3856/QĐ-UBND

Quyết định 3856/QĐ-UBND năm 2016 công bố thủ tục hành chính trong lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Quảng Bình ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG BÌNH -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 3856/QĐ-UBND Quảng Bình, ngày 02 tháng 12 năm 2016 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH QUẢNG BÌNH CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG BÌNH Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Quyết định số 09/2014/QĐ-UBND ngày 02/7/2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Bình về việc ban hành Quy chế công bố, công khai thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh Quảng Bình; Căn cứ Quyết định số 1938/QĐ-LĐTBXH ngày 31/12/2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc công bố thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 88/TTr-SLĐTBXH ngày 01/11/2016, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính tiếp nhận đối tượng tự nguyện vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Quảng Bình. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành. Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Giám đốc Sở Tư pháp và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Nh ư Điều 3; - Bộ LĐ-TB và XH; - Cục Kiểm soát TTHC, Bộ T ư pháp; - CT, các PCT UBND tỉnh; - L ưu VT, KSTTHC(02), TTTHCB . KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Tiến Hoàng Thủ tục tiếp nhận đối tượng tự nguyện vào cơ sở bảo trợ xã hội: * Trình tự thực hiện: Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ làm hồ sơ theo quy định, gửi cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội (Trung tâm Bảo trợ xã hội tỉnh). Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Vào giờ hành chính của tất cả các ngày làm việc trong tuần, trừ các ngày l ễ, tết. Địa chỉ tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội. Đường Xuân Diệu, phường Nam Lý, thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình. Bước 2: Khi nhận được hồ sơ của đối tượng, người đứng đầu cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội quyết định tiếp nhận và ký hợp đồng dịch vụ chăm sóc theo quy định. * Cách thức thực hiện: - Trực tiếp tại cơ sở bảo trợ xã hội; nhà xã hội. - Qua đường bưu điện. * Thành phần hồ sơ: 1. Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ (theo mẫu). 2. Sơ yếu lý lịch của đối tượng (theo mẫu). 3. Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (theo mẫu). 4. Bản sao giấy khai sinh đối với trẻ em; trường hợp trẻ em bị bỏ rơi phải làm thủ tục đăng ký khai sinh theo quy định của pháp luật về đăng ký hộ tịch. 5. Hợp đồng dịch vụ chăm sóc. 6. Các giấy tờ liên quan khác (nếu có). * Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ. * Thời hạn giải quyết: Văn bản không quy định * Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. * Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Người đứng đầu cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội. b) Cơ quan trực tiếp thực hiện: Cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội. * Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định tiếp nhận của người đứng đầu cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội. * Lệ phí: Không. * Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: - Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ - Mẫu số 08 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC. - Sơ yếu lý lịch của đối tượng - Mẫu số 09 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC. - Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội - Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC. * Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Khoản 4 Điều 25 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP của Chính phủ quy định đối tượng tự nguyện sống tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội như sau: 1. Người cao tuổi thực hiện theo hợp đồng ủy nhiệm chăm sóc; 2. Người không thuộc diện quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 25 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP của Chính phủ, không có điều kiện sống tại gia đình, có nhu cầu vào sống tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội. Cụ thể: a) Đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn bao gồm: - Đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP của Chính phủ thuộc diện khó khăn không tự lo được cuộc sống và không có người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng tại cộng đồng . Cụ thể: + Trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng thuộc một trong các trường hợp quy định sau đây: Bị bỏ rơi chưa có người nhận làm con nuôi; Mồ côi cả cha và mẹ; Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại mất tích theo quy định của pháp luật; Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội; Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc; Cả cha và mẹ mất tích theo quy định của pháp luật; Cả cha và mẹ đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội; Cả cha và mẹ đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc; Cha hoặc mẹ mất tích theo quy định của pháp luật và người còn lại đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội; Cha hoặc mẹ mất tích theo quy định của pháp luật và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc; Cha hoặc mẹ đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc. + Trẻ em bị nhiễm HIV thuộc hộ nghèo; người bị nhiễm HIV thuộc hộ nghèo không còn khả năng lao động mà không có lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng, trợ cấp hàng tháng khác. - Người cao tuổi thuộc diện được chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định của pháp luật về người cao tuổi; - Trẻ em khuyết tật, người khuyết tật thuộc diện được chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định của pháp luật về người khuyết tật. b) Đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp bao gồm: - Nạn nhân của bạo lực gia đình; nạn nhân bị xâm hại tình dục; nạn nhân bị buôn bán; nạn nhân bị cưỡng bức lao động; - Trẻ em, người lang thang xin ăn trong thời gian chờ đưa về nơi cư trú; - Đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp khác theo quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh * Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/ 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội; - Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội. * Ghi chú: Các biểu mẫu đính kèm Mẫu số 08 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ Tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân…………….. Tên tôi là:.................... Sinh ngày......tháng......năm........ Hiện đang cư trú tại ………………………………………………………. Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận........................................ vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./. Ngày....... tháng....... năm 20... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 09 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- SƠ YẾU LÝ LỊCH (Áp dụng đối với đối tượng tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội) 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………….. Tên thường gọi:. ...................................................................................... …. 2. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… 3.Giới tính: …….. 4. Dân tộc: ……………. 5. Giấy CMND số ………….. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:………..…………. 6. Hộ khẩu thường trú: ………….……………………………………………… 7. Nơi ở (Ghi rõ địa chỉ): …………………..…………………………...…………. 8. Trình độ văn hóa:……….. ………………………………..………………….. 9. Tình trạng sức khỏe (Ghi cụ thể tình trạng bệnh tật) :………………………….… 10. Khi cần báo tin cho (Tên, địa chỉ, số điện thoại): . .......................................... …. …………………………………………………………………………………… 11. Quan hệ gia đình (Ghi đầy đủ bố mẹ, vợ chồng, con và anh chị em ruột) Số TT Họ và tên Quan hệ Tuổi Nghề nghiệp Nơi ở Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Ngày…… tháng….. năm 20… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………………………………... xác nhận Ông/bà/cháu ………………………..có hoàn cảnh như trên là đúng./. Ngày…… tháng….. năm 20… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) Mẫu số 1a (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa ): ……………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………… 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học ( Lý do: ..................................................................................... ) □ Đã nghỉ học ( Lý do:. ....................................................................................) □ Đang đi học (Ghi cụ thể):. ...........................................................................) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/ ……. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/ ……. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng…… .. / …. Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng .. … …/……. 6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật …………………., Mức độ khuyết tật ………….……………………..) 8. Thông tin về mẹ của đối tượng : ……………………………………………………… 9. Thông tin về cha của đối tượng Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ……………………… Ngày cấp: …………………………… Nơi cấp: ……………………………… Quan hệ với đối tượng: ……………… Địa chỉ: …………………………… Ngày....... tháng....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………….………….. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………….…….. và họp ngày ….tháng……năm……thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………......……… Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày..... tháng..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1b (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa ): ……………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………… …………………………………………………………………………………... 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học ( Lý do: ..................................................................................... ) □ Đã nghỉ học ( Lý do:. ..................................................................................) □ Đang đi học (Ghi cụ thể:. ............................................................................) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/ ……. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/ ……. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng…… .. / …. Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng .. … …/……. 6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV …………………………………………… 8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ……………………,. Mức độ khuyết tật ……………………………) 9. Khả năng tham gia lao động ( Ghi cụ thể )…………………..……………….. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ……………….….. Ngày cấp: ……………………………. Nơi cấp: ……………………………... Quan hệ với đối tượng: …………........ Địa chỉ: …………………………… Ngày....... tháng....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …….………………….. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………...……… và họp ngày ….…tháng……...năm……thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian ):..……………………………… Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày..... tháng..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1c (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa ): ………………………………………………. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………... Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………….……………… …………………………………………………………………………………... 3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 4. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 5. Tình trạng hôn nhân? ( Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………………………… 6. Số con đang nuôi………………. người. Trong đó dưới 16 tuổi ……..người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học………. người. 7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng) ……………………………………….……… 8. Thông tin con thứ hai trở đi ( Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất )……………………… Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ……………….…….. Ngày cấp: …………………….………. Nơi cấp: ……………………………... Quan hệ với đối tượng: …….………..... Địa chỉ: ……………………………… Ngày....... tháng....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……...……………….. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………..……………...…… và họp ngày … tháng…….năm……thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian ): Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày..... tháng..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1d (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa ): ………………………………………………. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………… Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………... 2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………… 3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 4. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng…/ …..… Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………đồng. Hưởng từ tháng……/ …… Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng… .../…… Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:……… đồng. Hưởng từ tháng …. …/ …… 5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………….…, Mức độ khuyết tật ………….………..) 7. Tình trạng hôn nhân? ( Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………..…………………………….. 8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập ):…………………………………………………. 9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc) : Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ………………….….. Ngày cấp: …………….………………. Nơi cấp: …………….………………... Quan hệ với đối tượng: …….……........ Địa chỉ: ……………………………… Ngày....... tháng....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ….………….………... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………… và họp ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): …………………………………… Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày..... tháng..... năm 20 .. … CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)