1244/BHXH-CSYT

Công văn 1244/BHXH-CSYT ban hành bổ sung mẫu biểu thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- Số: 1244/BHXH-CSYT V/v ban hành bổ sung mẫu biểu thanh quyết toán chi phí KCB BHYT Hà Nội, ngày 09 tháng 04 năm 2010 Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương Để việc thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT được thực hiện theo đúng quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện, trong thời gian chờ cấp có thẩm quyền chính thức ban hành hệ thống mẫu biểu thống kê, tổng hợp và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương tạm thời sử dụng các mẫu biểu sau trong kỳ quyết toán chi phí KCB BHYT quý 1/2010 với các cơ sở KCB BHYT: - Thông báo chi phí KCB phát sinh ngoài nơi ĐKBĐ (mẫu số 27/BHYT) - Biên bản thanh quyết toán chi phí KCB BHYT (mẫu số 28/BHYT) - Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (mẫu số 29/BHYT) - Giấy xác nhận thời gian và đối tượng tham gia BHYT (mẫu số 30/BHYT) Ban Thực hiện chính sách BHYT có trách nhiệm hướng dẫn, chỉ đạo BHXH các tỉnh triển khai thực hiện để kịp thời thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện. Giao Ban Chi chủ trì, phối hợp với Ban Thực hiện chính sách BHYT và các Ban có liên quan khác tiếp tục nghiên cứu, hoàn thiện hệ thống mẫu biểu thống kê, tổng hợp và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, trình cấp có thẩm quyền sớm ban hành. Nhận được Công văn này, đề nghị BHXH các tỉnh triển khai thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc, cần kịp thời báo cáo về BHXH Việt Nam để có hướng chỉ đạo, giải quyết. Nơi nhận: - Như trên; - Tổng Giám đốc (để báo cáo); - BHXH các Bộ: QP, CA, Ban CYCP; - Lưu: VT, Chi, CSYT (2b). KT. TỔNG GIÁM ĐỐC PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC Nguyễn Đình Khương BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………. …………………………………… Mẫu số: 27/BHYT THÔNG BÁO CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH PHÁT SINH NGOÀI NƠI ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU Quý …….. năm ……… Kính gửi: …………………………………................................. Bảo hiểm xã hội ……………………. thông báo chi phí khám, chữa bệnh của bệnh nhân đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại đơn vị đã được cơ quan BHXH thanh toán với các cơ sở y tế khác: STT Loại đối tượng Chi phí KCB đã được cơ quan BHXH thanh toán NỘI TRÚ NGOẠI TRÚ Số lượt BHXH thanh toán Trong đó ngoài quỹ định suất Số lượt BHXH thanh toán Trong đó ngoài quỹ định suất A B 1 2 3 4 5 6 I. Bệnh nhân KCB tại cơ sở y tế khác trong tỉnh 1 Nhóm 1 2 Nhóm 2 3 Nhóm 3 4 Nhóm 4 5 Nhóm 5 6 Nhóm 6 Cộng I II Bệnh nhân KCB tại các cơ sở y tế ngoài tỉnh 1 Nhóm 1 2 Nhóm 2 3 Nhóm 3 4 Nhóm 4 5 Nhóm 5 6 Nhóm 6 Cộng II III Bệnh nhân thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH 1 Nhóm 1 2 Nhóm 2 3 Nhóm 3 4 Nhóm 4 5 Nhóm 5 6 Nhóm 6 Tổng cộng I+II+III Ngày …. tháng …. năm …. GIÁM ĐỐC (ký tên, đóng dấu) BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………. BHXH …………………………… Mẫu số: 28/BHYT BIÊN BẢN THANH, QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KCB BẢO HIỂM Y TẾ Quý …….. năm ……… Số: ………………… Căn cứ hợp đồng KCB BHYT số ….. ngày….. tháng …. năm …. giữ BHXH .............................. và cơ sở KCB Hôm nay, ngày…. tháng …. năm ………. tại ........................................................................... Chúng tôi gồm: Đại diện cơ quan BHXH: Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ .......................................................... Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ .......................................................... Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ .......................................................... Đại diện cơ sở khám, chữa bệnh: Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ .......................................................... Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ .......................................................... Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ .......................................................... Cùng nhau tiến hành xác định và lập biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT quý … năm …. như sau: STT Nội dung Mã số Số phát sinh trong kỳ Lũy kế từ đầu năm A B C 1 2 A CHI PHÍ KCB PHÁT SINH TRONG KỲ I Tổng chi phí phát sinh ngoài cơ sở KCB 01 II Tổng chi phí phát sinh tại cơ sở KCB 02 1 Chi phí của bệnh nhân ĐKBĐ 03 2 Chi phí không tính vào quỹ định suất 04 3 Chi phí KCB đa tuyến đến 05 B NGUỒN KINH PHÍ KCB VÀ QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KCB TRONG KỲ I Số đầu kỳ quyết toán 06 1 Kinh phí KCB còn dư kỳ trước 07 2 Chi phí KCB chưa được quyết toán kỳ trước 08 2.1 Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị 09 2.2 Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị 10 II Kinh phí KCB được xác định trong kỳ 11 1 Kinh phí KCB được xác định theo số thẻ 12 2 Kinh phí KCB được bổ sung, điều tiết từ 5% hoặc 10% 13 3 Kinh phí KCB được bổ sung từ tỉnh, trung ương 14 III Kinh phí KCB được sử dụng trong kỳ 15 IV Chi KCB của bệnh nhân ĐKBĐ đưa vào quyết toán trong kỳ 16 1 Chi phí phát sinh ngoài đơn vị 17 2 Chi phí phát sinh tại đơn vị 18 III Chi KCB của bệnh nhân ĐKBĐ được quyết toán trong kỳ 19 1 Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị 20 2 Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị 21 IV Kinh phí KCB còn dư điều tiết về cơ quan BHXH 22 V Số cuối kỳ quyết toán 23 1 Kinh phí KCB còn dư chuyển kỳ sau 24 2 Chi phí KCB đã thẩm định vượt nguồn kinh phí chuyển kỳ sau 25 2.1 Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị 26 2.2 Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị 27 C THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB 1 Số tiền tạm ứng còn dư kỳ trước chuyển sang 28 2 Điều chỉnh số tiền tạm ứng còn dư kỳ trước chuyển sang (+;-) 29 3 Số tiền tạm ứng kỳ này (cả số điều tiết bổ sung) 30 4 Số chi KCB được chấp nhận quyết toán trong kỳ 31 4.1 Chi KCB đa tuyến đến 32 4.2 Chi KCB tại cơ sở được quyết toán trong kỳ 33 4.3 Chi phí KCB không tính vào quỹ định suất 34 5 Số tiền tiền tạm ứng còn dư chuyển kỳ sau 35 Ý kiến của cơ quan BHXH: .................................................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ Ý kiến của cơ sở KCB: ......................................................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI Trưởng phòng KHTH ( Ký, họ tên ) Kế toán trưởng ( Ký, họ tên ) Giám đốc ( Ký, đóng dấu ) Phụ trách giám định ( Ký, họ tên ) Kế toán trưởng ( Ký, họ tên ) Giám đốc ( Ký, đóng dấu ) BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………. …………………………………… Mẫu số: 29/BHYT Số: ………../BHXH BẢNG THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT Họ tên người bệnh: .......................................... năm sinh:……… Giới tính .............................. Địa chỉ:................................................................................................................................. Mã thẻ BHYT Giá trị từ:…….../……/….. đến …….../……/….. Nơi đăng ký KCB ban đầu ................................ Mã số .......................................................... Nơi điều trị: .......................................................................................................................... Hạng bệnh viện: Đặc biệt/Hạng I Hạng II Hạng III Loại hình điều trị: Nội trú Ngoại trú Thời gian điều trị từ ngày: ….../……/….. đến ngày …….../……/….. Chẩn đoán ……………………………………….. Mã bệnh (ICD X):………………. STT Diễn giải Chi phí điều trị thực tế tại bệnh viện Chi phí KCB BHYT Chênh lệch Lý do chênh lệch A B 1 2 3 C I Dịch vụ y tế cơ bản 1 Xét nghiệm 2 Chẩn đoán HA, TDCN 3 Thuốc, dịch truyền 4 Máu 5 Thủ thuật, phẫu thuật 6 Vật tư y tế tiêu hao 7 Tiền khám bệnh/ngày giường II Dịch vụ kỹ thuật cao 1 Phẫu thuật, thủ thuật 2 Vật tư y tế thay thế 3 Cận lâm sàng III Thuốc K, chống thải ghép ngoài danh mục Tổng cộng Mức tối đa được thanh toán: .............................................................................................. Số tiền người bệnh thực hiện cùng chi trả: .......................................................................... Số tiền cơ quan BHXH thanh toán: ...................................................................................... (Bằng chữ: ........................................................................................................................ ) (Kèm theo …. chứng từ gốc) Ngày…. tháng …. năm ….. Người lập (Ký, họ tên) Phụ trách giám định (Ký, họ tên) Kế toán trưởng (Ký, họ tên) Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………. …………………………………… Mẫu số: 30/BHYT GIẤY XÁC NHẬN ĐỐI TƯỢNG VÀ THỜI GIAN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ BHXH xác nhận Ông (Bà): ..................................................................................................... Năm sinh:......................... Địa chỉ: ................................................................................................................................ Mã thẻ BHYT 1. Thuộc đối tượng quản lý của: - Bộ Quốc phòng - Bộ Công an - Ban cơ yếu Chính phủ được hưởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí theo quy định nay nghỉ hưu, chuyển ngành đang tham gia bảo hiểm y tế. 2. Có thời gian tham gia BHYT liên tục……….. tháng từ ngày …… tháng …. năm…. đến ngày…. tháng …. năm………/. ……., ngày…. tháng …. năm ….. Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) Ghi chú: Giám đốc có thể ủy quyền cho Trưởng phòng Thu ký xác nhận