34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH

Thông tư liên tịch 34/2012/TTLT- BYT-BLĐTBXH hướng dẫn xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng Giám định y khoa thực hiện của Bộ trưởng Bộ Y tế - Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành BỘ Y TẾ - BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘ -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2012 THÔNG TƯ LIÊN TỊCH QUY ĐỊNH CHI TIẾT VỀ VIỆC XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT DO HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA THỰC HIỆN Căn cứ Luật người khuyết tật số 51/2010/QH12 năm 2010; Căn cứ Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật; Căn cứ Nghị định số 63/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế; Căn cứ Nghị định số 186/2007/NĐ-CP ngày 25 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành Thông tư liên tịch quy định chi tiết về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng Giám định y khoa thực hiện. Chương I QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Phạm vi điều chỉnh Thông tư này quy định trình tự và thủ tục hồ sơ khám giám định để xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng Giám định y khoa thực hiện. Điều 2. Đối tượng áp dụng Thông tư này áp dụng đối với những trường hợp quy định tại Khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật, cụ thể như sau: 1. Những trường hợp đã được Hội đồng xác định mức độ khuyết tật cấp xã được thành lập theo quy định tại Điều 16 Luật người khuyết tật thực hiện xác định mức độ khuyết tật (sau đây gọi là Hội đồng xác định mức độ khuyết tật), nhưng không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật. 2. Người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật. 3. Người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật hoặc cá nhân hoặc cơ quan hoặc tổ chức có bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, không chính xác. Điều 3. Cơ quan thực hiện 1. Chính quyền địa phương nơi người khuyết tật cư trú. 2. Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện, quận, thị xã (sau đây gọi tắt là phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện) nơi người khuyết tật cư trú. 3. Hội đồng Giám định y khoa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi tắt là Hội đồng Giám định y khoa tỉnh). 4. Hội đồng Giám định y khoa Trung ương; Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương I và Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương II (sau đây gọi tắt là Hội đồng Giám định y khoa Trung ương). Điều 4. Giải thích từ ngữ Trong Thông tư này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau: 1. Khám giám định mức độ khuyết tật là khám lâm sàng, cận lâm sàng để xác định mức độ khuyết tật tại Hội đồng Giám định y khoa các trường hợp quy định tại Khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật. 2. Khám giám định phúc quyết là khám giám định mức độ khuyết tật cho các đối tượng đã khám giám định mức độ khuyết tật ở Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc cấp Trung ương, nhưng người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa nêu trên, yêu cầu khám phúc quyết. 3. Đại diện hợp pháp của người khuyết tật bao gồm: a) Cá nhân là người từ đủ 18 tuổi trở lên có năng lực hành vi dân sự đầy đủ và được chính quyền địa phương cấp xã, phường, thị trấn nơi người khuyết tật cư trú (sau đây gọi tắt là cấp xã) xác nhận bằng văn bản. b) Tập thể là một nhóm người (từ hai người trở lên) mà mỗi cá nhân trong nhóm người đó có đủ tư cách pháp nhân hoặc một hay nhiều tổ chức có đủ tư cách pháp nhân và được chính quyền địa phương cấp xã nơi người khuyết tật cư trú xác nhận bằng văn bản. Chương II HỒ SƠ KHÁM GIÁM ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT Điều 5. Hồ sơ khám giám định 1. Hồ sơ khám giám định đối với trường hợp Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật bao gồm: a) Giấy giới thiệu của Ủy ban nhân dân (UBND) xã, phường, thị trấn (sau đây gọi tắt là UBND xã) nơi đối tượng cư trú đề nghị khám giám định khuyết tật, có dán ảnh của đối tượng và đóng dấu giáp lai của UBND xã nơi đối tượng cư trú. b) Biên bản họp của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật, trong biên bản ghi rõ Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật (bản sao Biên bản). Trường hợp đối tượng sống ở Trung tâm nuôi dưỡng phải có giấy xác nhận, trong giấy xác nhận ghi rõ họ tên, tuổi, dán ảnh đối tượng, đóng dấu giáp lai của Trung tâm và Trung tâm phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc xác nhận đó. c) Bản sao các giấy tờ khám bệnh, chữa bệnh, tật: Giấy ra viện, giấy phẫu thuật và các giấy tờ liên quan khác (nếu có). d) Biên bản xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng Giám định y khoa lần gần nhất (nếu có). 2. Trường hợp người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật, hồ sơ khám giám định gồm các giấy tờ sau: a) Giấy giới thiệu của UBND xã nơi đối tượng cư trú đề nghị khám giám định khuyết tật, trong giấy giới thiệu ghi rõ người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật, có dán ảnh của đối tượng và đóng dấu giáp lai của UBND xã nơi đối tượng đang cư trú. b) Biên bản họp của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật (bản sao Biên bản). c) Các giấy tờ theo quy định tại điểm c, điểm d, Khoản 1 Điều này. d) Giấy kiến nghị của người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật về kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật. 3. Trường hợp có bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, không chính xác, hồ sơ khám giám định gồm các giấy tờ sau: a) Các giấy tờ theo quy định tại Khoản 2 Điều này. b) Bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, không chính xác thể hiện qua biên bản, giấy kiến nghị, ảnh chụp, băng ghi âm hoặc các hình thức thể hiện khác. Điều 6. Hồ sơ khám giám định phúc quyết bao gồm 1. Giấy giới thiệu của UBND xã quy định tại điểm a, Khoản 2, Điều 5 Thông tư này. 2. Đơn đề nghị khám giám định phúc quyết của người khuyết tật hoặc của cá nhân hoặc của cơ quan hoặc tổ chức đại diện hợp pháp của người khuyết tật. 3. Biên bản Giám định y khoa của Hội đồng Giám định y khoa tỉnh mà người khuyết tật không đồng ý, đề nghị khám phúc quyết (bản sao). 4. Hồ sơ giám định của Hội đồng Giám định y khoa tỉnh gửi đến Hội đồng Giám định y khoa Trung ương theo quy định. Khi đến khám giám định, người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật phải xuất trình bản gốc những giấy tờ quy định tại Khoản 2 Điều này để Hội đồng Giám định y khoa Trung ương đối chiếu. Điều 7. Trách nhiệm hoàn chỉnh hồ sơ 1. Trường hợp quy định tại Điểm a, Khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật, Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật có trách nhiệm hoàn chỉnh 01 bộ hồ sơ theo đúng quy định tại Khoản 1, Điều 5 của Thông tư này và chuyển hồ sơ đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội của huyện trong thời hạn 03 ngày làm việc. 2. Trường hợp quy định tại Điểm b, Điểm c, Khoản 2 Điều 15 Luật Người khuyết tật, Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật có trách nhiệm hoàn chỉnh 01 bộ hồ sơ theo đúng quy định tại Khoản 2, Khoản 3 Điều 5 Thông tư này và chuyển hồ sơ đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội của huyện trong thời hạn 03 ngày làm việc. 3. Trường hợp khám giám định phúc quyết, Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm hoàn chỉnh 01 bộ hồ sơ theo quy định tại Điều 6 Thông tư này và chuyển cho Hội đồng Giám định y khoa Trung ương trong thời hạn 05 ngày làm việc. 4. Trong quá trình lập hồ sơ khám giám định, cơ quan, cá nhân lập hồ sơ giám định phải kiểm tra chứng minh thư nhân dân, sổ hộ khẩu hoặc các giấy tờ cá nhân hợp pháp khác có dán ảnh của người đi khám giám định để đối chiếu với các giấy tờ trong hồ sơ khám giám định. Điều 8. Tiếp nhận, giải quyết và quản lý hồ sơ khám giám định Ngay sau khi nhận hồ sơ, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ khám giám định do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật chuyển đến: 1. Trường hợp hồ sơ của đối tượng đã hoàn chỉnh theo quy định tại Điều 5 Thông tư này, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội nhận hồ sơ và cấp cho người nộp hồ sơ Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trong thời gian 02 ngày làm việc kể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện chuyển hồ sơ khám giám định đến Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh. 2. Trường hợp hồ sơ khám giám định chưa đầy đủ và hợp lệ, trong thời gian 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện có trách nhiệm trả lời bằng văn bản để Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật hoàn chỉnh hồ sơ. 3. Hội đồng Giám định y khoa các cấp có trách nhiệm quản lý, lưu giữ hồ sơ khám giám định mức độ khuyết tật. Thời gian lưu trữ hồ sơ được thực hiện theo quy định của pháp luật. Chương III TRÌNH TỰ KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA Điều 9. Tiếp nhận hồ sơ khám giám định tại Hội đồng Giám định y khoa 1. Sau khi Hội đồng Giám định y khoa nhận được hồ sơ đề nghị khám giám định mức độ khuyết tật đầy đủ do Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội chuyển đến, trong thời gian 30 ngày làm việc, Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm tổ chức khám giám định và kết luận dạng tật và mức độ khyết tật. 2. Đại diện hợp pháp của người khuyết tật khi làm thủ tục khám giám định cho người khuyết tật phải có các giấy tờ sau: - Giấy chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh hợp pháp. - Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi người khuyết tật đăng ký hộ khẩu thường trú về quyền đại diện hợp pháp đối với người khuyết tật. - Trường hợp đại diện hợp pháp của người khuyết tật là cơ quan, tổ chức thì phải có giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đó theo quy định. Điều 10. Quy trình khám giám định y khoa 1. Quy trình khám giám định: Quy trình khám giám định thực hiện theo quy định hiện hành về khám giám định y khoa. 2. Quy trình khám giám định phúc quyết a) Cá nhân hoặc cơ quan hoặc tổ chức hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa thì làm đơn đề nghị khám giám định phúc quyết gửi đến Hội đồng Giám định y khoa đã ban hành biên bản khám giám định (giải quyết lần 01). b) Trong thời gian 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị, Hội đồng Giám định y khoa đã ban hành Biên bản giám định có trách nhiệm giải quyết (giải quyết lần 02). Nếu cá nhân, cơ quan, tổ chức đề nghị vẫn chưa đồng ý với giải quyết của Hội đồng Giám định y khoa, chậm nhất sau 15 ngày làm việc kể từ ngày ban hành Biên bản giải quyết lần 02, phải có kiến nghị bằng văn bản gửi Hội đồng Giám định y khoa. Sau 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được kiến nghị, Hội đồng Giám định y khoa bị kiến nghị hoàn chỉnh hồ sơ giám định theo quy định và gửi đến Hội đồng Giám định y khoa cấp trên. c) Các trường hợp kiến nghị về kết quả giám định của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh thì Hội đồng Giám định y khoa Trung ương, Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương I hoặc Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương II khám phúc quyết theo quy định. d) Trường hợp đã khám giám định phúc quyết tại Hội đồng Giám định y khoa Trung ương, Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương I hoặc Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương II nhưng vẫn còn kiến nghị hoặc khiếu nại, tố cáo, Bộ trưởng Bộ Y tế thành lập Hội đồng Giám định y khoa khám phúc quyết lần cuối và kết luận của Hội đồng này là kết luận cuối cùng. đ) Sau khi có kết quả khám phúc quyết lần cuối, nếu đối tượng vẫn còn kiến nghị, thì các cơ quan có thẩm quyền giải quyết kiến nghị hoặc khiếu nại, tố cáo theo đúng quy định của pháp luật về khiếu nại, tố cáo. 3. Trong quá trình lập hồ sơ khám giám định, cơ quan, cá nhân lập hồ sơ khám giám định phải kiểm tra, đối chiếu giấy chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ cá nhân hợp pháp khác có ảnh của người đi khám giám định với các giấy tờ trong hồ sơ khám giám định. Điều 11. Xác định dạng tật và mức độ khuyết tật 1. Xác định dạng tật và mức độ khuyết tật được thực hiện theo quy định tại Điều 3 của Luật người khuyết tật và theo quy định của Chính phủ. 2. Trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ khi có kết luận của Hội đồng, Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm gửi 01 biên bản khám giám định mức độ khuyết tật theo mẫu quy định tại phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này về: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện 01 bản, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật cấp xã nơi đối tượng cư trú 01 bản và người khuyết tật hoặc đại điện hợp pháp của người khuyết tật 01 bản. Điều 12. Thời gian có hiệu lực pháp lý của biên bản xác định mức độ khuyết tật 1. Đối với người khuyết tật từ đủ 06 tuổi trở lên: Thời gian có hiệu lực pháp lý của biên bản xác định mức độ khuyết tật là 05 (năm) năm kể từ ngày ban hành biên bản. 2. Đối với người khuyết tật dưới 06 tuổi: Thời gian có hiệu lực pháp lý của biên bản xác định mức độ khuyết tật là 03 (ba) năm kể từ ngày ban hành biên bản. Điều 13. Phí khám giám định y khoa 1. Những trường hợp quy định tại điểm a, Khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật, phí giám định y khoa do ngân sách nhà nước bảo đảm. 2. Những trường hợp quy định tại điểm b, điểm c Khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật được thực hiện như sau: a) Nếu kết quả khám giám định đúng như khiếu nại, tố cáo thì phí giám định y khoa do ngân sách nhà nước bảo đảm. b) Nếu kết quả khám giám định không đúng với khiếu nại, tố cáo thì phí giám định y khoa do cá nhân hoặc tổ chức khiều nại, tố cáo chi trả. Chương IV ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH Điều 14. Hiệu lực thi hành Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 20 tháng 3 năm 2013. Điều 15. Trách nhiệm thi hành 1. Bộ Y tế giao Cục Quản lý khám, chữa bệnh có trách nhiệm chỉ đạo và hướng dẫn Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Y tế các Bộ, ngành, Hội đồng Giám định y khoa các cấp thực hiện theo đúng các quy định tại Thông tư này. 2. Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội giao Cục Bảo trợ xã hội có trách nhiệm chỉ đạo và hướng dẫn Sở Lao động - Thương binh và Xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thực hiện đúng các quy định tại Thông tư này. 3. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có trách nhiệm chỉ đạo và hướng dẫn Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện thực hiện đúng các quy định tại Thông tư này. 4. Hàng năm, định kỳ hoặc đột xuất, Cục Quản lý khám, chữa bệnh Bộ Y tế, Cục Bảo trợ xã hội Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội có trách nhiệm tổ chức kiểm tra, đánh giá tình hình thực hiện Thông tư này, báo cáo Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc, các đơn vị, địa phương cần phản ánh kịp thời về Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội để xem xét giải quyết./. KT. BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG -THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trọng Đàm KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến Nơi nhận: - Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX, Công báo, Cổng TTĐT Chính phủ); - Viện Kiểm sát nhân dân tối cao; - Tòa án nhân dân tối cao; - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - Sở Y tế, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Các cơ quan, đơn vị trực thuộc Bộ Y tế, trực thuộc Bộ LĐTBXH; - Cục Kiểm tra văn bản QPPL (Bộ Tư pháp); - Cổng TTĐT Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; - Lưu: VT, Cục QL KCB, Vụ PC Bộ Y tế; VT, Cục Bảo trợ xã hội Bộ LĐTBXH. PHỤ LỤC 1 MẪU PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ KHÁM GIÁM ĐỊNH (Kèm theo Thông tư số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 12 năm 2012 của Liên Bộ Y tế - Lao động-Thương binh và Xã hội) ...........[1].......... -------- Số: /PTN-....[2]..... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ...... [3] ......., ngày.......tháng.......năm........ PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ khám giám định Tên cơ sở nộp hồ sơ: Hội đồng xác định khuyết tật xã/Phường/Thị trấn.................. Địa chỉ: ........................................... [4] ................................................................. Điện thoại: ................................................. Email ( nếu có): ................................ Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội ...[5]..............................đã nhận hồ sơ khám giám định bao gồm: 1. Giấy giới thiệu của Ủy ban nhân dân (UBND) cấp xã: □ 2. Biên bản họp của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật: □ 3. Giấy chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh hợp pháp, hợp lệ của đối tượng được đề nghị khám giám định (bản sao): □ 4. Các giấy tờ khám bệnh, chữa bệnh, tật: Giấy ra viện, giấy phẫu thuật và các giấy tờ liên quan khác (nếu có): □ 5. Các giấy tờ chứng minh là đại diện hợp pháp của người khuyết tật khi làm thủ tục khám giám định cho người khuyết tật phải có: □ 6 Biên bản khám giám định xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng Giám định y khoa lần liền kề gần nhất (nếu có): □ NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên) Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận PHỤ LỤC 2 MẪU BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH (Kèm theo Thông tư số 34 /2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 12 năm 2012 của Liên Bộ Y tế- Lao động-Thương binh và Xã hội) HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA......[6].......... ---------- Số........../GĐYK-KT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------------- ...... [7] ......., ngày.......tháng.......năm........ BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT Hội đồng Giám định ykhoa ……………………………. Họp ngày.......tháng....... năm………để khám giám định, xác định dạng tật và mức độ khuyết tật đối với: Ông (bà):…………………………………….. Năm sinh.….……...... Nguyên quán: ………………………………………………………….… Trú quán:…………………………………………………………………… Theo Giấy giới thiệu số: ………… ngày…… tháng….. năm…….... của Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn: ……………………………………… huyện/quận:………………………….tỉnh/thành phố: ……….……….…..…... Tình trạng bệnh, tật và sức khỏe theo giấy giới thiệu của Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn: KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI KẾT LUẬN Căn cứ Bảng quy định về tiêu chuẩn mất sức lao động do bệnh tật ban hành kèm theo Thông t­ư Liên Bộ số 12/TT-LB[8] ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên Bộ Y tế - Lao động - Th­ương binh và Xã hội, tập thể Hội đồng Giám định y khoa …………………………………………………quyết định: Ông (bà): ………………………………………………..………………………… - Dạng khuyết tật: ………….……………………………...……………………… - Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh tật/khuyết tật là: ………..…..…..…..…..…..% - Mức độ khuyết tật: ……………………………………………………………… Ủy viên Ủy viên thường trực Chủ tịch Hội đồng [1] Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ [2] Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ [3] Địa danh [4] Địa chỉ cụ thể của xã/phường nộp hồ sơ [5] Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ [6] Tên Hội đồng Giám định y khoa [7] Địa danh [8] Khi Thông tư Liên Bộ số 12/TT-LB được thay thế bởi một Thông tư khác thì căn cứ vào những quy định của Thông tư đó để xác định dạng tật và tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh tật/ khuyết tật.