3858/QĐ-UBND

Quyết định 3858/QĐ-UBND năm 2016 công bố thủ tục hành chính trong lĩnh vực Bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Ủy ban nhân dân cấp huyện và xã trên địa bàn tỉnh Quảng Bình ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG BÌNH -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 3858/QĐ-UBND Quảng Bình, ngày 02 tháng 12 năm 2016 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI, UBND CẤP HUYỆN VÀ UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG BÌNH Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Quyết định số 09/2014/QĐ-UBND ngày 02/7/2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Bình về việc ban hành Quy chế công bố, công khai thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh Quảng Bình; Căn cứ Quyết định số 1938/QĐ-LĐTBXH ngày 31/12/2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc công bố thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 88/TTr-SLĐTBXH ngày 01/11/2016 và đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính trong lĩnh vực Bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, UBND cấp huyện và UBND cấp xã trên địa bàn tỉnh Quảng Bình. Điều 2. UBND các huyện, thị xã, thành phố chịu trách nhiệm sao y gửi UBND các xã, phường, thị trấn; tổ chức công khai và thực hiện thủ tục hành chính đã được công bố tại Quyết định này. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Giám đốc Sở Tư pháp, UBND các huyện, thị xã, thành phố, UBND các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Nh ư Điều 3; - Bộ LĐ-TB và XH; - Cục Kiểm soát TTHC, Bộ T ư pháp; - CT, các PCT UBND tỉnh; - L ưu VT, KSTTHC(02), TTTHCB . KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Tiến Hoàng THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI, UBND CẤP HUYỆN VÀ UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH (Ban hành kèm theo Quyết định số ....... /QĐ-UBND ngày ... / ... /2016 của Chủ tịch UBND tỉnh Quảng Bình) Phần I DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH STT Tên thủ tục hành chính Trang 1 Thủ tục trợ giúp xã hội đột xuất về hỗ trợ làm nhà ở, sửa chữa nhà ở. 2 Thủ tục t rợ giúp xã hội đột xuất về hỗ trợ chi phí mai táng 3 Thủ tục tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội 4 Thủ tục tiếp nhận đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội Phần II NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI, UBND CẤP HUYỆN VÀ UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH 1. Thủ tục Trợ giúp xã hội đột xuất về hỗ trợ làm nhà ở, sửa chữa nhà ở : * Trình tự thực hiện: Bước 1: Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn về nhà ở lập tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã. Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Vào giờ hành chính tất cả các ngày làm việc trong tuần (trừ các ngày lễ, tết). Bước 2: Sau khi nhận được tờ khai đề nghị của hộ gia đình, Hội đồng xét duyệt có trách nhiệm thống nhất danh sách, mức hỗ trợ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định. Bước 3: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định cứu trợ ngay những trường hợp cấp thiết. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội. Bước 4: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ. Bước 5: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định hỗ trợ. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Tài chính; Sở Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính tổng hợp, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xem xét, quyết định. Trường hợp thiếu nguồn lực, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có văn bản gửi Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Thủ tướng Chính phủ xem xét, quyết định. * Cách thức thực hiện: - Nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan nhà nước; - Qua đường bưu điện. * Thành phần hồ sơ, gồm: Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở. * Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ. * Thời hạn giải quyết: 02 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. * Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân * Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: + Chủ tịch UBND cấp xã quyết định ngay với những trường hợp cần thiết; + Chủ tịch UBND cấp huyện quyết định ngày đối với các trường hợp cần thiết nhưng UBND cấp xã thiếu nguồn lực; + Chủ tịch UBND cấp tỉnh quyết định ngay đối với các trường hợp cần thiết nhưng UBND cấp huyện thiếu nguồn lực; b) Cơ quan trực tiếp thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã (nơi cư trú), Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội. * Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ giúp đột xuất. * Lệ phí: Không. * Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở - M ẫu số 07 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC . * Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn về nhà ở theo quy định tại Điều 15 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP Cụ thể: 1. Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn có nhà ở bị đổ, sập, trôi, cháy hoàn toàn do thiên tai, hỏa hoạn hoặc lý do bất khả kháng khác mà không còn nơi ở thì được xem xét hỗ trợ chi phí làm nhà ở với mức tối đa không quá 20.000.000 đồng/hộ. 2. Hộ phải di dời nhà ở khẩn cấp theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền do nguy cơ sạt lở, lũ, lụt, thiên tai, hỏa hoạn hoặc lý do bất khả kháng khác được xem xét hỗ trợ chi phí di dời nhà ở với mức tối đa không quá 20.000.000 đồng/hộ. 3. Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn có nhà ở bị hư hỏng nặng do thiên tai, hỏa hoạn hoặc lý do bất khả kháng khác mà không ở được thì được xem xét hỗ trợ chi phí sửa chữa nhà ở với mức tối đa không quá 15.000.000 đồng/hộ. * Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 2 1/ 10 / 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội. - Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 / 10 / 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội. * Ghi chú: Các biểu mẫu đính kèm : - Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở - M ẫu số 07 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ; - Biên bản họp Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội - Mẫu số 10 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC . Mẫu số 07 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 15 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) I. KÊ KHAI CỦA HỘ GIA ĐÌNH 1. Họ và tên người đại diện (Viết chữ in hoa): ………………………………..…… Ngày/tháng/năm sinh: …./ …. / …. Giới tính: …………. Dân tộc: ……………. Giấy CMND số:………………… Cấp ngày…………… Nơi cấp…….……….. 2. Hộ khẩu thường trú của hộ:......................................................................... 3. Số người trong hộ ……… người. Trong đó: Người trong độ tuổi lao động …… người 4. Hoàn cảnh gia đình ( Ghi cụ thể có thuộc hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn kinh tế hay không) ……………………………………………………………………….. 5. Tình trạng nhà ở trước khi thiên tai xảy ra (Ghi cụ thể loại nhà, mức độ sử dụng): ………………………………………………………………………….. 6. Tình trạng thiệt hại về nhà ở (Ghi cụ thể đã đổ sập, trôi, cháy hoàn toàn, phải di rời nhà ở khẩn cấp, hư hỏng nặng): ………………………………………….. 7. Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ ……………………………………………… Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm Ngày… tháng…. năm 20…… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) I I. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……………đã xem xét tờ khai, xác minh thông tin của hộ gia đình và họp ngày…..tháng…….năm…... thống nhất kết luận như sau:…………………………………………………………….. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ về nhà ở theo quy định./. Ngày ..... tháng ..... năm 20… THƯ KÝ (Ký, đóng dấu) CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 10 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------- BIÊN BẢN Họp Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn……………………. 1. Thời gian (Ghi thời gian, ngày, tháng, năm) ……………………………………… 2. Địa điểm ……………………………………………………………………… 3. Thành phần 3.1. Thành viên Hội đồng có mặt (Ghi họ tên, chức danh ): …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 3.2. Thành viên Hội đồng vắng mặt (Ghi họ tên, chức danh ): …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 3.3. Đại biểu dự khác (Nếu có): …………………………………………………. 4. Nội dung họp: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 5. Tóm tắt diễn biến buổi họp (Ghi tóm tắt các ý kiến phát biểu, thảo luận) …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 6. Kết luận của Hội đồng (Ghi cụ thể các trường hợp xét duyệt đủ điều kiện, không đủ điều kiện hưởng chính sách, lý do): …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Hội nghị kết thúc hồi .. . giờ . . . phút, ngày . . . tháng . . . năm ……Biên bản này được làm thành … bản, gửi kèm hồ sơ đối tượng… bản và lưu … bản. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) 2 . Thủ tục trợ giúp xã hội đột xuất về hỗ trợ chi phí mai táng * Trình tự thực hiện: Bước 1: Khi có người chết, mất tích do thiên tai, hỏa hoạn, tai nạn giao thông, tai nạn lao động đặc biệt nghiêm trọng hoặc các lý do bất khả kháng khác, cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân trực tiếp mai táng làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã. Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Vào giờ hành chính tất cả các ngày làm việc trong tuần ( trừ các ngày l ễ, t ết ) . Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị của cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân trực tiếp mai táng, Hội đồng xét duyệt có trách nhiệm thống nhất danh sách, mức hỗ trợ chi phí mai táng, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định. Bước 3: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định hỗ trợ chi phí mai táng ngay những trường hợp cấp thiết. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội. Bước 4: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ. Bước 5: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định hỗ trợ. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Tài chính; Sở Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính tổng hợp, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xem xét, quyết định. Trường hợp thiếu nguồn lực, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có văn bản gửi Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Thủ tướng Chính phủ xem xét, quyết định. * Cách thức thực hiện: - Nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan nhà nước; - Qua đường bưu điện. * Thành phần hồ sơ: 1. Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng (theo mẫu). 2. Bản sao giấy báo tử của người bị chết, mất tích hoặc xác nhận của công an cấp xã. * Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ. * Thời hạn giải quyết: 02 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. * Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân trực tiếp mai táng người bị chết. * Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: + Chủ tịch UBND cấp xã quyết định hỗ trợ chi phí mai táng trong trường hợp cần thiết ; + Chủ tịch UBND cấp huyện quyết định hỗ trợ chi phí mai táng trường hợp cần thiết nhưng UBND cấp xã thiếu nguồn lực; + Chủ tịch UBND cấp tỉnh quyết định hỗ trợ chi phí mai táng trường hợp cần thiết nhưng UBND cấp huyện thiếu nguồn lực. b) Cơ quan trực tiếp thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã (nơi cư trú), Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội. * Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ chi phí mai táng. * Lệ phí: Không. * Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng - M ẫu số 06 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC. * Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không. * Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 / 10 / 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội; - Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 / 10 / 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội. * Ghi chú: Các biểu mẫu đính kèm Mẫu số 06 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) I. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG (Nếu có) 1.1. Họ và tên ( Viết chữ in hoa ): ……………………………………………. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: ……….. Dân tộc: ….………… 1.2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………….…………………. 1.3. Ngày ……….tháng ……….năm ………….chết 1.4. Nguyên nhân chết ………………………………………………………….. 1.5. Thời gian mai táng ………….. ……………………………………………… 1.6. Địa điểm mai táng ………………………………………………………….. II. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT. 2. 1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng 2.1.1. Tên cơ quan, tổ chức:…..………………………- Địa chỉ:………………………… 2 .1.2. Họ và tên người đại diện cơ quan:………- Chức vụ:………………….. 2.2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng 2.2.1. Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện ):…………..…………………………. Ngày/tháng/năm sinh:………./…………/……. Giấy CMND số:………………… Cấp ngày…………… Nơi cấp…….……….. 2.2.2. Hộ khẩu thường trú:………………………….Nơi ở:……………………… 2.2.3. Quan hệ với người chết:…………………………………..…………….... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Nếu cơ quan, tổ chức thì ký, đóng dấu ) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ UBND xã, phường, thị trấn …………………xác nhận cơ quan/tổ chức/gia đình/cá nhân……………………………..đã tổ chức mai táng cho người chết theo như kê khai thông tin của trên là đúng. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ chi phí mai táng theo quy định. Ngày....... tháng ....... năm 20... CHỦ TỊCH ( Ký tên, đóng dấu) 3 . Thủ tục tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội * Trình tự thực hiện: Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã. Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Vào giờ hành chính tất cả các ngày làm việc trong tuần ( trừ các ngày l ễ, t ết ) . Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ của đối tượng, Hội đồng xét duyệt có trách nhiệm xét duyệt và niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã (trừ những thông tin về HIV của đối tượng). Khi h ết thời gian niêm yết công khai, nếu không có khiếu nại thì Hội đồng xét duyệt bổ sung biên bản kết luận của Hội đồng xét duyệt và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại nhà xã hội thuộc cấp xã quản lý hoặc văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội. Trường hợp có khiếu nại trong thời gian niêm yết, Hội đồng xét duyệt có trách nhiệm xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể và công khai trước nhân dân, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại nhà xã hội thuộc cấp xã quản lý hoặc có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội. Bước 3: Sau khi nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định. Bước 4: Sau khi nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý hoặc có văn bản đề nghị Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội. Bước 5: Sau khi nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý. Trường hợp đối tượng không được tiếp nhận vào chăm sóc, nuôi dưỡng thì cơ quan tiếp nhận hồ sơ của đối tượng phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. * Cách thức thực hiện: - Nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan nhà nước; - Qua đường bưu điện. * Thành phần hồ sơ: 1. Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ. 2. Sơ yếu lý lịch của đối tượng. 3. Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội. 4. Bản sao giấy khai sinh đối với trẻ em; trường hợp trẻ em bị bỏ rơi phải làm thủ tục đăng ký khai sinh theo quy định của pháp luật về đăng ký hộ tịch. 5. Xác nhận của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV. * Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ. * Thời hạn giải quyết thủ tục hành chính: 42 ngày, trong đó: - Thời hạn giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã: 22 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. - Thời hạn giải quyết của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: 10 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. - Thời hạn giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp huyện: 03 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. - Thời hạn giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 07 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. * Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. * Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: + Chủ tịch UBND cấp xã quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại nhà xã hội thuộc cấp xã quản lý; + Chủ tịch UBND cấp huyện quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý; + Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý; b) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: UBND cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội . * Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: - Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại nhà xã hội thuộc cấp xã quản lý; - Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý; - Quyết định của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý. * Lệ phí: Không. * Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: - Đơn đề nghị tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội - M ẫu số 08 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC. - Sơ yếu lý lịch của đối tượng - M ẫu số 09 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC. - Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội - M ẫu số 1a, 1b ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC. * Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn theo quy định tại Khoản 1 Điều 25 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP của Chính phủ. Cụ thể: 1. Đối tượng thuộc diện khó khăn không tự lo được cuộc sống và không có người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng tại cộng đồng. Bao gồm: - Trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng thuộc một trong các trường hợp quy định sau đây: - Bị bỏ rơi chưa có người nhận làm con nuôi; - Mồ côi cả cha và mẹ; - Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại mất tích theo quy định của pháp luật; - Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội; - Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc; - Cả cha và mẹ mất tích theo quy định của pháp luật; - Cả cha và mẹ đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội; - Cả cha và mẹ đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc; - Cha hoặc mẹ mất tích theo quy định của pháp luật và người còn lại đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội; - Cha hoặc mẹ mất tích theo quy định của pháp luật và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc; - Cha hoặc mẹ đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc. - Trẻ em bị nhiễm HIV thuộc hộ nghèo; người bị nhiễm HIV thuộc hộ nghèo không còn khả năng lao động mà không có lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng, trợ cấp hàng tháng khác. 2. Người cao tuổi thuộc diện được chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định của pháp luật về người cao tuổi; 3. Trẻ em khuyết tật, người khuyết tật thuộc diện được chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định của pháp luật về người khuyết tật. * Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 / 10 / 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội; - Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 / 1 0/ 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội. * Ghi chú: Các biểu mẫu đính kèm Mẫu số 08 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ Tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân…………….. Tên tôi là: .................... Sinh ngày......tháng......năm ........ Hiện đang cư trú tại ………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình) …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận........................................ vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./. Ngày....... tháng ....... năm 20... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 09 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ------------- SƠ YẾU LÝ LỊCH (Áp dụng đối với đối tượng tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội) 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………….. Tên thường gọi: ….………………………………………………….................... 2. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… 3.Giới tính: …….. 4. Dân tộc: ……………. 5. Giấy CMND số ………….. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:………..…………. 6. Hộ khẩu thường trú: ………….……………………………………………… 7. Nơi ở (Ghi rõ địa chỉ): …………………..…………………………...…………. 8. Trình độ văn hóa:……….. ………………………………..………………….. 9. Tình trạng sức khỏe (Ghi cụ thể tình trạng bệnh tật) :………………………….… 10. Khi cần báo tin cho (Tên, địa chỉ, số điện thoại): …………………...............…. …………………………………………………………………………………… 11. Quan hệ gia đình (Ghi đầy đủ bố mẹ, vợ chồng, con và anh chị em ruột) Số TT Họ và tên Quan hệ Tuổi Nghề nghiệp Nơi ở Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Ngày…… tháng….. năm 20… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………………………………... xác nhận Ông/bà/cháu ………………………. .có hoàn cảnh như trên là đúng./. Ngày…… tháng….. năm 20… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) Mẫu số 1a (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa ): ……………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………… 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học ( Lý do: ..................................................................................... ) □ Đã nghỉ học ( Lý do: .....................................................................................) □ Đang đi học (Ghi cụ thể): ............................................................................) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/ ……. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/ ……. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng…… .. / …. Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng .. … …/……. 6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật …………………., Mức độ khuyết tật ………….……………………..) 8. Thông tin về mẹ của đối tượng :……………………………………………………… 9. Thông tin về cha của đối tượng Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ……………………… Ngày cấp: …………………………… Nơi cấp: ……………………………… Quan hệ với đối tượng: ……………… Địa chỉ: …………………………… Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………….………….. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………….…….. và họp ngày …. tháng…… năm…… thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………......……… Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1b (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa ): ……………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………… …………………………………………………………………………………... 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học ( Lý do: ..................................................................................... ) □ Đã nghỉ học ( Lý do: ...................................................................................) □ Đang đi học (Ghi cụ thể: .............................................................................) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/ ……. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/ ……. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng…… .. / …. Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng .. … …/……. 6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV …………………………………………… 8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ……………………,. Mức độ khuyết tật ……………………………) 9. Khả năng tham gia lao động ( Ghi cụ thể )…………………..……………….. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ……………….….. Ngày cấp: ……………………………. Nơi cấp: ……………………………... Quan hệ với đối tượng: …………........ Địa chỉ: …………………………… Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …….………………….. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………...……… và họp ngày ….… tháng…….. năm…… thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian ): ..……………………………… Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1d (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa ): ………………………………………………. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………… 3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 4. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng…/ …..… Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/ …… Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng… .../…… Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng …. …/ …… 5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………….…, Mức độ khuyết tật ………….………..) 7. Tình trạng hôn nhân? ( Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………..…………………………….. 8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập ):…………………………………………………. 9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc) : Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ………………….….. Ngày cấp: …………….………………. Nơi cấp: …………….………………... Quan hệ với đối tượng: …….……........ Địa chỉ: ……………………………… Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ….………….………... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………… và họp ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): …………………………………… Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ..... tháng ..... năm 20 .. … CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1đ (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa ): ………………………………………………. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………… 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học ( Lý do: ......................................................................................... ) □ Đã nghỉ học ( Lý do: .......................................................................................) □ Đang đi học (Ghi cụ thể: ................................................................................) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng…/ …..… Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/ …… Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng… .../…… Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng …. …/ …… 6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 7. Dạng khuyết tật: .............................. ... Mức độ khuyết tật:.............................. 8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có a) Nếu có thì đang làm gì ……………………………, thu nhập hàng tháng ………….. đồng b) Nếu không thì ghi lý do: …………..………………………………………… 9. Tình trạng hôn nhân :………………………………………………………… 10. Số con ( nếu có ):............ người . Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người. 11. Khả năng tự phục vụ? 12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ………………... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ……….………….….. Ngày cấp: …………….………………. Nơi cấp: …………….………………... Quan hệ với đối tượng: …….……...... Địa chỉ: …………………………………… Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………………và họp ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian). Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) 4. Thủ tục tiếp nhận đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội * Trình tự thực hiện: Bước 1: Khi phát hiện thấy có đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp, công chức cấp xã phụ trách công tác lao động, thương binh và xã hội lập biên bản, nếu thấy cần thiết phải đưa đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thì hướng dẫn đối tượng, gia đình làm hồ sơ theo quy định gửi Chủ t ị ch UBND cấp xã. Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Vào giờ hành chính tất cả các ngày làm việc trong tuần (trừ các ngày lễ, tết). Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ hợp lệ theo quy định, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã ký quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý hoặc có văn bản đề nghị Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định. Bước 3: Sau khi nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ra quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý hoặc có văn bản đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội. Bước 4: Sau khi nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý. Trường hợp đối tượng không được tiếp nhận vào chăm sóc, nuôi dưỡng thì cơ quan tiếp nhận hồ sơ của đối tượng phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. Bước 5: Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm tổ chức đưa và bàn giao đối tượng cho cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội. * Cách thức thực hiện: - Trực tiếp tại cơ quan nhà nước; - Qua đường bưu điện. * Thành phần hồ sơ: 1. Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ. 2. Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội. 3. Bản sao chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân của đối tượng (nếu có). 4. Biên bản đối với trường hợp khẩn cấp có nguy cơ đe dọa đến tính mạng của đối tượng. 5. Văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, nơi đối tượng đang ở hoặc nơi phát hiện thấy cần sự bảo vệ khẩn cấp. 6. Quyết định tiếp nhận của cơ quan nhà nước có thẩm quyền. * Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ. * Thời hạn giải quyết thủ tục hành chính: 42 ngày, trong đó: - Thời hạn giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã: 22 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. - Thời hạn Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch UBND cấp huyện ký quyết định tiếp nhận: 10 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ và văn bản đề nghị của UBND cấp xã. - Thời hạn UBND cấp huyện ký quyết định tiếp nhận: 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ và văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội. - Thời hạn Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ký quyết định tiếp nhận: 07 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ và văn bản đề nghị của UBND cấp huyện. * Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. * Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: + Chủ tịch UBND cấp xã quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại nhà xã hội thuộc cấp xã quản lý. + Chủ tịch UBND cấp huyện quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý. + Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội quyết định tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý. b) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: UBND cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội , Sở Lao động - Thương binh và Xã hộ i. * Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: - Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại nhà xã hội thuộc cấp xã quản lý. - Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý. - Quyết định của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý. * Lệ phí: Không * Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: - Đơn đề nghị tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội - M ẫu số 08 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC. - Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội - M ẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC. * Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 25 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP của Chính phủ. Cụ thể: Đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp bao gồm: - Nạn nhân của bạo lực gia đình; nạn nhân bị xâm hại tình dục; nạn nhân bị buôn bán; nạn nhân bị cưỡng bức lao động; - Trẻ em, người lang thang xin ăn trong thời gian chờ đưa về nơi cư trú; - Đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp khác theo quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh. * Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 / 1 0/ 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội; - Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 / 10 / 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội. * Ghi chú: Các biểu mẫu đính kèm Mẫu số 08 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ Tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân…………….. Tên tôi là: .................... Sinh ngày......tháng......năm ........ Hiện đang cư trú tại ………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình) …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận........................................ vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./. Ngày....... tháng ....... năm 20... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 1a (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa ): ……………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………… 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học ( Lý do: ..................................................................................... ) □ Đã nghỉ học ( Lý do: .....................................................................................) □ Đang đi học (Ghi cụ thể): ............................................................................) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/ ……. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/ ……. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng…… .. / …. Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng .. … …/……. 6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật …………………., Mức độ khuyết t ật ………….……………………..) 8. Thông tin về mẹ của đối tượng :……………………………………………………… 9. Thông tin về cha của đối tượng Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ……………………… Ngày cấp: …………………………… Nơi cấp: ……………………………… Quan hệ với đối tượng: ……………… Địa chỉ: …………………………… Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………….………….. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………….…….. và họp ngày ….tháng……năm……thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………......……… Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1b (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa ): ……………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………… …………………………………………………………………………………... 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học ( Lý do: ..................................................................................... ) □ Đã nghỉ học ( Lý do: ...................................................................................) □ Đang đi học (Ghi cụ thể: .............................................................................) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/ ……. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/ ……. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng…… .. / …. Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng .. … …/……. 6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV …………………………………………… 8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ……………………,. Mức độ khuyết tật ……………………………) 9. Khả năng tham gia lao động ( Ghi cụ thể )…………………..……………….. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ……………….….. Ngày cấp: ……………………………. Nơi cấp: ……………………………... Quan hệ với đối tượng: …………........ Địa chỉ: …………………………… Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …….………………….. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………...……… và họp ngày ….…tháng………năm……thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian ): ..……………………………… Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1c (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa ): ………………………………………………. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………... Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………….……………… …………………………………………………………………………………... 3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 4. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 5. Tình trạng hôn nhân? ( Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích heo quy định) …………………………………………………………………………… 6. Số con đang nuôi………………. người. Trong đó dưới 16 tuổi ……..người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học………. người. 7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng) ……………………………………….……… 8. Thông tin con thứ hai trở đi ( Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất )……………………. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ……………….…….. Ngày cấp: …………………….………. Nơi cấp: ……………………………... Quan hệ với đối tượng: …….………..... Địa chỉ: ……………………………… Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……...……………….. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………..……………...…… và họp ngày … tháng…….năm……thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian ): Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1d (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa ): ………………………………………………. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………… 3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 4. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng…/ …..… Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/ …… Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng… .../…… Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng …. …/ …… 5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………….…, Mức độ khuyết tật ………….………..) 7. Tình trạng hôn nhân? ( Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………..…………………………….. 8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập ):…………………………………………………. 9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc) : Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ………………….….. Ngày cấp: …………….………………. Nơi cấp: …………….………………... Quan hệ với đối tượng: …….……........ Địa chỉ: ……………………………… Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ….………….………... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………… và họp ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): …………………………………… Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ..... tháng ..... năm 20 .. … CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1đ (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa ): ………………………………………………. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………… 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học ( Lý do: ......................................................................................... ) □ Đã nghỉ học ( Lý do: .......................................................................................) □ Đang đi học (Ghi cụ thể: ................................................................................) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng…/ …..… Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/ …… Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng… .../…… Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng …. …/ …… 6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 7. Dạng khuyết tật: .............................. ... Mức độ khuyết tật:.............................. 8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có a) Nếu có thì đang làm gì ……………………………, thu nhập hàng tháng ………….. đồng b) Nếu không thì ghi lý do: …………..………………………………………… 9. Tình trạng hôn nhân :………………………………………………………… 10. Số con ( nếu có ):............ người . Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người. 11. Khả năng tự phục vụ? 12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ………………... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ……….………….….. Ngày cấp: …………….………………. Nơi cấp: …………….………………... Quan hệ với đối tượng: …….……...... Địa chỉ: …………………………………… Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………………và họp ngày …… tháng……… năm……… thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian) Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)