3178/QĐ-BYT

BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 3178/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 11 tháng 08 năm 2023 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH QUY ĐỊNH TẠI THÔNG TƯ LIÊN TỊCH SỐ 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH NGÀY 28/12/2012 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI QUY ĐỊNH CHI TIẾT VỀ VIỆC XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT DO HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA THỰC HIỆN BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Bộ trưởng; Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư liên tịch số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 12 năm 2012 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng Giám định y khoa thực hiện; Căn cứ Quyết định số 1661/QĐ-TTg ngày 04 tháng 10 năm 2021 của Thủ tướng Chính phủ về phê duyệt Phương án cắt giảm, đơn giản hóa quy định liên quan đến hoạt động kinh doanh thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế; Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế. QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này bốn thủ tục hành chính quy định tại Thông tư liên tịch số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 12 năm 2012 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng Giám định y khoa thực hiện. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành. Tám thủ tục hành chính được công bố tại Quyết định số 4760/QĐ-BYT ngày 09/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế hết hiệu lực. Điều 3. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh. Thủ trưởng các Vụ, Cục thuộc Bộ; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ trưởng (để b/cáo); - Các đ/c Thứ trưởng; - Cục Kiểm soát TTHC-VPCP; - Cổng Thông tin điện tử - Bộ Y tế; - Cục Kiểm soát thủ tục hành chính - Bộ Tư pháp; - UBND các tỉnh/TP (để phối hợp thực hiện); - Phòng Kiểm soát TTHC - Văn phòng Bộ Y tế; - Lưu: VT, VPB6, KCB. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Đỗ Xuân Tuyên THỦ TỤC HÀNH CHÍNH QUY ĐỊNH TẠI THÔNG TƯ LIÊN TỊCH SỐ 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH NGÀY 28/12/2012 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ, BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI QUY ĐỊNH CHI TIẾT VỀ VIỆC XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT DO HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA THỰC HIỆN (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế) PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH STT Số hồ sơ TTHC Tên TTHC tại Quyết định số 4760/QĐ-BYT ngày 09/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế Tên TTHC mới thay thế TTHC tại Quyết định số 4760/QĐ-BYT ngày 09/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế Tên VBQPPL quy định nội dung thay thế Lĩnh vực Cơ quan thực hiện A. Thủ tục hành chính cấp trung ương 1 1.000461 Khám giám định phúc quyết mức độ khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh Khám giám định phúc quyết mức độ khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật, đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh Thông tư liên tịch số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 28/12/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng Giám định y khoa thực hiện Giám định y khoa Hội đồng Giám định y khoa cấp trung ương 2 1.000439 Khám giám định phúc quyết mức độ khuyết tật đối với trường hợp đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh B. Thủ tục hành chính cấp địa phương 1 1.000278 Khám giám định mức độ khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật Khám giám định mức độ khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật (bao gồm cá nhân, cơ quan, tổ chức) không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật Thông tư liên tịch số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH 28/12/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng Giám định y khoa thực hiện Giám định y khoa Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh 2 1.000276 Khám giám định mức độ khuyết tật đối với trường hợp đại diện hợp pháp của người khuyết tật (bao gồm cá nhân, cơ quan, tổ chức) không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật 3 1.000272 Khám giám định đối với trường hợp người khuyết tật có bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, không chính xác Khám giám định đối với trường hợp người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật (cá nhân, cơ quan, tổ chức) có bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, không chính xác Giám định y khoa Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh 4 1.000269 Khám giám định đối với trường hợp đại diện hợp pháp của người khuyết tật (cá nhân, cơ quan, tổ chức) có bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, không chính xác 5 1 000262 Khám giám định phúc quyết mức độ khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa đã ban hành Biên bản khám giám định Khám giám định phúc quyết mức độ khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật hoặc đại diện người khuyết tật (cá nhân, cơ quan, tổ chức) không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa đã ban hành Biên bản khám giám định Giám định y khoa Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh 6 1.000101 Khám giám định phúc quyết mức độ khuyết tật đối với trường hợp đại diện người khuyết tật (cá nhân, cơ quan, tổ chức) không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa đã ban hành Biên bản khám giám định PHẦN II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ A. Thủ tục hành chính cấp trung ương 1. Thủ tục Khám giám định phúc quyết mức độ khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh Trình tự thực hiện Bước 1: Người khuyết tật, Đại diện hợp pháp của Người khuyết tật làm đơn đề nghị khám giám định phúc quyết gửi đến Hội đồng Giám định y khoa đã ban hành biên bản khám giám định lần 2 để được giải quyết. Bước 2: Sau 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được kiến nghị, Hội đồng Giám định y khoa bị kiến nghị hoàn chỉnh hồ sơ giám định theo quy định và gửi đến Hội đồng Giám định y khoa cấp trên trong thời hạn 5 ngày làm việc (căn cứ khoản 3, Điều 7, Thông tư liên tịch số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH). Bước 3: Trong thời gian 60 ngày làm việc, Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm tổ chức khám giám định và kết luận dạng tật và mức độ khuyết tật. Trường hợp quá thời gian trên chưa ban hành biên bản phải có văn bản thông báo và nêu rõ lý do (căn cứ khoản 2, Điều 11, Thông tư số 01/2023/TT-BYT/căn cứ điểm d khoản 2 Điều 39 và khoản 3, Điều 166 Nghị định số 131/2021/NĐ-CP). Bước 4: Trả Biên bản khám giám định mức độ khuyết tật cho đối tượng. Cách thức thực hiện Đường bưu chính công ích Nộp trực tiếp. Thành phần, số lượng hồ sơ - Giấy giới thiệu của UBND xã nơi đối tượng cư trú đề nghị khám giám định khuyết tật, trong giấy giới thiệu ghi rõ người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật, có dán ảnh của đối tượng và đóng dấu giáp lai của UBND xã nơi đối tượng đang cư trú. - Đơn đề nghị khám giám định phúc quyết của cá nhân hoặc của cơ quan hoặc tổ chức đại diện hợp pháp của người khuyết tật - Bản sao Biên bản Giám định y khoa của Hội đồng Giám định y khoa tỉnh mà người khuyết tật không đồng ý, đề nghị khám phúc quyết - Hồ sơ giám định của Hội đồng Giám định y khoa tỉnh gửi đến Hội đồng Giám định y khoa Trung ương theo quy định. - Ngoài các giấy tờ đã liệt kê, Đại diện hợp pháp của người khuyết tật khi làm thủ tục khám giám định cho người khuyết tật phải có các giấy tờ sau: + Căn cước công dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh hợp pháp. + Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi người khuyết tật đăng ký hộ khẩu thường trú về quyền đại diện hợp pháp đối với người khuyết tật. + Trường hợp đại diện hợp pháp của người khuyết tật là cơ quan, tổ chức thì phải có giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đó theo quy định. Số lượng hồ sơ : 01 Bộ Thời gian giải quyết 80 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Công dân Việt Nam, Người Việt Nam định cư ở nước ngoài, Người nước ngoài, Cán bộ, công chức, viên chức, Doanh nghiệp, Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, Tổ chức (không bao gồm doanh nghiệp, HTX), Tổ chức nước ngoài, Hợp tác xã Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh, cấp Trung ương Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản giám định y khoa theo Mẫu số 78 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP Lệ phí (nếu có) Phí: (Căn cứ Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục số ...) Không có Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có) Không Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật người khuyết tật số 51/2010/QH12 năm 2010; 2. Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật; 3. Nghị định số 131/2021/NĐ-CP quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. 3. Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 25 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế; 4. Nghị định số 62/2022/NĐ-CP ngày 12 tháng 9 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; 5. Thông tư liên tịch số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 12 năm 2012 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng giám định y khoa thực hiện. 6. Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp. Mẫu số 78 ………….. HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …../GĐYK-.... ……, ngày ... tháng ... năm…… BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH Y KHOA Khám giám định: ………………………….. 1 Ảnh 4x6 Hội đồng Giám định y khoa ............................................................. 2 Đã họp ngày: ……… tháng .... năm ……để khám giám định đối với Ông/Bà: ............................................................................................ Ngày tháng năm sinh: ........................................................................ Nơi thường trú: ................................................................................. CMND/CCCD: ………. 3 ……….. Ngày…./…./….. Nơi cấp: .................... Số sổ BHXH (nếu có): ....................................................................... Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của........................................ Giấy giới thiệu/văn bản đề nghị số: …………. ngày…… tháng….. năm….. (nếu có) Đối tượng khám giám định: ......................................................................................... 4 Nội dung cần giám định ............................................................................................... Đang hưởng chế độ (nếu có) ……….. 5 …….. tỷ lệ TTCT (nếu có) .................................... % KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI - Tiền sử - Kết quả khám hiện tại KẾT LUẬN Căn cứ Thông tư số ……. 6 ……… ngày…….. tháng….. năm........................................... Hội đồng Giám định Y khoa kết luận: Ông (bà): .................................................................................................................... Được xác định: …………………………………….. 7 ........................................................... Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ……….. 8 ……….%; (ghi bằng chữ ……………………………%) Tổng hợp với tỷ lệ % TTCT đã có thì tỷ lệ % TTCT là: ... 9 .... % (ghi bằng chữ từng số ....) Đề nghị........................................................................................................................ ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC (Ký, họ tên) T/M HỘI ĐỒNG CHỦ TỊCH 10 (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) ___________________ Ghi chú: 1 Ghi rõ: Khám giám định lần đầu/khám lại/khám phúc quyết (vượt khả năng chuyên môn, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của cơ quan QLNN/khám phúc quyết lần cuối). 2 Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp. 3 Trường hợp chưa có CMND/Thẻ căn cước thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Hộ chiếu Giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng dấu giáp lai trên ảnh trong thời gian 6 tháng). 4 Ghi rõ đối tượng khám giám định (ví dụ: Thương binh (TB), Bệnh binh (BB), Chất độc hóa học (CĐHH)...) 5 Ghi rõ chế độ đang hưởng (theo giấy giới thiệu). 6 Ghi tên văn bản QPPL làm căn cứ khám giám định phù hợp với đối tượng giám định. 7 Ghi rõ kết luận theo yêu cầu giám định của tổ chức, cá nhân (ví dụ đối với khám giám định người khuyết tật thì trong phần này ghi dạng tật và mức độ khuyết tật). 8 Tùy theo yêu cầu và mục đích giám định thì ghi kết luận theo mục 7 hoặc (và) mục 8. 9 Chỉ ghi trong trường hợp khám giám định tổng hợp. 10 Trường hợp Phó Chủ tịch HĐ được Chủ tịch HĐ ủy quyền chủ trì phiên họp kết luận của Hội đồng thì ký thay Chủ tịch Hội đồng tại ô (10): “KT. CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG - PHÓ CHỦ TỊCH”. B. Thủ tục hành chính cấp địa phương 1. Thủ tục Khám giám định mức độ khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật (bao gồm cá nhân, cơ quan, tổ chức) không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật Trình tự thực hiện Bước 1: Người khuyết tật, Đại diện hợp pháp của Người khuyết tật có đơn gửi Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật xã. Bước 2: Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật hoàn chỉnh 01 bộ Hồ sơ theo đúng quy định tại Khoản 2 Khoản 3 Điều 5 Thông tư liên tịch số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH và chuyển Hồ sơ đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội của huyện trong thời hạn 03 ngày làm việc. Bước 3. Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ trả hồ sơ khám giám định do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật chuyển đến: - Hồ sơ đã hoàn chỉnh theo quy định tại Điều 5 Thông tư liên tịch số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH thì cấp cho người nộp hồ sơ Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH . Trong thời hạn 02 ngày kể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện chuyển hồ sơ khám giám định đến Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh. - Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ và hợp lệ, trong thời gian 02 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có văn bản gửi Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật hoàn chỉnh Hồ sơ theo đúng quy định. Bước 4. Căn cứ hồ sơ do Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội chuyển đến, Hội đồng Giám định y khoa cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ và thực hiện việc lập hồ sơ khám giám định y khoa. Bước 5. Trong thời gian 60 ngày làm việc, Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm tổ chức khám giám định và kết luận dạng tật và mức độ khuyết tật. Trường hợp quá thời gian trên chưa ban hành biên bản phải có văn bản thông báo và nêu rõ lý do (căn cứ khoản 2, Điều 11, Thông tư số 01/2023/TT-BYT/căn cứ điểm d khoản 2 Điều 39 và khoản 3, Điều 166 Nghị định số 131/2021/NĐ-CP). Bước 6. Trả Biên bản khám giám định mức độ khuyết tật cho đối tượng. Cách thức thực hiện Đường bưu chính công ích Nộp trực tiếp. Thành phần, số lượng hồ sơ - Giấy giới thiệu của UBND xã nơi đối tượng cư trú đề nghị khám giám định khuyết tật, trong giấy giới thiệu ghi rõ đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật, có dán ảnh của đối tượng và đóng dấu giáp lai của UBND xã nơi đối tượng đang cư trú. - Bản sao Biên bản họp của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật. - Bản sao các giấy tờ khám bệnh, chữa bệnh, tật: Giấy ra viện, giấy phẫu thuật và các giấy tờ liên quan khác (nếu có). - Biên bản xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng Giám định y khoa lần gần nhất (nếu có). - Giấy kiến nghị của người đại diện hợp pháp của người khuyết tật về kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật. - Ngoài các giấy tờ đã liệt kê, Đại diện hợp pháp của người khuyết tật khi làm thủ tục khám giám định cho người khuyết tật phải có các giấy tờ sau: + Căn cước công dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh hợp pháp. + Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi người khuyết tật đăng ký hộ khẩu thường trú về quyền đại diện hợp pháp đối với người khuyết tật. + Trường hợp đại diện hợp pháp của người khuyết tật là cơ quan, tổ chức thì phải có giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đó theo quy định. Số lượng hồ sơ : 01 Bộ Thời gian giải quyết 65 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Công dân Việt Nam, Người Việt Nam định cư ở nước ngoài, Người nước ngoài, Cán bộ, công chức, viên chức, Doanh nghiệp, Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, Tổ chức (không bao gồm doanh nghiệp, HTX), Tổ chức nước ngoài, Hợp tác xã Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản giám định y khoa theo Mẫu số 78 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP Lệ phí (nếu có) Phí: (Căn cứ Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục số ...) Không có Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có) Không Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật người khuyết tật số 51/2010/QH12 năm 2010; 2. Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật; 3. Nghị định số 131/2021/NĐ-CP quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. 3. Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 25 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế; 4. Nghị định số 62/2022/NĐ-CP ngày 12 tháng 9 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; 5. Thông tư liên tịch số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 12 năm 2012 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng giám định y khoa thực hiện. 6. Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp. Mẫu số 78 ………….. HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …../GĐYK-.... ……, ngày ... tháng ... năm…… BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH Y KHOA Khám giám định: ………………………….. 1 Ảnh 4x6 Hội đồng Giám định y khoa ............................................................. 2 Đã họp ngày: ……… tháng .... năm ……để khám giám định đối với Ông/Bà: ............................................................................................ Ngày tháng năm sinh: ........................................................................ Nơi thường trú: ................................................................................. CMND/CCCD: ………. 3 ……….. Ngày…./…./….. Nơi cấp: .................... Số sổ BHXH (nếu có): ....................................................................... Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của........................................ Giấy giới thiệu/văn bản đề nghị số: …………. ngày…… tháng….. năm….. (nếu có) Đối tượng khám giám định: ......................................................................................... 4 Nội dung cần giám định ............................................................................................... Đang hưởng chế độ (nếu có) ……….. 5 …….. tỷ lệ TTCT (nếu có) .................................... % KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI - Tiền sử - Kết quả khám hiện tại KẾT LUẬN Căn cứ Thông tư số ……. 6 ……… ngày…….. tháng….. năm........................................... Hội đồng Giám định Y khoa kết luận: Ông (bà): .................................................................................................................... Được xác định: …………………………………….. 7 ........................................................... Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ……….. 8 ……….%; (ghi bằng chữ ……………………………%) Tổng hợp với tỷ lệ % TTCT đã có thì tỷ lệ % TTCT là: ... 9 .... % (ghi bằng chữ từng số ....) Đề nghị........................................................................................................................ ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC (Ký, họ tên) T/M HỘI ĐỒNG CHỦ TỊCH 10 (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) ___________________ Ghi chú: 1 Ghi rõ: Khám giám định lần đầu/khám lại/khám phúc quyết (vượt khả năng chuyên môn, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của cơ quan QLNN/khám phúc quyết lần cuối). 2 Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp. 3 Trường hợp chưa có CMND/Thẻ căn cước thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Hộ chiếu Giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng dấu giáp lai trên ảnh trong thời gian 6 tháng). 4 Ghi rõ đối tượng khám giám định (ví dụ: Thương binh (TB), Bệnh binh (BB), Chất độc hóa học (CĐHH)...) 5 Ghi rõ chế độ đang hưởng (theo giấy giới thiệu). 6 Ghi tên văn bản QPPL làm căn cứ khám giám định phù hợp với đối tượng giám định. 7 Ghi rõ kết luận theo yêu cầu giám định của tổ chức, cá nhân (ví dụ đối với khám giám định người khuyết tật thì trong phần này ghi dạng tật và mức độ khuyết tật). 8 Tùy theo yêu cầu và mục đích giám định thì ghi kết luận theo mục 7 hoặc (và) mục 8. 9 Chỉ ghi trong trường hợp khám giám định tổng hợp. 10 Trường hợp Phó Chủ tịch HĐ được Chủ tịch HĐ ủy quyền chủ trì phiên họp kết luận của Hội đồng thì ký thay Chủ tịch Hội đồng tại ô (10): “KT. CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG - PHÓ CHỦ TỊCH”. 2. Thủ tục Khám giám định đối với trường hợp người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật (cá nhân, cơ quan, tổ chức) có bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, không chính xác Trình tự thực hiện Bước 1. Người khuyết tật, Đại diện hợp pháp của Người khuyết tật có đơn gửi Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật xã Bước 2. Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật hoàn chỉnh 01 bộ Hồ sơ theo đúng quy định tại Khoản 2 Khoản 3 Điều 5 Thông tư liên tịch số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH và chuyển Hồ sơ đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội của huyện trong thời hạn 03 ngày làm việc. Bước 3. Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ tra hồ sơ khám giám định do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật chuyển đến: - Hồ sơ đã hoàn chỉnh theo quy định tại Điều 5 Thông tư liên tịch số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH thì cấp cho người nộp hồ sơ Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH . Trong thời hạn 02 ngày kể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện chuyển hồ sơ khám giám định đến Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh. - Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ và hợp lệ, trong thời gian 02 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có văn bản gửi Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật hoàn chỉnh Hồ sơ theo đúng quy định. Bước 4. Căn cứ hồ sơ do Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội chuyển đến, Hội đồng Giám định y khoa cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ và thực hiện việc lập hồ sơ khám giám định y khoa. Bước 5. Trong thời gian 60 ngày làm việc, Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm tổ chức khám giám định và kết luận dạng tật và mức độ khuyết tật. Trường hợp quá thời gian trên chưa ban hành biên bản phải có văn bản thông báo và nêu rõ lý do (căn cứ khoản 2, Điều 11, Thông tư số 01/2023/TT-BYT/căn cứ điểm d khoản 2 Điều 39 và khoản 3, Điều 166 Nghị định số 131/2021/NĐ-CP). Bước 6. Trả Biên bản khám giám định mức độ khuyết tật cho đối tượng Cách thức thực hiện Đường bưu chính công ích Nộp trực tiếp. Thành phần, số lượng hồ sơ 1. Thành phần hồ sơ bao gồm: - Giấy giới thiệu của UBND xã nơi đối tượng cư trú đề nghị khám giám định khuyết tật, trong giấy giới thiệu ghi rõ đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật, có dán ảnh của đối tượng và đóng dấu giáp lai của UBND xã nơi đối tượng đang cư trú. - Bản sao Biên bản họp của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật. - Bản sao các giấy tờ khám bệnh, chữa bệnh, tật: Giấy ra viện, giấy phẫu thuật và các giấy tờ liên quan khác (nếu có). - Biên bản xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng Giám định y khoa lần gần nhất (nếu có). - Giấy kiến nghị của người đại diện hợp pháp của người khuyết tật về kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật. - Bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, không chính xác thể hiện qua biên bản, giấy kiến nghị, ảnh chụp, bằng ghi âm hoặc các hình thức thể hiện khác. - Ngoài các giấy tờ đã liệt kê, Đại diện hợp pháp của người khuyết tật khi làm thủ tục khám giám định cho người khuyết tật phải có các giấy tờ sau: + Căn cước công dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh hợp pháp. + Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi người khuyết tật đăng ký hộ khẩu thường trú về quyền đại diện hợp pháp đối với người khuyết tật. + Trường hợp đại diện hợp pháp của người khuyết tật là cơ quan, tổ chức thì phải có giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đó theo quy định. 2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời gian giải quyết 65 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Công dân Việt Nam, Người Việt Nam định cư ở nước ngoài, Người nước ngoài, Cán bộ, công chức, viên chức, Doanh nghiệp, Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, Tổ chức (không bao gồm doanh nghiệp, HTX), Tổ chức nước ngoài, Hợp tác xã Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản giám định y khoa theo Mẫu số 78 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP Lệ phí (nếu có) Phí: (Căn cứ Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục số …) Không có Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có) không Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật người khuyết tật số 51/2010/QH12 năm 2010; 2. Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật; 3. Nghị định số 131/2021/NĐ-CP quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. 3. Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 25 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế; 4. Nghị định số 62/2022/NĐ-CP ngày 12 tháng 9 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Lao động - Thương binh và xã hội; 5. Thông tư liên tịch số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 12 năm 2012 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng giám định y khoa thực hiện. 6. Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp Mẫu số 78 ………….. HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …../GĐYK-.... ……, ngày ... tháng ... năm…… BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH Y KHOA Khám giám định: ………………………….. 1 Ảnh 4x6 Hội đồng Giám định y khoa ............................................................. 2 Đã họp ngày: ……… tháng .... năm ……để khám giám định đối với Ông/Bà: ............................................................................................ Ngày tháng năm sinh: ........................................................................ Nơi thường trú: ................................................................................. CMND/CCCD: ………. 3 ……….. Ngày…./…./….. Nơi cấp: .................... Số sổ BHXH (nếu có): ....................................................................... Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của........................................ Giấy giới thiệu/văn bản đề nghị số: …………. ngày…… tháng….. năm….. (nếu có) Đối tượng khám giám định: ......................................................................................... 4 Nội dung cần giám định ............................................................................................... Đang hưởng chế độ (nếu có) ……….. 5 …….. tỷ lệ TTCT (nếu có) .................................... % KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI - Tiền sử - Kết quả khám hiện tại KẾT LUẬN Căn cứ Thông tư số ……. 6 ……… ngày…….. tháng….. năm........................................... Hội đồng Giám định Y khoa kết luận: Ông (bà): .................................................................................................................... Được xác định: …………………………………….. 7 ........................................................... Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ……….. 8 ……….%; (ghi bằng chữ ……………………………%) Tổng hợp với tỷ lệ % TTCT đã có thì tỷ lệ % TTCT là: ... 9 .... % (ghi bằng chữ từng số ....) Đề nghị........................................................................................................................ ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC (Ký, họ tên) T/M HỘI ĐỒNG CHỦ TỊCH 10 (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) ___________________ Ghi chú: 1 Ghi rõ: Khám giám định lần đầu/khám lại/khám phúc quyết (vượt khả năng chuyên môn, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của cơ quan QLNN/khám phúc quyết lần cuối). 2 Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp. 3 Trường hợp chưa có CMND/Thẻ căn cước thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Hộ chiếu Giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng dấu giáp lai trên ảnh trong thời gian 6 tháng). 4 Ghi rõ đối tượng khám giám định (ví dụ: Thương binh (TB), Bệnh binh (BB), Chất độc hóa học (CĐHH)...) 5 Ghi rõ chế độ đang hưởng (theo giấy giới thiệu). 6 Ghi tên văn bản QPPL làm căn cứ khám giám định phù hợp với đối tượng giám định. 7 Ghi rõ kết luận theo yêu cầu giám định của tổ chức, cá nhân (ví dụ đối với khám giám định người khuyết tật thì trong phần này ghi dạng tật và mức độ khuyết tật). 8 Tùy theo yêu cầu và mục đích giám định thì ghi kết luận theo mục 7 hoặc (và) mục 8. 9 Chỉ ghi trong trường hợp khám giám định tổng hợp. 10 Trường hợp Phó Chủ tịch HĐ được Chủ tịch HĐ ủy quyền chủ trì phiên họp kết luận của Hội đồng thì ký thay Chủ tịch Hội đồng tại ô (10): “KT. CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG - PHÓ CHỦ TỊCH”. 3. Thủ tục Khám giám định phúc quyết mức độ khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật hoặc đại diện người khuyết tật (cá nhân, cơ quan, tổ chức) không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa đã ban hành Biên bản khám giám định Trình tự thực hiện Bước 1: Người khuyết tật, Đại diện hợp pháp của Người khuyết tật làm đơn đề nghị khám giám định phúc quyết gửi đến Hội đồng Giám định y khoa đã ban hành biên bản khám giám định để được giải quyết. Bước 2: Trong thời gian 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị, Hội đồng Giám định y khoa đã ban hành Biên bản giám định có trách nhiệm giải quyết (giải quyết lần 02). Nếu người khuyết tật vẫn chưa đồng ý với giải quyết của Hội đồng Giám định y khoa, chậm nhất sau 15 ngày làm việc kể từ ngày ban hành Biên bản giải quyết lần 02, phải có kiến nghị bằng văn bản gửi Hội đồng Giám định y khoa. Bước 3: Sau 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được kiến nghị, Hội đồng Giám định y khoa bị kiến nghị hoàn chỉnh hồ sơ giám định theo quy định và gửi đến Hội đồng Giám định y khoa cấp trên trong thời hạn 5 ngày làm việc (căn cứ khoản 3, Điều 7, Thông tư liên tịch số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH). Bước 4: Trong thời gian 60 ngày làm việc, Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm tổ chức khám giám định và kết luận dạng tật và mức độ khuyết tật. Trường hợp quá thời gian trên chưa ban hành biên bản phải có văn bản thông báo và nêu rõ lý do (căn cứ khoản 2, Điều 11, Thông tư số 01/2023/TT-BYT/căn cứ điểm d khoản 2 Điều 39 và khoản 3, Điều 166 Nghị định số 131/2021/NĐ-CP). Bước 5: Trả Biên bản khám giám định mức độ khuyết tật cho đối tượng. Cách thức thực hiện Đường bưu chính công ích Nộp trực tiếp. Thành phần, số lượng hồ sơ - Giấy giới thiệu của UBND xã nơi đối tượng cư trú đề nghị khám giám định khuyết tật trong giấy giới thiệu ghi rõ người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật, có dán ảnh của đối tượng và đóng dấu giáp lai của UBND xã nơi đối tượng đang cư trú. - Đơn đề nghị khám giám định phúc quyết của cá nhân hoặc của cơ quan hoặc tổ chức đại diện hợp pháp của người khuyết tật - Bản sao Biên bản Giám định y khoa của Hội đồng Giám định y khoa tỉnh mà người khuyết tật không đồng ý, đề nghị khám phúc quyết - Hồ sơ giám định của Hội đồng Giám định y khoa tỉnh gửi đến Hội đồng Giám định y khoa Trung ương theo quy định. - Ngoài các giấy tờ đã liệt kê, Đại diện hợp pháp của người khuyết tật khi làm thủ tục khám giám định cho người khuyết tật phải có các giấy tờ sau: + Căn cước công dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh hợp pháp. + Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi người khuyết tật đăng ký hộ khẩu thường trú về quyền đại diện hợp pháp đối với người khuyết tật. + Trường hợp đại diện hợp pháp của người khuyết tật là cơ quan, tổ chức thì phải có giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đó theo quy định. Số lượng hồ sơ : 01 Bộ Thời gian giải quyết 95 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Công dân Việt Nam, Người Việt Nam định cư ở nước ngoài, Người nước ngoài, Cán bộ, công chức, viên chức, Doanh nghiệp, Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, Tổ chức (không bao gồm doanh nghiệp, HTX), Tổ chức nước ngoài, Hợp tác xã Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh, cấp Trung ương Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản giám định y khoa theo Mẫu số 78 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP Lệ phí (nếu có) Phí: (Căn cứ Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục số ...) Không có Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có) Không Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật người khuyết tật số 51/2010/QH12 năm 2010; 2. Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật; 3. Nghị định số 131/2021/NĐ-CP quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. 3. Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 25 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế; 4. Nghị định số 62/2022/NĐ-CP ngày 12 tháng 9 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; 5. Thông tư liên tịch số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 12 năm 2012 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng giám định y khoa thực hiện. 6. Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp. Mẫu số 78 ………….. HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …../GĐYK-.... ……, ngày ... tháng ... năm…… BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH Y KHOA Khám giám định: ………………………….. 1 Ảnh 4x6 Hội đồng Giám định y khoa ............................................................. 2 Đã họp ngày: ……… tháng .... năm ……để khám giám định đối với Ông/Bà: ............................................................................................ Ngày tháng năm sinh: ........................................................................ Nơi thường trú: ................................................................................. CMND/CCCD: ………. 3 ……….. Ngày…./…./….. Nơi cấp: .................... Số sổ BHXH (nếu có): ....................................................................... Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của........................................ Giấy giới thiệu/văn bản đề nghị số: …………. ngày…… tháng….. năm….. (nếu có) Đối tượng khám giám định: ......................................................................................... 4 Nội dung cần giám định ............................................................................................... Đang hưởng chế độ (nếu có) ……….. 5 …….. tỷ lệ TTCT (nếu có) .................................... % KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI - Tiền sử - Kết quả khám hiện tại KẾT LUẬN Căn cứ Thông tư số ……. 6 ……… ngày…….. tháng….. năm........................................... Hội đồng Giám định Y khoa kết luận: Ông (bà): .................................................................................................................... Được xác định: …………………………………….. 7 ........................................................... Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ……….. 8 ……….%; (ghi bằng chữ ……………………………%) Tổng hợp với tỷ lệ % TTCT đã có thì tỷ lệ % TTCT là: ... 9 .... % (ghi bằng chữ từng số ....) Đề nghị........................................................................................................................ ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC (Ký, họ tên) T/M HỘI ĐỒNG CHỦ TỊCH 10 (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) ___________________ Ghi chú: 1 Ghi rõ: Khám giám định lần đầu/khám lại/khám phúc quyết (vượt khả năng chuyên môn, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của cơ quan QLNN/khám phúc quyết lần cuối). 2 Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp. 3 Trường hợp chưa có CMND/Thẻ căn cước thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Hộ chiếu Giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng dấu giáp lai trên ảnh trong thời gian 6 tháng). 4 Ghi rõ đối tượng khám giám định (ví dụ: Thương binh (TB), Bệnh binh (BB), Chất độc hóa học (CĐHH)...) 5 Ghi rõ chế độ đang hưởng (theo giấy giới thiệu). 6 Ghi tên văn bản QPPL làm căn cứ khám giám định phù hợp với đối tượng giám định. 7 Ghi rõ kết luận theo yêu cầu giám định của tổ chức, cá nhân (ví dụ đối với khám giám định người khuyết tật thì trong phần này ghi dạng tật và mức độ khuyết tật). 8 Tùy theo yêu cầu và mục đích giám định thì ghi kết luận theo mục 7 hoặc (và) mục 8. 9 Chỉ ghi trong trường hợp khám giám định tổng hợp. 10 Trường hợp Phó Chủ tịch HĐ được Chủ tịch HĐ ủy quyền chủ trì phiên họp kết luận của Hội đồng thì ký thay Chủ tịch Hội đồng tại ô (10): “KT. CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG - PHÓ CHỦ TỊCH”.