NL
C 223/28
Publicatieblad van de Europese Unie
8.6.2022
BIJLAGE 4
Modelformulier voor het verstrekken van aanvullende informatie aan de staat van nationaliteit Ter attentie van de bevoegde autoriteit van: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
In navolging van de meldingen verzonden op . . . . . . . . [datum], overeenkomstig de verplichting een raadplegingsprocedure te starten die is vastgesteld in het Petruhhin arrest (1) van het Hof van Justitie van de Europese Unie, geeft deze staat aanvullende informatie door die nuttig kan zijn met het oog op de uitvaardiging van het Europees aanhoudingsbevel / EU-IC/NO-aanhoudingsbevel.
Gegevens betreffende de identiteit van de gezochte persoon Naam: Voorna(a)m(en): Meisjesnaam, indien van toepassing: Bijnamen, indien van toepassing: Geslacht: Nationaliteit: Geboortedatum: Geboorteplaats: Verblijfplaats en/of bekend adres: Indien bekend: taal/talen die de gezochte persoon begrijpt: Bijzondere kenmerken/beschrijving van de gezochte persoon: Informatie met betrekking tot de autoriteit van de aangezochte derde staat Uitvaardigende derde staat: (Rechterlijke) autoriteit die het aanhoudingsbevel/uitleveringsverzoek heeft uitgevaardigd: Naam van haar vertegenwoordiger: Functie (titel/rang): Dossiernummer: Adres: Contactgegevens: Overige relevante informatie:
(1) Arrest van het Hof van Justitie van 6 september 2016, Petruhhin, C-182/15, ECLI:EU:C:2016:630.