647/QĐ-BYT

Quyết định 647/QĐ-BYT hướng dẫn tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ------- CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------- Số: 647/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 22 tháng 02 năm 2007 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN TƯ VẤN, XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ điều 26, 27 của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 29/6/2006; Căn cứ Nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Theo đề nghị của ông Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS Việt Nam, QUYẾT ĐỊNH Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành. Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng, Chánh Thanh tra, Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS Việt Nam, Vụ trưởng, Cục trưởng các Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bộ, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng đơn vị y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này ./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ trưởng Trần Thị Trung Chiến (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để biết); - Lưu: VT, PC, AIDS (2) KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Trịnh Quân Huấn HƯỚNG DẪN TƯ VẤN, XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN (Ban hành kèm theo Quyết định số 647/QĐ-BYT ngày 22 tháng 02 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Chương I. QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Phạm vi điều chỉnh Hướng dẫn này quy định về nội dung, tổ chức hoạt động tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện (TVXNTN) và tiêu chuẩn của cơ sở TVXNTN. Điều 2. Đối tượng áp dụng Hướng dẫn này áp dụng đối với tất cả các cơ sở y tế nhà nước và tư nhân, các đơn vị, tổ chức có triển khai TVXNTN, các cơ sở có làm xét nghiệm HIV; không áp dụng cho các hình thức xét nghiệm bắt buộc được quy định tại Điều 28 của Luật phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS). Điều 3. Giải thích từ ngữ 1. Tư vấn về HIV/AIDS (sau đây gọi chung là tư vấn) là quá trình trao đổi, cung cấp các kiến thức, thông tin cần thiết về phòng, chống HIV/AIDS giữa người tư vấn và người được tư vấn nhằm giúp người được tư vấn tự quyết định, giải quyết các vấn đề liên quan đến dự phòng lây nhiễm HIV, chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV. 2. Tư vấn hỗ trợ tiếp tục là tư vấn về HIV/AIDS khi người được tư vấn có nhu cầu tiếp tục được tư vấn nhằm giải quyết những băn khoăn, lo lắng liên quan đến HIV/AIDS. 3. Tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện là hình thức kết hợp giữa tư vấn và xét nghiệm HIV, trong đó đối tượng tư vấn hoàn toàn tự nguyện sử dụng và toàn quyền lựa chọn dịch vụ tư vấn, xét nghiệm HIV vô danh hoặc tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện ghi tên. 4. Tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện vô danh là TVXNTN, trong đó đối tượng tư vấn không cần cung cấp tên, địa chỉ để tham gia vào quá trình tư vấn, xét nghiệm HIV. 5. Tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện ghi tên là TVXNTN, trong đó đối tượng tư vấn tự nguyện cung cấp tên, tuổi, địa chỉ để tham gia vào quá trình tư vấn và xét nghiệm HIV. 6. Xét nghiệm HIV là việc thực hiện các kỹ thuật chuyên môn nhằm xác định tình trạng nhiễm HIV trong mẫu máu, mẫu dịch sinh học của cơ thể người. Điều 4. Nguyên tắc của hoạt động tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện 1. Bảo đảm bí mật: Không được tiết lộ bất kỳ thông tin nào liên quan tới việc tư vấn, xét nghiệm HIV và kết quả xét nghiệm HIV của đối tượng tư vấn khi không có sự đồng ý của đối tượng tư vấn. 2. Tự nguyện: Chỉ thực hiện xét nghiệm HIV khi đối tượng tư vấn đã được tư vấn trước xét nghiệm và được sự đồng ý của đối tượng tư vấn. Nghĩa là việc xét nghiệm HIV phải được thông báo rõ ràng cho đối tượng tư vấn và do đối tượng tư vấn tự nguyện quyết định đồng ý làm xét nghiệm. 3. Tuân thủ quy định của pháp luật về xét nghiệm HIV: Việc xét nghiệm HIV và thông báo kết quả xét nghiệm HIV phải tuân thủ theo quy định hiện hành của Bộ Y tế. 4. Giới thiệu chuyển tiếp: Tiến hành giới thiệu chuyển tiếp đối tượng tư vấn tới các dịch vụ phù hợp về dự phòng, chăm sóc, điều trị, và hỗ trợ liên quan đến HIV/AIDS. 5. Lựa chọn dịch vụ: Đối tượng tư vấn có thể chọn hình thức tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện vô danh hoặc ghi tên. Chương II. TRÌNH TỰ VÀ NỘI DUNG TƯ VẤN, XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN Điều 5. Trình tự của tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện 1. Tư vấn trước xét nghiệm. 2. Thực hiện việc xét nghiệm HIV cho đối tượng đã được tư vấn. 3. Tư vấn sau xét nghiệm HIV. 4. Tư vấn hỗ trợ tiếp tục (nếu đối tượng tư vấn có nhu cầu). Điều 6. Nội dung chung của tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện 1. Tư vấn trước xét nghiệm a) Thông báo tính bí mật của dịch vụ TVXNTN; b) Cung cấp thông tin về HIV/AIDS; c) Đánh giá các nguy cơ có khả năng làm lây nhiễm HIV; d) Hướng dẫn, trao đổi các biện pháp giảm nguy cơ lây nhiễm HIV; đ) Trao đổi và giải thích ý nghĩa, lợi ích của xét nghiệm HIV; e) Giải thích ưu điểm và nhược điểm của hai hình thức TVXNTN vô danh hoặc ghi tên để đối tượng tư vấn tự lựa chọn; g) Nếu đối tượng tư vấn tự nguyện đồng ý xét nghiệm HIV, tiến hành các thủ tục cần thiết trước khi xét nghiệm HIV cho đối tượng tư vấn. 2. Xét nghiệm HIV: Xét nghiệm HIV được thực hiện theo quy định hiện hành của Bộ Y tế về việc chẩn đoán nhiễm HIV. 3. Tư vấn sau xét nghiệm HIV a) Tư vấn cho người có kết quả xét nghiệm HIV dương tính: - Tư vấn sâu để đối tượng hiểu đúng về kết quả xét nghiệm; - Tư vấn hỗ trợ tinh thần, tâm lý cho đối tượng tư vấn; - Xác định, giới thiệu các dịch vụ hỗ trợ về tinh thần, tâm lý, xã hội, chăm sóc y tế, hỗ trợ, điều trị HIV/AIDS, dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con cho phụ nữ mang thai; - Hướng dẫn đối tượng tư vấn cách tiết lộ tình trạng nhiễm HIV với vợ, chồng hoặc người chuẩn bị kết hôn; - Hướng dẫn đối tượng tư vấn các biện pháp phòng lây nhiễm HIV cho người khác; - Tư vấn v ận độn g đố i tượ n g tư v ấn g iới thiệu b ạn tìn h h oặc b ạn ngh iệ n chích chung đ ến tư vấn và xét nghiệm HIV. b) Tư vấn cho người có kết quả xét nghiệm HIV âm tính: - Tư vấn sâu để đối tượng hiểu đúng về kết quả xét nghiệm và ý nghĩa của giai đoạn cửa sổ; - Hướng dẫn, trao đổi lại các biện pháp giảm nguy cơ lây nhiễm HIV; - Xác định, giới thiệu đối tượng tư vấn tới các dịch vụ hỗ trợ; - Tư vấn vận động đối tượng tư vấn để giới thiệu vợ, chồng, người chuẩn bị kết hôn hoặc bạn nghiện chích chung đến tư vấn và xét nghiệm HIV. 4. Tư vấn hỗ trợ tiếp tục: Tiến hành tư vấn hỗ trợ tiếp tục khi đối tượng tư vấn có nhu cầu được tư vấn hỗ trợ sau khi đã được tư vấn trước xét nghiệm và sau xét nghiệm. Nội dung tư vấn hỗ trợ tiếp tục tập trung vào các điểm sau: a) Hỗ trợ đối tượng tư vấn giải quyết các băn khoăn, lo lắng liên quan tới HIV/AIDS; b) Tư vấn theo yêu cầu của đối tượng tư vấn; c) Giới thiệu đối tượng tư vấn tới các dịch vụ hỗ trợ khác. Điều 7. Nội dung tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện cho một số đối tượng cụ thể Việc tư vấn cho các đối tượng cụ thể phải theo đúng nội dung quy định tại Điều 6 của Hướng dẫn này. Ngoài ra cần bổ sung các nội dung cụ thể phù hợp với từng đối tượng như sau: 1. TVXNTN cho phụ nữ mang thai: a) Tư vấn trước xét nghiệm (Các cơ sở sản khoa có thể tổ chức tư vấn nhóm cho các thai phụ): - Nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con; - Lợi ích, sự cần thiết của việc làm xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai; - Các biện pháp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con trong trường hợp mẹ nhiễm HIV; b) Tư vấn sau xét nghiệm: Nếu kết quả xét nghiệm HIV âm tính, thực hiện việc tư vấn theo nội dung quy định tại điểm b khoản 3 Điều 6 của Hướng dẫn này. Trường hợp kết quả xét nghiệm HIV dương tính cần nhấn mạnh thêm các vấn đề sau: - Khả năng lây truyền HIV cho con và các biện pháp giảm nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con; - Lợi ích và sử dụng thuốc dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con; - Sự cần thiết phải tiếp cận các cơ sở y tế có dịch vụ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con trong quá trình mang thai, khi chuyển dạ đẻ và chăm sóc sau sinh; - Lợi ích và sự cần thiết để trẻ sơ sinh uống thuốc dự phòng lây nhiễm HIV và các biện pháp theo dõi chăm sóc sau sinh; - Giới thiệu các dịch vụ chăm sóc điều trị, hỗ trợ cho mẹ và trẻ sau sinh. 2. TVXNTN cho các đối tượng có hành vi nguy cơ cao a) Đối tượng nghiện ma túy - Tư vấn về khả năng lây nhiễm HIV khi dùng chung dụng cụ tiêm chích; - Tư vấn về các biện pháp giảm nguy cơ lây nhiễm HIV qua tiêm chích ma túy và quan hệ tình dục; - Tư vấn về cai nghiện và dự phòng tái nghiện; - Tư vấn về vai trò của gia đình và cộng đồng trong việc giúp đỡ làm thay đổi hành vi, tìm kiếm việc làm và hòa nhập với gia đình, cộng đồng. b) Đối tượng mại dâm - Tư vấn về nguy cơ lây nhiễm HIV khi quan hệ tình dục không an toàn, đặc biệt khi có các nhiễm trùng đường sinh dục; - Tư vấn về các biện pháp giảm nguy cơ lây nhiễm HIV qua quan hệ tình dục; - Tư vấn về lây nhiễm HIV khi có sử dụng ma túy, đặc biệt trong trường hợp sử dụng ma túy qua đường tiêm chích; - Tư vấn về vai trò của gia đình và cộng đồng trong việc giúp đỡ làm thay đổi hành vi, tìm kiếm việc làm và hòa nhập với gia đình, cộng đồng. c) Đối tượng quan hệ tình dục đồng giới nam - Nguy cơ lây nhiễm HIV qua các hình thức quan hệ tình dục đồng giới nam; - Các hình thức tình dục an toàn và các biện pháp giảm nguy cơ lây nhiễm HIV bao gồm dùng bao cao su và sử dụng chất bôi trơn. 3. Bệnh nhân trong các cơ sở phòng chống lao, khám chữa bệnh lây truyền qua đường tình dục và các cơ sở y tế khác a) Đối với bệnh nhân lao: Tư vấn về nguy cơ mắc lao, điều trị lao đối với người nhiễm HIV, khuyến khích bệnh nhân lao xét nghiệm HIV; b) Đối với bệnh nhân mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục: Tư vấn về khả năng lây nhiễm HIV đối với bệnh nhân mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục và khuyến khích bệnh nhân mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục xét nghiệm HIV; c) Đối với các bệnh nhân trong các cơ sở y tế khác: Ngoài các trường hợp được quy định tại Điều 28 của Luật phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS), nếu thấy bệnh nhân có dấu hiệu nghi nhiễm HIV, thầy thuốc cần khuyến cáo bệnh nhân đến các cơ sở TVXNTN để được tư vấn và xét nghiệm HIV. Chương III. QUY TRÌNH TƯ VẤN, XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN Điều 8. Quy trình tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện 1. Tư vấn trước xét nghiệm a) Bước 1. Giới thiệu và định hướng buổi tư vấn: - Giúp đối tượng tư vấn bớt lo lắng và tạo không khí thân mật cho buổi tư vấn, trong đó cần nhấn mạnh tính bí mật và các lợi ích của dịch vụ; - Trao đổi với đối tượng tư vấn các mục tiêu của buổi tư vấn và nhấn mạnh trọng tâm của buổi tư vấn là trao đổi về nguy cơ nhiễm HIV; - Giới thiệu cho đối tượng tư vấn biết về các thủ tục tiến hành TVXNTN. b) Bước 2. Đánh giá nguy cơ: - Giúp cho đối tượng tư vấn xác định và hiểu được các yếu tố nguy cơ dẫn đến lây nhiễm HIV; - Xác định hành vi nguy cơ, hoàn cảnh dẫn đến nguy cơ nhiễm HIV. c) Bước 3. Tìm hiểu các biện pháp giảm nguy cơ: - Phát hiện những khả năng, những khó khăn trong việc giảm nguy cơ nhiễm HIV của đối tượng tư vấn; - Xác định cùng với đối tượng tư vấn các phương án thực tiễn, phù hợp cho việc giảm nguy cơ nhiễm HIV; - Xây dựng kỹ năng, cải thiện kỹ năng giao tiếp, quan hệ tình dục an toàn, tiêm chích an toàn giúp cho đối tượng tư vấn bảo vệ bản thân và những người khác tránh lây nhiễm HIV. d) Bước 4. Lập kế hoạch giảm nguy cơ: Hỗ trợ đối tượng tư vấn xây dựng một kế hoạch thực tế, khả thi và phù hợp nhằm giảm nguy cơ nhiễm HIV. đ) Bước 5. Xác định nguồn hỗ trợ giảm nguy cơ: Giúp đối tượng tư vấn xác định các nguồn hỗ trợ cho việc thực hiện kế hoạch giảm nguy cơ. e) Bước 6. Chuẩn bị xét nghiệm HIV: - Tìm hiểu việc chuẩn bị xét nghiệm HIV của đối tượng tư vấn; - Liệt kê các lợi ích khi biết tình trạng huyết thanh; - Xác định sự sẵn sàng làm xét nghiệm HIV của đối tượng tư vấn; - Nếu đối tượng tư vấn đồng ý xét nghiệm HIV, giải thích để họ lựa chọn hình thức xét nghiệm HIV vô danh hoặc ghi tên. Nếu chọn hình thức ghi tên thì kết quả xét nghiệm HIV phải được thông báo và cung cấp cho đối tượng tư vấn bằng phiếu trả lời kết quả xét nghiệm theo quy định. Nếu chọn hình thức vô danh thì kết quả xét nghiệm HIV chỉ được thông báo trực tiếp cho đối tượng tư vấn và giúp đối tượng tư vấn biết tình trạng HIV của mình (không trả kết quả xét nghiệm bằng phiếu hoặc thông báo qua điện thoại). g) Đưa phiếu hẹn: - Bảo đảm đối tượng tư vấn biết thời gian nhận kết quả xét nghiệm; - Hướng dẫn cho đối tượng tư vấn các cách liên lạc với tư vấn viên; - Giới thiệu chuyển tiếp; - Giới thiệu, hướng dẫn và khuyến khích đối tượng tư vấn đến những dịch vụ chuyển tiếp thích hợp; - Hoàn thành phiếu thu thập thông tin đối tượng tư vấn; - Hướng dẫn đối tượng tư vấn sang phòng lấy máu. 2. Tư vấn sau xét nghiệm a) Tư vấn cho người có kết quả xét nghiệm HIV dương tính - Bước 1. Thông báo kết quả xét nghiệm dương tính: + Tư vấn sâu để đối tượng hiểu rõ về kết quả xét nghiệm; + Động viên họ và trao đổi về cách sống tích cực; - Bước 2. Xác định nguồn hỗ trợ: + Xác định một người mà người được tư vấn có thể chia sẻ thông tin về kết quả xét nghiệm và người sẽ hỗ trợ cho người được tư vấn về sống chung với HIV/AIDS; + Xác định và giới thiệu cho người được tư vấn các dịch vụ chuyển tiếp cần thiết. - Bước 3. Trao đổi về cách tiết lộ kết quả xét nghiệm và giới thiệu vợ, chồng, người chuẩn bị kết hôn hoặc bạn nghiện chích chung bơm kim tiêm: + Giúp đối tượng tư vấn thông báo cho vợ, chồng, người chuẩn bị kết hôn hoặc bạn nghiện chích chung bơm kim tiêm về tình trạng nhiễm HIV của mình; + Đưa ra một phương án giới thiệu vợ, chồng, người chuẩn bị kết hôn hoặc bạn nghiện chích chung bơm kim tiêm tới dịch vụ TVXNTN. - Bước 4. Giải quyết các vấn đề liên quan đến giảm nguy cơ: Hỗ trợ đối tượng tư vấn cách giảm nguy cơ lây nhiễm HIV sang vợ, chồng, người chuẩn bị kết hôn, bạn nghiện chích chung bơm kim tiêm và người khác. b) Tư vấn cho đối tượng có kết quả xét nghiệm HIV âm tính - Bước 1. Thông báo kết quả xét nghiệm âm tính: + Tư vấn sâu để đối tượng được tư vấn hiểu rõ về kết quả xét nghiệm và ý nghĩa của giai đoạn cửa sổ; + Nhấn mạnh việc đối tượng tư vấn cần phải giải quyết các vấn đề liên quan tới việc giảm nguy cơ để duy trì tình trạng không nhiễm HIV. - Bước 2. Xem xét lại kế hoạch giảm nguy cơ: + Đánh giá nỗ lực của người được tư vấn trong việc thực hiện kế hoạch giảm nguy cơ; + Xác định nguồn hỗ trợ và những trở ngại trong việc thực hiện kế hoạch giảm nguy cơ. - Bước 3. Xây dựng lại kế hoạch giảm nguy cơ: Xây dựng kế hoạch mới hoặc sửa đổi lại kế hoạch cũ dựa trên những khó khăn, thách thức và thành công của người được tư vấn. - Bước 4. Trao đổi về cách tiết lộ kết quả xét nghiệm và giới thiệu vợ, chồng, người chuẩn bị kết hôn hoặc bạn nghiện chích chung bơm kim tiêm: Khuyến khích đối tượng tư vấn trao đổi với vợ, chồng, người chuẩn bị kết hôn hoặc bạn nghiện chích chung bơm kim tiêm về tình trạng HIV của mình và giới thiệu họ tới dịch vụ TVXNTN. 3. Tư vấn hỗ trợ tiếp tục a) Chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống của người được tư vấn; b) Tư vấn hỗ trợ đối tượng tư vấn và giới thiệu các dịch vụ y tế và hỗ trợ tâm lý khác nếu cần. Chương IV. TIÊU CHUẨN CỦA CƠ SỞ TƯ VẤN, XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN Điều 9. Tiêu chuẩn nhân sự của cơ sở tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện 1. Nhân sự: Mỗi cơ sở TVXNTN cần bảo đảm có đủ các vị trí nhân sự sau: a) Cán bộ phụ trách - Tiêu chuẩn lựa chọn + Có trình độ đại học chuyên ngành y tế hoặc xã hội; + Có chứng nhận đã qua tập huấn về TVXNTN; + Có chứng nhận đã qua tập huấn về giám sát hoạt động TVXNTN; + Có ít nhất 6 tháng kinh nghiệm làm công tác TVXNTN. - Số lượng: 01 người. b) Tư vấn viên: - Tiêu chuẩn lựa chọn + Có trình độ từ trung cấp chuyên ngành y tế hoặc xã hội trở lên và có kiến thức về HIV/AIDS. + Có chứng nhận đã qua tập huấn về TVXNTN; - Số lượng: Có ít nhất 2 tư vấn viên kiêm nhiệm hoặc 01 tư vấn viên chuyên trách. c) Kỹ thuật viên lấy máu: - Tiêu chuẩn lựa chọn: Điều dưỡng viên hoặc kỹ thuật viên xét nghiệm. - Số lượng: Ít nhất 01 kỹ thuật viên lấy máu chuyên trách hoặc 02 kỹ thuật viên lấy máu làm kiêm nhiệm. d) Nhân viên hành chính: - Tiêu chuẩn: Tốt nghiệp phổ thông trung học trở lên. - Số lượng: 01 nhân viên hành chính chuyên trách Điều 10. Tiêu chuẩn cơ sở hạ tầng và trang thiết bị của cơ sở tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện Một cơ sở TVXNTN phải có ít nhất 3 phòng bố trí theo nguyên tắc di chuyển một chiều, bắt đầu vào là phòng đón tiếp, tiếp đến phòng tư vấn và cuối cùng là phòng lấy máu xét nghiệm. Cụ thể như sau: 1. Phòng đón tiếp a) Có diện tích tối thiểu 10m 2 , bảo đảm sạch sẽ, thông thoáng. b) Trang thiết bị - Có ít nhất 05 ghế cho đối tượng tư vấn ngồi đợi (tùy vào số lượng đối tượng tư vấn có thể trang bị thêm); - Bàn, ghế làm việc cho nhân viên hành chính, tủ đựng tài liệu có khóa; - Điện thoại để bàn; - Bảng phân công lịch làm việc của cơ sở TVXNTN; - Giá đựng tài liệu và tài liệu truyền thông; - Thiết bị truyền hình để truyền thông; - Các trang bị cụ thể khác tùy theo nhu cầu. 2. Phòng tư vấn: a) Có diện tích tối thiểu của phòng tư vấn là 07m2, bảo đảm kín đáo, thông thoáng và đủ ánh sáng; b) Trang thiết bị: - 01 bàn làm việc (kích thước tối thiểu 0,8m x 1m) và 3 ghế; - Tủ đựng tài liệu; - Các vật dụng liên quan khác phục vụ việc tư vấn của tư vấn viên. 3. Phòng lấy máu a) Có diện tích tối thiểu 7m 2 , bảo đảm thông thoáng, khô ráo và đủ ánh sáng; b) Trang thiết bị: - Một bộ bàn ghế làm việc (1 bàn, 2 ghế); - Tủ đựng tài liệu (có khóa); - Áo choàng (blouse) và mũ cho kỹ thuật viên; - Bàn đá hoặc Inox để lấy máu; - Tường ốp gạch men trắng cao ít nhất là 150cm tính từ mặt sàn; - Bồn rửa có đường cung cấp nước sạch và dẫn nước thải trực tiếp; - Các trang thiết bị, vật dụng phục vụ việc lấy máu gồm: bơm kim tiêm, găng tay, bông, cồn, đầu côn, ống lấy máu, giá đựng mẫu huyết thanh; - Tủ đựng vật dụng lấy máu xét nghiệm; - Tủ lạnh bảo mẫu máu, phích, bình lạnh để vận chuyển mẫu máu; - Hộp cứng đựng các vật dụng sắc nhọn đã sử dụng để loại bỏ; - Thùng đựng rác thải y tế, thùng đựng rác sinh hoạt; - Nội quy về an toàn phòng xét nghiệm và hướng dẫn xử trí khi bị phơi nhiễm nghề nghiệp treo lên tường; - Các vật dụng cần thiết khác theo yêu cầu. Chương V. QUY ĐỊNH VỀ HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ TƯ VẤN, XÉT NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN Điều 11. Vị trí, biển hiệu của cơ sở tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện 1. Vị trí của cơ sở TVXNTN: Cơ sở TVXNTN có thể đặt trong hoặc ngoài các cơ sở y tế nhưng cần bảo đảm các yêu cầu sau: a) Thuận tiện cho việc tiếp cận của đối tượng tư vấn; b) Bảo đảm các nguyên tắc của dịch vụ TVXNTN. 2. Biển hiệu a) Tên: Cơ sở tư vấn, xét nghiệm tự nguyện; b) Kích thước: Phù hợp với vị trí và địa điểm của cơ sở tư vấn. Điều 12. Nội dung hoạt động của cơ sở tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện 1. Tư vấn trước, sau khi xét nghiệm HIV; tư vấn hỗ trợ tiếp tục: Thực hiện theo quy định tại Điều 6 của Hướng dẫn này. 2. Lấy mẫu máu và gửi đến các phòng xét nghiệm HIV của các cơ sở y tế gần nhất để xét nghiệm sàng lọc HIV. 3. Giới thiệu chuyển tiếp: a) Dịch vụ chăm sóc y tế: Phòng khám lao, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, điều trị nhiễm trùng cơ hội, điều trị ARV cho người nhiễm HIV, phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con; b) Dịch vụ hỗ trợ xã hội: Dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, dịch vụ về pháp luật, các trung tâm cai nghiện, chăm sóc người nhiễm HIV tại cộng đồng; c) Các dịch vụ khác: Câu lạc bộ người nhiễm HIV; chương trình trao đổi, cung cấp bơm kim tiêm; chương trình bao cao su và tổ chức bảo trợ xã hội (tôn giáo, từ thiện)… Điều 13. Quy định về sổ sách, biểu mẫu báo cáo 1. Sổ đăng ký tư vấn: Mẫu sổ đăng ký tư vấn và việc ghi chép sổ đăng ký tư vấn thực hiện theo quy định tại Phụ lục 1. 2. Sổ xét nghiệm: Mẫu sổ xét nghiệm và việc ghi chép sổ xét nghiệm thực hiện theo quy định tại Phụ lục 2. 3. Bộ mã số vô danh: Mẫu bộ mã số vô danh và việc ghi chép bộ mã số vô danh thực hiện theo quy định tại Phụ lục 3. 4. Phiếu hẹn: Mẫu phiếu hẹn và việc ghi chép phiếu hẹn thực hiện theo quy định tại Phụ lục 4. 5. Phiếu giới thiệu chuyển tiếp: Mẫu phiếu giới thiệu chuyển tiếp và việc ghi chép mẫu phiếu giới thiệu chuyển tiếp thực hiện theo quy định tại Phụ lục 5. 6. Phiếu đồng ý xét nghiệm HIV có ghi tên: Mẫu phiếu đồng ý xét nghiệm HIV có ghi tên và việc ghi chép phiếu đồng ý xét nghiệm có ghi tên thực hiện theo quy định tại Phụ lục 6. 7. Phiếu xét nghiệm HIV: Mẫu phiếu xét nghiệm HIV và việc ghi chép phiếu xét nghiệm HIV thực hiện theo quy định tại Phụ lục 7. 8. Phiếu thu thập thông tin đối tượng tư vấn: Mẫu phiếu thu thập thông tin đối tượng tư vấn và việc ghi chép phiếu thu thập thông tin đối tượng tư vấn thực hiện theo quy định tại Phụ lục 8. 9. Biểu mẫu báo cáo hoạt động TVXNTN, báo cáo danh sách người nhiễm HIV: Mẫu biểu báo cáo hoạt động TVXNTN, mẫu báo cáo danh sách người nhiễm HIV và việc ghi chép các mẫu này thực hiện theo quy định tại Phụ lục 9. Điều 14. Nhiệm vụ của nhân viên cơ sở tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện 1. Cán bộ phụ trách a) Chịu trách nhiệm về mọi hoạt động của cơ sở TVXNTN; b) Hỗ trợ các tư vấn viên giải quyết những vấn đề, khó khăn liên quan đến công tác TVXNTN; c) Giám sát các hoạt động chuyên môn, hành chính và quản lý trang thiết bị; d) Ghi chép và báo cáo kết quả hoạt động và danh sách người nhiễm hàng tháng. 2. Tư vấn viên: a) Tư vấn cho đối tượng tư vấn theo đúng quy trình TVXNTN đã được đào tạo; b) Tham gia đầy đủ hoạt động giám sát, bảo đảm chất lượng tư vấn và chịu sự giám sát của cán bộ phụ trách gồm quan sát buổi tư vấn, giao ban và thảo luận trường hợp; c) Ghi chép và quản lý các phiếu, biểu mẫu; d) Các nhiệm vụ cụ thể khác do cán bộ phụ trách phân công. 3. Kỹ thuật viên lấy máu: a) Lấy máu, bảo quản và chuyển mẫu bệnh phẩm, theo dõi và tiếp nhận phiếu kết quả xét nghiệm từ phòng xét nghiệm; b) Tuân thủ quy tắc về an toàn và vệ sinh phòng lấy mẫu xét nghiệm, dụng cụ xét nghiệm, thực hiện các quy định về dự phòng phổ cập; c) Ghi chép và quản lý sổ xét nghiệm; d) Các nhiệm vụ cụ thể khác do cán bộ phụ trách phân công. 4. Nhân viên hành chính: a) Đón tiếp, làm thủ tục đăng ký tư vấn; b) Ghi chép và quản lý sổ đăng ký tư vấn, bộ mã số vô danh, thẻ tiếp thị, tờ rơi quảng cáo và các tài liệu phục vụ hoạt động TVXNTN; c) Các nhiệm vụ cụ thể khác do cán bộ phụ trách phân công. Chương VI. TỔ CHỨC THỰC HIỆN Điều 15. Trách nhiệm thực hiện 1. Bộ Y tế: a) Phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng tài liệu và hướng dẫn tổ chức tập huấn về TVXNTN; b) Hướng dẫn triển khai hoạt động TVXNTN; c) Phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng hướng dẫn cấp giấy phép hoạt động TVXNTN. Thẩm định các cơ sở TVXNTN nếu đạt chuẩn quốc gia trình Lãnh đạo Bộ Y tế ký quyết định công nhận; d) Tổ chức kiểm tra, giám sát và đánh giá kết quả thực hiện hoạt động TVXNTN trên toàn quốc định kỳ hàng năm hoặc đột xuất; đ) Thu thập, phân tích số liệu báo cáo của các cơ sở TVXNTN trên toàn quốc. 2. Viện khu vực (Ban điều hành dự án phòng, chống HIV/AIDS khu vực): a) Hỗ trợ kỹ thuật về TVXNTN cho các tỉnh thuộc địa bàn phụ trách; b) Tham gia tổ chức tập huấn về TVXNTN; c) Thu thập, phân tích số liệu báo cáo của các cơ sở TVXNTN của các tỉnh thuộc địa bàn phụ trách; d) Định kỳ hoặc đột xuất thực hiện việc kiểm tra, giám sát các cơ sở TVXNTN; đ) Tham gia đánh giá các cơ sở TVXNTN theo các quy định tại Điều 15 chương VI của Hướng dẫn này. 3. Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương: a) Chỉ đạo Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh tổ chức kiểm tra, giám sát và đánh giá kết quả hoạt động của các cơ sở TVXNTN hàng quí hoặc đột xuất và thực hiện báo cáo lên các cấp theo quy định; b) Chỉ đạo các đơn vị liên quan thành lập các cơ sở TVXNTN. Tùy theo tình hình dịch HIV/AIDS của tỉnh để quyết định vị trí và số lượng cơ sở TVXNTN, mỗi tỉnh có ít nhất 2 cơ sở TVXNTN hoặc trung bình 1-3 huyện có 1 cơ sở TVXNTN; c) Quy định việc giới thiệu chuyển tiếp, tiếp nhận đối tượng tư vấn giữa cơ sở TVXNTN và các cơ sở y tế, dịch vụ xã hội liên quan khác trên địa bàn tỉnh; d) Chỉ đạo và phối hợp với các đơn vị có liên quan trong việc truyền thông quảng cáo hoạt động TVXNTN trên địa bàn tỉnh; đ) Thẩm định và cho phép hoạt động TVXNTN đối với các tổ chức, cá nhân có nhu cầu và đáp ứng đủ các quy định của Hướng dẫn này. 4. Cơ sở tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện: a) Tổ chức hoạt động TVXNTN theo các quy định tại Hướng dẫn này; b) Báo cáo hoạt động TVXNTN theo quy định. Điều 16. Chế độ báo cáo 1. Thực hiện báo cáo hoạt động tư vấn, xét nghiệm tự nguyện theo biểu số 11 của biểu mẫu số 3 ban hành kèrn theo Quyết định số 26/2006/QĐ-BYT ngày 6/9/2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành quy chế báo cáo và biểu mẫu báo cáo hoạt động phòng chống HIV/AIDS. 2. Thực hiện báo cáo danh sách các trường hợp nhiễm HIV mới phát hiện trong tháng theo Biểu mẫu số 2 ban hành kèm theo Quyết định 1418/2000/QĐ-BYT ngày 05/4/2000 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Thường quy giám sát HIV/AIDS tại Việt Nam. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Trịnh Quân Huấn BIỂU MẪU SỬ DỤNG TRONG TƯ VẤN XÉT, NGHIỆM HIV TỰ NGUYỆN (Ban hành kèm theo Hướng dẫn tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện ngày 22 tháng 02 năm 2007) MỤC LỤC Nội dung Phụ lục 1. Sổ đăng ký tư vấn Phụ lục 2. Sổ xét nghiệm Phụ lục 3. Bộ Mã số vô danh Phụ lục 4. Mẫu phiếu hẹn Phụ lục 5. Mẫu phiếu giới thiệu chuyển tiếp Phụ lục 6. Mẫu phiếu đồng ý xét nghiệm HIV ghi tên Phụ lục 7. Mẫu phiếu xét nghiệm HIV Phụ lục 8. Mẫu phiếu thu thập thông tin đối tượng tư vấn Phục lục 9. Biểu mẫu báo cáo hoạt động, báo cáo danh sách người nhiễm HIV Phụ lục 11. Sơ đồ quy trình tư vấn, xét nghiệm HIV tự nguyện PHỤ LỤC 1 SỔ ĐĂNG KÝ TƯ VẤN (ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN) (Tên cơ sở tư vấ n, xét nghi ệ m HIV tự ngu yệ n) (Mã s ố:______________) SỔ ĐĂNG KÝ TƯ VẤN Từ ........ /....... /200 đến ......... /........ /200 STT Ngày Mã đối tượng tư vấn Họ và tên đối tượng tư vấn Giờ đăng ký Giờ bắt đầu tư vấn Tuổi Giới Xét nghiệm Kết quả XN Dịch vụ giới thiệu Tên tư ván viên Mã tư vấn viên Nam Nữ Có Không Dương tính Âm tính 01 02 03 04 05 06 07 08 0 9 1 0 1 1 1 2 Mã dịch vụ giới thiệu: 0: Không giới thiệu 1: Chăm sóc, điều trị HIV 2: Chăm sóc STI 3: Chăm sóc lao 4: Dự phòng lây truyền mẹ con 5: KHHGĐ 6 : Chăm sóc y tế khác 7: Tiếp cận cộng đồng 8: Nhóm hỗ trợ 9:Cai nghiện cộng đòng 10: Tư vấn giảm nguy cơ bổ sung 88: Khác PHỤ LỤC 2 SỔ XÉT NGHIỆM (ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN) (Tên cơ sở tư vấ n, xét nghi ệ m HIV tự ngu yệ n) (Mã s ố:______________) SỔ XÉT NGH I Ệ M Từ ........ /....... /200 đến ......... /........ /200 S T T Ngày M ã đ ố i tượng t ư vấ n Họ và tên đ ố i tượng t ư vấ n L oạ i sinh ph ẩ m xét nghiệm Kết lu ậ n Tên kỹ thu ậ t v i ên l ấ y máu X ét nghiệm l ầ n 1 X ét ngh i ệm l ầ n 2 X ét ngh i ệm l ầ n 3 L oạ i Dương tính Âm tính KR L oạ i Dương tính Âm tính KR L oạ i Dương tính Âm tính KR Dương tính Âm tính 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 PHỤ LỤC 3 BỘ MÃ SỐ VÔ DANH Hình thức của bộ mã số là một bộ gồm 6 băng giấy hình chữ nhật, chiều rộng khoảng 0,8cm và chiều dài khoảng 2,5cm đến 3cm. Băng giấy này phải có một mặt dính để có thể dán cố định vào các loại phiếu khác. Mặt còn lại của băng giấy sẽ được in mã số. Mã số trên 6 băng giấy của cùng một bộ phải giống nhau. Mã số được in trên mỗi băng giấy của một bộ mã số sẽ gồm 11 ký tự: - 03 ký tự đầu là 03 chữ cái đại diện cho tỉnh, ví dụ như Đà Nẵng là DNG (xem mã qui định cho từng tỉnh/thành phố để có mã số cụ thể). - 2 ký tự tiếp theo là số thứ tự phòng tư vấn được mở tại tỉnh, phòng tư vấn đầu tiên là 01. - 5 ký tự tiếp theo là số thứ tự đối tượng tư vấn đến để xin tư vấn, xét nghiệm. đối tượng tư vấn đầu tiên có mã số là 00001, đối tượng tư vấn thứ hai có mã số 00002... Số lượng mỗi bộ mã số là 06 miếng dùng để dán vào: - 01 cho sổ đăng ký tư vấn - 01 cho phiếu thu thập thông tin đối tượng tư vấn - 01 cho phiếu hẹn - 01 cho sổ xét nghiệm - 01 cho ống máu - 01 cho mẫu huyết thanh chuyển đi khẳng định (với nơi chưa được phép khẳng định) Bộ mã số sẽ có hình thức như sau: DNG-01-00001 DNG-01-00001 DNG-01-00001 DNG-01-00001 DNG-01-00001 DNG-01-00001 Lưu ý: DNG là mã tỉnh cho Đà Nẵng, hai ký tự 01 tiếp theo là mã phòng tư vấn nghĩa là phòng số tư vấn số 1, nếu sau này triển khai thêm phòng tư vấn số 2 thì sẽ có mã phòng là 02. 5 ký tự cuối 00001 là mã số đối tượng tư vấn tính từ người đầu tiên trở đi. Mã số đối tượng tư vấn này KHÔNG BAO GIỜ được lặp lại. Dãy mã số này sẽ tịnh tiến liên tục. Nếu đặt in mã số tư vấn nhiều lần, lần tiếp theo phải thông báo cho nhà in biết để in số tiếp theo. 6 miếng mã số giống nhau phải được in trên một trang mã theo hàng ngang như trên. DANH SÁCH MÃ CÁC TỈNH, THÀNH PHỐ TRỰC THUỘC TRUNG ƯƠNG TT T ỉ nh/Thành phố Mã TT T ỉ nh/Thành phố Mã 1 An Giang AGI 33 Khánh Hòa KHA 2 Bà R ị a - V ũng Tàu VTB 34 Kiên Giang KGI 3 Bạc Liêu BLI 35 Kon Tum KTU 4 Bắc Kan BKA 36 Lai Châu LCA 5 Bắc Giang BGI 37 Lâm Đ ồng LDG 6 Bắc Ninh BNI 38 L ạng Sơn LSN 7 Bến Tre BTR 39 Lào Cai LCA 8 Bình Dư ơ ng BDU 40 Long An LAN 9 Bình Đ ị nh BDI 41 Nam Đ ị nh NDH 10 Bình Phư ớ c BPC 42 Nghệ An NAN 11 Bình Thuận BTN 43 Ninh Bình NBI 12 Cà Mau CMU 44 Ninh Thuận NTH 13 Cao B ằng CBA 45 Phú Thọ PTH 14 Cần Thơ CTH 46 Phú Yên PYE 15 Đà N ẵng DNG 47 Quảng Bình QBI 16 Đ ắ c Lắc DLA 48 Quảng Nam QNA 17 Đ ă k Nông DKN 49 Quảng Ngãi QNG 18 Điện Biên DBI 50 Quảng Ninh QNH 19 Đ ồng Nai DNA 51 Qu ả ng Trị QTR 20 Đ ồng Tháp DTP 52 Sóc Trăng STG 21 Gia Lai GLA 53 S ơn La SLA 22 Hà Giang HGI 54 Tây Ninh TNI 23 Hà Nam HNA 55 Thái Bình TBH 24 Hà N ội HNO 56 Thái Nguyên TNG 25 Hà Tây HTY 57 Thanh Hóa THA 26 Hà T ĩ nh HTI 58 Thừa Thiên - Huế TTH 27 Hải D ư ơ ng HDU 59 Tiền Giang TGG 28 Hải Phòng HPG 60 Trà Vinh TVH 29 Hậu Giang HAG 61 Tuyên Quang TQU 30 Hòa Bình HBI 62 V ĩ nh Long VLG 31 TP H ồ Chí Minh HCM 63 V ĩ nh Phúc VPH 32 Hưng Yên HYE 64 Yên Bái YBA PHỤ LỤC 4 PHIẾU HẸN - Kích thước 6cm x 10cm - In trên giấy bìa cứng như kiểu danh thiếp (mặt sau phải để trống để Tư vấn viên ghi kế hoạch giảm nguy cơ) PHỤ LỤC 5 PHIẾU GIỚI THIỆU CHUYỂN TIẾP - Kích thước 6cmx10 cm, in trên giấy bìa cứng như kiểu danh thiếp - Có thể bổ sung thêm thông tin về thời gian làm việc - Mỗi loại phiếu giới thiệu chuyển tiếp nên có một màu khác nhau để dễ phân biệt. PHỤ LỤC 6 PHIẾU ĐỒNG Ý XÉT NGHIỆM HIV GHI TÊN Họ và tên tôi là:......................................... Mã số đối tượng tư vấn: ............................. Năm sinh:..................................................... Giới tính:............................... Hiện cư trú tại:......................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... CMTND số:...............................cấp ngày......../ ........./...........tại……………………................... hoặc GPLX số:...............................cấp ngày......../ ........./...........tại…………………....................... Sau khi đư ợ c tư vấn đầy đủ, rõ ràng về các biện pháp phòng tránh HIV và l ợi ích của việc làm xét nghi ệ m HIV có ghi tên, tôi hoàn toàn tự nguyện lựa chọn hình thức xét nghiệm HIV có ghi tên t ại cơ sở tư vấn, xét nghi ệ m tự nguyện. Tôi tự nguyện, đồng ý cung cấp họ và tên, năm sinh, và đ ị a chỉ nơi cư trú để đư ợ c làm xét nghiệm HIV có ghi tên. Tôi đồng ý việc C ơ sở tư vấn, xét nghi ệ m tự nguyện có quyền từ chối t rả kết quả xét nghi ệ m HIV cho tôi nếu tôi không cung cấp đủ các thông tin nhằm xác đ ị nh kết quả xét nghi ệ m HIV đó đúng là kết quả xét nghiệm HIV c ủa tôi. Tôi cam kết những thông tin tôi cung cấp trong PHIẾU Đ Ồ NG Ý XÉT NGHIỆM HIV GHI TÊN này là hoàn toàn đúng sự thậ t. ...................., ngày........ tháng ....... n ăm 200 Đ ối t ượng tư vấn (Ký và ghi rõ họ tên) Tư vấn viên (Ký và ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC 7. PHIẾU XÉT NGHIỆM HIV 1. Phần dành cho đơn vị gửi mẫu xét nghiệm HIV Đơn vị gửi mẫu xét nghiệm: ............................................................................................. Họ tên đối tượng tư vấn:............................................................ Tuổi .........Giới: Nam/Nữ Mã số đối tượng tư vấn: ..................................................................................................... Chất gửi xét nghiệm: .......................................................................................................... Ngày lấy mẫu: ..........................................Ngày gửi mẫu:................................................... Tư vấn viên (Ký, ghi rõ họ tên) Kỹ thuật viên lấy máu (Ký, ghi rõ họ tên) Cán bộ phụ trách cơ sở TVXNTN (Ký, ghi rõ họ tên) 2. P hầ n dành cho đơn v ị xét nghiệm HIV ho ặ c xét nghiệm HIV kh ẳ ng định a) Dành cho đơ n v ị xét nghiệm sàng l ọ c: Đ ơ n v ị xét nghiệm: …………............................................................................................... Ngày n h ận m ẫu: .................................Ngày xét nghiệm: ……………................................. Sinh phẩm s ử dụ ng:………………………………………………………………………… K ết q u ả xét nghiệm (ghi b ằng c hữ ):………………………………………………………... N gư ờ i nhận m ẫu (Ký, ghi rõ họ tên) Phụ trách khoa xét ngh i ệm (Ký, ghi rõ họ tên) Giám đốc (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) b) Dành cho đơ n v ị xét nghiệm HIV k h ẳ n g đ ịnh: Đ ơ n v ị xét nghiệm: ………….................................................................................... Ngày n h ận m ẫu: ................................Ngày xét nghiệm:............................................ K ết q u ả xét nghiệ m: Tên sinh phẩm đã sử dụng Kết quả (ghi bằng chữ) Lần 1 Lần 2 Lần 3 K ết luận (ghi b ằng c hữ ):...................................................................................................... N gư ờ i nhận m ẫu (Ký, ghi rõ họ tên) Phụ trách khoa xét ngh i ệm (Ký, ghi rõ họ tên) Giám đốc (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC 8 PHIẾU THU T H ẬP THÔNG TIN Đ Ố I TƯ Ợ NG TƯ VẤ N Mã đối t ượng tư vấn: c c c - c c - c c c c c Mã tỉnh: c c c Mã phòng: c c c - c c Ngày tư vấn t r ước X N: ___ / ___ / ___ Mã TVV: c c c - c c - c c c Thời gian tư v ấ n:_____phút Ngày tư vấn sau X N: ___/ ___/ ___ Mã TVV: c c c - c c - c c c Thời gian tư v ấ n:_____phút 1. Nơi cư trú 1. c Thị trấn/thành phố 2. c Nông thôn 3. c Tỉnh khác 4. c Nước ngoài 2. Giới tính 1. c Nam 2. c Nữ 3. Tuổi __ __ 4. Số năm đi học __ __ 5. Tình trạng hôn nhân 1. c Chưa kết hôn 2. c Đã kết hôn/sống với người yêu 3. c Đã ly hôn/ly thân 4. c Goá 6. Đã xét nghiệm HIV trước đây chưa? Kết quả? (chọn 1) 0. c Không 1. c Có, Âm tính 2. c Có, Dương tính 3. c Có, Không xác định 4. c Có, Không nhận kết quả 88. c Khác (bị mất,vv) Ngày làm xét nghiệm: ___/ ___ / ___ Nơi làm xét nghiệm:___________ ______________________ 7. Đến cùng bạn tình ngày hôm nay? 0. c Không 1. c Có (chỉ khi bạn tình có một mã số riêng) - Mã số của bạn tình: c c c - c c - c c c c c c 8. Từ đâu (ai) đối tượng tư vấn biết về dịch vụ này? Được ai giới thiệu? (đánh dấu các ô thích hợp) 1. c Nhân viên TCCĐ 2. c Nhân viên y tế 3. c Bạn tình. Nếu chọn, tình trạng huyết thanh của bạn tình là: c (+) c (--) c Không biết 4. c Bạn chích chung 5. c Đối tượng tư vấn khác 6. c Thông tin đại chúng (Ti vi, đài, báo) 88. c Khác (nêu cụ thể)_________ ______________________ 9. Lý do đến dịch vụ hôm nay? (chỉ chọn 1 lý do thích hợp nhất) 1. c Có hành vi nguy cơ cao (TCMT, MD, đối tượng tư vấn của MD, có nhiều bạn tình) 2. c Bạn tình của người nhiễm HIV 3. c Bạn tình của người TCMT, MD, người có nhiều bạn tình, đối tượng tư vấn của MD 4. c Bị ốm/nhân viên y tế khuyến cáo đến làm xét nghiệm 5. c Bạn tình khuyến cáo đến làm xét nghiệm 6. c Bạn chích chung khuyến cáo đến xét nghiệm 7. c Tai nạn (giẫm phải BKT, đâm kim) 8. c Tiếp xúc với người nhiễm HIV (hoặc nghi ngờ) (tiếp xúc thông thường, chăm sóc người nhiễm) 88. c Khác (nêu cụ thể) ________________________ 10. Yếu tố nguy cơ (TVV đánh giá và chọn tất cả các yếu tố nguy cơ phù hợp) Nguy c ơ c ủ a bản thân đ ối tượng tư vấn 0. c Bản thân không có nguy cơ (chuyển sang phần nguy cơ của bạn tình) 1. c Tiêm chích ma tuý (TCMT) 2. c Mại dâm nam hoặc nữ (vì tiền hay ma tuý) 3. c Có tình dục đồng giới nam 4. c Có tình dục với nhiều người (không vì tiền hay ma tuý) 88. c Nguy cơ khác của bản thân (nêu cụ thể) ______________________ Nguy cơ của bạn tình 0. c Không có bạn tình 1. c Bạn tình không có nguy cơ 2. c Bạn tình là người nhiễm HIV 3. c Bạn tình tiêm chích ma tuý (TCMT) 4. c Bạn tình là mãi dâm (nam hoặc nữ) 5. c Bạn tình có tình dục đồng giới nam 6. c Bạn tình có tình dục với mãi dâm 7. c Bạn tình có tình dục với nhiều người khác (không vì tiền hay ma tuý) 88. c Nguy cơ khác của bạn tình (nêu cụ thể) ______________________ Trong vòng 30 ngày vừa qua 11. Số lượng bạn tình:___ c Không trả lời 12. Số lần giao hợp âm đạo___ c Không trả lời 13. Số lần giao hợp hậu môn ___ c Không trả lời 14. Số lần sử dụng BCS___ c Không trả lời Trong vòng 7 ngày vừa qua 15. Số lần tiêm chích ma tuý___ c Không trả lời 16. Số lần dùng dụng cụ tiêm chích chung ___ c Không trả lời 17. Đối tượng tư vấn có triệu chứng STD nào (viêm loét hay tiết dịch ở bộ phận sinh dục, v.v.) trong ba tháng qua không? 0. c Không 1. c Có 18. Bạn tình của đối tượng tư vấn có bị mắc một bệnh STD hoặc đối tượng tư vấn có lo bạn tình của họ bị một bệnh STD nào không? 0. c Không 1. c Có 2. c Không biết (nếu “Có”2 câu trên, giới thiệu tới dich vụ khám và điều trị STD) 19. Đối tượng tư vấn có bị ho hay sốt kéo dài hơn 10 ngày không? 0. c Không 1. c Có 20. Đối tượng tư vấn có sống hoặc làm việc cùng với người nào được chẩn đoán có lao không? 0. c Không 1. c Có 2. c Không biết (nếu “Có” 2 câu trên, giới thiệu tới dịch vụ khám và điều trị Lao) 21. Trình diễn sử dụng BCS? (chọn 1) 0. c Không 1. c Có, TVV làm 2. c Có, đối tượng tư vấn làm 3. c Có, cả hai làm Số BCS đã phát cho đối tượng tư vấn ___ 22. Trình diễn làm sạch BKT? (chọn 1) 0. c Không 1. c Có, TVV làm 2. c Có, đối tượng tư vấn làm 3. c Có, cả hai làm Số bộ sát trùng BKT đã phát 23. Nếu là phụ nữ, đối tượng tư vấn có thai không? 0. c Không 1. c Có 24. Được giới thiệu đến (TVV đánh giá nhu cầu và đánh dấu các ô thích hợp [có thể >1dịch vụ] và dùng cho cả hai buổi tư vấn) 0. c Không được giới thiệu 1. c Dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV 2. c Dịch vụ STD 3. c Dịch vụ lao 4. c Dự phòng lây truyền mẹ sang con 5. c Kế hoạch hoá gia đình 6. c Các chăm sóc y tế khác 7. c Chương trình TCCĐ 8. c Các nhóm hỗ trợ người nhiễm HIV 9. c Cai nghiện tại cộng đồng 10. c Tư vấn giảm nguy cơ bổ sung 88. c Khác (nêu cụ thể) ______________________ 25. Đối tượng tư vấn có làm xét nghiệm không? 0. c Không 1. c Có Hình thức xét nghiệm: 2. c Vô danh 3. c Có tên ______________________ 26. Nếu được xét nghiệm, đối tượng tư vấn có quay lại nhận kết quả không? 0. c Không 1. c Có -- Ngày ____/____/_____ 27. Kết quả xét nghiệm? 1. c Âm tính 2. c Dương tính 3. c Không xác định 88. c Khác (mất, vv) ______________________ 28. Đối tượng tư vấn sẽ giới thiệu bạn tình đến TVXNTN? 0. c Không 1. c Có -- Bao nhiêu người: 29. Đối tượng tư vấn sẽ giới thiệu bạn chích chung đến TVXNTN? 0. c Không 1. c Có -- Bao nhiêu người: PHỤ LỤC 9 BIỂU MẪU BÁO CÁO KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG TVXNTN Tên phòng TVXNTN: Biểu 1. Báo cáo cáo theo nhóm đối tượng TT Đối tượng tư vấn Số người được tư vấn Số người tự nguyện yêu cầu làm xét nghiệm HIV Số HIV (+) Số người quay lại nhận kết quả xét nghiệm và được tư vấn sau xét nghiệm Số người được tư vấn trước xét nghiệm, xét nghiệm, nhận kết quả và tư vấn sau xét nghiệm 1 Người nhiễm HIV 2 Người nghiện chích ma tuý 3 Người bán dâm, tiếp viên nhà hàng, khách sạn 4 Người có quan hệ tình dục khác giới 5 Người có quan hệ tình dục đồng giới nam 6 Đối tượng khác (ghi rõ) Tổng cộng Biểu 2. Báo cáo đối tượng tư vấn theo độ tuổi TT Nhóm tuổi Số người được tư vấn Số người tự nguyện yêu cầu làm xét nghiệm HIV Số HIV (+) Số người quay lại nhận kết quả xét nghiệm và được tư vấn sau xét nghiệm Số người được tư vấn trước xét nghiệm, xét nghiệm, nhận kết quả và tư vấn sau xét nghiệm 1 Từ > 15 đến < 24=""> 2 Từ > 24 đến < 49=""> Tổng cộng Biểu 3. Báo cáo danh sách người nhiễm HIV BÁO CÁO DANH SÁCH NGƯỜI NHIỄM HIV MỚI PHÁT HIỆN TRONG THÁNG Tháng năm Số TT Họ tên Tuổi Nghề nghiệp Địa chỉ Đối tượng Nguy cơ lây nhiễm Ngày XN HIV (+) Ghi chú Nam Nữ NG ƯỜI LẬP BÁO CÁO (Ký, ghi rõ họ tên) __________, ngày tháng nă m CÁ N BỘ P H Ụ TRÁCH (Ký, ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC 11