802/QĐ-BHXH

Quyết định 802/QĐ-BHXH năm 2020 về bồi dưỡng nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 802 /QĐ-BHXH Hà Nội, ngày 02 tháng 06 năm 2020 QUYẾT ĐỊNH BAN HÀNH CHƯƠNG TRÌNH BỒI DƯỠNG NGHIỆP VỤ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM Căn cứ Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày 05/01/2016 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; Căn cứ Nghị định số 101/2017/NĐ-CP ngày 01/9/2017 của Chính phủ về đào tạo, bồi dưỡng cán bộ, công chức, viên chức; Căn cứ Quy chế đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức thuộc hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành kèm theo Quyết định số 1400/QĐ-BHXH ngày 31/10/2018 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam; Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Tổ chức cán bộ, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Chương trình bồi dưỡng nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế. Điều 2. Trường Đào tạo nghiệp vụ bảo hiểm xã hội có trách nhiệm chủ trì phối hợp với các đơn vị có liên quan biên soạn tài liệu bồi dưỡng, tổ chức giảng dạy theo quy định. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. Vụ trưởng Vụ Tổ chức cán bộ, Chánh Văn phòng Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Hiệu trưởng Trường Đào tạo nghiệp vụ bảo hiểm xã hội và Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Tổng Giám đốc (để b/c); - Lưu: VT, TCCB. KT. TỔNG GIÁM ĐỐC PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC Trần Đình Liệu CHƯƠNG TRÌNH BỒI DƯỠNG NGHIỆP VỤ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ (Ban hành kèm theo Quyết định số 802/QĐ-BHXH ngày 02 tháng 06 năm 2020 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam) A. NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ CHƯƠNG TRÌNH I. ĐỐI TƯỢNG BỒI DƯỠNG Viên chức thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT) tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) cấp tỉnh và BHXH cấp huyện. II. MỤC TIÊU BỒI DƯỠNG 1. Mục tiêu chung Cung cấp cho học viên những kiến thức và kỹ năng về nghiệp vụ giám định BHYT nhằm nâng cao năng lực làm việc góp phần đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, ngăn ngừa các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT. 2. Mục tiêu cụ thể a) Trang bị cho học viên những quy định trong khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT và cung cấp kiến thức nghiệp vụ của công tác giám định BHYT. b) Bồi dưỡng và rèn luyện những kỹ năng cần thiết gắn với yêu cầu vị trí việc làm của viên chức giám định BHYT. c) Xây dựng hành vi và thái độ làm việc đúng đắn của viên chức giám định BHYT. III. PHƯƠNG PHÁP THIẾT KẾ CHƯƠNG TRÌNH Phương pháp thiết kế chương trình qua các chuyên đề đi từ kiến thức nghiệp vụ chung đến kỹ năng riêng nhằm giúp học viên nắm được từ cái chung đến cái riêng, hiểu và vận dụng, áp dụng được các kỹ năng, nghiệp vụ của viên chức giám định BHYT. Học viên học đủ các phần kiến thức và kỹ năng theo quy định của chương trình sẽ được cấp chứng chỉ theo quy định. IV. CHƯƠNG TRÌNH BỒI DƯỠNG CHUNG 1. Khối lượng kiến thức và thời gian bồi dưỡng a) Chương trình gồm 7 chuyên đề giảng dạy và đi thực tế tại cơ sở, bao gồm 04 phần: - Phần I: Kiến thức chung, gồm 05 chuyên đề giảng dạy - Phần II: Kiến thức riêng, gồm 01 chuyên đề giảng dạy (Tùy theo nhiệm vụ cụ thể của viên chức làm công tác giám định BHYT sẽ lựa chọn chuyên đề thuộc phần kiến thức riêng phù hợp dưới đây). - Phần III: Kỹ năng, gồm 01 chuyên đề giảng dạy - Phần IV: Đi thực tế, kiểm tra cuối khóa, khai giảng, bế giảng b) Thời gian bồi dưỡng Thời gian của toàn bộ chương trình là 40 tiết, trong đó: STT Hoạt động Số tiết 1 Lý thuyết 18 2 Thảo luận, thực hành 14 3 Kiểm tra 02 4 Đi thực tế 04 5 Khai giảng, bế giảng 02 Tổng cộng 40 2. Cấu trúc của chương trình STT Nội dung/Chuyên đề Số tiết Hình thức bồi dưỡng Lý thuyết Thảo luận, thực hành Tổ ng I Kiến thức chung 1 Một số quy định trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT 02 02 04 Trực tuyến 2 Phòng ch ố ng tham nhũng trong công tác giám định BHYT 02 0 02 3 Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT 04 04 08 Tập trung 4 Công tác kiểm tra trong giám định BHYT 02 02 04 5 Lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh 02 0 02 II Kiến thức chuyên sâu 6 Phân tích, xử lý dữ liệu KCB BHYT trong giám định chuyên đề (dành riêng cho viên chức làm công tác gi á m định chi ph í KCB BHYT) 04 04 08 7 Xây dựng dự toán, phân bổ kinh phí KCB BHYT và tạm ứng thanh quyết toán chi phí KCB BHYT (dành riêng cho viên chức làm thống kê tổng hợp) 04 04 08 Tập trung 8 Đấu thầu thuốc tại cơ sở y tế (dành riêng cho viên chức tham gia đấu thầu thuốc) 04 04 08 III Các kỹ năng 9 Kỹ năng làm việc nhóm trong giám định, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT 02 02 04 IV Khai giảng, đi thực tế, kiểm tra Đi thực tế 04 Kiểm tra 02 Khai giảng, B ế giảng 02 Tổng số 40 V. YÊU CẦU VÀ HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH 1. Yêu cầu và hướng dẫn đối với biên soạn - Tài liệu được thiết kế và biên soạn trên cơ sở các quy định của pháp luật về BHYT, các văn bản dưới luật, văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế, của BHXH Việt Nam và kinh nghiệm thực tế của các đơn vị chuyên môn. Các chuyên đề được biên soạn đơn giản và mô hình hóa, dễ hiểu, dễ nhớ. - Nội dung chuyên đề phải phù hợp với đối tượng, bảo đảm cung cấp cho học viên những kiến thức mới, trau dồi những kiến thức đã có; rèn luyện và phát triển các kỹ năng cơ bản, nâng cao để học viên có thể hoàn thành tốt nhiệm vụ theo vị trí việc làm. - Các chuyên đề phải được biên soạn theo kết cấu mở để tạo điều kiện thường xuyên bổ sung, cập nhật những văn bản quy phạm pháp luật mới, quy định của Bộ Y tế và của BHXH Việt Nam cũng như những kiến thức, kinh nghiệm thực tiễn mới vào nội dung bài giảng. 2. Yêu cầu và hướng dẫn đối với việc giảng dạy a) Giảng viên: - Giảng viên giảng dạy phải đạt tiêu chuẩn quy định tại Thông tư số 01/2018/TT-BNV ngày 08/01/2018 của Bộ Nội vụ hướng dẫn một số điều của Nghị định 101/2017/NĐ-CP ngày 01/9/2017 của Chính phủ về đào tạo, bồi dưỡng cán bộ, công chức, viên chức, đồng thời có kiến thức, trình độ chuyên sâu về chuyên môn nghiệp vụ. - Giảng viên tham gia giảng dạy cần đầu tư nghiên cứu tài liệu, tập hợp vướng mắc, bài tập tình huống điển hình trong thực tiễn để bảo đảm giảng dạy có chất lượng, sát với nhiệm vụ của viên chức giám định BHYT. b) Phương pháp, đồ dùng giảng dạy và đánh giá: * Phương pháp giảng dạy Giảng viên ứng dụng linh hoạt các phương pháp giảng dạy truyền thống và hiện đại (thuyết trình, vấn đáp, làm việc nhóm, làm bài tập tình huống, trao đổi, chia sẻ kinh nghiệm...) đảm bảo phù hợp với từng chuyên đề, đảm bảo mục tiêu lấy người học làm trung tâm, đẩy mạnh việc sử dụng, ứng dụng công nghệ thông tin trong giảng dạy và sử dụng triệt để thời gian trao đổi, thảo luận, thực hành dành cho mỗi chuyên đề, có đúc rút bài học kinh nghiệm thực tiễn. Đối với các chuyên đề kỹ năng: Giảng viên tăng cường áp dụng các phương pháp làm việc nhóm, giải quyết tình huống. * Đồ dùng giảng dạy Ngoài giáo án, slide bài giảng của giảng viên, các trang thiết bị phục vụ giảng dạy có liên quan cần chuẩn bị cho buổi giảng như: bảng viết, bút viết, bút dạ màu, giấy khổ rộng A0, A1 phục vụ cho làm việc nhóm, máy chiếu, máy tính... * Phương pháp đánh giá dạy và học Để đánh giá kết quả học tập, giảng viên cần chuẩn bị các bài tập trắc nghiệm để kiểm tra nhận thức. Để đánh giá kết quả dạy học của giảng viên, đơn vị tổ chức cần lấy ý kiến đánh giá của người học đối với giảng viên tham gia giảng dạy. Việc lấy ý kiến cần được thực hiện ngay sau buổi học để đảm bảo tính chính xác, khách quan. Để đánh giá kết quả tổ chức, đơn vị tổ chức cần khảo sát ý kiến của học viên và giảng viên. 3. Yêu cầu đối với việc học tập a) Hiểu rõ vị trí, chức trách, nhiệm vụ và những yêu cầu, mục tiêu của khóa học b) Tham gia học tập đầy đủ thời gian theo quy định của chương trình. c) Nghiên cứu trước tài liệu học tập và chuẩn bị câu hỏi thảo luận. d) Chủ động, tích cực nghiên cứu, học tập các kiến thức, kỹ năng để ứng dụng vào thực tế công việc sau khi kết thúc khóa bồi dưỡng, góp phần nâng cao tác phong, phương pháp làm việc, đáp ứng yêu cầu của viên chức làm công tác giám định BHYT. 4. Hướng dẫn và đánh giá học tập a) Đánh giá ý thức học tập của học viên theo quy chế học tập của cơ sở đào tạo, bồi dưỡng. b) Đánh giá thông qua kiểm tra cuối khóa, chấm theo thang điểm 10. Học viên không đạt được điểm 5 trở lên thì phải kiểm tra lại. Học viên chỉ được kiểm tra lại 01 lần, nếu tiếp tục không đạt kết quả từ 5 điểm trở lên thì phải học lại. c) Điều kiện xét công nhận hoàn thành chương trình bồi dưỡng nghiệp vụ giám định cho học viên: - Học viên tham dự tối thiểu 80% thời lượng của từng phần kiến thức. Trường hợp học viên nghỉ học phải có lý do chính đáng và được cơ sở bồi dưỡng chấp thuận. - Học viên có điểm bài kiểm tra từ điểm 5 (năm) trở lên. - Học viên không vi phạm quy chế học tập của cơ sở đào tạo, bồi dưỡng đến mức không được công nhận hoàn thành chương trình bồi dưỡng. d) Xếp loại: - Giỏi: Từ 9,0 - 10 điểm. - Khá: 7,0 - 8,9 điểm. - Trung bình: 5,0 - 6,9 điểm. - Không đạt: Dưới 5,0 điểm. 5. Tổ chức thực hiện chương trình Hàng năm căn cứ vào yêu cầu, nhiệm vụ trọng tâm của công tác giám định BHYT và nhu cầu bồi dưỡng nghiệp vụ cho từng công việc cụ thể của viên chức thực hiện giám định BHYT, Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH phối hợp với các đơn vị chuyên môn để lựa chọn viên chức giám định BHYT tham gia bồi dưỡng. Nội dung đi thực tế được bố trí sau khi học hết các chuyên đề để học viên có thể áp dụng những kiến thức, kỹ năng đã học vào thực tiễn. B. NỘI DUNG CÁC CHUYÊN ĐỀ Phần I: KIẾN THỨC CHUNG Chuyên đề 1 MỘT SỐ QUY ĐỊNH TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT I. MỤC ĐÍCH Chuyên đề cung cấp cho học viên những quy định về khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong Luật BHYT, Luật Khám bệnh, chữa bệnh. II. YÊU CẦU Sau khi học xong học viên có thể: 1. Về kiến thức Hiểu và vận dụng được các quy định về khám bệnh, chữa bệnh BHYT. 2. Về kỹ năng Vận dụng tốt kiến thức để xác định chính xác các chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT. 3. Về thái độ Có thái độ nghiêm túc, đúng đắn về vai trò của giám định BHYT trong thực hiện chính sách BHYT. III. NỘI DUNG 1. Phạm vi và mức hưởng BHYT a) Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế b) Mức hưởng trong trường hợp KCB đúng tuyến c) Mức hưởng trong trường hợp KCB không đúng tuyến d) Mức hưởng trong trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT 2. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT a) Điều kiện, hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT b) Thẩm định hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT c) Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế d) Một số khó khăn, vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện ký kết hợp đồng 3. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu b) Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu 4. Chuyển tuyến điều trị a) Các hình thức chuyển tuyến b) Điều kiện chuyển tuyến c) Thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến d) Sử dụng Giấy chuyển tuyến đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế 5. Thủ tục KCB BHYT IV. CÂU HỎI ÔN TẬP VÀ THẢO LUẬN 1. Anh/Chị cho biết mức hưởng BHYT trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định? 2. Anh/Chị cho biết các trường hợp được đăng ký KCB BHYT ban đầu tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương? 3. Các hình thức chuyển tuyến, điều kiện chuyển tuyến trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT hiện nay? 4. Trường hợp nào phải xuất trình thêm các loại giấy tờ khác ngoài thẻ BHYT và giấy chứng minh nhân thân? Chuyên đề 2 PHÒNG CHỐNG THAM NHŨNG TRONG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BHYT I. MỤC ĐÍCH Cung cấp cho học viên kiến thức phòng chống tham nhũng nói chung và đối với công tác giám định BHYT nói riêng. Trên cơ sở đó học viên hiểu và nâng cao ý thức, trách nhiệm, đạo đức nghề nghiệp trong quá trình thực thi nhiệm vụ. II. YÊU CẦU Sau khi học xong chuyên đề, học viên có thể: 1. Về kiến thức Hiểu và nhận thức rõ được các hành vi tham nhũng và tội phạm về tham nhũng nói chung trong công tác giám định BHYT nói riêng. 2. Về kỹ năng Vận dụng kiến thức đã học về tham nhũng, từ đó xác định rõ ý thức, trách nhiệm thực thi nhiệm vụ giám định BHYT. 3. Về thái độ Chủ động, tích cực áp dụng các kiến thức đã học để thực hiện có hiệu quả chức năng nhiệm vụ của viên chức giám định BHYT. III. NỘI DUNG 1. Khái niệm, đặc điểm và các hành vi tham nhũng a) Khái niệm tham nhũng b) Đặc điểm của hành vi tham nhũng c) Các hành vi tham nhũng và tội phạm tham nhũng 2. Phòng chống tham nhũng trong công tác giám định BHYT a) Trách nhiệm của viên chức thực hiện công tác giám định BHYT trong phòng chống tham nhũng b) Những việc giám định viên BHYT không được làm c) Một số hành vi trong công tác giám định BHYT liên quan đến tham nhũng IV. CÂU HỎI ÔN TẬP VÀ THẢO LUẬN 1. Anh/Chị cho biết trách nhiệm của viên chức thực hiện công tác giám định BHYT trong phòng chống tham nhũng? 2. Anh/Chị cho biết Những việc giám định viên BHYT không được làm? Chuyên đề 3. GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT I. MỤC ĐÍCH: Cung cấp cho học viên những kiến thức, kỹ năng cần thiết về giám định hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, trên cơ sở đó học viên có thể thực hiện thành thạo công việc trong quá trình thực thi nhiệm vụ. II. YÊU CẦU Sau khi học xong chuyên đề, học viên có thể: 1. Về kiến thức Hiểu và vận dụng được những kiến thức và kỹ năng cần thiết về nghiệp vụ giám định hồ sơ đề nghị thanh toán phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. 2. Về kỹ năng Vận dụng kiến thức đã học để thực hiện thành thạo công việc được giao. 3. Về thái độ - Coi trọng việc trang bị kiến thức, kỹ năng về nghiệp vụ giám định BHYT - Chủ động, tích cực áp dụng các kiến thức đã học để thực hiện có hiệu quả chức năng nhiệm vụ của viên chức giám định BHYT. III. NỘI DUNG 1. Giám định việc chỉ định sử dụng và thanh toán thuốc, dịch truyền, hóa chất, máu và chế phẩm máu a) Nguyên tắc và quy định thanh toán chi phí thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT. b) Phương pháp, quy trình thực hiện c) Một số khó khăn, vướng mắc trong giám định sử dụng và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT 2. Giám định việc chỉ định sử dụng và thanh toán vật tư y tế a) Quy định thanh toán vật tư y tế - Quy định chung - Quy định thanh toán đối với một số vật tư y tế - Quy định thanh toán đối với vật tư y tế tái sử dụng b) Phương pháp, quy trình thực hiện c) Một số khó khăn, vướng mắc trong giám định sử dụng và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT 3. Giám định việc chỉ định sử dụng và thanh toán dịch vụ y tế a) Quy định thanh toán dịch vụ y tế b) Phương pháp, quy trình giám định c) Một số khó khăn, vướng mắc trong giám định sử dụng và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT IV. CÂU HỎI ÔN TẬP VÀ THẢO LUẬN 1. Nguyên tắc, quy định thanh toán thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT? 2. Quy định trong thanh toán vật tư y tế sử dụng cho người bệnh BHYT? 3. Nguyên tắc, điều kiện và tỷ lệ thanh toán dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT? Chuyên đề 4 CÔNG TÁC KIỂM TRA TRONG GIÁM ĐỊNH BHYT I. MỤC ĐÍCH Chuyên đề cung cấp cho học viên phương pháp xây dựng kế hoạch và cách thức tổ chức, tiến hành cuộc kiểm tra, thẩm định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở KCB II. YÊU CẦU Sau khi học xong chuyên đề, học viên có thể: 1. Về kiến thức Hiểu và biết xây dựng kế hoạch và cách thức tổ chức, tiến hành cuộc kiểm tra 2. Về kỹ năng Vận dụng kiến thức đã học, rèn luyện các kỹ năng để thực thi tốt nhiệm vụ 3. Về thái độ - Coi trọng việc trang bị kiến thức, kỹ năng về công tác kiểm tra - Chủ động, tích cực áp dụng các kiến thức đã học để thực hiện có hiệu quả chức năng nhiệm vụ của viên chức giám định BHYT. III. NỘI DUNG 1. Kiến thức chung a) Khái niệm b) Đối tượng nội dung kiểm tra c) Phương pháp kiểm tra 2. Tổ chức cuộc kiểm tra a) Nguyên tắc tổ chức của kiểm tra b) Chuẩn bị kiểm tra c) Tiến hành kiểm tra 3. Một số sai sót vi phạm thường gặp trong kiểm tra tại cơ sở KCB và cách phát hiện a) Đảm bảo quyền lợi khám bệnh chữa bệnh cho người tham gia BHYT b) Lập hồ sơ chứng từ thanh toán c) Thực hiện cung ứng thuốc cho người bệnh BHYT d) Chỉ định sử dụng thanh toán thuốc, dịch vụ y tế và vật tư y tế đ) Tính xác thực hợp lý hợp lệ của việc lập hồ sơ chứng từ thanh toán chi phí khám bệnh chức bệnh BHYT e) Công tác thống kê tổng hợp thanh quyết toán BHYT 4. Một số biện pháp xử lý IV. CÂU HỎI ÔN TẬP VÀ THẢO LUẬN 1. Anh/Chị hãy nêu tóm tắt trình tự tiến hành một cuộc kiểm tra việc tổ chức khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở KCB? 2. Anh/Chị hãy lập phiếu yêu cầu cơ sở KCB cung cấp hồ sơ tài liệu phục vụ công tác kiểm tra? 3. Căn cứ tình hình thực tế công tác giám định và thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại BHXH nơi anh/chị công tác, anh/chị đề xuất kế hoạch, biện pháp gì để kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh và đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người bệnh BHYT? Chuyên đề 5. LẠM DỤNG, TRỤC LỢI QUỸ BHYT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT I. MỤC ĐÍCH Chuyên đề trang bị cho học viên kiến thức, kỹ năng phân tích phát hiện, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh. II. YÊU CẦU Sau khi học xong học viên có thể: 1. Về kiến thức Hiểu, phân tích đánh giá được các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh. 2. Về kỹ năng Vận dụng kiến thức đã học để tổng hợp phân tích dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT từ đó phát hiện và phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. 3. Về thái độ - Coi trọng việc trang bị kiến thức, kỹ năng về lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT - Chủ động, tích cực áp dụng các kiến thức đã học để thực hiện có hiệu quả chức năng nhiệm vụ của viên chức giám định BHYT. III. NỘI DUNG 1. Hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh a) Lạm dụng, trục lợi từ phía người tham gia BHYT b) Lạm dụng, trục lợi từ phía cơ sở khám bệnh, chữa bệnh c) Lạm dụng, trục lợi từ cán bộ, nhân viên cơ quan BHXH 2. Các tình huống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT a) Tình huống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía người tham gia BHYT b) Tình huống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. c) Tình huống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cán bộ, nhân viên cơ quan BHXH. IV. CÂU HỎI ÔN TẬP VÀ THẢO LUẬN 1. Thực tế tại địa phương nơi Anh/Chị công tác, đã gặp những hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT nào từ phía người tham gia BHYT và Anh/Chị đã có biện pháp gì để phòng chống? 2. Trong quá trình thực hiện giám định BHYT tại địa phương, Anh/Chị thường gặp các hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT nào từ phía cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và Anh/chị đã có các biện pháp gì phòng chống? 3. Anh/Chị cho biết các hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT từ cán bộ, nhân viên cơ quan BHXH và các biện pháp phòng chống? Phần II: KIẾN THỨC CHUYÊN SÂU Chuyên đề 6 PHÂN TÍCH, XỬ LÝ DỮ LIỆU KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT TRONG GIÁM ĐỊNH CHUYÊN ĐỀ (dành riêng cho viên chức làm công tác giám định chi phí KCB BHYT) I. MỤC ĐÍCH Chuyên đề cung cấp cho học viên phân tích và xử lý dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong giám định chuyên đề. Trên cơ sở đó học viên vận dụng được những kiến thức đã học vào thực tế để nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác. II. YÊU CẦU Sau khi học xong chuyên đề, học viên có thể: 1. Về kiến thức Hiểu và vận dụng để phân tích, đánh giá xác định các vấn đề cần tập trung giám định và xây dựng chuyên đề và nguyên tác giám định 2 . Về kỹ năng Vận dụng kiến thức đã học, rèn luyện các kỹ năng để thực thi tốt nhiệm vụ để công tác giám định BHYT đạt chất lượng, hiệu quả. 3. Về thái độ Coi trọng việc trang bị kiến thức, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT III. NỘI DUNG 1. Phân tích đánh giá xác định các vấn đề cần tập trung giám định thông qua ứng dụng phần mềm giám định, phần mềm giám sát 2. Xử lý dữ liệu, xây dựng chuyên đề và quy tắc giám định 3. Triển khai giám định chuyên đề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT IV. CÂU HỎI ÔN TẬP VÀ THẢO LUẬN 1. Anh/Chị cho biết nguyên tắc phân tích đánh giá xác định vấn đề cần tập trung giám định? 2. Anh/Chị cho biết nguyên tắc xây dựng chuyên đề và quy tắc giám định? Chuyên đề 7 XÂY DỰNG DỰ TOÁN, PHÂN BỔ KINH PHÍ VÀ TẠM ỨNG, THANH QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT (dành riêng cho viên chức làm thống kê tổng hợp) I. MỤC ĐÍCH Chuyên đề cung cấp cho học viên các nguyên tắc xây dựng, phương pháp tính dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT và phân bổ kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; nguyên tắc và quy trình tạm ứng, thanh, quyết toán chi phí phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. II. YÊU CẦU Sau khi học xong chuyên đề, học viên có thể: 1. Về kiến thức Hiểu, vận dụng kiến thức đã học để thực hiện đúng trong việc xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT, phân bổ kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT và tạm ứng, thanh, quyết toán chi phí phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT 2. Về kỹ năng Vận dụng kiến thức đã học, rèn luyện các kỹ năng để thực thi tốt nhiệm vụ và giải quyết khó khăn vướng mắc trong quá trình thực thi nhiệm vụ. 3. Về thái độ Chủ động, tích cực áp dụng các kiến thức đã học để thực hiện có hiệu quả chức năng nhiệm vụ của viên chức giám định BHYT. III. NỘI DUNG 1. Dự toán chi KCB BHYT a) Xây dựng dự toán chi KCB BHYT - Nguyên tắc xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT - Đánh giá các yếu tố tác động đến dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT - Phương pháp xác định dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT b) Kiểm soát, điều tiết dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT 2. Tạm ứng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT a) Nguyên tắc tạm ứng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT b) Quy trình tạm ứng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT 3. Thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT a) Nguyên tắc thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT b) Quy trình thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT c) Xác định tổng mức thanh toán tại cơ sở KCB IV. CÂU HỎI ÔN TẬP VÀ THẢO LUẬN 1. Bài tập thực hành xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT. 2. Bài tập thực hành xác định tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở KCB trong một số trường hợp điển hình. Chuyên đề 8 ĐẤU THẦU THUỐC TẠI CƠ SỞ Y TẾ (dành riêng cho viên chức tham gia đấu thầu thuốc) I. MỤC ĐÍCH Chuyên đề cung cấp cho học viên các quy định về mua thuốc tại cơ sở y tế và quy định nhiệm vụ, trách nhiệm của viên chức cơ quan BHXH được cử tham gia là thành viên các hội đồng đấu thầu mua thuốc tại cơ sở y tế. II. YÊU CẦU Sau khi học xong chuyên đề, học viên có thể: 1. Về kiến thức - Hiểu các quy định về đấu thầu thuốc tại cơ sở y tế; - Hiểu được các quy định, nhiệm vụ, trách nhiệm của viên chức cơ quan BHXH được cử tham gia là thành viên các hội đồng đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế. 2. Về kỹ năng Vận dụng kiến thức đã học, rèn luyện các kỹ năng để thực thi tốt nhiệm vụ và giải quyết khó khăn vướng mắc trong quá trình tham gia đấu thầu thuốc. 3. Về thái độ Chủ động, tích cực áp dụng các kiến thức đã học để thực hiện có hiệu quả chức năng nhiệm vụ của viên chức giám định BHYT. III. NỘI DUNG 1. Quy định về mua thuốc tại cơ sở y tế a) Lập kế hoạch lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc b) Các hình thức lựa chọn nhà thầu c) Phương thức lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc d) Hồ sơ mời thầu đ) Tổ chức lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc 2. Tham gia đấu thầu thuốc của viên chức cơ quan BHXH tại các cơ sở y tế a) Trách nhiệm, quyền hạn, điều kiện tham gia - Điều kiện, tiêu chuẩn đối với viên chức cơ quan BHXH được cử tham gia đấu thầu thuốc - Trách nhiệm và quyền hạn của viên chức cơ quan BHXH khi tham gia đấu thầu thuốc b) Nhiệm vụ của viên chức cơ quan BHXH tham gia đấu thầu thuốc - Tham gia xây dựng Kế hoạch lựa chọn nhà thầu - Tham gia thẩm định Kế hoạch lựa chọn nhà thầu - Tham gia xây dựng Hồ sơ mời thầu, Hồ sơ yêu cầu - Tham gia thẩm định Hồ sơ mời thầu, Hồ sơ yêu cầu - Tham gia đánh giá Hồ sơ dự thầu, Hồ sơ đề xuất - Tham gia thẩm định Kết quả lựa chọn nhà thầu - Tham gia điều tiết việc thực hiện thỏa thuận khung của các cơ sở KCB đối với gói Đấu thầu tập trung địa phương, Đấu thầu tập trung Quốc Gia, Đàm phán giá c) Tổ chức thực hiện tại BHXH tỉnh - Thành lập Tổ tham gia đấu thuốc của BHXH tỉnh - Trách nhiệm của Tổ trưởng tố Đấu thầu - Trách nhiệm của Giám đốc BHXH tỉnh 3. Một số tình huống trong quá trình tham gia đấu thầu thuốc IV. CÂU HỎI ÔN TẬP VÀ THẢO LUẬN 1. Anh/Chị cho biết nhiệm vụ của viên chức cơ quan BHXH tham gia đấu thầu thuốc? 2. Anh/Chị mô tả các bước lập kế hoạch lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc? Phần III: KỸ NĂNG Chuyên đề 9 KỸ NĂNG LÀM VIỆC NHÓM TRONG GIÁM ĐỊNH THANH QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT I. MỤC ĐÍCH Giúp học viên hiểu được kiến thức cơ bản về nhóm, lợi ích của làm việc nhóm, nguyên tắc làm việc nhóm và các yếu tố tạo nên hiệu quả làm việc nhóm. Từ đó giúp học viên biết cách vận dụng phân chia, xây dựng được nhóm làm việc hiệu quả tại các tổ, nhóm giám định BHYT. II. YÊU CẦU Sau khi học xong chuyên đề, học viên: 1. Kiến thức - Hiểu được kiến thức cơ bản về nhóm, nhóm làm việc hiệu quả và lợi ích của làm việc theo nhóm. - Nắm được nguyên tắc làm việc nhóm, tiêu chí phản ánh nhóm làm việc hiệu quả, nguyên nhân làm giảm hiệu quả làm việc nhóm 2. Kỹ năng - Biết cách phân chia, xây dựng được nhóm làm việc hiệu quả tại các tổ, nhóm giám định BHYT. - Rèn luyện và phát triển các kỹ năng làm việc nhóm hiệu quả như kỹ năng phối hợp, giao tiếp, thuyết phục. - Vận dụng các kỹ năng để giải quyết các tình huống phát sinh trong nhóm làm việc. 3. Thái độ - Có tinh thần trách nhiệm khi tham gia làm việc nhóm. - Có ý thức chủ động để trở thành thành viên tích cực và thực hiện hiệu quả các nhiệm vụ trong nhóm làm việc III. NỘI DUNG 1. Tổng quan về nhóm làm việc và làm việc nhóm a) Khái niệm nhóm, nhóm làm việc b) Làm việc nhóm, vai trò, ý nghĩa của làm việc nhóm c) Phân loại nhóm làm việc d) Nguyên tắc làm việc nhóm đ) Tiêu chí nhóm làm việc hiệu quả 2. Các kỹ năng làm việc nhóm trong công tác giám định BHYT a) Kỹ năng thiết lập mục tiêu chung của nhóm b) Kỹ năng phối hợp trong nhóm c) Kỹ năng giao tiếp trong nhóm d) Kỹ năng chia sẻ thông tin đ) Kỹ năng kiểm soát và đánh giá quá trình làm việc nhóm e) Kỹ năng khuyến khích, tạo động lực làm việc theo nhóm g) Giải quyết vấn đề phát sinh trong làm việc nhóm IV. CÂU HỎI ÔN TẬP VÀ THẢO LUẬN 1. Theo Anh/Chị có những tiêu chí của nhóm nào để làm việc hiệu quả? 2. Trong công tác giám định BHYT những yếu tố nào quyết định sự thành công của làm việc nhóm? Phần IV: ĐI THỰC TẾ I. MỤC ĐÍCH Thông qua hoạt động đi thực tế tại BHXH địa phương giúp học viên quan sát, học hỏi và kết nối giữa lý thuyết với thực tế, trên cơ sở đó học viên củng cố những kiến thức đã học và có điều kiện trao đổi kinh nghiệm công tác với đồng nghiệp tại địa phương để có thể áp dụng trong quá trình thực hiện nhiệm vụ. II. YÊU CẦU Sau khi đi thực tế học viên: 1. Kiến thức - Biết được thực trạng công tác giám định BHYT tại địa phương nơi đến thực tế. - So sánh với kiến thức được học để tìm hiểu, phân tích vấn đề phát sinh trong thực tiễn và rút ra bài học kinh nghiệm. 2. Kỹ năng Vận dụng kiến thức đã học, rèn luyện các kỹ năng để giải quyết các tình huống phát sinh trong thực tế. 3. Thái độ - Có tinh thần trách nhiệm khi tham gia đi thực tế. - Chủ động, tích cực áp dụng các kiến thức đã học và bài học kinh nghiệm trong quá trình đi thực tế để thực thi tốt chức năng nhiệm vụ của viên chức giám định BHYT. III. NỘI DUNG ĐI THỰC TẾ - Tìm hiểu cách phân công công việc của phòng giám định. - Tìm hiểu phương pháp làm việc của các tổ, nhóm giám định. - Học tập kinh nghiệm về khai thác, phân tích dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định. - Trao đổi vướng mắc trong thực tế và cách giải quyết. IV. HƯỚNG DẪN 1. Giảng viên Phối hợp cùng Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH bố trí tổ chức và sắp xếp đi thực tế cho học viên. Xây dựng bảng quan sát để học viên ghi nhận trong quá trình đi thực tế. 2. Học viên Chuẩn bị trước câu hỏi và những vấn đề cần làm rõ khi đi cơ sở. 3. Đơn vị đến thực tế Chuẩn bị báo cáo kinh nghiệm và tạo điều kiện để học viên thăm quan, trao đổi, chia sẻ kinh nghiệm thực tế. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nước CHXHCN Việt Nam (2014), Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi. 2. Nước CHXHCN Việt Nam (2014), Luật Khám bệnh, chữa bệnh. 3. Nước CHXHCN Việt Nam (2013), Luật Đấu thầu. 4. Nước CHXHCN Việt Nam (2018), Luật Phòng chống tham nhũng. 5. Nước CHXHCN Việt Nam (2010), Luật Viên chức. 6. Nước CHXHCN Việt Nam (2019), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật cán bộ, công chức và luật viên chức. 7. Chính phủ (2018), Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. 8. Chính phủ (2014), Nghị định 63/2014/NĐ-CP ngày 26/6/2014 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Đấu thầu và lựa chọn nhà thầu 9. Chính phủ (2019), Quyết định số 22/QĐ-TTg ngày 05/04/2019 của Thủ tướng Chính phủ về việc giao dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2019. 10. Bộ Y tế (2014), Thông tư 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 11. Bộ Y tế (2015), Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT. 12. Bộ Y tế (2013), Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Thông tư số 21/2017/TT-BYT ngày 10/05/2017 sửa đổi, bổ sung TT số 43/2013/TT-BYT ngày 11 tháng 12 năm 2013. 13. Bộ Y tế (2016), Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/09/2016 của Bộ Y tế Ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. 14. Bộ Y tế (2018), Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế Ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế; Thông tư 01/2020/TT-BYT ngày 16/01/2020 của Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018. 15. Bộ Y tế (2015), Thông tư 05/2015/TT-BYT ngày 17/03/2015 của Bộ Y tế Ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ Bảo hiểm y tế. 16. Bộ Y tế (2017), Thông tư 04/2017/TT-BYT ngày 11/4/2017 của Bộ Y tế Ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia Bảo hiểm y tế. 17. Bộ Y tế (2020), Thông tư 01/2020/TT-BYT ngày 16/01/2020 của Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Thông tư số 30/2018/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 30/10/2018. 18. Bộ Y tế (2018), Thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế Quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp. 19. Bộ Y tế (2019), Thông tư 13/2019/TT-BYT ngày 05/7/2019 của Bộ y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp. 20. Bộ Y tế (2019), Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. 21. Bộ Y tế (2019), Thông tư 15/2019/TT-BYT ngày 11/07/2019 của Bộ Y tế Quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập. 22. Bộ Nội vụ (2018), Quyết định 2721/QĐ-BNV ngày 28/12/2018 của Bộ Nội vụ về ban hành tài liệu bồi dưỡng ngạch chuyên viên. 23. Bộ Y tế (2019), Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 9/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. 24. Bộ Y tế (2019), Công văn số 7691/BYT-BH ngày 31/12/2019 về việc hướng dẫn xác định tổng mức thanh toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2019. 25. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2016), Quyết định 1518/QĐ-BHXH ngày 18/10/2016 của BHXH Việt Nam Ban hành Quy định hoạt động thanh tra chuyên ngành đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế và hoạt động kiểm tra của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. 26. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2019), Quyết định 1300/QĐ-BHXH ngày 14/10/2019 của BHXH Việt Nam sửa đổi, bổ sung mội số điều của Quyết định 1518/QĐ-BHXH ngày 18/10/2016 của BHXH Việt Nam Ban hành Quy định hoạt động thanh tra chuyên ngành đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế và hoạt động kiểm tra của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. 27. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), Quyết định 1456/QĐ-BHXH ngày 01/7/2015 của BHXH Việt Nam ban hành quy trình giám định BHYT. 28. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2017, Quyết định số 3015/QĐ-BHXH ngày 15/12/2017 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam Ban hành Quy định về việc tham gia đấu thầu thuốc của cơ quan Bảo hiểm xã hội tại các cơ sở y tế. 29. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2020), Kế hoạch số 262/KH-BHXH ngày 22/01/2020 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về thực hiện đề án “tuyên truyền, phổ biến, giáo dục pháp luật về phòng, chống tham nhũng giai đoạn 2019-2021”. 30. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2019), Công văn 3328/BHXH-GĐB ngày 01/6/2017 của BHXH Việt Nam về việc tăng cường công tác giám định và thực hiện giám định điện tử. 31. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2018), Công văn 2419/BHXH-CSYT ngày 29/6/2018 của BHXH Việt Nam về thay thế mô hình tổ chức và phương pháp giám định BHYT tại Công văn số 2347/BHXH-CSYT. 32. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2020), Công văn số 523/BHXH-CSYT ngày 21/02/2020 về việc quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2019. 33. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2016), Công văn số 4986/BHXH-DVT ngày 13/12/2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về tham gia đấu thầu thuốc tại cơ sở y tế công lập. 34. John C. Maxwell: 17 nguyên tắc vàng trong làm việc nhóm, NXB. Lao động - Xã hội, 2017. 35. John J. Murphy: Làm việc nhóm - 10 quy tắc để phối hợp nhóm hiệu quả, NXB. Dân trí, 2017.