18/2021/TT-BYT

Thông tư 18/2021/TT-BYT quy định về tiêu chuẩn chẩn đoán và quy trình chuyên môn để xác định tình trạng nghiện ma túy do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 18/2021 / TT - BYT Hà Nội, ngày 1 6 tháng 1 1 năm 20 21 THÔNG TƯ QUY ĐỊNH TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VÀ QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN ĐỂ XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; Căn cứ Luật Phòng, ch ố ng ma túy số 73/202 1 /QH14 ngày 30 tháng 3 năm 2021; Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định tiêu chuẩn ch ẩ n đo á n và quy trình chuyên môn để xác định tình trạng nghi ệ n ma túy. Điều 1. Phạm vi điều chỉnh Thông tư này quy định tiêu chuẩn chẩn đoán và quy trình chuyên môn để xác định tình trạng nghiện ma túy cho các cá nhân được quy định tại Khoản 1 Điều 27 Luật phòng, chống ma túy năm 2021. Điều 2. Đối tượng áp dụng Thông tư này áp dụng đối với các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến việc xác định tình trạng nghiện ma túy. Điều 3. Tiêu chuẩn chẩn đoán tình trạng nghiện ma túy 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tình trạng nghiện ma túy bao gồm 06 tiêu chuẩn sau đây: a) Tiêu chuẩn 1: Ham muốn mạnh mẽ hoặc cảm giác bắt buộc phải sử dụng chất ma túy; b) Tiêu chuẩn 2: Khó khăn trong việc kiểm soát các hành vi sử dụng ma túy về thời gian bắt đầu, thời gian kết thúc hoặc mức sử dụng; c) Tiêu chuẩn 3: Có hiện tượng dung nạp với chất ma túy; d) Tiêu chuẩn 4: Ngày càng trở nên thờ ơ với các thú vui hoặc sở thích khác do sử dụng chất ma túy; đ) Tiêu chuẩn 5: Tiếp tục sử dụng ma túy mặc dù đã biết về các hậu quả có hại của chất ma túy; e) Tiêu chuẩn 6: Có trạng thái cai ma túy (hội chứng cai ma túy) khi ngừng hoặc giảm sử dụng chất ma túy. 2. Việc xác định trạng thái cai đặc trưng các chất ma túy được thực hiện theo Hướng dẫn xác định trạng thái cai đặc trưng các chất ma túy quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này. Việc xác định các tiêu chuẩn số 2, 3, 4 và 6 để chẩn đoán tình trạng nghiện ma túy thực hiện theo Hướng dẫn quy định tại Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư này. 3. Việc xác định các tiêu chuẩn chẩn đoán tình trạng nghiện ma túy được dựa trên kết quả theo dõi lâm sàng, khai thác thông tin từ người cần được xác định tình trạng nghiện ma túy hoặc người đi cùng (nếu có) và hồ sơ do cơ quan công an cung cấp. 4. Người được chẩn đoán xác định là nghiện ma túy khi có ít nhất 03 trong 06 tiêu chuẩn quy định tại Khoản 1 Điều 3 Thông tư này xảy ra đồng thời trong vòng ít nhất 01 tháng hoặc nếu tồn tại trong khoảng thời gian ngắn hơn 01 tháng thì cần lặp đi lặp lại đồng thời trong vòng 12 tháng. Điều 4. Quy trình chuyên môn để xác định tình trạng nghiện ma túy 1. Bước 1. Tiếp nhận người và thu thập thông tin liên quan của người cần xác định tình trạng nghiện ma túy. 2. Bước 2: Khám bệnh, theo dõi lâm sàng, ghi thông tin vào hồ sơ bệnh án và Phiếu tổng hợp theo dõi để xác định tình trạng nghiện ma túy quy định tại Phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư này. 3. Bước 3: Ghi kết luận a) Trường hợp chỉ có 01 tiêu chuẩn của tình trạng nghiện ma túy hoặc có 02 tiêu chuẩn của tình trạng nghiện chất ma túy trong đó có tiêu chuẩn 6 thì ghi kết luận “không nghiện ma túy” vào Phiếu tổng hợp theo dõi xác định tình trạng nghiện ma túy và trả ngay kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định tại Điều 5 Thông tư này. b) Trường hợp có ít nhất 03 tiêu chuẩn của tình trạng nghiện ma túy thì ghi kết luận “có nghiện ma túy” vào Phiếu tổng hợp theo dõi để xác định tình trạng nghiện ma túy và trả ngay kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định tại Điều 5 Thông tư này. c) Trường hợp có 02 tiêu chuẩn của tình trạng nghiện ma túy, trong đó không có tiêu chuẩn 6 hoặc các dấu hiệu theo các Tiêu chuẩn của tình trạng nghiện ma túy chưa rõ ràng thì thực hiện theo bước 4 quy định tại Khoản 4 Điều này. 4. Bước 4: Khám bệnh, theo dõi lâm sàng, ghi thông tin và kết luận vào hồ sơ bệnh án và các Phiếu theo dõi trong trường hợp quy định tại Điểm c Khoản 3 Điều này: a) Chỉ định và tiến hành ngay việc khám bệnh, theo dõi lâm sàng để xác định tình trạng nghiện ma túy; b) Thực hiện khám bệnh và ghi hồ sơ bệnh án; c) Theo dõi và ghi Phiếu tổng hợp theo dõi để xác định tình trạng nghiện ma túy và các Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất ma túy tương ứng với từng chất ma túy gồm: Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện theo mẫu quy định tại Phụ lục số 04; Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần (các chất dạng amphetamine, cocain hoặc các chất kích thần khác) theo mẫu quy định tại Phụ lục số 05 và Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa theo mẫu quy định tại Phụ lục số 06 ban hành kèm theo Thông tư này; d) Ghi kết luận là “có trạng thái cai các chất ma túy” hoặc “không có trạng thái cai các chất ma túy” vào các Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất ma túy tương ứng với từng chất ma túy. Kết luận về trạng thái cai các chất ma túy được tổng hợp vào Phiếu tổng hợp theo dõi để xác định tình trạng nghiện ma túy; đ) Ghi kết luận về tình trạng nghiện ma túy vào Phiếu tổng hợp theo dõi để xác định tình trạng nghiện ma túy và hồ sơ bệnh án. Trường hợp có ít nhất 03 Tiêu chuẩn của tình trạng nghiện ma túy thì kết luận là “có nghiện ma túy”. Trường hợp không đủ 03 tiêu chuẩn của tình trạng nghiện ma túy hoặc chưa bi ể u hiện rõ các Tiêu chuẩn chẩn đoán do chưa đáp ứng đủ về mặt thời gian thì kết luận là “không nghiện ma túy”. Trả ngay kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định tại Điều 5 Thông tư này. 5. Trong quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy, người cần xác định tình trạng nghiện ma túy có hội chứng cai, các rối loạn tâm thần và các bệnh kèm theo thì được khám và điều trị theo quy định hiện hành về khám bệnh, chữa bệnh. Điều 5. Trả kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy 1. Ghi kết quả vào Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy theo đúng kết luận tình trạng nghiện ma túy trên Phiếu tổng hợp theo dõi để xác định tình trạng nghiện ma túy. 2. Kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy được trả cho người tự nguyện đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy hoặc cho cơ quan Công an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy trong vòng 05 ngày kể từ ngày tiếp nhận người cần xác định tình trạng nghiện ma túy. Điều 6. Tổ chức thực hiện 1. Trách nhiệm của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh: a) Chỉ đạo, hướng dẫn, phổ biến, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện Thông tư này; b) Tổ chức đào tạo, tập huấn chuyên môn về chẩn đoán xác định tình trạng nghiện ma túy cho Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi tắt là Sở Y tế) và các c ơ sở y tế. 2. Trách nhiệm của Sở Y tế: a) Chỉ đạo, hướng dẫn, phổ biến, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện Thông tư này đối với các c ơ sở y tế trên địa bàn quản lý; b) Tổ chức đào tạo, tập huấn chuyên môn về chẩn đoán xác định tình trạng nghiện ma túy cho cơ sở y tế và bác sỹ thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy; c) Báo cáo kết quả hoạt động xác định tình trạng nghiện ma túy trên địa bàn quản lý. 3. Trách nhiệm của Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương: a) Bảo đảm an ninh, an toàn cho cơ sở y tế và nhân viên y tế trong quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy; b) Chỉ đạo c ơ quan công an cung cấp đầy đủ hồ s ơ đề nghị xác định tình trạng nghiện theo đúng quy định; c) Bảo đảm kinh phí phục vụ việc xác định tình trạng nghiện ma túy do c ơ quan công an đề nghị. 4. Trách nhiệm của Y tế ngành: Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan tổ chức triển khai, hướng dẫn, thanh tra, kiểm tra và đánh giá việc thực hiện Thông tư này trong phạm vi quản lý của Bộ, ngành. 5. Trách nhiệm của cơ sở y tế: a) Tổ chức thực hiện các quy định về tiêu chuẩn chẩn đoán và quy trình chuyên môn xác định tình trạng nghiện ma túy theo đúng quy định tại Thông tư này và các quy định có liên quan; b) Tổ chức, đào tạo, tập huấn, truyền thông, phổ biến cho các đối tượng có liên quan các quy định về xác định tình trạng nghiện ma túy; c) Tổ chức điều trị hội chứng cai, các rối loạn tâm thần và các bệnh kèm theo (nếu có) cho người cần xác định tình trạng nghiện ma túy trong thời gian xác định tình trạng nghiện ma túy; d) Thực hiện việc lưu giữ hồ sơ xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh; đ) Báo cáo kết quả hoạt động xác định tình trạng nghiện ma túy của cơ sở y tế. 6. Trách nhiệm của người được xác định tình trạng nghiện ma túy: a) Chấp hành nội quy, quy chế hoạt động của cơ sở y tế và nhân viên y tế trong quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy; b) Cung cấp trung thực thông tin về tiền sử sử dụng ma túy, các bi ể u hiện của việc sử dụng ma túy và các thông tin khác liên quan đến chuyên môn trong quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy. Điều 7. Hiệu lực thi hành 1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2022. 2. Thông tư liên tịch số 17/2015/TTLT-BYT-BLĐTBXH-BCA ngày 09 tháng 7 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ trưởng Bộ Công an quy định thẩm quyền, thủ tục và quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành. Điều 8. Trách nhiệm thi hành Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Chánh Văn phòng Bộ Y tế, Chánh Thanh tra Bộ Y tế, Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng Cục trưởng các Vụ, Cục, Tổng Cục thuộc Bộ Y tế và các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này. Trong quá trình thực hiện Thông tư này, nếu có những khó khăn, vướng mắc, đề nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh về Bộ Y tế (Cục Quản lý khám, chữa bệnh) để xem xét, giải quyết./. Nơi nhận: - Ủy ban Xã hội của Quốc hội (để giám sát); - Văn phòng Chính phủ (Phòng Công báo, Cổng thôn g tin điện tử Chính phủ); - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng; - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chín h phủ; - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra văn bản QPPL); - Các đơn vị thuộc, tr ự c thuộc Bộ Y tế; - UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Công an các tỉnh, thành phố tr ự c thuộc Trung ương; - Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế; - Lưu: VT, KCB, PC. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Đỗ Xuân Tuyên PHỤ LỤC SỐ 01 HƯỚNG D Ẫ N XÁC ĐỊNH TRẠNG THÁI CAI Đ Ặ C TRƯNG C Á C CHẤT MA TÚY (Ban hành kèm theo Thông tư số 18 /2021/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1. Các dấu hiệu để xác định trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện a) Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng chất dạng thuốc phiện sau khi đã sử dụng chất này lặp đi lặp lại trong thời gian dài; b) Có ít nhất 03 trong số 12 triệu chứng cai dưới đây xuất hiện sau dấu hiệu (a) trên đây vài phút đến vài ngày: - Cảm giác thèm chất ma túy; - Ngạt mũi hoặc hắt hơi; - Chảy nước mắt; - Đau cơ hoặc chuột rút; - Co cứng bụng; - Buồn nôn hoặc nôn; - Tiêu chảy; - Giãn đồng tử; - Nổi da gà hoặc ớn lạnh; - Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp; - Ngáp; - Ngủ không yên. c) Các triệu chứng cai này không thể quy cho một bệnh nội khoa không liên quan đến việc sử dụng chất dạng thuốc phiện và không thể quy cho một rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác. 2. Các dấu hiệu để xác định trạng thái cai các chất kích thần (các chất dạng amphetamine, cocain hoặc các chất kích thần khác): a) Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng chất kích thần sau khi đã sử dụng chất này lặp đi lặp lại trong thời gian dài; b) Có rối loạn khí sắc (buồn hoặc mất khoái cảm); c) Có ít nhất 02 trong số 06 triệu chứng cai dưới đây xuất hiện sau dấu hiệu (a) trên đây vài giờ đến vài ngày: - Ngủ lịm hoặc mệt mỏi; - Chậm chạp hoặc kích động tâm thần vận động; - Cảm giác thèm khát chất kích thần; - Tăng khẩu vị; - Mất ngủ hoặc ngủ nhiều; - Có các giấc mơ kỳ quặc khó hiểu. d) Các triệu chứng cai này không thể quy cho một bệnh nội khoa không liên quan đến việc sử dụng chất kích thần và không thể quy cho một rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác. 3. Các dấu hiệu để xác định trạng thái cai cần sa a) Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng cần sa sau khi đã sử dụng cần sa lặp đi lặp lại trong thời gian dài. b) Có ít nhất 03 trong số 07 triệu chứng cai dưới đây xuất hiện sau dấu hiệu (a) trên đây trong vòng tối đa 05 ngày: - Kích thích, giận dữ hoặc gây hấn; - Căng th ẳ ng hoặc lo âu; - Rối loạn giấc ngủ (mất ngủ hoặc ác mộng); - Chán ăn hoặc giảm cân; - Đứng ngồi không yên; - Giảm khí sắc; - Ít nhất có 1 trong các triệu chứng sau: đau bụng, run ray, vã mồ hôi, sốt, ớn lạnh, đau đầu. c) Các triệu chứng cai này không thể quy cho một bệnh nội khoa không liên quan đến việc sử dụng cần sa và không thể quy cho một rối loạn tâm thần hoặc m ộ t rối lo ạ n hành vi khác. PHỤ LỤC SỐ 02 HƯỚNG DẪN XÁC ĐỊNH CÁC TIÊU CHUẨN 2, 3, 4 VÀ 6 Đ Ể CHẨN ĐOÁN TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY (Ban hành kèm theo Thông tư số 1 8/2021/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1. Tiêu chu ẩ n 2: Khó khăn trong việc kiểm soát các hành vi sử dụng ma túy về thời gian bắt đầu, thời gian kết thúc hoặc mức sử dụng, khi có ít nhất một trong hai dấu hiệu như sau: a) Chất ma túy thường được sử dụng với khối lượng lớn hơn và trong thời gian dài hơn dự định; b) Sự thèm muốn dai d ẳ ng hoặc những nỗ lực không thành để giảm hoặc kiểm soát việc sử dụng chất ma túy. 2. Tiêu chuẩn 3: Có hiện tượng dung nạp với chất ma túy, khi có ít nhất một trong hai dấu hiệu như sau: a) Nhu cầu phải tăng đáng kể lượng ma túy để đạt được các hiệu quả mong muốn hoặc gây ngộ độc; b) Giảm đáng k ể tác dụng với việc sử dụng tiếp tục cùng một khối lượng chất ma túy. 3. Tiêu chuẩn 4: Ngày càng trở nên thờ ơ với các thú vui hoặc sở thích khác do sử dụng chất ma túy, khi có ít nhất một trong hai dấu hiệu như sau: a) Thay đ ổ i nhiều các thú vui hoặc những mối quan tâm bị từ bỏ hoặc giảm sút do sử dụng chất ma túy; b) Phần lớn thời gian để tìm kiếm hay sử dụng chất ma túy hoặc hồi phục khỏi tác động của chất ma túy. 4. Tiêu chuẩn 6: Có trạng thái cai ma túy (hội chứng cai ma túy) khi ngừng hoặc giảm sử dụng chất ma túy, khi có bi ể u hiện bằng ít nhất một trong hai dấu hiệu như sau: a) Trạng thái cai đặc trưng chất ma túy: các dấu hiệu của trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện; các chất kích thần (các chất dạng amphetamine, cocain hoặc các chất kích thần khác) và cần sa. Hướng dẫn xác định trạng thái cai đặc tr ư ng các chất ma túy theo quy định tại Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư này; b) Phải sử dụng chất ma túy cùng loại hoặc chất tương tự với mục đích làm giảm nhẹ hoặc tránh các triệu chứng cai chất ma túy. PHỤ LỤC SỐ 03 PHIẾU T Ổ NG HỢP THEO DÕI Đ Ể XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA T ÚY (Ban hành kèm theo Thông tư số 18/2021/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế) B Ộ /SỞ .................................... Tên cơ sở: .................................... PHIẾU T Ổ NG HỢP THEO DÕI để xác định tình trạng nghiện ma túy I. Thông tin cá nhân 1. H ọ và tên: .................................... 2. Ngày, tháng, năm sinh: …/…/…… 3. Giới tính: □ Nam □ Nữ 4. Số CCCD/CMND/ID/H ộ chiếu: ..................... 5. Đ ị a chỉ hi ệ n t ạ i: ............................................................................................................ 6. Đi ệ n tho ạ i liên h ệ : ................................. 7. Email (nếu có): .................................... 8. H ọ tên người nhà: ............................... 9. Đi ệ n tho ạ i liên hệ : .................................... 10. □ Là người tự nguyện đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy, theo Đơn đề nghị ngày ... tháng ... năm 11. □ Được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo Giấy đề ngh ị số ..... / .......... ngày ... tháng ... năm ......... của Công an ....................... 12. Thời gian tiếp nh ậ n Giấy đề ngh ị : …/…/…… 13. Tiếp nh ậ n người cần xác định tình tr ạ ng nghi ệ n ma túy: . .. giờ..., ngày .... tháng ... năm ....... 14. Địa điểm tiến hành xác định tình trạng nghiện ma túy: □ Ngay t ạ i cơ sở y tế □ Đ ị a điểm khác: ........................................................................ II. Kết quả theo dõi đ ể xác định tình trạng nghiện ma túy 1. Chất ma túy cần xác định tình trạng nghiện (nếu có): .................................... 2. Kết quả theo dõi các tiêu chuẩn để xác định tình trạng nghiện ma túy: TT Tiêu chuẩn (Viết chữ có, hoặc không vào các ô tương ứng) Có (*) Không 1. Ham muốn mạnh mẽ hoặc cảm giác bắt buộc phải sử dụng chất ma túy 2. Khó khăn trong việc kiểm soát các hành vi sử dụng ma túy về mặt thời gian bắt đầu, thời gian kết thúc hoặc mức sử dụng 3. Có hiện tượng dung nạp với chất ma túy 4. Ngày càng trở nên thờ ơ với các thú vui hoặc sở thích khác do sử dụng chất ma túy 5. Tiếp tục sử dụng ma túy mặc dù đã biết về các hậu quả có hại của chất ma túy 6. Có trạng thái cai ma túy (hội chứng cai ma túy) khi ngừng hoặc giảm sử dụng chất ma túy Tổng số tiêu chuẩn: Ghi chú: - * Tiêu chuẩn xảy ra đồng thời trong vòng ít nhất 01 tháng hoặc, nếu tồn tại trong khoảng thời gian ng ắ n hơn 01 tháng thì cần lặp đi lặp lại đồng thời trong vòng 12 tháng. - Xác định tình trạng nghi ệ n ma túy khi có ít nhất 03 trong 06 Tiêu chuẩn chẩn đoán tình trạng nghi ệ n ma túy. III. Kết luận tình trạng nghiện ma túy: ................................................................................................................................................ Ngày .... tháng .... năm ............. Bác sỹ Họ và tên .................................... PHỤ LỤC SỐ 04 PHIẾU THEO DÕI Đ Ể XÁC ĐỊNH TRẠNG THÁI CAI CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN (Ban hành kèm theo Thông tư số 18/2021/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế) BỘ/SỞ .......................................... Tên cơ sở: .................................... PHIẾU THEO DÕI để xác định tr ạ ng thái cai các chất dạng thu ố c phiện I. Thông tin cá nhân 1. Họ và tên: ............................................................................................................ 2. Ngày, tháng, năm sinh: …/…/…… 3. Giới tính: □ Nam □ Nữ II. Kết quả theo dõi để xác định trạng thái ca i các chất dạng thuốc phiện Xác định có trạng thái cai kh i có các dấu hiệu sau: 1. Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng chất dạng thuốc phiện sau khi đã sử dụng chất này lặp đi lặp lại trong thời gian dài: □ Có □ Không 2. Có ít nhất 03 trong số 12 triệu chứng cai trong bảng dưới đây xuất hiện sau vài phút đến vài ngày sau dấu hiệu 1: □ Có □ Không 3. Các triệu chứng cai này không thể quy cho một bệnh nội khoa không liên quan đến việc sử dụng chất dạng thuốc phiện, và không thể quy cho một rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác: □ Có □ Không STT Các triệu chứng của trạng thái cai (Viết chữ có, hoặc không vào các ô tương ứng) Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 1 Cảm giác thèm chất ma túy 2 Ngạt mũi hoặc hắt hơi 3 Chảy nước mắt 4 Đau cơ hoặc chuột rút 5 Co cứng bụng 6 Buồn nôn hoặc nôn 7 Tiêu chảy 8 Giãn đồng tử 9 Nổi da gà hoặc ớn lạnh 10 Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp 11 Ngáp 12 Ngủ không yên Ghi chú: Thời gian theo dõi đ ể xác định trạng thái cai các chất dạng thu ố c phiện tối đa là 03 ngày. III. Kết luận trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện ................................................................................................................................................. Ngày .... tháng .... năm ......... Bác sỹ Họ và tên .................................... PHỤ LỤC SỐ 05 PHIẾU THEO DÕI Đ Ể XÁC ĐỊNH TRẠNG THÁI CAI CÁC CHẤT KÍCH THẦN (Ban hành kèm theo Thông tư số 18/2021/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế) BỘ/SỞ .......................................... Tên cơ sở: .................................... PHIẾU THEO DÕI để xác định trạng thái cai các chất kích thần (các chất dạng amphetam i ne, cocain hoặc các chất kích thần khác) I. Thông tin cá nhân 1. Họ và tên: ............................................................................................................ 2. Ngày, tháng, năm sinh: …/…/…… 3. Giới tính: □ Nam □ Nữ II. Kết quả theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần Xác định có trạng thái cai kh i có các dấu hiệu sau: 1. Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng chất kích thần sau khi đã sử dụng chất này lặp đi lặp lại trong thời gian dài: □ Có □ Không 2. Có ít nhất 02 trong số 06 triệu chứng cai trong bảng dưới đây xuất hiện sau vài giờ đến vài ngày sau dấu hiệu 1: □ Có □ Không 3. Các triệu chứng cai này không thể quy cho một bệnh nội khoa không liên quan đến việc sử dụng chất kích thần và không thể quy cho một rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác: □ Có □ Không STT Các triệu chứng của trạng thái cai (Viết chữ có, hoặc không vào các ô tương ứng) Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 1 Ngủ lịm hoặc mệt mỏi 2 Chậm chạp hoặc kích động tâm thần vận động 3 Cảm giác thèm khát chất kích thần 4 Tăng khẩu vị 5 Mất ngủ hoặc ngủ nhiều 6 Có các giấc mơ kỳ quặc khó hiểu Ghi chú: Thời gian theo dõi đ ể xác định trạng thái cai các chất kích thần: tối đa là 05 ngày. III. Kết luận trạng thái cai các chất kích thần: ................................................................................................................................................ Ngày .... tháng .... năm ......... Bác sỹ Họ và tên .................................... PHỤ LỤC SỐ 06 PHIẾU THEO DÕI Đ Ể XÁC ĐỊNH TRẠNG THÁI CAI C Ầ N SA (Ban hành kèm theo Thông tư số 18/2021/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế) BỘ/SỞ .................................... Tên cơ sở: .................................... PHIẾU THEO DÕI để xác định trạng thá i ca i cần sa I. Thông tin cá nhân 1. Họ và tên: ............................................................................................................ 2. Ngày, tháng, năm sinh: …/…/…… 3. Giới tính: □ Nam □ Nữ II. Kết quả theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa Xác định có trạng thái cai kh i có các dấu hiệu sau: 1. Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng cần sa sau khi đã sử dụng cần sa lặp đi lặp lại trong thời gian dài: □ Có □ Không 2. Có ít nhất 03 trong số 07 triệu chứng cai trong bảng dưới đây xuất hiện trong vòng 05 ngày sau dấu hiệu 1 trên đây □ Có □ Không 3. Các triệu chứng cai này không thể quy cho một bệnh nội khoa không liên quan đến việc sử dụng cần sa, và không thể quy cho một rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác: □ Có □ Không STT Các triệu chứng của trạng thái cai (Viết chữ có, hoặc không vào các ô tương ứng) Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 1 Kích thích, giận dữ hoặc gây hấn 2 Căng thẳng hoặc lo âu 3 Rối loạn giấc ngủ (mất ngủ hoặc ác mộng) 4 Chán ăn hoặc giảm cân 5 Đứng ngồi không yên 6 Giảm khí sắc 7 Có ít nhất 01 trong các triệu chứng sau: đau bụng, run rẩy, vã mồ hôi, sốt, ớn lạnh, đau đầu Ghi chú: Thời gian theo dõi đ ể xác định trạng thái cai c ầ n sa: tối đa là 05 ngày. III. Kết luận trạng thái cai cần sa: ................................................................................................................................................ Ngày .... tháng .... năm ......... Bác sỹ Họ và tên ....................................