3705/QĐ-BYT

Quyết định 3705/QĐ-BYT năm 2019 về Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 3705 /QĐ-BYT Hà Nội, ngày 22 tháng 08 năm 2019 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Xét biên bản họp ngày 28/5/2019 của Ban soạn thảo và Tiểu ban chuyên môn sửa đổi bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue; Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue và các phụ lục kèm theo. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành. Bãi bỏ Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16/02/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue. Điều 3. Các ông, bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Văn phòng Bộ; Chánh Thanh tra Bộ; các Vụ trưởng, Cục trưởng của Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để biết); - Website Bộ Y tế, website Cục QLKCB; - Lưu: VT, KCB. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyết định s ố 3705 /QĐ-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế) I. ĐẠI CƯƠNG Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm gây dịch do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ y ế u. Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong. II. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đ ế n nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn s ố t, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và hi ể u rõ những v ấ n đ ề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh giúp ch ẩ n đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh. 1. Giai đoạn sốt 1.1. Lâm sàng - Sốt cao đột ngột, liên tục. - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn. - Da xung huyết. - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. - Nghiệm pháp dây thắt dương tính. - Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi. 1.2. Cận lâm sàng - Hematocrit (Hct) bình thường. - Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm 3 ). - Số lượng bạch cầu thường giảm. 2. Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh 2.1. Lâm sàng a) Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt. b) Có thể có các biểu hiện sau: - Đau bụng nhiều: đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau nhất là ở vùng gan. - Vật vã, lừ đừ, li bì. - Gan to > 2cm dưới bờ sườn, có th ể đau. - Nôn ói. - Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ). + Tràn dịch màng phổi, mô kẽ (có thể gây suy hô hấp), màng bụng, phù nề mi mắt. + Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20mmHg hoặc tụt huyết áp, không đo được huyết áp, mạch không bắt được, da lạnh, nổi vân tím (sốc nặng), tiểu ít. - Xuất huyết. + Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai c ẳ ng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạn sườn hoặc mảng bầm tím. + Xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu. + Xuất huyết nặng: chảy máu mũi nặng (cần nhét bấc hoặc gạc cầm máu), xuất huyết âm đạo nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng (phổi, não, gan, lách, thận), thường kèm theo tình trạng sốc, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng. Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử lo ét dạ dày-tá tràng, viêm gan mạn. - Một số trường hợp nặng có th ể có bi ể u hiện suy tạng như tổn thương gan nặng/suy gan, thận, tim, phổi, não. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở người bệnh có hoặc không có sốc do thoát huyết tương. + Tổn thương gan nặng/suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000U/L. + Tổn thương/suy thận cấp. + Rối loạn tri giác (sốt xuất huyết Dengue th ể não). + Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác. 2.2. Cận lâm sàng - Cô đặc máu khi Hematocrit tăng > 20% so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung b ì nh của dân số ở cùng lứa tuổi. Ví dụ: Hct ban đầu là 35%, SXHD có tình trạng cô đặc máu khi Hct hiện tại đo được là 42% (tăng 20% so với ban đầu). - Số lượng tiểu cầu giảm (<100.000/mm 3 ) - AST, ALT thường tăng. - Trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu. - Siêu âm hoặc X quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi. 3. Giai đoạn hồi phục: Thường vào ngày thứ 7-10 của bệnh 3.1. Lâm sàng - Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và ti ể u nhiều. - Có th ể phát ban hồi phục hoặc ngứa ngoài da. - Có thể có nhịp tim chậm, không đều, có thể có suy hô hấp do quá tải dịch truy ề n. 3.2. Cận lâm sàng - Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha lo ãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại. - Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt. - Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch c ầ u. - AST, ALT có khuynh hướng giảm. Phụ lục 1 : Các giai đoạn lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue. III. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ 1. Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ (theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2009) - Sốt xuất huyết Dengue. - Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo. - Sốt xuất huyết Dengue nặng. Phụ lục 2: Phân độ sốt xuất huyết Dengue. Lưu ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích h ợ p. 2. Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue 2.1. Xét nghiệm huyết thanh - Xét nghiệm nhanh: tìm kháng nguyên NS1 - Xét nghiệm ELISA: tìm kháng thể IgM, IgG từ ngày thứ 5 của bệnh. 2.2. Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện). 3. Chẩn đoán phân biệt - Sốt phát ban do vi rút. - Tay chân miệng. - Sốt mò. - Sốt rét. - Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, ... - Sốc nhiễm khuẩn. - Các bệnh máu. - Bệnh lý ổ bụng cấp,... IV. ĐIỀU TRỊ A. Điều trị sốt xuất huyết Dengue Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra đ ể xử trí kịp thời. * Xem xét chỉ định nhập viện trong các trường hợp sau - Sống một mình. - Nhà xa cơ sở y tế, không thể nhập viện kịp thời khi bệnh trở nặng. - Gia đình không có khả năng theo dõi sát. - Trẻ nhũ nhi. - Dư cân, béo phì. - Phụ nữ có thai. - Người lớn tuổi (≥60 tuổi). - Bệnh mạn tính đi kèm (thận, tim, gan, hen, COPD kém kiểm soát, đái tháo đường, thiếu máu tan máu...). Phụ lục 3 : Sơ đồ phân nhóm điều trị người bệnh sốt xuất huyết Dengue. 1. Điều trị triệu chứng - Nếu sốt cao ≥ 38,5°C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm. - Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đ ơ n chất, liều dùng từ 10-15mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ. - Ch ú ý : + T ổ ng li ề u paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24 giờ. + Không dùng aspirin (acetylsalicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu. 2. Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, ...) hoặc nước cháo lo ãng với muối. - Không ăn u ố ng những thực phẩm có màu nâu hoặc đỏ như xá xị, sô cô la,... - Lượng dịch khuyến cáo: uống theo nhu cầu cơ bản, khuyến khích uống nhiều. 3. Theo dõi a) Tái khám và làm xét nghiệm hàng ngày. Nếu xuất hiện dấu hiệu cảnh báo cho nhập viện điều trị. b) Người bệnh đến khám lại ngay khi có một trong các dấu hiệu sau - Người bệnh thấy khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt. - Không ăn, uống được. - Nôn ói nhiều. - Đau bụng nhiều. - Tay chân lạnh, ẩm. - Mệt lả, bứt rứt. - Chảy máu mũi, miệng hoặc xuất huyết âm đạo. - Không tiểu trên 6 giờ. - Biểu hiện hành vi thay đổi như lú lẫn, tăng kích thích, vật vã hoặc li bì. B. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo B 1 . Đối với người bệnh trẻ em (< 16 tuổi) 1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: Người bệnh được cho nhập viện điều trị. 1.1. Điều trị triệu chứng: hạ sốt 1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống nếu bệnh nhân còn khả năng u ố ng được. 1.3. Theo dõi mạch, HA, những dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào, nước tiểu và Hct mỗi 4-6 giờ. 1.4. Chỉ định truyền dịch a) Khi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau - Lừ đừ. - Không uống được nước. - Nôn ói nhiều. - Đau bụng nhiều. - Có dấu hiệu mất nước. - Hct tăng cao. b) Dịch truyền bao gồm: Ringer lactate, Ringer acetate, NaC l 0,9%. 1.5. Phương thức truyền dịch - Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 6-7ml/kg/giờ trong 1-3 giờ, sau đó 5ml/kg/giờ trong 2-4 giờ. Theo dõi lâm sàng, Hct m ỗ i 2-4 giờ. - Nếu mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5- 1 ml/kg/giờ, giảm tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 3m l /kg/giờ trong 2-4 giờ. N ế u lâm sàng tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 24-48 giờ. - Nếu mạch nhanh, HA tụt hoặc kẹt, Hct tăng: Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có và truyền dịch tiếp tục như sau: + Khi tổng dịch truyền > 60ml/kg: chuyển sang cao phân tử truyền tĩnh mạch 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục truyền dịch theo phác đ ồ điều trị như sốc SXHD. + Khi tổng dịch truyền ≤ 60ml/kg: tăng tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục truyền dịch theo phác đồ điều trị như sốc SXHD. * Lưu ý - Nếu SXHD cảnh báo kèm chi lạnh, ẩm, thời gian làm đầy mao mạch ≥ 3 giây, lừ đừ hay vật vã, bứt rứt; huyết áp bình thường hoặc hiệu áp = 25 mmHg: điều trị như sốc SXHD. - Nếu SXHD cảnh báo kèm chi lạnh (mát), mạch nhanh, HA bình thường: Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 10 ml/kg/gi ờ trong 1 giờ, sau đó đánh giá lại. + Nếu cải thiện lâm sàng, tay chân ấm, mạch chậm lại, HA bình thường: tiếp tục Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 6-7ml/kg/giờ x 1-3 giờ → 5ml/kg/giờ x 2-4 giờ và xử trí tiếp theo như phác đ ồ SXHD cảnh báo. + Nếu có sốc truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 20ml/kg/giờ trong 1 giờ và xử trí tiếp sau đó như phác đ ồ s ố c SXHD. - Thời gian truyền dịch: thường là không quá 24-48 giờ. Phụ lục 4 : Sơ đồ xử trí sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo ở trẻ em. B2. Đối với người bệnh người lớn (≥ 16 tuổi) 1. Điều trị s ố t xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: người bệnh được cho nhập viện điều trị. 1.1. Điều trị triệu chứng: hạ sốt 1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống nếu bệnh nhân còn khả năng uống được. 1.3. Theo dõi mạch, HA, những dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào, nước tiểu và Hct mỗi 4-6 giờ. 1.4. Chỉ định truyền dịch: xem xét truyền dịch khi người bệnh nôn nhiều, không uống được và Hct cao hoặc có dấu mất nước. 1.5. Phương thức truyền dịch Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 6ml/kg/giờ trong 1-2 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ trong 2-4 giờ. Theo dõi lâm sàng, Hct mỗi 2-4 giờ. Trong quá trình theo dõi: - Nếu mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5- 1 ml/kg/giờ, giảm tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 1 ,5ml/kg/giờ trong 6-18 giờ. N ế u lâm sàng tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 12-24 giờ. Phụ lục 5 : Sơ đồ xử trí SXHD có dấu hiệu cảnh báo ở người lớn. - Nếu bệnh nhân có biểu hiện s ố c (mạch nhanh, nhẹ, khó bắt, huyết áp kẹt, tụt, khó đo và Hct tăng): truyền dịch chống sốc như phác đồ điều trị sốc SXHD ở người lớn với liều chống sốc đầu tiên là cao phân tử 10-15ml/kg/giờ. Chú ý điều trị toan hóa máu, xu ấ t huy ế t, hạ đường huy ế t, hạ calci huy ế t n ế u có. C. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng: người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu. C.1 . Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng trẻ em C .1.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue C .1.1.1. Chuẩn bị các dịch truyền sau - Ringer lactate. - Ringer acetate trong trường hợp có tổn thương gan nặng hoặc suy gan cấp. - Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%). - Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES 200.000 dalton)). - Dung dịch albumin. C .1.1.2. Thở oxy qua gọng mũi 1 -6 lít/phút. Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính. Phụ lục 6: Điều trị suy hô hấp cấp. C .1.1.3. Bù dịch nhanh Phụ lục 7 : Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em. Lưu ý: Đối với trẻ dư cân hoặc béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch. Phụ lục 8 : Cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em dư cân hoặc béo phì. Trong 1 giờ đầu, phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 20ml/kg/giờ sau đó đánh giá lại lâm sàng, Hct: a) Nếu cải thiện lâm sàng (mạch giảm, HA bình thường, hết kẹt) - Tiếp tục truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10 ml/kg/giờ x 1-2 giờ. N ế u người bệnh cải thiện lâm sàng và hematocrit giảm, giảm tốc độ Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 7,5ml/kg/giờ trong 1-2 giờ → 5ml/kg/giờ x 3-4 giờ → 3ml/kg/giờ x 4-6 giờ. - N ế u bệnh nhân sau đó ra sốc (mạch bình thường, HA bình thường, nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ) và hematocrit bình thường, có thể xem xét ngưng dịch truyền sau 24-48 giờ. b) N ế u không cải thiện lâm sàng (mạch nhanh, nhẹ, HA còn tụt, kẹt hiệu áp < 20mmHg) b. 1 ) N ế u hematocrit còn tăng cao hoặc ≥ 40% - Chuyển sang truyền cao phân tử (CPT) 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Cao phân tử được chọn trong SXHD là Dextran 40, Dextran 70 hoặc 6% HES 200, không dùng Gelatin do hiệu quả kém. Tác dụng phụ của HES là rối loạn đông máu, tổn thương gan, thận đặc biệt là khi tổng liều > 60ml/kg. - Nếu cải thiện lâm sàng, hematocrit giảm: giảm tốc độ CPT dần 10 ml/kg/giờ x 1 giờ → 7,5ml/kg/giờ x 1-2 giờ → 5ml/kg/giờ x 1-2 giờ. Đánh giá lâm sàng, Hct sau mỗi lần chuy ể n tốc độ truyền. + Nếu ra sốc và Hct bình thường: chuyển sang điện giải Ringer lactate hay NaCl 0,9% 5ml/kg/giờ trong 3-4 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ x 4-6 giờ. Phải theo dõi sát d ấ u hiệu sinh tồn mỗi giờ và lập lại hematocrit sau 1 giờ trong 2 giờ đầu, sau đó là mỗi 4-6 giờ. Có th ể xem xét ngưng dịch truyền sau 24-48 giờ. + Nếu không cải thiện lâm sàng, mạch nhanh, HA còn tụt hoặc kẹt: lặp lại truyền CPT 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. N ế u chưa có catheter động mạch nên xét nghiệm khí máu tĩnh mạch để xác định toan máu dựa vào pH và HCO 3 - và xét nghiệm đường huyết, điện giải đồ, lactate máu. Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ Calci huyết nếu có. Đo HA động mạch xâm lấn (động mạch cổ tay), đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và xử trí như sốc SXHD nặng. - Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) * Vị trí: tĩnh mạch được chọn đo CVP trong SXHD là tĩnh mạch nền ở khuỷu tay (không dùng tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn do nguy cơ xuất huyết) bằng phương pháp Seldinger cải tiến dưới hướng dẫn siêu âm để tăng tỉ lệ thành công, ít biến chứng, hoặc sử dụng kỹ thuật bộc lộ tĩnh mạch để đặt CVP. * Phương pháp đo: Có thể qua cột nước hoặc monitor. Nếu có điều kiện, nên đo CVP qua monitor để theo liên tục. * Chỉ định đo CVP + Quá tải, nghi ngờ quá tải. + Sốc kéo dài, sốc không đáp ứng với bù dịch ≥ 60ml/kg cân nặng. + Tái sốc. + Sốc kèm bệnh lý tim, phổi, thận. + Sốc ở trẻ nhũ nhi, béo phì. * Phân tích kết quả CVP ■ Thấp khi CVP ≤ 5cmH 2 O , cao khi CVP ≥ 15 cmH 2 O ■ Xử trí luôn phải kết hợp giữa lâm sàng, hematocrit và CVP. - Khi có tĩnh mạch trung tâm nên xét nghiệm Scv O 2 để đánh giá sử dụng O 2 . Trị số Scv O 2 bình thường là ≥ 70%. - Nếu không đo được CVP thì dùng siêu âm khảo sát sự thay đổi đường kính của tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở để giúp đánh giá thể tích dịch nội mạch. + N ế u đường kính của tĩnh mạch chủ dưới nhỏ và xẹp cả 2 thì hô hấp là thiếu dịch. + Nếu đường kính của tĩnh mạch chủ dưới to và căng cả 2 thì hô hấp là dư dịch. b.2) Nếu hematocrit ≤ 35% hoặc giảm 20% so với ban đầu. Cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và truyền máu, tốt nhất là truyền hồng cầu lắng 5ml/kg hoặc máu toàn phần 10ml/kg, tốc độ truyền tùy tình trạng chảy máu và hematocrit, thường trong 1-2 giờ, song song đó truyền CPT 10 ml/kg/giờ. Xem xét truyền huyết tương đông lạnh đ ể cầm máu (xem phần điều trị xuất huyết nặng). Sau 1 giờ, đánh giá lại tình trạng lâm sàng, hematocrit. - Nếu cải thiện lâm sàng, hematocrit > 35%. + Tiếp tục giảm dần CPT 7,5ml/kg/giờ x 1 -2 giờ → 5ml/kg/giờ x 1 -2 giờ. Sau đó đánh giá lại tình trạng lâm sàng, hematocrit. + Nếu ra sốc (tỉnh táo, tay chân ấm, thời gian đổ đầy mao mạch < 2 giây, mạch và huyết áp bình thường theo tuổi, nước ti ể u ≥ 0,5- 1 ml/kg/giờ, Hematocrit bình thường và CVP 10-15cmH 2 O, Scv O 2 ≥ 70%, Lactate máu bình thường < 2mmol/L, khí máu pH và H CO - 3 bình thường nếu có): chuy ể n sang điện giải Ringer lactate hay NaCl 0,9% 5ml/kg/giờ trong 3-4 giờ → 3ml/kg/giờ x 4-6 giờ, có thể xem xét ngưng dịch truyền sau 24-48 giờ. Phụ lục 9 : Điều kiện chuyển từ dung dịch CPT sang dung dịch điện giải và ngược lại. + Nếu còn sốc, lặp lại truyền CPT 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ, đo HA động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm và xử trí như sốc SXHD nặng. - Nếu không cải thiện lâm sàng, mạch nhanh, HA còn tụt hoặc kẹt, hematocrit còn tăng cao: lặp lại truyền CPT 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ, điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ Calci huyết nếu có. Đo HA động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm và xử trí như sốc SXHD nặng. * Đối với nhũ nhi ≤ 12 tháng tuổi - Phát hiện sốc thường trễ do ít nghĩ đến chẩn đoán SXHD và khó đo huyết áp. - Hematocrit bình thường có thể ở mức thấp (30-35%) do có thiếu máu sinh lý. - Chú ý lượng dịch và tốc độ dịch truyền đ ể tránh nguy cơ dư dịch, suy hô hấp. - Do ở trẻ nhũ nhi rất khó đo áp lực tĩnh mạch trung tâm nên xem xét dùng siêu âm khảo sát sự thay đổi đường kính của tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở đ ể giúp đánh giá th ể tích dịch nội mạch thay cho CVP. C .1.2. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue nặng Trường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được (HA=0)) hoặc tụt huyết áp nặng (HA tâm thu < 70mmHg ở trẻ > 1 tu ổ i) ho ặ c hi ệ u áp ≤ 10 mmHg thì phải xử trí rất kh ẩ n trương. - Để người bệnh nằm đầu thấp. - Thở oxy. - Truyền dịch nhanh: dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% với tốc độ 20ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút. Phụ lục 10: Sơ đồ truyền dịch trong s ố c sốt xuất huyết Dengue nặng ở trẻ em. Lưu ý : Đối với trẻ dư cân hoặc béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch ( Phụ lục 8: Cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em dư cân hoặc béo phì). Sau đó đánh giá lại mạch và huyết áp người bệnh, có 3 khả năng xảy ra a) Nếu mạch rõ, huyết áp bình thường hết kẹt, cho dung dịch CPT 10ml/kg cân nặng/giờ trong 1 giờ. Sau đó nếu cải thiện lâm sàng và Hct giảm ≤ 10% so với ban đầu thì giảm tốc độ truyền CPT 7,5ml/kg/giờ trong 1-2 giờ → 5ml/kg/giờ trong 1-2 giờ. Sau đó nếu ra sốc và Hct bình thường sẽ chuyển sang truyền dung dịch điện giải Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 5ml/kg/giờ trong 2-4 giờ → 2-3ml/kg/giờ trong 24-36 giờ. Xem xét ngưng dịch sau 24-48 giờ nếu mạch, huyết áp, Hct bình thường hoặc nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ. b) Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ: Truyền dung dịch CPT 15-20ml/kg cân nặng/giờ, có 2 khả năng xảy ra. b.1) Nếu cải thiện lâm sàng thì xử trí theo (a). b.2) Nếu không cải thiện lâm sàng, kiểm tra Hct. * Nếu Hct cao hay > 40%: truyền CPT 10-20ml/kg/giờ. - Nếu cải thiện lâm sàng thì xử trí theo (a). - Nếu còn sốc (sốc thất bại bù dịch) ○ Hội chẩn khoa, hội chẩn bệnh viện hoặc hội chẩn tuyến trên. ○ Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ Calci máu nếu có. ○ Xem xét đặt nội khí quản giúp thở. ○ Xét nghiệm Hct, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), đo HA động mạch xâm lấn và đánh giá chức năng tim nếu được. Phụ lục 11: Tiêu chuẩn h ộ i chẩn. Phụ lục 12: M ẫ u giấy tóm tắt kèm theo giấy chuyển tuyến trong sốc sốt xuất huyết Dengue. Có 3 khả năng xảy ra: + CVP ≤ 15cmH20: truyền CPT 10-20ml/kg/giờ hoặc đổi sang truyền albumin 5% khi tổng lượng CPT ≥ 60ml/kg và đang chống sốc CPT ≥ 5- 10 ml/kg/giờ kèm albumin < 2g/dL hoặc người bệnh suy gan nặng, suy thận, ARDS. Cách pha nồng độ albumin 5%: 1 lọ albumin 20% 50ml + 150ml Normalsaline = 200ml albumin 5%. Liều albumin (g) = [nồng độ albumin cần đạt (g/dl) - nồng độ albumin hiện tại (g/dl)] x thể tích huyết tương (0,8 x cân nặng (kg)). Sau truyền đánh giá lâm sàng và thử lại albumin. Có thể lập lại truyền albumin 5% nếu cần. + CVP > 15cmH 2 O , Hct cao kèm sức co bóp cơ tim bình thường: thử dịch truyền với CPT 5-10ml/kg/giờ. Sau đó nếu cải thiện sẽ truyền CPT 5ml/kg/giờ. Nếu có dấu hiệu quá tải, ngưng dịch và cho thuốc tăng co cơ tim Dobutamin liều 3-10 µ g/kg/phút. + CVP > 15cmH 2 O kèm sức co cơ tim giảm: truyền Dopamin liều 5-10 µ g/kg/phút có thể kết hợp truyền CPT. Nếu có dấu hiệu quá tải, ngưng dịch và cho thuốc tăng co cơ tim Dobutamin liều 3- 10µ g/kg/phút. Nếu còn sốc kèm giảm sức co cơ tim thì phối h ợ p thêm Adrenaline liều 0,05-0,3 µ g/kg/phút hoặc phối h ợ p Noradrenaline liều 0,05- 1µ g/kg/phút trong trường hợp giảm kháng lực mạch máu. Điều trị toan, hạ Calci nếu có. Phụ lục 13: Sử dụng thuốc vận mạch trong sốc SXHD * Nếu Hct thấp (< 35%) hoặc giảm > 20% so với ban đầu. - Cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và truyền máu, tốt nhất là truyền hồng cầu lắng (HCL) 5ml/kg hoặc máu toàn phần 10ml/kg. Tốc độ truyền tùy tình trạng chảy máu và hematocrit, thường trong 1-2 giờ, song song đó truyền CPT 10 ml/kg/giờ. Xem xét truyền huyết tương đông lạnh để cầm máu (xem phần điều trị xuất huyết nặng). Sau 1 giờ, nếu cải thiện lâm sàng và Hct thì xử trí theo (a). - Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20ml/kg cân nặng/15 phút. Nên đo CVP để có phương hướng xử trí. Sau đó nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì xử trí theo (a). Nếu không cải thiện thì xử trí theo (b.2). * Những lưu ý khi truyền dịch - Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch sau khi hết sốc 24 giờ. - Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (bi ể u hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm), cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemide 0,5- 1 mg/kg cân nặng/lần (tĩnh mạch). Trong trường h ợ p sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu. * Tiêu chuẩn ngưng truyền dịch + Lâm sàng ổn định, chi ấm, mạch rõ, HA ổn định, tiểu khá. + Hct ổn định. + Thời điểm ngưng truyền dịch thường 24 giờ sau khi hết sốc và bệnh nhân có các dấu hiệu của giai đoạn hồi phục, thường là sau ngày 6-7. T ổ ng dịch truyền thường 120-150ml/kg trong trường h ợ p sốc SXHD. Trường hợp sốc SXHD nặng, thời gian truyền dịch và thể tích dịch truyền có thể nhiều hơn. + Ngưng dịch truyền khi có dấu hiệu quá tải hoặc dọa phù phổi. - Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc), cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào. - Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành: + Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao. + Theo d õ i sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời. + Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch c ổ , tĩnh mạch dưới đòn, động mạch bẹn, đùi. - Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau: + Hạ đường huyết. + Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch. + Xuất huyết nội. + Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu. - Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuy ể n hoá. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị. C .1.3. Điều trị xuất huyết nặng - Nhịn ăn u ố ng. - Tránh đặt sonde dạ dày ngoại trừ xuất huyết tiêu hóa ồ ạt thì nên đặt qua đường miệng. - Vitamine K 1 tĩnh mạch liều 1 mg/kg/ngày, tối đa 20mg/ngày. - Omeprazole 1 mg/kg truyền tĩnh mạch hoặc các thuốc ức chế bơm Proton khác (PPI): Pantoprazol, Esomeprazol nếu nghi viêm loét dạ dày. - Truyền máu và chế phẩm máu. a) Truyền máu - Khi người bệnh có sốc nghi mất máu cần phải tiến hành xác định nhóm máu đ ể truyền máu khi cần. - Chỉ định truyền máu. + Hct ≤ 35% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch ≥ 40ml/kg. + Hct giảm nhanh > 20% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch. + Hct ≤ 40% kèm đang xuất huyết ồ ạt. - Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần trong đó ưu tiên hồng cầu lắng. + Hồng cầu lắng 5 - 1 0 ml/kg, hoặc + Máu toàn phần (mới lấy < 7 ngày) 10 - 20ml/kg. b) Truyền huyết tương tươi đông lạnh - Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh: rối loạn đông máu nặng (PT > 2 lần bình thường hoặc INR > 1,5) kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn: + Đang xuất huyết nặng. + Có chỉ định chọc màng ph ổ i, màng bụng. + Truyền máu khối lượng lớn (≥ 1/2 thể tích máu). - Liều: 10-20ml/kg/2-4 giờ. c) Truyền kết tủa lạnh - Chỉ định truyền kết tủa lạnh: đang xuất huyết nặng kèm Fibrinogen < 1 g/L. - Liều: 1 túi/6kg (1 túi chứa 150mg Fibrinogen). d) Truyền tiểu cầu - Chỉ định truyền tiểu cầu: + Tiểu cầu < 5.000/mm 3 (xem xét tùy từng trường hợp). + Tiểu cầu < 50.000/mm 3 kèm đang xuất huyết nặng hoặc có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng. - Liều: 1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc/5kg hoặc 1 đơn vị tiểu cầu chiết tách/ 10 kg truyền trong 1-2 giờ. C .1.4. Điều trị toan chuyển hóa, hạ đường huyết, hạ Calci huyết, hạ Natri máu. - Toan chuyển hóa (pH < 7,35 và/hoặc HCO 3 - < 17): Natri bicarbonate 4,2% 2ml/kg tĩnh mạch chậm. - Hạ đường huyết (đường huyết < 40mg/dl): Dextrose 30% 1 -2ml/kg tĩnh mạch chậm. - Hạ Calci huyết (Calci ion hóa < 1 mmol/L): Calci c lo rua 10% 0,1-0,2 ml/kg (tối đa 2-5ml/liều), pha loãng trong Dextrose 5% 10-20ml tĩnh mạch chậm 5-10 phút. - Hạ Natri máu nặng kèm rối loạn tri giác (Natri máu < 1 25mEq/l): Natric lo rua 3% 4ml/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, lặp lại khi cần. C .1.5. Điều trị suy tạng nặng a) Tổn thương gan, suy gan cấp * Phân độ t ổ n thương gan c ấ p trong SXHD. + (1) Nhẹ: AST, ALT 120 - < 400 U /L. + (2) Trung bình: AST, ALT 400 - < 1000U/L. + (3) Nặng hoặc suy gan cấp: AST, ALT ≥ 1000U/L, có hoặc không có bệnh lý não gan. * Điều trị tổn thương gan cấp trung bình - Nhập viện điều trị. - Tránh dùng các thuốc hại gan. - Truyền dịch nếu có chỉ định. + Tránh dùng dung dịch Ringer lactate, paracetamol trong trường hợp t ổ n thương gan mức độ trung bình, nặng. + Dung dịch được chọn: NaCl 0,9% hoặc Ringer acetate, Dextrosaline. Hạn chế dùng dung dịch HES. * Điều trị tổn thương gan nặng, suy gan cấp. Điều trị tương tự tổn thương gan trung bình kèm. - Hỗ trợ hô hấp khi cần. - Điều trị hạ đường huyết nếu có. - Hạn chế dịch 2/3-3/4 nhu cầu. - Điều trị rối loạn điện giải nếu có. - Vitamin K 1 1 mg/kg tĩnh mạch chậm, tối đa 20mg/ngày. - Điều trị rối loạn đông máu: truyền huyết tương đông lạnh. - Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn. * Trong bệnh lý não gan. - Xem xét truyền tĩnh mạch N Acetyl Cystein khi suy gan cấp nếu có điều kiện. + Tấn công: 150mg/kg truyền tĩnh mạch (TTM) trong 1 giờ. + Duy trì: 50mg/kg TTM trong 4 giờ, sau đó 100mg/kg TTM trong 16 giờ. Sau đó tiếp tục TTM 6,25mg/kg/giờ trong 48-72 giờ. - Lactulose. - Thụt tháo. - Lọc máu liên tục ± thay huyết tương khi có suy đa cơ quan hoặc thất bại điều trị nội khoa. - Điều trị tăng áp lực nội sọ (nếu có): Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể ph ố i hợp xen kẽ Natri ch lo rua 3% 4ml/kg/30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ. - Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có, hô hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactate máu, đông máu toàn bộ mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh kịp thời các bất thường nếu có. b) Tổn thương thận cấp. - Chẩn đoán tổn thương thận cấp: + Tiểu ít < 0,5ml/kg/giờ, và + Creatinine máu tăng ≥ 1,5-2 lần trị số bình thường hoặc độ thanh thải Creatinine (eCrC l ) giảm ≥ 50%. - Điều trị: + Chống sốc: dịch truyền, vận mạch, hạn chế dùng HES, xem xét chỉ định dùng albumin. + Điều trị bảo tồn tổn thương thận: hạn chế dịch nhập, tránh thuốc tổn thương thận. + Theo dõi cân nặng và cân bằng dịch xuất - nhập. + Xem xét chọc dẫn lưu ổ bụng khi có tăng áp lực ổ bụng nặng (áp lực bàng quang > 27cmH 2 O ). + Thận nhân tạo (lọc máu chu kỳ) khi suy thận cấp kèm quá tải hoặc hội chứng ure huyết, toan chuyển hóa nặng, tăng kali máu thất bại điều trị nội khoa ở bệnh nhân huyết động ổn định. + Lọc máu liên tục khi suy thận cấp hoặc tổn thương đa cơ quan ở bệnh nhân huyết động không ổn định. c) Sốt xuất huyết Dengue thể não. - Chẩn đoán: rối loạn tri giác, co giật hoặc có dấu thần kinh khu trú, loại trừ các nguyên nhân khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan, giảm oxy máu nặng, xuất huyết não, màng não, viêm não, màng não do nguyên nhân khác. - Điều trị: + Đầu cao 30°. + Thở oxy. + Chống co giật (nếu có): Diazepam 0,2mg/kg tĩnh mạch chậm, có thể bơm qua đường hậu môn 0,5mg/kg khi không tiêm tĩnh mạch được. Nếu không hiệu quả lặp lại liều thứ 2 sau 10 phút, tối đa 3 liều. Nếu thất bại thêm Phenobarbital 10-20mg/kg TTM trong 15-30 phút. + Điều trị hạ đường huyết (nếu có): Dextrose 30% 1 -2ml/kg (trẻ < 1 tuổi Dextrose 10% 2ml/kg). + Điều chỉnh rối loạn điện giải - toan kiềm. + Chống phù n ã o, chỉ định khi lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: phản xạ mắt búp bê, dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ chi), đồng tử dãn một hoặc hai bên, phù gai thị, thở Cheynes-Stokes hay cơn ngừng thở hoặc tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường). - Điều trị tăng áp lực nội sọ: Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối h ợ p xen kẽ Natri ch lo rua 3% 4ml/kg/30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ. + Đặt nội khí quản thở máy: tăng thông khí giữ PaC O 2 30 - 35mmHg. + Thuốc hạ nhiệt đặt hậu môn paracetamol 10-15mg/kg/lần, ngày 4 lần nếu có sốt. d) Viêm cơ tim, suy tim. - Đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn. - Xét nghiệm: X quang ngực, đo điện tâm đồ, siêu âm tim, điện giải đồ. - Điều trị: vận mạch noradrenalin, dobutamin, dopamine, adrenalin, milrinon. Xem xét chỉ định ECMO. C .1.6. Dư d ị ch a) Ch ẩ n đoán: khám lâm sàng tìm dấu hiệu - Dư dịch ngoài lòng mạch: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng, không phù phổi. - Dư dịch trong và ngoài lòng mạch kèm quá tải dịch, hoặc phù phổi: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng to, thở nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, có thể kèm phù phổi: khó thở, ran rít, trào bọt hồng, phổi có ran ẩm, nổ, nhịp tim Gal lo p. - X quang phổi, đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm. b) Điều trị * Dư dịch, không phù phổi, kèm sốc N4-N5. - Hct cao: truyền cao phân tử hoặc albumine 5% 10ml/kg/ 1 -2 giờ. - Hct bình thường hoặc thấp: truyền máu, hồng cầu lắng 5ml/kg/ 1 giờ. * Quá tải dịch, không phù phổi kèm huyết động học bình thường và Hct bình thường hoặc thấp ở ngày tái hấp thu (N6-N7). - Thường do Hct bị pha loãng do tái hấp thu. - Giảm tốc độ dịch truyền. - Nằm đầu cao thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn. - Sử dụng vận mạch dopamine hoặc dobutamine. - Xem xét furosemide vào N7 của bệnh, liều thấp 0,5mg/kg tĩnh mạch chậm sau đó xem xét truyền furosemide liên tục. - Theo dõi sát, xem xét ngưng dịch. * Phù phổi - Ngưng dịch. - Nằm đầu cao thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn. - Dobutamine 5-10μg/kg/phút. - Furosemide 0,5- 1 mg/kg tĩnh mạch chậm lặp lại sau 1 giờ khi cần và tình trạng huyết động cho phép. Lưu ý: Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, Sp O 2 giảm xuống dưới 92%, nên cho người bệnh thở NCPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi. C.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng người lớn Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu. C .2.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue, sốc sốt xuất huyết Dengue nặng C .2.1.1. Thở oxy qua gọng mũi 1-6 lít/phút khi Sp O 2 < 95%. C.2.1.2. Bù dịch nhanh theo phác đồ. Phụ lục 14: Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở người lớn. Trong 1 giờ đầu, phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 15ml/kg/giờ sau đó đánh giá lại lâm sàng, Hct. a) Nếu cải thiện lâm sàng (mạch giảm, HA bình thường, hết kẹt) - Tiếp tục truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 1 0 ml/kg/giờ x 2 giờ. Nếu người bệnh cải thiện lâm sàng và hematocrit giảm, giảm tốc độ Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 6ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ trong 5-7 giờ, sau đó 1 ,5ml/kg/giờ trong 12 giờ. Ngưng dịch truyền nếu lâm sàng ổn định. b) Nếu không cải thiện lâm sàng (mạch nhanh, nhẹ, HA còn tụt, kẹt hiệu áp < 20mmHg) b. 1 ) Nếu hematocrit giảm > 20% hematocrit lúc vào sốc, hoặc hematocrit < 35%: xử trí như xuất huyết nặng: Xem Phụ lục 15 : Hướng dẫn xử trí sốc SXHD thể xuất huyết nặng và chỉ định truyền máu, chế phẩm máu. b.2) Nếu hematocrit tăng, không đổi, hoặc giảm < 20% hematocrit lúc vào sốc: chuyển sang truyền cao phân tử (CPT) 10-15ml/kg/giờ trong 1 giờ: (Xem nhánh (*) phụ lục 14). + Nếu cải thiện lâm sàng: tiếp tục Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10 ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 6ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ trong 5-7 giờ, sau đó 1 ,5ml/kg/giờ trong 12 giờ. Đánh giá lâm sàng, Hematocrit sau mỗi lần chuyển tốc độ truyền. Xem xét ngưng dịch truyền sau 24-48 giờ nếu lâm sàng ổn định. + Nếu không cải thiện lâm sàng: đánh giá lại Hematocrit như trên, chú ý liều CPT lặp lại lần 2 là 10 ml/kg/giờ. Nếu vẫn không cải thiện lâm sàng: xử trí như s ố c SXHD không đáp ứng dịch truy ề n. Xem Phụ lục 16 : Lưu đ ồ xử trí s ố c SXHD không đáp ứng dịch truyền. Lưu ý : - Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit mỗi 1 hoặc 2 giờ một lần và CVP hoặc các chỉ số đánh giá huyết động học khác (nếu có). - Hematocrit nền ở nam 15-40 tuổi là 43%, ở nữ 15-40 tuổi là 38%. - Trong trường hợp tổn thương gan, chống chỉ định sử dụng LR chỉ có tính tương đối. - Trường hợp tái sốc (tình trạng sốc trở lại sau khi huyết động ổn định hơn 6 giờ) cần được đánh giá hematocrit như trên để xử lý truyền dịch. Tuy nhiên thời gian truyền dịch có thể ngắn hơn tùy vào thời điểm tái sốc, lâm sàng và diễn tiến hematocrit. - Cân nặng (CN) chống sốc ở người lớn được tính như sau + Tính cân nặng lý tưởng (kg) • Nữ: 45,5 + 0,91 x (chiều cao(cm) - 152,4) • Nam: 50,0 + 0,91 x (chiều cao(cm) - 152,4) + So sánh cân nặng lý tưởng và cân nặng thực tế • Nếu CN thực < CN lý tưởng → Chọn CN thực • Nếu CN thực từ 100% - 120% CN lý tưởng -> Chọn CN lý tưởng • Nếu CN thực > 120% CN lý tưởng → Chọn CN hiệu chỉnh + Cân nặng hiệu chỉnh = CN lý tưởng + 0,4 x (CN thực - CN lý tưởng) C .2.2. Điều tr ị tái sốc Sử dụng cao phân tử để chống sốc, liều từ 10-15ml/kg/giờ, sau đó: nếu huyết động cải thiện, chuyển sang Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ x 1 giờ, sau đó giảm liều còn 6ml/kg/giờ, sau đó 3ml/kg/giờ, sau đó 1 ,5ml/kg/giờ. Lưu ý thời gian duy trì các liều trên có thể giảm tùy thuộc vào lâm sàng, diễn tiến Hct và giai đoạn sốc. C .2.3. Điều trị xuất huyết nặng - Các bi ể u hiện hoặc gợi ý xuất huyết nặng trên bệnh nhân SXHD: + Hiện diện chảy máu tiến triển, chảy máu nhiều kèm huyết động không ổn định. + Huyết động không ổn đi kèm hematocrit giảm nhanh (>20%) khi truyền dịch chống sốc. + Sốc không cải thiện sau khi truyền dịch nhanh 40-60ml/kg. + Hematocrit thấp khi vào sốc. + Toan chuyển hóa kéo dài hoặc tiến triển xấu mặc dù huyết áp tâm thu bình thường, đặc biệt khi có đau bụng, chướng bụng. - Chỉ định truyền máu, chế phẩm máu: Xem Phụ lục 15 : Hướng dẫn xử trí sốc SXHD thể xuất huyết nặng và chỉ định truyền máu, chế phẩm máu. C .2.4. Điều trị suy tạng nặng a) Tổn thương gan nặng, suy gan cấp - Tránh dùng các thuốc gây tổn thương gan. - Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải nếu có. - Điều chỉnh rối loạn đông máu theo chỉ định (xem Phụ lục 15 ). - Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn. - Điều trị bệnh lý não gan + Lactulose. + Thụt tháo. + Kháng sinh: metronidazol hoặc rifaximin. b) Tổn thương thận cấp - Chẩn đoán tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn KDIGO 2012: khi có 01 trong các tiêu chuẩn sau: + Creatinine máu tăng ≥ 0,3 mg% (26,5 umol/L) trong 48 giờ. + Creatinine máu tăng ≥ 1,5 lần giá trị nền hoặc trong 07 ngày trước đó. + Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 06 giờ. - Điều trị: + Chống sốc nếu c ó . + Cân bằng dịch xuất - nhập. + Tránh thuốc gây tổn thương thận. + Xem xét chỉ định điều trị thay thế thận trong các trường hợp: • Quá tải tuần hoàn mức độ nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa. • Toan chuyển hoá máu mất bù kèm theo rối loạn huyết động. • Tăng Kali máu nặng không đáp ứng điều trị nội khoa. • Cần truyền máu và các chế phẩm máu nhưng bệnh nhân có nguy cơ phù phổi cao. c) Sốt xuất huyết Dengue thể não - Chẩn đoán: rối loạn tri giác, co giật hoặc có dấu thần kinh khu trú, loại trừ các nguyên nhân khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, ki ề m toan, giảm oxy máu nặng, xuất huyết não, màng não, viêm não, màng não do nguyên nhân khác. - Điều trị: + Đầu cao 30°. + Thở oxy nếu có giảm oxy máu. + Đặt nội khí quản bảo vệ đường thở các trường hợp mê sâu. + Chống co giật (nếu có). + Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan (nếu có). + Hạ sốt (nếu có). d) Viêm cơ tim, suy tim - Chẩn đoán: đau ngực, khó thở, tim nhanh, sốc, tăng men tim, thay đổi điện tâm đồ, hình ảnh học (siêu âm, xquang). - Điều trị: + Đo CVP hoặc các biện pháp đánh giá huyết động khác để hỗ trợ điều chỉnh huyết động nếu có rối loạn. + Sử dụng vận mạch noradrenalin, dobutamin, dopamine, adrenalin. + Xem xét chỉ định ECMO. D. Các vấn đề khác 1. Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue theo Phụ lục 17 . Phụ lục 17 : Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue. 2. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc - Giữ ấm. - Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút/lần (ở trẻ em); 30-60 phút/lần ở người lớn. - Đo hematocrit sau 1 giờ bù dịch chống sốc và sau đó mỗi 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định. - Ghi nhận lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ. - Đo lượng nước tiểu. - Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim. - Xét nghiệm lactate máu, đường huyết, điện giải đồ. - Xét nghiệm khí máu động mạch khi có suy hô hấp, tái sốc, sốc kéo dài, tổn thương gan nặng/suy gan. Phụ lục 18 : Các dấu hi ệ u cần theo dõi khi hồi sức sốc SXHD. 3. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện - Hết sốt ít nhất 2 ngày. - Tỉnh táo. - Ăn u ố ng được. - Mạch, huyết áp bình thường. - Không khó thở hoặc suy hô hấp do tràn dịch màng bụng hay màng phổi. - Không xuất huyết tiến triển. - AST, ALT <400 U/L. - Hct trở về bình thường và số lượng tiểu cầu khuynh hướng hồi phục > 50.000/mm 3 . Phụ lục 19 : Phát hiện và xử trí SXHD ở tuyến cơ sở khi có dịch. Phụ lục 20 : Hướng dẫn chăm sóc SXHD trẻ em (<16 tuổi). Phụ lục 21 : Hướng dẫn chăm sóc SXHD người lớn (≥ 16 tuổi). Phụ lục 22 : Lưu ý một số quy trình kỹ thuật trong chăm sóc SXHD. Phụ lục 23 : Hướng dẫn tư vấn bà mẹ về sốt xuất huyết Dengue 4. Phòng bệnh - Thực hiện công tác giám sát, phòng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định của Bộ Y tế. - Vắc xin phòng bệnh đang tiếp tục được đánh giá. - Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng. PHỤ LỤC 1 CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyết định số 3705 /QĐ-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế) PHỤ LỤC 2 PHÂN ĐỘ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyết định s ố 3705/ QĐ-BYT ng à y 22 th á ng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Phân độ SXHD SXHD có dấu hiệu cảnh báo SXHD nặng Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng S ống/đi đến vùng có dịch. Sốt ≤ 7 ngày và có 2 trong các dấu hiệu sau: - Buồn nôn, nôn. - Phát ban. - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. - Xuất huyết da hoặc dấu hiệu dây thắt (+). - Hct bình thường hoặc tăng. - Bạch cầu bình thường hoặc giảm. - Tiểu cầu bình thường hoặc giảm. Ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau - Vật vã, lừ đừ, li bì. - Đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau vùng gan. - Nôn ói nhiều ≥ 3 lần/1 giờ hoặc ≥ 4 lần/6 giờ. - Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng, mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc có máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu. - Gan to > 2cm dưới bờ sườn. - Tiểu ít. - Hct tăng kèm tiểu cầu giảm nhanh. - AST/ALT ≥ 400U/L*. - Tràn dịch màng phổi, màng bụng trên siêu âm hoặc Xquang *. Ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau 1. Thoát huyết tương nặng dẫn t ớ i - Sốc SXHD, sốc SXHD nặng. - Ứ dịch, biểu hiện suy hô hấp. 2. Xuất huyết nặng 3. Suy các tạng - Gan: AST hoặc ALT ≥ 1000 U /L. - Thần kinh trung ươn g: rối loạn ý thức. - Tim và các cơ quan khác. * Nếu có điều kiện thực hiện PHỤ LỤC 3 SƠ ĐỒ PHÂN NHÓM ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyết định s ố 3705 /QĐ-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y t ế ) PHỤ LỤC 4 SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Ở TRẺ EM (Ban hành kèm theo Quy ế t định s ố 3705 /QĐ-BYT ngày 22 thá ng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y t ế ) C ả i thiện lâm sàng: mạch giảm, HA bình thường, hiệu áp > 20mmHg M: mạch, HA: Huyết áp, CPT: Cao phân tử (Dextran hoặc HES 200/0,5), RL: Ringer lactate PHỤ LỤC 5 SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SXHD CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Ở NGƯỜI LỚN (Ban hành kèm theo Quyết định s ố 3705 /QĐ-BYT ngày 22 th á ng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y t ế ) CPT: cao phân tử, RL: Ringer lactate PHỤ LỤC 6 ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP (Ban hành kèm theo Quyết định số 3705/ QĐ-BYT ngày 22 thá ng 8 năm 2019 của B ộ trưởng Bộ Y tế) Suy hô hấp cấp thường gặp trong sốc nặng, sốc kéo dài. 1. Nguyên nhân. (1) Toan chuyển hóa (2) Quá tải, phù phổi (3) Tràn dịch màng phổi - màng bụng lượng nhiều (4) Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) (5) SXHD thể não 2. Triệu chứng: Bệnh nhân có dấu hiệu thở nhanh, rút lõm ngực, tím tái, Sp O 2 < 92%. 3. Điều trị. - Thở oxy: tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính. - Điều trị quá tải, phù phổi nếu có (xem phần điều trị dư dịch, phù phổi). - Điều trị toan chuyển hóa nặng nếu có: Natri bicarbonate 4,2% 2ml/kg tĩnh mạch chậm. - Thở không xâm lấn áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) hoặc thở máy không xâm lấn khi thất bại oxy (không áp dụng cho xuất huyết thể não). Thông số ban đầu áp lực 4-6cmH 2 O và Fi O 2 40-60%, sau đó tăng dần áp lực 10cmH 2 O và Fi O 2 100%. - Đặt nội khí quản thở máy khi. * Sốc SXHD kèm suy hô hấp. + Thất bại với CPAP + dẫn lưu dịch màng bụng theo chỉ định. + Phù phổi/quá tải + thất bại CPAP, vận mạch. + ARDS + thất bại CPAP. + Thất bại CPAP tràn dịch màng bụng hoặc màng phổi lượng nhiều vào N3,4, đầu N5 của bệnh. + Đang thở CPAP + tổn thương gan nặng (men gan tăng > 1000U/L hoặc tăng dần). + Đang sốc còn thở nhanh, rút lõm ngực với NCPAP k ể cả khi Sp O 2 ≥ 95%, (tốc độ dịch ≥ 7ml/kg/giờ trong nhiều giờ). * SXHD thể não kèm suy hô hấp: + Suy hô hấp thất bại với thở oxy. + Ngưng thở hoặc cơn ngưng thở. * Th ô ng s ố ban đ ầ u: • Chế độ • Tần số thở: - Trẻ nhũ nhi - Trẻ nhỏ - Trẻ lớn • I/E • PEEP • IP : Ki ể m soát áp lực : 25-30 lần/phút. : 20-25 lần/phút. : 16-20 lần/phút. 1/2 6-8 cmH 2 O 10-20 cmH 2 O (Điều chỉnh để đạt thể tích khí lưu thông: 6-8ml/kg) • Fi O 2 : 60-100% * Khi có tăng áp lực ổ bụng nặng, có thể tăng PEEP ≤ áp lực ổ bụng (thường = 1 /2 A LO B) PIP = IP + PEEP ≤ 30 + 1/2 áp lực ổ bụng (cmH 2 O ) ARDS: Xem xét thở máy với chiến lược bảo vệ phổi (Vt 6ml/kg, PEEP 8-16 cmH 2 O ). - Chọc hút màng bụng và chọc hút màng phổi. + Cần hạn chế do nguy cơ xuất huyết ổ bụng, tràn máu màng phổi nặng có thể tử vong. + Phải điều chỉnh rối loạn đông máu trước khi chọc: truyền huyết tương tươi, kết tủa lạnh, tiểu cầu để phòng ngừa biến chứng chảy máu khi chọc hút. * Chọc hút - dẫn lưu màng bụng. + Chỉ định: (1) Suy hô hấp thất bại với thở NCPAP kèm tràn dịch màng bụng lượng nhiều có dấu hiệu chèn ép (siêu âm bụng: dịch ổ bụng nhiều, cơ hoành nâng cao, kém hoặc không di động) và áp lực ổ bụng cao > 27 cmH 2 O . (2) Bệnh nhân thở máy: Áp lực ổ bụng > 34 cmH 2 O kèm áp lực tưới máu ổ bụng < 60mmHg và thông số thở máy cao (PEEP: 14-16 cmH 2 O kèm IP: 28-30 cmH 2 O mà Vt < 6ml/kg). + Đo áp lực ổ bụng gián tiếp bằng phương pháp đo áp lực bàng quang qua cột nước hoặc monitor: ▪ Tư thế: nằm ngửa, đầu cao. ▪ Vị trí: đường giữa, 2-3cm dưới rốn. ▪ Đâm kim luồn số 16-18G có gắn ống tiêm 20ml thẳng góc với mặt da, vừa đâm vừa hút đến khi thấy dịch chảy ra ống tiêm. ▪ Gỡ ống tiêm, rút nòng kim cùng lúc đẩy nhẹ catheter vào sâu trong khoang màng bụng. Gắn ba chia và ống tiêm. ▪ Hút dịch qua ống tiêm sau đó có thể gắn vào hệ thống dẫn lưu ổ bụng kín (dùng túi dẫn lưu kín nước tiểu). ▪ Ngừng dẫn lưu khi không hoặc ít dịch chảy ra. ▪ Rút kim luồn, ấn chặt 5-10 phút sau đó băng ép để dịch không rỉ qua vết thương. * Chọc hút màng phổi. + Chỉ định: tràn dịch màng phổi lượng nhiều có dấu hiệu chèn ép phổi (phế âm giảm hoặc mất h ẳ n, X-quang: mờ hơn 1/ 2 hoặc toàn bộ phế trường, siêu âm: lượng dịch màng phổi nhiều hoặc ph ổ i bị co nhỏ lại) gây suy hô hấp. + Kỹ thuật: Đòi hỏi bác sĩ nhiều kinh nghiệm vì tai biến tràn máu màng phổi, có thể đặt nội khí quản thở máy nếu có điều kiện. ▪ Tư thế: nằm đầu cao. ▪ Vị trí: khoang liên sườn 4-5 đường nách giữa, ngang vú. ▪ Đâm kim luồn số 18 - 20G, có gắn ống tiêm 20ml thẳng góc với mặt da, bờ trên xương sườn dưới (để tránh tổn thương mạch máu và thần kinh nằm ở bờ dưới xương sườn) vừa đâm vừa hút đến khi thấy dịch chảy ra ống tiêm. Gỡ ống tiêm. Rút nòng kim cùng lúc đấy nhẹ catheter vào sâu trong khoang màng phổi. Gắn ba chia và ống tiêm. ▪ Hút dịch chậm qua ống tiêm. ▪ Ngừng hút dịch khi không hoặc ít dịch chảy ra. ▪ Không dẫn lưu màng phổi. PHỤ LỤC 7 SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM (Ban hành k è m theo Quyết định số 3705 /QĐ-BYT ngày 22 t háng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế) PHỤ LỤC 8 CÂN NẶNG HIỆU CHỈNH Ở TRẺ EM DƯ CÂN HOẶC BÉO PHÌ (dựa theo hướng dẫn của CDC 2014) (Ban hành kèm theo Quyết định số 3705/ QĐ-BYT ngày 22 t háng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y t ế ) Khuyến cáo áp dụng tính cân nặng bù dịch cho trẻ em dư cân, béo phì này chỉ ước tính cho những giờ đầu và nên đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để theo dõi trong khi bù dịch. Tuổi (năm) Nam (kg) Nữ (kg) 2 13 12 3 14 14 4 16 16 5 18 18 6 21 20 7 23 23 8 26 26 9 29 29 10 32 33 11 36 37 12 40 42 13 45 46 14 51 49 15 56 52 16 61 54 PHỤ LỤC 9 ĐIỀU KIỆN CHUYỂN TỪ CAO PHÂN TỬ SANG DUNG DỊCH ĐIỆN GIẢI VÀ NGƯỢC LẠI (Ban hành kèm theo Quyết định s ố 3705/ QĐ-BYT ngày 22 thá ng 8 năm 2019 của B ộ trưởng Bộ Y t ế ) 1. Điều kiện chuyển từ dung dịch CPT sang dung dịch điện giải. - Tốc độ cao phân tử 5ml/kg/giờ trong 1-2 giờ . - KÈM THEO. a) L â m sàng - Tỉnh táo. - Huyết động học ổn định. + Tay chân ấm, thời gian đổ đầy mao mạch (CRT) bình thường < 2 giây. + Mạch, HA bình thường theo tuổi. + Huyết áp trung bình (MAP). - Trẻ ≤ 1 tuổi: ≥ 50mmHg - Trẻ ≤ 10 tuổi: ≥ 60 mmHg - Trẻ > 10 tuổi: ≥ 65mmHg - Nước tiểu > 0,5ml/kg/giờ (±). - ALTMTT 10-15 cmH 2 O * b) Xét nghiệm - Hematocrit giảm về tr ị số bình thường hoặc hết cô đặc máu. - SCv O 2 ≥ 70% *(±). - Lactate máu bình thường < 2mmol/L *(±). - Khí máu pH và HCO 3 - bình thường *(±). (*) Ít nhất phải có 1 tiêu chuẩn. Lưu ý khi chuyển sang truyền điện giải. 1) Truyền RL hoặc NaCL 0,9% tốc độ ít nhất bằng với tốc độ cao phân tử đang điều trị trong 2 giờ sau đó sẽ giảm tốc độ nếu đáp ứng tốt. 2) Phải theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ và lập lại hematocrit sau 1 giờ trong 2 giờ, sau đó mỗi 4-6 giờ. 2. Điều kiện chuyển trở lại dung dịch CPT - Tái sốc. - Hematocrit tăng cao trở lại (>10% so với trị số ngay trước đó) kèm huyết động học không ổn định. PHỤ LỤC 10 SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM (Ban hành kèm theo Quyết định 3705 /QĐ-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2019 của B ộ trưởng Bộ Y tế) PHỤ LỤC 11 TIÊU CHUẨN HỘI CHẨN (Ban hành kèm theo Quyết ðịnh s ố 3705 /QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế) 1. Chỉ ðịnh hội chẩn tại khoa, hội chẩn bệnh viện - Sốc SXH Dengue nặng. - Tái sốc. - SXH Dengue cảnh báo kèm hematocrit tiếp tục tãng sau bù dịch ðiện giải theo phác ðồ. - Sốc SXH Dengue thất bại với bù dịch ðiện giải giờ ðầu. - Khó thở xuất hiện khi truyền dịch. - Hematocrit tãng quá cao ≥ 50% hoặc ≤ 35%. - Xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu, ði ngoài ra máu. - Có tổn thýõng gan (men gan ≥ 400U/ l ). - Rối loạn tri giác. - Chẩn ðoán phân biệt nhiễm khuẩn huyết. - Nhũ nhi < 1 tuổi hoặc dý cân. - Bệnh lý tim, phổi, thận, mãn tính. - Bác sĩ lo lắng hoặc không an tâm khi ðiều trị. 2. Chỉ ðịnh hội chẩn với bệnh viện tuyến trên - Sốc kéo dài thất bại với cao phân tử > 100ml/kg và thuốc vận mạch, tãng co cõ tim. - Tái sốc nhiều lần (≥ 2 lần). - Suy hô hấp thất bại với thở máy. - Hội chứng ARDS. - Suy thận cấp. - Suy gan cấp. - Hôn mê/co giật. - Xuất huyết tiêu hóa nặng thất bại với bù máu và sản phẩm máu. - Có chỉ ðịnh lọc máu. - Trýớc chuyển ðến bệnh viện tuyến trên. - Theo ý kiến hội chẩn cần tham vấn tuyến trên. PHỤ LỤC 12 MẪU GIẤY TÓM TẮT ÐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE KÈM THEO GIẤY CHUYỂN TUYẾN (Ban hành kèm theo Quyết ðịnh s ố 3705 /QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 20 1 9 của Bộ trýởng Bộ Y tế) GIẤY TÓM TẮT ÐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Họ tên bệnh nhân: ……………………………… Ngày giờ Lâm sàng Xét nghiệm Xử trí Mạch ( 1 /ph) HA (mmHg) Nhịp thở (1/ph) Nýớc tiểu (m l ) Sp O 2 (%) CVP (cmH2 O ) Hct (%) Lactate (mmol/L) Khác (ghi r õ ) Hỗ trợ h ô hấp Dịch truyền (Loại, tốc ðộ ) Máu, thuốc - Giấy chuyển tuyến bệnh viện sử dụng mẫu theo quy ðịnh hiện hành - Ðánh dấu “ Ö ” nếu không có thông tin PHỤ LỤC 13 SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM (Ban hành kèm theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế) - Khi sốc kéo dài, cần phải ðo CVP hoặc siêu âm ðo sự thay ðổi kích thýớc ðýờng kính tĩnh mạch chủ dýới theo nhịp thở hoặc ðo cung lýợng tim (nếu có) ðể quyết ðịnh thái ðộ xử trí. - Nếu ðã truyền dịch ðầy ðủ mà huyết áp vẫn chýa lên và áp lực tĩnh mạch trung tâm ðã trên 10 cmH 2 O hoặc ðýờng kính tĩnh mạch chủ dýới cãng to suốt chu kỳ thở hoặc %PPV/SVV < 15% (khi ðo cung lýợng tim trên bệnh nhân thở máy không có nhịp tự thở) thì truyền thuốc vận mạch. + Dopamin là thuốc vận mạch ðýợc chọn lựa ðầu tiên trong ðiều trị sốc SXHD kéo dài ở trẻ em. Liều Dopamin 5-10 ì g/kg/phút. + Dobutamin ðýợc chỉ ðịnh trong trýờng hợp suy tim do quá tải hoặc thất bại với Dopamin. Liều Dobutamin 3-10 ì g/kg/phút. + Nếu thất bại với Dopamin và Dobutamin thì nên ðo cung lýợng tim (nếu có) ðể hýớng dẫn sử dụng vận mạch: phối hợp Noradrenalin 0,05-0,3 ì g/kg/phút khi giảm kháng lực mạch máu hệ thống hoặc phối hợp Adrenalin 0,05-0,3 ìg/kg/phút khi giảm co cõ tim, giảm cung lýợng tim. PHỤ LỤC 14 SÕ ÐỒ TRUYỀN DỊCH TRỌNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGÝỜI LỚN (Ban hành kèm theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế) PHỤ LỤC 15 HÝỚNG DẪN XỬ TRÍ SỐC SXHD THỂ XUẤT HUYẾT NẶNG VÀ CHỈ ÐỊNH TRUYỀN MÁU, CHẾ PHẨM MÁU (Ban hành kèm theo Quyết ðịnh s ố 3705 /QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y t ế ) 1. Xử trí sốc SXHD có xuất huyết. - Tiếp tục chống sốc bằng dung dịch ðiện giải (trong khi chờ có hồng cầu lắng). - Truyền hồng cầu lắng 5-10ml/kg. - Ðiều chỉnh rối loạn ðông máu (RLÐM). - Xử trí cầm máu: bãng ép tại chỗ, nhét bấc hoặc gạc mũi trýớc/sau, nội soi can thiệp cầm máu dạ dày, tá tràng,... - Xem xét sử dụng thuốc ức chế bõm proton nếu ngýời bệnh có biểu hiện gợi ý xuất huyết tiêu hóa trên hoặc có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng. - Xem xét sử dụng Vitamin K nếu ngýời bệnh có biểu hiện suy gan nặng. 2. Chỉ ðịnh truyền máu và chế phẩm máu. Máu và các chế phẩm máu Chỉ ð ịnh Mục tiêu cần ðạt Huyết týõng týõi ðông lạnh - RLÐM (PT hay aPTT > 1,5) và ðang xuất huyết nặng; - RLÐM + chuẩn bị làm thủ thuật. PT/PTc <1,5 Kết tủa lạnh - Xuất huyết nặng + Fibrinogen < 1g/l Fibrinogen > 1 g/ l Tiểu cầu (TC) - Tiểu cầu < 50.000/mm 3 + xuất huyết nặng. TC > 50.000/mm 3 - Tiểu cầu < 5.000/mm 3 , chýa xuất huyết: Xem xét tùy từng trýờng hợp cụ thể. - Tiểu cầu < 30.000/mm 3 + chuẩn bị làm thủ thuật xâm lấn (trừ ca cấp cứu). TC > 30.000/mm 3 Hồng cầu lắng, máu týõi (*) - Ðang xuất huyết nặng/kéo dài. - Sốc không cải thiện sau bù dịch 40-60ml/kg + Hct < 35% hay Hct giảm nhanh trên 20% so với trị số ðầu Hct 35 - 40% PHỤ LỤC 16 LÝU ÐỒ XỬ TRÍ SỐC SXHD KHÔNG ÐÁP ỨNG DỊCH TRUYỀN (Ban hành kèm theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế) (*) Liều albumin: 1 g/kg TTM trong 4-6 giờ. Kiểm tra lại sau truyền. PHỤ LỤC 17 NUÔI DÝỠNG NGÝỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế) 1. Nhu cầu dinh dýỡng cho ngýời bệnh sốt xuất huyết Dengue: 1.1. Ðặc ðiểm - Tãng quá trình dị hóa, tãng sử dụng nãng lýợng, mất các chất dinh dýỡng. - Chán ãn, tiêu hóa chậm (ðặc biệt là ngýời bệnh biến chứng xuất huyết tiêu hóa), không ãn bằng miệng ðýợc (ngýời bệnh biến chứng não). - Cách ãn tùy thuộc diễn biến của bệnh. 1.2. Chế ðộ ãn - Nãng lýợng (E): E = Nhu cầu sinh lý + (20% ® 60 %) nhu cầu sinh lý hoặc E = Nhu cầu sinh lý x K (1,2 ® 1,6) - Protein: thýờng nhu cầu cao hõn bình thýờng nhýng khả nãng ãn uống không ðáp ứng ðýợc nên trong giai ðoạn cấp thãng bằng Nitõ thýờng âm tính. Tỉ lệ Protein trong khẩu phần tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý của ngýời bệnh: Mức nhiễm khuẩn Tổng E: nitõ Kcal do protein so với tổng E Nặng 100:1 25% Vừa 120:1 21% Nhẹ 150:1 16% Nên dùng Protein có giá trị sinh học cao: trứng, sữa, thịt, cá - Lipid và cacbohydrat: là nguồn cung cấp nãng lýợng chủ yếu, tãng tỉ lệ ðýờng ðõn, ðôi (nýớc ðýờng, nýớc trái cây) và lipid thực vật. - Ðủ nýớc, giàu sinh tố và muối khoáng: nýớc trái cây, rau quả, mật ong. - Bữa ãn: Chia nhỏ làm nhiều bữa trong ngày (trẻ em: 6-8 bữa/ngày, ngýời lớn 4- 6 bữa/ngày) - Thực phẩm: Mềm, lỏng, nhiều nýớc, không màu nhý sữa, bột cháo mì, phở. 2. Chế ðộ ãn 2.1. Sốt xuất huyết Dengue không biến chứng - Hạn chế ãn kiêng, nên ãn thức ãn lỏng hoặc mềm. - Chế ðộ ãn chủ yếu là sữa, nýớc ðýờng, nýớc trái cây, tãng dần nãng lýợng bằng cháo thịt, súp, sữa chua, phở, cõm mềm có canh tùy theo nhu cầu ãn uống của ngýời bệnh. - Tãng ðýờng ðõn giản: fructose, sarcarose nhý mật ong, trái cây, mía, nếu không có bệnh tiểu ðýờng kèm theo. - Khuyến khích trẻ ãn nhiều bằng những món ãn hấp dẫn hõn là ép ãn những gì trẻ không thích. 2.2. Sốc sốt xuất huyết Dengue: - Trong giai ðoạn hồi sức sốc, chú ý theo dõi ðýờng huyết. Ðiều trị Glucose ýu trýõng tĩnh mạch khi có hạ ðýờng huyết. - Khi bệnh nhân ra sốc, cho ãn sớm qua ðýờng miệng với thức ãn lỏng. Xem xét dinh dýỡng tĩnh mạch một phần khi cung cấp không ðủ nãng lýợng. 2.3. Sốt xuất huyết Dengue có xuất huyết tiêu hóa: Nhịn ãn, nuôi bằng ðýờng tĩnh mạch cho ðến khi hết xuất huyết tiêu hóa. Chú ý: - Dung dịch nuôi chủ yếu là Glucose 5 - 10 % và Acid amin 10%. - Khả nãng cung cấp chỉ ðạt khoảng 50% nhu cầu - Cần quan tâm tới sự quá tải và toan chuyển hóa - Khi có dấu hiệu xuất huyết ổn ðịnh: thử cho ãn lại bằng nýớc ðýờng lạnh một ngày, sau ðó thay dần bằng những thức ãn mềm lạnh, ðõn giản tới nhiều chất ðể theo dõi sự tái xuất huyết. 2.4. Sốt xuất huyết Dengue có biến chứng gan: chế ðộ ãn viêm gan: ðạm bình thýờng là 1,1 - 1,3 g/kg cân nặng, giảm lipid dýới 15% so với tổng E (nếu không có suy giảm), giảm ðạm (nếu có hôn mê gan), giảm Protein 0,3 ® 0,6 g/kg cân nặng, giảm lipid dýới 10% so với tổng E. 2.5. Sốt xuất huyết Dengue có biến chứng não (Hôn mê) - Nuôi ãn qua ống thông và phối hợp với ðýờng tĩnh mạch. - Chú ý cần thận trọng khi chỉ ðịnh ðặt ống thông dạ dày và nếu thời gian hôn mê lâu (>7 ngày) thì phải nuôi dýỡng ðủ nhu cầu theo lứa tuổi, khi ngýời bệnh hồi tỉnh tập ãn bằng miệng. 2.6. Giai ðoạn hồi phục - Tãng lýợng, tãng ðạm, ãn bù một bữa một ngày nhý tãng bữa phụ (chè, cháo, sữa chua, trái cây). - Vẫn nên ãn thực phẩm mềm sau 3 ngày ðể phòng xuất huyết tiêu hóa. PHỤ LỤC 18 CÁC DẤU HIỆU CẦN THEO DÕI KHI HỒI SỨC SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế) - Mạch - HA - Hiệu áp (mục tiêu là duy trì hiệu áp ở mức ≥ 30mmHg suốt giai ðoạn nguy hiểm) - Thời gian ðổ ðầy mao mạch (CRT) - Ðộ ấm/lạnh của chi - Nhịp thở - Hct + Nếu sau truyền dịch chống sốc mà lâm sàng cải thiện thì sau 2 giờ thử lại Hct, nếu không cải thiện thì thử lại ngay sau 1 giờ. + Khi bệnh nhân ra sốc, theo dõi Hct mỗi 2-4 giờ và sau ðó có thể cách mỗi 4-6 giờ. - Nýớc tiểu ml/kg/giờ theo cân nặng nhý lúc tính ðể truyền dịch (mục tiêu là lýu lýợng nýớc tiểu từ 0,5-1ml/kg/giờ). PHỤ LỤC 19 PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TUYẾN CÕ SỞ KHI CÓ DỊCH (Ban hành kèm theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế) PHỤ LỤC 20 HÝỚNG DẪN CHÃM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRẺ EM (<16 TUỔI) (Ban hành kèm theo Quyết ðịnh số 3705/Q Ð-BYT ngày 22 t h á ng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế) I. CHÃM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE KHÔNG SỐC Ở TRẺ EM 1. Ðại cýõng - Sốt xuất huyết Dengue là bệnh thýờng gặp ở trẻ em, bệnh truyền qua trung gian muỗi vằn ( Aedes aegypti ). Bệnh xảy ra quanh nãm, cao ðiểm vào mùa mýa. - Biểu hiện lâm sàng sốt xuất huyết Dengue: + Sốt cao liên tục 39- 40°C trong vòng 7 ngày. + Xuất huyết da (nghiệm pháp dây thắt dýõng tính, ban xuất huyết, bầm máu) và niêm mạc (chảy máu cam, chảy máu chân rãng, nôn ra máu, ði ngoài ra máu). + Gan to. + Sốc thýờng xảy ra vào ngày thứ 4 hoặc thứ 5 của bệnh lúc hạ sốt. - Cận lâm sàng: + Hematocrit (Hct) tãng ≥ 20% giá trị bình thýờng theo tuổi, giới. + Tiểu cầu giảm ≤ 100.000/mm 3 - Biến chứng nặng gây tử vong là sốc vào khoảng 20-25% các trýờng hợp. - Ðiều trị sốt xuất huyết Dengue không sốc chủ yếu là ðiều trị triệu chứng. - Chãm sóc ðiều dýỡng rất quan trọng ðặc biệt là phát hiện sớm các dấu hiệu tiến triển nặng, chuyển ðộ, tiền sốc ðể báo bác sĩ xử trí kịp thời. 2. Theo dõi, ðánh giá tình trạng ngýời bệnh 2.1. Tim mạch Dấu hiệu không sốc: - Tỉnh táo - Tay chân ấm - Mạch, huyết áp bình thýờng theo tuổi Tuổi Nhịp tim (lần/phút) Huyết áp tâm thu (mm/Hg) < 1 tuổi 110-160 70-90 2-5 tuổi 95-140 80-100 5-12 tuổi 80-120 90-110 >12 tuổi 60-100 100-120 2.2. Dấu hiệu chảy máu - Nghiệm pháp dây thắt dýõng tính - Bầm tím vết tiêm, chảy máu mũi, chảy máu chân rãng. - Nôn ra máu (số lýợng, tính chất) - Ði ngoài ra máu (số lýợng, tính chất) 2.3. Nhiệt ðộ: sốt, sốt cao khi nhiệt ðộ ðo ở nách ≥ 39°C 2.4. Tri giác: Bứt rứt, khó chịu. 2.5. Tiêu hóa: Ðau bụng, ðau hạ sýờn phải và nôn. 2.6. Lýợng nýớc tiểu bình thýờng: Nhiều hõn 1 ml/kg cân nặng/giờ. 2.7. Tình trạng dinh dýỡng: biếng ãn, uống. 3. Kế hoạch chãm sóc 3.1. Sốt do bệnh lý sốt xuất huyết Dengue - Mục tiêu cần ðạt: Giữ thân nhiệt trẻ không sốt cao quá (> 39°C). - Chãm sóc ðiều dýỡng: Stt Hành ðộng Mục ðích - lý do 1. Ðo nhiệt ðộ ở nách Ðể xác ðịnh có sốt. Sốt khi nhiệt ðộ ở nách > 37,5°C 2. Mặc quần áo mỏng, vải sợi bông và nằm nõi thoáng mát Ðể dễ tỏa nhiệt, giúp hạ thân nhiệt. 3. Thực hiện dùng paracetamol theo y lệnh. Giảm sốt. Không dùng Aspirin, Ibuprofen Vì gây xuất huyết. 4. Lau mát bằng nýớc ấm khi sốt cao ≥ 39°C mà chýa ðáp ứng paracetamol hoặc khi có biến chứng co giật do sốt. Không dùng nýớc ðá Lau mát ðýợc chỉ ðịnh phối hợp với paracetamol. Dùng nýớc ấm làm hạ nhiệt. Vì gây co mạch và lạnh run. 5. Theo dõi nhiệt ðộ 6-8 giờ/lần. Trýờng hợp lau mát theo dõi 15 phút/1 lần. Sốc thýờng xuất hiện ngày 4-5 lúc bệnh nhi giảm sốt. Sốt cao và tãng nhanh dễ gây co giật ở trẻ có tiền sử co giật do sốt. Ðánh giá hiệu quả thuốc hạ sốt hoặc lau mát. 3.2. Dinh dýỡng thiếu so với nhu cầu do chán ãn hoặc nôn - Mục tiêu cần ðạt: Cung cấp ðủ lýợng dịch và nãng lýợng cho trẻ. - Chãm sóc ðiều dýỡng: Stt Hành ðộng Mục ðích - Lý do 1. Hỏi bà mẹ về tình trạng ãn uống của trẻ: cháo, sữa, nýớc và trẻ có nôn không Ðánh giá tình trạng thiếu dịch và nãng lýợng 2. Hýớng dẫn bà mẹ chế ðộ ãn phù hợp theo tuổi: cháo, sữa. Khi trẻ chán ãn nên chia thành nhiều lần trong ngày Cung cấp ðủ nãng lýợng 3. Hýớng dẫn bà mẹ cho trẻ uống thêm nhiều nýớc ðun sôi ðể nguội, nýớc cam, chanh, Oresol. Không nên cho trẻ uống các loại nýớc giải khát có màu nâu hoặc ðen. Bù thể tích tuần hoàn, giảm nguy cõ vào sốc Khi trẻ nôn phân biệt với nôn ra máu 3.3. Nguy cõ giảm lýợng máu ngoại biên do thiếu dịch - Mục tiêu cần ðạt: Không ðể xảy ra tình trạng giảm thể tích tuần hoàn với biểu hiện lâm sàng nhý không dấu hiệu mất nýớc, tay chân ấm, mạch cổ tay rõ, mạch và huyết áp bình thýờng so với tuổi, lýợng nýớc tiểu >1 ml/kg cân nặng/giờ. - Chãm sóc ði ề u dýỡng: Stt Hành ðộng Mục ðích - lý do 1. Hýớng dẫn bà mẹ cho trẻ uống nhiều nýớc sôi ðể nguội; nýớc cam, chanh; Oresol. Bù lýợng dịch thoát ra ngoài mạch máu do tãng tính thấm mạch máu trong sốt xuất huyết Dengue ðể tránh nguy cõ vào sốc. Oresol ðýợc chọn do trong thành phần ngoài nýớc còn chứa các ðiện giải rất cần trong bệnh sốt xuất huyết Dengue. 2. Thýờng xuyên theo dõi 6 giờ/lần. Sờ tay chân, bắt mạch cổ tay, ðo huyết áp và lýợng nýớc tiểu Phát hiện sớm và báo bác sĩ xử trí kịp thời khi trẻ có dấu hiệu chuyển ðộ, vào sốc: tay chân lạnh, mạch cổ tay nhanh nhỏ, thời gian làm ðầy mao mạch chậm >2 giây, huyết áp tụt hoặc kẹt, tiểu ít. 3. Thực hiện y lệnh xét nghiệm Hct Hct tãng cao chứng tỏ có sự cô ðặc máu phản ánh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn. Báo bác sĩ khi Hct > 41% 4. Hýớng dẫn bà mẹ nhận biết ðýợc các dấu hiệu tiến triển nặng, chuyển ðộ thýờng xảy ra vào ngày 4-5 của bệnh. Các dấu hiệu chuyển ðộ là: li bì, tay chân lạnh, ðau bụng, nôn nhiều hoặc nôn máu, ði ngoài phân ðen, tiểu ít Sốt xuất huyết Dengue không sốc thýờng nằm phòng bệnh nhẹ, luôn có mẹ chãm sóc. Do ðó nếu bà mẹ ðýợc hýớng dẫn về các dấu hiệu tiến triển nặng thì có thể phụ giúp ðiều dýỡng theo dõi. 3.4. Nguy cõ xuất huyết da, niêm mạc do rối loạn ðông máu trong sốt xuất huyết Dengue - Mục tiêu cần ðạt: Hạn chế tối ða xuất huyết da, niêm mạc khi thực hiện thủ thuật. - Chãm sóc ðiều dý ỡ ng: Stt Hành ðộng Mục ðích-lý do 1. Lấy máu tĩnh mạch chi làm xét nghiệm (tránh tĩnh mạch ðùi) Sau lấy máu, ép chỗ chọc tĩnh mạch 1-2 phút. Không lấy tĩnh mạch ðùi vì gây tụ máu lớn, chèn ép gây thiếu máu nuôi chi dýới. 2. Tránh tiêm bắp Tiêm bắp gây tụ máu, dễ nhiễm trùng. 3. Thực hiện tiêm tĩnh mạch ở chi với kim luồn. Không tiêm ở tĩnh mạch cổ do nguy cõ chảy máu và không bãng ép cầm máu ðýợc khi chảy máu. Kim luồn sẽ giữ ðýợc lâu hõn so với kim cánh býớm. 4. Theo dõi nõi tiêm Ðể phát hiện và xử trí biến chứng chảy máu. 5. Theo dõi tình trạng nôn ra máu, ði ngoài ra máu và thực hiện y lệnh xét nghiệm Hct, tiểu cầu Báo bác sĩ xử trí khi bệnh nhi có nôn ra máu, ði ngoài ra máu, Hct giảm so với những lần trýớc, tiểu cầu <50.000/mm 3 3.5. Nguy cõ nhiễm trùng do truyền dịch - Mục tiêu cần ðạt: Không ðể xảy ra tình trạng nhiễm trùng nõi tiêm và nhiễm trùng toàn thân với biểu hiện là nõi tiêm không ðỏ, không có mủ và ngýời bệnh không sốt. - Chãm sóc ðiều dýỡng: Stt Hành ðộng Mục ðích - Lý do 1. Thực hiện tiêm tĩnh mạch ðúng kỹ thuật, bảo ðảm vô trùng Giảm nguy cõ nhiễm trùng nõi tiêm và nhiễm trùng toàn thân 2. Truyền dịch ðúng kỹ thuật, bảo ðảm vô trùng và thay chai, dây dịch truyền hàng ngày Giảm nguy cõ nhiễm trùng toàn thân 3. Bảo ðảm vô trùng khi cho thuốc qua ðýờng tĩnh mạch. Dùng khóa chạc ba nếu có. Không có nhiễm trùng toàn thân. Sát trùng khóa chạc ba dễ và vô trùng hõn so với cổng kim luồn. 4. Thay bãng nõi tiêm hàng ngày hoặc khi bị ýớt, bẩn Hạn chế nhiễm trùng tại nõi tiêm 5. Theo dõi nhiệt ðộ Nếu nhiễm trùng nõi tiêm, trẻ sẽ sốt >7 ngày. 3.6. Thiếu kiến thức về bệnh sốt xuất huyết Dengue - Mục tiêu cần ðạt: Bà mẹ biết cách chãm sóc trẻ khi nằm viện và cách phòng ngừa bệnh sốt xuất huyết Dengue. - Chãm sóc ðiều dýỡng: S tt Hành ðộng Mục ðích-Lý do 1. Hýớng dẫn bà mẹ cho trẻ uống nhiều nýớc sôi ðể nguội, nýớc cam, chanh, Oresol. Bù lýợng dịch thoát ra ngoài mạch máu trong sốt xuất huyết Dengue ðể tránh nguy cõ vào sốc. Thành phần của Oresol ngoài nýớc còn có chứa các ðiện giải rất cần trong sốt xuất huyết Dengue. 2. Hýớng dẫn bà mẹ cách chãm sóc trẻ sốt: uống nhiều nýớc, ãn cháo, uống sữa, cho uống paracetamol theo cữ nếu có, cách lau mát khi trẻ sốt cao Không dùng Aspirin Sốt gây mất nýớc. Paracetamol hạ nhiệt do tác dụng ðýa ngýỡng ðiều nhiệt trở về mức bình thýờng. Aspirin dễ gây xuất huyết dạ dày. 3. Hýớng dẫn bà mẹ nhận biết ðýợc các dấu hiệu chuyển ðộ thýờng xảy ra vào ngày 4-5 của bệnh. Các dấu hiệu chuyển ðộ là li bì, tay chân lạnh, ðau bụng, nôn nhiều hoặc nôn ra máu, ði ngoài phân ðen, tiểu ít. Sốt xuất huyết Dengue không sốc thýờng nằm phòng bệnh nhẹ luôn có mẹ chãm sóc. Do ðó nếu bà mẹ ðýợc hýớng dẫn về các dấu hiệu tiến triển nặng thì có thể phụ giúp ðiều dýỡng theo dõi. 4. Hýớng dẫn bà mẹ biết cách phòng ngừa sốt xuất huyết Dengue. Hiện chýa có vaccin phòng ngừa sốt xuất huyết. Diệt muỗi, diệt lãng quãng là biện pháp hữu hiệu nhất giúp phòng bệnh sốt xuất huyết Dengue. II. CHÃM SÓC SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM 1. Ðại cýõng - Sốc xảy ra vào khoảng 20-25% các trýờng hợp sốt xuất huyết Dengue là biến chứng nặng gây tử vong ở trẻ em. Vì vậy ðiều trị sốc sốt xuất huyết Dengue chủ yếu là bù dịch ðúng hýớng dẫn. - Chãm sóc ðiều dýỡng tốt ðặc biệt quan trọng góp phần cứu sống bệnh nhi. 2.Theo dõi, ðánh giá tình trạng ngýời bệnh 2.1. Hô hấp Suy hô hấp khi có nhiều hõn 1 dấu hiệu sau: - Thở nhanh: + Trẻ < 12 tháng: ≥ 50 lần/phút + Trẻ 1- 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút. + Trẻ > 5 tuổi: ≥ 30 lần/phút - Rút lõm ngực - Phập phồng cánh mũi - Tím tái - SpO 2 < 92% với khí trời 2.2. Tim mạch: Sốc khi có các dấu hiệu sau: - Tay chân lạnh - Mạch cổ tay nhanh, nhỏ hoặc khó bắt - Thời gian làm ðầy mao mạch chậm > 2 giây - Huyết áp tụt so với trị số bình thýờng theo tuổi, kẹt hoặc không ðo ðýợc. 2.3. Thần kinh: - Lừ ðừ, bứt rứt, hôn mê. - Co giật 2.4. Chảy máu - Bầm tím vết tiêm, xuất huyết dýới da - Chảy máu mũi - Nôn ra máu (số lýợng, tính chất) - Ði ngoài ra máu (số lýợng, tính chất) 2.5. Lýợng nýớc tiểu: giảm < 1ml/kg cân nặng/giờ. 2.6. Ðối với trẻ em béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh ðể truyền dịch (xem Phụ lục 6: Cân nặng hiệu chỉnh ðể truyền dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em dý cân hoặc béo phì). 3. Kế hoạch chãm sóc 3.1. Giảm týới máu mô ngoại biên do giảm thể tích tuần hoàn, hậu quả của tãng tính thấm thành mạch trong sốt xuất huyết Dengue - Mục tiêu cần ðạt: Phục hồi thể tích tuần hoàn và cải thiện máu mô ngoại biên với biểu hiện lâm sàng nhý: + Tay chân ấm, mạch cổ tay rõ. + Mạch và huyết áp trở về trị số bình thýờng so với tuổi. + Thời gian ðổ ðầy mao mạch < 2 giây + Lýợng nýớc tiểu > 1ml/kg cân nặng/giờ. - Chãm sóc ðiều dýỡng: Stt Hành ðộng Mục ðích - Lý do 1. Sờ tay chân ấm hay lạnh. Bắt và ðếm mạch cổ tay. Ðánh giá thời gian ðổ ðầy mao mạch. Ðo huyết áp. Xác ðịnh bệnh nhi ðang sốc và ðánh giá diễn tiến sau ðiều trị. 2. Cân bệnh nhi Giúp bác sĩ tính toán lýợng và tốc ðộ truyền dịch chính xác 3. Ðặt nằm ðầu phẳng, chân kê cao Tý thế tãng týới máu các cõ quan trong lúc chờ bù dịch 4. Xét nghiệm Hematocrit (Hct) Phát hiện tình trạng cô ðặc máu (Hct tãng) 5. Thở oxy qua gọng mũi 2-3 lít/phút Giảm týới máu mô và thiếu oxy trong sốc.Thở oxy qua gọng mũi ít sang chấn so với xông mũi. Thở oxy qua mask khỉ bệnh có nhét bấc mũi cầm máu hoặc khi thất bại với thở oxy gọng mũi 6. Thiết lập ðýờng truyền tĩnh mạch lớn ở chi với kim luồn Cần bù dịch nhanh nên phải chọn tĩnh mạch lớn ở chi và dùng kim luồn ðể giữ lâu vì ít xuyên mạch so với kim cánh býớm 7. Truyền dịch nhanh theo y lệnh Sốc trong sốt xuất huyết Dengue là sốc giảm thể tích, bù dịch nhanh theo y lệnh ðể sớm ðýa ra khỏi sốc, tránh các biến chứng của sốc kéo dài 8. Theo dõi: Mạch, huyết áp, sờ tay chân 15 phút/lần khi ðang sốc, sau ðó 1 giờ/lần khi ngýời bệnh ra sốc và thời gian theo dõi dãn ra khi ngýời bệnh ổn ðịnh. Lýợng nýớc tiểu 1 giờ/lần. Giúp theo dõi diễn tiến sau ðiều trị: - Diễn tiến tốt, ra sốc khi tay chân ấm, mạch cổ tay rõ, mạch và huyết áp trở về trị số bình thýờng so với tuổi, thời gian làm ðầy mao mạch bình thýờng < 2 giây, lýợng nýớc tiểu > 1ml/kg cân nặng/giờ. Bác sĩ sẽ cho y lệnh giảm tốc ðộ truyền dịch và truyền dịch duy trì - Diễn tiến sốc kéo dài: Bác sĩ sẽ tãng tốc ðộ truyền dịch hoặc ðổi sang dung dịch cao phân tử, sử dụng thêm thuốc vận mạch, 9. Thực hiện y lệnh xét nghiệm Hct kiểm tra Giúp bác sĩ quyết ðịnh tốc ðộ dịch truyền và có chỉ ðịnh truyền máu kịp thời trong trýờng hợp ngýời bệnh có xuất huyết nặng. 3.2. Giảm trao ðổi khí do phù phổi hoặc tràn dịch màng phổi, màng bụng số lýợng nhiều - Mục tiêu cần ðạt: Hết khó thở, nhịp thở bình thýờng theo tuổi và SpO 2 > 92%. - Chãm sóc diều dýỡng: Stt Hành ðộng Mục ðích-Lý do 1. Nằm ðầu cao Tý thế này giúp ngýời bệnh giảm khó thở, giảm chèn ép cõ hoành do tràn dịch 2. Ngýng dịch nếu có y lệnh Ngýng dịch khi có nguy cõ phù phổi hoặc truyền ðã ðủ dịch 3. Quan sát kiểu thở, tím tái, ðếm nhịp thở, ðo SpO 2 Ðánh giá mức ðộ khó thở 4. Thở oxy qua gọng mũi 2-3 lít/phút hoặc qua mask theo y lệnh Tãng oxy máu. Chọn gọng mũi vì không làm tổn thýõng niêm mạc mũi, chảy máu mũi. Trýờng hợp có nhét bấc mũi nên chọn thở oxy qua mask 5. Thực hiện y lệnh thuốc Furosemide hoặc vận mạch Trýờng hợp phù phổi, Furosemide có tác dụng lợi tiểu, giúp giảm thể tích tuần hoàn. Thuốc vận mạch Dopamin hoặc Dobutamin có tác dụng tãng sức co bóp cõ tim 6. Thở áp lực dýõng liên tục qua mũi theo y lệnh Tãng trao ðổi khí ở thì thở ra, tãng oxy máu và làm giảm công hô hấp 7. Phụ bác sĩ chọc hút màng phổi, màng bụng nếu có chỉ ðịnh Chọc hút màng phổi, màng bụng ðể giảm chèn ép phổi và cõ hoành. 8. Theo dõi kiểu thở, nhịp thở, tím tái, SpO 2 , tình trạng chảy máu nõi chọc hút 15 phút/lần trong giờ ðầu và sau ðó theo y lệnh Ðánh giá hiệu quả sau ðiều trị và phát hiện biến chứng chảy máu nõi chọc hút 2.3. Sốt do bệnh lý sốt xuất huyết Dengue hoặc bội nhiễm - Mục tiêu cần ðạt: Giữ thân nhiệt trẻ từ 37- 37,5°C - Chãm sóc ðiều dýờng: Stt Hành ðộng Mục ðích-lý do 1. Ðo nhiệt ðộ ở nách Ðể xác ðịnh sốt. Sốt khi nhiệt ðộ ở nách > 37°C 2. Mặc quần áo mỏng, vải sợi bông và nằm nõi thoáng mát Ðể dễ thoát nhiệt, giúp hạ thân nhiệt 3. Uống nhiều nýớc ðun sôi ðể nguội, Oresol, sữa Sốt gây mất nýớc 4. Thực hiện dùng paracetamol theo y lệnh Paracetamol hạ nhiệt. Không dùng Aspirin Aspirin dễ gây xuất huyết dạ dày 5. Lau mát bằng nýớc ấm khi sốt cao ≥ 39°C mà chýa ðáp ứng paracetamol hoặc khi có biến chứng co giật do sốt Lau mát ðýợc chỉ ðịnh phối hợp với paracetamol. Hạ nhiệt do chênh lệch giữa nhiệt ðộ cao trong cõ thể và nhiệt ðộ thấp của nýớc lau mát. Nýớc ấm làm giãn mạch, tãng thoát nhiệt và trẻ dễ chịu. Không dùng nýớc ðá vì gây co mạch và lạnh run. 6. Quan sát nõi tiêm. Khi nõi tiêm sýng ðỏ: - Rút bỏ kim - Thực hiện y lệnh: xét nghiệm (công thức máu, cấy máu, cấy ðầu kim luồn), thuốc kháng sinh Phát hiện biến chứng nhiễm trùng nõi tiêm 7. Theo dõi nhiệt ðộ 1-6 giờ/lần. Trýờng hợp lau mát theo dõi 15 phút/1 lần. Sốt cao và tãng nhanh dễ gây co giật ở trẻ có tiền sử co giật do sốt. Ðánh giá hiệu quả thuốc hạ sốt hoặc lau mát 2.4. Nguy cõ thừa dịch do truyền dịch nhiều và nhanh so với hýớng dẫn - Mục tiêu cần ðạt: Không ðể xảy ra tai biến thừa dịch, quá tải tuần hoàn. - Chãm sóc ðiều dýỡng: Stt Hành ðộng Mục ðích - lý do 1. Thực hiện chính xác tốc ðộ dịch truyền theo y lệnh Nếu truyền dịch nhiều và nhanh hõn y lệnh sẽ gây quá tải 2. Thýờng xuyên theo dõi tốc ðộ truyền dịch, dùng máy truyền dịch (nếu có). Tốc ðộ dịch truyền có thể thay ðổi do tý thế chi truyền dịch, chất lýợng khóa tiêm truyền. Máy truyền dịch sẽ luôn bảo ðảm ðýợc tốc ðộ ðúng theo chỉ ðịnh 3. Theo dõi sát mạch, huyết áp và lýợng nýớc tiểu Cần báo bác sĩ khi mạch, huyết áp trở về trị số bình thýờng và lýợng nýớc tiểu > 1ml/kg cân nặng/giờ ðể bác sĩ kịp thời quyết ðịnh giảm tốc ðộ dịch truyền 4. Theo dõi dấu hiệu ho, khó thở, quan sát tĩnh mạch cổ Ho, khó thở ðột ngột kèm theo tĩnh mạch cổ nổi xuất hiện khi ðang truyền dịch là dấu hiệu của quá tải. 5. Ðo áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) Phản ánh thể tích tuần hoàn. Báo bác sĩ khi ALTMTT cao > 12cm H 2 O do nguy cõ quá tải 2.5. Nguy cõ xuất huyết da, niêm mạc do rối loạn ðông máu trong sốt xuất huyết Dengue - Mục tiêu cần ðạt: Hạn chế tối ða xuất huyết da, niêm mạc khi thực hiện thủ thuật. - Chãm sóc ði ề u dýỡng: Stt Hành ðộng Mục ðích - Lý do 1. Lấy máu làm xét nghiệm ở tĩnh mạch chi, tránh tĩnh mạch ðùi Sau lấy máu, ép chỗ chọc tĩnh mạch 1-2 phút, không lấy tĩnh mạch ðùi vì gây tụ máu lớn, chèn ép thiếu máu nuôi chi dýới 2. Tránh tiêm bắp Gây tụ máu lớn tại nõi tiêm bắp, làm trẻ ðau, dễ nhiễm trùng. 3. Ðặt ống thông ðộng mạch quay ðúng kỹ thuật, ít gây tổn thýõng với ðiều dýỡng có kinh nghiệm Ðặt không ðúng kỹ thuật gây chảy máu nõi tiêm: gây ðau, dễ nhiễm trùng. 4. Tiêm tĩnh mạch khuỷu tay khi có y lệnh ðo áp lực tĩnh mạch trung tâm. Không tiêm tĩnh mạch c ổ , tĩnh mạch dýới ðòn Bãng ép cầm máu khi có chảy máu nõi tiêm ở khuỷu tay 5. Theo dõi nõi tiêm Ðể phát hiện và xử trí biến chứng chảy máu 6. Nếu có y lệnh ðặt ống thông dạ dày, nên ðặt qua ðýờng miệng, không qua ðýờng mũi Ðặt sonde dạ dày qua ðýờng mũi dễ gây chảy máu niêm mạc mũi ở bệnh nhi ðang có rối loạn ðông máu 7. Theo dõi tình trạng nôn ra máu, ði ngoài ra máu và thực hiện y lệnh xét nghiệm Hct Báo bác sĩ xử trí khi bệnh nhi nôn ra máu, ði ngoài ra máu, Hct thấp < 35% 8. Khi có y lệnh truyền máu, tiểu cầu ðậm ðặc, huyết týõng týõi ðông lạnh phải thực hiện ðúng quy trình Tránh tai biến do truyền máu và chế phẩm máu 2.6. Nguy cõ nhiễm trùng do truyền dịch - Mục tiêu cần ðạt: Không ðể xảy ra tình trạng nhiễm trùng nõi tiêm và nhiễm trùng toàn thân với biểu hiện là nõi tiêm không ðỏ, không có mủ và bệnh nhi không sốt. - Chãm sóc ðiều dýỡng: Stt Hành ðộng Mục ðích-Lý do 1. Thực hiện tiêm tĩnh mạch ðúng kỹ thuật, bảo ðảm vô trùng Giảm nguy cõ nhiễm trùng nõi tiêm và nhiễm trùng toàn thân 2. Truyền dịch ðúng kỹ thuật, bảo ðảm vô trùng và thay chai, dây dịch truyền mỗi ngày Giảm nguy cõ nhiễm trùng toàn thân 3. Bảo ðảm vô trùng khi cho thuốc qua ðýờng tĩnh mạch. Dùng khóa chạc ba nếu có Không có nhiễm trùng toàn thân. Sát trùng khóa chạc ba dễ và vô trùng hõn so với cổng kim luồn 4. Thay bãng nõi tiêm mỗi ngày hoặc khi bị ýớt, bẩn. Hạn chế nhiễm trùng tại nõi tiêm. PHỤ LỤC 21 HÝỚNG DẪN CHÃM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGÝỜI LỚN (≥ 16 TUỔI) (Ban hành kèm theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế) I. CHÃM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE KHÔNG SỐC Ở NGÝỜI LỚN 1. Ðại cýõng - Sốt xuất huyết Dengue ở ngýời lớn có một số khác biệt với trẻ em, tuy ít diễn tiến ðến biến chứng sốc hõn nhýng các biểu hiện xuất huyết thýờng nhiều hõn và ðôi khi ðe dọa tính mạng của ngýời bệnh. - Hiện týợng phát ban hồi phục là triệu chứng thýờng gây lo lắng cho ngýời bệnh và ðôi khi cho cả thầy thuốc, dẫn ðến chỉ ðịnh truyền dịch không cần thiết và là nguyên nhân gây quá tải tuần hoàn. 2. Theo dõi 2.1. Tại Khoa Khám bệnh Ða số ngýời bệnh ðến khám bệnh ðýợc chỉ ðịnh ðiều trị ngoại trú. Khi ngýời bệnh có các biểu hiện ðe dọa trở nặng hoặc các dấu hiệu khiến ngýời bệnh và ngýời nhà lo lắng thì nên cho nhập viện ðể ðiều trị. Các dấu hiệu ðó bao gồm: - Sốt cao liên tục, không giảm mặc dù ngýời bệnh ðã uống thuốc hạ sốt. - Xuất hiện các triệu chứng xuất huyết nhý chấm hay mảng xuất huyết ở da, chảy máu cam, chảy máu rãng miệng hoặc rong kinh (ở phụ nữ). 2.2. Ðiều trị nội trú a) Theo dõi lâm sàng: - Dấu hiệu sinh tồn ðýợc theo dõi 3 hoặc 6 giờ tùy chỉ ðịnh bác sĩ ðiều trị: + Mạch: Bắt mạch quay, ghi nhận số lần mạch ðập/phút, biên ðộ. + Huyết áp: Nên ðo với ống nghe. + Nhiệt ðộ. + Nhịp thở: Ðếm số lần/phút, quan sát nhịp thở (dễ, co kéo nhẹ liên sýờn, co kéo nhiều liên sýờn hay hõm ức, gắng sức) + Nýớc tiểu: Lýợng nýớc tiểu trong ngày, màu sắc (ðể phát hiện có máu hay không). - Toàn trạng: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, giọng nói rõ ràng, vẻ mặt hõi lanh lợi hoặc lừ ðừ, mệt mỏi. - Da, niêm mạc: Chi ấm, móng tay hồng hay da và ðầu chi tái, ẩm mồ hôi, chi mát lạnh. Niêm mạc mắt xung huyết, môi ðỏ. Thời gian làm ðầy mao mạch < 2 giây. - Kiểm tra và theo dõi dấu hiệu xuất huyết da, niêm mạc: + Chấm xuất huyết, mảng bầm tím hay khối máu tụ xuất hiện tự nhiên hay sau sang chấn, sau tiêm chích. Các biểu hiện xuất huyết ðó tãng thêm, nếu có mức ðộ tãng nhanh hay chậm. Ngoài ra có thể chảy máu mũi, rãng, miệng. + Biểu hiện xuất huyết nội nhý nôn ra máu, ði ngoài ra máu, tiểu ra máu. Nếu có các biểu hiện xuất huyết nội nhý trên thì ngýời bệnh cần chuyển khoa Hồi sức cấp cứu. - Biểu hiện tiêu hóa: biểu hiện tiêu hóa hay gặp trong sốt xuất huyết Dengue ngýời lớn nhý nôn, tiêu chảy, do vậy cần ghi chú số lần nôn, số lýợng và tính chất của dịch nôn, phân tiêu chảy. - Theo dõi tổng kê lýợng nýớc xuất-nhập: + Nýớc nhập: Nýớc ngýời bệnh uống ðýợc, thức ãn ngýời bệnh ãn ðýợc (lỏng và ðặc), lýợng dịch truyền vào (nếu có). + Nýớc xuất gồm: Nýớc tiểu, phân, dịch nôn, máu xuất huyết. + Ghi nhận tất cả các thông số trên vào phiếu chãm sóc và theo dõi ðiều dýỡng. Báo bác sĩ ðiều trị ngay nếu thấy bất cứ triệu chứng nào trong số các triệu chứng bất thýờng kể trên. b) Theo dõi xét nghiệm Theo dõi, lấy kết quả và báo ngay bác sĩ các xét nghiệm sau: Hct, tiểu cầu. Kết quả phù hợp sốt xuất huyết Dengue nếu có một hoặc các kết quả sau: - Hct tãng > 20 % so với trị số bình thýờng (nam 43 %, nữ 38%) - Tiểu cầu ≤ 100.000/mm 3 . 3. Chãm sóc Bên cạnh việc thực hiện y lệnh của bác sĩ, ngýời bệnh cần ðýợc chãm sóc các vấn ðề sau: 3.1. Khuyên ngýời bệnh uống nýớc nhiều - Uống nýớc ðể bù vào lýợng nýớc ðã mất trong quá trình bệnh lý do sốt cao, ãn uống kém. Ngoài ra uống các loại nýớc dinh dýỡng từ trái cây, sữa không những bù nýớc mà còn cung cấp thêm vitamin, yếu tố vi lýợng (chất khoáng), nãng lýợng (ðýờng) một cách sinh lý nhất và ðề phòng nguy cõ hạ ðýờng huyết trong trýờng hợp ngýời bệnh chán ãn hoặc ãn ít không bảo ðảm nãng lýợng. - Chỉ bù dịch qua ðýờng tĩnh mạch khi thật cần thiết. 3.2. Giảm sốt - Thuốc giảm sốt chỉ làm cõ thể giảm nhiệt chứ không thể ðýa nhiệt ðộ trở về bình thýờng. Do vậy, ngoài việc thực hiện y lệnh cho uống thuốc giảm sốt, ngýời bệnh và ngýời nhà cần ðýợc hýớng dẫn cách hạ sốt bằng phýõng pháp vật lý nhý lau mát với khãn nýớc ấm. Nýớc ấm sẽ làm cho ngýời bệnh cảm thấy dễ chịu và dễ bốc hõi. Khi bốc hõi, hõi nýớc sẽ nhanh chóng mang theo nhiệt ðộ của bề mặt da cõ thể giúp nhanh chóng hạ nhiệt. - Lau mát có kết quả khi nhiệt ðộ cõ thể giảm < 38°C thì có thể ngừng lau mát. Lau mát liên tục cũng là cách phòng ngừa mê sảng, co giật. 3.3. Chãm sóc về xuất huyết - Hạn chế tiêm, thủ thuật: Do dễ xuất huyết nên việc tiêm truyền và làm các thủ thuật xâm lấn (ðặt ống thông tĩnh mạch, ðặt ống thông tiểu) ðối với bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue ngýời lớn cần phải hạn chế tối ða. Nếu phải thực hiện y lệnh tiêm truyền của bác sĩ nên sử dụng các tĩnh mạch ngoại biên, vị trí dễ cầm máu. Tránh sử dụng các tĩnh mạch lớn, khó cầm máu nhý tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dýới ðòn, tĩnh mạch bẹn. - Biến chứng xuất huyết ở sốt xuất huyết Dengue ngýời lớn thýờng xảy ra sớm hõn và kéo dài hõn so với trẻ em. Do vậy, nếu ngýời bệnh có biểu hiện xuất huyết, cần tìm mọi cách ðể hạn chế xuất huyết nặng hõn, cụ thể nhý sau: + Chảy máu mũi: Nhét bấc có tẩm adrenalin từ mũi trýớc ðến mũi sau. + Bãng ép khối máu tụ và vị trí chảy máu do tiêm chích. + Rong kinh: theo dõi sát lýợng máu mất. - Khuyên ngýời bệnh nghỉ tại giýờng, tránh ði lại nhiều và tránh xúc ðộng. - Trấn an ngýời bệnh. II. CHÃM SÓC SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGÝỜI LỚN 1. Ðại cýõng - Ngýời bệnh sốc sốt xuất huyết Dengue ngýời lớn có một số khác biệt với trẻ em khi biến chứng sốc ít khi kéo dài và tái lại nhýng các biểu hiện xuất huyết, nhất là xuất huyết tiêu hóa nếu có thýờng rất nặng nề dễ dẫn ðến tử vong. - Ðiều trị chống sốc cần chú ý tính lýợng dịch truyền trên cân nặng (thýờng ít hõn so với trẻ em) và phát hiện ðể xử trí kịp thời biến chứng xuất huyết tiêu hóa. 2. Theo dõi Ngýời bệnh sốc sốt xuất huyết Dengue cần ðýợc theo dõi và ðiều trị tại khoa hồi sức cấp cứu 2.1. Lâm sàng a) Dấu hiệu sinh tồn Phải ðýợc theo dõi thật sát trong giai ðoạn chống sốc ðể ðiều chỉnh dịch truyền thích hợp hoặc giúp phát hiện biến chứng xuất huyết nội, cụ thể: - Mạch, huyết áp, tần số và biên ðộ thở 15-30 phút/lần hoặc 1 giờ/lần - Nhiệt ðộ: khi ngýời bệnh vào sốc thì có thể ngýời bệnh không còn sốt nữa, nhýng thân nhiệt vẫn cần ðýợc theo dõi. Nếu ngýời bệnh sốt trở lại thì ðó có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng bệnh viện. Sau 24 giờ nếu dấu hiệu sinh tồn ổn ðịnh dần, khoảng cách theo dõi có thể giãn ra 3-6 giờ/lần cho ðến khi ngýời bệnh hoàn toàn ổn ðịnh. - SpO 2 : ngýời bệnh cần ðýợc theo dõi liên tục SpO 2 . Nếu SpO 2 có dấu hiệu giảm dần hoặc < 92%, cần phải báo bác sĩ gấp. Cho thở oxy qua gọng mũi với lýu lýợng ðến 5 lít/phút (FiO 2 ~ 40%). - Lýợng nýớc tiểu 1 giờ/lần - Tổng kê nýớc xuất nhập (nhý ở phần III). b) Theo dõi các biểu hiện - Toàn trạng: bứt rứt, bất an, lo âu, vật vã, có thể có biểu hiện thiếu oxy mô (sốc, xuất huyết, phù). - Tri giác: tiếp xúc kém, lõ mõ, hôn mê. - Da, niêm mạc: da tái tím, chi mát lạnh, thời gian làm ðầy mao mạch. - Dấu hiệu xuất huyết da có tãng thêm, có xuất huyết tiêu hóa, tiểu ra máu và ghi nhận lýợng máu mất theo từng thời ðiểm. - Xuất huyết nội (nhý ở phần I). - Vàng da, niêm mạc: xuất hiện sớm ở kết mạc mắt. Tất cả các thông số trên ðýợc theo dõi nghiêm ngặt theo y lệnh và cập nhật với bác sĩ thýờng xuyên, ghi chép chính xác vào bệnh án, ðể ðánh giá diễn tiến bệnh, giúp phát hiện kịp thời tái sốc hoặc sốc mất máu cấp do xuất huyết nặng. 2.2. Cận lâm sàng Cần theo dõi và báo bác sĩ ngay khi có bất thýờng: - Hct tại giýờng 1, 2, 3, 6 giờ/lần, tuần tự các býớc chống sốc. Báo bác sĩ khi Hct vẫn còn cao hoặc ðột ngột giảm nhanh kèm hoặc không kèm xuất huyết. - Ðýờng huyết tại giýờng khi bắt ðầu sốc và mỗi lần tái sốc. Báo bác sĩ ngay nếu ðýờng huyết giảm thấp. - Liên hệ phòng xét nghiệm lấy kết quả các xét nghiệm khác và trình bác sĩ: tiểu cầu, chức nãng gan, cấy máu, X quang phổi. 2.3. Chãm sóc - Khuyên ngýời bệnh uống nhiều nýớc - Trấn an ngýời bệnh - Bảo ðảm ngýời bệnh thở oxy liên tục, theo y lệnh của bác sĩ. Trong trýờng hợp ngýời bệnh bứt rứt dễ làm tụt gọng mũi cần cho thở mask. - Bảo ðảm ðýờng truyền dịch: Ðể thực hiện ðúng số lýợng, vận tốc dịch truyền theo y lệnh bác sĩ, giữ vệ sinh chỗ tiêm. Chỗ tiêm có chảy máu kéo dài thì thýờng có nguy cõ nhiễm trùng cao. - Chãm sóc xuất huyết - Hút ðờm làm thông ðýờng thở nếu ngýời bệnh có rối loạn tri giác gây tãng ðờm hoặc thở máy. - Vệ sinh rãng miệng và cõ thể thýờng xuyên. - Bảo ðảm giýờng sạch sẽ, ðặc biệt ở ngýời bệnh có nôn máu, ði ngoài ra máu ðể tránh tình trạng bội nhiễm vi khuẩn bệnh viện. - Dinh dýỡng ðầy ðủ: Thức ãn dễ tiêu hóa và ðủ nãng lýợng. PHỤ LỤC 22 LÝU Ý MỘT SỐ QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG CHÃM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế) I. QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIỆM PHÁP DÂY THẤT 1. Ðại cýõng - Thuật ngữ týõng ðýõng: dấu hiệu dây thắt, dấu hiệu lacet, nghiệm pháp sức bền thành mạch, tourniquet test (tiếng Anh), signe du lacet (tiếng Pháp). - Mục ðích: + Ðánh giá tình trạng sức bền thành mạch máu + Phát hiện sớm rối loạn xuất huyết trong sốt xuất huyết Dengue. - Nguyên l ý kĩ thuật: + Với thành mạch có sức bền bình thýờng thì áp suất máu trong lòng mạch máu nhỏ không thể gây xuất huyết. + Khi sức bền thành mạch giảm, một áp suất cản trở tuần hoàn tĩnh mạch trở về, qua ðó tãng áp suất máu trong mạch máu nhỏ có thể gây xuất huyết. + Nhận biết hiện týợng xuất huyết này bằng cách quan sát và ðếm chấm xuất huyết xuất hiện ngoài da sau khi làm nghiệm pháp. 2. Chỉ ðịnh Ðánh giá sức bền thành mạch trong các bệnh có nguy cõ xuất huyết: - Xuất huyết giảm tiểu cầu - Sốt xuất huyết Dengue 3. Các býớc tiến hành 3.1. Chuẩn bị: a) Phýõng tiện dụng cụ: - Huyết áp kế với bãng quấn phù hợp lứa tuổi và kích cỡ cánh tay - Ðồng hồ (5 phút) - Khung ðo diện tích hình vuông mỗi cạnh 2,5 cm (6,25 cm 2 ) b) Ngýời bệnh: - Giải thích ngýời bệnh sẽ phải chịu ép cánh tay ở vị trí ðo huyết áp ít nhất 5 phút. - Ngýời bệnh có thể ngồi hoặc nằm. 3.2. Tiến hành - Thực hiện quy trình ðo huyết áp cho ngýời bệnh - Giữ nguyên bãng quấn và bõm bãng quấn của huyết áp kế cho ðến mức trung bình giữa huyết áp tối ða và huyết áp tối thiểu. - Duy trì bãng quấn huyết áp với mức áp suất nhý trên trong 5 phút. - Xả áp suất bãng quấn, tháo bãng quấn và ðể tay ngýời bệnh trở về sắc thái nhý trýớc khi làm nghiệm pháp. - Quan sát mặt trýớc của nếp khuỷu và cẳng tay ngýời bệnh vừa làm nghiệm pháp. - Ðặt và di chuyển khung ðo ðể ðếm số chấm xuất huyết trong 6,25 cm 2 . 3.3. Nhận ðịnh kết quả - Nghiệm pháp dýõng tính: có trên 20 chấm xuất huyết/6,25 cm 2 . - Nghiệm pháp âm tính: có dýới 20 chấm xuất huyết/6,25 cm 2 . 3.4. Chú ý - Không làm nghiệm pháp dây thắt khi: + Ngýời bệnh ðã có biểu hiện xuất huyết dýới da. + Ngýời bệnh ðang truyền dịch tại tay ðịnh làm nghiệm pháp. + Ngýời bệnh ðang sốc. - Chú ý phân biệt giữa chấm xuất huyết và hồng ban: + Chấm xuất huyết có ấn kính hoặc cãng da không mất. + Hồng ban mất khi ấn kính hoặc cãng da. II. QUY TRÌNH ÐO HEMATOCRIT BẰNG MÁY QUAY LY TÂM TẠI CHỖ 1. Ðại cýõng - Máy quay li tâm tại chỗ ðặt tại các khoa lâm sàng ðể có thể ðo ðýợc ngay Hematocrit (Hct) trong những trýờng hợp cấp cứu ngýời bệnh, trong ðó có sốt xuất huyết Dengue. - Mục ðích: Ðo ðýợc ngay Hct tại các khoa lâm sàng ðể bác sĩ ðiều trị kịp thời ra quyết ðịnh xử trí ngýời bệnh. - Nguyên lý kĩ thuật: + Hct là mức thể tích máu bị chiếm chỗ bởi các tế bào máu tính bằng ðõn vị 1/l hoặc %. + Sau khi ống máu hình trụ ðýợc quay ly tâm, các thành phần tế bào máu bị dồn về một phía. Ðo tỷ lệ giữa thể tích phần tế bào máu này với thể tích toàn bộ ống máu sẽ thu ðýợc Hct. 2. Chỉ ðịnh - Sốt xuất huyết Dengue. - Xuất huyết nặng. - Sốc, nhất là sốc giảm thể tích. 3. Các býớc tiến hành 3.1. Chuẩn bị a) Phýõng tiện dụng cụ - Máy ly tâm chuyên dụng ðể ðo Hct, kèm theo thýớc ðo dạng ðĩa xoắn. - Ống mao quản vô khuẩn ðã tráng heparin hoặc các chất chống ðông thích hợp. - Sáp hoặc ðất sét ðể gắn kín miệng ống mao quản. - Kim chích máu ðầu ngón tay (lancet). - Gãng tay. - Bông vô trùng. - Cồn sát khuẩn. - Bãng dính. b) Chuẩn bị ngýời bệnh - Giải thích cho ngýời bệnh và ngýời nhà ngýời bệnh về mục ðích của việc ðo Hct và thủ thuật lấy máu mao mạch ðầu ngón tay. - Nên ðể ngýời bệnh ở tý thế nằm thoải mái trên giýờng. 3.2. Tiến hành lấy máu vào ống mao quản - Ðiều dýỡng mang khẩu trang, rửa tay, chuẩn bị dụng cụ mang ðến giýờng ngýời bệnh. - Sát trùng tay nhanh, mang gãng sạch. - Sát trùng ðầu ngón tay ngýời bệnh, sau ðó ðể khô hoặc lau lại bằng gòn khô. - Dùng mũi kim chích qua da ðầu ngón tay ở mặt bên của ðầu ngón tay, ðể máu tự chảy, không nặn. - Sau khi có ðầy giọt máu, ðặt miệng ống mao quản cho tiếp xúc với giọt máu, nghiêng ống ðể máu ðýợc hút dễ dàng vào ống. - Khi máu ðã ðầy ống, dùng ngón tay bịt miệng ống. Dùng miếng bông gòn khô vô trùng ấn vào nõi lấy máu cho ðến khi máu ngýng chảy và bãng lại bằng bãng dính. Tiếp ðó lấy sáp hoặc ðất sét gắn kín hai ðầu miệng ống mao quản. 3.3. Quay ly tâm ống máu - Cắm dây ðiện, bật công tắc ðiện nguồn của máy quay li tâm. - Mở nắp máy quay li tâm và mở khay quay li tâm. - Ghi tên týõng ứng với số thứ tự trên mâm quay. - Ðặt ống máu vào khe trên khay. Nếu làm một số lýợng chẵn ống máu thì xếp các ống ðối xứng nhau ðều quanh trục. Nếu làm một số lẻ các ống máu thì xếp thêm một ống mao quản rỗng rồi cũng xếp các ống ðối xứng ðều nhau quanh trục. - Ðậy chặt khay quay ly tâm và nắp máy quay ly tâm. - Vặn ðiều chỉnh ðể máy quay ly tâm trong 5 phút. - Sau khi hết 5 phút, ðợi cho máy ngừng hẳn mới lấy ống máu ra ngoài ðể ðọc kết quả. 3.4. Ðọc kết quả - Sau khi quay máy ly tâm xong sẽ thấy ống máu ðýợc chia thành hai phần: + Phần màu ðỏ ðậm chứa hồng cầu ở ngoài và + Phần màu vàng chứa huyết týõng ở trong. - Ðặt thýớc ðĩa lên khay ly tâm, trục của thýớc trùng với trục của khay và ðiều chỉnh sao cho tổng chiều dài ống chứa cả phần màu ðỏ và vàng týõng ứng với mức từ 0 - 100. - Xác ðịnh giới hạn phía trong của phần ống màu ðỏ týõng ứng với vạch nào thì ðó là giá trị Hct ðo ðýợc. 4. Chú ý - Có thể có các loại máy quay ly tâm tại chỗ ðể ðo Hct khác. Khi ðó cần tham khảo thêm hýớng dẫn sử dụng ði kèm theo máy, - Khi lấy máu không chọc kim quá sâu gây tổn thýõng mô. Tuy nhiên nếu chọc kim quá nông sẽ khó lấy ðủ máu cho ống mao quản. - Phải gắn thật kín ðầu ống mao quản trýớc khi quay ly tâm ðể tránh lực ly tâm làm máu vãng ra khỏi ống. - Nếu không ðặt các ống ðối xứng ðều nhau quanh trục khi quay ly tâm thì sẽ sinh mô-men lực làm ống vãng ra ngoài và máy chóng hỏng. - Phải ðể cho máy ngừng quay mới ðýợc mở nắp lấy ống ra. - Khi so với thýớc ðĩa, phải bảo ðảm so chiều dài của cột máu trong ống týõng ứng mức 0-100, không phải là so chiều dài của ống mao quản. III. KỸ THUẬT TIÊM TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG ÐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 1. Ðại cýõng - Thiết lập và duy trì ðýợc ðýờng truyền tĩnh mạch phù hợp là ðiều rất quan trọng trong công tác chãm sóc ngýời bệnh sốt xuất huyết Dengue. Ngýời ðiều dýỡng phải chọn ðýợc vị trí tĩnh mạch tốt nhất và thực hiện kỹ thuật tiêm truyền tĩnh mạch chính xác, an toàn. - Mục ðích: + Cung cấp lýợng dịch bổ sung khối lýợng tuần hoàn bị thiếu hụt do thoát huyết týõng ra ngoài lòng mạch. + Bổ sung một lýợng ðiện giải và glucose nhất ðịnh. 2. Chỉ ðịnh và chống chỉ ðịnh 2.1. Chỉ ðịnh - Sốt xuất huyết Dengue không sốc: ngýời bệnh không uống ðýợc. - Sốc sốt xuất huyết Dengue 2.2. Chống chỉ ðịnh Tình trạng quá tải thể tích: - Ngýời bệnh ðã ðýợc truyền dịch quá nhiều. - Ngýời bệnh ở giai ðoạn tái hấp thu dịch từ khoảng kẽ vào lòng mạch. 3. Các býớc tiến hành 3.1. Chuẩn bị a) Phýõng tiện dụng cụ - Kim luồn - Bõm kim tiêm 5ml chứa NaCl 0,9% - Bông gòn, cồn 70° - Gây ga-rô - Dây truyền dịch 1ml = 20 giọt - Bãng dính cá nhân, bãng dính - Gãng tay sạch - Khay quả ðậu - Trụ treo - Chai dịch truyền b) Chuẩn bị ngýời bệnh - Thông báo và giải thích cho thân nhân hoặc ngýời bệnh về nguy cõ có thể xảy ra. - Lấy các dấu hiệu sinh tồn 3.2. Tiến hành chọn dụng cụ - Ðeo khẩu trang, rửa tay - Chọn kim: kim luồn số 20-22G (kim luồn giữ ðýợc lâu, ít tai biến tĩnh mạch so với kim cánh býớm nên ðiều dýỡng ít tốn thời gian chọc lại và việc bù dịch không bị gián ðoạn do hỏng ðýờng truyền. - Chuẩn bị chai dịch truyền: + Thực hiện 3 kiểm tra, 5 ðối chiếu + Kiểm tra chai dịch: ðúng nhãn, còn hạn dùng, không ðổi màu, không cặn lắng, vỏ chai không nứt, nút chai không rỉ dịch. + Mở nút chai, sát trùng nút chai + Cắm dây truyền dịch vào và ðuổi khí trong dây. - Cắt bãng dính ðể cố ðịnh kim luồn. 3.3. Tiến hành kỹ thuật - Mang dụng cụ ðến giýờng ngýời bệnh. Treo chai dịch truyền lên trụ treo. - Kiểm tra họ tên, số giýờng, số phòng của ngýời bệnh. - Chọn vị trí tiêm: + Tĩnh mạch ðýợc chọn trong hồi sức sốc: Tĩnh mạch có ðýờng kính ðủ lớn ðể có thể ðáp ứng ðủ tốc ðộ dịch truyền, dễ chích, dễ cố ðịnh; ðýờng truyền giữ ðýợc trong thời gian dài. + Tĩnh mạch ðýợc chọn là tĩnh mạch lớn ở chi: tĩnh mạch lýng bàn tay. + Thời gian tiêm truyền ðýợc bảo ðảm liên tục: hạn chế tiêm tĩnh mạch khuỷu tay, cổ tay, cổ chân. + Ở ngýời bệnh sốt xuất huyết Dengue có rối loạn ðông máu: Không tiêm chọc tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch ðùi. - Buộc dây ga-rô - Sát trùng tay nhanh, ðeo gãng. - Sát trùng nõi tiêm. - Giữ kim vững, ðâm kim qua da vào tĩnh mạch, khi thấy máu dội ngýợc ra thì dừng lại. - Mở ga-rô - Tay phải từ từ ðẩy kim vào lòng tĩnh mạch, tay trái rút nhẹ nhàng nòng kim ngýợc ra. - Ấn trên ðýờng ði của tĩnh mạch ðang chích, rút bỏ nòng kim, gắn ống tiêm có chứa NaCl 0,9%. - Cố ðịnh kim, ghi ngày giờ, tên ðiều dýỡng. - Gắn dây truyền dịch vào kim. - Ðiều chỉnh tốc ðộ dịch truyền theo y lệnh. - Cho ngýời bệnh nằm nghỉ. - Thu dọn dụng cụ, ghi hồ sõ bệnh án. 3.4. Theo dõi a) Tại nõi tiêm: Phù, Sýng ðỏ. b) Dây truyền dịch - Có bị gập, có bọt khí. - Có rỉ dịch chỗ nối. c) Tốc ðộ dịch chảy: Có ðúng theo y lệnh. Tốc ðộ tùy thuộc vào: tĩnh mạch lớn, cỡ kim, loại dây dịch truyền, ðộ cao của chai dịch so với ngýời bệnh. d) Số lýợng dịch ðã truyền: - Cách tính thể tích dịch truyền với dây truyền dịch 1ml = 20 giọt Thể tích dịch truyền trong 1 giờ (ml) = số giọt/phút x 3 - Cách tính thể tích dịch truyền với dây truyền dịch 1ml = 15 giọt Thể tích dịch truyền trong 1 giờ (ml) = số giọt/phút x 4 ð) Theo dõi: - Dấu hiệu sinh tồn - Dấu hiệu rét run - Dấu hiệu quá tải tuần hoàn 4. Sự cố và cách xử trí 4.1. Tắc kim - Triệu chứng: Dịch không chảy hoặc chảy không ðủ theo y lệnh - Xử trí: Dùng ống kim tiêm có chứa NaCl 0,9% rút ngýợc ra (không ðýợc bõm vào). 4.2. Thoát mạch - Triệu chứng: Vùng tiêm bị phù, ðau, có khối máu tụ tại chỗ. Gập dây máu không chảy ra và dịch không chảy hoặc chảy chậm. - Xử trí: Ngừng truyền, tiêm lại chỗ khác. Bãng ép nếu có khối máu tụ tại chỗ. 4.3. Nhiễm trùng tại chỗ - Triệu chứng: Sýng, ðỏ, ðau và sốt - Xử trí: Ngừng truyền, rút bỏ kim, ðổi vị trí tiêm, cấy ðầu kim. 4.4. Rét run khi tiêm truyền - Triệu chứng: Lạnh run, sốt, da nổi vân tím, có thể trụy mạch. - Xử trí: Ngừng truyền, lấy dấu hiệu sinh tồn, lau mát và báo bác sĩ 4.5. Phù phổi cấp - Triệu chứng: Thở nhanh, tím tái, phổi có ran ẩm, ho khạc bọt hồng. - Xử trí: Ngýng truyền, cho ngýời bệnh nằm ðầu cao, lấy dấu hiệu sinh tồn, báo bác sĩ. IV. QUY TRÌNH THIẾT LẬP TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TỪ NGOẠI BIÊN BẰNG PHÝÕNG PHÁP SELDINGER CẢI TIẾN VỚI KIM LUỒN 22G DÝỚI HÝỚNG DẪN SIÊU ÂM 1. Chuẩn bị - 02 ðiều dýỡng phụ. - Bệnh nhân nằm phẳng ðầu cho nghiêng qua phía ðối diện bên tiêm ðể tránh lo sợ. - Tiến hành kỹ thuật sau khi: + Ngýời thực hiện tiêm và ðiều dýỡng phụ (1): rửa tay, mặc áo choàng phẫu thuật, mang gãng phẫu thuật. + Sát trùng da lần 2 sau siêu âm (Ðiều dýỡng phụ 1): vùng da ðã ðýợc ðánh dấu vị trí tiêm, hýớng ðâm kim dýới hýớng dẫn siêu âm. + Trải khãn lỗ (Ðiều dýỡng phụ 1) + Ðiều dýỡng phụ (2) mở bộ kit Seldinger ðặt trên mâm có trải khãn vô khuẩn sau khi ðã chích ðýợc tĩnh mạch bằng kim 22. 2. Thực hiện kỹ thuật theo phýõng pháp SELDINGER cải tiến với kim luồn 22G: Býớc 1: Tiêm tĩnh mạch nền khuỷu tay với kim luồn 22G - Bắt ðầu tiêm tĩnh mạch nền với kim luồn cỡ nhỏ 22G (là cỡ kim luồn thýờng sử dụng khi tiêm tĩnh mạch ngoại biên) hoặc với kim luồn 20G ở trẻ lớn ≥ 10 tuổi. - Vị trí và hýớng ðâm kim dựa vào hýớng dẫn của siêu âm hoặc theo quan sát ðýờng ði của tĩnh mạch nền. - Ðâm kim 1 góc 30 ðộ. - Thấy máu chảy ra ở dýới ðuôi kim là kim ðã vào ðúng lòng tĩnh mạch và giữ chắc kim. Býớc 2: Luồn dây dẫn 4F vào kim luồn 22G - Luồn dây dẫn (guidewire) cỡ dây dẫn 4F vào kim luồn 22G. - Bắt ðầu luồn phần ðầu cong J vào kim luồn ðể tránh xuyên mạch, ðýa dây dẫn vào sâu tĩnh mạch nền khoảng 5-10cm. - Luồn dây dẫn (guidewire) dễ dàng nếu bị výớng thýờng là sai hoặc chạm vào thành tĩnh mạch kiểm tra lại và rút ra rồi nhẹ nhàng luồn lại, không cố gắng ðẩy mạnh sẽ xuyên thành tĩnh mạch. - Trong khi luồn dây dẫn (guidewire) nhờ ðiều dýỡng phụ quan sát theo dõi sóng ðiện tim trên monitor (nếu có). Nếu xuất hiện thay ðổi sóng là ðầu dây dẫn ðã vào sâu trong buồng tim rút dây dẫn ra cho ðến mất sự thay ðổi sóng. - Rút kim luồn: rút kim luồn 22G cùng lúc giữ chắc dây dẫn ðể tránh tụt dây dẫn và sau ðó ấn nhẹ nõi tiêm ðể tránh chảy máu Býớc 3: Rạch da và nong da - Tiêm Lidocaine gây tê vào mô dýới da ngay vị trí rạch da trong trýờng hợp bệnh nhân còn giẫy dụa, không hợp tác sau tiêm an thần, giảm ðau Midazolame, Fentanyl toàn thân. - Rạch da: Dùng dao phẫu thuật ðầu nhọn ü Mặt vát dao hýớng lên trên. ü Giữ cố ðịnh dây dẫn. ü Rạch da ngắn vài mm ngay phía trên dây dẫn, theo hýớng dây lên trên và ra phía trýớc. Býớc 4: Luồn catheter của kim luồn 20G sau ðó 18G qua dây dẫn - Luồn catheter kim luồn qua dây dẫn (guidewire) 4F theo thứ tự từ nhỏ ðến lớn ðể dễ xuyên qua da, bắt ðầu với kim luồn 20G sau ðó 18G. Trẻ lớn ðýờng kính tĩnh mạch ≥3 mm có thể bắt ðầu luồn catheter của kim luồn 18G, không cần sử dụng kim luồn 20G trýớc ðó. - Rút dây dẫn (guidewire) 4F cùng lúc giữ chắc catheter. Býớc 5: Luồn dây dẫn của bộ Seldinger vào kim luồn 18G sau ðó luồn kim 16G - Luồn dây dẫn (guidewire) của bộ kit Seldinger vào kim luồn 18G ðến vị trí tốt nhất không výợt quá nách. - Rút kim luồn 18G cùng lúc giữ chắc dây dẫn (guidewire) ðể tránh tụt dây dẫn và ấn nhẹ nõi tiêm ðể tránh chảy máu. - Luồn catheter của kim luồn 16G, vừa xoay và ðẩy tới nhẹ nhàng, tiếp tục nong vài lần - Rút kim luồn 16G. Býớc 6: Luồn catheter tĩnh mạch của bộ Seldinger qua dây dẫn - Cho bệnh nhân nằm phẳng ðầu nghiêng về phía bên tiêm khi luồn catheter ðể hạn chế catheter lên tĩnh mạch cổ. - Bõm tráng ống catheter trýớc với Natriclorua 0,9% ðể làm trõn catheter sẽ dễ luồn catheter qua dây dẫn. - Luồn catheter tĩnh mạch của bộ Seldinger qua dây dẫn nhẹ nhàng và từ từ mỗi lần 2-3 cm tránh xuyên tĩnh mạch ðến khi catheter ðến giữa cánh tay thì cứ mỗi lần ðýa catheter vào thêm 2-3 cm thì rút lùi dây dẫn 1-2 cm ðến khi ýớc lýợng dây dẫn lùi ðến giữa cánh tay thì ngýng rút dây dẫn ðể tránh khả nãng tụt dây dẫn, sau ðó tiếp tục ðẩy catheter vào ðến vị trí mong muốn. - Rút dây dẫn cùng lúc giữ chắc catheter ðể tránh tụt catheter ðồng thời ấn nhẹ nõi tiêm ðể tránh chảy máu. Býớc 7: Kiểm tra chiều dài catheter nằm trong lòng tĩnh mạch - Kiểm tra catheter nằm trong lòng TM và hoạt ðộng tốt bằng cách gắn ống tiêm chứa Natriclorua 0,9%: ü Rút thấy ống tiêm có máu ü Dễ dàng,nhẹ tay khi bõm ðẩy vào - Kiểm tra chiều dài catheter nằm trong lòng mạch ðúng với chiều dài ýớc lýợng: ü Ðo chiều dài (CD) ðoạn catheter nằm ngoài da ü CD catheter nằm trong TM = CD catheter nhà sản xuất - CD nằm ngoài da Býớc 8: Khâu da và cố ðịnh catheter - May da, cột chỉ cố ðịnh catheter - Bãng trong Tegaderm ðể dễ quan sát theo dõi nhiễm khuẩn nõi tiêm - Ghi ngày giờ tiêm, chiều dài trong lòng mạch. Býớc 9: Kiểm tra vị trí ðúng ðầu catheter - Siêu âm catheter không nằm trong tĩnh mạch cổ - XQ ngực: ðầu catheter nằm trong lòng ngực, ngang vị trí ðýờng nối xýõng ðòn. Lýu ý : Trong trýờng hợp dùng Cavafix thay catheter: ü Cavafix 32: Býớc 4 sau rút dây dẫn sẽ luồn catheter của Cavafix 32 vào kim luồn 18G ü Cavafix 45: Býớc 5 sẽ luồn catheter của Cavafix 45 vào kim luồn 16G Býớc 10: Tháo bỏ trang phục phòng hộ cá nhân và rửa tay Býớc 11: Ghi hồ sõ: Tên ngýời thực hiện, thời ðiểm, chiều dài, tai biến nếu có. PHỤ LỤC 23 HÝỚNG DẪN TÝ VẤN BÀ MẸ VỀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế) 1. Ðại cýõng 1.1. Vai trò của ðiều dýỡng trong tý vấn bà mẹ Ðiều dýỡng là ngýời tiếp xúc với bệnh nhi và bà mẹ nhiều nhất, do ðó vai trò của ðiều dýỡng rất quan trọng. Nhiệm vụ của ðiều dýỡng trong tý vấn bà mẹ bao gồm: - Giáo dục sức khỏe về sốt xuất huyết Dengue cho bà mẹ ðể bà mẹ hiểu và hợp tác phụ giúp theo dõi bệnh nhi, hạn chế các trýờng hợp bệnh nặng do phát hiện chậm, nhờ ðó hạn chế ðýợc tỷ lệ tử vong. - Giải thích, ðộng viên, tạo niềm tin cho thân nhân ngýời bệnh ðể an tâm ðiều trị. 1.2. Thời ðiểm tý vấn bà mẹ - Tại phòng khám: Khi bà mẹ ðýa trẻ ðến khám và ðýợc ðiều trị ngoại trú ðể theo dõi bệnh sốt xuất huyết Dengue. - Tại khoa ðiều trị sốt xuất huyết Dengue: Khi tiếp nhận ngýời bệnh nhi vào khoa; trong khi chãm sóc trẻ bệnh hàng ngày; khi bà mẹ hỏi về bệnh của con mình; khi bệnh nhi xuất viện và khi sinh hoạt thân nhân bệnh nhi. 1.3. Nội dung tý vấn bà mẹ - Dấu hiệu nhận biết trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue. - Những việc cần làm khi trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue. - Lí do trẻ bị mắc bệnh và cách phòng ngừa bệnh sốt xuất huyết Dengue. 2. Kỹ thuật tý vấn bà mẹ 2.1. Tiến trình tý vấn bà mẹ gồm bốn býớc (HKKK): - H (Hỏi bà mẹ): Ðể biết ðýợc kiến thức của bà mẹ về bệnh sốt xuất huyết Dengue, cách bà mẹ ðã chãm sóc trẻ tại nhà. - K (Khen ngợi-khuyến khích): Khen những hiểu biết ðúng, việc làm ðúng của bà mẹ, khuyến khích bà mẹ tiếp tục chãm sóc ðúng cho trẻ. - K (Khuyên bảo bà mẹ): Cung cấp những ðiều phải biết về sốt xuất huyết Dengue, uốn nắn lại những việc bà mẹ làm không ðúng (nên có phiếu tý vấn bà mẹ). - K (Kiểm tra sự tiếp thu của bà mẹ): Ðể bảo ðảm bà mẹ hiểu ðúng tất cả các lời khuyên của ðiều dýỡng, bổ sung thêm những ðiều bà mẹ quên hoặc sửa lại những ðiều bà mẹ hiểu sai. 2.2. Kỹ nãng cõ bản - Thái ðộ tôn trọng bà mẹ, lắng nghe bà mẹ khi trình bày. - Nắm vững nội dung tý vấn bà mẹ trong bệnh sốt xuất huyết Dengue. - Ngắn gọn nhýng xúc tích với ngôn ngữ ðõn giản, dễ hiểu, tránh dùng những từ chuyên môn. - Lựa chọn những nội dung phù hợp với thời ðiểm thực hiện tý vấn bà mẹ. - Cách ðặt câu hỏi: + Câu hỏi ðóng (có, không?) ðể diễn ðạt thông tin ðõn giản. + Câu hỏi mở (cái gì?, tại sao?, bao nhiêu?) ðể diễn ðạt thông tin chi tiết hõn. - Sử dụng phiếu tham vấn bà mẹ trong sốt xuất huyết Dengue. 3. Nội dung tý vấn bà mẹ 3.1. Dấu hiệu nhận biết trẻ bị sốt xuất huyết Dengue Nghĩ ðến trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue khi trẻ có các dấu hiệu sau: - Sốt cao 39- 41°C, sốt ðột ngột và liên tục từ 2 - 7 ngày. - Xuất huyết: Chấm xuất huyết ở da, chảy máu mũi, chảy máu chân rãng, nôn ra máu, ði ngoài ra máu, bầm tím chỗ tiêm. - Ðau bụng (do gan bị sýng to ra). - Trụy mạch (sốc): Ngày thứ 3-6, trẻ hết sốt mà li bì hoặc bứt rứt, lạnh chân tay, tím môi, tiểu tiện ít, tử vong nhanh chóng nếu không ðýợc cấp cứu kịp thời. - Chú ý: Trẻ sốt cao liên tục trên hai ngày thì phải khẩn trýõng ðýa trẻ ðến các cõ sở khám chữa bệnh. 3.2. Xử trí khi trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue: - Hạ sốt: Cho uống paracetamol, lau mát bằng nýớc ấm. - Khuyến khích trẻ ãn thức ãn lỏng, dễ tiêu; tránh thức ãn, nýớc uống có màu ðen, ðỏ, nâu. - Ðýa trẻ ðến khám lại theo lời dặn của bác sĩ hoặc ngay khi có dấu hiệu bệnh tiến triển nặng. - Chú ý: Không nên cho trẻ uống aspirin vì dễ gây xuất huyết. Không chích lể, kiêng cữ ãn uống; không quấn trẻ bằng nhiều quần áo khi ðang sốt cao. - Phải ðýa trẻ ðến bệnh viện cấp cứu ngay khi trẻ có các dấu hiệu bệnh tiến triển nặng (dấu hiệu nguy hiểm) nhý sau: + Trẻ hết sốt nhýng bứt rứt, lừ ðừ, tay chân lạnh, vã mồ hôi. + Nôn nhiều, ðau bụng. + Nôn ra máu, ði ngoài ra máu, chảy máu mũi, chảy máu chân rãng. 3.3. Nguyên nhân trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue: - Trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue là do bị muỗi vằn ðốt (chích), muỗi vằn ðốt trẻ thýờng vào ban ngày. - Muỗi vằn sống trong nhà, thýờng ở xó tối và chỗ treo quần áo, muỗi vằn ðẻ trứng trong các dụng cụ chứa nýớc sạch, trong, nýớc mýa. 3.4. Các biện pháp phòng ngừa mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue - Bảo vệ tránh không bị muỗi ðốt: ngủ màn ban ngày, không cho trẻ chõi ở những chỗ tối, ðuổi muỗi (ðốt nhang muỗi, xịt muỗi), mặc quần áo dài tay, dùng kem thoa chống muỗi. - Diệt muỗi và loãng quãng: + Phun thuốc diệt muỗi, dọn dẹp những chỗ muỗi thích ðậu, nghỉ nhý dây treo, quần áo, chỗ tối. + Diệt loãng quãng: Ðậy nắp lu hồ, thùng chứa nýớc, súc rửa lu hồ thýờng xuyên, dọn chỗ ðọng nýớc trong và quanh nhà, thả cá bảy màu ãn loãng quãng./.