4263/QĐ-BYT

Quyết định 4263/QĐ-BYT năm 2015 về Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 4263 / QĐ -B YT Hà nội, ngày 13 tháng 10 năm 2015 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN, CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH LAO BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức Bộ Y tế; Xét Biên b ả n họp Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn, chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao ngày 22 tháng 7 năm 2015; Theo đ ề nghị của Cục trưởn g Cục Quản l ý khám, chữa bệnh-Bộ Y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao”. Điều 2. “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao” áp dụng cho tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước và tư nhân trên cả nước. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế Quyết định số 979/QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao. Điều 4. Các Ông/Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh- Bộ Y tế; Chánh Thanh tra-Bộ Y tế; Tổng Cục trưởng, Cục trưởng, Vụ trưởng các Tổng Cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. Nơi nhận: - Như điều 4; - Bộ trư ởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (đ ể phối h ợ p ch ỉ đạo); - Cục Quân y Bộ Quốc phòng; - Cục Y tế Bộ Công an; - B ệ nh viện l ao Bệnh phổi, Trung tâm lao, TPCCBX H , TTYTDP các t ỉ nh, thành phố trực thuộc TW; - Website Bộ Y tế; website Cục QLKCB; - Lưu: VT; KCB; PC. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH LAO (Ban hành kèm theo Quyết định s ố: 4263 /QĐ-BYT ngày 13 th á ng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gâ y nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là th ể lao phổ biến nhất (chiếm 80 - 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh. 1. Ng ườ i nghi lao phổi 1.1. Người nghi lao phổi k hi có các triệu chứng sau: - Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất. N g oài ra có thể: - Gầy sút , kém ăn, mệt m ỏ i. - Sốt nhẹ về chiều. - Ra mồ hôi “trộm” b an đêm. - Đau ngực, đôi khi khó th ở . 1.2. Nhóm nguy cơ cao cần chú ý: - N g ười nhiễm HIV. - Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em. - Người m ắ c các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá tràng, đ ái tháo đ ường, suy thận mãn,... - Người nghiện ma t úy , rượu, thuốc lá, thuốc lào. - N g ười sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như Corticoid, hóa chất điều trị ung thư,... 1.3. Các tr ườ ng hợp có bất thường trên Xquang phổi đều cần xem xét phát hiện lao phổi. 2. Chẩn đoán lao phổi 2.1. Lâm sàng - Toàn thân: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân. - Cơ năng : Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau n g ực, khó th ở . - Thực th ể : Nghe phổi c ó thể có ti ế ng bệnh l ý (ran ẩm, ran nổ,....). 2.2. Cận lâm sàng - Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AF B : Tất cả nh ữ ng người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đ ờ m phát hiện lao phổi. Đ ể thuận lợi cho người bệnh có th ể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, x é t nghiệm 2 mẫu đờm tại ch ỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây. M ẫ u đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để n gườ i bệnh l ấ y đúng cách (Phụ lục 1), thời điểm l ấ y mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 g iờ. - Xét nghiệm Xpert MTB/R I F (nếu có thể): cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhậy và độ đặc hiệu cao. - Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3-4 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT - BACTEC) cho kết quả dương tính sau 2 tuần. Các trường hợp phát hiện tại các bệnh viện tuy ế n t ỉ nh nên được khuyến khích xét nghiệm nuôi cấy khi có đi ề u kiện. - Xquang phổi thường quy: Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, xơ hang, có thể co kéo ở 1 /2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh Xquan g phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi. Xq u ang ph ổ i có giá trị sàng lọc cao với đ ộ nhậy tr ê n 90% với các trường hợp lao phổi AFB( + ). C ầ n tăng cường sử dụng Xquang phổi tại các tuyến cho các trường hợp có triệu ch ứn g hô hấp. Tuy nhiên cần lưu ý độ đ ặ c hiệu không cao, nên không khẳng định ch ẩ n đoán lao phổi ch ỉ bằng 1 phim Xquang ph ổ i. 2.3. Chẩn đoán xác định Ch ẩn đoán xác định: - Xác đ ịnh sự c ó mặt của vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày. - Khi có đủ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng mà không xác định được sự có mặt của vi khuẩn lao, cần có ý kiến của thầy thuốc chuyên khoa lao để quyết định chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB - Lao p hổi AFB(+) : Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch ph ế quản, dịch dạ dà y có kết quả soi trực tiếp AFB( + ) tại các phòng xét nghiệm đ ược kiểm chu ẩ n bởi Chương trình ch ố ng lao Quốc g ia. - Lao phổi AFB(-) : Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-) (xem phụ lục 2). Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB(-) c ầ n th ỏa mãn 1 trong 2 điều kiện sau: + Có b ằ ng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày b ằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF. + Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên Xquang phổi và (3) th ê m 1 trong 2 t iêu chu ẩ n sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng. Lao kê: Là một trong các th ể lao phổi. Lâm sàng: Triệu chứng cơ năng thường rầm rộ: sốt cao, khó thở, tím tái. Triệu chứng thực thể tại phổi nghèo nàn (có thể chỉ nghe thấy tiếng thở thô). Ở những người bệnh suy kiệt triệu chứng lâm sàng có thể không rầm rộ. Chẩn đoán xác định: Lâm sàng: cấp tính với các triệu chứng ho, s ố t cao, khó th ở , có thể tím tái. Xquang phổi c ó nhiều nốt mờ, kích thước đ ều , đ ậm đ ộ đều và phân bố khắp 2 phổi (3 đều). Xét nghiệm đ ờm thường âm tính. Ngoài ra xét nghiệm vi khuẩn trong các mẫu bệnh phẩm (dịch phế quản, dịch não tủy, máu) có thể dương tính. Ngoài tổn thương tại phổi, lao kê thường có lao ngoài phổi, trong đó cần chú ý đến lao màng não, nhất là ở trẻ em và người nhiễm HIV. 2.4. Chẩn đoán phân biệt với một s ố bệnh: Giãn phế quản, ung thư ph ổ i, viêm ph ổ i, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi ký sinh trùng . Ở người có HIV c ầ n phân biệt chủ yếu với viêm phổi, nhất là viêm ph ổ i do Pneumocystis j i roveci hay còn gọi là Pneumocystis carinii (PCP). 3. Ch ẩ n đoán lao ngoài ph ổ i 3.1. Chẩn đoán lao ngoài phổi Lao ngoài phổi là thể lao khó chẩn đoán - do vậy đ ể tiếp cận chẩn đoán, ng ườ i th ầ y thuốc trong quá trình th ă m khám người bệnh phải hướng tới và tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh lao, phân biệt với các bệnh lý ngoài lao khác và ch ỉ định làm các kỹ thuật, xét nghiệ m đ ể từ đó chẩn đoán xác đ ịnh dựa trên: - Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh. - Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm: + T ì m vi khuẩn b ằ ng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/R I F (với bệnh ph ẩ m dịch não tủ y , đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày). + Mô bệnh học t ì m hình ảnh tổn thương lao. - Được các thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và ch ỉ đ ịnh phác đ ồ đ iều trị. - Luôn tìm kiếm xem có lao phổi phối hợp không, nếu có lao phổi sẽ là cơ sở quan trọn g cho chẩn đoán lao ngoài phổi. - Chẩn đoán lao ngoài phổi đơn thuần không kết hợp với lao phổi thường khó khăn, cần dựa vào triệu chứng nghi lao (sốt về chiều kéo dài, ra mồ hôi ban đêm, sút cân); triệu chứng tại chỗ nơi cơ quan bị tổn thương, nguy cơ mắc lao. - Mức độ chính xác của chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào khả năng phát hiện của các kỹ thuật hỗ trợ như: Xquang, siêu â m, sinh thiết, xét nghiệm vi khuẩn học. - Cần luôn chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác. 3.2. Chẩn đoán một số lao ngoài p hổ i thường gặp 3.2.1 . Lao hạch L â m sàng: V ị trí thườn g gặp nhất là hạch cổ, điển hình là dọc cơ ức đ òn chũm, nhưn g cũn g có thể ở các vị trí khác. Hạch sưng to, lúc đ ầ u hạch ch ắ c, riêng rẽ, di động , không đau sau đ ó dính vào nhau và t ổ chức dưới da, kém di động, hạch nhuyễn hóa , rò m ủ . Có thể khỏi và để lại sẹo xấu. Chẩn đoán xác định: Sinh thiết hạch, chọc hút hạch xét nghiệm mô bệnh học, tế bào thấy ch ất hoại tử b ã đậu, tế bào bá n liên, tế bào lympho, nang lao; nhuộm soi trực tiếp tìm thấ y AFB; ngoài ra có thể tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp nuôi cấy bệnh phẩm chọc hút hạch. 3.2.2. Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao Triệu ch ứn g lâm s à ng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội chứng 3 giảm. Xquang ngực thấy hình mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn hoành, đ ườ ng cong Damoiseau. Siêu âm màng phổi có dịch. Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màn g phổi th ấ y dịch màu vàng chanh, r ấ t hi ế m khi dịch màu hồng, dịch tiết, ưu thế thành phần tế bào lympho; có thể tìm th ấ y b ằ ng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng nhuộm soi trực tiếp và nuôi c ấ y. Sinh thi ế t màn g phổi mù hoặc qua soi màn g phổi để lấ y bệnh ph ẩ m chẩn đoán vi khuẩn học hoặc mô bệnh tế bào. 3.2.3. Tràn dịch màng tim (TDMT) do lao Triệu chứng lâm sàng: Các triệu chứng phụ thuộc vào số lượng dịch và tốc độ hình thành dịch màng tim. Triệu chứng thường gặp bao g ồ m: đau ngực, khó thở, tĩnh mạch c ổ n ổ i, phù chi dưới. Khám có tim nhịp nhanh, huyết áp kẹt, mạch đảo ngược n ế u có hội chứng ép tim cấp. N g he có tiếng cọ màng tim ở giai đoạn sớm hoặc tiếng tim mờ khi tràn dịch nhiều. Xquang ngực thấy b óng tim to, hình giọt nước, h ì nh đôi bờ. Điện tim có điện thế thấp ở các chuyển đạo, sóng T âm và ST chênh. Siêu âm có dịch màng ngoài tim. Ch ẩ n đoán xác định: Chọc hút dịch màng tim, dịch thường màu vàng chanh, dịch tiết, tế bào lympho chiếm ưu thế. Có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao tron g dịch màng tim b ằ ng nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy. 3.2.4. Tràn dịch m à ng bụng (TDMB) do lao Triệu chứng lâm sàng: Có các dấu hiệu tràn dịch màn g bụng (gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế, “sóng vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ô bàn cờ” giai đoạn muộn , ...). Có thể sờ thấy các u cục, đ ám cứng tr ong ổ bụng. Có thể có dấu hiệu tắc hoặc bán tắc ruột do các hạch dính vào ruột. Siêu âm ổ bụng có các hình ảnh gợi ý lao màng bụng: hạch mạc treo to, hạch sau màng bụng, dịch khu trú giữa các đ á m dính, nội soi ổ bụng thấy các hạt lao. Chẩn đoán xác định: Chọc hút dịch màng bụng màu vàng chanh, đôi khi đục, dịch tiết, tế bào lympho chiếm ưu thế. Có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng bụng bằ ng nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy. Soi ổ bụng và sinh thiết là kỹ thuật rất có g iá trị cho chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp. Trên tiêu bả n sinh thiết thấy hoại tử bã đậu, nang lao. 3.2.5. Lao màng não-n ã o Triệu chứng lâm sàng: Bệnh cảnh viêm màng nào khởi phát bằng đau đầu tăng dần và rối loạn tri giác. Khám thường th ấ y có dấu hiệu cổ cứng và dấu hiệu Ke rn ig ( + ). Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não và dấu hiệu thần kinh khu trú (thường liệt dây 3, 6, 7, rối loạn cơ tròn). Các tổn thương t ủy sống có thể gây ra liệt 2 chi dưới (liệt c ứn g hoặc liệt mềm) . Chọc dịch não t ủy áp lực tăng, dịch có thể tron g ( g iai đoạn sớm), ánh vàng (giai đ oạn muộn), có k hi vẩ n đục. Xé t nghiệm sinh hóa dịch não tủ y th ườ ng thấy protein tăng và đường giảm. T ế bào trong dịch não tủy tăng vừa th ườ ng dưới 600 tế bào/mm 3 và tế bào lympho chiếm ưu th ế , ở giai đoạn sớm tỷ lệ neutro t ă ng nhưng không có bạch cầu thoái hóa (m ủ ) Chẩn đoán xác định: Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, đặc điểm dịch não t ủy và xét nghiệm sinh hóa tế bào dịch não tủy, có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng não bằng nuôi cấy (tỷ lệ dương tính cao hơn khi nuôi cấy trên môi trường l ỏ ng) hoặc các phương pháp mới như Xpert MTB/RIF, nhuộm soi trực ti ế p AFB (+) với tỷ lệ r ấ t th ấ p. Chụp MRI não có thể thấy hình ảnh màng não dày và tổn thương ở nào gợi ý lao, ngoài ra chụp MRI não giúp chẩn đoán phân biệt bệnh lý khác ở não (U não, Viêm não, Á p xe não, Sán não...). Chẩn đoán loại trừ với các căn nguyên khác như: viêm màng n ã o mủ, viêm màng não nước trong và các bệnh lý th ầ n kinh khác. 3.2.6. Lao xương khớp Triệu ch ứ ng lâm sàng: Hay gặp ở cột sống với đặc điểm: đau lưn g , hạn chế vận động, đau tại ch ỗ tương ứng với đ ố t s ố ng bị tổn thương (giai đoạn sớm); giai đoạn muộn gây biến dạng gù cột sống hoặc có dấu hiệu chèn ép tủy gây liệt. Ngoài cột sống lao còn hay gặp ở các khớp lớn với biểu hiện: sưng đau khớp kéo dài, không sưng đỏ, không đ ố i xứng, có thể dò mủ bã đậu. Chụp Xquang, CT, MRI cột sống, khớp thấy hẹp khe đốt, xẹp đốt sống hình chêm, có thể thấy mảnh xương chết và hình áp xe lạnh cạnh cột sống, hẹp khe khớp. Ch ẩ n đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và các đặc điểm tổn t hươ ng trên Xquang, CT, MRI cột sống , khớp. N ế u có áp xe lạnh, dò m ủ xét nghiệm m ủ áp xe tìm A F B cho tỷ l ệ dương tính cao. Sinh thiết tổ chức cho phép chẩn đoán mô bệnh tế bào. 3.2.7. Lao tiết niệu - sinh dục Lâm sàng: Hay gặp triệu chứng rối loạn bài tiết nước tiểu (đái buốt, đái dắt) kéo dài từng đợt, điều trị kháng sinh đỡ sau đó lại bị lại, có thể đái máu không có máu cục, đái đục, đau th ắ t lưng âm ỉ. Lao sinh dục nam: Sưng đau tinh hoàn, mào tinh hoàn , ít gặp viêm cấp tính, tràn dịch màng tinh hoàn. Lao sinh dục nữ: Ra khí hư, rối loạn kinh nguyệt, dần dần “mất kinh”, vô sinh. Chẩn đoán xác định: Tìm thấy vi khuẩn lao trong n ướ c tiểu, dịch màng tinh hoàn, dịch dò, khí hư bằng nuôi cấy (tỷ lệ dương tính cao h ơ n khi cấy trên môi trường l ỏ ng), nhuộm soi trực ti ế p AFB(+) với tỷ lệ rất thấp. Chụp UIV thấy hình ảnh gợi ý lao (đài thận cắt cụt, hang lao, niệu quản chít hẹp...). Soi bàng quang, soi tử cung và sinh thiết xét n g hiệm mô bệnh, tế bào c ó nang lao, xét nghiệm vi khuẩn lao. Chọc hút dịch màng tinh hoàn (có đặc điểm như lao các màng khác trong cơ thể), chọc dò “u” tinh hoàn xét nghiệm tế bào có viêm lao. 3.2.8. Các thể lao khác ít gặp hơn: Lao da, lao lách, lao gan, v.v... chẩn đoán hoặc có phối hợp với lao phổi hoặc bằng sinh thiết chẩn đoán mô bệnh tế bào. 4. Chẩn đoán lao kháng thuốc (sơ đồ chẩn đoán - xem phụ lục 3) Các đối tượng nguy cơ mắc lao kháng thuốc: - Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ II. - Người nghi lao hoặc người bệnh lao mới có tiếp xúc với người bệnh lao kháng thuốc. - Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ I. - Người bệnh lao không âm hóa đờm sau 2 hoặc 3 tháng điều trị phác đồ I hoặc II. - Người nghi lao tái phát hoặc người bệnh lao tái phát (phác đồ I hoặc II). - Người nghi lao điều trị lại sau b ỏ trị hoặc người bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị (phác đ ồ I hoặc II). - Người bệnh lao mới phát hiện có HI V (+). - Các trường hợp khác: bao gồm người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử d ù ng thuốc lao trên 1 tháng, người nghi lao hoặc người bệnh lao có ti ề n sử điều trị lao ở y tế tư nhưng không rõ kết quả điều trị. - N g ười b ệnh lao mới (HIV âm t í nh hoặc không rõ). L â m sàng: - Naười bệnh khi đang điều trị lao nhưng các triệu chứng sốt, ho, khạc đ ờm không thuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với các triệu chứng tăng lên, người bệnh tiếp tục sút cân. - Tuy nhiên bệnh lao kháng thuốc có thể được chẩn đoán ở người chưa bao giờ m ắ c lao và triệu chứng lâm sàng của lao đa kháng có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường. Cận lâm sàng: - Xét nghiệm AFB, nuôi cấy dương tính liên tục hoặc âm tính một thời gian rồi dương tính trở lại hoặc âm tính, dương tính xen kẽ ở người đang điều trị lao. - Xét nghiệm kháng sinh đồ cho kết quả kháng với các thuốc chống lao hàng 1, hàng 2. - Các kỹ thuật sinh học ph â n tử có thể chẩn đoán nhanh lao đa kháng thuốc: Hain test , Xpert MTB/ R IF . - Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi không thay đổi hoặc xuất hiện th ê m tổn thương mới trong quá trình điề u trị đ úng phác đồ có kiểm soát. Trường hợp lao kháng thuốc phát hiện ở người chưa bao giờ mắc lao, hình ảnh tổn thương trên phim Xquang có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường. Chẩn đoán xác định lao kháng thuốc: C ă n cứ vào kết quả kháng sinh đồ hoặc các xét nghiệm chẩn đoán nhanh được W HO chứng thực (Hain test, Xpert MTB/R I F...), tiêu chuẩn ch ẩ n đoán cho các thể bệnh lao kháng thuốc đ ược xác định như sau: - Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng một khác Rifampicin. - Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc chống lao hàng một trở lên mà không cùng đồng thời khán g với Isoniazid và Rifampicin. - Đa kháng thu ố c: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin. - Tiền siêu kháng: Lao đa kháng có kháng thêm với hoặc bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin) (chứ không đồng thời cả 2 loại thêm). - Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có khán g thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone và với ít nhất một tron g ba thuốc hàng hai dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin). - Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng thêm với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc). Tuy nhi ê n ở Việ t Nam hiện nay, các chủng đ ã kháng với R i fampic in th ì có tới trên 90% có kèm theo kháng lsoniazid, vì vậy khi phát hiện kháng Rifampicin người bệnh được coi như đa kháng thuốc và thu nhận điều trị phác đ ồ IV. 5. Ch ẩ n đoán lao đ ồ ng nhiễm HIV 5.1 . Chẩn đoán nhiễm HIV ở người bệnh lao Tất cả những người bệnh lao cần được cung cấp tư vấn và xét nghiệm HIV (P I TC: Provider Initiated HIV Testing and Counseling: cán bộ y tế chủ động tư v ấ n, đề xuất và c u ng cấp dịch vụ xét nghiệm HIV cho người bệnh lao). Thực hiện quy trình xét nghiệm HIV theo hướng dẫn của B ộ Y tế: 5.1.1. T ư vấn trước xét nghiệm chẩn đoán HIV Hình thức tư vấn tùy từng đối tượng và điều kiện cụ thể có thể áp dụng hình thức tư vấn sau đây: - Tư vấn theo nhóm, ví dụ: cho các nh ó m phạm, can phạm; nhóm học viên các trun g tâm chữa bệnh - dạy nghề,... - Tư vấn cho từng cá nhân. - N g oài ra tờ rơi, tờ bướm tuyên truyền... có thể được sử dụng trong quá trình tư vấn. Nội dung tư vấn bao gồm: - Tìm hiểu về tiền sử làm xét nghiệm chẩn đoán HIV của người bệnh, - Giải thích lý do và lợi ích của việc xét nghiệm HIV để chẩn đoán, điều trị và dự phòng đ ố i v ớ i người bệnh, các t hông tin sau c ầ n được cung cấp cho người bệnh: + Người mắc lao cũn g có khả năng bị nhiễm H IV, + Chẩn đoán HIV sớm và điều trị thích hợp lao và HIV sẽ cho kết quả tốt hơn điều trị lao đơn thuần. - Xác nhận tính tự nguyện và b ảo mật của xét nghiệm chẩn đoán HIV, - Khẳng định việc từ chối xét nghiệm HIV sẽ không ả nh h ưở ng đến khả n ăng tiếp cận của người bệnh đối với những dịch vụ khám chữa bệnh khác, - Giới thiệu về dịch vụ chuyển tiếp nếu như kết quả xét nghiệm là dương tính, - Giải đáp những thắc mắc - băn khoăn của người bệnh. 5.1.2. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV - Khi người bệnh đồng ý, họ sẽ ký một bản cam kết và bản cam kết này được lưu lại trong hồ sơ người bệnh. - Máu của người bệnh được thu thập và g ử i đến cơ sở y tế có khả năng thực hiện test sàng lọc tại các đơn vị PITC thuộc Chương trình chống lao. Nếu test sàng lọc có kết quả dương tính, mẫu máu sẽ được tiếp tục gửi đến phòng xét nghiệm được phép khẳ ng định H I V (thông thường là Trun g Tâm Y tế dự phòng tuy ế n t ỉ nh hoặc trung tâm HIV/AlDS hoặc nh ữ ng phòng xét nghiệm được cấp chứng chỉ khác) thực hiện. Thông th ườ ng kết quả sẽ có sau 7 - 10 ngày sau khi mẫu máu được gửi xét nghiệm. 5.1.3. Trả kế t quả - Tư vấn sau khi có kết qu ả xét nghiệm Tù y theo kết quả cuối cùng, nhân viên y tế nơi tư vấn sẽ chọn một trong các tình huống sau để tiếp tục tư vấn cho người m ắ c lao: Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán H I V âm tính: - Thông báo cho người bệnh kết quả xét nghiệm âm t ính. - Tư vấn giúp người bệnh hiểu đúng về kết quả xét nghiệm và ý nghĩa của giai đoạn cửa sổ đồng thời khuyên người bệnh nên xét nghiệm lại sau 6 đến 12 tuần ở một trung tâm tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện (nếu có yếu tố nguy cơ). - T ư vấn cho người bệnh về nguy cơ lây nhiễm HIV và biện pháp dự phòng, kể cả khuyên bạn t ì nh của họ cần được xét nghiệm chẩn đoán HIV. - Giới t hiệu chuyển tiếp người bệnh đến các dịch vụ can thiệp dự phòng l â y nhiễm HIV nếu họ có yêu cầu. N ế u kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV d ươ ng tính: - Thông báo kết quả xét n g hiệm HIV cho người bệnh biết, giải thích cho người bệnh về kết quả xét nghiệm. - Hỗ trợ tinh thần, tâm lý cho người bệnh. - T ư vấn cho người b ệ nh về sự c ầ n thiết của chăm sóc - đi ề u trị HIV, thông tin các dịch vụ hỗ trợ sẵn có tiếp theo cho người bệnh. - Tư vấn các công việc cần thiết ngay: tiếp tục điều trị bệnh lao , dự phòng các bệnh lây truyền cho bản thân và người thân. - Trao đ ổ i với người bệnh cách tiết lộ kết quả HIV dương tính cho vợ, chồng, người thân... động viên tư vấn những người này xét nghiệm HIV tự nguyện. - Giới thiệu, hội chẩn với cơ sở điều trị, tạo điều kiện chuyển tiếp n g ười bệnh đến các dịch vụ chăm sóc HIV đ ể được đăng ký điều trị ARV sớm nhất có thể và đi ề u trị dự phòn g b ằ ng Cotrimoxazole. - Sau giới thiệu cần theo dõi hỗ trợ tiếp tục để chắ c chắn người bệnh tiếp cận được dịch vụ. Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV là không xác định: - Giải thích để người bệnh hiểu đúng về kết quả xét nghiệm. - Hỗ trợ tinh thần, tâm lý cho người bệnh. - Tư vấn về các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV. - Hẹn xét nghiệm lại sau 14 ngày. 5.2. Chẩn đoán lao ở người có H IV Biểu hiện làm sàng, cận lâm sàng của bệnh lao ở người có HIV thường không điển hình và tiến triển nhanh dẫn tới tử vong. Tại các cơ sở y tế, đặc biệt các ph ò ng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV cần luôn sàng lọc lao cho người nhiễm HIV mỗi lần đến khám do bất kỳ lý do nào. Chẩn đoán mắc lao ở người nhiễm HIV do thầy thuốc quyết định, dựa trên yếu tố nguy cơ mắc lao, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng như sau: 5.2.1 . Các yếu tố nguy c ơ mắc lao ở người nhiễm HIV - Người bệnh có tiền sử điều trị lao. - Người bệnh có tiếp xúc với nguồn lây lao. - Người bệnh có tiền sử chữa bệnh trong các cơ sở cai nghiện hoặc ở trại giam. - Tình trạng suy dinh dưỡng. - Tiền sử n g hiện rượu, ma túy. 5.2.2. Các d ấ u hiệu l â m sàng Sàng lọc bệnh lao ở người H IV nhằm loại trừ khả năng m ắ c lao để cung cấp điều trị dự phòng b ằ ng INH theo q u y định đồng thời phát hiện những b ấ t thường nghi lao hoặc không loại trừ được bệnh lao đ ể chuyển khám chuyên khoa phát hiện bệnh lao. Người nhiễm HIV nếu không có cả 4 triệu chứng sau đâ y có thể loại tr ừ được không mắc lao tiến triển và có thể xem xét điều trị dự phòng lao b ằng INH: - H o. - Sốt nhẹ về chiều. - Sút c â n. - Ra mồ hôi trộm. N ế u có ít nhất 1 hoặc nhiều triệu chứn g trên thì c ầ n gửi khám chuyên khoa phát hiện bệnh lao. Các dấu hiệu này th ườ ng diễn tiến nhanh và ít đ áp ứn g với các điều trị thông thường. Người nhiễm HIV nếu có bất kỳ dấu hiệu hô hấp nào cũng cần được khám phát hiện lao phổi. V ề thực hành lâm sàng, thầy thuốc cần phát hiện người bện h có dấu hiệu nguy hiểm khi đến khám hoặc nhập viện, bao gồm: không tự đi lại được, nhịp th ở >30 lần/phút, sốt cao >39 độ C , mạch nhanh >120 lần/phút - để có những có những quyết định xử trí phù hợp. (X e m sơ đồ xử trí phụ lục 5) 5.2.3. Cận lâm sàng Vi khuẩn học: - Xét nghiệm đờm: Tùy theo điều kiện cơ sở vật chất và tổ chức, có thể thực hiện như sau: + Nhuộm soi đ ờ m trực ti ế p : được áp dụng ở tuyến huyện hoặc các điểm kính . C ần chú ý hướng dẫn người bệnh lấy đờm đúng cách, có thể 2 mẫu tại chỗ cách nhau ít nh ấ t 2 giờ. Thời gian cho kết quả trong ngày đ ế n khám. + Xpert MTB/RIF: là xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để nhận diện đ ược vi khuẩn lao và tính chất kháng Rifampicin. Thời gian cho kết quả khoảng 2 giờ. Người bệnh nhiễm HIV nghi lao là đối tượng được ưu tiên xét nghiệm Xpert MTB/RIF. + Cấy đờm: được thực hiện khi nhuộm soi đờm trực tiếp có kết quả AFB âm tính. Áp dụng ở những nơi có điều kiện cơ sở vậ t chất phù hợp như bệnh viện tuy ế n tỉnh trở lên. Cơ sở không có khả năng nuôi cấy, có th ể lấ y mẫu đờm chuyển đến các phòng xét nghiệm thực hiện nuôi cấy. Thời gian cho kết quả dương tính sau 2 tuần (nếu cấy ở m ô i trường lỏng) và sau 3 - 4 tuần (nếu cấy ở môi trường đặc). - Bệnh phẩm khác cũng có khả năng tìm thấy vi khuẩn lao: trong dịch màng phổi, dịch màng tim, dịch màng bụng, hạch,... Chẩn đoán hình ảnh: - X quang: + Lao phổi: ở giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV sớm, khi sức đề kháng chưa ảnh hưởng nhiều, hình ảnh tổn thươn g trên Xquang ngực kh ông khác biệt so với ở người HIV âm tính. Ở giai đoạn muộn, tổn th ươ ng thườ ng lan tỏa 2 phế trườn g với những hình ảnh tổn thương dạng nốt, tổ chức liên kết lan tỏa, ít thấy hình ảnh hang, có thể gặp hình ảnh hạch r ố n ph ổ i, hạch cạnh phế quản ... cần phân biệt với viêm phổi do Pneumocystis Carinii (PCP). + Lao ngoài phổi: hình ảnh tùy theo cơ quan - bộ phận tổn thương. - Chụp cắt lớp vi tính (CT scan): thấy hình ảnh các tổn thương như hang lao hoặc các tổn thương gợi ý lao. Mô bện h học - giải p h ẩu bệnh: sinh thiết hạch, chọc hạch để thực hiện chẩn đoán mô bệnh tế bào học có các thành phần đặc trưng như hoại tử b ã đậu, tế bào hình đế dép, nang lao,... Chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV: - Dựa vào lâm sàng: sàng lọc 4 triệu chứng Ho, sốt, sút cân, ra mồ hôi đêm với bất kỳ thời gian nào. - Cận lâm sàng: khi có bất thường nghi lao trên phim Xquang ở người bệnh có triệu chứng nghi lao kể trên, có thể chẩn đoán xác định lao. Các xét nghiệm khác: xét nghiệm đờm nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy nhanh, c ầ n ưu tiên chỉ định xét nghiệm Xpert MTB/R I F cho n g ười có HIV. Chẩn đoán loại trừ lao tiến triển ở người nhiễm HIV: Khi sàng lọc lâm sàng người bệnh không có bất kỳ triệu chứng nào trong 4 triệu chứng ( ho, sốt, sụt cân, ra mồ hôi trộm) thì có thể loại trừ lao hoạt động và cho người bệnh dùng INH điều trị phòng sớm. Quy trình chẩn đoán lao phổi ở người HIV(+) (xem phụ lục 4 và 5) 6. Chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em Đa số trẻ em mắc bệnh lao ở phổi (chiếm 70 - 80%), trong đó chủ yếu là lao sơ nhiễm, lao n g oài phổi ch ỉ chiếm 20-30%. Xé t nghiệm t ì m AFB hoặc vi khuẩn lao trong các bệnh phẩm lấy từ trẻ em thường cho tỷ lệ dương tính rất thấp. Do đó việc chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em chủ yếu dựa vào ba yếu tố: (i) tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1 năm , (ii) các dấu hiệu lâm sàng nghi lao và (iii) tổn thương nghi lao trên phim Xquang. Trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên có thể chẩn đoán và cho điề u trị lao để phòng mắc lao tiến triển khi trẻ l ớ n. 6.1. Các yếu tố nguy cơ khiến trẻ dễ mắc bệnh lao Khi trẻ em có một trong các yếu tố sau sẽ làm tăng khả năng mắc lao khi có triệu chứn g lâm sàng nghi lao: - Có tiền sử tiếp xúc gần gũi với nguồn lây lao. - Trẻ em dưới 5 tuổi. - Trẻ em nhiễm HIV. - Trẻ em suy dinh dưỡng nặng. - Trẻ em ốm yếu kéo dài sau khi mắc sởi. 6.2. Các phương p h áp c hẩ n đoán 6.2.1. Khai thác tiền sử - Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây: Trẻ có tiền sử s ố ng cùng nhà với người mắc b ệnh lao phổi trong vòng 1 n ă m trở lại là một trong 3 yếu tố quan trọng chẩn đoán lao. - Tiền sử các triệu chứn g lâm sàng nghi lao: sút cân hoặc không tăn g cân, hoặc hay tái diễn các triệu chứng viêm nhiễm đường hô hấp (ho/khò khè, có thể sốt nhẹ...) và các triệu chứng khác tùy theo cơ quan bị lao. 6.2.2. Khám lâm sàng - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: cân trẻ và hỏi tuổi để đối chiếu trên biểu đồ cân nặn g x e m tr ẻ có nhẹ cân hoặc suy dinh dưỡng không. Trẻ m ắ c lao có sút cân hoặc không tăng cân, su y dinh dưỡng. - Triệu chứng cơ năng nghi lao phổi: Ho dai dẳng, khò khè, có thể sốt nhẹ,...các triệu chứng này không cải thiện khi điều trị b ằ ng kháng sinh phổ rộng 5-7 ngày (không điều trị b ằng Rifampixin và các kháng sinh thuộc nhóm Fluoroquinolones) hoặc hay tái diễn các triệu chứng hô hấp. - Khám thực thể cơ quan nghi bị lao: phổi, màng não, hạch, xương khớp... - Nghe phổi: có thể thấy ran ẩm, ran nổ, đôi khi ch ỉ nghe thấy ran rít phế quản, ran ngáy. 6.2.3. Xét nghiệm vi khuẩn - Xét nghiệm tìm AFB hoặc vi khuẩn lao bất kỳ khi nào, với bất kỳ bệnh phẩm gì có thể lấy được, ưu tiên xét nghiệm Xpert MTB/RIF, hoặc nuôi cấy nhanh (nếu có điều kiện). - Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao thường là âm tính. Bởi vậy, chẩn đoán bệnh lao ở tr ẻ e m không nhất thiết phải dựa vào bằng chứng vi khuẩn. 6.2.4. Chụp Xquang - Cần chụp Xquang cơ quan nghi ngờ bị lao như: Phổi, xương khớp, cột sống,...Các tổn thương nghi lao trên Xquang ở trẻ em có tiền sử tiếp xúc nguồn lây hoặc ở trẻ em có các triệu chứng l â m sàng nghi lao có giá trị đ ể chẩn đoán lao. - Những hình ảnh bất thường trên phim Xquang lồng ngực thườn g quy (thẳng và nghiêng) g ợi ý về lao phổi trẻ em: + Hạch bạch huyết cạnh khí phế quản hoặc hạch rốn phổi to, hoặc điển hình của “phức hợp nguyên thủy” trên Xquang ngực. + Nốt, thâm nhiễm ở nhu mô phổi. + Các hạt k ê ở nhu mô phổi. + Hang lao (có thể thấy ở trẻ em lớn). + Tràn dịch màng phổi hoặc màng tim - có xu hướng gặp ở trẻ lớn. + Viêm rãnh liên t hùy phổi. 6.2.5. Một số kỹ thuật can thiệp hỗ trợ chẩn đoán lao trẻ em - Hút dịch dạ dày ở trẻ nhỏ. - Lấy đờm kích thích (khí dung nước muối ưu trương 5%). - Chẩn đoán hình ảnh: CT, MRI, siêu âm. - Ch ọ c hút, sinh thiết các t ổ chức nghi lao như hạch ngoại vi, áp xe lạnh, chọc tủy sống lấy dịch xét nghiệm sinh hóa, tế bào, tổ chức học và vi khuẩn học. - Nội soi phế quản hút rửa phế quản lấy bệnh phẩm xét nghiệm. 6.2.6. Xét nghiệm HIV Tất cả trẻ em chẩn đoán mắc bệnh lao cần được xét nghiệm HIV. 6.3. Chẩn đoán lao phổi ở trẻ e m ● Ba yếu tố cần tìm để chẩn đoán lao phổi ở trẻ em: o Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao trong vòng 1 năm trở lại. o Triệu chứng lâm sàng nghi lao (khôn g đáp ứng với điều trị th ô ng thường) . o Hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi nghi lao. ● Ch ẩ n đ oán lao phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên. (Xem sơ đ ồ hướng d ẫn quy trìn h ch ẩ n đoán bệnh lao phổi trẻ em ở phụ lục số 6) 6.4. Chẩn đoán l ao ngoài phổi ở trẻ em ● Ba yếu tố cần tìm để chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em: o Có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1 năm. o Triệu chứng lâm sàng nghi lao (tùy theo từng bộ phận bị lao) . o Dấu hiệu nghi l a o trên phim chụp Xquang tùy theo bộ phận bị lao (c ầ n chụp cả Xquang ph ổ i, nếu thấy có tổn thương nghi lao trên phim chụp phổi r ấ t có giá trị hỗ trợ cho chẩn đoán lao ngoài phổi). ● Qu y ết đ ịnh chẩn đoán lao ngoài phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên Các triệu chứng lâm sàng thường gặp, xét nghiệ m và các khuyến cáo đối với các Lao ngoài phổi trẻ em t heo nhóm tuổi được tóm tắt ở b ả ng dưới đ ây: Vị trí Lao ngoài phổi Biểu hiện lâm sàng hay gặp Xét nghiệm Khuyến cáo Lao hạch ngoại vi - Thường thấy ở hạch ở cổ - Không đối xứng, không đau, lúc đầu hạch ch ắ c, di động, hạch phát triển chậm. Sau đó hạch mềm, dính và có thể rò - Chọc hút kim nhỏ khi có điều kiện để nuôi cấy và x é t nghiệm tế bào. - Mantoux thường dương tính mạnh. - Điều trị lao hạch - Nếu có hạch ngoại vi to ở cùng bên tiêm BCG, xem xét khả n ă ng viêm hạch do BCG. Nếu xác định hạch viêm do tiêm BCG chỉ x ử trí tại chỗ hạch viêm. Lao màng phổi Rì rào phế nang giảm và gõ đục Có thể có đau ngực Chụp Xquang Chọc dịch màng phổi * - Điều trị lao - Nếu dịch màng phổi có mủ xem khả năng viêm m ủ màng phổi v à chuy ể n lên tuyến trên. Tr ẻ em dưới 5 tuổi mắc thể lao lan tràn và nặng. Lao màng não Đau đầu, khó chịu, quấy khóc, nôn, hôn mê/gi ả m hoặc mất ý thức, co giật, cổ cứng, thóp phồng, liệt,... - Chọc dò tủy sống lấy dịch não t ủy *. - Xquang phổi Nhập viện điều trị lao ** L ao kê Dấu hi ệu lâm s àng có thể r ầ m rộ: khó thở, s ố t cao, t í m tái (không tương xứng với dấu hiệu thực thể ở phổi), hôn mê, suy kiệt... Xquang phổi Điều trị hoặc chuyển lên tuyến trên Trẻ em từ 5 tuổi trở lên Lao màng bụng Bụng to dần, cổ trướ ng, g õ đục vùng thấp hoặc có các đám c ứ ng t rong ổ bụng Chọc hút dịc h màng bụng * Chuyển lên tuyến trên ** Lao cột sống Đau cột sống vùng tổn thương, đau t ă ng k hi v ận đ ộng. Cột sống bị biến dạng, có thể chân bị yếu/b ị liệt Chụp Xquang cột sống C huyể n lên tuyến trên** Lao màng n goài t i m - Tim nh ị p nhanh - Tiếng tim m ờ - Mạch khó bắt - Khó thở Xquang lồng ngực Si ê u âm tim, chọc dịch màng tim * C h uyển lên tuyến trên ** Lao x ươn g khớ p - Gặp ở cuối các xương dài, khớp sưng biến dạng, hạn chế vận động. - Tràn dịch một bên, thường ở khớp gối hoặc khớp háng. Chụp Xquang/ hút dịch ổ khớp * Chuyển lên tuyến trên ** * Đặc điểm: dịch lỏng màu vàng chanh, protein cao , nhuộm soi trực tiếp có các tế bào b ạ ch cầu , chủ yếu là tế bào lympho. ** Nếu không chuyển được bắt đầu điều trị lao. (Xem sơ đồ hướng dẫn quy trình chẩn đoán bệnh lao tr ẻ em ở phụ l ục số 7) 7. Phân lo ạ i b ệ nh lao 7.1. Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu - Lao phổi: Bệnh lao tổn thương ở phổi - phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao ph ổ i. - Lao ngoài phổi: Bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: Màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, x ươ ng, khớp, màng não, màng tim,... N ế u lao nhiều bộ phận, thì bộ phận c ó bi ể u hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp,...) được ghi là chẩn đoán chính. 7.2. Phân loại lao phổi theo kết qu ả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp - Lao phổi AFB(+) và lao phổi AFB (-). - Xem thêm tiêu chuẩn ở phần chẩn đoán. 7.3. Phân loại bệnh lao theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn - Người bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học: là người bệnh có kết quả xét nghiệm dương tính với ít nhất một trong các xé t nghiệm: nhuộm soi đ ờ m t rực t iếp; nuôi cấy; hoặc xét nghiệm vi khuẩn lao đã được TCYTTG chứng thực (như Xpert MT B /R IF ). - Người bệnh lao kh ô ng có bằng chứng vi khuẩn học (chẩn đoán lâm sàng): là người bệnh đ ược chẩn đoán và điều trị lao bởi thầy thuốc lâm sàng mà không đáp ứng được tiêu chuẩn có bằng chứng vi khu ẩ n học. Bao gồm các trường hợp được chẩn đoán lao dựa trên hình ảnh Xquang bất thường nghi lao; dựa trên triệu chứng lâm sàng, tiền sử; hoặc các ca lao ngoài phổi không có xét nghiệm tìm th ấ y vi khuẩn lao. Các trường hợp người bệnh lao kh ô ng có bằng chứng vi khuẩn (chẩn đoán lâm s à ng) sau đó tìm thấy vi khuẩn lao b ằ ng các xét nghiệm cần được phân loại lại là người bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn. 7.4. Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị lao - Mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống l ao dưới 1 tháng. - Tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB(+). - Thất bại điều trị: Người bệnh có AFB(+) t ừ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, người bệnh AFB(-) sau 2 tháng điều trị có AFB(+), người bệnh l ao ngoài phổi xuất hiện lao phổi A FB(+) sau 2 tháng điều trị, người bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc. - Điều trị lại sau b ỏ trị: Người bệnh không dùn g thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB(+). - Khác: + Lao phổi AFB(+) khác: Là người bệnh đã điều t rị thuốc lao trước đây với thời g ian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi AFB(+). + Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đâ y với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị hoặc được điều trị theo phác đồ với đánh giá là hoàn thành điều trị, hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay được chẩn đoán lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi. - Chuy ể n đến: Người bệnh được chuyển từ đ ơ n vị điều trị khác đến để tiếp tục điều trị (lưu ý: những người bệnh này không thống kê trong báo cáo “Tình h ình thu nhận ng ườ i bệnh lao” và “Báo cáo kết quả điều trị lao”, nhưng phải phản hồi kết quả điều trị cu ố i cùng cho đơn vị chuyển đi). 7.5. Phân loại người b ệnh th eo tình trạng nhiễm HIV - Người bệnh l ao/HIV(+): Người bệnh lao có kết quả xét nghiệm HIV(+). - N gườ i bệnh lao/HIV(-): Người bệnh lao có kết quả xét nghiệm HIV(-), các người bệnh lúc đầu kết quả HIV(-) nhưng sau đó xét nghiệm lại có kết quả HIV dươn g tính cần được phân loại lại. - Người bệnh lao không r õ tình trạn g HIV: Người bệnh lao không có kết quả xét nghiệm HIV , những người bệnh này sau khi có kết quả xét nghiệm HIV cần được phân loại lại. 7.6. Phân l oại ng ười bệnh dựa trên tình trạng kháng thuốc Dựa theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới và các phân loại này không loại trừ l ẫ n nhau: - Kháng đ ơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc lao hàng một khác Ri fa mpicin. - Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc lao hàng một trở lên mà không cùng đồng thời kháng với lsoniazid và Rifampicin. - Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là lsoniazid và Ri fam picin. - Tiền siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroq u i n o l one hoặc với ít nhất một tron g ba thuốc hàng hai dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin). - Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone và với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng tiêm (Capreomycin , Kanamycin, A m ikacin). - Lao kháng Ri f ampicin: Khán g với Ri f ampicin, có hoặc khôn g kháng thêm với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc). 7.6.1. Ph â n loại ng ườ i bệnh lao đa kh á ng theo tiền sử điều trị - Lao đa kháng mới: Người bệnh lao đa kháng chưa có tiền sử điều trị lao hoặc mới điều trị lao dưới 1 th áng (còn có thể gọi là lao đa kháng nguyên phá t ). - T á i phát: là người bệnh đã có tiền sử điều trị lao trước đây, được kết luận khỏi bệnh hay hoàn thành điều trị, nay được chẩn đoán là lao đa kháng. - Thất bại công thức I : Người bệnh lao đa kháng có tiền sử là người bệnh lao thất bại điều trị công thức I trước đây. - Thất bại công thức II: Người bệnh lao đa kháng có tiền sử là người bệnh lao thất bại điều trị công thức II trước đây. - Điều trị lại sau bỏ trị: Là người bệnh đã có tiền sử điều trị lao trước đ â y, được kết luận là bỏ trị, nay được chẩn đoán là lao đa kháng. - Lao đa kháng khác : là người bệnh lao đa kháng không rõ kết quả điều trị trước đây. 7.6.2. Ph â n loại người bệnh lao đa kháng theo xét nghiệm trước điều trị - S +, C +: Người bệnh lao đ a kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực tiếp dương tính, nuôi cấ y dương tính. - S-, C +: Người bệnh lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực tiếp âm tính, nuôi cấy dương tính. - S +, C-: Người bệnh lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực tiếp dương tính, nuôi cấ y âm tính. 7.7. Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị (theo phân loại mới của TCYTTG) - Lưu ý: Hiện nay CTCLQG đang chỉnh sửa biểu mẫu theo phân loại mới của WHO, vì vậy ph â n loại sau đ ây chỉ áp dụng khi c ó biểu mẫu mới . - Lao mới: n gười bệ nh chưa bao gi ờ dùng thuốc ch ố ng lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng. - Người bệnh điều trị lại: là người bệnh đã dùng thuốc chống lao từ 1 tháng trở lên. Người bệnh điều trị lại bao g ồm: + T ái phát: người bệnh đã được điều trị lao trước đâ y và được xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị ở lần điều trị gần đây nhất, nay được chẩn đoán là mắc lao trở lại. + Thất bại: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định thất bại điều trị ở lần điều trị gần đây nhất. + Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh đã điều trị lao trước đây và được xác định bỏ trị ở lần điều trị gần đây nhất. + Điều trị lại khác: các trường hợp đã từng điều trị lao trước đây nhưng không xác định được kết quả điều trị. - Người bệnh không rõ về tiền sử điều trị: là các người bệnh không rõ tiền sử điều tr ị, không thể xếp vào một trong các loại trên. XÉT NGHIỆM AFB NHUỘM SOI TRỰC TIẾP PHƯƠNG PHÁP NHUỘM ZIEHL - NEELSEN 1. Mục đích Mô tả kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp tìm AFB (Acid - Fast - Bacilli) theo phương pháp nhuộm Ziehl-Ne el sen (ZN) sử dụng kính hiển vi quang học. 2. Bệnh phẩm 2.1. Loại bệnh phẩm - Bệnh phẩm đ ờm đạ t chất lượn g : có nhày mủ, thể tích mẫu ít nhất 2 ml. - Cặn bệnh phẩm sau ly t â m. - Khuẩn lạc mọc trên môi trường đ ặc. - Canh khuẩn từ týp MGIT (+). 2.2. Yêu c ầ u về hành ch ính - M ẫ u phải đựng trong cốc/týp theo quy định. - M ẫ u phải đầy đủ thông tin tr ê n thân dụng cụ chứa mẫu. - Phiếu xét nghiệm (XN) phải đủ thông tin người bệnh. - Thông tin trên mẫu và phiếu xét nghiệm phải phù hợp. 3. Trang thiết bị - Vật liệu 3.1. Thiết bị - Tủ an t oàn sinh học cấp I đ ượ c kiểm chuẩn hàng năm. - Đèn gas hoặc đèn cồn để c ố định tiêu bản. - Máy làm kh ô tiêu b ả n (ở nơi có số lượng mẫu nhiều trong ngày). - Bồn nhuộm tiêu bản. - Đồn g hồ phút. - Kính hiển vi quang học 2 mắt với vật kính 100X, 10X. - Nồi h ấ p hoặc lò đốt. - Thùng rác có nắp đậy. 3.2. Vật liệu - Lam kính có đầu mờ. - Bút chì đen HB. - Que phết đờm dùng 1 lần (tre, gỗ). - Vòi nước. - Bộ hóa chất nhuộm ZN. - Que có đ ầ u bông (gạc) để đốt lửa hơ nóng tiêu bản. - Giá nhuộm tiêu bản. - Giấy lau kính. - Hộp đựng tiêu bản. - Giá để tiêu bản sau khi dàn, giá để tiêu bản sau khi nhuộm. - Giấy lọc thuốc nhuộm. - Dụng cụ và túi nilon chứa chất thải. - Dầu soi k í nh. 4. Hóa chất 4.1. Chuẩn bị hóa chất nhuộm ZN 4.1.1 . Dung dịch nhuộm màu Ziehl’s Carbol Fuchsin 0,3% - Công thức: Phenol tinh thể. ..................................50gam Cồn Ethylic 95° ...................................100ml Fuchsin basis ................................... ... 3gam Nước cất .............................................850ml - Cách pha: Hoà tan phenol trong 100 ml cồn, thêm 3 g Fuchsin hòa tan, lọc hỗn dịch trên vào 850 ml nước cất, l ắ c đều. 4.1.2. Dung dịch tẩy màu c ồ n a cid HCl 3% - Công thức: Acid HCI đậm đặc .....................................30ml Cồn Ethylic 95°..........................................970ml - Cách pha: Cho từ từ acid đậm đặc vào chai chứa 970 cồn. Không làm ngược lại vì gây nổ. 4.1.3. Dung dịch nhuộm nền xanh Methylen 0,3% - Công thức: Methylen blue ............................................3gam Nước cất ....................................................1000ml. - Cách pha: Hòa tan 3g Methylen blue trong 1000 ml nước cất. 4.2. Bảo quản và hạn sử dụng - Tu y ến tỉnh pha hóa chất nhuộm ZN, lọc và kiểm tra chất lượng đạt yêu cầu, cấp cho tuyến huyện theo chu kỳ hàng tháng. - Hóa chất màu của ZN phải được bảo quản trong chai thủy tinh màu. - Bộ hóa chất nhuộm ZN và bộ chai bảo quản thuốc nhuộm phải dán nhãn ghi tên hóa chất, nồng độ, ngày pha và hạn sử dụng. - Bảo quản hóa chất ở n ơi thoáng mát, trán h ánh n ắng mặt trời. - Khi thay hóa chất mới, phải rửa sạch chai cũ tránh tạo cặn fuchsin gây lỗi sai dương. 5. Nguy ê n lý Mycobacteria (trong đó có vi khuẩn lao) c ó lớp vách sáp dày nên khó bắt màu với thuốc nhuộm thông thường và có tính kháng cồn - acid. Phương pháp nhuộm Ziehl do thuốc nhuộm có chứa phenol và hơ nóng khi nhuộm nên f uchsin ngấm qua lớp vách của vi khu ẩ n, khi t ẩ y màu bằng dung dịch cồn-acid 3%, AFB vẫn giữ được màu đỏ Fuchsin trong khi các tế bào và vi khuẩn khác bị tẩy mất màu đ ỏ , bước nhuộm nền tạo sự tương phản giữa AFR màu đ ỏ trên màu nền xanh sáng. 6. Các b ướ c thực hiện 6.1. Chuẩn bị - Sử dụn g lam kính mới, không có vết xước hoặc mốc, đã lau cồn 95° và làm khô. - Cập nhật thông tin người bệnh vào sổ xét nghiệm trước khi thực hiện kỹ thuật. - Số xét nghiệm thống nhất từ sổ xét nghiệm, phiếu xét nghiệm, cốc đờm và lam kính . S ố xét nghiệm gồm 2 phần: tử số là số thứ tự tron g s ổ xét nghiệm, mẫu số là số th ứ tự của mẫu (Ví dụ: 120/1, 120/2). Đối chiếu và kiểm tra các thông tin cẩn thận tránh nhầm lẫn. S ố xét nghiệm theo thứ tự t ừ đầu năm đến cuối năm. - Dùng bút chì đen HB viết số xét nghiệm lên đầu mờ của lam kính. Kh ô ng chạm tay vào phần lam kính còn lại. - Sắp xếp cốc đờm và lam kính theo thứ tự tránh nhầm lẫn. - Khởi động tủ ATSH trước khi sử dụng ít nhất 15 phút để thanh lọc khí. - Sắ p xếp dụng cụ/vật liệu cần thiết vào tủ ATS H : máy làm khô tiêu bản (bật máy ở 50-60°C), que dàn tiêu bản, bô can chứa chất sát khuẩn, giá đựng tiêu bản, khay có lót khăn, giấy thấm dung dịch sát khuẩn, lam kính và cốc đờm. 6.2. Dàn tiêu bản 6.2.1. Bệnh phẩm đờm - Mở nắp cốc đờm nhẹ nhàng, đặt nắp ngửa trên khay. - Quan sát kỹ mẫu đờm, dùng đ ầ u vát của que phết đ ờm chọn m ả nh đờm nhày mủ, nhẹ nhàng cắt mẩu đờm bằng cách di cạnh vát que tre vào thành cốc đờm. - Đặt mẩu đờm lên giữa lam kính trùng s ố với cốc đờm, dùng mặt vát que tre dàn đờm trên lam theo hình bầu dục kích thước 1 x2cm, quay mũi nhọn que tre dàn tiếp tạo độ mịn cho v ế t dàn. Dàn đờm đều đặn, liên tục theo hình xoắn ốc từ trung tâm ra ngoài hoặc theo kiểu tóc rối, dàn đ ến khi thấy đ ờ m hơi se. Không d à n khi đờm đã khô. - Hủy que phết đờm vào bô can có chất sát khu ẩ n. - Đặt tiêu b ả n lên giá để khô tự nhiên hoặc làm khô trên máy làm khô t iêu b ả n. - Đậy lại nắp cốc đờm. Sử dụng que tre có đầu vát theo hình ảnh 6.2.2. Cặn bệnh phẩm sau li tâm - Nhỏ 1 - 2 giọt cặn lên gi ữ a lam kính, dàn tiêu b ả n theo kích thước 1 x 2 cm. - Các bước tiếp theo g iống như tiêu bản đờm. 6.2.3. Canh khuẩn MG I T (+) - Quan sát tuýp MGIT (+) nếu có cặn vụn ở đáy tuýp, dùng pipet nhựa vô trùng hút nhẹ lớp cặn v ụn nh ỏ 1 giọt vào lam kính đ ã tạo nền albumin, dàn nhẹ nhàng. - Nếu canh khuẩn đục đều hút 1 - 2 giọt làm tiêu bản. - Các bước tiếp theo giống như tiêu bản đờm. 6.2.4. Khuẩn lạc từ nuôi c ấ y đặc - Lấy khuẩn lạc từ tuýp cấy nghiền nhẹ vào 1 giọt nước cất trên lam kính tạo huyền dịch hơi đục, dàn tiêu bản. - Các bước tiếp theo giống như t iêu bản đ ờ m. 6.3. Cố định tiêu bản: Hơ nóng ti ê u bản qua ngọn lửa đèn cồn 3 lần mỗi lần khoảng 3 giây (mặt tiêu bản ngửa lên trên). 6.4. Nhuộm tiêu b ả n: 3 bước 6.4.1. N hu ộm màu - X ếp tiêu b ả n theo thứ tự trên giá nhuộm, mỗi tiêu bản cách nhau ít nhất 1 cm. - Phủ dun g dịch Fuchsin 0,3% kín toàn bộ bề mặt lam kính. - Hơ nóng tiêu bản từ phía dưới đến khi Fuchsin bốc hơi. - Đ ể ít nhất 5 phút. - Nếu Fuchsin tràn ra ngoài, bổ sung thêm Fuchsin và hơ nóng lại. - Rửa tiêu bản nhẹ nhàng cho trôi hết thuốc nhuộm. - Nghiêng tiêu bản cho ráo nước. 6.4.2. Tẩy màu - Phủ đầy dung dịch acid - cồn lên tiêu bản, để 3 phút. - Rửa nước. Nghiêng tiêu bản cho ráo nước. - Sau khi r ử a, các tiêu bản không còn màu hồng. - Nếu tiêu bản vẫn còn màu hồng, tẩy lại l ầ n 2, thời gian từ 1 - 3 phút cho đến khi h ế t màu hồng, rửa lại nước. 6.4.3. Nhuộm nền - Ph ủ đầy dung dịch xanh Methylene 0,3% lên tiêu bản. - Đ ể 30 giây -1 phút. - Rửa nước, nghiêng tiêu bản cho ráo nước. Chú ý: cho vòi nước ch ả y nhẹ nhàng từ đầu tiêu b ả n. KHÔNG xối vòi nước thẳng vào v ế t dàn. 6.5. Làm khô tiêu bản X ếp tiêu bản lên giá để kh ô t ự nhiên, hoặc bằ ng máy làm khô tiêu bản. Chú ý: KHÔNG làm khô tiêu bản bằng cách hơ tiêu bản qua ngọn lử a h a y d ùng khăn hoặc gi ấy đ ể thấm khô. 6.6. Soi k í nh hiển vi 6.6.1. Lấy vi trường - Bật nguồn điện. - Lau thị kính, vật kính và tụ quang bằ n g giấy lau chuyên dụng. - Xoa y vật kính x 10 vào trục quang học. - Đặl tiêu bản lên mâm kính, sử dụng vật kính x 10 đ ể l ấ y vi trường. - Nhỏ một g iọt dầu soi vào đầu trái của vết dàn, đ ể giọt dầu rơi tự do không chạm đầu ống nhỏ giọt vào vết dàn tránh nhiễm chéo. - Xoay vật kính x 100 vào trục quang học. Dầu soi tạo thành 1 lớp mỏng giữa vật kính x 100 và tiêu bản. - Không để vật kính chạm tiêu bản. - Đ iều chỉnh ốc vi cấp nhẹ nhàng để nhìn hình ảnh rõ nét. Chú ý: Không soi tiêu bả n ướ t vì không rõ vi trường và có thể h ỏ ng vật kính Ch ỉ dùng ốc vi cấp với vật kính x 1 00. 6.2.2. Cách soi tiêu bản và nhận định kết quả - Cách soi: c ầ n phải hệ thống và chuẩn hóa, soi dòng giữa từ trái sang phải (tương đương với 100 vi trường). Đi ề u ch ỉ nh ốc vi c ấ p cho h ì nh ảnh rõ nét nhất, quan sát kỹ từ n g oại vi vào trung tâm vi trường để phát hiện AFB. Đọc xong vi trường thứ nhất, chuyển sang đọc các vi trường kế tiếp cho đến hết dòng. Khi cần đọc >100 vi tr ườ ng, chuyển dòn g kế ti ế p từ phải qua trái (theo hình vẽ). - Nhận định kết quả: + Hình ảnh AFB từ bệnh phẩm: AFB có hình que mảnh, hơi cong, bắt màu đ ỏ, đứng riêng biệt hay xếp thành từng cụm, dễ nhận biết trên nền xanh. Đem số lượng AFB và g hi kết quả theo quy định như bảng 1. Bảng 1: Quy định ghi kết quả xét nghiệm AFB nhuộm ZN S ố lượng AFB Kết qu ả Phân l oại 0 AFB / 100 vi trường Â m tính 1 - 9 AFB / 100 vi trường Dương tính Ghi số lượng AFB cụ thể 10 - 99 AFB / 100 vi trường Dương tính 1 + 1 - 10 AFB /1 vi trường (soi ít nhất 50 vi trường) Dương tính 2+ >10 AFB / 1 vi trường (soi ít nhất 20 vi trường) Dương tính 3+ + Hình ảnh AFB từ khuẩn lạc trên nuôi cấy đặc: AFB màu đỏ xếp thành đám dày đặc hoặc thành từng búi lớn. + Hình ảnh AFB từ tuýp MGIT(+): APB màu đỏ kết thành cuộn thừng (cord forming) hoặc thành đám hoặc rải rác riêng biệt. 6.6.3. L ư u tr ữ tiêu bản - Không ghi kết quả soi trên tiêu bản. - Các tiêu bản sau khi soi xong, làm sạch dầu soi bằng cách xếp tiêu bản vào hộp bảo quản có lót gi ấ y m ề m đ ể thấm dầu soi chả y xu ố ng. Hôm sau, lau ph ầ n d ầ u soi còn đọn g lại ở cạnh tiêu bản. - X ếp các tiêu bản vào hộp đ ựng tiêu bản theo thứ t ự trong sổ xét nghiệm đ ể phục vụ cho công tác kiểm định tiêu bản. - Hộp tiêu bản lưu ở nơi thoáng, khô ráo và tránh ánh nắng trực tiếp. 7. Ghi chép và báo cáo kết quả - Kiểm tra số XN tr ê n ti ê u bản trùng với số ghi trên phiếu XN. - Ghi kết quả soi kính vào phần xét nghiệm của phiếu XN và sổ xét nghiệm. - Ghi ngày tháng làm XN và ký t ê n vào phiếu và sổ xét nghiệm. - Kết quả dương tính phải ghi bằng mực đỏ trong sổ xét nghiệm. - Thực hiện báo cáo th á ng, báo cáo quý và báo cáo năm theo quy định của CTCLQG. 8. Kiểm tra chất l ượn g 8.1. Kiểm tra chất lượng thuốc nhuộm - Kiểm tra chất lượng thuốc nhuộm ngay sau khi pha lô mới: + Chuẩn bị sẵn lô tiêu bản t ừ mẫu đ ờ m biết trước kết quả âm t í nh và dương tính ở mức độ 1 +. + Mỗi lô thuốc nhuộm mới pha nhuộm 3 tiêu bản dương và 3 tiêu bản âm đún g qu y trình kĩ thuật. + Kết quả thuốc nhuộm đạt chất lượng: tiêu bản dương thấy AFB bắt màu đỏ tr ê n nền xanh sáng, không thấ y cặn thuốc nhuộm, tiêu bả n âm không th ấ y AFB. + Kết quả thuốc nhuộm không đạt chất lượng: tiêu bản dương không thấy AFB hoặc AFB nhạt màu, nền xanh tối, thấy cặn thuốc nhuộm, tiêu bản âm thấy AFB. + Kiểm tra chất lượng nhuộm tiêu bản hàng ngày: nhuộm chứng dương và âm cùng m ẻ nhuộm tiêu bản thông thường. Đọc kết quả chứng dương và chứng âm t rư ớc khi đ ọc tiêu bản của ng ườ i bệnh. + Khi kết quả kiểm tra không đạt, phải xem xét lại toàn bộ quá trình từ thuốc nhuộm, tiêu bản chứng đến kỹ t huật nhuộm soi, nhuộm th ê m lô ti ê u b ả n chứng mới nếu kết quả vẫn không đạt phải hủy b ỏ thuốc nhuộm. - Chỉ sử dụng và cấp phát thuốc nhuộm đã kiểm tra đảm bảo chất lượng. - Phải có sổ pha, kiểm tra, quản lý và cấp phát thuốc nhuộm. - Hạn sử dụng thuốc nhuộm 1 tháng theo quy định của CTCLQG. - Chai lọ đựng thuốc nhuộm phải được dán nhãn và hạn sử dụng, đ ược bảo quản nơi thoáng mát, khô ráo và tránh ánh n ắng mặt trời. 8.2. Kiểm tra ch ất lượng tiêu bản theo 6 tiêu chuẩn 8.2.1. Chất lượng bệnh phẩm - Sự có mặt của bạch cầu đa nhân, đại thực bào. - Chất lượng bệnh phẩm đạt yêu c ầ u khi soi: + Có trên 25 bạch cầu đ a nhân/ 1 VT ở độ phóng đại 100 x (vật kính 10x, thị kính 10 x) hay 3-4 bạch cầu đa nhâ n /1 VT với vật k í nh dầu. + Hoặc có đại thực bào. - Bệnh phẩm đ ạt chất lượng kết quả xét nghiệm mới chính xác. 8.2.2. Kích thước tiêu bản Kích thước 1 x2cm, cú hình ovan nằm ở giữa lam kính 8.2.3. Độ mịn - Bệnh phẩm được dàn đều để đạt độ mịn cần thiết. - Tiêu bản đạt về độ mịn: + B ề mặt tiêu bản liên tục, đều đặn, không bị rỗng, bong trụi. + Soi kính: Các vi trường liên tục kh ô ng có nhiều vi trường rỗng, độ sán g đều đặn. 8.2.4. Độ dày - Tiêu bản đạt tiêu chuẩn có độ dà y khoảng 0,04 m m , khi tiêu bản khô, chưa nhuộm có thể kiểm tra b ằ ng cách để một tờ giấy có chữ in xuống dưới ti ê u b ả n cách 4-5 cm nếu nhìn th ấ y chữ mờ có thể đọc được là đạt, không đọc được chữ là dà y , nhìn chữ quá rõ là mỏng. - Nếu quá dày tiêu bản có nhiều lớp, không soi thấu, vi trường xanh tối; Nếu quá mỏng các vi trường thưa thớt, nền xanh nhạt. 8.2.5. Nhuộm và t ẩ y màu - Tiêu bản nhuộm và tẩy màu đạt: AFB bắt mầu đỏ phân biệt rõ ràng với nền màu xanh - Tiêu bản nhuộm và tẩy màu không đạt: + AFB nhạt mầu có thể do tẩy quá hoặc nhuộm chưa đủ (thời gian, sức nóng...). + Nền cũn g màu đỏ do tẩy màu chưa đủ khó phân biệt rõ AFB (những tiêu bản nhìn bằng mắt thường còn màu đỏ là t ẩ y chưa đạt). + N ền xanh đậm, AFB tối do nhuộm nền quá lâu. 8.2.6. Độ sạch - Tiêu bản đạt độ sạch: Soi không thấy các cặn b ẩ n, cặn Fuchsin, tinh thể. - Tiêu bản không đạt độ sạch: Soi thấy các cặn b ẩ n, cặn Fuchsin, tinh thể...do thuốc nhuộm c ú cặn hoặc do hơ quá nóng trong khi nhuộm F uchsin. 8.3. Kiểm đ ịnh tiêu b ả n - Thực hiện kiểm định tiêu bản theo phương pháp kiểm định theo lô (LQAS) - PXN tuyến t ỉ nh thực hiện kiểm định tiêu bản hàng tháng cho tuyến huyện. - PXN tuyến trung ương kiểm định cho tuy ế n t ỉ nh hàng qu ý hoặc kiểm tra ngẫu nhiên tron g các đợt KTGS qu ý . 8.4. Đọc sai kết quả - Hậu quả - Các h phòng ng ừa 8.4.1 . Hậu quả l ỗ i sai dương - Người bệnh “bị” điều trị một cách không cần thiết. - Đánh giá sai kết quả, tăng tỉ lệ người bệnh lao. - Lãng phí thuốc. - Người bệnh không tin t ưở ng vào xét nghiệm. 8.4.2. Phòng ngừa lỗi sai dương - Chất lượng kính hiển vi t ố t. - Sử dụng tiêu b ả n mới, không có v ế t xước. - Sử dụng que phết đờm riêng cho từng bệnh phẩm. - Hóa chất nhuộm Ziehl đạt chất lượng. - Không để dung dịch Fuchsin khô trong khi nhuộm. - Không có thức ăn hoặc chất xơ trong mẫu đờm. - Lau vật kính dầu sau mỗi lần soi tiêu bản dương. - Đối chi ế u số xét nghiệm chính xác, thông tin người bệnh phù h ợ p. - Ghi chép và báo cáo k ế t quả chính xác. 8.4.3. Hậu quả của lỗi sai âm - Người bệnh lao không được điều trị có thể tử vong. - Người bệnh tiếp tục truyền bệnh cho những người xung quanh. - Đánh giá kết quả điều trị sai lệch. - Người bệnh không tin tưởng vào xét nghiệm. 8.4.4. Phòng ngừa l ỗ i sai âm - Chất l ượ ng kính hiển vi tốt. - Đảm bảo đờm đạt chất lượng (ít nhất 2 ml, có nhày m ủ ). - Hóa chất nhuộm Ziehl đạt chất lượng. - Thực hiện đúng qui trình kĩ thuật: Chọn mảnh đờm đặc, mủ để làm tiêu bản, d àn tiêu bản đạt độ dày, cố định tiêu bản tốt, nhuộm fu chsin đủ độ nóng và đủ thời gian. - Phải đọc đủ 100 vi trường. - Đối chiếu s ố xét nghiệm chính xác, thông tin người bệnh phù hợp. - Ghi chép và báo cáo kết quả chính xác. 8.5. Các vấn đề phát sinh khi soi kính và cách giải quyết Vấn đ ề Nguyên nhân Giải pháp Độ sáng của vi trường không đ ạt - Tụ quan g để qu á thấp - Tụ quan g bị đóng - Nâng tụ quang lên - M ở chắn sáng ra Bóng tối trong vi trường chuyển động khi xoay thị kính - Thị kính bị bẩn - Bề mặt của thị kính bị xước - Lau sạch thị kính - Thay thị kính mới Hình ảnh không rõ khi soi vật kính dầu - Mặt tiêu bản bị lật ngược - Có bọt khí trong dầu - Chất lượng dầu soi kém - Vật kính b ị bẩn - Lật tiêu bản lên - Di chuyển vật kính x 100 nhanh từ bên này sang bên kia - Ch ỉ sử dụng dầu soi chất lượng tốt. - Lau sạch vật kính Hình ảnh không rõ khi soi vật k í nh độ phóng đại nh ỏ - Có dầu ở vật kính - Có lớp bụi trên bề mặt của vật kính - Vật kính có thể b ị vỡ - Lau sạch vật kính - Thay vật kính mới 8.6. Bảo quản kính hiển vi - Đặt KHV ở nơi vững chắc, khô ráo, không có bụi, tr ánh ánh nắng trực tiếp. Độ ẩm cao có thể làm mốc bộ phận quang học (vật kính, thị kính, tụ quang..) và bộ phận cơ học bị han rỉ. - Tránh va chạm m ạnh làm h ỏ ng kính hiển vi, khôn g để vật kính chạm vào tiêu bản - Chỉ sử dụng ốc vi cấp khi soi vật kính dầu - Lau bộ phận quang học bằng giấy lau chuyên dụng, lau sạch dầu soi trên bề mặt vật kính dầu ngay sau khi sử dụng - Vệ sinh kính sau mỗi ngày sử dụng. - Khi không sử dụng để kính ở trạng thái “nghỉ”: tắt nguồn điện, xoay vật kính ra khỏi trục quang học, hạ tụ quang, phủ kính tránh bụi. - Nếu có điều kiện bảo quản KHV trong tủ bảo quản kính chuyên dụng. - Nếu phát hiện kính bị hỏng tuyệt đối không được tự ý th á o ra sửa chữa phải báo người có t rách nhiệm giải quyết. 9. Thực hành an toàn PXN - Sắp xếp bố trí phòng xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp hợp lý. - Sử dụng tủ ATSH theo quy định, đảm bảo luồng khí lưu thông trong tủ không bị ảnh hưởng b ở i các vật liệu ch e l ấp. Kết thúc công việc, lau tủ b ằ ng cồn 70°. - Các thao tác kỹ thuật phải nhẹ nhàng tránh tạo hạt mù: m ở nắp lọ đờm, lấy mảnh đ ờm, dàn tiêu bản, cố định khi tiêu bản chưa khô hoàn toàn. - Khử nhiễm vật liệu lây nhiễm theo quy định. XÉT NGHIỆM AFB NHUỘM SOI TRỰC TIẾP PHƯƠNG PHÁP NHUỘM HUỲNH QUANG ĐÈN LED 1. Mục đích Mô tả kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp tìm AFB (Acid- Fast- Bacilli) theo phương pháp nhuộm hu ỳ nh quang sử dụng kính huỳnh quang đèn LED. 2. Bệnh phẩm Đờm và cặn bệnh phẩm sau li tâm (không nhuộm huỳnh quang chủng vi khuẩn). 3. Trang thiết bị và vật liệu Giống phương pháp nhuộm Ziehl - Neelsen. Thay thế K H V quang học b ằng KHV huỳnh quang đèn LED. - C ấ u tạo KHV đèn LED: 30 phần 1. Diềm thị kính (có th ể tháo ra n ế u người sử dụng cảm thấy không thuận tiện). 2. Thị kính. 3. Ố ng gắn thị kính. 4. Ố ng chứa hệ thống lăng kính. 5. Cần chuyển đổi quang hệ (quang hệ truyền qua/quang hệ phản xạ). 6. Nút bật/tắt và điều chỉnh cường độ chiếu sáng cho quang hệ phản xạ. 7. Tay xách. 8. Bộ chuyển nguồn điện. 9. Cụm đèn báo cường độ chiếu sáng cho quang hệ truyền qua. 10. Nút bật/t ắ t và điều chỉnh cường độ chiếu sáng cho quang hệ truyền qua. 11. Nút điều chỉnh vi cấp (bên phải). 12. Nút điều chỉnh vĩ cấp (bên phải). 13. Nút điều chỉnh di chuyển mâm kính (chiều trái - phải). 14. Nút điều chỉnh di chuyển mâm kính (chiều trước - sau). 15. Chốt c ố định tụ quang. 16. Nguồn chiếu sáng. 17. Gá phin lọc ánh sáng vàng. 18. Màn trập (cố định). 19. Cặp vít chỉnh tụ quang chính tâm. 20. Tụ quang. 21. Vật kính. 22. Mâm kính. 23. Cầ n kẹp lam kính. 24. Vòng xoay gắn vật kính. 25. Đ è n báo nguồn chiếu sáng quang hệ phản xạ (màu xanh dương: bật; cường độ chiếu sáng tỷ lệ thuận với độ chiếu sáng của đèn báo). 26. Cần điều chỉnh màn chập của tụ quang. 27. Nút điều chỉnh theo chiều thẳng đứng. 28. Nút điều chỉnh vĩ cấp (bên trái). 29. Nút điều chỉnh vi cấp (bên trái). 30. Vòng đ iều chỉnh độ mượt khi di chuyển nút vĩ cấp. - Các bước sử dụng kính hiển vi huỳnh quang đèn LED: 8 bước Bước 1. Nối nguồn điện hoặc dùng pin. Đóng ch ắ n sán g . Bước 2: Lựa chọn ánh sáng huỳnh quang (gạt nút ngược chiều kim đồng hồ phía “ fluorescence”) (công tắc số 5). Bước 3: Chỉnh nút on/of điều chỉnh ánh sáng huỳnh quang (số 6). Bước 4: Quan sát tiêu bản b ằ ng vật kính 10 X, sử dụng vĩ cấp. Bước 5: Điều chỉnh khoảng cách giữa 2 ống thị kính để có 1 hình ảnh trùng nhau. Bước 6: Chỉnh vi cấp để có hình ảnh rõ n é t. Bước 7: Chuyển vật kính 20 X để quan sát tìm AFB. Bước 8: Quan sát kỹ vi trường, sau đó chuyển vi trường khác theo chiều dài tiêu bản b ằ ng nút di chuyển (số 13, 14). Hình ảnh KHV huỳnh quang đèn LED 4. Hóa chất nhuộm huỳnh quang 4.1. Hóa chất tự pha 4.1.1. Dung dịch Auramine 0,1% - Công thức: + Auramin O : 1 gam + Phenol: 30 gam + Cồn 95% 100 ml + Nuớc cất 870 ml - Cách pha + Hòa tan 30 gam phenol vào 100 ml cồn 95° + Thêm 1 ga m Auramin O vào dung dịch trên, + Trộn đều. Có thể sử dụng máy trộn, + Cho nước cất vừa đủ 1000 ml, + Lọc qua giấy lọc và chứa vào chai màu, + Dán nhãn ghi r õ tên hóa chất, nồng độ, và ngày pha, + Vặn chặt nút chai giữ trong t ủ , tránh ánh sáng mặt trời. + Hạn sử dụng 1 tháng. 4.1.2. Dung dịch cồn t ẩ y ac i d HCl 0,5% - Công thức: + Cồn 70° 995 ml + HC l 5 ml - Cách pha: + Cho 995 ml cồn 70° vào bình 2 lít, + Rót từ t ừ acid HC l vào bình, trộn đều, + Dán nhãn ghi tên hóa chất, nồng độ và ngày pha, + Vặn chặt nút chai giữ trong tủ, tránh ánh sáng mặt trời, + Hạn sử dụng 1 tháng. 4.1.3. Dung dịch Methylene blue 0,3% - Công thức: + Methylene blue: 3 gam + Nước cất: 1000 ml - Cách pha: + Hòa tan xanh methylen tron g nước cất. + Dán nhãn ghi tên hóa chất, nồng đ ộ và ngày pha. + Vặn chặt nút chai giữ trong tủ, tránh ánh sáng mặt trời. + Hạn sử dụng 1 tháng. 4.2. Hóa chất huỳnh quang n hanh (bô k í t): - QBC. FAST AuraminO: chai 250 ml màu nâu. - Q B C. FAST Decolerizer/Quencher: chai 250 ml màu xanh. Bộ hóa chất trong hạn sử dụng. 5. Nguyên lý Mycobacteria có lớp vách sáp dày, khi nhuộm Auramine thấm vào vi khuẩn do có phenol trong dung dịch nhuộm, khi tẩy màu bằng dung dịch acid-cồn AFB vẫn giữ đ ược màu vàng của auramine do có tính kháng acid, nhuộm nền bằng xanh methylene để tạo màu nền tối, thuần nhất cho ánh sáng phát quang. Khi soi bằng ánh sáng huỳnh quang AFB phát quan g màu vàng sáng t ươ ng ph ả n rõ ràng trên nền tối. Kính hiển vi huỳnh quang có ưu điểm là soi nhanh hơn KHV quang học (ánh sáng trắng) với nhuộm Ziehl - Neelsen và đặc biệt có giá trị ở những phòng xét nghiệm có khối lượng côn g việc lớn. Kĩ thuật này cũng có độ nhạy cao hơn ở nhữn g mẫu bệnh phẩm ít vi khuẩn vì số vi trường được quan sát nhiều hơn. 6. Các b ướ c thực hiện 6.1. Chuẩn bị tiêu bản Các bước làm tiêu bản, cố định tiêu bản giống như phươn g pháp nhuộm ZN. 6.2. Các b ướ c nhuộm huỳnh quang ( hóa chất tự pha) 6.2.1 . Nhuộm màu Auramine - X ếp tiêu bản theo thứ tự trên giá nhuộm, mỗi tiêu bản cách nhau ít nhất 1 cm. - Ph ủ dung dịch Auramine 0,1 % kín toàn bộ bề mặt tiêu bản. - Đ ể ít nhất 15 phút. - R ửa tiêu bản nhẹ nhàng cho trôi hết thuốc nhuộm. - Nghiêng ti ê u bản cho ráo nước. 6.2.2 . T ẩ y màu - Phủ đầy dung dịch acid - cồn 0,5% lên tiêu bản, để 2 phút. - Rửa nước. Nghiêng tiêu bản cho ráo nước. - Sau khi rửa, các tiêu bản không còn màu vàng. - Nếu tiêu bản vẫn còn màu vàng, tẩ y lại lần 2, thời gian từ 1 - 2 phút cho đến khi hết màu vàng, rửa lại nước. 6.2.3. Nhuộm nền - Ph ủ đ ầy dung dịch xanh Methylene 0,3% lên tiêu bản. - Để 1 - 2 phút. - R ử a nước, nghiêng tiêu bản cho ráo nước. 6.2.4. Làm kh ô tiêu bản - Đ ể ti ê u bản khô tự nhiên ở nhiệt độ PXN ho ặc làm khô ở máy làm khô tiêu bản. - X ếp tiêu bản vào hộp t ránh ánh s á ng. 6.3. Các bước nhuộm huỳnh quang nhanh (bộ kit QBC) 6.3.1. Nhuộm màu Auram i ne - X ếp tiêu bản theo thứ tự trên giá nhuộm, mỗi tiêu bản cách nhau ít nhất 1 cm. - Phủ dung dịch FAST AuraminO kín vết dàn. - Để 1-2 phút. - R ử a tiêu bản nhẹ nhàng cho trôi hết thuốc nhuộm. - N g hiêng tiêu bản cho ráo nước. 6.3.2. T ẩ y màu và nhuộm nền - Ph ủ dung dịch FAST Decolerizer/Quencher kín vết dàn. - Đ ể 1 phút. - Rửa nước. Nghiêng tiêu bản cho ráo nước. - Để tiêu bản khô tự nhiên ở nhiệt độ PXN ho ặ c làm khô ở m áy làm khô tiêu bản . - X ếp tiêu bản vào hộp tránh ánh sáng. Hình ảnh mô tả các b ước nhuộm huỳnh quang bằng hóa chất tự pha (phụ lục 16) 7. Đọc tiêu bản, ghi chép và báo cáo kết quả 7.1. L ấ y vi trường - Bật nguồn điện. - Lựa chọn ánh sáng huỳnh quang (gạt nút ngược chiều kim đồng hồ phía “ fluoresc e nce”). - Chỉnh nút on/of điều chỉnh ánh sáng huỳnh quang. - Xoay vật kính x 1 0 vào trục quang học. - Đặt tiêu bản lên mâm kính, sử dụng vật kính x 10 để lấy vi trường. - Điề u ch ỉ nh khoảng cách giữa 2 ống thị kính đ ể có 1 hình ảnh trùng nhau. - Xoay vật kính x 20 vào trục quang h ọ c. - Chỉnh vi cấp để có hình ảnh rõ nét. 7.2. Cách soi tiêu b ả n và nhận định k ết qu ả - Cách soi: cần phải hệ thống và chuẩn hóa, soi dòng giữa từ trái sang phải (tươn g đươn g với 30 vi trường). Điều chỉnh ốc vi cấp cho hình ảnh rõ nét nhất, quan sát k ỹ từ ngoại vi vào t rung tâm vi trường để phát hiệu AFB. Đ ọ c xong vi trường thứ nhất, chuy ể n sang đọc các vi trường kế tiếp cho đến hết dòng. Khi cần đ ọ c > 1 dòng, chuyển dòng kế tiếp từ ph ả i qua trái. - Hình thể AF B trên tiêu bản nhuộm huỳnh quang: AFB dạng trực khuẩn mảnh, màu vàng phá t quang trên nền tối, AFB đ ứng riêng rẽ hoặc thành từng đám. Chú ý : Một số thành phần khác có thể bắt màu vàng phát quan g hoặc không nhưng hình thể không điển hình. Lưu ý : khi cần xác đ ịnh rõ hình ảnh AFB, chuyển vật kính 40, sau đó l ạ i chuy ể n về vật kính 20 đ ể tiếp tục nhận định kết quả. - Phân loại kết quả như bảng 2. Hình ảnh AFB trên tiêu bản nhuộm huỳnh quang B ả ng 2: Quy định ghi kết quả xét nghiệm AFB nhuộm huỳnh quang S ố lượng AFB quan sát bằng vật kính 20 X Kết quả Kết quả 0 AFB/ 1 dòng Âm tính Â m tính 1-29 AFB/ 1 dòng Dương tính Ghi số lượng AF B cụ thể 30-299 AFB/ 1 dòng Dương tính 1+ 10-100 AFB/ 1 VT (soi ít nhất 10 VT) Dương tính 2+ >100 AFB/ 1 VT (soi ít nhất 4 VT) Dương tính 3+ Ghi chú: 1 dòng t ương đương 30 vi trường, VT: vi tr ường Bảng 3: So sánh ghi kết quả xét nghiệm AFB 2 phương pháp nhuộm Kết quả Nhuộm ZN (phóng đại 1000 lần) 1 dòng = 2 c m = 100VT Nhuộm huỳnh quang (phóng đại 200 lần) 1 dòng = 2cm = 20VT Nhuộm huỳn h quang (phóng đ ại 400 lần) 1 dòng = 2cm = 40VT Âm tính 0 AFB / 100 VT 0 AFB/ 20 VT 0 AFB / ít nhất 40 VT Ghi số lượng AFB cụ thể 1 - 9 AFB /100 VT 1-29 AFB/ 20 VT 1-19 AFB / 40 VT 1+ 10 - 99 AFB / 100 VT 30-299 AFB/ 20 VT 20-199 AFB/ 40 VT (Soi ít nhất 40 VT) 2+ 1 - 10 AFB /1 VT (soi ít nhất 50 VT) 10-100 AFB/ 1 VT (soi ít nhất 10 VT) 5-50 AFB/ 1 VT (Soi ít nhất 20 VT) 3+ >10 AFB /1 VT (soi ít nhất 20 VT) >100 AFB/ 1 VT (soi ít nhất 4 VT) >50 AFB/ 1 VT (Soi ít nhất 8 VT) 7.3. Ghi chép và báo cáo kết quả - Kiểm tra số XN trên tiêu bản trùng với số ghi tr ê n phiếu XN. - Ghi kết quả soi kính vào phiếu XN và sổ xét nghiệm. - Ghi n g ày tháng làm XN và ký tên vào phiếu và sổ xét nghiệm. - K ế t quả dương tính phải ghi bằng mực đ ỏ trong sổ xét nghiệm. - Kết quả xét nghiệm được trả ngay sau khi đọc kết quả. 7.4. Lưu trữ tiêu bản - Không ghi kết quả soi trên tiêu bản. - X ếp các tiêu bản vào hộp đựng tiêu bản theo thứ tự trong sổ xét nghiệm để phục vụ cho công tác kiểm định tiêu bả n. - Hộp tiêu bản l ư u ở nơi thoáng, khô ráo và tránh ánh nắng trực tiếp. 8. Kiểm tra chất lượng 8.1. Kiểm tra chất l ượ ng thuốc nhuộm - Kiểm tra chất lượng thuốc nhuộm ngay sau khi pha lô mới: + Chuẩn bị s ẵ n lô tiêu bản từ mẫu đờm biết t rướ c kết quả âm tính và dương tính ở mức độ 1 +. + Mỗi lô thuốc nhuộm mới pha nhuộm 3 tiêu bản dương và 3 tiêu bản âm đún g qu y trình kĩ thuật. + Kết quả thuốc nhuộm đạt chất lượng: tiêu bản dương thấy AFB bắt màu vàng phá t quang trên nền tối, không t hấ y cặn thuốc nhuộm, tiêu bản âm không thấy AFB. + Kết quả thuốc nhuộm không đạt chất lượng: tiêu bản dương không thấy AFB hoặc AFB b ắ t màu vàng nhạt không phát quang hoặc phát quang yếu, n ề n không t ố i, có nhi ề u thành phần khác ph át quang, thấy cặn thuốc nhuộm, tiêu bản âm thấy AFB. - Kiểm tra chất lượng thuốc nhuộm hàng tuần: nhuộm chứng dương và âm cùn g mẻ, nhuộm tiêu bản thông thường. Đọc kết quả chứng dương và chứng âm trước khi đọc tiêu bản của người bệnh. - Khi kết quả kiểm tra không đạt, phải xem xét lại toàn bộ quá trình từ thuốc nhuộm, tiêu bản kiểm tra đến kỹ thuật nhuộm soi, nhuộm thêm lô tiêu bản chứng mới nếu kết quả vẫn không đạt phải hủy bỏ thuốc nhuộm. - Chỉ sử dụng và cấp phát thuốc nhuộm đã kiểm tra đảm bảo chất lượng. - Phải có sổ pha, kiểm tra, quản lý và cấp phát thuốc nhuộm. - Hạn sử dụng thuốc nhuộm 1 thán g . - Chai lọ đựng thuốc nhuộm phải được dán nhãn và hạn sử dụng, được bảo quản nơi thoáng mát, khô ráo và tránh ánh nắng mặt trời. 8.2. Kiểm tra chất lượng tiêu bản 8.2.1. Tiêu chuẩn đánh giá (3 tiêu chuẩn) 8.2.1.1. Kích thước tiêu bản Xem mục 9.2.2. Kích thước tiêu bản (Bài Xé t n ghiệm AFB nhuộm soi trực tiếp b ằ ng phương pháp nhuộm Ziehl -Neelsen). 8.2.1.2. Độ mịn Xem mục 9.2.3. Độ mịn (Bài Xét nghiệm AFB nhuộm soi trực tiếp b ằ ng phương pháp nhuộm Ziehl - Neelsen). 8.2.1.3. Độ dày Xem mục 9.2.4. Đ ộ dày (Bài Xét nghiệm AFB nhuộm soi trực ti ế p bằng phương pháp nhuộm Ziehl - Neelsen). 8.2.2. Phương pháp đánh giá - Thực hiện kiểm định tiêu bản theo phương pháp kiểm định theo lô (LQAS). - Đánh giá chất lượng tiêu bản nhuộm theo 3 tiêu chuẩn: kích cỡ, đ ộ dày và độ mịn. 8.3. Nguyên nhân sai kết quả d ương 8.3.1. Ngu y ên nhân sai dươn g - Chất lượng thuốc nhuộm không đạt (nước cất pha Auramine nhiễm AFB). - Kỹ thuật nhuộm chưa đúng: các tiêu bản để quá sít, xối nước mạnh AFB từ tiêu b ả n dương tràn sang tiêu bản khác, tẩy màu chưa đủ..). - Nhận định sai AFB do XNV thiếu kinh nghiệm nhầm lẫn với các chất phát quang khác (thức ăn, cặn Auramine..). - Chất lượng kính kém hoặc điều chỉnh chưa đúng. 8.3.2. Nguyên nh â n sai âm - Chất lượng bệnh phẩm không đạt (không chọn được mảnh đờ m để dàn tiêu b ả n). - Chất lượng thuốc nhuộm không đạt (nồng độ Auramine <0,1%, nồng="" độ="" acid="" cồn=""> 0,5%). - Kỹ thuật nhuộm chưa đúng: Tẩy màu quá, thời gian nhuộm Auramine không đủ, nhuộm nền quá lâu. - Cố định tiêu bản quá nóng. - Đọc tiêu bản chưa đủ một dòng. - Thời gian từ khi nhuộm và dọc quá lâu (tiêu bản không giữ trong hộp tối). 8.4. Bảo quản kính hiển vi - Đặ t KHV ở nơi vững chắc, khô ráo, không có bụi, tránh ánh nắng trực tiếp. Độ ẩ m cao có thể làm mốc bộ phận quang học (vật kính, thị kính, tụ quang..) và bộ phận cơ học bị han rỉ. - Tránh va chạm mạnh làm hỏng kính hiển vi. - Chỉ sử dụng ốc vi cấp khi cần chỉnh rõ nét hình ảnh. - Lau bộ phận quang học b ằ ng giấy lau chuyên dụng. - Vệ sinh kính sau mỗi ngày sử dụng. - Khi không sử dụng đ ể kính ở tr ạng thái “nghỉ”: tắt nguồn điện, xoay vật kính ra khỏi vị tr í quan sát, nâng mâm kính hết c ỡ và phủ kính tránh bụi. - Nếu có điều kiện bảo quản KHV trong tủ bảo quản kính chuyên dụng. - Nếu phát hiện kính bị hỏng tuyệt đối không được tự ý tháo ra sửa chữa phải báo người có trách nhiệm giải quyết. 9. Thực hành an toàn PXN (giống phương pháp nhuộm ZN) Xem mục 9. Thực hành an toàn của bài xét nghiệm AFB nhuộm soi t rự c tiếp phương pháp nhuộm Z I EHL - NEELSEN. XQUANG TRONG CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI 1. V ai trò của Xquang trong chẩn đoán lao phổi - Xquang phổi có độ nhạy cao, vì vậy cần được sử dụng rộn g r ã i đ ể sàng lọc lao ph ổ i. Tất cả người bệnh có triệu chứng hô h ấ p (ho, khạc đờm, khó thở...) với b ấ t kỳ thời gian nào đều nên được chụp Xquang ngực sàng lọc lao phổi, đặc biệt ở người có nguy cơ cao như đái đường, người già, suy dinh dưỡng, nhiễm HIV,... - Tuy nhiên, độ đặc hiệu tr ê n phim chụp Xquang không cao, vì vậy không nên chẩn đoán xác định lao phổi chỉ dựa phim Xquang đơn thuần. - Sự thay đổi đặc điểm tổn thương theo thời gian và đáp ứng điều trị s ẽ mang lại ý nghĩa tốt hơn cho chẩn đoán, vì vậy cần chụp Xquang ở nhiều thời điểm hoặc đối chiếu với phim chụp trước đ ây. - Các hình ảnh tổn thương trên phim Xquang của lao phổi không chỉ gặp riêng tro ng lao mà còn gặp trong nhiều bệnh lý khác (Tính đặc hiệu không cao). - Mọi hình thái và đ ặc điểm tổn thương không phải lúc nào cũng gặp đầy đủ trên một người bệnh. Nên càng nhi ề u yếu tố gợi ý càng có giá trị hướng tới Lao phổi. 2. Các kỹ thuật Xquang trong chẩn đoán - Để phát hiện và chẩn đoán lao phổi có nhiều kỹ thuật X quang, nhưng phổ biến nhất là chụp phổi thẳng thường quy (tư thế sau - trước), chụp phổi nghiêng thườn g quy và chụp đỉnh phổi tư thế ưỡn ngực (tư thế Lordotic). - Với những t rường hợp khó chẩn đoán bằng các kỹ thuật Xquang thường quy, người ta tiến hành chụp c ắ t lớp vi tính (CT). Một số kỹ thuật Xquang khác cũn g được sử dụng để chẩn đoán phân biệt: dựng hình phế quản (soi phế quả n ảo), chụp động mạch phổi, chiếu phổi trên t ruyề n hình tăng sáng, ... - Tron g hoạt động điều tra lao phổi trong cộng đồng: người ta đã sử dụng các xe Xquan g huỳnh quang lưu động: MMR (Mass Miniature Radiography-Photo f luography) hoặc xe Xquang kỹ thuật số (Digital MobileX-ray Car). 3. Quy trình kỹ thuật chụp Xquang ngực th ườ ng quy - Q uy trình chụp phổi thẳng (xem phụ lục 11). - Quy trình chụp phổi nghiêng (xem phụ lục 12). - Quy trình chụp phổi t ư thế đỉnh phổi ưỡn (tư thế Lordotique) (xem phụ lục 13). 4. M ô tả và phân tích hình ảnh Xquang của lao ph ổ i trên phim phổi thường quy 4.1. Hình ảnh tổn thương 4.1.1 . Nốt: là một b óng mờ có kích thước nhỏ, đ ường kính nốt kê ≤ 2mm (lao kê), 2mm đường kính n ố t nhỏ ≤ 5mm, 5mm <> đ ường k í nh nốt to <> 10 mm. Đậm đ ộ cửa nốt rất t hay đổi: có thể đ ộ t ươn g phản rất ít so với mô phổi xung quanh hoặc g ần b ằ ng đậm đ ộ của mạch máu, có khi đậm độ cao gần bằng đậm độ xương hoặc kim loại. Tập hợp của các nốt gọi là đám thâm nhiễm. 4.1.2. Thâm nhiễm: là đám mờ đồng đều có đặc đi ể m: - C ó hình “phế quản hơi”. - Không đẩy hoặc co kéo các tổ chức lân cận. - Có thể mờ theo định khu: thùy / phân thùy hoặc mờ rải rác. 4.1.3. Hang : là hình sáng giới hạn bởi một bờ mở tròn k h ép kín liên tục, đường kính ≥ 0, 5cm. Độ sáng của hang cao hơn của nhu mô phổi, kích thước của hang đa dạng: trun g bình từ 2 - 4cm, 4cm ≤ hang lớn < 6cm,="" hang=""> ổ ng l ồ ≥ 6cm, tuy nhiên có thể rất lớn chi ế m 1 /2 phế trường , 1 th ùy phổi. . hoặc rất nhỏ và tập trung lại tạo hình “rỗ tổ ong” hoặc “ruột bánh mì”. Thành hang: có độ dày ≥ 2mm phân biệt với những bón g g iãn phế nang. Trong lòn g hang thường là hình sáng của khí, đôi khi có mức dịch hoặc có bóng m ờ chiếm chỗ trong lòng hang (u nấm) còn gọi là hình liềm khí. 4.1.4. Dải xơ mờ: l à các đ ường mờ có đường kính rộng từ 0,5 - 1 mm, thường tạo giống “hình l ướ i” hoặc hình “vân đá”. 4.1.5. Nố t vôi h óa : đ ậ m độ gần tương đương kim loại và chất cản quang, hoặc đậm hơ n xương, là những nốt có đậm độ cao, ranh giới rõ, thường gặp ở những trường hợp lao ổn định hoặc lao cũ ... 4.1.6. B ó ng mờ (u lao): Hình tròn hoặc hình ovan đậm đ ộ đồng đ ều, bờ rõ, có thể đ ơn đ ộc hoặc phối hợp với các dạng tổn thương khác của lao phổi, cần phân biệt về kích thước, ranh giới của bóng mờ, có nốt vôi h óa kh ô ng? (nếu có thì đồng tâm hay lệch tâm). 4.1.7. Bóng mờ giả định là hạch (thường gặp tron g lao sơ nhiễm): các nhóm hạch thường gặp: nhóm cạnh khí quản, nhóm khí phế quản, nhóm rốn phổi, nhóm dưới chỗ phân chia phế quản g ố c phải và phế quản gốc trái (Subcarina). 4.1.8. Hình ản h tràn dịch màng phổi - Mờ đồng đều không theo định khu t hùy , phân th ùy : Góc giữa ranh giới trên của hình mờ với thành n g ực là góc tù. - Có xu hướng đ ẩy các cơ quan - bộ phận lân cận sang bên đ ối diện, làm rộng các khoang liên sườn: nếu là tràn dịch màng phổi t ự do. - Có xu hướng co kéo các c ơ quan bộ phận lân cận về b ê n tổn thương, kéo hẹp các khoang li ê n sườn: nếu là dày dính màng phổi hoặc vôi hóa màng phổi. 4.1.9. Hình ảnh tràn khí màng phổi - Có hình dải sáng dọc theo màng phổi ở b ê n bị tràn khí, rất rõ ở vùng đỉnh. - Thấy hình màng phổi tạng dưới dạng một dải viền, bao lấy n hu m ô phổi bị co lại. - Không thấy hình m ạch phổi ngoài giới hạn của màng phổi tạng. Xem phụ lục 14: Hình ảnh của các hình thái tổn thương lao 4.2. Vị trí tổn thương Tổn thương lao thường gặp ở vùng cao của ph ổ i. - Th ùy trên và phân th ùy đ ỉ nh thùy dưới của hai phổi: các ph â n thùy 1, 2, 3, 6. Mức độ nặng có thể lan ra hết một phổi hoặc cả hai bên ph ổ i. - Nếu 2 bên , có thể thấy đối xứng hai bên hoặc đ ố i x ứn g ngang hoặc đối xứng chéo. Tổng hợp hình ảnh Xquang lao phổi a. Thường thấy ở vùng cao của phổi: vùng đ ỉ nh - hạ đòn, cạnh rốn phổi (tương ứng với các phân thùy 1, 2, 3 và 6). b. Tổn thương hai b ê n có thể là đối xứng ngang hoặc đối xứng chéo. c. Tổn thươn g đan x e n giữa những hình thái ổn định (xơ vôi) với những hình thái tiến triển (thâm nhiễm, nốt, hang ...). d. Đ á p ứng chậm với thuốc chống lao sau 1 tháng điều trị (khi t ổ n thương thay đổi rất nhanh trong thời gian dưới 1/2 tháng phải hết sức thận trọng khi chẩn đoán lao phổi). 4.3. S ự thay đổi hình ảnh t ổ n thương Chụp phim vào những thời điểm khác nhau đ ể đánh giá sự thay đổi của tổn thương theo thời gian và đáp ứng điều trị sẽ man g lại giá trị cao hơn là chụp phim tại 1 thời điểm. Đối với tổn thương do lao thay đổi chậm và không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường. 5. Đặc điểm tổn th ươ ng lao phổi ở người nhiễm HIV - Giai đoạn lâm sàng sớm của nhiễm HIV (tế bào CD4 ≥ 200): Hình ảnh tổn thương của Lao phổi / H I V(+) nói chung không có sự khác biệt so với hình ảnh Lao phổi /HIV(-) - Giai đoạn AIDS (tế bào CD4 < 200):="" hình="" ảnh="" tổn="" thương="" lao="" không="" còn=""> ể n hình nữa , có một số đặc đ iểm như: + Í t thấy tổn thương han g . + Tổn thương vùng cao không còn là phổ bi ế n, t hay th ế vào đó tổn thương có tính lan t ỏa (diffuse), thường cả ở vùng thấp của phổi. + Hình ảnh tiến triển nhanh hơn, lan t ỏa, tổn thương khoảng kẽ nhiều hơn, vì vậy ít thấy tổn thương đan xen có đủ thanh ph ầ n với độ t uổ i khác nhau phản ánh quá trình tiến triển chậm như thâm nhiễm, nốt, hang, xơ, vôi hóa. ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO 1. Nguyên tắc điều trị 1.1. Phối hợp các thuốc chống lao - Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao. Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại tron g giai đoạn duy trì. - Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 4 loại thuốc ch ố ng lao hàng 2 có hiệu lực tr o ng giai đoạn tấn công và duy trì. 1.2. Phải dùng thuốc đúng liều Các thuốc chống lao tác dụng h ợ p đồng, m ỗ i thuốc có một nồng độ tác dụng nhất đ ịnh. N ế u dùng liều th ấ p sẽ khôn g hiệu quả và dễ tạo ra các ch ủ ng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao d ễ gây tai bi ế n. Đối với lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng. 1.3. P hải dùng thuốc đều đặn - Các thuốc chống lao phải được uống cùng một l ầ n vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa. - Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc dùng 1 lần vào buổi sáng, một số thuốc như: Cs, Pto, Eto, PAS tùy theo khả năng dung nạp của người bệnh - c ó th ể chia liều 2 lần trong ngày (sáng - chiều) để giảm tác d ụng phụ hoặc có thể giảm liều trong 2 tuần đầu nếu thuốc khó dung nạp, nếu người bệnh có phản ứng phụ với thuốc tiêm - có thể tiêm 3 lần/tuần sau khi âm hóa đờm. 1.4. Phải dùng thuốc đ ủ t h ời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì - Giai đoạn tấn công k é o dài 2 , 3 tháng nh ằ m tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn t hương đ ể tránh tái phát. - Với bệnh lao đa kháng: Phác đồ điều trị chuẩn cần có thời gian tấn côn g 8 tháng, tổng thời gian điều trị: 20 tháng. Các phác đồ n g ắn hơn còn đan g trong thử nghiệm. 2. Nguyên tắc quản lý 2.1. Tất cả các bác s ĩ (công và tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập hu ấ n theo hướn g dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia và báo cáo theo đúng quy định. 2.2. Sử d ụng p h ác đ ồ chuẩn thố ng nh ấ t trong toàn quố c. 2.3. Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán. 2.4. Điều trị phải được theo dõi và kiểm soát tr ự c tiếp: - Kiểm soát việc tuân thủ điều trị của người bệnh, theo d õ i kết quả xét nghiệm đ ờm, theo dõi diễn bi ế n lâm sàng, xử trí kịp thời các bi ế n chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc. Với bệnh lao trẻ em phải theo dõi cân nặng hàng tháng khi tái khám để đi ề u chỉnh liều lượng thuốc. - Với bệnh lao đa kháng: + Phải kiểm soát chặt chẽ việc dùng thuốc hàng ngày trong cả liệu trình điều trị. + Phối hợp chặt chẽ gi ữ a các trung tâm - điểm điều trị - t ỉ nh lân cận tron g quản lý điều trị n g ười bệnh lao đa kháng. + Người bệnh lao đa kháng nên điều trị nội trú (khoảng 2 tuần) tại các trung tâm/ đ iểm điều trị lao đa kháng để theo dõi khả năng dung nạp và xử trí các phản ứng bất lợi của thuốc (có thể điều trị ngoại trú ngay từ đầu cho người bệnh tại các địa phương nếu có đ ủ điều kiện: g ầ n trung tâm điều trị lao đa kháng, nhân lực đảm bảo cho việc theo dõi và giám sát người bệnh một cách chặt chẽ). + Giai đoạn điều trị ngoại trú - điều trị có kiểm soát trực tiếp (DOT) có thể thực hiện tại các tuyến: quận huyện, xã phường, tái khám hàng tháng tại các trung t â m/điểm điều trị lao đ a kháng để theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời bi ế n chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc, theo dõi các xét nghiệm, Xquang và một số thăm khám cần thiết khác. 2.5. Thầy thuốc cần tư vấn đầy đ ủ cho người bệnh trước, trong và sau khi điều trị đ ể n g ười bệnh thực hiện tốt liệu trình theo quy định. 2.6. Chương trình Ch ố ng l ao Quốc g ia cung cấp thuốc ch ố ng l a o đảm bảo ch ấ t lượng, miễn phí, đầy đủ và đều đặn. 2.7. Đối với người bệnh lao đ a kháng , cần thực hiện chăm sóc giảm nhẹ và hỗ trợ tâm lý xã hội trong và sau quá trình điều trị. 3. Chỉ định và phác đồ điều trị 3.1. Các thuốc ch ố ng lao: Chương trình Ch ố ng lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên t ụ c thuốc chốn g lao có chất lượng. - Th uố c ch ố ng lao thiết yếu (hàng 1 ) + Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: Isoniazid (H), Ri f ampicin (R), Pyrazinamid (Z), Str e ptomycin (S), Ethambutol (E). Ngoài ra, + Hiện nay TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin (Rf b ) và Rifapentine (Rpt). Các thuốc chống lao thiết y ế u hàng 1 c ầ n phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm. - Thuốc chống lao hàng 2: Các thuốc ch ố ng lao hàng 2 chủ yếu có thể phân ra thành các nhóm như sau: + Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km); Amikacin (Am); Capreomycin (Cm); + Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones như: Levo f loxacin (L fx ); Moxi f loxacin (Mfx); Gati f loxacin (Gfx); Cipro f loxacin (Cfx); Of loxacin (Ofx); + Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamide (Eto); Prothionamide (Pto); Cycloserine (Cs); Terizidone (Trd); Para-aminosalicylic acid (PAS); Para-aminosalicylate sodium (PAS-Na); + Các thuốc hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquiline (Bdq); Delamanid (Dlm); Linezolid (Lzd); Clofazimine (Cfz); Amoxicilline / Clavulanate (A m x / Clv); Meropenem (Mpm); Thioacetazone (T); Clarithro m ycin (Clr). Bảng: Phân loại các t h uốc chống lao theo nhóm Nhóm Thuốc V iế t tắt Nhóm I. Thuốc chống lao hàng 1 Streptomycin S Rifampicin R Isoniazid H Ethambutol E Pyrazinamide Z Rifabutin Rfb Rifapentine Rpt Nhóm II. Thuốc chống lao hàng 2 tiêm Kanamycin Km Amikacin Am Capreomycin Cm Nhóm III. Fluoroquinolones Levo f loxacin Lfx Moxifloxacin M f x Gati f loxacin Gfx Nhóm IV. Thuốc lao hàng 2 uống Ethionamide Eto Prothionami d e Pto Cycloserine Cs Terizidone Trd Para-aminosalicylic acid PAS Para-aminosalicylate sodium PAS-Na Nhóm V. Thuốc chống lao hàng 2 chưa rõ hiệu qu ả (bao g ồ m cả thuốc mới) B edaquiline Bdq Delamanid Dlm Linezolid Lzd Clo fa zimi n e Cfx Amoxicilline / Clavulanate Amx / Clv Meropenem Mpm Thioacetazone T Clarithrom y cin Clr 3.2. Chỉ định và phác đồ điều trị lao: Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE - Hướng dẫn: + Giai đoạn tấn công kéo d ài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày. + Giai đ oạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàn g ngày. - Ch ỉ định: cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên. Phác đồ IB: 2RHZE/4RH - H ướng d ẫn: + Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày. + Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng n g ày. - Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao mới t rẻ em (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Điều trị lao màng tim có thể sử dụn g corticosteroid li ề u 2m g /kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên. Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R 3 H 3 E 3 - H ướ ng dẫn: + Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầ u tiên với cả 5 loại thuốc chốn g lao thiết yếu S , H , R, Z, E dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZ E ) dùng hàng ngày. + Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngà y . (hoặc dùng cách quãng 3 lần/tuần ). - Chỉ định: + Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điề u trị mà không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh. + Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau b ỏ trị, tiền sử điều trị khác, không r õ tiền sử điều trị có làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh, nhưng k ế t qu ả không kháng đa thuốc. Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE - Hướng dẫn: + Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z , E dùng hàng n g ày. + Giai đoạn duy trì k é o dài 10 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H, E dùng hàng ngày. - Ch ỉ định: Lao màng não và lao xương khớp người lớn. Điều trị lao màn g não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công. Phác đồ III B: 2RHZE/10RH - Hướ ng dẫn: + Giai đ oạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z , E dùng hàng n g ày. + Giai đoạn duy trì kéo dài 10 t háng, gồm 2 loại thuốc là R, H dùng hàn g ngày. - C hỉ định: Lao màng não và lao xương khớp trẻ em. Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đ oạn t ấ n c ô ng. Phác đồ IV: Theo hướng dẫn Quản lý lao kháng thuốc Z E K m (Cm) Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS) - Hướng dẫn: + Giai đoạn tấn công: 8 tháng, gồm 6 loại thuốc Z E K m (C m ) Lfx P t o Cs (PAS) - Cm, PAS được s ử dụng thay thế cho trường hợp khôn g dung nạp Km , Cs , dùng hàng ngày. + Giai đoạn duy trì dùng 5 loại thuốc hàng ngày. + Tổng thời gian điều trị là 20 tháng. - Ch ỉ định: Lao đa kháng thuốc. Phác đồ cá nhân cho người bệnh lao siêu kháng thuốc - Hướng dẫn: Theo nguyên tắc + Sử dụng Pyrazinamide và các thuốc thuộc nhóm I còn hiệu lực. + Sử dụng một thuốc tiêm còn nhạy cảm và có thể sử dụng trong thời gian dài (12 tháng hoặc trong suốt liệu trình). N ế u có kháng với tất c ả các thuốc tiêm thì khuyến cáo sử dụng loại thuốc mà người bệnh chưa từng sử dụng hoặc không sử dụng thuốc tiêm. + Nếu người bệnh có nguy cơ d ị ứng v ới t huốc t iêm có hiệu lực, cân nh ắ c việc sử dụng theo đường khí dung. + Sử dụn g F luoroquinolone thế hệ sau như Moxi f loxacin hoặc Ga tif loxacin. + Sử dụng tất cả các thuốc nhóm IV chưa đ ược sử dụng rộng rãi trong phác đồ điều trị trước đây có thể có hiệu lực. + Bổ sung hai hoặc nhiều thuốc nhóm V (xem xét việc bổ sung Bedaquiline). + Xem xét việc bổ sung các thuốc có thể sử dụng dưới dạng cứu tr ợ khẩn cấp (compassionate use) nếu được TCYTTG phê duyệt. + Cân nh ắ c việc sử dụng Isoniazid liều cao nếu kết quả KSĐ không kháng hoặc kháng ít với g e n kat G. Điều trị lao tiềm ẩ n - H ướ ng dẫn: - Người lớn: Isoniazid (INH) liều dùng 300 mg/ngày, uống một lần hàng ngày trong 9 tháng, phối hợp Vitamin B6 liều l ượng 25mg hàng ngày. - Trẻ em: Isoniazid (INH) liều dùng 10 mg/kg/ n gày, uống một lần vào một giờ nhất định (thường uống trước bữa ăn 1 giờ), uống hà ng ngày trong 6 tháng (tổng số 180 liều INH). - Chỉ định: + Tất cả những người nhiễm HIV (người lớn) đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao. + Trẻ em dưới 5 tuổi và tr ẻ 0-14 tuổi có HI V sống cùng nhà với người bệnh lao phổi, những trẻ này được xác định không mắc lao. 3.3. Liều lư ợng thuốc ch ố ng la o : (xem phụ lục 8) 4. Điều trị lao cho những tr ườn g hợp đặc bi ệ t 4.1. Điều trị lao ở phụ nữ c ó th a i hoặc ch o con bú - Các loại thuốc I soniazid, Ri f ampicin, Ethambutol và Pyrazinamid, được hấp thu dễ dàn g qua đường tiêu hóa và có khả năng đi qua nhau thai. Nên dùng vitamin B6 liều 25mg hàng ngày nếu có dùng INH. - Khả năng tăng nguy cơ nhiễm độc gan trong khi mang thai và trong 2-3 tháng đầu của thời kỳ hậu sản. - Streptomycin có khả năng độc cho tai thai nhi, Ethionamide và PAS (gây dị tật bẩm sinh) không sử dụng trong thai kỳ. - Việc điều trị bệnh lao kháng thuốc, đặc biệt là lao đa kháng, trong khi man g thai và quản lý chăm sóc trẻ sơ sinh cần phải xem xét cẩn thận, quản lý c ó hướng dẫn của thầy thuốc chuyên khoa lao là b ắ t buộc. 4.2. Đ ang dùng thuốc tránh thai Ri f ampicin t ương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác dụng của thuốc tránh thai. Vì vậy n ế u phụ nữ đang u ố ng thuốc tránh thai đi ề u trị lao bằng phác đồ có có Ri fa mpi ci n có th ể chọn một trong hai giải pháp: hoặc dùng thuốc tránh thai có chứa liều lượng Estrogen cao hơn hoặc dùng biện pháp tránh thai khác. 4.3. Trường hợp người bệnh lao có bệnh lý gan 4.3.1 . N ế u ng ười bện h có tổn thương gan nặng từ trước - Phải được điều trị nội trú tại bệnh viện và theo dõi chức năng gan trước và trong quá trình điều trị. - Phác đồ điều trị s ẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết định t ùy khả năng dung nạp thuốc của người bệnh. - Sau khi người bệnh dung nạp thuốc tốt, men gan không tăng và có đáp ứng tốt về lâm sàng, có thể chuyển điều trị ngoại trú và theo dõi sát. Người bệnh lao có bệnh gan mạn t í nh + N ế u chức năng gan là bình thường: có thể tiếp tục điều trị và không cần thiết xét nghiệm trừ khi người bệnh có triệu chứng của nhiễm độc gan. + N ế u men g an cao ít hơn 2 lần giới hạn tr ê n của bình thường và không kèm triệu chứng nhiễm độc gan, người bệnh có thể được b ắ t đ ầ u điều trị nhưng phải theo dõi đánh giá triệu chứng của nhiễm độc gan và các ch ỉ số men gan hàng tháng. + Nếu men gan cao > 2 lần giới hạn trên của mức bình thường, ngừng điều trị lao và phải tiếp tục quản lý tại bệnh viện. + Người bệnh có bệnh gan mạn tính không nên dùn g Pyrazinamid, Isoniazid và Ri f ampicin có thể kết hợp một hoặc hai loại thuốc không độc với gan như Streptomycin và Ethambutol. Hoặc kết hợp với một thuốc nhóm Fluoroq u inilone. Người bệnh lao c ó viêm gan cấp tính + Người bệnh có bệnh lao và đồng thời bệnh viêm g an cấp tính (ví dụ như viêm gan siêu vi cấp tính) không liên quan đến lao hoặc điều trị lao. Đánh giá lâm sàng là cần thiết trong việc đưa ra qu yế t định điều trị. Trong một số trường hợp có thể trì hoãn việc điều trị lao cho đến khi bệnh viêm gan cấp tính đã điều trị ổn đ ịnh. + Trong tr ườ ng hợp cần thiết phải điều trị bệnh lao trong viêm gan cấp tính, sự kết hợp của Streptomycin và Ethambutol trong 3 tháng đầu tiên là lựa chọn an toàn nhất. N ế u viêm gan đã ổ n định, sau đ ó người bệnh có thể dùng Isoniazid và Ri fa mpicin tiếp tục giai đoạn 6 tháng. Nếu viêm gan không ổn định, Streptomycin và Ethambutol nên tiếp tục cho tổng cộng 12 tháng. Do đó, lựa chọn điều trị l à 3SE/6RH hoặc 12SE. Hoặc có thể cân nhắc kết hợp với một thuốc nh ó m Fluoroquinilon e (Lfx hoặc Mfx). 4.3.2. Trường hợp người bệnh đ ược xác định có tổn thương g an do thu ố c lao - Ngừng sử dụng những thuốc lao gây độc cho gan, xem xét sử dụng thuốc Fluroquinolones nếu việc điều trị lao cần thiết, điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan về bình thường, hết vàng da. C ần theo dõi lâm sàng và men gan. - Nếu không đáp ứng hoặc có biểu hiện viêm gan do thuốc, chuyển đến cơ sở chuyên khoa để điều trị. (xem phần phát hiện, đánh giá và xử trí tác dụng không mong muốn của th uốc chống lao). 4.4. Người bệnh lao có suy thận. Phác đồ 2RHZ/4RH có thể áp dụng điều trị lao cho người bệnh suy thận. Các loại thuốc đ ầ u tay (Ri fa mpicin, Isoniazid, Pyrazinamid) và Ethionamide, Prothionamide hoàn toàn chuy ể n hóa qua gan, có thể được sử dụng một cách an toàn với liều bình thường ở những người bệnh có suy thận. Tuy nhiên, có thể thay đổi phác đồ điều trị và liều lượng khi có suy thận nặng. Ethionamide/Prothionamide cũng được lựa chọn trong phác đồ điều trị ở người bệnh đ a kháng thuốc có suy thận (hiệu chỉnh liều khi có suy thận nặng). Đ ố i với người bệnh suy thận nặng, chạy thận nhân tạo: Trong suy thận nặn g hiệu ch ỉ nh li ề u thuốc lao điều trị là c ầ n thi ế t được tính theo độ thanh thải của creatinin. Isoniazid đôi khi gây ra bệnh não ở những người bệnh c ó suy thận và trong những ngày chạy thận (bổ sung điều trị Pyridoxine ngăn chặn bệnh thần kinh ngoại vi). Trường hợp bệnh l ao nặng nguy cơ cao, đe dọa t í nh mạng: lựa chọn lợi ích và nguy cơ, có thể lựa chọn Streptomycin và Ethambutol điều chỉnh liều là c ầ n thi ế t trong suy thận, liều điều trị được tính theo độ thanh thải của creatinin. Trong trường hợp cần thiết phải điều trị lao đ a kháng, việc dùng thuốc chống lao hàng 2 cho ng ườ i bệnh suy thận phải hết sức chú ý liều lượng và thời gian giữa các liều. 4.5. Người bệnh lao mắc đái tháo đường (ĐTĐ) - Điều trị cũng giống nh ư đối với tất cả các n g ười bệnh khác, người bệnh ĐTĐ có nguy cơ tổn thương th ầ n kinh n g oại vi, thuốc IN H có nguy cơ cao viêm th ầ n kinh ngoại vi, do đ ó nên dùng thêm Pyridoxine (10-25mg/ngày). - Kết hợp chặt chẽ với thầy thuốc chu y ên khoa đ ể kiểm soát đường huyết, các biến chứng của ĐTĐ. Đảm bảo tối ưu kiểm soát đường huyết, khi đường huyết ổn định theo dõi l ượng đ ường trong máu hàng tháng, giáo dục người bệnh tuân thủ điều trị, chế độ ăn u ố ng, hoạt đ ộ ng th ể chất. - Xem xét đến tương tác thuốc trong việc kết hợp điều trị lao và điều trị ĐTĐ (Rifampicin với nhóm Sulphonylurea), cân nhắc sử dụng thuốc hạ đường máu bằng insulin, nhóm thuốc ít gây t ương tác với thuốc lao: Biguanide (ví dụ: Met fo rmin, không có tương tác với Rifampicin , tuy nhiên, M e t fo rmin gây tác dụng phụ đ ế n hệ tiêu hóa khi k ế t hợp với thuốc lao và thận trọng nh ữ ng trường hợp suy gan, thận). 4.6. Người bệnh lao nhiễm HIV/A I DS Các thuốc chống lao có tác dụng tốt với bệnh lao ở người bệnh lao/HIV. Điều trị lao cho người bệnh HIV/AIDS nói chung không khác biệt so với người bệnh không nhiễm HIV/AIDS. Khi điều trị cần lưu ý một số điểm sau: - Tiến hành điều trị lao sớm ở người HIV có chẩn đoán lao. - Phối hợp điều trị thuốc chống lao với đi ề u trị dự phòn g nhiễm trùng cơ hội khác b ằ ng Cotrimoxazol và ARV càng sớm càng t ố t, ngay sau khi người bệnh dung nạp thuốc chống lao (sau 2 tuần đầu tiên). - Thận trọng khi điều trị phối h ợ p AR V vì có hiện tượng tương tác thuốc giữa Rifampicin với các thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleocide và các thuốc ức chế men Protease. - Hội chứng phục hồi miễn dịch có thể xảy ra ở một số người bệnh nhiễm HIV điều trị lao cố sử dụng thuốc kháng virus b iểu hiện hằng các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nặng lên - điều trị triệu chứng, trong trường hợp nặng có thể sử dụng Corticosteroid với liều lượng 1 mg/kg trong 1-2 tuần. 5. Quản lý điều trị 5.1. Quản lý điều trị người bệnh lao - Sau khi được chẩn đoán xác định, người bệnh cần được đăng ký qu ả n lý điều trị ngay càng sớm càng tốt tại một đơn vị chống lao tuyến huyện và tương đương. Cán bộ Tổ ch ố ng lao sẽ đăng ký người bệnh vào sổ ĐKĐT, lập th ẻ người bệnh, lập phi ế u điều trị có kiểm soát để theo d õ i (mỗi ng ườ i bệnh sẽ có một s ố đăng ký, thẻ người bệnh và phiếu điều trị có kiểm soát), đồn g thời cán bộ chống lao huyện tư vấn cho người bệnh kiến thức cơ bản về điều trị lao. - Sau khi đă ng ký quản lý điều trị tại T ổ chống lao - người bệnh đ ược chuyển về xã điều trị, tại trạm y tế (TYT) xã: + Đăng ký người bệnh vào sổ Quản lý điều trị bệnh lao (dùng cho tuyến xã và đơn vị tương đ ươ ng) + Cán bộ ch ống lao xã (giám sát viên 1: GSV1) thực hiện điều trị cho người bệnh: nhậ n thuốc hàng tháng từ tuyến huyện và cấp phát cho người bệnh 7-10 ngày/lần, ghi ch é p phiếu điều trị có kiểm soát, mỗi lần cấp phát thuốc là một lần giám sát , khám, t ư vấn cho người bệnh + Lựa chọn người giám sát hỗ trợ (giám sát viên 2: G SV2): có thể là cộng t á c viên tuyến xã như: nhân viên Y tế thôn bản, hội viên các hội, tình nguyện viên hoặc là n g ười thân người bệnh, việc lựa chọn người giám sát hỗ trợ (GSV2) làm sao cho phù hợp nh ấ t với từng cá thể người bệnh, có cam kết tham gia với đầy đủ thông tin của 3 bê n: C BYT - Người bệnh - GSV2 + Cán bộ chống lao tuyến xã tư vấn cách giám sát hỗ trợ điều trị, kiến thức cơ bản về bệnh lao, hình thức và tần suất trao đổi thông tin giám sát cho GSV2, việc tư vấn này có thể được thực hiện thêm trong các chuyến vãng gia thăm người bệnh, GSV2 có th ể được thay đổi trong quá trình điều trị nếu thấy không phù hợp . + CBYT xã thực hiện vãng gia thăm người bệnh theo xác suấ t , có trọ ng tâm, trọng điểm, ưu ti ê n th ă m những người bệnh tiên lượng khả năng tuân thủ điều trị kém . - Nhiều trườn g hợp người bệnh lao được chẩn đoán tại tuyến tỉnh - điều trị tại t ỉ nh một thời gian sau đ ó mới chu y ển về huyện qu ả n lý điều trị, một số nơi người bệnh đ ược điều trị nội trú một thời gian tại huyện sau đó mới chuyển về xã điều trị, một số nơi đơn vị chốn g lao huy ệ n trực tiếp quản lý đi ề u trị một số người bệnh - Những trường hợp người bệnh này sau khi điều trị tại các tuyến trên - chuyển về huyện, xã quản lý điều trị phải thực hiện đúng theo quy trình nêu tr ê n . - Những người bệnh đang điều trị trong giai đoạn tấn công nếu bỏ trị hai ngày liền hoặc ở giai đoạn duy trì bỏ trị một tuần thì cán bộ y tế cần tìm người bệnh và giải thích cho họ quay lại điều trị. - Khi chuyển người bệnh đi nơi khác điều trị phải kèm theo phiếu chuyển và các hồ sơ người b ệnh theo quy định . N ơ i nhận người bệnh phải có phản hồi tiếp nhận cho cơ sở chuy ể n ngay sau khi nhận và đăng ký đi ề u trị ti ế p, có phản h ồ i k ế t qu ả điều trị khi k ế t thúc đ iều trị cho nơi chuyển. 5.2. Qu ả n lý đi ề u trị người bệnh lao đa kháng 5.2.1. Hệ th ố ng qu ả n lý điều trị lao đa kháng Quản lý lao đa kháng được thực hiện tại các đơn vị trong hệ thống điều trị lao đa khán g theo tiêu chuẩn và nhiệm vụ cụ thể như sau: Trung tâm điều trị Tiêu chuẩn: - Có đ ủ nhân lực điều trị người bệnh lao đa kháng: có bác sỹ, điều dưỡn g , tư vấn viên... đã được đào tạo về lao đa kháng. - Có khoa/phòng điều trị dành riêng cho người bệnh MDR-TB đảm bảo phòng chống lây nhiễm lao. - Có khả năng nuôi cấy vi khuẩn lao đảm bảo ATSH (được phòng xét nghiệm chuẩn quốc gia (NRL) xác nhận). - Có khả năng chẩn đoán vi khuẩn lao kháng thuốc (được NRL xác nh ậ n). Nhiệm vụ: - Tầm soát người nghi ngờ lao đa kháng để chẩn đoán. - Chẩn đoán vi khuẩn lao kháng thuốc. - Tư vấn và thu nhận điều trị cho người bệnh lao đa khán g tại t ỉ nh. - Tư vấn và thu nhận điều trị thời gian đầu cho người bệnh lao đa kháng của t ỉ nh lân cận được phân c ô ng. - Tái khám cho người bệnh lao đ a kháng c ủ a t ỉ nh và t ỉ nh lân cận đ ược phân công. - Thực hiện xét nghiệm nuôi cấy theo dõi cho n g ười bệnh lao đa kháng của t ỉ nh và tỉnh l â n cận được phân công. Điểm điều trị Tiêu chuẩn: - Có đ ủ nhân lực đ iều trị người bệnh lao đa kháng: có bác sỹ đã đ ược đ ào tạo về lao đ a kháng. - Có khoa/phòng dành riêng điều trị cho người bệnh MDR-TB đảm bảo phòng chống lây nhiễm lao. Nhiệm vụ: - Tầm soát người nghi ngờ lao đa kháng để chẩn đoán. - Chẩn đoán vi khuẩn lao kháng thuốc hoặc vận chuyển mẫu đ ế n điểm chẩn đoán. - Tư vấn và thu nhận điều trị cho người bệnh lao đa kháng tại tỉnh sau khi nhận kết quả chẩn đoán MDR-TB. - Tái khám cho người bệnh lao đa kháng của tỉnh. - Thu nhận điều trị thời gian đầu cho người bệnh lao đa kháng của tỉnh lân cận được phân c ô ng (nếu có). - Tái khám cho n g ười bệnh MDR-TB của tỉnh lân cận được ph â n công (nếu có). Tỉnh lân cận Tiêu chu ẩ n: Có khả năng quản lý và điều trị người bệnh lao đa kháng trong giai đoạn ngoại trú. Nhiệm vụ: - Tầm soát người nghi ngờ lao đa kháng: lấy và vận chuy ể n mẫu bệnh phẩm đ ế n điểm chẩn đoán. - Tư vấn và gửi người bệnh lao đa kháng đến điểm điều trị/trung tâm điều trị theo phân vùng. - Tiếp nhận và điều trị tiếp giai đoạn ngoại trú cho người bệnh lao đa kháng của tỉnh. - Tái khám hoặc nhắc nhở người bệnh lao đa kháng đi khám đúng lịch. 5.2.2. Q uản lý đi ề u trị người bệnh l ao đa kháng: - Sau khi được chẩn đoán xác định, người bệnh lao đa kháng sẽ được đăng ký quản lý điều trị nội trú ngay càng sớm càng tốt tại một trung tâm/điểm điều trị lao đa kháng (Nếu người bệnh được phát hiện ch ẩ n đoán qua xét nghi ệ m đ ờm chuyển mẫu - c á n bộ T ổ ch ố ng lao quận huyện sẽ mời người bệnh đến t ư v ấ n, cam kết điều trị - chuy ể n người bệnh tới trung tâm/đ i ểm điều trị. Với người bệnh thuộc các tỉnh lân cận - c á n bộ T ổ chống lao quận huyện sẽ mời ng ư ời bệnh đến tư v ấ n, cam kết điều trị - chuyển người bệnh tới Phòng Ch ỉ đạo tuyến (CĐT) BVLBP t ỉ nh - Phòng CĐT BVLBP t ỉ nh đăng ký và chuyển tiếp người bệnh tới trung t â m/điểm đ iều trị theo hệ thống). - Sau khi điều trị nội trú tại trun g tâm/đi ể m điều trị lao đa kháng (khoảng 2 tuần) người bệnh lao đa kháng được chuyển điều trị ngoại trú (Đi ề u trị nội trú kho ả ng 2 tuần để theo dõi dung nạp, x ử trí các phản ứ ng bất lợi của thuốc là hình thức phổ biến, tuy nhiên, có thể điều trị ngoại trú ngay từ đầu cho người bệnh tại các địa phương nếu có đủ đi ề u kiện: gần trung tâm điều trị lao đa kháng, nhân lực đảm bảo cho việc theo dõi và giám sát người bệnh một cách chặt chẽ). - Nếu người bệnh lao đa kháng thuộc tỉnh c ó trung tâm/điểm điều trị: Cán bộ trung tâm/đi ể m điều trị thông báo cho Phòng CĐT - Phòng CĐT thông báo cho Tổ chống lao quận huyện tiếp nhận người bệnh về điều trị ngoại trú và nhận thuốc điều trị cho người bệnh. - Nếu người bệnh lao đa kháng thuộc tỉnh lân cận sẽ được chuyển về tỉnh lân cận thuộc hệ thống quản lý điều trị lao đa kháng để điều trị tiếp: Cán bộ trun g tâm/điểm điều trị thông báo cho Phòng CĐT c ủ a BVLBP tỉnh lân cận - Phòng CĐT thông báo cho Tổ chống lao quận huyện ti ế p nhận người bệnh về điều trị ngoại trú và nhận thuốc điều trị cho người bệnh. - Tại Tổ chống lao quận huyện: người bệnh có thể đư ợ c quản lý điều trị tại Tổ chống lao hoặc được chuy ể n v ề xã phường quản lý điều trị (nếu xã phường có đủ điều kiện). Tại đây , người bệnh hàng ngày đến Tổ chống lao/Trạm y tế đ ể dùng thuốc (6 ngày/tuần, trừ Ch ủ nhật), cán b ộ T ổ ch ố ng lao/Trạm y tế thực hiện điều trị cho n g ười bệnh, cập nhật phi ế u điều trị, nh ắ c nh ở người bệnh tái khám hàng tháng tại các trun g tâm/điểm điều trị/điểm tái khám. - Giám sát người bệnh lao đa kháng: được thực hiện b ở i g iám sát viên 1 (là cán bộ Tổ chống lao huyện/hoặc cán bộ chống lao tuy ế n xã) với t ầ n su ấ t hàng tháng đ ế n vãng gia th ă m người bệnh, ngoài ra còn đ ược thực hiện bởi giám sát viên 2 (là người thân n g ười bệnh hoặc nhân viên y tế thôn bản): đôn đốc, hỗ trợ, động viên người bệnh dùng thuốc hàng ngày. - Trong quá trình điều trị nếu người bệnh bỏ thuốc ph ả i tìm đến người bệnh t ư vấn, thuyết phục người bệnh quay lại điều trị, nếu người bệnh bỏ thuốc 3 ngày phải báo cáo lên tuyến trên để phối hợp tìm giải pháp giải quyết. - Khi chuyển người bệnh đi nơi khác điều trị phải kèm theo phiếu chuyển và các hồ sơ người bệnh theo quy định. Nơi nhận người bệnh phải có ph ả n hồi tiếp nhận cho cơ sở chuyển ngay sau khi nhận người bệnh và đ ă ng ký điều trị tiếp, có phản hồi kết quả điều trị khi kết thúc điều trị cho nơi chuyển. 6. Theo d õ i đi ề u tr ị bệnh lao 6.1. Theo dõi điều trị bệnh lao Trong quá trình điều trị người bệnh cần được theo dõi như sau: - Người bệnh c ầ n được t heo d õ i kiểm soát việc dùng thuốc. - Theo dõi đánh giá đáp ứn g lâm sàng, Xquang và tác dụng phụ của thuốc. Đối với trẻ em phải cân hàng tháng đ ể điều chỉnh liều thuốc theo cân nặng. - Xét nghiệm đ ờm theo dõi: ngư ờ i bệnh lao phổi cần phải xét nghiệm đờm theo d õ i 3 lần + Phác đồ 6 tháng: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5 và 6. + Phác đồ 8 tháng: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, 5, 7 (hoặc 8). Xử trí kết quả xét nghiệm đờ m theo dõi - Với PĐ I (bao gồm c ả PĐ IA và PĐ I B ), đờ m còn AFB(+) ở cuối tháng thứ 2, chuyển điều trị duy trì, làm xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp ở cuối tháng thứ 3. Nếu cuối tháng thứ 3 còn AFB(+), cần chuyển đờm làm Hain test, Xpert MTB/RI F (hoặc nuôi cấy và KSĐ). - Với PĐ II, nếu AFB (+) cuối tháng th ứ 3 thì chuyển đ ờm làm Hain test, Xpert MTB/RIF (hoặc nuôi cấy và KSĐ). - Cả PĐ I và II, nếu AFB(+) ở cuối giai đoạn tấn công thì vẫn chuy ể n điều tr ị duy trì mà không kéo dài tấn công thêm 1 tháng như trước đây. - Lưu ý: ở bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1, khi xác đ ịnh đ ược chủng vi khu ẩ n lao kháng đa thuốc thì người bệnh cần được chỉ định PĐ IV. 6.2. Theo dõi điều trị bệnh lao đa kháng thuốc Trong quá trình điều trị người bệnh lao đa kháng c ầ n được theo dõi chặt chẽ như sau: - Người bệnh lao đa kháng cần được kiểm soát chặt chẽ việc dùng thuốc hàng ngày (DOT) trong cả liệu trình điều trị. - Giai đoạn điều trị nội trú: Thăm khám lâm sàng hàng ngày tại giường bệnh; giai đoạn điều trị ngoại t rú - Tái khám hàng tháng tại trung t â m/đi ể m điều trị/điểm tái kh á m: khám lâm sàng, theo dõi đáp ứng điều trị, theo dõi bi ế n chứng bệnh và tác dụng phụ của thuốc, kiểm tra cân nặng hàng tháng, theo dõi v ề các xét nghiệm, ch ụ p Xquang và một số thăm khám khác. Theo dõi xét nghiệm cụ thể như sau: + Xét nghiệm nhuộm soi đờm trực tiếp làm hàng tháng. + Nuôi cấy: giai đoạn tấn công nuôi cấ y hàng thán g , giai đoạn củng cố nuôi cấy hàn g quý. + Kh á ng sinh đồ: trước điều trị và làm kháng sinh đồ nếu n g ười bệnh có kết qu ả nuôi cấy vẫn dương tính sau 4 tháng điều trị. + Công thức máu: 2 tháng/lần trong giai đoạn tấn công, hàng quý trong giai đoạn củng cố. + Chức năng gan: hàng tháng trong giai đoạn tấn công, hàng quý t rong giai đoạn củng cố. + Creatinin, Kali: hàng tháng trong giai đoạn tấn công và hàng quý trong giai đoạn củng cố. + Hooc mon tuyến giáp (TSH): 6 tháng/lần và khi có chỉ định. + Xét nghiệm HIV: trước điều trị và khi cần thiết. + Thử thai: trước điều trị và bất c ứ khi nào có nghi ngờ. - Chụp Xquang phổi: 4 thán g /lần trong giai đoạn tấn công, 6 tháng/lần trong giai đoạn củng cố. - Đo th í nh lực đ ồ trước điều trị và khi có chỉ định. - Soi đ áy mắt: trước điều trị và khi có ch ỉ định. Thời gian biểu theo dõi điều trị Tháng X Q Soi tr ự c ti ế p Cấy KSĐ SGOT SGPT Cre a tinin Kali HIV TSH Đo Thị l ực Đo Thính lực Thai nghén CTM 0 X X X X X X X X X X X X 1 X X X X * Kiểm tra lại n ế u thấy c ầ n thiết Nếu TSH bất thườn g thì đo T3,T4 * Khi có chỉ định * Theo dõi sát Khi c ó ch ỉ đ ịnh Khi có ch ỉ định 2 X X X X X 3 X X X X 4 X X X ± Nếu c ấ y đàm còn (+) X X X 5 X X X X 6 X X X X X 7 X X X X 8 X X X X X X X 9 X 10 X 11 X X X X X 12 X 13 X 14 X X X X X X X 15 X 16 X 17 X X X X X 18 X 19 X 20 X X X X X X X 7. Đánh giá kết quả điều trị 7. 1. Đ án h gi á kết quả điều trị bệnh lao Đánh giá kết quả điều trị: (đang áp dụng hiện tại) Đối v ớ i Lao phổi AFB(+): ● Khỏi: người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm âm tính tháng cuối c ù ng và ít nhất 1 lần ngay trước đó. ● Hoàn thành điều trị: người bệnh điều trị đủ thuốc, đủ thời gian nhưng không có xét nghiệm đờm hoặc chỉ có x é t nghiệm đờ m 1 lần kết qu ả âm tính. ● Th ấ t bại: người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở lại từ thán g th ứ năm trở đi hoặc người bệnh có kết quả xác định chủng vi khuẩn kháng đa thuốc bất kỳ thời điểm nào. ● Chết: người bệnh ch ế t vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị lao. ● Bỏ điều trị: người bệnh bỏ thuốc lao liên tục từ 2 tháng tron g quá trình điều trị. ▪ Chuyển đi: người bệnh đ ược chuyển đi nơi khác điều trị và có phản hồi tiếp nhận, (nhưng không có phản hồi kết quả điều trị). Nếu không có phản hồi tiếp nhận coi như người bệnh bỏ trị. Các trường hợp có phản hồi kết quả điều trị sẽ đ ượ c đánh giá kết quả điều trị theo kết quả phản hồi. ● Không đánh giá: những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng v ì lý do nào đ ó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ: thay đổi chẩn đoán khác). Đối v ớ i người bệnh lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi: - Kết quả điều trị sẽ đ ược đánh giá như trên nhưng không có kết quả khỏi - Người bệnh AFB(-) sau 2 thán g điều trị có AFB(+), n g ười bện h lao ngoài phổi xuất hi ệ n lao phổi AFB(+) sau 2 tháng điều trị được đánh giá là thất bại. Đánh giá kết quả điều trị theo khuyến cáo m ớ i của WHO : đánh giá sa u đ ây chi áp d ụng k h i có b iể u mẫu mới ● Khỏi: người bệnh lao phổi có b ằ ng chứng vi khuẩn học tại thời điểm bắt đ ầ u điều tr ị , có kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy âm tính tháng c u ối của quá trình điều trị và ít nhất 1 lần trước đó. ● Hoàn thành điều trị: người bệnh lao hoàn thành liệu trình điều trị, không có bằn g chứng th ấ t bại, nhưng c ũ ng không có xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc nuôi c ấ y âm t í nh vào tháng cuối của quá trình điều trị và ít nhất 1 l ầ n trước đó, bất kể không làm xét nghiệm hay không có kết quả xét nghiệm. ● Thất bại: người bệnh lao có kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy dươn g tính từ tháng thứ 5 trở đi của quá trình điều trị. ● Chết: người bệnh lao chết do bất cứ nguyên nhân gì trước hoặc trong quá trình điều trị lao. ● Không theo dõi đ ượ c: người bệnh lao ngừng điều trị liên tục từ 2 tháng trở lên. ● Không đánh giá: người bệnh lao không đ ược đ ánh giá kết quả điều trị. Bao gồm các trườn g hợp chuyển tới đơn vị điều trị khác và khôn g có phản hồi kết qu ả điều trị, c ũ ng như các trường hợp đơn vị báo cáo không biết kết quả điều trị c ủ a người bệnh. ● Điều trị thành công: tổng số khỏi và hoàn thành điều trị. 7.2. Đánh giá kết quả điều tr ị lao đa kháng ● Khỏi: hoàn thành liệu trình theo hướng dẫn của CTCLQG và không có dấu hiệu thất bại, đồn g thời có 3 mẫu nuôi cấy âm tính liên tiếp cách nhau ít nhất 30 ngày tron g giai đoạn duy trì. ● Hoàn thành điều trị: hoàn thành liệu trình theo hướng dẫn c ủ a CTCLQG và không có dấu hiệu thất bại, tuy nhiên không đ ầ y đ ủ bằng chứng về 3 mẫu nuôi cấy âm tính liên ti ế p cách nhau ít nhất 30 ngày tr ong giai đoạn duy trì. ● Thất bại: Ngừng điều trị hoặc thay đổi vĩnh vi ễ n ít nhất 2 thuốc chốn g lao tron g c ô ng thức điều trị vì các lý do: ○ Không âm hóa vào cuối giai đoạn tấn công (*) hoặc, ○ Dương tính trở lại trong giai đoạn duy trì sau khi đã âm hóa (**) hoặc, ○ Có bằng chứng kháng thêm với Fluoroquinolone hoặc thuốc tiêm hàng hai, hoặc, ○ Có ph ả n ứng bất lợi c ủ a thuốc (ADRs). ● Chết: người bệnh ch ế t do bất cứ nguyên nhân nào trong quá trình điều trị lao khán g thuốc. ● Không theo dõi đư ợ c: người bệnh ngừng điều trị liên tục từ 2 tháng trở lên do bất cứ lý do gì. ● Không đánh giá: người bệnh không được đánh giá kết quả điều trị (bao gồm cả các trường hợp chuy ể n đ ế n đơn vị điều tr ị khác và các trường hợp không biết kết quả điều trị) ● Điều trị thành công: T ổ ng cộng của khỏi và hoàn thành điều trị (*) Â m hóa nuôi cấy; có ít nhất 2 mẫu nuôi cấy âm tính liên tiếp (cách nhau ít nhất 30 ngày). (**) Dương t í nh trở lại: có ít nhất 2 mẫu nuôi cấy dương tính liên tiếp (cách nhau ít nhất 30 ngày) sau khi đ ã âm hóa. Ch ỉ sử dụng để kết l uận là t hất bại nếu dương tính trở lại trong giai đoạn duy trì. PHÁT HIỆN, ĐÁNH GIÁ, XỬ TRÍ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC CHỐNG LAO 1. Các khái niệm cơ bản - Tác dụng không mong muốn - Phản ứng có hại của thuốc (ADR: Adverse Drug Reaction): “Phản ứng có hại của thu ố c là một phản ứng độc hại, không định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người đ ể phòng bệnh, chẩn đoán, chữa bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý” (Tổ chức Y tế Thế giới - WHO). - Gánh nặng do tác dụng không muốn của thuốc: Bệnh nh â n bỏ trị, thay th ế thuốc điều trị, bỏ bớt thuốc điều trị hoặc thay đổi phác đồ...dẫn tới kéo dài liệu trình điều trị, tăn g chi phí điều trị hoặc gặp thất bại điều trị và tình trạng kháng thuốc gia tăng và có thể đ ể lại di chứng nặng nề... - Tác dụng kh ô ng mong muốn của thuốc lao thư ờ ng gặp: Triệu chứng tăng men gan, các biểu hi ệ n trên da, rối loạn tiêu hóa, đa u khớp, viêm dây thần kinh, rối loạn tiền đình... - Các yếu tố nguy cơ làm tăng tần suất xuất hiện ADR ở ngư ờ i bệnh lao: + Phác đồ điều trị kéo dài (6 tháng đến 2 năm), sử dụng nhiều thuốc đồng thời ( ® tương tác thuốc), mở rộng các phác đồ lao đa kháng thuốc, tỷ lệ bệ nh m ắ c kèm (HIV, viêm gan nghiện rượu, đái tháo đường), tình trạng suy dinh dưỡng, người bệnh khôn g tuân thủ điều tr ị, thói quen tự ý dùng thuốc của người bệnh, hiểu biết và kinh nghiệm hạn chế của Cán bộ Y tế. + Một số yếu tố khác làm tăng ADR với thu ố c lao: Lớn tuổi tăng nguy cơ tổn thương gan, thận, uống nhi ề u rượu và nghiện rượu làm tăng t ổn t hương gan...., tình trạng dinh dư ỡ n g , suy dinh dưỡng đặc b iệt thiếu vitamin B 1 làm tăng tác dụng của thuốc lao với thầ n kinh ngoại vi, nhiễm vi rút như viêm g an, HIV, CMV, EBV... làm tăng n g uy cơ gây ra các phản ứng dị ứng chậm với thuốc như: DRESS, SJS, TEN, t ổ n thương gan. 2. Phân loại mức độ tác dụng không mong mu ố n của thuốc lao (WHO): - Mức độ 1: Thoảng qua hoặc khó chịu nhẹ (<48 giờ),="" không="" yêu="" cầu="" can=""> y tế/liệu pháp điều trị. - Mức độ 2: Giới hạn các hoạt động từ mức nhẹ đến mức tr ung bình, có thể cần vài sự hỗ trợ, không yêu cầu hoặc yêu cầu mức tối thiểu can thiệp y tế/liệu pháp điề u trị. - Mức độ 3: Giới hạn các hoạt động một cách đáng kể, thường yêu cầu một vài sự hỗ trợ, yêu c ầ u ca n th iệp y t ế/liệu pháp điều trị hoặc có thể nhập viện. - Mức độ 4: Giới hạn hoạt động rất nghiêm trọng, yêu cầu có sự hỗ trợ đáng kể, yêu c ầ u can thiệp y tế/liệu pháp điều trị đáng kể, yêu cầu phải nhập viện hoặc điều trị cấp cứu. 3. Một số tác dụng không mong muốn thư ờ ng gặp với thuốc chống lao và hướng xử trí Tác dụng phụ Thuốc (căn ngu y ên chính) Hướng xử trí Loại nhẹ (mức độ 1-2) Tiếp tục dùng Buồn nôn, nôn, đau bụng R Dùng thuốc lao sau bữa ăn buổi tối Nưức tiểu đỏ ho ặ c da cam R Tiếp tục dùng thuốc lao Đau khớp, s ưn g khớp Z >> E > H Cân nhắc điều trị Aspirin hoặc thuốc khán g viêm không Steroid (xem thêm phụ lục 9) Ngứa, phát ban ngoài da (mức độ nhẹ: 1-2) H<><><><> Có thể kết hợp điều trị kháng histamin. Loại nặng (mức độ 3-4) Tạm ngừng thuốc hoặc ngừng và không sử dụng lại thuốc nghi ng ờ Sốc phản vệ S Ngừng S, xử trí Shock phản vệ, thay bằng E, không dùng lại S Ù tai, chón g mặt, đ iếc S Ngừng S, thay bằng E Suy thận cấp R - Tạm ngừng S (xem phụ lục 9) - Xem x é t dùng lại, hiệu chỉnh thuốc lao theo độ thanh thải của creatinin - Suy thận cấp là một chống ch ỉ định xa của Km, Am, S và R Vàng da, Viêm gan (loại trừ căn nguyên khác) H+R>II >> Z>R - Ngừng thuốc nghi ngờ - Điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan về bình thường, hết vàng da , thử dùng lại H, Z, R. Theo dõi lâm sàng và men gan. (xem phụ lục 9) - Bệnh lao nặn g có thể tử vong có tổn thư ơ ng gan: dùng 02 loại thu ố c ít độc với gan là S, E hoặc k ế t h ợ p với một thuốc nhóm Fluoroquinilone (L f x hoặc Mf x ). Khi hết các biểu hiện của t ổn thương gan thì cần nhắc tiếp tục điều trị bằng các thuốc đ ã dùng. - N ế u không đ áp ứng hoặc có biểu hiện viêm gan, theo dõi chặt chẽ, tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên kho a tiêu hóa khi c ầ n thi ế t. Xuất huyết, thiếu máu tan huyết, Purpura (viêm trợt da) R (xem phụ lục 9) - Ngừng R - Xuất huyết giảm tiểu cầu và thiếu máu tan máu là một chống chỉ định xa của Rifampicin. Giảm thị lực (trừ căn nguyên khác) E >> H - Ngừng thuốc nghi ngờ, cần kiểm tra thị lực. - Triệu ch ứ ng ban đầu sẽ hết nếu dừng điều trị thuốc nghi ngờ - Giảm thị lực vĩnh viễn có th ể là hậu quả của việc tiếp tục điều trị khi có ADR ADR trên da mức độ vừa và nặng (phản ứ ng quá mẫn) H<><><><> - D ừ ng tất cả các thuốc đến khi hết phản ứng (xem phụ lục 9) - Nhận dạng thuốc gây ADR bằng test kích thích - ADR vẫn xảy ra tron g suốt quá trình thay đổi liều và thuốc gây ADR không thể tiếp tục dùng, thì điều trị giải mẫn c ả m. Có thể kết hợp thuốc chống dị ứng: Corticoid, kháng Histamine 4. Xử trí một số tác dụng không mong muốn do thuốc lao 4.1. Người bệnh lao có tổn thương gan do thuốc lao Theo dõi thường quy các chỉ số men gan cơ bản: - Ở n gư ờ i bệnh < 35="" tuổi="" nếu="" có="" các="" chỉ="" số="" men="" gan="" bình="" thường="" và="" không="" có="" tiền="" sử="" bệnh=""> g an: không yêu cầu bắt buộc theo dõi các chỉ số men gan đị nh kỳ m ỗ i 4-6 tuần, trừ khi người bệnh có triệu chứng bi ể u hiện. - Ở người bệnh > 35 tuổi, người bệnh uống rượu hàng ngày, có chỉ số men gan không bình thường hoặc có tiền sử bệnh gan: c ầ n theo dõi các chỉ số men gan định kỳ mỗi 4-6 t u ầ n. 4.1.1. Nguyên nh â n INH+Rifa m picin > INH một mình >> Pyrazinamid một mình > Rifampicin một mình > Ethionamide. 4.1.2. Biểu hiện l â m sàng - Triệu chứng: Chán ăn, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, đau bụng, đau hạ sườn phải, vàng da , vàng m ắ t. - Dấu hiệu: gan to, tăng men gan. 4.1.3. Xử trí - Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan về b ình thường, h ế t vàng da . C ầ n theo dõi triệu chứng nặng liên q uan đ ế n suy gan. - N ế u chức năng gan không cải thiện hoặc tiến triển nặng hơn, cần chuyển đến cơ sở chuyên khoa đ ể điều tr ị. - Ch ẩ n đoán phân biệt với viêm gan viruts A, B, C… ., viêm gan tự miễn và bệnh lý đ ường mật, các yếu tố tiềm tà ng làm tăng nguy cơ đ ộc tính trên gan, ví dụ: lạm dụng rượu, t iền sử sử dụng các thuốc có độc tính với gan. Cân nhắc hướng xử trí dựa trên triệu chứng nhiễm độc gan và tăng men gan v ớ i các mức độ sau a ) Men gan tăng nhỏ hơn 5 lần giới hạn trên bình thường không kèm triệu chứng lâm sàng (đã loại trừ căn nguyên khác và /hoặc không có bệnh gan từ trước, không có tiền sử lạm dụng rượu hoặc các thuốc gây độc tế bào gan): - Có thể xảy ra trong các tuần điều trị đầu tiên. - Điều trị hỗ trợ chức năng gan. Có thể không cần phải ngừng thuốc hoặc thay đổi điều trị vì men gan có thể tự trở lại mức bình thường. Nếu duy trì sử dụng thuốc chốn g lao cần phải theo dõi chặt chẽ, phát hiện các dấu hiệu gợi ý sớm trên lâm sàng (mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, buồn nôn, đau bụng), xét nghiệm đánh giá chức n ăng gan sau 3-5 ngày. b) Men gan tăng lớn hơn 5 lần và dưới 10 lần giới hạn trên bình thường (có kèm hoặc không kèm triệu ch ứn g lâm sàng) hoặc lớn hơn 2,5 lần giới hạn tr ê n bình thường c ó kèm triệu chứng lâm sàng: Cân nhắc ngừng toàn bộ hoặc một số thuốc lao gây độc cho t ế bào gan gồm Ri f ampicin, Isoniazi d, P y razina m id , điều trị hỗ t rợ chức năng gan tích cực, đánh giá tình trạng lâm sàng chi tiết và toàn diện, xác định các yếu tố tiên l ư ợng xấu: tăng bilirubin và rối loạn các yếu tố đ ông máu (định lượng f ibrinogen và tỷ lệ prothrompin). c) Men gan tăng l ớ n hơn 10 lần giới hạn trên bình thường: - Cần phải ngừng toàn hộ thuốc lao, người bệnh được điều trị tích cực tại bệnh viện, cần kết h ợ p với chuyên khoa tiêu hóa. Nếu bilirubin toàn phần trong máu huyết thanh tăn g kèm triệu chứng lâm sàng nặng, cần xem xét mức độ can thiệp hoặc điều trị bằng thuốc, sử dụn g biện pháp thay huyết tương, điều trị h ỗ trợ gan tích cực ở người bệnh suy gan cấp nặng (Bilirubin toàn phần > 250 m mo l / l ). - Đánh giá lâm sàng chi tiết và toàn diện, xem xét các y ếu tố tiên lượng xấu: tăng bilirubin và rối loạn các y ế u tố đ ông máu ( đ ịnh lượng fi brinogen và tỷ lệ prothrombin). 4.1.4. L ự a chọn phác đồ điều trị l ao - Nếu mức độ viêm gan có khả năng đe dọa tính mạng và căn nguyên khôn g phải do virut hoặc người bệnh m ắ c th ể lao nặng mà việc ngừng tạm thời việc điều trị lao là không an toàn thì cân nh ắ c lựa chọn phác đồ điều t rị lao gồm các thuốc ít có nguy cơ độc với gan như Streptomycin và Ethambuto l, hoặc kết hợp với một thuốc nhóm F luoroquinilone. - Nếu việc điều trị lao có thể tạm ngừng th ì nên chờ cho các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm đánh giá chức năng gan về bình thường, nên tiến hành sử dụng lại các thuốc chống lao. Thường điều trị ít nhất 3 thuốc không độc với gan đến khi có thể xác định được nguyên nhân gây viêm gan và cần kéo dài thời gian điều trị cho phù hợp. N ê n bắt đầu sử dụng lại từng thuốc nghi ngờ ở m ỗ i thời điểm sau khi nồng độ men g an đã giảm xu ố ng dưới 2 l ầ n giới hạn bình thường trên (ở người bệnh có tiền sử b ị bệnh gan, thời điểm khuyên sử dụng lại t huốc khi nồng độ men gan giảm về gần mức giới hạn bình thường). Các thuốc lần lượt được cân nh ắ c chỉ định sử dụng lại: RMP/INH/PZA nếu men gan khôn g tăng có thể sau mỗi 3 ngày ® 1 tuần điều trị. Phác đồ điều trị thay thế phụ thuộc vào thuốc nào có th ể là nguyên nhân gây viêm gan và phải loại trừ khỏi phác đồ, có thể cân nhắc lựa chọn phác đồ sau cho người bệnh không mắc lao đa kháng: - Nếu viêm gan liên quan đến Rifampicin, phác đồ đ ề nghị: 2SHE /10 HE. - Nếu không thể s ử dụng INH, c ầ n được cân nhắc sử dụng phác đồ 9 tháng gồm RMP , PZA, EMB. - Nếu cần ngừng điều trị PZA trong khi chưa kết thúc giai đoạn tấn côn g thì kéo dài điều trị bằng RMP, INH tới 9 tháng. - N ế u c ả 2 thuốc INH, RMP đều không thể sử dụng lại thì phác đồ khuyến cáo ph ố i hợp SM, EMB và một f luoroquinolon (có thể kéo dài tới 18-24 tháng). 4.2. Tác dụng không mong muốn t rên da mức độ vừa đến nặng (ph ả n ứng qu á mẫu) 4.2.1. Bi ể u hiện lâm sàng; Phát ban có thể kèm theo sốt. 4.2.2. Nguyên nh ân: Có thể gặp ở các thuốc với mức độ thườn g g ặp xảy ra như sau: Isoniazid<> Py razinamid<><> l <><> Lưu ý: ở trẻ em, tình trạng nhi ễ m virut (ví dụ herpes simplex) thường cũng gặp phát ban nên có thể lẫn lộn với một phản ứng của thuốc. 4.2.3. Xử trí - Trên trẻ em: + Ngừng tất cả các loại thuốc đang dùng. + Kiểm tra căn nguyên virus (các test xét nghiệm, công thức máu...). + Nếu là căn nguyên do nhiễm một loại virus nào đó thì tiếp tục sử dụng lại tất cả các thu ố c lao. + N ế u loại trừ căn nguyên nhiễm virus thì theo dõi nguyên tắc thay đổi liều ở người l ớ n, hiệu chỉnh lại liều theo tuổi và cân nặng. - Trên ng ườ i l ớ n: + Dừng tất c ả các thuốc đến khi hết phản ứng. 4.2.3.1. Chỉ định và chống chỉ định giải mẫn cảm * Chỉ địn h giải mẫn cảm: a) Thuốc gây dị ứng là thuốc không thể thay thế b ằ ng thuốc khác trong quá trình điều trị (điều trị đặc hiệu). b) Thuốc gây dị ứng là thuốc có hiệu quả tốt nhất cho lựa chọn liệu pháp điều trị (first line) ví dụ: thu ố c điều trị lao, Cotrimoxazol cho người bệnh HIV. * Chống chỉ định giải mẫn cảm: a) Người bệnh có nguy cơ cao bệnh phối hợp: Hen phế quản (FEV1<70%), đang="" điều=""> bêta blocke, ti ề n sử Shock phản vệ nặng và bệnh gan thận nặng. b) Chống chỉ định tuyệt đ ối ở người bệnh nặng, phản ứng độc tế b à o miễn dịch nặng hoặc đe dọa mạng sống (hội chứng Steven- Jhonson), hội chứng Lyell, Dress. 4.2.3.2. Nhận dạng thuốc g â y ADR và giải m ẫ n c ả m (xem phụ lục 10) Đều phải dựa trên yếu tố cá thể ở từng người bệnh. Giải mẫn cảm chỉ nên cân nhắc sau khi đánh giá giữa y ế u t ố nguy cơ/ lợi ích. 4.3. Tác d ụng không mong muốn trên thận 4.3.1. Biểu hiện: - Đ au th ắ t lưng đột ngột, sốt, giảm niệu, vô niệu cấp. - Tăn g nồng độ creatinin/huyết thanh trong 7-10 ngày đ ầ u điều trị. - Sự thiếu hụt magie, kali có thể xảy ra. 4.3.2. Nguyên nhân: - Thường n guyên nhân gây độc trên thận gặp ở Kanamycin= Amikacin>Streptomycin , cơ chế gây độc là hủy tế bào ố ng thận cấp. - Ngoài ra có thể gặp ph ả n ứng suy thận cấp do Rifampicin, thường hiếm gặp theo cơ chế miễn dịch trung gian. 4.3.3. Y ế u t ố nguy cơ - Nồn g đ ộ Aminoglycosid/huyết thanh cao. - Sử dụng Aminoglycosid kéo dài. - Điều trị ngắt quãng hoặc điều trị thất thường Ri fa mpicin. - Sử dụn g đồn g thời với các thuốc có độc với thận. - Bệnh gan. - Tuổi cao. - Giảm huyết áp. - Giảm thể tích tuần hoàn. - Cú tiền sử suy giảm chức năng thận. - Có bệnh thận từ trước. - Ung thư. - Đái tháo đường. 4.3.4. Xử trí - Ngừng sử dụng thuốc ngh i ngờ. - Kiểm soát các yếu tố nguy cơ c ó liên quan. - Phác đồ 2R H Z/4RH có th ể áp dụng điều trị cho người b ệnh lao có suy thận. - Suy thận cấp là một chống chỉ định xa hơn của Kanamycin, Amikacin, Strep t omycin và Ri f ampicin. - Trường hợp bệnh lao nặng nguy cơ cao, đe dọa tính mạng: cân nhắc lợi ích và nguy cơ, có thể sử dụng Streptomycin và Ethambutol, hiệu ch ỉ nh thuốc lao theo độ thanh thải của creatinin. - Trong phác đồ điều trị ở người bệnh đa kháng thuốc có suy thận Ethionamide/ Prothionamide cũng được ưu tiên lựa chọn (hiệu chỉnh liều khi có suy thận nặng). 4.4. Đ au khớp - Týp 1 + Nguyên nhân: Pyrazinamid >> Ethambutol > Isoniazid. + Biểu hiện lâm sàng: Đau khớp chân, vai, đầu gối...(thường ở mức độ nhẹ). + Xử trí: ● Không bắt buộc phải dừng thuốc ch ố ng lao. ● Liều thấp NSAID có thể sử dụng trong trường hợp đau nhẹ. ● Nêu các triệu chứng vẫn còn dai dẳng, cân nh ắ c chuy ể n đ ế n chuyên khoa xương khớp đánh giá. - T ý p 2 (bị Gou t ) + Nguyên nhân: Pyrazinamid >> Ethambutol. + Biểu hiện lâm sàng: ● Triệu chứng: đau và sưng các khớp: chân, vai, đầu gối... ● Triệu chứng t hường là nặng. ● Dấu hiệu: tăng acid uri c máu. + Xử trí: ● Thông thường, không bắt buộc phải dừng thuốc chống lao. ● Nếu sưng khớp cấp v ẫ n tồn tại, âm thanh của khớp không tự nhiên và x é t nghiệm c ó tinh th ể urat thì nghĩ đ ế n triệu ch ứ ng của đợt gút c ấ p. ● Điều trị ○ Sử dụng một NSA I D: indomethacin 50mg x 3-4 lần/ngày đến khi giảm bớt đau, sau đó dùng 25mg x 3-4 lần/ngày hoặc ibuprofen 800mg n g ày 3 lần hoặc naprox e n 750mg/lần đầu và sau đó 250mg mỗi 8h. ○ Colchicin được sử dụng như một tác nhân thay th ế NSAID ▪ Liều: 0,5- 1 ,2mg/lần đầu, sau đó 0,5-0,6mg mỗi 1 -2h đến khi đau khớp đã giảm hoặc có biểu hiện buồn nôn, nôn hoặc tiêu chảy. ▪ Triệu chứng đau thường hết sau tổng liều 4-8mg. ▪ Liều tối đa 8 mg ● Sử dụng Corticoid giảm d ầ n liều có thể được sử dụng tr o ng trường hợp cơn gút nặng. ● Có thể xảy ra những đợt tái diễn trong quá trình sử dụng phác đồ có P y razinamid hoặc Ethambutol. ● Cân nhắc sử dụng dự phòng bằng Colchicin với liều 0,6mg: 1-2 lần/hàng ngày. ● Tiếp tục sử dụng đến khi dừng sử dụng thuốc gây triệu chứng đau. ● Cân nhắc chuyển đến chuy ê n khoa xương khớp để lượng giá đ ợ t gout cấp. 4.5. Sốt do thuốc lao - Sốt do thuốc lao thường xuất hiện lại ở những người bệnh đã được điều trị vài tuần, đ ặc biệt ở người bệnh có cải thiện về vi khuẩn học và trên h ì nh ảnh Xquang. Tuy nhiên cần chú ý r ằ ng: sốt do bệnh lao có thể kéo dài tới 2 thán g sau khi bắt đầu điều trị. - Không có chuẩn đặc biệt cho ghi nhận dấu hiệu sốt. Bi ể u hiện tăng bạch cầu cosin có th ể có hoặc không. - Cần phân biệt nguyên nhân nhiễm trùng, bệnh lao đang diễn biến xấu hơn, thuốc điều trị lao kê chưa đủ liều, chẩn đoán nhầm căn nguyên. Số t cũng có thể là biểu hiện của hội chứng phục h ồ i miễn dịch (IRIS - Immune reconsti t ution), đặc biệt trên người bệnh đồng nhiễm H I V. - Cần ngừng tạm thời tất c ả các thuốc. Biểu hiện sốt do thu ố c sẽ tự h ế t trong vòng 24giờ sau khi ngừng thuốc và sử dụng lại thuốc có thể thực hiện tương t ự như phần xử trí triệu chứng phát ban. PHÒNG BỆNH LAO 1. Các khái niệm cơ bản 1.1. Cơ chế lây truyền trong bệnh lao: Bệnh lao là bệnh lây truyền qua đ ư ờng hô hấp do hít phải các hạt khí dung trong khô ng khí có chứa vi khu ẩ n lao, các hạt khí dung có chứa vi khuẩn lao được sinh ra khi người mắc lao phổi trong giai đoạn tiến triển ho, khạc, hắt hơi (hạt khí dung có đường kính khoảng 1 - 5 micromet ba y lơ lửng trong không khí khoảng t ừ vài g iờ đến 24 giờ). Khả năng lây lan giảm mạnh sau điều trị từ 2 - 4 tuần, do vậy phát hiện và điều sớm bệnh lao sẽ làm giảm lâ y lan trong cộng đồng. 1.2. Nhiễm lao: là tình trạng có vi khuẩn lao trong cơ thể nhưng kh ô ng sinh trư ở ng đ ược do sự khống chế của hệ thống miễn dịch, vi khuẩn tồn tại trong cơ thể nhưng không hoạt động và có thể hoạt động sau này khi sức đề kháng của cơ t h ể suy giảm. N g ười nhiễm lao không có biểu hiện lâm sàng c ủ a bệnh lao, số lượn g vi khuẩn lao ít, có th ể phát hi ệ n tình trạng nhiễm lao thông qua các xét nghiệm miễn dịch học như phản ứng Mantoux, hoặc xét nghiệm IGRA (xét nghiệm trên cơ sở gi ả i phóng interferon gamma) 1.3. Bệnh lao: Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao ( Mycobacter i um tuberculosis) g ây nên. Bệnh lao c ó th ể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là th ể lao ph ổ biến nhất (chiếm 80 - 85%) và là nguồn lây chính cho người x u ng quanh. Người bệnh có các d ấ u hiệu của bệnh lao, số lượng vi khuẩn ở người bệnh lao nhiều hơn với số lượng vi khuẩn ở người nhiễm lao 1.4. Nguy cơ chuyển t ừ nhiễm lao sang bệnh lao: Kho ả ng 10% trong suốt cuộc đời những người khỏe mạnh có hệ thống miễn dịch bình thường bị nhiễm lao từ lúc nhỏ sẽ chuyển thành bệnh lao. Với những người suy giảm miễn dịch như đồng nhiễm HIV thì nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao hoạt động sẽ tăng lên rất cao, khoảng 10% /năm 1.5. Một số yếu tố liên quan đến sự lây truyền bệnh lao: - Sự tập trung của các hạt khí dung trong không khí bị chi phối bởi số lượn g vi khuẩn do n g ười bệnh ho khạc ra và sự thông khí tại khu vực phơi nhiễm. - Th ờ i gian tiếp x ú c với các hạt khí dun g bị nhiễm vi khuẩn lao - Trạng thái gần với nguồn các hạt khí dung mang vi khuẩn lao - Hệ thống miễn dịch suy giảm: HIV, tiểu đường, và suy dinh dưỡng... - Nh ữ ng ngư ờ i sử dụng thuốc lá, rượu có thể làm gia tăng nguy cơ nhiễm lao và bệnh lao. - Các yếu tố môi trư ờ ng: Không gian chật hẹp, thôn g kh í không đầy đủ, t ái lưu thông khôn g khí có ch ứ a các hạt khí dung chứa vi khu ẩ n lao 2. Phòng bệnh lao Phòng bệnh lao là áp dụng các biện pháp nhằm: ● Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao ● Giảm nguy cơ chuyển t ừ nhiễm lao sang bệnh lao 2.1. Gi ả m nguy cơ nhiễm vi khuẩn la o Ki ể m soát nhiễm khuẩn lao là sự kết hợp các biện pháp nhằm hạn chế tối thiểu nguy cơ lan truyền c ủ a bệnh lao trong cộng đồng. 2.1.1. Ki ể m soát vệ sinh môi trường - Giảm đậm độ các hạt nhiễm khuẩn trong không khí bằng thông gió tốt: + Cửa đi và cửa s ổ của buồng khám, khu chờ và buồng bệnh cần được mở cho thông gió tự nhiên hoặc dùng quạt điện đ ú ng chiều để làm loãng các hạt nhiễm khuẩn và đẩy vi khuẩn ra ngoài, dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao sẽ dễ bị tiêu diệt. + Bố trí vị trí làm việc hợp lý theo chiều thông gió: Không để không khí đi từ người b ệnh đến cán bộ y tế. (Sơ đồ buồng khám bệnh - xem phụ lục 15) - Thay đổi hành vi của người bệnh (vệ sinh hô hấp) nhằm làm giảm các hạ t nhiễm khuẩn ra môi trường: + Dùng khẩu trang hoặc ít nhất có khăn che miệng khi tiếp xúc nói chuyện với n g ười khác (cán bộ y t ế ), khi hắt hơi, ho. + Khạc đ ờm vào giấy hoặc ca cốc, bỏ đúng nơi quy định, rửa tay xà phòng thường xuyên. + Lấy đờm xét nghiệm đ ú ng nơi quy định, tốt nhất là ngoài trời, môi trường thông t hoáng. N ế u không, c ầ n ở nơi có thông gió t ố t, ít khả năng tiếp xúc của nhân viên y tế và người khác. Không n ê n đặt nơi lấy đờm ở những phòng nhỏ đóng kín hoặc nhà vệ sinh. 2.1.2. Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân cho nhân viên y tế Khẩu trang thôn g thường ít có tác dụng bảo vệ nhiễm vi khuẩn lao. Những nơi có nguy cơ lây nhi ễ m cao c ầ n đeo kh ẩ u trang bảo vệ hô h ấ p đạt tiêu chu ẩ n như loại N95 hoặc tươn g đươn g trở lên. 2.1.3. Gi ả m tiếp xúc nguồn l â y - Cách ly: Nên có nơi chăm sóc điều trị riê ng cho người bệnh lao phổi AFB (+), đặc biệt với n g ười bệnh lao đa kháng thuốc. - Trong các cơ sở đ ặc biệt như trại giam, cơ sở cai nghiện, cơ sở giáo dục, trường giáo dưỡng, cơ sở bảo trợ x ã hội có khả năng lây nhiễm rất cao, cần cách ly thỏa đ áng những n g ười bệnh đ ược điều trị mới tránh được các vụ dịch n g hiêm trọng. - Nhân viên y tế cần tuân th ủ quy trình khám, chăm sóc người bệnh: khi khám, hỏi bệnh, thực hiện tư vấn để người bệnh quay lưng lại. Thân thiện qua hành động, c ử ch ỉ , lời nói chứ không nhất thiết phải ti ế p xúc trực tiếp. - Để bảo vệ cho người nhiễm HIV đến khám: cần xác định những người nghi lao (ho khạc) để hướng dẫn họ dùng k hẩu trang, giấy che miệng, chuyển đến khu chờ riêng hoặc phòng cách ly (nếu có) và ưu tiên khám trước để gi ả m thời gian tiếp xúc. 2.2. Gi ả m nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao 2.2.1. Tiêm vắc xin BCG (Bacil l e Calmette-Guérin ): do Chương trình Tiêm ch ủ ng m ở rộng thực hiện nh ằ m giúp cho cơ thể hình thành miễn dịch chống lại bệnh lao khi bị nhiễm lao. Đ ể có tác dụng cần: - Tiêm đúng kỹ thuật, đúng liều lượng - Vacxin phải được bảo quản đúng, đảm bảo chất lượng trong toàn bộ d â y truyền đến từn g liều sử dụng cho tr ẻ Ch ỉ định tiêm vacxin BCG: - Đối với trẻ không nhiễm HIV được tiến hành cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi - Đối với trẻ nhiễm HIV không có triệu chứng của bệnh HIV/AIDS Chống chỉ định tuyệt đối: - Trẻ suy giả m miễn dịch bẩm sinh - Nhiễm H I V c ó triệu chứng lâm sàng c ủ a bệnh HIV/AIDS Ch ố ng chỉ định t ư ơ ng đối: - Trẻ đẻ non thiếu tháng. - Đ ang nhiễm khuẩn cấp t ính. - Sau một bệnh cấp tính, nhiễm virus cúm, sởi. Liều lượng và phương pháp: - Đ ường tiêm: Tiêm trong da - Liều l ư ợng: 0,05mg tương đương 1/1 0 ml dung dịch, tại vị trí tiêm nổi v ế t sẩn đường kính 4-5mm - Vị trí tiêm: Vùng giữa 1/3 trên và 2/3 dưới, mặt ngoài chếch sau cánh tay trái, phía dưới vùng cơ delta Diễn bi ế n: Sau khoảng 3 đ ế n 4 tuần tại chỗ tiêm sẽ có một nốt sưng nhỏ, rò dịch tron g vài tuần rồi kín miệng đóng vảy. Khi vảy rụng sẽ để lại một sẹo nhỏ, màu trắng, có thể hơi lõm Bi ế n ch ứ ng tiêm BCG: - Nốt loét to (đường kính 5-8 mm) làm mủ và kéo dài, có thể dùng dung dịch Isoniazid (INH) 1%, bột Isoniazid (INH) hoặc R i fa m ipicin tại ch ỗ - Viêm hạch: tỷ lệ dưới 1%, th ư ờng xuất hiện trong 6 thán g sau tiêm, sưng hạch nách hoặc hạch thượng đòn cùng bên tiêm, hạch mềm, di động, sưng chậm và v ỡ , có thể rò kéo dài tron g vài tháng rồi lành tự nhiên. Khi hạch nhuyễn hóa có thể chích và rửa sạch, rắc bộ t Isoniazid (INH) hoặc Rifampicin tại ch ỗ . Không cần dùng thuốc chống lao đư ờ ng lao toàn thân. - Ở những trẻ phát triển thành bệnh BCG thì cần đánh giá tình trạng miễn dịch và điều trị thuốc lao hàng th ứ nhất (trừ P y razinamid) và có thể điều trị phẫu thuật ph ối hợp. 2.2.2. Điều trị lao tiềm ẩn bằng INH: - Đối tượng: + Tấ t cả những người nhiễm HIV (người lớn) đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao. + Trẻ em dưới 5 tuổi và tr ẻ 0-14 tuổi có HI V sống cùng nhà với người bệ nh lao phổi, những trẻ này được xác định không mắc lao. - Phác đồ: + Người lớn: Isoniazid (INH) liều dùng 300 mg/ngày, uống một lần hàng ngày trong 9 tháng, phối hợp V i tamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày. + Tr ẻ e m: Isoniazid (INH) liều dùng 10 mg/kg/ngày, uống một lần vào một giờ nhất định (thường u ố ng trước bữa ăn 1 giờ), uống hàng ngà y trong 6 tháng (tổng số 180 li ề u INH). - Theo dõi đánh giá: Đối với n g ười lớn: Cấp thuốc hàng tháng và đ ánh giá việc dùng thuốc ít nhất 01 tháng/lần. Nếu người bệnh bỏ trị, số liều bỏ trị ít hơn 50% tổng liều thì có thể bổ sung cho đủ. Nếu số liều b ỏ quá 50% t ổ ng liều thì nên bắt đầu điều trị từ đầu sau bỏ trị Đối với trẻ em: + Tái khám 1 lần/tháng. Khi tái khám phải cân tr ẻ , đ ánh giá sự tuân thủ điều trị và tìm dấu hiệu tác dụng ngoài ý muốn của thuốc lao như: vàng da, vàng mắt,... + Điều chỉnh liều điều trị theo cân nặng hàng tháng + Nếu trẻ xuất hiện các triệu chứng nghi lao trong khi đan g điều trị lao t i ề m ẩn, chuyển trẻ lên tuyến quận/huyện khám phát hiện bệnh lao. Nếu xác định trẻ không mắ c lao , tiếp tục điều trị đủ liệu trình. + Nếu trẻ bỏ thuốc liên tục tr ê n 2 tháng, muốn tiếp tục phải đ ă ng ký điều trị lại từ đầu. Đánh giá kết quả l ao tiềm ẩn ở trẻ em: + Hoàn thành điều trị: uống thuốc đủ 6 tháng liên tục hoặc uống đ ủ 180 liều thuốc INH tron g thời gian không quá 9 tháng. + Bỏ điều trị là không u ố ng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên. - Tác dụng phụ: + Nhẹ: viêm thần kinh ngoại vi. Xử lí bằng Vitamin B6 liều lượng 1 00 mg/ngày + Nặng: tổn thương gan (và ng da, chán ăn, m e n gan tăng cao). Xử trí: ngừng INH và chuyển đ ế n các cơ s ở y tế đ ể điều trị. 3. Thực hiện phòng lây nhiễm trong cơ sở y tế Các cơ sở y tế phải thực hiện đầy đ ủ Quy ch ế kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và Hư ớng dẫn ki ể m soát lây nhiễm lao tại các cơ sở y tế - Lãnh đạo c ầ n quan tâm, có kế hoạch, quy tr ì nh và phân công người phụ trách dự phòng l â y nhiễm lao tại đ ơ n vị. Cần đầu tư thích hợp các điều kiện cần thiết phục vụ kế hoạch và quy trình dự phòng lây nhiễm cho nhân viên y tế và cho người bệnh tại đơn vị. - K ế hoạch và quy trình cần được phổ biến rộng rãi cho nhân viên từ các bước quản lý người bệnh, l ấ y bệnh ph ẩ m, tuân thủ quy trình vệ sinh và phải được công khai dưới dạng bảng biểu, biển báo dễ t h ấ y, dễ thực hiện và khuy ế n khích mọi nhân viên tham gia kiểm tra giám sát, góp ý. - Định kỳ, người phụ trách dự phòng lây nhiễm báo cáo với lãnh đạo về thực hiện kế hoạch và t ham mưu về các điểm cần thực hiện để c ả i thiện chất lượng công tác dự p h òng lây nhi ễ m trong đơn vị. 4. Dự phòng lây nhiễm ở hộ gia đình - Người bệnh ph ả i tuân thủ điều trị lao theo đ úng hướng dẫn của thầy thuốc để đạt hiệu qu ả điều trị, tránh nguy cơ lây nhiễm (đặc biệt là k h i c ò n ho khạc ra vi khuẩn lao, có xét nghiệm đờm AFB dương tính) - Tránh lây nhiễm lao cho người xung quanh: + Dùng khẩu tran g hoặc ít nhất có khăn che miệng khi tiếp xúc nói chuyện với ng ười khác, khi hắt hơi, ho. + Không khạc nhổ bừa bãi, khạc đờm vào khăn giấy rồi đốt, rửa t ay xà phòng thường xuyên. - Đảm bảo vệ sinh môi trường nơi ở của người bệnh: Thông khí tự nhiên (cửa ra vào, cửa sổ, ô thoáng), có ánh n ắ ng. - Thường xuyên phơi n ắ ng đồ dùng cá nhân, chiếu, ch ă n, màn. PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1 HƯỚNG DẪN LẤY ĐỜM LÀM XÉT NGHIỆM 1. Hít vào thật sâu 2. Thở ra thật mạnh 3. Hít vào thật sâu, thở ra thật mạnh (lần 2) 4. Hít sâu, th ở mạnh lần 3, ho khạc thật sâu từ trong phổi 5. Đặt cốc đờm (đã mở nắp) vào sát miệng, nhổ đ ờm vào đáy cốc. Vặn chặt nắp. 6. Nộp cốc đờm và phiếu xét nghiệm cho người hướng dẫn N VYT). Không đặt cốc đờm lên phi ế u xét nghiệm. Lưu ý: Nếu lượng đ ờ m qu á ít (<> l ) và không có chất nhày m ủ , làm lại các bước trên đ ể có mẫu đ ờm đ ạt ch ấ t lượng. PHỤ LỤC 2 Sơ đồ quy trình chẩn đoán lao phổi AFB (-) Lưu ý: Điều trị th ử bằng kháng sinh phổ rộng khi các triệu ch ứn g nghi la o (ho khạc đ ờ m ké o d à i, s ốt thất thường...) còn tồn tại. Không sử dụng nhóm Fluo qui nolone vì nhóm thuốc này có tác d ụn g với vi khu ẩ n lao do vậy không phân biệt được giữa viêm do lao hay vi khuẩn khác. Nếu đã quyết đ ị nh đi ề u trị lao c ầ n đi ề u t rị h ế t công th ứ c và đ ủ thời gian t uân th ủ nguyên tắc có kiểm soát trực tiếp. PHỤ LỤC 3 Sơ đồ chẩn đoán lao kháng thuốc (Áp dụng trên các đối tượng nghi lao kháng thuốc) PHỤ LỤC 4 Sơ đồ quy trình chẩn đoán lao phổi ở người HIV (+) không có dấu hiệu nặng Chú thích a Người bệnh đ ế n không c ó dấu hiệu nặng (tự đi lại được, không khó thở, không sốt cao, mạch dưới 120/phút). b Lao phổi AF B (+) khi có í t nh ất một lần dương tính, c AFB âm tính khi c ó ≥ 2 mẫu đ ờ m AF B (-). d CPT: Điều trị dự phòng bằng Co t rimoxazol. e Đánh giá HIV b a o gồm: ph â n loại lâm sàng, xét nghiệm đếm CD4 v à xem xét điều trị HIV/A I DS (bao gồm cả ART). f Ch ỉ một số nơi c ó điều kiện nuôi cấy. Phim chụp X-quang đã s ẵ n có từ lần khám đầu t iên, nếu có phim chụp các lần trước đ â y để so sánh càng tốt. Người bệnh được đánh giá kỹ về l â m sàng và X-qu an g ph ổ i đ ể chẩn đoán xác định hoặc lo ại trừ g Kháng sinh ph ổ rộng (trừ nhóm Qu in olon) h PCP: Viêm phổi do Pneumocys t is carinii còn gọi là Pneumocystis jiroveci i Đánh giá lại theo quy trình nếu triệu chứng tá i xuất hiện. PHỤ LỤC 5 Sơ đồ quy trình chẩn đoán lao phổi ở người HIV (+) có dấu hiệu nặng Chú th ích a Dấu hiệu nguy hiểm bao gồm một trong các dấu hiệu sau: nhịp thở >30/ph ú t, s ố t > 39 ° C , mạch > 120/phút và không tự đi lại đ ược. b Kháng sinh ph ổ rộng trừ nhóm Quinolun. c Các xét nghiệm này cần được thực hiện sớm để t ă ng tốc độ ch ẩ n đoán. d AFB dương t í nh được xác định khi có ít nhất một lần dương tính, AFB âm tính - khi c ó 2 hay nhiều hơn các mẫu AFB âm t í nh. e Lượng giá lại lao bao gồm xét nghiệm AFB và lượng gi á lâm sàng. PHỤ LỤC 6 SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO PHỔI TRẺ EM Tuyến quậ n/ hu y ện có thể á p dụng sơ đồ này để chẩn đoán bệnh lao trẻ em PHỤ LỤC 7 SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO Ở TRẺ EM (1) Các dấ u hiệu cần nh ập vi ệ n - Các th ể l ao phổi và lao ngoài phổi nặng (Lao kê, lao màng não, lao màng tim...). - Suy dinh dưỡng nặng. - Các bệnh kết hợp khác nh ư thiếu máu nặng, viêm gan, suy th ậ n. - Suy hô hấp, h ô n mê. ( 1 ) Cần xem xét chu y ển người b ệnh nếu: - Không chắc chắn với ch ẩ n đoán,. - Cần được chăm sóc li ê n quan đến HLV. - Người bệnh nặng lên hoặc có biến chứng do lao hoặc do thuốc. PHỤ LỤC 8 Liều lượng thuốc chống lao Bảng 1. Liều l ượ ng các thuốc chống lao theo cân nặng Loại Thuốc Hàng ngày cho người lớn H àng ngày cho trẻ e m (*) Liều lượng (khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng Liều lượng (khoảng cách liều) tính theo m g /kg cân nặng Isoniazid 5 (4-6) Tối đa 300mg 10 (10-15) Tối đa 300mg Ri f ampicin 10 (8-12) 15 (10-20) Pyrazinam i d 25 (20-30) 35 (30-40) Ethambutol 15 (15-20) 20 (15-25) Streptomycin 15 (12-18) (*) Trẻ em có cân nặng từ 25kg tr ở lên dùng t hu ố c theo thang cân nặng của người l ớ n Bảng 2. Số lượng viên, lọ thuốc đ ơ n lẻ dùng hàng ngày cho ngư ờ i l ớ n theo cân nặng Cân nặng của người bệnh (kg) 25-39 40-54 55-70 >70 Giai đoạn tấn công hàng ngày Số lượng viên hoặc lọ H 100 mg (viên) 2 3 3 3 R 150 mg (viên) 2 3 4 5 Z 400 m g (viên) 2 3 4 5 E 400 m g (viên) 2 2 3 4 S 1 g(lọ) 0,5 0,75 1 1 Giai đoạn duy trì hàn g n g ày H 100 mg (viên) 2 3 3 3 R 150 mg (viên) 2 3 4 5 E 400 mg(viên) 2 2 3 4 Giai đoạn duy trì tuần 3 l ầ n H 300 mg(viên) 1 2 2 3 R 150 mg(viên) 2 3 4 5 E 400mg(viên) 2 4 6 6 Bảng 3. Số viên hỗn h ợ p liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng Thuốc hỗn hợp liều cố định Cân nặng (kg) 25-39 kg 40-54 kg 55-70 kg >70 kg Giai đ oạn tấn công hàn g ngày Số viên HRZE (viên) (75rng+ 1 50mg+400mg+275mg) 2 3 4 5 HRZ (viên) (75 mg+150mg+400mg) 2 3 4 5 Giai đoạn duy trì hàng ngày HR (75mg+ 1 50mg), viên 2 3 4 5 HE (150mg+400mg), viên 1,5 2 3 3 Giai đoạn duy trì - tuần 3 lần HR (150mg + 100 mg) (viên) HR ( 1 50mg + 1 50m g ) (viên) 2 3 4 5 PHỤ LỤC 9 Phân loại mức độ nghiêm trọng và hướng xử trí tác dụng không mong muốn của thuốc lao ADR Thông số cận lâm sàng Mức độ 1 (nhẹ) Các biểu hiện thoáng qua hoặc nhẹ, hoạt động của người bệnh không bị hạn chế, không đòi hỏi phải can thiệp hoặc điều trị b ằ ng thuốc Mức độ 2 (vừa) Hoạt động c ủ a ngư ờ i bệnh có bị hạn chế từ nhẹ đến trung bình, có thể cần đến một vài sự trợ giúp, không yêu cầu can thiệp điều trị, hoặc can thiệp và điều trị ở mức tối thiểu Mức độ 3 (nặng) Hoạt động của người bệnh bị hạn chế đáng kể, thường cần đến sự trợ giúp, đòi h ỏ i can thiệp hoặc điều trị bằng thuốc, có thể phải nhập viện Mức độ 4 (nặng đe tính mạng) Giới hạn hoạt động của người bệnh rất nghiêm trọng, có sự hỗ trợ đáng kể can thiệp y tế/liệu pháp điều trị đáng kể, yêu cầu phải nhập viện hoặc điều trị cấp cứu tích c ự c. Giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu, rối loạn đ ông máu Hgb 80-94 g/ l 70-79 g/ l 65-69 g/l <65> Giảm tiểu cầu 100.000- 124.999/mm 50.000 - 99.999/ m m 25.000 - 49.999/mm <25.000> Giảm bạch cầu 2.000- 2.500/mm 1.500- 1.999/mm 1.000- 1.400/mm 1 . 000 /mm Giảm f ibrinogen 1 -2 g/ l 0,75 - 0,99 g/ l 0,5 - 0,74 g/ l <0,5g> Giảm Prothrombin (PT) 1,1 - 1,25 lần bình thường 1,26-1,5 lần bình thường 1,51 - 3,0 lần bình thường >3,0 lần b ì nh thư ờn g Tăng AST AST (SGOT) 1,25-2,5 lần giới hạn bình thường >2,5-5,0 lần giới hạn bình thường >5,0-10,0 lần giới hạn b ì nh thường >10,0 lần giới hạn b ì nh t hư ờ ng Tăng ALT ALT (SGPT) 1,25-2,5 lần giới hạn bình th ư ờng >2,5-5,0 lần giới hạn bình th ư ờng >5,0-10,0 lần giới hạn bình thường >10,0 lần giới hạn bình thường Tăng GGT GGT 1,25-2,5 lần giới hạn b ì nh thường >2,5-5,0 làn giới hạn bình thường >5,0-10,0 lần giới hạn bình thường >10,0 lần giới hạn bình thường T ă ng bilirubin hu yết thanh Bilirub in >1,0-1,5 lần giới hạn bình thường >1,5-2,5 lần giới hạn bình thường >2,5-5 lần giới hạn bình thường >5.0 lần giới hạn bình thư ờ ng Tăng creatinine Creatinine >1,0-1,5 lần giới hạn bình thường >1,5-3,0 lần giới hạn b ì nh t hư ờn g >3,0-6,0 lần giới hạn bình thường >6,0 lần giới hạn bình thường Hạ Kali máu Kali 3,0- 3,4 meq/ l hoặc 3,0- 3,4 mmol/l 2,5-2,9 meq/ l hoặc 2,5-2,9 mmol/l 2, 0- 2,4 meq/ l hoặc 2, 0- 2,4 mmol/ l <2,0> l hoặc <2,0> l ADR Thông số l âm sàng Mức độ 1 (nhẹ) Múc độ 2 (vừa) Mức độ 3 (nặng) Mức độ 4 (nặng đe tính mạng) Tiêu hóa B uồn nôn Nhẹ hoặc thoáng qua , duy tr ì lư ợ ng nước vào hợp lý Khó chịu vừa phải, lượng nước vào giảm đáng kể, hạn chế một số hoạt động Lượng nước đầu vào không đá ng kể, yêu cầu truyền dịch tĩnh mạch Yêu cầu nhập viện Nôn 1 lần trong 24h 2-5 lần trong 24h >6 lần trong 24h hoặc cần truyền dịch tĩnh mạch Hậu quả sinh lý yêu cầu nhập viện hoặc yêu cầu dinh dư ỡng ngoài ruột Tiêu chảy Nhẹ hoặc thoáng qua: 3- 4 lần, phân lỏng/ngày hoặc tiêu chảy nhẹ kéo dài < 1=""> Vừa phải hoặc dai dẳng: 5-7 lần, phân l ỏ ng/ngày hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tuần >7 l ầ n, phân l ỏ ng/ngày hoặc tiêu chảy máu hoặc hạ huy ế t áp tư thế hoặc mất cân bằng điện giải hoặc yêu cầu truyền dịch tĩnh mạch > 2 lần Sốc hạ huyế t áp hoặc hậu quả sinh lý, yêu cầu nhập viện T â m thần Bệnh tâm thần Lo âu nhẹ hoặc trầm cảm Lo âu vừa phải hoặc trầm cảm, yêu cầu điều trị, thay đổi trong sinh hoạt bình thường Thay đổi tâm trạng nặng, yêu cầu điều trị, hoặc ý định tự tử, ý định gây g ổ Rối loạn tâm thần cấp tính, yêu cầu nhập viện, hoặc cử ch ỉ /c ố g ắ ng tự tử hoặc ả o giác X ương k hớ p Đau khớp Đ au nhẹ không gây ảnh hư ở ng tới chức n ă ng Đau vừa phải, mất cảm giác và/hoặc đau ảnh hưởng tới chức năng nhưng không ảnh hư ở ng tới hoạt động sống thường ng à y Đ au nặng, đau và/hoặc mất cảm giác làm ảnh hưởng tới ho ạ t động sống thường ngày Đau không làm g ì được Viêm khớp Đau nhẹ với viêm, ban đ ỏ hoặc sưng khớp nhưng không ảnh hưởng tới chức năng Đau vừa ph ả i với viêm, ban đỏ hoặc sưng khớp, ảnh hưởng tới chức năng nhưng không ảnh hưởng tới hoạt động sống thường ngày Đau nặng với viêm, ban đ ỏ hoặc sưng khớp, ảnh hưởng tới hoạt động sống thường ngày Cứng và h o ặ c mất khả năng vận động khớp. Ph ả n ứng dị ứng Ph ả n ứng c ủ a da- nổi ban Ban chấm khu trú Ban chấm, nốt sẩn rải rác hoặc ban dạng s ở i Ban chấm, nốt sẩn rải rác hoặc ban dạng s ở i với các nốt phồng nước hoặc tổn thương lo ét b ề mặt của niêm mạc giới hạn t ạ i m ộ t v ị trí Các tổn thương lan rộng hoặc to àn t hân hoặc hội chứng Stevens- Jhonson, hoặc hội chứng Lyell, DRESS, A G EP... Phản ứng dị ứng toàn th â n cấp tính Nổi mà y đay khu trú nhưng không cần chỉ định can thiệp y khoa N ổ i mày đay khu trú nhưng cần chỉ định can thiệp y khoa hoặc phù mạch nhẹ không cần chỉ định can thiệp y khoa Nổi mày đay toàn thân hoặc phù mạch cần chỉ định can thiệp y khoa hoặc bị co thắ t phế quản nhẹ Shock ph ả n vệ hoặc co th ắ t phế quản nặng đe dọa tính mạng hoặc phù thanh quản, tổn thương viêm cầu thận/hội chứng thận hư, viên mạch, Lupus Sốt 37,7 ° C- 38,6 ° C 38,8 ° C - 39,3 ° C 39,4 ° C - 40,5 ° C >40,5 ° C PHỤ LỤC 10 Nhận dạng thuốc gây tác dụng không mong muốn và giải mẫn cảm Nhận dạng thuốc gây ADR: B ắ t đầu sử dụng lại t ừng thuốc m ỗi 4 ngày (c â n nhắc th a m kh ảo liều thử thách theo khuyến c á o ở b ả ng 1 ) Bảng 1 Hướng dẫn thử thách liều Thuốc Liều thử thách Ngày 1 Ngày 2 Isoniazid 50mg 300mg Rifampicin 75mg 300mg P y razinamid 250mg 1 g Ethionamid 125mg 375mg Cycloserin 125mg 250mg Ethambutol 100 mg 500mg PAS 1 g 5g - Bắt đ ầ u với INH liều 50mg sử dụng trong ngày đ ầ u, nếu các biểu hiện ADR nặng lên thì b ắ t đầu thay đổi li ề u bằng 1/10 liều của ngày 1 như liệt k ê ở b ả ng 1 (ví dụ: INH 5mg). - Nếu ADR không x ảy ra sau sử dụng liều ở ngày đầu tiên th ì tăng liều INH lên 300mg ở ngày thứ 2. - Nếu ADR không xảy ra sau ngày dùng thuốc thứ 2 thì tiếp tục sử dụng IN H liều 300mg mỗi ngày tiếp theo. - Tiếp tục thêm các thuốc khác theo ngu y ên tắc và liều lý thuyết như ở bảng 1 sau mỗi 4 ngày. + Nếu các t riệu chứng ADR nặng lên, b ắ t đ ầu liều thay đổi b ằ ng 1/10 liều của ngày 1 như liệt kê ở hàng 1. + Nếu liều ở ngày th ứ 2 thấp hơn liều khuyến cáo dựa trên cân nặng của người bệnh thì tăng liều tương đương ở ngày thứ 3. - Nếu như ADR vẫn xảy ra trong suốt quá trình thay đ ổ i liều và thuốc gây ADR không th ể tiếp tục dùng, thì việc giải mẫn cảm thuốc là cần thiết. Với thuốc chống lao tiêm việc giải mẫn cảm chỉ thực hiện sau khi nhận biết thuốc gây dị ứng b ằ ng test kích thích (Drug Provocation Test: DPT). Giải mẫn cảm chỉ nên cân nhắc sau khi đánh giá giữa yếu tố nguy cơ/ l ợ i ích và đ ặ c biệt lưu ý y ế u tố cá thể trên t ừ ng người bệnh. Chỉ định : + Th u ốc gây dị ứng là thuốc không th ể thay thế b ằ ng thuốc khác tr ong quá trình điều trị (điều trị đặc hiệu). + Thuốc gây dị ứng là thuốc có hiệu quả tốt nhất cho lựa chọn liệu pháp điều trị ( fi rst line) ví dụ: Thuốc điều trị lao, Cotrimoxazol cho người bệnh HIV). Chống chỉ định: + Ng ư ời bệnh có nguy cơ cao bệnh phối hợp: Hen phế quản (FEV1<70%), tiền="" sử="" shock="" phản="" vệ="" nặng="" và="" bệnh="" gan="" thận=""> + Chống chỉ định tuyệt đối ở người bệnh nặng, phản ứng đ ộc tế bào miễn dịch nặng hoặc đe dọa mạng sống (hội chứng Steven - Jhonson), hội chứng Lyell, Dress. Phương pháp giải mẫn cảm: + Liều khởi đầu thấp hơn 1/10 liều điều trị hoặc thấp hơn liều thấp nhất gây ph ả n ứng , dị ứng. + Thông thườn g là 1/10.000 - 1/100 liều điều trị. + Đối với người bệnh có tiền sử Hen phế quản: 1/1.000.000 - 1/10.000. + T ă ng liều gấp đôi sau m ỗ i 15 - 20 phút, kéo dài vài giờ cho đến k hi đạt liều điều trị. Một số cách giải mẫn cảm thường được s ử dụng hiện n ay: - Cách thông dụng: + Khởi đầu với liều như liều ngày thứ nhất được liệt kê trong Bảng 1. + Nếu có phản ứng xảy ra tron g ngày đầu tiên sau sử dụng thuốc này thì b ắ t đ ầu giải mẫn cảm với liều bằng 1/10 liều ngày đ ầ u. + M ỗ i ngày tăng liều lên gấp đôi (dùng 2 l ầ n/ngày) cho đến khi đạt được liều khuyến cáo sử dụn g . + Duy trì liều khuyến cáo (2 lần/ngày) này trong 3 ngày, sau đó sử dụng tổng liều là 1 lần/ngày (ví dụ: duy trì 3 ngày liều INH 150mg x 2 l ần/ngà y x 3 ngày, sau đó tiếp tục điều trị các ngày sau là 300mg/ 1 lần mỗi ngày). + Nếu phản ứng phát triển trong suốt thời gian g iải mẫn cảm thì giảm liều đến liều cao nhất trước kia mà không gây ra phản ứng và b ắ t đầu tăng dần từng lượng nhỏ liều. - Giải mẫn cảm nhanh : Tạo ra t ì nh trạng dung nạp thuốc tạm thời với thuốc g ây ra phản ứng quá mẫn. Nh ắ c lại từng liều nhỏ và tăng dần liều dị nguyên gây dị ứng và sau m ỗ i khoảng thời g ian cố định và thực hiện liều và khoảng cách tăng liều dựa trên l ượn g giá triệu chứng ở từng cá thể người bệnh. Giải mẫn cảm chỉ nên thực hiện theo mô hình một (một y tá, một BN), c ó kinh nghiệm cấp cứu và đầy đủ phương tiện cấp cứu. + Giải mẫn cảm nhanh với INH tham khảo theo bảng dưới, thực hiện liều và khoảng cách tăng liều dựa trên l ư ợng giá triệu chứng ở từng cá thể người bệnh. Th ờ i gian Liều (mg) Sáng 8:00 0.1 8:15 0.5 8:30 1.0 8:45 2.0 9:00 4.0 9:30 8.0 10:00 16 10:30 32 11:30 50 Chiều 1:30 100 2:30 150 3:00 150 Ngày tiếp theo Tiếp tục 150mg m ỗ i 12h + Giải mẫn cảm nhanh với R if ampicin và Ethambutol tham khảo theo bảng dưới, thực hiện liều và khoảng cách tăng li ề u dựa trên lượng giá triệu ch ứ ng ở t ừng cá th ể người bệnh. Th ờ i gian bắt đầu sử dụng Rifampicin (m g ) Ethambutol (mg) 8:00 0.1 0.1 8:45 0.5 0.5 9:30 1.0 1.0 10:15 2.0 2.0 11:00 4.0 4.0 11:45 8.0 8.0 12:30 16 16 13:15 32 32 14:00 50 50 14:45 100 100 15:30 150 200 16:00 300 400 N g ày tiếp theo (6:00 sáng) 300 hai lần/ngày 400 ba lần/ngày + Corticoid có thể được sử dụng nếu việc giải mẫn cảm là cấp bách, cụ thể: ° Lao nặng . ° ADR nặng. ° Quá mẫn với nhiều hơn một thuốc. + Người bệnh nên sử dụng liều hàng ngày sau khi hoàn tất quá trình giải mẫn cảm (không sử dụng phác đồ 2 lần m ỗ i tuần hoặc 3 lần mỗi tuần). PHỤ LỤC 11 QUY TRÌNH CHỤP PHỔI THẲNG MỤC TIÊU: - Chuẩn bị được dụng cụ và người bệnh. - Thao tác kỹ thuật đúng quy tr ình và đánh giá được phim chụp đạt tiêu chuẩn k ỹ thuật. CÁC B ƯỚC TI Ế N HÀNH: I. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ VÀ NGƯỜI BỆNH - Kiểm tra tình trạng hoạt động của máy xquang. - Dùng phim, cassette cỡ 30 x 40 cm hoặc 35 x 35cm. - Giá giữ phim. - Họ tên người bệnh, dấu phải trái, ngày tháng năm. - Gọi người bệnh vào phòn g chụp, tiếp xúc, giải thích, h ư ớng dẫn người bệnh bộc lộ vùng cần chụp, tháo đồ tra ng sức vùng c ổ nếu có. II. TI Ế N HÀNH KỸ THUẬT - Phim đặt dọc trên giá giữ phim, cố định phần dọc c ủ a tia X vào giữa phim theo chiều dọc. - Hướng dẫn người bệnh đ ứn g tr ư ớc giá giữ phim, mặt n g ười bệnh quay về phía giá giữ phim, ngực người bệnh áp sát phim, hai bàn tay người bệnh chống hông, kh ủ y tay gấp, dùng sức xoay 2 vai và khủy tay v ề phía trước đ ể mặt trước của vai và khủy tay sát phim. - Mặt người bệnh hơi ngửa và tỳ lên mặt trên của cassette, chỉnh cạnh trên của cassette cao hơn mặt trên của vai 5cm, chỉnh trục cột sống lưng vào giữa phim theo chiều dọc. - Bón g Xquang chiếu n g ang, vuông góc với phim. - Tia t ru ng tâm khu trú vào điểm ngang đốt sống lưn g D6, đường ngang của tia X qua đường n ố i hai bờ trên của hõm nách. Đ ố i với phụ nữ, người bệnh to béo tia trung tâm có thể khu trú n g a ng D8. - Khoản g cách bóng Xquang đến phim là 1 ,5m, khu trú trùm tia X, đặt tên người bệnh, dấu P hoặc T, n g ày tháng năm. - Căn dặn người bệnh đứng im, giữ nguyên tư t hế. - Tiêu chu ẩ n chụp: (chỉ mang tính chất tham khảo). Máy Xquang KV mAs FFD (cm) Lưới Cao t ầ n 65-70 8 150 - 180 có Cao t ầ n 65-70 5 150 - 180 không - Kiểm tra lại c ô ng thức, quan sát người bệnh, h ô người bệnh hít sâu h ế t cỡ nín thở sau đ ó ấn nút phát tia. - Hướng dẫn người bệnh ra khỏi phòng chụp và đưa phim đi tráng. III. ĐÁNH GIÁ K Ế T QUẢ - Lấy được toàn bộ hai trường phổi, trục cột sống lưng vào giữa phim theo chiều dọc, kh ớ p ức đòn hai bên cân đối, đầu trong của hai xương đòn phải đối x ứ ng qua gai sau của cột sống lưng, cơ hoành bên phải nằm dưới đầu trong xương sườn thứ 6 phía trước. - Hai xương bả vai được tách ra khỏi lồng ngực, thấy rõ được 3 đốt sống ngực đầu tiên trên phim. - Phim có độ nét, độ tương phản, phim sạch, không bị xước. - Phim có họ tên người bệnh, dấu phải hoặc trái, ngày t háng năm chụp. PHỤ LỤC 12 QUY TRÌNH CHỤP PHỔI NGHIÊNG MỤC TIÊU: - Chuẩn bị được dụng cụ và người bệnh. - Thao tác kỹ thuật đúng quy tr ình và đánh giá được phim chụp đạt tiêu chuẩn k ỹ thuật. CÁC B ƯỚC TI Ế N HÀNH: I. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ VÀ NGƯỜI BỆNH - Kiểm tra tình trạng hoạt động của máy xquang. - Dùng phim, cassette cỡ 30 x 40 cm hoặc 35 x 35cm. - Giá giữ phim. - Họ tên người bệnh, dấu phải trái, ngày tháng năm. - Gọi người bệnh vào phòn g chụp, tiếp xúc, giải thích, h ư ớng dẫn người bệnh bộc lộ vùng cần chụp, tháo đồ tra ng sức vùng c ổ nếu có. II. TI Ế N HÀNH KỸ THUẬT - Phim đặt dọc trên giá giữ phim, cố định phần dọc c ủ a tia X vào giữa phim theo chiều dọc. - Hướng d ẫ n người b ệnh đứng nghiêng hoàn toàn trước giá giữ phim, hai tay người bệnh ôm đầu, đ ặt thành ngực bên cần chụp sát phim, c ằ m người bệnh hơi ngửa. - Chỉnh mặt phẳn g lưng vuông góc với phim, chỉnh cạnh trên c ủ a cassette cao hơn mặt trên của vai 5cm. - B óng Xquang chiếu vuông góc với phim. - Tia trun g tâm khu trú vào điểm ngang đ ố t sống lưng 6, đ ư ờng dọc của tia X đi theo đ ường nách sau và cách da lưng độ 4 khoát ngón tay, đối với phụ nữ , n g ười lùn và to béo tia trung t â m có thể khu trú và o ngang D8. - Khoảng cách bóng Xquang đ ế n phim là 1 ,5m, khu trú trùm tia X, đặt tên người bệnh, dấu P hoặc T, n gà y tháng năm. - Căn dặn n g ười bệnh đứng im, giữ nguy ê n tư thế. - Tiêu chuẩn chụp: (ch ỉ mang tính chất tham khảo). Máy Xquang KV mAs FFD (cm) Lưới Cao tần 75-80 15 150 có Cao tần 75-80 8 150 không - Kiểm tra lại công thức, quan sát người bệnh, hô người bệnh hít sâu hết cỡ nín th ở sau đ ó ấ n nút phát tia. - Hướng dẫn người bệnh ra khỏi phòng chụp và đưa phim đi tráng. III. ĐÁNH GI Á K Ế T QUẢ - Các cung sau của xương sườn chồng lên nhau. - Các vòm hoành ở phía trước nằm ngang với cung trước của xư ơ ng sườn t hứ 6 . - Hai vòm hoành phải rõ nét và đều. - Phim có độ nét, độ tương phản, phim sạch, không bị xước. - Phim có họ tên người bệnh, dấu phải hoặc trái, ngày tháng n ă m chụp. PHỤ LỤC 13 QUY TRÌNH CHỤP PHỔI TƯ THẾ ĐỈNH PHỔI ƯỠN TƯ THẾ LORDOTIQUE (Người bệnh đứng, tia chiếu trước sau, chếch bóng lên phía trên) I. M Ụ CTIÊU: - Chuẩn bị được dụng cụ và người bệnh. - Thao tác kỹ thuật đ úng quy trình và đánh giá được phim chụp đạt tiêu chuẩn kỹ thuật. CÁC BƯỚC TI Ế N HÀNH: I. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ VÀ NGƯỜI BỆN H - Kiểm tra t ình trạng hoạt độn g c ủ a máy xquang. - Dùng phim, cassette cỡ 30 x 40 cm hoặc 35 x 35cm. - Giá giữ phim. - Họ tên người bệnh, dấu phải trái, ngày tháng năm. - Gọi người bệnh vào phòng chụp, tiếp xúc, gi ả i thích, hướng dẫn người bệnh bộc lộ vùn g cần chụp, tháo đ ồ tran g sức vùng cổ nếu có. II. TI Ế N HÀNH KỸ THUẬT - Phim đặt dọc trên giá giữ phim, cố đ ịnh phần dọc của tia X vào giữa phim theo chiều dọc. - Hướng dẫn người bệnh đ ứng thẳng trước giá giữ phim, mặt quay về phía bóng Xquang, lưn g áp sát phim. - Hai tay người bệnh ôm gáy, hai kh ủ y tay gấp và đưa vào trong tối đa. - Cằm n g ười bệnh hơi ngửa, ch ỉ nh cạnh trên của cassette cao hơn mặt trên vai 5 - 10 cm , ch ỉ nh trục cột sống lưng vào giữa phim theo chi ề u dọc. - Bón g Xquang chiếu chếch lên phía trên 1 góc từ 30 ° đến 40 ° so với phương nằm ngang - Tia trung tâm khu trú vào điểm giữa thân xương ức. - Kho ảng cách bóng Xquang đến phim là 1 ,5m, khu trú trùm tia X, đặt t ê n người bệnh, dấu P hoặc T, n g ày tháng năm. - Căn d ặ n người bệnh đứng im, giữ nguyên t ư thế. - Tiêu chu ẩ n chụp: (chỉ mang tính chất tham khảo). Máy Xquang KV mAs FFD (cm) Lưới Cao tần 70 12 150 có Cao tần 70 8 150 khôn g - Kiểm tra lại công thức, quan sát người bệnh, hô người bệnh hít sâu hết cỡ nín th ở sau đó ấn nút phát tia. - Hướng dẫn ngư ờ i bệnh ra khỏi phòng chụp và đưa phim đi tráng. III. ĐÁNH GIÁ K Ế T QUẢ - Xương đòn được đẩy lên cao ra khỏi lồng ngực. - Thấy rõ đ ỉ nh phổi, thùy giữa và ch â n rãnh l iê n thùy. - Trục cột s ố ng lưng vào giữa phim theo chiều dọc. - Phim có độ nét, độ tương phản, phim sạch, không bị xước. - Phim có họ tên người bệnh, dấu phải hoặc trái, ngày tháng năm chụp. PHỤ LỤC 14 HÌNH ẢNH CỦA CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG LAO Nốt: Thâm nhiễm: Hang: Hình mờ do tràn khí màng ph ổ i Hình mờ do tràn dịch màng phổi Hình ảnh tràn khí màng phổi PHỤ LỤC 15 Sơ đồ buồng khám bệnh lao Yêu cầu: (1) Diện tích tối thiểu 12m 2 (2) Đảm bảo thông khí tối thiểu 12 chu kỳ trao đổi khí/giờ. (3) Thầy thuốc ngồi cách người bệnh tối thiểu 1 m. Ghi chú: CBYT: NB: Cán bộ Y t ế Ng ư ời bệnh PHỤ LỤC 16 Hình ảnh mô tả các bước nhuộm huỳnh quang bằng hóa chất tự pha (nhuộm b ằ ng bộ kit lưu ý chỉ nhỏ thuốc nhuộm kín vết dàn, tẩy màu và nhuộm nền chung 1 bước) 1. Đặt tiêu bản lên giá nhuộm, xếp các tiêu bản cách nhau ít nhất 1 cm 2. Ph ủ đ ầ y dung dịch Aurainine 0,1%. Để 15 phú t 3. Rửa tiêu bản bằng nước thường, n g hiêng để ráo nước 4. Phủ dung dịch c ồ n HC l 0,5%. Để 2 phút 5. R ử a nước rồi nghiêng tiêu b ả n để ráo nước 6. Ph ủ đầy dung dịch xanh methylen 0,3%. Đ ể 1 - 2 phút 7. R ử a nước rồi n g hiêng tiêu bản để ráo nước 8. Để khô tự nhiên hoặc đặt lên máy sấy tiêu bản TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Thoracic Soci e ty, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis, Am J Respir Crit Care Med Vol 167 . pp 603-662, 2003. 2. Aberer & Krank e . Immunol Allergy Clin N Am 29. 567-584, 2009. 3. Australian Society for Microbiology (2004). Guidelines f or Assuring Quality of Solid M e dia used in Australis for the Cultivation of Medicallly Importan t Mycobacteria. 4. Van Deaun, A. Martin, J.C. Palomino (2010). Diagnosis o f drug-resistant tuberculosis: reliability and rapidity of detection. Int J Tuberc Lung Dis 14(2): 131-140. 5. Bộ Y tế - Chương trình chống lao Quốc gia Việt Nam. H ư ớng d ẫ n quản l ý bệnh lao. Nhà xuất bản Y học, 2009. 6. Chương tr ì nh chống lao Quốc gia Việt Nam. Hướng d ẫn kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao kháng đ a thuốc. Năm 2010. 7. Ch ư ơng trình chống lao Quốc gia. Hướn g d ẫ n qu y trình thực hành chuẩn xét nghiệm vi khuẩn lao, 2012. 8. Chương trình chống lao Quốc gia. Hướng dẫn duy tu bảo dưỡng trang thiết bị phòng xét nghiệm lao, 2010. 9. Chương trình chống lao Quốc gia - MSH. Qu y trình chuyển mẫu cho quản lý và điều trị bệnh lao, 2011. 10. CDC. TB Program evaluation handbook, 2006. 11. Demonstration Pr oj ect iLED. Training manual for Fluorescente - Base AFB microscopy, 2008. 12. Guidelines EAACI. Allergy 2014;69:1026-45. 13. Hanscheid T, Ribeiro CM, Shapiro HM, Perlmutter NG. Fluorescente microscopy for tuberculosis diagnosis. Lancet In f ect Dis 2007; 7: 236-7. 14. International Union Agaist Tuberculosis and Lung Disease ( I UATLD) technical guide: sput um examination for tuberculosis by direct microscopy in low income countries. 5th ed.Paris: IUATLD, 2006. 15. K.D. Mc carthy, * B. Metchock, * P. Monkongdee e t al (2008). Mo rn itoring the performance of mycobacteriologies laboratories: a proposal for standardized indicators. Int J Tuberc Lung Dis 12(9): 1015 - 1020. 16. Nigeria NTP (2009). National Standard operating procedure for laboratori e s, Nigeria 17. Naga P. Chalasani, et al on beha l f of the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2014; 109:950-966; American jou rn al and respiratory cristical care medecine vol 174 2006. An Offi cial ATS Statement: H epatotoxicit y of Antituberculosis Therapy 18. Procedure f or culture of Mycobacteria using MGIT 960 technique, 2007. 19. Lawrence Flick Memorial Tuberculosis Clinic Philadelphia Tuberculosis Control Program; November, 1998. 20. World Health Organization. 1998. Laboratory Service in tuberculosis Control: Part II, Microscopy. WHO/TB/98.258. 21. WHO. Services in tuberc ul osis control. Part II: Microscopy. 1998. 22. WHO. Treatment of Tuberculosis Guidelines Fourth Edition. 2009. 23. WHO. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update 2008, Geneva, 2008. 24. WHO (2003), “WHO Toxicity Grading Scale o f Determin ing The Severi t y of Adverse Events”. 25. Tổ chức Y t ế Th ế giới khu vực Tây Thái Bình Dương. Đ ảm bảo chất lượng xét nghiệm đờm trực tiếp trong chiến lược DODS, 2003. 26. Toman K. Toman's tuberculosis case detection, treatment and monitoring, WHO, 2004. 27. T emple R. Hy’s law: predicting serious hepatotoxicity. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006;15:241-243.