65/KCB-QLCL&CĐT

BỘ Y TẾ CỤC QUẢN LÝ KHÁM, CHỮA BỆNH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 65/KCB-QLCL&CĐT V/v triển khai mẫu bệnh án, mẫu giấy, phiếu y theo Thông tư số 32/2023/TT- BYT và tiếp tục nghiên cứu thử nghiệm, thí điểm một số biểu mẫu mới Hà Nội, ngày 12 tháng 01 năm 2024 Kính gửi: - Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và trường Đại học; - Y tế các Bộ, Ngành. Thực hiện Kế hoạch năm 2023 của Bộ Y tế về triển khai thi hành Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15, ngày 31/12/2023, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 32/2023/TT-BYT quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, trong đó tại Chương X về Hồ sơ bệnh án có quy định các biểu mẫu bệnh án, mẫu giấy, phiếu y để các đơn vị triển khai thực hiện. Nhằm tiếp tục đáp ứng tốt hơn nhu cầu chuyên môn, đặc biệt là trong ứng dụng bệnh án điện tử ngày càng rộng rãi trong thời gian tới, Bộ Y tế có kế hoạch tiếp tục bổ sung các biểu mẫu sử dụng trong hồ sơ bệnh án. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh đề nghị: 1. Các Sở Y tế, các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và trường Đại học, Y tế các Bộ, Ngành chỉ đạo, thực hiện: - Triển khai các biểu mẫu hồ sơ bệnh án quy định tại Thông tư số 32/2023/TT-BYT ; - Nghiên cứu nội dung, có thể triển khai thử nghiệm, thí điểm để đánh giá sự phù hợp, khoa học, thuận tiện của các dự thảo biểu mẫu (gửi kèm theo và được đăng tải trên website: Kcb.vn - Văn bản/Chỉ đạo điều hành/Công văn). - Lập kế hoạch, chuẩn bị các điều kiện cần thiết để chỉnh sửa phần mềm quản lý thông tin đối với các biểu mẫu dự kiến bổ sung (nếu được xem xét ban hành). 2. Văn bản góp ý gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế 138A Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội trước ngày 31/3/2024[1]. Trân trọng cảm ơn./. Nơi nhận: - Như trên; - Thứ trưởng Trần Văn Thuấn (để b/c); - Vụ PC, BMTE, YDCT, VPB; - Các đồng chí Phó Cục trưởng (để ph/h chỉ đạo); - Lưu: VT, QLCL&CĐT. CỤC TRƯỞNG Lương Ngọc Khuê PHỤ LỤC I. CÁC MẪU GIẤY, PHIẾU TT Các mẫu giấy, phiếu Mã số Ghi chú I. Các mẫu giấy, phiếu hành chính, cam kết (10 mẫu) 1. Bìa hồ sơ bệnh án HC-01 2. Giấy đề nghị làm người đại diện cho người bệnh HC-03 3. Giấy mời hội chẩn HC-04 4. Biên bản hội chẩn HC-05 5. Giấy cam kết chấp thuận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức 01/BV2 Đã ban hành tại Thông tư số 32/2023/TT-BYT 6. Giấy cung cấp thông tin và cam kết chung về nhập viện nội trú 40/BV2 Đã ban hành 7. Giấy cam kết chấp thuận điều trị bằng hóa trị - xạ trị 48/BV2 Đã ban hành 8. Giấy cam kết chấp thuận điều trị bằng xạ trị 49/BV2 Đã ban hành 9. Giấy cam kết từ chối sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh 41/BV2 Đã ban hành 10. Phiếu cung cấp thông tin người bệnh tại khoa hồi sức tích cực 42/BV2 Đã ban hành II. Các mẫu phiếu khám, đánh giá, theo dõi, chăm sóc, bàn giao A. Các mẫu phiếu khám, đánh giá (7 Mẫu) 11. Phiếu khám bệnh vào viện (Tại khoa khám bệnh) PK-01 12. Phiếu khám chuyên khoa PK-02 13. Phiếu khám và chỉ định phục hồi chức năng PK-04 14. Phiếu nhận định – phân loại người bệnh tại khoa cấp cứu 39/BV2 Đã ban hành 15. Phiếu khám thai 51/BV2 Đã ban hành 16. Phiếu điều trị sơ sinh sau đẻ 50/BV2 Đã ban hành 17. Phiếu nhận định ban đầu người bệnh nội trú (dành cho điều dưỡng – lúc nhập viện/nhập khoa) PK-08 B. Các mẫu phiếu theo dõi ( 3 Mẫu) 18. Phiếu theo dõi điều trị 36/BV2 Đã ban hành 19. Phiếu theo dõi truyền dịch TD-02 20. Biểu đồ theo dõi chuyển dạ TD-03 C. Các mẫu phiếu chăm sóc (3 Mẫu) 21. Phiếu theo dõi – chăm sóc (cấp 1) 37/BV2 Đã ban hành 22. Phiếu theo dõi chức năng sống (cấp 2-3) 38/BV2 Đã ban hành 23. Phiếu thực hiện kỹ thuật phục hồi chức năng CS-03 D. Các mẫu phiếu bàn giao (2 Mẫu) 24. Phiếu bàn giao người bệnh chuyển khoa (Dành cho bác sỹ) 43/BV2 Đã ban hành 25. Phiếu bàn giao người bệnh chuyển khoa (Dành cho điều dưỡng) 44/BV2 Đã ban hành III. Các mẫu phiếu gây mê, phẫu thuật, thủ thuật (12 Mẫu) 26. Biên bản hội chẩn thông qua phẫu thuật PT-01 27. Bảng kiểm chuẩn bị và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật PT-02 28. Phiếu khám tiền mê PT-03 29. Bảng kiểm an toàn phẫu thuật PT-04 30. Phiếu theo dõi gây mê hồi sức PT-05 31. Bảng kiểm đếm gạc, dụng cụ sắc nhọn, dụng cụ PT-06 32. Phiếu theo dõi tại phòng hồi tỉnh PT-07 33. Phiếu đánh giá trước khi cho người bệnh ra khỏi phòng hồi tỉnh PT-08 34. Phiếu theo dõi người bệnh sau khi mổ (trong 24 giờ đầu) PT-09 35. Phiếu theo dõi và hồi sức người bệnh chưa mổ và sau mổ (từ giờ thứ 25 trở đi) PT-10 36. Phiếu thủ thuật PT-11 37. Phiếu phẫu thuật PT-12 IV. Mẫu chỉ định, dinh dưỡng, giáo dục sức khỏe A. Các mẫu chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng (5 Mẫu) 38. Phiếu chỉ định (chọn loại cận lâm sàng phù hợp: chẩn đoán hình ảnh/thăm dò chức năng...) CD-01 39. Phiếu chỉ định xét nghiệm giải phẫu bệnh sinh thiết CD-02 40. Phiếu chỉ định xét nghiệm (chọn loại xét nghiệm phù hợp: huyết học/hóa sinh/vi sinh…) CD-03 41. Phiếu chỉ định xét nghiệm (chọn loại xét nghiệm phù hợp: huyết đồ/ tủy đồ…) CD-04 42. Bảng kiểm an toàn điện quang CD-05 B. Các mẫu dinh dưỡng, giáo dục sức khỏe (7 Mẫu) 43. Phiếu sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng cho người bệnh ngoại trú DD -01 44. Phiếu khám và tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh ngoại trú DD-02 45. Phiếu sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng người bệnh nội trú DD -03 46. Phiếu hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho người bệnh nội trú DD -04 47. Phiếu sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng bệnh nhi sơ sinh DD -06 48. Phiếu sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng bệnh nhi DD -05 49. Phiếu tư vấn, hướng dẫn, giáo dục sức khoẻ GDSK-01 V. Các mẫu chuyển viện, ra viện, bản tóm tắt hồ sơ bệnh án 50. B ản tóm tắt hồ sơ bệnh án 52/BV2 Đã ban hành 51. Giấy đề nghị cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án/tài liệu liên quan 53/BV2 Đã ban hành 52. Giấy cam kết chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 45/BV2 Đã ban hành 53. Giấy cam kết ra viện không theo chỉ định của bác sỹ (khi chưa kết thúc việc chữa bệnh) 46/BV2 Đã ban hành 54. Biên bản kiểm thảo tử vong 47/BV2 Đã ban hành 55. Trích biên bản kiểm thảo tử vong CV-06 56. Biên bản bàn giao người bệnh tử vong CV-07 57. Biên bản người bệnh tử vong trước khi vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh CV-08 58. Biên bản tử vong ngoại viện CV-09 59. Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong CV-10 60. Phiếu tóm tắt thông tin người bệnh nặng xin về CV-11 61. G iấy chứng nhận phẫu thuật CV-12 62. Hướng dẫn ghi chép bệnh án nội trú y học cổ truyền và bệnh án nội trú nhi y học cổ truyền Đã ban hành 63. Hướng dẫn ghi chép bệnh án ngoại trú y học cổ truyền Đã ban hành 64. Hướng dẫn ghi chép bệnh án y học hiện đại VIII. Các mẫu khác 65. Giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (Thực hiện theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2023 của Chính phủ về việc bổ sung và hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế, sửa đổi mức hưởng bảo hiểm y tế và tăng cường vai trò, trách nhiệm của bộ, ngành, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế) Đã ban hành 66. Giấy hẹn khám lại (Thực hiện theo tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2023 của Chính phủ). Đã ban hành 67. Giấy ra viện (Thực hiện theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế) Đã ban hành 68. Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (Thực hiện theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT) Đã ban hành 69. Mẫu đơn thuốc (Thực hiện theo Thông tư số 04/2022/TT-BYT ngày 12/7/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Đã ban hành 70. Phiếu khai thác tiền sử dị ứng (Thực hiện theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ) Đã ban hành 71. Mẫu thẻ theo dõi dị ứng (Thực hiện theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017) Đã ban hành 72. Phiếu truyền máu tại Thông tư số 26/2013/TT-BYT ngày 16/9/2013 của Bộ Y tế ( Thực hiện theo Thông tư số 26/2013/TT-BYT ngày 16/9/2013 của Bộ Y tế về việc Hướng dẫn hoạt động truyền máu) Đã ban hành 73. Phiếu dự trù và cung cấp máu cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Thực hiện theo Thông tư số 26/2013/TT-BYT) Đã ban hành 74. Phiếu xác nhận đồng ý xét nghiệm HIV (Thực hiện theo Thông tư số 01/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 02 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc Hướng dẫn tư vấn Phòng, chống HIV/AIDS tại cơ sở y tế). Đã ban hành 75. Mẫu bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (Thực hiện theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh). Đã ban hành 76. Phiếu công khai dịch vụ khám, chữa bệnh nội trú (Thực hiện theo Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 về việc sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ) Đã ban hành 77. Giấy báo tử (Thực hiện theo Thông tư 24/2020/TT-BYT ngày 28/12/2020 về việc quy định về phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong, cấp giấy báo tử và thống kê tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ) Đã ban hành 78. Giấy chứng nhận thương tích (Thực hiện theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016 về việc quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế). Đã ban hành 79. Giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai (Thực hiện theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc quy định chi tiết thi hành luật bảo hiểm xã hội và luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế) Đã ban hành 80. Giấy chứng sinh (Thực hiện theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT). Đã ban hành PHỤ LỤC II. CÁC MẪU BỆNH ÁN TT Nội dung Mã số I. Tên mẫu bệnh án chung (25 mẫu) 1. Bệnh án Nội khoa BA-01 2. Bệnh án Ngoại khoa BA-02 3. Bệnh án Sản khoa BA-03 4. Bệnh án Nhi khoa BA-04 5. Bệnh án Sơ sinh BA-05 6. Bệnh án Phụ khoa BA-06 7. Bệnh án Bỏng BA-07 8. Bệnh án Ung bướu BA-08 9. Bệnh án Tâm thần BA-09 10. Bệnh án Da liễu BA-10 11. Bệnh án Mắt BA-11 12. Bệnh án Răng Hàm Mặt BA-12 13. Bệnh án Tai Mũi Họng BA-13 14. Bệnh án Phục hồi chức năng BA-14 15. Bệnh án Phục hồi chức năng chuyên khoa Nhi BA-15 16. Bệnh án Ngoại trú chung BA-16 17. Bệnh án Ngoại trú Mắt BA-17 18. Bệnh án Ngoại trú Răng Hàm Mặt BA-18 19. Bệnh án Ngoại trú Phục hồi chức năng BA-19 20. Bệnh án Cấp cứu BA-20 21. Bệnh án Cấp cứu ngoại viện BA-21 22. Bệnh án dùng cho tuyến xã phường BA-22 23. Bệnh án Nội trú Y học cổ truyền BA-23 24. Bệnh án Ngoại trú Y học cổ truyền BA-24 25. Bệnh án Nội trú Nhi Y học cổ truyền BA-25 II. Các bệnh án chuyên khoa mắt (7 Mẫu) 26. Bệnh án Mắt (Lác vận nhãn) CK-01 27. Bệnh án Mắt (Chấn thương) CK-02 28. Bệnh án Mắt (Glocome) CK-03 29. Bệnh án Mắt (Thể thủy tinh) CK-04 30. Bệnh án Mắt (Đáy mắt) CK-05 31. Bệnh án Mắt (Bán phần trước) CK-06 32. Bệnh án Mắt (Phẫu thuật khúc xạ) CK-07 FILE ĐƯỢC ĐÍNH KÈM THEO VĂN BẢN [1] Khi cần biết thêm thông tin chi tiết đề nghị liên hệ Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (ThS. Nguyễn Đức Thắng, số điện thoại 0982948082).