2123/TB-BHXH

Thông báo 2123/TB-BHXH năm 2017 về điều chỉnh, bổ sung Phiếu giao nhận hồ sơ giấy theo cơ chế một cửa do Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh ban hành BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HI Ể M XÃ HỘI TP.H Ồ CHÍ MINH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 2123 /TB-BHXH TP. Hồ Chí Minh , ngày 09 tháng 10 năm 2017 THÔNG BÁO VỀ VIỆC ĐIỀU CHỈNH, BỔ SUNG PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ GIẤY THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA Căn cứ Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 về ban hành Quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, t h ẻ bảo hiểm y tế; Căn cứ Quyết định số 2103/QĐ-BHXH ngày 06 /6/2012 của Giám đốc Bảo hi ể m xã hội Thành phố về việc ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế một cửa tại Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh; Theo đề nghị của các Trưởng phòng Quản lý thu và Phòng C ấp sổ thẻ, Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh điều chỉnh, bổ sung Phiếu giao nhận hồ sơ giấy theo cơ chế một cửa, như sau: 1. Đối với Phiếu giao nhận hồ sơ (PGNHS), điều chỉnh như sau: Lĩnh vực thu, sổ thẻ ban hành mới 18 PGNHS giấy: PGNHS 607, PGNHS 608, PGNHS 609, PGNHS 610, PGNHS 612, PGNHS 620, PGNHS 621, PGNHS 622, PGNHS 623, PGNHS 624, PGNHS 625, PGNHS 626, PGNHS 627, PGNHS 628, PGNHS 629, PGNHS 630, PGNHS 666 và PG N HS 666a (đ í nh kèm danh mục, PGNHS và bi ể u mẫu) . Bãi bỏ PGNHS theo cơ chế một cửa (hồ sơ giấy ) gồm 34 PGNHS: PGNHS 101, PGNHS 102, PGNHS 103, PGNHS 104, PGNHS 105, PGNHS 106, PGNHS 107, PGNHS 108, PGNHS 109, PGNHS 110, PGNHS 111, PGNHS 201, PGNHS 202, PGNHS 203, PGNHS 301, PGNHS 302, PGNHS 303, PGNHS 304, PGNHS 305, PGNHS 306, PGNHS 308, PGNHS 309, PGNHS 310, PGNHS 311, PGNHS 313, PGNHS 314, PGNHS 314b, PGNHS 316, PGNHS 317, PGNHS 320, PGNHS 333, PGNHS 401, PGNHS 402 và PGNHS 403. Bãi bỏ PGNHS điện tử gồm 16 PGNHS: PGNHS 101, PGNHS 102, PGNHS 103, PGNHS 104, PGNHS 106, PGNHS 202, PGNHS 302, PGNHS 303, PGNHS 304, PGNHS 305, PGNHS 306, PGNHS 311, PGNHS 401, PGNHS 402, PGNHS 402b và PGNHS 403. 2. Ngày áp dụng: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh thống nhất áp dụng Quy trình và Phi ế u giao nhận hồ sơ đ ề cập ở Mục 1, kể từ ngày 10/10/2017. 3. Tổ chức thực hiện - Phòng Công ng hệ thông tin chịu trách nhiệm phối hợp với nhà cung cấp phần mềm tiếp nhận hồ sơ, để điều chỉnh các Quy trình và Phi ế u giao nhận hồ sơ nêu trên. - Các Phòng Nghiệp vụ có liên quan và Bảo hiểm xã hội quận, huyện chịu tr ách nhiệm tổ chức, triển khai và thực hiện theo nội dung thông báo này. - Ban Biên tập trang thông tin điện tử Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh cập nhật quy trình, biểu mẫu và phiếu giao nhận hồ sơ th eo quy định./. Nơi nhận: - BGĐ BHXH TP.HCM (b/c); - Chánh Văn phòng; - Trưởng các Phòng Nghiệp vụ; - Giám đốc BHXH các quận, huyện; - Các đơn vị, tổ chức, cá nhân NLĐ (để áp dụng); - Trang web BHXH TP.HCM; - Lưu: VT, VP (PVT, 2b). GIÁM ĐỐC Cao Văn Sang DANH MỤC PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA (HỒ SƠ GIẤY) STT Mã PGNHS Nội dung Ghi chú 1 607 Cấp lại sổ BHXH do mất, hỏn g 2 608 Cấp lại sổ BHXH do thay đ ổ i họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, dân tộc; quốc tịch 3 609 Cấp lại sổ BHXH do điều chỉnh nội dun g đã ghi trên sổ 4 610 Cấp lại thẻ BHYT do thay đổi mã quy ền lợi khám chữa bệnh; thay đổi nơi khám chữa bệnh; thay đổi t hông tin in trên thẻ (họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; gi ới tính, địa chỉ, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống) 5 612 Cấp lại thẻ BHYT do hỏng, mất; đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục. C ấp thẻ BHYT cho kỳ trướ c do thiếu thông tin. 6 620 Xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN (bao gồm xác nhận cho người tham gia dừng đóng BHXH, BH TN tại một đơn vị; đóng BHXH tự nguyện; người lao động đi là m theo hợp đồng có thời hạn ở nước ngoài tự đăng ký đóng BHX H bắt buộc) 7 621 Chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhi ều sổ về sổ gốc. 8 622 Xác nhận đang tham gia BHXH; xác n hận tham gia BHYT liên tục từ đủ 03 năm trở lên sử dụng thuốc Glivec 9 623 Tiếp nhận sổ BHXH đã xác nhận thời gi an đóng BHXH, BHTN của người lao động nghỉ việc sau 12 th áng không đến nhận sổ BHXH. 10 624 Cấp, ghi sổ thời gian công tác trước th áng 01/1995; điều chỉnh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, đ ộc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm trước ngày 01/01/1995 hoặc thời gian đảm nhiệm chức danh trước tháng 01/1998 đối với cán bộ cấp xã. 11 625 Người lao động đề nghị nhận sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ qu a n BHXH 12 626 R à soát, tr ả sổ BHXH cho người lao độn g theo công văn 4027 13 627 Xác nhận quá trình đóng BHXH, BHT N và trả sổ BHXH cho người lao động đối với trường hợp sổ BHXH đang được cơ quan BHXH rà soát theo phiếu giao nhận hồ sơ 626 hoặc 320 (cũ). 14 628 Điều chỉnh nhân thân do mượn hồ s ơ người khác tham gia BHXH 15 629 Xác nhận, xác nhận lại sổ BHXH kh i người tham gia dừng hưởng hoặc kết thúc đợt hưởng trợ cấp thất nghiệp hoặc trường hợp bị thu hồi trợ cấp thất nghiệp. 16 630 Giải quyết hồ sơ nhanh nghiệp vụ Thu - Sổ, Thẻ 17 666 Cấp kinh phí chăm sóc s ứ c khỏe ban đầu cho các đơn vị 18 666a Cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các cơ sở giáo dục mầm non. Phiếu giao nhận hồ s ơ này áp dụng k ể từ ngày 10/10/2017 Số Hồ sơ: 607/……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do mất, hỏng (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày) 1. Tên cá nhân /đơn vị: …………………………………….. Mã đơn vị: ............................... 2. Điện thoại: ………………………………………………………… Email: .......................... 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I. Cấp lại sổ BHXH do mất: 1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 2. Đối với người lao động có quá trình tham gia trước tháng 01/1995, bổ sung: - Tờ khai cấp sổ BHXH đã được duyệt □ - Nếu mất tờ khai thì nộp hồ sơ gốc □ II. Cấp lại sổ BHXH do hỏng: 1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 2. Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH. Lưu ý: 1. Trường hợp sổ BHXH bị mất hoặc rách, hỏng (không xác định được quá trình đóng) cần phải xác minh quá trình đóng BHXH ở tỉnh khác hoặc nhiều đơn vị nơi người lao động có thời gian làm việc thì thời hạn giải quyết không quá 45 ngày. 2. Đối với trường hợp cá nhân người lao động nộp hồ sơ cấp mất sổ BHXH khi nhận kết quả giải quyết hồ sơ: Người lao động cung cấp bản chính giấy CMND để đối chiếu. Trường hợp nhận thay thì người nhận cung cấp giấy ủy quyền theo đúng quy định kèm bản chính CMND để đối chiếu. 3. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: ………/…. . ./ 20 ……. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ) ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017 Số Hồ sơ: 60 8 /……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do thay đổi họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, dân tộc; quốc tịch (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày) 1. Tên cá nhân /đơn vị: …………………………………………. Mã đơn vị:........................... 2. Điện thoại: …………………………………………………. Email: ..................................... 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): .................................................. Số TT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I Người tham gia: 1 Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 2 Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định và chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu. 3 Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH kèm theo. II Đơn vị: 1 Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS) (nếu có) Lưu ý: 1 . Thủ tục nộp hồ sơ: - Người đang làm việc nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH. - Người đang bảo lưu thời gian đ ó ng BHXH nộp cho cơ quan BHXH. 2. Đơn vị/người tham gia phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ. 3. N ế u nộp hồ sơ và nhận kết quả qua b ưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 0 2 ngày cho m ỗ i lượt. Ngày trả kết quả: …… / …… / 20……. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ) ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017 Số Hồ sơ: 60 9 /……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do điều chỉnh nội dung đã ghi trên sổ (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày) 1. Tên cá nhân/ đơn vị: …………………………………………………… Mã đơn vị: ............ 2. Điện thoại: .............................................................................. Email: …………………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): .................................................. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1. Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (mẫu D02-TS, 01 bản) 2. Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS, 01 bản) (nếu có) 3. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 4. Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH kèm theo. 5. Hồ sơ liên quan đến việc điều chỉnh: Quyết định (văn bản) chứng minh địa điểm làm việc; Quyết định phân công vị trí công việc, hưởng lương; Hợp đồng lao động, Hợp đồng làm việc và các giấy tờ khác có liên quan đến việc điều chỉnh … (Trường hợp điều chỉnh làm nghề công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm) Lưu ý : 1 . Thủ tục nộp hồ sơ: - Người đang làm việc nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH. - Người đang bảo lưu thời gian đ ó ng BHXH nộp cho cơ quan BHXH. 2. Đơn vị/người tham gia phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ. 3. N ế u nộp hồ sơ và nhận kết quả qua b ưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 0 2 ngày cho m ỗ i lượt. Ngày trả kết quả: …… / …… / .…. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ) ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017 Số Hồ sơ: 6 10 …………/ THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT do thay đổi mã quyền lợi khám chữa bệnh; thay đổi nơi khám chữa bệnh; thay đổi thông tin in trên thẻ (họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, địa chỉ, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống) (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 03 ngày) 1. Tên Cá nhân /đơn vị: ............................................................. M ã đơn vị: ………………… 2. Điện thoại: ........................................................................... Email: ……………………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I Người tham gia: 1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người). 3. Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp; Giấy chứng minh nhân dân/thẻ căn cước/hộ chiếu (trường hợp thay đổi thông tin về nhân thân). 4. Giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (Mục I Phụ lục 3 - QĐ 595) (trường hợp thay đổi mã quyền lợi khám chữa bệnh) 5. Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú hoặc Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi cư trú (trường hợp bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống). II Đơn vị: 1 Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS) (nếu có) Lưu ý: 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Người đang làm việc nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH. - Người tham gia BHYT: nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT. Riêng người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp trên địa bàn TP.HCM thì nộp hồ sơ cho BHXH TP.HCM. 2. Việc đổi thẻ BHYT do thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu chỉ thực hiện vào tháng đầu mỗi quý. Trường hợp nhận hồ sơ từ ngày 21 của tháng cuối quý và có ngày trả kết quả trước ngày 01 của tháng đầu quý sau, thì thời hạn trả kết quả vào buổi chiều ngày làm việc đầu tiên của tháng đầu quý sau. - Người tham gia BHYT có thể tham khảo danh sách các cơ sở khám chữa bệnh nhận đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu được Bảo hiểm xã hội Tp.Hồ Chí Minh cập nhật định kỳ hằng quý trên trang thông tin điện tử (địa chỉ: http://bhxhtphcm.gov.vn/danh-muc ), tại các bệnh viện, trường học và Đại lý thu BHYT để lựa chọn nơi khám chữa bệnh phù hợp. 3 . Đơn vị/người tham gia phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ. 4 . Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017 Số Hồ sơ: 6 12 /……………/ THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT do hỏng, mất; đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục. Cấp thẻ BHYT cho kỳ trước do thiếu thông tin. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 02 ngày) 1. Tên Cá nhân /đơn vị: .................................................................... Mã đơn vị: ………….. 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: ………………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): .................................................. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng A Cấp lại thẻ BHYT do hỏng, mất; đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục. 1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) B Cấp thẻ BHYT cho kỳ trước do thiếu thông tin. 1. Danh sách không đủ thông tin cấp thẻ BHYT kỳ trước (của cơ quan BHXH lập gửi trả đơn vị kỳ trước) 2. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 3. Chuyển file dữ liệu. Lưu ý: 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Người đang làm việc nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH. - Người tham gia BHYT: nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT. Riêng người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp trên địa bàn TP.HCM thì nộp hồ sơ cho BHXH TP.HCM. - Phần B: áp dụng cho đơn vị sử dụng lao động. 2. Trường hợp đổi thẻ BHYT có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục nếu người tham gia BHYT có quá trình cùng tham gia BHXH, BHYT (đối tượng bắt buộc) trước đó ở tỉnh/thành phố khác thì kê khai số sổ BHXH đã tham gia trước đó vào Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS). Nếu người tham gia BHYT có quá trình chỉ tham gia BHYT (học sinh, hộ gia đình,…) trước đó ở tỉnh/thành phố khác thì liệt kê quá trình tham gia BHYT vào Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS). 3. Đơn vị/người tham gia phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ. 4. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017 Số Hồ sơ: 6 20 /……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN (bao gồm xác nhận cho người tham gia dừng đóng BHXH, BHTN tại một đơn vị; đóng BHXH tự nguyện; người lao động đi làm theo hợp đồng có thời hạn ở nước ngoài tự đăng ký đóng BHXH bắt buộc) (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 07 ngày) 1. Tên cá nhân/đơn vị: ........................................................................ Mã đơn vị: ………. 2. Điện thoại: ..................................................................................... Email: ……………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng Điều kiện: áp dụng đối với sổ BHXH chưa được cơ quan BHXH rà soát, in tờ rời đến năm 2016 hoặc sổ BHXH đã được bảo lưu đơn vị trước đó nếu tiếp tục tham gia tại đơn vị sau ; Đơn vị đã hoàn tất thủ tục báo giảm ; Cá nhân/Đơn vị đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN 1. Sổ BHXH (mẫu sổ cũ, 01 sổ/người) □ hoặc Tờ bìa sổ BHXH (sổ mẫu mới, 01 tờ bìa/người), □ 2. Các tờ rời sổ BHXH. 3. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) Lưu ý : 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Đối với sổ BHXH (mẫu cũ) chỉ ghi và xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN đến tháng 12/2009, từ tháng 01/2010 không ghi sổ BHXH (mẫu cũ). - Mục 3: áp dụng đối với trường hợp đơn vị đã giải thể, phá sản đã có căn cứ pháp lý và tất toán thu BHXH. 2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả : .…./…../20….… ( Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị, cá nhân chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ). ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017 Số Hồ sơ: 6 21 /……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ về sổ gốc (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 26 ngày) 1. Tên cá nhân/đơn vị: ................................................................ Mã đơn vị: ……………. 2. Điện thoại: .............................................................................. Email: …………………. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 2. Sổ BHXH gốc, các sổ BHXH khác kèm đầy đủ các tờ rời. 3. Phiếu yêu cầu gộp sổ (nếu có) Lưu ý: 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Người đang làm việc nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH. - Người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH nộp cho cơ quan BHXH. 2. Đơn vị/người tham gia phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ. 3. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017 Số Hồ sơ: 6 22 /……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận đang tham gia BHXH; xác nhận tham gia BHYT liên tục từ đủ 03 năm trở lên sử dụng thuốc Glivec (Thời hạn giải quyết: 01 ngày. Riêng loại hồ sơ xác nhận đang tham gia BHXH có từ 10 đến dưới 20 trường hợp xác nhận/hồ sơ thì thời hạn giải quyết là 02 ngày, nếu từ 20 trường hợp xác nhận/hồ sơ trở lên thì cơ quan BHXH sẽ hẹn thời hạn giải quyết, trả kết quả) 1. Tên cá nhân/đơn vị: ................................................................. Mã đơn vị: ……………… 2. Điện thoại: ................................................................................ Email: …………………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): .................................................... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) Lưu ý: 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Người đang làm việc nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH. - Người chỉ tham gia BHYT thì nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT. - Người tham gia cần ghi rõ lý do, nội dung đề nghị xác nhận: xác nhận đang tham gia BHXH hoặc xác nhận tham gia BHYT liên tục từ đủ 03 năm trở lên để sử dụng thuốc Glivec theo đề nghị của cơ sở KCB - Hồ sơ nộp buổi sáng thì nhận kết quả vào buổi chiều, hồ sơ nộp buổi chiều thì nhận kết quả vào buổi sáng của ngày hôm sau. 2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017 Số Hồ sơ: 6 23 /……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Tiếp nhận sổ BHXH đã xác nhận thời gian đóng BHXH, BHTN của người lao động nghỉ việc sau 12 tháng không đến nhận sổ BHXH. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 45 ngày) 1. Tên đơn vị: ................................................................................ Mã đơn vị: …………… 2. Điện thoại: .................................................................................. Email: ……………….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): .................................................. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng Điều kiện : Sổ BHXH đã xác nhận thời gian đóng BHXH, BHTN. 1. Biên bản giao nhận sổ BHXH có ký, đóng dấu của đơn vị (Mẫu 01-BB/GNS, 02 bản) 2. Danh sách đề nghị trả sổ BHXH của người lao động đã nghỉ việc sau 12 tháng không đến nhận sổ (Mẫu 02-DS/ĐNTS, 02 bản) 3. File dữ liệu danh sách đề nghị trả sổ BHXH của đơn vị 4. Sổ BHXH (mẫu cũ) hoặc tờ bìa sổ BHXH (sổ mẫu mới) 5. Các trang tờ rời sổ BHXH Lưu ý: - Sổ tham gia tại tỉnh/thành phố khác hoặc có quá trình tham gia trước tháng 07/1995 lập một danh sách riêng. - Mục 3: Đơn vị lập Danh sách đề nghị trả sổ BHXH bằng file Excel, font chữ Time New Roman, cỡ chữ 14 và chuyển qua địa chỉ email của cơ quan BHXH nơi nộp hồ sơ (theo danh sách email đính kèm). - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017 Số Hồ sơ: 6 24 /……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp, ghi sổ thời gian công tác trước tháng 01/1995; điều chỉnh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm trước ngày 01/01/1995 hoặc thời gian đảm nhiệm chức danh trước tháng 01/1998 đối với cán bộ cấp xã. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 20 ngày) 1. Tên cá nhân/đơn vị: ................................................................ Mã đơn vị: …………….. 2. Điện thoại: .............................................................................. Email: …………………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): .................................................. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 2. Sổ BHXH (mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ) và các tờ rời sổ BHXH kèm theo (nếu có) 3. Phiếu báo hồ sơ (nếu có) 4. Hồ sơ, giấy tờ bản chính có liên quan theo Phụ lục 01- Quyết định 595/QĐ-BHXH: ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. Lưu ý: 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Người đang làm việc nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị đang tham gia BHXH. - Người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH nộp cho cơ quan BHXH. 2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017 Số Hồ sơ: 6 25 /……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Người lao động đề nghị nhận sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày) 1. Tên cá nhân: …………………………………………………………… 2. Điện thoại: ................................................................................ Email: …………………. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): .................................................. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng A Đối với sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH từ năm 2008 trở về trước . 1 Biên bản bàn giao sổ BHXH giữa đơn vị sử dụng lao động và cơ quan BHXH 2 Danh sách sổ BHXH bàn giao cho cơ quan BHXH (có xác nhận của cơ quan BHXH) 3 Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) B Đối với sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH từ năm 2009 trở về sau. 1 Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) Lưu ý : - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, nếu chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017 Số Hồ sơ: 6 26 /……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Rà soát, trả sổ BHXH cho người lao động theo công văn 4027 Điều kiện: áp dụng đối với sổ BHXH của người lao động đang tham gia tại đơn vị đến thời điểm rà soát. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 60 ngày.) 1. Tên đơn vị: ............................................................................... Mã đơn vị: ……………. 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: ………………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): .................................................. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1. Danh sách người lao động nộp sổ BHXH do đơn vị lập (Mẫu số 01a-DSNS) 2. File dữ liệu danh sách người lao động nộp sổ BHXH do đơn vị lập (Mẫu số 01a-DSNS) 2. Sổ BHXH mẫu cũ (24 hoặc 46 trang) 3. Sổ BHXH mẫu mới (tờ bìa sổ) có các tờ rời kèm theo 4. Sổ BHXH mẫu mới chỉ có tờ bìa sổ Lưu ý : - Mục 2: Đơn vị lập Danh sách người lao động nộp sổ BHXH do đơn vị lập (Mẫu số 01a-DSNS) bằng file Excel, font chữ Time New Roman, cỡ chữ 14 và chuyển qua địa chỉ email của cơ quan BHXH nơi nộp hồ sơ (theo danh sách email đính kèm PGNHS 626). - Trường hợp cơ quan BHXH đang rà soát sổ BHXH nếu có phát sinh người lao động nghỉ việc thì đơn vị lập phiếu giao nhận hồ sơ 627 nộp cho cơ quan BHXH để xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN của người lao động. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: .……./………/20….… …… ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017 Số Hồ sơ: 6 2 7/…………… / SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN và trả sổ BHXH cho người lao động đối với trường hợp sổ BHXH đang được cơ quan BHXH rà soát theo phiếu giao nhận hồ sơ 626 hoặc 320 (cũ). Điều kiện: Áp dụng khi phát sinh trường hợp người lao động dừng đóng BHXH, BHTN (nghỉ việc, hưởng chế độ,….) mà sổ BHXH của người lao động đang được cơ quan BHXH rà soát. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày) 1. Tên đơn vị: ............................................................................... Mã đơn vị: ……………. 2. Điện thoại: ................................................................................ Email: …………………. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): .................................................. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1. Phiếu yêu cầu xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN cho người lao động (mẫu số 02a, 02 bản) Lưu ý : - Phiếu yêu cầu (mẫu số 02a) đơn vị lập cần ghi đầy đủ thông tin: mã số bưu gửi hoặc phiếu giao nhận hồ sơ số 626 (hoặc phiếu GNHS 320 cũ) , tổng số lượng sổ BHXH cần xác nhận,… để tiện cho cơ quan BHXH trích lục sổ BHXH. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: .…./…../20….… . ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017 Số Hồ sơ: 6 28 /……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân do mượn hồ sơ người khác tham gia BHXH Điều kiện: áp dụng đối với trường hợp phát sinh trước ngày 01/01/2015. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày) 1. Tên đơn vị (cá nhân): ................................................................ Mã đơn vị: …………… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: ………………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): .................................................. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 2. Giấy cam đoan của người cho mượn hồ sơ, có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (mẫu 02-GCĐ/SBH) 3. Tờ khai tham gia BHXH cũ để thu hồi (nếu có) 4. Sổ BHXH (mẫu cũ) hoặc tờ bìa sổ BHXH 5. Các trang tờ rời sổ BHXH Lưu ý: 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Người đang làm việc nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị đang tham gia BHXH. - Người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH nộp cho cơ quan BHXH. 2. Các trường hợp phát sinh từ 01/01/2015 trở đi thì cơ quan BHXH không tiếp nhận và giải quyết. 3. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: ……………./……………../…………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ). ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017 Số Hồ sơ: 6 29 /……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận, xác nhận lại sổ BHXH khi người tham gia dừng hưởng hoặc kết thúc đợt hưởng trợ cấp thất nghiệp hoặc trường hợp bị thu hồi trợ cấp thất nghiệp. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày) 1. Tên đơn vị (Cá nhân): ................................................................ Mã đơn vị: …………… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: ………………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): .................................................. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng 1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người) 2. Sổ BHXH kèm đầy đủ các tờ rời sổ BHXH. 3. Quyết định về việc thu hồi tiền trợ cấp thất nghiệp hưởng sai quy định hoặc Quyết định hủy TCTN, Biên lai thu tiền (bản photo). Áp dụng đối với trường hợp bị thu hồi trợ cấp thất nghiệp. 4. Quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp (bản photo). Áp dụng đối với trường hợp kết thúc đợt hưởng trợ cấp thất nghiệp chưa tiếp tục tham gia BHXH có nhu cầu bảo lưu thời gian đóng BHTN chưa hưởng. 5. Quyết định chấm dứt hưởng trợ cấp thất nghiệp (bản photo). Áp dụng đối với trường hợp chấm dứt hưởng trợ cấp thất nghiệp, bảo lưu thời gian đóng BHTN chưa hưởng. Lưu ý : 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Người lao động hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quyết định từ ngày 01/01/2015 đến trước ngày 01/01/2016 nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi xác nhận bảo lưu quá trình đóng BHXH, BHTN sau cùng. - Người lao động hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quyết định từ ngày 01/01/2016 trở đi nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi chi trả trợ cấp thất nghiệp. 2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, nếu chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ). ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017 Số Hồ sơ: 630/……………/THU-SỔ,THẺ Số Hồ sơ: 630a/……………/ SỔ, THẺ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết hồ sơ nhanh nghiệp vụ Thu - Sổ, Thẻ (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: hồ sơ thẻ BHYT : giải quyết trong ngày; hồ sơ sổ BHXH: tối đa 05 ngày) 1. Tên cá nhân/đơn vị: ................................................................ Mã đơn vị: ……………. 2. Điện thoại: .............................................................................. Email: …………………. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng A Hồ sơ Thu- Sổ, thẻ I. Hồ sơ do lỗi của cơ quan BHXH: 1. Phiếu đề nghị - do Phòng (Bộ phận) TNQLHS lập 2. Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có) 3. Thẻ BHYT 4. Hồ sơ kèm theo………………………………………………. II. Hồ sơ do yêu cầu của đơn vị, người tham gia hoặc một số đối tượng ưu tiên: Phiếu giải quyết hồ sơ nhanh - do Phòng (bộ phận) TNQLHS lập 1. Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có) 2. Hồ sơ kèm theo: …………………………………………………... ........................ ………………………………………………………………………………………… B . Hồ sơ Sổ, thẻ I. Hồ sơ do lỗi của cơ quan BHXH: 1. Phiếu đề nghị - do Phòng (bộ phận) TNQLHS lập 2. Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có) 3. Thẻ BHYT 4. Hồ sơ kèm theo: …………………………………………… ……………………… ………………………………………………………………………………………. II. Hồ sơ do yêu cầu của đơn vị, người tham gia hoặc một số đối tượng ưu tiên: 1. Phiếu giải quyết hồ sơ nhanh - do Phòng (bộ phận) TNQLHS lập 2. Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có) 3. Hồ sơ kèm theo: …………………………………………………………… …………. …………………………………………………………………………………….. Lưu ý : - Không giải quyết nhanh đối với hồ sơ cấp lại sổ BHXH do mất. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: .…./…../20….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ). ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 10/10/2017 Số Hồ sơ: 6 66 /……………/ THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp KPCSSKBĐ cho các đơn vị (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày) 1. Tên đơn vị: ............................................................................... Mã đơn vị: ……………. 2. Điện thoại: ................................................................................ Email: …………………. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I. Hồ sơ pháp lý xác định đơn vị đủ điều kiện trích chuyển KPCSSKBĐ (1 năm nộp 1 lần) 1 Bảng đăng ký trích chuyển KPCSSKBĐ (Mẫu số 01/BHYT, 03 bản) 2 Quyết định thành lập Phòng y tế/Trạm y tế/Bộ phận y tế: 1 bản sao 3 Văn bằng chuyên môn (bác sĩ, trung cấp y): 1 bản sao 4 Hợp đồng lao động/Quyết định tuyển dụng, phân công: 1 bản sao II. Hồ sơ đề nghị cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (nộp vào tháng đầu quý sau): 1 Bảng đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đ ầu (mẫu 01b/BHYT) (3 bản) III. Hồ sơ khác: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… IV. File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH □ bằng USB □ bằng email □ Lưu ý: Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Lưu ý: Kinh phí CSSK BĐ, phòng KHTC hoặc bộ phận kế toán sẽ chuyển khoản cho đơn vị trong thời hạn 30 ngày của tháng thứ 2 đầy quý sau. Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 23/12/2016 Số Hồ sơ: 6 66a /……………/ THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp KPCSSKBĐ cho các cơ sở giáo dục mầm non (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày) 1. Tên đơn vị: ................................................................................ Mã đơn vị: …………… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: ………………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng I. Hồ sơ pháp lý xác định đơn vị đủ điều kiện trích chuyển KPCSSKBĐ (1 năm nộp 1 lần) 1 Trường hợp đủ điều kiện về nhân lực khám chữa bệnh ban đầu a Bảng đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01/BHYT, 03 bản) b Quyết định thành lập Phòng y tế/Trạm y tế/Bộ phận y tế (1 bản sao) c Văn bằng chuyên môn (bác sỹ, trung cấp y tế) (1 bản sao) d Hợp đồng lao động/Quyết định tuyển dụng, phân công (1 bản sao) 2 Trường hợp không đủ điều kiện về nhân lực khám chữa bệnh ban đầu a Bảng đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01/TCKT, 03 bản) b Hợp đồng của cơ sở giáo dục với trạm y tế xã, phường, thị trấn hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ hình thức phòng khám đa khoa trở lên (01 bản) II. Hồ sơ đề nghị cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu: 1 Bảng đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01b/BHYT) (3 bản) 2 Danh sách các trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học mầm non có thẻ BHYT (Mẫu số 03/BHYT, 3 bản). 3 Hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho trẻ em dưới 6 tuổi (Mẫu số 84a/HD, 4 bản) 4 Thanh lý hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho trẻ em dưới 6 tuổi (Mẫu số 84b/HD, 4 bản) 5 Báo cáo nội dung sử dụng kinh phí CSSKBĐ năm trước (mẫu 03/TCKT, 01 bản) III. Hồ sơ khác: ……………………………………………………………………… …………….. ……………………………………………………………………… …………….. IV. File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH □ bằng USB □ bằng email □ Lưu ý: Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Lưu ý: Kinh phí CSSK BĐ cho các cơ sở giáo dục mầm non, phòng KHTC hoặc bộ phận kế toán sẽ chuyển khoản cho trường trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nộp hồ sơ. M ẫ u TK1-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HI Ể M Y TẾ Kính gửi: ........................................................................ I. Phần kê khai bắt buộc [01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):................................................................ ......................... [02]. Ngày, tháng, năm sinh: ..… / …… . /…… [03]. Giới tính: ………………………………… [04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc : ………………………………… [06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ………………………. [06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): …………….. [06.3]. Tỉnh (Tp): .………………. [07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. S ố nhà, đường ph ố , thôn xóm: ………….. [07.2]. Xã (phường, thị trấn): .………… [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): …….. [07.4].T ỉ nh (Tp): ……………………………….………………………………………………… [08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đ ố i với trẻ em dưới 6 tuổi): ………………………… II. Phần k ê khai chung [09]. Mã số BHXH (đã cấp): .……………………. [09.1]. Số điện thoại liên hệ: .…………. [09.2] . Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………………………………..………………… [10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ……………………………….……………………………… (trườ n g hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đ í nh k è m tờ khai) [11]. Mức tiền đóng: .……………………. [12]. Phương thức đóng: .………………………. [13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: …………………………………………. [14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ………………………………..……………………..………. [15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………….………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai ……….., ngày ……. tháng …… năm ………. Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) Phương pháp lập: Ghi đầy đủ thông tin còn thiếu vào các chỉ tiêu trên Tờ khai, không phải kê khai các chỉ tiêu ( [10], [11], [12], [13], [14], [15] . Lưu ý một số chỉ tiêu sau: [06], Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (qu ận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh. Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai s inh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú. [09]. Mã số BHXH: Trường hợp có s ố sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT thì ghi số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT. Sau khi hoàn tất việc kê khai, người k ê khai ký ghi rõ họ tên. Ph ụ l ụ c: Thành viên h ộ gia đình Họ và tên chủ hộ: …………………….…………………….…………. S ố điện thoại (nếu có): ………………………………..……………………. ; Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú): …………………………….. . Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) ……………. Xã (phường, thị trấn) ………..…….. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………………………….………. Tỉnh (Tp): ……………………………….…… Stt Họ và tên Mã số BHXH Ngày, tháng, năm sinh Gi ớ i tính Nơi cấp giấy khai sinh Mối quan hệ với chủ hộ S ố CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu Ghi chú A B 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 ... Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai ……….., ngày ……. tháng …… năm ………. Người kê khai Phương pháp lập: * Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa ch ỉ : thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); t ỉ nh (thành phố). Trường hợp hộ gia đình ch ỉ có giấy tạm trú th ì v ẫ n thực hiện k ê khai nhưng gh i rõ cụm từ “ gi ấ y tạm trú” vào cột ghi chú. * Ch ỉ tiêu theo cột: - Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình. - Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm chủ hộ và các thành viên trong hộ). - Cột 1: ghi mã số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH c ấ p, hoặc s ố s ổ BHXH hoặc s ố thẻ BHYT. - Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ ch iếu , thẻ căn cước. - Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”). - Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc t ỉ nh); tỉnh, thành phố đã c ấ p gi ấ y khai sinh. Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời đ i ể m kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú. - Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu...). - Cột 6: Số chứng minh nhân dân/Hộ chi ế u/Thẻ căn cước (n ế u có): ghi s ố chứng minh nhân dân hoặc ghi s ố hộ chi ế u hoặc ghi s ố Thẻ căn cước. - Cột 7: ghi những nội dung cần ghi chú. Sau khi hoàn tất việc kê khai, người kê khai ký ghi rõ họ tên. Mẫu D01 -TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢNG KÊ THÔNG TIN (1): ……………………………………………………………………………………………… (Kèm theo(2) ………………………………………………………………………………… ) TT Họ và tên Mã số BHXH Tên, loại văn bản Số hiệu văn bản Ngày ban hành Ngày văn bản có hiệu lực Cơ quan ban hành văn bản Trích yếu văn bản Trích lược nội dung cần thẩm định 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 …………… …………… …………… …………… …………… Đơn vị cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về kiểm tra, đối chiếu, lập bảng kê và lưu trữ hồ sơ của người lao động./. Ngày ……. tháng …… năm ……….. Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Tên đơn vị: .…………………………… Mã đơn vị: .…………………………….. Địa ch ỉ : .... ………………………………. Mẫu D02 -TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam) DANH SÁCH LAO ĐỘNG THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN Số: …………… tháng ……….n ăm …… STT Họ và t ê n Mã số BHXH C ấ p bậc, chức vụ, chức danh nghề, n ơ i làm việc Tiền lương Từ tháng, năm Đ ế n tháng, năm Ghi chú Hệ số/M ức lương Phụ c ấ p Chức vụ Thâm niên VK (%) Thâm niên ngh ề (%) Phụ cấp l ương Các k ho ả n bổ sung A B C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I Tăng I.1 Lao động 1 N g uyễn Thị A 123456789 Ph ó Chánh thanh tra Sở A 4.74 0.40 19% 06/2015 09/2015 S ố 1 1 /QĐ-S ở A 2 Ngu y ễn Văn B Thanh tra viên Sở A 3.33 5% 06/2015 09/2015 S ố 1 2 /QĐ-S ở A I .2 Tiền lương 1 Nguyễn V ăn C 2222333333 4.98 0.40 29% 02/2015 09/2015 ….. Cộng tăng II Gi ả m II.1 Lao động II.2 Tiền lương III Khác Cộng gi ả m Tổng số Sổ BHXH đề nghị cấp: …………………………………. Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: …………………………………. Người lập biểu Ký, ghi rõ họ tên Ngày ……. tháng …… năm ……….. Đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên , đóng dấu ) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM PHỤ LỤC 03 : CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ CẤP LẠI, GHI, ĐIỀU CHỈNH THẺ BHYT I. Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các giấy tờ sau: STT Đối tượng Tên loại văn bản, hồ sơ Ghi chú 1. Người có công với cách mạng quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng 1.1 Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, bao gồm: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên. a) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh; b) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh; c) Quyết định công nhận là người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945 của Ban Thường vụ tỉnh ủy, Thành ủy trực thuộc Trung ương; d) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội. đ) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hằng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn s ố 467/NCC ngày 17/ 6 /2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội); 1.2 Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, trừ các đối tượng tại điểm 1 nêu trên a) Huân chương Kháng chiến; b) Huy chương Kháng chiến; c) Huân chương Chiến thắng; d) Huy chương Chiến thắng; đ) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh; e) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh; g) Giấy chứng nhận về khen thưởng t ổ ng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động KC của cơ quan Thi đua Khen thưởng cấp huyện; h) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao đ ộ ng - Thương binh và Xã hội. i) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hàng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 4 6 7/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội); 2. Cựu chiến binh theo quy định tại Nghị định số 150/2006/NĐ-CP Nghị định số 157/201 6 /NĐ-CP và Thông tư 25/2016/TT - BLĐTBXH (không được ngân sách nhà n ước đóng BHYT theo đối tượng cựu chiến binh) 2.1. Cựu chiến binh giai đoạn trước 30/4/1975 a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành. b) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg; c) Quyết định được hưởng trợ cấp theo QĐ 188/2007/QĐ-TTg; d) Quyết định hưởng trợ cấp theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướng Chính phủ. đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg; đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo QĐ số 38/2010/QĐ-TTg. e) Quyết định được hưởng trợ cấp thanh niên xung phong theo QĐ số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ . g) Giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐT B XH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội - Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính; h) Lý lịch cán bộ Đảng viên có ghi là thanh niên xung phong theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động - Thương binh & Xã hội. i) Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2 0 12/TTLT-BLĐ TB XH-BNV-BTC; k) Giấy khen trong thời kỳ tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch s ố 08/2012/TTLT-BL Đ T B XH-BNV-BTC; l) Giấy chứng nhận tham gia dân công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch s ố 138/2015/TTLT-BQP-BL Đ T B XH-BTC 2.2. Cự u chiến binh giai đoạn từ 30/4/1975 đến trước thời kỳ xây d ự ng và bảo vệ tổ quốc a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành ghi rõ thời gian, địa điểm nơi đóng quân theo quy định tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg hoặc Quyết định hưởng trợ cấp theo quy định tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg b) Giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BL Đ TBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BL Đ T B XH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội - Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính; c) Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BL Đ T B XH-BNV-BTC; d) Giấy khen trong thời kỳ tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo q uy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch s ố 08/2012/TTLT-BL Đ T B XH-BNV-BTC; đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg. e) Giấy chứng nhận tham gia dân công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BL Đ T B XH-BTC 2.3 Cựu chiến binh không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT mà tham gia BHYT theo đối tượng khác có mức hưởng BHYT thấp hơn mức hưởng BHYT của đối tượng cựu chiến binh thì đối tượng đó được đ ổ i quyền lợi theo nhóm đối tượng cựu chiến binh. a) Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS); b) Giấy tờ chứng minh (theo điểm 2.1, 2.2 nêu trên) c) Riêng các đối tượng sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp nghỉ hưu, cơ quan BHXH căn cứ hồ sơ, dữ liệu đang quản lý để đổi thẻ theo quyền lợi của đối tượng cựu chiến b i nh. 2.4. Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đ ã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc đã ngh ỉ hưu, phục viên, chuyển ngành. Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành. 3 Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ a) Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ hoặc Quyết định cấp Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ và trợ cấp tiền tuất của Sở Lao động Thương binh và Xã hội theo quy định tại Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. b) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng li ệ t sỹ theo quy định t ạ i Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH. 4 Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo a) Sổ hộ khẩu; b) Sổ tạm trú; c) Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi có đối tượng cư trú. 5 Thân nhân người có công với cách mạng (trừ trường hợp là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ), bao gồm: - Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng t ừ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thươ n g binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; - Con đẻ từ trên 6 tuổi của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt. Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và X ã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. 6 Người thuộc đối tượng bảo trợ xã hội theo Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 củ a Chính phủ Giấy xác nhận khuyết tật, ghi rõ mức độ khuyết tật thuộc các đối tượng người khuyết tật nặng và người khuyến tật đặc biệt nặng theo Thông tư li ê n tịch số 37/2012/TTLT-BL Đ T B XH-BYT-BTC-BGD Đ T ”. Quyết định trợ cấp xã hội h ằ ng tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp huyện) đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng 7 Người thuộc hộ gia đình nghèo Giấy chứng nhận học sinh, sinh viên thuộc hộ nghèo theo Thông tư liên tịch số 18/2009/TTLT-BGD Đ T-BTC-BL Đ T B XH ” Danh sách hàng năm đư ợc Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp xã) xác nhận đối với người thuộc hộ gia đình nghèo; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn 2. Thay đổi thông tin về nhân thân, bổ sung mã n ơ i đối tượng sinh sống trên thẻ BHYT, hồ s ơ gồm một trong các loại giấy t ờ sau: STT Đối tượng Tên loại văn bản, hồ sơ Ghi chú 1 Điều chỉnh họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định. 2 Bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đ ả o, huyện đảo. 2.1. Sổ hộ khẩu; 2.2. Sổ tạm trú. Ghi ch ú : người tham gia không có giấy tờ nêu tại phụ lục, mà có các giấy tờ liên quan khác để chứng minh, làm c ă n cứ điều chỉnh (trừ các trường hợp: điều chỉnh nhân thân, bổ s u ng mã nơi đối tượng sinh sống) như: giấy tờ chứng minh là người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định tại Pháp lệnh Cự u chiến binh; người tham gia kháng chiến; ch ứ ng minh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hi ể m hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hi ể m... thì đơn vị nộp các giấy tờ này cho cơ q u an BHXH đ ể xem xét, giải quyết (không ghi vào Bảng kê hồ sơ). Mẫu 01-BB/GNS BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH P. TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ TTHC/BHXH Q,H…. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /BB-TNTKQ TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng….. năm 20… BIÊN BẢN Về việc tiếp nhận sổ BHXH quá 12 tháng người lao động không đến nhận tại đơn vị Phòng Tiếp nhận và trả kết quả TTHC/Bảo hiểm xã hội Q,H……… thực hiện tiếp nhận sổ BHXH đã xác nhận thời gian đóng BHXH, BHTN của người lao động đã nghỉ việc nhưng sau 12 tháng không đến nhận, công ty chuyển trả bảo hiểm xã hội lưu trữ. I. BÊN GIAO : Công ty…………………………………. Mã đơn vị:………... Chuyển trả sổ BHXH của người lao động đã nghỉ việc nhưng sau 12 tháng không đến nhận sổ: - Số lượng sổ giao BHXH: ………….. sổ, trong đó: + Sổ BHXH cuốn: …………... sổ. + Sổ tờ bìa (mẫu mới): ………. sổ. + Đính kèm 02 bản danh sách đề nghị trả sổ BHXH và file dữ liệu danh sách (1). II. BÊN NHẬN: Phòng Tiếp nhận và trả kết quả TTHC/Bảo hiểm xã hội Q,H…… Tiếp nhận sổ BHXH của đơn vị chuyển trả cho cơ quan Bảo hiểm xã hội lưu trữ: - Số lượng sổ BHXH thực tế nhận: ……………sổ, trong đó: + Sổ BHXH cuốn: ………….... sổ. + Sổ tờ bìa (mẫu mới): ………. sổ. + Đính kèm danh sách sổ BHXH trả lại đơn vị do không đủ điều kiện tiếp nhận theo quy định do BHXH lập và sổ BHXH (nếu có). Nộp theo phiếu giao nhận hồ sơ số 309/ ……………/SO ngày …………………... Biên bản được lập thành 2 bản tại Phòng Tiếp nhận và trả kết quả TTHC (lưu tại phòng 01 bản và đơn vị lưu 01 bản) vào lúc ……..giờ, ngày ….. tháng ….. năm 20…../. BÊN GIAO BÊN NHẬN Lưu ý : - Biên bản giao nhận sổ BHXH do đơn vị lập, ghi đầy đủ thông tin tại Mục I, ký xác nhận và đóng dấu của đơn vị. - (1) File dữ liệu danh sách đề nghị trả sổ BHXH do đơn vị lập bằng file Excel, font chữ Time New Roman, cỡ chữ 14 và chuyển qua địa chỉ email của cơ quan BHXH nơi nộp hồ sơ (theo danh sách email đính kèm). - Khi người lao động liên hệ nhận lại sổ, đề nghị đơn vị hướng dẫn người lao động lập hồ sơ theo PGNHS 314 nộp cho cơ quan BHXH để nhận lại sổ BHXH. Mẫu 02-DS/ĐNTS Tên đơn vị: ……………………….. Mã đơn vị: ………………………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ TRẢ SỔ BHXH CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐÃ NGHỈ VIỆC SAU 12 THÁNG KHÔNG ĐẾN NHẬN SỔ STT Họ và tên Ngày sinh Số sổ BHXH Số lượng tờ rời (Tờ) Thời gian tham gia BHXH Ghi chú Từ tháng Đến tháng Người lập biểu (ký, ghi rõ họ tên) ……………, Ngày …....tháng …..năm 20.... Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Danh sách Email đính kèm PGNHS 626 DANH SÁCH ĐỊA CHỈ THƯ ĐIỆN TỬ CỦA BHXH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH STT Tên đơn vị Tên hộp thư Ghi chú 1 Phòng Cấp sổ, thẻ cst @hochiminh.vss.gov.vn Đối với hồ sơ nộp tại BHXH TP.HCM 2 Quận 1 quan1@hochiminh.vss.gov.vn 3 Quận 2 quan2@hochiminh.vss.gov.vn 4 Quận 3 quan3@hochiminh.vss.gov.vn 5 Quận 4 quan4@hochiminh.vss.gov.vn 6 Quận 5 quan5@hochiminh.vss.gov.vn 7 Quận 6 quan6@hochiminh.vss.gov.vn 8 Quận 7 quan7@hochiminh.vss.gov.vn 9 Quận 8 quan8@hochiminh.vss.gov.vn 10 Quận 9 quan9@hochiminh.vss.gov.vn 11 Quận 10 quan10@hochiminh.vss.gov.vn 12 Quận 11 quan11@hochiminh.vss.gov.vn 13 Quận 12 quan12@hochiminh.vss.gov.vn 14 Quận Phú Nhuận phunhuan@hochiminh.vss.gov.vn 15 Quận Tân Bình tanbinh@hochiminh.vss.gov.vn 16 Quận Gò Vấp govap@hochiminh.vss.gov.vn 17 Quận Bình Thạnh binhthanh@hochiminh.vss.gov.vn 18 Quận Thủ Đức thuduc@hochiminh.vss.gov.vn 19 Quận Tân Phú tanphu@hochiminh.vss.gov.vn 20 Quận Bình Tân binhtan@hochiminh.vss.gov.vn 21 Huyện Củ Chi cuchi@hochiminh.vss.gov.vn 22 Huyện Hóc Môn hocmon@hochiminh.vss.gov.vn 23 Huyện Bình Chánh binhchanh@hochiminh.vss.gov.vn 24 Huyện Nhà Bè nhabe@hochiminh.vss.gov.vn 25 Huyện Cần Giờ cangio@hochiminh.vss.gov.vn BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM PHỤ LỤC 01 CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ CẤP, GHI, ĐIỀU CHỈNH SỔ BHXH 1. Cộng nối thời gian nhưng không phải đóng BHXH 1.1. Trường hợp cấp và ghi xác nhận thời gian đóng BHXH cho người lao động có thời gian công tác trước năm 1995 (k hông bao gồm người bị kỷ luật buộc thôi việc hoặc tự ý bỏ việc, bị phạt tù giam trước ngày 01/01/1995), hồ sơ bao gồm: a) Lý lịch gốc và lý lịch bổ sung (nếu có) của người lao động, quyết định tiếp nhận, hợp đồng lao động, các giấy tờ có liên quan khác như: quyết định nâng bậc lương, quyết định điều động hoặc quyết định chuyển công tác, quyết định phục viên xuất ngũ, chuyển ngành, giấy thôi trả lương ….; b) Đối với người nghỉ chờ việc từ tháng 11/1987 đến trước ngày 01/01/1995: hồ sơ như điểm a, thêm Quyết định nghỉ chờ việc và Danh sách của đơn vị hoặc các giấy tờ xác định người lao động có t ê n trong danh sách của đơn vị đến ngày 31/12/1994. - Trường hợp không có quyết định nghỉ chờ việc thì phải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng đơn vị tại thời điểm lập hồ sơ đề nghị cấp sổ BHXH, trong đó đảm bảo người lao động có tên trong danh sách của đơn vị tại thời điểm có quyết định nghỉ chờ việc và chưa hưởng các khoản trợ cấp một lần. - Trường hợp đơn vị đã giải thể thì do cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận. 1.2. Trường hợp cấp và ghi xác nhận thời gian đóng BHXH đối với cán bộ, công chức, viên chức, công nhân, quân nhân và công an nhân dân thuộc biên chế các cơ quan Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội, doanh nghiệp Nhà nước, đơn vị lực lượng vũ trang đã xuất cảnh hợp pháp ra nước ngoài, đã về nước nhưng không đúng hạn hoặc về nước đúng thời hạn nhưng đơn vị cũ không bố trí, sắp xếp được việc làm và người lao động tự do được cử đi hợp tác lao động sau khi v ề nước tiếp tục tham gia đóng BHXH bắt buộc (không bao gồm nh ữ ng trường hợp vi phạm pháp luật ở nước ngoài bị trục xuất về nước hoặc bị kỷ luật buộc phải về nước hoặc b ị phạt tù giam trước ngày 01/01/1995); a) Hồ sơ kèm theo của người lao động có thời hạn ở nước ngoài theo Hiệp định của Chính phủ bao gồm: - Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, ti ề n lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; quyết định tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày 01/01/1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay thế bằng lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận tr ở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận. - Bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” của Cục Hợp tác quốc tế về lao động (nay là Cục Quản lý lao động ngoài nước) cấp. Trường hợp không còn bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” thì phải có Giấy xác nhận về thời gian đi hợp tác lao động để giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội của Cục Quản lý lao động ngoài nước trên cơ s ở đơn đề nghị của người lao động. - Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải th ể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận. b) Hồ sơ kèm theo của người đi làm việc ở nước ngoài theo hình thức hợp tác trực tiếp giữa các Bộ, ngành và UBND các tỉnh, thành phố với các tổ chức kinh tế của nước ngoài bao gồm: - Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; quyết định tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày 01/01/1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay thế bằng Lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận. - Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận. - Bản chính Quyết định cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài bằng một Quyết định chung cho nhiều người. + Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi. + Trường hợp không có Quyết định cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì phải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng cơ quan, đơn vị cử người lao động, trong đó ghi rõ thời gian người lao động được cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài v à phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử đi không còn tồn tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. c) Hồ sơ kèm theo của người đi học tập, thực tập ở nước ngoài bao gồm: - Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; quyết định tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày 01 tháng 01 năm 1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận th ì được thay thế bằng Lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận. - Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận. - Bản chính Quyết định cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài b ằ ng một Quyết định chung cho nhi ề u người. + Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi. + Trường hợp không có Quyết định cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì phải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng cơ quan, đơn vị cử người lao động, trong đó ghi rõ thời gian người lao động được cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử đi không còn t ồ n tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. d) Hồ sơ kèm theo của người đi làm chuyên gia theo Hiệp định của Chính phủ bao gồm: - Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, ti ề n lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; quyết định tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày 01/01/1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay th ế b ằ ng Lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận. - Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải th ể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận. - Bản chính Quyết định cử đi làm chuyên gia ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi làm chuyên gia bằng một Quyết định chung cho nhi ề u người. + Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi làm chuyên gia ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi. + Trường hợp k hông có Quyết định cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì phải có xác nhận b ằng văn bản của thủ trưởng cơ quan, đơn vị cử người lao động, trong đó ghi rõ thời gian người lao động được cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử đi không còn t ồ n tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. - Giấy xác nhận của cơ quan quản lý chuyên gia về việc đã hoàn thành nghĩa vụ đóng góp cho ngân sách nhà nước và đóng BHXH theo quy định của Nhà nước của chuyên gia trong thời gian làm việc ở nước ngoài. 1.3. Đối tượng là người lao động tự do được cử đi lao động hợp tác sau khi về nước tiếp tục tham gia đóng BHXH bắt buộc thì thời gian công tác tính hưởng BHXH được xem xét, giải quyết. Hồ sơ bao gồm: a) Bản chính Quyết định cử đi lao động hợp tác nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi làm việc có thời hạn ở nước ngoài bằng một Quyết định chung cho nhiều người. Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài th ì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của Bộ chủ quản đối với người lao động làm việc ở nước ngoài hoặc xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội địa phương đối với người lao động do địa phương cử đi. b) Bản chính “Thông báo chuyển trả” h o ặc “Quyết định chuyển trả” của Cục Hợp tác quốc tế về lao động (nay là Cục Quản lý lao động ngoài nước) cấp; Trường hợp không còn bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” thì phải có Giấy xác nhận về thời gian đi hợp tác lao động để giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội của Cục Quản lý lao động ngoài nước trên cơ s ở đơn đề nghị của người lao động (theo Mẫu số 2 ban hành kèm theo Thông tư s ố 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội q u y định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH b ắ t buộc). 1.4. Ghi xác nhận thời gian đóng BHXH đối với cán bộ có thời gian làm việc ở xã, phường, thị trấn, bao gồm cả chức danh khác theo quy định tại Khoản 4, Điều 8 Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BNV-BTC-BLĐTBXH h ồ sơ kèm theo bao gồm: - Hồ sơ, lý lịch gốc của cá nhân; - Các giấy tờ liên quan chứng minh thời gian làm việc ở xã, phường, thị trấn (danh sách, Quyết định phân công, Quyết định hưởng sinh hoạt phí...); 1.5. Trường hợp ghi xác nhận thời gian đóng BHXH đối với người có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã nông nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có quy mô toàn xã, hồ sơ kèm theo bao gồm: - Hồ sơ lý lịch gốc của cá nhân, hồ sơ đảng viên khai trong thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã, sổ sách hoặc giấy tờ liên quan như: danh sách trích ngang, danh sách chi trả sinh hoạt phí, danh sách hoặc Quyết định phê duyệt, công nhận k ết quả bầu cử... thể hiện có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã từ ngày 01/7/1997 trở về trước. Trường hợp không có giấy tờ nêu trên nhưng có cơ sở xác định người lao động có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã thì UBND cấp xã phối hợp với Đảng ủy, HĐND xã nơi người lao động kê khai có thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã các minh, nếu đủ căn cứ xác định người lao động có thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã thì có văn bản (biên bản) xác nhận về thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã, thời gian công tác giữ chức danh, chức vụ theo quy định tại Điều 1, Quyết định số 250/QĐ-TTg và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. - Danh sách phê duyệt của UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (gọi tắt UBND tỉnh) đối với người lao động có thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã có quy mô toàn xã từ ngày 01/7/1997 trở về trước (Mẫu do UBND tỉnh ban hành). - Danh sách phê duyệt hồ sơ tính thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã của UBND tỉnh. - Giấy xác nhận về thời gian làm Ch ủ nhiệm Hợp tác xã (Mẫu số 02- QĐ250 kèm theo Quyết định số 250/QĐ-TTg ngày 29/01/2013 của Thủ tướng Chính phủ) đối với người không cư trú tại tỉnh, thành phố có thời gian làm chủ nhiệm Hợp tác xã. 1.6. Trường hợp ghi xác nhận thời gian đóng BHXH theo quy định tại Khoản 2, Điều 23 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015 của Chính phủ, hồ sơ bao gồm: - Quyết định: phục viên hoặc xuất ngũ hoặc thôi việc; - Giấy xác nhận chưa hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg ngày 11/4/2002; Điểm a Kh oản 1 Điều 1 Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005; Quyết định số 92/2005/QĐ-TTg ngày 29/4/2005; Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 2/10/2008; Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010; Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 và Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ; - Quyết định về việc thu hồi Quyết định hưởng chế độ và số tiền trợ cấp một lần theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 và Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/10 của Thủ tướng Chính phủ đối với cán bộ xã (nếu có). - Giấy xác nhận chưa giải quyết trợ cấp thôi việc hoặc trợ cấp một lần, trợ cấp xuất ngũ, phục viên, BHXH một lần đ ố i vớ i trư ờ ng h ợ p quân nhân, công an nhân dân phục viên, xuất ngũ, thôi việc từ ngày 15/12/1993 đến ngày 31/12/1994. 2. Điều chỉnh làm nghề công việc nặng nh ọ c, đ ộ c h ạ i, nguy hiểm ho ặ c đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm Hồ sơ gồm 1 trong các loại giấy tờ sau: Quyết định phân công vị trí công việc, hưởng lương; Hợp đồng lao động, Hợp đồng làm việc và các giấy tờ khác có liên quan đến việc điều chỉnh. 3. Thay đổi nơi làm việc Quyết định (văn bản) chứng minh địa điểm làm việc 4. Điều chỉnh họ, tên, chữ đệm; điều chỉnh ngày tháng năm sinh; gi ớ i tính, dân tộc; quốc tịch - Giấy khai sinh hoặc tr ích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định và chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu. - Trường hợp là đảng viên theo hướng dẫn của cơ quan có thẩm quyền. Tên đ ơ n v ị : …………………………… Mã đ ơ n v ị : …………………………… Đ ị a chỉ: ………..………………………… Mẫu 01a-DSNS DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG NỘP SỔ BHXH STT Họ và tên S ố s ổ BHXH Ghi chú Tổng số sổ BHXH đơn vị nộp cho cơ quan BHXH: ………………………………… (Bằng chữ: ………………………………………………………………………………) Người lập biểu (ký, ghi rõ họ tên) ……………, Ngày …. tháng …. năm 20…. Thủ trưởng đơn vị (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) M ẫ u số 02a Tên đơn vị: …………………………. Mã đơn vị: …………………………... Địa chỉ: ……………………………… PHI Ế U YÊU CẦU (V/v tr ả sổ BHXH do cơ quan BHXH đang thực hi ện rà soát) Ngày …… / ….. /20 …… , đơn vị …………….. có nộp s ổ BHXH của người lao động cho BHXH ……………….. để rà soát, nhập thông tin t rê n sổ vào cơ sở dữ liệu theo mã số bưu gửi số ……………… hoặc theo phiếu giao n hậ n hồ sơ số 626 (hoặc phiếu GNHS 320 cũ)/ …………… /SO, nay phát sinh người lao độ n g dừng đóng BHXH, BHTN (nghỉ việc, hưởng chế độ,....) theo danh sách sau: STT Họ và tên Số sổ BHXH L ý do Ghi chú 1 2 3 5 1 2 … Tổng số sổ BHXH đề nghị xác nhận: ………………………………… ……………, Ngày …. tháng …. năm 20…. Thủ trưởng đơn vị (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Lưu ý: trường hợp s ố lượng s ổ BHXH trong danh sách có nhiều mã b ưu gửi khác nhau thì đơn vị ghi mã số bưu gửi vào cột ghi chú cùng d ò ng theo từng s ố sổ. Mẫu 02-GCĐ/SBH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- GIẤY CAM ĐOAN (của người cho mượn hồ sơ) Kính gửi : CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI ......................................... Tôi tên là:............................................................................ ; Sinh ngày: …………………. Nơi sinh: .......................................................................................................................... Hiện cư trú tại: ................................................................................................................. .......................................................................................................................................... Giấy CMND số: ……………………………… ; Cấp ngày:............................ ; Tại: ………… Xin cam đoan những điều sau đây: Năm …………….. Tôi có cho Anh (Chị) ……………………………………………………. Sinh ngày ……… tháng …….. năm …….. , Số CMND: …………………….. cấp ngày ………. . tại ……………… Mượn 01 hồ sơ cá nhân của Tôi để xin việc làm và tham gia BHXH tại công ty …………………………………………………………………………. Tôi xin cam đoan trước pháp luật sự việc trên đây là đúng và cam kết, không khiếu nại về quyền lợi BHXH của Tôi đối với Anh (Chị) …………………… tại Cty…………………………………../. Xác nhận của UBND phường, xã nơi cư trú TP.HCM , ngày tháng năm 200 Người viết đơn M ẫ u số 01/BHYT ………..(1)………… Mã số đơn vị ……(2)………….. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện ……….. (3) ………………….. Căn cứ quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch s ố 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng d ẫn thực hiện bảo hi ể m y tế, ………. (1) ………. Đủ điều kiện để sử dụng kinh phí chăm sóc s ức kh ỏe ban đầu cho người lao động/học sinh, sinh viên/trẻ em dưới 6 tuổi tại đơn vị, cụ thể n hư sau: 1. V ề nhân lực y tế: có ………………. cán bộ gồm 1.1 . Ông/bà: …………………………………………………………………. - Trình độ đào tạo: …………………………………………………………. - Quyết định tuyển dụng/Hợp đồng làm việ c /Hợp đồn g lao động số ………………….. từ ngày .../. . ../20 …… đến ngày …… /......../20 …… 1.2 . Ông/bà: ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… 2. V ề cơ sở vật chất: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Chúng tôi cam kết đảm bảo đủ điều kiện theo quy định của pháp luật để sử dụng kinh phí chăm sóc sức kh ỏe ban đầu tại đơn vị và thông báo cho c ơ quan BHXH ngay khi có thay đổi./. ……., ngày ……... tháng ……. năm 20….. Thủ trưởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu) Mẫu số 01b/BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh Bảo hiểm xã hội quận, huyện BẢNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE Quý ……năm ……. Đơn vị sử dụng kinh phí: ................................................................................................... Mã đơn vị: .......................................................................................................................... Số hiệu tài khoản: .............................................................................................................. Mở tại: ............................................................................................................................... STT Chỉ tiêu Mã số Số liệu đơn vị đề nghị Số liệu cơ quan BHXH duyệt A B C 1 2 1 Tổng số người tham gia BHYT 01 2 Tổng số phải thu BHYT phát sinh trong kỳ (bao gồm phát sinh tăng giảm) 02 3 Tổng số tiền BHYT đã nộp trong kỳ 03 4 Tổng KPCSSKBĐ được trích kỳ này 04 (04) = (03) * tỷ lệ được trích chuyển Ngày …. tháng ….. năm CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI Ngày …. tháng ….. năm ĐƠN VỊ SỬ DỤNG KINH PHÍ Phụ trách Thu (ký, họ tên) Phụ trách kế toán (ký, họ tên) Thủ trưởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu) Thủ trưởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu) Kế toán (ký, họ tên) Mẫu số 0 1/ TCKT (Ban hành kèm theo Công văn số 352 4/ BHXH-TCKT ngày 14/9/ 2016 của BHXH Việt Nam) …….. ....(1)............ Mã số đơn vị: ............... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU (Đối với các trường học không đủ điều kiện nhân lực) Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh / huyện........ .......... Thực hiện quy định tại Điều 18 Thông tư Liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24 / 11 / 2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, Điểm a Khoản 2 Điều 8 Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12 / 5 / 2016, liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học, ....(1).... đủ điều kiện để sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người lao động / học sinh, sinh viên / trẻ em dưới 6 tuổi tại đơn vị, cụ thể như sau: 1. Về nhân lực - Ký hợp đồng với (2):................................................ - Hợp đồng số:.........có hiệu lực từ ngày... / ... / .... Đến ngày.... / .... / ..... 2. Về cơ sở vật chất: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Chúng tôi cam kết đảm bảo thực hiện theo quy định của pháp luật kể từ ngày (3)..... để sử dụng kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu tại đơn vị và thông báo cho cơ quan BHXH ngay khi có thay đổi. / . ....., ngày .... tháng .... năm 20... Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) 1) Tên cơ sở giáo dục 2) Trạm y tế xã, phường, thị trấn hoặc cơ sở KCB từ hình thức PKĐK trở lên 3) Thời điểm bắt đầu đủ điều kiện nhận kinh phí CSSKBĐ Mẫu số 03 / TCKT (Ban hành kèm theo Công văn số 352 4/ BHXH-TCKT ngày 14 / 9 / 2016 của BHXH Việt Nam) Cơ quan đơn vị: ………………… BÁO CÁO NỘI DUNG SỬ DỤNG KINH PHÍ CSSKBĐ Năm.............. Đơn vị: triệu đồng STT Nội dung Số tiền I Tổng kinh phí CSSKBĐ được trích II Kinh phí CSSKBĐ đã sử dụng 1 Chi mua thuốc, vật tư y tế phục vụ sơ cấp cứu. 2 Chi mua sắm, sửa chữa trang thiết bị y tế thông thường 3 Chi mua văn phòng phẩm, tủ tài liệu phục vụ việc quản lý hồ sơ sức khỏe 4 Chi mua sách, tài liệu, dụng cụ phục vụ tuyên truyền, giảng dạy, giáo dục ngoại khóa về chăm sóc, tư vấn chăm sóc sức khỏe... 5 Chi khác để thực hiện công tác CSSKBĐ ……, ngày... tháng... năm 20 .... Thủ trưởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu) Mẫu số 03/BHYT ..............(Tên cơ quan quản lý)............... ...........(Tên cơ sở giáo dục)............. ------- DANH SÁCH HỌC SINH, SINH VIÊN THAM GIA BHYT THEO NHÓM ĐỐI TƯỢNG KHÁC STT Họ tên Ngày tháng năm sinh Lớp Mã thẻ BHYT Thời hạn sử dụng của thẻ Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu Từ Đến .../…/… .../…/… Người lập biểu (ký, họ tên) ….., ngày ……tháng …… năm 20…. Thủ trưởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu) ………..(1)………… Mã số đơn vị ……(2)………….. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện ……….. (3) ………………….. Căn cứ quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch s ố 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng d ẫn thực hiện bảo hi ể m y tế, ………. (1) ………. Đủ điều kiện để sử dụng kinh phí chăm sóc s ức kh ỏe ban đầu cho người lao động/học sinh, sinh viên/trẻ em dưới 6 tuổi tại đơn vị, cụ thể n hư sau: 1. V ề nhân lực y tế: có ………………. cán bộ gồm 1.1 Ông/bà: …………………………………………………………………. - Trình độ đào tạo: …………………………………………………………. - Quyết định tuyển dụng/Hợp đồng làm việ c /Hợp đồn g lao động số ………………….. từ ngày .../. . ../20 …… đến ngày …… /......../20 …… 1.2 Ông/bà: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 2. V ề cơ sở vật chất: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Chúng tôi cam kết đảm bảo đủ điều kiện theo quy định của pháp luật để sử dụng kinh phí chăm sóc sức kh ỏe ban đầu tại đơn vị và thông báo cho c ơ quan BHXH ngay khi có thay đổi./. ……., ngày ……... tháng ……. năm 20….. Thủ trưởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu) Mẫu số: C84a-HD (Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI (Số: /HĐ - BHYT) [1] Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014; Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT; Căn cứ Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế; Căn cứ Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/03/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học; Căn cứ Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh; Căn cứ Quyết định số........ngày.......tháng.....năm.......của.................. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường ................................................ [2] Căn cứ Quyết định số... ngày ....tháng....năm........ của .................. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội [3] ............................................................. Hôm nay, ngày…tháng…năm 20…. tại ............................................................... Chúng tôi gồm: Bên A: Bảo hiểm xã hội .................................................................................................. Địa chỉ: ............................................................................................................................. Điện thoại: ......................................... Fax:................................................................. Tài khoản số : ..................................... Tại Ngân hàng................................................ Đại diện ông (bà): ............................. Chức vụ: ......................................................... Giấy ủy quyền số :.............................. Ngày........tháng .......năm........... [4] Bên B: .......................................................................................................................... Địa chỉ: ............................................................................................................................. Điện thoại: ....................................... Fax:................................................................. Tài khoản số : ................................... Tại Ngân hàng................................................ Đại diện ông (bà): ............................ Chức vụ: ......................................................... Giấy ủy quyền số :............................. Ngày........tháng .......năm ........... [5] Sau khi thỏa thuận, Hai bên thống nhất ký kết hợp đồng trích kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại nhà trường theo các điều khoản cụ thể như sau: Điều 1. Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu Bên B cam kết thực hiện đúng quy định hiện hành về chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại nhà trường. Điều 2. Phương thức xác định và trích chuyển kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu 1. Xác định kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu: Căn cứ vào số trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại nhà trường, bên A xác định kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu bằng 5% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số trẻ đang theo học tại nhà trường. Bảng chi tiết kèm theo hợp đồng (mẫu 01b/BHYT) 2. Chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu: Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày bên B chuyển cho bên A hồ sơ đề nghị và hồ sơ pháp lý xác định đủ điều kiện trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu, bên A có trách nhiệm chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bên B. Điều 3. Quyền và trách nhiệm của bên A 1. Quyền của bên A a) Yêu cầu bên B kê khai điều kiện trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định tại Khoản 1, Điều 18, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BHYT-BTC. b) Yêu cầu bên B cung cấp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi do bên B quản lý. c) Từ chối cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu nếu phát hiện bên B sử dụng không đúng quy định . 2. Trách nhiệm của bên A a) Thông báo kinh phí được sử dụng để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi. b) Chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bên B và thanh toán theo quy định chung và quy định tại Ðiều 2 của Hợp đồng này; c) Thông báo kịp thời với bên B trong trường hợp có thay đổi về chính sách BHYT. d) Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra điều kiện và việc sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại nhà trường theo quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BHYT-BTC. Điều 4. Quyền và trách nhiệm của bên B 1. Quyền của bên B a) Yêu cầu bên A thông báo số kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu được sử dụng theo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 17 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính. b) Ðược bên A trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định. 2. Trách nhiệm của bên B a) Gửi hồ sơ kê khai điều kiện trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu vào đầu mỗi năm học. b) Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu trẻ em dưới 6 tuổi đúng quy định; c) Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế do bên A chuyển, thanh toán theo đúng quy định của pháp luật; d) Thống kê đầy đủ, kịp thời, chính xác các khoản chi chăm sóc sức khỏe ban đầu khi tổ chức Bảo hiểm xã hội, cơ quan nhà nước có thẩm quyền yêu cầu. e) Thông báo kịp thời với bên A trong trường hợp có thay đổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi. Điều 5. Điều khoản thi hành 1. Hai bên cam kết thực hiện đúng các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh BHYT và các điều khoản đã ký trong Hợp đồng; cùng hợp tác giúp đỡ lẫn nhau hoàn thành nhiệm vụ và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. 2. Hợp đồng này được lập thành 04 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 02 bản. 3.Hợp đồng có hiệu lực kể từ ngày ký và hết hiệu lực ngay sau khi hai bên hoàn thành việc trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu và Thanh lý hợp đồng. ĐẠI DIỆN BÊN B ĐẠI DIỆN BÊN A Ghi chú : - [1]: Số hợp đồng được đánh theo số thứ tự hợp đồng phát sinh trong một năm. - [2]: Ghi theo Quyết định thành lập đơn vị hoặc Quyết định thành lập y tế trường học của đơn vị. - [4, 5]: Ghi trong trường hợp hai bên cử đại diện cho giám đốc ký hợp đồng. Mẫu số: C84b-HD (Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- THANH LÝ HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI NĂM .............. (Số: /HĐ - BHYT) Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014; Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT; Căn cứ Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế; Căn cứ Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/03/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học; Căn cứ Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh; Căn cứ Quyết định số........ngày.......tháng.....năm.......của..................về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường ............................................... Căn cứ Quyết định số... ngày ....tháng....năm........ của .................. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội ...................................... Căn cứ Hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học số ................. ngày .................... giữa Bảo hiểm xã hội ........................... và................................ Hôm nay, ngày……tháng…..năm 20…. tại ............................................................... Chúng tôi gồm: Bên A: Bảo hiểm xã hội ................................................................................................ Địa chỉ: ............................................ ................................................................................ Điện thoại: ......................................... Fax:................................................................. Tài khoản số : ..................................... Tại Ngân hàng................................................ Đại diện ông (bà): ............................. Chức vụ: ......................................................... Giấy ủy quyền số :.............................. Ngày........tháng .......năm........... Bên B: (Tên cơ quan ký hợp đồng nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu):............. Địa chỉ: ............................................................................................................................. Điện thoại: ....................................... Fax:................................................................. Tài khoản số : ................................... Tại Ngân hàng................................................ Đại diện ông (bà): ............................ Chức vụ: ......................................................... Giấy ủy quyền số :............................. Ngày........tháng .......năm ........... Hai bên thống nhất số liệu trích chuyển và quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại nhà trường năm ........... như sau: 1. Số liệu STT Chỉ tiêu Mã số Số liệu đơn vị đề nghị Số liệu cơ quan BHXH duyệt A B C 1 2 1 Tổng số trẻ em dưới 6 tuổi tham gia BHYT 01 2 Mức đóng BHYT trẻ em dưới 6 tuổi 02 3 Tổng số thu BHYT trẻ em dưới 6 tuổi 03 03= (01* 04) 4 Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu được trích 04 09= (03* 5%) 5 Thanh toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu 05 5.1 Kinh phí còn nợ kỳ trước 06 5.2 Kinh phí đã chuyển trong kỳ 07 5.3 Kinh phí còn phải chuyển kỳ này 08 2. Bên A chuyển tiếp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu liên quan đến quyền lợi và nghĩa vụ như đã thỏa thuận trong hợp đồng số .......... ngày ..................... giữa Bảo hiểm xã hội ................ ............. và ....................................... 3 . Thanh lý hợp đồng này có hiệu lực kể từ ngày ký, được lập thành 04 bản, có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 02 bản. ĐẠI DIỆN BÊN B ĐẠI DIỆN BÊN A Mẫu số 0 1/ TCKT (Ban hành kèm theo Công văn số 352 4/ BHXH-TCKT ngày 14/9/ 2016 của BHXH Việt Nam) …….. ....(1)............ Mã số đơn vị: ............... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU (Đối với các trường học không đủ điều kiện nhân lực) Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh / huyện........ Thực hiện quy định tại Điều 18 Thông tư Liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24 / 11 / 2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, Điểm a Khoản 2 Điều 8 Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12 / 5 / 2016, liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học, ....(1).... đủ điều kiện để sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người lao động / học sinh, sinh viên / trẻ em dưới 6 tuổi tại đơn vị, cụ thể như sau: 1. Về nhân lực - Ký hợp đồng với (2):................................................ - Hợp đồng số:.........có hiệu lực từ ngày... / ... / .... Đến ngày.... / .... / ..... 2. Về cơ sở vật chất: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Chúng tôi cam kết đảm bảo thực hiện theo quy định của pháp luật kể từ ngày (3)..... để sử dụng kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu tại đơn vị và thông báo cho cơ quan BHXH ngay khi có thay đổi. / . ....., ngày .... tháng .... năm 20... Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) 1) Tên cơ sở giáo dục 2) Trạm y tế xã, phường, thị trấn hoặc cơ sở KCB từ hình thức PKĐK trở lên 3) Thời điểm bắt đầu đủ điều kiện nhận kinh phí CSSKBĐ Mẫu số 03 / TCKT (Ban hành kèm theo Công văn số 352 4/ BHXH-TCKT ngày 14 / 9 / 2016 của BHXH Việt Nam) Cơ quan đơn vị: ………………… BÁO CÁO NỘI DUNG SỬ DỤNG KINH PHÍ CSSKBĐ Năm.............. Đơn vị: triệu đồng STT Nội dung Số tiền I Tổng kinh phí CSSKBĐ được trích II Kinh phí CSSKBĐ đã sử dụng 1 Chi mua thuốc, vật tư y tế phục vụ sơ cấp cứu. 2 Chi mua sắm, sửa chữa trang thiết bị y tế thông thường 3 Chi mua văn phòng phẩm, tủ tài liệu phục vụ việc quản lý hồ sơ sức khỏe 4 Chi mua sách, tài liệu, dụng cụ phục vụ tuyên truyền, giảng dạy, giáo dục ngoại khóa về chăm sóc, tư vấn chăm sóc sức khỏe... 5 Chi khác để thực hiện công tác CSSKBĐ Ngày... tháng... năm.... Thủ trưởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu) BẢO HI Ể M XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HI Ể M XÃ HỘI ……………… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: GIẤY XÁC NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HƯỞNG QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Y TẾ BHXH quận(huyện) ………… , xác nhận người có tên sau đây đ ược hưởng quyền lợi BHYT khi có chỉ định sử dụng thuốc Glivec do Bộ Y tế quy định: Ông (bà): …………………………… Năm sinh: ………………………. Địa chỉ: ………………………………………………….. Mã thẻ BHYT: Điều kiện được hưởng: 1- Thuộc đối tượng Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban C ơ yếu Chính phủ quản lý được hưởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí theo quy định n ay nghỉ hưu, chuyển ngành đang tham gia b ả o hiểm y tế: □ (Kh ô ng) 2- Tham gia BHYT liên tục từ 36 tháng trở lên. T Thời gian từ ngày ………………….. đến ngày …………………… Tp. Hồ Ch í Minh, ngày tháng năm GIÁM ĐỐC BẢO HI Ể M XÃ HỘI ………… BẢO HI Ể M XÃ HỘI ……………… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /GXN-BHXH Tp. Hồ Chí Minh, n gày tháng năm GIẤY XÁC NHẬN ĐANG THAM GIA BẢO HI Ể M XÃ H ỘI Bảo hiểm xã hội ……………………………. xác nhận: Ông (Bà): …………………………………….. Sinh ngày: …………………………….. S ố CMND: …………………………………… Mã số BHXH ……………………………. Hiện đang tham gia BHXH từ tháng …… năm ……. đến th áng………. năm ………. GIÁM ĐỐC (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Lưu ý : - Áp dụng đối với phiếu GNHS 622. - xác nhận đến tháng đóng đủ tiền BHXH.