2155/1999/QĐ-BYT

Quyết định 2155/1999/QĐ-BYT ban hành "Hướng dẫn giám sát và phòng chống bệnh sốt Dengue, sốt xuất huyết Dengue" do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ******** CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ******** Số: 2155/1999/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 21 tháng 7 năm 1999 QUYẾT ĐỊNH CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ SỐ 2155 /1999/QĐ-BYT NGÀY 21 THÁNG 7 NĂM 1999 VỀ VIỆC BAN HÀNH "HƯỚNG DẪN GIÁM SÁT VÀ PHÒNG CHỐNG BỆNH SỐT DENGUE, SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE" BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 68/CP ngày 11/10/1993 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy Bộ Y tế; Theo đề nghị của ông Vụ trưởng Vụ Y tế dự phòng và Vụ Khoa học Đào tạo- Bộ Y tế; QUYẾT ĐỊNH Điều 1: Nay ban hành theo quyết định này "Hướng dẫn giám sát và phòng chống bệnh sốt Dengue, sốt xuất huyết Dengue" Điều 2: Hướng dẫn giám sát và phòng chống bệnh sốt Dengue, sốt xuất huyết Dengue" là tài liệu hướng dẫn được áp dụng trong các cơ sở Y tế dự phòng và các cơ sở khám, chữa bệnh; có thể tham khảo để làm tài liệu giảng dạy trong các trường thuộc hệ thống y, Dược. Điều 3: Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày ký ban hành. Các quy định trước đây trái với quy định trong Quyết định này đều bãi bỏ. Điều 4: Các ông, bà: Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Y tế dự phòng, Vụ trưởng Vụ Khoa học Đào tạo, Vụ trưởng Vụ Điều trị và Vụ trưởng các Vụ của cơ quan Bộ Y tế, Giám đốc Sở y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc các Trung tâm Y tế dự phòng, hiệu trưởng các trường y, dược, thủ trưởng Y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. Lê Ngọc Trọng (Đã ký) HƯỚNG DẪN GIÁM SÁT VÀ PHÒNG CHỐNG BỆNH SỐT DENGUE/SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo Quyết định số 2155/1999/QĐ-BYT ngày 21 tháng 7 năm 1999) I. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CHỦ YẾU CỦA BỆNH Bệnh sốt dengue/sốt xuất huyết dengue (SD/SXHD) là bệnh nhiễm virut dengue cấp tính do muỗi truyền. Đây là bệnh dịch lưu hành địa phương ở Việt Nam, nhất là ở các tỉnh đồng bằng châu thổ Nam bộ, miền duyên hải Trung bộ và vùng đồng bằng, duyên hải Bắc bộ. Do đặc điểm địa lý, khí hậu khác nhau, ở miền Nam và Nam Trung bộ bệnh xuất hiện quanh năm, ở miền Bắc bệnh thường xảy ra từ tháng 4 đến tháng 11, những tháng khác bệnh ít xảy ra vì thời tiết lạnh, ít mưa, không thích hợp cho sự sinh sản và hoạt động của Ae.aegypti. Bệnh SD/SXHD phát triển nhiều nhất vào các tháng 7, 8, 9, 10 trong năm. Bệnh thường có triệu chứng sốt cao, đột ngột kéo dài trong vòng 2 - 7 ngày kèm theo đau đầu, đau cơ, đau xương hoặc khớp và nổi ban. Bệnh diễn biến nặng có biểu hiện xuất huyết ở các mức độ khác nhau: dưới da, niêm mạc, xuất huyết nội tạng, gan to và có thể tiến triển đến hội chứng sốc dengue (HCSD), có thể dẫn đến tử vong. Xét nghiệm có thể thấy dấu hiệu dây thắt dương tính, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu ( £ 100.000/1 mm 3 ) và hematocrit tăng ( ³ 20%) khi có biểu hiện sốc. Chẩn đoán xác định trong phòng thí nghiệm bằng cách phân lập virut trong máu khi đang sốt trong vòng 4 ngày đầu hoặc phát hiện IgM đặc hiệu trong huyết thanh bằng xét nghiệm MAC-ELISA từ sau ngày thứ 5. Tác nhân gây bệnh: Virut gây bệnh SD/SXHD do côn trùng truyền nên gọi là virut Arbo thuộc nhóm Flaviviridae với 4 típ huyết thanh 1, 2, 3, 4. Khi vào cơ thể, virut nhân lên trong tế bào bạch cầu đơn nhân để gây bệnh. Thời kỳ ủ bệnh và lây truyền: Thời kỳ ủ bệnh từ 3 - 14 ngày. Thông thường từ 5 - 7 ngày. Bệnh nhân là nguồn lây bệnh trong thời kỳ có sốt, nhất là 5 ngày đầu của sốt là giai đoạn trong máu có nhiều virut. Muỗi bị nhiễm virut từ 8 - 12 ngày sau khi hút máu và có thể truyền bệnh suốt đời. Tính cảm nhiễm và sức đề kháng: Mọi người chưa có miễn dịch đặc hiệu đều có thể bị mắc bệnh. Trẻ em dễ bị nhiễm hơn với bệnh cảnh thường nhẹ hơn người lớn. Sau khi khỏi bệnh sẽ được miễn dịch suốt đời với típ dengue gây bệnh nhưng không được miễn dịch đầy đủ với các típ khác. Nếu bị mắc bệnh lần thứ hai với típ dengue khác, có thể bệnh nhân sẽ bị bệnh nặng hơn và dễ xuất hiện sốc dengue. Vectơ truyền bệnh: Bệnh không lây truyền trực tiếp từ người sang người mà do muỗi đốt người bệnh rồi truyền virut sang người lành qua vết đốt. ở Việt Nam, hai loài muỗi truyền bệnh SD/SXHD là Aedes aegypti và Aedes albopictus, trong đó quan trọng nhất là Aedes aegypti. Phòng chống bệnh SD/SXHD: Đến nay, bệnh SD/SXHD chưa có thuốc điều trị đặc hiệu và chưa có văcxin phòng bệnh, vì vậy diệt vectơ đặc biệt là diệt bọ gậy (lăng quăng) với sự tham gia tích cực của cộng đồng là biện pháp hiệu quả nhất trong phòng chống SD/SXHD. II. KHÁI NIỆM VỀ DỊCH VÀ QUY ĐỊNH MỨC ĐỘ XẢY RA DỊCH Một nơi được coi là có dịch SD/SXHD khi có trên 2 trường hợp xảy ra trong vòng 14 ngày (tốt nhất là được xác định bằng xét nghiệm MAC-ELISA hoặc phân lập virut). Cùng thời gian và địa điểm đó phát hiện có bọ gậy hoặc muỗi truyền bệnh (Ae.aegypti hoặc Ae.albopictus). Khái niệm trên chỉ áp dụng ở vùng có bệnh SD/SXHD xâm nhập (như ở các huyện Trung du, miền núi, biên giới phía Bắc và Bắc Trung bộ). Còn ở những vùng có bệnh SD/SXHD lưu hành địa phương thì: Một nơi được coi là có dịch SD/SXHD khi xuất hiện nhiều bệnh nhân trong cộng đồng với tần số mắc vượt quá số mắc trung bình bình thường trong một tháng cộng với 2 lần độ lệch chuẩn (số dự tính trung bình bình thường là số mắc trung bình trong khoảng 5 năm gần nhất, trong đó có 1 năm có dịch lớn, nhưng số mắc năm có dịch lớn không đưa vào tính số trung bình). Cùng thời gian và địa điểm đó phát hiện có bọ gậy hoặc muỗi truyền bệnh (Ae.aegypti hoặc Ae.albopictus). Để áp dụng trong điều kiện thực tế ở Việt Nam, quy ước về mức độ dịch như sau: 1. Mức độ dịch theo qui mô xã/phường: * Dịch SD/SXHD mức độ nhỏ khi trong một xã/phường có từ 2 đến dưới 20 bệnh nhân trong khoảng thời gian 14 ngày được chẩn đoán bệnh SD/SXHD (tốt nhất được chẩn đoán xác định bằng MAC-ELISA hoặc phân lập virut). Đồng thời điều tra tại nhà bệnh nhân và các hộ gia đình lân cận (100m kể từ nhà bệnh nhân) có bọ gậy hoặc muỗi truyền bệnh. * Dịch SD/SXHD mức độ trung bình khi trong một xã/phường có từ 20 đến dưới 100 bệnh nhân trong khoảng thời gian 14 ngày được chẩn đoán bệnh SD/SXHD (tốt nhất được chẩn đoán xác định bằng MAC-ELISA hoặc phân lập virut). Điều tra tại nhà bệnh nhân và các hộ gia đình lân cận có bọ gậy hoặc muỗi truyền bệnh. * Dịch SD/SXHD mức độ lớn khi trong một xã/phường có từ 100 bệnh nhân trở lên trong khoảng thời gian 14 ngày được chẩn đoán bệnh SD/SXHD (tốt nhất được chẩn đoán xác định bằng MAC-ELISA hoặc phân lập virut). Điều tra tại nhà bệnh nhân và các hộ gia đình lân cận có bọ gậy hoặc muỗi truyền bệnh. 2. Mức độ dịch theo qui mô huyện: * Dịch SD/SXHD mức độ nhỏ khi có dưới 20% số xã có dịch SD/SXHD * Dịch SD/SXHD mức độ trung bình khi có từ 20% đến.......... * 3............. * * * chúng với các hóa chất diệt côn trùng. Theo dõi diễn biến thời tiết, môi trường và kết quả biện pháp phòng chống chủ động. 1. Giám sát bệnh nhân SD/SXHD Giám sát bệnh nhân SD/SXHD để chủ động phòng chống bệnh SD/SXHD gồm: 1.1. Giám sát và thống kê báo cáo thường kỳ a. Hoạt động giám sát, thống kê báo cáo bệnh SD/SXHD được lồng ghép vào hoạt động giám sát và báo cáo thường kỳ của 24 bệnh truyền nhiễm gây dịch cũng như các mục tiêu quốc gia phòng chống các bệnh truyền nhiễm khác do Hệ thống Y tế Dự phòng quản lý. b. Trách nhiệm thực hiện là Y tế thôn, bản, xã/phường, phòng khám đa khoa, phòng khám lây, phòng khám nhi và các khoa điều trị lây, nhi thuộc hệ thống điều trị. Hệ Y tế Dự phòng chịu trách nhiệm quản lý thực hiện. Trạm y tế xã/phường tổng hợp thống kê báo cáo hàng tháng số bệnh nhân được khám và điều trị tại trạm theo sổ khám bệnh và các trường hợp được báo cáo y tế thôn, bản, y tế tư nhân báo cáo bằng văn bản (hoặc bằng điện thoại) khi có dịch xảy ra. Huyện/quận tổng hợp thống kê báo cáo hàng tháng số bệnh nhân khám và điều trị tại bệnh viện huyện, các phòng khám đa khoa khu vực, các trạm y tế xã và y tế tư nhân do huyện quản lý gửi lên Trung tâm Y tế Dự phòng (YTDP) tỉnh. Trung tâm YTDP tỉnh tổng hợp thống kê báo cáo số bệnh nhân khám và điều trị tại bệnh viện tỉnh, tổng hợp báo cáo của các huyện và y tế tư nhân do tỉnh quản lý gửi Viện VSDT/Pasteur khu vực, Viện VSDT Trung ương, Vụ Y tế Dự phòng. c. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Thực hiện theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sốt xuất huyết Dengue" được ban hành kèm quyết định số 1330/QĐ-BYT ngày 3/5/1999 của Bộ Trưởng Bộ Y tế. d. Những thông tin về bệnh SD/SXHD trong giám sát, báo cáo thường kỳ Cần thu thập những thông tin về tình hình bệnh nhân trong cộng đồng và những bệnh nhân được tiếp nhận khám và điều trị tại các cơ sở chữa bệnh các tuyến: - Số lượng mắc và chết theo tiêu chuẩn lâm sàng - Tên địa phương có bệnh (Trung ương quản lý đến huyện. Tỉnh quản lý đến xã. Huyện quản lý đến thôn bản) - Thời gian mắc bệnh (theo mẫu báo cáo của chương trình) - Tổng số dân và số trẻ < 15=""> e. Mẫu báo cáo Là các mẫu báo cáo đang được thực hiện trong hệ thống giám sát thường kỳ theo quy định của Bộ Y tế như: - Mẫu báo cáo tháng 24 bệnh truyền nhiễm (theo mẫu đang dùng cho báo cáo bệnh truyền nhiễm thường kỳ hàng tháng) - Mẫu báo cáo tuần (theo mẫu đang dùng cho báo cáo tuần) - Khi có dịch phải báo cáo bằng fax, thư điện tử hoặc điện thoại (theo nội dung mẫu báo cáo tuần) - Đồng thời thực hiện: + Mẫu báo cáo tháng ca bệnh phân theo tuổi, giới và phân độ lâm sàng (theo mẫu 2 đính kèm bản hướng dẫn này). Mẫu này do tỉnh thực hiện (tập hợp số liệu từ huyện, huyện tập hợp số liệu từ xã) gửi Ban điều hành mục tiêu phòng chống SXH khu vực. Ban điều hành mục tiêu phòng chống SXH khu vực tổng hợp gửi Ban điều hành Mục tiêu phòng chống SD/SXHD Quốc gia. + Mẫu báo cáo quý, 6 tháng, 1 năm về hoạt động, kết quả hoạt động phòng chống SD/SXHD và khí hậu, môi trường sinh thái (mẫu 3) 1.2. Giám sát và thống kê báo cáo trọng điểm Hệ thống giám sát thống kê báo cáo trọng điểm là rất cần thiết vì phạm vi bệnh dịch SD/SXHD lưu hành địa phương ở Việt Nam rất rộng và tần số mắc bệnh hàng năm rất lớn: năm có số mắc thấp nhất là trên 50 nghìn trường hợp (1992), năm có số mắc cao nhất là 354.517 trường hợp (1987), năm 1998 có 234.920 trường hợp. Trong khi màng lưới y tế cơ sở còn yếu, chất lượng chẩn đoán lâm sàng, xét nghiệm và việc thu thập thông tin chi tiết cho hệ thống báo cáo thường xuyên còn gặp nhiều khó khăn. Nhiệm vụ hệ thống giám sát, báo cáo trọng điểm là thu thập, thống kê, phân tích các chỉ số mắc và chết do SD/SXHD, báo cáo chỉ số muỗi và bọ gậy Aedes, báo cáo các thông tin về khí hậu, môi sinh có liên quan đến các yếu tố nguy cơ a. Chọn cơ sở thực hiện giám sát trọng điểm. Mỗi tỉnh chọn 2 điểm giám sát: 1 bệnh viện tuyến tỉnh, 1 bệnh viện tuyến huyện + Tuyến tỉnh chọn 1 khoa truyền nhiễm và/hoặc khoa nhi của bệnh viện tỉnh, khoa truyền nhiễm bệnh viện nhi được phân công điều trị SD/SXHD + Tuyến huyện chọn 1 điểm tại bệnh viện huyện hoặc khu vực để thực hiện giám sát điểm của huyện b. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân SD/SXHD trong giám sát trọng điểm ở bệnh viện Thực hiện theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sốt xuất huyết Dengue" được ban hành kèm theo quyết định số 1330/QĐ-BYT ngày 3/5/1999 của Bộ Trưởng Bộ Y tế. c. Thông tin cần thu thập Số mắc, số chết phân theo: - Địa phương (Trung ương, Khu vực quản lý đến huyện, Tỉnh quản lý đến xã, Huyện quản lý đến thôn/bản) - Tuổi hoặc nhóm tuổi. - Giới tính - Thời gian (tháng hoặc tuần) - Kết quả chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm huyết thanh và phân lập virut Kết quả giám sát chỉ số bọ gậy và muỗi Aedes, kết quả phát hiện độ nhậy cảm của muỗi vectơ với hoá chất Thông tin về hoạt động và kết quả hoạt động phòng chống SD/SXHD d. Mẫu báo cáo Mẫu điều tra ca bệnh (mẫu 1): Dùng cho tất cả bệnh nhân khám, điều trị tại cơ sở điều trị và điều tra bệnh nhân SD/SXHD khi điều tra vụ dịch. Các mẫu sau khi hoàn thành được giữ lại ở từng tuyến. Tuyến Trung ương, khu vực, tỉnh cập nhật thường xuyên theo mẫu 1 trong phạm vi quản lý và xử lý số liệu theo chương trình quản lý SD/SXHD trên máy tính. 2. Giám sát huyết thanh và virut dengue * Mỗi tỉnh cần chọn 2 điểm giám sát thường xuyên. Những điểm này cũng nằm trong các điểm giám sát trọng điểm của tỉnh và huyện. Nhiệm vụ giám sát tại các điểm này và ở bất kỳ địa phương nào trong cộng đồng có bệnh nhân nghi SD/SXHD là thu thập tất cả các bệnh phẩm của bệnh nhân nghi mắc SD/SXHD với các triệu chứng: - Sốt cao, kéo dài từ 2-7 ngày - Đau đầu, đau cơ, đau khớp, có phát ban Những trường hợp này phải được lấy máu từ ngày thứ 5 để làm xét nghiệm MAC-ELISA và/hoặc lấy máu trong vòng 4 ngày kể từ lúc bắt đầu có sốt để phân lập virut * Phân công trách nhiệm: Xã có trách nhiệm phát hiện và thông báo cho huyện bệnh nhân nghi mắc SD/SXHD. Trung tâm Y tế huyện có trách nhiệm lấy máu gửi lên Trung tâm YTDP tỉnh. Trung tâm YTDP tỉnh có trách nhiệm làm xét nghiệm MAC-ELISA hoặc gửi mẫu bệnh phẩm cho Viện Khu vực để phân lập virut. Khi có dịch, lấy mẫu máu xét nghiệm ít nhất từ 5 đến 20 bệnh nhân nghi ngờ. * Hàng năm mỗi tỉnh cần biết được típ virut dengue lưu hành ở địa phương mình. Việc phân lập virut dengue do các Viện khu vực đảm nhiệm, số mẫu phân lập virut cho 1 tỉnh trong 1 năm ít nhất là 20. Việc xét nghiệm IgM đặc hiệu bằng kỹ thuật MAC-ELISA đã thực hiện được ở một số labo của Trung tâm YTDP tỉnh. Phấn đấu đến năm 2000, các tỉnh trọng điểm đều có thể triển khai thực hiện được kỹ thuật này. 3. Giám sát vectơ Giám sát vectơ nhằm xác định nguồn sinh sản chủ yếu của muỗi truyền bệnh, sự biến động theo mùa của vectơ, tính nhạy cảm của vectơ với các hoá chất diệt côn trùng. Điểm giám sát vectơ được lựa chọn tại nơi có điều kiện thuận lợi cho sự sinh sản và phát triển của Ae.aegypti, Ae.albopictus. 3.1. Giám sát muỗi trưởng thành Giám sát muỗi trưởng thành bằng phương pháp soi bắt muỗi đậu nghỉ trong nhà, dùng để đánh giá quần thể muỗi. Người điều tra chia thành nhóm, mỗi nhóm hai người soi bắt muỗi cái đậu nghỉ trên quần áo, chăn màn, các đồ vật trong nhà vào buổi sáng, mỗi nhà soi bắt muỗi trong 15 phút. Sau khi bắt muỗi, tiến hành điều tra bọ gậy (lăng quăng) bằng quan sát, ghi nhận ở toàn bộ dụng cụ chứa nước trong và quanh nhà. Số nhà điều tra cho một đơn vị huyện là 50, điều tra 1 lần/tháng (phân bổ trong các xã/phường trọng điểm): Những chỉ số sử dụng để theo dõi muỗi Ae.aegypti, Ae.albopictus (tính theo từng loài) 1/ Chỉ số mật độ (CSMĐ) muỗi Ae.aegypti là số muỗi cái Ae.aegypti trung bình trong một gia đình điều tra. CSMĐ (con/nhà) Số muỗi Ae.aegypti bắt được = Số nhà điều tra 2/ Chỉ số nhà có muỗi (CSNCM) Ae.aegypti là tỷ lệ phần trăm nhà có muỗi Ae.aegypti trưởng thành CSNCM (%) = Số nhà có muỗi Ae.aegypti x 100% Số nhà điều tra 3.2. Giám sát bọ gậy (lăng quăng) Giám sát thường xuyên: 1 tháng 1 lần cùng với giám sát muỗi trưởng thành. Giám sát ổ bọ gậy nguồn: Phương pháp này dựa vào kết quả đếm toàn bộ số lượng bọ gậy Aedes trong các chủng loại dụng cụ chứa nước khác nhau để xác định nguồn cung cấp muỗi Aedes chủ yếu của từng địa phương theo mùa trong năm hoặc theo từng giai đoạn để điều chỉnh, bổ sung các biện pháp tuyên truyền và phòng chống vectơ thích hợp. Xác định ổ bọ gậy nguồn sẽ tiến hành theo đơn vị huyện trọng điểm 2 lần/năm mỗi lần điều tra 100 hộ gia đình (phân bổ trong các xã/phường trọng điểm) (lần 1 thực hiện vào quý I - II, lần 2 thực hiện vào quý III - IV). Có 4 chỉ số thường được sử dụng để theo dõi bọ gậy của muỗi Aedes aegypti và Aedes albopictus: 1/ Chỉ số nhà (CSNBG) là tỷ lệ phần trăm nhà có bọ gậy Aedes CSNBG (%) Số nhà có bọ gậy Aedes = x 100% Số nhà điều tra 2/ Chỉ số dụng cụ chứa nước có bọ gậy (CSDCBG) là tỷ lệ phần trăm dụng cụ chứa nước có bọ gậy Aedes: CSDCBG (%) Số DCCN có bọ gậy Aedes = x 100% Số DCCN điều tra 3/ Chỉ số Breteau (CSBI) là số DCCN có bọ gậy Aedes trong 100 nhà điều tra. Trong thực tế chỉ điều tra 50 nhà vì vậy CSBI được tính như sau: CSBI Số DCCN có bọ gậy Aedes = x 100 Số nhà điều tra 4/ Chỉ số mật độ bọ gậy (CSMĐBG) là số lượng bọ gậy trung bình cho 1 gia đình điều tra. Chỉ số CSMĐBG chỉ sử dụng khi điều tra ổ bọ gậy nguồn. CSMĐBG (con/nhà) Số bọ gậy Aedes thu được = Số nhà điều tra 3.3. Giám sát độ nhạy cảm của muỗi Ae. aegypti, Ae. albopictus đối với các hóa chất diệt côn trùng. Do tuyến tỉnh và Khu vực thực hiện 1 lần/năm với từng hoá chất diệt muỗi SXH. Dựa theo kỹ thuật 11 bước do Viện VSDTTW hướng dẫn. 3.4. Quy định tổ chức thực hiện giám sát vectơ. a. Tuyến tỉnh: Tập huấn, chỉ đạo tuyến huyện thực hiện giám sát. Thực hiện giám sát tại các điểm giám sát trọng điểm của tỉnh. b. Tuyến huyện: Tập huấn, chỉ đạo và tham gia giám sát, phòng chống vectơ ở các xã thuộc huyện (50 hộ gia đình phân bố ở các xã/phường trọng điểm). Thực hiện giám sát tại các điểm giám sát trọng điểm của huyện. c. Tuyến xã/phường: Thực hiện giám sát và xử lý ổ bọ gậy ít nhất 1 lần/tháng đến từng hộ gia đình thông qua hoạt động của màng lưới y tế cơ sở, cộng tác viên, học sinh. 3.5. Báo cáo kết quả. Báo cáo giám sát thường xuyên và điều tra tại ổ dịch: Huyện báo cáo Trung tâm YTDP tỉnh, tỉnh tập hợp báo cáo kết quả giám sát theo mẫu 5 hàng tháng gửi về Viện khu vực và Trung ương trước ngày 15 cùng thời gian với báo cáo kết quả điều tra bệnh nhân và ngay sau khi điều tra tại ổ dịch. 4. Phòng chống chủ động vectơ (Thực hiện thường xuyên ngay từ khi chưa có dịch) Các bước triển khai - Thành lập và tập huấn cho Ban chỉ đạo đến tuyến xã/phường. Ban chỉ đạo thực hiện dự án bao gồm ít nhất 3 thành viên: chính quyền, y tế và giáo dục. - Xây dựng, tập huấn mạng lưới cộng tác viên y tế, giáo viên, học sinh nhà trường về bệnh SD/SXHD, các hoạt động cụ thể loại trừ nơi sinh sản của vectơ. - Điều tra xác định ổ bọ gậy nguồn tại địa phương và biện pháp phòng chống thích hợp cho từng chủng loại ổ bọ gậy. - Tổ chức các hoạt động diệt bọ gậy hàng tháng đến từng hộ gia đình thông qua hoạt động của cộng tác viên y tế, học sinh và các tổ chức quần chúng (thả cá, Mesocyclops, đậy nắp, loại bỏ phế thải...). - Giáo dục nâng cao nhận thức về SD/SXHD và huy động sự tham gia của cộng đồng phát hiện loại bỏ ổ bọ gậy, các vật dụng phế thải, thả Mesocyclops, cá ăn bọ gậy. Huy động sự tham gia của cộng đồng tuỳ thuộc vào điều kiện, hoàn cảnh của mỗi địa phương. Sau đây là một số hướng dẫn, gợi ý thực hành lựa chọn khi thực hiện hoạt động phòng chống vectơ SD/SXHD ở địa phương mình: 4.1. Giảm nguồn sinh sản của vectơ. Bọ gậy Aedes có thể phát triển ở các loại nước sạch và nước giầu chất hữu cơ, nên phải quản lý dụng cụ chứa nước để làm giảm nguồn sinh sản là biện pháp tốt nhất trong phòng chống vectơ a. Quản lý dụng cụ chứa nước - Dụng cụ chứa nước sinh hoạt (chum vại, bể nước mưa, cây cảnh...): Dùng các biện pháp ngăn ngừa muỗi sinh đẻ (có nắp đậy thật kín, thả cá, Mesocyclops..) - Dụng cụ chứa nước không có ích lợi (lốp xe hỏng, vật dụng gia đình bỏ không...): Thu dọn và phá huỷ - Các hốc chứa nước tự nhiên (hốc cây, kẽ lá, gốc tre nứa...): Loại bỏ, lấp kín, chọc thủng hoặc làm biến đổi. b. Loại trừ ổ bọ gậy. - Thu dọn rác, kể cả dụng cụ chứa nước tự nhiên hoặc nhân tạo (chai, lọ, lu, vò vỡ, vỏ đồ hộp, lốp xe hỏng, vỏ dừa...) cho vào túi rồi chuyển tới nơi thu gom rác của địa phương hoặc tự tiêu huỷ bằng chôn hoặc đốt. - Úp ngược các dụng cụ gia đình như xô, chậu, bát, máng nước gia cầm. - Xử lý kẽ lá cây (chuối, cọ, dừa...) bằng chọc thủng. cho hoá chất diệt bọ gậy. c. Chống muỗi đẻ trứng trong các dụng cụ tích trữ nước (chum, vại, phuy, bể...) - Đậy thật kín bằng nắp hoặc vải để ngăn không cho muỗi đẻ - Thả cá hoặc Mesocyclops. Micronecta.. - Chọc thủng hốc cây, bịt lấp đỉnh cọc rào, lọc nước loại bỏ bọ gậy, dội nước nóng vào thành vại để diệt bọ gậy và trứng khi còn chứa ít nước, cho muối vào dụng cụ chứa nước... - Đối với bẫy kiến, lọ hoa, chậu cây cảnh, khay nước tủ lạnh hoặc điều hoà nhiệt độ: Dùng dầu hoặc cho muối vào, thay nước 1lần/tuần, cọ rửa thành dụng cụ chứa nước để diệt trứng bọ gậy. 4.2. Chống muỗi đốt: Làm lưới chắn ở cửa ra vào, cửa sổ. Ngủ màn ban ngày, nhất là đối với trẻ nhỏ 4.3. Diệt muỗi bằng hương muỗi, bình xịt thuốc cá nhân, hun khói bằng đốt vỏ cau, dừa hoặc lá cây. Treo mành tre, rèm tẩm hoá chất diệt muỗi ở cửa ra vào, cửa sổ. 4.4. Tuyên truyền, giáo dục cộng đồng. Giáo dục cộng đồng ở các tuyến. a. Tuyến tỉnh, huyện: Sử dụng các phương tiện truyền thông đại chúng bao gồm: Đài truyền hình, đài phát thanh, báo chí và các phương tiện thông tin khác b. Tuyến cộng đồng: Tổ chức các buổi nói chuyện của cán bộ y tế trong các trường học, các buổi họp dân, khẩu hiệu, tờ tranh, các cuốn sách nhỏ, thăm hỏi của cộng tác viên y tế, truyền thanh, các buổi chiếu video... bằng những thông tin đơn giản, dễ hiểu, minh họa rõ ràng. Tuỳ theo đối tượng nghe mà phổ biến các thông tin như: - Tình hình SD/SXHD trong nước, tỉnh, huyện hoặc xã - Số mắc và chết do SD/SXHD trong một vài năm gần đây - Triệu chứng của bệnh, sự quan trọng của điều trị kịp thời để giảm tử vong - Nhận biết vòng đời, nơi sinh sản, trú đậu, hoạt động hút máu của muỗi vectơ - Những biện pháp cụ thể, đơn giản mà mỗi người có thể tự áp dụng để loại bỏ ổ bọ gậy của muỗi truyền bệnh - Định ngày và thời gian thực hiện chiến dịch làm sạch môi trường - Có thể báo trước là thực hiện biện pháp phạt nếu như không tuân theo quy định để ngăn chặn sự sinh sản của vectơ - Động viên và có những hình thức khen thưởng cho cá nhân tích cực tham gia 4.5. Huy động cộng đồng Những hoạt động cụ thể như sau: - Đối với cá nhân: Kêu gọi từng gia đình thực hiện các biện pháp thông thường để phòng chống SD/SXHD bao gồm làm giảm nguồn lây truyền và thực hiện các biện pháp bảo vệ cá nhân thích hợp. - Đối với cộng đồng: Tổ chức các chiến dịch “Loại trừ bọ gậy muỗi truyền bệnh SD/SXHD” ít nhất 3 tháng một lần để loại trừ nơi sinh sản của vectơ nơi công cộng và tư nhân. Quảng cáo rộng rãi thông qua các phương tiện truyền thông đại chúng, áp phích, tranh tuyên truyền, các cuốn sách nhỏ, màng lưới cộng tác viên y tế hoạt động của nhà trường. Đánh giá tình hình dịch và những kết quả tham gia của cộng đồng. - Phổ biến cho các bậc phụ huynh và học sinh trong trường học về các biện pháp đơn giản loại trừ nơi sinh sản của vectơ ở nhà cũng như ở trường học. Tổ chức các cuộc thi tìm hiểu về SD/SXHD, các biện pháp phòng chống, động viên khen thưởng kịp thời những cá nhân và tập thể có nhiều đóng góp thiết thực. - Kêu gọi, thuyết phục các công ty thương mại, du lịch với tư cách là nhà tài trợ tham gia vào việc nâng cao cảnh quan và cải thiện môi sinh trong cộng đồng, làm giảm nguồn sinh sản của vectơ truyền bệnh. Cần cho họ biết rằng kết quả phòng chống SD/SXHD sẽ có tác động tốt đến kinh doanh và lợi nhuận của công ty. - Kết hợp các hoạt động phòng chống SD/SXHD với các lĩnh vực phát triển khác của cộng đồng. Những nơi dịch vụ thu gom rác, cung cấp nước uống...không có hoặc thiếu, có thể huy động dân tự xây dựng dịch vụ này nhằm làm giảm một phần nơi sinh sản của muỗi truyền bệnh. - Khen thưởng cho những người tích cực tham gia các hoạt động của cộng đồng 5. Chuẩn bị sẵn sàng cơ số thuốc, hoá chất, phương tiện và nhân sự phục vụ chống dịch khẩn cấp. 5.1. Tổ chức sẵn sàng chống dịch. Thành lập ban chỉ đạo phòng chống dịch các cấp: Gồm Chủ tịch hoặc Phó Chủ tịch tỉnh làm Trưởng ban. Giám đốc Sở Y tế là Phó ban thường trực, Giám đốc Trung tâm Y tế Dự phòng, các ngành, đoàn thể là thành viên Đội chống dịch tuyến tỉnh và huyện: Gồm cán bộ điều trị, dịch tễ, côn trùng được trang bị đủ cơ số hoá chất, máy móc, phương tiện vận chuyển. 5.2. Cơ số thuốc, hoá chất, phương tiện sẵn sàng cho chống dịch tại các tuyến (sử dụng kinh phí cấp uỷ quyền và kinh phí địa phương) - Tuyến tỉnh (tại Trung tâm YTDP tỉnh) 5 cơ số thuốc dự trữ phòng chống dịch 4 máy phun ULV đeo vai 100 kg loại hoá chất diệt muỗi - Tuyến huyện (tại Trung tâm Y tế huyện): 2 cơ số thuốc dự trữ phòng chống dịch 2 máy phun ULV đeo vai Khi có dịch SD/SXHD 1. Tổ chức phòng chống dịch. 1.1. Ban chỉ đạo phòng chống dịch tăng cường kiểm tra đôn đốc các hoạt động phòng, chống dịch, kiểm tra và bổ sung kinh phí, cơ số thuốc, hoá chất, phương tiện, nhân sự sẵn sàng phục vụ công tác chống dịch ở các tuyến. 1.2. Công bố tình hình dịch SD/SXHD do Bộ Y tế quyết định. 1.3. Thông tin và báo cáo dịch hàng ngày/hàng tuần theo quy định. 1.4. Tuyên truyền, vận động nhân dân tham gia và tổ chức chiến dịch “Loại trừ bọ gậy muỗi truyền bệnh SXH” 2. Tổ chức điều trị bệnh nhân. Thực hiện theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue" được ban hành kèm theo quyết định số 1330/1999/QĐ-BYT ngày 3/5/199 của Bộ trưởng Bộ Y tế. 3. Xử lý dịch. 3.1.Đối với dịch nhỏ (Y tế xã, phường tổ chức thực hiện dưới sự chỉ đạo, hỗ trợ của Trung tâm Y tế huyện/quận). - Tăng cường giám sát bệnh nhân và giám sát vectơ - Đẩy mạnh hoạt động thông tin, giáo dục về sự nguy hiểm của dịch bệnh trên mọi phương tiện thông tin đại chúng. - Vận động nhân dân kiểm hỏ - Tăng cường kiểm tra, đôn đốc đối với các hoạt động phòng chống dịch - Tích cực thả cá, Mesocyclops vào các dụng cụ chứa nước lớn - Trong trường hợp cần thiết có chỉ định của Viện Khu vực, Trung tâm YTDP tỉnh tổ chức phun hoá chất diệt muỗi dưới dạng ULV tại ổ dịch 3.3. Đối với dịch lớn (Sở Y tế tỉnh/thành phố tổ chức thực hiện với sự chỉ đạo và hỗ trợ về chuyên môn, kỹ thuật của Viện VSDT/ Viện Pasteur). - Thực hiện các nội dung như đối với các dịch vừa - Chỉ định phun hoá chất diệt muỗi dưới dạng ULV tại xã/phường có dịch và tiến hành điều tra muỗi truyền bệnh trước và sau khi phun. a. Các hoá chất sử dụng để phun diệt muỗi trưởng thành ICON 2,5 EC (2,5% hoạt chất Lambda Cyhalothrine) - Dung dịch không mùi, không gây phản ứng phụ - Sản phẩm dưới dạng dung dịch - Liều lượng phun: 2 gam hoạt chất/ha - Hướng dẫn cách pha: pha 160 ml ICON 2,5EC với 840 ml nước hoặc dầu hỏa (tốt nhất là pha với nước, vì pha với dầu hỏa có lẫn nước sẽ gây kết tủa) phun 0,5 lít dung dịch đã pha/ha Permethrine phun liều 50 gam hoạt chất/ha b. Các bước tiến hành phun không gian Bước 1: Phải có bản đồ và nghiên cứu cẩn thận khu vực trước khi tiến hành phun Bước 2: Xác định bán kính phun quy định tại khu vực có bệnh nhân ít nhất là 200m Bước 3: Phải thông báo cho nhân dân biết trước khi phun 1 ngày để họ che đậy thực phẩm, sơ tán vật nuôi.. Bước 4: Bảo đảm điều tiết giao thông thích hợp khi phun ở ngoài trời Bước 5: Xác định chính xác hướng gió và tiến hành phun từ cuối gió đến đầu gió c. Cách phun: Phun quanh nhà của bệnh nhân bằng các hoá chất diệt côn trùng. Nếu số bệnh nhân đông, ở rải rác thì phải tiến hành phun xử lý rộng hơn. Diện phun nhỏ thì dùng máy ULV đeo vai như Fontan, đầu vòi ULV, Ziclơ 0,5 - 0,8. Một người có thể phun 10 - 20 ha/ngày. Có thể phun qua các lỗ cửa sổ, cửa ra vào của các nhà, hiệu lực diệt muỗi 10 - 20m kể từ vòi phun. Khi phun đầu vòi chếch 45 0 . Nếu nhà sâu rộng, phun giật lùi từ trong ra ngoài. * Đối với diện rộng, phun bằng máy phun lớn như Leco-HD đặt trên xe di động theo các trục đường lớn kết hợp với các máy đeo vai ULV để phun xử lý ở nơi xe không vào được. Khi phun bằng máy đặt trên xe cần lưu ý: - Thông báo cho nhân dân mở toàn bộ cửa ra vào và cửa sổ ở khu vực phun để đón hoá chất vào diệt muỗi. - Điều khiển xe phun với tốc độ 6 - 8 km/h dọc theo trục đường hoặc khối phố. - Nếu có thể cho xe chạy thẳng góc với hướng gió. - Ở khu vực có đường phố rộng, có nhiều nhà ở xa lề đường thì đầu vòi phun phải chĩa thẳng về phía sau * Với các đường cụt thì phải phun giật lùi từ ngõ cụt đi ra. * Thời điểm phun thích hợp là từ 6 - 8h30 sáng, chiều từ 17h30 - 20h30. Không nên phun vào giữa trưa khi tốc độ gió trên 13km/h, nhiệt độ cao và có mưa to vì hiệu quả kém d. Sau khi phun hoá chất một tuần: tiến hành điều tra lại các chỉ số muỗi, bọ gậy để đánh giá hiệu quả phun diệt muỗi. Việc chỉ định phun 2 lần căn cứ vào các chỉ số điều tra muỗi, bọ gậy (Chỉ số mật độ ³ 0.5, Chỉ số nhà có muỗi/bọ gậy ³ 10%, Chỉ số Breteau ³ 20) và chỉ số bệnh nhân mới mắc kể từ ngày thứ 14 sau khi phun hoá chất. Hai lần phun cách nhau 7-10 ngày. Ngoài 2 loại hoá chất trên, có thể sử dụng một số loại hoá chất diệt muỗi khác theo chỉ định và hướng dẫn của Ban Điều hành mục tiêu quốc gia Phòng chống Sốt xuất huyết khi cần thiết. MẪU 1 DỰ ÁN MỤC TIÊU QGPC SXH PHIẾU ĐIỀU TRA BỆNH NHÂN SỐT DENGUE/SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Tỉnh / thành phố: .................................. Quận / huyện: ...................................... 1. Số xác định ca bệnh Năm mắc bệnh: [ __ / __ /__ /__] Mã số của tỉnh: [ __ / __ ] Số thứ tự trong sổ: [ __ / __ / __ ] 2. Xác định điều tra ca bệnh (khoanh tròn vào câu thích hợp) Họ và tên bệnh nhân:.................................................................................... Giới: Nam / Nữ / Không rõ Ngày tháng năm sinh: [ ____ / ____ / ____ ] Nghề nghiệp: ................................................................................................ Nơi làm việc: ............................................................................................... Địa chỉ nơi ở: Số nhà, phố, thôn: ................. Phường / xã:........................ Quận / huyện:........................Tỉnh / thành phố: .................. Bệnh nhân đã khám, điều trị tại y tế xã / phường: Có / Không / Không rõ Bệnh nhân đã khám, điều trị tại bệnh viện: Có / Không / Không rõ Nếu có, bệnh viện tuyến: ................................................................................ Ngày nhập viện: [ ____ / ____ / ____ ] Tên bệnh viện: ............................................................................................... 3. Tiền sử dịch tễ Đã mắc SXH bao giờ chưa? Có / Không / Không rõ Ngày mắc bệnh: [ ____ / ____ / ____ ] Tiếp xúc với bệnh nhân SXH trong vòng 1 tuần: Có / Không / Không rõ Nếu có, nơi tiếp xúc: 1. Gia đình 2. Nơi làm việc 3. Bệnh viện 4. Khác:..................... 4. Triệu chứng lâm sàng Ngày bắt đầu sốt: [ ____ / ____ / ____ ] Nhiệt độ cao nhất: [ ____ / ____ / ____ ] Số ngày sốt: [ ____ / ____ / ____ ] Đau: 1. Đầu 2. Mình 3. Cơ, xương, khớp 4. Khác......................... Dấu hiệu dây thắt: Dương tính / Âm tính / Không rõ Nhịp mạch (lần / phút): [ ____ ] Huyết áp tối đa / tối thiểu: [ ____ / ____ ] Xuất huyết: 1. Chấm xuất huyết 2. Ban xuất huyết 3. Mảng xuất huyết 4. Chảy máu mũi 5. Nôn ra máu 6. Đi tiểu ra máu 7. Khác......................... Gan to: Có / Không / Không rõ Nếu có, kích thước (cm): [ ____ ] Sưng hạch bạch huyết: Có / Không / Không rõ Tiền choáng và choáng: 1. Vật vã 2. Li bì 3. Da xung huyết mạnh 4. Đau vùng gan 5. Chướng bụng 6. Chân tay lạnh 7. Da lạnh ẩm 8. Nhịp mạch (lần / phút): [ ____ ] 9. Huyết áp tối đa / tối thiểu: [ ____ / ____ ] Triệu chứng khác: ..................................................................... Xét nghiệm Huyết học: Hematocrit: ...................................... Tiểu cầu:............................................ Hồng cầu: ......................................... Bạch cầu: ........................................... Ngày lấy máu phân lập virut dengue: [ ____ / ____ / ____ ] Kết quả: ................................................................................................... Huyết thanh học: Ngày lấy huyết thanh 1: [ ____ / ____ / ____ ] Kết quả:...................................................................................................... Ngày lấy huyết thanh 2: [ ____ / ____ / ____ ] Kết quả: ...................................................................................................... Chẩn đoán cuối cùng Chẩn đoán SD/SXHD: Xác định / Loại bỏ / Không rõ Phân độ lâm sàng: Độ I / Độ II / Độ III / Độ IV Điều trị: Có / Không / Không rõ Kết quả: Khỏi / Tử vong / Chuyển viện / Mất theo dõi Ngày tháng năm: [ ____ / ____ / ____ ] Cán bộ điều tra (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày............ tháng...........năm........... Thủ trưởng đơn vị (Ký, đóng dấu) BỘ Y TẾ MẪU 3 DỰ ÁN MỤC TIÊU QGPC SXH BÁO CÁO KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG PHÒNG CHỐNG SỐT XUẤT HUYẾT Ngày...........tháng...........năm............. (Quý.........) Tỉnh / thành phố: ...................................................... Quận / huyện: ............................................................ I. Tập huấn * Số lớp cho tuyến huyện: Tỷ lệ % so với kế hoạch: * Số học viên: Tỷ lệ % so với kế hoạch: * Số lớp cho tuyến xã: Tỷ lệ % so với kế hoạch: * Số cán bộ chính quyền địa phương (huyện và xã) đã được tập huấn trong tháng: Tỷ lệ % so với tổng số: * Số giáo viên ( cấp I, cấp II) đã được tập huấn: Tỷ lệ % so với tổng số: * Số học sinh (cấp I, cấp II) đã được tập huấn: Tỷ lệ % so với tổng số: * Số cộng tác viên được tập huấn: Tỷ lệ % so với tổng số: II. Giám sát dịch tễ * Số xã có giám sát bệnh nhân: Tỷ lệ %so với kế hoạch: * Số huyện có giám sát bệnh nhân: Tỷ lệ %so với kế hoạch: * Số bệnh nhân độ I, độ II được điều tra tại y tế cơ sở/cộng đồng: Tỷ lệ % so với tổng số: * Số huyện có giám sát huyết thanh, virut: Tỷ lệ % so với kế hoạch: * Số mẫu xét nghiệm huyết thanh; * Số mẫu gửi phân lập virut: * Số huyện có giám sát vectơ: * Số điểm giám sát trọng điểm: III. Hoạt động tuyên truyền * Số buổi phát truyền hình địa phương: * Số lần phát thanh, truyền thanh: * Số tranh, khẩu hiệu, tờ rơi: * Số xã có hoạt động tuyên truyền của cộng tác viên (số xã/số huyện): * Số xã có hoạt động tuyên truyền của học sinh nhà trường (số xã/số huyện): * Số xã có hoạt động tổ chức quần chúng (số xã/số huyện): * Các hoạt động khác (ghi rõ): IV. Hoạt động diệt bọ gậy * Số xã có hoạt động diệt bọ gậy của cộng tác viên (số xã/số huyện): * Số xã có hoạt động diệt bọ gậy của học sinh (số xã/số huyện): * Số xã có hoạt động diệt bọ gậy của các tổ chức quần chúng (số xã/số huyện): * Số ổ bọ gậy đã xử lý (lật úp, thau rửa, huỷ bỏ...): * Số chiến dịch thu gom phế thải: * Số dụng cụ phế thải đã được xử lý (ước tính kg): * Số xã thả cá (số xã/số huyện): * Số cá được thả: * Số xã thả Mesocyclops (số xã/số huyện): * Số DCCN đã thả Mesocyclops: V. Điền kiện tự nhiên * Lượng mưa: * Nhiệt độ trung bình: * Những biến đổi bất thường: Cán bộ điều tra (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày............ tháng.............năm............. Thủ trưởng đơn vị (Ký, đóng dấu) MẪU SỐ 4 DỰ ÁN MỤC TIÊU BÁO CÁO KẾT QUẢ GIÁM SÁT VIRUT, HUYẾT THANH BỆNH NHÂN SD/SXHD Tỉnh/thành phố:...................... Quận/huyện:........................... STT Số Labo Số bệnh phẩm Họ tên bệnh nhân Tuổi Địa chỉ Chẩn đoán lâm sàng Ngày khởi bệnh Ngày lấy bệnh phẩm Loại bệnh phẩm Số bệnh án Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Nam Nữ Phân lập virut MAC-ELISA Phân lập virut MAC-ELISA Người báo cáo (Ký, ghi rõ họ tên) Thủ trưởng đơn vị (Ký, đóng dấu) MẪU 5 DỰ ÁN MỤC TIÊU QGPC SXH BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐIỀU TRA MUỖI TRUYỀN BỆNH SD/SXHD Tỉnh/thànhphố:....................................................... Quận/huyện: ........................................................... STT Địa phương Số hộ điều tra Ngày điều tra Chỉ số bọ gậy Chỉ số muỗi Chỉ số Breteau Chỉ số nhà có bọ gậy Tỷ lệ % DCCN có bọ gậy Chỉ số mật độ bọ gậy Chỉ số mật độ muỗi Chỉ số nhà có muỗi Ae. aegypti Ae. albo Ae. aegypti Ae. albo Ae. aegypti Ae. albo Ae. aegypti Ae. albo Ae. aegypti Ae. albo Ae. aegypti Ae. albo Ghi chú: Báo cáo hàng tháng do tỉnh gửi về Viện Khu vực và Trung ương trước ngày 15 Báo cáo điều tra tại ổ dịch do tỉnh gửi ngay sau khi hoàn thành về Viện Khu vực và Trung ương. Báo cáo ổ bọ gậy nguồn tại các huyện trọng điểm do tỉnh tập hợp gửi về Viện Khu vực và Trung ương. Người làm báo cáo (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày.......... tháng..........năm........... Lãnh đạo đơn vị (Ký và đóng dấu)