1171/KCB-NV

Công văn 1171/KCB-NV năm 2013 hoàn thiện mẫu phiếu khảo sát hoạt động khám, chữa bệnh về tim mạch, hô hấp, nội tiết, ung bướu và tâm thần do Cục Quản lý Khám, chữa bệnh ban hành BỘ Y TẾ CỤC QUẢN LÝ KHÁM, CHỮA BỆNH -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số: 1171/KCB-NV V/v Hoàn thiện mẫu phiếu khảo sát hoạt động khám, chữa bệnh về tim mạch, hô hấp, nội tiết, ung bướu và tâm thần Hà Nội, ngày 09 tháng 12 năm 2013 Kính gửi: - Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương - Y tế ngành Để có cơ sở xây dựng chính sách, kế hoạch nhằm củng cố và phát triển hệ thống khám, chữa bệnh về lĩnh vực bệnh không lây nhiễm (như tim mạch, nội tiết, hô hấp, ung bướu và tâm thần), Cục Quản lý Khám, chữa bệnh có kế hoạch triển khai khảo sát thực trạng hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh về tim mạch, hô hấp, nội tiết, ung bướu và tâm thần và khảo sát thực trạng khám, chữa bệnh cho trẻ tự kỷ ở Việt Nam năm 2013. Để tiến hành khảo sát trên, Cục Quản lý khám, chữa bệnh đã xây dựng các mẫu phiếu khảo sát, bao gồm: - Mẫu phiếu số 1A: Thu thập các thông tin về hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh dành cho các Bệnh viện, Trung tâm chuyên khoa về Tim mạch, Hô hấp, Nội tiết, Ung bướu (như Bệnh viện Ung bướu, Trung tâm Nội tiết…). - Mẫu phiếu số 1B: Thu thập thông tin về thực trạng khám, chữa bệnh cho trẻ tự kỷ ở Việt Nam dành cho các Bệnh viện, Viện, Trung tâm chuyên khoa về tâm thần. - Mẫu phiếu số 2: dành cho các cơ sở không chuyên khoa về Tim mạch, Hô hấp, Nội tiết, Ung bướu, và Tâm thần bao gồm: Bệnh viện đa khoa thuộc tỉnh/ thành phố , các Bộ, ngành và một số Cơ sở khác nếu có tham gia khám, chữa bệnh về Tim mạch, Hô hấp, Nội tiết, Ung bướu, Tâm thần của tỉnh (như Trung tâm sốt rét-nội tiết, Trung tâm Dinh dưỡng, Trung tâm y tế dự phòng có khoa Nội tiết...). Mẫu phiếu này bao gồm 2 phần: . Phần 1: Thu thập các thông tin về hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh của các cơ sở khám, chữa bệnh không chuyên khoa về Tim mạch, Hô hấp, Nội tiết, Ung bướu, và Tâm thần. . Phần 2: Thu thập thông tin về thực trạng khám, chữa bệnh cho trẻ tự kỷ ở Việt Nam Các mẫu phiếu khảo sát được gửi kèm theo công văn và được tải lên địa chỉ email: duthaokcb@gmail.com, password: kcb123456 vào ngày 9/12/2013. Cục Quản lý khám, chữa bệnh đề nghị Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Y tế các Bộ, ngành chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh (thuộc thẩm quyền quản lý của cơ quan) hoàn thiện các mẫu phiếu khảo sát theo yêu cầu trên và gửi trực tiếp các mẫu phiếu khảo sát đã hoàn thành về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh Bộ Y tế, 138 A Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội, fax: 04.62732289 và kèm theo file điện tử về địa chỉ email: bichthuy155@gmail.com trước ngày 25/12/2013. Ghi chú: Khi cần thêm thông tin, đề nghị liên hệ Cục Quản lý khám, chữa bệnh. ThS. Nguyễn Bích Thủy, điện thoại: 01687107050 hoặc ThS. Bùi Thị Thu Hà, điện thoại: 0977955017. Nơi nhận: - Như trên; - Thứ trưởng Nguyễn Thị Xuyên (để b/c); - Lưu: VT, NV. CỤC TRƯỞNG Lương Ngọc Khuê MẪU PHIẾU SỐ 1A: PHIẾU KHẢO SÁT THỰC TRẠNG HỆ THỐNG CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH VỀ TIM MẠCH, HÔ HẤP, NỘI TIẾT, UNG BƯỚU Dành cho các cơ sở khám, chữa bệnh chuyên khoa về Tim mạch, Hô hấp, Nội tiết, Ung bướu Cách thức điền thông tin: - Đối với các câu hỏi cần cung cấp thông tin bằng chữ viết hoặc số lượng, đề nghị ghi cụ thể ; - Đối với các câu hỏi có nhiều phương án trả lời → trả lời bằng cách lựa chọn mã trả lời phù hợp trong cột D. Ví dụ: câu A7: Nếu BV thuộc vùng Tây Nguyên, kích chuột vào cột D, khi đó sẽ hiện ra mũi tên xổ xuống → kích chuột vào mũi tên xổ xuống và lựa chọn số 4. Ghi chú trong quá trình hoàn thành phiếu, nếu có vướng mắc hoặc cần thêm thông tin, đề nghị liên hệ: Văn phòng NCD, Cục QLKCB, ĐT: 04.6273 2129, ThS. Nguyễn Bích Thủy, ĐT: 01687107050, email: bichthuy155@gmail.com hoặc ThS. Bùi Thị Thu Hà. ĐT: 0977955017, email: ha.hsph@gmail.com. Mã số Câu hỏi Trả lời hoặc mã hóa câu trả lời I. THÔNG TIN CHUNG A1 Tên đầy đủ của BV/Viện/trung tâm: A2 Địa chỉ Số nhà/đường phố/phường/xã/thị trấn Quận/Huyện/Thị xã Tỉnh/ Thành phố A3 Điện thoại (mã vùng + số): A4 Fax (mã vùng + số) A5 Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp Họ và tên Điện thoại di động Địa chỉ email A6 Cán bộ đầu mối thu thập thông tin Họ và tên Chức vụ Điện thoại di động Địa chỉ email A7 Cơ sở thuộc vùng sinh thái Đông bằng Sông Hồng: 1 Trung du và Miền Núi phía Bắc: 2 Bắc Trung Bộ và Duyên Hải Miền Trung: 3 Tây Nguyên: 4 Đông Nam Bộ: 5 Đồng bằng Sông Cửu Long: 6 A8 Loại hình cơ sở Cơ sở chuyên khoa nội tiết: 1 Cơ sở chuyên khoa tim mạch: 2 Cơ sở chuyên khoa ung bướu: 3 Cơ sở chuyên khoa hô hấp: 4 A9 Trực thuộc Bộ Y tế: 1 Sở Y tế tỉnh/thành phố: 2 Bộ/Ngành khác: 3 Khác : 4 Khác (Ghi rõ) II QUY MÔ B1 Số giường bệnh thuộc Cơ sở năm 2013 Kế hoạch Thực kê B2 Định hướng quy hoạch phát triển đơn vị của tỉnh, thành phố đến năm 2020 Thành lập bệnh viện chuyên khoa: 1 Không thay đổi loại hình cơ sở : 2 Khác: 3 Khác (Ghi rõ) B3 Định hướng quy mô GB đến 2020 III CƠ CẤU TỔ CHỨC, NHÂN LỰC STT Nội dung Bác sỹ Dược sĩ Điều dưỡng Tổng số Gs, PGs Ts, PTs Ths CKII CKI Đại học Đại học Trung học Đại học Trung học C1 Tổng số nhân lực của toàn Cơ sở theo loại hình cán bộ: C2 Trong đó: tại các Khoa Lâm sàng (liệt kê tên các khoa và thống kê nhân lực tương ứng với các khoa lâm sàng) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 C3 Trong đó: số CB CHUYÊN KHOA về Nội tiết hoặc Tim mạch hoặc Ung thư hoặc Hô hấp tương ứng với Khoa LS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 C4 Khoa cận lâm sàng (liệt kê tên các khoa và thống kê nhân lực t ươ ng ứng với Khoa cận lâm sàng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IV ĐÁNH GIÁ CHUNG D1 Nêu những ĐIỂM MẠNH / KẾT QUẢ đạt được trong hoạt động khám, chữa bệnh của cơ sở. D2 Nêu những KHÓ KHĂN, TỒN TẠI chính trong hoạt động khám, chữa bệnh của Cơ sở D3 Cơ sở có tham gia triển khai Dự án thuộc Chương trình mục tiêu quốc gia năm 2013 về lĩnh vực chuyên khoa của cơ sở không? Nếu có, cơ sở tham gia vào các hoạt động cụ thể nào? Kết quả? Khó khăn, thuận lợi? D4 Đề xuất một số giải pháp, nội dung trọng tâm/ưu tiên để củng cố và phát triển hệ thống khám, chữa bệnh cho lĩnh vực chuyên khoa của cơ sở ………………., ngày ….. tháng …… năm 2013 NGƯỜI HOÀN THÀNH PHIẾU KHẢO SÁT (Ký và ghi rõ họ tên) TRƯỞNG PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP (Ký và ghi rõ họ tên) GIÁM ĐỐC (Ký và đóng dấu) MẪU PHIẾU SỐ 1B: PHIẾU ĐIỀU TRA THỰC TRẠNG KHÁM CHỮA BỆNH CHO TRẺ TỰ KỶ TẠI VIỆT NAM NĂM 2013 Cách thức điền thông tin: - Đối với các câu hỏi cần cung cấp thông tin bằng chữ viết hoặc số lượng, đề nghị ghi cụ thể ; - Đối với các câu hỏi có nhiều phương án trả lời → trả lời bằng cách lựa chọn mã trả lời phù hợp. Ví dụ: câu A7: Nếu BV thuộc vùng Tây Nguyên, kích chuột vào ô trả lời, khi đó sẽ hiện ra mũi tên xổ xuống → kích chuột vào mũi tên xổ xuống và lựa chọn số 4. Ghi chú trong quá trình thu thập thông tin vào mẫu phiếu, nếu có vướng mắc hoặc cần thêm thông tin, đề nghị liên hệ: Văn phòng NCD, Cục QLKCB, ĐT: 04.6273 2129, ThS. Nguyễn Bích Thủy, ĐT: 01687107050, email: bichthuy155@gmail.com. PHẦN A: THÔNG TIN CHUNG Mã số Câu hỏi Trả lời A1 TÊN Cơ sở (VIẾT IN HOA) A2 Điện thoại (mã vùng + số): Ví dụ: 04-62732129 A3 Fax (mã vùng + số): Ví dụ: 04-62732130 A4 Địa chỉ Cơ sở Đường phố/phường/xã/thị trấn Quận/Huyện/Thị xã Tỉnh/ Thành phố A5 Cán bộ đầu mối thu thập thông tin: Họ và tên Chức vụ Di động Email A6 Loại hình cơ sở Bệnh viện Tâm thần: 1 Bệnh viện chuyên khoa Nhi: 2 Bệnh viện đa khoa: 3 Khác: 4 Khác (Ghi rõ) A7 Cơ sở thuộc vùng Đồng bằng Sông Hồng: 1 Trung du và Miền Núi phía Bắc: 2 Bắc Trung Bộ và Duyên Hải Miền Trung: 3 Tây Nguyên: 4 Đông Nam Bộ: 5 Đồng Bằng Sông Cửu Long: 6 A8 Trực thuộc Bộ Y tế: 1 Sở Y tế Tỉnh/Thành phố: 2 Bộ/Ngành: 3 Khác: 4 Khác (Ghi rõ) PHẦN B: THỰC TRẠNG KHÁM, CHỮA BỆNH CHO TRẺ TỰ KỶ Năm Số lượt khám các rối loạn tâm thần Số trẻ em dưới 15 tuổi được chẩn đoán tự kỷ Số được điều trị can thiệp tại Cơ sở Số trẻ tự kỷ được chuyển viện Tổng số lượt khám Trong đó, trẻ <15 tuổi Tổng số được chẩn đoán tự kỷ (gồm: tự kỷ điển hình (Mã ICD-10: F84.0) và tự kỷ không điển hình (Mã lCD-10: F84.1) Trong đó Tổng số điều trị can thiệp tại cơ sở Trong đó Số trẻ tự kỷ được điều trị có tiến triển tốt Nam Tự kỷ điển hình (Mã ICD-10: F84.0) Nội trú Ngoại trú 2009 2010 2011 2012 9 tháng đầu 2013 Ghi chú: Tự kỷ điển hình: tự kỷ bẩm sinh (chậm phát triển và/hoặc các triệu chứng xuất hiện ngay sau khi sinh đến trước 3 tuổi) PHẦN C: QUY TRÌNH KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP C1. Khám, chẩn đoán xác định, điều trị-can thiệp tự kỷ tại cơ sở được thực hiện như thế nào? (Mô tả rõ: Khoa/bộ phận thực hiện khám, chẩn đoán, điều trị, can thiệp; Các phương pháp/ công cụ/ tiêu chuẩn để chẩn đoán) C2. Tại cơ sở đang tiến hành các phương pháp can thiệp nào cho trẻ tự kỷ? Mô tả các phương pháp đang tiến hành tại cơ sở (bao gồm: Khoa/ bộ phận thực hiện, hình thức nội/ ngoại trú, hoạt động chi tiết đang được triển khai của mỗi phương pháp) b. Khó khăn D2. Cơ sở hãy nêu những đề xuất nhằm cải thiện công tác chẩn đoán và can thiệp trẻ tự kỷ Ngày ……… Tháng …… năm ………. NGƯỜI HOÀN THÀNH PHIẾU KHẢO SÁT (Ký và ghi rõ họ tên) TRƯỞNG PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP (Ký và ghi rõ họ tên) GIÁM ĐỐC (Ký và đóng dấu) MẪU PHIẾU SỐ 2-PHẦN I: PHIẾU KHẢO SÁT THỰC TRẠNG HỆ THỐNG CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH NỘI TIẾT, TIM MẠCH, HÔ HẤP, UNG BƯỚU, TÂM THẦN Dành cho Cơ sở khám, chữa bệnh không chuyên khoa về nội tiết, tim mạch, hô hấp, ung bướu, tâm thần Cách thức điền thông tin: - Đối với các câu hỏi cần cung cấp thông tin bằng chữ viết hoặc số lượng, đề nghị ghi cụ thể ; - Đối với các câu hỏi có nhiều phương án trả lời → trả lời bằng cách lựa chọn mã trả lời phù hợp trong cột D. Ví dụ: câu A7: Nếu BV thuộc vùng Tây Nguyên, kích chuột vào cột D, khi đó sẽ hiện ra mũi tên xổ xuống → kích chuột vào mũi tên xổ xuống và lựa chọn số 4. Ghi chú trong quá trình thu thập thông tin vào mẫu phiếu, nếu có vướng mắc hoặc cần thêm thông tin, đề nghị liên hệ: Văn phòng NCD, Cục QLKCB, ĐT: 04.6273 2129, ThS. Nguyễn Bích Thủy, ĐT: 01687107050, email: bichthuy155@gmail.com hoặc ThS. Bùi Thị Thu Hà. ĐT: 0977955017, email: ha.hsph@gmail.com. PHẦN A: THÔNG TIN CHUNG Mã số Câu hỏi Trả lời hoặc mã hóa câu trả lời A B C D A1 Tên đầy đủ của Cơ sở : A2 Địa chỉ Số nhà/đường phố/phường/xã/TT Quận/Huyện/Thị xã Tỉnh/Thành phố A3 Điện thoại (mã vùng + số): Ví dụ: 04-62732129 A4 Fax (mã vùng + số): Ví dụ: 04-62732130 A5 Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp Họ và tên Điện thoại di động Địa chỉ email A6 Loại hình cơ sở Bệnh viện đa khoa: 1 Bệnh viện, Viện chuyên khoa: 2 Trung tâm khác: 3 Khác (Ghi rõ) A7 Cơ sở thuộc vùng sinh thái Đồng bằng Sông Hồng: 1 Trung du và Miền Núi phía Bắc: 2 Bắc Trung Bộ và Duyên Hải Miền Trung: 3 Tây Nguyên: 4 Đông Nam Bộ: 5 Đồng bằng Sông Cửu Long: 6 A8 Trực thuộc Bộ Y tế: 1 Sở Y tế tỉnh/thành phố: 2 Y tế ngành: 3 Khác:4 Khác (Ghi rõ) PHẦN B. CƠ CẤU TỔ CHỨC VÀ ĐỊNH HƯỚNG QUY HOẠCH Nội dung Thực trạng 2013 Định hướng phát triển của Cơ sở cho lĩnh vực chuyên khoa về nội tiết/ tim mạch/ hô hấp/ ung bướu/ tâm thần đến năm 2020 Nêu cụ thể tên đầy đủ của Trung tâm/ Khoa thuộc Cơ sở thực hiện khám, điều trị về: Số Giường bệnh của Trung tâm/Khoa Số GB cho chuyên khoa (nếu lồng ghép trong khoa khác) Kế hoạch Thực kể Kế hoạch Thực kê Tên cơ sở (Ghi cụ thể là BV/ khoa độc lập vv…) Quy mô giường bệnh Nội tiết Tim mạch Hô hấp Ung bướu Tâm thần PHẦN C: NHÂN LỰC Bác sỹ Dược sỹ Điều dưỡng Tổng số Gs, PGs Tiến sỹ Thạc sỹ CKII CKI Đại học Đại học Trung học Đại học Trung học Tổng cán bộ nhân viên của cả Cơ sở theo loại hình cán bộ Trong đó, TS cán bộ thuộc Trung tâm/Khoa hoặc đơn nguyên KCB của từng lĩnh vực Nội tiết Tim mạch Hô hấp Ung bướu Tâm thần Tính riêng số cán bộ chuyên khoa về các lĩnh vực Nội tiết Tim mạch Hô hấp Ung bướu Tâm thần PHẦN D: ĐÁNH GIÁ CHUNG D1 Nêu những ĐIỂM MẠNH / KẾT QUẢ đạt được; KHÓ KHĂN tồn tại trong công tác khám, chữa bệnh và những ĐỀ XUẤT của Cơ sở trong nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và phát triển mạng lưới về nội tiết, tim mạch, hô hấp, ung bướu và tâm thần 1 Nội tiết a) Điểm mạnh, kết quả b) Khó khăn, tồn tại c) Đề xuất của Cơ sở trong nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và phát triển mạng lưới về Nội tiết 2 Tim mạch a) Điểm mạnh, kết quả b) Khó khăn, tồn tại c) Đề xuất của Cơ sở trong nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và phát triển mạng lưới về Tim mạch 3 Hô hấp a) Điểm mạnh, kết quả b) Khó khăn, tồn tại c) Đề xuất của Cơ sơ trong nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và phát triển mạng lưới về Hô hấp 4 Ung bướu a) Điểm mạnh, kết quả b) Khó khăn, tồn tại c) Đề xuất của Cơ sở trong nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và phát triển mạng lưới về Ung bướu 5 Tâm thần a) Điểm mạnh, kết quả b) Khó khăn, tồn tại c) Đề xuất của Cơ sở trong nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và phát triển mạng lưới về Tâm thần D3 Cơ sở có tham gia triển khai một số Dự án trong Chương trình mục tiêu quốc gia y tế không? Nếu có nêu cụ thể tham gia các hoạt động nào, Kết quả, Khó khăn, Đề xuất? a Dự án Phòng, chống bệnh Đái tháo đường b Dự án Phòng, chống tăng huyết áp c Dự án Phòng, chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản d Dự án Phòng, chống bệnh ung thư e Dự án Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng Ngày ………….. tháng …………. năm 2013 NGƯỜI HOÀN THÀNH PHIẾU KHẢO SÁT (Ký và ghi rõ họ tên) TRƯỞNG PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP (Ký và ghi rõ họ tên) GIÁM ĐỐC (Ký và đóng dấu) MẪU PHIẾU SỐ 2 - PHẦN II: PHIẾU ĐIỀU TRA THỰC TRẠNG KHÁM CHỮA BỆNH CHO TRẺ TỰ KỶ TẠI VIỆT NAM NĂM 2013 Cách thức điền thông tin: - Đối với các câu hỏi cần cung cấp thông tin bằng chữ viết hoặc số lượng, đề nghị ghi cụ thể; - Đối với các câu hỏi có nhiều phương án trả lời → trả lời bằng cách lựa chọn mã trả lời phù hợp. Ví dụ: câu A7: Nếu BV thuộc vùng Tây Nguyên, kích chuột vào ô trả lời, khi đó sẽ hiện ra mũi tên xổ xuống → kích chuột vào mũi tên xổ xuống và lựa chọn số 4. Ghi chú trong quá trình thu thập thông tin vào mẫu phiếu, nếu có vướng mắc hoặc cần thêm thông tin, đề nghị liên hệ: Văn phòng NCD, Cục QLKCB, ĐT: 04.62732129, ThS. Nguyễn Bích Thủy, ĐT: 01687107050, email: bichthuy155@gmail.com. PHẦN E: THỰC TRẠNG KHÁM, CHỮA BỆNH CHO TRẺ TỰ KỶ Năm Số lượt khám các rối loạn tâm thần Số trẻ em dưới 15 tuổi được chẩn đoán tự kỷ Số được điều trị can thiệp tại Cơ sở Số trẻ tự kỷ được chuyển viện Tổng số lượt khám Trong đó, trẻ <15 tuổi Tổng số được chẩn đoán tự kỷ (gồm: tự kỷ điển hình (Mã ICD-10: F84.0) và tự kỷ không điển hình (Mã ICD-10: F84.1) Trong đó Tổng số điều trị can thiệp tại cơ sở Trong đó Số trẻ tự kỷ được điều trị có tiến triển tốt Nam Tự kỷ điển hình (Mã ICD-10: F84.0) Nội trú Ngoại trú 2009 2010 2011 2012 9 tháng đầu 2013 Ghi chú: Tự kỷ điển hình: tự kỷ bẩm sinh (chậm phát triển và/hoặc các triệu chứng xuất hiện ngay sau khi sinh đến trước 3 tuổi) PHẦN F: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TỰ KỶ F1. Khám, chẩn đoán xác định, điều trị-can thiệp tự kỷ tại cơ sở được thực hiện như thế nào? (Mô tả rõ: Khoa/bộ phận thực hiện khám, chẩn đoán, điều trị, can thiệp; Các phương pháp/ công cụ/tiêu chuẩn để chẩn đoán) F2. Tại cơ sở đang tiến hành các phương pháp can thiệp nào cho trẻ tự kỷ? Mô tả các phương pháp đang tiến hành tại cơ sở (bao gồm: Khoa/ bộ phận thực hiện, hình thức nội/ ngoại trú, hoạt động chi tiết đang được triển khai của mỗi phương pháp) F3. Theo đánh giá của cơ sở, trong số các phương pháp can thiệp cho trẻ tự kỷ, phương pháp hoặc nhóm phương pháp nào có tính KHẢ THI và HIỆU QUẢ cao? PHẦN G: ĐÁNH GIÁ CHUNG G1. Cơ sở hãy nêu một số thuận lợi, khó khăn của mình trong công tác chẩn đoán và can thiệp trẻ có rối loạn tự kỷ a. Thuận lợi b. Khó khăn G2. Cơ sở hãy nêu những đề xuất nhằm tăng cường công tác chẩn đoán và can thiệp trẻ tự kỷ Ngày ……….. tháng ……… năm 2013 NGƯỜI HOÀN THÀNH PHIẾU KHẢO SÁT (Ký và ghi rõ họ tên) TRƯỞNG PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP (Ký và ghi rõ họ tên) GIÁM ĐỐC (Ký và đóng dấu)