672/BHXH-CSYT

Công văn 672/BHXH-CSYT năm 2018 thực hiện bảo hiểm y tế đối với quân nhân, công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 672/BHXH-CSYT V/v thực hiện BHYT đố i với qu â n nhân, c ô ng an nh â n d â n, người làm công tác cơ yếu Hà Nội, ngày 01 tháng 3 năm 201 8 Kính gửi: - Bảo hiểm v à hội các tỉnh, th à nh phố trực thuộc Trung ương; - B ả o hi ể m x ã hội Bộ Quốc ph ò ng; - B ả o hi ể m x ã hội Công an nh â n dân. Đ ể gi ả i quy ế t một số kh ó khăn , vư ớ ng m ắ c trong thực hiện bảo hiểm y t ế (BHYT) đ ố i với cán bộ, chiến sĩ quân đội nhân d ân (QN), c ô ng an nh â n d â n (CA ), người làm c ô ng tác cơ y ế u (CY) do B ả o hiểm x ã hội (BHXH) Bộ Qu ố c ph ò ng (BQP), B HXH CA phát h à nh th ẻ BHYT, BHXH Việt Nam hướng dẫn B HXH các tỉnh, th à nh ph ố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi tắ t là BHXH các t ỉ nh), BHXH BQP, BHXH CA thực h i ện như sau: 1 . Về ký hợp đồng khám bệnh, ch ữ a bệnh (KCB) B H YT: B HX H các t ỉ nh tiếp nh ậ n, thẩm định h ồ sơ và ký h ợ p đ ồ ng với các cơ sở KCB thuộc B Q P, Bộ C ô ng an (BCA) đã có đ ủ điều kiện KCB BHYT nh ư ng chưa được BHXH B Q P, BHXH CA ký hợp đ ồng KCB BHYT, đ ể thực hiện KCB BHYT cho đố i tượng QN, CA , CY v à các đối tượng khác (nếu c ó ), Hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT thực hiện theo hướng dẫn tại Khoản 2 Điều 4 Quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong KCB ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của BHXH Việt Nam (Quyết đ ị nh 1399); bổ sung Danh sách người đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB theo m ẫ u tại Phụ lục IV, Ngh ị đ ị nh số 109/20 1 6/N Đ -CP ng à y 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đố i với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đ ố i v ớ i cơ s ở KCB để phục vụ c ô ng tác giám định B HYT. 2 . Về đă ng ký KCB B H YT ban đầ u v à chuy ể n tuy ế n KCB B HYT: 2.1 . V ề đăng ký KCB ban đ ầu: BHXH BQP, BHXH CA hướng dẫn đố i tư ợ ng QN , CA , CY đang s i nh s ố ng, học t ậ p và làm việc tại địa phương được đăng ký KCB BHYT ban đ ầu tại các cơ s ở KCB trên đ ịa bàn theo quy đị nh tại Th ô ng t ư số 46/20 1 6/TT-BQP ngày 01/4/2 0 16 của BQP quy định tuyến chu yê n m ô n kỹ thuật KCB, đ ăng ký v à chuy ể n tuy ế n KCB đố i với các đ ối tượng thuộc BQP quản lý (Th ô ng tư 46) và Th ô ng tư số 43/2016/TT-BCA ng à y 25/10/2016 của BCA quy định biện pháp thực hiện BHYT đối với sỹ quan, hạ sỹ quan, chi ế n sĩ công an (Thông t ư 43), trong đó , ưu tiên các đối tượng QN, CA, CY đ ược đ ăng ký KCB B H YT ban đ ầu tại các cơ sở KCB thuộc BQP , BCA 2.2. Về chuy ể n tuy ế n KCB BHYT: Thực hiện theo quy định tại Điều 14 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01/9/2015 của Chính phủ quy đị nh chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đ ố i v ớ i QN, CA, CY (Nghị định 70); Th ô ng tư 40; Thông tư 43 và Th ô ng tư s ố 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/20 1 5 c á n Bộ Y t ế quy đ ị nh đăng ký KCB ban đ ầu và chuy ể n tuy ế n KCB BHYT. B H XH các tỉnh đề nghị các c ơ sở KCB BHY T lưu ý các nội dung: - Vi ệ c chuyển tu y ến KCB BHYT không phân b i ệt giữa cơ sở KCB thuộc B Q P và BCA với cơ sở KCB dân y; - Trường hợp người bệnh l à đ ối tượng Q N, CA, CY c ó nguyện vọn g chuy ể n tuy ế n từ cơ s ở KCB d â n y sang c ơ sở KCB thuộc BQP, BCA và ngược lại th ì BHXH tỉnh đề nghị cơ sở KCB B H YT thực hiện theo quy định; - Trường hợp đố i tượng Q N, CA, CY đ i công tác, nghỉ phép, l à m nhiệm vụ đột xuất hoặc hành quân d ã ngoại tại địa ph ươ ng khác th ì đ ược KC B tại bất k ỳ cơ sở KCB n à o thuộc BQP, BCA hoặc dân y trên đ ị a phương đ ó tương đ ương với tuyến của cơ sở KCB ban đ ầu ghi trên th ẻ BHYT; trường hợp địa phương đ ó không có cơ s ở KCB tương đ ương th ì đố i tượng Q N, CA, CY đ ược l ự a chọn cơ sở KCB khác có t ổ chức KCB BHYT ban đ ầ u 3. V ề quyền lợ i và mức hư ở ng của đ ố i tượng QN, CA, CY; Thực hiện theo quy định tại Điều 21, Điều 22 Luật BHYT; Điều 10, Điều 11 Nghị định 70 ; Điều 7 Thông tư liên tịch số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC ngày 20/6/2016 của liên Bộ Qu ốc phòng - Bộ Y tế - B ộ T ài chính hướng dẫn th ự c h iện BHYT đối với Q N, CY (Thông tư 85) ; Điều 19 Thông tư 46 v à Điều 11 Thông tư 43 , lưu ý một s ố nội dung sau: - Được hư ở ng 1 00% chi phí KCB BHYT và kh ô ng áp dụng g i ớ i hạn t ỷ l ệ thanh to á n đ ố i với một số thuốc, hóa ch ất vật t ư Y tế (VTYT v à dịch vụ kỹ thuật (DVKT) theo quy đ ịn h của Bộ trưởng Bộ Y t ế kh i đi KCB đ ú ng quy đ ị nh. - Được hư ở ng 100% chi phí KCB BHYT đối với đ ối tượng QN, CA, CY đăng ký KCB ban đ ầu tại Trạm Y tế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tu y ế n huyện và tương đương khi đi KCB tại Trạm y t ế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuy ế n huyện v à tương đương trong phạm vi c ả nước . - Đố i với chi ph í KCB ngoài phạm vi đ ược hư ở ng BHYT quy định tại Khoản 2 Điều 10 Nghị định 70, điều kiện thanh toán như sau: đối tượng QN, CA, CY đi KC B đ ú ng quy đị nh tại Điều 26, 27 và 28 Luật BHYT; thuốc, h ó a chất phải được phép lưu h à nh tại Việt Nam; VTYT c ó trong danh mục đ ược cấp ph é p sử dụng; danh mục, giá DVKT ph ả i được cấp c ó th ẩ m quy ề n ph ê duyệt; phải đ ược hội ch ẩ n hoặc người đứng đầu cơ sở KCB k ý phê duyệt và lưu h ồ sơ bệnh án; thực hiện thanh toán các chi phí này cho người bệnh ngay tại cơ sở KCB, 4. M ã hóa các chi ph í KCB ngoài phạm vi được hưởng B H YT: Trong thời g ian Bộ Y tế chưa b an h à nh bộ m ã danh mục dùng chung đối với thu ố c, hóa chất, VTYT và DVKT y tế ngo à i phạm v i đ ược hư ở ng BHY T cơ s ở KCB t ạm th ờ i thực hiện mã h ó a như sau: 4 .1. Đối với danh mục DVKT v à Vật tư y tế (file XML.3): - Trường hợp cơ sở KCB sử dụng DVKT ngoài phạm vi được hư ở ng BHYT th ì trư ờ ng Mã dịch vụ (MA _ DICH _ VU) gh i XX.70P5.YYYY, trư ờ ng Mã giá ghi 7N.YYYY.ZZZZ, trong đó XX là mã chuy ê n khoa, YYYY l à số quyết định của c ấ p c ó thẩm quyền ph ê duyệt giá, ZZZZ là hai ký tự của tháng và hai ký t ự cu ố i của năm ban h à nh quy ế t định . - Trư ờ ng h ợ p VTYT thuộc các nh ó m đ ã đ ượ c quy đị nh thì trư ờ ng MA_VAT_TU ghi NXX.YY.ZZZ.N70 t ro ng đó XX , YY, ZZZ là thứ tự nhóm theo quy định. Ví dụ: Vật l iệu c ầ m m á u, điều trị các v ế t thương kh á c c ó mã nh ó m theo quy định là N02.04.05 0 thì ghi N 0 2 .0 4.0 50 .N70. - Trư ờ ng hợp VTYT chưa được quy định nh ó m th ị trường MA_VAT_TU gh i N70.N70 . 4.2. Đố i v ới danh mục Thu ố c (file XML.2 ) a) Đ ố i v ớ i th uố c tân dư ợ c: - Trường hợp t huố c c ó 1 hoạt ch ất thì trường M ã hoạt chất (MA _ HOAT _ CHAT) ghi 70 . T 1 , trường S ố đă ng ký ( SO_DANG_ KY) ghi như các đố i tượng khác . - Trư ờ ng hợp thuốc c ó từ 2 hoạt chất tr ở lê n thì trường MA_HOAT_CHAT gh i 70 . T1+70.T1/40.XXX, trong đó t ừ hoạt ch ấ t th ứ 2 tr ở đ i nếu kh ô ng c ó trong danh mục d ù ng chung thuộc phạm vi được hư ở ng BHYT th ì gh i 70 . T 1, n ế u c ó trong danh mục thì ghi 40.XXX, XXX là số th ứ tự trong danh mục dùng ch u ng thuộc phạm vi đ ược hư ở ng BHYT, Tr ườ ng SO _D ANG _ KY ghi như các đố i t ượng khác. V í dụ: Thuốc A c ó 2 hoạt ch ấ t B và C không c ó trong danh mục d ù ng chung thì trường MA_HOAT_CHAT ghi 70.T 1 + 7 0 .T 1 . Trường hợp hoạt ch ấ t B không có trong danh mục dùng chung, hoạt ch ấ t C là Nimo d ip i n c ó mã ho ạ t ch ấ t trong da nh mục dùng chung là 40.572 th ì trư ờ ng MA_HOAT_CHAT ghi 70.T1+40.572. - Trư ờ ng hợp thu ố c do c ơ s ở KCB t ự bào ch ế : trư ờ ng MA_HOAT_CHAT g hi 70.T2, trư ờ ng SO _DANG_KY ghi 70.TD.XXXXX, trong đó XXXXX là mã cơ sở KCB . b) Đối với t hu ố c chế ph ẩ m Y học c ổ truyền: - Trư ờ ng MA_HO A T _ CHAT ghi 70C.1, trường SO _ ĐANG _ KY gh i như các đ ố i tượng khác. - Đối với t hu ố c d o cơ sở KCB tự b à o ch ế : trường MA _ H O AT _ CHAT gh i 70C.2, trư ờ ng SO_DANG_KY ghi 70.CP.XXXXX, trong đó XXXXX l à m ã cơ s ở KCB . c) Đối với v ị thuốc Y học c ổ truy ề n: Trường MA _ HOAT _ CHAT ghi 70V. 0 5. V ề d ữ li ệu th ẻ B HYT của các đối tượng do BHXH BQ P, B H XH CA phát h à nh th ẻ : - Cơ s ở KCB không thực hiện tra c ứ u thông tin về thẻ B H YT của đố i tượng Q N , CA, CY kh i đ i KCB do cần b ả o mật th ô ng tin . - BHXH BQP có trách nhiệm cập nhật v à o cơ sở d ữ liệu th ẻ BHYT tập trung của B H XH V iệt Nam ngay khi phát hành hoặc điều chỉnh, bổ sung thông tin cho các đố i tượng do BHXH B Q P cấp th ẻ (trừ đ ố i tượng QN, C Y ). 6. BHXH B Q P, B HX H CA, n ơ i phát hành th ẻ BHYT của đố i tượng QN, CA , CY thanh toán trực tiếp chi ph í KCB BHYT các trường h ợ p sau: - Các đ ố i tượng mới được tu yể n chọn vào các đơn vị của q u ân độ i , c ô ng an và t ổ ch ứ c cơ y ếu đã tri ể n khai c ấ p thẻ BHYT nhưng chưa được cấp th ẻ BHYT; - Đ ể đ ả m b ả o quy ề n lợi cho đ ố i tượng QN , C A , CY theo đ ú ng quy định của Luật BHYT, trong thời gian c h ờ ý ki ế n của Bộ Y tế về chi phí t ro ng phạm vi hưởng BHYT tại Khoản 1 Điều 10 Nghị định 70 nhưng giới hạn t ỷ lệ thanh toán tại Th ô ng tư s ố 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 của Bộ Y t ế ban hành Danh mục v à t ỷ l ệ, điều kiện thanh toán đố i vớ i dịch v ụ kỹ thuật y t ế thuộc phạm vi được hư ở ng của người tham gia BHYT và ngoài định mức , giới hạn t ỷ lệ thanh toán tại Thông t ư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ Y t ế ban hành Danh mục v à t ỷ lệ, điều kiện thanh toán đ ối vớ i vật tư y t ế thuộc phạm vi đ ượ c hướng của người tham g i a BHYT , cơ sở KCB B H YT cung cấp hóa đơn , ch ứ ng t ừ đ ể người bệnh thanh toán trực t i ế p chi phí theo quy định. Phần chi ph í n à y được chi tr ả từ nguồn kinh phí B H YT dành cho KCB của đối tượng Q N, CA , CY. 7. Về sử dụng thuốc tạ i bệnh xá trực thuộc BCA, bệnh xá c ô ng an t ỉ nh, bệnh xá trực thuộc BQP chưa đ ược X ế p hạng : Tron g thời gian chưa đ ượ c c ấ p c ó thẩm qu yề n phân hạng b ệ nh viện đố i với bệnh xá , tạm th ờ i áp dụng danh mục thuốc sử dụng cho Trạm Y tế x ã, phư ờ ng , thị trấn v à tương đương theo quy đ ị nh tại Thông tư s ố 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y t ế ban h àn h v à hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dư ợ c thuốc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. Trư ờ ng hợp bệnh xá thực hiện các dịch vụ k ỹ thuật theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn, được cấp c ó thẩm quy ề n phê duyệt th ì được sử dụng thuốc của tuy ế n cao hơn theo quy định tại Khoản 8 Điều 5 Thông tư số 40/2014/TT-BYT. 8 . V ề tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT: 8.1. Tạm ứng kinh phí KCB BHYT a) BHXH Việt Nam tạm ứng k i nh ph í cho BHXH các t ỉ nh đ ể tạm ứng k i nh ph í KCB B H YT cho các c ơ s ở KCB thuộc B QP, BCA do BHXH các t ỉ nh ký hợp đồ ng theo qu y đ ị nh tại Điểm b Khoản 1 Điền 32 Luật BHYT, Khoản 1 Điều 15 Quyết định 1399. b) Về m ẫ u b iể u: - Cơ s ở KCB thuộc B Q P, BCA t ổ ng hợp chi phí KCB BHYT của đối tượng Q N , CA, CY theo M ẫ u QNCAa-HD ban hành kèm theo Công văn s ố 2032/BHXH-CSYT ng à y 03/6/20 16 của BHXH V i ệ t Nam giải quyết một số vướng mắc trong thực h iệ n c hính sách BHYT gửi BHXH tỉnh theo quy đị nh. - BHXH các t ỉ n h : + L ậ p Bảng tổng hợp đ ề nghị t ạm ứ ng kinh phí KCB BHYT theo M ẫ u số 12/BHYT ban hành kèm theo C ô ng văn s ố 79/BHXH-TCKT ngày 09/01/2017 của B H XH Việt Nam hướng dẫn một số nội dung về hạch toán , tạm ứng, thanh quyết toán kinh phí KCB B HYT đố i vớ i đ ố i tượng Q N, CA, CY do BHXH BQP, BHXH CA phát hành th ẻ BHYT để tạm ứ ng cho cơ sở KCB v à đ ề ngh ị BHXH Việt Nam cấp tạm ứ ng kinh phí. + Tổng hợp chi ph í KCB BHYT của đ ối tượng Q N, CA , CY do B H XH , B Q P, BHXH CA ph át hành th ẻ đ ế n KCB tại các cơ s ở KCB thu ộ c BQP, BCA do BHXH t ỉ nh ký h ợ p đ ồ ng vào s ố liệu T ổ ng hợp thanh toán đ a tuyến ngoại t ỉ nh theo M ẫ u s ố 11/BHYT ban h à nh kèm theo Quyết đị nh số 1399, tách riêng dòng chi ph í KCB BHYT của đối tượng QN, C A, CY; chi ph í trong phạm v i B H YT, ngoài ph ạ m vi BHYT. 8 . 2. Thanh q u y ết to á n k i nh ph í KCB BHYT a) Cơ s ở KCB thuộc BQP, BCA: Lập b iể u mẫu theo đú ng quy định tại Quy ế t định 1399, Việc tổng hợp chi phí KCB BHYT phải ph â n tích riêng ch i ph í trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT chi trả và chi ph í ngoài ph ạm vi quỹ BHYT chi trả. b) BHXH các t ỉ nh: - B H XH tỉnh thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT của đố i tượng QN , CA, CY, do BHXH BQP, BHXH CA c ấ p th ẻ BHYT, chi phí trong phạm vi hưởng BHYT đ ược tính trong trần như các đ ối tượng tham gia BHYT khác; chi phí của đố i tượng QN , CA, CY ngo à i phạm vi BHYT được t í nh ngo ài tr ần đ a tuy ế n đến. - H à n g quý, BHXH các t ỉ nh thực hiện thanh qu yế t to á n chi phí KCB B H YT với cơ s ở KCB thuộc B Q P, BCA do BHXH t ỉ nh ký hợp đồng theo quy định tạ i Khoản 3 Điều 15 Quyết định 1399 . - H à ng quý, lập M ẫ u số 15/BHYT- Q NCA ban h à nh kèm theo C ô ng v ă n s ố 79/BHXH-TCKT đ ể t ổ ng hợp , báo cáo BHXH Việt Nam. c) BHXH BQP, B H XH CA: Hàn g qu ý , khi nhận đ ược th ôn g báo của Trung t âm G iá m định BHYT và thanh toán đa t uy ế n khu vực phía B ắ c, BHXH B QP và BHXH CA ch ủ động chuy ể n tiền t ạm ứng và thanh toán chi ph í KCB BHYT về BHXH Việt Nam theo đúng quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 16 Thông tư 85 và Điểm b Khoản 1 Điều 14 Thông tư 43 , Y ê u cầu BHXH các t ỉ nh đề nghị cơ sở KCB đảm b ả o quyền lợi hư ở ng BHYT cho đố i tượng QN, CA, CY và thân nh â n QN, CA, CY; không, thu th êm các khoản chi phí đ ã kết c ấ u trong gi á d ị ch vụ kỹ thuật, các chi phí thuộc phạm v i hư ở ng B H YT của đ ối t ượ ng QN, CA , CY theo đú ng quy đị nh của pháp luật về BHYT , kh ẩ n trương triển kha i t ổ c h ức thực hiện, nếu có khó kh ă n, vướng m ắ c k ị p thời báo cáo B H XH Việt Nam để có chỉ đạo, giải quy ế t./. Nơi nhận: - Như trên; - B ộ Quốc ph ò ng; - Bộ C ô ng an; - T ổ ng Gi á m đ ố c (để b/c); - Các đơn vị: TCKT, D VT, GĐB, PC, CNTT , VP; - Lưu : VT , CSYT (5 bản )./. KT. TỔNG GIÁM ĐỐC PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC Phạm Lương Sơn