2342/QĐ-UBND

Quyết định 2342/QĐ-UBND năm 2015 công bố thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa liên thông: đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KHÁNH HÒA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 2342/QĐ-UBND Khánh Hòa, ngày 26 tháng 08 năm 2015 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA LIÊN THÔNG: ĐĂNG KÝ KHAI SINH, ĐĂNG KÝ THƯỜNG TRÚ, CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KHÁNH HÒA CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KHÁNH HÒA Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính; Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 1758/STP-HCTP ngày 17/8/2015, QUYẾT ĐỊNH Điều 1. Công b ố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa liên thông: đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi tr ê n địa bàn tỉnh Khánh Hòa. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Giám đốc Công an tỉnh, Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh; Giám đốc Sở Y tế; Thủ trưởng các cơ quan, ban, ngành; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn và các tổ chức cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục Kiểm soát TTHC (Bộ Tư pháp); - Sở Tư pháp; - Công an tỉnh; - Sở Y tế; - Bảo hiểm xã hội tỉnh; - Công an: thị xã Ninh Hòa; TP. Nha Trang; TP. Cam Ranh; - Bảo hiểm xã hội các huyện, thị xã, thành phố; - UBND các huyện, thị xã, thành phố; - UBND các xã, phường, thị trấn; - Công an các xã, thị trấn (thuộc các huyện: Vạn Ninh; Diên Khánh; Cam Lâm; Khánh Sơn; Khánh Vĩnh); - Trung tâm Công báo; - Cổng Thông tin điện tử tỉnh; - Lưu: VT, DL. KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Duy Bắc THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THE0 CƠ CHẾ MỘT CỬA LIÊN THÔNG: ĐĂNG KÝ KHAI SINH, ĐĂNG KÝ THƯỜNG TRÚ, CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KHÁNH HÒA (Ban hành kèm theo Quyết định số 2342/QĐ-UBND ngày 26 tháng 8 năm 2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa) Phần I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH STT Tên thủ tục hành chính 1 Liên thông các thủ tục hành chính: Đăng ký khai sinh, Đăng ký thường trú, Cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi. 2 Liên thông các thủ tục hành chính: Đăng ký khai sinh, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi. Phần II. NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH I. Thủ tục đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tu ổ i 1. Trình tự thực hiện Bước 1: Công dân có yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của người mẹ; nếu không xác định được nơi cư trú của người mẹ, thì nộp tại Ủy ban nhân dân cấp xã, nơi cư trú của người cha. Trong trường hợp không xác định được nơi cư trú của người mẹ và người cha, thì nộp tại Ủy ban nhân dân cấp xã nơi trẻ em đang sinh sống trên thực tế. Đối với trường hợp trẻ em bị bỏ rơi: Người đang tạm thời nuôi dưỡng trẻ nộp hồ sơ tại Ủ y ban nh â n dân cấp xã, nơi cư trú của người đang tạm thời nuôi dưỡng trẻ. Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã thực hiện kiểm tra hồ sơ: - Hướng dẫn người dân lựa chọn, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu. Việc hướng dẫn phải chính xác, đầy đủ và rõ ràng. - Trường hợp người dân chưa có Tờ khai đăng ký khai sinh, Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu, Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế th ì cung cấp cho người dân các mẫu giấy tờ và hướng dẫn người dân khai đúng biểu mẫu. - Trường hợp hồ sơ của người dân đầy đủ, đúng quy định thì tiếp nhận hồ sơ và tạm thu lệ phí đăng ký thường trú cho trẻ em (nếu có); viết giấy nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho người dân. Trong giấy hẹn trả kết quả phải ghi rõ yêu cầu của người dân, giấy tờ đã nộp trong hồ sơ và thời gian trả kết quả thực hiện liên thông các thủ tục hành chính. - Trường hợp không thuộc thẩm quyền tiếp nhận, giải quyết thì giải thích, hướng dẫn cụ thể để người dân đến đúng cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo quy định của pháp luật. Bước 3: Ủy ban nhân dân cấp xã thực hiện: - Đăng ký khai sinh; - Lập và chuyển hồ sơ đăng ký thường trú kèm lệ phí (nếu có) đến cơ quan có thẩm quyền đăng ký cư trú. - Lập và chuyển hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đến cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện. Bước 4: - Giải quyết đăng ký thường trú: Ngay sau khi nhận được hồ sơ và lệ phí đăng ký thường trú (nếu có) do Ủy ban nhân dân cấp xã chuyển đến, cơ quan có thẩm quyền đăng ký cư trú kiểm tra tính hợp pháp, đầy đủ của hồ sơ. + Trường hợp hồ sơ, lệ phí đầy đủ, đúng quy định thì thực hiện đăng ký và trả kết quả cùng biên lai thu lệ phí đăng ký thường trú (nếu có) cho Ủy ban nhân dân cấp xã (để trả cho người dân). + Trường hợp hồ sơ chưa đúng quy định thì ngay sau khi tiếp nhận hồ sơ, cơ quan đăng ký cư trú thông báo cho Ủy ban nhân dân cấp xã biết để hoàn thiện hồ sơ và gửi lại cho cơ quan đăng ký cư trú để đăng ký thường trú cho trẻ em. + Trường hợp hồ sơ không đủ điều kiện đăng ký thường trú thì cơ quan đăng ký cư trú có văn bản trả lời kèm theo hồ sơ trả lại cho Ủy ban nhân dân cấp xã biết để xử lý theo quy định. - Cấp thẻ bảo hiểm y tế: Ngay sau khi nhận được hồ sơ do Ủy ban nhân dân cấp xã chuyển đến, BHXH cấp huyện có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ đã nhận được. + Trường hợp hồ sơ đầy đủ, đúng quy định thì thực hiện cấp thẻ BHYT. + Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa đúng quy định thì cơ quan BHXH cấp huyện thông báo cho Ủy ban nhân dân cấp xã biết để hoàn thiện hồ sơ và gửi lại cho cơ quan BHXH cấp huyện để cấp thẻ BHYT cho trẻ em. Bước 5: Chuyển kết quả đăng ký thường trú và cấp thẻ BHYT cho Ủy ban nhân dân cấp xã. - Cơ quan có thẩm quyền đăng ký cư trú chuyển kết quả đăng ký thường trú cho Ủy ban nhân dân cấp xã. Người được giao chuyển hồ sơ của Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm kiểm tra các thông tin được ghi trong sổ hộ khẩu và ký nhận vào sổ theo dõi giải quyết hộ khẩu. - BHXH cấp huyện chuyển kết quả cấp thẻ BHYT cho Ủy ban nhân dân cấp xã tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của BHXH cấp huyện. Người được giao chuyển hồ sơ của Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm kiểm tra các thông tin được ghi trong Thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp thông tin trong Sổ hộ khẩu, Thẻ bảo hiểm y tế có sự nhầm lẫn, sai sót do lỗi của cơ quan thực hiện thủ tục hành chính thì cơ quan đó có trách nhiệm chỉnh sửa ngay trong ngày. Tùy điều kiện và tình hình thực tế, các địa phương có thể lựa chọn việc chuyển hồ sơ và trả thẻ BHYT cho Ủy ban nhân dân cấp xã bằng các hình thức khác phù hợp. Bước 6: Công dân nhận kết quả đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, thẻ BHYT tại Bộ phận một cửa của Ủy ban nhân dân cấp xã. 2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc ủy quyền cho người khác thực hiện thay. 3. Thành phần hồ sơ 3.1. Hồ sơ công dân nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã: a) Đăng ký khai sinh: - Tờ khai đăng ký khai sinh theo mẫu quy định - Giấy chứng sinh do cơ sở y tế, nơi trẻ em sinh ra cấp; nếu trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y tế, thì Giấy chứng sinh được thay bằng văn bản xác nhận của người làm chứng. Trong trường hợp không có người làm chứng, thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan về việc sinh là có thực; - Trường hợp đăng ký khai sinh cho trẻ em bị bỏ rơi thì nộp: biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh; giấy tờ chứng minh đã thông báo tìm cha, mẹ đẻ của trẻ trên Đài phát thanh hoặc Đài truyền hình địa phương. - Trường hợp đăng ký khai sinh cho trẻ em sinh ra do mang thai hộ thì nộp thêm văn bản chứng minh việc mang thai hộ theo quy định của pháp luật. - Trường hợp ủy quyền cho người khác làm thay phải có văn bản ủy quyền được công chứng/chứng thực hợp lệ. Nếu người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền thì không cần văn bản ủy quyền nhưng phải có giấy t ờ chứng minh về mối quan hệ nêu trên. - Bản sao kèm bản chính để đối chiếu hoặc bản sao có chứng thực các giấy tờ sau: + Giấy chứng nhận kết hôn của cha mẹ trẻ em (nếu cha, mẹ của trẻ em có đăng ký kết hôn); + Chứng minh nhân dân/hộ chiếu để xác định về cá nhân người được ủy quyền làm thay; + Sổ hộ khẩu/Sổ đăng ký tạm trú của người mẹ (hoặc người cha), người nuôi dưỡng (đối với trẻ bị bỏ rơi)/giấy tờ chứng minh nơi trẻ đang sinh sống trên thực tế để làm căn cứ xác định thẩm quyền đăng ký hộ tịch theo quy định. b) Đăng ký thường trú: - Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu theo mẫu quy định - Bản chính Sổ hộ khẩu (của cha/mẹ/người nuôi dưỡng) Trường hợp trẻ em có cha, mẹ nhưng không đăng ký thường trú cùng cha, mẹ mà đăng ký thường trú cùng với người khác thì phải có ý kiến bằng văn bản của cha, mẹ, có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã; ý kiến đồng ý của chủ hộ và Sổ hộ khẩu của chủ hộ. c) Cấp thẻ BHYT: Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế theo mẫu quy định 3.2. Hồ sơ Ủ y ban nh â n dân cấp xã chuyển cho cơ quan có thẩm quyền đăng ký cư trú và BHXH cấp huyện (sau khi đăng ký khai sinh) a) Đăng ký thường trú - Bản sao Giấy khai sinh; - Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (M ẫ u HK02); - Bản chính S ổ hộ khẩu. - Trường hợp trẻ em có cha, mẹ nhưng không đăng ký thường trú cùng cha, mẹ mà đăng ký thường trú cùng với người khác: Văn bản thể hiện ý kiến của cha, mẹ có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã; ý kiến đồng ý của chủ hộ và Sổ hộ khẩu của chủ hộ. - Lệ phí đăng ký (nếu có) b) Cấp thẻ BHYT - Tờ khai tham gia BHYT (M ẫ u TK1-TS); - Danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT (M ẫ u D03-TS). 4. Số lượng hồ sơ: 01 bộ 5. Thời hạn giải quyết hồ sơ: 9 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định. Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, cần hoàn thiện thêm thì không quá 11 ngày làm việc. Cụ th ể : - Sau khi tiếp nhận hồ sơ, công chức tư pháp - hộ tịch của Ủy ban nhân dân cấp xã thực hiện đăng ký khai sinh ngay trong ngày; trường hợp hồ sơ tiếp nhận sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay trong ngày thì tiến hành giải quyết trong ngày làm việc tiếp theo. (01 ngày) - Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày đăng ký khai sinh xong, U BND cấp xã có trách nhiệm: + Lập và chuyển hồ sơ đăng ký thường trú kèm lệ phí (nếu có) cho cơ quan có thẩm quyền đăng ký thường trú; + Lập và chuyển hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đến cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện. - Sau khi nhận được hồ sơ và lệ phí đăng ký thường trú (nếu có) do Ủy ban nhân dân cấp xã chuyển đến, trong thời hạn 05 ngày làm việc , kể từ ngày nhận đủ hồ sơ , cơ quan đăng ký cư trú thực hiện đăng ký thường trú cho trẻ em và trả kết quả đăng ký thường trú cùng biên lai thu lệ phí đăng ký thường trú (nếu có) cho Ủy ban nhân dân cấp xã để trả cho người dân. - Sau khi nhận được hồ sơ do Ủy ban nhân dân cấp xã chuyển đến, trong thời hạn 05 ngày làm việc , kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Bảo hiểm xã hội cấp huyện thực hiện cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em và chuyển cho Ủy ban nhân dân cấp xã tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Bảo hiểm xã hội cấp huyện. - Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận được k ế t quả giải quy ế t đăng ký thường trú, c ấ p thẻ bảo hi ể m y t ế cho trẻ em dư ớ i 6 tu ổ i, Ủ y ban nh â n d â n cấp xã trả kết quả cho người yêu cầu thực hiện thủ tục hành chính liên thông. Lưu ý : Thời hạn hoàn thiện hồ sơ: Sau khi nhận được thông báo của cơ quan đăng ký cư trú, cơ quan Bảo hiểm xã hội về việc hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa đúng quy định, trong thời hạn chậm nhất là 02 ngày làm việc , công chức tư pháp - hộ tịch của Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm kiểm tra, xem xét, tự hoàn thiện hồ sơ hoặc liên hệ với người dân để yêu cầu hoàn thiện hồ sơ; sau đó, chuyển lại hồ sơ cho cơ quan có thẩm quyền để đăng ký thường trú, chuyển lại hồ sơ cho BHXH cấp huyện để cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi. 6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân có yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính 7. Cơ quan thực hiệ n thủ tục hành chính: - Ủy ban nhân dân cấp xã; - Cơ quan có thẩm quyền đăng ký thường trú: + Công an xã/thị trấn (đối với các huyện: Vạn Ninh, Diên Khánh, Cam Lâm, Khánh Vĩnh, Khánh Sơn); + Công an thị xã/thành phố (đối với thị xã Ninh Hòa, TP. Nha Trang, TP. Cam Ranh). - Bảo hiểm xã hội cấp huyện. 8. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: - Giấy khai sinh - Sổ hộ khẩu (đã ghi tên trẻ) - Thẻ BHYT 9. Lệ phí: 9.1. Đăng ký khai sinh: Không 9.2. Đăng ký thường trú: a) Các trường hợp không thu lệ phí đăng ký cư trú : - Con dưới 18 tuổi của liệt sĩ. - Con dưới 18 tuổi của thương binh. - Hộ nghèo theo chu ẩ n của tỉnh - Công dân thuộc các xã vùng cao: xã Khánh Trung, xã Khánh Bình, xã Cầu Bà, xã Liên Sang, xã Giang Ly, xã Khánh Thượng, xã Khánh Hiệp, xã Khánh Thành, xã Khánh Phú, xã Sơn Thái (huyện Khánh Vĩnh); xã Sơn Trung, xã Thành Sơn, xã Sơn Hiệp, xã Ba Cụm Nam, xã Sơn Bình, xã Sơn Lâm (huyện Khánh Sơn). b) Mức thu: - Các phường thuộc TP. Nha Trang: 10.000 đồng/lần - Các khu vực còn lại: 5.000 đồng/lần 9.3. Cấ p thẻ BHYT: Không 10. Tên mẫu đơn, tờ khai: - Tờ khai đăng ký khai sinh (mẫu TP/HT-2012-TKKS. 1 ) - Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (M ẫ u HK02); - Tờ khai tham gia BHYT (M ẫ u TK1-TS); - Danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT (M ẫ u D03-TS) 11. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: - Cá nhân có yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính có quyền lựa chọn áp dụng hoặc không áp dụng thực hiện liên thông các thủ tục hành chính. - Trường hợp người nộp hồ sơ có yêu cầu nhận kết quả từng loại thủ tục trực tiếp tại cơ quan có thẩm quyền giải quy ế t thì khi nộp hồ sơ tại UBND c ấ p xã phải yêu cầu cụ thể để ghi vào phiếu hẹn và người nộp hồ sơ sẽ được trực tiếp nhận kết quả theo yêu cầu tại các cơ quan có thẩm quyền giải quyết. - Liên thông các thủ tục hành chính đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi: Áp dụng đối với trường hợp đăng ký khai sinh thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp xã và các cơ quan có thẩm quyền giải quyết TTHC trên cùng địa bàn một huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh. - Cá nhân có yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính không có điều kiện trực tiếp đến Ủy ban nhân dân cấp xã để nộp hồ sơ thì có thể ủy quyền cho người khác làm thay. Việc ủy quyền thực hiện theo quy định của pháp luật hiện hành. - Quy trình giải quyết thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa liên thông phải đảm bảo quy định tại Quyết định số 14/2015/QĐ-UBND ngày 30 tháng 6 năm 2015 ban hành quy định thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước tỉnh Khánh Hòa. 12. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Văn bản hợp nhất Luật cư trú số 03/VBHN-VPQH ngày 11/7/2013 của Văn phòng Quốc hội; - Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 được sửa đổi bổ sung tại Luật sửa đ ổ i, b ổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014; - Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký, quản lý hộ tịch; - Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/12/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định v ề hộ tịch, hôn nh â n v à gia đình v à ch ứ ng thực; - Nghị định số 31/2014/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết một s ố đi ề u và biện pháp thi hành Lu ậ t Cư tr ú ; - Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp về sửa đổi, bổ sung một số đi ề u của Thông tư s ố 08. a /2010/TT-BTP ng à y 25 th á ng 3 n ă m 2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch. - Thông tư số 35/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 của Bộ Công an quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Cư trú và Nghị định 31/2014/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Cư trú. - Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 của Bộ Công an quy định về biểu mẫu sử dụng trong đăng ký, quản lý cư trú. - Thông tư số 61/2014/TT-BCA ngày 20/11/2014 của Bộ Công an quy định về quy trình đăng ký cư trú; - Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 15/5/2015 của Bộ Tư pháp , Bộ Công an, Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi. - Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam sửa đổi bổ sung một số nội dung tại các quyết định ban hành quy định quản lý thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; - Quyết định số 45/2007/QĐ-UBND ngày 13 tháng 9 năm 2007 của Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa về việc quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng lệ phí hộ tịch trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa. - Quyết định số 23/2008/QĐ-UBND ngày 28 tháng 4 năm 2008 của Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa về việc bãi bỏ một số nội dung lệ phí hộ tịch. - Nghị quyết số 09/2008/NQ-HĐND ngày 22 tháng 7 năm 2008 của Hội đồng nhân dân tỉnh Khánh Hòa về việc quy định chế độ thu, nộp và quản lý sử dụng lệ phí đăng ký cư trú trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa; - Quyết định số 14/2015/QĐ-UBND ngày 30 tháng 6 năm 2015 ban hành quy định thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước tỉnh Khánh Hòa. Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH Kính gửi: (1) ………………………………………………………………… Họ và tên người khai: .................................................................................................... Nơi thường trú/tạm trú: (2) .............................................................................................. Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: (3) ............................................................................ Quan hệ với người được khai sinh: ............................................................................... Đề nghị ( 1 ) …………………………………………………………………………... đăng ký khai sinh cho người có tên dưới đây: Họ và tên: ……………………………………………………………… Giới tính: ................ Ngày, tháng, năm sinh: ................................................... (Bằng chữ: ............................ ......................................................................................................................................... Nơi sinh: (4) ...................................................................................................................... Dân tộc: ………………………………………… Quốc tịch: ............................................... Họ và tên cha: ................................................................................................................. Dân tộc: ………………….. Quốc tịch: ……………….. Năm sinh ..................................... Nơi thường trú/tạm trú: (2) ................................................................................................. Họ và tên mẹ: ................................................................................................................... Dân tộc: ………………….. Quốc tịch: ……………….. Năm sinh ...................................... Nơi thường trú/tạm trú: (2) ................................................................................................. ......................................................................................................................................... Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình. Làm tại: ………………, ngày …… tháng …… năm….. Người đi khai sinh (5) (Ký, ghi rõ họ tên) ……………………………….. Người cha (Ký, ghi rõ họ tên) ………………. Người mẹ (Ký, ghi rõ họ tên) …………………… Chú thích: (1) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh. (2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; n ế u không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú. (3) Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ, số của giấy tờ và gạch cụm từ “ CMND ” . (4) Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện th ì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: trạm y t ế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh B ắc N inh). Trường hợp trẻ em sinh ra ngoài bệnh viện và cơ sở y t ế , thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh). (5) Chỉ cần thiết trong trường hợp người đi khai sinh không phải là cha, mẹ. M ẫ u HK02 ban hành theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU Kính gửi: ……………………………………………………….. I. Thông tin về người viết phiếu báo 1 . Họ và tên ( 1 ): ………………………………………… 2. Giới tính: .............................. 3. CMND số: …………….......................... 4. Hộ chi ế u số: ........................................... 5. Nơi thường trú: ......................................................................................................... ....................................................................................................................................... 6. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: .............................................................................................. ………………………………………… Số điện thoại liên hệ: .......................................... II. Thông tin về người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu 1 . Họ và tên ( 1 ): …………………………………………... 2. Giới tính: .............................. 3. Ngày, tháng, năm sinh: ……. / ……. / …… 4. Dân tộc: …..… 5. Quốc tịch: ................. 6. CMND số: …………………………. 7 . Hộ chi ế u số: .................................................... 8. Nơi sinh: ..................................................................................................................... 9. Nguyên quán: ............................................................................................................. 10. Nghề nghiệp, nơi làm việc: ....................................................................................... 11 . Nơi thường trú: ......................................................................................................... ........................................................................................................................................ 12. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: ............................................................................................. …………………………………………… Số điện thoại liên hệ: ........................................ 13. Họ và tên chủ hộ: ……………………………… 14. Quan hệ với chủ hộ: .................. 15. Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (2): ................................................................ 16. Những người c ù ng thay đổi: TT Họ và tên Ngày, tháng, năm sinh Gi ớ i tính N ơ i sinh Nghề nghiệp Dân tộc Quốc tịch CMND s ố (hoặc Hộ chiếu số) Quan hệ v ớ i ng ườ i có thay đ ổ i ……., ngày ….. tháng ….. năm ….. Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ (3) (Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên) ……., ngày ….. tháng ….. năm ….. NGƯỜI VIẾT PHIẾU BÁO (Ký, ghi rõ họ tên) XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN (4): ..................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ……., ngày ….. tháng ….. năm ….. TRƯỞNG CÔNG AN: …………. (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) __ _____ (1) Viết chữ in hoa đủ dấu (2) Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm trú; thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; đi ề u chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu ... (3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm. (4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu do bị mất. Ghi chú: Trường hợp người viết phiếu báo cũng là người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu thì công dân chỉ cần kê khai những nội dung quy định tại mục II Mẫu số: TK1-TS (Ban hành kèm theo QĐ s ố : 1018/QĐ-BH XH ngày 10/10/2014 c ủ a BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ---------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------- TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ Số định d anh: A. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA: [ 0 1]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ................................................................................... [ 0 2]. Ngày tháng năm sinh: _ _ [03]. Giới tính: Nam ¨ Nữ ¨ [04]. Dân tộc: …….., [05]. Quốc tịch: .............................. [ 0 6]. Nơi c ấ p gi ấ y khai sinh (quê quán): [06.1]. Xã, phường ......................................... [ 0 6.2]. Quận, huyện ………………………. [06.3]. Tỉnh, TP ........................................... [ 0 7]. Thân nhân [07.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ: .................................................................... [07.1]. Thân nhân khác: .................................................................................................. [ 0 8]. S ố chứng minh thư (Hộ chiếu): [08.1]. Ngày cấp: - - [08. 2 ]. Nơi cấp: ………… [ 0 9]. Địa chỉ đăng ký h ộ k hẩ u: [09. 1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ............................. [ 0 9.2]. Xã, phường …… [09.3]. Quận, huyện …... [09.4]. Tỉnh, TP ................................. [10]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. S ố nhà, đường phố, thôn xóm: ................... [10.2]. Xã, phường ……. [10.3]. Quận, huyện ……... [10.4].T ỉ nh, TP .............................. [11]. S ố điện thoại liên hệ: ……………….. [12]. Email ..................................................... [13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: ................................................................... B. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y T Ế : (Không khai nội dung tại Mục này đ ố i với trường hợp cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi) I. CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ [14]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (h ợ p đồng làm việc): số ….. ngày …/…./…. có hiệu lực từ ngày ……../……/…………. loại h ợ p đồng ............................ [15]. Tên cơ quan, đơn vị: ............................................................................................... [16]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: .................................................................... [17]. Lương chính: …….……. [18]. Phụ cấp: [18.1]. Chức vụ ....................................... , [18.2]. TN vượt khung …….. , [18.3]. TN nghề ………, [18.4]. Khác ................................ II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN (Không khai nội dung này đ ố i với trường hợp cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tu ổ i) [19]. Mức thu nhập tháng đ óng bảo hiểm xã hội tự nguyện: .......................................... [20]. Phương thức đóng: ................................................................................................ III. CHỈ THAM GIA BẢO HI Ể M Y TẾ [21]. Tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: ................................................................ [22]. Mức tiền làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế: .............................................................. [23]. Phương thức đóng: ................................................................................................ Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai. ……., ngày ….. tháng ….. năm ….. Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN (Không khai nội dung này đối với trường hợp cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tu ổ i) Từ tháng năm Đến tháng năm Di ễ n gi ả i Căn cứ đ ó ng Tỷ lệ đóng (%) BHXH BHTN 1 2 3 4 5 6 PHỤ LỤC : NGƯỜI CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM Y T Ế (Không khai nội dung này đ ố i với trường hợp c ấ p thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi) Số TT Họ và tên Ngày tháng năm sinh Nữ (X) Mã số Quan hệ Địa chỉ thường trú hoặc tạm trú Nơi đăng ký KCB ban đầu Tháng năm đóng BHYT Ghi chú Từ Đến 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ------------------------------- Hướng dẫn ghi Tờ kh ai tham gia BHXH, BHYT, BHTN - M ẫ u số TK01-TS ( theo Công văn số 4175/BHXH-PC ngày 31 tháng 10 năm 2014 của T ổ ng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam V/v hướng dẫn thực hiện Quyết định số 1018/QĐ-BHXH của Bảo hi ể m xã hội Việt Nam): a . Mục đích: đ ể kê khai các thông tin liên quan đến nhân thân, tiền lương khi đăng ký cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN hoặc chỉ tham gia BHXH hoặc chỉ tham gia BHYT và cấp sổ BHXH, thẻ BHYT. b. Trách nhiệm lập: người lao động cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN, người tham gia BHXH, người chỉ tham gia BHYT (mỗi người chỉ lập một l ầ n; trường hợp người chỉ tham gia BHXH hoặc người chỉ tham gia BHYT sau đó thuộc đối tượng cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN chỉ kê khai b ổ sung và ngược lại). c. Thời gian lập: khi đăng ký tham gia BHXH, BHYT, BHTN lần đầu. d. Căn cứ lập: - Chứng minh thư, sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh, hộ chiếu. - Hồ sơ g ố c: lý lịch, Hợp đ ồ ng lao động (HĐLĐ), Hợp đồng làm việc (HĐLV) các Quyết định tuyển dụng, tiếp nhận và các giấy tờ chứng minh quyền lợi hưởng BHYT... e. Phương pháp lập: Số định danh: ghi theo hướng dẫn của cơ quan BHXH. A. Thông tin của người tham gia [ 0 1]. Họ và tên: ghi bằng chữ in hoa có dấu. [ 0 2]. Ngày, tháng, năm sinh: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu. Trường hợp không xác định được ngày, tháng sinh thì ghi ngày 01 tháng 01 (quy định tại Thông tư số 01/2008/TT-BTP ngày 02/6/2008 của Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện một số quy định của Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch). [ 0 3]. Giới tính: là nam hay nữ thì đánh dấu (x) vào ô trống tương ứng. [ 0 4]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu. [ 0 5]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu. [ 0 6]. Nơi cấp Giấy khai sinh (quê qu á n): Ghi nơi UBND xã, phường, thị trấn cấp giấy khai sinh bản chính, trường hợp không có giấy khai sinh thì ghi quê quán. [ 0 7]. Thân nhân (người giám hộ) [ 0 7.1]. Ghi rõ họ tên thân nhân như: cha, mẹ hoặc người giám hộ. [ 0 7.2]. Ghi rõ thân nhân khác (vợ, chồng, con,...) . [ 0 8]. Chứng minh thư: ghi số; nơi cấp; ngày, tháng, năm cấp chứng minh thư. [ 0 9]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu: ghi đầy đủ địa chỉ: số nhà, đường ph ố , thôn xóm, xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành ph ố nơi đăng kí hộ kh ẩ u thường trú tại thời đi ể m lập tờ khai. [10]. Địa chỉ liên hệ: Ghi đầy đủ địa chỉ liên hệ nơi đang sinh sống: số nhà, đường phố, thôn xóm, xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố đ ể cơ quan BHXH gửi thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT. [11]. Số điện thoại liên hệ: Ghi số điện thoại di động hoặc số điện thoại cố định. [12]. Email: Ghi địa chỉ Email nếu có. [13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thuận tiện nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của cơ quan BHXH. B. Tham gia BHXH, BHYT, BHTN Mục I. Cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN [14]. Quyết định tuyển dụng, HĐLĐ hoặc HĐLV: ghi số, ngày tháng năm của quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV; ngày có hiệu lực của quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV và ghi loại hợp đồng (3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 36 tháng hay không xác định thời hạn). [15]. Tên cơ quan, đơn vị: ghi tên cơ quan, đơn vị nơi làm việc, địa chỉ nơi cơ quan, đơn vị đóng trụ sở tại thời điểm đăng ký (ghi rõ xã, huyện, tỉnh). [16]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ghi đầy đủ cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc theo quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV. [17]. Lương chính: ghi tiền lương được hưởng theo quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV. Riêng hưởng tiền lương, tiền công bằng ngoại tệ thì ghi rõ loại ngoại tệ; [18]. Phụ cấp (nếu có): ghi đầy đủ các loại phụ cấp: chức vụ, thâm niên nghề, thâm niên vượt khung được hưởng vào ô tương ứng nếu không có để trống (Ví dụ : chức vụ: 0,3; Thâm niên vượt khung 5%...); riêng hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có) cộng vào ô lương chính. Mục II. Tham gia BHXH tự nguyện [19]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ghi thu nhập tháng làm căn cứ đóng BHXH tự nguyện (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH hoặc đại lý thu BHXH, BHYT). [20]. Phương thức đóng: ghi d ấ u (x) và o các ô tương ứng để lựa chọn phương thức đóng BHXH tự nguyện hằng tháng, hằng quý hay 6 tháng hoặc một năm một lần. Mục III. Tham gia BHYT [21]. Tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: Ghi rõ loại đối tượng tham gia như: người có công, bảo trợ xã hội, hưu trí... [22]. Tiền lương hoặc mức lương cơ sở: Ghi lương hưu, trợ cấp thất nghiệp hoặc lương cơ sở. [23]. Phương thức đóng: ghi dấu (x) và các ô tương ứng đ ể lựa chọn phương thức đóng BHYT hằng quý hay 6 tháng hoặc một năm một lần. Ghi rõ cam đoan của người tham gia kê khai. M ẫ u D03-TS (Ban hàn h kè m theo Q Đ s ố : 1018 / Q Đ-BHXH ngày 10 /1 0 /2014 của BHXH Việt N am) Tên đơn vị: ……………………. Số định danh: …………………. Địa chỉ: ………………………… DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BHYT Số: ……… tháng …… năm ….. Tỷ lệ NSNN hỗ trợ: Đ ố i t ượn g tham gia: STT Họ và tên Số đ ịnh d anh Mức tiền làm c ă n c ứ đóng Giảm mức đ óng (%) Th ờ i hạn sử dụng th ẻ BHYT, từ ngày S ố tiền đóng Ghi chú A B 1 2 3 4 5 6 I Tăng Cộng tăng II Giảm Cộng giảm III Điều ch ỉnh Cộng NGƯỜI LẬP BI ỂU Ngày ….. tháng ….. năm …. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ II . Thủ tục đăng ký khai sinh, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi 1. Trình tự thực hiện Bước 1: Công dân có yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của người mẹ; nếu không xác định được nơi cư trú của người mẹ thì nộp tại Ủy ban nhân dân cấp xã, nơi cư trú của người cha. Trong t rường hợp không xác định được nơi cư trú của người mẹ và người cha, thì nộp tại Ủy ban nhân dân cấp xã, nơi trẻ em đang sinh sống trên thực tế. Đối với trường hợp trẻ em bị bỏ rơi: Người đang tạm thời nuôi dưỡng trẻ nộp hồ sơ tại Ủy ban nhân dân cấp xã, nơi cư trú của người đang tạm thời nuôi dưỡng trẻ. Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã thực hiện kiểm tra hồ sơ: - Hướng dẫn ngư ờ i dân lựa chọn, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu. Việc hướng dẫn phải chính xác, đầy đủ và rõ ràng. - Trường hợp người dân chưa có Tờ khai đăng ký khai sinh, Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế thì cung cấp cho người dân các mẫu giấy tờ đó theo quy định. - Trường hợp hồ sơ của người dân đầy đủ, đúng quy định thì tiếp nhận hồ sơ; viết giấy nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho người dân. Trong giấy hẹn trả kết quả phải ghi rõ yêu cầu của người dân, giấy tờ nộp trong hồ sơ và thời gian trả kết quả thực hiện liên thông các thủ tục hành chính. - Trường hợp không thuộc thẩm quyền tiếp nhận, giải quyết thì giải thích, hướng dẫn cụ thể để người dân đến đúng cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo quy định của pháp luật. Bước 3: Ủy ban nhân dân cấp xã thực hiện: - Đăng ký khai sinh; - Lập và chuyển hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đến cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện. Bước 4: Cấp thẻ bảo hiểm y tế: Ngay sau khi nhận được hồ sơ do Ủy ban nhân dân cấp xã chuyển đến, BHXH cấp huyện có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ đã nhận được. + Trường hợp hồ sơ đầy đủ, đúng quy định thì thực hiện cấp thẻ BHYT. + Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa đúng quy định thì cơ quan BHXH c ấ p huyện thông báo cho Ủy ban nhân dân cấp xã biết để hoàn thiện hồ sơ và gửi lại cho cơ quan BHXH cấp huyện để cấp thẻ BHYT cho trẻ em. Bước 5: BHXH cấp huyện chuyển k ế t quả cấp thẻ BHYT cho Ủy ban nhân dân cấp xã tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của BHXH cấp huyện. Người được giao chuyển hồ sơ của Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm kiểm tra các thông tin được ghi trong Thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp thông tin trong Thẻ bảo hiểm y tế có sự nhầm lẫn, sai sót do lỗi của cơ quan BHXH thì cơ quan BHXH có trách nhiệm chỉnh sửa ngay trong ngày. Tùy đi ề u kiện và tình hình thực tế, các địa phương có thể lựa chọn việc chuyển trả thẻ BHYT cho Ủy ban nhân dân cấp xã bằng các hình thức khác phù hợp. Bước 6: Công dân nhận kết quả đăng ký khai sinh, thẻ BHYT tại Ủy ban nhân dân cấp xã. 2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc ủy quyền cho người khác thực hiện thay. 3. Thành phần hồ sơ 3.1. Hồ sơ công d â n nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã: a) Đ ă n g ký khai sinh: - Tờ khai đăng ký khai sinh theo mẫu quy định - Gi ấ y ch ứ ng sinh do cơ sở y t ế , nơi trẻ em sinh ra cấp; nếu trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y tế, thì Giấy chứng sinh được thay bằng văn bản xác nhận của người làm chứng. Trong t rường hợp không có người làm chứng, thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan về việc sinh là có thực; - Trường hợp đăng ký khai sinh cho trẻ em bị bỏ rơi thì nộp: biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh; giấy tờ chứng minh đã thông báo t ì m cha, mẹ đ ẻ c ủ a trẻ trên Đài phát thanh hoặc Đài truy ề n hình địa phương . - Trường hợp đăng ký khai sinh cho trẻ em sinh ra do mang thai hộ thì nộp thêm văn bản chứng minh việc mang thai hộ theo quy định của pháp luật. - Trường hợp ủy quyền cho người khác làm thay phải có văn bản ủy quyền được công chứng/chứng thực hợp lệ. Nếu người được ủy quyền là ông bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền thì không c ần văn bản ủy quyền nhưng phải có giấy tờ chứng minh về mối quan hệ nêu trên. - Bản sao kèm bản chính để đối chiếu hoặc bản sao chứng thực các giấy tờ sau: + Giấy chứng nhận kết hôn của cha mẹ trẻ em (nếu cha, mẹ của trẻ em có đăng ký kết hôn); + Chứng minh nhân dân/hộ chiếu của người đi đăng ký để xác định về cá nhân người đó; + Sổ hộ khẩu/Sổ đăng ký tạm trú của người mẹ (hoặc người cha), người nuôi dưỡng (đối với tr ẻ bị bỏ rơi)/giấy tờ chứng minh nơi trẻ đang sinh sống trên thực tế để làm căn cứ xác định thẩm quyền đăng ký hộ tịch theo quy định. b ) C ấ p thẻ BHYT: Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế theo mẫu quy định 3.2. Hồ sơ Ủy ban nhân dân cấp xã chuyển cho BHXH cấp huyện (sau khi đăng ký khai s i nh) - Tờ khai tham gia BHYT (M ẫ u TK1-TS); - Danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT (M ẫ u D03-TS). 4. Số lượng hồ sơ: 01 bộ 5. Th ờ i hạn giải quyết hồ sơ: 9 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định. Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, cần hoàn thiện thêm thì không quá 11 ngày làm việc . Cụ thể: - Sau khi tiếp nhận hồ sơ, công chức tư pháp - hộ tịch của Ủy ban nhân dân cấp xã thực hiện đăng ký khai sinh ngay trong ngày; trường hợp hồ sơ tiếp nhận sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay trong ngày thì tiến hành giải quyết trong ngày làm việc tiếp theo. (01 ngày) - Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày đăng ký khai sinh xong, UBND cấp xã có trách nhiệm lập và chuyển hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế cho Bảo hiểm xã hội cấp hu y ện. - Sau khi nhận được hồ sơ do Ủy ban nhân dân cấp xã chuyển đến, trong thời hạn 05 ngày làm việc , kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Bảo hiểm x ã hội cấp huyện thực hiện cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em và chuyển cho Ủy ban nhân dân cấp xã tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Bảo hiểm xã hội cấp huyện. - Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận được kết quả giải quyết cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi, Ủy ban nhân dân cấp xã trả kết quả cho người yêu cầu thực hiện thủ tục hành chính liên thông. Lưu ý: Thời hạn hoàn thiện hồ sơ: Sau khi nhận được thông báo của cơ quan Bảo hiểm xã hội về việc hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa đúng quy định, trong thời hạn chậm nhất là 02 ngày làm việc , công chức tư pháp - hộ tịch của Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm kiểm tra, xem xét, tự hoàn thiện hồ sơ hoặc liên hệ với người dân để yêu cầu hoàn thiện hồ sơ; sau đó, chuyển lại hồ sơ cho BHXH cấp huyện để cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi. 6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân có yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính 7. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: - Ủy ban nhân dân cấp xã; - Bảo hiểm xã hội cấp huyện. 8. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: - Giấy khai sinh - Thẻ BHYT 9. Lệ phí: - Đăng ký khai sinh: Không - Cấp thẻ BHYT: Không 10. Tên mẫu đơn, tờ khai: - Tờ khai đăng ký khai sinh (mẫu TP/HT-2012-TKKS.1) - Tờ khai tham gia BHYT (M ẫ u TK1-TS); - Danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT (M ẫ u D03-TS) 11. Yêu cầu, điều ki ệ n th ự c hi ệ n thủ t ụ c hành chính: - Cá nhân có yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính có quyền lựa chọn áp dụng hoặc không áp dụng thực hiện liên thông các thủ tục hành chính. - Trường hợp người nộp hồ sơ có yêu cầu nhận kết quả từng loại thủ tục trực tiếp tại cơ quan có thẩm quyền giải quyết thì khi nộp hồ sơ tại UBND cấp xã phải yêu cầu cụ thể để ghi vào phiếu hẹn và người nộp hồ sơ sẽ được trực tiếp nhận kết quả theo yêu cầu tại các cơ quan có thẩm quyền giải quyết. - Liên thông các thủ tục hành chính đăng ký khai sinh, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 6 tuổi: Áp dụng đối với trường hợp đăng ký khai sinh thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp xã và các cơ quan có thẩm quyền giải quyết TTHC trên cùng địa bàn một huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh. - Cá nhân có yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính không có điều kiện trực tiếp đến Ủy ban nhân dân cấp xã để nộp hồ sơ thì có thể ủy quyền cho người khác làm thay. Việc ủy quyền thực hiện theo quy định của pháp luật hiện hành. - Quy trình giải quyết thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa liên thông phải đảm bảo quy định tại Quyết định số 14/2015/QĐ-UBND ngày 30 tháng 6 năm 2015 ban hành quy định thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước tỉnh Khánh Hòa. 12. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 được sửa đổi bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014; - Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký, quản lý hộ tịch; - Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/12/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực; - Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp về sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25 tháng 3 năm 2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch. - Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 15/5/2015 của Bộ Tư pháp, Bộ Công an, Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi. - Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam sửa đổi bổ sung một số nội dung tại các quyết định ban hành quy định quản lý thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; - Quyết định số 45/2007/QĐ- U BND ngày 13/9/2007 của Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa về việc quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng lệ phí hộ tịch trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa. - Quyết định số 23/2008/QĐ-UBND ngày 28 tháng 4 năm 2008 của Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa về việc bãi bỏ một số nội dung lệ phí hộ tịch. - Quyết định số 14/2015/QĐ-UBND ngày 30 tháng 6 năm 2015 ban hành quy định thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước tỉnh Khánh Hòa. Mẫu TP/HT-2012-TKKS. 1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI ĐĂNG K Ý KHAI SINH Kính gửi: (1) …………………………………………………………… Họ và tên người khai: ...................................................................................................... Nơi thường trú/tạm trú: (2) ................................................................................................ Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ................................................................................. Quan hệ với người được khai sinh: ................................................................................ Đề nghị: .................................................. đăng ký khai sinh cho người có tên dưới đây: Họ và tên: ……………………………………………………. Giới tính: .............................. Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………. (Bằng chữ: ................................ ......................................................................................................................................... Nơi sinh: (4) ....................................................................................................................... Dân tộc: ………………………….…………… Quốc tịch: ................................................. Họ và tên cha: ................................................................................................................ Dân tộc: ………………………………. Qu ố c tịch: ……………………… Năm sinh : ......... Nơi thường trú/tạm trú: (2) ................................................................................................ Họ và tên mẹ: ................................................................................................................. Dân tộc: ………………………………. Qu ố c tịch: ……………………… Năm sinh : .......... Nơi thường trú/tạm trú: (2) ................................................................................................ Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình. Làm tại: ……………… , ngày …. t háng …. n ăm …. Người đi khai sinh (5) (Ký, ghi rõ họ tên) ………………………… Người cha (Ký, ghi rõ họ tên) ………………………… Người mẹ (Ký, ghi rõ họ tên) ………………………… Chú thích: (1) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh. (2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” v à ghi theo địa chỉ đ ă ng ký tạm trú. (3) Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế” ; nếu ghi theo s ố Giấy tờ h ợ p lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ, số của giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”. (4) Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ s ả n Hà Nội). Tr ườ ng hợp tr ẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em s in h ra (v í dụ: trạm y t ế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh). Trường hợp trẻ em sinh ra ngoài bệnh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 c ấ p hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví d ụ: x ã Đ ì nh Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh). (5) Chỉ c ầ n thi ế t trong trường hợp người đi khai sinh không phải là cha mẹ. Mẫu số: TK1-TS (Ban hành kèm theo QĐ s ố : 1018/QĐ-BH XH ngày 10/10/2014 c ủ a BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------- TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ Số định d anh: A. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA: [ 0 1]. Họ và tên (viết chữ in hoa):.................................................................................... [ 0 2]. Ngày tháng năm sinh: _ _ [03]. Giới tính: Nam ¨ Nữ ¨ [04]. Dân tộc: …….., [05]. Quốc tịch: .............................. [ 0 6]. Nơi c ấ p gi ấ y khai sinh (quê quán): [06.1]. Xã, phường [ 0 6.2]. Quận, huyện …………………. [06.3]. Tỉnh, TP .................................................. [ 0 7]. Thân nhân [07.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ: .................................................................... [07.1]. Thân nhân khác: ................................................................................................. [ 0 8]. S ố chứng minh thư (Hộ chiếu): [08.1]. Ngày cấp: - - [08. 2 ]. Nơi cấp:……… [ 0 9]. Địa ký đăng ký h ộ k hẩ u: [09. 1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .............................. [ 0 9.2]. Xã, phường ………. [09.3]. Quận, huyện ….... [09.4]. Tỉnh, TP ............................ [10]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. S ố nhà, đường phố, thôn xóm: .................... [10.2]. Xã, phường ……. [10.3]. Quận, huyện ……... [10.4].T ỉ nh, TP .............................. [11]. S ố điện thoại liên hệ: ………………….. [12]. Email .................................................. [13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: ................................................................... B. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y T Ế : (Không khai nội dung tại Mục này đ ố i với trường hợp cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi) I. CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ [14]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (h ợ p đồng làm việc): số ……. ngày …/…./…. có hiệu lực từ ngày ……../……/……. loại h ợ p đồng ................................ [15]. Tên cơ quan, đơn vị: .............................................................................................. [16]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ................................................................... [17]. Lương chính: ……………. [18]. Phụ cấp: [18.1]. Chức vụ .................................... [18.2]. TN vượt khung …….. , [18.3]. TN nghề ……, [18.4]. Khác ................................. II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN (Không khai nội dung này đ ố i với trường hợp cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tu ổ i) [19]. Mức thu nhập tháng đ óng bảo hiểm xã hội tự nguyện: .......................................... [20]. Phương thức đóng: ................................................................................................ III. CHỈ THAM GIA BẢO HI Ể M Y TẾ [21]. Tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: ................................................................ [22]. Mức tiền làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế: ............................................................. [23]. Phương thức đóng: ............................................................................................... Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai. ……., ngày ….. tháng ….. năm ….. Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN (Không khai nội dung này đối với trường hợp cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tu ổ i) Từ tháng năm Đến tháng năm Di ễ n gi ả i Căn cứ đ ó ng Tỷ lệ đóng (%) BHXH BHTN 1 2 3 4 5 6 PHỤ LỤC : NGƯỜI CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM Y T Ế (Không khai nội dung này đ ố i với trường hợp c ấ p thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi) Số TT Họ và tên Ngày tháng năm sinh Nữ (X) Mã số Quan hệ Địa chỉ thường trú hoặc tạm trú Nơi đăng ký KCB ban đầu Tháng năm đóng BHYT Ghi chú Từ Đến 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ------------------------------ Hướng dẫn ghi Tờ kh ai tham gia BHXH, BHYT, BHTN - M ẫ u số TK01-TS ( theo Công văn số 4175/BHXH-PC ngày 31 tháng 10 năm 2014 của T ổ ng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam V/v hướng dẫn thực hiện Quyết định số 1018/QĐ-BHXH của Bảo hi ể m xã hội Việt Nam): a . Mục đích: đ ể kê khai các thông tin liên quan đến nhân thân, tiền lương khi đăng ký cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN hoặc chỉ tham gia BHXH hoặc chỉ tham gia BHYT và cấp sổ BHXH, thẻ BHYT. b. Trách nhiệm lập: người lao động cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN, người tham gia BHXH, người chỉ tham gia BHYT (mỗi người chỉ lập một l ầ n; trường hợp người chỉ tham gia BHXH hoặc người chỉ tham gia BHYT sau đó thuộc đối tượng cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN chỉ kê khai b ổ sung và ngược lại). c. Thời gian lập: khi đăng ký tham gia BHXH, BHYT, BHTN lần đầu. d. Căn cứ lập: - Chứng minh thư, sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh, hộ chiếu. - Hồ sơ g ố c: lý lịch, Hợp đ ồ ng lao động (HĐLĐ), Hợp đồng làm việc (HĐLV) các Quyết định tuyển dụng, tiếp nhận và các giấy tờ chứng minh quyền lợi hưởng BHYT... e. Phương pháp lập: Số định danh: ghi theo hướng dẫn của cơ quan BHXH. A. Thông tin của người tham gia [ 0 1]. Họ và tên: ghi bằng chữ in hoa có dấu. [ 0 2]. Ngày, tháng, năm sinh: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu. Trường hợp không xác định được ngày, tháng sinh thì ghi ngày 01 tháng 01 (quy định tại Thông tư số 01/2008/TT-BTP ngày 02/6/2008 của Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện một số quy định của Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch). [ 0 3]. Giới tính: là nam hay nữ thì đánh dấu (x) vào ô trống tương ứng. [ 0 4]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu. [ 0 5]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu. [ 0 6]. Nơi cấp Giấy khai sinh (quê qu á n): Ghi nơi UBND xã, phường, thị trấn cấp giấy khai sinh bản chính, trường hợp không có giấy khai sinh thì ghi quê quán. [ 0 7]. Thân nhân (người giám hộ) [ 0 7.1]. Ghi rõ họ tên thân nhân như: cha, mẹ hoặc người giám hộ. [ 0 7.2]. Ghi rõ thân nhân khác (vợ, chồng, con,...) . [ 0 8]. Chứng minh thư: ghi số; nơi cấp; ngày, tháng, năm cấp chứng minh thư. [ 0 9]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu: ghi đầy đủ địa chỉ: số nhà, đường ph ố , thôn xóm, xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành ph ố nơi đăng kí hộ kh ẩ u thường trú tại thời đi ể m lập tờ khai. [10]. Địa chỉ liên hệ: Ghi đầy đủ địa chỉ liên hệ nơi đang sinh sống: số nhà, đường phố, thôn xóm, xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố đ ể cơ quan BHXH gửi thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT. [11]. Số điện thoại liên hệ: Ghi số điện thoại di động hoặc số điện thoại cố định. [12]. Email: Ghi địa chỉ Email nếu có. [13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thuận tiện nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của cơ quan BHXH. B. Tham gia BHXH, BHYT, BHTN Mục I. Cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN [14]. Quyết định tuyển dụng, HĐLĐ hoặc HĐLV: ghi số, ngày tháng năm của quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV; ngày có hiệu lực của quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV và ghi loại hợp đồng (3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 36 tháng hay không xác định thời hạn). [15]. Tên cơ quan, đơn vị: ghi tên cơ quan, đơn vị nơi làm việc, địa chỉ nơi cơ quan, đơn vị đóng trụ sở tại thời điểm đăng ký (ghi rõ xã, huyện, tỉnh). [16]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ghi đầy đủ cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc theo quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV. [17]. Lương chính: ghi tiền lương được hưởng theo quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV. Riêng hưởng tiền lương, tiền công bằng ngoại tệ thì ghi rõ loại ngoại tệ; [18]. Phụ cấp (nếu có): ghi đầy đủ các loại phụ cấp: chức vụ, thâm niên nghề, thâm niên vượt khung được hưởng vào ô tương ứng nếu không có để trống (Ví dụ : chức vụ: 0,3; Thâm niên vượt khung 5%...); riêng hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có) cộng vào ô lương chính. Mục II. Tham gia BHXH tự nguyện [19]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ghi thu nhập tháng làm căn cứ đóng BHXH tự nguyện (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH hoặc đại lý thu BHXH, BHYT). [20]. Phương thức đóng: ghi d ấ u (x) và o các ô tương ứng để lựa chọn phương thức đóng BHXH tự nguyện hằng tháng, hằng quý hay 6 tháng hoặc một năm một lần. Mục III. Tham gia BHYT [21]. Tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: Ghi rõ loại đối tượng tham gia như: người có công, bảo trợ xã hội, hưu trí... [22]. Tiền lương hoặc mức lương cơ sở: Ghi lương hưu, trợ cấp thất nghiệp hoặc lương cơ sở. [23]. Phương thức đóng: ghi dấu (x) và o các ô tương ứng đ ể lựa chọn phương thức đóng BHYT hằng quý hay 6 tháng hoặc một năm một lần. Ghi rõ cam đoan của người tham gia kê khai. M ẫ u D03-TS (Ban hàn h kè m theo Q Đ s ố : 1018 / Q Đ-BHXH ngày 10 /1 0 /2014 của BHXH Việt N am) Tên đơn vị: ……………………. Số định danh: …………………. Địa chỉ: ………………………… DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BHYT Số: ……… tháng …… năm ……. Tỷ lệ NSNN hỗ trợ: Đ ố i t ượn g tham gia: STT Họ và tên Số đ ịnh d anh Mức tiền làm c ă n c ứ đóng Giảm mức đ óng (%) Th ờ i hạn sử dụng th ẻ BHYT, từ ngày S ố tiền đóng Ghi chú A B 1 2 3 4 5 6 I Tăng Cộng tăng II Giảm Cộng giảm III Điều ch ỉnh Cộng NGƯỜI LẬP BI ỂU Ngày ….. tháng ….. năm 20…. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ