6708/QĐ-BYT

Quyết định 6708/QĐ-BYT năm 2016 công bố thủ tục hành chính được sửa đổi tại Nghị định 75/2016/NĐ-CP quy định điều kiện thực hiện xét nghiệm HIV do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 6708 /QĐ-BYT Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2016 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TẠI NGHỊ ĐỊNH SỐ 75/2016/NĐ-CP NGÀY 01/7/2016 CỦA CHÍNH PHỦ QUY ĐỊNH ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN XÉT NGHIỆM HIV BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu t ổ chức của Bộ Y t ế ; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một s ố điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Bộ Y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 05 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc phạm vi quản lý của B ộ Y tế được quy định tại Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 quy định điều kiện thực hiện xét nghiệm HIV (Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này). Điều 2. Bãi bỏ 07 thủ tục hành chính ban hành tại Quyết định số 4695/QĐ-BYT ngày 04 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế (Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này). Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký Điều 4. Các ông/bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục, Sở Y tế các tỉnh và các đơn vị trực thuộc Bộ chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để biết); - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm soát thủ tục hành chính); - Cổng Thông tin điện tử - B ộ Y tế; - Lưu: VT, AIDS, PC. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Phạm Lê Tuấn PHỤ LỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ (Ban hành kèm theo Quyết định s ố 6708 /QĐ-BYT, ngày 10 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y t ế ) Phần I DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ STT Tên thủ tục hành chính Lĩnh v ực Cơ quan thực hiện Ghi chú 1 Cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính Phòng, chống HIV/AIDS Cục Phòng, chống HIV/AIDS TTHC Công bố the o NĐ số 75/2016/NĐ-CP 2 Cấp lại chứng nhận đ ủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính. Phòng, chốn g HIV/AIDS Cục Phòng, chống HIV/AIDS TTHC Công bố the o NĐ số 75/2016/NĐ-CP 3 Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm kh ẳ ng định các trường hợp HIV dương tính trong trường hợp thay đổi tên cơ sở xét nghiệm HIV hoặc thay đổi địa điểm của cơ sở xét nghiệm HIV Phòng, chốn g HIV/AIDS Cục Phòng, chống HIV/AIDS TTHC Công bố the o NĐ số 75/2016/NĐ-CP 4 Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm kh ẳ ng định các trường hợp HIV dương tính trong trường hợp thay đ ổ i ng ư ời phụ trách chuyên môn Phòng, chốn g HIV/AIDS Cục Phòng, chống HIV/AIDS TTHC Công bố the o NĐ số 75/2016/NĐ-CP 5 Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng đ ịnh các trường hợp HIV dương tính trong trường hợp thay đổi kỹ thuật xét nghiệm. Phòng, chốn g HIV/AIDS Cục Phòng, chống HIV/AIDS TTHC Công bố the o NĐ số 75/2016/NĐ-CP Phần II DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC BÃI BỎ THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ STT Mã số thủ tục Tên th ủ tục hành chính C ơ quan thực hi ệ n Ghi ch ú I. Thủ tục hành chính cấp Trung ươ ng 1 B-BYT-255043-TT Côn g b ố phòng xét nghiệm đủ điều kiện thực hiện xét nghiệm sàng lọc HIV thuộc thẩm quyền của Sở Y tế cấp Sở Y tế; TTHC được ban hành tại Thông tư số 15/2013/TT-BYT được sửa đổi bổ sung bởi Thông tư số 42/2013/TT-BYT 2 B-BYT-255046-TT Công b ố phòng xét nghiệm đ ủ điều kiện thực hiện xét nghiệm sàng lọc HIV thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế cấp Cục Phòng, chống HIV/A I DS; 3 B-BYT-255050-TT Cấp mới giấy chứng nhận phòng xét nghiệm khẳng định HIV Cục Phòng, chống HIV/A I DS; 4 B-BYT-255052-TT Cấp lại gi ấ y chứng nhận phòng xét nghiệm khẳng định HIV đối với trường hợp giấy chứng nhận bị mất hoặc hư hỏng: Cục Phòng, chống HIV/A I DS; 5 B-BYT-255054-TT Cấp lại gi ấ y chứng nhận phòng xét nghiệm khẳng định HIV do thay đổi người phụ trách hoặc nhân viên trực tiếp thực hiện kỹ thuật xét nghiệm HIV hoặc thay đổi về vị trí cơ sở xét nghiệm Cục Phòng, chống HIV/A I DS; 6 B-BYT-255055-TT Cấp lại gi ấ y chứng nhận phòng xét nghiệm khẳng định HI V do hết hạn, bổ sung k ỹ thuật xét nghiệm HIV, bị thu hồi giấy chứng nhận Cục Phòng, chống HIV/A I DS; 7 B-BYT-255058-TT Ch ỉ định phòng tham chi ế u quốc gia về xét nghi ệ m HIV Cục Phòng, chống HIV/A I DS; Phần III NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ 1- Thủ tục Cấp m ớ i giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trườ ng hợp HIV d ươ ng tính Trình tự thực hiện Bước 1. Cơ sở xét nghiệm nộp 01 hồ sơ đề nghị cấp mới giấy chứn g nhận đủ điều kiện đến Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/AIDS) hoặc cơ quan được Bộ Y tế phâ n cấp ủy quyền. Bước 2: Trong thời gian 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ qu an có thẩm quyền gửi phiếu tiếp nhận hồ sơ theo M ẫ u số 6 quy định tại Phụ lụ c ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016. B ước 3: Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời gian 07 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Cơ quan có thẩm quyền có văn bản t hông báo cho cơ sở đề nghị cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện để hoàn thiện h ồ sơ. Văn bản thông báo nêu cụ thể nội dung cần sửa đổi , bổ sung. Cơ sở đề n g h ị cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện phải bổ sung, sửa đổi theo đúng những nội dung đã được ghi trong văn bản và gửi về cơ quan có thẩm quyền. Bước 4: Trường hợp hồ sơ hợp l ệ , cơ quan có thẩm quyền phải tiến hành thẩm định theo quy định tại Khoản 5 Điều 9, Nghị định này trong thời gian 30 ngà y, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày kết thúc thẩm định (thời điểm kết thúc thẩm định tính theo ngày ghi trên biên b ả n thẩm định), nếu cơ sở xét ng hiệm HIV đ ủ điều kiện xét nghiệm các trường hợp khẳng định HIV dương tính , Cơ quan có thẩm quyền có trách nhiệm cấp mới giấy chứn g nhận đ ủ điều kiện theo M ẫ u số 7 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ- CP. Bước 5: Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ n g ày cấp giấy chứng nh ận đủ điều kiện cơ quan có thẩm quyền công khai cơ sở xét nghiệm được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện trên trang thông tin điện tử. Cách thức thực hiện Nộp trực ti ế p hoặc qua đường bưu điện Thành phần, số l ượ ng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện theo M ẫ u số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP; 2. Bản kê danh sách người phụ trách chuyên môn và người trực tiếp thực hiện kỹ thuật xét nghiệm HIV của cơ sở theo M ẫ u quy số 04 quy định tại Ph ụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP; 3. B ả n kê danh sách trang thiết bị của phòng xét nghiệm theo M ẫ u s ố 0 5 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo N g hị định s ố 75/2016/NĐ-CP ; 4. Sơ đồ mặt bằng nơi thực hiện xét nghiệm; 5. Bản sao hợp lệ văn bản xác nhận kết quả thực hành xét nghiệm H IV theo quy định tại Điểm c Khoản 4 Điều 5 của Nghị định số 75/2016/NĐ-CP. II . S ố lượng hồ sơ: 01 bộ. Th ờ i hạn giải quyết 40 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ đầy đủ và hợp lệ Đ ố i t ượ ng thực hiện thủ tục hành chính Cơ sở xét nghiệm HIV thuộc hệ thống nhà nước hoặc tư nhân Cơ quan thực hiện th ủ tục hành chính Cục Phòng, chống HIV/A I DS hoặc cơ quan được Bộ Y tế ủy quyền Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Giấy chứng nhận đủ điều kiện đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trườn g hợp H I V dương tính Lệ phí Không có Tên mẫu đ ơ n, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) 1. M ẫ u s ố 01: Đơn đ ề nghị cấp mới gi ấ y chứn g nhận đủ điều kiện xét ng hiệm kh ẳ ng định các trường hợp HIV dương tính. 2. M ẫ u số 02: Bản kê nhân sự cho xét nghiệm HIV của c ơ sở xét nghiệm. 3. M ẫ u số 03: Bản kê trang thiết bị xét nghiệm HIV của c ơ sở xét n g hiệm 4. M ẫ u số 04: Phiếu tiếp nhận hồ sơ Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Điều kiện đối với cơ sở thực hiện xét nghiệm kh ẳ ng định các trường hợp H I V dương tính (Điều 5 Nghị định số 75/2016/NĐ-CP): 1. Nhân sự: a) Nhân viên phụ trách chuyên môn phải có trình độ đại h ọ c trở lên chuyên ngành y, dược, sinh học hoặc hóa học, có kinh nghiệm thực hiện k ỹ thuậ t xét n g hiệm từ 24 tháng trở lên, trong đó kinh nghiệm về xét nghiệm HIV từ 06 t háng trở lên; b) Nhân viên trực tiếp thực hiện xét nghiệm H I V phải có kinh nghiệm thực hiện kỹ thuật xét nghiệm HIV từ 06 tháng tr ở lên. 2. Trang thiết bị đ ảm bảo tối thiểu như sau: a) Có trang thiết bị xét nghiệm và bảo quản sinh phẩm, m ẫ u bệnh phẩ m phù hợp với kỹ thuật xét nghiệm HIV mà cơ sở đó thực hiện; b) Có trang thiết bị để lưu mẫu bệnh phẩm ở điều kiện nhiệt đ ộ từ âm 20 0 C trở xuống. 3. Cơ sở vật chất đảm bảo tối thiểu các điều kiện quy định tại khoản 3 , Điều 4, Nghị định số 75/2016/NĐ-CP. 4. Năng lực của cơ sở thực hiện xét nghiệm HIV: a) Có thời gian thực hành xét nghiệm khẳng định HIV ít nhất là 03 tháng tính đ ến trước ngày nộp hồ sơ đ ề nghị công nhận đủ điều kiện khẳn g định kết quả xét nghiệm HIV dương tính; b) Trong thời gian thực hành xét nghiệm H I V theo quy định tại Điểm a khoản này phải thực hiện được ít nhất 30 m ẫ u nghi ngờ dương tính. Trườn g hợp thực hiện xét nghiệm b ằ ng máy phải thực hiện k ỹ thuật ít nhất 20 lần; c) Đạt kết quả kiểm tra năng lực xét nghiệm HIV do các phòng xét n g hiệm HIV được Bộ Y t ế ch ỉ định hoặc các phòng xét nghiệm HIV nước ngoài được Bộ Y t ế công nhận (sau đây gọi tắt là Phòng xét nghiệm H I V tham chiếu) xác nhận. Việc kiểm tra năng lực xét nghiệm H I V gồm: - Kết quả 30 mẫu xét nghiệm (20 mẫu dương tính và 10 mẫu âm tính) d o cơ sở xét nghiệm HIV tự thực hiện và kết quả do Phòng xét nghiệm HIV tham chiếu thực hiện lại là giống nhau; - Kết quả xét nghiệm bộ mẫu kiểm chuẩn của Phòng xét n g hiệm HIV tham chiếu gửi cơ sở xét nghiệm thực hiện là chính xác. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật số 64/2006/ Q H11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây chứng suy gi ả m miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS). 2. Luật Đầu tư ngày 26 tháng 11 năm 2014 3. Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ PHỤ LỤC BIỂU MẪU MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP MỚI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …… 1 …… , ngày ….. tháng ….. năm 20 … ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính Kính gửi: ………………..……………….. …………………………….. 2 ………………………… Địa chỉ: 3 …………………………………………………………………………………………… Điện thoại: ………………………………………… Email (nếu có): …………………………… Sau khi nghiên cứu Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày / / 2016 của Chính phủ quy định về điều kiện thực hiện xét nghiệm HIV và các văn bản hướng dẫn hiện hành, chúng tôi đề nghị cơ quan xem xét, thực hiện thủ tục cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện kh ẳ ng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính với kỹ thuật xét nghiệm ……………. 4 ……………….. Chúng tôi xin gửi kèm theo văn bản này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. Bảng kê khai nhân sự thực hiện xét nghiệm HIV □ 2. Danh mục trang thiết bị thực hiện xét nghiệm HIV □ 3. Sơ đồ mặt bằng nơi l àm xét nghiệm HIV □ 4. Bản sao h ợ p lệ văn bản xác nhận kết quả thực hiện xét nghiệm HIV □ THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (K ý và ghi rõ họ và tên) ______________________ 1 Địa danh. 2 Tên cơ sở đề nghị cấp giấ y nhận 3 Địa ch ỉ cụ thể của cơ sở đề nghị. 4 Liệt kê các kỹ thuật xét nghiệm HIV được áp dụng tại cơ sở. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …… 1 …… , ngày ….. tháng ….. năm 20 … Bản kê khai nhân sự xét nghiệm HIV của cơ sở xét nghiệm TT Họ và tên Trình độ chuyên môn B ằ ng cấp và chứng chỉ được đào tạo về xét nghiệm HIV Số tháng kinh nghiệm về thực hiện xét nghiệm HIV Vị trí đảm nhiệm 1 2 3 THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ ( xác nhận của đơn vị ) ______________________ 1 Địa danh MẪU BẢN KÊ KHAI TRANG THIẾT BỊ XÉT NGHIỆM HIV CỦA CƠ SỞ XÉT NGHIỆM (Ban hành kèm theo Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày tháng năm 2016 của Chính phủ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …… 1 …… , ngày ….. tháng ….. năm 20 … B ản kê khai trang thiết bị xét nghiệm HIV của cơ sở xét nghiệm STT Tên thiết bị Ký hiệu thiết bị (MODEL) Số lượng Tình trạng sử dụng Ghi chú 1 2 3 THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ ( xác nhận của đơn vị ) ______________ 1 Địa danh …… 1 …… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /PTN-… 2 … …… 3 …… , ngày ….. tháng ….. năm 20 … PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại, điều chỉnh giấy ch ứ ng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính Họ và tên: ………………………………………………………………………………………… Chức vụ: ………………………………………………………………………………………….. Đơn vị công tác: …………………………………………………………………………………. Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị ... 4 …………. đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính của … 5 … bao g ồ m: 1. ………………………………… 6 ……………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………. 3. …………………………………………………………………………………………………. 4. …………………………………………………………………………………………………. 5. …………………………………………………………………………………………………. … …………………………………………………………………………………………………. Nơi nhận: - Đơn vị nộp hồ sơ; - Lưu: Cơ quan tiếp nhận. NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (K ý , ghi rõ chức danh, họ và tên) _____________________ 1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ. 2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ. 3 Địa danh. 4 Gh i rõ lý do gửi hồ sơ (Cấp mới, cấp lại, điều chỉnh). 5 Tên tổ chức đề nghị. 6 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ. 2- Thủ tục Cấp lại giấy chứng nhận đ ủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trư ờng h ợ p HIV dương tính: Trình tự thực hiện Bước 1: Cơ sở đề nghị cấp lại giấy chứng nhận khẳn g định HIV g ửi hồ s ơ đề nghị cấp lại về Cục Phòng, chống HIV/AIDS - Bộ Y tế hoặc cơ quan được Bộ Y tế phân cấp ủy quyền. Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều k iện, Cơ quan có thẩm quyền gửi Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo M ẫ u số 06 quy địn h tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP cho cơ sở xét ngh iệm HIV đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện. Bước 3: Tron g thời hạn 10 ngày, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ , cơ quan có thẩm quyền cấp lại giấy chứng nhận đ ủ điều kiện Cách thức thực hiện Nộp trực ti ế p hoặc qua đường bưu điện. Thành phần, số l ượ ng hồ sơ I . Tên thành phần hồ sơ: Văn bản đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện theo M ẫ u số 02 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP. II. Số lượng bộ h ồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 10 ngày k ể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cơ sở xét nghiệm thuộc hệ thống nhà nước hoặc tư nhân Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Cục Phòng, chống HIV/A I DS hoặc cơ quan được ủy quyền Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Giấy chứng nhận đủ điều kiện đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trư ờng hợp HIV dương tính Lệ phí Không có Tên mẫu đ ơ n, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) 1. M ẫ u số 01: Đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện xét ngh iệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính. 2. M ẫ u số 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật số 64/2006/ Q H11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây chứng suy gi ả m miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS). 2. Luật Đầu tư ngày 26 tháng 11 năm 2014 3. Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ PHỤ LỤC BIỂU MẪU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …… 1 …… , ngày ….. tháng ….. năm 20 … ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện kh ẳ ng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính Kính gửi: ………………………………………… Tên cơ sở xét nghiệm HIV: ……………………………………………………………………… Địa chỉ: …………………………………… 2 ………………………………………………………. Điện thoại: ……………………….. Email (nếu có): ……………………………………………… Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính s ố : ………….. Ngày cấp: …………………………… Nơi cấp ………………………………………………………. Đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện vì lý do …………… 3 …………………………….. Kính đề nghị cơ quan xem xét và cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (xác nhận của đơn vị) _________________ 1 Địa danh 2 Địa ch ỉ cụ thể của cơ sở xét nghiệm 3 Bị mất hoặc hư hỏng hoặc h ế t hiệu lực giấy chứng nhận đã được cấp theo TT s ố 15/2013/TT-BYT …… 1 …… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /PTN-… 2 … …… 3 …… , ngày ….. tháng ….. năm 20 … PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại, điều chỉnh giấy ch ứ ng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính Họ và tên: ………………………………………………………………………………………… Chức vụ: ………………………………………………………………………………………….. Đơn vị công tác: …………………………………………………………………………………. Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị ... 4 …………. đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính của … 5 … bao g ồ m: 1. ………………………………… 6 ……………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………. 3. …………………………………………………………………………………………………. 4. …………………………………………………………………………………………………. 5. …………………………………………………………………………………………………. … …………………………………………………………………………………………………. Nơi nhận: - Đơn vị nộp hồ sơ; - Lưu: Cơ quan tiếp nhận. NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (K ý , ghi rõ chức danh, họ và tên) _____________________ 1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ. 2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ. 3 Địa danh. 4 Gh i rõ lý do gửi hồ sơ (Cấp mới, cấp lại, điều chỉnh). 5 Tên tổ chức đề nghị. 6 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ. 3- Thủ tục Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính trong trường hợp thay đổi tên cơ s ở xét nghiệm HIV hoặc thay đổi địa điểm của cơ sở xét nghiệm HIV Trình tự thực hiện Bước 1: C ơ sở xét nghiệm nộp 01 hồ sơ đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhậ n đủ điều kiện đến Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/AIDS) hoặc cơ quan được Bộ Y tế phân cấp ủy quyền. Bước 2: Cơ quan có thẩm quyền gửi phiếu tiếp nhận hồ sơ theo Mẫu số 6 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP. Bước 3: Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền có văn bản thông báo ch o cơ sở đề nghị đ ể hoàn thiện hồ sơ. Văn bản thông báo nêu cụ thể nội dung cần sửa đổi, bổ sung. Cơ sở đề n g hị phải bổ sung, sửa đổi theo đúng những nội dun g đã được ghi trong văn bản và gửi về cơ quan có thẩm quyền. Bước 4: Trườn g hợp hồ sơ hợp lệ, trong thời hạn 15 n g ày, kể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ , cơ quan có thẩm quyền có trách nhiệm cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện điều ch ỉ nh cho cơ sở đề nghị. Trường hợp không cấp cơ quan có thẩm quyền phải trả lời b ằ n g văn bản và nê u rõ lý do. Cách thức thực hiện Nộp trực ti ế p hoặc qua đường bưu điện Thành phần, số l ượ ng hồ sơ I . Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đ ủ điều kiện theo M ẫ u s ố 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP; 2. Bản sao có chứng thực các giấy tờ chứng minh việc thay đổi tên hoặc địa điểm của cơ sở xét nghiệm H I V. II. Số lượng h ồ sơ: 01 bộ. Th ờ i hạn giải quyết 15 ngày kể từ ngày nhận hồ sơ đầy đ ủ và hợp lệ Đ ố i tượng thực hiện thủ tục hành chính Cơ sở xét nghiệm HIV thuộc hệ thống nhà nước hoặc tư nhân C ơ quan thực hiện thủ tục hành chính Cục Phòng, ch ố ng HIV/AIDS hoặc cơ quan được Bộ Y t ế phân cấp ủy quyền Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Giấy chứng nhận đủ điều kiện đủ điều kiện xét n g hiệm khẳng định các trườn g hợp HIV dương tính Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau th ủ tục này) 1. M ẫ u số 01: Đ ơn đ ề nghị cấp điều ch ỉ nh giấy chứ n g nhận đ ủ điều kiện nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính. 2. M ẫ u s ố 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật số 64/2006/ Q H11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây chứng suy gi ả m miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS). 2. Luật Đầu tư ngày 26 tháng 11 năm 2014 3. Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ PHỤ LỤC BIỂU MẪU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …… 1 …… , ngày ….. tháng ….. năm 20 … ĐƠN ĐỀ NGHỊ Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV d ươ ng tính Kính gửi: ………………………………………… Tên cơ sở xét nghiệm HIV: ……………………………………………………………………… Địa chỉ: …………………………………… 2 ……………………………………………………… Điện thoại: ……………………….. Email (nếu có): ……………………………………………… Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính s ố : ………….. Ngày cấp: …………………………… Nơi cấp ………………………………………………………. Đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện vì lý do: …………… 3 …………………… Hồ sơ gửi kèm: 1. B ả n sao hợp lệ chứng minh việc thay đổi tên, địa điểm của cơ sở □ 2. Bản sao hợp lệ văn bản xác nhận kết quả thực hiện xét nghiệm HIV □ 3. Văn b ằ ng, chứng chỉ chứng nhận chuyên môn của người phụ trách chuyên môn □ Kính đề nghị cơ q uan xem xét và điều ch ỉ nh giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (xác nhận của đơn vị) _____________________ 1 Địa danh 2 Đ ịa ch ỉ cụ th ể của cơ sở x é t nghiệm 3 Liệt kê lý do đề nghị điều ch ỉ nh giấy chứng nhận …… 1 …… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /PTN-… 2 … …… 3 …… , ngày ….. tháng ….. năm 20 … PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại, điều chỉnh giấy ch ứ ng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính Họ và tên: ………………………………………………………………………………………… Chức vụ: …………………………………………………………………………………………. Đơn vị công tác: ………………………………………………………………………………… Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị ... 4 …………. đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính của … 5 … bao g ồ m: 1. ………………………………… 6 ……………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………. 3. …………………………………………………………………………………………………. 4. …………………………………………………………………………………………………. 5. …………………………………………………………………………………………………. … …………………………………………………………………………………………………. Nơi nhận: - Đơn vị nộp hồ sơ; - Lưu: Cơ quan tiếp nhận. NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (K ý , ghi rõ chức danh, họ và tên) _____________________ 1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ. 2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ. 3 Địa danh. 4 Gh i rõ lý do gửi hồ sơ (Cấp mới, cấp lại, điều chỉnh). 5 Tên tổ chức đề nghị. 6 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ. 4- Thủ tục Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các tr ườ ng hợp H I V d ươ ng tính trong trường hợp thay đ ổ i ng ườ i phụ t rách chuyên môn Trình t ự thực hiện Bước 1: Cơ sở xét nghiệm nộp 01 hồ sơ đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhậ n đủ điều kiện đến Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/AIDS) hoặc cơ quan được Bộ Y tế phân cấp ủy quyền. Bước 2: Cơ quan có thẩm quyền gửi phiếu tiếp nhận hồ sơ theo M ẫ u số 6 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo N g hị định số 75/2016/NĐ-CP. Bước 3: Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời hạn 10 ngày, kể từ n g ày ghi trên Phiếu ti ế p nhận hồ sơ, Cơ quan có thẩm quyền có văn bản thông báo ch o cơ sở đề nghị để hoàn thiện hồ sơ. Văn bản thông báo nêu cụ thể nội dun g cần sửa đổi, bổ sung. Cơ sở đề nghị phải bổ sung, sửa đổi theo đúng những nội dun g đã được ghi trong văn bản và gửi về cơ quan có thẩm quyền. Bước 4: Trường hợp hồ sơ hợp lệ, trong thời hạn 15 ngày, kể từ n g ày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ , cơ quan có thẩm quyền có trách nhiệm cấp g iấy chứn g nhận đ ủ điều kiện điều ch ỉ nh cho cơ sở đ ề nghị. Trường hợp không cấp cơ quan có thẩm quyền phải trả lời b ằ ng văn b ả n và nê u rõ lý do. Cách thức thực hiện Nộp trực ti ế p hoặc qua đường bưu điện Thành phần, s ố lượng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện theo M ẫ u s ố 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP; 2. Bản sao có chứng thực các văn bằng, chứng chỉ, chứng nhận ch uyên môn có liên quan đến xét nghiệm HIV của người phụ trách chuyên môn. II . S ố lượng hồ sơ: 01 bộ. Th ờ i hạn giải quyết 15 ngày kể từ ngày nhận hồ sơ đầy đủ và hợp lệ Đối t ượ n g thực hiện thủ tục hành chính Cơ sở xét nghiệm HIV thuộc hệ thống nhà nước hoặc tư nh â n Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Cục Phòng, ch ố ng HIV/AIDS hoặc cơ quan được Bộ Y t ế phân cấp ủy quy ền Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Giấy chứng nhận đủ điều kiện đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trườ ng hợp HIV dương tính Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ t ục này) 1. M ẫ u số 01: Đơn đề nghị c ấ p điều chỉnh giấy ch ứ ng nhận đ ủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dươn g tính. 2. M ẫ u số 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của th ủ tục hành chính 1. Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút g ây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/A I DS). 2. Luật Đầu tư ngày 26 tháng 11 năm 2014 3. Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ PHỤ LỤC BIỂU MẪU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …… 1 …… , ngày ….. tháng ….. năm 20 … ĐƠN ĐỀ NGHỊ Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV d ươ ng tính Kính gửi: ………………………………………… Tên cơ sở xét nghiệm HIV: ……………………………………………………………………… Địa chỉ: …………………………………… 2 ……………………………………………………… Điện thoại: ……………………….. Email (nếu có): ……………………………………………… Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính s ố : ………….. Ngày cấp: …………………………… Nơi cấp ………………………………………………………. Đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện vì lý do: …………… 3 …………………… Hồ sơ gửi kèm: 1. B ả n sao hợp lệ chứng minh việc thay đổi tên, địa điểm của cơ sở □ 2. Bản sao hợp lệ văn bản xác nhận kết quả thực hiện xét nghiệm HIV □ 3. Văn b ằ ng, chứng chỉ chứng nhận chuyên môn của người phụ trách chuyên môn □ Kính đề nghị cơ q uan xem xét và điều ch ỉ nh giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (xác nhận của đơn vị) _____________________ 1 Địa danh 2 Đ ịa ch ỉ cụ th ể của cơ sở x é t nghiệm 3 Liệt kê lý do đề nghị điều ch ỉ nh giấy chứng nhận …… 1 …… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /PTN-… 2 … …… 3 …… , ngày ….. tháng ….. năm 20 … PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại, điều chỉnh giấy ch ứ ng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính Họ và tên: ………………………………………………………………………………………… Chức vụ: ………………………………………………………………………………………….. Đơn vị công tác: ………………………………………………………………………………… Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị ... 4 …………. đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính của … 5 … bao g ồ m: 1. ………………………………… 6 ……………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………. 3. …………………………………………………………………………………………………. 4. …………………………………………………………………………………………………. 5. …………………………………………………………………………………………………. … …………………………………………………………………………………………………. Nơi nhận: - Đơn vị nộp hồ sơ; - Lưu: Cơ quan tiếp nhận. NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (K ý , ghi rõ chức danh, họ và tên) _____________________ 1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ. 2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ. 3 Địa danh. 4 Gh i rõ lý do gửi hồ sơ (Cấp mới, cấp lại, điều chỉnh). 5 Tên tổ chức đề nghị. 6 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ. 5- Thủ tục Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính trong trường hợp thay đ ổ i kỹ thuật xét nghiệm. Trình tự thực hiện Bước 1: Cơ sở xét nghiệm nộp 01 hồ sơ đề n g hị điều ch ỉ nh g iấy chứn g nhậ n đủ điều kiện đến Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/AIDS) hoặc cơ qu a n đ ược Bộ Y tế phân cấp ủy quyền. Bước 2: Cơ quan có thẩm quyền gửi phiếu tiếp nhận hồ sơ theo M ẫ u số 6 quy đ ịnh tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2 0 16/NĐ-CP. Bước 3: Trườn g hợp hồ sơ chưa hợp lệ , tron g thời hạn 10 n g ày, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Cơ quan có thẩm quyền có văn bản thông báo ch o cơ sở đề nghị để hoàn thiện hồ sơ. Văn b ả n thông báo nêu cụ thể nội dun g cần sửa đổi, bổ sung. Cơ sở đề nghị phải bổ sung, sửa đổi theo đúng những nội dun g đã được ghi trong văn bản và gửi về cơ quan có thẩm quyền. Bước 4: Trường hợp hồ sơ hợp lệ, trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền có trách nhiệm cấp giấy chứng nhận đ ủ điều kiện điều ch ỉ nh cho cơ sở đề nghị. Trường hợp không cấp cơ quan có thẩm quyền phải tr ả lời b ằng văn bản và nê u rõ lý do. Cách thức thực hiện Nộp trực ti ế p hoặc qua đường bưu điện Thành phần, s ố lượng hồ sơ I. Thành phần h ồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện theo M ẫ u số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 75/2016/NĐ-CP; 2. Bản sao có chứng thực bản xác nhận kết quả thực hành xét nghiệm HIV đối với mẫu được xét nghiệm sau khi có sự thay đổi kỹ thuật quy định tại điểm c khoản 4 Điều 5 Nghị định số 75/2016/NĐ-CP II . Số lượng hồ sơ: 01 bộ. Th ờ i hạn giải quyết 15 ngày kể từ ngày nhận hồ sơ đầy đủ và hợp lệ Đ ố i t ượ n g thực hiện thủ tục hành chính Cơ sở xét nghiệm HIV thuộc hệ thống nhà nước hoặc tư nhân C ơ quan thực hiện thủ tục hành chính Cục Phòng, chống HIV/AIDS hoặc cơ quan được Bộ Y tế phân cấp ủy quyền Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Cơ sở xét nghiệm HIV được điều chỉnh gi ấ y chứng nhận đ ủ điều kiện Lệ phí Không có Tên mẫu đ ơn , mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) 1. M ẫ u số 01: Đơn đề nghị c ấ p điều chỉnh giấy ch ứ ng nhận đ ủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dươn g tính. 2. M ẫ u số 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Khoản 4, Điều 5 Nghị định số 75/2016/NĐ-CP: Năng lực của cơ s ở thực hiện xét nghiệm : Đạt kết quả kiểm tr a năng lực xét nghiệm HIV do các phòn g xét n ghiệm HIV được Bộ Y t ế chỉ đị nh hoặc các phòng xét nghiệm HI V nước ngoài được Bộ Y tế công nhận (sau đây gọi tắt là Phòng xét nghiệm HIV tham chiếu) xác nhận. Việc kiểm tra năng lực xét nghiệm HIV gồm: - Kết quả 30 mẫu xét nghiệm (20 mẫu dương t í nh và 10 mẫu âm tính ) do cơ sở xét nghiệm HIV tự thực hiện và kết quả do Phòng xét nghiệm HIV t ham chiếu thực hiện lại là gi ố ng nhau; - Kết quả xét nghiệm bộ mẫu kiểm chuẩn của Phòng xét nghiệm HIV tham chiếu gửi cơ sở xét nghiệm thực hiện là chính xác. Căn cứ pháp lý của th ủ t ụ c hành chính 1. Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòn g , chống nhiễm vi rút g ây ra hội chứng suy giảm miễn dịch m ắ c phải ở người (HIV/AIDS). 2. Luật Đầu tư ngày 26 thán g 11 năm 2014 3. Nghị định số 75/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ PHỤ LỤC BIỂU MẪU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …… 1 …… , ngày ….. tháng ….. năm 20 … ĐƠN ĐỀ NGHỊ Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV d ươ ng tính Kính gửi: ………………………………………… Tên cơ sở xét nghiệm HIV: ……………………………………………………………………… Địa chỉ: …………………………………… 2 ……………………………………………………… Điện thoại: ……………………….. Email (nếu có): ……………………………………………… Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính s ố : ………….. Ngày cấp: …………………………… Nơi cấp ………………………………………………………. Đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện vì lý do: …………… 3 …………………… Hồ sơ gửi kèm: 1. B ả n sao hợp lệ chứng minh việc thay đổi tên, địa điểm của cơ sở □ 2. Bản sao hợp lệ văn bản xác nhận kết quả thực hiện xét nghiệm HIV □ 3. Văn b ằ ng, chứng chỉ chứng nhận chuyên môn của người phụ trách chuyên môn □ Kính đề nghị cơ q uan xem xét và điều ch ỉ nh giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (xác nhận của đơn vị) _____________________ 1 Địa danh 2 Đ ịa ch ỉ cụ th ể của cơ sở x é t nghiệm 3 Liệt kê lý do đề nghị điều ch ỉ nh giấy chứng nhận …… 1 …… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /PTN-… 2 … …… 3 …… , ngày ….. tháng ….. năm 20 … PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại, điều chỉnh giấy ch ứ ng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính Họ và tên: ……………………………………………………………………………………… Chức vụ: ……………………………………………………………………………………….. Đơn vị công tác: ………………………………………………………………………………. Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị ... 4 …………. đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính của … 5 … bao g ồ m: 1. ………………………………… 6 ……………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………. 3. …………………………………………………………………………………………………. 4. …………………………………………………………………………………………………. 5. …………………………………………………………………………………………………. … …………………………………………………………………………………………………. Nơi nhận: - Đơn vị nộp hồ sơ; - Lưu: Cơ quan tiếp nhận. NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (K ý , ghi rõ chức danh, họ và tên) _____________________ 1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ. 2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ. 3 Địa danh. 4 Gh i rõ lý do gửi hồ sơ (Cấp mới, cấp lại, điều chỉnh). 5 Tên tổ chức đề nghị. 6 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ.