DE
C 223/28
Amtsblatt der Europäischen Union
8.6.2022
ANHANG 4
Muster für die Übermittlung zusätzlicher Angaben an den Staat, dessen Staatsangehörigkeit die gesuchte Person hat An die zuständige Behörde von: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Im Anschluss an die Mitteilung vom . . . . . . . . . . . . . . . .
[Datum] übermittelt der unterrichtende Staat gemäß der im Urteil des Gerichtshofs der Europäischen Union in der Rechtssache Petruhhin (1) festgelegten Verpflichtung zur Einleitung eines Konsultationsverfahrens zusätzliche Angaben, die für die Ausstellung eines Europäischen Haftbefehls/EU-IS/NOHaftbefehls von Nutzen sein können.
Angaben zur Identität der gesuchten Person Familienname: Vorname(n): ggf.
Geburtsname: ggf.
Aliasname: Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: Geburtsort: Wohnort und/oder bekannte Anschrift: Falls bekannt: Sprache oder Sprachen, die die gesuchte Person versteht: Besondere Kennzeichen/Beschreibung der gesuchten Person: Angaben zur Behörde des ersuchenden Drittstaats Ausstellender Drittstaat: (Justiz-)Behörde, die den Haftbefehl/das Auslieferungsersuchen (aus)gestellt hat: Name ihres Vertreters: Funktion (Titel/Dienstrang): Aktenzeichen: Anschrift: Kontaktdaten: Weitere sachdienliche Angaben:
(1) Urteil des Gerichtshofs vom 6. September 2016, Petruhhin, C-182/15, ECLI:EU:C:2016:630.