3305/BYT-TT-KT

Công văn 3305/BYT-TT-KT năm 2016 gửi biểu mẫu xét tặng “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú” lần thứ 12 do Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 3305/BYT-TT-KT V/v gửi biểu mẫu xét tặng TTND-TTUT lần thứ 12 Hà Nội, ngày 02 tháng 6 năm 2016 Kính gửi: - Các đơn vị trực thuộc Bộ; - Các đ ơ n v ị thành viên thu ộ c Tổng Công ty Dược Vi ệ t Nam, Tổng Công ty Trang thiết bị Y tế Việt Nam; - Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Sở Y tế các tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương; - Y tế các Bộ, ngành . Ngày 24/6/2016, Bộ trưởng Bộ Y tế ký ban hành Quyết định số 2002/QĐ-BYT về việc ban hành Kế hoạch xét tặng danh hiệu “ Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú” lần thứ 12 - năm 20 1 7. Để thống nhất từ Hội đồng cấp cơ sở đến Hội đồng cấp Nhà nước, Bộ Y tế đã gửi biểu mẫu hồ sơ xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú” lần thứ 12 - năm 2017, nhưng do quá trình đính kèm fil e đã gửi nhầm f i le. Vì vậy, Bộ Y tế xin gửi lại Biểu mẫu hồ sơ và gửi kèm thêm 02 biểu mẫu danh sách trích ngang phục vụ cho cuộc họp Hội đồng các cấp. (Xin gửi kèm 03 file biểu mẫu hồ sơ) Hồ sơ gửi về Hội đồng Bộ Y tế và Hội đồng cấp Nhà nước (qua Vụ Truyền thông và Thi đua, khen thưởng, Bộ Y tế) phải có đủ 02 bộ và gửi kèm theo file mềm qua địa chỉ e-mail: TTND.TTUT12@gmail.com hoặc gửi kèm 1 đĩa CD or USB (định dạng file Microso f t Office Word). Nơi nhận: - Như trên; - Bộ trưởng ( để báo cáo ); - Thứ trưởng Nguy ễ n Vi ế t Ti ế n (đ ể báo cáo); - Lưu: VT, TT-KT. TL. BỘ TRƯỞNG VỤ TRƯỞNG VỤ TRUYỀN THÔNG VÀ THI ĐUA, KHEN THƯỞNG Nguyễn Đình Anh PHỤ LỤC MẪU HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ XÉT PHONG TẶNG DANH HIỆU “THẦY THUỐC NHÂN DÂN”, “THẦY THUỐC ƯU TÚ” (Ban hành kèm theo Nghị định s ố 4 1 /20 1 5/NĐ-CP ngày 05 tháng 5 năm 20 1 5 của Chính phủ) Mẫu số 01 Tờ trình về việc đề nghị xét tặng d anh hiệu “ Thầy thuốc nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú” Mẫu số 02 Danh sách đề nghị xét tặng d anh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “ Thầy thuốc Ưu tú” (kèm theo tờ trình) Mẫu số 03 Biên bản họp giới thiệu và l ấ y ý ki ế n qu ầ n chúng đ ố i với danh hiệu “Thầy thu ố c Nhân dân”, “Thầy th u ốc Ưu tú” Mẫu số 04 Biên bản họp Hội đồng và kết quả bỏ phiếu xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú” Mẫu số 05 D anh sách trích ngang đề nghị xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân” M ẫ u số 06 Danh sách trích ngang đề nghị xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Ưu tú” Mẫu số 07 Báo cáo về Quy trình xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú” Mẫu số 08 Bản tóm tắt thành tích đề nghị xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân” Mẫu số 09 Bản tóm tắt thành tích đề nghị xét tặng danh hiệu “Thầy th u ốc Ưu tú” M ẫ u số 10 Phiếu bầu về việc xét tặng danh hiệu “Th ầ y thuốc Nhân dân” Mẫu số 11 Phiếu bầu về việc xét tặng d anh hiệu “ Thầy thuốc ưu tú” Mẫu số 01 ĐƠN VỊ: ………………….. HỘI Đ Ồ NG CẤP………………. X É T TẶNG DANH HIỆU TTND - TT Ư T LẦN THỨ 12 ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ….. /TTr- ….. …………, ngày…. tháng…. năm 20…. TỜ TRÌNH Về việc đề nghị xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú” Kính gửi: Hội đồng cấp…….. xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú” lần thứ 12 Căn cứ Luật Thi đua, khen thưởng và Luật Sửa đổi, bổ sung một số Điều của Luật Thi đua, khen thưởng; Căn cứ Nghị định số 41/2015/NĐ-CP ngày 05 tháng 5 năm 2015 của Chính phủ Quy định về xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú”; Hội đồng cấp………………………….. xét tặng danh hiệu “ Thầy thuốc Nhân dân ” , “ Thầy thuốc Ưu tú ” lần thứ 12 đã họp ngày ... tháng .... năm ………….. Căn cứ vào tiêu chuẩn và quy trình xét tặng, kính đề nghị Hội đồng cấp………………………….. xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú” xét, trình Chủ tịch nước phong tặng danh hiệu: “ Thầy thuốc Nhân dân ” cho: người “ Thầy thuốc Ưu tú ” cho: người (Có danh sách và hồ sơ kèm theo) Trong quá trình tiến hành xét, Hội đồng bảo đảm xét đúng đối tượng, tiêu chuẩn và quy trình đã quy định tại Luật Thi đua, khen thưởng và Luật sửa đổi, bổ sung một số Điều của Luật Thi đua, khen thưởng, Nghị định số 41/2015/NĐ-CP ngày 05 tháng 5 năm 2015 của Chính phủ. Nơi nhận: - Như trên; - Lưu:... CHỦ TỊCH HỘI Đ Ồ NG (Ký tên, đ ó ng dấu) Mẫu số 02 DANH SÁCH Đề nghị danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân” (hoặc “Thầy thuốc Ưu tú”) (Ban hành kèm theo Tờ trình số: ……… /TTr- ……… ngày …../…../….. của ………. ) TT Họ và tên Năm sinh Chức vụ, đơn vị Nam Nữ 1. Giáo sư, Ti ế n sĩ. Nguy ễ n Văn B 1964 Giám đ ố c Bệnh viện X tỉnh Y 2. Thạc sĩ. Nguyễn Thị B 1959 Phó Trưởng khoa, Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện X, Bộ Y 3. Bác sĩ chuyên khoa 1. Nguyễn Văn C 1970 Trưởng khoa, Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện X tỉnh Y 4. Điều dưỡng. Nguyễn Thị D 1968 Điều dưỡng trưởng, Khoa cấp cứu, Bệnh viện X, Bộ Y Mẫu số 03 ĐƠN VỊ: ………………….. HỘI Đ Ồ NG CẤP ………………. X É T TẶNG DANH HIỆU TTND - TT Ư T LẦN THỨ 12 ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …….. , ngày … tháng … năm 20… BIÊN BẢN Họp giới thiệu và lấy ý kiến quần chúng đối với danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú” 1. Phiên họp toàn thể cán bộ, công chức, viên chức trong đơn vị ngày ….. tháng …. năm 20 …. dưới sự chủ trì của ………………………. phổ biến tiêu chuẩn xét chọn danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú” và giới thiệu công khai những người đủ tiêu chuẩn xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú”. 2. Tham gia phiên họp có ………………… người. 3. Toàn thể cán bộ, công chức, viên chức t r ong đơn vị trao đổi thành tích công lao của từng người, so sánh, đối chiếu với tiêu chuẩn và bỏ phiếu tín nhiệm. 4. Đơn vị đã đề cử ……………… đồng chí vào ban kiểm phiếu, gồm các ông (bà) sau: - Trưởng ban kiểm phiếu: ............................................................................................. - Các ủy viên: 1. ............................................................................................................................... 2. ............................................................................................................................... 3. ............................................................................................................................... 4. ............................................................................................................................... 5. Tổng số cán bộ , công chức, viên chức của đơn vị : ......................................... ngườ i . - Số người tham gia bỏ phiếu : ........................................................................... người - Số người không tham gia bỏ phiếu : ................................................................ người. Lý do: ......................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... - Số phiếu phát ra: ............................................................................. phiếu - Số phiếu thu về hợp lệ: ................................................................... phiếu - Số phiếu thu về không hợp lệ: ........................................................ phiếu. 6. Kết quả lấy ý kiến danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú”: TT Họ và tên Năm sinh Chức vụ, Nơi công tác Số phiếu đạt Tỷ lệ (%) Nam Nữ 7. Số thầy thuốc có số phiếu đạt từ 80% trở lên: ………….. người. THƯ KÝ (K ý ghi rõ họ và tên) TM. HỘI Đ Ồ NG (K ý ghi rõ họ và tên) Ghi chú: 1. Ghi đ ủ số thầy thuốc trong danh sách bỏ phiếu, xếp thứ tự theo s ố phiếu từ cao đến thấp; Thầy thuốc Nhân dân đến Thầy thuốc Ưu tú. 2. Tỷ lệ % = S ố phiếu tín nhiệm đề nghị/Tổng số người có mặt tại phiên họp. Mẫu số 04 ĐƠN VỊ: ………………….. HỘI Đ Ồ NG CẤP………… X É T TẶNG DANH HIỆU TTND - TT Ư T LẦN THỨ 12 ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …….. , ngày … tháng … năm 20… BIÊN BẢN Họp Hội đồng và kết quả bỏ phiếu xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú” 1. Hội đồng cấp…………………. xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú” lần thứ 12 được thành lập theo Quyết định số: ... ngày ... tháng ...năm ………… của …………… 2. Hội đồng họp ngày ……. tháng …… năm 20 ……….. dưới sự chủ trì của ông (bà) ………… - Chủ tịch Hội đồng 3. Tham gia phiên họp có …………….. thành viên 4. Ông (bà) …………………………… thay mặt Hội đồng báo cáo thành tích của các cá nhân. Hội đồng đã bám sát các tiêu chuẩn hướng dẫn tại Nghị định số 41/2015/NĐ-CP ngày 05/5/2015 của Chính phủ quy định xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú” để nghiên cứu, thảo luận, xem xét thành tích của các cá nhân. Các vấn đề chính được Hội đồng thảo luận: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Hội đồng đã thống nhất bỏ phiếu đề nghị tặng thưởng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân” cho …………………… trường hợp và “Thầy thuốc Ưu tú” cho ………….. trường hợp. 5. Hội đồng đã bầu … .. . thành viên vào ban kiểm phiếu, gồm các ông (bà) sau: - Trư ở ng ban kiểm phiếu: ............................................................................................ - Các ủy viên: 1. .............................................................................................................................. 2. .............................................................................................................................. 3. .............................................................................................................................. 4. .............................................................................................................................. 6. Tổng số thành viên trong Hội đồng theo quyết định: ...................................... người. - Số thành viên Hội đồng tham gia bỏ phiếu: .................................................... người. - Số thành viên Hội đồng không tham gia bỏ phiếu: .......................................... người. Lý do: ........................................................................................................................ .................................................................................................................................. - Số phiếu phát cho các thành viên Hội đồng: .......................................... phiếu. - Số phiếu thu về hợp lệ: ........................................................................ phiếu. - Số phiếu thu về không hợp lệ: .............................................................. phiếu. 7. Kết quả kiểm phiếu bầu danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú”: TT Họ và tên Năm sinh Chức vụ, Nơi công tác Số phiếu đạt Tỷ lệ (%) Nam Nữ 8- Số thầy thuốc có số phiếu đạt từ 90% tổng số thành viên Hội đồng trở lên: …………… người. THƯ KÝ (K ý ghi rõ họ và tên) TM. HỘI Đ Ồ NG (K ý ghi rõ họ và tên) Ghi chú: 1. Ghi đ ủ số thầy thuốc trong danh sách bỏ phiếu, xếp thứ tự theo s ố phiếu từ cao - thấp; ” Thầy thuốc Nhân dân ” đến ” Thầy thuốc Ưu tú ” . 2. Tỷ lệ % = S ố phiếu đạt /Tổng số thành viên trong quyết định thành lập Hội đồng. Mẫu số 0 5 ĐƠN VỊ: ………………….. HỘI Đ Ồ NG CẤP ………………. X É T TẶNG DANH HIỆU TTND - TT Ư T LẦN THỨ 12 ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- DANH SÁCH TRÍCH NGANG ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG DANH HIỆU “THẦY THUỐC NHÂN DÂN” TT Đơn vị trình Họ và tên Năm s i nh Chức vụ, đơn vị công tác Dân tộc thiểu s ố Trình độ đào tạo Thâm niên công tác (năm) S ố năm là m CMKT (năm) Số đề tài KH, sáng kiến, ứng dụng KH Tiêu chuẩn về khen thưởng Số phiếu tín nhiệm Nam Nữ Quần chúng ( số phiếu, %) Hội đ ồ ng Cơ sở (số phiếu , % ) Bộ, tỉnh (số phiếu , % ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 13 14 15 1 Tỉnh A GS.TS Nguyễn Văn A 1957 Trưởng khoa Cấp cứu, Bệnh viện X, tỉnh Y Bác sĩ 30 20 - Tham gia 01 ĐT cấp Nhà nước (200 9 ) - Chủ nhiệm 02 ĐT cấp Bộ, tỉnh (20 10 , 201 3 ) TTUT: 2008; - 01 HCLĐ3: 2012 - 01 BK CP: 2008; - 02 CSTĐ Bộ: 2 0 0 9 , 20 13; 195/210 92,8% 15/15 100% 11/11 100% 2 ….., ngày.... tháng.... năm 20… .. TM. HỘI Đ Ồ NG (Ký tên, đóng dấu) Ghi ch ú : - Cột 6 : Ghi chức vụ hiện tại cao nhất hoặc 01 chức vụ tiền nhiệm cao nhất (nếu c ó ). - Cột 7: Ch ỉ những Thầy thuốc là người dân tộc thiểu s ố mới được ghi v à o. - Cột 11: Chỉ tổng hợp những đề án, đề tài , dự án khoa học và công nghệ hoặc sáng kiến ứng dụng trong lĩnh vực y tế sau khi được phong tặng danh hiệu “Thầy thuốc Ưu tú” được quy định tại Điểm a, Khoản 3, Điều 9, Chương II Nghị định số 41/2015/NĐ-CP Ví dụ: Thầy thuốc Nguyễn Văn A tham gia 01 ĐT cấp Nhà nước được nghiệm thu năm 2009, chủ nhiệm 01 đề tài cấp Bộ được nghiệm thu năm 2010, Chủ nhiệm 01 Đề tài cấp Tỉnh được nghiệm thu năm 2013, thì cột 11 ghi: + Tham gia 01 ĐT cấp Nhà nước (2009); + Chủ nhiệm 02 ĐT cấp Bộ, tỉnh (2010, 2013). - Cột 12: Chỉ kê khai những hình thức khen thưởng, danh hiệu thi đua đã đạt được sau khi được phong tặng danh hiệu “Thầy thuốc Ưu tú” theo quy định tại Điểm b, Khoản 3, Điều 09 Chương II Nghị định 41/2015/NĐ-CP trở lên. Khai thứ tự khen thưởng trước danh hiệu thi đua sau, từ khen cao xuống khen thấp: - Huân chương, Bằng khen Chính phủ, B ằ ng khen Bộ (tỉnh); - Chiến sĩ thi đua Toàn quốc, cấp Bộ (tỉnh), cấp cơ sở; V í dụ: Thầy thuốc Nguyễn Văn A từ khi đạt Danh hiệu Thầy thuốc Ưu tú năm 2008 đã đạt 01 Huân chương Lao động hạng Ba năm 2012 (theo ngày, tháng , năm ký quyết định), 01 Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ năm 2008 , 0 2 lần CSTĐ cấp Bộ năm 200 9 và năm 20 13 . Cột 12 sẽ ghi là: - 01 HCLĐ 3 : 2012 - 01 BK CP: 2008 - 02 CSTĐ Bộ: 20 09 , 20 13 - Đề nghị soạn thảo trên hệ Điều hành M i crosoft Word, Font chữ Unicode, kiểu chữ Times New Roman. Mẫu số 0 6 ĐƠN VỊ: ………………….. HỘI Đ Ồ NG CẤP ………………. X É T TẶNG DANH HIỆU TTND - TT Ư T LẦN THỨ 12 ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- DANH SÁCH TRÍCH NGANG ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG DANH HIỆU “THẦY THUỐC ƯU TÚ” TT Đơn vị trình Họ và tên Năm s i nh Chức vụ Dân tộc thiểu s ố Trình độ đào tạo Thâm niên công tác S ố năm là m CMKT Số đề tài KH, sáng kiến, ứng dụng KH Tiêu chuẩn về khen thưởng Số phiếu tín nhiệm Nam Nữ Quần chúng (%) Hội đ ồ ng Cơ sở (số phiếu) Bộ, tỉnh (số phiếu) 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 1 2 13 14 15 16 1 Bộ A ĐD. Nguyễn Thị B 1968 Điều dưỡng trưởng, Khoa Cấp cứu, Bệnh viện X, Bộ Y Tày Cử nhân Điều dưỡng 22 18 - Thư ký 01 NCKH cấp Bộ (2009) - Chủ nhiệm 02 NCKH cấp cơ sở (2011, 2013) - 01 BKCP: 2008 - 01 CS T ĐTQ: 2013 - 03 BK bộ, tỉnh: 2009 , 2011 , 2013 - 02 CSTĐ Bộ: 2007 , 2013 - 06 CSTĐ cơ sở: 2001, 2007, 2009-201 2; 28/31 90,3% 12/12 100% 14/15 93,3% 2 ….., ngày.... tháng.... năm 20… .. TM. HỘI Đ Ồ NG (Ký tên, đóng dấu) Ghi ch ú : - Cột 6 : Ghi chức vụ hiện tại cao nhất hoặc 01 chức vụ tiền nhiệm cao nhất (nếu c ó ). - Cột 7: Ch ỉ những thầy thuốc là người dân tộc thiểu s ố mới được ghi v à o. - Cột 1 2 : Tổng hợp số đề tài, dự án khoa học và công nghệ, nhiệm vụ môi trường hoặc sáng kiến cải tiến kỹ thuật theo tiêu chuẩn được quy định tại Khoản 3, Điều 10, Chương II Nghị định 41/2015/NĐ-CP Ví dụ: Thầy thuốc Nguyễn Thị B thư ký 01 ĐT cấp Bộ được nghiệm thu năm 2009, chủ nhiệm 02 đề tài cấp cơ sở được nghiệm thu năm 2011, 2013, thì cột 12 ghi: - Thư k ý 01 ĐT cấp Bộ (2009) - Chủ nhiệm 02 ĐT cấp cơ sở (2011, 2013). - Cột 1 3 : Chỉ kê khai những hình thức khen thưởng, danh hiệu thi đua theo quy định tại Khoản 4, Điều 10, Chương II Nghị định 41/2015/NĐ-CP trở lên Khai thứ tự khen thưởng trước danh hiệu thi đua sau, từ khen cao xuống khen thấp: - Huân chương, Bằng khen Chính phủ, B ằ ng khen Bộ (tỉnh); - Chiến sĩ thi đua Toàn quốc, cấp Bộ (tỉnh), cấp cơ sở; Ví dụ: Thầy thuốc Nguyễn Thị B đạt 01 Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ năm 2008 (theo ngày, tháng năm ký quyết định), 01 lần đạt danh hiệu Chiến sĩ thi đua toàn quốc năm 2013; 02 Bằng khen Bộ trưởng Bộ Y tế năm 2009 , 20 1 3 và 01 Bằng khen của tỉnh năm 2011, 2 lần đạt danh hiệu Chiến sĩ thi đua cấp Bộ năm 2007 , 2013 và 06 lần đạt danh hiệu Chiến sĩ thi đua cấp cơ sở năm 2001, 2007, 2009, 2010, 2011, 2012. Cột 1 3 sẽ gh i là: - 01 BKCP: 2008 - 01 CSTĐTQ: 20 1 3 - 03 BK bộ, tỉnh: 2009, 201 1 , 20 1 3 - 02 CSTĐ Bộ: 2007, 2013 - 06 CSTĐ cơ sở: 2001 , 2007, 2009 - 201 2; - Đề nghị soạn thảo trên hệ Điều hành M i crosoft Word, Font chữ Unicode, kiểu chữ Times New Roman. Mẫu số 07 ĐƠN VỊ: ……………… HỘI Đ Ồ NG CẤP………………. X É T TẶNG DANH HIỆU TTND - TT Ư T LẦN THỨ 12 ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …….. , ngày … tháng … năm 20… BÁO CÁO Quy trình xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú” Kính gửi: Hội đồng cấp……………. xét tặng danh hiệu ” Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú” lần thứ 12 Nghị định số 41/2015/NĐ-CP ngày 05/5/2015 của Chính phủ quy định xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, ” Thầy thuốc Ưu tú”, Hội đồng cấp…………… xét tặng d anh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân”, “Thầy thuốc Ưu tú” lần thứ 12 đã triển khai các bước theo quy định, kết quả như sau: I. Thành lập Hội đồng - Phổ biến văn bản hướng dẫn: - Quyết định thành lập Hội đồng số …………. ngày ……… / ……… /20..., Hội đồng c ó ……………… thành viên. - Thời gian, thành phần, số lượng đơn vị, người tham dự phổ biến Nghị định và các văn bản hướng dẫn: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... - Tổng số thầy thuốc của các Hội đồng cấp dưới trực tiếp đề nghị xét tặng: + “ Thầy thuốc Nhân dân ” : ................................................. người + “ Thầy thuốc Ưu tú ” : ....................................................... người II. Hội đồng: - Tổng số Thầy thuốc trong danh sách tổ chức hội nghị quần chúng: + “ Thầy thuốc Nhân dân ” : ................................................. người + “ Thầy thuốc Ưu tú ” : ....................................................... người - Tổng số Thầy thuốc có số phiếu đạt từ 90%/ tổng số thành viên Hội đồng trở lên: + “ Thầy thuốc Nhân dân ” : ................................................. người + “ Thầy thuốc Ưu tú ” : ....................................................... người - Kết quả : + “ Thầy thuốc Nhân dân ” : ................................................. người + “ Thầy thuốc Ưu tú ” : ....................................................... người III. Hội đồng bỏ phiếu tín nhiệm: - Tổng số Thầy thuốc trong danh sách bỏ phiếu tín nhiệm: + “ Thầy thuốc Nhân dân ” : ................................................. người + “ Thầy thuốc Ưu tú ” : ....................................................... người - Số Thầy thuốc có số phiếu đạt từ 90%/tổng số thành viên Hội đồng tr ở lên: + “ Thầy thuốc Nhân dân ” : ................................................. người + “ Thầy thuốc Ưu tú ” : ....................................................... người - S ố Thầy thuốc có số phiếu đạt dưới 90%/tổng số thành viên Hội đồng: + “ Thầy thuốc Nhân dân ” : ................................................. người + “ Thầy thuốc Ưu tú ” : ....................................................... người - Số Thầy thuốc đủ Điều kiện được Hội đồng cấp Bộ, tỉnh …………….. đề nghị lên Hội đồng cấp Nhà nước là: + “ Thầy thuốc Nhân dân ” : ................................................. người + “ Thầy thuốc Ưu tú ” : ....................................................... người Nơi nhận: - Như trên; - Lưu:... CHỦ TỊCH HỘI Đ Ồ NG (Ký tên, đ ó ng dấu) Mẫu số 08 CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------- BẢN TÓM TẮT THÀNH TÍCH Đề nghị xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân” I. Tiểu sử bản thân: 1. Họ và tên: Giới tính: 2. Ngày, tháng, năm sinh: Dân tộc thiểu số: 3. Quê quán: 4. Chỗ ở h i ện nay: 5. Nơi công tác: 6. Chức danh, đơn vị công tác hiện nay (Đối với cán bộ đã nghỉ hưu ghi đơn vị công tác trước khi nghỉ hưu và hiện nay làm gì): 7. Chức vụ hiện nay: 8. Học hàm, học vị: 9. Trình độ chuyên môn được đào tạo: (ghi rõ thời gian và hệ đào tạo: chính quy, không chính quy và các hình thức khác ...). 10. Năm được phong tặng danh hiệu “Thầy thuốc Ưu tú”: 11. Khen thưởng: (ghi thành tích khen thư ở ng liên quan đến tiêu chuẩn). 12. Kỷ luật: (thời gian, hình thức, lý do). II. Quá trình công tác: (Ghi rõ quá trình công tác từ khi bắt đầu làm trong ngành y đến nay; từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm nào, làm gì, đơn vị nào). Thời gian công tác (Từ ngày... tháng... năm đến...) Chức danh, chức vụ, đơn vị công tác III. Bản khai thành tích nghiên cứu khoa học: S ố TT Tên phát minh, sáng chế , đề tài NCKH Chủ trì đề tài khoa h ọ c Cấp công nhận, năm (1) (2) (3) (4) IV. Tài năng và cống hiến: Nêu những thành tích nổi bật của cá nhân đ ã đóng góp cho sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân (kể cả chuyên môn và quản lý). LỜI CAM KẾT ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ………, ngày ... tháng ... năm... NGƯỜI KHAI (Ký, gh i r õ họ tên) Ghi ch ú : - Bản khai không qu á 05 trang trên m á y v i tính theo m ẫ u, font chữ Unicode, kiểu chữ Times New Roman, cỡ chữ 14. - Kèm thêm 02 ảnh ghi r õ họ tên, đơn vị, chức vụ vào phía sau ảnh và cho vào b ì (để phục vụ việc in sách) - Phần khai khen thưởng: Ch ỉ ghi những hình thức khen thưởng l iên quan đến tiêu chuẩn của danh hiệu TTND (Điểm b , Khoản 3, Điều 9, Chương II). - Phần tài năng, cống hiến: nêu những thành tích đ ó ng góp ch í nh, nổi bật cho đơn vị, ngành v à Tổ quốc . - Chỉ khai những đề tài được công nhận từ sau khi được phong tặng danh hiệu “ Thầy thuốc Ưu tú ” . - Đính k èm Biên bản nghiệm thu, đ á nh gi á đề tài của Hội đ ồ ng khoa học cấp Bộ, tỉnh hoặc cấp Nhà nước (bản ch í nh hoặc bản sao hợp pháp). - Viết t ắ t tại cột (3): Đề tài: ĐT, Sáng chế: SC , Phát minh: PM. - Hồ sơ phải được k ý nh á y từng trang. - Hồ sơ c á nhân không được đóng quyển. - Đề nghị c á nhân cam kết về độ tin cậy, ch í nh xác của h ồ sơ v à hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp l uật. Mẫu số 09 CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------- BẢN TÓM TẮT THÀNH TÍCH Đề nghị xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Ưu tú” I. Tiểu sử bản thân: 1. Họ và tên: Giới tính: 2. Ngày, tháng, năm sinh: Dân tộc thiểu số: 3. Quê quán: 4. Chỗ ở h i ện nay: 5. Nơi công tác: 6. Chức danh, đơn vị công tác hiện nay (Đối với cán bộ đã nghỉ hưu ghi đơn vị công tác trước khi nghỉ hưu và hiện nay làm gì): 7. Chức vụ hiện nay: 8. Học hàm, học vị: 9. Trình độ chuyên môn được đào tạo: (ghi rõ thời gian và hệ đào tạo: chính quy, không chính quy và các hình thức khác ...). 10. Khen thưởng: (ghi thành tích khen thưởng liên quan đến tiêu chuẩn). 11. Kỷ luật: (thời gian, hình thức, lý do). II. Quá trình công tác: (Ghi rõ quá trình công tác từ khi bắt đầu làm trong ngành y đến nay; từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm nào, làm gì, đơn vị nào). Thời gian công tác (Từ ngày... tháng... năm đến...) Chức danh, chức vụ, đơn vị công tác III. Bản khai thành tích nghiên cứu khoa học: S ố TT Tên : phát minh, sáng chế , đề tài NCKH Chủ trì đề tài khoa h ọ c Cấp công nhận, năm (1) (2) (3) (4) IV. Tài năng và cống hiến: Nêu những thành tích nổi bật của cá nhân đ ã đóng góp cho sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân (kể cả chuyên môn và quản lý). LỜI CAM KẾT ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ………, ngày ... tháng ... năm... NGƯỜI KHAI (Ký, gh i r õ họ tên) Ghi ch ú : - Bản khai không qu á 05 trang trên m á y v i tính theo m ẫ u, font chữ Unicode, kiểu chữ Times New Roman, cỡ chữ 14. - Kèm thêm 02 ảnh ghi r õ họ tên, đơn vị, chức vụ vào phía sau ảnh và cho vào b ì (để phục vụ việc in sách) - Phần khai khen thưởng: Ch ỉ ghi những hình thức khen thưởng l iên quan đến tiêu chuẩn của danh hiệu TT ƯT (Khoản 4, Điều 10, Chương II). - Phần tài năng, cống hiến: nêu những thành tích đ ó ng góp ch í nh, nổi bật cho đơn vị, ngành v à Tổ quốc . - Đính k èm Biên bản nghiệm thu, đ á nh gi á đề tài , sáng kiến, ứng dụng tiến bộ khoa học kỹ thuật của Hội đ ồ ng khoa học cấp Bộ, tỉnh và cấp cơ sở (bản ch í nh hoặc bản sao hợp pháp). - Viết t ắ t tại cột (3): Đề tài: ĐT, Sáng chế: SC , Phát minh: PM. - Hồ sơ phải được k ý nh á y từng trang. - Hồ sơ c á nhân không được đóng quyển. - Đề nghị c á nhân cam kết về độ tin cậy, ch í nh xác của h ồ sơ v à hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp l uật. Mẫu số 10 ĐƠN VỊ: ……………… HỘI Đ Ồ NG CẤP………………. X É T TẶNG DANH HIỆU TTND - TT Ư T LẦN THỨ 12 ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …….. , ngày … tháng … năm 20… PHIẾU B ẦU Về việc xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Nhân dân” (Đồng ý , không đồng ý, đề nghị thành viên Hội đồng đ á nh dấu X vào ô thích hợp) TT Họ và tên thầy thuốc được đề cử Chức vụ, nơi công tác Ý kiến của thành viên Hội đồng xét tặng danh hiệu Đồng ý Không đồng ý Ghi chú: - Phiếu bầu phải có chữ ký nháy của Chủ tịch Hội đồng vào cuối bảng danh sách, từng trang và đóng dấu treo Mẫu số 1 1 ĐƠN VỊ: ……………… HỘI Đ Ồ NG CẤP………………. X É T TẶNG DANH HIỆU TTND - TT Ư T LẦN THỨ 12 ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …….. , ngày … tháng … năm 20… PHIẾU B ẦU Về việc xét tặng danh hiệu “Thầy thuốc Ưu tú” (Đồng ý , không đồng ý, đề nghị thành viên Hội đồng đ á nh dấu X vào ô thích hợp) TT Họ và tên thầy thuốc được đề cử Chức vụ, nơi công tác Ý kiến của thành viên Hội đồng xét tặng danh hiệu Đồng ý Không đồng ý ĐƠN VỊ:…………………… HỘI ĐỒNG XÉT TẶNG DANH HIỆU TTND, TTƯT ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- DANH SÁCH TRÍCH NGANG ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG DANH HIỆU THẦY THUỐC NHÂN DÂN Danh sách đề nghị xét tặng danh hiệu Thầy thuốc Nhân dân đạt Điều kiện và tiêu chuẩn: …. trường hợp TT Đơn vị trình Họ và tên Năm sinh Chức vụ, đơn vị công tác Dân tộc thiểu số Trình độ đào tạo Học hàm, học vị Thâm niên công tác Số năm làm CMKT Số đề tài KH, sáng kiến, ứng dụng KH Tiêu chuẩn về khen thưởng Số phiếu tín nhiệm Lý do Nam Nữ Quần chúng (%) HĐ Cơ sở (số phiếu) HĐ Bộ /tỉnh 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Tỉnh A BSCKII. Đào Văn C 1959 Giám đốc Sở Y tế Tỉnh A BS CKII 27 17 01 ĐT cấp tỉnh ĐT cấp tỉnh 2013: Đánh giá hiệu quả của giải pháp phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng theo chuẩn quốc gia y tế tại một số xã, tỉnh A. TTUT: 2003 - 01 HCLĐ hạng 3: 2013 95,65 11/11 11/11 Đủ Điều kiện và tiêu chuẩn Tỉnh B BSCKII. Vũ Văn D 1958 Phó Giám đốc Sở Y tế tỉnh B BS CKII 30 15 02 ĐT cấp tỉnh ĐT cấp tỉnh 2009: Thực trạng hoạt động khám, chữa bệnh và sự phản hồi của khách hàng tại Bệnh viện ĐK tỉnh B. TTUT: 2003 - 01 HCLĐ hạng 3: 2012 100 13/13 16/17 Đủ Điều kiện và tiêu chuẩn Ghi chú: - Cột 6: Ghi chức vụ hiện tại cao nhất hoặc 01 chức vụ tiền nhiệm cao nhất (nếu có) - Cột 7: Chỉ những Thầy thuốc là người dân tộc thiểu số mới được ghi vào. - Cột 10, 11: chi Tiết đến từng tháng. Ví dụ: Ông Nguyễn Văn A có thâm niê n công tác là 33 năm, có số năm làm CMKT là 28 năm 10 tháng thì sẽ ghi là: + Cột 10 ghi: 33 + Cột 11 ghi: 28n 10th - Cột 12: Chỉ tổng hợp những đề án, đề tài, dự án khoa học và công nghệ hoặc sáng kiến ứng dụng trong lĩnh vực y tế được quy định tại Điểm a, Khoản 3, Điều 9, Chương II Nghị định số 41/2015/NĐ-CP và lựa chọn 01 đề án hoặc đề tài hoặc dự án KHCN hoặc sáng kiến tiêu biểu nhất đã được nghiệm thu từ sau khi đạt TTUT để nêu tên. - Cột 13: Chỉ kê khai những hình thức khen thưởng, danh hiệu thi đua đã đạt được sau khi được phong tặng danh hiệu "Thầy thuốc Ưu tú" theo quy định tại Điểm b, Khoản 3, Điều 09 Chương II Nghị định 41/2015/NĐ-CP trở lên. Khai thứ tự khen thưởng trước danh hiệu thi đua sau, từ khen cao xuống khen thấp: + Huân chương, Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ, Bằng khen Bộ (tỉnh); + Chiến sĩ thi đua Toàn quốc, cấp Bộ (tỉnh), cấp cơ sở; - Đề nghị soạn thảo trên hệ Điều hành Microsoft Word, Font chữ Unicode, kiểu chữ Times New Roman. ĐƠN VỊ:…………………… HỘI ĐỒNG XÉT TẶNG DANH HIỆU TTND, TTƯT ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- DANH SÁCH TRÍCH NGANG ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG DANH HIỆU THẦY THUỐC ƯU TÚ Danh sách cá nhân đủ Điều kiện và tiêu chuẩn đạt danh hiệu Thầy thuốc ưu tú: ….. cá nhân TT Đơn vị trình Họ và tên Năm sinh Chức vụ, đơn vị công tác Dân tộc thiểu số Trình độ đào tạo Học hàm, học vị Thâm niên công tác Số năm làm CMKT Số đề tài KH, sáng kiến, ứng dụng KH Bằng khen cấp Bộ, tỉnh; CSTĐ cơ sở trở lên Số phiếu tín nhiệm Lý do đạt Nam Nữ Quần chúng (%) HĐ Cơ sở (số phiếu) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 Viện A ThS. Mai Anh L 1962 Trưởng phòng Truyền thông - Công nghệ thông tin, Viện A BS ThS 24n 4th 20n 6th 03 ĐT cấp cơ sở; ĐT cấp cơ sở 2011: Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến sự lưu hành sốt rét dai dẳng tại huyện đảo Phú Quốc, tỉnh Kiên Giang. - 07 BK Bộ: 2002, 2005, 2009, 2011(2), 2012, 2013 - 05 CSTĐ cơ sở: 2008-2012 82,6 11/11 Đủ Điều kiện và tiêu chuẩn 2 Bệnh viện B BSCKII. Hồ Ngọc Q 1963 Phó trưởng phòng Tổ chức - Hành chính, Bệnh viện B BS CKII 26 16 01 ĐT cấp tỉnh; ĐT cấp tỉnh 2005: Khảo sát tỷ lệ suy dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi tại tỉnh Lâm Đồng. - 06 BK Bộ: 1998-2001, 2003, 2004 - 07 CSTĐ cơ sở: 1999 - 2003, 2008, 2011 80,4 11/11 Đủ Điều kiện và tiêu chuẩn Ghi chú: - Cột 6: Ghi chức vụ hiện tại cao nhất hoặc 01 chức vụ tiền nhiệm cao nhất (nếu có) - Cột 7: Chỉ những Thầy thuốc là người dân tộc thiểu số mới được ghi vào. - Cột 10, 11: chi Tiết đến từng tháng. Ví dụ: Ông Mai Anh L có thâm niê n công tác là 24 năm 04 tháng, có số năm làm CMKT là 20 năm 06 tháng thì sẽ ghi là: + Cột 10 ghi: 24n 4th + Cột 11 ghi: 20n 6th - Cột 12: Chỉ tổng hợp những đề án, đề tài, dự án khoa học và công nghệ hoặc sáng kiến ứng dụng trong lĩnh vực y tế được quy định tại Khoản 3, Điều 10, Chương II Nghị định số 41/2015/NĐ-CP và lựa chọn 01 đề án hoặc đề tài hoặc dự án KHCN hoặc sáng kiến tiêu biểu nhất đã được nghiệm thu để nêu tên. - Cột 13: Chỉ kê khai những hình thức khen thưởng, danh hiệu thi đua đã đạt được sau khi được phong tặng danh hiệu "Thầy thuốc Ưu tú" theo quy định tại Khoản 4, Điều 10 Chương II Nghị định 41/2015/NĐ-CP trở lên. Khai thứ tự khen thưởng trước danh hiệu thi đua sau, từ khen cao xuống khen thấp: + Huân chương, Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ, Bằng khen Bộ (tỉnh); + Chiến sĩ thi đua Toàn quốc, cấp Bộ (tỉnh), cấp cơ sở; - Đề nghị soạn thảo trên hệ Điều hành Microsoft Word, Font chữ Unicode, kiểu chữ Times New Roman.