03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA

Thông tư liên tịch 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA hướng dẫn Nghị định 94/2010/NĐ-CP quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cộng đồng do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội - Bộ Y tế - Bộ Công an ban hành BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI - BỘ Y TẾ - BỘ CÔNG AN ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA Hà Nội, ngày 10 tháng 02 năm 2012 THÔNG TƯ LIÊN TỊCH QUY ĐỊNH CHI TIẾT VÀ HƯỚNG DẪN THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU CỦA NGHỊ ĐỊNH SỐ 94/2010/NĐ-CP NGÀY 09/09/2010 CỦA CHÍNH PHỦ QUY ĐỊNH VỀ TỔ CHỨC CAI NGHIỆN MA TÚY TẠI GIA ĐÌNH, CAI NGHIỆN MA TÚY TẠI CỘNG ĐỒNG Căn cứ Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/09/2010 của Chính phủ về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng; Căn cứ Nghị định số 186/2007/NĐ-CP ngày 25/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Căn cứ Nghị định số 77/2009/NĐ-CP ngày 15/09/2009 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Công an; Liên bộ: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Công an quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/09/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng (sau đây gọi tắt là Nghị định số 94/2010/NĐ-CP) như sau: Chương 1. QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Phạm vi điều chỉnh Thông tư này quy định: 1. Việc thành lập, giải thể và quy chế làm việc của Tổ công tác cai nghiện ma túy (sau đây gọi tắt là Tổ công tác). 2. Thẩm quyền và thủ tục xác định người nghiện ma túy. 3. Điều kiện và hoạt động của cơ sở điều trị cắt cơn nghiện ma túy (sau đây gọi tắt là cơ sở điều trị cắt cơn). 4. Việc đánh giá kết quả cai nghiện và cấp Giấy chứng nhận hoàn thành thời gian cai nghiện ma túy tại gia đình, cộng đồng. Điều 2. Nguyên tắc hướng dẫn và áp dụng pháp luật 1. Thông tư này hướng dẫn những điều, khoản, điểm mà Nghị định số 94/2010/NĐ-CP giao cho Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế và Bộ Công an hướng dẫn thi hành và những vấn đề khác có liên quan đến việc thực hiện hoạt động cai nghiện ma túy tại gia đình và tại cộng đồng. 2. Ngoài việc áp dụng Nghị định số 94/2010/NĐ-CP và Thông tư này, việc thực hiện cai nghiện ma túy tại gia đình và tại cộng đồng còn phải thực hiện các quy định của Luật phòng, chống ma túy và các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan. Chương 2. QUY ĐỊNH VỀ THÀNH LẬP, GIẢI THỂ VÀ QUY CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA TỔ CÔNG TÁC CAI NGHIỆN MA TÚY Điều 3. Thành lập, giải thể Tổ công tác 1. Thành lập Tổ công tác: a) Hồ sơ đề nghị thành lập Tổ công tác do cán bộ Lao động - Thương binh và Xã hội xã, phường, thị trấn (sau đây gọi tắt là cấp xã) lập, gồm các giấy tờ sau: - Tờ trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã về việc thành lập Tổ công tác cai nghiện ma túy; - Kế hoạch tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình và cai nghiện ma túy tại cộng đồng đã được Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã phê duyệt; - Danh sách các thành viên dự kiến tham gia Tổ công tác. b) Thành phần và số lượng thành viên Tổ công tác: - Thành phần Tổ công tác gồm: Phó Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã làm Tổ trưởng, cán bộ Lao động - Thương binh và Xã hội cấp xã làm Thường trực và các thành viên theo quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 94/2010/NĐ-CP; - Số lượng thành viên Tổ công tác: Đối với xã có dưới 20 người cai nghiện, Tổ công tác gồm 07 người; đối với xã có từ 20 người cai nghiện trở lên cứ thêm 03 người cai nghiện thì thêm 01 người tham gia Tổ công tác. Căn cứ nơi cư trú của người cai nghiện, Tổ công tác bố trí các thành viên tại tổ dân phố, thôn, ấp, bản để thuận tiện cho công tác quản lý, giúp đỡ người cai nghiện. c) Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ khi nhận được hồ sơ đề nghị thành lập Tổ công tác, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định thành lập Tổ công tác; d) Nội dung Quyết định thành lập Tổ công tác thực hiện theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. 2. Giải thể Tổ công tác: Tổ công tác tự giải thể sau khi hết thời hạn hoạt động theo Quyết định thành lập. Trường hợp chưa hết thời hạn nhưng trên địa bàn xã không còn người cai nghiện thì Tổ trưởng Tổ công tác trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định giải thể. Điều 4. Quy chế làm việc của Tổ công tác Quy chế làm việc của Tổ công tác do Tổ trưởng Tổ công tác xây dựng và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã phê duyệt căn cứ vào Điều 5 Nghị định số 94/2010/NĐ-CP và quy định tại Điều này, bao gồm các nội dung chính sau: 1. Nguyên tắc làm việc của Tổ công tác a) Tổ công tác làm việc theo chế độ kiêm nhiệm, chịu sự phân công, phân nhiệm của Tổ trưởng Tổ công tác. Mọi hoạt động của các thành viên phải tuân thủ các quy định của pháp luật về phòng, chống ma túy; b) Mỗi thành viên được phân công trực tiếp theo dõi, quản lý một số người cai nghiện và phối hợp với thành viên khác thực hiện nội dung hoạt động liên quan đến chuyên môn nghiệp vụ của mình; c) Bảo đảm quyền và lợi ích hợp pháp của người cai nghiện trong việc tiếp cận dịch vụ tư vấn, chăm sóc y tế, tâm lý và xã hội cho người cai nghiện. 2. Nhiệm vụ của Tổ trưởng Tổ công tác a) Tham mưu giúp Ủy ban nhân dân cấp xã xây dựng và phê duyệt các phương án tổ chức điều trị cắt cơn cho người cai nghiện tại gia đình và tại cộng đồng; b) Tham mưu giúp Ủy ban nhân dân cấp xã chỉ đạo các tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức đoàn thể tại địa phương phối hợp với Tổ công tác thực hiện kế hoạch cai nghiện tại gia đình và tại cộng đồng; c) Phân công trách nhiệm đối với từng thành viên Tổ công tác trong việc thực hiện kế hoạch cai nghiện và kế hoạch giúp đỡ người cai nghiện ma túy; d) Chủ trì thẩm tra hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình, hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại cộng đồng và các phiên họp thẩm tra, xét duyệt hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng; đ) Đôn đốc, kiểm tra việc thực hiện kế hoạch cai nghiện tại gia đình và tại cộng đồng. 3. Nhiệm vụ của Thường trực Tổ công tác a) Tiếp nhận hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình, hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại cộng đồng, hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng; b) Tổng hợp hồ sơ phục vụ cho công tác thẩm tra việc đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình, đăng ký tự nguyện cai nghiện tại cộng đồng và họp thẩm tra, xét duyệt hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng; c) Chuẩn bị các thủ tục để Tổ trưởng Tổ công tác trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã Quyết định về quản lý cai nghiện tự nguyện tại gia đình, Quyết định về cai nghiện tự nguyện tại cộng đồng, Quyết định áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này; cấp Giấy chứng nhận hoàn thành thời gian cai nghiện tại gia đình, cộng đồng theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này; d) Định kỳ hoặc đột xuất tổng hợp báo cáo kết quả cai nghiện tại gia đình và tại cộng đồng; đ) Quản lý hồ sơ cai nghiện tại gia đình và tại cộng đồng theo quy định. 4. Nhiệm vụ của thành viên Tổ công tác a) Thành viên là cán bộ Công an cấp xã có trách nhiệm - Lập hồ sơ đề nghị xác định người nghiện ma túy; - Thu thập tài liệu, lập, kiểm tra hồ sơ để xác định đối tượng thuộc diện cai nghiện tự nguyện tại gia đình, cai nghiện tự nguyện tại cộng đồng hoặc bị áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng; - Giữ gìn trật tự, an toàn cho công tác cai nghiện và phối hợp với các cơ quan, tổ chức có liên quan và gia đình người nghiện ma túy theo dõi, giúp đỡ, quản lý người nghiện ma túy trong và sau khi cai nghiện theo sự phân công của Tổ trưởng Tổ công tác. b) Thành viên là cán bộ Y tế cấp xã có trách nhiệm - Thẩm tra, xác định tình trạng nghiện của người nghiện ma túy và tổ chức xét nghiệm tìm chất ma túy khi cần thiết; - Hướng dẫn người nghiện ma túy và gia đình hoặc người giám hộ lập và thực hiện kế hoạch cai nghiện; - Lập hồ sơ bệnh án, tổ chức điều trị cắt cơn nghiện và điều trị các rối loạn sinh học cho người cai nghiện tại gia đình và tại cộng đồng theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này. c) Các thành viên khác có trách nhiệm giám sát, theo dõi, quản lý, giúp đỡ người được cai nghiện theo sự phân công của Tổ trưởng Tổ công tác. 5. Chế độ hội họp, báo cáo a) Định kỳ hàng tháng Tổ trưởng Tổ công tác có trách nhiệm triệu tập các thành viên tham gia họp định kỳ, mỗi thành viên báo cáo kết quả thực hiện nhiệm vụ trong tháng và đề ra kế hoạch cho tháng tiếp theo. b) Định kỳ hàng tháng, quý, 06 tháng và 01 năm hoặc đột xuất Tổ trưởng Tổ công tác có trách nhiệm báo cáo kết quả hoạt động cai nghiện tại gia đình và tại cộng đồng cho Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã. Chương 3. THẨM QUYỀN VÀ THỦ TỤC XÁC ĐỊNH NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY Điều 5. Thẩm quyền xác định người nghiện ma túy Người có thẩm quyền xác định người nghiện ma túy khi đủ các điều kiện sau: 1. Là bác sỹ hoặc y sỹ có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh và có chứng chỉ tập huấn về điều trị cắt cơn nghiện ma túy do Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương cấp. 2. Thuộc trong các đối tượng sau a) Trạm trưởng trạm Y tế cấp xã; b) Bệnh xá trưởng Bệnh xá Quân y; c) Giám đốc, Trưởng khoa Khám bệnh các Phòng khám khu vực, Bệnh viện cấp huyện trở lên; d) Giám đốc, Trưởng Phòng Y tế của Trung tâm cai nghiện ma túy. Điều 6. Thủ tục xác định người nghiện ma túy 1. Hồ sơ đề nghị xác định người nghiện ma túy gồm: a) Văn bản đề nghị xác định người nghiện ma túy của công an cấp xã; b) Sơ yếu lý lịch tóm tắt của người được đề nghị xác định nghiện ma túy theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư này; c) Bản sao tài liệu chứng minh hành vi sử dụng ma túy bất hợp pháp. 2. Thủ tục xác định người nghiện ma túy a) Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ khi nhận được hồ sơ đề nghị xác định người nghiện ma túy của Công an cấp xã, người có thẩm quyền xác định người nghiện ma túy tại Khoản 1 Điều này, căn cứ vào tiêu chuẩn xác định nghiện ma túy theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế để xác định tình trạng nghiện ma túy; b) Trong thời hạn 02 ngày làm việc, người có thẩm quyền xác định người nghiện ma túy phải trả lời bằng văn bản kết quả xác định nghiện ma túy theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư này. Chương 4. ĐIỀU KIỆN VÀ HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TÚY TẠI CỘNG ĐỒNG Điều 7. Điều kiện đối với cơ sở điều trị cắt cơn nghiện ma túy tại cộng đồng 1. Trường hợp thành lập cơ sở điều trị cắt cơn riêng biệt a) Về cơ sở vật chất, thiết bị: cơ sở điều trị cắt cơn phải xây dựng thành khu liên hoàn, cách ly với môi trường bên ngoài để tránh thẩm lậu ma túy và tối thiểu phải có 03 phòng chức năng và các thiết bị kèm theo như sau: - Phòng khám và cấp cứu: Diện tích tối thiểu 10m 2 trong đó có tủ thuốc với đầy đủ các danh mục thuốc, dụng cụ cấp cứu theo quy định của Bộ Y tế; - Phòng lưu bệnh nhân: Diện tích tối thiểu 8m 2 và bằng hoặc lớn hơn 4m 2 /người điều trị; phòng phải thoáng mát về mùa hè, kín gió về mùa đông và trong phòng có đủ mỗi bệnh nhân 01 bộ dụng cụ sinh hoạt gồm giường, chiếu, ga, gối, chăn, màn; - Phòng thường trực của cán bộ y tế, bảo vệ. b) Về cán bộ phải có tối thiểu 04 người gồm: Phụ trách đơn vị điều trị cắt cơn là y, bác sỹ chuyên khoa tâm thần hoặc đa khoa có chứng chỉ hành nghề theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh và có chứng chỉ tập huấn về điều trị cắt cơn nghiện ma túy; 01 y, bác sỹ điều trị; 01 điều dưỡng viên; 01 bảo vệ. 2. Trường hợp không thành lập cơ sở điều trị cắt cơn riêng biệt theo quy định tại Khoản 1 Điều 23 Nghị định số 94/2010/NĐ-CP mà thực hiện kết hợp với Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội, các cơ sở khác được phép điều trị cắt cơn trong khu vực để tổ chức điều trị cắt cơn cho người nghiện ma túy thì khu vực điều trị cắt cơn phải bảo đảm các điều kiện sau: a) Về cơ sở vật chất, thiết bị: Khu vực để tổ chức điều trị cắt cơn phải bảo đảm cách ly với môi trường bên ngoài để tránh thẩm lậu ma túy; có đầy đủ dụng cụ sinh hoạt cho người nghiện ma túy theo định mức 01 người/01 bộ dụng cụ sinh hoạt gồm: giường, chiếu, ga, gối, chăn, màn; có tủ thuốc với đầy đủ các danh mục thuốc, dụng cụ cấp cứu theo quy định của Bộ Y tế; b) Về nhân sự: cán bộ điều trị cắt cơn, giải độc cho người nghiện ma túy phải qua đào tạo, tập huấn về điều trị hỗ trợ cắt cơn nghiện ma túy và được Sở Y tế cấp chứng chỉ. Điều 8. Hoạt động của cơ sở điều trị cắt cơn 1. Hoạt động chuyên môn về cắt cơn a) Lập hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định. Việc ghi chép, bảo quản hồ sơ bệnh án phải thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế; b) Thực hiện chế độ điều trị cắt cơn theo phác đồ do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. 2. Hoạt động phòng, chống HIV/AIDS và các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm tại cơ sở. a) Tuyên truyền, giáo dục cho người cai nghiện nâng cao nhận thức, thực hiện các hành vi an toàn dự phòng lây truyền HIV và các bệnh truyền nhiễm khác tại cơ sở; b) Thực hiện các chế độ kiểm soát nhiễm khuẩn theo quy định của Bộ Y tế; c) Bảo đảm liên tục trong điều trị thuốc kháng HIV đối với các trường hợp người người nghiện ma túy đang được điều trị bằng thuốc kháng HIV. 3. Bảo đảm trật tự, an toàn cho đối tượng điều trị cắt cơn tại cơ sở, thực hiện đồng bộ các giải pháp nhằm phòng tránh thẩm lậu ma túy và các hành vi mất an toàn khác của đối tượng. 4. Hướng dẫn gia đình quản lý, chăm sóc, hỗ trợ người nghiện ma túy trong quá trình điều trị cắt cơn, tư vấn, động viên, khích lệ để họ an tâm điều trị. Chương 5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAI NGHIỆN VÀ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN HOÀN THÀNH THỜI GIAN CAI NGHIỆN MA TÚY TẠI GIA ĐÌNH, CỘNG ĐỒNG Điều 9. Nội dung quản lý, giám sát người cai nghiện ma túy tại gia đình và tại cộng đồng. 1. Quản lý, giúp đỡ người cai nghiện thực hiện kế hoạch cai nghiện cá nhân, bao gồm: a) Giám sát thực hiện thời gian biểu hàng ngày; b) Hướng dẫn người nghiện ma túy tham gia học nghề, lao động sản xuất, sinh hoạt câu lạc bộ và các hoạt động văn hóa, văn nghệ, thể dục thể thao do địa phương tổ chức; c) Quản lý việc chấp hành các chế độ về cư trú, đi lại, thông tin, báo cáo; 2. Định kỳ hàng quý hoặc đột xuất tổ chức xét nghiệm nước tiểu để xác định hành vi sử dụng ma túy của người cai nghiện. Điều 10. Đánh giá kết quả cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng 1. Nội dung đánh giá a) Tình trạng sức khỏe của người cai nghiện; b) Trạng thái tinh thần, tâm lý của người cai nghiện, mối quan hệ của người cai nghiện với các thành viên trong gia đình và mối quan hệ của người cai nghiện với cộng đồng dân cư; c) Tình trạng sử dụng ma túy; d) Kết quả học nghề, lao động sản xuất và tham gia các hoạt động khác tại địa phương. 2. Phương pháp đánh giá a) Cán bộ được phân công theo dõi giúp đỡ người cai nghiện, Tổ trưởng tổ dân phố nơi người cai nghiện cư trú và gia đình quan sát thái độ, hành vi của người cai nghiện trong việc thực hiện kế hoạch cai nghiện cá nhân của họ và nhận xét bằng văn bản; b) Tổ trưởng Tổ công tác tổ chức các cuộc họp Tổ công tác, họp Tổ dân phố, thôn, bản để đánh giá kết quả cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng và ghi lại biên bản cuộc họp; c) Xét nghiệm tìm chất ma túy trong nước tiểu. 3. Việc đánh giá kết quả cai nghiện phải được thực hiện định kỳ hàng tháng và đánh giá khi kết thúc thời gian cai nghiện. Điều 11. Đánh giá kết quả cai nghiện và cấp Giấy chứng nhận hoàn thành thời gian cai nghiện tại gia đình, cộng đồng 1. Người cai nghiện ma túy được cấp Giấy chứng nhận hoàn thành thời gian cai nghiện tại gia đình, cộng đồng khi đáp ứng các điều kiện sau đây: a) Kết quả xét nghiệm không dương tính với chất ma túy; b) Đã thực hiện đầy đủ nội dung kế hoạch cai nghiện cá nhân đối với người tự nguyện cai nghiện tại gia đình; c) Đã thực hiện nghiêm chỉnh quy trình cai nghiện đối với người tự nguyện cai nghiện tại cộng đồng và người bị áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng. 2. Tổ trưởng Tổ công tác tổ chức đánh giá kết quả cai nghiện đối với từng người cai nghiện theo quy định tại Điều 10 Thông tư này và làm văn bản đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã cấp Giấy chứng nhận hoàn thành thời gian cai nghiện tại gia đình, cộng đồng. Chương 6. TỔ CHỨC THỰC HIỆN Điều 12. Trách nhiệm của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội 1. Chủ trì phối hợp với Sở Y tế, Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tham mưu cho Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố cụ thể hóa chức năng, nhiệm vụ; xây dựng quy chế làm việc, cơ chế phối hợp và mối quan hệ của các ban, ngành, đoàn thể; bố trí cán bộ, cơ sở vật chất, kinh phí bảo đảm cho công tác cai nghiện tại gia đình và tại cộng đồng, đặc biệt là ở cấp xã. 2. Tổ chức đào tạo tập huấn nâng cao kiến thức, kỹ năng về tư vấn điều trị nghiện ma túy và dự phòng tái nghiện cho đội ngũ cán bộ làm công tác cai nghiện tại gia đình và tại cộng đồng. 3. Hướng dẫn và kiểm tra việc tổ chức cai nghiện tại gia đình và tại cộng đồng. 4. Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội các quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh có trách nhiệm tham mưu cho Ủy ban nhân dân các quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh: - Chỉ đạo cấp xã xây dựng và triển khai kế hoạch cai nghiện tại gia đình và tại cộng đồng và hướng dẫn, giám sát việc thực hiện; - Xây dựng các cơ sở điều trị cắt cơn theo cụm xã, nâng cấp các phòng khám để điều trị cắt cơn và bố trí nhân lực, vật lực cho công tác cai nghiện tại gia đình và tại cộng đồng phù hợp với tình hình thực tế của địa phương. Điều 13. Trách nhiệm của Sở Y tế 1. Tổ chức tập huấn và cấp chứng chỉ về điều trị cắt cơn nghiện ma túy cho đội ngũ cán bộ y tế tại địa phương. 2. Hướng dẫn, kiểm tra hoạt động của các cơ sở điều trị cắt cơn; việc xác định người nghiện ma túy và xét nghiệm tìm chất ma túy. Điều 14. Trách nhiệm của Công an cấp tỉnh 1. Tổ chức tập huấn công tác bảo vệ bảo đảm trật tự, an toàn tại cơ sở điều trị cắt cơn. 2. Chỉ đạo Công an cấp xã - Lập hồ sơ đề nghị xác định người nghiện ma túy; - Lập hồ sơ cai nghiện tự nguyện tại gia đình và tại cộng đồng và áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng. Điều 15. Hiệu lực thi hành 1. Thông tư này có hiệu lực thi hành sau 45 ngày kể từ ngày ký. 2. Bãi bỏ Thông tư liên tịch số 01/2003/TTLT/BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 24/01/2003 của liên bộ: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Công an hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 56/2002/NĐ-CP ngày 15 tháng 02 năm 2002 của Chính phủ về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình và cộng đồng kể từ thời điểm Thông tư này có hiệu lực thi hành. Trong quá trình thực hiện có gì vướng mắc đề nghị báo cáo về Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Công an để xem xét, giải quyết./. KT. BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG AN Phạm Quý Ngọ KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên KT. BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG-THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trọng Đàm Nơi nhận: - Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX, Công báo, Cổng TTĐT Chính phủ); - Viện Kiểm sát nhân dân tối cao; - Tòa án nhân dân tối cao; - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - Bộ trưởng Bộ LĐTBXH, Bộ Y tế, Bộ Công an (để b/c); - HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Sở LĐTBXH, Sở Y tế, Công an các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Các cơ quan, đơn vị trực thuộc Bộ LĐTBXH, Bộ Y tế, Bộ Công an; - Cục Kiểm tra văn bản QPPL (Bộ Tư pháp); - Cổng TTĐT Bộ LĐTBXH, Bộ Y tế; - Lưu: VT Bộ LĐTBXH, VT Bộ Y tế, VT Bộ Công an. DANH MỤC CÁC PHỤ LỤC 1. Phụ lục 1: Mẫu Quyết định thành lập Tổ công tác cai nghiện ma túy. 2. Phụ lục 2: Mẫu Quyết định về cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng. a) Mẫu số 1. Mẫu Quyết định về quản lý cai nghiện tự nguyện tại gia đình; b) Mẫu số 2. Quyết định về cai nghiện tự nguyện tại cộng đồng; c) Mẫu số 3. Quyết định áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng. 3. Phụ lục 3: Mẫu Giấy chứng nhận hoàn thành thời gian cai nghiện ma túy tại gia đình, cộng đồng. 4. Phụ lục 4: Mẫu Hồ sơ bệnh án. 5. Phụ lục 5: Mẫu Sơ yếu lý lịch tóm tắt của người được đề nghị xác định nghiện ma túy. 6. Phụ lục 6: Mẫu phiếu trả lời kết quả về việc xác định người nghiện ma túy. PHỤ LỤC 1 QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP TỔ CÔNG TÁC CAI NGHIỆN MA TÚY (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 10 tháng 02 năm 2012 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/09/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng) ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN…….. ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ………. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/QĐ-UB ……….( 1 ), ngày … tháng … năm 201… QUYẾT ĐỊNH Thành lập Tổ công tác cai nghiện ma túy CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN xã (phường, thị trấn) ………..........……………. - Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân; - Căn cứ Nghị định 94/2010/NĐ-CP ngày 09/09/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng; - Căn cứ Thông tư liên tịch số: 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 10 tháng 02 năm 2012 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/09/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng; - Căn cứ Kế hoạch số …/KH-UB ngày … tháng … năm 201… về tổ chức cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng của Ủy ban nhân dân cấp xã; - Theo đề nghị của Tổ trưởng Tổ công tác cai nghiện ma túy, QUYẾT ĐỊNH Điều 1. Thành lập Tổ công tác cai nghiện ma túy gồm các ông (bà) có tên sau: 1. Ông (bà) ……………………, Phó Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Tổ trưởng Tổ công tác cai nghiện ma túy; 2. Ông (bà) ……………………, cán bộ Lao động - Thương binh và Xã hội cấp xã, Thường trực Tổ công tác cai nghiện; 3. Ông (bà).............................................................................................................................. ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Điều 2. Tổ trưởng, Thường trực và các thành viên Tổ công tác cai nghiện ma túy có trách nhiệm thực hiện nhiệm vụ về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng và được hưởng các chế độ theo quy định. Điều 3. Điều khoản thi hành Quyết định này có hiệu lực từ ngày … tháng … năm 201… đến ngày … tháng … năm 201… Trưởng các phòng, ban cấp xã và các ông (bà) có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Các Phòng (ban) cấp xã; - Lưu: VT Ủy ban nhân dân. CHỦ TỊCH (Ký tên đóng dấu) ____________ 1 Địa danh PHỤ LỤC 2 MẪU QUYẾT ĐỊNH VỀ CAI NGHIỆN MA TÚY TẠI GIA ĐÌNH, CAI NGHIỆN MA TÚY TẠI CỘNG ĐỒNG (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 10 tháng 02 năm 2012 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/09/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng) Mẫu 1. Mẫu Quyết định về quản lý cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình; Mẫu 2. Quyết định cai nghiện ma túy tự nguyện tại cộng đồng; Mẫu 3. Quyết định áp dụng biện pháp cai nghiện ma túy bắt buộc tại cộng đồng. Mẫu 1. Mẫu Quyết định quản lý cai nghiện tự nguyện tại gia đình ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN…….. ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ………. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/QĐ-UB ………( 1 ), ngày … tháng … năm 201… QUYẾT ĐỊNH Quản lý cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN xã (phường, thị trấn) …..........…………………. - Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân; - Căn cứ Nghị định 94/2010/NĐ-CP ngày 09/09/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng; - Căn cứ Thông tư liên tịch số: 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 10 tháng 02 năm 2012 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/09/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng; - Căn cứ vào hồ sơ đăng ký cai nghiện tự nguyện tại gia đình của anh (chị) ………..; - Theo đề nghị của Tổ trưởng Tổ công tác cai nghiện ma túy, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Quản lý cai nghiện tự nguyện tại gia đình cho anh (chị) .............................................. sinh ngày …/…/…….; nơi ở hiện nay:.................................................................................... thời gian cai nghiện là 6 tháng kể từ ngày Quyết định này có hiệu lực. Điều 2. Giao cho Tổ công tác cai nghiện ma túy, Công an, Y tế xã (phường, thị trấn) phối hợp với gia đình, Tổ trưởng tổ dân phố (Trưởng thôn, ấp, bản) xây dựng và thực hiện kế hoạch quản lý, giúp đỡ anh (chị) …................ triển khai kế hoạch cai nghiện cá nhân đã lập. Điều 3. Điều khoản thi hành Quyết định này có hiệu lực sau 7 ngày kể từ ngày ký. Anh chị có tên tại Điều 1, Tổ trưởng tổ công tác cai nghiện ma túy, Tổ trưởng tổ dân phố (thôn, ấp, bản) chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Lưu: VT Ủy ban nhân dân. CHỦ TỊCH (Ký tên đóng dấu) ____________ 1 Địa danh Mẫu 2. Quyết định cai nghiện tự nguyện tại cộng đồng ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN…….. ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ………. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/QĐ-UB ………( 1 ), ngày … tháng … năm 201… QUYẾT ĐỊNH Cai nghiện ma túy tự nguyện tại cộng đồng CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN xã (phường, thị trấn) ……………………......................... - Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân; - Căn cứ Nghị định 94/2010/NĐ-CP ngày 09/09/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng; - Căn cứ Thông tư liên tịch số: 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 10 tháng 02 năm 2012 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/09/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng; - Căn cứ vào hồ sơ đăng ký cai nghiện tự nguyện tại gia đình của anh (chị) ………..; - Theo đề nghị của Tổ trưởng Tổ công tác cai nghiện ma túy, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Cai nghiện tự nguyện tại cộng đồng cho anh (chị)........................................................ sinh ngày …/…/… ….; nơi ở hiện nay:.................................................................................... thời gian cai nghiện là 6 tháng kể từ ngày Quyết định này có hiệu lực. Điều 2. Giao cho Tổ công tác cai nghiện ma túy, Công an, Y tế xã (xã, phường, thị trấn) phối hợp với gia đình, Tổ trưởng tổ dân phố (Trưởng thôn, ấp, bản) xây dựng và thực hiện kế hoạch tổ chức cai nghiện tại cộng đồng cho anh (chị)… Điều 3. Điều khoản thi hành Quyết định này có hiệu lực sau 7 ngày kể từ ngày ký. Anh chị có tên tại Điều 1, Tổ trưởng Tổ công tác cai nghiện ma túy, Tổ trưởng tổ dân phố (thôn, ấp, bản) chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Lưu: VT Ủy ban nhân dân. CHỦ TỊCH (Ký tên đóng dấu) ____________ 1 Địa danh Mẫu 3. Quyết định áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN…….. ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ………. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/QĐ-UB ………( 1 ), ngày … tháng … năm 201… QUYẾT ĐỊNH Áp dụng biện pháp cai nghiện ma túy bắt buộc tại cộng đồng CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN xã (phường, thị trấn) ……………………. - Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân; - Căn cứ Nghị định 94/2010/NĐ-CP ngày 09/09/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng; - Căn cứ Thông tư liên tịch số: 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 10 tháng 02 năm 2012 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/09/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng; - Căn cứ vào hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng của anh (chị) ………..; - Theo đề nghị của Tổ trưởng Tổ công tác cai nghiện ma túy, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng đối với anh (chị) ...................... sinh ngày …/…/…….; nơi ở hiện nay:..................................................................................... thời gian cai nghiện bắt buộc là … tháng kể từ ngày ký Quyết định này. Điều 2. Giao cho Tổ công tác cai nghiện ma túy, Công an, Y tế xã (xã, phường, thị trấn) phối hợp với gia đình, Tổ trưởng tổ dân phố (Trưởng thôn, ấp, bản) xây dựng và thực hiện kế hoạch áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng đối với anh (chị) … Điều 3. Điều khoản thi hành Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. Anh chị có tên tại Điều 1, Tổ trưởng Tổ công tác cai nghiện ma túy, Tổ trưởng tổ dân phố (thôn, ấp, bản) chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Lưu: VT Ủy ban nhân dân. CHỦ TỊCH (Ký tên đóng dấu) ____________ 1 Địa danh PHỤ LỤC 3 MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN HOÀN THÀNH THỜI GIAN CAI NGHIỆN MA TÚY TẠI GIA ĐÌNH, CỘNG ĐỒNG (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 10 tháng 02 năm 2012 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/09/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng) UBND: (huyện) …….. UBND: (xã) ………. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ………( 1 ), ngày … tháng … năm 201… GIẤY CHỨNG NHẬN Đã hoàn thành đợt cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn ......................................................................... Chứng nhận anh (chị)............................................................................................................... Cư trú tại................................................................................................................................. đã hoàn thành đợt cai nghiện ma túy tại ….( 2 ) từ ngày … tháng … năm … đến ngày … tháng … năm … theo Quyết định số: ……./QĐ-UB ngày … tháng … năm … của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn …………………… Vào sổ cai nghiện số: ……../GCN-UB CHỦ TỊCH (Ký tên đóng dấu) Ghi chú: 1 Địa danh 2 Hình thức cai nghiện PHỤ LỤC 4 MẪU BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TÚY (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 10 tháng 02 năm 2012 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/09/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng) BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TÚY Sở Y tế ……………………… ……………………………….. Số hồ sơ: ………… Số giường: ………. A. HÀNH CHÍNH: 1. Họ và tên (Chữ in hoa) .................................................................................. Nam £ Nữ £ 2. Sinh ngày ££ ££ ££££ Tuổi ££ 3. Nghề nghiệp: ……………………………………..4. Dân tộc....................................................... 5. Địa chỉ: Số nhà ................… thôn, phố................................................................................. 6. Nơi làm việc: ...................................................................................................................... 7. Thuộc diện: a) Đóng phí £ b) Giảm phí £ c) Miễn phí £ 8. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ............................................................................ ............................................................................................................... điện thoại: ………….. 9. Đến cai nghiện hồi … giờ … ngày … tháng … năm ………. B. BỆNH ÁN: I. Lý do cai nghiện a) Tự nguyện £ b) Theo quyết định của UBND xã, phường £ c) Khác …………. II. Hỏi bệnh: 1. Quá trình sử dụng ma túy: - Sử dụng ma túy lần đầu tiên: tháng … năm …….. - Lý do sử dụng ma túy: .......................................................................................................... - Trong những ngày gần đây: + Có sử dụng hàng ngày không: a) Có £ b) Không £ + Sử dụng mấy lần: ……..lần/ngày + Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ…)..................................................... + Nếu không sử dụng có chịu được không: a) Chịu được £ b) Không chịu được £ - Đã dùng những loại ma túy nào:............................................................................................. - Đã sử dụng bằng những cách nào? a) Hút £ b) Hít £ c) Nuốt £ d) Tiêm, chích £ e) Cách khác …….. - Sử dụng ma túy lần gần đây nhất vào lúc … giờ …/phút ngày … tháng … năm … 2. Số lần cai nghiện - Lần này là lần cai thứ mấy ……….; - Cai lần thứ nhất tại …………………………., Thời gian cai được bao lâu.................................... bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)................................................................................... Lý do tái nghiện:...................................................................................................................... - Cai lần thứ 2 tại …………………………., Thời gian cai được bao lâu......................................... bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)................................................................................... Lý do tái nghiện:...................................................................................................................... - Cai lần thứ 3 tại …………………………., Thời gian cai được bao lâu......................................... bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)................................................................................... Lý do tái nghiện:...................................................................................................................... - Cai lần thứ 4 tại …………………………., Thời gian cai được bao lâu......................................... bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)................................................................................... Lý do tái nghiện:...................................................................................................................... - Cai lần thứ 5 tại …………………………., Thời gian cai được bao lâu......................................... bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)................................................................................... Lý do tái nghiện:...................................................................................................................... 3. Các bệnh kèm theo (tên bệnh, mức độ): ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 4. Đặc điểm liên quan: - Có thường xuyên sử dụng: a) rượu £ b) thuốc lá £ - Có cơ địa dị ứng: £ 5. Trong gia đình còn ai nghiện ma túy nữa (ghi rõ: cha, mẹ, anh, chị, em…)........................... III. KHÁM BỆNH: 1. Toàn thân (da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp) ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Mạch: …….. lần/phút Huyết áp: …../….. mHg Nhiệt độ: …….. o C Cân nặng: ……….Kg Nhịp thở ……. lần/phút 2. Các cơ quan: - Hô hấp:................................................................................................................................. ............................................................................................................................................... - Tuần hoàn:............................................................................................................................ ............................................................................................................................................... - Tiêu hóa:............................................................................................................................... - Thận - tiết niệu, sinh dục:........................................................................................................ ............................................................................................................................................... - Mắt....................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 3. Tâm thần: - Biểu hiện chung (Tỉnh táo, lẫn lộn, bực dọc, trầm cảm, …):...................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... - Biểu hiện khác: ..................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 4. Xét nghiệm ma túy trong nước tiểu (TEST nhanh): ............................................................................................................................................... 5. Tóm tắt bệnh án: ................................................................................................................ ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... IV. CHẨN ĐOÁN KHI VÀO TRẠM: - NGHIỆN MA TÚY LOẠI: ......................................................................................................... - BỆNH KÈM THEO ................................................................................................................ ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... V. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Ngày … tháng … năm ….. Y, Bác sĩ làm bệnh án (Ký, ghi rõ họ tên) Họ và tên người cai nghiện:....................................................................................................... Địa chỉ:.................................................................................................................................... TỜ ĐIỀU TRỊ Ngày giờ Diễn biến Y lệnh Họ và tên người cai nghiện........................................................................................................ Địa chỉ:.................................................................................................................................... BẢN THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA HỘI CHỨNG CAI TT Thời gian Biểu hiện Ngày ………… Ngày ………… Ngày ………… …giờ …giờ …giờ …giờ …giờ …giờ …giờ …giờ …giờ …giờ …giờ …giờ …giờ …giờ …giờ …giờ …giờ …giờ A Các triệu chứng 1. Thèm chất ma túy 2. Ngáp 3. Sốt 4. Nổi da gà 5. Chảy nước mắt, nước mũi 6. Toát mồ hôi 7. Mất ngủ 8. Đau nhức cơ bắp 9. Dị cảm (dòi bò trong xương) 10. Đồng tử dãn 11. Buồn nôn, nôn 12. Tiêu chảy 13. Mạch (ghi cụ thể) 14. Huyết áp (ghi cụ thể) B BIỂU HIỆN NẶNG 1. Vật vã 2. Ý định tự tử 3. Co giật 4. Khó thở 5. Trụy tim mạch 6. Hôn mê C. TỔNG KẾT BỆNH ÁN 1. Diễn biến lâm sàng của hội chứng cai và các bệnh phối hợp: ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 2. Phương pháp điều trị: ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 3. Kết quả xét nghiệm ma túy sau điều trị: ............................................................................. 4. Tình trạng sau điều trị (Tâm thần, thể trạng): ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 4.1. Ra … giờ … ngày … tháng … năm … 4.2. Tổng số ngày điều trị ……. 4.3. Kết quả điều trị hội chứng cai: - Hết £ - Giảm £ - Chuyển đến …………………. - Tử vong £ - Tử vong hồi … giờ … phút ngày … tháng … năm ……. * Do bệnh £ , * Do tai biến điều trị £ , * Do sốc ma túy £ , * Khác £ - Nguyên nhân tử vong: ……………………….. 5. Hướng điều trị tiếp theo: .................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Trưởng trạm y tế (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày … tháng … năm … Y, bác sĩ điều trị (Ký, ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC 5 MẪU SƠ YẾU LÝ LỊCH TÓM TẮT CỦA NGƯỜI ĐƯỢC ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH NGHIỆN MA TÚY (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 10 tháng 02 năm 2012 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/09/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ………( 1 ), ngày … tháng … năm 201… SƠ YẾU LÝ LỊCH (Dành cho người cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng) Họ và tên: …………………….. sinh ngày … tháng … năm ……..nam (nữ)................................... Quê quán: .............................................................................................................................. Nơi ở hiện nay: ....................................................................................................................... Dân tộc: ……………………….. tôn giáo ………………… trình độ văn hóa................................... Nghề nghiệp ………………….. tình trạng việc làm ..................................................................... Gia đình có ……….. người Thu nhập bình quân 1 người trong gia đình trong 1 tháng …………….đồng Số người nghiện ma túy trong gia đình……..người Tên tổ chức xã hội đã và đang tham gia................................................................................... Tình trạng hôn nhân (có vợ, chồng hay chưa có vợ, chồng)....................................................... Tình trạng vi phạm pháp luật: Bị phạt tù …..lần, bị đưa đi cơ sở giáo dục, trường giáo dưỡng ….. lần, bị giáo dục tại xã, phường, thị trấn……lần, bị đưa đi cai nghiện bắt buộc……lần. Tình trạng sử dụng ma túy: - Bắt đầu sử dụng ma túy từ tháng … năm … - Lý do sử dụng ma túy ........................................................................................................... - Sử dụng ma túy hàng ngày từ tháng … năm … - Lý do sử dụng thường xuyên................................................................................................. - Số lần sử dụng trong ngày … lần, hình thức sử dụng (chích, hút, hít, uống).............................. - Loại ma túy thường sử dụng.................................................................................................. Tình trạng cai nghiện - Cai nghiện lần 1: từ tháng … năm … đến tháng … năm … tại ……….. Dưới hình thức (tự nguyện hay bắt buộc) ……….tái nghiện tháng … năm … Lý do tái nghiện …………….. - Cai nghiện lần 2: từ tháng … năm … đến tháng … năm … tại ……….. Dưới hình thức (tự nguyện hay bắt buộc) ……….tái nghiện tháng … năm … Lý do tái nghiện ...................................................................................................................... ............................................................................................................................................... - Được hỗ trợ học nghề … lần. - Được hỗ trợ vốn tạo việc làm … lần Tình trạng sức khỏe (tốt, bình thường, yếu) …………… Đang mắc bệnh ……………………………….. Hoàn cảnh gia đình Họ và tên cha ………………………………. ………..tuổi, nghề nghiệp........................................ Nơi ở hiện tại........................................................................................................................... Họ và tên mẹ ………………………………. ………..tuổi, nghề nghiệp........................................ Nơi ở hiện tại........................................................................................................................... Họ và tên vợ (chồng) ………………………… ………..tuổi, nghề nghiệp...................................... Nơi ở hiện tại........................................................................................................................... Họ và tên con ………………………………. ………..tuổi, nghề nghiệp....................................... Nơi ở hiện nay......................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Anh (chị, em ruột) Họ và tên ………………………………. ………..tuổi, nghề nghiệp.............................................. Nơi ở hiện tại........................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Ý kiến đề đạt với chính quyền địa phương: ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Tôi xin cam đoan lời khai trên là hoàn toàn đúng sự thực./. NGƯỜI KHAI KÝ TÊN (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: 1 Địa danh PHỤ LỤC 6 MẪU PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ VỀ VIỆC XÁC ĐỊNH NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 10 tháng 02 năm 2012 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/09/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng) BỆNH VIỆN (Trung tâm cai nghiện, xã,…)…………. PHÒNG Y TẾ (Bệnh xá)………. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ………( 1 ), ngày … tháng … năm 201… PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ Về việc xác định người nghiện ma túy Kính gửi: Công an ( 2 ) ………………………… Căn cứ hồ sơ đề nghị xác định nghiện ma túy đối với anh (chị) ( 3 ).............................................. Của Công an cấp xã ............................................................................................................... Tôi ( 4 )...................................................................................................................................... Xác định anh (chị) ( 3 ) ………………………….nghiện ( 5 )................................................................ với các điều kiện lâm sàng và xét nghiệm như sau: 1. Lâm sàng ( 6 ): ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 2. Kết quả xét nghiệm tìm chất ma túy ( 7 ).................................................................................. Nơi nhận: - Như nơi gửi; - Tổ công tác cai nghiện; - Lưu VT. NGƯỜI XÁC ĐỊNH (Ký tên đóng dấu) ____________ 1 Địa danh 2 Tên xã, phường, thị trấn 3 Họ và tên người được xác định nghiện ma túy 4 Họ, tên, chức danh, tên đơn vị người xác định nghiện 5 Nghiện hay không nghiện loại ma túy (tên ma túy) 6 Mô tả các điều kiện về lâm sàng 7 Kết quả xét nghiệm tìm chất ma túy (dương tính hay âm tính).