61/2012/TT-BCA-C41

Thông tư 61/2012/TT-BCA-C41 về biểu mẫu sử dụng trong hoạt động kiểm định môi trường phục vụ công tác phòng ngừa, phát hiện và xử lý vi phạm pháp luật về bảo vệ môi trường của lực lượng Cảnh sát nhân dân do Bộ trưởng Bộ Công an ban hành BỘ CÔNG AN ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 61/2012/TT-BCA-C41 Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2012 THÔNG TƯ BAN HÀNH CÁC LOẠI BIỂU MẪU SỬ DỤNG TRONG HOẠT ĐỘNG KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG PHỤC VỤ CÔNG TÁC PHÒNG NGỪA, PHÁT HIỆN VÀ XỬ LÝ VI PHẠM PHÁP LUẬT VỀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG CỦA LỰC LƯỢNG CẢNH SÁT NHÂN DÂN Căn cứ Luật Công an nhân dân ngày 29 th á ng 11 năm 2005; Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường ngày 29 th á ng 11 năm 2005; Căn cứ Nghị định s ố 77/2009/NĐ-CP ngày 15 tháng 9 năm 2009 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ c ấ u t ổ chức của Bộ Công an; Căn cứ Quyết định s ố 20/2009/QĐ-TTg ngày 10/2/2009 của Thủ tướng Chính phủ quy định việc trang bị, sử dụng phương tiện, thiết bị kỹ thuật trong công tác phòng ngừa, phát hiện và xử l ý vi phạm pháp luật về bảo vệ môi trường của lực lượng Cảnh sát nhân dân; Theo đề nghị của Tổng cục trưởng Tổng cục Cảnh sát phòng, ch ố ng tội phạm, Bộ trưởng Bộ Công an ban hành Thông tư quy định các loại biểu mẫu sử dụng trong hoạt động ki ể m định môi trường phục vụ công tác phòng ngừa, phát hiện và xử lý vi phạm pháp luật về bảo vệ môi trường của lực lượng Cảnh sát nhân dân , Điều 1. Ban hành kèm theo Thông tư này các biểu mẫu để sử dụng trong hoạt động ki ể m định môi trư ờ ng phục vụ công tác phòng ngừa, phát hiện và xử lý vi phạm pháp luật về bảo vệ môi trường của lực lượng Cảnh sát nhân dân 1. M ẫ u Yêu cầu thu mẫu và kiểm định môi trường. 2. M ẫ u Yêu cầu kiểm định mẫu môi trường. 3. M ẫ u Biên bản thu và niêm phong mẫu vật môi trường. 4. M ẫ u Biên bản mở niêm phong và giao, nhận mẫu vật môi trường. 5. M ẫ u Biên bản kiểm định môi trường tại hiện trường. 6. M ẫ u Biên bản kiểm định môi trường tại phòng thí nghiệm. 7. M ẫ u Kết quả kiểm định môi trường. 8. M ẫ u Kết quả ki ể m định môi trường có chứng chỉ phòng thí nghiệm đạt chuẩn Quốc gia và Quốc tế theo tiêu chuẩn IS O /IEC:2005 (có VILAS). 9. M ẫ u Kết luận kiểm định môi trường. 10. M ẫ u Kết luận kiểm định môi trường có chứng chỉ phòng thí nghiệm đạt chuẩn Quốc gia và Quốc tế theo tiêu chuẩn IS O /IEC:2005 (có VILAS). Điều 2. In các lo ạ i biểu mẫu 1. Các biểu mẫu sử dụng trong hoạt động kiểm định môi trường phải được in theo đúng quy định về nội dung, hình thức bi ể u mẫu ban hành theo Thông tư này. 2. Công an các đơn vị, địa phương có nhu cầu về biểu mẫu, lập dự trù số lượng gửi về Tổng cục Cảnh sát phòng chống tội phạm đ ể có kế hoạch in, cấp phát hoặc đ ể hướng dẫn cho các đơn vị, địa phương in. Điều 3. Quản lý, sử dụng biểu mẫu 1. Các biểu mẫu sử dụng trong hoạt động ki ể m định môi trường phục vụ công tác phòng ngừa, phát hiện và xử lý vi phạm pháp luật về bảo vệ môi trường của lực lượng Cảnh sát nhân dân phải được quản lý, sử dụng tiết kiệm, đúng mục đích. 2. Việc ghi thông tin trong biểu mẫu phải đảm bảo đầy đủ, chính xác, đúng quy định. Điều 4. Điều khoản thi hành 1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 03 tháng 1 2 năm 2012. 2. Tổng cục trưởng Tổng cục Cảnh sát phòng, chống tội phạm chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện và hướng dẫn, kiểm tra, theo dõi, việc thực hiện Thông tư này. 3. Các Tổng cục trưởng, Thủ trưởng đơn vị trực thuộc Bộ, Giám đốc Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc Sở Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này. Trong quá trình thực hiện Thông tư nếu có vướng mắc nảy sinh, Công an các đơn vị, địa phương báo cáo về Bộ (qua Tổng cục Cảnh sát phòng, chống tội phạm) để có hướng dẫn kịp thời. Nơi nhận: - Các đ/c Thứ trưởng; - Các Tổng cục, đ ơ n vị trực thuộc Bộ; - Công an các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các Sở Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy; - Lưu: VT, C41, V19. BỘ TRƯỞNG Thượng tướng Trần Đại Quang Mẫu 01-MTr BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41 Ngày …/…/2012 (1) …………………….. …………………………… ----------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …../YCKĐ- …… ………, ngày ….. tháng ….. năm 20 … YÊU CẦU THU MẪU VÀ KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG Kính gửi: …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… (2) ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Yêu cầu ………………………………………………………………………………………………. tiến hành công tác thu mẫu, kiểm định môi trường tại cơ sở/ địa điểm trên. Dự kiến thời gian tiến hành: ……………………………………………………………………….. Họ tên, chức danh, điện thoại người liên lạc: ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….. Nơi nhận: - Như trên; - …………… - …………… - …………… - Lưu: ……… (3) …………………………… (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) ____________ (1) Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan yêu cầu. (2) Nội dung văn bản gồm tóm t ắ t nội dung sự việc (lý do yêu cầu thu m ẫ u và kiểm định môi trường). (3) Chức danh người có th ẩ m quyền. Mẫu 02-MTr BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41 Ngày …/…/2012 (1) …………………….. ……………………… ----------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …../YCKĐ- …… ………, ngày ….. tháng ….. năm 20 … YÊU CẦU KIỂM ĐỊNH MẪU MÔI TRƯỜNG Kính gửi: …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… (2) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Yêu cầu kiểm định các thông số: …………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Kết quả kiểm định gửi về: ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………. trước ngày ….. tháng ….. năm 20 .... ………………………………………………………………………………………………………… Kèm theo Yêu cầu kiểm định này gồm: …………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Nơi nhận: - Như trên; - …………. - …………. - …………. - Lưu: (3) ………………….. (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) ____________ (1 ) Tên cơ quan ch ủ quản cấp trên và cơ quan yêu cầu. ( 2) Nội dung văn bản gồm tóm tắt nội dung sự việc (lý do yêu cầu kiểm định), các thông t in về mẫu gửi kiểm định. (3) Chức danh người có thẩm quyền. Mẫu 04-MTr BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41 Ngày …/…/2012 (1) …………………….. ………………………… -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …../BB- …… BIÊN BẢN MỞ NIÊM PHONG VÀ GIAO, NHẬN MẪU VẬT MÔI TRƯỜNG Căn cứ …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… Hồi ….. giờ.... phút, ngày ….. tháng ….. năm 20..., tại …………………………………………… ………………………………………………………………………………………….., chúng tôi gồm: Bên giao: ………………………………………………………………………………………………. Đại diện: Ông/ Bà: ……………………………. Chức vụ: …………………………………………… Bên nhận: Đại diện: Ông/ Bà: ……………………………. Chức vụ: …………………………………………… Đã tiến hành mở niêm phong và giao, nhận các mẫu vật kèm theo …………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………. Tình trạng m ẫ u v ậ t (Ghi rõ cách đóng gói, bảo quản, tình trạng niêm phong trước khi mở; tên, k ý hiệu, s ố lượng, khối lượng/ thể tích, chất lượng, cách bảo quản, đặc điểm chính của từng mẫu vật): ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Biên bản lập xong hồi ... giờ ... phút, ngày … tháng năm 20 ……… , những người có tên trên đã đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây. Biên bản được lập thành 2 bản, có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 01 bản./. Đại diện bên nhận (Ký và ghi r õ họ tên) Đại diện bên giao (K ý và ghi rõ họ tên) ____________ ( 1 ) Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan chủ tr ì lập biên bản. Mẫu 05-MTr BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41 Ngày …/…/2012 (1) …………………….. ……………………… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …../BB- …… BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG TẠI HIỆN TRƯỜNG Căn cứ …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. Hôm nay, hồi.... giờ .... phút, ngày … tháng ….. năm 20 ……….. , tại ……………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………… , ch ú ng tôi gồm: 1- Đại diện tổ công tác (2) : ……………………………………………………………………………… 2- Đại diện cơ sở được kiểm định: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. 3- Tham gia chứng kiến: ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 4- Cán bộ kiểm định: 1. …………………………………………………………………………………………………………. 2 . …………………………………………………………………………………………………………. 3. …………………………………………………………………………………………………………. Đã tiến hành kiểm định môi trường theo …………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………. , kết quả như sau: QUÁ TRÌNH KIỂM ĐỊNH: (Ghi trình tự các công việc và kết quả đo kiểm, gồm: Điểm đo kiểm (mốc xác định, tọa độ), thành phần/ thông số môi trường, thời gian, phương pháp/ thiết bị, kết quả (nếu có ngay), số lần đo kiểm, điều kiện thời tiết...) …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. Biên bản lập xong hồi ... giờ ... phút, ngày ….. tháng ….. năm 20 …… , những người có tên trên đã đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây. Đại diện Cơ sở được kiểm định (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Đại diện tổ công tác (Ký và ghi rõ họ tên ) Cán bộ kiểm định (K ý và ghi rõ họ tên) Những người chứng kiến (Ký và ghi rõ họ tên) ____________ (1 ) Tên cơ quan chủ qu ả n cấp trên và cơ quan thực hiện kiểm định. ( 2) Ghi rõ họ tên và chức danh (cấp bậc/chức vụ) của từng người trong các mục 1 đến 4. Mẫu 06-MTr BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41 Ngày …/…/2012 (1) …………………….. ……………………… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …../BB- …… BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG TẠI PHÒNG THÍ NGHIỆM (2) ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………….. theo Yêu cầu kiểm định số: ……………………. n gày …………………….. của ………………………………………………………………………. Vụ số: ………………………………….. Nhận ngày: …….. / …../ 20.... Hồi ... giờ ... phút, ngày …… tháng ….. năm 20 …………. , tại …………………………………. được sự phân công của Lãnh đạo Trung tâm/ Phòng …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. Chúng tôi gồm: 1- …………………………………………………………………………………………………………. 2- …………………………………………………………………………………………………………. 3- …………………………………………………………………………………………………………. 4-…………………………………………………………………………………………………………. Tiến hành kiểm định theo Yêu cầu kiểm định trên, kết quả như sau: 1- TÌNH TRẠNG M Ẫ U VẬT KIỂM ĐỊNH (Ghi rõ tên, s ố lượng, khối lượng/th ể tích, đặc điểm, chất lượng , th ờ i gian thu, cách đóng gói và b ả o quản từng m ẫ u vật) ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 2- YÊU CẦU KIỂM ĐỊNH …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 3- PHƯƠNG PHÁP, PHƯƠNG TIỆN KI Ể M ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ (Ghi rõ giờ, phút, ngày, th á ng, số hiệu phương pháp/ thiết bị, trình tự các bước ki ể m định cho từng thông số) …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 4- T Ổ NG HỢP K Ế T QUẢ KI Ể M ĐỊNH Thông số Đơn vị Kết quả Ngưỡng cho phép Thông số Đơn vị Kết quả Ngưỡng cho phép …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. Đ ố i tượng còn lại sau ki ể m định: …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. Biên bản lập xong hồi ... giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm 20..., các cán bộ ki ể m định có tên trên đã đọc lại và ký tên xác nhận dưới đâ y . Cán bộ kiểm định (Ký và ghi rõ họ tên c ủ a t ừn g cán bộ) ____________ (1) Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan thực hiện kiểm định. (2) Ghi rõ đối tượng kiểm định và cơ sở phát thải nếu là chất thải. Mẫu 07-MTr BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41 Ngày …/…/2012 (1) …………………….. ……………………… ------ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …../KQ- …… ................, ngày .... tháng ... năm 20.... KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG Yêu cầu kiểm định số: ………………………. của ………………………………………………….. T ên, ký hiệu m ẫ u: ……………………………………………………………………………………… Cơ sở/ Địa điểm: ………………………………………………………………………………………. Điều kiện, hóa chất bảo quản: ……………………………………………………………………….. Thời gian l ấ y mẫu: ………………………….. Phương pháp lấy mẫu: ……………………………. Thời gian nhận mẫu: ……………………….. Thời gian kiểm định: ………………………………. Kết quả kiểm định: TT Thông số Đơn vị K ế t quả Phương pháp thử/ Thiết bị thử nghiệm Giá trị gi ớ i hạn .............. Ghi chú: 1- Kết quả chỉ có giá trị trên m ẫ u thử. 2- (2) ……………………………………………………………………………………………………… CÁN BỘ KIỂM ĐỊNH (Ký ghi rõ họ tên) (3) …………………………. (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) ____________ 1 Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan tr ả lời kết quả. 2 Ghi những nội dung cần chú ý liên quan đến mẫu và kết quả (nếu có). 3 Chức danh người có thẩm quyền. Mẫu 08-MTr BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41 Ngày …/…/2012 (1) …………………….. …………………………… …………………………… ----------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- V I LAS ……………………………….. Địa chỉ: ……………………………… Tel: ………….. Fax : ……………….. Số: …………/KQ-………… ………., ngày … tháng … năm 20 ….. KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG Yêu cầu kiểm định số: ………………….. của ……………………………………………………… Tên, ký hiệu mẫu: …………………………………………………………………………………….. Cơ sở/ Địa điểm: ……………………………………………………………………………………… Điều kiện, hóa chất bảo quản: ………………………………………………………………………. Thời gian lấy mẫu: ………………………….. Phương pháp lấy mẫu: …………………………… Thời gian nhận mẫu: ……………………….. Thời gian kiểm định: ………………………………. Kết quả kiểm định: TT Thông số Đơn vị Kết quả Phương pháp thử/ Thiết bị thử nghiệm Giá trị giới hạn ……………….. Ghi chú: ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. CÁN BỘ KIỂM ĐỊNH (Ký ghi rõ họ tên) (2) …………………… (K ý , đóng dấu, ghi rõ họ tên) ____________ 1 Tên cơ quan chủ qu ả n cấp trên và cơ quan tr ả lời kết quả, số hiệu VILAS của phòng thử nghiệm. 2 Chức danh người có th ẩ m quyền. - Kết qu ả nà y ch ỉ có giá trị đ ố i với mẫu th ử . - Không được trích sao một phần kết qu ả này nếu không được sự đồng ý c ủ a đơn vị ki ể m định. - Tên m ẫ u và tên khách hàng được ghi theo yêu cầu của khách hàng. - Các ch ỉ tiêu in nghiêng ch ưa được công nhận VILAS; Các ch ỉ tiêu đánh dấu (*) được thực hiện b ở i nhà th ầ u phụ. Mẫu 09-MTr BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41 Ngày …/…/2012 (1) …………………….. ……………………… -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……../KL-…… ………., ngày … tháng … năm 20 ….. KẾT LUẬN KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG Kính gửi: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Ngày ….. tháng ….. năm 20... cơ quan ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… đ ã nhận được Yêu cầu thu mẫu và kiểm định môi trường số … ngày ….. tháng ….. năm 20.. . của ……………………………………………………………………………………………………….. Yêu cầu kiểm định ………………………………………………………………………………………. trong vụ ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………. Chúng tôi gồm (2) : 1- ………………………………………………………………………………………………………….. 2- ………………………………………………………………………………………………………….. 3- ………………………………………………………………………………………………………….. 4- ………………………………………………………………………………………………………….. Đã tiến hành kiểm định tại ……………………………………………………………………………… …………………… từ ngày ….. tháng ... .. năm 20... đến ngày ….. tháng ... năm 20.... 1. Nội dung sự việc: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. 2. Đối tượng kiểm định: ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. 3. Yêu cầu kiểm định: …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. 4. Phương pháp và kết quả kiểm định: ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. T ổ ng hợp k ế t quả ki ể m định: TT Thông số Đơn vị Phương pháp xác định Kết quả Giá trị giới h ạ n Mức độ vi phạm quy chuẩn ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. 5. Kết luận kiểm định: ………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. 6. Kèm theo kết luận kiểm định có: ………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Hoàn lại đối tượng kiểm định gồm: ………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. CÁN BỘ KIỂM ĐỊNH (K ý , ghi rõ họ và tên) (3) ………………………………… (K ý , ghi rõ họ và tên, đóng d ấ u) ____________ ( 1 ) Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan kết luận kiểm định. (2) Ghi rõ họ tên và chức danh (cấp bậc/ chức vụ, vai trò) của từng người tham gia kiểm định. ( 3 ) Chức danh người có thẩm quyền. Mẫu 10-MTr BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41 Ngày …/…/2012 (1) …………………….. ………………………… -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- V I LAS …………………………….. Địa chỉ: ……………………………… Tel: ………….. Fax : ……………….. Số: …………/KL-…… ………., ngày … tháng … năm 20 ….. KẾT LUẬN KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG Kính gửi: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Ngày tháng năm 20... cơ quan …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. Đã nhận được Yêu cầu thu mẫu và kiểm định môi trường số … ngày ….. tháng ….. năm 20.. . của ……………………………………………………………………………………………………….. Yêu cầu kiểm định ………………………………………………………………………………………. trong vụ ………………………………………………………………………………………………….. Chúng tôi gồm (2) : 1- ........................................................................................................................................ 2- ........................................................................................................................................ 3- ........................................................................................................................................ 4- ........................................................................................................................................ Đã tiến hành kiểm định tại ……………………………………………………………………………. …………………………… từ ngày …….. tháng ... năm 20... đến ngày …….. tháng ... năm 20.... 1. Nội dung sự việc: ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 2. Đ ố i tượng kiểm định: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 3. Yêu cầu kiểm định: ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 4. Phương pháp và kết quả kiểm định: ………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. Tổng hợp kết quả kiểm định: TT Thông số Đơn vị Phương pháp xác định Kết quả Giá trị gi ớ i h ạ n Mức độ vi phạm quy chu ẩ n …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 5. Kết luận kiểm định: ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. 6. Kèm theo kết luận kiểm định có: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. Hoàn lại đối tượng kiểm định gồm: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. CÁN BỘ KIỂM ĐỊNH (K ý , ghi rõ họ và tên) (3) ……………………….. (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) - Kết qu ả này ch ỉ có giá trị đối với m ẫ u th ử . - Không được trích sao một phần kết qu ả này nếu không được sự đồng ý c ủ a đ ơ n vị ki ể m định. - Tên m ẫ u và tên khách hàng được ghi theo yêu cầu của khách hàng. - Các chỉ tiêu in nghiêng chưa được công nhận VILAS; Các ch ỉ tiêu đánh dấu (*) được thực hiện b ở i nhà thầu phụ. ____________ (1) Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan kết luận kiểm định, số hiệu VILAS của phòng thử nghiệm. (2) Ghi rõ họ tên và chức danh (cấp bậc/chức vụ) của từng người tham gia kiểm định. (3) Chức danh người có thẩm quyền.