05/TC/BH

Quyết định 05/TC/BH năm 1993 về bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật áp dụng trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người do Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành BỘ TÀI CHÍNH -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 05/TC/BH Hà Nội, ngày 02 tháng 01 năm 1993 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH BẢNG TỶ LỆ TRẢ TIỀN BẢO HIỂM THƯƠNG TẬT ÁP DỤNG TRONG CÁC NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM CON NGƯỜI BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI CHÍNH - Căn cứ Nghị định số 155/HĐBT ngày 15-10-1988 của Hội đồng Bộ trưởng về việc quy định chức năng, nhiệm vụ và tổ chức bộ máy Bộ tài chính; - Căn cứ Quyết định số 45/QĐTC ngày 2-3-1989 của Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành điều lệ về tổ chức và hoạt động của Tổng công ty Bảo hiểm Việt Nam. Nhằm thống nhất phương pháp trả tiền bảo hiểm trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người. Theo đề nghị của Tổng Giám đốc Tổng Công ty bảo hiểm Việt nam; QUYẾT ĐỊNH Điều 1 : Ban hành kèm theo Quyết định này bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật áp dụng trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người. Điều 2 : Quyết định có hiệu lực từ ngày ký. Các quy định trước đây có liên quan đến việc trả tiền bảo hiểm trong các nghiệp vụ Bảo hiểm con người trái với Quyết định này đều bãi bỏ. Điều 3 : Tổng Giám đốc Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam, Chánh Văn phòng Bộ Tài chính, Vụ trưởng Vụ Cân đối – Tài chính, Giám đốc Sở Tài chính các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./. Nơi nhận: - TCTy BHVN - Sở TC các tỉnh, T.phố - Vụ Cân đối – Tài chính - Lưu VP Bộ Tài chính KT/ BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI CHÍNH THỨ TRƯỞNG Phạm Văn Trọng BẢNG TỈ LỆ TRẢ TIỀN BẢO HIỂM THƯƠNG TẬT (Ban hành kèm theo quyết định số 05/TC-BH ngày 2/01/1993 của Bộ tr-ởng Bộ Tài chính) Quyền lợi Tỉ lệ phần trăm trên Số tiền bảo hiểm I – THƯƠNG TẬT TOÀN BỘ 100% 1. Mù hoặc mất hoàn toàn hai mắt 100% 2. Rối loạn tâm thần hoàn toàn không thể chữa được 100% 3. Hỏng hoàn toàn chức năng nhai và nói 100% 4. Mất hoặc liệt hoàn toàn hai tay (từ vai hoặc khuỷu xuống) hoặc hai chân (từ háng hoặc đầu gối xuống) 100% 5. Mất cả hai bàn tay hoặc hai bàn chân, hoặc mất một cánh tay và 1 bàn chân, hoặc một cánh tay và một cẳng chân, hoặc một bàn tay và một cẳng chân, hoặc một bàn tay và một bàn chân. 100% 6. Mất hoàn toàn khả năng lao động và làm việc (toàn bộ bị tê liệt, bị thương dẫn đến tình trạng nằm liệt giường hoặc dẫn đến tàn tật toàn bộ vĩnh viễn) 100% 7. Cắt toàn bộ một bên phổi và một phần phổi bên kia 100% II- THƯƠNG TẬT BỘ PHẬN A. CHI TRÊN 8. Mất một cánh tay từ vai xuống (tháo khớp vai) 75 – 85% 9. Cắt cụt cánh tay từ dưới vai xuống 70 – 80% 10. Cắt cụt một cánh tay từ khuỷu xuống (tháo khớp khuỷu) 65 – 75% 11. Mất trọn một bàn tay hay năm ngón 60 – 70% 12. Mất 4 ngón tay trừ ngón cái 40 – 50% 13. Mất ngón cái và ngón trỏ 35 – 45% 14. Mất 3 ngón tay : 3,4,5 30 – 35% 15. Mất 1 ngón cái và 2 ngón khác 35 – 40% 16. Mất 1 ngón cái và 1 ngón khác 30 – 35% 17. Mất 1 ngón trỏ và 2 ngón khác 35 – 40% 18. Mất 1 ngón trỏ và 1 ngón giữa 30 – 35% 19. Mất một ngón cái và một đốt bàn 25 – 30% Mất một ngón cái Mất cả đốt ngoài Mất 1/ 2 đốt ngoài 20 – 25% 10 – 15% 07 – 10% 20. Mất một ngón trỏ và một một đốt bàn Mất một ngón trỏ Mất 2 đốt 2 và 3 Mất đốt 3 20 – 25% 18 – 22% 10 – 12% 08 – 10% 21. Mất trọn một ngón giữa hoặc ngón đeo nhẫn (cả một đốt bàn) Mất một ngón giữa hoặc một ngón nhẫn Mất 2 đốt 2 và 3 Mất đốt 3 18 – 22% 15 – 18% 08- 12% 04 – 07% 22. Mất hoàn toàn một ngón út và đốt bàn Mất cả ngón út Mât 2 đốt 2 và 3 Mất đốt 3 15 – 20% 10 – 15% 08 – 10% 04 – 07% 23. Cứng khớp bả vai 24. Cứng khớp khuỷu tay 25. Cứng khớp cổ tay 25 – 35% 25 – 35% 25 – 35% 26. Gãy tay can lệch hoặc mất xương làm chi ngắn trên 3 cm và chức năng quay sấp ngửa hạn chế hoặc tạo thành khớp giả 25 – 35% 27. Gãy xương cánh tay ở cổ giải phẫu, can xấu, hạn chế cử động khớp vai 28. Gãy xương cánh tay - Can tốt, cử động bình thường - Can xấu, teo cơ 29. Gãy 2 xương cẳng tay 30. Gãy 1 xương quay hoặc trụ 31. Khớp giả 2 xương 35 – 45% 15 – 25% 25 – 30% 12 – 25% 10 – 20% 25 – 35% 32. Khớp giả 1 xương 33. Gãy đầu dưới xương quay 34. Gãy mỏm trâm quay hoặc trụ 35. Gãy xương cổ tay 36. Gãy xương đốt bàn (tuỳ mức độ từ 1 đến nhiều đốt) 37. Gãy xương đòn: Can tốt Can xấu, cứng vai Có chèn ép thần kinh mũ 38. Gãy xương bả vai: - Gãy vỡ, khuyết phần thân xương - Gãy vỡ ngành ngang - Gãy vỡ phần khớp vai 39. Gãy xương ngón tay (tuỳ mức độ từ 1 đến nhiều ngón) 15 – 20% 10 –18% 08 – 15% 10 – 18% 08 – 15% 08 – 12% 18 – 25% 30 – 35% 10 – 15% 17 – 22% 30 – 40% 03 – 12% B. CHI DƯỚI 40. Mất 1 chân từ háng xuống (tháo khớp háng 1 đùi) 41. Cát cụt 1 đùi : 1/3 trên 1/3 giữa hoặc dưới 42. Cắt cụt 1 chân từ gối xuỗng (tháo khớp gỗi) 43. Tháo khớp cổ chân hoặc mất 1 bàn chân 44. Mất xương sên 45. Mất xương gót 46. Mất đoạn xương chày, mác gây khớp giả cẳng chân 47. Mất đoạn xương mác 48. Mất mắt cá chân: - Mắt cá ngoài - Mắt cá trong 49. Mất cả 5 ngón chân 50. Mất 4 ngón cả ngón cái 51. Mất 4 ngón trừ ngón cái 52. Mất 3 ngón, 3-4-5 53. Mất 3 ngón, 1-2-3 54. Mất 1 ngón cái và ngón 2 55. Mất 1 ngón cái 56. Mất 1 ngón ngoài ngón cái 57. Mất 1 đốt ngón cái 58. Cứng khớp háng 59. Cứng khớp gối 75 – 85% 70 – 80% 55 – 75% 60 – 70% 55 – 65% 35 – 40% 35 – 45% 35 – 45% 20 – 30% 10 – 15% 15 – 20% 45 – 55% 38 – 48% 35 – 45% 25 – 30% 30 – 35% 20 – 25% 15 – 20% 10 – 15% 08 – 12% 45 – 55% 30 – 40% 60. Mất phần lớn xương bánh chè và giới hạn nhiều khả năng duỗi cẳng chân trên đùi 45 – 55% 61. Gãy chân can lệch hoặc mất xương làm ngẵn chi - ít nhất 5 cm - từ 3 – 5 cm 62. Liệt hoàn toàn dây thần kinh hông khoeo ngoài 63. Liệt hoàn toàn dây thần kinh hông khoeo trong 64. Gãy xương đùi 1/3 giữa hoặc dưới - Can tôt - Can xấu, trục lệch, chân dạng hoặc khép, teo cơ (Trường hợp phải mổ được thanh toán mức tối đa) 65. Gãy 1/3 trên hay cổ xương đùi (Trường hợp mổ được thanh toán tối đa) - Can tốt, trục thẳng - Can xẫu, chân vẹo, đi đau, teo cơ 66. Khớp giả cổ xương đùi 67. Gãy 2 xương cẳng chân (chày + mác) 68. Gãy xương chày 69. Gãy đoạn mâm chày 70. Gãy xương mác 71. Đứt gân bánh chè 72. Vỡ xương bánh chè (trường hợp mổ thanh toán tối đa) 73. Vỡ xương bánh chè bị cứng khớp gỗi hoặc teo cơ tứ đẩu (tuỳ theo mức độ) 74. Đứt gân Achille (đã nối lại) 75. Gãy xương đốt bàn (tuỳ theo mức độ từ 1 đến nhiều đốt) 76. Vỡ xương gót 77. Gãy xương thuyền 78. Gãy xương ngón chân (tuỳ mức độ từ 1 đến nhiều đốt) 79. Gãy ngành ngang xương mu 80. Gãy ụ ngồi 81. Gãy xương cánh chậu 1 bên 82. Gãy xương chậu 2 bên, méo xương chậu (tuỳ mức độ ảnh hưởng đến sinh đẻ) 40 – 45% 35 – 40% 35 – 45% 25 – 35% 20 – 30% 30 – 40% 25 – 35% 35 – 45% 45 – 55% 20 – 30% 15 – 22% 15 – 25% 10 – 20% 15 – 25% 10 –20% 25 – 30% 15 – 20% 07 – 12% 15 – 25% 15 – 22% 04 – 12% 25 – 32% 25 – 30% 20 – 30% 40 – 60% 83. Gãy xương cùng: Không rối loạn cơ tròn Có rối loạn cơ tròn 10 – 15% 25 – 35% C. CỘT SỐNG 84. Cắt bỏ cung sau : Của 1 đốt sống Của 2 – 3 đốt sống trở lên 85. Gãy xẹp thân 1 đốt sống (không liệt tuỷ) 86. Gãy xẹp thân 2 đốt sống trở lên (không liệt tuỷ) 87. Gãy vỡ mỏm gai hoặc mỏm bên : Của 1 đốt sống Của 2 – 3 đốt sống 35 – 40% 45 – 60% 30 – 40% 45 – 60% 10 – 17% 25 – 45% D. SỌ NÃO 88. Khuyết xương sọ (chưa có biểu hiện thần kinh, tâm thần) + Đường kính dưới 6 cm + Đường kính từ 6 – 10 cm + Đường kính trên 10 cm 89. Rối loạn ngôn ngữ do ảnh hưởng của vết thương đại não + Nói ngọng, nói lẵp khó khăn ảnh hưởng đến giao tiếp + Không nói được (câm) do tổn hại vùng Broca + Mất khả năng giao dịch bằng chữ viết (mắt nhận biết về ngôn ngữ do tổn hại vùng Wernicke 25 – 40% 40 – 60% 50 – 70% 30 – 40% 60 – 70% 55 – 70% 90. Lột da đầu toàn bộ (1 phần theo tỉ lệ) 91. Vết thương sọ não hở: Xương bị nứt rạn Lùn xương sọ Nhiều mảnh xương đi sâu vào não 92. Chấn thương sọ não kín + Vỡ vòm sọ (đường rạn nứt thường, lõm hoặc lún xương) + Vỡ xương lan xuống nền sọ không có liệt dây thần kinh ở nền sọ + Vỡ xương lan xuống nền sọ, liệt dây thần kinh ở nền sọ 93. Chấn thương não + Chấn động não + Phù não + Giập não, dẹp não + Chảy máu khoang dưới nhện + Máu tụ trong sọ (ngoài màng cứng, trong màng cứng, trong não) 45 – 55% 40 – 50% 30 – 40% 50 – 60% 20 –30% 30 – 40% 40 – 50% 08 – 15% 40 – 50% 50 – 60% 40 – 50% 30 – 40% E. LỒNG NGỰC 94. Cát bỏ 1-2 xương sườn 95. Cắt bỏ từ 3 xương sườn trở lên 96. Cắt bỏ đoạn mỗi xương sườn 97. Gãy 1 – 2 xương sườn 98. Gãy 3 xương sườn trở lên 99. Gãy xương ức đơn thuần (chức năng phân tim và hô hấp bình thường) 100. Mẻ hoặc rạn xương ức 101. Cắt toàn bộ một bên phổi 102. Cắt nhiều thuỳ phổi ở 2 bên , DTS giảm trên 50% 15 – 20% 25 – 35% 8 – 10% 7 – 12% 15 – 25% 15 – 20% 10 – 15% 70 – 80% 65 – 75% 103. Cắt nhiều thuỳ phổi ở 1 bên 104. Cắt 1 thuỳ phổi 105. Tràn dịch, khí, máu màng phổi (chỉ chọc hút đơn thuần) 106. Tràn khí, máu màng phổi (phải dẫn lưu mổ cầm máu) 107. Tổn thương các van tim, vách tim do chấn thương (chưa suy tim) 108. Khâu màng ngoài tim: Phẫu thuật kết quả hạn chế Phẫu thuật kết quả tốt 50 – 60% 35 – 45% 04 – 10% 20 – 30% 50 – 60% 60 – 70% 35 – 45% G. BỤNG 109. Cắt toàn bộ dạ dày 110. Cắt đoạn dạ dày 111. Cắt gần hết ruột non (còn lại dưới 1 m) 112. Cắt đoạn ruột non 113. Cắt toàn bộ đại tràng 114. Cắt đoạn đại tràng 115. Cắt bỏ gan phải đơn thuần 116. Cắt bỏ gan trái đơn thuần 117. Cắt phân thuỳ gan, tuỳ vị trí, số lượng và kết quả phẫu thuật 118. Cắt bỏ túi mật 119. Cắt bỏ lá lách 120. Cắt bỏ đuôi tụy, lách 121. Khâu lỗ thủng dạ dày 122. Khâu lỗ thủng ruột non (tuỳ theo mức độ 1 lỗ hay nhiều lỗ thủng) 123. Khâu lỗ thủng đại tràng 124. Đụng rập gan, khâu gan 125. Khâu vỏ lá lách 126. Khâu tụy 75 – 85% 50 – 60% 75 – 85% 40 – 50% 75 – 85% 50 – 60% 70 – 80% 60 – 70% 40 – 60% 45 – 55% 40 – 50% 60 – 70% 25 – 35% 30 – 45% 30 – 40% 35 – 45% 25 – 35% 30 – 35% H. CƠ QUAN TIẾT NIỆU, SINH DỤC 127. Cắt bỏ 1 thận, thận còn lại bình thường 128. Cắt bỏ 1 thận, thận còn lại bị tổn thương hoặc bệnh lý 129. Cắt 1 phần thận trái hoặc phải 130. Chấn thương thận (tuỳ theo mức độ và 1 hoặc 2 bên) Nhẹ (không phải xử lý đặc hiệu, theo dõi dưới 5 ngày) Trung bình (phải dùng thuốc đặc trị, theo dõi trên 5 ngày) Nặng (có đụng rập, phải can thiệp ngoại khoa) 131. Cắt 1 phần bàng quang 132. Mổ thông bàng quang vĩnh viễn 133. Khâu lỗ thủng bàng quang 50 – 60% 70 – 80% 30 – 40% 04 – 08% 10 – 15% 47 – 55% 27 – 35% 70 – 80% 30 – 35% 134. Mất dương vật và 2 tinh hoàn ở người Dưới 55 tuổi chưa có con Dưới 55 tuổi có con rồi Trên 55 tuổi 135. Cắt bỏ dạ con và buồng trứng 1 bên ở người Dưới 45 tuổi chưa có con Dưới 45 tuổi có con rồi Trên 45 tuổi 136. Cắt vú ở nữ dưới 45 tuổi: 1 bên 2 bên trên 45 tuổi: 1 bên 2 bên 70 – 80% 55 – 65% 35 – 40% 60 – 70% 30 – 40% 25 – 30% 20 – 30% 45 – 55% 15 – 20% 30 – 40% I. MẮT 137. Mất hoặc mù hoàn toàn 1 mắt Không lắp được mắt giả Lắp được mắt giả 138. Một mắt thị lực còn đến 1/10 139. Một mắt thị lực còn từ 2/10 đến 4/10 140. Một mắt thị lực còn từ 5/10 đến 7/10 141. Mất hoặc mù hoàn toàn 1 mắt nhưng trước khi xảy ra tai nạn đã mất hoặc mù một mắt 55 – 65% 50 – 60% 30 – 45% 12 – 20% 07 – 15% 80 – 90% K. TAI – MŨI - HỌNG 142. Điếc 2 tai : Hoàn toàn không phục hồi được Nặng (Nói to hoặc thét vào tai còn nghe ) Vừa (Nói to 1-2 m còn nghe ) Nhẹ (Nói to 2 – 4 m còn nghe) 143. Điếc 1 tai: Hoàn toàn không phục hồi được Vừa Nhẹ 144. Mất vành tai 2 bên 145. Mất vành tai 1 bên 146. Sẹo rúm vành tai, chít hẹp ống tai 147. Mất mũi, biến dạng mũi 148. Vết thương họng sẹo hẹp ảnh hưởng đến nuốt 75 – 85% 60 – 70% 35 – 45% 15 – 25% 30 – 40% 15 – 20% 8 – 15% 20 – 40% 10 – 25% 20 – 25% 18 – 40% 20 – 40% L. RĂNG – HÀM –MẶT 149. Mất 1 phần xương hàm trên và 1 phần xương hàm dưới từ cành cao trở xuống: Khác bên Cùng bên 150. Mất toàn bộ xương hàm trên hoặc dưới 151. Mất 1 phần xương hàm trên hoặc 1 phần xương hàm dưới (từ 1/3 đến 1/ 2 bị mất) từ cành cao trở xuống 80 – 90% 70 – 80% 70 – 80% 35 – 45% 152. Gãy xương hàm trên và hàm dưới can xấu gây sai khớp cắn nhai, ăn khó 153. Gãy xương gò má, cung tiếp xương hàm trên hoặc xương hàm dưới gây rối loạn nhẹ khớp cắn và chức năng nhai. 30 – 35% 15 – 25% 154. Khớp hàm giả do không liền xương hay khuyết xương 155. Mất răng: Trên 8 cái không lắp được răng giả Từ 5 – 7 răng Từ 3 – 4 răng Từ 1 – 2 răng 156. Mất 3/4 lưỡi còn gốc lưỡi (từ đường gai V trở ra) 157. Mất 2/3 lưỡi từ đầu lưỡi 158. Mất 1/3 lưỡi ảnh hưởng đến phát âm 159. Mất 1 phần nhỏ lưỡi (dưới 1/3) ảnh hưởng đến phát âm 20 – 25% 30 – 40% 15 – 25% 8 – 12% 3 -6 % 75 – 85% 50 – 60% 15 – 25% 10 – 15% M. VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM , BỎNG 160. Vết thương phần mềm (VTPM) bao gồm rách da, rách niêm mạc, bong gân, sai khớp .. không ảnh hưởng tới cơ năng (tuỳ theo mức độ nặng, nhẹ, nhiều, ít) 161. VTPM gây đau, rát, tê, co kéo (tuỳ mức độ rộng hẹp, nhiều ít), ảnh hưởng đến gân, cơ, mạch máu lớn, thần kinh 162. VTPM ở ngực, bụng ảnh hưởng đến hô hấp 163. VTPM để lại sẹo sơ cứng làm biến dạng mắt gây trở ngại đến ăn, nhai và cử động cổ 164. VTPM khuyết hổng lớn ở chung quanh hốc miệng, vết thương môi và má ảnh hưởng nhiều đến ăn uống. 165. Mất 1 phần hàm ếch làm thông giữa mũi và miệng 166. Bỏng nông (độ I, độ II) Diện tích dưới 5% Diện tích từ 5 –15% Diện tích trên 15% 167. Bỏng sâu (độ III, độ IV, độ V) Diện tích dưới 5% Diện tích từ 5-15% Diện tích trên 15% 02 – 12% 12 – 25% 35 – 45% 40 – 60% 50 – 60% 20- 30% 3 – 7% 10 – 15% 15 – 25% 20 – 35% 35 – 60% 60 – 80% NGUYÊN TẮC XÉT TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Việc xét giải quyết trả tiền theo bảng này sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trị của nạn nhân và các qui định dưới đây: 1- Mất hẳn chức năng của từng bộ phận hoặc hỏng vĩnh viễn chi được coi như mất từng bộ phận đó hoặc mất chi. 2- Những trường hợp thương tật không liệt kê trong bảng sẽ được bồi thường theo tỉ lệ trên cơ sở so sánh tính nghiêm trọng của nó với những trường hợp khác có trong bảng. 3- Vết thương điều trị bình thường, vết thương không bị nhiễm trùng sẽ được trả tiền bảo hiểm tương ứng với mức thấp nhất của thang tỉ lệ trả tiền bảo hiểm qui định cho trường hợp này. 4- Vết thương điều trị phức tạp, vết thương bị nhiễm trùng hoặc sau khi điều trị còn để lại di chứng thì tuỳ theo mức độ nặng, nhẹ được trả cao dần cho tới mức tối đa của thang tỉ lệ trả tiền bảo hiểm qui định cho trường hợp này. 5- Trường hợp đa vết thương được trả tiền bảo hiểm cho từng vết thương nhưng tổng số tiền trả cho người đưọc bảo hiểm không vượt quá số tiền bảo hiểm. Trường hợp đa vết thương ở cùng một chi, tổng số tiền trả cho các vết thương không được vượt quá tỉ lệ mất chi đó. 6- Những trường hợp phải mổ lại, đập can xương làm lại được trả thêm 50% mức tối thiểu của thang tỉ lệ trả cho trường hợp đó nhưng tổng số tiền chi trả không vượt quá số tiền bảo hiểm.