41/2015/TT-BYT

Thông tư 41/2015/TT-BYT sửa đổi Thông tư 41/2011/TT-BYT hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 41 /2015/TT-BYT Hà Nội , ngày 16 tháng 11 năm 2015 THÔNG TƯ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG MỘT SỐ ĐIỀU CỦA THÔNG TƯ SỐ 41/2011/TT-BYT NGÀY 14/11/2011 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ ĐỐI VỚI NGƯỜI HÀNH NGHỀ VÀ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Căn cứ Luật kh á m bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 n ă m 2009; Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 thá ng 9 năm 2011 của Ch í nh ph ủ quy định chi tiết và hướng d ẫ n thi hành một s ố điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh; Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính ph ủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quy ề n hạn và cơ cấu t ổ chức của Bộ Y t ế; Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Qu ả n lý Khám, chữa bệnh , Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư sửa đổi , bổ sung một s ố điều của Thông tư s ố 41/201 1 /TT-BYT ngày 1 4/11/2011 của Bộ trưởng Bộ Y t ế hướng dẫn c ấ p ch ứ ng ch ỉ hành ngh ề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạ t động đối với cơ sở kh á m bệnh, ch ữ a bệnh. Điều 1. Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 1. S ử a đ ổ i, bổ sung Khoản 1 Điều 1 như sau: “1. Cấp, cấp lại chứng ch ỉ hành nghề và điều ch ỉ nh phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng ch ỉ hành nghề đối với người hành nghề khám bệnh, ch ữ a bệnh (sau đây gọi tắt là người hành nghề), bao gồm: a) H ồ sơ, thủ tục cấp, cấp lại chứng ch ỉ hành nghề, điều chỉnh phạm vi hoạt đ ộng chuyên môn trong ch ứ ng ch ỉ hành nghề khám bệnh, ch ữ a bệnh (sau đ ây gọi t ắ t là chứng chỉ hành nghề); b) Xác nhận quá trình thực hành; c ) Tiêu chí đ ể công nhận biết tiếng Việt thành t hạo hoặc đủ trình độ sử dụng thành t hạo ngôn ng ữ khác hoặc đ ủ trình độ phiên dịch tron g khám bệnh, ch ữ a bệnh; d) Đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh; đ) T ổ chức việc cấp, cấp lại chứng ch ỉ hành ng hề hoặc điều ch ỉ nh phạm vi hoạt đ ộng chuyên môn trong chứng chỉ hành ngh ề .” 2. S ử a đổi, bổ sung Điều 2 như sau: “ Điều 2. Đ ối t ượ ng áp dụng 1. Thông tư này áp dụng đối với người hành nghề và cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh trong phạm vi toàn quốc, trừ trường hợp quy định tại Khoản 2 Điều này. 2. Đối với người hành nghề và cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh kết hợp quân dân y, người hành nghề và các cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh thuộc th ẩ m quyền qu ả n lý của Bộ Quốc phòng thực hiện theo quy đ ịnh của Bộ trư ở ng Bộ Quốc phòng.” 3. S ử a đ ổi, bổ sung Điều 3 như sau: “Điều 3. Giải thích từ ng ữ 1. Thời gian thực hành khám bệnh, chữa bệnh đ ể cấp chứng ch ỉ hành nghề là thời gian người đề nghị cấp chứng ch ỉ hành nghề trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh liên tục sau khi được cấp văn bằng chuyên môn (xác đ ịnh t ừ thời điểm ký kết hợp đồng lao động hoặc có quy ế t định tuyển dụng bao g ồ m c ả thời gian th ử việc được ghi trong Hợp đồng lao động, quyết định tuy ể n dụng hoặc ký kết hợp đồ ng thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) đ ến ngày đề nghị cấp chứng chỉ hành ngh ề , bao g ồ m cả thời gian học định hướng chuyên khoa hoặc sau đại học (bác sĩ nội trú, chuyên khoa cấp I, chuyên khoa cấp II) theo đúng chuyên khoa mà người đó đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề. 2. Thời gian khám bệnh, chữa bệnh để làm người chịu trách nhiệm chuyên môn k ỹ thuật hoặc người phụ t rách khoa, phòng, bộ phận chuyên môn (sau đây gọi t ắ t là khoa) là thời gian trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh kể từ ngày người đ ó được cấp văn bằng chuyên môn (xác định từ thời điểm ký kết hợp đồng lao động hoặc có quyết định tuyển dụng) đến ngày được phân công, b ổ nhiệm làm người chịu trách nhiệm chuyên môn k ỹ thuật hoặc người phụ trách khoa, bao g ồ m c ả thời gian học định hướng chuyên khoa hoặc sau đại học (bác sĩ nội trú, chuyên khoa cấp I, chuyên khoa cấp II) theo đúng chuyên khoa mà người đó được phân công, b ổ nhiệm. 3. Thời gian làm việc: người hành nghề đ ược đăng ký thời gian làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh toàn thời gian hoặc một phần thời gian nhưng ph ả i theo quy định của pháp luật về lao đ ộng. a) Người làm việc toàn thời gian là người làm việc liên tục ít nhất 8 giờ/ngày trong thời g ian hoạt đ ộng mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã đ ăng ký hoặc người làm việc đầy đ ủ thời gian mà cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh đ ăng ký hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đăng ký hoạt đ ộng có thời gian ít hơn 8 giờ/ngày. Ví dụ: - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đăng ký thời gian hoạt động là 24 giờ/ngày và 07 ngày/tuần thì người làm việc toàn thời gian tại bệnh viện phải là người làm việc li ê n tục ít nhất 8 gi ờ /ngày phù hợp với quy định của pháp luật về lao động. - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đăng ký thời gian hoạt động 09h00 - 16h 00 và 07 ngày/tuần thì người làm việc toàn thời gian tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ph ả i là người làm việc đầy đủ thời gian mà cơ sở đăng ký hoạt động phù hợp với quy định c ủ a pháp luật về lao động. b) Người làm việc một phần thời gian là người đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nh ư ng không đủ thời gian quy định tại Điểm a Khoản này.” 4. S ử a đ ổ i, bổ sung Khoản 2, Khoản 3 Điều 4 như sau: “2. Ngoài việc áp dụng Luật khám bệnh, chữa bệnh, Nghị định số 87/2011/N Đ -CP và Thông tư này, người hành nghề, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh còn phải thực hiện các quy định của pháp luật về dược, thương mại, doanh nghiệp, đầu tư, qu ả ng cáo, bảo vệ môi trường, an toàn bức xạ, phòng cháy, ch ữ a cháy và các văn b ả n quy phạm pháp luật khác có liên quan. 3. Việc thu và sử dụng lệ phí cấp, cấp lại chứng ch ỉ hành nghề bao gồm c ả điều ch ỉ nh phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng ch ỉ hành nghề; cấp, cấp lại và điều chỉnh giấy phép hoạt đ ộng của các cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh; cấp giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ng ữ khác hoặc giấy ch ứ ng nhận đủ trình độ phiên dịch t rong khám bệnh; cấp giấy phép đối với cơ sở giáo dục đủ điều kiện để kiểm tra và công nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Tài chính.” 5. Sửa đổi, bổ sung Khoản 1 Điều 5 như sau: “1. Hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề đối với người Việt Nam thực hiện theo quy định tại Khoản 1 Điều 27 Luật khám bệnh, chữa bệnh, cụ thể như sau: a) Đ ơn đề nghị cấp chứng ch ỉ hành nghề theo mẫu 01 quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này và hai ảnh màu 04 x 06 cm được chụp trên nền tr ắ ng trong thời gian không quá 06 tháng tính đ ế n ngày nộp đơn; b) B ả n sao có chứng thực văn bằng chuyên môn liên quan đến y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp chứng ch ỉ hành nghề, cụ thể như sau: - Văn b ằ ng chuyên môn y. - Văn b ằ ng hoặc giấy ch ứ ng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp khám bệnh, chữa bệnh gia truy ề n do Bộ trư ở ng Bộ Y t ế hoặc Giám đ ố c S ở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi t ắ t là t ỉ nh) cấp; - Văn b ằ ng chuyên môn của kỹ thuật viên: tốt nghiệp trung cấp trở lên chuyên ngành kỹ thuật y học; nếu tốt nghiệp cử nhân chuyên ngành hóa học, sinh học, dược sĩ đại học từ trước ngày Thông tư này có hiệu lực thì ph ả i có ch ứ ng chỉ hoặc giấy chứng nhận đào tạo chuyên ngành kỹ thuật y học (xét nghiệm), thời gian học tối thiểu 3 tháng tại các đơn vị đ ã được cấp mã số đ ào tạo liên tục và thẩm định chương trình đào tạo theo quy định tại Thông tư số 22/2013/TT-BYT n g ày 09 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế về hướng d ẫ n việc đào tạo liên tục cho cán bộ y tế; trường hợp chứng chỉ hoặc giấy chứng nhận đào tạo đã được cấp trước ngày Thông tư s ố 22/2013/TT-BYT có hiệu lực thì ph ả i do cơ sở có chức năng đào tạo, cấp chứng chỉ được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cho phép. - Văn bằng của bác sĩ y học dự phòng; - Trường hợp người tốt nghiệp cử nhân y khoa trình độ đại học do nước ngoài cấp g ồ m: cử nhân lâm sàng, cử nhân nội khoa và ngoại khoa, c ử nhân điều trị học (y đa khoa), cử nhân Trung Y (Y học c ổ truyền), cử nhân Răng Hàm Mặt, cử nhân Răng (Nha sĩ) phải có văn bằng, chứng ch ỉ sau đây: + Tốt nghiệp trước ngày 01 tháng 01 năm 2012: có bằng cử nhân y khoa trong trường hợp nước cấp bằng có Hiệp định ký kết với Việt Nam về việc công nhận văn bằng tương đương hoặc có b ằ ng cử nhân y khoa và văn bản công nhận của Cục Kh ả o thí, Bộ Giáo dục và Đào tạo trong trường hợp nước cấp bằng chưa có Hiệp định ký kết với Việt Nam về việc công nhận văn bằng tương đương; Văn bằng, chứng chỉ chuyên môn y tế đào tạo bổ sung theo ngành, chuyên ngành phù hợp, có thời gian đào tạo cộng dồn tối thi ể u là 12 tháng tại Trường Đại học y, dược hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa Trung ương của Việt Nam. + Tốt nghiệp sau ngày 01 tháng 01 năm 2012: có b ằ ng c ử nhân y khoa trong trường hợp nước cấp b ằ ng có Hiệp định ký kết với Việt Nam về việc công nhận văn bằng tương đương hoặc có bằng cử nhân y khoa và văn bản công nhận của Cục Khảo thí, Bộ Giáo dục và Đào tạo trong trường hợp nước cấp bằn g chưa có Hiệp định ký kết với Việt Nam về việc công nhận văn bằng tương đươn g ; Giấy chứng nhận hoàn thành khóa học bổ sung theo ngành, chuyên ngành phù hợp, thời gian đào tạo t ố i thi ể u là 12 tháng tại trường đại học y, dược của Việt Nam đã được cấp có thẩm quyền g iao nhiệm vụ đào tạo mã ngành tương ứ ng theo chương trình đào tạo bổ sung cho từng ngành theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế . - Trường hợp mất văn bằng chuyên môn thì phải có giấy chứng nhận tốt nghiệp hoặc bản sao chứng thực giấy chứng nhận thay thế b ằ ng t ố t nghiệp do cơ sở đ ào tạo nơi cấp văn bằng chuyên môn cấp; c) Một trong các giấy tờ xác nhận quá trình thực hành sau đây: - Giấy xác nhận quá trình thực hành theo quy định tại Điều 18 Thông tư này b ằ ng bác sĩ nội trú, b ằ ng chuyên khoa cấp I, bằng chuyên khoa cấp II, chứng ch ỉ hoặc giấy chứng nhận chuyên khoa định hướng có t ổ ng số thời gian thực hành quy đ ổ i ph ả i đủ theo quy định tại Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh; Trường hợp thời gian đào tạo chuyên khoa định hướng không đủ thời gian theo quy định tại Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh thì phải bổ sung giấy xác nhận quá trình thực hành đ ể đủ thời gian thực hành theo quy định tại Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh. d) Giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế cấp; d) Phiếu lý lịch tư pháp; e) Sơ yếu lý lịch có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đ ây gọi chung là xã) nơi người hành nghề cư trú. Đối với người hành nghề đang làm việc tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì sơ yếu lý lịch ph ả i có xác nhận của thủ trư ở ng đơn vị nơi công tác. Sơ yếu lý lịch thực hiện theo m ẫ u 04 - Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này. Sơ yếu lý lịch có giá trị trong thời hạn 6 tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ đề nghị cấp chứng ch ỉ hành nghề.” 6. Bổ sung Khoản 4 vào Điều 5 như sau: “4. Hồ sơ điều ch ỉ nh phạm vi hoạt động chuyên môn trong ch ứ ng ch ỉ hành ngh ề khám bệnh, chữa bệnh: a) Hồ sơ bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành ngh ề khám bệnh, chữa bệnh bao gồm: - Đ ơn đề nghị bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành ngh ề khám bệnh, chữa bệnh theo m ẫ u quy định tại m ẫ u 03 - Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này; - Bản sao có chứng thực văn bằng và chứng ch ỉ chuyên môn phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị bổ sung; - Giấy xác nhận quá trình thực hành theo quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều này; b) Hồ sơ đề nghị thay đổi phạm vi hoạt đ ộng chuyên môn trong ch ứ ng chỉ hành nghề thực hiện theo quy đ ịnh tại các điểm b, c, d, e Khoản 1 Điều 5 Thông tư này và: - Đ ơn đề nghị thay đ ổ i phạm vi hoạt động chuyên môn theo m ẫ u 03 - Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư này; - H ai ảnh màu 04 x 06 cm đ ược chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp đơn.” 7. Bổ sung Điểm g vào Khoản 1 Điều 6 như sau: “g) Giấy chứng nhận đ ủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y t ế cấp. 8. Bổ sung Khoản 4, Khoản 5 vào Điều 6 như sau: “4. Hồ sơ điều chỉnh phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề: a) Hồ sơ bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề gồm: - Đơn đề nghị bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn theo Phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư này; - Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị bổ sung; - Giấy xác nhận quá trình thực hành phù hợp với phạm vi hoạt độn g chuyên môn đề nghị bổ sung và thời gian hành nghề theo quy định tại Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh; b) Hồ sơ đề nghị thay đ ổ i phạm vi hoạt động chuyên môn thực hiện theo quy định tại các điểm b, c, d, e Khoản 1 Điều 5 Thông tư này và: - Đơn đề nghị thay đ ổ i phạm vi hoạt động chuyên môn; - Hai ảnh màu 04 x 06 cm được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp đơn. 5. Các giấy tờ có trong hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại hoặc điều ch ỉ nh phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề quy định nộp bản sao c ó chứng thực có th ể áp dụng một trong các hình thức sau đây: a) B ả n sao có chứng thực; b) B ả n sao và xuất trình bản g ố c để người tiếp nhận hồ sơ đối chiếu, kiểm ra, ký xác nhận lên bản sao khi nộp hồ sơ trực tiếp.” 9. Sửa đổi, bổ sung Điều 7 như sau: “Điều 7. Thủ tục cấp, cấp lại chứng ch ỉ hành nghề và điều ch ỉ nh phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề 1. Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề và điều chỉnh phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề theo quy định tại Điều 5 và Điều 6 Thông tư này đ ược thực hiện như sau: a) Người đề nghị cấp, cấp lại chứng ch ỉ hành nghề và điều ch ỉ nh phạm vi hoạt động chuyên môn trong ch ứ ng chỉ hành nghề thuộc th ẩ m quyền quy định tại Khoản 1 Điều 26 Luật khám bệnh, chữa bệnh: - G ử i 01 bộ h ồ sơ về Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y t ế ; đối với người hành nghề y học c ổ truyền gửi 01 bộ h ồ sơ về Cục Quản lý y, dược c ổ truyền; - Trường hợp người hành nghề đã được Bộ Y tế cấp chứng chỉ hành nghề nhưng t ại thời điểm đề nghị bổ sung hoặc thay đổi phạm vi hoạt đ ộng chuyên môn, người hành nghề làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền qu ả n lý của S ở Y tế thì nộp hồ sơ về Sở Y tế để đề nghị bổ sung hoặc thay đ ổ i phạm vi hoạt động chuyên môn. - Trường hợp người hành nghề được Sở Y tế cấp chứng chỉ hành nghề nhưng tại thời điểm đề nghị bổ sung hoặc thay đ ổ i phạm vi hoạt đ ộng chuyên môn, người hành nghề làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế hoặc Sở Y tế khác thì nộp hồ sơ về Bộ Y tế hoặc Sở Y t ế có thẩm quyền quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang hành nghề để đề nghị bổ sung hoặc thay đổi phạm vi hoạt động chuyên m ôn. - Trường hợp tại thời điểm đề nghị cấp, cấp lại hoặc điều ch ỉ nh phạm vi hoạt đ ộng chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề, người hành nghề không làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào thì nộp hồ sơ về Sở Y tế nơi có hộ kh ẩ u thường trú đ ể đề nghị cấp, bổ sung hoặc thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn. b) Người đề nghị cấp, cấp lại hoặc điều ch ỉ nh phạm vi hoạt đ ộng chuyên môn trong chứng ch ỉ hành nghề thuộc thẩm quyền quy định tại Khoản 2 Điều 26 Luật khám bệnh, chữa bệnh gửi 01 bộ hồ sơ về Sở Y tế t ỉ nh. 2. Trình tự xem xét đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề hoặc điều ch ỉ nh phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề: a) Khi nhận được hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề hoặc điều ch ỉ nh phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề, Bộ Y tế hoặc Sở Y t ế tỉnh (sau đây gọi t ắ t là cơ quan tiếp nhận hồ sơ) gửi cho người đề nghị cấp, cấp lại chứng ch ỉ hành nghề hoặc điều chỉnh phạm vi hoạt đ ộng chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư này; b) Trong thời gian quy định tại các khoản 2, 3 Điều 28 Luật khám bệnh, chữa bệnh k ể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, T ổ thư ký quy định tại Điều 9 Thông tư này phải tiến hành thẩm định hồ sơ. Nếu không có yêu cầu bổ sung thì ph ả i trình thủ trưởng cơ quan tiếp nhận hồ sơ đ ể cấp, cấp lại chứng ch ỉ hành nghề hoặc điều ch ỉ nh phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề; nếu không cấp, c ấ p lại chứng chỉ hành nghề hoặc điều chỉnh phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do; Trường hợp hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng ch ỉ hành nghề hoặc điều ch ỉ nh phạm vi hoạt đ ộng chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề chưa hợp l ệ thì trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ ph ả i có văn bản thông báo cho người đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề hoặc điều chỉnh phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề đ ể hoàn ch ỉ nh hồ sơ. Văn b ả n thông báo phải nêu cụ thể là bổ sung thêm những tài liệu nào, s ử a đ ổ i nội dung gì; c) Khi nhận được văn bản yêu cầu hoàn chỉnh hồ sơ, người đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề hoặc điều chỉnh phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề phải sửa đổi, bổ sung theo đúng những nội dung đ ã được ghi trong văn bản và gửi về cơ quan tiếp nhận hồ sơ. Ngày tiếp nhận hồ sơ bổ sung được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ. N ế u cơ quan tiếp nhận hồ sơ không có văn b ả n yêu cầu sửa đổi , bổ sung thì ph ả i cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề hoặc điều chỉnh phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng ch ỉ hành nghề trong thời gian quy đ ịnh tại Điểm b Khoản này; d) Trường hợp người đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề hoặc điều ch ỉ nh phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề đã bổ sung hồ sơ nhưng không đúng với yêu cầu thì cơ quan tiếp nhận hồ sơ sẽ thông báo cho người đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề hoặc điều chỉnh phạm vi hoạt đ ộng chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề đ ể tiếp tục hoàn ch ỉ nh hồ sơ theo quy định tại các điểm c, d Khoản 2 Điều này”. 3. Chứng chỉ hành nghề, quyết định cấp bổ sung, thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề do Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Giám đ ố c S ở Y tế tỉnh cấp theo mẫu quy định tại Phụ lục 4a và theo mã số quy định tại Phụ lục 05 ban hành kèm theo Thông tư này và mỗi cá nhân ch ỉ được cấp một chứng chỉ hành nghề. Phôi chứng chỉ hành nghề do Bộ Y tế qu ả n lý và cung cấp. 4. B ả n sao chứng chỉ hành nghề, quyết định cấp bổ sung, thay đ ổ i phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh và hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề hoặc điều chỉnh phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề được lưu tại cơ quan cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề hoặc điều ch ỉ nh phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề.” 10. Bổ sung Điều 7a vào sau Điều 7 như sau: “Điều 7a. Phạm vi hoạt động chuyên môn g h i trên chứng chỉ hành nghề 1. Phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề theo các nhóm chuyên khoa quy định tại Phụ lục 4b ban hành k è m theo Thông tư này. 2. Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh căn cứ phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề, văn bằng, chứng chỉ và năng lực của người hành nghề đ ể cho phép người hành nghề được thực hiện các chuyên môn kỹ thuật cụ thể tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do mình phụ trách.” 11. Bổ sung Khoản 9 vào Điều 11 như sau: “9. Trường hợp người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vắng mặt tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vì lý do ốm đau, nghỉ phép, đ i học hoặc vì các lý do khác thì người chịu trách nhiệm chuyên môn phải thực hiện các thủ tục sau: a) Nếu thời gian v ắ ng mặt tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dưới 3 ngày thì phải ủy quyền bằng văn bản cho người làm việc tại cơ sở khám, chữa bệnh đ ó có chứng chỉ hành nghề phù hợp với ít nhất một trong các chuyên khoa mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đăng ký hoạt động và có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 54 tháng; b) Nếu thời gian v ắ ng mặt tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên 3 ngày thì thực hiện theo quy định tại Điểm a Khoản 9 Điều này và phải có văn bản báo cáo S ở Y tế; c) N ế u thời gian vắng mặt tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh t ừ 30 ngày đến 180 ngày thì thực hiện theo quy định tại Điểm a Khoản 9 Điều này, có văn bản báo cáo Sở Y tế và được S ở Y tế chấp thuận bằng văn bản; d) N ế u thời gian v ắ ng mặt tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên 180 ngày thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải làm hồ sơ, thủ tục đề nghị thay đ ổi người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.” 12. Bổ sung Khoản 3a vào sau Khoản 3 Điều 16 như sau: “3a. Xác nhận quá trình thực hành trước ngày 01/01/2012 đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh tại trung tâm y tế (trung tâm y tế dự ph ò ng, trung tâm y tế các quận huyện thị xã, trung tâm phòng chống bệnh xã hội, trung tâm y t ế các bộ, ngành), y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức đề nghị cấp chứng ch ỉ hành nghề phải là viên chức, hợp đồng lao động dài hạn: a) Trường hợp trung tâm y tế, cơ quan, đơn vị, tổ chức có thành lập đơ n vị khám bệnh, chữa bệnh: thời gian thực hành khám bệnh, chữa bệnh do người phụ trách y t ế cơ quan, đơn vị, tổ chức xác nhận kèm theo quyết định thành lập cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh của cơ quan có thẩm quyền; b) Trường hợp trung tâm y tế, cơ quan, đơn vị, tổ chức không thành lập đ ơn vị khám bệnh, chữa bệnh: việc xác nhận thời gian thực hành cho người hành ngh ề sẽ do thủ trư ở ng cơ quan xác nhận và kèm theo văn bản phân công người đ ó làm công tác y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức; c) Đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh tại trung tâm y tế, y tế cơ quan đơn vị, tổ chức đề nghị c ấ p ch ứ ng chỉ hành nghề b ắ t đầu thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2012 đến nay thì phải th ự c hành theo quy định tại Khoản 1 Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh.” 13. Sửa đổi, bổ sung Khoản 4 Điều 16 như sau: “4. Bộ trư ở ng Bộ Y tế, Lãnh đạo các Bộ, ngành hoặc Giám đốc S ở Y tế t ỉ nh có trách nhiệm phân công các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền qu ả n lý tham gia hướng d ẫ n thực hành đối với người có nhu c ầ u xác nhận quá trình thực hành.” 14. Bổ sung Điều 25a vào sau Điều 25 như sau: "Điều 25a. Phòng khám tư vấn và điều trị dự phòng 1. C ơ sở vật chất: Đáp ứng các điều kiện theo quy đ ịnh tại Khoản 1 Điều 25 Thông tư này; 2. Thiết bị y tế: a) Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà cơ sở đăng ký; b) Có hộp thuốc ch ố ng choáng và đủ thuốc cấp cứu chuyên khoa; c) N ế u thực hiện tiêm chủng vắc xin, sinh phẩm y tế thì phải thực hiện theo hướng dẫn của Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trư ở ng Bộ Y tế về việc hướng d ẫ n việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng. 3. Nhân sự: a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của Phòng khám tư vấn và điều trị dự phòng phải là bác s ỹ đa khoa có chứng chỉ hành nghề và có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 54 tháng; b) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của Phòng khám tư v ấ n và điều trị dự phòng, các đối tượng khác làm việc trong Phòng khám nếu có thực hiện công việc chuyên môn phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, ch ữ a bệnh phù hợp với công việc được phân công. 4. Phạm vi hoạt động chuyên môn: a) Tổ chức khám sàng lọc, phát hiện sớm các bệnh truyền nhiễm, bệnh tật học đường, bệnh liên quan đến dinh dưỡng, bệnh không lây nhiễm, bệnh chưa rõ nguyên nhân cho cá nhân và cộng đồng; b) Tư vấn, truyền thông nâng cao sức kh ỏ e, dinh dưỡng hợp lý, tiêm ch ủ ng phòng bệnh, ki ể m soát các yếu tố nguy cơ đối với sức khỏe nh ằ m nâng cao sức kh ỏ e cộng đồng; c) Tiêm chủng v ắ c xin, sinh phẩm y tế theo hình thức dịch vụ; d) Khám, qu ả n lý sức khỏe cộng đồng và phục hồi chức năng; e) Tổ chức thực hiện các hoạt động quản lý, tư vấn và điều trị dự phòng các bệnh truy ề n nhiễm, bệnh liên quan đến dinh dưỡng không hợp lý, b ệ nh li ê n quan r ố i loạn chuy ể n hóa, bệnh không lây nhiễm khác và các đ ố i tượn g nguy cơ mắc bệnh không lây nhiễm (bệnh bướu cổ, Basedow, đái tháo đường, tăng huyết áp, răng miệng, bệnh nghề nghiệp và các bệnh không lây nhi ễ m khác); Căn cứ vào năng lực thực tế của người hành nghề và điều kiện thiết bị y tế, cơ sở vật chất của phòng khám Giám đốc Sở Y tế tỉnh phê duyệt danh mục chuyên môn cụ thể theo quy định tại Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.” 15. S ử a đổi, bổ sung Điểm c và Điểm đ Khoản 4 Điều 29 như sau: “ c) Không được sử dụ ng thuốc đối quang t ĩ nh mạch, trừ phòng khám ch ẩ n đoán hình ảnh có bác sỹ hồi sức cấp cứu và có phòng cấp cứu.” “d) Cử nhân X.Quang (t ố t nghiệp đại học) được đọc và mô t ả hình ả nh ch ẩ n đoán nhưng không được kết luận ch ẩ n đo án.” 16. Sửa đổi, bổ sung Khoản 3 Điều 36 như sau: “3. Tổ chức, nhân sự: a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn ph ả i đáp ứng các điều kiện sau đây: - Là bác sỹ, y s ỹ có chứng chỉ hành nghề. - Có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 54 tháng. b) S ố lượng người hành nghề thuộc trạm y tế cấp xã phải đáp ứng điều kiện quy định tại Mục IV của Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV ngày 05 tháng 6 năm 2007 của liên bộ: Bộ Y tế - Bộ Nội vụ hướng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế nhà nước. c) Đối với bác sỹ về công tác tại các trạm y tế xã thuộc các vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn mà chưa có chứng chỉ hành nghề thì được khám, kê đơn, điều trị các bệnh thông thường theo phân công nhiệm vụ b ằ ng văn bản của Giám đốc Trung tâm y tế huyện và chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự phân công này.” 17. Bổ sung Khoản 7 vào Điều 39 như sau: “7. Hồ sơ đề nghị thay đ ổ i người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: a) Công văn đề nghị của cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh; b) Quyết định bãi nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn trước đ ây của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; c) Quyết định bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ; d) Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của người được bổ nhiệm chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; đ) Hợp đồng lao đ ộng hoặc quyết định tuyển dụng của người được b ổ nhiệm chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; e) Giấy xác nhận thời gian thực hành hoặc tài liệu chứng minh người được b ổ nhiệm có đ ủ thời gian hành nghề đ ể là người chịu trách nhiệm chuyên môn; g) Bản gốc Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.” 1 8. Ban hành kèm theo Thông tư này: bổ sung các Phụ lục 4a, 4b vào sau Phụ lục 4 và sửa đổi, bổ sung các phụ lục 01, 03, 04, 13, 14 của Thông tư số 41/2011/TT-BYT. Điều 2. Hiệu lực thi hành Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2016. Điều 3. Trách nhiệm thi hành và tổ chức thực hiện 1. Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Cục trưởng Cục Quản lý y, dược cổ truyền trong phạm vi chức năng, nhiệm vụ được giao có trách nhiệm tổ chức triển khai việc thực hiện Thông tư này. 2. Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Cục trưởng Cục Quản lý Y, dược cổ truyền, Vụ trưởng Vụ Pháp chế và Chánh Thanh tra Bộ Y tế trong phạm vi chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn được giao có trách nhiệm phối hợp với các Vụ, Cục, T ổ ng cục có liên quan tổ chức kiểm tra, thanh tra việc cấp chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động, việc thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và việc chấp hành pháp luật của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi cả nước. 3. Giám đốc Sở Y tế tỉnh có trách nhiệm tổ chức kiểm tra, thanh tra việc cấp chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động, việc thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và việc chấp hành pháp luật của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đ ịa phương quản lý. Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc, đề nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Cục Qu ả n lý khám, chữa bệnh hoặc Cục Quản lý Y, dược cổ truyền) đ ể nghiên cứu, giải quyết./. Nơi nhận: - Văn p h òng Chính phủ (Vụ KGVX; Công báo, Cổng Thông tin điện t ử CP); - Các Bộ , cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - Bộ Tư pháp (Cục kiểm tra VBQPPL); - Bộ trưởng Bộ Y tế (để báo cáo); - Các Thứ trư ở ng (để phối hợp chỉ đạo); - Ủy ban nhân dân các t ỉ nh, thành phố trực thuộc trung ương; - Các Vụ, Cục, Tổng cục , Văn phòng Bộ, Thanh tra Bộ; - Các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế; - Y tế các Bộ, ngành; - Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; - Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế; - Lưu: VT, KCB (03b), PC(02b). KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguy ễ n Thị Xuyên PHỤ LỤC 1 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ( B an hành kèm t heo Thông t ư s ố 4 1 /2015/ TT -BYT n gày 16 th á ng 11 năm 2 0 15 của Bộ trư ở ng Bộ Y t ế ) M ẫ u 01 Áp dụng đối với ng ườ i Việt Nam CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NG HĨ A VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh ph ú c ----------------- …. 1 …. ngày ….. th á ng . . ... năm 20… . ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, ch ữ a bệnh Kính gửi: …………… 2 …………………….. H ọ và tên: ………………………………………………………………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………… Ch ỗ ở hiện nay: 3 ………………………………………………………………………………… Giấy chứng minh nhân dân/ Hộ chiếu số: ………….. Ngày cấp: ……….. Nơi cấp: ……… Điện thoại: ……………………………………. Email (nếu c ó ): ……………………………… Văn bằng chuyên môn: 4 ………………………………………………………………………… Phạm vi hoạt động chuyên môn đề ngh ị cấp: …………………………………............... Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. B ả n sao có chứng thực văn bằng chuyên môn □ 2 Văn bản xác nhận quá trình thực hành □ 3. Phiếu lý lịch tư pháp □ 4. S ơ yếu lý lịch □ 5 . Giấy chứng nhận sức kh ỏ e □ 6. H ai ảnh màu 04cm x 06cm □ K í nh đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, ch ữ a bện h cho tôi./. NGƯỜI LÀM Đ ƠN (ký và ghi rõ họ, tên) _______________ 1 Đ ịa danh 2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Ghi r õ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc S ở Y tế cấp phù hợp để đề nghị c ấ p chứng chỉ hành nghề M ẫ u 02 Áp dụng đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NG HĨ A VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh ph ú c ----------------- …. 1 …. ngày ….. th á ng . . ... năm 20… . ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, ch ữ a bệnh Kính gửi: …………… 2 …………………….. H ọ và tên: ………………………………………………………………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………… Ch ỗ ở hiện nay: 3 ………………………………………………………………………………… Hộ chiếu số : ……….. Ngày cấp: ………….. Ngày hết hạn: …………. Nơi cấp: …………. Điện thoại: ……………………………………. Email (nếu c ó ): ……………………………… Văn bằng chuyên môn: 4 ……………………………………………………………………….. Phạm vi hoạt động chuyên môn đề ngh ị cấp: ………………………………….............. Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. B ả n sao có chứng thực văn bằng chuyên môn □ 2. Văn b ả n xác nhận quá trình thực hành □ 3. B ả n sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh □ 4. B ả n sao có chứng thực giấy phép lao động □ 5 . Giấy chứng nhận sức khỏe □ 6. H ai ả nh màu 04cm x 06cm □ Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bện h cho tôi./. NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) _______________ 1 Đ ịa danh 2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Ghi rõ địa ch ỉ theo nơi đ ăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác M ẫ u 03 Áp dụng đối với người Việt Nam, người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nư ớ c ngoài CỘNG HÒA X Ã HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------------- …. 1 …. ngày ….. th á ng . . ... năm 20… . ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp bổ sung (hoặc thay đổi) phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: …………… 2 …………………….. H ọ và tên: ………………………………………………………………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………… Ch ỗ ở hiện nay: 3 ………………………………………………………………………………… Hộ chiếu số : ……….. Ngày cấp: ………….. Ngày hết hạn: …………. Nơi cấp: …………. Điện thoại: ……………………………………. Email (nếu c ó ): ……………………………… Văn bằng chuyên môn: 4 ………………………………………………………………………… Phạm vi hoạt động chuyên môn đã được cấp: ……………………………………………… Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị bổ sung/thay đổi: ………………………………… Tôi xin g ử i kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. B ả n sao có chứng thực v ă n b ằ ng chuyên môn □ 2. Giấy xác nhận quá trình thực hành □ 3. B ả n sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề đã được cấp □ Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp bổ sung/ thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./. NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) _______________ 1 Đ ịa danh 2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Ghi rõ địa ch ỉ theo nơi đ ăng ký thường trú hoặc tạm trú. 4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác M ẫ u 04 M ẫ u Sơ yếu lý lịch CỘNG HÒA X Ã HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------------- Ảnh mầu 4x6cm (có đóng dấu giáp lai của cơ quan xác nhận lý lịch) SƠ YẾU LÝ LỊCH TỰ THUẬT Họ và tên: ……………………………………….. Nam, nữ: …………………………………. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ………………………………………………………………… Nơi ở đ ăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay: ………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. Chứng minh thư nhân dân số: ……………………………………… Nơi cấp: ……………. Ngày ……….. tháng ……………. năm ………………………………………….................. Số Điện thoại liên hệ: Nhà riêng ……………………….. ; Di động ………………………… Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?: ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Số hiệu: …………………. Ký hiệu: …………………. . Họ và tên: ……………………………………….. Bí danh: …………………………………… Tên thường gọi: ………………………………………………………………………………… Sinh ngày …………………….. tháng ……………. năm ……….. Tại: …………………….. Nguyên quán: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. Nơi đ ăng ký thườn g trú hiện nay: ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Dân tộc: …………………………………. Tôn giáo: …………………………………………… Thành phần gia đình sau cải cách ruộng đất (hoặc cải tạo công thương nghiệp) ………… ……………………………………………………………………………………………………… Thành phần b ả n thân hiện nay: ………………………………………………………………… Trình đ ộ v ă n hóa: ……………………………………. Ngoại ngữ: …………………………… Trình độ chuyên môn: ............................................ Loại hình đào tạo …………………… Chuyên ngành đào tạo: ………………………………………………………………………… Kết nạp Đ ảng cộng s ả n Việt Nam n g ày ……… tháng ……….. năm ……………………… Nơi kết nạp: ...................................................................................................................... Ngày vào Đoàn TNCSHCM ngày …… tháng …….. năm: ............................... ................. Nơi kết nạp: ……………………………………………………………………………………… Tình h ì nh sức khỏe: ................ Cao 1 m ………….. Cân nặng: …………………….. k g Nghề nghiệp hoặc trình độ chuyên môn: .......................................................................... Cấp bậc: …………………………………. Lương chính hiện nay: ..................................... Ngày nhập ngũ: ………………………………. Ngày xuất ngũ: ……………………………… Lý do: ……………………………………………………………………………………………… HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH Họ v à tên bố: …………………………….. Tuổi ……………….. N g hề nghiệp ……………… Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? …………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? ………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đ ang làm) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Họ và tên mẹ: ……………………….. Tuổi: …………….. Nghề nghiệp …………………….. Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? …………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đ âu? ………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đ âu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… HỌ VÀ TÊN ANH CHỊ EM RUỘT (Ghi rõ tên, tuổi, chỗ ở, nghề nghiệp v à trình đ ộ chính trị của từng người) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… H ọ và tên vợ hoặc chồng: …………………………………………. Tuổi: …………………… Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………. Nơi l à m việc: ……………………………………………………………………………………. Ch ỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………… Họ và tên các con: 1) ……………………………………… Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 2) ……………………………………… Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 3) ……………………………………… Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 4) ……………………………………… Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… 5) ……………………………………… Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: ………………… QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN Từ tháng năm đến tháng năm Làm công tác gì? Ở đâu? Giữ chức vụ gì? KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT Khen thưởng: .................................................................................................................. Kỷ luật: ………………………………………………………………………………………….. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và chịu trách nhiệm về những lời khai đó. N ế u sau này cơ quan có thẩm quyền phát hiện v ấ n đề gì không đúng. Tôi xin ch ấ p hành biện pháp xử lý theo quy định./. Xác nhận của Thủ trưởng C ơ quan/ Xí nghiệp/ Chủ tịch UBND Xã, Phường ……….. , ngày ….. tháng ….. năm ……….. Ng ườ i khai ký t ê n PHỤ LỤC 3 MẪU PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 41 /2015/TT-BYT n gày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trư ở ng Bộ Y tế) ………. 1 ……….. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /PTN-.... 2 .... … 3 … , ngày tháng năm 20 … PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành ngh ề khám bệnh, ch ữ a bệnh Họ và tên: ……………………………………………………………………………………… Ch ỗ ở hiện nay: 4 … ……………………………………………………………………………. Điện thoại: … …………………………………………………………………………………… Hình thức cấp chứng chỉ hành nghề: C ấp mới □ C ấp lại □ Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp , cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bao gồm: 1. Đơn đề n g hị cấp , cấp lại chứn g ch ỉ hành n g hề khám b ệ nh, chữa b ệ nh □ 2. B ả n sao có chứng thực văn bằng chuyên môn □ 3. Văn bản xác nhận quá trình thực hành □ 4. Phiếu lý lịch tư pháp □ 5. Sơ y ế u lý lịch □ 6. Gi ấ y ch ứ ng nhận sức khỏe □ 7. B ả n sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đ ủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài) □ 8. B ả n sao có chứng thực giấy phép lao động (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài) □ 9. B ả n sao có chứng thực giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục □ 10. Hai ả nh màu 04cm x 06cm □ Ngày hẹn cấp , cấp lại chứng chỉ hành nghề: …………………………………………………….... ………………………….. ngày tháng năm 20... NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên) Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận _______________ 1 Tên c ơ quan cấp ch ứ ng ch ỉ hành nghề 2 Chữ viết t ắ t tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Địa danh 4 Ghi rõ địa ch ỉ theo nơi đăng ký thư ờ ng trú hoặc tạm trú. PHỤ LỤC 4 MẪU CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 41/ 20 1 5 / TT-BYT n gày 16 thá n g 11 năm 2015 của Bộ trư ở ng Bộ Y t ế ) BỘ Y TẾ --------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /BYT-CCHN Ảnh CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ - Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; - Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính ph ủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh; - Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y t ế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và c ấ p giấy phép hoạt đ ộng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; - Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Họ và tên: 1 ………………………………………………………………………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................... ................... Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu s ố : …………….… Ngày cấp: ……….… Nơi cấp: …………. Ch ỗ ở hiện nay: 2 ………………………………………………………………………………………….. Văn bằng chuyên m ô n: 3 ………………………………………………………………………………… Phạm vi hoạt động chuyên môn: 4 ……………………………………………………………………… Thời gian hành nghề li ê n tục đến thời điểm cấp CC H N: ……………………………………….. Hà Nội, ngày tháng năm 20.... BỘ TRƯỞNG 5 ... (K ý tên, đóng dấu) _______________ 1 Ghi rõ tên của người được cấp chứng chỉ hành nghề bằng chữ in hoa đậm; trường hợp là người nước ngoài ph ả i ghi đúng theo t ê n trong hộ chiếu của người đó. 2 Ghi r õ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 3 Ghi theo quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh. (Không ghi các chức danh học hàm, học vị , chức danh được phong tặng, như giáo sư, tiến sỹ, th ầ y thuốc ưu tú...). 4 Ghi theo chuyên khoa hoặc đa khoa. 5 Không có chữ ký t ắ t của đ ại diện đơn vị trình. UBND TỈNH … 1 … SỞ Y T Ế --------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: / … 2 .. -CCHN Ảnh CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ - Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; - Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính ph ủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh; - Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y t ế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và c ấ p giấy phép hoạt đ ộng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; - Xét đề nghị của . , …………………………………. 3 ……………………………………… CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Họ và tên: 4 ………………………………………………………………………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................... ................... Giấy chứng minh nhân dân số : …..……………..… Ngày cấp: ……………..… Nơi cấp: …………. Ch ỗ ở hiện nay: 5 ………………………………………………………………………………………….. Văn bằng chuyên m ô n: 6 ………………………………………………………………………………… Phạm vi hoạt động chuyên môn: 7 ……………………………………………………………………… Thời gian hành nghề li ê n tục đến thời điểm cấp CC H N: ……………………………………….. … 8 … , ngày tháng năm 20.... GIÁM ĐỐC 9 ... (K ý tên, đóng dấu) _______________ 1 Tên t ỉ nh, thành phố trực thuộc trung ương. 2 Mã ký hiệu phôi ghi theo quy định tại Phụ lục 05 ban hành kèm theo Thông tư này. 3 Tên phòng đ ược giao chức năng quản lý việc cấp, cấp lại chứng chỉ hành ngh ề. 4 Ghi rõ tên của người được cấp chứng chỉ hành nghề bằng chữ in hoa đậm; trường hợp là người nước ngoài ph ả i ghi đúng theo t ê n trong hộ chiếu của người đó. 5 Ghi r õ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 6 Ghi theo quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh. (Không ghi các chức danh học hàm, học vị , chức danh được phong tặng, như giáo sư, tiến sỹ, th ầ y thuốc ưu tú...). 7 Ghi theo chuyên khoa hoặc đa khoa. 8 Địa danh. 9 Không có chữ ký t ắ t của đ ại diện đơn vị trình. PHỤ LỤC 4a MẪU QUYẾT ĐỊNH BỔ SUNG HOẶC THAY ĐỔI PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 4 1 /20 1 5/TT-BYT n gày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y t ế ) UBND 1 …… SỞ Y T Ế --------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …….. / QĐ-… 2 … ……. 3 ….. ngày tháng năm 20... QUYẾT ĐỊNH V ề việc điều chỉnh phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh đối với ng ười hành nghề khám bệnh, chữa bệnh GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính ph ủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh; Căn cứ Thông tư số ….. /2015/TT-BYT ngày tháng năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng d ẫ n cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy ph é p hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Xét đề nghị của ……………….. 4 ……………… QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Điều ch ỉ nh phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh cho ông/ bà Họ và tên: 5 ………………………………………………………………………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................... ................... Giấy chứng minh nhân dân số : ……………………..… Ngày cấp: ……………..… Nơi cấp: ……… Ch ỗ ở hiện nay: 6 ………………………………………………………………………………………….. Văn bằng chuyên m ô n: 7 ………………………………………………………………………………… Số chứng chỉ hành nghề KBCB đã cấp: ………….. Ngày cấp:.../ ….. /20... Nơi cấp: …………….. Phạm vi hoạt động chuyên môn được điều ch ỉ nh: 8 ……………………………………………….. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành. Điều 3. Ông/bà có tên tại Điều 1 và …………. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. GIÁM ĐỐC (ký và ghi rõ họ t ên) _______________ 1 Tê n t ỉ nh, thành phố trực thuộc Trung ương 2 Chữ viết t ắ t tên của đơn vị trình 3 Địa danh 4 Tên của người phụ trách việc cấp CCHN (Trư ở ng ph ò ng qu ả n lý hành nghề hoặc Phòng nghiệp vụ y) 5 Ghi rõ tên của người được bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn b ằ ng chữ in hoa đậm; trường hợp là người nước ngoài phải ghi đúng theo tên trong hộ chiếu của người đó. 6 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. 7 Ghi theo quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh. (Không ghi các chức danh học hàm, học vị, chức danh được phong tặng, như giáo sư, tiến s ỹ , th ầ y thuốc ưu tú...). 8 Ghi cụ t hể chuyên khoa bổ sung hoặc thay đổi trong phạm vi hoạt độn g chuyên môn PHỤ LỤC 4b PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN GHI TRÊN CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 41 /2015/TT-BYT n gày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1. Bác s ỹ chuyên khoa nội tổng hợp, bác sỹ gia đình: Khám bệnh, chữa bệnh nội khoa, không làm thủ thuật chuyên khoa. 2. Bác sỹ chuyên khoa thuộc hệ nội: Khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa nội tim mạch, nội hô hấp, hồi sức cấp cứu ... 3. Bác sỹ chuyên khoa xét nghiệm, kỹ thuật viên xét nghiệm (tốt nghiệp đại học): Chuyên khoa xét nghiệm. 4. Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh hoặc X quang hoặc siêu âm: Chuyên khoa ch ẩ n đoán hình ảnh hoặc X quang hoặc siêu âm. 5. Bác sỹ chuyên khoa ngoại, chuyên khoa thuộc hệ ngoại: Khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa ngoại hoặc khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa ngoại tiêu hóa, thần kinh, tiêu hóa, hô hấp... 6. Bác s ỹ chuyên khoa phẫu thuật tạo hình th ẩ m mỹ: Khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, phẫu thuật tạo hình, phẫu thuật th ẩ m mỹ. 7. Bác sĩ y học dự phòng: phát hiện và xử trí các bệnh thông thường; xử trí ban đầu một số trường hợp cấp cứu tại cộng đồng; 8. Bác sĩ y học c ổ truyền, y sĩ y học c ổ truyền, lương y: Khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền. 9. Người hành nghề bằng bài thuốc gia truyền: Thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bằng bài thuốc gia truyền. 10. Y sỹ: tham gia sơ cứu ban đầu, khám bệnh, chữa bệnh thông thường theo quy định tại Thông tư liên tịch s ố 10/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 27/5/2015 của Bộ Y tế, Bộ Nội vụ Quy định mã s ố , tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp bác s ỹ , bác sỹ y học dự phòng, y sỹ. 11. Điều dưỡng: a. Điều dư ỡ ng: thực hiện phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định tại Thông tư s ố 26/2015/TTLT - BYT-BNV ngày 07 th á ng 10 năm 2015 quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y b. Người có bằng y sỹ đa khoa, y sỹ sản nhi, y s ỹ y học c ổ truyền và các đối tượng khác có bằng trung cấp y trở lên đã có thời gian hành nghề điều dưỡng ít nhất là 12 tháng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2012 thì thực hiện phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 26/2015/TTLT - BYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015 quy định mã s ố , tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y. 12. Hộ sinh: thực hiện phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy đ ịnh tại Thông tư số 26/2015/TTLT - BYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015 quy định mã số, tiêu chu ẩ n chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y. 13. Kỹ thuật viên: Kỹ thuật viên gây mê hồi sức; kỹ thuật viên vật lý trị liệu - phục hồi chức năng hoặc kỹ thuật viên xét nghiệm hoặc kỹ thuật viên chuyên khoa khác. 14. Người hành nghề bằng phương pháp chữa bệnh gia truyền: Thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bằng phương pháp chữa bệnh gia truyền. 15. Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bằng dinh dưỡng, tiết chế: Khám bệnh, chữa bệnh bằng dinh dưỡng, tiết chế. 16. Người làm việc tại khoa hoặc đơn vị kiểm soát nhi ễ m khuẩn đồng thời trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh thì phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề ghi khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa đó (VD: nếu trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa nội thì ghi khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa nội). 17. Đối với bác sĩ tại tuyến huyện và tuyến xã nếu tốt nghiệp bác sĩ đa khoa sẽ ghi là: “khám bệnh, chữa bệnh đa khoa”. Nếu những đ ố i tượng này có thêm bằng chuyên khoa sẽ b ổ sung thêm vào phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong ch ứ ng chỉ hành nghề. PHỤ LỤC 13 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 4 1 /2015/TT-BYT n gày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trư ở ng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Đ ộc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- …… 1 ……... ngày tháng năm 20… . ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh Kính gửi : ……………….. 2 ………………….. …………………………………………………….. 3 ……………………………………………………. Địa điểm : 4 ……………………………………………………………………………………………… Đ iện thoại: …………………. Số Fax: ........................ Email (nếu có): …………………………… Thời gian làm việc hằng ngày: ………………………………………………………………………. (Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty) xin gửi kèm theo đ ơn này bộ hồ sơ gồm cá c giấy t ờ sau: 1. B ả n sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước □ 2. B ả n sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân □ 3. B ả n sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài □ 4. B ả n sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của ng ườ i chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn □ 5. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô t ả mô hình tổ chức □ 6. H ồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề) □ 7. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đ áp ứ ng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30 , 31, 32, 33, 34 , 35, 36 , 37 của Thông tư này. □ 8. Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác □ 9. Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đ ồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không đ ể vận chuyển người bệnh ra nước ngoài □ 11 Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phân tuyến kỹ thuật dự ki ế n □ 12 Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện □ Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với …………. 5 … …………… GIÁM ĐỐ C (ký ghi rõ họ, t ê n và đóng dấu) _______________ 1 Đ ịa d anh 2 Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động 3 Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động 4 Đ ịa ch ỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 5 Giống như mục 3 PHỤ LỤC 14 BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT n gày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trư ở ng Bộ Y tế) I. THÔNG TIN CHUNG: 1. Tên Bệnh viện: 2. Địa chỉ: Điện thoại: …………… S ố Fax: ………………….. Email: ……………………….. 3. Quy mô: ……….. giư ờ ng bệnh 4. Số lượng khoa phòng ( ………. khoa lâm sàng; .......... khoa cận lâm sàng; ……….. phòng) II. NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH STT H ọ và tên ng ườ i hành nghề Phạm vi hoạt động chuyên môn Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp Thời gian đăng ký làm việc tại cơ s ở khám bệnh, ch ữ a bệnh (ghi cụ th ể thời gian làm việc) Vị trí chuyên môn 1 2 … III. THIẾT BỊ Y TẾ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH STT Tên thiết bị Ký hiệu thiết bị (MO D EL) Công ty sản xuất Nước sản xuất Năm sản xuất S ố lượng Tình trạng sử dụng Giá thành Ghi chú 1 2 3 IV. CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH 1. Diện tích mặt bằng ; 2. K ế t cấu xây dựng nhà; 2. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện ; 3. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh; 4. B ố trí các khoa/chuyên khoa, phòng; 5. Các điều kiện vệ sinh môi trường: a) Xử lý nước thải; b) X ử lý rác y tế, rác sinh hoạt; c) An toàn bức xạ . 5. Hệ thống phụ trợ: a) Phòng cháy chữa cháy ; b) Khí y tế ; c) Máy phát điện; d) Thông tin liên lạc . 6. Cơ sở vật chất khác (nếu có); GIÁM Đ Ố C (ký, ghi rõ họ tên)