4861/BHXH-CSYT

Công văn 4861/BHXH-CSYT năm 2016 giải quyết khó khăn vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa, bệnh bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 4861 /BHXH-CSYT V/v giải quyết khó khăn vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT Hà Nội, ngày 06 tháng 12 năm 201 6 Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An Tr ả lời Công văn số 3031/BHXH-GĐBHYT ngày 05/11/2016 của Bảo hiểm x ã hội (BHXH) tỉ nh Ngh ệ An về việc xin ý kiến ch ỉ đạ o một số vướng m ắ c trong thanh to á n chi phí khám, chữa bệnh (KCB) b ả o hiểm y tế (BHYT), sau khi trao đ ổ i với Bộ Y tế (Vụ Bảo hiểm y tế), BHXH Việt Nam có ý ki ế n như sau: 1. Về số lượt khám bệnh bình quâ n/bàn khám/ngày Khi xây dựng giá dịch vụ KCB theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y t ế - Tài chính qu y định th ố ng nh ấ t gi á d ị ch v ụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn qu ố c (Thông tư s ố 37) , B ộ Y t ế đã ban h à nh định mức nhân lực và thời gian làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ KCB tại Quy ế t định s ố 3959/QĐ-BYT ngày 22/9/2015. Theo đó, định mức s ố lượng khám bình quân được sử dụng để cho việc tính lương kết c ấ u vào giá dịch v ụ KCB đối với các hạng bệnh viện đều không vượt quá 45 lượt khám/bàn/ng à y (8 giờ) cơ quan BHXH chỉ thanh to á n tiền khám bệnh theo định mức do Bộ Y t ế quy định. Trong trường hợp đột xuất người bệnh đến đông, cơ sở khám, chữa bệnh phải bố trí thêm bàn kh á m, Bác sĩ khám hoặc tạm th ời tổ chức khám ngoài giờ đ ể phục vụ người bệnh th ì phải thông báo cho cơ quan BHXH bi ế t đ ể th ẩ m định thanh toán, phối hợp điều tiết nhằm đảm bảo chất lượng và quyền lợi người bệnh. 2. Cung ứ ng và sử dụng h ó a chất đối với máy từ nguồn xã hội h ó a Vật tư y tế, hóa chất... sử dụng tại các cơ sở KCB phải được đấu thầu, mua sắm theo quy định tại Thông tư số 68/2012/TT-BTC ngày 12/12/2012 và Thông tư số 58/2016/TT-BTC ngày 29/3/2016 của Bộ Tài chính quy định chi tiết việc sử dụng vốn Nhà nước để mua sắm nhằm duy trì hoạt động thường xuyên của cơ quan Nhà nước, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang nhân dân, đ ơn vị sự nghiệp công lập, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, vấn đề này đã được BHXH Việt N am hướng dẫn tại Công văn s ố 178/BHXH-CSYT ngày 20/01/2015 về việc mua sắm hóa chất sử dụng cho máy xã hội hóa. 3. Về thanh toán các dịch vụ kỹ thuật y tế chưa có chứng chỉ hành nghề Tại Khoản 3, Điều 6 Luật Khám chữa bệnh số 40/2009/QH12 nghiêm c ấ m người hành nghề KCB cung cấp dịch vụ KCB vượt quá phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong chứng ch ỉ hành nghề, giấy phép hoạt động. Do vậy, trường hợp bác sỹ làm tại Khoa liên chuyên khoa Tai - Mũi - Họng, Răng - Hàm - Mặt và Mắt được cấp chứng chỉ hành nghề KCB về một chuyên khoa nào thì thanh toán chi phí KCB chuyên khoa đ ó . Đ ố i với bác sĩ đang trong thời gian thực hành chưa được cấp chứng chỉ hành nghề KCB th ì không được ký chỉ định điều trị và thực hiện các dịch vụ kỹ thuật. C á c trường hợp này, nếu bệnh viện phân công bác sỹ có chứng chỉ hành nghề kèm c ặ p, ký chịu trách nhiệm vào hồ sơ bệnh án và các chứng từ liên quan thì được thanh toán theo chế độ BHYT. V ề việc thanh toán các dịch vụ kỹ thuật Phục hồi chức năng: Cán bộ y tế được cấp ch ứ ng chỉ hành nghề với phạm vi hoạt động chuyên môn là Điều dưỡng Y học cổ truyền, có thêm chứng chỉ đào tạo về Phục hồi chức năng nhưng chưa được bổ sung vào phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định tại Thông tư s ố 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 c ủ a Bộ Y tế, BHXH Việt Nam đã có Công văn s ố 4141/BHXH-CSYT ngày 30/10/2014 về việc thanh toán dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng và sẽ có hướng dẫn thanh toán chi phí các dịch vụ kỹ thuật Phục h ồ i chức năng do cán bộ y tế này thực hiện sau khi có ý ki ế n của Bộ Y t ế . 4. Về việc xác định thời gian thực hiện một số dịch vụ kỹ thuật Căn cứ định mức nhân lực và thời gian làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ KCB ban hành kèm theo Quyết định số 3959/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 của Bộ Y t ế , thời gian thực hiện một ca Siêu âm Tim, mạch máu là 30 phút, thời gian thực hiện một ca Siêu âm chẩn đoán là 15 phút . .. Đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An thống nh ấ t với các cơ sở KCB để thực hiện theo đúng định mức về thời gian nêu tr ên nhằm đảm bảo chất lượng KCB và qu y ền lợi của người bệnh BHYT. Đồng thời thực hiện giám định chặt chẽ, kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp chỉ định không phù hợp với tình trạng bệnh. 5. Việc thanh toán dịch vụ kỹ thuật Điều trị tủy răng Theo quy trình tại Quyết định s ố 3207/QĐ-BYT ngày 29/8/2013 về việc ban hành hướng dẫn qui trình chuyên ngành Răng Hàm Mặt, tất cả các trường hợp điều trị tủy răng phải có hồ sơ bệnh án và phải có phim chụp X quang để xác định hệ thống ống tủy, việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật này do bác sỹ chuyên ngành Răng Hàm Mặt thực hiện. Do vậy, trường hợp các cơ sở KCB không thực hiện chụp X quang để xác định hệ thống ống tủy, ghi chép trong hồ sơ bệnh án sơ sài không đủ cơ sở để xác định người bệnh đã được điều trị tủy, nhân lực thực hiện không phải là bác sỹ chuyên ngành Răng Hàm Mặt cơ quan BHXH không thanh toán theo chế độ BHYT. 6. Việc thanh toán các dịch vụ kỹ thuật tại các trạm y tế xã Trạm y tế xã không dự trù và không nhận vật tư y tế để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật từ bệnh viện huyện nơi trực tiếp ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH để tổ chức KCB BHYT tại các Trạm y tế xã là không đúng quy định tại Điểm a, Khoản 4, Điều 7 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ng à y 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT. Đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An kiến nghị Sở Y tế chỉ đạo các Trạm y tế xã thực hiện theo đúng quy định, đ ồ ng thời thực hiện kiểm tra, rà soát việc thực hiện các dịch vụ kỹ thuật tại các trạm y tế xã có sử dụng vật tư y tế tiêu hao (như dịch vụ kỹ thuật châm c ứ u, khâu vết thương...), trường hợp người bệnh BHYT đã được thực hi ệ n thì thanh toán với Trạm y t ế theo quy định hiện hành. 7. Về thanh toán các dịch vụ kỹ thuật a) Thanh toán tiền khám bệnh của các trường hợp KCB tại Khoa Tai Mũi Họng Người bệnh đến khám chuyên khoa Tai Mũi họng, Bác sĩ khám lâm sàng xong sau đó chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật nội soi Tai Mũi Họng giúp cho chẩn đoán xác định bệnh, C ơ quan BHXH thanh to á n tiền khám bệnh và tiền dịch vụ kỹ thuật Nội soi Tai Mũi Họng. Đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An giám đ ị nh ch ặ t chẽ việc chỉ định thực hiện dịch vụ nội soi Tai Mũi Họng phù hợp với tình trạng bệnh, từ chối thanh toán đ ố i với các trường hợp chỉ định không phù hợp, kh ô ng đúng quy định. Trường hợp Bác sĩ khám bệnh sử dụng máy nội soi để khám Tai Mũi Họng thì chỉ thanh toán tiền khám bệnh và không thanh toán ti ề n dịch vụ kỹ thuật N ộ i soi Tai Mũi Họng. b) Thanh toán dịch vụ kỹ thuật Lazer châm và Lazer chiếu ngoài Kỹ thuật Laze châm và Laze chiếu ngoài có cùng quy trình kỹ thuật là Điều trị bằng Lazer công suất thấp ban hành tại Quyết định s ố 54/QĐ-BYT ng à y 06/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn quy trình kỹ thuật KCB chuyên ngành Phục hồi ch ứ c năng. Vì vậy, theo hướng dẫn tại Điểm a, Khoản 7 Công văn số 1044/BYT-KHTC ngày 29/02/2016 của B ộ Y tế hướng dẫn bổ sung việc thực hiện Thông tư số 37, cơ quan BHXH thanh toán theo mức giá thấp nhất là dịch vụ kỹ thuật L a zer chi ế u ngoài (s ố thứ tự 244, Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư số 37 nêu trên). c) V ề thanh toán một số dịch vụ kỹ thuật chuyên ngành Nhãn khoa Căn cứ Quy trình kỹ thuật KCB chuyên ngành Nhãn khoa ban hành kèm theo Quyết định số 3906/QĐ-B Y T ngày 12/10/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế, dịch vụ kỹ thuật Siêu âm AB sử dụng để tính công suất thủy tinh thể bao g ồ m 02 kỹ thuật là Đo khúc xạ giác mạc, Đo trục nhãn cầu và tính công suất thủy tinh thể, người thực hiện dịch vụ kỹ thuật này là Bác sĩ được đào tạo kỹ thuật siêu âm về mắt. Đồng thời, căn cứ Luật KCB thì bác sĩ hành nghề về KCB chuyên ngành Nhãn khoa phải được cấp chứng chỉ hành ngh ề về Nhãn khoa. Đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An giám định và thanh toán theo đúng quy định nêu trên. Trên đây là ý kiến của BHXH Việt Nam về những khó kh ă n, vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT, đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An kiểm tra, giám định, thực hiện thanh toán theo đúng các quy định hiện hành./. Nơi nhận: - Như trên; - Tổng Giám đốc (đ ể b/c); - Các Phó Tổng Giám đốc; - Bộ Y t ế (vụ BHYT); - BHXH các tỉnh, TP trực thuộc Trung ương; - Các đơn vị: DVT, TTKT, KTNB, TCKT; - Lưu: VT, CSYT (2b). KT. TỔNG GIÁM ĐỐC PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC Nguyễn Minh Thảo