1451/2000/QĐ-BYT

Quyết định 1451/2000/QĐ-BYT Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ----- CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------- Số: 1451/2000/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 08 tháng 5 năm 2000 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH: “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 68/CP ngày 11/10/1993 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy Bộ Y tế; Căn cứ biên bản họp ban cố vấn thông qua nội dung bản “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS” ngày 5 tháng 4 năm 2000; Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Điều trị, Vụ Y tế dự phòng, Vụ Pháp chế - Bộ Y tế, QUYẾT ĐỊNH Điều 1. Nay ban hành kèm theo quyết định này “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS” Điều 2. “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” là tài liệu hướng dẫn được áp dụng trong tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh công lập, dân lập, tư nhân và các cơ sở khám chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài Điều 3. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày ký ban hành. Các quy định trước đây trái với quy định trong Quyết định này đều bãi bỏ. Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng; Vụ trưởng Vụ Điều trị, Chánh Thanh tra; Vụ trưởng các Vụ, thuộc Bộ Y tế; Cục trưởng Cục Quản lý Dược Việt Nam; Giám đốc Bệnh viện và Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ THỨ TRƯỞNG PGS. Lê Ngọc Trọng HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS (Ban hành kèm theo Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế số: 1451/2000/QĐ-BYT, ngày 08 tháng 5 năm 2000) Phần I: CHẨN ĐOÁN I. XÉT NGHIỆM 1. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS (phát hiện kháng thể HIV) đối với người lớn và trẻ em 18 tháng tuổi: Một mẫu máu dương tính với cả ba lần xét nghiệm với ba loại sinh phẩm có chế phẩm kháng nguyên khác nhau và các nguyên lý phản ứng khác nhau (chiến lược III) Xét nghiệm lần thứ nhất Xét nghiệm lần thứ hai Xét nghiệm lần thứ ba Kết quả Serodia-HIV hoặc Quick test ELISA-HIV Uni-form II ELISA-Genscreen HIV Ba xét nghiệm bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV ELISA-HIV Uni-form II Serodia-HIV hoặc Quick test ELISA-Genscreen HIV Ba xét nghiệm bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV ELISA-Genscreen HIV Serodia-HIV hoặc Quick test ELISA-HIV Uni-form II Ba xét nghiệm bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV Serodia-HIV hoặc Quick test ELISA-Genscreen HIV ELISA-HIV Uni-form II Ba xét nghiệm bên dương tính, cho kết quả dương tính với kháng thể HIV 2. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em dưới 18 tháng tuổi: Đối với trẻ em dưới 18 tháng tuổi có kháng thể HIV dương tính: mẫu huyết thanh phải được gửi về phòng xét nghiệm chuẩn thức quốc gia Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương hoặc Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh để xét nghiệm khẳng định bằng các kỹ thuật phát hiện kháng nguyên P24 hoặc kỹ thuật PCR. II. LÂM SÀNG 1. Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em trên 13 tuổi và người lớn dựa vào tiêu chuẩn phân loại của CDC-Atlanta năm 1993. Tế bào CD4 Phân loại lâm sàng Số lượng Tỷ lệ lympho toàn phần Loại A Không triệu chứng bệnh lý hạch toàn thân kéo dài hoặc nhiễm HIV cấp Loại B Có triệu chứng lâm sàng nhưng không phải loại A và C Loại C Các bệnh chỉ điểm trong AIDS = 500 TB/mm 3 A1 B1 C1 200 - 499 TB/mm 3 A2 B2 C2 < 200 TB/mm 3 A3 B3 C3 Những người thuộc nhóm A3; B3; C1; C2 và C3 được chẩn đoán là bệnh nhân AIDS. Như vậy định nghĩa bệnh nhân AIDS bao gồm: * Tất cả những người nhiễm HIV mà số lượng CD4 < 200 tế bào/mm 3 máu, mặc dù chưa có triệu chứng lâm sàng. * Có các bệnh chỉ điểm, dù số lượng CD4 > 500 tế bào/mm 3 máu 1.1. Lâm sàng loại A bao gồm: * Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng * Sưng hạch toàn thân kéo dài * Hội chứng nhiễm retro vi rút cấp tính 1.2. Lâm sàng loại B bao gồm: * Nhiễm nấm candida ở họng, âm hộ, âm đạo tái phát triển nhiều lần, ít có đáp ứng với điều trị. * Bạch sản dạng lông ở miệng * U mạch do trực khuẩn (bacillary angiomatosis) do vi khuẩn Bartonella quintana, B.hensenlae * Loại sản cổ tử cung (CIN) ở mức độ vừa và nặng hoặc ung thư liên bào tại chỗ (carcinoma in situ) * Zona ngoài da tái phát * Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. * Bệnh do vi khuẩn Listeria * Viêm tiểu khung, đặc biệt là áp xe vòi trứng và buồng trứng * Viêm thần kinh ngoại biên * Các triệu chứng toàn thân: sốt 38,5 0 C; tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng nhưng chưa giảm 10% trọng lượng cơ thể * Bệnh do vi khuẩn Nocardia 1.3. Lâm sàng loại C: Bao gồm những bệnh nhiễm trùng cơ hội (các bệnh chỉ điểm trong AIDS) để xác định bệnh AIDS ở những người nhiễm HIV * Số lượng tế bào CD4 < 200/mm 3 máu * Nhiễm nấm Candida ở thực quản, phổi * Nhiễm nấm Coccidioides immitis (coccidioidomycosis) * Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi * Nhiễm ký sinh trùng Cryptosporidia gây tiêu chảy kéo dài (trên 1 tháng) * Nhiễm ký sinh trùng Toxoplasma ở não * Viêm võng mạc do Cytomegalovirus hoặc nhiễm Cytomegalovirus ngoài gan, lách hoặc hạch * Bệnh não do HIV * Nhiễm virus Herpes gây loét da, niêm mạc kéo dài trên 1 tháng hoặc viêm phế quản, viêm phổi, viêm thực quản * Nhiễm nấm Histoplasma lan toả ngoài phổi * Nhiễm ký sinh trùng Isospora kéo dài trên 1 tháng * Sarcom Kaposi * U lympho không phải Hodgkin, u lympho immunoblast nguyên phát ở não * Nhiễm vi khuẩn Mycobacterium avium hoặc M.Kausaii ngoài phổi hoặc lan toả * Nhiễm lao ở phổi hoặc ngoài phổi. * Viêm phổi do ký sinh trùng Pneumocystis carinii. * Viêm phổi do vi khuẩn tái phát. * Bệnh lý ở não trắng nhiều ổ tiến triển. * Nhiễm khuẩn huyết do Salmonella tái phát (không phải do thương hàn) * Hội chứng gầy mòn suy kiệt do HIV. 2. Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em 2.1. Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em theo lâm sàng (CDC-1994) 2.1.1. Loại N - Không có triệu chứng: trẻ bị nhiễm HIV không có triệu chứng, hoặc chỉ có một triệu chứng liệt kê ở loại A. 2.1.2. Loại A - Triệu chứng nhẹ: trẻ có từ 2 hoặc nhiều triệu chứng liệt kê sau đây, không có triệu chứng ở loại B và C: * Hạch to (0,5cm ở trên 2 vùng) * Gan to * Lách to * Viêm da * Viêm tuyến mang tai * Nhiễm khuẩn hô hấp trên tái diễn hoặc kéo dài, viêm xoang hoặc viêm tai giữa 2.1.3. Loại B: Triệu chứng vừa, trẻ em có các biểu hiện khác với triệu chứng ở loại A và C: * Thiếu máu (hemoglobine < 8g/100 ml), giảm bạch cầu trung tính (<1000/mm 3 ) hoặc giảm tiểu cầu (<100.000/mm 3 30 ngày.), kéo dài * Viêm màng não, viêm phổi do vi khuẩn hay nhiễm khuẩn huyết (1 đợt) * Nấm Candida ở miệng - họng kéo dài hơn 2 tháng ở trẻ em trên 6 tháng tuổi * Bệnh lý co tim * Nhiễm Cytomegalovirus, xảy ra ở trẻ trên 1 tháng tuổi * Tiêu chảy tái diễn hay mạn tính * Viêm gan * Herpes simplex miệng tái diễn (trên 2 lần trong vòng 1 năm) * Herpes simplex phế quản phổi, thực quản xảy ra lúc 1 tháng tuổi * Herpes cơ trơn (leimyosarcoma) * Viêm phổi kẽ dạng lympho hay quá sản dạng lympho phổi * Bệnh lý thận * Bệnh do Nocardia (Nocardiosis). * Sốt kéo dài trên 1 tháng. * Bệnh do Toxoplasma, lúc trước 1 tháng tuổi. * Thuỷ đậu lan toả (thuỷ đậu biến chứng). 2.1.4. Loại C - triệu chứng nặng: trẻ có bất cứ triệu chứng nào sau đây: * Nhiễm vi khuẩn nặng, nhiều lần tái diễn: nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não, viêm xương khớp, áp xe nội tạng hoặc khoang cơ thể. * Nấm Candida thực quản, phế quản, khí quản, phổi. * Bệnh nấm Coccidioides immitis (coccidioidomycosis) lan toả. * Cryptosporidiosis hay isosporiasis với tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng. * Bệnh do Cytomegalovirus lúc trên 1 tháng tuổi (ngoài gan, lách, hạch). * Bệnh lý não: 1) Suy giảm phát triển trí tuệ; 2) Rối loạn phát triển não hay teo não mắc phải; 3) Suy giảm vận động đối xứng, biểu hiện bằng hai hay nhiều các biểu hiện sau: bại, phản xạ bệnh lý, thất điều, rối loạn dáng đi. * Herpes simplex gây loét da - niêm mạc kéo dài trên 1 tháng, viêm phế quản, viêm phổi, viêm thực quản ở trẻ em trên 1 tháng tuổi. *Bệnh do Histoplasma, lan toả (nhiều hơn hay kết hợp ở phổi, đỉnh phổi, có hạch) * Sarcom Kaposi. * U lympho tiêu phát ở não. * U lympho tế bào nhỏ hoặc nguyên bào miễn dịch (Burkitt) hoặc u lumpho tế bào to, tế bào B. 2.2. Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em theo lympho CD4 (CDC-1994) Miễn dịch Tuổi < 12 tháng 1 - 5 tuổi 6 -12 tuổi CD 4 /mm 3 % CD 4 /mm 3 % CD 4 /mm 3 % 1. Không suy giảm = 1500 = 25 = 1000 = 25 = 500 = 25 2. Suy giảm nhẹ 750-1499 15-24 = 1000 = 25 200-499 15-24 3. Suy giảm nặng < 750 < 15 < 500 < 15 < 200 < 15 Phần II: ĐIỀU TRỊ A. ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS. * Hiện nay, chúng ta chưa có điều kiện để đo nồng độ vi rút trong huyết thanh, do đó mọi quyết định điều trị dựa vào các biểu hiện lâm sàng và số lượng tế bào CD4 trong máu. * Bệnh viện (cơ sở điều trị) thực hiện điều trị người bệnh nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn, đồng thời phối hợp với các cơ quan liên quan để tổ chức theo dõi và quản lý tốt người bệnh nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng. Phương hướng điều trị: Điều trị nhằm mục tiêu: * Điều trị kháng retro vi rút (kháng HIV) * Điều trị chống nhiễm trùng cơ hội. * Chăm sóc, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng. I. ĐIỀU TRỊ KHÁNG RETRO VI RÚT. Các nhóm thuốc điều trị kháng retro vi rút hiện nay: - Nhóm nucleoside ức chế men sao chép ngược (nucleoside reverse transcriptase inhibitors - NR TIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Zidovudine (ZDV, AZT); Didanosine (ddI); Lamivudine (3TC); Zalcitabine (ddC); Stavudine (Zerit, d4T)... - Nhóm không phải nucleoside ức chế men sao chép ngược (non - nucleoside reverse transcriptase inhibitors - NNRTIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Nevirapine (Viramune); Delaviridine; Loviride... - Nhóm ức chế protease (protease inhibitors - PIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Indinavir (Crixivan); Nelfinavir; Ritronavir, Saquinavir... 1. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị những người nhiễm HIV. Tiến hành điều trị khi: - Nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng, bao gồm: nhiễm nấm candida tái phát ở niêm mạc, bạch sản dạng lông ở lưỡi, sốt kéo dài trên 1 tháng, tiêu chảy kéo dài, gây sút cân v.v... - Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng nhưng số lượng tế bào CD4<500/mm 3 máu - Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng và số lượng tế bào CD4>500/mm 3 máu. Nếu có điều kiện đo được nồng độ virus HIV trong máu thì tiến hành điều trị cho: + Người bệnh có 30.000-50.000 RNA sao chép/mm 3 (bDNA) hoặc + Người bệnh có CD4 giảm nhanh mặc dù chỉ có 5.000-10.000 RNA sao chép/mm 3 (bDNA). 2. Điều trị: 2.1. Kết hợp 2 loại thuốc Dùng cho những người nhiễm HIV có các biểu hiện lâm sàng, những người mà số lượng tế bào CD4 từ 200 - 499 tế bào/mm 3 ; lượng RNA từ 5.000 - 10.000 sao chép/mm 3 (bDNA), dùng một trong những cách kết hợp sau: 2.1.1. Zidovudine + Lamivudine * Zidovudine 600 mg/ngày chia 3 lần uống (cách 6 giờ uống một lần). * Lamivudine 300 mg/ngày chia 2 lần uống. Hiện nay thuốc kết hợp 2 loại này là Combivir (1 viên gồm có Lamivudine 150 mg và Zidovudine 300 mg; ngày uống 2 viên). 2.1.2. Didanosine + Stavudine * Didanosine 250 mg/ngày chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn. * Stavudine 80 mg/ngày chia 2 lần. 2.1.3. Zidovudine + Didanosine * Zidovudine 600 mg/ngày, chia 3 lần uống. * Didanosine 250 mg/ngày chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn. 2.2. Kết hợp 3 loại thuốc: Áp dụng cho những người nhiễm HIV mà có các bệnh chỉ điểm (lâm sàng loại C theo phân loại của CDC) hoặc tế bào CD4 dưới 200 tế bào/mm 3 hoặc RNA của HIV trên 10.000 sao chép/mm 3 , có thể áp dụng 1 trong những cách kết hợp sau: 2.2.1. Combivir + Indinavir * Combivir ngày uống 2 viên * Indinavir 2400 mg/ngày chia 3 lần, 8 giờ uống một lần; uống 1 giờ trước ăn hoặc 2 giờ sau ăn; uống nhiều nước 2.2.2. Zidovudine + Didanosine + Indinavir * Zidovudine 600 mg/ngày * Didanosine 250 mg/ngày * Indinavir 2400 mg/ngày 2.2.3. Zidovudine + Zalcitabine + Indinavir * Zidovudine 600 mg/ngày * Zalcitabine viên 0,75 mg ngày uống 3 viên cách nhau 8 giờ, tránh dùng cùng với thuốc kháng acid hoặc thuốc có albumin * Indinavir 2400 mg/ngày 2.2.4. Stavudine + Lamivudine + Indinavir 2.2.5. Stavudine + Didanosine + Indinavir Chi chú: Liều dùng các thuốc ức chế protease: Indinavir: 2400 mg/ngày; Saquinavir: 800mg/ngày, chia 3 lần uống trong ngày; Ritonavir: 1200 mg/ngày, chia 2 lần uống trong ngày. 3. Tương tác thuốc 3.1. Trong khi điều trị không dùng kết hợp các thuốc như: * Zidovudine + Stavudine * Didanosine + Zalcitabine * Stavudine + Zalcitabine * Zalcitabine + Lamivudine Vì kết hợp theo các công thức trên sẽ làm gia tăng độc tính của thuốc 3.2. Tương tác giữa thuốc chống retro virút và thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội 3.2.1. Zidovudine * Tăng độc tính khi dùng chung với co-trimoxazol, acyclovir, ganciclovir, interferon alpha, fluconazol, amphotericin B, Flucytosin, vincristin, probenecid, nếu cần thiết kết hợp với các thuốc trên thì phải theo dõi chức năng thận, công thức máu, và nếu cần thì giảm liều thuốc. * Những thuốc làm giảm nồng độ Ziidovudine là Rifampin, Trimethoprim, Ribavirin, Indomethacin. 3.3.2. Didanosine * Làm giảm hấp thụ của ketoconazol, itraconazol, dapson, tetracyclin, fluoroquinolon, do đó nên dunggf Didanosine 6 giờ trước hoặc 2 giờ sau khi dùng các thuốc trên. * Khi dùng với các thuốc lợi tiểu thiazide, furosemid, với các thuốc azathioprin, methyldopa, pentamidin, oestrogen, sẽ tăng nguy cơ viêm tuỵ. * Khi dùng với các thuốc dapson, ethambutol, ethionamid, INH, metronidazol, nitrofurantoin, vincristin, Zalcitabine có thể tăng nguy cơ bệnh lý thần kinh ngoại biên. Không dùng Didanosine khi đang điều trị rifampicin. 3.3.3. Zalcitabine * Dùng với các thuốc dapson, ethambutol, INH, metronidazol, nitrofurantoin, vincriscin, phenytoin có thể tăng độc tính gây bệnh lý thần kinh ngoại biên. * Dùng với các thuốc pantamidin, rượu, Didanosine có thể làm tăng nguy cơ viêm tuỵ. 3.3.4. Lamivudine Tăng tác dụng Lamivudine khi dùng co-trimoxazol. 3.3.5. Indinavir * Các thuốc rifampin làm giảm nồng độ indinavir, nên không dùng kết hợp. * Thuốc ketoconazol làm tăng tác dụng indinavir, do đó khi dùng kết hợp phải làm giảm liều indinavir (600mg/lần, 3 lần, cách 8 giờ một lần). 3.3.6. Eitonavir Chống chỉ định dùng cùng với các thuốc như thuốc giảm đau: mephidin, piroxicam (Feldene), propoxyphen (darvon); các thuốc an thần ciozapine; các thuốc chống loạn nhịp như quinidine, amiodazon, encainid; các thuốc chống trầm cảm như bupropion; các thuốc an thần như diazepam, clorazepat, midazolam (versed) trizolam (halcion) thuốc chống mycobacterium như rifabutin. 3.3.7. Saquinavir * Các thuốc kết hợp sẽ làm giảm nồng độ saquinavir như rifampin, rifabutin, phenobarbital, dexamethason, carbamazepin, phanytoin * Các thuốc làm tăng nồng độ saquinavir như fluconazol (tăng mức saquinavir tới 150%), itraconazol, ritonavir, indinavir. 4. Phản ứng độc hại của thuốc Khi dùng thuốc kháng vi rút, cần phải chú ý đến phản ứng có hại của thuốc và khi có phản ứng này cần phải thay thế bằng thuốc khác hoặc tạm thời ngừng thuốc. 4.1. Phản ứng độc hại Zidovudine (Azidothymidin) Phổ biến ít phổ biến - Hạ bạch cầu - Thiếu máu - Nôn - Mệt mỏi - Mất ngủ - Tăng sắc tố da - Bệnh về cơ: yếu cơ, teo cơ - Bệnh lý về thần kinh ngoại biên - Loét thực quản - Sốt - Co giật Khi điều trị bằng Zidovudine cần phải làm công thức máu một tháng 1 lần: * Nếu bạch cầu hạt hạ dưới 1000/mm 3 thì ngừng thuốc cho đến khi số lượng bạch cầu trở lại bình thường thì tiếp tục dùng thuốc lại. Hạ bạch cầu hạt trung tính do Zidovudine ức chế tuỷ xương, làm giảm tế bào tuỷ xương. * Nếu thiếu máu, giảm hemoglobine dưới 8g/100ml thì ngừng điều trị Zidovudine. Hàng tuần theo dõi số lượng hemoglobine trong máu, khi nào hemoglobine trở về bình thường thì tiếp tục điều trị bằng Zidovudine * Nếu xuất hiện bệnh về cơ, teo cơ, yếu cơ làm đi lại khó khăn thì tạm thời ngừng thuốc hoặc thay bằng thuốc khác. * Nếu nôn nặng thì tạm thời ngừng thuốc cho đến khi hết nôn, sau đó dùng thuốc hoặc thay bằng thuốc khác. 4.2. Phản ứng độc hại của Didanosine Phổ biến ít phổ biến - Tiêu chảy - Tăng amylase - Bồn chồn - Nhức đầu - Mất ngủ - Viêm tuỵ - Nôn - Tăng transaminase máu - Giảm bạch cầu hạt - Thiếu máu - Phát ban * Viêm tuỵ: Khi dùng thuốc Didanosine mà thấy đau bụng, nôn, thì cần phải xét nghiệm amylase huyết thanh, nếu amylase tăng cao thì tạm thời ngừng thuốc hoặc thay bằng thuốc khác. * Bệnh lý thần kinh ngoại biên như đau, tê bì ở chân, mất phản xạ, nếu nặng có thể tổn thương vận động. Khi có dấu hiệu tê bì, đau bì thì tạm thời dừng thuốc hoặc thay bằng thuốc khác. * Nếu dùng kéo dài có thể làm tăng acid uric máu, do đó cần xét nghiệm acid uric. 4.3. Phản ứng độc hại của Zalcitabine Phổ biến ít phổ biến - Bệnh lý thần kinh ngoại biên - Viêm miệng - Phát ban - Thiếu máu - Giảm bạch cầu trung tính - Mệt mỏi - Nhức đầu - Viêm tuỵ - Nôn - Tiêu chảy - Tăng men transaminase máu 4.4. Phản ứng độc hại của Lamivudine Nhức đầu, mệt mỏi, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, bệnh lý thần kinh ngoại biên, bạch cầu trung tính hạ, men transaminase tăng, viêm tuỵ. 4.5. Phản ứng độc hại của Stavudine Bệnh lý thần kinh ngoại biên khi điều trị kéo dài, thiếu máu, bạch cầu giảm, viêm tuỵ, nhức đầu, men transaminase tăng. 4.6. Phản ứng độc hại của Indinavir Phổ biến ít phổ biến - Tăng bilirubin gián tiếp - Sỏi thận, đái máu (do đó hàng ngày khi uống thuốc cần uống nhiều nước) - Tăng transaminase - Nhức đầu - Buồn nôn - Mệt mỏi - Mất ngủ - ù ùù tai - Nhìn mờ - Tiêu chảy - Phát ban - Hạ tiểu cầu 4.7. Phản ứng độc hại của Saquinavir Đau bụng, tiêu chảy, nhức đầu, vàng da, men transaminase tăng, phát ban, đôi khi co giật hoặc lú lẫn. 4.8. Phản ứng độc hại của Ritonavir Nôn, tiêu chảy, nhức đầu, chóng mặt, dãn mạch, viêm họng, tăng transaminase, tăng cholesterol máu, tăng triglycerid. II. ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI: Tác nhân Phác đồ thuốc ưu tiên Phác đồ thuốc thay thế 1. Vi khuẩn Campylobacter Jejuni Erythromycin 2g/ngày chia làm 4 lần, uống trong 5 ngày Ciprofloxacin 1 g/ngày chia 2 lần dùng trong 5 ngày hợc norfloxacin 800mg/ngày chia 2 lần, uống, dùng trong 5 ngày Clamydia trachomatis Erythromycin 2g/ngày chia làm 4 lần, dùng trong 7 ngày hoặc ofloxacin 300 mg uống 2 lần 1 ngày, dùng trong 7 ngày Doxycyclin 200 mg/ngày chia 2 lần dùng trong 7 ngày Vi khuẩn loa (Mycobactterium Tuberculosis) INH 5mg/kg Rifampicin 10mg/kg Ethambutol 15-20 mg/kg Pyrazinamid 20-30 mg/kg Mycobacterium avium complex Clarithromycin 1g/ngày chia 2 lần, kết hợp với ethambutol 15mg/kg/ngày Rifabutin 300 mg/ngày kết hợp với ethambutol 15 mg/ngày Salmonella Ciprofloxacin 1 gam/ngày chia 2 lần, uống trong 7 ngày đến 14 ngày Nếu phân lập chủng nhạy cảm với ampicillin hoặc co-trimoxazol thì dùng ampicillin 2g/ngày chia 2 lần hoặc Cotrimoxazol (viên 480 mg) ngày uống 4 viên 2. Nhiễm trùng do nấm Aspergillus (nhiễm nấm phổi) Amphotericin B 0,8 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch cho đến khi đáp ứng Candida albicans họng Fluconazol 100 mg/ngày dùng trong 10-14 ngày Itraconazol 200 mg.ngày chia 2 lần uống Cryptococcus neoformans (viêm màng não) Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 10-14 ngày, rồi sau đó dùng fluconazol 400 mg uống 2 lần 1 ngày trong 2 ngày, sau đó giảm xuống 400mg/ngày dùng trong 10-14 tuần Itraconazol 200 mg.ngày chia 2 lần uống dùng 10 đến 14 ngày Histoplasma capsulatum Amphotericin B 0,8 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 10-14 ngày sau đó dùng Itraconazol 400 mg/ngày, dùng trong 3 ngày rồi giảm xuống 200 mg/ngày Itraconazol 300 mg uống 2 lần/ngày dùng trong 3 ngày sau đó giảm xuống 100 mg/ngày Penicillium marneffei Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 10-14 ngày rồi dùng itraconazole 400 mg/ngày, uống trong 4 tuần, sau đó duy trì 200 mg/ngày Itraconazol 300 mg uống 2 lần/ngày dùng trong 3 ngày, sau đó 400 mg/ngày dùng trong 12 tuần 3. Nhiễm ký sinh trùng Trichomonas vaginalis Metronidazol 2 gam uống 1 liều duy nhất Pneumocystis carinii (PCP) Sulfamethoxazol 75mg/kg/ngày kết hợp với Trimethoprim 15mg/kg/ngày chia 3 lần uống trong 3-4 lần Trimethoprim 5mg/kg/ngày kết hợp với dapson 100 mg/ngày dùng trong 21 ngày Hoặc pentamidin 4mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 21 ngày Hoặc clindamycin 600 mg tiêm tĩnh mạch hoặc 300 mg uống cách nhau 8 giờ một lần kết hợp với uốn primaquin 15 mg/ngày dùng trong 21 ngày Izopora belli Cotrimoxazol (viên 480 mg) ngày uống 4 viên, chia làm 4 lần uống trong 10 ngày sau đó uống 2 viên/ngày, uống trong 3 tuần Pytimethamin 75mg/ngày kết hợp với axít folinic 5-10mg/ngày uống trong 3 tuần Toxoptasma gondii Pyrimethamin 50 mg/ngày kết hợp với sulfadiazin 1 g/ngày chia 2 lần và axit folinic 10-20 mg/ngày dùng trong 8 tuần Pyrimethamin 50mg/ngày kết hợp với axít folinic 10-20 mg/ngày và clindamycin 2 g/ngày dùng trông 8 tuần Hoặc Sulfamcthoxazol 800 mg Trimethoprim 160 mg và (Viên Co-trimoxazol viên 960 mg) ngày 4 viên uống trong 8 tuần, sau đó duy trì mỗi ngày 1 viên 4. Nhiễm vi rút Zona Acyclovir 30mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc 800 mg uống 5 lần/ngày trong 10 ngày Hoặc famciclovir 500 mg uống 3 lần/ngày Hoặc valacyclovir 1g uống 3 lần/ngày trong 7-10 ngày Foscarnet 40mg/kg truyền tĩnh mạch, cách nhau 8 giờ/lần trong 2-3 lần Herpes Acyclovir 400mg uống 3 lần/ngày, trong 7-10 ngày Hoặc Acyclovir 5mg/ngày truyền tĩnh mạch cách 8 giời 1 lần, dùng trong 10 ngày Famciclovir 250 mg uống 3 lần/ngày trong 7-10 ngày Hoặc Foscarnet 40mg/kg truyền tĩnh mạch cách nhau 8 giờ, trong 21 ngày Cytomcgalovirus (CMV) Foscarnet 60mg/kg truyền tĩnh mạch, cách nhau 8 giờ 1 lần, dùng trong 14-21 ngày Hoặc gancyclovir 5mg/kg truyền 2 lần/ngày dùng trong 14-21 giờ B. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG CHO NGƯỜI BỊ PHƠI NHIỄM VỚI HIV TRONG NGHỀ NGHIỆP I. NGUYÊN TẮC CHUNG * Tư vấn cho người bị phơi nhiễm với máu, dịch cơ thể có nguy cơ lây nhiễm của người HIV (+). * Cần lấy máu thử ngay HIV và điều trị ngay không cần chờ xem kết quả xét nghiệm * Thử lại HIV sau khi dùng thuốc 1 tháng; 3 tháng và 6 tháng. * Tổn thương không làm xây sát da không điều trị mà chỉ cần rửa sạch da II. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ PHƠI NHIỄM VÀ XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG TẠI CHỖ 1. Đánh giá tính chất phơi nhiễm 1.1. Kim đâm * Cần xác định vị trí tổn thương * Xem kích thước kim đâm (nếu kim to và rỗng thì nguy cơ lây nhiễm cao) * Xem độ sâu của vết kim đâm * Nhìn thấy chảy máu khi bị kim đâm 1.2. Vết thương do dao mổ, do ống nghiệm đựng máu, chất dịch của bệnh nhân nhiễm HIV bị vỡ đâm vào da, cần xác định độ sâu và kích thước của vết thương. 1.3. Da bị tổn thương từ trước và niêm mạc Da có các tổn thương do: tràm, bỏng hoặc bị viêm loét từ trước Niêm mạc mắt hoặc mũi họng 2. Xử trí ngay tại chỗ * Da: Rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch, sau đó sát trùng bằng dung dịch Dakin hoặc nước Javel pha loãng 1/10 hoặc cồn 70 0 , để tiếp xúc nơi bị tổn thương ít nhất 5 phút. * Mắt: Rửa mắt với nước cất hoặc huyết thanh mặn đẳng tương (0,9%), sau đó nhỏ mắt bằng nước cất liên tục trong 5 phút * Miệng, mũi: rửa mũi bằng nước cất, súc miệng bằng huyết thanh mặn đẳng tương (0,9%) III. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG 1. Thời gian điều trị tốt nhất là ngay từ những giờ đầu tiên (2-3 giờ sau khi xảy ra tai nạn), muộn nhất không quá 7 ngày. 2. Nếu tổn thương chỉ xây xước da không chảy máu hoặc máu, dịch của bệnh nhân bắn vào mũi họng thì phối hợp 2 loại thuốc trong thời gian 1 tháng theo hướng dẫn ở phần trên. 3. Nếu tổn thương sâu, chảy máu nhiều thì phối hợp 3 loại thuốc trong thời gian 1 tháng theo hướng dẫn ở phần trên. C. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV TỪ MẸ SANG CON I. ĐIỀU TRỊ PHỤ NỮ MANG THAI NHIỄM HIV ĐỂ PHÒNG LÂY NHIỄM TỪ MẸ SANG CON Điều trị phụ nữ mang thai nhiễm HIV với mục đích làm giảm lây nhiễm từ mẹ sang con, nếu người mẹ và gia đình sau khi được tư vấn vẫn muốn giữ thai. 1. Điều trị trước và trong khi đẻ: Tuỳ điều kiện có thể lựa chọn một trong hai phác đồ sau: 1.1. Phác đồ sử dụng Nevirapine Chỉ định: Khi bắt đầu chuyển dạ thực sự hoặc trước khi mổ lấy thai Điều trị: Uống một lần duy nhất 1 viên Nevirapine 200mg. Theo dõi cuộc chuyển dạ và tiếp tục đỡ đẻ như bình thường 1.2. Phác đồ sử dụng Zidovudine * Zidovudine 600 mg/ngày, chia 2 lần, uống bắt đầu từ tuần thai thứ 36 đến khi chuyển dạ. Trong trường hợp thai phụ đến muộn (sau tuần thứ 36), cũng cho uống với liều trên cho đến khi chuyển dạ. * Trong khi chuyển dạ đẻ tiếp tục dùng Zidovudine 300mg/lần, cứ 3 giờ cho uống 1 lần đến lúc cặp và cắt dây rốn thì ngừng uống thuốc. * Cần cho thêm thuốc chống thiếu máu bằng cách bổ sung viên sắt hoặc axít folic * Nếu người mẹ có nhiễm trùng cơ hội kèm theo thì điều trị như những người bệnh nhiễm trùng cơ hội khác hoặc gửi đi khám chuyên khoa để có chỉ định dùng thuốc đúng và hợp lý. 2. Các điểm cần thực hiện khi đỡ đẻ. 2.1. Đối với sản phụ 2.2. Điều trị bằng kết hợp thuốc cho trẻ dưới 13 tuổi: Phương pháp kết hợp thuốc như hướng dẫn ở phần trên, liều lượng thuốc dùng như sau: * Zidovudine: 5mg/kg uống 3-4 lần/ngày * Didanosine: 5mg/kg uống 3-4 lần/ngày * Zalcitabine: 0,01 mg/kg x 3 lần/ngày * Lamivudine: 4mg/kg x 2 lần/ngày II. ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG GẶP 1. Nhiễm khuẩn đường hô hấp * Viêm phổi do Pneumocystis carinii Trimethoprim 20mg/kg/ngày + Sulfamethoxazol 100mg/kg/ngày, 14 - 21 ngày * Viêm phổi do Cryptococcus: Amphotericin B: 0,25 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch Sau tăng lên 0,5 mg/kg/ngày, trong 6 tuần. * Lao phổi hoặc lao toàn thể: Theo hướng dẫn tại phần E. * Viêm phổi do Cytomegalovirus. Ganciclovir 5mg/kg/lần, 2 lần/ngày, 14 -21 ngày. * Viêm phổi do các vi khuẩn thường gặp như Hemophilus influenzae, S.pneumoniae, Klebsiella... Chọn kháng sinh thích hợp. 2. Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá. * Nấm candida miệng - hầu. Nystatin (Myconistine) tại chỗ. * Herpes simplex gây loét miệng, hậu môn. Acyclovir: 5mg/kg/lần, 3 lần/ngày, 5 - 14 ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch. * Viêm ruột do Salmonella, Shigella, Campylobacter: Hồi phục nước, điện giải. Dinh dưỡng. Kháng sinh thích hợp. 3. Nhiễm khuẩn da. * Herpes zoster: Acyclovir 5-10mg/kg/lần, 3 lần/ngày, dùng trong 7 ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch. * Do vi khuẩn, nấm: Chọn kháng sinh thích hợp. 4. Nhiễm trùng thần kinh. * Viêm màng não do Cryptococcus. Amphotericin B: 0,25-0,5 mg/kg/ngày, dùng trong 6 tuần. * Toxoplasma ở não. Pyrimethamin 25-50 mg/ngày kết hợp với Sulfadiazin 150mg/kg/ngày thời gian 3-6 tuần. E. ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH KHÁC: 1. Điều trị người bệnh Lao/HIV/AIDS: Điều trị nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn này kết hợp với điều trị lao. 1.1. Hướng dẫn điều trị cho những người bệnh lao nhiễm HIV theo công thức: a. 2HRZE/6HE Hai tháng điều trị tấn công hàng ngày với 4 thuốc: Izoniazid(H), Rifampicin(R), Pyrazinamid(Z) và E thambutol(E). Sáu tháng điều trị củng cố bằng 2 thuốc Izoniazid và Ethambutol hàng ngày. Liều như sau: * Isoniazid (H): 5mg.kg * Rifampicin (R): 10mg/kg * Pyrazinamid (Z): 25mg/kg * Ethambutol (E): 15mg/kg b. Nếu đảm bảo tốt các quy trình chống lây nhiễm, có thể sử dụng các phác đồ giống như những người bệnh lao không nhiễm HIV, đó là: * 2SRZ/6HE chỉ định cho những trường hợp mới phát hiện: . Hai tháng đầu dùng 4 loại thuốc Streptomycin (S) 15mg/kg, Izoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid hàng ngày, liều như trên. . Sáu tháng sau dùng 2 loại thuốc Izoniazid và Ethambutol hàng ngày, liều như trên. * 2SHRZE/1HRZE/5H 3 R 3 E 3 chỉ định cho những trường hợp tái phát sau điều trị theo các công thức: . Hai tháng đầu dùng 5 loại thuốc: Streptomycin, Izoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol hàng ngày, liều như trên. . Tháng thứ ba dùng 4 loại thuốc: Izoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol hàng ngày, liều như trên. . Năm tháng tiếp theo điều trị bằng 3 loại thuốc: Izoniazid, Rifampicin, Ethambutol 3 lần trong một tuần. Liều như sau: * Isoniazid (H): Liều cách quãng 3 lần/tuần: 10mg/kg * Rifampicin (R): 10mg/kg/24 giờ * Ethambutol (E): Liều cách quãng 3 lần/tuần: 30mg/kg 1.2. Những điểm cần lưu ý: * Cán bộ y tế phải giám sát trực tiếp điều trị trong 2 tháng đầu. * Không chỉ định Streptomycin để điều trị bệnh lao cho người nhiễm HIV để tránh lây nhiễm HIV qua đường tiêm. Tuy nhiên nếu có điều kiện dùng bơm kim tiêm 1 lần, thì có thể sử dụng Streptomycin vì thuốc diệt khuẩn rất tốt cho điều trị ở giai đoạn đầu. * Không chỉ định Thiacetazon (T) để điều trị bệnh lao cho người nhiễm HIV vì có nguy cơ gây nhiều phản ứng phụ, thậm chí có thể gây tử vong. * Những công thức có Streptomycin hay Thiacetazon được thay bằng Ethambutol. 2. Điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục: Điều trị nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn này kết hợp với điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục.