37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT

Thông tư liên tịch 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT quy định việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội - Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI - BỘ TÀI CHÍNH - BỘ Y TẾ - BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 37/2012/TTLT- BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2012 THÔNG TƯ LIÊN TỊCH QUY ĐỊNH VỀ VIỆC XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT DO HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT THỰC HIỆN Căn c ứ Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010; Căn cứ Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một s ố điều của Luật người khuyết tật (sau đây viết tắt là Nghị định s ố 28/2012/NĐ-CP); Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Tài chính và Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành Thông tư liên tịch quy định xác định mức độ khuy ế t tật do Hội đ ồ ng xác định mức độ khuy ế t tật thực hiện. Chương 1 . QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Đối tượng và phạm vi áp dụng 1. Phạm vi áp dụng: Thông tư liên tịch này quy định hoạt động của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật (sau đây gọi chung là Hội đồng); phương pháp xác định, xác định lại mức độ khuyết tật; hồ sơ, thủ tục và trình tự xác định mức độ khuyết tật; c ấ p, đổi, cấp lại, thu hồi Giấy xác nhận khuyết tật; kinh phí thực hiện xác định mức độ khuyết tật. 2. Đối tượng áp dụng của Thông tư liên tịch này gồm: a) Cơ quan quản lý người khuy ế t tật; b) Hội đồng xác định mức độ khuyết tật; c) Thành viên hội đồng xác định mức độ khuyết tật; d) Người khuyết tật; đ) Người đại diện hợp pháp của người khuyết tật. Ch ươ ng 2 . HOẠT ĐỘNG CỦA HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT, PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT Điều 2. Hoạt động của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật 1. Hội đồng xác định mức độ khuyết tật do Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là cấp xã) thành lập gồm các thành viên theo quy định tại khoản 2 Điều 16 Luật người khuyết tật. 2. Hội đồng xác định mức độ khuyết tật hoạt động theo quy định tại khoản 3 và khoản 4 Điều 16 Luật người khuyết tật. 3. Hội đồng có nhiệm vụ xác định dạng tật và mức độ khuyết tật; xác định lại mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật khi có sự kiện làm thay đổ i mức độ khuyết tật. 4. Trách nhiệm của các thành viên Hội đồng: a) Chủ tịch Hội đồng có trách nhiệm tổ chức và chủ trì các hoạt động của Hội đồng; b) Công chức cấp xã phụ trách công tác lao động, thương binh và xã hội có trách nhiệm: - Tiếp nhận đơn và hồ sơ; - Hướng dẫn người khuyết tật hoàn thiện hồ sơ; - Ghi biên bản các phiên họp của Hội đồng; - Tham mưu cho Chủ tịch Hội đồng xây dựng, hoàn chỉnh và lưu giữ các văn bản của Hội đồng; - Thực hiện nhiệm vụ khác theo phân công của Chủ tịch Hội đồng. c) Trạm trưởng trạm y tế cấp xã có trách nhiệm: - Cung cấp thông tin về chuyên môn y tế liên quan đến người khuyết tật cho Hội đồng; - Thực hiện nhiệm vụ khác theo phân công của Chủ tịch Hội đồng. d) Thành viên của Hội đồng có trách nhiệm tham gia đánh giá mức độ khuy ế t tật, tham dự đầy đủ các phiên họp kết luận của Hội đồng, tham gia đóng góp ý kiến và thực hiện các nhiệm vụ do Chủ tịch Hội đồng phân công. 5. Khi thành lập, thay đ ổ i thành viên Hội đồng, Chủ tịch Ủ y ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm ra Quyết định thành lập, thay thế hoặc bổ sung thành viên của Hội đồng. 6. Hội đ ồ ng có cùng nhiệm kỳ với Ủ y ban nhân dân cấp xã. 7. Hội đồng được sử dụng con d ấ u của Ủy ban nhân dân cấp xã. Điều 3. Phương pháp xác định dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật 1. Xác định dạng khuyết tật: a) Xác định dạng khuyết tật cho trẻ dưới 6 tu ổ i: Thành viên Hội đồng quan sát trực tiếp các dấu hiệu cụ th ể của trẻ khuyết tật, phỏng vấn người đại diện hợp pháp của trẻ và sử dụng “Phiếu xác định dạng khuyết tật cho trẻ dưới 6 tuổi” theo M ẫ u số 02 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này để xác định dạng khuyết tật của trẻ khuyết tật. Thành viên Hội đồng chỉ đánh giá 03 dạng khuyết tật sau: Khuyết tật vận động, khuyết tật nhìn và khuyết tật thần kinh, tâm thần. b) Xác định dạng khuyết tật cho người khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên: Thành viên Hội đồng quan sát trực tiếp các dấu hiệu cụ th ể của người khuyết tật, phỏng vấn người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật và sử dụng “Phiếu xác định dạng khuyết tật cho người từ 6 tuổi trở lên” theo M ẫ u số 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này để xác định dạng khuyết tật của người khuyết tật. 2. Xác định mức độ khuyết tật: a) Xác định mức độ khuyết tật cho trẻ khuyết tật dưới 6 tuổi: Thành viên Hội đồng quan sát trực tiếp các dấu hiệu cụ thể của trẻ khuyết tật, phỏng vấn người đại diện hợp pháp của trẻ và sử dụng “Phiếu đánh giá mức độ khuyết tật dành cho trẻ dưới 6 tuổi” theo M ẫ u số 04 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này để đánh giá mức độ khuyết tật của trẻ khuyết tật. b) Xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật từ đủ 6 tu ổ i trở lên: Thành viên Hội đồng quan sát trực tiếp các dấu hiệu cụ thể cũng như các hoạt động của người khuyết tật, phỏng vấn người đại diện h ợ p pháp của người khuyết tật và sử dụng “Phiếu đánh giá mức độ khuyết tật dành cho người đủ 6 tu ổ i trở lên” theo M ẫ u số 05 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này đ ể đánh giá mức độ khuyết tật của người khuyết tật. Chương 3 . HỒ SƠ, THỦ TỤC VÀ TRÌNH TỰ XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT Điều 4. Hồ s ơ đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật 1. Hồ sơ đề nghị xác định mức độ khuyết tật gồm: a) Đơn đề nghị theo M ẫ u số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này. b) Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác (n ế u có) c) Bản sao k ế t luận của Hội đ ồ ng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có k ế t luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày Nghị định số 28/2012/NĐ-CP có hiệu lực. 2. Hồ sơ đề nghị xác định lại mức độ khuyết tật gồm: a) Đơn đề nghị theo M ẫ u số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này. b) Bản sao Giấy xác nhận mức độ khuyết tật. Điều 5. Thủ tục và trình tự thực hiện xác định và xác định lại mức độ khuyết tật 1. Khi có nhu cầu xác định mức độ khuyết tật, xác định lại mức độ khuyết tật, người khuyết tật hoặc người đại diện h ợ p pháp của người khuyết tật nộp 01 bộ hồ sơ theo quy định tại Điều 4 Thông tư liên tịch này đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú (khi nộp hồ sơ xuất trình sổ hộ khẩu hoặc chứng minh nhân dân để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong đơn). 2. Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm: a) Triệu tập các thành viên, gửi thông báo về thời gian và địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ; b) Tổ chức đánh giá dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật theo phương pháp và nội dung quy định tại Điều 3 Thông tư liên tịch này; lập hồ sơ, biên bản kết luận xác định mức độ khuyết tật của người được đánh giá theo M ẫ u số 06 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này. Riêng đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động trước ngày Nghị định số 28/2012/NĐ-CP của Chính phủ có hiệu lực, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật căn cứ kết luận của Hội đồng giám định y khoa để xác định mức độ khuyết tật theo quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP. 3. Việc thực hiện xác định mức độ khuyết tật được tiến hành tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Trạm y tế. Trường hợp người khuyết tật không thể đến được địa điểm quy định trên đây thì Hội đồng tiến hành xác định mức độ khuyết tật tại nơi cư trú của người khuyết tật. 4. Đối với những trường hợp theo quy định tại khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật thì Hội đồng cấp giấy giới thiệu và lập danh sách chuy ể n Hội đ ồ ng giám định y khoa thực hiện (qua Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội). Điều 6. Thủ tục và trình tự cấp Giấy xác nhận khuyết tật 1. Đối với trường h ợ p do Hội đ ồ ng thực hiện, trong thời hạn 05 ngày làm việc, k ể từ ngày có biên bản kết luận của Hội đ ồ ng v ề mức độ khuyết tật của người khuyết tật, Chủ tịch Ủ y ban nhân c ấ p xã niêm y ế t và thông báo công khai kết luận của Hội đồng tại trụ sở Ủy ban nhân dân c ấ p xã và c ấ p Gi ấ y xác nhận khuyết tật. Trường hợp có khiếu nại, tố cáo hoặc có ý ki ế n thắc m ắ c không đồng ý với kết luận của Hội đồng thì trong thời hạn 05 ngày, Hội đ ồ ng ti ế n hành xác minh, th ẩ m tra, kết luận cụ thể và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại, tố cáo hoặc thắc m ắ c. 2. Đối với trường hợp do Hội đồng giám định y khoa xác định, kết luận về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật: Căn cứ kết luận của Hội đ ồ ng Giám định y khoa về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã cấp Giấy xác nhận khuyết tật theo M ẫ u số 07 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này. Điều 7. Giấy xác nhận khuyết tật 1. Giấy xác nhận khuyết tật phải bảo đảm đầy đủ các nội dung cơ bản quy định tại khoản 1 Điều 19 Luật người khuyết tật. 2. Giấy xác nhận khuyết tật được làm bằng giấy cứng, hình chữ nhật, kh ổ 9 cm x 12 cm, nền màu xanh nhạt, sử dụng kiểu chữ Times New Roman (theo bộ mã tiêu chuẩn tiếng Việt TCVN-6909/2001) theo M ẫ u số 07 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này. 3. Theo hướng dẫn tại Khoản 1, Khoản 2 Điều này, Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương hướng dẫn, tổ chức in phôi Giấy xác nhận khuyết tật để cấp cho các xã, phường, thị trấn trên địa bàn. Điều 8. Đổi, cấp lại, thu hồi Giấy xác nhận khuyết tật 1. Những trường hợp sau đây phải làm thủ tục đổi Giấy xác nhận khuyết tật: a) Giấy xác nhận khuyết tật hư hỏng không sử dụng được; b) Trẻ khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên. 2. Những trường h ợ p sau đây phải làm thủ tục cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật: a) Thay đổi dạng tật hoặc mức độ khuyết tật; b) Mất Giấy xác nhận khuyết tật. 3. Trường hợp đã được cấp Giấy xác nhận khuyết tật nhưng theo ki ế n nghị của cơ quan thanh tra, ki ể m tra phát hiện không đúng dạng khuy ế t tật, mức độ khuyết tật thì phải thu hồi Giấy xác nhận khuyết tật. Điều 9. Thủ tục và trình t ự đổi, cấp lại, thu hồi Giấy xác nhận khuyết tật 1. Khi có nhu cầu đ ổ i hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuy ế t tật thì người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuy ế t tật làm đơn theo M ẫ u số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú. Ủ y ban nhân dân cấp xã cấp mới Giấy xác nhận khuyết tật đồng thời thu hồi lại Giấy xác nhận khuyết tật cũ. 2. Sau 05 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã căn cứ hồ sơ đang lưu giữ quyết định đ ổ i hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật. Riêng đối với trường hợp thay đổi dạng khuyết tật hoặc mức độ khuyết tật thực hiện theo quy định tại Điều 5 và Điều 6 Thông tư liên tịch này. 3. Đối với trường hợp đã được cấp Giấy xác nhận khuyết tật nhưng không đúng dạng tật, mức độ khuyết tật: căn cứ kiến nghị của cơ quan thanh tra, kiểm tra, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã thực hiện việc thu hồi Giấy xác nhận khuyết tật và cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật theo đúng dạng tật, mức độ khuyết tật. Chư ơ ng 4 . KINH PHÍ THỰC HIỆN Điều 10. Kinh phí thực hiện 1. Kinh phí thực hiện xác định m ứ c độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuy ế t tật được bố trí trong dự toán chi ngân sách xã hàng năm theo quy định của Luật Ngân sách nhà nước và các văn bản hướng dẫn thi hành. 2. Kinh phí thực hiện xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật được lập, phân b ổ , sử dụng, quản lý và quyết toán theo quy định của Luật Ngân sách nhà nước, Luật K ế toán, các văn bản hướng dẫn Luật và quy định tại Điều 11 Thông tư liên tịch này. Điều 11. Nội dung và mức chi 1. Chi cho công tác xác định dạng tật, mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật, bao gồm: a) Chi văn phòng phẩm; in ấn Giấy xác nhận k huyết tật, biểu mẫu; mua sổ, sách, tài liệu phục vụ cho công tác quản lý. Mức chi thanh toán theo thực tế trên cơ sở dự toán được cấp có thẩm quyền phê duyệt. b) Chi họp Hội đồng xác định mức độ khuyết tật: - Chủ tịch Hội đồng tối đa 70.000 đồng/người/buổi; - Thành viên tham dự tối đa 50.000 đồng/người/buổi; - Chi nước uống cho người tham dự. Mức chi tối đa 15.000 đồng/người/buổi. c) Chi phí giám định y khoa: thực hiện theo quy định tại Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 5/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. 2. Chi tuyên truyền, phổ biến về hồ sơ và các văn bản liên quan phục vụ công tác xác định mức độ khuyết tật; chi tập huấn, b ồ i dưỡng nghiệp vụ cho các thành viên của Hội đ ồ ng áp dụng theo quy định hiện hành v ề kinh phí thực hiện đối với đối tượng bảo trợ xã hội. Chương 5 . TỔ CHỨC THỰC HIỆN Điều 12. Chế đ ộ báo cáo a) Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân cấp xã Định kỳ trước ngày 15 tháng 6 và 15 tháng 12 hàng năm tổng hợp danh sách người khuyết tật đ ã được cấp giấy xác nhận khuyết tật gửi Phòng Lao động-Thương binh và xã hội theo M ẫ u số 08 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này. b) Trách nhiệm của Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội Định kỳ trước ngày 30 tháng 6 và 31 tháng 12 hàng năm tổng h ợ p danh sách người khuyết tật đã được cấp giấy xác nhận khuyết tật gửi Sở Lao động- Thương binh và x ã hội theo M ẫ u số 09 ban hành hành kèm theo Thông tư liên tịch này. c) Trách nhiệm của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội T ổ ng hợp, báo cáo định kỳ trước ngày 15 tháng 1 và 15 tháng 7 hàng năm về danh sách người khuyết tật đã được cấp giấy xác nhận khuyết tật gửi Bộ Lao động-Thương binh và xã hội theo M ẫ u số 10 ban hành hành kèm theo Thông tư liên tịch này Điều 13. Điều khoản thi hành 1. Thông tư liên tịch này có hiệu lực thi hành từ ngày 10 tháng 2 năm 2013. 2. Những quy định liên quan đến người khuyết tật tại Thông tư liên tịch số 24/2010/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 18 tháng 8 năm 2010 hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13 tháng 4 năm 2007 của Chính phủ về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội và Nghị định s ố 13/2010/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 67/2007/NĐ-CP của Chính phủ về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội hết hiệu lực thi hành từ ngày Thông tư liên tịch này có hiệu lực. Điều 14. Trách nhiệm thi hành 1. Các Bộ, ngành liên quan, Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương theo chức năng, nhiệm vụ được giao, chỉ đạo và t ổ chức thực hiện những quy định tại Thông tư liên tịch này. 2. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị các đơn vị, địa phương phản ánh kịp thời về Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Bộ Y tế và Bộ Giáo dục và Đào tạo đ ể được hướng d ẫ n, xem xét và giải quyết . KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên KT. BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trọng Đàm KT. BỘ TRƯỞNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Nghĩa KT. BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI CHÍNH THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Minh Nơi nhận: - Ban Bí thư TW; - Thủ tướng Chính p h ủ, các Phó TTCP; - Văn phòng T run g ương và các Ban của Đảng; - Văn phòng Tổng Bí thư; - VP Quốc hội; - VP Chủ tịch nước; - Văn phòng Chính phủ (Vụ Khoa giáo Văn xã, Công báo , Cổng TTĐT Chính ph ủ ); - Văn phòng BCĐTW về phòng chống tham nhũng; - Ủy ban Giám sát tài chính Quốc gia; - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - Toà án nhân dân t ố i cao; - Viện Ki ể m sát nhân dân tối cao; - Kiểm toán Nhà nước; - U BND các t ỉ nh, thành ph ố trực thuộc TW; - Sở LĐTBXH, S ở Tài chính, Sở Y tế, Sở GDĐT các tỉnh, TP trực thuộc TW; - Cơ quan Trung ương của các đoàn th ể ; - Cục Ki ể m tra văn bản quy phạm pháp luật-B ộ Tư pháp; - C ổ ng TTĐT: Bộ LĐTBXH, Bộ TC, Bộ Y tế, Bô GD&ĐT; - Các đơn vị thuộc Bộ LĐTBXH, Bộ TC, Bộ Y tế; Bộ GD&ĐT; - Lưu VT: Bộ LĐTBXH, Bộ TC, Bọ Y tế, Bộ GD&ĐT. Mẫu số 01 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT- BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012) CÔNG HÒA X Ã HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT Kính gửi: Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật xã (phường, thị trấn) ……………………….. Huyện (quận, thị xã, thành phố) ……………………………. Tỉnh, thành phố ………………………………………………. Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không th ể viết được đơn): ………………………………………………………………………………………………………. Số chứng minh nhân dân: ……………………………………………………………………………… Họ tên người khuyết tật: ……………………………………………….. Nam, Nữ ………………….. Sinh ngày ……………… tháng ………….. n ăm ……………………………………………………… Quê quán: ……………………………………………………………………………………………….. Hộ khẩu thường trú tại …………………………………………………………………………………. Xã (phường, thị tr ấ n) ……………………………. huyện (quận, thị xã, TP) ………………………. Tỉnh ………………………………………………………………………………………………………. Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật ………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………. Vậy tôi làm đơn này đề nghị: - Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật; - Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật. Đính kèm các g i ấ y tờ sau đây ( nếu có):  Giấy xác nhận mức độ khuyết tật  Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa  Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)  Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần  Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã  Giấy khác (Ghi cụ thể ……………………………………… ) …………., ngày … tháng … năm 20 ….. Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên) M ẫ u số 02 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT- BTC-BGDĐT ngày 28 th á ng 12 năm 2012) ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ ... HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MĐKT ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Phần A PHIẾU XÁC ĐỊNH DẠNG KHUYẾT TẬT CHO TRẺ DƯỚI 6 TUỔI Họ và tên trẻ được đánh giá: Ngày, tháng, năm sinh: Giới tính: Nam Nữ Địa chỉ nơi cư trú: Thôn: Xã Huyện Tỉnh Họ tên cha: Họ tên mẹ: Họ tên người đại diện của trẻ được đánh giá (ghi rõ quan hệ): Số Chứng minh thư của người đại diện: Ngày cấp: Nơi cấp: Dưới đây là các dấu hiệu cần quan sát trên trẻ khuyết tật. Hãy đánh xấu X vào ô “Có” khi quan sát thấy các dấu hiệu tương ứng. STT Các dạng khuyết tật C ó Không 1. Khuyết tật vận động 1 M ề m nhẽo hoặc co cứng toàn thân 2 Thiếu tay hoặc không cử động được tay 3 Thiếu chân hoặc không cử động được chân. 2. Khuyết tật nhìn 4 Mù mắt hoặc thiếu mắt 3. Khuyết tật thần kinh, tâm thần 5 Thường xuyên lên cơn co giật Kết luận: Dạng khuyết tật: Gh i chú: Hội đồng chuyển Hội đồng giám định y khoa xác định những trường hợp có các dấu hiệu khác ngoài những dấu hiệu thuộc 3 dạng khuyết tật nêu trên ………… ngày ...tháng ... năm 20 ……. Ký, ghi rõ họ tên người đánh giá Phần B HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG PHIẾU XÁC ĐỊNH DẠNG KHUYẾT TẬT CHO TRẺ DƯỚI 6 TUỔI 1. Giới thiệu - Phiếu xác định dạng khuyết tật dành cho việc xác định dạng khuyết tật cho trẻ khuyết tật dưới 6 tu ổ i. + Phiếu xác định dạng khuyết tật bao gồm 5 dấu hiệu đ ể phát hiện các trường hợp nghi ngờ m ắ c một hoặc nhi ề u trong 3 dạng khuyết tật khác nhau: Khuyết tật vận động; khuyết tật nhìn và khuyết tật thần kinh, tâm thần. + Dạng khuyết tật nghe, nói; dạng khuyết tật trí tuệ và dạng khuyết tật khác ở trẻ dưới 6 tuổi đòi hỏi chuyên môn sâu nên không được đề cập trong phiếu xác định dạng khuyết tật này và Hội đồng có thể chuyển các trường hợp nghi ngờ có các dạng khuyết tật đó lên Hội đồng giám định y khoa xác định. - Phương pháp xác định dạng khuyết tật: Đ ể hoàn thành các mục đánh giá trong phiếu xác định dạng khuyết tật, người đánh giá cần kết hợp cả 2 phương pháp: + Quan sát trực tiếp các dấu hiệu không bình thường của trẻ khuyết tật. + Phỏng vấn người chăm sóc trẻ về các dấu hiệu không bình thường của trẻ 2. Hướng dẫn sử dụng phiếu xác định dạng khuyết tật Người đánh giá cần xác định từng dấu hiệu trong phiếu xác định dạng khuyết tật cho trẻ dưới 6 tuổi. - Nếu trẻ được đánh giá là “có” ở 1 trong các dấu hiệu của dạng khuyết tật nào thì ở phần kết luận trẻ đó sẽ được ghi nhận thuộc dạng khuyết tật tương ứng như khuyết tật vận động hoặc khuyết tật nhìn hoặc khuyết tật thần kinh, tâm thần. - Nếu trẻ khuyết tật có nhiều dạng khuyết tật khác nhau thì trong ph ầ n k ế t luận dạng khuyết tật của Phiếu xác định dạng khuyết tật, người đánh giá phải ghi tất cả các dạng khuyết tật mà trẻ khuyết tật được xác định. Ví dụ trẻ khuyết tật có thể có 2 hoặc cả 3 dạng khuyết tật: Khuyết tật vận động; khuyết tật nhìn; khuyết tật thần kinh, tâm thần. - Sau khi đã xác định được dạng khuyết tật, trẻ khuyết tật tiếp tục được đánh giá mức độ khuyết tật để xác định mức độ khuyết tật. - Hội đồng chuyển Hội đồng giám định y khoa để xác định những trường hợp có các dấu hiệu khác ngoài những dấu hiệu trong phiếu xác định dạng khuyết tật hoặc khó xác định dạng khuyết tật trong 3 dạng khuyết tật trong phi ế u xác định dạng khuyết tật. M ẫ u số 03 Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012) ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ ... HỘI Đ Ồ NG XÁC Đ Ị NH MĐKT ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Phần A PHIẾU XÁC ĐỊNH DẠNG KHUYẾT TẬT CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 6 TUỔI TRỞ LÊN Họ và tên người được đánh giá: Ngày, tháng, năm sinh: Giới tính: Nam Nữ Địa chỉ nơi cư trú: Thôn: Xã Huyện Tỉnh Họ tên cha: Họ tên mẹ: Họ tên Vợ/Chồng: Họ tên người đại diện của người được đánh giá (ghi rõ quan hệ): Số Chứng minh thư của người đại diện: Ngày cấp: Nơi cấp: Dưới đây là các câu hỏi về khả năng thực hiện các hoạt động của người khuyết tật. Hãy đánh d ấu x vào các câu trả lời tương ứng. STT Các dạng khuyết tật Có Không 1. Khuyết tật vận động 1 Khó khăn trong các hoạt động như ngồi, đứng và đi 2 Y ế u, liệt hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ 3 Bị dị tật, biến dạng ở đầu, cổ, lưng, chân hoặc tay 2. Khuyết tật nghe, nói 4 Khó khăn khi nói hoặc không nói được 5 Khó khăn khi nghe hoặc không n g he được 6 Bị dị tật, bị biến dạng ở vùng tai, mũi và miệng 3. Khuyết tật nhìn 7 Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật trong nhà 8 Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu s ắ c 9 Bị dị tật, bị biến dạng ở vùng mắt 4. Khuyết tật thần kinh, tâm thần 10 Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai 11 Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ hoặc có các hành vi hủy hoại bản thân như đập đ ầ u, cắ n chân tay của chính mình 12 Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc b ấ t thình lình ngã xu ố ng, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không bi ế t 5. Khuyết tật trí tuệ 13 Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với n g ười cùng l ứ a tu ổ i 14 Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tu ổ i) dù đã được hướng d ẫ n 15 Khó khăn trong việc học tập (đọc, viết và làm toán) so với người cùng tu ổ i do chậm phát triển trí tuệ 6. Khuyết tật khác 16 Giảm khả năng thực hiện các hoạt động trong học tập và lao động do tê bì hoặc m ấ t cảm giác ở tay, chân mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 th á ng 17 Giảm khả năng thực hiện các hoạt động trong học tập và lao động do các nguyên nhân hô h ấ p hoặc do b ệ nh tim mạch hoặc do r ố i loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng 18 Giảm khả năng thực hiện các hoạt động trong học tập và lao động do các nguyên nhân khác Kết luận: Dạng khuyết tật: ………… ngày ...tháng ...năm 20… .. Ký, g hi rõ họ tên người đánh giá Phần B HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG PHIẾU XÁC ĐỊNH DẠNG KHUYẾT TẬT CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 6 TUỔI TRỞ LÊN 1. Giới thiệu Phiếu xác định dạng khuyết tật dành cho việc xác định dạng khuyết tật cho người khuyết tật từ 6 tuổi trở lên. Phiếu này được xây dựng dựa trên bộ câu hỏi phát hiện Người khuyết tật (NKT) của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) có chỉnh sửa căn cứ vào: - Việc phân chia các dạng khuyết tật của Luật người khuyết tật Việt Nam. - Các khái niệm về khuyết tật của TCYTTG - Tham khảo Bộ câu hỏi phát hiện NKT của các điều tra khuyết tật khác nhau đã được thực hiện tại Việt Nam Phiếu xác định dạng khuyết tật bao gồm 18 dấu hiệu để phát hiện các trường hợp nghi ngờ mắc một (hoặc nhiều hơn) trong 6 dạng khuyết tật khác nhau: Khuyết tật vận động; khuyết tật nghe nói; khuyết tật nhìn; khuyết tật thần kinh, tâm thần; khuyết tật trí tuệ và khuyết tật khác. 2. Phương pháp xác định dạng khuyết tật Đ ể hoàn thành các mục đánh giá trong phiếu xác định dạng khuyết tật, người đánh giá cần kết hợp cả hai phương pháp: - Quan sát trực tiếp các dấu hiệu không bình thường của người khuyết tật trong cuộc sống hàng ngày tại môi trường quen thuộc nơi người khuyết tật đang sinh sống. Phỏng vấn đối tượng, người chăm sóc đối tượng về các dấu hiệu và khả năng thực hiện các hoạt động. 3. Hướng dẫn sử dụng phiếu xác định dạng khuyết tật Người đánh giá cần xác định từng dấu hiệu trong phiếu xác định dạng khuyết tật cho người từ đủ 6 tuổi trở lên. - Nếu người khuyết tật được đánh giá là “có” ở 1 trong 3 dấu hiệu của dạng khuyết tật nào thì ở phần kết luận người đó sẽ được ghi nhận thuộc dạng khuyết tật tương ứng. - Một người khuyết tật có thể có một hoặc nhiều dạng khuyết tật khác nhau. Do vậy trong phần kết luận dạng khuyết tật của Phiếu Xác định dạng tật, người đánh giá phải ghi tất cả các dạng khuyết tật mà người khuyết tật được xác định. Ví dụ như dạng khuyết tật: Vận động, Nghe nói, Nhìn, Trí tuệ... Sau khi đã xác định được dạng khuyết tật, người khuyết tật tiếp tục được đánh giá mức độ khuyết tật để xác định mức độ khuyết tật. Mẫu số 04 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s ố 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 th á ng 12 năm 2012) ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ ... HỘI Đ Ồ NG XÁC Đ Ị NH MĐKT ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT DÀNH CHO TRẺ DƯỚI 6 TUỔI Họ và tên trẻ được đánh giá: Ngày, tháng, năm sinh: Giới tính: Nam Nữ Địa chỉ nơi cư trú: Thôn: Xã Huyện Tỉnh Họ tên cha: Họ tên mẹ: Họ tên người đại diện của người được đánh giá (ghi rõ quan hệ): Số Chứng minh thư của người đại diện: Ngày cấp: Nơi cấp: Dưới đây là bảng đánh giá về mức độ khuyết tật. Quan sát trực tiếp các dấu hiệu trên trẻ khuyết t ậ t và đánh dấu và o các ô tươn g ứng. Tình trạng Các dấu hiệu Có Không 1. Khuyết tật đặc biệt nặng M ề m nhẽo hoặc co cứng toàn thân Thiếu hai tay Thiếu hai chân Thiếu một tay và thiếu một chân Mù hai mắt ho ặ c thiếu hai mắt Thường xuyên lên cơn co giật (từ 15 cơn co giật/tháng trở lên) 2. Khuyết tật nặng Không cử động được tay hoặc không cử động được chân Thiếu một tay Thiếu m ộ t chân Mù m ộ t mắt Thiếu m ộ t mắt Thường xuyên lên cơn co giật (từ 4 đến 14 cơn co giật/tháng). Kết luận mức độ khuyết tật: Ghi chú: trường hợp trẻ khuyết tật có các dấu hiệu ngoài những d ấ u hiệu trên và Hội đồng không xác định được mức độ khuyết tật của trẻ thì Hội đ ồ ng ghi “Không xác định được” vào dòng kết luận và chuyển lên Hội đồng giám định y khoa. ……….. ngày ...tháng ...năm 20.... Ký, ghi rõ họ tên người đánh giá Phần B HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT CHO TRẺ DƯỚI 6 TUỔI 1. Giới thiệu chung Phiếu này được thiết kế nh ằ m xác định mức độ khuyết tật đặc biệt nặng và khuyết tật nặng cho trẻ khuyết tật dưới 6 tu ổ i cho 3 dạng khuyết tật vận động, nhìn và thần kinh, tâm thần. Phiếu được thiết kế trên cơ sở: - Việc phân chia các dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật của Luật người khuyết tật Việt Nam. - Đặc điểm phát triển của trẻ 2. Phương pháp xác định mức độ khuyết tật cho trẻ dưới 6 tu ổ i Đ ể hoàn thành các mục đánh giá trong phiếu, người đánh giá cần kết hợp cả hai phương pháp: - Quan sát trực tiếp các dấu hiệu không bình thường của trẻ được đánh giá. Đây là phương pháp chính được sử dụng để xác định mức độ khuyết tật. - Phỏng vấn người chăm sóc trẻ về một số dấu hiệu được liệt kê trong phiếu. Trên cơ sở những thông tin thu được từ việc quan sát và phỏng vấn để xác định mức độ khuyết tật của trẻ được đánh giá. 3. Hướng dẫn sử dụng phiếu xác định mức độ khuyết tật cho trẻ dưới 6 tuổi Phiếu đánh giá bao gồm 2 mức độ khuyết tật sau: - Khuyết tật đặc biệt nặng: khi có một trong 6 dấu hiệu như: M ề m nhẽo hoặc co cứng toàn thân; thiếu hai tay; thiếu hai chân; thiếu một tay và thiếu một chân; mù hai mắt hoặc thiếu hai mắt; thường xuyên lên cơn co giật (từ 15 cơn co giật/tháng trở lên) - Khuyết tật nặng: khi có một trong 6 dấu hiệu như: Không cử động được tay hoặc không cử động được chân; thiếu một tay; thiếu một chân; mù một mắt; thiếu một mắt; thường xuyên lên cơn co giật (từ 4 đến 14 cơn co giật/tháng). 4. Nguyên tắc đánh giá - Đối với các trường hợp trong quá trình đánh giá còn nhiều thông tin nghi ngờ, Hội đ ồ ng xác định mức độ khuyết tật c ầ n đánh giá lại đ ể có k ế t luận chính xác. - Đối với trường hợp trẻ khuyết tật đã được xác định thuộc 3 dạng khuyết tật vận động, khuyết tật nhìn và khuyết tật thần kinh/tâm thần nhưng có các dấu hiệu khác ngoài các dấu hiệu đã được liệt kê trong bảng trong M ẫ u 02 phần A thì Hội đồng chuyển tiếp lên Hội đồng giám định y khoa để có đánh giá và k ế t luận chính xác. M ẫ u s ố 05 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC - BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012) ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ ... HỘI Đ Ồ NG XÁC Đ Ị NH MĐKT ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Phần A PHIẾU ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT DÀNH CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 6 TUỔI TRỞ LÊN Họ và tên: Ngày, tháng, năm sinh: Giới tính: Nam Nữ Địa chỉ nơi cư trú: Thôn: Xã Huyện T ỉ nh Họ tên cha: Họ tên mẹ: Họ tên Vợ/Chồng: Họ tên người đại diện của người được đánh giá (ghi rõ quan hệ): Số Chứng minh thư của người đại diện: Ngày cấp: Nơi cấp: Dưới đây là các câu hỏi về khả năng thực hiện các hoạt động của người khuyết tật. Hãy cho điểm vào các câu trả lời tương ứng. Mức độ thực hiện Các hoạt động Thực hiện đư ợ c (2đ) Thực hiện được nhưng cần s ự tr ợ giúp ( 1 đ) Kh ô ng thực hiện được (0đ) Không xác định được (đánh d ấ u X) 1. Tự đi lại 2. Tự ăn/u ống 3. Tự đi ti ể u tiện, đại tiện 4. Tự vệ sinh cá nhân: như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa... 5. Tự mặc/Cởi qu ầ n áo, gi ầ y dép 6. Nghe và hi ể u người khác nói gì 7. Di ễ n đạt được ý mu ố n và suy nghĩ của bản thân qua lời nói 8. Tham gia các việc trong gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm Kết luận mức độ khuyết tật: Mức độ đặc biệt nặng: 0 - 4 đ Mức độ nặng: 5 - 11 đ Mức độ nhẹ: Từ 12 điểm trở lên Ghi ch ú : trường hợp người đánh g iá khôn g xác định được mức độ khuyết tật của người được đánh giá thì khoanh t ròn vào dấu X ở ô “Không xác định được” tương ứng. ………. ngày ...tháng ...năm 20… . Ký, ghi rõ họ tên người đánh giá Phần B HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG PHIẾU XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 6 TUỔI TRỞ LÊN 1. Giới thiệu chung Phiếu xác định mức độ khuyết tật được thiết kế nhằm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật từ 6 tuổi trở lên. Phiếu xác định mức độ khuyết t ậ t được thiết kế trên cơ sở: - Việc phân chia các dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật của Luật người khuyết tật Việt Nam. - Định nghĩa và đặc đi ể m của từng dạng khuyết tật - Nh ữ ng hoạt động đơn giản ph ụ c vụ nhu c ầ u sinh hoạt cá nhân hàng ngày của một cá nhân bình thường trong điều kiện xã hội của Việt Nam. - Những công cụ sàng lọc, ch ẩ n đoán, đánh giá khuyết tật của các nước tiên tiến (Mỹ, Nhật, Anh...) 2. Phương pháp xác định mức độ khuyết tật Để hoàn thành các mục đánh giá trong phiếu, người đánh giá cần kết hợp cả hai phương pháp: - Quan sát trực ti ế p khả năng thực hiện các hoạt động của đ ố i tượng được đánh giá. Đây là phương pháp chính được sử dụng đ ể xác định mức độ khuyết tật. Người đánh giá c ầ n chú ý quan sát người khuyết tật thực hiện các hoạt động trong cuộc s ố ng hàng ngày tại môi trường quen thuộc nơi người khuyết tật đang sinh sống. - Phỏng vấn đối tượng, người chăm sóc đối tượng về khả năng thực hiện các hoạt động được liệt kê trong phi ế u. Trên cơ sở những thông tin thu được từ việc quan sát và phỏng vấn mới xác định mức độ thực hiện trong từng hoạt động của đ ố i tượng được đánh giá. 3. Hướng dẫn sử dụng phiếu xác định mức độ khuyết tật Phiếu đánh giá bao gồm 8 hoạt động đơn giản phục vụ nhu cầu sinh hoạt cá nhân hàng ngày. Trong mỗi hoạt động, người đánh giá cần xác định khả năng thực hiện hoạt động đó của người khuyết tật theo 3 mức độ sau: - Mức độ “Thực hiện được”: Người khuyết tật có khả năng tự thực hiện hoạt động một cách độc lập trong cả quá trình của hoạt động mà không c ầ n sự trợ giúp nào. - Mức độ “Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp”: Người khuyết tật có th ể thực hiện được một s ố bước nhỏ trong từng hoạt động; hoặc người khuyết tật có th ể thực hiện được hoạt động n ế u được trợ giúp một ph ầ n trong hoạt động đó. Sự trợ giúp này bao gồm hai loại: + Dụng cụ trợ giúp: Người khuyết tật có th ể thực hiện hoạt động khi có các dụng cụ trợ giúp như: gậy, nẹp, nạng, chân giả, máy trợ thính, kính trợ thị … + Người trợ giúp: Người khuyết tật chỉ có thể thực hiện hoạt động khi có người khác trợ giúp. - Mức độ “Không thực hiện được”: Người khuyết tật hoàn toàn không th ể thực hiện tất cả các bước của hoạt động, hoàn toàn phụ thuộc vào người khác. Người đánh giá căn cứ vào khả năng thực hiện các hoạt động trong phiếu đ ể xác định mức độ thực hiện của người khuyết tật. - Với mỗi hoạt động, người đánh g iá cần quan sát trực ti ế p NKT trong cuộc sống hàng ngà y kết hợp với phỏng vấn người chăm sóc NKT và cộng đồng xung quanh đ ể có k ế t lu ậ n chính xác v ề mức độ thực hiện trong từng hoạt động của NKT. Sau đó cho đi ể m vào các ô tương ứng: ü N ế u hoạt động được đánh giá ở cột “Thực hiện được”: ghi 2đ vào ô tương ứng. ü N ế u hoạt động được đánh giá ở cột “Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp”: ghi 1 đ vào ô tương ứng. ü N ế u hoạt động được đánh giá ở cột “Không th ể thực hiện được”: ghi 0đ vào ô tương ứng. ü N ế u hoạt động nào không xác định được mức độ thực hiện thì đánh d ấ u X vào ô tương ứng * Các hoạt động được đánh giá như sau: Hoạt động 1- “Tự đi lại”: - Thực hiện được: N ế u người khuyết tật tự thực hiện được việc đi lại một cách dễ dàng và không cần sự tr ợ giúp nào. - Thực hiện được nhưng c ầ n sự trợ giúp: N ế u người khuyết tật đi lại khó khăn hoặc c ầ n có gậy, nạng, nẹp, chân giả hoặc người đ ể hỗ trợ trong việc đi lại. - Không thực hiện được: N ế u người khuyết tật phải ngồi, nằm một chỗ, hoặc dùng xe lăn hoặc người khác bế/cõng đ ể di chuy ể n. Hoạt động 2 - “Tự ăn uống”: - Thực hiện được: N ế u người khuyết tật tự thực hiện hoạt động này bao gồm từ việc đi lấy bát, thức ăn, tự xúc/gắp thức ăn và nhai nuốt một cách dễ dàng mà không c ầ n sự trợ giúp nào. - Thực hi ệ n được nhưng c ầ n sự trợ giúp: N ế u người khuyết tật có khó khăn trong nhai nu ố t hoặc c ầ n có người khác giúp đỡ một ph ầ n trong quá trình ăn uống như xúc cơm vào miệng, hướng dẫn vị trí đặt thức ăn hoặc c ầ m bát giúp. - Không thực hiện được: N ế u người khuyết tật hoàn toàn không tự l ấ y thức ăn, không tự xúc/g ắ p thức ăn cho vào miệng được. Hoạt động 3 - “Tự đi tiểu tiện, đại tiện”: - Thực hiện được: N ế u người khuyết tật tự thực hiện hoạt động này bao g ồ m cả việc tự đi lại đến nhà vệ sinh hoặc nơi đi tiểu tiện, đại tiện một cách dễ dàng và không cần sự trợ giúp nào. - Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: N ế u người khuyết tật có khó khăn trong việc đi đ ế n nhà vệ sinh hoặc nơi đi ti ể u tiện, đại tiện hoặc khó khăn trong việc đại, ti ể u tiện mà cần có sự trợ giúp của người hoặc dụng cụ trợ giúp. - Không thực hiện được: N ế u người khuyết tật hoàn toàn không tự ki ể m soát được việc đi tiểu tiện, đại tiện mà luôn luôn phải có người trợ giúp đ ể thực hiện hoạt động. Hoạt động 4 - “Tự vệ sinh cá nhân (Đánh răng, Rửa mặt, Tắm rửa...): - Thực hiện đư ợ c: N ế u người khuyết tật tự thực hiện hoạt động này một cách dễ dàng bao g ồm cả việc đi lại đến nơi thực hiện hoạt động vệ sinh cá nhân, sử dụng các đồ dùng vệ sinh cá nhân mà không cần sự trợ giúp nào. - Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Nếu người khuyết tật có khó khăn trong việc đi đ ế n nơi thực hiện hoạt động vệ sinh cá nhân; có khó khăn trong sử dụng các đ ồ dùng vệ sinh cá nhân; hoặc khó khăn trong thực hiện hoạt động đó và cần có sự hỗ trợ của người hoặc dụng cụ trợ giúp. - Không thực hiện được: N ế u người khuyết tật hoàn toàn không tự thực hiện được việc vệ sinh cá nhân mà luôn luôn phải có người trợ giúp đ ể thực hiện hoạt động. Hoạt động 5 - “Tự mặc/cởi quần áo, giầy dép”: - Thực hiện được: N ế u người khuyết tật tự thực hiện hoạt động này một cách dễ dàng bao gồm cả việc đi lấy quần áo, giầy dép, ngồi xuống, đứng lên trong quá trình mặc/cởi quần áo, giầy dép mà không c ầ n sự trợ giúp nào. - Thực hiện được nhưng c ầ n sự trợ giúp: N ế u người khuyết tật có khó khăn trong việc đi lấy quần áo, gi ầ y dép; trong quá trình cởi/mặc quần áo, gi ầ y dép mà c ầ n có sự trợ giúp của người khác hoặc dụng cụ trợ giúp. - Không thực hiện được: N ế u người khuyết tật hoàn toàn không tự thực hiện được hoạt động này mà luôn luôn phải có người trợ giúp đ ể thực hiện hoạt động này. Hoạt động 6 - “Nghe và hiểu người khác nói gì”: - Người đánh giá có thể đưa ra hai trong số các yêu cầu sau đ ể người khuyết tật thực hiện (hoặc người đánh giá có th ể nhờ người nhà người khuyết tật hỏi giúp đ ể tránh việc hi ể u sai do không quen giọng nói): chỉ cho tôi cái gh ế ; đưa cho tôi quy ể n sách; l ấ y cho tôi c ố c nước; đứng lên; ng ồ i xu ố ng; đi xu ố ng bếp lấy cho tôi cái bát; anh/chị có quen người này không (chỉ vào người nhà người khuyết tật)... - Thực hiện được: N ế u người khuyết tật nghe được và tự thực hiện được các hoạt động theo yêu cầu mà không cần sự trợ giúp nào. - Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: N ế u người khuyết tật có khó khăn về nghe và hiểu yêu c ầ u mà c ầ n có sự hỗ trợ của người khác hoặc dụng cụ trợ giúp như máy trợ thính. - Không thực hiện được: N ế u người khuyết tật hoàn toàn không nghe và không hi ể u được các yêu c ầ u. Hoạt động 7 - “Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói”: Người đánh giá có th ể đưa ra hai trong s ố các câu hỏi sau để người khuyết tật trả lời (hoặc người đánh giá có thể nhờ người nhà người khuyết tật hỏi giúp đ ể tránh việc hi ể u sai do không quen giọng nói): Anh/chị đã ăn cơm chưa? Anh/chị có muốn uống nước không? Anh/chị có mong muốn gì? Anh/chị bị tình trạng này trong bao lâu r ồ i? ... - T ự thực hiện được: N ế u người khuyết tật trả lời được rõ ràng, lưu loát mà không c ầ n sự trợ giúp nào. - Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp: Nếu người khuyết tật trả lời khó khăn như phải sử dụng ký hiệu, nói lắp, nói ngọng, nói không rõ hoặc phải nhờ người khác di ễ n đạt thêm cho rõ. - Không thực hiện được: N ế u người khuyết tật hoàn toàn không trả lời được, không nói được. Hoạt động 8 - “Tham gia các việc trong gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, n ấ u cơm”: Hỏi người khuyết tật hoặc người chăm sóc người khuyết tật xem người khuyết tật có làm được hai trong những việc đã liệt kê g ấ p qu ầ n áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm... - Tự thực hiện được: N ế u người khuyết tật tự thực hiện được các công việc trên mà không c ầ n sự trợ giúp nào. - Thực hiện được nhưng cần s ự trợ giúp: N ế u người khuyết tật chỉ thực hiện được một phần nào các hoạt động đó hoặc cần sự trợ giúp trong quá trình thực hiện hoạt động. - Không thực hiện được: N ế u người khuyết tật hoàn toàn không thực hiện được các hoạt động. Sau khi đã đánh giá xong, tiến hành cộng tổng đi ể m của tất cả 8 hoạt động. Và kết luận mức độ khuyết tật như sau: ü Mức độ đặc biệt nặng: 0 - 4 đ ü Mức độ nặng: 5 - 11 đ ü Mức đ ộ nhẹ: từ 12 điểm trở lên 4. Nguyên tắc đánh giá - Đối với các trường hợp trong quá trình đánh giá còn nhiều thông tin nghi ngờ, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật cần hẹn đánh giá lại để có kết luận chính xác. - Đ ố i với những trường hợp mà người khuyết tật có một trong các hoạt động được đánh giá là “Không xác định được” thì Hội đ ồ ng xác định mức độ khuyết tật chuyển tiếp lên Hội đồng giám định y khoa để có kết luận chính xác. M ẫ u số 06 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012) BIÊN BẢN HỌP KẾT LUẬN DẠNG TẬT VÀ MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT CỦA HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT I. Thời gian, địa điểm Hôm nay, vào hồi ....giờ....ngày ....tháng năm 20.. tại ……………………………. II. Thành phần 1. Ông (bà) ……………………………………………. Chủ tịch UBND cấp xã, Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật 2. Ông (bà) ………………………….. Công chức cấp xã phụ trách công tác LĐTBXH; 3. Ông (bà) …………………………... Trưởng trạm y tế cấp xã; 4. Ông (bà) …………………………… Chủ tịch (hoặc phó) U BMT Tổ quốc Việt Nam, thành viên; 5. Ô ng (bà) ……………………………. Chủ tịch (hoặc phó) Hội LH Phụ nữ VN; 6. Ông (bà) ……………………………. Bí thư (hoặc phó) Đoàn TNCSHCM; 7. Ô ng (bà) ……………………………. Chủ tịch (hoặc phó) Hội cựu chiến binh; 8. Ô ng (bà) ……………………………………………………………….. III. Chủ trì, thư ký 1. Chủ trì.... ................................................................................................... 2. Thư ký ……………………………………………………………………………. IV. Nội dung 1. Mục đích: Xác định dạng tật và mức độ khuyết tật cho ông (bà) ………………… Sinh ngày: …………………………………………………………………………….. Quê quán: …………………………………………………………………………….. Hiện có hộ khẩu thường trú tại …………………………………………………….. 2. Tóm tắt phát biểu ý kiến của từng thành viên dự họp theo trình tự diễn biến cuộc họp ……….. Kết quả biểu quyết: trường hợp Ông (bà)…………………………… Thành viên Hội đồng Dạng tật Mức độ khuyết tật S ố phi ế u tán thành S ố phi ế u không tán thành 4. Kết luận Hội nghị đã thống nhất một số kết luận sau: ……………………………………………….. Cuộc họp kết thúc hồi ………. giờ ………. n gày ………. t háng ……….. năm 20 ….. Biên bản này được làm thành 04 bản, gửi U BND xã 02 bản và người đ ề nghị xác định mức độ khuyết tật giữ 01 bản, lưu 01 bản. THƯ KÝ (Chữ ký) Họ và tên CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG (Chữ ký, dấu) Họ và tên Nơi nhận: - ………….; - Lưu: VT, … M ẫ u số 07 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s ố 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012) GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT ỦY BAN NHÂN DÂN 1 …………………….. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- 3 GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT 4 Số hiệu: ………….. 5 Họ và tên: ………………………………….. 6 Ngày sinh: ………………………………….. 7 Giới tính: …………………………………… 8 Nơi ĐKHK thường trú: …………………… 9 Dạng khuyết tật: ………………………….. 10 Mức độ khuyết tật: ………………………. 11 Ngày tháng năm 12 TM.UBND Chủ tịch (ký, đóng dấu, ghi rõ họ, tên) Chú giải: 1 Tên Ủy ban nhân dân xã phát hành Giấy xác nhận: chữ in hoa kiểu Times New Roman, ch ữ đứng, đậm, màu đen. 2 Quốc hiệu: chữ in thường 3 Giấy xác nhận khuyết tật: chữ in hoa kiểu Times New Roman, chữ đứng, đậm, màu đỏ. 4 S ố hiệu của Giấy xác nhận: gồm dãy các chữ số và chữ cái, trong đó các chữ số đầu tiên là số mã vùng của địa phương (ví dụ: An Giang là 76, Bình Dương là 650, Hà Nội là 04), tiếp đó là dấu gạch chéo, tiếp sau dấu gạch chéo là dãy chữ cái và con số theo hướng dẫn cụ thể của từng địa phương, kiểu chữ in thường Times New Roman, chữ đứng, màu đen 5 Họ và tên của người khuyết t ậ t: chữ in hoa ki ể u Times New Roman, chữ đứng, đậm, màu đen. 6 Ngày sinh: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen. 7 Giới tính: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen. Cách ghi: chỉ ghi “Nam” hoặc “Nữ” 8 Nơi đăng kí hộ khẩu thường trú: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen Cách ghi: ghi địa chỉ theo sổ hộ khẩu của người khuyết tật 9 Dạng khuyết tật: chữ in thường kiểu Times Ne w Roman, chữ đứng, màu đen 10 Mức độ khuyết tật: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen 11 N gày tháng năm phát hành Giấy xác nhận: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen 12 Chủ tịch Ủy ban nhân dân ký, đóng dấu, ghi rõ họ, tên./. UBND xã (phường, thị trấn) M ẫ u số 08 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BL Đ TBXH-BYT-BTC-BGD Đ T ngày 28 tháng 12 năm 2012) BIỂU TỔNG HỢP DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT STT Họ và t ê n Chia theo dạng khuyết tật Chia theo mức độ khuyết tật Vận động Nghe, nói Nhìn Thần kinh, tâm thần Trí tuệ Khác Đặc biệt nặng Nặng Nhẹ Không xác định 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 …… Tổng cộng Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) ……… ngày ….. th á ng ….. năm ….. Chủ tịch (Ký, đóng dấu và ghi r õ họ tên) UBND huyện (quận) Phòng LĐTBXH M ẫ u số 0 9 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BL Đ TBXH-BYT-BTC-BGD Đ T ngày 28 tháng 12 năm 2012) BIỂU TỔNG HỢP ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT STT Xã, phường, thị trấn Số người khuyết tật Chia theo dạng khuy ết tật Chia theo mức độ khuyết tật Vận động Nghe, nói Nhìn Thần kinh, tâm thần Trí tuệ Khác Đặc biệt nặng Nặng Nhẹ Không xác định 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ….. Tổng cộng Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) ……… ngày ….. th á ng ….. năm ….. Trưởng phòng (Ký, đóng dấu và ghi r õ họ tên) UBND TỈNH (TP) Sở Lao động - Thương binh và Xã hội M ẫ u số 10 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BL Đ TBXH-BYT-BTC-BGD Đ T ngày 28 tháng 12 năm 2012) BIỂU TỔNG HỢP ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT STT Quận, huyện, thị xã, thành phố Số người khuyết tật Chia theo dạng khuyết tật Chia theo mức độ khuyết tật Vận động Nghe, nói Nhìn Thần kinh, tâm thần Trí tuệ Khác Đặc biệt nặng Nặng Nhẹ Không xác định 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 …… Tổng cộng Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) ……… ngày ….. th á ng ….. năm ….. GIÁM ĐỐC (Ký, đóng dấu và ghi r õ họ tên)