784/QĐ-BYT

Quyết định 784/QĐ-BYT năm 2017 công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung và bãi bỏ tại Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 784 /QĐ-BYT Hà Nội, ngày 08 tháng 0 3 năm 2017 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG VÀ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC BÃI BỎ T ẠI TTLT SỐ 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH NGÀY 30/6/2016 VỀ HƯỚNG DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ĐỐI VỚI NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN VÀ CON ĐẺ CỦA HỌ BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính ph ủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và c ơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; C ă n cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ N g hị định s ố 48/2013/NĐ-CP n g ày 14 tháng 05 năm 2013 Sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Qu ả n lý Khám, ch ữ a bệnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 07 thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng qu ả n lý của Bộ Y tế được quy định tại Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30 tháng 6 năm 2016. Điều 2. B ã i b ỏ 7 thủ tục hành chính được ban hành tại Quyết định số 4609/ Q Đ-BYT ngày 04 tháng 11 năm 2015 của Bộ Y tế. Đi ề u 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 4. Các Ôn g , Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Th ủ trư ở ng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, T ổ ng cục, các đơn vị trực thuộc Bộ, S ở Y t ế các t ỉ nh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. Nơi nhận: - Như điều 4; - Bộ trưởng ( đ ể báo cáo); - Các Thứ trưởng ( để biết); - Bộ LĐTBXH; - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm soát th ủ tục hành chính); - Cổng Thông tin điện t ử - B ộ Y tế; - Lưu: VT, KCB, PC. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguy ễ n Viết Tiến PHỤ LỤC 1 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ (Ban hành kèm theo Quyết định số 784 / Q Đ-BYT, ngày 0 8 tháng 3 năm 2017 của Bộ Y t ế ) Phần I DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ STT Tên thủ tục hành chính Lĩnh vực C ơ quan thực hiện Ghi ch ú 1. Thủ tục hành chính do Trung ương thực hiện 1 Khám giám định phúc quyết do vượt khả năng chuyên môn của Hội đ ồ ng GĐYK cấp tỉnh Giám định y khoa Hội đồ ng Giám đ ịnh y khoa Trung ương; Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương I và Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương II Thông tư s ố 20/2016/T TLT- BYT-BLĐTBX H ngày 30/6 /2016 của Bộ Y tế 2 Khám giám định phúc quyết trong trường hợp đ ối tượng khôn g đồng ý với kết quả khám giám định l ầ n đ ầ u 3 Khám giám định phúc quyết theo đề nghị của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y t ế hoặc Cục Người có c ô ng, Bộ LĐTBXH 4 Khám giám định phúc quyết lần cuối trong trường hợp đối tượng không đồng ý với kết quả khám giám định của Hội đồng GĐYK cấp Trung ương 5 Khám giám định phúc quyết lần cuối theo đề nghị của Cục Quản lý Khám, ch ữ a bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công, Bộ LĐTBX H II. Thủ tục hành chính do Địa ph ươ ng thực hiện 6 Khám GĐYK lần đầu đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất đ ộc hóa học quy định tại Đi ề u 38 Nghị định số 3 1 /2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng Giám định y khoa Hội đồ ng GĐYK cấp t ỉ nh Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 Bộ Y tế. 7 Khám GĐYK l ầ n đầu đối với con đ ẻ của người hoạt động kháng chiến bị ph ơ i nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng Phần II NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ I. Thủ tục h ành chính cấp Trung ươ ng Thủ tục 1 Khám giám định phúc quyết do v ượ t khả năng chuyên môn của Hội đồn g GĐYK cấp t ỉ nh Trình tự thực hiện Bước 1. Trường hợp Hội đồng GĐYK cấp tỉnh chưa khám giám định: Tr ong thời gian 10 n g ày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ theo quy định tại Thôn g tư này, căn cứ hồ sơ GĐYK của đối tượng và đ iều kiện của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh, c ơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK báo cáo Ch ủ tịch Hội đồng tổ chức họp để kết luận về vượt khả năng chuyên môn theo quy định hoàn t hiện biên bản h ọ p , chuyển hồ sơ, giới thiệu đối tượng lên Hội đ ồ ng cấp GĐYK cấp Trung ươn g đ ể khám giám định. Trường hợp Hội đồng GĐYK cấp tỉnh đã khám giám định và kết luận vượt khả năng chuyên môn thì trong thời gian 10 ngày làm việc, k ể từ ngày họp Hội đồn g, cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK có trách nhiệm hoàn thiện Biên b ả n, chuyển hồ sơ và giớ i thiệu đối tượng lên Hội đồng GĐYK cấp T rung ương để khám giám định phúc quyết. Bước 2. Hội đồng G Đ YK Trung ương tiếp nhận hồ sơ khám G Đ YK, nếu h ồ sơ khám GĐYK không đúng quy định tại Thông tư số 20/2016/ T TLT-B YT- BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp n hận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho Hội đồng GĐYK tỉnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do. Bước 3. H ội đồng GĐYK Trung ương phải thực hiện khám giám định và ban hành biên bản khám giám định trong thời hạn khôn g quá 45 ngày, kể từ n gày nhận hồ sơ khám GĐYK. Cách thức thực hiện Gửi qua đ ường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp trung ươ ng Thành p h ần, số lượng hồ sơ 1) Hồ sơ gồm: a) Văn bản đ ề nghị khám giám định phúc quyết do vượt khả n ă ng chuyên môn của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh, do Lãnh đ ạo cơ quan Thường trực Hội đồng ký tên và đ ó ng d ấ u hợp pháp của cơ quan Thường trực H ội đồng. b) B ả n sao Hồ sơ GĐYK theo quy định tại Khoản 1 hoặc Kho ả n 2 Đi ề u 10 Thôn g tư s ố 20/2016/ T TLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 do L ã nh đạ o cơ quan Thường trực Hội đồng đ ã khám giám định cho đối tượng ký tên và đóng dấu hợp pháp của c ơ quan Thường trực Hội đồng. c) Bản sao Biên bản khám GĐYK đối v ớ i trường hợp H ội đ ồ ng GĐYK cấp tỉnh đã khám giám định cho đối tượng hoặc bản sao Biên bản h ọ p của Hội đồng GĐYK cấp t ỉ nh kết luận vượt kh ả năng chuyên môn đối với trường hợp c hưa khám giám định do Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đ ồ ng đ ã khám giám định cho đ ối t ượng ký t ên và đ óng d ấ u hợp pháp của c ơ quan Thường trực H ội đ ồng. 2) Số l ư ợ n g: 01 bộ Thời hạn giải quyết 45 ngày, kể từ ngày nhận đủ h ồ s ơ khám GĐYK hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng GĐYK cấp tỉnh C ơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng GĐYK cấp trung ương Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên b ả n khám GĐYK Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu t ờ khai Không có Yêu c ầ u, điều kiện thủ tục hành chính Không Căn c ứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. C ă n cứ Pháp lệnh s ố 26/2005/PL- U BTVQH11 n g ày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban th ư ờng vụ Quốc hội về việc ư u đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/ U BTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủ y ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số đi ề u của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Ch ính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y t ế và Bộ trư ở ng Bộ Lao độn g - Thươn g binh và Xã hội về Hướng d ẫ n khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đ ế n p hơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt độn g kháng chiến và con đ ẻ của họ; Phụ lục 7 BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN Đ Ế N PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: ….. /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày /6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1) HỘI Đ Ồ NG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……… /GĐYK-CĐHH ……… , ngày... tháng... năm.... BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến ph ơ i nhiễm với chất độc hóa học Hội đồng Giám định y khoa ……… (2) .................................................................................. Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định, đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ……… Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày… ./……/…. Nơi cấp: …… Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ………………………………………………………. Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ……… Khám giám định: ............................................................................................................. (3) Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định .................................................................. (4) Đang hưởng chế độ ........................................................................................................ ( 5) Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: …………………….. % KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI (Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ đi ề u trị, kết quả kh á m gi á m định l âm sàng, cận lâm sàng có giá trị đ ể Hội đồng GĐYK kết luận) KẾT LUẬN Căn cứ Thông tư liên tịch số /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận: Ông (bà): ............................................................................................................................ Được xác định (6) ............................................................................................................... Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ………….. %; (ghi bằng chữ ………………………………… %) Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: …………. % ; (ghi bằng chữ …………………………………… %) (7) Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8) PCT/UV CHÍNH SÁCH PCT/UV THƯỜNG TRỰC/ CHUYÊN MÔN CHỦ TỊCH HỘI Đ Ồ NG Ghi chú: (1). Ủy ban nhân dân t ỉ nh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp T Ư ) (2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp. (3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối. (4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT). (5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không ” . (6) Ghi rõ m ắ c bệnh/không m ắ c bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhi ễ m với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn. (7) Ch ỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đ ế n phơi nhi ễ m CĐHH (8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK..../. Thủ tục 2 Khám giám định phúc quyết trong trư ờ ng hợp đối tượng không đ ồ ng ý với k ế t quả khám giá m định lần đầu Trình tự thực hiện Bước 1. Trường hợp đối tượng khám giám định không đồng ý với k ết luận trong Biên bản khám GĐYK của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh thì trong thời gian 90 ngày kể từ ngày ban hành Biên bản khám GĐYK, đối tượng có văn bản đ ề nghị khám giám định gửi Hội đồng GĐYK nơi đã khám giám định cho đ ố i tượng. Bước 2. Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đ ược văn bản đề nghị của đối tượng, c ơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đ ối tượng có trách nhiệm xem xét, giải quy ế t và trả lời đ ố i tượng theo văn bản kết luận của Hội đồng. Nếu đối tượng không đ ồ ng ý với k ế t luận của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh thì H ội đồng GĐYK cấp tỉnh hoàn thiện, chuy ể n h ồ s ơ và giới thiệu đối t ư ợng lên Hội đồng GĐYK cấp Trung ương để xem xét khám giám đ ịnh phúc quyết. B ướ c 3. Hội đồng GĐYK Trung ư ơng tiếp nhận hồ sơ khám GĐYK, nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng quy định tại Thông tư s ố 20/2016/T T LT-BY T -BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám G Đ YK cho Hội đ ồ ng GĐYK tỉnh kèm theo v ă n bản nêu rõ lý do. Bước 4. Hội đồng GĐYK Trung ương ph ả i thực hiện khám giám định cho đ ố i tượng t rong thời g ian không quá 45 ngày, k ể từ ngày nhận hồ sơ khám G Đ YK; Ngư ờ i thực hiện khám GĐYK có trách nhiệm kiểm tra , đối chiếu người đến khám giám đ ịnh với một trong các gi ấ y tờ của người đó: Gi ấ y chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ kh ẩ u thường trú, có dán ảnh chân dung của đ ố i tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh 4 c m x 6 cm cách ngày lập h ồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an x ã . Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực ti ế p tại Hội đ ồ ng GĐYK c ấ p trung ương Thành phần, số lượng hồ sơ 1) Hồ sơ g ồ m: a) Văn bản đề nghị khám giám định phúc quy ế t của Hội đ ồ ng GDYK t ỉ nh đ ã khám giám định cho đối tượng do Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đ ồng đã khám giám định cho đối tượng ký tên và đóng dấu của cơ quan Thường trực Hội đồng, văn bản g hi r õ đối tượng không đồng ý với kết luận của Hội đồng G Đ YK và đ ề nghị khám giám định phúc quyết (kèm theo v ă n bản đ ề nghị khám giám định của đ ối tượng). b) H ồ sơ GĐYK (bản sao) theo quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 Điều 10 Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 và bản sao Biên bản G ĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đối tượng do Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đồng đã khám giám đ ịnh cho đối tượng ký tên và đ óng dấu của cơ quan Thường trực Hội đồng . 2) Số lư ợ ng: 01 b ộ Thời hạn giải quyết 45 ngày k ể từ ngày nh ậ n đủ hồ sơ khám GĐYK Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng GĐYK cấp t ỉ nh Cơ quan thực hiện thủ t ụ c hành chính Hội đồng GĐYK cấp Trung ương Kết quả thực hiện th ủ t ục hành chính Biên b ả n khám GĐYK L ệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Không có Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. C ă n cứ Pháp lệnh s ố 26/2005/PL- U BTVQH11 n g ày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban th ư ờng vụ Quốc hội về việc ư u đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/ U BTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủ y ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số đi ề u của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Ch ính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y t ế và Bộ trư ở ng Bộ Lao độn g - Thươn g binh và Xã hội về Hướng d ẫ n khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đ ế n p hơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt độn g kháng chiến và con đ ẻ của họ; 4. Thông tư số 93/2 0 12/TT-BTC ngày 05/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Tài chín h Quy định mức thu, chế độ thu , nộp, quản lý và sử dụng phí g iám định y khoa Phụ lục 7 BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN Đ Ế N PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: ….. /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày /6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1) HỘI Đ Ồ NG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……… /GĐYK-CĐHH ……… , ngày... tháng... năm.... BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến ph ơ i nhiễm với chất độc hóa học Hội đồng Giám định y khoa ……… (2) .................................................................................. Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định, đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ……… Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày… ./……/…. Nơi cấp: …… Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ………………………………………………………. Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ……… Khám giám định: ............................................................................................................. (3) Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định .................................................................. (4) Đang hưởng chế độ ........................................................................................................ ( 5) Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: …………………….. % KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI (Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ đi ề u trị, kết quả kh á m gi á m định l âm sàng, cận lâm sàng có giá trị đ ể Hội đồng GĐYK kết luận) KẾT LUẬN Căn cứ Thông tư liên tịch số /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận: Ông (bà): ............................................................................................................................ Được xác định (6) ............................................................................................................... Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ………….. %; (ghi bằng chữ ………………………………… %) Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: …………. % ; (ghi bằng chữ …………………………………… %) (7) Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8) PCT/UV CHÍNH SÁCH PCT/UV THƯỜNG TRỰC/ CHUYÊN MÔN CHỦ TỊCH HỘI Đ Ồ NG Ghi chú: (1). Ủy ban nhân dân t ỉ nh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp T Ư ) (2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp. (3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối. (4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT). (5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không ” . (6) Ghi rõ m ắ c bệnh/không m ắ c bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhi ễ m với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn. (7) Ch ỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đ ế n phơi nhi ễ m CĐHH (8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK..../. Thủ tục 3 Khám giám định phúc quyết theo đề nghị của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công, Bộ LĐTBXH Trình tự thực hiện Bước 1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Ng ười có công , Bộ LĐTBXH có v ă n bản yêu cầu khám giám định phúc quy ế t gửi Hội đ ồ ng G ĐYK cấp Trung ương. Bước 2. Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản yêu c ầu, cơ quan Thường trực của Hội đồng G ĐYK cấp tỉnh đã khám giám định ch uyển h ồ sơ khám giám định của đối tượng đến Hội đồng GĐYT cấp Trung ươn g để khám giám định phúc quyết. Bước 3: H ội đồn g GĐYK cấp Trung ư ơ ng tiếp nhận hồ sơ khám GĐYK , nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng quy định t ại Thông t ư số 20/2016/ TT LT- BYT- BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi ti ế p nhận hồ sơ, Hội đồng GĐ YK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho Hội đồng G ĐYK t ỉ nh kèm theo văn bản nêu r õ lý do. Bước 4. Hội đồng GĐYK Trung ương phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận hồ sơ khám GĐ YK; Người thực hiện khám G ĐYK có trách nhiệm kiểm tra , đối chiếu người đến k hám g iám định với một trong các gi ấ y t ờ của người đ ó: Gi ấ y chứng minh nhân dân hoặc Căn cước Công dân hoặc Hộ chi ế u hoặc xác nhận c ủ a Công an xã, p hường, thị trấn nơi đăn g k ý hộ khẩu thường trú, c ó dán ả nh chân dung của đối tượng chụp trên nền tr ắ ng cỡ ả nh 4 cm x 6 cm cách ngày lập h ồ sơ không quá 6 th áng, đón g d ấu gi áp lai của Công an xã. Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu đ iện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp trung ươ ng Thành phần, số lượng hồ sơ 1 ) Hồ sơ gồm : a) Văn bản yêu cầu khám giám định phúc quyết nêu rõ nội dung yêu cầu k hám giám định; b) Hồ sơ GĐYK (b ả n sao) theo quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 Điề u 10 Thông tư s ố 20/2016/ TT LT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 và b ả n sao Biên b ả n GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đối tượng do Lãnh đạo cơ quan Thường trực Hội đ ồ ng đã khám giám định cho đối tượng ký tên và đóng dấu của c ơ quan Thường trực Hội đồng. 2) Số lư ợ ng: 01 bộ Thời hạn giải quyết 45 ngày, k ể từ ngày nhận đủ h ồ s ơ khám GĐYK Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính H ội đồng GĐYK cấp t ỉ nh Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng GĐYK cấp Trung ương Kết q uả thực hiện thủ tục hành chính Biên b ả n khám GĐYK Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Không c ó Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ t ụ c hành chính 1. C ă n cứ Pháp lệnh s ố 26/2005/PL- U BTVQH11 n g ày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban th ư ờng vụ Quốc hội về việc ư u đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/ U BTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủ y ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số đi ề u của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Ch ính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y t ế và Bộ trư ở ng Bộ Lao độn g - Thươn g binh và Xã hội về Hướng d ẫ n khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đ ế n p hơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt độn g kháng chiến và con đ ẻ của họ; Phụ lục 7 BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN Đ Ế N PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: … /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày … /6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1) HỘI Đ Ồ NG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……… /GĐYK-CĐHH ……… , ngày... tháng... năm.... BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến ph ơ i nhiễm với chất độc hóa học Hội đồng Giám định y khoa ……… (2) .................................................................................. Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định, đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ……… Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày… ./……/…. Nơi cấp: …… Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ………………………………………………………. Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ……… Khám giám định: ............................................................................................................. (3) Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định .................................................................. (4) Đang hưởng chế độ ........................................................................................................ ( 5) Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: …………………….. % KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI (Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ đi ề u trị, kết quả kh á m gi á m định l âm sàng, cận lâm sàng có giá trị đ ể Hội đồng GĐYK kết luận) KẾT LUẬN Căn cứ Thông tư liên tịch số /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận: Ông (bà): ............................................................................................................................ Được xác định (6) ............................................................................................................... Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ………….. %; (ghi bằng chữ ………………………………… %) Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: …………. % ; (ghi bằng chữ …………………………………… %) (7) Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8) PCT/UV CHÍNH SÁCH PCT/UV THƯỜNG TRỰC/ CHUYÊN MÔN CHỦ TỊCH HỘI Đ Ồ NG Ghi chú: (1). Ủy ban nhân dân t ỉ nh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp T Ư ) (2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp. (3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt K N CM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối. (4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT). (5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không ” . (6) Ghi rõ m ắ c bệnh/không m ắ c bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhi ễ m với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn. (7) Ch ỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đ ế n phơi nhi ễ m CĐHH (8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK..../. Thủ tục 4 Khám giám định phúc quyế t lần cuối trong tr ư ờng h ợ p đối tượng k hông đồng ý với kết luận khám giám định của Hội đồng GĐYK cấp Trung ươ ng Trình tự thực hiện B ước 1. Trường hợp đối tượng khám giám định không đồng ý với kết luận trong Biên bản khám GĐ YK của Hội đồng GĐYK cấp Trung ương, thì trong thời gian 90 ngày kể từ ngày ban hành Biên b ả n khám GĐYK , đối tượng có văn bả n đề nghị khám giám định gửi Hội đồng GĐYK nơi đã khám giám định ch o đối tượng. Bước 2. Trong thời gian 10 ngày làm việc k ể từ ngày nhận được văn bản đ ề nghị của đối tượng, cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đối tượng có trách nhiệm xem xét, giải quyết và trả lời đ ố i tượng t heo văn bản kết luận của Hội đồng. Nếu đối tượng khám giám định không đ ồ ng ý v ới kết luận của Hội đồng G ĐYK cấp Trung ương thì c ơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK cấp Trung ươ ng hoàn thiện, chuy ể n hồ sơ và báo cáo Bộ Y t ế (Cục Quản lý Khám, ch ữ a bệnh) để xem xét khám giám định phúc quyết lần cuối . B ước 3. Hội đồng GĐYK phúc quyết lần cuối thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, k ể từ ngày nhận hồ sơ khám GĐYK; Người t h ực hiện khám GĐYK c ó trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu người đến khám giám định với một trong các gi ấy tờ của người đó: Gi ấ y chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chi ế u hoặc xác nhận của Côn g an x ã , phường, thị t rấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, c ó dán ảnh chân dun g của đối tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh 4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ k hông quá 6 tháng, đóng dấu giáp l a i của Công an xã. Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu đ iện hoặc n ộ p trực ti ế p tại Hội đồng GĐYK cấp trung ương Thành phần, số lượng hồ sơ 1) Hồ sơ g ồ m: a) Quyết định thành lập Hội đồng khám giám định phúc quy ế t lần cuối của Bộ trưởng Bộ Y tế; b) H ồ sơ GĐYK theo quy định t ại Khoản 3 hoặc Khoản 4 hoặc Khoản 5 Điều 10 Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016; c) B ả n sao Biên b ả n khám GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám giám định phúc quyết . 2) S ố lượng: 01 bộ Th ờ i hạn giải quyết 45 ngày, k ể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính H ĐGĐYK cấp Trung ươn g C ơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng GĐYK phúc quyết lần cuối Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám GĐYK Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Không c ó Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có C ă n cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. C ă n cứ Pháp lệnh s ố 26/2005/PL- U BTVQH11 n g ày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban th ư ờng vụ Quốc hội về việc ư u đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/ U BTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủ y ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số đi ề u của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Ch ính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y t ế và Bộ trư ở ng Bộ Lao độn g - Thươn g binh và Xã hội về Hướng d ẫ n khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đ ế n p hơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt độn g kháng chiến và con đ ẻ của họ; 4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Tài chín h về Quy định m ứ c thu, ch ế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa . Phụ lục 7 BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN Đ Ế N PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: … /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày … /6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1) HỘI Đ Ồ NG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……… /GĐYK-CĐHH ……… , ngày... tháng... năm.... BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến ph ơ i nhiễm với chất độc hóa học Hội đồng Giám định y khoa ……… (2) .................................................................................. Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định, đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ……… Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày… ./……/…. Nơi cấp: …… Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ………………………………………………………. Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ……… Khám giám định: ............................................................................................................. (3) Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định .................................................................. (4) Đang hưởng chế độ ........................................................................................................ ( 5) Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: …………………….. % KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI (Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ đi ề u trị, kết quả kh á m gi á m định l âm sàng, cận lâm sàng có giá trị đ ể Hội đồng GĐYK kết luận) KẾT LUẬN Căn cứ Thông tư liên tịch số /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận: Ông (bà): ............................................................................................................................ Được xác định (6) ............................................................................................................... Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ………….. %; (ghi bằng chữ ………………………………… %) Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: …………. % ; (ghi bằng chữ …………………………………… %) (7) Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8) PCT/UV CHÍNH SÁCH PCT/UV THƯỜNG TRỰC/ CHUYÊN MÔN CHỦ TỊCH HỘI Đ Ồ NG Ghi chú: (1). Ủy ban nhân dân t ỉ nh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp T Ư ) (2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp. (3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối. (4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT). (5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không ” . (6) Ghi rõ m ắ c bệnh/không m ắ c bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhi ễ m với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn. (7) Ch ỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đ ế n phơi nhi ễ m CĐHH (8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK..../. Thủ tục 5 Khám giám định phúc quyết lần cuối theo đề nghị của Cục Quản lý K hám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công, Bộ LĐTBX H Trình tự thực hiện Bước 1. Cục Quản lý K h ám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Cục Người có công , Bộ LĐTBXH có văn b ả n yêu cầu khám giám định phúc quyết lần cuối gửi Hội đồng GĐYK phúc quy ế t lần cuối. B ướ c 2. Hội đồn g GĐYK phúc quyế t lần cuối thực hiện khám giám định ch o đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận h ồ sơ khám GĐYK; Ngư ờ i thực hiện khám GĐ YK có trách nhiệm kiểm tra , đối chiếu người đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Gi ấ y chứng minh nhân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, ph ường thị trấn nơi đăng k ý hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền tr ắ ng c ỡ ả nh 4 cm x 6 cm cách ngày lập h ồ s ơ không quá 6 t háng, đóng dấu giáp lai của Công an x ã . Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp trung ươ ng Thành phần, số lượng hồ sơ 1) Hồ sơ gồm: a) Quyết định thành lập Hội đồng khám giám định phúc quyết l ầ n cuối của Bộ trưởng Bộ Y t ế ; b) Hồ sơ GĐYK theo quy định tại Khoản 3 hoặc Khoản 4 hoặc Khoản 5 Đi ều 10 Thông tư số 20/2016/TT L T-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016; c) B ả n sao Biên b ả n khám GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám giám định phúc quyết. 2) Số lượng : 01 b ộ Thời hạn giải quyết 45 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính H ộ i đồng GĐYK cấ p trung ương Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng GĐYK phúc quyết lần cu ố i Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám GĐYK Lệ phí Khôn g có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Không có Yêu c ầ u , điều ki ệ n thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. C ă n cứ Pháp lệnh s ố 26/2005/PL- U BTVQH11 n g ày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban th ư ờng vụ Quốc hội về việc ư u đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/ U BTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủ y ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số đi ề u của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Ch ính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y t ế và Bộ trư ở ng Bộ Lao độn g - Thươn g binh và Xã hội về Hướng d ẫ n khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đ ế n p hơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt độn g kháng chiến và con đ ẻ của họ; Phụ lục 7 BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN Đ Ế N PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: … /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày … /6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1) HỘI Đ Ồ NG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……… /GĐYK-CĐHH ……… , ngày... tháng... năm.... BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến ph ơ i nhiễm với chất độc hóa học Hội đồng Giám định y khoa ……… (2) .................................................................................. Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định, đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ……… Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày… ./……/…. Nơi cấp: …… Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ………………………………………………………. Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ……… Khám giám định: ............................................................................................................. (3) Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định .................................................................. (4) Đang hưởng chế độ ........................................................................................................ ( 5) Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: …………………….. % KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI (Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ đi ề u trị, kết quả kh á m gi á m định l âm sàng, cận lâm sàng có giá trị đ ể Hội đồng GĐYK kết luận) KẾT LUẬN Căn cứ Thông tư liên tịch số /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận: Ông (bà): ............................................................................................................................ Được xác định (6) ............................................................................................................... Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ………….. %; (ghi bằng chữ ………………………………… %) Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: …………. % ; (ghi bằng chữ …………………………………… %) (7) Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8) PCT/UV CHÍNH SÁCH PCT/UV THƯỜNG TRỰC/ CHUYÊN MÔN CHỦ TỊCH HỘI Đ Ồ NG Ghi chú: (1). Ủy ban nhân dân t ỉ nh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp T Ư ) (2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp. (3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối. (4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT). (5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không ” . (6) Ghi rõ m ắ c bệnh/không m ắ c bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhi ễ m với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn. (7) Ch ỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đ ế n phơi nhi ễ m CĐHH (8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK..../. II . Thủ tục hành chín h cấp địa phương Thủ tục 6 Kh á m GĐYK lần đầu đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nh iễm với chất độc h ó a học quy định tại Điều 38 Nghị định s ố 31/2 0 13/NĐ -CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính ph ủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp l ệ nh ưu đãi người có công với cách mạng. Trình t ự thực hiện B ước 1. Cá nhân gửi các giấy t ờ liên quan đ ế n phơi nhi ễ m chất đ ộc hóa học đến Sở LĐTBX H để tổng hợp hồ sơ gửi về H ĐGĐYK cấp tỉnh. B ướ c 2. Hội đồng GĐYK cấp tỉnh tiếp nhận hồ sơ khám GĐYK, nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng quy định tại Thông tư số 20/2016/TTLT-B YT- BLĐTBX H ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK tr ả lại hồ sơ khám GĐYK cho Sở L Đ TBXH tỉnh kèm theo văn b ả n nêu rõ lý do. Bước 3. Hội đồng GĐYK Trung ư ơ ng phải thực hiện khám giám định c ho đối tượng trong thời g ian không quá 45 ngày, k ể từ ngày nhận đ ủ hồ sơ k hám GĐYK ; Người thực hiện khám GĐYK c ó trách nhiệm kiểm tra, đ ố i chiếu người đến khám giám định với một trong các gi ấ y tờ của người đó: Gi ấ y chứng minh nhân dân hoặc C ă n cước côn g dân hoặc Hộ chi ế u hoặc xác nhận của Côn g an x ã , phường, thị trấn nơi đăng ký h ộ khẩu thường trú, có d á n ảnh chân du ng của đối tượng chụp trên n ền trắng cỡ ả nh 4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ k hông quá 6 thán g, đóng dấu giáp lai của Công an xã. Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc n ộ p trực tiếp tại Hội đồng GĐYK cấp t ỉ nh Thành phần, số lượng hồ sơ 1 . Hồ sơ gồm : a) Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BY T -BLĐ T BXH ngày 30/6/201 6, do Giám đ ốc hoặc Phó Giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng d ấ u; b) C ó một trong các giấy tờ sau: - B ả n tóm t ắ t b ệ nh án điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ t uyến huyện trở lên theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTL T -BYT-BL Đ TBXH ngày 30/6/2016; - Bản tóm t ắ t quá t rình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ t uyến huyện tr ở lên hoặc Bản tóm t ắt quá trình điều t rị ngoại trú của Phòng khám Ban B ả o vệ sức khỏe cán bộ t ỉ nh, thành phố trực thuộc Trung ương theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT- BYT- BLĐTBXH ngày 30/6/2016; Các gi ấ y tờ trên do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền ký tên, đ óng dấu của đơn vị và được S ở LĐTBXH sao và xác nhận. c) Riêng đối với đ ối t ượng m ắ c bệnh quy đ ịnh tại Khoản 10 Điều 7 T hông tư số 20/2016/ T TLT-B Y T-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 chỉ cần c ó giấy tờ có giá trị pháp lý được xác lập trước ngày 30 tháng 4 năm 1975 ghi nhận m ắ c bệnh thuộc nhóm bệnh thần kinh ngoại biên, được S ở L Đ TBX H sao và xác nhận, khôn g cần giấy tờ quy định tại điểm b Khoản 1 Đi ề u 10. 2. Số lượng : 01 bộ . Thời hạn giải quyết 4 5 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng GĐYK cấp tỉnh Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám GĐYK Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu t ờ khai 1. M ẫ u số 01: Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016; 2. M ẫ u số 2: B ả n t ó m t ắt bệnh án đ iều trị nội trú của bệnh viện công lập từ t uyến huyện trở lên theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT- B YT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016; 3. M ẫ u số 3: Bản tóm t ắ t quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lậ p từ tuyến huyện trở lên hoặc Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của P hòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ t ỉ nh, thành phố trực thuộc Trung ư ơ ng theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư s ố 20/2016 - T TLT- BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016; Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp l ý của thủ tục hành chính 1. C ă n cứ Pháp lệnh s ố 26/2005/PL- U BTVQH11 n g ày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban th ư ờng vụ Quốc hội về việc ư u đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/ U BTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủ y ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số đi ề u của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Ch ính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y t ế và Bộ trư ở ng Bộ Lao độn g - Thươn g binh và Xã hội về Hướng d ẫ n khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đ ế n p hơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt độn g kháng chiến và con đ ẻ của họ; Phụ lục 3 GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s ố : 20/20 1 6/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế v à Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) UBND TỈNH/THÀNH PHỐ... SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH V À XÃ HỘI ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………. /GGT-SLĐTBXH …….., ngày... tháng... năm.... GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa …………………… SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ... ……………………………………………………… Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) ……………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày …….. tháng …… năm …………….. ; Điện thoại liên l ạ c: ........................................ Chỗ ở hiện tại: .................................................................................................................. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………………… Ngày..../ ..../ Nơi cấp: Ông (Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật… …. .(2) …………………………………………….. Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: …………… % ................................... Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa ................................................................ để khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) .................................................................. ......................................................................................................................................... có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Các giấy tờ kèm theo, gồm có 1.…………………………………… 2 .…………………………………… 3. …………………………………… 4 .…………………………………… 5 ..…………………………………… 6 …………………………………… GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) Ghi ch ú : Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng k ể từ ngày ký Giấy giới thiệu. ( 1 ) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đ ố i tượng dưới 14 tuổi. (2) Ghi rõ chế độ chính sách đ ố i tượng đang hưởng (nếu có). N ế u không đang hưởng chế độ thì ghi “Không” (3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Đi ề u 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ t ổ ng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có ) Phụ lục 4 BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/20 1 6/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) C Ơ QUAN CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ I. HÀNH CHÍNH: Ông (Bà) …………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày ……… tháng …… năm ………………. Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………… Ngày..../ ..../ …………. Nơi cấp: II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐI Ề U TRỊ: 1. Lý do vào viện: ……………………………………………………………………………………… 2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ……………………………………………………… 3. Tóm t ắ t khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị ch ẩ n đoán: ………………….. 4. Chẩn đoán khi ra viện: - Bệnh chính: ....................................................................................................................... - Bệnh kèm theo (nếu có) : .................................................................................................... 5. Phương pháp điều trị: ..................................................................................................... 6. H ướ n g điều trị tiếp theo: ................................................................................................. .... ngày... tháng... năm... Thủ tr ưở n g đơn vị (K ý , ghi rõ họ và tên và đóng dấu) (1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đ ối tượng dưới 14 tuổi. Phụ lục 5 BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s ố : 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐI Ề U TRỊ NGOẠI TRÚ I. HÀNH CHÍNH: Ông (Bà) ……………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày …………. tháng …….. năm ……………… Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………… Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1) ……………………………. Ngày..../ ..../ …. Nơi cấp: II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ: 1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị d ạ ng/dị tật: …………………………………………… 2. Tóm t ắ t kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị ch ẩ n đoán: 3. Chẩn đoán: - Bệnh/tật/dị d ạ ng/dị tật: ....................................................................................................... - Bệnh kèm theo (nếu có ) : ..................................................................................................... 4. Phương pháp điều trị: ..................................................................................................... .... ngày... tháng... năm... Thủ trưởng đơn vị (K ý , ghi rõ họ và tên và đóng dấu) ( 1 ) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi. Phụ lục 7 BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN Đ Ế N PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: ….. /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày … /6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1) HỘI Đ Ồ NG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……… /GĐYK-CĐHH ……… , ngày... tháng... năm.... BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến ph ơ i nhiễm với chất độc hóa học Hội đồng Giám định y khoa ……… (2) .................................................................................. Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định, đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ……… Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày… ./……/…. Nơi cấp: …… Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ………………………………………………………. Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ……… Khám giám định: ............................................................................................................. (3) Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định .................................................................. (4) Đang hưởng chế độ ........................................................................................................ ( 5) Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: …………………….. % KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI (Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ đi ề u trị, kết quả kh á m gi á m định l âm sàng, cận lâm sàng có giá trị đ ể Hội đồng GĐYK kết luận) KẾT LUẬN Căn cứ Thông tư liên tịch số /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận: Ông (bà): ............................................................................................................................ Được xác định (6) ............................................................................................................... Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ………….. %; (ghi bằng chữ ………………………………… %) Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: …………. % ; (ghi bằng chữ …………………………………… %) (7) Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8) PCT/UV CHÍNH SÁCH PCT/UV THƯỜNG TRỰC/ CHUYÊN MÔN CHỦ TỊCH HỘI Đ Ồ NG Ghi chú: (1). Ủy ban nhân dân t ỉ nh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp T Ư ) (2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp. (3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối. (4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT). (5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không ” . (6) Ghi rõ m ắ c bệnh/không m ắ c bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhi ễ m với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn. (7) Ch ỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đ ế n phơi nhi ễ m CĐHH (8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK./. Thủ tục 7 Khám GĐYK lần đầu đối với con đ ẻ của người hoạt đ ộng kháng chi ến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị địn h số 31/2013/NĐ-CP n gày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, h ướ ng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ư u đã i người có công với cách mạng Trình tự thực hiện B ướ c 1. Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở LĐTBXH để tổng hợp hồ s ơ gửi về HĐGĐYK cấp tỉnh. B ướ c 2. H ội đồng GĐYK cấp t ỉ nh tiếp nhận hồ s ơ khám GĐYK , nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng quy định tại Thông tư s ố 20/2016/T T LT- BYT-B LĐTBX H ngày 30/6/2016 th ì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ , Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho Sở LĐTBXH tỉnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do. Bư ớ c 3. Hội đồng GĐYK Trung ương phải t hực hiện khám giám định ch o đối tượng trong thời gian khôn g quá 45 ngày, k ể từ ngày nhận đ ủ hồ sơ k hám GĐYK; Người thực hiện kh á m GĐYK có trách nhiệm kiểm tra , đ ố i chi ế u người đến khám giám định v ớ i một trong các gi ấ y t ờ của người đó: Gi ấ y chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công d â n hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Côn g an x ã , phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thư ờ ng trú , có dán ả nh chân dung của đối tượng chụp trên nền tr ắ ng cỡ ảnh 4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ k hông q uá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an x ã . Cách thức thực hiện G ử i qua đường bưu đ iện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đ ồ ng GĐYK cấp t ỉ nh Thành phần, số lượng hồ sơ 1. Hồ sơ gồm: a) G iấy giới thiệu của S ở LĐTBXH theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông t ư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016, do Giám đ ốc hoặc Phó Giám đ ốc Sở LĐTBX H ký tên và đóng d ấ u; b) C ó một trong các giấy t ờ sau: - B ả n tó m t ắt bệnh án đ iều trị nội trú của bệnh viện công lập từ t uyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tư ợ ng đã được khám bệnh, ch ữ a bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Th ô ng tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016; - B ả n tóm tắt quá t rình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ t uyến huyện trở lên theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thô ng tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBX H ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã khám bệnh, ch ữ a bệnh về các dị d ạ ng, d ị tậ t có trong Phụ lục 2 ban hành t heo Thông tư 20/2016/TTLT-BY T -BLĐTBX H ngày 30/6/2016; - Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các c ơ sở y t ế công lập từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành t heo Th ông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng chưa khám bệnh, ch ữ a bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 hành kèm theo Th ô ng tư 20/2016/ TTLT -BY T -BLĐ T BX H ngày 30/6/2016. Các giấy tờ trên do Thủ trưởng đ ơn vị hoặc người được ủ y quyền k ý tên, đ óng dấu của đơn vị và được Sở LĐTBXH sao và xác nhận. 2. Số lượng: 01 b ộ Thời hạn giải quyết 45 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồn g GĐYK cấp t ỉ nh K ế t quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám GĐYK Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai 1. M ẫ u số 01: Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 , do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu; 2. M ẫ u số 2: B ả n t ó m t ắt bệnh án đ iều trị nội trú của bệnh viện công lập từ t uyến huyện trở lên theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016/TTLT- B YT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị t ậ t có trong Phụ lục 2 ban h à nh kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016; 3. M ẫ u số 3: Bản tóm t ắ t quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lậ p từ tuyến huyện trở lên theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư s ố 20/2016 / T TLT- BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị t ậ t có trong Phụ lục 2 ban h à nh kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016; 4. M ẫ u số 4. Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y t ế côn g lập từ tuyến xã , phường, thị trấn t rở lên theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Th ô ng tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị t ậ t có trong Phụ lục 2 ban h à nh kèm theo Thông tư 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016; Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. C ă n cứ Pháp lệnh s ố 26/2005/PL- U BTVQH11 n g ày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban th ư ờng vụ Quốc hội về việc ư u đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/ U BTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủ y ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số đi ề u của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 2. Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Ch ính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 3. Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y t ế và Bộ trư ở ng Bộ Lao độn g - Thươn g binh và Xã hội về Hướng d ẫ n khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đ ế n p hơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt độn g kháng chiến và con đ ẻ của họ; Phụ lục 3 GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s ố : 20/20 1 6/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế v à Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) UBND TỈNH/THÀNH PHỐ... SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH V À XÃ HỘI ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………. /GGT-SLĐTBXH …….., ngày... tháng... năm.... GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa …………………… SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ... ……………………………………………………… Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) ……………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày …….. tháng …… năm …………….. ; Điện thoại liên l ạ c: ........................................ Chỗ ở hiện tại: .................................................................................................................. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………………… Ngày..../ ..../ ….. Nơi cấp: Ông (Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật… …. .(2) …………………………………………….. Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: …………… % ................................... Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa ................................................................ để khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) .................................................................. ......................................................................................................................................... có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Các giấy tờ kèm theo, gồm có 1.…………………………………… 2 .…………………………………… 3. …………………………………… 4 .…………………………………… 5 ..…………………………………… 6 …………………………………… GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) Ghi ch ú : Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng k ể từ ngày ký Giấy giới thiệu. ( 1 ) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đ ố i tượng dưới 14 tuổi. (2) Ghi rõ chế độ chính sách đ ố i tượng đang hưởng (nếu có). N ế u không đang hưởng chế độ thì ghi “Không” (3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Đi ề u 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ t ổ ng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có ) Phụ lục 4 BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/20 1 6/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) C Ơ QUAN CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ I. HÀNH CHÍNH: Ông (Bà) …………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày ……… tháng …… năm ………………. Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………… Ngày..../ ..../ …………. Nơi cấp: II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐI Ề U TRỊ: 1. Lý do vào viện: ……………………………………………………………………………………… 2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ……………………………………………………… 3. Tóm t ắ t khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị ch ẩ n đoán: ………………….. 4. Chẩn đoán khi ra viện: - Bệnh chính: ....................................................................................................................... - Bệnh kèm theo (nếu có) : .................................................................................................... 5. Phương pháp điều trị: ..................................................................................................... 6. H ướ n g điều trị tiếp theo: ................................................................................................. .... ngày... tháng... năm... Thủ tr ưở n g đơn vị (K ý , ghi rõ họ và tên và đóng dấu) (1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đ ối tượng dưới 14 tuổi. Phụ lục 5 BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s ố : 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐI Ề U TRỊ NGOẠI TRÚ I. HÀNH CHÍNH: Ông (Bà) ……………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày …………. tháng …….. năm ……………… Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………… Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1) ……………………………. Ngày..../ ..../ ….. Nơi cấp: II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ: 1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị d ạ ng/dị tật: …………………………………………… 2. Tóm t ắ t kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị ch ẩ n đoán: 3. Chẩn đoán: - Bệnh/tật/dị d ạ ng/dị tật: ....................................................................................................... - Bệnh kèm theo (nếu có ) : ..................................................................................................... 4. Phương pháp điều trị: ..................................................................................................... .... ngày... tháng... năm... Thủ trưởng đơn vị (K ý , ghi rõ họ và tên và đóng dấu) ( 1 ) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi. Phụ lục 6 GIẤY XÁC NHẬN DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH ( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s ố : 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y t ế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) C Ơ QUAN CHỦ QUẢN ĐƠN VỊ …… (1) ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ….. /GXN-... ……………… , ngày ... tháng ... năm ……… GIẤY XÁC NHẬN BỊ DỊ TẬT, DỊ DẠNG BẨM SINH Ông (bà): ………………………………………………. Giới tính: □ Nam □ Nữ Sinh ngày ………. tháng …… năm ………………. Giấy CMND/H ộ chiếu/Gi ấ y khai sinh số (2) : ………………. Ngày …. / …. / ……….. Nơi cấp: ........................................................................................................................................... Chỗ ở hiện tại: .................................................................................................................... Bị dị tật, dị dạng bẩm sinh: (3) ............................................................................................. ........................................................................................................................................... THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (K ý , ghi rõ họ và tên và đóng dấu) (1) Ghi tên cơ sở y tế cấp giấy xác nhận (2) Gi ấ y Khai sinh chỉ d ù ng cho trẻ dưới 14 tuổi. (3) Ghi cụ thể tên dị dạng, dị tật b ẩ m sinh kèm theo vào Giấy xác nhận này và đánh dấu (X) vào ô tương ứng trong Danh mục dị dạng, dị tật bẩm sinh dưới đây. STT Danh mục các dị dạng, dị tật bẩm sinh Đánh dấu (X) vào ô t ươ ng ứng I. Các dị dạng, dị tật b ẩ m sinh ở sọ não và cột s ố ng 1 Thai vô sọ (Anecephaly) 2 Thoát vị não tủy (encephalomyelocele), thoát vị não - màng não (encephalocele - menigocele) 3 Tật đầu nhỏ (Mycroencephaly) 4 Tật não úng thủy bẩm sinh (hydrocephaly): 5 Thi ế u/không phát triển một ph ầ n não (Absence Agenesis a part of brain) 6 Tật nứt đ ố t s ố ng /Tật gai s ố ng chẻ đôi (Spina bi fi da) 7 Hội chứng Arnold-Chiari (A rn old-Chiari Syndrom) 8 Dị tật b ẩ m sinh não không đặc hiệu (Congenital malfomation of brain, unspecified) gây một trong các tình trạng sau: - F70. Chậm phát triển tâm thần nhẹ - F71. Chậm phát triển tâm thần vừa - F72. Chậm phát triển tâm thần nặng - F73. Chậm phát triển tâm thần trầm trọng II. Các dị dạng, dị tật b ẩ m sinh ở m ắ t 9 Không có mí mắt (Ablepharon) 10 Tật khuy ế t mí m ắ t (Coloboma of eyelid) 11 Tật nhãn cầu bé (Microphthalmos) 12 Không có nhãn cầu (Anophthalmus) 13 Tật không có m ố ng m ắ t III. Các dị dạng, dị tật b ẩ m sinh ở tai 14 Dị tật thi ế u tai ngoài b ẩ m sinh - Tật không tai (Congenital absence of (ear) auricle) 15 Thiếu, teo hoặc chít hẹp b ẩ m sinh ống tai ngoài (Congenital absence, atresia and stricture of auditory canal (external)) 16 Dị tật thừa ở vành tai (bi ế n dạng vành tai - Accessory auricle): - Gờ bình tai phụ (Accessory tragus) - Tật thừa tai (Polyotia) - Thịt thừa trước tai (Preauricular appendage or tag) - Thừa: tai; dái tai (Supernumerary: ear, lobule) 17 Dị tật tai bé (Dị tật tai nhỏ - Microtia) IV. Các dị dạng, dị tật b ẩ m s i nh ở hàm miệng 18 Tật sứt môi kèm hoặc không kèm nứt kh ẩ u cái (Sứt môi hở hàm) V. Các dị dạng, dị tật b ẩ m sinh ở chi 19 Tật đa ngón (Polydactyly) 20 Tật dính ngón (Syndactyly) 21 Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi trên 22 - Bàn tay vẹo b ẩ m sinh (Clubhand congenital) - Bàn tay vẹo xương quay (Radial clubhand) 23 Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi dưới (Reduction defects of lower limb) 24 Bàn chân vẹo (Clubfoot) bàn chân vẹo 25 Tật không có chi (Phocomelia) 26 Khuy ế t tật Chi gi ố ng hải c ẩ u (Phocomelia) 27 Loạn sản sụn từng đám nhỏ (Chondrodysplasia punctata) 28 L ồ i xương b ẩ m sinh nhi ề u nơi (Other speci fi ed osteochondrodysplasias): VI. Các dị dạng, dị tật b ẩ m sinh về b ấ t thường nhi ễ m s ắ c th ể 29 Hội chứng Down (Down syndrome) (Tam bội thể 21) 30 Hội chứng Edwards và hội chứng Patau (Edwards syndrome and Patau syndrome) (Tam bội thể 18) VII. Tật song thai dính nhau 31 Sinh đôi dính nhau (co nj oined twins) Phụ lục 7 BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN Đ Ế N PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: ….. /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày … /6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1) HỘI Đ Ồ NG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……… /GĐYK-CĐHH ……… , ngày... tháng... năm.... BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến ph ơ i nhiễm với chất độc hóa học Hội đồng Giám định y khoa ……… (2) .................................................................................. Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định, đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ……… Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: …………………….. Ngày… ./……/…. Nơi cấp: …… Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ………………………………………………………. Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ……… Khám giám định: ............................................................................................................. (3) Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định .................................................................. (4) Đang hưởng chế độ ........................................................................................................ ( 5) Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: …………………….. % KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI (Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ đi ề u trị, kết quả kh á m gi á m định l âm sàng, cận lâm sàng có giá trị đ ể Hội đồng GĐYK kết luận) KẾT LUẬN Căn cứ Thông tư liên tịch số /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận: Ông (bà): ............................................................................................................................ Được xác định (6) ............................................................................................................... Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ………….. %; (ghi bằng chữ ………………………………… %) Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: …………. % ; (ghi bằng chữ …………………………………… %) (7) Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8) PCT/UV CHÍNH SÁCH PCT/UV THƯỜNG TRỰC/ CHUYÊN MÔN CHỦ TỊCH HỘI Đ Ồ NG Ghi chú: (1). Ủy ban nhân dân t ỉ nh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp T Ư ) (2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp. (3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối. (4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT). (5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không ” . (6) Ghi rõ m ắ c bệnh/không m ắ c bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhi ễ m với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn. (7) Ch ỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đ ế n phơi nhi ễ m CĐHH (8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK..../.