2446/2003/QĐ-BYT

Quyết định 2446/2003/QĐ-BYT ban hành tài liệu “hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét" do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- Số: 2446/2003/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 27 tháng 06 năm 2003 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 49/CP ngày 15/5/2003 của Chính phủ qui định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Xét đề nghị của Viện trưởng Viện Sốt rét- Ký sinh trùng và Côn trùng Trung ương tại công văn số 450/VSR ngày 26 tháng 6 năm 2003; Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Y tế dự phòng và phòng chống HIV/AIDS, Vụ trưởng Vụ Điều trị - Bộ Y tế; QUYẾT ĐỊNH Điều 1. Nay ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét”. Điều 2. “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét” là tài liệu hướng dẫn được áp dụng trong tất cả các cơ sở khám chữa bệnh của nhà nước, bán công và tư nhân. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành. Các quy định trước đây trái với quy định trong Quyết định này đều bãi bỏ. Điều 4. Các Ông (Bà): Chánh Văn phòng, Cục trưởng Cục Y tế dự phòng và phòng chống HIV/AIDS, Vụ trưởng Vụ Điều trị, Chánh Thanh tra, Vụ trưởng các Vụ, Cục trưởng các Cục thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Hiệu trưởng các trường Đại học y, trung học y tế và Thủ trưởng y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Trần Thị Trung Chiến HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT (Ban hành kèm theo Quyết định số: 2446 /2003/QĐ–BYT ngày 27 tháng 6 năm 2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Chương 1. QUI ĐỊNH CHUNG 1.1. Định nghĩa ca bệnh 1.1.1. Bệnh nhân xác định là sốt rét: Có ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) thể vô tính ở trong máu: - Xét nghiệm bằng phương pháp Giem sa dương tính. - Nếu không có kính hiển vi, thử que chẩn đoán nhanh dương tính. Bao gồm: + Sốt rét thường. + Sốt rét ác tính. + Ký sinh trùng lạnh: hiện tại không sốt và không có sốt trong 7 ngày gần đây. 1.1.2. Bệnh nhân nghi là sốt rét: Trường hợp không được xét nghiệm máu, hoặc xét nghiệm máu âm tính, hoặc chưa có kết quả xét nghiệm và có 4 đặc điểm sau: - Hiện đang sốt (≥ 37 0 C) hoặc có sốt trong vòng 3 ngày gần đây. - Không giải thích được các nguyên nhân gây sốt khác. - Đang ở hoặc qua lại vùng sốt rét trong vòng 6 tháng gần đây. - Điều trị bằng thuốc sốt rét có đáp ứng tốt trong vòng 3 ngày. 1.1.3. Thống kê bệnh nhân sốt rét: Gồm các bệnh nhân xác định là sốt rét và bệnh nhân nghi là sốt rét. 1.2. Các chỉ định sử dụng thuốc sốt rét 1.2.1. Điều trị bệnh nhân sốt rét: Bao gồm điều trị bệnh nhân xác định là sốt rét và bệnh nhân nghi ngờ sốt rét. 1.2.2. Điều trị mở rộng: Chỉ áp dụng ở các ổ dịch, vụ dịch. Trung tâm Phòng chống Sốt rét /Y tế dự phòng tỉnh là cơ quan y tế quyết định chọn đối tượng và phạm vi điều trị mở rộng. 1.2.3. Uống thuốc phòng sốt rét cho đối tượng có nguy cơ tạm thời: - Phụ nữ có thai uống 2 viên chloroquin hàng tuần trong thời kỳ mang thai (xem bảng16). - Khách du lịch, người đến công tác có thời hạn (trong vòng 6 tháng) uống thuốc phòng sốt rét hàng tuần trong thời gian ở vùng sốt rét và 4 tuần sau khi ra khỏi vùng sốt rét, uống mefloquin, có thể uống chloroquin khi vào vùng có KSTSR còn nhạy với thuốc này (xem bảng15,16). - Người mới đến định cư trong vùng sốt rét uống thuốc phòng trong vòng 6 tháng đầu. Uống mefloquin hàng tuần, có thể uống chloroquin khi vào vùng có KSTSR còn nhạy với thuốc này (xem bảng 15, 16). 1.2.4. Cấp thuốc tự điều trị: Cấp thuốc tự điều trị cho người đi vào vùng sốt rét lưu hành và xa cơ sở y tế để họ tự điều trị khi bị sốt nghi sốt rét (dân đi rừng ngủ rẫy, cán bộ, bộ đội đi công tác vào vùng sốt rét lưu hành...), cán bộ y tế hướng dẫn điều trị khi cấp thuốc, theo dõi kết quả sử dụng khi họ trở về. 1.3. Thuốc sốt rét thiết yếu Bảng 1: Thuốc điều trị sốt rét. Tên thuốc Tuyến sử dụng TW, tỉnh Huyện Xã Thôn, ấp 1. Chloroquin (viên) 2. Artesunat (viên) 3. Artesunat (viên đạn ) 4. Artesunat (tiêm) 5. Primaquin (viên) 6. Quinin Sulfat (viên) 7. Quinin (tiêm) 8. CV-8 ( viên) 9. Mefloquin (viên) + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Bảng 2: Thuốc uống phòng sốt rét. Tên thuốc Tuyến sử dụng TƯ, tỉnh Huyện Xã Thôn, ấp 1. Chloroquin (viên) + + + + 2. Mefloquin (viên) + + 1.4. Phân tuyến điều trị Bảng 3: Phân tuyến điều trị. Thể bệnh Tuyến điều trị B.viện TƯ,Tỉnh B.viện Huyện Trạm Y tế Xã Ytế thôn, buôn Y tế tư nhân Sốt rét thường + + + + + Sốt rét ở phụ nữ có thai + + + + Sốt rét ở trẻ em dưới 15 tuổi + + + + + Sốt rét ác tính + + Xử trí ban đầu* Xử trí ban đầu* Xử trí ban đầu* Ghi chú: * Xử trí ban đầu và chuyển bệnh nhân lên tuyến trên Chương 2. CHẨN ĐOÁN SỐT RÉT 2.1. Chẩn đoán sốt rét thường (SRT) 2.1.1. Dựa vào 3 yếu tố: Dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm. - Dịch tễ: Sống ở trong vùng sốt rét hoặc vào vùng sốt rét hoặc có tiền sử sốt rét trong 6 tháng gần đây, đôi khi lâu hơn như trường hợp tái phát do P. vivax . - Lâm sàng: + Có cơn sốt điển hình: Rét run - sốt nóng - ra mồ hôi hoặc + Có cơn sốt không điển hình như : • Sốt không thành cơn: ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở trẻ nhỏ và người sống lâu ở vùng sốt rét lưu hành). • Sốt liên tục hoặc giao động trong 5-7 ngày đầu, rồi thành cơn (ở bệnh nhân bị sốt rét lần đầu). + Những dấu hiệu khác: thiếu máu, lách to. - Chẩn đoán xét nghiệm: + Xét nghiệm máu tìm KSTSR, nếu kết quả lần đầu âm tính phải xét nghiệm 2-3 lần /ngày vào lúc sốt. + Sử dụng que thử chẩn đoán nhanh KSTSR để hỗ trợ chẩn đoán khi lam âm tính. + Nơi không có kính hiển vi thì lấy lam máu gửi đến điểm kính gần nhất. Phải lấy lam máu hoặc que thử chẩn đoán nhanh để xác định KSTSR trước khi điều trị 2.1.2. Chẩn đoán phân biệt: Trong trường hợp kết quả xét nghiệm tìm KSTSR âm tính, cần phân biệt với sốt do các nguyên nhân khác như: sốt do virus, sốt nhiễm khuẩn. 2.2. Chẩn đoán sốt rét ác tính (SRAT) 2.2.1. Phòng ngừa sốt rét ác tính: Nguyên tắc: - Chẩn đoán và điều trị sớm đặc biệt mắc sốt rét lần đầu, phụ nữ có thai, trẻ em. - Xử trí như sốt rét ác tính các trường hợp có dấu hiệu sốt rét nặng (SRN) như: + Rối loạn tâm thần nhẹ thoáng qua. + Sốt cao liên tục. + Nôn nhiều lần trong ngày. + Nhức đầu và đau toàn thân dữ dội. + Mật độ KSTSR cao (P. falciparum++++, hoặc từ 100.000 KST/µl máu trở lên) hoặc có thể phân liệt của P. falciparum ở máu ngoại vi. + Thiếu máu nặng nhanh chóng. 2.2.2. Chẩn đoán xác định sốt rét ác tính: Sốt rét ác tính là trường hợp mắc sốt rét do P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp trong đó có P. falciparum, có một hoặc nhiều biến chứng sau đây đe dọa tính mạng bệnh nhân: - Hôn mê: (có thể kèm theo co giật); Glasgow < 15 điểm đối với người lớn và < 5 điểm đối với trẻ em (phụ lục I). - Suy thận cấp: Đái ít (tiểu ít) < 400 ml/24 giờ ở người lớn, < 10-12 ml/kg ở trẻ em; urê huyết > 100 mg% hoặc BUN > 60mg%, creatinin máu > 3mg% (> 265µmol/l). - Rối loạn nước-điện giải, thăng bằng kiềm toan: Dự trữ kiềm HCO3ư<15 mmol/l, lactat máu > 5mmol/l, toan huyết pH < 7,35 ,(kiềm > 7,35). - Vàng da, vàng mắt: Bilirubin > 3mg% (> 50 µmol/l). - Trụy tim mạch: Mạch nhỏ khó bắt, chân tay lạnh, vã mồ hôi, hạ huyết p: Huyết áp tối đa < 70 mmHg (trẻ em < 50 mmHg), huyết áp kẹt. Nguyên nhân có thể do mất nước, hiếm hơn có thể do sốc nhiễm khuẩn nặng. - Suy hô hấp cấp thực tổn: Nhịp thở nhanh > 30 lần/phút, tím tái, co kéo cơ hô hấp, có thể có ran bệnh lý, PaCO2 > 50mmHg. PaO2 < 60 mmHg. - Hạ đường huyết: Có dấu hiệu khó chịu bứt rứt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, chân tay lạnh, vã mồ hôi, lơ mơ. Đường huyết < 40mg% (< 2,2mmol/l). Hạ đường huyết có thể xảy ra tới 50% bệnh nhân SRAT, nhất là ở trẻ em và phụ nữ có thai, đặc biệt khi điều trị quinin. - Đái (tiểu) huyết cầu tố: (nước tiểu mầu như nước vối), có hemoglobin niệu. - Xuất huyết: Đường tiêu hoá hoặc dưới da, niêm mạc. - Thiếu máu nặng: Da-niêm mạc nhợt nhạt, hematocrit < 20% hoặc hồng cầu < 2.000.000/µl máu. - Rối loạn tiêu hoá: Nôn mửa liên tục, tiêu chảy mất nước, đau bụng cấp. 2.2.3. Chẩn đoán phân biệt: Trường hợp xét nghiệm tìm KSTSR âm tính cần làm các xét nghiệm khác, khai thác kỹ yếu tố dịch tễ liên quan để tìm các nguyên nhân khác như : - Trường hợp bệnh nhân hôn mê: Cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp hôn mê do bệnh khác như nhiễm khuẩn nặng. - Trường hợp bệnh nhân có vàng mắt vàng da nên chẩn đoán phân biệt với sốt do xoắn trùng, nhiễm trùng đường mật, viêm gan nhiễm độc, tan máu... Chương 3. ĐIỀU TRỊ 3.1. Điều trị sốt rét thường 3.1.1. Thuốc sốt rét: Dựa vào kết quả xét nghiệm và chẩn đoán lâm sàng để chọn thuốc sốt rét có hiệu lực và an toàn (liều lượng xem ở các bảng chương IV) Bảng 4: Lựa chọn thuốc sốt rét theo nhóm bệnh nhân và chủng loại KSTSR: Nhóm bệnh nhân Nghi sốt rét Sốt rét do P.falciparum Sốt rét do P.vivax Sốt rét nhiễm phối hợp 3 tuổi trở xuống Artesunat hoặc Chloroquin Artesunat Chloroquin Artesunat Trên 3 tuổi Artesunat hoặc Chloroquin Artesunat + Primaquin hoăc CV-8 Chloroquin + Primaquin Artesunat + Primaquin Phụ nữ có thai dưới 3 tháng Quinin hoặc Chloroquin Quinin Chloroquin Quinin Phụ nữ có thai từ 3 tháng trở lên Artesunat hoặc Chloroquin Artesunat Chloroquin Artesunat Chú ý: Hướng dẫn và giám sát bệnh nhân dùng thuốc sốt rét đủ liều trong ngày và đủ số ngày điều trị theo chương IV. 3.1.2. Theo dõi kết quả điều trị: - Theo dõi lâm sàng: Phải theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị, nếu bệnh diễn biến nặng hoặc trong 3 ngày điều trị mà bệnh nhân vẫn sốt, hoặc tình trạng bệnh xấu đi và có KSTSR thì phải thay thuốc sốt rét khác. - Theo dõi ký sinh trùng: Lấy lam máu xét nghiệm, xác định chủng loại ký sinh trùng, đếm mật độ KSTSR vào ngày bắt đầu điều trị, ngày thứ 2 và ngày 7 sau điều trị để đánh giá hiệu lực của thuốc sốt rét đang được dùng. - Phân loại đáp ứng điều trị: + Điều trị thất bại sớm: Các triệu chứng lâm sàng không giảm hoặc nặng lên và còn KSTSR trong máu trong 3 ngày đầu điều trị. + Điều trị thất bại muộn: Bệnh nhân xuất hiện sốt trở lại và/ hoặc có KSTSR từ ngày 4 đến 28 sau điều trị. Xử trí các trường hợp điều trị thất bại phải được điều trị thay thế bằng loại thuốc sốt rét khác có hiệu lực cao. Nếu gặp nhiều trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét tại cơ sở điều trị, cần báo lên tuyến trên để tiến hành xác minh KSTSR kháng thuốc. + Điều trị khỏi bệnh: Bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng và sạch KSTSR sau 3 ngày điều trị và không có KSTSR trong suốt thời gian điều trị tính đến ngày 28. Chú ý: Nếu kết quả xét nghiệm chỉ có giao bào (gametocyt) mà bệnh nhân không sốt thì không phải là điều trị thất bại, trường hợp này cần dùng primaquin để chống lây lan. 3.2. Điều trị sốt rét ác tính 3.2.1. Quy định điều trị SRAT tại tuyến xã: Y tế thôn bản: Phát hiện sớm bệnh nhân sốt rét thường, điều trị bằng artesunat viên hoặc chloroquin và theo dõi ca bệnh. Bệnh nhân có biểu hiện sốt rét nặng cần điều trị ngay bằng artesunat và đưa bệnh nhân lên trạm y tế xã. Trạm y tế xã: Chẩn đoán sớm bệnh nhân sốt rét thường, điều trị sớm thuốc đặc hiệu và theo dõi chặt chẽ ca bệnh. Bệnh nhân có các dấu hiệu sốt rét nặng cần sử trí như sau: - Bệnh nhân phải được điều trị ngay bằng artesunat, nếu không có thuốc tiêm thì dùng artesunat uống qua ống thông đưa thuốc vào dạ dày hoặc quinin càng sớm càng tốt. - Sau khi điều trị thuốc sốt rét liều đầu, cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. Nếu thời gian vận chuyển quá dài thì cần điều trị thuốc sốt rét liều tiếp theo (xem bảng 6, 12, 13). - Không vận chuyển ngay những trường hợp bệnh nhân đang trong tình trạng choáng (mạch nhanh nhỏ khó bắt, chân tay lạnh, vã mồ hôi, tụt huyết áp), phù phổi cấp, co giật... - Trường hợp không thể chuyển lên tuyến trên được, cần đề nghị tuyến trên tới tăng cường gấp bằng phương tiện nhanh nhất, đồng thời tiếp tục điều trị tích cực trong khi chờ đợi. 3.2.2. Điều trị SRAT tại tuyến bệnh viện: 3.2.2.1. Điều trị đặc hiệu: Sử dụng một trong các thuốc sốt rét theo thứ tự ưu tiên như sau: - Artesunat: Lọ 60 mg. Pha với 1 ml Natri bicarbonat 5%, lắc kỹ cho bột artesunat tan hoàn toàn, dung dịch trong suốt, sau đó pha thêm 5 ml dịch muối đẳng trương (Natri clorua 9‰) như vậy sau khi pha 1 ml dịch có chứa 10 mg artesunat. Dùng để tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp (liều lượng xem bảng 12). - Viên đạn artesunat: Loại 50 mg và 100mg. Sử dụng khi bệnh nhân không uống được, nơi không có điều kiện tiêm truyền, sốt rét trẻ em (liều lượng xem bảng 9). - Quinin dichlohydrat hoặc quinin chlohydrat: Loại ống 500mg. Thuốc được pha trong dịch mặn đẳng trương (Natri clorua 9‰) hoặc dịch ngọt đẳng trương (Glucoza 5%) để truyền tĩnh mạch. Truyền tĩnh mạch với liều 20mg/kg truyền lần đầu, sau 8 giờ truyền 10mg/kg, các ngày sau liều 30 mg/kg chia 3 lần trong ngày đến khi bệnh nhân tỉnh thì chuyển sang tiêm bắp hoặc viên uống cho đủ liều điều trị (liều lượng xem bảng 13 và 14). 3.2.2.2. Điều trị triệu chứng và biến chứng: a) Hạ nhiệt và chống co giật: - Hạ nhiệt nếu nhiệt độ ≥ 38 0 5C + Chườm mát. + Thuốc hạ nhiệt chỉ dùng paracetamol nhưng không nên lạm dụng. - Cắt cơn co giật: Dùng diazepam (Seduxenđ®), liều 0,1 - 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, hoặc bơm vào hậu môn. (người lớn tiêm bắp tối đa 10 mg 1 liều). Mỗi 15 phút tiêm 1 lần cho đến khi hết cơn giật. Trong trường hợp ngăn ngừa cơn co giật tái phát cho phenobarbital, 200 mg tiêm bắp cho người lớn (5mg/kg cân nặng). b) Xử trí hạ đường huyết: Tiêm tĩnh mạch chậm 50 ml glucose ưu trương 20%, sau đó truyền glucose đẳng trương 5% (30 giọt/phút), lượng dịch truyền tuỳ theo lượng đường huyết của bệnh nhân. c) Xử trí trụy tim mạch: Cần bổ xung dịch và điện giải: - Truyền dung dịch mặn, ngọt đẳng trương, tốc độ truyền tuỳ tình trạng mất nước, theo dõi chặt chẽ huyết áp, mạch, nhịp thở, nghe phổi và đo lượng nước tiểu 24 giờ. - Nơi có điều kiện, đặt dụng cụ đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), duy trì ở mức 5 - 6,5cm H2O (hay 5mmHg). - Nơi không có CVP: bù dịch nhưng mỗi ngày không qúa 2,5 lít. - Trường hợp đã truyền dịch và CVP > + 5 cm H2O mà huyết áp và mạch không cải thiện thì dùng thuốc vận mạch (như Dopamin, liều bắt đầu 2 µg/kg/1 phút, tăng dần lên 10 µg/kg/1 phút...) và xử trí theo choáng nhiễm khuẩn, nhiễm độc thường do nhiễm khuẩn Gram (-), nên cấy máu và dùng kháng sinh. Nếu không có điều kiện cấy máu thì dùng kháng sinh phổ rộng. d) Xử trí đái huyết cầu tố: - Dấu hiệu: Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp của sốt rét đái huyết cầu tố là sốt, vàng da-niêm mạc và đái ra nước tiểu mầu cà phê (nâu đen). Cần hỏi kỹ bệnh sử đái huyết cầu tố, các loại thuốc mới dùng gần đây, xét nghiệm máu tìm KSTSR và thử nước tiểu (phản ứng Meyer) tìm hemoglobin. - Xử trí: + Nếu đang dùng thuốc sốt rét (primaquin, quinin) mà xuất hiện đái huyết cầu tố thì ngừng ngay thuốc, thay bằng artesunat. + Trường hợp có KSTSR chưa điều trị mà đã có đái huyết cầu tố thì chỉ dùng artesunat. + Nếu đái huyết cầu tố mà không phải do KSTSR thì không điều trị đặc hiệu như trên, và xử trí như sau: - Truyền dịch mặn đẳng trương (Natri-clorua 9‰), duy trì lượng nước tiểu ≥ 1000ml/24 giờ. - Truyền máu khi hồng cầu < 2 triệu//µl, hematocrit < 20%, hemoglobin < 7 g/dl (truyền hồng cầu rửa, hồng cầu lắng hoặc máu tươi). g) Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan: - Dấu hiệu mất nước: + Giảm đàn hồi da. + Môi khô. + Mạch nhanh. + Huyết áp hạ. + Giảm độ căng nhãn cầu. + Tiểu ít. + áp lực tĩnh mạch trung tâm ≤ 5 cm H2O. - Xử trí: + Truyền dung dịch mặn đẳng trương (Natri-clorua 9‰) 500ml trong 2 giờ đầu, sau đó điều chỉnh tuỳ theo tình trạng bệnh nhân. + Trẻ em mất nước nặng truyền từ 20-30 ml/kg trong 1-2 giờ, trẻ em mất nước trung bình truyền từ 5 ml/kg/giờ, hoặc cho uống cho đến khi hết các triệu chứng mất nước. + Nếu bệnh nhân có toan huyết (CO3H < 15 µmol) truyền Bicarbonat 14‰ hoặc 5%, theo dõi áp lực máu động mạch hoặc dự trữ kiềm để tránh nhiễm kiềm chuyển hoá. + Thở oxy ngắt quãng mỗi giờ 15 phút. Chú ý: Cẩn thận trong việc bù nước để tránh phù phổi cấp (đặc biệt đối với bệnh nhân suy thận; thiểu, vô niệu) đo lượng dịch thải ra (nước tiểu, chất nôn...) và lượng dịch đưa vào (dịch truyền, nước uống ...); theo dõi HA, CVP và hematocrit. e) Xử trí suy thận cấp: - Nếu CVP < 5 cm H2O thì truyền dịch ≤ 2,5 lít/24 giờ cho đến khi CVP = 5 cm H2O. - Nếu CVP ≥ 5 cm H2O mà: + Nước tiểu ≥ 30 ml hoặc ≤ 50 ml/giờ: tiêm tĩnh mạch furosemid 40mg (liều người lớn) và theo dõi nước tiểu, khi lượng nước tiểu ≥ 50ml/ giờ thì truyền dịch duy trì. + Nếu lượng nước tiểu < 10 ml/giờ hạn chế truyền dịch và dùng Furosemid 40mg (liều người lớn). Nếu không cải thiện sau 1-2 giờ thì chuyển lên tuyến trên nơi có điều kiện làm thẩm phân phúc mạc, lọc máu liên tục. f) Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết: - Thiếu máu: Hematocrit < 20% hoặc hemoglobin < 7g/dl: truyền máu (truyền hồng cầu) - Xuất huyết: Truyền máu tươi toàn phần, hồng cầu lắng. h) Biến chứng hô hấp: Nguyên nhân suy hô hấp và xử trí: - ứ đọng đờm rãi: + Đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng về một bên. + Hút đờm rãi miệng, họng. + Trường hợp hôn mê nên đặt nội khí quản. + Hạn chế dùng thuốc ức chế thần kinh. - Bội nhiễm phổi: Dùng kháng sinh. i) Phù phổi cấp: - Đặt bệnh nhân nằm đầu cao (tư thế Fowler 45o). - Ngừng truyền dịch. - Cho thuốc lợi tiểu bằng furosemid 40 mg tiêm tĩnh mạch (liều người lớn). - Thở oxy. - Đặt ống nội khí quản hô hấp hỗ trợ. - Lọc máu. k) Chống nhiễm khuẩn: - Đề phòng bội nhiễm: + Cần thay đổi tư thế nằm cho bệnh nhân, vỗ lưng để thông khí phổi tốt. + Khi thông đường tiểu cần phải đảm bảo các nguyên tắc vô trùng. + Dùng ống thông tiểu vô trùng. + Rửa tay, đi găng vô khuẩn khi làm thủ thuật. + Để ống thông vào túi plastic vô trùng có ghi mức định lượng. - Khi có bội nhiễm hay nghi ngờ có nhiễm khuẩn máu, cần cấy máu và dùng kháng sinh thích hợp. l) Chăm sóc, nuôi dưỡng: - Để bệnh nhân nằm nơi sạch sẽ, khô, thoáng mát, tránh gió lùa, xoay trở bệnh nhân 2-3 giờ / lần tránh loét tư thế. - Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ: + Nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở. + Nếu bệnh nhân suy thận cấp: lượng nước bù vào (dịch truyền, nước uống...) bằng lượng dịch xuất ra (tiểu 24 giờ, chất nôn...) + thêm 500 ml. Theo dõi tốc độ truyền. + Nếu bệnh nhân suy thận chưa có điều kiện lọc máu: cho bệnh nhân ăn lỏng qua ống thông, chế độ ăn đảm bảo đủ dinh dưỡng, không cho ăn lượng protit quá 0,5g/kg trong 24 giờ. 3.3. Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ mang thai Sốt rét phụ nữ mang thai dễ bị nặng, hay bị thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi cấp..., dễ chuyển thành sốt rét ác tính. Phụ nữ mang thai khi bị sốt rét ác tính có thể sẩy thai, thai chết lưu, đẻ thiếu tháng và dẫn đến tử vong. Cần điều trị diệt KSTSR nhanh, điều trị triệu chứng, biến chứng tích cực. 3.3.1. Điều trị đặc hiệu: - Artesunat: Lọ 60 mg. Pha với 1 ml Natri bicarbonat 5%, lắc kỹ cho bột artesunat tan hoàn toàn, dung dịch trong suốt, sau đó pha thêm 5 ml dịch muối đẳng trương (Natri clorua 9‰) như vậy sau khi pha 1 ml dung dịch có chứa 10 mg artesunat. Dùng để tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp (liều lượng xem bảng 12). - Quinin dichlohydrat: ống 500mg. Truyền tĩnh mạch trong trường hợp không có artesunat. Thuốc được pha trong dịch mặn đẳng trương (Natri clorua 9‰) hoặc dịch ngọt đẳng trương (Glucoza 5%) để truyền tĩnh mạch. Truyền tĩnh mạch với liều 20mg/kg truyền lần đầu, sau 8 giờ truyền 10mg/kg, các ngày sau liều 30 mg/kg chia 3 lần trong ngày đến khi bệnh nhân tỉnh chuyển sang tiêm bắp hoặc viên uống cho đủ liều điều trị (liều lượng xem bảng 14). 3.3.2. Điều trị triệu chứng, biến chứng: Như phần điều trị chung về SRAT (xem mục 3.2.2.2) nhưng cần chú ý: - Xử trí hạ đường huyết. - Xử trí tình trạng thiếu máu. - Điều chỉnh tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, kiềm-toan. Chú ý theo dõi phù phổi cấp. - Chú ý theo dõi nhiễm khuẩn. 3.4. Điều trị sốt rét ác tính ở trẻ em Sốt rét ở trẻ em nếu không điều trị kịp thời dễ chuyển nhanh sang SRAT, sốt cao co giật, thiếu máu, hạ đường huyết, hôn mê và dễ tử vong. 3.4.1. Điều trị đặc hiệu: Artesunat viên dặt hậu môn, artesunat tiêm hoặc quinin (liều lượng thuốc xem bảng 9, 12,13,14). 3.4.2. Điều trị triệu chứng và biến chứng: Như phần điều trị chung (xem mục 3.2.2.2.) nhưng cần chú ý: - Chống co giật. - Xử trí hạ đường huyết. - Xử trí tình trạng thiếu máu. - Điều chỉnh tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, kiềm-toan. Chương 4. LIỀU LƯỢNG THUỐC 4.1. Thuốc điều trị sốt rét Bảng 5: Chloroquin phosphat: Viên 250 mg (chứa 150 mg bazơ). Liều tính theo cân nặng: Tổng liều 25mg bazơ /kg, chia 3 ngày điều trị như sau: - Ngày 1 : 10 mg bazơ /kg cân nặng. - Ngày 2 : 10 mg bazơ /kg cân nặng. - Ngày 3 : 5 mg bazơ /kg cân nặng. Liều tính theo lứa tuổi (nếu không có cân ) như sau: Tuổi Ngày 1 (viên) Ngày 2 (viên) Ngày 3 (viên) Dưới 1 tuổi 1/2 1/2 1/4 1 - 4 tuổi1 1 1 1/2 5 - 11 tuổi 2 2 1 12 - 14 tuổi 3 3 1 ½ Trên 14 tuổi 4 4 2 Bảng 6: Artesunat: Viên 50 mg. Liều tính theo cân nặng cơ thể: Tổng liều 16 mg/kg, chia 7 ngày điều trị như sau: - Ngày 1: uống 4 mg/kg. - Ngày 2 đến ngày 7: uống 2 mg/kg. Liều tính theo lứa tuổi (nếu không có cân) như sau: Tuổi Ngày 1 (viên) Ngày 2-7 (số viên/1 ngày) Dưới 1 tuổi 1 ½ 1 - 4 tuổi1 2 1 5 - 11 tuổi 3 1 ½ 12 - 14 tuổi 3 2 Trên 14 tuổi 4 2 Chú ý: Không dùng artesunat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu, trừ trường hợp sốt rét nặng và sốt rét ác tính. Bảng 7: Quinin Sulfat: Viên 250 mg. Liều tính theo cân nặng: Liều 30 mg/kg/24 giờ ( chia làm 3 lần uống mỗi ngày) điều trị 7 ngày. Liều tính theo lứa tuổi (nếu không có cân) như sau: Tuổi Ngày 1 (viên) Ngày 2-7 (số viên/1 ngày) Dưới 1 tuổi 1 x 7 ngày Chia 2-3 lần uống mỗi ngày 1 - 4 tuổi 1 ½ x 7 ngày 5 - 11 tuổi 3 x 7 ngày 12 - 14 tuổi 5 x 7 ngày Trên 14 tuổi 6x 7 ngày Bảng 8: Primaquin: Viên 13,2 mg trong đó có chứa 7,5 mg bazơ. Liều tính theo cân nặng: - Điều trị giao bào P. falciparum liều 0,5 mg bazơ /kg/24 giờ, điều trị 1 ngày ể chống lây lan. - Điều trị P.vivax liều 0,25 mg bazơ /kg/24 giờ, điều trị 10 ngày chống tái hát. Liều tính theo lứa tuổi (nếu không có cân ) như sau: Tuổi P. falciparum điều trị 1 ngày chống lây lan P.vivax điều trị 10 ngày chống tái phát 3 - 4 tuổi 1 viên uống 1 lần ½ viên / ngày x 10 ngày 5 – 11 tuổi 2 viên uống 1 lần 1 viên / ngày x 10 ngày 12 - 14 tuổi 3 viên uống 1 lần 1 ½ viên /ngàyx 10 ngày Trên 14 tuổi 4 viên uống 1 lần 2 viên / ngày x 10 ngày Chú ý: Không dùng primaquin cho trẻ em dưới 3 tuổi và phụ nữ có thai, người có bệnh gan và người thiếu men G6PD. Bảng 9: Artesunat viên đạn đặt hậu môn: Loại 50mg, 100 mg. Liều dùng theo lứa tuổi: Ngày đầu đặt 2 lần, ngày 2 đến 7 đặt một lần mỗi ngày liều như sau: Tuổi Liều cho 1 lần đặt Ghi chú Dưới 1 tuổi 50 mg - Không dùng cho bệnh nhân ỉa chảy (tiêu chảy) - Khi bệnh nhân tỉnh, có thể uống được, chuyển sang thuốc uống cho đủ 7 ngày. 1 - 4 tuổi 100 mg 5 - 14 tuổi 200 mg Trên14 tuổi 300 mg Bảng 10: Artesunat + Mefloquin. Điều trị phối hợp thuốc artesunat, viên 50 mg uống 3 ngày và mefloquin, viên 250mg uống ngày thứ 3 liều lượng như sau: Liều tính theo cân nặng: + Artesunat, viên 50mg liều 4 mg/kg ngày đầu, ngày 2 và 3 mỗi ngày 2mg/kg. + Mefloquin, viên 250mg liều 15 mg/kg uống vào ngày thứ 3. Liều tính theo lứa tuổi (nếu không có cân) như sau: Tuổi Artesunat (viên) Ngày 1 Artesunat (viên) Ngày 2 Ngày 3 Artsunat (viên) Mefloqiun (viên) Dưới 1 tuổi 1 ½ ½ ¼ 1 - 4 tuổi 2 1 1 ½ 5 - 11 tuổi 3 2 2 1 12 - 14 tuổi 4 2 2 2 Trên 14 tuổi 4 2 2 3 Bảng 11: Viên sốt rét CV-8. CV-8 là thuốc phối hợp điều trị sốt rét chưa biến chứng tỷ lệ khỏi bệnh cao, ít tái phát. Mỗi viên CV-8 có 4 thành phần gồm: 32 mg dihydroartemisinin (DHA) + 320mg pyperaquin phosphat + 90 mg trimethoprim + 5mg primaquin phosphat. Điều trị 3 ngày liều lượng tính theo lứa tuổi. Liều dùng theo lứa tuổi, điều trị theo bảng sau: Tuổi Ngày 1 (viên) Ngày 2 (viên) Ngày 3 (viên) Giờ 0 sau 8 giờ 3 - 7 tuổi ½ ½ ½ ½ 7 - 11 tuổi 1 1 1 1 12 - 14 tuổi 1/ ½ 1 ½ 1 ½ 1 ½ Trên 14 tuổi 2 2 2 2 Chú ý: Không dùng CV-8 cho trẻ em dưới 3 tuổi, phụ nữ có thai, người có bệnh gan và người thiếu men G6PD. Bảng 12: Artesunat: Lọ 60 mg. Pha với 1 ml Natri bicarbonat 5%, lắc kỹ cho bột artesunat tan hoàn toàn, dung dịch trong suốt, sau đó pha thêm 5 ml dịch muối đẳng trương (Natri clorua 9‰) như vậy sau khi pha 1 ml dung dịch có chứa 10 mg artesunat. Dùng để tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp. Liều tính theo cân nặng: Liều 1 lần tiêm: Liều đầu 2,4 mg/kg, 24 giờ sau tiêm nhắc lại 1,2 mg/kg, sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 1,2 mg/kg cho đến khi bệnh nhân tỉnh, có thể uống được, chuyển sang thuốc uống cho đủ 7 ngày. Theo tính theo lứa tuổi (nếu không có cân) như sau: Tuổi Liều ngày thứ nhất (dung dịch sau khi pha thuốc) Liều ngày 2 - 7 (dung dịch sau khi pha thuốc) Dưới 1 tuổi 2 ml 1 ml 1 - 4 tuổi 4 ml 2 ml 5 - 11 tuổi 8 ml 4 ml 12 - 14 tuổi 10 ml 5 ml Trên 14 tuổi 12 ml ( 2 lọ) 6 ml (1 lọ) Chú ý: Không dùng artesunat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu trừ trường hợp SRN và SRAT. Bảng 13: Quinin chlohydrat: ống 500 mg. Liều theo cân nặng: Tiêm bắp thịt: 30 mg/kg/24 giờ. Mỗi đợt điều trị 7 ngày. Liều theo nhóm tuổi: theo bảng sau: Tuổi Liều 1 lần tiêm Dưới 1 tuổi 1/8 ống x 2 lần / ngày 1 - 4 tuổi 1/4 - 1/2 ống x 2 lần / ngày 5 - 11 tuổi 2/3 ống x 2 lần / ngày 12 - 14 tuổi 1 ống x 2 lần / ngày Trên 14 tuổi 1 ống x 3 lần / ngày Chú ý: Tiêm quinin dễ gây áp xe, cần tiêm bắp sâu và bảo đảm vô trùng. Bảng 14: Quinin Dichlohydrat: ống 500 mg. Thuốc được pha trong dịch mặn đẳng trương (Natri clorua 9‰) hoặc dịch ngọt đẳng trương (Glucoza 5%) để truyền tĩnh mạch. Truyền tĩnh mạch với liều 20mg/kg truyền lần đầu, sau 8 giờ truyền 10mg/kg, các ngày sau liều 30 mg/kg chia 3 lần trong ngày đến khi bệnh nhân tỉnh thì chuyển sang tiêm bắp hoặc viên uống cho đủ liều điều trị. Thí dụ: 1 người nặng 50kg, liều truyền đầu tiên 1000 mg quinin dichlohydrat ,sau đó mỗi lần truyền 500 mg, pha trong 500 ml dịch mặn đẳng trương (Natri clorua 9‰) hoặc dịch ngọt đẳng trương (Glucoza 5%), truyền trong 4 giờ với tốc độ 40 giọt/phút. Chú ý: Trường hợp bệnh nhân suy thận cần tính toán tổng lượng dịch truyền thích hợp, nếu cần chuyển sang tiêm bắp. 4.2. Uống thuốc phòng sốt rét Đối tượng và thời gian uống thuốc: - Phụ nữ có thai uống 2 viên chloroquin hàng tuần trong thời kỳ mang thai (xem bảng16). - Khách du lịch, người đến công tác có thời hạn (trong vòng 6 tháng) uống thuốc phòng sốt rét hàng tuần trong thời gian ở vùng sốt rét và 4 tuần sau khi ra khỏi vùng sốt rét, uống mefloquin, có thể uống chloroquin khi vào vùng có KSTSR còn nhạy với thuốc này (xem bảng15,16). - Người mới đến định cư trong vùng sốt rét uống thuốc phòng trong vòng 6 tháng đầu. Uống mefloquin hàng tuần, có thể uống chloroquin khi vào vùng có KSTSR còn nhạy với thuốc này (xem bảng 15, 16). Bảng 15: Mefloquin: Viên 250 mg. Tuổi Liều uống 1 lần trong tuần 3 - 23 tháng ¼ viên 2 - 7 tuổi ½ viên 8 - 14 tuổi ¾ viên Trên 14 tuổi 1 viên Bảng 16: Chloroquin: Viên 250 mg. Tuổi Liều uống 1 lần trong tuần 4 - 23 tháng ½ viên 2 - 4 tuổi ¾ viên 5- 14 tuổi 1 viên Trên 14 tuổi 2 viên PHỤ LỤC I: THANG ĐIỂM GLASGOW 1. NGƯỜI LỚN: ĐIỂM: Mắt (E) * Mở - Tự mở 4 - Khi gọi to 3 - Khi kích thích đau 2 - Không đáp ứng 1 Vận động (M) - Đáp ứng theo yêu cầu, lời nói 6 - Đáp ứng với kích thích đau + Chính xác 5 + Không chính xác 4 - Với tư thế co cứng 3 - Với tư thế duỗi cứng 2 - Không đáp ứng 1 Lời nói (V) - Trả lời đúng, chính xác 5 - Trả lời bằng lời nói lú lẫn, sai 4 - Trả lời bằng các từ không thích hợp 3 - Trả lời bằng những âm thanh vô nghĩa 2 - Không trả lời gì cả 1 Tổng cộng: 15 điểm Hôn mê thực sự ≤ 7 điểm. 2. TRẺ EM: ĐIỂM: Cử động mắt - Theo hướng (ví dụ: theo mặt của mẹ) 1 - Không nhìn theo 0 Đáp ứng vận động - Tại chỗ kích thích đau 2 - Co chi với kính thích đau 1 - Không đặc hiệu hoặc không đáp ứng 0 Đáp ứng lời nói - Tiếng kêu thích hợp 2 - Tiếng kêu không thích hợp 1 - Không đáp ứng 0 Tổng cộng: 5 điểm Hôn mê thực sự ≤ 2 điểm.