171/2003/QĐ-BYT

Quyết định 171/2003/QĐ-BYT quy định phù hiệu, trang phục, cờ, thẻ kiểm dịch viên y tế và 11 mẫu giấy dùng trong hệ thống kiểm dịch y tế biên giới của Việt Nam do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ------ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- Số: 171/2003/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 13 tháng 01 năm 2003 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC QUY ĐỊNH PHÙ HIỆU, TRANG PHỤC, CỜ, THẺ KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ VÀ 11 MẪU GIẤY DÙNG TRONG HỆ THỐNG KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI CỦA NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân ngày 30/6/1989; Căn cứ Nghị định số 68/CP ngày 11/10/1993 của Chính phủ qui định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy của Bộ Y tế; Căn cứ Điều lệ kiểm dịch Y tế biên giới của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam ban hành kèm theo Nghị định số 41/1998/NĐ-CP ngày 11/6/1998 của Chính phủ; Theo đề nghị của ông Vụ trưởng Vụ Y tế Dự phòng, Bộ Y tế; QUYẾT ĐỊNH Điều 1. Nay qui định cụ thể về phù hiệu, trang phục, cờ, thẻ kiểm dịch viên y tế và ban hành 11 mẫu giấy dùng trong hệ thống kiểm dịch y tế biên giới của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có quy định cụ thể và mẫu kèm theo). Điều 2. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày ký ban hành và thay thế Quyết định số 1859/1998/QĐ-BYT ngày 06/8/1998 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Điều 3. Các ông: Chánh Văn phòng, Chánh Thanh tra, Vụ trưởng Vụ Y tế Dự phòng Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Trung tâm Y tế Dự phòng, Giám đốc Trung tâm Kiểm dịch Y tế biên giới các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Đỗ Nguyên Phương QUI ĐỊNH PHÙ HIỆU, TRANG PHỤC, CỜ, THẺ KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ VÀ 11 MẪU GIẤY DÙNG TRONG HỆ THỐNG KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI CỦA NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM (Ban hành kèm theo Quyết định số: 171/2003/QĐ-BYT ngày 13 tháng 01 năm 2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế) I. QUI ĐỊNH VỀ PHÙ HIỆU KIỂM DỊCH 1. Khối biểu tượng kiểm dịch y tế biên giới của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam. Gồm có mỏ neo - tượng trưng cho kiểm dịch đường thuỷ, phía sau chính giữa cán mỏ neo có hình tròn biểu tượng của vô lăng ô tô - tượng trưng cho kiểm dịch đường bộ, trên cán của mỏ neo có hình con rắn quấn quanh một chiếc kim, hai bên cán mỏ neo là hai bông lúa, phía ngoài có hình cánh tàu bay dài, tượng trưng cho kiểm dịch đường hàng không. Tất cả khối hình mẫu trên được dập bằng kim loại, mạ màu vàng. 2. Phù hiệu trên mũ: Là khối biểu tượng có kích thước 7,8cm x 5,8 cm được gắn trực tiếp vào phần trước của mũ. 3. Phù hiệu ve áo: Là biểu tượng chiếc kim và hình con rắn kích thước 1,8cm x 1,5cm. 4. Phù hiệu vai áo: - Khối hình đa giác 5 cạnh, dài 12cm, rộng 4 và 5cm, màu tím than, có đường viền màu vàng rộng 0,3cm xung quanh hình đa giác. - Phần nhỏ là khối biểu tượng ngôi sao 5 cánh bằng kim loại mạ mầu vàng nằm trong hình tròn có đường kính 1cm. - Chính giữa của phù hiệu là khối biểu tượng kiểm dịch, đường kính 3,7cm được đặt theo chiều dọc của phù hiệu II. TRANG PHỤC KIỂM DỊCH : 1. Quần áo: - Quần Âu màu tím than, ống đứng 2 túi chéo, 1 túi sau không nắp - Áo mùa hè: áo trắng cộc tay, có cầu vai, hai túi ngực có nắp, không bo gấu, khi mặc phải bỏ áo trong quần. - Áo mùa đông: áo kiểu sĩ quan quân đội, cùng màu với quần. - Áo Măng tô: kiểu sĩ quan quân đội, màu tím than. - Áo mưa: hình thức giống áo mưa trang bị cho sĩ quan quân đội, màu tím than, có chữ Kiểm dịch y tế bằng tiếng Việt và tiếng Anh ở sau áo mưa. - Bộ quần áo bảo hộ lao động: (vải kaki màu xanh tím than). + Áo budông, 2 túi ngực có nẹp, có cầu vai, cổ cứng. + Quần ống đứng, 2 túi chéo, 1 túi sau. + Mũ nhựa cứng kiểu bảo hộ hàng hải, màu vàng nhạt, hai bên mũ có dòng chữ Kiểm dịch y tế bằng tiếng Việt ở trên và tiếng Anh nhỏ ở dưới. 2. Mũ: Kiểu mũ Kepi, vành mũ màu trắng, viền tím than, mặt trước có phù hiệu kiểm dịch, giống mũ sĩ quan quân đội. 3. Giầy: Giầy da đen. 4. Tất: Màu trắng. 5. Cà vạt: Màu tím than hoặc sẫm màu. III. CỜ KIỂM DỊCH Y TẾ : Khuôn vải hình chữ nhật, màu vàng, ở giữa có phù hiệu kiểm dịch in màu vàng đậm hơn, kích thước cờ phụ thuộc vào phương tiện sử dụng với tỷ lệ dài/rộng tương đương với tỷ lệ của quốc kỳ. IV. THẺ KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ : - Kích thước: hình chữ nhật dài 8cm, rộng 5.5cm, ảnh 3 x4cm với trang phục kiểm dịch y tế có đóng dấu của Bộ Y tế. - Màu vàng nhạt, gồm hai mặt, chính giữa của mặt trước và sau có biểu tượng kiểm dịch y tế in chìm. - Thẻ kiểm dịch viên y tế có giá trị 03 năm kể từ ngày cấp. - Nội dung: như mẫu kèm dưới đây. Chữ "Thẻ kiểm dịch viên y tế" màu đỏ, các chữ còn lại màu đen. BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- Số....../BYT THẺ KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ Họ và tên........................................ Chức vụ:.......................................... Cơ quan:......................................... Giấy CMND số:............cấp ngày............................ tại:................... Ngày.....tháng....năm.... TL. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ VỤ TRƯỞNG VỤ Y TẾ DỰ PHÒNG Có giá trị đến:.................... V. QUY ĐỊNH CỤ THỂ VỀ SỐ LƯỢNG TRANG PHỤC CHO KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ 1. Trang phục cho 01 kiểm dịch viên y tế: 1.1. Trang bị ban đầu: - Trang phục mùa đông: 2 bộ trang phục mùa đông, 2 áo sơ mi trắng dài tay, 1 áo măng tô, 1 áo mưa. - Trang phục mùa hè: 2 áo sơ mi trắng cộc tay, 2 quần theo quy định. - Phù hiệu: 1 bộ, - Giầy da và tất: 2 đôi. - Cà vạt: 2 chiếc. - Thắt lưng: 1 chiếc. - Cặp da đựng tài liệu: 1 chiếc. 1.2. Trang bị tiếp hàng năm: - Trang phục mùa đông: 1 bộ trang phục mùa đông, 2 áo sơ mi trắng dài tay. - Áo măng tô, áo mưa: 1 bộ/1 năm - Trang phục mùa hè: 2 bộ/ 1năm - Phù hiệu: 1 bộ/năm - Thắt lưng: 1 chiếc/1 năm - Giầy da: 1 đôi/1 năm - Tất: 2 đôi/1 năm - Cà vạt: 2 chiếc/1năm - Cặp da đựng tài liệu: 1 chiếc/2 năm. 2. Quy định trang phục cho công nhân, người thực hiện công tác xông hơi diệt chuột, lái ca nô, ô tô... 2.1. Trang bị ban đầu: 2 bộ bảo hộ lao động, 1 mũ bảo hộ lao động, 1 đôi giầy da. 2.2. Trang bị tiếp hàng năm: 1 bộ bảo hộ lao động, 1 mũ bảo hộ lao động, 1 đôi giầy da. VI. QUY ĐỊNH CỤ THỂ VỀ MẪU BIỂU DÙNG TRONG HỆ THỐNG KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI CỦA NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM. - Trên các mẫu biểu kiểm dịch y tế có tiêu đề ghi: “SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ.............................. PROVINCIAL HEALTH SERVICE Trung tâm Kiểm dịch y tế biên giới..... Frontier Health and Quarantine Service...” (hoặc Trung tâm Y tế dự phòng... Center for Preventive Medicine of...) Tuỳ theo cơ cấu tổ chức hiện hành của hệ thống Kiểm dịch Y tế biên giới tại địa phương. - Phần ghi “Giám đốc Trung tâm Kiểm dịch y tế biên giới” ở dưới mỗi mẫu giấy cần thay bằng “ Giám đốc Trung tâm Y tế dự phòng” tại các tỉnh chưa thành lập Trung tâm Kiểm dịch y tế. - Các địa phương có hoạt động kiểm dịch y tế có trách nhiệm ghi rõ tên của tỉnh/thành phố và tên cơ quan trên tiêu đề khi sử dụng. - Toàn bộ chữ của các mẫu giấy được in màu đen trên giấy trắng, với kích cỡ được quy định cụ thể tại các mẫu giấy. Mười một (11) mẫu giấy thường dùng trong hệ thống kiểm dịch y tế biên giới của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam được quy định cụ thể như sau: Mẫu 1 (210 x 297 mm) SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ PROVINCIAL HEALTH SERVICE Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới Frontier Health and Quarantine Service of__ ------ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS ------------- Ngày........................ Date GIẤY KHAI KIỂM DỊCH Y TẾ PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI XUẤT CẢNH, NHẬP CẢNH VÀ HÀNG HOÁ XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU HEALTH QUARANTINE DECLARATION FOR ENTRY, EXIT OF TRANSPORT AND IMPORT, EXPORT OF CARGO Loại phương tiện vận tải............................................................................................. Kind of transport Tên phương tiện vận tải:..................................Trọng tải (GRT; tấn).......................... Means of transport Gross registered tonnage; tons Quốc tịch, hãng:........................................Số hiệu:.................................................... Nationality, agent Transport No. Tên chủ phương tiện hoặc chủ hàng:.......................................................................... Name of the owner Số nhân viên ..........................................Số lượng hành khách.................................. Number of clerk on board Number of passengers Loại và số lượng hàng hoá........................................................................................ Description and quantity of cargo Số vận đơn hoặc danh đơn:....................................................................................... Bill of lading or invoice No. Nơi đi................................................Nơi đến........................................................... Departure Arrival Chủ phương tiện (người đại diện) trả lời các câu hỏi sau: Có Không The following questions are to be answered by the owner of transport. Yes No Hiện tại trên phương tiện vận tải có người nào bị ốm không?: .......................... Is there any case of illness in the transport Có giấy chứng nhận diệt chuột/miễn diệt chuột không?......................... Certificate of deratisation/deratisation exemption Nếu có, ghi rõ ngày cấp...................... nơi cấp................... If yes, please note date and place of issue Tình trạng hợp vệ sinh trên phương tiện vận tải:......................... The sanitary condition in the transport Note: 1. Cấm đem qua cửa khẩu các thực phẩm đã quá hạn sử dụng. Remaining meal on board and expired food is forbidden to be taken into the country. 2. Hành khách nào đến từ vùng có bệnh sốt vàng phải có phiếu tiêm chủng văcxin sốt vàng do Cơ quan kiểm dịch y tế cấp. Any person coming from yellow fever infected area shall produce a valid certification of vaccination against yellow fever to the Health Quarantine organization upon his / her entry. Chữ ký và họ tên của chủ phương tiện Signature and name of the owner Mẫu 2 (210 x 297 mm) SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ PROVINCIAL HEALTH SERVICE Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới Frontier Health and Quarantine Service of__ ------ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS ------------- Số:______/KDYTBG No Ngày........................ Date GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI XUẤT CẢNH, NHẬP CẢNH HEALTH QUARANTINE CERTIFICATE FOR ENTRY, EXIT OF TRANSPORT Tên phương tiện vận tải:....................................Trọng tải (GRT; tấn)............... Means of transport Gross registered tonnage; tons Quốc tịch/hãng:........................................... Số hiệu:........................................ Nationality/agent Transport No. Tên chủ phương tiện:......................................................................................... Name of the owner Số nhân viên ....................................Số lượng hành khách................................ Number of clerk on board Number of passengers Nơi đi................................................Nơi đến.................................................... Departure Arrival Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới chứng nhận: Phương tiện vận tải, hàng hoá nói trên được kiểm dịch y tế theo Điều lệ KDYTBG nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, không phát hiện có dấu hiệu bệnh phải kiểm dịch, bệnh truyền nhiễm khác và đạt tiêu chuẩn vệ sinh theo qui định. The Health Quarantine Service certified that this above means of transport had been inspected in accordance with the Health Quarantine Regulation of the Socialist Republic of Vietnam. No sign of quarantine or infectious disease was found among persons on means of transport and the sanitation was good. Ghichú: (Note)................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Kiểm dịch viên y tế Health Quarantine Officer Giám đốc Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới Director of Health Quarantine Service Mẫu 3 (210 x 297 mm) SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ PROVINCIAL HEALTH SERVICE Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới Frontier Health and Quarantine Service of__ ------ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS ------------- Số:______/KDYTBG No Ngày........................ Date GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ ĐỐI VỚ HÀNG HOÁ NHẬP KHẨU, XUẤT KHẨU Health Quarantine Certificate of Goods/Products for Import - Export Tên chủ hàng:...................................................................................................... Name of owner Địa chỉ:.................................................................................................................................. Address Hàng xuất - nhập từ:.......................................................đến................................................. Goods exported - imported from to Số vận đơn hoặc danh đơn:..........................................Chuyên chở bằng:....................... Bill of lading or invoice No Transported by Hàng được kiểm tra tại........................................................................................................... Goods inspected at Các biện pháp xử lý cần thiết:................................................................................................ Essential measures applied DANH MỤC HÀNG List of goods/products STT No Tên hàng và bao bì Name of goods/products Số lượng Quantity Trọng lượng Weight Ghi chú Note Tổng cộng/Total Theo kết quả kiểm tra, nay chứng nhận các loại hàng hoá trên đạt tiêu chuẩn vệ sinh và được phép xuất - nhập khẩu On the results of inspection, it was certified that these goods had conformed to the sanitary regulations and were permitted to export - import. Kiểm dịch viên y tế Health Quarantine Officer Giám đốc Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới Director of Health Quarantine Service Mẫu 4 (210 x 297 mm) SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ PROVINCIAL HEALTH SERVICE Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới Frontier Health and Quarantine Service of__ ------ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS ------------- Ngày........................ Date GIẤY KÊ KHAI CÁC LOẠI NƯỚC, THỰC PHẨM TRÊN TÀU THUỶ, THUYỀN REPORT OF WATER AND PROVISIONS STORED ON BOARD Tên tàu thuỷ, thuyền:............................ Quốc tịch:..................... Đại lý........... Name of the vessel Nationality Agency Danh mục Items Nơi lấy Where taken Ngày Date Số lượng Quantity Tổng số lượng hiện có Total quantity on board Ghi chú Remarks Loại nước Water Nước sạch Fresh water Nước dằn tàu Ballash water Sẽ bơm ra........tấn tại cảng.... Willpumpout........ tonsat.......... Thực phẩm Foods Ngũ cốc Rice Thịt bò Beef meat Thịt lợn Pork meat Cá Fish Gà Chicken Trứng Eggs Thức ăn chín Hot dog Rau Assorted vegetables Hoa quả Assorted fruits Khác Others Note: 1. Cấm đem qua cửa khẩu các thực phẩm đã quá hạn sử dụng. Remaining meal on board and expired food is forbidden to be taken into the country. 2. Hành khách nào đến từ vùng có bệnh sốt vàng phải có phiếu tiêm chủng văcxin sốt vàng do Cơ quan kiểm dịch y tế cấp. Any person coming from yellow fever infected area shall produce a valid certification of vaccination against yellow fever to the Health Quarantine organization upon his / her entry. Chữ ký và tên của thuyền trưởng Signature and name of the Master Mẫu 5 (210 x 297 mm) SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ PROVINCIAL HEALTH SERVICE Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới Frontier Health and Quarantine Service of__ ------ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS ------------- Số:______/KDYTBG No Ngày........................ Date GIẤY CHỨNG NHẬN XỬ LÝ Y TẾ HEALTH QUARANTINE CERTIFICATE OF TREATMENT Tên chủ hàng hoặc tên phương tiện:................................................................ Name of the owner or vehicle Quốc tịch:.................................Tên đại lý hoặc công ty:................................. Nationality Name of Agent or company Nhập khẩu (nhập cảnh) từ:.........................................tới.................................. Imported from to Thuộc đối tượng:Hàng hoá £ Thùng chứa £ Phương tiện vận tải £ Chất thải £ Category Goods Container Means of transport Waste DANH MỤC CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC XỬ LÝ Y TẾ LIST OF ITEMS THAT RECEIVE SANITARY TREATMENT STT No Danh mục đối tượng được xử lý y tế Name of items applied sanitary treatment Số lượng Quantity Khối lượng Kg or m 3 Ghi chú Note TỔNG CỘNG/TOTAL: Biện pháp xử lý Hoá chất, nồng độ và thời gian xử lý Địa điểm xử lý Measures applied Chemicals, concentration, time of treatment Place of treatment ........................ ........................ ................................................ ................................................ ........................ ........................ Cơ quan kiểm dịch y tế biên giới chứng nhận các khoản ghi trên đã được xử lý y tế và được phép xuất khẩu/nhập khẩu. It was certified by the Health Quarantine Service that the following items received health quarantine treatment and permitted to export/import. Kiểm dịch viên y tế Health Quarantine Officer Giám đốc Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới Director of Health Quarantine Service Mẫu 6 (210 x 297 mm) SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ PROVINCIAL HEALTH SERVICE Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới Frontier Health and Quarantine Service of__ ------ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS ------------- Ngày........................ Date GIẤY KHAI KIỂM DỊCH Y TẾ THI HÀI, TRO, HÀI CỐT HEALTH QUARANTINE DECLARATION OF CORPSE, BODY ASH, BONES Họ tên người khai.....................................Quan hệ với người chết................... Name of applicant Applicant’s relation to deceased Họ tên người chết.........................................Nam, nữ....................................... Name of deceased Male, Female Quốc tịch........................................................................................................... Nationality Ngày sinh...........................................Ngày chết............................................... Date of birth Date of death Nguyên nhân chết (nếu là thi hài)..................................................................... Cause of death (for corpse only) Chuyển từ.........................................................Đến....................................................... Transported from To Tên cơ quan y tế cấp giấy chứng tử................................................................... Name of health authority issuing certificate of death (for corpse only) Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này. I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief. Người khai (chữ ký, họ và tên) Signature and fullname of the applicant Mẫu 7 (210 x 297 mm) SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ PROVINCIAL HEALTH SERVICE Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới Frontier Health and Quarantine Service of__ ------ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS ------------- Số:______/KDYTBG No Ngày........................ Date GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ THI HÀI, TRO, HÀI CỐT HEALTH QUARANTINE CERTIFICATE OF CORPSE, BODY ASH, BONES Họ tên người chết........................................Nam, nữ....................................... Name of deceased Male, Female Quốc tịch.......................................................................................................... Nationality Ngày sinh......................................... Ngày chết............................................... Date of birth Date of death Nguyên nhân chết ............................................................................................ Cause of death Tên cơ quan y tế cấp giấy chứng tử.................................................................. Name of health authority issuing certificate of the death Sau khi xem xét các giấy tờ liên quan theo quy định hiện hành, kiểm tra vệ sinh và/hoặc xử lý vệ sinh và, Trung tâm Kiểm dịch y tế biên giới cho phép chuyên chở qua biên giới thi hài, tro, hài cốt này theo Điều lệ Kiểm dịch y tế biên giới của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, từ.................................đến...............................qua cửa khẩu........................ Based on the related documents conformed to current regulation, the results of the sanitary examination and/or treatment, the Health Quarantine Certificate for import -export of this Corpse (Body ash, Bones), is hereby granted in accordance with the Health Quarantine Regulation of the Socialist Republic of Vietnam from..........................to.........................through border gate of.................. Kiểm dịch viên y tế Health Quarantine Officer Giám đốc Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới Director of Health Quarantine Service Mẫu 8 (210 x 297 mm) SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ PROVINCIAL HEALTH SERVICE Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới Frontier Health and Quarantine Service of__ ------ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS ------------- Số:______/KDYTBG No Ngày........................ Date GIẤY CHỨNG NHẬN DIỆT CHUỘT - MIỄN DIỆT CHUỘT (A) Deratting Certificate - Deratting Exemption Certificate (A) (Ban hành theo Điều 53, Điều lệ Kiểm dịch quốc tế (1983), đề nghị các nhà chức trách hải cảng không thu hồi giấy này Issued in accordance with Article 53 of the International Health Regulation, not to be taken by Port Authority) Hải cảng.................................................Ngày.................................................. Port of Date Cơ quan kiểm dịch y tế biên giới chứng nhận tàu thuỷ, thuyền: ..................... đã được kiểm tra diệt chuột / miễn diệt chuột tại cảng này vào ngày tháng ghi ở trên The Health Quarantine Service certified that the vessel................................... had been inspected and deratted /deratting exempted Lúc khám / diệt chuột trong khoang chứa.......................tấn....................hàng hoá chuyên chở At the time of inspection / deratting the holds were laden with................tons of....................cargo Kiểm dịch viên y tế Health Quarantine Officer Giám đốc Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới Director of Health Quarantine Service Buồng tàu Compartments (b) Dấu vết chuột Rat indications (c) Ổ chuột Rats harbourage DIỆT CHUỘT/ Derating Tìm thấy Discovere d Tiêu diệt Treated Bằng cách phun /By fumigation - Hơi dùng/Fumigant: - Thời gian: Hours exposure: Bằng bẫy hay đánh thuốc độc By catching trapping or poisoning Thể tích Space (cubic meter) S.l dùng (e) Quantity used Số chuột chết Rats found death Bẫy hay thuốc độc đã để Traps set or poisons put out Số chuột bắt được hay chết Rats caught or killed Hầm/Hokls 1 2 3 4 Khoảng giữa 2 boong/ Shelter desk space Hầm máy/ Engine room Bích đằng trước và kho/ Forepeak and store room Bích đằng sau và kho/ afterpeak and store room Xuồng cấp cứu/ Life boarts Buồng bản đồ, VĐT/ Chart and wireless room Bếp/ Galley Kho lương thực/ Pantry Kho thực phẩm/ Provision store Buồng (thuỷ thủ)/ Quatters (crew) Buồng (sỹ quan)/ Quatters (officer) Buồng (hành khách)/ Quatters (carbin passengers) Tổng số/ Total (a) Gạch những điểm không dùng tới/ Stricke out the unnecessary indications (b) Khi một trong các buồng dưới đây không có ở tàu phải ghi rõ/ In case many of the compartments enumerated do not exist on the ship, this fact must be mentioned (c) Vết tích cũ, mới của phân, chân chuột và gặm nhấm/ Old or recent evidene of excreta, runs or grurwing (d) Không có, có ít, khá nhiều/ None, small, moderate or large (e) Ghi rõ trọng lượng Xyanuya hay tỉ lệ axit Xianitric/ State the weight of cyanide salts of quantity of HCN acid used Chú thích: Trường hợp miễn khử chuột, ghi ở đây những phương pháp đã dùng để giữ cho trên tàu chỉ có số chuột không đáng kể Recommendations: In case of examption, states here the measures taken for maintaining the ship or inland navigation vessed in such a condition that it is free of rodents and plague vector Mẫu 9 (100 x 140 mm) GHI CHÚ 1. Giấy chứng nhận sức khoẻ này chỉ có giá trị khi đã có đủ ngày cấp, chữ ký và dấu của Cơ quan Kiểm dịch Y tế Biên giới. 2. Người được cấp giấy này phải tự giữ và xuất trình khi Kiểm dịch viên y tế kiểm tra. 3. Mọi sự sửa đổi, tẩy xoá hoặc cho người khác mượn đều không còn giá trị. NOTE 1. This certificate is valid only if completed with the date of issue, signature of physician and the official stamp of The Frontier Health and Quarantine Service. 2. The owner must always keep this certificate with himself against inspection on departing from on arriving in a country or at his place of residing. 3. Any amendment of this certificate, or erasure, or misuse by other person, should render it invalid SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ Provincial health service Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới Frontier Health and Quarantine Service of__ ------ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ------------- GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ CERTIFICATE OF HEALTH Số :---------------------/KDYTBG No Họ tên:____________________________________ Name Họ và tên: Full name Giới tính: Nam Nữ Gender Male Female Sinh ngày tháng năm Date of Birth Quốc tịch: Nationality Hộ chiếu số: Passport No. Địa chỉ Address Địa chỉ tại Việt Nam: Address in Vietnam Chiều cao: Heigh Cân nặng: Weigh Nhóm máu: Blood type Mẫu 10 (100 x 140mm) (*) TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI WORLD HEALTH ORGANIZATION ORGANISATION MODIAL DE LA SANTÉ PHIẾU TIÊM CHỦNG QUỐC TẾ INTERNATIONAL CERTIFICATE OF VACCINATION CERTIFICATS INTERNATIONAUX DE VACCINATION Issued to Deliver à (*) CƠ QUAN KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM HEALTH QUARANTINE SERVICE OF THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM SERVICE DE LA QUARANTAINE DE LA REPUBLIQUE SOCIALISTE DU VIETNAM (200 x 280 mm) PHIẾU TIÊM PHÒNG HOẶC TIÊM NHẮC LẠI PHÒNG BỆNH SỐT VÀNG CERTIFICATE OF VACCINATION OR REVACCINATION AGAINST YELLOW FEVER CERTIFICATS DE VACCINNATION OU DE REVACCINATION CONTRE LA FIEVRE JAUNE Tôi ký dưới đây, chứng nhận............................................................................. This is to certify that Je soussigne (e) certifie que Ngày sinh................................................. Nam, nữ....................................... Date of birth Male, female Né (e) le Masculin, feminin Chữ ký kèm theo đây Whose signature follows Dont la signature suit Đã được tiêm hoặc tiêm lại phòng bệnh sốt vàng Has been vaccinated or revaccinated against yellow fever a été vaccinné (e) ou révacciné (e) contre la fievre jaune Ngày Date Date Chữ ký, chức vụ người tiêm Signatureandprofessional statusof vaccinator Signature etprofessiondu vaccinateur Nơisản xuất văcxin, số lô originandbatch No of vaccine origine du vaccin employeé No du lot Dấu chứng nhận cơ quan kiểm dịch Official stampof Quarantine Service Cachet officiel du Service de la Quarantaine 1 1 2 2 Giấy chứng nhận này có giá trị trong thời gian 10 năm, tính từ ngày thứ 10, sau khi tiêm phòng lần đầu, trong trường hợp tiêm lại trong vòng 10 năm kể trên thì tính từ ngày tiêm lại The validity of this certificate shall extend for a period of 10 years, beginning ten days after the first vaccination or, in the event of a revaccination within such period of ten years, on the date of that revaccination La validité de ce certificat couvre une période de 10 ans, commencant dix jours après la date de la primovaccination ou, dans le cas d'une revaccination au cours de cette période de dix ans, le jour de cette revaccination. (200 x 280 mm) PHIẾU TIÊM PHÒNG HOẶC TIÊM NHẮC LẠI PHÒNG BỆNH TẢ CERTIFICATE OF VACCINATION OR REVACCINATION AGAINST CHOLERA CERTIFICATS DE VACCINNATION OU DE REVACCINATION CONTRE LE CHOLERA Tôi ký dưới đây, chứng nhận......................................................................................................... This is to certify that Je soussigne (e) certifie que Ngày sinh........................................................................ Nam, nữ....................................... Date of birth Male, female Né (e) le Masculin, feminin Chữ ký kèm theo đây Whose signature follows Dont la signature suit Đã được tiêm hoặc tiêm lại phòng bệnh tả Has been vaccinated or revaccinated against cholera a été vaccinné (e) ou révacciné (e) contre le cholera Ngày Date Date Chữ ký, chức vụ người tiêm Signature and professional status of vaccinator Signature et profession du vaccinateur Dấu chứng nhận cơ quan kiểm dịch Official stamp of Quarantine Service Cachet officiel du Service de la Quarantaine 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 Tiếp mặt sau Continued overleaf Suite au vetso (200 x 280 mm) Phiếu tiêm chủng (tiếp theo) Certificate (continued) Certificat (suite) 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Giấy chứng nhận này có giá trị trong thời gian 6 tháng, tính từ ngày thứ 6, sau khi tiêm phòng lần đầu, trong trường hợp tiêm lại trong vòng 6 tháng kể trên thì tính từ ngày tiêm lại The validity of this certificate shall extend for a period of 6 month, beginning six days after the date of vaccination or, in the event of a revaccination within such period of six months, on the date of that revaccination La validité de ce certificat couvre une période de 6 mois, commencant six jours après la premgère injecton du vaccin ou, dans le cas d'une revaccination au cours de cette période de six mois, le jour de cette revaccination. (200 x 280 mm) PHIẾU TIÊM PHÒNG CÁC BỆNH KHÁC CERTIFICATE OF OTHERS VACCINATION CERTIFICATS D'AUTRES VACCINNATION Tôi ký dưới đây, chứng nhận............................................................................................... This is to certify that Je soussigne (e) certifie que Ngày sinh........................................................ Nam, nữ....................................................... Date of birth Male, female Né (e) le Masculin, feminin Chữ ký kèm theo đây Whose signature follows Dont la signature suit Đã được tiêm loại văcxin sau đây: Has been vaccinated or revaccinated as follows a été vaccinné (e) ou révacciné (e) comme suit Ngày Date Date Loại văcxin Vaccine Vaccin Số lượng Dose Dose Chữ ký, chức vụ người tiêm Signature and professional status of vaccinator Signature et profession du vaccinateur Dấu chứng nhận cơ quan kiểm dịch Official stamp of Quarantine Service Cachet officiel du Service de la Quarantaine 1 1 2 2 3 3 Mẫu 11 (210 x 297 mm) SỞ Y TẾ TỈNH/THÀNH PHỐ PROVINCIAL HEALTH SERVICE Trung tâm kiểm dịch y tế biên giới Frontier Health and Quarantine Service of__ ------ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS ------------- Số:______/KDYTBG No Ngày........................ Date BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ KIỂM DỊCH Y TẾ REPORT OF ADMINISTRATIVE VIOLATION IN HEALTH QUARANTINE Hôm nay, hồi__________giờ_______, ngày______tháng_____năm_____ Today at hour ,date month year Chúng tôi gồm (We are): 1. Họ và tên (Full name): chức vụ (position): Đơn vị công tác (Office): 2. Họ và tên (Full name): chức vụ (position): Đơn vị công tác (Office): Có sự chứng kiến của ông bà (Witnesses): 1. Họ và tên (Full name): chức vụ (position): Hộ khẩu thường trú hoặc Đơn vị công tác (Permanent Address or Office): 2. Họ và tên (Full name): chức vụ (position): Hộ khẩu thường trú hoặc Đơn vị công tác (Permanent Address or Office): Họ và tên người phiên dịch (Name of Interpreter): Hộ khẩu thường trú hoặc Đơn vị công tác (Permanent Address or Office): Giấy CMND số (ID Card No.): Tiến hành lập biên bản tại......................................................về vi phạm hành chính (Draw up with this minute of administrative violation at......................................) Họ tên người vi phạm: Tuổi: Name of violating person Age (hoặc phương tiện, tổ chức vi phạm): or violating mean of transport, or organisation Quốc tịch (Nationality): Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc cư trú: Permanent address Giấy CMND hoặc Hộ chiếu số: ID or Passport No. Nơi cấp (Place of issued): Ngày cấp (Date of issued): Mục đích nhập cảnh hoặc cư trú tại Việt Nam (nếu là người nước ngoài): Purpose of arrival or stay in Việt Nam (If he (she) is a foreigner) Nội dung vi phạm (Objects of violation): Lời khai của người vi phạm (hoặc đại diện tổ chức có vi phạm): Statement of violating person (or representative of violating organisation) Lời khai của người làm chứng, người hoặc tổ chức bị hại (nếu có): Statement of observed person, person or organisation to be violated (if any) Căn cứ vào điều____chương____quy định về việc xử phạt hành chính trong lĩnh vực quản lý Nhà nước về Y tế ban hành kèm Nghị định số 46/CP ngày 6/8/1996 của Chính phủ , chúng tôi đã xử lý như sau: Refering to the article____chapter____stipulated administrative penalties imposed by administrative regulation in field of public health promulgated according to the Decree No 46/CP of the government of the Socialist Republic of Vietnam dated August 6, 1996, we applied the following measures: Biên bản được lập thành 02 bản, giao cho đương sự một (01) bản và đọc lại cho mọi người có tên trên cùng nghe công nhận là đúng và cùng ký tên. This report is made into 02 copies, one for violating side to keep and read for the approval and signature of all relating persons. NGƯỜI (HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM) Violating Person (or representative violating organisation) Chữ ký và họ tên (Signature and fullname) NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN Report maker Chữ ký và họ tên (Signature and fullname) NGƯỜI LÀM CHỨNG Witness Chữ ký và họ tên (Signature and fullname) NGƯỜI (HOẶC TỔ CHỨC BỊ HẠI) Person or Organisation to be violated Chữ ký và họ tên (Signature and fullname) NGƯỜI PHIÊN DỊCH Interpreter Chữ ký và họ tên (Signature and fullname)