21/2016/QĐ-UBND

Quyết định 21/2016/QĐ-UBND Quy định về trình tự, thủ tục hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh từ Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo tỉnh Hòa Bình ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÒA BÌNH -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 21/2016/QĐ-UBND Hòa Bình, ngày 14 tháng 6 năm 2016 QUYẾT ĐỊNH BAN HÀNH QUY ĐỊNH VỀ TRÌNH TỰ, THỦ TỤC HỖ TRỢ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH TỪ QUỸ KHÁM, CHỮA BỆNH CHO NGƯỜI NGHÈO TỈNH HÒA BÌNH UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH HÒA BÌNH Căn cứ Luật Tổ chức chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; Căn cứ Luật ban hành văn bản quy phạm pháp luật của Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân số 31/2004/QH11 ngày 03/12/2004 của QH khóa XI; Căn cứ Luật Ngân sách nhà nước ngày 16/12/2002; Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày 14/11/2008; Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế ngày 13/6/2014; Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23/11/2009; Căn cứ các Nghị định của Chính phủ: Số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế; số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội; Căn cứ các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ: Số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 về việc khám, chữa bệnh cho người nghèo; số 14/2012/QĐ-TTg ngày 01/3/2012 về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về việc khám, chữa bệnh cho người nghèo; Căn cứ các Thông tư liên tịch của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính: Số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế; số 33/2013/TTLT-BYT-BTC ngày 18/10/2013 về việc hướng dẫn tổ chức thực hiện Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg ngày 01/03/2012 của Thủ tướng Chính phủ; Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 53/TTr-SYT ngày 27/5/2016, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1 . Ban hành kèm theo Quyết định này “Quy định về trình tự, thủ tục hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh từ Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo tỉnh Hòa Bình”. Điều 2 . Quyết định này có hiệu lực thi hành sau 10 ngày kể từ ngày ký. Điều 3 . Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc các Sở, Thủ trưởng các ban, ngành: Y tế, Tài chính, Lao động - Thương binh và Xã hội, Kế hoạch và Đầu tư, Bảo hiểm xã hội tỉnh, Ban Dân tộc tỉnh; các thành viên Ban Quản lý Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo của tỉnh; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố và Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH Nguyễn Văn Quang QUY ĐỊNH TRÌNH TỰ, THỦ TỤC HỖ TRỢ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH TỪ QUỸ KHÁM, CHỮA BỆNH CHO NGƯỜI NGHÈO TỈNH HÒA BÌNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 21 /201 6 /QĐ-UBND Ngày 14 tháng 6 năm 201 6 của UBND tỉnh Hòa Bình) Chương I QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Phạm vi điều chỉnh Quy định trình tự, thủ tục và mức hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh từ Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo do Uỷ ban nhân dân tỉnh Hòa Bình thành lập. Điều 2. Đối tượng áp dụng 1. Đối tượng được hưởng chế độ hỗ trợ khám, chữa bệnh theo Quy định này là người có hộ khẩu thường trú trên địa bàn tỉnh Hòa Bình gồm: a) Người thuộc hộ nghèo theo quy định hiện hành của Thủ tướng Chính phủ về chuẩn hộ nghèo; b) Đ ồng bào dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các xã, phường, thị trấn thuộc vùng khó khăn trên địa bàn tỉnh Hòa Bình theo quy định tại Quyết định số 1049/QĐ-TTg ngày 26/6/2014 của Thủ tướng Chính phủ (viết tắt là Quyết định số 1049/QĐ-TTg); c) Người thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật và người đang được nuôi dưỡng tại các cơ sở bảo trợ xã hội của Nhà nước trên địa bàn tỉnh theo quy định tại Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội và các đối tượng là người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn theo Quyết định số 2405/QĐ-TTg ngày 10/12/2013 của Thủ tướng Chính phủ. d) Người mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim hoặc các bệnh khác gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí. 2. Cơ sở y tế của nhà nước thực hiện hoạt động hỗ trợ theo Quy định này bao gồm: Phòng khám đa khoa khu vực, Bệnh viện đa khoa huyện/thành phố, Bệnh viện đa khoa khu vực, Bệnh viện đa khoa tỉnh, Bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh, Bệnh viện ngoại tỉnh và Bệnh viện tuyến Trung ương (sau đây gọi chung là Bệnh viện công lập). 3. Ban Quản lý Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo của tỉnh. Điều 3. Nguyên tắc hỗ trợ 1. Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo của tỉnh (sau đây gọi tắt là Quỹ) hỗ trợ cho các đối tượng quy định tại khoản 1, Điều 2 Quy định này khi vào điều trị nội trú tại các Bệnh viện công lập quy định tại khoản 2 Điều 2 Quy định này. 2. Trong thời gian điều trị, người bệnh thuộc đối tượng thụ hưởng của nhiều chế độ, chính sách hỗ trợ từ nhiều nguồn khác nhau nhưng có cùng nội dung hỗ trợ thì chỉ được hưởng một mức hỗ trợ cao nhất. 3. Quỹ không hỗ trợ người bệnh trong các trường hợp sau: a) Khám, chữa bệnh ngoại trú (ngoại trừ trường hợp bệnh nhân điều trị ngoại trú khi chạy thận nhân tạo). b) Tự lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh (trái tuyến, vượt tuyến theo quy định của Sở Y tế) ngoại trừ những trường hợp bệnh nhân cấp cứu đến cơ sở y tế gần nhất. c) Khám, chữa bệnh theo yêu cầu. d) Không xuất trình đầy đủ giấy tờ theo quy định. Chương II QUY ĐỊNH CỤ THỂ Điều 4. Hỗ trợ tiền ăn 1. Đối tượng Gồm các đối tượng quy định tại điểm a, b khoản 1, Điều 2 của Quy định này. 2. Định mức hỗ trợ Mức hỗ trợ tiền ăn cho đối tượng quy định tại khoản 1, Điều này bằng 3% mức lương cơ sở chung/người bệnh/ngày và được làm tròn số đến hàng nghìn đồng. 3. Trình tự và thủ tục hỗ trợ Người bệnh thuộc đối tượng quy định tại khoản 1 Điều này phải xuất trình đủ các giấy tờ sau cho bệnh viện nơi đến điều trị để được nhận hỗ trợ: a) Thẻ bảo hiểm y tế còn hạn sử dụng. b) Sổ hộ khẩu hoặc Chứng minh thư nhân dân (bản ph otocoppy ), Giấy khai sinh, G iấy chứng sinh đối với trẻ em dưới 06 tuổi ( bản ph otocoppy ) . Bệnh viện có trách nhiệm photocoppy và lưu giấy tờ xác định đối tượng vào trong hồ sơ bệnh án của người bệnh. 4. Thời điểm hỗ trợ và chứng từ thanh toán a) Người bệnh điều trị tại bệnh viện trong tỉnh: - Khi người bệnh vào viện xuất trình đầy đủ giấy tờ theo quy định thì bệnh viện nơi điều trị làm thủ tục tạm ứng để hỗ trợ tiền ăn cho người bệnh theo định mức tại Quy định này; khi người bệnh xuất viện, bệnh viện làm thủ tục thanh toán hỗ trợ tiền ăn theo số ngày thực tế điều trị. - Chứng từ thanh toán: Bệnh viện chi hỗ trợ tiền ăn cho người bệnh, có ký nhận hoặc điểm chỉ trực tiếp (đối với trường hợp người bệnh không biết chữ Việt) của người nhận tiền vào Biểu số 01-KCBNN ban hành kèm theo Quy định này. b) Người bệnh điều trị tại bệnh viện ngoại tỉnh hoặc tuyến trung ương. - Người bệnh sau khi ra viện đến bệnh viện huyện nơi cư trú hoặc Ban Quản lý Quỹ để thanh toán hỗ trợ tiền ăn theo Quy định này. - Chứng từ thanh toán gồm: Giấy tờ quy định tại khoản 3, Điều này và nộp bổ sung thêm: Bản photocoppy giấy chuyển viện và bản gốc giấy ra viện. Điều 5. Hỗ trợ tiền đi lại 1. Đối tượng Gồm các đối tượng quy định tại điểm a, b khoản 1, Điều 2 của Quy định này. 2. Điều kiện hỗ trợ a) Hỗ trợ tiền đi lại từ nhà đến bệnh viện, từ bệnh viện về nhà hoặc chuyển viện khi điều trị nội trú; các trường hợp cấp cứu, tử vong hoặc bệnh quá nặng và người nhà bệnh nhân có nguyện vọng đưa về nhà nhưng không được cơ quan bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là BHYT) thanh toán chi phí vận chuyển. Khoảng cách tối thiểu làm cơ sở hỗ trợ tính từ nhà người bệnh đến bệnh viện hoặc ngược lại là 05 km. b) Quỹ hỗ trợ tiền đi lại trong trường hợp sau: - Người bệnh được chỉ định chuyển viện từ trạm y tế xã, phường, phòng khám đa khoa khu vực đến bệnh viện tuyến huyện hoặc bệnh viện tuyến tỉnh, từ bệnh viện tuyến huyện đến bệnh viện tuyến tỉnh, từ bệnh viện tuyến tỉnh đến bệnh viện tuyến trung ương được xác định là đúng tuyến theo quy định của Sở Y tế. - Người bệnh đi từ nhà đến bệnh viện tuyến huyện hoặc bệnh viện tuyến tỉnh được xác định là đúng tuyến theo quy định của Sở Y tế . c) Quỹ không hỗ trợ chi phí đi lại trong trường hợp sau: - Các trường hợp tại khoản 3, Điều 3 của Quy định này. - Chi phí chuyển viện đã được cơ quan BHXH thanh toán từ Quỹ BHYT. 3. Định mức hỗ trợ a) Trường hợp người bệnh sử dụng xe ô tô của bệnh viện vận chuyển: - Đối với người bệnh nặng không thể tự đi được, người bệnh tử vong hoặc bệnh quá nặng không thể cứu chữa được nếu gia đình có nguyện vọng đưa về nhà thì Quỹ thanh toán chi phí vận chuyển cả chiều đi và về cho b ệnh viện chuyển người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km theo khoảng cách vận chuyển thực tế; giá xăng, dầu tại thời điểm sử dụng và chi phí cầu, phà, đường bộ khác (nếu có). - Trường hợp có nhiều hơn một người cùng được vận chuyển trên cùng một phương tiện, cùng một thời gian và cùng một địa điểm đón hoặc đưa thì cũng chỉ được thanh toán như đối với trường hợp vận chuyển một người bệnh nêu trên. b) Trường hợp người bệnh tự túc phương tiện Thanh toán chi phí vận chuyển một chiều đi cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km cho một chiều đi tính theo khoảng cách vận chuyển thực tế và giá xăng, dầu tại thời điểm sử dụng. 4. Trình tự và thủ tục hỗ trợ Thủ tục thanh toán thực hiện theo quy định tại khoản 3, Điều 4 của Quy định này và thanh toán tại bệnh viện nơi người bệnh điều trị. 5. Chứng từ thanh toán a) Trường hợp người bệnh sử dụng xe của bệnh viện vận chuyển. Chứng từ thanh toán bao gồm: Lệnh điều xe của bệnh viện và có xác nhận của nơi đến. Bệnh viện chi tiền xăng xe vận chuyển người bệnh (02 chiều đi và về) vào Biểu số 01-KCBNN ban hành kèm theo Quy định này. b) Trường hợp người bệnh tự túc phương tiện đi lại. Khi người bệnh ra viện, chuyển viện bệnh viện nơi điều trị chi tiền hỗ trợ đi lại cho người bệnh theo định mức dựa vào khoảng cách từ nhà người bệnh đến bệnh viện hoặc từ bệnh viện về nhà người bệnh hoặc từ bệnh viện nơi điều trị đến bệnh viện nơi chuyển đến. Người nhận tiền ký nhận trực tiếp hoặc điểm chỉ vào Biểu số 01-KCBNN ban hành kèm theo Quy định này. Điều 6. Hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh BHYT 1. Đối tượng - Đối tượng quy định tại điểm a, b và c khoản 1, Điều 2 của Quy định này. 2. Mức hỗ trợ - Các đối tượng quy định tại điều này, được hỗ trợ 100% chi phí đồng chi trả theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn Luật, đối với phần người bệnh phải đồng chi trả từ 100.000 đồng trở lên/người/lần khám, chữa bệnh nhưng tối đa không quá 3.000.000 đồng/người/01 đợt và không quá 03/lần/năm. 3. Trình tự và thủ tục hỗ trợ Người bệnh sau khi ra viện nộp chứng từ cho bệnh viện nơi điều trị để thanh toán. Thủ tục thanh toán thực hiện theo quy định tại khoản 3, Điều 4 của Quy định này và thanh toán tại bệnh viện nơi người bệnh điều trị. 4. Thời điểm hỗ trợ và chứng từ thanh toán a) Trường hợp điều trị tại các bệnh viện trong tỉnh Khi người bệnh ra viện và nộp đủ chứng từ quy định tại khoản 3 Điều này, bệnh viện nơi điều trị làm thủ tục thanh toán tiền hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh và có chữ ký hoặc điểm chỉ (đối với trường hợp người bệnh không biết chữ Việt) của người nhận tiền vào Biểu số 03- KCBNN ban hành kèm theo Quy định này. b) Trường hợp điều trị tại các bệnh viện ngoại tỉnh và trung ương - Người bệnh sau khi ra viện đến bệnh viện huyện nơi cư trú hoặc Ban Quản lý Quỹ để thanh toán hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo Quy định này. - Chứng từ gồm: Giấy tờ theo quy định tại khoản 3 Điều này và nộp bổ sung thêm: Bản photocoppy Giấy chuyển viện, bản gốc Giấy ra viện, và bản sao Bảng kê chi phí khám, chữa bệnh nội trú (mẫu số 02/BV) của người bệnh do bệnh viện nơi điều trị xác nhận. Điều 7. Tùy theo khả năng tài chính của Quỹ, hỗ trợ thanh toán một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim hoặc các bệnh khác gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí 1. Đối tượng hỗ trợ Gồm các đối tượng quy định tại điểm d khoản 1, Điều 2 của Quy định này. 2. Mức hỗ trợ a) Đối với người có thẻ BHYT Quỹ hỗ trợ 100% chi phí đồng chi trả theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn Luật, đối với phần người bệnh phải đồng chi trả từ 100.000 đồng trở lên/người/lần khám, chữa bệnh nhưng tối đa không quá 3.000.000 đồng/người/01 đợt khám, chữa bệnh và không quá 03 lần/người/năm. b. Đối với người không có thẻ BHYT Hỗ trợ 30% chi phí đồng chi trả khám, chữa bệnh mà người bệnh phải chi trả cho bệnh viện công lập từ 1.000.000 đồng trở lên/người/lần khám, chữa bệnh nhưng tối đa không quá 7.000.000 đồng/người/01 đợt khám, chữa bệnh và không quá 03 lần/người/năm. 3. Trình tự và thủ tục hỗ trợ a) Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT điều trị tại các bệnh viện trong tỉnh, khi người bệnh ra viện, bệnh viện nơi điều trị làm thủ tục thanh toán tiền hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh và có chữ ký hoặc điểm chỉ (đối với trường hợp người bệnh không biết chữ Việt) của người nhận tiền vào Biểu số 03- KCBNN ban hành kèm theo Quy định này phải xuất trình đầy đủ các giấy tờ sau: - Bản photocoppy thẻ BHYT còn hạn sử dụng thuộc một trong các đối tượng được quy định tại khoản 1 Điều này. - Giấy xác nhận là người thuộc một trong các đối tượng được quy định tại khoản 1 điều này do UBND xã, phường, thị trấn nơi người bệnh cư trú cấp. - Sổ hộ khẩu hoặc Chứng minh thư nhân dân (bản ph otocoppy ). - Biên lai thu viện phí (bản gốc) do b ệnh viện nơi điều trị cấp. b) Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT điều trị tại các bệnh viện ngoại tỉnh và t rung ương. - Người bệnh sau khi ra viện đến bệnh viện huyện nơi cư trú hoặc Ban Quản lý Quỹ để thanh toán hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo Quy định này. - Chứng từ gồm: Giấy tờ theo quy định tại điểm a khoản 4 Điều này và nộp bổ sung thêm: Bản ph otocoppy Giấy chuyển viện, bản gốc giấy ra viện, bản ph otocoppy bệnh án và bản sao bảng kê chi phí khám, chữa bệnh nội trú (mẫu số 02/BV) của người bệnh do b ệnh viện nơi điều trị xác nhận. b) Trường hợp người bệnh không có thẻ BHYT: Người bệnh thanh toán tại Ban Quản lý Quỹ và nộp các chứng từ theo quy định như sau: - Đơn đề nghị hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh có xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn nơi người bệnh cư trú (Mẫu số 01/KCBNN ban hành kèm theo Quy định này) được Trưởng Ban Quản lý Quỹ phê duyệt. - Giấy xác nhận đối tượng quy định tại khoản 1, Điều này do UBND xã, phường, thị trấn cấp cho người bệnh. - Chứng minh thư nhân dân hoặc một loại giấy tờ tùy thân có ảnh của người bệnh. - Giấy chuyển viện bản photocoppy (nếu có) và Giấy ra viện (bản gốc). - Biên lai thu viện phí và các dịch vụ kỹ thuật để điều trị tại bệnh viện (bản gốc). - Bản photocoppy bệnh án và bản sao Bảng kê chi phí khám, chữa bệnh nội trú (mẫu số 02/BV) của người bệnh do bệnh viện nơi điều trị xác nhận. 4. Thời điểm hỗ trợ a) Ban Quản lý Quỹ nhận chứng từ của người bệnh nộp và chuyển cho cơ quan BHXH giám định chi phí điều trị làm cơ sở thanh toán theo Quy định này. b) Cơ quan BHXH có trách nhiệm giám định chi phí khám, chữa bệnh của người bệnh theo yêu cầu của Ban Quản lý Quỹ trong thời hạn tối đa không quá 30 ngày làm việc. Chuyển kết quả giám định về Ban Quản lý Quỹ để làm thủ tục thanh toán cho người bệnh kịp thời. c) Ban Quản lý Quỹ làm thủ tục thanh toán hỗ trợ chi phí cho người bệnh, có chữ ký hoặc điểm chỉ (đối với trường hợp người bệnh không biết chữ Việt) của người nhận tiền vào Biểu số 04-KCBNN ban hành kèm theo Quy định này. Điều 8. Chi phí hoạt động Ban Quản lý Quỹ 1. Chi tiền xăng xe, công tác phí cho cán bộ đi kiểm tra, giám sát, hội nghị, hội thảo do các cơ quan, đơn vị tổ chức. 2. Chi mua sắm dụng cụ, công cụ, tài sản, văn phòng phẩm phục vụ Ban quản lý Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo. 3. Chi hội nghị, hội thảo sơ kết, tổng kết hàng năm. 4. Chi làm thêm giờ cho cán bộ kiêm nhiệm quản lý Quỹ theo quy định. Chương III TỔ CHỨC THỰC HIỆN Điều 9. Trách nhiệm của Ban Quản lý Quỹ 1. Lập dự toán kinh phí hoạt động hàng năm của Ban quản lý Quỹ. 2. Tiếp nhận, quản lý, sử dụng kinh phí do ngân sách nhà nước cấp, các nguồn tài trợ, hỗ trợ của tổ chức cá nhân trong nước và nước ngoài cho Quỹ theo quy định của Luật Ngân sách nhà nước. 3. Kiểm tra, đánh giá kết quả thực hiện hoạt động của Quỹ tại cơ sở; tổng hợp tình hình hoạt động của Quỹ và báo cáo Chủ tịch UBND tỉnh theo định kỳ 6 tháng, một năm. 4. Định kỳ lập báo cáo tài chính của Quỹ theo quy định của chế độ kế toán hành chính sự nghiệp. Điều 10. Trách nhiệm của các Sở, Ban, Ngành và các đơn vị có liên quan 1. Sở Y tế a) Bố trí văn phòng thực hiện nhiệm vụ của Thường trực Ban Quản lý Quỹ. b) Chỉ đạo, kiểm tra, hướng dẫn các bệnh viện trong tỉnh tổ chức thực hiện công tác hỗ trợ đúng đối tượng, định mức theo Quy định này. c) Chủ trì phối hợp với các Sở, Ban, Ngành tham mưu cho UBND tỉnh trong việc vận động sự đóng góp về tài chính của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài cho Quỹ. d) Chủ trì phối hợp với Sở Tài chính hướng dẫn việc quản lý, sử dụng và quyết toán kinh phí từ Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo của tỉnh theo Quy định này. 2. Các bệnh viện trên địa bàn toàn tỉnh Trực tiếp tổng hợp, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh thuộc diện được hỗ trợ theo Quy định này. Tiếp nhận, quản lý, sử dụng kinh phí theo đúng quy định của Luật Ngân sách nhà nước. Không sử dụng kinh phí hỗ trợ theo Quy định này vào mục đích khác. Cung cấp đầy đủ hồ sơ bệnh án và các tài liệu liên quan để cơ quan BHXH tổ chức giám định chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh thuộc diện được hỗ trợ theo Quy định này. 3. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội Phối hợp với Ban Dân tộc tổng hợp đối tượng thụ hưởng quy định tại mục a, b và c khoản 1, Điều 2 của Quy định này làm căn cứ lập dự toán kinh phí hàng năm cho Quỹ. 4. Sở Tài chính a) Thẩm định dự toán thu chi Quỹ trình Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét trình Hội đồng nhân dân tỉnh phê duyệt. b) Xét duyệt báo cáo quyết toán tài chính hàng năm của Ban Q uản lý Quỹ theo quy định. 5. Sở Kế hoạch và Đầu tư Phối hợp với các Sở, Ban, Ngành huy động sự đóng góp của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài tỉnh, các tổ chức phi chính phủ hỗ trợ kinh phí cho Quỹ. Đưa dự toán ngân sách của Quỹ vào chỉ tiêu kinh tế xã hội hàng năm của tỉnh trình Hội đồng nhân dân tỉnh phê duyệt. 6. Ban Dân tộc Phối hợp với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tổng hợp đối tượng thụ hưởng quy định tại mục a, b và c khoản 1, Điều 2 của Quy định này làm căn cứ lập dự toán kinh phí hàng năm cho Quỹ. 7. Bảo hiểm xã hội tỉnh Phối hợp với UBND các huyện, thành phố in và cấp thẻ BHYT cho đối tượng thụ hưởng kịp thời và chính xác. Giám định chi phí khám, chữa bệnh đối với người bệnh được hưởng chế độ hỗ trợ quy định tại Điều 7 của Quy định này kịp thời để Quỹ thanh toán cho đối tượng. 8. Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam tỉnh Vận động các tổ chức, cá nhân trong và ngoài tỉnh hỗ trợ kinh phí cho Quỹ. Phối hợp với các Sở, ban, ngành kiểm tra, giám sát, thực hiện chính sách khám, chữa bệnh cho các đối tượng thuộc diện được hỗ trợ theo Quy định này. Điều 11. Uỷ ban nhân dân các huyện, thành phố 1. Chỉ đạo UBND cấp xã; các phòng, ban chức năng chuyên môn tổ chức điều tra, lập danh sách, cấp phát thẻ BHYT cho đối tượng thụ hưởng tại Quy định này kịp thời, chính xác và đúng đối tượng. 2. Chỉ đạo cơ quan thông tin đại chúng tuyên truyền phổ biến sâu rộng chính sách hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người nghèo theo Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg ngày 01 tháng 3 năm 2012 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15 tháng 10 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ về việc khám chữa bệnh cho người nghèo và Quy định này tới người dân tại địa phương. 3. Thường xuyên kiểm tra, giám sát hoạt động hỗ trợ theo Quy định này tại địa phương. Điều 12. Điều khoản thi hành Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc các đơn vị phản ánh về Sở Y tế (cơ quan thường trực Ban Quản lý Quỹ) để tổng hợp báo cáo UBND tỉnh xem xét, điều chỉnh bổ sung cho phù hợp./. Mẫu số: 01/KCBNN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH HIỂM NGHÈO (Áp dụng đối với người bệnh thuộc đối tượng quy định tại Điều 7 ) Kính gửi: - UBND xã:………………………………………………… - Ban Quản lý Quỹ KCB cho người nghèo tỉnh Hòa Bình. - Bệnh viện:……………………………………………. Tôi tên: ………………………………, sinh năm ………Dân tộc:…….. Địa chỉ: thôn.................…....Xã…........................ huyện ..……………… Tỉnh Hòa Bình. Số CMTND(nếu có) ........................... do.................. cấp ngày .../......./…….. Điện thoại liên lạc : ........................ - Số thẻ BHYT: .................................................... Số Bệnh án:........................ Căn cứ Điều 7 Quyết định số: /QĐ-UBND ngày ….. tháng..... năm 201 của UBND tỉnh Hòa Bình về việc Quy định hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim, gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí. Tôi mắc bệnh............................................................................................. Vào viện từ ngày / / đến ngày / / Đã điều trị tại: .............................................................................. Kinh phí phải chi trả tại Bệnh viện là .......................................... đồng (đính kèm ………………. hóa đơn viện phí). Tôi viết đơn này kính mong Quý cơ quan xem xét hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh để bản thân và gia đình tôi bớt phần khó khăn trong cuộc sống. Tôi xin chân thành cảm ơn. Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn (Ký tên, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) ………….., ngày … tháng … năm Người làm đơn (Ký tên, hoặc điểm chỉ ghi rõ họ, tên) Phê duyệt của Trưởng Ban Quản lý Quỹ