1069/QĐ-UBND-HC

Quyết định 1069/QĐ-UBND-HC năm 2016 công bố thủ tục hành chính mới thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH ĐỒNG THÁP ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 1069/QĐ-UBND-HC Đồng Tháp, ngày 20 tháng 9 năm 2016 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH ĐỒNG THÁP CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH ĐỒNG THÁP Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 06 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính; Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 121/TTr-SYT ngày 15/9/2016 và ý kiến thẩm định của Giám đốc Sở Tư pháp tại văn bản số 854/STP-KSTTHC ngày 27/7/2016, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 13 thủ tục hành chính được ban hành mới thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 3. Chánh Văn phòng Uỷ ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh; Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện, thị xã, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như điều 3; - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm soát TTHC); - Bộ Y tế; - TT/TU, TT/HĐND Tỉnh; - Các PCT/UBND Tỉnh; - Cổng TTĐT Tỉnh; - Lưu: VT, SYT, T (HC). CHỦ TỊCH Nguyễn Văn Dương THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ ĐỒNG THÁP (Ban hành kèm theo Quyết định số: 1069/QĐ-UBND-HC ngày 20/9/2016 của Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh Đồng Tháp) Phần I DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH STT Tên thủ tục hành chính Cơ quan thực hiện Lĩnh vực hành nghề khám bệnh, chữa bệnh 1 Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người có Giấy chứng nhận là lương y (hoặc giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền) Sở Y tế 2 Cấp Giấy chứng nhận là lương y cho các đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 1 của Thông tư số 29/2015/TT-BYT Sở Y tế 3 Cấp giấy chứng nhận là lương y cho các đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 1 của Thông tư số 29/2015/TT-BYT Sở Y tế 4 Cấp giấy chứng nhận là lương y cho các đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 1 của Thông tư số 29/2015/TT-BYT Sở Y tế 5 Cấp giấy chứng nhận là lương y cho các đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 1 của Thông tư số 29/2015/TT-BYT Sở Y tế 6 Cấp lại giấy chứng nhận là lương y thuộc thẩm quyền của Sở Y tế Sở Y tế 7 Cấp giấy xác nhận nội dung quảng cáo dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế Sở Y tế 8 Cấp lại giấy xác nhận nội dung quảng cáo dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế trong trường hợp bị mất hoặc bị hư hỏng Sở Y tế 9 Cấp lại giấy xác nhận nội dung quảng cáo dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế khi có thay đổi về tên, địa chỉ của tổ chức, cá nhân chịu trách nhiệm và không thay đổi nội dung quảng cáo Sở Y tế 10 Cấp lại giấy xác nhận nội dung quảng cáo dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp giấy xác nhận nội dung quảng cáo hết hiệu lực sử dụng (bị thu hồi giấy phép hoạt động hoặc đình chỉ hoạt động; bị tước quyền sử dụng giấy phép hoạt động theo quy định của pháp luật về xử lý vi phạm hành chính; cấp lại giấy phép hoạt động do thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn có liên quan đến dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được quảng cáo) Sở Y tế 11 Cho phép Đoàn khám bệnh, chữa bệnh trong nước tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế Sở Y tế 12 Cho phép áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh đối với kỹ thuật mới, phương pháp mới quy định tại Khoản 3 Điều 2 Thông tư số 07/2015/TT-BYT thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế Sở Y tế 13 Cho phép áp dụng chính thức kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh đối với kỹ thuật mới, phương pháp mới thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế Sở Y tế Phần II NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ 01 Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người có Giấy chứng nhận là lương y (hoặc giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền) - Trình tự thực hiện 1. Bước 1: Cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật: - Cá nhân đến nhận 01 bộ hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế Đồng Tháp (Số 05, Võ Trường Toản, phường 1, thành phố Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp) trong giờ hành chính: từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút - Công chức tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn cách điền các thông tin theo mẫu (nếu cần) 2. Bước 2: Cá nhân sau khi hoàn tất các thông tin trong mẫu hồ sơ trực tiếp đến nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế. + Thời gian tiếp nhận hồ sơ: trong giờ hành chính: từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút + Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: . Nếu hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì hướng dẫn cá nhân nộp lệ phí và trao cho cá nhân Phiếu tiếp nhận hồ sơ (mẫu Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); . Nếu hồ sơ thiếu, hoặc chưa hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn thêm để cá nhân làm lại theo đúng thủ tục quy định. 3. Bước 3: Cá nhân nhận Quyết định và Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả -Văn phòng Sở Y tế. Thời gian trao trả chứng chỉ: theo ngày hẹn ghi trong Phiếu tiếp nhận; thời gian trả trong giờ hành chính từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút - Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế - Thành phần, số lượng hồ sơ A. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề (mẫu 01 - Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 2. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận trình độ chuyên môn; 3. Giấy chứng nhận đủ sức khỏe (mẫu Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 4. Phiếu lý lịch tư pháp (do Sở Tư pháp cấp); 5. Sơ yếu lý lịch (mẫu 04 - Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 6. Hai ảnh màu 04 x 06 cm; B. Số lượng hồ sơ : 01 (bộ). - Thời hạn giải quyết 60 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Quyết định và Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh - Phí và Lệ phí Phí và lệ phí cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh là: 550.000 đồng, trong đó: - Phí thẩm định: 360.000 đồng - Lệ phí: 190.000 đồng. - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này) 1. Đơn đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề (mẫu 01 - Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 2. Giấy chứng nhận đủ sức khỏe (mẫu Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 3. Sơ yếu lý lịch (mẫu 04 - Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính 1. Văn bằng hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp khám bệnh, chữa bệnh gia truyền do Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Giám đốc Sở Y tế cấp; 2. Đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh; 3. Sơ yếu lý lịch có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi người hành nghề cư trú. Đối với người hành nghề đang làm việc tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì sơ yếu lý lịch phải có xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác. Sơ yếu lý lịch có giá trị trong thời hạn 6 tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề; 4. Không thuộc trường hợp đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm làm công việc liên quan đến chuyên môn y, dược theo bản án, quyết định của Tòa án; đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự, quyết định hình sự của tòa án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự; 5. Hai ảnh màu 04 x 06 cm được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp đơn. - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ 6 thông qua ngày 23 tháng 11 năm 2009. 2. Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2012; 3. Thông tư 41/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế Thông tư sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; có hiệu lực thi hành ngày 01 tháng 01 năm 2016; 4. Thông tư 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ Y tế Hướng dẫn khám sức khỏe; có hiệu lực thi hành ngày 01 tháng 7 năm 2013. 5. Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08 tháng 01 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh; có hiệu lực thi hành ngày 01 tháng 3 năm 2013; 6 PHỤ LỤC 1 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Mẫu 01 Áp dụng đối với người Việt Nam CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- …. 1 …. ngày ….. tháng ..... năm 20…. ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: …………… 2 …………………….. Họ và tên: ………………………………………………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………. Chỗ ở hiện nay: 3 …………………………………………………………………… Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ……………………. Ngày cấp: ……….….. Nơi cấp: ……………………………. Điện thoại: ……………………………Email (nếu có): …………………………… Văn bằng chuyên môn: 4 ………………………………………………………………... Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: ………………………………………... …………………………………………………………………………………………... Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn □ 2 Văn bản xác nhận quá trình thực hành □ 3. Phiếu lý lịch tư pháp □ 4. Sơ yếu lý lịch □ 5. Giấy chứng nhận sức khỏe □ 6. Hai ảnh màu 04cm x 06cm □ Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./. NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) -- ------------------- 1 Địa danh 2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề PHỤ LỤC 1 MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN (Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế) ........... 1 .......... ........... 2 .......... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /GKSK-.... 3 ..... GIẤY KHÁM SỨC KHỎE Ảnh (4 x 6cm) Họ và tên (chữ in hoa) : ………….………………………...…....……… Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:............................... Số CMND hoặc Hộ chiếu: .......................... cấp ngày....../..../........... tại………………………………. Chỗ ở hiện tại:…………………………………….......................……...... ………………….................…...………………….....…………….……..... Lý do khám sức khỏe:........................................................................... TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE 1. Tiền sử gia đình: Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:................................ ................................................................................................................................ 2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □ Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ……………………………................………… …………………………………………………..………………………………………………. 3. Câu hỏi khác (nếu có): a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng: …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………..…………..………….…………………….… b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………….………………. Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi. ............. ngày ...... tháng..... năm.. ......... ... Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên) I. KHÁM THỂ LỰC Chiều cao: .....................cm; Cân nặng: ................ kg; Chỉ số BMI: ............................ Mạch: ........................lần/phút; Huyết áp:.................... /..................... mmHg Phân loại thể lực:................................................................................................................. II. KHÁM LÂM SÀNG Nội dung khám Họ tên, chữ ký của Bác sỹ 1. Nội khoa a) Tuần hoàn: ...................................................................................... Phân loại .............................................................................................. b) Hô hấp: ............................................................................................ Phân loại .............................................................................................. c) Tiêu hóa: .......................................................................................... Phân loại .............................................................................................. d) Thận-Tiết niệu: ................................................................................. Phân loại .............................................................................................. đ) Cơ-xương-khớp: .............................................................................. Phân loại .............................................................................................. e) Thần kinh: ........................................................................................ Phân loại .............................................................................................. g) Tâm thần: ........................................................................................ Phân loại ............................................................................................. 2. Ngoại khoa: .................................................................................... Phân loại ............................................................................................. 3. Sản phụ khoa: ............................................................................... Phân loại ............................................................................................. 4. Mắt: - Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:........ Mắt trái: ............ Có kính: Mắt phải: ........ Mắt trái: ............ - Các bệnh về mắt (nếu có): .............................................................. - Phân loại: ........................................................................................ 5. Tai-Mũi-Họng - Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:................ m; Nói thầm:..........................m Tai phải: Nói thường:................ m; Nói thầm:.........................m - Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……...................................…… - Phân loại: ......................................................................................... 6. Răng-Hàm-Mặt - Kết quả khám: + Hàm trên:............................................................... + Hàm dưới: ....................................................................................... - Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có).............................................. - Phân loại:.......................................................................................... 7. Da liễu: .......................................................................................... Phân loại:....................................................................................... ....... ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . ......................... . III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG Nội dung khám Họ tên, chữ ký của Bác sỹ 1. Xét nghiệm máu: a) Công thức máu: Số lượng HC: ........................................................ Số lượng Bạch cầu: ............................................... Số lượng Tiểu cầu:.................................................. b) Sinh hóa máu: Đường máu: .................................................. ........... Urê:.......................................... Creatinin:.... .... ...................................... ASAT (GOT):.......................... ALAT (GPT): ..... .... ............................... c) Khác (nếu có):............................ . ..................................................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... 2. Xét nghiệm nước tiểu: a) Đường: ............................................................................................. b) Prôtêin: ............................................................................................. c) Khác (nếu có): .................................................................................. ........................... ........................... ........................... ........................... 3. Chẩn đoán hình ảnh: .............................................................................................................. .............................................................................................................. ........................... ........................... ........................... IV. KẾT LUẬN 1. Phân loại sức khỏe: .................................. 4 ................................................................. 2. Các bệnh, tật (nếu có): ............................ 5 ................................................................. .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... …………………ngày…… tháng……… năm................. NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) -- ------------------- 1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe 2 Tên của cơ sở khám sức khỏe 3 Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe 4 Phân loại sức khỏe theo quy định tại Quyết định số 1613/BYT-QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo quy định của bộ tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành đối với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành 5 Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh Mẫu 04 Mẫu Sơ yếu lý lịch (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------------- Ảnh mầu 4x6cm (có đóng dấu giáp lai của cơ quan xác nhận lý lịch) SƠ YẾU LÝ LỊCH TỰ THUẬT Họ và tên: ……………………………………….. Nam, nữ: …………………………………. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ………………………………………………………………… Nơi ở đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay: ………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… .... ………………………………………………………………………………………………… ..... Chứng minh thư nhân dân số: ……………………………………… Nơi cấp: ……………. Ngày ……….. tháng ……………. năm ………………………………………….................. Số Điện thoại liên hệ: Nhà riêng ………………………..; Di động ………………………… Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Số hiệu: …………………. Ký hiệu:………………….. Họ và tên: ……………………………….. Bí danh:…………………………………… ........... Tên thường gọi: ………………………………………………………………………………… Sinh ngày …………………….. tháng ……………. năm ……….. Tại: …………………….. Nguyên quán: …………………………………………………………………………………… .......... ………………………………………………………………………………………………… Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ……………………………………… ... ……………… ………………………………………………………………………………………………… Dân tộc: …………………………………. Tôn giáo: ..... …………………………………… Thành phần gia đình sau cải cách ruộng đất (hoặc cải tạo công thương nghiệp) ……… ………………………………………………………………………………………………… ..... Thành phần bản thân hiện nay: ………………………………………………………………… Trình độ văn hóa: ……………………………………. Ngoại ngữ: …………………………… Trình độ chuyên môn: ............................................ Loại hình đào tạo …………………… Chuyên ngành đào tạo: ………………………………………………………………………… Kết nạp Đảng cộng sản Việt Nam ngày ……… tháng ……….. năm ……………………… Nơi kết nạp: ...................................................................................................................... Ngày vào Đoàn TNCSHCM ngày …… tháng …….. năm: ................................................ Nơi kết nạp:……………………………………………………………………………………… Tình hình sức khỏe: ................ Cao 1m ………….. Cân nặng: …………………….. kg Nghề nghiệp hoặc trình độ chuyên môn: .......................................................................... Cấp bậc: …………………………………. Lương chính hiện nay: ..................................... Ngày nhập ngũ: ………………………………. Ngày xuất ngũ: ……………………………… Lý do:…………………………………………………………………………………………… HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH Họ và tên bố: …………………………….. Tuổi ……………….. Nghề nghiệp ……………… Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? …………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm) ………………………………………………………………………………………………… Họ và tên mẹ: ………………………..Tuổi: …………….. Nghề nghiệp …………………….. Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? …………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… HỌ VÀ TÊN ANH CHỊ EM RUỘT (Ghi rõ tên, tuổi, chỗ ở, nghề nghiệp và trình độ chính trị của từng người) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Họ và tên vợ hoặc chồng: ………………………………………….Tuổi: …………………… Nghề nghiệp:……………………………………………………………………………………. Nơi làm việc:……………………………………………………………………………………. Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………… Họ và tên các con: 1) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 2) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 3) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 4) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 5) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN Từ tháng năm đến tháng năm Làm công tác gì? Ở đâu? Giữ chức vụ gì? KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT Khen thưởng: .................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Kỷ luật: ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và chịu trách nhiệm về những lời khai đó. Nếu sau này cơ quan có thẩm quyền phát hiện vấn đề gì không đúng. Tôi xin chấp hành biện pháp xử lý theo quy định./. Xác nhận của Thủ trưởng Cơ quan/Xí nghiệp/Chủ tịch UBND Xã, Phường ……….., ngày ….. tháng ….. năm ……….. Người khai ký tên 02. Cấp Giấy chứng nhận là lương y cho các đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 1 của Thông tư số 29/2015/TT-BYT - Trình tự thực hiện 1. Bước 1: Cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật: - Cá nhân đến nhận 01 bộ hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế Đồng Tháp (Số 05, Võ Trường Toản, phường 1, thành phố Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp) trong giờ hành chính: từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút - Công chức tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn cách điền các thông tin theo mẫu (nếu cần) 2. Bước 2: Cá nhân sau khi hoàn tất các thông tin trong mẫu hồ sơ trực tiếp đến nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế. + Thời gian tiếp nhận hồ sơ: trong giờ hành chính: từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút + Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: . Nếu hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì hướng dẫn cá nhân nộp lệ phí và trao cho cá nhân Phiếu tiếp nhận hồ sơ (mẫu Phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); . Nếu hồ sơ thiếu, hoặc chưa hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn thêm để cá nhân làm lại theo đúng thủ tục quy định. + Cá nhân sẽ được Sở Y tế thông báo về trường hợp đủ điều kiện và trường hợp không đủ điều kiện dự kiểm tra sát hạch để chuẩn bị cho việc kiểm tra sát hạch. 3. Bước 3: Cá nhân dự kiểm tra sát hạch 4. Bước 4: Cá nhân nhận Quyết định và Giấy chứng nhận tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả -Văn phòng Sở Y tế. Thời gian trao trả giấy chứng nhận: theo ngày hẹn ghi trong Phiếu tiếp nhận; thời gian trả trong giờ hành chính từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút - Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế - Thành phần, số lượng hồ sơ A. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận là lương y (mẫu Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 2. Sơ yếu lý lịch cá nhân (mẫu 04 - Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 3. Bản sao có chứng thực các chứng chỉ học phần (theo quy định tại Khoản 1 Điều 2 Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 4. Giấy xác nhận quá trình thực tập khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền (mẫu Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 5. Bản sao có chứng thực văn bằng về trình độ học vấn. 6. 02 ảnh màu cỡ 4 x 6 cm 7. 02 phong bì có dán tem và ghi rõ họ tên, địa chỉ người nhận. B. Số lượng hồ sơ : 01 (bộ) - Thời hạn giải quyết 35 ngày làm việc kể từ ngày có kết quả kỳ kiểm tra sát hạch. - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp. - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Quyết định và Giấy chứng nhận là lương y - Phí và lệ phí Phí thẩm định cấp Giấy chứng nhận là lương y: 2.500.000đ - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này) 1. Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận là lương y (mẫu Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 2. Sơ yếu lý lịch cá nhân (mẫu 04 - Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 3. Giấy xác nhận quá trình thực tập khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền (mẫu Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế). - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính 1. Về hiểu biết lý luận y, dược học cổ truyền: Có đủ các chứng chỉ học phần do cơ sở đào tạo y, dược, Trung ương Hội Đông y Việt Nam hoặc các cơ sở Y học cổ truyền (Viện, bệnh viện Y học cổ truyền) phối hợp với trường trung cấp hay cao đẳng y tế, Hội Đông y tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi tắt là Hội Đông y tỉnh) tổ chức bồi dưỡng chuẩn hóa theo Thông tư số 13/1999/TT-BYT trước ngày 30 tháng 6 năm 2004. Các chứng chỉ học phần bao gồm: a. Lý luận cơ bản về Y học cổ truyền; b. Chứng chỉ về bệnh học và điều trị các bệnh nội khoa; c. Chứng chỉ về bệnh học và điều trị các bệnh ngoại khoa; d. Chứng chỉ về bệnh học và điều trị các bệnh nhi khoa; đ. Chứng chỉ về bệnh học và điều trị các bệnh phụ khoa; e. Chứng chỉ về bệnh học và điều trị các bệnh ngũ quan; g. Chứng chỉ điều trị bằng những phương pháp không dùng thuốc; h. Chứng chỉ dược liệu học; i. Chứng chỉ về bào chế; k. Chứng chỉ về các bài thuốc cổ phương. 2. Về kinh nghiệm khám bệnh, chữa bệnh bằng phương pháp y học cổ truyền: Có thời gian thực tập khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền từ đủ 36 tháng trở lên tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền hợp pháp sau khi có đủ các chứng chỉ học phần quy định tại Khoản 1 Điều này, được người đứng đầu cơ sở đó xác nhận bằng văn bản. 3. Về trình độ học vấn: Người sinh trước ngày 01 tháng 01 năm 1960 và dân tộc ít người phải đọc thông viết thạo chữ Quốc ngữ. Người sinh từ ngày 01 tháng 01 năm 1960 trở về sau phải có bằng tốt nghiệp phổ thông trung học hoặc tương đương. 4. Về kiểm tra sát hạch: Đạt kết quả kỳ kiểm tra sát hạch theo quy định tại Thông tư số 29/2015/TT-BYT. 5. Về việc xác nhận ý kiến đồng ý của Hội Đông y: Được Hội Đông y tỉnh xác nhận bằng văn bản về phạm vi hoạt động chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền. 6. Sơ yếu lý lịch cá nhân có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn, nơi cư trú (trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ). 7. Ảnh màu cỡ 4 x 6 cm chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ. - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ 6 thông qua ngày 23 tháng 11 năm 2009. 2. Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp, cấp lại Giấy chứng nhận là lương y; có hiệu lực thi hành ngày 26 tháng 11 năm 2015; 3. Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08 tháng 01 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh; có hiệu lực thi hành ngày 01 tháng 3 năm 2013; PHỤ LỤC SỐ 01 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN LÀ LƯƠNG Y (Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------- .... 6 ......., ngày…... tháng …. năm 20..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Giấy chứng nhận là lương y Kính gửi: ................................ 7 ......................................... Họ và tên:………………………………………… .. ……………….Nam/Nữ:……………….. Ngày, tháng, năm sinh: .................................................................................................... Chỗ ở hiện nay: 8 ........................................... .... ............................................................... Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:.....................…………………………………… .. Ngày cấp:…………………..…Nơi cấp:……………………………………………………… Điện thoại: .......................................... Email ( nếu có): .................................................. Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1 Bản sao có chứng thực Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề khám bệnh chữa bệnh bằng YHCT hoặc □ 2 Bản khai quá trình hành nghề có xác nhận theo quy định và bản sao có công chứng bằng cấp chuyên môn hay giấy xác nhận đã tham dự các lớp bồi dưỡng về YHCT hoặc □ 3 Bản sao các chứng chỉ học phần kèm theo bảng điểm kiểm tra cuối khóa chuẩn hóa lương y (kèm theo bản gốc để đối chiếu). □ 4 Bản sao chứng thực văn bằng chứng chỉ □ 5 Bản sao các chứng chỉ học phần hoặc Bảng điểm và GCN lương y chuyên sâu hoặc Giấy chứng nhận y sỹ cấp 2 đối với Tịnh độ cư sỹ □ 6 Giấy xác nhận quá trình thực tập KBCB bằng YHCT □ 7 Sơ yếu lý lịch □ 8. Hai ảnh màu 4 x 6cm □ 9. Hai phong bì có dán tem và ghi rõ họ tên, địa chỉ người nhận □ Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp Giấy chứng nhận là lương y cho tôi./. NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) -- ------------------- 6 Địa danh 7 Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận là lương y 8 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú. PHỤ LỤC SỐ 02 MẪU GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC TẬP (Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) ............ 9 ........... ............ 10 ............ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /GXNTT … 11 …, ngày tháng năm 20… GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC TẬP KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẰNG Y HỌC CỔ TRUYỀN ............................ 12 ........................ xác nhận: Ông/bà: ............................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................... Chỗ ở hiện nay: 13 ............................................................................................... Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ........................................................... Ngày cấp: …………..……… Nơi cấp: ............................................................. đã thực tập tại.......................... 14 ......................................................................... Số giấy phép hoạt động ....................................................................................... Phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở:......................................................... Ý kiến nhận xét của cơ sở về kết quả thực tập: 1. Thời gian thực tập: 15 ..................................................................................... 2. Phạm vi hoạt động chuyên môn: 16 ............................................................... 3. Đạo đức nghề nghiệp: 17 ................................................................................. PHỤ TRÁCH CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ký tên, đóng dấu nếu có) ---------------------- 9 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 10 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 11 Địa danh 12 Giống như mục 2 13 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú 14 Giống như mục 2 15 Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng …. năm… theo Điểm a Khoản 2 Điều 12 Thông tư này 16 Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo Điểm b Khoản 2 Điều 12 Thông tư này. 17 Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử, đạo đức của người thực tập Điểm c Khoản 2 Điều 12 Thông tư này. Mẫu 04 Mẫu Sơ yếu lý lịch (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------- Ảnh mầu 4x6cm (có đóng dấu giáp lai của cơ quan xác nhận lý lịch) SƠ YẾU LÝ LỊCH TỰ THUẬT Họ và tên: ……………………………………….. Nam, nữ: …………………………………. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ………………………………………………………………… Nơi ở đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay: ………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Chứng minh thư nhân dân số: ……………………………………… Nơi cấp: ……………. Ngày ……….. tháng ……………. năm ………………………………………….................. Số Điện thoại liên hệ: Nhà riêng ………………………..; Di động ………………………… Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Số hiệu: …………………. Ký hiệu:………………….. Họ và tên: ……………………………………….. Bí danh:…………………………………… Tên thường gọi: ………………………………………………………………………………… Sinh ngày …………………….. tháng ……………. năm ……….. Tại: …………………….. Nguyên quán: …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ....... Dân tộc: …………………………………. Tôn giáo:…………………………………………… Thành phần gia đình sau cải cách ruộng đất (hoặc cải tạo công thương nghiệp) ……… ………………………………………………………………………………………………… Thành phần bản thân hiện nay: ………………………………………………………………… Trình độ văn hóa: ……………………………………. Ngoại ngữ: …………………………… Trình độ chuyên môn: ............................................ Loại hình đào tạo …………………… Chuyên ngành đào tạo: ………………………………………………………………………… Kết nạp Đảng cộng sản Việt Nam ngày ……… tháng ……….. năm ……………………… Nơi kết nạp: ...................................................................................................................... Ngày vào Đoàn TNCSHCM ngày …… tháng …….. năm: ................................................ Nơi kết nạp: ……………………………………………………………………………………… Tình hình sức khỏe: ................ Cao 1m ………….. Cân nặng: …………………….. kg Nghề nghiệp hoặc trình độ chuyên môn: .......................................................................... Cấp bậc: …………………………………. Lương chính hiện nay: ..................................... Ngày nhập ngũ: ………………………………. Ngày xuất ngũ: ……………………………… Lý do:…………………………………………………………………………………………… HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH Họ và tên bố: …………………………….. Tuổi ……………….. Nghề nghiệp ……………… Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? …………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Họ và tên mẹ: ………………………..Tuổi: …………….. Nghề nghiệp …………………….. Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? …………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… HỌ VÀ TÊN ANH CHỊ EM RUỘT (Ghi rõ tên, tuổi, chỗ ở, nghề nghiệp và trình độ chính trị của từng người) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Họ và tên vợ hoặc chồng: ………………………………………….Tuổi: …………………… Nghề nghiệp:……………………………………………………………………………………. Nơi làm việc:……………………………………………………………………………………. Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………… Họ và tên các con: 1) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 2) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 3) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 4) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 5) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN Từ tháng năm đến tháng năm Làm công tác gì? Ở đâu? Giữ chức vụ gì? KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT Khen thưởng: .................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Kỷ luật: ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và chịu trách nhiệm về những lời khai đó. Nếu sau này cơ quan có thẩm quyền phát hiện vấn đề gì không đúng. Tôi xin chấp hành biện pháp xử lý theo quy định./. Xác nhận của Thủ trưởng Cơ quan/ Xí nghiệp/Chủ tịch UBND Xã, Phường ……….., ngày ….. tháng ….. năm ……….. Người khai ký tên 03. Cấp Giấy chứng nhận là lương y cho các đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 1 của Thông tư số 29/2015/TT-BYT - Trình tự thực hiện 1. Bước 1: Cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật: - Cá nhân đến nhận 01 bộ hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế Đồng Tháp (Số 05, Võ Trường Toản, phường 1, thành phố Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp) trong giờ hành chính: từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút - Công chức tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn cách điền các thông tin theo mẫu (nếu cần) 2. Bước 2: Cá nhân sau khi hoàn tất các thông tin trong mẫu hồ sơ trực tiếp đến nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế. + Thời gian tiếp nhận hồ sơ: trong giờ hành chính: từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút + Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: . Nếu hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì hướng dẫn cá nhân nộp lệ phí và trao cho cá nhân Phiếu tiếp nhận hồ sơ (mẫu Phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); . Nếu hồ sơ thiếu, hoặc chưa hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn thêm để cá nhân làm lại theo đúng thủ tục quy định. 3. Bước 3: Cá nhân nhận Quyết định và Giấy chứng nhận tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả -Văn phòng Sở Y tế. Thời gian trao trả giấy chứng nhận: theo ngày hẹn ghi trong Phiếu tiếp nhận; thời gian trả trong giờ hành chính từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút - Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế - Thành phần, số lượng hồ sơ A. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận là lương y (mẫu Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 2. Sơ yếu lý lịch cá nhân (mẫu 04 - Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 3. Bản sao có chứng thực Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y học cổ truyền. 4. 02 ảnh màu cỡ 4 x 6 cm 5. 02 phong bì có dán tem và ghi rõ họ tên, địa chỉ người nhận. B. Số lượng hồ sơ : 01 (bộ) - Thời hạn giải quyết 20 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ. - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Quyết định và Giấy chứng nhận là lương y - Phí và Lệ phí Phí thẩm định cấp Giấy chứng nhận là lương y: 2.500.000đ - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này) 1. Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận là lương y (mẫu Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 2. Sơ yếu lý lịch cá nhân (mẫu 04 - Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế); - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính Điều 5 và Khoản 1 Điều 9 của Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế. 1. Về hiểu biết lý luận và kinh nghiệm khám bệnh, chữa bệnh bằng phương pháp y dược học cổ truyền: Đã được Giám đốc Sở Y tế tỉnh cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y học cổ truyền tư nhân với phạm vi hành nghề là khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền, bắt (xem) mạch, kê đơn, bốc (hốt) thuốc theo quy định tại Thông tư số 07/2007/TT-BYT nhưng không phải là bác sỹ, y sỹ y học cổ truyền và chưa được cấp Giấy chứng nhận là lương y. 2. Xác nhận (bằng văn bản) ý kiến đồng ý của Hội Đông y tỉnh về phạm vi hoạt động chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền. 3. Ảnh màu 04 x 06 cm được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp đơn. - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ 6 thông qua ngày 23 tháng 11 năm 2009; 2. Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp, cấp lại Giấy chứng nhận là lương y; có hiệu lực thi hành ngày 26 tháng 11 năm 2015; 3. Thông tư 41/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế Thông tư sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; có hiệu lực thi hành ngày 01 tháng 01 năm 2016 4. Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08 tháng 01 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh; có hiệu lực thi hành ngày 01 tháng 3 năm 2013. PHỤ LỤC SỐ 01 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN LÀ LƯƠNG Y (Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- .... 18. ......, ngày…... tháng …. năm 20..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Giấy chứng nhận là lương y Kính gửi: ................................ 19 ......................................... Họ và tên:………………………………………………………….Nam/Nữ:……………….. Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................. Chỗ ở hiện nay: 20 ........................................................................................................ Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: .....................…………………………………… Ngày cấp:…………………..…Nơi cấp:……………………………………………………… Điện thoại: ........................................... Email ( nếu có): ............................................... Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1 Bản sao có chứng thực Giấy chứng nhận đ ủ điều kiện hành nghề khám bệnh chữa bệnh bằng YHCT hoặc □ 2 Bản khai quá trình hành nghề có xác nhận theo quy định và bản sao có công chứng bằng cấp chuyên môn hay giấy xác nhận đã tham dự các lớp bồi dưỡng về YHCT hoặc □ 3 Bản sao các chứng chỉ học phần kèm theo bảng điểm kiểm tra cuối khóa chuẩn hóa lương y (kèm theo bản gốc để đối chiếu). □ 4 Bản sao chứng thực văn bằng, chứng chỉ □ 5 Bản sao các chứng chỉ học phần hoặc Bảng điểm v GCN lương y chuyên sâu hoặc Giấy chứng nhận y sỹ cấp 2 đối với Tịnh độ cư sỹ □ 6 Giấy xác nhận quá trình thực tập KBCB bằn g YHCT □ 7 Sơ yếu lý lịch □ 8. Hai ảnh màu 4 x 6cm □ 9. Hai phong bì có dán tem và ghi rõ họ tên, địa chỉ người nhận □ Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp Giấy chứng nhận là lương y cho tôi./. NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) -- ------------------- 18 Địa danh 19 Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận là lương y 20 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú. Mẫu 04 Mẫu Sơ yếu lý lịch (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------------- Ảnh mầu 4x6cm (có đóng dấu giáp lai của cơ quan xác nhận lý lịch) SƠ YẾU LÝ LỊCH TỰ THUẬT Họ và tên: ……………………………………….. Nam, nữ: …………………………………. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ………………………………………………………………… Nơi ở đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay: ………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… .... ………………………………………………………………………………………………… ..... Chứng minh thư nhân dân số: ……………………………………… Nơi cấp: ……………. Ngày ……….. tháng ……………. năm ………………………………………….................. Số Điện thoại liên hệ: Nhà riêng ………………………..; Di động ………………………… Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Số hiệu: …………………. Ký hiệu:………………….. Họ và tên: ……………………………….. Bí danh:…………………………………… ........... Tên thường gọi: ………………………………………………………………………………… Sinh ngày …………………….. tháng ……………. năm ……….. Tại: …………………….. Nguyên quán: …………………………………………………………………………………… .......... ………………………………………………………………………………………………… Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ……………………………………… ... ……………… ………………………………………………………………………………………………… Dân tộc: …………………………………. Tôn giáo: ..... …………………………………… Thành phần gia đình sau cải cách ruộng đất (hoặc cải tạo công thương nghiệp) ……… ………………………………………………………………………………………………… ..... Thành phần bản thân hiện nay: ………………………………………………………………… Trình độ văn hóa: ……………………………………. Ngoại ngữ: …………………………… Trình độ chuyên môn: ............................................ Loại hình đào tạo …………………… Chuyên ngành đào tạo: ………………………………………………………………………… Kết nạp Đảng cộng sản Việt Nam ngày ……… tháng ……….. năm ……………………… Nơi kết nạp: ...................................................................................................................... Ngày vào Đoàn TNCSHCM ngày …… tháng …….. năm: ................................................ Nơi kết nạp:……………………………………………………………………………………… Tình hình sức khỏe: ................ Cao 1m ………….. Cân nặng: …………………….. kg Nghề nghiệp hoặc trình độ chuyên môn: .......................................................................... Cấp bậc: …………………………………. Lương chính hiện nay: ..................................... Ngày nhập ngũ: ………………………………. Ngày xuất ngũ: ……………………………… Lý do:…………………………………………………………………………………………… HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH Họ và tên bố: …………………………….. Tuổi ……………….. Nghề nghiệp ……………… Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? …………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm) ………………………………………………………………………………………………… Họ và tên mẹ: ………………………..Tuổi: …………….. Nghề nghiệp …………………….. Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? …………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… HỌ VÀ TÊN ANH CHỊ EM RUỘT (Ghi rõ tên, tuổi, chỗ ở, nghề nghiệp và trình độ chính trị của từng người) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Họ và tên vợ hoặc chồng: ………………………………………….Tuổi: …………………… Nghề nghiệp:……………………………………………………………………………………. Nơi làm việc:……………………………………………………………………………………. Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………… Họ và tên các con: 1) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 2) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 3) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 4) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 5) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN Từ tháng năm đến tháng năm Làm công tác gì? Ở đâu? Giữ chức vụ gì? KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT Khen thưởng: .................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Kỷ luật: ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và chịu trách nhiệm về những lời khai đó. Nếu sau này cơ quan có thẩm quyền phát hiện vấn đề gì không đúng. Tôi xin chấp hành biện pháp xử lý theo quy định./. Xác nhận của Thủ trưởng Cơ quan/Xí nghiệp/Chủ tịch UBND Xã, Phường ……….., ngày ….. tháng ….. năm ……….. Người khai ký tên 04. Cấp giấy chứng nhận là lương y cho các đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 1 của Thông tư số 29/2015/TT-BYT - Trình tự thực hiện 1. Bước 1: Cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật: - Cá nhân đến nhận 01 bộ hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế Đồng Tháp (Số 05, Võ Trường Toản, phường 1, thành phố Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp) trong giờ hành chính: từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút - Công chức tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn cách điền các thông tin theo mẫu (nếu cần) 2. Bước 2: Cá nhân sau khi hoàn tất các thông tin trong mẫu hồ sơ trực tiếp đến nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế. + Thời gian tiếp nhận hồ sơ: trong giờ hành chính: từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút + Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: . Nếu hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì hướng dẫn cá nhân nộp lệ phí và trao cho cá nhân Phiếu tiếp nhận hồ sơ (mẫu Phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); . Nếu hồ sơ thiếu, hoặc chưa hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn thêm để cá nhân làm lại theo đúng thủ tục quy định. 3. Bước 3: Cá nhân nhận Quyết định và Giấy chứng nhận tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả -Văn phòng Sở Y tế. Thời gian trao trả giấy chứng nhận: theo ngày hẹn ghi trong Phiếu tiếp nhận; thời gian trả trong giờ hành chính từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút - Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế - Thành phần, số lượng hồ sơ A. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận là lương y (mẫu Phụ lục số 01 ban hành kèm Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 2. Sơ yếu lý lịch cá nhân (mẫu 04 - Phụ lục 1 ban hành kèm Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 3. Bản khai quá trình hành nghề (mẫu Phụ lục số 03 ban hành kèm Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế): + Nếu đang công tác tại bệnh viện (phòng khám, bệnh xá, …) công lập thì trình chủ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xác nhận tại ghi chú 3. + Nếu đang công tác tại trạm y tế thì trình Trưởng trạm Y tế ký tại mục “Xác nhận của Trưởng trạm Y tế xã”. + Nếu đang công tác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân thì xác nhận quá trình hành nghề của chủ cơ sở KCB tại ghi chú 3 và có xác nhận của Trưởng trạm Y tế xã. 4. Bản sao có chứng thực các văn bằng, chứng chỉ, chứng nhận tham dự các lớp bồi dưỡng về y học cổ truyền. 5. 02 ảnh màu cỡ 4 x 6 cm 6. 02 phong bì có dán tem và ghi rõ họ tên, địa chỉ người nhận. B. Số lượng hồ sơ : 01 (bộ) - Thời hạn giải quyết 20 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ. - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp. - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Quyết định và Giấy chứng nhận là lương y - Phí và lệ phí Phí thẩm định cấp Giấy chứng nhận là lương y: 2.500.000đ - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này) 1. Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận là lương y (mẫu Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 2. Sơ yếu lý lịch cá nhân (mẫu 04 - Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 3. Bản khai quá trình hành nghề (mẫu Phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế). - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính Điều 6 và Khoản 6 Điều 9 của Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế. 1. Về hiểu biết lý luận y dược học cổ truyền: Có giấy xác nhận đã tham dự lớp bồi dưỡng về y học cổ truyền do viện, bệnh viện y học cổ truyền, Hội Đông y, Hội Châm cứu tỉnh trở lên, các trường chuyên ngành y, dược với tổng thời gian từ đủ 6 tháng trở lên trước khi Thông tư này có hiệu lực. 2. Về kinh nghiệm khám bệnh, chữa bệnh bằng phương pháp y học cổ truyền: a. Nếu người hành nghề làm việc tại Trạm y tế xã thì phải được Trưởng Trạm y tế xã xác nhận bằng văn bản. Căn cứ để xác nhận dựa vào hợp đồng lao động hoặc giấy tờ khác chứng minh đã tham gia khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền từ đủ 30 năm trở lên, không có sai sót về chuyên môn và được người bệnh tín nhiệm. b. Nếu hành nghề tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền hoặc phòng chẩn trị y học cổ truyền tư nhân thì ngoài việc được xác nhận của Trưởng trạm y tế xã, người hành nghề còn phải được người đứng đầu cơ sở đó xác nhận. c. Người xác nhận quy định tại Điểm a, Điểm b Khoản này phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận của mình. 3. Xác nhận (bằng văn bản) ý kiến đồng ý của Hội Đông y tỉnh về phạm vi hoạt động chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền. 4. Có tuổi đời từ đủ 55 tuổi trở lên tính đến ngày Thông tư 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế có hiệu lực. 5. Sơ yếu lý lịch cá nhân có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn, nơi cư trú. Đối với người hành nghề đang làm việc tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì sơ yếu lý lịch phải có xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác. (trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ). 6. Bản sao có chứng thực các văn bằng, chứng chỉ, chứng nhận tham dự các lớp bồi dưỡng về y học cổ truyền. 7. Ảnh màu cỡ 4 x 6 cm chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ. - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ 6 thông qua ngày 23 tháng 11 năm 2009; 2. Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp, cấp lại Giấy chứng nhận là lương y; có hiệu lực thi hành ngày 26 tháng 11 năm 2015; 3. Thông tư 41/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế Thông tư sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; có hiệu lực thi hành ngày 01 tháng 01 năm 2016; 4. Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08 tháng 01 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh; có hiệu lực thi hành ngày 01 tháng 3 năm 2013. PHỤ LỤC SỐ 01 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN LÀ LƯƠNG Y (Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- .... 21 ......., ngày…... tháng …. năm 20..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Giấy chứng nhận là lương y Kính gửi: ................................ 22 ......................................... Họ và tên:………………………………………………………….Nam/Nữ:……………….. Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................. Chỗ ở hiện nay: 23 .................................................................................................. .. .... Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: .....................………………………………… Ngày cấp:…………………..…Nơi cấp:……………………………………………………… Điện thoại: ........................................ Email ( nếu có): ................................................... Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1 Bản sao có chứng thực Giấy chứng hận đủ điều kiện hành nghề khám bệnh chữa bệnh bằng YHCT hoặc □ 2 Bản khai quá trình hành nghề có xác nhận theo quy định và bản sao có công chứng bằng cấp chuyên môn hay giấy xác nhận đã tham dự các lớp bồi dưỡng về YHCT hoặc □ 3 Bản sao các chứ n g chỉ học phần kèm theo bảng điểm kiểm tra cuối khóa chuẩn hóa lương y (kèm theo bản gốc để đối chiếu). □ 4 Bản sao chứng thực văn bằng, chứng chỉ □ 5 Bản sao các chứng chỉ học phần hoặc Bảng điểm và GCN lương y chuyên sâu hoặc Giấy chứng nhận y sỹ cấp 2 đối với Tịnh đ ộ cư sỹ □ 6 Giấy xác nhận quá trình thực tập KBCB bằng YHCT □ 7 Sơ yếu lý lịch □ 8. Hai ảnh màu 4 x 6cm □ 9. Hai phong bì có dán tem và ghi rõ họ tên, địa chỉ người nhận □ Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp Giấy chứng nhận là lương y cho tôi./. NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) ------------------- 21 Địa danh 22 Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận là lương y 23 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú. Mẫu 04 Mẫu Sơ yếu lý lịch (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------------- Ảnh mầu 4x6cm (có đóng dấu giáp lai của cơ quan xác nhận lý lịch) SƠ YẾU LÝ LỊCH TỰ THUẬT Họ và tên: ……………………………………….. Nam, nữ: …………………………………. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ………………………………………………………………… Nơi ở đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay: ………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… .... ………………………………………………………………………………………………… ..... Chứng minh thư nhân dân số: ……………………………………… Nơi cấp: ……………. Ngày ……….. tháng ……………. năm ………………………………………….................. Số Điện thoại liên hệ: Nhà riêng ………………………..; Di động ………………………… Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Số hiệu: …………………. Ký hiệu:………………….. Họ và tên: ……………………………….. Bí danh:…………………………………… ........... Tên thường gọi: ………………………………………………………………………………… Sinh ngày …………………….. tháng ……………. năm ……….. Tại: …………………….. Nguyên quán: …………………………………………………………………………………… .......... ………………………………………………………………………………………………… Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ……………………………………… ... ……………… ………………………………………………………………………………………………… Dân tộc: …………………………………. Tôn giáo: ..... …………………………………… Thành phần gia đình sau cải cách ruộng đất (hoặc cải tạo công thương nghiệp) ……… ………………………………………………………………………………………………… ..... Thành phần bản thân hiện nay: ………………………………………………………………… Trình độ văn hóa: ……………………………………. Ngoại ngữ: …………………………… Trình độ chuyên môn: ............................................ Loại hình đào tạo …………………… Chuyên ngành đào tạo: ………………………………………………………………………… Kết nạp Đảng cộng sản Việt Nam ngày ……… tháng ……….. năm ……………………… Nơi kết nạp: ...................................................................................................................... Ngày vào Đoàn TNCSHCM ngày …… tháng …….. năm: ................................................ Nơi kết nạp:……………………………………………………………………………………… Tình hình sức khỏe: ................ Cao 1m ………….. Cân nặng: …………………….. kg Nghề nghiệp hoặc trình độ chuyên môn: .......................................................................... Cấp bậc: …………………………………. Lương chính hiện nay: ..................................... Ngày nhập ngũ: ………………………………. Ngày xuất ngũ: ……………………………… Lý do:…………………………………………………………………………………………… HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH Họ và tên bố: …………………………….. Tuổi ……………….. Nghề nghiệp ……………… Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? …………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm) ………………………………………………………………………………………………… Họ và tên mẹ: ………………………..Tuổi: …………….. Nghề nghiệp …………………….. Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? …………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… HỌ VÀ TÊN ANH CHỊ EM RUỘT (Ghi rõ tên, tuổi, chỗ ở, nghề nghiệp và trình độ chính trị của từng người) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Họ và tên vợ hoặc chồng: ………………………………………….Tuổi: …………………… Nghề nghiệp:……………………………………………………………………………………. Nơi làm việc:……………………………………………………………………………………. Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………… Họ và tên các con: 1) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 2) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 3) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 4) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 5) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN Từ tháng năm đến tháng năm Làm công tác gì? Ở đâu? Giữ chức vụ gì? KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT Khen thưởng: .................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Kỷ luật: ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và chịu trách nhiệm về những lời khai đó. Nếu sau này cơ quan có thẩm quyền phát hiện vấn đề gì không đúng. Tôi xin chấp hành biện pháp xử lý theo quy định./. Xác nhận của Thủ trưởng Cơ quan/Xí nghiệp/Chủ tịch UBND Xã, Phường ……….., ngày ….. tháng ….. năm ……….. Người khai ký tên PHỤ LỤC SỐ 03 MẪU BẢN KHAI QUÁ TRÌNH HÀNH NGHỀ (Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- .... 24 ......., ngày…... tháng …. năm 20..... BẢN KHAI Quá trình hành nghề Họ và tên:……………………………………………….Nam/Nữ:…………………………. Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................ Chỗ ở hiện nay: 25 ..................................................................................................... Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:......................……………………………….… Ngày cấp:……………………..…Nơi cấp:……………………………………………….…. Điện thoại: .............................................. Email ( nếu có): ............................................ Tôi xin kê khai quá trình hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền như sau: Thời gian (từ tháng/năm đến tháng/năm) Phạm vi hoạt động chuyên môn về y học cổ truyền Nơi làm việc Chức vụ Trong quá trình hành nghề tôi không có sai phạm gì về đạo đức nghề nghiệp cũng như quy chế chuyên môn (xin gửi kèm theo Hợp đồng lao động hoặc giấy tờ khác để chứng minh). Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. Người khai (ký, ghi rõ họ tên) Xác nhận của chủ cơ sở KCB 26 (ký tên, đóng dấu nếu có) Xác nhận của Trưởng trạm Y tế xã (ký tên, đóng dấu) -- ------------------- 24 Địa danh 25 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú. 26 Người đứng đầu cơ sở KCB bằng YHCT hợp pháp (nếu người hành nghề thực tập tại cơ sở KCB theo quy định tại Điểm a Khoản 6 Điều 9 Thông tư này). 05. Cấp giấy chứng nhận là lương y cho các đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 1 của Thông tư số 29/2015/TT-BYT - Trình tự thực hiện 1. Bước 1: Cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật: - Cá nhân đến nhận 01 bộ hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế Đồng Tháp (Số 05, Võ Trường Toản, phường 1, thành phố Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp) trong giờ hành chính: từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút - Công chức tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn cách điền các thông tin theo mẫu (nếu cần) 2. Bước 2: Cá nhân sau khi hoàn tất các thông tin trong mẫu hồ sơ trực tiếp đến nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế. + Thời gian tiếp nhận hồ sơ: trong giờ hành chính: từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút + Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: . Nếu hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì hướng dẫn cá nhân nộp lệ phí và trao cho cá nhân Phiếu tiếp nhận hồ sơ (mẫu Phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); . Nếu hồ sơ thiếu, hoặc chưa hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn thêm để cá nhân làm lại theo đúng thủ tục quy định. 3. Bước 3: Cá nhân nhận Quyết định và Giấy chứng nhận tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả -Văn phòng Sở Y tế. Thời gian trao trả giấy chứng nhận: theo ngày hẹn ghi trong Phiếu tiếp nhận; thời gian trả trong giờ hành chính từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút - Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế - Thành phần, số lượng hồ sơ A. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận là lương y (mẫu Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 2. Sơ yếu lý lịch cá nhân (mẫu 04 - Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 3. Bản sao có chứng thực các chứng chỉ học phần (theo quy định tại Khoản 1 Điều 2 của Thông tư 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 4. Bản sao có chứng thực bảng điểm kết quả kiểm tra cuối khóa do Hội đồng kiểm tra sát hạch của Bộ Y tế tổ chức theo quy định tại Thông tư số 13/1999/TT-BYT; 5. Giấy xác nhận quá trình thực tập khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền (mẫu Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 6. 02 ảnh màu cỡ 4 x 6 cm 7. 02 phong bì có dán tem và ghi rõ họ tên, địa chỉ người nhận. B. Số lượng hồ sơ : 01 (bộ) - Thời hạn giải quyết 20 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ. - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp. - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Quyết định và Giấy chứng nhận là lương y - Phí và lệ phí Phí thẩm định cấp Giấy chứng nhận là lương y: 2.500.000đ - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này) 1. Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận là lương y (mẫu Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 2. Sơ yếu lý lịch cá nhân (mẫu 04 - Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 3. Giấy xác nhận quá trình thực tập khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền (mẫu Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính Điều 7 và Khoản 1 Điều 9 của Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế. 1. Bản sao có chứng thực các chứng chỉ học phần gồm: a) Lý luận cơ bản về Y học cổ truyền; b) Chứng chỉ về bệnh học và điều trị các bệnh nội khoa; c) Chứng chỉ về bệnh học và điều trị các bệnh ngoại khoa; d) Chứng chỉ về bệnh học và điều trị các bệnh nhi khoa; đ) Chứng chỉ về bệnh học và điều trị các bệnh phụ khoa; e) Chứng chỉ về bệnh học và điều trị các bệnh ngũ quan; g) Chứng chỉ điều trị bằng những phương pháp không dùng thuốc; h) Chứng chỉ dược liệu học; i) Chứng chỉ về bào chế; k) Chứng chỉ về các bài thuốc cổ phương. 2. Bản sao có chứng thực bảng điểm kết quả kiểm tra cuối khóa do Hội đồng kiểm tra sát hạch của Bộ Y tế tổ chức theo quy định tại Thông tư số 13/1999/TT-BYT; 3. Xác nhận (bằng văn bản) ý kiến đồng ý của Hội Đông y tỉnh về phạm vi hoạt động chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền. 4. Ảnh màu cỡ 4 x 6 cm chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ. - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ 6 thông qua ngày 23 tháng 11 năm 2009; 2. Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp, cấp lại Giấy chứng nhận là lương y; có hiệu lực thi hành ngày 26 tháng 11 năm 2015; 3. Thông tư 41/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế Thông tư sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; có hiệu lực thi hành ngày 01 tháng 01 năm 2016; 4. Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08 tháng 01 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh; có hiệu lực thi hành ngày 01 tháng 3 năm 2013. PHỤ LỤC SỐ 01 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN LÀ LƯƠNG Y (Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------- .... 27 ......., ngày…... tháng …. năm 20..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Giấy chứng nhận là lương y Kính gửi: ................................ 28 ......................................... Họ và tên:………………………………………… .. ……………….Nam/Nữ:……………….. Ngày, tháng, năm sinh: .................................................................................................... Chỗ ở hiện nay: 29 ........................................... .... ............................................................... Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:.....................…………………………………… .. Ngày cấp:…………………..…Nơi cấp:……………………………………………………… Điện thoại: .......................................... Email ( nếu có): .................................................. Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1 Bản sao có chứng thực Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề khám bệnh chữa bệnh bằng YHCT hoặc □ 2 Bản khai quá trình hành nghề có xác nhận theo quy định và bản sao có công chứng bằng cấp chuyên môn hay giấy xác nhận đã tham dự các lớp bồi dưỡng về YHCT hoặc □ 3 Bản sao các chứng chỉ học phần kèm theo bảng điểm kiểm tra cuối khóa chuẩn hóa lương y (kèm theo bản gốc để đối chiếu). □ 4 Bản sao chứng thực văn bằng chứng chỉ □ 5 Bản sao các chứng chỉ học phần hoặc Bảng điểm và GCN lương y chuyên sâu hoặc Giấy chứng nhận y sỹ cấp 2 đối với Tịnh độ cư sỹ □ 6 Giấy xác nhận quá trình thực tập KBCB bằng YHCT □ 7 Sơ yếu lý lịch □ 8. Hai ảnh màu 4 x 6cm □ 9. Hai phong bì có dán tem và ghi rõ họ tên, địa chỉ người nhận □ Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp Giấy chứng nhận là lương y cho tôi./. NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) -- ------------------- 27 Địa danh 28 Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận là lương y 29 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú. Mẫu 04 Mẫu Sơ yếu lý lịch (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------------- Ảnh mầu 4x6cm (có đóng dấu giáp lai của cơ quan xác nhận lý lịch) SƠ YẾU LÝ LỊCH TỰ THUẬT Họ và tên: ……………………………………….. Nam, nữ: …………………………………. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ………………………………………………………………… Nơi ở đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay: ………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… .... ………………………………………………………………………………………………… ..... Chứng minh thư nhân dân số: ……………………………………… Nơi cấp: ……………. Ngày ……….. tháng ……………. năm ………………………………………….................. Số Điện thoại liên hệ: Nhà riêng ………………………..; Di động ………………………… Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Số hiệu: …………………. Ký hiệu:………………….. Họ và tên: ……………………………….. Bí danh:…………………………………… ........... Tên thường gọi: ………………………………………………………………………………… Sinh ngày …………………….. tháng ……………. năm ……….. Tại: …………………….. Nguyên quán: …………………………………………………………………………………… .......... ………………………………………………………………………………………………… Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ……………………………………… ... ……………… ………………………………………………………………………………………………… Dân tộc: …………………………………. Tôn giáo: ..... …………………………………… Thành phần gia đình sau cải cách ruộng đất (hoặc cải tạo công thương nghiệp) ……… ………………………………………………………………………………………………… ..... Thành phần bản thân hiện nay: ………………………………………………………………… Trình độ văn hóa: ……………………………………. Ngoại ngữ: …………………………… Trình độ chuyên môn: ............................................ Loại hình đào tạo …………………… Chuyên ngành đào tạo: ………………………………………………………………………… Kết nạp Đảng cộng sản Việt Nam ngày ……… tháng ……….. năm ……………………… Nơi kết nạp: ...................................................................................................................... Ngày vào Đoàn TNCSHCM ngày …… tháng …….. năm: ................................................ Nơi kết nạp:……………………………………………………………………………………… Tình hình sức khỏe: ................ Cao 1m ………….. Cân nặng: …………………….. kg Nghề nghiệp hoặc trình độ chuyên môn: .......................................................................... Cấp bậc: …………………………………. Lương chính hiện nay: ..................................... Ngày nhập ngũ: ………………………………. Ngày xuất ngũ: ……………………………… Lý do:…………………………………………………………………………………………… HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH Họ và tên bố: …………………………….. Tuổi ……………….. Nghề nghiệp ……………… Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? …………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm) ………………………………………………………………………………………………… Họ và tên mẹ: ………………………..Tuổi: …………….. Nghề nghiệp …………………….. Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? …………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… HỌ VÀ TÊN ANH CHỊ EM RUỘT (Ghi rõ tên, tuổi, chỗ ở, nghề nghiệp và trình độ chính trị của từng người) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Họ và tên vợ hoặc chồng: ………………………………………….Tuổi: …………………… Nghề nghiệp:……………………………………………………………………………………. Nơi làm việc:……………………………………………………………………………………. Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………… Họ và tên các con: 1) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 2) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 3) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 4) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 5) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN Từ tháng năm đến tháng năm Làm công tác gì? Ở đâu? Giữ chức vụ gì? KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT Khen thưởng: .................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Kỷ luật: ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và chịu trách nhiệm về những lời khai đó. Nếu sau này cơ quan có thẩm quyền phát hiện vấn đề gì không đúng. Tôi xin chấp hành biện pháp xử lý theo quy định./. Xác nhận của Thủ trưởng Cơ quan/Xí nghiệp/Chủ tịch UBND Xã, Phường ……….., ngày ….. tháng ….. năm ……….. Người khai ký tên PHỤ LỤC SỐ 02 MẪU GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC TẬP (Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) ............ 30 ........... ............ 31 ............ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /GXNTT … 32 …, ngày tháng năm 20… GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC TẬP KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẰNG Y HỌC CỔ TRUYỀN ............................ 33 ........................ xác nhận: Ông/bà: ............................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................... Chỗ ở hiện nay: 34 ............................................................................................... Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ........................................................... Ngày cấp: …………..……… Nơi cấp: ............................................................. đã thực tập tại.......................... 35 ......................................................................... Số giấy phép hoạt động ....................................................................................... Phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở:......................................................... Ý kiến nhận xét của cơ sở về kết quả thực tập: 1. Thời gian thực tập: 36 ..................................................................................... 2. Phạm vi hoạt động chuyên môn: 37 ............................................................... 3. Đạo đức nghề nghiệp: 38 ................................................................................. PHỤ TRÁCH CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ký tên, đóng dấu nếu có) --- ------------------ 30 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 31 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 32 Địa danh 33 Giống như mục 2 34 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú 35 Giống như mục 2 36 Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng ….năm…theo Điểm a Khoản 2 Điều 12 Thông tư này 37 Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo Điểm b Khoản 2 Điều 12 Thông tư này. 38 Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử, đạo đức của người thực tập Điểm c Khoản 2 Điều 12 Thông tư này. 06. Cấp lại Giấy chứng nhận là lương y thuộc thẩm quyền của Sở Y tế - Trình tự thực hiện 1. Bước 1: Cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật: - Cá nhân đến nhận 01 bộ hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế Đồng Tháp (Số 05, Võ Trường Toản, phường 1, thành phố Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp) trong giờ hành chính: từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút - Công chức tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn cách điền các thông tin theo mẫu (nếu cần) 2. Bước 2: Cá nhân sau khi hoàn tất các thông tin trong mẫu hồ sơ trực tiếp đến nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế. + Thời gian tiếp nhận hồ sơ: trong giờ hành chính: từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút + Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: . Nếu hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì hướng dẫn cá nhân nộp lệ phí và trao cho cá nhân Phiếu tiếp nhận hồ sơ (mẫu Phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); . Nếu hồ sơ thiếu, hoặc chưa hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn thêm để cá nhân làm lại theo đúng thủ tục quy định. 3. Bước 3: Cá nhân nhận Quyết định và Giấy chứng nhận tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả -Văn phòng Sở Y tế. Thời gian trao trả giấy chứng nhận: theo ngày hẹn ghi trong Phiếu tiếp nhận; thời gian trả trong giờ hành chính từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút - Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế - Thành phần, số lượng hồ sơ A. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận là lương y (mẫu Phụ lục số 07 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); 2. 02 ảnh màu cỡ 4 x 6 cm 3. 02 phong bì có dán tem và ghi rõ họ tên, địa chỉ người nhận. B. Số lượng hồ sơ : 01 (bộ) - Thời hạn giải quyết 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ. - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp. - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Quyết định và Giấy chứng nhận là lương y - Phí và lệ phí Không - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này) Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận là lương y (mẫu Phụ lục số 07 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế); - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính Không - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ 6 thông qua ngày 23 tháng 11 năm 2009; 2. Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp, cấp lại Giấy chứng nhận là lương y; có hiệu lực thi hành ngày 26 tháng 11 năm 2015; PHỤ LỤC SỐ 07 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN LÀ LƯƠNG Y (Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------- .... 39 ......., ngày tháng năm 20.... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại Giấy chứng nhận là lương y Kính gửi: ................................ 40 ......................................... Họ và tên: ................................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh:............................................................................................... Chỗ ở hiện nay: 41 ....................................................................................................... Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ................................................................... Ngày cấp:…………………………. Nơi cấp:............................................................. Điện thoại: ..................................... Email ( nếu có): ................................................ Số Giấy chứng nhận là lương y cũ:……... Ngày cấp:….………Nơi cấp:…… Lý do xin cấp lại: 1. Do bị mất □ 2. Do bị hư hỏng □ Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại Giấy chứng nhận là lương y cho tôi. NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) -- ------------------- 39 Địa danh 40 Tên cơ quan đã cấp Giấy chứng nhận là lương y 41 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú. 7. Cấp giấy xác nhận nội dung quảng cáo dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế - Trình tự thực hiện 1. Bước 1: Tổ chức/cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật: - Cá nhân tải mẫu văn bản đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo (ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) từ Cổng thông tin điện tử của Chính phủ hoặc Bộ Y tế. - Điền thông tin vào biểu mẫu, hoàn tất hồ sơ yêu cầu theo nội dung đơn đề nghị. 2. Bước 2: Tổ chức/cá nhân trực tiếp nộp hồ sơ (hoặc gửi hồ sơ qua đường Bưu chính có ghi rõ tên Tổ chức/cá nhân, địa chỉ liên hệ và số điện thoại) đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế Đồng Tháp (Số 05, Võ Trường Toản, phường 1, thành phố Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp) + Thời gian tiếp nhận hồ sơ: trong giờ hành chính: từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút + Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và chuyển cho Phòng C huyên môn. 3. Bước 3: Tổ chức/Cá nhân nhận giấy xác nhận nội dung quảng cáo tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả -Văn phòng Sở Y tế hoặc thông qua dịch vụ Bưu chính. Thời gian trao trả giấy xác nhận nội dung quảng cáo: 90 ngày kề từ ngày theo dấu tiếp nhận công văn đến của Sở Y tế; thời gian trả trong giờ hành chính từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút - Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp hoặc thông qua đường Bưu chính đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế - Thành phần, số lượng hồ sơ A. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo (mẫu Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25/5/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 2. Bản sao Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh của doanh nghiệp hoặc giấy phép thành lập văn phòng đại diện của thương nhân nước ngoài; 3. Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh; 4. Bản sao có chứng thực Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh của người thực hiện dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh; 5. Nội dung đề nghị xác nhận quảng cáo được đánh máy thành file mềm và ghi ra 01 đĩa CD, - Nếu quảng cáo trên báo nói, báo hình: kèm theo 03 bản kịch bản dự kiến quảng cáo, trong đó miêu tả rõ nội dung, phương tiện dự kiến quảng cáo, phần hình ảnh (đối với báo hình), phần lời, phần nhạc; - Nếu quảng cáo trên các phương tiện quảng cáo không phải báo nói, báo hình thì phải có 03 bản ma-két nội dung dự kiến quảng cáo in mầu kèm theo file mềm ghi nội dung dự kiến quảng cáo; - Nếu quảng cáo thông qua hội thảo, hội nghị, tổ chức sự kiện: Chương trình có ghi rõ tên nội dung báo cáo, thời gian (ngày/tháng/năm), địa điểm tổ chức (địa chỉ cụ thể); nội dung bài báo cáo và tài liệu trình bày, phát cho người dự; bảng kê tên, chức danh khoa học, trình độ chuyên môn của báo cáo viên (Báo cáo viên phải có bằng cấp chuyên môn về y, trình độ phù hợp với dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh). 6. Các yêu cầu khác đối với hồ sơ: a. Trường hợp đơn vị đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo là đơn vị được ủy quyền thì phải có các giấy tờ sau đây: - Văn bản ủy quyền hợp lệ; - Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Giấy phép thành lập Văn phòng đại diện của thương nhân nước ngoài của đơn vị được ủy quyền. b. Tài liệu tham khảo, chứng minh, xác thực thông tin trong nội dung quảng cáo. c. Các tài liệu trong hồ sơ được in rõ ràng, sắp xếp theo trình tự, giữa các phần có phân cách bằng giấy màu, có trang bìa và danh mục tài liệu; d. Các giấy tờ trong hồ sơ đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo phải còn hiệu lực, là bản sao chứng thực hoặc bản sao có đóng dấu của đơn vị đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo. Các tài liệu trong hồ sơ phải có dấu, dấu giáp lai của đơn vị đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo; đ. Mẫu nội dung quảng cáo được trình bày trên khổ giấy A4. Mẫu hình thức quảng cáo ngoài trời khổ lớn có thể trình bày trên khổ giấy A3 hoặc khổ giấy khác và ghi rõ tỷ lệ kích thước so với kích thước thật. 7. Hai (02) phong bì có dán tem ghi rõ địa chỉ tên người nhận là người đại diện cho tổ chức hoặc cá nhân. B. Số lượng hồ sơ : 01 (bộ). - Thời hạn giải quyết 10 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ hợp lệ. - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Tổ chức hoặc cá nhân - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Giấy xác nhận nội dung Quảng cáo - Phí và Lệ phí Không - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này) Đơn đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo (mẫu Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25/5/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính 1. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh của doanh nghiệp hoặc giấy phép thành lập văn phòng đại diện của thương nhân nước ngoài; 2. Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh; 3. Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh của người thực hiện dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh; 4. Nội dung đề nghị xác nhận quảng cáo được đánh máy thành file mềm và ghi ra 01 đĩa CD, - Nếu quảng cáo trên báo nói, báo hình: kèm theo 03 bản kịch bản dự kiến quảng cáo, trong đó miêu tả rõ nội dung, phương tiện dự kiến quảng cáo, phần hình ảnh (đối với báo hình), phần lời, phần nhạc; - Nếu quảng cáo trên các phương tiện quảng cáo không phải báo nói, báo hình thì phải có 03 bản ma-két nội dung dự kiến quảng cáo in mầu kèm theo file mềm ghi nội dung dự kiến quảng cáo; - Nếu quảng cáo thông qua hội thảo, hội nghị, tổ chức sự kiện: Chương trình có ghi rõ tên nội dung báo cáo, thời gian (ngày/tháng/năm), địa điểm tổ chức (địa chỉ cụ thể); nội dung bài báo cáo và tài liệu trình bày, phát cho người dự; bảng kê tên, chức danh khoa học, trình độ chuyên môn của báo cáo viên (Báo cáo viên phải có bằng cấp chuyên môn về y, trình độ phù hợp với dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh). 5. Các yêu cầu khác đối với hồ sơ: a. Trường hợp đơn vị đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo là đơn vị được ủy quyền thì phải có các giấy tờ sau đây: - Văn bản ủy quyền hợp lệ; - Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Giấy phép thành lập Văn phòng đại diện của thương nhân nước ngoài của đơn vị được ủy quyền. b. Tài liệu tham khảo, chứng minh, xác thực thông tin trong nội dung quảng cáo. c. Các tài liệu trong hồ sơ được in rõ ràng, sắp xếp theo trình tự, giữa các phần có phân cách bằng giấy màu, có trang bìa và danh mục tài liệu; d. Các giấy tờ trong hồ sơ đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo phải còn hiệu lực, là bản sao chứng thực hoặc bản sao có đóng dấu của đơn vị đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo. Các tài liệu trong hồ sơ phải có dấu, dấu giáp lai của đơn vị đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo; đ. Mẫu nội dung quảng cáo được trình bày trên khổ giấy A4. Mẫu hình thức quảng cáo ngoài trời khổ lớn có thể trình bày trên khổ giấy A3 hoặc khổ giấy khác và ghi rõ tỷ lệ kích thước so với kích thước thật. 6. Hai (02) phong bì có dán tem ghi rõ địa chỉ tên người nhận là người đại diện cho tổ chức hoặc cá nhân. - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Căn cứ Luật quảng cáo ngày 21 tháng 6 năm 2012; 2. Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về xác nhận nội dung quảng cáo đối với sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ đặc biệt thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế; có hiệu lực ngày 16/7/2015 PHỤ LỤC 01 MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO (Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về xác nhận nội dung quảng cáo đối với sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ đặc biệt thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế) TÊN ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /Ký hiệu tên đơn vị …… [1] ……, ngày........ tháng........ năm 20…. ĐƠN ĐỀ NGHỊ Xác nhận nội dung quảng cáo Kính gửi: [2] ................................................. 1. Đơn vị đề nghị: ........................................................................................... 1.1. Tên đơn vị: .............................................................................................. 1.2. Địa chỉ trụ sở: [3] ................................................................................... ......................................................................................................................... Điện thoại: ......................................................Fax: ....................................... Đề nghị được cấp xác nhận nội dung quảng cáo đối với…………………..: STT Tên sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ (nêu rõ chủng loại, ...... nếu có) Số, ký hiệu của Giấy phép lưu hành sản phẩm hoặc Quyết định cấp số đăng ký thuốc/Phiếu công bố sản phẩm mỹ phẩm/Giấy xác nhận công bố phù hợp quy định an toàn thực phẩm hoặc giấy tiếp nhận bản công bố hợp quy/Giấy chứng nhận đăng ký lưu hành hóa chất, chế phẩm diệt côn trùng, diệt khuẩn dùng trong gia dụng và y tế/Giấy phép nhập khẩu trang thiết bị y tế hoặc Giấy chứng nhận đăng ký lưu hành trang thiết bị y tế/Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và Quyết định phê duyệt danh mục kỹ thuật chuyên môn --------------------- 1 Địa danh 2 Cơ quan tiếp nhận hồ sơ: Cơ quan có thẩm quyền quy định tại Điều 12 Thông tư này. 3 Ghi theo địa chỉ trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh Phương tiện quảng cáo: (Trường hợp quảng cáo trên báo nói, báo hình, báo in thì nêu rõ tên báo dự kiến quảng cáo; trường hợp quảng cáo thông qua hội thảo, hội nghị, tổ chức sự kiện thì nêu rõ thời gian, địa điểm cụ thể dự kiến tổ chức) ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Hồ sơ bao gồm các giấy tờ, tài liệu: ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan các thông tin và hồ sơ nêu trên là đúng sự thật và cam kết thực hiện quảng cáo sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế theo đúng nội dung khi đã được xác nhận. Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy xác nhận nội dung quảng cáo./. Giám đốc hoặc đại diện hợp pháp của đơn vị Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh) Đóng dấu 08. Cấp lại giấy xác nhận nội dung quảng cáo dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế trong trường hợp bị mất hoặc bị hư hỏng - Trình tự thực hiện 1. Bước 1: Tổ chức/cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật: - Cá nhân tải mẫu văn bản đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo (ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) từ trang thông tin điện tử của Chính phủ hoặc Bộ Y tế. - Hoàn tất biểu mẫu và đính kèm hồ sơ theo yêu cầu trong nội dung đơn đề nghị. 2. Bước 2: Tổ chức/cá nhân trực tiếp nộp hồ sơ (hoặc gửi hồ sơ qua đường Bưu chính) đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế Đồng Tháp (Số 05, Võ Trường Toản, phường 1, thành phố Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp) + Thời gian tiếp nhận hồ sơ: trong giờ hành chính: từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút + Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và chuyển cho Phòng chuyên môn. 3. Bước 3: Tổ chức/Cá nhân nhận giấy xác nhận nội dung quảng cáo tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả -Văn phòng Sở Y tế hoặc thông qua dịch vụ Bưu chính. Thời gian trao trả giấy xác nhận nội dung quảng cáo: 05 ngày kề từ ngày theo dấu tiếp nhận công văn đến của Sở Y tế; thời gian trả trong giờ hành chính từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút - Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp hoặc thông qua đường Bưu chính đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế - Thành phần, số lượng hồ sơ A. Thành phần hồ sơ bao gồm: Đơn đề nghị cấp lại Giấy xác nhận nội dung quảng cáo (mẫu Phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25/5/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) B. Số lượng hồ sơ : 01 (bộ). - Thời hạn giải quyết 05 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ hợp lệ. - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Tổ chức hoặc cá nhân - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Giấy xác nhận nội dung Quảng cáo - Phí và Lệ phí Không - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này) Đơn đề nghị cấp lại Giấy xác nhận nội dung quảng cáo (mẫu Phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25/5/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính Không - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Căn cứ Luật quảng cáo ngày 21 tháng 6 năm 2012; 2. Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về xác nhận nội dung quảng cáo đối với sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ đặc biệt thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế; có hiệu lực ngày 16/7/2015 PHỤ LỤC 04 MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO (Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về xác nhận nội dung quảng cáo đối với sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ đặc biệt thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế) TÊN ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /Ký hiệu tên đơn vị …… [6] ……, ngày........ tháng........ năm 20…. ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại Giấy xác nhận nội dung quảng cáo Kính gửi: [7] ................................................. 1. Đơn vị đề nghị: ........................................................................................... 1.1. Tên đơn vị: .............................................................................................. 1.2. Địa chỉ trụ sở: [8] ................................................................................... ......................................................................................................................... Điện thoại: ......................................................Fax: ....................................... Giấy xác nhận nội dung quảng cáo cũ số:...................................................... Ngày cấp:....................................... Nơi cấp:.................................................. Đề nghị được cấp xác nhận nội dung quảng cáo đối với…………………..: STT Tên sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ (nêu rõ chủng loại, ...... nếu có) Số, ký hiệu của Giấy phép lưu hành sản phẩm hoặc Quyết định cấp số đăng ký thuốc/Phiếu công bố sản phẩm mỹ phẩm/Giấy xác nhận công bố phù hợp quy định an toàn thực phẩm hoặc giấy tiếp nhận bản công bố hợp quy/Giấy chứng nhận đăng ký lưu hành hóa chất, chế phẩm diệt côn trùng, diệt khuẩn dùng trong gia dụng và y tế/Giấy phép nhập khẩu trang thiết bị y tế hoặc Giấy chứng nhận đăng ký lưu hành trang thiết bị y tế/Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và Quyết định phê duyệt danh mục kỹ thuật chuyên môn --------------------- 6 Địa danh 7 Tên cơ quan cấp Giấy xác nhận nội dung quảng cáo 8 Ghi theo địa chỉ trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh Phương tiện quảng cáo: (Trường hợp quảng cáo trên báo nói, báo hình, báo in thì nêu rõ tên báo dự kiến quảng cáo; trường hợp quảng cáo thông qua hội thảo, hội nghị, tổ chức sự kiện thì nêu rõ thời gian, địa điểm cụ thể dự kiến tổ chức) ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Lý do xin cấp lại: 9 ................................................................................... ......................................................................................................................... Hồ sơ bao gồm các giấy tờ, tài liệu: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Tôi xin cam đoan các thông tin và hồ sơ nêu trên là đúng sự thật và cam kết thực hiện quảng cáo sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế theo đúng nội dung khi đã được xác nhận. Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy xác nhận nội dung quảng cáo./. Giám đốc hoặc đại diện hợp pháp của đơn vị Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh) Đóng dấu ---------------------- 9 Ghi lý do quy định tại Điều 21 Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế 09 Cấp lại giấy xác nhận nội dung quảng cáo dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế khi có thay đổi về tên, địa chỉ của tổ chức, cá nhân chịu trách nhiệm và không thay đổi nội dung quảng cáo - Trình tự thực hiện 1. Bước 1: Tổ chức/cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật: - Cá nhân tải mẫu văn bản đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo (ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) từ trang thông tin điện tử của Chính phủ hoặc Bộ Y tế. - Hoàn tất biểu mẫu và đính kèm hồ sơ theo yêu cầu trong nội dung đơn đề nghị. 2. Bước 2: Tổ chức/cá nhân trực tiếp nộp hồ sơ (hoặc gửi hồ sơ qua đường Bưu chính) đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế Đồng Tháp (Số 05, Võ Trường Toản, phường 1, thành phố Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp) + Thời gian tiếp nhận hồ sơ: trong giờ hành chính: từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút + Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và chuyển cho Phòng chuyên môn. 3. Bước 3: Tổ chức/Cá nhân nhận giấy xác nhận nội dung quảng cáo tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả -Văn phòng Sở Y tế hoặc thông qua dịch vụ Bưu chính. Thời gian trao trả giấy xác nhận nội dung quảng cáo: 10 ngày kề từ ngày theo dấu tiếp nhận công văn đến của Sở Y tế; thời gian trả trong giờ hành chính từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút - Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp hoặc thông qua đường Bưu chính đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế - Thành phần, số lượng hồ sơ A. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị cấp lại Giấy xác nhận nội dung quảng cáo (mẫu Phụ lục 04 của Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25/5/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 2. Giấy xác nhận nội dung quảng cáo đã được cấp kèm theo mẫu hoặc kịch bản quảng cáo đã được duyệt; 3. Văn bản của cơ quan có thẩm quyền về việc thay đổi về tên, địa chỉ của tổ chức, cá nhân chịu trách nhiệm đưa sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ ra thị trường. B. Số lượng hồ sơ : 01 (bộ). - Thời hạn giải quyết 10 ngày, kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Tổ chức hoặc cá nhân - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Giấy xác nhận nội dung Quảng cáo - Phí và Lệ phí Không - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này) Đơn đề nghị cấp lại Giấy xác nhận nội dung quảng cáo (mẫu Phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25/5/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính 1. Giấy xác nhận nội dung quảng cáo đã được cấp kèm theo mẫu hoặc kịch bản quảng cáo đã được duyệt; 2. Văn bản của cơ quan có thẩm quyền về việc thay đổi về tên, địa chỉ của tổ chức, cá nhân chịu trách nhiệm đưa sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ ra thị trường. - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Căn cứ Luật quảng cáo ngày 21 tháng 6 năm 2012; 2. Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về xác nhận nội dung quảng cáo đối với sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ đặc biệt thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế; có hiệu lực ngày 16/7/2015 PHỤ LỤC 04 MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO (Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về xác nhận nội dung quảng cáo đối với sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ đặc biệt thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế) TÊN ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /Ký hiệu tên đơn vị …… [6] ……, ngày........ tháng........ năm 20…. ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại Giấy xác nhận nội dung quảng cáo Kính gửi: [7] ................................................. 1. Đơn vị đề nghị: ........................................................................................... 1.1. Tên đơn vị: .............................................................................................. 1.2. Địa chỉ trụ sở: [8] ................................................................................... ......................................................................................................................... Điện thoại: ......................................................Fax: ....................................... Giấy xác nhận nội dung quảng cáo cũ số:...................................................... Ngày cấp:....................................... Nơi cấp:.................................................. Đề nghị được cấp xác nhận nội dung quảng cáo đối với…………………..: STT Tên sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ (nêu rõ chủng loại, ...... nếu có) Số, ký hiệu của Giấy phép lưu hành sản phẩm hoặc Quyết định cấp số đăng ký thuốc/Phiếu công bố sản phẩm mỹ phẩm/Giấy xác nhận công bố phù hợp quy định an toàn thực phẩm hoặc giấy tiếp nhận bản công bố hợp quy/Giấy chứng nhận đăng ký lưu hành hóa chất, chế phẩm diệt côn trùng, diệt khuẩn dùng trong gia dụng và y tế/Giấy phép nhập khẩu trang thiết bị y tế hoặc Giấy chứng nhận đăng ký lưu hành trang thiết bị y tế/Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và Quyết định phê duyệt danh mục kỹ thuật chuyên môn --------------------- 6 Địa danh 7 Tên cơ quan cấp Giấy xác nhận nội dung quảng cáo 8 Ghi theo địa chỉ trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh Phương tiện quảng cáo: (Trường hợp quảng cáo trên báo nói, báo hình, báo in thì nêu rõ tên báo dự kiến quảng cáo; trường hợp quảng cáo thông qua hội thảo, hội nghị, tổ chức sự kiện thì nêu rõ thời gian, địa điểm cụ thể dự kiến tổ chức) ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Lý do xin cấp lại: 9 ................................................................................... ......................................................................................................................... Hồ sơ bao gồm các giấy tờ, tài liệu: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Tôi xin cam đoan các thông tin và hồ sơ nêu trên là đúng sự thật và cam kết thực hiện quảng cáo sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế theo đúng nội dung khi đã được xác nhận. Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy xác nhận nội dung quảng cáo./. Giám đốc hoặc đại diện hợp pháp của đơn vị Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh) Đóng dấu --------------------- 9 Ghi lý do quy định tại Điều 21 Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế 10. Cấp lại giấy xác nhận nội dung quảng cáo dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp giấy xác nhận nội dung quảng cáo hết hiệu lực sử dụng (bị thu hồi giấy phép hoạt động hoặc đình chỉ hoạt động; bị tước quyền sử dụng giấy phép hoạt động theo quy định của pháp luật về xử lý vi phạm hành chính; cấp lại giấy phép hoạt động do thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn có liên quan đến dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được quảng cáo) - Trình tự thực hiện 1. Bước 1: Tổ chức/cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật: - Cá nhân tải mẫu văn bản đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo (ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) từ Cổng thông tin điện tử của Chính phủ hoặc Bộ Y tế. - Điền thông tin vào biểu mẫu, hoàn tất hồ sơ yêu cầu theo nội dung đơn đề nghị. 2. Bước 2: Tổ chức/cá nhân trực tiếp nộp hồ sơ (hoặc gửi hồ sơ qua đường Bưu chính có ghi rõ tên Tổ chức/cá nhân, địa chỉ liên hệ và số điện thoại) đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế Đồng Tháp (Số 05, Võ Trường Toản, phường 1, thành phố Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp) + Thời gian tiếp nhận hồ sơ: trong giờ hành chính: từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút + Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và chuyển cho Phòng chuyên môn. 3. Bước 3: Tổ chức/Cá nhân nhận giấy xác nhận nội dung quảng cáo tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả -Văn phòng Sở Y tế hoặc thông qua dịch vụ Bưu chính. Thời gian trao trả giấy xác nhận nội dung quảng cáo: 90 ngày kề từ ngày theo dấu tiếp nhận công văn đến của Sở Y tế; thời gian trả trong giờ hành chính từ thứ hai đến thứ 6 (trừ các ngày lễ, Tết); . Sáng từ 7 giờ 30 phút - 11 giờ 30 phút . Chiều từ 13 giờ 30 phút - 17 giờ 00 phút - Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp hoặc thông qua đường Bưu chính đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Văn phòng Sở Y tế - Thành phần, số lượng hồ sơ A. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Văn bản đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo (mẫu Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25/5/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 2. Bản sao Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh của doanh nghiệp hoặc giấy phép thành lập văn phòng đại diện của thương nhân nước ngoài; 3. Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh; 4. Bản sao có chứng thực Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh của người thực hiện dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh; 5. Nội dung đề nghị xác nhận quảng cáo được đánh máy thành file mềm và ghi ra 01 đĩa CD, - Nếu quảng cáo trên báo nói, báo hình: kèm theo 03 bản kịch bản dự kiến quảng cáo, trong đó miêu tả rõ nội dung, phương tiện dự kiến quảng cáo, phần hình ảnh (đối với báo hình), phần lời, phần nhạc; - Nếu quảng cáo trên các phương tiện quảng cáo không phải báo nói, báo hình thì phải có 03 bản ma-két nội dung dự kiến quảng cáo in mầu kèm theo file mềm ghi nội dung dự kiến quảng cáo; - Nếu quảng cáo thông qua hội thảo, hội nghị, tổ chức sự kiện: Chương trình có ghi rõ tên nội dung báo cáo, thời gian (ngày/tháng/năm), địa điểm tổ chức (địa chỉ cụ thể); nội dung bài báo cáo và tài liệu trình bày, phát cho người dự; bảng kê tên, chức danh khoa học, trình độ chuyên môn của báo cáo viên (Báo cáo viên phải có bằng cấp chuyên môn về y, trình độ phù hợp với dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh). 6. Các yêu cầu khác đối với hồ sơ: a. Trường hợp đơn vị đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo là đơn vị được ủy quyền thì phải có các giấy tờ sau đây: - Văn bản ủy quyền hợp lệ; - Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Giấy phép thành lập Văn phòng đại diện của thương nhân nước ngoài của đơn vị được ủy quyền. b. Tài liệu tham khảo, chứng minh, xác thực thông tin trong nội dung quảng cáo. c. Các tài liệu trong hồ sơ được in rõ ràng, sắp xếp theo trình tự, giữa các phần có phân cách bằng giấy màu, có trang bìa và danh mục tài liệu; d. Các giấy tờ trong hồ sơ đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo phải còn hiệu lực, là bản sao chứng thực hoặc bản sao có đóng dấu của đơn vị đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo. Các tài liệu trong hồ sơ phải có dấu, dấu giáp lai của đơn vị đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo; đ. Mẫu nội dung quảng cáo được trình bày trên khổ giấy A4. Mẫu hình thức quảng cáo ngoài trời khổ lớn có thể trình bày trên khổ giấy A3 hoặc khổ giấy khác và ghi rõ tỷ lệ kích thước so với kích thước thật. 7. Hai (02) phong bì có dán tem ghi rõ địa chỉ tên người nhận là người đại diện cho tổ chức hoặc cá nhân. B. Số lượng hồ sơ : 01 (bộ). - Thời hạn giải quyết 90 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ hợp lệ. - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Tổ chức hoặc cá nhân - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Giấy xác nhận nội dung Quảng cáo - Phí và Lệ phí Không - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này) Văn bản đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo (mẫu Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25/5/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính 1. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh của doanh nghiệp hoặc giấy phép thành lập văn phòng đại diện của thương nhân nước ngoài; 2. Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh; 3. Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh của người thực hiện dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh; 4. Nội dung đề nghị xác nhận quảng cáo được đánh máy thành file mềm và ghi ra 01 đĩa CD, - Nếu quảng cáo trên báo nói, báo hình: kèm theo 03 bản kịch bản dự kiến quảng cáo, trong đó miêu tả rõ nội dung, phương tiện dự kiến quảng cáo, phần hình ảnh (đối với báo hình), phần lời, phần nhạc; - Nếu quảng cáo trên các phương tiện quảng cáo không phải báo nói, báo hình thì phải có 03 bản ma-két nội dung dự kiến quảng cáo in mầu kèm theo file mềm ghi nội dung dự kiến quảng cáo; - Nếu quảng cáo thông qua hội thảo, hội nghị, tổ chức sự kiện: Chương trình có ghi rõ tên nội dung báo cáo, thời gian (ngày/tháng/năm), địa điểm tổ chức (địa chỉ cụ thể); nội dung bài báo cáo và tài liệu trình bày, phát cho người dự; bảng kê tên, chức danh khoa học, trình độ chuyên môn của báo cáo viên (Báo cáo viên phải có bằng cấp chuyên môn về y, trình độ phù hợp với dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh). 5. Các yêu cầu khác đối với hồ sơ: a. Trường hợp đơn vị đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo là đơn vị được ủy quyền thì phải có các giấy tờ sau đây: - Văn bản ủy quyền hợp lệ; - Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Giấy phép thành lập Văn phòng đại diện của thương nhân nước ngoài của đơn vị được ủy quyền. b. Tài liệu tham khảo, chứng minh, xác thực thông tin trong nội dung quảng cáo. c. Các tài liệu trong hồ sơ được in rõ ràng, sắp xếp theo trình tự, giữa các phần có phân cách bằng giấy màu, có trang bìa và danh mục tài liệu; d. Các giấy tờ trong hồ sơ đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo phải còn hiệu lực, là bản sao chứng thực hoặc bản sao có đóng dấu của đơn vị đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo. Các tài liệu trong hồ sơ phải có dấu, dấu giáp lai của đơn vị đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo; đ. Mẫu nội dung quảng cáo được trình bày trên khổ giấy A4. Mẫu hình thức quảng cáo ngoài trời khổ lớn có thể trình bày trên khổ giấy A3 hoặc khổ giấy khác và ghi rõ tỷ lệ kích thước so với kích thước thật. 6. Hai (02) phong bì có dán tem ghi rõ địa chỉ tên người nhận là người đại diện cho tổ chức hoặc cá nhân. - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Căn cứ Luật quảng cáo ngày 21 tháng 6 năm 2012; 2. Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về xác nhận nội dung quảng cáo đối với sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ đặc biệt thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế; có hiệu lực ngày 16/7/2015 PHỤ LỤC 04 MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO (Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về xác nhận nội dung quảng cáo đối với sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ đặc biệt thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế) TÊN ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /Ký hiệu tên đơn vị …… [6] ……, ngày........ tháng........ năm 20…. ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại Giấy xác nhận nội dung quảng cáo Kính gửi: [7] ................................................. 1. Đơn vị đề nghị: ........................................................................................... 1.1. Tên đơn vị: .............................................................................................. 1.2. Địa chỉ trụ sở: [8] ................................................................................... ......................................................................................................................... Điện thoại: ......................................................Fax: ....................................... Giấy xác nhận nội dung quảng cáo cũ số:...................................................... Ngày cấp:....................................... Nơi cấp:.................................................. Đề nghị được cấp xác nhận nội dung quảng cáo đối với…………………..: STT Tên sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ (nêu rõ chủng loại, ...... nếu có) Số, ký hiệu của Giấy phép lưu hành sản phẩm hoặc Quyết định cấp số đăng ký thuốc/Phiếu công bố sản phẩm mỹ phẩm/Giấy xác nhận công bố phù hợp quy định an toàn thực phẩm hoặc giấy tiếp nhận bản công bố hợp quy/Giấy chứng nhận đăng ký lưu hành hóa chất, chế phẩm diệt côn trùng, diệt khuẩn dùng trong gia dụng và y tế/Giấy phép nhập khẩu trang thiết bị y tế hoặc Giấy chứng nhận đăng ký lưu hành trang thiết bị y tế/Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và Quyết định phê duyệt danh mục kỹ thuật chuyên môn --------------------- 6 Địa danh 7 Tên cơ quan cấp Giấy xác nhận nội dung quảng cáo 8 Ghi theo địa chỉ trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh Phương tiện quảng cáo: (Trường hợp quảng cáo trên báo nói, báo hình, báo in thì nêu rõ tên báo dự kiến quảng cáo; trường hợp quảng cáo thông qua hội thảo, hội nghị, tổ chức sự kiện thì nêu rõ thời gian, địa điểm cụ thể dự kiến tổ chức) ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Lý do xin cấp lại: 9 ................................................................................... ......................................................................................................................... Hồ sơ bao gồm các giấy tờ, tài liệu: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Tôi xin cam đoan các thông tin và hồ sơ nêu trên là đúng sự thật và cam kết thực hiện quảng cáo sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế theo đúng nội dung khi đã được xác nhận. Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy xác nhận nội dung quảng cáo./. Giám đốc hoặc đại diện hợp pháp của đơn vị Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh) Đóng dấu --------------------- 9 Ghi lý do quy định tại Điều 21 Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế 11 Cho phép Đoàn khám bệnh, chữa bệnh trong nước tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế Trình tự thực hiện + Bước 1 : Cá nhân, đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo trong nước gửi 01 bộ hồ sơ xin cho phép hoạt động về Sở Y tế. + Bước 2 : Sở Y tế tiếp nhận và gửi Phiếu tiếp nhận hồ sơ cho người đề nghị + Bước 3 : Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Sở Y tế sẽ xem xét thẩm định hồ sơ. - Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Sở Y tế phải có văn bản thông báo cho cá nhân, đoàn xin cấp giấy phép hoàn chỉnh hồ sơ. Thời gian giải quyết thủ tục sẽ tính từ ngày nhận đủ hồ sơ bổ sung. - Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ và hợp lệ, Sở Y tế ban hành công văn cho phép thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo. - Trường hợp không cho phép, Sở Y tế phải có văn bản trả lời và nêu lý do. + Bước 4 : Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Văn phòng Sở Y tế trả trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện. Cách thức thực hiện Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Sở Y tế. Thành phần, số lượng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo mẫu quy định tại phụ lục 01 ban hành kèm theo thông tư này; 2. Văn bản phân công, bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật đối với đoàn trong nước khám chữa bệnh nhân đạo lưu động; 3. Bản kê khai danh sách các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 02 ban hành kèm theo thông tư này; 4. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 5. Hồ sơ nhân sự của người làm việc chuyên môn y tế tại cơ sở nhưng không thuộc diện phải cấp chứng chỉ hành nghề; 5. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh; 6. Bản sao có chứng thực văn bằng, chứng chỉ chuyên môn của người trực tiếp tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhưng không thuộc diện phải có chứng chỉ hành nghề theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh; 7. Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo thông tư này; 8. Văn bản cho phép của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của người đứng đầu địa điểm nơi đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo dự kiến tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo; 9. Nếu cá nhân, đoàn trong nước thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo tại địa điểm khác ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì phải được Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo đồng ý bằng công văn; 10. Văn bản chứng minh nguồn tài chính ổn định bảo đảm cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo; II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 10 ngày Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân hoặc tổ chức Tổ chức Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Sở Y tế Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Công văn cho phép thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo. Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) - Phụ lục 01: Mẫu đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo - Phụ lục 02: Bản kê khai danh sách các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh. - Phụ lục 3: Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính - Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009; - Luật Hoạt động chữ thập đỏ 2008; - Nghị định số 03/2011/NĐ-CP ngày 07/01/2011 của chính phủ Hướng dẫn và biện pháp thi hành Luật Hoạt động Hội chữ thập đỏ; - Thông tư số 30/2014/TT-BYT ngày 28/8/2013 của Bộ Y tế Quy định về khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo. - Văn bản hợp nhất số 01/VBHN-BYT ngày 29/2/2016 của Bộ Y tế. - Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2012; - Thông tư 41/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ Y tế Thông tư sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có hiệu lực thi hành ngày 01 tháng 01 năm 2016; PHỤ LỤC 1 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO (Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT Ngày 28 tháng 8 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …… 1 .., ngày…. tháng …. năm 20… ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP TỔ CHỨC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO Kính gửi:………………………………………………………. ……………………………………………………………….. Họ và tên: .................................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................. Chỗ ở hiện nay: 2 .......................................................................................................... Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ………….Ngày cấp:……….. Nơi cấp:............. Điện thoại: …………………………….. Email (nếu có):.................................................. Chứng chỉ hành nghề số: ……………………………..Nơi cấp:........................................ xin gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ, gồm các giấy tờ sau: 1. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của cá nhân; bản sao văn bằng hoặc chứng chỉ chuyên môn đối với cá nhân không thuộc diện phải có CCHN theo quy định của pháp luật KBCB  2. Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo  3. Văn bản phân công, bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật (nếu tổ chức đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo).  4. Bản kê khai danh sách các thành viên tham gia đoàn khám bệnh, chữa bệnh  5. Văn bản cho phép của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của người đứng đầu địa điểm nơi đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo dự kiến tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;  6. Quyết định thành lập đội khám bệnh, chữa bệnh chữ thập đỏ lưu động của Hội Chữ thập đỏ Việt Nam (nếu do Hội chữ thập đỏ tổ chức);  7. Văn bản chứng minh nguồn tài chính ổn định  Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cho phép …… 3 …..được thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo. Đại diện (ký và đóng dấu nếu là tổ chức) PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH THÀNH VIÊN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO (Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT Ngày 28 tháng 8 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- DANH SÁCH ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO STT Họ và tên người hành nghề Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp Phạm vi hoạt động chuyên môn Thời gian đăng ký khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Vị trí chuyên môn 1 2 ….. ….., ngày …. tháng ….năm …… Người chịu trách nhiệm chuyên môn (ký và ghi rõ họ, tên) PHỤ LỤC 3 MẪU KẾ HOẠCH TỔ CHỨC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO (Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT Ngày 28 tháng 8 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ……….ngày tháng năm 20… KẾ HOẠCH KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO PHẦN I. THÔNG TIN CHUNG: - Địa điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo:………………… 1 ……………………. - Thời gian: từ (ngày/tháng/năm) đến (ngày/tháng/năm) - Dự kiến số lượng người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo : ....................... - Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt KBCB nhân đạo: ................................................ - Nguồn kinh phí: …………………………………. 2 ............................................................ PHẦN II. PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN, DANH MỤC KỸ THUẬT 1. Phạm vi hoạt động chuyên môn: 2. Danh mục kỹ thuật: TT Thứ tự kỹ thuật theo danh mục của Bộ Y tế Tên kỹ thuật Ghi chú 1 2 .... PHẦN III. DANH MỤC THUỐC VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ 1. Danh mục thuốc: Stt Tên hoạt chất (nồng độ/hàm lượng) Tên thương mại Đơn vị tính Số lượng Nơi sản xuất Số đăng ký Hạn sử dụng 1 2 ... 2. Danh mục trang thiết bị: Stt Tên thiết bị Ký hiệu thiết bị (Model) Nước sản xuất Năm sản xuất Tình trạng hoạt động của thiết bị Số lượng 1 2 ... ……., ngày ….. tháng ….năm …… Người chịu trách nhiệm chuyên môn (ký và ghi rõ họ, tên) 12. Thủ tục Cho phép áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh đối với kỹ thuật mới, phương pháp mới quy định tại Khoản 3 Điều 2 Thông tư số 07/2015/TT-BYT thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế Trình tự thực hiện Bước 1: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi 01 bộ hồ sơ về Sở Y tế đề nghị áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới. Bước 2: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ (căn cứ vào ngày ghi trên sổ công văn đến của cơ quan tiếp nhận hồ sơ), cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải xem xét xác định hồ sơ hợp lệ hoặc chưa hợp lệ. Đối với hồ sơ chưa hợp lệ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải có văn bản thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới hoàn chỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo phải nêu cụ thể tài liệu cần bổ sung, nội dung cần sửa đổi, bổ sung. Bước 3: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ hoặc Sổ công văn đến của cơ quan tiếp nhận hồ sơ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải tổ chức thẩm định hồ sơ. Trường hợp cần thiết, Thủ trưởng cơ quan tiếp nhận hồ sơ quyết định việc xin ý kiến chuyên gia hoặc thành lập Hội đồng tư vấn để xem xét hồ sơ và có kết luận bằng biên bản. Bước 4: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản thẩm định hồ sơ, Sở Y tế quyết định cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới, trong đó nêu rõ số lượng người bệnh hoặc thời gian được triển khai thí điểm đối với từng loại kỹ thuật mới, phương pháp mới. Trường hợp không đồng ý cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới, Sở Y tế phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do. Cách thức thực hiện Qua đường bưu điện hoặc trực tiếp Thành phần, số lượng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới theo mẫu quy định tại Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Thông tư số 07/2015/TT-BYT. 2. Tài liệu chứng minh tính hợp pháp, bằng chứng lâm sàng, tính hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh của kỹ thuật mới, phương pháp mới: - Bản sao có chứng thực văn bản xác nhận của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đã cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Việt Nam áp dụng phương pháp mới, kỹ thuật mới. - Báo cáo đánh giá kết quả về tính an toàn, hiệu quả trong áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Việt Nam đã thực hiện kỹ thuật mới, phương pháp mới. 3. Đề án triển khai áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới bao gồm các nội dung chủ yếu sau: mô tả năng lực của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị áp dụng về cơ sở vật chất, nhân lực, thiết bị y tế, quy trình kỹ thuật dự kiến thực hiện theo quy định tại các Điều 4, 5, 6 và 7 Thông tư số 07/2015/TT-BYT; giá dịch vụ dự kiến áp dụng, hiệu quả kinh tế - xã hội và phương án triển khai thực hiện. 4. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và bản sao có chứng thực giấy chứng nhận hoặc chứng chỉ chuyên môn của người hành nghề có liên quan đến thực hiện kỹ thuật mới, phương pháp mới. Đối với các văn bằng, giấy chứng nhận, chứng chỉ chuyên môn của người hành nghề do cơ sở nước ngoài cấp phải được hợp pháp hóa lãnh sự theo quy định của pháp luật Việt Nam. 5. Bản sao có chứng thực hợp đồng chuyển giao kỹ thuật mới, phương pháp mới trong trường hợp nhận chuyển giao từ cơ quan, tổ chức, cá nhân khác. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ. Thời hạn giải quyết 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Sở Y tế Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Quyết định cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Đơn đề nghị áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Thông tư số 07/2015/TT-BYT. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính Điều 4 Thông tư số 07/2015/TT-BYT: Điều kiện về tổ chức và nhân lực của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới 1. Tổ chức Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới phải có giấy phép hoạt động theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh. 2. Nhân lực a) Có đủ bác sỹ, điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên và nhân viên khác để thực hiện kỹ thuật mới, phương pháp mới theo quy trình kỹ thuật đã được phê duyệt quy định tại Điều 7 Thông tư số 07/2015/TT-BYT. b) Người thực hiện kỹ thuật mới, phương pháp mới phải đáp ứng đủ các điều kiện sau đây: - Có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh mà phạm vi chuyên môn hành nghề phù hợp với kỹ thuật mới, phương pháp mới. - Có giấy chứng nhận hoặc chứng chỉ đã được đào tạo về kỹ thuật mới, phương pháp mới dự kiến thực hiện, do cơ sở có chức năng đào tạo cấp hoặc giấy chứng nhận về việc chuyển giao kỹ thuật do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong nước hoặc nước ngoài cấp. - Là người làm việc hợp pháp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Điều 5 Thông tư số 07/2015/TT-BYT: Điều kiện về cơ sở vật chất Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải bảo đảm cơ sở vật chất theo quy định tại Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các điều kiện cần thiết liên quan khác để đáp ứng với việc áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới. Điều 6 Thông tư số 07/2015/TT-BYT: Điều kiện về trang thiết bị, thuốc và vật tư y tế Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có đủ trang thiết bị, dụng cụ y tế, thuốc, vật tư y tế đã được phép lưu hành tại Việt Nam để đáp ứng yêu cầu thực hiện quy trình kỹ thuật mới, phương pháp mới theo quy trình kỹ thuật đã được phê duyệt quy định tại Điều 7 Thông tư số 07/2015/TT-BYT. Điều 7 Thông tư số 07/2015/TT-BYT: Điều kiện về quy trình kỹ thuật Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện quy trình kỹ thuật đã được Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt. Trường hợp quy trình kỹ thuật chưa được Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải xây dựng và phê duyệt quy trình kỹ thuật theo quy định tại Khoản 1 Điều 7 Thông tư số 07/2015/TT-BYT Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; 2. Thông tư số 07/2015/TT-BYT ngày 03/4/2015 của Bộ Y tế quy định chi tiết điều kiện, thủ tục cho phép áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh. PHỤ LỤC SỐ 2 (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2015/TT-BYT ngày 03 tháng 4 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Tỉnh (thành phố), ngày ....... tháng....... năm ....... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh chữa bệnh Kính gửi: Sở Y tế tỉnh, thành phố ... I. Phần thông tin về cơ sở triển khai áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới 1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 2. Địa chỉ: 3. Số điện thoại: Số Fax: 4. Họ và tên cá nhân đầu mối liên lạc: Số điện thoại di động: Email: II. Phần thông tin về kỹ thuật mới, phương pháp mới 1. Tên kỹ thuật mới/phương pháp mới: 2. Chuyên khoa: Sau khi nghiên cứu Luật khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của chúng tôi đề nghị Bộ Y tế/Sở Y tế cho phép triển khai áp dụng thí điểm kỹ thuật/phương pháp này và cam đoan những thông tin trên đây là đúng sự thật, nếu sai cơ sở xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Hồ sơ gửi kèm (theo quy định tại Điều 8 của Thông tư số ...../TT-BYT) gồm có: .......................................................................................................... Trân trọng cảm ơn./. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) 13. Thủ tục Cho phép áp dụng chính thức kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh đối với kỹ thuật mới, phương pháp mới thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế Trình tự thực hiện Bước 1: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi 01 bộ hồ sơ về Sở Y tế đề nghị áp dụng chính thức kỹ thuật mới, phương pháp mới. Bước 2: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ (căn cứ vào ngày ghi trên sổ công văn đến của cơ quan tiếp nhận hồ sơ), cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải xác định hồ sơ hợp lệ hoặc chưa hợp lệ. Đối với hồ sơ chưa hợp lệ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải có văn bản thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị áp dụng chính thức kỹ thuật mới, phương pháp mới hoàn chỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo phải nêu cụ thể tài liệu, nội dung cần sửa đổi, bổ sung. Bước 3: Trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ hoặc Sổ công văn đến: Giám đốc Sở Y tế phải quyết định thành lập Hội đồng chuyên môn và tổ chức thẩm định kết quả triển khai thí điểm và quy trình kỹ thuật do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề xuất. Bước 4: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được biên bản thẩm định của Hội đồng chuyên môn, Giám đốc Sở Y tế quyết định cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai chính thức áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới và phê duyệt quy trình kỹ thuật. Trường hợp không đồng ý phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do Cách thức thực hiện Qua đường bưu điện hoặc trực tiếp Thành phần, số lượng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Đơn đề nghị áp dụng chính thức kỹ thuật mới, phương pháp mới theo mẫu quy định tại Phụ lục số 3 ban hành kèm theo Thông tư số 07/2015/TT-BYT. 2. Báo cáo kết quả áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục số 4 ban hành kèm theo Thông tư số 07/2015/TT-BYT. 3. Quy trình kỹ thuật do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề xuất và được phê duyệt theo quy định tại Điều 7 Thông tư số 07/2015/TT-BYT. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ. Thời hạn giải quyết 20 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Sở Y tế Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Quyết định cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai chính thức áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới và phê duyệt quy trình kỹ thuật. Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai 1. Đơn đề nghị áp dụng chính thức kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục số 3 ban hành kèm theo Thông tư số 07/2015/TT-BYT. 2. Báo cáo Kết quả áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục số 4 ban hành kèm theo Thông tư số 07/2015/TT-BYT. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; 2. Thông tư số 07/2015/TT-BYT ngày 03/4/2015 của Bộ Y tế quy định chi tiết điều kiện, thủ tục cho phép áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh. PHỤ LỤC SỐ 3 (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2015/TT-BYT ngày 03 tháng 4 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Tỉnh (thành phố), ngày ....... tháng....... năm ....... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Áp dụng chính thức kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh chữa bệnh Kính gửi: Sở Y tế tỉnh, thành phố ... I. Phần thông tin về cơ sở triển khai kỹ thuật mới, phương pháp mới 1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 2. Địa chỉ: 3. Số điện thoại: Số Fax: 4. Họ và tên cá nhân đầu mối liên lạc: Số điện thoại di động: Email: II. Phần thông tin về kỹ thuật mới, phương pháp mới 1. Tên kỹ thuật mới/phương pháp mới: 2. Chuyên khoa: Đã triển khai áp dụng thí điểm kỹ thuật/phương pháp mới trong thời gian từ ngày...... tháng..... năm........ đến ngày...... tháng..... năm........ Sau khi hoàn thành việc triển khai thí điểm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của chúng tôi đề nghị Bộ Y tế/Sở Y tế cho phép triển khai áp dụng chính thức kỹ thuật/phương pháp này và cam đoan những thông tin trên đây là đúng sự thật, nếu sai cơ sở xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Hồ sơ gửi kèm (theo quy định tại Điều 11 của Thông tư số ...../TT-BYT) gồm có: ........................................................................................................... Trân trọng cảm ơn./. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) PHỤ LỤC 4 (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2015/TT-BYT ngày 03 tháng 4 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Tỉnh (thành phố), ngày ....... tháng....... năm ....... BÁO CÁO Kết quả áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh chữa bệnh Kính gửi: Sở Y tế tỉnh, thành phố ... I. Thông tin về kỹ thuật mới, phương pháp mới 1. Tên kỹ thuật mới, phương pháp mới: 2. Chuyên khoa II. Kết quả thực hiện 1. Thời gian thực hiện thí điểm: từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm 2. Tổng số ca bệnh thực hiện: ca bệnh. Trong đó - Khỏi: ca bệnh - Đỡ: ca bệnh - Thuyên giảm: ca bệnh - Không thay đổi: ca bệnh - Nặng hơn: ca bệnh - Tử vong: ca bệnh 3. Tóm tắt các ca bệnh đã thực hiện: III. Khó khăn và thuận lợi Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)