57/QĐ-UBND

Quyết định 57/QĐ-UBND năm 2015 công bố thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 57/QĐ-UBND Vĩnh Long, ngày 14 tháng 01 năm 2015 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân, ngày 26 tháng 11 năm 2003; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 / 06 / 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp về hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính; Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động, Thương binh và xã hội tại Tờ trình số 1277/TTr-SLĐTBXH ngày 30/12/2014 và Công văn số 1167/STP-SKTTHC ngày 26/12/2014 của Giám đốc Sở Tư pháp, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1 . Công bố mới 02 (hai) thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp xã trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long (có phụ lục kèm theo). Điều 2. Giao Chủ tịch UBND cấp xã: - Niêm yết, công khai đầy đủ danh mục và nội dung các thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết tại trụ sở; - Tổ chức thực hiện đúng nội dung các thủ tục hành chính được công bố kèm theo Quyết định này. Điều 3 . Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Lao động, Thương binh và Xã hội, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh, Chủ tịch Uỷ ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố, Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành./. Nơi nhận: - Như Điều 3 (để thực hiện); - Cục Kiểm soát TTHC, Bộ Tư pháp (để báo cáo); - TT.TU, TT.HĐND tỉnh (để báo cáo); - CT, các PCT UBND tỉnh (để chỉ đạo); - LĐVP UBND tỉnh (để theo dõi); - Phòng TH, VHXH (để tổng hợp); - Lưu: VT, 1.22.05. KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Văn Quang PHỤ LỤC PHẦN 1 DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG (Ban hành kèm theo Quyết định số 57 /QĐ-UBND, ngày 14/01/2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Vĩnh Long) STT Tên thủ tục hành chính I. Lĩnh vực Bảo trợ xã hội 01 Xác nhận hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2014-2015 thuộc diện đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế. II. Lĩnh vực Phòng, chống tệ nạn xã hội 01 Thủ tục “Hỗ trợ học văn hóa, học nghề, trợ cấp khó khăn ban đầu cho nạn nhân”. PHẦN 2 NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG I. LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI: 1. Xác nhận hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2014-2015 thuộc diện đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế. - Trình tự thực hiện: Bước 1. Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. Bước 2. Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã . Công chức tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: * Đối với trường hợp nộp trực tiếp, c ô ng chức tiếp nhận hồ s ơ kiểm tra tính đầy đủ, hợp lệ của hồ s ơ: + Tr ư ờng hợp hồ s ơ hợp lệ , đ ầy đ ủ công chức ra phiếu nhận hồ s ơ, hẹn ng à y trả kết quả giải quyết thủ tục h à nh ch í nh giao cho ng ư ời nộp . Đồng thời UBND cấp xã chỉ đạo Ban giảm nghèo cấp xã tổ chức thẩm định theo quy định tại Khoản 2, Điều 4, Thông tư số 22/2014/TT-BLĐTBXH. + Tr ư ờng hợp hồ s ơ thiếu , hoặc kh ô ng hợp lệ c ô ng chức tiếp nhận hồ s ơ h ư ớng dẫn hoặc viết phiếu y ê u cầu bổ sung hồ s ơ trao cho ng ư ời nộp , đ ể ng ư ời nộp bổ sung ho à n chỉnh hồ s ơ. * Đối với trường hợp nộp hồ sơ qua đường bưu điện, c ô ng chức tiếp nhận hồ s ơ kiểm tra tính đầy đủ, hợp lệ của hồ s ơ: + Nếu hồ s ơ đ ầy đ ủ , hợp lệ kể từ ngày nhận được hồ sơ, công chức sẽ thông báo ngày trả kết quả bằng điện thoại hoặc bằng văn bản gửi qua email hoặc đường bưu điện cho người nộp biết. Đồng thời UBND cấp xã chỉ đạo Ban giảm nghèo cấp xã tổ chức thẩm định theo quy định tại Khoản 2, Điều 4, Thông tư số 22/2014/TT-BLĐTBXH. + Nếu hồ sơ chưa đầy đủ, hợp lệ kể từ ngày nhận được hồ sơ, công chức tiếp nhận sẽ gửi văn bản qua đường bưu điện thông báo cho người nộp và hướng dẫn hoàn chỉnh hồ sơ. Bước 3: Nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính tại địa chỉ đã gửi hồ sơ ban đầu. + Khi đến nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính , người nhận phải trả lại phiếu nhận hồ sơ (nếu gửi hồ sơ qua đường bưu điện thì xuất trình giấy chứng minh nhân dân) và ký vào sổ trả kết quả; + Công chức trả kết quả, kiểm tra lại kết quả trước khi trao cho người nhận; + Người nhận kết quả, kiểm tra lại kết quả, nếu phát hiện có sai sót hoặc không đúng thì yêu cầu điều chỉnh lại cho đúng. Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Từ 07 giờ đến 11 giờ và từ 13 giờ đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần (trừ các ngày nghỉ theo quy định). - Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú. - Thành phần, số lượng hồ sơ: ( Theo quy định tại Khoản 1, Điều 4, Thông tư số 22/2014/TT-LĐTBXH ngày 29/8/2014 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội). a) Thành phần hồ sơ bao gồm: Giấy đề nghị xét duyệt, xác nhận hộ gia đình thuộc diện đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế (Mẫu số 1 ban hành kèm theo Thông tư số 22/2014/TT-LĐTBXH). b) Số lượng hồ sơ : 01 bộ (bản chính). - Thời hạn giải quyết : 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo quy định tại Khoản 3, Điều 4, Thông tư số 22/2014/TT-LĐTBXH ngày 29/8/2014 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội). - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp trên địa bàn tỉnh. - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Ủy ban nhân dân cấp xã. b) Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã. d) Cơ quan phối hợp: Ban giảm nghèo cấp xã. - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã. - Phí, lệ phí: Không. - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu số 1 của Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 22/2014/TT-BLĐTBXH: Giấy đề nghị xét duyệt, xác nhận hộ gia đình thuộc diện đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế. - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: (theo quy định tại Điểm a, Khoản 2, Điều 2, Thông tư số 22/2014/TT-BLĐTBXH). Hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp và diêm nghiệp có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế. - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: + Quyết định số 32/2014/QĐ-TTg ngày 27/5/2014 của Thủ tướng Chính phủ về tiêu chí hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2014-2015; + Thông tư số 22/2014/TT-BLĐTBXH ngày 29/8/2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn quy định xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2014-2015. Mẫu số 1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- GIẤY ĐỀ NGHỊ XÉT DUYỆT, XÁC NHẬN HỘ GIA ĐÌNH THUỘC DIỆN ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ THEO PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã….. Họ và tên: ……………………………………………………………….. : Nam: □ Nữ: □ Sinh ngày……. tháng……. năm……. Dân tộc: ..................... Số CMND: …….…….…….…….……. Nơi cấp: …….….. Ngày cấp: ........................ Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .............................................................................. ................................................................................................................................... Nghề nghiệp (nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp): Chỗ ở hiện tại (Thôn, ấp, xã; phường, thị trấn; quận, huyện, thị xã; tỉnh, thành phố ): ................................................................................................................................... Ước tính thu nhập bình quân của gia đình/tháng (ngàn đồng/ tháng ): ..................... Thông tin các thành viên của hộ: Số TT Họ và tên Quan hệ với chủ hộ (Vợ, chồng, con...) 01 02 03 ... Gia đình tôi có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, đề nghị Ủy ban nhân dân xã xét duyệt, công nhận gia đình tôi là hộ có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế./. Xác nhận của UBND cấp xã: ………………… Xác nhận Ông (bà) ……………… có hộ khẩu thường trú/tạm trú tại xã: ……………………… Có mức thu nhập trung bình người/tháng: ……… thuộc/không thuộc diện đối tượng: ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế TM. UBND xã ……………………… (Ký tên và đóng dấu) ......, ngày…. tháng… năm 20… Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ và tên) II. LĨNH VỰC PHÒNG, CHỐNG TỆ NẠN XÃ HỘI: 1. Thủ tục “Hỗ trợ học văn hóa, học nghề, trợ cấp khó khăn ban đầu cho nạn nhân”. - Trình tự thực hiện: Bước 1. Trong thời hạn 12 (mười hai) tháng, kể từ ngày được cơ quan có thẩm quyền xác nhận là nạn nhân, nạn nhân hoặc gia đình nạn nhân làm đơn gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú. Bước 2. Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã . Công chức tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: * Đối với trường hợp nộp trực tiếp, c ô ng chức tiếp nhận hồ s ơ kiểm tra tính đầy đủ, hợp lệ của hồ s ơ: + Tr ư ờng hợp hồ s ơ hợp lệ , đ ầy đ ủ công chức ra phiếu nhận hồ s ơ, hẹn ng à y trả kết quả giải quyết thủ tục h à nh ch í nh giao cho ng ư ời nộp . + Tr ư ờng hợp hồ s ơ thiếu , hoặc kh ô ng hợp lệ c ô ng chức tiếp nhận hồ s ơ h ư ớng dẫn hoặc viết phiếu y ê u cầu bổ sung hồ s ơ trao cho ng ư ời nộp , đ ể ng ư ời nộp bổ sung ho à n chỉnh hồ s ơ. * Đối với trường hợp nộp hồ sơ qua đường bưu điện, c ô ng chức tiếp nhận hồ s ơ kiểm tra tính đầy đủ, hợp lệ của hồ s ơ: + Nếu hồ s ơ đ ầy đ ủ , hợp lệ kể từ ngày nhận được hồ sơ, công chức sẽ thông báo ngày trả kết quả bằng điện thoại hoặc bằng văn bản gửi qua email hoặc đường bưu điện cho người nộp biết. + Nếu hồ sơ chưa đầy đủ, hợp lệ kể từ ngày nhận được hồ sơ, công chức tiếp nhận sẽ gửi văn bản qua đường bưu điện thông báo cho người nộp và hướng dẫn hoàn chỉnh hồ sơ. Bước 3: Nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính tại địa chỉ đã gửi hồ sơ ban đầu. + Khi đến nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính , người nhận phải trả lại phiếu nhận hồ sơ (nếu gửi hồ sơ qua đường bưu điện thì xuất trình giấy chứng minh nhân dân) và ký vào sổ trả kết quả; + Công chức trả kết quả, kiểm tra lại kết quả trước khi trao cho người nhận; + Người nhận kết quả, kiểm tra lại kết quả, nếu phát hiện có sai sót hoặc không đúng thì yêu cầu điều chỉnh lại cho đúng. Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Từ 07 giờ đến 11 giờ và từ 13 giờ đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần (trừ các ngày nghỉ theo quy định). - Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú. - Thành phần, số lượng hồ sơ: (theo quy định tại Khoản 1, Điều 16 Thông tư số 35/2013/TT-BLĐTBXH). a) Thành phần hồ sơ: - Đơn đề nghị hỗ trợ của nạn nhân hoặc của gia đình nạn nhân có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã theo mẫu quy định tại Phụ lục 16 ban hành kèm theo Thông tư số 35/2013/TT-BLĐTBXH. - Một trong các loại giấy xác nhận sau: + Giấy xác nhận nạn nhân của cơ quan công an huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh theo quy định tại Khoản 4 Điều 24 của Luật Phòng, chống mua bán người (bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu); + Giấy xác nhận nạn nhân của cơ quan giải cứu theo quy định tại Điều 25 của Luật Phòng, chống mua bán người (bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu); + Giấy xác nhận nạn nhân của cơ quan điều tra, cơ quan được giao nhiệm vụ tiến hành một số hoạt động điều tra, Viện kiểm sát nhân dân, Tòa án nhân dân (bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu); + Giấy tờ, tài liệu do cơ quan nước ngoài cấp đã được cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài hoặc Bộ Ngoại giao Việt Nam hợp pháp hóa lãnh sự chứng minh người đó là nạn nhân (bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu). b) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ. - Thời gian giải quyết: 11 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo quy định tại Điểm b, Khoản 3, Điều 23 Nghị định số 09/2013/NĐ-CP). Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn của nạn nhân hoặc gia đình nạn nhân, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã lập hồ sơ gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện. Trong thời hạn 05 (năm) ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị của Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định . Trong thời hạn 03 (ba) ngày l àm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định chi hỗ trợ học văn hóa, học nghề, trợ cấp khó khăn ban đầu cho nạn nhân. - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Nạn nhân hoặc gia đình nạn nhân - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Chủ tịch UBND cấp huyện. b) Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không. c) Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã. d) Cơ quan phối hợp: Phòng Lao động, Thương binh và Xã hội. - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định chi hỗ trợ học văn hóa, học nghề, trợ cấp khó khăn ban đầu cho nạn nhân. - Lệ phí: Không - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: - Đơn đề nghị hỗ trợ hòa nhập cộng đồng của nạn nhân bị mua bán theo mẫu quy định tại Phụ lục 16 ban hành kèm theo Thông tư số 35/2013/TT-BLĐTBXH. - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: (theo quy định tại Điểm b, Khoản 3, Điều 23 Nghị định số 09/2013/NĐ-CP). Trong thời hạn 12 (mười hai) tháng, kể từ ngày được cơ quan có thẩm quyền xác nhận là nạn nhân, nạn nhân hoặc gia đình nạn nhân làm đơn gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú. - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Nghị định số 09/2013/NĐ-CP , ngày 11/01/2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống mua bán người. - Thông tư số 35/2013/TT-BLĐTBXH , ngày 30/12/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 09/2013/NĐ-CP ngày 11/01/2013 của Chính phủ . PHỤ LỤC 16 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ HÒA NHẬP CỘNG ĐỒNG CỦA NẠN NHÂN BỊ MUA BÁN (Ban hành kèm theo Thông tư số 35/2013/TT-BLĐTBXH ngày 30 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Lao động - Thương binh và Xã hội) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- ……….… 1 , ngày …… tháng ….. năm 20….. ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ Kính gửi: - UBND xã 2 …………………………………….. - Phòng LĐTBXH huyện …………………………. 1. Thông tin cá nhân: ảnh (4 x 6) (đóng dấu giáp lai trên ảnh) Họ và tên ………………..……………….; Nam □ Nữ □ ; Sinh ngày: …/ …/ ….. Dân tộc: ………………………………….; Quốc tịch: …………………………….. Địa chỉ thường trú ở Việt Nam (ghi rõ số nhà, đường phố, phường, quận, thành phố hoặc thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh): …………………………………….. …………………………………………………………………………………………. 2. Quá trình bị mua bán: Ngày, tháng, năm bị mua bán: ……/ ……./ …………; Địa điểm bị mua bán: …………………………… Ngày, tháng, năm tiếp nhận (tự trở về): …./.../ ………. 3 ; Địa điểm tiếp nhận (tự trở về): ............................................................................... 4 3. Các giấy tờ chứng minh là nạn nhân: - Giấy xác định nạn nhân do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp; - Văn bản, tài liệu khác có liên quan...) 5 ; 4. Nội dung đề nghị hỗ trợ: (1) .............................................................................................................................. (2) .............................................................................................................................. Đề nghị các cơ quan nghiên cứu, xem xét và giải quyết cho tôi được hưởng các chế độ hỗ trợ theo quy định./. XÁC NHẬN CỦA UBND xã ……………… (Ký, ghi rõ họ, tên, đóng dấu) NGƯỜI LÀM ĐƠN (hoặc gia đình, người giám hộ) (Ký, ghi rõ họ, tên)