3536/QĐ-BYT

Quyết định 3536/QĐ-BYT năm 2014 công bố thủ tục hành chính mới thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 3536/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 09 tháng 9 năm 2014 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 05 năm 2013 sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh và Vụ trưởng Vụ Pháp chế, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 07 thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế được quy định tại Thông tư số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 3. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục, các đơn vị trực thuộc Bộ chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. Nơi nhận: - Như điều 3; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để biết); - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm soát thủ tục hành chính); - Cổng Thông tin điện tử-Bộ Y tế; - Lưu: VT, KCB, PC. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ (Ban hành kèm theo Quyết định số 3536/QĐ-BYT, ngày 09 tháng 9 năm 2014 của Bộ Y tế) Phần I DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ STT Tên thủ tục hành chính Lĩnh vực Cơ quan thực hiện Ghi chú I. Thủ tục hành chính do các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trung ương và địa phương thực hiện 1 Khám GĐYK đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng Giám định y khoa Hội đồng GĐYK cấp tỉnh Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế-Bộ LĐTBXH 2 Khám GĐYK đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học và con đẻ của họ đã được công nhận và đang hưởng chế độ ưu đãi người có công với cách mạng trước ngày 01 tháng 9 năm 2012 Giám định y khoa Hội đồng GĐYK cấp tỉnh Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế-Bộ LĐTBXH 3 Khám GĐYK đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP. Giám định y khoa Hội đồng GĐYK cấp tỉnh Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế-Bộ LĐTBXH 4 Khám GĐYK do vượt khả năng chuyên môn Giám định y khoa Hội đồng GĐYK Trung ương Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế-Bộ LĐTBXH 5 Khám giám định lại trong trường hợp cơ quan quản lý thuộc Bộ Y tế hoặc Bộ LĐTBXH không đồng ý với kết luận của Hội đồng GĐYK Giám định y khoa Hội đồng GĐYK Trung ương Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế-Bộ LĐTBXH 6 Khám GĐYK lại trong trường hợp đối tượng làm thủ tục không đồng ý với kết luận của Hội đồng GĐYK Giám định y khoa Hội đồng GĐYK Trung ương Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế - Bộ LĐTBXH 7 Cấp giấy chứng nhận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học Giám định y khoa Sở Y tế các tỉnh Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế-Bộ LĐTBXH Phần II NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ Thủ tục 1 Khám GĐYK đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Trình tự thực hiện Bước 1 . Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở LĐTBXH để tổng hợp hồ sơ gửi về HĐGĐYK cấp tỉnh. Bước 2 . Hội đồng GĐYK tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ khám GĐYK. Nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng, không đủ theo quy định thì trong vòng 05 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho tổ chức giới thiệu là Sở LĐTBXH. Bước 3. Hội đồng GĐYK phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK hợp lệ; Khi thực hiện khám, người lập hồ sơ khám GĐYK và giám định viên phải kiểm tra, đối chiếu với giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu hoặc bản sao có chứng thực giấy khai sinh với đối tượng đến khám GĐYK. Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp tỉnh Thành phần, số lượng hồ sơ 1. Hồ sơ gồm: a) Giấy giới thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (sau đây viết tắt là LĐTBXH) theo Mẫu 1 ban hành kèm theo Thông tư 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH do Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu; b) Bản khai (Mẫu HH1) ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ LĐTBXH hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân. c) Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học tại các bệnh viện của nhà nước từ tuyến huyện trở lên hoặc giấy ra viện của các bệnh viện tuyến Trung ương theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế. Bản tóm tắt bệnh án và giấy ra viện phải được Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện ký tên và đóng dấu. 2. Số lượng: 01 bộ. Thời hạn giải quyết 60 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính HĐGĐYK cấp tỉnh Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám GĐYK Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai 1. Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH theo mẫu 1 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội). 2. Bản khai (Mẫu HH1) ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ LĐTBXH hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/10/2005. 2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/6/2013. 3. Thông tư số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ. Hiệu lực từ ngày 05/01/2014. MẪU 1 GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DANG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) UBND TỈNH/THÀNH PHỐ… SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……./SLĐTBXH-GGT …………, ngày...... tháng......năm..... GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa………………………. SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ …………………………………………………….. Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà)………………………………… Giới tính: □ Nam □ Nữ Sinh ngày……… tháng……. năm………. Giấy CMND/Giấy khai sinh số:………………………. Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: …… Chỗ ở hiện tại:............................................................................................................. Là Người hoạt động kháng chiến/Con đẻ Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa........................................................ để khám giám định*..................................................................................................... ..................................................................................................................................... có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Các giấy tờ kèm theo, gồm có: 1................................................................ 2................................................................ 3................................................................ GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu. * Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật tùy theo đối tượng khám giám định. Mẫu HH1 (Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ LĐTBXH) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- BẢN KHAI CÁ NHÂN Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học 1. Phần khai về người có công: Họ và tên: ……………………………….. Sinh ngày... tháng... năm ………………… Nam/Nữ: ………………….. Nguyên quán:................................................................................................................... Trú quán:.......................................................................................................................... Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau: TT Thời gian Cơ quan/Đơn vị Địa bàn hoạt động 1 Từ tháng... năm... đến tháng... năm... 2 … Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay: ………………………………………………………………………………………… 2. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật). TT Họ tên Năm sinh Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh 1 2 … .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) …………………….hiện cư trú tại ……………, có …. con đẻ dị dạng, dị tật cụ thể như sau:……………………………… …………………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Thủ tục 2 Khám GĐYK đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học và con đẻ của họ đã được công nhận và đang hưởng chế độ ưu đãi người có công với cách mạng trước ngày 01 tháng 9 năm 2012. Trình tự thực hiện Bước 1 . Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở LĐTBXH để tổng hợp hồ sơ gửi về HĐGĐYK cấp tỉnh. Bước 2 . Hội đồng GĐYK tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ khám GĐYK. Nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng, không đủ theo quy định thì trong vòng 05 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho tổ chức giới thiệu là Sở LĐTBXH. Bước 3. Hội đồng GĐYK phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK hợp lệ; Khi thực hiện khám, người lập hồ sơ khám GĐYK và giám định viên phải kiểm tra, đối chiếu với giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu hoặc bản sao có chứng thực giấy khai sinh với đối tượng đến khám GĐYK. Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp tỉnh Thành phần, số lượng hồ sơ 1. Hồ sơ gồm: a) Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH (Mẫu 1) ban hành kèm theo Thông tư 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH do Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu; b) Bản sao Biên bản khám GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám xác định có mắc, bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Trường hợp không có bản sao Biên bản khám GĐYK thì phải có Giấy xác nhận của Trung tâm y tế cấp huyện (bệnh viện huyện) hoặc bản sao Giấy xác nhận của Trạm y tế cấp xã trong hồ sơ lưu tại Sở LĐTBXH được xác lập theo quy định của các văn bản quy phạm pháp luật tại thời điểm xác lập hồ sơ. Các bản sao này do lãnh đạo Sở LĐTBXH ký xác nhận và đóng dấu. 2. Số lượng: 01 bộ Thời hạn giải quyết 60 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng GĐYK cấp tỉnh Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám GĐYK Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH (Mẫu 1) ban hành kèm theo Thông tư 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH do Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/10/2005. 2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/6/2013. 3. Thông tư số 41 /2013/TT-BYT ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ. Hiệu lực từ ngày 05/01/2014. MẪU 1 GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DANG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) UBND TỈNH/THÀNH PHỐ… SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……./SLĐTBXH-GGT …………, ngày...... tháng......năm..... GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa………………………. SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ …………………………………………………….. Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà)…………………………………Giới tính: □ Nam □ Nữ Sinh ngày……… tháng……. năm………. Giấy CMND/Giấy khai sinh số:………………………. Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: …… Chỗ ở hiện tại:............................................................................................................. Là Người hoạt động kháng chiến/Con đẻ Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa........................................................ để khám giám định*..................................................................................................... ..................................................................................................................................... có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Các giấy tờ kèm theo, gồm có: 1................................................................ 2................................................................ 3................................................................ GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu. * Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật tùy theo đối tượng khám giám định. Thủ tục 3 Khám GĐYK đối với Con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ- CP. Trình tự thực hiện Bước 1 . Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở LĐTBXH để tổng hợp hồ sơ gửi về HĐGĐYK cấp tỉnh. Bước 2 . Hội đồng GĐYK tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ khám GĐYK. Nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng, không đủ theo quy định thì trong vòng 05 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho tổ chức giới thiệu là Sở LĐTBXH. Bước 3. Hội đồng GĐYK phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK hợp lệ; Khi thực hiện khám, người lập hồ sơ khám GĐYK và giám định viên phải kiểm tra, đối chiếu với giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu hoặc bản sao có chứng thực giấy khai sinh với đối tượng đến khám GĐYK. Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp tỉnh Thành phần, số lượng hồ sơ 1) Hồ sơ gồm: a) Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH (Mẫu 1) ban hành kèm theo Thông tư 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH do Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu; b) Bản khai (Mẫu HH1) ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ LĐTBXH hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân c) Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học tại các bệnh viện của nhà nước từ tuyến huyện trở lên hoặc giấy ra viện của các bệnh viện tuyến Trung ương theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế. Bản tóm tắt bệnh án và giấy ra viện phải được Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện ký tên và đóng dấu. 2) Số lượng: 01 bộ Thời hạn giải quyết 60 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng GĐYK cấp tỉnh Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám GĐYK Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai 1. Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH (Mẫu 1) ban hành kèm theo Thông tư 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH do Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu 2. Bản khai (Mẫu HH1) ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ LĐTBXH hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/10/2005. 2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/6/2013. 3. Thông tư số 41/2013/TT-BYT ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ. Hiệu lực từ ngày 05/01/2014. MẪU 1 GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DANG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) UBND TỈNH/THÀNH PHỐ… SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……./SLĐTBXH-GGT …………, ngày...... tháng......năm..... GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa………………………. SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ …………………………………………………….. Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà)…………………………………Giới tính: □ Nam □ Nữ Sinh ngày……… tháng……. năm………. Giấy CMND/Giấy khai sinh số:………………………. Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: …… Chỗ ở hiện tại:............................................................................................................. Là Người hoạt động kháng chiến/Con đẻ Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa........................................................ để khám giám định*..................................................................................................... ..................................................................................................................................... có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Các giấy tờ kèm theo, gồm có: 1................................................................ 2................................................................ 3................................................................ GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu. * Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật tùy theo đối tượng khám giám định. Mẫu HH1 (Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ LĐTBXH) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ BẢN KHAI CÁ NHÂN Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học 1. Phần khai về người có công: Họ và tên: ……………………………….. Sinh ngày... tháng... năm ………………… Nam/Nữ: ………………….. Nguyên quán:................................................................................................................... Trú quán:.......................................................................................................................... Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau: TT Thời gian Cơ quan/Đơn vị Địa bàn hoạt động 1 Từ tháng... năm... đến tháng... năm... 2 … Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay: ………………………………………………………………………………………… 2. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật). TT Họ tên Năm sinh Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh 1 2 … .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………, có …. con đẻ dị dạng, dị tật cụ thể như sau:……………… ……………. ……………………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Thủ tục 4 Khám GĐYK do vượt khả năng chuyên môn Trình tự thực hiện Bước 1. Hội đồng GĐYK tỉnh gửi hồ sơ đến hội đồng GĐYK cấp Trung ương. Bước 2 . Hội đồng GĐYK Trung ương tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ khám GĐYK. Nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng, không đủ theo quy định thì trong vòng 05 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho Hội đồng GĐYK tỉnh. Bước 3. Hội đồng GĐYK Trung ương phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK hợp lệ; Khi thực hiện khám, người lập hồ sơ khám GĐYK và giám định viên phải kiểm tra, đối chiếu với giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu hoặc bản sao có chứng thực giấy khai sinh với đối tượng đến khám GĐYK. Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp trung ương Thành phần, số lượng hồ sơ 1) Hồ sơ gồm: a) Văn bản đề nghị khám GĐYK của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh; b) Bản sao hồ sơ khám GĐYK mà các đối tượng đã nộp do Chủ tịch hoặc Phó chủ tịch Hội đồng GĐYK ký tên và đóng dấu 2) Số lượng: 01 bộ Thời hạn giải quyết 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng GĐYK cấp trung ương Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám GĐYK Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Không có Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Hội đồng GĐYK Trung ương, Phân Hội đồng GĐYK Trung ương I, Phân Hội đồng GĐYK Trung ương II (sau đây viết tắt là Hội đồng GĐYK cấp Trung ương) tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, thực hiện khám giám định đối với một trong các trường hợp sau: a) Vượt khả năng chuyên môn của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh; b) Khám giám định lại theo yêu cầu của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc của Cục Người có công, Bộ LĐTBXH; c) Khám giám định lại theo đề nghị của Sở LĐTBXH. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/10/2005. 2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/6/2013. 3. Thông tư số 41 /2013/TT-BYT ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ. Hiệu lực từ ngày 05/01/2014. Thủ tục 5 Khám giám định lại trong trường hợp cơ quan quản lý thuộc Bộ Y tế hoặc Bộ LĐTBXH không đồng ý với kết luận của HĐ GĐYK Trình tự thực hiện Bước 1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công, Bộ LĐTBXH gửi văn bản yêu cầu khám giám định đến Hội đồng GĐYK cấp trung ương. Bước 2 . Hội đồng GĐYK cấp trên tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ khám GĐYK. Nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng, không đủ theo quy định thì trong vòng 05 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho tổ chức giới thiệu. Bước 3. Hội đồng GĐYK trung ương phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK hợp lệ; Khi thực hiện khám, người lập hồ sơ khám GĐYK và giám định viên phải kiểm tra, đối chiếu với giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu hoặc bản sao có chứng thực giấy khai sinh với đối tượng đến khám GĐYK. Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp trung ương Thành phần, số lượng hồ sơ 1) Hồ sơ gồm: a) Văn bản đề nghị khám GĐYK của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công, Bộ LĐTBXH; b) Bản sao hồ sơ khám GĐYK mà các đối tượng đã nộp do Chủ tịch hoặc Phó chủ tịch Hội đồng GĐYK ký tên và đóng dấu 2) Số lượng: 01 bộ Thời hạn giải quyết 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính HĐGĐYK tỉnh Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng GĐYK cấp trung ương Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám GĐYK Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Không có Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/10/2005. 2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/6/2013. 3. Thông tư số 41/2013/TT-BYT ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ. Hiệu lực từ ngày 05/01/2014. Thủ tục 6 Khám GĐYK lại trong trường hợp đối tượng làm thủ tục không đồng ý với kết luận của HĐ GĐYK cấp tỉnh. Trình tự thực hiện Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở LĐTBXH để xem xét, giải quyết. Bước 2. Sở LĐTBXH chủ trì, phối hợp với Hội đồng GĐYK đã khám giám định hoàn thiện hồ sơ giám định lại, gửi đến Hội đồng GĐYK cấp trung ương. Bước 3 . Hội đồng GĐYK cấp Trung ương tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ khám GĐYK. Nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng, không đủ theo quy định thì trong vòng 05 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho tổ chức giới thiệu. Bước 4. Hội đồng GĐYK trung ương phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK hợp lệ; Khi thực hiện khám, người lập hồ sơ khám GĐYK và giám định viên phải kiểm tra, đối chiếu với giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu hoặc bản sao có chứng thực giấy khai sinh với đối tượng đến khám GĐYK. Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp trung ương Thành phần, số lượng hồ sơ 1) Hồ sơ gồm: a) Đơn gửi Sở LĐTBXH xin khám giám định lại b) Văn bản đề nghị khám GĐYK lại của Sở LĐTBXH, do Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu. c) Bản sao hồ sơ khám GĐYK mà các đối tượng đã nộp do Chủ tịch hoặc Phó chủ tịch Hội đồng GĐYK ký tên và đóng dấu. 2) Số lượng: 01 bộ Thời hạn giải quyết 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng GĐYK cấp trung ương Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám GĐYK Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Không có Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/10/2005. 2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/6/2013. 3. Thông tư số 41/2013/TT-BYT ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ. Hiệu lực từ ngày 05/01/2014. Thủ tục 7 Cấp giấy chứng nhận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học Trình tự thực hiện Bước 1 . Hội đồng GĐYK tỉnh gửi hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với chất độc hóa học đến Sở Y tế. Bước 2 . Sở Y tế tiếp nhận các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học của các đối tượng. Trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ khi nhận đủ giấy tờ theo quy định, Sở Y tế có trách nhiệm cấp Giấy chứng nhận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học về Sở LĐTBXH để làm căn cứ thực hiện chế độ ưu đãi đối với đối tượng theo quy định. Trường hợp không phê duyệt sẽ có văn bản trả lời và nêu rõ lý do từ chối đối với từng trường hợp cụ thể. Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Sở Y tế Thành phần, số lượng hồ sơ 1. Hồ sơ gồm: a) Biên bản khám GĐYK của Hội đồng GĐYK; b) Kết luận đối tượng bị vô sinh của bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc bệnh viện chuyên khoa Phụ sản tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc bệnh viện hạng I trở lên. Các bệnh viện này phải được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt thực hiện kỹ thuật xác định vô sinh theo quy định của Bộ Y tế. 2. Số lượng: 01 bộ Thời hạn giải quyết 10 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Tổ chức Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Sở Y tế Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Giấy chứng nhận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Không có Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/10/2005. 2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. Hiệu lực từ ngày 01/6/2013. 3. Thông tư số 41/2013/TT-BYT ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ. Hiệu lực từ ngày 05/01/2014. MẪU 1 GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DANG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) UBND TỈNH/THÀNH PHỐ… SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……./SLĐTBXH-GGT …………, ngày...... tháng......năm..... GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa………………………. SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ …………………………………………………….. Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà)………………………………..Giới tính: □ Nam □ Nữ Sinh ngày……… tháng………. năm………. Giấy CMND/Giấy khai sinh số:………………………. Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: …… Chỗ ở hiện tại:............................................................................................................. Là Người hoạt động kháng chiến/Con đẻ Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa........................................................ để khám giám định*..................................................................................................... ..................................................................................................................................... có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Các giấy tờ kèm theo, gồm có: 1................................................................ 2................................................................ 3................................................................ GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu. * Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật tùy theo đối tượng khám giám định. MẪU 2 BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN…….. HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GĐYK-CĐHH …….., ngày… tháng… năm…. BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học Hội đồng Giám định y khoa ……………………………………………….. Đã họp ngày……. tháng……. năm……. để khám giám định, xác định bệnh, tật, dị dạng, dị tật đối với Ông/Bà:………………………… Ngày, tháng, năm sinh:……/ ……../ …….. Giấy CMND/Giấy khai sinh số:……..………...Ngày……/ ……../ …….. Nơi cấp:…… Chỗ ở hiện tại:........................................................................................................... Theo Giấy giới thiệu số:………., ngày……. tháng……. năm……. của1.................... Khám giám định2:...................................................................................................... KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI KẾT LUẬN Căn cứ Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật, bệnh nghề nghiệp ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định y khoa quyết định: Ông (bà):.................................................................................................................... Được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do:3............................................................... là:………..% (…………………………………phần trăm). Đề nghị:...................................................................................................................... PCT/ỦY VIÊN CHÍNH SÁCH P. CHỦ TỊCH T.T/UVTT CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG Ghi chú: 1. Ghi tên đơn vị giới thiệu theo quy định tại Thông tư này 2. Ghi theo bệnh, tật, dị dạng, dị tật được phép khám theo quy định tại Thông tư này 3. Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật . MẪU 3 GIẤY CHỨNG NHẬN MẮC BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) UBND TỈNH/THÀNH PHỐ… SỞ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …../SYT-GCN …………, ngày...... tháng......năm..... GIẤY CHỨNG NHẬN MẮC BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC Giám đốc Sở Y tế tỉnh/thành phố ………………………………………………….. Căn cứ1……………ngày……./ ……./ ……. của1………………………………….. CHỨNG NHẬN Ông (bà):…………………………………………………. Giới tính: □ Nam □ Nữ Sinh ngày…….. tháng…….. năm……….. Giấy CMND/Giấy khai sinh số:…………… Ngày……./ ……./ ……. Nơi cấp:……… Chỗ ở hiện tại:.......................................................................................................... Bị mắc2..................................................................................................................... có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học./. GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) 1 Ghi rõ một trong hai giấy tờ quy định tại Khoản 1 Điều 9 Thông tư này. 2 Ghi rõ bệnh, tật, dị dạng, dị tật theo đúng quy định tại giấy tờ làm căn cứ cấp.