2219/BHXH-CĐ

Công văn 2219/BHXH-CĐ năm 2018 hướng dẫn nghiệp vụ về chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức do Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh ban hành BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 2219/ BHX H -CĐ V/v: Hướng dẫn nghiệp vụ về c hế đ ộ ốm đ au, thai sản, dưỡng sức Tp. Hồ Chí Minh , ngày 07 tháng 11 năm 2018. Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận huyện Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh hướng dẫn những vấn đề cần lưu ý khi tiếp nhận, giải quyết các ch ế đ ộ ố m đau, thai sản, nghỉ dư ỡ ng sức phục hồi sức khỏe như sau: 1. Chế độ ốm đ au: 1.1 V ề thủ tục: - Hồ sơ hưởng là giấy ra viện đối với điều trị nội trú hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (giấy C65-HD) b à n chính. Trường hợp trên gi ấ y ra viện có ch ỉ định thêm ngày nghỉ ngoại trú th ì vẫn duyệt số ngày nghỉ này. - Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng B H XH phải đú ng theo mẫu C65-HD do Văn phòng của Bảo hiểm xã hội thành phố H ồ Chí Minh cấp cho cơ sở khám chữa bệnh, có đ ầ y đủ d ấ u, chữ ký của bác sĩ điều trị, dấu của cơ sở KCB, chữ ký của bác sĩ khám chữa bệnh ký trên C65-HD đ ã đă n g ký với cơ quan B H X H. - Theo Thông tư 56/2018/TT-BYT của Bộ y t ế thì từ ngày 01/3/2018 trở đ i cơ quan Bảo hiểm xã hội không cấp C65-HD cho các cơ sở khám chữa bệnh nữa, giấy C65-HD s ẽ do cơ sở khám chữa b ệ nh tự in theo mẫu tại Thông tư 56/2018/TT-BYT và cấp cho người lao động. Đồng thời Thông tư cũng cho ph é p các giấy C65-HD t ồ n vẫn tiếp tục sử dụng đến hết 31/12/2018. Tại thành phố Hồ Chí Minh, b ắ t đầu từ ngày 01/01/2019 - 31/01/2019 sẽ thu hồi toàn bộ các giấy C 6 5- H D do cơ quan Bảo hiểm x ã hội cấp trước đ ó mà chưa sử dụng hết và các giấy C65-HD chưa thu hồi vẫn ti ế p tục sử dụng sau ngày 01/01/2019 sẽ không có giá trị thanh toán trợ cấp. Vấn đề này đ ã được Bảo hiểm xã hội thành phố có văn bản gửi Sở Y tế và gửi tất cả các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh. - Người lao động hoặc con dưới bảy tuổi của người lao động khám, chữa bệnh tại nước ngoài th ì hồ sơ hưởng chế độ ốm đ au phải có Giấy khám, chữa bệnh do c ơ sở y t ế nước ngoài cấp nếu không thực hiện thủ tục hợp pháp hóa lã nh sự th ì phải được dịch tại các cơ quan c ô ng ch ứ ng. - Các trường hợp bị tai nạn như té xe, tai nạn xảy ra trong gi ờ l à m việc...là dấu hiệu của tai nạn lao động nhưng đơn vị đ ề n g hị tai nạn rủi ro th ì đ ề nghị có văn bản giải trình lý do đ ể tránh khiếu nại, thắc m ắc sau này. 1.2 V ề ch í nh sách: - Quy định của pháp luật hiện hành ch ỉ tính thời gian nghỉ ốm hưởng trợ c ấ p B H XH đ ược tính theo ngày. Trường hợp giấy nghỉ hưởng BHXH chỉ c ấ p ½ ngày mà đơn vị xác nhận s ố ngày thực t ế nghỉ trọn ngày thì giải quyết ch ế đ ộ ốm cho ngày nghỉ đó. - Số ngày nghỉ hưởng bảo hiểm xã hội do cơ quan BHXH duyệt không quá số ngày nghỉ theo chỉ định của cơ sở khám chữa bệnh và số ngày do đơn vị đ ề nghị. Ví dụ: giấy C65- H D cho nghỉ từ ngày 01/10/2018 đến ngày 05/10/2018 là 05 ngày, nhưng đơn vị chỉ đề nghị 04 ngày thì duyệt 04 ngày. - Trường hợp bệnh dài ngày nhưng đơn vị chỉ đề nghị ngày làm việc th ì tạm chưa giải quyết, thông báo đơn vị điều chỉnh lại số ngày ngh ỉ bao gồm c ả ngày nghỉ l ễ , t ế t, nghỉ hàng tuần. - Trường hợp người lao động bị ốm trong thời gian nghỉ phép, ngh ỉ không hưởng lương thì cần xác định: + Nếu người lao động có k ế hoạch nghỉ không hưởng lương hoặc nghỉ phép đ ược công ty đ ồng ý nhưng trong thời gian nghỉ việc mà bị ốm thì không đ ược hưởng trợ cấp ố m đau. + Nếu người lao động nghỉ đ ột xuất không hưởng lương, sau đ ó định đ i làm việc trở lại nhưng v ì ốm không đ i làm đ ược th ì chỉ những ngày nghỉ ố m (đúng quy định) mới được hưởng trợ c ấp ốm đ au. Các trường hợp này trước khi giải quyết cần có văn bản của đơn vị đ ể xác định rõ việc nghỉ không lương rồi mới giải quyết. - Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội mà trong cùng kh oả ng thời gian có từ 02 con trở lên bị ố m đa u, n ế u cả cha và người mẹ cùng nghỉ việc đ ể chăm sóc các con ốm đau và th ì giải quyết hưởng chế độ ốm đ au của mỗi người theo quy định tại khoản 1 điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 . - Theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội, căn cứ đ ể tính trợ cấp ốm là tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền k ề trước khi nghỉ ốm. Trường hợp người lao động bị ốm đ au, tai nạn hoặc phải nghỉ việc chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau mà thời gian nghỉ việc từ 14 ng à y trở lên (bao gồm cả nghỉ không lương) th ì mức hư ở ng t í nh trên mức tiền lương đó ng bảo hiểm xã hội của tháng li ề n k ề trước khi nghỉ việc. Trường hợp các tháng li ề n k ề tiếp theo người lao động vẫn ti ế p tục ốm và phải nghỉ việc đ ể điều trị bệnh thì mức hưởng tính trên mức tiền lương đ óng bảo hiểm x ã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. - Người lao động vừa c ó thời gian đ ó ng bảo hiểm xã hội tự nguyện vừa có thời gian đ óng bảo hiểm x ã hội bắt buộc th ì thời gian đó ng bảo hiểm x ã hội tự nguyện không đ ược tính hưởng ch ế độ ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. ………………… người cha đủ điều kiện theo quy định tại khoản 2 điều 9 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015. - Lao động nam đ ang đ óng bảo hiểm xã hội khi vợ sinh con đ ược nghỉ việc hưởng chế độ thai sản có thể nghỉ làm nhiều lần nhưng tổng số thời gian nghỉ không quá thời gian quy định và thời gian bắt đ ầu nghỉ việc lần cuối cùng vẫn trong kh oả ng thời gian 30 ngày đầu kể từ ngày vợ sinh con. - Lao động nữ mang thai đ ôi tr ở lên mà khi sinh nếu có con bị ch ế t hoặc chết lưu hoặc tất cả các con đều bị chết thì trợ cấp một lần khi sinh con theo quy định tại Điều 38 của Luật Bảo hiểm xã hội đ ược tính theo số con đ ược sinh ra, bao gồm cả con bị chết hoặc ch ế t lưu. - Theo quy định tại khoản 3 Điều 31 của Luật Bảo hiểm xã hội thì lao động nữ đã đóng bảo hiểm x ã hội từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải ngh ỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền th ì phải đ óng bảo hiểm x ã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con. Luật bảo hiểm xã hội và các văn bản hướng dẫn không quy định thời gian tối thiểu nghỉ dưỡng thai để đ ược hưởng chế đ ộ thai sản theo điều kiện q u y định nêu trên. - Khoản 6 Điều 34 của Luật B ả o hiểm xã hội quy định trong trường hợp chỉ c ó cha tham gia bảo hiểm x ã hội mà mẹ gặp rủi ro sau khi sinh mà không còn đ ủ sức khỏe để chăm sóc con theo xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có th ẩ m quyền thì cha đ ược ngh ỉ việc hưởng chế độ thai sản cho đến kh i con đủ 06 tháng tuổi, không phụ thuộc vào thời gian đã đóng bảo hiểm x ã hội. - Lao động nữ c ó thời gian đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 12 tháng trở lên, đã thôi việc mà có thời gian đóng bảo hiểm xã hội từ đ ủ 3 tháng trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con, đ ược cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quy ề n chỉ định nghỉ dư ỡ ng thai trong thời gian mang thai thì vẫn đ ược giải quyết ch ế độ thai sản. - Người lao động ngh ỉ việc, sau đ ó sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi nếu cư trú (thường trú hoặc tạm trú) tại Tp. HCM thì nộp hồ sơ hưởng trợ cấp thai sản tại Bảo hiểm xã hội quận (huyện) nơi cư trú. Việc xác định nơi nộp hồ sơ tương tự như việc xác định nơi nộp hồ sơ hư ở ng trợ cấp b ả o hiểm xã hội 1 lần. 3. Chế độ dưỡng sức phục hồi sức khỏe: - Nếu vừa nghỉ ốm ngắn ngày, vừa nghỉ ốm dài ngày; thời gian nghỉ ốm của từng loại chưa đủ điều kiện nghỉ dưỡng sức nhưng t ổ ng thời gian ngh ỉ ốm của cả bệnh ng ắ n ngày và dài ngày đủ đ i ề u kiện dưỡng sức thì được hưởng chế đ ộ nghỉ dư ỡ ng sức 05 ngày. - Trường hợp đ ang điều trị bệnh ốm đ au thuộc bệnh dài ngày nhưng đã nghỉ hết thời gian tối đ a trong năm như đối với bệnh thông thường thì đ ược nghỉ dưỡng sức. Lưu ý: ngày ngh ỉ dưỡng sức không được thanh toán chế đ ộ ốm của đ ợt điều trị đ ó. - Trường hợp thời gian nghỉ dưỡng sức từ cuối năm trước chuy ể n tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ đ ược tính cho năm người lao động đủ điều kiện nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe. - Thời gian tối đ a ng h ỉ dư ỡ ng sức, phục hồi sức khỏe sau thai s ả n quy định tại khoản 2 Điều 41 của Luật B ả o hiểm xã hội đ ược tính cho một năm, kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch. Thời gian tính hưởng chế độ dư ỡ ng sức, phục hồi sức khỏe đ ược tính tr ê n cơ sở thời gian thực t ế người lao động nghỉ việc bao gồm c ả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày ngh ỉ h ằ ng tuần. 4. Xử lý một số tình huống phát sinh th ự c tế: 4.1 Tất cả những nội dung mà đơn vị chỉnh sửa trên danh sách thì cán bộ xét duyệt yêu cầu phải có ký tên tại nội dung điều chỉnh để làm căn cứ phân định trách nhiệm sau này. 4.2 Các trường hợp giấy ra viện có ch ỉ định nghỉ th ê m nhưng không ghi rõ từ ngày nào đế n ngày nào mà chỉ ghi cho nghỉ theo tháng kể từ ngày ra viện: Ví d ụ NLĐ bị g ã y xương, điều trị nội trú từ ngày 17/10/2018-22/10/2018. Giấy ra viện ghi lời dặn của thầy thuốc: “ngh ỉ lao động 02 tháng kể từ ngày ra viện” . Trường hợp này giải quyết thời gian ngh ỉ ốm 02 tháng tư ơng ứng thời gian nghỉ từ ngày 23/10/2018 - 22/12/2018. 4.3 Việc giải quyết ốm phải căn cứ vào mã I CD10 ghi trên C65-HD hoặc giấy ra viện để xác định bệnh thuộc danh mục điều trị dài ngày hoặc ốm thông thường để giải quyết. Trường hợp trên chứng từ không thể hiện mã ICD10 th ì c ă n cứ vào t ê n b ệ nh ghi trên chứng từ đ ể giải quyết. 4.4 Theo quy định, y bác sĩ được phân công khám chữa bệnh và ký trên giấy C65-HD phải đ ăng k ý da n h sách và chữ ký mẫu với cơ quan BHXH. Do đó, trường hợp y bác sĩ k ý trên mẫu C65-HD không c ó đ ăng ký chữ ký mẫu với cơ quan B H X H thì không duyệt chứng từ đ ó . 4.5 Người lao động nghỉ thai sản sau đó nghỉ dưỡng sức, tiếp tục ngh ỉ ốm VD: Thai sản từ 01/04/2018-30/09/2018, dưỡng sức 01/10/18-05/10/18, sau đó đ i làm 08,09,10/2018, ngày 10/10/18-25/10/18 bị tai nạn có giấy ra viện. Trên dữ liệu TST tháng 10/2018 không đ óng BHXH. Trường hợp này duyệt nghỉ dư ỡ ng sức và nghỉ ốm nếu có giải trình của đơn vị. 4.6 Trên Giấy ra viện ghi “Ngộ đ ộc Paracetamol do tự ý ” thì có giải quyết chế độ ố m đau không? Theo khoản 2 điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội quy định: không giải quyết ch ế đ ộ ốm đau đ ố i với các trường hợp: Người lao động bị ốm đau, tai nạn ph ả i nghỉ việc do t ự h ủ y ho ạ i sức kh ỏe , do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành k è m theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 n ă m 2015 của Ch í nh ph ủ sửa đ ổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/N Đ -CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất. Đ ể có cơ sở gi ả i quyết, Bảo hiểm xã hội quận (huyện) c ó văn bản hỏi trực tiếp cơ sở điều trị cho người lao động để làm r õ có hay không có yếu tố tự hủy hoại sức khỏe trước khi giải quyết. Giám đốc Bảo hiểm xã hội quận (huyện) triển khai đến cán bộ nghiệp vụ có liên quan đ ể biết và thực hiện. Trong quá trình thực hiện, n ế u phát sinh vướng mắc đề nghị phản ánh kịp thời về B ả o hi ể m xã hội thành phố Hồ Ch í Minh (phòng Ch ế đ ộ B H X H ) đ ể đ ược hướng dẫ n./. Nơi nhận: - Như tr ê n; - Các đ/c Phó Giám đốc; - Các phòng chức n ă ng; - Lưu VT , P.CĐ (01 b ản). GIÁM ĐỐC Phan Văn Mến