43/HDLN-SYT-BHXH

Hướng dẫn liên ngành 43/HDLN-SYT-BHXH năm 2016 đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, thủ tục khám chữa bệnh và chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Lào Cai UBND TỈNH LÀO CAI S Ở Y T Ế -BHXH TỈNH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- S ố: 43 /HDLN-SYT-B H XH Lào Cai, ngày 30 th á ng 0 3 năm 2016. HƯỚNG DẪN LIÊN NGÀNH ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BAN ĐẦU, THỦ TỤC KHÁM CHỮA BỆNH VÀ CHUYỂN TUYẾN KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LÀO CAI Căn cứ Luật bảo hiểm y tế (BHYT) số 25/2008/QH12 và Luật sửa đổi, b ổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật của các Bộ, ngành liên quan; Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ y tế Quy đ ịnh việc chuy ể n tuy ế n gi ữ a các cơ sở Khám bệnh, ch ữ a bệnh (KCB); Căn cứ Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế về việc Quy định đăng ký KCB B H YT ban đ ầ u và chuyển tu y ến KCB BHYT; Công văn s ố 978/BYT-BH ngày 25/02/2016 về việc Hướng d ẫ n tri ể n khai thực hiện Thông tư 40/2015/TT-BYT; Căn cứ Công v ă n 221/UBND-VX ngày 18/01/2016 của UBND tỉnh Lào Cai về việc Đồng ý cho đăng ký KCB ban đầu bằn g thẻ BHYT tại các bệnh viện tuyến t ỉ nh; Xét đề xuất của các cơ sở KCB tuyến tỉnh, huyện trên địa bàn; Căn cứ vào điều kiện thực tế trên địa bàn t ỉ nh; Nh ằ m đảm bảo thuận lợi cho việc ti ế p c ậ n chăm sóc sức khỏe, thụ h ưở ng các chính sách xã hội khác liên quan đ ế n công tác KCB cho người tham gia BHYT; Liên ngành Sở Y tế và Bảo hiểm x ã hội (BHXH) hướng dẫn, làm rõ thêm một số nội dung quy định về việc đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Lào Cai như sau: I. Cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu Là cơ sở có đ ủ điều kiện KCB theo quy định của Luật KCB, chuyên môn của Bộ Y tế và có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHX H bao gồm: 1. Cơ sở KCB BHYT ban đầu tuyến xã và t ươ ng đ ươ ng (Điều 3 - Thông tư số 40/2015/TT-BYT) cụ thể tại tỉnh: - Trạm y tế xã, phường, thị trấn; - Trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức ; - Phòng khám bác sỹ gia đình tư nhân độc lập; - Trạm y tế Quân - Dân y; Phòng khám quân - dân y; Quân y đơn vị cấp ti ể u đoàn và tương đương. 2. Cơ sở KCB BHYT ban đầu tuyến huyện và t ươ ng đ ươ ng (Điều 4 - Thông tư số 40/2015/TT-BYT) cụ thể tại t ỉ nh: - Bệnh viện Đa khoa các huyện, thành phố; - Trung tâm Y tế huyện có chức năng KCB; Trung tâm Y tế huyện có phòng khám đa khoa; - Phòng khám Đa khoa khu vực (PKĐKKV); Phòng khám Đa khoa tư nhân; - Bệnh viện Đa khoa tư nhân tương đương hạng III, tương đ ương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng; - Bệnh xá Công an t ỉ nh; - Bệnh xá Quân Y; Bệnh xá Quân - Dân y. 3. Cơ s ở KCB BHYT ban đầu tuyến t ỉ nh và tương đương (Điều 5 - Thông tư số 40/2015/TT - BYT), cụ thể tại t ỉ nh: - Bệnh viện Đa khoa t ỉ nh; - Bệnh viện chuyên khoa; Trung tâm chuyên khoa; - Bệnh viện Sản Nhi t ỉ nh; - Bệnh viện Y học c ổ truyền tỉnh; - Phòng khám Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh. II. Đăng ký KCB BHYT ban đầu 1. Đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở y tế tuyến xã, tuy ế n huyện: Người tham gia BHYT đ ượ c quyền đăng ký KCB BHYT ban đầu tại một trong các cơ sở KCB tại trạm y t ế xã, thị trấn hoặc PKĐKKV hoặc Bệnh viện Đa khoa huyện, không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở KCB. 2. Đăng ký KCB ban đầu tại các c ơ s ở y tế tuyến tỉnh, tuyến trung ương: N g oài các quy định về KCB ban đầu tại mục 1 nêu trên, m ột s ố đối tượng được lựa chọn đ ăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến trung ương như sau: 2.1. Cán bộ thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe theo Hướng d ẫ n s ố 52-HD/BTCTW ngày 02/12/200 5 của Ban Tổ chức Trung ương đ ược đăng ký KCB ban đầu Bệnh vi ệ n H ữ u Nghị, Bệnh viện C Đà N ẵ ng và B ệ nh viện Thống Nhất trực thuộc Bộ Y t ế hoặc được lựa chọn đăng ký KCB ban đ ầ u tại cơ sở KCB BHYT tuy ế n tỉnh và tương đ ươ ng (trừ Bệnh viện Sản Nhi) ; tuy ế n trung ương (trừ Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện C Đà N ẵ ng và Bệnh viện Th ố ng Nh ấ t trực thuộc Bộ Y tế ) ; 2.2. Đối tượng thuộc diện được quản lý, b ả o vệ sức khỏe cán bộ của t ỉ nh được đăng ký KCB ban đ ầ u tại Phòng khám Ban bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cán bộ t ỉ nh hoặc tại Bệnh viện đa khoa t ỉ nh, Bệnh viện YHCT t ỉ nh; 2.3. Người có công với cách mạng, người từ đ ủ 80 tu ổ i tr ở l ê n được lựa chọn KCB ban đầu tại một trong các cơ sở KCB sau: - Bệnh viện Đa khoa t ỉ nh, Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh; - Tại cơ sở KCB BHYT ban đầu tuy ế n trung ương (trừ Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện C Đà N ẵ ng và Bệnh viện Th ố ng Nhất trực thuộc Bộ Y tế) . 2.4. Tr ẻ em dưới 6 tuổi được lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh; Bệnh viện Sản Nhi tỉnh; 2.5. Người công tác tron g quân đ ội khi nghỉ hưu đ ược đ ăng ký KCB ban đ ầ u tại các cơ sở KCB của các Bệnh viện hạng đ ặc biệt; Bệnh viện hạng I, hạng II, trực thuộc Bộ Quốc phòng, Viện Y học c ổ truy ề n Quân đội, các cơ s ở KCB khác theo quy định của Bộ trư ở ng Bộ Quốc phòng. 2.6. Bệnh nhân suy thận có chỉ định chạy thận nhân tạo được đăng ký khám chữa bệnh ban đ ầ u tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh. 2.7. Người cư trú tại các phường thuộc địa bàn thành phố Lào Cai được lựa chọn KCB ban đ ầ u tại một s ố bệnh viện tuy ế n tỉnh sau: - Bệnh viện Đa khoa t ỉ nh; - Bệnh viện Sản Nhi tỉnh (trừ đ ố i tượng th ẻ người có công với cách mạng và người từ đủ 80 tuổi tr ở lên; Đối tượng thuộc diện đ ược quản lý, bảo vệ sức khỏe c á n bộ của tỉnh; C á n bộ thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe theo H ướ ng dẫn s ố 52-HD/BTCTW ngày 02/12/2005 của Ban Tổ chức Trung ương) ; - Bệnh viện Y học cổ truyền t ỉ nh (trừ trẻ em dưới 6 tuổi) . III. Chuyển tuyến KCB BHYT 1. Nguy ê n tắc chung Việc chuyển tuyến KCB thực hiện theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ trưởng Bộ Y t ế quy định việc chuy ể n tuy ế n chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở KCB. 2. Chuyển tuyến vùng giáp ranh Căn cứ vào Khoản 4 Điều 5 Thông tư 14/2014 / TT-BYT ngày 14/04/2014; Căn cứ vào điều kiện thực tế trên địa bàn của tỉnh, l iên ngành quy định các trường hợp được xác định là đúng tuy ế n trong việc chuy ể n tuy ế n ở những địa bàn giáp ranh như sau: 2.1. Thành phố Lào Cai - Các PKĐKKV Cốc Lếu và Pom Hán của thành phố được chuyển bệnh nhân đ ế n Bệnh viện Đa khoa tỉnh và Bệnh viện chuyên khoa tu yế n tỉnh. - Các PKĐKKV khác của thành phố Lào Cai được chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh và chuyên khoa t ỉ nh trong trường h ợ p bệnh nhân cấp cứu và vượt quá khả năng chẩn đoán, điều trị của PKĐKKV Cốc L ế u và Pom Hán. 2.2. Huyện Bảo Thắng - PKĐKKV Phong Hải được chuy ể n bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa, chuyên khoa tỉnh trong trường hợp bệnh nhân cấp cứu và vượt quá khả năng chẩn đoán, điều trị của Bệnh viện đa khoa huy ệ n Bảo Thắng; - Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng được chuyển bệnh nhân về các bệnh viện tuyến trung ương với các bệnh nhân vượt quá khả năng điều trị của bệnh viện tuyến tỉnh Lào Cai. 2.3. H uyện Bảo Yên - PKĐKKV Bảo Hà đ ượ c chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh và Bệnh viện chuyên khoa tuy ế n t ỉ nh tro ng trường hợp bệnh nhân cấp cứu và vượt quá khả năng ch ẩ n đoán, đi ề u trị của Bệnh viện đa khoa huyện Bảo Yên; - Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Yên được chuyển bệnh nhân về các bệnh vi ệ n tuy ế n trung ương với các bệnh nhân vượt quá khả năng đ i ề u trị của bệnh viện tuyến tỉnh Lào Cai. 2.4. Huyện Bắc Hà PKĐKKV Bảo Nhai, PKDKKV Nậm Lúc được chuyển b ệ nh nhân đến Bệnh viện Đa khoa, chuyên khoa tỉnh tro ng trường hợp bệnh nhân cấp c ứu và vượt quá khả năng ch ẩ n đoán, đi ề u trị của Bệnh viện đ a khoa huyện B ắ c Hà. 2.5. Huyện Văn Bàn PKĐKKV Tân An và PKĐKXV Võ Lao được chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa, chuyên khoa t ỉ nh trong trường hợp bệnh nhân cấp cứu và vượt quá khả năng chẩn đoán, điều trị của Bệnh viện đa khoa huyện V ă n Bản. 2.6. Huyện Mường Kh ươ n g PKĐKKV Bản Lầu được chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa, chuyên khoa tỉnh trong trường hợp b ệ nh nhân cấp cứu và vượt quá khả n ă ng ch ẩ n đoán, điều trị của Bệnh viện đa khoa huyện Mường Khương. 2.7. Huyện Si Ma Cai PKĐKKV Cán Cấu được chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa, chuyên khoa t ỉ nh tron g trường hợp bệnh nhân cấp cứu và vượt quá khả n ă ng ch ẩ n đoán, đi ề u trị của Bệnh viện đa khoa huyện Si Ma Cai. 3. Các tr ườ ng h ợ p đ ượ c xác định là đúng tuyến KCB BHYT (Điều 11 - Thông tư số 40/2015/TT-BYT) 3.1. Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuy ế n huyện được quy ề n KCB BHYT tại trạm y t ế tuy ế n xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh. 3.2. Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã chuy ể n tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đ ã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện YHCT tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa Y học c ổ truyền) . 3.3. Người có thẻ BHYT được b ệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được x ế p hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa; trung tâm chuyên khoa tuyến t ỉ nh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuy ế n tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn. 3.4. Trường hợp cấp cứu - Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định t ì nh trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. - Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều tr ị nội trú tại cơ sở KCB nơi đã ti ế p nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuy ể n đến cơ sở KCB khác đ ể tiếp tục đi ề u trị theo y êu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký KCB ban đầu sau khi đ ã điều trị ổn định. 3.5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến KCB có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đ ã ghi trên giấy chuy ể n tuy ế n, cơ sở KCB nơi ti ế p nhận người bệnh thực hiện việc KCB đối với các bệnh đó trong phạm vi chuy ê n môn. 3.6. Trường hợp người tham gia BHYT đi công tác, học tập, làm việc l ưu động hoặc tạm trú dưới 12 thán g tại địa phương khác thì được KCB tại cơ sở KCB trên địa phương đó tương đương với tuy ế n của cơ sở KC B ban đ ầ u ghi trên thẻ BHYT. Trường hợp địa phương đ ó không có cơ sở y t ế tương đương thì n g ười tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở KCB khác có tổ chức KCB BHYT ban đ ầ u. 4. Người dân tộc thiểu số và người hộ gia đình ngh è o tham gia BHYT đang sinh s ố ng tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế -xã hội đặc biệt kh ó khăn khi tự đ i KCB không đúng tuy ế n được Q uỹ B H YT thanh toán chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trun g ương và có m ức hưởng theo q uy định tại Khoản 1 Đ iều 22 Luật sửa đổi, bổ sung một s ố điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014. IV. Sử dụng Giấy chuyển tuyến và Giấy hẹn khám lại trong KCB BHYT (Điều 12 - Thông tư số 40/2015/TT-BYT) 1. Sử dụng giấy chuyển tuyến đối với người có thẻ BHYT 1.1. Trườn g h ợ p người bệnh được chuyển đến cơ sở KCB khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuy ế n của cơ sở KCB nơi trực ti ế p chuy ể n người bệnh đi. 1.2. Trường hợp người bệnh đến cơ sở KCB không phải là cơ sở KCB BHYT ban đ ầ u và sau đó được chuy ể n tiếp đến cơ sở KCB khác th ì ch ỉ c ầ n Giấy chuyển tuyến của cơ sở KCB nơi trực tiếp chuy ể n người bệnh đi; 1.3. Giấy chuy ể n tuyến có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc, k ể từ ngày ký (không tính ngày nghỉ, ngày lễ, ngày tết) ; 1.4. Người bệnh có thẻ BHYT mắc các bệnh, nhóm bệnh và các t rường hợp được sử dụng Giấy chuy ể n tuy ế n quy định tại Phụ lục s ố 01 ban hành kèm t heo Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế về việc Quy đ ịnh đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuy ể n tuyến KCB BH Y T thì Giấy chuy ể n tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm d ương lịch đ ó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh v ẫ n đang điều trị nội trú tại cơ sở KCB thì Giấy chuy ể n tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó. 2. Sử dụng Giấy hẹn khám lại 2.1. Mỗi Giấy hẹn khám lại ch ỉ sử dụng 01 (một) lần trong thời h ạ n 10 ngày làm việc kể từ ngày được hẹn khám lại. M ẫ u Giấy hẹn kh á m lại đối với người bệnh BHYT quy định tại Phụ lục s ố 02 ban hành kèm theo Thông tư s ố 40/2015/TT-BYT (không c ầ n phải có gi ấ y chuy ể n tuyến) . 2.2. Căn cứ vào quy mô hoạt động của đơn vị, Lãnh đạo đ ơn vị khám ch ữ a bệnh có th ể ủy quyền hoặc giao cho l ã nh đạo khoa phòng chức năng đại diện c ơ sở khám ch ữ a bệnh thực hiện việc ký và đóng d ấ u lên gi ấ y hẹn khám lại; V. Thời gian thay đổi nơi đăng ký KCB BHVT ban đầu - Đối tượng tham gia BHYT nếu có nguyện vọng và lý do chính đáng được thay đổi nơi đăng ký KCB ban đ ầ u theo quy định của Luật BHYT, Luật sửa đổi bổ sung một số đi ề u của Luật BHYT, các văn b ả n hướng d ẫ n thi hành Luật BHYT và của Liên ngành Sở Y t ế - B H XH t ỉ nh Lào Cai. - Vào tháng đầu mỗi quý đối tượng tham g ia B H YT hoặc đ ơn vị quản lý đ ố i tượng tới BHXH các huyện, thành phố (nơi c ấ p thẻ) đ ể thực hiện việc đ ổ i nơi KCB ban đầu. VI. Tổ chức thực hiện 1. Thời gian thực hiện Hướng dẫn này thực hiện kể từ ngày ký và thay thế Quyết đị nh 131/QĐ-SYT ngày 25/3/2013 của Sở Y tế về Ban hành Quy định chuyển tuy ế n bệnh nhân KCB trên địa bàn tỉnh Lào Cai và Hướng d ẫ n liên ngành s ố 1060/LN-SYT-BHX H ngày 05/11/2013 của Liên ngành Sở Y t ế - B H X H tỉnh về hướng d ẫ n đăng ký KCB ban đầu cho các đ ố i tượng tham gia BHYT trên địa bàn t ỉ nh Lào Cai. 2. Quy định chuy ể n tiếp Người tham gia B HYT đã đăng ký KC B ban đầu tại cơ sở ghi tr ên th ẻ BHYT trước ngày ban hành hướng dẫn này thì tiếp tục được KCB ban đầu tại cơ sở đó cho đế n khi có sự thay đ ổ i về nơi đ ăng ký KCB ban đầu thì t hực hiện theo hướng dẫn này. 3. Tr ườ ng hợp tr ê n đ ịa bàn tỉnh có phát sinh các cơ s ở y tế mới (trong v à n goài c ô ng l ập) được Sở Y t ế và BHXH t ỉ nh th ẩ m định đủ đi ề u kiện cơ s ở đ ăng ký KCB BHYT ban đ ầ u hoặc cơ sở KCB B HYT và có hợp đồng KCB B HYT thì phải tuân thủ đúng các quy định tại văn bản này. 4. S ở Y t ế và BHXH t ỉ nh có trách nhiệm ch ỉ đ ạo, tổ chức hướng d ẫn c á c cơ sở KCB BHYT, BHXH các huyện, thành phố thực hiện. B ả o hi ể m X ã hội t ỉ nh có V ă n b ả n gửi Trung tâm Giám định và thanh toán BHYT phía b ắ c v ề việc ti ế p nhận ch u yển tuy ế n của Bệnh viện huyện Bảo Thắng và Bảo Yên về các Bệnh viện tuy ế n trung ương. 5. Đ ề n g hị S ở Lao đ ộng - Thương binh và Xã hội; UBND huyện, thành phố căn cứ chức năng, nhiệm vụ của mình phối hợp chỉ đạo thực hiện. 6. B H XH các huyện, thành phố và c á c cơ sở thực hiện KCB B H YT trên địa b à n t ỉ nh chịu trách nhiệm thi hành. Tr ê n đây là Hướng d ẫ n Liên ngành Sở Y tế - BHXH t ỉ nh về việc Hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu cho các đối t ượng tham gia BHYT trên địa bàn t ỉ nh L à o Cai. Trong quá trình tổ chức thực hiện, n ế u có khó khăn, vướng mắc, đề nghị các huyện, th à nh phố và các đ ơn vị có liên quan phản ánh bằng văn b ả n về S ở Y t ế (qua Phòng Nghi ệ p vụ Y) và BHXH t ỉ nh (qua Phòng Giám định B HYT ) đ ể nghiên cứu, giải quyết./. Nơi nhận: - Vụ BHYT - Bộ Y tế; - BHXH Việt Nam; - TT UBND t ỉ nh; - UBND các huyện, TP; - Các sở: T à i chính; L Đ TB&XH; G D& Đ T; - BGD S ở Y t ế và BHXH t ỉ nh; - Phòng Y t ế các huyện, TP; - BHXH các huyện, TP; - C á c BV tuyến t ỉ nh, huyện; - T TYT th à nh ph ố ; B ệ nh xá Đo à n kinh t ế 345; Bệnh x á 24; B V đa khoa Hưng Thịnh; - Lưu: VT (S ở Y t ế và BHXH). Phòng GĐ B H YT-BHXH tỉ nh, Phòng NV-S ở Y tế. BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH GIÁM ĐỐC Nguyễn Thị Thanh Hải SỞ Y TẾ KT. GIÁM ĐỐC PHÓ GIÁM ĐỐC Đàm Thị Liên