1216/QĐ-BHXH

Quyết định 1216/QĐ-BHXH năm 2020 quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ---------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 1216/QĐ-BHXH Hà Nội, ngày 29 tháng 9 năm 2020 QUYẾT ĐỊNH QUY ĐỊNH CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ, QUYỀN HẠN VÀ CƠ CẤU TỔ CHỨC CỦA BAN THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ Căn cứ Nghị định số 89/2020/NĐ-CP ngày 04/8/2020 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Tổ chức cán bộ. QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Vị trí và chức năng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế là đơn vị chuyên môn giúp việc Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam (sau đây gọi là Tổng Giám đốc) có chức năng tham mưu giúp Tổng Giám đốc tham gia xây dựng chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế; quản lý và hướng dẫn việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng Giám đốc. Điều 2. Nhiệm vụ và quyền hạn 1. Tham mưu giúp Tổng Giám đốc: a) Tham gia với các cơ quan nhà nước trong việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và các văn bản khác có liên quan. b) Xây dựng trình cấp có thẩm quyền chiến lược, kế hoạch dài hạn, năm năm, hàng năm và các dự án, đề án khác của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về lĩnh vực bảo hiểm y tế thuộc chức năng của đơn vị; tham mưu tổ chức thực hiện sau khi được phê duyệt. c) Quản lý, sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kết dư quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh); chỉ đạo về công tác giám định bảo hiểm y tế; chỉ đạo thực hiện các biện pháp kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và phòng, chống gian lận, lạm dụng, trục lợi chế độ bảo hiểm y tế. d) Tham gia Hội đồng tư vấn cấp quốc gia về đấu thầu thuốc; Hội đồng đàm phán giá thuốc và các Hội đồng khác có liên quan đến việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. đ) Hướng dẫn việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh; hướng dẫn chỉ đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân tham gia công tác đấu thầu thuốc theo quy định. e) Hướng dẫn Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân tổ chức đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cho người có thẻ bảo hiểm y tế; ký kết và thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật theo quy định. 2. Giúp Tổng Giám đốc chỉ đạo, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân triển khai thực hiện: Công tác thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán trực tiếp với người tham gia bảo hiểm y tế; việc phân bổ, điều chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quản lý, sử dụng và thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; việc tổ chức thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế trong toàn Ngành; kiểm tra việc thực hiện của Bảo hiểm xã hội tỉnh. 3. Tham gia vào quá trình lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc, vật tư y tế đối với mua thuốc, vật tư y tế tập trung cấp quốc gia và đàm phán giá thuốc do Bộ Y tế tổ chức; tham gia thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc của các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và các Bộ, ngành khác theo đề nghị của Bộ Y tế. 4. Công bố giá từng loại thuốc trúng thầu, giá thuốc trúng thầu trung bình được thanh toán từ nguồn quỹ bảo hiểm y tế của từng bệnh viện, địa phương, Bộ Y tế; giá vật tư y tế trúng thầu theo quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu đối với đấu thầu tập trung cấp quốc gia, đấu thầu tập trung cấp địa phương và đấu thầu riêng lẻ của từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong toàn quốc trên Cổng thông tin điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. 5. Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng các biểu mẫu báo cáo, thống kê liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. 6. Phối hợp với các đơn vị liên quan tham gia xây dựng cơ sở dữ liệu quản lý về bảo hiểm y tế; cập nhật, xây dựng hệ thống dữ liệu, tài liệu, thông tin về thuốc, hóa chất, vật tư y tế cung cấp cho Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân để phục vụ công tác đấu thầu, kiểm soát, quản lý, thanh toán theo chế độ bảo hiểm y tế; khai thác, sử dụng có hiệu quả dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tập trung thuộc lĩnh vực quản lý theo quy định của Ngành; xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm thuộc lĩnh vực bảo hiểm y tế. 7. Hàng năm xây dựng số kiểm tra dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; phương án phân bổ, điều chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân chuyển Vụ Kế hoạch và Đầu tư. 8. Thẩm định và trình Tổng Giám đốc ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế; phối hợp với Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến xây dựng, sửa đổi, bổ sung quy tắc giám định, phát triển các chức năng của hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế. 9. Chủ trì xây dựng, hướng dẫn triển khai thực hiện phương thức chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Phối hợp với các đơn vị liên quan xác định giá dịch vụ y tế; danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. 10. Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan thẩm định quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng năm của Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân chuyển Vụ Tài chính - Kế toán tổng hợp, báo cáo quyết toán, báo cáo tài chính toàn Ngành. 11. Phối hợp với các đơn vị liên quan trong việc kiểm tra; giải quyết khiếu nại, tố cáo; giải quyết kiến nghị, vướng mắc của các tổ chức, cá nhân liên quan đến tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong phạm vi quyền hạn được giao. 12. Chịu trách nhiệm về dữ liệu trong phần mềm nghiệp vụ thuộc chức năng, nhiệm vụ của đơn vị quản lý. 13. Tham gia công tác: Nghiên cứu khoa học; cải cách hành chính; thi đua, khen thưởng; ứng dụng công nghệ thông tin; áp dụng Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn quốc gia TCVN; tuyên truyền, phổ biến chính sách bảo hiểm y tế; hợp tác quốc tế; đào tạo, bồi dưỡng, tập huấn chuyên môn nghiệp vụ theo chức năng, nhiệm vụ được giao. 14. Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo; văn thư và lưu trữ theo quy định. 15. Quản lý công chức, viên chức và tài sản của đơn vị theo quy định. 16. Thực hiện các nhiệm vụ khác do Tổng Giám đốc giao. Điều 3. Chế độ quản lý và điều hành 1. Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Trưởng ban quản lý, điều hành theo chế độ thủ trưởng. Trưởng ban chịu trách nhiệm trước Tổng Giám đốc và trước pháp luật về toàn bộ hoạt động của Ban. Giúp việc Trưởng ban có không quá 03 Phó Trưởng ban. Trưởng ban và các Phó Trưởng ban do Tổng Giám đốc bổ nhiệm, miễn nhiệm, điều động, thuyên chuyển, khen thưởng và kỷ luật theo quy định. 2. Trưởng ban ban hành quy định về việc phân công nhiệm vụ, mối quan hệ công tác, lề lối làm việc, quy chế làm việc của Ban, đôn đốc, kiểm tra việc thực hiện quy định. 3. Trưởng ban phân công hoặc ủy quyền cho Phó Trưởng ban giải quyết các công việc thuộc thẩm quyền của Trưởng ban. Phó Trưởng ban chịu trách nhiệm trước Trưởng ban và trước pháp luật về nhiệm vụ được giao. Trưởng ban chịu trách nhiệm về quyết định của Phó Trưởng ban được phân công hoặc ủy quyền giải quyết. Điều 4. Cơ cấu tổ chức và biên chế 1. Cơ cấu tổ chức gồm 05 phòng: a) Phòng Kế hoạch - Tổng hợp. b) Phòng Quản lý Nghiệp vụ và phương thức chi trả. c) Phòng Chế độ bảo hiểm y tế. d) Phòng Quản lý thuốc. đ) Phòng Quản lý vật tư, trang thiết bị y tế. Phòng do Trưởng phòng quản lý và điều hành theo chế độ thủ trưởng. Trưởng phòng chịu trách nhiệm trước Trưởng ban và trước pháp luật về toàn bộ hoạt động chuyên môn, nghiệp vụ của phòng. Giúp việc Trưởng phòng có các Phó Trưởng phòng; số lượng Phó Trưởng phòng theo quy định tại Nghị định số 47/2019/NĐ-CP ngày 05/6/2019 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 10/2016/NĐ-CP ngày 01/02/2016 quy định về cơ quan thuộc Chính phủ. Trưởng phòng, Phó Trưởng phòng do Tổng Giám đốc bổ nhiệm, miễn nhiệm, điều động, thuyên chuyển, khen thưởng và kỷ luật theo quy định. 2. Biên chế của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Tổng Giám đốc giao. Công chức, viên chức của Ban được tuyển dụng theo quy định hiện hành và làm việc theo Quy chế làm việc của cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Điều 5. Trách nhiệm của Trưởng Ban 1. Tổ chức thực hiện các nhiệm vụ, quyền hạn quy định tại Điều 2 Quyết định này. 2. Xây dựng dự thảo Quyết định quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, trách nhiệm và chế độ quản lý các phòng thuộc Ban chuyển Vụ Tổ chức cán bộ thẩm định trình Tổng Giám đốc ban hành. 3. Tổ chức thực hiện chương trình cải cách hành chính và phòng, chống tham nhũng trong quản lý, điều hành mọi hoạt động của Ban; đảm bảo chế độ thông tin, báo cáo của Ban. 4. Quyết định các công việc thuộc phạm vi thẩm quyền quản lý của Ban; quyết định các biện pháp cụ thể để tăng cường kỷ luật, kỷ cương hành chính trong công chức, viên chức; chống tham nhũng, lãng phí, quan liêu, hách dịch, cửa quyền và các hiện tượng tiêu cực khác trong Ban; chịu trách nhiệm khi để xảy ra hành vi vi phạm. 5. Thực hiện quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. 6. Phối hợp với các đơn vị trong Ngành và ngoài Ngành để thực hiện nhiệm vụ được giao. Điều 6. Hiệu lực và trách nhiệm thi hành Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày 01/10/2020 và thay thế Quyết định số 419/QĐ-BHXH ngày 31/3/2017 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế. Bãi bỏ Quyết định số 415/QĐ-BHXH ngày 01/3/2017 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Ban Dược và Vật tư y tế. Vụ Trưởng Vụ Tổ chức cán bộ, Chánh Văn phòng Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 6: - HĐQL (để b/c); - Tổng Giám đốc; - Các Phó Tổng Giám đốc; - Lưu: VT, TCCB (5). TỔNG GIÁM ĐỐC Nguyễn Thế Mạnh