262/QĐ-BHXH

Quyết định 262/QĐ-BHXH năm 2017 về quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính công ích theo cơ chế một cửa của Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh BẢO HIỂM XÃ H Ộ I VI Ệ T NAM BẢO HI Ể M X Ã H Ộ I TP. H Ồ CHÍ MINH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- S ố : 262 /QĐ-BHXH TP.H ồ Chí Mi nh, ngày 20 tháng 10 năm 2017 QUYẾT ĐỊNH BAN HÀNH QUY ĐỊNH TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ TRẢ KẾT QUẢ GIẢI QUYẾT TTHC QUA DỊCH VỤ BƯU CHÍNH CÔNG ÍCH THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA CỦA BHXH THÀNH PHỐ GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Căn cứ Quyết định số 45/2016/QĐ-TTg ngày 19/10/2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc tiếp nhận hồ sơ, trả kết quả giải quyết thủ t ục hành chính qua dịch vụ bưu chính công ích; Căn cứ Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 c ủa Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về quy định chức năng, nhiệm vụ, q u yền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội địa phương; Căn cứ Kế hoạch số 1452/KH-UBND ngày 22 / 3/2017 củ a Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh về thực hiện Quyết địn h số 45/2 0 16/QĐ-TTg ngày 19/10/2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc tiếp nhậ n hồ sơ, tr ả kết quả giải quyết thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính công ích; Xét đề nghị của Chánh Văn phòng, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này là Quy trình tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính c ô ng ích theo cơ chế một cửa của Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 24/10/2017. Điều 3. Chánh Văn phòng, Trưởng các phòng nghiệp v ụ và Giám đốc Bảo hiểm xã hội các quận, huyện chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - UBND TP.HCM; - Sở TTTT TP.HCM; - Bưu điện TP.HCM; - Lưu: VT, VP (PVT, 02b). GIÁM ĐỐC Cao Văn Sang QUY TRÌNH TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ TRẢ KẾT QUẢ GIẢI QUYẾT TTHC QUA DỊCH VỤ BƯU CHÍNH CÔNG ÍCH THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA CỦA BHXH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ( B an hà nh kèm Quyết định số 262 /Q Đ -BHXH ngày 20/10/ 2017 của Giám đốc BHXH Thành phố Hồ Chí Minh) Chương I QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụn g , mục đích 1. Phạm vi điều chỉnh Quy trình này quy định trình tự tiếp nhận hồ sơ v à trả kết quả giải quyết TTHC qua dịch vụ bưu chính công ích theo cơ chế một cửa của B HXH Th à nh phố. 2. Đối tượng áp dụng: - Cá nhân người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BH X H, BHTN có nhu cầu nộp hồ sơ và nhận kết quả hồ sơ có liên quan đến các l ĩnh vực: Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y; s ổ BHXH, thẻ BHYT; thanh toán BHYT; lĩnh vực thu (theo danh mục hồ sơ đính kèm). - Cá nhân người lao động đang tham gia BHYT c ó nhu cầu n ộp hồ sơ và nhận kết quả hồ sơ có liên quan đến lĩnh vực thẻ BHYT. 3. Mục đích: Khi cá nhân có nhu cầu liên quan đến lĩnh vực: Ch ế độ BHX H ; Chi BHXH; Sao y; sổ BHXH, thẻ BHYT; thanh toán BHYT; lĩnh vực th u (theo d a nh mục hồ sơ đính kèm), muốn thực hiện dịch vụ hành chính công tại nhà s ẽ đăng ký thông tin cần giao dịch trên hệ thống dịch vụ công, bưu điện sẽ đến nhà th ực hiện dịc h vụ nhận và trả hồ sơ theo đúng thông tin cá nhân đã đăng ký. Điều 2. Giải thích từ ngữ 1. Trang thông tin điện tử là trang thông tin hoặ c một tập hợp trang thông tin trên môi trường mạng phục vụ cho việc cung cấp, trao đổ i thông tin . 2. Cổng thông tin điện tử là điểm truy cấp duy nh ất của cơ q u an trên môi trường mạng, liên kết, tích h ợ p các kênh thông tin, các dịch vụ và các ứng dụng mà qua đó người dùng có thể khai thác, sử dụng và cá nhân hóa việc hiển thị thông tin. 3. Dịch vụ hành chính công là những dịch vụ liê n quan đế n hoạt động thực thi pháp luật, không nhằm mục tiêu lợi nhuận, do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho tổ chức, cá nhân dưới hình thức các loại giấy tờ có giá trị ph á p lý trong các lĩnh vực mà cơ quan nhà nước đó quản lý. Mỗi dịch vụ hành chính c ông gắn liền với một thủ tục hành chính đ ể giải quyết hoàn chỉnh một công việ c cụ thể liên quan đến cá nhân người lao động. 4. Dịch vụ công trực tuyến là dịch vụ hành chính công của cơ quan nhà nước được cung cấp cho cá nhân người lao động trên môi trường mạng. a) Dịch vụ công trực tuyến mức độ 1: là dịch vụ b ảo đảm c u ng cấp đầy đủ các thông tin về thủ tục hành chính và các văn bản có liên q u an quy đ ị nh về thủ tục hành chính đó. b) Dịch vụ công trực tuy ế n mức độ 2: là dịch vụ c ông trực t uyến mức độ 1 và cho phép người sử dụng tải về các m ẫ u văn bản và khai b áo để ho à n thiện hồ sơ theo yêu c ầu . Hồ sơ sau khi hoàn thiện được gửi trực tiếp hoặ c qua đường bưu điện đến cơ quan, tổ chức cung cấp dịch vụ. c) Dịch vụ công trực tuyến mức độ 3: là dịch vụ c ông trực t uyến mức độ 2 và cho phép người sử dụng điền và gửi trực tuyến các mẫu văn bản đến cơ quan, tổ chức cung cấp dịch vụ. Các giao dịch trong quá trình xử lý hồ sơ và cung cấp dịch vụ được thực hiện trên môi trường mạng. Việc thanh toán lệ phí ( n ếu có) và n hận kết quả được thực hiện trực tiếp tại cơ quan, tổ chức cung cấp dịch vụ. d) Dịch vụ công trực tuyến mức độ 4: là dịch vụ c ông trực t uyến mức độ 3 và cho phép người sử dụng thanh toán lệ phí (nếu có) được t hực hiện tr ực tuyến. Việc trả kết quả có thể được thực hiện trực tuyến, gửi trực tiếp h oặc qua đ ường bưu điện đến người sử dụng. 5. Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả là đầu m ố i tập t rung hướng dẫn thủ tục hành chính, tiếp nhận hồ sơ của cá nhân người lao động để chuyển đến b ộ phận nghiệp vụ giải quyết và nhận, trả kết quả cho cá nhân người lao động. Điều 3. Thời hạn giải quyết hồ sơ Căn cứ vào lĩnh vực hồ sơ cá nhân người lao động cần giải quy ết sẽ có thời hạn giải quyết tương ứng (kèm theo danh mục hồ sơ từng lĩnh vực và th ời hạn giải quyết). Điều 4. Lệ phí thực hiện hồ sơ lĩnh vực Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y; sổ BHXH, thẻ BHYT; thanh toán BHYT; lĩnh vực thu Không. Chương II QUY TRÌNH THỰC H I ỆN Điều 5. Cách thức nộp hồ sơ trực tuyến; thành phần, số lượng hồ s ơ theo l ĩ nh vực Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y; sổ BH X H, thẻ BHYT; thanh toán BHYT; lĩnh vực thu 1. Cách thức nộp hồ sơ trực tuyến: a) Cá nhân người lao động nộp hồ sơ truy cập vào C ổng thông tin điện tử của Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh; lựa chọn dịch vụ c ông trực t u yến Ngành BHXH với các lĩnh vực: Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y; sổ B HXH, th ẻ BHYT; thanh toán BHYT; lĩnh vực thu và đăng ký, đăng nhập bằng cách tạ o lập tài khoản theo hướng dẫn (cung cấp địa chỉ thư điện tử, s ố điện thoại c ầ n liên hệ và các thông tin c ầ n thiết khác theo yêu cầu). b) Tải lên mạng thành phần hồ sơ theo nội dung y ê u cầu của t ừn g lĩnh vực: Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y; sổ BHXH, thẻ BHYT; th a nh toán B HYT; lĩnh vực thu hoặc kê khai trực tiếp trên mạng. 2. Thành phần và số lượng hồ sơ Căn cứ vào lĩnh vực hồ sơ cá nhân người lao độ n g cần giải quyết sẽ có thành phần và số lượng hồ sơ tương ứng (kèm theo danh mục h ồ sơ từng l ĩ nh vực). Điều 6. Quy trình thực hiện dịch vụ hành chính c ông qua B ưu điện 1. Phương thức thực hiện: cá nhân đăng ký, chọn hồ sơ th uộc các lĩnh vực Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y ; sổ BHXH, thẻ BHYT; th a nh toán B HYT; lĩnh v ực thu theo nhu cầu thông qua hệ thống dịch vụ công. 2. Thủ tục, bi ể u mẫu và thời hạn giải quyết: t h eo Danh mục hồ sơ các lĩnh vực Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y; sổ BHXH, thẻ B H YT; thanh toán BHYT; lĩnh vực thu đính kèm. 3. Sơ đồ quy trình: 4. Diễn giải quy trình: - Bước 1: Cá nhân đăng nhập vào Hệ thống dịch v ụ công, c h ọn loại hồ sơ theo lĩnh vực: Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y; sổ BHXH, t h ẻ BHYT ; thanh toán BHYT; lĩnh vực thu cần giao dịch, nhập thông tin liên hệ, soạn h ồ sơ theo D anh mục hồ sơ quy định, chọn hình thức dịch vụ, xác nhận dịch vụ. - Bước 2: Bưu điện tiếp nhận thông tin từ Hệ thống dịch vụ c ông, liên hệ với cá nhân để xác nhận và hoàn chỉnh hồ sơ. - Bước 3: Cá nhân chuẩn bị giấy tờ, biểu mẫu và giao hồ sơ cho Bưu điện. - Bước 4: Bưu điện tổng hợp hồ sơ và giao cho cơ quan BH X H. - Bước 5: Cơ quan BHXH giải quyết hồ sơ, trả k ết quả h oặc trả lại hồ sơ bị thiếu, cần bổ sung cho Bưu điện. - Bước 6: Bưu điện liên hệ với cá nhân để trả kết quả hoặc b ổ sung hồ sơ. 5. Quy trình chi tiết: Bước 1: Cá nhân - Đăng nhập vào hệ thống dịch vụ công, chọn loại d ịch vụ cô n g. - Nhập thông tin người yêu cầu dịch vụ. (họ tên, ngày sinh, CMND,...) - Chọn loại hồ sơ lĩnh vực: Chế độ BHXH; Chi B HXH; Sao y; sổ BHXH, thẻ BHYT; thanh toán BHYT; lĩnh vực thu cần giao dịch the o Danh m ục hồ sơ đính kèm. - Chọn hình thức dịch vụ và xác nhận dịch vụ Bước 2: Bưu điện - Tiếp nhận thông tin từ Hệ thống dịch vụ công. - Liên hệ với cá nhân để xác nhận thông tin, thờ i gian nhận hồ sơ và yêu cầu hoàn chỉnh hồ sơ. Bước 3: Cá nhân - Xác nhận thông tin và thời gian nhận hồ sơ với nh â n viên B ưu điện. - Chuẩn bị các loại giấy tờ, bi ể u mẫu theo Danh m ụ c hồ sơ quy định. - Giao hồ sơ cho nhân viên Bưu điện và ký vào biên bản giao n hận. Bước 4: Bưu điện - Tiếp nhận hồ sơ từ cá nhân, kiểm tra hồ sơ đúng v à đầy đủ t h ủ tục, ký vào biên bản giao nhận. - T ổ ng h ợ p và nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH. Bước 5: Cơ quan BHXH (Phòng Tiếp nhận và Trả kết quả thủ tục hành chính hoặc Bộ phận tiếp nhận hồ sơ) - Tiếp nhận hồ sơ từ Bưu điện, kiểm tra hồ sơ đ ún g và đầy đủ thủ tục, ký vào biên bản giao nhận. - Giải quyết hồ sơ theo quy trình và các văn bản h ướng dẫn của BHXH TP.HCM đã ban hành kèm theo Quyết định số 2103/QĐ-BHXH ngày 06/6/ 2 012 của Giám đốc BHXH thành phố Hồ Chí Minh về việc ban hành quy đ ịnh tiếp nh ậ n hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế một cửa tại BHXH thành phố Hồ Chí Minh và các văn bản điều chỉnh. - Trả kết quả cho Bưu điện. Bước 6: Bưu điện - Nhận kết quả từ cơ quan BHXH. - Liên hệ trả kết quả cho cá nhân. Điều 7. Các yêu cầu đối với ngườ i lao động Chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung, tính hợp lệ , hợp pháp của thông tin điền, kê khai và gửi hồ sơ đề nghị qua mạng đến cơ quan BHX H. DANH MỤC 23 DỊCH VỤ CÔNG BHXH TRỰC TUYẾN QUA BƯU CHÍNH (Ban hành kèm Quyết định số 262/QĐ-BHXH ngày 20/10/2017 của Giám đốc BHXH Thành phố Hồ Chí Minh) STT Ký hiệu PGNHS Diễn giải hồ sơ Ghi chú Hồ sơ thu BHXH, BHYT, B H TN 1 602 Đăng ký, đăng ký lại, điều chỉnh đóng BH X H t ự ng uyện ; C ấp sổ BHXH 2 603 Đăng ký đóng, cấp th ẻ BHYT đối với người ch ỉ tham gia B H YT 3 606 Hoàn tr ả tiền đã đóng (Đối với người tham g ia BHXH t ự nguyện, người tham gia BHYT theo hộ gia đình và ng ười được ng â n sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT) Hồ sơ cấp s ổ BHXH, thẻ BH YT 4 607 C ấp lại s ổ BHXH do mất, hỏng 5 608 Cấp lại s ổ BHXH do thay đ ổ i họ, tên, chữ đ ệm ; ngày, th áng, năm sinh; giới tính, d â n tộc; quốc tịch. 6 610 Cấp lại thẻ BHYT do thay đổi mã quyền lợi kh ám chữa bện h ; thay đổi nơi khám chữa bệnh; thay đổi thông tin in trên thẻ (họ, tê n, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, địa chỉ, bổ s u ng mã nơi đối tượng sinh sống) 7 612 Cấp lại thẻ BHYT do hỏng, mất; đ ổ i thời điểm h ưởng từ đ ủ 5 năm liên tục. 620 - Xác nhận thời gian đóng BHXH bắt buộc đ ối với người lao động đi làm theo hợp đồng có thời hạn ở nước ngoài t ự đăng ký đ ó ng BHXH bắt buộc. - Xác nhận thời gian đóng BHXH tự nguyện. - Xác nhận thời gian đóng BHXH, BHTN đối với trường h ợp đơn vị sử dụng lao động giải thể, phá s ả n. 9 622 - Xác nhận đang tham gia BHXH. - Xác nhận tham gia BHYT liên tục từ đủ 03 năm tr ở l ên sử dụng thuốc Glivec. 10 625 Người lao động đề nghị nhận sổ BHXH do đơn v ị đã nộp tr ả cơ quan BHXH. 11 628 Điều chỉnh nhân thân do mượn hồ sơ người khá c tham gia BHXH ( áp dụng đối với trường hợp phát sinh trước ngày 01/01/2015) Hồ sơ giải quyết chế độ BH X H 12 202 - Giải quyết hưởng chế độ trợ cấp thai sản đối với ng ười lao động chấm dứt HĐLĐ, hợp đồng làm việc hoặc thô i việc, phục viên, xuất ngũ trước thời điểm sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi. 13 207 - Giải quyết chế độ tuất 14 208 - Giải quyết trợ cấp BHXH 01 lần 15 210 - Giải quyết hồ sơ chuyển nơi hưởng lương hưu , trợ cấp BHXH hàng tháng; chuyển nơi quản lý hồ sơ chờ hưởng lương hưu, chờ h ưởng trợ cấp hàng tháng đối với cán bộ xã đến BHXH tỉ nh , thành ph ố khác. 16 217 - Giải quyết hưởng tiếp lương hưu, trợ cấp BH X H hàng thá n g đối với các trường hợp: Người chấp hành xong hình ph ạ t tù; Ngườ i x uất cảnh trái phép trở về nước định cư hợp pháp; Người đ ược tòa án hủy quyết định tuyên b ố m ấ t tích; Hưởng theo Quyết định 613 /QĐ-TT g Hồ sơ thanh toán BHYT 17 50... - Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh B HYT 18 502 - Cấp giấy xác nhận miễn đồng chi trả trong nă m Hồ sơ sao y 19 701 - Giải quyết Sao y; sao lục hồ sơ lưu tr ữ Hồ sơ chi chế độ BHXH 20 801 - Giải quyết h ưở ng tiếp lương hưu, trợ cấp BHX H hàng tháng của người bị tạm dừng in danh sách chi trả do 06 th á ng liên tục k hông nhận tiền mặt; người hưởng trợ cấp 01 lần của n h ững năm t rướ c; truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc t rợ cấp 01 l ầ n của người h ưở ng từ trần 21 803 - Giải quyết thay đổi nơi nhận lương hưu, trợ cấ p BHXH hàng tháng của người di chuyển trong địa bàn quận, huyện và từ quận, hu yện này sang quận, huyện khác trên địa bàn thành phố 22 805 - Quy trình quy định đổi tên người nhận trợ cấp t uất hàng th á ng của người hưởng dưới 15 tuổi hoặc người hưởng bị m ất, hạn ch ế n ă ng lực hành vi dân sự 23 806 - Quy định khi người lĩnh chế độ BHXH hàng tháng b ằ ng ti ề n mặt chuyển sang lĩnh bằng thẻ ATM và ngược lại DANH MỤC HỒ SƠ THU BHXH, BHYT, BHTN STT Ký hiệu phiếu GNHS Diễn giải hồ sơ Thời hạn giải quyết theo ngày làm việc Loại giấy tờ, biểu mẫu Ghi chú 1 602 Đăng ký, đăng ký lại, điều chỉnh đóng BHXH tự nguyện; C ấp sổ BHXH 05 - Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp (nếu có; áp dụng kể từ ngày 01/01/2018) - (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 602). 2 603 Đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT 05 - Từ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) - Giấy tờ chứng minh được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (Mục 1 Phụ lục 3 - QĐ 595) (nếu có) - Giấy ra viện có ghi rõ "đã hiến bộ phận cơ thể" (Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật) - (giấy tờ, bi ể u mẫu cụ thể theo PGNHS 603) 3 606 Hoàn trả tiền đã đóng (Đối với người tham gia BHXH tự nguyện, người tham gia BHYT theo hộ gia đình và người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT) 05 - Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) - Sổ BHXH đối với người tham gia BHXH tự nguyện, người có thời gian đóng BHXH, BHTN trùng nhau nộp tất cả các sổ BHXH. - Văn bản chứng thực hoặc bản kèm theo bản chính Giấy chứng tử đối với trường hợp chết - (giấy tờ, biểu m ẫ u cụ thể theo PGNHS 606). DANH MỤC HỒ SƠ SỔ BHXH, THẺ BHYT STT Ký hiệu phiếu GNHS Diễn giải hồ sơ Thời hạn giải quyết theo ngày làm việc Loại giấy tờ, biểu mẫu Ghi chú 1 607 Cấp lại sổ BHXH do mất, hỏng 10 ( Trường hợp cần phải xác minh quá trình đ ó ng BHXH ở tỉnh khác hoặc nhiều đơn vị nơi người lao động có thời gian làm việc thì thời hạn giải quyết không quá 45 ngày) - Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) - Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH. ( Á p dụng đối với sổ BHXH hỏng) . - Đối với người lao động có quá trình tham gia trước tháng 7/1995, bổ sung: + Tờ khai cấp sổ BHXH đã được duyệt. + Nếu mất tờ khai thì nộp hồ sơ gốc. - (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 607) . 2 608 Cấp lại sổ BHXH do thay đổi họ, tên, chữ đ ệ m; ngày, tháng, năm sinh: giới tính, dân tộc; quốc tịch. 10 - Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người). - Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định và chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu. - Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH kèm theo. - (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 608). 3 610 Cấp lại thẻ BHYT do thay đổi mã quyền lợi khám chữa bệnh; thay đổi nơi khám chữa bệnh; thay đổi thông tin in trên thẻ (họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, địa chỉ, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống) 03 - Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người). - Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp; Giấy chứng minh nhân dân/thẻ căn cước/hộ chiếu ( tr ường hợp thay đổi thông tin về nhân thân). - Giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (Mục I Phụ lục 3 - QD 595) (trường hợp thay đổi mã quyền lợi khám chữa bệnh). - Sổ hộ khẩu hoặc s ổ tạm trú hoặc Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi cư trú (trường hợp bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống). - (giấy tờ, biểu m ẫ u cụ thể theo PGNHS 610). 4 612 Cấp lại thẻ BHYT do hỏng, mất; đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục. 02 - Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người). - (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 612). 5 620 - Xác nhận thời gian đóng BHXH b ắ t buộc đối với người lao động di làm theo hợp đồng có thời hạn ở nước ngoài tự đăng ký đóng BHXH bắt buộc. 07 - S ổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH kèm theo. - Xác nhận thời gian đ ó ng BHXH tự nguy ệ n. - Xác nhận thời gian đóng BHXH, BHTN đối với trường hợp đơn vị sử dụng lao động giải thể, phá sản. - Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người). - Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH kèm theo. - (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 620). 6 622 - Xác nhận đang tham gia BHXH. - Xác nhận tham gia BHYT liên tục từ đủ 03 năm trở lên sử dụng thuốc Glivec. 01 (Hồ sơ nộp buổi sáng thì nhận kết quả vào buổi chiều, hồ sơ nộp buổi chiều thì nhận kết quả vào buổi sáng của ngày hôm sau.) - Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BH Y T (mẫu TK1-TS, 01 bản/người). - (giấy tờ, bi ể u m ẫ u cụ thể theo PGNHS 622) : 7 625 Người lao động đề nghị nhận số BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH. 10 1. Đối với sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH từ năm 2008 trở về trước. - Biên bản bàn giao sổ BHXH giữa đơn vị sử dụng lao động và cơ quan BHXH. - Danh sách sổ BHXH bàn giao cho cơ quan BHXH (có xác nhận của cơ quan BHXH). - Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người). 2. Đối với sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH từ năm 2009 trở về sau. - Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin B HX H, BH Y T (mẫu TK1-TS, 01 bản/người). - (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 625) . 8 628 Điều chỉnh nhân thân do mượn hồ sơ người khác tham gia BHXH 10 - Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người). - Giấy cam đoan của người cho mượn hồ sơ, có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (mẫu 02-GCĐ/SBH). - Tờ khai tham gia BHXH cũ để thu hồi (nếu có). - Sổ B H XH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH kèm theo. - (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 628) . (áp dụng đối với trường hợp phát sinh trước ngày 01/01/2015) DANH MỤC HỒ SƠ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BHXH STT Ký hiệu phiếu GNHS Diễn giải hồ sơ Thời hạn giải quyết theo ngày làm việc Loại giấy tờ, biểu mẫu Ghi chú 1 202 - Giải quyết h ưở ng chế độ trợ cấp thai s ả n đối với người lao động chấm dứt HĐLĐ, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc, phục viên, xuất ngũ trước thời điểm sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi. 05 - Cá nhân nộp bản chính sổ BHXH/tờ bìa, tờ rời kèm b ả n sao giấy khai sinh/ chứng sinh (lưu ý từng trường hợp bổ sung thêm các giấy tờ có liên quan) ; bản sao có chứng thực giấy chứng nhận nuôi con nuôi, các chứng từ liên quan đến việc mang thai hộ và bàn giao con. - (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 202) . 2 207 - Giải quyết chế độ tuất 10 - Thân nhân nộp b ả n chính sổ BHXH/tờ bìa, tờ rời kèm Giấy chứng tử hoặc quyết định tuyên bố chết của Tòa án và tờ khai theo mẫu 09A-HSB (b ả n chính). - Biên bản họp của các thân nhân đối với trường hợp đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng chọn hưởng trợ cấp tuất một lần theo mẫu số 16-HSB (bản chính) (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 207) . 3 208 - Giải quyết trợ cấp BHXH 01 lần 10 - Cá nhân nộp bản chính sổ BHXH/tờ bìa, tờ rời kèm đơn theo mẫu 14-HSB. Nếu trường hợp xuất cảnh định cư nộp kèm thêm các chứng từ có liên quan đã được chứng thực hoặc công chứng dịch thuật. (giấy tờ, biểu mẫu c ụ thể theo PGNHS 208) 4 210 - Giải quyết hồ sơ chuyển nơi hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng; chuyển nơi quản lý hồ sơ chờ hưởng lương hưu, chờ hưởng trợ cấp hàng tháng đối với cán bộ xã đến BHX H t ỉ nh, thành phố khác. 05 - Cá nhân nộp đơn theo mẫu 14-HSB; b ả n sao CMND/H ộ chiếu/thẻ căn cước trong trường hợp không thống nhất về họ, tên, tên đệm, ngày, tháng, năm sinh giữa CMND/hộ chiếu/H ộ khẩu/thẻ căn cước và nội dung này phải ghi rõ trong đơn. (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 210) 5 217 - Giải quyết hưởng tiếp lương hưu, tr ợ cấp BHXH hàng tháng đối với các trường hợp: Người chấp hành xong h ì nh phạt tù; Người xuất c ả nh trái phép trở về nước định cư hợp pháp; Người được tòa án hủy quyết định tuyên bố mất tích; Hưởng theo Quyết định 613/QĐ-TTg 15 - Cá nhân nộp đơn theo mẫu 14-HSB và các chứng từ có liên quan hoặc n ộ p đ ơ n theo mẫu 01-QĐ 613 (nếu còn sống), thân nhân n ộ p đơn đề nghị giải quyết mai táng theo mẫu 03-QĐ 613 (nếu chết). (giấy tờ, bi ể u m ẫ u cụ thể theo PGNHS 217) DANH MỤC THỦ TỤC HỒ SƠ THANH TOÁN BHYT STT Ký hiệu phiếu GNHS Diễn giải hồ s ơ Thời hạn giải quyết theo ngày làm việc Loại giấy tờ, biểu mẫu Ghi chú 1 50... - Thanh toán t rực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT Giám định tại 01 bệnh vi ệ n: 16 ngày làm việc - Thẻ BHYT (Bản sao). - Chứng minh nhân dân (Bản sao). - Đ ơ n thuốc hoặc sổ y bạ (Bản sao). - Giấy ra viện - nếu có (Bản sao). - Giấy báo tử - nếu có (Bản sao). - Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT 3 năm liên tục cho bệnh nhân sử dụng thuốc Glivec và Tasigna (nếu có). - Giấy chuyển viện, giấy hẹn tái khám (nếu có). - Các hóa đơn /b ả ng thống kê chi phí KCB. (giấy tờ, biểu mẫu c ụ thể theo PGNHS 50....) Giám định tại 02 bệnh vi ệ n: 21 ngày làm việc Giám định tại 03 bệnh vi ệ n: 26 ngày làm việc Giám định tại 04 bệnh vi ệ n: 40 ngày làm việc 2 502 - Cấp giấy xác nhận miễn đồng chi trả trong năm Trả ngay - Thẻ BHYT (Bản chính). - Thẻ BHYT (Bản sao). - Chứng minh nhân dân (Bản sao). - Giấy ra viện - nếu có (Bản sao). - Đ ơ n thuốc hoặc sổ y bạ (Bản sao). - Các hóa đ ơn /bảng thống kê chi phí KCB. (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 502) 03 ngày làm việc 05 ngày làm việc 10 ngày làm việc DANH MỤC THỦ TỤC HỒ SƠ SAO Y STT Ký hiệu phiếu GNHS Diễn giải hồ sơ Thời hạn giải quyết theo ngày làm việc Loại giấy tờ, bi ể u mẫu Ghi chú 1 701 - Giải quyết Sao y; sao lục hồ sơ lưu trữ 05 - Giấy đề nghị sao y (theo mẫu, 01 bản). - CMND bản sao. (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 701) DANH MỤC THỦ TỤC HỒ SƠ CHI CHẾ ĐỘ BHXH STT Ký hiệu phiếu GNHS Diễn giải hồ sơ Thời hạn giải quyết theo ngày làm việc Loại giấy tờ, biểu mẫu Ghi chú 1 801 - Giải quyết h ưở ng tiếp lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng của người bị tạm dừng in danh sách chi trả do 06 tháng liên tục không nhận tiền mặt; người hưởng trợ cấp 01 lần của những năm trước; truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc trợ cấp 01 lần của người hưởng từ trần Không trả hồ sơ. (thực hiện chi trả trong 01 ngày làm việc) - Trường hợp truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng do hết hạn hưởng hoặc chưa nhận tiền từ 06 tháng trở lên; Truy lĩnh lương hưu, tr ợ cấp B H XH hàng tháng hoặc trợ cấp 01 lần của người h ưở ng từ trần: + Giấy đề nghị truy lĩnh, tiếp tục nhận chế độ BHXH (mẫu 19-CBH, 01 bản chính). + Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người h ưở ng từ trần (mẫu 16-CBH, 01 bản chính) + Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (mẫu 13-HSB, 01 bản chính) (nếu nhận thay) - Đối với trường hợp người hưởng chế độ BHXH một lần của những năm trước: + Giấy đề nghị tru y lĩnh, tiếp tục nhận chế độ BHXH (mẫu 19-CBH, 01 bản chính). + Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (mẫu 13-HSB, 01 bản chính) (nếu nhận thay). (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 801) 2 803 - Giải quyết thay đ ổ i nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng của người di chuyển trong địa bàn quận, huyện và từ quận, huyện này sang quận, huyện khác trên địa bàn thành phố. Không trả hồ sơ. (thực hiện chi trả theo kỳ lập Danh sách) - Thông báo thay đổi thông tin người hưởng (M ẫ u 18-CB H ) (01 b ả n chính) - Sổ hộ khẩu (01 bản sao) (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 803) 3 805 - Quy trình quy định đ ổ i tên người nhận trợ cấp tuất hàng tháng của người hưởng dưới 15 tuổi hoặc người hưởng bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân s ự Theo kỳ lập danh sách chi trả hàng tháng - Giấy đề nghị thay đổi người nhận chế độ BHXH hàng tháng có xác nhận của UBND phư ờ ng, xã (mẫu 3-CBH, 01 bản chính). - Trong trường hợp người giám hộ không phải là đương nhiên thì phải kèm theo Giấy được giám hộ theo quy định của pháp luật (01 b ả n chính). (giấy tờ, bi ể u mẫu cụ thể theo PGNHS 805) 4 806 - Quy định khi người lĩnh chế độ BHXH hàng tháng bằng tiền mặt chuyển sang lĩnh b ằ ng thẻ ATM và ngược lại Kh ô ng trả hồ sơ. (thực hiện chi trả theo kỳ lập Danh sách) - Thông báo thay đổi thông tin người hưởng (m ẫ u 18-CBH) (01 bản chính) (giấy tờ, biểu mẫu cụ thể theo PGNHS 806) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: ……………………… Mẫu số: 602 ---------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Đăng ký, đăng ký lại, điều chỉnh đóng BHXH tự nguyện; Cấp sổ BHXH. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ................................................................................ Mã đơn vị: ……… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… Số TT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I Người tham gia: 1 Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 2 Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp (nếu có; áp dụng kể từ ngày 01/01/2018) II Đại lý thu/Cơ quan BHXH (trường hợp người tham gia đăng ký trực tiếp tại cơ quan BHXH): 1 Danh sách người tham gia BHXH tự nguyện (mẫu D05-TS) 2 Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS) (nếu có) Lưu ý : 1. Người tham gia/Đại l ý thu/Cơ quan BHXH (đối với trường hợp người tham gia đăng ký trực tiếp tại cơ quan BHXH) phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ. 2 . Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. GIAO BƯU ĐIỆN LÚC ……..GIỜ……….NGÀY……….THÁNG……….NĂM……… Kết quả sổ BHXH, thẻ BHYT (nếu có) sẽ được cơ quan BHXH trả qua Bưu điện. Ngày trả kết quả: ……………./……………../…………….. ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: ……………………… Mẫu số: 603 ---------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ................................................................................ Mã đơn vị: ……… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… Số TT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I Người tham gia: 1 Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 2 Giấy tờ chứng minh được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (Mục I Phụ lục 3 – QĐ 595) (nếu có) 3 Giấy ra viện có ghi rõ " đã hiến bộ phận cơ thể " (Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật) II Ủy ban nhân dân xã; Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội; Đại l ý thu/Nhà trường; Cơ quan BHXH: 1 Danh sách người chỉ tham gia BHYT (mẫu D03-TS) 2 Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS) (nếu có) Lưu ý : 1. Ủy ban nhân dân xã; Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội; Đại lý thu/Nhà trường; Cơ quan BHXH; Đơn vị/Người tham gia: phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ. 2 . Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. GIAO BƯU ĐIỆN LÚC ……..GIỜ……….NGÀY……….THÁNG……….NĂM……… Kết quả sổ BHXH, thẻ BHYT (nếu có) sẽ được cơ quan BHXH trả qua Bưu điện. Ngày trả kết quả: ……………./……………../…………….. ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: ……………………… Mẫu số: 606 ---------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Hoàn trả tiền đã đóng (Đối với người tham gia BHXH tự nguyện, người tham gia BHYT theo hộ gia đình và người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT) (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc) 1. Tên người tham gia: .................................................................. Điện thoại: ……… 2. Tên đơn vị: ................................................................................ Mã đơn vị: ……… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… Số TT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I Người tham gia: 1 Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 2 Sổ BHXH đối với người tham gia BHXH tự nguyện, người có thời gian đóng BHXH, BHTN trùng nhau nộp tất cả các sổ BHXH. 3 Văn bản chứng thực hoặc bản kèm theo bản chính Giấy chứng tử đối với trường hợp chết. II UBND xã, đại lý thu/nhà trường: 1 Danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu D03-TS) đối với trường hợp hoàn trả tiền đóng BHYT cho nhiều người trong cùng đối tượng. Lưu ý : 1. UBND xã, đại lý thu/nhà trường/người tham gia phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ. 2 . Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. GIAO BƯU ĐIỆN LÚC ……..GIỜ……….NGÀY……….THÁNG……….NĂM……… Kết quả sổ BHXH, thẻ BHYT (nếu có) sẽ được cơ quan BHXH trả qua Bưu điện. Ngày trả kết quả: ……………./……………../…………….. ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: 607/………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do mất, hỏng (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc) 1. Tên người tham gia/đơn vị: ............................................................... Mã đơn vị: … ... 2. Điện thoại: ....................................................................................... Email: ……… ... 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I. Cấp lại sổ BHXH do mất: 1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 2. Đối với người lao động có quá trình tham gia trước tháng 01/1995, bổ sung: - Tờ khai cấp sổ BHXH đã được duyệt □ - Nếu mất tờ khai thì nộp hồ sơ gốc □ II. Cấp lại sổ BHXH do hỏng: 1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 2. Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH. Lưu ý: 1. Trường hợp sổ BHXH bị mất hoặc rách, hỏng (không xác định được quá trình đóng) cần phải xác minh quá trình đóng BHXH ở tỉnh khác hoặc nhiều đơn vị nơi người lao động có thời gian làm việc thì thời hạn giải quyết không quá 45 ngày. 2. Đối với trường hợp cá nhân người lao động nộp hồ sơ cấp mất sổ BHXH khi nhận kết quả giải quyết hồ sơ: Người lao động cung cấp bản chính giấy CMND để đối chiếu. Trường hợp nhận thay thì người nhận cung cấp giấy ủy quyền theo đúng quy định kèm bản chính CMND để đối chiếu. 3. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: ……………./……………../…………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ) ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: ……………………… Mẫu số: 608 ---------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Cấp lại sổ BHXH do thay đổi họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, dân tộc; quốc tịch (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc) 1. Tên người tham gia/đơn vị: ........................................................ Mã đơn vị: ……… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… Số TT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I Người tham gia: 1 Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 2 Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định và chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu. 3 Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH kèm theo. II Đơn vị: 1 Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS) (nếu có) Lưu ý : 1. Đơn vị/người tham gia phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ. 2 . Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. GIAO BƯU ĐIỆN LÚC ……..GIỜ……….NGÀY……….THÁNG……….NĂM……… Kết quả sổ BHXH, thẻ BHYT (nếu có) sẽ được cơ quan BHXH trả qua Bưu điện. Ngày trả kết quả: ……………./……………../…………….. ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: 610/……………/THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT do thay đổi mã quyền lợi khám chữa bệnh; thay đổi nơi khám chữa bệnh; thay đổi thông tin in trên thẻ (họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, địa chỉ, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống) (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 03 ngày làm việc) 1. Tên người tham gia/đơn vị: ........................................................ Mã đơn vị: ……… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I Người tham gia: 1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người). 3. Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp; Giấy chứng minh nhân dân/thẻ căn cước/hộ chiếu (trường hợp thay đổi thông tin về nhân thân). 4. Giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (Mục I Phụ lục 3 - QĐ 595) (trường hợp thay đổi mã quyền lợi khám chữa bệnh) 5. Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú hoặc Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi cư trú (trường hợp bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống). II Đơn vị: 1 Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS) (nếu có) Lưu ý: 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Người đang làm việc nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH. - Người tham gia BHYT: nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT. Riêng người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp trên địa bàn TP.HCM thì nộp hồ sơ cho BHXH TP.HCM. 2. Việc đổi thẻ BHYT do thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu chỉ thực hiện vào tháng đầu mỗi quý. - Người tham gia BHYT có thể tham khảo danh sách các cơ sở khám chữa bệnh nhận đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu được Bảo hiểm xã hội Tp.Hồ Chí Minh cập nhật định kỳ hằng quý trên trang thông tin điện tử (địa chỉ: http://bhxhtphcm.gov.vn/danh-muc), tại các bệnh viện, trường học và Đại lý thu BHYT để lựa chọn nơi khám chữa bệnh phù hợp. 2. Đơn vị/người tham gia phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ. 3. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: 612/……………/THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT do hỏng, mất; đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục. Cấp thẻ BHYT cho kỳ trước do thiếu thông tin. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 02 ngày làm việc) 1. Tên người tham gia/đơn vị: ........................................................ Mã đơn vị: ……… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng A Cấp lại thẻ BHYT do hỏng, mất; đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục. 1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) B Cấp thẻ BHYT cho kỳ trước do thiếu thông tin. 1. Danh sách không đủ thông tin cấp thẻ BHYT kỳ trước (của cơ quan BHXH lập gửi trả đơn vị kỳ trước) 2. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 3. Chuyển file dữ liệu. Lưu ý: 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Người đang làm việc nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH. - Người tham gia BHYT: nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT. Riêng người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp trên địa bàn TP.HCM thì nộp hồ sơ cho BHXH TP.HCM. - Phần B: áp dụng cho đơn vị sử dụng lao động. 2. T rường hợp đổi thẻ BHYT có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục nếu người tham gia BHYT có quá trình cùng tham gia BHXH, BHYT (đối tượng bắt buộc) trước đó ở tỉnh/thành phố khác thì kê khai số sổ BHXH đã tham gia trước đó vào Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS). Nếu người tham gia BHYT có quá trình chỉ tham gia BHYT (học sinh, hộ gia đình,…) trước đó ở tỉnh/thành phố khác thì liệt kê quá trình tham gia BHYT vào Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS). 3. Đơn vị/người tham gia phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ. 4. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: 620/……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN (bao gồm xác nhận cho người tham gia dừng đóng BHXH, BHTN tại một đơn vị; đóng BHXH tự nguyện; người lao động đi làm theo hợp đồng có thời hạn ở nước ngoài tự đăng ký đóng BHXH bắt buộc) (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 07 ngày) 1. Tên cá nhân/đơn vị: ................................................................... Mã đơn vị: ……… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng Điều kiện: áp dụng đối với sổ BHXH chưa được cơ quan BHXH rà soát, in tờ rời đến năm 2016 hoặc sổ BHXH đã được bảo lưu đơn vị trước đó nếu tiếp tục tham gia tại đơn vị sau ; Đơn vị đã hoàn tất thủ tục báo giảm ; Cá nhân/Đơn vị đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN 1. Sổ BHXH (mẫu sổ cũ, 01 sổ/người) □ hoặc Tờ bìa sổ BHXH (sổ mẫu mới, 01 tờ bìa/người), □ 2. Các tờ rời sổ BHXH. 3. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) Lưu ý : 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Đối với sổ BHXH (mẫu cũ) chỉ ghi và xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN đến tháng 12/2009, từ tháng 01/2010 không ghi sổ BHXH (mẫu cũ). - Mục 3: áp dụng đối với trường hợp đơn vị đã giải thể, phá sản đã có căn cứ pháp lý và tất toán thu BHXH. 2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: 622/……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận đang tham gia BHXH; xác nhận tham gia BHYT liên tục từ đủ 03 năm trở lên sử dụng thuốc Glivec (Thời hạn giải quyết: 01 ngày. Riêng loại hồ sơ xác nhận đang tham gia BHXH có từ 10 đến dưới 20 trường hợp xác nhận/hồ sơ thì thời hạn giải quyết là 02 ngày, nếu từ 20 trường hợp xác nhận/hồ sơ trở lên thì cơ quan BHXH sẽ hẹn thời hạn giải quyết, trả kết quả) 1. Tên cá nhân/đơn vị: ................................................................... Mã đơn vị: ……… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) Lưu ý: 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Người đang làm việc nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH. - Người chỉ tham gia BHYT thì nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT. - Người tham gia cần ghi rõ lý do, nội dung đề nghị xác nhận: xác nhận đang tham gia BHXH hoặc xác nhận tham gia BHYT liên tục từ đủ 03 năm trở lên để sử dụng thuốc Glivec theo đề nghị của cơ sở KCB - Hồ sơ nộp buổi sáng thì nhận kết quả vào buổi chiều, hồ sơ nộp buổi chiều thì nhận kết quả vào buổi sáng của ngày hôm sau. 2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: 625/……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Người lao động đề nghị nhận sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày) 1. Tên cá nhân: ……………………………………………………………. 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng A Đối với sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH từ năm 2008 trở về trước. 1 Biên bản bàn giao sổ BHXH giữa đơn vị sử dụng lao động và cơ quan BHXH 2 Danh sách sổ BHXH bàn giao cho cơ quan BHXH (có xác nhận của cơ quan BHXH) 3 Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) B Đối với sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH từ năm 2009 trở về sau. 1 Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) Lưu ý : - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, nếu chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: 628/……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân do mượn hồ sơ người khác tham gia BHXH Điều kiện: áp dụng đối với trường hợp phát sinh trước ngày 01/01/2015. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày) 1. Tên đơn vị (cá nhân): ................................................................. Mã đơn vị: ……… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 2. Giấy cam đoan của người cho mượn hồ sơ, có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (mẫu 02-GCĐ/SBH) 3. Tờ khai tham gia BHXH cũ để thu hồi (nếu có) 4. Sổ BHXH (mẫu cũ) hoặc tờ bìa sổ BHXH 5. Các trang tờ rời sổ BHXH Lưu ý: 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Người đang làm việc nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị đang tham gia BHXH. - Người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH nộp cho cơ quan BHXH. 2. Các trường hợp phát sinh từ 01/01/2015 trở đi thì cơ quan BHXH không tiếp nhận và giải quyết. 3. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: ……………./……………../…………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ). ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: 202/………/CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết hưởng chế độ trợ cấp thai sản đối với người lao động chấm dứt HĐLĐ, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc, phục viên, xuất ngũ trước thời điểm sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc) 1. Ông (bà):.……………………………………………………………………………………..... 2. Địa chỉ:…………………………………………………………………………....................... 3. Điện thoại:…………………………………….Email:…..………..…………………………… 4. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có):…………...……………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng A Hồ sơ yêu cầu chung: - Sổ BHXH hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ rời đã được chốt sổ nghỉ việc (bản chính). B Ngoài hồ sơ quy định như tại phần A tùy từng trường hợp bổ sung thêm: 1 Lao động nữ sinh con: - Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh hoặc Trích lục khai sinh của con (bản sao có chứng thực, 01 bản/con). - Lưu ý tùy từng trường hợp bổ sung thêm: · Nếu con chết: Giấy chứng tử hoặc Trích lục khai tử của con (bản sao có chứng thực, 01 bản/con). · Nếu con chết ngay sau khi sinh mà chưa được cấp Giấy chứng sinh thì thay bằng: Trích sao hồ sơ bệnh án hoặc Giấy ra viện của người mẹ (bản sao có chứng thực). · Nếu lao động nữ phải nghỉ việc để dưỡng thai (lao động nữ trong trường hợp này đã đóng BHXH từ đủ 12 tháng trở lên trước khi mang thai , phải nghỉ việc để dưỡng thai và có ít nhất 03 tháng đóng BHXH trong vòng 12 tháng trước khi sinh con ): - Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện hoặc Tóm tắt hồ sơ bệnh án (bản sao có chứng thực). - Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc để dưỡng thai theo Phụ lục 11 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 (bản chính). - Trường hợp phải điều trị các bệnh lý toàn thân: Biên bản giám định theo Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 do Hội đồng giám định y khoa cấp (bản chính) . · Nếu sau khi sinh con mà người mẹ chết (trường hợp chỉ có mẹ tham gia BHXH hoặc cả cha và mẹ đều tham gia BHXH hoặc chỉ có cha tham gia BHXH) : Giấy chứng tử hoặc Trích lục khai tử của mẹ (bản sao có chứng thực). · Nếu người mẹ gặp rủi ro sau khi sinh con mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con (trường hợp này chỉ có cha tham gia BHXH) : - Biên bản giám định thực hiện theo Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 trong đó phần Kết luận phải ghi rõ là người mẹ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh (bản chính). 2 Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng: - Giấy chứng nhận nuôi con nuôi (bản sao có chứng thực, 01 bản/con). 3 Lao động nữ mang thai hộ sinh con: - Ghi rõ CMND của người nhờ mang thai hộ trên Danh sách C70a-HD; - Bản thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo quy định tại Điều 96 của Luật Hôn nhân và gia đình năm 2014 (bản sao có chứng thực) ; Văn bản xác nhận thời điểm giao đứa trẻ của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ (bản chính) ; - Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh hoặc Trích lục khai sinh của con (bản sao có chứng thực, 01 bản/con). - Lưu ý tùy từng trường hợp bổ sung thêm: · Nếu con chết mà thời gian hưởng chế độ thai sản chưa đủ 60 ngày: Giấy chứng tử hoặc Trích lục khai tử của con (bản sao có chứng thực, 01 bản/con). · Nếu con chết sau khi sinh mà chưa được cấp Giấy chứng sinh: Trích sao hồ sơ bệnh án hoặc Giấy ra viện của lao động nữ mang thai hộ (bản sao có chứng thực). · Nếu sau khi sinh con mà lao động nữ mang thai hộ chết: Giấy chứng tử hoặc Trích lục khai tử của lao động nữ mang thai hộ (bản sao có chứng thực). · Nếu lao động nữ mang thai hộ phải nghỉ việc để dưỡng thai (lao động nữ trong trường hợp này đã đóng BHXH từ đủ 12 tháng trở lên trước khi mang thai , phải nghỉ việc để dưỡng thai và có ít nhất 03 tháng đóng BHXH trong vòng 12 tháng trước khi sinh con ): - Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện hoặc Tóm tắt hồ sơ bệnh án (bản sao có chứng thực). - Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc để dưỡng thai theo Phụ lục 11 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 (bản chính). - Trường hợp phải điều trị các bệnh lý toàn thân: Biên bản giám định theo Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 do Hội đồng giám định y khoa cấp (bản chính) . 4 Người mẹ nhờ mang thai hộ: - Ghi rõ CMND của lao động nữ mang thai hộ trên Danh sách C70a-HD; - Bản thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo quy định tại Điều 96 của Luật Hôn nhân và gia đình năm 2014 (bản sao có chứng thực ); Văn bản xác nhận thời điểm giao đứa trẻ của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ (bản chính); - Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh hoặc Trích lục khai sinh của con (bản sao có chứng thực, 01 bản/con). - Lưu ý tùy từng trường hợp bổ sung thêm: · Nếu con chưa đủ 06 tháng tuổi bị chết: Giấy chứng tử hoặc Trích lục khai tử của con (bản sao có chứng thực, 01 bản/con). · Nếu người mẹ nhờ mang thai hộ chết: Giấy chứng tử hoặc Trích lục khai tử của người mẹ nhờ mang thai hộ (bản sao có chứng thực). · Nếu người mẹ nhờ mang thai hộ gặp rủi ro mà không đủ sức khỏe để chăm sóc con: - Biên bản giám định thực hiện theo Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 trong đó phần Kết luận phải ghi rõ là người mẹ nhờ mang thai hộ gặp rủi ro mà không đủ sức khỏe để chăm sóc con (bản chính). Lưu ý: - Khi nộp hồ sơ đề nghị người lao động cung cấp bản chính Sổ hộ khẩu hoặc Sổ tạm trú….để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu và xác nhận. - Trường hợp người lao động có nguyện vọng nhận tiền qua tài khoản cá nhân thì đề nghị ghi rõ tên chủ tài khoản, số tài khoản, ngân hàng nơi mở tài khoản vào hồ sơ. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: ………/……./……. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) ……., ngày …… tháng …… năm ……. Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: 207/…………/CĐBHXH Số Hồ sơ: 207H/…………/CĐBHXH Số Hồ sơ: 207T/…………/CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ tuất. Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc 1. Tên đơn vị: ………………………………………………………… Mã đơn vị:…………… 2. Tên người nộp: (đối với thân nhân người lao động nộp) ……………………………… .. 3. Điện thoại: ………………………………… Email:……………………………………….... 4. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (ghi rõ số nhà, đường, phường (xã), quận (huyện):…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I. Hồ sơ đủ điều kiện hưởng tuất 01 lần: 1. Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ rời. ( bản chính ) trừ trường hợp Người đang hưởng lương hưu chết. 2. Giấy chứng tử hoặc Giấy báo tử hoặc Trích lục khai tử hoặc Quyết định của Tòa án tuyên bố người lao động đã chết ( bản sao có chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc ) 3. Tờ khai của thân nhân người chết theo mẫu 09A–HSB ( bản chính ) 4. Biên bản họp của các thân nhân đối với trường hợp đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng chọn hưởng trợ cấp tuất một lần theo mẫu số 16-HSB (bản chính) 5. Đối với người đang làm việc chết do tai nạn lao động (kể cả chết trong thời gian điều trị lần đầu), bổ sung: - Biên bản điều tra tai nạn lao động ( bản chính ) - Giấy ra viện ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực ); Nếu điều trị ngoại trú: giấy chứng nhận thương tích, giấy tờ khám, điều trị có liên quan ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc ) - Nếu tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thì bổ sung: Biên bản khám nghiệm hiện trường, sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông của Công an giao thông hoặc Biên bản tai nạn giao thông của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực ) 6. Đối với người đang làm việc chết do bệnh nghề nghiệp (kể cả chết trong thời gian điều trị lần đầu), bổ sung: - Bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp ( bản sao có chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc ) II. Hồ sơ đủ điều kiện hưởng tuất hàng tháng: Ngoài giấy tờ nêu tại phần I , thân nhân phải bổ sung thêm: 1. Giấy xác nhận của chính quyền địa phương nơi thân nhân của người lao động khi còn sống phải nuôi dưỡng cư trú (nếu có, bản chính ) 2. Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên của thân nhân đề nghị hưởng tuất hàng tháng hoặc Giấy xác nhận khuyết tật mức độ đặc biệt nặng (tương đương mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên) theo quy định tại Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT (nếu có, bản chính ) III. Điều chỉnh trợ cấp tuất 01 lần theo chỉ số giá tiêu dùng hàng năm theo quy định của Chính phủ. 1. Sổ BHXH - nếu có (chỉ áp dụng cho những trường hợp giải quyết trợ cấp tử tuất 01 lần trước ngày 01/7/2010) 2. Quyết định hưởng chế độ tử tuất 01 lần. ( bản chính hoặc bản sao được chứng thực hoặc bản chụp ) IV Hồ sơ giải quyết trợ cấp tuất hàng tháng từ BHXH tỉnh khác chuyển đến: Ngoài giấy tờ nêu tại phần I, phần II, BHXH tỉnh chuyển đến hoặc thân nhân cần bổ sung thêm: (trừ giấy tờ ở mục I.1) 1. Bảng kê hồ sơ di chuyển theo mẫu 17-HSB (bản chính) 2. Giấy giới thiệu di chuyển theo mẫu C77-HD hoặc Giấy giới thiệu theo mẫu 15A-HSB (bản chính) 3. Quyết định hưởng trợ cấp mai táng phí; Quyết định trợ cấp tuất hàng tháng (nếu có) (bản chính/bản sao lại) 4. Đối với trường hợp người chết là đối tượng đang đóng BHXH, đang bảo lưu quá trình đóng BHXH: - Bản tổng hợp quá trình đóng BHXH (bản chính/bản sao lại) Đối với trường hợp người chết là đối tượng đang lãnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng: - Quyết định hưởng trợ cấp hưu trí hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng (bản sao lại) - Bản quá trình công tác hoặc quá trình đóng BHXH tính hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng (bản sao lại) 5. Giấy tờ khác: Lưu ý: - Hồ sơ bảo lưu hoặc tự đóng tiếp BHXH bắt buộc hoặc đang đóng BHXH tự nguyện chết: thân nhân nộp hồ sơ tại BHXH quận, huyện nơi người lao động cư trú trước khi chết. Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng chết: thân nhân nộp hồ sơ tại BHXH quận, huyện nơi đang chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng. - Hồ sơ sẽ trả tại nhà của thân nhân. Nhận tiền tại Bưu điện nơi thân nhân có tên trên QĐ hưởng tuất 1 lần đang cư trú. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: ………/……./…….…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ ……., ngày …… tháng …… năm ……. Người nộp hồ sơ Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: 208/………/CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết trợ cấp BHXH 01 lần; Điều chỉnh trợ cấp BHXH 01 lần theo chỉ số giá tiêu dùng bình quân hàng năm Điều chỉnh trợ cấp BHXH 01 lần theo Công văn 5467/BHXH-CSXH ngày 31/12/2014 của BHXH VN; theo Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; Trợ cấp khu vực 01 lần ( Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc ) 1. Tên người lao động: ……………………………………….…… Điện thoại: ………………. 2. Địa chỉ thường trú (tạm trú): ………………………………………………………………… .. 3. Số CMND/Thẻ căn cước: ………………… Công an: ………….. Cấp ngày: …./……/… .. 4. Địa chỉ nhận trả hồ sơ qua bưu điện (áp dụng đối với người nhận qua tài khoản và chi phí do cơ quan BHXH chi trả): ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 5. Đề nghị chi qua tài khoản: (Chủ tài khoản) …………………………… Số CMND:……… Số tài khoản:…………………………………….. Ngân hàng: ………………………………… Chi nhánh/ Phòng giao dịch: …………………………………………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I Giải quyết trợ cấp BHXH 01 lần 1 Sổ BHXH hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời, hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ rời ( bản chính ) và Mẫu số C15-TS (nếu có); 2 Đơn đề nghị theo Mẫu số 14-HSB (bản chính). 3 Ngoài ra nếu thuộc 01 trong những trường hợp dưới đây bổ sung thêm các loại giấy tờ như sau: 3.1 Trường hợp ra nước ngoài định cư: Bản sao giấy xác nhận của cơ quan có thẩm quyền về việc thôi quốc tịch Việt Nam hoặc bản dịch tiếng Việt được chứng thực hoặc công chứng của 01 trong các giấy tờ sau: - Hộ chiếu do nước ngoài cấp; - Thị thực của cơ quan nước ngoài có thẩm quyền cấp có xác nhận việc cho phép nhập cảnh với lý do định cư ở nước ngoài; - Giấy tờ xác nhận về việc đang làm thủ tục nhập quốc tịch nước ngoài; giấy tờ xác nhận hoặc thẻ thường trú, cư trú có thời hạn từ 05 năm trở lên của cơ quan nước ngoài có thẩm quyền cấp. 3.2 a. Trường hợp người đang bị mắc 01 trong những bệnh như: ung thư, bại liệt, xơ gan cổ chướng, phong, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS : Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án (bản chính) . b. Các bệnh mà có mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên và không có khả năng hồi phục: Biên bản giám định y khoa (bản chính) . II Điều chỉnh trợ cấp BHXH 01 lần theo chỉ số giá tiêu dùng bình quân hàng năm 1 Sổ BHXH (nếu có), chỉ áp dụng cho những trường hợp đã giải quyết trợ cấp BHXH 01 lần trước ngày 01/01/2012. 2 Quyết định hưởng trợ cấp BHXH 01 lần (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp). III Điều chỉnh trợ cấp BHXH 01 lần theo Công văn 5467/BHXH-CSXH ngày 31/12/2014 của BHXH Việt Nam; theo Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014 Quyết định hưởng trợ cấp BHXH 01 lần (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp). IV Trợ cấp khu vực 01 lần: 1 Đối với người có thời gian phục vụ trong quân đội có hưởng phụ cấp khu vực (nếu nghỉ trước tháng 7/2010): - Đơn xác nhận (Mẫu số 02-BHKV, bản chính ); - Sổ BHXH ( bản chính ). 2 Đối với các đối tượng còn lại (nếu nghỉ trước tháng 7/2010): - Đơn đề nghị: nếu là hưu trí Công an, Quân đội hoặc Quốc phòng; - Sổ BHXH ( bản chính ). V Hồ sơ điều chỉnh nhân thân: họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng năm sinh; giới tính. 1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản) 2. Giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân (bản sao) VI Các giấy tờ khác 1. Đơn không thừa nhận quá trình đóng BHXH (01 bản). Lưu ý: - Khi nộp hồ sơ đề nghị cung cấp bản chính Sổ hộ khẩu hoặc Sổ tạm trú và CMND, Giấy tờ tùy thân có ảnh để đối chiếu. - Trường hợp người lao động nộp hồ sơ là bản chụp thì phải kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu và xác nhận. Nhận tiền trợ cấp tại Bưu điện, địa chỉ: …………………………………………………….. Ngày trả kết quả: ………/………./…….. ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: 210/………/CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Hồ sơ chuyển nơi hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng; Chuyển nơi quản lý hồ sơ chờ hưởng lương hưu, chờ hưởng trợ cấp hàng tháng đối với cán bộ xã đến BHXH tỉnh, thành phố khác. (Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc) 1. Ông (bà): …………………………………………………..…………………………………… 2. Số điện thoại liên lạc: ……………………………………………………………………........ 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I. Hồ sơ chuyển nơi hưởng hưu trí, trợ cấp BHXH hằng tháng. 1. Đơn theo mẫu số 14-HSB ( bản chính ). 2. CMND/hộ chiếu/thẻ căn cước (bản sao, 01 bản) trong trường hợp không thống nhất về họ,tên, tên đệm, ngày, tháng, năm sinh giữa CMND/hộ chiếu/Hộ khẩu/thẻ căn cước và nội dung này phải ghi rõ trong đơn Lưu ý: - Đề nghị đơn ghi rõ địa chỉ cư trú chuyển đến (số nhà, đường, phường (xã), quận (huyện), tỉnh, (thành phố) và số điện thoại liên hệ để tỉnh nơi đến thuận tiện khi cần liên lạc. - Sau khi nộp đơn đề nghị di chuyển hồ sơ đến BHXH tỉnh, thành phố khác, BHXH Tp. Hồ Chí Minh sẽ chuyển toàn bộ hồ sơ gốc của ông (bà) bằng đường công vụ . Đề nghị ông (bà) chờ thông báo mời đến làm thủ tục hoặc liên hệ trực tiếp với BHXH tỉnh nơi đến để làm thủ tục đăng ký hưởng lương hưu, trợ cấp. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: 217/………/CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Hưởng tiếp lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng đối với các trường hợp: - Người chấp hành xong hình phạt tù; - Người xuất cảnh trái phép trở về nước định cư hợp pháp; - Người được Tòa án hủy quyết định tuyên bố mất tích; - Hưởng theo Quyết định 613/QĐ-TTg. (Thời hạn giải quyết: 15 ngày làm việc) 1. Tên người hưởng: …………………………………........... Mã huyện: ............................ 2. Địa chỉ liên lạc:………………………………………………………………………………… 3. Điện thoại……………………………………………………………………………………… . 4. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I Hồ sơ hưởng tiếp lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng: Chấp hành xong hình phạt tù; Người xuất cảnh trái phép trở về nước định cư hợp pháp; Người được Tòa án hủy quyết định tuyên bố mất tích; 1. Đơn theo mẫu số 14-HSB ( bản chính ). 2. Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù hoặc giấy đặc xá ra tù trước thời hạn hoặc quyết định của cấp có thẩm quyền về việc miễn hoặc tạm hoãn chấp hành hình phạt tù đối với trường hợp bắt đầu phải chấp hành hình phạt tù giam trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/1995 đến hết ngày 31/12/2015. 3. Văn bản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc trở về nước định cư hợp pháp đối với trường hợp xuất cảnh trái phép. 4. Quyết định có hiệu lực pháp luật của Tòa án hủy bỏ quyết định tuyên bố mất tích đối với trường hợp người mất tích trở về. II Hưởng tiếp theo Quyết định 613/QĐ-TTg: 1. Nếu đối tượng còn sống: Đơn đề nghị hưởng trợ cấp (Mẫu số 01-QĐ613, bản chính ) 2. Nếu đối tượng hưởng đã chết: Đơn đề nghị giải quyết mai táng (Mẫu số 03-QĐ613, bản chính ) Lưu ý: - Trường hợp người lao động nộp bản sao thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: 50…./………/CS-BHYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này nếu nộp tại BHXH Q/H thì cộng thêm 4 ngày vào các mục 1, 2, 3): 1. Giám định tại 01 bệnh viện □: 16 ngày làm việc 2. Giám định tại 02 bệnh viện □: 21 ngày làm việc 3. Giám định tại 03 bệnh viện trở lên □: 26 ngày làm việc 4. Giám định ngoài Thành phố □: 40 ngày làm việc. 1. Họ tên: ……………………………………………………………………………………........ 2. Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………… . 3. Điện thoại: ……………………………………. Email:……………………………………… . 4. Lý do chưa được hưởng BHYT: …………………………………………………………… . ……………………………………………………………………………………………………… 5. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… I. Loại giấy tờ, biểu mẫu STT Nội dung Số lượng 1. Thẻ BHYT (Bản sao) 2. Chứng minh nhân dân (Bản sao) 3. Đơn thuốc hoặc sổ y bạ (Bản sao) 4. Giấy ra viện - nếu có (Bản sao) 5. Giấy báo tử - nếu có (Bản sao) 6. Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT 3 năm liên tục cho bệnh nhân sử dụng thuốc Glivec và Tasigna (nếu có) 7. Giấy chuyển viện, giấy hẹn tái khám (nếu có) II. Hóa đơn/ bảng kê chi phí khám, chữa bệnh STT Nội dung Số tiền 1. Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày............. 2. Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày............. 3. Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày............. 4. Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày............. 5. Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày............. Tổng tiền Lưu ý : - Khi đến nộp hồ sơ, người bệnh mang theo bản chính: thẻ BHYT, giấy CMND, giấy ra viện, đơn thuốc để đối chiếu. - Khi đi nhận tiền thanh toán BHYT, bệnh nhân mang theo giấy chứng minh nhân dân. Trường hợp người khác nhận thay phải có giấy ủy quyền có xác nhận của phòng công chứng kèm theo giấy chứng minh nhân dân của người nhận thay. - Cha mẹ nhận tiền thay con dưới 18 tuổi phải kèm theo Giấy khai sinh (bản sao có chứng thực). - Nhận tiền tại quầy số 31 (đối với hồ sơ thanh toán tại BHXH Thành phố). - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) Ngày …../…../……. Cơ quan BHXH………… (Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên) Ngày …../…../……. Bưu điện ………… (Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên) Ngày …../…../……. Người nộp hồ sơ (ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: 502…./………/CS-BHYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp giấy xác nhận miễn đồng chi trả trong năm. Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: □ Trả ngay; □ 03 ngày làm việc; □ 05 ngày làm việc; □ 10 ngày làm việc. 1. Họ tên: ………………………………………………………………………………………… . 2. Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………… 3. Điện thoại: ……………………………………. Email:……………………………………… . 4. Lý do chưa được hưởng BHYT: …………………………………………………………… . ……………………………………………………………………………………………………… 5. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… I. Loại giấy tờ, biểu mẫu STT Nội dung Số lượng 1. Thẻ BHYT (Bản chính) 2. Thẻ BHYT (Bản sao) 3. Chứng minh nhân dân (Bản sao) 4. Giấy ra viện - nếu có (Bản sao) 5. Đơn thuốc hoặc sổ y bạ (Bản sao) II. Hóa đơn/ bảng kê chi phí khám, chữa bệnh STT Nội dung Số tiền 1. Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày............. 2. Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày............. 3. Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày............. 4. Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày............. 5. Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày............. 6. Hóa đơn/ bảng thống kê chi phí KCB ngày............. Tổng tiền Lưu ý: - Khi đến nộp hồ sơ, yêu cầu người bệnh mang theo bản chính: thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân dân. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) Ngày …../…../……. Cơ quan BHXH………… (Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên) Ngày …../…../……. Bưu điện ………… (Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên) Ngày …../…../……. Người nộp hồ sơ (ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số HS: 701/……………..…../HS Số HS: 701H/……………..…../HS CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Sao y; sao lục hồ sơ lưu trữ Thời hạn giải quyết: BHXH Thành phố là 03 ngày làm việc; BHXH quận, huyện là 05 ngày làm việc. 1. Tên đơn vị (cá nhân): ………………………………………………………………………… 2. Điện thoại: ........................................................................... Fax: …………………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ………………………………..… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) I Cá nhân sao y hồ sơ: 1 Giấy đề nghị sao y (theo mẫu, 01 bản). 2 CMND bản sao (01 bản). II Đơn vị sao y hồ sơ: 1 Giấy giới thiệu của đơn vị (01 bản). 2 Giấy đề nghị sao y (theo mẫu, 01 bản). 3 CMND bản sao của người có hồ sơ cần sao y (01 bản). Hồ sơ khác: ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... Lưu ý: - Số lượng 01 lần sao y không quá 04 bộ, trường hợp người lao động muốn sao y hơn 04 bộ hồ sơ phải có công văn hay văn bản hướng dẫn của nơi yêu cầ u sao y hồ sơ. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: ………/………/………..Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị, cá nhân chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ. Ngày …../…../……. Cơ quan BHXH………… (Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên) Ngày …../…../……. Bưu điện ………… (Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên) Ngày …../…../……. Người nộp hồ sơ (ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số HS: 801/……………..…../KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết hưởng tiếp lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng của người bị tạm dừng in danh sách chi trả do 06 tháng liên tục không nhận tiền mặt; người hưởng trợ cấp 01 lần của những năm trước; truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc trợ cấp 01 lần của người hưởng từ trần (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: Không trả hồ sơ. (thực hiện chi trả trong 01 ngày làm việc) 1. Tên người nộp hồ sơ: ………….………………………………..…………………………… 2. Số điện thoại liên lạc: ……………………………… Email:………………………………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I Trường hợp truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng do hết hạn hưởng hoặc chưa nhận tiền từ 06 tháng trở lên; Truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc trợ cấp 01 lần của người hưởng từ trần 1 Giấy đề nghị truy lĩnh, tiếp tục nhận chế độ BHXH (mẫu 19-CBH, 01 bản chính) 2 Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng từ trần (mẫu 16-CBH, 01 bản chính) 3 Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (mẫu 13-HSB, 01 bản chính) (nếu nhận thay) II Đối với trường hợp người hưởng chế độ BHXH một lần của những năm trước 1 Giấy đề nghị truy lĩnh, tiếp tục nhận chế độ BHXH (mẫu 19-CBH, 01 bản chính) 2 Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (mẫu 13-HSB, 01 bản chính) (nếu nhận thay) Lưu ý: - Khi đến nhận tiền yêu cầu người hưởng mang theo bản chính: Giấy chứng minh nhân dân để đối chiếu. - Giải quyết truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng do người hưởng chưa đến nhận tiền dưới 6 tháng ngay tại bộ phận kế toán (có giấy ủy quyền lập theo mẫu số 13-HSB nếu đi nhận thay người hưởng). - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) Ngày …../…../……. Cơ quan BHXH………… (Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên) Ngày …../…../……. Bưu điện ………… (Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên) Ngày …../…../……. Người nộp hồ sơ (ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: 803/……………/KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết thay đổi nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng của người di chuyển trong địa bàn quận, huyện và từ quận, huyện này sang quận, huyện khác trên địa bàn thành phố (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: Không trả hồ sơ. (thực hiện chi trả theo kỳ lập Danh sách)) 1. Tên người nộp hồ sơ: ……………………………………………..……………………… 2. Điện thoại: …………………………………… Email:…………………………………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1 Thông báo thay đổi thông tin người hưởng (Mẫu 18-CBH) (01 bản chính) 2 Sổ hộ khẩu (01 bản sao) Lưu ý : - Khi đến nộp hồ sơ, nhận tiền yêu cầu người hưởng mang theo bản chính: Giấy chứng minh nhân dân để đối chiếu. - Người nộp giấy đề nghị thay đổi nơi lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH trước ngày 12 hàng tháng thì cơ quan BHXH in địa chỉ mới vào Danh sách chi trả của tháng sau, kể từ ngày 12 hàng tháng thì in địa chỉ mới vào Danh sách chi trả của tháng sau nữa. - Mục 2. áp dụng trong trường hợp người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng chuyển sang nơi cư trú mới thuộc địa bàn có phụ cấp khu vực , đồng thời mang theo bản chính để đối chiếu. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) Ngày …../…../……. Cơ quan BHXH………… (Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên) Ngày …../…../……. Bưu điện ………… (Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên) Ngày …../…../……. Người nộp hồ sơ (ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: 80 5 /……………/KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Quy trình quy định đổi tên người nhận trợ cấp tuất hàng tháng của người hưởng dưới 15 tuổi hoặc người hưởng bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: Theo kỳ lập danh sách chi trả hàng tháng ) 1. Tên người nộp hồ sơ: ……………………………………………..………………………… 2. Điện thoại: …………………………………… Email:……………………………………….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ………………………………… .. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1. Giấy đề nghị thay đổi người nhận chế độ BHXH hàng tháng có xác nhận của UBND phường, xã (mẫu 3-CBH, 01 bản chính) 2. Trong trường hợp người giám hộ không phải là đương nhiên thì phải kèm theo Giấy được giám hộ theo quy định của pháp luật (01 bản chính) Lưu ý: - Người hưởng nộp giấy đề nghị thay đổi người nhận chế độ BHXH hàng tháng trước ngày 12 hàng tháng thì cơ quan BHXH in tên người đứng sổ mới vào Danh sách chi trả của tháng sau, sau ngày 12 hàng tháng thì in tên người đứng sổ mới vào Danh sách chi trả của tháng sau nữa. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) Ngày …../…../……. Cơ quan BHXH………… (Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên) Ngày …../…../……. Bưu điện ………… (Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên) Ngày …../…../……. Người nộp hồ sơ (ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017 Số Hồ sơ: 806/……………/KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Quy định khi người lĩnh chế độ BHXH hàng tháng bằng tiền mặt chuyển sang lĩnh bằng thẻ ATM và ngược lại (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: Không trả hồ sơ. (thực hiện chi trả theo kỳ lập Danh sách) 1. Tên người nộp hồ sơ: ……………………………………………..………………………… 2. Điện thoại: …………………………………… Email:…………………………………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1. Thông báo thay đổi thông tin người hưởng (mẫu 18-CBH) ( 01 bản chính) Lưu ý : - Khi đến nộp hồ sơ yêu cầu người hưởng mang theo bản chính: Giấy chứng minh nhân dân để đối chiếu. - Người hưởng nộp giấy đề nghị trước ngày 12 hàng tháng thì cơ quan BHXH giải quyết vào Danh sách chi trả của tháng sau, kể từ ngày 12 hàng tháng thì giải quyết vào Danh sách chi trả của tháng sau nữa. - Nếu người hưởng đã có tài khoản thẻ ATM của Ngân hàng thì ghi rõ số tài khoản thẻ ATM, Ngân hàng nơi mở tài khoản vào Giấy đề nghị thay đổi nơi lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) Ngày …../…../……. Cơ quan BHXH………… (Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên) Ngày …../…../……. Bưu điện ………… (Người nhận hồ sơ ký, ghi họ tên) Ngày …../…../……. Người nộp hồ sơ (ký, ghi họ tên) Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ Kính gửi: ........................................................................ I. Phần kê khai bắt buộc [01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):......................................................................................... [02]. Ngày, tháng, năm sinh: ..…/……./…… [03]. Giới tính: ………………………………… . [04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc: ………………………………… . [06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ………………………. [06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………..[06.3]. Tỉnh (Tp): .………………… [07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ………….. [07.2]. Xã (phường, thị trấn): .………… [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……… [07.4].Tỉnh (Tp): ……………………………….………………………………………………… [08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ………………………… . II. Phần kê khai chung [09]. Mã số BHXH (đã cấp): .……………………. [09.1]. Số điện thoại liên hệ: .…………… [09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………………………………. .………………… [10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ……………………………….……………………………… (trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai) [11]. Mức tiền đóng: .……………………. [12]. Phương thức đóng: .……………………… … [13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ………………………………………… .. [14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:………………………………. .……………………..……… … [15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………….………………………………… . ……………………………………………………………………………………………………… . Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai ……….., ngày ……. tháng …… năm ………. Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) Phương pháp lập: Ghi đầy đủ thông tin còn thiếu vào các chỉ tiêu trên Tờ khai, không phải kê khai các chỉ tiêu ([10], [11], [12], [13], [14], [15]. Lưu ý một số chỉ tiêu sau: [06]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh. Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú. [09]. Mã số BHXH: Trường hợp có số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT thì ghi số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT. Sau khi hoàn tất việc kê khai, người kê khai ký ghi rõ họ tên. Phụ lục: Thành viên hộ gia đình Họ và tên chủ hộ: …………………… .…… …. Số điện thoại (nếu có):……………………… Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):…………… Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) …………….Xã (phường, thị trấn) ………..…….. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………………… Tỉnh (Tp): …………………………… . Stt Họ và tên Mã số BHXH Ngày, tháng, năm sinh Giới tính Nơi cấp giấy khai sinh Mối quan hệ với chủ hộ Số CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu Ghi chú A B 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 ... Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai ……….., ngày ……. tháng …… năm ………. Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) Phương pháp lập: * Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố). Trường hợp hộ gia đình chỉ có giấy tạm trú thì vẫn thực hiện kê khai nhưng ghi rõ cụm từ “giấy tạm trú” vào cột ghi chú. * Chỉ tiêu theo cột: - Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình. - Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm chủ hộ và các thành viên trong hộ). - Cột 1: ghi mã số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp, hoặc số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT. - Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước. - Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”). - Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh. Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú. - Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu...). - Cột 6: Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước (nếu có): ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước. - Cột 7: ghi những nội dung cần ghi chú. Sau khi hoàn tất việc kê khai, người kê khai ký ghi rõ họ tên. Mẫu D01-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢNG KÊ THÔNG TIN (1): …………………………………………………………………………………………………………… (Kèm theo(2) …………………………………………………………………………………………………… ) TT Họ và tên Mã số BHXH Tên, loại văn bản Số hiệu văn bản Ngày ban hành Ngày văn bản có hiệu lực Cơ quan ban hành văn bản Trích yếu văn bản Trích lược nội dung cần thẩm định 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 …………… …………… …………… …………… …………… Đơn vị cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về kiểm tra, đối chiếu, lập bảng kê và lưu trữ hồ sơ của người lao động./. Ngày ……. tháng …… năm ……….. Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Tên đơn vị: .……………………… …… Mã đơn vị: .……………………… …….. Địa chỉ: ....………………………………. Mẫu D03-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam) DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT Số: ………. tháng ……năm………… Đối tượng tham gia Lương cơ sở…………….đồng STT Họ và tên Mã số BHXH Ngày tháng năm sinh Giới tính Nơi đăng ký KCB ban đầu Biên lai, ngày tham gia Tiền lương, trợ cấp hoặc số tiền đóng Tỷ lệ NS hỗ trợ (%) Thời hạn sử dụng thẻ Ghi chú Số Ngày Số tháng Từ ngày A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 I Tăng I.1 Người tham gia I.2 Tiền lương Cộng tăng II Giảm II.1 Người tham gia II.2 Tiền lương Cộng giảm Tổng Số thẻ BHYT đề nghị cấp: ……………………………. ….., ngày …. tháng … năm ……….. UBND xã/Đại lý thu/nhà trường………... (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) ….., ngày …. tháng … năm ……….. Cơ quan BHXH (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) ….., ngày …. tháng … năm ……….. Cơ quan quản lý đối tượng (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Tên Đại lý: .. .……………………… …… Số định danh: … ………………… …….. Địa chỉ: ....………………………………. Mẫu D05-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam) DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN STT Họ và tên Mã số BHXH Mức tiền làm căn cứ đóng Phương thức đóng Số tiền đóng G hi chú Số tháng đóng Từ tháng/năm Tổng số Người tham gia đóng NSNN hỗ trợ A B C 1 2 3 4 = 5 + 6 5 6 7 I Tăng I.1 Người lao động I.2 Tiền lương Cộng tăng II Giảm II.1 Người lao động II.2 Tiền lương Cộng giảm Tổng số sổ BHXH đề nghị cấp: …………………………… Cán bộ thu (ký, ghi rõ họ tên) Trưởng phòng (Tổ) thu (ký, ghi rõ họ tên) ….., ngày …. tháng … năm ……….. Đại lý ………….. (ký, ghi rõ họ tên) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM PHỤ LỤC 03: CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ CẤP LẠI, GHI, ĐIỀU CHỈNH THẺ BHYT I. Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các giấy tờ sau: STT Đối tượng Tên loại văn bản, hồ sơ Ghi chú 1. Người có công với cách mạng quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng 1.1 Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, bao gồm: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên. a) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh; b) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh; c) Quyết định công nhận là người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945 của Ban Thường vụ tỉnh ủy, Thành ủy trực thuộc Trung ương; d) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội. đ) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hằng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội); 1.2 Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, trừ các đối tượng tại điểm 1 nêu trên a) Huân chương Kháng chiến; b) Huy chương Kháng chiến; c) Huân chương Chiến thắng; d) Huy chương Chiến thắng; đ) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh; e) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh; g) Giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động KC của cơ quan Thi đua Khen thưởng cấp huyện; h) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội. i) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hàng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội); 2. Cựu chiến binh theo quy định tại Nghị định số 150/2006/NĐ-CP Nghị định số 157/2016/NĐ-CP và Thông tư 25/2016/TT-BLĐTBXH (không được ngân sách nhà nước đóng BHYT theo đối tượng cựu chiến binh) 2.1. Cựu chiến binh giai đoạn trước 30/4/1975 a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành. b) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg; c) Quyết định được hưởng trợ cấp theo QĐ 188/2007/QĐ-TTg; d) Quyết định hưởng trợ cấp theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướng Chính phủ. đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg; đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo QĐ số 38/2010/QĐ-TTg. e) Quyết định được hưởng trợ cấp thanh niên xung phong theo QĐ số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ. g) Giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội - Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính; h) Lý lịch cán bộ Đảng viên có ghi là thanh niên xung phong theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động - Thương binh & Xã hội. i) Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC; k) Giấy khen trong thời kỳ tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC; l) Giấy chứng nhận tham gia dân công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC 2.2. Cựu chiến binh giai đoạn từ 30/4/1975 đến trước thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành ghi rõ thời gian, địa điểm nơi đóng quân theo quy định tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg hoặc Quyết định hưởng trợ cấp theo quy định tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg b) Giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội-Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính; c) Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC; d) Giấy khen trong thời kỳ tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC; đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg. e) Giấy chứng nhận tham gia dân công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC 2.3 Cựu chiến binh không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT mà tham gia BHYT theo đối tượng khác có mức hưởng BHYT thấp hơn mức hưởng BHYT của đối tượng cựu chiến binh thì đối tượng đó được đổi quyền lợi theo nhóm đối tượng cựu chiến binh. a) Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS); b) Giấy tờ chứng minh (theo điểm 2.1, 2.2 nêu trên) c) Riêng các đối tượng sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp nghỉ hưu, cơ quan BHXH căn cứ hồ sơ, dữ liệu đang quản lý để đổi thẻ theo quyền lợi của đối tượng cựu chiến binh. 2.4. Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc đã nghỉ hưu, phục viên, chuyển ngành. Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành. 3 Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ a) Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ hoặc Quyết định cấp Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ và trợ cấp tiền tuất của Sở Lao động Thương binh và Xã hội theo quy định tại Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. b) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH. 4 Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo a) Sổ hộ khẩu; b) Sổ tạm trú; c) Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi có đối tượng cư trú. 5 Thân nhân người có công với cách mạng (trừ trường hợp là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ), bao gồm: - Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; - Con đẻ từ trên 6 tuổi của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt. Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. 6 Người thuộc đối tượng bảo trợ xã hội theo Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ Giấy xác nhận khuyết tật, ghi rõ mức độ khuyết tật thuộc các đối tượng người khuyết tật nặng và người khuyến tật đặc biệt nặng theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT”. Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp huyện) đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng 7 Người thuộc hộ gia đình nghèo Giấy chứng nhận học sinh, sinh viên thuộc hộ nghèo theo Thông tư liên tịch số 18/2009/TTLT-BGDĐT-BTC-BLĐTBXH” Danh sách hàng năm được Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp xã) xác nhận đối với người thuộc hộ gia đình nghèo; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn 2. Thay đổi thông tin về nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau: STT Đối tượng Tên loại văn bản, hồ sơ Ghi chú 1 Điều chỉnh họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định. 2 Bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo. 2.1. Sổ hộ khẩu; 2.2. Sổ tạm trú. Ghi chú : người tham gia không có giấy tờ nêu tại phụ lục, mà có các giấy tờ liên quan khác để chứng minh, làm căn cứ điều chỉnh (trừ các trường hợp: điều chỉnh nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống) như: giấy tờ chứng minh là người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định tại Pháp lệnh Cựu chiến binh; người tham gia kháng chiến; chứng minh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm... thì đơn vị nộp các giấy tờ này cho cơ quan BHXH để xem xét, giải quyết (không ghi vào Bảng kê hồ sơ). Mẫu 02-GCĐ/SBH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ------------------------------------ GIẤY CAM ĐOAN (của người mượn hồ sơ) Kính gửi : CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tôi tên là:................................................................ ; Sinh ngày: …………………………. Nơi sinh: ..................................................................................................................... Hiện cư trú tại: ............................................................................................................ ................................................................................................................................... Giấy CMND số:………………………………; Cấp ngày:................ ; Tại: ……………………. Xin cam đoan những điều sau đây: Năm …………….. Tôi có cho Anh (Chị) …………………………… Sinh ngày ……… tháng …….. năm …….., Số CMND: ……………………..cấp ngày……….. tại ……………… Mượn 01 hồ sơ cá nhân của Tôi để xin việc làm và tham gia BHXH tại công ty …………………………………………. ……………………………………………………………………………. Tôi xin cam đoan trước pháp luật sự việc trên đây là đúng và cam kết, không khiếu nại về quyền lợi BHXH của Tôi đối với Anh (Chị) …………………… tại Cty…………………………………../. Xác nhận của UBND phường, xã nơi cư trú TP.HCM, ngày tháng năm 200 Người viết đơn BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- GIẤY ĐỀ NGHỊ Loại hồ sơ: Sao y bản chính - Họ tên người có hồ sơ đề nghị sao y:……………..…………..……………………………… …. ………:…………………………………………………………..…………..………………….. - Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………,……………………………………… - Số sổ bảo hiểm xã hội: …………………………………………………………………….…… - Đơn vị công tác trước khi nghỉ hưởng chế độ BHXH:………………………….…………… ……………………………………………………………………………….….…………………... - Địa chỉ cư trú hiện nay:………………………………………..……………………..…………. - Điện thoại: ………………………..……………; Di động:…………….……….……………… - Loại hồ sơ sao y: Hưu trí □, Hưu trí Quân đội □, Mất sức □, Tuất □, TNLĐ-BNN □, T/Cấp BHXH 01 lần □, Hồ sơ khác □ .............................................................................. …………………………………………………………….…………………………………….... - Số lượng: …………………………………………………..……………..…………………… Số lượng 01 lần sao y không quá 04 bộ, trường hợp người lao động muốn sao y hơn 04 bộ hồ sơ phải có công văn hay văn bản hướng dẫn của nơi yêu cầ u sao y hồ sơ. ………, ngày….. tháng….. năm 20…... Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 13-HSB CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------- GIẤY ỦY QUYỀN Làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN I. Người ủy quyền: Họ và tên: ..........................................., sinh ngày ....... /...... /.......... Số sổ BHXH/mã định danh:.............................................................................................. Loại chế độ được hưởng: .................................................................................................. Số điện thoại:............................................. Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: ....................................................................... cấp ngày .. .../......./......... tại ........................................................................................... Nơi cư trú(1):................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có) ................................................................... II. Người được ủy quyền: Họ và tên: ................................................................., sinh ngày ......... /........ /.......... Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: ......................................................... cấp ngày . .../......./......... tại ...................................................................................... Nơi cư trú(1):............................................................................................................. ............................................................................................................................. Số điện thoại:.......................................... III. Nội dung ủy quyền (2) : ........................................................................................................................................ ................................................................................................................................... IV: Thời hạn ủy quyền: .......................................... Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền theo quy định của pháp luật. Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì người được ủy quyền có trách nhiệm thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện, nếu vi phạm phải trả lại số tiền đã nhận và bị xử lý theo quy định của pháp luật./. ...., ngày ... tháng ... năm .... Chứng thực chữ ký của người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) ...., ngày ... tháng ... năm .... Người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên) ...., ngày .... tháng .... năm ... Người được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên) HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 13-HSB (1) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố); trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố); (2) Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm thẻ BHYT) nếu có; nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp, chế độ gì; đổi thẻ BHYT, thanh toán BHYT, đổi sổ, điều chỉnh mức hưởng; điều chỉnh sổ BHXH, thẻ BHYT...Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả việc làm đơn thì cũng phải ghi rõ là ủy quyền làm đơn; - Người được ủy quyền khi đến nhận kết quả phải xuất trình chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và nộp lại Giấy ủy quyền; - Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch sang tiếng Việt được công chứng, chứng thực; - Thời hạn ủy quyền do các bên thỏa thuận, trường hợp không thỏa thuận thì thời hạn ủy quyền có hiệu lực là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền; - Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam hoặc của chính quyền địa phương ở nước nơi người hưởng đang cư trú trong trường hợp cư trú ở nước ngoài (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền); - Trường hợp người được ủy quyền không thực hiện đúng nội dung cam kết thì ngoài việc phải hoàn trả lại số tiền đã nhận không đúng quy định còn bị xử lý theo quy định của pháp luật. Mẫu số 16-CBH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- GIẤY ĐỀ NGHỊ NHẬN CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI KHI NGƯỜI HƯỞNG ĐÃ TỪ TRẦN Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ……………………. Tôi tên là …………………………………………………Sinh ngày ….. tháng …… năm …… Số chứng minh nhân dân ………………………… Ngày cấp: ………………. Nơi cấp: …… Nơi cư trú: ………………………………………………… Số điện thoại liên hệ: …………… . Mối quan hệ với người từ trần: ………………………………………………………………… . Tôi xin thay mặt cho tất cả thân nhân là …….. người, gồm: 1. Ông (Bà): …………………………….……………Sinh ngày …… tháng …….. năm …….. Nơi cư trú: ………………………………………………………………………………………… . Mối quan hệ với người từ trần: ………………………………………………………………… .. 2. Ông (Bà): …………………………….…………… Sinh ngày …… tháng …….. năm ……. Nơi cư trú: ………………………………………………………………………………………… . Mối quan hệ với người từ trần: ………………………………………………………………… .. 3. …………….. để nhận chế độ BHXH của người hưởng chế độ BHXH hàng tháng đã từ trần là Ông (Bà): …… Số sổ BHXH: ………………………………………………….. /Số hồ sơ: …………………… .. Chết ngày ………… tháng ……… năm …………. Nơi đang nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng: ………………………………………. Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp về việc nhận lương hưu, trợ cấp BHXH theo chế độ của người hưởng đã từ trần. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ BHXH cho gia đình chúng tôi theo quy định. …., ngày … tháng … năm … Xác nhận của chính quyền địa phương nơi người đề nghị đang cư trú (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) …, ngày … tháng … năm …. Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên) Chữ ký của các thân nhân Người thứ nhất: ………………………… (Ký, ghi rõ họ tên) Người thứ hai: ………………………… (Ký, ghi rõ họ tên) Người thứ ba: …………………………… (Ký, ghi rõ họ tên) Xét duyệt của cơ quan BHXH - Tổng số tháng được truy lĩnh:…… tháng Từ tháng …… năm ……. đến tháng ...năm - Tổng số tiền được truy lĩnh: ……… đồng Bằng chữ: ………………………………… ….., ngày … tháng … năm … Giám đốc BHXH (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: - Người khai là thân nhân của người hưởng đã từ trần theo quy định, đại diện cho các thân nhân lĩnh tiền lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng của người hưởng đã từ trần có những tháng chưa nhận lương hưu, trợ cấp BHXH. - Chỉ kê khai đối với thân nhân là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, cha mẹ của vợ hoặc chồng. Mẫu số 18-CBH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------ THÔNG BÁO THAY ĐỔI THÔNG TIN NGƯỜI HƯỞNG Kính gửi : Bảo hiểm xã hội quận/huyện/thị xã…………….. Tên tôi là: ……………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: .............................. Số sổ BHXH/Số định danh: .............................................................................................. Số chứng minh nhân dân:…………........................……ngày cấp:……….., nơi cấp:……. Từ tháng………..năm……., đề nghị cơ quan BHXH thay đổi, bổ sung thông tin của tôi như sau: Thông tin người hưởng Thông tin trước khi thay đổi, bổ sung Thông tin đề nghị thay đổi, bổ sung 1. Giới tính 2. Số điện thoại 3. Số điện thoại người thân khi cần liên lạc 4. Địa chỉ cư trú (ghi đầy đủ theo thứ tự số nhà, ngõ, ngách/hẻm, đường phố, tổ/thôn/xóm/ấp, xã/phường/thị trấn, huyện/quận/thị xã/thành phố, tỉnh/thành phố) 5. Hình thức nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng 5.1. Nhận bằng tiền mặt: Địa chỉ nhận (ghi đầy đủ: xã/phường, tổ dân phố/tổ chi trả, quận/huyện/thị xã, tỉnh/ thành phố) 5.2. Nhận qua Tài khoản: - Số tài khoản cá nhân: - Ngân hàng nơi mở TK: Tôi xin cam đoan các thông tin sửa đổi, bổ sung của tôi là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. ....., ngày ... tháng ... năm ... Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: Ghi đầy đủ đối với những thông tin có thay đổi; thông tin nào không bổ sung, sửa đổi đề nghị gạch (x) vào ô tương ứng. Mẫu số 19-CBH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------ GIẤY ĐỀ NGHỊ TRUY LĨNH, TIẾP TỤC NHẬN CHẾ ĐỘ BHXH Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận/huyện/thị xã (1)……………….. Tên tôi là: .................................................. Số CMND: ................................................. Nơi cư trú: ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..…………….. Số điện thoại : …………………… Số sổ BHXH: ................... Loại chế độ BHXH đang hưởng: …………........................... Thời gian chưa nhận chế độ BHXH: Từ tháng…. năm: ......... đến tháng…. năm:........... Lý do: .......................... .................................................................................................... …......................................................................................................................................... Tôi xin cam đoan trong thời gian không lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH tôi không xuất cảnh trái phép hoặc không bị tòa án tuyên bố bị mất tích hoặc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật (2). 1. Đề nghị được truy lĩnh theo hình thức: - Nhận bằng tiền mặt: tại BHXH quận, huyện, thị xã…………………………..… - Nh ậ n qua tài khoản cá nhân: Số tài khoản…..…………Ngân hàng……….…… 2. Đề nghị tiếp tục nhận chế độ theo hình thức: - Tiền mặt: tại tổ chi trả (hoặc tổ dân số, phường, xã, quận, huyện…………..…. - Tài khoản cá nhân: Số tài khoản………………Ngân hàng…………………….. (nếu nhận qua tài khoản cá nhân ghi rõ số hiệu tài khoản ngân hàng nơi mở tài khoản)./. Xét duyệt của cơ quan BHXH - Tổng số tháng được truy lĩnh: .......... tháng Từ tháng ..... năm ..... đến tháng .... năm ..... - Tổng số tiền được truy lĩnh: .............. đồng Bằng chữ: ................................................. ......, ngày ...... tháng ...... năm ...... Giám đốc BHXH (Ký tên, đóng dấu) ..., ngày ... tháng ... năm ... Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên) (1): Đối với người nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng, ghi BHXH quận/huyện/thị xã đang quản lý chi trả trước khi bị dừng in danh sách. (2): Nếu nhận chế độ một lần thì không phải ghi cam đoan. Mẫu số 01-QĐ613 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT TRỢ CẤP HÀNG THÁNG Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ............................................ Tên tôi là: ........................………................. sinh ngày .…... tháng ...... năm ............... Số CMND .....................do ................................cấp ngày ..... tháng ....... năm ............ ; Hiện cư trú tại (ghi rõ số nhà, xóm, xã, huyện, tỉnh):…………………………….…….. ……………………………………………………………………………………………..….. ........................................................................................................................................ Số điện thoại (nếu có): ................................ Tên cơ quan, đơn vị công tác trước khi nghỉ việc:......................................................... ..............................................………..………………………………………………….......... Được nghỉ việc hưởng trợ cấp MSLĐ từ ngày ….…. tháng ….... năm …............... Số hồ sơ MSLĐ (nếu có):................................................................................ Thời gian công tác thực tế là:..................... năm................ tháng Đã hết thời hạn hưởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng từ ngày …. tháng …. năm ………… Địa chỉ nơi hưởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng trước khi thôi hưởng trợ cấp (xã, huyện, tỉnh): ……………………………………………………………………….. ........................................................................................................................................... Căn cứ quy định tại Quyết định số 613/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ, tôi làm đơn này đề nghị được giải quyết hưởng trợ cấp hàng tháng và được nhận trợ cấp hàng tháng tại địa chỉ (ghi rõ xóm, xã, huyện, tỉnh):................................................................... …………………………………………………………..; đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại:…………………………………………………………………. Tôi xin đảm bảo và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên./. ............, ngày ...... tháng ..... năm ..... Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú (Ký, đóng dấu) ............., ngày ....... tháng .....năm ..... Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: Ủy ban nhân dân xã, phường xác nhận hiện trạng cư trú của người viết đơn Mẫu số 03 – QĐ613 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT TRỢ CẤP MAI TÁNG Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ……………................. Tên tôi là: …………………………………………… sinh ngày … tháng … năm ……………. Hiện c ư trú tại (ghi rõ số nhà, xóm, xã, huyện, tỉnh): …………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Số CMND ………………………..……. do ……………... cấp ngày … tháng … năm ........ là …………………… của ông (bà) ……………………………………………………………. Đã nghỉ việc h ưởng trợ cấp MSLĐ từ ngày ………. tháng ………. năm ………………… Số hồ sơ MSLĐ (nếu có): …………………………………………………………………….. Thời gian công tác thực tế là: ………………………..… năm ………………….. tháng Đã hết thời hạn hưởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng từ ngày … tháng … năm …………… Tên cơ quan, đơn vị công tác trước khi nghỉ việc: ………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… Địa chỉ nơi hưởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng trước khi thôi hưởng trợ cấp (xã, huyện, tỉnh): ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. Theo Quyết định số 613/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ thì ông/bà …………. thuộc đối tượng hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng, nhưng đến nay chưa hưởng và đã từ trần ngày ….. tháng ….. năm ………………………. Nay tôi đề nghị được giải quyết trợ cấp hàng tháng đối với ông/bà .............................. và cấp mai táng theo quy định. Tôi xin đảm bảo và chịu trách nhiệm tr ước pháp luật về lời khai trên, cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp về khoản tiền trợ cấp trong gia đình. ………., ngày …….. tháng ……. năm …. Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, ph ường, thị trấn nơi cư trú (Ký, đóng dấu) ………., ngày …….. tháng ……. năm …. Ng ười viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên) (Mẫu này dùng cho tr ường hợp đối tượng đủ điều kiện nhưng chưa được giải quyết hưởng trợ cấp hàng tháng, chết) Mẫu số 02-BHKV ………………………………. Đơn vị (1):………………….. ------- Số: ……/XNKV CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------------- ….., ngày ….. tháng ….. năm 20… GIẤY XÁC NHẬN Về thời gian, địa bàn phục vụ trong quân đội có hưởng phụ cấp khu vực Căn cứ Công văn số ………/BHXH-CSXH ngày ……./……/…… của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; Căn cứ Đơn đề nghị của đồng chí/ông/bà………………………………… và hồ sơ gốc do đơn vị quản lý, ĐƠN VỊ (1) :………………………………… Xác nhận về thời gian đóng quân, làm việc ở các địa phương có hưởng phụ cấp khu vực đối với: Đồng chí:. ......................................................., sinh ngày:………./……../...........; số sổ BHXH. .........................................................., nguyên (2)............................ ................................................................................................................................ ...............................................................................................................................; có bố/mẹ/vợ/chồng/con là............................................................................... (3),hiện cư trú tại (4):............................................................................................................... ................................................................................................................................ ......................................................; số điện thoại (nếu có). .................................... Thời gian Số tháng Cấp bậc, chức vụ Đơn vị, địa điểm đóng quân (ghi đầy đủ địa danh xã, huyện, tỉnh) Ghi chú Từ tháng năm Đến tháng năm ……, ngày ….. tháng ….. năm ……… THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------- Mẫu số 09A-HSB TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN I. Họ và tên người khai (1): ...........................................; sinh ngày.... /...../........; Nam/Nữ......; Quan hệ với người chết:.................................. Nơi cư trú:............................................................................................................................ Số CM T/hộ chiếu/thẻ căn cước ................................do .............................cấp ngày ...... / ..... / .........; số định danh (nếu có): ............................ II. Họ và tên người chết: ........... ............................. .số sổ BHXH/số hồ sơ .......................................... ; chết ngày ...... /........ /........ Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH (đối với người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng) hoặc đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH bắt buộc) trước khi chết: .......................................................................................... ............................................................................................................................................. III. Danh sách và đề nghị của người khai 1. Danh sách thân nhân của người chết (2): Số TT Họ và tên Mối quan hệ với người chết Ngày, tháng, năm sinh Địa chỉ nơi cư trú (ghi cụ thể số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố) - Số định danh (nếu có) hoặc - Số CMT/ hộ chiếu/ thẻ căn cước (nếu có) nếu chưa có số định danh (3) Mức thu nhập hàng tháng từ n guồn thu nhập (4) Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động (5) Đủ điều kiện hưởng trợ cấp hàng tháng (6) Nam Nữ 1 2 3 …. 2. Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất tháng chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung: Số TT Họ tên người hưởng trợ cấp Họ, tên người đứng tên nhận trợ cấp (1) Mối quan hệ của người đứng tên nhận trợ cấp với người hưởng trợ cấp - Số định danh (nếu có) hoặc - Số CMT/hộ chiếu /thẻ căn cước của người nhận trợ cấp nếu chưa có số định danh (6) Địa chỉ nơi cư trú của người đứng tên nhận trợ cấp (ghi cụ thể số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố) 1 … Sau khi nghiên cứu kỹ quy định của pháp luật BHXH, tôi đề nghị cơ quan BHXH giải quyết: ( người khai nghiên cứu kỹ và đánh dấu X vào 01 trong 03 ô vuông dưới đây) □ Trợ cấp tuất hàng tháng đối với các thân nhân đủ điều kiện. □ Trợ cấp tuất một lần đối với trường hợp không có thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng. □ Trợ cấp tuất một lần đối với trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần. IV. Cam kết của người khai: Trường hợp được hưởng trợ cấp mai táng, trợ cấp chết do TNLĐ, BNN, trợ cấp khu vực một lần hoặc trợ cấp tuất một lần, tôi được các thân nhân cử làm đại diện cho tất cả thân nhân đứng tên kê khai và nhận tiền trợ cấp. Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định./. ………, ngày ……tháng …..năm ……… Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai (7) ………, ngày ……tháng …..năm ……… Người khai (ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên) Xác nhận của các thân nhân về việc cử người đại diện kê khai và nhận trợ cấp (8) Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên) Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên) Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên) Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên) HƯỚNG DẪN LẬP TỜ KHAI THEO MẪU SỐ 09A-HSB - (1) Người khai trong trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng chế độ tử tuất một lần là người được các thân nhân ủy quyền (đối với trường hợp đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần là người được ủy quyền trong Mẫu số 16-HSB) nhận trợ cấp mai táng, trợ cấp tuất một lần, trợ cấp khu vực một lần (nếu có) và trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có); Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai là người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự; Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần thì người khai là người được các thân nhân ủy quyền nhận trợ cấp tuất một lần. Nếu chỉ có một thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất 1 lần thì người khai là chính thân nhân đó; nếu các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự mà có chung một người đại diện hợp pháp thì người khai là người đại diện hợp pháp và chịu trách nhiệm về việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần; Trường hợp hưởng trợ cấp tuất một lần theo quy định của pháp luật về thừa kế thì tại cột "Mối quan hệ với người chết" trong Danh sách tại điểm 1 Mục III của Tờ khai, ghi: “người thừa kế” và người khai trong trường hợp này là người đại diện cho các thân nhân cùng hàng thừa kế nhận trợ cấp. - (2) Kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có trách nhiệm nuôi dưỡng; nếu có người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì kê khai người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng trước. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi "đã chết tháng… năm …" vào cột "địa chỉ nơi cư trú" và không phải kê khai cột "ngày tháng năm sinh" và 4 cột ngoài cùng bên phải; - (3) Nếu đã có số định danh thì phải ghi số định danh; trường hợp chưa có số định danh thì ghi số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước, nếu không có thì không bắt buộc phải ghi; - (4) Ghi rõ mức thu nhập thực tế hiện có từ nguồn thu nhập như tiền lương hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp hoặc các nguồn thu nhập cụ thể khác; - (5) Nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên thì ghi tỷ lệ % suy giảm khả năng lao động; nếu được cấp giấy xác nhận thương tật đặc biệt nặng thì ghi "thương tật 81%"; - (6) Ghi "đủ điều kiện" đối với thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng. Nếu số thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhiều hơn 4 người thì các thân nhân thống nhất lựa chọn để khai tại danh sách này đủ 4 người theo thứ tự ưu tiên từ số 01 đến 04, sau đó khai đến các thân nhân khác. - (7) Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam trong trường hợp cư trú ở nước ngoài. Nếu Tờ khai từ 02 tờ rời trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của chính quyền địa phương nơi xác nhận chữ ký của người khai. - (8) Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất một lần cử người khai làm đại diện nhận tiền trợ cấp thì ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ. Mẫu số 16-HSB CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- BIÊN BẢN HỌP CỦA CÁC THÂN NHÂN Về việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần, trừ trường hợp con dưới 6 tuổi, con hoặc vợ hoặc chồng bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên Hôm nay, vào hồi ......... giờ ...... phút, ngày....... tháng.......... năm................ tại ............................ .......................................................................................................... Chúng tôi gồm các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng của ông (bà) .........(1).................................................................., số sổ BHXH/số hồ sơ ............................., chết ngày … /… /…..., có tên sau đây: 1. Ông (Bà) ...............................……………..…................. Nam/Nữ ............. sinh ngày ....../....../.........; là (2)...................................; Người đại diện hợp pháp (nếu có): ................(3)..................................................... .................................................................................................................................... 2. Ông (Bà) .....…………............ Nam/Nữ, sinh ngày ....../....../.........; là (2).....................; ….............................................................................................….. Tiến hành họp để thống nhất việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần, sau khi nghiên cứu kỹ quy định của chính sách về chế độ tử tuất và khoản 3 Điều 69 Luật BHXH năm 2014, chúng tôi thuộc đối tượng hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng thống nhất lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần và ủy quyền cho ông (bà)...............(4)....................., Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: .................................. thay mặt cho chúng tôi lập tờ khai của thân nhân theo Mẫu số 09A-HSB và nhận tiền trợ cấp tuất một lần. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết trợ cấp tuất một lần. Chúng tôi cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc lựa chọn của mình cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp và cam kết không khiếu nại gì về sau./. Xác nhận của các thân nhân (5) Thân nhân được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên) Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên) Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên) Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: - (1) Ghi rõ họ và tên người chết; - (2) Ghi rõ mối quan hệ về nhân thân với người chết; - (3) Trường hợp thân nhân chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì ghi đầy đủ tên người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật dân sự, số chứng minh thư, mối quan hệ với người được đại diện; nếu các thân nhân đều chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, bị hạn chế năng lực hành vi dân sự mà có chung một người đại diện hợp pháp thì cũng không cần lập biên bản này; trường hợp không cần người đại diện hợp pháp thì không hiển thị nội dung này; - (4) Ghi rõ họ và tên của người thay mặt cho các thân nhân đã nêu trong Tờ khai của thân nhân. - (5) Các thân nhân, người được ủy quyền, người đại diện hợp pháp cho thân nhân thuộc diện hưởng tuất hàng tháng bắt buộc phải ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ. Mẫu số 14-HSB CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ Kính gửi: Bảo hiểm xã hội……………………………… Họ và tên (1): .............................................. sinh ngày ......./......../........ giới tính……....... Số sổ BHXH/Số định danh:................................................................................................ Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước ........................................do............................................... cấp ngày ........... tháng .............. năm........................; Số điện thoại (nếu có): ...................................... Địa chỉ liên hệ (2):.............................................................................................................. Họ và tên người được ủy quyền (3): ......................................................................................, sinh ngày......./......../........, giới tính: ........................................................ Nội dung yêu cầu giải quyết (4): □ BHXH một lần □ Lương hưu . Thời điểm hưởng từ tháng ............ năm .................................................... - Địa chỉ nơi nhận ................................................................................................................ ............................................................................................................................................. - Nơi đăng ký KCB .............................................................................................................. □ Trợ cấp một lần để đi nước ngoài định cư □ Chuyển nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ............ năm .......................... - Địa chỉ nơi cư trú mới ....................................................................................................... □ Chuyển nơi quản lý hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm... - Địa chỉ nơi cư trú mới ....................................................................................................... □ Hưởng lại lương hưu/trợ cấp BHXH ........................................................................... Nơi đăng ký KCB ................................................................................................................ □ Nhận lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận .................................. Nơi đăng ký KCB ................................................................................................................ □ Yêu cầu khác (5)............................................................................................................. ............................................................................................................................................ Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (6) □ Tiền mặt □ Tại cơ quan BHXH □ Qua tổ chức dịch vụ BHXH □ ATM: Chủ tài khoản ...............................................Số CMND .......................Số tài khoản .................................. Ngân hàng ................................ Chi nhánh ................................. .............., ngày ....... tháng ..... năm ...... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) HƯỚNG DẪN LẬP MẪU 14-HSB (1) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng; (2) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (ph­ường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền; (3) Trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thực hiện toàn bộ thủ tục thì ghi thêm nội dung này nếu không có thì gạch chéo; (4) Đánh dấu vào nội dung yêu cầu giải quyết và ghi cụ thể các thông tin. Lưu ý ghi bổ sung vào cuối đơn: a) Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình. b) Trường hợp thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu thì ghi bổ sung tên cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu mà người hưởng lựa chọn theo quy định của Bộ Y tế (Trạm y tế xã, hoặc Bệnh viện đa khoa huyện/tương đương, hoặc các cơ sở KCB khác theo phân cấp của ngành y tế); trường hợp đã có thẻ BHYT thì ghi đầy đủ số thẻ đã có. c) Địa chỉ nơi cư trú, nhận lương hưu, trợ cấp BHXH: Ghi rõ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (ph­ường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố. d) Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và hồ sơ hưởng, chờ hưởng BHXH thì ghi rõ trong đơn không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước. (5) Trường hợp có yêu cầu khác thì ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết. (6) Đánh dấu vào các ô tương ứng để chọn hình thức nhận tiền lương hưu, trợ cấp. Nếu nhận bằng tiền mặt thì đánh dấu tiếp để chọn nơi nhận là tại cơ quan BHXH hay thông qua tổ chức dịch vụ BHXH; nếu nhận thông qua tài khoản ATM thì ghi bổ sung tên chủ tài khoản, số CMND, số tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản. Mẫu số 3-CBH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- GIẤY ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI NGƯỜI NHẬN CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI HÀNG THÁNG Gửi: Bảo hiểm xã hội ……………………………………….. Tôi là: …………………………………………………………. năm sinh: ……………………..... nơi cư trú: …………………………………………………………. số điện thoại: ……………… Chứng minh nhân dân số: ………………………….. ngày cấp: …………. nơi cấp: ………… mối quan hệ với người hưởng: ………………………………………………………………….. đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh …………………………….. giải quyết được chuyển việc lĩnh tiền chế độ BHXH hàng tháng sang Ông (Bà): ……………………………………... Năm sinh: ……………….. nơi cư trú: ………………………………………………………… Số điện thoại: …………………………… cho người hưởng, gồm: STT Họ và tên Số sổ BHXH Loại chế độ BHXH Nơi nhận chế độ BHXH Số tiền 1 tháng 1 Nguyễn Văn A 2 ……………….. Ông/Bà … nhận thay chế độ BHXH hàng tháng cho người hưởng nêu trên từ tháng ….. năm …… Đề nghị cơ quan BHXH giải quyết./. …….., ngày …. tháng …. năm …. Xác nhận của chính quyền địa phương nơi người đề nghị đang cư trú (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) …….., ngày …. tháng …. năm …. Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Mẫu này sử dụng trong trường hợp đổi tên người đứng sổ, tách sổ, thay đổi người nhận trợ cấp Nội dung thông tin phản ánh Số điện thoại 1. “Đường dây nóng” (Tiếp nhận trong giờ làm việc của cơ quan, nếu phản ánh ngoài giờ thì máy tự động ghi lại lời nhắn của người cung cấp thông tin) - Số Điện thoại tổng đài: (02 8 ). 39.97 9. 039 Số máy nhánh: 1111 (Tiếp nhận phản ánh của cá nhân, tổ chức, đơn vị về hành vi nhũng nhiễu, tiêu cực, gây phiền hà của công chức, viên chức và nhân viên cơ quan Bảo hiểm xã hội Thành phố) 2. “Hỗ trợ tư vấn, giải đáp thắc mắc” qua điện thoại. (Tiếp nhận 8/8 giờ làm việc trong ngày, riêng lĩnh vực kiểm tra - tiếp công dân từ 07giờ 45 phút đến 11 giờ 30 phút, 13 giờ 15 phút đến 16 giờ 15 phút) Số Điện thoại tổng đài: (028). 39.979.039 , các số máy nhánh như sau: - Công tác quản lý thu: 1550, 1552 - Công tác khai thác và thu nợ: 1607 - Công tác cấp sổ BHXH, thẻ BHYT: 1623 - Công tác giải quyết chế độ HHXH, BHTN: + Chế độ Ốm đau, thai sản: 1405, 1412 + Chế độ tai nạn lao động - Bệnh nghề nghiệp: 1418 + Chế độ Tử tuất: 1431 + Chế độ bảo hiểm thất nghiệp: 1432 + Hồ sơ chuyển tỉnh: 1437 + Hồ sơ hưu trí: 1441 + Chế độ bảo hiểm xã hội 1 lần: 1416 - Công tác thực hiện chính sách BHYT: 1808, 1810, 1842, 1843 - Công tác chi, cấp tiền BHXH, BHYT, BHTN + Ốm đau, thai sản: 1324 + Trợ cấp thất nghiệp: 1308 - Công tác kiểm tra, tiếp công dân: 1233, 1253 - Công tác tiếp nhận hồ sơ: 1217, 1252 - Công tác trả kết quả: 1206 - Công tác quản lý hồ sơ: 1905 - Công tác tuyên truyền: 1356 - Công tác văn thư (thông tin về việc tiếp nhận, xử lý văn bản đi, đến): 1261 - Công tác tiếp nhận thông tin thắc mắc về giao dịch điện tử: 1708 - Để được hỗ trợ thêm: 1257