4308/QĐ-BYT

Quyết định 4308/QĐ-BYT năm 2015 công bố thủ tục hành chính mới được ban hành thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 430 8 / Q Đ-BYT Hà Nội , ngày 19 tháng 10 năm 2015 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định s ố 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quy ề n hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Nghị định s ố 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Xét đề nghị của Cục trư ở ng Cục Phòng, ch ố n g HIV/AIDS, Bộ Y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 05 thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế được quy định tại Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone (theo Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này). Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 3. Các ông/bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các đơn vị trực thuộc Bộ chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như điều 3; - Bộ tr ưở ng (để báo cáo); - Các đ /c Thứ tr ưở ng (đ ể biết); - Bộ Tư pháp (Cục KSTTHC); - Cổng Thông tin điện tử - Bộ Y tế; - Lưu: VT, AIDS. KT. BỘ TRƯỞNG TH Ứ TRƯỞNG Nguyễn T hanh Long PHỤ LỤC 1 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ (kèm theo Quyết định số 4308/ QĐ-BYT n gày 19 tháng 10 năm 2015 c ủ a Bộ trưởng Bộ Y tế) Phần I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ STT Tên thủ tục hành chính Lĩnh vực Cơ quan thực hiện Ghi chú I. Thủ tục hành chính cấp tỉnh, thành phố 1 Duyệt dự trù và phân phối thuốc Methadon e thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế Y tế dự phòng Cục Phòng, chống HIV/A I DS, Bộ Y tế Công b ố theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT 2 Duyệt dự trù và phân ph ố i thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế Y tế dự phòng S ở Y tế các t ỉ nh, thành phố trực thuộc Trung ương Công b ố theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT 3 Duyệt dự trù và phân phối thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của C ơ quan đầu mối quản lý về y tế của các Bộ, ngành Y tế dự phòng Cơ quan đầu mối quản lý về y tế của các Bộ, ngành Công bố theo Thông tư số 14/2015/ TT -BYT 4 Cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh điều trị đặc biệt tại cơ sở khám, ch ữ a bệnh Y tế dự phòng Cơ sở điều trị Methadone Công b ố theo Thôn g tư s ố 14/2015/TT-BYT 5 Cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh điều trị đặc biệt tại nhà Y tế dự phòng Cơ sở điều trị Methadone Công bố theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT Phần II . NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ I. Thủ t ụ c hành chính: D ự trù thuốc Methadone 1-Thủ t ụ c Duyệt dự trù và phân phối thuốc Methad one thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế Trình tự thực hiện Bước 1: Trước ngày mùng 05 của các th áng 01, 4, 7 và thán g 10 hằn g năm hoặc trong trường hợp độ t xuất, cơ sở điề u trị nghiện chất dạng thuốc phiện b ằ ng thuốc Methadone (sau đây gọi tắt là cơ sở điều trị Methadone) lập dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone theo m ẫu số 2 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT bao gồm cả nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh tại các cơ sở cấp phát thuốc M e thadone thuộc thẩm quyền quản lý của cơ sở điều trị Methadone và gửi về T r ung tâm Phòng, ch ố ng HIV/AIDS t ỉ nh, thành ph ố trực thuộc Trung ương (sa u đây gọi tắt là Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh); Bước 2: Trước ngày mùng 10 của tháng lập dự trù, Trung tâm Phòng, ch ố ng HIV/AIDS t ỉ nh phải hoàn thành việc tổn g hợp và gửi S ở Y tế b ả ng tổng hợp nhu cầu sử dụng thuốc Methadone quy đị nh tại Khoản 1 Điều này theo mẫu số 3 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thô ng tư s ố 14/2015/TT-BYT ; Bước 3: Trước ngày 15 của tháng lập dự trù, Sở Y tế phải hoàn thành: Tổng hợp nhu cầu sử dụng thuốc Methadone của các cơ sở điều trị Methadone đối với nguồn thuốc thuộc th ẩ m quyền qu ả n lý của Bộ Y tế theo mẫu số 3 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT và gửi Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/A I DS) để đề nghị duyệt dự trù. Bản tổng hợp dự trù được gửi như sau: 01 bản gửi Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/A I DS), 01 bản gửi Trun g tâm Ph òng, chống HIV/A I DS tỉnh và 01 bản lưu tại S ở Y tế. Bước 4: Trước ngày 20 của tháng lập d ự trù, Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/A I DS) xem xét, phê duyệt dự trù n hu cầu sử dụng thuốc Methadone của các t ỉ nh đối với nguồn thuốc thuộc th ẩm quyền quản lý của Bộ Y tế theo mẫu số 4 Phụ lục 1 ban hành kèm the o Thông tư số 14/2015/TT-BYT . Duyệt dự trù được lập thành 04 bản: 01 bản gửi đơn vị phân phối, 01 bản g ử i Sở Y tế, 01 bản gửi Trun g tâm Ph òng, chống HIV/A I DS tỉnh và 01 bản lưu tại Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/A I DS) Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Cục Phòng, chống HIV/A I DS Thành ph ầ n, s ố lượng h ồ s ơ A) Thành phần hồ sơ, gồm: 1. Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc meth adone dành cho cơ sở điều trị mẫu số 2, Phụ lục I ban hành kèm theo T h ông tư số 14/2015/TT-BYT. 2. Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc me th adone dành cho tuyến tỉnh, thành phố/Cơ quan đầu mối theo mẫu s ố 3 , phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT. B) Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 20 ngày Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Tổ chức Cơ quan thực hiện thủ tục h ành chính Cục Phòng, chống HIV/AIDS - Bộ Y tế Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Phê duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone của Cục Phòng, chống HIV/AIDS gửi đơn vị phân ph ố i để thực hiện việc chuyển thuốc đến các cơ s ở điều trị Methadone c ủ a các tỉnh, thành phố Lệ phí Không Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ t ục này) M ẫ u số 2 Ph ụ lục 1: Biểu mẫu báo cá o và dự trù thuốc methadone dành cho cơ s ở đi ề u t rị M ẫ u số 3 Ph ụ lục 1 : Biểu mẫu báo cá o và dự trù thuốc methadone dành cho tuy ế n tỉnh, thành phố/Cơ quan đầu m ối Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005; 2. Nghị định s ố 96/2012/NĐ-CP ngày 15 t h áng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thu ố c phiện bằng thuốc thay thế; 3. Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 c ủ a Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone. Mẫu số 3 PHỤ LỤC 1 BIỂU MẪU BÁO CÁO VÀ DỰ TRÙ THUỐC METHADONE DÀNH CHO TUYẾN TỈNH, THÀNH PHỐ/CƠ QUAN ĐẦU MỐI (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/20 1 5/TT-BYT ngày 25 t háng 6 năm 2015 c ủ a Bộ trưởng Bộ Y tế) TÊN ĐƠN VỊ …………………………. BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, T Ồ N KHO VÀ D Ự TRÙ THU Ố C METHADONE (từ ng ày ... tháng ….. đến ngà y .... th á ng …… ) Ngày hoàn thành báo cáo (ngày cuối cùng của tháng báo cáo)……………………………………. Tên đơn vị Tên thuốc , nồng độ, hàm lượng Đơn vị tính S ố lượng tồn kho kỳ trước chuy ể n sang S ố lượng nhập trong kỳ Tổng số S ố lượng xuấ t trong kỳ Số lượng hao hụt Số lượng dư thừa Tồn kho cu ố i kỳ T ổ ng s ố người bệnh đang tham gia điều trị S ố lượng người bệnh dự kiến tăng th ê m trong kỳ tới S ố lượng dự tr ù cho kỳ tới Số lượng duyệt dự trù (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) ……… ……… Tổng số Nơi nhận: - ………….. - ………….. S ố……….. ngày ………………………………………………… Duyệt bản dự trù này gồm ... trang ... khoản....) B ả n dự trù này có giá trị kể từ ngày ký ban hành đến hết ngày ……………... Ngư ờ i lập báo cáo (k ý và ghi rõ họ tên ) Lãnh đạo TTPC HIV/AIDS tỉnh * (ký và ghi rõ họ tên) Cơ quan duyệt dự trù (ký và ghi rõ họ tên) Ghi ch ú : (*) Ch ỉ áp dụng đối với quy trình duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone thuộc th ẩ m quyền qu ả n lý c ủ a Bộ Y t ế và S ở Y tế 2-Thủ tục Duyệt dự trù và phân phối thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế Trình t ự th ự c hi ệ n Bước 1: Trước ngày mùng 05 của các th áng 01, 4, 7 và thán g 10 hằn g năm hoặc trong trường hợp độ t xuất, cơ sở điề u trị nghiện chất dạng thuốc phiện b ằ ng thuốc Methadone (sau đây gọi tắt là cơ sở điều trị Methadone) lập dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone theo m ẫu số 2 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT bao gồm cả nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh tại các cơ sở cấp phát thuốc M e thadone thuộc thẩm quyền quản lý của cơ sở điều trị Methadone và gửi về T r ung tâm Phòng, ch ố ng HIV/AIDS t ỉ nh, thành ph ố trực thuộc Trung ương (sa u đây gọi tắt là Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh); Bước 2: Trước ngày mùng 10 của tháng lập dự trù, Trung tâm Phòng, ch ố ng HIV/AIDS t ỉ nh phải hoàn thành việc tổn g hợp và gửi S ở Y tế b ả ng tổng hợp nhu cầu sử dụng thuốc Methadone quy đị nh tại Khoản 1 Điều này theo mẫu số 3 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thô ng tư s ố 14/2015/TT-BYT ; Bước 3: Trước ngày 15 của tháng lập dự trù, Sở Y tế phải hoàn thành: Duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone của các cơ sở điều trị Methadone đối với n g uồn thuốc thuộc thẩ m quyền quản lý qu ả n lý của Sở Y tế theo mẫu số 3 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT . Duyệt dự trù được lập thành 03 bản và được gửi như sau: 01 bản gửi đơn vị phân phối, 01 bản g ử i Trung tâm Phòng , chống HIV/AIDS tỉnh và 01 bản lưu tại Sở Y tế. Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Sở Y tế Thành phần, số lượng hồ sơ A) Thành phần hồ sơ, gồm: 1. Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc meth adone dành cho cơ sở điều trị mẫu số 2, Phụ lục I ban hành kèm theo T h ông tư số 14/2015/TT-BYT. 2. Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc me th adone dành cho tuyến tỉnh, thành phố/Cơ quan đầu mối theo mẫu s ố 3 , phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT. B) Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 15 ngày Đối tư ợ ng th ự c hi ệ n thủ t ụ c hành chính Tổ chức Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Sở Y tế tỉnh, thành ph ố t rực thuộc Trung ương Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Phê duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone của S ở Y tế gửi đơn vị phân ph ố i để thực hiện việc chuyển thuốc đến các cơ s ở điều trị Methadone trên địa bàn tỉnh Lệ phí Không Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) M ẫ u số 2 Ph ụ lục 1: Biểu mẫu báo cá o và dự trù thuốc methadone dành cho cơ s ở đi ề u t rị M ẫ u số 3 Ph ụ lục 1 : Biểu mẫu báo cá o và dự trù thuốc methadone dành cho tuy ế n tỉnh, thành phố/Cơ quan đầu m ối Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005; 2. Nghị định s ố 96/2012/NĐ-CP ngày 15 t h áng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thu ố c phiện bằng thuốc thay thế; 3. Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 c ủ a Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone. 3-Thủ tục Duyệt dự trù và Cơ quan đầu mối phân phối thuốc Methado ne thuộc thẩm quyền quản lý về y tế c ủ a các B ộ ngành Trình t ự th ự c hi ệ n Bước 1: Trước ngày mùng 05 của các th áng 01, 4, 7 và thán g 10 hằn g năm hoặc trong trường hợp độ t xuất, cơ sở điề u trị Methadone lập dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone theo m ẫu số 2 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT này , bao gồm cả nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh tại các cơ sở cấp phát thuốc M e thadone thuộc thẩm quyền quản lý của cơ sở điều trị Methadone và gửi về Cơ quan đ ầu mối trước ngày mùng 05 của tháng lập dự trù; Bước 2: Trước ngày 10 c ủa tháng lập dự trù , Cơ quan đ ầu mối phê duyệt dự trù nhu cầu sử dụn g thuốc Methadone củ a các cơ sở điều trị Methadone và cơ sở c ấ p phát thu ố c Methadone thuộc Bộ , ngành qu ả n lý theo mẫu số 3 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT . Dự trù được lập thành 03 bản : 01 bản gửi đơn vị phân phối, 01 bản g ử i cơ s ở điều trị Methadone và 01 bản lưu tại Cơ quan đ ầu mối duyệt dự trù. Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Cơ quan đ ầu mối Thành phần, số lượng hồ sơ A) Thành phần hồ sơ, gồm: - Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc meth adone dành cho cơ sở điều trị mẫu số 2, Phụ lục I ban hành kèm theo T h ông tư số 14/2015/TT-BYT. B) Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 1 0 ngày Đối tư ợ ng th ự c hi ệ n thủ t ụ c hành chính Tổ chức Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Cơ quan đầu mối về y tế c ủ a các B ộ, ngành Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Phê duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone của Cơ quan đầu mối gửi đơn vị phân ph ố i để thực hiện việc chuyển thuốc đến các cơ s ở điều trị Methadone t huộc thẩm quyền quản lý Lệ phí Không Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) M ẫ u số 2 Ph ụ lục 1: Biểu mẫu báo cá o và dự trù thuốc methadone dành cho cơ s ở đi ề u t rị Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005; 2. Nghị định s ố 96/2012/NĐ-CP ngày 15 t h áng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thu ố c phiện bằng thuốc thay thế; 3. Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 c ủ a Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone. 4-Thủ t ụ c Cấp phát thuốc M ethadone cho người bện h điều trị đặc biệt tại cơ sở khám, chữa bệnh Trình t ự th ực hi ệ n Bước 1: Người bệnh làm đơn đề nghị đượ c uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu s ố 1 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2 015 gửi cơ s ở điều trị Methadone. Bước 2: Bác sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm xác nhận vào đơn đề nghị được uống thuốc Methadone của người bệnh, trong đó xác nhận thông tin bệnh nhân không có chống ch ỉ định sử dụng thuốc Methadone. Đối với các trường hợp bệnh lý đặc biệt cần hội chẩn thì tổ chức hội chẩn theo quy định tại Điều 56 Luật khám bệnh , chữa bệnh Bước 3: Căn cứ đơn đề nghị được uốn g thuốc Methadone và xác nhận không có chống ch ỉ định s ử dụng thuốc Methadone của bác sĩ tại cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh, bác sỹ của cơ sở điều trị Methadone kê đơn thuốc Methadone cho người bệnh theo quy định tại Điểm đ Khoản 2 Điều 13 Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 thá ng 6 năm 2015. Bước 4: Căn cứ đ ơ n thuốc của bác sỹ điều trị, nhân viên cấp phát thuốc của cơ sở điều trị Methadone có trách nhiệm: - Giao đủ số lượng thuốc Methadone sử d ụng trong một (01) ngày và Phiếu theo dõi điều trị Methadone của người bệ nh cho nhân viên y tế được người đứng đầu cơ s ở điều trị Methadone giao nhiệm vụ chuyển thuốc (sau đây gọi t ắ t là người giao thuốc Methadone) đ ể chuyển thuốc Methadone tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh; - Ghi chép việc sử dụng thuốc của người bệnh vào S ổ theo dõi phát thuốc Methadone hằng ngày. Bước 5: Người giao thuốc Methadone có trách nhiệm mang các giấy tờ sau khi chuyển thuốc Methadone cho người bệ nh: - Giấy giới thiệu c ủ a cơ sở điều trị Methadone hoặc cơ sở cấp phát thuốc Methadone : - Đơn thuốc Methadone; - Phiếu theo dõi điều trị Methadone của ng ười bệnh. N g ười giao thuốc trực tiếp theo dõi việc uống thuốc Methadone của người bệnh và ký vào Phiếu theo dõi điều trị Methadone cùng người bệnh. Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực ti ếp tại cơ s ở điều trị Thành phần, số lượng hồ sơ A) Thành phần hồ sơ, gồm: Đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu số 01 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT. B) Số lượng hồ sơ: 01 bộ. Thời hạn giải quyết Ngay sau khi tiếp nhận đơn đề nghị uống thu ố c Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Cơ s ở đ iều trị Methadon e Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Người bệnh được tiếp tục u ố ng thuốc Met h adone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Lệ phí Không Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) M ẫ u số 1 Phụ lục 7: Đơn đề nghị u ố ng thuốc Met h adone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005; 2. Nghị định s ố 96/2012/NĐ-CP ngày 15 t h áng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thu ố c phiện bằng thuốc thay thế; 3. Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 c ủ a Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone. Mẫu số 1 PHỤ LỤC 7 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ UỐNG THUỐC METHADONE TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Th ô ng t ư số 1 4/2015/TT-BYT ng à y 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng B ộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨ V IỆT NAM Độc lập - T ự do - Hạnh ph úc --------------------- ……1……, ngày ….tháng …. năm 20… ĐƠN ĐỀ NGHỊ U ố ng thu ố c Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Kính g ử i: …………2…………… T ê n tôi là: ……………………………………… Giới tính: .................................................. Sinh ngày: …… ……. ………… tại .................................................................................... Nơi đăng ký thường trú: ………………………3 ................................................................ Nơi ở hiện tại: ……………………4 ................................................................................... S ố CMND: ……………...., c ấ p ngày: ……/……/…… tại : ................................................ Tôi đang tham gia điều trị Methadone tại .…………………………5 ................................. Hiện nay tôi đang phải điều trị tại …… …6…..…. nê n không thể đến uống thuốc hàng ngày theo quy định. Do vậy, tôi làm Đơn này đề nghị cho phép được phép nhận thuốc và u ố ng thuốc tại ………………7……………………… …. Tôi xin cam kết: 1. Sử dụng thuốc theo đúng ch ỉ định của bác sỹ. 2. Hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin được nêu trong đ ơn này. Người bệnh (K ý và ghi r õ họ tên) Xác nh ận của cơ sở khám, chữa bệnh (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Xác nhận bệnh nhân có tên trên hiện đang nằm điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Xác nhận bệnh nhân không c ó chống chỉ định sử dụng thuốc Methadone để điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện. 5-Thủ tục Cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh đặc biệt điều trị tại nhà Trình t ự t hự c hi ệ n Bước 1: Người bệnh làm Đ ơn đề nghị đượ c cấp thuốc Methadone tại nhà theo mẫu s ố 2 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2 015 gửi cơ s ở điều trị Methadone. Bước 2: Trường hợp cơ sở điều trị Metha done có đủ người thực hiện việc chuyển thuốc Methadone cho người bệnh t hì tiến hành xác minh tình trạn g sức khỏe của người bệnh đ ể quyết định vi ệc cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh tại nhà. Trường hợp người bệnh không có chống c hỉ định, bác sỹ điều trị kê đơn thuốc Methadone cho người bệnh theo qu y định tại Điểm đ Khoản 2 Điều 13 Thông tư số 14/2015/TT-B Y T ngày 25 th áng 6 n ă m 2015 . Bước 3: Căn cứ đơn thuốc của bác s ỹ điều trị, nhân viên cấp phát thu ố c của cơ sở điều trị Methadone có trách nhiệm: - Giao đủ số lượng thuốc Methadone sử dụng trong một (01) ngày và Phiếu theo dõi điều trị Methadone của người bệ nh cho nhân viên y tế được người đứng đầu cơ s ở điều trị Methadone giao nhiệm vụ chuyển thuốc (sau đây gọi t ắ t là người giao thuốc Methadone) đ ể chuyển thuốc Methadone tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh; - Ghi chép việc sử dụng thuốc của người bệnh vào S ổ theo dõi phát thuốc Methadone hằng ngày. Bước 4: Người giao thuốc Methadone có trách nhiệm mang các giấy tờ sau khi chuyển thuốc Methadone cho người bệ nh: - Giấy giới thiệu c ủ a cơ sở điều trị Methadone hoặc cơ sở cấp phát thuốc Methadone : - Đơn thuốc Methadone; - Phiếu theo dõi điều trị Methadone của ng ười bệnh. N g ười giao thuốc trực tiếp chuyển thuốc Methadone và theo dõi việc uống thuốc Methadone của người bệnh , ký vào Phiếu theo dõi điều trị Methadone cùng người bệnh. Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp tr ực tiếp t ại cơ sở điều trị Thành ph ầ n, s ố lượng h ồ sơ A) Thành phần hồ sơ, gồm: Đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại nhà theo mẫu số 2 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT. B) Số lượng hồ sơ: 01 bộ. Thời hạn giải quyết Ngay sau khi tiếp nhận đơn đề nghị uố ng thuốc Methadone tại nhà của người bệnh Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Cơ sở điều trị Methado ne Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Người bệnh được tiếp tục uống thuốc Methadone tại nhà Lệ phí Không . Tên mẫu đ ơ n, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) M ẫ u số 2 Phụ lục 7 : Đơn đề nghị được cấ p thuốc Methadone tại nhà Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không . Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005; 2. Nghị định s ố 96/2012/NĐ-CP ngày 15 t h áng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thu ố c phiện bằng thuốc thay thế; 3. Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 c ủ a Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone. Mẫu số 2 PHỤ LỤC 7 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC CẤP THUỐC METHADONE TẠI NHÀ (Ban hành kèm theo Th ô ng t ư số 1 4/2015/TT-BYT ng à y 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng B ộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨ V IỆT NAM Độc lập - T ự do - Hạnh ph úc --------------------- …… 8 ……, ngày …….tháng ……. năm 20…… ĐƠN ĐỀ NGHỊ được cấp thuốc methadone tại nhà Kính g ử i: ………………9………………… T ê n tôi là: ……………………………………… Giới tính: ................................................. Sinh ngày: ………………………………………………… , tại .......................................... Nơi đăng ký thường trú: ……………………………………10 ................................................................................. ....................................................................................................................................... Nơi ở hiện tại: ………………………………………11 ..................................................... S ố CMND: ……………...., c ấ p ngày: ……/……/…… tại: ............................................. Tôi đang tham gia điều trị Methadone tại .………………12 ........................................... Hiện nay tôi đang phải điều trị bệnh tại nhà n ê n không thể đến uống thuốc hàng ngày theo quy định. Do vậy, tôi làm Đơn này đề nghị cho phép được phép nhận thuốc và u ố ng thuốc tại …………………13…………………… ……… Tôi xin cam kết: 1. Sử dụng thuốc theo đúng ch ỉ định của bác sỹ. 2. Hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin được nêu trong đ ơn này. Người bệnh (K ý và ghi r õ họ tên) C ơ sở điều trị Methadone x ác nh ận 1 Địa danh 2 Tên cơ sở điều trị Methadone 3 N ơi đ ă ng ký thường t rú c ủ a người b ệ nh theo hộ khẩu 4 Nơi cư trú hiện tại c ủ a người bệnh 5 Ghi rõ t ê n và địa ch ỉ cơ sở điều trị Methadone 6 Ghi rõ tên và địa ch ỉ c ủ a bệnh viện nơi đang điều trị bệnh 7 Ghi r õ t ên và địa chỉ c ủ a bệnh viện nơi đang điều trị bệnh 8 Địa danh 9 Tên cơ sở điều trị Methadone 10 N ơi đ ă ng ký thường t rú c ủ a người b ệ nh theo hộ khẩu 11 Nơi cư trú hiện tại c ủ a người bệnh 12 Ghi rõ t ê n và địa ch ỉ cơ sở điều trị Methadone 13 Ghi rõ t ê n và địa ch ỉ nơi người bệnh đang cư trú