3846/BHXH-PT

Công văn 3846/BHXH-PT năm 2013 hướng dẫn cấp thẻ bảo hiểm y tế năm 2014 đối tượng cùng tham gia do Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội ban hành BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HÀ NỘI ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 3846/BHXH-PT V/v Hướng dẫn cấp thẻ BHYT năm 2014 đối tượng cùng tham gia Hà Nội, ngày 31 tháng 10 năm 2013 Kính gửi: Ông (Bà) Thủ trưởng các đơn vị sử dụng lao động trên địa bàn thành phố Hà Nội. Căn cứ Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT); quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT; Quyết định số 1947/QĐ-BHXH ngày 29/12/2011 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội về việc thực hiện nghiệp vụ công tác thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT. Để thực hiện việc cấp thẻ BHYT năm 2014 cho người lao động được kịp thời, chính xác. Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội hướng dẫn việc rà soát dữ liệu, lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2014 đối với các đơn vị đang tham gia BHXH, BHYT, BHTN cụ thể như sau: I. QUY TRÌNH TIẾP NHẬN 1. Quy trình tiếp nhận hồ sơ điện tử. Nhằm thực hiện cải cách thủ tục hành chính trong việc tiếp nhận và giải quyết hồ sơ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc phát hành thẻ BHYT đạt kết quả tốt; BHXH thành phố Hà Nội phối hợp với Công ty cổ phần TS24 triển khai thực hiện việc tiếp nhận hồ sơ giao dịch điện tử qua mạng trên toàn hệ thống BHXH thành phố. Dữ liệu các thông tin về nhân thân của người lao động trong đơn vị được đưa lên mạng và bảo mật riêng từng đơn vị, đơn vị liên hệ với Công ty cổ phần TS24 (Tổng đài hỗ trợ: 19006234 nhánh 2 hoặc Email: ts24.ibhxh@gmail.com) để đăng ký sử dụng phần mềm và được cấp tài khoản sử dụng phần mềm (chi tiết thực hiện theo Phụ lục 01 ban hành kèm theo công văn này). 2. Quy trình tiếp nhận hồ sơ thông thường. Đối với các đơn vị chưa có điều kiện để thực hiện theo quy trình tiếp nhận hồ sơ điện tử, vẫn thực hiện theo quy trình tiếp nhận hồ sơ thông thường như các năm trước đây. Cán bộ làm công tác BHXH của đơn vị liên hệ với cơ quan BHXH để được cung cấp dữ liệu và thực hiện rà soát trước khi đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2014 (chi tiết thực hiện theo Phụ lục 2 ban hành kèm theo công văn này). II. PHƯƠNG PHÁP RÀ SOÁT DỮ LIỆU VÀ LẬP DANH SÁCH 1. Rà soát dữ liệu. Căn cứ dữ liệu lao động hiện đang tham gia BHXH, BHYT đến thời điểm 30/9/2013 lập theo mẫu trên phần mềm SMS do cơ quan Bảo hiểm xã hội cung cấp (bản cứng hoặc file dữ liệu). Đề nghị các đơn vị sử dụng lao động thực hiện rà soát dữ liệu, trình tự thực hiện rà soát như sau: 1.1 . Trường hợp có điều chỉnh Khi có sự sai lệch hoặc thay đổi các tiêu thức đã ghi trong dữ liệu do cơ quan BHXH đang quản lý, đơn vị kê khai các trường hợp này vào Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia không thay đổi mức đóng (mẫu D07-TS). Tiêu thức nào có sự thay đổi, yêu cầu kê lại cho chính xác vào cột tương ứng trong phần dữ liệu đề nghị điều chỉnh, cần lưu ý một số tiêu thức sau: a ) Về nhân thân: Họ tên; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, phải kê đầy đủ, chính xác, phù hợp với hồ sơ tham gia BHXH của người lao động (file dữ liệu về ngày, tháng, năm sinh,... yêu cầu kê đầy đủ và format dạng text theo từng cột). Trường hợp thay đổi nhân thân (họ, tên, ngày tháng năm sinh) so với dữ liệu đang quản lý, yêu cầu đơn vị làm thủ tục điều chỉnh hồ sơ tham gia BHXH trước khi đề nghị điều chỉnh thẻ BHYT. b ) Địa chỉ: Tùy đặc điểm của từng đơn vị sử dụng lao động có thể kê khai theo nơi cư trú hoặc đơn vị (tổ, đội, phân xưởng,...) theo đầu mối cấp thẻ cho người lao động trong đơn vị. c ) Nơi đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu: - Ghi chính xác mã số các cơ sở KCB ban đầu (không ghi cụ thể tên cơ sở KCB) mà người lao động được đăng ký theo quy định. - Không ghi mã số của các cơ sở KCB không nhận KCB ban đầu, hoặc cơ sở KCB không nhận KCB ban đầu cho đối tượng đó (phụ lục điều kiện đăng ký cơ sở KCB trên trang Web của BHXH TP Hà Nội). Danh mục các cơ sở KCB ban đầu trên toàn quốc được thông báo trên mạng tại trang Web của BHXH TP Hà Nội (www.bhxhhn.com.vn) . d ) Về số sổ BHXH: Số sổ BHXH đã ghi trong file dữ liệu do cơ quan BHXH cung cấp là số sổ BHXH đã cập nhật hoặc mã số tạm gắn để quản lý. Đây là tiêu thức quan trọng để kết nối dữ liệu. Yêu cầu đơn vị không được tự sửa số sổ BHXH trong dữ liệu do cơ quan BHXH đã cung cấp. Trường hợp người lao động đã cấp sổ BHXH nhưng chưa ghi hoặc ghi sai số sổ BHXH trong file dữ liệu đã cung cấp, đơn vị ghi rõ số sổ đúng vào cột Ghi chú trong biểu D07-TS; đồng thời nhập số sổ BHXH đúng vào cột “số sổ mới" trong file dữ liệu template. e ) Về quyền lợi hưởng: Đối với các đối tượng đang tham gia BHXH, BHYT tại đơn vị, nhưng theo Luật BHYT được hưởng ở nhóm có quyền lợi cao hơn (người lao động là thương binh, người hưởng chính sách như thương binh,...) yêu cầu kê khai vào cột ghi chú và gửi kèm theo hồ sơ xác định (bản sao công chứng thẻ thương binh hoặc Quyết định,...) đối với những trường hợp phát sinh mới hoặc có thay đổi quyền lợi. 1.2 . Trường hợp tăng mới: Trường hợp người lao động chưa có tên trong danh sách đang quản lý do cơ quan BHXH cung cấp (tăng mới từ tháng 10/2013), đơn vị không kê khai trong bộ hồ sơ cấp thẻ BHYT theo hướng dẫn tại Công văn này, mà báo bổ sung vào mục I - Tăng trong Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS) lập hàng tháng. Những người tăng mới sau thời điểm lập Danh sách cấp thẻ BHYT năm 2014, đơn vị thực hiện tương tự hồ sơ cấp thẻ BHYT năm 2014 đợt đầu (đợt đề nghị cấp thẻ BHYT đồng loạt cho đơn vị). 1.3 . Trường hợp không cấp thẻ BHYT năm 2014 - Đối với những người sẽ nghỉ hưu, chuyển công tác từ tháng 10/2013 trở đi, hoặc các trường hợp đã nghỉ việc nhưng chưa báo giảm, đơn vị kê khai vào Danh sách đề nghị không cấp thẻ BHYT năm 2014 kèm mẫu D01b-TS, ghi rõ lý do giảm vào cột “Nội dung đề nghị”. Các trường hợp này, sau đó theo từng thời điểm nghỉ việc của từng người, đơn vị lập biểu D02-TS để điều chỉnh giảm số thu. - Đối với trường hợp có tên trong Danh sách và đã được cấp thẻ BHYT năm 2014 nhưng sau đó nghỉ việc, đơn vị có trách nhiệm thu hồi ngay số thẻ BHYT đó nộp lại cho cơ quan BHXH và báo giảm theo quy định (trả thẻ trước ngày 06 giảm đóng BHYT từ tháng hiện tại, từ ngày 06 giảm đóng BHYT từ tháng sau liền kề). Trường hợp không nộp lại thẻ cho cơ quan BHXH, phải truy đóng BHYT đến hết giá trị thẻ theo quy định. 2. Xác định số người đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2014: Sau khi rà soát, đơn vị lập danh sách người lao động đề nghị điều chỉnh dữ liệu phát hành thẻ BHYT năm 2014 (theo mẫu D07-TS), đồng thời xác định tổng số lao động đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2014 để ghi vào biểu D01b-TS, cách tính như sau: Số lao động đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2014 = Số lao động trong danh sách do cơ quan BHXH đã cung cấp - Số lao động đề nghị không cấp thẻ BHYT năm 2014 3. Thời hạn chuyển hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2014: Theo quy định, trước khi thẻ BHYT hết thời hạn sử dụng ít nhất 30 ngày, đơn vị gửi văn bản đề nghị cấp thẻ BHYT kỳ tiếp theo (mẫu D01b-TS) đến cơ quan BHXH theo phân cấp quản lý thu, kèm 02 bản Danh sách (theo hướng dẫn lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ dưới đây). Đề nghị đơn vị gửi kèm theo file dữ liệu (file Exel đối với giao dịch thông thường hoặc file điện tử đối với giao dịch điện tử) đến cơ quan BHXH trước ngày 30/11/2013 để kịp thời cho việc in, cấp thẻ BHYT cho người lao động trước ngày 01/01/2014. Trường hợp thẻ BHYT hết hạn mà đơn vị chưa có văn bản đề nghị cấp thẻ kỳ tiếp theo, cơ quan BHXH chỉ cấp thẻ có giá trị sử dụng từ thời điểm nhận được văn bản đề nghị của đơn vị. Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2014, gồm các biểu mẫu sau: - 02 bản theo Mẫu D01b-TS để đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2014. - 02 bản Danh sách lao động đề nghị không cấp thẻ BHYT năm 2014 (nếu có). - 01 bản Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia không thay đổi mức đóng theo mẫu D07-TS (nếu có). 4. Giao nhận danh sách và thẻ BHYT: Khi giao nhận thẻ BHYT giữa cơ quan BHXH và đơn vị sử dụng lao động, yêu cầu phải làm Biên bản giao nhận thẻ BHYT, có ký và ghi rõ họ tên của người nhận. Đồng thời, đơn vị nhận lại 01 bản Danh sách cấp thẻ BHYT (Mẫu D 10 a-TS). 5. Một số vấn đề cần lưu ý: 5.1 . Khi rà soát để xác định số lượng người đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2014, cần chú ý những đối tượng sau phải đưa vào danh sách đề nghị cấp thẻ để không bỏ sót đối tượng: - Những người đang nghỉ thai sản. - Người nghỉ việc không hưởng lương, nghỉ ốm,.... Lưu ý: Đơn vị thực hiện truy đóng đến hết giá trị thẻ BHYT năm 2014 đối với người lao động nghỉ việc không hưởng lương, nghỉ ốm,... * Các trường hợp cần lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT riêng: + Người lao động đăng ký KCB ban đầu ở ngoại tỉnh; + Người lao động nghỉ hưởng chế độ ốm đau thuộc danh mục các bệnh cần điều trị dài ngày để cấp thẻ BHYT theo mã đối tượng “NO”. Khi hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau dài ngày, đồng thời với việc báo tăng đóng BHXH đối với người lao động đề nghị đơn vị thu hồi thẻ BHYT nộp cho cơ quan BHXH. Cơ quan BHXH nơi quản lý sẽ tiếp tục cấp thẻ BHYT mới theo mã đối tượng chung (HC, CH, DN...) đối với người lao động trong đơn vị. 5.2 . Việc thanh quyết toán số thu BHYT năm 2013 của các đối tượng cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN được thực hiện theo hệ thống báo biểu và kỳ hạn trích nộp đã quy định. Trong đó, ưu tiên thu đủ phần kinh phí phải đóng về BHYT. Các đơn vị không nộp đủ BHYT đến thời điểm đề nghị cấp thẻ thì thực hiện việc cấp thẻ BHYT năm 2014 theo hướng dẫn tại Quyết định số 1947/QĐ-BHXH ngày 29/12/2011 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội. 5.3 . Trường hợp thẻ BHYT có giá trị sử dụng không liên tục (do thẻ BHYT cũ hết hạn mà đơn vị chưa có văn bản đề nghị cấp thẻ kỳ tiếp theo, hoặc trong thời gian đơn vị không đóng hoặc chậm đóng BHYT,...) nếu có phát sinh chi phí khám chữa bệnh của người lao động thuộc quyền quản lý thì đơn vị phải có trách nhiệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh theo giá viện phí (công văn số 6168/BYT-BH ngày 01/10/2010 của Bộ Y tế, công văn số 5283/BHXH-KT ngày 08/12/2011 và số 473/BHXH-BT ngày 09/02/2012 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam). Trên đây là một số nội dung hướng dẫn về việc rà soát dữ liệu để cấp thẻ BHYT năm 2014. BHXH thành phố Hà Nội đề nghị Ông (Bà) Thủ trưởng các đơn vị sử dụng lao động chỉ đạo bộ phận chuyên môn của đơn vị thực hiện đúng các nội dung và khẩn trương rà soát dữ liệu để lập hồ sơ cấp thẻ BHYT năm 2014 theo hướng dẫn tại công văn này. Hồ sơ cấp thẻ BHYT năm 2014, yêu cầu đơn vị gửi đến cơ quan BHXH trước ngày 30/11/2013, để cơ quan BHXH kịp thời in thẻ BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi cho người lao động theo đúng quy định của pháp luật. Trong quá trình thực hiện, nếu phát sinh vướng mắc, các đơn vị phản ánh kịp thời về Bảo hiểm xã hội thành phố (Phòng Thu) để hướng dẫn bổ sung./. Nơi nhận: - Như trên; - GĐ & các PGĐ (để chỉ đạo); - Các Phòng nghiệp vụ; (để th/hiện) - -BHXH quận, huyện, thị xã; (để th/hiện) - Lưu: VP, PT. KT. GIÁM ĐỐC PHÓ GIÁM ĐỐC Huỳnh Thị Mai Phương PHỤ LỤC 1 (Kèm theo Công văn số 3846/BHXH-PT ngày 31/10/2013 của BHXH TP Hà Nội) Quy trình thực hiện hồ sơ điện tử cấp thẻ BHYT thực hiện tại đơn vị sử dụng lao động Mục đích: Lập hồ sơ phát hành thẻ BHYT được thuận tiện, nhanh chóng, đảm bảo dữ liệu được chuẩn hóa, tránh trường hợp sai sót dữ liệu như thực hiện trên Excel và phải sửa thẻ, đổi thẻ nhiều. Thời gian đơn vị nhận được thẻ BHYT nhanh (nhận được thẻ BHYT ngay khi đến nộp hồ sơ giấy). 1. Sơ đồ tóm tắt: 2. Quy trình thực hiện: 2.1 . Chuyển dữ liệu điện tử. Đơn vị sử dụng phần mềm iBHXH lập hồ sơ cấp thẻ BHYT gửi qua mạng cho cơ quan BHXH. Gồm các bước thực hiện sau đây: - B1: Đăng ký tài khoản sử dụng iBHXH (liên hệ với công ty TS24). - B1b: Công ty TS24 (đơn vị cung cấp ứng dụng) cấp tài khoản sử dụng phần mềm iBHXH cho đơn vị. - B2: Lấy dữ liệu: Dữ liệu về lao động của đơn vị đã có trong phần mềm iBHXH, đơn vị thực hiện: + Cập nhật thông tin điều chỉnh: thay đổi thông tin cá nhân, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu,... + Cập nhật giảm lao động không cấp thẻ BHYT do CDHĐ, chuyển công tác, nghỉ hưu... - B3: Gửi dữ liệu cho cơ quan BHXH gồm: + Văn bản đề nghị phát hành thẻ BHYT năm 2014 (mẫu D01b-TS) + Danh sách lao động đề nghị không cấp thẻ BHYT năm 2014 (nếu có). + Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia không thay đổi mức đóng (mẫu D07-TS) và các hồ sơ khác theo quy định tại QĐ 1111 file ảnh (nếu có). + Công văn có phê duyệt của BHXH Thành phố về cấp thẻ BHYT đối với những đơn vị nợ tiền BHXH (file ảnh). + File dữ liệu điều ch ỉ nh (file template). - B4: Nhận thông báo kết quả hồ sơ điện tử và lịch hẹn trả kết quả qua Email. 2.2 . Lập và chuyển hồ sơ giấy. - B4b: Đơn vị sử dụng phần mềm iBHXH để lập bộ hồ sơ giấy (in từ phần mềm iBHXH các loại danh sách) theo quy định, gồm: + Văn bản đề nghị phát hành thẻ BHYT năm 2014 (mẫu D01b-TS) + Danh sách lao động đề nghị không cấp thẻ BHYT năm 2014 (nếu có). + Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia không thay đổi mức đóng (mẫu D07-TS). + Công văn có phê duyệt của BHXH Thành phố về cấp thẻ BHYT đối với những đơn vị nợ tiền BHXH. - B5: Đơn vị nộp hồ sơ giấy và nhận kết quả tại bộ phận TNHS của cơ quan BHXH: + Chuyển Hồ sơ bán giấy theo quy định đến cơ quan BHXH; + Nhận thẻ BHYT, Danh sách cấp thẻ BHYT, Biên bản giao nhận thẻ,... + Nhận giấy hẹn ngày trả kết quả hồ sơ giấy. - B5b: Nhận hồ sơ giấy theo lịch hẹn tại bộ phận TNHS của cơ quan BHXH. * Lưu ý: Trường hợp đơn vị không thực hiện giao dịch điện tử theo quy trình này thì thực hiện theo quy trình hồ sơ thông thường đã ban hành (theo Phụ lục 2). PHỤ LỤC 2 (Kèm theo công văn số 3846/BHXH-PT ngày 31/10/2013 của BHXH TP Hà Nội) Quy trình thực hiện hồ sơ giấy thông thường cấp thẻ BHYT tại đơn vị sử dụng lao động 1. Sơ đồ tóm tắt: 2. Các bước thực hiện: Đơn vị thực hiện các bước cấp thẻ BHYT năm 2014 đối với hồ sơ giấy thông thường như sau: B1: Đơn vị liên hệ với cán bộ chuyên quản để lấy dữ liệu (file Exel). Căn cứ Dữ liệu do cơ quan BHXH cung cấp, đơn vị thực hiện: - Rà soát dữ liệu theo hướng dẫn tại Mục II của Công văn này. - Sau khi rà soát, đơn vị thực hiện lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2014. Hồ sơ gồm: + 02 bản theo Mẫu D01b-TS để đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2014; + 02 bản Danh sách lao động đề nghị không cấp thẻ BHYT năm 2014 (nếu có); + 01 bản Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia không thay đổi mức đóng theo mẫu D07-TS (nếu có); + Công văn có phê duyệt của BHXH thành phố về cấp thẻ BHYT đối với những đơn vị nợ tiền BHXH (nếu có). B2: Nộp Hồ sơ kèm Dữ liệu (file Exel) đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2014 cho cơ quan BHXH. - Nhận giấy hẹn và ngày trả kết quả. B3: Nhận kết quả gồm: - Thẻ BHYT; - Danh sách cấp thẻ BHYT (Mẫu D10a-TS); - Biên bản giao nhận thẻ. Mẫu số: D01b-TS (Ban hành kèm theo Q Đ số 1111/ QĐ -BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam) Đơn vị:………………. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số:…………… …………, ngày……. tháng……. năm 20…. Kính gửi: Bảo hiểm xã hội………………. - Tên đơn vị: ................................................................................................................. - Mã số quản lý: ........................................................................................................... - Địa chỉ: ...................................................................................................................... Nội dung: ..................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Lý do: ........................................................................................................................... .................................................................................................................................... Hồ sơ gửi kèm: ............................................................................................................. .................................................................................................................................... Đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết theo quy định./. Thủ trưởng đơn vị (ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) Hướng dẫn lập biểu D01b-TS đối với trường hợp gia hạn thẻ BHYT: - Phần nội dung: + Tổng số lao động đang quản lý đến tháng……. năm 2013: …………..người. (1) + Số lao động không cấp thẻ BHYT năm 2014: ………….người (có Danh sách kèm theo). (2) + Tổng số lao động đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2014: …………..người.(3) (3 = 1 - 2) - Phần lý do: đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2014, GTSD từ ………….. đến …………… - Hồ sơ gửi kèm: + Mẫu D07-TS + Các hồ sơ khác theo quy định tại QĐ 1111/QĐ-BHXH (nếu có). Mã số: ………………………………. DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ KHÔNG CẤP THẺ BHYT NĂM 2014 (Kèm theo công văn số: …………………ngày ……………………) STT H ọ và tên Mã số Nội dung đề nghị Cũ Mới Căn cứ điều chỉnh Người lập biểu ...... , ngày …..tháng.... năm…….. Giám đốc Ghi chú: - Các trường hợp không cấp thẻ BHYT năm 2014 kê vào biểu này (kèm theo biểu D01b-TS). - Ghi rõ lý do không cấp thẻ vào cột "Nội dung đề nghị" MẪU D07-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: ……………./QĐ-BHXH ngày ……../……/2011 của BHXH Việt Nam) DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA KHÔNG THAY ĐỔI MỨC ĐÓNG Tháng....năm ……. Mã số: ……………… Tên đơn vị: ……………………………………………… Địa ch ỉ : ……………………………………………………………………………………………… STT Họ và tên Ngày sinh Nữ Mã số Từ tháng, năm Đ ế n tháng, năm Nội d ung đề nghị Ghi chú 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết theo quy định. Người lập biểu ....... , ngày …..tháng.... năm…….. Giám đốc