1553/TB-BHXH

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 1553/TB-BHXH TP.Hồ Chí Minh, ngày 11 tháng 4 năm 2023 THÔNG BÁO VỀ VIỆC BAN HÀNH, ĐIỀU CHỈNH QUY TRÌNH VÀ PHIẾU GIAO NHẬN THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA (mã Quy trình 801, 802, 803 và PGN: 50..., 502, 506, 507, 701, 801, 802, 803) Căn cứ Quyết định số 475/QĐ-BHXH ngày 27/3/2023 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về ban hành Quy chế tổ chức và hoạt động của Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam; Căn cứ Quyết định số 2103/QĐ-BHXH ngày 06/6/2012 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Thành phố về việc ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế một cửa tại Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh; Theo đề nghị của Trưởng phòng Giám định BHYT 1, Quản lý hồ sơ, Kế hoạch tài chính, Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh ban hành, điều chỉnh Quy trình và Phiếu giao nhận theo cơ chế một cửa, như sau: 1. Đối với quy trình giao nhận hồ sơ theo cơ chế một cửa lĩnh vực chi trả các chế độ BHXH. Ban hành, điều chỉnh 03 quy trình, gồm: Quy trình giải quyết truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc trợ cấp 01 lần của người hưởng từ trần (Quy trình 801). Quy trình Ủy quyền lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH, trợ cấp thất nghiệp (Quy trình 802). Quy trình quy định trình tự các bước thay đổi thông tin người hưởng (Quy trình 803). 2. Đối với Phiếu giao nhận (PGN), ban hành, điều chỉnh 08 PGN như sau: PGN 50...., PGN 502, PGN 506, PGN 507, PGN 701, PGN 801, PGN 802 và PGN 803. 3. Ngày áp dụng: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh thống nhất áp dụng Quy trình và Phiếu giao nhận hồ sơ đề cập ở Mục 1 và Mục 2, kể từ ngày 14/4/2023. 4. Tổ chức thực hiện - Phòng Công nghệ thông tin chịu trách nhiệm phối hợp với nhà cung cấp phần mềm tiếp nhận hồ sơ, để điều chỉnh Quy trình và Phiếu giao nhận nêu trên. - Văn phòng, Các Phòng Nghiệp vụ có liên quan và Bảo hiểm xã hội thành phố Thủ Đức, quận, huyện chịu trách nhiệm tổ chức, triển khai và thực hiện theo nội dung thông báo này. - Ban Biên tập Trang thông tin điện tử Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh cập nhật Quy trình và Phiếu giao nhận hồ sơ theo quy định./. Nơi nhận: - Các PGĐ BHXH TP.HCM; - Văn phòng, các Phòng Nghiệp vụ; - BHXH thành phố Thủ Đức, quận, huyện; - Trang web BHXH TP.HCM; - Lưu: VT, VP (PVT). KT. GIÁM ĐỐC PHÓ GIÁM ĐỐC Nguyễn Quốc Thanh QUY TRÌNH GIAO NHẬN HỒ SƠ THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA (đính kèm Thông báo số: 1553/TB-BHXH, ngày 11/4/2023 của Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh) 1. Quy trình giải quyết truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc trợ cấp 01 lần của người hưởng từ trần (Quy trình 801) 1.1. Quy trình tóm tắt - Mục đích: Quy trình này quy định trình tự các bước thực hiện khi đối tượng đến BHXH QH để giải quyết truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc trợ cấp 01 lần của người hưởng từ trần - Thời hạn trả kết quả: Không trả hồ sơ. (thực hiện chi trả trong 01 ngày làm việc) - Sơ đồ: - Diễn giải quy trình: + Bước 1: Bộ phận một cửa. Thời hạn trong ngày làm việc. + Bước 2: Bộ phận Chế độ BHXH. Thời hạn trong ngày làm việc. + Bước 3: Bộ phận KHTC. Thời hạn trong ngày làm việc. 1.2. Quy trình chi tiết: Bước 1: Bộ phận một cửa. Thời hạn trong ngày làm việc. - Tiếp nhận hồ sơ theo Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả 801, Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng từ trần (mẫu số 03-CBH) đối với người hưởng từ trần , số lượng 01 bản chính. - Kiểm tra hồ sơ theo Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả: Mẫu số 03-CBH có đầy đủ chữ ký, đúng tên người hưởng, nếu không đúng người được hưởng phải có Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (mẫu 13-HSB) có chứng thực chữ ký của người ủy quyền của các cơ quan có thẩm quyền. Trường hợp người hưởng bị phạt tù giam uỷ quyền cho người khác lĩnh thay lập Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (mẫu 13- HSB) lấy xác nhận của Giám đốc trại giam. Trường hợp người hưởng chế độ BHXH hàng tháng đang định cư, cư trú tại nước ngoài, hoặc đang đi du lịch, khám chữa bệnh ở nước ngoài không trực tiếp nhận tiền uỷ quyền cho người khác lĩnh thay lập Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (mẫu 13-HSB) lấy xác nhận của Đại sứ quán hoặc Cơ quan đại diện Việt Nam hoặc chính quyền địa phương ở nước nơi người hưởng đang cư trú. Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch sang tiếng Việt của phòng công chứng để cơ quan BHXH biết, giải quyết. - Cập nhật vào phần mềm TNHS. - Chuyển ngay hồ sơ cho bộ phận Chế độ BHXH. Bước 2: Bộ phận Chế độ BHXH. Thời hạn trong ngày làm việc - Tiếp nhận Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả 801 và toàn bộ hồ sơ từ bộ phận một cửa và xác nhận giao nhận hồ sơ trên phần mềm TNHS. - Kiểm tra, đối chiếu với sổ theo dõi số tiền còn phải trả cho người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng (mẫu S01-CBH) đối với người hưởng chế độ BHXH hàng tháng; kiểm tra, đối chiếu với Sổ tổng hợp chi lương hưu và trợ cấp BHXH (mẫu S84-HD đính kèm theo công văn số 1944/BHXH-KHTC ngày 03/08/2016 về sửa đổi một số chứng từ kế toán) đối với người hưởng chế độ BHXH một lần của năm trước . - Kiểm tra các thông tin trên các mẫu và tính hợp pháp của hồ sơ. - Xác nhận, xét duyệt số tiền được hưởng vào mẫu số 03-CBH và trình lãnh đạo ký tên. - Sau đó, chuyển toàn bộ hồ sơ gồm cho bộ phận KHTC. Bước 3: Bộ phận KHTC. Thời hạn trong ngày làm việc - Tiếp nhận hồ sơ đã giải quyết gồm có mẫu số 03-CBH đã được xét duyệt từ bộ phận Chế độ BHXH. - Cập nhật vào phần mềm TNHS. - Kiểm tra kỹ CMND hoặc căn cước công dân và thực hiện chi trả ngay cho người hưởng. - Lưu hồ sơ. 2. Quy trình Ủy quyền lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH, trợ cấp thất nghiệp (Quy trình 802) 2.1. Quy trình tóm tắt - Mục đích: Ủy quyền cho người khác nhận thay lương hưu, trợ cấp BHXH, trợ cấp thất nghiệp - Thời hạn trả kết quả: Không trả hồ sơ. (thực hiện chi trả trong 01 ngày làm việc) - Sơ đồ: - Diễn giải quy - Diễn giải quy trình: + Bước 1: Bộ phận KHTC/đại lý chi trả. Thời hạn trong ngày làm việc. + Bước 2: Bộ phận KHTC/đại lý chi trả. Thời hạn trong ngày làm việc. 2.2. Quy trình chi tiết: Bước 1: Bộ phận KHTC/Đại lý chi trả. Thời hạn trong ngày làm việc. - Tiếp nhận hồ sơ theo Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả 802, Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (mẫu số 13-HSB ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019) hoặc lập Hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật và lấy xác nhận: a) Người hưởng đang cư trú tại Việt Nam lấy xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú. b) Trường hợp người hưởng đang bị tạm giam, phạt tù giam thì lấy xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú, hoặc xác nhận của cơ quan có thẩm quyền theo quy định của pháp luật. c) Trường hợp người hưởng đã xuất cảnh, định cư tại nước ngoài hoặc đang cư trú tại nước ngoài lấy xác nhận của: Đại sứ quán Việt Nam hoặc Cơ quan đại diện Việt Nam hoặc chính quyền địa phương ở nước nơi người hưởng đang cư trú (nếu là bản bằng tiếng nước ngoài, khi nộp cho cơ quan BHXH giải quyết phải kèm theo bản dịch sang tiếng Việt của phòng công chứng). d) Đối với nhận chế độ BHXH hàng tháng: Đến kỳ chi trả, người lĩnh thay nộp Giấy ủy quyền (Mẫu 13-HSB) hoặc Hợp đồng ủy quyền cho đại diện chi trả, xuất trình Chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh và ký nhận tiền trên Danh sách chi trả. Trường hợp người hưởng chế độ BHXH xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì người lĩnh thay có trách nhiệm thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH huyện, nếu vi phạm phải hoàn trả số tiền đã nhận và bị xử lý theo quy định của pháp luật. - Đối với nhận chế độ BHXH một lần, chế độ thai sản: Người lĩnh thay nộp Giấy ủy quyền (mẫu 13-HSB) cho cơ quan BHXH nơi giải quyết, chi trả hoặc Bưu điện huyện để nhận chế độ. Lưu ý: - Thời hạn của Giấy ủy quyền theo thỏa thuận của người ủy quyền và người được ủy quyền, nếu không thỏa thuận thì thời hạn ủy quyền là 01 năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền theo quy định của Luật Dân sự. - Bộ phận KHTC/ đại lý chi trả: kiểm tra nội dung ủy quyền có ghi rõ các thông tin của người được ủy quyền (tên chủ tài khoản, số tài khoản cá nhân, ngân hàng nơi mở tài khoản) đối với trường hợp khi người hưởng có yêu cầu chuyển tiền lương hưu, trợ cấp BHXH của mình vào tài khoản người khác theo hướng dẫn tại mục 1 Công văn số 1817/BHXH-TCKT ngày 27/05/2019 về việc hướng dẫn chuyển tiền vào tài khoản người khác. Trường hợp không ghi rõ và cụ thể thì trả cho người nộp kèm theo Phiếu hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ. Bước 2: Bộ phận KHTC/Đại lý chi trả. Thời hạn trong ngày làm việc. Bộ phận KHTC/Đại lý chi trả tiếp nhận Giấy ủy quyền (Mẫu 13-HSB) hoặc Hợp đồng ủy quyền, kiểm tra Chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh, Phiếu lĩnh lương hưu và chi tiền cho người lĩnh thay. Đối với trường hợp ủy quyền lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng, trợ cấp thất nghiệp bằng tiền mặt: Bộ phận KHTC/ Đại lý chi trả lưu giữ giấy ủy quyền theo Mẫu 13/HSB hoặc hợp đồng ủy quyền cùng danh sách chi trả. Đối với trường hợp ủy quyền lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng, trợ cấp thất nghiệp qua tài khoản cá nhân: Bộ phận KHTC/Đại lý chi trả chuyển giấy ủy quyền theo Mẫu 13-HSB/Hợp đồng ủy quyền cho Bộ phận Chế độ BHXH. Bước 3: Bộ phận Chế độ BHXH. Thời hạn trong ngày làm việc. Tiếp nhận giấy ủy quyền theo Mẫu 13-HSB/Hợp đồng ủy quyền từ Bộ phận KHTC/Đại lý chi trả đối với trường hợp ủy quyền lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng, trợ cấp thất nghiệp qua tài khoản cá nhân. Cập nhật thông tin chi trả vào Hệ thống quản lý chính sách. 3. Quy trình quy định trình tự các bước thay đổi thông tin người hưởng (Quy trình 803) - Mục đích: Quy trình này quy định trình tự các bước thực hiện khi người hưởng muốn lĩnh chế độ BHXH hàng tháng bằng tiền mặt chuyển sang lĩnh bằng tài khoản cá nhân và ngược lại, hoặc thay đổi tài khoản cá nhân, hoặc thay đổi nơi nhận trong địa bàn tỉnh. - Thời hạn trả kết quả: Không trả hồ sơ. (thực hiện chi trả theo kỳ lập Danh sách) - Sơ đồ: - Diễn giải quy trình: + Bước 1: Bộ phận một cửa. Thời hạn trong ngày làm việc. + Bước 2: Bộ phận Chế độ BHXH. Thời hạn đến ngày 25 hàng tháng. Lưu ý: Những trường hợp thay đổi thông tin người hưởng phát sinh sau ngày 25 hàng tháng sẽ được tổng hợp vào Danh sách chi trả của tháng sau nữa. - Quy trình chi tiết: Bước 1: Bộ phận một cửa. Thời hạn trong ngày làm việc. - Tiếp nhận hồ sơ theo Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả 803, thông báo thay đổi thông tin người hưởng (Mẫu 2-CBH) . - Bộ phận một cửa kiểm tra hồ sơ theo Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả và mẫu 2-CBH phải đúng tên người hưởng, có đầy đủ chữ ký và ghi rõ họ tên. - Trường hợp người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng có hưởng phụ cấp khu vực chuyển sang nơi cư trú mới thuộc địa bàn có phụ cấp khu vực thì phải gửi kèm theo 01 bản phôtô đồng thời xuất trình bản chính sổ hộ khẩu để đối chiếu, xác nhận. - Nếu có chi phí phát hành thẻ ATM lần đầu, người hưởng nộp chứng từ cho bộ phận kế toán để thanh toán theo quy định. - Cập nhật vào phần mềm TNHS. - Chuyển ngay hồ sơ cho bộ phận chế độ BHXH. Bước 2: Bộ phận Chế độ BHXH : - Tiếp nhận Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả 803 và toàn bộ hồ sơ từ bộ phận một cửa và xác nhận giao nhận hồ sơ trên phần mềm TNHS. - Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ. Căn cứ mẫu số 2-CBH để tổng hợp vào mẫu số 9- CBH. - Trình Giám đốc xét duyệt ký, đóng dấu mẫu số 9-CBH. - Lưu hồ sơ./. Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 14/4/2023 PGN: 50... BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH VĂN PHÒNG/BHXH HUYỆN.... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/BPTNTKQ ………...., ngày …… tháng …… năm …… GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ Mã hồ sơ: .............. Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả TTHC BHXH tỉnh (huyện): ...................................... ............................................................................................................................................. Địa chỉ: ................................................................................................................................ Số điện thoại: ...................................................................................................................... Đã tiếp nhận hồ sơ ông /bà 1 : ........................................................................................... ............................................................................................................................................. Mã số BHXH (trường hợp nộp hồ sơ của cá nhân): .......................................................... Số CCCD: ........................................................................................................................... Ngày sinh:.................................................. Giới tính: .......................................................... Địa chỉ (ghi theo địa chỉ tại mẫu đơn/tờ khai: ...................................................................... .............................................................................................................................................. Số điện thoại: ....................................................................................................................... Email: ................................................................................................................................... Mã đơn vị (trường hợp nộp hồ sơ của tổ chức): ................................................................ Tên đơn vị: ........................................................................................................................... Nội dung yêu cầu giải quyết: Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT 1. Thành phần hồ sơ nộp gồm: 1.1. Loại giấy tờ, biểu mẫu STT Tên giấy tờ Số lượng Ghi chú 1 Thẻ BHYT có thể hiện “thời điểm đủ 5 năm liên tục từ:…(Bản sao) 2 Chứng minh nhân dân (Bản sao) 3 Đơn thuốc hoặc sổ y bạ, chỉ định cận lâm sàng (Bản sao) 4 Giấy ra viện - nếu có (Bản sao) 5 Giấy báo tử - nếu có (Bản sao) 6 Giấy chuyển viện, giấy hẹn tái khám (nếu có) 1.2. Hóa đơn/ bảng kê chi phí khám, chữa bệnh STT Nội dung Số tiền Ghi chú 1 2 3 4 5 Lưu ý: - Khi đến nộp hồ sơ, người bệnh mang theo bản chính: thẻ BHYT, giấy CMND, giấy ra viện, đơn thuốc để đối chiếu. - Khi đi nhận tiền thanh toán BHYT, bệnh nhân mang theo giấy chứng minh nhân dân. Trường hợp người khác nhận thay phải có giấy ủy quyền có xác nhận của phòng công chứng kèm theo giấy chứng minh nhân dân của người nhận thay. - Cha mẹ nhận tiền thay con dưới 18 tuổi phải kèm theo Giấy khai sinh (bản sao có chứng thực). - Nhận tiền tại quầy số 31 (đối với hồ sơ thanh toán tại BHXH Thành phố). - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. 2. Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: .......... ngày làm việc (hồ sơ nộp tại BHXH Thành phố: giám định tại 1, 2, 3 bệnh viện và ngoài thành phố tương ứng 16, 21, 26 và 40 ngày làm việc; nếu nộp tại BHXH quận: giám định tại 1, 2, 3 bệnh viện và ngoài thành phố tương ứng 20, 25, 30 và 40 ngày làm việc) 3. Thời gian nhận hồ sơ: .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm.......... 4. Thời gian trả kết quả : .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm.......... 5. Đăng ký hình thức nhận kết quả: (tích vào ô lựa chọn) □ Chỉ nhận bản điện tử □ Bản giấy □ Cả bản giấy và bản điện tử Lựa chọn cách thức nhận: □ Trực tiếp tại cơ quan BHXH □ Tại Trung tâm phục vụ HCC/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả cấp huyện □ Qua dịch vụ bưu chính công ích (cá nhân tự thanh toán cước phí chuyển phát với đơn vị cung cấp dịch vụ) Địa chỉ nhận hồ sơ giấy: 2 ..................................................................................................... 6. Đối với kết quả là tiền giải quyết chế độ, đề nghị nhận: (Đánh dấu vào ô chọn) □ Tiền mặt tại cơ quan BHXH Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định □ Qua tài khoản Ngân hàng Số tài khoản:............................................. Ngân hàng................................................. Tên chủ tài khoản:................................... □ Tiền mặt qua Tổ chức dịch vụ chi trả Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định và xuất trình CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu của người được ủy quyền. Địa chỉ nhận:……………………………………………………………..................... Người nộp hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Người tiếp nhận hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Đã nhận kết quả giải quyết vào ngày .........tháng ............năm........ Người nhận ( Ký và ghi rõ họ tên) Lưu ý: Tổ chức, cá nhân khi đến nhận kết quả trực tiếp tại cơ quan BHXH mang theo Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả để nộp lại khi nhận kết quả; thực hiện ký xác nhận vào Giấy này và ký vào Sổ theo dõi hồ sơ. Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 14/4/2023 PGN: 502 BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH VĂN PHÒNG/BHXH HUYỆN.... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/BPTNTKQ ………...., ngày …… tháng …… năm …… GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ Mã hồ sơ: .............. Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả TTHC BHXH tỉnh (huyện): ..................................... ............................................................................................................................................ Địa chỉ: ............................................................................................................................... Số điện thoại: ..................................................................................................................... Đã tiếp nhận hồ sơ ông /bà 1 : .......................................................................................... ............................................................................................................................................ Mã số BHXH (trường hợp nộp hồ sơ của cá nhân): ......................................................... Số CCCD: .......................................................................................................................... Ngày sinh:.................................................. Giới tính: ........................................................ Địa chỉ (ghi theo địa chỉ tại mẫu đơn/tờ khai: .................................................................... ........................................................................................................................................... Số điện thoại: .................................................................................................................... Email: ................................................................................................................................. Mã đơn vị (trường hợp nộp hồ sơ của tổ chức): .............................................................. Tên đơn vị: ........................................................................................................................ Nội dung yêu cầu giải quyết: Cấp giấy xác nhận miễn đồng chi trả trong năm. 1. Thành phần hồ sơ nộp gồm: 1.1. Loại giấy tờ, biểu mẫu STT Tên giấy tờ Số lượng Ghi chú 1 Thẻ BHYT (Bản chính) 2 Thẻ BHYT (Bản sao) 3 Chứng minh nhân dân (Bản sao) 4 Giấy ra viện - nếu có (Bản sao) 5 Đơn thuốc hoặc sổ y bạ (Bản sao) 1.2. Hóa đơn/ bảng kê chi phí khám, chữa bệnh STT Nội dung Số tiền Ghi chú 1 Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày............. 2 Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày............. 3 Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày............. 4 Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày............. 5 Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày............. 6 Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày............. Tổng tiền Lưu ý: - Khi đến nộp hồ sơ, yêu cầu người bệnh mang theo bản chính: thẻ BHYT, giấy CMND/CCCD. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. 2. Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: .......... ngày làm việc (trả ngay; 03 ngày làm việc; 05 ngày làm việc; 10 ngày làm việc) 3. Thời gian nhận hồ sơ: .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm.......... 4. Thời gian trả kết quả : .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm.......... 5. Đăng ký hình thức nhận kết quả: (tích vào ô lựa chọn) □ Chỉ nhận bản điện tử □ Bản giấy □ Cả bản giấy và bản điện tử Lựa chọn cách thức nhận: □ Trực tiếp tại cơ quan BHXH □ Tại Trung tâm phục vụ HCC/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả cấp huyện □ Qua dịch vụ bưu chính công ích (cá nhân tự thanh toán cước phí chuyển phát với đơn vị cung cấp dịch vụ) Địa chỉ nhận hồ sơ giấy: 2 .................................................................................................... 6. Đối với kết quả là tiền giải quyết chế độ, đề nghị nhận: (Đánh dấu vào ô chọn) □ Tiền mặt tại cơ quan BHXH Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định □ Qua tài khoản Ngân hàng Số tài khoản:............................................. Ngân hàng................................................. Tên chủ tài khoản:................................... □ Tiền mặt qua Tổ chức dịch vụ chi trả Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định và xuất trình CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu của người được ủy quyền. Địa chỉ nhận:……………………………………………………………..................... Người nộp hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Người tiếp nhận hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Đã nhận kết quả giải quyết vào ngày .........tháng ............năm........ Người nhận ( Ký và ghi rõ họ tên) Lưu ý: Tổ chức, cá nhân khi đến nhận kết quả trực tiếp tại cơ quan BHXH mang theo Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả để nộp lại khi nhận kết quả; thực hiện ký xác nhận vào Giấy này và ký vào Sổ theo dõi hồ sơ. Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 14/4/2023 PGN: 506 BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH VĂN PHÒNG/BHXH HUYỆN.... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/BPTNTKQ ………...., ngày …… tháng …… năm …… GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ Mã hồ sơ: .............. Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả TTHC BHXH tỉnh (huyện): ...................................... ............................................................................................................................................. Địa chỉ: ................................................................................................................................ Số điện thoại: ...................................................................................................................... Đã tiếp nhận hồ sơ ông /bà 1 : ........................................................................................... ............................................................................................................................................. Mã số BHXH (trường hợp nộp hồ sơ của cá nhân): .......................................................... Số CCCD: ............................................................................................................................ Ngày sinh:.................................................. Giới tính: .......................................................... Địa chỉ (ghi theo địa chỉ tại mẫu đơn/tờ khai: ...................................................................... .............................................................................................................................................. Số điện thoại: ....................................................................................................................... Email: ................................................................................................................................... Mã đơn vị (trường hợp nộp hồ sơ của tổ chức): ................................................................ Tên đơn vị: .......................................................................................................................... Nội dung yêu cầu giải quyết: Cấp giấy xác nhận miễn đồng chi trả trong năm. 1. Thành phần hồ sơ nộp gồm: STT Tên giấy tờ Số lượng Ghi chú 1 Mẫu quyết toán chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 03/QT, 04 bản chính) 2 Thanh lý Hợp đồng (mẫu số C84b-HD, 04 bản chính) Lưu ý: Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. 2. Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: 15 ngày làm việc 3. Thời gian nhận hồ sơ: .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm.......... 4. Thời gian trả kết quả : .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm.......... 5. Đăng ký hình thức nhận kết quả: (tích vào ô lựa chọn) □ Chỉ nhận bản điện tử □ Bản giấy □ Cả bản giấy và bản điện tử Lựa chọn cách thức nhận: □ Trực tiếp tại cơ quan BHXH □ Tại Trung tâm phục vụ HCC/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả cấp huyện □ Qua dịch vụ bưu chính công ích (cá nhân tự thanh toán cước phí chuyển phát với đơn vị cung cấp dịch vụ) Địa chỉ nhận hồ sơ giấy: 2 .................................................................................................... 6. Đối với kết quả là tiền giải quyết chế độ, đề nghị nhận: (Đánh dấu vào ô chọn) □ Tiền mặt tại cơ quan BHXH Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định □ Qua tài khoản Ngân hàng Số tài khoản:............................................. Ngân hàng................................................. Tên chủ tài khoản:................................... □ Tiền mặt qua Tổ chức dịch vụ chi trả Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định và xuất trình CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu của người được ủy quyền. Địa chỉ nhận:……………………………………………………………..................... Người nộp hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Người tiếp nhận hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Đã nhận kết quả giải quyết vào ngày .........tháng ............năm........ Người nhận ( Ký và ghi rõ họ tên) Lưu ý: Tổ chức, cá nhân khi đến nhận kết quả trực tiếp tại cơ quan BHXH mang theo Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả để nộp lại khi nhận kết quả; thực hiện ký xác nhận vào Giấy này và ký vào Sổ theo dõi hồ sơ. Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 14/4/2023 PGN: 507 BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH VĂN PHÒNG/BHXH HUYỆN.... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/BPTNTKQ ………...., ngày …… tháng …… năm …… GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ Mã hồ sơ: .............. Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả TTHC BHXH tỉnh (huyện): ...................................... ............................................................................................................................................. Địa chỉ: ................................................................................................................................ Số điện thoại: ...................................................................................................................... Đã tiếp nhận hồ sơ ông /bà 1 : ........................................................................................... ............................................................................................................................................. Mã số BHXH (trường hợp nộp hồ sơ của cá nhân): .......................................................... Số CCCD: ........................................................................................................................... Ngày sinh:.................................................. Giới tính: ......................................................... Địa chỉ (ghi theo địa chỉ tại mẫu đơn/tờ khai: ..................................................................... ............................................................................................................................................ Số điện thoại: ...................................................................................................................... Email: .................................................................................................................................. Mã đơn vị (trường hợp nộp hồ sơ của tổ chức): ............................................................... Tên đơn vị: ......................................................................................................................... Nội dung yêu cầu giải quyết: Trả lại hồ sơ và thu hồi chi phí khám chữa bệnh BHYT đã thanh toán trực tiếp cho người bệnh 1. Thành phần hồ sơ nộp gồm: STT Tên giấy tờ Số lượng Ghi chú 1 Giấy đề nghị nhận lại hồ sơ và hoàn trả chi phí khám chữa bệnh BHYT đã được thanh toán trực tiếp (mẫu số 01- GĐN/CBH) 2 Thẻ BHYT (Bản sao) 3 Chứng minh nhân dân (Bản sao) Lưu ý: - Khi đến nộp hồ sơ, yêu cầu người bệnh mang theo bản chính: thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân dân để đối chiếu. - Trường hợp người khác nhận thay phải có giấy ủy quyền có xác nhận của phòng công chứng kèm theo giấy chứng minh nhân dân của người nhận thay. - Cha mẹ nhận thay con dưới 18 tuổi phải kèm theo Giấy khai sinh (bản sao có chứng thực). - Nhận tại quầy số 31. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. 2. Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: 03 ngày làm việc 3. Thời gian nhận hồ sơ: .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm.......... 4. Thời gian trả kết quả : .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm.......... 5. Đăng ký hình thức nhận kết quả: (tích vào ô lựa chọn) □ Chỉ nhận bản điện tử □ Bản giấy □ Cả bản giấy và bản điện tử Lựa chọn cách thức nhận: □ Trực tiếp tại cơ quan BHXH □ Tại Trung tâm phục vụ HCC/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả cấp huyện □ Qua dịch vụ bưu chính công ích (cá nhân tự thanh toán cước phí chuyển phát với đơn vị cung cấp dịch vụ) Địa chỉ nhận hồ sơ giấy: 2 ................................................................................................... 6. Đối với kết quả là tiền giải quyết chế độ, đề nghị nhận: (Đánh dấu vào ô chọn) □ Tiền mặt tại cơ quan BHXH Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định □ Qua tài khoản Ngân hàng Số tài khoản:............................................. Ngân hàng................................................. Tên chủ tài khoản:................................... □ Tiền mặt qua Tổ chức dịch vụ chi trả Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định và xuất trình CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu của người được ủy quyền. Địa chỉ nhận:……………………………………………………………..................... Người nộp hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Người tiếp nhận hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Đã nhận kết quả giải quyết vào ngày .........tháng ............năm........ Người nhận ( Ký và ghi rõ họ tên) Lưu ý: Tổ chức, cá nhân khi đến nhận kết quả trực tiếp tại cơ quan BHXH mang theo Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả để nộp lại khi nhận kết quả; thực hiện ký xác nhận vào Giấy này và ký vào Sổ theo dõi hồ sơ. Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 14/4/2023 PGN: 701; 701H BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH VĂN PHÒNG/BHXH HUYỆN.... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/BPTNTKQ ………...., ngày …… tháng …… năm …… GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ Mã hồ sơ: .............. Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả TTHC BHXH tỉnh (huyện): ...................................... ............................................................................................................................................. Địa chỉ: ................................................................................................................................ Số điện thoại: ...................................................................................................................... Đã tiếp nhận hồ sơ ông /bà 1 : ........................................................................................... ............................................................................................................................................. Mã số BHXH (trường hợp nộp hồ sơ của cá nhân): .......................................................... Số CCCD: ........................................................................................................................... Ngày sinh:.................................................. Giới tính: ......................................................... Địa chỉ (ghi theo địa chỉ tại mẫu đơn/tờ khai: ..................................................................... ............................................................................................................................................. Số điện thoại: ...................................................................................................................... Email: .................................................................................................................................. Mã đơn vị (trường hợp nộp hồ sơ của tổ chức): ............................................................... Tên đơn vị: .......................................................................................................................... Nội dung yêu cầu giải quyết: Sao y; sao lục hồ sơ lưu trữ 1. Thành phần hồ sơ nộp gồm: STT Tên giấy tờ Số lượng Ghi chú I Cá nhân sao y hồ sơ 1 Giấy đề nghị sao y (theo mẫu, 01 bản). 2 CMND bản sao (01 bản). II Đơn vị sao y hồ sơ 1 Giấy giới thiệu của đơn vị (01 bản). 2 Giấy đề nghị sao y (theo mẫu, 01 bản) hoặc Danh sách đề nghị cấp bản sao hồ sơ hưởng BHXH (theo mẫu, 01 bản). 3 CMND bản sao của người có hồ sơ cần sao y (01 bản). 4 Hồ sơ khác: .................................................................................................. .................................................................................................... Lưu ý: - Số lượng 01 lần sao y không quá 04 bộ, trường hợp người lao động muốn sao y hơn 04 bộ hồ sơ phải có công văn hay văn bản hướng dẫn của nơi yêu cần sao y hồ sơ. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. 2. Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: ......... ngày làm việc (Hồ sơ có trên phần mềm lưu trữ hồ sơ điện tử: 01 ngày làm việc; hồ sơ không có trên phần mềm lưu trữ hồ sơ điện tử: nộp hồ sơ BHXH Thành phố: 03 ngày làm việc, nộp ở quận, huyện: 05 ngày làm việc). 3. Thời gian nhận hồ sơ: .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm.......... 4. Thời gian trả kết quả : .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm.......... 5. Đăng ký hình thức nhận kết quả: (tích vào ô lựa chọn) □ Chỉ nhận bản điện tử □ Bản giấy □ Cả bản giấy và bản điện tử Lựa chọn cách thức nhận: □ Trực tiếp tại cơ quan BHXH □ Tại Trung tâm phục vụ HCC/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả cấp huyện □ Qua dịch vụ bưu chính công ích (cá nhân tự thanh toán cước phí chuyển phát với đơn vị cung cấp dịch vụ) Địa chỉ nhận hồ sơ giấy: 2 ................................................................................................... 6. Đối với kết quả là tiền giải quyết chế độ, đề nghị nhận: (Đánh dấu vào ô chọn) □ Tiền mặt tại cơ quan BHXH Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định □ Qua tài khoản Ngân hàng Số tài khoản:............................................. Ngân hàng................................................. Tên chủ tài khoản:................................... □ Tiền mặt qua Tổ chức dịch vụ chi trả Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định và xuất trình CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu của người được ủy quyền. Địa chỉ nhận:……………………………………………………………..................... Người nộp hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Người tiếp nhận hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Đã nhận kết quả giải quyết vào ngày .........tháng ............năm........ Người nhận ( Ký và ghi rõ họ tên) Lưu ý: Tổ chức, cá nhân khi đến nhận kết quả trực tiếp tại cơ quan BHXH mang theo Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả để nộp lại khi nhận kết quả; thực hiện ký xác nhận vào Giấy này và ký vào Sổ theo dõi hồ sơ. Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 14/4/2023 PGN: 801 BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH VĂN PHÒNG/BHXH HUYỆN.... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/BPTNTKQ ………...., ngày …… tháng …… năm …… GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ Mã hồ sơ: .............. Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả TTHC BHXH tỉnh (huyện): ..................................... ............................................................................................................................................ Địa chỉ: ............................................................................................................................... Số điện thoại: ..................................................................................................................... Đã tiếp nhận hồ sơ ông /bà 1 : .......................................................................................... ............................................................................................................................................ Mã số BHXH (trường hợp nộp hồ sơ của cá nhân): ......................................................... Số CCCD: .......................................................................................................................... Ngày sinh:.................................................. Giới tính: ........................................................ Địa chỉ (ghi theo địa chỉ tại mẫu đơn/tờ khai: .................................................................... ........................................................................................................................................... Số điện thoại: .................................................................................................................... Email: ................................................................................................................................. Mã đơn vị (trường hợp nộp hồ sơ của tổ chức): .............................................................. Tên đơn vị: ......................................................................................................................... Nội dung yêu cầu giải quyết: truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc trợ cấp 01 lần của người hưởng từ trần. 1. Thành phần hồ sơ nộp gồm: STT Tên giấy tờ Số lượng Ghi chú I Truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc trợ cấp 01 lần của người hưởng từ trần 1 Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng từ trần (mẫu 03-CBH, 01 bản chính) 2 Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (mẫu 13-HSB, 01 bản chính) (nếu nhận thay) … Lưu ý: - Khi đến nhận tiền yêu cầu người hưởng mang theo bản chính: Giấy CMND hoặc Căn cước công dân để đối chiếu. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. 2. Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: Không trả hồ sơ. (thực hiện chi trả trong 01 ngày làm việc) 3. Thời gian nhận hồ sơ: .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm.......... 4. Thời gian trả kết quả : .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm.......... 5. Đăng ký hình thức nhận kết quả: (tích vào ô lựa chọn) □ Chỉ nhận bản điện tử □ Bản giấy □ Cả bản giấy và bản điện tử Lựa chọn cách thức nhận: □ Trực tiếp tại cơ quan BHXH □ Tại Trung tâm phục vụ HCC/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả cấp huyện □ Qua dịch vụ bưu chính công ích (cá nhân tự thanh toán cước phí chuyển phát với đơn vị cung cấp dịch vụ) Địa chỉ nhận hồ sơ giấy: 2 ................................................................................................... 6. Đối với kết quả là tiền giải quyết chế độ, đề nghị nhận: (Đánh dấu vào ô chọn) □ Tiền mặt tại cơ quan BHXH Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định □ Qua tài khoản Ngân hàng Số tài khoản:............................................. Ngân hàng................................................. Tên chủ tài khoản:................................... □ Tiền mặt qua Tổ chức dịch vụ chi trả Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định và xuất trình CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu của người được ủy quyền. Địa chỉ nhận:……………………………………………………………..................... Người nộp hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Người tiếp nhận hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Đã nhận kết quả giải quyết vào ngày .........tháng ............năm........ Người nhận ( Ký và ghi rõ họ tên) Lưu ý: Tổ chức, cá nhân khi đến nhận kết quả trực tiếp tại cơ quan BHXH mang theo Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả để nộp lại khi nhận kết quả; thực hiện ký xác nhận vào Giấy này và ký vào Sổ theo dõi hồ sơ. Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 14/4/2023 PGN: 802 BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH VĂN PHÒNG/BHXH HUYỆN.... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/BPTNTKQ ………...., ngày …… tháng …… năm …… GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ Mã hồ sơ: .............. Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả TTHC BHXH tỉnh (huyện): ...................................... ............................................................................................................................................. Địa chỉ: ................................................................................................................................ Số điện thoại: ...................................................................................................................... Đã tiếp nhận hồ sơ ông /bà 1 : ........................................................................................... ............................................................................................................................................. Mã số BHXH (trường hợp nộp hồ sơ của cá nhân): .......................................................... Số CCCD: ........................................................................................................................... Ngày sinh:.................................................. Giới tính: ......................................................... Địa chỉ (ghi theo địa chỉ tại mẫu đơn/tờ khai: ..................................................................... ............................................................................................................................................. Số điện thoại: ...................................................................................................................... Email: .................................................................................................................................. Mã đơn vị (trường hợp nộp hồ sơ của tổ chức): ............................................................... Tên đơn vị: ......................................................................................................................... Nội dung yêu cầu giải quyết: Ủy quyền lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH, trợ cấp thất nghiệp 1. Thành phần hồ sơ nộp gồm: STT Tên giấy tờ Số lượng Ghi chú I Ủy quyền lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH, trợ cấp thất nghiệp 1 Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (mẫu 13-HSB, 01 bản chính) 2 … Lưu ý: - Khi đến nhận tiền yêu cầu người hưởng mang theo bản chính: Giấy CMND hoặc Căn cước công dân để đối chiếu. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. 2. Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: Không trả hồ sơ. (thực hiện chi trả trong 01 ngày làm việc) 3. Thời gian nhận hồ sơ: .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm.......... 4. Thời gian trả kết quả : .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm.......... 5. Đăng ký hình thức nhận kết quả: (tích vào ô lựa chọn) □ Chỉ nhận bản điện tử □ Bản giấy □ Cả bản giấy và bản điện tử Lựa chọn cách thức nhận: □ Trực tiếp tại cơ quan BHXH □ Tại Trung tâm phục vụ HCC/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả cấp huyện □ Qua dịch vụ bưu chính công ích (cá nhân tự thanh toán cước phí chuyển phát với đơn vị cung cấp dịch vụ) Địa chỉ nhận hồ sơ giấy: 2 .................................................................................................. 6. Đối với kết quả là tiền giải quyết chế độ, đề nghị nhận: (Đánh dấu vào ô chọn) □ Tiền mặt tại cơ quan BHXH Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định □ Qua tài khoản Ngân hàng Số tài khoản:............................................. Ngân hàng................................................. Tên chủ tài khoản:................................... □ Tiền mặt qua Tổ chức dịch vụ chi trả Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định và xuất trình CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu của người được ủy quyền. Địa chỉ nhận:……………………………………………………………..................... Người nộp hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Người tiếp nhận hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Đã nhận kết quả giải quyết vào ngày .........tháng ............năm........ Người nhận ( Ký và ghi rõ họ tên) Lưu ý: Tổ chức, cá nhân khi đến nhận kết quả trực tiếp tại cơ quan BHXH mang theo Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả để nộp lại khi nhận kết quả; thực hiện ký xác nhận vào Giấy này và ký vào Sổ theo dõi hồ sơ. Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 14/4/2023 PGN: 803 BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH VĂN PHÒNG/BHXH HUYỆN.... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/BPTNTKQ ………...., ngày …… tháng …… năm …… GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ Mã hồ sơ: .............. Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả TTHC BHXH tỉnh (huyện): ....................................... .............................................................................................................................................. Địa chỉ: ................................................................................................................................. Số điện thoại: ....................................................................................................................... Đã tiếp nhận hồ sơ ông /bà 1 : ............................................................................................ .............................................................................................................................................. Mã số BHXH (trường hợp nộp hồ sơ của cá nhân): ........................................................... Số CCCD: ............................................................................................................................ Ngày sinh:.................................................. Giới tính: .......................................................... Địa chỉ (ghi theo địa chỉ tại mẫu đơn/tờ khai: ...................................................................... .............................................................................................................................................. Số điện thoại: ....................................................................................................................... Email: ................................................................................................................................... Mã đơn vị (trường hợp nộp hồ sơ của tổ chức): ................................................................ Tên đơn vị: .......................................................................................................................... Nội dung yêu cầu giải quyết: thay đổi thông tin người hưởng. 1. Thành phần hồ sơ nộp gồm: STT Tên giấy tờ Số lượng Ghi chú 1 Thông báo thay đổi thông tin người hưởng (Mẫu 02-CBH) (01 bản chính) 2 Sổ hộ khẩu (01 bản sao) 3 Chứng từ chứng minh phát sinh chi phí phát hành thẻ ATM lần đầu (nếu có) … Lưu ý: - Khi đến nộp hồ sơ, nhận tiền yêu cầu người hưởng mang theo bản chính: Giấy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân để đối chiếu. - Mục 2. Áp dụng trong trường hợp người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng chuyển sang nơi cư trú mới thuộc địa bàn có phụ cấp khu vực, đồng thời mang theo bản chính để đối chiếu. - Mục 3. Áp dụng trong trường hợp người hưởng có chứng từ chứng minh chi phí phát hành thẻ ATM lần đầu. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. 2. Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: Không trả hồ sơ. (thực hiện chi trả trong 01 ngày làm việc) 3. Thời gian nhận hồ sơ: .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm.......... 4. Thời gian trả kết quả : .....giờ.... phút, ngày … tháng ... năm.......... 5. Đăng ký hình thức nhận kết quả: (tích vào ô lựa chọn) □ Chỉ nhận bản điện tử □ Bản giấy □ Cả bản giấy và bản điện tử Lựa chọn cách thức nhận: □ Trực tiếp tại cơ quan BHXH □ Tại Trung tâm phục vụ HCC/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả cấp huyện □ Qua dịch vụ bưu chính công ích (cá nhân tự thanh toán cước phí chuyển phát với đơn vị cung cấp dịch vụ) Địa chỉ nhận hồ sơ giấy: 2 ..................................................................................................... 6. Đối với kết quả là tiền giải quyết chế độ, đề nghị nhận: (Đánh dấu vào ô chọn) □ Tiền mặt tại cơ quan BHXH Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định □ Qua tài khoản Ngân hàng Số tài khoản:............................................. Ngân hàng................................................. Tên chủ tài khoản:................................... □ Tiền mặt qua Tổ chức dịch vụ chi trả Mang theo CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu để xuất trình; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định và xuất trình CMND hoặc CCCD hoặc Hộ chiếu của người được ủy quyền. Địa chỉ nhận:……………………………………………………………..................... Người nộp hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Người tiếp nhận hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Đã nhận kết quả giải quyết vào ngày .........tháng ............năm........ Người nhận ( Ký và ghi rõ họ tên) 1 Ghi theo tên của người đề nghị giải quyết TTHC. Trường hợp ủy quyền nộp hồ sơ thì ghi cả tên người đề nghị và người được ủy quyền. Nếu nộp hồ sơ cho tổ chức, ghi tên người nộp hồ sơ 2 Ghi theo địa chỉ trong mẫu đơn, tờ khai; chọn danh mục tỉnh/huyện/xã và nhập địa chỉ chi tiết (số nhà, tổ dân phố/thôn/xóm ...). 1 Ghi theo tên của người đề nghị giải quyết TTHC. Trường hợp ủy quyền nộp hồ sơ thì ghi cả tên người đề nghị và người được ủy quyền. Nếu nộp hồ sơ cho tổ chức, ghi tên người nộp hồ sơ 2 Ghi theo địa chỉ trong mẫu đơn, tờ khai; chọn danh mục tỉnh/huyện/xã và nhập địa chỉ chi tiết (số nhà, tổ dân phố/thôn/xóm ...). 1 Ghi theo tên của người đề nghị giải quyết TTHC. Trường hợp ủy quyền nộp hồ sơ thì ghi cả tên người đề nghị và người được ủy quyền. Nếu nộp hồ sơ cho tổ chức, ghi tên người nộp hồ sơ 2 Ghi theo địa chỉ trong mẫu đơn, tờ khai; chọn danh mục tỉnh/huyện/xã và nhập địa chỉ chi tiết (số nhà, tổ dân phố/thôn/xóm ...). 1 Ghi theo tên của người đề nghị giải quyết TTHC. Trường hợp ủy quyền nộp hồ sơ thì ghi cả tên người đề nghị và người được ủy quyền. Nếu nộp hồ sơ cho tổ chức, ghi tên người nộp hồ sơ 2 Ghi theo địa chỉ trong mẫu đơn, tờ khai; chọn danh mục tỉnh/huyện/xã và nhập địa chỉ chi tiết (số nhà, tổ dân phố/thôn/xóm ...). 1 Ghi theo tên của người đề nghị giải quyết TTHC. Trường hợp ủy quyền nộp hồ sơ thì ghi cả tên người đề nghị và người được ủy quyền. Nếu nộp hồ sơ cho tổ chức, ghi tên người nộp hồ sơ 2 Ghi theo địa chỉ trong mẫu đơn, tờ khai; chọn danh mục tỉnh/huyện/xã và nhập địa chỉ chi tiết (số nhà, tổ dân phố/thôn/xóm ...). 1 Ghi theo tên của người đề nghị giải quyết TTHC. Trường hợp ủy quyền nộp hồ sơ thì ghi cả tên người đề nghị và người được ủy quyền. Nếu nộp hồ sơ cho tổ chức, ghi tên người nộp hồ sơ 2 Ghi theo địa chỉ trong mẫu đơn, tờ khai; chọn danh mục tỉnh/huyện/xã và nhập địa chỉ chi tiết (số nhà, tổ dân phố/thôn/xóm ...). 1 Ghi theo tên của người đề nghị giải quyết TTHC. Trường hợp ủy quyền nộp hồ sơ thì ghi cả tên người đề nghị và người được ủy quyền. Nếu nộp hồ sơ cho tổ chức, ghi tên người nộp hồ sơ 2 Ghi theo địa chỉ trong mẫu đơn, tờ khai; chọn danh mục tỉnh/huyện/xã và nhập địa chỉ chi tiết (số nhà, tổ dân phố/thôn/xóm ...). 1 Ghi theo tên của người đề nghị giải quyết TTHC. Trường hợp ủy quyền nộp hồ sơ thì ghi cả tên người đề nghị và người được ủy quyền. Nếu nộp hồ sơ cho tổ chức, ghi tên người nộp hồ sơ 2 Ghi theo địa chỉ trong mẫu đơn, tờ khai; chọn danh mục tỉnh/huyện/xã và nhập địa chỉ chi tiết (số nhà, tổ dân phố/thôn/xóm ...).