2192/QĐ-UBND

Quyết định 2192/QĐ-UBND năm 2015 công bố thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TI Ề N GIANG ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 2192 /QĐ- U BND Tiền Giang , ngày 24 tháng 08 năm 2015 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH TIỀN GIANG CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TIỀN GIANG Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính, và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính; Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế và Giám đốc Sở Tư pháp, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính được sửa đổi và bổ sung (04 thủ tục) và bãi bỏ (02 thủ tục) thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Ti ề n Giang (Lĩnh vực Y t ế dự phòng và Môi trường). Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết đ ịn h này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ Tư pháp (Cục KS TTHC); - CT, các PCT; - Sở Tư pháp (Phòng KS.TTHC); - Cổng TTĐT tỉnh; - Lưu: VT, NC . KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊC H Trần Kim Mai THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH TIỀN GIANG (Ban hành kèm theo Quyết định số 2192 /QĐ-UBND ngày 24 tháng 8 năm 2015 của Chủ tịch Ủ y ban nhân dân tỉnh Tiền Giang) PH ẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: A. Danh mục thủ tục hành chính được sửa đ ổi , b ổ sung thuộc th ẩ m quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang S ố TT Số h ồ sơ Tên thủ tục hành chính Tên VBQPPL quy định nội dung b ổ sung vào TTHC Lĩnh vực Y tế dự phòng và Môi trường 1 135875 Cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế thi thể, hài cốt, tro cốt Nghị đ ịnh s ố 103/2010/NĐ-CP ngày 01/10/2010 của Chính phủ; Thông tư số 08/2014/TT-BTC ngày 15/01/2014 2 135876 C ấp Gi ấy chứng nhận mi ễn xử lý vệ sinh tàu thủy nt 3 138827 C ấp Gi ấy chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thủy nt 4 138592 C ấp Ph iếu tiêm chủng qu ốc t ế hoặc áp dụng biện pháp dự phòng nt B. Danh m ụ c thủ t ụ c hành chính bãi bỏ thu ộc th ẩm quy ền giải quy ết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang Số TT Số hồ sơ Tên thủ tục hành chính Tên VBQPPL quy định việc b ãi bỏ TTHC LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG VÀ MÔI TRƯỜNG 1 138518 Cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế hàng hóa nhập khẩu, xuất khẩu Nghị định s ố 103/2010/NĐ-CP ngày 01/10/2010 của Chính phủ; 2 138534 C ấp Gi ấy chứng nhận xử lý y t ế đối với hàng hóa nt PHẦN II. NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Tiền Giang: 1. Cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế thi thể, hài cốt, tro cốt 1 Trình tự thực hiện Bước 1 - Ch uẩn bị đ ầy đủ h ồ sơ theo quy định của pháp luật. Bước 2 - Nộp hồ sơ tại bộ phận Kiểm Dịch Y Tế - Trung Tâm Y Tế Dự Phòng Tiền Giang (158/3 Trần Hưng Đạo, Phường 5 TP Mỹ Tho, tỉnh Tiền Giang) Cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: - Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, h ợp lệ thì cấp GIẤY CHỨNG NH ẬN KI ỂM DỊCH Y T Ế THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT cho người nộp xin chuyển. - Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn một lần bằng văn bản để người đến nộp hồ sơ làm lại cho đúng quy định. Bước 3- Nhận giấy chứng nhận tại khoa Kiểm Dịch Y Tế - Trung Tâm Y T ế Dự Phòng Tiền Giang. Công chức viết hóa đơn thu lệ phí và yêu cầu người đến nhận giấy chứng nhận ký nhận vào phiếu thu. Trường hợp nhận hộ phải có phiếu nhận hồ sơ và chứng minh thư của người ủy quyền. Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu (ngày lễ, tết nghỉ). 2 Cách thức thực hi ện Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước 3 Thành phần, số lượng hồ sơ a) Thành phần hồ sơ bao gồm: - Giấy khai báo y tế thi thể, hài cốt, tro cốt (M ẫu số 7- Phụ lục I - Nghị định s ố 103/2010/NĐ-CP) - Giấy xác nhận đã qua xử lý y tế của tổ chức y tế nơi xuất phát. b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ 4 Thời hạn giải quyết Tối đa 01 giờ làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ 5 Cơ quan thực hiện TTHC a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Trung Tâm Y tế Dự Phòng Tiền Giang b) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung Tâm Y tế Dự Phòng Tiền Giang 6 Đ ối tượng thực hiện TTHC Cá nhân 7 Tên m ẫ u đơn, m ẫ u tờ khai (nếu có) M ẫu số 7- Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP 8 Phí, lệ phí - Ki ểm tra y t ế đ ối với thi th ể : 20 USD / l ần ki ể m tra - Kiểm tra y tế đối với hài cốt: 7 USD / lần kiểm tra - Kiểm tra y tế đối với tro cốt: 5 USD / lần kiểm tra - Xử lý vệ sinh thi thể: 40 USD / lần xử lý - Xử lý vệ sinh hài cốt: 14 USD / lần xử lý 9 K ết quả thực hiện TTHC Giấy chứng nhận 10 Yêu c ầu , đi ều kiện thực hiện thủ tục hành chính Không 11 Căn cứ pháp lý của TTHC - Luật phòng ch ống bệnh truy ền nh iễm s ố 03/2007/QH12 ngày 21/11/2007 của Quốc hội Nước cộng hòa XHCN Việt Nam; - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP ngày 01/10/2010 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm; - Thông tư số 08/2014/TT-BTC ngày 15/01/2014 của Bộ tr ưởng Bộ Tài chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí y tế dự phòng và phí kiểm dịch y tế; M ẫu số 7 - Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP GIẤY KHAI BÁO Y T Ế THI TH Ể , HÀI CỐT, TRO C ỐT HEALTH Q U ARANTINE DECLARATION OF CORPSE, BONES, BODY ASH Họ tên người khai / Name of declarant .......................................................................... Địa chỉ / Address ............................................................................................................ Quan hệ với người chết / Declarant’s relat i on to decease ............................................ Họ tên người chết/ Name of deceased .... ..... Nam/ Ma de □ Nữ/ Fema de □ Ngày s inh / Date of b i rth ......................... ;Ngày chết/ Da de o f d ea th ............................... Quốc tịch /Nationa lity................................ Nơi chết / Place of death ............................... Nguyên nhân chết (nếu là thi th ể )/ Cause of death (for corpse only ) ............................ Chuyển từ/ Transported from ...................... Đ ến / Arriva l ................................................. Có xác nhận của tổ chức y tế nơi xuất phát xác nhận điều kiện khâm liệm thi thể không?/ Is there an of ficial letter of local of authorized hea lth un it con fi rming on san itary of corpse? Có/ Yes □ Không/ No □ N ếu c ó , n ộp b ản s ao / If yes, give a copy Tôi xin c a m đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn "chịu trách nhiệm về lời khai này/ I certify that the declaration given on this form is correct and Complete to the best of my know ledge and belief. Ngày/ date...............tháng/ Month .........năm/ Year Date (dd/mm/yy) Người khai ( ký, ghi họ và tên) Signature and full name of the declarant 2. Cấp Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thủy 1 Trình tự thực hiện Bước 1 - Chu ẩn bị đ ầy đủ h ồ sơ theo quy định của pháp luật. Bước 2 - Nộp hồ sơ tại bộ phận Kiểm Dịch Y Tế - Cảng vụ hàng hải Mỹ Tho (số 8A đường 864 xã Trung An - Thành phố Mỹ Tho - Tiền Giang) Cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: - Trường h ợp hồ sơ đã đầy đủ, h ợp lệ thì cấp giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thủy cho người nộp thủ tục. - Trường h ợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn một lần bằng văn bản để người đến nộp hồ sơ làm lại cho đúng quy định. Bước 3 - Nhận giấy chứng nhận tại bộ phận Kiểm dịch Y tế - Cảng vụ Hàng hải Mỹ Tho. Công chức viết hóa đơn thu lệ phí và yêu cầu người đến nhận giấy chứng nhận ký nhận vào phiếu thu. Trường h ợp nhận hộ phải có phiếu nhận hồ sơ và chứng minh thư của người ủy quyền. Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu (ngày lễ, tết nghỉ). 2 Cách thức thực h iện Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước 3 Thành phần, số lượng hồ sơ a) Thành ph ần h ồ sơ bao g ồm : - Giấy khai báo y tế hàng hải (M ẫu số 3- Phụ lục I - Nghị đ ịnh số 103/2010/NĐ-CP) b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ 4 Thời hạn giải quyết Tối đa 01 giờ làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ 5 Cơ quan thực hiện TTHC a) Cơ quan có th ẩm quy ền quy ết định theo quy định: Cảng Vụ Hàng Hải Mỹ Tho b) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Cảng Vụ Hàng Hải Mỹ Tho 6 Đ ối tượng thực hiện TTHC Cá nhân 7 Tên m ẫu đơn, m ẫu tờ khai M ẫu số 3- Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP 8 Phí, Lệ phí - Ki ểm tra và c ấp gi ấy chứng nhận m iễn xử lý vệ sinh tàu thủy : 130 USD/ tàu. - Gia hạn miễn xử lý vệ sinh tàu thủy: 65 USD/ tàu 9 K ết quả thực hiện TTHC Giấy chứng nhận 10 Yêu c ầu , đ iều kiện thực hiện thủ tục hành chính Không 11 Căn cứ pháp lý của TTHC - Luật phòng ch ống bệnh truy ền nh iễm s ố 03/ 2007 /QH12 ngày 21/11/2007 của Quốc hội Nước cộng hòa XHCN Việt Nam - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP ngày 01/10/2010 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm. - Thông tư số 08/2014/TT-BTC ngày 15/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Tài chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí y tế dự phòng và phí kiểm dịch y tế. M ẫu số 3 – Ph ụ I ục I – Ngh ị đ ịnh số 103/2010/NĐ-CP GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI MARITIME DECLARATION OF HEALTH Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng nước ngoài phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/ To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports . Xuất trình tại cảng/ Submitted at the port of ....................... .Ngày/ Date ........................... Tên tàu thủy / Name of ship or in land navigation vesse .................................................... Đăng ký/S ố IMO/ Registration/IMO No ............................................................................ Đ ến từ / Arriving from ...................................... Nơi đến/ Sailing to ..................................... Quốc tịch (cờ quốc tịch )/ Nationa lity (F lag of vessel) ....................................................... Thuyền trưởng/ Master’s name ....................................................................................... Trọng tải toàn phần (tàu )/ Gross tonnage (sh ip ) .............................................................. Trọng tải tàu (tàu thuyền thủy nội địa )/ Tonnage (inland navig ation vesse l ) .................... Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị?/ Valid Sanitation C on trol Exemption/Control Certificate carried on b oard ? Có/ Yes □ Không/ No □ Cấp tại/ I ssued at .................................... Ng ày tháng/ Date ................................................. Có phải kiểm tra lại hay kh ông ?/Re-inspection required? Có/ Yes □ Không/ No □ Có đi qua v ùng T ổ chức y tế thế giới khẳng định c ó dịch bệnh?/ H as ship /ve ssel visited an affected area iden tified by the World Health Organ i zation? Có/ Yes □ Không/ No □ Tên cảng và ngày đ ến/ P ort a nd date of visit ................................................................. Trong vòng 30 ngày g ần đây nh ất của hành trình, liệt kê tên cảng xu ất phát, tên cảng đã đi qua và ngày khởi h ành từ các cảng đó / List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày gần đây nhất (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/ Upon request of the competent authority at the port of arriva l , l ist crew members, passengers or other persons who have jo i ned ship/vessel since i nternational voyage began or w ithin past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries vis ited in this per i od (add additional names to the attached schedule) 1. Họ tên / Name .................................................lên tàu từ/ joined from ........................ ................................................................................................................................... 2. Họ tên / Name .................................................. lên tàu từ/ joined from ....................... ................................................................................................................................... 3. Họ tên / Name .................................................lên tàu từ/ joined from ........................ ................................................................................................................................... Số thủy thủ trên t àu/ Number of crew members on b oard ........................................................................... Số hành khách trên tàu/ N um ber of passengers on board ........................................................................... TỜ KHAI Y T Ế HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM ATTACHMENT TO THE MARITIME DECLARATION OF HEALTH Họ tên / Name Chức d anh / CIass or rating Tuổi / Age Giới t ính/ Sex Quốc tịch / Nationality Tên cảng và ngày lên tàu Port, date jo i ned ship/vessel Tình trạng bệ nh / Nature of illness Ngày xuất hiện triệu chứng Date of onset of symptoms Đã báo cáo cho tổ chức kiểm dịch y tế tại cảng chưa / Reported to a port med i cal officer? Kết quả xử lý * D i sposal of case Thu ốc hoặc đi ều tr ị khác đã áp dụng Drugs, medicines or o ther treatment given to pat i ent Ghi chú/ Comments Chú thích: * (1) Người bệnh đã bình phục, còn ốm hoặc đã chết, (2) người bệnh vẫn ở trên tàu hay đã xuống (ghi rõ tên cảng hoặc sân bay xuống) hoặc đã được an táng trên biển/ State: ( 1 ) whether the person recovered, is st ill ill or died; and (2) whether the person is st i ll on board, was evacuated (including the name of the port or a i rport), or was bur i ed at sea 3. Cấp Giấy chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thủy 1 Trình tự thực hiện Bước 1 - Chu ẩn bị đ ầy đủ h ồ sơ theo quy định của pháp luật. Bước 2 - Nộp hồ sơ tại bộ phận Kiểm Dịch Y Tế - Cảng vụ hàng hải Mỹ Tho (số 8A đường 864 Xã Trung An - Thành phố Mỹ Tho - Tiền Giang) Cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ ki ểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: - Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì cấp giấy chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thủy cho người nộp thủ tục; - Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ có những dấu hiệu mang mầm bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A th ì cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn một lần bằng văn bản, áp dụng các biện pháp xử lý y tế phương tiện vận tải, người, hàng hóa trên phương tiện đó để người đến nộp hồ sơ làm lại cho đúng quy định. Bước 3 - Nhận giấy chứng nhận tại bộ phận Kiểm dịch Y tế - Cảng vụ Hàng hải Mỹ Tho. Công chức viết hóa đơn thu lệ phí và yêu cầu người đến nhận giấy chứng nhận ký nhận vào phiếu thu. Trường hợp nhận hộ phải có phiếu nhận hồ sơ và chứng minh thư của người ủy quyền. Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu (ngày lễ, tết nghỉ). 2 Cách thức thực hiện Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước 3 Thành phần, số lượng hồ sơ a) Thành phần hồ sơ bao gồm: - Giấy khai báo y tế hàng hải (M ẫu số 3- Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP) - Số lượng hồ sơ: 01 bộ 4 Thời hạn giải quyết Tối đa 01 giờ làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ 5 Cơ quan thực hiện TTHC a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Cảng Vụ Hàng Hải Mỹ Tho b) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Cảng Vụ Hàng Hải Mỹ Tho 6 Đ ối tượng thực hi ện TTHC Cá nhân 7 Tên m ẫ u đơn, m ẫu tờ khai M ẫu số 3- Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP 8 Phí, lệ phí Bi ểu mức thu phí ki ể m dịch y t ế đ ối với phương tiện xuất nhập cảnh tàu biển: USD/ lần kiểm tra. - Kiểm tra và cấp giấy chứng nhận vệ sinh tàu thủy: 130 USD/Tàu. - Diệt chuột: Diệt chuột bằng xông hơi hóa chất: 0,90 USD/m 3 khoang tàu. - Diệt côn trùng (không bao gồm tiền h ó a chất): Tàu biển các loại: 0,42 USD / m 3 khoang tàu - Khử trùng (không bao gồm tiền hóa chất): Khử trùng nước dằn tàu: - Tàu đang chứa nước dằn dưới 1.000 tấn: 40 USD/ tàu - Tàu đang chứa nước dằn từ 1.000 tấn trở lên: 65 USD/tàu 9 K ết quả thực hiện TTHC Giấy chứng nhận 10 Yêu c ầu , đi ều kiện th ực hi ện TTHC Không 11 Căn cứ pháp lý của TTHC - Luật phòng chống bệnh truyền nhiễm số 03/2 007 /QH12 ngày 21/11/2007 của Quốc hội Nước cộng hòa XHCN Việt Nam; - Nghị định số 21/2012/NĐ-CP ngày 21/3/2012 của Chính phủ quy định về quản lý cảng biển và luồng hàng hải; - Thông tư số 08/2014/TT-BTC ngày 15/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Tài chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí y tế dự phòng và phí kiểm dịch y tế; M ẫu số 3 – Ph ụ I ục I – Ngh ị đ ịnh số 103/2010/NĐ-CP GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI MARITIME DECLARATION OF HEALTH Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng nước ngoài phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/ To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports . Xuất trình tại cảng/ Submitted at the port of ....................... .Ngày/ Date .......................... Tên tàu thủy / Name of ship or in land navigation vesse ................................................... Đăng ký/S ố IMO/ Registration/IMO No ............................................................................ Đ ến từ / Arriving from ...................................... Nơi đến/ Sailing to ..................................... Quốc tịch (cờ quốc tịch )/ Nationa lity (F lag of vessel) ....................................................... Thuyền trưởng/ Master’s name ....................................................................................... Trọng tải toàn phần (tàu )/ Gross tonnage (sh ip ) ............................................................. Trọng tải tàu (tàu thuyền thủy nội địa )/ Tonnage (inland navig ation vesse l ) ................... Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị?/ Valid Sanitation C on trol Exemption/Control Certificate carried on b oard ? Có/ Yes □ Không/ No □ Cấp tại/ I ssued at .................................... Ng ày tháng/ Date .............................................. Có phải kiểm tra lại hay kh ông ?/Re-inspection required? Có/ Yes □ Không/ No □ Có đi qua v ùng T ổ chức y tế thế giới khẳng định c ó dịch bệnh?/ H as ship /ve ssel visited an affected area iden tified by the World Health Organ i zation ? Có/ Yes □ Không/ No □ Tên cảng và ngày đ ến/ P ort a nd date of visit .................................................................. Trong vòng 30 ngày g ần đây nh ất của hành trình, liệt kê tên cảng xu ất phát, tên cảng đã đi qua và ngày khởi h ành từ các cảng đó / List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày gần đây nhất (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/ Upon request of the competent authority at the port of arriva l , l ist crew members, passengers or other persons who have jo i ned ship/vessel since i nternational voyage began or w ithin past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries vis ited in this per i od (add additional names to the attached schedule) 1. Họ tên / Name .................................................lên tàu từ/ joined from ......................... ................................................................................................................................... 2. Họ tên / Name .................................................. lên tàu từ/ joined from ........................ ................................................................................................................................... 3. Họ tên / Name .................................................lên tàu từ/ joined from ......................... ................................................................................................................................... Số thủy thủ trên t àu/ Number of crew members on b oard ........................................................................... Số hành khách trên tàu/ N um ber of passengers on board ........................................................................... CÁC CÂU HỎI V Ề Y T Ế HEALTH QUESTIONS 1. Có người chết không phải do tai nạn trong hành trình ? / Has any person d ied on board during the voyage othe rw ise than as a result accident? Có/ Yes □ Không/ No □ Nếu có, phải có báo cáo chi tiết kèm t heo/ If yes, State part i culars i n attached schedu l e/ S ố tử vong / Total of deaths .............................................................................. 2. Có trường hợp nghi mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu hoặc trong quá trình hành trình hay không?/ Is there on board or has there been dur i ng the i nternational voyage any case of d i sease which you suspect to be of an i nfectious nature? Có/ Yes □ Không/ No □ Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/ If yes, s tate particulars in attached schedule 3. Trong hành trình có số hành khách bị ốm nhiều bất thường không / Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected? Có/ Yes □ Không/ No □ Bao nhiêu người? / How many ill persons? 4. Hiện tại có người ốm trên tàu không?/ Is there an y ill person on board now? Có/ Yes □ Không/ No □ Nếu có, báo cáo chi tiết theo m ẫu kèm theo/ If yes, s tate particulars in attached schedule 5. C ó được tư vấn hoặc được can thiệp bằng biện pháp y tế nào không?/ Was a medical pract i tioner consulted? Có/ Yes □ Không/ No □ Nếu có, nêu chi tiết biện pháp điều trị hoặc tư vấn y tế kèm th eo / If yes, s tate particulars of medica l treatment or advice provided i n attached schedule. 6. Bạn có biết yếu tố nguy cơ nào trên tàu có thể gây nhiễm hoặc lan truyền bệnh không ?/ Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of d i sease? Có/ Yes □ Không/ No □ Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/ If yes, s tate particulars in attached schedule 7. Có biện pháp vệ sinh nào đã được áp dụng trên tàu không (như kiểm dịch, cách ly, tẩy trù ng hoặc tẩy uế) ? Has any sanitary measure (e.g. quarant i ne, i solation, dis i nfection or decontamination) been appl i ed on board? Có/ Yes □ Không/ No □ Nếu có, nêu cụ thể loại, nơi và thời gian áp dụng/ I f yes, spe cify type, place and date ......... .. 8. Có người đi lậu vé trên tàu không ?/ Have any stowaways been found on board? Có/ Yes □ Không/ No □ Nếu có, nơi họ lên tàu ở đâu (nếu biết )?/ I f y es, where did they join the ship (if known)? 9. Có động vật, hoặc động vật bị ốm trên tàu không?/ I s there a sick animal or pet on board? Có/ Yes □ Không/ No □ Ch ú ý : Nếu không có bác sĩ, chủ tàu cần chú ý những triệu chứng hoặc có dấu hiệu mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu như sau: Note: I n the absence of a surgeon, the master should regard the fo l lowing symptoms as grounds for suspect ing the existence of a disease of an i nfect i ous nature: (c) S ốt kéo dài một vài ngày hoặc kèm theo (i) mệt mỏi; (ii) kém tỉnh táo; (iii) nổi hạch; (iv) vàng da; (v) ho hoặc thở nhanh; (vi) chảy máu bất thường hoặc; (vii) liệt cục bộ/ (a) fever, persisting for several days or accompan i ed by (i) prostration; ( ii ) decreased consciousness; (iii ) glandular swelling; ( i v) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralys i s ( b ) có hoặc không có sốt: (i) phát ban cấp tính trên da; (ii) nôn dữ dội (không phải do say sóng); (iii) ỉa chảy dữ dội; hoặc (iv) co giật / (b) with or without fever: ( i ) any acute skin rash or eruption; ( ii ) severe vom iting (other than sea s i ckness); (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions. Tôi xin cam đoan những thông tin, những câu trả lời và các báo cáo chi tiết kèm theo là sự thật/ I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declarat i on of Health (includ i ng the sch e dule) are true and correct to the best of my know l edge and belief Thuyền trưởng ký tên / Master’signature ......................................................... Bác sĩ trên tàu ký tên (nếu c ó)/ S hip’s Surgeon’ s signature (if carried) ................................... Ngày tháng/ Date ...................................... TỜ KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM ATTACHMENT TO THE MARITIME DECLARATION OF HEALTH Họ tên / Name Chức d anh / CIass or rating Tuổi / Age Giới t ính/ Sex Quốc tịch / Nationality Tên cảng và ngày lên tàu Port, date jo i ned ship/vessel Tình trạng bệ nh / Nature of illness Ngày xuất hiện triệu chứng Date of onset of symptoms Đã báo cáo cho tổ chức kiểm dịch y tế tại cảng chưa / Reported to a port med i cal officer? Kết quả xử lý * D i sposal of case Thu ốc hoặc đi ều tr ị khác đã áp dụng Drugs, medicines or o ther treatment given to pat i ent Ghi chú/ Comments Chú thích:* (1) Người bệnh đã bình phục, còn ốm hoặc đã chết, (2) người bệnh vẫn ở trên tàu hay đã xuống (ghi rõ tên cảng hoặc sân bay xuống ) hoặc đã được an táng trên biển/ State: (1) whether the person recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport), or was buried at sea 4. C ấp Ph iếu tiêm chủng qu ốc t ế hoặc áp dụng biện pháp dự phòng 1 Trình tự thực hiện Bước 1 - Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. Bước 2 - Nộp hồ sơ tại bộ phận Kiểm dịch Y tế - Trung tâm Y tế Dự phòng Tiền Giang (158/3 Trần Hưng Đạo, Phường 5 TP Mỹ Tho, tỉnh Tiền Giang) hoặc bộ phận kiểm dịch y tế - Cảng vụ Hàng hải Mỹ Tho (số 8A đường 864 xã Trung An, Thành phố Mỹ Tho - Tiền Giang). Cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: - Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì cấp phiếu tiêm chủng cho người nộp thủ tục. - Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì cán bộ kiểm dịch tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn một lần bằng văn bản đ ể người đến nộp hồ sơ làm lại cho đúng quy định. Bước 3 - Nhận giấy chứng nhận tại bộ phận Kiểm dịch Y tế - Trung tâm Y tế Dự phòng Tiền Giang (158/3 Trần Hưng Đạo, Phường 5, Thành phố Mỹ Tho, tỉnh Tiền Giang) hoặc bộ phận K iểm dịch Y tế - Cảng vụ Hàng hải Mỹ Tho. Công chức viết hóa đơn thu lệ phí và yêu cầu người đến nhận giấy chứng nhận ký nhận vào phiếu thu (áp dụng đối với tàu thuyền nhập cảnh). Trường hợp nhận hộ phải có phiếu nhận hồ sơ và chứng minh thư của người ủy quyền. Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Sáng từ 7 giờ đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ, từ thứ hai đến thứ sáu (ngày lễ, tết nghỉ). 2 Cách thức thực hi ện Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước 3 Thành phần, số lượng hồ sơ a) Thành phần hồ sơ bao gồm: - Giấy khai báo y tế hàng hải (M ẫu số 3- Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP) - Danh sách thuyền viên (nếu có) - Danh sách hành khách (nếu có) - Sổ tiêm chủng cá nhân (nếu có) b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ 4 Thời hạn giải quyết Tối đa 01 giờ làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ 5 Cơ quan thực hiện TTHC a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Trung tâm Y tế dự phòng Tiền Giang hoặc Cảng vụ Hàng hải Mỹ Tho b) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm Y tế dự phòng Ti ền Giang hoặc Cảng vụ Hàng hải Mỹ Tho 6 Đ ối t ượng th ực h iện TTHC Cá nhân 7 Tên m ẫu đơn, m ẫ u tờ khai M ẫu số 3- Phụ lục I - Nghị định số 103/2010/NĐ-CP 8 Phí, Lệ phí - B iểu mức thu phí ki ểm dịch Y t ế : C ấp phi ế u tiêm chủng quốc tế xuất nhập cảnh: USD/ lần kiểm tra. Tiêm chủng (mức thu không bao gồm tiền vac xin) - Tiêm chủng vắc xin sốt vàng và cấp chứng nhận tiêm chủng: 8 USD/ lần. - Tiêm chủng ( gồm vắc xin đường uống, đường tiêm) áp dụng biện pháp dự phòng và cấp chứng nhận tiêm chủng quốc tế, hoặc áp dụng các biện pháp dự phòng (gồm lần đầu, tái chủng, theo lịch, kiểm tra và cấp lại chứng nhận tiêm chủng quốc tế: 85.000 đồng / lần. 9 K ết quả thực hiện TTHC Giấy chứng nhận 10 Yêu c ầu , đi ều kiện thực hiện thủ tục hành chính Không 11 Căn cứ pháp lý của TTHC - Luật phòng ch ống bệnh truy ền nh iễm s ố 03/2007/QH12 ngày 21/11/2007 của Quốc hội Nước cộng hòa XHCN Việt Nam; - Nghị định số 103/NĐ-CP ngày 01/10/2010 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm; - Thông tư số 08/20 14 /TT-BTC ngày 15/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Tài chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí y tế dự phòng và phí kiểm dịch y tế; - Điều lệ Y tế quốc tế (tổ chức y tế thế giới 2005). M ẫu số 3 – Ph ụ I ục I – Ngh ị đ ịnh số 103/2010/NĐ-CP GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI MARITIME DECLARATION OF HEALTH Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng nước ngoài phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/ To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports . Xuất trình tại cảng/ Submitted at the port of ....................... .Ngày/ Date ........................... Tên tàu thủy / Name of ship or in land navigation vesse .................................................... Đăng ký/S ố IMO/ Registration/IMO No ............................................................................ Đ ến từ / Arriving from ...................................... Nơi đến/ Sailing to ..................................... Quốc tịch (cờ quốc tịch )/ Nationa lity (F lag of vessel) ....................................................... Thuyền trưởng/ Master’s name ....................................................................................... Trọng tải toàn phần (tàu )/ Gross tonnage (sh ip ) .............................................................. Trọng tải tàu (tàu thuyền thủy nội địa )/ Tonnage (inland navig ation vesse l ) .................... Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị?/ Valid Sanitation C on trol Exemption/Control Certificate carried on b oard ? Có/ Yes □ Không/ No □ Cấp tại/ I ssued at .................................... Ng ày tháng/ Date ............................................... Có phải kiểm tra lại hay kh ông ?/Re-inspection required? Có/ Yes □ Không/ No □ Có đi qua v ùng T ổ chức y tế thế giới khẳng định c ó dịch bệnh?/ H as ship /ve ssel visited an affected area iden tified by the World Health Organ i zation ? Có/ Yes □ Không/ No □ Tên cảng và ngày đ ến/ P ort a nd date of visit .................................................................. Trong vòng 30 ngày g ần đây nh ất của hành trình, liệt kê tên cảng xu ất phát, tên cảng đã đi qua và ngày khởi h ành từ các cảng đó / List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày gần đây nhất (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/ Upon request of the competent authority at the port of arriva l , l ist crew members, passengers or other persons who have jo i ned ship/vessel since i nternational voyage began or w ithin past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries vis ited in this per i od (add additional names to the attached schedule) 1. Họ tên / Name .................................................lên tàu từ/ joined from ........................ ................................................................................................................................... 2. Họ tên / Name .................................................. lên tàu từ/ joined from ....................... ................................................................................................................................... 3. Họ tên / Name .................................................lên tàu từ/ joined from ........................ ................................................................................................................................... Số thủy thủ trên t àu/ Number of crew members on b oard ........................................................................... Số hành khách trên tàu/ N um ber of passengers on board ........................................................................... CÁC CÂU HỎI V Ề Y T Ế HEALTH QUESTIONS 1. Có người chết không phải do tai nạn trong hành trình ? / Has any person d ied on board during the voyage othe rw ise than as a result accident? Có/ Yes □ Không/ No □ Nếu có, phải có báo cáo chi tiết kèm t heo/ If yes, State part i culars i n attached schedu l e/ S ố tử vong / Total of deaths .............................................................................. 2. Có trường hợp nghi mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu hoặc trong quá trình hành trình hay không?/ Is there on board or has there been dur i ng the i nternational voyage any case of d i sease which you suspect to be of an i nfectious nature? Có/ Yes □ Không/ No □ Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/ If yes, s tate particulars in attached schedule 3. Trong hành trình có số hành khách bị ốm nhiều bất thường không / Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected? Có/ Yes □ Không/ No □ Bao nhiêu người? / How many ill persons? 4. Hiện tại có người ốm trên tàu không?/ Is there an y ill person on board now? Có/ Yes □ Không/ No □ Nếu có, báo cáo chi tiết theo m ẫu kèm theo/ If yes, s tate particulars in attached schedule 5. C ó được tư vấn hoặc được can thiệp bằng biện pháp y tế nào không?/ Was a medical pract i tioner consulted? Có/ Yes □ Không/ No □ Nếu có, nêu chi tiết biện pháp điều trị hoặc tư vấn y tế kèm th eo / If yes, s tate particulars of medica l treatment or advice provided i n attached schedule. 6. Bạn có biết yếu tố nguy cơ nào trên tàu có thể gây nhiễm hoặc lan truyền bệnh không ?/ Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of d i sease? Có/ Yes □ Không/ No □ Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/ If yes, s tate particulars in attached schedule 7. Có biện pháp vệ sinh nào đã được áp dụng trên tàu không (như kiểm dịch, cách ly, tẩy trù ng hoặc tẩy uế) ? Has any sanitary measure (e.g. quarant i ne, i solation, dis i nfection or decontamination) been appl i ed on board? Có/ Yes □ Không/ No □ Nếu có, nêu cụ thể loại, nơi và thời gian áp dụng/ I f yes, spe cify type, place and date ......... .. 8. Có người đi lậu vé trên tàu không ?/ Have any stowaways been found on board? Có/ Yes □ Không/ No □ Nếu có, nơi họ lên tàu ở đâu (nếu biết )?/ I f y es, where did they join the ship (if known)? 9. Có động vật, hoặc động vật bị ốm trên tàu không?/ I s there a sick animal or pet on board? Có/ Yes □ Không/ No □ Ch ú ý : Nếu không có bác sĩ, chủ tàu cần chú ý những triệu chứng hoặc có dấu hiệu mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu như sau: Note: I n the absence of a surgeon, the master should regard the fo l lowing symptoms as grounds for suspect ing the existence of a disease of an i nfect i ous nature: (e) S ốt kéo dài một vài ngày hoặc kèm theo (i) mệt mỏi; (ii) kém tỉnh táo; (iii) nổi hạch; (iv) vàng da; (v) ho hoặc thở nhanh; (vi) chảy máu bất thường hoặc; (vii) liệt cục bộ/ (a) fever, persisting for several days or accompan i ed by (i) prostration; ( ii ) decreased consciousness; (iii ) glandular swelling; ( i v) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralys i s ( f ) có hoặc không có sốt: (i) phát ban cấp tính trên da; (ii) nôn dữ dội (không phải do say sóng); (iii) ỉa chảy dữ dội; hoặc (iv) co giật / (b) with or without fever: ( i ) any acute skin rash or eruption; ( ii ) severe vom iting (other than sea s i ckness); (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions. Tôi xin cam đoan những thông tin, những câu trả lời và các báo cáo chi tiết kèm theo là sự thật/ I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declarat i on of Health (includ i ng the sch e dule) are true and correct to the best of my know l edge and belief Thuyền trưởng ký tên / Master’signature ......................................................... Bác sĩ trên tàu ký tên (nếu c ó)/ S hip’s Surgeon’ s signature (if carried) ................................... Ngày tháng/ Date ...................................... TỜ KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM ATTACHMENT TO THE MARITIME DECLARATION OF HEALTH Họ tên / Name Chức d anh / CIass or rating Tuổi / Age Giới t ính/ Sex Quốc tịch / Nationality Tên cảng và ngày lên tàu Port, date jo i ned ship/vessel Tình trạng bệ nh / Nature of illness Ngày xuất hiện triệu chứng Date of onset of symptoms Đã báo cáo cho tổ chức kiểm dịch y tế tại cảng chưa / Reported to a port med i cal officer? Kết quả xử lý * D i sposal of case Thu ốc hoặc đi ều tr ị khác đã áp dụng Drugs, medicines or o ther treatment given to pat i ent Ghi chú/ Comments Chú thích:* (1) Người bệnh đã bình phục, còn ốm hoặc đã chết, (2) người bệnh vẫn ở trên tàu hay đã xuống (ghi rõ tên cảng hoặc sân bay xuống ) hoặc đã được an táng trên biển/ State: (1) whether the person recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport), or was buried at sea