500/QĐ-UBND

Quyết định 500/QĐ-UBND năm 2017 công bố thủ tục hành chính mới thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Hà Giang ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÀ GIANG ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- S ố: 500/ QĐ - UBND Hà Giang, ngày 28 tháng 03 năm 2017 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH HÀ GIANG CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÀ GIANG C ă n cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định s ố 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 0 7 tháng 02 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm s o át thủ tục hành chính; Quyết định số 7678/QĐ-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính được ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 40/TTr-SYT ngày 13/3/2017 và Giám đốc Sở Tư pháp, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 09 ( chín ) thủ tục hành chính mới ban hành, hủy bỏ, b ã i bỏ 07 (bẩy) thủ tục hành chính về lĩnh vực y tế dự phòng thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Hà Giang. ( Có danh mục, nội dung cụ thể của từng thủ tục hành chính kèm theo) . Điều 2. Hủy bỏ 07 thủ tục hành chính lĩnh vực y tế dự phòng tại Quyết định 2615/QĐ-UBND ngày 24/12/2015. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Thủ trưởng các sở, ban, ngành; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục Kiểm soát TTHC, Bộ Tư pháp; - Thường trực TU; Thường trực HĐND tỉnh; - Chủ tịch, các PCT UBND tỉnh; - VP Tỉnh ủy; VP Đoàn ĐB Q H-HĐND tỉnh; - Chánh Văn phòng, các PCVP UBND tỉnh; - Sở Tư pháp (phòng KSTTTC); - Trung tâm dịch vụ hành chính công tỉnh HG; - Cổng thông tin điện tử t ỉ nh; - Vnptioffice; - Lưu: VT, TH. CHỦ TỊCH Nguyễn Văn Sơn THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH HÀ GIANG (Ban hành kèm theo Quyết định số: 500/QĐ-UBND ngày 28 tháng 3 năm 2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Giang) PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Danh mục thủ tục hành chính m ới ban hành thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Hà Giang STT Tên thủ tục hành chính * Lĩnh vực: Y tế dự phòng 1 Công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện 2 Công bố lại đối với cơ sở đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạn g thuốc phiện khi có thay đổi về tên, địa chỉ, về cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân s ự 3 Công bố lại đối với cơ sở công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng phương thức điện tử khi hồ sơ công bố bị hư hỏng hoặc b ị mất 4 Công bố lại đối với cơ sở điều trị sau khi hết thời hạn bị tạm đình chỉ 5 Đăng ký tham g ia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện đang cư trú tại cộng đồng 6 Đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện đối với người có tiền sử nghiện chất dạn g thuốc phiện trong các cơ sở trại giam, trại tạm giam, cơ sở cai nghiện bắt buộc, cơ sở giáo dục bắt buộc, trường giáo dưỡng 7 Chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện ngoài cộng đồng 8 Chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện giữa các cơ sở quản lý 9 Chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện cho người nghiện chất dạng thuốc phiện được trở về cộng đồng từ cơ sở quản lý 2. Danh mục thủ tục hành chính bị hủy bỏ, bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của S ở Y tế tỉnh Hà Giang STT Số hồ sơ Tên thủ tục hành chính Tên VBQPPL quy định việc bãi b ỏ TTHC * Lĩnh vực Y tế dự phòng 1 T-HGI-268254-TT T-HGI-268451-TT Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Quyết đ ị nh số: 7678/QĐ-BYT ngày 30/ 1 2/2016 của Bộ Y t ế về việc công b ố thủ tục hành chính được ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 0 1 /7/20 1 6 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế 2 T-HGI-268255-TT T-HGI-268452-TT Cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện khi c ơ sở điều trị thay đ ổ i địa điểm hoạt động hoặc bị thu hồi giấy phép hoạt động 3 T-HGI-268256-TT T-HGI-268453-TT Cấp l ại giấy phép hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bị mất hoặc hư hỏng giấy phép hoạt động 4 T-HGI-268257-TT T-HGI-268454-TT Cho phép hoạt động lại sau khi bị đình chỉ hoạt động đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế 5 T-HGI-268258-TT T-HGI-268455-TT Đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện 6 T-HGI-268259-TT T-HGI-268456-TT Chuyển tiếp bệnh nhân điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện 7 T-HGI-268260-TT T-HGI-268457-TT Thay đổi cơ sở điều trị cho bệnh nhân nghiện các chất dạng thuốc phiện PHẦN II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH HÀ GIANG * Lĩnh vực: Y tế Dự phòng 1. Thủ tục: Công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện a) Trình tự thực hiện Bước 1: Cơ sở điều trị thực hiện việc công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện gửi hồ sơ theo một trong hai phương thức sau: - Gửi bản gốc hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện về bộ phận một cửa - Sở Y tế Hà Giang, (s ố nhà 338, đường Nguyễn Trãi, tổ 10 - Phường Nguyễn Trãi - Thành phố Hà Giang - Tỉnh Hà Giang) để công bố trên cổng thông tin điện tử của Sở Y tế; - Gửi hồ sơ công bố về Sở Y tế để công bố trên cổng thông tin điện tử của Sở Y tế. Trường hợp gửi hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng phương thức điện tử, cơ sở điều trị có trách nhiệm lưu giữ toàn bộ bản gốc của hồ sơ và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của hồ sơ. Bước 2: Sau khi tiếp nhận hồ sơ công bố của cơ sở điều trị, bộ phận một cửa Sở Y tế có trách nhiệm cấp Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện cho cơ sở điều trị theo M ẫ u số 08 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. Trường hợp hồ sơ không đáp ứng các quy định, Sở Y tế có văn bản gửi cho cơ sở điều trị đề nghị bổ sung, hoàn thiện hồ sơ công bố. Bước 3: Trường hợp hồ sơ công bố đầy đủ, hợp lệ, trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ (thời điểm tiếp nhận hồ sơ được tính theo dấu tiếp nhận công v ă n đến của Sở Y tế), Sở Y tế có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ và công khai trên trang thông tin điện tử của Sở Y tế các thông tin sau: Tên, địa chỉ, số điện thoại liên hệ và toàn văn hồ sơ công bố của cơ sở điều trị. * Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Từ thứ 2 đến thứ 6 (Trừ ngày lễ, ngày nghỉ). + Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ. + Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ công bố (theo định dạng PDF) trực tuy ế n (Địa chỉ tiếp nhận hồ s ơ trực tuyến: http://dichvucong.hagiang. gov .vn) đăng nhập vào địa chỉ sẽ có mục trợ giúp hướng dẫn gửi trực tuyến. c) Thành phần, số lượng hồ sơ: * Thành phần hồ sơ: - Đơn đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế the o Mẫu số 05 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; - Bản sao quyết định thành lập của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc bản sao giấy chứng nhận đầu tư hoặc bản sao giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc t ài liệu tương đương khác của cơ sở; - Danh sách nhân sự theo Mẫu số 06 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế và kèm theo bản sao văn bằng chuyên môn của từng nhân viên; - Bản kê khai tra n g thiết bị của cơ sở điều trị theo Mẫu số 07 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; - Sơ đồ mặt bằng của cơ sở điều trị. * Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện b ằ ng thuốc thay thế e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính - Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tỉnh Hà Giang - Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không. - Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Phòng Nghiệp vụ Y Sở Y t ế . - Cơ quan phối hợp (nếu có): Không. g) K ết quả thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện được công bố công khai trên cổng thông tin điện tử của Sở Y tế. h) Lệ phí: Không quy định lệ phí. i ) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện b ằ ng thuốc thay t hế) - Mẫu số 05: Đơn đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. - Mẫu số 06: Danh sách nhân sự làm việc tại cơ sở điều trị. - Mẫu số 07: Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị. k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính Điều 12. Điều kiện hoạt động của cơ sở điều trị thay thế 1. Điều kiện về cơ sở vật chất - Có nơi tiếp đón, phòng hành chính, phòng cấp phát và bảo quản thuốc, phòng tư vấn, phòng khám bệnh và phòng xét nghiệm. Các phòng trong cơ sở điều trị thay thế phải có diện tích từ 10m 2 trở lên; - Các phòng của cơ sở điều trị thay thế phải được xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà sử dụng các chất liệu dễ tẩy rửa làm vệ sinh, có cửa sổ chắc chắn, cửa ra vào có khóa; - Khu vực thực hiện xét nghiệm sử dụng các vật liệu không thấm nước, chịu được nhiệt và các loại hóa chất ăn mòn; có bồn nước rửa tay, vòi rửa mắt khẩn cấp, hộp sơ cứu; - Bảo đảm đủ điện, nước và đáp ứng các điều kiện về quản lý chất thải y tế, phòng cháy, chữa cháy theo quy định của pháp luật. 2. Điều kiện về trang thiết bị: 2.1. Phòng cấp phát và bảo quản thuốc: - Ẩ m kế ; - Nhiệt kế đo nhiệt độ phòng; - Điều hòa nhiệt độ; - 02 tủ chắc chắn có khóa để đựng thuốc, trong đó: 01 tủ để đựng thuốc cấp phát hàng ngày và 01 tủ để bảo quản thuốc; - Dụng cụ cấp phát thu ố c; - Tủ hoặc giá đựng hồ sơ, sổ sách, phiếu theo dõi điều trị; - Thiết bị khử trùng dụng cụ và bệnh phẩm; - Thiết bị giám sát việc thực hiện điều trị. 2.2. Phòng khám bệnh: - Nhiệt kế đo thân nhiệt; - Ống nghe; - Tủ thuốc cấp cứu (trong đó có thuốc giải độc); - Máy đo huyết áp; - Bộ trang thiết bị cấp cứu; - Giường khám bệnh; - Cân đo sức khỏe - chiều cao; - Thiết bị khử trùng dụng cụ và bệnh phẩm. 2.3. Phòng xét nghiệm: - Bộ d ụng cụ xét nghiệm nước tiểu và lấy máu; - Tủ lạnh bảo quản sinh phẩm, bệnh phẩm. 2 .4. Nơi lấy nước tiểu của người bệnh: - Bộ bàn cầu (với đường cấp nước có van đặt ở bên ngoài nơi lấy nước tiểu); - Vách ngăn dán kính màu một chiều từ bên ngoài để nhân viên của cơ sở điều trị quan sát được quá trình tự lấy mẫu nước tiểu của người bệnh. 3. Điều kiện về nhân sự: - Có ít nhất 01 người phụ trách chuyên môn là bác sỹ có giấy chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện và là người làm việc toàn thời gian l ại cơ sở điều trị thay thế; - Có í t nhất 01 nhân viên làm nhiệm vụ hỗ trợ công tác khám bệnh, chữa bệnh có trình độ trung cấp chuyên ngành y trở lên; - Có ít nhất 02 nhân viên làm nhiệm vụ cấp phát thuốc có trình độ trung cấp chuyên ngành y, dược trở lên. Nhân viên phụ trách kho thuốc phải đáp ứng các điều kiện về chuyên môn theo quy định của pháp luật về dược; - Có ít nhất 01 nhân viên làm nhiệm vụ xét nghiệm có trình độ trung cấp thuộc một trong các chuyên ngành y, dược, sinh học hoặc hóa học trở lên; - Có ít nhất 01 nhân viên làm nhiệm vụ tư vấn có trình độ trung cấp thuộc một trong các chuyên ngành y, dược hoặc xã hội trở lên; - Có ít nhất 01 nhân viên làm nhiệm vụ hành chính có trình độ trung cấp trở l ên; - Căn cứ tình hình thực tế, cơ sở điều trị thay thế bố trí nhân viên bảo vệ tại cơ sở nơi đặt cơ sở điều trị hoặc phối hợp với công an nơi cơ sở điều trị đặt trụ sở để bảo đảm công tác an ninh cho cơ sở điều trị; trường hợp cần thiết, có thể bố trí tối đa 02 nhân viên bảo vệ riêng cho cơ sở điều trị; - Số lượng nhân vi ê n làm việc toàn thời gian phải đạt tỷ lệ từ 75% trở lên trên tổng số nhân viên của cơ sở điều trị thay thế. Việc bố trí nhân lực thực hiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện tại cơ sở được thực hiện theo chế độ chuyên trách hoặc kiêm nhiệm, bảo đảm phù hợp về yêu cầu chuyên môn quy định tại khoản 3 Điều này và quy mô của cơ sở điều trị thay thế. Điều 13. Điều kiện hoạt động của cơ sở cấp phát thuốc 1. Điều kiện về cơ sở vật chất: - Có nơi tiếp đón, phòng cấp phát và bảo quản thuốc. Phòng cấp phát và bảo quản thuốc phải có diện tích từ 10m 2 trở lên; - Phòng cấp phát và bảo quản thuốc được xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà sử dụng các chất liệu dễ tẩy rửa làm vệ sinh, có cửa sổ chắc chắn, cửa ra vào có khóa; - Bảo đảm đủ điện, nước và đáp ứng các điều kiện về quản lý chất thải y tế, phòng cháy, chữa cháy theo quy định của pháp l uật. 2. Điều kiện về trang thiết bị: Cơ sở cấp phát thuốc phải đáp ứng các điều kiện về trang thiết bị quy định tại điểm a khoản 2 Điều 12 Nghị định này. 3. Điều kiện về nhân sự: - Cơ sở cấp phát thuốc phải đáp ứng các điều kiện về nhân sự quy định tại các điểm c và điểm g khoản 3 Điều 12 Nghị định này; - Việc bố trí nhân lực thực hiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện tại cơ sở cấp phát thuốc thực hiện theo chế độ chuyên trách hoặc kiêm nhiệm, bảo đảm phù hợp về yêu cầu chuyên môn quy định tại điểm a khoản 3 Điều này và quy mô của cơ sở cấp phát thuốc. I) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính - Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (H I V/AIDS) số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006; - Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thu ố c thay th ế ; - Quyết định số 7678/QĐ-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y t ế về việc công bố thủ tục hành chính hành chính được ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. M ẫ u số 05 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ……… 1 ……… , ngày …… tháng …… năm 20 …… ĐƠN Đ Ề NGHỊ Công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Kính gửi: Sở Y tế …… 2 …… Tên: ………………………………………………… 3 …………………………………………… Địa điểm: …………………… 4 ………………………… ; Điện thoại/fax: …………………….. Căn cứ Nghị định số ..../2016/NĐ-CP ngày .... tháng .... năm 2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, chúng tôi đề nghị Sở Y tế công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện đối với cơ sở ……….. 3 ……… Chúng tôi xin gửi kèm theo Đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1 Bản sao quyết định thành lập của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc bản sao giấy chứng nhận đầu tư hoặc bản sao giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc tài liệu tương đương khác □ 2 Danh sách nhân sự của cơ sở điều trị kèm theo bản sao văn b ằ ng chuyên môn của từng nhân viên thuộc cơ sở điều trị □ 3 Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị □ 4 Sơ đồ mặt b ằ ng của cơ sở điều trị □ Cơ sở công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện xin cam kết: 1. Đã kiểm tra, ký đóng dấu vào những phần liên quan ở tất cả các giấy tờ nộp trong hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện này và xác nhận là đây là các giấy t ờ hợp pháp, nội dung là đúng sự thật. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật. 2. Đáp ứng đủ yêu cầu, điều kiện về cơ s ở vật chất, trang thiết bị và nhân sự thực hiện việc điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo quy định. 3. Thông báo cho Sở Y tế ….. 2 ….. khi có bất cứ thay đ ổ i nào đối với hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) _______________ 1 Địa danh 2 Tên Sở Y t ế t ỉ nh 3 Ghi rõ tên của cơ sở đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện 4 Ghi rõ địa chỉ cụ thể của cơ sở đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện Mẫu số 06 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự d o - Hạnh phúc ---------------- ......... 1 ........., ngày …… tháng …… năm 20 …… DANH SÁCH NHÂN SỰ LÀM VIỆC TẠI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ TT Họ và tên Vị trí việc làm Chế độ làm việc ( 2 ) Các giấy t ờ kèm theo Ghi chú 1. …………… Bác sỹ phụ trách chuyên môn kỹ thuật 1. Bản sao bằng tốt nghiệp bác sỹ. 2. Bản sao chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 2. …………… Nhân viên hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh Bản sao bằng tốt nghiệp từ trung cấp chuyên ngành y trở lên. 3. …………… Nhân viên tư vấn Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp y hoặc trung cấp dược hoặc trung cấp xã hội trở lên. 4. …………… Nhân viên cấp phát thuốc Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp y hoặc trung cấp dược trở lên. 5. …………… Nhân viên bảo quản thuốc Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp d ược trở lên. 6. …………… Nhân viên xét nghiệm Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp y, dược, sinh học, hóa học tr ở lên. 7. …………… Nhân viên hành chính Bản sao b ằ ng tốt nghiệp trung cấp trở lên. 8. …………… Nhân viên bảo vệ B ả n sao bằng tốt nghiệp trung học cơ sở trở lên. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) _______________ 1 Địa danh 2 Ghi rõ làm việc toàn thời gian hay kiêm nhiệm Mẫu số 07 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ……… 1 ……… , ngày …… tháng …… năm 20 …… BẢN KÊ KHAI TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ STT Tên thiết bị Ký hiệu thiết bị (MODEL) Công ty sản xuất Nước sản xuất Năm sản xuất S ố lượng Tình trạng sử dụng Ghi chú THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng d ấ u) _________________ 1 Địa danh 2. Thủ tục: Công bố lại đối với cơ sở đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện khi có thay đổi về tên, địa chỉ, về cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự a) Trình tự thực hiện Bước 1: Trong thời gian 10 ngày làm việc, k ể từ ngày có một trong các thay đổi về tên, địa chỉ, cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự, cơ sở điều trị có trách nhiệm thông báo bằng v ă n bản về Sở Y tế nơi đã tiếp nhận và công bố hồ sơ của cơ sở điều trị trên c ổ ng thông tin điện tử của Sở Y tế. Bước 2: Trong thời gian 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản thông báo của cơ sở điều trị (thời điểm tiếp nhận văn bản được tính theo dấu tiếp nhận công văn đến của Sở Y tế), Sở Y tế có trách nhiệm cập nhật các thông tin thay đổi trong hồ sơ công bố của cơ sở điều trị đ ã đăng trên cổng thông tin điện tử của Sở Y tế. * Thời gian tiếp n hận và trả kết quả: Từ thứ 2 đến thứ 6 (Trừ ngày lễ, ngày nghỉ). + Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ. + Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ công bố (theo định dạng PDF) trực tuyến (Địa chỉ tiếp nhận hồ sơ trực tuyến: http :/ /dichvucong.hagiang . gov.v n) đăng nhập vào địa chỉ sẽ có mục trợ giúp hướng dẫn gửi trực tuyến. c) Thành phần, số lượng hồ sơ: * Thành phần hồ sơ: Văn bản thông báo về sự thay đổi về tên, địa chỉ, về cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự. * Số l ượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: 02 ngày làm việc, tính từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính - Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tỉnh Hà Giang - Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không. - Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Phòng Nghiệp vụ Y Sở Y tế. - Cơ quan phối hợp (nếu có): Không . g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện được công bố công khai trên cổng thông tin điện tử của Sở Y tế. h) Lệ phí: Không quy định lệ phí. i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không có. k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không. I) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính - Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006; - Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; - Quyết định số 7678/QĐ-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính hành chính được ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc th a y thế. 3. Thủ tục: Công bố lại đối với cơ s ở công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng phương thức điện tử khi hồ sơ công bố bị hư hỏng hoặc bị mất a) Trình tự thực hiện Bước 1. Trong thời gian 24 giờ kể từ khi phát hiện hồ sơ công bố bị mất hoặc bị hư hỏng, cơ sở điều trị c ó trách nhiệm thông báo bằng văn bản và gửi hồ sơ công bố lại về Sở Y tế về việc hồ sơ công bố bị mất hoặc bị hư hỏng. Bước 2. Cơ sở điều trị gửi hồ sơ về Sở Y tế để kiểm tra, đối chiếu trong thời gian 30 ngày kể từ ngày có văn bản thông báo cho Sở Y tế. B ước 3. Khi tiếp nhận hồ sơ công bố của cơ sở điều trị, Sở Y tế có trách nhiệm cấp Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố (theo định dạng PDF) cho cơ sở điều trị qua thư điện tử theo Mẫu số 08 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP của C hính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Trường hợp hồ sơ không đáp ứng các quy định tại khoản 2 Điều 14 Nghị định, Sở Y tế có văn bản (theo định dạng PDF) gửi qua thư điện tử cho cơ sở điều trị đề nghị bổ sung, hoàn thiện hồ sơ công bố. Bước 4. Trường hợp hồ sơ công bố đáp ứng các quy định tại khoản 2 Điều 14 Nghị định số 90/2016/NĐ-CP của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện b ằng thuốc thay thế, trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ công bố của cơ sở điều trị, Sở Y tế có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ và công khai trên trang thông tin điện tử của S ở Y tế các thông tin sau: Tên, địa chỉ, số điện thoại liên hệ và toàn văn hồ sơ công bố của cơ sở điều trị. * Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Từ thứ 2 đến th ứ 6 (Trừ ngày lễ, ngày nghỉ). + Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ. + Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ công bố (theo định dạng PDF) trực tuyến (Địa chỉ tiếp nhận hồ sơ trực tuyến: http://d i chvucong.hagiang . gov.vn) đăng nhập vào địa chỉ sẽ có mục trợ giúp hướng dẫn gửi trực tuyến. c) Thành phần, số lượng hồ sơ: * Thành phần hồ sơ: - Đơn đề nghị c ô ng bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế th e o Mẫu số 05 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; - Bản sao quyết định thành lập của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc bản sao giấy chứng nhận đầu tư hoặc bản sao giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc tài liệu tương đương khác của cơ sở; - Danh sách nhân sự th e o Mẫu số 06 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP của Chính phủ quy định về điều tr ị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế và kèm theo bản sao văn bằng chuyên môn của từng nhân viên; - Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị theo Mẫu số 07 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; - Sơ đồ mặt b ằ ng của cơ sở điều trị. * S ố lượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: 02 ngày làm việc, tính từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính - Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tỉnh Hà Giang - Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có ): Không. - Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Phòng Nghiệp vụ Y Sở Y tế. - Cơ quan phối hợp (nếu có): Không. g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện được công bố công khai trên cổng thông tin điện tử của Sở Y tế. h) Lệ phí: Không quy định lệ phí. i ) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 0 1 /7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay th ế ) - Mẫu số 05: Đơn đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế - Mẫu số 06: Danh sách nhân sự làm việc tại cơ sở điều trị - Mẫu số 07: Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị. k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có l ) Căn c ứ pháp lý của thủ tục hành chính - Luật Phòng, ch ố ng nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (H I V/AIDS số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006; - Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; - Quyết định số 7678/QĐ-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính hành chính được ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01 /7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện b ằ ng thuốc thay thế. M ẫ u số 05 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ……… 1 ……… , ngày …… tháng …… năm 20 …… ĐƠN Đ Ề NGHỊ Công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Kính gửi: Sở Y tế …… 2 …… Tên: ………………………………………………… 3 ……………………………………………… Địa điểm: …………………… 4 ………………………… ; Điện thoại/fax: ……………………….. Căn cứ Nghị định số ..../2016/NĐ-CP ngày .... tháng .... năm 2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, chúng tôi đề nghị Sở Y tế công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện đối với cơ sở ……….. 3 ……… Chúng tôi xin gửi kèm theo Đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1 Bản sao quyết định thành lập của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc bản sao giấy chứng nhận đầu tư hoặc bản sao giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc tài liệu tương đương khác □ 2 Danh sách nhân sự của cơ sở điều trị kèm theo bản sao văn b ằ ng chuyên môn của từng nhân viên thuộc cơ sở điều trị □ 3 Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị □ 4 Sơ đồ mặt b ằ ng của cơ sở điều trị □ Cơ sở công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện xin cam kết: 1. Đã kiểm tra, ký đóng dấu vào những phần liên quan ở tất cả các giấy tờ nộp trong hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện này và xác nhận là đây là các giấy t ờ hợp pháp, nội dung là đúng sự thật. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật. 2. Đáp ứng đủ yêu cầu, điều kiện về cơ s ở vật chất, trang thiết bị và nhân sự thực hiện việc điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo quy định. 3. Thông báo cho Sở Y tế ….. 2 ….. khi có bất cứ thay đ ổ i nào đối với hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) _______________ 1 Địa danh 2 Tên Sở Y t ế t ỉ nh 3 Ghi rõ tên của cơ sở đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện 4 Ghi rõ địa chỉ cụ thể của cơ sở đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện Mẫu số 06 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự d o - Hạnh phúc ---------------- ......... 1 ........., ngày …… tháng …… năm 20 …… DANH SÁCH NHÂN SỰ LÀM VIỆC TẠI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ TT Họ và tên Vị trí việc làm Chế độ làm việc ( 2 ) Các giấy t ờ kèm theo Ghi chú 1. …………… Bác sỹ phụ trách chuyên môn kỹ thuật 1. Bản sao bằng tốt nghiệp bác sỹ. 2. Bản sao chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. 2. …………… Nhân viên hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh Bản sao bằng tốt nghiệp từ trung cấp chuyên ngành y trở lên. 3. …………… Nhân viên tư vấn Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp y hoặc trung cấp dược hoặc trung cấp xã hội trở lên. 4. …………… Nhân viên cấp phát thuốc Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp y hoặc trung cấp dược trở lên. 5. …………… Nhân viên bảo quản thuốc Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp d ược trở lên. 6. …………… Nhân viên xét nghiệm Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp y, dược, sinh học, hóa học tr ở lên. 7. …………… Nhân viên hành chính Bản sao b ằ ng tốt nghiệp trung cấp trở lên. 8. …………… Nhân viên bảo vệ B ả n sao bằng tốt nghiệp trung học cơ sở trở lên. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) _______________ 1 Địa danh 2 Ghi rõ làm việc toàn thời gian hay kiêm nhiệm Mẫu số 07 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ……… 1 ……… , ngày …… tháng …… năm 20 …… BẢN KÊ KHAI TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ STT Tên thiết bị Ký hiệu thiết bị (MODEL) Công ty sản xuất Nước sản xuất Năm sản xuất S ố lượng Tình trạng sử dụng Ghi chú THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng d ấ u) _________________ 1 Địa danh 4. Thủ tục: Công bố lại đối với cơ s ở điều trị sau khi hết thời hạn bị tạm đình chỉ a) Trình tự thực hiện Bước 1. Cơ sở điều trị bị đình chỉ gửi tài liệu về việc chấp hành xong quyết định xử phạt vi phạm hành chính. Bước 2. Trong thời gian 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ khắc phục vi phạm của cơ sở điều t r ị, Sở Y tế có trách nhiệm: - Trường hợp đồng ý với hồ sơ khắc phục vi phạm của cơ sở điều trị, Sở Y tế ra Quyết định hủy bỏ đình chỉ đối với cơ sở điều trị. - Trường hợp không đồng ý với hồ sơ khắc phục vi phạm của cơ sở điều trị, Sở Y tế có trách nh i ệm thông báo bằng văn bản cho cơ sở điều trị. Văn bản phải nêu rõ lý do không đồng ý. Bước 3. Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản thông báo không đồng ý của Sở Y tế, cơ sở điều trị bị đình chỉ phải khắc phục các vi phạm và gửi hồ sơ khắc phục vi phạm về Sở Y tế. Bước 4. Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày quyết định đình chỉ hết hiệu lực, trường hợp cơ sở điều trị bị đình chỉ không khắc phục các vi phạm hoặc việc khắc phục các vi phạm không đáp ứng các quy định tại Điều 12, Điều 13 có thể cho vào phần yêu cầu điều kiện được Nghị định số 90/2016/NĐ-CP của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Sở Y tế thực hiện việc hủy hồ sơ công bố của cơ sở điều trị trên trang thông tin điện tử của Sở Y t ế theo quy định tại Điều 21 Nghị định số 90/2016/NĐ-CP. * Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Từ thứ 2 đến thứ 6 (Trừ ngày lễ, ngày nghỉ). + Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ. + Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ công bố (theo định dạng PDF) trực tuyến (Địa chỉ tiếp nhận hồ sơ trực tuyến: http://dichvucong.hagiang.gov.vn) đăng nhập vào địa chỉ sẽ có m ục trợ giúp hướng dẫn gửi trực tuyến. c) Thành phần, số l ượ ng hồ sơ: * Thành phần hồ sơ: Hồ s ơ khắc phục vi phạm * Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: 02 ngày làm việc, tính từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính : Cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính - Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tỉnh Hà Giang - Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không. - Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Phòng Nghiệp vụ Y Sở Y tế. - Cơ quan phối hợp (nếu có): Không . g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện được công bố công khai trên cổng thông tin điện tử của Sở Y tế. h) Lệ phí: Không quy định lệ phí. l ) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không. k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có l ) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính - Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006; - Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; - Quyết định số 7678/QĐ-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính hành chính được ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. 5. Thủ tục: Đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện đang cư trú tại cộng đ ồ ng a) Trình tự thực hiện Bước 1: Người nghiện chất dạng thuốc phiện nộp hồ sơ đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo quy định cho cơ sở điều trị nơi người đó có nhu cầu được điều trị. (Tại Hà Giang hiện có 05 cơ sở điều trị gồm: Trung tâm Phòng ch ố ng H I V/A I DS, Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quang, Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên, Trung tâm Y tế huyện Bắc Mê và Trung tâm Y tế huyện Mèo Vạc) . Bước 2: Ngay sau khi nhận được hồ sơ đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện hợp lệ, người đứng đầu cơ sở điều trị có trách nhiệm: - Tổ chức khám đánh giá cho người đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện; - Tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo M ẫ u s ố 02 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định. Trường hợp không đồng ý tiếp nhận, phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. Bước 3: Giấy tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện được l ập thành 02 bản: 01 bản gửi người được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện hoặc người đại diện theo pháp luật của người được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện trong trường hợp người đó từ đủ sáu tuổi đến chưa đủ mười lăm tuổi; 01 bản lưu hồ sơ điều trị của người được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện tại cơ sở điều trị. * Thời gian tiếp nhận hồ sơ đăng ký điều trị: Từ thứ 2 đến thứ 6 (Trừ ngày lễ, ngày nghỉ). + Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ. + Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại các cơ sở điều trị. c) Thành phần, số lượng hồ sơ bao gồm: * Thành phần, hồ sơ bao gồm 1. Đơn đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. 2. Bản sao của một trong những giấy tờ sau: Chứng minh nhân dân, hộ chiếu, giấy khai sinh hoặc hộ khẩu, giấy phép lái xe. * Số l ượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: Ngay sau khi nhận được Đơn đăng ký của đối tượng đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (Tại Hà Giang hiện có 05 cơ sở điều trị g ồ m: Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS , Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quang, Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên, Trung tâm Y tế huyện Bắc Mê và Trung tâm Y tế huyện Mèo Vạc - Sở Y tế tỉnh Hà Giang). g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. h) Lệ phí: Không quy định lệ phí. i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Mẫu số 01: Đơn đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. (Ban hành kèm theo Nghị định số 90/2 01 6/NĐ-CP ngày 01 /7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc ph i ện bằng thuốc thay thế) k) Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Yêu cầu đối với người nghiện đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (Khoản 1 Điều 6 Nghị định). Người nghiện chất dạng thu ố c phiện tự nguyện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện và cam kết tuân thủ điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. Đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện từ đủ sáu tuổi đến chưa đủ mười l ă m tu ổ i, chỉ được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện sau khi có sự đồng ý bằng văn bản của người đại diện theo pháp luật của người đó. I) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS). - Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. - Quyết định số 7678/QĐ-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính hành chính được ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện b ằ ng thuốc thay thế. M ẫ u số 01 Ảnh 4cm x 6 cm CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN ĐĂNG KÝ Tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện b ằ ng thuốc thay thế Kính gửi: …………………… 1 ……………… Tên tôi l à: …………………………………………………… G i ới tính: ..................................... Sinh ngày: ……………………………… , tại .......................................................................... Nơi đăng ký thường trú/nơi ở hiện tại: ………………… 2 .................................................... .......................................................................................................................................... Số CMND/hộ ch i ếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe …… , cấp ngày: … / … / … tại...................... ........................................................................................................... Qua tìm hiểu các điều kiện và quy định liên quan, tôi làm đơn này xin tự nguyện đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện b ằ ng thuốc thay thế. Tôi cam kết nghiêm t ú c tuân thủ phác đồ điều trị và nội quy của cơ sở điều trị. Trân trọng cảm ơn. /. Đại diện của người làm đ ơ n Tôi tên là ……… 3 ……… số CMND/hộ chiếu/ hộ khẩu/giấy phép lái xe, cấp ngày....tháng … năm …… tại …… 4 ……. là người đại diện theo pháp luật của …… 5 …… đồng ý cho …… 6 …… tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện b ằ ng thuốc thay thế tại ………… 7 ………… (Ký và ghi rõ họ tên) …… 8 …… , ngày.... tháng …… năm 20 …… Người làm đơn (K ý và ghi rõ họ tên) ____________ 1 Tên cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý 2 Ghi rõ nơi đăng ký thường trú hoặc nơi ở hiện tại của người làm đơn 3 Ghi rõ họ, tên của người đại diện theo pháp luật của người làm đơn từ đủ 6 tuổi trở lên đ ế n chưa đủ 15 tu ổi 4 Ghi rõ địa d anh nơi cấp số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép l ái xe 5 Ghi rõ họ, tên của người đăng ký tham gia điều trị 6 Như mục 5 7 Như mục 1 8 Địa d anh 6. Thủ tục: Đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc ph i ện trong các cơ sở trại giam, trại tạm giam, cơ sở cai nghiện bắt buộc, cơ s ở giáo dục bắt buộc, trường giáo dưỡng a) Trình t ự thực hiện Bước 1: Học viên, phạm nhân, trại viên, học sinh trường giáo dưỡng (sau đây gọi tắt là đối tượng quản lý) nghiện chất dạng thuốc phiện trước khi được đưa vào quản l ý trong các cơ sở cai nghiện bắt buộc, trại giam, trại tạm giam, cơ sở giáo dục bắt buộc, trường giáo dưỡng (sau đây gọi tắt là cơ sở quản lý) nộp hồ sơ đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo quy định cho cơ sở quản lý nơi người đó có nhu cầu được điều trị. Bước 2: Ngay sau khi nhận được hồ sơ đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện hợp lệ, người đứng đầu cơ sở quản lý có trách nhiệm: - Tổ chức hoặc phối hợp với cơ sở y tế ngoài cộng đồng khám đánh giá cho người đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện; - Tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo Mẫu số 02 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định. Trường hợp không đồng: ý tiếp nhận, phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. Bước 3: Giấy tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện được lập th à nh 02 bản: 01 bản gửi người được điều trị nghi ệ n chất dạng thuốc phiện hoặc người đại diện theo pháp luật của người được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện trong trường hợp người đó từ đủ sáu tuổi đến chưa đủ mười lăm tuổi; 01 bản lưu hồ sơ điều trị của người được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện tại cơ sở quản lý. * Thời gian tiếp nhận hồ sơ đăng ký điều trị: Từ thứ 2 đến thứ 6 (Trừ ngày lễ, ngày nghỉ). + Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 gi ờ . + Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp tại cơ sở q u ản lý. c) Thành phần, số lượng hồ sơ bao gồm: * Thành phần, hồ sơ bao gồm 1. Đơn đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. 2. Bản sao của một trong những giấy tờ sau: Chứng minh nhân dân, hộ chiếu, giấy khai sinh hoặc hộ khẩu, giấy phép lái xe. * S ố l ượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: Ngay sau khi nhận được Đơn đăng ký của đối tượng đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở quản lý thực hiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. (Tại Hà Giang hiện có 05 cơ sở điều trị gồm: Trung tâm Phòng ch ố ng HIV/A I DS , Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quang, Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên, Trung tâm Y tế huyện Bắc Mê và Trung tâm Y tế huyện Mèo Vạc - Sở Y tế tỉnh Hà Giang) . g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. h) Lệ phí: Không quy định lệ phí. i) Tên mẫu đơn, mẫu từ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Mẫu số 01: Đơn đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (Ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 0 1 /7/20 1 6 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế) k) Yêu cầu, điều k i ện thủ tục hành chính: Yêu cầu đối với người nghiện đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (Khoản 2 Điều 6 Nghị định). Học viên, phạm nhân, trại viên, học sinh trường giáo dưỡng nghiện chất dạng thuốc phiện trước khi được đưa vào quản lý trong các cơ sở cai nghiện bắt buộc, trại giam, trại tạm giam, cơ sở giáo dục bắt buộc, trường giáo dưỡng tự nguyện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện và cam kết tuân thủ điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. Đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện từ đủ sáu tuổi đến chưa đủ mười lăm tuổi, chỉ được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện sau khi có sự đồng ý bằng văn bản của người đại diện theo pháp luật của người đó. Phạm nhân tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện được hưởng đầy đủ quyền như những phạm nhân khác. l ) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS). - Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. - Quyết định số 7678/QĐ-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính hành chính được ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. M ẫ u số 01 Ảnh 4cm x 6 cm CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN ĐĂNG KÝ Tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện b ằ ng thuốc thay thế Kính gửi: …………………… 1 ……………… Tên tôi l à: …………………………………………………… G i ới tính: ..................................... Sinh ngày: ……………………………… , tại ......................................................................... Nơi đăng ký thường trú/nơi ở hiện tại: ………………… 2 ................................................... .......................................................................................................................................... Số CMND/hộ ch i ếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe …… , cấp ngày: … / … / … tại...................... .................................................................................................. Qua tìm hiểu các điều kiện và quy định liên quan, tôi làm đơn này xin tự nguyện đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện b ằ ng thuốc thay thế. Tôi cam kết nghiêm t ú c tuân thủ phác đồ điều trị và nội quy của cơ sở điều trị. Trân trọng cảm ơn. /. Đại diện của người làm đ ơ n Tôi tên là ……… 3 ……… số CMND/hộ chiếu/ hộ khẩu/giấy phép lái xe, cấp ngày....tháng … năm …… tại …… 4 ……. là người đại diện theo pháp luật của …… 5 …… đồng ý cho …… 6 …… tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện b ằ ng thuốc thay thế tại ………… 7 ………… (Ký và ghi rõ họ tên) …… 8 …… , ngày.... tháng …… năm 20 …… Người làm đơn (K ý và ghi rõ họ tên) ____________ 1 Tên cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý 2 Ghi rõ nơi đăng ký thường trú hoặc nơi ở hiện tại của người làm đơn 3 Ghi rõ họ, tên của người đại diện theo pháp luật của người làm đơn từ đủ 6 tuổi trở lên đ ế n chưa đủ 15 tu ổi 4 Ghi rõ địa d anh nơi cấp số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép l ái xe 5 Ghi rõ họ, tên của người đăng ký tham gia điều trị 6 Như mục 5 7 Như mục 1 8 Địa d anh 7. Thủ tục: Chuy ể n tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện ngoài cộng đồng a) Trình t ự thực hiện Bước 1: Người bệnh nộp đơn chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo quy định cho người đứng đầu cơ sở điều trị nơi người bệnh đang điều trị (Tại Hà Giang có 05 cơ sở điều trị gồm: Trung tâm Phòng chống H I V/A I DS, Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quang, Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên, Trung t â m Y tế huyện Bắc Mê và Trung tâm Y tế huyện Mèo Vạc) . Bước 2: Người đứng đầu cơ sở điều trị có trách nhiệm lập bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (sau đây gọi tắt là bản tóm tắt bệnh án) theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế để cấp cho người bệnh khi người bệnh chuyển đi; Bước 3: Người đứng đầu c ơ sở điều trị nơi người bệnh chuyển đến có trách nhiệm tiếp nhận điều trị cho người bệnh. Trường hợp không đồng ý tiếp nhận, phải trả lời bằng văn bản và nêu r õ lý do. * Thời gian tiếp nhận hồ sơ đăng ký chuyển tiếp: Từ thứ 2 đến thứ 6 (Trừ ngày lễ, ngày nghỉ). + Sáng từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ. + Chiều từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp tại cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. c) Thành phần, số lượng hồ sơ bao gồm: * Thành phần, hồ sơ bao gồm 1. Đơn đề nghị ch u yển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện b ằ ng thuốc thay thế. 2. Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP. * Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: Ngay sau khi nhận được hồ sơ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (Tại Hà Giang hiện có 05 cơ sở điều trị gồm: Trung tâm Phòng chống H I V/A I DS , Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quang, Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên, Trung tâm Y tế huyện Bắc Mê và Trung tâm Y tế huyện Mèo Vạc - Sở Y t ế tỉnh Hà Giang) . g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Hồ sơ chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. h) Lệ phí: Không quy định lệ phí. i ) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế) Mẫu số 03: Đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. M ẫ u s ố 04: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế k) Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không l ) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS). - Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. - Quyết định số 7678/QĐ-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính hành chính được ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. M ẫ u số 03 Ảnh 4cm x 6 cm CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ Chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Kính gửi: ………………………… 1 ……………………….. 1. Họ và tên: ..................................................................................................................... 2. Ngày sinh: .................................................................................................................... 3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe ................ , cấp ngày: ……… / ……… / ….. tại: ..................................................................................................................................... 4. Tên cơ sở điều trị chuyển đến: ……………………………… 2 ......................................... 5. Thời gian chuyển: …………………………………………….. 3 ......................................... 6. Địa chỉ của cơ sở điều trị chuyển đến: …………………….. 4 ......................................... ......................................................................................................................................... Tôi làm đơn này đề nghị cơ sở điều trị giới thiệu và làm các thủ tục cần thiết để giúp tôi được tiếp tục điều trị tại cơ sở điều trị có tên và địa chỉ trên đây. Trân trọng cảm ơn ./. …… 5 …… , ngày.... tháng… . năm 20..... Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) _______________ 1 Tên của cơ sở điều trị nơi người bệnh đang điều trị 2 Tên c ủ a cơ sở điều trị nơi người bệnh muốn chuyển đ ến 3 Ghi rõ thời gian chuyển tiếp điều trị tại cơ sở điều trị n ơ i đến 4 Ghi rõ địa ch ỉ của cơ sở điều trị người bệnh muốn chuyển đến 5 Địa danh Mẫu số 04 ……… 1 ……… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /PC …… 2 …… , ngày … tháng … năm 20...… BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN Điều trị nghiện chất dạng thuốc ph i ện bằng thuốc thay thế Kính gửi: ……………………… 3 ……………………… Tên cơ sở giới thiệu: ………………………………… 1 ........................................................... Địa chỉ: ………………………………………………… 4 ........................................................... Điện thoại: ……………………………… Email (nếu có): ....................................................... Giới thiệu cho: 1. Họ và tên: ……………………………………….. 5 ................................................................ 2. Ngày sinh: ……………………………………… 6 ................................................................ 3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe ..................... , cấp ngày: …… / …… / ……… tại: ..................................................................................................................................... 4. Địa chỉ: ………………………………………….. 7 ................................................................ 5. Thông tin về tình hình điều trị của người bệnh: - Ngày bắt đầu điều trị: …… / …… / …………………. Ngày kết thúc: …… / …… / ..................... - Liều điều trị hiện tại: ………… mg/ngày. 6 . ……………………………………………… 8 ................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) _______________ 1 Tên cơ sở điều trị hoặc cơ sở qu ả n lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị 2 Địa danh 3 Tên cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến 4 Ghi rõ địa ch ỉ c ủ a cơ sở điều trị, cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị 5 Ghi rõ họ và tên của người bệnh được chuyển tiếp điều trị 6 Ghi rõ ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuy ể n tiếp điều trị 7 Ghi rõ địa ch ỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của của người bệnh trong hồ sơ đăng ký điều trị, trong hồ sơ quản lý 8 Tóm tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết để cơ sở điều trị, cơ sở quản lý n ơ i người bệnh chuyển đến có thể sử dụng để tiếp tục điều trị cho người bệnh (nếu có) 8. Thủ tục: Chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện g i ữa các cơ sở quản lý a) Trình tự thực hiện Bước 1: Người bệnh nộp đ ơ n chuyển tiếp điều trị nghi ệ n chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo quy định cho người đứng đầu cơ sở quản lý nơi người bệnh đang điều trị; Bước 2: Người đứng đầu cơ sở quản lý có trách nhiệm lập bản tóm tắt bệnh án theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 0 1/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế để cấp cho người bệnh khi người bệnh chuyển đi; Bước 3: Cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến có trách nhiệm tiếp nhận điều trị cho người bệnh. Trường hợp không đồng ý tiếp nhận, phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. b. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp tại cơ sở quản lý thực hiện việc điều trị nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. c. Thành phần, s ố l ượng hồ sơ * . Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo M ẫ u số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. 2. Bản tóm tắt bện h án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. * Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d. Thời hạn giải qu y ết: Ngay sau khi nhận được hồ sơ đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở quản lý thực hiện việc điều trị nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (Tại Hà Giang hiện có 05 cơ sở điều trị gồm: Trung tâm Phòng chống H I V/A I DS , Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quang, Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên, Trung tâm Y tế huyện Bắc Mê và Trung tâm Y tế huyện Mèo Vạc - Sở Y tế tỉnh Hà Giang). g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Hồ sơ chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. h. Lệ phí: Không quy định lệ phí i. Tên mẫu đ ơ n, mẫu tờ khai Đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP. Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP. k. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không l . Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS). - Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. - Quyết định số 7678/QĐ-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính hành chính được ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. M ẫ u số 03 Ảnh 4cm x 6 cm CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ Chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Kính gửi: ………………………… 1 ……………………….. 1. Họ và tên: ..................................................................................................................... 2. Ngày sinh: .................................................................................................................... 3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe ............ , cấp ngày: ……… / ……… / …….. tại: ................................................................................................................................... 4. Tên cơ sở điều trị chuyển đến: ……………………………… 2 ........................................ 5. Thời gian chuyển: …………………………………………….. 3 ........................................ 6. Địa chỉ của cơ sở điều trị chuyển đến: …………………….. 4 ........................................ ......................................................................................................................................... Tôi làm đơn này đề nghị cơ sở điều trị giới thiệu và làm các thủ tục cần thiết để giúp tôi được tiếp tục điều trị tại cơ sở điều trị có tên và địa chỉ trên đây. Trân trọng cảm ơn ./. …… 5 …… , ngày.... tháng… . năm 20..... Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) _______________ 1 Tên của cơ sở điều trị nơi người bệnh đang điều trị 2 Tên c ủ a cơ sở điều trị nơi người bệnh muốn chuyển đ ến 3 Ghi rõ thời gian chuyển tiếp điều trị tại cơ sở điều trị n ơ i đến 4 Ghi rõ địa ch ỉ của cơ sở điều trị người bệnh muốn chuyển đến 5 Địa danh Mẫu số 04 ……… 1 ……… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /PC …… 2 …… , ngày … tháng … năm 20...… BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN Điều trị nghiện chất dạng thuốc ph i ện bằng thuốc thay thế Kính gửi: ……………………… 3 ……………………… Tên cơ sở giới thiệu: ………………………………… 1 ........................................................... Địa chỉ: ………………………………………………… 4 ........................................................... Điện thoại: ……………………………… Email (nếu có): ....................................................... Giới thiệu cho: 1. Họ và tên: ……………………………………….. 5 ................................................................ 2. Ngày sinh: ……………………………………… 6 ................................................................ 3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe ..................... , cấp ngày: …… / …… / ……… tại: ..................................................................................................................................... 4. Địa chỉ: ………………………………………….. 7 ............................................................... 5. Thông tin về tình hình điều trị của người bệnh: - Ngày bắt đầu điều trị: …… / …… / …………………. Ngày kết thúc: …… / …… / .................... - Liều điều trị hiện tại: ………… mg/ngày. 6 . …………………………………………………… 8 .............................................................. .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) _______________ 1 Tên cơ sở điều trị hoặc cơ sở qu ả n lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị 2 Địa danh 3 Tên cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến 4 Ghi rõ địa ch ỉ c ủ a cơ sở điều trị, cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị 5 Ghi rõ họ và tên của người bệnh được chuyển tiếp điều trị 6 Ghi rõ ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuy ể n tiếp điều trị 7 Ghi rõ địa ch ỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của của người bệnh trong hồ sơ đăng ký điều trị, trong hồ sơ quản lý 8 Tóm tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết để cơ sở điều trị, cơ sở quản lý n ơ i người bệnh chuyển đến có thể sử dụng để tiếp tục điều trị cho người bệnh (nếu có) 9. Thủ tục: Chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện cho người nghiện chất dạng thuốc phiện đượ c trở về cộng đồng từ cơ s ở quản lý a. Trình tự thực hiện Bước 1: Người bệnh nộp đơn chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo quy định cho người đứng đầu cơ sở quản lý nơi người bệnh đang điều trị; Bước 2: Người đứng đầu cơ sở quản lý có trách nhiệm lập bản tóm tắt bệnh án theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế để cấp cho người bệnh khi người đó trở về cộng đồng; B ướ c 3: Người đứng đầu cơ sở điều trị ngoài cộng đồng nơi người bệnh đăng ký điều trị có trách nhiệm tiếp nhận điều trị cho người bệnh. Trường hợp không đồng ý tiếp nhận, phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. b. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp tại c ơ sở quản lý thực hiện việc điều trị nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. c. Thành phần, số lượng hồ sơ: * Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo M ẫ u s ố 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. 2. Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo M ẫ u s ố 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. * Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d. Thời hạn giải quyết: Ngay sau khi nhận được hồ sơ đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở quản lý thực hiện việc điều trị nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (Tại Hà Giang hiện có 05 cơ sở điều trị gồm: Trung tâm Phòng ch ố ng H I V/A I DS, Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quang, Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên, Trung tâm Y t ế huyện Bắc Mê và Trung tâm Y tế huyện Mèo Vạc - Sở Y tế tỉnh H à Giang) . g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Hồ sơ chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. h. Lệ phí: Không quy định lệ phí i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP. Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ l ục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP. k. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không I. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS). - Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. - Quyết định số 7678/QĐ-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính hành chính được ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. M ẫ u số 03 Ảnh 4cm x 6 cm CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ Chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Kính gửi: ………………………… 1 ……………………….. 1. Họ và tên: ..................................................................................................................... 2. Ngày sinh: .................................................................................................................... 3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe ........... , cấp ngày: ……… / ……… / ……… tại: ................................................................................................................................... 4. Tên cơ sở điều trị chuyển đến: ……………………………… 2 ......................................... 5. Thời gian chuyển: …………………………………………….. 3 ......................................... 6. Địa chỉ của cơ sở điều trị chuyển đến: …………………….. 4 ......................................... ......................................................................................................................................... Tôi làm đơn này đề nghị cơ sở điều trị giới thiệu và làm các thủ tục cần thiết để giúp tôi được tiếp tục điều trị tại cơ sở điều trị có tên và địa chỉ trên đây. Trân trọng cảm ơn ./. …… 5 …… , ngày.... tháng… . năm 20..... Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) _______________ 1 Tên của cơ sở điều trị nơi người bệnh đang điều trị 2 Tên c ủ a cơ sở điều trị nơi người bệnh muốn chuyển đ ến 3 Ghi rõ thời gian chuyển tiếp điều trị tại cơ sở điều trị n ơ i đến 4 Ghi rõ địa ch ỉ của cơ sở điều trị người bệnh muốn chuyển đến 5 Địa danh Mẫu số 04 ……… 1 ……… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /PC …… 2 …… , ngày … tháng … năm 20...… BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN Điều trị nghiện chất dạng thuốc ph i ện bằng thuốc thay thế Kính gửi: ……………………… 3 ……………………… Tên cơ sở giới thiệu: ………………………………… 1 ........................................................... Địa chỉ: ………………………………………………… 4 ........................................................... Điện thoại: ……………………………… Email (nếu có): ....................................................... Giới thiệu cho: 1. Họ và tên: ……………………………………….. 5 ................................................................ 2. Ngày sinh: ……………………………………… 6 ................................................................ 3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe ..................... , cấp ngày: …… / …… / ……… tại: ..................................................................................................................................... 4. Địa chỉ: ………………………………………….. 7 .............................................................. 5. Thông tin về tình hình điều trị của người bệnh: - Ngày bắt đầu điều trị: …… / …… / …………………. Ngày kết thúc: …… / …… / ................... - Liều điều trị hiện tại: ………… mg/ngày. 6 . …………………………………………………… 8 ............................................................. .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) _______________ 1 Tên cơ sở điều trị hoặc cơ sở qu ả n lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị 2 Địa danh 3 Tên cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến 4 Ghi rõ địa ch ỉ c ủ a cơ sở điều trị, cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị 5 Ghi rõ họ và tên của người bệnh được chuyển tiếp điều trị 6 Ghi rõ ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuy ể n tiếp điều trị 7 Ghi rõ địa ch ỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của của người bệnh trong hồ sơ đăng ký điều trị, trong hồ sơ quản lý 8 Tóm tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết để cơ sở điều trị, cơ sở quản lý n ơ i người bệnh chuyển đến có thể sử dụng để tiếp tục điều trị cho người bệnh (nếu có)