23/2016/QĐ-UBND

Quyết định 23/2016/QĐ-UBND về biểu mẫu trong công tác lập hồ sơ và tổ chức cai nghiện ma túy trên địa bàn tỉnh Đồng Nai theo Quyết định 08/2016/QĐ-UBND ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH ĐỒNG NAI ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 23/2016/QĐ-UBND Đồng Nai, ngày 05 tháng 4 năm 2016 QUYẾT ĐỊNH BAN HÀNH BIỂU MẪU TRONG CÔNG TÁC LẬP HỒ SƠ VÀ TỔ CHỨC CAI NGHIỆN MA TÚY TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH ĐỒNG NAI THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 08/2016/QĐ-UBND NGÀY 04/02/2016 CỦA UBND TỈNH ĐỒNG NAI ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH ĐỒNG NAI Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; Căn cứ Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật của HĐND, UBND ngày 03/12/2004; Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012; Căn cứ Pháp lệnh số 09/2014/UBTVQH13 ngày 20/01/2014 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về trình tự, thủ tục xem xét, quyết định áp dụng các biện pháp xử lý hành chính tại Tòa án nhân dân; Căn cứ Nghị định số 81/2013/NĐ-CP ngày 19/7/2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Xử lý vi phạm hành chính; Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn; Căn cứ Nghị định số 221/2013/NĐ-CP ngày 30/12/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc; Căn cứ Thông tư Liên tịch số 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 10/02/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế và Bộ Công an quy định chi tiết hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/9/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng; Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc; Căn cứ Thông tư số 20/2014/TT-BTP ngày 25/9/2014 của Bộ Tư pháp ban hành các biểu mẫu để sử dụng trong quá trình áp dụng biện pháp xử lý vi phạm hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn, biện pháp thay thế xử lý hành chính tại gia đình đối với người chưa thành niên theo quy định của Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn; Căn cứ Thông tư Liên tịch số 17/2015/TTLT-BYT-BLĐTBXH-BCA ngày 09/7/2015 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an quy định thẩm quyền, thủ tục và quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy; Căn cứ Thông tư số 19/2015/TT-BTP ngày 28/12/2015 của Bộ Tư pháp ban hành Thông tư quy định việc kiểm tra tính pháp lý của Trưởng phòng Tư pháp cấp huyện đối với hồ sơ đề nghị áp dụng các biện pháp xử lý hành chính đưa vào trường giáo dưỡng, đưa vào cơ sở giáo dục bắt buộc và đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. Theo đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 27/TTr-SLĐTBXH ngày 29/02/2016, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này các biểu mẫu trong công tác lập hồ sơ và tổ chức cai nghiện ma túy trên địa bàn tỉnh Đồng Nai theo Quyết định số 08/2016/QĐ-UBND ngày 04/02/2016 của UBND tỉnh Đồng Nai (kèm theo). Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành sau 10 ngày kể từ ngày ký. Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các Sở: Lao động - Thương binh và Xã hội, Tư pháp, Y tế, Công an tỉnh; Thủ trưởng các cơ quan chuyên môn thuộc Ủy ban nhân dân tỉnh; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã Long Khánh và thành phố Biên Hòa; UBND các xã, phường, thị trấn; Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. TM. ỦY BAN NHÂN DÂN KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Hòa Hiệp PHỤ LỤC CÁC BIỂU MẪU TRONG CÔNG TÁC LẬP HỒ SƠ VÀ TỔ CHỨC CAI NGHIỆN MA TÚY TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 23/2016/QĐ-UBND ngày 05/4/2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Đồng Nai) STT Tên Nội dung 1 Mẫu số 01 Bản tóm tắt lý lịch. 2 Mẫu số 02 Phiếu trả lời kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy (dùng cho các địa phương). 3 Mẫu số 03 Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn. 4 Mẫu số 04 Giấy chứng nhận đã chấp hành xong quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn. 5 Mẫu số 05 Giấy chứng nhận đã hoàn thành đợt cai nghiện ma túy tại gia đình hoặc cai nghiện ma túy tại cộng đồng. 6 Mẫu số 06 Quyết định giao cho gia đình quản lý người bị đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc trong thời gian làm thủ tục đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. 7 Mẫu số 07 Quyết định giao cho người đại diện tổ chức xã hội quản lý người bị đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc trong thời gian làm thủ tục đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. 8 Mẫu số 08 Thông báo về việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc tại trung tâm. 9 Mẫu số 09 Biên bản đưa người vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. 10 Mẫu số 10 Biên bản giao nhận người có quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào Cơ sở điều trị nghiện ma túy tỉnh Đồng Nai. 11 Mẫu số 11 Quyết định truy tìm đối tượng bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. 12 Mẫu số 12 Quyết định tạm thời đưa người ra khỏi cơ sở điều trị nghiện ma túy. 13 Mẫu số 13 Quyết định gia hạn tạm thời đưa người ra khỏi cơ sở điều trị nghiện ma túy. 14 Mẫu số 14 Quyết định cho học viên về chịu tang. 15 Mẫu số 15 Biên bản giao cho gia đình quản lý học viên về chịu tang. 16 Mẫu số 16 Biên bản nhận học viên hết thời hạn về chịu tang trở lại cơ sở cai nghiện bắt buộc. 17 Mẫu số 17 Phiếu theo dõi đánh giá học viên. 18 Mẫu số 18 Sổ theo dõi thăm gặp học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc. 19 Mẫu số 19 Quyết định khen thưởng đối với học viên. 20 Mẫu số 20 Quyết định kỷ luật đối với học viên. 21 Mẫu số 21 - Giấy chứng nhận về việc chấp hành xong quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. - Phụ lục số 01: Tiêu chí chấm điểm và xếp loại của học viên. 22 Mẫu số 22 Biên bản vi phạm hành chính về việc sử dụng trái phép chất ma túy. 23 Mẫu số 23 Biên bản xét nghiệm chất ma túy. 24 Mẫu số 24 Bản tường trình của người vi phạm về hành vi sử dụng trái phép chất ma túy (hoặc của người đại diện hợp pháp). 25 Mẫu số 25 Quyết định đưa người nghiện ma túy vào Cơ sở điều trị nghiện ma túy tỉnh Đồng Nai để quản lý cắt cơn, giải độc, tư vấn tâm lý trong thời gian làm thủ tục áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. 26 Mẫu số 26 Biên bản giao, nhận hồ sơ và người nghiện ma túy theo quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn. 27 Mẫu số 27 Phiếu xác minh tình trạng cư trú. 28 Mẫu số 28 Phiếu trả lời kết quả về việc xác định tình trạng nghiện ma túy. 29 Mẫu số 29 - Công văn về việc kiểm tra tính pháp lý hồ sơ đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. - Tờ điều trị. 30 Mẫu số 30 Bệnh án điều trị cắt cơn nghiện ma túy. 31 Mẫu số 31 - Phiếu theo dõi xác định tình trạng nghiện ma túy nhóm Opiats (các chất dạng thuốc phiện). - Phiếu theo dõi về xác định tình trạng nghiện ma túy tổng hợp chất dạng Amphetamine (ATS). Mẫu số 01 .......................(1) .............................(2) ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………./…….… …………, ngày… tháng… năm………. BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH 1. Họ và tên khai sinh:.................................................... Giới tính: Nam/nữ 2. Tên gọi khác:.............................................................................................. 3. Sinh ngày….. tháng….. năm........... 4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:................................................................ ........................................................................................................................ 5. Chỗ ở hiện nay (địa chỉ nơi cư trú) (3)........................................................ ……………………………………………………………………………... 6. Số CMND: ………………… cấp ngày …../……/….. nơi cấp................ 7. Con ông:………………………………… Con bà:.................................. Thường trú tại:............................................................................................... 8. Trình độ văn hóa:....................................................................................... 9. Trình độ đào tạo (trung cấp, cao đẳng, đại học, trên đại học hoặc tên ngành đào tạo ):.................................................................................................... 10. Nghề nghiệp (ghi rõ nghề nghiệp đang làm, không có ghi không)(4 )........………………………………………………………………………………. 11. Việc làm (ghi có việc làm ổn định hoặc không có việc làm ổn định) : 12. Tiền án (ghi rõ số lần, không có ghi không ): . .......................................... 13. Tiền sự (ghi rõ số lần, không có ghi không ):............................................ 14. Loại ma túy đã sử dụng (ghi tên loại ma túy sử dụng) :............................ 15. Hình thức sử dụng ma túy (nuốt, chích, hít) :............................................ 16. Thời điểm sử dụng ma túy lần đầu (ghi tháng, năm) :............................... 17. Thời điểm sử dụng ma túy gần nhất (ghi tháng, năm) :............................ 18. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (ghi rõ số lần, không có ghi chưa) : …………………….. 19. Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy lần gần đây nhất (ghi rõ số quyết định, ngày, tháng, năm ra quyết định) :....................................................................................................................................................................................................................................................... 20. Đã cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng ( ghi rõ số lần, không có ghi chưa ):................................................................................................ 21. Quyết định quản lý cai nghiện tại gia đình hoặc Quyết định cai nghiện tại cộng đồng (ghi rõ số quyết định, ngày, tháng , năm ra quyết định) :. ................................................................................................................................ 22. Đã bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (ghi rõ số lần, không có ghi chưa ): ……………….. …………………….……………… 23. Tham gia điều trị nghiện bằng Methadone (có hoặc không):.......................... Nếu có, thời điểm đưa ra khỏi chương trình điều trị nghiện bằng Methadone (ghi rõ ngày, tháng, năm) : ……………………………………………………………… …………., ngày ….. tháng ….. năm ….. TRƯỞNG CÔNG AN (XÃ, PHƯỜNG, TT…) (Ký, ghi rõ họ tên) ------------------- (1) Tên cơ quan chủ quản. ( 2 ) Tên cơ quan lập hồ sơ. ( 3 ) Trường hợp không xác định được nơi cư trú thì ghi không có nơi cư trú ổn định. ( 4 ) Người không có việc làm ổn định là: a) Người không có nghề nghiệp là người chưa được học nghề và không có việc làm tạo thu nhập để đảm bảo cuộc sống của bản thân; b) Người có nghề nghiệp nhưng không có việc làm ổn định là người không có việc làm thường xuyên để tạo thu nhập đảm bảo cuộc sống của bản thân. Mẫu số 02 Bộ………………… Sở…………………. Tên cơ sở:…………. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …………(1), ngày… tháng… năm………. PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ Về việc xác định tình trạng nghiện ma túy Kính gửi: Công an (2).................................................................. Căn cứ hồ sơ đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà) (3)…………………………….. của cơ quan công an Tôi (4)..................................................................................................................... Xác định ông (bà)(3)………………………………. Năm sinh.............................. Địa chỉ thường trú................................................................................................... Số chứng minh nhân dân (nếu có).......................................................................... Có nghiện ma túy □ tên loại ma túy sử dụng.......................................................... ................................................................................................................................ Không nghiện ma túy □ Y sỹ/bác sỹ Xác định tình trạng nghiện ma túy (Ký tên, ghi rõ họ, tên) ------------------- (1) Địa danh.. (2) Tên xã, phường, thị trấn. (3) Họ và tên người được xác định tình trạng nghiện ma túy. (4) Họ, tên, chức danh và tên đơn vị của người xác định tình trạng nghiện. Mẫu số 03 UBND (1)................ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ....... /QĐ-UBND …, ngày… tháng… năm….. QUYẾT ĐỊNH Áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn CHỦ TỊCH UBND (1)......................................................... Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương số 77/2015/QH13 được Quốc hội thông qua ngày 19/6/2015; Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính số 15/2012/QH13 được Quốc hội thông qua ngày 20/6/2012; Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn; Căn cứ Báo cáo số: /BC-CA ngày / / của Trưởng Công an(1) …………………. về kết quả xác minh hành vi vi phạm đối với người được đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại cấp xã; Căn cứ Biên bản cuộc họp số: /BB-UB ngày / / về việc xem xét áp dụng biện pháp giáo dục tại cấp xã, phường, thị trấn, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Áp dụng biện pháp giáo dục tại cấp xã đối với: Họ và tên:.................................................................... nam/nữ;................... Tên gọi khác:................................................................................................ Sinh ngày…../…../……..; tại:..................................................................... .... Nơi cư trú:.................................................................................................... Nguyên quán:............................................................................................. Số CMND:………………; ngày cấp:……………….; nơi cấp:............... Dân tộc: ……………; tôn giáo:………….. trình độ văn hóa:..................... Nghề nghiệp (hoặc nơi làm việc):................................................................ Lý do áp dụng biện pháp giáo dục tại cấp xã (ghi từ hành vi vi phạm và hình thức xử lý đối với từng hành vi vi phạm đó): Do nghiện và sử dụng ma túy trái phép. Thời hạn giáo dục tại xã, phường, thị trấn là 03 tháng, kể từ ngày ….. tháng ….. năm …………. đến ngày ….. tháng ….. năm...... Điều 2. Giao cho (2)....................................................... có trách nhiệm quản lý và giáo dục đối với người được giáo dục tại cấp xã có lý lịch nêu tại Điều 1 của Quyết định này. Điều 3. Ông/bà:.........................................................................có quyền khiếu nại, khởi kiện hành chính về Quyết định này theo quy định của pháp luật. Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. Điều 5. (1) ………………….,Trưởng Công an (1) …………………… và người có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 5; - Tổ chức được giao trách nhiệm QL; - Gia đình người có tên tại Điều 1; - Lưu: VT. CHỦ TỊCH ------------------------- (1) Tên xã, phường, thị trấn. (2) Tổ chức xã hội được giao trách nhiệm quản lý. Mẫu số 04 UBND (1)................ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……./GCN-UBND …………(2), ngày… tháng… năm ………. GIẤY CHỨNG NHẬN Đã chấp hành xong quyết định giáo dục tại xã, phường, thị trấn CHỦ TỊCH UBND (1) ………………………………… Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương số 77/2015/QH13 được Quốc hội thông qua ngày 19/6/2015; Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012; Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn; Căn cứ vào đề nghị của................. (tổ chức được giao trách nhiệm quản lý, giáo dục) xã, phường, thị trấn............................, CHỨNG NHẬN: Họ và tên:............................................................................... nam/nữ;................ Tên gọi khác:........................................................................................................ Sinh ngày…../…../……..; tại:................................................................................ Nơi cư trú:......................................................................................................... Nguyên quán:.......................................................................................................... Số CMND:………………; ngày cấp:………………….; nơi cấp:...................... Dân tộc:……………; tôn giáo:………….. trình độ văn hóa:............................... Nghề nghiệp (hoặc nơi làm việc):......................................................................... Đã chấp hành xong quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn……….theo Quyết định số ……../QĐ-UB ngày........../......…../……...của Chủ tịch UBND(1).............................................. kể từ ngày …/…/…. Nơi nhận : - Người được cấp giấy chứng nhận; - Tổ chức được giao trách nhiệm quản lý, giáo dục; - Lưu: VT. CHỦ TỊCH ( Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) ------------------- (1) Tên xã, phường, thị trấn. (2) Địa danh. Mẫu số 05 UBND (1)................ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …………(2), ngày… tháng… năm ………. GIẤY CHỨNG NHẬN Đã hoàn thành đợt cai nghiện ma túy tại gia đình hoặc cai nghiện ma túy tại cộng đồng Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn.................................................... Chứng nhận anh (chị)............................................................................................. Cư trú tại................................................................................................................. đã hoàn thành đợt cai nghiện ma túy tại …………......(1) từ ngày..... tháng..... năm........ đến ngày.... tháng....... năm........... theo Quyết định số:........../QĐ-UB ngày...... tháng....... năm........... của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn........................................../. Vào sổ cai nghiện số:........../GCN-UB CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) ------------------- (1) Tên xã, phường, thị trấn. (2) Địa danh. Mẫu số 06 UBND (1)................ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……/QĐ-UBND …………(2), ngày… tháng… năm ………. QUYẾT ĐỊNH Giao cho gia đình quản lý người bị đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc trong thời gian làm thủ tục đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc CHỦ TỊCH UBND (xã, phường, thị trấn) ………………………. Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương số 77/2015/QH13 được Quốc hội thông qua ngày 19/6/2015; Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc; Theo đề nghị của cơ quan Công an (tên cơ quan lập hồ sơ) …………………., QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Giao cho ông/bà (đại diện cho gia đình) ………………………… Sinh ngày ….. /….. /…………… Nơi cư trú:……………………………. Có trách nhiệm quản lý trong thời gian làm thủ tục đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với: Ông/bà: ………………………… Sinh ngày ………./…………./………… Nơi cư trú: …………………………………………………………………... Điều 2. Trong thời gian quản lý, gia đình ông/bà có tên tại Điều 1 có trách nhiệm: a) Không để người được quản lý tiếp tục vi phạm pháp luật; b) Bảo đảm sự có mặt của người được quản lý khi có quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc; c) Báo cáo kịp thời với Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã đã ra quyết định giao quản lý trong trường hợp người được quản lý bỏ trốn hoặc có hành vi vi phạm pháp luật. Điều 3. Trong thời gian quản lý, người được quản lý có trách nhiệm sau: a) Chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp luật về tạm trú, tạm vắng. Khi đi ra khỏi địa bàn xã, phường, thị trấn để ở lại địa phương khác phải thông báo cho gia đình, tổ chức xã hội được giao quản lý biết về địa chỉ, thời gian tạm trú tại đó; b) Có mặt kịp thời tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã khi được Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã yêu cầu. Điều 4. Thời hạn quản lý được tính từ khi lập hồ sơ cho đến khi người có thẩm quyền đưa đối tượng đi áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc theo quyết định của Tòa án. Điều 5. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. Điều 6. Các ông/bà có tên tại Điều 1 và Trưởng các ban, ngành liên quan thuộc Ủy ban nhân dân (xã, phường, thị trấn) chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 6; - Lưu: …………….. CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) ------------------- (1) Tên xã, phường, thị trấn. (2) Địa danh. Mẫu số 07 UBND (1)................ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……/QĐ-UBND …………(2), ngày… tháng… năm ………. QUYẾT ĐỊNH Giao cho ……………………(1) quản lý người bị đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc trong thời gian làm thủ tục đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc CHỦ TỊCH UBND (xã, phường, thị trấn) ……………………………. Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương số 77/2015/QH13 được Quốc hội thông qua ngày 19/6/2015; Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 06 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc; Theo đề nghị của cơ quan Công an (tên cơ quan lập hồ sơ) ……………………, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Giao cho ông/bà …………………………………………………… Đại diện cho (ghi rõ tên tổ chức xã hội): ………………………………… Địa chỉ tại: ………………………………………………………………… Có trách nhiệm quản lý trong thời gian làm thủ tục đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với: Ông/bà: ……………………………… Sinh ngày ………/ ………./ ……… Điều 2. Trong thời gian quản lý, tổ chức, cá nhân có tên tại Điều 1 có trách nhiệm: a) Không để người được quản lý tiếp tục vi phạm pháp luật; b) Bảo đảm sự có mặt của người được quản lý khi có quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc; c) Báo cáo kịp thời với Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã đã ra quyết định giao quản lý trong trường hợp người được quản lý bỏ trốn hoặc có hành vi vi phạm pháp luật. Điều 3. Trong thời gian quản lý, người được quản lý có trách nhiệm sau: a) Chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp luật về tạm trú, tạm vắng. Khi đi ra khỏi địa bàn xã, phường, thị trấn để ở lại địa phương khác phải thông báo cho gia đình, tổ chức xã hội được giao quản lý biết về địa chỉ, thời gian tạm trú tại đó; b) Có mặt kịp thời tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã khi được Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã yêu cầu. Điều 4. Thời hạn quản lý được tính từ khi lập hồ sơ cho đến khi người có thẩm quyền đưa đối tượng đi áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc theo quyết định của Tòa án. Điều 5. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. Điều 6. Tổ chức, cá nhân có tên tại Điều 1 và Trưởng các ban, ngành liên quan thuộc Ủy ban nhân dân (xã, phường, thị trấn) chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 6; - Lưu: …………….. CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) ------------------- (1) Tên xã, phường, thị trấn. (2) Địa danh. Mẫu số 08 .......................1 .............................2 ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……./TB-……. …………(6), ngày… tháng… năm ………. THÔNG BÁO Về việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc tại trung tâm Kính gửi:(3) ……………………………………………… Công an (2) …….................… thông báo cho: Ông/bà........................................................................ nam/nữ...................... Tên gọi khác:............................................................................................... Sinh ngày ……/……/……; tại:................................................................... Nơi cư trú:.................................................................................................... Số CMND: …………; ngày cấp: ………………; nơi cấp:..................... Nghề nghiệp (hoặc nơi làm việc):................................................................ Là người có hành vi sử dụng ma túy trái phép và đã bị Công an (4).............. tiến hành lập biên bản vào hồi........... ngày.........tháng.......... năm............ và được người có thẩm quyền xác định là nghiện ma túy, Công an (2)................... đã tiến hành lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với ông/bà. Vậy Công an(2).......................thông báo để ông/bà và gia đình được biết. Ông/bà có quyền được đọc, ghi chép, sao chụp hồ sơ tại trụ sở công an (2)........................và được phát biểu ý kiến về việc lập hồ sơ tại Tòa án nhân dân huyện. Thời gian đọc hồ sơ là 05 ngày, từ ngày........ tháng.......... năm............. đến ngày....... tháng............ năm.........., hết thời gian đọc hồ sơ trên, Công an(2)............... sẽ tiến hành gửi hồ sơ lên phòng Tư pháp (5)................ để tiến hành thẩm định và làm các thủ tục đề nghị Tòa án nhân dân (5)................... xem xét, quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với ông/bà (3)....................... theo quy định của pháp luật./. Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: VT. TRƯỞNG CÔNG AN..... ------------------- (1) Tên cơ quan chủ quản. ( 2 ) Tên cơ quan C ông an ra thông báo. ( 3 ) Tên người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào Trung tâm. ( 4 ) Tên cơ quan C ông an lập biên bản về hành vi sử dụng ma túy trái phép chất ma túy . (5) Cấp huyện. (6) Địa danh. Mẫu số 09 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- BIÊN BẢN Đưa người vào cơ sở cai nghiện bắt buộc Căn cứ Quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc số: …………..…………………….. ngày …../…./…………. của Tòa án nhân dân cấp huyện ( 1 ). Hôm nay, vào hồi…….. giờ……. ngày……… tháng……… năm…...…… Tại ………………………………………………………………………… ... Chúng tôi gồm: 1. Đại diện cơ quan đưa người vào cơ sở cai nghiện bắt buộc Ông/bà: ……………………… chức vụ ……………. đơn vị ……………… 2. Đại diện UBND cấp xã (nơi quản lý người đã có q uyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc): Ông/bà: …………………. chức vụ …………………. đơn vị …………… 3. Tổ trưởng (tổ dân phố hoặc tương đương): Ông/bà ……………………………………………………………………… Tiến hành lập biên bản về việc đưa người vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với: Ông/bà: …………………………….......…….; s ố CMND: ……………… Sinh ngày:………./ ………../…………..; Thi hành quyết định tại:………………………………………… ( 2 ) Biên bản được lập thành 0 4 bản, 01 bản gửi Tòa án nhân dân huyện ……………………… (1) , 01 bản gửi cơ quan lập hồ sơ và 01 bản được lưu ở Công an cấp huyện , 01 bản giao cơ sở điều trị nghiện ma túy. Biên bản được lập xong hồi ………… giờ ……… cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người có mặt cùng nghe, không ai có ý kiến gì khác và ký tên dưới đây./. ĐẠI DIỆN UBND CẤP XÃ (Ký, ghi rõ họ tên) TỔ TRƯỞNG TỔ DÂN PHỐ (Ký, ghi rõ họ tên) CÔNG AN ( Huyện , thành phố ……) (Ký, ghi rõ họ tên) ------------------- ( 1 ) Tên cơ quan ra quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc . ( 2 ) Tên, địa chỉ cơ sở cai nghiện bắt buộc mà người quyết định phải thi hành . Mẫu số 10 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- ………… (1) , ngày……. tháng…… năm ….. …… BIÊN BẢN Giao nhận người có quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào Cơ sở điều trị nghiện ma túy tỉnh Đồng Nai Vào hồi ………. giờ ………. ngày ………. tháng ….. năm ………….. Tại Cơ sở điều trị nghiện ma túy tỉnh Đồng Nai Chúng tôi gồm: BÊN GIAO Công an (tên quận, huyện/ thành phố ) :…………………………………… Đại diện là (ông/bà) :……………………………………………………… Cấp bậc : …………………………….. Chức vụ:…………………………… BÊN NHẬN Cơ sở điều trị nghiện ma túy tỉnh Đồng Nai Địa chỉ:……………………………………………………………………… Đại diện là (ông/bà) :……………………….. Chức vụ:…………………… Tiến hành lập biên bản giao nhận người phải chấp hành Quyết định số: ………………………. ngày ……/……../……….. của Tòa án nhân dân quận, huyện …………………………………… về áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với: Ông/bà:………………………………………………….; Giới tính: nam/nữ Sinh ngày:……………./………../……………; Quê quán:…………………………………………………………………… Địa chỉ thường trú:………………………...……………………………… Tình trạng sức khỏe:……………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Hồ sơ, tài liệu kèm theo gồm……………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Tư trang, đồ dùng cá nhân mang theo gồm: ……………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Biên bản này được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 01 bản, 01 bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội ………………… và 01 bản gửi Tòa án nhân dân …………………… áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. Biên bản lập xong hồi ………. giờ ……….. cùng ngày, đã đọc lại cho các bên nghe, không có ý kiến khác và cùng ký tên dưới đây./. BÊN GIAO (Ký, ghi rõ họ tên) BÊN NHẬN (Ký, ghi rõ họ tên) -------------- (1) Địa danh. Mẫu số 11 SỞ LAO ĐỘNG - TB&XH ĐỒNG NAI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số:...../QĐ-CSĐTNMT …………, ngày… tháng… năm ………. QUYẾT ĐỊNH Truy tìm đối t ượ ng bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc GIÁM ĐỐC CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY Căn cứ Điều 17 Nghị định số 221/2013/NĐ-CP ngày 30/12/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý vi phạm hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc; Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc; Căn cứ Quyết định ………về quy định chức năng nhiệm vụ …………(1); Theo đề nghị của ………………………………………..……………..(2), QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Truy tìm đối tượng: Họ và tên:……………………………………………….; giới tính: Nam/nữ. Số CMND:…………………. Sinh ngày: ………../………/……………; Nguyên quán:……………………………………………………………… Nơi đăng ký thường trú:…………………………………………………… Chỗ ở khác:………………………………………………………………… Họ tên cha/mẹ:……………………………………………………………… Các mối quan hệ khác:……………………………………………………… Thời gian trốn khỏi cơ sở điều trị nghiện ma túy… giờ… ngày… tháng… năm…. Trường hợp bỏ trốn……………………………. Đặc điểm nhận dạng: Chiều cao:………….... Màu da:......................... Dáng vóc người:…….. Lông mày:…………….. Sống mũi:……………. Dái tai:................................. Mắt:……………………… Giọng nói:………………… Ảnh 4 x 6 Đặc điểm riêng biệt khác:………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……… Điều 2. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký. Điều 3. …………………………….. (3) chủ trì phối hợp với các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Q uyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Lưu: …………….. GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu) -------------- (1) Tên cơ quan ra quyết định truy tìm. (2) Tên đơn vị đề nghị . (3) Tên đơn vị đ ược giao trách nhiệm. Mẫu số 12 SỞ LAO ĐỘNG - TB&XH ĐỒNG NAI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số:........./QĐ-CSĐTNMT …………, ngày… tháng… năm………. QUYẾT ĐỊNH Tạm thời đưa ng ườ i ra khỏi cơ sở điều trị nghiện ma túy GIÁM ĐỐC CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc; Căn cứ Quyết định…………… về quy định chức năng nhiệm vụ…………. (1); Theo đề nghị của……………………………………………..(2) Văn bản số …………………. ngày….. tháng….. năm…… về việc đề nghị tạm thời đưa người ra khỏi cơ sở cai nghiện bắt buộc, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Tạm thời đưa ra khỏi Cơ sở điều trị nghiện ma túy tỉnh Đồng Nai đối với: Họ tên…………………………….; nam/nữ. Số CMND:………………… Sinh ngày:……../………/………….; Nguyên quán:……………………… Đang thi hành Quyết định số:… ngày…../…../………………….. của Tòa án nhân dân cấp huyện…………………………………… về áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. Điều 2. Thời hạn tạm thời đưa ra khỏi cơ sở điều trị nghiện ma túy là …………… ngày, kể từ….. giờ….. ngày….. /….. /……………. Học viên được tạm thời đưa ra khỏi cơ sở điều trị nghiện ma túy quản lý tại …………………………...……………………………………………………… Lý do:……………………………………………………………………… Thời gian tạm thời đưa ra khỏi cơ sở cai nghiện bắt buộc được tính vào thời hạn chấp hành quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký. Điều 4. Cơ quan nêu tại Điều 2 và người tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 4; - Lưu: …………….. GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu) ------------- (1) Tên cơ quan ra quyết định. (2) Cơ quan đề nghị đưa học viên tạm thời ra khỏi cơ sở cai nghiện bắt buộc. Mẫu số 13 SỞ LAO ĐỘNG - TB&XH ĐỒNG NAI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …..../QĐ-CSĐTNMT …………, ngày… tháng… năm………. QUYẾT ĐỊNH Gia hạn tạm thời đưa ng ườ i ra khỏi cơ sở điều trị nghiện ma túy GIÁM ĐỐC CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc; Căn cứ Quyết định………… về quy định chức năng nhiệm vụ ……..….(1); Theo đề nghị của……………………………….(2) Văn bản số ………… ngày ….. tháng….. năm……… về việc đề nghị gia hạn tạm thời đưa người ra khỏi cơ sở cai nghiện bắt buộc, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Gia hạn tạm thời đưa ra khỏi cơ sở điều trị nghiện ma túy đối với: Họ tên……………………………….; nam/nữ. Số CMND:……………… Sinh ngày:……../………/………….; nguyên quán:……………………… Đang thi hành Quyết định số: …… ngày …../…../………………….. của Tòa án nhân dân cấp huyện……………………………………… về áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. Điều 2. Thời hạn tạm thời đưa ra khỏi cơ sở điều trị nghiện ma túy là ……………. ngày, kể từ ngày….. giờ….. ngày….. /….. /… Học viên được đưa ra khỏi cơ sở cai nghiện bắt buộc được quản lý tại………………………… Lý do gia hạn:……………………………………………………………… Thời gian gia hạn được tính vào thời hạn chấp hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký. Điều 4. ( 3) ……………………….., người có tên tại Điều 1 và cơ quan nêu tại Điều 2 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 4; - Lưu: …………….. GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu) ------------- (1) Tên cơ quan ra quyết định. (2) Cơ quan đề nghị đưa học viên tạm thời ra khỏi cơ sở cai nghiện bắt buộc. (3) Tên đơn vị thực hiện Quyết định này. Mẫu số 14 SỞ LAO ĐỘNG - TB&XH ĐỒNG NAI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……...../QĐ-CSĐTNMT …………, ngày… tháng… năm ………. QUYẾT ĐỊNH Cho học viên về chịu tang GIÁM ĐỐC CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc; Căn cứ Quyết định…………… về quy định chức năng nhiệm vụ…………..(1); Theo đơn đề nghị của ông/bà…………………………(2) là………………(3) của học viên đang chấp hành Quyết định số:…………….. ngày…../…../ ……………. của Tòa án nhân dân cấp huyện…………………………… về áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Cho phép học viên…………………………………………………… được về chịu tang…………………………………………(4) từ ngày…../…../ ………….. đến ngày…../…../……………. (tính cả thời gian đi đường). Điều 2. Gia đình của người có tên tại Điều 1 có trách nhiệm quản lý, giám sát không để học viên sử dụng trái phép chất ma túy và có các hành vi vi phạm pháp luật khác trong thời gian về chịu tang, đưa học viên trở lại cơ sở đúng thời gian quy định và chịu mọi chi phí đưa đón học viên. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày ký. Điều 4. Trưởng phòng (5)………………, học viên có tên tại Điều 1 và gia đình có trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 4; - Lưu: …………….. GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu) _______________ (1) Tên cơ quan ra quyết định. (2) Họ và tên người viết đơn đề nghị cho học viên về chịu tang. (3) Quan hệ của người viết đơn với học viên. (4) Ghi rõ về chịu tang cha, mẹ, vợ, chồng hoặc con. (5) Tên đơn vị thuộc cơ sở cai nghiện bắt buộc chịu trách nhiệm thi hành. Mẫu số 15 SỞ LAO ĐỘNG - TB&XH ĐỒNG NAI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …....../BB-CSĐTNMT …………, ngày… tháng… năm………. BIÊN BẢN Giao cho gia đình quản lý học viên về chịu tang Căn cứ Quyết định số………./……………….. ngày…..tháng……….. năm ……… của Giám đốc cơ sở điều trị nghiện ma túy về việc cho học viên về chịu tang. Hôm nay, hồi…… giờ………ngày…….tháng…… năm……….. tại …………. ……………………………………………………………………………. A. Đại diện Cơ sở điều trị nghiện ma túy: Ông/bà …………………….. Chức vụ: ………………………..……….. Đơn vị (ghi rõ phòng ban được phân công) : …………………...………… B. Đại diện gia đình học viên gồm: Ông/bà ……………………………….. có quan hệ là…………………..… Của học viên:………………………………………………………….……. Cơ sở điều trị nghiện ma túy giao gia đình quản lý học viên ………………… trong thời gian về chịu tang. Địa chỉ lưu trú trong thời gian chịu tang………………..…………...…… Tình trạng sức khỏe học viên:………………………………………...…… Vật dụng mang theo (nếu có) :……………………………………...………. Biên bản được lập vào hồi ….. giờ ….. ngày….. tháng….. năm………….. Biên bản được lập thành 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản. Biên bản đã được đọc lại cho những người tham gia nghe, xem lại. Những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản và cùng ký vào biên bản./. ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH HỌC VIÊN (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 16 SỞ LAO ĐỘNG - TB&XH ĐỒNG NAI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …....../BB-CSĐTNMT …………, ngày… tháng… năm………. BIÊN BẢN Nhận học viên hết thời hạn về chịu tang trở lại cơ sở cai nghiện bắt buộc Căn cứ Quyết định số…………/……………. ngày….. tháng….. năm …… của Giám đốc cơ sở điều trị nghiện ma túy về việc cho học viên về chịu tang. Vào hồi ….. giờ….. ngày….. tháng….. năm……………… tại cơ sở cai nghiện bắt buộc……………………………………… Chúng tôi gồm: A. Đại diện gia đình học viên: Ông/bà ………………………………… có quan hệ là…………….………… Của học viên:………………………………………………………………… B. Đại diện Cơ sở điều trị nghiện ma túy: Ông/bà ………………………. Chức vụ:…………………………….……… Đơn vị (ghi rõ phòng ban được phân công) :………………………………… Hết thời hạn chịu tang, gia đình học viên tiến hành giao học viên ………………….. cho cơ sở cai nghiện bắt buộc. Tình trạng sức khỏe học viên:……………………………………..………… Vật dụng mang theo khác (nếu có) :………………………………............…… Biên bản được lập vào hồi ….. giờ ….. ngày….. tháng….. năm……........... Biên bản được lập thành 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản. Biên bản đã được đọc lại cho những người tham gia nghe, xem lại. Những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản và cùng ký vào biên bản./. ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH HỌC VIÊN (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 17 SỞ LAO ĐỘNG - TB & XH ĐỒNG NAI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY ------------- PHIẾU THEO DÕI ĐÁNH GIÁ HỌC VIÊN Học viên:………………………………………. . Tổ:………….. Đội………… Sinh ngày………… tháng………. năm…………. Nơi t h ường trú (tạm trú)…………………………… Ngày vào cơ sở cai nghiện bắt buộc:…………………………………………… Thời gian cai nghiện bắt buộc ….. tháng theo Quyết định số ……….. /QĐ-TAND của………….(1) TT Xếp loại tháng Xếp loại quý Hình thức khen thưởng và kỷ luật Tháng Xếp loại Quý Loại Quý Hình thức 1 1 2 2 I I 3 3 4 4 5 5 II II 6 6 7 7 8 8 III III 9 9 10 10 11 11 IV IV 12 12 ........... ngày... tháng .... năm…… CÁN BỘ THEO DÕI (Ký, ghi rõ họ, tên) Mẫu số 18 SỞ LAO ĐỘNG - TB & XH ĐỒNG NAI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY ------------- SỔ THEO DÕI THĂM GẶP CỦA CƠ SỞ CAI NGHIỆN BẮT BUỘC NĂM ……………. TT Ngày tháng thăm gặp Cán bộ quản lý thăm gặp Họ và tên học viên Ng ườ i thăm gặp Số lượng tiền thuốc và các đồ vật mang cho học viên Ghi chú Họ và tên Tổ đội Họ và tên Quan hệ với học viên Số CMND 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 … Mẫu số 19 SỞ LAO ĐỘNG - TB & XH ĐỒNG NAI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …....../QĐ-CSĐTNMT …, ngày… tháng… năm….. QUYẾT ĐỊNH Khen thưởng đối với học viên GIÁM ĐỐC CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc; Căn cứ Quyết định…………………………………. về quy định chức năng nhiệm vụ của cơ sở điều trị nghiện ma túy; Theo thành tích học tập, lao động của học viên……………………… đang chấp hành biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc; Theo đề nghị của Hội đồng Khen thưởng - Kỷ luật, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Khen thưởng bằng hình thức (ghi rõ hình thức) ……….........……… ………………………………..……………………………......……………… Đối với học viên:………………………….…….; sinh ngày …../ ……/…..... Đã có thành tích:……………………………………………........…………… Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày ký. Điều 3. Trưởng phòng ……………………………. và học viên có tên tại Điều 1 có trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Lưu: VT, Hồ sơ học viên. GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu) Mẫu số 20 SỞ LAO ĐỘNG - TB & XH ĐỒNG NAI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …....../QĐ-CSĐTNMT …………, ngày… tháng… năm………. QUYẾT ĐỊNH Kỷ luật đối với học viên GIÁM ĐỐC CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc; Căn cứ Quyết định…………………………………. về quy định chức năng nhiệm vụ của cơ sở điều trị nghiện ma túy; Theo mức độ vi phạm của học viên…………………………………. đang chấp hành biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc; Theo đề nghị của Hội đồng Khen thưởng - Kỷ luật, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Thi hành kỷ luật bằng hình thức (ghi rõ hình thức) ………………… Đối với học viên:………………………..; sinh ngày…../……./…………… Lý do kỷ luật:………………………………………………………..……… Trường hợp giáo dục tại phòng kỷ luật thì thời gian chấp hành tại phòng kỷ luật là …………………. ngày kể từ ngày …../ …../ ……………… Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày ký. Điều 3. Trưởng phòng Quản lý học viên, học viên có tên tại Điều 1 và các phòng, ban liên quan có trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Lưu: VT, hồ sơ học viên. GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu) Mẫu số 21 SỞ LAO ĐỘNG - TB & XH ĐỒNG NAI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …....../GCN-CSĐTNMT …………, ngày… tháng… năm………. GIẤY CHỨNG NHẬN Về việc chấp hành xong quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc GIÁM ĐỐC CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc; Căn cứ Quyết định…………………………………………. về quy định chức năng nhiệm vụ của cơ sở điều trị nghiện ma túy; Căn cứ Quyết định số…………….. ngày …../…../………………….. của Tòa án nhân dân cấp huyện……………………… về áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc, CHỨNG NHẬN: Ông/bà:…………..............…………………………………. Giới tính: Nam/nữ Tên gọi khác:…………………………..…………………………...………… Sinh ngày….. tháng….. năm………………… Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:…………………………………………..… Số CMND:…….. cấp ngày …../…../………….. nơi cấp……........................ Đến ngày…../ …../………………. đã chấp hành xong Quyết định số ……….….. ngày …./…../….. của Tòa án nhân dân cấp huyện…………………….. về áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc./. Nơi nhận: - Học viên có tên trên; - Tòa án nhân dân nơi ra quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc; - UBND xã ………… (nơi học viên cư trú) ; - Lưu: ……………. GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu) Mẫu số 21 Phụ lục số 01 SỞ LAO ĐỘNG - TB & XH ĐỒNG NAI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY ------------- TIÊU CHÍ CHẤM ĐIỂM VÀ XẾP LOẠI CỦA HỌC VIÊN TT NỘI DUNG Thang điểm Ghi chú 1 Chấp hành đầy đủ quy chế của cơ sở cai nghiện bắt buộc và các quy định khác của pháp luật 70 2 Đấu tranh, ngăn chặn, hành vi vi phạm nội quy, quy chế học viên 10 3 Được biểu dương (có quyết định Giám đốc) 10 4 Tích cực tham gia các phong trào văn hóa , thể thao, xây dựng cơ sở cai nghiện bắt buộc thanh lịch, xanh sạch đẹp 10 5 Vi phạm quy chế của cơ sở cai nghiện bắt buộc nhưng chưa đến mức phê bình tại các cuộc họp tổ hoặc đội hàng tháng -10 6 Bị phê bình (có quyết định phê bình của Giám đốc) -20 7 Bị cảnh cáo (có quyết định của Giám đốc) -30 8 Bị giáo dục tại phòng kỷ luật (có quyết định của Giám đốc) -40 I. XẾP LOẠI HÀNG THÁNG 1. Loại tốt: Tổng số từ trên 80 điểm. 2. Loại khá: Tổng số từ 60 điểm đến 80 điểm. 3. Loại trung bình: Tổng số từ 50 điểm đến 60 điểm. 4. Loại yếu: Dưới 50 điểm. II. XẾP LOẠI HÀNG QUÝ 1. Loại tốt: Ít nhất 02 tháng được xếp loại tốt, đồng thời không có tháng nào xếp loại trung bình hoặc yếu. 2. Loại khá: Ít nhất 02 tháng được xếp loại khá trở lên, đồng thời không có tháng nào xếp loại yếu. 3. Loại trung bình: Ít nhất 02 tháng được xếp loại trung bình trở lên. 4. Loại yếu: Ít nhất 02 tháng xếp loại yếu. Mẫu số 22 ....................... ........................... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Đồng Nai, ngày… tháng… năm 20… BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH V/v sử dụng trái phép chất ma túy Căn cứ........................................................................................................................ Hôm nay, hồi... giờ... ngày... tháng... năm.........., tại..................................................... Chúng tôi gồm:............................................................................................................ 1. ……………………… Chức vụ:………………………………………... Đơn vị công tác:…………………………………………………………… 2.……………………… Chức vụ:………………………………………... Đơn vị công tác:…………………………………………………………… Tiến hành lập biên bản về hành vi vi phạm hành chính đối với:………….. ……………………………………………………………………………… Ông (bà):………………………………..., tên gọi khác:…………………. Sinh ngày... tháng... năm sinh............ Quốc tịch:............................................................. Giấy CMND số:…………, ngày cấp:.................... nơi cấp:............................................... Nguyên quán:................................................................................................................. Nơi ĐKHKTT:................................................................................................................. Chỗ ở hiện nay............................................................................................................... Nội dung vi phạm hành chính (ghi rõ thời gian, địa điểm xảy ra vi phạm; hành vi vi phạm hành chính tại nghị định về xử phạt vi phạm hành chính và các tình tiết có liên quan):................................................................. ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Lời khai của người vi phạm:........................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Chúng tôi đã yêu cầu ông (bà) chấm dứt ngay hành vi vi phạm. Các biện pháp ngăn chặn vi phạm hành chính và đảm bảo việc xử phạt (nếu có) ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Tang vật, phương tiện, giấy tờ bị tạm giữ:...................................................................... ..................................................................................................................................... Ngoài ra chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác. Yêu cầu ông (bà):........................................................................................................... Có mặt lúc ….. giờ ….. phút, ngày…/…/….., gồm…. tờ, được lập thành 02 bản có nội dung, giá trị như nhau; một bản giao cho người vi phạm, một bản lưu tại cơ quan xử lý vi phạm hành chính, đọc lại cho những người có tên trong biên bản cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây. Lý do không ký biên bản:............................................................................................... Ông (bà) vi phạm gửi văn bản yêu cầu được giải trình đến…………………......... trước ngày... tháng... năm.......... để thực hiện quyền giải trình./. NGƯỜI VI PHẠM (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 23 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- BIÊN BẢN XÉT NGHIỆM CHẤT MA TÚY V ào hồi … giờ … . ngày …. tháng . … năm…... t ại ………………………... Chúng tôi gồm: 1. Đ/c:………………………….chức vụ…………………………………. . Đơn vị công tác:…………………………………………………………….. 2 . Đ/c:………………………….chức vụ…………………………………. . Đơn vị công tác:…………………………………………………………….. Tiến hành xét nghiệm nhanh chất ma túy đối với người có lai lịch như sau: Họ và tên: ……………………… nam/nữ,……….. tên gọi khác…………. Sinh ngày: ……… tháng………. năm ………… . Giấy chứng minh nhân dân…………… ngày cấp………… nơi cấp……..... Nơi ĐKHK thường trú:........................................................................................ ……. Chỗ ở hiện nay:.................................................................................................. ……. Hành vi vi phạm:................................................................................................ ……. Nơi vi phạm:...................................................................................................... ……. Phương pháp tiến hành: Sử dụng:........................................................................................................... ……. Mẫu thử:…….................................................................................................. Kết quả xét nghiệm:............................................. Test................................. Đương sự trình bày:……................................................................................. ……………………………………………………………………………… . Biên bản được lập xong hồi ………… giờ……… cùng ngày, có đ ọc lại b iên bản cho mọi người cùng nghe, đồng ý ký tên dưới đây./. NGƯỜI BỊ THỬ XÁC NHẬN KẾT QUẢ (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI TIẾN HÀNH XÉT NGHIỆM LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) XÁC NHẬN CỦA Y TẾ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu ) Mẫu số 24 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- BẢN TƯỜNG TRÌNH Của người vi phạm về hành vi sử dụng trái phép chất ma túy (Hoặc của người đại diện hợp pháp) Họ tên người vi phạm:.................................................................................. Tên gọi khác:................................................................................................ Sinh ngày …../…../……..; tại:..................................................................... Nguyên quán:............................................................................................... Nơi đăng ký thường trú:............................................................................... Chỗ ở hiện nay:............................................................................................ Số CMND/hộ chiếu:…………; ngày cấp:………….; nơi cấp:................. Dân tộc:……………; tôn giáo:………….. Trình độ văn hóa:..................... Nghề nghiệp:................................................................................................ Nơi làm việc:................................................................................................ Họ tên người đại diện:.......................................... Năm sinh:........................ Nơi đăng ký HKTT (hoặc nơi ở hiện nay):................................................... ...................................................................................................................... Quan hệ với người vi phạm:.............................................................................. Tôi xin tường trình về hành vi vi phạm của............ như sau: (Nêu rõ bản thân đã thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật nào, ở đâu, thời điểm nào, loại ma túy sử dụng, số lần sử dụng, hình thức sử dụng, tiền án, tiền sự) ................................................................................................................................................ .................................................................................................................. ....., ngày ... tháng ... năm 20 .... NGƯỜI VIẾT TƯỜNG TRÌNH (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 25 UBND.................. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: .... / ..... …………, ngày… tháng… năm 20… QUYẾT ĐỊNH Đưa người nghiện ma túy vào Cơ sở điều trị nghiện ma túy tỉnh Đồng Nai để quản lý cắt cơn, giải độc, tư vấn tâm lý trong thời gian làm thủ tục áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc CHỦ TỊCH UBND (XÃ, PHƯỜNG, TT…) Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương số 77/2015/QH13 được Quốc hội thông qua ngày 19/6/2015; Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20/6/2012; Căn cứ…………………………………………………………………….; Theo đề nghị của (tên cơ quan lập hồ sơ)………………………, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Đưa người vào Cơ sở điều trị nghiện ma túy tỉnh Đồng Nai để quản lý cắt cơn, giải độc, phục hồi sức khỏe và tư vấn tâm lý trong thời gian làm thủ tục áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với: Ông/bà: ………………………………; sinh ngày:……../………/………; Địa chỉ:…………………………………………………………………….. Điều 2. Trong thời gian quản lý, người bị quản lý có trách nhiệm sau: Chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp luật và nội quy của cơ sở. Điều 3. Thời hạn quản lý được tính từ lúc đưa vào cơ sở cho đến khi Tòa án công bố quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc có hiệu lực thực hiện. Điều 4. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký. Tổ chức, cá nhân có tên tại Điều 1 và các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 4; - Lưu: …….. CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) Mẫu số 26 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- ………, ngày ... tháng ... năm 20 ..... BIÊN BẢN Giao, nhận hồ sơ và người nghiện ma túy theo quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn V ào hồi … giờ … . ngày …. tháng.… năm …... t ại ………………………... Chúng tôi gồm: BÊN GIAO Công an :…………………………… ………. ……………………………… Đ ại diện là ông (bà) :……………………………… Cấp bậc ……………… C hức vụ……………… Giấy giới thiệu số … ……… ngày……/……/…….. BÊN NHẬN Cơ sở điều trị nghiện ma túy tỉnh Đồng Nai. Địa chỉ:………………………………………………………………………. Đại diện là ông (bà) :……………………………… Chức vụ ……………… Tiến hành lập biên bản giao nhận người có lai lịch như sau: Họ và tên:……………. nam/nữ, tên gọi khác:............................................. Sinh ngày…/…./….; nguyên quán:........................................................... Nơi đăng ký thường trú:................................................................................. Về việc thực hiện Quyết định số…../QĐ-UBND ngày… tháng… năm…. của Chủ tịch UBND xã…. về việc giao cho cơ sở xã hội tiếp nhận đối tượng …. Để quản lý trong thời gian xác minh làm thủ tục áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. Tình trạng sức khỏe:………………………………………………………... Hồ sơ, tài liệu kèm theo:……………………………………………………. ………………………... ……………………………………………………. Tư trang, đồ dùng cá nhân mang theo:...…………………………………… Biên bản này được lập thành 03 bản, mỗi bên giữ một bản. Biên bản lập xong hồi….. giờ…….. cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người có mặt nghe, không ai có ý kiến gì khác và cùng ký tên dưới đây. BÊN GIAO (Ký, ghi rõ họ tên) BÊN NHẬN (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 27 ....................... ................... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU XÁC MINH TÌNH TRẠNG CƯ TRÚ Kính gửi :……………………………. Đề nghị xác minh trường hợp: 1. Họ và tên:.................................................................................................... 2. Họ và tên gọi khác (nếu có):....................................................................... 3. Ngày, tháng, năm sinh:..../...../….. 4. Giới tính:…………….................... 5. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:............................................................... 6. Nơi sinh: …………………………............................................................. 7. Nguyên quán: …………………………………………………………….. 8. Dân tộc: …………… 9. Tôn giáo:………….. 10. Quốc tịch: ……………. 11. CMND số:…………… ….. 12. Hộ chiếu số:......................................... 13. Họ và tên cha:……………….. 14. Họ và tên mẹ:................................... 15. Nơi thường trú:......................................................................................... ………………………………………………………………………………. 16. Địa chỉ chỗ ở hiện nay:............................................................................. ………………………………………………………………………………. NỘI DUNG XÁC MINH ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. Kết quả xác minh xin gửi về:……………………………………………….. …………………………………. trước ngày …. tháng….. năm….. CÁN BỘ LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên) …………., ngày ….. tháng ….. năm….. TRƯỞNG CÔNG AN........ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) TRẢ LỜI XÁC MINH Kết quả xác minh:…………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. CÁN BỘ LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên) …………., ngày ….. tháng ….. năm ….. TRƯỞNG CÔNG AN........ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Mẫu số 28 SỞ LAO ĐỘNG - T HƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH ĐỒNG NAI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …, ngày… tháng… năm….. PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ Về việc xác định tình trạng nghiện ma túy Kính gửi: Công an..……………………………………………….…………… Căn cứ hồ sơ đề nghị xác định nghiện ma túy đối với anh (chị)…………………. ……………………………………………………………………………………. Của Công an (cấp xã)…………………………………………………………… Tôi:……………………………………… Sinh năm:…………………………... Nghề nghiệp:……………………… hiện đang công tác tại……………............. ……………………………………………………………………………………. Xác định anh (chị):…………………………. nghiện…………………………… với các điều kiện lâm sàng và xét nghiệm như sau: 1. Biện pháp thăm khám: ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. 2. Kết luận: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. Xác nhận của Cơ sở (Ký tên, đóng dấu) NGƯỜI XÁC ĐỊNH Nơi nhận: - Như nơi gửi; - Lưu VT. Mẫu số 29 UBND HUYỆN TX, TP… PHÒNG TƯ PHÁP ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /.......... V/v kiểm tra tính pháp lý hồ sơ đưa vào c ơ sở cai nghiện bắt buộc đối với…… ………, ngày… tháng… năm 20… Kính gửi: Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội …… Căn cứ vào hồ sơ và đề nghị của Trưởng Công an phường/xã …………… Qua nghiên cứu hồ sơ Phòng Tư pháp huyện (TX, TP…) ………………….. trả lời kết quả kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa người vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với: 1. Đối tượng vi phạm Họ và tên khai sinh:...................................................... Nam/nữ................. Tên gọi khác:.................................................................................................. Sinh ngày…./…./20…; tại:……………........ Nguyên quán:…………….. Nơi đăng ký thường trú:................................................................................ Chỗ ở hiện nay:............................................................................................... Số CMND/hộ chiếu:.................... ngày cấp:..................; nơi cấp:………… Dân tộc:……………; tôn giáo:…………..; trình độ văn hóa:…………… Hành vi vi phạm:………………………….................................................... 2. Thành phần hồ sơ: 3. Sự phù hợp về thẩm quyền, trình tự, thủ tục lập hồ sơ đề nghị Ý kiến về tính pháp lý của hồ sơ đề nghị (Hồ sơ đề nghị đã bảo đảm về tính pháp lý hay chưa, trường hợp chưa bảo đảm về tính pháp lý thì cần phải bổ sung, chỉnh sửa, hoàn thiện những tài liệu, giấy tờ gì có trong hồ sơ đề nghị). Kính gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội …… đề nghị ……… ………………………………………………/. TRƯỞNG PHÒNG (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Mẫu số 30 SỞ LAO ĐỘNG - T HƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH ĐỒNG NAI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TÚY A. HÀNH CHÍNH: 1. Họ và tên (chữ in hoa):........................................... Nam Nữ 2. Sinh ngày: Tuổi 3. Nghề nghiệp:………………………………… 4. Dân tộc ……………………….. 5. Địa chỉ: Số nhà............ Thôn, phố.............................................. 6. Nơi làm việc:........................................................... 7. Thuộc diện: a) Đóng phí b) Giảm phí c) Miễn phí 8. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: …………………………………………… ……………………………………………………………Điện thoại: ………………… 9. Đến cai nghiện hồi …. giờ … ngày … tháng …. năm …….. B. BỆNH ÁN: I. LÝ DO CAI NGHIỆN: a) Tự nguyện b) Theo quyết định của UBND huyện (TX, TP..) c) Khác...... II. HỎI BỆNH: 1. Quá trình sử dụng ma túy: - Sử dụng ma túy lần đầu tiên: tháng..... năm..... - Lý do sử dụng ma túy:................................................................................................ - Trong những ngày gần đây: + Có sử dụng hàng ngày không: a) Có b) Không + Sử dụng mấy lần:........ lần/ngày + Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số ml, bi, viên, tép, chi...)................................... + Nếu không sử dụng có chịu được không a) Chịu được b) Không chịu được - Đã dùng những loại ma túy nào:................................................................. - Đã sử dụng bằng những cách nào? a) Hút b) Hít c) Nuốt d) Tiêm, chích e) Cách khác............ - Sử dụng ma túy lần gần đây nhất vào lúc..... giờ..../phút ngày.... tháng.... năm.... 2. Số lần cai nghiện: - Lần này là lần cai thứ mấy........; - Cai lần thứ nhất tại....................................., thời gian cai được bao lâu...................... Bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,...)........................................................................ Lý do tái nghiện:............................................................................................................... - Cai lần thứ 2 tại....................................., thời gian cai được bao lâu...................... Bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,...)........................................................................ Lý do tái nghiện:............................................................................................................... - Cai lần thứ 3 tại....................................., thời gian cai được bao lâu...................... Bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,...)........................................................................ Lý do tái nghiện:............................................................................................................... - Cai lần thứ 4 tại....................................., thời gian cai được bao lâu...................... Bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,...)........................................................................ Lý do tái nghiện:............................................................................................................... - Cai lần thứ 5 tại....................................., thời gian cai được bao lâu...................... Bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,...)........................................................................ Lý do tái nghiện:............................................................................................................... 3. Các bệnh kèm theo (tên bệnh, mức độ): ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 4. Đặc điểm liên quan: - Có thường xuyên sử dụng: a) Rượu b) Thuốc lá - Có cơ địa dị ứng: 5. Trong gia đình còn ai nghiện ma túy nữa (ghi rõ: Cha, mẹ, anh, chị, em,...) ...... ........................................................................................................................................... III. KHÁM BỆNH: 1. Toàn thân (da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Mạch:........... lần/phút Huyết áp:....../......mHg Nhiệt độ:........... o C Cân nặng:.............Kg Nhịp thở:........... lần/phút 2. Các cơ quan: - Hô hấp:........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... - Tuần hoàn:....................................................................................................................... ........................................................................................................................................... - Tiêu hóa:........................................................................................................................ - Thận, tiết niệu, sinh dục:............................................................................................... ........................................................................................................................................... - Mắt:................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... 3. Tâm thần: - Biểu hiện chung (tỉnh táo, lẫn lộn, bực dọc, trầm cảm,....):......................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... - Biểu hiện khác:............................................................................................................... ........................................................................................................................................... 4. Xét nghiệm ma túy trong nước tiểu (TEST nhanh) ............................................................................................................................................. 5. Tóm tắt bệnh án: .......................................................................................................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. IV. CHẨN ĐOÁN KHI VÀO CƠ SỞ - NGHIỆN MA TÚY LOẠI: .......................................................................................... - CÁC BỆNH KÈM THEO: .......................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... V. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Ngày......tháng......năm....... Y, bác sỹ làm bệnh án (Ký, ghi rõ họ tên) C. TỔNG KẾT BỆNH ÁN 1. Diễn biến lâm sàng của hội chứng cai và các bệnh phối hợp: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2. Phương pháp điều trị: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 3. Kết quả xét nghiệm ma túy sau điều trị: .................................................................. 4. Tình trạng sau điều trị (tâm thần, thể trạng): ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 4.1. Ra..... giờ...... ngày...... tháng...... năm......... 4.2. Tổng số ngày điều trị............. 4.3. Kết quả điều trị hội chứng cai: - Hết - Giảm - Chuyển đến.................................................... - Tử vong - Tử vong hồi..... giờ...... phút ngày...... tháng...... năm......... * Do bệnh * Do tai biến điều trị * Do sốc ma túy * Khác - Nguyên nhân tử vong:.............................................................. 5. Hướng điều trị tiếp theo: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Ngày...... tháng..... năm....... Trưởng phòng Y tế (Ký, ghi rõ họ tên) Y, bác sỹ điều trị (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 30 Họ và tên người cai nghiện: …………………………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………… TỜ ĐIỀU TRỊ Ngày giờ Diễn biến Y lệnh Mẫu số 31 Bộ………………… Sở…………………. Tên cơ sở:…………. PHIẾU THEO DÕI Xác định tình trạng nghiện ma túy nhóm Opiats (các chất dạng thuốc phiện) Họ tên:........................................................................................................................ Địa chỉ:........................................................................................................................ Do Công an................................................................................................................... ... giờ... ngày... tháng... năm... tiếp nhận theo dõi. STT Các triệu chứng của trạng thái cai Ngày thứ nhất Ngày thứ 2 Ngày thứ 3 1 Cảm giác thèm chất ma túy 2 Ngạt mũi hoặc hắt hơi 3 Chảy nước mắt 4 Đau cơ hoặc chuột rút 5 Co cứng bụng 6 Buồn nôn hoặc nôn 7 Tiêu chảy 8 Giãn đồng tử 9 Nổi da gà hoặc ớn lạnh 10 Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp 11 Ngáp 12 Ngủ không yên Ghi chú: 1. Trạng thái cai dương tính (+) khi có 03 trong 12 triệu chứng của trạng thái cai. 2. Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai nhóm Opiats tối đa là 03 ngày 3. Ghi chép chi tiết của y sỹ/bác sỹ (nếu cần thiết):..................................................... Y sỹ/bác sỹ xác định tình trạng nghiện ma túy (Ký tên, ghi rõ họ, tên) Mẫu số 31 BỘ………………… Sở…………………. Tên cơ sở:………… PHIẾU THEO DÕI Về xác định tình trạng nghiện ma túy tổng hợp chất dạng Amphetamine (ATS) Họ tên:......................................................................................................................... Địa chỉ:......................................................................................................................... Do Công an:................................................................................................................. ... giờ... ngày... tháng... năm... tiếp nhận theo dõi STT Các triệu chứng của trạng thái cai Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 A Bằng chứng về việc mới giảm/dừng sử dụng ATS ở người đã sử dụng ATS B Rối loạn khí sắc: Buồn hoặc mất khoái cảm hoặc cảm xúc không ổn định C 1. Cảm giác thèm muốn sử dụng ATS 2. Rối loạn giấc ngủ: Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hoặc ngủ lịm 3. Có các giấc mơ khó chịu hoặc kỳ quặc 4. Rối loạn về ăn uống: Tăng khẩu vị, ăn nhiều 5. Mệt mỏi thể chất, tâm thần 6. Chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động tâm thần vận động D 1. Các triệu chứng trầm cảm khác: Buồn chán, tự ti, bi quan; ý tưởng, hành vi tự sát 2. Các triệu chứng loạn thần (vốn có trong tiền sử): Hoang tưởng, ảo giác 3. Mê sảng (rối loạn định hướng) 4. Co giật Ghi chú: 1. Chẩn đoán trạng thái cai ATS (+) khi đáp ứng tiêu chuẩn ở mục A, B và ít nhất 02 triệu chứng trong số các triệu chứng ở mục C; các triệu chứng có thể gặp: D; 2. Các biểu hiện trên không do các bệnh cơ thể hoặc bệnh tâm thần hoặc chất tác động tâm thần khác gây ra; 3. Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai ATS tối đa là 05 ngày. Y sỹ /bác sỹ xác định tình trạng nghiện ma túy (Ký tên, ghi rõ họ, tên)