C 223/28
CS
Úřední věstník Evropské unie
8.6.2022
PŘÍLOHA 4
Vzor formuláře pro poskytnutí dodatečných informací státu, jehož je vyžádaná osoba státním příslušníkem K rukám příslušného orgánu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V návaznosti na oznámení zaslané dne . . . . . . . . . . . . . . [datum], v souladu s povinností zahájit postup konzultace stanovený v rozsudku Soudního dvora Evropské unie ve věci Petruhhin (1), předává tento stát dodatečné informace, které mohou být užitečné s ohledem na vydání evropského zatýkacího rozkazu / zatýkacího rozkazu EU-Island/Norsko.
Údaje o totožnosti vyžádané osoby Příjmení: Jméno (jména): Případné rodné příjmení: Případná další používaná jména: Pohlaví: Státní příslušnost: Datum narození: Místo narození: Bydliště nebo známá adresa: Jazyk nebo jazyky, kterým vyžádaná osoba rozumí (pokud jsou známy): Zvláštní znamení / popis vyžádané osoby: Informace o orgánu dožadující třetí země Vydávající třetí stát: (Justiční) orgán, který vydal zatýkací rozkaz / žádost o vydání: Jméno a příjmení jeho zástupce: Funkce (titul / služební hodnost): Spisová značka: Adresa: Kontaktní údaje: Další důležité informace:
(1) Rozsudek Soudního dvora ze dne 6. září 2016, Petruhhin, C-182/15, ECLI:EU:C:2016:630.