999/QĐ-BYT

Quyết định 999/QĐ-BYT năm 2011 về mẫu Hồ sơ bệnh án phá thai do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành B Ộ Y T Ế ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- S ố : 999 /QĐ-BYT Hà Nội , ngày 05 tháng 04 năm 2011 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH MẪU HỒ SƠ BỆNH ÁN PHÁ THAI BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế; Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1 . Ban hành kèm theo Quyết định này mẫu Hồ sơ bệnh án phá thai. Điều 2 . Mẫu Hồ sơ bệnh án phá thai được áp dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh có tổ chức khám, chữa bệnh sản phụ khoa. Điều 3 . Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành. Điều 4 . Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ; Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh; Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Chánh Thanh tra Bộ và các Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng Cục trưởng các Vụ, Cục, Tổng cục của Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, ngành chịu thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Đ/c Thứ trưởng (để biết); - Lưu: VT, KCB. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến Tên đơn vị …………………………… …………………………………………. S ố HSBA ……………………… S ố lưu trữ… …………………… H Ồ SƠ BỆNH ÁN PHÁ THAI Ban hành kèm Quyết định số… …. /QĐ-BYT ngày …. tháng ….. năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế Chẩn đoán tuổi thai: …………………………. tuần Phương pháp phá thai: ……………………………………………. Họ và tên: (chữ in hoa) …………………………………………………………………………….. Năm sinh: ……………………………………………………………………………………………… Ngày: ……… tháng ….. năm 20 …… BỆNH ÁN PHÁ THAI I. HÀNH CHÍNH: 1. Họ và tên (chữ in hoa) : ………………………… 2. Ngày …… Tháng …... Năm sinh: ………. 3. Dân tộc: ………………………….. □□ 4. Nghề nghiệp: ………………………………….. □□ 5. Quốc tịch: ………….. □□ 6. Địa chỉ: Số nhà ……… Thôn… ………………………………… phố ……………………… Xã/phường …………………………………………………………. Huyện (Q , Tx) ………………………………… □□ Tỉnh/thành phố …………………………… □□ 7. Nơi làm việc: ………………………………….. Số điện thoại liên lạc: ………………………… 8. Họ và tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ………………………………………………….. …………………………………………………… Số điện thoại ………………………………… 9. Đến khám/vào viện hồi: ……. giờ ….. ngày ….. tháng ….. năm ………. 10. Nơi giới thiệu: ……………………………….10 a.Y tế □ 10 b. Tự đến □ 11 . Chẩn đoán nơi giới thiệu: ………………………………………………………………. II. LÝ DO PHÁ THAI: ………………………………………………………………………………. III. TI Ề N SỬ 1. Tiền sử sản phụ khoa: PARA ……………… ; Số con hiện có: ……. Trai ……….. ;Gái ……. Đã phẫu thuật lấy thai ….. lần; Năm ph ẫ u thuật lần cuối ……… ; Các phẫu thuật TC khác: ….. ………… năm ….. Số lần đã phá thai lần ………… ; Lần phá thai gần nhất tháng ….. năm ….. Biện pháp TT đang sử dụn g khi có thai lần này: 1. DCTC □ 2 . T h uốc t iêm □ 3.Thuốc uống □ 4 Que cấy □ 5. Bao cao su □ 6. Thuốc tránh thai khẩn cấp □ 7. Biện pháp khác □ 8.Không sử dụng biện pháp nào □ 2. Tiền sử bệnh (bệnh tám thần, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa , tiết niệu, dị ứng) ……………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 3. Tình trạng hôn nh â n: Có ch ồ ng □ Không có chồng □ IV. KHÁM BỆNH 1. Toàn thân: …………………………………………………………. 2. Các bộ phận: …………………………………………………….. …………………………………………………………………………. Mạch…………… lần/ph Nhiệt độ………………. o C Huyết áp……/……..mmHg Nhịp thở………….. lần/ph Cân nặng…………..kg 3. Khám phụ khoa Ngày đầu kỳ kinh cuối cùng ……. / ….. / …….. (Dương lịch); Tuổi thai ………. tuần Âm hộ ………………… ; Âm đạo ……………….. ; C ổ tử cung …………………………………. Tử cung (kích thước, mật độ, tư thế) ……………………………………………………………… Phần phụ phải ……………………………… ; Phần phụ trái ……………………………………… 4. Các xét nghiệm cần làm ……………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………. V. KẾT LUẬN: Chẩn đoán: Tuổi thai …………… tuần + Phương pháp phá thai …………………………………………………………………………….. Ngày …. tháng …. năm … .. Ng ườ i làm bệnh án (ký tên, ghi rõ họ tên) *Para: số l ầ n Sinh, số lần sinh Sớm; số l ầ n Sảy: số con S ố ng. TỔNG KẾT BỆNH ÁN: 1. Chẩn đoán: Thai …… tuần 2. Ph ươ ng pháp phá thai: 1 . Bằng Phương pháp hút chân không □ 2. Bằng thuốc □ 3. Nong và g ắ p □ 4. P. pháp Khác: □ 3. Tình trạng sau khi thực hiện phá thai: 1 . Tốt □ 2. Chưa tốt □ 4. Tai biến: 1. Không □ 2. Có □ 5. Thời gian ở cơ s ở thực hiện kỹ thuật phá thai: tổng số ……….. giờ 6. Ra về/ Nhập viện điều trị/ Chuyển tuyến. 1. Ra về □ 2. Nhập viện □ 3. Chuyển tuyến □ lúc …… giờ ….. ngày ………….. Lý do nhập viện ………………………… Lý do chuyển tuyến …………………………. 7. Biện pháp tránh thai sau phá thai 1. DCTC □ 2. Thuốc tiêm □ 3 . Thuốc uống □ 4. Que cấy □ 5. Bao cao su □ 6. Thuốc tránh thai khẩn cấp □ 7. Biện pháp khác □ 8. Không dùng biện pháp nào □ 8. Khám lại b ất thường: ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… 9. Khám l ạ i theo hẹn: ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… 10. Kế t luận: ……………………………………………………………………………………………………….. Ngày ….. tháng ….. năm… …. Lãnh đạo đơn vị (ký tên, đóng dấu) H ọ và tên ……………………….. Ngày ….. tháng ….. năm… …. Người tổng kết HSBA (ký tê n ) H ọ và tên ……………………….. Hồ sơ, phim ảnh Người giao hồ sơ: (ký tên, ghi rõ họ tên) Họ và tên: Người nhận hồ sơ: (ký tên, ghi rõ họ tên) Họ và tên: Loại Số tờ - Siêu âm - Xét nghiệm - Khác - Toàn bộ hồ sơ HƯỚNG DẪN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN PHÁ THAI Hồ s ơ bệnh án phá thai (HSBAPT) gồm: 1 - Bệnh án phá thai. 2 - Tờ điều trị (mẫu số 1, số 2, số 3 HSBAPT) 3 - Giấy xét nghiệm (mẫu số 4 HSBAPT). 4 - Giấy cam đoan tự nguyện phá thai (mẫu số 5 HSBAPT). 5 - Giấy hẹn khám lại hoặc sổ Y bạ Cách ghi chép: 1. Ghi đầy đủ, rõ ràng các thông tin theo mẫu của HSBAPT. 2. Mộ t số lưu ý khi sử dụng hồ sơ bệnh án phá thai: a) Ghi tên đơn vị: Ghi tên cơ sở y tế làm bệnh án và làm thủ thuật phá thai: - Ghi xã/ phường/ Thị trấn - Quận/huyện - Tỉnh/ thành phố đối với các đơn vị thuộc sở y tế (ví dụ: Trạm Y tế X, huyện Y, Tỉnh Z) - Ghi đến cấp khoa nếu là các BV Phụ sản, ví dụ: Khoa KHHGĐ BV Từ Dũ - Ghi đến cấp khoa nếu là BV trực thuộc Bộ Y tế (ví dụ khoa KHHGĐ-BV Phụ sản TW) - Ghi tên cơ sở và cấp Bộ , ngành quản lý nếu là y tế ngành: (ví dụ: Phòng khám Sản phụ khoa-Trung tâm y tế xây dựng số 5 - Bộ Xây dựng). b) S ố HSBA (mã số): Là số thứ tự của người đến khám xin phá thai theo số thứ tự ghi của số phá thai . S ổ phá thai mở đầu năm, kết thúc vào cuối năm theo quy định chung hoặc quy định riêng của đơn vị , đảm bảo không trùng lặp, không nhầm lẫn, dễ tìm, dễ lấy, thốn g kê chính xác. Chú ý: - Nếu khách hàng đến khám lại nhiều lần và phá thai thì ghi chép bằng t ờ điều trị mẫu số 3 HSBAPT, nếu viết hết thì tiếp tục sử dụng tờ điều trị mẫu số 3 và ghi số trang tiếp theo. - Nếu bệnh án này dùng cho người bệnh nội trú thì nên in bìa cứng, đóng gáy để dán các loại giấy t ờ và kèm theo giấy vào viện./. Mẫu số 1 HSBAPT TỜ ĐIỀU TRỊ Sử dụng cho phá thai bằng phương pháp hút chân không Họ và tên (chữ in hoa) ………………………………………………… Năm sinh… ………………… 1. Thời điểm thực hiện phá thai: Lúc …… giờ: ….. phút; ngày ……… / …….. / ……………… 2. Thời điểm kết thúc: Lúc …… giờ: ….. phút; ngày ……… / …….. / …………………… 3. Phương pháp giảm đau: Gây tê... ...□......... . Gây mê....□ …………………………………………………………………….. 4. Phương pháp phá thai: Hút thai chân không bằng bơm 1 van □ 2 . Bơm 2 van □ 3. Má y hút điện □ 5. Kiểm tra chất hút: Số lượng: ……. ml; Thành phần: màng ối: có □ không □ Rau thai: có □ không □ M ô thai: có □ kh ô ng □ Tương xứng với tuổi thai □ Không tương xứng với tuổi thai □ Thai bất thường □ ………………………………………………………………………………………………………….. 6. Thuốc sử dụng trước, trong và sau phá thai: ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. 7. Tai biến trong quá trình thủ thuật và cách xử trí (nếu có) ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. 8. Theo dõi sau thủ thuật: a) Ngay sau thủ thuật: Toàn trạng: ……………………………………………………………… Mạch: …….. lần/ phút ……….. Huyết áp ……………. mmHg Ra máu âm đạo: 1. Bình thường □ 2. Bất thường □ b) Sau 30 phút: Toàn trạng: …………………………………… Mạch: …………l ần/phút ……………. Huyết áp ……………. mmHg Ra máu âm đạo: 1 .Bình thường □ 2. Bất thường □ 9. Đánh giá kết quả: …………………………….. 10. Biện pháp tránh thai sau phá thai: 1 . DC T C □ 2. T huốc tiêm □ 3.Thuốc uống □ 4. Que cấy □ 5. Bao cao su □ 6. Thuốc T T khẩn cấp □ 7. Biệ n pháp khác □ 8 . Kh ô ng dùng biện pháp nào □ Ngày ….. tháng ….. năm ……. Người làm thủ thuật (Ký t ên, ghi rõ chức danh, họ và t ên) Mẫu số 2 HSBAPT TỜ ĐIỀU TRỊ Sử dụng cho phá thai bằng thuốc (tuổi thai từ 7 đến hết 9 tuần) Họ và tên (chữ in hoa) ……………………………………………………… Năm sinh …………….. 1. Giờ uống thuốc MIFEPRISTON: Lúc …….. giờ: …….. phút; Ngày ……. / ………. / …………………………. Bác sĩ chỉ định …………………………………………………………………………… . Các tác dụng phụ sau khi uống thuốc: 1 . Buồn nôn □ 2. Nôn □ 3. Đau bụng □ 4. Khác □ ……………………………………………………………………………………………………………. 2. Giờ sử dụng thuốc MISOPROSTOL: a) Địa điểm sử dụng thuốc: 1 . Tại phòng khám □ 2 Tại nhà □ 3. Nơi khác □ ……. …. ….. Lúc …….. giờ:.........phút; Ngày ….. / …… / …… Đường dùng: ………….. Bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc ……………….. b) Các dấu hiệu sau khi sử dụng thuốc: 1. Buồn nôn □ 2. Nôn □ 3. Đau bụng □ 4. Sốt, rét run □ 5. Ra máu âm đạo □ 6. Khác □ …………………………………………………………………………………………………………… 3. Khám lại bất thường và xử trí: Ngày …….. tháng ……. năm ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………. Bs khám ký tên... ........................ 4. Khám lại sau 2 tuần: Ngày ……… / …….. / ……………… Người bệnh có nhìn thấy thai sảy ra không: 1 .Có □ 2. Không □ Thời gian ra thai: lúc …… giờ ……. ngày … .. .tháng …… năm ….. 1. Sảy thai hoàn toàn □ 2. Sảy thai không hoàn toàn □ 3. Thai lưu □ 4. Thai tiếp tục phát triển □ 5. Khác □ cần ghi rõ: …………………………. …………………………………………………………………………………………………………. 5. Đánh giá kết qu ả : …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. 6. Cách xử trí (nếu có) …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. 7. Biện pháp tránh thai sau phá thai 1. DCTC □ 2.Thuốc tiêm □ 3.Thuốc uống □ 4. Que cấy □ 5. Bao cao su □ 6. Thuốc TT khẩn cấp □ 7. Biệ n pháp khác □ 8. Không dùng biện pháp nào □ Ngày …… tháng …… năm 20 ….. Bác sĩ (Ký tên, ghi r õ họ tên) Mẫu số 3 HSBAPT TỜ ĐIỀU TRỊ số …………… Sử dụng cho phá thai bằng thuốc từ tuần 13 đến hết tuần 22 và sử dụng cho phá thai tuần 13 đến hết tuần 18 bằng phương pháp nong và gắp Họ và tên (chữ in hoa) ………………………………………………. năm sinh ………………… NGÀY GIỜ DIỄN BIẾN Y LỆNH Mẫu số 3 HSBAPT TỜ ĐIỀU TRỊ số …………… Sử dụng cho phá thai bằng thuốc từ tuần 13 đến hết tuần 22 và sử dụng cho phá thai tuần 13 đến hết tuần 18 bằng phương pháp nong và gắp Họ và tên (chữ in hoa) ………………………………………………. năm sinh ………………… NGÀY GIỜ DIỄN BIẾN Y LỆNH Mẫu số 4 HSBAPT (Tên đơn v ị) …………….. ……………………………. PHIẾU XÉT NGHIỆM ( sử dụng cho Trung tâm CS sức khỏe sinh sản tuyến tỉnh/ trạm y tế xã) Bệnh phẩm …………………………………….. Họ và tên …………………………………………………… Năm sinh ……………………… Chẩn đoán: phá thai tự nguyện, tuổi thai …………………………. tuần YÊU CẦU XÉT NGHI Ệ M KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM Ngày …….. tháng ….. năm 20….. Người cho y lệnh xét nghiệm (Ký tên, ghi rõ chức danh, họ và tên) Ngày …….. tháng ….. năm 20….. Người làm xét nghiệm (Ký tên, ghi rõ chức danh, họ và tên) Mẫu số 5 HSBAPT (Tên Đơn vị) …………………………… …………………….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- GIẤY CAM ĐOAN TỰ NGUYỆN PHÁ THAI Tên tôi là: ……………………………………………………………….. Năm sinh ……………. Số CMND (nếu có) , ………………………. cấp ngày …… / ….. / ……… tại ………………… Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… Nghề nghiệp ……………………………………………………………………………………… Số điện thoại: …………………………………………………………………………………….. Là người đến xin phá thai/ đại diện của người đến phá thai, họ tên là:. ……………………………………………………………………………………………………… Sau khi được nghe Bác sĩ / Y sĩ / Hộ sinh: ……………………………………………………. tư vấn cho tôi biết: 1. Các phương pháp phá thai; 2. Các rủi ro có T hể xảy ra trong và sau phá thai như dị ứng thuốc gây tê, đau, c hoán g, chảy máu, thủng tử cung, băng huyết, nhiễm khuẩn, sót thai, sót rau, dính buồng tử cung, vô sinh, ch ử a n g oài tử cung, phá thai bằng thuốc kh ô ng thành công thì phải hút thai. 3. Các khả năng giải quyết rủi ro về chuyên môn của cơ sở phá thai. Tối đồng ý tự nguyện phá thai bằng phương pháp …………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. và ký giấy này để làm bằng chứng cam đoan chấp nhận phá thai, nếu sảy ra các rủi ro trên tôi không thắc mắc gì. Người tư vấn (k ý tên, ghi rõ họ tên) ………………………………….. Ngày ……. tháng …… năm 20 ……….. Người xin phá thai/ người đại diện (k ý tên, ghi rõ họ tên) …………………………………..