4291/QĐ-BYT

Quyết định 4291/QĐ-BYT năm 2015 công bố thủ tục hành chính mới thuộc phạm vi quản lý của Bộ Y tế BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 4291 /QĐ-BYT Hà Nội, n gày 15 tháng 10 năm 2015 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Pháp chế - Bộ Y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 02 thủ tục hành chính được ban hành tại Nghị định số 10/2015/NĐ-CP ngày 28/01/2015 quy định về sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và điều kiện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 3. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ trưởng (để b/c); - Các đồng chí Thứ tr ưở ng (để biết); - Cục KSTTHC - BTP; - C ổ ng TTĐT Bộ Y tế; - Lưu: VT, BMTE, PC. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Phạm Lê Tuấn PHẦN II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ 1- Thủ t ụ c Đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ t i nh trong ống nghiệm - Trình t ự thực hiện Bước 1: Cặp vợ ch ồ ng vô sinh hoặc phụ nữ độc thân gửi h ồ sơ đề n g hị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đến cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh được thực hiện các kỹ thuật này. Bước 2: Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phải có kế hoạch điều trị cho cặp vợ chồng vô sinh hoặc phụ n ữ độc thân. Bước 3: Trường hợp không thể thực hiện được kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và không thể có kế hoạch điều trị ph ả i trả lời bằng văn bản, đồng thời nêu rõ lý do. - Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ qua đường bưu điện. - Thành phần, số lượng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm theo M ẫ u số 03 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP. 2. Hồ sơ khám xác định vô sinh của phụ nữ độc thân hoặc cặp vợ chồng đứng tên trong đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm. II. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ) - Th ờ i hạn giải quyết 30 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ. - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Trung ương và địa phương - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân được thực hiện kỹ thuật tại cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh - Lệ phí Theo quy định hiện hành - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này) M ẫ u số 03: Đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm - Yêu cầu, điều ki ệ n thực hiện thủ t ụ c hành chính Không có - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; 2. Luật Hôn nhân và gia đình ngày 19 tháng 6 năm 2014; 3. Nghị định số 10/2015/NĐ-CP ngày 28/01/2015 quy định về sinh con b ằ ng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghi ệ m và điều kiện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo Mẫu số 03 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ………, ngày ….. tháng ….. năm 20.... ĐƠN ĐỀ NGHỊ THỰC HIỆN KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Kính gửi: …………………… 1. Họ và tên: ....................................... .................. .............................................................. 2. Ngày, tháng, năm sinh: .................... ................. ....... . ..................................................... 3. Địa chỉ thường trú: ......................... .................. .............................................................. 4. Số CMND / Hộ chiếu: Ngày cấp, nơi cấp: ......... . .. ................. .......................................... 5. Tình trạng hôn nhân và gia đình: ................... ................. ............................................... Tôi làm đơn này đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, tôi xin thực hiện theo đúng yêu cầu của bệnh viện nếu có xảy ra tai nạn rủi ro nghề nghiệp, tôi xin cam đoan sẽ không khiếu kiện. / . …….., ngày ….. tháng….. năm…….. NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên) Lưu ý: Đối với các cặp vợ chồng đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phải ghi rõ tên, tuổi của cả hai vợ chồng và phải cùng ký đơn đề nghị. 2- Thủ t ụ c Đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo - Trình t ự thực hiện Bước 1: Cặp vợ chồng vô sinh gửi hồ sơ đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo đến cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh được phép thực hiện kỹ thuật này, gồm Bệnh viện Phụ s ả n trung ương; Bệnh viện Đa khoa trung ương Huế; Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh. Bước 2: Trong thời hạn 30 ngày, k ể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, cơ sở được cho phép thực hiện kỹ thuật mang thai hộ phải có kế hoạch điều trị đ ể thực hiện kỹ thuật mang thai hộ Bước 3: Trường hợp không th ể thực hiện được kỹ thuật này thì phải trả lời bằng văn bản, đồng thời nêu rõ lý do. - Cách thức thực hiện Nộp trực ti ế p hoặc gửi h ồ sơ qua đường bưu điện. - Thành phần, số lượng hồ sơ I . Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị đ ược thực hiện kỹ thuật mang thai hộ theo M ẫ u số 04 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP; 2. Bản cam kết tự nguyện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo M ẫ u số 05 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP; 3. Bản cam đoan của người đồng ý mang thai hộ là chưa mang thai hộ lần nào; 4. Bản xác nhận tình trạng chưa có con chung của vợ chồng do Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú của vợ chồng nhờ mang thai hộ xác nhận; 5. Bản xác nhận của cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm về việc người vợ có bệnh lý, nếu mang thai sẽ có nhi ề u nguy cơ ảnh hưởng đ ế n sức kh ỏe , tính mạng của người mẹ, thai nhi và người mẹ không th ể mang thai và sinh con ngay c ả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản; 6. Bản xác nhận của cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đối với người mang thai hộ về khả năng mang thai, đáp ứ ng quy định đối với người nhận phôi theo quy định tại Khoản 4 Đi ề u 5 Nghị định 10/2015/NĐ-CP và đ ã từng sinh con; 7. Bản xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp x ã hoặc người mang thai hộ, người nhờ mang thai hộ tự mình chứng minh về mối quan hệ thân thích cùng hàng trên cơ sở các gi ấ y tờ hộ tịch có liên quan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của các giấy tờ này; 8. Bản xác nhận của chồng người mang thai hộ (trường hợp n g ười phụ nữ mang thai hộ có ch ồ ng) về việc đồng ý cho mang thai hộ. 9. Bản xác nhận nội dung tư vấn về y tế của bác sỹ sản khoa; 10. Bản xác nhận nội dung tư vấn về tâm lý của n g ười có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên; 11. Bản xác nhận nội dung tư vấn về pháp luật của luật sư hoặc luật gia hoặc người trợ giúp pháp lý; 12. B ả n thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo gi ữ a vợ chồng nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ theo quy định tại M ẫ u số 06 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP. II. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ) - Th ờ i hạn giải quyết 30 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ. - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Bệnh viện Phụ sản trung ương; Bệnh viện Đa khoa trung ương Huế; Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân được thực hiện kỹ thuật tại cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh - Lệ phí Theo quy định hiện hành - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này) M ẫ u số 04: Đ ơ n đề nghị được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ M ẫ u số 05: Bản cam kết tự nguyện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo M ẫ u số 06: Bản th ỏ a thuận về mang thai hộ vì m ục đích nhân đạo gi ữ a vợ chồng nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ - Yêu cầu, điều kiện thực h i ện th ủ tục hành chính Không có - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật Khám bệnh, ch ữ a bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; 2. Luật Hôn nhân và gia đình ngày 19 tháng 6 năm 2014; 3. Nghị định số 10/2015/NĐ-CP ngày 28/01/2015 quy định về sinh con b ằ ng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và điều kiện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo Mẫu số 04 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ………, ngày ….. tháng ….. năm 20.... ĐƠN ĐỀ NGHỊ THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ Kính gửi: .... (Cơ sở được phép thực hiện kỹ thuật mang thai hộ). I. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ) 1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ: - Tên vợ:........................................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................... Địa chỉ: ............................................................................................................................ Số điện thoại: Nhà riêng: ……………………………………………. Di động: ................... Email: ............................................................................................................................... - Tên chồng: ..................................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: .................................................................................................... Địa chỉ: ............................................................................................................................. Số điện thoại: Nhà riêng: …….…………………………………….. Di động: ..................... Email: ............................................................................................................................... 2. Tóm tắt lý do đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... 3. Đã có bản cam đoan của vợ chồng về việc đang không có con chung có xác nhận của người có thẩm quyền? Đã có □ Chưa có □ 4. Đã có cam kết tự nguyện của bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ Đã có □ Chưa có □ 5. Đã có xác nhận của cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận người vợ không thể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản? Đã có □ Chưa có □ 6. Bên nhờ mang thai hộ đã được bác sỹ tư vấn về y tế chưa? Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □ Ngày tư vấn: ...................................................................................................................... Tên bác sỹ:......................................................................................................................... 7. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về tâm lý bởi người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên chưa? Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □ Ngày tư vấn:....................................................................................................................... Tên người tư vấn:.............................................................................................................. 8. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về pháp lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa? Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □ Ngày tư vấn:....................................................................................................................... Tên luật sư, luật gia hoặc người trợ giúp pháp lý:............................................................. II. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NGƯỜI MANG THAI HỘ (SAU ĐÂY GỌI LÀ BÊN MANG THAI HỘ) 1. Phần thông tin của bên mang thai hộ - Tên người mang thai hộ: ................................................................................................ Ngày, tháng, năm sinh: ..................................................................................................... Địa chỉ: .............................................................................................................................. Số điện thoại: Nhà riêng:…………………….………………………… Di động: .................. Email: ................................................................................................................................ - Tên chồng (nếu có): ....................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: .................................................................................................... Địa chỉ:............................................................................................................................... Số điện thoại: Nhà riêng:………………..…………………………….. Di động:.................... Email: ................................................................................................................................ Tiền sử sinh sản của người vợ (bao gồm thời gian, thông tin chi tiết và kết quả của những lần mang thai trước, cần ghi rõ đã mang thai hộ lần nào chưa?) ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 2. Tóm tắt lý do đồng ý mang thai hộ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 3. Đã có bản cam đoan chưa mang thai hộ lần nào? Đã có □ Chưa có □ 4. Đã có thỏa thuận bằng văn bản thể hiện sự đồng ý của bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ (cam kết tự nguyện) Đã có □ Chưa có □ 5. Đã được cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận khả năng mang thai, sinh con và người mang thai hộ đã từng sinh con Đã có □ Chưa có □ 6. Đã có xác nhận bên mang thai hộ là người thân thích cùng hàng của bên vợ hoặc bên chồng nhờ mang thai hộ Đã có □ Chưa có □ 7. Đã có sự đồng ý bằng văn bản của người chồng (trường hợp người phụ nữ mang thai hộ có chồng) Đã có □ Chưa có □ 8. Bên mang thai hộ đã được bác sỹ tư vấn về y tế chưa? Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □ Ngày tư vấn:................................................................................................................ Tên bác sỹ: ................................................................................................................. 9. Bên mang thai hộ đã được tư vấn về tâm lý người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên chưa? Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □ Ngày kiểm tra:............................................................................................................... Tên người tư vấn:......................................................................................................... 10. Bên mang thai hộ đã được tư vấn về pháp lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa? Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □ Ngày tư vấn:................................................................................................................. Tên luật sư, luật gia, người trợ giúp pháp lý: .............................................................. NGƯỜI VỢ NHỜ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI VỢ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỒNG MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) Lưu ý: 1. Việc mang thai hộ phải được sử dụng trứng và tinh trùng của chính vợ chồng nhờ mang thai hộ, không được sử dụng trứng, hoặc tinh trùng của người mang thai hộ hoặc người khác. 2. Mỗi trang của Đơn này phải có đầy đủ chữ ký của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ. Mẫu số 05 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ………., ngày ….. tháng ….. năm 20.... BẢN CAM KẾT TỰ NGUYỆN MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO I. PHẦN THÔNG TIN VỢ CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ): 1. Tên vợ:.................................................... ................. ..................................................... Ngày, tháng, năm sinh: ................................ ................... ................................................. . Hộ khẩu thường trú:................................. ................... ...................................................... Nơi ở hiện nay:................................... .................. ............................................................. Số CMND / Hộ chiếu: Ngày cấp, nơi cấp:............ .................. ............................................. Số điện thoại: Nhà riêng: ……………… …….. ……… . ……………………. Di động:....... ..... Email:............................................. ................... ................................................................. 2. Tên chồng: .................................... ................... ............................................................. Ngày, tháng, năm sinh: ....................... ................... ........................................................... Địa chỉ thường trú: ...................................... .................... .................................................. Nơi ở hiện nay:............................................ .................... .................................................. Số CMND / Hộ chiếu: Ngày cấp, nơi cấp: ......... .................... ............................................. Số điện thoại: Nhà riêng: ………………… …………….. ………….. Di động: ................. Email: .................................................. ................... ....................................................... II. PHẦN THÔNG TIN VỢ CHỒNG NGƯỜI MANG THAI HỘ (BÊN MANG THAI HỘ) 1. Tên vợ:.................. .................. ................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: .......................................... .................. ..................................... Địa chỉ thường trú: ............................................. ................... ........................................ Nơi ở hiện nay:................................................. ................... .......................................... Số CMND / Hộ chiếu: Ngày cấp, nơi cấp: ............ ................... ....................................... Số điện thoại: Nhà riêng: …………………… ………… ……………… Di động:… … ...... Email: ......................................................................... .................. ................................... 2. Tên chồng (nếu có): ............................ ................. ...................................................... Ngày, tháng, năm sinh: ........................... .................. ..................................................... Địa chỉ thường trú: ................................. ................... ..................................................... Nơi ở hiện nay: .............................................. ................... ............................................. Số CMND / Hộ chiếu: Ngày cấp, nơi cấp: .... .................... ............................................... Số điện thoại: Nhà riêng: ……………… ……….. ………………… . Di động: ... ......... ..... .. Email: ........................................................ ................... .................................................. Sau khi đã được tư vấn đầy đủ về y tế, pháp lý và tâm lý. Chúng tôi đã có hiểu biết về những rủi ro có thể xảy ra trong quá trình mang thai hộ, nghĩa vụ trong việc chăm sóc, nuôi dưỡng phụ nữ mang thai và sinh con, nghĩa vụ đối với đứa trẻ được sinh ra. Chúng tôi viết Bản cam kết này để khẳng định đồng ý mang thai hộ, việc nhờ mang thai hộ và mang thai hộ là tự nguyện, không có ai bị đe dọa, ép buộc hoặc vì mục đích thương mại. / . ……., ngày …. tháng …. năm …. NGƯỜI VỢ NHỜ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI VỢ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỒNG MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 06 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ………., ngày ….. tháng ….. năm 20.... THỎA THUẬN MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO I. THÔNG TIN CỦA VỢ, CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ): - Tên vợ: ...................................... .................. ................................................................. Ngày, tháng, năm sinh: ............ .................. .................................................................... Hộ khẩu: ............................ .................... ........................................................................ Nơi ở hiện nay: ..................... ................... ...................................................................... Số CMND: .................................................. ................. .................................................. - Tên chồng: ................................................. ................. ................................................ Ngày, tháng, năm sinh: ................................ ................. ................................................ Hộ khẩu: ................................................. ................. ..................................................... Nơi ở hiện nay: .................................... ................... ...................................................... Số CMND: .............................................. .................... .................................................. Vợ chồng tôi hiện nay chưa có con chung và đã được cơ sở thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm ……….. xác nhận ………………. (tên người vợ) bị bệnh ………… không thể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Với nguyện vọng có một con chung của vợ chồng, chúng tôi đã nhờ chị …………….. (viết đầy đủ họ tên người mang thai hộ) mang thai hộ vì mục đích nhân đạo. Chị ......... đã đồng ý mang thai giúp cho vợ chồng tôi (chúng tôi đã viết cam kết tự nguyện mang thai hộ). Chúng tôi đã được tư vấn về y tế, pháp lý, tâm lý đầy đủ. II. PHẦN THÔNG TIN CỦA VỢ CHỒNG MANG THAI HỘ (BÊN MANG THAI HỘ) - Tên vợ: .................................................. .............. .......................................................... Ngày, tháng, năm sinh: ........................ ................ ........................................................... Hộ khẩu: .......................................... ................ ................................................................ Nơi ở hiện nay: .................................. ................. ............................................................. Số CMND: ............................................ ................ ........................................................... - Tên chồng:............................................... ................ ...................................................... Ngày, tháng, năm sinh:.................................... .................. .............................................. Hộ khẩu:......................................................... ................. ................................................. Nơi ở hiện nay:........................................... ................ ...................................................... Số CMND:........................................................................................................................ Tôi là chị, em ……………….. (người thân thích cùng hàng của bên vợ hoặc bên chồng nhờ mang thai hộ). Tôi đã sinh ……….. con (số con) và chưa mang thai hộ lần nào. Được biết ……… (vợ chồng nhờ mang thai hộ) bị bệnh …………… không thể mang thai và sinh con. Nên sau khi được …………….. (vợ chồng nhờ mang thai) nhờ mang thai giúp, với tình cảm họ hàng, tôi đồng ý mang thai hộ ……………… (tên vợ chồng nhờ mang thai). Tôi đã được cơ sở thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận có khả năng mang thai và sinh con. Ngoài ra, tôi cũng đã được tư vấn đầy đủ về y tế, pháp lý , tâm lý. III. CHÚNG TÔI CAM KẾT THỰC HIỆN ĐẦY ĐỦ QUYỀN VÀ NGHĨA VỤ NHƯ SAU: 1. Đối với bên mang thai hộ vì mục đích nhân đạo: a) Có quyền, nghĩa vụ như cha mẹ trong việc chăm sóc sức khỏe sinh sản và chăm sóc, nuôi dưỡng con cho đến thời điểm giao đứa trẻ cho bên nhờ mang thai hộ; phải giao đứa trẻ cho bên nhờ mang thai hộ. b) Tuân thủ quy định về thăm khám, các quy trình sàng lọc để phát hiện, điều trị các bất thường và những dị tật của bào thai theo quy định của Bộ Y tế. c) Có quyền yêu cầu bên nhờ mang thai hộ thực hiện việc hỗ trợ, chăm sóc sức khỏe sinh sản. Trong trường hợp vì lý do tính mạng, sức khỏe của mình hoặc sự phát triển của thai nhi, người mang thai hộ có quyền quyết định về số lượng bào thai, việc tiếp tục hay không tiếp tục mang thai phù hợp với quy định của pháp luật y tế về chăm sóc sức khỏe sinh sản và sinh con bằng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. d) Trong trường hợp bên nhờ mang thai hộ từ chối nhận con thì bên mang thai hộ có quyền yêu cầu Tòa án buộc bên nhờ mang thai hộ nhận con. 2. Đối với bên nhờ mang thai hộ vì mục đích nhân đạo: a) Có nghĩa vụ chi trả các chi phí thực tế để đảm bảo việc chăm sóc sức khỏe sinh sản theo quy định của Bộ Y tế. b) Có quyền và nghĩa vụ đối với con kể từ thời điểm con được sinh ra. Người mẹ nhờ mang thai hộ được hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về lao động và bảo hiểm xã hội từ thời điểm nhận con cho đến khi con đủ 6 tháng tuổi. c) Không được từ chối nhận con. Trong trường hợp bên nhờ mang thai hộ chậm nhận con, hoặc vi phạm nghĩa vụ về nuôi dưỡng, chăm sóc con thì phải có nghĩa vụ cấp dưỡng cho con theo quy định của Luật Hôn nhân và gia đình và bị xử lý theo quy định của pháp luật có liên quan; nếu gây thiệt hại cho bên mang thai hộ thì phải bồi thường. Trong trường hợp bên nhờ mang thai hộ chết thì con được hưởng thừa kế theo pháp luật đối với di sản của bên nhờ mang thai hộ. d) Giữa con sinh ra từ việc mang thai hộ với các thành viên khác của gia đình bên nhờ mang thai hộ có các quyền, nghĩa vụ theo quy định của Luật Hôn nhân và gia đình, Bộ luật Dân sự và luật khác có liên quan. đ) Trong trường hợp bên mang thai hộ từ chối giao con thì bên nhờ mang thai hộ có quyền yêu cầu Tòa án buộc bên mang thai hộ giao con. IV. THỎA THUẬN VỀ VIỆC GIẢI QUYẾT HẬU QUẢ TRONG TRƯỜNG HỢP CÓ TAI BIẾN SẢN KHOA; HỖ TRỢ ĐỂ BẢO ĐẢM SỨC KHỎE SINH SẢN CHO NGƯỜI MANG THAI HỘ TRONG THỜI GIAN MANG THAI VÀ SINH CON, VIỆC NHẬN CON CỦA BÊN NHỜ MANG THAI HỘ, QUYỀN VÀ NGHĨA VỤ CỦA HAI BÊN ĐỐI VỚI CON TRONG TRƯỜNG HỢP CON CHƯA ĐƯỢC GIAO CHO BÊN NHỜ MANG THAI HỘ VÀ CÁC QUYỀN, NGHĨA VỤ KHÁC CÓ LIÊN QUAN: .................................................................................................................................................... V. TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ TRONG TRƯỜNG HỢP MỘT HOẶC CẢ HAI BÊN VI PHẠM CAM KẾT THEO THỎA THUẬN .................................................................................................................................................. NGƯỜI VỢ NHỜ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI VỢ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỒNG MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) Lưu ý: Thỏa thuận về việc mang thai hộ phải được lập thành văn bản có công chứng. Trong trường hợp vợ chồng bên nhờ mang thai hộ ủy quyền cho nhau hoặc vợ chồng bên mang thai hộ ủy quyền cho nhau về việc thỏa thuận thì việc ủy quyền phải lập thành văn bản có công chứng. Việc ủy quyền cho người thứ ba không có giá trị pháp lý. Trong trường hợp thỏa thuận về mang thai hộ giữa bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ được lập cùng với thỏa thuận giữa họ với cơ sở y tế thực hiện việc sinh con bằng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thì thỏa thuận này phải có xác nhận của người có thẩm quyền của cơ sở y tế này.