1266/QĐ-UBND

Quyết định 1266/QĐ-UBND năm 2017 quy định thực hiện theo cơ chế một cửa liên thông đối với thủ tục hành chính lĩnh vực Người có công trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LẠNG SƠN ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 1266/QĐ-UBND Lạng Sơn, ngày 13 tháng 7 năm 2017 QUYẾT ĐỊNH BAN HÀNH QUY ĐỊNH THỰC HIỆN THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA LIÊN THÔNG ĐỐI VỚI MỘT SỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LẠNG SƠN CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; Căn cứ Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng ngày 29/6/2005; Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng ngày 16/7/2012; Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp Lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; Căn cứ Quyết định số 09/2015/QĐ-TTg ngày 25/3/2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành Quy chế thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước tại địa phương; Căn cứ Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân; Căn cứ Thông tư số 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30/7/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số nội dung xác nhận và thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng; Căn cứ Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ; Căn cứ Quyết định số 902/QĐ-UBND ngày 06/6/2016 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố thủ tục hành chính chuẩn hóa trong lĩnh vực Người có công thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội; Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 90/TTr-SLĐTBXH ngày 30/6/2017, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy định thực hiện theo cơ chế một cửa liên thông đối với một số thủ tục hành chính lĩnh vực Người có công trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của tỉnh. Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh; Giám đốc các sở: Lao động - Thương binh và Xã hội, Nội vụ, Tư pháp; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Hồ Tiến Thiệu QUY ĐỊNH THỰC HIỆN THEO CƠ CHẾ LIÊN THÔNG ĐỐI VỚI MỘT SỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LẠNG SƠN (Ban hành kèm theo Quyết định số 1266/QĐ-UBND ngày 13 tháng 7 năm 2017 của Chủ tịch UBND tỉnh Lạng Sơn ) Chương I NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Phạm vi điều chỉnh Quy định này quy định thực hiện theo cơ chế liên thông đối với một số thủ tục hành chính lĩnh vực Người có công trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn, bao gồm các thủ tục hành chính sau: 1. Thủ tục hưởng mai táng phí, trợ cấp một lần khi người có công với cách mạng từ trần. 2. Thủ tục giải quyết trợ cấp tiền tuất hằng tháng cho thân nhân khi người có công với cách mạng từ trần. 3. Thủ tục giải quyết chế độ đối với thân nhân liệt sĩ. 4. Thủ tục giải quyết chế độ đối với Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến. 5. Thủ tục giải quyết hưởng chế độ ưu đãi người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học. 6. Thủ tục giải quyết hưởng chế độ ưu đãi đối với con đẻ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học. 7. Thủ tục giải quyết chế độ người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày. 8. Thủ tục giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế. 9. Thủ tục giải quyết chế độ người có công giúp đỡ cách mạng. 10. Thủ tục giải quyết chế độ trợ cấp thờ cúng liệt sĩ. 11. Thủ tục giải quyết chế độ ưu đãi đối với Bà mẹ Việt Nam anh hùng. 12. Thủ tục thực hiện chế độ trợ cấp một lần đối với thân nhân người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế, người có công giúp đỡ cách mạng đã chết. 13. Thủ tục đổi hoặc cấp lại Bằng “Tổ quốc ghi công”. Điều 2. Đối tượng áp dụng Quy định này áp dụng đối với người có công với cách mạng; thân nhân của người có công với cách mạng và các tổ chức có liên quan (nếu có). Điều 3. Mẫu giấy tờ 1. Phiếu hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ, sổ theo dõi hồ sơ, Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ thực hiện theo mẫu ban hành kèm theo Quyết định số 09/2015/QĐ-TTg ngày 25/3/2015 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành Quy chế thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước ở địa phương (theo Phụ lục I ). 2. Các mẫu hồ sơ ban hành kèm theo quy định này thực hiện theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ( theo Phụ lục II ) và Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ( theo Phụ lục III). Chương II QUY ĐỊNH CỤ THỂ Mục 1. THỦ TỤC HƯỞNG MAI TÁNG PHÍ, TRỢ CẤP MỘT LẦN KHI NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG TỪ TRẦN Điều 4. Quy định về hồ sơ Hồ sơ được lập thành 01 bộ: 1. Tại cấp xã, hồ sơ gồm: a) Bản khai của đại diện thân nhân hoặc người tổ chức mai táng (theo mẫu TT1-Phụ lục II). b) Biên bản ủy quyền (theo mẫu UQ - Phụ lục II). c) Giấy chứng tử. 2. Hồ sơ từ cấp xã chuyển lên cấp huyện, gồm: a) Bản khai của đại diện thân nhân hoặc người tổ chức mai táng (theo mẫu TT1) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Biên bản ủy quyền (theo mẫu UQ- Phụ lục II). c) Giấy chứng tử. 3. Hồ sơ từ cấp huyện chuyển lên Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, gồm: a) Bản khai của đại diện thân nhân hoặc người tổ chức mai táng (theo mẫu TT1- Phụ lục II) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Biên bản ủy quyền (theo mẫu UQ- Phụ lục II). c) Giấy chứng tử. d) Danh sách tổng hợp của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội. đ) Phiếu báo giảm của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội. Điều 5. Quy trình giải quyết 1. Tiếp nhận hồ sơ: a) Cá nhân, tổ chức nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của cấp xã. b) Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả kiểm tra hồ sơ: - Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ thì hướng dẫn cụ thể để cá nhân, tổ chức bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ ( theo mẫu số 01- Phụ lục I) ; thời gian bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ không tính vào thời gian giải quyết. - Nếu hồ sơ đủ theo quy định thì làm thủ tục tiếp nhận hồ sơ, cụ thể như sau: Vào Sổ theo dõi hồ sơ ( theo mẫu số 02- Phụ lục I) ; lập Giấy tiếp nhận hồ sơ ( theo mẫu số 03 - Phụ lục I) ; chuyển công chức văn hóa - xã hội xem xét trình Lãnh đạo UBND cấp xã ký xác nhận bản khai. 2. Chuyển hồ sơ: a) Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp xã gửi toàn bộ hồ sơ đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện. b) Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện tiếp nhận hồ sơ có trách nhiệm tổng hợp, hoàn thiện hồ sơ theo quy định gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội. 3. Giải quyết hồ sơ Sau khi tiếp nhận hồ sơ, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thực hiện: a) Trường hợp không quy định phải thẩm tra, xác minh hồ sơ: Thẩm định, ban hành quyết định. b) Trường hợp có quy định phải thẩm tra, xác minh hồ sơ: Tiến hành thẩm tra, xác minh và tổ chức thực hiện. Quá trình thẩm tra, xác minh phải được lập thành hồ sơ và lưu tại cơ quan giải quyết. Đối với hồ sơ qua thẩm tra, xác minh đủ điều kiện giải quyết: Thẩm định, ban hành quyết định. Đối với hồ sơ qua thẩm tra, xác minh chưa đủ điều kiện giải quyết: Trả lại hồ sơ kèm theo thông báo bằng văn bản và nêu rõ lý do, nội dung cần bổ sung. Thời gian mà cơ quan, tổ chức đã giải quyết lần đầu được tính trong thời gian giải quyết hồ sơ. c) Các hồ sơ quy định tại Điểm a, b khoản này sau khi thẩm định không đủ điều kiện giải quyết, trả lại hồ sơ và thông báo bằng văn bản nêu rõ lý do không giải quyết hồ sơ. Thời hạn thông báo phải trong thời hạn giải quyết hồ sơ theo quy định. d) Các hồ sơ quá hạn giải quyết: Thông báo bằng văn bản xin lỗi cá nhân, tổ chức, trong đó ghi rõ lý do quá hạn, thời hạn trả kết quả. 4. Trả kết quả giải quyết hồ sơ: a) Các hồ sơ đã giải quyết xong: Văn thư Sở Lao động - Thương binh và Xã hội vào sổ văn bản đi và chuyển kết quả cho Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện để chuyển cho Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả cấp xã trả kết quả cho cá nhân, tổ chức . b) Đối với hồ sơ chưa đủ điều kiện giải quyết: Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả cấp xã liên hệ với cá nhân, tổ chức để yêu cầu bổ sung. c) Đối với hồ sơ không giải quyết: Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả cấp xã liên hệ với cá nhân, tổ chức để trả lại hồ sơ kèm theo thông báo không giải quyết hồ sơ. d) Đối với hồ sơ quá hạn giải quyết: Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả cấp xã Thông báo thời hạn trả kết quả lần sau và chuyển văn bản xin lỗi của cơ quan, tổ chức làm quá hạn giải quyết cho cá nhân, tổ chức. đ) Đối với hồ sơ giải quyết xong trước thời hạn trả kết quả: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp xã liên hệ để cá nhân, tổ chức nhận kết quả. e) Trường hợp cá nhân, tổ chức chưa đến nhận hồ sơ theo giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả thì kết quả giải quyết hồ sơ được lưu giữ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp xã. Điều 6. Thời gian giải quyết a) Đối với UBND cấp xã: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. b) Đối với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. c) Đối với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. Điều 7. Lệ phí Không quy định thu. Mục 2. THỦ TỤC GIẢI QUYẾT TRỢ CẤP TIỀN TUẤT HẰNG THÁNG CHO THÂN NHÂN KHI NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG TỪ TRẦN Điều 8. Quy định về hồ sơ Hồ sơ được lập thành 01 bộ: 1. Tại cấp xã, hồ sơ gồm: a) Bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ trần (theo mẫu TT1- Phụ lục II). - Trường hợp thân nhân là con dưới 18 tuổi phải có thêm bản sao Giấy khai sinh. - Trường hợp thân nhân là con từ đủ 18 tuổi trở lên đang đi học phải có thêm giấy xác nhận của cơ sở giáo dục nơi đang theo học; nếu đang theo học tại cơ sở giáo dục nghề nghiệp hoặc giáo dục đại học thì phải có thêm bản sao Bằng tốt nghiệp trung học phổ thông hoặc giấy xác nhận của cơ sở giáo dục trung học phổ thông về thời điểm kết thúc học. - Trường hợp thân nhân là con từ đủ 18 tuổi trở lên bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng từ nhỏ phải có thêm giấy xác nhận mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật. - Trường hợp thân nhân là con từ đủ 18 tuổi trở lên bị khuyết tật nặng hoặc đặc biệt nặng sau khi đủ 18 tuổi mà không có thu nhập hằng tháng hoặc có thu nhập hằng tháng nhưng thấp hơn 0,6 lần mức chuẩn phải có thêm giấy xác nhận mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật và giấy xác nhận thu nhập (theo mẫu TN) của UBND cấp xã. b) Bản sao Giấy chứng tử. 2. Hồ sơ từ cấp xã chuyển lên cấp huyện, gồm: a) Bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ trần (theo mẫu số TT1- Phụ lục II) có xác nhận của UBND cấp xã kèm theo một trong các giấy tờ đối với các trường hợp quy định tại điểm a, khoản 1, Điều này. b) Bản sao Giấy chứng tử. 3. Hồ sơ từ cấp huyện chuyển lên Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, gồm: a) Bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ trần (theo mẫu TT1- Phụ lục II) có xác nhận của UBND cấp xã kèm theo một trong các giấy tờ đối với các trường hợp quy định tại điểm a, khoản 1, Điều này. b) Bản sao Giấy chứng tử. c) Danh sách tổng hợp của Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội cấp huyện. d) Phiếu báo giảm của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện. Điều 9. Quy trình giải quyết 1. Tiếp nhận hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 5 Quy định này. 2. Chuyển hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 5 Quy định này. 3. Giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 5 Quy định này 4. Trả kết quả giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 4, Điều 5 Quy định này. Điều 10. Thời gian giải quyết a) Đối với UBND cấp xã: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. b) Đối với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. c) Đối với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. Điều 11. Lệ phí Không quy định thu. Mục 3. THỦ TỤC GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ ĐỐI VỚI THÂN NHÂN LIỆT SĨ Điều 12. Quy định về hồ sơ Hồ sơ được lập thành 01 bộ: 1. Tại cấp xã, hồ sơ gồm: a) Giấy báo tử. b) Bản sao Bằng “Tổ quốc ghi công”. c) Bản khai tình hình thân nhân liệt sĩ (theo mẫu LS4- Phụ lục II) và kèm các giấy tờ sau: - Trường hợp thân nhân là người có công nuôi liệt sĩ phải có đề nghị bằng văn bản của gia đình, họ tộc liệt sĩ, được UBND cấp xã xác nhận. - Trường hợp thân nhân là con dưới 18 tuổi phải có thêm bản sao giấy khai sinh. - Trường hợp thân nhân là con từ đủ 18 tuổi trở lên đang đi học phải có thêm xác nhận của cơ sở giáo dục nơi đang theo học; Nếu đang theo học tại cơ sở giáo dục nghề nghiệp hoặc giáo dục đại học thì phải có thêm bản sao bằng tốt nghiệp trung học phổ thông hoặc giấy xác nhận của cơ sở giáo dục trung học phổ thông về thời điểm kết thúc học. - Trường hợp thân nhân là con từ đủ 18 tuổi trở lên bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng từ nhỏ phải có thêm giấy xác nhận mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật theo quy định của Luật Người khuyết tật và biên bản của Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh. - Trường hợp liệt sĩ không còn thân nhân thuộc diện hưởng trợ cấp hằng tháng thì người thờ cúng lập bản khai tình hình thân nhân kèm biên bản ủy quyền. 2. Hồ sơ từ cấp xã chuyển lên cấp huyện, gồm: a) Giấy báo tử. b) Bản sao Bằng “Tổ quốc ghi công”. c) Bản khai tình hình thân nhân liệt sĩ (theo mẫu LS4- Phụ lục II) có xác nhận của UBND cấp xã và kèm một trong các giấy tờ ở điểm c, khoản 1, Điều này. 3. Hồ sơ từ cấp huyện chuyển lên Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, gồm: a) Bản khai tình hình thân nhân liệt sĩ (theo mẫu LS4- Phụ lục II) kèm một trong các giấy tờ ở Điểm c, Khoản 1 Điều này. b) Giấy báo tử. c) Bản sao Bằng “Tổ quốc ghi công”. d) Danh sách tổng hợp của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện. Điều 13. Quy trình giải quyết 1. Tiếp nhận hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 5 Quy định này. 2. Chuyển hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 5 Quy định này. 3. Giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 5 Quy định này. 4. Trả kết quả giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 4 Điều 5 Quy định này. Điều 14. Thời gian giải quyết a) Đối với UBND cấp xã: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. b) Đối với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. c) Đối với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. Điều 15. Lệ phí Không quy định thu. Mục 4. THỦ TỤC GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ ĐỐI VỚI ANH HÙNG LỰC LƯỢNG VŨ TRANG NHÂN DÂN, ANH HÙNG LAO ĐỘNG TRONG THỜI KỲ KHÁNG CHIẾN Điều 16. Quy định về hồ sơ Hồ sơ được lập thành 01 bộ: 1. Tại cấp xã, hồ sơ gồm: a) Bản khai cá nhân (theo mẫu AH1- Phụ lục II ). Trường hợp anh hùng đã chết mà chưa được hưởng chế độ thì đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng lập bản khai (theo mẫu AH2- Phụ lục II ) kèm Biên bản ủy quyền (theo mẫu UQ- Phụ lục II ). b) Bản sao Quyết định phong tặng hoặc truy tặng danh hiệu Anh hùng hoặc bản sao Bằng anh hùng. 2. Hồ sơ từ cấp xã chuyển lên cấp huyện, gồm: a) Bản khai cá nhân (theo mẫu AH- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. Bản khai (theo mẫu AH2- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã kèm biên bản ủy quyền (theo mẫu UQ- Phụ lục II ) có xác nhận của Uy ban nhân dân cấp xã (đối với trường hợp anh hùng đã chết mà chưa được hưởng chế độ). b) Bản sao Quyết định phong tặng hoặc truy tặng danh hiệu Anh hùng hoặc bản sao Bằng anh hùng. 3. Hồ sơ từ cấp huyện chuyển lên Sở Lao động - Thương binh và Xã hội , gồm: a) Bản khai cá nhân (theo mẫu AH1- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. Bản khai (theo mẫu AH2- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã kèm biên bản ủy quyền (theo mẫu UQ- Phụ lục II ) có xác nhận của Uy ban nhân dân cấp xã (đối với trường hợp anh hùng đã chết mà chưa được hưởng chế độ). b) Bản sao Quyết định phong tặng hoặc truy tặng danh hiệu Anh hùng hoặc bản sao Bằng anh hùng. c) Danh sách tổng hợp của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện . Điều 17. Quy trình giải quyết 1. Tiếp nhận hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 5 Quy định này. 2. Chuyển hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 5 Quy định này. 3. Giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 5 Quy định này 4. Trả kết quả giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 4, Điều 5 Quy định này. Điều 18. Thời gian giải quyết a) Đối với UBND cấp xã: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. b) Đối với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. c) Đối với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. Điều 19. Lệ phí Không quy định thu. Mục 5. THỦ TỤC GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ƯU ĐÃI NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC Điều 20. Quy định về hồ sơ Hồ sơ được lập thành 02 bộ: 1. Tại cấp xã, hồ sơ gồm: a) Bản khai (theo mẫu HH1- Phụ lục II ). b) Một trong những giấy tờ chứng minh thời gian tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học: - Quyết định phục viên, xuất ngũ; giấy X, Y, Z; - Giấy chuyển thương, chuyển viện, giấy điều trị; - Giấy tờ khác chứng minh có tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học được xác lập từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước; - Bản sao: Lý lịch cán bộ, lý lịch đảng viên, lý lịch quân nhân, Huân chương, Huy chương chiến sĩ giải phóng; - Bản sao một trong các giấy tờ: Lý lịch công an nhân dân; hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm xã hội; hồ sơ khen thưởng tổng kết thành tích tham gia kháng chiến; hồ sơ, giấy tờ khác có giá trị pháp lý được lập trước ngày 01 tháng 01 năm 2000; - Giấy xác nhận của cơ quan chức năng thuộc Bộ Quốc phòng về phiên hiệu, ký hiệu, thời gian và địa bàn hoạt động của đơn vị. c) Bản sao bệnh án điều trị tại cơ sở y tế có thẩm quyền do Bộ Y tế quy định, trừ các trường hợp sau đây: - Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học dẫn đến vô sinh theo kết luận của cơ quan y tế có thẩm quyền do Bộ Y tế quy định. Người hoạt động kháng chiến không có vợ (chồng) hoặc có vợ (chồng) nhưng không có con hoặc đã có con trước khi tham gia kháng chiến, sau khi trở về không sinh thêm con, nay đã hết tuổi lao động (nữ đủ 55 tuổi, nam đủ 60 tuổi) được UBND cấp xã xác nhận; - Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học không mắc bệnh theo quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều 39 của Nghị định 31/2013/NĐ-CP nhưng sinh con dị dạng, dị tật được Hội đồng giám định y khoa có thẩm quyền kết luận. 2. Hồ sơ từ cấp xã chuyển lên cấp huyện, gồm: a) Bản khai (theo mẫu HH1- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Một trong những giấy tờ chứng minh thời gian tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học theo điểm b, khoản 1, Điều này. c) Bản sao bệnh án điều trị tại cơ sở y tế có thẩm quyền do Bộ Y tế quy định, trừ các trường hợp theo điểm c, khoản, 1 Điều này. d) Danh sách đề nghị xác nhận người tham gia hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học của UBND cấp xã. 3. Hồ sơ từ cấp huyện chuyển lên Sở Lao động - Thương binh và Xã hội , gồm: a) Bản khai (theo mẫu HH1- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Một trong những giấy tờ chứng minh thời gian tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học theo điểm b, khoản 1, Điều này. c) Bản sao bệnh án điều trị tại cơ sở y tế có thẩm quyền do Bộ Y tế quy định, trừ các trường hợp theo điểm c, khoản 1 Điều này. d) Danh sách đề nghị xác nhận người tham gia hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học của UBND cấp xã. đ) Danh sách người tham gia hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện . Điều 21. Quy trình giải quyết 1. Tiếp nhận hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 5 Quy định này. 2. Chuyển hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 5 Quy định này. 3. Giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 5 Quy định này 4. Trả kết quả giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 4, Điều 5 Quy định này. Điều 22. Thời gian giải quyết a) Đối với UBND cấp xã: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. b) Đối với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. c) Đối với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: Không quá 10 ngày kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ, giới thiệu ra Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh. Điều 23. Lệ phí Không quy định thu. Mục 6. THỦ TỤC GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ƯU ĐÃI ĐỐI VỚI CON ĐẺ NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC Điều 24. Quy định về hồ sơ Hồ sơ được lập thành 02 bộ: 1. Tại cấp xã, hồ sơ gồm: a) Bản khai (theo mẫu HH1- Phụ lục II ). b) Bản sao giấy khai sinh. c) Một trong những giấy tờ của cha đẻ hoặc mẹ đẻ chứng minh thời gian tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học theo điểm b, Khoản 1, Điều 20 Quy định này. d) Bản tóm tắt bệnh án đ iều trị nội trú hoặc ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc (theo mẫu số 4, mẫu số 5 - Phụ lục III). Hoặc Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên (theo mẫu Phụ lục 6 - Phụ lục III). 2. Hồ sơ từ cấp xã chuyển lên cấp huyện, gồm: a) Bản khai (theo mẫu HH1- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Bản sao giấy khai sinh. c) Một trong những giấy tờ của cha đẻ hoặc mẹ đẻ chứng minh thời gian tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học theo điểm c Khoản 1 điều này. d) Bản tóm tắt bệnh án Điều trị nội trú hoặc ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc (theo mẫu số 4 , mẫu số 5-Phụ lục III). - Hoặc Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên (theo mẫu Phụ lục 6 - Phụ lục III). đ) Danh sách đề nghị của UBND cấp xã. 3. Hồ sơ từ cấp huyện chuyển lên Sở Lao động - Thương binh và Xã hội , gồm: a) Bản khai (theo mẫu HH1­ Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Bản sao giấy khai sinh. c) Một trong những giấy tờ của cha đẻ hoặc mẹ đẻ chứng minh thời gian tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học theo điểm c Khoản 1 điều này. d) Bản tóm tắt bệnh án Điều trị nội trú hoặc ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc (theo mẫu số 4 , mẫu số 5 - Phụ lục III). Hoặc Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên (theo mẫu số 6 - Phụ lục III). đ) Danh sách đề nghị của UBND cấp xã. e) Danh sách những người đủ điều kiện của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện . Điều 25. Quy trình giải quyết 1. Tiếp nhận hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 5 Quy định này. 2. Chuyển hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 5 Quy định này. 3. Giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 5 Quy định này 4. Trả kết quả giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 4, Điều 5 Quy định này. Điều 26. Thời gian giải quyết a) Đối với UBND cấp xã: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. b) Đối với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. c) Đối với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: Không quá 10 ngày kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ, giới thiệu ra Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh. Điều 27. Lệ phí Không quy định thu. Mục 7. THỦ TỤC GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ NGƯỜI HOẠT ĐỘNG CÁCH MẠNG HOẶC HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ ĐỊCH BẮT TÙ, ĐÀY Điều 28. Quy định về hồ sơ Hồ sơ được lập thành 01 bộ: 1. Tại cấp xã, hồ sơ gồm: a) Trường hợp đã hưởng trợ cấp một lần: - Bản khai cá nhân (theo mẫu TĐ1-Phụ lục II). - Quyết định trợ cấp một lần. b) Trường hợp chưa hưởng trợ cấp một lần: - Bản khai cá nhân (theo mẫu TĐ2- Phụ lục II). Trường hợp người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày chết mà chưa được hưởng chế độ ưu đãi người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày thì đại diện thân nhân lập bản khai (theo mẫu TĐ3- Phụ lục II) kèm Biên bản ủy quyền (theo mẫu UQ- Phụ lục II). - Bản sao một trong các giấy tờ: Lý lịch cán bộ, lý lịch Đảng viên (lập từ ngày 01/01/1995 trở về trước); hồ sơ hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội có xác định nơi bị tù, thời gian bị tù. 2. Hồ sơ từ cấp xã chuyên lên cấp huyện, gồm: a) Trường hợp đã hưởng trợ cấp một lần: - Bản khai cá nhân (theo mẫu TĐ1- Phụ lục II) có xác nhận của UBND cấp xã. - Quyết định trợ cấp một lần. b) Trường hợp chưa hưởng trợ cấp một lần: - Bản khai cá nhân (theo mẫu TĐ2- Phụ lục II) có xác nhận của UBND cấp xã. Trường hợp người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày chết mà chưa được hưởng chế độ ưu đãi người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày thì đại diện thân nhân lập bản khai (theo mẫu TĐ3- Phụ lục II) có xác nhận của UBND cấp xã kèm Biên bản ủy quyền (theo mẫu UQ- Phụ lục II). - Bản sao một trong các giấy tờ: Lý lịch cán bộ, lý lịch Đảng viên (lập từ ngày 01/01/1995 trở về trước); hồ sơ hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội có xác định nơi bị tù, thời gian bị tù. - Danh sách tổng hợp của UBND cấp xã. 3. Hồ sơ chuyển từ cấp huyện lên Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, gồm: a) Trường hợp đã hưởng trợ cấp một lần: - Bản khai cá nhân (theo mẫu TĐ1- Phụ lục II) có xác nhận của UBND cấp xã. - Hồ sơ hoặc quyết định trợ cấp một lần. b) Trường hợp chưa hưởng trợ cấp một lần: - Bản khai cá nhân (theo mẫu TĐ2- Phụ lục II) có xác nhận của UBND cấp xã. Trường hợp người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày chết mà chưa được hưởng chế độ ưu đãi người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày thì đại diện thân nhân lập bản khai (theo mẫu TĐ3- Phụ lục II) có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã kèm Biên bản ủy quyền (theo mẫu UQ- Phụ lục II). - Bản sao một trong các giấy tờ: Lý lịch cán bộ, lý lịch Đảng viên (lập từ ngày 01/01/1995 trở về trước); hồ sơ hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội có xác định nơi bị tù, thời gian bị tù. - Danh sách tổng hợp của UBND cấp xã. - Danh sách tổng hợp của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện. Điều 29. Quy trình giải quyết 1. Tiếp nhận hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 5 Quy định này. 2. Chuyển hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 5 Quy định này. 3. Giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 5 Quy định này. 4. Trả kết quả giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 4, Điều 5 Quy định này. Điều 30. Thời gian giải quyết a) Đối với UBND xã: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. b) Đối với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. c) Đối với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: Không quá 15 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. Điều 31. Lệ phí Không quy định thu. Mục 8. THỦ TỤC GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN GIẢI PHÓNG DÂN TỘC, BẢO VỆ TỔ QUỐC VÀ LÀM NGHĨA VỤ QUỐC TẾ Điều 32. Quy định về hồ sơ Hồ sơ được lập thành 01 bộ: 1. Tại cấp xã, hồ sơ gồm: a) Bản khai cá nhân (theo mẫu KC1- Phụ lục II ). b) Bản sao một trong các giấy tờ sau: Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến, Huân chương Chiến thắng, Huy chương Chiến thắng, Giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động kháng chiến thực tế của cơ quan Thi đua - Khen thưởng cấp huyện. 2. Hồ sơ từ cấp xã chuyển lên cấp huyện, gồm: a) Bản khai cá nhân (theo mẫu KC1- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Bản sao một trong các giấy tờ tại điểm b, khoản 1, Điều này. c) Danh sách tổng hợp của UBND cấp xã. 3. Hồ sơ từ cấp huyện chuyển lên Sở Lao động - Thương binh và Xã hội , gồm: a) Bản khai cá nhân (theo mẫu KC1- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Bản sao một trong các giấy tờ tại điểm b, khoản 1, Điều này. c) Danh sách tổng hợp của UBND cấp xã. d) Danh sách tổng hợp của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện . Điều 33. Quy trình giải quyết 1. Tiếp nhận hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 5 Quy định này. 2. Chuyển hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 5 Quy định này. 3. Giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 5 Quy định này 4. Trả kết quả giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 4, Điều 5 Quy định này. Điều 34. Thời gian giải quyết a) Đối với UBND cấp xã: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. b) Đối với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. c) Đối với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. Điều 35. Lệ phí Không quy định thu. Mục 9. THỦ TỤC GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ NGƯỜI CÓ CÔNG GIÚP ĐỠ CÁCH MẠNG Điều 36. Quy định về hồ sơ Hồ sơ được lập thành 01 bộ: 1. Tại cấp xã, gồm: a) Bản khai cá nhân (theo mẫu CC1- Phụ lục II ). b) Bản sao một trong các giấy tờ sau: Giấy chứng nhận Kỷ niệm chương “Tổ quốc ghi công”, Bằng “Có công với nước”, Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến, Quyết định khen thưởng. c) Xác nhận của cơ quan Thi đua khen thưởng cấp huyện đối với trường hợp người có công giúp đỡ cách mạng có tên trong hồ sơ thi đua khen thưởng nhưng không có tên trong Bằng “Có công với nước”, Huân chương, Huy chương kháng chiến của gia đình. 2. Hồ sơ từ cấp xã chuyển lên cấp huyện, gồm: a) Bản khai cá nhân (theo mẫu CC1- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Bản sao một trong các giấy tờ theo điểm b, khoản 1, Điều này. c) Xác nhận của cơ quan Thi đua khen thưởng cấp huyện đối với trường hợp người có công giúp đỡ cách mạng có tên trong hồ sơ thi đua khen thưởng nhưng không có tên trong Bằng “Có công với nước”, Huân chương, Huy chương kháng chiến của gia đình. d) Danh sách tổng hợp của UBND cấp xã. 3. Hồ sơ từ cấp huyện chuyển lên Sở Lao động - Thương binh và Xã hội , gồm: a) Bản khai cá nhân (theo mẫu CC1- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Bản sao một trong các giấy tờ theo điểm b, khoản 1, Điều này. c) Xác nhận của cơ quan Thi đua khen thưởng cấp huyện đối với trường hợp người có công giúp đỡ cách mạng có tên trong hồ sơ thi đua khen thưởng nhưng không có tên trong Bằng “Có công với nước”, Huân chương, Huy chương kháng chiến của gia đình. d) Danh sách tổng hợp của UBND cấp xã. đ) Danh sách tổng hợp của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện . Điều 37. Quy trình giải quyết 1. Tiếp nhận hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 5 Quy định này. 2. Chuyển hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 5 Quy định này. 3. Giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 5 Quy định này 4. Trả kết quả giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 4, Điều 5 Quy định này. Điều 38. Thời gian giải quyết a) Đối với UBND cấp xã: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. b) Đối với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. c) Đối với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. Điều 39. Lệ phí Không quy định thu. Mục 10. THỦ TỤC GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP THỜ CÚNG LIỆT SĨ Điều 40. Quy định về hồ sơ Hồ sơ được lập thành 01 bộ: 1. Tại cấp xã, gồm: a) Đơn đề nghị (theo mẫu LS7- Phụ lục II ). b) Biên bản ủy quyền (theo mẫu UQ- Phụ lục II ). 2. Hồ sơ từ cấp xã chuyển lên cấp huyện, gồm: a) Đơn đề nghị (theo mẫu LS7- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Biên bản ủy quyền (theo mẫu UQ- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. c) Danh sách tổng hợp của cấp xã. 3. Hồ sơ từ cấp huyện chuyển lên Sở Lao động - Thương binh và Xã hội , gồm: a) Đơn đề nghị (theo mẫu LS7- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Biên bản ủy quyền (theo mẫu UQ- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. c) Danh sách tổng hợp của cấp xã. d) Danh sách tổng hợp của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện . Điều 41. Quy trình giải quyết 1. Tiếp nhận hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 5 Quy định này. 2. Chuyển hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 5 Quy định này. 3. Giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 5 Quy định này 4. Trả kết quả giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 4, Điều 5 Quy định này. Điều 42. Thời gian giải quyết a) Đối với UBND xã: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. b) Đối với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. c) Đối với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: Không quá 15 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. Điều 43. Lệ phí Không quy định thu. Mục 11. THỦ TỤC GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ ƯU ĐÃI ĐỐI VỚI BÀ MẸ VIỆT ANH HÙNG Điều 44. Quy định về hồ sơ Hồ sơ được lập thành 01 bộ: 1. Tại cấp xã, gồm: a) Bản khai cá nhân (theo mẫu BM- Phụ lục II ). Trường hợp “Bà mẹ Việt Nam anh hùng” đã chết thì đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng lập bản khai (theo mẫu BM2- Phụ lục II ) kèm Biên bản ủy quyền (theo mẫu UQ- Phụ lục II ). b) Bản sao Quyết định phong tặng hoặc truy tặng danh hiệu vinh dự nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”. 2. Hồ sơ từ cấp xã chuyển lên cấp huyện, gồm: a) Bản khai cá nhân (theo mẫu BM- Phụ lục II ) có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã. Trường hợp “Bà mẹ Việt Nam anh hùng” đã chết thì đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng lập bản khai (theo mẫu BM- Phụ lục II 2) có xác nhận của UBND cấp xã kèm Biên bản ủy quyền (theo mẫu UQ- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Bản sao Quyết định phong tặng hoặc truy tặng danh hiệu vinh dự nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”. 3. Hồ sơ từ cấp huyện chuyển lên Sở Lao động - Thương binh và Xã hội , gồm: a) Bản khai cá nhân (theo mẫu BM- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. Trường hợp “Bà mẹ Việt Nam anh hùng” đã chết thì đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng lập bản khai (theo mẫu BM2- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã kèm Biên bản ủy quyền (theo mẫu UQ- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Bản sao Quyết định phong tặng hoặc truy tặng danh hiệu vinh dự nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”. c) Danh sách tổng hợp của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện . Điều 45. Quy trình giải quyết 1. Tiếp nhận hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 5 Quy định này. 2. Chuyển hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 5 Quy định này. 3. Giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 5 Quy định này. 4. Trả kết quả giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 4, Điều 5 Quy định này. Điều 46. Thời gian giải quyết a) Đối với UBND cấp xã: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. b) Đối với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. c) Đối với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. Điều 47. Lệ phí Không quy định thu. Mục 12. THỦ TỤC THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP MỘT LẦN ĐỐI VỚI THÂN NHÂN NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN GIẢI PHÓNG DÂN TỘC, BẢO VỆ TỔ QUỐC VÀ LÀM NGHĨA VỤ QUỐC TẾ, NGƯỜI CÓ CÔNG GIÚP ĐỠ CÁCH MẠNG ĐÃ CHẾT Điều 48. Quy định về hồ sơ Hồ sơ được lập thành 01 bộ: 1. Tại cấp xã, hồ sơ gồm: a) Bản khai cá nhân (theo mẫu KC1- Phụ lục II ). b) Bản sao Giấy chứng tử do UBND cấp xã cấp hoặc các giấy tờ có giá trị pháp lý xác định người có công đã chết . c) Bản sao một trong các giấy tờ sau: Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến, Huân chương Chiến thắng, Huy chương Chiến thắng, Giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động kháng chiến thực tế của cơ quan Thi đua - Khen thưởng cấp huyện. 2. Hồ sơ từ cấp xã chuyển lên cấp huyện, gồm: a) Bản khai cá nhân (theo mẫu KC1- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Bản sao Giấy chứng tử do UBND cấp xã cấp hoặc các giấy tờ có giá trị pháp lý xác định người có công đã chết; c) Bản sao một trong các giấy tờ tại điểm c, khoản 1, Điều này. d) Danh sách tổng hợp của UBND cấp xã. 3. Hồ sơ từ cấp huyện chuyển lên Sở Lao động - Thương binh và Xã hội , gồm: a) Bản khai cá nhân (theo mẫu KC1- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Bản sao Giấy chứng tử do UBND cấp xã cấp hoặc các giấy tờ có giá trị pháp lý xác định người có công đã chết; c) Bản sao một trong các giấy tờ tại điểm c, khoản 1, Điều này. d) Danh sách tổng hợp của UBND cấp xã. đ) Danh sách tổng hợp của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện . Điều 49. Quy trình giải quyết 1. Tiếp nhận hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 5 Quy định này. 2. Chuyển hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 5 Quy định này. 3. Giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 5 Quy định này 4. Trả kết quả giải quyết hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 4, Điều 5 Quy định này. Điều 50. Thời gian giải quyết a) Đối với UBND cấp xã: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. b) Đối với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. c) Đối với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: Không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. Điều 51. Lệ phí Không quy định thu. Mục 13. THỦ TỤC ĐỔI HOẶC CẤP LẠI BẰNG ”TỔ QUỐC GHI CÔNG” Điều 52. Quy định về hồ sơ Hồ sơ được lập thành 01 bộ: 1. Tại cấp xã, hồ sơ gồm: Đơn đề nghị của thân nhân liệt sĩ hoặc người thờ cúng liệt sĩ (theo mẫu TQ1- Phụ lục II ). 2. Hồ sơ từ cấp xã chuyển lên cấp huyện, gồm: a) Đơn đề nghị của thân nhân liệt sĩ hoặc người thờ cúng liệt sĩ (theo mẫu TQ1- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Danh sách tổng hợp của UBND cấp xã. 3. Hồ sơ từ cấp huyện chuyển lên Sở Lao động - Thương binh và Xã hội , gồm: a) Đơn đề nghị của thân nhân liệt sĩ hoặc người thờ cúng liệt sĩ (theo mẫu TQ1- Phụ lục II ) có xác nhận của UBND cấp xã. b) Danh sách tổng hợp của UBND cấp xã. c) Danh sách tổng hợp của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện . Điều 53. Quy trình tiếp nhận và giải quyết hồ sơ 1. Tiếp nhận hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 5 Quy định này. 2. Chuyển hồ sơ: Thực hiện theo quy định tại Khoản 2 Điều 5 Quy định này. 3. Giải quyết hồ sơ: - Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, yêu cầu cá nhân hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định. - Trường hợp hồ sơ hợp lệ, đủ điều kiện, ban hành công văn đề nghị kèm danh sách gửi Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội (Cục Người có công); Trường hợp hồ sơ không đủ điều kiện thì phải có văn bản trả lời nêu rõ lý do. 4. Trả kết quả giải quyết hồ sơ Sau khi tiếp nhận Bằng “ Tổ quốc ghi công” từ Cục Người có công chuyển đến, Văn thư Sở LĐ-TB&XH vào sổ văn bản đến và chuyển kết quả cho Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện để chuyển cho Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả cấp xã trả kết quả cho cá nhân. Điều 54. Thời gian giải quyết a) Đối với UBND cấp xã: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. b) Đối với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội: Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. c) Đối với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: Không quá 30 ngày kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ theo quy định. Điều 55. Lệ phí Không quy định thu. Chương III TỔ CHỨC THỰC HIỆN Điều 56. Trách nhiệm của các tổ chức, cá nhân có liên quan Các tổ chức, cá nhân có liên quan khi thực hiện các thủ tục hành chính nêu trên có trách nhiệm lập hồ sơ đầy đủ theo quy định. Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ thì phải bổ sung hoàn chỉnh theo hướng dẫn của Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp xã. Điều 57. Trách nhiệm của công chức làm việc ở Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp xã 1. Hướng dẫn lập hồ sơ theo quy định này; tiếp nhận hồ sơ; xem xét kiểm tra tính đầy đủ của hồ sơ; hướng dẫn các tổ chức kê khai, bổ sung hồ sơ (nếu có). Đối với những hồ sơ đầy đủ theo quy định thì tiếp nhận, viết Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, cập nhật: Vào sổ theo dõi và chuyển hồ sơ cho bộ phận chức năng giải quyết theo quy định tại Quyết định này; 2. Đối với những hồ sơ giải quyết chậm hẹn thì phải có văn bản xin lỗi, đồng thời thông báo cho tổ chức biết, nêu rõ lý do chậm hẹn; hẹn ngày trả kết quả lần hai; 3. Rà soát, theo dõi kết quả thực hiện thủ tục hành chính; tổng hợp báo cáo kết quả thực hiện thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa định kỳ hằng tháng. 4. Niêm yết công khai thủ tục hành chính thực hiện theo cơ chế một cửa tại UBND cấp xã. Điều 58. Trách nhiệm của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện 1. Hướng dẫn lập hồ sơ theo quy định này; tiếp nhận hồ sơ; xem xét kiểm tra tính đầy đủ của hồ sơ; hướng dẫn các tổ chức kê khai, bổ sung hồ sơ (nếu có). Đối với những hồ sơ đầy đủ theo quy định thì tiếp nhận và chuyển hồ sơ cho bộ phận chức năng giải quyết theo quy định tại Quyết định này; 2. Phối hợp cùng Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hồ sơ khi có vướng mắc phát sinh. 3. Niêm yết công khai thủ tục hành chính thực hiện theo cơ chế một cửa tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội. Điều 59. Trách nhiệm của cơ quan thực hiện 1. Giải quyết hồ sơ đúng pháp luật, đúng thời gian quy định và chịu trách nhiệm về kết quả giải quyết thủ tục hành chính. 2. Trong trường hợp việc giải quyết hồ sơ của tổ chức, cá nhân liên quan đến nhiều phòng và nhiều cơ quan khác thì Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trực tiếp giải quyết hồ sơ phải có trách nhiệm liên hệ với các phòng và các cơ quan xin ý kiến tham gia để giải quyết các thủ tục cần thiết trong thời gian đã quy định. 3. Trường hợp không thể giải quyết hồ sơ đúng thời gian quy định như đã hẹn : a) Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thực hiện chậm thông báo thời hạn trả kết quả lần sau và chuyển văn bản xin lỗi cho cá nhân, tổ chức ; b) UBND cấp huyện (Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội) thực hiện chậm thông báo thời hạn trả kết quả lần sau và chuyển văn bản xin lỗi cho cá nhân, tổ chức ; c) UBNDcấp xã thực hiện chậm thông báo thời hạn trả kết quả lần sau và chuyển văn bản xin lỗi cho cá nhân, tổ chức . Điều 60. Điều khoản thi hành Trong quá trình tổ chức thực hiện, nếu văn bản quy phạm pháp luật là căn cứ pháp lý ban hành Quy định này có thay đổi, hoặc các tổ chức có phản ánh khó khăn, vướng mắc thì Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tổng hợp, báo cáo Chủ tịch UBND tỉnh xem xét sửa đổi, bổ sung Quy chế này cho phù hợp./. PHỤ LỤC I MẪU PHIẾU TẠI BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ ((Ban hành kèm theo Quyết định số 1266/QĐ-UBND ngày 13/7/2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Lạng Sơn) Mẫu số 01 Mẫu phiếu hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ Mẫu số 02 Mẫu phiếu theo dõi hồ sơ Mẫu số 03 Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả Mẫu số 04 Mẫu phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ Mẫu số 01 TÊN CƠ QUAN BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số:…… /HDHS …, ngày… tháng… năm….. PHIẾU HƯỚNG DẪN HOÀN THIỆN HỒ SƠ Hồ sơ của:..................................................................................................... Nội dung yêu cầu giải quyết: ......................................................................................................................... Địa chỉ:............................................................................................................ Số điện thoại…………………………Email:................................................. Yêu cầu hoàn thiện hồ sơ gồm những nội dung sau: 1.......................................................... 2.......................................................... 3.......................................................... 4.......................................................... ........................................................... ........................................................... ........................................................... Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu có vướng mắc, ông (bà) liên hệ với ………… số điện thoại………………… để được hướng dẫn./. NGƯỜI HƯỚNG DẪN (Ký và ghi rõ họ tên) Mẫu số 02 TÊN CƠ QUAN BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- SỔ THEO DÕI HỒ SƠ TT Mã hồ sơ Tên TTHC Số lượng hồ sơ (bộ) Tên cá nhân, tổ chức Địa chỉ, số điện thoại Phòng chuyên môn chủ trì giải quyết Ngày, tháng, năm Trả kết quả Ghi chú Nhận hồ sơ Hẹn trả kết quả Chuyển hồ sơ đến Phòng chuyên môn giải quyết Nhận kết quả từ Phòng chuyên môn giải quyết Ngày, tháng, năm Ký nhận 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Ghi chú: Sổ theo dõi hồ sơ được lập theo từng lĩnh vực hoặc nhóm lĩnh vực tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả. Mẫu số 03 TÊN CƠ QUAN BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số:…… /TNHS …, ngày… tháng… năm….. GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ Mã hồ sơ:…… (Liên: Lưu/giao khách hàng) Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Sở Kế hoạch và Đầu tư tỉnh Lạng Sơn Tiếp nhận hồ sơ của:...................................................................................... Địa chỉ:.......................................................................................................... Số điện thoại: …………………… Email:...................................................... Nội dung yêu cầu giải quyết:........................................................................... 1. Thành phần hồ sơ nộp gồm: 1...................................................................... 2...................................................................... 3...................................................................... ........................................................................ 2. Số lượng hồ sơ:…………(bộ) 3. Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là:…………ngày 4. Thời gian nhận hồ sơ: ….giờ.... phút, ngày... tháng …năm…. 5. Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ:… giờ.... phút, ngày….tháng….năm…. 6. Đăng ký nhận kết quả tại:…………… Vào Sổ theo dõi hồ sơ, Quyển số:………………… Số thứ tự…………… NGƯỜI NỘP HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên) NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Giấy tiếp nhận và hẹn trả kết quả được lập thành 3 liên; một liên chuyển kèm theo Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ và được lưu tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả; một liên giao cho cá nhân, tổ chức nộp hồ sơ; - Cá nhân, tổ chức có thể đăng ký nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hoặc tại nhà (trụ sở tổ chức) qua dịch vụ bưu chính. Mẫu số 04 TÊN CƠ QUAN BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số:……/KSGQHS …, ngày… tháng… năm….. PHIẾU KIỂM SOÁT QUÁ TRÌNH GIẢI QUYẾT HỒ SƠ Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả số: ……… (Chuyển kèm theo Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ này) Cơ quan (bộ phận) giải quyết hồ sơ:............................................................... Cơ quan phối hợp giải quyết hồ sơ:................................................................. TÊN CƠ QUAN THỜI GIAN GIAO, NHẬN HỒ SƠ KẾT QUẢ GIẢI QUYẾT HỒ SƠ (Trước hạn/đúng hạn/quá hạn) GHI CHÚ 1. Giao: Bộ phận TN&TKQ 2. Nhận:…… …giờ…phút, ngày … tháng … năm.... Người giao (Ký và ghi rõ họ tên) Người nhận (Ký và ghi rõ họ tên) 1. Giao:……… 2. Nhận: ……… …giờ…phút, ngày … tháng … năm.... Người giao (Ký và ghi rõ họ tên) Người nhận (Ký và ghi rõ họ tên) 1. Giao: ………… 2. Nhận: ………… …giờ…phút, ngày … tháng … năm.... Người giao (Ký và ghi rõ họ tên) Người nhận (Ký và ghi rõ họ tên) …… …… …… …… …… …… 1. Giao:………… 2. Nhận: Bộ phận TN&TKQ …giờ…phút, ngày … tháng … năm.... Người giao (Ký và ghi rõ họ tên) Người nhận (Ký và ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Trường hợp hồ sơ được chuyển qua dịch vụ bưu chính thì thời gian giao, nhận hồ sơ và việc ký nhận thể hiện trong hóa đơn của cơ quan Bưu chính; - Kết quả giải quyết hồ sơ do bên nhận ghi khi nhận bàn giao hồ sơ. PHỤ LỤC II MẪU BẢN KHAI VÀ GIẤY TỜ (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-UBND ngày /7/2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Lạng Sơn) STT Ký hiệu Mẫu giấy tờ 01 Mẫu TT1 Bản khai hưởng chế độ ưu đãi khi người có công từ trần 02 Mẫu UQ Biên bản ủy quyền 03 Mẫu LS4 Bản khai tình hình thân nhân liệt sĩ 04 Mẫu AH1 Bản khai cá nhân dùng cho Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân hoặc Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến 05 Mẫu AH2 Bản khai cá nhân dùng cho thân nhân hoặc người thờ cúng Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân hoặc Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến 06 Mẫu HH1 Bản khai cá nhân đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học 07 Mẫu TĐ 1 Bản khai cá nhân Dùng cho người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày đã hưởng trợ cấp một lần 08 Mẫu TĐ 2 Bản khai cá nhân dùng cho người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày 09 Mẫu TĐ3 Bản khai cá nhân Dùng cho thân nhân người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày 10 Mẫu KC1 Bản khai cá nhân dùng cho người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế 11 Mẫu CC1 Bản khai cá nhân dành cho người có công giúp đỡ cách mạng 12 Mẫu LS7 Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thờ cúng liệt sĩ 13 Mẫu BM Bản khai cá nhân dùng cho Bà mẹ Việt Nam anh hùng 14 Mẫu BM2 Bản khai cá nhân dùng cho thân nhân hoặc người thờ cúng Bà mẹ Việt Nam anh hùng 15 Mẫu TQ1 Đơn đề nghị cấp lại Bằng “ Tổ quốc ghi công” Mẫu TT1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢN KHAI Hưởng chế độ ưu đãi khi người có công từ trần 1. Họ và tên người có công từ trần: ............................................................................... Sinh ngày... tháng... năm ……………………………………………….. Nam/Nữ: ................ Nguyên quán: .................................................................................................................. Trú quán: ........................................................................................................................ Thuộc đối tượng hưởng trợ cấp ưu đãi (1): ...................................................................... Số sổ trợ cấp (nếu có): …………………………. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:......... Từ trần ngày... tháng... năm... Theo giấy chứng tử số... ngày... tháng... năm... của Ủy ban nhân dân xã (phường)... Trợ cấp đã nhận đến hết tháng …… năm...Mức trợ cấp: …………………………………… 2. Họ và tên người nhận mai táng phí: ............................................................................ Sinh ngày... tháng... năm ……………………………. Nam/Nữ: ………………… Nguyên quán: .................................................................................................................. Trú quán: ........................................................................................................................ Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần: .......................................................... 3. Họ và tên người nhận trợ cấp một lần: ..................................................................... Sinh ngày... tháng... năm ………………Nam/Nữ: ……………………………….. Nguyên quán: .................................................................................................................. Trú quán: ........................................................................................................................ Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần: ....................................................... 4. Thân nhân người có công a) Danh sách thân nhân (2) TT Họ và tên Năm sinh Trú quán Quan hệ với người có công Nghề nghiệp Hoàn cảnh hiện tại (3) 1 2 ... b) Phần khai chi tiết về con người có công từ đủ 18 tuổi trở lên đang tiếp tục đi học tại cơ sở đào tạo hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng. TT Họ và tên Năm sinh Thời điểm bị khuyết tật (4) Thời điểm kết thúc bậc học phổ thông Cơ sở giáo dục đang theo học Tên cơ sở Thời gian bắt đầu đi học 1 2 … .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Ghi chú: Người có công trước khi từ trần thuộc đối tượng hưởng trợ cấp một lần (người hoạt động kháng chiến được tặng thưởng huân, huy chương, người có công giúp đỡ cách mạng được tặng huy chương) thì thân nhân chỉ khai mục 1 và mục 2. (1) Ghi rõ đối tượng: thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sĩ, người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc... (2) Lập danh sách thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất. (3) Ghi rõ sống cô đơn, không nơi nương tựa hoặc con mồ côi cả cha mẹ. (4) Ghi rõ thời điểm bị khuyết tật: dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên (trường hợp không có con bị khuyết tật thì bỏ cột này). Mẫu UQ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BIÊN BẢN ỦY QUYỀN Hôm nay, ngày... tháng... năm..., tại... Chúng tôi gồm có: 1. Bên ủy quyền: Gồm các ông (bà) có tên sau đây: TT Họ và tên Nơi cư trú CMND/Hộ chiếu Mối quan hệ với người có công Số Ngày cấp Nơi cấp 1 2 … 2. Bên được ủy quyền: Họ và tên: …………………………….. Sinh ngày... tháng... năm ……………….. Nam/Nữ: ………………… Trú quán: ........................................................................................................................ CMND/Hộ chiếu số: ………………….. Ngày cấp: …………….. Nơi cấp: ……… 3. Nội dung ủy quyền (*): ....................................................................................................................................... Xác nhận của UBND xã (phường)….. Bên ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên) Bên được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ và tên) Ghi chú: (*) Ghi rõ nội dung ủy quyền, ví dụ: ủy quyền thờ cúng liệt sĩ, ủy quyền nhận trợ cấp một lần đối với thân nhân của người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945... Trường hợp ủy quyền nhận trợ cấp hàng tháng thì phải ghi rõ thời hạn ủy quyền từ ngày... tháng... năm... đến ngày... tháng... năm... nhưng không quá thời hạn quy định tại Điều 42 của Thông tư này. Mẫu LS4 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢN KHAI TÌNH HÌNH THÂN NHÂN LIỆT SĨ Họ và tên: …………………………………………….. Sinh ngày... tháng... năm ………………………………………………… Nam/Nữ: ............. Nguyên quán: .................................................................................................................. Trú quán: ........................................................................................................................ Mối quan hệ với liệt sĩ: .................................................................................................... Họ và tên liệt sĩ: …………………………………………….. hy sinh ngày... tháng... năm …. Nguyên quán: .................................................................................................................. Bằng Tổ quốc ghi công số ………………………………………………. theo Quyết định số ……… ngày …… tháng... năm... của Thủ tướng Chính phủ. Liệt sĩ có những thân nhân sau: TT Họ và tên Năm sinh Mối quan hệ với liệt sĩ Nghề nghiệp Chỗ ở hiện nay (Nếu chết ghi rõ thời gian) Hoàn cảnh hiện tại (*) 1 2 3 ... .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Ghi chú: (*) Ghi rõ hoàn cảnh hiện tại: cô đơn không nơi nương tựa, mồ côi cha mẹ, đi học, khuyết tật... Mẫu AH1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢN KHAI CÁ NHÂN Dùng cho Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân hoặc Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến Họ và tên: ………………………………………… Sinh ngày... tháng... năm …………………….. Nam/Nữ: ……………………… Nguyên quán: ................................................................................................................. Trú quán: ........................................................................................................................ Cơ quan, đơn vị công tác: .............................................................................................. Đã được phong tặng danh hiệu Anh hùng ..................................................................... Theo Quyết định số................. ngày... tháng... năm... của Chủ tịch nước./. .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của UBND xã, phường ……………… Ông (bà) …………………… hiện cư trú tại …… ………… chưa hưởng trợ cấp ưu đãi đối với Anh hùng ……………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Mẫu AH2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢN KHAI CÁ NHÂN Dùng cho thân nhân hoặc người thờ cúng Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân hoặc Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến 1. Phần khai về người có công: Họ và tên: …………………………………………. Sinh ngày... tháng... năm ……………………. Nam/Nữ: …………………….. Nguyên quán: ................................................................................................................ Đã chết ngày... tháng... năm... Được truy tặng danh hiệu Anh hùng ............................................................................... Theo Quyết định số …………………… ngày... tháng... năm... của Chủ tịch nước. 2. Phần khai cá nhân: Họ và tên: ………………………………………….. Sinh ngày... tháng... năm ………………….. Nam/Nữ: ……………… Nguyên quán: ................................................................................................................ Trú quán: ...................................................................................................................... Mối quan hệ với người có công:................................................................................... /. .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của UBND xã, phường ………… Ông (bà) ……………………………………. thường trú tại …………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Mẫu HH1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢN KHAI CÁ NHÂN Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học 1. Phần khai về người có công: Họ và tên: ……………………………….. Sinh ngày... tháng... năm ………………… Nam/Nữ: ………………….. Nguyên quán: ................................................................................................................ Trú quán: ...................................................................................................................... Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau: TT Thời gian Cơ quan/Đơn vị Địa bàn hoạt động 1 Từ tháng... năm... đến tháng... năm... 2 … Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay: ………………………………………….............................................................................. 2. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật). TT Họ tên Năm sinh Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh 1 2 … .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………, có …. con đẻ dị dạng, dị tật cụ thể như sau:………………………………. ……………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Mẫu TĐ1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢN KHAI CÁ NHÂN Dùng cho người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày đã hưởng trợ cấp một lần 1. Phần khai về bản thân: Họ và tên: ………………………………………. Sinh ngày... tháng... năm …………… Nam/Nữ: ……….. Nguyên quán: ..................................................................................................................... Trú quán: ............................................................................................................................ 2. Trợ cấp đã hưởng (*) Đã hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày theo Quyết định số ……../……………. ngày... tháng... năm... của ………………, mức trợ cấp: ………………………………….. .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Ghi chú: (*) Sở LĐTBXH kiểm tra và bổ sung thông tin về trợ cấp đã hưởng trước khi ra quyết định trợ cấp hàng tháng. Mẫu TĐ2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢN KHAI CÁ NHÂN Dùng cho người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày 1. Phần khai về bản thân Họ và tên: ………………………… Sinh ngày... tháng... năm …………………….. Nam/Nữ: ……………… Nguyên quán: ..................................................................................................................... Trú quán: ............................................................................................................................ 2. Quá trình tham gia hoạt động cách mạng Thời gian Đơn vị Cấp bậc, chức vụ Địa bàn hoạt động Từ tháng... năm.... đến tháng... năm... … 3. Quá trình bị địch bắt tù, đày Thời gian bị tù, đày Nơi bị tù, đày Đơn vị hoạt động trước khi bị tù, đày Lần 1 Từ tháng... năm ….. đến tháng …. năm.... Lần 2 … … .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Mẫu TĐ3 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢN KHAI CÁ NHÂN Dùng cho thân nhân người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày 1. Phần khai về người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày Họ và tên: ……………………………………………. Sinh ngày... tháng... năm ………… Nam/Nữ: ……… Nguyên quán: ................................................................................................................ Trú quán: ...................................................................................................................... Quá trình tham gia hoạt động cách mạng Thời gian Đơn vị Cấp bậc, chức vụ Địa bàn hoạt động Từ tháng.... năm …. đến tháng... năm …. …. Quá trình bị địch bắt tù, đày Thời gian bị tù, đày Nơi bị tù, đày Đơn vị hoạt động trước khi bị tù, đày Lần 1 Từ tháng... năm đến tháng... năm... Lần 2 .... 2. Phần khai của thân nhân Họ và tên: …………………………………………… Sinh ngày... tháng... năm ………………….. Nam/Nữ: ……….. Nguyên quán: .................................................................................................................. Trú quán: ........................................................................................................................ Là ….(*)….. người hoạt động cách mạng bị địch bắt tù, đày: .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Ghi chú: (*) Ghi rõ mối quan hệ với người bị bắt tù, đày: cha, mẹ, vợ (chồng) hoặc con (ghi rõ con đẻ, con nuôi hoặc con ngoài giá thú). Mẫu KC1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢN KHAI CÁ NHÂN Dùng cho người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế Họ và tên: …………………………………………………. Sinh ngày... tháng... năm ………………... Nam/Nữ: ………. Nguyên quán: .................................................................................................................. Trú quán: ........................................................................................................................ Tham gia hoạt động kháng chiến từ ngày … tháng... năm …. đến ngày… tháng… năm… Số năm thực tế tham gia kháng chiến: ……….. tháng ……………….. năm.............. Đã được khen thưởng (*): ................................................................................................ Theo Quyết định số ………………… ngày... tháng... năm... của ……….............. .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ………… Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Ghi chú: (*) Ghi rõ hình thức khen thưởng: Huân chương Chiến thắng hạng...; Huy chương Chiến thắng hạng …..; Huân chương Kháng chiến chống Pháp hạng... Mẫu CC1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢN KHAI CÁ NHÂN Dành cho người có công giúp đỡ cách mạng Họ và tên: ………………………………….. Sinh ngày... tháng... năm ……………….. Nam/Nữ: ………… Nguyên quán: .................................................................................................................. Trú quán: ........................................................................................................................ Đã được Nhà nước tặng (*): ............................................................................................ Theo Quyết định số ………… ngày... tháng... năm... của …………………… Hoàn cảnh hiện tại (Nếu sống cô đơn không nơi nương tựa thì ghi rõ): ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Ghi chú: (*) Ghi rõ hình thức đã được khen thưởng: Huân chương, Huy chương.... Mẫu LS7 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP THỜ CÚNG LIỆT SĨ Kính gửi: ………………………………………………… Họ và tên: ………………………………………………………………………… Sinh ngày... tháng... năm ……………………………………………… Nam/Nữ: ............... Nguyên quán: .................................................................................................................. Trú quán: ........................................................................................................................ Mối quan hệ với liệt sĩ: .................................................................................................... Được gia đình, họ tộc ủy quyền thờ cúng: Liệt sĩ ............................................................................................................................. Nguyên quán: .................................................................................................................. Bằng “Tổ quốc ghi công” số …………………………………….. theo Quyết định số: ………………… ngày... tháng... năm... của Thủ tướng Chính phủ. Các giấy tờ kèm theo đơn: ............................................................................................ /. .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………… Ông (bà) …………………… hiện cư trú tại …… ………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Mẫu BM1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢN KHAI CÁ NHÂN Dùng cho Bà mẹ Việt Nam anh hùng Họ và tên: ……………………………………………………… Sinh ngày... tháng... năm... Nguyên quán: .................................................................................................................. Trú quán: ........................................................................................................................ Được phong tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước Bà mẹ Việt Nam anh hùng theo Quyết định số ngày... tháng... năm... của Chủ tịch nước./. .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………… Ông (bà) …………………… hiện cư trú tại …… ………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Mẫu BM2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢN KHAI CÁ NHÂN Dùng cho thân nhân hoặc người thờ cúng Bà mẹ Việt Nam anh hùng 1. Phần khai về Bà mẹ Việt Nam anh hùng: Họ và tên: …………………………………………………………… Sinh ngày... tháng... năm... Nguyên quán: .................................................................................................................. Đã chết ngày …. tháng ….. năm ……………. Được truy tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước Bà mẹ Việt Nam anh hùng theo Quyết định số ngày...tháng...năm... của Chủ tịch nước. 2. Phần khai đối với thân nhân hoặc người thờ cúng Họ và tên: …………………………………. Sinh ngày... tháng... năm ……………………….. Nam/Nữ: ………………......... Nguyên quán: .................................................................................................................. Trú quán: ........................................................................................................................ Mối quan hệ với bà mẹ: ................................................................................................. /. .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………… Ông (bà) …………………… hiện cư trú tại ……………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Mẫu TQ1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI BẰNG “TỔ QUỐC GHI CÔNG” Kính gửi: …………………(1)…………………… Họ và tên: ……………………………………………… Sinh ngày... tháng... năm …………… Nam/Nữ: …………………….. Nguyên quán:……………………………………………………………………………… Trú quán: ………………………………………………………………………………......... Mối quan hệ với liệt sĩ: …………………………………………..(2)………………….............. Đề nghị cấp lại Bằng “Tổ quốc ghi công” đối với liệt sĩ. Họ và tên liệt sĩ:………………………………………………………………….. Sinh ngày... tháng... năm …………… Nam/Nữ: ………………. Nguyên quán: …………………………………………………………………… Hy sinh ngày....... tháng........ năm....... Cấp bậc/Chức vụ khi hy sinh: ……………………………………………................. Bằng Tổ quốc ghi công số: …………… theo Quyết định: ………......... ngày …….. tháng …… năm ………………. của ………….......................................... Lý do đề nghị cấp lại Bằng “Tổ quốc ghi công”:…………................................................. .... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ………………… Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên .... ngày... tháng... năm... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ và tên) Ghi chú: (1) Sở LĐTBXH nơi đang quản lý hồ sơ liệt sĩ (2) Ghi rõ mối quan hệ với LS hoặc người được đảm nhiệm thờ cúng liệt sĩ PHỤ LỤC III MẪU BẢN TÓM TẮT (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-UBND ngày / /2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Lạng Sơn) 1 Mẫu số 4 Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học 2 Mẫu số 5 Bản tóm tắt bệnh án điều trị ngoại trú bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học 3 Mẫu số 6 Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh Mẫu số 4 BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỌC HÓA HỌC C Ơ QUAN CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ I. HÀNH CHÍNH: Ông (Bà) …………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày ……… tháng …… năm ………………. Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………… Ngày..../..../ …………. Nơi cấp: II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐI Ề U TRỊ: 1. Lý do vào viện: ........................................................................................................................................... 2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ........................................................................................................................................... 3. Tóm t ắ t khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị ch ẩ n đoán: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 4. Chẩn đoán khi ra viện: - Bệnh chính: ..................................................................................................................... - Bệnh kèm theo (nếu có) : ................................................................................................. 5. Phương pháp Điều trị: ................................................................................................. 6. H ướ n g Điều trị tiếp theo: ............................................................................................. .... ngày... tháng... năm... Thủ tr ưở n g đơn vị (K ý , ghi rõ họ và tên và đóng dấu) (1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đ ối tượng dưới 14 tuổi. Mẫu số 5 BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC C Ơ QUAN CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …, ngày… tháng… năm….. BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐI Ề U TRỊ NGOẠI TRÚ I. HÀNH CHÍNH: Ông (Bà) ……………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày …………. tháng …….. năm ……………… Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………… Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1) ……………………………. Ngày..../..../ Nơi cấp: II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ: 1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị d ạ ng/dị tật: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2. Tóm t ắ t kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị ch ẩ n đoán: ........................................................................................................................................... 3. Chẩn đoán: - Bệnh/tật/dị d ạ ng/dị tật: ..................................................................................................... ........................................................................................................................................... - Bệnh kèm theo (nếu có ) : .................................................................................................. 4. Phương pháp Điều trị: ................................................................................................. .... ngày... tháng... năm... Thủ trưởng đơn vị (K ý , ghi rõ họ và tên và đóng dấu) (1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi. Mẫu số 6 GIẤY XÁC NHẬN DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH C Ơ QUAN CHỦ QUẢN ĐƠN VỊ …… (1) ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ….. /GXN-... …, ngày… tháng… năm….. GIẤY XÁC NHẬN BỊ DỊ TẬT, DỊ DẠNG BẨM SINH Ông (bà): ………………………………………………. Giới tính: □ Nam □ Nữ Sinh ngày ………. tháng …… năm ………………. Giấy CMND/H ộ chiếu/Gi ấ y khai sinh số (2) : ……………. Ngày …. / …. / ……….. Nơi cấp: ........................................................................................................................................... Chỗ ở hiện tại: .................................................................................................................. Bị dị tật, dị dạng bẩm sinh: (3) .......................................................................................... ........................................................................................................................................... THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (K ý , ghi rõ họ và tên và đóng dấu) (1) Ghi tên cơ sở y tế cấp giấy xác nhận (2) Gi ấ y Khai sinh chỉ d ù ng cho trẻ dưới 14 tuổi. (3) Ghi cụ thể tên dị dạng, dị tật b ẩ m sinh kèm theo vào Giấy xác nhận này và đánh dấu (X) vào ô tương ứng trong Danh mục dị dạng, dị tật bẩm sinh dưới đây. STT Danh mục các dị dạng, dị tật bẩm sinh Đánh dấu (X) vào ô t ươ ng ứng I. Các dị dạng, dị tật b ẩ m sinh ở sọ não và cột s ố ng 1 Thai vô sọ (Anecephaly) 2 Thoát vị não tủy (encephalomyelocele), thoát vị não - màng não (encephalocele - menigocele) 3 Tật đầu nhỏ (Mycroencephaly) 4 Tật não úng thủy bẩm sinh (hydrocephaly): 5 Thi ế u/không phát triển một ph ầ n não (Absence Agenesis a part of brain) 6 Tật nứt đ ố t s ố ng /Tật gai s ố ng chẻ đôi (Spina bi fi da) 7 Hội chứng Arnold-Chiari (A rn old-Chiari Syndrom) 8 Dị tật b ẩ m sinh não không đặc hiệu (Congenital malfomation of brain, unspecified) gây một trong các tình trạng sau: - F70. Chậm phát triển tâm thần nhẹ - F71. Chậm phát triển tâm thần vừa - F72. Chậm phát triển tâm thần nặng - F73. Chậm phát triển tâm thần trầm trọng II. Các dị dạng, dị tật b ẩ m sinh ở m ắ t 9 Không có mí mắt (Ablepharon) 10 Tật khuy ế t mí m ắ t (Coloboma of eyelid) 11 Tật nhãn cầu bé (Microphthalmos) 12 Không có nhãn cầu (Anophthalmus) 13 Tật không có m ố ng m ắ t III. Các dị dạng, dị tật b ẩ m sinh ở tai 14 Dị tật thi ế u tai ngoài b ẩ m sinh - Tật không tai (Congenital absence of (ear) auricle) 15 Thiếu, teo hoặc chít hẹp b ẩ m sinh ống tai ngoài (Congenital absence, atresia and stricture of auditory canal (external)) 16 Dị tật thừa ở vành tai (bi ế n dạng vành tai - Accessory auricle): - Gờ bình tai phụ (Accessory tragus) - Tật thừa tai (Polyotia) - Thịt thừa trước tai (Preauricular appendage or tag) - Thừa: tai; dái tai (Supernumerary: ear, lobule) 17 Dị tật tai bé (Dị tật tai nhỏ - Microtia) IV. Các dị dạng, dị tật b ẩ m s i nh ở hàm miệng 18 Tật sứt môi kèm hoặc không kèm nứt kh ẩ u cái (Sứt môi hở hàm) V. Các dị dạng, dị tật b ẩ m sinh ở chi 19 Tật đa ngón (Polydactyly) 20 Tật dính ngón (Syndactyly) 21 Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi trên 22 - Bàn tay vẹo b ẩ m sinh (Clubhand congenital) - Bàn tay vẹo xương quay (Radial clubhand) 23 Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi dưới (Reduction defects of lower limb) 24 Bàn chân vẹo (Clubfoot) 25 Tật không có chi (Phocomelia) 26 Khuy ế t tật Chi gi ố ng hải c ẩ u (Phocomelia) 27 Loạn sản sụn từng đám nhỏ (Chondrodysplasia punctata) 28 L ồ i xương b ẩ m sinh nhi ề u nơi (Other speci fi ed osteochondrodysplasias): VI. Các dị dạng, dị tật b ẩ m sinh về b ấ t thường nhi ễ m s ắ c th ể 29 Hội chứng Down (Down syndrome) (Tam bội thể 21) 30 Hội chứng Edwards và hội chứng Patau (Edwards syndrome and Patau syndrome) (Tam bội thể 18) VII. Tật song thai dính nhau 31 Sinh đôi dính nhau (co nj oined twins)