4759/QĐ-BYT

Quyết định 4759/QĐ-BYT năm 2015 công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế BỘ Y TẾ -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số: 4759 /QĐ- BYT Hà Nội , ngày 09 tháng 11 năm 201 5 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 c ủa Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 về việc Sửa đ ổi , bổ sung một s ố điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám ch ữa bệnh và Vụ trưởng Vụ Pháp chế, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 04 thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế được quy định tại Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21 tháng 8 năm 2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khỏe cho người lái xe. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày ký, ban hành. Điều 3. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Cục Quân y - Bộ Quốc phòng, Cục Y tế Giao thông vận tải - Bộ Giao thông vận tải, Cục Y tế - Bộ Công an và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. Nơi nhận: - Như điều 4; - Bộ trưởng (để b/cáo); - Các đ/c Thứ trưởng; - Bộ Tư pháp (Cục Ki ểm soát th ủ tục hành chính); - Cổng Thông tin điện t ử -B ộ Y tế; - Lưu: V T , KCB, PC. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên PHỤ LỤC 1 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y T Ế (Ban hành kèm theo Quyết định số 4759 /QĐ-BYT, n gày 09 tháng 11 năm 2015 c ủa Bộ Y tế) PH ẦN I DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THU ỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA B Ộ Y TẾ STT Tên thủ tục hành chính Lĩnh vực Cơ quan thực hiện Ghi chú I. Thủ tục hành chính cấp trung ương 1 Công b ố cơ sở đủ đ iều kiện thực hiện khám sức khỏe lái xe thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế và Bộ, ngành khác Khám bệnh, chữa bệnh Cục Quản l ý Khám, chữa bệnh (Bộ Y tế), Cục Quân y (Bộ Quốc phòng), Cục Y tế Giao thông vận tải (Bộ Giao thông vận tải), Cục Y tế (Bộ Công an) Thủ tục hành chính ban hành theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của Bộ Y t ế và Bộ Giao thông vận tải II. Thủ tục hành chính do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trung ư ơng và địa phương thực hiện 2 C ấp Gi ấy khám sức khoẻ của người lái xe Khám bệnh, chữa bệnh Các cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh trung ương và các địa phương đủ điều kiện Thủ tục hành chính ban hành theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông v ận tải 3 Khám sức kh ỏe định kỳ của người lái xe ô tô III. Thủ tục hành chính c ấp t ỉnh 4 Công b ố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe lái xe thuộc thẩm quyền Sở Y tế Khám bệnh, ch ữ a bệnh Sở Y tế Thủ tục hành chính ban hành theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của Bộ Y t ế và Bộ Giao thông vận tải PH ẦN II NỘI DUNG CỤ TH Ể CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CH ỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA B Ộ Y TẾ ( Áp dụng cho các thủ tục hành chính m ới ban hành) 1-Thủ tục Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế và Bộ, ngành khác Trình tự thực hiện Bư ớc 1. Cơ s ở KBCB phải gửi hồ sơ công bố KSK đến Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (Bộ Y tế) , Cục Quân y (Bộ Quốc phòng), Cục Y tế Giao thông vận tải (Bộ Giao thông vận tải), Cục Y tế (Bộ Công an) theo đúng thẩm quyền quản lý của các Bộ, ngành. Bư ớc 2. Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ cô ng bố đủ điều kiện KSK, cơ quan tiếp nhận hồ sơ gửi cho cơ sở KBCB công b ố đủ điều kiện KSK (sau đây gọi tắt là cơ s ở công bố đ ủ điều kiện) Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Phụ lục 7 han hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT Bước 3. Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải tiến hành thẩm định hồ sơ. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải có văn bản thông báo cho cơ sở công bố đủ điều kiện để hoàn ch ỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo phải nêu cụ thể tài liệu ph ải bổ sung và các nội dung phải sửa đổi. Khi nhận được văn bản thông báo hồ sơ chưa hợp lệ, cơ sở công bố đủ điều kiện phải hoàn thiện và gửi hồ sơ bổ sung về cơ quan có thẩm quyền. B ước 4. Trong thời hạn 20 ngày làm việc kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ đối với hồ sơ hợp lệ hoặc kể từ ngày ghi trên phần tiếp nhận hồ sơ bổ sung đối với hồ sơ chưa hợp lệ, nếu cơ quan tiếp nhận hồ sơ không có văn bản trả lời thì cơ sở công bố đủ điều kiện KSK được triển khai hoạt động KSK theo đúng phạm vi chuyên môn đã công bố. Cách thức thực hiện Nộp hồ sơ trực tiếp tại Cục Quản lý Khám, ch ữa bệnh (Bộ Y tế), Cục Quân y (Bộ Quốc phòng), Cục Y tế Giao thông vận tải (Bộ Giao thông vận tải), Cục Y tế (Bộ Công an) theo đúng th ẩm quyền quản lý của các Bộ, ngành . Thành phần, số lượng hồ sơ 1 . Thành phần hồ sơ bao gồm a) Văn bản công bố đủ điều kiện thực hiện KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013; b) Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động khám bệnh, ch ữa bệnh của cơ sở; c) Danh sách người tham gia KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013(được đóng dấu trên từng trang hoặc đóng dấu giáp lai tất cả các trang); d) Bản danh mục cơ sở vật chất và thiết bị y tế quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015. đ) Báo cáo về phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KSK; e) Bản sao có chứng thực hợp đồng hỗ trợ chuyên môn (nếu có). 2. S ố lượng hồ sơ: 01 Th ời hạn giải quy ết 20 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đ ối tượng thực hiện thủ tục hành chính T ổ chức Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (Bộ Y t ế ), Cục Quân y (Bộ Qu ốc phòng), Cục Y t ế Giao thông vận tải (Bộ Giao thông vận tải), Cục Y tế (Bộ Công an) K ết quả th ực hiện thủ tục hành chính Cơ s ở được thực hiện khám sức khỏe lái xe Lệ phí Không có Tên m ẫu đơn , m ẫu t ờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) - Phụ lục 4: Danh mục cơ sở vật chất và thiết bị y tế của cơ sở khám sức khỏe người lái xe ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015; - Phụ lục 5: Văn bản công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013; - Phụ lục 6: Danh sách người tham gia khám sức khỏe ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Khoản 1 Điều 6: đáp ứng yêu cầu quy định tại Điều 9 Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013: Điều kiện v ề nhân sự a) Người thực hiện khám lâm sàng, cận lâm sàng phải có chứng chỉ hành nghề KBCB theo quy định của Luật KBCB phù hợp với chuyên khoa mà người đó được giao trách nhiệm khám. Trường hợp người thực hiện kỹ thuật cận lâm sàng mà pháp luật không quy định phải có chứng chỉ hành nghề KBCB thì phải có bằng cấp chuyên môn phù hợp với công việc được phân công. b) Ng ười kết luận phải đáp ứng các điều kiện sau: - L à bác sỹ có chứng chỉ hành nghề KBCB và có thời gian KBCB ít nhất là 54 (năm mươi tư) tháng; - Được người có thẩm quyền của cơ sở KSK phân công thực hiện việc kết luận sức khỏe, ký Giấy KSK, sổ KSK định kỳ. Việc phân công phải được thực hiện b ằng văn bản và đóng dấu hợp pháp của cơ sở KBCB. c) Đối với cơ sở KSK cho người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài và người Việt Nam đi lao động theo hợp đồng ở nước ngoài, học tập ở nước ngoài (sau đây gọi tắt là cơ sở KSK có yếu tố nước ngoài), ngoài việc đáp ứng các quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều này, phải đáp ứng thêm các điều kiện sau: - Người thực hiện khám lâm sàng, người kết luận phải là bác sỹ chuyên khoa cấp I hoặc thạc sỹ y khoa trở lên; - Khi người được KSK và người KSK không cùng thành thạo một thứ tiếng thì phải có người phiên dịch. Người phiên dịch phải có giấy chứng nhận đ ủ tr ình độ phiên dịch trong KBCB theo quy định của Luật KBCB. Khoản 2 Điều 6: đáp ứng yêu cầu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 21/8/2015: Điều kiện về cơ sở vật ch ất , trang thiết bị a) Có ph òng khám lâm sàng, cận lâm sàng từng chuyên khoa theo quy định của Bộ Y tế phù hợp với nội dung KSK. b) Có đủ cơ sở vật chất và thiết bị y tế thiết yếu theo quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này. Khoản 3 Điều 6: có phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp để khám, phát hiện tình trạng bệnh, tật theo Bảng tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe quy định tại Khoản 1 Điều 3 Thông tư liên tịch s ố 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 Căn c ứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật Giao thông đường bộ số 23/2008/Q H 12 ngày 13 tháng 11 năm 2008; 2. Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; 3. Nghị định số 107/2012/NĐ-CP ngày 20 tháng 12 năm 2012 c ủa Chính ph ủ quy định chức n ăng , nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Giao thông vận tải; 4. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 c ủa Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe; 5. Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận t ải về Quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc kh ám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khoẻ cho ng ười lái xe. PHỤ LỤC SỐ 04 DANH MỤC CƠ SỞ VẬT CHẤT VÀ TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ Y TẾ KHÁM SỨC KHỎE CHO NGƯỜI LÁI XE (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21 tháng 8 năm 2015 của Bộ tr ưởng Bộ Y t ế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải) TT Mô tả cơ sở vật chất/trang thiết bị Số lượng I . CƠ SỞ VẬT CH ẤT 1 Phòng tiếp đón 01 2 Các phòng khám theo từng chuyên khoa (m ỗi chuyên khoa 01 phòng) 08 3 Phòng chụp X-quang 01 4 Phòng xét nghiệm 01 II. TRANG TH IẾT BỊ 1 Tủ hồ sơ bệnh án/phương tiện lưu trữ hồ sơ khám sức khỏe 01 2 T ủ thuốc cấp cứu có đủ các thuốc cấp cứu theo quy định 01 3 Bộ bàn ghế khám bệnh 02 4 Giường khám bệnh 02 5 Ghế chờ khám 10 6 T ủ s ấy dụng cụ 01 7 Nồi luộc, khử trùng dụng cụ y tế 01 8 C â n có thước đo chiều cao/Thước dây 01 9 Ống nghe tim phổi 02 10 Huyết áp kế 02 11 Đèn đọc phim X-quang 01 12 Búa thử phản xạ 01 13 Bộ khám da (kính lúp) 01 14 Đèn soi đáy m ắt 01 15 Hộp kính thử thị lực 01 16 Bảng kiểm tra thị lực 01 17 Bảng thị lực màu 01 18 Bộ khám tai mũi họng: đèn soi, 20 bộ dụng cụ, khay đựng 01 19 Bộ khám răng hàm m ặt 01 20 Bàn khám và bộ dụng cụ khám phụ khoa 01 21 Thiết bị phân tích huyết học 01 22 Thiết bị phân tích sinh hóa 01 23 Thiết bị phân tích nước tiểu hoặc Bộ dụng cụ thử nước tiểu 01 24 Thiết bị chụp X-quang 01 25 Thiết bị đo nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở 01 26 Bộ Test nhanh phát hiện ma túy 01 27 Thiết bị đo điện não 01 28 Thiết bị siêu âm 01 29 Thiết b ị đ iện tâm đồ 01 PHỤ LỤC 5 MẪU VĂN BẢN CÔNG BỐ ĐỦ ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE (Kèm theo Thông tư số 14/2013 /TT-BYT ngày 06 th áng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế) .........1.......... ..........2......... -------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số: ........../VBCB-.....3...... ......4....... , ngày ....... tháng ......... năm ........ VĂN BẢN CÔNG BỐ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe Kính gửi: ................................................5........................................... Tên cơ sở nộp hồ sơ: ............................................................................................ Địa điểm: ...............................................6........................................................................ Điện thoại: .............................................. Email (nếu có): ............................................... Công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe và gửi kèm theo văn bản này bộ h ồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động c ủa cơ sở □ 2. Danh sách người tham gia khám sức khỏe □ 3. Danh mục trang thiết bị, cơ sở vật chất □ 4. Báo cáo về phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KSK □ 5. Các hợp đồng hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật hợp pháp đối với trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư này. □ GIÁM Đ ỐC (K ý , ghi rõ họ, tên và đóng dấu) PHỤ LỤC 6 MẪU DANH SÁCH NGƯỜI THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE (Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 th áng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y t ế ) ..........7......... ......... 8 ......... -------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số: ........../................ ...... 9 ....... , ngày ....... tháng ......... năm ........ DANH SÁCH NGƯỜI TH ỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE TT Họ và tên B ằng cấp chuyên môn Số chứng chỉ hành nghề V ị trí chuyên môn Thời gian khám bệnh, chữa bệnh 1. ......... 10 ......... ........ 11 ......... ......... 12 ..... ......... 13 ...... ........ 14 ...... 2. 3. 4. .... GIÁM Đ ỐC (K ý , ghi rõ họ, tên và đóng dấu) __________________ 7 Tên cơ quan chủ quản của cơ s ở khám sức khỏe 8 Tên c ủa cơ s ở khám sức khỏe 9 Địa danh 10 Ghi đầy đ ủ họ và tên c ủa người thực hiện khám sức khỏe 11 Ghi rõ bằng cấp chuyên môn của người thực hiện khám sức khỏe 12 Ghi s ố , ký hiệu của chứng ch ỉ hành nghề mà người thực hiện khám sức kh ỏe đã được cấp 13 Ghi rõ vị trí chuyên môn mà người thực hiện khám sức kh ỏe được giao phụ trách. V í dụ: Người thực hiện khám lâm sàng hoặc người xác nhận kết quả xét nghiệm hoặc người đọc và kết quả phim chụp X-Quang hoặc người kết luận. 14 Ghi rõ số năm mà người thực hiện khám sức khỏe đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh 2-Thủ tục C ấp gi ấy khám sức khỏe cho ng ười l ái xe Trình tự thực hiện B ước 1. Đối tượng khám sức khỏe đến cơ sở Khám chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khoẻ theo quy định, nộp Giấy KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015; Cung cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần t iền sử của đ ối tượng khám sức khỏe (theo mẫu giấy chứng nhận sức khỏe). Bư ớc 2. Cơ sở KBCB đối chiếu ảnh trong giấy KSK với người đến KSK; Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh và hướng dẫn quy trình KSK cho đ ối tượng KSK theo các nội dung ghi trong Phụ lục 2. Bước 3. Kết luận và trả gi ấy khám sức khoẻ. Cách thức th ực hiện Đ ến trực ti ế p tại cơ sở khám bệnh, ch ữa bệnh. Thành phần, s ố lượng hồ sơ 1. Thành phần hồ sơ bao gồm: Gi ấy KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s ố 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015, có dán ảnh chân dung c ỡ 4 x 6cm, chụp trên nền tr ắng trong thời gian không quá 6 tháng 2. S ố lượng hồ sơ: 01 Th ời h ạn giải quy ết 1. Đối với trường hợp KSK đơn lẻ: cơ s ở KSK trả Giấy KSK, s ổ KSK định kỳ cho người được KSK trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc KSK, trừ n hững trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện KSK; 2. Đối với trường hợp KSK tập thể theo hợp đồng: cơ sở KSK trả Giấy KSK, sổ KSK định kỳ cho người được KSK theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng. Đ ối tượng thực hiện th ủ tục hành chính Cá nhân Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Các cơ sở khám ch ữa bệnh Tr ung ương và địa phương K ết quả th ực hi ệ n thủ t ục hành chính Gi ấy khám sức khoẻ Lệ phí Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành Tên mẫu đ ơn , mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s ố 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT: M ẫu giấy khám sức khỏe c ủa người lái xe Yêu c ầu , đ iều kiện thủ tục hành chính Không Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật Giao thông đường bộ số 23/2008/QH12 ngày 13 tháng 11 năm 2008; 2. Nghị định s ố 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính ph ủ quy định chức năng, nhiệm vụ , q uyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; 3. Nghị định số 107/2012/NĐ-CP ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Giao thông vận tải; 4. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe; 5. Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 21/8/2015 c ủa Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải về Quy định về tiêu chuẩn sức khỏe c ủa người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đ ối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khoẻ cho người lái xe. PHỤ LỤC SỐ 02 MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s ố 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21 tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải) ........15.......... ........16.......... -------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số: ........../.......17......... .............. , ngày ....... tháng ......... năm ........ GIẤY KH ÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE Ảnh 4 (4 x 6cm) Họ và tên (chữ in hoa): ………………………………………………………….. Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi............................................... Số CMND hoặc Hộ chiếu: ………… cấp ngày ……… /.... ........... / ……………. tại ………………………………………………………………………………….. Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………. Đ ề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng: ……………………………………… I. TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE 1. Tiền sử gia đình: Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………... 2. Tiền sử, bệnh sử b ả n thân: Ô ng (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không (Bác sỹ h ỏ i bệnh và đánh d ấ u X vào ô tương ứng) Có/Không Có/Không Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua Đái tháo đường hoặc ki ể m soát tăng đ ường huyết Có bệnh th ầ n kinh hay bị thương ở đầu Bệnh tâm thần Bệnh m ắ t hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc) Mất ý thức, rối loạn ý thức Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng b ằ ng Ngất, chóng mặt Bệnh ở tim, hoặc nh ồ i máu cơ tim, các b ệ nh tim m ạ ch khác Bệnh tiêu hóa Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt s t ent mạch, ghép tim) R ối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy to Tăng huyết áp Tai biến mạch máu não hoặc liệt Khó thở Bệnh hoặc tổn thương cột s ố ng Bệnh ph ổ i, hen, khí ph ế thũng, viêm phế qu ả n mạn tính S ử dụng rượu thường xuyên, liên tục Bệnh thận, lọc máu Sử dụng ma túy và chất gây nghiện Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… 3. Câu hỏi khác (nếu có): a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng: ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... b) Hiện tại đang có thai hoặc nuôi con nhỏ dưới 12 tháng hay không? (Đ ố i với phụ nữ) : ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. ……….. ngày ……… tháng… …. năm ………. Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên) II. KHÁM LÂM SÀNG Nội dung khám Họ tên, chữ ký của Bác sỹ 1. Tâm thần: …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… K ết luận …………………………………………………………… 2. Thần kinh: ………………………………………………………………………. Kết luận ……………………………………………………………… 3. Mắt: - Thị lực nhìn xa từng mắt: + Không kính: M ắ t phải: ………….. M ắ t trái: ………. + Có kính: M ắ t phải: ………….. M ắ t trái: ………. - Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính ……… Có kính ………….. - Thị trường: Thị trường ngang hai mắt (chiều mũi - thái dương) Thị trường đứng (chiều trên-dưới) Bình thường H ạ n chế Bình thường H ạ n chế - S ắc giác + Bình thường □ + Mù mầu toàn bộ □ Mù màu: - Đỏ □ - Xanh lá c â y □ - vàng □ Các bệnh về mắt (nếu có): ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Kết luận ……………………………………………………………… 4. Tai-Mũi-Họng - K ế t quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính) + Tai trái: Nói th ư ờng: …….. m; Nói thầm:… ……..m + Tai phải: Nói thường: …….. m; Nói thầm:… …….. m - Các bệnh về tai mũi họng (nếu có): ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Kết luận .............................................................................................. 5. Tim mạch: + Mạch: …………………… lần/phút; + Huyết áp: ………….. / ………………….mmHg Kết luận ……………………………………………………………………… 6. Hô hấp: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Kết luận ………………………………………………………… 7. Cơ Xương Khớp: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. Kết luận ……………………………………………………………… 8. Nội tiết: Kết luận ……………………………………………………………… 9. Thai sản: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. Kết luận ……………………………………………………………… …………………… …………………… …………………… ........................... …………………… …………………… …………………… ............................... III . KHÁM CẬN LÂM SÀNG Nội dung khám Họ tên, chữ ký của Bác sỹ 1. Các xét nghiệm bắt buộc: a) Xét nghiệm ma túy - Test Morphin/Heroin: ………………………………………………… - Test Amphetamin: …………………………………………………… - Test Methamphetamin: ……………………………………………… - Test Marijuana (cần sa): ……………………………………………. b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu ho ặc hơi th ở : ……………… 2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có ch ỉ định c ủ a bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/ X .quang và các xét nghiệm khác. .................................................................................................................. .................................................................................................................. a) Kết quả: ……………………………………………………………… b) Kết lu ậ n: ……………………………………………………………... .................................................................................................................. .................................................................................................................. ......................... ........................... IV. KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………… .... 5 ……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………… (Giấy khám sức khỏe này có giá trị sử dụng trong vòng 06 tháng k ể từ ngày ký kết luận). ……………… , ngày ……. thán g….. năm ……. NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) 5. Kết luận sức kh ỏe : Ghi rõ một trong ba t ì nh trạng sau đ â y: 5.1. Đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng ………………………………………………… 5.2. Không đ ủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng ………………………………………………… 5.3. Đạt tiêu chuẩn sức khỏe lái xe hạng …….. nhưng yêu cầu khám lại (ghi cụ thể thời gian khám lại) ………………………………………… Những trường hợp khó kết luận, đề nghị hội chẩn chuyên khoa hoặc gửi đối tượng xin khám sức kh ỏe lái xe ở Hội đ ồ ng GĐYK các cấp 3- Thủ tục Khám sức khỏe định kỳ của ng ười lái xe ô tô Trình tự thực hiện Bước 1. Các cá nhân, đơn vị có nhu c ầu khám sức khỏe định kỳ đến các cơ sở khám sức khỏe đ ể t ổ chức khám sức khỏe. Bước 2. Khi cơ sở KSK triển khai khám chữa bệnh định kỳ theo hợp đồng, các cơ sở đã ký hợp đồng cần xuất trình Hồ sơ sức khỏe (Đ ối với khám sức khỏe tập trung). Đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ: Đối tượng khám sức khỏe cần xuất trình thêm gi ấy giới thiệu của cơ quan, t ổ chức đ ề nghị khám sức khoẻ định kỳ. Bước 3. Cơ sở khám sức khỏe căn cứ vào Hợp đồng khám sức khỏe định kỳ và đối với các nghề, công việc có tiêu ch uẩn sức khỏe riêng, th ì cơ sở khám sức khỏe phải thực hiện các quy định của tiêu ch uẩn đó hiện hành đ ể được thực hiện khám sức khỏe. Bước 4. Kết luận và trả s ổ khám sức khỏe định kỳ Cách thức th ực h iện Đ ến trực t iếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Thành phần, số lượng hồ sơ 1. Thành phần hồ sơ bao gồm: - Sổ KSK định kỳ theo mẫu quy định tại Phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015, có dán ảnh chân dung cỡ 4x 6cm, chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 6 tháng. - Giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đề nghị khám sức khoẻ định kỳ (Đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ). 2. Số lượng hồ sơ: 01 Th ời hạn giải quy ết 20 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đ ối tượng thực hiện thủ tục hành chính Tổ chức, Cá nhân C ơ quan thực hiện thủ tục hành chính Các cơ sở khám chữa bệnh Trung ương và địa phương K ết quả th ực hiện thủ tục hành chính S ổ khám sức khoẻ định kỳ Lệ phí Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành Tên mẫu đơn, mẫu t ờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT- BGTVT : M ẫu sổ khám sức khỏe định kỳ Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật Giao thông đường bộ số 23/2008/QH12 ngày 13 tháng 11 năm 2008; 2. Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; 3. Nghị định số 107/2012/NĐ-CP ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Giao thông vận tải; 4. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe; 5. Thông tư liên tịch s ố 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của B ộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải về Quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức kh ỏe cho người lái xe. PHỤ LỤC SỐ 03 MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ ( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s ố ......... /2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày ...... th á ng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận t ả i) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh ph ú c ------------ S Ổ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ CỦA NGƯỜI LÁI XE Ô TÔ Ảnh (4x6cm) 1. Họ và tên (chữ in hoa): ………………………………………………………. 2. Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi........................................... Số CMND hoặc Hộ chiếu: ……………… cấp ngày ……… /.... ........... / ………. tại …………………………………………………………………………………… 4. Hộ khẩu thường trú : …………………………………………………………… 5. Chỗ ở hiện tại: ………………………………………………………………….. …………………………………………..………………………………………….. 6. Nghề nghiệp: …………………………………………18……………………………………. 7. Nơi công tác : : …………………………………………19…………………………………… 8. Hạng xe được phép lái:: ……………………………………………………………………. 9. Tiền sử bệnh tật b ả n thân: Tên bệnh Phát hiện năm 1. 2. 3. 4. 5. 6. ……….. ngày ……… tháng… …. năm ………. Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên) I. KHÁM LÂM SÀNG Nội dung khám Họ tên, chữ ký của Bác sỹ 1. Tâm th ầ n: ……………………………………………………………. ……………………………………………………………………........... …………………………………………………………………………… Kết lu ậ n: …………………………………………………………………. 2. Thần kinh: ……………………………………………………………. …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Kết lu ậ n: ………………………………………………………………… 3. Mắt: - Thị lực nhìn xa từng mắt: + Không kính: M ắ t phải: ………….. M ắ t trái: ………. + Có kính: M ắ t phải: ………….. M ắ t trái: ………. - Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính ……… Có kính ………….. Thị trường: Thị trường ngang hai mắt (chiều mũi - thái dương) Thị trường đứng (chiều trên-dưới) Bình thường H ạ n chế Bình thường H ạ n chế - S ắc giác + Bình thường □ + Mù m à u toàn bộ □ Mù màu: - Đỏ □ - Xanh lá c â y □ - vàng □ Các bệnh về mắt (nếu có): ……………………………………………………………………… Kết luận ……………………………………………………………… 4. Tai-Mũi-Họng - K ế t quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính) + Tai trái: Nói thường: …….. m; Nói thầm:… ……..m + Tai phải: Nói thường: …….. m; Nói thầm:… ……..m - Các bệnh về Tai - Mũi - Họng (nếu có): ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Kết luận ……………………………………………………………… 5. Tim mạch: + Mạch: …………………… lần/phút; + Huyết áp: ………….. / ………………….mmHg ……………………………………………………………………… Kết luận ……………………………………………………………… 6. Hô hấp: …………………………………………………………… Kết luận ……………………………………………………………… 7. Cơ Xương Khớp: ……………………………………………… Kết luận ……………………………………………………………… 8. Nội tiết: …………………………………………………………. Kết luận ……………………………………………………………… 9. Thai sản: …………………………………………………………. Kết luận ……………………………………………………………… …………………..…… …………………..…… ..................................... ..................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... III. KHÁM CẬN LÂM SÀN Nội dung khám Họ tên, chữ ký của Bác sỹ 1. Các xét nghiệm bắt buộc: a) Xét nghiệm ma túy - Test Morphin/Heroin: ………………………………………………….. - Test Amphetamin: …………………………………………………….. - Test Methamphetamin: ……………………………………………….. - Test Marijuana (cần sa): ……………………………………………… b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu ho ặ c hơi th ở : …………………………………………………………………………… 2. Các xét nghiệm ch ỉ thực hiện khi có ch ỉ định c ủ a bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác. ………………………………………………………………………….. a) Kết quả: ……………………………………………………………… b) Kết lu ậ n: ……………………………………………………………… ........................ …………………… III. KẾT LUẬN ...........................................................................20.......................................................... Các bệnh, tật đang m ắ c: ……………………………………………………………………… ............................................................................................................................. ……….. ngày ……… tháng … …. năm ………. NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký và ghi rõ họ tên và đóng dấu ) __________________ 3. Kết luận: Đủ điều kiện/không đủ điều kiện sức khỏe l ái xe hạng .................. 4- Thủ tục Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe lái xe thuộc thẩm quyền Sở Y tế Trình tự thực hiện Bước 1. Cơ s ở KBCB phải gửi hồ sơ công bố KSK đến Sở Y tế t ỉnh , thành phố tr ực thuộc Trung ương theo đúng thẩm quyền quản lý. Bước 2. Trong thời hạn 02 ngày làm việc k ể từ ngày nhận được hồ sơ công bố đủ điều kiện KSK, cơ quan tiếp nhận hồ sơ gửi cho cơ sở KBCB công bố đủ điều kiện KSK (sau đây gọi t ắt là cơ s ở công bố đủ điều kiện) Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT B ước 3. Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải tiến hành thẩm định hồ sơ. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải có văn bản thông báo cho cơ sở công bố đủ điều kiện để hoàn chỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo phải nêu cụ thể tài liệu phải bổ sung và các nội dung phải sửa đổi. Khi nhận được văn bản thông báo hồ sơ chưa hợp lệ, cơ sở công bố đ ủ điều kiện phải hoàn thiện và gửi hồ sơ bổ sung về cơ quan có thẩm quyền. B ước 4. Trong thời hạn 20 ngày làm việc kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ đối với hồ sơ hợp lệ hoặc kể từ ngày ghi trên phần tiếp nhận hồ sơ bổ sung đ ối với hồ sơ chưa hợp lệ, nếu cơ quan tiếp nhận hồ sơ không có v ăn bản trả l ời thì cơ sở công bố đủ điều kiện KSK được triển khai hoạt động KSK theo đúng phạm vi chuyên môn đã công bố. Cách thức thực hiện Nộp hồ sơ trực tiếp tại Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo đúng thẩm quyền quản lý. Thành phần, số lượng hồ sơ 1. Thành phần hồ sơ bao gồm a) Văn b ản công b ố đủ điều kiện thực hiện KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư s ố 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013; b) Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa b ệnh của cơ sở; c) Danh sách người tham gia KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư s ố 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 (được đóng dấu trên từng trang hoặc đóng dấu giáp lai tất cả các trang); d) Bản danh mục cơ s ở vật chất và thiết bị y tế quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s ố 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015. đ) Báo cáo về phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KSK; e) Bản sao có chứng thực hợp đồng hỗ trợ chuyên môn (nếu có). 2. S ố lượng hồ sơ: 01 Thời hạn giải quyết 20 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối t ượng th ực h iện thủ t ục hành chính T ổ chức C ơ quan th ực h iện thủ t ục hành chính Sở Y t ế tỉnh, thành ph ố trực thuộc Trung ương Kết quả th ực hi ện thủ t ục hành chính Cơ sở được thực hiện khám sức khỏe lái xe L ệ phí Không có Tên m ẫu đơn , mẫu t ờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) - Phụ lục 4: Danh mục cơ sở vật chất và thiết bị y tế của cơ sở khám sức khỏe người lái xe ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-B YT-BGTVT ngày 21/8/2015; - Phụ lục 5: Văn bản công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013; - Phụ lục 6: Danh sách người tham gia khám sức khỏe ban hành kèm theo Th ông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013. Yêu c ầu , đ iều kiện thủ tục hành chính Khoản 1 Điều 6: đáp ứng yêu cầu qu y định tại Điều 9 Thông tư s ố 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013: Đ iều kiện v ề nhân sự a) Người thực hiện khám lâm sàng, cận lâm sàng phải có chứng chỉ hành nghề KBCB theo quy định của Luật KBCB phù hợp với chuyên khoa mà người đó được giao trách nhiệm khám. Trường hợp người thực hiện kỹ thuật cận lâm sàng mà pháp luật không quy định phải có chứng chỉ hành nghề KBCB thì phải có b ằng cấp chuyên môn ph ù hợp với công việc được phân công. b) Người kết luận phải đáp ứng các điều kiện sau: - Là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề KBCB và có thời gian KBCB ít nhất là 54 (năm mươi tư) tháng; - Được người có thẩm quyền của cơ sở KSK phân công thực hiện việc kết luận sức khỏe, ký Giấy KSK, sổ KSK định kỳ. Việc phân công phải được thực hiện b ằng văn bản và đóng đấu hợp pháp của cơ sở KBCB. c) Đối với cơ sở KSK cho người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài và người Việt Nam đi lao động theo hợp đồng ở nước ngoài, học tập ở nước ngoài (sau đây gọi tắt là cơ sở KSK có yếu tố nước ngoài), ngoài việc đáp ứng các quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều này, phải đáp ứng thêm các điều kiện sau: - Người thực hiện khám lâm sàng, người kết luận phải là bác sỹ chuyên khoa cấp I hoặc thạc sỹ y khoa tr ở lên; - Khi người được KSK và người KSK không cùng thành thạo một thứ tiếng thì phải có người phiên dịch. Người phiên dịch phải có giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong KBCB theo quy định của Luật KBCB. Khoản 2 Điều 6: đáp ứng yêu cầu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BL Đ TBX H ngày 21/8/2015: Điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị a) Có phòng khám lâm sàng, cận lâm sàng từng chuyên khoa theo quy định của Bộ Y tế phù hợp với nội dung KSK. b) Có đủ cơ sở vật chất và thiết bị y tế thiết yếu theo quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này. Khoản 3 Điều 6: có phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp để khám, phát hiện t ình trạng bệnh , tật theo Bảng tiêu ch uẩn sức khỏe của người lái xe quy định tại Khoản 1 Điều 3 Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015. Căn c ứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật Giao thông đường bộ số 23/2008/QH12 ngày 13 tháng 11 năm 2008; 2. Nghị định s ố 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; 3. Nghị định số 107/2012/NĐ-CP ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Giao thông vận tải; 4. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe; 5. Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải về Quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khoẻ cho người lái xe. PHỤ LỤC SỐ 04 DANH MỤC CƠ SỞ VẬT CHẤT VÀ TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ Y TẾ KHÁM SỨC KHỎE CHO NGƯỜI LÁI XE (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s ố : 24 /2015/TTLT-BYT-BGTVT ng ày 21 th á ng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y t ế và Bộ tr ưởng Bộ Giao thông vận tải) TT Mô tả cơ s ở - vật chất/trang thiết bị S ố lư ợng I. CƠ S Ở VẬT CH Ấ T 1 Phòng tiếp đón 01 2 Các phòng khám theo từng chuyên khoa (mỗi chuyên khoa 01 phòng) 08 3 Phòng chụp X-quang 01 4 Phòng xét nghiệm 01 II. TRANG THI Ế T BỊ 1 T ủ hồ sơ bệnh á n/phương tiện lưu trữ hồ sơ khám sức khỏe 01 2 Tủ thuốc cấp cứu có đ ủ các thuốc cấp cứu theo quy định 01 3 Bộ bàn ghế khám bệnh 02 4 Giường khám bệnh 02 5 Ghế chờ khám 10 6 Tủ sấy dụng cụ 01 7 Nồi luộc, khử trùng dụng cụ y tế 01 8 Cân có thước đo chiều cao/Thước dây 01 9 Ố ng nghe tim phổi 02 10 Huyết áp kế 02 11 Đèn đọc phim X-quang 01 12 Búa thử phản xạ 01 13 Bộ khám da (kính lúp) 01 14 Đèn soi đáy mắt 01 15 Hộp kính thử thị lực 01 16 Bảng kiểm tra thị lực 01 17 Bảng thị lực màu 01 18 Bộ khám tai mũi họng: đèn soi, 20 bộ dụng cụ, khay đựng 01 19 Bộ khám răng hàm mặt 01 20 Bàn khám và bộ dụng cụ khám phụ khoa 01 21 Thiết bị phân tích huyết học 01 22 Thiết bị phân tích sinh hóa 01 23 Thiết bị phân tích nước tiểu hoặc Bộ dụng cụ th ử nước tiểu 01 24 Thiết bị chụp X-quang 01 25 Thiết bị đo nồng độ cồn trong máu hoặc hơi th ở 01 26 Bộ Test nhanh phát hiện ma túy 01 27 Thiết b ị đo đi ệ n não 01 28 Thiết bị siêu âm 01 29 Thiết bị điện tâm đồ PHỤ LỤC 5 MẪU VĂN BẢN CÔNG BỐ ĐỦ ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE (Kèm theo Thông tư số 14/2013 /TT-BYT ngày 06 th áng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế) ........... 21 ........ ......... 22 .......... -------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số: ........../VBCB-..... 23 ..... ..... 24 ..... , ngày ....... tháng ......... năm ........ VĂN BẢN CÔNG BỐ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe Kính gửi: .................................................. 25 ........................................ Tên cơ sở nộp hồ sơ: ............................................................................................ Địa điểm: ........................................................ 26 .............................................................. Điện thoại: .............................................. Email (nếu có): ............................................... Công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe và gửi kèm theo văn bản này bộ h ồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động c ủa cơ sở □ 2. Danh sách người tham gia khám sức khỏe □ 3. Danh mục trang thiết bị, cơ sở vật chất □ 4. Báo cáo về phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KSK □ 5. Các hợp đồng hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật hợp pháp đối với trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư này. □ GIÁM Đ ỐC (K ý , ghi rõ họ, tên và đóng dấu) ________________ 21 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe 22 Tên của cơ sở khám sức khỏe 23 Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe 24 Địa danh 25 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ quy định tại khoản 3 Điều 12 Thông tư này 26 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh PHỤ LỤC 6 MẪU DANH SÁCH NGƯỜI THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE (Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 th áng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y t ế ) .......... 1 ........ .......... 2 ......... -------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số: ........../................ ...... 3 ....... , ngày ....... tháng ......... năm ........ DANH SÁCH NGƯỜI TH ỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE TT Họ và tên B ằng cấp chuyên môn Số chứng chỉ hành nghề Vi trí chuyên môn Thời gian khám bệnh, chữa bệnh 5 . ........ 4 .......... ......... 5 ......... ........ 6 ....... ....... 7 ....... ......... 8 ...... 6 . 7 . 8 . .... GIÁM Đ ỐC (K ý , ghi rõ họ, tên và đóng dấu) _____________________ 1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe 2 Tên của cơ sở khám sức khỏe 3 Địa danh 4 Ghi đầy đủ họ và tên của người thực hiện khám sức khỏe 5 Ghi rõ bằng cấp chuyên môn của người thực hiện khám sức khỏe 6 Ghi số, ký hiệu của chứng chỉ hành nghề mà người thực hiện khám sức khỏe đã được cấp 7 Ghi rõ vị trí chuyên môn mà người thực hiện khám sức kh ỏe được giao phụ trách. V í dụ: Người thực hiện khám lâm sàng hoặc người xác nhận kết quả xét nghiệm hoặc người đọc và kết quả phim chụp X-Quang hoặc người kết luận. 8 Ghi rõ số năm mà người thực hiện khám sức khỏe đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh 1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe 2 Tên của cơ sở khám sức khỏe 3 Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức kh ỏe 4 Địa danh 5 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ quy định tại Khoản 3 Điều 12 Thông tư này 6 Địa ch ỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 15 Tên cơ quan chủ quảncủa cơ sở khám sức khỏe 16 Tên của cơ sở khám sức khỏe 17 Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe 4 Ảnh chụp trên nền trắng, trong thời gian không quá 6 tháng tính đến ngày khám sức khỏe, còn rõ nét và nhận dạng được 1 Ghi rõ công việc hiện nay đang làm. 2 Ghi rõ họ tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị nơi người được khám sức khỏe đang lao động, học tập