732/QĐ-UBND

Quyết định 732/QĐ-UBND năm 2016 công bố thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BÀ RỊA-VŨNG TÀU ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 732/QĐ-UBND Bà Rịa-Vũng Tàu, ngày 30 tháng 03 năm 2016 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BÀ RỊA - VŨNG TÀU CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BÀ RỊA - VŨNG TÀU Căn cứ Luật Tổ chức Chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính; Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 421/TTr-SYT ngày 23 tháng 02 năm 2016, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 07 thủ tục hành chính mới ban hành thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu lĩnh vực y tế dự phòng (Phụ lục kèm theo) . Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các Sở, Thủ trưởng các ban, ngành và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Bộ Tư pháp - Cục KSTTHC (b/c); - Bộ Y tế (b/c); - TTr. Tỉnh ủy; TTr HĐND tỉnh (b/c); - UBNMTTQVN tỉnh; - Như Điều 3; - Báo BRVT, Đài PTTH tỉnh; - Trung tâm Công báo tin học; - Sở Nội vụ, Sở Y tế; - Sở Tư pháp (Phòng KSTTHC); - Lưu: VT, STP, SYT, HC2. KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Lê Thanh Dũng PHỤ LỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BÀ RỊA - VŨNG TÀU (Ban hành kèm theo Quyết định số 732/QĐ-UBND ngày 30 tháng 3 năm 2016 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu) Phần I DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BÀ RỊA - VŨNG TÀU Lĩnh vực y tế dự phòng Stt Tên thủ tục hành chính A. Thủ tục hành chính thực hiện tại Sở Y tế 1 Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế 2 Cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện khi cơ sở thay đổi địa điểm hoạt động hoặc bị thu hồi giấy phép hoạt động 3 Cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế trong trường hợp mất hoặc hư hỏng giấy phép hoạt động 4 Cho phép hoạt động lại sau khi bị đình chỉ hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. B. Thủ tục hành chính thực hiện tại cơ sở điều trị nghiện dạng thuốc phiện được cấp giấy phép hoạt động 1 Đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện tại cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế 2 Chuyển tiếp bệnh nhân điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện 3 Thay đổi cơ sở điều trị cho bệnh nhân nghiện các chất dạng thuốc phiện Phần II NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BÀ RỊA - VŨNG TÀU A. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THỰC HIỆN TẠI SỞ Y TẾ 1. Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế - Trình tự thực hiện: Bước 1: Cơ sở điều trị gửi 01 bộ hồ sơ đề nghị cấp giấy phép hoạt động đến Sở Y tế Bước 2: Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu (Tầng 1, cụm B2, Khu Trung tâm Hành chính - Chính trị tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu, số 01 đường Phạm Văn Đồng, phường Phước Trung, thành phố Bà Rịa). Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: + Trường hợp hồ sơ đủ thủ tục pháp lý: Cán bộ tiếp nhận hồ sơ và viết biên nhận (Phiếu hẹn). + Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, trong thời hạn không quá 20 ngày làm việc, Sở Y tế tổ chức thẩm định, cấp giấy phép hoạt động; + Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, thì trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Sở Y tế thông báo bằng văn bản cho cơ sở điều trị để bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo phải nêu cụ thể nội dung, tài liệu cần sửa đổi, bổ sung. Khi nhận được văn bản yêu cầu hoàn chỉnh hồ sơ, cơ sở điều trị phải sửa đổi, bổ sung theo đúng nội dung đã được ghi trong văn bản thông báo và gửi về Sở Y tế. Ngày tiếp nhận hồ sơ bổ sung, sửa đổi được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ. Sở Y tế phải tổ chức thẩm định và cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở điều trị sau 20 ngày làm việc. Bước 3. Nhận Giấy phép hoạt động điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu. Khi đến nhận kết quả cá nhân phải xuất trình phiếu tiếp nhận hồ sơ. Công chức kiểm tra phiếu tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả cho người đến nhận. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Các ngày làm việc trong tuần từ thứ 2 đến thứ 6 (Sáng từ 7 giờ 30 đến 12 giờ 00, chiều từ 13 giờ đến 16 giờ 30), trừ các ngày lễ. - Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện - Thành phần hồ sơ: 1. Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động của cơ sở theo mẫu tại Phụ lục 1, Thông tư số 12/2015/TT-BYT; 2. Bản sao có chứng thực Quyết định thành lập của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc bản sao có chứng thực giấy chứng nhận của nhà đầu tư; 3. Danh sách nhân sự của cơ sở điều trị (thực hiện theo mẫu quy định tại Phụ lục 2, Thông tư số 12/2015/TT-BYT) kèm theo bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn của từng nhân viên thuộc cơ sở điều trị; 4. Sơ đồ mặt bằng của cơ sở điều trị; 5. Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị (theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 Thông tư số 12/2015/TT-BYT). - Số lượng hồ sơ: 01(bộ). - Thời hạn giải quyết: 20 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. - Đối tượng thực hiện: Tổ chức - Cơ quan thực hiện: Sở Y tế. - Kết quả thực hiện: Giấy phép hoạt động - Lệ phí: 1. Phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế: 4.300.000đ/lần. 2. Lệ phí cấp phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế: 350.000đ/giấy. (Theo quy định của Thông tư số 154/2013/TT-BTC ngày 01 tháng 11 năm 2013 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động và lệ phí cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế). - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: 1. Mẫu đơn đề nghị cấp, cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị (Phụ lục 1 Thông tư số 12/2015/TT-BYT) 2. Mẫu danh sách nhân sự làm việc tại cơ sở điều trị (Phụ lục 2 Thông tư số 12/2015/TT-BYT) 3. Mẫu bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị Phụ lục 3 Thông tư số 12/2015/TT-BYT) - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: 1. Điều kiện về cơ sở vật chất Ngoài việc đáp ứng các điều kiện quy định tại Khoản 1 Điều 12 Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (sau đây gọi tắt là Nghị định số 96/2012/NĐ-CP) cơ sở điều trị thay thế phải đáp ứng các điều kiện sau: 1.1. Các phòng của cơ sở điều trị thay thế phải được xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà sử dụng các chất liệu dễ tẩy rửa làm vệ sinh, có cửa sổ chắc chắn, cửa ra vào có khóa. 1.2. Phòng xét nghiệm phải đáp ứng các điều kiện sau: a) Tường của khu vực xét nghiệm, bàn xét nghiệm phải bằng phẳng, không thấm nước, chịu được nhiệt và các loại hóa chất ăn mòn; b) Có bồn nước rửa tay, vòi rửa mắt khẩn cấp, hộp sơ cứu. 2. Điều kiện về trang thiết bị 1. Phòng cấp phát và bảo quản thuốc: a) Âm kế; b) Nhiệt kế đo nhiệt độ phòng; c) Điều hòa nhiệt độ; d) 02 tủ có khóa, trong đó: 01 tủ để đựng thuốc cấp phát hàng ngày và 01 tủ để bảo quản thuốc; đ) Dụng cụ cấp phát thuốc; e) Tủ hoặc giá đựng hồ sơ, sổ sách, phiếu theo dõi điều trị; g) Thiết bị quy định tại Điểm b, c Khoản 2 Điều 12 Nghị định số 96/2012/NĐ-CP. 2. Phòng khám bệnh: a) Nhiệt kế đo thân nhiệt; b) Ống nghe; c) Tủ thuốc cấp cứu (trong đó có thuốc giải độc); d) Máy đo huyết áp; đ) Bộ trang thiết bị cấp cứu; e) Giường khám bệnh; g) Cân đo sức khỏe - chiều cao; h) Thiết bị quy định tại Điểm b Khoản 2 Điều 12 Nghị định số 96/2012/NĐ-CP. 3. Phòng xét nghiệm: a) Bộ dụng cụ xét nghiệm nước tiểu và lấy máu; b) Tủ lạnh bảo quản sinh phẩm, bệnh phẩm; c) Thiết bị quy định tại Điểm c Khoản 2 Điều 12 Nghị định số 96/2012/NĐ-CP. 4. Nơi lấy nước tiểu của người bệnh: a) Bộ bàn cầu (với đường cấp nước có van đặt ở bên ngoài nơi lấy nước tiểu); b) Vách ngăn dán kính màu một chiều từ bên ngoài để nhân viên của cơ sở điều trị quan sát được quá trình tự lấy mẫu nước tiểu của người bệnh. 5. Các trang thiết bị khác phù hợp với chức năng, nhiệm vụ của từng phòng. 3. Điều kiện về nhân sự 1. Ngoài việc đáp ứng các điều kiện quy định tại Khoản 3 Điều 12 Nghị định số 96/2012/NĐ-CP nhân sự làm việc tại cơ sở điều trị thay thế phải đáp ứng thêm các điều kiện sau: a) Bác sỹ phụ trách chuyên môn kỹ thuật có thời gian làm công tác khám bệnh, chữa bệnh từ 18 tháng trở lên; b) Nhân viên làm nhiệm vụ hỗ trợ công tác khám bệnh, chữa bệnh có trình độ trung cấp chuyên ngành y trở lên; c) Nhân viên làm nhiệm vụ xét nghiệm có trình độ trung cấp thuộc một trong các chuyên ngành y, dược, sinh học hoặc hóa học trở lên; d) Nhân viên làm nhiệm vụ bảo quản và cấp phát thuốc có trình độ trung cấp chuyên ngành dược trở lên; đ) Nhân viên làm nhiệm vụ tư vấn có trình độ trung cấp thuộc một trong các chuyên ngành y, dược hoặc xã hội trở lên; e) Nhân viên làm nhiệm vụ hành chính có trình độ trung cấp trở lên; g) Căn cứ vào tình hình thực tế, cơ sở điều trị thay thế bố trí nhân viên bảo vệ tại cơ sở y tế nơi đặt cơ sở điều trị hoặc phối hợp với công an nơi cơ sở điều trị đặt trụ sở để bảo đảm công tác an ninh cho cơ sở điều trị; trường hợp cần thiết, cơ sở điều trị có thể bố trí tối đa 02 nhân viên bảo vệ riêng cho cơ sở điều trị. 2. Cơ sở điều trị thay thế chủ động thực hiện việc phân công nhiệm vụ cho các nhân viên theo chế độ chuyên trách hoặc kiêm nhiệm bảo đảm phù hợp về yêu cầu chuyên môn theo quy định tại Khoản 1 Điều này và quy mô của cơ sở điều trị. Điều kiện hoạt động của cơ sở cấp phát thuốc Điều kiện về cơ sở vật chất Ngoài việc đáp ứng các điều kiện quy định tại Khoản 1 Điều 13 Nghị định số 96/2012/NĐ-CP cơ sở cấp phát thuốc phải đáp ứng thêm các điều kiện quy định tại Khoản 1 Điều 3 Thông tư số 12/2015/TT-BYT. Điều kiện về trang thiết bị Đáp ứng các điều kiện quy định tại Khoản 1 Điều 4 Thông tư số 12/2015/TT-BYT Điều kiện về nhân sự Ngoài việc đáp ứng các điều kiện quy định tại Khoản 3 Điều 13 Nghị định số 96/2012/NĐ-CP cơ sở cấp phát thuốc phải đáp ứng thêm các điều kiện quy định tại Điểm d và Điểm g Khoản 1 Điều 5 Thông tư số 12/2015/TT-BYT - Căn cứ pháp lý: 1. Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS); 2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; 3. Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ Y tế hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. 4. Thông tư số 154/2013/TT-BTC ngày 01 tháng 11 năm 2013 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động và lệ phí cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. PHỤ LỤC 1 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ... 1 ..., ngày ... tháng .... năm 20...... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp, cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị Kính gửi: Sở Y tế .... 2 ... ………………………………………………… 3 ………………………………………………… Địa điểm: ……………………… 4 ………………………; Điện thoại/fax:……………………… Căn cứ Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều của Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, chúng tôi kính đề nghị Quý cơ quan …………………………………………………… 5 ……………………… …………………………… 3 ……….xin gửi kèm theo Đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập của cơ quan nhà nước hoặc bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư. □ 2. Danh sách nhân sự của cơ sở điều trị và theo bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn của từng nhân viên thuộc cơ sở điều trị. □ 3. Sơ đồ mặt bằng của cơ sở điều trị. □ 4. Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị. □ 5. Báo cáo hoạt động của 6 tháng gần nhất tính đến thời điểm đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động 6 □ Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………… 3 THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) ______________ 1 Địa danh. 2 Tên Sở Y tế tỉnh. 3 Tên đơn vị đề nghị cấp, cấp lại giấy phép hoạt động (ghi rõ tên cơ sở cấp phát thuốc điều trị thay thế). 4 Địa chỉ cụ thể của đơn vị đề nghị cấp, cấp lại giấy phép hoạt động. 5 Ghi rõ đề nghị cấp hay cấp lại giấy phép hoạt động. Trường hợp cấp lại giấy phép hoạt động thì phải ghi rõ là do bị mất, bị hỏng hay bị thu hồi. 6 Chỉ áp dụng với cơ sở đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động. PHỤ LỤC 2 MẪU DANH SÁCH NHÂN SỰ LÀM VIỆC TẠI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …… 1 ……ngày…… tháng…… năm 20…… Mẫu 1 DANH SÁCH NHÂN SỰ LÀM VIỆC TẠI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ TT Họ và tên Vị trí việc làm tại cơ sở điều trị Chế độ làm việc tại cơ sở điều trị ( 2 ) Các giấy tờ kèm theo Ghi chú 1. ………… Bác sỹ phụ trách chuyên môn kỹ thuật 1. Bản sao có chứng thực bằng tốt nghiệp bác sỹ. 2. Bản sao có chứng thực có thời gian làm công tác khám, chữa bệnh từ 18 tháng trở lên. 3. Bản sao có chứng thực chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 4. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 2. ………… Bác sỹ điều trị 1. Bản sao có chứng thực bằng tốt nghiệp từ trung cấp y trở lên. 2. Bản sao có chứng thực chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 3. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 3. ………… Nhân viên hỗ trợ khám, chữa bệnh 1. Bản sao có chứng thực bằng tốt nghiệp từ trung cấp y trở lên. 2. Bản sao có chứng thực chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 3. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 4. ………… Nhân viên cấp phát thuốc 1. Bản sao có chứng thực bằng trung cấp y hoặc trung cấp dược trở lên. 2. Bản sao có chứng thực chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 3. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 5. ………… Nhân viên bảo quản thuốc 1. Bản sao có chứng thực bằng trung cấp dược trở lên. 2. Bản sao có chứng thực chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 3. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 6. ………… Nhân viên tư vấn 1. Bản sao có chứng thực bằng trung cấp y hoặc trung cấp dược hoặc trung cấp xã hội trở lên. 2. Bản sao có chứng thực chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 3. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 7. ………… Nhân viên xét nghiệm 1. Bản sao có chứng thực bằng tốt nghiệp trung cấp y, dược, sinh học, hóa học trở lên. 2. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 8. ………… Nhân viên hành chính 1. Bản sao có chứng thực bằng tốt nghiệp trung cấp trở lên; 2. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 9. ………… Nhân viên bảo vệ 1. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 10. Nhân viên bảo vệ 1. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) _______________ 1 Địa danh. 2 Ghi rõ làm việc toàn thời gian hay kiêm nhiệm. Mẫu 2 DANH SÁCH NHÂN SỰ LÀM VIỆC TẠI CƠ SỞ CẤP PHÁT THUỐC TT Họ và tên Vị trí việc làm tại cơ sở điều trị Chế độ làm việc tại cơ sở điều trị ( 1 ) Các giấy tờ kèm theo Ghi chú 1. ……………… Nhân viên cấp phát thuốc 1. Bản sao có chứng thực bằng trung cấp y hoặc trung cấp dược trở lên. 2. Bản sao có chứng thực chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 3. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 2. ……………… Nhân viên bảo quản thuốc 1. Bản sao có chứng thực bằng trung cấp dược trở lên. 2. Bản sao có chứng thực chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 3. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 3. ……………… Nhân viên bảo vệ 1. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 4. ……………… Nhân viên bảo vệ 1. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) _______________ 1 Ghi rõ làm việc toàn thời gian hay kiêm nhiệm PHỤ LỤC 3 MẪU BẢN KÊ KHAI TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- … 10 …ngày…… tháng…… năm 20..... BẢN KÊ KHAI Trang thiết bị của cơ sở điều trị 2 STT Tên thiết bị Ký hiệu thiết bị (MODEL) Công ty sản xuất Nước sản xuất Năm sản xuất Số lượng Tình trạng sử dụng Ghi chú THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) _______________ 10 Địa danh. 2 Ghi rõ cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc điều trị thay thế. 2. Cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện khi cơ sở thay đổi địa điểm hoạt động hoặc bị thu hồi giấy phép hoạt động - Trình tự thực hiện: Bước 1: Cơ sở điều trị gửi 01 bộ hồ sơ đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động đến Sở Y tế Bước 2: Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu (Tầng 1, cụm B2, Khu Trung tâm Hành chính - Chính trị tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu, số 01 đường Phạm Văn Đồng, phường Phước Trung, thành phố Bà Rịa). Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: + Trường hợp hồ sơ đủ thủ tục pháp lý: Cán bộ tiếp nhận hồ sơ và viết biên nhận (phiếu hẹn). + Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, trong thời hạn không quá 20 ngày làm việc, Sở Y tế tổ chức thẩm định, cấp giấy phép hoạt động; + Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, thì trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Sở Y tế thông báo bằng văn bản cho cơ sở điều trị để bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo phải nêu cụ thể nội dung, tài liệu cần sửa đổi, bổ sung. Khi nhận được văn bản yêu cầu hoàn chỉnh hồ sơ, cơ sở điều trị phải sửa đổi, bổ sung theo đúng nội dung đã được ghi trong văn bản thông báo và gửi về Sở Y tế. Ngày tiếp nhận hồ sơ bổ sung, sửa đổi được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ. Sở Y tế phải tổ chức thẩm định và cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở điều trị sau 20 ngày làm việc. Bước 3. Nhận Giấy phép hoạt động tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu. Khi đến nhận kết quả cá nhân phải xuất trình phiếu tiếp nhận hồ sơ. Công chức kiểm tra phiếu tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả cho người đến nhận. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Các ngày làm việc trong tuần từ thứ 2 đến thứ 6 (Sáng từ 7 giờ 30 đến 12 giờ 00, chiều từ 13 giờ đến 16 giờ 30), trừ các ngày lễ. - Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện. - Thành phần hồ sơ: 1. Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động của cơ sở theo mẫu, tại Phụ lục 1, Thông tư số 12/2015/TT-BYT; 2. Bản sao có chứng thực Quyết định thành lập của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc bản sao có chứng thực giấy chứng nhận của nhà đầu tư; 3. Danh sách nhân sự của cơ sở điều trị theo mẫu quy định tại Phụ lục 2, Thông tư số 12/2015/TT-BYT kèm theo bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn của từng nhân viên thuộc cơ sở điều trị; 4. Sơ đồ mặt bằng của cơ sở điều trị; 5. Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị thực hiện theo mẫu quy định tại Phụ lục 3, Thông tư số 12/2015/TT-BYT; 6. Báo cáo hoạt động của 6 tháng gần nhất tính đến thời điểm đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động. - Số lượng hồ sơ: 01 (Bộ). - Thời hạn giải quyết: 20 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. - Đối tượng thực hiện: Tổ chức. - Cơ quan thực hiện: Sở Y tế. - Kết quả thực hiện: Giấy phép hoạt động. - Lệ phí: + Phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế: 4.300.000đ/lần. + Lệ phí cấp phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế: 350.000đ/giấy. (Theo quy định của Thông tư số 154/2013/TT-BTC ngày 01 tháng 11 năm 2013 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động và lệ phí cấp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế). - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: 1. Mẫu đơn đề nghị cấp, cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị (Phụ lục 1 Thông tư số 12/2015/TT-BYT). 2. Mẫu danh sách nhân sự làm việc tại cơ sở điều trị (Phụ lục 2 Thông tư số 12/2015/TT-BYT). 3. Mẫu bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị (Phụ lục 3 Thông tư số 12/2015/TT-BYT). - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Điều kiện hoạt động của cơ sở điều trị thay thế Điều kiện về cơ sở vật chất Ngoài việc đáp ứng các điều kiện quy định tại Khoản 1 Điều 12 Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (sau đây gọi tắt là Nghị định số 96/2012/NĐ-CP) cơ sở điều trị thay thế phải đáp ứng các điều kiện sau: 1. Các phòng của cơ sở điều trị thay thế phải được xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà sử dụng các chất liệu dễ tẩy rửa làm vệ sinh, có cửa sổ chắc chắn, cửa ra vào có khóa. 2. Phòng xét nghiệm phải đáp ứng các điều kiện sau: a) Tường của khu vực xét nghiệm, bàn xét nghiệm phải bằng phẳng, không thấm nước, chịu được nhiệt và các loại hóa chất ăn mòn; b) Có bồn nước rửa tay, vòi rửa mắt khẩn cấp, hộp sơ cứu. Điều kiện về trang thiết bị 1. Phòng cấp phát và bảo quản thuốc: a) Âm kế; b) Nhiệt kế đo nhiệt độ phòng; c) Điều hòa nhiệt độ; d) 02 tủ có khóa, trong đó: 01 tủ để đựng thuốc cấp phát hàng ngày và 01 tủ để bảo quản thuốc; đ) Dụng cụ cấp phát thuốc; e) Tủ hoặc giá đựng hồ sơ, sổ sách, phiếu theo dõi điều trị; g) Thiết bị quy định tại Điểm b, c Khoản 2 Điều 12 Nghị định số 96/2012/NĐ-CP. 2. Phòng khám bệnh: a) Nhiệt kế đo thân nhiệt; b) Ống nghe; c) Tủ thuốc cấp cứu (trong đó có thuốc giải độc); d) Máy đo huyết áp; đ) Bộ trang thiết bị cấp cứu; e) Giường khám bệnh; g) Cân đo sức khỏe - chiều cao; h) Thiết bị quy định tại Điểm b Khoản 2 Điều 12 Nghị định số 96/2012/NĐ-CP. 3. Phòng xét nghiệm: a) Bộ dụng cụ xét nghiệm nước tiểu và lấy máu; b) Tủ lạnh bảo quản sinh phẩm, bệnh phẩm; c) Thiết bị quy định tại Điểm c Khoản 2 Điều 12 Nghị định số 96/2012/NĐ-CP. 4. Nơi lấy nước tiểu của người bệnh: a) Bộ bàn cầu (với đường cấp nước có van đặt ở bên ngoài nơi lấy nước tiểu); b) Vách ngăn dán kính màu một chiều từ bên ngoài để nhân viên của cơ sở điều trị quan sát được quá trình tự lấy mẫu nước tiểu của người bệnh. 5. Các trang thiết bị khác phù hợp với chức năng, nhiệm vụ của từng phòng. Điều kiện về nhân sự 1. Ngoài việc đáp ứng các điều kiện quy định tại Khoản 3 Điều 12 Nghị định số 96/2012/NĐ-CP nhân sự làm việc tại cơ sở điều trị thay thế phải đáp ứng thêm các điều kiện sau: a) Bác sỹ phụ trách chuyên môn kỹ thuật có thời gian làm công tác khám bệnh, chữa bệnh từ 18 tháng trở lên; b) Nhân viên làm nhiệm vụ hỗ trợ công tác khám bệnh, chữa bệnh có trình độ trung cấp chuyên ngành y trở lên; c) Nhân viên làm nhiệm vụ xét nghiệm có trình độ trung cấp thuộc một trong các chuyên ngành y, dược, sinh học hoặc hóa học trở lên; d) Nhân viên làm nhiệm vụ bảo quản và cấp phát thuốc có trình độ trung cấp chuyên ngành dược trở lên; đ) Nhân viên làm nhiệm vụ tư vấn có trình độ trung cấp thuộc một trong các chuyên ngành y, dược hoặc xã hội trở lên; e) Nhân viên làm nhiệm vụ hành chính có trình độ trung cấp trở lên; g) Căn cứ vào tình hình thực tế, cơ sở điều trị thay thế bố trí nhân viên bảo vệ tại cơ sở y tế nơi đặt cơ sở điều trị hoặc phối hợp với công an nơi cơ sở điều trị đặt trụ sở để bảo đảm công tác an ninh cho cơ sở điều trị; trường hợp cần thiết, cơ sở điều trị có thể bố trí tối đa 02 nhân viên bảo vệ riêng cho cơ sở điều trị. 2. Cơ sở điều trị thay thế chủ động thực hiện việc phân công nhiệm vụ cho các nhân viên theo chế độ chuyên trách hoặc kiêm nhiệm bảo đảm phù hợp về yêu cầu chuyên môn theo quy định tại Khoản 1 Điều này và quy mô của cơ sở điều trị. Điều kiện hoạt động của cơ sở cấp phát thuốc Điều kiện về cơ sở vật chất Ngoài việc đáp ứng các điều kiện quy định tại Khoản 1 Điều 13 Nghị định số 96/2012/NĐ-CP cơ sở cấp phát thuốc phải đáp ứng thêm các điều kiện quy định tại Khoản 1 Điều 3 Thông tư này. Điều kiện về trang thiết bị Đáp ứng các điều kiện quy định tại Khoản 1 Điều 4 Thông tư này. Điều kiện về nhân sự Ngoài việc đáp ứng các điều kiện quy định tại Khoản 3 Điều 13 Nghị định số 96/2012/NĐ-CP cơ sở cấp phát thuốc phải đáp ứng thêm các điều kiện quy định tại Điểm d và Điểm g Khoản 1 Điều 5 Thông tư này. - Căn cứ pháp lý: 1. Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS); 2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; 3. Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ Y tế hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. 4. Thông tư số 154/2013/TT-BTC ngày 01 tháng 11 năm 2013 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động và lệ phí cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. PHỤ LỤC 1 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ... 1 ..., ngày ... tháng .... năm 20...... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp, cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị Kính gửi: Sở Y tế .... 2 ... ………………………………………………… 3 ………………………………………………… Địa điểm: ……………………… 4 ………………………; Điện thoại/fax:……………………… Căn cứ Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều của Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, chúng tôi kính đề nghị Quý cơ quan …………………………………………………… 5 ……………………… …………………………… 3 ……….xin gửi kèm theo Đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập của cơ quan nhà nước hoặc bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư. □ 2. Danh sách nhân sự của cơ sở điều trị và theo bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn của từng nhân viên thuộc cơ sở điều trị. □ 3. Sơ đồ mặt bằng của cơ sở điều trị. □ 4. Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị. □ 5. Báo cáo hoạt động của 6 tháng gần nhất tính đến thời điểm đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động 6 □ Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………… 3 THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) ______________ 1 Địa danh. 2 Tên Sở Y tế tỉnh. 3 Tên đơn vị đề nghị cấp, cấp lại giấy phép hoạt động (ghi rõ tên cơ sở cấp phát thuốc điều trị thay thế). 4 Địa chỉ cụ thể của đơn vị đề nghị cấp, cấp lại giấy phép hoạt động. 5 Ghi rõ đề nghị cấp hay cấp lại giấy phép hoạt động. Trường hợp cấp lại giấy phép hoạt động thì phải ghi rõ là do bị mất, bị hỏng hay bị thu hồi. 6 Chỉ áp dụng với cơ sở đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động. PHỤ LỤC 2 MẪU DANH SÁCH NHÂN SỰ LÀM VIỆC TẠI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …… 1 ……ngày…… tháng…… năm 20…… Mẫu 1 DANH SÁCH NHÂN SỰ LÀM VIỆC TẠI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ TT Họ và tên Vị trí việc làm tại cơ sở điều trị Chế độ làm việc tại cơ sở điều trị ( 2 ) Các giấy tờ kèm theo Ghi chú 1. ………… Bác sỹ phụ trách chuyên môn kỹ thuật 1. Bản sao có chứng thực bằng tốt nghiệp bác sỹ. 2. Bản sao có chứng thực có thời gian làm công tác khám, chữa bệnh từ 18 tháng trở lên. 3. Bản sao có chứng thực chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 4. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 2. ………… Bác sỹ điều trị 1. Bản sao có chứng thực bằng tốt nghiệp từ trung cấp y trở lên. 2. Bản sao có chứng thực chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 3. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 3. ………… Nhân viên hỗ trợ khám, chữa bệnh 1. Bản sao có chứng thực bằng tốt nghiệp từ trung cấp y trở lên. 2. Bản sao có chứng thực chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 3. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 4. ………… Nhân viên cấp phát thuốc 1. Bản sao có chứng thực bằng trung cấp y hoặc trung cấp dược trở lên. 2. Bản sao có chứng thực chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 3. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 5. ………… Nhân viên bảo quản thuốc 1. Bản sao có chứng thực bằng trung cấp dược trở lên. 2. Bản sao có chứng thực chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 3. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 6. ………… Nhân viên tư vấn 1. Bản sao có chứng thực bằng trung cấp y hoặc trung cấp dược hoặc trung cấp xã hội trở lên. 2. Bản sao có chứng thực chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 3. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 7. ………… Nhân viên xét nghiệm 1. Bản sao có chứng thực bằng tốt nghiệp trung cấp y, dược, sinh học, hóa học trở lên. 2. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 8. ………… Nhân viên hành chính 1. Bản sao có chứng thực bằng tốt nghiệp trung cấp trở lên; 2. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 9. ………… Nhân viên bảo vệ 1. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 10. Nhân viên bảo vệ 1. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) _______________ 1 Địa danh. 2 Ghi rõ làm việc toàn thời gian hay kiêm nhiệm. Mẫu 2 DANH SÁCH NHÂN SỰ LÀM VIỆC TẠI CƠ SỞ CẤP PHÁT THUỐC TT Họ và tên Vị trí việc làm tại cơ sở điều trị Chế độ làm việc tại cơ sở điều trị ( 1 ) Các giấy tờ kèm theo Ghi chú 1. ……………… Nhân viên cấp phát thuốc 1. Bản sao có chứng thực bằng trung cấp y hoặc trung cấp dược trở lên. 2. Bản sao có chứng thực chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 3. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 2. ……………… Nhân viên bảo quản thuốc 1. Bản sao có chứng thực bằng trung cấp dược trở lên. 2. Bản sao có chứng thực chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 3. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 3. ……………… Nhân viên bảo vệ 1. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. 4. ……………… Nhân viên bảo vệ 1. Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) _______________ 1 Ghi rõ làm việc toàn thời gian hay kiêm nhiệm PHỤ LỤC 3 MẪU BẢN KÊ KHAI TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- … 10 …ngày…… tháng…… năm 20..... BẢN KÊ KHAI Trang thiết bị của cơ sở điều trị 2 STT Tên thiết bị Ký hiệu thiết bị (MODEL) Công ty sản xuất Nước sản xuất Năm sản xuất Số lượng Tình trạng sử dụng Ghi chú THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) _______________ 10 Địa danh. 2 Ghi rõ cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc điều trị thay thế. 3. Cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế trong trường hợp mất hoặc hư hỏng giấy phép hoạt động - Trình tự thực hiện: Bước 1: Cơ sở điều trị gửi 01 bộ hồ sơ đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động đến Sở Y tế Bước 2: Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu (Tầng 1, cụm B2, Khu Trung tâm Hành chính - Chính trị tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu, số 01 đường Phạm Văn Đồng, phường Phước Trung, thành phố Bà Rịa). Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: + Trường hợp hồ sơ đủ thủ tục pháp lý: Cán bộ tiếp nhận hồ sơ và viết biên nhận (Phiếu hẹn). + Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, trong thời hạn không quá 20 ngày làm việc, Sở Y tế tổ chức thẩm định, cấp giấy phép hoạt động; + Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, thì trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Sở Y tế thông báo bằng văn bản cho cơ sở điều trị để bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo phải nêu cụ thể nội dung, tài liệu cần sửa đổi, bổ sung. Khi nhận được văn bản yêu cầu hoàn chỉnh hồ sơ, cơ sở điều trị phải sửa đổi, bổ sung theo đúng nội dung đã được ghi trong văn bản thông báo và gửi về Sở Y tế. Ngày tiếp nhận hồ sơ bổ sung, sửa đổi được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ. Sở Y tế phải tổ chức thẩm định và cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở điều trị sau 20 ngày làm việc. Bước 3. Nhận Giấy phép hoạt động tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu. Khi đến nhận kết quả cá nhân phải xuất trình phiếu tiếp nhận hồ sơ. Công chức kiểm tra phiếu tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả cho người đến nhận. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Các ngày làm việc trong tuần từ thứ 2 đến thứ 6 (Sáng từ 7 giờ 30 đến 12 giờ 00, chiều từ 13 giờ đến 16 giờ 30), trừ các ngày lễ. - Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện - Thành phần hồ sơ: 1. Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động theo mẫu tại Phụ lục 01, Thông tư số 12/2015/TT-BYT; 2. Bản gốc giấy phép hoạt động bị hư hỏng (nếu có); 3. Báo cáo hoạt động của 6 tháng gần nhất tính đến thời điểm đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động. - Số lượng hồ sơ: 01(Bộ). - Thời hạn giải quyết: 20 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. - Đối tượng thực hiện: Tổ chức - Cơ quan thực hiện: Sở Y tế. - Kết quả thực hiện: Giấy phép hoạt động - Lệ phí: + Phí thẩm định cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế: 1.500.000đ/lần. + Lệ phí cấp lại phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế: 350.000đ/giấy. (Theo quy định của Thông tư số 154/2013/TT-BTC ngày 01 tháng 11 năm 2013 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động và lệ phí cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế). - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu đơn đề nghị cấp, cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị (Phụ lục 1 Thông tư số 12/2015/TT-BYT). - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có. - Căn cứ pháp lý: 1. Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS); 2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; 3. Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ Y tế hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. 4. Thông tư số 154/2013/TT-BTC ngày 01 tháng 11 năm 2013 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động và lệ phí cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. PHỤ LỤC 1 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ... 1 ..., ngày ... tháng .... năm 20...... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp, cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị Kính gửi: Sở Y tế .... 2 ... ………………………………………………… 3 ………………………………………………… Địa điểm: ……………………… 4 ………………………; Điện thoại/fax:……………………… Căn cứ Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều của Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, chúng tôi kính đề nghị Quý cơ quan …………………………………………………… 5 ……………………… …………………………… 3 ……….xin gửi kèm theo Đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập của cơ quan nhà nước hoặc bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư. □ 2. Danh sách nhân sự của cơ sở điều trị và theo bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn của từng nhân viên thuộc cơ sở điều trị. □ 3. Sơ đồ mặt bằng của cơ sở điều trị. □ 4. Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị. □ 5. Báo cáo hoạt động của 6 tháng gần nhất tính đến thời điểm đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động 6 □ Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………… 3 THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) ______________ 1 Địa danh. 2 Tên Sở Y tế tỉnh. 3 Tên đơn vị đề nghị cấp, cấp lại giấy phép hoạt động (ghi rõ tên cơ sở cấp phát thuốc điều trị thay thế). 4 Địa chỉ cụ thể của đơn vị đề nghị cấp, cấp lại giấy phép hoạt động. 5 Ghi rõ đề nghị cấp hay cấp lại giấy phép hoạt động. Trường hợp cấp lại giấy phép hoạt động thì phải ghi rõ là do bị mất, bị hỏng hay bị thu hồi. 6 Chỉ áp dụng với cơ sở đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động. 4. Cho phép hoạt động lại sau khi bị đình chỉ hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. - Trình tự thực hiện: Bước 1: Trường hợp cơ sở điều trị bị đình chỉ đã tiến hành việc khắc phục các vi phạm thì chậm nhất là 30 ngày trước ngày quyết định đình chỉ hết thời hạn, cơ sở điều trị bị đình chỉ hoạt động phải gửi báo cáo về việc khắc phục các vi phạm đến Sở Y tế. Thời điểm nhận báo cáo khắc phục vi phạm được tính theo dấu tiếp nhận công văn đến của Sở Y tế. Bước 2: Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu (Tầng 1, cụm B2, Khu Trung tâm Hành chính - Chính trị tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu, số 01 đường Phạm Văn Đồng, phường Phước Trung, thành phố Bà Rịa). Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: + Trường hợp hồ sơ đủ thủ tục pháp lý: Cán bộ tiếp nhận hồ sơ và viết biên nhận (Phiếu hẹn). + Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, thì trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Sở Y tế thông báo bằng văn bản cho cơ sở điều trị để bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo phải nêu cụ thể nội dung, tài liệu cần sửa đổi, bổ sung. Khi nhận được văn bản yêu cầu hoàn chỉnh hồ sơ, cơ sở điều trị phải sửa đổi, bổ sung theo đúng nội dung đã được ghi trong văn bản thông báo và gửi về Sở Y tế. Ngày tiếp nhận hồ sơ bổ sung, sửa đổi được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ. Sở Y tế phải tổ chức thẩm định và cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở điều trị sau 20 ngày làm việc. Bước 3: Trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được báo cáo về việc khắc phục các vi phạm của cơ sở bị đình chỉ, Sở Y tế tiến hành việc chỉ định đơn vị thực hiện việc kiểm tra việc khắc phục của cơ sở điều trị (sau đây gọi tắt là đơn vị được chỉ định). Bước 4: Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản chỉ định của Sở Y tế, đơn vị được chỉ định phải tiến hành việc kiểm tra và báo cáo kết quả kiểm tra về Sở Y tế. Thời điểm nhận văn bản chỉ định được tính theo dấu tiếp nhận công văn đến của đơn vị được chỉ định. Bước 5: Trường hợp cơ sở điều trị bị đình chỉ đã thực hiện việc khắc phục các vi phạm và đáp ứng các quy định của Thông tư số 12/2015/TT-BYT thì trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được báo cáo của đơn vị được chỉ định (Thời điểm nhận báo cáo khắc phục vi phạm được tính theo dấu tiếp nhận công văn đến của Sở Y tế), Giám đốc Sở Y tế xem xét, quyết định việc chấm dứt đình chỉ hoạt động. Quyết định chấm dứt việc đình chỉ hoạt động được gửi đến cơ sở điều trị bị đình chỉ hoạt động, Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh. Bước 6: Trường hợp hết thời hạn đình chỉ mà cơ sở điều trị bị đình chỉ không thực hiện việc khắc phục các vi phạm hoặc đã thực hiện việc khắc phục các vi phạm nhưng vẫn không đáp ứng các quy định của Thông tư 12/2015/TT-BYT thì trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày hết hạn của quyết định đình chỉ hoặc kể từ ngày nhận được báo cáo của đơn vị được đình chỉ, Giám đốc Sở Y tế xem xét, quyết định chấm dứt hoạt động điều trị của cơ sở đó. Bước 7. Nhận Giấy phép hoạt động tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu. Khi đến nhận kết quả cá nhân phải xuất trình phiếu tiếp nhận hồ sơ. Công chức kiểm tra phiếu tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả cho người đến nhận. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Các ngày làm việc trong tuần từ thứ 2 đến thứ 6 (Sáng từ 7 giờ 30 đến 12 giờ 00, chiều từ 13 giờ đến 16 giờ 30), trừ các ngày lễ. - Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện - Thành phần hồ sơ: Báo cáo khắc phục vi phạm - Số lượng hồ sơ: 01(Bộ). - Thời hạn giải quyết: 20 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. - Đối tượng thực hiện: Tổ chức - Cơ quan thực hiện: Sở Y tế. - Kết quả thực hiện: Quyết định cho phép hoạt động lại sau khi bị đình chỉ hoạt động. - Lệ phí: Không - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Yêu cầu đối với việc cho phép hoạt động lại sau khi bị đình chỉ hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế: 1. Được thành lập theo quy định của pháp luật, có chức năng hoạt động trong lĩnh vực cấp phép. 2. Đáp ứng đủ các yêu cầu về điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự quy định tại Điều 11, 12, 13 Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ và quy định tại các Điều 3,4,5,6,7 và Điều 8 Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ Y tế. 3. Khắc phục các vi phạm dẫn đến việc bị đình chỉ giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị. - Căn cứ pháp lý: 1. Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS); 2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; 3. Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ Y tế hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. B. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THỰC HIỆN TẠI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN DẠNG THUỐC PHIỆN ĐƯỢC CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG 1. Đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện tại cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế - Trình tự thực hiện: Bước 1: Người nghiện các chất dạng thuốc phiện nộp hồ sơ đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện cho cơ sở điều trị có trụ sở đặt trên địa bàn nơi người đó đang cư trú. Bước 2: Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện, người đứng đầu cơ sở điều trị có trách nhiệm: a) Tổ chức khám sức khỏe cho người đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện; b) Quyết định bằng văn bản việc tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. Trường hợp không đồng ý tiếp nhận, phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. Bước 3: Quyết định tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện được lập thành 04 bản và gửi tới các cơ quan, cá nhân liên quan sau đây: a) 01 bản gửi Ủy ban nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (Sau đây gọi tắt là huyện); b) 01 bản gửi Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (Sau đây gọi tắt là xã) nơi người được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện đang cư trú để theo dõi và hỗ trợ tuân thủ điều trị; c) 01 bản gửi người được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện hoặc cha, mẹ, người giám hộ hợp pháp của người được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện trong trường hợp người đó chưa đủ 16 tuổi; d) 01 bản lưu hồ sơ điều trị của người được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện tại cơ sở điều trị. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Các ngày làm việc trong tuần từ thứ 2 đến thứ 6 (Sáng từ 7 giờ 00 đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ 00), trừ các ngày lễ. - Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại cơ sở điều trị nghiện dạng thuốc phiện - Thành phần hồ sơ: 1. Đơn đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (thực hiện theo mẫu tại Phụ lục 8, Thông tư số 12/2015/TT-BYT); 2. Bản sao có chứng thực của một trong các giấy tờ sau: Chứng minh nhân dân, hộ chiếu, giấy khai sinh hoặc hộ khẩu - Số lượng hồ sơ: 01(bộ). - Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. - Đối tượng thực hiện: Cá nhân. - Cơ quan thực hiện: Cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. - Kết quả thực hiện: Quyết định tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. - Lệ phí: Không. - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (Phụ lục 8, Thông tư số 12/2015/TT-BYT). - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Yêu cầu đối với người nghiện đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (Theo Điều 5 Nghị định số 96/2012/NĐ-CP). 1. Là người nghiện chất dạng thuốc phiện. 2. Có nơi cư trú rõ ràng. 3. Tự nguyện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện và cam kết tuân thủ điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. Đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện chưa đủ 16 tuổi, chỉ được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện khi có sự đồng ý bằng văn bản của cha, mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của người đó. 4. Không thuộc đối tượng bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc theo quy định của pháp luật. - Căn cứ pháp lý: 1. Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS); 2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; 3. Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ Y tế hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. PHỤ LỤC 8 ĐƠN ĐĂNG KÝ THAM GIA ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Ảnh 4cm x 6cm CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- … 11 …ngày…… tháng…… năm 20…. ĐƠN ĐĂNG KÝ Tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Kính gửi: ………… 12 ………… Tên tôi là: ………………………………………Giới tính:.............................................................. Sinh ngày:………………………………………………, tại:........................................................... Nơi đăng ký thường trú ……………………………………… 13 ..................................................... Nơi ở hiện tại: ……………………………………… 4 .................................................................... Số CMND: ………………………, cấp ngày: ………/………/……… tại:....................................... Tôi là người nghiện chất dạng thuốc phiện, có nơi cư trú rõ ràng và không thuộc đối tượng áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc theo quy định của pháp luật. Qua tìm hiểu các điều kiện và quy định liên quan, tôi làm đơn này xin tự nguyện đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. Tôi cam kết nghiêm túc tuân thủ phác đồ điều trị và nội quy của cơ sở điều trị. Tôi cam đoan các thông tin khai trên đây là đúng; nếu sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Trân trọng cảm ơn./. Đại diện của người làm đơn 5 Tôi tên là ............. 6 ................ số CMND/hộ chiếu..................... ngày cấp.... nơi cấp..... là................. 7 ................... Cam kết đồng ý cho ............. tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế tại ............. 8 ....................... (Ký và ghi rõ họ tên) Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) _______________ 11 Địa danh. 12 Tên cơ sở điều trị chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. 13 Nơi đăng ký thường trú của người đăng ký tham gia điều trị theo hộ khẩu. 4 Nơi cư trú hiện tại của người đăng ký tham gia điều trị. 5 Chỉ áp dụng đối với trường hợp người đăng ký tham gia điều trị là người chưa đủ 16 tuổi. 6 Ghi rõ họ, tên người đại diện. 7 Ghi rõ là cha, mẹ hoặc người giám hộ của người đăng ký tham gia điều trị. 8 Ghi rõ tên cơ sở điều trị . 2. Chuyển tiếp bệnh nhân điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện - Trình tự thực hiện: Bước 1: Người bệnh nộp đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT cho người đứng đầu cơ sở điều trị nơi người đó đang tham gia điều trị; Bước 2: Trong thời gian 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị của người bệnh, người đứng đầu cơ sở điều trị nơi người bệnh có nguyện vọng chuyển đi có trách nhiệm lập bản sao hồ sơ điều trị và Phiếu chuyển gửi người bệnh điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (sau đây gọi là Phiếu chuyển gửi) theo mẫu quy định tại Phụ lục 10 ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT; Bước 3: Trong thời gian 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ điều trị của người bệnh có nguyện vọng được chuyển tiếp điều trị, cơ sở điều trị mới có trách nhiệm tiếp nhận và thực hiện việc điều trị cho người chuyển đến. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Các ngày làm việc trong tuần từ thứ 2 đến thứ 6 (Sáng từ 7 giờ 00 đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ 00), trừ các ngày lễ. - Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại cơ sở điều trị nghiện dạng thuốc phiện. - Thành phần hồ sơ: 1. Đơn đề nghị (theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư 12/2015/TT-BYT). 2. Bản sao hồ sơ điều trị. 3. Phiếu chuyển gửi bệnh nhân điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (thực hiện theo mẫu tại Phụ lục 10, Thông tư số 12/2015/TT-BYT); - Số lượng hồ sơ: 01(Bộ). - Thời hạn giải quyết: 04 ngày làm việc. - Đối tượng thực hiện: Cá nhân. - Cơ quan thực hiện: Cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. - Kết quả thực hiện: Không. - Lệ phí: Không. - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (Phụ lục 9, Thông tư số 12/2015/TT-BYT). Phiếu chuyển gửi bệnh nhân điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (Phụ lục 10, Thông tư số 12/2015/TT-BYT). - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Bệnh nhân đang điều trị nghiện chất dạng thuốc tại cơ sở điều trị được cấp phép. - Căn cứ pháp lý: 1. Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS); 2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; 3. Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ Y tế hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. PHỤ LỤC 9 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN TIẾP ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Ảnh 4cm x 6cm CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- … 14 …ngày…… tháng…… năm 20…. ĐƠN ĐỀ NGHỊ Chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Kính gửi: …………………… 15 …………………… 1) Họ và tên:......................................................................................................................... 2) Ngày sinh:........................................................................................................................ 3) Địa chỉ: ……………………………………………… 16 ............................................................... 4) Số CMTND: ………………………………………… 17 ............................................................... 5) Tên cơ sở điều trị chuyển đến: ……………………………… 18 ................................................. 6) Hình thức chuyển điều trị: …………………………………… 19 .................................................. 7) Thời gian chuyển: …………………………………………… 20 ................................................... 8) Địa chỉ của cơ sở điều trị chuyển đến: …………………… 21 ................................................... ............................................................................................................................................ Do có sự thay đổi về ………… 22 …………, tôi làm đơn này đề nghị cơ sở điều trị cho phép, giới thiệu và làm các thủ tục cần thiết để giúp tôi có thể đến tiếp tục điều trị tại cơ sở điều trị có tên và địa chỉ trên đây. Xin trân trọng cảm ơn./. ....... 1 ....... ngày.....tháng....năm 20......... Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) ______________ 14 Địa danh 15 Tên của cơ sở điều trị hiện người bệnh đang tham gia điều trị 16 Địa chỉ của người bệnh theo hồ sơ đăng ký điều trị thay thế 17 Số Chứng minh thư nhân dân của người bệnh 18 Tên của cơ sở điều trị người bệnh muốn chuyển đến 19 Ghi rõ người bệnh chuyển điều trị tạm thời hoặc chuyển cơ sở điều trị 20 Ghi rõ thời gian chuyển tiếp điều trị tại cơ sở điều trị nơi đến 21 Địa chỉ của cơ sở điều trị người bệnh muốn chuyển đến 22 Ghi rõ lý do thay đổi về chỗ ở hoặc nơi làm việc PHỤ LỤC 10 MẪU PHIẾU CHUYỂN GỬI NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) ……… 23 ……… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /PC …… 24 ……, ngày…… tháng…… năm 20.. PHIẾU CHUYỂN GỬI NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ Kính gửi:………………… 25 ………………… Tên cơ sở giới thiệu: ………………………………………… 1 ..................................................... Địa chỉ: ………………………………………………………… 26 .................................................... Điện thoại:…………………………………… Email (nếu có):..................................................... Giới thiệu cho: 1) Họ và tên: ………………………………………… 27 ................................................................ 2) Ngày sinh: ………………………………………… 28 ............................................................... 3) Địa chỉ: …………………………………………… 29 ................................................................. 4) Thông tin về tình hình điều trị của người bệnh: - Ngày bắt đầu điều trị:......./....../............ Ngày kết thúc:......./....../............ - Liều điều trị hiện tại:...............mg/ngày 5) …………………………………………………… 30 ................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........., ngày.... tháng....năm 20....... THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) _______________ 23 Tên cơ sở điều trị giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị 24 Địa danh 25 Tên cơ sở điều trị nơi người bệnh dự kiến chuyển đến 26 Địa chỉ của cơ sở điều trị giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị 27 Tên của người bệnh đề nghị được chuyển tiếp điều trị 28 Ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuyển tiếp điều trị 29 Địa chỉ của người bệnh theo hồ sơ đăng ký điều trị 30 Tóm tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết khác cho việc tiếp tục điều trị cho người bệnh khi đến cơ sở điều trị mới (nếu có) 3. Thay đổi cơ sở điều trị cho bệnh nhân nghiện các chất dạng thuốc phiện - Trình tự thực hiện: Bước 1: Người bệnh nộp đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT cho người đứng đầu cơ sở điều trị nơi người đó đang tham gia điều trị; Bước 2: Trong thời gian 04 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị của người bệnh, người người đứng đầu cơ sở điều trị nơi người bệnh có nguyện vọng chuyển đi có trách nhiệm lập bản sao hồ sơ điều trị và Phiếu chuyển gửi người bệnh điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (Sau đây gọi là Phiếu chuyển gửi) theo mẫu quy định tại Phụ lục 10 ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT; Bước 3: Trong thời gian 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ điều trị của người bệnh có nguyện vọng được chuyển tiếp điều trị, cơ sở điều trị mới có trách nhiệm tiếp nhận và thực hiện việc điều trị cho người chuyển đến. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Các ngày làm việc trong tuần từ thứ 2 đến thứ 6 (Sáng từ 7 giờ 30 đến 12 giờ 00, chiều từ 13 giờ đến 16 giờ 30), trừ các ngày lễ. - Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại cơ sở điều trị nghiện dạng thuốc phiện - Thành phần hồ sơ: 1. Đơn đề nghị (Theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư 12/2015/TT-BYT) 2. Bản sao hồ sơ điều trị 3. Phiếu chuyển gửi bệnh nhân điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (Thực hiện theo mẫu tại Phụ lục 10, Thông tư số 12/2015/TT-BYT). - Số lượng hồ sơ: 01 (Bộ). - Thời hạn giải quyết: 06 ngày làm việc. - Đối tượng thực hiện: Cá nhân - Cơ quan thực hiện: Cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện - Kết quả thực hiện: Bệnh nhân điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện được tiếp nhận điều trị tại cơ sở mới - Lệ phí: Không - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (Phụ lục 9, Thông tư số 12/2015/TT-BYT). Phiếu chuyển gửi bệnh nhân điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (Phụ lục 10, Thông tư số 12/2015/TT-BYT). - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Bệnh nhân đang điều trị nghiện chất dạng thuốc tại cơ sở điều trị được cấp phép. - Căn cứ pháp lý: 1. Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS); 2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; 3. Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ Y tế hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. PHỤ LỤC 9 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN TIẾP ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Ảnh 4cm x 6cm CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- … 14 …ngày…… tháng…… năm 20…. ĐƠN ĐỀ NGHỊ Chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Kính gửi: …………………… 15 …………………… 1) Họ và tên:......................................................................................................................... 2) Ngày sinh:........................................................................................................................ 3) Địa chỉ: ……………………………………………… 16 ............................................................... 4) Số CMTND: ………………………………………… 17 ............................................................... 5) Tên cơ sở điều trị chuyển đến: ……………………………… 18 ................................................. 6) Hình thức chuyển điều trị: …………………………………… 19 .................................................. 7) Thời gian chuyển: …………………………………………… 20 ................................................... 8) Địa chỉ của cơ sở điều trị chuyển đến: …………………… 21 ................................................... ............................................................................................................................................ Do có sự thay đổi về ………… 22 …………, tôi làm đơn này đề nghị cơ sở điều trị cho phép, giới thiệu và làm các thủ tục cần thiết để giúp tôi có thể đến tiếp tục điều trị tại cơ sở điều trị có tên và địa chỉ trên đây. Xin trân trọng cảm ơn./. ....... 1 ....... ngày.....tháng....năm 20......... Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) ______________ 14 Địa danh 15 Tên của cơ sở điều trị hiện người bệnh đang tham gia điều trị 16 Địa chỉ của người bệnh theo hồ sơ đăng ký điều trị thay thế 17 Số Chứng minh thư nhân dân của người bệnh 18 Tên của cơ sở điều trị người bệnh muốn chuyển đến 19 Ghi rõ người bệnh chuyển điều trị tạm thời hoặc chuyển cơ sở điều trị 20 Ghi rõ thời gian chuyển tiếp điều trị tại cơ sở điều trị nơi đến 21 Địa chỉ của cơ sở điều trị người bệnh muốn chuyển đến 22 Ghi rõ lý do thay đổi về chỗ ở hoặc nơi làm việc PHỤ LỤC 10 MẪU PHIẾU CHUYỂN GỬI NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2015/TT-BYT ngày 28 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) ……… 23 ……… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /PC …… 24 ……, ngày…… tháng…… năm 20.. PHIẾU CHUYỂN GỬI NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ Kính gửi:………………… 25 ………………… Tên cơ sở giới thiệu: ………………………………………… 1 ..................................................... Địa chỉ: ………………………………………………………… 26 .................................................... Điện thoại:…………………………………… Email (nếu có):..................................................... Giới thiệu cho: 1) Họ và tên: ………………………………………… 27 ................................................................ 2) Ngày sinh: ………………………………………… 28 ............................................................... 3) Địa chỉ: …………………………………………… 29 ................................................................. 4) Thông tin về tình hình điều trị của người bệnh: - Ngày bắt đầu điều trị:......./....../............ Ngày kết thúc:......./....../............ - Liều điều trị hiện tại:...............mg/ngày 5) …………………………………………………… 30 ................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........., ngày.... tháng....năm 20....... THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) _______________ 23 Tên cơ sở điều trị giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị 24 Địa danh 25 Tên cơ sở điều trị nơi người bệnh dự kiến chuyển đến 26 Địa chỉ của cơ sở điều trị giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị 27 Tên của người bệnh đề nghị được chuyển tiếp điều trị 28 Ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuyển tiếp điều trị 29 Địa chỉ của người bệnh theo hồ sơ đăng ký điều trị 30 Tóm tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết khác cho việc tiếp tục điều trị cho người bệnh khi đến cơ sở điều trị mới (nếu có)