4928/QĐ-BYT

Quyết định 4928/QĐ-BYT năm 2019 về tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh dịch kính võng mạc thường gặp" do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 4928 / QĐ- BYT Hà Nội, ngày 2 2 tháng 10 năm 2019 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH DỊCH KÍNH VÕNG MẠC THƯỜNG GẶP” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh dịch kính võng mạc thường gặp”. Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh dịch kính võng mạc thường gặp” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành. Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB; - Lưu: VT, KCB, PC. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trường Sơn HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH DỊCH KÍNH VÕNG MẠC THƯỜNG GẶP (Ban hành kèm theo Quy ế t định s ố 4928 /QĐ-BYT ngày 22/10 /2019) LỜI NÓI ĐẦU Trong các bệnh lý Nhãn khoa, các bệnh lý dịch kính võng mạc là nguyên nhân gây mù đứng th ứ hai sau bệnh lý đục thủy tinh thể ở Việt Nam. Trước đây do hạn chế về các phương tiện th ă m khám, trang thiết bị, thuốc... nên việc điều trị các bệnh lý này còn có nhiều hạn chế ả nh hư ở ng đến kết quả điều trị các bệnh lý này nói riêng cũng như hiệu quả của công tác phòng chống mù lòa nói chung. Cùng với sự già hóa dân số và sự gia t ă ng tỉ lệ mắc c á c bệnh lý mãn tính (t ă ng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu...), các gánh nặng của bệnh dịch kính võng mạc cũng ngày càng gia tăng và trở nên phổ biến. Với sự phát triển của kinh t ế - xã hội những năm gần đây, việc cung cấp trang thi ế t bị, phương tiện máy móc để chẩn đoán, có đa dạng thuốc điều trị các bệnh lý dịch kính võng mạc đ ã trở nên dễ dàng và phổ biến hơn, tiếp cận được các kỹ thuật tiên tiến trên thế giới và đáp ứng với nhu cầu điều trị ngày càng cao của nhân dân. Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay chưa có “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh Dịch kính - Võng mạc” chính th ứ c được Bộ Y T ế (BYT) ban hành để áp dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh trong cả nước. Do đó, việc xây dựng “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý Dịch kính - Võng mạc” là nhu cầu c ấ p thiết của ngành Nhãn khoa, để chuẩn hóa và nâng cao chất lượng chẩn đoán v à điều trị các bệnh lý này, đặc biệt chú trọng đ ế n các bệnh phổ biến nhất gồm: thoái hóa hoàng điểm tuổi già có tân sinh mạch máu (thể ướt) (wet Age-related Macular Degeneration -wet AMD) , phù hoàng điểm do đái tháo đường (Diabetic Macular Edema - DME) , phù hoàng điểm thứ phát do tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạc (Retinal Vein Occlusion - RVO) . Chủ biên Đồng chủ biên Tham gia biên soạn Thư kí biên soạn Hội đồng nghiệm thu MỤC LỤC 1. THOÁI HÓA HOÀNG ĐI Ể M TU Ổ I GIÀ THỂ TÂN MẠCH 2. PHÙ HOÀNG ĐI Ể M DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3. PHÙ HOÀNG Đ I Ể M THỨ PHÁT DO TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC CÁC CH Ữ VI Ế T TẮT AAO: Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (American Academy of Ophthalmology) AMD: Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (Age-related Macular Degeneration) Anti-VEGF: Thuốc kháng VEGF AREDS: Nghiên cứu bệnh m ắ t tu ổ i già (Age-related Eye Disease Study) BRB : Hàng r à o máu võng mạc (Blood-Retinal Barrier) BRVO: Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc (Branch Retinal Vein Occlusion) CNV: Tân mạch h ắ c mạc (Choroidal Neovascularization) CRT: Độ dày võng mạc trung tâm CRVO: T ắ c tĩnh mạch trung tâm võng mạc (Central Retinal Vein Occlusion) DME: Phù hoàng điểm do Đái tháo đ ư ờng (Diabetes Macular Edema) ĐTĐ: Đái Tháo Đường FA: Mạch ký huỳnh quang (Fluorescence Angiography) FAZ: Khu vực hố hoàng điểm vô mạch (Foveal Avascular Zone) FP: Chụp hình đáy m ắ t (Fundus Photography) HRVO: Tắc tĩnh mạch nửa võng mạc (Hemi Retinal Vein Occlusion) ICGA: Chụp mạch ICG (Indocyanine Green Angiography) ICO: Hiệp hội Nhãn khoa thế giới (International Council of Ophthalmology) IOP: Nh ã n áp (Intra-Ocular Pressure) IRMA: Biến đổi mạch máu bất thường trong v õ ng mạc OCT: Chụp cắt lớp cố kết quang học (Optical Coherence Tomography) OCT-A: Mạch ký OCT PCV: Bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp (Polypoidal Choroidal Vasculopathy) PDT: Laser quang động (Photo Dynamic Therapy) PED: Bong biểu mô sắc t ố (Pigment Epithelium Detachment) PGF: Yếu tố tăng trưởng nhau thai (Placenta Growth Factor) PRN : điều trị khi cần thiết, tùy biến (pro re nata) PRP: Laser quang đông toàn võng mạc (Pan-Retinal Photocoagulation) RAP: Tăng sinh mạch máu võng mạc (Retinal Angiomatous Proliferation) SHV: Sinh hiển vi SRF: Dịch dưới võng mạc T&E: điều trị và mở rộng (Treat & Extend) TL: Thị lực (VA: Visual Acuity) VEGF: Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor) THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ THỂ TÂN MẠCH (THỂ ƯỚT) 1. ĐẠI CƯƠNG Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (Age-related Macular Degeneration - AMD) là bệnh thoái hóa hoàng điểm liên quan đến quá trình lão hóa, là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa sau tuổi 50. Đến năm 2040, dự kiến trên toàn c ầ u sẽ có 170 triệu bệnh nhân AMD, tập trung tại khu vực châu Á với 110 triệu bệnh nhân. [ 1 ,2] Thoái hóa hoàng điểm tuổi già được chia làm 3 giai đoạn: sớm (AREDS 2), trung gian (AREDS 3), và muộn (AREDS 4). Giai đoạn muộn có hai thể là thể khô ( dry AMD) và thể ướt (wet AMD - wAMD) còn gọi là thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch (neovascu l ar Age-related Macular Degeneration - nAMD) . [1] Thoái h ó a hoàng điểm tuổi già thể tân mạch (thể ướt) tuy chỉ chiếm 10% tổng s ố trường hợp thoái hóa hoàng điểm tuổi già, nhưng lại gây ra gần 90% trường hợp mất thị lực trung tâm nghiêm trọng. [ 3 ] 2. NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân chính xác của AMD chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên, các y ế u tố được xác định là nguy cơ của bệnh AMD bao gồm các yếu tố nguy cơ không thay đ ổ i được như tuổi cao, chủng tộc, di truyền, cùng các y ế u tố nguy cơ có thể thay đổi được, trong đ ó nổi bật nhất là hút thuốc lá. Yếu tố di truyền: các gen CFH Y402, ARMS2/HtrA 1 có liên quan đến nguy cơ cao AMD. [3] Ch ủ ng tộc: bệnh lý mạch máu h ắ c mạc dạng polyp (polypoidal choroidal vasculopa t hy - PCV) , một phân nhóm của w AMD, chiếm 20% - 60% số trường hợp wAMD ở châu Á (so với chỉ từ 8% - 13% ở các nước phương Tây). Thuốc lá: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ AMD, nguy cơ tương đối có tương quan với phơi nhiễm (gói-năm). Ngưng hút thuốc lá làm giảm nguy cơ tiến triển wAMD. [3] Tỷ số vòng eo/mông cao làm tăng nguy cơ AMD. [ 3] 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Lâm sàng Hỏi b ệ nh sử: khai thác các triệu chứng: - Ám điểm : nhìn có chấm đen hoặc vùng tối trước mắt. - Nhìn méo: nhìn hình ảnh biến dạng, vật thu nhỏ, méo mó. - Nhìn mờ: do suy thoái tế bào biểu mô sắc tố vào tế bào thần kinh cảm thụ. Có thể nhìn mờ nhanh đột ngột do xuất huyết. - C ó chớp sáng. - Khó thích nghi với môi trường thiếu ánh sáng. Khai thác về tiền sử nhãn khoa, nội khoa, dị ứng, hút thuốc lá. Khai thác tiền sử gia đình, nhất là liên quan đến AMD. Kh á m th ự c thể : Khám đáy mắt để phát hiện các dấu hiệu như xuất huyết, xuất tiết cứng, dịch dưới võng mạc, phù hoàng điểm, xơ dư ớ i võng mạc, biến đổi biểu mô sắc tố. Tân mạch thường khó quan sát trên l â m sàng, nên đánh giá gián tiếp qua các triệu chứng như: - Bong biểu mô sắc tố. - Bong thanh dịch võng mạc. - Xuất huyết võng mạc/ dưới võng mạc. - Phù hoàng điểm. - Xuất tiết. - Drusen (tổn thương điển hình của AMD giai đoạn sớm). - Biến đổi biểu mô sắc tố; di thực sắc tố, teo biểu mô s ắ c t ố . - Sẹo xơ. Test Amsler: Sử dụng lưới Amsler để đánh giá bệnh nhân có tổn thương vùng hoàng điểm ngh i do tân mạch. 3.1. Cận lâm sàng Chụp cắt lớp cố kết quang học (Optical Coherence Tomography - OCT): OCT r ấ t quan trọng trong việc ch ẩ n đoán và quản lý AMD, đặc biệt để xác định dịch dưới võng mạc và đánh giá độ dày võng mạc. OCT cung cấp hình ảnh lát cắt qua c á c lớp c ầ u tạo võng mạc, giúp phát hiện dịch khi lượng dịch chưa đủ để quan sát khi khám m ắ t bằng sinh hiển vi, hình ảnh gián tiếp của tân mạch/ màng tân mạch. OCT còn giúp theo dõi chính xác đ á p ứng điều trị của võng mạc và biến đổi của l ớ p biểu mô s ắ c tố võng mạc. Chụp ảnh màu đáy mắt (Fundus color photography) giúp đánh giá bong thanh dịch võng mạc thần kinh cảm thụ và biểu mô s ắ c tố, giúp theo dõi bệnh nhân đang điều tr ị. Chụp mạch huỳnh quang (Fluorescein Angiography - FA) được chỉ định khi có các triệu chứng cơ năng như nhìn méo mới xuất hiện, giảm thị lực hay có các dấu hiệu thực thể như phù hoàng điểm, xuất huyết võng mạc/dưới võng mạc, xuất tiết cứng, xơ dưới võng mạc, biến đổi biểu mô sắc tố hoặc khi OCT cho thấy có dịch. FA cho phép chẩn đoán xác định có tân mạch đặc biệt là thể tân mạch cổ điển (classic CNV). Chụp mạch ICG (Indocyanine Green Angiography - ICGA): giúp quan sát tuần hoàn hắc mạc. ICGA c ó ích trong việc xác định các thể đặc biệt của AMD như tân mạch võng mạc (CNV) thể ẩn, bệnh hắc mạc polyp (PCV), và các tổn thương tăng sinh mạch máu hắc võng mạc. Việc sử dụng các xét nghiệm cận lâm sàng cần tuân thủ ch ỉ định và chống chỉ định của bệnh nhân với từng xét nghiệm cụ thể. 3.1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định wAMD dựa trên: - Bệnh nhân từ 50 tuổi - Triệu chứng cơ năng: nhìn mờ, nhìn méo và có ám điểm - Dấu hiệu thực thể: o Bong biểu mô sắc tố. o Bong thanh dịch võng mạc. o Xuất huyết v õ ng mạc/ dưới võng mạc. o Phù hoàng điểm . o Xu ấ t tiết. o Drusen (tổn thương điển hình của AMD giai đoạn sớm) . o Biến đổi biểu mô sắc tố: di thực sắc tố, teo biểu mô sắc t ố . o Sẹo xơ - Cận lâm sàng: o Chụp mạch k í huỳnh quang: có dò huỳnh quang thì sớm và tăng huỳnh quang thì muộn o OCT: c ó phù hoàng điểm, dịch dưới v õ ng mạc, bong biểu mô s ắ c tố o Chụp ICG: khi nghi ngờ có tân mạch ẩn. Chẩn đoán thể bệnh lý mạch máu h ắ c mạc dạng polyp (PCV) rất phổ biến ở khu vực châu Á, bao gồm Việt Nam. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định thể bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV) là chụp mạch ICG (ICGA), một xét nghiệm có tính xâm lấn. Trong điều kiện không có I CGA, vẫn c ó thể nghi ngờ PCV v ớ i độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 95% khi có ≥ 2 trong 4 tiêu chí sau: [5] - Bong biểu mô sắc tố võng mạc hình chữ V hoặc xuất huyết (trên chụp ảnh màu đáy m ắ t) - Bong biểu mô sắc tố có đinh sắc nhọn (góc rõ 70° - 90° trên OCT) - Bong bi ể u mô sắc tố hình chữ V hoặc nhiều thùy (trên OCT) - Vùng tổn thương tăng sáng phía dưới lớp bong biểu mô sắc tố (trên OCT) 3.1. Phân loại thể, mức độ Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch được chia làm các thể sau: - Tân mạch điển hình (classic CNV) - Tân mạch hắc mạc thể tiềm ẩn (occult CNV) - Tân mạch hỗn hợp (mixed CNV) - Bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV) - Tăng sinh mạch máu võng mạc (RAP) 3.1. Ch ẩ n đoán phân biệt Cần ch ú ý phân biệt với một số bệnh lý khác như: - Loạn dưỡng hoàng điểm dạng lòng đỏ (Vitelliform Macular Dystrophy - VMD) - Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (Central Serous Chorioretinopathy - CSC) - Bệnh lý tân mạch hắc mạc (Pachychoroid Neovasculopathy) - Tân mạch hắc mạc chưa rõ nguyên nhân (Idiopathic CNV) - Cận thị bệnh lý (Pathological Myopia) - Hội chứng co k é o dịch kính hoàng điểm (Vitreomacular Traction Syndrome - VMT) - Sao mạch hoàng điểm (Macular Telangiectasia) - Vệt giả mạch (Angioid Streaks) - Tắc tĩnh mạch nhánh nhỏ (Small Branch Retinal Vein Occlusions) - Ph ì nh động mạch võng mạc (Retinal Arterial Macroaneurysm) 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc chung Chẩn đoán và điều trị sớm wAMD để ngăn chặn quá tr ì nh mất thị lực, giúp bệnh nhân duy trì ch ấ t lượng cuộc sống và sống không phụ thuộc . Các liệu pháp điều trị bao gồm thuốc kháng VEGF tiêm nội nhãn, PDT, và phẫu thuật laser quang đông. Việc điều trị cần tuân thủ đúng phác đồ và đủ liều lượng. Cần chú trọng tư vấn đ ầ y đủ để bệnh nhân tuân thủ việc tái khám và điều trị nhằm đạt được kết quả tối ưu. Những bệnh nhân hút thuốc lá cần được tư vấn cai thuốc lá. 4.2. Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị quan trọng nhất là ngăn chặn và loại trừ sự phát triển tân mạch hắc mạc và các tổn thương mạch kèm theo đ ể đạt được thị lực tốt nhất có thể cho bệnh nhân, đồng thời giảm gánh nặng của việc điều trị. 4.3. Điều trị cụ thể 4.3.1 Điều trị wAMD Tiêm nội nh ã n các thuốc kháng VEGF: là lựa chọn điều trị đầu tay. - Liều tiêm nội nhãn thu ố c kháng VEGF: a f libercept 2mg, ranibizumab 0,5 mg, bevacizumab 1 ,25mg. - Trong pha khởi đầu điều trị (pha nạp - loading dose), thực hiện 3 mũi tiêm nội nhãn được, cách nhau mỗi 4 tuần. - Trong pha điều trị duy trì tiếp theo, việc tiêm nội nhãn được khuyến cáo thực hiện cá thể hóa theo mỗi bệnh nhân: liều cố định (mỗi 4 tuần với thuốc ranibizumab và bevacizumab; m ỗ i 8 tuần với thuốc aflibercept), điều trị tùy biến (PRN), điều trị và giãn cách (TAE). - Theo d õ i và điều trị sau đó phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá của bác sĩ điều trị. Nên cá thể hoá điều trị để đạt được hiệu quả t ố i đa đồng thời giảm gánh nặng điều trị. Các phương pháp điều trị AMD thể tân mạch khác: - PDT + vertepor fi n (theo kết quả nghiên cứu TAP và VIP) - Phẫu thuật laser quang đông nhiệt (theo kết quả nghiên cứu MPS) 4.3.2. Điều trị thể bệnh hắc mạc polyp (PCV ) Điều trị PCV đầu tay là sử dụng thuốc ức ch ế VEGF tương tự như điều trị wAMD. Lựa chọn thuốc ức chế VEGF có thể sử dụng đơn trị liệu (theo nghiên cứu Planet) hay có thể sử dụng ph ố i hợp với điều tr ị laser quang động PDT (theo nghiên cứu EVEREST II) để đạt kết quả t ố t. Sơ đồ chẩn đoán, điều tr ị: 4.4. Quản lý bệnh Theo dõi mắt lành: bệnh nhân wAMD có nguy cơ cao m ắ c wAMD ở mắt còn lại. Do đó mắt lành cần được thăm khám thường xuyên bằng OCT để đ á nh gi á và can thiệp kịp thời. 5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Thoái hóa hoàng điểm tu ổ i già có tân sinh mạch máu (thể ướt) là một thể trong giai đoạn muộn của thoái h ó a hoàng điểm tuổi già. Bệnh wAMD có thể diễn tiến nhanh chóng gây mất thị lực trung tâm. Nếu không điều trị, h ơn 50% bệnh nhân sẽ bị mù lòa trong vòng 3 năm. [ 1 ] Xu ấ t huyết dưới v õ ng mạc: hiếm gặp nhưng gây hậu quả nghiêm trọng, dẫn đến tổn thương tế bào cảm thụ trong vòng 24h và thoái h ó a các lớp ngoài của võng mạc trong vòng 3 ngày. Hậu qu ả về mặt lâm sàng thường gặp là gây giảm thị lực trầm trọng cần điều trị sớm. [ 6 ] 6. PHÒNG BỆNH Tuyên truyền, hướng dẫn người dân về các y ế u tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa (b ỏ thuốc lá, chống béo phì, v.v.). Nâng cao năng lực ở các tuyến dưới để chẩn đoán sớm wAMD nhằm điều trị kịp thời. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Age-related macular degeneration: diagnosis and management guideline, January 2018. 2. Cheung et al, Polypoidal Choroidal Vasculopathy Definition, Pathogenesis, Diagnosis, and Management; Ophthalmology 2018;125:708-724. 3. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreo Panel. Preferred Practice Pattern @ Guidelines. Age-related macular degeneration. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2015. Available at: www.aao.org/ppp . 4. AAO; Wet AMD Look-alikes https://www.aao.org/eyenet/article/wet-amd- lookalikes (truy cập ngày 18/9/2019). 5. Chaikitmongkol et al., Sensitivity and Specificity of Potential Diagnostic Features Detected Using Fundus Photography, optical Coherence Tomography, and Fluorescein Angiography for Polypoidal Choroidal Vasculopathy, JAMA Ophthalmol. 2019; 137(6):661-667. 6. Schmidt-Erfurth et al., Guidelines for the management of neovascular age-related macular degeneration by the European Society of Retina Specialists (EURETINA), Br J Ophthalmol 2014;98:1144-1167. 7. Cheung et al., Anti-VEGF Therapy for Neovascular AMD and Polypoidal Choroidal Vasculopathy; Asia-Pac J Ophthalmol 2017;6:527-534. 8. Chen et al., Management of polypoidal choroidal vasculopathy: Experts consensus in Taiwan, Journal of the Formosan Medical Association, Available online 7 May 2019, https://doi.Org/10.1016/j.jfma.2019.04 . 012 . PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. ĐẠI CƯƠNG Phù hoàng điểm do đái th á o đường (Diabetic Macular Edema - DME) là tình trạng tích lũy dịch ở khu vực trung tâm võng mạc, xuất phát từ sự phá v ỡ hàng rào máu võng mạc (Blood-Retinal Barrier - BRB). Phù lan tỏa xuất hiện khi m ạ ng lưới mao mạch rò dịch lan rộng, trong khi đ ó phù khu trú xuất hiện bởi sự rò dịch giới hạn, xung quanh một nhóm các vi phình mạch. DME có thể bao gồm xuất tiết cứng và gây ra hiện tượng mờ hoặc méo hình ở vùng thị lực trung tâm, đồng thời suy giảm thị lực [ 3] . Phù hoàng điểm do đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực ở độ tuổi 20-74, ảnh hưởng 7% bệnh nhân tiểu đường và là nguyên nhân chính gây mất thị lực ở bệnh nhân đái tháo đường [6 ] . Việt Nam có tần suất hiện mắc đáo tháo đường là 4.9% (2016) [7] . Ước tính cả nước có 320.527 bệnh nhân mắc bệnh DME gây đe dọa thị lực (2016). 2. NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân chính của DME xuất phát từ tình trạng tăng đường huyết kéo dài, mạn tính của bệnh lý đái tháo đường (ĐTĐ) kéo theo kích thích các con đường sinh hóa dẫn đến tình trạng viêm và rối loạn hoạt động mạch máu. Yếu tố tăng trư ở ng nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF) đóng vai trò chính yếu trong con đường bệnh sinh thông qua việc thúc đẩy tăng sinh mạch máu mới và phá vỡ hàng rào máu võng mạc do làm thay đổi mối liên kết chặt chẽ giữa những tế bào nội mô võng mạc. Điều này dẫn đến sự rò rỉ và tích lũy dịch trong vùng hoàng điểm. Một thành viên khác trong họ VEGF, yếu tố tăng trư ở ng nhau thai (Placenta Growth Factor - PGF) cũng được chứng minh có vai trò gây nên bệnh sinh DME [ 1 ] . 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Lâm sàng Thị lực: nhìn mờ, méo hình; mất màu/nhạt màu; giảm độ tương phản; có ám điểm; thậm chí bệnh nhân có thể bị suy giảm hoặc mất thị lực. 3.2 . Cận lâm sàng So i đáy m ắ t/chụp hình màu đáy m ắ t, OCT hay FA là các phương tiện thường được sử dụng để xác định DME [ 4] . Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu như: dày võng mạc, vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết cứng, xuất tiết mềm. Trường hợp nặng hơn, có thể đi kèm: biến đổi mạch máu bất thường trong võng mạc, nốt phồng tĩnh mạch, tăng sinh xơ. 3.3. Chẩn đoán xác định Soi đáy mắt/chụp hình màu đáy mắt nên được sử dụng để phát hiện hiện tượng dày võng mạc và/hoặc xuất tiết cứng, đồng thời xác định vị trí bị ảnh hưởng. OCT là một phương pháp thực hiện nhanh, không xâm lấn giúp cung cấp hình ản h võng mạc. Hình ảnh OCT c ó thể đánh giá định lượng bề dày hoàng điểm, vị trí phù và rất hữu ích trong việc xác định phù hoàng điểm có/không ảnh hưởng đến vùng trung tâm hố hoàng điểm. OCT có thể cho biết giá trị như: độ dày võng mạc trung tâm (CRT), dịch dưới võng mạc (SRF), nang dịch trong võng mạc (IRC), đứt gây hoặc sự thay đổi độ dày võng mạc, hoặc đánh giá giao diện dịch kính võng mạc nhằm đánh giá hoạt động của bệnh. Chụp mạch huỳnh quang (FA) là một th ủ thuật xâm lấn, tuy nhiên hữu ích để đánh giá võng mạc trung tâm và chu biên. Từ hình ảnh FA có thể xác định được vị trí rò dịch/phù và hỗ trợ theo dõi tình trạng rò dịch về sau. Bên cạnh đó, FA giúp xác định sự hiện diện của biến đổi mạch máu bất thường trong võng mạc (IRMA), và cho biết các khu vực thiếu tưới máu (non-perfusion) cũng như sự m ở rộng của vùng hổ hoàng điểm vô mạch (FAZ) trong trường hợp thiếu máu hoàng điểm [3,4 ] . 3.4. Phân loại thể, m ứ c độ Có nhiều cách để phân loại DME. Thông dụng nhất, DME thường được chia thành thể khu trú hoặc lan tỏa dựa trên sự rò dịch quan sát được trên FA. Th ể khu trú: Vùng rò dịch từ các vi phình mạch là xác định, cục bộ và tách biệt, tượng trưng bởi những vùng tăng sáng huỳnh quang trên FA. Thể lan tỏa: Đặc trưng bởi sự lan rộng của dịch rỉ trong võng mạc từ mạng mao mạch bị giãn nở và/hoặc bất thường mạch máu nh ỏ trong v õ ng mạc. Bên cạnh đó, hệ thống phân loại quốc tế ICDRDME (International Classification of Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema) chia DME ra thành 2 loại dựa trên đánh giá lâm sàng và OCT: DME kh ông ảnh hưởn g vùn g võng m ạ c trun g tâm: dày võng mạc trong hoàng điểm không bao gồm vùng nào trong 1 mm đường kính vùng trung tâm hố hoàng điểm. DME có ả nh hưởng vùng võng m ạ c trung tâm: dày võng mạc trong hoàng điểm có bao gồm một khu vực/phần nằm tr ong 1 mm đường kính vùng trung tâm hố hoàng điểm [2] . 3.5. Chẩn đoán phân biệt Chụp mạch huỳnh quang (FA) và OCT là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán DME. Phương pháp n à y có thể phát hiện những chỉ dấu khác nhau tr ong tiến trình phát triển của bệnh võng mạc ĐTĐ như vi phình mạch, võng mạc đái tháo đường t ă ng sinh, vùng thiếu máu hay DME do rò r ỉ dịch từ mạch máu [ 3] . 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc chung: 4.1.1. Điều trị và kiểm soát tốt bệnh đái tháo đường Kiểm soát tốt các yếu tố chuyển hóa toàn thân, đặc biệt là đường huyết, huyết áp, lipid máu cần được chú trọng trong quá trình điều trị cho bệnh nhân. 4.1.2. Điều trị tại mắt Thuốc kháng VEGF nên là điều trị đầu tay cho bệnh nhân DME có ảnh hưởng võng mạc trung tâm. Trong trường hợp lựa chọn điều trị bị giới hạn, laser quang đông khu trú/lưới có thể được ứng dụng để giảm/ng ă n ngừa tiến triển bệnh nhưng ch ỉ nên cân nhắc sử dụng ở mức thấp nh ấ t. Corticosteroid (tiêm nội nhãn/cạnh nhãn cầu) chì nên được cân nhắc trong một vài trường hợp, như ở bệnh nhân có đặt thấu kính (pseudophakic), hoặc sau cắt dịch k í nh, hoặc có nguy cơ cao các biến cố huyết khối tắc mạch. 4.2. Điều trị cụ thể Tiêm nội nhãn các thuốc ức chế VEGF (aflibercept, ranibizumab, bevacizumab). Liều tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF: aflibercept 2mg, ranibizumab 0,5 mg, bevacizumab 1 ,25mg. Trong pha khởi đầu điều trị (pha nạp- loading dose), việc tiêm nội nhãn được thực hiện mỗi 4 tuần với tối thiểu 6 mũi tiêm liên tiếp. Trong pha điều trị duy trì ti ế p theo, việc tiêm nội nhãn được khuyến cáo thực hiện mỗi 4 tuần vớ i thuốc ranibizumab và bevacizumab; mỗi 8 tuần với thuốc aflibercept. Theo dõi và điều trị sau đó phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá của bác sĩ điều trị. Các liệu trình điều trị đang được áp dụng là liệu trình cố định (fixed dose), điều trị t ùy biến (PRN) hay điều trị và mở rộng (TAE). Nên cá thể hoá điều tr ị để đạt được hiệu quả tối đa đồng thời giảm gánh nặng điều trị với các liệu trình điều trị như điều trị t ùy biến (PRN) hay điều trị và mở rộng (TAE). S ơ đồ quyết định điều trị cho bệnh nhân DME dựa trên ảnh hưởng vùng Võng mạc trung tâm và thị lực [2] . 4.3. Quản lý bệnh Bệnh nhân nên được tư vấn đầy đủ để đảm bảo tuân thủ lịch trình tiêm, đồng thời cá thể h óa điều trị để giảm bớt gánh nặng chăm sóc y tế. Phối hợp liên chuyên khoa với các bác sĩ đa khoa/tổng quát/nội tiết/ĐTĐ để kiểm soát các yếu tố toàn thân, duy trì đường huyết và huyết áp ở mức tối ưu. 5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG DME có thể phát triển âm thầm mà bệnh nhân không th ể nhận biết cho đến khi dẫn đến mất thị l ự c, DME có thể gây ả nh h ư ởng đến chất lượng cuộc s ố ng c ũ ng như sinh hoạt hằng ngày, đặc biệt cho bệnh nhân ĐTĐ càng khó khăn h ơn trong việc kiểm soát bệnh ĐTĐ (cũng như các bệnh đồng mắc khác), như khả năng đọc toa thuốc, dinh dưỡng, tự kiểm tra đ ường huyết, v ế t loét lòng bàn chân và trong đi lại tái khám bệnh l ý ĐTĐ. 6. PHÒNG BỆNH DME có thể được phòng ngừa n ế u kiểm soát tốt các y ế u tố toàn thân bao gồm đường huyết, lipid máu và huyết áp. Kiểm soát tốt đường huyết với HbA 1 c <7.0%, điều t r ị cao huyết áp và rối loạn lipid máu nên được áp dụng. Chương tr ì nh tầm soát phát hiện sớm bệnh nhân DME là rất cần thi ế t. Phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ đa khoa/nội tiết/ĐTĐ đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm và ngăn ngừa tiến triển bệnh DME [2,4 , 5 ] . TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Gemmy CM Cheung et al. Diabetic macular oedema: evidence-based treatment recommendations for Asian countries. Clinical and Experimental Ophthalmology 2018; 46: 75-86. 2. Tien Y. Wong et al. Guidelines on Diabetic Eye Care: The International Council of Ophthalmology Recommendations for Screening, Follow-up, Referral, and Treatment Based on Resource Settings. Ophthalmology2018; 125:1608-1622. 3. Ursula Schmidt-Erfurth et al. Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the EuropeanSociety of Retina Specialists (EURETINA); Ophthalmologica 2017; 237:185 -222. 4. Hiroko Terasaki et al. Management of diabetic macular edema in Japan: a review and expertopinion. Japanese Journal of Ophthalmology 2018; 62:1-23. 5. Virgi li G et al. Anti-vascular endothelial growth factor for diabeticmacularoedema: a networkmeta-analysis (Review). Cochrane Database Systematic Review 2017. 6. Lee R et al. Epidemiology of diabetic retinopathy, diabetic macular edema and related vision loss. Eye Vis (Lond) 2015; 2: 17. 7. World Health Organization - Diabetes country profiles, 2016. Available at: https://www.who .int/diabetes/country-prof il es/vnm_en.pdf?ua=1 PHÙ HOÀNG ĐIỂM THỨ PHÁT DO TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC 1. ĐẠI CƯƠNG Tắc tĩnh mạch võng mạc là bệnh l ý mạch máu võng mạc biểu hiện sự ng ừ ng tr ệ tuần hoàn đi ra khỏi võng mạc, x ả y ra ở thân tĩnh mạch trung tâm võng mạc ngay đĩa thị, sau lá sàng được gọi là tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (CRVO) hoặc t ắ c ở thân tĩnh mạch sau khi phân chia hai nhánh gọi là tắc tĩnh mạch nửa võng mạc (HRVO) hoặc tắc ở nơi bắt chéo động - tĩnh mạch gọi là tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc (BRVO). Tắc tĩnh mạch võng mạc gây phá vỡ hàng rào máu võng mạc d ẫn tới phù hoàng điểm thứ phát. Phù hoàng điểm thứ phát do tắc tĩnh mạch là một trong các nguyên nhân thường gặp gây mất thị lực đứng thứ hai trong nhóm các bệnh lý mạch máu võng mạc, sau bệnh lý võng mạc đái tháo đường. Tỉ suất mới mắc trong 10 năm là 1.6% (The Blue Mountains Eye Study) và t ỉ suất mới mắc tích lũy trong 15 năm là 2.3% (The Beaver Dam Eye Study), trong đó BRVO chiếm 1.8% và CRVO chiếm 0,5%. Tỉ suất mắc bệnh được chứng minh ngày càng gia tăng với tuổi tác [2 ] . 2. NGUYÊN NHÂN 2. 1 . Nguyên nhân RVO Bệnh sinh RVO bao gồm nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó các bệnh lý của động mạch gây nên đa số các trường hợp, như xơ vữa động mạch võng mạc gia tăng chèn ép lên các tĩnh mạch võng mạc lân cận gây t ắ c mạch. 2.1 . 1 . Các nguyên nhân toàn thân T ă ng huyết áp (vô căn): là nguyên nhân thường gặp nhất. Xơ vữa động mạch: có thể đ ã gây tăng huyết áp hoặc chưa. T ắ c hay hẹp động mạch cảnh trong: do bẩm sinh hoặc do mảng xơ vữa động mạch gây nên. Bệnh đái tháo đường. Rối loạn mỡ máu: tăng cholesterol máu hoặc tăng triglyceride hoặc cả hai. Bệnh thận: suy thận các mức độ, viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mãn... Các bệnh về máu: thiếu máu, bệnh bạch cầu cấp, đa hồng cầu, thiếu máu, bệnh lý hồng cầu, rối loạn globulin máu... Các bệnh lý mạch máu: viêm tĩnh mạch, viêm thành mạch mãn tính nguyên phát hay thứ phát sau nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân: bệnh giang mai, bệnh Behçet, bệnh Eales, bệnh hệ thống collagen... 2.1.2. Các nguyên nhân tại chỗ Xơ vữa động mạch võng mạc. Tăng áp lực h ố mắt. Tăng nhãn áp do glôcôm mãn tính. Viêm tổ chức hốc m ắ t mãn tính, viêm thành mạch... 2.2. Bệnh sinh phù hoàng điểm (Macular Oedema - ME/MO) Cục máu đông hình thành trong lòng tĩnh mạch võng mạc có thể gây gia tăng áp lực mao mạch võng mạc dẫn đến tăng tính thấm th à nh mạch và rò dịch, máu vào võng mạc. Yếu tố t ă ng trư ở ng nội mô mạch máu (VEGF), yếu tố tăng trưởng nhau thai (PGF) và các yếu tố gây viêm được chứng minh góp phần vào bệnh sinh RVO. VEGF, PGF làm gia tăng tính thấm thành mạch và rò dịch vào khoảng gian bào gây nên tình trạng phù hoàng điểm [ 3 ] 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Lâm sàng Bệnh thường xảy ra ở một m ắ t, giảm thị lực từ ít đến nhiều, có thể ch ỉ còn đếm ngón tay nhưng không hoàn toàn mất thị lực. M ắ t bị bệnh không đau nhức, không đỏ mắt. Khi nghi ngờ RVO, nên tiến hành khám nhãn khoa toàn diện gồm đo thị lực (VA), kh á m mống mắt để loại bỏ nguy cơ tân mạch mống mắt, và khám đáy mắt toàn diện. Kết hợp hỏi tiền sử bệnh để định hướng chẩn đoán. Xác định thêm tình trạng phù ho à ng điểm hoặc thi ế u máu võng mạc [1] . 3.2. Cận l âm sàng Khám đ áy mắt: Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (CRVO) có 4 dấu hiệu chính: (1) Tĩnh mạch giãn to, ngoằn nghèo; (2) Phù đĩa thị, phù võng mạc và có thể phù hoàng điểm; (3) Xu ấ t huyết võng mạc trải rộng từ đĩa thị ra tận chu biên võng mạc, có thể xuất huyết nông hoặc xu ấ t huyết sâu trong võng mạc; (4) V ết dạng bông (xuất tiết mềm) tập trung quanh đĩa thị ít hay nhiều tùy thể (gặp nhiều ở thể thiếu máu). Tắc tĩnh mạch nửa võng mạc (HRVO) hay tác nhánh tĩnh mạch võng mạc (BRVO): các triệu chứng khu trú ở vùng võng mạc được dẫn lưu b ở i nhánh tắc. Giai đoạn có biến chứng: ngoài 4 dấu hiệu trên còn có thể xuất hiện tân mạch (đĩa thị, võng mạc hoặc mống mắt, góc tiền phòng), xuất huyết dịch kính, bong võng mạc. Ch ụ p m ạ ch huỳnh qua ng võ ng m ạ c (FA ) : Thì tĩnh mạch chậm, không có thuốc huỳnh quang trong lòng mao mạch (thiếu máu võng mạc), mao mạch vùng hoàng điểm không hiện lên (thi ế u máu hoàng điểm). Khuếch tán thuốc huỳnh quang qua thành mao mạch và c á c tĩnh mạch lớn g â y tăng huỳnh quang ở võng mạc, đĩa thị, các hốc xung quang hoàng điểm (phù hoàng điểm dạng nang). OCT: Giúp đo chính xác bề dày võng mạc và thể tích hoàng điểm. Hiện tại là phương pháp tối ưu nhất để chẩn đoán và đánh giá phù hoàng điểm do RVO. Trang bị thêm OCT-A hữu ích để đánh giá mạng lưới mạch máu nhỏ trong võng mạc, phát hiện được mức độ thiếu máu trong đa số trường hợp và đặc biệt là không xâm lấn (khi có hạn chế sử dụng với FA). Ngoài ra, có thể cần thêm các xét nghiệm phục vụ cho chẩn đoán các bệnh toàn thân như: sinh hóa máu, huyết học [1] . 3.3. Chẩn đoán xác định Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng. 3.4. Phân loại thể, mức độ Phân lo ạ i theo v ị t rí tắc g iải phẫu: Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (CRVO): tắc ở thân tĩnh mạch võng mạc khi chui qua mảnh sàng ở đĩa thị, t ắ c cả 4 nhánh tĩnh mạch: thái dương trên, mũi tr ê n, thái dương dưới, mũi dưới. Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc (BRVO): t ắ c tĩnh mạch tại nơi bắt chéo động tĩnh mạch v õ ng mạc. Có thể tắc nhánh tĩnh mạch thái dương trên hoặc mũi trên, thái dương dưới hoặc mũi dưới. Tắc tĩnh mạch nửa võng mạc (HRVO): là tắc nhánh tĩnh mạch th á i dương trên và mũi trên (tắc tĩnh mạch nửa võng mạc trên) hoặc tắc nhánh tĩnh mạch thái dương dưới và mũi dưới (t ắ c tĩnh mạch nửa võng mạc dưới). Phân lo ạ i theo l âm sàng: Tắc tĩnh mạch võng mạc thể thiếu máu (ischemic): thị lực giảm đột ngột và trầm trọng, thị trường thu hẹp, có ám điểm trung tâm tuyệt đối. Khám đáy mắt: có đầy đủ các d ấ u hiệu của tắc tĩnh mạch võng mạc nhưng xuất huyết võng mạc rất nhiều, ở cả lớp nông và sâu; có ≥ 10 xuất tiết dạng bông. Chụp mạch huỳnh quang võng mạc có vùng võng mạc thi ế u tưới máu trên 10 đường kính đĩa thị. Giai đoạn sau: bệnh gây biến chứng tân mạch võng mạc, tân mạch đĩa thị, tân mạch m ố ng mắt, góc tiền phòng gây glôcôm t â n mạch, xuất huyết dịch kính... Đĩa thị teo. Tắc tĩnh mạch võng mạc thể không thiếu máu (non-ischemic): thị lực giảm vừa, hoặc giảm trầm trọng, có thể có ám điểm trung tâm. Khám đáy mắt: có đầy đủ các dấu hiệu của tắc tĩnh mạch võng mạc nhưng xuất huyết võng mạc chủ y ế u ở lớp nông, không có hoặc có từ 1 - 9 xuất tiết mềm; Chụp mạch huỳnh quang võng mạc có phù võng mạc lan tỏa, phù hoàng điểm hoặc phù hoàng điểm dạng nang ở giai đoạn sau. Phù võng mạc, hoàng điểm trên chụp cắt lớp võng mạc. T ắ c tĩnh mạch thể lành tính ở người trẻ: thường gặp ở người tr ẻ < 40 tuổi, không có bệnh toàn thân phối hợp. Thị lực gi ả m ít, không biến đổi thị trường hoặc điểm mù rộng ra. Khám đáy mắt: có đầy đủ các dấu hiệu của tắc tĩnh mạch võng mạc nhưng xuất huyết võng mạc nông, xuất hiện rải rác ở võng mạc hậu cực; không có hoặc có ít vết xuất tiết mềm nhỏ. Tuy nhiên, chụp mạch huỳnh quang võng mạc không th ấ y t ổ n thương hệ mao mạch võng mạc. 3.5. Chẩn đoán phân biệt Bệnh võng mạc đái tháo dường: có tiền sử bệnh đái tháo đường, bệnh xuất hiện ở 2 mắt, tổn thư ơ ng chủ yếu là vi phình mạch võng mạc. Bệnh thiếu máu đầu trước thị th ầ n kinh cấp tính: đĩa thị phù nhiều, xuất huyết nông tập trung chủ yếu quanh đĩa thị. Bệnh tắc, hẹp tĩnh mạch và động mạch mắt gây hội chứng thiếu máu mắt: xuất huyết v õ ng mạc tập trung nhiều ở võng mạc xích đạo và võng mạc chu biên. Xác định hẹp, tắc t ĩ nh mạch, động mạch mắt trên siêu âm màu Doppler hệ mạch cảnh. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc chung Điều trị bệnh tại mắt: các thuốc tiêu huyết khối, các thuốc tiêu máu, chống thiếu máu. Nếu có biến ch ứ ng, kết hợp phẫu thuật khi cần thiết. Phối hợp điều trị các bệnh toàn thân: t ă ng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu... Thuốc kháng VEGF gồm aflibercept, ranibizumab, bevacizumab là điều trị đầu tay đối với phù hoàng điểm thứ phát sau RVO. Nếu không thể khởi trị với thuốc kháng VEGF, có thể cân nhắc sử dụng Corticosteroids tiêm nội nhãn/ cạnh nhãn cầu trong các trường hợp nguy cơ cao các biến cố tim mạch, trên bệnh nhân đ ã phẫu thuật đặt thể th ủy tinh nhân tạo. 4.2. Mục tiêu điều trị Điều trị sớm với thuốc kháng VEGF là rất quan trọng cho bệnh nhân để đạt được kết quả điều trị tối ưu. Cần theo dõ i bệnh nhân CRVO thường xuyên hơn BRVO (có thể phải theo dõi hàng tháng cho đến khi thị lực ổn định và h ế t dịch trên OCT). RVO là bệnh lý mạn tính, do vậy điều trị và theo dõi lâu dài là rất cần thiết. Nên cá thể hoá điều trị để giảm gánh nặng cho bệnh nhân và nhân viên y t ế [ 1 ] . 4.3. Điều trị cụ thể Thuốc kháng VEGF tr ở thành điều trị đầu tay trên bệnh lý RVO. Liều tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF: aflibercept 2mg, ranibizumab 0,5 mg, bevacizumab 1 ,25mg. Laser là lựa chọn thứ hai sau thuốc kháng VEGF. Laser nên được lựa chọn n ế u phát hiện RVO có kèm theo tân mạch. Corticosteroids là lựa chọn trên bệnh nhân đã đặt thể th ủy tinh nhân tạo hoặc n ế u thất bại với thuốc kháng VEGF. Trong trường hợp sử dụng, nhãn áp (IOP) nên được giám sát mỗi 4-6 tuần. Tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể cần được chú ý kh i sử dụng Corticosteroids [ 2 ] . Sơ đồ điều trị CRVO Sơ đồ điều trị BRVO 4.4. Quản lý bệnh Bệnh nhân cần tuân thủ điều trị và theo dõi chặt chẽ, đặc biệt là bệnh nhân CRVO. Khuyến cáo ki ể m soát tối ưu các bệnh lý toàn thân (cao huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, ...) và theo dõi nhãn áp (IOP), tình trạng tân mạch để phòng ngừa các biến chứng [4] . 5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Tắc tĩnh mạch võng mạc lành tính ở người trẻ: bệnh tự thoái triển. Tắc tĩnh mạch thể thiếu máu: có thể gây glôcôm tân mạch sau 100 ngày, hoặc tân mạch đĩa thị , tân mạch mống m ắ t, góc tiền phòng, tân mạch võng mạc gây xuất huyết dịch kính, bong võng mạc co kéo... Tắc tĩnh mạch thể không thiếu máu: phù hoàng điểm kéo dài gây lỗ hoàng điểm, c ó thể chuyển thể bệnh sang thể thiếu máu. 6. PHÒNG BỆNH Khuyến cáo bệnh nhân phải điều trị các bệnh toàn thân có nguy cơ cao như xơ v ữ a mạch máu, rối loạn mỡ máu, tăng huyết á p, đái tháo đường, bệnh thận... Khuyến c á o bệnh nhân không nên hút thuốc lá, tránh lạm dụng thuốc tránh thai dạng hormone [2] . TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ursula Schmidt-Erfurth et al. Guidelines for the Management of Retinal Vein Occlusion by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ophthalmologica 2019. 2. Berger, A. R., et al. Optimal Treatment of Retinal Vein Occlusion: Canadian Expert Consensus. Ophthalmologica 2015; 234(1): 6-25. 3. The Royal College of Ophthalmologists. Retinal Vein Occlusion (RVO) Guidelines 2015. 4. American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern: Retinal Vein Occlusions 2015. 5. Bộ Y Tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về M ắ t. T ắ c tĩnh mạch võng mạc 2015.