1713/QĐ-UBND

Quyết định 1713/QĐ-UBND năm 2018 công bố danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung và bị bãi bỏ trong lĩnh vực Khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Cà Mau ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH CÀ MAU ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 1713/QĐ-UBND Cà Mau , ngày 19 tháng 10 năm 2018 QUYẾT ĐỊNH CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG VÀ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ TRONG LĨNH VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính; Căn cứ Quyết định số 45/2016/QĐ-TTg ngày 19/10/2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc tiếp nhận hồ sơ, trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính công ích; Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp vụ về kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Quyết định số 5921/QĐ-BYT ngày 28/9/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung/bãi bỏ lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế; Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 212/TTr-SYT ngày 18/10/2018, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này Danh mục 01 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung và 01 thủ tục hành chính bị bãi bỏ trong lĩnh vực Khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Cà Mau đã được Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh công bố tại Quyết định số 737/QĐ-UBND ngày 08/5/2018 (kèm theo danh mục) . Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và bãi bỏ 02 thủ tục hành chính cấp tỉnh (có STT 133, 142) tại phần Danh mục ban hành kèm theo Quyết định số 1577/QĐ-UBND ngày 26/9/2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Công bố chuẩn hóa Danh mục thủ tục hành chính thực hiện tiếp nhận, trả kết quả giải quyết qua dịch vụ bưu chính công ích và thủ tục hành chính tiếp nhận, giải quyết, trả kết quả tại Bộ phận Một cửa các cấp thuộc phạm vi, chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Cà Mau. Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Y tế; Giám đốc Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục KSTTHC, VPCP (CSDLQGTTHC); - TT.TU, TT.HĐND tỉnh; - CT, các PCT UBND tỉnh; - PVP Trần Văn Trung (VIC); - Sở Thông tin và Truyền thông (VIC); - Cổng TTĐT tỉnh (VIC); - CCHC (Đời156, VIC); - Lưu: V T , M.A 1 13/10. KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Trần Hồng Quân DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG VÀ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ TRONG LĨNH VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU (Ban hành kèm theo Quyết định số 1713/QĐ-UBND ngày 19 tháng 10 năm 2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau) Số TT Số hồ sơ TTHC Tên thủ tục hành chính Căn cứ văn bản quy định việc bãi bỏ thủ tục hành chính I. Quyết định số 737/QĐ-UBND ngày 08/5/2018 1. BYT-CMU-286973 Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn sức khỏe theo quy định tại Phụ lục I nhưng mắc một hoặc một số bệnh, tật quy định tại Phụ lục II Quyết định số 5921/QĐ-BYT ngày 28/9/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung/bãi bỏ lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế 2. BYT-CMU-286975 Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam Ghi chú: Thủ tục hành chính bị sửa đổi, bổ sung (Số TT 01) và thủ tục hành chính bị bãi bỏ (Số TT 02)./. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU (Ban hành kèm theo Quyết định số: 1713/QĐ-UBND ngày 19 tháng 10 năm 2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau) Số TT Tên thủ tục hành chính Thời hạn giải quyết Địa điểm thực hiện Phí, lệ phí (nếu có) Căn cứ pháp lý Ghi chú 1 Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục số I nhưng m ắ c một số bệnh quy định tại Phụ lục số II 1. Đối với trường hợp khám sức khỏe thuyền viên đơn lẻ: Cơ sở khám sức khỏe thuyền viên trả Giấy khám sức khỏe thuyền viên, sổ khám sức khỏe thuyền viên định kỳ cho người được khám sức khỏe thuyền viên trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc khám sức khỏe thuyền viên, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện khám sức khỏe thuyền viên. 2. Đối với trường hợp khám sức khỏe thuyền viên tập thể theo hợp đồng: Cơ sở khám sức khỏe thuyền viên trả Giấy khám sức khỏe thuyền viên, sổ khám sức khỏe thuyền viên định kỳ cho người được khám sức khỏe thuyền viên theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng. Trực tiếp tại các cơ sở khám chữa bệnh Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành - Luật hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25/11/2015 của Quốc Hội; - Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn khám sức khỏe; - Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; - Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên. Những bộ phận tạo thành còn lại của thủ tục hành chính được sao y theo Quyết định số 5921/QĐ-BYT ngày 28/9/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế Tổng số có 01 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung cấp tỉnh./. TRÍCH NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 5921/QĐ-BYT NGÀY 28/9/2018 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ (Làm cơ sở để sao y, thực hiện công khai và hướng dẫn, tiếp nhận giải quyết thủ tục hành chính cho các cá nhân, tổ chức tại trung tâm Giải quyết thủ tục hành ch í nh hoặc Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả) 1. Thủ tục: Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục số I nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục số II Trình t ự thực hiện: Bước 1. Thuyền viên khám sức khỏe đến cơ sở Khám chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe thuyền viên theo quy định, nộp Giấy khám sức khỏe theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế; Cung cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu giấy khám sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam). Bước 2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối chiếu ảnh trong giấy khám sức khỏe thuyền viên với người đến khám sức khỏe thuyền viên; Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh và hướng dẫn quy trình khám sức khỏe cho đối tượng khám sức khỏe thuyền viên theo các nội dung ghi trong Phụ lục IV. Bước 3. Kết luận, trả giấy khám sức khỏe thuyền viên theo quy định tại khoản 1, khoản 2, khoản 4 Điều 8 Thông tư số 14/2013/TT-BYT . Bước 4. Đối tượng khám sức khỏe có Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định Bước 5. Chủ tàu có văn bản đề nghị. Bước 6. Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe theo quy định tại điểm b, khoản 4, Điều 2 Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017. Cách thức thực hiện: Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Thành phần hồ sơ, bao gồm: 1. Giấy Khám sức khỏe thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam; 2. Văn bản đề nghị của chủ tàu; 3. Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định. Số lượng hồ sơ: 01 bộ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Các cơ sở khám chữa bệnh. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: - Phụ lục số IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu Giấy khám sức khỏe thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam; - Phụ lục số VI ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu Giấy cam kết tự nguyện làm việc trên tàu. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: - Sức khỏe đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục II; - Văn bản đề nghị của chủ tàu; - Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định. PHỤ LỤC SỐ IV MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM (Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Ảnh mầu Picture (3x4cm) No: …./…… BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN………………… MINISTRY OF HEALTH HOSPITAL ………………….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ------------- GIẤY KHÁM SỨC KHỎE (Medical examination) Họ và tên (Name (last, first, middle) :.................................. Giới (Sex ): Nam (male ): □, Nữ ( female ): □ Ngày tháng năm sinh ( Date of birth ( day/month/year ):........../.........../.........../.........; Quốc tịch (Nationality ):........ Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân dân ( Passport No./Discharge Book No) :................................................ Địa chỉ thường trú ( Permanent address ) : …………………………………………………….........…………………… Học sinh □ ; Thuyền viên □ ; Chức danh trên tàu ( Position on the ship) :................................... Tên và địa chỉ của Trường hoặc của Chủ tầu/Doanh nghiệp ( Name and Address of school or Shipowner ):........ ………………………………………………………………………………………………………………………………… Khu vực hoạt động của tầu (tuyến biển trong nước, quốc tế ( Trade area (e.g., coastal, worldwide) :.................... Lý do khám sức khỏe ( purposse of health’s examination ): Khám khi tuyển dụng ( Pre-sea ) ; □ Khám định kỳ ( Periodic ) ; Khám khác ( Other ) □ TIỀN SỬ SỨC KHỎE (Examinee's Medical History) (Assistance should be offered by medical staff) Bạn có bất kỳ vấn đề gì sau đây có liên quan đến sức khoẻ không ? (Have you ever had any of the following conditions?) Medical History Yes No Medical History Yes No 01. Bệnh mắt ( Eye disease) □ □ 10. Bệnh truyền nhiễm ( Contagious diseases ) □ □ 02. Bệnh tai, mũi, họng (Ear/ nose/ throat diseases) □ □ 11. Các rối loạn sinh dục ( Genital disorders ) □ □ 03. Bệnh tim mạch (Cardio-vascular diseases) □ □ 12. Điều trị ngoại khoa ( Surgical treatments ) □ □ 04. Bệnh cơ quan hô hấp ( Respiratory diseases ) □ □ 13. Mất ngủ ( Sleep problem ) □ □ 05. Bệnh máu (Blood disorder) □ □ 14. Nghiện rượu, ma túy? ( Drug or alcohol abuse ) □ □ 06. Bệnh hệ nội tiết ( Disease of Endocrine system) □ □ 15. Chóng mặt/ngất ( Dizziness/ fainting ) □ □ 07. Bệnh tiểu đường (Diabetes) □ □ 16. Mất ý thức (Loss of consciousness ) □ □ 08. Bệnh thận – tiết niệu (Urolorical diseases) □ □ 17. Rối loạn tâm thần ( Neuro-Psychological Disorder ) □ □ 09. Bệnh ngoài da (Skin problem) □ □ 18. Rối loạn vận động ( Disorder of mobility ) Nếu trả lời "có" bất kỳ một câu hỏi nào ở trên, đề nghị mô tả chi tiết (If any of the above questions were answered “yes”, please give details) : …………………………………………………………………………………………………………….…………………… …………………………………………………………………………………………………………….…………………… …………………………………………………………………………………………………………….…………………… …………………………………………………………………………………………………………….…………………… 19. Bạn có cảm thấy thật sự khỏe mạnh và đủ khả năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao? (Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?) □ □ 20. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không? (Are you allergic to any medications?) □ □ Nếu có, xin hãy ghi danh mục các loại thuốc đó, cả về lý do dung thuốc và liều lượng (If yes, please list the medications taken and the purpose(s) and dosae(s): …………………………………………………… ……………………………………………………………………….………………………………………………………… . - Chứng nhận chủng vacxin (Vaccination status recorded) : □ Yes □ No Tôi xin cam đoan rằng những điều đã khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết c ủa tôi (I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.) Chữ ký của người khai (Signature of examinee)................................................................................................. PHẦN KHÁM Thể lực : - Chiều cao (Height ):.....(cm) ; - Cân nặng (Weight) :........ (kg) ; - Vòng ngực trung bình (mean chest circle ): ….cm - Chỉ số BMI ( BMI index ): .....; - Lực bóp tay thuận ( pressed force of favourable hand ): …(kg) ; - Lực kéo thân (pulled force of body ): …..… kg - Lực bóp tay không thuận (pressed force of unfavourable hand ): …. (kg); Bác sỹ khám ký (Doctor):………. Mạch, huyết áp (Pulse & Blood pressure ) : - Tần số mạch (Pulse rate ): ........... / (per minute); - Nhịp (Rhythm) : ....................................... - Huyết áp tâm thu (Systolic) : .............(mm Hg); - Huyết áp tâm trương (Diastolic) : ..........(mm Hg); Bác sỹ khám ký (Doctor):………… Khám lâm sàng Kết quả BS ký Clinical Examination Results BS ký Hệ tim mạch (Cardio-vascular system) Hệ cơ, xương, khớp (Musculoskeletal system and systemic connective tissues) Hệ hô hấp (Respiratory system) Hệ thần kinh (Neurologic system) Hệ tiết niệu-sinh dục (Urinogenital system) Rối loạn hành vi và tâm thần (Mental and behavioural disorders) Hệ tiêu hóa (Digestive system) Các bệnh ngoại khoa (Surgical diseases) Gan-mật (Bile-Liver) Tai, mũi, họng (Ear, nose, throat) Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá (Endocrine, nutritional and metabolic system) Miệng/Răng (Mouth / teeth) Máu và cơ quan tạo máu (Blood and bloodforming organs) Mắt (Eyes) Da và tổ chức dưới da ( Skin and subcutaneous tissue) Bệnh khác (Other diseases) Thị giác (Sight ): Thị lực (Visual acuity) Thị trường ( Visual fields ) Không kính (Unaided) Có kính (Aided) Bình thường (Normal) Hạn chế (Defective) Mắt phả i (Right eye) Mắt Trái (Left eye) Hai mắ t (Binocular) Mắt phải (Right eye) Mắt trái (Left eye) Hai mắt (Binocular) Xa (Distant) (5m) Mắt phải (Right eye) Gần (Near) Mắt trái (Left eye) Thị giác m ầu (Colour vision ): Không thử (Not tested ) □ Bình thường (Normal) □ Mù mầu (Doubtful) □ Hạn chế (Defective) □ Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….……………………… Thính giác (Hearing): Thử âm đơn giản và đo sức nghe (đơn vị đo là dB) Thử bằng nói thường và nói thầm Pure tone and audio metry (threshold values in dB) Speech and whisper test (meters) 500 Hz 4,000 Hz 2,000 Hz 3,000 Hz 4,000 Hz 6,000 Hz Nói thường (Normal) Nói thầm (Whisper) Tai phải ( R. Ear ) Tai phải ( R. Ear ) Tai trái ( L. Ear ) Tai trái ( L. Ear ) Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….……………………… - XN Máu: Blood test Kết quả (Result) Blood test: Kết quả ( Result ) Nhóm máu (Blood Group): ……….... Số lượng hồng cầu/ Erythrocyte Hemoglobin (G/l) Tiểu cầu / Thrombocyte / (G/l) ……………………… ……………………… ……………………… Leucocyte (Số lượng bạch cầu) Leucocyte formula (công thức BC) Howell’s time (thời gian Howell) ……………………… ……………………… ……………………… Glycemia : ................; Blood lipid : Cholestero l: ..............; Triglycerid : ..............; HDL : …......; LDL : …….....; …............……................................................. RPR : [ ]; TPHA : ......[ ]; HbsAg : [ ] ; HbeAg : [ ] ; HCVAb : [ ] ; HAVAb : [ ]; HIV: [ ] ; Other:............ .............. Nồng độ alcohol máu (alcohol test ): ……….. - Nước tiểu (Urinalysis ) : Narcotic: [ ]; Amphetamine:.[ ]; Đường (Glucose ):........... ; Protein: .........;Other:......... Bác sỹ XN ký (Doctor): .…………….……………………… - Kết quả chụp X.Quang (result of chest X-ray) …………… ................................ .. ......... Bác sỹ XQ ký (Doctor): .…………….…………………….. - Kết quả điện tim ( ECG) : ..................... Bác sỹ ký (Doctor): ....................; Chức năng hô hấp (Respiratory function ): ........................ Bác sỹ ký (Doctor): ................; - Kết quả Siêu âm ổ bụng (Results of abdominal ultrsound) : ........................................................... .......... Bác sỹ SA ký (Doctor): .…………….…………………….. - Thử nghiệm thần kinh - tâm lý ( Neuro-Psychological test ): ....................................................................................................................................... .......... ............... - Khả năng chịu sóng ( seawave withstand capacity): Tốt (good) □ ; Trung bình ( Average) □ ; Kém (Bad) □ Bác sỹ khám ký (Doctor):........ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service at sea): Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe của học sinh/thuyền viên như sau (On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee medically): □ Đủ sức khỏe học tập/làm việc (Fit for look-out duty) □ Không đủ sức khỏe học tập/làm việc (Not fit for look-out duty) Không hạn chế (Without restriction) □ Có hạn chế (With restriction) □; Yêu cầu đeo kính ( Visual aid required) C ó (Yes) □ Không (No ) □ Nêu rõ những hạn chế ( ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu ) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship):…….......................… … ………………………………………… …….. ……………………………………………………………… …………….. .. N gày hết hạn của giáy khám sức kh ỏe (Ngày ....../ ......./ 20.... (Medical certificate’s date of expiration (day/month/year) Ngày khám ( Date of examination ): ......./...... / 20.... CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN (Sign, full name, seal of authorized physician) PHỤ LỤC SỐ VI MẪU GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU (Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT- BYT ngày 1 2 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU Tên tôi là: ............................................................................................................................ Ngày tháng năm sinh: ......................................................................................................... Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu: .................................................................................. Công tác tại: ........................................................................................................................ Địa chỉ gia đình: .................................................................................................................. Điện thoại liên hệ ................................................................................................................ Ngày tháng khám sức khỏe: ................................................................................................ Nơi khám: ............................................................................................................................ Kết quả khám (bệnh, tật, không đủ điều kiện làm việc trên tàu biển) : ................................ Tôi cam kết tôi có thể làm việc trên tàu biển từ ngày …... tháng .. ... . . năm … . .. đến ……. ngày ……. tháng ……. năm với chức danh: ......................................................................... Tôi cam kết sẽ điều trị đầy đủ theo đơn của bác sỹ trong thời gian công tác. Sau đợt công tác, tôi sẽ đến cơ sở y t ế để được khám chữa bệnh. Nếu có vấn đề gì liên quan đến sức khỏe trong quá trình làm việc trên biển, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN QUẢN LÝ THUYỀN VIÊN (K ý , ghi rõ họ tên, đóng dấu) ………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. NGƯỜI CAM K Ế T (K ý , ghi rõ họ tên) DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ CÓ THỰC HIỆN VÀ KHÔNG THỰC HIỆN TIẾP NHẬN HỒ SƠ, TRẢ KẾT QUẢ QUA DỊCH VỤ BƯU CHÍNH CÔNG ÍCH VÀ TRUNG TÂM GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TỈNH (Ban hành kèm theo Quyết định số: /QĐ-UBND ngày tháng 10 năm 2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau) Số TT Tên thủ tục hành chính Thủ tục hành chính Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả qua dịch vụ bưu chính công ích Tiếp nhận, giải quyết và trả kết quả tại Trung tâm Giải quyết TTHC tỉnh Có Không Có Không I CẤP TỈNH 0 01 0 01 * Lĩnh vực Khám b ệ nh, chữa b ệ nh 1. Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục số I nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục số II X X Tổng cộng có 01 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung cấp tỉnh./.