07/HĐBC

Công văn 07/HĐBC về biểu mẫu phục vụ công tác bầu cử do Hội đồng bầu cử ban hành HỘI ĐỒNG BẦU CỬ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- Số: 07/HĐBC V/v ban hành các biểu mẫu phục vụ công tác bầu cử Hà Nội, ngày 14 tháng 02 năm 2011 Kính gửi: - Ủy ban bầu cử ĐBQH và đại biểu HĐND; - Sở Nội vụ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. Để có cơ sở cho các địa phương triển khai thực hiện công tác bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XIII và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ 2011 – 2016, Hội đồng bầu cử gửi tới Ủy ban bầu cử, Sở Nội vụ các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương các biểu mẫu phục vụ công tác bầu cử, gồm: - Các biểu mẫu Hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân và các biểu mẫu thống kê; - Mẫu Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp, mẫu thẻ cử tri; - Mẫu con dấu của các Tổ chức phụ trách bầu cử; Đề nghị Ủy ban bầu cử đại biểu Quốc hội và Hội đồng nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của mình triển khai thực hiện để đảm bảo cuộc bầu cử được thực hiện theo đúng quy định của pháp luật và hướng dẫn của Hội đồng bầu cử./. Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: VT, Vụ CTĐB. TM. HỘI ĐỒNG BẦU CỬ KT. CHỦ TỊCH TỔNG THƯ KÝ Phạm Minh Tuyên Mẫu số 1/BCĐBQH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- ĐƠN XIN ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIII Kính gửi: (1) ……………………………....... Họ và tên khai sinh: .............................................................................. Nam/Nữ....................... Họ và tên thường gọi:................................................................................................................ Sinh ngày: ………………tháng …………. năm ........................................ ................................... Quê quán: ............................................................................................................................... Nơi cư trú (nơi ở hiện nay):....................................................................................................... Số CMND: ……………………………. Ngày cấp ………………Nơi cấp.................................. (2) Dân tộc: ……………………………. Tôn giáo:............................................................................... Trình độ học vấn:....................................................................................................................... Trình độ chuyên môn:................................................................................................................ Nghề nghiệp, chức vụ:............................................................................................................... ............................................................................................................................................... Nơi làm việc:............................................................................................................................ Điện thoại liên hệ: (CQ)……………………… (NR): ……………………… DĐ:................................... Căn cứ vào các điều 2, 3 và 28 của Luật bầu cử đại biểu Quốc hội số 31/2001/QH10, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bầu cử đại biểu Quốc hội và Luật bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân số 63/2010/QH12, tôi nhận thấy có đủ điều kiện, tiêu chuẩn ứng cử đại biểu Quốc hội. Vậy tôi làm đơn này xin ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XIII. ……., ngày ….. tháng ….. năm 2011 Ký tên (Ghi rõ họ và tên) Ghi chú: (1) - Hội đồng bầu cử (nếu là người được cơ quan, tổ chức, đơn vị ở Trung ương giới thiệu ứng cử). - Ủy ban bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh nơi mình ứng cử (nếu là người được cơ quan, tổ chức, đơn vị ở địa phương giới thiệu hoặc người tự ứng cử). (2) - Gửi kèm theo 3 ảnh màu, nền trắng, cỡ 4x6cm; sau ảnh ghi họ và tên, ngày tháng năm sinh, quê quán (tỉnh, thành phố). Mẫu số 2/BCĐBQH Dán ảnh màu, nền trắng 4 x 6 cm CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- SƠ YẾU LÝ LỊCH - Họ và tên khai sinh: ............................................................................ Nam/Nữ....................... - Họ và tên thường gọi:.............................................................................................................. - Sinh ngày: ………………tháng …………. năm .......................................................................... - Quê quán: ............................................................................................................................. - Nơi cư trú (nơi ở hiện nay):..................................................................................................... - Số CMND: ……………………………. Ngày cấp ………………Nơi cấp..... ................................... - Điện thoại: Nhà riêng: ……………………. Cơ quan: ……………………Di động:............................ - Thành phần gia đình xuất thân: ................................................................................................ - Thành phần bản thân:.............................................................................................................. - Dân tộc: ……………………………. Tôn giáo:............................................................................. - Trình độ học vấn:..................................................................................................................... - Trình độ chuyên môn:.............................................................................................................. - Trình độ lý luận chính trị (nếu có): ............................................................................................ - Trình độ ngoại ngữ: ................................................................................................................ - Trình độ tin học: ..................................................................................................................... - Nghề nghiệp, chức vụ:............................................................................................................. ............................................................................................................................................... - Ngạch công chức, viên chức (nếu có):.................................................. Mã ngạch:.................... - Bậc lương (nếu có): ………………… Hệ số lương: ………………Ngày hưởng............................. - Phụ cấp chức vụ (nếu có): ...................................................................................................... - Nơi làm việc:.......................................................................................................................... - Ngày vào Đảng Cộng sản Việt Nam (nếu có): ……………………; Ngày chính thức:...................... - Tình trạng sức khỏe: .............................................................................................................. - Khen thưởng: …………………………….; Danh hiệu được phong tặng cao nhất:.......................... - Kỷ luật (Đảng, chính quyền, đoàn thể):..................................................................................... - Là đại biểu Quốc hội khóa (nếu có): ......................................................................................... - Là đại biểu Hội đồng nhân dân cấp ……… nhiệm kỳ (nếu có): ................................................... ............................................................................................................................................... QUAN HỆ GIA ĐÌNH - Họ và tên cha: .................................................................................. Năm sinh ................... + Quê quán: ............................................................................................................................ + Nơi cư trú: ........................................................................................................................... + Nghề nghiệp, chức vụ:............................................................................................................ + Nơi làm việc:......................................................................................................................... + Đảng viên (nếu có): ............................................................................................................... - Họ và tên mẹ: .................................................................................... Năm sinh: .................. + Quê quán: ............................................................................................................................ + Nơi cư trú: ........................................................................................................................... + Nghề nghiệp, chức vụ:............................................................................................................ + Nơi làm việc:......................................................................................................................... + Đảng viên (nếu có): ............................................................................................................... - Họ và tên vợ (chồng):.......................................................................... Năm sinh: .................. + Quê quán: ............................................................................................................................ + Nơi cư trú: ........................................................................................................................... + Nghề nghiệp, chức vụ:............................................................................................................ + Nơi làm việc:......................................................................................................................... + Đảng viên (nếu có): ............................................................................................................... - Họ và tên các con, năm sinh, nơi cư trú, nơi làm việc (nếu có): ................................................. ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC Từ tháng ...… năm ...… đến tháng ...… năm ...… Làm công việc, giữ chức vụ, cấp bậc gì? tại cơ quan, tổ chức, đơn vị nào? ở đâu? Từ tháng ...… năm ...…...…...…...…...…...… đến tháng ...… năm ...…...…...…...…...….... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…...... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật Chứng nhận của cơ quan, tổ chức, đơn vị nơi làm việc hoặc Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú Ngày ….. tháng ….. năm 2011 Ký tên (Ghi rõ họ và tên) Mẫu số 3/BCĐBQH Dán ảnh màu, nền trắng 4 x 6 cm TIỂU SỬ TÓM TẮT - Họ và tên khai sinh: ............................................................................ Nam/Nữ....................... - Họ và tên thường gọi:.............................................................................................................. - Sinh ngày: ………………tháng …………. năm .......................................................................... - Quê quán: ............................................................................................................................. - Nơi cư trú (nơi ở hiện nay):..................................................................................................... - Số CMND: ……………………………. Ngày cấp ………………Nơi cấp......................................... - Dân tộc: ……………………………. Tôn giáo:............................................................................. - Trình độ học vấn:..................................................................................................................... - Trình độ chuyên môn:.............................................................................................................. - Nghề nghiệp, chức vụ:............................................................................................................. - Nơi làm việc:.......................................................................................................................... - Ngày vào Đảng Cộng sản Việt Nam (nếu có): …………………… Ngày chính thức:....................... - Tình trạng sức khỏe: .............................................................................................................. - Khen thưởng: …………………………….................................................................................... - Kỷ luật:.................................................................................................................................. - Là đại biểu Quốc hội khóa (nếu có): ......................................................................................... - Là đại biểu Hội đồng nhân dân cấp ……… nhiệm kỳ ............... (nếu có): ................................... TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC Từ tháng ...… năm ...… đến tháng ...… năm ...… Làm công việc, giữ chức vụ, cấp bậc gì? tại cơ quan, tổ chức, đơn vị nào? ở đâu? Từ tháng ...… năm ...…...….. đến tháng ...… năm ...…...… ...…...…...…...…...…...…...… ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…................................ ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…................................ ...…...…...…...…...…...…...…...…...…...…................................ Ngày ….. tháng ….. năm 2011 Ký tên (Ghi rõ họ và tên) Mẫu số 4/BCĐBQH và BCĐBHĐND Tỉnh (thành phố): ...…...…...… Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh): ...…...…...… Xã (phường, thị trấn): ...…...…. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- DANH SÁCH CỬ TRI BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIII VÀ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CÁC CẤP NHIỆM KỲ 2011 – 2016 Khu vực bỏ phiếu ( I ) ........…................….......… STT Họ và tên Ngày, tháng, năm sinh Nam Nữ Dân tộc Nghề nghiệp Nơi cư trú Bầu cử ĐBQH Bầu cử Đại biểu HĐND Ghi chú Tỉnh Huyện Xã (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) 1 2 3 Tổng số cử tri của khu vực bỏ phiếu là: ........…........…........…........… người; trong đó có: ........…........… Nam: ........…........… Nữ. Cử tri tham gia bầu cử ĐBQH: ........…........…........…........…........…....người; Cử tri tham gia bầu cử HĐND cấp tỉnh: ........…........…........…........… người; Cử tri tham gia bầu cử HĐND cấp huyện: ........…........…........….........người; Cử tri tham gia bầu cử HĐND cấp xã: ….........…........…........…........…người; Danh sách này được lập tại ........…... ngày ….. tháng ….. năm 2011. (I) Ghi tên hay số hiệu của khu vực bỏ phiếu, (1) Họ và tên cử tri xếp theo hộ gia đình (hoặc theo đơn vị vũ trang nhân dân). Tên chủ hộ xếp lên đầu, Các hộ xếp theo thứ tự từ đầu xóm đến cuối xóm (ở nông thôn), từ đầu phố đều cuối phố (ở thành thị) hoặc theo một thứ tự thích hợp với hoàn cảnh của địa phương; (2) Cần ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh; (3), (4) đánh dấu (x) theo giới tính của cử tri; (5) Ghi rõ: Kinh, Tày, Nùng…; (6) Ghi rõ: cán bộ, công chức, viên chức, giáo viên, bộ đội, công nhân, nông dân, nội trợ, CB hưu trí…; (7) Ghi rõ nơi: thường trú hoặc tạm trú đủ điều kiện theo Điều 2, Nghị quyết số …./2011/UBTVQH12; (9), (10), (11): đánh dấu (X) nếu cử tri bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tương ứng; đánh dấu (0) nếu cử tri không được tham gia bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tương ứng; (II) Nếu là danh sách cử tri của đơn vị lực lượng vũ trang thì do Thủ trưởng đơn vị ký tên, đóng dấu hoặc ở những nơi không có đơn vị hành chính cấp xã, phường, thị trấn thì Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh ký tên, đóng dấu. TM. ỦY BAN NHÂN DÂN (xã, phường, thị trấn) (II) CHỦ TỊCH Ký tên, đóng dấu (Ghi rõ họ tên) Mẫu số 5/BCĐBQH Tỉnh (thành phố): ...…...…...… Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh): ...…...…...…........…. Xã (phường, thị trấn): ...…...…. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIII CỦA TỔ BẦU CỬ Khu vực bỏ phiếu số: ........…........… xã (phường, thị trấn): ........................................................ Đơn vị bầu cử số: ........…........… huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh): .............................. Ngày ….. tháng 5 năm 2011, hồi ……… giờ …….. phút, Tổ bầu cử gồm: Ông (bà): 1. ....................................................................................................... , Tổ trưởng 2. ....................................................................................................... , Tổ phó 3. ....................................................................................................... , Thư ký 4. ....................................................................................................... , ủy viên 5. ....................................................................................................... , ủy viên 6. ....................................................................................................... , ủy viên 7. ....................................................................................................... , ủy viên 8. ....................................................................................................... , ủy viên 9. ....................................................................................................... , ủy viên 10. ...................................................................................................... , ủy viên 11. ...................................................................................................... , ủy viên đã họp tại phòng bỏ phiếu của khu vực bỏ phiếu số: ........… xã (phường, thị trấn): ........…........… thuộc đơn vị bầu cử số: .........… huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh): ........…........… để tiến hành việc kiểm phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XIII. Đúng ……. giờ ……. phút, ngày … tháng 5 năm 2011, đại diện Tổ bầu cử kiểm tra hòm phiếu với sự chứng kiến của hai cử tri là: 1. Ông (bà): ........…........…........…........… Nơi cư trú (nơi ở hiện nay): ...................................... 2. Ông (bà): ........…........…........…........… Nơi cư trú (nơi ở hiện nay): ...................................... Sau đó khóa và niêm phong hòm phiếu lại, mời cử tri bắt đầu bỏ phiếu. Đúng ……. giờ ……. phút ngày … tháng … năm 2011, sau khi cử tri cuối cùng có mặt tại phòng bỏ phiếu đã bỏ phiếu xong, Tổ trưởng Tổ bầu cử tuyên bố kết thúc cuộc bỏ phiếu và việc kiểm phiếu tiến hành ngay tại phòng bỏ phiếu. Trước khi mở hòm phiếu, Tổ trưởng Tổ bầu cử đã mời hai cử tri biết chữ, không phải là người ứng cử chứng kiến việc kiểm phiếu gồm: 1. Ông (bà): ........…........…........…........… Nơi cư trú (nơi ở hiện nay): ...................................... 2. Ông (bà): ........…........…........…........… Nơi cư trú (nơi ở hiện nay): ...................................... Kết quả cuộc bầu cử như sau: - Tổng số cử tri của khu vực bỏ phiếu: ........…........… trong đó: nam: …….., nữ ....................... - Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu: ........….................. trong đó: nam: …….. %, nữ .................... % - Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri: ........................................................... - Số cử tri là khách vãng lai đã tham gia bỏ phiếu: ................................................................... - Số phiếu hợp lệ: ........…........… Tỷ lệ so với tổng số phiếu đã bầu: ........................................ % - Số phiếu không hợp lệ: ........…. Tỷ lệ so với tổng số phiếu đã bầu: ........................................ % - Số phiều bầu cho mỗi người ứng cử: 1. Ông (bà): ........…........…........…........… được ………. phiếu, tỷ lệ …………......................... % 2. Ông (bà): ........…........…........…........… được ………. phiếu, tỷ lệ …………......................... % 3. Ông (bà): ........…........…........…........… được ………. phiếu, tỷ lệ …………......................... % 4. Ông (bà): ........…........…........…........… được ………. phiếu, tỷ lệ …………......................... % 5. Ông (bà): ........…........…........…........… được ………. phiếu, tỷ lệ …………......................... % Những phiếu nghi là không hợp lệ đã được đưa ra Tổ để giải quyết: ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Tóm tắt những sự việc đã xảy ra: ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Những khiếu nại đã nhận được trong việc bầu cử và cách giải quyết của Tổ bầu cử ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Những khiếu nại chưa được giải quyết chuyển đến Ban bầu cử: ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Biên bản này được lập thành 03 bản có chữ ký của Tổ trưởng, Thư ký và hai cử tri được mời chứng kiến việc kiểm phiếu. Biên bản được gửi đến Ban bầu cử và Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc xã (phường, thị trấn) chậm nhất là ba ngày sau ngày bầu cử. Cử tri chứng kiến thứ nhất (Ký tên) (Ghi rõ họ và tên) Tổ trưởng (Ký tên và đóng dấu) (Ghi rõ họ và tên) Thư ký (Ký tên) (Ghi rõ họ và tên) Cử tri chứng kiến thứ hai (Ký tên) (Ghi rõ họ và tên) Mẫu số 6/BCĐBQH TỈNH (THÀNH PHỐ): ...…...…...… ........…........…........…........………. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ BẦU CỬ CỦA BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIII ở đơn vị bầu cử số: ........ Gồm các huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh): ................................................. Ngày ….. tháng …… năm 2011, hồi ……… giờ, Ban bầu cử gồm có: 1. Ông (bà):.......................................................................................... , Trưởng ban 2. Ông (bà):.......................................................................................... , Phó Trưởng ban 3. Ông (bà):.......................................................................................... , Phó Trưởng ban 4. Ông (bà):.......................................................................................... , Thư ký 5. Ông (bà):.......................................................................................... , Ủy viên 6. Ông (bà):.......................................................................................... , Ủy viên 7. Ông (bà):.......................................................................................... , Ủy viên 8. Ông (bà):.......................................................................................... , Ủy viên 9. Ông (bà):.......................................................................................... , Ủy viên 10. Ông (bà):........................................................................................ , Ủy viên 11. Ông (bà):........................................................................................ , Ủy viên 12. Ông (bà):........................................................................................ , Ủy viên 13. Ông (bà):........................................................................................ , Ủy viên 14. Ông (bà):........................................................................................ , Ủy viên 15. Ông (bà):........................................................................................ , Ủy viên đã họp tại ................................................................................................................................ để làm biên bản xác định kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XIII tại các khu vực bỏ phiếu của đơn vị bầu cử số: ........…........… gồm các huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh): ........…........… thuộc tỉnh (thành phố) ........…........… Theo Nghị quyết ……/UBTVQH12 ngày … tháng … năm …… của Ủy ban Thường vụ Quốc hội, thì đơn vị bầu cử số: ........…........… được bầu: ........…........… đại biểu Quốc hội. Theo Nghị quyết số ……..NQ/HĐBC ngày … tháng … năm …… của Hội đồng bầu cử, thì đơn vị bầu cử số: ........…........… có: ........…........… người ứng cử đại biểu Quốc hội. - Tổng số cử tri của đơn vị bầu cử: ........…........…; trong đó: +) Nam: ……., nữ ………. +) Tỷ lệ nam …… % so với tổng số danh sách cử tri; +) Tỷ lệ nữ …… % so với tổng số danh sách cử tri. - Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu: ........…........…; trong đó: +) Nam: ……., nữ ………. +) Tỷ lệ nam …… % so với cử tri đã tham gia bỏ phiếu; +) Tỷ lệ nữ …… % so với cử tri đã tham gia bỏ phiếu. - Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri: .......................... % - Số cử tri là khách vãng lai đã tham gia bỏ phiếu ................................... - Số phiếu hợp lệ: ........…........… Tỷ lệ so với tổng số phiếu đã bầu: ........…........…% - Số phiếu không hợp lệ: ........….. Tỷ lệ so với tổng số phiếu đã bầu: ........…........…% SỐ PHIẾU BẦU CHO MỖI NGƯỜI ỨNG CỬ (1) Tên các huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) trong đơn vị bầu cử Số khu vực bỏ phiếu của mỗi huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) Số phiếu bầu cho ông (bà) ........... Số phiếu bầu cho ông (bà) ........... Số phiếu bầu cho ông (bà) ........... Số phiếu bầu cho ông (bà) ........... Số phiếu bầu cho ông (bà) ........... Ghi chú Tổng cộng: Tỷ lệ số phiếu bầu so với số phiếu hợp lệ: ........…...% ........…% ........…% ........…% ........…% ........…% Căn cứ vào kết quả ghi trên đây, Ban bầu cử kết luận: a) Số cử tri đã đi bầu đạt ......…........…% tổng số cử tri của đơn vị bầu cử (2) :.............................. ............................................................................................................................................... b) Các ông (bà) có tên sau đây được quá nửa số phiếu hợp lệ và có nhiều phiếu hơn, được trúng cử (3) : 1- Ông (bà) ........…........… số phiếu: ……… đạt: ………% so với tổng số phiếu hợp lệ 2- Ông (bà) ........…........… số phiếu: ……… đạt: ………% so với tổng số phiếu hợp lệ 3- Ông (bà) ........…........… số phiếu: ……… đạt: ………% so với tổng số phiếu hợp lệ. c) Theo ấn định của Ủy ban Thường vụ Quốc hội, thì số Đại biểu Quốc hội được bầu ở đơn vị bầu cử số: .......… là .......… đại biểu, nay đã bầu được .........… đại biểu, còn thiếu .....… đại biểu. Đề nghị Ủy ban bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân, Hội đồng bầu cử xem xét, quyết định việc bầu cử thêm (4) ............................................................................................................................................ Tóm tắt những việc xảy ra (5) ..................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Những khiếu nại trong việc bầu cử do các Tổ bầu cử đã giải quyết (6) : ............................................................................................................................................... Những khiếu nại trong việc bầu cử do Ban bầu cử giải quyết (7) : ............................................................................................................................................... Những khiếu nại chuyển đến Ủy ban bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh, Hội đồng bầu cử (8) : ........................................................................................................... ................................... Biên bản này được lập thành năm bản có chữ ký của Trưởng ban, các Phó trưởng ban. Thư ký. Biên bản được gửi đến Hội đồng bầu cử, Ủy ban bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh, Thường trực Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân, Ủy ban Mặt trận Tổ quốc tỉnh (thành phố) chậm nhất là năm ngày sau ngày bẩu cử. Các tài liệu kèm theo (9) : ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Thư ký Ban bầu cử Ký tên (Ghi rõ họ và tên) Trưởng Ban bầu cử Ký tên và đóng dấu (Ghi rõ họ và tên) Các Phó trưởng Ban bầu cử Ký tên (Ghi rõ họ và tên) Chú ý: Nhất thiết không được tẩy xóa trên biên bản này. ____________ (1) Xếp bắt đầu từ trái sang phải theo Danh sách những người ứng cử đại biểu Quốc hội đã công bố. (2) Nếu số cử tri đi bầu không được quá nửa số cử tri của đơn vị bầu cử, thì viết: “Vì số cử tri đi bầu không được quá nửa số cử tri của đơn vị bầu cử, nên cuộc bầu cử này không có giá trị và phải báo ngay cho Ủy ban bầu cử, Hội đồng bầu cử xem xét, quyết định việc bầu cử lại ở đơn vị đó”. (3) Nếu không ai được quá nửa số phiếu hợp lệ, thì viết: “Vì không có ai được quá nửa số phiếu hợp lệ để trúng cử, nên sẽ tổ chức bầu lại”. (4) Nếu không thiếu đại biểu, thì ghi “Không có”. (5) Nếu không có việc gì xảy ra thì ghi “Không có”. (6) Như các đơn khiếu nại, tờ trình của Tổ bầu cử v.v… (nếu không có thì ghi: “Không có”). (7) Như các đơn khiếu nại, tờ trình của Tổ bầu cử v.v… (nếu không có thì ghi: “Không có”). (8) Như các đơn khiếu nại, tờ trình của Tổ bầu cử v.v… (nếu không có thì ghi: “Không có”). (9) Như các đơn khiếu nại, tờ trình của Tổ bầu cử v.v… (nếu không có thì ghi: “Không có”). Mẫu số 7/BCĐBQH TỈNH (THÀNH PHỐ): ...…...…...… ........…........…........…........………. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIII CỦA ỦY BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI VÀ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CẤP TỈNH TỈNH (THÀNH PHỐ) ........…........… Ngày ….. tháng …… năm 2011, hồi ……… giờ Ủy ban bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XIII và bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ 2011 – 2016 tỉnh (thành phố) ........................................................................................................... , gồm có: 1. Ông (bà):.......................................................................................... , Chủ tịch 2. Ông (bà):.......................................................................................... , Phó Chủ tịch 3. Ông (bà):.......................................................................................... , Phó Chủ tịch 4. Ông (bà):.......................................................................................... , Thư ký 5. Ông (bà):.......................................................................................... , Ủy viên 6. Ông (bà):.......................................................................................... , Ủy viên 7. Ông (bà):.......................................................................................... , Ủy viên 8. Ông (bà):.......................................................................................... , Ủy viên 9. Ông (bà):.......................................................................................... , Ủy viên 10. Ông (bà):........................................................................................ , Ủy viên 11. Ông (bà):........................................................................................ , Ủy viên đã họp tại .................................................................................................................. để làm biên bản xác định kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XIII ở địa phương. Theo Nghị quyết số ……/……/NQ/UBTVQH12 ngày ….. tháng ….. năm …… của Ủy ban Thường vụ Quốc hội, thì tỉnh (thành phố) ........…........… được bầu: ........…........… đại biểu Quốc hội. Theo Nghị quyết số ……../……./NQ/HĐBC ngày ….. tháng ….. năm …… của Hội đồng bầu cử, thì tỉnh (thành phố) ........…........… có: ........…........… người ứng cử đại biểu Quốc hội. 1. Số lượng đơn vị bầu cử, tổng số cử tri, số cử tri tham gia bỏ phiếu: STT Các đơn vị bầu cử Tổng số cử tri của đơn vị bầu cử Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri Phiếu hợp lệ Phiếu không hợp lệ Ghi chú Tổng số Nam Nữ Tổng số Nam Nữ Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu Tỷ lệ của cử tri nam đã tham gia bỏ phiếu Tỷ lệ của cử tri nữ đã tham gia bỏ phiếu Số phiếu Tỷ lệ so với tổng số phiếu bầu Số phiếu Tỷ lệ so với tổng số phiếu bầu Đơn vị bầu cử số 1 Đơn vị bầu cử số 2 ……… Cộng 2. Các đơn vị bầu cử có số cử tri đi bầu không quá nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử (1) ............................................................................................................................................... 3. Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử: STT Các đơn vị bầu cử Số đại biểu được bầu Số người ứng cử Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử (2) Ông (bà) Số phiếu Ông (bà) Số phiếu Ông (bà) Số phiếu Ông (bà) Số phiếu Ông (bà) Số phiếu Số lượng Tỷ lệ 4. Danh sách những người trúng cử theo từng đơn vị bầu cử: Đơn vị bầu cử Họ và tên (3) Số phiếu Tỷ lệ % so với tổng số phiếu hợp lệ Ghi chú Đơn vị bầu cử số: 1 Gồm các huyện (quận, thị xã, thành phố) Đơn vị bầu cử số: 2 Gồm các huyện (quận, thị xã, thành phố) ........…........… ........…........… ........…...... ........…........… ........…........ Đơn vị bầu cử số: … Gồm các huyện (quận, thị xã, thành phố) 5. Theo ấn định của Ủy ban Thường vụ Quốc hội, thì số đại biểu Quốc hội được bầu cử ở tỉnh (thành phố) ........…........… là ........…........… đại biểu, nay đã bầu được là ........…. đại biểu, còn thiếu: .....… đại biểu. Các đơn vị bầu cử còn thiếu đại biểu (4) : ........…........… Đề nghị Hội đồng bầu cử xem xét, quyết định việc bầu cử thêm ở các đơn vị bầu cử này. 6. Những khiếu nại do Tổ bầu cử, Ban bầu cử đã giải quyết: ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 7. Những khiếu nại do Ủy ban bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh đã giải quyết: ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 8. Những việc quan trọng đã xảy ra và cách giải quyết: ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 9. Những khiếu nại, tố cáo và kiến nghị chuyển lên Hội đồng bầu cử: ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Biên bản được lập thành năm bản, có chữ ký của Chủ tịch, Thư ký Ủy ban bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh. Biên bản được gửi đến Hội đồng bầu cử, Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam, Thường trực Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân, Ủy ban Mặt trận Tổ quốc tỉnh (thành phố) chậm nhất là bảy ngày sau ngày bầu cử. Các tài liệu kèm theo, gồm: 1. ........................................................................................................................................... 2. ........................................................................................................................................... 3. ........................................................................................................................................... THƯ KÝ ỦY BAN BẦU CỬ Ký tên ( Ghi rõ họ và tên ) CHỦ TỊCH ỦY BAN BẦU CỬ Ký tên, đóng dấu ( Ghi rõ họ và tên ) ____________ (1) Nếu có thì ghi rõ đơn vị bầu cử gồm các huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) nào, nếu không có thì ghi “Không có”. (2) Ghi đủ họ tên ứng cử và xếp theo thứ tự người nhiều phiếu, bắt đầu từ trái sang phải. (3) Theo thứ tự từ người nhiều phiếu đến người ít phiếu. (4) Nếu có thì ghi rõ các đơn vị bầu cử gồm các huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) nào, nếu không có thì ghi: “Không có”. Mẫu số 8/BCĐBQH ỦY BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI VÀ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CẤP TỈNH .................................. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIII Ở ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ: ........…........… GỒM CÁC HUYỆN (QUẬN, THỊ XÃ, THÀNH PHỐ THUỘC TỈNH): ........... Theo danh sách của Hội đồng bầu cử công bố ngày ….. tháng ….. năm 2011 STT Họ và tên (1) Ngày, tháng, năm sinh Nam (nữ) Quê quán Nơi cư trú Dân tộc Tôn giáo Trình độ văn hóa Trình độ chuyên môn Nghề nghiệp, chức vụ Nơi làm việc Ngày vào Đảng (nếu có) Đại biểu Quốc hội khóa (nếu có) Đại biểu HĐND nhiệm kỳ (nếu có) CHỦ TỊCH ỦY BAN BẦU CỬ (Ký tên đóng dấu) ( Ghi rõ họ và tên ) Ghi chú: (1) Danh sách những người ứng cử ĐBQH xếp theo vần chữ cái A, B, C… Mẫu số 9/BCĐBQH Tỉnh (Thành phố): …………. Đơn vị bầu cử ........…......... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI TRÚNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIII (Bầu cử ngày 22/5/2011) STT Họ và tên (1) Ngày, tháng, năm sinh Nam (nữ) Quê quán Nơi cư trú Dân tộc Tôn giáo Trình độ văn hóa Trình độ chuyên môn Nghề nghiệp, chức vụ Nơi làm việc Ngày vào Đảng (nếu có) Đại biểu Quốc hội khóa (nếu có) Đại biểu HĐND nhiệm kỳ (nếu có) ..., ngày ... tháng ... năm 2011 Trưởng ban bầu cử Ký tên, đóng dấu ( Ghi rõ họ và tên ) Ghi chú: (1) Danh sách những người trúng cử ĐBQH xếp theo vần chữ cái A, B, C… Mẫu số 10/BCĐBQH ỦY BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI VÀ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CẤP TỈNH ........................ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- BÁO CÁO VỀ DỰ KIẾN PHÂN BỔ NHỮNG NGƯỜI ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIII THEO ĐƠN VỊ BẦU CỬ Danh sách những người ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XIII được dự kiến phân bổ về các đơn vị bầu cử Đơn vị bầu cử STT (1) Họ và tên (2) Ngày, tháng, năm sinh Nam (nữ) Quê quán Nơi cư trú Dân tộc Tôn giáo Trình độ văn hóa Trình độ chuyên môn Nghề nghiệp, chức vụ Nơi làm việc Ngày vào Đảng (nếu có) Đại biểu Quốc hội khóa (nếu có) Đại biểu HĐND nhiệm kỳ (nếu có) (1) Số thứ tự ghi theo đơn vị bầu cử (2) Xếp theo vần chữ cái A, B, C theo từng đơn vị bầu cử CHỦ TỊCH ỦY BAN BẦU CỬ Ký tên đóng dấu ( Ghi rõ họ và tên ) Mẫu số 11/BCĐBQH và BCĐBHĐND Tỉnh (thành phố): ........…........… Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh): ........…........… Xã (phường, thị trấn) ......... (1) .....… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- 11 cm THẺ CỬ TRI BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIII VÀ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CÁC CẤP NHIỆM KỲ 2011 – 2016 Họ và tên: .......…........…........…........…........…........…........…........…........…........…....... Ngày, tháng, năm sinh: …........….......…........…........…........…........…........…........…...... Dân tộc: ........…........…........…........; Nam/Nữ: …........…........…........…........….......….... Nơi cư trú (2) ..…........…........…........…........…........…........…........…........…........…........ Ngày ….. tháng ….. năm 2011 TM. ỦY BAN NHÂN DÂN (3) CHỦ TỊCH (4) Ký tên, đóng dấu (Ghi rõ họ và tên) SỐ THẺ CỬ TRI: ........…........… 13 cm Kích thước: 11 cm x 13 cm. (1), (2), (3). Đơn vị lực lượng vũ trang nhân dân, Ủy ban nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh ở những nơi không có đơn vị hành chính cấp xã, phường thị trấn. (4) Chỉ huy đơn vị hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh ở những nơi không có đơn vị hành chính cấp xã, phường thị trấn. Khi cử tri bỏ phiếu xong, Tổ bầu cử đóng dấu “ Đã bỏ phiếu ” vào mặt trước Thẻ cử tri. Mẫu số 12/BCĐBQH và BCĐBHĐND Tỉnh (thành phố): ........…........… Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh): ........…........… Xã (phường, thị trấn) ......... (1) .....… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- 11 cm GIẤY CHỨNG NHẬN Đi bỏ phiếu nơi khác Họ và tên: .…........…........…........…........…........…... Nam/Nữ......…........…........…........ Sinh ngày ........... tháng .......... năm .................. ; Số CMND:...…........…........…........… Dân tộc: ......…........…..................…....…........…........…........…........…........…........….... Nơi cư trú: ..…........…........…........…........…........…........…........…........…........….......... Nơi đến bỏ phiếu: ...…........…........…........…........…........…........…........…........….......... Ngày ….. tháng ….. năm 2011 T/M UBND xã (phường, thị trấn) (1) Chủ tịch Ký tên, đóng dấu ( Ghi rõ họ và tên ) 13 cm Kích thước: 11 cm x 13 cm. (1) Hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh đối với những nơi không có đơn vị hành chính xã, phường, thị trấn. Mẫu số 12a/BCĐBQH và BCĐBHĐND Đơn vị:........................................ .................................................... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- 11 cm GIẤY CHỨNG NHẬN Đi bỏ phiếu nơi khác Họ và tên: .…........…........…........…........…........…... Nam/Nữ......…........…........…........ Sinh ngày ........... tháng .......... năm .................. ; Số CMND:...…........…........…........… Dân tộc: ......…........…..................…....…........…........…........…........…........…........….... Nơi cư trú: ..…........…........…........…........…........…........…........…........…........….......... Nơi đến bỏ phiếu: ...…........…........…........…........…........…........…........…........….......... Ngày ….. tháng ….. năm 2011 T/M ĐƠN VỊ Thủ trưởng Ký tên, đóng dấu ( Ghi rõ họ và tên ) 13 cm Kích thước: 11 cm x 13 cm. Mẫu số 13/BCĐBQH Kích thước: 12 cm x 17 cm. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- Nơi đóng dấu Tổ bầu cử PHIẾU BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIII Đơn vị bầu cử số: ........…........… Tỉnh (thành phố): ..........…........… Được bầu ........…........… đại biểu Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........… (1) Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. 17 cm 12 cm (1) Danh sách người ứng cử xếp theo vần chữ cái A, B, C … Phiếu bầu cử phải có dấu của Tổ bầu cử ở góc trái phía trên của phiếu bầu. Mẫu số 14/BCĐBHĐND *Kích thước: 12 cm x 17 cm. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- Nơi đóng dấu Tổ bầu cử PHIẾU BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CẤP TỈNH NHIỆM KỲ 2011-2016 Đơn vị bầu cử số: ........…........… Tỉnh, thành phố: ...........…........… Được bầu ........…........… đại biểu Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........… (1) Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. 17 cm 12 cm (1) Danh sách người ứng cử xếp theo vần chữ cái A, B, C … Phiếu bầu cử phải có dấu của Tổ bầu cử ở góc trái phía trên của phiếu bầu cử Mẫu số 15/BCĐBHĐND Kích thước: 12 cm x 17 cm. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- Nơi đóng dấu Tổ bầu cử PHIẾU BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CẤP HUYỆN NHIỆM KỲ 2011-2016 Đơn vị bầu cử số: ........…........… Huyện (quận, thị xã): ....…........… Được bầu ........…........… đại biểu Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........… (1) Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. 17 cm 12 cm (1) Danh sách người ứng cử xếp theo vần chữ cái A, B, C … Phiếu bầu cử phải có dấu của Tổ bầu cử ở góc trái phía trên của phiếu bầu cử Mẫu số 16/BCĐBHĐND Kích thước: 12 cm x 17 cm. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- Nơi đóng dấu Tổ bầu cử PHIẾU BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CẤP XÃ NHIỆM KỲ 2011-2016 Đơn vị bầu cử số: ........…........… Xã (phường, thị trấn): ...…........… Được bầu ........…........… đại biểu Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........… (1) Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. Ông (Bà): ........…........…........…........…........…........…........…........…….. 17 cm 12 cm (1) Danh sách người ứng cử xếp theo vần chữ cái A, B, C … Phiếu bầu cử phải có dấu của Tổ bầu cử ở góc trái phía trên của phiếu bầu cử Mẫu số 17/BCĐBQH và BCĐBHĐND TỔ BẦU CỬ ............................. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BIÊN BẢN KIỂM KÊ VIỆC SỬ DỤNG PHIỀU BẦU CỬ ĐBQH KHÓA XIII VÀ ĐBHĐND CÁC CẤP NHIỆM KỲ 2011-2016 KHU VỰC BỎ PHIẾU ............................................................................................................. XÃ …………………………… HUYỆN ……………….. TỈNH ......................................................... Hồi ………….. giờ ………, ngày ……. tháng ……… năm 2011, sau khi cử tri cuối cùng tại địa điểm bỏ phiếu đã bỏ phiếu xong, Tổ trưởng Tổ bầu cử tuyên bố kết thúc cuộc bỏ phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ 2011-2016. Trước khi mở hòm phiếu. Tổ bầu cử đã tiến hành kiểm kê và lập biên bản về việc sử dụng phiếu bầu dưới sự chứng kiến của hai cử tri biết chữ, không ra ứng cử là: Ông (Bà): .............................................................................................................................. Ông (Bà): .............................................................................................................................. Kết quả kiểm kê việc sử dụng phiếu bầu như sau: 1- Số phiếu Tổ bầu cử đã nhận về là: Trong đó: Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội là: ......................................................... phiếu Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp tỉnh là: ................................................. phiếu Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp huyện là: ............................................. phiếu Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp xã là: .................................................. phiếu 2- Số phiếu phát ra là: Trong đó: Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội là: ......................................................... phiếu Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp tỉnh là: ................................................. phiếu Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp huyện là: ............................................. phiếu Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp xã là: .................................................. phiếu 3- Số phiếu cử tri đổi do gạch hỏng là: Trong đó: Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội là: ......................................................... phiếu Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp tỉnh là: ................................................. phiếu Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp huyện là: ............................................. phiếu Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp xã là: .................................................. phiếu 4- Số phiếu còn lại không sử dụng đến là: Trong đó: Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội là: ......................................................... phiếu Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp tỉnh là: ................................................. phiếu Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp huyện là: ............................................. phiếu Phiếu bầu cử đại biểu HĐND cấp xã là: .................................................. phiếu Sau khi kiểm kê, Tổ bầu cử đã niêm phong toàn bộ số phiếu còn lại và lập thành ba bản, có chữ ký của Tổ trưởng, Thư ký và hai cử tri được mời chứng kiến việc kiểm phiếu. Biên bản kiểm kê việc sử dụng phiếu bầu được gửi đến Ban bầu cử (1) , Ủy ban nhân dân và Ban Thường trực Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc xã, phường, thị trấn (kèm theo số phiếu đã niêm phong) …………………………………. Đại diện cử tri chứng kiến (Ký và ghi rõ họ tên) ………., ngày ….. tháng ….. năm 2011 TM. TỔ BẦU CỬ (1) TỔ TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu) (Ghi rõ họ và tên) ____________ (1) Nếu là phiếu bầu ĐBQH thì gửi đến Ban bầu cử ĐBQH; nếu là Phiếu bầu ĐBHĐND thì gửi đến Ban bầu cử ĐB HĐND; Nếu là Tổ Bầu cử kiêm Ban Bầu cử ĐBHĐND thì gửi tới UBBC và ghi TM Ban bầu cử kiêm Tổ bầu cử - Trưởng Ban ký tên, đóng dấu. Mẫu số 18/BCĐBHĐND BAN BẦU CỬ KIÊM TỔ BẦU CỬ .......................... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU VÀ XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (1) ……………… NHIỆM KỲ 2011-2016 KHU VỰC BỎ PHIẾU …………………………….. THUỘC ĐƠN VỊ BẦU CỬ:................................ Vào hồi …….. giờ …… ngày …… tháng …… năm 2011, tại địa điểm bỏ phiếu số ………………… thuộc đơn vị bầu cử .............................................; Ban bầu cử kiêm Tổ bầu cử đã tiến hành kiểm phiếu và xác định kết quả bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (2) ………………….. nhiệm kỳ 2011-2016 với sự tham gia của các thành viên sau đây: Ông (Bà): ............................................................................................................. Trưởng Ban Ông (Bà): ................................................................................................................. Phó Ban Ông (Bà): ................................................................................................................... Thư ký Ông (Bà): .............................................................................................................. Thành viên Ông (Bà): .............................................................................................................. Thành viên Ông (Bà): .............................................................................................................. Thành viên Ông (Bà): .............................................................................................................. Thành viên Ông (Bà): .............................................................................................................. Thành viên Ông (Bà): .............................................................................................................. Thành viên Đúng ………. giờ ………. phút, sau khi cử tri cuối cùng có mặt tại địa điểm bỏ phiếu đã bỏ phiếu xong, Trưởng ban bầu cử kiêm Tổ trưởng Tổ bầu cử tuyên bố kết thúc cuộc bỏ phiếu và mời hai cử tri biết chữ, không ra ứng cử vào chứng kiến việc kiểm phiếu là: Ông (Bà): .............................................................................................................................. Ông (Bà): .............................................................................................................................. Trước khi mở hòm phiếu, Trưởng Ban bầu cử kiêm Tổ trưởng Tổ bầu cử đã tiến hành kiểm kê việc sử dụng phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp. Sau khi mở hòm phiếu và tiến hành kiểm phiếu, cuộc bầu cử có kết quả như sau: - Số đại biểu được bầu: ................................................................................................ người - Số người ứng cử: ...................................................................................................... người - Tổng số cử tri trong danh sách: ............................................................................................. - Tổng số cử tri đã đi bầu: ....................................................................................................... - Tổng số cử tri không đi bầu: ................................................................................................. - Tỷ lệ cử tri đi bầu/tổng cử tri: ............................................................................................. % - Số phiếu phát ra: ................................................................................................................. - Số phiếu thu vào: …………………… đạt ……………. %/số phiếu phát ra - Số phiếu hợp lệ: …………………… đạt ……………. %/số phiếu phát ra - Số phiếu không hợp lệ: …………… đạt ……………. %/số phiếu phát ra - Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử: Ông (Bà): ………………………. được ………….. phiếu, đạt ………….............. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………. được ………….. phiếu, đạt ………….............. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………. được ………….. phiếu, đạt ………….............. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………. được ………….. phiếu, đạt ………….............. % số phiếu hợp lệ Căn cứ vào kết quả ghi trên, Ban bầu cử kiêm Tổ bầu cử xác định các Ông (Bà) có tên dưới đây đã trúng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (3) ............................................................................................ nhiệm kỳ 2011-2016: Ông (Bà): ………………………. được ………….. phiếu, đạt …………...................................... % Ông (Bà): ………………………. được ………….. phiếu, đạt …………...................................... % Ông (Bà): ………………………. được ………….. phiếu, đạt …………...................................... % Còn thiếu ................................................................... đại biểu so với số đại biểu được ấn định Trong ngày bầu cử và thời gian kiểm phiếu, đã xảy ra sự việc (hoặc khiếu nại) sau đây: (4) .......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. Những vấn đề (hoặc khiếu nại) chưa được giải quyết và kiến nghị: (5) .......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Biên bản này được lập thành ba bản để gửi tới Ủy ban bầu cử, Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc cùng cấp, có đính kèm theo Đơn và Biên bản giải quyết khiếu nại, tố cáo. CỬ TRI CHỨNG KIẾN THỨ NHẤT (Ký, ghi rõ họ tên) TM. BAN BC KIÊM TỔ BC TRƯỞNG BAN (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) THƯ KÝ BAN BC KIÊM TỔ BC (Ký, ghi rõ họ tên) CỬ TRI CHỨNG KIẾN THỨ HAI (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: (1) (2), (3) Ghi tên đơn vị hành chính. (4) Tóm tắt những sự việc xảy ra (hoặc khiếu nại) và cách giải quyết của Ban BC kiêm Tổ BC. (5) Ghi rõ vấn đề khiếu nại chưa được giải quyết và kiến nghị. Mẫu số 19/BCĐBHĐND ỦY BAN BẨU CỬ (1) ……………………….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BIÊN BẢN TỔNG KẾT CUỘC BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CỦA ỦY BAN BẦU CỬ (2) ……………… Vào hồi …….. giờ ……. phút, ngày …… tháng …… năm 2011, tại Ủy ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (3) ………………………… đã tiến hành lập biên bản tổng kết cuộc bầu cử với sự tham gia của các thành viên sau đây: Ông (Bà): .................................................................................................................. Chủ tịch Ông (Bà): .......................................................................................................... Phó Chủ tịch Ông (Bà): ................................................................................................................... Thư ký Ông (Bà): .............................................................................................................. Thành viên Ông (Bà): .............................................................................................................. Thành viên Ông (Bà): .............................................................................................................. Thành viên Ông (Bà): .............................................................................................................. Thành viên Ông (Bà): .............................................................................................................. Thành viên Ông (Bà): .............................................................................................................. Thành viên Số lượng khu vực bỏ phiếu: .................................................................................................... Số lượng khu vực bầu cử: ...................................................................................................... Sau khi tổng hợp kết quả từ các đơn vị bầu cử do các Ban bầu cử gửi đến: Kết quả cử tri tham gia bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (4) ...................................... như sau: - Tổng số cử tri trong danh sách: ……………. (Trong đó có: …………. nam, ......................... nữ) - Tổng số cử tri đã đi bầu: ……………………. (Trong đó có: …………. nam, ......................... nữ) - Tổng số cử tri không đi bầu: ………………. (Trong đó có: …………. nam, ........................... nữ) - Tỷ lệ cử tri đi bầu/cử tri trong danh sách: ……….%(Trong đó có: …… % nam, ………..% nữ) - Số phiếu phát ra: ……………………….. bằng …………….. % tổng số cử tri trong danh sách - Số phiếu thu vào: ……………………..... bằng …………….. % số phiếu phát ra - Số phiếu hợp lệ: …………….………….. bằng …………….. % số phiếu thu vào - Số phiếu không hợp lệ:…………..…….. bằng …………….. % số phiếu thu vào Sau khi kiểm tra Biên bản xác định kết quả cuộc bầu cử của các Ban bầu cử và tổng hợp kết quả bầu cử, Ủy ban bầu cử xác định các ông bà có tên sau đây đã trúng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (5) …………. nhiệm kỳ 2011-2016: Tại đơn vị bầu cử số 1: (6) Ông (Bà): (7) ………………………….. được …………….. phiếu, đạt ……….. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………….. được …………….. phiếu, đạt ……….. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………….. được …………….. phiếu, đạt ……….. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………….. được …………….. phiếu, đạt ……….. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………….. được …………….. phiếu, đạt ……….. % số phiếu hợp lệ - Số đại biểu ấn định cho Hội đồng nhân dân ………………………. là ............................. đại biểu - Số người ứng cử: ...................................................................................................... người - Số người trúng cử: .................................................................................................... người - Thiếu ........................................................................... đại biểu so với số đại biểu được bầu. Các đơn vị bầu cử phải tổ chức bầu cử thêm: Đơn vị bầu cử số ………………………………. bầu thêm ............................................... đại biểu Các đơn vị bầu cử phải tổ chức bầu cử lại: Đơn vị bầu cử số …………… được bầu …………….. đại biểu, phải tổ chức bầu cử lại ở khu vực bỏ phiếu ……….. với lý do ............................................................................................................................................. Đơn vị bầu cử số …………… được bầu …………….. đại biểu, phải tổ chức bầu cử lại ở khu vực bỏ phiếu ……….. với lý do ............................................................................................................................................. Đơn vị bầu cử số …………… được bầu …………….. đại biểu, phải tổ chức bầu cử lại ở khu vực bỏ phiếu ……….. với lý do ............................................................................................................................................. Trong ngày bầu cử và thời gian kiểm phiếu, đã xảy ra sự việc (hoặc khiếu nại) sau đây: (8) .......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Những vấn đề (hoặc khiếu nại) chưa được giải quyết và kiến nghị: (9) .......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Biên bản này được lập thành bảy bản để gửi tới Thường trực Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân. Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc cùng cấp và cấp trên trực tiếp, có đính kèm theo Đơn và Biên bản giải quyết khiếu nại, tố cáo. CHỦ TỊCH ỦY BAN BẦU CỬ (Ký tên, đóng dấu) (Ghi rõ họ và tên) PHÓ CHỦ TỊCH ỦY BAN BẦU CỬ (Ký, ghi rõ họ và tên) THƯ KÝ ỦY BAN BẦU CỬ (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: (1), (2), (3), (4), (5): Ghi tên đơn vị hành chính (6): xã, phường, thị trấn hoặc huyện, quận, thị xã, thành phố. (7): Ghi tên theo thứ tự từ người có số phiếu cao xuống người có số phiếu thấp. (8): Tóm tắt những sự việc xảy ra và cách giải quyết của Tổ BC, Ban BC, Hội đồng BC. Mẫu số 20/BCĐBHĐND ỦY BAN NHÂN DÂN (1) …………………. TỔNG HỢP KẾT QUẢ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (2) ………………………. NHIỆM KỲ 2011-2016 STT Tên đơn vị HC (hoặc cấp HC) Cử tri Đơn vị bầu cử Khu vực bỏ phiếu Phiếu bầu cử Kết quả bầu cử Tổng số cử tri trong danh sách Tỷ lệ cử tri đi bầu cử % Tổng số Có 1 Khu vực BC Bầu thêm < 50%="" cử="" tri="" đi="" bầu=""> Bị hủy Kết quả BC Bầu lại Tổng số Khu vực bầu thêm < 50%="" cử="" tri="" đi="" bầu=""> Bị hủy Kết quả BC Bầu lại Phát ra Thu vào Tỷ lệ %/ phiếu phát ra Hợp lệ Tỷ lệ %/ phiếu thu vào Số ĐB được bầu Số người ứng cử Số người trúng cử Nam Nữ Nam Nữ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Ghi chú: (1), (2): Ghi tên đơn vị hành chính Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) …….., ngày ….. tháng ….. năm 2011 TM. Ủy ban nhân dân Chủ tịch (Ký tên, đóng dấu) (Ghi rõ họ và tên) Mẫu số 21/BCĐBQH VÀ ĐBHĐND CÁC MẪU DẤU CỦA CÁC TỔ CHỨC PHỤ TRÁCH BẦU CỬ I. MẪU DẤU BẦU CỬ CỦA ỦY BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIII VÀ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN NHIỆM KỲ 2011-2016 1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa phương quyết định, hình tròn, đường kính 38 mm, ngoài có hai vòng chỉ, trong lòng có một vòng chỉ nhỏ cách vòng chỉ ngoài 5mm. 2. Giữa hai vòng tròn ở phía trên có chữ: “Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có sao nhỏ 5 cánh ở đầu chữ Cộng và sau chữ Nam), ở phía dưới là tên tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. 3. Trong lòng con dấu có chữ: “Ủy ban bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh”. (xem hình 1). II. MẪU DẤU CỦA BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI Ở CÁC ĐƠN VỊ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIII 1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa phương quyết định, hình tròn, đường kính 36mm, ngoài có hai vòng chỉ, trong lòng có một vòng chỉ nhỏ cách vòng chỉ ngoài 5 mm. 2. Giữa hai vòng tròn ở phía trên có chữ: “Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có sao nhỏ 5 cánh ở đầu chữ Cộng và sau chữ Nam), ở phía dưới là tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. 3. Trong lòng con dấu có chữ: “Ban bầu cử đại biểu Quốc hội - Đơn vị bầu cử ……” (xem hình 2). III. MẪU DẤU CỦA BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN Ở CÁC ĐƠN VỊ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CẤP TỈNH NHIỆM KỲ 2011-2016 1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa phương quyết định, hình tròn, đường kính 36 mm, ngoài có hai vòng chỉ, trong lòng có một vòng chỉ nhỏ cách vòng chỉ ngoài 5 mm. 2. Giữa hai vòng tròn ở phía trên có chữ: “Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có sao nhỏ 5 cánh ở đầu chữ Cộng và sau chữ Nam), ở phía dưới là tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. 3. Trong lòng con dấu có chữ: “Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân - Đơn vị bầu cử ……”. (Xem hình 3). IV. MẪU DẤU CỦA BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN Ở CÁC ĐƠN VỊ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CẤP HUYỆN NHIỆM KỲ 2011-2016 1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa phương quyết định, hình tròn, đường kính 36mm, ngoài có hai vòng chỉ, trong lòng có một vòng chỉ nhỏ cách vòng chỉ ngoài 5mm. 2. Giữa hai vòng tròn ở phía trên có chữ: “Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có sao nhỏ 5 cánh ở đầu chữ Cộng và sau chữ Nam), ở phía dưới là tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. 3. Trong lòng con dấu có chữ: “Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân - Đơn vị bầu cử ……” dưới là tên Huyện.... (Xem hình 4). V. MẪU DẤU CỦA ỦY BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CẤP HUYỆN NHIỆM KỲ 2011-2016 1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa phương quyết định, hình tròn, đường kính 36mm, ngoài có hai vòng chỉ, trong lòng có một vòng chỉ nhỏ cách vòng chỉ ngoài 5mm. 2. Giữa hai vòng tròn ở phía trên có chữ: “Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có sao nhỏ 5 cánh ở đầu chữ Cộng và sau chữ Nam), ở phía dưới là tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. 3. Trong lòng con dấu có chữ: “Ủy ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân…..” dưới là tên Huyện ….. (Xem hình 5). VI. MẪU DẤU CỦA ỦY BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN Ở CẤP XÃ NHIỆM KỲ 2011-2016 1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa phương quyết định, hình tròn, đường kính 34mm, ngoài có hai vòng chỉ, trong lòng có một vòng chỉ nhỏ cách vòng chỉ ngoài 4mm. 2. Giữa hai vòng tròn ở phía trên có chữ: “Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có sao nhỏ 5 cánh ở đầu chữ Cộng và sau chữ Nam), ở phía dưới là tên huyện, tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. 3. Trong lòng con dấu có chữ: “Ủy ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân…..” dưới là tên Xã ….. (Xem hình 6). VII. MẪU DẤU CỦA BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN Ở CÁC ĐƠN VỊ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CẤP XÃ NHIỆM KỲ 2011-2016 1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa phương quyết định, hình tròn, đường kính 34mm, ngoài có hai vòng chỉ, trong lòng có một vòng chỉ nhỏ cách vòng chỉ ngoài 4mm. 2. Giữa hai vòng tròn ở phía trên có chữ: “Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (có sao nhỏ 5 cánh ở đầu chữ Cộng và sau chữ Nam), ở phía dưới là tên huyện, tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. 3. Trong lòng con dấu có chữ: “Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân - Đơn vị bầu cử …..” dưới là tên Xã ….. (Xem hình 7). VIII. MẪU DẤU CỦA TỔ BẦU CỬ 1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa phương quyết định, hình chữ nhật, dài 4 cm rộng 2,5cm, có hai viền chỉ 2. Trên mặt dấu có chữ: “Tổ bầu cử số …”; dưới là tên “xã, huyện, tỉnh” (xem hình 8) IX. MẪU DẤU ĐÃ BỎ PHIẾU CỦA TỔ BẦU CỬ 1. Dấu bằng gỗ hoặc cao su do địa phương quyết định, hình chữ nhật, dài 4cm rộng 2cm, có hai viền chỉ 2. Trên mặt dấu có chữ: “Đã bỏ phiếu …”; trên là tên “Tổ bầu cử số …” (xem hình 9) Mẫu có 3 vòng tròn Hình số 1 Hình số 2 Hình số 3 Hình số 4 Hình số 5 Hình số 6 Hình số 7 Hình số 8 Hình số 9 Mẫu số 1/BCĐBHĐND CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN XIN ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN ….. (1) NHIỆM KỲ 2011-2016 Kính gửi: (2) …………………………………. Họ và tên khai sinh: ……………………………………………… Nam/Nữ ……………………………. Họ và tên thường gọi: ............................................................................................................. Sinh ngày: ……………………… tháng ……………. năm ............................................................ Quê quán: .............................................................................................................................. Nơi cư trú (nơi ở hiện nay): .................................................................................................... Số CMND: …………….. Ngày cấp …………… Nơi cấp .......................................................... (3) Dân tộc: ……………………… Tôn giáo: .................................................................................... Trình độ học vấn: .................................................................................................................... Trình độ chuyên môn: ............................................................................................................. Nghề nghiệp, chức vụ: ............................................................................................................ .............................................................................................................................................. Nơi làm việc: .......................................................................................................................... Điện thoại liên hệ: (CQ) ……………………….. (NR): …………….. ĐD: ........................................ Căn cứ Điều 29 của Luật bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bầu cử đại biểu Quốc hội và Luật bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân số 63/2010/QH12, tôi nhận thấy có đủ điều kiện, tiêu chuẩn ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân. Vậy tôi làm đơn này xin ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1) ………. nhiệm kỳ 2011-2016. ………. Ngày ….. tháng ….. năm 2011 Ký tên (Ghi rõ họ và tên) Ghi chú: (1) HĐND tỉnh, huyện, xã nơi người được cơ quan, tổ chức, đơn vị ở địa phương giới thiệu hoặc người tự ứng cử (2) Ủy ban bầu cử cấp tương ứng; (3) Gửi kèm theo 3 ảnh màu, nền trắng, cỡ 4x6cm; sau ảnh ghi họ và tên, ngày tháng năm sinh, quê quán (tỉnh, thành phố). Mẫu số 2/BCĐBHĐND Dán ảnh màu, nền trắng 4 x 6cm CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- SƠ YẾU LÝ LỊCH - Họ và tên khai sinh: ……………………………………………… Nam/Nữ …………………………. - Họ và tên thường gọi: ........................................................................................................... - Sinh ngày: ……………………… tháng ……………. năm .......................................................... - Quê quán: ............................................................................................................................ - Nơi cư trú (nơi ở hiện nay): .................................................................................................. - Số CMND: …………….. Ngày cấp …………… Nơi cấp ........................................................... - Điện thoại: Nhà riêng: ………………….. Cơ quan: ……………… Di động: .................................. - Thành phần gia đình xuất thân: .............................................................................................. - Thành phần bản thân: ........................................................................................................... - Dân tộc: ……………………… Tôn giáo: .................................................................................. - Trình độ học vấn: .................................................................................................................. - Trình độ chuyên môn: ........................................................................................................... - Trình độ lý luận chính trị (nếu có): .......................................................................................... - Trình độ ngoại ngữ: ............................................................................................................... - Trình độ tin học: ................................................................................................................... - Nghề nghiệp, chức vụ: .......................................................................................................... .............................................................................................................................................. - Ngạch công chức, viên chức (nếu có): …………………. Mã ngạch: .......................................... - Bậc lương (nếu có): ……………… Hệ số lương: ………….. Ngày hưởng ................................. - Phụ cấp chức vụ (nếu có): .................................................................................................... - Nơi làm việc: ........................................................................................................................ - Ngày vào Đảng Cộng sản Việt Nam (nếu có): ………….; Ngày chính thức: ................................ - Tình trạng sức khỏe: ............................................................................................................. - Khen thưởng: ……………………; Danh hiệu được phong tặng cao nhất: .................................. - Kỷ luật (Đảng, chính quyền, đoàn thể): ................................................................................... - Là đại biểu Quốc hội khóa (nếu có): ....................................................................................... - Là đại biểu Hội đồng nhân dân cấp ….. nhiệm kỳ (nếu có): ...................................................... .............................................................................................................................................. QUAN HỆ GIA ĐÌNH - Họ và tên cha: ……………………………………………….. Năm sinh .......................................... + Quê quán: ........................................................................................................................... + Nơi cư trú: .......................................................................................................................... + Nghề nghiệp, chức vụ: ......................................................................................................... + Nơi làm việc: ....................................................................................................................... + Đảng viên (nếu có): .............................................................................................................. - Họ và tên mẹ: ……………………………………………….. Năm sinh .......................................... + Quê quán: ........................................................................................................................... + Nơi cư trú: .......................................................................................................................... + Nghề nghiệp, chức vụ: ......................................................................................................... + Nơi làm việc: ....................................................................................................................... + Đảng viên (nếu có): .............................................................................................................. - Họ và tên vợ (chồng): ……………………………………………….. Năm sinh ................................ + Quê quán: ........................................................................................................................... + Nơi cư trú: .......................................................................................................................... + Nghề nghiệp, chức vụ: ......................................................................................................... + Nơi làm việc: ....................................................................................................................... + Đảng viên (nếu có): .............................................................................................................. - Họ và tên các con, năm sinh, nơi cư trú, nơi làm việc (nếu có): ................................................ .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC Từ tháng …….. năm …………. đến tháng …… năm ………….. Làm công việc, giữ chức vụ, cấp bậc gì? tại cơ quan, tổ chức, đơn vị nào? ở đâu? Từ tháng …….. năm …………. đến tháng …… năm ………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Chứng nhận của cơ quan, tổ chức, đơn vị nơi làm việc hoặc Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú ………. Ngày ….. tháng ….. năm 2011 Ký tên (Ghi rõ họ và tên) Mẫu số 3/BCĐBHĐND Dán ảnh màu, nền trắng 4 x 6cm CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TIỂU SỬ TÓM TẮT - Họ và tên khai sinh: ……………………………………………… Nam/Nữ …………………………. - Họ và tên thường gọi: ........................................................................................................... - Sinh ngày: ……………………… tháng ……………. năm .......................................................... - Quê quán: ............................................................................................................................ - Nơi cư trú (nơi ở hiện nay): .................................................................................................. - Số CMND: …………….. Ngày cấp …………… Nơi cấp ........................................................... - Dân tộc: ……………………… Tôn giáo: .................................................................................. - Trình độ học vấn: .................................................................................................................. - Trình độ chuyên môn: ........................................................................................................... - Nghề nghiệp, chức vụ: .......................................................................................................... - Nơi làm việc: ........................................................................................................................ - Ngày vào Đảng Cộng sản Việt Nam (nếu có): ………….; Ngày chính thức: ................................ - Tình trạng sức khỏe: ............................................................................................................. - Khen thưởng: ...................................................................................................................... - Kỷ luật: ............................................................................................................................... - Là đại biểu Quốc hội khóa (nếu có): ....................................................................................... - Là đại biểu Hội đồng nhân dân cấp ….. nhiệm kỳ ….. (nếu có): ................................................ TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC Từ tháng …….. năm …………. đến tháng …… năm ………….. Làm công việc, giữ chức vụ, cấp bậc gì? tại cơ quan, tổ chức, đơn vị nào? ở đâu? Từ tháng …….. năm …………. đến tháng …… năm ………….. ………………………………….. …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Ngày ….. tháng ….. năm 2011 Ký tên (Ghi rõ họ và tên) Mẫu số 4/BCĐBQH và BCĐBHĐND Tỉnh (thành phố): ...…...…...… Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh): ...…...…...… Xã (phường, thị trấn): ...…...…. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- DANH SÁCH CỬ TRI BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIII VÀ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CÁC CẤP NHIỆM KỲ 2011 – 2016 Khu vực bỏ phiếu ( I ) ........…................….......… STT Họ và tên Ngày, tháng, năm sinh Nam Nữ Dân tộc Nghề nghiệp Nơi cư trú Bầu cử ĐBQH Bầu cử Đại biểu HĐND Ghi chú Tỉnh Huyện Xã (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) 1 2 3 Tổng số cử tri của khu vực bỏ phiếu là: ........…........…........…........… người; trong đó có: ........…........… Nam: ........…........… Nữ. Cử tri tham gia bầu cử ĐBQH: ........…........…........…........…........…....người; Cử tri tham gia bầu cử HĐND cấp tỉnh: ........…........…........…........… người; Cử tri tham gia bầu cử HĐND cấp huyện: ........…........…........….........người; Cử tri tham gia bầu cử HĐND cấp xã: ….........…........…........…........…người; Danh sách này được lập tại ........…... ngày ….. tháng ….. năm 2011. (I) Ghi tên hay số hiệu của khu vực bỏ phiếu, (1) Họ và tên cử tri xếp theo hộ gia đình (hoặc theo đơn vị vũ trang nhân dân). Tên chủ hộ xếp lên đầu, Các hộ xếp theo thứ tự từ đầu xóm đến cuối xóm (ở nông thôn), từ đầu phố đều cuối phố (ở thành thị) hoặc theo một thứ tự thích hợp với hoàn cảnh của địa phương; (2) Cần ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh; (3), (4) đánh dấu (x) theo giới tính của cử tri; (5) Ghi rõ: Kinh, Tày, Nùng…; (6) Ghi rõ: cán bộ, công chức, viên chức, giáo viên, bộ đội, công nhân, nông dân, nội trợ, CB hưu trí…; (7) Ghi rõ nơi: thường trú hoặc tạm trú đủ điều kiện theo Điều 2, Nghị quyết số …./2011/UBTVQH12; (9), (10), (11): đánh dấu (X) nếu cử tri bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tương ứng; đánh dấu (0) nếu cử tri không được tham gia bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tương ứng; (II) Nếu là danh sách cử tri của đơn vị lực lượng vũ trang thì do Thủ trưởng đơn vị ký tên, đóng dấu hoặc ở những nơi không có đơn vị hành chính cấp xã, phường, thị trấn thì Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh ký tên, đóng dấu. TM. ỦY BAN NHÂN DÂN (xã, phường, thị trấn) (II) CHỦ TỊCH Ký tên, đóng dấu (Ghi rõ họ tên) Mẫu số 5/BCĐBHĐND ỦY BAN BẦU CỬ (*) ………. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (*) ………………………. KHÓA …………….. NHIỆM KỲ 2011-2016 ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ: ……………………….. Số thứ tự Họ và tên Ngày, tháng, năm sinh Giới tính (nam, nữ) Dân tộc Tôn giáo Quê quán Nơi ở hiện nay Nghề nghiệp, Chức vụ, đơn vị công tác Đảng viên Đại biểu tái cử Trình độ Ghi chú Học vấn Chính trị Chuyên môn 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Tổng số người ứng cử trong danh sách này là: ………………………….. người; Số đại biểu được bầu: ………………………………………………………. đại biểu. Ghi chú: (*): Ghi tên đơn vị hành chính 2 - Xếp tên theo thứ tự a, b, c … 9 - Ghi nghề nghiệp người đó đang làm (như cán bộ, công chức, viên chức, giáo viên, bộ đội, công nhân, làm ruộng, nội trợ, hưu trí …) 13, 14, 15, 16, 17 - Ghi trình độ cao nhất; trường hợp chưa tốt nghiệp về văn hóa thì ghi lớp đã học hoặc đang theo học; chưa tốt nghiệp về chuyên môn, nghiệp vụ, lý luận chính trị hay quản lý thì ghi năm đang theo học hay các lớp bồi dưỡng đã qua Lập lại ……………… ngày ….. tháng ….. năm 2011 TM. ỦY BAN BẦU CỬ CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) (Ghi rõ họ và tên) Mẫu số 6/BCĐBHĐND Tỉnh (thành phố): ……………… Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh): …………………….. Xã (phường, thị trấn): ………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (1) ….. CỦA TỔ BẦU CỬ (2) ............ NHIỆM KỲ 2011 - 2016 KHU VỰC BỎ PHIẾU ………….. THUỘC ĐƠN VỊ BẦU CỬ………………… Vào hồi ….. giờ ….. ngày ….. tháng ….. năm 2011, tại địa điểm bỏ phiếu ……………….. Tổ bầu cử gồm có: Ông (Bà): ................................................................................ Tổ trưởng Ông (Bà): ................................................................................ Tổ phó Ông (Bà): ................................................................................ Thư ký Ông (Bà): ................................................................................ Thành viên Ông (Bà): ................................................................................ Thành viên Ông (Bà): ................................................................................ Thành viên Ông (Bà): ................................................................................ Thành viên Đã tiến hành lập biên bản kiểm phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (3) …………… nhiệm kỳ 2011-2016. Đúng ……. giờ ….. phút, sau khi cử tri cuối cùng có mặt tại địa điểm bỏ phiếu đã bỏ phiếu xong, Tổ trưởng Tổ bầu cử tuyên bố kết thúc cuộc bỏ phiếu và mời hai cử tri biết chữ, không ra ứng cử, chứng kiến công việc kiểm phiếu là: Ông (Bà): ................................................................................ Ông (Bà): ................................................................................ Trước khi mở hòm phiếu, Tổ bầu cử đã tiến hành kiểm kê và lập biên bản về việc sử dụng phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp. Sau khi mở hòm phiếu và tiến hành kiểm phiếu, kết quả cuộc bầu cử, như sau: - Số đại biểu Hội đồng nhân dân ấn định cho đơn vị bầu cử: ……………………… người - Số người ứng cử: ………………………………………………………………………. người - Tổng số cử tri trong khu vực bỏ phiếu: ……….. (Trong đó có: ……… nam, …………….. nữ) - Tổng số cử tri đã đi bầu: ……………………….. (Trong đó có: ……… nam, …………….. nữ) - Tổng số cử tri không đi bầu: ………….……….. (Trong đó có: ……… nam, …………….. nữ) - Tỷ lệ cử tri đi bầu/ tổng cử tri: ………………… % (Trong đó có: …………. % nam, ……… % nữ) - Số phiếu phát ra: ………………….. Số phiếu thu vào: …………….. đạt ……. %/ phiếu phát ra Số phiếu hợp lệ: ……………... đạt ……. %/ phiếu phát ra Số phiếu không hợp lệ: ……... đạt ……. %/ phiếu phát ra - Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử: Ông (Bà): ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Trong ngày bầu cử và thời gian kiểm phiếu, đã xảy ra sự việc (hoặc khiếu nại) sau đây: (4) .......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Những vấn đề (hoặc khiếu nại) chưa được giải quyết và kiến nghị: (5) .......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Biên bản này lập thành ba bản để gửi: Ban Bầu cử và Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam xã (phường, thị trấn) … (4) , có đính kèm theo Đơn và Biên bản giải quyết các khiếu nại, tố cáo. CỬ TRI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) T.M TỔ BẦU CỬ TỔ TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu) THƯ KÝ TỔ BẦU CỬ (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: ( 1), (3) : Ghi tên đơn vị hành chính (2) : Ghi số của Tổ bầu cử (4) : Tóm tắt những sự việc xảy ra (hoặc khiếu nại) và cách giải quyết của Ban BC, Tổ BC. (5) : Ghi rõ vấn đề (khiếu nại chưa được giải quyết) và kiến nghị. Mẫu số 7/BCĐBHĐND Tỉnh (thành phố): ……………… Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh): …………………….. Xã (phường, thị trấn): ………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CỦA BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (1) ................................ ĐƠN VỊ BẦU CỬ: …………………………… Vào hồi ….. giờ ….. phút, ngày ….. tháng ….. năm 2011, tại (2) …………………………………. Ban bầu cử đã tiến hành lập biên bản xác định kết quả bầu cử ở đơn vị bầu cử với sự tham gia của các thành viên sau đây: Ông (Bà): ................................................................................ Trưởng ban Ông (Bà): ................................................................................ Phó ban Ông (Bà): ................................................................................ Thư ký Ông (Bà): ................................................................................ Thành viên Ông (Bà): ................................................................................ Thành viên Ông (Bà): ................................................................................ Thành viên Ông (Bà): ................................................................................ Thành viên Ông (Bà): ................................................................................ Thành viên Ông (Bà): ................................................................................ Thành viên Sau khi kiểm tra và tổng hợp kết quả từ Biên bản kiểm phiếu do các Tổ bầu cử chuyển đến, kết quả cuộc bầu cử ở đơn vị bầu cử như sau: - Số đại biểu được bầu: ………………………………………………………………… người - Số người ứng cử: ………………………………………………………………………. người - Tổng số cử tri trong đơn vị bầu cử: .....……….. (Trong đó có: ……… nam, …………….. nữ) - Tổng số cử tri đã đi bầu: ……………………….. (Trong đó có: ……… nam, …………….. nữ) - Tổng số cử tri không đi bầu: ………….……….. (Trong đó có: ……… nam, …………….. nữ) - Tỷ lệ cử tri đi bầu/ tổng cử tri: ……………… % (Trong đó có: ……… % nam, …..…… % nữ) - Số phiếu phát ra: …………………. Số phiếu thu vào: …………….. đạt ……. %/ phiếu phát ra Số phiếu hợp lệ: …………….. đạt ……. %/ phiếu phát ra Số phiếu không hợp lệ: …….. đạt ……. %/ phiếu phát ra - Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử: Ông (Bà): ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Căn cứ vào kết quả ghi trên, Ban bầu cử xác định các Ông (Bà) có tên dưới đây đã trúng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (3) …………………………….. nhiệm kỳ 2011-2016: Ông (Bà): (4) ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Ông (Bà): ………………………………….. được …………… phiếu, đạt ……. % số phiếu hợp lệ Còn thiếu .................................................................... đại biểu so với số đại biểu được ấn định Trong ngày bầu cử và thời gian kiểm phiếu, đã xảy ra sự việc (hoặc khiếu nại) sau đây (5) : ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Những vấn đề (hoặc khiếu nại) chưa được giải quyết và kiến nghị: (6) .......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Biên bản này được lập thành bốn bản để gửi tới Ủy ban bầu cử, Thường trực Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc cùng cấp, có đính kèm theo Đơn và Biên bản giải quyết các khiếu nại, tố cáo. TM TỔ BẦU CỬ TRƯỞNG BAN (Ký tên, đóng dấu) (Ghi rõ họ và tên) THƯ KÝ BAN BẦU CỬ (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: ( 1), (3) : Ghi tên đơn vị hành chính (2) : Địa điểm Ban Bầu cử tổ chức họp (4) : Ghi tên theo thứ tự từ người có số phiếu cao nhất đến người có số phiếu thấp nhất. (5) : Tóm tắt những sự việc xảy ra (hoặc khiếu nại) và cách giải quyết của Ban BC, Tổ BC. (6) : Ghi rõ vấn đề (khiếu nại chưa được giải quyết) và kiến nghị. Mẫu số 8/BCĐBHĐND ỦY BAN BẦU CỬ (*) ………. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI TRÚNG CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (*) ………………………. KHÓA …………….. NHIỆM KỲ 2011-2016 Số thứ tự Họ và tên Đơn vị bầu cử Ngày, tháng, năm sinh Giới tính (nam, nữ) Dân tộc Tôn giáo Quê quán Nơi ở hiện nay Nghề nghiệp Đại biểu ngoài đảng Đại biểu tái cử Trình độ Ghi chú Học vấn Chính trị Chuyên môn 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Số đại biểu ấn định cho HĐND: (*) ……………………………………… đại biểu; Tổng số người trúng cử trong danh sách này là: ………………………… người. Ghi chú: (*): Ghi tên đơn vị hành chính 2) Xếp tên theo thứ tự a, b, c … 3) Ghi tên đơn vị bầu cử mà người trúng cử đã ứng cử 10) Ghi nghề nghiệp người đó đang làm (như cán bộ, công chức, viên chức, giáo viên …, bộ đội, công nhân, làm ruộng, nội trợ, hưu trí …) Lập lại ……………… ngày ….. tháng ….. năm 2011 TM. ỦY BAN BẦU CỬ CHỦ TỊCH (ký tên, đóng dấu) (Ghi rõ họ và tên) Mẫu số 02 ban hành kèm theo Thông tư số 2442/2007/TT-TTCP MẪU BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP RÚT GỌN Áp dụng cho kê khai tài sản, thu nhập phục vụ bầu cử đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân và bầu, phê chuẩn các chức danh tại Quốc hội, Hội đồng nhân dân (Bao gồm tài sản của bản thân, của vợ hoặc chồng và con chưa thành niên) - Họ và tên người kê khai tài sản, thu nhập: ............................................................................ - Chức vụ/chức danh công tác: .............................................................................................. - Cơ quan/đơn vị công tác: ..................................................................................................... - Chỗ ở hiện tại: .................................................................................................................... STT Loại tài sản Thông tin mô tả về tài sản 1 Nhà, công trình xây dựng Có □ Không có □ + Loại nhà: ………………………………………………………. + Diện tích: …………………………………………………… m2 + Địa chỉ: …………………………………………………………. ……………………………………………………………………. + Có giấy chứng nhận quyền sở hữu không: Có □ Không có □ Từ nhà thứ 2 trở đi thì cũng kê khai như nhà thứ nhất. 2 Quyền sử dụng đất Có □ Không có □ + Loại đất: ………………………………………………………. + Diện tích: …………………………………………………… m2 + Địa chỉ: …………………………………………………………. ……………………………………………………………………. + Có giấy chứng nhận quyền sử dụng không: Có □ Không có □ Từ thửa đất thứ 2 trở đi thì cũng kê khai như thửa đất thứ nhất. 3 Tài sản ở nước ngoài - Động sản: Có □ Không có □ + Tên: ………………………………………………………………... + Số lượng: …………………………………………………………. - Bất động sản: Có □ Không có □ + Tên: ………………………………………………………………. + Địa chỉ ……………………………………………………………. 4 Tài khoản ở nước ngoài Có □ Không có □ - Ngân hàng mở tài khoản: ………………………………………. ……………………………………………………………………….. - Số dư tài khoản vào thời điểm kê khai: ……………………….. 5 Thu nhập - Lương: …………………………………………………./ tháng - Thu nhập khác (nếu có) ………………………………………. 6 Mô tô, ôtô, tàu, thuyền có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên Có □ Không có □ - Chủng loại, nhãn hiệu: …………………………………………. - Số lượng: ………………………………………………………… 7 Kim khí quý, đá quý có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên Có □ Không có □ Tổng giá trị ước tính: ……………………………………………… 8 Tiền, sổ tiết kiệm, cổ phiếu, trái phiếu, séc, các công cụ chuyển nhượng khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên Tiền mặt: Có □ Không có □ Số lượng: ………………………………………………………….. Tiền gửi tại ngân hàng, tổ chức tín dụng (tài khoản, sổ tiết kiệm, sổ tín dụng …) Có □ Không có □ Tổng giá trị: …………………………………………………………. Cổ phiếu: Có □ Không có □ Tổng giá trị ước tính: ………………………………………………. Trái phiếu: Có □ Không có □ Tổng giá trị: …………………………………………………………. 9 Tài sản khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên Có □ Không có □ - Tên: - Số lượng: ……., ngày ….. tháng ….. năm ….. Người kê khai tài sản, thu nhập (Ký, ghi rõ họ tên)