3529/QĐ-UBND

Quyết định 3529/QĐ-UBND năm 2015 công bố thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền quản lý của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội áp dụng tại Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÀ TĨNH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- S ố : 3529 /QĐ-UBND Hà Tĩnh, ngày 10 tháng 0 9 năm 2015 QUY Ế T ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư s ố 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp về hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, k ế t quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính; Xét đề nghị của Giám đốc S ở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 100/TTr-SLĐTBXH ngày 25/8/2015 và Giám đốc S ở Tư pháp tại Văn bản thẩm định số 1373/STP-KSTT ngày 19/8/2015, QUYẾT ĐỊNH: Điề u 1. Công bố kèm theo Quyết định này 04 (bốn) thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quy ề n quản lý của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội áp dụng tại U B ND cấp xã trên địa bàn t ỉ nh Hà Tĩnh. (C ó danh mục TTHC và nội dung cụ thể kèm theo). Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ban hành. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các Sở: Lao động - Thương binh và Xã hội, Tư pháp, Nội vụ; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố, thị xã; Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nh â n c ó liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 2; - Cục Kiểm soát TTHC, Bộ Tư pháp; - Chủ tịch, các Phó Chủ tịch UBND tỉnh; - Chánh, Phó Văn phòng UBND t ỉ nh; - Trung tâm CB-TH, VP UBND t ỉ nh; - L ư u: VT, KSTT, VX 1 . KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Thiện DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH (Ban hành kèm theo Q uy ết định số 3509 /QĐ-UBND ngày 10/9 /20 1 5 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Tĩnh) Phần I DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH STT Tên thủ tục hành chính Trang II. Lĩnh v ự c Bảo trợ xã h ộ i 1. Thực hiện, điều ch ỉ nh, thôi h ưở ng trợ cấp xã hội hàng tháng 2. Nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đ ố i tượng bảo trợ xã hội tại cộng đồng 3. Tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó kh ă n vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội 4. Xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp giấy xác nhận khuyết tật Phần II NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH I. Thực hiện , điều chỉnh, thôi thưởng trợ cấp xã hội hàng tháng 1. Trình tự thực hiện - Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã . Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc ti ế p nhận và ki ể m tra h ồ sơ: + Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định; + Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển tới bộ ph ậ n chuyên môn giải quy ế t theo quy định. - Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và tr ả kết quả chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội thực hiện xét duyệt, nếu đủ điều kiện, hoàn thiện hồ sơ, tham mưu Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quy ế t. - Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân theo thời gian ghi trên phiếu hẹn. 2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước. 3. Thành phần, số lượng hồ sơ: a) Thành phần hồ sơ, bao gồm: * Đối tượng trợ c ấ p xã hội hàng th á ng: - Tờ khai của đối tượng theo mẫu; - Bản sao Sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc v ă n bản xác nhận của công an xã, phường, thị trấn (sau đ â y gọi chung l à công an cấp xã); - Bản sao giấy khai sinh đối với trường hợp tr ẻ em, con của ngư ờ i đơn thân đối với trường hợp người đơn thân nghèo đang nuôi con; - Bản sao giấy xác nhận mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật; - Giấy xác nhận mang thai của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền theo quyết đ ị nh của Bộ Y tế, bản sao giấy khai sinh của con đang nuôi dưới 36 tháng tuổi đối với trường hợp đang mang thai, nuôi con dưới 36 tháng tuổi; - Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV; - Sơ yếu lý lịch của người nhận chăm sóc người cao tuổi có xác nhận của Chủ tịch UBND cấp xã và đơn của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu s ố 4 đối với đối tượng quy định tại Điểm c Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ng à y 21/10/2013 c ủ a Chính phủ. * Đối tượng điều chỉnh, thôi hưởng tr ợ cấp xã hội hàng tháng: Văn bản kiến nghị của đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân liên quan về việc đối tượng không còn đủ điều kiện hưởng ho ặ c thay đổi điều kiện hưởng. b ) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ) 4. Th ờ i hạn giải quyết: 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. 5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. 6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã. 7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hành chính hưởng trợ cấp xã hội. 8. Lệ phí: Không. 9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có. - T ờ khai đề nghị tr ợ giúp xã hội theo mẫu số 1 a, 1 b, 1 c, 1 d, 1đ ; - Đ ơn của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu số 4; (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính). 10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không. 11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Nghị định s ố 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đ ố i với đ ố i tượng bảo trợ xã hội; - Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hư ớ ng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật; - Thông tư liên tịch số 29/2014 /T TLT-BLĐTBXH-BTC ng à y 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ. MẪU SỐ 1A (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đ ố i với đ ố i tượng quy định tại Khoản 1 Điều 5 Nghị định s ố 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................................... Ngày/tháng/n ă m s i nh: ......./...../...... Giới tính: ...................... Dân tộc:......................... Giấy CMND số ................................. C ấp ngày ......./...../.... N ơ i cấp:........................ 2. Hộ khẩu thường trú:............................................................................................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?.......................................................................... ............................................................................................................................... 3. Tình trạng đi học...................................................................................................  Chưa đi h ọ c (Lý do: ........................................................................................................)  Đã nghỉ h ọ c (Lý do: .........................................................................................................)  Đang đi h ọ c ( Ghi cụ thể: ................................................................................................) 4. Có thẻ BHYT không?  Không  Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đ â y: Trợ cấp BHXH hàng th á ng: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ........ Tr ợ c ấ p bảo trợ xã hội hàng tháng: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp ưu đãi người c ó công hàng tháng: ....................... đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp, ph ụ cấp hàng th á ng khác: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... 6. Thuộc hộ nghèo không?  Không  Có 7. Có khuyết t ậ t không?  Không  Có (D ạ ng tật ...................... Mức độ khuyết tật................) 8. Thông tin về mẹ của đối tượng ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 9. Thông tin v ề cha của đ ố i tượng ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND s ố : ................................ Ngày c ấ p: ........................................ Nơi cấp: .......................................... Quan hệ với đối tượng: .................... Địa chỉ: ........................................... Ngày ...... tháng ..... năm 20... ... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đ ầ y đủ thông tin người khai tha y) Phần 2. K Ế T LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ..................................................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách , ch ế độ hưởng, thời gian): ........................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (K ý , ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm 20... .. CHỦ TỊCH (K ý , đóng d ấ u) MẪU SỐ 1B (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đ ố i với đ ố i tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định s ố 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................................... Ngày/tháng/n ă m s i nh: ......./...../...... Giới tính: ...................... Dân tộc:......................... Giấy CMND số ................................ C ấp ngày ......./...../...... N ơ i cấp:....................... 2. Hộ khẩu thường trú:............................................................................................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?.......................................................................... ............................................................................................................................... 3. Tình trạng đi học...................................................................................................  Chưa đi h ọ c (Lý do: ........................................................................................................)  Đã nghỉ h ọ c (Lý do: ........................................................................................................)  Đang đi h ọ c ( Ghi cụ thể: ...............................................................................................) 4. Có thẻ BHYT không?  Không  Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng th á ng: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ........ Tr ợ c ấ p bảo trợ xã hội hàng tháng: .......................... đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp ưu đãi người c ó công hàng tháng: .............. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp, ph ụ cấp hàng th á ng khác: .......................... đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... 6. Thuộc hộ nghèo không?  Không  Có 7. Thời điểm phá thiện nhiễm HIV .............................................................................. 8 . Có khuyết t ậ t không ?  Không  Có (D ạ ng tật ......................) Mức độ khuyết tật.................) 9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) .................................................................................... ............................................................................................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND s ố : ................................ Ngày c ấ p: ........................................ Nơi cấp: .......................................... Quan hệ với đối tượng: .................... Địa chỉ: ........................................... Ngày ...... tháng ..... năm 20... ... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đ ầ y đủ thông tin người khai tha y) Phần 2. K Ế T LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ..................................................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách , ch ế độ hưởng, thời gian): ........................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (K ý , ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm 20... .. CHỦ TỊCH (K ý , đóng d ấ u) MẪU SỐ 1C (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đ ố i với đ ố i tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định s ố 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................................... Ngày/tháng/n ă m s i nh: ......./...../...... Giới tính: ................... Dân tộc:............................ Giấy CMND số ............................... C ấp ngày ....../...../..... N ơ i cấp:.......................... 2. Hộ khẩu thường trú:............................................................................................. ............................................................................................................................... Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?.......................................................................... ............................................................................................................................... 3. Có thẻ BHYT không?  Không  Có 4. Thuộc hộ nghèo không?  Không  Có 5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) 6. Số con đang nuôi............................................. người, Trong đó dưới 16 tuổi .................. người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học .......... người. 7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng) ............................................................................................................................... 8. Thông tin co n thứ hai tr ở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất) ......................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND s ố : ................................ Ngày c ấ p: ........................................ Nơi cấp: .......................................... Quan hệ với đối tượng: .................... Địa chỉ: ........................................... Ngày ...... tháng ..... năm 20... ... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đ ầ y đủ thông tin người khai tha y) Phần 2. K Ế T LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ..................................................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách , ch ế độ hưởng, thời gian): ........................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (K ý , ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm 20... .. CHỦ TỊCH (K ý , đóng d ấ u) MẪU SỐ 1D (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đ ố i với đ ố i tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định s ố 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................................... Ngày/tháng/n ă m s i nh: ......./...../...... Giới tính: ...................... Dân tộc:......................... Giấy CMND số ................................ C ấp ngày ......./...../...... N ơ i cấp:....................... 2. Hộ khẩu thường trú:............................................................................................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?.......................................................................... ............................................................................................................................... 3 . Có thẻ BHYT không?  Không  Có 4 . Đang hưởng chế độ nào sau đây: Lương hưu/ Trợ cấp BHXH hàng th á ng: ..................... đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ........ Tr ợ c ấ p bảo trợ xã hội hàng tháng: ............................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp ưu đãi người c ó công hàng tháng: ................ đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp, ph ụ cấp hàng th á ng khác: ............................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... 5 . Thuộc hộ nghèo không?  Không  Có (D ạ ng tật ....................... 6 . Có khuyết t ậ t không? Mức độ khuyết tật................) 7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; c ó chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) 8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc l àm, thu nhập): ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 9. Quá tr ì nh hoạt động của bản thân (Không b ắ t buộc) : ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND s ố : ................................ Ngày c ấ p: ........................................ Nơi cấp: .......................................... Quan hệ với đối tượng: .................... Địa chỉ: ........................................... Ngày ...... tháng ..... năm 20... ... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đ ầ y đủ thông tin người khai tha y) Phần 2. K Ế T LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ..................................................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách , ch ế độ hưởng, thời gian): ....................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (K ý , ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm 20... .. CHỦ TỊCH (K ý , đóng d ấ u) MẪU SỐ 1Đ (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đ ố i với đ ố i tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định s ố 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................................... Ngày/tháng/n ă m s i nh: ......./...../...... Giới tính: ...................... Dân tộc:......................... Giấy CMND số ................................ C ấp ngày ......./...../...... N ơ i cấp:....................... 2. Hộ khẩu thường trú:............................................................................................. ............................................................................................................................... Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?.......................................................................... ............................................................................................................................... 3. Tình trạng đi học...................................................................................................  Chưa đi h ọ c (Lý do: ........................................................................................................)  Đã nghỉ h ọ c (Lý do: .........................................................................................................)  Đang đi h ọ c ( Ghi cụ thể: ................................................................................................) 4. Có thẻ BHYT không?  Không  Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Lương hưu/ Trợ cấp BHXH hàng th á ng: ...................... đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ........ Tr ợ c ấ p bảo trợ xã hội hàng tháng: .............................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp ưu đãi người c ó công hàng tháng: ................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp, ph ụ cấp hàng th á ng khác: .............................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... 6. Thuộc hộ nghèo không?  Không  Có 7. Dạng khuyết t ậ t :.............................. Mức độ khuyết tật;....................................... 8. Có tham gia làm việc không?  Không  Có a) Nếu c ó thì đang l àm gì ............................., th u nhập hàng tháng ....................... đồng b ) Nếu không thì ghi lý do.......................................................................................... 9. T ì nh trạ ng hôn nhân :............................................................................................ 10. Số con (Nếu có) : ................... người. Trong đó, dưới 36 tháng tu ổ i: ............... người. 11. Khả năng tự phục vụ?......................................................................................... 12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: .................................. ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND s ố : ................................ Ngày c ấ p: ........................................ Nơi cấp: .......................................... Quan hệ với đối tượng: .................... Địa chỉ: ........................................... Ngày ...... tháng ..... năm 20... ... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai tha y) Phần 2. K Ế T LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ..................................................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, ch ế độ hưởng, thời gian): ........................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (K ý , ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm 20... .. CHỦ TỊCH (K ý , đóng d ấ u) MẪU SỐ 4 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG Kính gửi: ............................................................. Tên tôi là: ........................................................................................................................... Hiện đang cư trú tại ........................................................................................................... Xét thấy bản thân và gia đình đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu .................... ..........................................., sinh ngày ... tháng .... năm ............ Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ........................................ xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc t ỉ nh .................... cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ...................................... Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định. Ý kiến của người giám hộ hoặc đối t ượ ng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm 20... ... Người viết đơn (Ký, gh i rõ họ t ên) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN C Ấ P XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ............................................................ xác nhận đơn đề nghị của Ông (bà) ...................................................................................................... nêu tr ên là đ ú ng. Ngày . ... tháng .... năm 20... .. CHỦ TỊCH (K ý tên, đ ó ng dấu) II. Nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội tại cộng đồng 1. Trình tự thực hiện: - Bước 1: Người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận t iế p nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ: + Nếu h ồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực ti ế p hướng dẫn b ổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định; + Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nh ậ n và chuyển t ớ i b ộ ph ậ n chuyên môn giải quy ế t theo quy định. - Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội thực hiện xét duyệt, nếu đủ điều kiện, hoàn thiện hồ sơ, tham mưu Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết. - Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và tr ả kết quả để tr ả cho công dân theo thời gian ghi trên phiếu hẹn. 2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước. 3. Thành phần, số lượng hồ sơ: a) Thành phần hồ sơ, bao gồm: * Hồ sơ đề nghị kinh phí ch ă m sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo tr ợ xã hội: - Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu; - Bản sao hộ khẩu của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng, hoặc văn bản xác nhận của công an cấp xã về việc cư trú của người nhận chăm sóc nuôi dưỡng; - Tờ khai của đối tượng nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu. * Hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với gia đình có người khuyết tật đặc biệt nặng : - Tờ khai thông tin hộ gia đình; - B ả n sao Giấy xác nhận khuyết tật; - B ả n sao Sổ hộ khẩu; - Tờ khai thông tin của người khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật chưa được hưởng trợ cấp xã hội hoặc bản sao Quyết định hưởng trợ cấp xã hội của người khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật đang hưởng trợ cấp xã hội. * Hồ sơ đề nghị hỗ tr ợ kinh phí chăm sóc đối với người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật đặc biệt nặng: - Đơn của người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật có xác nhận của UBND cấp xã về đủ điều kiện nhận nuôi dưỡng, chăm sóc; - Tờ khai thông tin người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc; - Bản sao Sổ hộ khẩu và chứng minh nhân dân của người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc; - Tờ khai thông tin của người khuyết tật; - Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật. * Hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với người khuyết tật đang mang thai hoặc nuôi con dưới 36 tháng tuổi: * * Trường hợp người khuyết tật chưa được hưởng cấp xã hội: - Tờ khai thông tin của người khuyết tật; - Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật; - Bản sao Sổ hộ khẩu ; - Bản sao Giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân; - Giấy xác nhận đang mang thai của cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế, bản sao Giấy khai sinh của con (đối với người khuyết tật đang mang thai hoặc nuôi con dưới 36 tháng tuổi). ** Trường hợp người khuyết tật đang hưởng trợ cấp xã hội: - Bản sao quyết định hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng; - Giấy xác nhận đang mang thai của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế; - Bản sao Giấy khai sinh của con dưới 36 tháng tuổi. b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ). 4. Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. 5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. 6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã, 7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng. 8. Lệ phí: Không. 9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có. - Đ ơn nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật mẫu số 04 (Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12/11/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội); - Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu số 2; - Tờ khai của đối tượng theo mẫu 1 a, 1 d, 1 đ. (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính). 10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không. 11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật; - Thông tư liên tịch số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12/11/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hộ i về việc hướng dẫn một số điều của Nghị định số 28/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật; - Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đ ố i với đ ố i tượng bảo trợ xã hội; - Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài ch í nh về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Ngh ị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ. M Ẫ U SỐ 04 (Ban hành k è m theo Thông tư số 26/20 1 2/TT-BLĐTBXH ngày 12/11/20 1 2) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- ĐƠN NHẬN NUỒI DƯỠNG, CHĂM SÓC NGƯỜI KHUYẾT TẬT Kính gửi: - Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) ...................... - Ủy ban nhân dân huyện (quận, thị xã, thành phố).. ... Tên tôi là .................................................... sinh năm .............................................. Hiện đang cư trú tại (ghi rõ địa chỉ) .............................................. Bản thân và gia đình có đủ điều kiện nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật theo quy định tại Điều .. ...Thông tư số /2012/TT-BLĐTBXH ngày tháng năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số điều của Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật và các quy định của pháp luật có liên quan khác; đồng thời ông (bà) ............................................... là người khuyết tật thuộc diện được nuôi dưỡng trong cơ s ở bảo trợ xã hội, nhưng có nguyện vọng được sống tại cộng đồng do tôi nuôi dưỡng, chăm sóc. Vậy tôi làm đơn này đề nghị cho tôi được nhận nuôi dưỡng, chăm sóc ông (bà) ......................... và đề nghị Ch ủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố ...................................................... xem xét tr ợ cấp xã hội hằng tháng cho ông (bà) ................................................... theo quy định. Tôi xin cam kết thực hiện đầy đủ nghĩa vụ chăm sóc, nuôi dưỡng người khuyết tật theo quy định hiện hành của Nhà nước. Ngày .... tháng .... năm 20... . Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ... tháng .... năm 20.... Ý kiến của ngườ i khuyết tật (Ghi rõ ý k iế n đ ồ ng ý , k ý v à ghi họ tên Ngày ... tháng .... năm 20.... Xác nhận của UBND cấp xã Ủy ban nhân dân .......................... xác nhận đơn trên là đúng và ông/bà .................. có đầy đủ điều kiện để nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật theo quy định, đề nghị Chủ tịch UBND huyện xem xét đơn để trợ cấp xã hội cho đối tượng theo quy định TM.UBND xã (ký tên, đóng dấu) M Ẫ U SỐ 0 2 (Ban hành k è m theo Thông tư liên tịch số 2 9 /20 14 /TT LT -BLĐTBXH -BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG Phần 1. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG 1. Thông tin về hộ 1.1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa) :................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: ...../..../....... Giới tính: .................... Dân tộc:.......................................... Giấy CMND số ............................. C ấp ngày ...../..../....... Nơi cấp:......................................... 1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ:........................................................................................ Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa ch ỉ ) ...................................................................................... 1.3. C ó thuộc hộ nghèo không?  Có  Không 1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể l oại nhà ở kiên cố, bán kiên c ố , nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): 1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua:................................................................................ 2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng 2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa) :.............................................................................................. Ngày/tháng/năm sinh: ...../...../........ Giới tính: .................... Dân tộc:........................................ Giấy CMND số ............................... C ấp ngày ...../...../........ Nơi cấp:...................................... Nơi ở hiện nay:...................................................................................................................... 2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ th ể ) : ................................. ............................................................................................................................................. 2.3. Có khuyết tật không?  Không  Có (Dạng tật ……………………. Mức độ khuyết tật ........................) 2.4. Tình trạng hôn nhân:......................................................................................................... 2.5. Có mắc bệnh mạn tính không?  Không  Có (Ghi bệnh................................................... ) 2.6. C ó bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính ( Nếu c ó ghi cụ thể hình thức, thời gian) :........... ............................................................................................................................................. 3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng 3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa) :.............................................................................................. Ngày/tháng/năm sinh: ...../...../......... Giới tính: .................... Dân tộc:....................................... Giấy CMND số ............................... C ấp ngày ...../...../......... Nơi cấp:..................................... Nơi ở hiện nay:...................................................................................................................... 3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ th ể ) : .................................. ............................................................................................................................................. 3.3. Có khuyết tật không?  Không  Có (Dạng tật ………………. Mức độ khuyết tật .................) 3.4. Có mắc bệnh mạn tính không?  Không  Có (Ghi bệnh................................................... ) 3.5. C ó bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính ( Nếu c ó ghi cụ thể hình thức, thời gian) :........... ............................................................................................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Ngày ..... tháng .... năm 20 ..... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) Phần 2. K Ế T LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ..................................................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, ch ế độ hưởng, thời gian): ........................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (K ý , ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm 20... .. CHỦ TỊCH (K ý , đóng d ấ u) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/ph ường /thị tr ấn ................................................. xác nhận hộ gia đình/cá nhân Ông (bà) ...................................................... có đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội theo quy định./. Ngày .... tháng .... năm 20... .. CHỦ TỊCH (K ý tên , đóng d ấ u) MẪU SỐ 1A (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đ ố i với đ ố i tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định s ố 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................................................. Ngày/tháng/n ă m s i nh: ......./...../...... Giới tính: ...................... Dân tộc:....................................... Giấy CMND số ................................ C ấp ngày ......./...../...... N ơ i cấp:..................................... 2. Hộ khẩu thường trú:........................................................................................................... Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?........................................................................................ ............................................................................................................................................. 3. Tình trạng đi học.................................................................................................................  Chưa đi h ọ c (Lý do: ...............................................................................................................)  Đã nghỉ h ọ c (Lý do: ...............................................................................................................)  Đang đi h ọ c ( Ghi cụ thể: .............................................................................................................) 4. Có thẻ BHYT không?  Không  Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đ â y: Trợ cấp BHXH hàng th á ng: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ........ Trợ c ấ p bảo trợ xã hội hàng tháng: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp ưu đãi người c ó công hàng tháng: ....................... đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp, ph ụ cấp hàng th á ng khác: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... 6. Thuộc hộ nghèo không?  Không  Có 7. Có khuyết t ậ t không?  Không  Có (D ạ ng tật ............................ Mức độ khuyết tật.......................) 8. Thông tin về mẹ của đối tượng ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 9. Thông tin v ề cha của đ ố i tượng ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND s ố : ................................ Ngày c ấ p: ........................................ Nơi cấp: .......................................... Quan hệ với đối tượng: .................... Địa chỉ: ........................................... Ngày ...... tháng ..... năm 20... ... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai tha y) Phần 2. K Ế T LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ..................................................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, ch ế độ hưởng, thời gian): ........................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (K ý , ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm 20... .. CHỦ TỊCH (K ý , đóng d ấ u) MẪU SỐ 1D (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đ ố i với đ ố i tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định s ố 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................................................. Ngày/tháng/n ă m s i nh: ......./...../...... Giới tính: ...................... Dân tộc:....................................... Giấy CMND số ................................ C ấp ngày ......./...../...... N ơ i cấp:..................................... 2. Hộ khẩu thường trú:........................................................................................................... Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?........................................................................................ ............................................................................................................................................. 3 . Có thẻ BHYT không?  Không  Có 4 . Đang hưởng chế độ nào sau đ â y: Lương hưu/ Trợ cấp BHXH hàng th á ng: ............................ đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ........ Trợ c ấ p bảo trợ xã hội hàng tháng: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp ưu đãi người c ó công hàng tháng: ....................... đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp, ph ụ cấp hàng th á ng khác: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... 5 . Thuộc hộ nghèo không?  Không  Có 6 . Có khuyết t ậ t không?  Không  Có (D ạ ng tật ............................ Mức độ khuyết tật......................) 7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; c ó chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) 8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc l àm, thu nhập): ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 9. Quá tr ì nh hoạt động của bản thân (Không b ắ t buộc) : ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND s ố : ................................ Ngày c ấ p: ........................................ Nơi cấp: .......................................... Quan hệ với đối tượng: .................... Địa chỉ: ........................................... Ngày ...... tháng ..... năm 20... ... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai tha y) Phần 2. K Ế T LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ..................................................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, ch ế độ hưởng, thời gian): ........................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (K ý , ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm 20... .. CHỦ TỊCH (K ý , đóng d ấ u) MẪU SỐ 1Đ (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đ ố i với đ ố i tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định s ố 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................................................. Ngày/tháng/n ă m s i nh: ......./...../...... Giới tính: ...................... Dân tộc:....................................... Giấy CMND số ................................ C ấp ngày ......./...../...... N ơ i cấp:..................................... 2. Hộ khẩu thường trú:........................................................................................................... ............................................................................................................................................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?........................................................................................ ............................................................................................................................................. 3. Tình trạng đi học.................................................................................................................  Chưa đi h ọ c (Lý do: ...............................................................................................................)  Đã nghỉ h ọ c (Lý do: ...............................................................................................................)  Đang đi h ọ c ( Ghi cụ thể: .............................................................................................................) 4. Có thẻ BHYT không?  Không  Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đ â y: Lương hưu/ Trợ cấp BHXH hàng th á ng: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ........ Trợ c ấ p bảo trợ xã hội hàng tháng: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp ưu đãi người c ó công hàng tháng: ....................... đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp, ph ụ cấp hàng th á ng khác: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... 6. Thuộc hộ nghèo không?  Không  Có 7. Dạng khuyết t ậ t :.............................. Mức độ khuyết tật;..................................................... 8. Có tham gia làm việc không?  Không  Có a) Nếu c ó thì đang l àm gì ............................................, th u nhập hàng tháng ....................... đồng b ) Nếu không thì ghi lý do........................................................................................................ 9. T ì nh trạ ng hôn nhân :.......................................................................................................... 10. Số con (Nếu có) : ................... người. Trong đó, dưới 36 tháng tu ổ i: ............... người. 11. Khả năng tự phục vụ?....................................................................................................... 12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND s ố : ................................ Ngày c ấ p: ........................................ Nơi cấp: .......................................... Quan hệ với đối tượng: .................... Địa chỉ: ........................................... Ngày ...... tháng ..... năm 20... ... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai tha y) Phần 2. K Ế T LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ..................................................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, ch ế độ hưởng, thời gian): ........................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (K ý , ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm 20... .. CHỦ TỊCH (K ý , đóng d ấ u) III. Tiếp nhận đối tượng bảo tr ợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở bảo tr ợ xã hội, nhà xã hội 1. Trình tự thực hiện: - Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ: + Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn b ổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định; + Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định. - Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã thẩm định, trình Hội đồng xét duyệt tr ợ cấp xã hội thực hiện xét duyệt, n ế u đủ đi ề u kiện, hoàn thiện h ồ sơ, tham mưu Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động – Thư ơ ng binh và Xã hội cấp huyện xem xét, giải quyết. - Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân theo thời gian ghi trên phiếu hẹn. 2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước 3. Thành phần, s ố lượng hồ sơ: - Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ theo mẫu; - Sơ yếu lý lịch của đối tượng theo mẫu; - Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội theo mẫu; - Bản sao giấy khai sinh đối với trẻ em, trường hợp trẻ em bị bỏ rơi phải làm thủ tục đăng ký khai sinh theo quy định của pháp luật về đăng ký hộ tịch; - Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật đối với người khuyết tật; - Xác nhận của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV; - Biên bản kết l uận của Hội đồng xét duyệt; b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ). 4. Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (nếu có khiếu nại, thời gian là 37 ngày làm việc). 5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. 6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã. 7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội . 8. Lệ phí: Không. 9. Tên mẫu đ ơn , mẫu tờ khai: Có. - Đ ơn đề nghị tiếp nhận vào cơ s ở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo mẫu số 8; - Sơ yếu lý lịch theo mẫu số 9; - Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội theo mẫu số 1 a, 1 b, 1 d, 1 đ; - Biên bản của Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã theo mẫu số 10; (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính). 10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không. 11. C ă n cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội; - Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật; - Nghị định số 68/2008/NĐ-CP ngày 30/5/2008 của Chính phủ quy định điều kiện, thủ tục thành lập, tổ chức, hoạt động và giải thể cơ sở bảo trợ xã hội; - Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ. MẪU SỐ 8 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA X Ã HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------ ĐƠN ĐỀ NGHỊ Tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân ...................... Tên tôi là: ........................................ Sinh ngày .... t háng .... năm .......... Hiện đang cư trú tại ............................................................................................................. ............................................................................................................................................. Tôi làm đ ơ n này trình bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Vậy tôi làm đơn nà y đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận ................................. vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./. Ng ày .... . tháng ..... năm 20... ... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) MẪU SỐ 9 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA X Ã HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------ SƠ YẾU LÝ LỊCH (Áp dụng đối với đ ố i tượng tiếp nh ậ n vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà x ã hội) 1. Họ v à tên (Viết chữ in hoa) :................................................................................................. Tên thường gọi: .................................................................................................................... 2. Ngày/tháng/năm sinh: ...../...../......, 3 . Giới tính:................................................................... 4. Dân tộc:............................................................................................................................. 5. Giấy CMND số ......................... C ấp ngày ..../. ..../...... Nơi cấp:........................................... 6. Hộ khẩu thường trú: .......................................................................................................... 7. Nơi ở (Ghi rõ địa ch ỉ ) :.......................................................................................................... 8. Trình độ v ă n hóa:................................................................................................................ 9. Tình trạng sức khỏe (Ghi cụ thể t ình trạng bệnh tật) :............................................................. 10. Khi cần báo tin cho (Tên, địa ch ỉ , s ố điện thoại) :................................................................. 11. Quan hệ gia đ ì nh (Ghi đầy đủ b ố mẹ, vợ chồng, con và anh chị em ruột) S ố TT Họ và tên Quan H ệ Tuổi Nghề nghiệp Nơi ở Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, n ế u có đi ề u gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Ng ày .... . tháng ..... năm 20... ... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ..................................................................... xác nhận ông/bà/cháu ......................................... có hoàn cảnh như tr ên là đúng./. Ng ày .... . tháng ..... năm 20... ... CHỦ TỊCH (Ký tên , đóng dấu ) MẪU SỐ 1A (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đ ố i với đ ố i tượng quy định tại Khoản 1 Điều 5 Nghị định s ố 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................................................. Ngày/tháng/n ă m s i nh: ......./...../...... Giới tính: ...................... Dân tộc:....................................... Giấy CMND số ................................ C ấp ngày ......./...../...... N ơ i cấp:..................................... 2. Hộ khẩu thường trú:........................................................................................................... Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?........................................................................................ ............................................................................................................................................. 3. Tình trạng đi học.................................................................................................................  Chưa đi h ọ c (Lý do: .....................................................................................................................)  Đã nghỉ h ọ c (Lý do: ......................................................................................................................)  Đang đi h ọ c ( Ghi cụ thể: .............................................................................................................) 4. Có thẻ BHYT không?  Không  Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đ â y: Trợ cấp BHXH hàng th á ng: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ........ Trợ c ấ p bảo trợ xã hội hàng tháng: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp ưu đãi người c ó công hàng tháng: ....................... đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp, ph ụ cấp hàng th á ng khác: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... 6. Thuộc hộ nghèo không?  Không  Có 7. Có khuyết t ậ t không?  Không  Có (D ạ ng tật .................... Mức độ khuyết tật................) 8. Thông tin về mẹ của đối tượng ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 9. Thông tin v ề cha của đ ố i tượng ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND s ố : ................................ Ngày c ấ p: ........................................ Nơi cấp: .......................................... Quan hệ với đối tượng: .................... Địa chỉ: ........................................... Ngày ...... tháng ..... năm 20... ... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai tha y) Phần 2. K Ế T LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ..................................................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, ch ế độ hưởng, thời gian): ........................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (K ý , ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm 20... .. CHỦ TỊCH (K ý , đóng d ấ u) MẪU SỐ 1B (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đ ố i với đ ố i tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định s ố 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................................................. Ngày/tháng/n ă m s i nh: ......./...../...... Giới tính: ...................... Dân tộc:....................................... Giấy CMND số ................................ C ấp ngày ......./...../...... N ơ i cấp:..................................... 2. Hộ khẩu thường trú:........................................................................................................... Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?........................................................................................ ............................................................................................................................................. 3. Tình trạng đi học.................................................................................................................  Chưa đi h ọ c (Lý do: ...............................................................................................................)  Đã nghỉ h ọ c (Lý do: ...............................................................................................................)  Đang đi h ọ c ( Ghi cụ thể: .............................................................................................................) 4. Có thẻ BHYT không?  Không  Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đ â y: Trợ cấp BHXH hàng th á ng: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ........ Trợ c ấ p bảo trợ xã hội hàng tháng: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp ưu đãi người c ó công hàng tháng: ....................... đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp, ph ụ cấp hàng th á ng khác: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... 6. Thuộc hộ nghèo không?  Không  Có 7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV .............................................................................. 8 . Có khuyết t ậ t không?  Không  Có (D ạ ng tật .................... Mức độ khuyết tật...............) 9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) .................................................................................... ............................................................................................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND s ố : ................................ Ngày c ấ p: ........................................ Nơi cấp: .......................................... Quan hệ với đối tượng: .................... Địa chỉ: ........................................... Ngày ...... tháng ..... năm 20... ... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai tha y) Phần 2. K Ế T LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ..................................................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, ch ế độ hưởng, thời gian): ........................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (K ý , ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm 20... .. CHỦ TỊCH (K ý , đóng d ấ u) MẪU SỐ 1D (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đ ố i với đ ố i tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định s ố 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................................................. Ngày/tháng/n ă m s i nh: ......./...../...... Giới tính: ...................... Dân tộc:....................................... Giấy CMND số ................................ C ấp ngày ......./...../...... N ơ i cấp:..................................... 2. Hộ khẩu thường trú:........................................................................................................... Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?........................................................................................ ............................................................................................................................................. 3 . Có thẻ BHYT không?  Không  Có 4 . Đang hưởng chế độ nào sau đ â y: Lương hưu/ Trợ cấp BHXH hàng th á ng: ............................ đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ........ Trợ c ấ p bảo trợ xã hội hàng tháng: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp ưu đãi người c ó công hàng tháng: ....................... đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp, ph ụ cấp hàng th á ng khác: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... 5 . Thuộc hộ nghèo không?  Không  Có 6 . Có khuyết t ậ t không?  Không  Có (D ạ ng tật ....................... Mức độ khuyết tật................) 7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; c ó chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) 8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc l àm, thu nhập): ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 9. Quá tr ì nh hoạt động của bản thân (Không b ắ t buộc) : ............................................................................................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND s ố : ................................ Ngày c ấ p: ........................................ Nơi cấp: .......................................... Quan hệ với đối tượng: .................... Địa chỉ: ........................................... Ngày ...... tháng ..... năm 20... ... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai tha y) Phần 2. K Ế T LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ..................................................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, ch ế độ hưởng, thời gian): ........................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (K ý , ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm 20... .. CHỦ TỊCH (K ý , đóng d ấ u) MẪU SỐ 1Đ (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đ ố i với đ ố i tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định s ố 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................................................. Ngày/tháng/n ă m s i nh: ......./...../...... Giới tính: ...................... Dân tộc:....................................... Giấy CMND số ................................ C ấp ngày ......./...../...... N ơ i cấp:..................................... 2. Hộ khẩu thường trú:........................................................................................................... ............................................................................................................................................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?........................................................................................ ............................................................................................................................................. 3. Tình trạng đi học.................................................................................................................  Chưa đi h ọ c (Lý do: ...............................................................................................................)  Đã nghỉ h ọ c (Lý do: ...............................................................................................................)  Đang đi h ọ c ( Ghi cụ thể: .............................................................................................................) 4. Có thẻ BHYT không?  Không  Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đ â y: Lương hưu/ Trợ cấp BHXH hàng th á ng: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ........ Trợ c ấ p bảo trợ xã hội hàng tháng: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp ưu đãi người c ó công hàng tháng: ....................... đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... Trợ cấp, ph ụ cấp hàng th á ng khác: .................................. đ ồ ng. Hưởng từ tháng ........ / ....... 6. Thuộc hộ nghèo không?  Không  Có 7. Dạng khuyết t ậ t :.............................. Mức độ khuyết tật;..................................................... 8. Có tham gia làm việc không?  Không  Có a) Nếu c ó thì đang l àm gì ............................................, th u nhập hàng tháng ....................... đồng b ) Nếu không thì ghi lý do........................................................................................................ 9. T ì nh trạ ng hôn nhân :.......................................................................................................... 10. Số con (Nếu có) : ................... người. Trong đó, dưới 36 tháng tu ổ i: ............... người. 11. Khả năng tự phục vụ?....................................................................................................... 12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND s ố : ................................ Ngày c ấ p: ........................................ Nơi cấp: .......................................... Quan hệ với đối tượng: .................... Địa chỉ: ........................................... Ngày ...... tháng ..... năm 20... ... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai tha y) Phần 2. K Ế T LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ..................................................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................................... và họp ngày .... tháng .... năm .... thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, ch ế độ hưởng, thời gian): ........................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (K ý , ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm 20... .. CHỦ TỊCH (K ý , đóng d ấ u) MẪU SỐ 10 (Ban hành kèm theo Thông tư l iên tịch số 29/2 01 4/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 20 1 4) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------- BIÊN BẢN Họp hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn................................ 1. Thời gian (Ghi thời gian, ngày, tháng, năm) ........................................................................... 2. Địa điểm............................................................................................................................ 3. Thành phần 3.1. Thành viên Hội đồng có mặt (Ghi họ tên, chức danh) :......................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 3.2. Thành viên Hội đồng vắng mặt (Ghi họ tên, chức danh) : ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 3.3. Đại biểu dự khác (Nếu có) : 4. Nội dung họp: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 5. Tóm t ắ t di ễ n bi ế n bu ổ i họp (Ghi tóm tắt các ý ki ến phát bi ể u, thảo luận) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 6. Kết luận của Hội đồng (Ghi cụ thể các trường hợp xét duyệt đủ điều kiện, không đủ điều ki ện hưởng ch í nh sách, l ý do): ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Hội nghị k ế t thúc hồi ... giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm ....... Biên bản này được làm thành ... bản, gửi kèm hồ sơ đối tượng ... bản và lưu ... bản. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm 20... .. CHỦ TỊCH (K ý , đóng d ấ u) IV. Xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp giấy xác nh ậ n khuyết tật 1. Trình tự thực hiện: - Bước 1: Người khuyết tật hoặc gia đ ì nh, người thân, người giám hộ của n gư ời khuyết tật lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả k ế t quả của UBND c ấ p xã. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ: + Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không h ợ p lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định; + Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển tới bộ phận chuyên môn giải quyết theo quy định. - Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ cho Cán bộ chính sách cấp xã th ẩ m định, tham mưu Hội đồng xác định mức độ khuyết tật tổ chức họp, đánh giá dạng tật và mức độ khuyết tật, lập hồ sơ, biên bản kết luận xác định mức độ khuy ế t tật, trình Chủ tịch Hội đồng cấp giấy xác nhận khuyết tật. - Bước 3: Khi có kết quả, Cán bộ chính sách cấp xã chuyển Bộ phận tiếp nhận và tr ả kết quả để trả cho công dân theo thời gian ghi trên phiếu hẹn. 2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước 3. Thành phần, số lượng hồ sơ: a) Thành phần hồ sơ, bao gồm: * Hồ sơ đề nghị xác định mức độ khuyết tật: - Đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật; - Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều tr ị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu c ó ). - Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã c ó kết luận trước ngày Nghị định s ố 28/2012/NĐ-CP có hiệu lực. * Hồ sơ đề nghị xác định lại mức độ khuyết tật: - Đơn đề nghị xác định và cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật; - Bản sao Giấy xác nhận mức độ khuyết tật. * Hồ sơ đề nghị đổi, cấp lại giấy giấy xác nhận khuyết tật: - Đơn đề nghị đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật. 4. Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. - Trường hợp có khiếu nại, tố cáo thời gian giải quyết: 15 ngày. * Trường hợp đ ổ i, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật: 3 ngày kể từ ngày nhận đơn của đối tượng. 5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. 6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã. 7. K ế t quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khuyết tật. 8. Lệ phí: Không. 9. Tên m ẫ u đơn, m ẫ u tờ khai: Có. Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật mẫu số 01 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Giáo d ục và Đào tạo). 10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Có * Trường hợp phải làm thủ tục đ ổ i giấy xác nhận khuyết tật: - Giấy xác nhận bị khuyết tật hư hỏng không sử dụng được; - Trẻ em từ đủ 6 tuổi tr ở lên. * T rườn g hợp phải làm thủ tục cấp lại giấy xác nhận khuyết tật: - Thay đổi dạng tật hoặc mức độ khuyết tật; - Mất Giấy xác nhận khuyết tật. 11. C ă n cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH- BYT-BTC-BGDĐT ngày 28/12/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Giáo dục và Đào tạo quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện. MẪU SỐ 01 (Ban hành kèm theo Thông tư l iên tịch s ố 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 20 1 2) C Ộ NG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT Kính gửi: Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật xã (phường, thị Tr ấn) ............................................................................. Huyện (quận, thị xã, thành phố) ................................... Tỉnh, thành phố ............................................................. Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không th ể vi ế t được đơn): Số chứng minh nhân dân: ................................................................................................................ Họ tên người khuyết tật: .................................................... Nam, Nữ .............................................. Sinh ngày ........ th á ng ........ năm ...................................................................................................... Quê quán: ......................................................................................................................................... Hộ khẩu thường trú tại ...................................................................................................................... Xã (phường, thị trấn) ......................... huyện (quận, thị xã, TP) ........................................................ Tỉnh ................................................................................................................................................... Nêu t ó m tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật ....................................................... Vậy tôi làm đơn này đề nghị: - Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật; - Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật. Đ í nh kèm các giấy tờ sau đ â y (nếu có): Giấy xác nhận mức độ khuyết tật Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện) Xác nhận/s ổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã Giấy khác (Ghi cụ thể ................................................................ ) ................... , ngày ... tháng ... năm 20 ...... Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên)