1182/QĐ-UBND

Quyết định 1182/QĐ-UBND năm 2017 công bố thủ tục hành chính lĩnh vực Giám định y khoa thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Cà Mau ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH CÀ MAU ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 1182/QĐ-UBND Cà Mau, ngày 06 tháng 7 năm 2017 QUYẾT ĐỊNH CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC PHẠM VI, CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương năm 2015; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định có liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Quyết định số 784/QĐ-BYT ngày 08/3/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế, về việc công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung và thủ tục hành chính được bãi bỏ tại Thông tư Liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 về hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với các chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ; Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 138/TTr-SYT ngày 26/6/2017, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 02 thủ tục hành chính lĩnh vực Giám định y khoa thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Cà Mau. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Y tế; Giám đốc Sở Tư pháp; Giám đốc Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Trần Hồng Quân THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU (Công bố kèm theo Quyết định số: 1182/ QĐ-UBND ngày 06 tháng 7 năm 201 7 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau) PHẦN I DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH STT Tên thủ tục hành chính 01 Khám Giám định y khoa lần đầu đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 / 4 / 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. 02 Khám Giám định y khoa lần đầu đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 / 4 / 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng PHẦN II NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH Thủ tục 1 Khám Giám định Y khoa lần đầu đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 / 4 / 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng Trình tự thực hiện Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh Cà Mau (LĐTBXH) để tổng hợp hồ sơ gửi về Hội đồng Giám định Y khoa (GĐYK) tỉnh Cà Mau tại Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh. Địa chỉ: Tầng 1, tầng 2 Tòa nhà Viettel, số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau) vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày nghỉ theo quy định), thời gian cụ thể như sau: + Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11 giờ 00 phút. + Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17 giờ 00 phút. Bước 2. Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Cà Mau tiếp nhận hồ sơ khám Giám định y khoa , nếu hồ sơ khám Giám định y khoa không đúng quy định tại Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng Giám định y khoa trả lại hồ sơ khám Giám định y khoa cho Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do. Bước 3. Hội đồng Giám định y khoa t ỉnh phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 36 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám Giám định y khoa ; Người thực hiện khám Giám định y khoa có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu người đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Giấy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trắng, cỡ ảnh 4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã. Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh. Thành phần, số lượng hồ sơ 1. Hồ sơ gồm: a) Giấy giới thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016, do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở Lao động, Thương binh và Xã hội ký tên và đóng dấu. b) Có một trong các giấy tờ sau: - Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của Bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016. - Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Phòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016. Các giấy tờ trên do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị và được Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh sao và xác nhận. c) Riêng đối với đối tượng mắc bệnh quy định tại Khoản 10 Điều 7 Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 chỉ cần có giấy tờ có giá trị pháp lý được xác lập trước ngày 30/4/1975 ghi nhận mắc bệnh thuộc nhóm bệnh thần kinh ngoại biên, được Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh sao và xác nhận, không cần giấy tờ quy định tại điểm b Khoản 1 Điều 10. 2. Số lượng: 01 bộ. Thời hạn giải quyết 29 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân . Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám Giám định y khoa. Lệ phí Không có . Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai 1. Mẫu số 01: Giấy giới thiệu của Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016. 2. Mẫu số 2: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của Bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016. 3. Mẫu số 3: Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Phòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016-TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có . Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29/6/2005 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 3. Thông tư L iên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về h ướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ. Phụ lục 3 GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư L iên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) UBND TỈNH... SỞ LAO ĐỘNG - TB&XH -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /GGT-SLĐTBXH …….., ngày... tháng... năm.... GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa …………………… SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ... ……………………………………………………… Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) …………………. Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày …… tháng …… năm ………; Điện thoại liên lạc: .................... Chỗ ở hiện tại: ......................................................................................... Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………………..… Ngày….../…..../……, Nơi cấp:…………………………………………. Ông (Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như : Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật……..(2)………………………. Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………%................................... Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định y khoa ....................................... để khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) ........................................... ....................................................................................................................... có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Các giấy tờ kèm theo, gồm có 1.…………………………………… 2.…………………………………… 3.…………………………………… 4.…………………………………… 5..…………………………………… 6…………………………………… GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu. (1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi. (2) Ghi rõ chế độ chính sách đối tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi “Không” (3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có ) Phụ lục 4 BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư L iên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ I. HÀNH CHÍNH Ông (Bà) ……………………………………… Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày ……… tháng …… năm ………………. Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): ………………….….……. Ngày …..../……..../…………. Nơi cấp: ………........………………………….. II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ 1. Lý do vào viện: ………………………………………………………… 2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ……………………………… 3. Tóm tắt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ……………………………………………………………………………. 4. Chẩn đoán khi ra viện: - Bệnh chính: ................................................................................................ - Bệnh kèm theo (nếu có) : ............................................................................ 5. Phương pháp điều trị: ................................................................................ 6. H ướ ng điều trị tiếp theo: ........................................................................... .... ngày... tháng... năm... Thủ tr ưở ng đơn vị (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) (1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi. Phụ lục 5 BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư L iên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ I. HÀNH CHÍNH: Ông (Bà) ………………………………………… Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày …………. tháng …….. năm ……………… Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………… Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): ………………….….……. Ngày …..../……..../…………. Nơi cấp: ………........………………………….. II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ: 1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị dạng/dị tật: …………………… 2. Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: 3. Chẩn đoán: - Bệnh/tật/dị dạng/dị tật:............................................................................... - Bệnh kèm theo (nếu có ) :............................................................................. 4. Phương pháp điều trị: ................................................................................ .... ngày... tháng... năm... Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) (1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi. Phụ lục 7 BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư L iên tịch số …./2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày ../6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và XH) CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1) HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GĐYK-CĐHH ………, ngày ... tháng ... năm.... BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học Hội đồng Giám định y khoa ……… (2) ....................................................... Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định, đối với Ông/Bà: …………………………. Sinh ngày ….. tháng …. năm ……. Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………… Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………… Ngày…./……/…. Nơi cấp: …………………………………………………………………… Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ……………………………... Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ……… Khám giám định: .................................................................................... (3) Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định ....................................... (4) Đang hưởng chế độ ..................................................................................(5) Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..% KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI (Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng Giám định y khoa kết luận) KẾT LUẬN Căn cứ Thông tư L iên tịch số /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày …./…/…. và Thông tư L iên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định y khoa kết luận: Ông (bà): ....................................................................................................... Được xác định (6) ......................................................................................... Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ………..%; (ghi bằng chữ …………………%) Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là:………….%; (ghi bằng chữ …………..………%) (7) Đề nghị: ……… ……. …………………………………………………. (8 ) PCT/UV CHÍNH SÁCH PCT/UV THƯỜNG TRỰC/ CHUYÊN MÔN CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG Ghi chú: (1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng Giám định y khoa tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng Giám định y khoa cấp T rung ương ) (2). Tên Hội đồng Giám định y khoa tổ chức cuộc họp. (3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối. (4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT). (5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”. (6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn. (7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học (8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng Giám định y khoa ./. Thủ tục 2 Khám Giám định Y khoa lần đầu đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 / 4 / 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng Trình tự thực hiện Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Cà Mau (LĐTBXH) để tổng hợp hồ sơ gửi về Hội đồng Giám định y khoa (GĐYK) tỉnh Cà Mau tại Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh. Địa chỉ: Tầng 1, tầng 2 Tòa nhà Viettel, số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau) vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày nghỉ theo quy định), thời gian cụ thể như sau: + Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11 giờ 00 phút. + Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17 giờ 00 phút. B ướ c 2. Hội đồng GĐYK tỉnh Cà Mau tiếp nhận hồ sơ khám GĐYK, nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng quy định tại Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do. Bước 3. Hội đồng GĐYK tỉnh phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 36 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK; Người thực hiện khám GĐYK có trách nhiệm kiểm tra , đối chiếu người đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Giấy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh 4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã. Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp tỉnh. Thành phần, số lượng hồ sơ 1. Hồ sơ gồm: a) Giấy giới thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh ký tên và đóng dấu. b) Có một trong các giấy tờ sau: - Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của Bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016; - Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016; - Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng chưa khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016. Các giấy tờ trên do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị và được Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh sao và xác nhận. 2. Số lượng: 01 bộ . Thời hạn giải quyết 29 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân . Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng GĐYK cấp tỉnh. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám GĐYK . Lệ phí Không có . Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai 1. Mẫu số 01: Giấy giới thiệu của Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở Lao động, Thương binh và Xã hội ký tên và đóng dấu. 2. Mẫu số 2: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của Bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016. 3. Mẫu số 3: Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016. 4. Mẫu số 4. Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có . Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29/6/2005 của Ủy ban T hường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban T hường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 3. Thông tư L iên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về h ướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ. Phụ lục 3 GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư L iên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) UBND TỈNH……. SỞ LAO ĐỘNG - TB&XH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………./GGT- S LĐTBXH …….., ngày... tháng... năm.... GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa …………………… SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ... ……………………………………………………… Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) …………………. Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày … tháng … năm …………..; Điện thoại liên lạc: .................... Chỗ ở hiện tại: .............................................................................................. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (…………… Ngày..../ ..../ ….. ) , Nơi cấp:………………………………………………………………………… Ông (Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như : Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật……..(2)…………… ……… Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………%................................... Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định y khoa ...................................... để khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) ........................................... ............................................. có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Các giấy tờ kèm theo, gồm có 1.…………………………………… 2.…………………………………… 3.…………………………………… 4.…………………………………… 5..…………………………………… 6…………………………………… GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu. (1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi. (2) Ghi rõ chế độ chính sách đối tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi “Không” (3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có ) Phụ lục 4 BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư L iên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ I. HÀNH CHÍNH: Ông (Bà) ………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày ……… tháng …… năm ………………. Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………….……………. Ngày..../..../ …………. Nơi cấp:………… ……………………………….. II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ: 1. Lý do vào viện: ………………………………………………………… 2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: …………………………… 3. Tóm tắt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ………………………………………………………………………… ………… 4. Chẩn đoán khi ra viện: - Bệnh chính: ................................................................................................ - Bệnh kèm theo (nếu có) : ............................................................................ 5. Phương pháp điều trị: ............................................................................ 6. H ướ ng điều trị tiếp theo: ....................................................................... .... ngày... tháng... năm... Thủ tr ưở ng đơn vị (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) (1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi. Phụ lục 5 BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư L iên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ I. HÀNH CHÍNH Ông (Bà) …………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày …………. tháng …….. năm ……………… Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………… Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1) ………….…………..……. Ngày..../..../ ….. Nơi cấp:…………………… …………………………… II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị dạng/dị tật: …………………… 2. Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: 3. Chẩn đoán: - Bệnh/tật/dị dạng/dị tật:........................................................................... - Bệnh kèm theo (nếu có ) :............................................................................. 4. Phương pháp điều trị: .............................................................................. .... ngày... tháng... năm... Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) (1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi. Phụ lục 6 GIẤY XÁC NHẬN DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH (Ban hành kèm theo Thông tư L iên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN ĐƠN VỊ ……(1) ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……../GXN-... ………………, ngày ... tháng ... năm……… GIẤY XÁC NHẬN BỊ DỊ TẬT, DỊ DẠNG BẨM SINH Ông (bà): ………………………………………… Giới tính: □ Nam □ Nữ Sinh ngày ………. tháng …… năm ………………. Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (2) : …………….………………. Ngày …./ …./ ………..Nơi cấp: ............................................................................ Chỗ ở hiện tại: .............................................................................................. Bị dị tật, dị dạng bẩm sinh: (3) ............................................................... THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) (1) Ghi tên cơ sở y tế cấp Giấy xác nhận (2) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho trẻ dưới 14 tuổi. (3) Ghi cụ thể tên dị dạng, dị tật bẩm sinh kèm theo vào Giấy xác nhận này và đánh dấu (X) vào ô tương ứng trong Danh mục dị dạng, dị tật bẩm sinh dưới đây : STT Danh mục các dị dạng, dị tật bẩm sinh Đánh dấu (X) vào ô t ươ ng ứng I. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở sọ não và cột sống 1 Thai vô sọ (Anecephaly) 2 Thoát vị não tủy (encephalomyelocele), thoát vị não - màng não (encephalocele - menigocele) 3 Tật đầu nhỏ (Mycroencephaly) 4 Tật não úng thủy bẩm sinh (hydrocephaly): 5 Thiếu/không phát triển một phần não (Absence Agenesis a part of brain) 6 Tật nứt đốt sống /Tật gai sống chẻ đôi (Spina bifida) 7 Hội chứng Arnold-Chiari (Arnold-Chiari Syndrom) 8 Dị tật bẩm sinh não không đặc hiệu (Congenital malfomation of brain, unspecified) gây một trong các tình trạng sau: - F70. Chậm phát triển tâm thần nhẹ - F71. Chậm phát triển tâm thần vừa - F72. Chậm phát triển tâm thần nặng - F73. Chậm phát triển tâm thần trầm trọng II. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở mắt 9 Không có mí mắt (Ablepharon) 10 Tật khuyết mí mắt (Coloboma of eyelid) 11 Tật nhãn cầu bé (Microphthalmos) 12 Không có nhãn cầu (Anophthalmus) 13 Tật không có mống mắt III. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở tai 14 Dị tật thiếu tai ngoài bẩm sinh - Tật không tai (Congenital absence of (ear) auricle) 15 Thiếu, teo hoặc chít hẹp bẩm sinh ống tai ngoài (Congenital absence, atresia and stricture of auditory canal (external)) 16 Dị tật thừa ở vành tai (biến dạng vành tai - Accessory auricle): - Gờ bình tai phụ (Accessory tragus) - Tật thừa tai (Polyotia) - Thịt thừa trước tai (Preauricular appendage or tag) - Thừa: tai; dái tai (Supernumerary: ear, lobule) 17 Dị tật tai bé (Dị tật tai nhỏ - Microtia) IV. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở hàm miệng 18 Tật sứt môi kèm hoặc không kèm nứt khẩu cái (Sứt môi hở hàm) V. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở chi 19 Tật đa ngón (Polydactyly) 20 Tật dính ngón (Syndactyly) 21 Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi trên 22 - Bàn tay vẹo bẩm sinh (Clubhand congenital) - Bàn tay vẹo xương quay (Radial clubhand) 23 Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi dưới (Reduction defects of lower limb) 24 Bàn chân vẹo (Clubfoot) bàn chân vẹo 25 Tật không có chi (Phocomelia) 26 Khuyết tật Chi giống hải cẩu (Phocomelia) 27 Loạn sản sụn từng đám nhỏ (Chondrodysplasia punctata) 28 Lồi xương bẩm sinh nhiều nơi (Other specified osteochondrodysplasias): VI. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh về bất thường nhiễm sắc thể 29 Hội chứng Down (Down syndrome) (Tam bội thể 21) 30 Hội chứng Edwards và hội chứng Patau (Edwards syndrome and Patau syndrome) (Tam bội thể 18) VII. Tật song thai dính nhau 31 Sinh đôi dính nhau (conjoined twins) Phụ lục 7 BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ( Ban hành kèm theo Thông tư L iên tịch số …../2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày …/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1) HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……/GĐYK-CĐHH ………, ngày... tháng... năm.... BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học Hội đồng Giám định y khoa ……… (2) ................................................................. Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định, đối với Ông/Bà: ………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ……… Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………… Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: ……………………..……….. Ngày…./……/…., Nơi cấp: ……………………………………………… Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định …………………………… Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ……… Khám giám định: ................................................................................... (3) Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định ..................................... (4) Đang hưởng chế độ ..................................................................................(5) Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..% KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI (Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận) KẾT LUẬN Căn cứ Thông tư liên tịch số /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày / / và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định y khoa kết luận: Ông (bà): ..................................................................................................... Được xác định (6) ........................................................................................ Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ ……………%) Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là:………….% ; (ghi bằng chữ …………………%) (7) Đề nghị: ……………………………… … ……………………………. (8) PCT/UV CHÍNH SÁCH PCT/UV THƯỜNG TRỰC/CHUYÊN MÔN CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG Ghi chú: (1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ). (2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp. (3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối. (4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT). (5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”. (6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn. (7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học. (8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK./.