05/2006/TT-BKHCN

Thông tư 05/2006/TT-BKHCN hướng dẫn thủ tục khai báo, cấp giấy đăng ký và cấp giấy phép cho các hoạt động liên quan đến bức xạ do Bộ Khoa học và công nghệ ban hành BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ ****** CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ******** Số: 05/2006/TT-BKHCN Hà Nội, ngày 11 tháng 01 năm 2006 THÔNG TƯ HƯỚNG DẪN THỦ TỤC KHAI BÁO, CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ VÀ CẤP GIẤY PHÉP CHO CÁC HOẠT ĐỘNG LIÊN QUAN ĐẾN BỨC XẠ Căn cứ Nghị định số 50/1998/NĐ-CP ngày 16/7/1998 của Chính phủ quy định chi tiết việc thi hành Pháp lệnh An toàn và Kiểm soát bức xạ; Căn cứ Nghị định số 54/2003/NĐ-CP ngày 19/5/2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Khoa học và Công nghệ và Nghị định số 28/2004/NĐ-CP ngày 16/1/2004 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 54/2003/NĐ-CP ngày 19/5/2003, Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn thủ tục khai báo, cấp giấy đăng ký và cấp giấy phép cho các hoạt động liên quan đến bức xạ như sau PHẦN I. QUY ĐỊNH CHUNG I. Đối tượng và phạm vi áp dụng 1. Thông tư này hướng dẫn việc khai báo, cấp giấy đăng ký và cấp giấy phép cho các hoạt động liên quan đến bức xạ, bao gồm: a) Khai báo về cơ sở bức xạ, nguồn bức xạ, chất thải phóng xạ; b) Cấp giấy đăng ký nguồn bức xạ, địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ; c) Cấp giấy phép hoạt động của cơ sở bức xạ, giấy phép tiến hành công việc bức xạ, giấy phép cho nhân viên làm công việc bức xạ đặc biệt; d) Cấp giấy phép nâng cấp, mở rộng phạm vi, mục đích hoạt động của cơ sở bức xạ, nâng cấp thiết bị bức xạ; đ) Cấp giấy phép dịch vụ an toàn bức xạ. 2. Thông tư này không áp dụng đối với: a) Nguồn phóng xạ và chất thải phóng xạ vô chủ; b) Hoạt động lò phản ứng hạt nhân; c) Các công việc trong chu trình nhiên liệu hạt nhân (trừ khai thác, chế biến quặng Uran, Thori và các hoạt động nghiên cứu triển khai liên quan đến chu trình nhiên liệu hạt nhân); d) Các hoạt động liên quan đến bức xạ được miễn trừ khai báo, đăng ký, cấp phép theo quy định tại Tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 6870:2001 "An toàn bức xạ - miễn trừ khai báo, đăng ký và cấp phép" và các quy định khác của pháp luật. 3 . Giấy phép hoạt động của cơ sở bức xạ được cấp theo hướng dẫn của Thông tư này là giấy phép chuyên ngành trong lĩnh vực an toàn bức xạ, không thay thế cho các giấy phép khác theo quy định của pháp luật. II. Khai báo Tổ chức, cá nhân có cơ sở bức xạ, nguồn bức xạ, chất thải phóng xạ phải tiến hành khai báo với cơ quan có thẩm quyền. III. Giấy đăng ký Tổ chức, cá nhân có nguồn bức xạ, địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ phải xin cấp giấy đăng ký nguồn bức xạ, địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ với cơ quan có thẩm quyền. IV. Giấy phép hoạt động của cơ sở bức xạ Tổ chức, cá nhân có cơ sở bức xạ phải xin cấp giấy phép hoạt động của cơ sở bức xạ. Cơ sở bức xạ chỉ được tiến hành các công việc bức xạ đã ghi trong giấy phép. V. Giấy phép tiến hành công việc bức xạ Khi tiến hành các công việc bức xạ ngoài các công việc đã được ghi trong giấy phép hoạt động, cơ sở bức xạ phải xin cấp bổ sung giấy phép tiến hành công việc bức xạ (trừ trường hợp cần xin sửa đổi giấy phép theo Mục XIII, Phần II). Đối với các cơ sở không có giấy phép hoạt động của cơ sở bức xạ khi tiến hành các công việc bức xạ không mang tính thường xuyên, thì phải xin cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ. Một giấy phép tiến hành công việc bức xạ có thể cấp cho một hoặc nhiều công việc bức xạ. VI. Giấy phép cho nhân viên làm công việc bức xạ đặc biệt Nhân viên làm công việc bức xạ đặc biệt phải xin cấp giấy phép, nếu thực hiện các công việc sau: 1. Lắp đặt, vận hành, sửa chữa, khắc phục sự cố bức xạ, hỏng hóc lò phản ứng hạt nhân, máy gia tốc, máy xạ trị, thiết bị chiếu xạ bán công nghiệp và công nghiệp, máy chụp ảnh bức xạ công nghiệp; 2. Sản xuất đồng vị phóng xạ; 3. Tẩy xạ và khắc phục sự cố bức xạ từ mức 2 trở lên, theo quy định tại Điều 18 Nghị định số 50/1998/NĐ-CP ngày 16/7/1998 của Chính phủ quy định chi tiết việc thi hành Pháp lệnh An toàn và Kiểm soát bức xạ (sau đây gọi tắt là Nghị định 50/1998/NĐ-CP). VII. Giấy phép nâng cấp, mở rộng phạm vi, mục đích hoạt động của cơ sở bức xạ, nâng cấp thiết bị bức xạ Khi muốn nâng cấp, mở rộng phạm vi, mục đích hoạt động của cơ sở bức xạ ngoài quy định của giấy phép hoạt động của cơ sở bức xạ, hoặc khi muốn nâng cấp các thiết bị bức xạ ngoài nội dung của giấy đăng ký, cơ sở bức xạ phải gửi hồ sơ đề nghị cấp giấy phép nâng cấp, mở rộng phạm vi, mục đích hoạt động của cơ sở bức xạ, hoặc nâng cấp các thiết bị bức xạ. Sau khi hoàn thành việc nâng cấp, mở rộng phạm vi, mục đích hoạt động của cơ sở bức xạ, hoặc nâng cấp các thiết bị bức xạ, cơ sở bức xạ phải làm thủ tục xin sửa đổi giấy phép, hoặc cấp giấy đăng ký mới. VIII. Giấy phép dịch vụ an toàn bức xạ Các cơ sở dịch vụ đo liều cá nhân, kiểm xạ, kiểm tra và hiệu chuẩn thiết bị đo lường bức xạ, thiết bị bức xạ phải xin cấp giấy phép dịch vụ an toàn bức xạ. IX. Cơ quan có thẩm quyền xác nhận khai báo, cấp giấy đăng ký, cấp giấy phép 1. Bộ Khoa học và Công nghệ xác nhận khai báo, cấp giấy đăng ký, cấp giấy phép trong lĩnh vực an toàn bức xạ cho tất cả các loại hình hoạt động, trừ các trường hợp quy định tại Khoản 2 dưới đây. 2. Sở Khoa học và Công nghệ các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương xác nhận khai báo, cấp giấy đăng ký và cấp các giấy phép liên quan đến thiết bị X quang y tế chẩn đoán theo quy định của Thông tư này. X. Phí, lệ phí Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy đăng ký, cấp, gia hạn, sửa đổi, cấp lại giấy phép phải nộp phí, lệ phí theo quy định của pháp luật. Mức phí, lệ phí được xác định tương ứng cho các mã số nguồn bức xạ và mã số công việc bức xạ được quy định tại Phụ lục I, II ban hành kèm theo Thông tư này. Phần II. QUY ĐỊNH VỀ KHAI BÁO, ĐĂNG KÝ, CẤP PHÉP I. Thủ tục khai báo 1. Trong thời hạn 7 ngày làm việc kể từ ngày có cơ sở bức xạ, nguồn bức xạ hoặc chất thải phóng xạ, tổ chức, cá nhân phải thực hiện việc khai báo với cơ quan có thẩm quyền theo các mẫu phiếu khai báo tương ứng quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này (mẫu phiếu khai báo 10/ATBX-CP 13/ATBX-CP 15/ATBX-CP). 2. Trường hợp tổ chức, cá nhân tiến hành thủ tục đề nghị cấp giấy đăng ký hoặc cấp giấy phép trong thời hạn nêu trên, thì được miễn thực hiện thủ tục khai báo. II. Thủ tục cấp giấy đăng ký 1. Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày có nguồn bức xạ, địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ, tổ chức, cá nhân phải gửi hồ sơ đề nghị cấp giấy đăng ký tới cơ quan có thẩm quyền. 2. Hồ sơ đề nghị cấp giấy đăng ký nguồn bức xạ bao gồm: a) Đơn đề nghị cấp giấy đăng ký, theo Mẫu 01/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này; b) Phiếu khai báo nguồn bức xạ, theo Mẫu 13/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này; c) Bản sao lý lịch nguồn bức xạ; trường hợp lý lịch nguồn bức xạ bị mất hoặc bị thất lạc, tổ chức, cá nhân phải tiến hành xác định lại hoạt độ, tên đồng vị phóng xạ (đối với nguồn phóng xạ) và các thông số kỹ thuật của thiết bị (đối với thiết bị bức xạ); d) Hồ sơ kỹ thuật về địa điểm cất giữ nguồn phóng xạ (các bản vẽ kỹ thuật có chữ ký của người thiết kế và người vẽ), đánh giá phông phóng xạ quanh địa điểm cất giữ nguồn phóng xạ; chỉ rõ các biện pháp bảo đảm an ninh, an toàn nguồn phóng xạ. 3. Hồ sơ đề nghị cấp giấy đăng ký địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ bao gồm: a) Đơn đề nghị cấp giấy đăng ký địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ, theo Mẫu 01/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này; b) Phiếu khai báo địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ theo Mẫu 14/ATBXCP quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này; c) Bản mô tả nguồn gốc chất thải phóng xạ, hoạt độ của chất thải phóng xạ; kèm theo hồ sơ kỹ thuật về địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ (các bản vẽ kỹ thuật có chữ ký của người thiết kế và người vẽ), đánh giá phông phóng xạ quanh địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ; chỉ rõ các biện pháp bảo đảm an ninh, an toàn chất thải phóng xạ. 4. Trường hợp tổ chức, cá nhân tiến hành thủ tục đề nghị cấp giấy đăng ký đồng thời với đề nghị cấp giấy phép trong thời hạn nêu trên, thì chỉ cần gửi đơn đề nghị cấp giấy đăng ký cùng với hồ sơ đề nghị cấp giấy phép. III. Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép hoạt động của cơ sở bức xạ Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép hoạt động của cơ sở bức xạ bao gồm: 1. Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động của cơ sở bức xạ, theo Mẫu 02/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này; 2. Phiếu khai báo cơ sở bức xạ theo Mẫu 10/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này; 3. Phiếu khai báo người phụ trách an toàn bức xạ theo Mẫu 11/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này; 4. Phiếu khai báo nhân viên bức xạ theo Mẫu 12/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này; 5. Phiếu khai báo nguồn bức xạ theo Mẫu 13/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này; 6. Phiếu khai báo địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ theo Mẫu 14/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này; 7. Phiếu khai báo chất thải phóng xạ theo Mẫu 15/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này; 8. Bản đánh giá an toàn bức xạ có các nội dung được quy định tại Mục VII, Phần II Thông tư này. 9. Bản sao các văn bản, tài liệu kèm theo, bao gồm: a) Quyết định thành lập cơ sở bức xạ hoặc giấy phép kinh doanh; b) Hồ sơ nghiệm thu xây dựng đối với các phòng đặt nguồn phóng xạ và thiết bị bức xạ, các tính toán che chắn đối với các phòng này; c) Hồ sơ nghiệm thu xây dựng đối với kho lưu giữ chất thải phóng xạ, địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ; d) Giấy đăng ký nguồn bức xạ (nếu có); đ) Giấy đăng ký địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ (nếu có); e) Lý lịch nguồn bức xạ; trường hợp lý lịch nguồn bức xạ bị mất hoặc bị thất lạc, tổ chức, cá nhân phải tiến hành xác định lại hoạt độ, tên đồng vị phóng xạ (đối với nguồn phóng xạ) và các thông số kỹ thuật của thiết bị (đối với thiết bị bức xạ); g) Tài liệu hướng dẫn sử dụng, kiểm tra, bảo dưỡng nguồn bức xạ của nhà sản xuất hoặc nhà cung cấp (nếu có); chứng chỉ nguồn phóng xạ, thiết bị bức xạ của nhà sản xuất; h) Quyết định bổ nhiệm người phụ trách an toàn bức xạ; chứng chỉ đào tạo về an toàn bức xạ của người phụ trách an toàn bức xạ do cơ sở được Bộ Khoa học và Công nghệ cho phép đào tạo cấp; i) Chứng chỉ đã được đào tạo về an toàn bức xạ (nếu có), các văn bằng chuyên môn, nghiệp vụ của nhân viên bức xạ; k) Hợp đồng dịch vụ xác định liều bức xạ cá nhân với cơ sở do cơ quan quản lý Nhà nước về an toàn và kiểm soát bức xạ thuộc Bộ Khoa học và Công nghệ chỉ định; l) Giấy phép làm công việc bức xạ đặc biệt của các nhân viên (đối với cơ sở bức xạ có tiến hành công việc bức xạ đặc biệt). Nếu cơ sở không có nguồn bức xạ, thì không phải thực hiện các nội dung quy định tại Khoản 5, các Điểm b, d, e, g tại Khoản 9 Mục này. Nếu cơ sở không có chất thải phóng xạ, thì không phải thực hiện các nội dung quy định tại Khoản 6, 7, các Điểm c, đ tại Khoản 9 Mục này. IV. Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ bao gồm: 1. Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ, theo Mẫu 03/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này; 2. Phiếu khai báo nguồn bức xạ theo Mẫu 13/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường hợp công việc bức xạ không liên quan đến nguồn bức xạ, thì không phải thực hiện nội dung này; 3. Phiếu khai báo địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ theo Mẫu 14/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường hợp không có chất thải phóng xạ, thì không phải thực hiện nội dung này; 4. Bản đánh giá an toàn bức xạ có nội dung quy định tại Mục VII Phần II của Thông tư này (đánh giá cho công việc bức xạ bổ sung); 5. Các văn bản, tài liệu kèm theo như ở Khoản 9 Mục III Phần II của Thông tư này (trừ các văn bản, tài liệu đã nộp khi đề nghị cấp giấy phép hoạt động của cơ sở bức xạ). V. Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép nâng cấp, mở rộng phạm vi, mục đích hoạt động của cơ sở bức xạ hoặc nâng cấp thiết bị bức xạ 1. Đơn xin cấp giấy phép nâng cấp, mở rộng phạm vi, mục đích hoạt động của cơ sở bức xạ ngoài quy định của giấy phép (hoặc nâng cấp thiết bị bức xạ) theo Mẫu 04/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này; 2. Đề án nâng cấp mở rộng phạm vi, mục đích hoạt động (hoặc nâng cấp thiết bị bức xạ) liên quan đến an toàn bức xạ; 3. Luận chứng về an toàn bức xạ; 4. Bản đánh giá tác động môi trường về mặt an toàn bức xạ khi đưa cơ sở hoặc thiết bị vào hoạt động. VI. Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép dịch vụ an toàn bức xạ 1. Đơn đề nghị cấp giấy phép dịch vụ an toàn bức xạ theo Mẫu 05/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này; 2. Danh sách các nhân viên thực hiện dịch vụ an toàn bức xạ kèm theo bản sao văn bằng, chứng chỉ đào tạo phù hợp với công việc; 3. Danh mục các thiết bị đo, các thiết bị hiệu chuẩn, kèm theo bản sao chứng chỉ kiểm chuẩn; 4. Bản phân tích an toàn quy trình triển khai các dịch vụ; 5. Các quy định của cơ sở làm dịch vụ về đảm bảo chất lượng, quy trình kiểm tra chất lượng; 6. Mẫu phiếu trả kết quả của việc thực hiện dịch vụ. Cơ sở thực hiện dịch vụ an toàn bức xạ nếu có nguồn bức xạ phải tiến hành thủ tục xin cấp giấy phép theo quy định đối với cơ sở bức xạ. VII. Nội dung Bản đánh giá an to à n bức xạ 1. Bản đánh giá an toàn bức xạ bao gồm các nội dung sau: a) Tính hợp lý và sự cần thiết của việc tiến hành công việc bức xạ; b) Các thông số kỹ thuật, lý lịch nguồn bức xạ hoặc chứng chỉ nguồn bức xạ của nhà sản xuất; c) Quy trình sử dụng, kiểm tra, bảo dưỡng nguồn bức xạ; d) Số liệu kiểm chuẩn (đối với thiết bị bức xạ); đ) Thiết kế che chắn; e) Cách thức thanh lý hoặc loại bỏ khi nguồn phóng xạ hết hạn sử dụng; g) Các biện pháp an toàn và an ninh nguồn bức xạ, chất thải phóng xạ; h) Danh mục thiết bị cảnh báo bức xạ, tính năng kỹ thuật; i) Danh mục thiết bị đo liều bức xạ, tính năng kỹ thuật; k) Đánh giá phông bức xạ; l) Các biện pháp bảo đảm an toàn cho nhân viên bức xạ, dân cư; m) Đánh giá tác động môi trường về mặt an toàn bức xạ; n) Điều kiện về nhân lực bao gồm người quản lý cơ sở bức xạ, người phụ trách an toàn bức xạ và nhân viên bức xạ, nhân viên tiến hành công việc bức xạ đặc biệt (nếu có); o) Quy trình làm việc, nội quy an toàn bức xạ của cơ sở; p) Kế hoạch ứng phó khẩn cấp; q) Điều kiện về tài chính bao gồm việc có đủ nguồn tài chính để thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ và khắc phục sự cố bức xạ. 2. Ngoài các nội dung quy định tại Khoản 1 Mục này, đối với các hoạt động cụ thể dưới đây, bản đánh giá an toàn bức xạ cần phải bổ sung thêm một số nội dung như sau: a) Sử dụng nguồn bức xạ trong y tế: phân tích an toàn bức xạ đối với người bệnh, đối tượng điều trị, chẩn đoán; kết quả kiểm định chất lượng thiết bị bức xạ do cơ sở được Bộ Khoa học và Công nghệ cấp phép thực hiện; b) Nghiên cứu, đào tạo chuyên ngành bức xạ, hạt nhân có sử dụng nguồn bức xạ: phân tích an toàn bức xạ đối với cán bộ nghiên cứu, giảng viên và học viên; c) Sản xuất sản phẩm tiêu dùng chứa chất phóng xạ: phân tích an toàn đối với người tiêu dùng; hồ sơ kỹ thuật về kho chứa sản phẩm tiêu dùng chứa chất phóng xạ và đánh giá phông bức xạ bao quanh kho; d) Khai thác, chế biến quặng phóng xạ và quặng sa khoáng có phóng xạ: bản thuyết minh quy trình khai thác, chế biến; phân tích an toàn công nghệ khai thác, chế biến quặng; lượng quặng, lượng chất thải sau khai thác, chế biến; các nhân phóng xạ và hàm lượng của chúng trong quặng, trong chất thải; đ) Sản xuất nguồn phóng xạ và sản xuất, lắp ráp thiết bị bức xạ: bản thuyết minh thiết kế và quy trình sản xuất nguồn bức xạ, các phép thử chất lượng nguồn bức xạ (kèm theo các bản vẽ kỹ thuật, có chữ ký của người thiết kế và người vẽ), các giải pháp xử lý chất thải phóng xạ (nếu có); chứng chỉ chấp thuận thiết kế nguồn của cơ quan có thẩm quyền nước sản xuất; e) Xử lý chất thải phóng xạ: bản thuyết minh quy trình xử lý chất thải phóng xạ; lượng chất thải phóng xạ được xử lý và cất giữ; các nhân phóng xạ và hàm lượng của chúng trong chất thải phóng xạ; phân tích an toàn công nghệ xử lý chất thải phóng xạ; g) Dịch vụ sửa chữa, thay thế nguồn bức xạ: thông số, đặc trưng của thiết bị dùng để sửa chữa, thay thế nguồn bức xạ, các thiết bị đo bức xạ kèm theo bản sao chứng chỉ kiểm chuẩn, các thiết bị hiệu chuẩn; phân tích an toàn quy trình sửa chữa, thay thế nguồn bức xạ; các quy định của cơ sở làm dịch vụ về đảm bảo chất lượng và quy trình kiểm tra chất lượng; h) Chuyển nhượng nguồn bức xạ: phân tích năng lực của cơ sở chuyển nhượng và được chuyển nhượng, điều kiện vận chuyển, cất giữ; hợp đồng chuyển nhượng; i) Xuất khẩu, nhập khẩu nguồn bức xạ: phân tích năng lực của cơ sở nhận hoặc sở hữu nguồn bức xạ, điều kiện xuất khẩu, nhập khẩu, vận chuyển, cất giữ; chứng chỉ về nguồn bức xạ của nhà sản xuất và cơ quan có thẩm quyền của nước sản xuất cấp, tài liệu hướng dẫn sử dụng, bảo dưỡng nguồn bức xạ (đối với nguồn phóng xạ hở hoặc nguồn phóng xạ kín có chu kỳ bán rã nhỏ hơn 6 tháng không cần chứng chỉ khi xin nhập khẩu nhưng phải gửi chứng chỉ này đến cơ quan có thẩm quyền sau khi đã nhập về); hợp đồng uỷ thác xuất khẩu, nhập khẩu (nếu có), kèm theo bản sao giấy phép kinh doanh của cơ sở làm dịch vụ xuất khẩu, nhập khẩu; k) Quá cảnh nguồn bức xạ: phân tích an toàn điều kiện quá cảnh, vận chuyển, cất giữ; các hợp đồng; l) Công việc bức xạ có vận chuyển nguồn phóng xạ hoặc chất thải phóng xạ: thuyết minh quy trình vận chuyển, phân tích an toàn điều kiện vận chuyển nguồn phóng xạ theo quy định tại Thông tư số 14/2003/TT-BKHCN ngày 11/7/2003 hướng dẫn vận chuyển an toàn chất phóng xạ. 3. Mẫu Bản đánh giá an toàn bức xạ cho một số loại hình cơ sở bức xạ, công việc bức xạ cụ thể do Cục Kiểm soát và An toàn bức xạ, hạt nhân hướng dẫn. VIII. Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép cho nhân viên làm công việc bức xạ đặc biệt Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép cho nhân viên làm công việc bức xạ đặc biệt bao gồm: 1. Đơn đề nghị cấp giấy phép cho nhân viên làm công việc bức xạ đặc biệt theo Mẫu 06/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 3 kèm theo Thông tư này; 2. Phiếu khai báo nhân viên bức xạ, theo Mẫu 12/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này; 3. Bản sao các văn bằng, chứng chỉ đào tạo an toàn bức xạ do cơ sở được Bộ Khoa học và Công nghệ cho phép đào tạo cấp; 4. Bản sao các văn bằng, chứng chỉ khác; 5. Giấy chứng nhận sức khoẻ của cơ sở y tế từ cấp huyện trở lên. IX. Yêu cầu chung đối với hồ sơ khai báo, cấp giấy đăng ký, cấp giấy phép 1. Tổ chức, cá nhân khai báo, đề nghị cấp giấy đăng ký, giấy phép lập 02 bộ hồ sơ theo đúng mẫu hướng dẫn, gửi đến cơ quan có thẩm quyền xác nhận khai báo, cấp giấy đăng ký, cấp giấy phép, theo quy định của Thông tư này. 2. Các thông tin trong hồ sơ khai báo, đề nghị cấp giấy đăng ký, giấy phép phải trung thực. Các tài liệu bằng tiếng nước ngoài (trừ tiếng Anh) phải dịch sang tiếng Việt. Bản sao, bản dịch phải có xác nhận của tổ chức, cá nhân khai báo, đề nghị cấp giấy đăng ký, giấy phép. 3. Hồ sơ khai báo, đề nghị cấp giấy đăng ký, giấy phép phải để trong bì đựng, nộp trực tiếp tại trụ sở cơ quan có thẩm quyền hoặc gửi qua bưu điện; không chấp nhận hồ sơ gửi qua Fax. X. Điều kiện cấp giấy đăng ký, giấy phép Tổ chức, cá nhân chỉ được cấp giấy đăng ký, giấy phép khi đáp ứng đầy đủ các điều kiện sau: 1. Nộp đầy đủ hồ sơ theo quy định tại Thông tư này; 2. Đảm bảo các điều kiện về an toàn bức xạ theo quy định của pháp luật; 3. Đã nộp phí thẩm định an toàn bức xạ, lệ phí cấp giấy đăng ký và cấp giấy phép theo quy định của pháp luật. XI. Thời hạn của giấy đăng ký, giấy phép 1. Thời hạn của giấy đăng ký có hiệu lực cho tới khi nguồn bức xạ, địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ được cơ quan quản lý Nhà nước về an toàn và kiểm soát bức xạ có thẩm quyền cấp giấy đăng ký công nhận là đủ điều kiện và tiêu chuẩn để được miễn đăng ký hoặc nguồn bức xạ, địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ được chuyển nhượng cho tổ chức, cá nhân khác. Tổ chức, cá nhân nhận chuyển nhượng có trách nhiệm tiến hành các thủ tục đề nghị cấp giấy đăng ký mới. 2. Thời hạn của giấy phép được quy định theo Nghị định số 50/1998/NĐ-CP ngày 16/7/1998 của Chính phủ quy định chi tiết việc thi hành Pháp lệnh An toàn và Kiểm soát bức xạ và được ghi trong giấy phép, cụ thể như sau: a) Giấy phép hoạt động của cơ sở bức xạ sử dụng máy gia tốc, thiết bị chiếu xạ dùng với mọi mục đích, kể cả cơ sở xạ trị có thời hạn 5 năm; b) Giấy phép hoạt động của các cơ sở bức xạ khác có thời hạn 3 năm; c) Giấy phép cho nhân viên làm công việc bức xạ đặc biệt có thời hạn 3 năm; d) Giấy phép tiến hành công việc bức xạ, thì tuỳ theo tính chất từng loại hình công việc mà có các thời hạn thích hợp, nhưng không được quá 3 năm. XII. Gia hạn giấy phép 1. 60 ngày trước khi giấy phép hết hạn, người được cấp giấy phép phải đề nghị gia hạn giấy phép. Nếu người được cấp giấy phép đề nghị gia hạn sau thời gian quy định này, thì hồ sơ đề nghị gia hạn giấy phép sẽ không được xem xét và cơ sở phải làm thủ tục xin cấp giấy phép mới. 2. Hồ sơ đề nghị gia hạn giấy phép gồm: a) Đơn đề nghị gia hạn giấy phép, theo Mẫu 07/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này; b) Phiếu khai báo về các thay đổi so với hồ sơ xin cấp giấy phép trước; c) Bản báo cáo tình hình an toàn bức xạ trong thời hạn của giấy phép trước; d) Bản sao giấy phép sắp hết hạn. XIII. Sửa đổi giấy phép 1. Tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép phải đề nghị cơ quan đã cấp giấy phép sửa đổi giấy phép sau khi hoàn thành việc nâng cấp, mở rộng phạm vi, mục đích hoạt động của cơ sở bức xạ hoặc nâng cấp thiết bị bức xạ; 2. Hồ sơ đề nghị sửa đổi giấy phép gồm: a) Đơn đề nghị sửa đổi giấy phép theo Mẫu 08/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này; b) Bản sao giấy phép cần sửa đổi; c) Bản đánh giá an toàn bức xạ sau khi hoàn thành việc nâng cấp, mở rộng cơ sở bức xạ hoặc nâng cấp thiết bị bức xạ; 3. Thời hạn của giấy phép sau khi sửa đổi được tính từ thời điểm cấp giấy phép mới. XIV. Cấp lại giấy đăng ký, giấy phép 1. Trong trường hợp mất giấy đăng ký, giấy phép, tổ chức, cá nhân được cấp giấy đăng ký, giấy phép có thể đề nghị cấp lại giấy đăng ký, giấy phép. Khi mất giấy đăng ký, giấy phép, tổ chức, cá nhân được cấp phải khai báo ngay với cơ quan công an nơi mất, cơ quan cấp giấy đăng ký, giấy phép và thông báo trên phương tiện thông tin đại chúng. Sau 30 ngày kể từ ngày thông báo, nếu tổ chức, cá nhân đã được cấp giấy đăng ký, giấy phép không tìm được, thì đề nghị cơ quan có thẩm quyền cấp lại giấy đăng ký, giấy phép. Hồ sơ đề nghị cấp lại giấy đăng ký, giấy phép bao gồm: a) Đơn đề nghị cấp lại giấy đăng ký, giấy phép, theo Mẫu 09/ATBX-CP quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này; b) Xác nhận của cơ quan Công an về việc khai báo mất giấy đăng ký, giấy phép; c) Xác nhận của cơ quan báo, đài về việc nhận đăng thông báo mất giấy đăng ký, giấy phép. 2. Trong trường hợp giấy đăng ký, giấy phép bị rách, nát, tổ chức, cá nhân được cấp giấy đăng ký, giấy phép có thể đề nghị cấp lại giấy đăng ký, giấy phép. Hồ sơ bao gồm: a) Đơn đề nghị cấp lại giấy đăng ký, giấy phép; b) Bản chính giấy đăng ký, giấy phép bị rách, nát. XV. Thời hạn xử lý hồ sơ, cấp giấy xác nhận khai báo, giấy đăng ký và giấy phép 1. Đối với hồ sơ khai báo: Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ khai báo (theo dấu bưu điện nơi nhận), cơ quan có thẩm quyền phải cấp giấy xác nhận khai báo. 2. Đối với hồ sơ xin cấp giấy đăng ký, giấy phép, xin sửa đổi, gia hạn giấy phép (gọi chung trong điểm này là xin cấp giấy đăng ký, giấy phép): Trong vòng 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền phải thông báo cho tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy đăng ký, giấy phép bổ sung hồ sơ, tài liệu còn thiếu. Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được thông báo (theo dấu bưu điện), cơ quan có thẩm quyền không nhận được hồ sơ, tài liệu bổ sung, việc cấp giấy đăng ký, giấy phép sẽ bị từ chối mà không cần hoàn lại hồ sơ. Trong thời hạn 60 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền phải tổ chức thẩm định. Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày có kết quả thẩm định, cơ quan có thẩm quyền phải tiến hành cấp hoặc từ chối cấp giấy đăng ký, giấy phép. Trong trường hợp từ chối cấp giấy đăng ký, giấy phép, cơ quan có thẩm quyền phải thông báo bằng văn bản cho tổ chức, cá nhân đã gửi hồ sơ đề nghị cấp giấy đăng ký, giấy phép và nêu rõ lý do từ chối. Đối với hồ sơ xin cấp giấy phép nhập khẩu, tạm nhập tái xuất khẩu, tạm xuất tái nhập khẩu, trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền phải tổ chức thẩm định; trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ ngày có kết quả thẩm định, cơ quan có thẩm quyền phải tiến hành cấp hoặc từ chối cấp giấy phép. 3. Đối với hồ sơ xin cấp lại giấy phép: Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền phải cấp lại giấy đăng ký, giấy phép. XVI. Thu hồi giấy phép 1. Giấy phép bị thu hồi khi: a) Cơ quan có thẩm quyền phát hiện nội dung kê khai trong hồ sơ đề nghị cấp giấy phép không trung thực, giả mạo; b) Theo quyết định, đề nghị của cơ quan có thẩm quyền do tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép có hành vi vi phạm pháp luật về an toàn bức xạ trong quá trình hoạt động; c) Xuất hiện tình trạng mới từ quan điểm kỹ thuật hoặc bản chất khác không biết được ở thời điểm cấp giấy phép mà tình trạng đó có thể gây ảnh hưởng đến điều kiện bảo đảm an toàn bức xạ; d) Cơ sở bức xạ được cấp giấy phép bị giải thể hoặc bị phá sản; đ) Cá nhân được cấp giấy phép bị mất quyền công dân. 2. Cơ quan cấp giấy phép ra quyết định thu hồi giấy phép. Quyết định phải giải thích rõ cơ sở pháp luật và nguyên nhân dẫn đến thu hồi giấy phép và phải thông báo cho người được cấp giấy phép. 3. Việc thu hồi giấy phép được thi hành ngay sau khi người được cấp giấy phép nhận được thông báo; 4. Hiệu lực của việc thu hồi giấy phép: a) Dừng ngay lập tức các công việc bức xạ; b) Buộc người được cấp giấy phép thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn bức xạ; c) Buộc người được cấp giấy phép trao trả bản gốc giấy phép cho cơ quan có thẩm quyền. Phần III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN I. Xử lý vi phạm Tổ chức, cá nhân vi phạm các quy định của Thông tư này tuỳ theo tính chất, mức độ vi phạm và hậu quả gây ra sẽ bị xử phạt vi phạm hành chính, bồi thường thiệt hại (nếu có). Trường hợp có yếu tố cấu thành tội phạm sẽ bị truy cứu trách nhiệm hình sự theo quy định của pháp luật. II. Hiệu lực thi hành Thông tư này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày đăng Công báo và thay thế các quy định của Mục III “Các quy định về khai báo, cấp giấy đăng ký, cấp giấy phép” tại Thông tư liên tịch số 2237/1999/TTLT/BKHCNMT-BYT ngày 28/12/1999 của Bộ Khoa học, Công nghệ và Môi trường và Bộ Y tế hướng dẫn việc thực hiện an toàn bức xạ trong y tế. Các tổ chức, cá nhân có cơ sở bức xạ, nguồn bức xạ, chất thải phóng xạ hoặc tiến hành công việc bức xạ đã được cấp đăng ký, cấp phép trước thời điểm Thông tư này có hiệu lực, thì sẽ không phải thực hiện việc khai báo, đăng ký lại và tiếp tục hoạt động theo thời hạn đã được ghi trong giấy phép đang có hiệu lực. Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc, đề nghị kịp thời phản ánh về Bộ Khoa học và Công nghệ để nghiên cứu, sửa đổi, bổ sung. Nơi nhận: - Thủ tướng, các Phó Thủ tướng (để báo cáo); - Các Bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc CP; - Các Sở KH&CN; - Các Cục, Vụ, Viện thuộc Bộ KH&CN; - Công báo Chính phủ; - Cục Kiểm tra văn bản (Bộ Tư Pháp); - Lưu: VT, Cục ATBXHN. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Lê Đình Tiến Phụ lục I MÃ SỐ NGUỒN BỨC XẠ (Kèm theo Thông tư số 05 /2006/TT-BKHCN ngày 11 tháng 05 năm 2006 của Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn thủ tục khai báo, cấp giấy đăng ký, cấp giấy phép cho các hoạt động liên quan đến bức xạ) 1. Nhóm 1 Mã số Loại nguồn N101 Nguồn phóng xạ kín để hiệu chuẩn hoặc để thử có hoạt độ nhỏ hơn hoặc bằng 40 MBq N102 Nguồn phóng xạ kín trong một thiết bị phân tích kín hoàn toàn N103 Nguồn phóng xạ kín có hoạt độ nhỏ hơn hoặc bằng 400 MBq trong một thiết bị đo hạt nhân cố định N104 Nguồn phóng xạ kín trong một thiết bị đo mật độ xương N105 Thiết bị X quang chụp vú N106 Thiết bị X quang chụp răng N107 Thiết bị X quang đo mật độ xương N108 Thiết bị X quang chụp thú y N109 Thiết bị X quang y tế di động N110 Thiết bị phân tích tia X kín hoàn toàn N111 Thiết bị X quang soi kiểm tra hành lý N112 Các nguồn phóng xạ kín khác có hoạt độ nhỏ hơn hoặc bằng 40 MBq không được nêu trong phụ lục này 2. Nhóm 2 Mã số Loại nguồn N201 Nguồn phóng xạ kín để hiệu chuẩn hoặc để thử thiết bị có hoạt độ lớn hơn 40 MBq N202 Nguồn phóng xạ kín trong một thiết bị phân tích không kín hoàn toàn N203 Nguồn phóng xạ kín có hoạt độ lớn hơn 400 MBq trong một thiết bị đo cố định N204 Nguồn phóng xạ kín trong một thiết bị đo di động N205 Nguồn phóng xạ kín trong một thiết bị chiếu xạ máu N206 Nguồn phóng xạ kín sử dụng trong y học hạt nhân hoặc thú y không được nêu ở nhóm 1 N207 Thiết bị X quang y tế cố định N208 Thiết bị X quang chụp ảnh bức xạ công nghiệp N209 Thiết bị phân tích tia X không kín hoàn toàn N210 Thiết bị mô phỏng trong xạ trị y tế N211 CT Scanner N212 Nguồn sử dụng cho chụp ảnh bức xạ công nghiệp N213 Nguồn sử dụng trong địa vật lý giếng khoan và thăm dò địa chất N214 Các nguồn phóng xạ kín khác có hoạt độ lớn hơn 40 MBq không được nêu trong phụ lục này N215 Các nguồn phóng xạ hở khác không được nêu trong phụ lục này N216 Các thiết bị bức xạ ion hoá khác không được nêu trong phụ lục này 3. Nhóm 3 Mã số Loại nguồn N301 Nguồn phóng xạ và thiết bị xạ trị dùng trong y tế hoặc thú y N302 Nguồn phóng xạ và thiết bị chiếu xạ công nghiệp Phụ lục II MÃ SỐ CÔNG VIỆC LIÊN QUAN ĐẾN BỨC XẠ (MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG NGUỒN BỨC XẠ) (Kèm theo Thông tư số 05 /2006/TT-BKHCN ngày11 tháng 01 năm 2006 của Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn thủ tục khai báo, cấp giấy đăng ký, cấp giấy phép cho các hoạt động liên quan đến bức xạ) Mã số Công việc C101 Chiếu xạ công nghiệp C102 Chụp ảnh bức xạ công nghiệp C103 Địa vật lý giếng khoan C104 Đo, phân tích trong công nghiệp, xây dựng C105 Đánh dấu đồng vị C201 X quang trong y tế C202 Xạ trị áp sát C203 Xạ trị từ xa C204 Y học hạt nhân C205 Các công việc khác có sử dụng nguồn bức xạ trong y tế C301 Nghiên cứu và đào tạo chuyên ngành bức xạ, hạt nhân C401 Sản xuất sản phẩm tiêu dùng chứa chất phóng xạ C402 Khai thác, chế biến quặng phóng xạ và quặng sa khoáng có phóng xạ C403 Sản xuất nguồn phóng xạ và sản xuất, lắp ráp thiết bị bức xạ C501 Dịch vụ cất giữ nguồn phóng xạ C502 Dịch vụ cất giữ chất thải phóng xạ C503 Xử lý chất thải phóng xạ C504 Dịch vụ sửa chữa, thay thế nguồn bức xạ C505 Dịch vụ an toàn bức xạ C506 Chuyển nhượng nguồn bức xạ C507 Xuất nhập khẩu nguồn bức xạ C508 Quá cảnh nguồn bức xạ C509 Vận chuyển nguồn phóng xạ C510 Vận chuyển chất thải phóng xạ C601 Nâng cấp, mở rộng phạm vi, mục đích hoạt động của cơ sở bức xạ C602 Nâng cấp thiết bị bức xạ Phụ lục III MẪU ĐƠN (Kèm theo Thông tư số 05 /2006/TT-BKHCN ngày 11 tháng 01 năm 2006 của Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn thủ tục khai báo, cấp giấy đăng ký, cấp giấy phép cho các hoạt động liên quan đến bức xạ) Mẫu 01/ATBX-CP TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ --------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh PHúc ------------------- Số:............ .............., ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ NGUỒN BỨC XẠ, ĐỊA ĐIỂM CẤT GIỮ CHẤT THẢI PHÓNG XẠ Kính gửi : Bộ Khoa học và Công nghệ (Sở Khoa học và Công nghệ ……) Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy đăng ký: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: Đề nghị Bộ Khoa học và Công nghệ (Sở Khoa học và Công nghệ ……) cấp giấy đăng ký - Nguồn bức xạ - Địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ Các hồ sơ kèm theo (1) (2) (3) .............(Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy đăng ký) cam kết cung cấp đầy đủ hồ sơ theo yêu cầu của cơ quan quản lý Nhà nước về an toàn và kiểm soát bức xạ, cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy đăng ký. Người quản lý cơ sở (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Mẫu 02/ATBX-CP TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP --------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh PHúc ------------------- Số:............ .............., ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ BỨC XẠ Kính gửi: Bộ Khoa học và Công nghệ (Sở Khoa học và Công nghệ ……) Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy phép: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: Đề nghị Bộ Khoa học và Công nghệ (Sở Khoa học và Công nghệ ……) cấp giấy phép hoạt động của cơ sở bức xạ 1. Tên cơ sở bức xạ:(Nếu khác với tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép) Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: 2. Họ và tên người quản lý cơ sở bức xạ: Chức vụ: Giới tính: Nam (Nữ) 3. Các công việc bức xạ đề nghị được tiến hành: Tên công việc bức xạ Ngày dự kiến bắt đầu 4. Các hồ sơ có liên quan khác: (1) (2) (3) ..............(Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy phép) cam kết cung cấp đầy đủ hồ sơ theo yêu cầu của cơ quan quản lý Nhà nước về an toàn và kiểm soát bức xạ, cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép. NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Mẫu 03/ATBX-CP TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP --------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh PHúc ------------------- Số:............ .............., ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ Kính gửi : Bộ Khoa học và Công nghệ (Sở Khoa học và Công nghệ ……) Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy phép: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: Đề nghị Bộ Khoa học và Công nghệ (Sở Khoa học và Công nghệ ……) cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ 1. Tên cơ sở bức xạ:(Nếu khác với tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép) Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: 2. Họ và tên người quản lý cơ sở: Chức vụ: Giới tính: Nam (Nữ) 3. Các công việc bức xạ đề nghị được tiến hành: Tên công việc bức xạ Ngày dự kiến bắt đầu 4. Các hồ sơ có liên quan khác: (1) (2) (3) ............(Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy phép) cam kết cung cấp đầy đủ hồ sơ theo yêu cầu của cơ quan quản lý Nhà nước về an toàn và kiểm soát bức xạ, cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép. NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Mẫu 04/ATBX-CP TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP --------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh PHúc ------------------- Số:............ .............., ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP NÂNG CẤP, MỞ RỘNG PHẠM VI, MỤC ĐÍCH HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ BỨC XẠ, NÂNG CẤP THIẾT BỊ BỨC XẠ Kính gửi : Bộ Khoa học và Công nghệ (Sở Khoa học và Công nghệ ……) Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy phép: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: Đề nghị Bộ Khoa học và Công nghệ (Sở Khoa học và Công nghệ ……) cấp giấy phép - Nâng cấp, mở rộng phạm vi, mục đích hoạt động của cơ sở bức xạ - Nâng cấp thiết bị bức xạ 1. Tên cơ sở bức xạ:(Nếu khác với tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép) Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: 2. Họ và tên người quản lý cơ sở bức xạ: Chức vụ: Giới tính: Nam (Nữ) 3. Phạm vi, mục đích hoạt động của cơ sở bức xạ xin được mở rộng (hoặc chỉ tiêu kỹ thuật của thiết bị xin được nâng cấp): 4. Các hồ sơ kèm theo: (1) (2) (3) ............(Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy phép) cam kết cung cấp đầy đủ hồ sơ theo yêu cầu của cơ quan quản lý Nhà nước về an toàn và kiểm soát bức xạ, cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép. NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Mẫu 05/ATBX-CP TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP --------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh PHúc ------------------- Số:............ .............., ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP DỊCH VỤ AN TOÀN BỨC XẠ Kính gửi : Bộ Khoa học và Công nghệ Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy phép: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: Đề nghị Bộ Khoa học và Công nghệ cấp giấy phép dịch vụ an toàn bức xạ, bao gồm - Dịch vụ đo liều cá nhân - Dịch vụ kiểm xạ - Dịch vụ kiểm tra và hiệu chuẩn thiết bị đo lường bức xạ 1. Tên cơ sở cung cấp dịch vụ:(Nếu khác với tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép) Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: 2. Họ và tên người quản lý cơ sở cung cấp dịch vụ: Chức vụ: Giới tính: Nam (Nữ) 3. Các hồ sơ kèm theo: (1) Phiếu khai báo cơ sở hoạt động dịch vụ (theo mẫu phiếu khai báo cơ sở bức xạ) (2) Hồ sơ nhân viên dịch vụ an toàn bức xạ (theo mẫu hồ sơ nhân viên bức xạ) (3) Bản đánh giá an toàn bức xạ (cho các hoạt động có liên quan đến nguồn bức xạ, chất thải phóng xạ) 4. Các hồ sơ có liên quan khác: (1) (2) (3) ............(Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy phép) cam kết cung cấp đầy đủ hồ sơ theo yêu cầu của cơ quan quản lý Nhà nước về an toàn và kiểm soát bức xạ, cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép. NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Mẫu 06/ATBX-CP TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP --------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh PHúc ------------------- Số:............ .............., ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP CHO NHÂN VIÊN LÀM CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐẶC BIỆT Kính gửi: Bộ Khoa học và Công nghệ Họ và tên: Số CMND: Nơi làm việc (hoặc nơi ở): Đề nghị Bộ Khoa học và Công nghệ cấp giấy phép làm công việc bức xạ đặc biệt (Tên công việc) Các hồ sơ kèm theo: (1) Phiếu khai báo nhân viên bức xạ (2) Giấy chứng nhận sức khoẻ (2) Bản sao các văn bằng, chứng chỉ đào tạo an toàn bức xạ (4) Bản sao các văn bằng, chứng chỉ chuyên môn khác - - Tôi cam kết cung cấp đầy đủ hồ sơ theo yêu cầu của cơ quan quản lý Nhà nước về an toàn và kiểm soát bức xạ, cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép. NGƯỜI ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (ký, ghi rõ họ tên) XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN QUẢN LÝ HOẶC CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG Mẫu 07/ATBX-CP TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP --------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh PHúc ------------------- Số:............ .............., ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP Kính gửi : Bộ Khoa học và Công nghệ (Sở Khoa học và Công nghệ …) Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị gia hạn giấy phép1: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: Đề nghị Bộ Khoa học và Công nghệ (Sở Khoa học và Công nghệ ……) gia hạn giấy phép (Tên giấy phép) được cấp ngày: cơ quan cấp: có thời hạn đến ngày: 1. Tên cơ sở bức xạ:(Nếu khác với tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép) Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: 2. Họ và tên người quản lý cơ sở bức xạ: Chức vụ: Giới tính: Nam (Nữ) ..........(Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy phép) đã kiểm tra thực tế, đối chiếu với hồ sơ đề nghị cấp giấy phép đã nộp ngày ………………………. và điều kiện quy định ghi trong giấy phép, bảo đảm rằng: - Không có thay đổi liên quan đến hồ sơ xin cấp giấy phép; - Các điều kiện quy định ghi trong giấy phép vẫn được tuân thủ. ...............(Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy phép) cam kết cung cấp đầy đủ hồ sơ theo yêu cầu của cơ quan quản lý Nhà nước về an toàn và kiểm soát bức xạ, cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép. NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) 1 Trong trường hợp có thay đổi liên quan đến hồ sơ xin cấp giấy phép, điều kiện quy định ghi trong giấy phép, tổ chức hoặc cá nhân có giấy phép cần thực hiện báo cáo với cơ quan quản lý Nhà nước về an toàn và kiểm soát bức xạ trước khi xin gia hạn giấy phép. Mẫu 08/ATBX-CP TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP --------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh PHúc ------------------- Số:............ .............., ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI GIẤY PHÉP Kính gửi: Bộ Khoa học và Công nghệ (Sở Khoa học và Công nghệ ……) Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị sửa đổi giấy phép: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: Đề nghị Bộ Khoa học và Công nghệ (Sở Khoa học và Công nghệ ……) sửa đổi giấy phép (Tên giấy phép) được cấp ngày: cơ quan cấp: có thời hạn đến ngày: 1. Tên cơ sở bức xạ:(Nếu khác với tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép) Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: 2. Họ và tên người quản lý cơ sở bức xạ: Chức vụ: Giới tính: Nam (Nữ) 3. Các nội dung đề nghị sửa đổi: - - - 4. Các hồ sơ kèm theo: (1) (2) (3) ............(Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị sửa đổi giấy phép) cam kết cung cấp đầy đủ hồ sơ theo yêu cầu của cơ quan quản lý Nhà nước về an toàn và kiểm soát bức xạ, cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép. NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Mẫu 09/ATBX-CP TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP --------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh PHúc ------------------- Số:............ .............., ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY ĐĂNG KÝ, GIẤY PHÉP Kính gửi : Bộ Khoa học và Công nghệ (Sở Khoa học và Công nghệ ……) Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp lại giấy đăng ký, giấy phép: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: Đề nghị Bộ Khoa học và Công nghệ (Sở Khoa học và Công nghệ ……) cấp lại Giấy đăng ký Giấy phép (Tên giấy đăng ký, giấy phép) được cấp ngày: cơ quan cấp: có thời hạn đến ngày: 1. Tên cơ sở bức xạ:(Nếu khác với tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép) Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: 2. Họ và tên người quản lý cơ sở bức xạ: Chức vụ: Giới tính: Nam (Nữ) 3. Lý do xin cấp lại: 4. Các hồ sơ kèm theo: (1) (2) (3) ............(Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp lại giấy đăng ký, giấy phép) cam kết cung cấp đầy đủ hồ sơ theo yêu cầu của cơ quan quản lý Nhà nước về an toàn và kiểm soát bức xạ, cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép. NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Phụ lục IV PHIẾU KHAI BÁO ( Kèm theo Thông tư số 05 /2006/TT-BKHCN ngày 11 tháng 01 năm 2006 của Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn thủ tục khai báo, cấp giấy đăng ký, cấp giấy phép cho các hoạt động liên quan đến bức xạ) Mẫu 10/ATBX-CP PHIẾU KHAI BÁO CƠ SỞ BỨC XẠ I. TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO 1. Tên tổ chức, cá nhân khai báo: 2. Địa chỉ: 3. Điện thoại: 4. Fax: 5. E-mail: II. CƠ SỞ BỨC XẠ (nếu khác với tổ chức, cá nhân khai báo) 1. Tên cơ sở bức xạ: 2. Địa chỉ: 3. Điện thoại: 4. Fax: 5. E-mail: III. NGUỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ BỨC XẠ 1. Họ và tên: Giới tính: Nam / Nữ 2. Chức vụ: 3. Ngày sinh: 4. Nơi sinh: 5. Số CMND: 6. Ngày cấp: 7. Nơi cấp: 8. Quê quán: 9. Hộ khẩu thường trú: 10. Điện thoại: 11. Fax: 12. E-mail 13. Trình độ đào tạo: 14. Chuyên ngành: 15. Có được đào tạo về an toàn bức xạ không? Có Không ............, ngày..........tháng.........năm........ NGƯỜI LẬP PHIẾU NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ BỨC XẠ (ký tên và ghi rõ họ tên) (ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Mẫu 11/ATBX-CP PHIẾU KHAI BÁO NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN BỨC XẠ I. CƠ SỞ BỨC XẠ Tên cơ sở bức xạ: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: Email: II. LÝ LỊCH CÁ NHÂN Họ và tên: Nam Nữ Ngày tháng năm sinh: Nơi sinh: Số CMND: Ngày cấp: Nơi cấp: Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Địa chỉ hiện nay: Trình độ đào tạo: Chuyên ngành: Trình độ nghiệp vụ: Phòng/ khoa/phân xưởng đang làm việc: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: Quyết định bổ nhiệm là cán bộ phụ trách an toàn bức xạ số ....... , ngày ký...... Có được đào tạo về an toàn bức xạ không?: Có Không Giấy chứng nhận số: Ngày: Cơ quan cấp: ......... , ngày ........ tháng ........ năm ....... NGƯỜI LẬP PHIẾU NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ BỨC XẠ (ký tên và ghi rõ họ tên) (ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Mẫu 12/ATBX-CP PHIẾU KHAI BÁO NHÂN VIÊN BỨC XẠ I. CƠ SỞ BỨC XẠ Tên cơ sở bức xạ: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: Email: II. LÝ LỊCH CÁ NHÂN Họ và tên: Nam Nữ Ngày tháng năm sinh: Nơi sinh: Số CMND: Ngày cấp: Nơi cấp: Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Địa chỉ hiện nay: Trình độ đào tạo: Trình độ nghiệp vụ: Phòng/ khoa/phân xưởng đang làm việc: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: Làm việc với loại bức xạ nào?: Tia X Gamma Alpha Beta Nơtron Làm việc với loại nguồn nào? Kín Hở Làm việc trong lĩnh vực nào? X quang y tế Xạ trị Y học hạt nhân Chụp ảnh phóng xạ Hệ đo công nghiệp Thăm dò giếng khoan Thăm dò địa chất Nghiên cứu và giảng dạy Các ứng dụng khác (Nêu rõ tên). Làm nhân viên bức xạ từ ngày, tháng, năm nào? Có đào tạo về an toàn bức xạ không? Không Có Nếu có thì: Giấy chứng nhận: Số: Ngày: Cơ quan cấp: Có được theo dõi liều bức xạ nghề nghiệp không? Không Có Nếu có từ năm nào? Liều hàng năm trong 5 năm gần nhất (mSv/năm) Liệt kê danh sách các cơ sở bức xạ khác mà nhân viên bức xạ đang tham gia làm việc đồng thời: - - III. QUÁ TRÌNH LÀM VIỆC TRƯỚC ĐÂY CỦA NHÂN VIÊN Tên Cơ sở bức xạ thứ nhất/thứ hai...: Thời gian bắt đầu: Thời gian kết thúc: Công việc: Có dùng liều kế cá nhân không? Có Không Các lần nhận liều vượt quá mức cho phép (thời gian và liều đã nhận): ........, ngày……..tháng…….năm…… NGƯỜI LẬP PHIẾU NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ BỨC XẠ (ký tên và ghi rõ họ tên) (ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Mẫu 13/ATBX-CP PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN BỨC XẠ I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy phép: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: II. PHÂN LOẠI NGUỒN BỨC XẠ Nguồn phóng xạ kín1 Nguồn phóng xạ hở2 Máy phát tia X3 Máy gia tốc4 Ghi chú: 1 Tổ chức, cá nhân khai báo nguồn phóng xạ kín ghi tiếp các nội dung khai tại Phần I. 2 Tổ chức, cá nhân khai báo nguồn phóng xạ hở ghi tiếp các nội dung khai tại Phần II. 3 Tổ chức, cá nhân khai báo máy phát tia X ghi tiếp các nội dung khai tại Phần III. 4 Tổ chức, cá nhân khai báo máy gia tốc ghi tiếp các nội dung khai tại Phần IV. Phần I. DÀNH CHO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN (dùng để khai báo cho từng nguồn phóng xạ) I. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN 2.1. Tên đồng vị phóng xạ: 2.2. Phát bức xạ gì: Gamma Beta Alpha Nơtron 2.3. Mã hiệu (Model): 2.4. Số seri: 2.5. Hãng, nước sản xuất: 2.6. Hoạt độ ban đầu (Bq hoặc Ci ): Ngày đo: 2.7. Hoạt độ hiện nay (Bq hoặc Ci ): Ngày đo lại hoặc tính lại: 2.8 Dạng hình học của nguồn: 2.9. Khối lượng uran nghèo dùng để che chắn nguồn (nếu có): 2.10. Mục đích sử dụng: Xạ trị từ xa Xạ trị áp sát Nghiên cứu và giảng dạy Máy đo trong công nghiệp Thăm dò địa chất Chụp ảnh phóng xạ Chiếu xạ công nghiệp Các ứng dụng khác (nêu rõ tên): 2.12. Tình trạng sử dụng: 2.13. Khi nhập nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không? Không Có II. THIẾT BỊ ĐI KÈM SỬ DỤNG NGUỒN NÓI TRÊN 3.1. Mã hiệu (Model): 3.2. Số seri: 3.3. Hãng, nước sản xuất: 3.4. Năm sản xuất: 3.5. Ngày lắp đặt: 3.6. Thiết bị cố định hay di chuyển: Cố định Di chuyển 3.7. Nơi đặt: 3.8. Tình trạng sử dụng: .............., ngày tháng năm NGƯỜI LẬP PHIẾU NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Phần II. DÀNH CHO NGUỒN HỞ (dùng để khai báo cho từng đồng vị phóng xạ) I. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN 2.1. Tên đồng vị phóng xạ: 2.2. Hãng, nước sản xuất: 2.3. Ngày sản xuất: 2.4. Công thức hoá học: 2.5. Trạng thái vật lý: 2.6. Thời gian bán huỷ: 2.7. Hoạt độ trung bình sử dụng trong 1 năm (Bq hoặc Ci): 2.8. Hoạt độ cực đại sử dụng trong năm (Bq hoặc Ci): 2.9 Mục đích sử dụng: Chuẩn đoán: Điều trị: Nghiên cứu/ giảng dạy: Các ứng dụng khác (ghi rõ tên). II. THIẾT BỊ ĐI KÈM DÙNG NGUỒN NÓI TRÊN (nếu có) 3.1. Tên thiết bị: 3.2. Mã hiệu (Model): 3.3. Số seri: 3.4. Năm sản xuất: 3.5. Ngày lắp đặt: 3.6. Thiết bị cố định hay di chuyển: Cố định Di chuyển 3.7. Nơi đặt nguồn: 3.8. Tình trạng sử dụng: .............., ngày tháng năm NGƯỜI LẬP PHIẾU NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Phần III. DÀNH CHO MÁY PHÁT TIA X (dùng để khai báo cho từng máy) I. ĐẶC TÍNH CỦA MÁY PHÁT TIA X 2.1. Mã hiệu máy (Model): 2.2. Số Seri: 2.3. Hãng, nước sản xuất: 2.4. Điện áp cực đại (kV): 2.5. Dòng cực đại (mA): 2.6. Năm sản xuất: 2.7. Ngày lắp đặt : 2.8. Liệt kê các bộ phận chính của máy cùng với mã hiệu: 2.9. Mục đích sử dụng: Chiếu chẩn đoán (CĐ) Chiếu CĐ có tăng sáng truyền hình Chụp CĐ tổng hợp Chụp mạch máu (Angio) Chụp răng Chụp vú Chụp cắt lớp CT Chụp ảnh công nghiệp Soi kiểm tra hành lý Phân tích huỳnh quang tia X 2.11. Cố định hay di chuyển: Cố định Di chuyển 2.12. Tình trạng sử dụng: 2.13. Nơi đặt máy: II. BÀN ĐIỀU KHIỂN MÁY 3.1. Mã hiệu ( Model): 3.2. Số sêri: 3.3. Hãng sản xuất: 3.4. Năm sản xuất: .............., ngày tháng năm NGƯỜI LẬP PHIẾU NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Phần IV. DÀNH CHO MÁY GIA TỐC (dùng để khai báo cho từng máy) I. ĐẶC TÍNH CỦA MÁY GIA TỐC 2.1. Tên máy: 2.2. Mã hiệu (Model): 2.3. Số Seri: 2.4. Hãng, nước sản xuất: 2.5. Năm sản xuất: 2.6 Phát tia: Photon electron 2.7. Năng lượng cực đại (MeV): 2.8. Dòng cực đại (mA): 2.9. Loại: Tuyến tính: Cyclotron: 2.10. Loại cần máy: Cố định Quay: 2.11. Mục đích sử dụng: Điều trị Nghiên cứu và giảng dạy 2.12. Ngày lắp đặt: 2.13. Ngày đưa vào sử dụng: 2.14. Địa điểm đặt máy: 2.15. Tình trạng sử dụng: .............., ngày tháng năm NGƯỜI LẬP PHIẾU NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Mẫu 14/ATBX-CP PHIẾU KHAI BÁO ĐỊA ĐIỂM CẤT GIỮ CHẤT THẢI PHÓNG XẠ I. TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO 1. Tên tổ chức, cá nhân khai báo: 2. Địa chỉ: 3. Điện thoại: Fax: E-mail: II. CHẤT THẢI PHÓNG XẠ Tên đồng vị phóng xạ Tổng hoạt độ Tổng lượng chất thải cất giữ (kg hoặc m3): III. HỒ SƠ KÈM THEO (tổ chức, cá nhân khai báo đánh dấu X vào các cột tương ứng kèm theo) Loại hồ sơ Có Không Bản sao giấy phép nói ở Mục II.4 Bản mô tả nguồn gốc chất thải phóng xạ, hoạt độ của chất thải phóng xạ Hồ sơ kỹ thuật về địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ Đánh giá phông phóng xạ xung quanh địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ Các biện pháp bảo đảm an ninh, an toàn chất thải phóng xạ Hồ sơ khác - - - - - 2 IV. NHỮNG THAY ĐỔI CÁC ĐIỀU KIỆN GHI TRONG GIẤY ĐĂNG KÝ Nếu phiếu khai báo được lập do có thay đổi liên quan đến hồ sơ xin cấp giấy đăng ký, thay đổi các điều kiện quy định ghi trong giấy đăng ký, thì cần khai báo các thay đổi, kèm theo tài liệu có liên quan ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... .............., ngày tháng năm NGƯỜI LẬP PHIẾU NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Mẫu 15/ATBX-CP PHIẾU KHAI BÁO CHẤT THẢI PHÓNG XẠ I. CƠ SỞ BỨC XẠ Tên cơ sở bức xạ: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: Email: II. ĐẶC TÍNH CỦA CHẤT THẢI PHÓNG XẠ 2.1. Tên các đồng vị phóng xạ chính trong chất thải: 2.2 Nguồn gốc phát sinh: 2.3. Hoạt độ riêng (kBq/kg hoặc kBq/l): 2.4. Trạng thái hoá lý: 2.5 Khối lượng (đối với thể rắn) hoặc thể tích (đối với thể lỏng) trung bình hàng tháng: 2.6. Phương pháp xử lý: (Ghi tóm tắt) 2.7. Nơi cất giữ: .........., ngày tháng năm NGƯỜI LẬP PHIẾU NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ BỨC XẠ (ký tên và ghi rõ họ tên) (ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu)