17/2015/TTLT-BYT-BLĐTBXH-BCA

Thông tư liên tịch 17/2015/TTLT-BYT-BLĐTBXH-BCA Quy định thẩm quyền, thủ tục và quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy do Bộ trưởng Bộ Y tế - Bộ Lao động thương binh và Xã hội - Bộ Công An ban hành BỘ Y TẾ - BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI - BỘ CÔNG AN ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 17/2015/TTLT-BYT-BLĐTBXH-BCA Hà Nội, ngày 09 tháng 07 năm 2015 THÔNG TƯ LIÊN TỊCH QUY ĐỊNH THẨM QUYỀN, THỦ TỤC VÀ QUY TRÌNH XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY Căn cứ Luật xử lý vi phạm hành chính năm 2012; Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Căn cứ Nghị định số 106/2012/NĐ-CP ngày 20/12/2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; Căn cứ Nghị định số 106/2014/NĐ-CP ngày 17/11/2014 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Công an; Căn cứ Nghị định 94/2010/NĐ-CP ngày 09/9/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng; Căn cứ Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn; Căn cứ Nghị định số 221/2013/NĐ-CP ngày 30/12/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc; Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ trưởng Bộ Công an ban hành Thông tư liên tịch quy định thẩm quyền, thủ tục và quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy. Chương I QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Phạm vi điều chỉnh Thông tư liên tịch này quy định thẩm quyền, thủ tục và quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy nhóm Opiats (các chất dạng thuốc phiện) và ma túy tổng hợp chất dạng Amphetamine (ATS). Điều 2. Đối tượng áp dụng 1. Các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến việc xác định tình trạng nghiện ma túy. 2. Cá nhân thuộc diện cần phải xác định tình trạng nghiện được quy định tại Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/9/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng, Nghị định số 111/2013/NĐ-CP ngày 30/9/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, thị trấn, Nghị định số 221/2013/NĐ-CP ngày 30/12/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. Chương II THẨM QUYỀN, THỦ TỤC VÀ QUY TRÌNH XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY Điều 3. Thẩm quyền xác định tình trạng nghiện ma túy Người có thẩm quyền xác định tình trạng nghiện ma túy là bác sỹ hoặc y sỹ, có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, có chứng chỉ hoặc chứng nhận tập huấn về chẩn đoán và điều trị cắt cơn nghiện ma túy do Cục Quản lý Khám, chữa bệnh- Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương tổ chức hoặc các viện, bệnh viện, các cơ sở đào tạo, bồi dưỡng có đủ điều kiện thực hiện tập huấn và cấp chứng chỉ hoặc chứng nhận được Bộ Y tế giao, đang làm việc tại các cơ sở y tế sau: 1. Các cơ sở y tế quân y, y tế quân dân y. 2. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của ngành công an. 3. Phòng y tế của cơ sở cai nghiện bắt buộc. 4. Phòng y tế của các cơ sở có chức năng tiếp nhận, quản lý người nghiện ma túy không có nơi cư trú ổn định, trong thời gian lập hồ sơ để Tòa án nhân dân xem xét quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. 5. Trạm y tế xã, phường, thị trấn; phòng khám đa khoa khu vực; bệnh viện cấp huyện trở lên và bệnh viện thuộc các Bộ, ngành khác. Điều 4. Thủ tục đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy 1. Văn bản đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy của Công an xã, phường, thị trấn hoặc công an cấp huyện, cấp tỉnh. 2. Biên bản vi phạm hành chính về hành vi sử dụng trái phép chất ma túy hoặc các tài liệu phản ánh hành vi sử dụng trái phép chất ma túy; tài liệu chứng minh đã bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính về nghiện ma túy (nếu có); tài liệu chứng minh đã bị xử phạt hành chính về hành vi sử dụng ma túy từ 2 lần trở lên (nếu có). Điều 5. Quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy Người có thẩm quyền quy định tại Điều 3 Thông tư liên tịch này thực hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy trình sau: 1. Tiếp nhận người cần xác định tình trạng nghiện ma túy và tài liệu quy định tại Điều 4 Thông tư liên tịch này. 2. Tiến hành ngay việc xác định tình trạng nghiện ma túy a) Tiêu chuẩn xác định nghiện ma túy nhóm Opiats Người được xác định là nghiện ma túy nhóm Opiats thuộc một trong các trường hợp sau đây: - Xét nghiệm dương tính với ma túy nhóm Opiats và đã bị áp dụng biện pháp xử lý hành chính về nghiện ma túy; - Xét nghiệm dương tính với ma túy nhóm Opiats và đã bị xử phạt hành chính về hành vi sử dụng ma túy từ 2 lần trở lên; - Kết quả áp dụng nghiệm pháp Naloxone dương tính (+); - Xét nghiệm dương tính với ma túy nhóm Opiats và có ít nhất 3 trong 12 triệu chứng của trạng thái cai (theo Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này). b) Tiêu chuẩn xác định nghiện ma túy chất dạng Amphetamine Người được xác định là nghiện ma túy tổng hợp chất dạng Amphetamine khi có ít nhất 3 trong 6 triệu chứng sau trong 12 tháng vừa qua: - Có sự thèm muốn mãnh liệt hoặc cảm giác bắt buộc phải sử dụng chất dạng Amphetamine; - Khó khăn trong việc kiểm soát các hành vi sử dụng chất dạng Amphetamine như bắt đầu, chấm dứt hoặc mức độ sử dụng; - Có trạng thái cai khi ngừng hoặc giảm sử dụng chất dạng Amphetamine; - Có hiện tượng tăng dung nạp với chất dạng Amphetamine; - Ngày càng trở nên thờ ơ với các thú vui hoặc sở thích khác; - Tiếp tục sử dụng chất dạng Amphetamine mặc dù biết rõ về các hậu quả có hại. Quá trình theo dõi để xác định tình trạng nghiện ma túy nhóm Opiats được ghi chép vào phiếu theo dõi về xác định tình trạng nghiện ma túy nhóm Opiats (các chất dạng thuốc phiện) quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này. Quá trình theo dõi để xác định tình trạng nghiện ma túy tổng hợp chất dạng Amphetamine được ghi chép vào phiếu theo dõi về xác định tình trạng nghiện ma túy tổng hợp chất dạng Amphetamine (ATS) quy định tại Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này. 3. Ghi kết quả xác định tình trạng nghiện vào Phiếu trả lời kết quả về xác định tình trạng nghiện ma túy quy định tại Phụ lục số 3 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này; đồng thời, ghi kết quả vào sổ khám bệnh của cơ sở xác định tình trạng nghiện ma túy (lưu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định về lưu hồ sơ bệnh án ngoại trú). 4. Cung cấp kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy theo Phụ lục số 3 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch này cho cơ quan Công an đã đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy. Điều 6. Chuyển tuyến để xác định tình trạng nghiện ma túy Trường hợp khó xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người cần xác định nghiện ma túy thì thực hiện chuyển tuyến như sau: 1. Đối với người cần xác định tình trạng nghiện ma túy dạng các chất dạng thuốc phiện thì chuyển lên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện hoặc tuyến tỉnh do Sở Y tế quản lý hoặc trung tâm, cơ sở tiếp nhận đối tượng xã hội được thành lập theo Nghị quyết số 77/2014/QH13 ngày 10 tháng 11 năm 2014 của Quốc hội XIII. Việc chuyển tuyến đến cơ sở nào trong tỉnh/thành phố để xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người cần xác định nghiện ma túy giao Sở Y tế phối hợp với Sở Lao động -Thương binh và Xã hội rà soát các điều kiện thực tế của địa phương để lập kế hoạch và mạng lưới chuyển tuyến nhằm thuận lợi nhất về giao thông, địa bàn và các yếu tố bảo đảm (cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực và trình độ chuyên môn, điều kiện an ninh trật tự) của cơ sở xác định tình trạng nghiện ma túy; 2. Đối với người cần xác định tình trạng nghiện ma túy tổng hợp dạng Amphetamine hoặc cả 2 loại ma túy thì chuyển đến khoa tâm thần của bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc bệnh viện tâm thần tỉnh. Sở Y tế có trách nhiệm tham mưu với Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương đầu tư, nâng cấp các yếu tố bảo đảm (cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực và trình độ chuyên môn, điều kiện an ninh trật tự) của cơ sở xác định tình trạng nghiện ma túy để đáp ứng số lượng người cần xác định tình trạng nghiện ma túy của địa phương; 3. Thủ tục đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy trong trường hợp chuyển tuyến được thực hiện theo quy định tại Điều 4 Thông tư liên tịch này kèm theo Giấy chuyển tuyến của cơ sở y tế của người có thẩm quyền xác định tình trạng nghiện ma túy quy định tại Điều 3 Thông tư liên tịch này. Mẫu Giấy chuyển tuyến áp dụng theo mẫu tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế Quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; 4. Quy trình để xác định tình trạng nghiện ma túy trong trường hợp chuyển tuyến được thực hiện theo quy định tại Điều 5 Thông tư liên tịch này. Chương III TỔ CHỨC THỰC HIỆN Điều 7. Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy phải riêng biệt, bảo đảm an ninh trật tự và các điều kiện tối thiểu cho việc sinh hoạt của người cần được xác định tình trạng nghiện ma túy. Điều 8. Trách nhiệm của Bộ Y tế 1. Chủ trì, phối hợp với Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an trong việc tổ chức triển khai, kiểm tra, sơ kết, tổng kết việc thực hiện các quy định của Thông tư liên tịch này. 2. Chỉ đạo Sở Y tế phối hợp với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Công an các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương tổ chức triển khai, thực hiện Thông tư liên tịch này. 3. Phân công đơn vị theo dõi, chỉ đạo việc thực hiện Thông tư a) Cục Quản lý Khám, chữa bệnh: - Chỉ đạo, hướng dẫn các Sở Y tế, bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế tổ chức triển khai, thực hiện Thông tư liên tịch này; - Tổ chức tập huấn và cấp chứng chỉ hoặc chứng nhận đã tập huấn về chuẩn đoán và điều trị nghiện ma túy cho các đối tượng là cán bộ quản lý và người có thẩm quyền xác định tình trạng nghiện ma túy; - Chỉ đạo, hướng dẫn các Sở Y tế tổ chức tập huấn và cấp chứng chỉ hoặc chứng nhận đã tập huấn về chuẩn đoán và điều trị nghiện ma túy cho người có thẩm quyền xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định tại Điều 3 Thông tư liên tịch này trên địa bàn (trừ các đối tượng đã được Bộ Y tế tập huấn và cấp chứng chỉ hoặc chứng nhận); - Chủ trì, phối hợp với các cơ quan liên quan kiểm tra việc thực hiện Thông tư liên tịch này. b) Thanh tra Bộ Y tế - Phối hợp với Cục Quản lý Khám, chữa bệnh trong việc hướng dẫn, triển khai, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện Thông tư liên tịch này; - Chỉ đạo, hướng dẫn Sở Y tế trong công tác thanh tra, kiểm tra theo chức năng nhiệm vụ của ngành y tế trong việc thực hiện Thông tư liên tịch này; - Chủ trì phối hợp với các cơ quan liên quan trực tiếp kiểm tra, thanh tra việc thực hiện việc triển khai, tổ chức thực hiện Thông tư liên tịch này. Điều 9. Trách nhiệm của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội 1. Chỉ đạo Cục Phòng, chống tệ nạn xã hội: Hướng dẫn triển khai, kiểm tra, đôn đốc các các cơ quan, đơn vị thuộc ngành Lao động - Thương binh và Xã hội thực hiện Thông tư liên tịch liên tịch này; phối hợp với các đơn vị thuộc Bộ Y tế, Bộ Công an tổ chức triển khai, hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện Thông tư liên tịch liên tịch này. 2. Chỉ đạo Sở Lao động – Thương binh và Xã hội, các cơ quan, đơn vị thuộc ngành Lao động – Thương binh và Xã hội thực hiện Thông tư liên tịch này. Điều 10. Trách nhiệm của Bộ Công an 1. Chỉ đạo Tổng cục Cảnh sát phối hợp với các đơn vị thuộc Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội tổ chức triển khai thực hiện Thông tư liên tịch; hướng dẫn, kiểm tra, đôn đốc các đơn vị trong Công an nhân dân thực hiện Thông tư liên tịch này. 2. Chỉ đạo Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tổ chức thực hiện Thông tư liên tịch và bảo đảm an ninh, trật tự tại cơ sở, địa điểm tiến hành việc xác định tình trạng nghiện ma túy. Điều 11. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương 1. Chỉ đạo Ủy ban nhân dân các cấp, các cơ quan chuyên môn liên quan chọn địa điểm có đủ điều kiện theo quy định tại Điều 7 để làm nơi xác định tình trạng nghiện ma túy. 2. Chỉ đạo Sở Y tế phối hợp Sở Lao động-Thương binh và Xã hội xác lập mạng lưới chuyển tuyến để xác định tình trạng nghiện ma túy trong địa bàn theo quy định tại Điều 6 Thông tư liên tịch này. 3. Chỉ đạo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các cơ quan có liên quan phối hợp với Sở Y tế trong việc tổ chức triển khai thực hiện các quy định của Thông tư liên tịch này. 4. Bố trí kinh phí tổ chức thực hiện Thông tư liên tịch tại địa phương từ nguồn ngân sách của địa phương và ngân sách huy động từ các nguồn khác theo quy định của Luật ngân sách và các văn bản pháp luật hiện hành. 5. Kiểm tra, giám sát, sơ kết, tổng kết việc thực hiện các quy định của Thông tư liên tịch này. Điều 12. Hiệu lực thi hành 1. Thông tư liên tịch này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 23 tháng 8 năm 2015. 2. Bãi bỏ Chương III Thông tư số 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 10/02/2012 của liên bộ Lao động Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Công an quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/09/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng kể từ ngày Thông tư liên tịch này có hiệu lực. Trong quá trình thực hiện Thông tư liên tịch này, nếu có khó khăn, vướng mắc, các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh về Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh), Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội (Cục Phòng, chống tệ nạn xã hội), Bộ Công an (Tổng cục Cảnh sát) để có hướng dẫn kịp thời./. KT. BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG AN THỨ TRƯỞNG Lê Quý Vương KT. BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trọng Đàm KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thanh Long Nơi nhận: - Thủ tướng Chính phủ Nguyễn Tấn Dũng(để b/c); - Các Phó Thủ tướng Chính phủ (để b/c); - Ủy ban các vấn đề xã hội của Quốc hội (để b/c); - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - Viện kiểm sát nhân dân tối cao; - Tòa án nhân dân tối cao; - Bộ trưởng: Bộ Y tế, Bộ LĐTBXH, Bộ Công an (để b/c); - HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Sở Y tế, Sở LĐTBXH, Công an các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Các cơ quan, đon vị trực thuộc Bộ Y tế, Bộ LĐTBXH, Bộ Công an; - Cục Kiểm tra văn bản QPPL (Bộ Tư pháp); - Công báo, Cổng TTĐT Chính phủ; - Cổng TTĐT các Bộ: BYT, BLĐTBXH, BCA; - Lưu: VT (BYT, BLĐTBXH, BCA). PHỤ LỤC SỐ 1 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 17/TTLT-BYT-BLĐTBXH-BCA ngày 09 tháng 7 năm 2015 Quy định thẩm quyền, thủ tục và quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy) BỘ………………… Sở…………………. Tên cơ sở: ……………………... PHIẾU THEO DÕI về xác định tình trạng nghiện ma túy nhóm Opiats( các chất dạng thuốc phiện) Họ tên:............................................................................................................................ Địa chỉ............................................................................................................................. Do Công an...................................................................................................................... ... giờ... ngày... tháng ... năm ... tiếp nhận theo dõi. Số TT Các triệu chứng của trạng thái cai Ngày thứ nhất Ngày thứ 2 Ngày thứ 3 1 Cảm giác thèm chất ma túy 2 Ngạt mũi hoặc hắt hơi 3 Chảy nước mắt 4 Đau cơ hoặc chuột rút 5 Co cứng bụng 6 Buồn nôn hoặc nôn 7 Tiêu chảy 8 Giãn đồng tử 9 Nổi da gà hoặc ớn lạnh 10 Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp 11 Ngáp 12 Ngủ không yên Ghi chú: 1. Trạng thái cai dương tính (+) khi có 3 trong 12 triệu chứng của trạng thái cai. 2. Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai nhóm Opiats tối đa là 03 ngày 3. Ghi chép chi tiết của y sỹ/ bác sĩ (nếu cần thiết):............................................................ ....................................................................................................................................... Y sĩ /Bác sĩ xác định tình trạng nghiện ma túy (ký tên, ghi rõ họ, tên) PHỤ LỤC SỐ 2 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 17/TTLT-BYT-BLĐTBXH-BCA ngày 09 tháng 7 năm 2015 Quy định thẩm quyền, thủ tục và quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy) BỘ………………… Sở…………………. Tên cơ sở: ……………………... PHIẾU THEO DÕI về xác định tình trạng nghiện ma túy tổng hợp chất dạng Amphetamine (ATS) Họ tên:............................................................................................................................ Địa chỉ............................................................................................................................. Do Công an...................................................................................................................... ... giờ... ngày... tháng ... năm ... tiếp nhận theo dõi STT Các triệu chứng của trạng thái cai Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 A Bằng chứng về việc mới giảm/dừng sử dụng ATS ở người đã sử dụng ATS B Rối loạn khí sắc: buồn hoặc mất khoái cảm hoặc cảm xúc không ổn định C 1. Cảm giác thèm muốn sử dụng ATS 2. Rối loạn giấc ngủ: Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hoặc ngủ lịm 3. Có các giấc mơ khó chịu hoặc kỳ quặc 4. Rối loạn về ăn uống: tăng khẩu vị, ăn nhiều 5. Mệt mỏi thể chất, tâm thần 6. Chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động tâm thần vận động D 1. Các triệu chứng trầm cảm khác: buồn chán, tự ti, bi quan; ý tưởng, hành vi tự sát 2. Các triệu chứng loạn thần (vốn có trong tiền sử): hoang tưởng, ảo giác 3. Mê sảng (rối loạn định hướng) 4. Co giật Ghi chú: 1. Chẩn đoán trạng thái cai ATS (+) khi đáp ứng tiêu chuẩn ở mục A, B và ít nhất 2 triệu chứng trong số các triệu chứng ở mục C; các triệu chứng có thể gặp: D; 2. Các biểu hiện trên không do các bệnh cơ thể hoặc bệnh tâm thân hoặc chất tác động tâm thần khác gây ra; 3. Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai ATS tối đa là 05 ngày. Y sĩ /Bác sĩ xác định tình trạng nghiện ma túy (ký tên, ghi rõ họ, tên) PHỤ LỤC SỐ 3 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 17/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 09 tháng 7 năm 2015 Quy định thẩm quyền, thủ tục và quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy) BỘ………………… Sở…………………. Tên cơ sở: ……………………... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ……… ( 1 ), ngày …… tháng …… năm 201… PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ Về việc xác định tình trạng nghiện ma túy Kính gửi: Công an (2) .......................................................................................................... Căn cứ hồ sơ đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà) (3) ………….của cơ quan công an Tôi (4) ............................................................................................................................. Xác định ông(bà) (3) ………………………………..Năm sinh.......................................... Địa chỉ thường trú........................................................................................................ Số Chứng minh nhân dân (nếu có).............................................................................. Có nghiện ma túy □ tên loại ma túy sử dụng................................................................ ....................................................................................................................................... Không nghiện ma túy □ Y sĩ /Bác sĩ xác định tình trạng nghiện ma túy (ký tên, ghi rõ họ, tên) ________________ 1 Địa danh 2 Tên xã, phường, thị trấn 3 Họ và tên người được xác định tình trạng nghiện ma túy 4 Họ, tên, chức danh và tên đơn vị của người xác định tình trạng nghiện