3085/TB-BHXH

Công văn 3085/TB-BHXH năm 2015 về điều chỉnh, bổ sung Phiếu giao nhận hồ sơ do Bảo Hiểm Xã Hội thành phố Hồ Chí Minh ban hành BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 3085/TB-BHXH TP. Hồ Chí Minh , ngày 25 tháng 09 năm 2015 THÔNG BÁO VỀ VIỆC ĐIỀU CHỈNH, BỔ SUNG NỘI DUNG PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ C ă n cứ Quyết định số 2103/QĐ-BHXH ngày 06/6/2012 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Thành phố về việc ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế một cửa tại Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh. Theo đ ề nghị của Trưởng phòng Thu; Trưởng phòng TN&QLHS, Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh điều chỉnh, bổ sung Phiếu giao nhận hồ sơ (PGNHS) như sau: 1. Phiếu giao nhận hồ sơ: 1.1. Điều chỉnh, bổ sung Phiếu giao nhận hồ sơ: Điều chỉnh tất c ả các phiếu giao nhận hồ sơ (gồm có 68 PGNHS đính kèm ). 1.2. Nội dung điều chỉnh, bổ sung - Tất cả các phiếu giao nhận hồ sơ, bổ sung thêm nội dung: “Địa chỉ nhận t rả kết qu ả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………..” - R iêng PGN H S 104 điều chỉnh thêm nội dung: Tại mục 1, phần I “Danh sách HSSV tham gia BHYT thuộc nhóm đ ối t ượng khác (mẫu D03-TS (HS), 03 bản chính) ” được thay thế bằng “ Danh sách HSSV tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác (mẫu 03/BHYT, 03 bản chính)” 2. Ngày áp dụng: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh thống nhất áp dụng Phiếu giao nhận hồ sơ nói ở trên, kể từ ngày 01/10/2015. 3. Tổ chức thực hiện: - Phòng Công nghệ thông tin chịu trách nhiệm phối hợp với nhà cung cấp phần mềm tiếp nhận hồ sơ, để điều chỉnh Phiếu giao nhận hồ sơ nói ở trên. - Các Phòng chức năng và Bảo hiểm xã hội quận, huyện chịu tr ách nhiệm tổ chức, triển khai và thực hiện theo nội dung thông báo này. - Các tổ chức, đơn vị và cá nhân người lao động áp dụng Phiếu giao nhận hồ sơ mới theo quy định./ . Nơi nhận: - BGĐ BHXH TP. Hồ Chí Minh (b/c); - Trưởng các phòng nghiệp vụ; - Giám đốc BHXH các quận, huyện; - Các đơn vị, tổ chức, cá nhân NLĐ; - Trang web BHXH TP.HCM; - Lưu: VT, TCCB(2b). GIÁM ĐỐC Cao Văn Sang Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 101/……………../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Đăng ký BHXH, BHYT bắt buộc (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị ………………………………….. Mã đơn vị ......................................................... 2. Điện thoại . ……………………………….. Email ................................................................. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ....................................................... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I. Hồ sơ yêu cầu 1. Phiếu đăng ký tham gia BHXH, BHYT (mẫu 01/ĐKBB, 01 bản) 2. Quyết định thành lập hoặc Giấy phép kinh doanh /hoạt động (Bản sao có chứng thực) 3. Quyết định xếp hạng doanh nghiệp Nhà nước - nếu có (Bản sao) 4. Danh sách người lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS, 01 bản) 5. Tờ khai tham gia BHXH, BHYT đối với người tham gia BHXH lần đầu (Mẫu số TK1-TS, 01 bản/người) 6. Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT đối với người đã có sổ BHXH từ tỉnh khác chuyển về (mẫu TK2-TS, 01 bản/người) - Đối với đơn vị đăng ký chậm so với giấy phép thành lập, có truy thu BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung 1. Văn bản giải trình của đơn vị (mẫu D01b-TS) 2. Văn bản xử lý vi phạm về BHXH, BHYT, BHTN của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền - nếu có (Bản sao) 3. Bảng thanh toán tiền lương, tiền công của đơn vị (bản sao), hợp đồng lao động (bản sao, 01 bản/người) tương ứng thời gian truy thu - Lưu ý: Đơn vị phải lưu Hợp đồng lao động: Bảng thanh toán tiền lương, tiền công tháng ứng với thời gian truy thu để phục vụ công tác kiểm tra, đối chiếu khi cần thiết. - Đối với đơn vị đã tham gia BHXH tại nơi khác chuyển đến, hồ sơ bổ sung: 1. Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT của cơ quan BHXH tham gia trước đó (mẫu C12-TS, 01 bản) II. Hồ sơ khác 1. Đối với người được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (người có công….) thêm bản sao giấy tờ có liên quan (kèm theo bản chính để đối chiếu) để chứng minh 2. Đối với người được cử đi học tập hoặc công tác nước ngoài: Công văn, Quyết định cử đi (bản sao, 01 bản/người) …. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… III. File dữ liệu: Chuy ể n bằng iBHXH: □ bằng USB: □ bằng email: □ Lưu ý : - Đơn vị có trách nhiệm nộp toàn bộ số tiền bảo hiểm phải đóng (hoặc số tiền bảo hiểm một tháng tham gia của toàn bộ người lao động trong danh sách) trong thời gian 03 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận hồ sơ để được cấp thẻ BHYT. - Trường hợp người lao động được cấp Giấy xác nhận đã thu hồi sổ BHXH (mẫu C15a-TS) do đã hưởng trợ cấp BHXH 01 lần, thì lập hồ sơ theo Phiếu giao nhận hồ sơ số 317 để được cấp tờ bìa sổ BHXH. Ngày trả kết quả: ……../……/……. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 102/……………../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT bắt buộc (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: …………………………………….. Mã đơn vị:..................................................... 2. Điện thoại: ………………………………….. Email: ............................................................. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ....................................................... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I . Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho đối tượng thuộc ngành Lao đ ộ ng, Thương binh và Xã hội quản lý; Thân nhân cán bộ, chiến sĩ Công An: 1 . Danh sách Tăng, Giảm người chỉ tham gia BHYT (mẫu D03-TS, 03 bản ) - Trường hợp giảm, bổ sung : 1. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (01 th ẻ / người ) II. Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho đối tượng trẻ em dưới 06 tuổi: 1. Danh sách Tăng, Giảm người chỉ tham gia BHYT đối tượng trẻ em dưới 06 tuổi (mẫu D03-TS (TE), 03 bản) - Trường hợp c huyển đi (Trẻ gi ả m) thì bổ sung : 1. Th ẻ BHYT còn giá trị sử dụng (01 thẻ/Trẻ) III . Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho người đã hiến bộ phận cơ thể người cho y học: 1. Chứng minh nhân dân (Bản sao có chứng thực, 01 bản/người) 2. Giấy xác nhận hiến bộ phận cơ thể người cho y học (Bản sao có chứng thực, 02 bản/người) IV. Hồ sơ khác: …. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………. V. File dữ liệu: Chuy ể n bằng IMS; □ bằng USB; □ b ằ ng email; □ Ngày trả kết quả ……../……/……. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 103/……………../THU Số Hồ sơ: 103/……………../THU-ĐC Số Hồ sơ: 103/……………../THU-GH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thu BHXH, BHYT bắt buộc (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc, riêng hồ sơ điều chỉnh chức danh, mức lương: 05 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ………………………………….. Mã đơn vị: ....................................................... 2. Điện thoại: ……………………………….. Email: ................................................................. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ....................................................... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I. Hồ sơ thu BHXH, BHYT khi có biến động, gồm: 1. Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS, 01 bản) - Trường hợp báo tăng lao động đóng BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung: 1. Tờ khai tham gia BHXH, BHYT đối với người tham gia BHXH lần đầu (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 2. Đối với người lao động làm công việc nặng nhọc, độc hại: bản sao quyết định hoặc hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc, giấy tờ có liên quan khác (theo hướng dẫn tại công văn 2899/BHXH-THU)……… (kèm theo bản chính để đối chiếu) 3. Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT đối với người đã có sổ BHXH từ tỉnh khác chuyển về (mẫu TK2-TS, 01 bản/người) - Trường hợp báo giảm lao động đóng BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung: 1. Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng (01 thẻ/người) 2. Biên bản trả thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vị đã nộp trước đó - nếu có (Bản chính) 3. Quyết định/Thông báo chấm dứt hợp đồng lao động …. (Bản sao, 01 bản/người) hoặc Quyết định/Thông báo chấm dứt hợp đồng lao động tập thể đính kèm danh sách (Bản sao) - Trường hợp điều chỉnh mức lương đóng BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung: 1. Quyết định điều chỉnh tiền lương……(Bản sao, 01 bản/người) - Trường hợp điều chỉnh chức danh công việc, hồ sơ bổ sung: 1. Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản/người) 2. Quyết định điều chỉnh chức danh công việc …. (Bản sao, 01 bản/người) 3. Trường hợp điều chỉnh chức danh công việc có liên quan đến công việc nặng nhọc, độc hại: Bản sao quyết định hoặc hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc, giấy tờ có liên quan đến việc điều chỉnh (theo hướng dẫn tại công văn 2899/BHXH-THU)………(Bản sao, 01 bản/người, kèm theo bản chính để đối chiếu) - Trường hợp truy thu BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung: 1. Văn bản giải trình của đơn vị (mẫu D01b-TS) 2. Văn bản xử lý vi phạm về BHXH, BHYT, BHTN của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền - nếu có (Bản sao) 3. Bảng thanh toán tiền lương, tiền công của đơn vị (bản sao), hợp đồng lao động (bản sao, 01 bản/người) tương ứng thời gian truy thu. Lưu ý: Đơn vị phải lưu Hợp đồng lao động: Bảng thanh toán tiền lương, tiền công tháng ứng với thời gian truy thu để phục vụ công tác kiểm tra, đối chiếu khi cần thiết. - Trường hợp có thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, hồ sơ bổ sung: 1. Đơn đề nghị cấp lại, đổi thẻ (mẫu D01-TS, 01 bản/người) hoặc Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia BHXH, BHYT (mẫu D07-TS, 01 bản) II. Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT: 1. Văn bản đề nghị gia hạn thẻ BHYT của đơn vị (mẫu D01b-TS) 2. Chứng từ nộp tiền - nếu có (Bản sao) III. Hồ sơ khác: 1. Đối với người được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (người có công…..) thêm bản sao giấy tờ có liên quan (kèm theo bản chính để đối chiếu) để chứng minh. 2. Đối với người được cử đi học tập hoặc công tác nước ngoài: Công văn, Quyết định cử đi học, Quyết định tiếp nhận (bản sao, 01 bản/người) 3. Đối với người mắc bệnh thuộc danh mục cần chữa trị dài ngày, thêm: giấy ra viện, mẫu C65-HD2 “Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ BHXH”, Biên bản hội chẩn, Phiếu hội chẩn, bệnh án hoặc sổ khám chữa bệnh (bản sao, 01 bản/người) 4. Đối với người nghỉ ốm đau từ 14 ngày trở lên, thêm bản sao Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau, thai sản (mẫu số C70a-HD). 5. Đối với người lao động đã đi lao động nước ngoài để tính thời gian tham gia BHYT liên tục: Hợp đồng lao động, hộ chiếu (bản sao, 01 bản/người) I V. File dữ liệu: Chuy ể n bằng iBHXH: □ bằng USB : □ b ằ ng email : □ Lưu ý: Trường hợp người lao động được cấp Giấy xác nhận đã thu hồi sổ BHXH (mẫu C15a-TS) do đã hưởng trợ cấp BHXH 01 lần, thì lập hồ sơ theo Phiếu giao nhận hồ sơ số 317 để được cấp tờ bìa sổ BHXH. Ngày trả kết quả: ………../………/………. Ngày trả kết quả hồ sơ điều chỉnh chức danh, mức lương: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ). …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 104/……………../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT Học sinh, sinh viên (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………….. Mã đơn vị: .......................................................... 2. Điện thoại: ………………………………….. Email: ............................................................. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ....................................................... S T T Loại giấy tờ , b iểu mẫu Số lượng I. Hồ sơ đăng ký cấp thẻ BHYT Học sinh, sinh viên (HSSV): 1. Hợp đồng đóng BHYT (mẫu C04-TS, 04 bản chính) 2. Thanh lý hợp đồng năm học trước (mẫu C84b-HD, 04 bản) 3. Bảng thống kê HSSV (03 bản chính) 4 . Danh sách HSSV tham gia BHYT (mẫu D03-TS (HS), 03 bản chính) 5. Chứng từ nộp tiền (Bản sao, 02 bản) Trường hợp đối với HSSV có thẻ BHYT bắt buộc thuộc nhóm đối tượng khác, hồ sơ bổ sung gồm: 1. Danh sách HSSV tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác (mẫu 03/BHYT, 03 bản chính) 2. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (Bản sao, 01 bản/người) II. Hồ sơ đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT và cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu: 1. Đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01/BHYT, 3 bản), hồ sơ kèm theo gồm: a Quyết định thành lập Phòng y tế/Trạm y tế/Bộ phận y tế (1 bản sao) b Văn bằng chuyên môn (bác sỹ, trung cấp y tế) (1 bản sao) c Hợp đồng lao động /Quyết định tuyển dụng, phân công (1 bản sao) 2. Giấy thanh toán thù lao cho trường học làm đại lý thu (mẫu số C66-HD) (02 bản chính) 3. Hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSK BĐ cho HSSV (mẫu số C84a-HD) ( lần đầu ) (04 bản chính) hoặc Phụ lục trích chuyển kinh phí CSSK BĐ cho HSSV ( cho các lần sau ) (04 bản chính) III. Hồ sơ khác: …. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………… IV. File dữ liệu: Chuy ể n bằng iBHXH □ bằng USB; □ b ằ ng email : □ Ngày trả kết quả: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Lưu ý: Kinh phí CSSK BĐ và thù lao cho trường học làm đại lý thu, phòng KHTC hoặc bộ phận kế toán sẽ chuyển khoản cho trường trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nộp hồ sơ. Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 105/……………../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Trả thẻ BHYT, sổ BHXH theo Phiếu yêu cầu (Phiếu giao nhận này không dùng để trả hồ sơ cho khách) 1. Tên đơn vị: ……………………………………….. Mã đơn vị: ................................................ 2. Điện thoại: ……………………………………….. Email: ....................................................... 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ....................................................... S T T Loại giấy t ờ , b iểu mẫu Số lượng 1 . Phiếu yêu cầu thu hồi thẻ BHYT, sổ BHXH - nếu có 2. Thẻ BHYT 3. Sổ BHXH (T ờ b ì a sổ B HXH) Lưu ý: Trường hợp đơn vị trả thẻ BHYT quá thời gian quy định (02 ngày làm việc kể từ ngày ký nhận Phiếu yêu cầu thu hồi thẻ BHYT, sổ BHXH) thì cơ quan BHXH sẽ trả lại thẻ BHYT cho đơn vị, đồng thời thu bổ sung hết giá trị thẻ và thu bổ sung 01 tháng đóng BHXH, BHTN đối với các trường hợp không trả sổ BHXH, và thông báo cho đơn vị vào đợt hồ sơ phát sinh gần nhất. …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 106/……………../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Ngưng tham gia BHXH (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này:10 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu S ố lượng 1. Quyết định/Văn bản của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về việc giải thể, chấm dứt hoạt động, chuyển địa phương khác hoặc Quyết định giải thể của đơn vị ….. (Bản sao) 2. Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02- T S , 01 bản) 3 . Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng (01 thẻ/người) 4. Chứng từ nộp tiền - nếu có (Bản sao) 5. File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: □ bằng USB: □ bằng email: □ Ngày trả kết quả: ……../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 107/……………../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Hoàn trả tiền bảo hiểm đóng thừa (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1. Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT - n ế u có (mẫu C12-TS, 1 Bản sao). 2 Quyết định/Văn bản của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về việc giải thể, chấm dứt hoạt động, chuyển địa phương khác…. (1 Bản sao) Ngày trả kết quả: ……../………/……. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 108/……………../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Điều chỉnh số sổ BHXH do đơn vị cung cấp sai hoặc điều chỉnh số sổ tạm về số sổ chính thức (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1. Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 0 1 bản/ người ) 2. Danh sách lao động đề nghị cấp sổ BHXH, thẻ BHYT; Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu 01-SBH; mẫu 01a-TBH; mẫu A01a-TS) - nếu có (Bản sao) 3. Sổ BHXH Ngày trả kết quả: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 109/……………../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1. Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT ( mẫu D0 2-TS, 0 1 bản ) 2. Quyết định cho phép đơn vị được tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử t u ất của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền: QĐ của Chính phủ □; QĐ của Bộ LĐTBXH □; QĐ của Sở LĐTBXH □ 3. File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: □ bằng USB: □ bằng email: □ Ngày trả kết quả: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 110/……………../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp KPCSSKBĐ cho các cơ sở giáo dục mầm non (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại gi ấ y tờ, biểu mẫu Số lượng I. Hồ sơ pháp lý xác định đơn vị đủ điều kiện trích chuyển KPCSSKBĐ (1 năm nộp 1 lần) 1 Bảng đăng ký trích chuyển KPCSSKBĐ (Mẫu số 01/BHYT, 03 bản) 2 Quyết định thành lập Phòng y tế/ Bộ phận y tế: 1 bản sao 3 Văn bằng chuyên môn (bác sĩ, trung cấp y): 1 bản sao 4 Hợp đồng lao động/Quyết định tuyển dụng, phân công: 1 bản sao II. Hồ sơ đề nghị cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu: 1 Bảng đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01b/BHYT) (3 bản) 2 Danh sách các trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học mầm non có thẻ BHYT (Mẫu số 03/BHYT, 3 bản). 3 Hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho trẻ em dưới 6 tuổi (Mẫu số 84a/HD, 4 bản) 4 Thanh lý hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho trẻ em dưới 6 tuổi (Mẫu số 84b/HD, 4 bản) III Hồ sơ khác: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………… IV. File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH □ bằng USB □ bằng email □ Ngày trả kết quả: ……../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Lưu ý: Kinh phí CSSKBĐ cho các cơ sở giáo dục mầm non, phòng KHTC hoặc bộ phận kế toán sẽ chuyển khoản cho trường trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nộp hồ sơ. Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 111/……………../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp KPCSSKBĐ cho các đơn vị (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại gi ấ y tờ, biểu mẫu Số lượng I. Hồ sơ pháp lý xác định đơn vị đủ điều kiện trích chuyển KPCSSKBĐ (1 năm nộp 1 lần) 1 Bảng đăng ký trích chuyển KPCSSKBĐ (Mẫu số 01/BHYT, 03 bản) 2 Quyết định thành lập Phòng y tế /Trạm y tế /Bộ phận y tế: 1 bản sao 3 Văn bằng chuyên môn (bác sĩ, trung cấp y): 1 bản sao 4 Hợp đồng lao động/Quyết định tuyển dụng, phân công: 1 bản sao II. Hồ sơ đề nghị cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (nộp vào tháng đầu quý sau): 1 Bảng đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01b/BHYT) (3 bản) III. Hồ sơ khác: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… IV. File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH □ bằng USB □ bằng email □ Ngày trả kết quả: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Lưu ý: Kinh phí CSSKBĐ, phòng KHTC hoặc bộ phận kế toán sẽ chuyển khoản cho đơn vị trong thời hạn 30 ngày của tháng thứ 2 đầu quý sau. Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 112/……………../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Hoàn trả tiền bảo hiểm đóng trùng cho người lao động (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại gi ấ y tờ, biểu mẫu Số lượng 1 Phiếu trình giải quyết công việc (01 bản chính/người). 2 Tổng hợp danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (Mẫu D02a-TS - 01 Bản chính). 3 Phiếu yêu cầu (Mẫu C02-TS - 01 Bản chính/người). 4 Sổ BHXH (mẫu cũ) hoặc tờ bìa sổ, các trang tờ rời sổ BHXH (01 sổ/người). 5 Quyết định thu hồi tiền trợ cấp các chế độ BHXH (nếu có), (01 bản chính). Ngày trả kết quả: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 201/……………../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Đăng ký BHXH tự nguyện (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 08 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại gi ấ y tờ, biểu mẫu Số lượng A. H ồ sơ cá nhân: I Đăng ký lần đầu hoặc đăng ký lại sau thời gian dừng đóng: 1. Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) Đối với người đã tham gia BHXH trước đó, hồ sơ bổ sung: 1. Sổ BHXH (Bản sao, 01 bản/người) 2. Giấy xác nhận đã thu hồi sổ BHXH đối với người đã hưởng trợ cấp BHXH 01 lần - nếu có (mẫu C15a-TS, 01 bản/người) II Thay đổi mức đóng, phương thức đóng: 1. Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản/người) B. Hồ sơ đơn vị đại diện cho người lao động đóng BHXH Tự nguyện. Ngoài những hồ sơ bắt buộc tại phần I. A, bổ sung thêm: 1. Phiếu đăng ký tham gia BHXH Tự nguyện (mẫu 02/ĐKTN, 01 bản) 2. Danh sách người tham gia BHXH Tự nguyện (mẫu D05-TS, 01 bản) 3. File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH □ bằng USB: □ bằng email: □ Ngày trả kết quả: ………../…………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 202/……………../THU Số Hồ sơ: 202/……………../THU-GH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT theo hộ gia đình (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc; riêng hồ sơ gia hạn thẻ BHYT: 05 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số l ư ợ ng I . Hồ sơ đăng ký lần đầu hoặc đăng ký lại sau thời gian dừng đóng: 1. Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu số TK1-TS, 01 bản/ người ) 2. Danh sách đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình (mẫu D01-HGĐ, 01 bản) 3. D anh sách người tham gia BHYT (mẫu D03-TS (TN), 01 bản) 4. U NC - nếu có (B ả n sao, 01 b ả n) II. Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT: 1. Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT - nếu có thay đổi thông tin (mẫu số TK2-TS, 01 bản/người) 2. Danh sách đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình (mẫu D01-HGĐ, 01 bản) 3. Danh sách người tham gia BHYT (mẫu D03-TS (TN), 01 bản) 4. UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản) III Đối với các trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung: 1. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những người trong hộ đang tham gia BHYT - nếu có (Bản sao, 01 bản/người) IV. Hồ sơ đề nghị thanh toán thù lao cho đại lý thu: 1. Giấy thanh toán thù lao cho tổ chức cá nhân làm đại lý thu (mẫu C66-HD, 01 bản). V. Các hồ sơ liên quan khác: 1. VI. File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: □ bằng USB: □ bằng email: □ Ngày trả kết quả: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 203/……………../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Hoàn trả tiền đóng BHXH, BHYT Tự nguyện (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số l ư ợ ng I . Hồ sơ bảo hiểm xã hội: (Điều kiện: Người tham gia BHXH Tự nguyện đã đóng đủ số tiền theo phương thức đã đăng ký (quý hoặc 06 tháng), nhưng trong thời gian này chuyển sang tham gia BHXH bắt buộc hoặc chết) 1. Đơn đề nghị của người tham gia (ghi rõ số sổ BHXH, đơn vị và thời gian tham gia BHXH bắt buộc) hoặc thân nhân của người tham gia BHXH bị chết (mẫu D01-TS) 2. Giấy xác nhận tham gia BHXH bắt buộc (nếu tham gia ở nơi khác) hoặc Giấy chứng tử nếu người tham gia BHXH Tự nguyện bị chết (Bản sao có chứng thực, 01 bản/người) I l. Hồ sơ bảo hiểm y tế: (Điều kiện: Người tham gia BHYT đã đóng tiền nhưng bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng hoặc chuyển sang tham gia BHYT bắt buộc). 1. Văn bản đề nghị thoái thu tiền BHYT Tự nguyện do đại lý lập (mẫu D01b-TS) 2. Thẻ BHYT Tự nguyện (01 thẻ/người) 3. Thẻ BHYT được cấp theo diện bắt buộc khác hoặc Giấy chứng tử nếu người tham gia BHYT Tự nguyện bị chết (Bản sao, 01 bản/người) Ngày trả kết quả: ………./………/……… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 301/……………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN (áp dụng cho mẫu sổ cũ) (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 08 ngày làm việc). Riêng trường hợp vừa cấp lại sổ do đã nhận trợ cấp BHXH 1 lần bị thu hồi sổ hoặc bị thất lạc sổ BHYT vừa chốt sổ thời hạn giải quyết: 14 ngày làm việc 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số l ư ợ ng Điều kiện: Đơn vị đã hoàn tất thủ tục báo giảm: Đơn vị đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT, BHTN. 1. Sổ BHXH (mẫu sổ c ũ , 01 sổ/người) 2. Các tờ rời sổ (nếu có) 3. M ẫ u 01-XN/T H S (n ếu có) □ hoặc Mẫu C15-TS (nếu có) □ 4. Đ ơn đề nghị của người tham gia (mẫu D01-TS, 01 bản) Lưu ý: - Đối với sổ BHXH (mẫu cũ) chỉ ghi và xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN đến tháng 12/2009, từ tháng 01/2010 không ghi sổ BHXH (mẫu cũ) - Tại mục số 2, Tờ rời sổ bao gồm: tờ rời chốt sổ và tờ rời hàng năm. - Tại mục số 3 áp dụng cho trường hợp người lao động đã hưởng chế độ trợ cấp 01 lần bị thu hồi sổ và sau đó tiếp tục tham gia BHXH. - Tại mục 4 áp dụng đối với trường hợp đơn vị đã giải thể, phá sản đã có căn cứ pháp lý và tất toán thu BHXH - Tại mục 4 áp dụng đối với trường hợp người lao động có một số sổ duy nhất hoặc nhiều số sổ BHXH đã được giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần bị thất lạc sổ hoặc bị thu hồi sổ BHXH Ngày trả kết quả: ……../………/20…… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ). …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 17/11/2014 Số Hồ sơ: 302/……………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Điều chỉnh thông tin cá nhân của người tham gia BHXH (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc, tại quận, huyện: 18 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. STT Loại giấy t ờ , biểu mẫu S ố lượng I. Điều chỉnh nhân thân: họ, tên, ngày tháng năm sinh, giới tính. 1. Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản) 2. Giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân (Bản sao có chứng thực) 3. Sổ bảo hiểm xã hội mẫu cũ □ hoặc Tờ bìa sổ BHXH mẫu mới □ 4. Các tờ rời sổ BHXH 5. Thẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng (nếu có điều chỉnh) 6. Trường hợp cải chính hộ tịch - nếu có: Văn bản đính chính các loại hồ sơ, giấy tờ của đơn vị quản lý và cơ quan có thẩm quyền (Bản sao có chứng thực) II Điều chỉnh thông tin cá nhân: số chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp: hộ khẩu thường trú. 1. Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản) 2. Chứng minh nhân dân (Bản sao có chứng thực) 3. Sổ bảo hiểm xã hội (mẫu cũ) □ hoặc tờ bìa sổ BHXH (mẫu mới) □ 4. Các tờ rời sổ BHXH 5. Thẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng - nếu có Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ: - Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ. - Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ. - Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lao động nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể. - Khi người lao động thay đổi nơi cư trú, thay đổi chứng minh nhân dân do cấp mất, cấp đổi… dẫn đến thông tin trên sổ BHXH không đúng với nơi cư trú, ngày và nơi cấp chứng minh nhân dân hiện tại thì không thực hiện điều chỉnh và cấp lại sổ BHXH. - Trường hợp sổ BHXH có ngày tháng năm sinh nhưng trên chứng minh nhân dân chỉ có năm sinh, nếu điều chỉnh lại theo chứng minh nhân dân thì phải bổ sung giấy khai sinh để làm căn cứ điều chỉnh. Ngày trả kết quả: ……../………/…….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 303/……………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân do mượn hồ sơ người khác tham gia BHXH (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc, tại BHXH quận, huyện, 18 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy t ờ , biểu mẫu S ố lượng 1 . Đơn đề nghị của người mượn hồ sơ: nêu rõ lý do mượn hồ sơ (mẫu D01 -TS) 2. Giấy c am đoan của người cho mượn h ồ sơ, có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (mẫu 02-GCĐ/SBH) 3. Tờ khai tham gia BHXH cũ để thu hồi (02 bản) 4. T ờ khai tham gia B HXH, BHYT mới (mẫu TK1-TS, 01 bả n) 5. Sổ BHXH (mẫu c ũ ) hoặc tờ bìa sổ BHXH 6. Các trang tờ rời sổ BHXH 7. Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng. Lưu ý : - Thủ tục nộp hồ sơ: + Đối với người lao động đang tham gia BHYT thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ. + Đối với người lao động đã nghỉ việc (Sổ BHXH đã được chốt) thì nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH nơi chốt sổ sau cùng. - Các trường hợp phát sinh từ 01/01/2015 trở đi thì cơ quan BHXH không tiếp nhận và giải quyết. Ngày trả kết quả: ………./………../………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 304/……………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ về sổ gốc (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 26 ngày làm việc; tại quận huyện 28 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy t ờ , biểu mẫu S ố lượng 1. Đơn của người lao động đề nghị chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ BHXH về một sổ BHXH (mẫu D01-TS) 2. Sổ BHXH gốc, các sổ BHXH khác kèm đ ầ y đủ các tờ rời - nếu có 3 . Th ẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng - nếu có Lưu ý : Thủ tục nộp hồ sơ: + Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ. + Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ. - Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lao động nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể. Ngày trả kết quả: ………/……../……… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 305/……………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại Sổ BHXH do mất (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 45 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy t ờ , biểu mẫu S ố lượng I. Cấp lại sổ BHXH do mất: 1. - Trường hợp đơn vị làm mất: Danh sách đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu 03a-DS/CLS, 01 bản); Biên bản xác định nguyên nhân (01 bản) □ hoặc - Trường hợp người lao động làm mất: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS) □ 2. Đối với người lao động có quá trình tham gia trước tháng 7/1995, bổ sung: - Tờ khai cấp sổ BHXH đã được duyệt □ - Nếu mất tờ khai thì nộp hồ sơ gốc □ II. Thu hồi sổ do mất nay tìm lại được: 1. - Trường hợp đơn vị tìm thấy: Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS) □ hoặc - Trường hợp người lao động tìm thấy: Đơn đề nghị (mẫu D01-TS) □ 2. Sổ BHXH cấp lần đầu (sổ mẫu cũ hoặc tờ bìa cũ, các trang tờ rời sổ BHXH) Lưu ý : Thủ tục nộp hồ sơ + Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ. + Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ. - Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lao động nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể. - Kê khai trên mẫu D01-TS: Người tham gia BHXH phải kê khai đầy đủ quá trình đóng BHXH, BHTN chưa hưởng BHXH 1 lần (từ tháng/năm đến tháng/năm, tên đơn vị và địa chỉ đơn vị, chức danh, mức lương); cam kết việc chưa hưởng (hoặc đã hưởng) BHXH 1 lần, trợ cấp thất nghiệp, nếu tìm lại sổ BHXH cũ sẽ hoàn trả lại cho cơ quan BHXH. Ngày trả kết quả: ………./………/20…. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ). …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 306/……………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do hư hỏng (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc, tại BHXH quận, huyện: 18 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mầu Số lượng I . Đối với Sổ BHXH (mẫu cũ): 1. - Trường hợp đơn vị làm hỏng: Danh sách đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu 03a-DS/CLS, 01 bản); Biên bản xác định nguyên nhân (01 bản); □ hoặc - Trường hợp người lao động làm hỏng: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS) □ 2. Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK 1 -TS, 01 bản/số) đối với trường hợp ch ư a được duyệt trang 03 sổ BHXH ( mẫu cũ ) 3. Sổ BHXH cũ (hư hỏng) II . Đối với Sổ BHXH (mẫu mới): 1. - Trường hợp đơn vị làm hỏng: Danh sách đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu 03a-DS/CLS, 01 bản); Biên bản xác định nguyên nhân (01 bản) □ hoặc - Trường hợp người lao động làm hỏng: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS) □ 2. T ờ bìa sổ BHXH (b ị hư h ỏ ng) 3. Các trang tờ rời sổ BHXH (bị hư hỏng) Lưu ý : Thủ tục nộp hồ sơ: + Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ. + Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ. - Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lao động nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể. Ngày trả kết quả: …………./………../………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 308/……………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận đang tham gia BHXH; Xác nhận tham gia BHYT liên tục (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: giải quyết ngay. Riêng loại hồ sơ xác nhận đang tham gia BHXH có từ 10 đơn xin xác nhận trở lên/01 hồ sơ, thì thời hạn giải quyết là 02 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy t ờ , bi ể u mẫu Số lượng I. Xác nhận đang tham gia BHXH 1. Đơn đề nghị xác nhận của cá nhân (theo m ẫ u 308, 02 bản) 2. Hồ sơ khác: II. Xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục 1. Đơn đ ề nghị xác nhận (mẫu D01-TS, 01 bản) 2. Thẻ BHYT còn giá tr ị (bản photo, 01 bản) hoặc giấy xác nhận ( t h ờ i gian tham gia BHYT có liên quan) Ngày trả kết quả: ………../………./……….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 309/……………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thu hồi sổ BHXH đã chốt của NLĐ đóng BHXH đã nghỉ việc sau 12 tháng không đến nhận sổ (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: giải quyết ngay) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng Điều kiện: Sổ BHXH đã được chốt, xác nhận b ả o l ưu 1. Danh sách đề nghị thu hồi sổ BHXH của đơn vị (02 bản) 2. File dữ liệu của danh sách đề nghị thu hồi sổ BHXH 3. Sổ BHXH (mẫu cũ) đ ã được chố t , xác nhận bảo lưu kèm tờ rời sổ BHXH 4. Sổ BHXH (mẫu mới) gồm: tờ bìa sổ BHXH kèm các tờ rời sổ BHXH Lưu ý : - Tách riêng sổ BHXH mẫu cũ (sổ cuốn) và Sổ BHXH mẫu mới (tờ bìa sổ) thành hai danh sách; - Sổ tham gia tại tỉnh/thành phố khác hoặc có quá trình tham gia trước tháng 07/1995 lập một danh sách riêng. Ngày trả kết quả: ………../………./……….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 310/……………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Bổ sung hồ sơ cấp sổ BHXH cho lao động kỳ trước (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy t ờ , biểu mẫu Số lượng 1. Danh sách lao động chưa cấp sổ của cơ quan BHXH lập chuyển cho đơn vị kỳ trước (mẫu D09a-TS, 01 b ả n). 2. T ờ khai tham gia BHXH, B H YT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) Ngày trả kết quả: ………/…….../……… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 311/……………../THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Điều chỉnh quá trình đã được chốt xác nhận trên sổ BHXH Áp dụng đối với trường hợp người lao động đã nghỉ việc, ngừng đóng BHXH (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy t ờ , biểu mẫu Số lượng 1. Danh sách điều chỉnh lao động và mức đóng BHXH, BHYT, BHTN (mẫu D02-TS, 01 bản) 2. Tờ khai thay đổi thông tin người t ham gia BHXH , BHYT (mẫu TK2-TS, 01 b ả n / ng ườ i) 3. Sổ BHXH (m ẫ u cũ) □ hoặc tờ bìa sổ B HXH (sổ mẫu mới) □ 4. Các tờ rời sổ BHXH 5. Hồ sơ liên quan đến việc điều chỉnh: Quyết định, Hợp đồng………… ……………………………………………………………………………….. Ngày trả kết quả: ………./………./………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 312/……………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp sổ BHXH cho kỳ trước Áp dụng đối với trường hợp đã được cấp số sổ BHXH mẫu cũ nhưng chưa được duyệt sổ trang 3 còn tồn tại ở đơn vị sử dụng lao động hoặc đã được cấp số sổ nhưng chưa lập hồ sơ cấp tờ bìa (trước ngày 01/5/2011) (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy t ờ , biểu mẫu Số lượng I. Đối với sổ BHXH (mẫu cũ): 1. Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người ) 2. Sổ BHXH đ ã ghi trang 3 (sắp xếp theo đúng số thứ tự số sổ được cấp) 3. Sổ trắng trả lại (nếu có) II. Đối với sổ BHXH (mẫu mới): 1. Tờ khai tha m gia BHXH, BHYT (m ẫ u TK1-TS, 01 bản/người) Lưu ý: Phiếu giao nhận hồ sơ này chỉ áp dụng đối với Sổ BHXH có quá trình tham gia từ tháng 7/1995 trở về sau. Ngày trả kết quả: ………../………./………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 313/……………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp, ghi sổ thời gian công tác trước tháng 01/1995 hoặc thời gian đảm nhiệm chức danh trước tháng 01/1998 đối với cán bộ cấp xã (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc đối với trường hợp cấp ghi sổ thời gian công tác trước tháng 01/1995: 30 ngày làm việc đối với trường hợp đảm nhiệm chức danh trước tháng 01/1998 đối với cán bộ cấp xã) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy t ờ , biểu mẫu Số lượng I Hồ sơ cấp ghi sổ thời gian công tác trước tháng 01/1995: 1. Đơn đề nghị của người lao động (theo mẫu D01-TS, 01 bản) 2. Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (theo mẫu TK1-TS, 01 bản) 3. Sổ Bảo hiểm xã hội (nếu có) 4. Phiếu báo hồ sơ (nếu có) 5. Hồ sơ, giấy tờ gốc có liên quan: nộp theo “ Phụ lục PGNHS 313- hướng dẫn danh mục hồ sơ” II. Hồ sơ cấp ghi sổ thời gian đảm nhiệm chức danh trước tháng 01/1998 đối với cán bộ cấp xã: a. Đơn vị sử dụng lao động, người lao động: 1 . - Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (theo Mẫu D02-TS, 01 bản) chỉ áp dụng đối với các đối tượng quy định tại thông tư liên tịch 03/2010/TTLT-BNV-BTC-BLĐTBXH ngày 27/5/2010 2. Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (theo mẫu TK1-TS, 01 bản) chỉ áp dụng đối với các đối tượng quy định tại thông tư liên tịch 03/2010/TTLT-BNV-BTC-BLĐTBHXH ngày 27/5/2010 3. Sổ Bảo hiểm xã hội (nếu có) 4 . Phiếu báo hồ sơ (nếu có) 5. Hồ sơ, giấy tờ gốc có liên quan: nộp theo “ Phụ lục PGNHS 313- hướng dẫn danh mục hồ sơ” b. BHXH quận, huyện: 1. Biên bản thẩm định (theo Mẫu, 01 bản) do BHXH quận, huyện lập 2. Danh sách cán bộ xã thuộc đối tượng thực hiện theo Quyết định số 1674/QĐ-TTg (theo Mẫu số 01-CBXTPHCM, 01 bản) do BHXH quận huyện lập chỉ áp dụng đối với đối tượng theo quy định tại Quyết định số 1674/QĐ-TTg ngày 08/11/2012 của Thủ tướng Chính phủ Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ: - Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ. - Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ. Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp. Ngày trả kết quả: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 314/……………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Người lao động đề nghị nhận sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 12 ngày làm việc, tại BHXH quận, huyện: 14 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy t ờ , biểu mẫu Số lượng 1. Đơn đề nghị nhận lại sổ BHXH - theo mẫu 314/SBH, 01 bản (có xác nhận của đơn vị sử dụng lao động) Lưu ý: - Nếu đơn vị đã giải thể người lao động không phải xin xác nhận trong đơn (mục 1). - Trường hợp người lao động có nhiều sổ, cơ quan BHXH sẽ lập phiếu yêu cầu làm thủ tục gộp sổ theo Phiếu giao nhận hồ sơ số 304. Ngày trả kết quả: ………../…………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 314b/……………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Người lao động đề nghị nhận sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH từ năm 2008 trở về trước (Thời hạn giải quyết 14 ngày làm việc) 1. Họ và tên: ………………………………………………………..……………………………… 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy t ờ , biểu mẫu Số lượng 1. Biên bản bàn giao sổ BHXH giữa đơn vị sử dụng lao động và cơ quan BHXH 2. Danh sách sổ BHXH bàn giao cho cơ quan BHXH (có xác nhận của cơ quan BHXH ) 3. Đơn đề nghị nhận lại sổ BHXH - theo mẫu 314/SBH, 01 bản (có xác nhận của đơn vị sử dụng lao động) Lưu ý: Trường hợp người lao động có nhiều sổ, cơ quan BHXH sẽ lập phiếu yêu cầu làm thủ tục gộp sổ theo Phiếu giao nhận hồ sơ số 304. Ngày trả kết quả: ……../……/……. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ). …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 315/……………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ về sổ gốc trong trường hợp có một hay nhiều sổ BHXH đang lưu giữ ở cơ quan BHXH (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 26 ngày làm việc; tại quận huyện 28 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy t ờ , biểu mẫu Số lượng 1 . Đơn của người lao động đề nghị chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ BHXH về một sổ BHXH (mẫu D01-TS) 2. Sổ BHXH gốc, các sổ BHXH khác kèm đầy đủ các tờ rời sổ BHXH (nếu có) 3. Thẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng (nếu có) 4. Giấy giới thiệu của đơn vị đã trả sổ BHXH cho cơ quan BHXH (nếu có) Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ - Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ. - Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ. - Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lãnh đạo nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể. Ngày trả kết quả: ……../……/20…. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ). …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 316/……………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH cho trường hợp bị thu hồi trợ cấp thất nghiệp (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc; quận huyện 18 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy t ờ , biểu mẫu Số lượng Áp dụng đối với trường hợp người lao động có 1 sổ BHXH: 1. Đ ơ n đ ề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS) 2. Quyết định về việc thu hồi tiền trợ cấp thất nghiệp hưởng sai quy định hoặc Quyết định hủy TCTN (bản sao, 01 bản) 3 . Sổ BHXH kèm đầy đủ các tờ rời sổ BHXH. Lưu ý: - Nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi chốt sổ cuối cùng; - Trường hợp người lao động có nhiều sổ BHXH thì làm thủ tục gộp sổ theo Phiếu giao nhận hồ sơ số 304. Ngày trả kết quả: ……../………/…….... (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, nếu chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ). …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 317/……………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do đã nhận trợ cấp BHXH 1 lần bị thu hồi sổ hoặc thất lạc sổ sau đó tiếp tục tham gia BHXH (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy t ờ , biểu mẫu Số lượng I . Trường hợp đã giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần trước ngày 01/02/2011 bị thất lạc sổ, sau đó tiếp tục tham gia BHXH: 1. Đơn cam kết của người lao động xác định đã được giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần bị thất lạc sổ (mẫu D01-TS, 01 bản). II. Trường hợp đã giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần kể từ ngày 01/02/2011 trở đi, bị thu hồi sổ sau đó tiếp tục tham gia BHXH: 1. - Giấy xác nhận thời gian đóng BHTN chưa hưởng (mẫu C15-TS, 01 bản chính) (nếu có); 2. Trường hợp người lao động không có mẫu C15-TS được quy định tại khoản 1, mục II ở trên; bổ sung một trong ba giấy tờ sau: - Đơn cam kết của người lao động xác định đã được giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần (mẫu D01-TS); □ hoặc - Phiếu xác nhận thu hồi sổ BHXH (mẫu 01-XN/THS, 01 bản chính); □ hoặc - Quyết định hưởng trợ cấp BHXH 1 lần (01 bản chính). □ Lưu ý: Đơn cam kết của người lao động (mẫu D01-TS) đề nghị ghi rõ nơi đã nhận trợ cấp BHXH 1 lần. Ngày trả kết quả: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 321/……………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN (áp dụng cho sổ mẫu mới) (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 08 ngày làm việc. Riêng trường hợp vừa cấp lại sổ do đã nhận trợ cấp 1 lần bị thất lạc hoặc thu hồi sổ BHXH vừa chốt sổ thời hạn giải quyết 14 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy t ờ , biểu mẫu Số lượng Điều kiện: Đơn vị đã hoàn tất thủ tục báo giảm; Đơn vị đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT, BHTN. 1. Tờ bìa sổ BHXH (sổ mẫ u mới) 2. Các tờ rời sổ (nếu có) 3. M ẫ u 01-XN/THS (nếu có) □ hoặc M ẫ u C15-TS (nếu có) □ 4. Đơn đề nghị của người tham gia (mẫu D 01- TS , 01 bản) Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ: - Tại mục số 2, Tờ rời sổ bao gồm: tờ rời chốt sổ và tờ rời hàng năm. - Tại mục số 3 áp dụng cho trường hợp người lao động đã hưởng chế độ trợ cấp 01 lần bị thu hồi sổ và sau đó tiếp tục tham gia BHXH. - Tại mục 4 áp dụng đối với trường hợp đơn vị đã giải thể, phá sản đã có căn cứ pháp lý và tất toán thu BHXH: - Tại mục 4 áp dụng đối với trường hợp người lao động có một số sổ duy nhất hoặc nhiều số sổ BHXH đã được giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần bị thất lạc sổ hoặc bị thu hồi sổ. Ngày trả kết quả: ………../………/20…… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ). …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 333/……………../THU-SỔ, THẺ Số Hồ sơ: 333a/……………../SỔ, THẺ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết hồ sơ nhanh nghiệp vụ Thu - Sổ, Thẻ (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: hồ sơ thẻ BHYT: giải quyết trong ngày; hồ sơ sổ BHXH: tối đa 08 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ……………….. 2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy t ờ , biểu mẫu Số lượng A Hồ sơ Thu - Sổ, thẻ I . Hồ sơ do lỗi của cơ quan BHXH: 1. Phiếu đề nghị - do Phòng (Bộ phận) TNQLHS lập 2. Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có) 3. Thẻ BHYT 4. Hồ sơ kèm theo……………………………….. II . Hồ sơ do yêu cầu của đơn vị, người tham gia hoặc một số đối tượng ưu tiên: Phiếu giải quyết hồ sơ nhanh - do Phòng (bộ phận) TNQLHS lập 1. Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có) 2. Thẻ BHYT 3. Hồ sơ kèm theo ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………. B. Hồ sơ, Sổ, thẻ I. Hồ sơ do lỗi của cơ quan BHXH: 1. Phiếu đề nghị - do Phòng (bộ phận) TNQLHS lập 2. Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có) 3. Thẻ BHYT 4. Hồ sơ kèm theo…………………………………………………… II . Hồ sơ do yêu cầu của đơn vị, người tham gia hoặc một số đối tượng ưu tiên: 1. Phiếu giải quyết hồ sơ nhanh - do Phòng (bộ phận) TNQLHS lập 2. Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có) 3. Thẻ BHYT 4. Hồ sơ kèm theo……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Lưu ý: không giải quyết nhanh đối với hồ sơ cấp lại sổ BHXH do mất. Ngày trả kết quả: ………./………/20…… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ). …….., ngày …. tháng….. năm…. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 401/................./THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Đ ổ i thẻ BHYT do thông tin ghi trên thẻ không đ ú ng ( Thời hạn giải quyết loại hồ s ơ nà y : 07 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị:......................................................... Mã đơn vị:......................................................... 2. Điện thoại:.......................................................... Email: ............................................................... 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I. Thủ tục hồ sơ: 1. Đơn đề nghị của người tham gia (mẫu D01-TS, 01 bản/người) 2. Thẻ BHYT cũ còn giá trị; 3. Đ ố i với t rườ ng hợp nhân thâ n ghi trê n thẻ không đ ú ng, b ổ sung một trong các gi ấ y tờ sau: Giấ y khai sinh, CMND, Sổ hộ kh ẩ u , Th ẻ học sinh ( đ ối với trường hợp còn đ i học) (Bản sao có chứng thực) II. Thủ tục hồ sơ đ ố i v ớ i đ ố i t ượ ng chính sách thuộc Sở Lao động Thương binh và x ã hội qu ản lý : 1. Tờ kh ai thay đổ i thông t i n người tham gia B H X H , BHYT (m ẫ u TK2-TS, 01 b ả n / người) 2. Th ẻ B H YT cũ còn giá tr ị; III. Trường hợp mục I, mục II, nếu vừa đi ề u chỉnh nhân thân vừa c ấ p mất th ẻ BHYT: B ổ sung thêm h ồ sơ: - Trường hợp đơn vị n ộp hồ sơ: Giấy cam k ế t (mẫu 401a/THE) □ hoặc - Tr ườ ng hợp cá nhân n ộp hồ sơ: Giấy cam k ết (m ẫ u 401b/ THE ) □ Lưu ý: - Tại khoản 3 mục I nếu không nộp “ B ả n sao c ó ch ứn g thực ” thì nộp “ B ả n ph o to ” kèm “ B ả n chính ” để đối chiếu (cán bộ tiế p nhận hồ sơ căn c ứ vào Bản ch í nh đ ố i chiếu, ký xác nhận vào bản ph o to). Ngày trả kết quả: ........ / ...... / ....... (Quá hạn trả hồ s ơ 30 ngày, các đơn v ị chưa đến nh ậ n, cơ quan BHXH sẽ chuy ể n hồ s ơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (K ý , ghi họ tên ) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ t ên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 402/................./THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: C ấp lại hoặc đổi th ẻ BHYT do mất, bị hư hỏng, đi ều chỉnh quyền l ợ i khám chữa bệnh và thay đổi n ơ i khám ch ữ a bệnh hoặc đổi thời điểm h ưở ng từ đủ 5 năm liên tục (Thời hạn giải quyết hồ sơ này: 04 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị (cá nhân):.............................................. Mã đơn vị: ................................................... 2. Điện thoại: ........................................ Email: ................................................................................ STT L oại giấy tờ, biểu mẫu S ố lượng A. Cấp lại thẻ BHYT do mất hoặc hư hỏng: I . Hồ sơ do đơ n vị n ộp : 1. Danh sách đ ề ng hị cấp lại thẻ BHYT (mẫu 03b-DS/CLTH , 01 b ả n) 2. Th ẻ B HYT cũ còn giá trị (tr ườ ng h ợ p thẻ BHYT bị hư h ỏ ng). II. Hồ sơ d o cá nhân ng ườ i tham gia BHYT nộp : 1. Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT (mẫu D01-TS). 2. Thẻ B HYT c ũ còn gi á trị (trường hợp th ẻ BHYT bị h ư hỏng ). B. Đối thẻ BHYT do: đ iều ch ỉnh quyền lợi khám chữa bệnh; thay đ ổ i n ơ i khám chữa bệnh hoặc đổi thời điểm hưở ng t ừ đủ 5 năm liên tục I. H ồ s ơ do đơn vị nộp: 1. Danh sách đề nghị thay đ ổ i th ô ng tin c ủ a người tham gia B HXH, BHYT (mẫu D07-TS, 01 bản). 2. Th ẻ BHYT cũ còn gi á trị . 3. - Trườn g hợp đi ề u ch ỉ nh quyền lợi khám, c h ữa bệnh: Giấy t ờ có liên quan đ ế n mức hưởng quyền lợi cao hơn ( B ả n sa o c ó c hứng t hự c ). - Trường hợp đổi thời điểm h ưở ng từ đủ 5 năm li ê n tục, n ế u có quá tr ì nh tham gia BHYT trướ c đ ó ở t ỉnh /t h ành/phố khác: bổ sung bản ch í nh “Gi ấ y xác nhận tham gia BHY T do B H X H tỉ nh/thành ph ố khác cấp. II. Hồ sơ d o cá nh â n ng ườ i tham gia BHYT nộp: 1. Đơn đ ề nghị cấp l ạ i , đổ i th ẻ ( m ẫ u D01-TS , 01 b ả n/ ng ười) 2. Th ẻ BHYT c ũ c ò n giá trị 3. - Tr ườn g hợp điều ch ỉ nh quyền l ợ i khám, chữa bệnh: Giấ y tờ có liên qua n đ ến mức hưởn g quy ề n l ợ i cao hơn (B ả n sao có ch ứ ng th ự c). - Trường hợp đổi thời điểm h ưở ng từ đủ 5 n ă m liên tục, nếu có quá tr ì nh tham gia BHYT t rướ c đó ở t ỉ nh/thành/ph ố khác: bổ sung bản chính “Giấy xá c nhận tham gi a BHYT ” do BHXH t ỉ nh/thành phố khác cấp. Lưu ý : - Th ẻ BHYT c ấ p lại do bị mất ch ỉ đ ược thay đ ổ i nơi khám, chữa bệnh ban đầu sau 12 th á ng k ể t ừ n g ày cấp lại . - Việc đ ổ i thẻ BHYT d o tha y đ ổ i nơi khám chữa bệnh ban đầu ch ỉ thực hiện vào ngày 01 đến ngày 10 của tháng đ ầu mỗi qu ý . R i ên g trườn g hợp nhận hồ sơ từ ngày 2 1 c ủ a th á ng cuối qu ý v à c ó n gày tr ả k ế t qu ả trước ngày 01 c ủ a tháng đầu quý sau, thì t hờ i hạn tr ả k ế t quả vào bu ổ i chiều ngày làm việc đầu tiên của tháng đ ầ u quý sau. Ng à y trả k ế t quả: ......... / ....... / ........... (Quá hạn t rả hồ sơ 30 ngày , các đơn vị chưa đ ế n n h ận, cơ quan BHXH sẽ chu yể n hồ s ơ nà y vào kho lưu trữ). ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (K ý , ghi họ tên ) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ t ên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 403/................./THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾ U GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT cho kỳ trước do thiếu thông tin (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 07 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị:......................................................... Mã đơn vị:......................................................... 2. Điện thoại:.......................................................... Email: ............................................................... 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy tờ, b iể u mẫu Số l ượ ng 1 . Danh sách không đủ thông tin c ấp thẻ BHYT k ỳ trước (của cơ quan BHXH lập gửi trả đơn vị kỳ trước) 2. Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, B HY T (mẫu TK2-TS, 01 bản/ người ) 3. Chuyển f i le dữ liệu Ngày t rả k ế t quả: ......../......./......... (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, c ác đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH s ẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (K ý , ghi họ tên ) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ t ên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 50..../................./CS-BHYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: - Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT; - Cấp giấy x ác nhận miễn đồng chi trả trong năm. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: - Giám định tại 01 bệnh viện □: 10 ngày làm việc - Giám định tại 02 bệnh viện □: 15 ngày làm việc - Giám định tại 03 bệnh viện trở lên □: 20 ngày làm việc - Giám định ngoài Thành phố □: 40 ngày làm việc) 1. Họ tên: .......................................................................................................................................... 2. Địa chỉ: .......................................................................................................................................... 3. Đi ệ n thoại: .......................................................... Email: ................................................................ 4. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy tờ, biểu m ẫ u Số lượng 1. Phiếu đ ề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh/cấp giấy miễn đồng chi tr ả (mẫu 07/GĐYT) 2. H óa đơn mua thuốc, h óa chất, vật tư y tế , b iên lai t hu viện phí (Bản chính) 3. Th ẻ BHYT (B ả n sao) 4. Đơn thuốc hoặc sổ y bạ (Bản sao) 5. Giấy ra viện - nếu có (Bản sao) 6. Giấy báo tử (Bản sao) 7. Giấy xác nhận th ời gian tham gia B HYT 3 năm li ê n tục cho bệnh nhân sử dụng thuốc Glivec và Tasigna (nếu có) 8. Giấy chuyển viện, giấy hẹn t ái khám (nếu có) 9. Chứng minh nhân dân (Bản sao) L ưu ý : - Khi đến nộp hồ s ơ , y ê u cầu ng ườ i bệnh mang theo b ả n chính: th ẻ BHYT, giấ y chứng minh nhân dân , giấy ra viện, đơn thuốc để đối chi ế u. - Khi đi nhận t iền thanh toán BHYT, bệnh nhân vui lòng mang theo giấy chứ n g minh nhân dân. Trường hợp n gười k h ác nhận t ha y ph ả i c ó giấy ủy quy ề n có x á c nhận của phòng công chứng kèm theo giấy chứng minh nhân dân c ủa n gười nhận tha y . - Cha mẹ nh ận tiền th ay con dưới 1 8 tu ổ i p hả i kèm theo Giấy khai sinh ( b ả n sao có chứng thực). - Nhận tiề n tại quầy s ố 31. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày, các đ ơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (K ý , ghi họ tên ) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ t ên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 506/................./CS-BHYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Quyết toán kinh ph í chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các trường học (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị : .................................................................................................................................... 2. Địa chỉ: .......................................................................................................................................... 3. Đi ệ n thoại: .......................................................... Email: ................................................................ 4. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy tờ, biểu mẫu S ố lượng 1. M ẫ u quy ế t toán chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 03/QT, 04 bản chính) 2 . Thanh lý Hợp đ ồ ng ( m ẫ u số C 8 4b-HD, 04 bả n c hính) Ngày trả kết quả: ............ / ........... / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày, các đ ơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (K ý , ghi họ tên ) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ t ên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 507/................./CS-BHYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Trả lại hồ sơ và thu hồi chi phí khám chữa bệnh BHYT đã thanh toán trực tiếp cho người bệnh T hờ i hạn giải quyết loại hồ sơ này: 03 ngày làm việc 1. Họ tên: .......................................................................................................................................... 2. Địa chỉ: .......................................................................................................................................... 3. Đi ệ n thoại: .......................................................... Email: ................................................................ 4. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy tờ , biểu mẫu Số lượng 1. Giấy đề nghị nhận lại hồ sơ và hoàn trả chi phí khám chữa bệnh BHYT đã đ ược t hanh t oán t rự c tiếp (mẫu số 01-GĐN/CBH) 2. Th ẻ BHYT (Bản sao) 3. Chứng m i nh nhân dân (Bản sao) L ưu ý : - Khi đến nộp hồ s ơ , y ê u cầu ng ườ i bệnh mang theo b ả n chính: th ẻ BHYT, giấ y chứng minh nhân dân để đối chi ế u. - Trường hợp n gười k h ác nhận t ha y ph ả i c ó giấy ủy quy ề n có x á c nhận của phòng công chứng kèm theo giấy chứng minh nhân dân c ủa n gười nhận tha y . - Cha mẹ nh ận th ay con dưới 1 8 tu ổ i p hả i kèm theo Giấy khai sinh ( b ả n sao có chứng thực). - Nhận tại quầy s ố 31. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày, các đ ơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (K ý , ghi họ tên ) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ t ên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 601/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Hưởng trợ cấp ốm đ au, thai sản, ng hỉ dưỡng sức p h ục hồi sức khỏe . (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị : ........................................................ Mã đơn vị .......................................................... 2. Đi ệ n thoại: ......................................................... Email: ................................................................ 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ S tt Loại giấy tờ, biểu mẫu S ố lượng A Hồ sơ yêu cầu chung: 1. F ile dữ liệu: G ửi qua Ema i l □ C huy ể n b ằ ng USB □ 2. - Danh sách ng ười lao đ ộng đề ngh ị h ưở ng ch ế đ ộ ố m đau, t hai s ả n, DS P H SK theo M ẫ u s ố C70a-HD ( bản c hính , 01 b ả n). B. H ồ s ơ gi ả i quy ế t ố m đau, ngoài nh ữ ng hồ sơ t ại phần A , b ổ sung: I. Nế u đ iều trị b ệ nh trong nước : 1. B ả n thân người lao động ốm: 1.1. Bệnh ngắn ng à y : - Tr ườn g hợp điều trị nội trú: Giấ y ra vi ệ n ( bả n chính hoặc b ả n sao c ó ch ứ ng t h ự c ho ặ c b ả n chụp ) - Điều trị ngo ạ i t rú : Gi ấ y ch ứn g nh ậ n ngh ỉ v i ệc h ưở ng BHXH M ẫ u s ố C 6 5-HD ( bản chính ) - Trường hợp bị tai nạn rủi ro phải có bản tường trình của người lao động ( bản chính ) 1.2. Đố i với b ệ nh dài ngày : - T rườn g hợp điề u tr ị nội trú: Gi ấ y ra viện ( b ả n chính h oặc b ả n sao có c h ứ ng thực hoặc b ản c h ụp ) - Đi ề u trị ngoại trú : Biên b ả n hội c hẩn (bản sao c ó ch ứn g th ực hoặc b ả n chụp) hoặc P hiếu hội chẩn ( b ả n sao c ó chứng thực hoặc bản chụp ) hoặc Bện h án ( bản sa o có ch ứ ng thực hoặc b ản chụp ) củ a b ệnh vi ện ho ặ c Giấy ch ứ ng nh ậ n ngh ỉ việc h ưở ng BHXH M ẫu số C65-HD ( b ản chính ) hoặ c Sổ khám chữa bệ n h ( bản chính h oặc b ả n sao có ch ứ ng thực hoặc bả n chụp ) 2. N ghỉ chă m sóc con ố m: - Trường hợp điề u trị nội tr ú : Giấy ra v i ện ( b ả n c h í nh h oặc bản sao c ó ch ứ ng th ự c hoặc b ả n chụp ) - Đi ề u tr ị ngoại tr ú: G iấy ch ứng n hậ n nghỉ v iệ c h ưở ng BHXH M ẫ u số C65-HD ( b ả n chính ) h oặ c G iấy t ờ kh á m c hữa bệ n h ( bản c h í nh hoặc b ả n sao c ó chứng th ực h oặc b ả n c hụp ) hoặc Sổ khám chữa bệnh c ủ a con ( b ản c h í nh hoặc bản sao có chứ ng th ự c hoặ c b ả n chụp ) - Giấy x á c nhận v ề ngh ỉ việc đ ể chăm sóc con ốm của người sử dụng lao động nơi người lao động nghỉ việc trước đó (cha hoặc mẹ) đã hưởng hết thời gian theo quy định theo Mẫu số 5B-HSB (b ả n chí nh ) - B ả n dịch t iếng Vi ệ t có c h ứ ng thực Giấy khá m , c hữa bệnh do cơ sở y t ế nước ngoài cấp ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản phụ ) II N ế u điề u trị b ệ nh ở nướ c ngo à i: 1. - B ả n dịch t iếng Vi ệ t có c h ứ ng thực Giấy khá m , c hữa bệnh do cơ sở y t ế nước ngoài cấp ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản phụ ) - Quyết định của cấp có thẩm quyền cử đi công tác, làm việc, học tập ở nước ngoài ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản phụ ) C Hồ sơ giải quyết thai sản, ngoài những hồ sơ tại phần A, bổ sung: 1. Trường hợp người lao động khám thai: Sổ khám thai hoặc Giấy khám thai ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH Mẫu số C65-HD ( bản chính ) 2. Trường hợp người lao động bị sảy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu, thực hiện biện pháp tránh thai: - Giấy ra viện ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo Mẫu số C65-HD ( bản chính ) 3. Trường hợp người lao động sinh con: - Sổ BHXH (nếu cộng cả quá trình tham gia BHXH của đơn vị trước và đơn vị hiện tại mới đủ điều kiện hưởng thai sản) - Gi ấ y khai s inh hoặc Giấy ch ứ ng sinh củ a con ( b ả n sao có chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản/con) - Nếu con chết phải có thêm: Giấy chứng tử hoặc Giấy báo tử ( b ả n sao có chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản/con) + Trường hợp con chết ngay sau khi sinh mà không được cấp Giấy chứng tử thì thay bằng Bệnh án ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ), hoặc Giấy ra viện của người mẹ ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) 4. Nhận nu ôi co n nuô i d ướ i 4 th áng tuổ i: Giấy ch ứn g nhận nu ô i con nu ô i của c ấ p có thẩm quy ề n ( b ả n sao có chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản) 5. Tr ườ ng hợp sau khi sinh con người mẹ ch ế t: a/ C ả cha và mẹ đ ề u th am gia BHXH hoặ c ch ỉ c ó cha tham gia BHXH : - Gi ấ y khai si nh hoặc Giấ y chứng sinh c ủa con ( b ả n sao có chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản/con) - Giấy chứng tử của mẹ ( b ả n sao có chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản) b/ Chỉ có mẹ tham gia BHXH: - Gi ấ y khai si nh hoặc Giấ y chứng sinh c ủa con ( b ả n sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản /con) - Giấy chứng tử của mẹ ( b ả n sao có chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản) - Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản của người cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng con theo Mẫu số 11A-HSB ( bản chính) D Hồ sơ giải quyết DS PHSK, ngoài những hồ sơ tại phần A, bổ sung: 1. Nếu có phẫu thuật, người lao động bổ sung: Giấy ra viện có thể hiện phẫu thuật hoặc Biên bản giám định y khoa. Lưu ý: Trường hợp đơn vị sử dụng lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày, đ ơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ s ơ P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 602/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: H ưở ng chế độ thai s ả n. Đối với n g ườ i lao động thôi việc tr ướ c thờ i điểm sinh con ho ặc nhận nuôi con nuôi dưới 4 thá n g tuổi (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 3 ngày làm việc) 1. Ông/bà : ........................................................................................................................................ 2. Địa chỉ:.......................................................................................................................................... 3. Đi ệ n thoại: ......................................................... Email: ................................................................ 4. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ S tt Loại giấy tờ, biểu mẫu S ố lượng Hồ sơ yêu cầu chung: 1. Sổ BHXH ; hoặc Sổ B H X H và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các tr ang tờ r ờ i. ( bản chính ) 2. Đơn đề nghị hưởng t rợ cấp thai s ả n theo M ẫ u s ố 11 B-HSB ( b ả n chính ) 3. - Trường hợp sinh con: Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng s inh c ủ a con ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản/con) - Nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi: Giấy chứng nhận nuôi con nuôi của c ấ p có thẩm quyền ( b ản sao có chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản) 4. Trường hợp con chết sau khi sinh: - N ế u con ch ế t ph ả i có thêm: Gi ấ y chứng tử hoặc Gi ấ y báo tử ( bản sao có chứng th ực hoặc bản chụp , 01 bản/con) + Tr ườ ng hợp con ch ế t ngay sau khi sinh mà không được cấp Giấy chứng tử th ì thay b ằ ng Bệnh án ( bả n sao có chứng thực hoặc bản c h ụp ) , hoặc Giấy ra viện của người mẹ ( b ả n chính hoặc bảo sao có ch ứ ng thực h oặ c b ả n chụp ). 5. T rường hợp sau khi sinh con mẹ ch ết : a/ Cả cha v à mẹ đều tham gia BHX H hoặc chỉ có ch a tham gia BHXH: - Gi ấ y khai sinh hoặc ch ứ ng sinh của con ( bản sao c ó chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản/con) - Gi ấ y ch ứ ng t ử của mẹ ( b ả n s ao c ó chứng thực ho ặc bản chụp , 01 bản) b/ Chỉ có mẹ tham gia BHXH: - Giấ y khai sinh hoặc ch ứ ng sinh của con ( bản sao có ch ứ ng thực hoặc bản chụp , 01 b ản /con) - Giấy chứng t ử của mẹ ( bản sao có chứng thực hoặc b ả n chụp , 01 bản) - Đ ơ n của người cha hoặc người trực ti ế p nuôi dưỡng con theo M ẫ u số 11A-HSB ( bả n ch í nh ) Lưu ý: - Khi nộp hồ sơ người lao động ph ả i cung cấp bả n ch í nh Sổ hộ kh ẩ u ho ặ c Sổ tạm tr ú đ ể đ ố i chiếu. - Trường hợp người la o động nộp b ả n chụp thì kèm theo bản chính đ ể c á n bộ tiếp nhận h ồ sơ đối chiếu. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày, đ ơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 604/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị : ............................................................ Mã đơn vị ................ Mã huyện ................... 2. Đi ệ n thoại: ............................................................. Email: ............................................................ 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ S TT Loại giấy tờ, biểu mẫu S ố lượng I. Tai nạn lao động (TNLĐ) Tai nạn lao động tại nơi làm việ c : 1. Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang t ờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ r ờ i. ( b ả n chín h ) 2. Văn bản đề n ghị giải quy ết ch ế đ ộ TN LĐ của ngư ời sử dụng lao đ ộng theo M ẫ u số 5A-HSB (bản 3. - Đ ố i v ớ i tr ườ ng hợp bị tai nạn lao động: Biên b ả n đ i ề u tra tai nạn lao độn g ( bản chính ) - N ế u tai n ạ n l ao đ ộ ng do tai n ạn giao thông : Biên bản khám nghiệm hi ệ n trường và Sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao th ô ng của C ô ng an giao thông hoặc B iên bản tai nạn giao thông của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tr a hình sự quân đội ( bản chính hoặc b ả n sao có chứng thực) 4. - Nế u đi ề u trị nội t rú: Gi ấy ra viện ( bản chính hoặc bả n sao có chứng th ự c hoặc bản chụp ) - N ế u không điều trị nội tr ú: Giấy chứng nh ậ n th ươ ng tích, đơn thuố c, c á c giấy t ờ kh á m, điều trị có liên quan ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bả n chụp ) 5. Biên b ả n giám định mức suy giảm khả năng l ao động của Hội đ ồ ng giám định y khoa từ 5% trở lên. ( bản chính ) II. Bệnh ngh ề nghiệp: 1. Sổ BHXH ; hoặc Sổ BHXH và các trang t ờ rời; hoặc tờ b ì a sổ và cá c trang t ờ rời. ( bản chính ) 2. V ă n bản đ ề ngh ị giải quy ết bệnh nghề nghiệp của người sử dụng l ao động theo M ẫ u số 5A-HSB ( b ả n chính ) 3. - Biên bả n đo đạc môi tr ườ ng có yếu tố độc hại, hoặc Kết quả đo, ki ể m tr a môi tr ườ ng lao động tro n g thời hạn quy định do cơ quan có t hẩm quyền lập, hoặc Biê n bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo mẫu quy đ ịnh tại Qu y ế t định số 120/2008/QĐ-TT g ngày 29/8/2008 của Th ủ t ướng Chí nh ph ủ . ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực) 4. - N ế u điề u trị nội trú : Giấy ra viện ( bản chính hoặc b ả n sao có chứng thực hoặc bản chụp ) - N ế u không điề u trị nội trú: Giấy khám bệnh ngh ề nghiệp hoặc Phiếu hội ch ẩ n bệnh nghề nghiệp hoặc Gi ấy chứng nhận bị nhi ễ m HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo mẫu quy định tại Qu y ết định số 1 20/2 00 8/ QĐ -TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng Ch í nh ph ủ hoặc B ện h án bệnh nghề nghiệp . ( bản chính hoặc b ả n sa o có chứng thực hoặc b ả n chụp ) 6. Biên bản gi á m định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đ ồ ng giám định y khoa từ 5% tr ở lên. ( bản chính) Lưu ý : Trường hợp đơn vị sử dụng lao động nộp b ả n chụp thì kèm theo b ả n chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày, đ ơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 605/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp tái phát hoặc tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp tổng hợp (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị : ............................................................ Mã đơn vị ................ Mã huyện ................... 2. Đi ệ n thoại: ............................................................. Email: ............................................................ 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ S TT Loại giấy tờ, biểu mẫu S ố lượng I. Tai nạn l ao động (TNLĐ), bệnh nghề nghiệp tổng h ợ p (bị tai nạn lao động nhiều lần, b ị nhiều bệnh nghề nghiệp hoặc vừa bị tai nạn lao đ ộ ng vừa bị bệnh ngh ề nghiệp): 1. Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và c ác trang tờ rời; hoặc tờ b ì a sổ và các t ran g tờ r ờ i. ( b ả n chính ) 2. V ă n b ả n đ ề nghị giải quy ế t TNLĐ, BNN của người sử d ụng lao động t heo M ẫ u số 05A-HSB ( bản chính ) 3. - Đố i v ớ i trường hợp bị tai nạn lao động: Biên b ả n đi ề u tra tai nạn lao động ( b ả n chính ) - Nếu tai nạn lao động do tai n ạn giao thông: B iê n b ản khám nghiệm hiện trường và Sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông c ủ a Công an giao th ô ng hoặc Biên b ả n tai n ạn giao thông c ủ a c ơ quan công a n hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội ( b ả n chính hoặc bản sao có chứ ng thực ) - Đố i với trường hợp bị bệ n h ngh ề nghiệp: Bi ê n b ả n đo đạc m ôi tr ườ ng có yế u t ố độc hại hoặc Kết quả đo , kiểm tra môi trườ ng lao động trong t hờ i hạn quy đ ị nh do cơ quan có th ẩ m quy ề n lập , hoặc B iên b ả n tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo m ẫu quy đ ịnh tại Qu y ết định số 12 0/ 2008/QĐ-TTg ngày 29/8/2008 c ủ a Thủ tướng Chính phủ . ( bản chính hoặc b ả n sao có chứng thực ). Nếu có nhiều ng ười bị BN N thì hồ sơ m ỗ i ng ư ời phải trích sao biên b ả n. 4. - N ếu điều trị nội t rú: Giấy ra viện (bản ch í nh hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) - N ế u không điều trị n ội trú : + N ếu bị tai nạ n lao động: Giấy Tờ k hám, đi ề u trị th ươ ng tật đối v ớ i trường hợp điều trị ngoại tr ú . ( b ả n ch í nh hoặc bản sao c ó chứng thực hoặc bản chụp ) + N ế u bị bệnh nghề nghiệp: G iấy kh á m bệnh nghề nghiệp hoặc P hiếu h ội ch ẩ n b ệ nh ngh ề nghiệp hoặc Gi ấy chứng n h ận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo mẫu quy định tại Quyế t đ ịnh số 120/2008/QĐ-TTg ng à y 29/8/2 00 8 c ủ a Thủ tướng Chí n h phủ. ( bản chính hoặc bả n sao có chứng thực) 5. Biên bản giám định t ổ ng hợp m ứ c suy giảm kh ả năn g l ao động của HĐGĐ-YK từ 5% trở lên ( bả n chính ) 6. Hồ sơ hưởng trợ cấp tai nạn lao động hoặc Hồ sơ hưở ng tr ợ c ấp bệnh nghề nghiệp của những lần b ị tai nạn la o động, bệnh nghề nghiệp tr ư ớc đ ó ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) II . Tai nạn lao động tái phát hoặc bệnh ngh ề nghiệp t á i phát: 1. Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các tran g tờ rời; hoặc Tờ b ì a sổ v à các trang t ờ r ờ i. ( bản chính ) 2. - N ếu đ iều tr ị nội trú: Giấy ra viện ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) - N ế u không điều trị n ội trú: Gi ấ y tờ khám, đi ề u trị thương t ậ t t ái p há t hoặc bệnh t ậ t tái phát ( bản chính hoặc b ản sao c ó chứng thực hoặc bản chụp ) 3. Biên bả n giám định mức suy giảm khả năng lao động do tái phát của Hội đồng Giám định Y khoa ( bản chính ) 4. Hồ sơ h ưở ng t r ợ cấp tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp tr ước đó ( bản sao có chứng thực hoặc bả n chụp) Lưu ý: TN LĐ, BNN t á i p h át: + N ế u đang h ưởn g trợ cấp hàng tháng thì nộp hồ sơ cho BHXH quận, huyện nơi đang chi tr ả tr ợ cấp. + N ếu đã h ưở ng t rợ cấp 0 1 l ần thì nộp hồ sơ cho BHXH quận, huyện n ơ i đang cư tr ú . - Trường hợp đơn vị sử dụng lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính đ ể cán b ộ tiếp nhận hồ sơ đố i chiếu. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày, đ ơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 606/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ hưu trí. (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc đối với cấp BHXH Thành phố; 20 ngày làm việc đối với cấp BHXH quận, huyện ) 1. Tên đơn vị : ............................................................ Mã đơn vị ................ Mã huyện ................... 2. Đi ệ n thoại: ............................................................. Email: ............................................................ 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ S TT Loại giấy tờ, biểu mẫu S ố lượng I. Hồ sơ hưu trí đối với người đang làm việc: 1 . Sổ BHXH; hoặ c Sổ BHXH và c á c trang tờ rời; hoặc t ờ b ì a sổ v à các trang t ờ r ờ i . ( bả n chính ) 2. Quyết định ngh ỉ việ c đ ể hưởng ch ế độ hưu t r í theo mẫu do B ộ LĐ T B & XH quy định ( bản chính , 01 b ản). 3. Giấy đăng ký địa chỉ nơi cư trú khi nghỉ hưu, nơi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu (Mẫu số 13-HSB) ( bản chính ) 4. Quyết định chuyển ngành và các quyết định phong quân hàm - nếu có ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) 5. Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên của Hội đồng giám định y khoa nếu có ( bản chính , 01 bản) 6. Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV/AIDS do rủi ro bệnh nghề nghiệp - nếu có ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản) 7. Danh sách người lao động nghỉ hưu trước tuổi có cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp , mỗi hồ sơ 01 bản) 8. T hông báo của cơ quan BHXH đồng ý cho đơn vị đóng trước tiền BHXH, BHYT, BHTN của đối tượng làm hồ sơ hưu trí (nếu có). ( bản chính , 01 bản) 9. Công văn giải trình ghi rõ lý do nộp hồ sơ hưu trí chậm so với thời điểm hưởng lương hưu ( bản chính , 01 bản) 10. Cá c gi ấ y tờ khác có liên quan (nếu có) ........................................................................................................... II . H ồ sơ hưu trí đối với người có tham gia BHXH tự nguyện, người bảo lưu đóng BHXH bắt buộc hoặc người đã có quyết định chờ hưu: 1. Sổ B H X H ; hoặc Sổ BHXH và c á c trang tờ rời; hoặc tờ b ì a sổ và cá c trang tờ rời. ( b ả n chính ) 2. - Đ ơn đề nghị h ưở ng c hế đ ộ h ưu t rí t h e o Mẫu s ố 12- H SB ( bản chính , 01 bả n ), hoặc - Gi ấ y chứn g n hậ n chờ h ưở ng ch ế độ hư u trí hoặ c chờ h ưở ng trợ c ấ p h à ng t háng theo Nghị đị n h số 09/1998/N Đ -CP của Chí nh p hủ ( b ả n chính ). 3. Đối với ngườ i c hấp hành xong h ì nh phạt tù k h ông đ ược hưở ng án treo t hì ph ả i có thêm Giấy chứng nh ận ch ấ p hành xong h ì nh phạt t ù ( b ả n sa o có ch ứ ng th ực hoặc b ả n chụp , 01 b ản ) 4. Quyế t đị nh trở v ề nước định c ư hợp pháp - nếu có ( b ả n sa o c ó ch ứ ng th ực hoặc b ả n chụp , 01 b ản) 5. Quyết định của T òa án tuyên b ố m ất tích trở về - nếu có ( b ả n sa o có ch ứ ng th ực hoặc b ả n chụp , 01 b ản) 6. B iên bản giám định mứ c suy gi ả m khả năng lao động t ừ 61% tr ở l ê n của Hội đồng g iá m định y khoa nếu có ( b ả n ch í nh , 0 1 bả n) 7. Vă n bản g iải t rìn h g hi r õ lý d o nộp h ồ sơ hưu trí chậm so với th ời đi ể m hưởng lươn g hư u ( b ả n c hính , 01 b ả n) 8. Phiếu cun g cấp thông tin s ố tà i kho ả n do ng ườ i h ưở ng lương hưu đề nghị ( bả n chính , 01 b ả n) (nếu có nhu cầu) 9 . Các giấy t ờ khá c c ó liên quan (n ế u có) ................................................................................................................ Lưu ý : - Trường hợp người b ả o lưu thời gian đóng BH XH bắt b uộc hoặc BHXH t ự n gu y ện khi nộp hồ sơ p h ải cung c ấp bả n chính Sổ h ộ kh ẩ u hoặc Sổ tạm trú (b ả n ch í nh hoặc b ả n sao c ó chứng thực hoặc bản chụp) đ ể đ ố i chiếu. - N g ười c ó q uyết định ch ờ hưu của BHXH Tp.HCM, kh ô ng yêu c ầu người lao động nộp sổ BHXH vì cơ quan BHXH đang giữ. - Sau khi giải quyết hưu trí, sổ BHXH sẽ lưu giữ tại cơ quan BHXH, không trả cho người lao động. - Hồ sơ giải quyết chế độ hưu trí chuyển đến Thành phố phải kèm thêm tờ 07/SBH thể hiện toàn bộ quá trình đóng BHXH, BHTN. - Trường hợp đơn vị sử dụng lao động hoặc người lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu. - Nếu sai lệch nhân thân (họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh) giữa sổ BHXH và CMND, Hộ Khẩu thì đề nghị điều chỉnh sổ BHXH trước khi giải quyết hồ sơ hưu trí. Cơ quan BHXH không điều chỉnh lại những sai sót trên sau khi đã lập QĐ hưu trí. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày, đ ơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 607/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Hưởng chế độ tử tuất, Điều chỉnh trợ cấp tuất 01 lần theo Nghị định số 83/2008/NĐ-CP. (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc ) 1. Tên đơn vị : ............................................................ Mã đơn vị ................ Mã huyện ................... 2. Đi ệ n thoại: ............................................................. Email: ............................................................ 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ S TT Loại giấy tờ, biểu mẫu S ố lượng I . Hồ sơ đ ủ điều kiện hưởng t uất 01 lần: 1. Sổ BHXH; hoặ c Sổ BHXH và c á c trang tờ rời; hoặc Tờ b ì a sổ v à các trang t ờ r ờ i . ( bả n chính ) 2. Gi ấ y chứng tử hoặ c Giấy báo t ử hoặc Quyết định của Tòa án tuy ê n b ố n g ườ i lao động đ ã chết ( bản chính hoặc bản sao có chứ n g thực hoặc bản chụp ) 3. Đố i v ớ i người đan g làm việc chết do tai nạn lao động (k ể c ả ch ế t trong thời gian điề u tr ị lần đầu), bổ sung: - Biên bản đ iều tra tai nạn lao động ( bả n chính) - Gi ấ y ra viện ( bản chính hoặc bản sao c ó chứng thực hoặc b ả n chụp ); Nếu điều t rị ngoại trú: giấy c hứn g nh ậ n thương t ích, giấy t ờ khám, điề u trị có l iên quan ( bản chính hoặc b ản sao có chứng thực hoặc b ả n chụp ) - N ếu tai nạn giao th ô ng được xác định là t ai nạn lao động th ì bổ sung : Bi ê n b ả n khám nghiệm hiện tr ườ ng, sơ đ ồ hiện trường vụ tai nạn giao thông của Công an g iao t h ô ng hoặc Bi ê n b ả n tai nạn gi ao th ông của cơ qua n công an hoặc cơ quan điều tra h ình sự qu â n đội ( bản chính hoặc b ản sao có ch ứ ng thực ) 4. Đ ối v ớ i người đang l àm việ c c h ế t do bệnh ngh ề nghiệp (k ể c ả ch ế t tr ong thời gian đi ề u trị l ần đầu), b ổ sung: - Biên bản đo đạc môi trườn g ( b ả n chính hoặc b ả n sao có chứng thực ) - P hiếu khám bệnh nghề nghiệp hoặc ph iếu hội ch ẩ n ( bảo chính hoặc bả n s a o có chứng thực ho ặ c bả n chụp ) - Bệnh án điề u trị b ện h n gh ề nghiệp (bảo chính hoặc bả n s a o có chứng thực ho ặ c bả n chụp) 5. Tờ khai của t hâ n nhân ng ười ch ế t theo Mẫu số 09A -HSB ( bản c hính ) II. Hồ sơ đủ điề u kiện h ưở ng tuất hàng thán g : Ngoài giấy tờ nêu tại phần I, thân nhân phải b ổ sun g th ê m: 1. Gi ấ y xác nhận c ủa ch í nh q uyề n địa phương nơi thân nh â n của người lao động khi còn sống ph ả i nuôi dưỡng cư t rú (nếu có, bản chính ) 2. Gi ấ y chứng nh ậ n của nhà t rường nơi đan g học đ ố i v ớ i trường hợp con còn đ i h ọc từ đủ 15 tu ổ i đến d ưới 18 t u ổ i (nếu c ó, b ả n c hí nh ) 3. B iên b ả n giám định mức su y giảm khả năng lao độn g từ 81% trở lên c ủ a thân nhân đề nghị h ưở ng tuất hàng tháng ( nếu có , bản chính ) III. Điều chỉnh tr ợ cấp tu ấ t 01 lần t heo Nghị định s ố 83/200 8 / NĐ -C P . 1. Sổ B HXH - nếu có (ch ỉ áp dụng cho những tr ườ ng h ợ p gi ả i quyết trợ cấp tử tuất 01 l ầ n tr ước ngày 01/7/2010) 2. Quyế t định h ưởng c h ế độ t ử t uất 01 lần. ( b ả n chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bả n chụp ) Lưu ý: - H ồ sơ b ả o l ưu hoặc t ự đóng ti ế p BHXH bắt buộc hoặc đang đ ó ng B HXH t ự nguyện c hế t: thân nh â n nộp h ồ sơ tại BHXH quận, hu y ện nơi n gư ời l ao đ ộng cư trú t rước khi chết. Người đang h ưở ng lươn g hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng ch ế t: thân nhân n ộ p hồ sơ tạ i B HXH qu ận , h u yện nơi đ a ng chi trả lương hưu, trợ c ấ p B HXH h à ng thán g . - Ng ười đ ang h ưở ng lương h ưu ch ết khôn g ph ả i nộp sổ BH XH . - Tr ườ ng hợp đơn vị sử d ụ ng lao động, thâ n nhân ng ườ i lao động nộp b ả n chụp thì k è m theo bả n ch í nh đ ể cán bộ tiếp nh ận hồ sơ đ ố i chi ế u. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày đ ơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 608/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Trợ cấp BHXH 01 lần: Điều chỉnh trợ cấp BHXH 01 lần theo Nghị định số 83/2008/NĐ-CP; Trợ cấp khu vực 01 lần; Cấp lại Giấy xác nhận thời gian đóng BHTN chưa hưởng. (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc ) 1. Tên đơn vị : ............................................................ Mã đơn vị ................ Mã huyện: ................... 2. Đi ệ n thoại: ............................................................. Email: ............................................................ 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ S tt Loại giấy tờ, biểu mẫu S ố lượng I . Trợ c ấp B HXH một lần (quy định tại Kho ả n 1 Điều 55 và Điều 73 Luật Bảo hi ể m x ã hội): 1. Sổ BHXH; hoặ c Sổ BHXH và c á c trang tờ rời; hoặc Tờ b ì a sổ v à các trang t ờ r ờ i . ( bả n chính ) 2. Đơ n đ ề nghị h ưở ng trợ c ấ p B HXH mộ t l ầ n theo M ẫ u số 14- H SB ( bản chính ) 3. Tùy t ừng t rườn g hợp, b ổ sung một trong các lo ạ i giấy t ờ sau đâ y : 3.1 Trường hợp h ế t tu ổ i lao động n hưn g c hưa đ ủ 20 năm đ ó ng B H X H : - Q uyế t định ngh ỉ việc ( bản chính hoặc bản sao có c hứn g thự c hoặc bản chụp ) ho ặ c - Qu yế t đ ịnh thôi việc ( b ả n c h í nh hoặc bản sao có ch ứ ng t h ực hoặ c bản chụp ) hoặc - Hợp đồng lao động hết hạ n ( b ả n chính hoặc bản sao c ó chứng thực hoặc b ả n chụp ) h o ặc - V ă n bản chấm dứt hợp đ ồ ng lao động ( b ả n chính hoặc b ả n sao c ó ch ứ n g thực hoặc b ả n ch ụp) 3.2 Tr ườn g h ợ p phục vi ê n , xu ấ t n g ũ , thôi v iệ c mà kh ô ng đủ đi ề u kiện h ưởng lương hưu: Quyết định phục viên, xuất ngũ , thôi việc ( bả n chí nh hoặc b ả n sao có chứng th ự c hoặc bả n chụp ) 3. 3 Trường hợ p suy gi ả m kh ả năng lao động từ 61% t rở lên mà ch ư a đ ủ 20 năm đ ó ng BHXH: B iên b ả n giám định mức suy gi ả m kh ả n ăn g la o động của Hội đ ồng Giám định Y khoa ( bản chính ) 3.4 Tr ư ờng h ợp r a nước ngoài đị nh cư (đ ố i v ớ i n g ư ờ i đ ó ng B HXH bắt buộ c và BH X H tự nguyện): - B ả n dịch ti ế ng Việt có c ô ng chứn g c ủa b ả n Thị thực nhập cảnh đ ược lưu trú d ài hạn ( b ả n sao c ó chứng thực hoặc bả n ch ụp ) h oặ c - B ả n dịch ti ế ng Việt có công chứng Thẻ thườn g t rú hoặc Giấ y xác nhận lưu trú dài hạn do cơ quan c ó t hẩm qu y ề n n ướ c sở tại c ấ p ( bản sao có ch ứ ng thực hoặc b ả n chụp ) II. Điều ch ỉ nh tr ợ cấp BHXH mộ t l ầ n the o Nghị đị nh số 83/2008/ NĐ -C P . 1. Sổ B HXH - n ế u có (ch ỉ áp d ụn g cho những trường hợp giải quyết trợ cấp BHXH 01 lần trước ngày 01/01/2012) 2. Quyết định h ưởn g trợ cấp B HXH m ộ t lần. ( bả n chính hoặ c bả n sao c ó ch ứ ng t hự c hoặc bả n chụp ) III. Tr ợ cấ p khu vực 01 lần: 1 Đ ố i v ớ i n g ười có t hờ i gian, địa bàn phục vụ tr on g quân đ ội có h ưởng phụ c ấ p khu vực (nếu ngh ỉ trước tháng 7 / 2010): Đ ơn xác nh ậ n (M ẫu số 02-BHKV, b ả n c hính ) và sổ B H X H ( b ả n ch í nh ) 2. - Đ ố i v ớ i các đố i tượng còn l ạ i (n ế u ngh ỉ tr ư ớc tháng 7/201 0 ): Đ ơn đ ề n gh ị. Nế u l à hư u t rí Công an , Quân đội hoặc Qu ố c ph òng, b ổ sun g : sổ BH X H ( b ả n chính ) IV. Cấp lại G iấy xác nhận th ờ i gian đ ón g B H TN chưa hưởn g ( Mẫ u số C15-TS): 1. Đơn đề nghị theo M ẫ u số D01-TS L ưu ý: - Khi n ộ p hồ sơ người lao động phải cung cấp b ản ch í nh Sổ hộ kh ẩu hoặc Sổ tạm trú đ ể đối chi ế u. - T rườ ng hợp có từ 2 sổ BHXH tr ở l ên th ì ph ả i t hông báo cho cơ quan BHX H đ ể làm thủ tục gộp sổ hoặc n ế u có sai lệch nhân th â n giữa sổ B HXH và C M ND t hì thô ng báo cho cơ quan BHXH đ ể được h ướng d ẫ n làm thủ tục đi ề u ch ỉ nh nh â n th â n trư ớc khi n ộp h ồ sơ. Người lao động nế u thuộc đối tượ ng t rên mà k hông thực hiện t hì cơ quan B HXH từ ch ố i giải q uy ế t hoặc từ chối chi tr ả trợ cấp . - Từ ngày 0 1 /0 1 /20 1 2, sổ BHXH sau khi gi ả i quy ết tr ợ c ấ p B H X H 01 lần sẽ đượ c c ơ quan l ư u trữ, không tr ả l ại c ho người l a o đ ộ ng. C ơ quan BHX H sẽ cấp giấ y xác nhận . G iấy xác nhận ph ả i đ ược ng ườ i lao động bả o qu ả n kỹ và nộp ch o đ ơn vị nơi làm việc mới đ ể làm cơ s ở ti ế p tục tham gia bảo hi ể m x ã hội, bảo hiểm t hấ t nghiệp. - Trường h ợ p n gười lao động nộp bản chụp thì kèm t heo b ả n chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu . Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , các đ ơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 609/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Hồ sơ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng; Hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng chuyển đến (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 06 ngày làm việc ) 1. Tên người được hưởng : ............................................................ Điện thoại: ................................ 2. Đ ịa chỉ liên lạc (ghi rõ đường, phường xã, quận huyện, tỉnh thành phố):.................................... ........................................................................................................................................................... 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy tờ , biể u mẫu S ố lượng I. H ưởng chế độ hưu trí (Quốc phòng, Công an, Ban Cơ yếu): 1. Giấy giới thiệu trả lương hưu hàng tháng ( bản chính , 01 bản) 2. Quyết định về việc hưởng chế độ hưu trí hàng tháng ( bản chính , 01 bản) 3. B ản quá trình tham gia đóng BHXH ( bản chính , 01 bản) 4. Sổ BHXH (nếu có) 5. Biên b ản Giám định y khoa ( bản chính ) (nếu có) 6. Qu yết định nghỉ việc để hưởng chế độ bảo hiểm xã hội ( bản chính , 01 bản) 7. Các giấy tờ khác có liên quan ( bản chính hoặc bản sao y có chứng thực ) 8. Sổ hộ khẩu có tên người hưởng chế độ hưu trí , giấy CMND ( mỗi loại 01 bản phô tô ) II. Hưởng chế độ tuất hàng tháng (Quốc phòng, Công an, Ban Cơ yếu): 1. Giấy giới thiệu trả trợ cấp tuất hàng tháng ( bản chính , 01 bản) 2. Quy ết định về việc hưởng chế độ tuất hàng tháng ( bản chính , 01 bản) 3. Bản quá trình tham gia đóng BHXH (nếu có) ( b ản chính , 01 bản) 4. Tờ khai của thân nhân ( bản chính , 01 bản) 5. Giấy chứng tử ( bản sao có chứng thực , 01 bản) 6. Sổ hộ khẩu có tên người hưởng chế độ tuất hàng tháng, tên người đứng sổ , giấy CMND ( mỗi loại 01 bản phô tô ) III. H ưởng chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng: 1. Giấy giới thiệu trả trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng ( bản chính , 01 bản) 2. Quyết định về việc hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng ( bản chính , 01 bản) 3 . Văn b ản đề nghị giải quyết trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng ( bản chính , 01 bản) 4. Biên bản điều tra TNLĐ theo quy định ( bản chính , 01 bản) 5 B iên bản Giám định mức suy giảm khả năng lao động, BNN của Hội đồng Giám định y khoa ( bản chính , 01 bản) 6. Trườ ng h ợ p bị tai nạn giao thông được xác đ ịnh là TN LĐ t hì c ó t hêm một trong các giấy tờ sa u: - Biên bả n k h ám nghiệm hiện trường , sơ đ ồ hi ệ n t r ườn g vụ tai nạn gi ao t h ô n g ( b ả n sao c ó chứng thực , 01 bả n ) - Biên bản tai nạn g ia o thông của cơ quan c ông an ho ặ c cơ quan điều tra h ì nh sự quân đ ội ( bả n sao có chứng thực , 01 b ản) 7. Bệnh ngh ề nghiệp : Biên bản đo đạc môi trường có yếu tố độc hại hoặc Kiểm tra môi trường lao động trong thời gian quy định do cơ quan có thẩm quyền lập ( bản sao có chứng thực , 01 bản) hoặc Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp ( bản sao có chứng thực , 01 bản) theo mẫu quy định tại QĐ số 120/2008/QĐ-TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng Chính phủ đối với người lao động bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. 8. - Giấy ra viện ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực , 01 bản) sau khi đã điều trị thương tật TNLĐ ổn định đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc Giấy tờ khám, điều trị thương tật ban đầu đối với trường hợp điều trị ngoại trú. - Giấy ra viện ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực , 01 bản) hoặc Giấy khám bệnh nghề nghiệp ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực , 01 bản) hoặc Phiếu hội chẩn nghề nghiệp ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực , 01 bản) hoặc Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp ( bản sao có chứng thực , 01 bản) theo mẫu quy định tại QĐ số 120/2008/QĐ-TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng Chính phủ đối với người lao động bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. 9. Bản quá trình tham gia đóng BHXH (nếu có) ( bản chính , 01 bản) 10. Sổ hộ khẩu có tên người hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN , giấy CMND ( mỗi loại 01 bản phô tô ) IV. H ưởng chế độ mất sức lao động hàng tháng, trợ cấp mất sức theo Quyết định số 613/QĐ-TTg 1. - MSLĐ : QĐ hưởng MSLĐ □, Biên bản GĐYK □, Quyết định thôi hưởng TC MSLĐ □, QĐ hưởng lại hoặc tiếp tục □ - TC 613 : Như hồ sơ MSLĐ phần I có thêm Đơn theo mẫu 01-QĐ □ Quyết định số 613/QĐ-TTg □ V. Hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng 1. Gi ấy chứng nhận chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng ( bản chính ) 2. Quy ết định nghỉ việc để hưởng chế độ BHXH ( bản chính ) 3. Bản qu á trình tham gia BHXH. ( bản chính ) 4. Sổ BHXH. ( bản chính ) Lưu ý : T rường h ợ p Sổ Hộ kh ẩ u, giấ y CMN D nếu không n ộ p bản sao có ch ứng th ự c thì n ộ p kèm bả n ch í nh đ ể đối c h iế u. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , các đ ơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 610/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Hồ sơ hưu trí, trợ cấp BHXH hàng tháng, Hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng chuyển đến BHXH tỉnh, thành phố khác. (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: giải quyết ngay, riêng hồ sơ di chuyển đi tỉnh, thành phố khác: không hẹn ngày) 1. Ông (bà):....................................................................................................................................... 2. Số điện thoại liên lạc:.................................................................................................................... 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy t ờ , b iểu mẫu Số lượ ng I. Hồ s ơ hưu trí, trợ cấp BHXH hàng tháng. 1. Đơn đ ề nghị chuyển n ơi nhận lương hưu , tr ợ cấp B H XH hàng tháng theo Mẫu s ố 1 6A- HSB ( b ả n ch í nh ) 2. Giấy giới thiệu hoặc giấ y xác nhận thôi tr ả lương, trợ cấp B HXH hàng tháng của BHXH Quận, Huyện xác nhận ( bản chính , 01 bản) 3. Giấy ủy quyền có xác nhận của cơ quan nhà nư ớ c có t hẩ m quyền theo quy định ( bản chính ) 4. Hộ kh ẩ u hoặc Đ ơ n xác nhận đang tạm trú n ơ i đề nghị chuy ể n đ ế n ( b ả n sao có ch ứ ng thực hoặc bản chụp , 01 bản) 5. Chứng minh nhân d â n ( bản sao có ch ứ ng thực hoặc bản chụp , 01 bản) II. Hồ s ơ ch ờ hưởng lương hưu, tr ợ c ấ p hàng tháng. 1. Đơn đề nghị chuy ể n hồ sơ chờ hưởng lương hưu , trợ cấp hàng tháng theo M ẫ u s ố 16B-HS B ( bản chính ) Lưu ý : - Đ ề nghị đơn ghi rõ địa chỉ cư t rú chuy ể n đ ến (số nhà, đường, phường (xã), quận (huyện), t ỉ nh, (thành ph ố ) và số điện thoại để liên l ạ c. - Sau khi nộp đ ơn đề nghị di chuyển hồ sơ đến B HXH t ỉ nh, thành ph ố khác, BHXH Tp. H ồ Chí Minh sẽ chuy ể n toàn bộ h ồ sơ gốc của ông (bà) bằng đ ường côn g v ụ . Đề nghị ông (b à ) chờ thông b á o mời đến làm thủ tục hoặc liê n hệ trực tiếp v ớ i BHXH tỉnh n ơ i đ ế n đ ể làm thủ tục đăng k ý hưởng lương h ưu , t rợ cấp. - Trường hợp đơn vị sử dụng lao động hoặc ng ười lao động nộp bản chụp th ì kèm t heo bản chính đ ể cán bộ tiếp nh ậ n hồ sơ đ ố i chi ếu. ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 612/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Vừa giải quyết trợ cấp ốm đau, thai sản vừa xác nhận sổ BHXH (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ............................................... Mã đơn vị: ................................................................. 2. Điện thoại:................................................ Email: ......................................................................... 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ St t Loại giấy tờ, biểu mẫu SL A . Hồ sơ yêu cầu chung: 1 . File dữ liệu: Gửi qua Email: □ Chuyển bằng USB: □ 2 . Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau, thai sản theo Mẫu số C70a-HD ( 01 bản chính ) 3 . Công văn đề nghị giảm quá trình tham gia BHXH kèm theo Mẫu số D02-TS đề nghị giảm thời gian tham gia BHXH. (nếu có) B. Hồ sơ giải quyết ốm đau, ngoài những hồ sơ tại phần A, bổ sung: I. Nếu điều trị bệnh trong nước: 1 . Bản thân người lao động ốm : 1.1. Bệnh ngắn ngày: - Điều trị nội trú: Giấy ra viện ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) - Điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo Mẫu số C65-HD ( bản chính ) hoặc Giấy tờ khám chữa bệnh ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) - Trường hợp bị tai nạn rủi ro phải có tường trình của người lao động ( bản chính ) 1.2. Đối với bệnh dài ngày: - Điều trị nội trú: Giấy ra viện ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) - Điều trị ngoại trú: Biên bản hội chẩn của bệnh viện ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) hoặc Phiếu hội chẩn ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) hoặc Bệnh án ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH Mẫu số C65-HD ( bản chính ) hoặc Sổ khám chữa bệnh ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) 2. Nghỉ chăm sóc con ốm: - Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) - Điều trị ngoại trú: Sổ y bạ hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH Mẫu số C65-HD ( bản chính ) hoặc Sổ khám chữa bệnh của con ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) - Giấy xác nhận về nghỉ việc để chăm sóc con ốm của người sử dụng lao động nơi người lao động nghỉ việc trước đó (cha hoặc mẹ) đã hưởng hết thời gian theo quy định theo Mẫu số 5B-HSB ( bản chính ) - Bản dịch tiếng Việt có công chứng Giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) II . Nếu điều trị bệnh ở nước ngoài: - Bản dịch tiếng Việt có công chứng Giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) - Quyết định của cấp có thẩm quyền cử đi công tác, làm việc, học tập ở nước ngoài ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) C. H ồ sơ giải quyết thai sản, ngoài những hồ sơ tại phần A, bổ sung: 1 . Trường hợp người lao động Khám thai: Sổ khám thai hoặc Giấy khám thai ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo Mẫu số C65-HD ( bản chính ) 2. T rường hợp người lao động bị sảy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu, thực hiện biện pháp tránh thai: - Giấy ra viện ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo Mẫu số C65-HD ( bản chính ) 3. Trường hợp người lao động sinh con: - Sổ BHXH (nếu cộng cả quá trình tham gia BHXH của đơn vị trước và đơn vị hiện tại mới đủ điều kiện hưởng thai sản) - Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh của con ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản/con) - Nếu con chết phải có thêm Giấy chứng tử hoặc Giấy báo tử ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản/con) + Trường hợp con chết ngày sau khi sinh mà không được cấp Giấy chứng tử thì thay bằng Bệnh án ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản/ 1 con) hoặc, + Giấy ra viện của người mẹ ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) 4 . Nh ận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi: Giấy chứng nhận nuôi con nuôi của cấp có thẩm quyền ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) 5 . T rường hợp sau khi sinh con mẹ chết: a/ Cả cha và mẹ đều tham gia BHXH hoặc chỉ có cha tham gia BHXH: - Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh của con ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản/con) - Giấy chứng tử của mẹ ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản) b/ Chỉ có mẹ tham gia BHXH: - Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh của con ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản/con) - Giấy chứng tử của mẹ ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản) - Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản của người cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng con theo Mẫu số 11A-HSB ( bản chính ) D. Hồ sơ bảo lưu số: Điều kiện : Người lao động có tên trong danh sách báo giảm (Mẫu số D02-TS) và đơn vị đã thực hiện đủ nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT. 1 . Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc tờ bìa sổ và các trang tờ rời. ( bản chính ) 2. Danh sách theo Mẫu số 01-DS/XNS ( bản chính , 01 bản) 3. CMND bản photo/1 người và Ủy nhiệm chi hoặc giấy chuyển tiền (nếu có) hoặc Công văn cam kết thanh toán nợ (nếu có) Lưu ý: Trường hợp đơn vị s ử dụng l ao động n ộ p b ả n c h ụ p thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận h ồ sơ đ ố i chiếu. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , các đ ơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ s ơ P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 614/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ hưu trí vừa điề u chỉnh nhân thân, chức danh nghề đối với người bảo lưu quá trình đóng BHXH. (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 20 ngày làm việc) 1. Ông (bà): ............................................... Mã huyện: ..................................................................... 2. Số điện thoại liên lạc:..................................................................................................................... 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy tờ, biểu mẫu S ố lượng I . Hồ sơ hưu t rí 1. Sổ BHXH ; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc t ờ bìa sổ và các trang tờ rời. ( b ả n chính ) 2. - Đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí theo M ẫ u số 12-HSB ( b ả n ch í nh , 01 bản), hoặc - Giấy chứng nhận chờ hưu đối với người la o đ ộng nghỉ việc chờ đ ủ điều kiện về tuổi đời ( b ả n chính ). 3. Quyết định chuy ể n ngà nh và các Quyết đ ịnh phong quân hàm - nếu có ( b ả n sao có ch ứ ng thực hoặc bản chụp ) 4. Biên bản giám định mức suy gi ả m k h ả năng lao động từ 61% tr ở lên của Hội đồng Giám định Y khoa - nếu có ( b ả n chính , 01 b ả n) 5. Giấ y chứng nhận bị nhi ễm HI V/AIDS do r ủi ro bệnh n g hề nghiệp - nếu có ( b ả n chính hoặc bản s ao có chứng thực hoặc b ản chụp , 01 b ả n) 6. Đối với ng ườ i chấp hành xong hình phạt tù trong trường hợp không đ ượ c hưởng án tre o, b ổ sung: Giấy chứng nhận c hấ p h ành xo n g hình phạt t ù ( b ả n sao c ó ch ứ ng thực ho ặ c bản chụp , 01 bản) 7. Qu yết đ ịnh tr ở về nước định cư hợp pháp - n ế u có ( bản sao có chứng thực hoặc b ả n chụp , 01 bản) 8. Quyết định của T òa á n tuyên bố m ấ t tích tr ở về - n ế u có ( bản sao c ó chứng thực hoặc bản ch ụ p , 01 b ả n) 9. Văn bản gi ải trình việc nộp h ồ s ơ hưu trí chậ m so với thời đi ểm hưởng lương hưu ( bản chính , 01 b ả n) 10. Phiếu cung cấp t hông tin số t à i khoản do người hưởng l ươ ng hưu đ ề nghị ( bản chính , 01 bản) (nếu c ó ) 11. Các giấ y tờ khác có liên quan (nếu có) ............................................................. ........................................................................................................................... .................. II. Hồ sơ điều ch ỉ nh nhân thân: họ, tên, ngày tháng năm sinh, giới t ính. 1. - Tờ khai thay đ ổ i thô ng t in n gườ i t ham gia BHX H , B H YT theo mẫu TK2-TS ( bản chính , 01 bản/n gườ i) 2. - Gi ấ y khai sinh hoặc Chứng minh n hâ n dâ n ( b ả n sao có chứng thực , 01 b ả n/người) III. Hồ sơ điều ch ỉ nh chức danh nghề: 1. - T ờ khai tha y đổi t h ông tin người tham gia B H XH , BHYT theo mẫu TK2-TS ( b ả n chính , 01 bản/người) 2. - Bả n chụp qu yế t định hoặc hợp đồng lao động, h ợp đ ồ ng làm việc, giấ y t ờ có liên quan đến việc điều chỉ nh (theo hướng d ẫ n t ạ i công văn 2899/BHXH-THU) ............... ( kèm theo b ả n chính để đối chi ế u) Lư u ý: - N gười có quyết định chờ hưu của cơ quan BHXH không cần nộp sổ BHXH vì cơ quan BHXH đang giữ. - Sa u khi giải quy ế t xong, sổ BHXH sẽ lưu giữ tại cơ quan B H X H , kh ô ng tr ả cho cá nhân. - Trường hợp ng ườ i la o đ ộ ng nộp b ả n chụp th ì kèm t heo b ả n ch í nh để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đ ố i chi ế u. - Nếu sai lệch nhân thân (họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh) giữa sổ BHXH và Giấy khai sinh, CMND thì đề nghị điều chỉnh sổ BHXH trước khi giải quyết hồ sơ hưu trí. Cơ quan BHXH không điều chỉnh lại những sai sót trên sau khi đã lập QĐ hưu trí. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 615/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ hưu trí vừa điề u chỉnh nhân thân, chức danh nghề đối với người lao động đang làm việc (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 20 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ........................................... Mã đơn vị: ........................ Mã huyện: ........................... 2. Điện thoại:.......................................... Email:................................................................................ 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy tờ, biểu mẫu S ố lượng I . Hồ sơ hưu t rí 1. Sổ BHXH hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc T ờ bìa sổ và các trang tờ rời. ( b ả n chính ) 2. Quyết định nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí theo mẫu do Bộ LĐTB&XH quy định (bản chính, 01 bản). 3. Giấy đăng ký địa chỉ nơi cư trú khi nghỉ hưu, nơi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu (Mẫu số 13-HSB) (bản chính) 4 . Quyết định chuy ể n ngà nh và các q uyết đ ịnh phong quân hàm - nếu có ( b ả n sao có ch ứ ng thực hoặc bản chụp ) 5 . Biên bản giám định mức suy gi ả m k h ả năng lao động từ 61% tr ở lên của Hội đồng g iám định y khoa nếu có ( b ả n chính , 01 b ả n) 6 . Giấ y chứng nhận bị nhi ễm HI V/AIDS do r ủi ro bệnh n g hề nghiệp - nếu có ( b ả n chính hoặc bản s ao có chứng thực hoặc b ản chụp , 01 b ả n) 7 . Đối với ng ườ i chấp hành xong hình phạt tù trong trường hợp không đ ượ c hưởng án tre o, b ổ sung: Giấy chứng nhận c hấ p h ành xo n g hình phạt t ù ( b ả n sao c ó ch ứ ng thực ho ặ c bản chụp , 01 bản) 8 . Qu yết đ ịnh tr ở về nước định cư hợp pháp - n ế u có ( bản sao có chứng thực hoặc b ả n chụp , 01 bản) 9 . Quyết định của T òa á n tuyên bố m ấ t tích tr ở về - n ế u có ( bản sao c ó chứng thực hoặc bản ch ụ p , 01 b ả n) 10 . Văn bản gi ải trình việc nộp h ồ s ơ hưu trí chậ m so với thời đi ểm hưởng lương hưu ( bản chính , 01 b ả n) II. Hồ sơ điều ch ỉ nh nhân thân: họ, tên, ngày tháng năm sinh, giới t ính. 1. - Tờ khai thay đ ổ i thô ng t in n gườ i t ham gia BHX H , B H YT theo mẫu TK2-TS ( bản chính , 01 bản/n gườ i) 2. - Gi ấ y khai sinh hoặc Chứng minh n hâ n dâ n ( b ả n sao có chứng thực , 01 b ả n/người) III. Hồ sơ điều ch ỉ nh chức danh nghề: 1. - T ờ khai tha y đổi t h ông tin người tham gia B H XH , BHYT theo mẫu TK2-TS ( b ả n chính , 01 bản/người) 2. - Bả n chụp qu yế t định hoặc hợp đồng lao động, h ợp đ ồ ng làm việc, giấ y t ờ có liên quan đến việc điều chỉ nh (theo hướng d ẫ n t ạ i công văn 2899/BHXH-THU) ............... ( kèm theo b ả n chính để đối chi ế u) Lư u ý: - Sa u khi giải quy ế t xong, sổ BHXH sẽ lưu tại cơ quan B H X H kh ô ng tr ả cho người lao động. - Trường hợp đơn vị sử dụng la o đ ộ ng nộp b ả n chụp th ì kèm t heo b ả n ch í nh để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đ ố i chi ế u. - Nếu sai lệch nhân thân (họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh) giữa sổ BHXH và Giấy khai sinh, CMND thì đề nghị điều chỉnh sổ BHXH trước khi giải quyết hồ sơ hưu trí. Cơ quan BHXH không điều chỉnh lại những sai sót trên sau khi đã lập QĐ hưu trí. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , đơn vị chưa đến nhận hồ sơ cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 616/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Trang cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 30 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ........................................... Mã đơn vị: ..................................................................... 2. Điện thoại:.......................................... Email:................................................................................ 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy tờ, biểu mẫu S ố lượng 1. Chỉ định của cơ sở chỉnh hình và phục hồi chức năng thuộc ngành Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của bệnh viện cấp tỉnh trở lên phù hợp với tình trạng thương tật, bệnh tật do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. 2. Đối với trường hợp có chỉ định lắp mắt giả thì có thêm chứng từ lắp mắt giả (bản chính hoặc bản sao); 3. Vé tàu, xe đi và về (nếu có). Lưu ý: Nếu người bị TNLĐ, BNN còn đang làm việc: nộp cho người sử dụng lao động. Nếu đã nghỉ việc: nộp cho Bảo hiểm xã hội huyện nơi cư trú. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , các đơn vị chưa đến nhận , cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 617/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Hưởng tiếp lương hưu, trợ cấp hàng tháng trong các trường hợp: - Sau khi chấp hành xong hình phạt tù; - Trở về định cư hợp pháp; - Được Tòa án tuyên bố mất tích trở về; - Hưởng theo Quyết định 613/QĐ-TTg. (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc) 1. Tên người hưởng: ........................................... Mã huyện: ........................................................... 2. Địa chỉ liên lạc (ghi rõ đường, phường xã, quận huyện, tỉnh thành phố):..................................... ........................................................................................... Điện thoại:.............................................. 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Lo ại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I H ồ sơ h ưở ng lương hưu, trợ c ấ p BHXH hàng tháng: sau khi chấp hành xong hình phạt tù; sau khi tr ở về nước định cư hợp pháp hoặc sau khi Tòa án tuyên bố m ấ t t ích trở về: 1. Giấ y đề nghị t iếp tục nh ậ n chế độ BHXH theo M ẫ u số 19-CB H (bản chính, 01 b ả n) 2. Giấ y ủy quyền có xác nhận của cơ quan nhà nước có thẩm quyền theo quy định 3. - Giấy chứng nhận c hấp hành xong h ì nh phạt tù ( bản sao có chứng thực h oặ c bản chụp ) hoặc - Quyết định tr ở v ề nước đ ịnh c ư h ợ p pháp ( bả n sao có chứng thực hoặc b ả n ch ụ p ) hoặc - Quyết định của T òa án tuyên bố mất tích tr ở v ề ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp ) II H ưở ng tiếp theo Quyết đị n h 613/QĐ-TTg: 1. N ế u đối tượng còn sống: Đơn đ ề nghị hưởng trợ cấp (Mẫu số 01- QĐ 61 3 , bản chính ) 2. Nếu đối tượng hưởng đã chết: Đơ n đề nghị giải quyết mai táng (M ẫ u số 03- Q Đ613, bản ch ính ) Lưu ý: Tr ường hợp người l ao đ ộ ng nộp b ả n chụp thì kèm theo b ả n ch í nh đ ể c á n bộ t iếp nhận hồ sơ đ ố i chi ế u. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , các đơn vị chưa đến nhận , cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 620/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Điều chỉnh lại lương hưu, trợ cấp BHXH do thay đổi tiền lương đóng BHXH hoặc được bổ sung thêm thời gian đóng BHXH; Điều chỉnh thông tin về nhân thân trong hồ sơ hưởng BHXH hàng tháng. (T hời hạn giải quyết: 20 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị, người lao động: ............................ Mã đơn vị:........................... Mã huyện: .............. 2. Điện thoại:.............................................. Email: ............................................................................ 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ Stt Loại giấy t ờ , biểu mẫu Số lượng I. Điều chỉnh lại lương hưu, trợ cấp BHXH do thay đổi tiền l ươn g đóng BHXH hoặc đ ượ c bổ sung thêm thờ i gian đ ó ng BHXH. 1. Qu y ết đị n h hưu trí ( bản sao có chứng thực h o ặc bản chụp ) 2. Bản chụp Quy ế t định lương, quyết định hoặc hợp đồng lao động, h ợ p đ ồng làm việc, giấy tờ có li ê n quan đến việ c đ iều ch ỉ nh ( kèm theo bản ch í nh để đố i chiếu ) 4. Tờ khai thay đ ổi thông tin người tham gi a BHXH , BHYT theo mẫu TK2-TS ( bản chính , 01 b ả n/người). 5. Các gi ấy t ờ khác: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ II. Điều chỉnh th ô ng tin về nhân thân trong hồ sơ hưởng B HXH hàng tháng. 1. Đ ơ n đề nghị điều chỉnh thông tin về nhân thân trong h ồ sơ h ưở ng BHXH hàng tháng M ẫ u số 01-ĐCNT ( bản chính , 01 bả n) 2. Gi ấ y khai sinh được cơ quan có th ẩ m quy ề n c ấ p ( bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc b ả n chụp ) Lưu ý: - Cơ quan B HXH sẽ t hực hiện truy l ĩnh phần ch ê nh lệch lươ n g hưu vào k ỳ lương gần nhất (n ế u có). - Khi n ộ p h ồ sơ người h ưở ng B H XH hàng th á ng xuất t rình bản chính Giấy khai sinh đ ể cán bộ tiếp nhận đ ố i chi ế u với bản sao c ó chứng thực (nếu nộp b ả n sao). - Trường hợp người lao đ ộng nộp b ả n chụp th ì kèm theo bản ch í nh đ ể cán bộ tiếp nhận hồ sơ đ ố i chiếu. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , các đơn vị chưa đến nhận , cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 621/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ hưu trí do cơ quan BHXH giới thiệu giám định y khoa (T hời hạn giải quyết: theo ngày trả kết quả của Hội đồng GĐYK) 1. Ông (bà): ....................................................................................................................................... 2. Số điện thoại liên lạc:..................................................................................................................... 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy tờ, biểu mẫu S ố lượng 1. Sổ BHXH ; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc T ờ bìa sổ và các trang tờ rời. ( b ả n chính ) 2. - Đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí theo M ẫ u số 12-HSB ( b ả n ch í nh , 01 bản), hoặc - Giấy chứng nhận chờ hưu đối với người la o đ ộng nghỉ việc chờ đ ủ điều kiện về tuổi đời ( b ả n chính ). 3. Đối với người chấp hành xong hình phạt tù trong trường hợp không được hưởng án treo thì phải có thêm Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù ( bản sao có chứng thực hoặc bản chụp , 01 bản) 4. Quyết định chờ hưởng chế độ hưu trí ( bản chính , 01 bản) 5 . Qu yết đ ịnh tr ở về nước định cư hợp pháp - n ế u có ( bản sao có chứng thực hoặc b ả n chụp , 01 bản) 6 . Quyết định của T òa á n tuyên bố m ấ t tích tr ở về - n ế u có ( bản sao c ó chứng thực hoặc bản ch ụ p , 01 b ả n) 7 . Giấy đề nghị giám định khả năng lao động theo mẫu quy định tại Thông tư 07/2010/TT-BYT ( bản chính , 01 bản) 8 . Văn bản xác nhận điều kiện làm việc có yếu tố nặng nhọc, độc hại của người sử dụng lao động ( bản chính theo mẫu ) (nếu có) 9 . Phi ế u cung cấ p thông tin s ố tài khoản d o người h ưở ng l ươ ng hưu đ ề nghị ( bản chính , 01 bản) (n ế u có) 1 0 . B ả n photo CMND, Hộ kh ẩ u kèm bản chính đ ể đ ố i chi ế u hoặc Bản sao c ó chứng th ự c 10. Các gi ấ y tờ khác có liên quan (n ế u c ó ) ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Lư u ý: - N gười có quyết định chờ hưu của BHXH Tp.HCM không cần nộp sổ BHXH vì cơ quan BHXH đang giữ sổ. - Sa u khi giải quy ế t hưu trí , sổ BHXH sẽ lưu giữ tại cơ quan B H X H , kh ô ng tr ả cho người lao động. - Trường hợp ng ườ i la o đ ộ ng nộp b ả n chụp th ì kèm t heo b ả n ch í nh để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đ ố i chi ế u. - Nếu sai lệch nhân thân (họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh) giữa sổ BHXH và CMND, Hộ khẩu thì đề nghị điều chỉnh sổ BHXH trước khi giải quyết hồ sơ hưu trí. Cơ quan BHXH không điều chỉnh lại những sai sót trên sau khi đã lập QĐ hưu trí. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) .............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 622/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ trợ cấp đối với nhà giáo đã nghỉ hưu chưa được hưởng chế độ phụ cấp thâm niên trong lương hưu theo Quyết định số 52/2013/QĐ-TTg. (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này : 30 ngày làm việc) 1. Ông (bà): .......................................................................... Mã huyện:........................................... 2. Số điện thoại liên lạc:..................................................................................................................... 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I . H ồ sơ đ ố i với n hà giáo đang hưởng lương hưu: 1. Tờ khai đ ề nghị hưởng trợ cấp theo Mẫu số 01-QĐ52. ( bản chính , 01 bản) 2. B ả n chụp Quyết định hưởng chế độ hưu tr í. (01 bả n) II. Hồ sơ đối v ớ i nhà giáo đ ủ đi ều kiện h ưở ng tr ợ cấp nh ưn g ch ư a c ó giải quyết, đã chết từ ngày 01/01/2012 trở đ i : 1. Tờ khai đề nghị hưởng tr ợ cấp theo M ẫ u số 02-QĐ52. ( bản chính , 01 bản) 2. Bản chụp Quyết định hưởng ch ế độ hưu trí. (01 bản) 3. Giấy chứng t ử hoặc Giấy báo tử hoặc Quyết đ ịnh của Tòa án tu yê n b ố là đ ã chết ( bản sao có c h ứng thực hoặc bản chụp , 01 bả n ) Lưu ý: - Người đang h ưởng lươn g hưu, thâ n nhân người h ưở ng lươn g h ưu chết nộp hồ sơ t ạ i BHXH quận, huyện n ơi cư trú. - Trường hợp nộp bản chụ p thì kèm theo b ả n ch í nh để cán bộ tiếp nh ậ n hồ sơ đối chi ế u. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 623/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: tạm ứng kinh phí ốm đau, thai sản và dưỡng sức cho đơn vị (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này : 05 ngày làm việc) 1. Tên người nộp hồ sơ: ................................................................................................................... 2. Điện thoại:.................................................................... Email:...................................................... 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng Áp dụng đối v ớ i tr ườn g h ợ p đ ơ n vị đã đ ược BHXH phê du y ệt mẫu C70b-HD: 1. Đơn đề nghị tạm ứng (mẫu D0 1d-TS, 02 bản chính) 2. Danh sách thanh toán ch ế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục h ồ i sức khỏe: (mẫu C70b-HD) Lưu ý: - BHX H cấp kinh ph í ch o đơn vị t rong thời gi an 02 ngày l àm việc kể từ khi đơn vị nhận k ết qu ả gi ả i quyết hồ sơ. - Thời hạn nộp hồ sơ này: Bắt đầu t ừ ngày 01 củ a tháng thứ ha i v à k ế t thúc vào ngày 15 của th á ng cuối quý. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , nếu chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 624/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: cấp Giấy xác nhận hưởng BHXH; cấp Giấy xác nhận hưởng BHXH có dán ảnh; cấp Giấy xác nhận thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã. (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này : 10 ngày làm việc) 1. Tên người nộp hồ sơ: ...................................................... Mã huyện:........................................... 2. Điện thoại:...................................................................................................................................... 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại gi ấy t ờ , biểu mẫu Số lượ ng I. Cấp Giấy xác nhận h ưở ng BHXH: 1. Giấy đ ề nghị xác nhận h ưở ng B H XH. ( theo M ẫ u XNCĐ-01 ) II. Cấp Giấy xác nhận h ưởng BHX H có d án ảnh: 1. Gi ấ y đề nghị cấp Giấy xác nhận hưởng B HXH có dán ảnh. ( theo M ẫ u XNCĐ-02 ) 2. 3 tấm ả nh 2x3 ( m ớ i nhất ) 3. Ch ứ ng minh nhân dân, Th ẻ bảo hi ể m y tế ( bản photo, 01 bản) III. Cấp G iấy xác nhận thời gian làm Chủ nhiệm Hợ p t á c xã: 1. Giấy đề nghị xác nhậ n h ưở ng B H X H . ( theo M ẫ u XNCĐ-03 ) Lưu ý: - Người đề nghị cấp Giấy xác nhận hưởng BHXH có dán ảnh ph ải trực tiếp đi làm thủ tục, ký v à ghi rõ họ tên trước mặt cán bộ tiếp nhận hồ sơ . Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 625/................./CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (Mẫu C65-HD) cho cơ sở KCB đăng ký mới và sau lần đăng ký mới. (T hời hạn giải quyết hồ sơ đăng ký mới : 06 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ................................................................................................................................... 2. Điện thoại:....................................................... Email:................................................................... 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy t ờ , bi ể u mẫu S ố lượng A. Đ ố i v ớ i c ơ s ở khám chữa bệnh đăng ký m ớ i. 1 . Công văn đề nghị theo mẫu C65b-HD ( bản chính ) 2. M ẫ u s ố 02-C65 ( bản chính ) 3. Quyết định phê duyệt danh mục kỹ thuật trong khám, ch ữ a bệnh do cấp có th ẩ m quyền ph ê duyệt ( bản sao có chứng thực ) 4. Danh sách h ọ tê n, ghi rõ chuyên khoa và chữ ký mẫu của bác sỹ đ ượ c phân công khám, chữa bệnh v à c ấ p gi ấ y C65-HD ( bản chính ) 5. Giấy gi ớ i thiệu của c ơ sở khám, chữa bệ n h ( bản c hính ), CMND. I. Đối với bệnh viện công lập, bổ sung thêm: 1. Quyế t đị n h thà nh lập Bệnh viện c ủ a B ộ, ngành có thẩm quyền ban hành ( b ản sao có ch ứn g thực ) 2. Qu yết đ ịnh x ế p h ạ ng B ệnh viện ( bản sao có chứng thự c ) II. Đố i với Bệnh viện ngoài công lập, b ổ su ng thêm: 1. Quyế t định phê duyệt phạm vi hoạt động c huyên môn do Bộ, ngành có li ê n quan ban h à n h ( bản sao c ó chứng thực ) 2. Giấ y chứng nhận đăng k ý doanh nghiệp, hoặc Giấy phép đầu tư ( bản sao có chứng thực ) 3. Giấy chứng nhận đăng ký thuế ( bản sao có chứng thực ) 4. Gi ấ y chứng nhận đ ủ đ iều kiện hành nghề (bản sao có chứng thực) III . Đ ố i v ớ i phòng khám ngoài công lập, bổ sung thê m: 1. Giấy ch ứ ng n h ận đăng ký doanh nghiệp, hoặc Giấy phép đầu tư ( bản sao c ó chứng thực ) 2. Giấy chứng nhận đủ điều k iện hành nghề ( bản sao c ó chứng thực ) 3 . Giấy chứng nhận đ ăng ký thuế ( b ản sao có chứng thực ) B. Đối v ới cơ sở kh ám chữa bệ n h sau lần đ ă ng ký m ới . (cấp ngay tro n g ngày làm việ c ) 1. M ẫ u số 02-C65 cho cơ s ở KCB sau lần đăng k ý mới hoặc M ẫ u số 03-C65 cho c ơ sở KCB b ổ sung trong năm ( b ản chính ) 2. Giấy giới thiệu c ủ a cơ sở KC B ( bản ch í nh ), CMND. 3. D anh sách NL Đ được cấp C 6 5 M ẫ u 04-C65 fi le dữ liệu nếu l à C65-HD1 hoặc cuống quyển nếu l à C65-HD2 của đợt nhận tr ư ớc cù ng các tờ C65 bị h ỏng và cấp sai Lưu ý : 1 . C á c cơ sở KC B đ ă ng ký mới khi đ ến nhận k ế t qu ả n ế u đ ủ điều kiện cấp Giấy chứng nhận C65-H D và được ph ê du y ệt s ố lượn g C65-HD tr ê n M ẫ u 02-C 65 liên hệ Ph ò ng KHTC đ ể c ấ p Phi ế u xu ất kho, qua Bộ phận kho để nhận C65-H D . 2. Các cơ s ở KCB sau lần đăng ký m ớ i liên h ệ trực tiếp Phòng Ch ế độ BHXH (gặp Anh Đức ĐT: 39 979 039 - 1403) đ ể đ ượ c cấp C65-HD t rong n gà y. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số HS: 701/................./HS CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Sao y bản chính; Cá nhân mượn, rút hồ sơ giới thiệu giám định y khoa. (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này : 05 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị (cá nhân): .................................................................................................................... 2. Điện thoại:....................................................... Fax:....................................................................... 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy tờ, biểu mẫu S ố lượng ( 1 ) (2 ) (3 ) I Cá nhân sao y hồ sơ: 1 Giấy đ ề nghị sao y (theo mẫu, 01 bản). 2 CMND bản sao (01 bản). II Đơn v ị sao y hồ sơ: 1 Giấy giới thiệ u của đơn vị (01 bả n). 2 Giấy đ ề nghị sao y (theo mẫu, 01 bản). 3 CMND bản sao của người đ ược g iới thiệu sao y (01 bản). III Cá nhân m ượn, rút hồ sơ giớ i thi ệ u gi á m đ ị nh Y khoa 1 Đơn đ ề nghị rút hồ sơ theo mẫu D01-TS (01 bản) 2 Phi ế u giao nhận hồ sơ giám định y khoa đã cấp 3 Giấy giới t hiệu ra hội đồng giám định y khoa được cấp 4 Quy ế t định h ưởng hưu tr í 5 CMND bản sao (01 b ả n). Hồ sơ khác: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ Lưu ý : Trường hợp sao y, trích lục hồ s ơ cho ng ườ i khác (n goài yêu cầ u mục I ) cần kèm th eo CMND bản sao của người đ i sao y, t rích lục hồ sơ. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , các đơn vị, cá nhân chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 801/................./KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết h ưởn g tiếp l ươn g hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng của ng ười bị tạm dừng in danh sách chi trả do 06 tháng liên tục không nhận tiền mặt hoặc người hưởng qua thẻ ATM không đến ký xác nhận định kỳ; ng ườ i hưởng trợ cấp 01 lần có thời gian chưa đến nhận tiền từ 12 tháng trở lên (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này : - Trường hợp chưa đ ến nhận tiền mặt dưới 12 tháng - Trường hợp chưa đ ế n nhận tiền mặt từ 12 tháng tr ở lên - Trường h ợ p nhận tiền qua ATM sau 01 lầ n chưa ký tên - Trường hợp nhận tiền qua ATM sau 02 lần chưa ký t ên □: Trong ngày làm việc □: 05 ng à y làm việ c □: Trong ngà y làm việc □: 05 ngày làm việc) 1. Tên người nộp hồ sơ: ................................................................................................................... 2. Số điện thoại liên lạc:................................................... Email:....................................................... 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượ ng I Truy lĩnh lương h ư u, t rợ cấp BHXH hàng tháng hoặc tr ợ cấ p 01 lần của n gườ i ch ế t 1 Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi ngư ời hưởng từ tr ầ n (mẫu 16-CB H , 01 bản chính) 2 Giấy ủy quyền n ếu lĩnh thay (mẫu 18-CBH, 01 b ả n chính) II Đối v ớ i trường hợp ng ườ i hưởng ch ế độ BHXH háng tháng: Truy lĩnh do hết hạn h ưở ng (không còn tên trong danh s á ch chi trả nhưng còn những t háng chưa nh ậ n không quá 06 tháng); nhận tiền mặt từ 01 đ ến 06 tháng chưa đế n nhận tiền; nhận qua tài kho ả n ATM có 01 lần không đến ký xác nhận chữ ký theo định kỳ v à đ ế n ký tên vào tháng 6 và tháng 12 (k ý tên trễ 1 tháng) 1 Giấy đ ề nghị tr u y lĩnh số tiền chưa nhận chế độ BHXH hàng tháng (mẫu 17-CBH, 01 bản chính) 2 Giấy ủy quyền n ế u lĩnh thay (mẫu 18-CBH , b ả n chính) III Đối v ớ i tr ườ ng h ợ p ng ười hưởng c hế độ BHXH hàng tháng: Nhận tiền m ặ t từ 06 tháng tr ở l ê n chư a đ ế n nhận tiền; nhận qua tài khoản ATM không đ ến ký xác nh ậ n chữ ký theo định kỳ sau đó đến k ý sau tháng 6 và tháng 12; người h ưởn g nhận chế độ BH XH 01 lần có thời gian chưa đến nh ậ n tiền từ 12 tháng tr ở l ê n; tru y lĩnh d o hết hạn hưởng (kh ôn g còn t ê n trong danh sách chi trả nhưn g còn nh ữ ng th á ng chưa nhận quá 06 tháng) 1 G iấy đề nghị tiếp t ục h ưở ng chế độ BHXH (mẫu 19-CBH, 01 b ản chính ) 2 Gi ấ y ủy quyền nếu l ĩn h thay (mẫu 18-CBH, bản chính) L ưu ý : Khi đến nhận t iền yêu cầu người hưởng mang theo b ả n ch í nh: Gi ấ y chứng minh nhân dân đ ể đ ố i chi ế u. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 803/................./KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Quy trình thay đổi nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng của người di chuyển trong địa bàn quận, huyện và từ quận, huyện này sang quận, huyện khác trên địa bàn thành phố (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này : Theo kỳ chi trả lương hưu hàng tháng) 1. Tên người nộp hồ sơ: ................................................................................................................... 2. Điện thoại:.................................................................... Email:....................................................... 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số l ượ ng 1. Giấy đề nghị thay đ ổ i nơi lĩnh lương h ư u, trợ cấp BHXH ( m ẫ u 20-CBH ) có xác nhận của đạ i diện chi tr ả ( bản chính ) 2. Sổ hộ khẩu (01 bản sao) Lưu ý : - Khi đ ến nộp hồ sơ, nhận tiền y êu c ầ u người h ưở ng m a ng t heo bản chính: Giấy ch ứ ng minh nhân d â n để đố i chi ế u. - Ng ườ i nộp giấy đ ề nghị thay đ ổ i nơi l ĩ nh lương hư u , trợ cấp BHXH t rướ c ngày 12 hàng tháng thì cơ quan BHXH in địa ch ỉ mới vào Danh sách chi trả của tháng sau, sau ng à y 1 2 hàng tháng thì in địa ch ỉ mới và o Danh sách ch i trả của tháng sau nữa . - Mục 2. áp dụng t rong trường h ợ p người đang hưởn g lương hư u , trợ cấp BHXH hàng tháng chuyển sang nơi c ư trú mới thuộc địa bàn có phụ cấp khu vực, đồ ng thời mang theo bản ch í nh để đối chiếu. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 804/................./KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Hưởng tiếp trợ cấp tuất hàng tháng đối với người từ đủ 15 tuổi đến đủ 18 tuổi còn đi học (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này : Theo kỳ lập danh sách chi trả hàng tháng) 1. Tên người nộp hồ sơ: ................................................................................................................... 2. Điện thoại:.................................................................... Email:....................................................... 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1 . Giấy xác nhận đang đ i học có xác nhận của nhà trường (mẫu 22-CBH, 0 1 bản chính) Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 805/................./KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Quy trình quy định đổi tên người nhận trợ cấp tuất hàng tháng của người hưởng dưới 15 tuổi hoặc người hưởng bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự. (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này : Theo kỳ lập danh sách chi trả hàng tháng) 1. Tên người nộp hồ sơ: ................................................................................................................... 2. Điện thoại:.................................................................... Email:....................................................... 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy t ờ , biểu mẫu Số lượng 1. Giấy đề nghị thay đ ổ i người nhận chế độ BHXH hàng tháng có xác nhận của UBND phường , x ã (mẫ u 3-CBH, 01 bản chính) 2. Trong trường hợp người giám hộ không phải là đương nhiên thì phải kèm theo Giấy được giám hộ theo quy định của pháp luật (01 bản chính) Lưu ý: Ng ườ i h ưở ng nộp giấy đề nghị thay đổi người nhận ch ế độ BHXH hàng tháng trước ngày 1 2 hàng tháng thì cơ quan B HXH in tên người đ ứ ng sổ mới vào Danh sách chi trả c ủa thá ng sau, sau ngày 12 hàng tháng t hì in t ên ng ườ i đ ứn g sổ mới vào D an h sách chi trả của th án g sau nữa. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 806/................./KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Quy định khi người lĩnh chế độ BHXH hàng tháng bằng tiền mặt chuyển sang lĩnh bằng thẻ ATM và ngược lại (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này : Theo kỳ lập danh sách chi trả hàng tháng) 1. Tên người nộp hồ sơ: ................................................................................................................... 2. Điện thoại:.................................................................... Email:....................................................... 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................ STT Loại giấy t ờ , biểu mẫu Số lượng 1. Giấy đề nghị thay đ ổ i nơi lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH có xác nhận của đại diện chi trả (mẫu 20-CBH, 01 bản chính) 2. Chứng từ thu phí phát hành th ẻ ATM l ầ n đ ầ u của Ngân hàng nơi người hưởng mở tài kho ả n th ẻ ATM (bản chính - nếu có). Lưu ý: - Khi đ ến nộp h ồ sơ yêu c ầ u người h ưở ng mang theo b ả n ch í nh: Giấy chứng minh nhân dân đ ể đối ch iế u - Người h ưở ng nộp gi ấy đề nghị trước ngày 1 2 hàng thá ng thì cơ quan BHXH gi ả i quyế t vào Danh sách chi trả của th á ng s a u, s au ngày 12 hàng tháng thì giải quyết vào D anh sách chi trả của tháng s a u n ữa . - Nếu người hưởng đ ã có t ài khoản thẻ ATM của Ng â n hàng thì ghi r õ số tài khoản thẻ ATM, Ngân hàng nơi mở tài khoản vào Giấy đ ề nghị thay đ ổ i nơi lĩnh lương h ưu, t rợ cấp BHXH . Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 807/................./KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Quy trình quy định các bước kh i người h ưở ng lĩnh tiền chế độ BHXH hàng tháng qua thẻ ATM ký xác nhận chữ ký định kỳ vào tháng 5 và tháng 11 hàng năm (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này : Theo kỳ lập danh sách chi trả hàng tháng) 1. Tên người nộp hồ sơ: ................................................................................................................... 2. Điện thoại:.................................................................... Email:....................................................... 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện: ............................................................................... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1. Danh sách xác nhận người hưởng chế độ BHXH hàng tháng qua t à i khoản th ẻ ATM (mẫu 24a-CBH, 01 b ả n ch í nh) 2. Giấy xác nhận người hưởng chế đ ộ BHX H hàng tháng qua tài khoản thẻ ATM (mẫu 24b-CB H , 01 bản chính) (nếu c ó ) Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) P hiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015 Số Hồ sơ: 808/................./KHTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PH IẾU GIAO NHẬN H Ồ SƠ Loại hồ sơ: Quy trình quy định khi người hưởng chế độ BHXH hàng tháng qua thẻ ATM lấy xác nhận chữ ký tại địa phương khác. (T hời hạn giải quyết loại hồ sơ này : Theo kỳ lập danh sách chi trả hàng tháng) 1. Tên người nộp hồ sơ: ................................................................................................................... 2. Điện thoại:.................................................................... Email:....................................................... 3. Địa ch ỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có) : ................................................................ STT Loại giấy t ờ , bi ể u mẫu Số lượng 1 . Giấy đề nghị xác nhận chữ ký (mẫu 21-CBH, 01 bản chính) Lưu ý : - Khi đ ế n nộp hồ sơ , nhận tiền yêu cầu người h ưở ng mang theo bản chính: Giấy ch ứn g minh nhân d â n đ ể đ ố i chiếu. - Người hưởng nộp giấy đề nghị trước ngày 12 của tháng 5 v à t háng 11 giải q uyết vào Danh sách chi trả của th á ng sau , sau ngày 12 của t háng 5 và th á ng 11 thì giải q uyế t vào Danh sách ch i tr ả của tháng sau nữa. Ngày trả kết quả: ............ / ........ / ............ ( Q uá hạn tr ả hồ sơ 30 ngày , các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ..............., ngày ...... th á ng ........ năm ...... Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ s ơ (Ký, ghi họ tên) B Ả O HIỂ M X Ã H Ộ I ................. BẢO HIỂM X Ã H Ộ I ........................ ----------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢNG THỐNG KÊ TỔNG HỢP THAM GIA BHYT HỌC SINH SINH VIÊN ĐỢT: .............. ngày ........ / ......../20...... PHẦN KÊ KHAI CỦA NHÀ TRƯỜNG: 1. Tên trư ờng: .................................................................................................................................. Địa chỉ: ......................................................... Phường xã: .......................... Quận, huyện: ................ Chủ qu ả n: .................................................................................................. C ấ p: .............................. Điện thoại: ............................ -........................... - ..................................... Fax _ : ............................. 2. T ổ ng số HSSV của trường: ............................................... (Tổng s ố lớp: ............. ) Trong đ ó: - HS Tiểu học: ................................ - HS Cấp II: ............................. - H S Cấp III............................... - Đại học: ....................................... - Cao Đẳng: ............................. - THCN: .................................... - Khác: ................................. Số HSSV tham gia nhóm BHYT khác: .............. - Luỹ k ế H SSV tham gia nhóm BHYT khác: .......... 3. Số HSSV tham gia đợt này: - Luỹ kế số tham gia: 4. S ố tiền ph ả i nộp đợt nà y: HSS V t ham gia x ..................đ = ................................................................ TP. HCM, ngày ....... tháng ...... năm 20 ...... Người lập bảng Kế toán Hiệu tr ưở ng .......................................................................................................................................................... PH Ầ N TH Ẩ M ĐỊNH CỦA CƠ QUAN BHXH: - T ổ ng số HSSV đề nghị cấp thẻ đợ t này: ............................... - Giá trị thẻ từ ...................................................................... Đế n: .......................................... - Tổng s ố tiền ph ả i thu: ................................................. Trong đ ó : S ố t hu từ H SSV: ...................................................................................................... Số tiền được ng â n sách h ỗ t rợ: .......................................... - Đề nghị nhà trường chuyển khoản số tiền ................đ . Vào tài khoản số: ................................. - Số phiếu thu hoặc chứng t ừ đ ã chuyển nộp tiền: ............... S ố tiền đã n ộp: .................................... C á n bộ thu (Ký, h ọ t ên) Phòng Thu (Ký, h ọ tên) Kế toán (Ký, họ tên) Giám đốc (Ký, đóng dấ u ) Mẫu D03-TS (HS) C ấp chủ qu ả n: Tên đ ơn vị: M ã đơn vị: Điện thoại liên hệ: Địa ch ỉ : DANH SÁCH HỌC SINH SINH VIÊN THAM GIA BHYT Đ ợt : ......... tháng ....... năm ........... Đ ố i t ượn g t ham gia: Học sinh sinh viên M ứ c lươ ng c ơ s ở : ................ Tỷ lệ NS hỗ trợ: ............. STT Họ và t ê n M ã số Ng ày tháng n ă m sinh Nữ Địa chỉ Nơi đăng ký KC B b a n đ ầu Quyền lợi Số C M ND Ghi chú T ỉnh M ã BV T ê n B ện h viện 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0 1 02 03 * Phần đơn vị ghi : - T ổ ng s ố H SSV tha m gia: ............. ng ườ i. - Thời h ạn cấ p th ẻ từ ng à y ..../..../..... đế n ...... / ..... / ..... - Tổng số t iền BHYT ph ải đóng theo d anh s á ch này (mức lương c ơ s ở x 4.5% x 70%) x S ố thán g x T ổ ng s ố HSSV : ................. ... đồng, (bằng chữ:......................................) - T ổ ng số ti ề n BHYT đã đó ng : ... ................. (UNC s ố....................................., ngày .... / ..... / ........ ) * Ph ầ n c ơ qua n B HXH g hi: - Tổng số t hẻ BHYT đ ề nghị cấp: ............. th ẻ . - T hời h ạn s ử dụng th ẻ từ ngày ......... / ..../...... đế n ........ / ......../...... Cán bộ thu (K ý , ghi họ tên) C á n bộ sổ, t hẻ ( Ký, ghi h ọ tên) ......., ngày ...... t h á ng ..... năm.. .... G iám đốc BHXH (Ký, đóng dấu) Ng ười lập biểu (K ý , ghi họ tên) ........, ng à y ....tháng ...... năm ...... Thủ trưởng đơn vị (Ký, đóng dấu) Phương phá p ghi: - Đối tượng tham gia: Ghi t heo quy định Luật BHYT. - Mức lương cơ s ở : Theo quy định của Nhà nước. - Tỷ lệ ngân sách hỗ trợ: Ghi theo quy định Luật BHYT - Cột (1): Ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn. - Cột (2): Ghi họ tên người tham gia BHYT (theo CMND). - Cột (3): Ghi mã số t h ẻ BHYT của người tham gia nếu đã được cơ quan BHXH cấp mã s ố thẻ BHYT. - Cột (4): Ghi ngày, tháng, n ă m sinh của người t ham gia BHYT (theo CMND). - Cột (5): Nếu l à nữ bằng cách đánh dấu nhân (x), là nam để trống. - Cột (6): Ghi r õ địa ch ỉ nơi th ườ ng trú hoặc tạm trú của người t h am gia BHYT. - Cột (7): Ghi tên T ỉn h, Thành phố đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu. - Cột (8): Ghi mã bệnh viện theo hướng dẫn của cơ quan B H XH (VD: Bệnh viện quận 2 là 075...). - Cột (9) : Ghi tên Bệnh viện. - Cột 10: Ch ỉ ghi đ ố i t ư ợng tham gia BHYT được h ưở ng quyền lợi BHYT cao hơn so với nhóm đối tượng tham gia (VD: Thương binh...). - Cột (11): Ghi số CMND của người tham gia BHYT. - Cột (12): Ghi chú. * Phần đơn v ị : - Ghi t ổ ng số ng ư ời tham gia BHYT tăng đợt này. - Ghi thời hạn cấp thẻ BHYT (Tươn g ứng với thời hạn cấp thẻ). - Tổng số tiền B H YT phải đóng, đã đóng .......... * L ư u ý : - Đ ố i với HSSV có thẻ BHYT b ắ t buộc thuộc nhóm đối tượng khác nh à trường lập danh sách ri ê ng (mẫu 03/BHYT) kèm theo bản photocopy th ẻ BHYT còn giá trị s ử d ụ ng. - Đ ối với học sinh lớp 1 có ngày sinh sau ngày 01/10 t hì nhà trường lập danh sách riêng theo từng thời hạn sử dụng.