1984/QĐ-UBND

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẮC GIANG ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 1984/QĐ-UBND Bắc Giang, ngày 19 tháng 12 năm 2023 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH VÀ BỊ BÃI BỎ TRONG LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG THUỘC PHẠM VI, CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC GIANG CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẮC GIANG Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22/11/2019; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông; Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp vụ về kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ; Căn cứ Quyết định số 4457/QĐ- BYT ngày 08/12/2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành và thủ tục hành chính bị bãi bỏ lĩnh vực Y tế dự phòng thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế tại Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ; Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 160/TTr-SYT ngày 14/12/2023. QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành, bị bãi bỏ trong lĩnh vực Y tế dự phòng thuộc phạm vi, chức năng quản lý nhà nước của Sở Y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Giang (có Ph ụ l ụ c kèm theo). Điều 2. Giao Giám đốc Sở Y tế xây dựng và phê duyệt quy trình nội bộ đối với thủ tục hành chính quy định tại Điều 1. Phối hợp với Sở Thông tin và Truyền thông rà soát, sửa đổi quy trình điện tử và cập nhật trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính tỉnh Bắc Giang trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày Quyết định được ký ban hành . Điều 3. Thủ trưởng các cơ quan: Văn phòng UBND tỉnh, Sở Y tế, Sở Thông tin và Truyền thông; UBND huyện, thành phố, Trung tâm Phục vụ hành chính công và tổ chức, cá nhân có liên quan căn cứ Quyết định thi hành./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Văn phòng Chính phủ (Cục KSTTHC); - Chủ tịch, các PCT UBND tỉnh; - VP UBND tỉnh: + CVP, KGVX (đ/c Quân), TTPVHCC, TTTT; + Lưu: VT, NC-KSTT. KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Mai Sơn PHỤ LỤC DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH VÀ BỊ BÃI BỎ LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG THUỘC PHẠM VI, CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ (Kèm theo Quyết định số 1984/QĐ-UBND ngày 19 tháng 12 năm 2023 của Chủ tịch UBND tỉnh Bắc Giang) PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế STT Mã số TTHC Lĩnh vực/Thủ tục hành chính Cơ chế giải quyết Thời hạn giải quyết Thời hạn giải quyết của các cơ quan Phí, lệ phí Thực hiện qua dịch vụ bưu chính công ích Ghi chú Sở Y tế Cơ quan phối hợp giải quyết Tiếp nhận hồ sơ Trả kết quả (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) I I Cấp tỉnh Lĩnh vực dự phòng 1 1 Cấp Giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HVI do tai nạn rủi ro nghề nghiệp MC 05 ngày 05 ngày Không x 2 2 1.012096 Cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. MC 05 ngày 05 ngày Không x 2. Danh mục thủ tục hành chính bị bãi bỏ thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế STT MÃ SỐ TRÊN DVC QG MÃ SỐ TRÊN DVC TỈNH Tên thủ tục hành chính Lĩnh vực Đã được công bố tại Quyết định Văn bản/lý do bãi bỏ (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) I Cấp tỉnh 1 B- BYT - 184579- TT (1.004607) 089.127 Cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. Y tế dự phòng Quyết định công bố TTHC số 103/QĐ- UBND ngày 17/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh. Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ quy định điều kiện xác định người bị phơi nhiễm với HIV, người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. 2 B- BYT - 184585- TT (1.004564) 089.128 Cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. PHẦN II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ 1. Thủ tục Cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp Trình tự thực hiện Bước 1: Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (sau đây gọi là cơ quan quản lý) gửi 01 bộ hồ sơ cho cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận theo quy định tại Điều 4 Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ. Bước 2: Cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận tiếp nhận và gửi Phiếu tiếp nhận hồ sơ cho cơ quan quản lý. Bước 3: Trường hợp hồ sơ hợp lệ, trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, trong vòng 02 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ cơ quan có thẩm quyền phải có văn bản thông báo nêu rõ lý do và hướng dẫn cho cơ quan quản lý bổ sung hồ sơ. Bước 4: Trả giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho cơ quan quản lý. Cách thức thực hiện - Trực tiếp; - Qua đường bưu chính; - Trên môi trường điện tử. Thành phần, số lượng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 01 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023; 2. Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 03 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023; 3. Bản chính hoặc bản sao kết quả xét nghiệm HIV âm tính; 4. Bản chính hoặc bản sao kết quả xét nghiệm HIV dương tính của nguồn gây phơi nhiễm HIV (nếu có). II. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ) Thời hạn giải quyết Trong thời hạn 5 ngày kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính Sở Y tế cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho các đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý và các đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý của các bộ, ngành khác trừ các đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế, Bộ Quốc phòng, Bộ Công an. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp mẫu số 04. Phí, lệ phí Không Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai 1. Mẫu số 01: Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 02 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023; 2. Mẫu số 03: Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 03 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Người được xác định bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp phải đáp ứng các điều kiện sau: 1. Khi đang thi hành nhiệm vụ bị một trong các tai nạn sau: a) Bị máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc hoặc vùng da bị tổn thương; b) Bị máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người không xác định được tình trạng nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc hoặc vùng da bị tổn thương. 2. Có kết quả xét nghiệm HIV âm tính do cơ sở xét nghiệm theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh thực hiện. Mẫu máu sử dụng xét nghiệm HIV phải lấy từ người bị tai nạn rủi ro nghề nghiệp trong thời gian 72 giờ kể từ thời điểm xảy ra tai nạn quy định tại khoản 1 Điều 2 Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 29/6/2006; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 16/11/2020. 2. Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ quy định điều kiện xác định người bị phơi nhiễm với HIV, người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. Mẫu số 01 - Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN 1 TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC 2 ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /… 3 ….-…. 4 … V/v ……… 6 ………….. ….. 5 …., ngày….tháng…..năm…… Kính gửi:………. 7 ……….. Thực hiện quy định của pháp luật về cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp ,2 …………….. đề nghị …………………… 7 ………………cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp, cụ thể như sau: 1. Người được đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp: Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ..................................................................... Số định danh cá nhân:.................................................................................. Nơi thường trú: ............................................................................................ 2. Hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp: 8 ………………………………………………………………………… ……………………………. 3. …. 2 ….. chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp./. Nơi nhận: - Như trên; - ............; - Lưu: VT, … 4 …. QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức) Họ và tên Ghi chú: 1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (nếu có). 2 Tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. 3 Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. 4 Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo công văn. 5 Địa danh. 6 Đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. 7 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ. 8 Liệt kê thành phần hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. Mẫu số 03 - Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- BIÊN BẢN Tai nạn rủi ro nghề nghiệp Họ, chữ đệm và tên khai sinh: .................................................................... . Số định danh cá nhân:................................................................................. . Nơi thường trú: ........................................................................................... . Hoàn cảnh xảy ra tai nạn1: …………………………………………………………………………… Thông tin về tình trạng phơi nhiễm2: …………………………………………………………………………… Thông tin về nguồn gây phơi nhiễm3: …………………………………………………………………………… Đã xử trí như thế nào4: …………………………………………………………………………… Tình trạng sức khỏe của người bị tai nạn: …………………………………………………………………………… NGƯỜI BỊ TAI NẠN Chữ ký Họ và tên NGƯỜI CHỨNG KIẾN (nếu có) Chữ ký Họ và tên … 5 .., ngày… tháng …. năm….. QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức) Họ và tên Ghi chú: 1 Mô tả hoàn cảnh xảy ra tai nạn. 2 Mô tả chi tiết tình trạng phơi nhiễm do máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc hoặc vùng da bị tổn thương. 3 Ghi rõ nguồn gây phơi nhiễm với HIV. 4 Ghi rõ các xử trí sau khi bị tai nạn. 5 Địa danh. Mẫu số 04 - Giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN 1 TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC 2 ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /GCN-... 3 ... GIẤY CHỨNG NHẬN Bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp ...... 2 ............chứng nhận: Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ........................................................................... Số định danh cá nhân:........................................................................................ Nơi thường trú: .................................................................................................. bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. …… 4 ……., ngày …. tháng …. năm…… QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức) Họ và tên Ghi chú: 1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản. 2 Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận. 3 Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành giấy chứng nhận. 4 Địa danh. 2-Thủ tục Cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp 2.1.Trình tự thực hiện Bước 1: Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (sau đây gọi là cơ quan quản lý) gửi 01 bộ hồ sơ cho cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận theo quy định tại Điều 4 Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ. Bước 2: Cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận và gửi Phiếu tiếp nhận hồ sơ cho cơ quan quản lý. Bước 3: Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ, trường hợp hồ sơ hợp lệ, cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, trong vòng 02 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ cơ quan có thẩm quyền phải có văn bản thông báo nêu rõ lý do và hướng dẫn cho cơ quan quản lý bổ sung hồ sơ. Bước 4 : Trả giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho cơ quan quản lý. 2.2. Cách thức thực hiện - Trực tiếp; - Qua đường bưu chính; - Trên môi trường điện tử. 2.3.Thành phần, số lượng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 02 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023; 2. Bản chính hoặc bản sao một trong các giấy tờ sau: kết quả xét nghiệm HIV dương tính, tóm tắt hồ sơ bệnh án của người nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. II. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ) 2.4. Thời hạn giải quyết Trong thời hạn 5 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. 2.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. 2.6. Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính Sở Y tế cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho các đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý và các đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý của các bộ, ngành khác trừ các đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế, Bộ Quốc phòng, Bộ Công an. 2.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp mẫu số 05 2.8. Phí, lệ phí Không 2.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Mẫu số 02: Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp 2.10.Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Người được xác định bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp phải đáp ứng các điều kiện sau: 1. Bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. 2. Có kết quả xét nghiệm HIV dương tính do cơ sở xét nghiệm HIV đủ điều kiện khẳng định HIV dương tính thực hiện. Mẫu máu sử dụng xét nghiệm phải lấy từ người bị phơi nhiễm với HIV tại thời điểm từ đủ 30 ngày đến trước 180 ngày kể từ thời điểm bị tai nạn rủi ro nghề nghiệp. 2.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 29/6/2006; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 16/11/2020. 2. Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ quy định điều kiện xác định người bị phơi nhiễm với HIV, người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. Mẫu số 02 - Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN 1 TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC 2 ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /… 3 ….-…. 4 … V/v ……… 6 ………….. ….. 5 …., ngày….tháng…..năm…… Kính gửi: ............................... 7 Thực hiện quy định của pháp luật về cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp, 2 ………………………….. đề nghị ………... 7 ........................................................................ …….cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp, cụ thể như sau: 1. Người được đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp: Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ...................................................................... Số định danh cá nhân:................................................................................... Nơi thường trú: ....................... .. .................................................................. Số Giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp:……………………………………………………. 2. Hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp: 8 ………..... 3 ....... 2 ....... chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp./. Nơi nhận: - Như trên; - ............; - Lưu: VT, … 4 …. QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức) Họ và tên Ghi chú: 1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (nếu có). 2 Tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. 3 Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. 4 Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo công văn. 5 Địa danh. 6 Đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. 7 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ. 8 Liệt kê thành phần hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. Mẫu số 05 - Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN 1 TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC 2 ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /GCN-...3... GIẤY CHỨNG NHẬN Bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp ....... 2 ............. chứng nhận: Họ, chữ đệm và tên khai sinh: .......................................................................... Số định danh cá nhân: . ..................................................................................... Nơi thường trú:.................................................................................................. Bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. … 4 .., ngày…..tháng…. năm……. QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức) Họ và tên Ghi chú: 1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản. 2 Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận. 3 Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành giấy chứng nhận. 4 Địa danh.