5693/BHXH-CSYT

Công văn 5693/BHXH-CSYT hướng dẫn phối hợp thực hiện Đề án thí điểm chăm sóc sức khỏe quân nhân theo hình thức bảo hiểm y tế của Bộ Quốc phòng do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 5 693 /BHXH-CSYT V/v hướng dẫn phối hợp thực hiện Đề án thí điểm CSSK quân nhân theo hình thức BHYT của Bộ Quốc phòng Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2012 Kính gửi: - Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc TW ; - Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng; - Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến. Ng ày 28/11/2012, Bộ trưởng Bộ Quốc phòn g ban hành Quyết định số 4664/QĐ -BQP phê duyệt Đ ề án Thí điểm chăm sóc sức khỏe quân nhân theo hình thức bảo hiểm y tế (sau đây viết tắt là Đề án); Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướn g dẫn Bảo hi ể m xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trun g ươn g, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (sau đây gọi chun g là BHXH t ỉ nh) phối hợp thực hiện Đề án như sau: 1. Thẻ bảo hiểm y tế B ả o hiểm xã hội Việt Nam có Công văn hướng dẫn riêng về hình thức, nội dun g in trên thẻ BHYT của quân nhân tại ngũ. 2. Quy định về đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật 2.1. Đăn g ký khám, chữa bệnh ban đầu a) Quân nhân tham gia BHYT được đăng ký khám, chữa bệnh (KCB) ban đầu tại một tron g các bệnh viện, bệnh xá quân đội hoặc tại một tron g các bệnh viện đa khoa dân y tuyến huyện, bệnh viện đa khoa khu vực thuận tiện nơi côn g tác hoặc cư trú. b) Trường hợp KCB trong tình trạn g cấp cứu hoặc bị thương, bị bệnh khi đơn vị cơ động làm nhiệm vụ; đi công tác độc lập , nghỉ phép quân nhân có thẻ BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB BHYT nào, khôn g phân biệt tuyến chuyên môn kỹ thuật và hạn g bệnh viện. c) BHXH Bộ Quốc phòng có trách nhiệm hướng dẫn quân nhân đăn g ký nơi KCB BHYT ban đầu phù hợp với hệ thốn g tổ chức quân y , đảm bảo việc KCB cho quân nhân được thuận lợi nhất. 2.2. Chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật a) Khi tình trạng bệnh vượt quá khả năng chuyên môn tại cơ sở y t ế đan g điều trị, quân nhân được chuyển tuyến tới bất kỳ cơ s ở KCB nào thuận tiện nhất trong hệ thống quân y, không phân hạng bệnh viện. Trườn g hợp chuyển tuyến đến cơ sở KCB dân y thực hiện theo quy định tại Điều 8 Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế hướn g dẫn đăn g ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, ch ữ a bệnh BHYT. b) Trườn g hợp quân nhân đã được cấp cứu, điều trị đến g iai đoạn ổn định hoặc qua g iai đoạn n g uy hiểm tại cơ sở KCB dân y, nhưn g theo yêu cầu chuyên môn vẫn cần được điều trị, theo dõi, chăm sóc tiếp và quân nhân có n g uyện vọng thì được chuyển tới cơ sở KCB BHYT quân y. 3. Thủ tục khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 3.1. Khi đi KCB quân nhân phải xuất trình thẻ BHYT , g iấy giới thiệu của quân y đơn vị cùn g với giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan có thẩm quyền cấp (chứn g minh thư sĩ quan, quân nhân chuyên n g hiệp; thẻ quân nhân; bằn g lái xe. v.v...), kể cả ở cơ sở KCB quân y hoặc dân y. 3.2. Trườn g hợp chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật phải có giấy giới thiệu chuyển viện h ợ p lệ do cơ sở KCB BHYT giới thiệu đi cấp và thẻ BHYT. 3.3. Trường hợp cấp cứu hoặc bị thương, bị bệnh tron g khi đơn vị cơ độn g làm nhiệm vụ phải xuất trình thẻ BHYT, chậm nhất là trước khi ra viện. 3.4. Trường hợp cấp cứu hoặc bị thươn g , bị bệnh khi đi công tác độc lập , n gh ỉ phép phải xu ấ t trình thẻ BHYT và gi ấ y công tác hoặc giấy nghỉ phép do Thủ trưởng c ấ p Trung đoàn (và tương đương) trở lên c ấ p, chậm nh ấ t là trước khi ra viện. 4. Phạm vi, mức chi trả chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quân nhân 4.1. Phạm vi quyền lợi Quân nhân tham gia Đề án này được hưởn g quyền lợi khám, ch ữ a bệnh theo quy định của Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế, Điều 7 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y t ế - B ộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (sau đây viết tắt là Thôn g tư liên tịch số 09) và được ngân sách qu ố c phòng chi trả các chi phí KCB theo ch ỉ định hợp lý, vượt quá phạm vi quy ề n lợi BHYT theo quy định (trên 40 th á ng lương tối thi ể u chung khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, ch i phí lớn và 50% còn lại khi sử dụng thu ố c điều trị ung thư, thuốc ch ố ng thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam theo chỉ định của cơ sở KCB). 4.2. Mức chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT a) Trường hợp quân nhân khám, chữa bệnh thực hiện đúng quy định tại Mục 3 công văn này được quỹ BHYT chi trả theo quy định tại Điểm a, Khoản 1; Điểm b, Khoản 2, Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ hướng dẫn chi tiết một số điều của Luật Bảo hiểm y tế. Mức h ưở n g chi phí vận chuy ể n quân nhân lên tuyến trên điều trị thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 8 Thông tư liên tịch số 09 ; phần còn lại do n g ân sách qu ố c phòng đảm nhận. b) Trường hợp quân nhân KCB tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh; KCB tại cơ s ở KCB ngoài công lập, KCB ngoài giờ hành chính hoặc trong ngày n g hỉ, ngày l ễ được thực hiện theo quy định tại các Điểm 1.3, 1.4 và 1.5 Khoản 1, Mục II, Phần II Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổn g Giám đốc BHXH Việt Nam (sau đây viết tắt là Quyết định số 82); c) Trường hợp quân nhân đến KCB có đủ thủ tục (quy định tại Điểm 3.1, 3.2 Khoản 3 Côn g văn này) nhưng không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc KCB không đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) được thực hiện theo quy định tại khoản 2 Mục II, Phần II Quyết định số 82; đ) Trườn g hợp quân nhân đến KCB tại cơ sở KCB BHYT nhưn g không thực hiện đúng, đủ thủ tục, hoặc KCB tại cơ sở khôn g ký hợp đồng KCB BHYT , hoặc KCB ở nước n g oài được thực hiện theo quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Mục II, Phần II Quyết định số 82 ; e) Trường hợp quân nhân bị tai nạn giao thông thực hiện theo quy định tại Thông tư liên tịch s ố 39/2011/TTLT-BYT-BTC ngày 11/11/2011 của liên Bộ Y t ế - Bộ Tài chính hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí KCB đối với n g ười tham g ia BHYT bị tai nạn gi ao thông; 4.3. Các trường hợp không được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB thực hiện theo quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế và trường hợp bị thương, bị bệnh do các hành vi vi phạm Điều lệnh quản lý bộ đội. 4.4. Khi quân nhân đi KCB hoặc chuyển tuyến chuyên môn đún g quy định không phải tạm ứn g trước chi phí KCB; cơ sở KCB khôn g thu thêm bất kỳ khoản chi phí KCB theo quyền lợi được h ưở ng của quân nhân, kể cả phần chi phí KCB của quân nhân vượt quá phạm vi quyền lợi BHYT quy định tại Điểm 6.1 Côn g văn này. Bảo hi ể m xã hội tỉnh ph ố i hợp với các cơ sở KCB BHYT để thực hiện nội dung này. 5. Ph ươ ng thức thanh toán chi phí KCB BHYT của quân nhân 5.1. Trong giai đoạn thực hiện Đề án, cơ quan BHXH tỉnh áp dụng phươn g thức thanh toán với cơ sở KCB theo phí dịch vụ đối với chi phí KCB của quân nhân. 5.2. Trường hợp quân nhân KCB tại các cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với BHXH các tỉnh thì BHXH tỉnh có trách nhiệm tạm ứng kinh phí KCB , giám định và thanh toán toàn bộ chi phí KCB cho các cơ sở KCB BHYT (kể cả các chi phí vượt mức chi trả của quỹ KCB BHYT quy định tại Tiết a, Điểm 4.1 , Khoản 4 Công văn này); h ằng quý thực hiện thanh toán đa tuyến với BHXH Bộ Quốc phòng. 5.4. Trường h ợ p quân nhân khám, chữa bệnh theo quy định tại Điểm d , Khoản 4.2 Công văn này thì BHXH Bộ Quốc phòn g thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT đối với quân nhân đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đ ầ u tại các cơ sở quân y. BHXH các tỉnh thực hiện thanh toán đối với các trường hợp quân nhân đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở dân y. Th ủ tục thanh toán thực hiện theo quy định tại Điều 19 Thông tư liên tịch số 09 . 6. Tổng h ợ p, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho quân nhân 6.1. Trung tâm Thông tin BHXH Việt Nam bổ sun g phần mềm thốn g kê chi phí KCB và hướng dẫn BHXH tỉnh, cơ sở KCB BHYT thực hiện ( mã đối tượng - QN, mã quy ề n lợi - 9 và mẫu bi ể u b á o cáo thống kê chi phí KCB vượt mức chi do quỹ BHYT chi trả ). 6.2. Thanh toán đa tuyến chi phí KCB đối với quân nhân: - BHXH các tỉnh nơi quân nhân đến KCB BHYT thực hiện giám định, thanh toán hộ phần chi phí KCB BHYT bao gồm cả phần quỹ BHYT thanh toán và ngân sách Bộ Quốc phòng chi trả. - Phần n g ân sách Bộ Quốc phòng chi trả bao g ồm chi phí trên 40 tháng lương tối thiểu chung khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, ch i phí lớn và 50% còn lại khi sử dụng thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y t ế nhưng đã đ ược phép lưu hành tại Việt Nam theo ch ỉ định của cơ sở KCB được tổn g h ợ p và ghi nhận vào cột 13 mẫu 79a-HD, 80a-HD. Nguyên tắc, quy trình thanh toán đa tuyến thực hiện theo quy định tại Mục IV, Phần V Quyết định số 82 . 6.3. Hằng quý, căn cứ chi phí KCB BHYT của quân nh â n d o BHXH Việt Nam thông báo, BHXH Bộ Quốc phòng có trách nhiệm chuyển về BHXH Việt Nam 100% kinh phí KCB cho quân nhân của quý trước và kinh phí tạm ứn g tối thiểu b ằ ng 80% tổng số chi phí KCB cho quân nhân đã được quy ế t toán của quý trước liền kề về BHXH Việt Nam. Riêng quý I /2013, BHXH các tỉnh tạm thời ứng trước kinh phí cho cơ sở KCB BHYT để thực hiện khám, ch ữ a bệnh cho quân nhân. 7. Chế độ thông tin, báo cáo BHXH t ỉ nh và cơ sở KCB bảo hiểm y tế có trách nhiệm thực hiện chế độ thông tin báo cáo theo quy định tại Mục I, Phần VI Quyết định số 82. Nhận được Công văn này, yêu cầu BHXH các tỉnh tổ chức hướn g dẫn và phối hợp với các cơ sở KCB tổ chức triển khai thực hiện. Tron g quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng m ắ c kịp thời trao đổi thông tin với BHXH Bộ Quốc phòn g và báo cáo BHXH Việt Nam để ch ỉ đạo , giải quyết ./. Nơi nhận: - Như tr ê n; - Các Bộ: Y tế, Tài chính, Quốc phòng; - TGĐ Lê Bạch Hồn g (để b/cáo); - Các PTGĐ; - Các đơn vị trực thuộc BHXH VN; - Lưu: VT , CS Y T (5b) . KT. TỔNG GIÁM ĐỐC PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC Nguyễn Minh Thảo