3733/QĐ-UBND

Quyết định 3733/QĐ-UBND năm 2014 công bố thủ tục hành chính mới; sửa đổi, bổ sung; bị bãi bỏ lĩnh vực Giám định Y khoa thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Thanh Hóa ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH H ÓA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- S ố: 3733 /QĐ- UBND Thanh Hóa, ngày 31 tháng 10 năm 2014 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH; SỬA ĐỔI, BỔ SUNG; BỊ BÃI BỎ LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA Căn c ứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát th ủ tục hành ch í nh; Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một s ố điều của các Nghị định li ên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông t ư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát th ủ tục hành; Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 2414/TTr-SYT ngày 22/10/2014 và Giám đốc Sở Tư pháp tại Công văn số 1277/STP-KSTTHC ngày 28/8/2014, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 03 thủ tục hành chính mới ban hành; 10 thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung; 10 thủ tục hành chính bị bãi bỏ lĩnh vực Giám định Y khoa thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Thanh Hóa. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc các Sở: Y tế, Tư pháp, Thủ trưởng các cơ quan, tổ chức và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 2 QĐ; - Cục Kiểm soát TTHC - Bộ Tư pháp; - TT Tỉnh ủy , TT HĐND tỉnh; - Chủ tịch, các PCT UBND t ỉ nh; - C ổ ng thông tin điện tử t ỉ nh; - Lưu: VT, NC. KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Đình Xứng THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH; SỬA ĐỔI, BỔ SUNG; BỊ BÃI BỎ LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Quyết định số : 3733 /QĐ-UBND ng à y 31/ 10/2014 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân t ỉ nh Thanh H óa ) P hần I DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH; SỬA ĐỔI, BỔ SUNG; BỊ BÃI BỎ LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA STT TÊN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH A CẤP TỈNH THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH Lĩnh vực: GI Á M ĐỊNH Y KHOA 1. Giám định bệnh, tật cho Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học và con đẻ của họ đã được công nhận và đang hưởng chế độ ưu đãi người có công với cách mạng trước ngày 01 tháng 9 năm 2012. 2. Giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật cho Con đẻ của Người hoạt động kh á ng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học. 3. Giám định mức độ khuyết tật đ ố i với trường hợp Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG L ĩ nh vực: GI Á M ĐỊNH Y KHOA 1. Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp. 2. Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát. 3 . Giám định đ ể thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định. 4. Giám định để thực hiện chế độ hưu trước tuổi quy định (trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH). 5. Gi á m định mức suy giảm khả năng lao động cho người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng theo Nghị định số 60/NĐ-CP ngày 01/3/1990 của Hội đồ ng Bộ trưởng (nay là Chính phủ). 6. Giám định thương tật lần đ ầ u d o tai nạn lao động. 7. Giám định tai nạn lao động tái phát. 8. Giám định mức suy giảm khả năng lao động cho người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Dioxin. 9. Gi á m định để th ự c hiện chế độ tử tuất. 10. Giám định bệnh, tật ch o Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ TRÊN CSDLQG Lĩnh vực: GIÁM ĐỊNH Y KHOA 1. Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp (Số seri: T-THA-217202-TT) Lý do: Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Đảng 3, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và X ã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp. 2. Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát (Số seri: T-THA-217203-TT) Lý do: Vì được sử a đổi, bổ sung so với l ần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bảng 3, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ t ổ n thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp. 3. Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định (Số seri: T-THA-217204-TT) Lý do: Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần cô ng bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bả ng 2, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp. 4. Giám định để thực hiện chế độ hưu trước tuổi quy định (trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH) (Số seri: T-THA-217205-TT) Lý do: Vì được sửa đổi , bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành ch í nh tại Bảng 2, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp. 5. Giám định mức suy giảm khả năng lao động cho người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng theo Nghị định số 60/NĐ-CP ngày 01/3/1990 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) (Số seri: T-THA-217206-TT) Lý do: Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bảng 2, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp. 6. Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động (Số seri: T-THA-217207-TT) Lý do: Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bảng 1, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư s ố 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 nám 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp. 7. Giám định tai nạn lao động tái phát (Số seri: T-THA-217208-TT) Lý do: Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tạ i B ảng 1, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư s ố 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp. 8. Giám định mức suy giảm khả năng lao động ch ở người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Dioxin (Số seri: T-THA-217209-TT) Lý do: Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả thực hiện TTHC tại Điểm a, Khoản 2, Điều 39 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có c ô ng với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 6 năm 20 1 3. 9. Giám định để thực hiện chế độ tử tuất (Số seri: T-THA-2172010-TT) Lý do: Vì được sửa đổi, b ổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc th ự c hiện thủ tục hành ch í nh tại Bảng 2, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương b i nh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp. 10. Giám định bệnh, tật cho Ng ư ời hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học (Số seri: T-TH A -2172011-TT) Lý do: Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Khoản 1, Điều 1 của Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao đ ộ ng - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ. P hần II NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC BAN HÀNH MỚI; SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA (Có nội dung cụ thể của 13 thủ tục hành chính đính kèm). NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Quyết định số : 3733 /QĐ-UBND ng à y 31/10 /2014 của Chủ tịch UBND t ỉ nh Thanh Hóa ) Tên thủ tục hành chính: Giám định bệnh, tật cho Người hoạt động kháng chiến bị ph ơ i nhiễm v ớ i chất độc hóa học và con đẻ của họ đã được công nhận và đang hưởng chế độ ưu đãi người có công với cách mạng trước ngày 01 tháng 9 năm 2012. Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTH C: L ĩ nh vực: Giám định y khoa. NỘ I DỤNG CỤ TH Ể CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH Trình tự thực hiện: Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị h ồ sơ theo quy định. Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của c á nhân, tổ chức: 1. Địa đ i ểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định, Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian tiếp nhận: V ào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ: a) Đối với cá nhân, tổ chức: - Hồ sơ của Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học, do Sở Lao động, Thương binh và Xã hội cấp tỉnh tiếp nhận, và giới thiệu người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học đến khám giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh. - Khi người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học đến giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh thì mang theo Chứng minh thư nhân dân hoặc hộ chiếu hoặc bản sao c ó chứng thực giấy khai sinh để xuất trình (sau khi giám định xong trả l ạ i ngay). b) Đ ố i với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: C ấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức. B ướ c 3. Xử lý hồ sơ: - Nếu hồ sơ khám giám định không hợp lệ, trong thời gian 05 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Trung tâm Giám định Y khoa trả lại hồ sơ kh á m giám định cho t ổ chức giới thiệu; - Nếu hồ sơ khám giám định hợp lệ, trong thời gian 60 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người hoạt động kháng chiến bị ph ơ i nhiễm với chất độc hóa học. Bước 4. Trả kết quả: 1. Địa đi ể m trả: Tạ i phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Th ờ i g i an trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày lễ, t ế t và ngày ngh ỉ theo quy định). 2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp. Thành phần hồ s ơ , số l ượ ng hồ sơ: a) Thành phần hồ sơ: - Giấy giới thiệu của Sở Lao động, Thương binh và Xã hội (có mẫu): 01 bản chính; - Bản sao Biên bản khám GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám xác định có mắc bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Trường hợp không có bản sao Biên bản khám GĐYK thì phải có bản sao Giấy xác nhận của Trạm y tế cấp xã trong hồ sơ lưu trữ tại Sở Lao động, Thương binh và xã hội được xác lập theo quy định của các văn bản quy phạm pháp luật tại thời điểm xác lập hồ sơ. Các bản sao này do lãnh đạo Sở Lao động, Thương binh và xã hội k ý xác nhận và đóng dấu: 01 bản. (Được q u y định tại Khoản 2, Điều 1 của Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến ph ơ i nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng ch i ến và con đ ẻ của họ). b) Số l ượ ng bộ hồ sơ: 01 bộ. 4. Thời hạn gi ả i quyết: 60 ngày l à m việc k ể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ. 5. Cơ quan thực h i ện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa. b) Cơ quan, người có thẩm quyền đ ược ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa. d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Sở Lao động, Thương binh và Xã hội t ỉ nh Thanh Hóa. 6. Đối t ượ ng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức. 7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có. Giấy giới thiệu của Sở Lao đ ộng, Thương binh và Xã hội (M ẫu 1 ). 8. Phí, lệ phí: Có. Phí giám định Y khoa: - Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1 người. - Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: + Xét nghiệm Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135. 000đ ồng/1người. + Xét nghiệm Cholesterol (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/ 1 ng ườ i. + Xét nghiệm Triglycer i d (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1ng ườ i. + Xét nghiệm HbA 1 c (trường hợp khám giám định thông th ườ ng lần đầu): 153.000đồng/1người. 9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật c ó liên quan đến ph ơ i nhiễm v ớ i ch ấ t đ ộc h óa học. 10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không. 11. Căn c ứ pháp lý của th ủ tục hành chính: - Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, có hiệu lực th i hành từ ngày 01 tháng 6 năm 2013; - Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20 tháng 7 năm 2 01 2; - Thông tư s ố 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người c ó công với cách mạng v à thân nh â n, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2013; - Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ, có hiệu lực thi hành từ ngày 05 tháng 01 năm 2014; - Thông t ư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 n ă m 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu l ực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013. CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có MẪU 1 GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ D Ạ NG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH n gày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) UBND TỈNH/THÀNH PHỐ… SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……./SLĐTBXH-GGT …….., ngày… tháng… năm…. GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi : Hội đồng Giám định Y khoa ………………………. SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ Trân trọng giới thiệu: Ô ng (Bà) ………………………………….. Giới tính: □ Nam □ Nữ Sinh ngày ……… tháng………. năm………. Giấy CMND/Giấy khai sinh số: ………………………. Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: …… Chỗ ở hiện tại :............................................................................................................. Là Người hoạt động kháng chiến/Con đẻ Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa................. ............... ........................ để khám giám định*.... ............... .................................................................................. ..................................................................................................................................... có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Các giấy tờ kèm theo, gồm có: 1................................................................ 2................................................................ 3................................................................ GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba th á ng kể từ ngày k ý Giấy giới thiệu. * Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật tùy theo đ ố i tượng khám giám định. MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH UBND TỈNH THANH HÓA HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GĐYK-CĐHH Thanh Hóa, ngày… tháng… năm 201…. BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa Đã họp ngày ……. tháng ……. năm 201…. để khám giám định, xác định bệnh, tật, dị dạng, dị tật đối với Ông/Bà: ………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ……/ ……../ …….. Giấy CMND/Giấy khai sinh số: …….…..………... Ngày ……/ ……../ …….. Nơi cấp:…… Chỗ ở hiện tại:......... .................. ..................................................................................... Theo Giấy giới thiệu số: ………., ngày……. tháng……. năm 201.…. của:…………...... Khám giám định : … ………….. ......................................................................................... …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI …………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… KẾT LUẬN Căn cứ Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật, bệnh nghề nghiệp ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTL T -BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định y khoa quyết định: Ông (bà): ............................................................................................................................ Được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do:… …………….. ................................................ là: ……….. % ( ………………………………… phần trăm). Đề nghị:......................................................................... ................... ................................. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3733 /QĐ-UBND ngày 31/1 0/2014 của Chủ tịch UBND t ỉ nh Thanh H óa ) Tên thủ tục hành chính: G iám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật cho Con đẻ của Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học. Số se ri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC: Lĩnh vực: Giám định y khoa. NỘI DỤNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: B ướ c 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định. Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức: 1. Địa đi ể m tiếp nhận: Tại Phòng khám g i ám định, Trung tâm giám định y khoa t ỉ nh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông V ệ, Thành phố Thanh H ó a). 2. Thời gian tiếp nhận: Và o gi ờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày ngh ỉ theo quy định). 3. Những đi ể m cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ: a) Đối với cá nhân, tổ chức: - Hồ sơ của Con đẻ Người hoạt động kháng chiến bị phơ i nhiễm với chất độc hóa học, d o S ở Lao động - Thương b i nh và Xã hội cấp t ỉ nh tiếp nhận, và giới thiệu người hoạt động kháng ch i ến bị phơ i nhiễm với chất độc hóa học đến khám giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh. - Khi Con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơ i nhiễm vớ i chất độc h ó a học đến giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa t ỉ nh th ì mang theo Chứng minh thư nhân dân hoặc hộ chi ế u để xuất trình (sau kh i giám định xong trả lại ngay). b) Đ ối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức. Bước 3. Xử lý hồ sơ: - Nếu hồ sơ khám giám định không hợp lệ, trong thời gian 05 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Trung tâm Giám định Y khoa trả lại hồ sơ khám giám định cho tổ chức gi ớ i thiệu; - Nếu hồ sơ khám giám định hợp lệ, trong thời gian 60 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám g i ám định cho người hoạt động kháng ch i ến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học. Bước 4. Trả kết quả: 1. Địa đi ể m trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ô ng, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian trả kết qu ả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp. 3. Thành phần hồ sơ, s ố lượng hồ sơ: a) Thành phần hồ sơ: - Giấy giới thiệu của Sở Lao động, Thương binh và Xã hội (có mẫu): 01 bản chính; - Bản khai (có mẫu): 01 bản chính; - Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học tại bệnh viện của nhà nước từ tuyến huyện trở lên hoặc giấy ra viện của các bệnh viện tuyến Trung ương theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế. Bản tóm t ắ t bệnh án và giấy ra viện phải được Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện ký tên và đóng dấu: 01 bản ch í nh; (Được quy định tại K ho ả n 3, Điều 1 của Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao đ ộ ng - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm vớ i chất độc hóa học đối v ới người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ). b) Số l ượ ng bộ hồ s ơ : 01 bộ. 4. Thời hạn giải quyết: 60 ngày là m việc kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ. 5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan c ó thẩm quyền quyết định: Hội đồng giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa. b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa. d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Sở Lao động, Thương b i nh và Xã hội tỉnh Thanh H ó a. 6. Đối tượng thực h i ện th ủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức. 7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đ ơn , mẫu t ờ khai : Có. - Giấy giới thiệu của Sở Lao động, Thương binh và Xã hội (M ẫ u 1); - Bản khai (M ẫ u HH1). 8. Phí, lệ phí: Có. Phí giám định Y khoa: - Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/ 1 người. - Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: + Xét nghiệm Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm C holesterol (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm Triglycerid (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm HbA 1 c (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/ 1 người. 9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: B iên bản khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học (sử dụng theo mẫu quy định hiện hành). 10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không. 11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn th i hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ ngày 0 1 tháng 6 năm 2013; - Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành t ừ ngày 20 tháng 7 năm 20 1 2; - Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân, có hiệu lực th i hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2013; - Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ, có hiệu lực thi hành t ừ ngày 05 tháng 01 năm 2014; - Thông t ư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013. CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: C ó MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH : C ó MẪU 1 GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ D Ạ NG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH n gày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) UBND TỈNH/THÀNH PHỐ… SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……./SLĐTBXH-GGT …….., ngày… tháng… năm…. GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi : Hội đồng Giám định Y khoa ………………………. SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ Trân trọng giới thiệu: Ô ng (Bà) …………………………………….. Giới tính: □ Nam □ Nữ Sinh ngày ……… tháng………. năm………. Giấy CMND/Giấy khai sinh số: ………………………. Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: ……… Chỗ ở hiện tại :................................................................................................................. Là Người hoạt động kháng chiến/Con đẻ Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa................. ............... ........................... để khám giám định*.... ............... ..................................................................................... ........................................................................................................................................ có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Các giấy tờ kèm theo, gồm có: 1................................................................ 2................................................................ 3................................................................ GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba th á ng kể từ ngày k ý Giấy giới thiệu. * Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật tùy theo đ ố i tượng khám giám định. Mẫu HH1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢN KHAI CÁ NHÂN Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học 1. Phần khai về người có công: Họ và tên: ………………………… …………………………………………………………… Sinh ngày ... tháng ... năm ………………… Nam/Nữ: ……… ……………………………. Nguyên quán: ................................................................................................................ . Trú quán: ........................................................................................................................ Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau: TT Thời gian Cơ quan/Đơn vị Địa bàn hoạt động 1 Từ tháng ... năm ... đến tháng ... năm ... 2 … Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 2. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật). TT Họ tên Năm sinh Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh 1 2 … .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………, có …. con đẻ dị dạng, dị tật cụ thể như sau: ………………… ………………….. ……………. ………………… ………………….. …………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH UBND TỈNH THANH HÓA HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GĐYK-CĐHH Thanh Hóa, ngày… tháng… năm 201…. BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa Đã họp ngày ……. tháng ……. năm 201…. để khám giám định, xác định bệnh, tật, dị dạng, dị tật đối với Ông/Bà: ………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ……/ ……../ …….. Giấy CMND/Giấy khai sinh số: …….…..………... Ngày ……/ ……../ …….. Nơi cấp:……… Chỗ ở hiện tại:......... .................. ......................................................................................... Theo Giấy giới thiệu số: ………., ngày……. tháng……. năm 201.…. của:………….......... Khám giám định : … ………….. ............................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI ……………………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… KẾT LUẬN Căn cứ Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật, bệnh nghề nghiệp ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTL T -BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định y khoa quyết định: Ông (bà): ......................................................................................................................... Được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do:… …………….. ............................................. là: ……….. % ( ………………………………… phần trăm). Đề nghị:......................................................................... ................... .............................. PCT CHÍNH SÁCH ỦY VIÊN T.T KT. CHỦ TỊCH P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Quyết định số : 3733 /QĐ-UBND ngày 31/10 /20 1 4 của Chủ tịch UBND tỉ nh Thanh H óa ) Tên thủ tục hành chính : Giám định mức độ khuyết tật đối với trường hợp Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật. Số seri trên Cơ s ở dữ liệu quốc gia về TTHC: Lĩnh vực: Giám định y khoa. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: Bước 1. Chu ẩ n bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định. Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức: 1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày ngh ỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ: a) Đối với cá nhân, tổ chức: - Hồ sơ khám giám định đối với trường hợp Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật, do Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện nơi người khuyết tật cư trú tiếp nhận, và chuyển hồ sơ đến khám giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa t ỉ nh. - Khi người khuyết tật đến giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa t ỉ nh thì mang theo Ch ứ ng m i nh thư nhân, sổ hộ khẩu hoặc các giấy tờ cá nhân hợp pháp khác có dán ảnh của người đi khám giám định đ ể xuất trình (sau kh i giám định xong trả lại ngay). b) Đ ố i với cơ quan t i ếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức. Bước 3. Xử lý hồ s ơ của cá nhân, tổ chức: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho ngườ i khuyết tật. B ướ c 4. Trả kết quả: 1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng L ã n Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thờ i g i an trả kết quả: Vào giờ hành ch í nh các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 h à ng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 2. Cá c h thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp. 3. Thành phần hồ s ơ , số l ượ ng hồ s ơ : a) Thành phần hồ sơ: - Giấy giới thiệu của Ủy ban nhân dân xã, phường thị trấn (sau đây gọi tắt là UBND xã) nơi đối tượng cư trú đề nghị khám giám định khuyết tật, có dán ảnh của đối tượng và đóng dấu giáp lai của UĐND xã nơi đố i cư trú: 01 bản chính; - B iên bản họp của Hội đ ồng xác định mức độ khuyết tật, trong biên bản gh i r õ Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật: 01 bản sao. Trường hợp đối tượng sống ở Trung tâm nuôi dưỡng phải có giấy xác nhận, trong giấy xác nhận ghi rõ họ tên, tuổi, dán ảnh đố i tượng, đóng dấu giáp lai của Trung tâm và Trung tâm phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc xác nhận đó; - Bản sao các giấy tờ khám bệnh, chữa bệnh, tật: Giấy ra viện, giấy phẫu thuật và các giấy tờ l i ên quan khác (nếu có); - B iên bản xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng Giám định Y khoa lần gần nhất (nếu có). b) Số lượng bộ hồ s ơ : 01 bộ. 4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ hợp l ệ. 5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa. b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (n ế u có): Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa t ỉ nh Thanh Hóa. d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện. 6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức. 7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không. 8. Phí, lệ phí: Có. Phí giám định Y khoa: - Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1 . 150 . 000 đồng/ 1 người. - Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: + Đo thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135. 000 đồng/1người; + Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135. 000 đồng/1người; + Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (tr ườ ng hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135. 000 đồng/1người; + Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS bằng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135 .000 đồng/1người; + Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153. 000 đồng/1người; + Xét nghiệm G l ucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135 .000 đồng/1người; + Xét nghiệm U re máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm Creatinin máu (trường hợp khám giám định thông th ườ ng lần đầu): 135 .000 đồng/1người; + Xét nghiệm Cho l esterol (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.0 0 0đồng/ 1 người; + Xét nghiệm A.uric máu (tr ườ ng hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135 .000 đồng/1người; + Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153 .000 đồng/1người; + Xét nghiệm SGPT (trường hợp khám g i ám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người; + Xét nghiệm nước tiểu thực hiện trên máy 11 thông s ố (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/ 1 người. 9. Kết quả c ủ a việc th ự c hiện th ủ tục hành chính: Biên bản khám giám định x á c định mức độ khuyết tật (sử dụng theo mẫu quy định hiện hành). 10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính : Không. 11. Căn c ứ pháp lý c ủ a thủ tục hành chính: - Luật của Quốc hội số 51/2010/QH12 ngày 17/06/2010 về Người khuyết tật, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2011; - Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một s ố điều của Luật người khuyết tật, có h i ệu l ực th i hành từ ngày 01 tháng 6 năm 2012; - Thông tư s ố 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012; - Thông tư số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 12 năm 2012 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh v à Xã Hội Quy định chi tiết về việc xác đ ị nh mức độ khuyết tật do Hội đồng Giám định Y khoa thực h i ện, có hiệu lực thi hành từ ngày 20 tháng 3 năm 2013; - Thông tư s ố 28/2013 / TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y t ế , Bộ Lao động - Thương binh và X ã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 1 1 năm 2013. CÁC M Ẫ U ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Không M Ẫ U KẾT QU Ả THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có PHỤ LỤC 2 UBND TỈNH THANH HÓA HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GĐYK-KT Thanh Hóa, ngày… tháng… năm …. BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT Hội đồng Giám định Y khoa Thanh Hóa H ọp ngày ……. tháng ……. năm ……. để khám giám định, xác định dạng tật và mức độ khuyết tật đối với: Ông (b à ) : ………………………………… N ăm sinh: ………………………………………… Nguyên quán: .................................................................................................................. Trú quán: ......................................................................................................................... Theo Giấy giới thiệu số: ……………….. ngày ……. tháng ……. năm ............................ của Ủy ban nhân dân xã/phường/thị tr ấ n: ...................................................................... huyện/quận: …………………………….. . tỉnh/thành phố: ............................................... T ì nh trạng bệnh, tật và sức khỏe theo giấy giới thiệu của Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI …………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… KẾT LUẬN Căn cứ Bảng quy định theo Bảng tỷ l ệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số: 28/2013/T T LT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, tập thể Hội đồng Giám định Y khoa quyết định: Ông (bà): ........................................................................................................................ - Dạng khuyết tật: ........................................................................................................... - Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh tật/khuyết tật là: ………… %( ………….. . phần trăm ) - Mức độ khuyết tật: ....................................................................................................... PCT CHÍNH SÁCH ỦY VIÊN T.T KT. CHỦ TỊCH P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3733 /QĐ- U BND ng à y 31 / 10 /20 1 4 của Chủ tịch UBND t ỉnh Thanh H óa ) Tên thủ tục hành chính: Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp. Số ser i trên Cơ s ở d ữ liệu quốc gia về TTHC : Lĩnh vực: G i ám định y khoa. NỘI D UNG CỤ THỂ C Ủ A TH Ủ T Ụ C HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: B ước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định. Bước 2. Tiếp nhận hồ s ơ của cá nhân, tổ chức : 1. Địa đi ể m tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa t ỉ nh Thanh Hóa (Số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Th à nh phố Thanh Hóa). 2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành ch í nh các ngày t ừ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày ngh ỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 3. Những đ i ểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ : a) Đối với cá nhân, tổ chức : - Người sử dụng lao động và người lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuyển đến Trung tâm Giám định Y khoa; - Khi đ ế n khám giám định, người lao động phải mang theo chứng minh thư nhân dân (sau khi kiểm tra xong trả lại ngay). b) Đối vớ i cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp G iấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức. Bước 3. Xử lý hồ s ơ của cá nhân, tổ chức: - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết; - Nếu hồ sơ g i ám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người lao động. Bước 4. Trả kết quả: 1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (Số 181, Đ ư ờng Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày t ừ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày ngh ỉ theo quy định). 2. Cách thức th ự c hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp. 3. Thành phần hồ sơ, số l ượ ng hồ s ơ : a) Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (có mẫu): 01 bản ch í nh. 2. Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp theo quy định bao gồm: - Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp (có mẫu): 01 bản chính; - Kết quả đo đạc môi trường lao động nơi người lao động làm việc t r ong vòng 12 tháng gần nhất: 01 bản chính hoặc sao y bản chính do các trung tâm y tế dự phòng t ỉ nh, thành phố trực thuộc Trung ương xác nhận. N ế u kết quả này chưa đủ căn cứ thì kèm theo kết quả đo đạc môi trường lao động trước đó: 01 bản sao có chứng th ự c; 3. Hồ sơ sức khỏe và các giấy tờ có liên quan đến bệnh nghề nghiệp: 01 bản sao có chứng thực. b) S ố lượng bộ hồ sơ: 01 bộ. 4. Thời h ạ n giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp l ệ. 5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan c ó th ẩ m quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa. b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa t ỉ nh Thanh Hóa. d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Bảo hiểm x ã hội tỉnh Thanh Hóa. 6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức. 7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu t ờ kha i : Có. - Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (Phụ lục số 1); - Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp (Biểu mẫu số 3). 8. Phí, lệ phí: C ó Phí giám định Y khoa: - Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/ 1 người. - Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: + Đo thông khí phổi (trường h ợ p khám giám định thông thường): 135.000đồng/ 1 người; + Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám gi á m định thông thường): 135.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS bằng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.0 00 đồng/1người; + Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135. 000 đồng/ 1 ng ười . 9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành ch í nh: Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp (Đ ượ c sửa đổi, b ổ sung so với lần công bố trước tại Bảng 3, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ t ổ n thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.). 10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không. 11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật của Quốc hội s ố 21-LCT/HĐNN8 ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989; - Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007; - Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2007; - Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế Hướng dẫn việc gi á m định mức suy giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010; - Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012. - Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của B ộ Y tế, Bộ Lao động - Th ương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013. (được thay thế so với lần công bố trước theo quy định tại Bảng 3. Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư). CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: C ó MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: K hông P hụ lục số 1 GIẤY GIỚI THIỆU của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------- Số: ………/GGT ……………, ngày……tháng…… năm …… GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa .................. ...................... ................................... Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động ............................................................. Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà: ............... ........... ......................... giới tính: □ nam □ nữ Sinh ngày … .. …... tháng ……... năm ……... ............... Số Sổ BHXH: ........... .. ............... Số CMND ……… ………. ............ cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại …….... Địa chỉ hiện tại: .............. .............. .................................................................................. Nghề nghiệp: ............................. ............ ................ Chức vụ: ........................................ Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của .... ........... .............................................................. Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa ....... ........... ................................................... để giám định mức suy giảm khả năng lao động: * Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp □ khiếu nại * Loại hình giám định: 1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp □ 2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động □ 3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng □ Trân trọng cảm ơn! Các giấy tờ kèm theo, gồm có □ Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động □ Đơn khiếu nại □ Biên bản điều tra tai nạn lao động □ Giấy chứng nhận thương tích □ Giấy ra viện □ Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp □ Tóm tắt hồ sơ của người lao động □ Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động □ Biên bản GĐYK các lần khám trước LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu (Ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch Y tế - Lao động - Thương binh và Xã hội số 08/1998/TTLT-BYT-BL D TBXH ngày 20-4-1998) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- HỒ SƠ NGƯỜI BỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP Số: Họ tên bệnh nhân..................... ................ ......... Sinh năm............. ............... .................. Nguyên quán: ....... .................................... ...................................................................... Nghề và bậc nghề........... ............................... ................................................................. Địa chỉ hiện nay................ ................................. .............................................................. Tên đơn vị làm việc.............. ................................ ........................................................... Làm việc ở bộ phận................. ................................ ....................................................... Tiếp xúc với............................ ................................. ....................................................... Thời gian phát hiện bệnh ngày................ tháng........... . ... năm 19.......... . . ..................... Tên bệnh nghề nghiệp..... ............................... ................................................................ Tại Hội đồng y khoa........ ................................. ............................................................... Quyết định của Hội đồng GĐYK số......... ngày........ tháng.......năm 199..... .................. Tỉ lệ mất khả năng lao động....................................... .............................. .................... . Sổ trợ cấp ngày..... tháng...... năm 19............ Điều kiện làm việc (ghi rõ từng yếu tố tiếp xúc nặng nhọc độc hại nguy hiểm): .............................................................................. ...................................................... ... ...................................................................... ....................................................... .......... Các bệnh, thương tật khác ............................................ ...................................................... ..................................... ............................................................... ...................................................... .................. DIỄN BIẾN SỨC KH ỎE HÀNG NĂM Năm khám tại Tình trạng của bệnh Điều trị từ ngày Điều dưỡng từ ngày Phục hồi chức năng Giám định lại Kết quả sau đợt điều trị, điều dưỡng Ghi chú 1 2 3 4 5 6 7 8 Ngày lập hồ sơ......... ..... ......... Thủ trưởng đơn vị lao động (Ký tên, đóng dấu) NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3733 /Q Đ - UBND ngày 31 / 10 /2014 của Chủ tịch UBND t ỉ nh Thanh Hóa ) Tên thủ tục hành chính: Giám định tai nạn lao động tái phát. Số seri trên Cơ sở dữ l i ệu quốc gia về TTHC: Lĩnh vực: Giám định y khoa. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định, Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức: 1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa t ỉ nh Than h Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày ngh ỉ theo quy định). 3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ : a) Đối với cá nhân, tổ chức : - Đối với trường hợp giám định lại tai nạn lao động, thời hạn giới thiệu giám định ít nhất sau 02 năm (đủ 24 tháng) kể từ ngày người lao động được Hộ i đồng Giám định Y khoa kết luận tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động lần liền kề trước đó; - Sau kh i người lao động đã được điều trị ổn định tai nạn lao động tái phát, người sử dụng lao động và bản thân người lao động có trách nhiệm hoàn ch ỉ nh h ồ sơ giám định và gửi đến cơ quan BHXH cấp tỉnh để được xem xét, giải quyết. Cơ quan BHXH cấp tỉnh kiểm tra, hoàn chỉnh h ồ sơ, g i ớ i thiệu ngườ i lao động đến khám giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa; - Kh i đến giám định, người lao động phải mang theo bản gốc các giấy tờ sau: Giấy ra viện theo đứng quy định của Bộ Y tế, trong trường hợp người lao động không nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị ngoại trú thương tật tái phát d o tai nạn lao động; Biên bản Giám định Y khoa các lần giám định trước; Ch ứ ng minh thư nhân dân (sau khi kiểm tra xong trả lại ngay). b) Đ ố i với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức. Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nh â n, t ổ c hức : - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết; - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người lao động. Bước 4. Trả kết quả: 1. Địa đi ể m trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa t ỉ nh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian trả kết quả: Vào gi ờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày ngh ỉ theo quy định). 2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp. 3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ: a) Thành phần hồ sơ: - Giấ y đề nghị giám định khả năng lao động (có mẫu): 01 b ả n chính; - Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh (có mẫu): 01 bản chính; - Giấy ra viện theo đúng quy định của Bộ Y tế: 01 bản sao có chứng thực. Trong trường hợp người lao động không nằm điều trị nội tr ú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị ngoại trú thương tật tái phát do tai nạn lao động: 01 bản sao có chứng thực; - Biên bản Giám định Y khoa các lần giám định trước: 01 bản sao có chứng thực. b) Số lượng bộ hồ s ơ : 01 bộ. 4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. 5. Cơ q uan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đ ồ ng Giám định y khoa t ỉ nh Thanh Hóa b) Cơ quan, người c ó th ẩ m quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa t ỉ nh Thanh H ó a. đ) Cơ quan phối hợp (nếu có): Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa. 6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức 7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có - Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (Phụ lục số 2); - Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp t ỉ nh (Phụ lục số 1). 8. Phí, lệ phí: Có Phí giám định Y khoa: - Kh á m lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người. - Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: + Đo thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135. 000 đồng/1người; + Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám g i ám định thông thường): 135. 000 đồng/1người; + Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250.000đồng/1người. 9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định thương tật (được sửa đổi, b ổ sung so với lần công b ố trước về kết quả của việc thực h i ện thủ tục hành chính tại Bảng 3, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể d o thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp). 10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ t ụ c hành chính: Không. 11. Căn c ứ pháp lý của thủ t ụ c hành chính: - Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8 ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân dân, c ó hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989; - Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực thi hành t ừ ngày 01/01/2007; - Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2007; - Thông tư s ố 07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010; - Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012; - Thông t ư s ố 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và X ã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 thá n g 11 năm 2013. (Được thay thế so với lần c ô ng b ố trước theo quy định tại Bảng 1. Tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích ban hành kèm Thông tư). CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: CÓ MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: CÓ P hụ lục số 1 GIẤY GIỚI THIỆU của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------- Số: ………/GGT ……………, ngày……tháng…… năm …… GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ........... ......................... ......................................... Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động ............................................................... Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà: ................ ............ ......................... giới tính: □ nam □ nữ Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……... ….. Số Sổ BHXH: ............... .............. ............ Số CMND …… ……… ............... cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……........ Địa chỉ hiện tại: ... ........... ................................................................................................... Nghề nghiệp: ........ .......... ..................................... Chức vụ: ............................................. Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của ................. ........... ...................................................... Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa .......... .......... .................................................... để giám định mức suy giảm khả năng lao động: Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp □ khiếu nại Loại hình giám định: 1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp □ 2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động □ 3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng □ Trân trọng cảm ơn! Các giấy tờ kèm theo, gồm có □ Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động □ Đơn khiếu nại □ Biên bản điều tra tai nạn lao động □ Giấy chứng nhận thương tích □ Giấy ra viện □ Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp □ Tóm tắt hồ sơ của người lao động □ Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động □ Biên bản GĐYK các lần khám trước LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu P hụ lục số 2 GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------- GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG Kính gửi: ...................... ... ........................................................................... Tên tôi là ............................. .... ............................................ giới tính: □ nam □ nữ Sinh ngày ……..... tháng …....... năm …........... Số Sổ BHXH: ............... .. ....................... Số CMND ……...…… …. ……… cấp ngày …....... tháng …....... năm …........... tại .......... Địa chỉ hiện tại: .................. .... .......................................................................................... Nghề nghiệp: ...................... ... ............................................... Chức vụ: .......................... Là cán bộ/nhân viên của ............. ... ................................................................................. Tình trạng bệnh tật, thương tật: ....... .. ............................................................................. ......................................................... .. .............................................................................. ........................................................... ... ........................................................................... ............................................................. .. .......................................................................... ............................................................. ... ......................................................................... Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động: Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp Loại hình giám định: 1. Giám định do tai nạn lao động □ 2. Giám định do bệnh nghề nghiệp □ 3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí □ 4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □ Mục đích giám định: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo qu y định hiện hành. Người sử dụng lao động hoặc UBND phường, xã, thị trấn (Ký tên, đóng dấu) Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... - Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất. MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH UBND TỈNH THANH HÓA HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GĐYK BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA H ọp ngày ……. tháng ……. năm 20……. để giám định thương tật cho: Ông (b à ) : ………………………………………… Sinh năm 19 ……….. Tuổi…………… Nguyên quán: .............................................................................................................. Địa chỉ hiện nay: .......................................................................................................... Cơ quan giới thiệu đến: ............................................................................................... Bị thương ngày: ………………. .tháng ……………….. năm ........................................ Tr ước đ ã khám tại Hội đồng: ………………… .Ngày ……. tháng ……. Năm ………….. X ếp tỷ lệ …………………. % Số thẻ hoặc s ố CMTND ……… Chứng thương hoặc trích lục thương tật ghi: ............................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI …………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích Là: …………..… % ( …………….. . phần trăm ) vĩnh viễn theo B ảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích ban hành kèm theo T h ô n g tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. Đề nghị: ……………………… PCT CHÍNH SÁCH ỦY VIÊN T.T Thanh Hóa, ngày …. tháng … năm 20… KT/CHỦ TỊCH P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Q u y ế t định s ố : 3733 /QĐ-UBND ngày 31/10 /2014 của Chủ tịch UBND t ỉ nh Thanh Hóa ) Tên thủ tục hành chính: Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi qu y định. S ố ser i trên Cơ sở dữ l i ệu quốc gia về TTHC: Lĩnh vực: Giám định y khoa. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: Bước 1 . Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định. Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức: 1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung t â m giám định y khoa t ỉ nh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh H ó a). 2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày ngh ỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 3. Nh ữ ng đ iể m cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ: a) Đối với cá nhân, tổ chức : - Đối với trường hợp giám định để thực hiện chế độ hưu trí, khoảng cách giữa hai lần giám định t ối thiểu là 06 (sáu) tháng; - Người sử dụng lao động và người lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuyển đến Trung tâm Giám định Y khoa; - Kh i đến khám giám định, người lao động phải mang theo chứng minh thư nhân dân (sau kh i kiểm tra xong trả lại ngay). b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ : cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức. Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức : - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lờ i bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết; - Nếu hồ sơ giám định h ợ p lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người lao động. B ư ớc 4. Trả kết quả: 1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa t ỉ nh Thanh H ó a (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đ ô ng Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp. 3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ: a) Thành phần hồ sơ: - Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (có mẫu): 01 bản chính; - Giấy đ ề nghị giám định khả năng lao động (có mẫu): 01 bản chính; - Tóm tắt hồ sơ của người lao động (có mẫu): 01 bản ch í nh. b) Số l ượng bộ hồ sơ: 01 bộ. 4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc k ể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. 5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa. b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa. d ) Cơ quan ph ố i hợp (n ế u có): Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa. 6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính : Cá nhân, Tổ chức. 7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu tờ khai : Có. - Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (Phụ lục số 1); - Giấy đề nghị giám định khả n ă ng lao động (Phụ lục số 2); - Tóm tắt hồ sơ của người lao động (Phụ lục s ố 3). 8. Phí, lệ phí: Có. Phí giám định Y khoa: - Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/ 1 người. - Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: + Đo thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135. 000 đ ồ ng/1người; + Ghi điện tâm đồ (trường hợp kh á m giám định thông thường): 135. 000đ ồng/ 1 ng ườ i ; + Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250. 000 đồng/ 1 người; + Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS b ằ ng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm Ure máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135. 000 đồng/1người; + Xét nghiệm Creatin in máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm Cholesterol (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153. 000 đồng/1người; - Xét nghiệm A.uric máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.00 0 đồng/1người; + Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm SGPT(trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm nước tiểu th ự c hiện trên máy 11 thông số (trường hợp khám giám định thông thường l ần đầu): 135.000đồng/ 1 người. 9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định khả năng lao động (Được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước tại B ả ng 2, Tỷ l ệ tổn thương cơ thể d o bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể d o thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp). 10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành ch í nh: Không. 11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8 ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989; - Luật b ả o hi ể m xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội n ướ c cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu l ự c th i hành từ ngày 01/01/2007; - Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Chính phủ hướng d ẫn một số điều của Luật B ả o hiểm xã hội về bảo hi ể m xã hội bắt buộc, có hiệu lự c th i hành từ ngày 15/01/2007; - Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế h ướ ng dẫn việc giám định mức suy giảm khả n ă ng lao động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010; - Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản l ý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lự c th i hành từ ngày 20/7/2012; - Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y t ế , Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu l ự c th i hành từ ngày 15 tháng 11 n ă m 2013. (Được thay thế so v ới lần công b ố trước theo quy định tại Bảng 2. Tỷ lệ t ổ n thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm Thông tư). CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: C ó MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: C ó P hụ lục số 1 GIẤY GIỚI THIỆU của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------- Số: ………/GGT ……………, ngày……tháng…… năm …… GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ........... ......................... ....................................... Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động ............................................................. Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà: ....... .... ........................................ giới tính: □ nam □ nữ Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……... ….. Số Sổ BHXH: ............... .............. ......... Số CMND …… ……… ............... cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại …….... Địa chỉ hiện tại: ... ........... ............................................................................................... Nghề nghiệp: ........ .......... ..................................... Chức vụ: ......................................... Là cán bộ/nhân viên/ thân nhân của ................. ........... ................................................. Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa .......... .......... ................................................ để giám định mức suy giảm khả năng lao động: Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp □ khiếu nại Loại hình giám định: 1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp □ 2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động □ 3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng □ Trân trọng cảm ơn! Các giấy tờ kèm theo, gồm có □ Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động □ Đơn khiếu nại □ Biên bản điều tra tai nạn lao động □ Giấy chứng nhận thương tích □ Giấy ra viện □ Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp □ Tóm tắt hồ sơ của người lao động □ Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động □ Biên bản GĐYK các lần khám trước LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu P hụ lục số 2 GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------- GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG Kính gửi: ...................... ... ............................................................................ Tên tôi là ............................. .... ....................................... giới tính: □ nam □ nữ Sinh ngày ……..... tháng …....... năm …........... Số Sổ BHXH: ............... .. ................... Số CMND ……….. …. ……… cấp ngày …....... tháng …....... năm …........... tại ........... Địa chỉ hiện tại: .................. .... ....................................................................................... Nghề nghiệp: ...................... ... ............................................... Chức vụ: ........................ Là cán bộ/nhân viên của ............. ... ............................................................................... Tình trạng bệnh tật, thương tật: ....... .. ........................................................................... ......................................................... .. ............................................................................ ........................................................... ... ......................................................................... ............................................................. .. ........................................................................ ............................................................. ... ....................................................................... Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động: Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp Loại hình giám định: 1. Giám định do tai nạn lao động □ 2. Giám định do bệnh nghề nghiệp □ 3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí □ 4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □ Mục đích giám định: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành. Người sử dụng lao động hoặc UBND phường, xã, thị trấn (Ký tên, đóng dấu) Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... - Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất. P hụ lục số 3 TÓM TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------- Số: ………/GGT ……………, ngày……tháng…… năm …… TÓM TẮT HỒ SƠ của người lao động I. THÔNG TIN CHUNG Họ và tên: ............................ ..... ........................................ Giới tính: □ nam □ nữ Năm sinh: ngày ..... ..... ....... tháng ............ năm ............ Số Sổ BHXH: ........................ Số CMND ............... ..... ................, cấp ngày ........... tháng ........... năm ........... tại ..... Địa chỉ hiện tại: ............. .......... ...................................................................................... Nghề nghiệp: ........... .......... ........................................................... Chức vụ: ............... Bậc nghề: ............... ......... .......................................................... Mức lương: ............... Đơn vị công tác: ..... ........ ............................................................................................... Thời gian tham gia BHXH: số năm …........................ số tháng …......................... II. TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT (nêu những bệnh tật chính ảnh hưởng đến sức kh ỏe , lao động trong 5 năm trở lại đây) Năm Tên bệnh, tật Đã được điều trị tại Thời gian điều trị III. Ý KIẾN NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ ĐẠI DIỆN CÔNG ĐOÀN (nếu có) (Ký tên, đóng dấu) ĐẠI DIỆN Y TẾ (nếu có) (Ký, ghi rõ chức danh) THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ QUẢN LÝ NGƯỜI LAO ĐỘNG (Ký tên, đóng dấu) MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH UBND TỈNH THANH HÓA HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GĐYK BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA H ọp ngày …..…. tháng …..…. năm ………. để giám định khả năng lao động cho: Ông (b à ) : …………………………………………………………… Sinh năm 19 …………… Nguyên quán: .................................................................................................................. Địa chỉ hiện nay: .............................................................................................................. Nghề nghiệp, bậc nghề …………………………. Chức vụ................................................ Theo đề nghị tại công văn, giấy giới thiệu số: …...Ngày ..../..... năm 20…… Của: ………………………………………………………………. CMND số......................... Căn cứ tình trạng bệnh tật tại bảng tóm tắt hồ sơ của người lao động (phụ lục số 3) số……………. Ngày …… tháng ………. năm 20............................................................. ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI …………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật Là: …………..… % ( …………….. . phần trăm ) vĩnh viễn theo B ảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. Đề nghị: .......................................................................................................................... PCT CHÍNH SÁCH ỦY VIÊN T.T Thanh Hóa, ngày ... tháng … năm 20.. KT. CHỦ TỊCH P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3733 /QĐ-UBND ngày 31 / 1 0/2014 của Chủ tịch UBND t ỉ nh Thanh H óa ) Tên thủ tục hành chính: Giám định để thực hiện chế độ hưu trước tuổi quy định (trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH). Số seri trên Cơ sở dữ l i ệu quốc gia về TTHC: Lĩnh vực: Giám định y khoa. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định. Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức: 1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa t ỉ nh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đ ế n thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày ngh ỉ lễ, tết và ngày ngh ỉ theo quy định). 3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ : a) Đ ố i với cá nhân, tổ chức: - Đối v ới trường hợp giám định để thực hiện chế độ hưu trí, khoảng cách giữa hai lần giám định tối thiểu là 06 (sáu) tháng; - Trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH, cơ quan BHXH cấp tỉnh có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuyển đ ế n Trung tâm Giám định Y khoa; - Kh i đến khám giám định, người lao động phải mang theo chứng minh thư nhân dân (sau kh i kiểm tra xong trả lại ngay). b) Đối với cơ quan t iế p nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức. Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức: - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời b ằ ng văn bản cho cá nhân, t ổ ch ứ c yêu cầu giám định bi ế t; - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người lao động. Bước 4. Trả kết quả: 1. Đ ị a điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm gi á m định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ô ng, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời g i an trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ l ễ , tết và ngày ngh ỉ theo quy định). 2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp. 3. Thành phần hồ s ơ , số I ượ ng hồ sơ: a) Thành phần hồ sơ: - Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp t ỉ nh (c ó mẫu): 01 bản chính; - Giấy đề nghị giám định khả n ă ng lao động (có mẫu): 01 bản chính; - Tóm tắt hồ sơ của người lao động (có mẫu): 01 bản chính. b) Số I ượ ng bộ hồ sơ: 01 bộ. 4. Thời h ạ n giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. 5. Cơ quan thực h iện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa. b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực h i ện (nếu có): Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa t ỉ nh Thanh H ó a. d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Bảo hiểm x ã hội t ỉ nh Thanh Hóa. 6. Đối t ượ ng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức 7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đ ơn , mẫu tờ khai: Có - Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp t ỉ nh (Phụ lục số 1); - Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (Phụ lục s ố 2); - Tóm tắt hồ sơ của người lao động (Phụ lục số 3). 8. Phí, lệ phí: Có. Phí gi á m định Y khoa: - Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp kh á m giám định thông thường): 1.150.000đồng/ 1 người. - Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: + Đo thông khí phổi ( trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/ 1 người; + Ghi điện tâm đồ ( trường hợp khám giám định thông thường): 135. 000 đồng/1người; + Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135. 000 đ ồ ng/1người; + Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS bằng máy tự động ( trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/ 1 ng ườ i; + Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153. 000 đồng/ 1 người; + Xét nghiệm Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường l ần đầu): 135.000đồng/ 1 ng ười ; + Xét nghiệm Ure máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135. 000 đồng/1người; + Xét nghiệm Creatinin máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135. 000 đ ồ ng/1người; + Xét nghiệm C holestero l (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm A.uric máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135. 000 đồng/1ng ườ i; + Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/ 1 ng ười ; + Xét nghiệm SGPT (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153. 000 đồng/ 1 người; + Xét nghiệm nước tiểu thực hiện trên máy 11 thông s ố (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/ 1 người. 9. Kết quả của việc thực h i ện thủ tục hành chính: B iên bản giám định khả năng l ao động (Được s ử a đổi, bổ sung so v ớ i lần công bố trước tại B ảng 2, Tỷ l ệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hộ i Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp). 10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không, 11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8 ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân dân, có h i ệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989; - Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007; - Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2007; - Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010; - Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012; - Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013. (Được thay thế so với lần c ô ng b ố trước theo q u y định tại Bảng 2. Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm Thông tư). CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: C ó MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: C ó P hụ lục số 1 GIẤY GIỚI THIỆU của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------- Số: ………/GGT ……………, ngày……tháng…… năm …… GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ........... ......................... ....................................... Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động ............................................................. Trân trọng giới thiệu: Ông/Bà: ................ .......... .......................... giới tính: □ nam □ nữ Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……... ….. Số Sổ BHXH: ............... .............. .......... Số CMND …… ……… ............... cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……..... Địa chỉ hiện tại: ... ........... ................................................................................................ Nghề nghiệp: ........ .......... ..................................... Chức vụ: .......................................... Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của ................. ........... ................................................... Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa .......... .......... ................................................. để giám định mức suy giảm khả năng lao động: Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp □ khiếu nại Loại hình giám định: 1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp □ 2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động □ 3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng □ Trân trọng cảm ơn! Các giấy tờ kèm theo, gồm có □ Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động □ Đơn khiếu nại □ Biên bản điều tra tai nạn lao động □ Giấy chứng nhận thương tích □ Giấy ra viện □ Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp □ Tóm tắt hồ sơ của người lao động □ Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động □ Biên bản GĐYK các lần khám trước LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu P hụ lục số 2 GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------- GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG Kính gửi: ...................... ... ............................................................................ Tên tôi là ............................. .... ....................................... giới tính: □ nam □ nữ Sinh ngày ……..... tháng …....... năm …........... Số Sổ BHXH: ............... .. .................. Số CMND ……….. …. ……… cấp ngày …....... tháng …....... năm …........... tại .......... Địa chỉ hiện tại: .................. .... ...................................................................................... Nghề nghiệp: ...................... ... ............................................... Chức vụ: ...................... Là cán bộ/nhân viên của ............. ... ............................................................................. Tình trạng bệnh tật, thương tật: ....... .. ......................................................................... ......................................................... .. .......................................................................... ........................................................... ... ....................................................................... ............................................................. .. ...................................................................... ............................................................. ... ..................................................................... Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động: Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp Loại hình giám định: 1. Giám định do tai nạn lao động □ 2. Giám định do bệnh nghề nghiệp □ 3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí □ 4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □ Mục đích giám định: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành. Người sử dụng lao động hoặc UBND phường, xã, thị trấn (Ký tên, đóng dấu) Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... - Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất. P hụ lục số 3 TÓM TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------- Số: ………/GGT ……………, ngày……tháng…… năm …… TÓM TẮT HỒ SƠ của người lao động I. THÔNG TIN CHUNG Họ và tên: ............................ ..... ....................................... Giới tính: □ nam □ nữ Năm sinh: ngày ..... ..... ....... tháng ............ năm ............ Số Sổ BHXH: ....................... Số CMND ........ ..... ................, cấp ngày ........... tháng ........... năm ........... tại ............ Địa chỉ hiện tại: ............. .......... ...................................................................................... Nghề nghiệp: ........... .......... ........................................................... Chức vụ: ............... Bậc nghề: ............... ......... .......................................................... Mức lương: ............... Đơn vị công tác: ..... ........ ............................................................................................... Thời gian tham gia BHXH: số năm …........................ số tháng …......................... II. TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT (nêu những bệnh tật chính ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động trong 5 năm trở lại đây) Năm Tên bệnh, tật Đã được điều trị tại Thời gian điều trị III. Ý KIẾN NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ ĐẠI DIỆN CÔNG ĐOÀN (nếu có) (Ký tên, đóng dấu) ĐẠI DIỆN Y TẾ (nếu có) (Ký, ghi rõ chức danh) THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ QUẢN LÝ NGƯỜI LAO ĐỘNG (Ký tên, đóng dấu) MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH UBND TỈNH THANH HÓA HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GĐYK BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA H ọp ngày …..…. tháng …..…. năm ………. để giám định khả năng lao động cho: Ông (b à ) : …………………………………………………………… Sinh năm 19 ………… Nguyên quán: ............................................................................................................... Địa chỉ hiện nay: ........................................................................................................... Nghề nghiệp, bậc nghề …………………………………………. Chức vụ....................... Theo đề nghị tại công văn, giấy giới thiệu số: ……………Ngày …../….. năm 20…… Của: ……………….……………………. CMND số......................................................... Căn cứ tình trạng bệnh tật tại bảng tóm tắt hồ sơ của người lao động (phụ lục số 3) số……………. Ngày …… tháng ………. năm 20.......................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI …………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật Là: …………..… % ( …………….. . phần trăm ) vĩnh viễn theo B ảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. Đề nghị: .................................................................................................................................. PCT CHÍNH SÁCH ỦY VIÊN T.T Thanh Hóa, ngày ... tháng … năm 20.. KT/CHỦ TỊCH P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Quy ế t định số: 3733 /QĐ-UBND ngày 31 / 10 /20 1 4 của Chủ tịch UBND t ỉ nh Thanh Hóa ) Tên thủ tục hành chính: Giám định mức suy giảm kh ả năng lao động cho người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng theo Nghị định số 60/NĐ-CP ngày 01/3/1990 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ). Số ser i trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC : Lĩnh vực: Giám định y khoa. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: Bước 1. Chuẩn bị h ồ s ơ : Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ s ơ theo quy định. Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức: 1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám g i ám định Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 3. Những điểm cần l ưu ý khi tiếp nhận h ồ sơ: a) Đ ố i với cá nhân, tổ chức: - Cơ quan BHXH cấp tỉnh có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuyển đến Trung tâm Giám định Y khoa; - Kh i đến khám giám định, người lao động phải mang theo chứng minh thư nhân dân (sau kh i kiểm tra xong trả l ại ngay). b) Đ ố i với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: C ấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức. Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nh â n, tổ chức: - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả l ời bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu g i ám định biết; - N ế u hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa ti ế n hành khám giám định cho người lao động. Bước 4. Trả kết quả : 1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa t ỉ nh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian tr ả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 2. Cách thức thực hiện: Nộp h ồ sơ trực tiếp. 3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ: a) Thành phần hồ s ơ : - Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (có mẫu): 0 1 bản chính; - Giấy gi ớ i thiệu của cơ quan BHXH cấp t ỉ nh (c ó mẫu): 01 bản chính; - Tóm tắt hồ sơ của người lao động (có mẫu): 01 bản chính; - Biên bản Giám định Y khoa lần đầu: 0 1 bản sao có ch ứ ng thực; - Các giấy tờ điều trị hợp lệ. b) Số l ượ ng bộ hồ sơ: 01 bộ. 4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. 5. Cơ qu an thực hiện th ủ tục hành chính: a) Cơ quan có th ẩ m quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa t ỉ nh Thanh H ó a. b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc ph â n cấp thực hiện (nếu có): Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa. d) Cơ quan ph ố i hợp (nếu có): Bảo hiểm x ã hội tỉnh Thanh Hóa. 6. Đ ố i tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức. 7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu tờ khai : Có. - Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (Phụ lục số 2); - Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh (Phụ lục số 1); - Tóm tắt hồ sơ của ng ười lao động (Phụ lục số 3). 8. Phí, lệ phí : Có. Phí giám định Y khoa: - Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/ 1 người. - Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: + Đ o thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135. 000 đồng/1người; + Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135. 000 đồng/1người; + Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250.000đồng/1người; + Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông thường lần đ ầu): 1 35.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm tốc độ máu l ắ ng VSS bằng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường l ầ n đầu): 135.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153. 000 đồng/ 1 người; + Xét nghiệm Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đ ầ u): 135. 000 đồng/1người; + Xét nghiệm Ure máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135. 000 đồng/1người; + Xét nghiệm Creatinin máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135. 000 đồng/1người; + Xét nghiệm Cholesterol (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm A.uric máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135. 000 đồng/1người; + Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/ 1 ngườ i ; + Xét nghiệm SGPT(trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153. 000 đồng/1người; + Xét nghiệm nước tiểu thực hiện trên máy 1 1 thông số (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 1 35. 000 đồng/1người. 9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định khả n ă ng l ao động (Được s ử a đ ổ i, b ổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Đảng 2, Tỷ lệ t ổ n thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ l ệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp). 10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính : Kh ô ng. 11. C ă n cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8 ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989; - Luật bả o hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực thi hành từ ng à y 01/01/2007; - Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Ch í nh phủ hướng d ẫn một s ố điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực th i hành từ ngày 15/01/2007; - Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy gi ả m khả n ă ng lao động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010; - Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012; - Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013. CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: C ó MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: C ó P hụ lục số 1 GIẤY GIỚI THIỆU của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------- Số: ………/GGT ……………, ngày……tháng…… năm …… GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ........... ......................... ...................................... Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động ............................................................ Trân trọng giới thiệu: Ông/Bà: ................ ............ ....................... giới tính: □ nam □ nữ Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……... ….. Số Sổ BHXH: ............... .............. ......... Số CMND …… ……… ............... cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại …….... Địa chỉ hiện tại: ... ........... ............................................................................................... Nghề nghiệp: ........ .......... ..................................... Chức vụ: ......................................... Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của ................. ........... .................................................. Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa .......... .......... ................................................ để giám định mức suy giảm khả năng lao động: Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp □ khiếu nại Loại hình giám định: 1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp □ 2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động □ 3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng □ Trân trọng cảm ơn! Các giấy tờ kèm theo, gồm có □ Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động □ Đơn khiếu nại □ Biên bản điều tra tai nạn lao động □ Giấy chứng nhận thương tích □ Giấy ra viện □ Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp □ Tóm tắt hồ sơ của người lao động □ Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động □ Biên bản GĐYK các lần khám trước LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu P hụ lục số 2 GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------- GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG Kính gửi: ...................... ... ............................................................................ Tên tôi là ............................. .... ....................................... giới tính: □ nam □ nữ Sinh ngày ……..... tháng …....... năm …........... Số Sổ BHXH: ............... .. ................... Số CMND ……….. …. ……… cấp ngày …....... tháng …....... năm …........... tại .......... Địa chỉ hiện tại: .................. .... ....................................................................................... Nghề nghiệp: ...................... ... ............................................... Chức vụ: ........................ Là cán bộ/nhân viên của ............. ... ............................................................................... Tình trạng bệnh tật, thương tật: ....... .. ........................................................................... ......................................................... .. ............................................................................ ........................................................... ... ......................................................................... ............................................................. .. ........................................................................ ............................................................. ... ....................................................................... Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động: Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp Loại hình giám định: 1. Giám định do tai nạn lao động □ 2. Giám định do bệnh nghề nghiệp □ 3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí □ 4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □ Mục đích giám định: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành. Người sử dụng lao động hoặc UBND phường, xã, thị trấn (Ký tên, đóng dấu) Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... - Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất. P hụ lục số 3 TÓM TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------- Số: ………/GGT ……………, ngày……tháng…… năm …… TÓM TẮT HỒ SƠ của người lao động I. THÔNG TIN CHUNG Họ và tên: ............................ ..... ...................................... Giới tính: □ nam □ nữ Năm sinh: ngày ..... ..... ....... tháng ............ năm ............ Số Sổ BHXH: ..................... Số CMND ...... ..... ................, cấp ngày ........... tháng ........... năm ........... tại ............ Địa chỉ hiện tại: ............. .......... .................................................................................... Nghề nghiệp: ........... .......... ........................................................... Chức vụ: ............ Bậc nghề: ............... ......... .......................................................... Mức lương: ............. Đơn vị công tác: ..... ........ ............................................................................................. Thời gian tham gia BHXH: số năm …........................ số tháng …......................... II. TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT (nêu những bệnh tật chính ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động trong 5 năm trở lại đây) Năm Tên bệnh, tật Đã được điều trị tại Thời gian điều trị III. Ý KIẾN NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ ĐẠI DIỆN CÔNG ĐOÀN (nếu có) (Ký tên, đóng dấu) ĐẠI DIỆN Y TẾ (nếu có) (Ký, ghi rõ chức danh) THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ QUẢN LÝ NGƯỜI LAO ĐỘNG (Ký tên, đóng dấu) MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH UBND TỈNH THANH HÓA HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GĐYK BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA H ọp ngày …..…. tháng …..…. năm ………. để giám định khả năng lao động cho: Ông (b à ) : …………………………………………………………… Sinh năm 19 ………… Nguyên quán: ............................................................................................................... Địa chỉ hiện nay: ........................................................................................................... Nghề nghiệp, bậc nghề ……………………………. Chức vụ......................................... Theo đề nghị tại công văn, giấy giới thiệu số: ……………Ngày …../….. năm 20…… Của: ………………………………………………………………. CMND số...................... Căn cứ tình trạng bệnh tật tại bảng tóm tắt hồ sơ của người lao động (phụ lục số 3) số……………. Ngày …… tháng ………. năm 20.......................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI …………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật Là: …………..… % ( …………….. . phần trăm ) vĩnh viễn theo B ảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. Đề nghị: .................................................................................................................................. PCT CHÍNH SÁCH ỦY VIÊN T.T Thanh Hóa, ngày ... tháng … năm 20.. KT/CHỦ TỊCH P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Q u yết định số: 3733 /QĐ-UBND ngày 31/10 /2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh H óa ) Tên thủ tục hành chính: Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động. Số ser i trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC: Lĩnh vực: Giám định y khoa NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: Bước 1. Chuẩn bị hồ s ơ : Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định. Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức: 1. Địa đ i ểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian tiếp nh ậ n: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 3. Những đ iể m cần lưu ý khi tiếp nh ậ n hồ sơ : a) Đối với cá nhân, tổ chức: - Người sử dụng lao động và người lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuyển đến Trung tâm Giám định Y khoa; - Kh i đến giám định, người lao động phải mang theo bản gốc các giấy tờ sau: Giấy ra viện theo quy định của Bộ Y tế; Biên b ả n Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định hiện hành; trường hợp bị tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thì có thêm B iên bản tai nạn giao thông; Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều tr ị cho người lao đ ộ ng) cấp theo quy định của B ộ y tế; Ch ứ ng minh thư nhân dân (sau kh i kiểm tra xong trả lại ngay). b) Đối vớ i cơ quan tiếp nhận hồ sơ: C ấp giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức. Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ ch ứ c : - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết; - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người lao động. B ư ớc 4. Trả kết quả 1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ s ơ Trung tâm giám định y khoa t ỉ nh Thanh H ó a (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 2. Cách thức thực h i ện: Nộp hồ sơ trực tiếp. 3. Thành phần hồ sơ, số l ượ n g hồ s ơ : - Gi ấ y giới thiệu của người sử dụng l ao độ ng (có mẫu): 01 bản chính; - Biên bản điều tra tai nạn lao động (có mẫu): 01 bản ch í nh (do thống kê sai). Trường hợp bị tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thì nộp thêm Biên bản tai nạn giao thông: 01 bản sao có ch ứ ng thực; - Giấy chứng nhận thương tích d o cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động): 01 bản sao có chứng thực; - Giấy ra viện: 01 bản sao có chứng thực. Trường hợp người l ao động không nằm điều trị nội trú th ì phải có giấy tờ về khám, điều trị th ương tật do tai nạn lao động: nộp bản sao có chứng thực. b) Số l ượ ng bộ hồ sơ: 01 bộ. 4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp l ệ. 5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính : a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hộ i đồng Giám định y khoa t ỉ nh Thanh Hóa. b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu c ó ): Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh H ó a. d) Cơ quan phối hợp (nếu có): B ả o hiểm x ã hội t ỉ nh Thanh Hóa. 6. Đối tượng th ự c hiện thủ tục hành chính : Cá nhân, Tổ chức. 7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có. - Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (Phụ lục số 1); - Biên bản điều tra tai nạn lao động (Phụ lục số 06). 8. Phí, lệ ph í : Có Phí giám định Y khoa: - Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông th ườ ng): 1.150.000đồng/ 1 ng ườ i. - Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: + Đo thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135. 000đ ồng/1người; + Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135. 000 đồng/1người; + Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250.000đồng/ 1 người. 9. Kết quả của việc th ự c hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định thương tật (Được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước tạ i B ảng 1, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp) . 10. Yêu cầu hoặc đ iề u kiện thực hiện thủ tục hành chính : Không. 11. C ă n cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8 ng ày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989; - Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa x ã hội chủ nghĩa V iệt Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007; - Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Chính phủ h ướ ng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc, có h i ệu lực thi hành từ ngày 15/01/2007; - Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo hi ể m x ã hộ i bắt buộc, có hiệu lực th i hành từ ngày 1 9/05/20 1 0; - Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực th i hành từ ngày 20/7/2012; - Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể d o thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013. (được thay th ế so với lần công bố trước theo quy định tại Bảng 1. Tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích ban hành kèm Thông tư); - Thông tư liên tịch s ố 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21/5/2012 của Bộ lao động thương binh và Xã hội - Bộ Y tế hướng dẫn việc khai, báo, điều tr a , thống kê và báo cáo tai nạn lao động có hiệu lực từ ngày 04/7/2012. CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: C ó P hụ lục số 1 GIẤY GIỚI THIỆU của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------- Số: ………/GGT ……………, ngày……tháng…… năm …… GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ........... ......................... ....................................... Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động ............................................................. Trân trọng giới thiệu: Ông/Bà: ........... . ........................................ giới tính: □ nam □ nữ Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……... ….. Số Sổ BHXH: ............... .............. .......... Số CMND …… ……… ............... cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……..... Địa chỉ hiện tại: ... ........... ................................................................................................ Nghề nghiệp: ........ .......... ..................................... Chức vụ: .......................................... Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của ................. ........... ................................................... Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa .......... .......... ................................................. để giám định mức suy giảm khả năng lao động: Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp □ khiếu nại Loại hình giám định: 1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp □ 2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động □ 3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng □ Trân trọng cảm ơn! Các giấy tờ kèm theo, gồm có □ Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động □ Đơn khiếu nại □ Biên bản điều tra tai nạn lao động □ Giấy chứng nhận thương tích □ Giấy ra viện □ Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp □ Tóm tắt hồ sơ của người lao động □ Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động □ Biên bản GĐYK các lần khám trước LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu Phụ lục số 06 MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG (NHẸ HOẶC NẶNG) (Ban hành kèm theo TTLT số 12/2012/TTLT-BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012) (Tên cơ sở) … ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số :............ / ……, ngày …. tháng …. năm …. BIÊN BẢN ÐIỀU TRA TAI NẠN LAO ÐỘNG ............... (Nhẹ hoặc nặng) ............. 1. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động: - Tên cơ sở: .................................................................................................................. - Địa chỉ: ....................................................................................................................... thuộc tỉnh/thành phố: ................................................................................................... - Số điện thoại, Fax, E-mail: ....................................................................................... - Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: ...................................................................... - Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): ....................................................... - Loại hình cơ sở: ......................................................................................................... - Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): ................................... 2. Thành phần đoàn điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người): ....................................................................................................................................... 3. Tham dự điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người): ....................................................................................................................................... 4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn: - Họ tên: ...................................................; Giới tính: .......................... Nam /Nữ; ....... - Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................... - Quê quán: .................................................................................................................... - Nơi thường trú: ............................................................................................................ - Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): - Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở):.......................................... - Nghề nghiệp: ............................................................................................................... - Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: .......................... (năm) - Tuổi nghề: ................. (năm) ; Bậc thợ (nếu có): .......................... - Loại lao động: Có Hợp đồng lao động: ..............…. / Không có hợp đồng. - Đã được huấn luyện về ATVSLÐ: ................ có/ không. 5. Thông tin về vụ tai nạn: - Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi ..... giờ ..... phút, ngày ...... tháng ...... năm ......; - Nơi xảy ra tai nạn: ....................................................................................................... - Thời gian bắt đầu làm việc: - Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: ........ giờ ....... phút . 6. Diễn biến của vụ tai nạn : 7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (do lỗi của NSDLĐ hay NLĐ hoặc do lỗi của cả NSDLĐ và NLĐ, hoặc nguyên nhân khác không do lỗi của NSDLĐ và NLĐ) 8 Kết luận về vụ tai nạn: (Là TNLĐ hay trường hợp tai nạn được coi là TNLĐ hoặc không phải là TNLĐ) 9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: 10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: - Nội dung công việc:....................................................................................................... - Người có trách nhiệm thi hành: - Thời gian hoàn thành:................................................................................................... 11. Tình trạng thương tích: - Vị trí vết thương: .......................................................................................................... - Mức độ tổn thương: ..................................................................................................... 12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: 13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện: - Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có): Tổng số: ................ đồng, trong đó: + Chi phí y tế: ............................đồng; + Trả lương trong thời gian điều trị: ............. đồng; + Bồi thường hoặc trợ cấp: ........................ đồng; Thiệt hại tài sản/thiết bị: ................. đồng. CÁC THÀNH VIÊN KHÁC CỦA ÐOÀN ÐIỀU TRA (ký, ghi rõ họ tên) NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ÐIỀU TRA (Ký, ghi rõ họ tên) TRƯỞNG ÐOÀN ÐIỀU TRA TAI NẠN LAO ÐỘNG (người sử dụng lao động hoặc người được ủy quyền bằng văn bản) (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có) MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH UBND TỈNH THANH HÓA HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GĐYK BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA H ọp ngày ……. tháng ……. năm ……. để giám định thương tật cho: Ông (b à ) : ………………………………………… Sinh năm 19 ……….. Tuổi…...……… Nguyên quán: ............................................................................................................. Địa chỉ hiện nay: ......................................................................................................... Cơ quan giới thiệu đến: .............................................................................................. Bị thương ngày: ………………. .tháng ……………….. năm ........................................ Tr ước đ ã khám tại Hội đồng: ……………….. .Ngày ……. tháng ……. năm ………….. X ếp tỷ lệ …………………. % Số thẻ hoặc s ố CMTND ………………… Chứng thương hoặc trích lục thương tật ghi: ............................................................. ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI ……………………………………………………………………………………………..…… .………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………… QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích Là: …………..… % ( …………….. . phần trăm ) vĩnh viễn theo B ảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích ban hành kèm theo T h ô n g tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. Đề nghị: …………………………………………………………………………………………….. PCT CHÍNH SÁCH ỦY VIÊN T.T Thanh Hóa, ngày ... tháng … năm 20.. KT/CHỦ TỊCH P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Quyết định số : 3733 /QĐ-UBND ngày 31 / 10 /2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh H óa ) Tên thủ tục hành chính: Giám định tai nạn l ao động tái phát. Số seri trên Cơ sở dữ l i ệu quốc gia về TTHC: Lĩnh vực: Giám định y khoa. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ s ơ theo quy định. Bước 2. Tiếp nhận hồ s ơ của cá nhân, tổ chức: 1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa t ỉ nh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ l ễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ: a) Đối với cá nhân, tổ chức: - Đối với trường hợp giám định lại tai nạn lao động, thời hạn giới thiệu giám định ít nhất sau 02 năm (đủ 24 tháng) kể từ ngày người lao động được Hội đồng Giám định Y khoa kết luận tỷ l ệ suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động l ần liền kề trước đó; - Sau khi người lao động đã được điều trị ổ n định tai nạn lao động tái phát, người sử dụng lao động và bản thân người lao động có trách nhiệm hoàn ch ỉ nh h ồ s ơ giám định và gửi đến cơ quan BHXH cấp t ỉ nh để được xem xét, giải quyết. Cơ quan BHXH cấp tỉnh kiểm tra, hoàn ch ỉ nh hồ s ơ , giới thiệu ngườ i lao động đến khám giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa; - Khi đến giám định, người lao động phải mang theo bản g ố c các giấy tờ sau: Giấy ra viện theo đúng quy định của Bộ Y tế, trong trường hợp người lao động không nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị ngoại trú thương tật tái phát do tai nạn lao động; B iên bản Giám định Y khoa các l ầ n giám định trước; C h ứ ng minh thư nhân dân (sau khi kiểm tra xong trả lại ngay). b) Đối vớ i cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức. Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức: - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết; - N ế u hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người lao động. Bước 4. Trả kết quả: 1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày ngh ỉ theo quy định). 2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp. 3. Thành phần hồ sơ, s ố lượng hồ sơ: a) Thành phần hồ sơ: - Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (có mẫu): 01 bản chính; - Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh (có mẫu): 01 bản chính; - Giấy ra viện theo đúng quy định của Bộ Y tế: 01 bản sao có chứng thực. Trong trường hợp người lao động không nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị ngoại trú thương tật tái phát do tai nạn lao động: 01 bản sao có chứng thực; - Biên bản Giám định Y khoa các lần giám định trước: 01 bản sao có chứng thực. b) Số lượng bộ hồ s ơ: 01 bộ. 4. Thời hạn giải quyết : 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp l ệ. 5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan c ó thẩm quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa. b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa. d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Bảo hiểm xã hội t ỉ nh Thanh Hóa. 6. Đối tượng thực hiện thủ t ục hành ch í nh: Cá nhân, Tổ chức. 7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có. - Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (Phụ lục số 2); - Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp t ỉ nh (Phụ lục số 1). 8. Phí, lệ phí: Có. Phí giám định Y khoa: - Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/ 1 người. - Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: + Đ o thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/ 1 người; + Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/ 1 người; + Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250.000đồng/ 1 người. 9. Kết quả của việc thực h i ện thủ tục hành chính: Biên bản giám định thương tật (Được sử a đ ổ i, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành ch í nh tại B ảng 3, Tỷ lệ tổn thương c ơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề ngh i ệp). 10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không. 11. Căn cứ pháp I ý của thủ tục hành chính : - Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8 ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989; - Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 0 1 /0 1 /2007; - Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hộ i về bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2007; - Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực th i hành từ ngày 19/05/2010; - Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí g i ám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012; - Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 1 1 năm 2013. (được thay thế so với lần công bố tr ướ c theo quy định tại Bảng 1. Tỷ lệ tổn thương c ó thể do thương tích ban hành kèm Thông tư). CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: C ó MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: C ó P hụ lục số 1 GIẤY GIỚI THIỆU của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------- Số: ………/GGT ……………, ngày……tháng…… năm …… GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ........... ......................... ......................................... Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động ............................................................... Trân trọng giới thiệu: Ông/Bà: ................ ............ .......................... giới tính: □ nam □ nữ Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……... ….. Số Sổ BHXH: ............... .............. ............ Số CMND …… ……… ............... cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……........ Địa chỉ hiện tại: ... ........... ................................................................................................... Nghề nghiệp: ........ .......... ..................................... Chức vụ: ............................................. Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của ................. ........... ...................................................... Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa .......... .......... .................................................... để giám định mức suy giảm khả năng lao động: Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp □ khiếu nại Loại hình giám định: 1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp □ 2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động □ 3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng □ Trân trọng cảm ơn! Các giấy tờ kèm theo, gồm có □ Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động □ Đơn khiếu nại □ Biên bản điều tra tai nạn lao động □ Giấy chứng nhận thương tích □ Giấy ra viện □ Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp □ Tóm tắt hồ sơ của người lao động □ Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động □ Biên bản GĐYK các lần khám trước LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu P hụ lục số 2 GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------- GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG Kính gửi: ...................... ... ............................................................................ Tên tôi là ............................. .... ........................................ giới tính: □ nam □ nữ Sinh ngày ……..... tháng …....... năm …........... Số Sổ BHXH: ............... .. .................... Số CMND ……….........……… cấp ngày …....... tháng …....... năm …........... tại .......... Địa chỉ hiện tại: .................. .... ........................................................................................ Nghề nghiệp: ...................... ... ............................................... Chức vụ: ......................... Là cán bộ/nhân viên của ............. ... ................................................................................ Tình trạng bệnh tật, thương tật: ....... .. ............................................................................ ......................................................... .. ............................................................................. ........................................................... ... .......................................................................... ............................................................. .. ......................................................................... ............................................................. ... ........................................................................ Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động: Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp Loại hình giám định: 1. Giám định do tai nạn lao động □ 2. Giám định do bệnh nghề nghiệp □ 3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí □ 4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □ Mục đích giám định: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành. Người sử dụng lao động hoặc UBND phường, xã, thị trấn (Ký tên, đóng dấu) Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... - Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất. MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH UBND TỈNH THANH HÓA HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GĐYK BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA H ọp ngày ……. tháng ……. năm ……. để giám định thương tật cho: Ông (b à ) : ……………………………………………Sinh năm 19 ……….. Tuổi…………… Nguyên quán: ................................................................................................................. Địa chỉ hiện nay: ............................................................................................................. Cơ quan giới thiệu đến: .................................................................................................. Bị thương ngày: ………………. .tháng ……………….. năm ........................................... Tr ước đ ã khám tại Hội đồng: ………………….. .Ngày ……. tháng ……. năm ……….…. X ếp tỷ lệ …………………. % Số thẻ hoặc s ố CMTND …………………… Chứng thương hoặc trích lục thương tật ghi: ................................................................. ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI …………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích Là: …………..… % ( …………….. . phần trăm ) vĩnh viễn theo B ảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích ban hành kèm theo T h ô n g tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. Đề nghị: ………………………………………………………………………………………………..…….. PCT CHÍNH SÁCH ỦY VIÊN T.T Thanh Hóa, ngày …. tháng … năm 20… KT/CHỦ TỊCH P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Quy ế t định số : 3733 /QĐ-UBND ngày 31/1 0/2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa ) Tên thủ tục hành chính: Giám định mức suy giảm khả năng l ao động cho người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Diox i n. Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC: Lĩnh vực: Giám định y khoa. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: Bước 1. Chuẩn bị hồ s ơ : Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định. Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức: 1. Địa đ iể m tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa t ỉ nh Thanh Hóa (số 181, đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ s ơ : a) Đối với cá nhân, tổ ch ứ c: - Hồ sơ của Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Dioxin, hồ sơ do Sở Lao động - Thương binh và Xã hội cấp tỉnh tiếp nhận, và giới thiệu người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Diox i n đ ế n khám giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh; - Kh i ng ười hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Dioxin đến giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa t ỉ nh thì mang theo Chứng minh thư nhân dân để xuất trình (sau kh i giám định xong trả lại ngay). b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biến nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức. Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, t ổ chức: - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả l ời bằng văn bản cho cá nhân, t ổ chức yêu cầu giám định biết; - N ế u hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Dioxin Bước 4. Trả kết quả : 1. Địa đi ể m trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian trả kết qu ả : Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày ngh ỉ theo quy định). 2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp. 3. Thành phần hồ s ơ , số lượng hồ s ơ : a) Thành phần hồ sơ: - Giấy giới thiệu của S ở lao động - Thương b i nh và Xã hội cấp tỉnh: 01 bản chính; - Giấy chứng nhận Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/dioxin d o Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện cấp (có mẫu): 01 bản chính. b) Số l ượ ng bộ hồ s ơ : 01 bộ. 4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. 5. Cơ quan thực hiện th ủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng giám định y khoa tỉnh Thanh hóa. b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa. d ) Cơ quan phối hợp (nếu có): Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh Thanh Hóa. 6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính : Cá nhân, Tổ chức. 7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu t ờ khai: Có. Giấy chứng nhận Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/diox i n do Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc cấp tỉnh cấp (M ẫ u số 1 - HH). 8. Phí, lệ phí: Có. Phí giám định Y khoa: - Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1 .150.000đồng/ 1 người. (Được th a y thế so với lần công b ố trước theo quy định tại Mục 1 “Biểu phí giám định y khoa” ban hành hèm theo Thông t ư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính). - Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: + Đo thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135. 000 đồng/ 1 người; + Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/ 1 người; + Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông th ườ ng lần đầu): 1 35.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS bằng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135. 000 đồng/1người; + Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/ 1 ng ười ; + Xét nghiệm Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135. 000 đồng/1người; + Xét nghiệm U re máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm Creat i nin máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135. 000 đồng/1người; + Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám giám định thông thường lần đ ầ u): 153.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm SGPT(trường hợp khám giám định thông thường lần đ ầ u): 153 .000 đ ồ ng/1 người; + Xét n ghiệm nước tiểu (thực hiện trên máy 11 thông số) (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/ 1 người. (Được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước theo quy định tại Điểm 2.3, 2.4, 2.9, 2. 11 , 2.12 Mục 2 “Biểu phí giám định y khoa” ban hành kèm theo Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính). 9. Kết quả của việc thực hiện th ủ tục hành chính: Biên bản giám định bệnh tật (Được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước tại Điểm a, Khoản 2, Điều 39, Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ Quy định chi tiết, h ướ ng dẫ n th i hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, c ó h i ệu lực th i hành từ ngày 01 tháng 6 năm 2013). 10. Y ê u cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: 1. Đã công tác, chiến đấu, phục vụ chiến đấu từ ngày 01 tháng 8 năm 1961 đến 30 tháng 4 năm 1975 tại các vùng mà quân đội Mỹ đã sử dụng chất độc hóa học ở chiến trường B, C , K (kể cả 10 xã: Vĩnh Quang, Vĩnh Giang, Vĩnh Tân, Vĩnh Thành, Vĩnh Ô, Vĩnh Khê, Vĩnh Hà, Vĩnh Lâm, Vĩnh Sơn và Vĩnh Thủy thuộc huyện Vĩnh Linh, tỉnh Quảng Trị). 2. Do nhiễm chất độc hóa học dẫn đến một trong các trường hợp bệnh tật sau: a) Mắc bệnh theo danh mục bệnh tật do Bộ Y tế quy định làm suy giảm khả năng lao động từ 21% trở lên; b) Vô sinh; c) Sinh con dị dạng, dị tật theo danh mục d ị dạng, dị tật do Bộ Y tế quy định. 11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính : - Nghị định số 54/2006/NĐ/CP ngày 26/5/2006 của chính phủ Hướng dẫn th i hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/6/2006; - Thông tư số 07/2006/TT-LĐTBXH ngày 26/7/2006 của BLĐTBXH hướng dẫn về hồ sơ, l ập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đ ã i người có c ô ng với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/12/2006; - Thông tư số 08/2009/TT-BLĐTBXH ngày 07/4/2009 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội sửa đổi, bổ sung Mục VII Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26/7/2006 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ ngày 22/5/2009; - Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế đ ộ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012; - Thông tư liên Bộ Y tế - Lao động - Thương binh và Xã hội số 12-TT/LB ngày 26/7/1995 về tiêu chuẩn thương tật và tiêu chuẩn bệnh tật mới, c ó hiệu lực thi hành từ ngày 26/7/1995. CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: CÓ MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: CÓ Mẫu số 1-HH UBND huyện ……… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……/……. ………., ng à y tháng năm GIẤY GHỨNG NHẬN Người hoạt động kháng chiến b ị nhiễm ch ấ t độc hóa học Ô ng (Bà): ………………………………………………… Năm s i nh: ……………………… Nguy ê n quán: …………………………………………………………………………………… T rú quán: ………………………………………………………………………………………… B ị nhiễm ch ấ t độc h óa, do có thời gian hoạt động ở vùng quân đội Mỹ đ ã s ử dụng chất độc hóa học từ ngày …… Tháng ….. năm …… đ ế n ngày ….. tháng …….. năm ………. T ì nh trạng bệnh tận v à sức khỏe hi ệ n nay : ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. …… T ì nh trạng con b ị dị d ạ ng, d ị tật: Họ và tên Năm sinh Loại dị dạng, dị tật Dị dạng, dị tật nhẹ, còn khả năng lao động Dị dạng, dị tật, không còn khả năng lao động Suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt Không còn khả năng tự lực trong sinh hoạt Nơi nhận: - S ở LĐTBXH... .......; - Ô ng (bà): …………; - Lưu VT. TM. UBND huy ệ n …… Ch ủ tịch (G hi r õ họ t ê n, k ý v à đóng d ấ u) MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH UBND TỈNH THANH HÓA HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GĐYK-CĐHH BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA H ọp ngày ……. tháng ……. năm 20……. để giám định bệnh, tật, đối với: Ông (B à ) : ………………………………………………………… Sinh năm 19 ………..…… Nguyên quán: ................................................................................................................. Trú quán: ........................................................................................................................ Cơ quan giới thiệu đến: ................................................................................................. Số CMTND ……………….. ngày cấp: …….../ ………/ ….…… Nơi cấp: ..……………… Tình trạng bệnh tật và sức khỏe theo Giấy chứng nhận người hoạt động kháng chiến và con để bị nhiễm chất độc hóa học số: ……… ngày cấp ……./ …../20…… Của Ủy ban nhân dân ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI …………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… KẾT LUẬN Ông (Bà): …………………………….. được xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động Do bệnh, tật là: ……… % ( ………… . phần trăm ) theo B ảng Quy định về Tiêu chuẩn mất sức lao động do bệnh, tật ban hành kèm Thông tư liên bộ số 12/TT-LB ngày 26/7/1995 của Liên Bộ Y tế- Lao động - Thương binh và xã hội. ỦY VIÊN ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC KT/CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG P.Chủ tịch thường trực NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Quy ế t định s ố : 3733 /QĐ-UBND ng à y 31 / 10 /2014 của Chủ tịch UBND t ỉ nh Thanh Hóa ) Tên thủ t ụ c hành chính: Giám định để thực h i ện chế độ tử tuất. S ố s e r i trên Cơ sở dữ liệu quốc g i a về TTHC: Lĩnh vực: Giám định y khoa. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định. Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, t ổ chức: 1. Địa đ iể m tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh H ó a (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 3. Những đ iể m cần lưu ý khi tiếp nhận hồ s ơ: a) Đối với cá nhân, tổ chức: - Thân nhân của người lao động bị suy giảm khả năng lao động khám giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng do cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp tình lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuy ể n đến Trung tâm Giám định Y khoa; - Kh i thân nhân của người lao động bị suy giảm khả năng lao động đến khám giám định để h ưở ng chế độ tử tuất hàng tháng tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh thì mang theo Chứng minh thư nhân dân để xuất trình (sau khi giám định xong trả lại ngay). b) Đối v ớ i cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức . Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức: - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết; - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa ti ế n hành khám giám định cho thân nhân của người lao động bị suy giảm khả năng lao động. Bước 4. Trả kết quả: 1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa t ỉ nh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh H ó a). 2. Thời gian tr ả kết qu ả : Vào giờ hành chính các ngày từ th ứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ l ễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ s ơ trực tiếp. 3. Thành phần hồ sơ, số lượng h ồ sơ: a) Thành phần hồ sơ: - Giấy đề nghị g i ám định khả năng lao động (có mẫu): 01 bản chính; - Giấy giới th i ệu của cơ quan BHXH cấp t ỉ nh (có mẫu): 0 1 bản chính. b) S ố l ượ ng bộ h ồ sơ: 01 bộ. 4. Thời hạn g i ả i quyết: 30 ngày là m việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. 5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh H ó a. b) Cơ quan, ng ười có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không. c) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa. d) Cơ quan, người c ó thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu c ó ): Không. 6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính : Cá nhân, Tổ ch ứ c. 7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đ ơn , mẫu t ờ khai: Có. - Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (Phụ l ục số 2); - Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh (Phụ l ục s ố 1). 8. Phí, lệ phí: Có Ph í giám định Y khoa: - Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/ 1 người. - Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: + Đo thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135. 000 đồng/1người; + Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135. 000 đồng/1người; + Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250. 000 đồng/1người; + Xét nghiệm t ế bào máu ngoại vi thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông thường l ầ n đầu): 135.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS bằng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/ 1 ng ườ i; + Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám giám định thông thường lần đ ầ u): 153.000đồng/ 1 người; + Xét nghi ệ m Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm U re máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đ ầ u): 135.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm Creatinin máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/ 1 người; - Xét nghiệm A.uric máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 13 5. 000 đồng/1người; + Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám giám định thông thường lần đ ầ u): 153.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm SGPT(t rườ ng hợp khám giám định thông thường l ầ n đ ầ u): 153.000đồng/ 1 người; + Xét nghiệm nước tiểu thực hiện trên máy 11 thông s ố (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/ 1 người. 9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính : Biên b ả n giám định khả năng lao động (Được sửa đổi, b ổ sung so với lần công b ố trước tại Bảng 2, Tỷ lệ t ổ n thương cơ th ể do bệnh ngh ề nghiệp ban hành kèm Thông tư s ố 28/2013/ T TLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y t ế , Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp). 10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính : Không. 11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8 ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân d â n, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989; - Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội n ướ c cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007; - Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Chính phủ hướng d ẫn một số điều của Luật B ảo hiểm xã hội về b ả o hiểm xã hội bắt buộc, có h i ệu lực th i hành từ ngày 15/01/2007; - Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của ng ười l ao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, c ó hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010; - Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực th i hành từ ngày 20/7/2012; - Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013. CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: C ó MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: C ó P hụ lục số 1 GIẤY GIỚI THIỆU của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------- Số: ………/GGT ……………, ngày……tháng…… năm …… GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ........... ......................... ......................................... Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động ............................................................... Trân trọng giới thiệu: Ông/Bà: ................ . ..................................... giới tính: □ nam □ nữ Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……... ….. Số Sổ BHXH: ............... .............. ............ Số CMND …… ……… ............... cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……........ Địa chỉ hiện tại: ... ........... ................................................................................................... Nghề nghiệp: ........ .......... ..................................... Chức vụ: ............................................. Là cán bộ/nhân viên / thân nhân của ................. ........... ................................................... . .. Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa .......... .......... .................................................... để giám định mức suy giảm khả năng lao động: Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp □ khiếu nại Loại hình giám định: 1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp □ 2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động □ 3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng □ Trân trọng cảm ơn! Các giấy tờ kèm theo, gồm có □ Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động □ Đơn khiếu nại □ Biên bản điều tra tai nạn lao động □ Giấy chứng nhận thương tích □ Giấy ra viện □ Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp □ Tóm tắt hồ sơ của người lao động □ Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động □ Biên bản GĐYK các lần khám trước LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu P hụ lục số 2 GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 / 4 / 2010 của Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------- GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG Kính gửi: ...................... ... ............................................................................ Tên tôi là ............................. .... ....................................... giới tính: □ nam □ nữ Sinh ngày ……..... tháng …....... năm …........... Số Sổ BHXH: ............... .. ................... Số CMND ………... …. ……… cấp ngày …....... tháng …....... năm …........... tại ............ Địa chỉ hiện tại: .................. .... ......................................................................................... Nghề nghiệp: ...................... ... ............................................... Chức vụ: ......................... Là cán bộ/nhân viên của ............. ... ................................................................................ Tình trạng bệnh tật, thương tật: ....... .. ............................................................................ ......................................................... .. ............................................................................. ........................................................... ... .......................................................................... ............................................................. .. ......................................................................... ............................................................. ... ........................................................................ Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động: Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp Loại hình giám định: 1. Giám định do tai nạn lao động □ 2. Giám định do bệnh nghề nghiệp □ 3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí □ 4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □ Mục đích giám định: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành. Người sử dụng lao động hoặc UBND phường, xã, thị trấn (Ký tên, đóng dấu) Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... - Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất. MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH UBND TỈNH THANH HÓA HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GĐYK BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA H ọp ngày ……. tháng ……. năm 20……. để giám định khả năng lao động cho: Ông (b à ) : ………………………………………………………… Sinh năm 19 ……………. Nguyên quán: ................................................................................................................ Địa chỉ hiện nay: ............................................................................................................ Nghề nghiệp, bậc nghề ……………………………………… Chức vụ …………………… Theo đề nghị tại công văn, giấy giới thiệu số: ………….…. Ngày ….. / …… năm 20... .... Của: …………………………………………………………… CMND số …………………… Trước đã khám tại Hội đồng: ………………….. Ngày ….. tháng ….. năm 20 …………… Biên bản ghi (hoặc tiền sử bệnh tật): ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG Ông, (Bà): …………………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể đo bệnh, tật Là: …………….. % ( ……………. phần trăm ) v ĩ nh viễn theo Bảng tỷ lệ tổn th ươ ng cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT- BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và X ã hội. Đề nghị: ……………………………………………………………………………………………………… PCT CHÍNH SÁCH ỦY VIÊN T.T Thanh Hóa, ngày …. tháng … năm 20… KT/CHỦ TỊCH P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Quyết định số : 3733 /QĐ- UBND ngày 31/10 /2014 của Chủ tịch UBND t ỉ nh Thanh H ó a) Tên thủ tục hành chính: Giám định bệnh, tật cho Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học. Số ser i trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC: Lĩnh vực: Giám định y khoa. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: B ướ c 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định. Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức : 1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định, Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa). 2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến th ứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 3. Những đi ể m cần l ưu ý kh i tiếp nhận hồ s ơ : a) Đối với cá nhân, tổ chức: - Hồ sơ của Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học, do Sở L a o động - Thương binh và Xã hội cấp tỉnh tiếp nhận, và gi ớ i thiệu người hoạt động kháng ch i ến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học đ ế n khám giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh; - Khi người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học đến giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh th ì mang theo Chứng minh thư nhân dân hoặc hộ chiếu để xuất trình (sau kh i giám định xong trả lại ngay). b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức. B ướ c 3. Xử lý hồ sơ: - Nếu hồ sơ khám giám định không hợp l ệ, trong thời gian 05 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Trung tâm Giám định Y khoa trả lại hồ sơ khám giám định cho tổ chức giớ i thiệu; - Nếu hồ sơ khám giám định hợp lệ, trong thời gian 60 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học. Bước 4. Trả kết quả: 1 . Địa đ iể m trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh H ó a). 2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp. 3. Th à nh phần hồ s ơ , số lượng hồ s ơ: a) Thành phần hồ sơ: - Giấy gi ớ i thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (có mẫu): 01 bản chính (được thay thế so với lần công bố trước theo quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 5 Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội); - B ản khai (có mẫu): 01 bản ch í nh; - Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học tại các bệnh viện của nhà n ướ c từ tuyến huyện trở lên hoặc giấy ra viện của các bệnh viện tuyến Trung ương theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế. B ả n tóm tắt bệnh án và giấy ra viện phải được Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện ký tên và đóng dấu: 01 bản chính; b ) Số lượng bộ hồ s ơ : 01 bộ. 4. Thời hạn giải quyết: 10 n gày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. 5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính : a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế t ỉ nh Thanh hóa. b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa. d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Thanh Hóa. 6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ ch ứ c. 7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đ ơn , mẫu tờ khai: Có. - Giấy gi ớ i thiệu của Sở Lao động - Thương binh và X ã hội (M ẫ u 1); - Bản khai (Mẫu HH1). 8. Phí, lệ phí: Có. Phí giám định Y khoa: - Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người. - Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: + Xét nghiệm Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135. 000 đồng/1người; + Xét nghiệm Cholesterol (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153. 000đ ồng/1người; + Xét nghiệm Triglycerid (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153. 000 đồng/1người; + Xét nghiệm HbA 1 c (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153. 000 đồng/1người. 9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Giấy ch ứ ng nhận (Được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước tại Khoản 1, Điều 1 của Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, B ộ Lao đ ộ ng - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật c ó liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ). 10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ t ục hành chính : Không. 11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính : - Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 6 năm 20 1 3; - Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20 tháng 7 năm 2012; - Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn về thủ tục l ập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân, có hiệu lực th i hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2013; - Thông t ư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đ ế n phơi nhiễm với chất độc hó a học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ, có hiệu lực thi hành t ừ ngày 05 tháng 01 năm 2014; - Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực th i hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013. CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: C ó MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: C ó MẪU 1 GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ D Ạ NG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH n gày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) UBND TỈNH/THÀNH PHỐ… SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……./SLĐTBXH-GGT …….., ngày… tháng… năm…. GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi : Hội đồng Giám định Y khoa ………………………. SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ Trân trọng giới thiệu: Ô ng (Bà) ………………………………….. Giới tính: □ Nam □ Nữ Sinh ngày ……… tháng………. năm………. Giấy CMND/Giấy khai sinh số: ………………………. Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: …… Chỗ ở hiện tại :............................................................................................................. Là Người hoạt động kháng chiến/Con đẻ Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa................. ............... ......................... để khám giám định*.... ............... ................................................................................... ...................................................................................................................................... có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Các giấy tờ kèm theo, gồm có: 1......................................................................... 2......................................................................... 3......................................................................... GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba th á ng kể từ ngày k ý Giấy giới thiệu. * Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật tùy theo đ ố i tượng khám giám định. Mẫu HH1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢN KHAI CÁ NHÂN Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học 3 . Phần khai về người có công: Họ và tên: …… …………………….……………… …………………… ……………..….…… Sinh ngày … ….. .. tháng … .... . năm ……… Nam/Nữ: …………… …………………..…… Nguyên quán: ................................................................................................................ Trú quán: ....................................................................................................................... Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau: TT Thời gian Cơ quan/Đơn vị Địa bàn hoạt động 1 Từ tháng ... năm ... đến tháng ... năm ... 2 … Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 4 . Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật). TT Họ tên Năm sinh Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh 1 2 … .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ………………. Ông (bà) …………………………. hiện cư trú tại ……………, có …. con đẻ dị dạng, dị tật cụ thể như sau: …… ………………….. ……. ………………. ……………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH UBND TỈNH THANH HÓA HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GĐYK-CĐHH Thanh Hóa, ngày… tháng… năm 201…. BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa Đã họp ngày ……. tháng ……. năm 201…... để khám giám định, xác định bệnh, tật, dị dạng, dị tật đối với Ông/Bà: ……………… Ngày, tháng, năm sinh: ………/. ……../ ..…….. Giấy CMND/Giấy khai sinh số: …….…..………... Ngày ……/ ……../ …….. Nơi cấp:…… Chỗ ở hiện tại:......... .................. .................................................................. . .................. Theo Giấy giới thiệu số: ………., ngày……. tháng……. năm 201.…. của:…………...... Khám giám định : … ………….. ....................................................................... .. ............... ………………………………………………………………………………………..………… …………………………………………………………………………………………..……… KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI ………………………………………………………………………………………….……… .…………………………………………………………………………………………..……. …………………………………………………………………………………………….…… KẾT LUẬN Căn cứ Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật, bệnh nghề nghiệp ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTL T -BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định y khoa quyết định: Ông (bà): ........................................................................................................................ Được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do:… …………….. ............................................ là: ……….. % ( ………………………………… phần trăm). Đề nghị:......................................................................... ................... ............................. PCT CHÍNH SÁCH ỦY VIÊN T.T KT. CHỦ TỊCH P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC