22/2017/TT-BYT

Thông tư 22/2017/TT-BYT quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 22/2017/TT-BYT Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2017 THÔNG TƯ QUY ĐỊNH TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE CỦA THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM VÀ CÔNG BỐ CƠ SỞ KHÁM SỨC KHỎE CHO THUYỀN VIÊN Căn cứ Bộ luật Hàng hải Việt Nam s ố 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015; Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ q u y định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý kh á m, chữa bệnh; Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công b ố cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên. Chương I TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE CỦA THUYỀN VIÊN, THỦ TỤC, NỘI DUNG VÀ HỒ SƠ VÀ KHÁM SỨC KHỎE CHO THUYỀN VIÊN Điều 1. Tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam Ban hành kèm theo Thông tư này: 1. B ả ng tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam (sau đây viết tắt là thuyền viên) tại Phụ lục số I. 2. Danh mục các bệnh, tật không đủ điều kiện làm việc trên tàu biển Việt Nam tại Phụ lục số II. Điều 2. Thủ tục, nội dung và hồ sơ khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ cho thuyền viên 1. Việc khám sức khỏe (sau đây viết tắt là KSK) cho thuyền viên chỉ được thực hiện tại cơ sở khám b ệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và công bố là cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên. 2. Thủ tục KSK, KSK định kỳ đối với thuyền viên được thực hiện theo quy định tại Điều 5 Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe (sau đây viết tắt là Thông tư số 14/2013/TT-BYT). 3. Nội dung KSK đối với thuyền viên: a) Việc KSK cho thuyền viên phải áp dụng theo Bảng tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam quy định tại Phụ lục số I Thông tư này và Danh mục các bệnh, tật không đủ điều kiện làm việc trên tàu biển Việt Nam quy định tại Phụ lục số II Thông tư này. b) Việc KSK định kỳ cho thuyền viên phải theo các nội dung ghi trong sổ khám sức khỏe định kỳ của thuyền viên theo mẫu quy định tại Phụ lục số III ban hành kèm theo Thông tư này. c) Cơ sở KSK cho thuyền viên lập Hồ sơ KSK cho thuyền viên theo mẫu quy định tại Phụ lục số IV ban hành kèm theo Thông tư này và được lưu tại cơ sở đó. 4. Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên: a) Trường hợp thuyền viên đủ tiêu chuẩn sức khỏe theo quy định tại Phụ lục s ố I Thông tư này, cơ sở KSK cấp Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên theo mẫu quy định tại Phụ lục số V ban hành kèm theo Thông tư này. Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên có giá trị trong thời hạn 18 tháng, kể từ ngày ký. b) Trường hợp thuyền viên đủ tiêu chuẩn sức khỏe theo quy định tại Phụ lục số I Thông tư này nhưng mắc một hoặc một số bệnh, tật quy định tại Phụ lục số II Thông tư này, đồng thời chủ tàu có văn bản gửi cơ sở KSK cho thuyền viên đề nghị cấp Giấy chứng nhận sức khỏe và thuyền viên có Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định tại Phụ lục số VI ban hành kèm theo Thông tư này, Thủ trưởng cơ sở KSK xem xét cấp Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên theo mẫu quy định tại Phụ lục số V ban hành kèm theo Thông tư này. Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên có giá trị trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày ký. c) Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên được lập thành 03 (ba) bản: 01 (một) bản gửi thuyền viên để lưu vào Hồ sơ của tàu, 01 (một) bản lưu vào hồ sơ của cá nhân thuyền viên do cơ quan quản lý thuyền viên lưu trữ và 01 (một) bản lưu tại cơ sở KSK cho thuyền viên. 5. Việc trả Hồ sơ KSK, Giấy chứng nhận sức khỏe và sổ KSK định kỳ đối với thuyền viên được thực hiện theo quy định tại khoản 1, khoản 2, khoản 4 Điều 8 Thông tư số 14/2013/TT-BYT. Chương II CÔNG BỐ CƠ SỞ KHÁM SỨC KHỎE CHO THUYỀN VIÊN Điều 3. Yêu cầu đối với cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện KSK cho thuyền viên phải đáp ứng đủ quy định tại khoản 6 Điều 23 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là Nghị định số 109/2016/NĐ-CP) và các yêu cầu sau đây: 1. Đáp ứng các yêu cầu về cơ sở vật chất, trang thiết bị theo quy định tại Phụ lục số VII ban hành kèm theo Thông tư này. 2. Bác sỹ thực hiện KSK và người kết luận kết quả KSK phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và có chứng chỉ đào tạo về y học biển. Người ký kết luận KSK phải có ngoại ngữ tiếng Anh trình độ B trở lên (đọc và hiểu Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên b ằ ng tiếng Anh). 3. Có phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp để khám, phát hiện được các tình trạng bệnh, tật theo Bảng tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên quy định tại Điều 4 Thông t ư này. Điều 4. Công bố cơ sở đủ điều kiện khám sức khỏe cho thuyền viên Việc công bố cơ sở đủ điều kiện KSK cho thuyền viên được thực hiện theo quy định tại khoản 8 Điều 43, khoản 4 và khoản 5 Điều 44 của Nghị định 109/2016/NĐ-CP. Chương III TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN Điều 5. Trách nhiệm của nhân viên y tế và cơ sở thực hiện khám sức khỏe cho thuyền viên 1. Trách nhiệm của nhân viên y tế; a) Thực hiện đúng nhiệm vụ được người có thẩm quyền phân công. b) Kiểm tra đối chiếu ảnh trong Hồ sơ KSK trước khi thực hiện KSK. c) Thực hiện đúng các quy trình, hướng dẫn chuyên môn, nghiệp vụ để KSK, bảo đảm kết quả khám trung thực, chính xác và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết luận của mình. d) Những trường hợp khó kết luận, bác s ỹ KSK đề nghị hội chẩn chuyên môn theo quy định. 2. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; a) Thực hiện theo đúng quy định tại Thông tư này và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả KSK cho thuyền viên do cơ sở mình thực hiện. b) Lưu trữ hồ sơ KSK cho thuyền viên, định kỳ báo cáo về hoạt động KSK cho thuyền viên và tổng hợp vào báo cáo chung về hoạt động chuyên môn của cơ sở theo quy định của pháp luật về thống kê, báo cáo. Điều 6. Trách nhiệm của thuyền viên 1. Cung cấp thông tin đầy đủ, trung thực về tình trạng sức khỏe, tiền sử bệnh, tật của bản thân và chịu trách nhiệm trước pháp luật về thông tin đã cung cấp. 2. Tuân thủ các hướng dẫn, chỉ định của nhân viên y tế trong quá trình thực hiện KSK. 3. Chủ động khám lại sức khỏe sau khi điều trị bệnh, tai nạn gây ảnh hưởng đ ế n sức khỏe của thuyền viên. 4. Chấp hành yêu cầu KSK (định kỳ hoặc đột xuất) của cơ quan quản lý nhà nước về y tế hoặc cơ quan quản lý nhà nước về giao thông vận tải (Cục Hàng hải Việt Nam, Sở Giao thông vận tải tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương) hoặc của người sử dụng lao động. Điều 7. Trách nhiệm của người sử dụng lao động thuyền viên 1. Tổ chức KSK và KSK định kỳ cho thuyền viên thuộc quyền quản lý theo đúng quy định của pháp luật về lao động. 2. Thực hiện việc tổ chức KSK định kỳ theo quy định tại Điều 5 Thông tư này. 3. Trả chi phí KSK cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện việc KSK cho thuyền viên theo mức giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt hoặc theo thỏa thuận giữa hai đơn vị. 4. Quản lý và theo dõi sức khỏe, hồ sơ sức khỏe của thuyền viên theo quy định của pháp luật. Điều 8. Trách nhiệm của Sở Y tế và cơ quan quản lý nhà nước về y tế của các Bộ, ngành 1. Chỉ đạo, hướng dẫn hoạt động KSK cho thuyền viên tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý theo quy định tại khoản 1 Điều 44 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP. Kiểm tra, thanh tra hoạt động KSK cho thuyền viên của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định; đình chỉ hoặc kiến nghị đình chỉ hoạt động KSK hoặc xử lý vi phạm việc KSK cho thuyền viên theo thẩm quyền. 2. Công bố công khai danh sách các cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh đủ điều kiện KSK cho thuyền viên thuộc phạm vi quản lý trên trang thông tin điện tử của S ở Y tế hoặc cơ quan quản lý nhà nước về y tế của các Bộ, ngành đồng thời có văn bản báo cáo Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế. Điều 9. Trách nhiệm của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế 1. Chỉ đạo, hướng dẫn hoạt động KSK cho thuyền viên tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi cả nước. 2. Kiểm tra, thanh tra hoạt động KSK cho thuyền viên của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định; đình chỉ hoặc kiến nghị đình chỉ hoạt động hoặc xử lý vi phạm theo thẩm quyền đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện việc KSK cho thuyền viên nhưng không đủ điều kiện theo quy định tại Thông tư này. Chương IV ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH Điều 10. Hiệu lực thi hành 1. Thông tư này có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2017. 2. Quyết định số 20/2008/QĐ-BYT ngày 09/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu bi ể n Việt Nam hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này c ó hiệu lực thi hành. Điều 11. Điều khoản chuyển tiếp Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang thực hiện việc KSK cho thuy ề n viên trước ngày Thông tư này có hiệu lực được tiếp tục thực hiện KSK cho thuyền viên đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2017. Kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2018, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này nếu muốn tiếp tục thực hiện việc KSK cho thuyền viên phải đáp ứng các quy định tại Điều 3 Thông tư này và báo cáo bằng văn bản đến cơ quan quản lý nhà nước về y tế có thẩm quyền quản lý tương ứng theo quy định tại khoản 1 Điều 44 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP về việc đã bổ sung nhân lực, trang thiết bị và phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định. Điều 12. Điều khoản tham chiếu Trường hợp các văn bản dẫn chiếu trong Thông tư này được thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì thực hiện theo văn bản thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung đó. Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, đề nghị cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh về Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để xem xét, giải quyết./. Nơi nhận: - Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX; Công báo; Cổng thông tin điện tử Chính phủ); - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra văn bản QPPL, Vụ Pháp luật chung về xây dựng pháp luật) ; - Các Thứ trư ở ng (để phối hợp chỉ đạo); - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc CP; - UBND các t ỉ nh, th à nh ph ố trực thuộc TW ; - Ki ể m toán Nhà nước; - Sở Y tế các t ỉ nh, thành phố trực thuộc T W; - Các BV, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; - Cục Quân Y- BQP; Cục Y tế - BCA; - Cục Y t ế - Bộ GT - VT; Y tế các bộ, ngành ; - Các Vụ, Cục, Tổng cục, Văn phòng Bộ, Thanh tra Bộ; - Cổng thông tin điện tử BYT; - Lưu: VT, KCB (02), PC (02). KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến PHỤ LỤC SỐ I BẢNG TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE CỦA THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM (Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1. TIÊU CHUẨN VỀ THỂ LỰC Đối tượng khám Chỉ tiêu Thuyền viên (Khám tuyển – Định kỳ) Học viên, sinh viên (Khám tuyển) Boong TV khác Boong TV khác Chiều cao đứng (cm) (Tiêu chuẩn này không áp dụng đối với các đối tượng đã được tuyển dụng trước ngày ban hành bản Thông tư hướng dẫn này) ³ 164 ³ 161 ³ 164 ³ 16 1 Trọng lượng cơ thể (kg) ³ 55 ³ 52 ³ 50 ³ 48 Vòng ngực trung bình (cm) ³ 50% chiều cao đứng cho tất cả các đối tượng Chỉ số BMI Từ 18,1 đến 25 cho tất cả các đối tượng Lực bóp tay thuận (kg) ³ 31 ³ 31 ³ 31 ³ 31 Lực bóp tay không thuận (kg) ³ 28 ³ 28 ³ 28 ³ 28 Lực kéo thân (kg) ³ 200% trọng lượng cơ thể II. TIÊU CHUẨN CHUYÊN KHOA    Đối tượng Chỉ tiêu khám Thuyền viên Học viên, sinh viên học nghề đi biển (Khám tuyển) 1. TIM MẠCH - Nhịp tim 60-80 lần/phút 60 - 80 lần/ phút - Huyết áp tâm thu ( Ps) 100 - 139 mmHg 100 - 130 mmHg - Huyết áp tâm trương ( Pd) 50 - 89 mmHg 50 - 80 mmHg - Huyết áp hiệu số ³ 30mmHg ³ 40 mmHg - Điện tâm đồ Bình thường Bình thường Sau nghiệm pháp gắng sức (Martinet) (chỉ làm nghiệm pháp khi lâm sàng có biểu hiện của thiếu máu cơ tim). Nhịp tim tăng £ 20 lần/ phút; Không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ. Nhịp tim tăng £ 20 lần/ phút; Không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ. 2. HÔ HẤP - Tần số hô hấp 15 - 18 lần/phút 15 - 20 lần/phút - Thăm dò chức năng hô hấp - Dung tích sống thở chậm (SVC) hoặc dung tích sống thở nhanh (FVC) ³ 80 % SVC lý thuyết ³ 80 % SVC lý thuyết - Dự trữ chức năng hô hấp (RFRC) ³ 80% ³ 80% - Chỉ số Tiffeneau hoặc Geansler ³ 80% ³ 80% - Chụp phổi Bình thường Bình thường 3. TAI - MŨI - HỌNG Đánh giá chức năng tiền đình (Chỉ áp dụng với người nghỉ đi biển ≥ 2năm): Chịu đựng được nghiệm pháp thử nghiệm khả năng chịu sóng ở mức trung bình trở lên Áp dụng bắt buộc đối với tất cả các đối tượng khám sức kh ỏe khi tuyển dụng: Chịu đựng được nghiệm pháp thử nghiệm khả năng chịu sóng từ mức trung bình trở lên - Tiêu chuẩn sức nghe và các rối loạn về tai (theo STCW 78/2011 Section A-I/9, mục 2.2 ) Ngưỡng nghe trung bình đường khí (tính trung bình cộng trên bốn tần số 500Hz, 1000Hz, 2000Hz và 3000Hz), đo đơn âm, không đeo máy trợ thính, tai tốt không vượt quá 30dB, tai bệnh không vượt quá 40 dB, lần lượt tương đương nghe tiếng nói th ầ m 3m và 2m. Ngưỡng nghe trung bình đường khí (tính trung bình cộng trên bốn tần số 500Hz, 1000Hz, 2000Hz và 3000Hz), đo đơn âm, không đeo máy trợ thính, tai tốt không vượt quá 30dB, tai bệnh không vượt quá 40 dB, lần lượt tương dương nghe tiếng nói th ầ m 3m và 2 m. 4. MẮT Chức năng mắt (theo STCW 78/2011 Section A-I/9, mục 2.2; riêng thị giác màu khám lại sau 6 năm) (phụ lục số 4 kèm theo Thông tư) - Thị lực từng mắt + Không kính + Có kính ³ 8/10 10/10 10/10 10/10 - Thị lực 2 mắt ³ 16/10 ³ 18/10 - Thị trường (đo bằng chu vi kế Landolt) + 90-95% phía thái dương + 90-95% phía thái dương + 50-60% phía trên + 50-60% phía trên + 60% phía mũi + 60% phía mũi + 70% phía dưới + 70% phía dưới - Nh ã n áp Trong giới hạn bình thường (Nếu đo b ằ ng nh ã n áp kế Madakov: 19,40 ± 5,00 mmHg) Trong giới hạn bình thường (Nếu đo b ằ ng nhãn áp kế Madakov: 19,40 ± 5,00 mmHg) - Thị l ực màu Tiêu chuẩn thị lực màu CIE 1 hoặc 2 Tiêu chuẩn thị lực màu CIE 1 hoặc 2 5. THẦN KINH (Tiêu chuẩn này chỉ áp dụng cho khám tuyển lần đầu) - Test xác định loại hình thần kinh (Test H.J EYSENCK) Ổn định Ổn định Ổn định Ổn định - Khả năng xử lý thông tin ³ 0,5 bit/giây ³ 0,3 bit/giây ³ 0,5bit/ giây ³ 0,3bit/giây - Chỉ số thần kinh thực vật (chỉ số Kerdo) Từ - 10 đến + 10 Từ - 10 đến + 10 - Nghiệm pháp Mắt – Tim (c hỉ làm khi có rối loạn hệ thần kinh thực vật) Nhịp tim giảm £ 20 lần/ phút Nhịp tim giảm £ 20 lần/ phút - Điện não đồ Bình thường Bình thường 6. CƠ, XƯƠNG, KHỚP - Thân thể, cơ bắp Phát triển cân đối Phát triển cân đối - Hệ thống khớp-xương: Tầm hoạt động chủ động các khớp Trong giới hạn b ình thường Trong giới hạn b ình thường III. CẬN LÂM SÀNG 1. XÉT NGHIỆM MÁU - Số lượng hồng cầu máu ngoại vi ³ 3,7 T/lít ³ 3, 7 T/lít - Hemoglobin ³ 130 g/lít ³ 130 g/lít - Số lượng bạch cầu máu ngoại vi 5 đến 9 G/lít 5 đến 9 G/lít - Nhóm máu hệ AOB - Thời gian máu chảy BT BT - Thời gian Howell BT BT - Công thức bạch cầu BT BT - Xét nghiệm HIV Âm tính Âm tính - RPR Âm tính Âm tính - Xét nghiệm chẩn đoán viêm gan virus: + HBsAg + HCV Ab + HAV Ab Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính - Glucose máu BT BT - SGOT; SGPT < 40 U/L < 40 U/L - Nồng độ Alcohol máu Âm tính Âm tính - Các chỉ tiêu mỡ máu (Áp dụng cho khám sức khỏe định kỳ với các thuyền viên ³ 40 tuổi). Trong giới hạn bình thường Trong giới hạn bình thường 2. XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU: - Nước tiểu toàn bộ Trong giới hạn bình thường Trong giới hạn bình thường - Xét nghiệm ma túy 4 thành phần (Morphin/Heroin, Amphetamin, Methamphetamin: Marijuana (cần sa): Âm tính Âm tính 3. XÉT NGHIỆM PHÂN (Tiêu chuẩn này chỉ áp dụng đối với chức danh bếp, phục vụ viên). - Trứng giun, sán Âm tính Âm tính - Amip Âm tính Âm tính 4. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Chụp X quang tim phổi thẳng: Các thăm dò chức năng, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh khác: Chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: X .quang hoặc các kỹ thuật khác. Bình thường Bình thường PHỤ LỤC SỐ II DANH MỤC CÁC BỆNH, TẬT KHÔNG ĐỦ ĐIỀU KIỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM (Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) (Ghi chú: Chữ viết tắt: KĐĐK: Không đ ủ điều kiện; XTTH: Xét từng trường hợp) S ố TT Mã số bệnh theo (ICD X) Tên bệnh và khuyết tật Thuyền viên I - BỆNH NHIỄM TRÙNG VÀ KÍ SINH TRÙNG 1 A06 Nhiễm Amib chưa điều trị khỏi KĐĐK 2 A 15-19 Mắc bệnh Lao chưa điều trị hoặc điều trị chưa ổn định KĐĐK 3 A 30 Phong đang điều trị và quản lý KĐĐK 4 5 A 53 Giang mai chưa điều trị khỏi KĐĐK 6 A 54 Bệnh lậu chưa điều trị khỏi. KĐĐK 7 B 1 5-19 Bệnh viêm gan virus: - Các thể ở giai đoạn cấp; KĐĐK 8 - Viêm gan virus mạn tính KĐĐK 9 - Người lành mang kháng nguyên HBsAg và HBeAg (+) KĐĐK 10 B20-24 Hội chứng suy gi ả m miễn dịch m ắ c phải (AIDS) KĐĐK 11 B35-B36 Bệnh nấm da các loại chưa điều trị khỏi KĐĐK 12 B50-B53 Bệnh sốt rét chưa điều trị khỏi KĐĐK 13 B07.8 Loạn sản thượng bì dạng hạt cơm KĐĐK 14 B86 Bệnh ghẻ (Scabies) KĐĐK II - BƯỚU TÂN SINH 15 C 00 - 96 Ung thư các loại KĐĐK 16 D 10-21 U lành vùng môi, miệng mặt, phần mềm, da ảnh hưởng tới thẩm mỹ, không ảnh hưởng tới chức năng XTTH III - BỆNH MÁU, CƠ QUAN TẠO MÁU VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN CƠ CHẾ MIỄN DỊCH 17 D50-52 Các thiếu máu do thiếu sắt, B12, acid fo lic XTTH 18 D55-56 Thiếu máu huyết tán KĐĐK 19 D60-64 Suy tủy xương và các bệnh thiếu máu khác KĐĐK 20 D65-68 Các loại rối loạn đông máu KĐĐK 21 D 70 Thiếu hụt bạch cầu (Agranulocytose) KĐĐK 22 D 73 Cường lách, lách to KĐĐK 23 D 80 Hội chứng thiếu hụt miễn dịch KĐĐK IV- BỆNH NỘI TIẾT, DINH DƯỠNG VÀ CHUY Ể N H ÓA 24 E 02-03 Suy giáp mắc phải KĐĐK 25 E05 Cường giáp (Basedo w ) KĐĐK 26 E 10-14 Đái tháo đường XTTH 27 E 15-16 Các thể hạ đường huyết KĐĐK 28 E 22 Cường tuyến yên KĐĐK 29 E 23 Suy tuyến yên và các rối loạn khác KĐĐK 30 E 24 Bệnh Cushing KĐĐK 31 E 27-1 Bệnh Addison KĐĐK 32 E 31 Rối loạn chức năng đa tuyến KĐĐK 33 E 52 Pel l agra XTTH V- BỆNH RỐI LOẠN TÂM THẦN VÀ HÀNH VI 34 F 06 Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương và rối loạn chức năng não và do bệnh. KĐĐK 35 F 10 Loạn tâm thần do nghiện rượu KĐĐK 36 F 11-14 Nghiện ma túy KĐĐK 37 F 16 Các r ối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất gây ảo giác. KĐĐK 38 F 20-29 Tâm thần phân liệt các thể, các rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng. KĐĐK 39 F 30-39 Rối loạn khí s ắ c (cảm xúc) KĐĐK 40 F 40-42 Các rối loạn lo âu, ám ảnh KĐĐK 41 F 60-63 Các rối loạn nhân cách và hành vi ở người thành niên (như ám ảnh, hoang tưởng...) KĐĐK 42 F 91-5 Chứng nói lắp XTTH VI - BỆNH HỆ THẦN KINH 43 G 11 Hội chứng tiểu não như mất điều phối, run hữu ý, giảm trương lực cơ, rung giật nhãn cầu, chóng mặt có hệ thống, rối loạn ngôn ngữ KĐĐK 44 G 21 Hội chứng Parkinson KĐĐK 45 G 24 Loạn trương lực cơ KĐĐK 46 G 40-41 Động kinh các thể KĐĐK 47 G 43 Chứng đau nửa đầu KĐĐK 48 G 50 Liệt dây thần kinh sinh 3 XTTH 49 G 51 Liệt dây thần kinh mặt XTTH 50 G 54 Bệnh rễ thần kinh và đám rối KĐĐK 51 G 57-0 Viêm dây thần kinh tọa KĐĐK 52 G 83.0 Liệt teo cơ ở 1 hoặc 2 tay KĐĐK 53 G 83.1 Liệt teo cơ ở 1 hoặc 2 chân KĐĐK VII - BỆNH CỦA MẮT VÀ PHẦN PHỤ CỦA MẮT ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỊ LỰC VÀ THỊ TRƯỜNG 54 H 10 Viêm kết mạc dị ứng KĐĐK 55 H 11 Mộng thịt từ độ III trở lên chưa mổ KĐĐK 56 Mộng thịt độ III đã mổ, tái phát gây dính KĐĐK 57 H 16 Loét giác mạc KĐĐK 58 H 17 Sẹo và đục giác mạc KĐĐK 59 H 18 Các bệnh về giác mạc khác XTTH 60 H 25 Đục nhân m ắ t sau đã mổ đạt tiêu chuẩn thị lực (có điều chỉnh kính) XTTH 61 H 30 - 36 Bong và tổn thương võng mạc KĐĐK 62 H 43 Các bệnh về dịch kính (xuất huyết, co kéo...) KĐĐK 63 H 40 Bệnh Glôcôm KĐĐK 64 H 43 Viêm màng bồ đào KĐĐK 65 H 46-47 Teo gai thị, thoái hóa hoàng điểm hai mắt KĐĐK 66 H 49 Lác mắt có ảnh hưởng đến thị trường và thị lực KĐĐK 67 H 52. 0-1 Cận, viễn thị trên 6 D KĐĐK 68 H 52.2 Loạn thị đã điều chỉnh bằng kính XTTH 69 H 53.2 Song thị KĐĐK 70 H 53.5 Rối loạn s ắ c giác KĐĐK 71 H 53.6 Quáng gà KĐĐK 72 H 55 Rung giật nhãn cầu KĐĐK 73 A 71 Bệnh mắt hột có biến chứng, ảnh hưởng tới thị lực. KĐĐK 74 H 02.4 Sụp mi KĐĐK 75 H 58 Các bệnh chấn thương về mắt XTTH VIII - BỆNH TAI -MŨI - HỌNG 76 J 31 Tr ĩ mũi XTTH 77 J 32 Viêm xoang hàm, xoang t r án mạn tính có thoái hóa niêm mạc hoặc viêm đa xoang XTTH 78 J 33 Polyp mũi chưa điều trị ổn định KĐĐK 79 J 34 D ị dạng mũi họng gây rối loạn hô hấp và phát âm KĐĐK 80 H 60 Viêm ống tai mạn tính gây chít hẹp ố ng tai XTTH 81 H 70. 0-1 Viêm tai xương chũm cấp và mạn chưa điều trị khỏi KĐĐK 82 H 67 Viêm tai giữa đang ch ả y mủ KĐĐK 83 H 81 Hội chứng tiền đình (Ménière) KĐĐK 84 H 90 Điếc và giảm sức nghe: Đo bằng máy >30 dBA XTTH 85 J 35.1 Viêm Amyđan mạn tính quá phát KĐĐK 86 J 38 Bệnh lý thanh quản gây rối loạn giọng hoặc khó th ở KĐĐK IX. BỆNH HỆ TUẦN HOÀN 87 I 05 - I 08 Các bệnh van tim thực thể do thấp KĐĐK 88 I 10 Tăng huyết áp giai đoạn II (theo JNC VII), điều trị không có kết quả. KĐĐK 89 I 20 - 25 Bệnh tim thiếu máu cục bộ KĐĐK 90 Q 21 -28 Các bệnh tim mạch bẩm sinh chưa được điều trị hoàn ch ỉ nh KĐĐK 91 I 27 Tim phổi mạn KĐĐK 92 I 30-32 Viêm màng ngoài tim cấp và mạn KĐĐK 93 I 33 Viêm màng trong tim cấp và mạn K.ĐĐK 94 I 44 Block nhĩ thất: - Đ ộ I XTTH 95 - Độ II tr ở lên KĐĐK 96 I 47 Các rối loạn nhịp tim như: - Loạn nhịp hoàn toàn KĐĐK 97 - Nhịp nhanh kịch phát KĐĐK 98 - Nhịp nhanh trên 110 lần/phút có bi ể u hiện thường xuyên, điều trị chưa có kết qu ả . KĐĐK 99 I 50 Suy tim do bất cứ nguyên nhân nà o KĐĐK 100 I 69 Di chứng bệnh mạch máu não KĐĐK 101 I 73 Viêm tắc động mạch, tĩnh mạch KĐĐK 102 I 83 Giãn tĩnh mạch chi dưới thành búi. KĐĐK 103 I 84 Trĩ ngoại nhiều búi đã điều trị nhiều lần vẫn tái phát KĐĐK 104 I 95 Huyết áp tối đa thấp (thường xuyên < 95 mmHg) XTTH X-BỆNH HỆ H Ô HẤP 105 J 44 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) KĐĐK 106 J 45 Hen phế qu ả n KĐĐK 107 J 47 Giãn phế quản KĐĐK 108 J 90 - 92 Viêm màng phổi cấp KĐĐK 109 Dày dính màng ph ổ i XTTH 110 J 93 Tràn khí màng phổi KĐĐK 111 J 96 Suy hô hấp mạn KĐĐK XI. BỆNH HỆ TIÊU HÓA 112 K 02 Mất 8 răng trở lên chưa làm phục hình hàm gi ả và răng giả KĐĐK 113 114 K 05 Viêm quanh răng từ 12 răng trở lên đang tiến triển có biến chứng KĐĐK 115 116 K 22 Loét thực qu ả n KĐĐK Trào ngược th ự c quản KĐĐK 117 K 22.4 Co thắt, hẹp thực quản chưa điều trị KĐĐK 118 K 25-26 Viêm/loét dạ dày tá tràng: - Đang tiến triển KĐĐK 119 - Đã điều trị ổn định XTTH 120 - Có biến chứng nhiều lần trong năm như ch ả y máu, hẹp môn vị. KĐĐK 121 K 40 - 41 Các thoát vị sau mổ ổn định XTTH 122 K 51 Viêm loét đại, trực tràng xuất huyết đang tiến triển. KĐĐK 123 Viêm đại tràng mạn tính XTTH 124 K 51.4 Polip đại tràng chưa điều trị XTTH 125 K 56.2 Xoắn đại tràng mạn KĐĐK 126 K 60.5 Rò hậu môn KĐĐK 127 K 64 Trĩ độ 2 XTTH 128 Tr ĩ độ 3, độ 4 KĐĐK 129 Trĩ biến chứng chưa điều trị KĐĐK 130 K. 62.3 Sa trực tràng KĐĐK 131 K 70 Viêm gan do rượu KĐĐK 132 K 73 Viêm gan mạn tiến triển KĐĐK 133 K 74 Xơ gan KĐĐK 134 K 75 Áp xe gan KĐĐK 135 K 80 (từ K 80.0 - K 80.5) S ỏ i túi mật chưa điều trị KĐĐK 136 S ỏ i ống mật chủ đã điều tr ị XTTH 137 Sỏi ống mật chủ chưa điều trị KĐĐK 138 S ỏ i trong gan XTTH 138 K 85 Viêm tụy cấp KĐĐK 140 K 86.1 Viêm tụy mạn thể nặng và trung bình KĐĐK 141 K 86.2 Nang tụy KĐĐK 142 K 86.3 Nang giả tụy KĐĐK XII- CÁC BỆNH DA VÀ MÔ DƯỚI DA 143 L 23 Viêm da tiếp xúc dị ứng XTTH 144 L 55 B ỏ ng nắng KĐĐK 145 L 56 Biến đổi da cấp tính khác do bức xạ tia cực tím KĐĐK 146 L 85.3 Khô da sắc tố XTTH 147 L 20 Viêm da cơ địa XTTH 148 L 50 Mày đay mạn XTTH 149 L 12 Pemphigoid XTTH 150 L 13 Bỏng nước tự miễn XTTH 151 L 40 Vẩy nến XTTH 152 E 70.3 Bạch tạng KĐĐK 153 Q 80 Bệnh vẩy cá bẩm sinh XTTH 154 Q 81 Ly thượng bì bọng nước bẩm sinh XTTH 155 Q 82.1 Khô da sắc tố KĐĐK 156 L 80 Bạch biến XTTH 157 L 98.8 Porphyrin da chậm XTTH XNI - BỆNH HỆ CƠ, XƯƠNG, KHỚP VÀ MÔ L I ÊN KẾT 157 M 00 - 01 Viêm khớp do nhiễm khuẩn hay nguyên nhân khác KĐĐK 158 M 05 Viêm đa khớp dạng thấp KĐĐK 159 M 10 Bệnh Gút XTTH 160 M 21 Chân bẹt và dị dạng chi KĐĐK 161 M 30-36 Các bệnh của mô liên kết hệ thống KĐĐK 162 M 40 Gù và vẹo cột sống KĐĐK 163 M 50-51 Các thoát vị đĩa đệm cột sống KĐĐK 164 M 88 Bệnh Paget (Xương trán hoặc xương khác). KĐĐK 165 Z89 Mất chi hoặc một phần chi m ắ c phải: - Mất ba ngón của một tay hoặc mất một ngón cái KĐĐK 166 - Mất một bàn tay KĐĐK 167 - Mất một cánh tay KĐĐK 168 - Mất một bàn chân KĐĐK 169 T 92-93 Biến dạng chi sau gãy xương: - Do can xấu. XTTH 170 - Khớp giả sau chấn thương chi KĐĐK XIV- CÁC BỆNH HỆ SINH DỤC-TIẾT NIỆU 171 N 03 Viêm cầu thận mạn KĐĐK 172 N 04 Hội chứng thận hư KĐĐK 173 N 13 Thận ứ nước hoặc thận ứ mủ. KĐĐK 174 N 17-18 Suy thận KĐĐK 175 N 20 Sỏi thận hoặc niệu quản chưa điều trị hoặc điều trị chưa ổn định KĐĐK 176 Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản XTTH 177 N 21 Sỏi bàng quang chưa điều trị KĐĐK 178 N 40 Phì đại lành tính tiền liệt tuyến có ảnh hư ở ng đ ến tiểu tiện KĐĐK 179 N 43 Tràn dịch màng tinh và sa tinh hoàn KĐĐK 180 N 35 Hẹp niệu đạo KĐĐK 181 N 36.0 Rò niệu đạo KĐĐK PHỤ LỤC SỐ III MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM (Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Ảnh mầu Picture (3x4cm) BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN……………………… MINISTRY OF HEALTH HOSPITAL …………………….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ------------- SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ (Medical examination) No: …./…… Họ và tên (Name (last, f i rs t , middle) : ………………………….………………………………….. Giới (Sex) : Nam (male) : , Nữ (female) : Ngày tháng năm sinh (Date of birth (day/month/year): ……/……/………; Quốc tịch (Nationality): .…………….……………………….…………….…………………………. Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân dân (Passport No./Discharge Book No): ……………. Địa chỉ thường trú (Address): .…………….……………………….…………….…………………… ……………………………………………………………………………………………………………. Chức danh trên tàu (Position on the ship) : .…………….…………………………………………… Tên và địa chỉ của Chủ tầu/Doanh nghiệp (Name and Address of Shipo w ner) : ………………… ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Khu vực hoạt động của tầu (tuyến biển trong nước, quốc tế (T rade area (e.g., c oastal, w orldwide): .…………….……………………….…………….………………………………………… Lý do khám sức khỏe ( purposse of health’s examination) : Khám định kỳ (Periodic) ; Khám khác (Other) Tên b ệ nh Phát hi ệ n năm 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Tôi xin cam đoan rằng những điều đã khai trên đây hoàn toàn đúng với s ự th ậ t theo s ự hiểu biết c ủa tôi (I hereby certi fy that the persona l declaration above is a true statement to the best of my knowledge.) Chữ ký của người khai (Signature of examinee) .…………….…………………………………. PHẦN KHÁM Thể lực : - Chiều cao (Height ):.................(cm) - Cân nặng (Weight) :............ (kg) - Vòng ngực trung bình (mean chest circle ): ……..cm - Chỉ số BMI ( BMI index ): ….......; - Lực bóp tay thuận ( pressed force of favourable hand ): ….…(kg) ; - Lực kéo thân (pulled force of body ): …..… kg - Lực bóp tay không thuận (pressed force of unfavourable hand ): ……. (kg); Bác sỹ khám ký (Doctor):…………. Mạch, huyết áp (Pulse & Blood pressure ) : - Tần số mạch (Pulse rate ): ................... / (per minute); - Nhịp (Rhythm) : ............................................................... - Huyết áp tâm thu (Systolic) : ...............(mm Hg); - Huyết áp tâm trương (Diastolic) : ...............(mm Hg); Bác sỹ khám ký (Doctor):…………. Khám lâm sàng Kết quả BS ký Clinical Examination Results BS ký Hệ tim mạch (Cardio-vascular system) Hệ cơ, xương, khớp (Musculoskeletal system and systemic connective tissues) Hệ hô hấp (Respiratory system) Hệ thần kinh (Neurologic system) Hệ tiết niệu-sinh dục (Urinogenital system) Rối loạn hành vi và tâm thần (Mental and behavioural disorders) Hệ tiêu hóa (Digestive system) Các bệnh ngoại khoa (Surgical diseases) Gan-mật (Bile-Liver) Tai, mũi, họng (Ear, nose, throat) Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá (Endocrine, nutritional and metabolic system) Miệng/Răng (Mouth / teeth) Máu và cơ quan tạo máu (Blood and bloodforming organs) Mắt (Eyes) Da và tổ chức dưới da ( Skin and subcutaneous tissue) Bệnh khác (Other diseases) Thị giác (Sight ): Thị lực (Visual acuity) Thị trường ( Visual fields ) Không kính (Unaided) Có kính (Aided) Bình thường (Normal) Hạn chế (Defective) Mắt phả i (Right eye) Mắt Trái (Left eye) Hai mắ t (Binocular) Mắt phải (Right eye) Mắt trái (Left eye) Hai mắt (Binocular) Xa (Distant) (5m) Mắt phải (Right eye) Gần (Near) Mắt trái (Left eye) Thị giác m ầu (Colour vision ): Không thử (Not tested )  Bình thường (Normal)  Mù mầu (Doubtful)  Hạn chế (Defective)  Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….……………………… Thính giác (Hearing): Thử âm đơn giản và đo sức nghe (đơn vị đo là dB) Thử bằng nói thường và nói thầm Pure tone and audio metry (threshold values in dB) Speech and whisper test (meters) 500 Hz 4,000 Hz 2,000 Hz 3,000 Hz 4,000 Hz 6,000 Hz Nói thường (Normal) Nói thầm (Whisper) Tai phải ( R. Ear ) Tai phải ( R. Ear ) Tai trái ( L. Ear ) Tai trái ( L. Ear ) Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….……………………… - XN Máu: Blood test Kết quả (Result) Blood test: Kết quả ( Result ) Nhóm máu (Blood Group): ……….... Số lượng hồng cầu/ Erythrocyte Hemoglobin (G/l) Tiểu cầu / Thrombocyte / (G/l) …………………………. …………………………. …………………………. Leucocyte (Số lượng bạch cầu) Leucocyte formula (công thức BC) Howell’s time (thời gian Howell) …………………………. …………………………. …………………………. Glycemia : ..................; Blood lipid : Cholestero l: ................; Triglycerid : ..............; HDL : …......; LDL : …….....; …............……............................... RPR : [ ]; TPHA : ......[ ]; HbsAg : [ ] ; HbeAg : [ ] ; HCVAb : [ ] ; HAVAb : [ ]; HIV: [ ] ; Other:........................ Nồng độ alcohol máu (alcohol test ): ……….. - Nước tiểu (Urinalysis ) : Narcotic: [ ]; Amphetamine:.[ ]; Đường (Glucose ):........... ; Protein: .........;Other:......... Bác sỹ XN ký (Doctor): .…………….……………………… - Kết quả chụp X.Quang (result of chest X-ray) …………… ..................................... ......... ......... Bác sỹ XQ ký (Doctor): .…………….………………………………….. - Kết quả điện tim ( ECG) : ........... ........................... Bác sỹ ký (Doctor): ..............; Chức năng hô hấp (Respiratory function ):.............. Bác sỹ ký (Doctor): ................; - Kết quả Siêu âm ổ bụng (Results of abdominal ultrsound) : ..................................... ........................ .......... . Bác sỹ SA ký (Doctor): .…………….…………………... - Thử nghiệm thần kinh - tâm lý ( Neuro-Psychological test ): ......................................... ........................ .............................................................................................. . - Khả năng chịu sóng ( seawave withstand capacity): Tốt (good)  ; Trung bình ( Average)  ; Kém (Bad)  Bác sỹ khám ký (Doctor):........ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service at sea): Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe của học sinh/thuyền viên như sau (On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee medically):  Đủ sức khỏe học tập/làm việc (Fit for look-out duty)  Không đủ sức khỏe học tập/làm việc (Not fit for look-out duty) Không hạn chế (Without restriction)  Có hạn chế (With restriction)  ; Yêu cầu đeo kính ( Visual aid required) C ó (Yes)  Không (No )  Nêu rõ những hạn chế ( ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu ) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship):…….......................… … …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….. .. N gày hết hạn của giáy khám sức kh ỏe (Ngày ....../ ......./ 20.... (Medical certificate’s date of expiration (day/month/year) Ngày khám ( Date of examination ): ......./...... / 20.... CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN (Sign, full name, seal of authorized physician) PHỤ LỤC SỐ IV MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM (Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Ảnh mầu Picture (3x4cm) BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN……………………… MINISTRY OF HEALTH HOSPITAL …………………….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ------------- GIẤY KHÁM SỨC KHỎE (Medical examination) No: …./…… Họ và tên (Name (last, first, middle) :............................................................................................. Giới (Sex ): Nam (male ): , Nữ ( female ): Ngày tháng năm sinh ( Date of birth ( day/month/year ):.........../............/............/.........; Quốc tịch (Nationality ):.................................................................................. Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân dân ( Passport No./Discharge Book No) :............................................................................................................................. Địa chỉ thường trú ( Permanent address ) : ……………………………………………………………………………............................……………………………………… Học sinh ; Thuyền viên ; Chức danh trên tàu ( Position on the ship) :.................................................................................................................... Tên và địa chỉ của Trường hoặc của Chủ tầu/Doanh nghiệp ( Name and Address of school or Shipowner ):..................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................................................... Khu vực hoạt động của tầu (tuyến biển trong nước, quốc tế ( Trade area (e.g., coastal, worldwide) :................................................................................................. Lý do khám sức khỏe ( purposse of health’s examination ): Khám khi tuyển dụng ( Pre-sea ) ; Khám định kỳ ( Periodic ) ; Khám khác ( Other ) TIỀN SỬ SỨC KHỎE (Examinee's Medical History) (Assistance should be offered by medical staff) Bạn có bất kỳ vấn đề gì sau đây có liên quan đến sức khoẻ không ? (Have you ever had any of the following conditions?) Medical History Yes No Medical History Yes No 01. Bệnh mắt ( Eye disease)   10. Bệnh truyền nhiễm ( Contagious diseases )   02. Bệnh tai, mũi, họng (Ear/ nose/ throat diseases)   11. Các rối loạn sinh dục ( Genital disorders )   03. Bệnh tim mạch (Cardio-vascular diseases)   12. Điều trị ngoại khoa ( Surgical treatments )   04. Bệnh cơ quan hô hấp ( Respiratory diseases )   13. Mất ngủ ( Sleep problem )   05. Bệnh máu (Blood disorder)   14. Nghiện rượu, ma túy? ( Drug or alcohol abuse )   06. Bệnh hệ nội tiết ( Disease of Endocrine system)   15. Chóng mặt/ngất ( Dizziness/ fainting )   07. Bệnh tiểu đường (Diabetes)   16. Mất ý thức (Loss of consciousness )   08. Bệnh thận – tiết niệu (Urolorical diseases)   17. Rối loạn tâm thần ( Neuro-Psychological Disorder )   09. Bệnh ngoài da (Skin problem)   18. Rối loạn vận động ( Disorder of mobility ) Nếu trả lời "có" bất kỳ một câu hỏi nào ở trên, đề nghị mô tả chi tiết (If any of the above questions were answered “yes”, please give details) : …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………… …… Câu hỏi bổ sung (Additional questions): 19. Bạn có cảm thấy thật sự khỏe mạnh và đủ khả năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao? (Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?)   20. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không? (Are you allergic to any medications?)   Nếu có, xin hãy ghi danh mục các loại thuốc đó, cả về lý do dung thuốc và liều lượng (If yes, please list the medications taken and the purpose(s) and dosae(s): …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………… - Chứng nhận chủng vacxin (Vaccination status recorded) :  Yes  No Tôi xin cam đoan rằng những điều đã khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết c ủa tôi (I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.) Chữ ký của người khai (Signature of examinee)................................................................................................... PHẦN KHÁM Thể lực : - Chiều cao (Height ):.................(cm) ; - Cân nặng (Weight) :............ (kg) ; - Vòng ngực trung bình (mean chest circle ): ……..cm - Chỉ số BMI ( BMI index ): ….......; - Lực bóp tay thuận ( pressed force of favourable hand ): ….…(kg) ; - Lực kéo thân (pulled force of body ): …..… kg - Lực bóp tay không thuận (pressed force of unfavourable hand ): ……. (kg); Bác sỹ khám ký (Doctor):…………. Mạch, huyết áp (Pulse & Blood pressure ) : - Tần số mạch (Pulse rate ): ................... / (per minute); - Nhịp (Rhythm) : ............................................................... - Huyết áp tâm thu (Systolic) : ...............(mm Hg); - Huyết áp tâm trương (Diastolic) : ...............(mm Hg); Bác sỹ khám ký (Doctor):………… Khám lâm sàng Kết quả BS ký Clinical Examination Results BS ký Hệ tim mạch (Cardio-vascular system) Hệ cơ, xương, khớp (Musculoskeletal system and systemic connective tissues) Hệ hô hấp (Respiratory system) Hệ thần kinh (Neurologic system) Hệ tiết niệu-sinh dục (Urinogenital system) Rối loạn hành vi và tâm thần (Mental and behavioural disorders) Hệ tiêu hóa (Digestive system) Các bệnh ngoại khoa (Surgical diseases) Gan-mật (Bile-Liver) Tai, mũi, họng (Ear, nose, throat) Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá (Endocrine, nutritional and metabolic system) Miệng/Răng (Mouth / teeth) Máu và cơ quan tạo máu (Blood and bloodforming organs) Mắt (Eyes) Da và tổ chức dưới da ( Skin and subcutaneous tissue) Bệnh khác (Other diseases) Thị giác (Sight ): Thị lực (Visual acuity) Thị trường ( Visual fields ) Không kính (Unaided) Có kính (Aided) Bình thường (Normal) Hạn chế (Defective) Mắt phả i (Right eye) Mắt Trái (Left eye) Hai mắ t (Binocular) Mắt phải (Right eye) Mắt trái (Left eye) Hai mắt (Binocular) Xa (Distant) (5m) Mắt phải (Right eye) Gần (Near) Mắt trái (Left eye) Thị giác m ầu (Colour vision ): Không thử (Not tested )  Bình thường (Normal)  Mù mầu (Doubtful)  Hạn chế (Defective)  Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….……………………… Thính giác (Hearing): Thử âm đơn giản và đo sức nghe (đơn vị đo là dB) Thử bằng nói thường và nói thầm Pure tone and audio metry (threshold values in dB) Speech and whisper test (meters) 500 Hz 4,000 Hz 2,000 Hz 3,000 Hz 4,000 Hz 6,000 Hz Nói thường (Normal) Nói thầm (Whisper) Tai phải ( R. Ear ) Tai phải ( R. Ear ) Tai trái ( L. Ear ) Tai trái ( L. Ear ) Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….……………………… - XN Máu: Blood test Kết quả (Result) Blood test: Kết quả ( Result ) Nhóm máu (Blood Group): ……….... Số lượng hồng cầu/ Erythrocyte Hemoglobin (G/l) Tiểu cầu / Thrombocyte / (G/l) …………………………. …………………………. …………………………. Leucocyte (Số lượng bạch cầu) Leucocyte formula (công thức BC) Howell’s time (thời gian Howell) …………………………. …………………………. …………………………. Glycemia : ..................; Blood lipid : Cholestero l: ................; Triglycerid : ..............; HDL : …......; LDL : …….....; …............……................................................. RPR : [ ]; TPHA : ......[ ]; HbsAg : [ ] ; HbeAg : [ ] ; HCVAb : [ ] ; HAVAb : [ ]; HIV: [ ] ; Other:............ .............. Nồng độ alcohol máu (alcohol test ): ……….. - Nước tiểu (Urinalysis ) : Narcotic: [ ]; Amphetamine:.[ ]; Đường (Glucose ):........... ; Protein: .........;Other:......... Bác sỹ XN ký (Doctor): .…………….……………………… - Kết quả chụp X.Quang (result of chest X-ray) …………… ............................................................ ... ......... Bác sỹ XQ ký (Doctor): .…………….…………………….. - Kết quả điện tim ( ECG) : ..................... Bác sỹ ký (Doctor): ....................; Chức năng hô hấp (Respiratory function ):........................ Bác sỹ ký (Doctor): ................; - Kết quả Siêu âm ổ bụng (Results of abdominal ultrsound) : ........................................................... .......... Bác sỹ SA ký (Doctor): .…………….…………………….. - Thử nghiệm thần kinh - tâm lý ( Neuro-Psychological test ): ....................................................................................................................................... .......... ............... - Khả năng chịu sóng ( seawave withstand capacity): Tốt (good)  ; Trung bình ( Average)  ; Kém (Bad)  Bác sỹ khám ký (Doctor):........ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service at sea): Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe của học sinh/thuyền viên như sau (On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee medically):  Đủ sức khỏe học tập/làm việc (Fit for look-out duty)  Không đủ sức khỏe học tập/làm việc (Not fit for look-out duty) Không hạn chế (Without restriction)  Có hạn chế (With restriction)  ; Yêu cầu đeo kính ( Visual aid required) C ó (Yes)  Không (No )  Nêu rõ những hạn chế ( ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu ) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship):…….......................… … …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….. .. N gày hết hạn của giáy khám sức kh ỏe (Ngày ....../ ......./ 20.... (Medical certificate’s date of expiration (day/month/year) Ngày khám ( Date of examination ): ......./...... / 20.... CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN (Sign, full name, seal of authorized physician) PHỤ LỤC SỐ V MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN (Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- BỘ Y TẾ (Ministry of Health) …………………………………………………………………………………………………………………………….. Tên đơn vị khám sức khỏe : …………………………………………………………………………………………………………………………….. Địa chỉ (Add): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Điện thoại (Tel):…………………………………………………………..; Email:………………………………………………………………………. Ảnh (3x4cm) GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN (CERTIFICATE OF HEALTH FOR SEAFARER) Được Bộ Y tế ban hành phù hợp với Công ước Tiêu chuẩn huấn luyện, cấp chứng chỉ và trực ca của thuyền viên (1978) tại mục A-1/9 phần 7 và Công ước lao động biển quốc tế (2006) (approved by Ministry of Health of Viet Nam issued in compliance with STCW convertion, 1978 as amended Section A-1/19 Paragraph 7 and Maritime Labour Convention (MLC 2006) Tên họ (Surname/last name) Tên riêng (Given name) Tên đệm (Middle name) Ngày tháng năm sinh (Date of birth (dd/mm/yyyy) Nơi sinh (Place of birth) Giới tính (Gender) Tình trạng hôn nhân (Marital status) Quốc tịch (Nationality) Chiều cao (Height) Cân nặng (Weight) Địa chỉ (Address (apt, street, city): Số hộ chiếu/Sổ thuyền viên (Passport no/seamen’s book) Khám sức khỏe cho vị trí làm việc (Examination of duty as) Thuyền trưởng ( Master) □ Sỹ quan radio (Radio officer) □ Nhân viên phục vụ ( Catering service) □ Rating as part of the navigation watch (Chức danh khác) □ Sỹ quan boong (Deck officer) □ Thủy thủ (Rating) □ Sỹ quan máy (Egineer officer) □ KẾT LUẬN CỦA BÁC SĨ CÓ THẨM QUYỀN (Conclusion of authorized medical specialist) Xác nhận các giấy tờ tùy thân đó được xác minh tại nơi khám sức khỏe (Confirmation that the documents of identity have verified at the place examination) YES NO Thính giác đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mụa A-1/9 (Hearing meets standards in STCW code, section a-1/9) YES NO Thính giác không có máy trợ thính thỏa mãn yêu cầu STCW, mục A-1/9 (Unaided hearing satisfactory in STCW code, section a-1/9) YES NO Thị giác đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mục A-1/9 (Visual acuity meets standards in STCW code, section a-1/9) YES NO Thị giác màu đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mục A-1/9 (Color vision meets standards in STCW code, section a-1/9) YES NO Thời điểm kiểm tra thị lực lần cuối (Date of last color vision test) YES NO Không có hạn chế về sức khỏe (No limitation or restriction on fitness) YES NO Nếu có, hãy nêu rõ những hạn chế (Please indicate restrictions (s) YES NO Thuyền viên không mắc các bệnh có thể trầm trọng hơn khi làm việc trên biển hoặc có thể lây bệnh cho người khác trên tàu? (Is the seafarer free from any medical condition likely to be aggravated by service at sea or to render the seafarer unfit for such service or to endager the health of other persons on board) YES NO Xác nhận rằng thuyền viên đó được thông báo về nội dung của chứng chỉ và có quyền được xem lại theo đúng quy định tại phần 6, mục a-1/9 STCW (Confirm that the seafarer has been informed of the content of the certificate and of the right to a review in accordance with paragraph 6 of SCW, section a-1/9) Tên và chữ ký của thuyền viên _____________________________________ Ngày (Date) _____________________________ (Seafarers name and signature) Xác nhận giấy khám sức khỏe được cấp cho ___________________________ (This is to certify that a medical and physical examination was given to) Kết luận về tình trạng sức khỏe (Assessment of fitness for serbice at sea): Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, chúng tôi xác nhận tình trạng sức khỏe của thuyền viên như sau (On the basis of examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test result recorded above, I declare the examinee medically): Phù hợp để làm việc trên biển (Fit for look-out duty) □ Không phù hợp để làm việc trên biển (Not fit for look-out duty) □ Dịch vụ boong ( Deck service) Máy (Engine service) Phục vụ (Catering service) Khác (Other service) Phù hợp (Fit) □ □ □ □ Không phù hợp (Unfit) □ □ □ □ Không hạn chế □ (Without restrictions) Có hạn chế □ (With restrictions) Yêu cầu đeo kính □ (Need visual correction) Có □ (Yes) Không □ (No) Nếu có hạn chế (Ví dụ: vị trí đặc biệt, loại tàu, khu vực thương mại) (Describe retrictions (e.g specific positions, type of ship, trade area): Dấu của cơ quan cấp chứng nhận (Official Stamp of the issuing authority) Thông tin về cơ quan cấp chứng nhận (Information about the authority that issued the certificate) ____________________________ Tên và chữ ký của bác sỹ có thẩm quyền khám (Name and signature of examining/authorized physician) Ngày khám Date of examination (dd/mm/yyyy) Ngày hết hạn của chứng chỉ sức khỏe Date of expiration of medical certificate (dd/mm/yyyy) Medical Examinations conducted in accordance with ILO/WHO Guidelines for conducting pre-sea and perlodic Medical Fitness Examinations for seafarers. Medical Certificate Issued under the provisions of the International Convention on Standards of Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers (STCW), 1978, as amended and the Maritime Labour Convention (MLC, 2006) of ILO. PHỤ LỤC SỐ VI MẪU GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU (Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU Tên tôi l à : .…………….……………………….…………….………………………………………….. Ngày tháng năm sinh: .…………….……………………….…………….……………………………. Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu: .…………….………………………………………………….. Công tác tại: .…………….……………………….…………….………………………………………. Địa chỉ gia đình: .…………….……………………….…………….…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Điện thoại liên hệ .…………….……………………….…………….…………………………………. Ngày tháng khám sức khỏe: .…………….……………………….…………….……………………… Nơi khám: .…………….……………………….…………….…………………………………………… Kết quả khám (bệnh, tật, không đủ điều kiện làm việc trên tàu biển): .…………….……………… ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Tôi cam kết tôi có thể làm việc trên tàu biển từ ngày.... tháng .... năm …………. đến ngày.... tháng .... năm …………. với chức danh: .…………….……………………….…………….……….. ……………………………………………………………………………………………………………. Tôi cam k ế t sẽ điều trị đầy đủ theo đơn của bác sỹ trong thời gian công tác. Sau đợt công tác, tôi sẽ đến cơ sở y tế để được khám chữa bệnh. Nếu có vấn đề gì liên quan đến sức khỏe trong quá trình làm việc trên biển, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN QUẢN LÝ THUYỀN VIÊN (K ý , ghi rõ họ tên, đóng dấu) ………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. NGƯỜI CAM K Ế T (K ý , ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC SỐ VII DANH MỤC CƠ SỞ VẬT CHẤT VÀ THIẾT BỊ Y TẾ CỦA CƠ SỞ Y TẾ KHÁM SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN (Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) TT Nội dung Số lượng I. CƠ SỞ VẬT CH Ấ T 1 Phòng khám chuyên khoa: Thể lực, siêu âm, điện não, test tâm lý. 10 II. THIẾT BỊ Y TẾ 2 Lực kế đo lực bóp tay và lực kéo thân. 01 3 Nhiệt kế y học 42° C . 02 4 Đồng hồ bấm giây. 02 5 Đèn đọc phim X .quang. 01 6 Bảng đo thị lực bằng bằng vòng hở chữ C của Landolt. 01 7 Sợi len Holmgreen hoặc Atlas Ishihara khám thị giác màu. 02 8 Chu vi kế Landolt để đánh giá giới hạn thị trường bình thường ở các phía. 01 9 Bảng Amsler. 02 10 Thiết bị đo nhãn áp (Nhãn áp kế). 01 11 Thiết bị soi đáy mắt. 01 12 Thiết bị soi tai mũi họng. 01 13 Thiết bị đo thính lực. 01 14 Thiết bị siêu âm Doppler mầu. 01 15 Máy hô hấp ký (Spiro-analyzer). 01 16 Thiết bị đo xử lý thông tin hoặc Thiết bị đo thời gian phản xạ cảm giác - vận động. 01 17 Thiết bị đánh giá khả năng chịu sóng. 01 18 Bảng hỏi đáp đánh gi á loại hình thần kinh của Eysenck. 02 19 Test tâm lý thuyền viên. 02 20 Máy chụp phim Xquang kỹ thuật số 01