14/2016/TT-BYT

Thông tư 14/2016/TT-BYT hướng dẫn Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 14/2016/TT-BYT Hà Nội, ngày 12 tháng 0 5 năm 20 16 THÔNG TƯ QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU CỦA LUẬT BẢO HIỂM XÃ HỘI THUỘC LĨNH VỰC Y TẾ Căn cứ Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; Căn cứ Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH 1 3 ngà y 25 tháng 6 năm 2015; Căn cứ Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 th á ng 1 1 năm 2008 và Luật s ử a đ ổ i, b ổ sung một s ố Điều c ủ a Luật bảo hiểm y tế s ố 46/2014/QH 1 3 ngà y 13 tháng 6 năm 2014; Căn cứ Luật kh á m bệnh, chữa bệnh s ố 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngà y 31 tháng 8 năm 2012 c ủ a Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức c ủ a Bộ Y tế; Theo đề nghị của Vụ trư ở ng Vụ Pháp chế, Cục trưởng Cục Qu ả n lý K há m, ch ữ a bệnh, Vụ trư ở ng Vụ Sức kh ỏ e Bà mẹ và Trẻ em, Vụ trư ở ng Vụ B ả o hiểm y tế , Bộ trư ở ng Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn chi Tiết thi hành một s ố Điều c ủ a Luật b ả o hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế. Chương I NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Phạm vi Điều chỉnh Thông tư này quy định về: 1. Danh Mục bệnh, thẩm quyền xác định bệnh được hư ở ng chế độ bảo hiểm xã hội một lần. 2. Việc lập hồ sơ, trình tự khám giám định mức suy gi ả m khả năng lao động đ ể hưởng bảo hiểm xã hội đối với người lao động và thân nhân. 3. Việc cấp giấy ra viện, giấy chứng sinh, trích sao hồ sơ bệnh án, tóm tắt hồ sơ bệnh án, giấy xác nhận ngh ỉ dưỡng thai, giấy xác nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh và giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hi ể m xã hội. 4. Danh Mục bệnh cần ch ữ a trị dài ngày theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Điều 2. Đối tượng áp dụng 1. Người lao động tham gia bảo hiểm xã hội quy định tại Khoản 1 và Khoản 4 Điều 2 của Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13. 2. Người lao động quy định tại Khoản 1 Điều này đang bảo lưu thời gian đóng bảo hi ể m xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng; người tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện đã có đủ 20 năm đóng bảo hiểm x ã hội bắt buộc. 3. Người đề nghị khám giám định mức suy giảm khả năng lao động để hưởng chế độ t ử t uất là thân nhân của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội mà người lao động đó đã chết (sau đây gọi tắt là thân nhân người lao động). Điều 3. Giải thích từ ngữ Trong Thông tư này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau: 1. Người lao động là người làm việc có tham gia bảo hiểm xã hội b ắ t buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội. 2. Thời gian nghỉ việc Điều trị ngoại trú là thời gian người lao động không đủ sức khỏe để đi làm và được người hành nghề khám bệnh, c hữ a bệnh chỉ định dư ỡ ng bệnh tại nhà. 3. Kh á m giám định lần đầu là giám định mức suy giảm khả năng lao động cho người chưa được giám định lần nào ở loại hình giám định đó, bao gồm các đối tượng sau: a) Người lao động bị tai nạn lao động; b) Người lao động bị bệnh nghề nghiệp; c) Người đang tham gia bảo hi ể m xã hội hoặc đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội; d) Thân nhân của người tham gia bảo hiểm xã hội bị suy giảm sức khỏe giám định để hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; đ) Người mắc bệnh quy định tại Khoản 6 Điều 4 Thông tư này; 4. Khám giám định lại là giám định mức suy giảm khả năng lao động từ lần thứ hai đ ối với người lao động bị thương tật, bệnh, tật do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp đã được khám giám định, sau đó tái phát, tiến triển. 5. Kh á m giám định tổng hợp là giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động khi người lao động thuộc một trong các trường hợp: vừa bị tai nạn lao động vừa bị bệnh nghề nghiệp; bị tai nạn lao động nhiều lần; bị nhiều bệnh nghề nghiệp. 6. Khám giám định vượt khả năng chuyên môn là khám giám định do Hội đồng Giám định y khoa cấp trung ương thực hiện trong trường hợp vượt khả năng chuyên môn của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh. 7. Khám giám định phúc quyết là khám giám định do Hội đồn g Giám định y khoa cấp trung ương thực hiện khi có kiến nghị về kết quả giám định c ủ a Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh. 8. Kh á m giám địn h phúc quyết lần cuối là khám giám định do Hội đồng khá m giám định phúc quyết lần cuối do Bộ trư ở ng Bộ Y tế thành lập thực hiện khi có kiến nghị về kết quả giám định của Hội đồng Giám định y khoa cấp trung ương. 9. Bản sao hợp lệ là bản sao được cấp từ s ổ gốc hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính bởi cơ quan, tổ chức có thẩm quyền hoặc bản sao đã được đối chiếu với bản chính. 10 . Trích sao hồ sơ bệnh án là b ả n tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định của pháp luật về khám bệnh, ch ữ a bệnh. Chương II DANH MỤC BỆNH, THẨM QUYỀN XÁC ĐỊNH BỆNH ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM MỘT LẦN Điều 4. Các bệnh được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội một lần 1. Các bệnh quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều 60 Luật bảo hiểm xã hội. 2. Các bệnh mà có mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên và không có khả năng hồi phục. Điều 5. Thẩm quyền xác định hưởng chế độ bảo hiểm xã hội một lần 1. Việc xác định các bệnh được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội một lầ n quy định tại Khoản 1 Điều 4 Thông tư này phải được thực hiện tại các cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh quy định tại các Khoản 1, 2, 4, 5 và 8 Điều 4 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có phạm vi chuyên môn hoạt động phù h ợ p với nội dung xác định bệnh hưởng chế độ bảo hiểm xã hội một lần. 2. Việc xác định mức suy giảm khả năng lao động quy định tại Khoản 2 Điều 4 Thông tư này phải được thực hiện bởi Hội đồng giám định y khoa. Điều 6. Giấy tờ xác định người bị bệnh được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội một lần 1. Tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định của pháp luật về khám bệnh, ch ữ a bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Khoản 1 Điều 5 Thông tư này cấp đối với trường hợp người mắc một trong các bệnh quy định tại Khoản 1 Điều 4 Thông tư này. 2. Biên bản giám định y khoa theo mẫu số 2 quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này đối với người mắc một trong các bệnh quy định tại Khoản 2 Điều 4 Thông tư này . Chương III KHÁM GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI Mục 1: HỒ SƠ GIÁM ĐỊNH Điều 7. Các trường hợp giám định 1. Giám định thương tật do tai nạn lao động. 2. Giám định bệnh nghề nghiệp. 3. Giám định để thực hiện chế độ hưu trí, tử tuất. Điều 8. Hồ sơ đề nghị giám định lần đầu 1. Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động: a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này; b) Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, Điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này. 2. Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp: a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này hoặc Giấy đề nghị giám định của người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng; b) Giấy ra viện hoặc hồ sơ khám bệnh nghề nghiệp hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. 3. Giám định đ ể thực hiện chế độ hưu trí đối với người đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc: a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này; b) Bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận khuyết tật hoặc giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, Điều trị các bệnh, thương tật, tật, bao gồm: sổ y bạ hoặc sổ khám bệnh hoặc đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án Điều trị ngoại trú. 4. Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi đối với người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng; giám định để thực hiện chế độ tử tuất; giám định đối với người lao động đã ngh ỉ hưu hoặc đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm mắc bệnh nghề nghiệp: a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư này. b) Bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận khuyết tật hoặc giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, Điều trị các bệnh, thương tật, tật, bao gồm: sổ y bạ hoặc sổ khám bệnh hoặc đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án Điều trị ngoại trú. Điều 9. Hồ sơ giám định tái phát 1. Giám định tai nạn lao động tái phát: a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư này; b) Các giấy tờ Điều trị vết thương tái phát: - Đối với người lao động Điều trị nội trú: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 5 hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư này. - Đối với người lao động Điều trị ngoại trú: Bản sao hợp lệ giấy tờ về khám, Điều trị bệnh, thương tật, tật do tai nạn lao động, bao gồm: sổ y bạ, sổ khám bệnh, đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm t ắ t hồ sơ bệnh án Điều trị ngoại trú. c) Biên bản Giám định y khoa lần kề trước đó. 2. Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát: a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư này; b) Hồ sơ khám bệnh nghề nghiệp hoặc hồ sơ bệnh nghề nghiệp hoặc sổ khám sức khỏe phát hiện bệnh nghề nghiệp; c) Các giấy tờ Điều trị bệnh nghề nghiệp tái phát: - Đối với người lao động Điều trị nội trú do bệnh nghề nghiệp hoặc bệnh, thương tật, tật liên quan đến bệnh nghề nghiệp tái phát hoặc tiến triển: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 5 hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư này; - Đối với người lao động Điều trị ngoại trú do bệnh nghề nghiệp hoặc bệnh, tật liên quan đến bệnh nghề nghiệp tái phát hoặc tiến triển: Bản sao hợp lệ giấy tờ về khám, Điều trị bệnh, thương tật, tật do bệnh nghề nghiệp tái phát, bao gồm: sổ y bạ, sổ khám bệnh, đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án Điều trị ngoại trú. d) Bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa lần liền kề trước đó. Điều 10. Hồ sơ giám định tổng hợp 1. Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này hoặc Giấy đề nghị giám đ ịnh theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư này trong trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc nghỉ hưu. 2. Bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa lần liền kề trước (đối với các trường hợp đã khám giám định). 3. Các giấy tờ khác theo quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 8 hoặc Khoản 1, Khoản 2 Điều 9 phù hợp với đối tượng và loại hình giám định. Điều 11. Hồ sơ giám định vượt khả năng chuyên môn 1. Văn bản đề nghị giám định do vượt khả năng chuyên môn của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh do lãnh đạo cơ quan thường trực c ủ a Hội đồng giám định y khoa ký tên và đóng dấu. 2. Bản sao hợp lệ hồ sơ đề nghị khám giám định theo quy định tại một trong các Điều 8, 9, 10 Thông tư này phù hợp từng đối tượng và loại hình khám giám định. 3. Một trong các giấy tờ sau: a) Bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa đối với trường hợp Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh đã khám giám định cho đ ố i tượng; b) Biên bản họp của Hội đồng giám định y khoa xác định vượt khả năng chuyên môn đối với trường hợp chưa khám. Điều 12. Hồ sơ giám định phúc quyết hoặc giám định phúc quyết lần cu ố i 1. Hồ sơ giám định phúc quyết: a) Đối với trường hợp tổ chức đề nghị: Văn bản đề nghị giám định phúc quyết c ủ a Bộ Y tế hoặc của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của B ả o hiểm xã hội Việt Nam hoặc của người sử dụng lao động; b) Đối với trường hợp cá nhân đề nghị: Văn bản đề nghị giám định phúc quyết của Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh đã giám định cho đối tượng do lãnh đạo cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp t ỉ nh đã khám cho đ ố i tượng ký xác nhận và đóng dấu. Văn bản ghi rõ đ ố i tượng không đồng ý với kết luận của Hội đồng và đề nghị giám định phúc quyết, kèm theo Giấy đề nghị giám định của cá nhân yêu cầu; c) Bản sao hợp lệ hồ sơ giám định y khoa theo quy định tại một trong các Điều 8, 9, 10 Thông tư này phù hợp từng đối tượng và loại hình giám định; d) Biên bản giám định y khoa của Giám định y khoa cấp tỉnh. 2. Hồ sơ đề nghị giám định phúc quyết lần cuối: a) Đối với trường hợp tổ chức đề nghị: Văn bản đề nghị giám định phúc quyết của Bộ Y tế hoặc của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc c ủ a người sử dụng lao động. b) Đối với trường hợp cá nhân đề nghị: Văn bản đề nghị khám giám định phúc quyết lần cuối của Hội đồng Giám định y khoa do lãnh đạo cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa đã khám cho đối tượng ký xác nhận và đóng dấu. Văn bản ghi rõ đ ố i tượng không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa cấp trung ương và đề nghị khám giám định phúc quyết lần cuối, kèm theo Giấy đề nghị khám giám định phúc quyết lần cuối của cá nhân đề nghị; c) Bản sao hợp lệ hồ sơ giám định y khoa theo quy định tại một trong các Điều 8, 9, 10 Thông t ư này phù hợp từng đ ố i tượng và loại hình khám giám định; d) Biên bản giám định y khoa của Hội đồng Giám định y khoa cấp trung ương. Điều 13. Trách nhiệm lập hồ sơ 1. Người lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và gửi đến Hội đồng Giám định y khoa đối với các trường hợp sau: a) Người lao động đang bảo lưu thời gian đóng b ả o hiểm xã hội đề nghị giám định để hưởng lương hưu; b) Người lao động đang b ả o lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội đề nghị giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần; c) Thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng. d) Người lao động đã nghỉ việc đề nghị khám giám định tái phát 2. Người sử dụng lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và gửi đến Hội đồng Giám định y khoa đ ố i với các trường hợp không thuộc quy định tại Khoản 1, Khoản 3 và Khoản 4 Điều này. 3. Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm lập hồ sơ giám định đ ố i với trường hợp khám phúc quyết. 4. Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp trung ương có trách nhiệm lập hồ sơ giám định phúc quyết lần cuối. Mục 2: TRÌNH TỰ KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA Điều 14. Thời hạn giám định 1. Đối với các trường hợp giám định lại tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thời hạn giới thiệu giám định ít nhất sau 02 năm (đủ 24 tháng) kể từ ngày người lao động được Hội đồng Giám định y khoa kết luận tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp lần liền kề trước đó. 2. Trường hợp do tính chất của tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp khiến người lao động suy giảm sức khỏe nhanh thì cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm b á o cáo Chủ tịch Hội đồng Giám định y khoa hoặc Phó Chủ tịch thường trực Hội đồng Giám định y khoa để xem xét, quyết định việc giám định lại trước thời hạn quy định tại Khoản 1 Điều này. Điều 15. Thẩm quyền thực hiện giám định y khoa 1. Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh có thẩm quyền: a) Khám giám định lần đầu cho người lao động hoặc thân nhân người lao động (đối với các trường hợp khám để thực hiện chế độ tử tuất); b) Khám giám định tái phát; khám giám định tổng hợp cho người lao động, trừ các trường hợp đã được Hội đồng giám định y khoa khác giám định; c) Gửi đối tượng đến cơ sở y tế khác để khám lâm sàng, xét nghiệm, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh trong trường hợp cần thiết. 2. Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải có thẩm quyền khám giám định cho người lao động ở các đơn vị thuộc thẩm quyền quản lý, bao gồm: a) Khám giám định lần đầu cho người lao động hoặc thân nhân người lao động (đối với các trường hợp khám đ ể thực hiện chế độ tử tuất); b) Khám giám định tái phát; khám giám định tổng hợp cho người lao động; c) Gửi đối tượng đến cơ sở y tế khác đ ể khám lâm sàng, xét nghiệm, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh trong trường hợp cần thiết. 3. Hội đồng y khoa cấp trung ương có thẩm quyền: a) Khám giám định lần đầu cho người lao động hoặc thân nhân người lao động đ ố i với các trường hợp khám để thực hiện chế độ tử tuất); b) Khám giám định tái phát; khám giám định tổng hợp cho người lao động; c) Khám giám định tái phát, khám giám định tổng hợp các trường hợp đã khám giám định lần đầu ở Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh; d) Khám giám định vượt khả năng chuyên môn và khám giám định phúc quyết. Điều 16. Tiếp nhận hồ sơ giám định y khoa 1. Việc tiếp nhận hồ sơ giám định y khoa được thực hiện như sau: a) Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc trung ương tiếp nhận hồ sơ giám định y khoa đối với giám định lần đầu, khám giám định lại; giám định tổng hợp; b) Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp trung ương tiếp nhận hồ sơ giám định y khoa đối với giám định phúc quyết theo phân cấp thẩm quyền; c) Đối với giám đ ịnh phúc quyết lần cuối: Cá nhân, tổ chức kiến nghị về kết quả khám giám định của Hội đồng Giám định y khoa trung ư ơ ng gửi hồ sơ đề nghị khám giám định phúc quyết lần cu ố i về Bộ Y tế. 2. Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị giám định, cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa hoặc Bộ Y tế gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị giám định Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư này. 3. Trường hợp hồ sơ giám định hợp lệ: a) Hội đồng Giám định Y khoa có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động hoặc thân nhân người lao động trong thời gian 30 ngày, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ; b) Bộ trưởng Bộ Y tế có trách nhiệm thành lập Hội đồng khám giám định phúc quyết lần cuối đ ể tiến hành khám giám định cho người lao động hoặc thân nhân người lao động trong thời gian 20 ngày, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ. Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày có quyết định thành lập, Hội đồng khám giám định phúc quyết lần cuối có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động hoặc thân nhân người lao động. 4. Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, k ể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ quan thường trực c ủ a Hội đồng Giám định Y khoa hoặc Bộ Y tế có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định. Điều 17. Quy trình giám định y khoa 1. Kiểm tra đ ố i chiếu: Người thực hiện khám giám định y khoa có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu người đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Giấy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi thường trú hoặc tạm trú, có dán ảnh chân dung của đ ố i tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh 4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng và đóng d ấ u giáp lai. 2. Khám tổng quát: Bác sỹ cơ quan Thường trực Hội đồng giám định y khoa là giám định viên được phân công thực hiện khám tổng quát và chỉ định khám chuyên khoa, khám cận lâm sàng. Trường hợp bác sỹ cơ quan Thường trực Hội đồng giám định y khoa chưa là giám định viên thực hiện kh á m tổng quát và báo cáo Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đồng phê duyệt chỉ định khám chuyên khoa, khám cận lâm sàng. 3. Khám chuyên khoa: Giám định viên chuyên khoa thực hiện khám và k ế t luận về những nội dung t heo chỉ định của người có thẩm quyền. 4. Hội chẩn chuyên môn: Chủ tịch Hội đồng hoặc Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đồng giám định y khoa là thành viên Hội đồng chủ trì hội chẩn trước khi họp Hội đồng. Trường hợp cần thiết, cơ quan Thường trực Hội đồng giám định y khoa mời đối tượng và các giám định viên chuyên khoa đ ã khám cho đối tượng tham dự. 5. Họp Hội đồng giám định y khoa: a) Điều kiện họp Hội đồng: - Phải bảo đ ả m có trên 50% số thành viên Hội đồng theo quyết định, trong đó phải có ít nhất hai thành viên chuyên môn; - Chủ tịch hoặc Phó Chủ tịch Hội đồng giám định y khoa chủ trì theo sự phân công của Chủ tịch Hội đồng. b) Kết luận của Hội đồng giám định y khoa: - H ội đồng quyết định tr ê n cơ sở thảo luận, nhất trí của các thành viên Hội đồng giám định y khoa bằng hình thức biểu quyết. Trường hợp còn có ý kiến khác thì người chủ trì phiên họp Hội đồng xem xét, quyết định việc chỉ định khám, Điều trị bổ sung trước khi Hội đồng bỏ phiếu kín. - Trường hợp Hội đồng bỏ phiếu kín thì kiểm phiếu và công bố kết quả tại phiên họp Hội đồng. Kết luận của Hội đồng phải bảo đ ả m có sự nhất trí của trên 50% số thành viên tham dự phiên họp Hội đồng. c) Kết luận của Hội đồng giám định y khoa được ban hành dưới hình thức Biên bản khám giám định y khoa theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này. Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm ban hành Biên bản khám giám định y khoa. 6. Ban hành Biên bản khám giám định y khoa: Cơ quan Thường trực Hội đồng giám định y khoa chuyển và lưu tr ữ Biên bản khám giám định y khoa như sau: a) 02 bản cho người được giám định (người được giám định có trách nhiệm nộp 01 b ả n cho cơ quan bảo hiểm xã hội, trường hợp đang làm việc thì nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội thông qua người sử dụng lao động); b) 01 bản cho tổ chức, cá nhân có kiến nghị về kết quả khám giám định và 01 bản cho Hội đồng Giám định y khoa nơi có kết quả khám định bị kiến nghị. c) 01 bản lưu t rữ tại cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa. Đối với trường hợp giám định tái phát, giám định phúc quyết và giám định phúc quyết cuối cùng, t rong kết luận phải ghi đầy đủ kết luận của các lần khám giám định trước đó. 7. Kết luận của Hội đồng Giám định y khoa có giá trị v ĩ nh viễn, trừ trường hợp sau đó có Kết luận của Hội đồng Giám định y khoa cùng cấp hoặc Hội đồng Giám định y khoa cấp trên. 8. Hồ sơ khám giám định y khoa được quản lý, lưu trữ tại cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa theo quy định của pháp luật về lưu trữ. Điều 18. Đánh giá mức suy giảm khả năng lao động 1. Việc đánh giá mức độ suy giảm khả năng lao động được thực hiện theo quy định của Thông tư liên tịch s ố 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của liên bộ: Bộ Y tế - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp (sau đây gọi tắt là Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH). 2. Phương pháp xác định mức suy giảm khả năng lao động cho các đ ố i tượng theo quy định của Thông tư liên tịch s ố 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH Riêng đối với việc đánh giá mức suy giảm khả năng lao động đối với khám giám định tổng hợp được thực hiện như sau: a) Trường hợp đối tượng đã bị thương tật hoặc bệnh hoặc bệnh nghề nghiệp nay bị mắc thêm thương tật hoặc bệnh hoặc bệnh nghề nghiệp gây tổn thương trùng lặp với thương tật hoặc bệnh hoặc bệnh nghề nghiệp trước đây: Thực hiện khám đúng, đủ thương tật, bệnh, bệnh nghề nghiệp của các l ầ n bị thương tật hoặc bệnh hoặc bệnh nghề nghiệp và căn cứ vào kết quả khám để xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động. b) Trường hợp đ ố i tượng đ ã bị thương tật hoặc bệnh hoặc bệnh nghề nghiệp nay bị mắc th ê m thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp gây tổn thương không trùng lặp với thương tật hoặc bệnh hoặc bệnh nghề nghiệp trước đây: Thực hiện khám xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động của lần bị thương hoặc bị bệnh hoặc bị bệnh nghề nghiệp của lần này và tổng hợp với t ỷ lệ suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động hoặc bệnh hoặc nghề nghiệp được kết luận trong biên bản giám định y khoa của lần liền kề trước đó. c) Trường hợp đối tượng đã khám giám định tổng hợp nhưng bị thương tật, bệnh, bệnh nghề nghiệp tái phát thì thực hiện khám đúng, đủ thương tật, bệnh, bệnh nghề nghiệp và căn cứ vào kết quả khám để xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động. 3. Kết luận mức suy giảm khả năng lao động quy định tại Điều này có giá trị đến khi có biên bản giám định liền kề sau đó. Chương IV QUY ĐỊNH VỀ CẤP GIẤY RA VIỆN, GIẤY CHỨNG SINH, GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC ĐỂ DƯỠNG THAI, GIẤY CHỨNG NHẬN KHÔNG ĐỦ SỨC KHỎE ĐỂ CHĂM SÓC CON SAU KHI SINH Điều 19. Quy định về cấp giấy ra viện 1. Thẩm quyền cấp giấy chứng nhận ra viện: a) Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có Điều trị nội trú đã được cấp giấy phép hoạt động; b) Người hành nghề làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điểm a Khoản này được ký giấy ra viện theo phân công của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó. 2. M ẫ u và cách ghi giấy ra viện thực hiện theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư này. Điều 20. Quy định về cấp giấy chứng sinh 1. Thẩm quyền cấp giấy chứng sinh: a) Các cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh có thực hiện dịch vụ đ ỡ đẻ đ ã được cấp giấy phép hoạt động; b) Người hành ngh ề làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điểm a Khoản này được ký giấy chứng sinh theo phân công của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó. 2. Thủ tục cấp giấy chúng sinh thực hiện theo quy định tại Thông tư s ố 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh và Thông tư s ố 34/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đ ổi , bổ sung Thông tư bổ sung Điều 2 Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh. 3. M ẫ u và cách ghi giấy ch ứ ng sinh thực hiện theo mẫu quy định tại Phụ lục 10 ban hành kèm theo Thông tư này. Điều 21. Quy định về cấp giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai 1. Thẩm quyền cấp giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai: a) Bệnh viện có chuyên khoa phụ sản được cấp giấy chứng nhận nghỉ dư ỡ ng thai do phải Điều trị các bệnh lý sản khoa; b) Bệnh viện đa khoa và Hội đồng giám định y khoa được cấp giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai do phải Điều trị các bệnh lý toàn thân; c) Người hành nghề làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điểm a và Điểm b Khoản này được ký giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai do phải Điều trị các bệnh lý sản khoa và bệnh lý toàn thân theo phân công của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó. 2. Việc chứng nhận nghỉ dưỡng thai do phải Điều trị các bệnh lý toàn thân phải dựa trên cơ sở kết quả hội chẩn các chuyên khoa có liên quan đến tình trạng bệnh l ý của người bệnh. 3. M ẫ u và cách ghi giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai thực hiện theo: a) M ẫ u quy định tại Phụ lục 12 ban hành kèm theo Thông tư này do bệnh viện quy định tại Khoản 1 Điều này cấp đối với lao động n ữ mang thai đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc trong trường hợp Điều trị ngoại trú; b) M ẫ u quy định tại Phụ lục 11 ban hành kèm theo Thông tư này do bệnh viện quy định tại Khoản 1 Điều này cấp đối với lao động nữ mang thai đã thôi việc trong trường hợp Điều trị ngoại trú; c) Biên bản giám định thực hiện theo mẫu số 2 Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này đối với trường hợp do Hội đồng Giám định y khoa cấp; d) Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư này. 4. Nội dung của giấy chứng nhận nghỉ việc quy định tại Khoản 2 Điều này phải mô tả cụ thể về tình trạng sức khỏe kèm theo số ngày cần phải nghỉ để dưỡng thai, trong đó việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ vào hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh. 5. Kết luận quy định tại Khoản 2 Điều này chỉ có giá trị trong thời gian sáu tháng kể từ ngày ghi trên Biên bản giám định và ch ỉ có giá trị để giải quyết hưởng chế độ thai sản. Điều 22. Quy định về cấp giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh 1. Thẩm quyền cấp giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh: Hội đ ồ ng giám định y khoa cấp tỉnh tr ở lên. 2. Biên bản giám định thực hiện theo M ẫ u số 2 Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này , trong đó phần Kết luận phải ghi rõ là người mẹ không đủ sức khỏe đ ể chăm sóc con sau khi sinh. 3. Kết luận quy định tại Khoản 2 Điều này có giá trị trong thời gian sáu tháng k ể từ ngày ghi trên Biên b ả n giám định và chỉ có giá trị để giải quyết hư ở ng chế độ thai sản. Chương V QUY ĐỊNH VỀ CẤP VÀ QUẢN LÝ GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI Điều 23. Nguyên tắc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội 1. Việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội phải đáp ứng các yêu cầu sau: a) Được thực hiện bởi cơ quan có th ẩ m quyền quy định tại Điều 23 Thôn g tư này ; b) Phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hư ở ng bảo hiểm xã hội đ ã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt; c) Phù hợp với tình trạng sức khỏe của người bệnh và hướng dẫn chuyên môn c ủa Bộ Y tế. 2. Trường hợp người lao động trong cùng một thời gian được hai, ba chuyên khoa khám và cùng cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội thì ch ỉ được hưởng một trong những giấy chứng nhận có thời g ian nghỉ dài nhất. Điều 24. Thẩm quyền cấp giấy chứng nhận hưởng bảo hiểm xã hội 1. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt độn g . 2. Người hành nghề làm việc tại cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điểm a Khoản này và đã đăng ký mẫu chữ ký với cơ quan bảo hiểm xã hội được ký giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội. Điều 25. Hình thức cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội 1. Đối với trường hợp người lao động Điều trị nội trú hoặc con dưới 07 tuổi c ủ a người lao động: Giấy ra viện theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư này. 2. Đối với trường hợp người lao động Điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội theo mẫu quy định tại Phụ lục 12 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường hợp người bệnh cần nghỉ để Điều trị ngoại trú sau khi ra viện thì cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ số ngày ngh ỉ ghi tại phần ghi chú c ủ a giấy ra viện để làm căn cứ thanh toán chế độ bảo hi ể m xã hội theo quy định. Điều 26. Thủ tục cấp phôi giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội 1. Cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh muốn cấp giấy ch ứ ng nhận ngh ỉ việc hư ở ng bảo hiểm xã hội thì trước khi cấp phải g ử i văn bản đề nghị cấp phôi giấy chứng nhận ngh ỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội kèm theo danh sách ngư ờ i hành nghề được cơ sở đó phân công ký giấy chứng nhận ngh ỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội theo mẫu quy định tại Phụ lục 13 ban hành kèm theo Thông tư này đến cơ quan bảo hiểm xã hội cấp t ỉ nh hoặc cấp huyện (theo phân cấp của Bảo hi ể m xã hội Việt Nam) nơi cơ sở đó đặt trụ sở. 2. Trong thời gian 15 ngày làm việc, k ể từ ngày nhận được văn b ả n đề nghị cấp phôi giấy ch ứ ng nhận nghỉ việc hư ở ng b ả o hiểm xã hội của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (thời Điểm tiếp nhận văn b ả n đề nghị cấp phôi giấy chứng nhận ngh ỉ việc hưởng bảo hi ể m xã hội được tính theo dấu công văn đến của cơ quan ti ế p nhận), cơ quan bảo hiểm xã hội t ỉ nh có trách nhiệm cấp phôi giấy ch ứ ng nhận nghỉ việc hưởng bảo h iể m xã hội cho cơ s ở khám bệnh, ch ữ a bệnh. Trường hợp không cấp phải có văn bản trả l ờ i và nêu rõ lý do. Chương VI TỔ CHỨC THỰC HIỆN Điều 27. Trách nhiệm của các đơn vị thuộc Bộ Y tế 1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh có trách nhiệm: a) Chủ trì trong việc tổ chức triển khai thực hiện và sơ kết, tổng kết việc triển khai Thông tư này trên phạm vi toàn quốc; b) K iể m tra, thanh tra và xử lý vi phạm trong việc thực hiện Thông tư này theo quy định của pháp luật hiện hành. 2. Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em: a) Ph ố i hợp cùng Cục Qu ả n lý Khám, chữa bệnh trong việc tổ chức tri ể n khai thực hiện Thông tư này và sơ k ế t, tổng kết việc tổ chức triển khai trên phạm vi toàn quốc; b) Ki ể m tra, thanh tra và xử lý vi phạm trong việc thực hiện Thông tư này theo quy định của pháp luật hiện hành. Điều 28. Trách nhiệm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam 1. Ch ỉ đạo, hướng dẫn các cơ quan trong hệ thống bảo hiểm xã hội t ổ chức tri ể n khai thực hiện Thông tư này. 2. Quản lý th ố ng nhất việc in, cấp phôi giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội. 3. Hướng dẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc đăng ký cấp giấy chứng nhận ngh ỉ việc hư ở ng bảo hiểm xã hội và đăng tải công khai trên trang tin điện tử c ủ a Bảo hi ể m x ã hội Việt Nam và cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh danh sách các cơ sở được c ấ p giấy chứng nhận nghỉ việc hư ở ng bảo hiểm xã hội cũng như phạm vi cấp giấy chứng nhận ngh ỉ việc hư ở ng bảo hiểm xã hội c ủ a cơ sở đó. Ki ể m tra việc cấp giấy chứng nhận ngh ỉ việc hư ở ng bảo hiểm xã hội tại các cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh. 4. Kiểm tra, sơ kết, tổng kết việc thực hiện Thông tư này trong phạm vi chức năng, nhiệm vụ được giao và kiến nghị cấp có thẩm quyền về việc sửa đổi, bổ sung Thông tư này. Điều 29. Trách nhiệm của Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương 1. Chủ trì trong việc tổ chức triển khai thực hiện và sơ kết, tổng kết việc triển khai Thông tư này trên địa bàn quản lý. 2. Ki ể m tra, thanh tra và xử lý vi phạm trong việc thực hiện Thông tư này theo quy định của pháp luật hiện hành. Điều 30. Trách nhiệm của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Hội đồng giám định y khoa 1. Phổ biến, quán triệt nội dung của Thông t ư này đến toàn bộ người hành nghề và nhân viên của cơ s ở mình. 2. Cấp đầy đủ, kịp thời cho người lao động hồ sơ, giấy tờ làm căn cứ hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội theo quy định tại Thông tư này; Giám sát việc ghi nội dung trong các giấy tờ quy định tại Thông t ư này c ủ a người hành nghề tại cơ sở của mình và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của việc cấp các giấy tờ này. 3. Cập nhật dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh, d ữ liệu cấp các hồ sơ, giấy tờ, biên bản giám định y khoa vào cơ sở d ữ liệu khám chữa bệnh quốc gia để liên thông với hệ thống d ữ liệu của cơ quan bảo hiểm xã hội. 4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi có trách nhiệm cung cấp bản sao có đóng dấu treo giấy chuyển viện cho người bệnh khi có yêu cầu. Chương VII ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH Điều 31. Hiệu lực thi hành. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2016. Các văn bản: Thông tư liên tịch số 11/1999/TTLB-BYT-BHXH ngày 22 tháng 6 năm 1999 của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn các cơ sở khám, chữa bệnh cấp giấy chứng nhận nghỉ việc cho người bệnh tham gia bảo hiểm xã hội, Thông tư số 34/2013/TT-BYT ngày 28 tháng 10 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh Mục bệnh cần ch ữ a trị dài ngày; Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc; mẫu giấy ra viện ban hành kèm theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án; mẫu giấy chứng sinh ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành. Điều 32. Điều Khoản chuyển tiếp M ẫ u giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội, giấy ra viện, giấy chứng sinh đã phát hành trước ngày Thông tư này ban hành được tiếp tục áp dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2016. Điều 33. Tổ chức thực hiện Chánh Văn phòng Bộ, Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng cục trưởng các Vụ, Cục, Tổng cục thu ộ c Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các t ỉ nh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế ngành và các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành các quy định tại Thông tư này. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc, các đ ơn vị, địa phương cần phản ánh kịp thời về Bộ Y tế để nghiên cứu, xem xét bổ sung, sửa đổi cho phù hợp./. Nơi nhận: - Văn phòng Quốc hội - Văn phòng Ch ủ tịch nước - Văn phòng Trung ương Đảng, - Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX, Công báo, C ổ ng TTĐT Chính phủ) - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, các cơ quan trực thuộc Chính phủ - UBND các tỉnh, thành ph ố trực thuộc trung ương; - Viện Kiểm sát nhân dân tối cao; - T òa án nhân dân tối cao; - Cơ quan TW các đoàn thể; - Sở Y tế các t ỉ nh, thành phố trực thuộc trung ương; - Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; - L ưu : V T , KCB, BMTE, PC (02b) . KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Phạm Lê Tuấn PHỤ LỤC 1 DANH MỤC BỆNH CẦN CHỮA TRỊ DÀI NGÀY (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 14/2016/TT-BYT ngày 12 th á ng 5 năm 2016) TT Danh Mục bệnh theo các chuyên khoa Mã bệnh theo ICD 10 I Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng 1. Bệnh lao các loại trong g iai đoạn Điều trị và di chứng A15 đến A19. 2. Di chứng do lao xương và khớp B90.2 3. Bệnh phong (bệnh Hansen) và di chứng A30, B92 4. Viêm g an vi rút B mạn tính B 1 .8.1. 5. Viêm gan vi rút C mạn tính B1.8.2 6. Hội chứng suy giảm mi ễ n dịch mắc ph ả i ở người (HIV/AIDS) B20 đến B24, Z21 7. Di chứng viêm não, màng não do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng B94.1, B94.8, B94.9 8. Viêm màng não do nấm (candida, cryptococcus) B37.5, B45.1 II Bướu tân sinh 9. Bệnh ung thư các loại C00 đến C97; D00 đến D09 10. U xương lành tính có tiêu hủy xương D16 11. U không tiên lượng được tiến triển và tính chất D37 đến D48 III Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch 12. Bệnh tăng hồng cầu vô căn D45 13. Hội chứng loạn sản tủy xương D46 14. Xơ hóa tủy D47.1 15. Bệnh Thalassemia D56 16. Các thiếu máu tan máu di truyền D58 17. Thiếu máu tan huyết tự miễn dịch D59.1 18. Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm (Hội chứng Marchiafava) D59.5 19. Suy tủy xương D61.9 20. Thiếu yếu tố VIII di truyền (Hemophilia A) D66 21. Thiếu yếu tố I X di truyền (Hemophilia B) D67 22. Bệnh Von Willebrand D68.0 23. Rối loạn chức năng tiểu cầu D69.1 24. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân (Hội chứng Evans) D69.3 25. Tăng ti ể u cầu tiên phát D75.2 26. Hội chứng thực bào máu liên quan đến nhiễm trùng D76.2 27. Tăng Gammaglobulin máu không đặc hiệu D89.2 IV Bệnh nội Tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa 28. Suy tuyến giáp E03 29. U tuyến giáp lành tính E04 30. Cường chức năng tuyến giáp (Basedo w ) E05 31. Viêm tuyến giáp bán cấp Quervain và viêm tuyến giáp mạn tính E06.1 32. Đái tháo đường type 1, type 2 E10 đến E14 33. C ư ờng tuyến yên E22 34. Suy tuyến yên và các rối loạn khác của tuyến yên E23 35. Bệnh Cushing E24.0 36. Suy tuyến thượng thận E27.4 37. Suy tuyến cận giáp E20 38. Cường cận giáp và các rối loạn khác của tuyến cận giáp E21 39. Bệnh Wilson E83.0 40. Suy giáp sau Điều trị E89.0 V B ệ nh tâm thần - 41. Sa sút trí tuệ trong bệnh AIzheimer F00 42. Sa sút trí tuệ trong bệnh mạch máu F01 43. Sa sút trí tuệ trong các bệnh lý khác được xếp loại ở ch ỗ khác F02 44. Sa sút trí tuệ không biệt định F03 45. Rối loạn tâm thần do tổn thương, rối loạn chức năng não và bệnh lý cơ thể F06 46. Rối loạn tâm thần do rượu F10 47. Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất có thuốc phiện F11 48. Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng cần sa F12 49. Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất gây ảo giác F16 50. Tâm thần phân liệt F20 51. Rối loạn loại phân liệt F21 52. Rối loạn hoang tưởng dai dẳng F22 53. Rối loạn phân liệt cảm xúc F25 54. R ố i loạn cảm xúc lưỡng cực F31 55. Trầm cảm F32 56. Rối loạn trầm cảm tái diễn F33 57. Các trạng thái rối loạn khí sắc F34 58. Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ hãi F40 59. Các rối loạn lo âu khác F41 60. Rối loạn ám ảnh cưỡng chế F42 61. Các rối loạn dạng cơ thể. F45 62. Rối loạn nhân cách và hành vi ở người thành niên F60 đến F69 63. Chậm phát triển tâm thần F70 đến F79 64. Các rối loạn về phát triển tâm lý F80 đến F89 65. Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên F90 đến F98 VI Bệnh hệ thần kinh 66. Bệnh xơ cứng cột bên teo cơ (bệnh teo hệ thống ảnh hưởng chủ yếu tới hệ thần kinh trung ương trong bệnh phân loại nơi khác) G13 67. Bệnh Parkinson G20 68. Hội chứng Parkinson thứ phát G21 69. Loạn trương lực cơ (Dystonia) G24 70. Bệnh Alzheimer G30 71. Xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis) G35 72. Viêm tủy hoại tử bán cấp G37.4 73. Động kinh G40 74. Bệnh nhược cơ G70.0 VII Bệnh mắt và phần phụ của mắt 75. Hội chứng khô m ắ t H04.1.2 76. Viêm loét giác mạc H16 77. Viêm màng bồ đào trước H20.2 78. Hội chứng Harada H30.8.1 79. Viêm màng bồ đào (sau, toàn bộ) H30.9.1, H30.9.2 80. Bệnh dịch kính võng mạch tăng sinh H33.4.1 81. Tắc mạch máu trung tâm võng mạc H34.8 82. Viêm mạch máu võng mạc H35.0.6 83. Bệnh h ắ c võng mạc trung tâm thanh dịch H35.7.1 84. Bệnh lý v õ ng mạc do xơ vữa động mạch H36.6 85. Bệnh Glôcôm B40 86. Nh ã n viêm giao cảm H44.1.2 87. Viêm gai thị H46.2 88. Viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu H46.3 VIII Bệnh tai và xương chũm 89. Bênh Ménière H81.0 90. Điếc đột ngột không rõ nguy ê n nhân H91.2 91. Điếc tiến triển 92. Thoát vị não, màng não vào tai - xương chũm 93. Khối u dây VII 94. Khối u dây VIII 95. Cholesteatoma đỉnh xương đá 96. Sarcoidosis tai 97. Điếc nghề nghiệp 98. Điếc tiếp nhận sau ch ấ n thương xương thái dương 99. Các dị tật ở tai gây ảnh hưởng tới thính lực Q16 100. Hội chứng Tu rn er Q96 IX Bệnh hệ tuần hoàn 101. Hội chứng mạch vành cấp I 20, I 21, I 22, I 23 102. B ệnh tim do thiếu máu cục bộ mạn I 25 103. Tắc mạch phổi I 26 104. Các bệnh tim do phổi khác I 27 105. Viêm màng ngoài tim cấp I 30 106. Viêm co thắt màng ngoài tim mạn I 31.1 107. Viêm cơ tim I 40 108. Viêm nội tâm mạc nhi ễ m trùng I 33; I 38 109. Suy tim độ 3-4 do các nguyên nhân khác nhau I 50 110. Xuất huyết não I 61 111. Nhồi máu não I 63 112. Đột quỵ không rõ nhồi máu não hay xuất huyết não I 64 113. Phình động mạch, lóc tách động mạch I 71 114. Viêm tắc động mạch I 74 115. Viêm tắc tĩnh mạch I 80 116. Biến chứng sau phẫu thuật hoặc can thiệp tim mạch I 97 X. Bệnh hệ hô hấp 117. Viêm thanh quản mạn J37.0 118. Políp của dây thanh âm và thanh quản J38.1 119. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính J44 120. Hen phế quản J45 121. Giãn phế quản bội nhiễm J47 122. Bệnh bụi phổi than J60 123. Bệnh bụi phổi amian J61 124. Bệnh bụi phổi silic J62 125. Bệnh bụi phổi do bụi vô cơ khác J63 126. Bệnh bụi phổi do bụi không xác định J64 127. Các bệnh phổi mô kẽ khác J84 128. Áp xe phổi và t rung t hất J85 129. Mủ màng phổi mạn tính J86 130. Suy hô hấp mạn tính. J96.1 XI Bệnh hệ tiêu hóa 131. Viêm gan mạn tính tiến triển K73 132. Gan hóa sợi và xơ gan K74 133. Viêm gan tự miễn K75.4 134. Viêm đường mật mạn K80.3 135. Viêm tụy mạn K86.0; K86.1 XII B ệ nh da và mô dư ớ i da 136. Pemphigus L 1 0 137. Bọng nước dạng Pemphigus L12 138. Bệnh Duhring Brocq L13.0 139. Ly thượng bì bọng nước bẩm sinh L14 140. Viêm da tróc vảy/ Đỏ da toàn thân L26 141. Vảy n ế n L40 142. Vảy phấn đỏ nang lông L44.0 143. Hồng ban nút L52 144. Viêm da mủ hoại thư L88 145. Loét mạn tính da L98.4 XIII Bệnh hệ cơ - xương - khớp và mô liên kết 146. Lupus ban đỏ hệ thống M32 147. Viêm khớp do lao M 0 1.1 148. Viêm khớp phản ứng M02.8, M02.9 149. Viêm khớp dạng thấp M05 150. Viêm khớp v ả y n ế n khác M07.3 151. Bệnh Gút M10 152. Các bệnh khớp khác do vi tinh thể M 1 1 153. Thoái hóa khớp háng và hoại tử chỏm xương đùi M16 154. Thoái hóa khớp gối giai đoạn 2 trở lên M17 155. Viêm quanh nút động-mạch M30 156. Viêm mạch hoại tử-không đặc hiệu M31.9 157. Viêm đa cơ và da M33 158. Xơ cứng bì toàn thể M34 159. Hội chứng khô (Sjogren’s syndrome) M35.0 160. Trượt đốt sống có biến chứng M43.1 161. Viêm cột sống dính khớp M45 162. Thoái hóa cột sống có biến chứng M47 163. Lao cột sống M49.0 164. Bệnh đĩa đệm đốt s ố ng cổ M50 165. Hoại tử xương vô khuẩn đầu xương CRNN M70.0 166. Viêm quanh khớp vai th ể đông cứng M75.0 167. Loãng xương có kèm gãy xương bệnh lý M80 168. Gãy xương không liền (khớp giả) M84.1 169. Gãy xương bệnh lý M84.4 170. R ố i loạn khác v ề mật độ và cấu trúc xương M85 171. Cốt tủy viêm M86 172. Hoại tử xương M87 173. Loạn dưỡng xương teo đét Sudeck-Leriche M89.0 174. Gãy xương trong bệnh khối u M90.7 175. Các biến dạng mắc phải của hệ cơ xương khớp và mô liên kết M95 XIV B ệ nh h ệ sinh d ụ c - Tiết ni ệ u 176. Tiểu máu dai dẳng và tái phát N02 177. Hội chứng viêm thận mạn N03 178. Hội chứng thận hư N04 179. Các bệnh cầu thận mạn do nguyên nhân nguyên phát và thứ phát N08 180. Viêm ống kẽ thận mạn tính N 1 1 181. Suy thận mạn N18 182. Tiểu không tự chủ N39.3; N39.4 183. Dò bàng quang - sinh dục nữ N82 XV Thai nghén, sinh đẻ và hậu s ả n 184. Chửa trứng O 01 XVI Vết thương ngộ độc và hậu quả của một số nguyên nhân bên ngoài 185. Di chứng sau chấn thương S64, S94, T09, T91, T92, T93 186. Di chứng sau bỏng độ III trở lên T20, T21, T22, T23, T24, T25, T26, T29, T30 187. Di chứng do phẫu thuật và tai biến Điều trị 188 . Di ch ứ ng do vết thương chiến tranh XVII Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tiếp xúc dịch vụ y tế 189. Ghép giác mạc T86.84 190. Các l ỗ mở nh â n tạo của đường tiêu hóa Z43.4 191. Các l ỗ mở nhân tạo của đường Tiết niệu Z43.6 192. Ghép tạng và Điều trị sau ghép tạng Z94 PHỤ LỤC 2 MẪU BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH Y KHOA (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) CƠ QUAN CHỦ QUẢN HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …… /GĐYK - …… 1 ... ..… , ngày ….. tháng ….. năm ….. BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH NGHỀ NGHIỆP HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA …… Hội đ ồ ng Gi á m định y khoa …………………… 2 .......................................................... Đã họp ngày ….. tháng ….. năm ……….. đ ể khám giám định đối với Ông/Bà:.................................................................... Sinh ngày …. tháng …. năm ………. Chỗ ở hiện tại:........................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: … 3 …… Ngày cấp: ….. Nơi cấp:.......................... Số sổ BHXH (nếu có):................................................................................................ Khám giám định theo đề nghị /giới thiệu của:....(Tên tổ chức, cá nhân đề nghị).............. Giấy gi ới thiệu/văn bả n đ ề nghị số ….. ngày ...tháng …. năm.... (nếu có) Khám giám định ……………………….…… 4 ................................................................... Thương tích, Bệnh tật Bệnh n g hề nghiệp cần g iám định: ….… 5 ...................................... Đan g hưởng chế đ ộ ……… (thương tậ t, bệnh tật. Bệnh nghề nghiệp …… Tỷ lệ ....%) KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI (Ghi rõ tiền s ử , bệnh sử bệnh, tật, thương tích và bệnh nghề nghiệp, nội dung biên b ả n giám định lần trước nếu cần. Các kết quả khám giám định hiện tại lâm sàng, cận lâm sàng có gi á trị đ ể hội đồng kết luận) QUYẾT ĐỊNH Căn cứ Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Bộ Y tế quy định chi Tiết thi hành một số Điều của Luật bảo hiểm x ã hội. Ông/Bà:..................................................................................................................... Được xác định …………………………….. 6 ................................................................... Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là: …………… % (ghi b ằ ng chữ ........................... %) Tổng hợp với tỷ lệ suy gi ả m khả năng lao động do ... 7 ...thì tỷ l ệ suy giảm khả năng lao động là: ……… % (ghi bằng ch ữ %) Đề nghị: .................................................................................................................... Phó Chủ tịch hoặc Ủy viên chính sách (Ký, ghi rõ họ tên) Phó Chủ tịch hoặc Ủy viên thường trực hoặc Ủy viên chuyên môn (Ký, ghi rõ họ tên) Chủ tịch Hội đồng (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu 8 ) PHỤ LỤC 3 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 th á ng 5 năm 2016) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ...……/ GGT …………. , ngày …. tháng …. năm …. GIẤY GI Ớ I THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……… 1 ……….. …………………… 2 …………………….. trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày …… tháng ... năm …… Chỗ ở hiện tại:................................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: … 3 …. Ngày cấp: …….. Nơi cấp:................................. Số Sổ BHXH: ..................................................................................................................... Ông (bà) …………………………. hiện đang được hư ở ng chế độ người khuyết tậ t/ tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp Nghề/công việc ……………………….. 4 ................................................................................. Điện thoại liên hệ:............................................................................................................... Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của.................................................................................... Đang hưởng chế độ: ……………………….. 5 .......................................................................... Được cử đ ế n Hội đồng Giám định Y khoa........................................................................... để giám định mức suy giảm khả năng lao động: 1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết 2. Loại hình giám định 6 : - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động □ 3. Nội dung đề nghị giám định: ……………………….. 7 ........................................................... Trân trọng cám ơn. LÃNH ĐẠO C Ơ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đ ó ng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu c ó giá trị trong vòng ba th á ng k ể từ ngày ký giới thiệu. PHỤ LỤC 4 MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 th á ng 5 năm 2016) ……… 1 ………… BV: ……………….. Số: /CN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- MS 08/BV-01 Số vào viện ….. .... GI Ấ Y CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH Giám đốc bệnh viện: ………………………………… Chứng nhận: - Ô ng, Bà:.................................................... Sinh ngày ….. tháng ….. năm ……. Nam/Nữ: ……. - Nghề nghiệp: …………………… Nơi làm việc..................................................................... - Giấy CMND/Th ẻ căn cước/Hộ chiếu số: …. 2 …… Ngày cấp: …. Nơi cấp:................................ - Địa chỉ:............................................................................................................................ - Vào viện lúc: …... giờ …... phút, ngày ..… tháng …... năm …… - Ra viện lúc: …... giờ …... phút, ngày ..… tháng …... năm …… - Lí do vào viện: ................................................................................................................ ......................................................................................................................................... - Chẩn đoán: .................................................................................................................... ......................................................................................................................................... - Điều trị: ........................................................................................................................... ......................................................................................................................................... - Tình trạng thương tích lúc vào viện: ............................................................................... ......................................................................................................................................... - Tình trạng thương tích lúc ra viện: .................................................................................. ......................................................................................................................................... Ngày …. tháng ….. năm … .. Giám đốc bệnh viện Họ tên ……………….. Trưởng khoa Họ tên ……………….. Bác sĩ Điều trị Họ tên ……………….. PHỤ LỤC 5 MẪU GIẤY RA VIỆN (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 th á ng 5 năm 2016) ………………… BV: …………… Khoa: ………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- MS : 01 /BV-01 Số lưu trữ ….. .... .......... Mã y tế: …../…./…../…. GI Ấ Y RA VIỆN - Họ tên người bệnh:....................................................................... Tuổi: …….. Nam/Nữ: …… - Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:.............................................................................. - Thẻ BHYT số: giá tr ị từ: …/…/… đến …/…/… - Địa chỉ:............................................................................................................................ - Vào viện lúc: …... giờ …... phút, ngày ..… tháng …... năm …… - Ra viện lúc: …... giờ …... phút, ngày ..… tháng …... năm …… - Chẩn đoán:...................................................................................................................... - Phương pháp Điều tr ị : ...................................................................................................... - Ghi chú:........................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Ngày ….. tháng ….. năm …… Trưởng khoa Điều trị Họ tên ………………. Ngày ….. tháng ….. năm …… Giám đốc bệnh viện Họ tên ………………. Hướng dẫn ghi Giấy ra viện: I. Phần chẩn đ oán: 1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn c ủ a Bộ Y tế; 2. Đối với bệnh ph ả i Điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. II. Phần phương pháp Điều trị: 1. Đối với các bệnh thông thườn g : Ghi theo hướng dẫn c ủ a Bộ Y tế; 2. Đối với trường hợp phải đình ch ỉ thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp Điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai. 3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi tr ở lên ghi rõ là đ ẻ thường, đẻ th ủ thuật hay mổ đẻ. III. Phần ghi chú: 1. Ghi lời dặn c ủ a thầy thuốc. 2. Trường hợp người bệnh cần ngh ỉ để Điều trị bệnh hoặc để ổn định sức kh ỏ e sau khi Điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để Điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày ngh ỉ ph ả i căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh. 3. Trường hợp lao động n ữ cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghi ph ả i ghi rõ là “ để dưỡng thai ” . Ví dụ: số n gày ngh ỉ : 10 ngày để dưỡng thai. 4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở lên: a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý. b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết. 5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh. 6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đ ủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ c ủ a người bệnh. PHỤ LỤC 6 MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) ……………………. Bệnh viện: ………………. TÓM TẮT BỆNH ÁN 1. Họ và tên (In hoa): ............................................................................. 2. Năm sinh : □□□□ 3. Gi ớ i: Nam □ Nữ □ 4. Dân tộc: ........................................................................ Mã th ẻ BHYT (nếu có):........................................................................................................ 5. Nghề nghiệp: ................................................................................................................ Cơ quan/Đ ơ n vị công tác: ................................................................................................ 6. Địa chỉ: S ố nhà …….. Thôn, tổ …….. X ã, phường, thị trấn................................................... Huyện (thành p hố ): ……………….. Tỉnh, thành phố................................................................. 7. Vào viện ngày …../….. /20 ……. ; Ra viện ngày ……/….. /20 …….. ; 8. Chẩn đoán lúc vào viện: ................................................................................................ 9. Chẩn đoán lúc ra viện: .................................................................................................. 10. Tóm tắt bệnh án: ......................................................................................................... a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ......................................................................................................................................... b) Tóm t ắ t kết quả xét n g hiệm cận lâm sàn g có giá trị ch ẩ n đo á n: ......................................................................................................................................... c) Phươn g pháp Điều trị: ......................................................................................................................................... d) Tình trạng người bệnh ra viện: ......................................................................................................................................... 11. Ghi chú: ......................................................................................................................................... ………., n gà y….. tháng ……. năm ….. Thủ trưởng đ ơn vị (ký tên, đóng dấu) Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án: 1. Việc ghi tóm t ắ t hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án c ủ a người bệnh. 2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc tr ẻ em dưới 16 tuổi ph ả i ghi đầ y đ ủ họ, tên c ủ a cha, mẹ hoặc người giám hộ c ủa người bệnh tại ph ầ n ghi chú. 3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện PHỤ LỤC 7 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 14/2016/TT- B YT ngày 12 tháng 5 năm 2016) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------- GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG Kính gửi: ………..………………………. Tên tôi là ............................................................................ Sinh n g ày …. tháng ….. năm ……. Chỗ ở hiện tại:................................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: … 1 …. Ngày cấp: …. Nơi cấp: ..................................... Số s ổ BHXH (nếu có):........................................................................................................ Nghề/côn g việc ……………………….. 2 ................................................................................. Điện thoại liên hệ:............................................................................................................... Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của.................................................................................... Đ ề nghị đ ược g iám định m ứ c độ suy gi ả m khả năng lao động: 1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ t ổng hợp □ phúc quyết 2. Loại hình giám định: - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí □ - Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □ - Giám định để hư ở ng BHXH một lần □ Ngư ờ i viết giấy đề nghị (K ý , ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC 8 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH DO VƯỢT QUÁ KHẢ NĂNG CHUYÊN MÔN (Ban hành k è m theo Thông tư s ố 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA……… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………….. /GGT …….. , ngày ….. tháng ….. năm ….. GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……………….. Hội đồng Giám định Y khoa ……………………………….. Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà:............................................................. giới tính: □ nam □ nữ Sinh ngày …… tháng …. năm ….. Số Sổ BHXH: ...................................................................... Số CMND …………………… cấp ….. ngày ….. tháng ….. năm ….. tại ............................................ Địa chỉ hiện tại: .................................................................................................................. Nghề nghiệp: …………………….. Chức vụ:.......................................................................... Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa ........................................................................... để giám định mức suy giảm khả năng lao động do vượt quá khả năng chuyên môn Loại hình giám định: - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí □ - Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □ Trân trọng cảm ơn! Các giấy t ờ kèm theo , gồm có □ Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động □ Đơn khiếu nại □ Biên bản Điều tra tai nạn lao động □ Giấy chứng nhận thương tích □ Giấy ra viện □ Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp □ Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động □ Biên bản GĐYK các lần khám trước LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đ ó ng d ấ u) Ghi chú: Giấy giới thiệu c ó giá trị trong vòng hai tháng k ể từ ngày ký giới thiệu PHỤ LỤC 9 MẪU PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) … 1 … ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …./…. …… 2 …… , ngày … tháng … năm 20… PHI Ế U TI Ế P NH Ậ N Hồ sơ đề nghị giám định 1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị giám định: .......................................................................... 2. Địa chỉ: ......................................................................................................................... 3. Điện thoại: …………………………… Fax: ........................................................................ 4. Thành phần hồ sơ: 3 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 10. NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên) PHỤ LỤC 10 MẪU GIẤY CHỨNG SINH (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 th á ng 5 năm 2016) Cơ s ở Y tế Số: ……… Quyển số: ……… GIẤY CHỨNG SINH Họ và tên mẹ/Người nuôi dưỡng: ................................................. Năm sinh:.................................................................................... Nơi đăng ký thường trú:............................................................... ................................................................................................... Gi ấ y CMND/Thẻ căn cước/Hộ chi ế u s ố :........................................ Ngày cấp: …../…./….. Nơi cấp:.................................................... Dân tộc:...................................................................................... Đã sinh con vào lúc: ...giờ...phút, ngày … tháng … năm… Tại:.............................................................................................. Số con trong lần sinh này:............................................................ Giới tính của con: ………… Cân nặng............................................. Dự định đặt tên con là:................................................................. Ghi chú:....................................................................................... ……….., ngày ... tháng .... năm 20 …. Cha, mẹ, người nuôi dưỡng (ký, ghi rõ họ tên) Người đỡ đẻ (ký, ghi rõ họ tên) Người ghi phiếu (ký, ghi rõ họ tên) Thủ trưởng cơ sở y tế (ký, ghi rõ họ , tên và đóng dấu ) Lưu ý: - Giấy chứn g sinh cấp l ầ n đ ầu số: Q uyển số: ( nếu cấp lại ) - Tên dự định đặt có thể được t hay đ ổ i khi đăng ký khai sinh, - Trong thờ i hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/m ẹ hoặc người nuôi dư ỡ ng ph ải đi khai sinh cho trẻ. Cơ s ở Y tế Số: ……… Quyển số: ……… GIẤY CHỨNG SINH Họ và tên mẹ/Người nuôi dưỡng: ................................................. Năm sinh:.................................................................................... Nơi đăng ký thường trú:............................................................... ................................................................................................... Gi ấ y CMND/Thẻ căn cước/Hộ chi ế u s ố :........................................ Ngày cấp: …../…./….. Nơi cấp:.................................................... Dân tộc:...................................................................................... Đã sinh con vào lúc: ...giờ...phút, ngày … tháng … năm… Tại:.............................................................................................. Số con trong lần sinh này:............................................................ Giới tính của con: ………… Cân nặng............................................. Dự định đặt tên con là:................................................................. Ghi chú:....................................................................................... ……….., ngày ... tháng .... năm 20 …. Cha, mẹ, người nuôi dưỡng (ký, ghi rõ họ tên) Người đỡ đẻ (ký, ghi rõ họ tên) Người ghi phiếu (ký, ghi rõ họ tên) Thủ trưởng cơ sở y tế (ký, ghi rõ họ , tên và đóng dấu ) Lưu ý: - Giấy chứn g sinh cấp l ầ n đ ầu số: Q uyển số: (nếu cấp lại ) - Tên dự định đặt có thể được t hay đ ổ i khi đăng ký khai sinh, - Trong thờ i hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/m ẹ hoặc người nuôi dư ỡ ng ph ải đi khai sinh cho trẻ. Hướng dẫn cách ghi Giấy chứng sinh: 1. Họ và tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi tên mẹ theo Giấy chứng minh nhân dân, hộ chiếu hoặc hộ kh ẩ u bằng chữ in hoa, có dấu. 2. Năm sinh: Ghi năm sinh của mẹ hoặc người nuôi dưỡng theo năm dương lịch. 3. Nơi đăng ký thường trú, tạm trú: Ghi nơi đăng ký thường trú, tạm trú theo địa danh 4 cấp: Thôn/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉ nh/thành phố. Trường hợp người nước ngoài có đăng ký thường tr ú , tạm trú tại Việt Nam thì ghi giống như người Việt Nam. Trường hợp người nước ngoài không đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam nhưng sinh sống ở vùng biên giới sang đẻ ở các cơ sở y tế của Việt Nam thì ghi tên tỉnh và nước nơi họ đang sinh sống. 4. Số chứng minh nhân dân (CMND)/Hộ chiếu của mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi rõ số CMND đ ã được cấp, trong trường hợp không có giấy CMND mà có Hộ chiếu thì ghi số Hộ chiếu. Nếu không có CMND và Hộ chiếu thì bỏ tr ố ng. 5. Dân tộc: Ghi rõ tên dân tộc của người mẹ hoặc người nuôi dưỡng như: Kinh, Tày, Nùng, Hoa hoặc các dân tộc khác. 6. Đã sinh con vào lúc: Ghi giờ, phút, ngày, tháng, năm mà đứa trẻ sinh ra theo n ă m dương lịch. 7. Tại: Ghi tại nơi trẻ được sinh ra, cụ thể: a) Trường hợp trẻ em được sinh ra tại bệnh viện, thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em được sinh ra (Ví dụ: bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định). Trường hợp trẻ em được sinh tại cơ sở y tế khác thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính 3 cấp nơi trẻ em sinh ra (Ví dụ: Trạm y tế xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định); b) Trường hợp trẻ em được sinh tại nhà thì ghi tại nhà và địa danh 3 cấp: cấp xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố (Ví dụ: tại nhà số, xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định); c) Trường hợp trẻ em được sinh ra tại nơi khác, ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì cũng ghi nơi trẻ em được sinh ra và địa danh 3 cấp hành chính (Ví dụ: đ ẻ trên đường đi, tại xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định); d) Trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì ghi rõ trẻ bị b ỏ rơi, nơi nhặt được trẻ với địa danh 3 cấp hành chính (Ví dụ: đẻ bị bỏ rơi tại xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định); 8. Sinh lần thứ mấy: Ghi tất cả các lần sinh kể cả đẻ lần này, đẻ non, đẻ con chết. 9. Số con hiện s ố ng: Ghi s ố con hiện đang sống, k ể cả trẻ sinh ra sống lần này. 10. Số con trong lần đẻ này: Ghi số con đẻ lần này. Trong trường hợp đẻ sinh đôi hoặc sinh nhiều hơn thì ghi cụ thể số con và cấp Giấy chứng sinh riêng cho từng trẻ. 11. Giới tính của con: Ghi cụ thể trẻ em sinh ra sống là nam hay nữ. Trường hợp dị tật, không rõ là nam hay nữ thì ghi là không xác định. 12. Cân nặng: Ghi trọng lượng của trẻ đẻ ra được cân trong giờ đ ầu sau khi sinh theo đơn vị tính gram. (Ví dụ: trẻ sinh ra l à 3500gram). Nếu không được cân thì bỏ trống. 13. Tình trạng của con: Ghi rõ tình trạng của trẻ tại thời Điểm làm Giấy chứng sinh: khỏe mạnh, y ế u, dị tật hoặc các biểu hiện liên quan đến sức khỏe khác (nếu có). N ế u dị tật, ghi cụ thể loại dị tật, kể cả khuyết tật về hình thái của trẻ nếu phát hiện được. 14. Dự kiến đặt tên con: Ghi tên dự kiến đặt cho trẻ. Tên dự kiến này có thể thay đ ổ i khi đăng ký khai sinh. 15. Ghi chú: Trường hợp sinh con phải phẫu thuật hoặc sinh con dưới 32 tuần tuổi hoặc vừa sinh con dưới 32 tuần tuổi lại vừa phải phẫu thuật thì trong phần ghi chú phải ghi rõ một t ro ng các nội dung sau “ sinh con phải phẫu thuật ” hoặc “ sinh con dưới 32 tuần tuổi ” hoặc “ phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi ” . 16. Người đỡ đẻ: ký tên, ghi rõ chức danh và họ tên (đối với trường hợp đẻ tại cơ sở y tế). Trong trường hợp đẻ tại nhà thì ghi cụ thể tên và chức danh của người đỡ (nếu là nhân viên Y tế). Ví dụ: Cô đỡ thôn bản đỡ thì ghi Cô đỡ và họ tên cô đỡ. Trong trường hợp người đỡ không phải là cán bộ y tế thì chỉ ghi họ tên. 17. Ngày, tháng, năm ghi Giấy chứng sinh: Ghi theo ngày, tháng, năm dương lịch. 18. Người ghi phiếu: Ký tên, ghi rõ chức danh và họ tên. 19. Thủ trưởng cơ sở y tế ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên. Trường hợp đẻ tại nhà, trẻ đẻ bị bỏ rơi, đẻ nơi khác không phải cơ sở y tế...mà trạm y tế cấp Giấy chứng sinh thông qua nhân viên y tế thôn/bản thì trưởng trạm y tế ghi là xác nhận, ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên. 20. Xác nhận c ủ a cha, mẹ hoặc người thân thích: ký tên, ghi rõ họ tên, quan hệ với đứa trẻ. PHỤ LỤC 11 MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ ĐỂ DƯỠNG THAI (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) Tên cơ sở y tế S ố: ………… /KCB GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ Đ Ể DƯỠNG THAI I. Thông tin ngư ờ i bệnh 1. Họ và tên:............................................................................. ngày sinh …../…./………… 2. Số thẻ BHYT: ................................................................................................................ 3. Đơn vị làm việc:............................................................................................................. ......................................................................................................................................... II. Chẩn đoán: …………………………. 1 ....................................................................................................... ......................................................................................................................................... Số ngày cần nghỉ để Điều trị bệnh:...................................................................................... (Từ ngày …………………… đến hết ngày ……………. ) Ngày …… tháng… .. năm …… Y, bác sỹ KCB 2 (K ý , họ tên , trừ trường hợp s ử dụng chữ ký số ) Xác nhận của thủ trưởng cơ quan đơn vị (K ý , họ tên, đóng dấu trừ trường hợp s ử dụng chữ ký s ố ) PHỤ LỤC 12 MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 14/2016/TT-BYT ngày 12 th á ng 5 năm 2016) Liên số 1 T ê n cơ s ở y tế Mã số cơ sở y tế Số: ……….. /KCB M ẫ u số …… Số seri… ………. GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HI Ể M X Ã HỘI (chỉ áp dụng cho Điều trị ngoại trú) I. Thông tin ngư ờ i bệnh Họ và tên: .................................................... ngày sinh ..../…./…. Số thẻ BHYT: ……………………………………… ; giới tính.............. Đơn vị làm việc:......................................................................... ................................................................................................. II. Chẩn đoán …………………………… 1 ............................................................ Số ngày nghỉ: ……… 2 ................................................................ (Từ ngày ……….. đ ế n hết ngày ………. ) III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi) - Họ và tên cha:......................................................................... - Họ và tên mẹ:.......................................................................... Xác nhận chữ ký của y, bác sỹ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu trừ trường hợp s ử dụng chữ ký số ) Ngày… . tháng …. năm …. Y, b ác sỹ KCB (Ký, ghi rõ họ tên ) Liên số 2 T ê n cơ s ở y tế Mã số cơ sở y tế Số: ……….. /KCB M ẫ u số …… Số seri… ………. GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HI Ể M X Ã HỘI (chỉ áp dụng cho Điều trị ngoại trú) I. Thông tin ngư ờ i bệnh Họ và tên: ...................................................... ngày sinh ..../…./…. Số thẻ BHYT: …………………………………….. ; giới tính................. Đơn vị làm việc:........................................................................... ................................................................................................... II. Chẩn đoán ................................................................................................... Số ngày nghỉ: ……… ................................................................... (Từ ngày ……….. đ ế n hết ngày ………. ) III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi) - Họ và tên cha:........................................................................... - Họ và tên mẹ:............................................................................ Xác nhận chữ ký của y, bác sỹ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu trừ trường hợp s ử dụng chữ ký số ) Ngày… . tháng …. năm …. Y, b ác sỹ KCB (Ký, ghi rõ họ tên ) HƯỚNG DẪN GHI GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI 1- Mục đích: Xác nhận s ố ngày nghỉ việc của người lao động để chăm con ốm hoặc để Điều trị ngoại trú do ốm đau, thai sản, làm căn cứ tính trợ cấp bảo hiểm xã hội (BHXH) theo quy định của pháp luật BHXH. 2- Phư ơ ng pháp lập và trách nhiệm ghi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do bác sỹ, y sỹ làm việc trong các cơ sở y tế (có thẩm quyền theo quy định của pháp luật và có đăng ký chữ ký với cơ quan BHXH) ghi và cấp cho người lao động tham gia B H XH đ ể ngh ỉ việc Điều trị ngoại trú hoặc chăm con ốm. Giấy chứng nhận ngh ỉ việc hưởng BHXH phải ghi đầy đủ, rõ ràng, không được tẩy xóa và ghi toàn bộ bằng tiếng Việt (nội dung trên 2 liên phải 02 liên như nhau). Góc trên bên trái: Ghi tên cơ sở y tế khám chữa bệnh; ghi số khám bệnh vào dòng phía dưới tên cơ sở y tế khám chữa bệnh (là số thứ tự khám do phòng khám hoặc khoa khám cấp). Trường hợp cơ sở y tế có nhiều bộ phận khám bệnh thì ghi số kh á m bệnh theo bộ phận khám bệnh đó. Phần Thông tin người bệnh - Dòn g thứ nhất: Ghi rõ họ và tên, ngày, tháng, năm sinh của người được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (chữ in hoa). Trường hợp ch ỉ có năm sinh thì ghi năm sinh; - Dòng thứ hai: Ghi số thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) của người bệnh, gồm mã thẻ và số thẻ tại dòng “Số” tr ê n thẻ BHYT. Trườn g hợp không trình th ẻ hoặc chưa được cấp th ẻ BHYT thì ghi r õ “không trình thẻ” hoặc “chưa được c ấ p thẻ”; ghi rõ giới tính. - Dòng thứ ba: Ghi rõ đ ơn vị nơi người bệnh làm việc và đóng BHXH; trường hợp con ốm thì ghi tên đơn vị mà n g ười cha hoặc mẹ đang làm việc và đóng BHXH. Phần Ch ẩ n đoán - Ghi rõ tình trạng bệnh lý theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế; Ghi rõ tên bệnh. Trườn g hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi mã bệnh; trường h ợ p chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này; nếu nghỉ thai sản (trừ trường hợp nghỉ sinh con) thì ghi rõ khám thai, sảy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý kèm theo s ố tuần tuổi c ủ a thai nhi; ghi rõ loại biện pháp tránh thai được thực hiện theo quy định như “ Đặt vòng ” hoặc “ Triệt sản ” ; - Số ngày n ghỉ : Ghi rõ số ngày được nghỉ việc của người lao động, ví dụ ngh ỉ 07 ngày thì ghi “07 ngày”; ghi vào dòn g bên dưới: Số ngày nghỉ từ ngày/thán g /năm đến hết ngày/tháng/năm; Phần thông tin cha, mẹ Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên c ủ a cha và mẹ người bệnh (nếu có) tron g trườn g hợp n g ười bệnh là tr ẻ e m dưới 7 tuổi PHỤ LỤC 13 MẪU DANH SÁCH ĐĂNG KÝ CHỮ KÝ CỦA NGƯỜI HÀNH NGHỀ (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) …….. 1 ……. …………………. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …… , ngày ….. tháng ….. năm ….. Kính gửi: Cơ quan Bảo hiểm xã hội ………… 2 …………. Căn cứ quy định của Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15 tháng 5 năm 2016 quy định chi Tiết thi hành một số Điều của Luật b ả o hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế và giấy phép hoạt đ ộng số ………. 3 …….…, ………… 4 …………. đề nghị Quý cơ quan B ả o hiểm xã hội ………… cấp phôi Giấy chứng nhận ngh ỉ việc hư ở ng bảo hiểm xã hội. Danh sách người hành nghề được ph â n công ký Giấy chứng nhận ngh ỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội tại ………… 5 …………, gồm: TT HỌ VÀ TÊN S Ố CHỨNG CHỈ HÀNH NGH Ề PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN 6 CHỮ KÝ 1. 2. 3. 4. 5. 6. …. Nơi nhận: …………… …………… Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh , ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu 1 Ghi loại đối tượng khám giám định , v í dụ: bệnh nghề nghiệp (BNN). giám định t ổ ng hợp (TH), giám định tai nạn lao động (TNLĐ), giám định hưu trước tu ổ i và tuất (KNLĐ) 2 Tên Hội đồng Giám định y khoa t ổ chức cuộc họp 3 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu th ì ghi gi ấ y tờ tùy thân hợp lệ khác (gi ấ y khai sinh, gi ấ y xác nhận của công an c ấ p xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng d ấ u giáp lai tr ê n ả nh) 4 Khám gi ám định lần đầu/Khám giám định lại/ Khám giám định t ổ ng hợp/ Khám phúc quy ế t (Khám giám định vượt kh ả năng chuyên môn , kiến nghị)/Khám phúc quyết l ầ n cuối 5 Khám giám định bệnh nghề nghiệp (ghi r õ tên bệnh n g hề nghiệp c ầ n giám định - thời gian mắc bệnh), khám giám định tai nạn lao động (ghi k è m nội dung trích lục bị thương - thời gian bị thương )/ khám giám đị n h hưu trước tu ổ i/ kh á m giám định thực hiện chế độ tu ấ t hàng tháng/ Khám giám định t ổ ng hợp (ghi r õ nội d ung c ầ n khám giám định như tên bệnh nghề n g hiệp , nội dung trích lục bị thương, nội dung biên bả n khám giám định l ầ n liền k ề trước đó)/Khám giám định tái phát (ghi rõ thương tích tái phát hoặc bệnh ngh ề nghiệp tái phát, tiến triển ) 6 Ghi rõ kết luận theo yêu cầu khám của tổ chức, c á nhân 7 Ch ỉ ghi trong trường hợp giám định tổng hợp 8 Sử dụng con dấu của cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa. Trường hợp giám định phúc quyết lần cuối thì Cục Quản lý Khám, chữa bệnh là cơ quan thường trực của Hội đồng và sử dụng con dấu của Bộ Y tế. 1 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị gi á m định 2 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động 3 Trường hợp chưa có th ẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân h ợ p lệ khác (gi ấ y khai sinh, gi ấ y xác nhận c ủa công an cấp xã nơi c ư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai tr ên ả nh) 4 Trường hợp là thân nhân ... th ì không c ầ n khai nội dung ngh ề /công việc 5 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hư ở ng ch ế độ thì ghi là: chưa 6 Giám định tổng hợp do tai nạn lao đ ộng và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] c ả 2 ô bệnh ngh ề nghiệp và tai nạn lao động 7 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo gi ấ y ch ứ ng nhận bị thương). 1 Ghi tên cơ quan chủ quản 2 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, gi ấ y xác nhận của công an cấp x ã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng d ấ u giáp lai trên ả nh) 1 Trường hợp chưa có th ẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ản h có đóng dấu giáp lai trên ả nh) 2 Trường hợp là thân nhân ... thì không c ầ n khai nội dung nghề/công việc 1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ. Đóng dấu treo trên tên của cơ quan tiếp nhận hồ sơ 2 Địa danh 3 Liệt kê đầy đ ủ tên các giấy tờ tr ong hồ sơ đề nghị giám định mà tổ chức, cá nhân nộp 1 Ghi rõ tình trạng, bệnh lý và hướng dẫn chuyên môn c ủ a Bộ Y t ế 2 Trường hợp y, bác sỹ có chữ ký điện t ử 1 Ghi r õ tình trạng bệnh lý v à hướng dẫn chuyên môn c ủ a Bộ Y tế đồng thời ghi tên bệnh. Đối với bệnh c ầ n chữa trị d à i ngày ghi mã bệnh. Tr ư ờng hợp chưa có mã bệnh thì ghi đầy đ ủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. 2 Trường hợp c ầ n ngh ỉ đ ể dư ỡ ng thai thì sau khi ghi số ngày ngh ỉ ph ả i ghi rõ là “ đ ể dưỡng thai ” . V í dụ: Số ngày ngh ỉ : 10 ngày đ ể dư ỡ ng thai. 1 Ghi tên cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh 2 Ghi tên quận, huyện, thị xã , thành phố thuộc t ỉ nh nếu gửi cho cơ quan b ả o hiểm xã hội cấp huyện; ghi tên t ỉ nh, thành phố trực thuộc trung ương nếu gửi cho cơ quan bảo hi ể m xã hội cấp tỉnh 3 Ghi đầy đ ủ s ố , ký hiệu giấy phép và ngày, tháng, năm c ấ p giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh 4 Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 5 Ghi tên cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh 6 Ghi phạm vi hoạt động chuyên môn c ủ a từng người hành nghề theo chứng ch ỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh c ủ a người đó