3358/BHXH-CSYT

Công văn 3358/BHXH-CSYT chấn chỉnh công tác giám định bảo hiểm y tế 6 tháng cuối năm 2016 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành BẢO HI Ể M X Ã HỘI VIỆT NAM ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- S ố : 3358 /BHXH-CSYT V/v chấn chỉnh công tác giám định BHYT 6 tháng cuối năm 2016 Hà Nội, ngày 31 tháng 8 năm 2016 Kính gửi: - Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hi ể m xã hội C ô ng an nh â n d â n; - Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc; - Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam. (sau đây gọi chung là Bảo h iể m xã hội t ỉ nh) Thời gian qua, t ì nh trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT có chiều hướng gia tăng tại cơ sở KCB, dẫn đến quỹ KCB BHYT được sử dụng tro ng 6 tháng đầu năm 2016 tại nhiều địa phương bị bội chi, trong đó một s ố t ỉ nh, thành phố có số tiền vượt quỹ KCB BHYT lên tới hàng trăm tỷ đồng, ảnh hưởng đến việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT tại các đơn vị, địa p hươ ng và quy ề n lợi của người tham gia BHYT. Để kịp thời kiểm soát tốc độ gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT, hạn chế tình trạng bội chi quỹ khám, chữa bệnh BHYT năm 2016, BHXH Việt Nam yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện chỉ đạo của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam theo thông báo tại Công văn số: 7200/VPCP- KGVS ngày 29/8/2016 của Văn phòng Chính phủ về việc rà soát, thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ KCB BHYT, xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi nh ằ m Sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT bảo đảm quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT (C ô ng văn gửi kèm), tập trung chỉ đạo , thực một số nội dung cụ thể như sau: 1. Phân tích, đánh giá đầy đủ tốc độ gia tăng chi phí và tình trạng mất cân đối quỹ KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2016, dự báo cả năm 2016 để báo cáo với Tỉnh ủy Thường trực Hội đồng nhân dân (HĐND), Ủy ban nhân dân ( UBND ) tỉnh thành phố, trong đó tập trung đánh giá nguyên nhân khách quan, chủ quan, các yếu tố tác động và kiến nghị, đề xuất các biện pháp ki ể m soát, ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT và đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT. 2. Thẩm định lại toàn bộ chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2016 tại các cơ sở y tế bội chi quỹ KCB BHYT, phân tích thực trạng, xác định nguyên nhân, kiên quyết thu hồi chi phí KCB không hợp lý. Tổ chức kiểm tra ngay những cơ sở y tế có chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí KCB không đúng quy định. 3. Phối hợp với Sở Y tế thành lập đoàn kiểm tra liên ngành kiểm tra tất cả các cơ s ở khám chữa bệnh có biểu hiện lạm dụng quỹ KCB BHYT, chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, tần suất bệnh nhân KCB tăng; sau kiểm tra kiên quyết thu hồi chi phí KCB sử dụng sai quy định; trường hợp sai phạm lớn, có tính hệ thống thì chuy ể n hồ sơ sang cơ quan Công an Điều tra theo Quy chế phối hợp số 1853/QCPH-TCCSPCTP-BHXHVN ngày 06/5/2012 giữa BHXH Việt Nam và T ổ ng cục C ả nh sát phòng, chống tội phạm, Bộ Công an. 4. Tăng cường kiểm soát chi ph í , chống lạm dụng quỹ KCB BHYT; đồng thời chủ đ ộng phối hợp với các s ở , ban, ngành, t ổ chức ch í nh trị - x ã hội trên địa bàn giám sát, cung cấp thông tin về những cơ sở y tế lạm dụng qu ỹ KCB BHYT. Đối với các cơ sở y tế có tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT báo cáo Ủy ban nhân dân t ỉ nh xem xét tạm dừng hợp đồng KCB BHYT chờ ý kiến kết luận c ủ a cơ quan Công an. 5. Thống kê tổng hợp, kiểm soát chi ph í KCB c ủ a các máy, trang thiết y t ế từ ngu ồ n xã hội hóa c ủ a các cơ sở KCB từ việc xây d ự ng Đề án, ký hợp đồng liên doanh liên kết đến việc đấu thầu cung ứng thuốc, hóa chất thực hiện các dịch vụ k ỹ thuật theo đúng quy định tại Thông tư số 15/2007/TT-BYT ngày 12/12/2007 của Bộ Y tế và các quy định hiện hành, trường hợp không đ ú ng quy định tạm dừng thanh toán theo chỉ đ ạo của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Thông báo kết luận Hội nghị giao ban quý II /2016 c ủ a Bộ Y t ế và B H XH Việt Nam. 6. Thống nhất với Sở Y t ế và các cơ sở khám, ch ữ a bệnh BHYT trên địa bàn đ ể nghiêm túc thực hiện việc gửi dữ liệu điện tử đến Hệ thống thông tin giám định BHYT theo đúng quy định c ủ a Bộ Y tế và BHXH Việt Nam, trong đó BHXH t ỉ nh có trách nhiệm: - Cập nhật tình hình liên thông d ữ liệu hàng ngày, kịp thời yêu cầu các cơ s ở khám chữa bệnh ngay khi bệnh nhân ra viện theo ch ỉ đ ạo c ủ a Thủ tướng Chính ph ủ ; xác nhận và gửi d ữ liệu chi Tiết hàng ngày và d ữ liệu tổng hợp hàng tháng theo đúng hướng dẫn tại Công văn số 2723/BHXH-CSYT ngày 21/7/2016 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn gửi d ữ liệu điện t ử đến Hệ thống thông tin gi á m định BHYT; Theo d õ i chi KCB B HY T phát sinh hàng tuần, hàng tháng trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để Điều hành, ch ỉ đạo công tác giám địn h BHYT, t ổ chức ki ể m tra ngay các đơn vị phát sinh chi phí b ấ t thường. - Thông báo việc cơ quan BHXH sẽ từ chối thanh toán chi ph í KCB BHYT đ ối với các cơ s ở khám, ch ữ a bệnh BHYT không liên thông d ữ liệu với Hệ thống thông tin giám định BHYT theo kết luận c ủ a Thủ tướng Chính ph ủ tại Thông báo số 152/TB-VPCP ngày 24/6/2016 c ủ a Văn phòng Chính ph ủ . 7. Ki ể m soát chặt chẽ việc chi KCB BHYT trong phạm vi quỹ đ ược giao, kiên quyết không để x ả y ra t ì nh trạng vượt nguồn kinh phí KCB B H YT được giao tại Quyết định số 279/QĐ-BHXH ngày 24/02/2016 c ủ a T ổ ng Giám đốc BHXH Việt Nam. 8. Tập trung đ ẩ y mạnh công tác phát triển đối tượng tham gia B H YT từ nay đến cuối năm, đ ả m bảo hoàn thành ch ỉ tiêu Th ủ tướng Chính ph ủ giao. Giám đ ốc BHXH các t ỉ nh chịu trách nhiệm t ổ chức triển khai thực hiện các nội dung đã được ch ỉ đ ạo tại Công văn này và báo cáo BHXH Việt Nam trước 30/9/2016 ./. Nơi nhận: - Như trên; - VPTƯ. VPQH. VPCP (đ ể b/c); - BYT, BTC (đ ể b/c): - T ổ ng Giám dốc (đ ể b/c): - Các Phó T ổ ng Giám dốc: - UBND các t ỉ nh, thành ph ố ( để phối hợp ch ỉ đạo); - Sở y tế các tỉnh, thành phố (phối hợp chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT); - Các đơn v ị : TCKT , TT-KT , DVT , KTNB , TTTT , CNTT; - Lưu: VT , CSYT (3b). KT. TỔNG GIÁM ĐỐC PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC Phạm Lương Sơn