3455/QĐ-BYT

Quyết định 3455/QĐ-BYT năm 2013 sửa đổi Quyết định 517/QĐ-BYT về mẫu Bảng kê chi phí khám, chữa bệnh sử dụng tại cơ sở khám, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 3455/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 16 tháng 09 năm 2013 QUYẾT ĐỊNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG QUYẾT ĐỊNH SỐ 517/QĐ-BYT NGÀY 23/02/2011 CỦA BỘ Y TẾ BAN HÀNH MẪU BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH SỬ DỤNG TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế s ố 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 1 1 năm 2008; Căn cứ Luật khám bệnh, ch ữ a bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; Căn cứ Nghị định s ố 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Vụ trưởng Vụ Kế hoạch - Tài chính và Cục trư ở ng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH : Điều 1. Sửa đổi, bổ sung Quyết định số 517/QĐ-BYT ngày 23 tháng 02 năm 2011 của Bộ Y tế Ban hành mẫu Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như sau : 1. Bãi bỏ quy định chữ ký xác nhận của “Đại diện cơ sở khám chữa bệnh” tại Mẫu số 01 - Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và Mẫu số 02 - Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú. 2. Bãi bỏ quy định chữ ký xác nhận của “Giám định viên BHYT” tại Mẫu số 03 - Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường Điều 2. Ban hành kèm theo Quyết định này “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” và Hướng dẫn sử dụng, bao gồm : 1. Mẫu số 1: "Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú" 2. Mẫu số 2: "Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú" 3. Mẫu số 3: “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường” 4. Hướng dẫn sử dụng “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh". Điều 3. Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế ngành có trách nhiệm chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc sử dụng mẫu Bảng kê ban hành kèm theo Quyết định này . Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành. Điều 5. Các ông (bà): Chánh văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Vụ trưởng Vụ Kế hoạch - Tài chính, Cục trưởng Cục quản lý khám, chữa bệnh và lãnh đạo các Vụ, Cục có liên quan, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế ngành, Giám đốc các bệnh viện và Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. Nơi nhận: - Nh ư Điều 5; - Các Thứ trưởng Bộ Y t ế ; - Bộ Tài chính; - BHXH Việt Nam; - Các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, V ă n phòng Bộ; - Website Bộ Y tế; - Lưu: VT, BH. KT. BỘ TRƯỞNG TH Ứ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên Ban hành kèm theo Quyết định số 3453/QĐ-BYT ngày 16 tháng 9 năm 2013 của Bộ trư ở ng Bộ Y tế ban hành mẫu Bảng k ê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG MẪU BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH SỬ DỤNG TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Bộ Y tế hướng dẫn sử dụng mẫu "Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú", "Bảng kê chi phí khám bệnh, ch ữ a bệnh ngoại trú" và "Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã/phường" (sau đây gọi tắt là Bảng kê) ban hành kèm theo Quyết định s ố / Q Đ-BYT ngày tháng năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế như sau: I. Mục đích, yêu cầu: - Bảng kê được sử dụng để tổng hợp đầy đủ, chi tiết chi phí của các dịch vụ khám bệnh, ch ữ a bệnh theo qu y định đã được sử dụng cho người bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đ ể làm cơ sở thanh toán với người bệnh hoặc cơ quan bảo hi ể m xã hội (đ ố i với người bệnh BHYT). - Bảo đảm phù hợp với quy trình chuyên môn trong khám bệnh, chữa bệnh. - Bảo đảm tính công khai, minh bạch . II. Phương pháp tổng hợp và trách nhiệm pháp lý: 1. Nguyên tắc chung - Các chi phí theo quy định trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh của từng người bệnh được t ổ ng hợp đầy đủ, chính xác vào Bảng kê, căn cứ ghi chép trên hồ sơ, bệnh án về các dịch vụ đã sử dụng cho người bệnh. Người bệnh hoặc đại diện của người bệnh, người giám hộ được thông báo về các loại dịch vụ và số lượng dịch vụ đã sử dụng và ký xác nhận trên bảng kê. Các bên liên quan có trách nhiệm ký xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính đầy đủ, chính xác của các thông tin được tập hợp tại Bảng kê. - Lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phân công người chịu trách nhiệm t ổ ng hợp các dịch vụ đã sử dụng cho người bệnh (gọi tắt là Người lập bảng kê), nhân viên kế toán chịu trách nhiệm áp giá, tính chi phí của các dịch vụ đã tổng hợp trên bảng kê (gọi tắt là Kế toán viện phí). Lãnh đạo các cơ s ở khám chữa bệnh có sử dụng phần mềm quản lý chi phí khám bệnh, ch ữ a bệnh phân công cán bộ chịu trách nhiệm theo dõi và giám sát quy trình nhập liệu và xử lý số liệu ở từng khâu, đảm bảo kết quả tổng hợp trên Bảng kê chính xác và đ ầ y đủ. - Cơ quan BHXH có trách nhiệm cử nhân viên giám định BHYT kịp thời các chi phí phát sinh của người bệnh BHYT theo các quy định hiện hành của Pháp luật; ký xác nhận trên bả ng kê chi phí khám bệnh, ch ữ a bệnh nội trú và hoàn thành trước thời hạn quyết toán định kỳ. Trong trường hợp cơ quan BHXH thi ế u nhân lực thì cơ quan BHX H và cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh cùng ph ố i hợp bàn bạc, thống nhất giải pháp kh ắ c phục trên nguyên t ắ c không ảnh hưởng tới quy ề n lợi của người bệnh BHYT và hoạt động khám bệnh, chữa bệnh c ủ a cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh. 2. Hướng dẫn cách ghi chép Bảng kê 2.1. Phần đầu của Bảng kê - “Số bệnh án”: Ghi “Số lưu trữ” trên bệnh án nội trú (theo mẫu hồ sơ bệnh án dùng trong bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định s ố 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 thán g 09 năm 2001 c ủ a Bộ trưởng Bộ Y tế) hoặc bệnh án điều trị ngoại trú nh ằ m giúp cho việc tìm bệnh án khi cần thiết; - “Mã số người bệnh”: ghi mã s ố người bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cho người bệnh (nếu có). Mỗi người bệnh chỉ có một mã số duy nh ấ t tại một cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh, nhưng có th ể có nhiều mã số lưu trữ bệnh án khác nhau cho nhiều đợt điều trị. - “Số khám bệnh”: ghi số thứ tự trong “Sổ khám bệnh” (theo m ẫ u s ổ chuyên môn ban hành kèm theo Quyết định s ố 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 09 n ă m 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế). 2.1. Phần hành chính - Mục 1: Họ tên người bệnh, Ngày tháng năm sinh, Giới tính: ghi theo Thẻ BHYT (đ ố i với ng ư ời bệnh BHYT) hoặc theo thôn g tin trên bệnh án, s ổ khám bệnh (đ ố i với người bệnh không có BHYT); - Mục 2: Địa chỉ: Ghi theo địa chỉ ghi trên thẻ BHYT (đối với người bệnh BHYT) hoặc theo bệnh án, sổ khám bệnh (đối với người bệnh không có BHYT) - Mục 3: Đánh dấu X vào ô vuông sau cụm từ “Có BHYT" nếu là người bệnh có BHYT và ghi mã thẻ BHYT theo thẻ BHYT; ghi rõ giá tr ị của thẻ từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm. Trường hợp là người bệnh có BHYT nhưng khám chữa bệnh tự chọn hoặc vượt tuyến cũng ghi đầy đ ủ thông tin về thẻ BHYT. - Mục 4: Đánh dấu X vào ô vuông sau cụm từ '‘Không có BHYT" đối với người bệnh nộp viện phí; - Mục 5: Ghi đầy đủ tên của cơ sở đăng ký khám ch ữ a bệnh ban đ ầ u ghi trên thẻ BHYT (đối với người c ó BHYT); Để trống đ ố i với người không có BHYT. - Mục 6: Ghi mã số của nơi đ ă ng ký khám ch ữ a bệnh ban đầu theo mã số ghi trên thẻ BHYT đ ể xác định nguồn qu ỹ khám, chữa bệnh (đối với người có BHYT); Đ ể trống đối với người không có BHYT. - Mục 7: Ghi thời gian đến khám theo ngày, giờ người bệnh đến khám (đ ố i với mẫu 01/BV và mẫu 03/TYT) hoặc nhập viện (đ ố i với mẫu 02/BV, m ẫ u 03/TYT) hoặc bắt đầu đợt điều trị ngoại trú (đối với M ẫ u 01/BV và M ẫ u 03/TYT). Số liệu lấy từ bệnh án và sổ khám bệnh. - Mục 8: Ghi thời gian ra viện (đối với mẫu 02/BV) hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú (đối với m ẫ u 01/BV hoặc mẫu 03/TYT). Số liệu lấy từ bệnh án và sổ khám bệnh. Ghi tổng số ngày điều trị (ngày ra - ngày vào) vào ô tr ố ng sau cụm từ “Tổng số ngày điều trị”. - Mục 9: Đánh đấu X vào ô tương ứng sau cụm từ “Cấp cứu”, “Đúng tuyến”. N ế u người bệnh BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến, cần ghi rõ tên cơ sở khám ch ữ a bệnh sau cụm từ “Nơi chuy ể n đ ế n”, theo giấy giới thiệu chuy ể n viện. Đối với người bệnh không có BHYT, ghi theo thông tin trên bệnh án, sổ khám bệnh. - Mục 10: Đánh dấu X vào ô sau cụm từ " Trái tuyến” đối với người bệnh BHYT khám chữa bệnh sai tuyến, vượt tuyến. - Mục 11: Ghi chẩn đoán bệnh chính khi ra viện theo bệnh án (đối với M ẫ u số 02/BV) hoặc khi kết thúc đợt điều trị ngoại trú (đối với M ẫ u số 01/BV hoặc mẫu số 03/TYT). Ghi ch ẩ n đoán của phòng khám hoặc TYT đối với người bệnh khám bệnh, kê đơn, cấp thuốc theo sổ khám bệnh (đ ố i với M ẫ u s ố 01/BV hoặc 03/TYT); - Mục 12: Ghi Mã bệnh của ch ẩ n đoán bệnh chính theo Phân loại bệnh quốc t ế lần thứ 10 (ICD-10) theo thông tin trên bệnh án đối với các cơ s ở khám, chữa bệnh đã triển khai áp dụng việc áp mã bệnh theo ICD-10. 2.2. Phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Chi phí phát sinh trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh được t ổ ng hợp theo từng loại chi phí, sắp xếp theo trình tự l ogic: - Số lượt khám chữa bệnh; - Số ngày giường điều trị theo loại giường từng chuyên khoa; - Các xét nghiệm : Máu, sinh hó a , nước tiểu...; - Chấn đoán hình ảnh: chụp X-quang, siêu âm...; - Thăm dò chức năng; - Thủ thuật - phẫu thuật; - Dịch vụ ch ẩ n đoán - điều trị kỹ thuật cao, chi phí lớn; - Máu và chế phẩm máu; - Thuốc, dịch truyền; - Vật tư y tế; - Vận chuyển. Đ ể giúp cho việc phân tích chi phí, nhóm chi phí thuốc - dịch truyền, vật tư y tế được phân thành các tiểu nhóm trong d anh mục BHYT, ngoài danh mục BHYT; riêng thuốc điều trị un g thư, ch ố ng thải ghép ngoài d anh mục BHYT được xếp thành một tiểu nhóm trong nhóm thuốc và dịch truyền. Chi phí cho m ỗ i dịch vụ đ ược g hi chép trên một dòng, theo từng cột như sau: - Cột (1): Ghi nội dung chi phí (ví dụ : XN A); - Cột (2): Ghi đơn vị tính (ví dụ lần xét nghiệm); - Cột (3): Ghi số lượng (ví dụ 2 lần xét nghiệm); - Cột (4): Ghi đơn giá (ví dụ 50.000 đồng); - Cột (5): Thành tiền - ghi kết quả tính chi phí của nội dung dịch vụ (1), bằng đơn giá x số lượng = cột (4) x cột (3); ví dụ bằng 50.000 đồng x 2 b ằ ng 100.000 đồng; - Cột (6): Ghi số tiền quỹ BHYT chi trả theo quy định của Luật BHYT, ví dụ căn cứ vào loại dịch vụ (trong hay ngoài danh mục BHYT; dịch vụ bình thường hay dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn); vào tuyến khám chữa bệnh (nếu vượt tuy ế n, BHYT chi trả 70%, 50% hay 30); vào nhóm đ ố i tượng tham gia của người bệnh (với mức hư ở ng khi khám bệnh đ ú ng tuyến (100%, 95% hay 80%) … ; - Cột (7): ghi s ố tiền mà người bệnh được các nguồn tài chính khác hỗ trợ (ví dụ h ỗ trợ cùng trả 5% từ các chương trình y tế sử dụng vốn vay của WH); - Cột (8): ghi số tiền mà người bệnh phải tự trả cho dịch vụ, sau khi đã được qu ỹ BHYT và các nguồn tài chính khác hỗ trợ, bằng cột (5) - cột (6) - c ộ t (7). Sau m ỗ i nhóm dịch vụ, chi phí của các dịch vụ trong ti ể u nhóm được cộng lại, g hi vào các dòng “Cộng 1”, “cộng 2”, vv. Tổng chi phí ghi b ằ ng s ố cho các cột (5), (6), (7) và (8) được ghi ở d òng “Tổng cộng” ở cuối bảng kê. Kết thúc bảng kê, cần ghi b ằ ng chữ cho các mục “Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh”, “Số tiền được quỹ BHYT thanh toán”, “Số tiền người bệnh tự tr ả ” và “Số tiền từ nguồn khác”. 3. Chữ ký xác nhận ở bảng kê. a) Chữ ký xác nhận của Người lập bảng k ê và K ế toán viện phí ở Bảng kê được thực hiện như sau: - Chữ ký của Người lập bảng kê (mẫu số 01/BV, 02/BV, 03/TYT): là chữ ký của người được lãnh đạo cơ sở giao trách nhiệm tập hợp thông tin ở ph ầ n hành chính của bảng kê, t ổ ng hợp các dịch vụ đã sử dụng cho người bệnh trong quá trình khám, chữa bệnh tại cơ s ở (nội dung của các cột (1), cột (2) và cột (3). Riêng đ ố i với bảng kê m ẫ u s ố 03/TYT dành cho Trạm y tế xã, phường, người lập bảng kê chịu trách nhiệm t ổ ng hợp toàn bộ và hoàn thiện bảng kê. - Chữ k ý của Kế toán viện phí (mẫu số 01/BV, 02/BV): là chữ ký của nhân viên kế toán được giao trách nhiệm áp giá, tính chi ph í c ủ a từng dịch vụ đã sử dụng cho người bệnh, xác định nguồn thanh toán (cột (4), (5), (6), (7) và (8) và hoàn thiện bảng kê. - Đối với cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh đã áp dụng công nghệ thông tin thì giao Giám đốc bệnh viện ủy quyền cho Kế toán cơ sở KCB: Người lập b ả ng hoặc Kế toán viện phí . Trong b ả ng kê gồm 3 chữ ký, cụ th ể : (1) Đại diện cơ s ở KCB là Người lập B ả ng hoặc Kế toán viện phí; (2) Người bệnh và (3) Giám định viên, trong phần hướng d ẫ n cần nêu rõ Giám định viên ký xác nhận kết qu ả với các hồ sơ đã giám định. - Đối với cơ sở chưa áp dụng công nghệ thông tin, Bảng kê gồm 4 ch ữ ký, cụ thể: (1) Người lập bảng, (2) K ế toán viện phí; (3) Người bệnh và (4) Giám định viên. - Người lập b ả ng và kế toán viện phí là người do Giám đốc bệnh viện ủy quyền Đại diện cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. b) Chữ ký của Trư ở ng trạm y tế xã, phường (M ẫ u s ố 03/TYT) là chữ ký của trưởng trạm y t ế hoặc người được trưởng trạm y t ế ủy nhiệm ký xác nhận bảng kê; c) Chữ ký của người bệnh/người giám hộ (M ẫ u s ố 01/BV, 02/BV, 03/TYT): là chữ ký của người bệnh, hoặc đại diện người bệnh, hoặc ch ữ ký của bố, mẹ, người giám hộ của người bệnh trong trường hợp người bệnh là trẻ vị thành niên, ký xác nhận nội dung và số lượng các dịch vụ người bệnh đã s ử dụng trong thời gian khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở. d) Ch ữ ký của giám định viên BHYT (M ẫ u số 01/BV và M ẫ u số 02/BV): là chữ ký của nhân viên giám định BHYT, được cơ quan BHXH phân công nhiệm vụ làm công tác giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, ký xác nhận đã giám định các chi phí khám, chữa bệnh mà người bệnh được hưởng theo quy định của Luật BHYT. Bộ Y tế khuy ế n khích các cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh s ử dụng côn g nghệ thông tin trong công tác quản lý và tác nghiệp; việc ứng dụng công nghệ thông tin trong việc qu ả n lý h ồ sơ, bệnh án của người bệnh sẽ giúp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập Bảng kê nhanh chóng, đầy đủ và chính xác, tạo điều kiện thuận lợi cho việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo các quy định hiện hành của Pháp luật./. Mẫu số 1 (B an hành kèm theo Quyết định số 3453/QĐ-BYT ngày 16 tháng 9 năm 2013 của Bộ trư ở ng Bộ Y t ế ban hành mẫu “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh s ử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh" ) Bộ Y tế/S ở Y tế/Y tế ngành: ………………… Cơ sở khám, chữa bệnh : ………………….... Khoa: ………………………………………….. M ẫ u số: 01/BV S ố khám bệnh: Mã số người b ệnh: BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ I . Hành chính: (1) Họ tên người bệnh:... ............. Ngày sinh : ….. / ….. / ….. Giới tính: Nam £ Nữ £ (2) Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………….. (3) Có BHYT £ Mã th ẻ BHYT: Giá trị từ..../ ….. / ….. đến ….. / ….. /… .. (4) Không có BHYT £ (5) Cơ s ở đăng ký KCB BHYT ban đầu: ……………………………………………………………… (6) Mã số của cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu - (7) Đ ế n khám: ……….. giờ....ngày ….. / ….. / ….. (8) Kết thúc đợt điều trị ngoại trú ........ giờ .... ngày ….. / ….. / …… Tổng số ngày điều trị: £ (9) Cấp cứu £ Đúng tuyến £ Nơi chuyển đến: ………………………………. (10) Trái tuyến £ (11) Chẩn đoán: ……………………………………. (12) Mã bệnh (ICD-10) II. Chi phí khám, chữa bệnh: Nội dung Đ ơ n vị tính Số lượng Đ ơ n giá (đồng) Thành tiền (đồng) Ngu ồ n thanh toán (đồng) Quỹ BHYT (đồng) Khác (đồng) Người bệnh (đ ồ ng) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = (5)-(6)-(7) 1. Khám bệnh: - Cộng 1 2. Ngày điều trị ngoại trú - Cộng 2 3. Xét nghiệm: - … Cộng 3 4. Ch ẩ n đoán hình ảnh: - … Cộng 4 5. Thăm dò chức năng - … Cộng 5 6. Th ủ thuật, phẫu thuật: - … Cộng 6 7. Dịch vụ k ỹ thuật cao chi phí lớn: - … Cộng 7 8 . Máu và ch ế ph ẩ m máu: - … Cộng 8 9 . Thu ố c , dịch truyền: 9.1. Trong d anh mục BHYT: - … 9.2. Ngoài danh mục BHYT: - … 9.3. Thu ố c điều trị ung thư, ch ố ng thải ghép ngoài danh mục: - … Cộng 9 10. Vật tư y tế: 10.1. Trong danh mục BHYT - … 10.2. Ngoài danh mục BHYT - … Cộng 10 11. Vận chuy ể n: km Cộng 11 Tổng cộng Số tiền ghi bằng chữ: Tổng chi phí đợt điều trị …………………………………………………………………………………. S ố tiền Quỹ BHYT thanh toán: …………………………………………………………………………. Số tiền người bệnh trả …………………………………………………………………………………… Nguồn khác ……………………………………………………………………………………………….. NGƯỜI LẬP BẢNG KÊ (ký, ghi rõ họ tên) Ngày.... th á ng... năm ... K Ế TOÁN VIỆN PHÍ (ký, ghi rõ họ tên) XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH (ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... GIÁM ĐỊNH BHYT (ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 2 ( Ban hành kèm theo Quyết định số 3453/QĐ-BYT ngày 16 tháng 9 năm 2013 của Bộ trư ở ng Bộ Y tế ban hành mẫu “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh s ử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ") Bộ Y tế/S ở Y tế/Y tế ngành: ………………… Cơ sở khám, chữa bệnh : ………………….... Khoa: ………………………………………….. M ẫ u số: 0 2 /BV S ố bệnh án : Mã số người b ệnh: BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH NỘI TRÚ I . Hành chính: (1) Họ tên người bệnh:... ............. Ngày sinh : ….. / ….. / ….. Giới tính: Nam £ Nữ £ (2) Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………….. (3) Có BHYT £ Mã th ẻ BHYT: Giá trị từ..../ ….. / ….. đến ….. / ….. /… .. (4) Không có BHYT £ (5) Cơ s ở đăng ký KCB BHYT ban đầu: ……………………………………………………………… (6) Mã số của cơ sở đăng ký KCB ban đầu : - (7) Vào viện : ….. giờ....ngày …. / ... / ... (8) Ra viện giờ … ngày …/…/…. Tổng số ngày điều trị: £ (9) Cấp cứu £ Đúng tuyến £ Nơi chuyển đến: ………………………………. (10) Trái tuyến £ (11) Chẩn đoán khi ra viện:………………………………. (12) Mã bệnh (ICD-10) II. Chi phí khám, chữa bệnh: Nội dung Đ ơ n vị tính Số lượng Đ ơ n giá (đồng) Thành tiền (đồng) Ngu ồ n thanh toán (đồng) Quỹ BHYT (đồng) Khác (đồng) Người bệnh (đ ồ ng) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)=(5)-(6)-(7) 1. Ngày giường chuyên khoa : - … Cộng 1 2. Xét nghiệm - … Cộng 2 3. Chẩn đoán hình ảnh : - … Cộng 3 4 . Thăm dò chức năng - … Cộng 4 5 . Th ủ thuật, phẫu thuật: - … Cộng 5 6 . Dịch vụ k ỹ thuật cao chi phí lớn: - … Cộng 6 7. M ẫ u và ch ế ph ẩ m máu: - … Cộng 7 8. Thu ố c , dịch truyền: 8 .1. Trong d anh mục BHYT: - … 8 .2. Ngoài danh mục BHYT: - … 8 .3. Thu ố c điều trị ung thư, ch ố ng thải ghép ngoài danh mục BHYT: - … Cộng 8 9 . Vật tư y tế: 9 .1. Trong danh mục BHYT - … 9 .2. Ngoài danh mục BHYT - … Cộng 9 1 0 . Vận chuy ể n: km Cộng 10 Tổng cộng Số tiền ghi bằng chữ: Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh ………………..………………………………………………… S ố tiền Quỹ BHYT thanh toán: …………………………………………………………………………. Số tiền người bệnh trả …………………………………………………………………………………… Nguồn khác ……………………………………………………………………………………………….. NGƯỜI LẬP BẢNG KÊ (ký, ghi rõ họ tên) Ngày.... th á ng... năm ... K Ế TOÁN VIỆN PHÍ (ký, ghi rõ họ tên) XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH (ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... GIÁM ĐỊNH BHYT (ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 3 ( Ban hành kèm theo Quyết định số 3453/QĐ-BYT ngày 16 tháng 9 năm 2013 của Bộ trư ở ng Bộ Y tế ban hành mẫu “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh s ử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ") Bộ Y tế/S ở Y tế/Y tế ngành: ………………… Quận/Huyện: ……………..………………….... Trạm Y tế xã/phường : .……………………….. M ẫ u số: 0 3 / TYT Số khám bệnh/ S ố bệnh án : BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TẠI TRẠM Y TẾ XÃ, PHƯỜNG I . Hành chính: (1) Họ tên người bệnh:... ............. Ngày sinh : ….. / ….. / ….. Giới tính: Nam £ Nữ £ (2) Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………….. (3) Có BHYT £ Mã th ẻ BHYT: Giá trị từ..../ ….. / ….. đến ….. / ….. /… .. (4) Không có BHYT £ (5) Cơ s ở đăng ký KCB BHYT ban đầu: ……………………………………………………………… (6) Mã số của cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu : - (7) Đến khám : ….. giờ....ngày …. / ... / ... (8) Kết thúc đợt điều trị ngoại trú/nội trú ……. giờ … ngày …/…/…. . Tổng số ngày điều trị: £ (9) Cấp cứu £ Đúng tuyến £ (10) Trái tuyến £ (11) Chẩn đoán: …………………………………………………………………………… II. Chi phí khám, chữa bệnh: Nội dung Đ ơ n vị tính Số lượng Đ ơ n giá (đồng) Thành tiền (đồng) Ngu ồ n thanh toán (đồng) Quỹ BHYT (đồng) Khác (đồng) Người bệnh (đ ồ ng) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = (5)-(6)-(7) 1. Khám bệnh - lượt Cộng 1 2. Ngày điều trị ngoại trú: - ngày Cộng 2 3. Ngày giường điều trị nội trú: - ngày Cộng 3 4 . Xét nghiệm: - … Cộng 4 5 . Chuẩn đoán hình ảnh: - … Cộng 5 6 . Thăm dò chức năng: - … Cộng 6 7. Thủ thuật, phẫu thuật: - … Cộng 7 8. Thu ố c , dịch truyền: 8 .1. Trong d anh mục BHYT: - … 8 .2. Ngoài danh mục BHYT: - … Cộng 8 9 . Vật tư y tế: 9 .1. Trong danh mục BHYT - … 9 .2. Ngoài danh mục BHYT - … Cộng 9 Tổng cộng Số tiền ghi bằng chữ: Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh ………………..………………………………………………… S ố tiền Quỹ BHYT thanh toán: …………………………………………………………………………. Số tiền người bệnh trả …………………………………………………………………………………… Nguồn khác ……………………………………………………………………………………………….. NGƯỜI LẬP BẢNG KÊ (ký, ghi rõ họ tên) XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH (ký, ghi rõ họ tên) Ngày.... th á ng... năm ... TRƯỞNG TRẠM (ký, ghi rõ họ tên)