1652/QĐ-UBND

Quyết định 1652/QĐ-UBND năm 2017 công bố thủ tục hành chính mới trong lĩnh vực Lao động, tiền lương thuộc chức năng quản lý của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Cà Mau ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH CÀ MAU ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 1652/QĐ-UBND Cà Mau , ngày 05 tháng 10 năm 2017 QUYẾT ĐỊNH CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH TRONG LĨNH VỰC LAO ĐỘNG, TIỀN LƯƠNG THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH CÀ MAU CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương năm 2015; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định có liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Quyết định số 1255/QĐ-LĐTBXH ngày 11/8/2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; Theo đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 217/TTr-SLĐTBXH ngày 26/9/2017, QUYẾT ĐỊNH: Đ i ều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 02 thủ tục hành chính mới ban hành trong lĩnh vực Lao động, tiền lương thuộc chức năng quản lý của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Cà Mau. Điều 2. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội; Giám đốc Sở Tư pháp; Giám đốc Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký./. Nơi nhận: - Như Điều 2; - Cục KSTTHC - VP Chính phủ; - TT. TU, TT. HĐND tỉnh; - CT, các PCT UBND tỉnh; - Cổng TTĐT tỉnh; - NC (Đ256); - Lưu: VT, Tu 1 3/10. KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Trần Hồng Quân THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH TRONG LĨNH VỰC LAO ĐỘNG, TIỀN LƯƠNG THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH CÀ MAU ( Công bố kèm theo Quyết định số /QĐ-UBND ngày tháng 10 năm 201 7 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau ) Phần I DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH STT Tên thủ tục hành chính 01 P hê duyệt quỹ tiền lương, thù lao thực hiện, quỹ tiền thưởng thực hiện năm trước và quỹ tiền lương, thù lao kế hoạch đối với người quản lý công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố làm chủ sở hữu 02 X ếp hạng công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố làm chủ sở hữu (hạng Tổng công ty và tương đương, hạng I, hạng II, hạng III) Phần II NỘI DUNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. P hê duyệt quỹ tiền lương, thù lao thực hiện, quỹ tiền thưởng thực hiện năm trước và quỹ tiền lương, thù lao kế hoạch đối với người quản lý công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố làm chủ sở hữu. 1.1. Trình tự thực hiện: - Bước 1: Quý I hàng năm, Hội đồng thành viên hoặc Chủ tịch công ty xác định quỹ tiền lương, thù lao thực hiện, quỹ tiền thưởng năm trước và quỹ tiền lương, thù lao kế hoạch của người quản lý để báo cáo cơ quan đại diện chủ sở hữu phê duyệt; - Bước 2: Ủy ban nhân dân tỉnh được phân công, phân cấp thực hiện các quyền và nghĩa vụ của chủ sở hữu đối với công ty tiếp nhận, phê duyệt quỹ tiền lương, thù lao, quỹ tiền thưởng thực hiện năm trước và quỹ tiền lương, thù lao kế hoạch. Hồ sơ gửi về Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh Cà Mau (Địa chỉ: Tầng 1 và tầng 2, Tòa nhà Viettel, số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau) vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày nghỉ theo quy định), cụ thể: + Buổi sáng: Từ 07 giờ đến 11 giờ. + Buổi chiều: Từ 13 giờ đến 17 giờ. 1.2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp hoặc qua đường bưu điện. 1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ, gồm các báo cáo theo biểu mẫu số 1, 2, 3 và 4 ban hành kèm theo Thông tư số 27/2016/TT-BLĐTBXH ngày 01/9/2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. 1.4. Thời hạn giải quyết: 08 ngày làm việc. 1.5 Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do n hà nước nắm giữ 100% vốn điều lệ. 1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính : a) Cơ quan có thẩm quyền Quyết định: Ủy ban nhân dân tỉnh được phân công, phân cấp thực hiện các quyền và nghĩa vụ của chủ sở hữu . b) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC : Sở Lao động-Thương binh và Xã hội. 1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Công văn phê duyệt quỹ tiền lương, thù lao, quỹ tiền thưởng thực hiện năm trước, quỹ tiền lương, thù lao kế hoạch của người quản lý . 1.8. Phí, lệ phí: Không . 1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Biểu mẫu số 1, 2, 3 và 4 ban hành kèm theo Thông tư số 27/2016/TT-BLĐTBXH/TT-BLĐTBXH ngày 01/9/2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. 1.10. Yêu cầu, điều kiện: Không . 1.11. Căn cứ pháp lý: - Nghị định số 52/2016/NĐ-CP ngày 13/6/2016 của Chính phủ quy định chế độ tiền lương, thù lao, tiền thưởng đối với người quản lý công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Nhà nước nắm giữ 100% vốn điều lệ; - Thông tư số 27/2016/TT-BLĐTBXH ngày 01/9/2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện chế độ tiền lương, thù lao, tiền thưởng đối với người quản lý công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Nhà nước nắm giữ 100% vốn điều lệ. Biểu mẫu số 1 Tên cơ quan đại diện chủ sở hữu …………………….. Công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên ……… BÁO CÁO XÁC ĐỊNH QUỸ TIỀN LƯƠNG, THÙ LAO, TIỀN THƯỞNG THỰC HIỆN NĂM TRƯỚC VÀ KẾ HOẠCH NĂM … CỦA NGƯỜI QUẢN LÝ (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 27/2016/TT-BLĐTBXH ngày 01 tháng 9 năm 2016 của Bộ Lao động - Thương b i nh và Xã hội) STT Ch ỉ tiêu Đơn vị tính Số báo cáo năm ... Kế hoạch năm ... Kế hoạch Thực hiện I Ch ỉ tiêu sản xuất, kinh doanh: 1 Tổng số vốn chủ sở hữu Tr.đồng 2 Tổng sản phẩm (kể cả quy đổi) - 3 Tổng doanh thu Tr.đồng 4 Tổng chi phí (chưa có lương) Tr.đồng 5 Tổng các khoản nộp ngân sách Nhà nước Tr.đồng 6 Lợi nhuận Tr.đồng 7 Năng suất lao động bình quân (1) kế hoạch Trđ/năm 8 Năng suất lao động bình quân thực hiện Trđ/năm II Tiền lương của người quản lý chuyên trách 1 Số người quản lý chuyên trách (tính bình quân) Người 2 Hạng công ty được xếp - 3 Hệ số mức lương bình quân - 4 Mức lương cơ bản bình quân Tr.đồng/th 5 Hệ số tăng thêm so mức lương cơ bản (nếu có) - 6 Quỹ tiền lương Tr.đồng 7 Mức tiền lương bình quân Tr.đồng/th III Thù lao c ủ a người quản lý không chuyên trách 1 Số người quản lý không chuyên trách (tính bình quân) Người 2 Tỷ lệ thù lao bình quân so với tiền lương % 3 Quỹ thù lao Tr.đồng 4 Mức thù lao bình quân Tr.đồng/th IV Tiền thưởng, thu nhập 1 Quỹ tiền thưởng Tr.đồng 2 Mức thu nhập bình quân của người quản lý chuyên trách (2) Tr.đồng/th 3 Mức thu nhập bình quân của người quản lý không chuyên trách (3) Tr.đồng/th Ghi chú: ( 1 ) ghi rõ năng suất lao động tính theo ch ỉ tiêu tổng doanh thu trừ tổng chi phí (chưa c ó lương) hoặc tính theo tổng s ả n phẩm tiêu thụ. (2) Mức thu nhập bình quân của người quản l ý chuyên trách, gồm tiền lương, tiền thưởng. (3) Mức thu nhập bình quân của người qu ả n lý không chuyên trách, gồm thù lao, t iền thưởng. Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ tên, chức vụ) ….., ngày ….. tháng …. . năm… … Thủ trưởng đơn vị (ký tên, đóng dấu) Tên cơ quan đại diện chủ sở hữu ……………………….. Công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên .................. Biểu mẫu số 2 BÁO CÁO TIỀN LƯƠNG, THÙ LAO, TIỀN THƯỞNG BÌNH QUÂN (1) NĂM TRƯỚC VÀ KẾ HOẠCH NĂM ….. CỦA NGƯỜI QUẢN LÝ (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 27/2016/TT-LĐTBXH ngày 01 tháng 9 năm 2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) TT Họ tên Chức danh Chuyên trách/ không chuy ê n trách (2) Tiền lương, tiền thưởng, thù lao, thu nhập (tr đồng/tháng) Ti ề n lương Ti ề n thư ở ng (3) Thù lao (4) Thu nhập (5) K ế hoạch năm trước Thực hiện năm trước K ế hoạch năm ... K ế hoạch năm trước Thực hiện năm trước Kế hoạch năm ... K ế hoạch năm trước Thực hiện năm trước Kế hoạch năm ... K ế hoạch năm trước Thực hiện năm trước Kế hoạch năm ... 1 Nguy ễ n Văn A Chủ tịch Hội đ ồ ng 2 Tr ầ n Th ị B T ổ ng giám đ ố c 3 Vũ Văn C Phó t ổ ng giám đ ố c … … Ghi chú: (1) tiền lương, thù lao, tiền thưởng được t í nh bình qu â n theo tháng và được lấy theo số báo c á o quyết toán tài chính và báo cáo quyết toán thuế hàng năm. (2) Chuyên trách/không chuyên trách tại Tập đoàn, T ổ ng công ty, công ty (3) Tiền thưởng từ nguồn của Tập đoàn, Tổng công ty, công ty và từ khoản tiền thưởng do được cử đại diện v ố n ở doanh nghiệp khác nộp về. (4) Thù lao từ Tập đoàn, T ổ ng công ty, công ty và từ khoản thù lao do được cử đại diện v ố n ở doanh nghiệp khác nộp về. (5) Gồm tiền lương, tiền thưởng, thù lao Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ tên, chức vụ ) ….. , ngày ….. . tháng …. . năm …… Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) Biểu mẫu số 3 Tên cơ quan đại diện chủ sở hữu ……………………….. BÁO CÁO TÌNH HÌNH TIỀN LƯƠNG, THÙ LAO, TIỀN THƯỞNG THỰC HIỆN CỦA NGƯỜI QUẢN LÝ NĂM ………. (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 27/2016/TT-LĐTBXH ngày 01 tháng 9 năm 2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) S ố TT Tên công ty Người quản lý chuyên trách Người quản lý không chuyên trách S ố lư ợ ng (người) (1) Quỹ tiền lương (tr.đồng) Quỹ tiền thư ở ng (tr.đồng) Qu ỹ thù lao đại diện vốn (tr.đồng) S ố lư ợ ng (người) (2) Quỹ thù lao (tr.đồng) Quỹ ti ề n thưởng (tr.đồng) K ế h oạch năm trước Thực hiện năm trước Kế hoạch năm... K ế hoạch năm trước Thực hiện năm trước Kế hoạch năm... K ế hoạch năm trước Thực hiện năm trước Kế hoạch năm... Thực hiện năm trước Kế hoạch năm... Thực hiện năm trước Thực hiện năm trước Kế hoạch năm... K ế hoạch năm trước Thực hiện năm trước Kế hoạch năm... K ế hoạch năm trước Thực hiện năm trước Kế hoạch năm... 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 1 Công ty A 2 Công ty B Tổng cộng Ghi chú: ( 1 ) Tính bình quân theo s ố lượng người quản lý chuyên trách (bao gồm c ả Trưởng ban ki ể m soát, Ki ể m soát viên chuyên trách) trong năm. (2) Tính bình quân theo số lượng người qu ả n lý không chuyên trách (bao gồm c ả Ki ể m soát viên không chuyên trách) trong năm. Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ tên, chức vụ ) ….. , ngày ….. . tháng …. . năm …… Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) Biểu mẫu số 4 Tên cơ quan đại diện chủ sở hữu …………….. (1) BÁO CÁO TÌNH HÌNH TIỀN LƯƠNG, THÙ LAO, TIỀN THƯỞNG CỦA TRƯỞNG BAN KIỂM SOÁT, KIỂM SOÁT VIÊN NĂM ……….. (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 27/2016/TT-LĐTBXH ngày 01 tháng 9 năm 2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) Số TT Tên công ty Trưởng ban ki ể m soát, Ki ể m soát viên chuyên trách Kiểm soát viên không chuyên trách S ố lư ợ ng (người) (2) Quỹ ti ề n lương (tr.đồng) Quỹ ti ề n thư ởn g (tr.đồng) S ố lư ợ ng (người) (3) Quỹ thù lao (tr.đồng) Quỹ ti ề n thưởng (tr.đồng) Thực hiện năm trước (4) Năm .... Đã trả cho Trưởng ban kiểm soát, KSV năm trước Năm .... Đã trả cho Trưởng ban kiểm soát, KSV năm trước Năm .... Thự chiện năm trước Năm .... Đã trả cho KSV năm trước Năm .... Đã trả cho KSV năm trước Năm .... K ế hoạch Thực hiện Thu từ công ty Đã chi trả cho Trư ởn g ban kiểm soát, KSV Thu từ công ty Đã chi trả cho Tr ưởn g ban kiểm soát, KSV K ế hoạch Thực hiện Thu từ công ty Đã chi trả cho KSV Thu từ công ty Đã chi trả cho KSV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 Công ty A 2 Công ty B Tổng cộng Gh i chú: ( 1 ) Chủ sở hữu là Bộ Tài chính đối với trường hợp báo cáo tiền lương, thù lao, tiền thưởng của Kiểm soát viên tài chính tại Tập đoàn kinh tế. (2) Tính bình quân theo số lượng Trưởng ban kiểm soát, Kiểm soát viên chuyên trách trong năm. (3) Tính bình quân theo s ố lượng Kiểm soát viên không chuyên trách trong năm. (4) Năm trước liền kề năm báo cáo tại cột s ố 4 và s ố 5. Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ tên, chức vụ ) ….. , ngày ….. . tháng …. . năm …… Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) 2. X ếp hạng công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố làm chủ sở hữu (hạng Tổng công ty và tương đương, hạng I, hạng II và hạng III) . 2.1. Trình tự thực hiện: - Bước 1: Doanh nghiệp chuẩn bị hồ sơ xếp hạng theo quy định của pháp luật, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố được phân công, phân cấp thực hiện các quyền và nghĩa vụ của chủ sở hữu (đối với trường hợp xếp hạng Tổng công ty và tương đương lấy ý kiến Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính). - Bước 2: Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố được phân công, phân cấp thực hiện các quyền và nghĩa vụ của chủ sở hữu xem xét, quyết định. Hồ sơ gửi về Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh Cà Mau (Địa chỉ: Tầng 1 và tầng 2, Tòa nhà Viettel, số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau) vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày nghỉ theo quy định), cụ thể: + Buổi sáng: Từ 07 giờ đến 11 giờ. + Buổi chiều: Từ 13 giờ đến 17 giờ. 2.2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp hoặc qua đường bưu điện. 2.3. Thành phần, số lượng hồ sơ: 03 bộ, gồm công văn đề nghị, bảng tính điểm theo các chỉ tiêu xếp hạng, biểu tổng hợp số lao động thực tế sử dụng bình quân, danh sách đơn vị thành viên, bản sao giấy đăng ký kinh doanh, bản sao báo cáo tài chính hai năm trước liền kề và kế hoạch năm xếp hạng. 2.4. Thời hạn giải quyết: 08 ngày làm việc. 2.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Nhà nước nắm giữ 100% vốn điều lệ. 2.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: a) Cơ quan có thẩm quyền Quyết định: Ủy ban nhân dân tỉnh được phân công, phân cấp thực hiện các quyền và nghĩa vụ của chủ sở hữu . b) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC : Sở Lao động-Thương binh và Xã hội. 2.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Công văn phê duyệt xếp hạng doanh nghiệp. 2.8. Phí, lệ phí: Không . 2.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Biểu mẫu số 01, 03, 04 ban hành kèm theo Thông tư số 23/2005/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 31/8/2005 hướng dẫn xếp hạng và xếp lương đối với thành viên chuyên trách Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, Phó Tổng giám đốc, Phó giám đốc, Kế toán trưởng công ty nhà nước. 2.10. Yêu cầu, điều kiện: Đạt số điểm theo quy định cho từng hạng doanh nghiệp. 2.11. Căn cứ pháp lý: - Nghị định số 52/2016/NĐ-CP ngày 13/6/2016 của Chính phủ quy định chế độ tiền lương, thù lao, tiền thưởng đối với người quản lý công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Nhà nước nắm giữ 100% vốn điều lệ; - Thông tư số 27/2016/TT-BLĐTBXH ngày 01/9/2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện chế độ tiền lương, thù lao, tiền thưởng đối với người quản lý công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Nhà nước nắm giữ 100% vốn điều l ệ . Mẫu số 01 Tên Bộ, ngành, địa phương hoặc Tổng công ty: Tên công ty:..................................................... TỔNG HỢP KẾT QUẢ TÍNH ĐIỂM VÀ XẾP HẠNG CÔNG TY Số TT Chỉ tiêu Đơn vị tính Năm Năm Giá trị hoặc số lượng Điểm Giá trị hoặc số lượng Điểm I Độ phức tạp quản lý 1 Vốn 2 Doanh thu và thu nhập khác 3 Đầu mối quản lý 4 Trình độ công nghệ sản xuất 5 Lao động II Hiệu quả sản xuất, kinh doanh 1 Nộp ngân sách nhà nước 2 Lợi nhuận thực hiện 3 Tỷ suất lợi nhuận/vốn Điểm cộng Điểm trừ Tổng cộng Ghi chú: - Các chỉ tiêu tài chính có báo cáo tài chính kèm theo - Chỉ tiêu lao động kèm theo biểu tổng hợp lao động theo mẫu số 3 - Chỉ tiêu đầu mối quản lý kèm theo biểu tổng hợp theo mẫu số 4 Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ, tên) ......, ngày..... tháng..... năm..... Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) Mẫu số 03 Tên Bộ, ngành, địa phương hoặc Tổng công ty:........ Tên công ty:..................................................... BIỂU TỔNG HỢP SỐ LAO ĐỘNG THỰC TẾ SỬ DỤNG BÌNH QUÂN Đơn vị tính: Người Số TT Tháng Năm .......... Năm .......... Năm .......... 1 Tháng 1 2 Tháng 2 3 Tháng 3 4 Tháng 4 5 Tháng 5 6 Tháng 6 7 Tháng 7 8 Tháng 8 9 Tháng 9 10 Tháng 10 11 Tháng 11 12 Tháng 12 Bình quân Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ, tên) ......, ngày..... tháng..... năm..... Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) Mẫu số 04 Tên Bộ, ngành, địa phương hoặc Tổng công ty: Tên công ty:.................................................... DANH SÁCH CÁC ĐƠN VỊ THÀNH VIÊN HẠCH TOÁN PHỤ THUỘC Số TT Tên đơn vị Năm ........ Năm ........ Năm ......... 1 Đơn vị A x x x 2 Đơn vị B x x x 3 Đơn vị C x x 4 Đơn vị D x 5 ............ Tổng số Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ, tên) ......, ngày..... tháng..... năm..... Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu)