3479/QĐ-UBND

Quyết định 3479/QĐ-UBND năm 2017 công bố thủ tục hành chính mới lĩnh vực trẻ em thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã, tỉnh Thanh Hóa ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH H ÓA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 3479/QĐ-UBND Thanh Hóa , ngày 14 tháng 9 năm 2017 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH M Ớ I BAN HÀNH LĨNH VỰC TRẺ EM THUỘC TH Ẩ M QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ, TỈNH THANH HÓA CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH H ÓA Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Quyết định số 847/QĐ-LĐTBXH ngày 09/6/2017 của Bộ Lao động - Thương b i nh và Xã hộ i về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành lĩnh vực trẻ em thuộc phạm v i chức năng quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 2884/TTr-SLĐTBXH ngày 25/8/2017 và Giám đốc Sở Tư pháp tại Công văn số 1209/STP-KSTTHC ngày 22/8/2017, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1 . Công bố kèm theo Quyết định này 05 thủ tục hành chính mới ban hành lĩnh vực tr ẻ em thuộc thẩm quyền giải q u yết của Ủy ban nhân dân cấp xã, t ỉ nh Thanh Hóa. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc các sở: Lao động - Thương binh và Xã hội, Tư pháp; Chủ tịch UBND các huyện, thị xã, thành phố; Thủ trưởng các Cơ quan, đơn vị và cá nhân có liên quan chịu tr ách nhiệm thi hành Quyết định này. /. Nơi nhận: - Như Điều 2 Quyết định; - Cục Kiểm soát TTHC - VP Chính phủ (để b/c); - Chủ tịch UBND tỉnh (để b/c); - Cổng thông tin điện tử t ỉ nh; - Lưu: VT, NC. KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Lê Thị Thìn THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC TRẺ EM THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ, TỈNH THANH HÓA (Kèm theo Quyết định số 3479/QĐ -UBND ngày 14 tháng 9 năm 2017 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh H óa ) PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC TRẺ EM THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ, TỈNH THANH HÓA STT TÊN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1 Áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc ngư ờ i gây tổn hại cho trẻ em. 2 Chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em. 3 Phê duyệt kế hoạch hỗ trợ, can thiệp đối với trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy c ơ bị bạo l ực , bóc lột, bỏ rơi và trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt. 4 Đăng ký nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em đối với cá nhân, người đại diện gia đình người chăm sóc thay thế không phải là người thân thích của trẻ em. 5 Thông báo nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em đối với cá nhân, người đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế là người thân thích của trẻ em. PHẦN II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC TRẺ EM THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT UBND CẤP XÃ, TỈNH THANH HÓA (Có nội dung cụ thể của từng thủ tục hành ch í nh đ í nh kèm). NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ, TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3479/QĐ-UBND ngày 14 tháng 9 năm 2017 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa) Tên thủ tục hành chính: Áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em. Số seri trên Cơ s ở dữ liệu quốc gia về TTHC: Lĩnh vực: Trẻ em. NỘI DUNG CỤ TH Ể CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: B ước 1. Chuẩn bị hồ s ơ : Tổ chức, cá nhân thông báo thông tin về hành v i xâm hại trẻ em. Bư ớ c 2. Tiếp nhận hồ s ơ của cá nhân, tổ chức: 1. Địa điểm tiếp nhận: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã, tỉnh Thanh Hóa 2. Th ờ i gian tiếp nhận: Trong giờ hành chính các ngày làm việc từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (tr ừ ngày lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ : a) Đối với tổ chức, cá nhân: Bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định. b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: - Hướng dẫn để tổ chức, cá nhân bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định; - Hồ sơ đầy đủ, hợp l ệ thì viết giấy biên nhận hồ sơ, tài liệu cho tổ chức, cá nhân. Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức. - Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân nếu phát hiện hoặc có thông tin về hành vi xâm hại trẻ em hoặc trẻ em có nguy cơ bị xâm hại có trách nhiệm thông báo ngay cho UBND cấp xã nơi xảy ra vụ việc (nơi tiếp nhận thông tin). - Nơi tiếp nhận thông tin có trách nhiệm ghi chép đầy đủ thông tin về hành vi xâm hại trẻ em, trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị xâm hại (theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP). - UBND cấp xã nơi xảy ra vụ việc hoặc nơi trẻ em cư trú thực hiện việc kiểm tra tính xác thực về hành vi xâm hại, tình trạng mất an toàn, mức độ nguy cơ gây tổn hại đối với trẻ em. Cơ quan, tổ chức, cá nhân có nhiệm vụ bảo vệ, chăm sóc, giáo dục trẻ em có trách nhiệm cung cấp thông tin và phối hợp thực hiện khi được yêu cầu. - Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc chỉ đạo người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã tiến hành việc đánh giá nguy cơ ban đầu, mức độ tổn hại của trẻ em (theo Mẫu s ố 02 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) để có cơ sở áp dụng hoặc không áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp. - Trường hợp trẻ em được xác định có nguy cơ hoặc đang bị tổn hại nghiêm trọng về tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm thì trong vòng 12 giờ từ khi nhận thông tin, Chủ tịch UBND cấp xã, cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền phải áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em. Bước 4. Trả kết quả: 1. Địa điểm trả: Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND cấp xã, tỉnh Thanh Hóa. 2. Thời gian trả kết quả: Trong giờ hành chính các ngày làm việc từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ ngày lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 2. Cách thức thực hiện: - Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân thông báo ngay (gặp trực tiếp hoặc qua điện thoại) cho nơi tiếp nhận thông tin về hành vi xâm hại trẻ em hoặc trẻ em có nguy cơ bị xâm hại. - UBND cấp xã, cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền trực tiếp thực hiện, áp dụng các biện pháp can thiệp kh ẩ n cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em. 3. Thành phần, số l ượng hồ sơ: a) Thành phần hồ sơ: - Báo cáo tiếp nhận thông tin trẻ em (UBND cấp xã nơi xảy ra vụ việc lập). b) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ. 4. Thời hạn giải quyết: Trong vòng 12 giờ từ khi nhận thông tin trẻ em được xác định có nguy cơ hoặc đang bị tổn hại nghiêm trọng về tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm, Chủ tịch UBND cấp xã, cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền phải áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em. 5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân. 6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch UBND cấp xã, t ỉ nh Thanh Hóa b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: UBND cấp xã, tỉnh Thanh Hóa. d) C ơ quan phối hợp: T ổ ng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em hoặc c ơ quan Lao động - Th ương binh và Xã hội các cấp hoặc c ơ quan công an các cấp (trong trường hợp thông tin do cơ quan này tiếp nhận). 7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: - Các biện pháp can thiệp khẩn cấp cho trẻ em hoặc biện pháp tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em. - Quyết định về việc tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em (Mẫu số 07 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP). 8. Phí, lệ phí: Không. 9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Báo cáo tiếp nhận thông tin trẻ em (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP). 10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: - Trẻ em cần được bảo vệ khẩn cấp (là trẻ em đang bị đe dọa hoặc bị gây tổn hại nghiêm trọng đến tính mạng, sức khỏe, n h ân phẩm hoặc cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em chính là người gây tổn hại cho trẻ em). - Trẻ em bị xâm hại, có nguy c ơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi bởi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em; trẻ em bị xâm hại nhưng cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em t ừ chối thực hiện kế hoạch hỗ trợ, can thiệp hoặc trẻ em bị xâm hại có nguy cơ tiếp tục bị xâm hại bởi cha mẹ, người chăm sóc trẻ em. 11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật trẻ em năm 2016. - Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em. CÁC M Ẫ U Đ Ơ N, TỜ KHAI HÀNH CHÍN H : Có M Ẫ U KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có Mẫu số 01 (Ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) TÊN CƠ QUAN TIẾP NHẬN THÔNG TIN …(1)… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …../BC-(2) …(3)… , ngày … tháng … năm 20… BÁO CÁO TIẾP NHẬN THÔNG TIN TRẺ EM …..(4).... A. Thông tin chung 1. Nguồn nhận thông tin Thông qua (điện thoại/gặp trực tiếp/người khác báo): ..................................................... Thời gian (mấy giờ) ......................................................... Ngày ……. tháng... ..... năm …. 2. Thông tin về trẻ em Họ và tên trẻ em (5) ...................................................................................................... Ngày tháng năm sinh (5) …………… hoặc ước lượng tuổi ................................................ Giới tính (5): Nam ………… Nữ ……… Không biết .............................................................. Địa điểm xảy ra vụ việc ................................................................................................. Tình trạng hiện tại của trẻ em: (6) ................................................................................... Phỏng đoán hậu quả có thể sẽ xảy ra cho trẻ em nếu không có được hỗ trợ, can thiệp? Họ và tên cha: (5) ………................... Tuổi …….. Nghề nghiệp .......................................... Họ và tên mẹ: (5) ………..................... Tuổi …….. Nghề nghiệp ......................................... Hoàn cảnh gia đình: (5) ................................................................................................. Hiện tại ai là người chăm sóc trẻ em (nếu biết) ............................................................... Những hành động hỗ trợ, can thiệp đã được thực hiện đối với trẻ em trước khi nhận được thông tin: ................................................................................................................................. ................................................................................................................................... 3. Thông tin về người cung cấp thông tin (nếu đồng ý cung cấp) Họ và tên …………………………. Số điện thoại ............................................................... Địa chỉ ......................................................................................................................... Ghi chú thêm ................................................................................................................ Cán bộ tiếp nhận thông tin (Ký, ghi rõ họ và tên) Ghi chú: (1) Tên cơ quan tiếp nhận thông tin. (2) Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận thông tin. (3) Địa danh. (4 ) Trẻ em thuộc đối t ượng: bị xâm hại/có nguy cơ bị bạo lực/bóc lột/b ỏ rơi hoặc trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt. (5) Cán bộ ghi thông tin nếu biết hoặc được cung cấp. (6) Thông tin về thể chất, tinh thần của trẻ em. Mẫu số 0 7 (Ban hành kèm theo N ghị định số 56/2017/NĐ-CP) ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn ..(1).. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số..../QĐ-UBND ....(2)...., ngày .... tháng .... năm 20.... QUYẾT ĐỊNH Về việc tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN...(1).... Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Căn cứ Luật trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016; Căn cứ Nghị định số ....../2017/NĐ-CP ngày …../...../2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em; Xét đề nghị của ông/bà ...(3) QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Tạm thời cách ly... (4)..., sinh ngày ... tháng ... năm..., hiện trú tại ... (5)... khỏi cha/mẹ/người chăm sóc trẻ em là ông/bà ...(6)... hiện trú tại ... (5)... trong thời hạn ... (7)... ngày/tháng kể từ ngày... tháng... năm 20... Điều 2. Người tiếp nhận cháu ...(4)... là ông/bà...(8) ... ở địa chỉ...(5).... Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 4. Ông/bà ...(6)..., ông/bà ...(8)..., ông/bà ...(3)..., các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 4; - Phòng LĐTBXH cấp huyện (để b/c); - Sở LĐTBXH (để b/c); - Lưu hồ sơ. TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) Ghi chú: (1) Tên UBND xã/phường/thị trấn. (2) Địa danh. (3) Tên người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã. (4) Họ và tên trẻ em. (5) Địa chỉ cụ thể: thôn, xã, huyện, tỉnh. (6) Họ và tên cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em. (7) Số lượng ngày/tháng tạm thời cách ly trẻ. (8) Họ và tên của cá nhân hoặc người đại diện cơ quan, tổ chức tiếp nhận trẻ em. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ, TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3479/QĐ-UBND ngày 14 tháng 9 năm 2017 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa) Tên thủ tục hành chính: Chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em. Số seri trên Cơ s ở dữ liệu quốc gia về TTHC: Lĩnh vực: Trẻ em. NỘI DUNG CỤ TH Ể CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: B ước 1. Chuẩn bị hồ s ơ : Cá nhân, đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế phải chuẩn bị hồ sơ hợp lệ theo quy định của pháp luật. Bư ớ c 2. Tiếp nhận hồ s ơ của cá nhân, tổ chức: 1. Địa điểm tiếp nhận: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã . 2. Th ờ i gian tiếp nhận: Trong giờ hành chính các ngày làm việc từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (tr ừ ngày lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ : a) Đối với cá nhân, đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế: Bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định. b) Đối với Cơ quan tiếp nhận hồ sơ: - Hướng dẫn để cá nhân, đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định. - Hồ sơ đ ầ y đủ, hợp lệ thì viết giấy biên nhận hồ sơ, tài liệu cho cá nhân, đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế. Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức. - Cá nhân, đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em gửi đơn đề nghị chấm dứt việc chăm sóc thay thế (theo Mẫu số 15 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) đến UBND cấp xã nơi ban hành quyết định giao, nhận trẻ em để thực hiện thủ tục chấm dứt việc chăm sóc thay thế. - Chủ tịch UBND cấp xã có trách nhiệm ban hành quyết định chấm dứt việc chăm sóc thay thế và chuyển hình thức chăm sóc thay thế căn cứ vào kết quả theo d õ i, đánh giá việc trẻ em được cá nhân, gia đình nhận ch ă m sóc thay thế hoặc theo đề nghị của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế hoặc theo nguyện vọng của trẻ em được quy định tại Điều 69 Luật trẻ em. Bước 4. Trả kết quả: 1. Địa điểm trả: Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND cấp xã. 2. Thời gian trả kết quả: Trong giờ hành chính các ngày làm việc từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ ngày lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp hoặc qua đường bưu điện. 3. Thành phần, số l ượng hồ sơ: a) Thành phần hồ sơ: Đơn đề nghị chấm dứt việc chăm sóc thay thế. b) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ. 4. Thời hạn giải quyết: Không quy định. 5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em; Cơ sở trợ giúp xã hội. 6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch UBND cấp xã . b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: UBND cấp xã . d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Không. 7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em và chuyển h ì nh thức chăm sóc thay thế cho trẻ em (Mẫu số 16 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP). 8. Phí, lệ phí: Không. 9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị chấm dứt việc chăm sóc thay thế (Mẫu số 15 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP). 10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: - Cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế đề nghị chấm dứt việc chăm sóc trẻ em; - Trẻ em đang được chăm sóc thay thế có hành vi cố ý xâm phạm nghiêm trọng tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm, danh dự của cá nhân, thành viên gia đình nhận chăm sóc thay thế. 11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật trẻ em năm 2016. - Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em. CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có Mẫu số 15 (Ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤM DỨT VIỆC CHĂM SÓC THAY THẾ Kính gửi: ........................................................................... Tên tôi là: .............................................................................. Hiện đang cư trú tại .............................................................................. Xét thấy cá nhân và gia đình không còn đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ em........................ sinh ngày ........ tháng ........ năm .................. được nhận chăm sóc thay thế theo Quyết định số ngày.... tháng.... năm ………… Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn xem xét, cho phép gia đình và tôi được chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em từ ngày .... tháng ... năm ……… Lý do: 1. .............................................................................................................................................. 2. .............................................................................................................................................. 3. .............................................................................................................................................. Tôi cam đoan chấp hành các quy định của pháp luật về việc chăm sóc thay thế và chấm dứt chăm sóc thay thế đối với trẻ em. Ngày......... tháng ........ năm 20.... Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ và tên) Mẫu số 16 (Ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn ..(1).. --------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số..../QĐ-UBND ....(2)...., ngày .... tháng .... năm 20.... QUYẾT ĐỊNH Về việc chấm dứt và chuyển hình thức chăm sóc thay thế trẻ em ... (3)... CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN....(1)..... Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Căn cứ Luật trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016; Căn cứ Nghị định số ............./2017/NĐ-CP ngày..........tháng..... năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em; Xét đề nghị của ông/bà ........(4)......, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Chấm dứt việc chăm sóc thay thế của cá nhân, gia đình: Ông/bà ... (5)... CMND/CCCD/H ộ chiếu số:...Cấp ngày.../.../..., nơi cấp: ............... Đối với ..............(3).........., Ngày, tháng, năm sinh: ........... Giới tính: ....................... Nơi sinh: ..................., Dân tộc: ..................., Quốc tịch: .................................. Nơi cư trú .................(6)................................................. kể từ ngày ......tháng .....năm ...... Điều 2. Giao trẻ em ...................(3)................... tại Điều 1, Cho cá nhân, đại diện gia đình/cơ sở nhận chăm sóc thay thế là: Ông/bà........... (5)/(7)........ đại diện cơ sở nhận chăm sóc thay thế .... (8)............. CMND /CCCD/H ộ chiếu số: ............Cấp ngày.../.../... , nơi cấp: ................... Thời gian chăm sóc thay thế trẻ em ...........(3)........... được thực hiện từ ngày .......... tháng .............. năm ............... đến ngày ...........tháng ..........năm ....... Điều 3. Ông/bà ....... (5)......./ cơ sở nhận chăm sóc thay thế ...(8)....., có trách nhiệm chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục và bảo đảm sự phát triển của trẻ em theo quy định của Luật trẻ em và pháp luật có liên quan. Điều 4. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 5. Ông/bà .............(5)/(7)..........đại diện cho cơ sở nhận chăm sóc thay thế ...(8)...... , ông/bà ........(4)........., các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 5; - Phòng LĐTBXH huyện (để b/c); - Sở LĐTBXH (để b/c); - Lưu hồ sơ . TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) Ghi chú: (1) Tên xã/phường/thị trấn; (2) Địa danh; (3) Họ và tên trẻ em được nhận chăm sóc thay thế. (4) Họ và tên người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã. (5) Họ và tên cá nhân, người đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế. (6) Địa chỉ cụ thể: số nhà, đường/phố, thôn, xã, huyện, tỉnh. (7) Họ và tên người đại diện cơ sở nhận chăm sóc thay thế. (8) Tên cơ sở nhận chăm sóc thay thế. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ, TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3479/QĐ-UBND ngày 14 tháng 9 năm 2017 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa) Tên thủ tục hành chính: Phê duyệt kế hoạch hỗ trợ, can thiệp đối với trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi và trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt. Số seri trên Cơ s ở dữ liệu quốc gia về TTHC: Lĩnh vực: Trẻ em. NỘI DUNG CỤ TH Ể CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: B ước 1. Chuẩn bị hồ s ơ : Tổ chức, cá nhân thông báo thông tin về hành vi xâm hại trẻ em. Bư ớ c 2. Tiếp nhận hồ s ơ của cá nhân, tổ chức: 1. Địa điểm tiếp nhận: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã . 2. Th ờ i gian tiếp nhận: Trong giờ hành chính các ngày làm việc từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (tr ừ ngày lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ : a) Đối với người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã: Bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định. b) Đố i với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: - Hướng dẫn để người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã bổ sung, hoàn ch ỉ nh hồ sơ theo quy định; - Hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết giấy biên nhận hồ sơ, tài liệu cho người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã . Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức. - Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân nếu phát hiện hoặc có thông tin về hành vi xâm hại trẻ em hoặc trẻ em có nguy cơ bị xâm hại có trách nhiệm thông báo ngay cho Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em hoặc cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội các cấp hoặc cơ quan công an các cấp hoặc UBND cấp xã nơi xảy ra vụ việc (nơi tiếp nhận thông tin). - Nơi tiếp nhận thông tin có trách nhiệm ghi chép đầy đủ thông tin về hành vi xâm hại trẻ em, trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị xâm hại (theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP). - Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em hoặc cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội các cấp hoặc cơ quan công an các cấp có trách nhiệm phối hợp xử lý thông tin, thông báo, tố giác về trẻ em bị xâm hại, trẻ em có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi; chuy ể n ngay thông tin đến UBND cấp xã nơi xảy ra vụ việc đ ể thực hiện việc đánh giá nguy cơ ban đ ầ u về mức độ tổn hại của trẻ em. Cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội các cấp, cơ quan công an các cấp, UBND cấp xã nơi xảy ra vụ việc hoặc nơi trẻ em cư trú thực hiện việc kiểm tra tính xác thực về hành vi xâm hại, tình trạng mất an toàn, mức độ nguy cơ gây tổn hại đ ố i với trẻ em. Cơ quan, tổ chức, cá nhân có nhiệm vụ bảo vệ, chăm sóc, giáo dục trẻ em có trách nhiệm cung cấp thông tin và phối hợp thực hiện khi được yêu cầu. - Chủ tịch UBND cấp xã nơi xảy ra vụ việc chỉ đạo người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã tiến hành việc đánh giá nguy cơ ban đầu, mức độ tổn hại của trẻ em (theo Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) để có cơ sở áp dụng hoặc không áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp. - Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã (có thể yêu cầu Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em và các cơ sở cung cấp dịch vụ bảo vệ trẻ em hỗ trợ) thực hiện việc thu thập thông tin, đánh giá nguy cơ cụ thể (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP). - Trường hợp tr ẻ em cần được áp dụng kế hoạch hỗ trợ, can thiệp, Chủ tịch UBND cấp xã chủ trì cuộc họp với các cá nhân, tổ chức có trách nhiệm bảo vệ trẻ em, đại diện địa bàn dân cư nơi trẻ em cư trú, sinh sống hoặc nơi xảy ra vụ việc, cha, mẹ hoặc người chăm sóc trẻ em để xác định các biện pháp bảo vệ trẻ em. - Căn cứ mức độ tổn hại và nhu cầu c ầ n hỗ trợ, can thiệp đối với trẻ em, trong thời hạn 05 ngày làm việc, người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã xây dựng kế hoạch hỗ trợ, can thiệp trình Chủ tịch UBND cấp xã phê duyệt (theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP). - Chủ tịch UBND cấp xã xem xét, ban hành quyết định phê duyệt kế hoạch hỗ trợ, can thiệp trong thời hạn 02 ngày làm việc trừ trường hợp khẩn cấp. Quyết định và kế hoạch hỗ trợ, can thiệp được g ử i đến cơ quan, tổ chức, cá nhân có trách nhiệm thực hiện và cha, mẹ hoặc người chăm sóc trẻ em”. Bước 4. Trả kết quả: 1. Địa điểm trả: Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND cấp xã. 2. Thời gian trả kết quả: Trong giờ hành chính các ngày làm việc từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ ngày lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 2. Cách thức thực hiện: Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đ ì nh, cá nhân thông báo ngay (tr ự c tiếp hoặc qua điện thoại) cho nơi tiếp nhận thông tin về hành vi xâm hại trẻ em hoặc trẻ em có nguy cơ bị xâm hại. 3. Thành phần, số l ượng hồ sơ: a) Thành phần hồ sơ: Báo cáo tiếp nhận thông tin trẻ em (do Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em, cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội các cấp, UBND cấp xã và người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập). b) Số lượng hồ sơ: 01( một) bộ. 4. Thời hạn giải quyết: 07 ngày làm việc. 5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân. 6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch UBND cấp xã, tỉnh Thanh Hóa. b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: UBND cấp xã, tỉnh Thanh Hóa. d) Cơ quan phối hợp: Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ tr ẻ em hoặc cơ quan Lao động - Thương binh và xã hội các cấp hoặc cơ quan công an các cấp (trong trường thông tin do các cơ quan này tiếp nhận). 7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định phê duyệt và Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp đối với trẻ em kèm theo do Chủ tịch UBND cấp xã ban hành (Mẫu số 04, 05 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP). 8. Phí, lệ phí: Không. 9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Báo cáo tiếp nhận thông tin trẻ em (Mẫu s ố 01 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP). 10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không . 11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật trẻ em năm 2016. - Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em. CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có Mẫu số 01 (Ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) TÊN CƠ QUAN TIẾP NHẬN THÔNG TIN …(1)… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …../BC-(2) …(3)… , ngày … tháng … năm 20… BÁO CÁO TIẾP NHẬN THÔNG TIN TRẺ EM…..(4).... A. Thông tin chung 1. Nguồn nhận thông tin Thông qua (điện thoại/gặp trực tiếp/người khác báo): ..................................................... Thời gian (mấy giờ) ......................................................... Ngày ……. tháng... ..... năm …. 2. Thông tin về trẻ em Họ và tên trẻ em (5) ...................................................................................................... Ngày tháng năm sinh (5) …………… hoặc ước lượng tuổi ................................................ Giới tính (5): Nam ………… Nữ ……… Không biết .............................................................. Địa điểm xảy ra vụ việc ................................................................................................. Tình trạng hiện tại của trẻ em: (6) ................................................................................... Phỏng đoán hậu quả có thể sẽ xảy ra cho trẻ em nếu không có được hỗ trợ, can thiệp? Họ và tên cha: (5) ……….. Tuổi …….. Nghề nghiệp ........................................................... Họ và tên mẹ: (5) ……….. Tuổi …….. Nghề nghiệp ............................................................ Hoàn cảnh gia đình: (5) ................................................................................................. Hiện tại ai là người chăm sóc trẻ em (nếu biết) ............................................................... Những hành động hỗ trợ, can thiệp đã được thực hiện đối với trẻ em trước khi nhận được thông tin: ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 3. Thông tin về người cung cấp thông tin (nếu đồng ý cung cấp) Họ và tên …………………………. Số điện thoại ............................................................... Địa chỉ ......................................................................................................................... Ghi chú thêm ................................................................................................................ Cán bộ tiếp nhận thông tin (Ký, ghi rõ họ và tên) Ghi chú: (1) Tên cơ quan tiếp nhận thông tin. (2) Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận thông tin. (3) Địa danh. (4 ) Trẻ em thuộc đối t ượng: bị xâm hại/có nguy cơ bị bạo lực/bóc lột/b ỏ rơi hoặc trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt. (5) Cán bộ ghi thông tin nếu biết hoặc được cung cấp. (6) Thông tin về thể chất, tinh thần của trẻ em. Mẫu số 04 (Ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ……… , ngày … tháng … năm 20… KẾ HOẠCH HỖ TRỢ, CAN THIỆP (Trường hợp trẻ em bị xâm hại/nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi) 1. Mục tiêu - Các tổn hại của trẻ em được phục hồi; - Các yếu tố không an toàn trong m ô i trường sống của trẻ em cần được khắc phục; - Bảo đảm các điều kiện cần thiết để trẻ em hòa nhập cộng đồng; -.................................................................................................................................. 2. Các hoạt động - Chăm sóc y tế, trị liệu tâm lý; - Các hoạt động trợ giúp xã hội; - Các hoạt động hỗ trợ giáo dục, đào tạo, giáo dục nghề nghiệp; - Các hoạt động trợ giúp pháp lý (nếu cần); - Các dịch vụ bảo vệ trẻ em khác. 3. Tổ chức thực hiện Stt Tên hoạt động Cán bộ thực hiện Cán bộ phối hợp Thời gian th ự c hi ệ n 1 …………… ………. ………. ………. 2 …………… ………. ………. ………. 3 …………… ………. ………. ………. 4. Kinh phí (Dự toán kinh phí chi tiết kèm theo)./. Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) Ghi chú: Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp được xây dựng để nhằm mục đích cung cấp dịch vụ hỗ trợ, can thiệp dành cho trẻ em bị xâm hại/nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi; giải quyết các nhu cầu được an toàn, bảo vệ và chăm sóc trước mắt và lâu dài cho trẻ em. Mẫu số 05 (Ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn (1) ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số..../QĐ-UBND ....(2)...., ngày .... tháng .... năm 20.... QUYẾT ĐỊNH Về việc phê duyệt Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp đối với ... (3)... CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN ... (1).... Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Căn cứ Luật trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016; Căn cứ Nghị định số …../2017/NĐ-CP ngày …../..../2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em; Xét đề nghị của ông/bà ...(4)...., QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Phê duyệt Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp đối với ....(3).... (Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp kèm theo). Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 3. Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã, các cơ quan, tổ chức, cá nhân được phân công trong Kế hoạch chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Phòng LĐTBXH cấp huyện (để b/c); - Sở LĐTBXH (để b/c); - Lưu hồ sơ. TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) Ghi chú: (1) Tên UBND xã/phường/thị trấn (2) Địa danh. (3) Tên trẻ em bị xâm hại/có nguy cơ bị bạo lực/bóc lột/bỏ rơi. (4) Tên người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ, TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3479/QĐ-UBND ngày 14 tháng 9 năm 2017 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa) Tên thủ tục hành chính: Đăng ký nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em đối với cá nhân, người đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế không phải là người thân thích của trẻ em. Số seri trên Cơ s ở dữ liệu quốc gia về TTHC: Lĩnh vực: Trẻ em. NỘI DUNG CỤ TH Ể CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: B ước 1. Chuẩn bị hồ s ơ : Cá nhân, người đại diện gia đình có nguyện vọng và đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế chuẩn bị hồ sơ hợp lệ theo quy định. Bư ớ c 2. Tiếp nhận hồ s ơ của cá nhân, tổ chức: 1. Địa điểm tiếp nhận: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã . 2. Th ờ i gian tiếp nhận: Trong giờ hành chính các ngày làm việc từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (tr ừ ngày lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ : a) Cá nhân, người đại diện gia đình có nguyện vọng nhận chăm sóc thay thế: Bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định. b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: - Lựa chọn, thông báo, cung cấp thông tin, hồ sơ của trẻ em cần chăm sóc thay thế cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế. - Hướng dẫn để cá nhân, người đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định. - Hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết giấy biên nhận hồ sơ, tài liệu cho cá nhân, người đại diện gia đình có nguyện vọng nhận chăm sóc thay thế. Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức. - Cá nhân, người đại diện gia đình có nguyện vọng và đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế làm hồ sơ theo quy định, gửi UBND cấp xã nơi cư trú để lập danh sách đăng ký nhận chăm sóc thay thế. - UBND cấp xã có trách nhiệm tiếp nhận, lập, lưu trữ danh sách cá nhân, gia đình có nguyện vọng nhận chăm sóc thay thế; hằng quý cập nhật danh sách gửi cơ quan lao động - thương binh và xã hội cấp huyện để thực hiện trách nhiệm điều phối việc lựa chọn cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế. - Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã có trách nhiệm lựa chọn hình thức, cá nhân, gia đình chăm sóc thay thế phù hợp với trẻ em; xác minh điều kiện của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế; cung cấp thông tin về cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em và lấy ý kiến của trẻ em từ đủ 07 tuổi trở lên; lựa chọn, thông báo, cung cấp thông tin, hồ sơ của trẻ em cần chăm sóc thay thế cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế. - UBND cấp xã nơi cư trú của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế có trách nhiệm ban hành quyết định giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế; tổ chức việc giao, nhận trẻ em giữa UBND cấp xã và cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày ban hành quyết định. Bước 4. Trả kết quả: 1. Địa điểm trả: Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thuộc UBND cấp xã. 2. Thời gian trả kết quả: Trong giờ hành chính các ngày làm việc từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ ngày lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp hoặc qua đường bưu điện. 3. Thành phần, số l ượng hồ sơ: a) Thành phần hồ sơ: - Đơn đăng ký nhận chăm sóc thay thế. - Giấy khám sức khỏe trong thời gian 06 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ do cơ quan y tế cấp theo quy định của pháp luật. - Lý lịch tư pháp do cơ quan có thẩm quyền cấp (đối với cá nhân, người đại diện gia đình chăm sóc, thay thế là người nước ngoài). b) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ. 4. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày ban hành quyết định, UBND cấp xã tổ chức việc giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế. 5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, người đại diện gia đình (không phải là người thân thích của trẻ em) có nguyện vọng và đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em. 6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp xã. b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: UBND cấp xã. d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Không. 7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định của Ủy ban nhân dân cấp xã giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế (Mẫu số 12 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP). 8. Phí, lệ phí: Không. 9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đăng ký nhận chăm sóc thay thế (Mẫu số 08 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP). 10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế phải bảo đảm các điều kiện sau đây: - Cá nhân, người đại diện gia đình là người cư trú tại Việt Nam; có sức khỏe và có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; có tư cách đạo đức tốt; không bị hạn chế một số quyền của cha, mẹ đối với con chưa thành niên; không bị truy cứu trách nhiệm hình sự, xử lý vi phạm hành chính về các hành vi xâm hại trẻ em; không bị kết án về một trong các tội cố ý xâm phạm tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm, danh dự của người khác, ngược đãi hoặc hành hạ ông bà, cha mẹ, vợ chồng, con, cháu, người có công nuôi dưỡng mình, dụ dỗ, ép buộc hoặc chứa chấp người chưa thành niên vi phạm pháp luật, mua, bán, đánh tráo, chiếm đoạt trẻ em. - Có chỗ ở và điều kiện kinh tế phù hợp, bảo đảm chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục trẻ em. - Tự nguyện nhận chăm sóc trẻ em; có sự đồng thuận giữa các thành viên trong gia đình về việc nhận chăm sóc trẻ em; các thành viên trong gia đình không bị truy cứu trách nhiệm hình sự, xử lý vi phạm hành chính về các hành vi xâm hại trẻ em. - Người thân thích nhận trẻ em chăm sóc thay thế phải là người thành niên; các trường hợp khác phải hơn trẻ em từ 20 tuổi trở lên. - Cá nhân, người đại diện gia đình là người nước ngoài phải cư trú tại Việt Nam ít nhất 06 tháng và còn thời hạn cư trú tại Việt Nam ít nhất 12 tháng vào thời điểm đăng ký chăm sóc thay thế. 11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật trẻ em năm 2016. - Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em. CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có Mẫu số 08 (Ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------- ĐƠN ĐĂNG KÝ NHẬN CHĂM SÓC THAY THẾ Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ........................ Tên tôi là (Viết chữ in hoa) : ..................................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: ...… / ...… / ...…… Giới tính: …...… Dân tộc: ….......…Quốc tịch .............. CMND/CCCD/hộ chiếu số: …....…..…......…… Cấp ngày …../..../....… Nơi cấp ........................ Thời hạn visa (đối với người nước ngoài) : ............................................................................... Nơi cư trú: ........................................................................................................................... Trình độ học vấn: ................................................................................................................. Nghề nghiệp: ....................................................................................................................... Tên, địa chỉ cơ quan/Nơi làm việc: ........................................................................................ Địa chỉ liên hệ: ...................................................................................................................... Số điện thoại liên hệ: ….....….....….....….....…, Email (nếu có) ................................................ Xét thấy bản thân và gia đình đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế. Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn xem xét cho tôi được đăng ký nhận chăm sóc thay thế cháu ….....….....…....…… (trai hoặc gái), độ tuổi …....., dân tộc ….....…..... tại gia đình. Những yêu cầu cụ thể khác về trẻ em cần nhận chăm sóc: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ………………………… Nếu được nhận chăm sóc thay thế trẻ em, tôi cam kết sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng cháu theo đúng quy định. ......., ngày ....... tháng ....... năm 20.... Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 12 (Ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn ..(1).. --------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số..../QĐ-UBND ....(2)...., ngày .... tháng .... năm 20.... QUYẾT ĐỊNH Về việc giao, nhận việc chăm sóc thay thế trẻ em ... (3)... CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN...(1)... Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Căn cứ Luật trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016; Căn cứ Nghị định số /2017/NĐ-CP ngày tháng năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em; Xét đề nghị của ông/bà ...……(4)...……………, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Giao trẻ em ...……(3)...……, Giới tính: ............., Ngày, tháng, năm sinh: .............. Nơi sinh: ................................, Dân tộc: ...................... …… , Quốc tịch: ........................ Nơi cư trú: .......................................(5)......................................................................... Cho: Ông/bà: .... …… (6)/(7).......... CMND/CCCD/Hộ chiếu số: ...........cấp ngày ...../..../..... Nơi cư trú: .............................................(5)................................................................... Tiếp nhận và chăm sóc nuôi dưỡng. Thời gian chăm sóc thay thế trẻ em từ ngày ..................tháng.................năm................đến ngày tháng............... năm.......... Điều 2. Gia đình ông/bà ........(6)......./ cơ sở nhận chăm sóc thay thế ........(8)......... có trách nhiệm chăm sóc, đảm bảo sự an toàn cho trẻ em nhận chăm sóc thay thế theo quy định của Luật trẻ em và pháp luật có liên quan. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 4. Ông/bà ..............(6)/(7) ....................., ông/bà ......... (4)........., các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 4; - Phòng LĐTBXH huyện (để b/c); - Sở LĐTBXH (để b/c) ; - Lưu hồ sơ. TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) Ghi chú: (1) Tên xã/phường/thị trấn (2) Địa danh (3) Họ và tên trẻ em được nhận chăm sóc thay thế (4) Họ và tên người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã (5) Địa chỉ cụ thể: số nhà, đường/phố thôn, xã, huyện, tỉnh (6) Họ và tên cá nhân, người đại diện cho gia đình nhận chăm sóc thay thế (7) Họ và tên người đại diện Cơ sở nhận chăm sóc thay thế (8) Tên Cơ sở nhận chăm sóc thay thế CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BIÊN BẢN GIAO NHẬN VIỆC CHĂM SÓC THAY THẾ (Kèm theo Quyết định về việc giao, nhận chăm sóc thay thế trẻ em) Thực hiện Quyết định số ................../QĐ-UBND ngày..........tháng.........năm......... của Ủy ban nhân dân xã/phường ................................................................................. Hôm nay, vào hồi ..........giờ ..........phút, ngày ........tháng .........năm .............. tại trụ sở Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ................................... Chúng tôi gồm: A. Bên giao trẻ em - Đại diện Ủy ban nhân dân xã/phường ........................................ 1. Ông/Bà: .......................................................................................................................... Chức vụ: ............................................................................................................................ 2. Ông/bà (người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã): ..................................................... B. Bên nhận chăm sóc thay thế trẻ em: Ông/bà: ...................................................................................................................... Sinh ngày .......tháng.......năm.................., nơi sinh: ................................................... Dân tộc: ................................., Quốc tịch:.................................................................. Nơi cư trú:................................................................................................................... Nghề nghiệp:............................................................................................................... Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu số............................................. Nơi cấp: .........................................., ngày tháng năm cấp:........................................... Địa ch ỉ liên hệ:.............................................................................................................. Điện thoại:................................................................................................................... Email (nếu có):............................................................................................................. Đã hoàn thành việc giao nhận trẻ em dưới đây để chăm sóc thay thế: Họ và tên (trẻ em được nhận chăm sóc thay thế): ......................................................... Giới tính: ..................................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................ Nơi sinh: ..................................................................................................................... Dân tộc:.................................... Quốc tịch: ................................................................. Nơi cư trú: .................................................................................................................. Thể trạng, sức khỏe hiện tại và đặc điểm nhận dạng:..................................................... Chiều cao hiện tại: ................................... Cân nặng hiện tại: ....................................... Biên bản này được làm thành 03 bản, 01 bản trao cho bên nhận, 02 bản lưu tại Ủy ban nhân dân xã/phường nơi cư trú của trẻ em. Đại diện bên giao (Ký, ghi rõ họ và tên, chức vụ và đóng dấu) Bên nhận (Ký, ghi rõ họ và tên) NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ, TỈNH THANH HÓA (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3479/QĐ-UBND ngày 14 tháng 9 năm 2017 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa) Tên thủ tục hành chính: Thông báo nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em đối với cá nhân, người đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế là người thân thích của trẻ em. Số seri trên Cơ s ở dữ liệu quốc gia về TTHC: Lĩnh vực: Trẻ em. NỘI DUNG CỤ TH Ể CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Trình tự thực hiện: B ước 1. Chuẩn bị hồ s ơ : Cá nhân, người đại diện gia đình là người thân thích của trẻ em đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế phải thông báo với Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú để ra quyết định giao, nhận chăm sóc thay thế. Bư ớ c 2. Tiếp nhận hồ s ơ của cá nhân, tổ chức: 1. Địa điểm tiếp nhận: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã, tỉnh Thanh Hóa. 2. Th ờ i gian tiếp nhận: Trong giờ hành chính các ngày làm việc từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (tr ừ ngày lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ : a) Cá nhân, người đại diện gia đình có nguyện vọng nhận chăm sóc thay thế: Phải là người thân thích của trẻ em theo quy định của pháp luật. b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: - Hướng dẫn để người nhận chăm sóc thay thế bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định; - Hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết giấy biên nhận hồ sơ, tài liệu cho cá nhân, người đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế. Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức. - Cá nhân, người đại diện gia đình là người thân thích của trẻ em đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế phải thông báo với UBND cấp xã nơi cư trú để ra quyết định giao, nhận chăm sóc thay thế. - Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã có trách nhiệm xác minh điều kiện của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế (Mẫu số 11 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP). - Chủ tịch UBND cấp xã nơi cư trú của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế có trách nhiệm ban hành quyết định giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế trên cơ sở báo cáo xác minh của người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã (Mẫu số 12 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP). Bước 4. Trả kết quả: 1. Địa điểm trả: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của cá nhân, người đại diện gia đình có nguyện vọng nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em. 2. Thời gian trả kết quả: Trong giờ hành chính các ngày làm việc từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ ngày lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định). 2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp hoặc qua đường bưu điện. 3. Thành phần, số l ượng hồ sơ: a) Thành phần hồ sơ: Văn bản thông báo. b) Số Lượng hồ sơ: Không quy định. 4. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày ban hành quyết định, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã giao quyết định cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế. 5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, người đại diện gia đình là người thân thích của trẻ em đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em. 6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: UBND cấp xã, tỉnh Thanh Hóa. b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: UBND cấp xã, tỉnh Thanh Hóa. d) Cơ quan phối hợp (nếu có): không. 7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định của UBND cấp xã giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế (Mẫu số 12 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP). 8. Phí, lệ phí: Không. 9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không. 10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế phải bảo đảm các điều kiện sau đây: - Cá nhân, người đại diện gia đình là người cư trú tại Việt Nam; có sức khỏe và có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; có tư cách đạo đức tốt; không bị hạn chế một số quyền của cha, mẹ đối với con chưa thành niên; không bị truy cứu trách nhiệm hình sự, xử lý vi phạm hành chính về các hành vi xâm hại trẻ em; không bị kết án về một trong các tội cố ý xâm phạm tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm, danh dự của người khác, ngược đãi hoặc hành hạ ông bà, cha mẹ, vợ chồng, con, cháu, người có công nuôi dưỡng mình, dụ dỗ, ép buộc hoặc chứa chấp người chưa thành niên vi phạm pháp luật, mua, bán, đánh tráo, chiếm đoạt trẻ em; - Có chỗ ở và điều kiện kinh tế phù hợp, bảo đảm chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục trẻ em; - Tự nguyện nhận chăm sóc trẻ em; có sự đồng thuận giữa các thành viên trong gia đình về việc nhận chăm sóc trẻ em; các thành viên trong gia đình không bị truy cứu trách nhiệm hình sự, xử lý vi phạm hành chính về các hành vi xâm hại trẻ em; - Người thân thích nhận trẻ em chăm sóc thay thế phải là người thành niên; các trường hợp khác phải hơn trẻ em từ 20 tuổi trở lên; - Cá nhân, người đại diện gia đình là người nước ngoài phải cư trú tại Việt Nam ít nhất 06 tháng và còn thời hạn cư trú tại Việt Nam ít nhất 12 tháng vào thời điểm đăng ký nhận chăm sóc thay thế. 11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật trẻ em năm 2016. - Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em. CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Không MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có Mẫu số 12 (Ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn ..(1).. -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số..../QĐ-UBND ....(2)...., ngày .... tháng .... năm 20.... QUYẾT ĐỊNH Về việc giao, nhận việc chăm sóc thay thế trẻ em ... (3)... CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN...(1)... Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Căn cứ Luật trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016; Căn cứ Nghị định số /2017/NĐ-CP ngày tháng năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em; Xét đề nghị của ông/bà ...(4)... , QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Giao trẻ em ... ..... (3) ......... , Giới tính: ............., Ngày, tháng, năm sinh: .................... Nơi sinh: ................................, Dân tộc: ......................, Quốc tịch: ................................... Nơi cư trú: .......................................(5) ............................................................................. Cho: Ông/bà: .... ...... (6)/(7) ....... CMND/CCCD/Hộ chiếu số: ........... ...... cấp ngày ...../..../..... Nơi cư trú: .............................................(5) ....................................................................... Tiếp nhận và chăm sóc nuôi dưỡng. Thời gian chăm sóc thay thế trẻ em từ ngày ..................tháng.................năm................ đến ngày tháng............... năm.......... Điều 2. Gia đình ông/bà ........(6)......./ cơ sở nhận chăm sóc thay thế ........(8)......... có trách nhiệm chăm sóc, đảm bảo sự an toàn cho trẻ em nhận chăm sóc thay thế theo quy định của Luật trẻ em và pháp luật có liên quan. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 4. Ông/bà ..............(6)/(7) ....................., ông/bà ......... (4)........., các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 4; - Phòng LĐTBXH huyện (để b/c); - Sở LĐTBXH (để b/c) ; - Lưu hồ sơ. TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) Ghi chú: (1) Tên xã/phường/thị trấn (2) Địa danh (3) Họ và tên trẻ em được nhận chăm sóc thay thế (4) Họ và tên người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã (5) Địa chỉ cụ thể: số nhà, đường/phố thôn, xã, huyện, tỉnh (6) Họ và tên cá nhân, người đại diện cho gia đình nhận chăm sóc thay thế (7) Họ và tên người đại diện Cơ sở nhận chăm sóc thay thế (8) Tên Cơ sở nhận chăm sóc thay thế CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BIÊN BẢN GIAO NHẬN VIỆC CHĂM SÓC THAY THẾ (Kèm theo Quyết định về việc giao, nhận chăm sóc thay thế trẻ em) Thực hiện Quyết định số ................../QĐ-UBND ngày..........tháng...............năm......... của Ủy ban nhân dân xã/phường ................................................................................. Hôm nay, vào hồi ..........giờ ........... phút, ngày .........tháng ...........năm .............. tại trụ sở Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ................................... Chúng tôi gồm: A. Bên giao trẻ em - Đại diện Ủy ban nhân dân xã/phường ........................................ 1. Ông/Bà: .......................................................................................................................... Chức vụ: ............................................................................................................................ 2. Ông/bà (người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã): ..................................................... B. Bên nhận chăm sóc thay thế trẻ em: Ông/bà: ...................................................................................................................... Sinh ngày .......tháng.......năm.................., nơi sinh: ..................................................... Dân tộc : ................................., Quốc tịch:.................................................................. Nơi cư trú:................................................................................................................... Nghề nghiệp:............................................................................................................... Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu số............................................. Nơi cấp: ..........................................,ngày tháng năm cấp:........................................... Địa ch ỉ liên hệ:.............................................................................................................. Điện thoại:................................................................................................................... Email (nếu có):............................................................................................................. Đã hoàn thành việc giao nhận trẻ em dưới đây để chăm sóc thay thế: Họ và tên (trẻ em được nhận chăm sóc thay thế): ......................................................... Giới tính: ..................................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................ Nơi sinh: ..................................................................................................................... Dân tộc:.................................... Quốc tịch: ................................................................. Nơi cư trú: .................................................................................................................. Thể trạng, sức khỏe hiện tại và đặc điểm nhận dạng:..................................................... Chiều cao hiện tại: ................................... Cân nặng hiện tại: ....................................... Biên bản này được làm thành 03 bản, 01 bản trao cho bên nhận, 02 bản lưu tại Ủy ban nhân dân xã/phường nơi cư trú của trẻ em. Đại diện bên giao (Ký, ghi rõ họ và tên, chức vụ và đóng dấu) Bên nhận (Ký, ghi rõ họ và tên)