3780/QĐ-BYT

Quyết định 3780/QĐ-BYT năm 2019 phê duyệt tài liệu "Hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cung" do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 3780/QĐ-BYT Hà Nội , ngày 26 tháng 8 năm 2019 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT TÀI LIỆU “HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG XỬ TRÍ U XƠ CƠ TỬ CUNG” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Căn cứ Quyết định s ố 2013/QĐ-TTg ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về phê duyệt Chiến lược Dân s ố Sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011-2020; Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế; QUYẾT ĐỊNH Điều 1. Phê duyệt tài liệu “Hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cung” kèm theo Quyết định này. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành. Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Chánh thanh tra Bộ và các Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng cục trưởng của Bộ Y tế; Giám đốc các Viện, Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Học viện, Hiệu trưởng các trường Đại học có đào tạo nhân lực y tế; Thủ trưởng Y tế ngành; giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ trưởng (đ ể báo cáo); - Các Thứ trư ở ng (đ ể biết); - Website Bộ Y tế; - C ổ ng Thông tin điện tử Bộ Y tế - Lưu: VT, BMTE, KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG XỬ TRÍ U XƠ CƠ TỬ CUNG (Ban hành kèm theo quyết định số 3780/ QĐ-BYT ngà y 26 t háng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế) BAN CHỈ ĐẠO GS. TS. BS. Nguyễn Viết Tiến GS. BS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng GS. TS. BS. Cao Ngọc Thành GS. TS. BS. Trần Thị Phương Mai ThS. BS. Nguyễn Đức Vinh BAN CHUYÊN GIA GS . TS. BS. Trần Thị Lợi PGS. TS. BS. Lê H ồ ng C ẩm PGS. TS. BS. Lưu Thị H ồ ng ThS. BS. Tống Trần Hà Th S . B S. Nghiêm Thị Xuân Hạnh PGS. TS. BS. Nguyễn Vũ Quốc Huy TS. BS. Vương Thị Ngọc Lan Ths. BS. H ồ Mạnh Tư ờ ng PGS. TS. B S . Huỳnh Nguyễn Khánh Trang BS . CK II. Nguyễn Hữu Dự PGS. TS. BS. Trần Danh Cường PGS.TS. BS. Lê Hoàng PGS. TS. BS. H ồ Sỹ Hùng ThS. BS. Lê Quang Thanh T S. BS. Hoàng Thị Diễm Tuyết TS. BS. Trần Đình Vinh TS. BS. Huỳnh Thị Thu Thủy BS. CK II. Hoàng Thị Mỹ Ý ThS. BS. Nguyễn Th ị Quý Khoa PGS. TS. BS. Nguyễn Duy Ánh TS. BS. Vũ V ă n Tâm BS. CK II. Nguyễn Bá Mỹ Nhi BS. CK I . Âu Nhựt Lu â n Th S . BS. Đặng Quang Vinh TS. BS. T ạ Th ị Thanh Thủy TS. BS . Bùi Chí Thương TS. BS. Trần Nhật Th ă ng MỤC LỤC Trang 1 Chương I. Đại cương Trang 3 Chương II. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ Trang 5 Chương III. Phân loại u xơ cơ tử cung Trang 7 Chương IV. Triệu chứng lâm sàng của u xơ cơ tử cung Trang 11 Chương V. Ch ẩ n đoán u xơ cơ tử cung Trang 15 Chương VI. Biến chứng u xơ cơ tử cung Trang 18 Chương VII. Ti ế p cận và xử trí các trường hợp u xơ cơ tử cung không có chỉ định can thiệp nội ngoại khoa Trang 20 Chương VIII. Điều trị nội khoa u xơ cơ tử cung Trang 27 Chương IX. Điều trị ngoại khoa u xơ cơ tử cung Trang 36 Chương X. Các thủ thuật thay thế phẫu thuật Trang 39 Chương XI. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật Trang 42 Chương XII. U xơ cơ tử cung và hiếm muộn Trang 45 Chương XIII. U xơ cơ t ử cung trong thai kỳ Trang 49 Chương XIV. Những điều cần ghi nhớ về xử trí u xơ cơ tử cung Trang 54 Chương XV. Tóm tắt hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cung Trang 60 Bi ể u đồ 1. Phác đồ xử trí u xơ cơ tử cung Trang 61 Biểu đồ 2 . U xơ cơ tử cung đã chẩn đoán xác định, có siêu âm Trang 62 Biểu đồ 3 . Phác đ ồ điều trị nội khoa u xơ cơ tử cung bằng UPA Trang 63 Biểu đồ 4. Phác đồ xử tr í u xơ cơ tử c u ng L 2 hoặc đa nhân L 2 -L 5 ở phụ nữ tuổi sinh đẻ Trang 64 Tài liệu tham khâo Chương I. ĐẠI CƯƠNG U xơ cơ tử cung ( l eiomyoma - UXCTC), trước đây thường được gọi theo u xơ tử cung, là kh ố i u lành tính không r õ nguyên nhân do sự phát triển quá mức của sợi cơ trơn và mô liên kết ở tử cung (Breech và cs, 2003 ) . Bệnh có khuynh hướng di truyền. UXCTC thường không có triệu chứng (Sciarra và cs, 1986), được phát hiện tình cờ qua khám hay siêu âm. Trong một số trường hợp u xơ gây biến chứng như cường kinh gây thiếu máu, đau vùng chậu, triệu chứng chèn ép... UXCTC có biến chứng gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của người phụ nữ. Do thường không có triệu chứng nên không xác định được chính xác t ầ n suất U XCTC trong dân số chung. Tỷ lệ mới mắc của UXCTC tăng theo tuổi, khoảng 20 - 50% nếu phụ nữ > 30 tuổi (Payson và cs, 2006) ước tính tỷ lệ mới mắc ở phụ nữ 50 tuổi là 70 % (Cao và cs, 2017; Khan và cs, 2014). Chẩn đoán UXCTC dựa vào hỏi tiền căn, khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Cần chẩn đoán phân biệt vớt sarcoma tử cung. Trong tổng số các trường hợp được cắt tử cung vì nhiều lý do, tỷ lệ sarcoma cơ trơn thân tử cung khoảng 0,26% bằng v ớ i tần su ấ t 0,27% khi dân số được khảo sát là phụ nữ có khối u vùng chậu phát triển nhanh. Như vậy một UXCTC đã được phát hiện từ lâu đột ngột lớn nhanh ở người phụ nữ tuổi mãn kinh hay mới xuất hiện khi đã mãn kinh là một dấu hiệu nghi ngờ ác tính cao (Vi l os và cs, 2015). UXCTC không có triệu chứng không cần can thiệp. Không nên điều trị dự phòng để tránh biến chứng trong tương lai vì không có yếu tố tiên lượng đáng tin cậy về sự tiến triển của UXCTC. Trong một số trường hợp có thể điều trị dự phòng ngăn sẩy thai ở U XCTC dưới niêm (nếu người này dự định mang thai) và u xơ nằm trong dây chằng rộng gây tắc nghẽn đường tiết niệu đưa đến thận ứ nước. UXCTC có triệu chứng (ra huyết âm đạo bất thường, đau, chèn ép) cần được điều trị. Phương thức và thời gian điều trị dựa trên một số yếu tố ảnh hưởng như : phân loại UXCTC, mức độ triệu chứng, kích thước, vị trí, s ố lượng khối u xơ, tuổi người bệnh, kế hoạch sinh sản và tiền căn sản khoa, tình trạng bệnh nội khoa kèm theo, nguy cơ thoái hóa ác tính, tình trạng sắp mãn kinh và mong muốn bảo t ồ n tử cung c ủ a người phụ nữ. Trong những năm qua UXCTC là một trong các chỉ định thường gặp nhất cho cắt tử cung trên toàn cầu. Tuy nhiên, cắt tử cung gây nhiều biến chứng cũng như tăng gánh nặng kinh tế cho người bệnh (Philippines Society for Reproductive Medicine, 2017 ) . Các thụ thể của estrogen (ER) và của progesterone (PR) được tìm thấy nhi ề u trên các sợi cơ của UXCTC hơn là trên các sợi cơ bình thường của tử cung. Như vậy cả hai hormones steroids, estrogen và progesterone đều có ảnh hưởng lên sự phát tr i ển của UXCTC. Nếu bị cắt nguồn steroids, h ầ u hết các u xơ sẽ có chiều hướng thoái triển. Progesterone đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của U XCTC (Carranza và cs, 2015). Dựa trên đặc tính đó, điều trị nội khoa bằng cách đi ề u hòa các thụ thể của hormones steroids đóng vai trò quan trọng trong điều trị UXCTC. Xuất phát từ những phương pháp điều trị mới ra đời đã được nghiên cứu và có những chứng cứ y học mức độ cao, hướng dẫn l â m sàng dành riêng cho xử trí u xơ cơ tử cung được ra đời. Nội dung của hướng dẫn sẽ bao gồm theo dõi không điều trị, điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa, đặc biệt với u xơ dưới niêm mạc, u xơ ảnh hư ở ng đến khả năng sinh sản và thai kỳ. Mục tiêu của hướng dẫn thực hành lâm sàng xử trí UXCTC là đưa ra các khuyến nghị trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân UXCTC tại Việt Nam dựa trên các bằng chứng y khoa và kinh nghiệm lâm sàng hiện có, nhằm đưa đến cách xử trí thống nhất trong ngành sản phụ khoa Việt Nam. Chương II. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ UXCTC là khối u lành tính của tử cung phổ biến nhất ở phụ nữ. Đa số các trường hợp UXCTC không có biểu hiện lâm sàng (Pavone và cs, 2018), ước tính chỉ có khoảng 25% UXCTC có biểu hiện lâm sàng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và khoảng 25% trong số đó có triệu ch ứ ng nặng c ầ n điều trị (Stewart và cs, 2017). Tỉ lệ mới mắc UXCTC là 217 - 3.745/100.000 mỗi năm và tỉ lệ hiện mắc 4,5 - 68,6% (Stewart và cs, 2017). Các tỉ lệ này dao động rất nhiều, phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu và dân số nghiên cứu (đa số các nghiên cứu được tiến hành ở đ ố i tượng phụ nữ có biểu hiện triệu chứng hoặc sau phẫu thuật) (Stewart và cs, 2017). Có nhi ề u yếu t ố nguy cơ làm gia tăng tỉ lệ phát sinh UXCTC bao gồm (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2 018): Tuổi. Tần suất xuất hiện UXCTC tăng theo tuổi (Pavone và cs, 2018). Phụ nữ trên 40 tuổi có nguy cơ bị UXCTC cao hơn 4 l ầ n phụ nữ dưới 40 tuổi (OR 4,1; KTC 95%, 3,3 - 5,0) (Se l o-Ojeme và cs, 2008). Phụ nữ ở nhóm tuổi 41 - 50 (RR, 10,4, KTC 95%, 3,8 - 30,2), nhóm tuổi từ 51 - 60 (RR 10,6, KTC 95%, 3,9 - 31,5) có nguy cơ phát hiện U XCTC cao hơn 10 lần nhóm tuổi 21-30 (Lurie và cs, 2005). Ngoài ra, khi tuổi của người phụ nữ gia tăng th ì UXCTC cũng thường có kích thước lớn hơn, s ố lượng u xơ cũng nhiều hơn và t ỷ lệ phải nhập viện vì UXCTC cũng cao hơn. Điều này ph ả n ánh diễn tiến tự nhiên theo thời gian của UXCTC (DeWaay và cs, 2002). Tuy nhiên, tỉ lệ mắc bệnh sẽ giảm ở nh ó m phụ nữ tuổi mãn k i nh. Chủng tộc. Tỉ lệ mới mắc UXCTC không khác biệt giữa người da trắng, châu Á và Mỹ Latin. Tuy nhiên, người da đen có nguy cơ phát triển UXCTC cao hơn 2 đến 3 l ầ n. Ngoài ra, nguy cơ suốt đời đối với UXCTC là gần 70% ở người da trắng, và trên 80% ở người da đen. Phụ nữ da đen thường được chẩn đoán UXCTC ở độ tu ổ i trẻ hơn, u xơ thường nhiều và lớn hơn, đồng thời cũng gây ra các triệu chứng nghiêm trọng hơn ở các nhóm chủng tộc khác. Những khác biệt này phần nào gợi ý sự khác nhau v ề sinh tổng hợp estrogen, chuy ể n hóa và di truyền (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018). Tiền sử gia đình. Một nghiên cứu ở Thái Lan cho thấy, tiền sử gia đình bị UXCTC làm tăng nguy cơ cho người phụ nữ hơn 3 l ầ n (OR 3,47; KTC 95%, 2,55 - 4,71 ) (Lumbiganon và cs, 1996). Các yếu tố di truyền. Một số gene (như MED12, HMGA2, CYP1A1, và CYP1B1) (Styer và cs, 2016) và các bất thường nhiễm sắc th ể (trisomy 12; đ ả o đoạn 12q, 6p, 10 q, 13q; và mất đoạn 7q, 3q, 1 p) (Mehine và cs, 2013) được tìm th ấ y có liên quan đến sự hình thành và phát triển của UXCTC. Khoảng cách so với l ầ n s i nh con trước đây. Một số nghiên cứu cho thấy khoảng cách từ 5 năm trở lên làm tăng nguy cơ phát triến UXCTC lên 2-3 lần (Wise và cs, 2004, Terry và cs, 2010). Giai đoạn tiền mãn kinh có nguy cơ bị UXCTC cao hơn đ ế n 10 l ầ n giai đoạn mãn kinh (Chiaffarino và cs, 1999). Đồng thời, t ỷ lệ UXCTC có triệu chứng cũng cao hơn 3 lần (Templeman và cs, 2009). Rối loạn chuyển hóa: Béo phì, kháng insulin, hội chứng buồng trứng đa nang, tăng lipid máu, tăng huyết áp... là những yếu t ố gây ra hội chứng chuy ể n hóa và đều góp phần làm gia tăng nguy cơ phát triển UXCTC (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018). Riêng phụ nữ có bệnh lý tăng huyết áp có th ể làm gia tăng gần 5 lần ( OR 4,90; KTC 95%, 2,31 - 10,38) nguy cơ phát triển UXCTC so với phụ nữ không tăng huyết áp (Takeda và cs, 2008). Lối s ố ng và chế độ ăn u ố ng cũng có thể liên quan đ ế n nguy cơ gia tăng UXCTC, tuy nhiên rất khó nghiên c ứ u và đánh giá vì có nhiều yếu t ố nhiễu. Ít hoạt động thể ch ấ t và nhiều stress làm gia tăng nguy cơ bị UXCTC. Các loại thực phẩm ch ứ a nhiều acid béo nguồn gốc động vật, sử dụng nhi ề u thịt bò, thịt đỏ, thiếu vitamin D, tiêu thụ nhiều thức u ố ng có cồn, caffeine có nguy cơ làm gia tăng tỉ lệ UXCTC (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018). Các chất phụ gia sử dụng trong chế biến và bảo quản thực phẩm làm tăng nguy cơ phát triển UXCTC đến 3 lần (OR 3,17; KTC 95%, 2,25 - 4,46) (Shen và cs, 2013). Bên cạnh đó, cũng có rất nhiều yếu tố được coi là yếu t ố bảo vệ như mang thai và sinh con nhiều lần, hoạt động th ể chất thường xuyên, ăn nhiều cá và rau xanh, trái cây, vitamin A có nguồn gốc động vật (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018). Chương III. PHẦN LOẠI U XƠ CƠ TỬ CUNG UXCTC được phân loại theo hai cách, theo tính chất và theo vị trí khối u. Theo tính chất, u xơ có 2 dạng: không triệu chứng và có triệu chứng. H ầ u hết UXCTC thuộc dạng không triệu chứng, thường không cần điều trị. U XCTC có triệu chứng cần được điều trị và theo dõi (Murase và cs, 1999; Vi l os và cs, 2015). Theo vị trí, hiện nay, hệ thống phân loại UXCTC của Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tế FIGO năm 2011 được sử dụng ph ổ biến nhất (Munro và cs, 2011). Phân loại được mô tả chi tiết theo hình bên dưới. Các UXCTC L 0 , L 1 , L2 thường gây triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường, có th ể là nguyên nhân của vô sinh và sẩy thai . Nhóm này cần được điều trị bằng phương pháp nội soi buồng tử cung (Lefebvre và cs, 2003). UXCTC L3 cũng có thể gây triệu ch ứ ng xuất huyết tử cung bất thường hoặc không . Điều trị nhóm này thường ưu tiên dùng thuốc để làm giảm kích thước khối u trước kh i mang thai ( Lefebvre và cs, 2003). Các UXCTC L4 - 8 thường không gây xu ấ t huyết tử cung bất thường . U xơ nhóm này cần điều trị khi kích thước to hoặc u chèn ép gây thận ứ nước hoặc bí tiểu hoặc táo bón. Có thể cân nhắc điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật bóc u đ ố i với phụ nữ còn nguyện vọng mang thai. Chương IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA U XƠ CƠ TỬ CUNG UXCTC thường nhỏ và không có triệu chứng nên thường được phát hiện tình cờ thông qua thăm khám, siêu âm phụ khoa. Tuy nhiên, nhiều phụ nữ có UXCTC cũng gặp nhiều vấn đề làm ảnh hưởng cuộc s ố ng như x uấ t huy ế t tử cung bất thường, đau bụng hay vô sinh. Những triệu chứng của UXCTC thường liên quan đến số lượng, kích thước và vị trí của khối UXCTC. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG Những triệu chứng của UXCTC gồm rong k i nh, cường kinh, bụng to, cảm giác trằn nặng vùng hạ vị, đau, tiểu khó, táo bón (Stewart và cs, 2015). Trong s ố các triệu chứng b ất thường do UXCTC gây ra thì xuất huyết tử cung bất thường là triệu chứng phổ biến nhất chiếm 26 - 29%, các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ ít hơn . Ra kinh nhiều hoặc kéo dài là triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường điển hình nhất trong UXCTC và là triệu chứng thường gặp nhất do UXCTC gây ra (Fraser và cs, 2007). Tình trạng của xuất huyết tử cung bất thường phụ thuộc nhiều nhất vào vị trí khối u, sau đó là đến kích thước khối u: - UXCTC dưới niêm mạc nhô vào trong lòng tử cung, dù nhỏ (như L 0 , L 1 , L2 theo phân loại FIGO 2011), thường liên quan với tình trạng chảy máu kinh nhiều. (Buttram và cs, 1981; Wamsteker và cs, 1993; Wegienka và cs, 2003; Munro và cs, 2011) - UXCTC trong cơ tử cung cũng có thể gây ra tình trạng chảy máu kinh nhi ề u hoặc kéo dài nhưng UXCTC dưới thanh mạc thường không được xem là nguyên nhân chính gây ra tình trạng này. - UXCTC ở cổ tử cung nếu nằm g ầ n kênh c ổ tử cung cũng có thể gây ra tình trạng xuất huyết tử cung bất thường. UXCTC ở cổ tử cung thường gây giao hợp đau. Triệu chứng do chèn ép thay đổi nhiều, phụ thuộc vào kích thước, hình dạng và vị trí các khối UXCTC. Những triệu chứng này bao gồm cảm giác khó chịu hay đau vùng chậu, thận ứ nước nếu chèn ép niệu quản, bí tiểu hoặc đi tiểu khó nếu chèn ép bàng quang hay cổ bàng quang, táo bón nếu chèn ép trực tràng, chèn ép tĩnh mạch. - Cảm giác khó chịu, đau vùng chậu - Triệu chứng trằn nặng, đau vùng chậu âm ỉ thường gặp ở phụ nữ bị UXCTC to. Tuy nhiên, triệu chứng này ít xuất hiện hơn xuất huyết tử cung bất thường. - Đau bụng kinh được ghi nhận ở nhiều phụ nữ có UXCTC. Thường tình trạng đau bụng kinh này thường xuất hiện kèm hiện tượng chảy máu kinh nhiều, có máu đông. - Đau khi giao hợp hiện còn là một triệu chứng chưa rõ có mối liên quan với UXCTC hay không . Tuy nhiên, những trường hợp có UXCTC nằm ở thành trước, ở cổ tử cung, hoặc ở vùng đáy có thể có cảm giác đau sâu khi giao hợp. (Ferrero và cs, 2006) Triệu chứng đau lưng cũng có thể xuất hiện trong UXCTC, cần loại trừ các nhóm bệnh lý khác có thể gây ra triệu chứng này. Trong một nghiên cứu đoàn hệ nhỏ cho thấy trong 14% trường hợp phụ nữ có UXCTC xuất hiện tình trạng thận ứ nước, thường ở bên phải, có thể do UXCTC nằm trong dây chằng rộng, chèn ép phải niệu quản phải. Kích thước UXCTC lớn nhất trung bình khoảng 6 cm và kích thước cả tử cung khoảng thai 18 tuần thường có sự liên quan với tình trạng thận ứ nước (Fletcher và cs, 2013). - Chèn ép tĩnh mạch - UXCTC rất lớn có thể chèn ép tĩnh mạch chủ và làm tăng nguy cơ tắc mạch do huyết khối. Nghiên cứu đã chứng minh nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch do huyết khối do UXCTC to cao hơn nguy cơ sau phẫu thuật (Fletcher và cs, 2009). - U XCTC thoái hóa hoặc xoắn (thường là UXCTC L7) c ũ ng có thể gây ra triệu chứng đau bụng cấp tính. Đau bụng vùng chậu do UXCTC thoái hóa thường có thể xuất hiện kèm triệu chứng sốt nhẹ, tử cung đau khi sờ chạm, tăng bạch cầu, hoặc dấu cảm ứng phúc mạc. Đặc biệt, UXCTC trong thai kỳ thường to nhanh, mạch máu nuôi tăng trưởng theo không kịp đưa đến hoại tử vô trùng, đau r ấ t nhiều và kéo dài. Tình trạng đau bụng do UXCTC thoái hóa thường giới hạn trong vài ngày đ ế n vài tuần và đáp ứng với thu ố c giảm đau NSAIDS. - Chẩn đoán UXCTC thoái hóa thường dựa theo sự tồn tại của UXCTC cùng các triệu chứng điển hình. Khi siêu âm, triệu chứng đau khi quét đầu dò trực tiếp vùng UXCTC l à triệu chứng giúp định hướng chẩn đoán. Trong trường hợp không rõ ch ẩ n đoán, chụp MRI vùng chậu có thể được sử d ụ ng với gadolinium giúp việc ch ẩ n đoán có thể rõ hơn thông qua dấu hiệu vùng UXCTC thoái hóa không tăng độ tương phản kh i sử dụng gadolinium (Laughlin và cs, 2011). Trong trường hợp đau bụng cấp tính nghi ngờ do UXCTC thoái hóa và có chỉ định phẫu thuật thì c ầ n loại trừ cẩn thận các bệnh lý khác có thể gây tình trạng đau vùng chậu cấp như lạc nội mạc tử cung , cơn đau quặn thận, hay các bệnh lý ít gặp như lao vùng chậu. (Mollica và cs, 1996; Moore và cs, 2008) TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ: KHÁM TỔNG QUÁT VÀ KHÁM PHỤ KHOA Số t: hiếm gặp, thường chỉ gặp trong trường hợp UXCTC thoái hóa. Thiếu máu: xuất hiện khi tình trạng xuất huyết tử cung nặng và/hoặc kéo dài, có thể gây ảnh hưởng sinh hiệu (mạch nhanh, huyết áp tuột) nhưng hi ế m, thường gặp hơn là tình trạng da xanh, niêm nhợt. Có th ể sử dụng xét nghiệm tổng phân tích máu toàn bộ để đánh giá chính xác hơn mức độ thiếu máu. Khám mỏ vịt: có thể thấy khối UXCTC tại cổ ngoài cổ tử cung hoặc thấy UXCTC dưới niêm nằm nhô ra ngoài cổ tử cung, thường được chẩn đoán phân biệt với polyp nội mạc tử cung bằng độ chắc của khối u và giải phẫu bệnh lý. Khám: nên khám kỹ để đánh giá kích thước, vị trí, độ di động của khối UXCTC, khi khám nên kết hợp khám tay trong âm đạo và tay ngoài thành bụng. - Kích thước của tử cung có U XCTC khi thăm khám thường được ước tính tương đương vớ i kích thước một tử cung khi mang thai s ố ng. - Một tử cung to, di động với đường viền không đều, c ả m giác nhiều khối nhỏ lổn nhổn trên bề mặt là một tử cung đa nhân xơ. - Tử cung to nhưng ít di động hoặc không di động, chúng ta nên nghĩ tới tình trạng viêm nhiễm hoặc kết hợp với lạc nội mạc tử cung. TRIỆU CHỨNG CÁC BIẾN CHỨNG Vô sinh là tình trạng có thể gặp phải thường liên quan với khối U XCTC làm biến dạng lòng tử cung như UXCTC dưới niêm mạc hoặc UXCTC trong cơ tử cung có 1 phần nhô vào buồng tử cung. Những cấu trúc này dù nhỏ, cũng có thể là nguyên nhân làm cản tr ở quá trình th ụ thai cũng như tăng nguy cơ sẩy thai, sẩy thai liên tiếp (Pritts và cs, 2009). (Xin xem phần “U XCTC và hiếm muộn ” ) Biến chứng sản khoa: UXCTC cũng đã được chứng minh là làm tăng các bi ế n chứng sản khoa như nhau bong non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, ngôi thai bất thường và sinh non (Qidwai và cs, 2006). (Xin xem ph ầ n “ UXCTC trong thai kỳ ” ) Thoá i hóa ác tính: rất hiếm gặp. Nên nghĩ tới tình trạng UXCTC thoái hóa ác tính kh i khối u to nhanh, nhất là trên phụ nữ tuổi mãn kinh. Siêu âm có thể thấy tình trạng xuất huy ế t hoặc hoại tử. (Xin xem phần “ Biến chứng của U XCTC ” ) Chương V CHẨN ĐOÁN U XƠ CƠ TỬ CƯNG CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Chẩn đoán dựa tr ê n triệu chứng lâm sàng Hầu hết trường hợp UXCTC đ ề u không biểu hiện triệu chứng và được chẩn đoán tình cờ khi khám phụ khoa và siêu âm vùng chậu (Divakar, 2008). Tuy nhiên cũng có những trường hợp UXCTC gây triệu chứng rầm rộ trên lâm sàng như xuất huyết tử cung b ấ t thường, đau vùng chậu, thiếu máu... (Stewart và cs. 2015). Chẩn đoán UXCTC trên khám lâm sàng dựa trên các dấu hiệu thường gặp bao gồm ( Corazon và cs, 2017): (1) tử cung to, phát triển chậm (2) xuất huyết tử cung bất thường (rối loạn kinh nguyệt, ra kinh nhiều hoặc kéo dài), (3) đau, căng tức vùng chậu do thoái hóa hay do chèn ép các cơ quan xung quanh gây đ i tiểu khó, bí tiểu, táo bón, thận ứ nước, (4) sẩy thai liên tiếp. Chẩn đoán dựa trên hình ảnh Siêu âm ngả âm đạo: là kỹ thuật hình ảnh đầu tay trong chẩn đoán U XCTC. Đặc điểm của UXCTC điển hình trên siêu âm bao gồm: khối u giới hạn rõ, hình cầu, có thể có dấu ca l cium hóa, phân bố mạch máu viền quanh tổn thương trên siêu âm doppler (Levy và cs, 2013). Hình 1. U XCTC qua siêu â m ngả âm đạo. Nguồn: Bệnh viện Mỹ Đức. - Siêu âm ngả bụng: giúp đánh giá tổng quát vùng chậu, đếm số lượng khối u, quan sát các khối u lớn. Ngoài ra, siêu âm ngả bụng còn có thể giúp đánh giá biến chứng chèn ép niệu quản, bàng quang, trực tràng. Siêu âm doppler: đánh giá phân bố mạch máu trong UXCTC, chẩn đoán phân biệt dạng phân bố xuyên tổn thương trong bệnh tuyến-cơ tử cung (adenomyosis). Ngoài ra, siêu âm doppler đánh giá chỉ số đập (P I ) và chỉ số kháng trở (R I ) động mạch cũng giúp ích trong chẩn đoán phân biệt U XCTC và bệnh tuyến-cơ tử cung. - Siêu âm bơm nước buồng tử cung: thường chỉ định trong chẩn đoán U XCTC dưới niêm mạc (L 0-2 theo phân loại của F I GO). - Trong trường hợp UXCTC không điển hình, không thể chẩn đoán xác định hoặc c ầ n chẩn đoán phân biệt với bệnh tuyến-cơ tử cung có thể sử dụng cộng hưởng từ (MR I ). Ph ầ n lớn những trường hợp không thể phân biệt U XCTC và bệnh tuyến-cơ tử cung trên siêu âm là dạng kết hợp cả hai bệnh lý (Podasca và cs, 2016). MR I còn có ưu điểm là giúp đánh giá tổng quát các cơ quan vùng chậu, phát hiện bệnh lý đi kèm hoặc biến chứng. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cần chấn đoán UXCTC và các bệnh lý sau: - Tử cung to do có thai. - Polyp nội mạc tử cung (trường hợp UXCTC dưới niêm mạc) . - Khối u buồng trứng (trường hợp UXCTC dướ i thanh mạc có cuống). - Leiomyosarcoma: sarcoma tử cung được chẩn đoán xác định dựa trên kết quả giải phẫu bệnh. Chẩn đoán lâm sàng sarcoma tử cung thật sự là một thách thức, bởi sự biệt hóa đa dạng của sarcoma, dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu, cần đặc biệt lưu ý trường hợp UXCTC đột ngột tăng nhanh kích thước hoặc mới xuất hiện trên phụ nữ tuổi m ã n kinh. Đặc điểm của sarcoma tử cung trên siêu âm thường là khố i đặc với phản âm không đồng nhất; kèm tăng sinh mạch máu mức độ trung bình tr ở lên (Ludovisi và cs, 2019). Về chẩn đoán hình ảnh, cần chẩn đoán phân biệt UXCTC và bệnh tuyến-cơ tử cung: Hình 2. Chẩn đoán phân biệt UXCTC và bệnh tuyến-c ơ tử cung (adenomyosis) tr ê n siêu âm. Nguồn: Bệnh viện Mỹ Đức A: phân bố mạch máu quanh UXCTC trên siêu â m doppler B: UXCTC tr ên siêu âm thang xám ngả âm đạo C: bệnh tuyến-cơ tử cung (adenomyosis) trên siêu âm thang xám ngả âm đạo D: phân bố mạch đ â m xuyên qua tổn thuơng (mạch luới) bệnh tuy ế n-cơ t ử cung (adenomyosis ) trê n siêu âm doppler Đặc điểm UXCTC đi ể n hình Bệnh tuy ế n-cơ t ử cung (Aden o myosis) Đường bờ thanh mạc t ử cung Phân thùy hoặc b ờ đ ều Tử cung hình cầu, tăng kích thước Giới hạn t ổ n thương Giới hạn rõ Giới hạn không rõ Sự đ ồ ng nhất của thành tử cung Thành tử cung không đ ồ ng nhất trong vùng tổn thương giới hạn rõ Thành trước - sau cơ t ử cung không đồng nh ấ t Đường bờ t ổ n thư ơn g Giới hạn rõ, trơn láng Bờ không rõ, không đồng nhất Hình dạng Tròn, ova l , ph â n th ù y Không c ó hình dạng nhất định Viền t ổ n thương Ph ả n âm kém hoặc dày Không có viền t ổ n thương Bóng (lưng) B ó ng lưng ở b ờ ho ặ c bên trong tổn thương (thường có hình r ẻ quạt) Không có bóng lư ng ở bờ t ổ n thương, bóng lưng hình r ẻ quạt Độ hồi âm Đồng nhất: c ó thể đồng âm, gi ả m âm hoặc t ă ng âm Không đồng nhất: ph ả n âm hỗn hợp Không đồng nhất: ph ả n âm hỗn hợp Nhiều nang, nhiều vùng tăng âm, nhiều đường ph ả n âm sọc dư ớ i NMTC Phân bố mạch m á u Quanh t ổ n thương Mạch đ âm xuyên qua t ổ n thương (mạch lưới) Vùng nối Dày vùng nối, tính đồng nhất Không dày, đều hoặc không quan sát thấy Dày v ù ng nối, không đều hoặc gi ớ i hạn không r õ Vùng nối gián đoạn M ấ t liên tục hoặc giãn ở vùng có UXCTC L 1 -3 theo F I GO Vùng nối mất l i ê n tục (ngay cả khi không quan sát th ấ y tổn thương khu trú) Nguồn: Van Den Bosch và cs , 2019. Chương VI BIẾN CHỨNG U XƠ CƠ TỬ CUNG H ầ u hết phụ nữ có U XCTC nhỏ không có triệu chứng. UXCTC to, gây chèn ép, gây xuất huyết tử cung bất thường làm cho phụ n ữ lo lắng và đ ế n khám phụ khoa. XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG Xuất huyết tử cung bất thường là biến chứng thường gặp nhất, do UXCTC nằm trong bu ồ ng tử cung hay nhô ra làm biến dạng buồng tử cung (L 0 , L 1 , L2). Xuất huy ế t tử cung bất thường là cường kinh (30%, Lumsden MA và cs, 1998), rong kinh và xuất huyết giữa chu kỳ kinh. Cơ chế xuất huyết tử cung bất thường do UXCTC vẫn chưa được hiểu rõ, giải thích được chấp nhận nhiều nhất là tăng diện tích bề mặt niêm mạc, bất thường mạch máu tử cung kết hợp với sự thay đổi hệ thống cầm máu tại nội mạc tử cung (Miura và cs, 2006). Mức độ xuất huyết phụ thuộc vào vị trí hơn là kích thước khối u. UXCTC dưới niêm mạc (L 0 , L 1 , L2) dù nhỏ nhưng vẫn có thể gây cường kinh. UXCTC dưới niêm mạc có thể giải quyết bằng phẫu thuật nội soi buồng tử cung (L 0 , L 1 , L2) hay điều trị nội khoa (L2, L3) bằng thuốc điều hòa thụ thể progesterone có chọn lọc; thu ố c ngừa thai; GnRH đồng vận; LNG-IUS (vòng Mirena) sau khi đã cắt bỏ UXCTC L 0 và L 1 ; tranexamic acid. CHÈN ÉP UXCTC có thể to lên và chèn ép các cơ quan lân cận trong vùng chậu. Chèn ép niệu quản gây thận ứ nước, chèn ép bàng quang gây rối loạn đi ti ể u hoặc chèn ép trực tràng gây nên táo bón. Các triệu ch ứ ng liên quan đến tiểu tiện nên được thăm khám và loại trừ các nguyên nhân khác trước khi kết luận các triệu chứng này liên quan đến UXCTC. (Lumsden và cs, 1998). Một s ố ít trường hợp khối UXCTC to chèn ép tĩnh mạch vùng chậu, dẫn đến sự ứ máu tại vùng chậu và dẫn đến thuyên tắc mạch. UXCTC gặp ở độ tuổi ti ề n mãn kinh có nguy cơ liên quan đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc ph ổ i (Tanaka và cs, 2002). ĐAU Đau do UXCTC ít gặp và thường liên quan đến thoái hóa. Đa cũng có thể do UXCTC có cuống xoắn và có thể kết hợp với bệnh tuyến-cơ tử cung (adenomyosis) và/hoặc lạc nội mạc tử cung. Đau do U XCTC không đáp ứng với điều trị nội khoa cũng là một trong những chỉ định của điều trị ngoại khoa ( Carranza và cs, 2015) THOÁI HÓA Thoái hóa là biến chứng cũng thường gặp của UXCTC. Thoái hóa được phân chia thành nhiều dạng khác nhau như thoái hóa kính, thoái hóa nang, hoại sinh vô khuẩn hoặc hóa vôi. - Thoái hóa kính là loại thoái hóa thường gặp nhất, chiếm 60%. - Thoái hóa nang gặp khoảng 4% và thường xảy ra sau khi có thoái hóa kính. - Hoại sinh vô khuẩn thường gặp trong khi mang thai, khoảng 8% UXCTC trong thai kỳ, khoảng 3% cho các UXCTC nói ch u ng (Kawakami và cs, 1994). Thoái hóa ác tính ( sarcomatous degeneration) hiếm xảy ra, tỷ lệ khoảng 0,2% cho tất cả các loại UXCTC. Cần đặc biệt chú ý đến các khối UXCTC phát triển nhanh hoặc những khối u mới xuất hiện khi đã mãn kinh. Triệu chứng của thoái hóa ác tính có thể là đau và xuất huyết tử cung bất thường ( Yanai H và cs, 2010). Kh i phẫu thuật bóc nhân xơ hoặc cắt tử cung, nếu khối u to, mặt cắt màu vàng hoặc nâu, mềm, có đ ố m xuất huyết hay hoại tử thì nghi ngờ thoái hóa ác tính. Ch ẩ n đoán được xác định bằng giải phẫu bệnh lý. HI Ế M MUỘN Ảnh hưởng của U XCTC lên khả năng sinh sản luôn là vấn đề được quan tâm nhưng chưa được hiểu biết rõ ràng. UXCTC đơn thuần không phải là nguyên nhân tuyệt đối gây hiếm muộn, nhiều bệnh nhân có UXCTC vẫn có thai mà không cần can thiệp. UXCTC dưới niêm làm giảm khả năng có thai, tăng nguy cơ sẩy thai, UXCTC dưới niêm (L0, L 1 , L2) phải được xử trí bằng phẫu thuật nội soi buồng tử cung. Trong khi đó, UXCTC trong cơ có thể không có ảnh hưởng rõ ràng, tuy nhiên nếu gây biến dạng lòng tử cung thì có thể ảnh hưởng đến khả năng thụ thai cũng như tăng nguy cơ sẩy thai, sẩy thai liên tiếp (Carranza và cs, 2015) (Xin xem ph ầ n UXCTC và hiếm muộn). CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN THAI KỲ Tần suất phát hiện U XCTC trong thai kỳ phụ thuộc vào các nghiên cứu siêu âm, chủng tộc và độ tuổi (Laughlin và cs, 2009). H ầ u hết các nghiên cứu siêu âm cho thấy UXCTC có thể to lên, nhỏ đi hoặc giữ kích thước như trước khi có thai (Laughl i n và cs, 2010; De Vivo và cs, 2011). Một vài nghiên cứu h ồ i cứu cho th ấ y ảnh hưởng của UXCTC và kết cục thai kỳ. Phân tích gộp vào năm 2008 cho thấy có tăng nguy cơ ngôi bất thường, mổ l ấ y thai và sinh non (Klatsky và cs, 2008). Vào năm 2010, một nghiên cứu bao gồm 72.000 phụ nữ cho thấy tăng nguy cơ nhau tiền đạo, nhau bong non, vỡ ối sớm, sinh non < 34 tuần và thai lưu. Tuy nhiên khác biệt này < 2% và không có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy UXCTC (đặc biệt các khối U XCTC lớn) và thai kỳ nên được theo dõi chặt chẽ đ ể có kết cục sản và nhi khoa tốt (Stout và cs, 2010) (Xin xem phần UXCTC và thai kỳ). Chương VII TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ CÁC TRƯỜNG HỢP U XƠ CƠ TỬ CUNG CHƯA CÓ CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP NỘI - NGOẠI KHOA UXCTC là loại khối u vùng chậu thường gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Hiện nay, đồng thuận của các Hiệp hội Sản Phụ khoa thế giới (Divakar, 2008; Lefebvre và cs, 2003; Myers và cs, 2002; Pérez-López và cs, 2014 ) cho rằng các trường hợp UXCTC không có triệu chứng và người bệnh không nhu c ầ u mang thai thì không cần điều trị. Do đó, chỉ định điều trị nội khoa và ngoại khoa chỉ đặt ra khi UXCTC có bi ế n chứng gây nên những triệu chứng làm ảnh hư ở ng đến chất lượng cuộc s ố ng và khả năng sinh sản của phụ nữ. Tuy không cần phải điều trị, các trường h ợ p UXCTC không có chỉ định can thiệp nội khoa hay ngoại khoa vẫn cần được tiếp cận, theo dõi để dự phòng các biến chứng có thể xảy ra (Singh và cs, 2 0 15). Để tiếp cận và theo dõi các trường hợp này, có thể phân thành 2 đối tượng: UXCTC ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản - Theo dõi sự phát triển kích thước của khối u bằng các s ố đo của siêu âm mỗi 6 tháng - 1 năm t ùy vị trí, kích thước của khối u. - Theo dõi sự xuất hiện các triệu chứng liên quan đến các biến chứng; khai thác bệnh sử, thăm khám mỗi 6 tháng - 1 năm UXCTC ở phụ nữ mãn kinh - Vì UXCTC có khuynh hướng giảm kích thước một cách đáng kể, thậm chí bi ế n mất ở phụ nữ mãn kinh, vì vậy ở đối tượng này thì thái độ thận trọng theo dõi là một chọn lựa tối ưu hơn là một biện pháp can thiệp khác (Bu l un, 2013 ). Theo dõi sự phát triển về kích thước, tính chất của khối u qua khảo sát siêu âm mỗi 3-6 tháng. Chú ý khả năng hóa ác khi khối u to nhanh, hình ảnh hoại tử trong lòng kh ố i u. - Đối với những phụ nữ mãn kinh có điều trị nội tiết thay thế, thì cần được cảnh báo rằng U XCTC có th ể sẽ không giảm kích thước và có th ể xuất hiện một số triệu chứng liên quan của U XCTC ( Ryan và cs, 2005) . Nếu có xuất huyết âm đạo, cần theo dõi sát để xác định khả năng ác tính. Cần đo bề dày niêm mạc tử cung ở mỗi lần siêu âm và nạo sinh thiết tầng nếu nội mạc tử cung dày. Chương VIII ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA U XƠ CƠ TỬ CUNG Hiện nay, các Hiệp hội Sản Phụ Khoa đều đồng thuận rằng việc điều trị UXCTC chỉ được đặt ra khi UXCTC có biến chứng gây nên những triệu chứng làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và khả năng sinh sản của phụ nữ (Mas và cs, 2017; Breech và cs, 2003 ) . Việc điều trị UXCTC nên được cá thể hóa dựa trên tu ổ i, triệu chứng, kích thước UXCTC, nhu cầu mang thai và các tác dụng phụ có thể có của từng phương pháp. Trước đây, các trường hợp UXCTC có biến chứng thường được chỉ định phẫu thuật . Tuy nhiên, điều trị nội khoa có nhiều tiến bộ và xu hướng điều trị bảo tồn tăng lên do yêu cầu của bản thân người phụ nữ và do có những bằng chứng cho thấy phụ nữ cắt tử cung, chừa 1 hoặc 2 buồng trứng, có nguy cơ m ã n kinh sớm hơn 2-3 năm so với nhóm chứng (Moorman và cs, 2011 ) . Nhiều nhóm thuốc được nghiên cứu và bước đầu mang lại kết quả khả quan tạo thêm nhiều lựa chọn phù hợp cho từng bệnh nhân và giúp bảo tồn khả năng sinh sản. Điều trị nội khoa có thể được áp dụng cho các trường hợp: - UXCTC gây rong kinh rong huyết nhưng chưa ảnh hưởng nghiêm trọng đến thể trạng của bệnh nhân như g ầ y sút, thiếu máu nặng, chất lượng cuộc s ố ng suy giảm tr ầ m trọng. - UXCTC không gây chèn ép lòng tử cung, vô sinh hoặc s ẩ y thai liên tiếp. - UXCTC không gây chèn ép nặng niệu quản, thận ứ nước, suy thận mãn sau thận do tắc nghẽn. - Để giảm kích thước khối u và tử cung, cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân trước khi mổ. TRANEXAMIC ACID Tranexamic acid là một chất chống ly giải fibrin. Tranexamic acid được chứng minh làm giảm lượng máu kinh kể cả khi có UXCTC ( Te l ner và cs, 2007 ) . Khuyến cáo: - Có bằng chứng ủng hộ sử dụng tranexam i c acid trên bệnh nhân cường k i nh và kiểm soát chảy máu trong phẫu thuật. ( Khan và cs, 2014; Laughl i n và cs, 2011; Wellington và cs, 2003) - Điều trị kết hợp thuốc ngừa thai và tranexamic không được khuyến cáo. (Peitsidis và cs, 2014) - Tranexamic acid không được khuyến cáo trên bệnh nhân có bệnh lý đông máu bẩm s i nh hoặc có tiền căn huyết khối. Cách sử dụng: o Đường uống: viên Transamin 250 mg hoặc 500 mg, 1 viên x 3 lần mỗi ngày đến khi ngưng xu ấ t huyết. Liều t ố i đa: 750 mg - 2.000 mg/24 giờ. o Hoặc đường tiêm ( ống thu ố c có hàm lượng 250 mg hoặc 500 mg/5mL) : 250 - 500 mg/ngày tiêm bắp hay tĩnh mạch, dùng 1- 2 lần/ngày trước khi m ổ hoặc nếu xuất huy ế t trong hay sau phẫu thuật 500 - 1.000 mg/lần tiêm tĩnh mạch hoặc 500 - 2.500 mg pha trong 500 mL dung dịch glucose 5% hay dung dịch có chất điện giải, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 24 giờ. o C ẩ n thận trên bệnh nhân đang điều trị huyết khối tĩnh mạch, suy thận hay quá mẫn với các thành phần của thuốc. o Lưu ý tác dụng phụ có thể gặp bao g ồ m thống kinh, nôn ói, buồn nôn dù không thường xuyên xu ấ t hiện. THUỐC VIÊN TRÁNH THAI NỘI TIẾT KẾT HỢP (TVTTNTKH) Khuyến cáo: - Có bằng chứng ủng hộ sử dụng TVTTNTKH đ ể điều trị triệu chứng xuất huyết tử cung nặng liên quan tới U XCTC, sau khi đã điều trị đợt xuất huyết c ấ p. (Vilos và cs, 2015) - Chống chỉ định trên bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch, béo phì, tăng huyết áp và hút thuốc. ( Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2017) Nguy cơ có thể gặp gồm ung thư vú, nh ồ i máu cơ tim, đột quỵ được xem là thấp dựa trên các chứng cứ hiện có (Kiley và cs, 2007). Ngoài ra, thuốc còn có các tác dụng phụ khác như đau đầu, buồn nôn, căng ngực. PROGESTINS-DỤNG CỤ TỬ CUNG CHỨA LEVONORGESTREL (LEVONORGESTREL INTRAUTERINE SYSTEM - LNG-IUS) Khuyến cáo: LNG-IUS được chỉ định điều trị triệu chứng cường kinh và có thể là biện pháp điều trị thay thế để tránh nguy cơ phẫu thuật trong trường hợp cường kinh là triệu chứng chính của bệnh nhân. - LNG-IUS có thể cải thiện nồng độ haemoglobin. - LNG-IUS không được khuyến cáo cho những bệnh nhân xuất huyết âm đạo bất thường chưa xác định nguyên nhân. - Bệnh nhân cần được điều trị ổn định qua đợt xuất huyết cấp, được nội soi buồng tử cung cắt các khối UXCTC L 0 , L 1 , L2, và điều trị các bệnh l ây truyền qua đường tình dục (nếu có) trước khi đặt vòng LNG-IUS. LNG-IUS làm giảm đáng kể lượng máu mất bằng cách giảm phân bào nội mạc tử cung, tăng cường ch ế t tế bào theo chương trình (Maruo và cs, 2001). LNG-I U S làm giảm 80% lượng máu kinh trong 4 tháng đầu tiên, có thể gây vô kinh trong vòng 2 năm. Haemog l obin tăng 7,8% trong 4 tháng đầu điều trị (Dhamangaonkar và cs, 2015). LNG-IUS cải thiện chất lượng sống, tăng mức độ hài lòng của bệnh nhân và tiếp tục duy trì quá trình điều trị, tránh bớt chỉ định phẫu thuật (Qiu và cs, 2014). Tỷ lệ rơi vòng tuy th ấ p nhưng có thể xảy ra, đặc biệt ở những trường hợp có UXCTC to dưới niêm hoặc trong cơ (Khan và cs, 2014). Các thuốc chứa progestins khác cũng có thể làm giảm ch ả y máu như que cấy chưa etonogestrel (Implanon). GnRH Đ Ồ NG VẬN (GONADOTROPIN RELEASING HORMONE AGONIST) Khuyến cáo: - GnRH đồng vận được sử dụng điều trị UXCTC có triệu chứng, có th ể làm giảm kích thước kh ố i u xơ và tử cung. Có thể sử dụng trước phẫu thuật 1-3 tháng để giảm lượng máu mất và m ổ dễ hơn. - GnRH đồng vận được khuyến cáo sử dụng trong trường hợp UXCTC có triệu chứng nhằm cải thiện nồng độ huyết sắc tố trước phẫu thuật. (Lethaby và cs, 2000) - Ngưng GnRH đồng vận trong khoảng 2 tuần trước khi phẫu thuật. - Không nên sử dụng GnRH đ ồ ng vận kéo dài trên 6 tháng, trừ khi có kết hợp thêm các điều trị bổ sung nhằm cân bằng những rối loạn do nội tiết tố sinh dục. Có bằng chứng cho thấy GnRH đồng vận gây giảm mật độ xương không hồi phục dù đã bổ sung estrogen trong quá trình điều trị . (Palomba và cs, 1999; Palomba và cs, 2002) - GnRH đ ồ ng vận gây nên nh ữ ng triệu chứng của mãn kinh như bốc hỏa, viêm teo âm đạo và giảm mật độ xương do đó chỉ nên chỉ định ngắn hạn (dưới 6 tháng) trước khi phẫu thuật nhằm làm giảm kích thước u xơ và cải thiện tình trạng thiếu máu cho bệnh nhân. Lưu ý, UXCTC có thể tái phát r ấ t nhanh đ ồ ng thời kéo theo các triệu chứng liên quan sau kh i ngưng điều trị GnRH đồng vận (Letterie và cs, 1989). THUỐC ĐIỀU HÒA CHỌN LỌC THỤ TH Ể PROGESTERONE (SELECTIVE PROGESTERONE RECEPTOR MODULATORS-SPRMS) Mifepristone Khuy ế n cáo: - Mifepristone được khuyến cáo chỉ định trong trường hợp UXCTC có xuất huyết tử cung bất thường, trằn nặng hạ vị, thiếu máu và thống kinh (Gurusamy và cs, 2016; Islam và cs, 2013; Khan và cs, 2014; Shen và cs, 2013; Singh và cs, 2015; Tristan và cs, 2012). - Mifepristone chống chỉ định sử dụng trong thai kỳ và bệnh nhân đã điều trị steroids trong 3 tháng trước đó. (Bagaria và cs, 2009; Tristan và cs, 2012) Lưu ý: - Khoảng 63% bệnh nhân được ghi nhận dày niêm mạc tử cung kh i điều trị với mifepristone (Bagaria và cs, 2009). - Những thay đổi trên nội mạc tử cung được gọi là “ thay đổi nội mạc tử cung l iên quan đến điều hòa thụ th ể progesterone-PAEC ” , có th ể thoái triển kh i ngưng liệu trình điều trị. Sự thay đổi này không phải tăng sinh nội mạc tử cung hay ung thư nội mạc tử cung (Chabbert-Buffet và cs, 2014). - Cần lưu ý, mifepristone không được đăng ký chính thức để điều trị UXCTC (off-labe l ). Thuốc điều hòa chọn lọc thụ thể Progesterone (SPRMs) Ulipr i stal acetate (UPA) Khuyến cáo: - UPA hiện được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trong điều trị nội khoa UXCTC. - UPA được khuyến cáo điều trị làm giảm triệu ch ứ ng cường kinh và trằn nặng hạ vị do có tác dụng làm giảm lượng máu kinh (liều 5mg có thể làm giảm lượng máu kinh trên 91% bệnh nhân và 50% bệnh nhân sẽ ngưng xuất huyết trong vòng 10 ngày đầu điều trị (Donnez và cs, 2012)) và giảm kích thước khối u khoảng 25% kích thước sau 13 tuần (Donnez và cs, 2012; Talaulikar và cs, 2012). - UPA có thể được chỉ định trước phẫu thuật để làm nhỏ kích thước khối u và tử cung, cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân. - Không cần thiết sử dụng đ ồ ng thời thuốc ngừa thai nội tiết và progestogens với UPA (Talaulikar và cs, 2014). - SPRMs không ảnh hưởng trên tế bào cơ tử cung bình thường và không ức chế hoàn toàn hoạt động trục nội tiết nên không gây ra tình trạng giống mãn kinh (Chabbert-Buffet và cs, 2014). SPRMs gây chết tế bào theo chương trình (apoptosis) của các sợi cơ trong u, giảm chất nền khối u. Do đó khối UXCTC và các triệu chứng ít tá i phát sau kh i ngưng điều trị. - Ulipristal acetate (UPA) là thuốc được sử dụng rộng rãi và cho nhiều kết quả khả quan nhất trong nhóm SPRMs hiện nay (Farris và cs, 2019). - UPA có được sửa dụng nhằm (Odejinmi và cs, 2017): • Cải thiện khả năng có thai ở phụ nữ hiếm muộn. • Cải thiện triệu chứng gây ra bởi U XCTC cho phụ nữ gần tuổi mãn kinh. • Tránh phẫu thuật cho bệnh nhân mang UXCTC có triệu chứng, d o một số UXCTC sẽ giảm kích thước khi được điều trị với UPA. Từ đó cả i thiện khả n ăng đậu thai. • Tránh phẫu thuật cho bệnh nhân không muốn phẫu thuật. • Kiểm soát triệu chứng ở người phụ nữ không đủ điều kiện phẫu thuật. • Ngăn ngừa tái phát UXCTC ở phụ nữ đã được phẫu thuật bóc u x ơ . - Liều dùng: UPA 5 mg 1 viê n /ngày trong 3 tháng. N ế u muốn dùng lặp lại phải ngưng 2 tháng rồi cho đợt thứ nhì 3 tháng. Có thể dùng tối đa 8 đ ợ t. - Ch ố ng chỉ định của UPA bao gồm có thai, xuất huyết âm đạo bất thường chưa rõ nguyên nhân và bệnh lý ác tính (Talau li kar và cs, 2014). - Các tác dụng phụ thường gặp của UPA được ghi nhận gồm đau đầu, căng ngực, đau bụng, tuy nhiên các triệu chứng này cũng rất ít gặp (Donnez và cs, 2012). - Nội mạc tử cung dày liên quan với UPA được ghi nhận, có thể do dày nang tuyến, ít liên quan đến tăng sinh nội mạc tử cung (Ta l au l ikar và cs, 2012). Điều trị UPA thời gian dài cần theo dõi độ dày nội mạc tử cung qua siêu âm, đặc biệt ở thời điểm giữa các đợt điều trị. - Tính an toàn c ủ a UPA đã được Ủ y Ban Châu Âu về Dược Phẩm (European Medicines Agency - EMA) yêu c ầu xem xét lại từ tháng 11 năm 2017 và đến tháng 05 năm 2018 đã kết luận và cho phép ti ế p tục sử dựng U PA, với các lý lẽ như sau: • Trên 1.800 bệnh nhân sử dụng U PA 2,5 mg hoặc 5 mg mỗi ngày x 3 tháng mỗi đợt x 1 - 8 đợt: không thấy có dấu hiệu UPA gây độc cho gan. • Không có bệnh nhân nào uống 5 mg UPA mỗi ngày trong 1 hoặc nhiều đ ợ t 3 tháng có men gan ALT hay AST tăng gấp 3 lần mức độ cao bình thường và không có bệnh nhân nào tổn thương gan do thuốc theo tiêu chuẩn quốc tế (H y’ s Law). - Có một số ca báo cáo về tổn thương gan xảy ra sau khi UPA được lưu hành trên thị trường (8/765.000 ca đang sử dụng UPA - tỷ lệ # 1/100.000). - UPA không nằm trong nhóm thuốc gây t ổ n thương gan (drugs-induced liver injuries - D I L I ). - Trong thời điểm hiện tại, trên thị trường không có một loại thuốc nào ngoài UPA đã được chứng minh có hiệu quả điều trị u xơ cơ tử cung có biến ch ứ ng nặng hoặc trung bình, được cấp phép điều trị . - Tổn thương gan có thể được loại trừ khi sử dụng UPA bằng cách xét nghiệm chức năng gan như sau: • Trước khi bắt đầu điều trị: xét nghiệm chức năng gan, nếu AST (aspartate aminotransferase) hoặc ALT (alanine transaminase) > 2 l ầ n giá trị bình thường, không nên chỉ định U PA. • Trong 2 đợt điều trị đầu, xét nghiệm AST, ALT mỗi tháng. • Những đợt điều trị tiếp theo: xét nghiệm AST, ALT trước khi bắt đ ầ u đợt điều trị hoặc kh i lâm sàng có triệu chứng liên quan. • Cuối mỗi đợt điều trị: xét nghiệm AST, ALT sau 2-4 tuần kết thúc đ ợ t. • Ngưng ngay UPA nếu men gan tăng gấp 3 lần giới hạn trên và chuyển bệnh nhân khám chuyên khoa gan mật. (Donnez và cs, 2018) Điều trị nội khoa UXCTC bằng UPA là một biện pháp: - Có thể sử dụng trước phẫu thuật làm nhỏ khối u và tử cung, cải thiện tình trạng thiếu máu. - Có thể sử dụng lâu dài. - Có thể thay thế phẫu thuật, nhất là cho phụ nữ sắp mãn kinh hoặc mong muốn có con, đáp ứng nguyện vọng giữ tử cung một cách an toàn cho hầu hết bệnh nhân. Chương IX ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U XƠ CƠ TỬ CUNG Trong thời gian gần đây, điều trị nội khoa UXCTC được phát triển nh iề u vì có nhiều thuốc mới điều trị hiệu quả. Một số trường hợp vẫn cần điều trị ngoại khoa như: - U XCTC to, gây cảm giác khó chịu nhiều cho bệnh nhân lớn tuổi, không mong có thêm con. - UXCTC gây biến chứng nặng như xuất huyết tử cung bất thường nặng, sẩy thai liên tiếp. - Điều trị nội khoa thất bại ( ít gặp). CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ 1. Làm g i ảm kích thước khối u trước phẫu thuật (mức độ chứng cứ: mạnh) GnRH đồng vận: Theo một phân tích gộp của Cochrane 2001 gồm 26 thử nghiệm lâm sàng cho thấy sử dụng GnRH đồng vận trong 3-4 tháng trước phẫu thuật làm giảm kích thước tử cung và kích thước khối UXCTC nên giảm thời gian phẫu thuật, giảm lượng máu mất và thời gian nằm viện. Nên tiến hành phẫu thuật sau khi ngừng GnRH đồng vận trong vòng t ố i đa 2 tuần . SPRMs (se l ective progesterone receptor modulators): Một thử nghiệm lâm sàng bao gồm những người bệnh UXCTC có triệu chứng được sử dụng UPA 5 mg/ngày (n=96) hoặc 10 mg/ngày (n=98) trong 13 tuần so với nhóm giả dược (n=48) cho thấy, kết quả kiểm soát được tình trạng chảy máu nặng 91-92% so với nhóm chứng là 19% đồng thời giảm kích thước và khối lượng UXCTC có ý nghĩa thống kê (Donnez v à cs, 2012). 2. Loại trừ các tổn thương ung thư nội mạc tử cung hay cổ tử cung trước phẫu thuật Tất cả những trường hợp có xuất huyết tử cung bất thường cần được loại trừ ung thư trước khi tiến hành phẫu thuật bằng cách thực hiện các thủ thuật nạo sinh thiết từng phần, soi cổ tử cung, phết t ế bào cổ tử cung, bấm sinh thiết cổ tử cung nếu có chỉ định. 3. Cần khảo sát kỹ trước phẫu thuật: - Yếu tố người bệnh: mức độ trầm trọng của xu ấ t huyết ( thiếu máu hay ảnh hưởng đến sinh hoạt ) , triệu chứng l iên quan (đau vùng chậu, vô sinh), các bệnh lý nộ i khoa mắc phải, nguy cơ tiềm ẩn huyết kh ố i, vị trí, kích thước và s ố lượng UXCTC, tuổi, PARA, mong mu ố n có thai. (Stewart và cs, 2017; Templeman và cs, 2009) - Yếu tố phẫu thuật viên: quá trình đào tạo, kỹ năng và kinh nghiệm. - Yếu tố cơ s ở y tế: trang thiết bị y tế - kỹ thuật sẵn có, dự trữ máu và các thành phần của máu, chất lượng của đội ngũ hỗ trợ. 4. Giải thích và cung cấp đầy đủ thông tin cho người bệnh về điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa, điều trị ngắn hạn và điều trị dài hạn, Người bệnh cần ký cam kết bản đồng thuận điều trị. 5. Đặt sonde JJ đối với các UXCTC to, U XCTC có gây biến chứng chèn ép niệu quản, thận ứ nước. Tất cả bệnh nhân có U XCTC to gây biến chứng chèn ép niệu quản, thận ứ nước trên siêu âm nên được chụp hệ niệu cản quang (Urograph i e intra veineuse-U I V) nhằm xác định mức độ tắc nghẽn. CT scan hoặc MR I cũng có thể là chọn lựa nếu cần khảo sát kỹ hơn về hệ niệu, bể thận và nếu điều kiện cơ sở y tế có sẵn. Những bệnh nhân có tắc nghẽn tr ê n UIV mức độ nhiều cần được đặt sonde JJ trước mổ nhằm giúp phẫu thuật viên (PTV) có thể định vị được vị trí niệu quản một cách thuận lợi trong cuộc mổ. Trong một số trường hợp như kh i UXCTC to, hình ảnh thận ứ nước trên siêu âm và không thực hiện được U I V vì nhiều lý do, có thể cân nhắc đặt sonde J J thường quy trước phẫu thuật. Điều này rất có ích vì giúp PTV hạn chế được biến chứng tổn thương niệu quản khi bóc những UXCTC nằm ở vị trí khó, g ầ n niệu quản. Ngoài ra nếu có xảy ra biến ch ứ ng tổn thương niệu quản trong lúc mổ, PTV có thể dễ dàng phát hiện sớm và hội ch ẩ n bác sĩ chuyên khoa ngoại niệu kịp thời đ ể xử trí. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA A. BÓC U XƠ CƠ TỬ CUNG Bóc UXCTC là một lựa chọn với trường hợp UXCTC có biến chứng nhưng mong muốn bảo tồn tử cung đ ể mang thai. Bằng chứng cho thầy bóc UXCTC làm tăng tỷ tệ có thai phụ nữ < 35 tu ổ i có hiếm muộn, tỷ lệ sẩy thai giảm có ý nghĩa th ố ng kê (p < 0,001)(Machupa ll i và cs, 2013; Li và cs, 1999). Ch ỉ định: - Có UXCTC nhưng người bệnh mu ố n giữ tử cung đ ể bảo tồn chức năng mang thai (người bệnh còn mong muốn có thai). - Bệnh nhân trẻ có xuất huyết tử cung nặng gây thi ế u máu (Mi l ton và cs, 2019), có UXCTC làm biến dạng buồng t ử cung (L 0 , L 1 , L2), - Bệnh nhân trẻ có UXCTC gây đau vùng chậu. (Mi l ton và cs, 2019) • Đau vùng chậu cấp • Đau mạn tính vùng chậu hoặc thắt lưng hoặc bị đè nặng vùng chậu - UXCTC gây hi ế m muộn hoặc sẩy thai liên tiếp (Philippines Society for Reproductive Medicine, 2017). - Bệnh nhân không mu ố n cắt tử cung. Tư vấn nguy cơ: - Có thể cắt tử cung trong quá trình phẫu thuật bóc UXCTC, do tổn thương quá nhiều, phức tạp. - Khoảng 15% tái phát sau bóc UXCTC, 10% cắt tử cung sau 5-10 năm. - Nguy cơ vỡ tử cung trong thai kỳ sau phẫu thuật bóc UXCTC đặc biệt là những trường hợp bóc nhiều nhân xơ. Lựa chọn ngả thực hiện bóc u xơ: Tùy thuộc vào s ố lượng của khối u, kích thước, vị trí, mức độ dính và k i nh nghiệm của phẫu thuật viên mà chọn ngả thực hiện bóc u xơ. Kiểm soát và xử trí tình trạng chảy máu trong quá trình bóc u xơ l à ưu tiên hàng đầu để đạt kết quả tốt nhất sau phẫu thuật. (Kovac và cs, 2002). 1 . Phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt UXCTC Chỉ định: Hiệp hội Phẫu Thuật Nội Soi Phụ khoa Hoa Kỳ (American Association of Gynecologic Laparoscop i sts, 2012) khuyến nghị rằng phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt u xơ là lựa chọn đầu tay cho các trường hợp U XCTC dưới niêm L0, L 1 , L2 có biến chứng gây xuất huyết nặng, vô sinh, sẩy thai liên tiếp, và kích thước kh ố i u < 5 cm. Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ gồm 1422 bệnh nhân ghi nhận nội soi buồng tử cung cắt u xơ L0, L 1 , L2 đạt kết quả cao trong việc điều trị xuất huyết tử cung bất thường. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát từ 14,5 - 30% sau 3 - 4 năm. Một nghiên cứu tiến cứu khác cũng tại Hoa Kỳ trong 3 năm cho kết quả khả quan kh i 94,1% người bệnh đã kiểm soát được xuất huyết tử cung bất thường. Tương tự theo tác giả Piecak và Mi l art, 2017, phẫu thuật cắt bỏ UXCTC dưới niêm mạc giúp cải thiện tình trạng mang thai. Phẫu thuật viên có kinh nghiệm sẽ thực hiện được việc cắt UXCTC dưới niêm (L 0 , L 1 , L2 ) có kích thước 4 - 5 cm qua nội soi buồng tử cung . C ắt UXCTC dưới niêm L2 có nhiều khả năng thực hiện phẫu thuật 2 thì so với L 0 , L 1 vì nguy cơ hấp thụ dịch cao và thủng tử cung trong phẫu thuật. Cần thận trọng khi u xơ dưới niêm cách lớp thanh mạc tử cung dưới 5 mm (Puri K và cs, 2014 ) . Tai biến: - Chảy máu : Trong phẫu thuật nội soi cắt đốt u xơ L 0 , L 1 , L2, tỷ lệ chảy máu khoảng 0,1 - 6,0%, sử dụng bóng sonde Foley bơm 30 ml nước muối sinh lý có hiệu quả cầm máu (Piecak và Milart, 2017) - Tổn thương tử cung : nguy cơ chít hẹp cổ tử cung, thủng tử cung thường trong xẩy ra trong thì nong cổ tử cung, thủng tử cung trong thì cắt đốt có thể gây tổn thương ruột, bàng quang và các mạch máu l â n cận (Piecak và M il art, 2017 ) - Dính buồng tử cung : Là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật nội soi buồng tử cung c ắ t đốt UXCTC L 0 , L 1 , L2. Tỷ lệ dính buồng tử cung sau phẫu thuật 35-45% được báo cáo n ế u sử dụng năng lượng đơn cực nhưng nếu sử dụng năng lượng lưỡng cực thì tỷ lệ này giảm xuống còn 7,5% (Roy và cs, 2017 ) . Hiện nay tại Việt Nam, một s ố bệnh viện đã sử dụng bộ đốt lưỡng cực trong nội soi p h ụ khoa. Một s ố phương pháp chống dính buồng tử cung sau phẫu thuật, được cho hiệu quả thấp như đặt dụng cụ tử cung, liệu pháp hormone, trong khi các phương pháp có hiệu quả ch ố ng dính buồng tử cung tốt hơn như sử dụng bóng của ống thông Foley, ge l hya l uronic. Khuyến cáo nên sử dụng phương pháp chống dính trong khoảng 6-8 tuần sau ph ẫ u thuật (Piecak và Milart, 2017 ). - Nếu cuộc mổ khó, kéo dài, cần bơm nhiều dịch vào buồng tử cung, có thể gây ra tăng tái hấp thụ dịch dẫn đến quá tải tuần hoàn, phù phổi cấp, phù não cấp. Nếu sử dụng dung dịch glycine mà truyền quá nhi ề u sẽ gây mất cân bằng điện g iải (hạ natr i máu, hạ protein máu và hematocrit thấp ) gây buồn nôn, nôn, nhức đ ầu và lú lẫn (P i ecak và M il art, 2017 ) . 2. Mổ hở thành bụng bóc UXCTC Chỉ định: - Nhiều nhân xơ, to, trong cơ tử cung ở vị trí L2 đến L7. - UXCTC có biến chứng nặng, không điều trị được bằng nội khoa. - Bệnh nhân muốn bảo tồn tử cung hoặc đang mong con. Trong quá trình phẫu thuật, cần giảm lượng máu mất bằng cách tiêm vasopressin hoặc các ch ấ t khác (xem ph ầ n các thu ố c làm giảm chảy máu trong bóc U XCTC). Tỷ lệ vỡ tử cung, mổ lấy thai thấp hơn so với phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc u xơ. Có thể bóc nhân xơ ngả bụng bằng đường rạch nhỏ < 8 cm nếu các khối u không quá to. Phẫu thuật bóc UXCTC ngả bụng bằng đường rạch nhỏ là một lựa chọn nhằm giảm sự xâm lấn trên người bệnh có UXCTC lớn và nhiều khối. Đường rạch da < 8 cm, cho phép phẫu thuật viên có th ể sờ nắn các kh ố i u xơ nằm trong cơ tử cung và quá trình khâu phục hồi các lớp cơ của tử cung theo 3 lớp tiêu chuẩn dễ dàng hơn. Tai biến trong trong phẫu thuật thường là mất máu nhiều nên cần dự trù máu cùng nhóm. Tai biến sau phẫu thuật - Chảy máu trong v ế t khâu sau bóc nhân xơ nếu không khâu phục h ồ i cơ tử cung kỹ. - Nhiễm trùng, nhất là khi có tụ máu nơi khâu phục hồi cơ tử cung. - Vỡ tử cung trong lần mang thai sau, chiếm tỉ lệ 0 - 4%. - Dò bàng quang-âm đạo-trực tràng, tổn thương niệu quản. 3. Phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc nhân xơ (mức độ chứng cứ: mạnh) Chỉ định: - UXCTC dưới thanh mạc và trong cơ có biến chứng. - Kích thước nhỏ hơn 10 cm. Tai biến trong phẫu thuật - Chảy máu nhiều, thời gian phẫu thuật kéo dài. - Đối với các nhân xơ to sau khi được bóc bằng nội soi, không thể lấy khối u ra khỏi ổ bụng qua đường rạch nội soi rất nhỏ, nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng máy bào lấy mô. Tuy nhiên, sử dụng máy bào lấy m ô UXCTC có nhiều điểm không thuận lợi như thời gian gây mê kéo dài, khả năng khối u đã hóa ác tính (sarcoma) . Bào khối u có thể làm rơi vãi các t ế bào ung thư trong ổ bụng gây di căn cho bệnh nhân (Wong và cs, 2018) t ổ ng kết 33723 trường hợp UXCTC ở Trung Qu ố c được bóc qua nộ i soi ổ bụng, có sử dụng máy bào điện. Trong số này có 62 ca u đã hóa ác tính (0,18%) do giải phẫu bệnh lý xác nhận. Do đó, nếu sử dụng máy bào thì phải đặt khối u vào trong bao. - Tổn thương ruột - bàng quang - các mạch máu l ớn do đâm Trocar là biến chứng do lỗi kỹ thuật của phẫu thuật viên và thường ít khi gặp (Piecak và Mi l art, 2017). - Thuyên tắc khí là một biến chứng hết sức nguy hiểm. Phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê phải theo dõi sát và phát hiện sớm thuyên tắc khí nếu có xảy ra để điều trị kịp thời (Piecak và Milart, 2017). Tai biến sau phẫu thuật - Chảy máu sau mổ. - Nhiễm trùng: viêm nội mạc tử cung trong thời gian hậu phẫu chiếm tỷ lệ 1-5%, nhiễm trùng cơ tử cung, nhiễm trùng vùng chậu dẫn đến cắt tử cung. Kháng sinh dự phòng có thể có hiệu quả để giảm thiểu tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ. - Vỡ tử cung trong thai kỳ l ầ n sau: dao động từ 0 - 10%. Theo dõi sau bóc nhân xơ - Tái khám định kỳ: • 1 tháng sau mổ. • Mỗi 6 - 12 tháng tái khám 1 lần. - Theo dõi có thai tự nhiên không? Nếu chưa có thai sau mổ 6-12 tháng, cân nhắc tư vấn cho bệnh nhân phương pháp TTTON sau k h i khám lâm sàng và kiểm tra buồng tử cung. - Mổ lấy thai chủ động sau bóc nhân xơ. 4. Phẫu thuật bóc nhân xơ cơ tử cung ngả â m đạo ( mức độ ch ứ ng cứ: yếu) Phẫu thuật bóc u xơ cơ tử cung ngả âm đạo, không rạch da là một phẫu thuật khó, chỉ nên được thực hiện đối với UXCTC nhỏ, nằm ở vị trí thuận lợi ( cùng đồ sau). Phẫu thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng cao và nhiều kinh nghiệm. B. CẮT TỬ CUNG DO U XƠ CƠ TỬ CUNG Phẫu thuật cắt tử cung và hai ống dẫn trứng là phương pháp điều trị tận g ố c UXCTC có biến chứng . C ắt tử cung hiện nay là phẫu thuật thường gặp, chỉ đứng sau m ổ lấy thai tại các bệnh viện chuyên ngành Sản Phụ khoa (B l andon và cs, 2007). Chỉ định - Ngh i ngờ U XCTC thoái hóa ác tính. - Đa nhân xơ cơ TC, không còn mô lành, không thể bóc được. - Trong khi bóc UXCTC mà không kiểm soát được tình trạng chảy máu. - Phụ nữ lớn tuổi và đủ con. - Có bệnh lý kèm theo như bệnh tuyến-cơ tử cung hoặc bệnh lý cổ tử cung. Nếu cuộc mổ khó khăn, có thể cắt tử cung bán phần và hai ống dẫn trứng. - Nên cắt 2 bu ồ ng trứng nếu bệnh nhân trên 50 tuổi. Tuy nhiên, cần sự đồng thuận của bệnh nhân bằng văn bản. Tư vấn - Các nguy cơ và tai biến của phẫu thuật cắt tử cung như tổn thương đường tiết niệu, ruột nếu d ính nhiều. - Phẫu thuật cắt tử cung có thể gây ra mãn kinh sớm khoảng 2-3 năm. - Cắt tử cung có thể làm thay đổi cấu trúc sàn chậu ( mất nút trung tâm đáy chậu tự nhiên nên có thể gia tăng tỷ lệ sa tạng chậu sau mổ, thường bắt đầu 5 năm sau mổ. Giảm Libido, rối loạn chức năng tâm lý ( có thể trầm cảm) ( Blandon và cs, 2007; Ewalds-Kvist và cs, 2005). - Các thủ thuật thay thế phẫu thuật: lợi ích và nguy cơ. 1. Phẫu thuật cắt tử cung qua mổ h ở ngả bụng Chỉ định: khi U XCTC quá lớn, lan tỏa, nhiều nhân, hoặc các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật cắt tử cung ngả âm đạo hoặc nội soi ổ bụng. 2. Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt tử cung Chỉ định: thực hiện trên tử cung có kích thước < 14 tu ầ n và không dính. Là lựa chọn tốt hơn so với phẫu thuật h ở cắt tử cung ngả bụng do chất lượng s ố ng tốt hơn và giảm biến chứng hậu phẫu. Tuy nhiên, để thực hiện loại phẫu thuật này, cần phải đánh giá cẩn thận kích thước tử cung, cũng như kinh nghiệm, kỹ n ă ng của phẫu thuật viên và trang thiết bị nội soi của bệnh viện để có chỉ định phù hợp. Có thể thực hiện trên người bệnh chưa từng có thai, chưa sanh ngả âm đạo hoặc đã có phẫu thuật ngả bụng trước đó, nếu không dính nhiều vùng chậu, Phục hồi nhu động ruột sớm trong thời gian hậu phẫu. Tai biến trong phẫu thuật: - Thuyên tắc khí. - Tổn thương ruột, bàng quang, mạch máu lớn do lỗi đâm trocar. - Tổn thương niệu quản. Tai bi ế n sau phẫu thuật: - Nhiễm trùng. - Dò âm đạo-trực tràng, bàng quang-âm dạo, niệu quản-âm đạo. 3. Phẫu thuật cắt tử cung ngả âm đạo Đây là phương pháp ít xâm lấn và chi phí rẻ nhất. Tuy nhiên, tương tự như phẫu thuật bóc UXCTC ngả âm đạo, đây là một phẫu thuật khó thực hiện, nhiều nguy cơ biến chứng như chảy máu nhiều, sa tạng chậu, tổn thương niệu qu ả n. Phẫu thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng và nhiều kinh nghiệm. Cần theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau mổ ở cơ s ở y tế có đủ trang thiết bị kỹ thuật theo dõi để phát hiện sớm các biến chứng về niệu khoa ( bí tiểu, tổn thương niệu quản), chảy máu sau m ổ . Có thể cắt tử cung có UXCTC ngả âm đạo với sự trợ giúp của nội soi ổ bụng. Hiện nay, đã có phẫu thuật nội soi cắt tử cung được áp dụng rộng rãi và hiệu quả, do đó bác sĩ lựa chọn cắt tử cung ngả âm đạo cần cân nhắc kỹ nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra. GIẢM MẤT MÁU TRONG BÓC UXCTC Vasopressin: Là một loại thuốc được ưa chuộng trong phẫu thuật phụ khoa. Sử dụng 30 - 40 m l dung dịch vasopressin truyền trong mổ được chứng minh là có hiệu quả giảm lượng máu mất (p=0,0001) và nhu cầu truyền máu trong phẫu thuật bóc UXCTC, mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa về việc làm giảm thời gian phẫu thuật và biến chứng hậu phẫu (Kongnyuy và cs, 2011; Ginsburg và cs, 1993; Fletcher và cs, 1996; Zhao và cs, 2011). Misoprosto l : Đặt trực tràng 400 μg trước phẫu thuật cắt tử cung ngả bụng 1 giờ làm giảm lượng máu m ấ t và thời gian phẫu thuật so với nhóm chứng (574 ± 194,8 ml vs 874 ± 171,5 ml), thêm nửa lượng Hemoglobin giảm trong thời gian hậu phẫu thấp hơn so với nhóm chứng (Abdel-Hafeez và cs, 2015). Oxytocin: tăng sự co hồi cơ tử cung dẫn đến giảm dòng máu tới tử cung làm giảm tình trạng chảy máu trong quá trình phẫu thuật. Sử dụng oxytocin phối hợp với misoprostol (một trong những yếu tố gây co cơ tử cung) trong phẫu thuật cắt tử cung ngả âm đạo có hỗ trợ của nội soi ổ bụng được cho là có hiệu quả giảm lượng máu mất, thời gian phẫu thuật ngắn hơn và giảm thời gian nằm viện. Liều sử dụng 30 đơn vị pha trong 500 ml dung dịch Natri Chlor u a 0,9% truyền tĩnh mạch cho thấy giảm thể tích máu mất so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Nhu cầu cần truyền máu thấp hơn ở nhóm truyền Oxytocin có ý nghĩa th ố ng kê, tỷ lệ truyền máu ở nhóm có truyền Oxytocin là 7,5% và nhóm không truyền Oxytocin là 25% (P < 0,001). Antif i brino l ytics: Tranexamic acid đã cho thấy hiệu quả trong việc cầm máu và giảm tỷ lệ truyền máu trong phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa th ố ng kê (p < 0,001). Với liều 1 g tiêm/truyền tĩnh mạch l àm giảm lượng máu mất trong phẫu thuật cắt tử cung (p = 0,004), gi ả m lượng máu mất > 500 m l (p = 0,003) và giảm tỷ lệ phải phẫu thuật lại do biến chứng xu ấ t huyết nội (p = 0,034) (Topsoee và cs, 2016). Chương X CÁC THỦ THUẬT THAY THẾ PHẪU THUẬT THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH TỬ C U NG (UTERINE ARTERY EMBOLISATION - UAE) Thuyên tắc động mạch tử cung (nút mạch tử cung) là thủ thuật ít xâm lấn trong điều trị UXCTC, giúp bảo tồn tử cung và bệnh nh â n nhanh chóng hồi phục. Phương pháp điều trị thực hiện bằng cách tiêm các hạt nhỏ vào mạch máu đến tử cung, mục đích chặn việc cung cấp máu cho u xơ để giảm triệu chứng và giảm kích thước của UXCTC. Có bằng chứng cho thấy thuyên tắc động mạch tử cung có hiệu quả giảm triệu chứng ngắn và trung hạn một cách đáng kể: - Giảm 43% khối lượng u xơ sau 2 tháng và 59% sau 6 tháng (Burn và cs, 2000). - Giảm triệu chứng 80% trong số 1387 bệnh nhân trong khoảng thời gian 24 tháng. - Cải thiện đáng kể cuộc sống trong vòng 3 năm theo d õ i (p < 0,001) (Linden, 2012). UAE có hiệu quả trong điều trị hội chứng chèn ép và cường kinh tuy nhiên thiếu hiệu quả trong điều trị UXCTC dưới niêm và xu ấ t huyết tử cung b ấ t thường (Laugh li n và Stewart, 2011; Telner và Jakubovicz, 2007). Chống chỉ định: Mong con, khối u nghi ngờ ác tính, mãn kinh, nhân xơ cơ tử cung có cuống, nhân xơ cơ tử cung dưới niêm mạc (Smeets và cs, 2010). Các biến chứng được ghi nhận bao gồm: Nh ồ i máu tử cung, tổn thương bàng quang và âm hộ, tổn thương buồng trứng, hội chứng sau tắc mạch (Post - embolization syndrome), đau, tăng tiết dịch â m đạo, mãn kinh sớm (Linden, 2012). Sau 5 năm điều trị tỉ lệ tái phát là 10 - 20% (cao hơn UXCTC dưới niêm) và c ầ n được điều trị lại hoặc phẫu thuật (Memtsa và Homer, 2012). Tuy UAE tốn ít phí thực hiện hơn so v ớ i phẫu thuật nhưng sau đó cần theo dõi sát hơn, cân nhiều khảo sát hình ảnh, và thời gian theo dõi sau thủ thuật dài hơn (The REST I nvestigators, 2007). Bệnh nhân c ầ n được tư vấn về nguy cơ thất bại điều trị, nguy cơ tái phát và c ầ n can thiệp bổ sung. Phương pháp UAE không phải là lựa chọn đầu tay cho các phụ nữ đang mong con. TIÊU HỦY U XCTC BẰNG NHIỆT MRI - Guided Focused Ultrasound (MRgFUS) hay High-Intensity Focused U l trasound (HIFU) là phương pháp tập trung các chùm siêu âm năng lượng cao vào một mô đích, biến thành nhiệt năng. Nếu nhiệt độ tại mô mục tiêu lớn hơn 55° C thì sẽ làm biến đổi protein mô đích khiến chết tế bào và hoại tử (Hindley và cs, 2004). Các mô xung quanh có thể bị ảnh hưởng ấ m lên nhưng không bị hoại tử do nhiệt. Chỉ định: - Bệnh nhân có UXCTC mong muốn bảo tồn tử cung. - Bệnh nhân không muốn phẫu thuật bóc nhân xơ c ổ điển. Ch ố ng chỉ định: Mang thai, đường kính u xơ l ớn hơn 10cm, Hct < 25%, cân nặng trên 113 kg, bệnh lý tim mạch (Hin d ley và cs, 2004; LeBlang và cs, 2010), sẹo mổ cũ trên đường đi của tia siêu âm, u xơ cơ tử cung vị trí khó tiếp cận, bệnh nhân có chống chỉ định với MR I có cản quang hay siêu âm có cản quang. Nhược điểm: Khó xác định chính xác được mục tiêu đích (Tempany và cs, 2003), khó đánh giá hiệu quả nhiệt lên cơ quan đích do hạn chế của siêu âm trong đánh giá hiệu quả nhiệt Bệnh nhân nhanh chóng h ồi phục sau 24 đ ế n 48 giờ (LeBlang và cs, 2010). Hiệu quả giảm kích thước khối u xơ cơ tử cung phụ thuộc vào thể tích tưới máu sau khi điều trị bằng tiêu hủy UXCTC bằng nhiệt. Theo Zhang, thì có thể giảm kích thước khối u hơn 90,1%, giảm r õ rệt triệu chứng kinh nguyệt (Zhang và cs, 2010). Yêu cầu: Hướng của siêu âm từ thành bụng trước đến u xơ cơ tử cung không đi qua bàng quang và ruột, khoảng cách từ thanh mạc đến u xơ đích lớn hơn 15 mm(LeB l ang và cs, 2010). Các bệnh nhân có dụng cụ tử cung phải được lấy ra trước thủ thuật (Ren và cs, 2007; Wang và cs, 2012). Tác dụng phụ: V ết bỏng da nhỏ, rát da, mụn nước thành bụng trước (Tempany và cs, 2003; Wang và cs, 2012). Bệnh nhân cần được tư vấn trước về thiếu dữ liệu an toàn về khả năng có thai và mang thai sau điều trị MRgFUS, nguy cơ vỡ tử cung khi mang thai, nguy cơ tái phát. TIÊU HỦY UXCTC BẰNG SÓNG CAO TẦN (Radiofrequency Myo l ysis) Là phương pháp mới trong điều trị U XCTC. UXCTC thường được điều trị thu nhỏ kích thước trước thủ thuật bằng GnRH đồng vận ( Goldfarb, 2008). Hiện nay tại Việt Nam, thủ thuật đã được bước đầu triển khai tại bệnh viện Từ Dũ. Chương XI CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ Hỏi kỹ bệnh sử và tiền căn bệnh nhân và gia đình dị ứng thuốc ( tê, mê ) hay thức ăn, thuốc đang dùng, có ngưng thở khi ngủ không, nghiện rượu hay thuốc, bệnh: phổi, tim, gan, thận, tuyến giáp, đái tháo đường cao huyết áp... (Hi l ditch và cs, 2008 ) Tư vấn các nguy cơ của phẫu thuật cắt tử cung, bóc UXCTC (nội soi, mở bụng ) và nội soi cắt nhân xơ TC dưới niêm mạc, nguy cơ tái phát khi bóc và nguy cơ vỡ tử cung khi có thai (xem điều trị phẫu thuật UXCTC ) . K ý cam kết phẫu thuật 1. Xét nghiệm thường quy: (O'Neill và cs, 2016 ) - Công thức máu, nhóm máu, Hemoglobin/Hct. Thời gian prothrombin (PT ) , thời gian activated partial thromboplastin (aPTT ) . - Xét nghiệm HbsAg, giang mai và HIV ( sau khi tư v ấ n và bệnh nhân đồng ý) . - Đường huyết. - Chức năng gan. - Chức năng thận creatinine/ huyết thanh - Bệnh nhân trong tuổi sinh đẻ nên được thử β-hCG. (O'Neill và cs, 2016 ) - Tổng ph â n tích nước tiểu. - X quang phổi. - Điện giải đồ: không cần xét nghiệm thường quy trừ khi bệnh nhân có tiền căn bất thường. - ECG không cần xét nghiệm thường quy ở bệnh nhân không có triệu chứng hay bệnh lý tim mạch (ACC/AHA) - Phết tế bào cổ tử cung (PAP) hoặc soi cổ tử cung nếu chưa có kết quả PAP. 2. Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm để xác định số lượng kích thước và vị trí của UXCTC. Siêu âm bụng để xác định thận có ứ nước không. Siêu âm bơm nước bu ồ ng tử cung nếu nhân xơ L 0 , L 1 , L2. MRI giúp tránh bỏ sót khi bóc nhân xơ cơ tử cung, phân biệt với bệnh tuy ế n- cơ tử cung (adenomyosis) và sarcoma tử cung, giúp phân biệt L 0 -3 . 3. Nạo sinh thiết: bệnh nhân xu ấ t huyết tử cung bất thường có nguy cơ tăng sinh nội mạc tử cung hay ung thư nên được nạo sinh thi ế t và có GPB trước phẫu thuật. 4. Điều trị trước phẫu thuật: GnRH đồng vận làm giảm kích thước khối u giúp phẫu thuật nội soi tránh mở bụng. Giảm mất máu (xem điều trị nội khoa ) . U l ipristal acetat (UPA ) có thể được sử dụng để giảm thể tích khối u và tử cung, cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân (xem điều trị nội khoa). Dự phòng thuyên tắc mạch hoặc thuyên tắc phổi nếu cuộc mổ kéo dài hơn 30 phút ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình hay cao. (thrombophilia, ung thư, đặt catheter TM trung tâm, có thai, dùng thuốc viên ngừa thai hay nội tiết thay thế, dùng tamoxifen, suy tim, bệnh t i m bẩm sinh, hội chứng antiphospholipid, béo phì, suy gan, thận, bệnh viêm ruột, > 65 tuổi...). Quyết định dùng hay không dựa vào lợi ích và nguy cơ chảy máu khi phẫu thuật ( Gould và cs, 2012). Thiếu máu do thiếu sắt: nên điều chỉnh thiếu máu trước phẫu thuật bằng truyền sắt, không nên truyền máu trước mổ. 5. Chuẩn bị đại tràng: không cần thiết trừ trường hợp có nguy cơ tổn thương ruột khi phẫu thuật (Fanning và Va l ea, 2011). 6. Tháo bỏ hết tất cả nữ trang hay khuyên đeo ở mũi, lưỡi, miệng. Nếu nội soi buồng tử cung nên lấy DCTC trước mổ. Bệnh nhân nên tắm đêm hôm trước phẫu thuật, tốt nhất bằng dung dịch ch l ohexidine gluconate ( “ Top CDC Recommendations to Prevent Healthcare-Associated I nfections ” ). TRONG PHÒNG MỔ Kháng sinh dự phòng: cefazolin, cefoxitin hay cefotetan 2 gr tiêm TM trước phẫu thuật 60 phút. Có th ể dùng kháng sinh thay thế amp i cillin - subactam 2gr TM hay Clindamycin 900 mg TM hay Vancomycin 2 gTM (American College of Obstetricians and Gyneco l ogists practice bulletin no. 104, 2009). Bác sĩ phẫu thuật viên: nên khám vùng chậu trước khi phẫu thuật. Đặt sonde JJ trong các trường hợp có chỉ định (xem bài xử trí ngoại khoa UXCTC) Chuẩn bị vùng phẫu thuật: (American College of Obstetricians and Gynecologists practice bulletin no. 195, 2018, Pellegrini và cs, 2017) ngăn nhiễm trùng vị trí phẫu thuật bằng ch l ohexidine gluconate 4% với 70% isopropy l alcohol tốt hơn là povidone-iodine và iodone - alcohol (Darouiche và cs, 2010). Chuẩn bị âm đạo: bằng povidone-iodine nếu dị ứng sẽ dùng chlorhexidine gluconate 4% (Ch l or sẽ không hiệu quả khi ra huyết âm đạo). Ngay trước khi phẫu thuật: - Thực hiện kiểm tra tên tuổi bệnh nhân trước m ổ . - Đánh dấu vị trí phẫu thuật (phải bảo đảm vẫn còn nhìn thấy sau khi sát trùng và trải s ă ng mổ. - Time-out ngay trước khi phẫu thuật để xác định đúng bệnh nhân, phương pháp phẫu thuật, vị trí phẫu thuật, dự kiến thời gian và các phương pháp ngăn ngừa biến chứng. (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations protocol for surgical time-out, 2017) (Time-out = kỹ thuật viên dụng cụ phòng m ổ đọc tên, năm sinh, siêu âm, chỉ định mổ, cách mổ cho cả đội phẫu thuật viên, gây mê hồi sức và bệnh nhân cùng nghe). Chương XII U XƠ CƠ TỬ CUNG VÀ HIẾM MUỘN U XCTC là loại khối u thường gặp nhất, xuất hiện ở 20 - 40% phụ n ữ trong độ tuổi sinh sản và ở 5 - 10% phụ nữ hiếm muộn ( Cook và cs, 2010 ) . Ảnh hưởng của UXCTC lên khả năng sinh sản luôn là vấn đề được quan tâm nhưng chưa được hiểu biết rõ ràng. U XCTC đơn thuần không phải là nguyên nhân tuyệt đối gây hiếm muộn, nhiều bệnh nhân có UXCTC vẫn có thai mà không cần can thiệp. Tuy nhiên, một số dạng UXCTC có liên quan đến tình trạng hiếm muộn như dưới niêm mạc hay trong cơ tử cung mà có gây bi ế n dạng lòng tử cung làm giảm tỷ lệ thai, tỷ lệ trẻ sinh sống, tăng nguy cơ sẩy thai diễn tiến và sinh non. UXCTC dưới thanh mạc không làm ảnh hư ở ng tới khả n ă ng sinh sản ( Pritts và cs, 2009; Sunkara và cs, 2010 ) . XỬ TRÍ UXCTC Ở BỆNH NHÂN HIẾM MUỘN 1. Khảo sát toàn diện các yếu tố liên quan đến hi ế m muộn trước khi quyết định can thiệp UXCTC. 2. Bệnh nhân có UXCTC có triệu chứng lâm sàng: can thiệp UXCTC nên gần với thời điểm mong muốn có thai ( >6-12 tháng ) để giảm khả năng tái phát của UXCTC. 3. Siêu âm đánh giá k ỹ UXCTC v ề vị trí, kích thước và số lượng. 4. Quyết định can thiệp tùy theo vị trí, kích thước của UXCTC và xem xét quá trình điều trị hiếm muộn của bệnh nhân - UXCTC dưới niêm mạc ( FIGO L0, L 1, L2 ) gây biến dạng lòng tử cung làm giảm khả năng có thai. • UXCTC ( F IGO L0, L 1 , L2 ) : nội soi buồng tử cung bóc UXCTC dưới niêm trước khi điều trị hỗ trợ sinh sản. • UXCTC ( F IG O L2), nếu kích thước UXCTC > 3 cm: nội soi ổ bụng để bóc UXCTC. • C ầ n tư v ấ n cho bệnh nhân các nguy cơ liên quan đ ế n tổn thương lòng tử cung, dính lòng tử cung trước tiến hành phẫu thuật. Nguy cơ dính lòng tử cung sau nội soi buồng tử cung khoảng 7,5% (Valle và cs, 1988). - UXCTC trong cơ tử cung (FIGO L3-5) • Kích thước UXCTC > 4 cm hay U XCTC < 4 cm nhưng thất bại chuyển phôi nhiều chu kỳ thụ tinh ống nghiệm mặc dù phôi tốt hay kết cục thai kỳ x ấ u (sẩy thai, s i nh non): Bóc UXCTC (nội soi hay mổ mở) (Oliveira và cs, 2004; Ko l ankaya và cs, 2006). - U XCTC có kích thước to, v ị trí cản trở quá trình chọc hút để điều trị thụ tinh ống nghi ệ m có thể được xem xét bóc trước kh i điều trị. Nếu vị trí không gây cản trở việc chọc hút trứng và bệnh nhân trên 35 tuổi, cân nhắc kích thích buồng trứng, tạo phôi, trữ phôi toàn bộ r ồ i bóc nhân xơ và chờ 1 năm sau chuyển phôi. - Các biện pháp điều trị thay thế: • Áp dụng cho các trường hợp: o UXCTC (F I GO L3-5) kích thước < 4 cm ở bệnh nhân thất bại nhiều chu kỳ thụ tinh ố ng nghiệm nhiều chu kỳ và bệnh nhân không muốn mổ bóc UXCTC. o UXCTC có liên quan kết cục thai kỳ xấu. o Phẫu thuật U XCTC tiên lượng thành công kém như đa UXCTC, nguy cơ tổn thương lòng tử cung, dính buồng tử cung. • Điều trị thay thế: o Nội khoa: U l ispristal Acetate (UPA). UPA là một chất điều hòa thụ th ể progesterone có chọn lọc. Trong các nghiên cứu giai đoạn 3 để phát triển UPA, có 21 bệnh nhân đang trong thời gian thử nghiệm, mong con; 15 trong số n à y đã có thai 18 lần (15/21 = 71%). Trong số đó, 12 người đã sinh 13 cháu, khỏe mạnh, bình thường còn 6 lần có thai kia đã bị sẩy thai (Luyckx và cs, 2014). K ỹ thuật MRgFUS (kỹ thuật điều trị UXCTC bằng năng lượng sóng siêu âm tần số cao) cũng có thể được áp dụng với các trường h ợ p c ó UXCTC nhỏ. Tuy nhiên, các bằng chứng tới hiện tại trong y văn chưa ủng hộ việc sử dụng thường quy MRgFUS trong điều trị U XCTC ở phụ nữ mong muốn duy trì hoặc cải thiện khả năng sinh sản. KẾT LUẬN UXCTC đơn thuần không là nguyên nhân tuyệt đối gây hiếm muộn. Một s ố dạng UXCTC có liên quan đến tình trạng hiếm muộn. Xử tr í UXCTC ở bệnh nhân hiếm muộn cần xem xét toàn diện các nguyên nhân gây hiếm muộn và quyết định can thiệp UXCTC dựa vào tuổi bệnh nhân, vị trí, kích thước, số lượng nhân xơ và quá trình điều trị hiếm muộn c ủ a bệnh nhân. Chương XIII U XƠ CƠ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ MỞ Đ Ầ U Tỉ lệ mới mắc UXCTC trong thai kỳ ước tính dao động từ 2,7% ở những thai phụ phát hiện trên siêu âm tam cá nguyệt hai, 12,5% trên những thai phụ điều trị thụ tinh trong ống nghiệm và có thể lên đến 25% ở những thai phụ xin trứng (Lee và cs, 2010) . Tỉ lệ mới mắc của U XCTC tăng theo tuổi nên tỉ l ệ thai phụ có UXCTC cũng tăng theo tu ổ i và tiền sử thai sản. Hiện tại chưa có d ữ liệu về tỉ lệ hiện mắc UXCTC trong thai kỳ ở các vùng trên thế giới. Nhưng tỉ lệ đó được nhận thấy là tùy thuộc vào độ tuổi, thời điểm siêu âm và chủng tộc. ẢNH HƯỞNG CỦA THAI KỲ LÊN UXCTC UXCTC thường tăng kích thước từ tam cá nguyệt một đến hai, nhưng có xu hướng nhỏ đi đáng kể từ tam cá nguyệt ba đến lúc sinh. Sự tăng trưởng của UXCTC phụ thuộc vào các hormones steroids. Estrogen là hormone chính trong thai kỳ làm tăng kích thước của UXCTC do U X có nhiều thụ thể nội tiết hơn với estrogen. Tuy nhiên gần đây, có bằng chứng cho thấy sự phát triển của UXCTC cũng có lệ thuộc vào progesterone, trong đó thụ thể PR-B có tác dụng làm tăng kích thước UXCTC, thụ thể PR-A không làm th a y đổi kích thước UXCT C. Đa số các nghiên cứu cho thấy UXCTC vẫn không thay đổi kích thước khi có thai (Aharoni và cs, 1988; Lev-Toaff và cs, 1987; Muram và cs, 1980; Ne i ger và cs, 2006; Rosati và cs, 1992; Strobe l t và cs, 1994; Winer- Muram và cs, 1983). Thậm chí, UXCTC có hiện tượng nhỏ đi tự nhiên trên 80% phụ nữ trong 6 tháng đầu hậu sản (Laughlin và cs, 2011). Những nghiên cứu gần đây cũng cho thấy kích thước UXCTC ổn định trong thai kỳ (tăng giảm < 10% thể tích) trong 50 - 60% trường hợp, tăng lên trong 22 - 32% và giảm đi ở 8 - 27% thai phụ (Aharoni và cs, 1988; Lev-Toaff và cs, 1987; Rosati và cs, 1992). Sự giảm kích thước UXCTC trong thai kỳ có liên quan đến sự thiếu máu nuôi ở lớp nội mạc và cơ tử cung kh i g ầ n sinh. Sự thiếu máu nuôi này vẫn tiếp tục hiện diện trong giai đoạn hậu sản, bao gồm cả sự tái cấu trúc của hệ thống mạch máu tử cung (Aharoni và cs, 1988; Ciavattini và cs, 2016; Lev-Toaff và cs, 1987; Rosati và cs, 1992). ẢNH HƯỞNG CỦA UXCTC LÊN THAI KỲ Sẩy thai Trong tam cá nguyệt một, biến chứng thường gặp nhất là sẩy thai, số lượng cũng như vị trí UXCTC là yếu tố tiên lượng trong sẩy thai. Các UXCTC ở vị trí L 0 , L 1 , L2 theo phân loại FIGO thì có nguy cơ gây sẩy thai cao hơn so với các vị trí khác. Sự hiện diện nhiều UXCTC trong cơ (L4-5) có thể không gây sẩy thai. Trong tam cá nguyệt hai, hầu hết các nghiên cứu không cho thấy b iến cố bất lợi sản khoa nào đáng chú ý (Benson và cs, 2001). Sinh non Một trong những nguyên nhân gây ra các kết cục bất lợi cho sơ sinh trên thai phụ có UXCTC chính là sinh non. Một nghiên cứu đoàn hệ h ồ i cứu cho th ấ y tỉ lệ sinh non cao hơn ở những thai phụ có UXCTC, đặc biệt là nhóm có UXCTC > 3 cm (19,2% vs 12,7%, p < 0 . 001) (Lai và cs, 2012). Thời điểm sinh trung bình ở c á c sản phụ không có UXCTC, có UXCTC ≤ 5 cm và có UXCTC > 5 cm lần lượt là 38,6, 38,4 và 36,5 tuần, khác biệt này có ý nghĩa thống kê (Shavell và cs, 2012). Bên cạnh đó, sản phụ có UXCTC dưới niêm < 3 cm có nguy cơ sinh non tăng thêm 7% (OR 1,5; KTC 95%, 1,3-1,7) (Klatsky và cs, 2008). Ngoài ra, phụ nữ có nhiều UXCTC khi mang thai cũng có nguy cơ sinh non cao hơn. Ngôi bất thường Ngôi thai bất thường cũng khá thường gặp trong U XCTC. Những UXCTC to dưới niêm làm biến dạng lòng tử cung hoặc u xơ nằm ở đoạn dưới có m ố i liên hệ đến tình trạng ngôi bất thường (OR 2,9; KTC 95% 2,6-3,2) (Klatsky và cs, 2008). Một nghiên cứu trên 72000 thai kỳ đơn thai từ năm 1990 đến 2007 cho thấy t ỉ lệ thai ngôi mông tăng lên đáng kể ở nhóm thai kỳ có UXCTC (OR 1,5; KTC 95% 1,3-1,9) (Stout và cs, 2010). Một vài nghiên cứu khác cho thấy các yếu tố như đa UXCTC, UXCTC nằm sau bánh nhau hoặc đoạn dưới tử cung, UXCTC to > 10 cm làm tăng tỉ lệ ngôi thai bất thường (Lev-Toaff và cs, 1987; Qidwai và cs, 2006; Rice và cs, 1989; Worthen và Gonzalez, 1984). Thai chậm tăng trưởng U XCTC ảnh hưởng rất ít và gần như không ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của thai (OR 1,4; KTC 95% 1,1-1,7) (Exacoustòs và Rosati, 1993; Lev-Toaff và cs, 1987; Rice và cs, 1989; Shavell và cs, 2012). Tuy nhiên những UXCTC to với thể tích > 200 m l có thể liên quan đến cân nặng trẻ sơ sinh nhỏ so với tuổi thai (< bách phân vị 10 của tuổi thai lúc sinh) (Rosati và cs, 1992). UXCTC nằm tại vị trí bánh nhau cũng có liên quan đ ế n thai chậm tăng trưởng do làm giảm tuần hoàn tử cung nhau thai. Ối vỡ non Đa số nghiên cứu không ghi nhận sự liên quan giữa UXCTC và ố i v ỡ non. Nhiều nghiên cứu cho thấy UXCTC làm tăng nguy cơ nhau bong non, đặc biệt là những UXCTC nằm tại v ị trí sau bánh nhau. TRIỆU CHỨNG UXCTC TRONG THAI KỲ Đa số các UXCTC không có triệu chứng trong thai kỳ. Một s ố trường hợp có thể gặp triệu chứng đau do UXCTC thoái hóa, đi kèm sốt, bu ồ n nôn, nôn, bạch c ầ u tăng ( Katz và cs, 1989 ) . Tần suất đau có mối liên hệ với kích thước và thường gặp ở những thai phụ có UXCTC > 5 cm (Exacoustòs và Rosat i , 1993; Rice và cs, 1989). Đau thường xuất hiện ở cuối tam cá nguyệt một và đầu tam cá nguyệt hai, lúc UXCTC ở kích thước lớn nhất và có nguy cơ hoại tử nhất, Hoại tử vô trùng UXCTC không do thoái hóa trong thai kỳ thường rất đau, điều trị để giữ thai đến đủ tháng rất khó. Đau trên thai phụ có UXCTC còn được lý giải là do sự thuyên tắc một phần các mạch máu nuôi u xơ khi tử cung phát triển to dần trong thai kỳ (Parker, 2007). ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI Phụ nữ mang thai có UXCTC gây ra triệu chứng đau có thể cần phải nhập viện đ ể được điều trị phù hợp. Điều trị hỗ trợ và giảm đau acetaminophen là can thiệp ban đầu. Những thuốc giảm đau opioid với liều chuẩn hoặc giảm đau non-steroids kéo dài trong 48 giờ có thể được dùng nếu như các biện pháp giảm đau khác không hiệu quả. Giảm đau với ibuprofen (indomethacin) chỉ nên được sử dụng đối với những thai nhỏ hơn 32 tuần do nguy cơ có thể làm đóng ống động mạch sớm, làm tăng áp phổi sơ sinh, đa ối, và thậm chí là rối loạn chức năng tiểu cầu cho thai (Dildy và cs, 1992). Mổ lấy thai (MLT) trên thai phụ có UXCTC chỉ nên thực hiện khi có chỉ định sản khoa (UXCTC tiền đạo) hoặc chỉ định liên quan đến thai (ngôi bất thường, CD ngưng tiến triển, thai suy cấp). Không nên phẫu thuật bóc UXCTC trong MLT một cách thường quy . Cần đánh giá kỹ nguy cơ - lợi ích cũng như cân nhắc kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, lượng máu dự trù, số lượng, vị trí và kích thước của UXCTC. Không có sự liên quan giữa phẫu thuật bóc UXCTC trong MLT với những kết cục bất lợi lâu dài. Những UXCTC nằm ở thành trước đoạn dưới tử cung có tiên lượng mổ l ấ y thai khó hơn u xơ nằm ở các vị trí khác. UXCTC nằm thấp đoạn dưới có khả năng gây bế sản dịch sau mổ dẫn đến biến chứng viêm nội mạc tử cung nếu không được xử trí kịp thời. Do đó có thể cân nhắc bóc nhân xơ khi mổ lấy thai. Hậu sản hay hậu phẫu mổ lấy thai ở những bệnh nhân có UXCTC đoạn dưới, cần đánh giá sản dịch mỗi ngày về lượng, tính chất (màu, mùi ) và khám âm đạo, cổ tử cung, đánh giá sinh hiệu để phát hiện kịp thời dấu hiệu bế sản dịch. Nếu có hiện tượng bế sản dịch, cần nong cổ tử cung để xử trí. Bóc UXCTC ở vị trí thành trước đoạn dưới tử cung, UXCTC có cuống, dưới thanh mạc (L5-6-7) trong cuộc MLT không liên quan đến các yếu t ố b ấ t lợi quanh phẫu thuật và được xem là an toàn. Ở những bệnh nhân đã từng bóc UXCTC đoạn dưới tử cung trong lúc MLT, có thể cho thử sinh ngả âm đạo ở những lần mang thai kế, nhưng ph ải theo dõi rất sát . Chương XIV NHỮNG ĐIỀU CẦN GHI NHỚ VỀ XỬ TRÍ U XƠ CƠ TỬ CUNG U XCTC là khối u vùng chậu lành tính thường gặp nhất ở phụ nữ. Yếu t ố nguy cơ gồm: chủng tộc da đen, tuổi, tình trạng tiền mãn kinh, cao huyết áp, bệnh sử gia đình, thời gian kể từ lần sinh trước dài (hơn 5 năm), phụ g i a thực phẩm và sữa đậu nành. Y ế u t ố giảm nguy cơ gồm hút thuốc lá, chỉ số khối cơ thể thấp, đa sản, dùng thuốc viên ngừa thai hay DMPA. Bệnh lý UXCTC không được hiểu r õ tuy nhiên nội tiết steroids đóng vai trò then chốt. Trong đó thụ thể progesterone đóng vai trò quyết định trong sự phát triển của UXCTC. Đa số không có triệu chứng lâm sàng. Phân loại UXCTC theo FIGO góp ph ầ n giải thích triệu chứng mà khối u gây ra cũng như ảnh hưởng đến phương pháp và kết quả điều trị. U xơ dưới niêm mạc thường được phân loại theo STEP- w . C ầ n chẩn đoán phân biệt với bệnh tuyến-cơ tử cung (adenomyosis) và sarcoma cơ trơn tử cung ( l eiomyosarcoma), xu ấ t huyết tử cung bất thường và khối u vùng chậu như u buồng trứng. Bi ế n chứng thường gặp của UXCTC là xuất huyết tử cung bất thường, thoái hóa, đau và chèn ép. Biến chứng hiếm gặp gồm thuyên tắc mạch, suy thận, xuất huyết trong phúc mạc, huyết khối tĩnh mạch mạc treo ruột và thoái hóa mủ. Thoái hóa ác rất hiếm. Siêu âm là phương pháp đầu tay giúp chẩn đoán UXCTC và phân biệt với bệnh tuyến-cơ tử cung (adenomyosis). MR I là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác nhất cho phát hiện, vị trí và phân loại khối u. CT giá trị thấp do không phân định được u với niêm mạc hay cơ tử cung. Siêu âm bơm nước lòng tử cung được đề nghị cho u xơ dưới niêm mạc. Siêu âm 3 D và nội soi buồng tử cung giá trị giới hạn trong ch ẩ n đoán. Siêu âm màu không giúp phân biệt u lành hay ác. ĐIỀU TRỊ Phụ nữ không có triệu chứng: cần theo dõi cẩn thận sự phát triển của u Nên theo dõi định kỳ mỗi năm trừ trường hợp U XCTC gây thận ứ nước mức độ trung bình hay nặng, hoặc u xơ dưới niêm mạc và muốn có thai. Phụ nữ mãn kinh: phần lớn sau mãn kinh khối u sẽ thoái triển, tuy nhiên phụ nữ béo phì và dùng nội tiết thay thế u xơ sẽ không nhỏ đi. Nên loại trừ sarcoma ở phụ nữ mãn kinh khi có u vùng chậu lớn nhanh hay mới xuất hiện. Tần suất sarcoma là 1-2% ở phụ nữ mãn kinh nếu u to nhanh, hay mới xuất hiện, ra huyết âm đạo bất thường hay đau vùng chậu. Điều trị nội khoa UXCTC Điều trị giảm chảy máu nhiều và giảm kích thước khối u Gồm kháng viêm non-steroids, thuốc viên ngừa thai kết hợp, Letrozole, Carbegoline, Progesterone và chất điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen: qua các nghiên cứu RCT cho mức độ chứng cứ thấp. RCT cho thấy LNG- I US giảm mất máu và giảm kích thước khối u so với thu ố c viên ngừa thai kết hợp tuy nhiên mẫu nhỏ (n=58). Dùng GnRH đồng vận trước phẫ u thuật là có hiệu qu ả hơn so với progesterone uống và LNG-IUS trong cường kinh nặng và giảm kích thước UXCTC. Hầu h ế t c á c UXCTC sẽ phát triển trở lại ngay khi ngưng GnRH. Nếu điều trị GnRH kéo dài hơn 6 tháng sẽ gây thiếu hụt estrogen và progesterone . Chất điều hòa chọn lọc thụ thể progesterone (SPRM ) : hiệu quả điều trị giảm xuất huyết nặng và giảm kích thước khối UXCTC. So với GnRH, điều trị với SPRM ít tác dụng phụ hơn và cho hiệu quả kéo dài hơn. SPRM gây biến đổi nội mạc tử cung nhưng sẽ hồi phục hoàn toàn sau điều trị. Điều trị phẫu thuật UXCTC có triệu chứng Điều trị phẫu thuật UXCTC cần phải được tư vấn đ ầ y đủ và ký cam kết, lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên nhu cầu sức khỏe của bệnh nhân. Trong bối cảnh có nhiều ti ế n bộ trong điều trị nội khoa và m ố i quan ngại về tăng nguy cơ mãn kinh sớm 2-3 năm trên phụ nữ cắt tử cung chừa 1-2 buồng trứng, chỉ định phẫu thuật cần được cân nhắc thực hiện trên t ừ ng đối tượng cụ thể. Các phẫu thuật gồm bóc nhân xơ cơ tử cung ( nội soi, mở bụng ) cắt tử cung ( nội soi, mở bụng), nộ i soi buồng tử cung cắt nhân xơ. Lựa chọn loại phẫu thuật tùy thuộc vào: triệu chứng, vị trí kích thước s ố lượng nhân xơ, tuổi, s ố con và mong muốn có thai trong tương lai, tùy thuộc vào phẫu thuật viên và trang thiết b ị của bệnh viện. Bóc u xơ cơ tử cung Ở người muốn bảo tồn tử cung chỉ định bóc UXCTC cho trường hợp u xơ có biến chứng gây chảy máu nặng, đau, chèn ép, vô sinh và sẩy thai tái phát. Phụ nữ nên được tham vấn về nguy cơ cắt tử cung trong lúc phẫu thuật. Khoảng 15% u xơ sẽ tái phát và khoảng 10% u xơ tái phát phải mổ lại cắt tử cung 5- 10 năm sau khi phẫu thuật. Mở bụng nên thực hiện đối với những u xơ lớn. Có thể mở bụng với đường rạch da nhỏ cho những u xơ l ớn hay đa u xơ. Nội soi bóc nhân xơ nên thực hiện ở những khối u xơ dưới thanh mạc hay trong cơ. Có thể kết hợp nội soi bóc nhân xơ và mở bụng nhỏ trong những ca UXCTC lớn và nhiều nhân. Robot trợ giúp nội soi bóc nhân xơ cho đến nay không thấy có lợi so với chỉ nội soi. Nội soi buồng tử cung là chọn lựa đầu tiên cho bóc nhân xơ trong buồng tử cung. Bóc nhân xơ qua ngả âm đạo có th ể thực hiện ở những nhân xơ nằm ở cùng đồ sau. Nguy cơ vỡ tử cung ở thai phụ có tiền căn mổ bóc UXCTC. Nguy cơ 0-4% nếu mở bụng 0-10% nếu nội soi bóc u. Tránh đốt nhiều và khâu nhiều lớp khi bóc nhân xơ để giảm nguy cơ vỡ tử cung khi có thai. Hiện nay máy bào không nên sử dụng khi bóc nhân xơ nội soi do nguy cơ làm rơi vãi tế bào ung thư, ổ bụng bệnh nhân không được biết là ung thư tử cung. Nên lấy u trong bao. Cắt tử cung Cắt tử cung là điều trị triệt để ch o những trường hợp UCTC có biến chứng. Chỉ định: U XCTC không có triệu chứng nhưng to ở phụ nữ mãn kinh không dùng nội tiết thay thế. UXCTC gây xu ấ t huyết mà điều trị nội khoa thất bại, UXCTC có triệu chứng nặng, đủ con, mong muốn được điều trị triệt để. Điều trị thay thế phẫu thuật Thuyên tắc động mạch tử cung (Nút mạch tử cung - UAE) có thể cân nhắc thay cho phẫu thuật ở phụ nữ U XCTC có biến chứng nhưng không còn mu ố n duy trì khả năng sinh sản. Tuy nhiên hiệu quả của phương pháp này không cao. UAE chống chỉ định ở UXCTC có cuống, dưới niêm mạc, kích thước u quá lớn, có tiền căn thắt động mạch hạ vị và chưa có con. Sau UAE có 14,4% cần phải can thiệp thêm như mổ cắt tử cung, bóc nhân xơ. Cho đến nay bằng chứng yếu về hiệu quả của siêu âm t ầ n s ố cao dưới hướng dẫn của MRI trong điều trị UXCTC. UXCTC dưới niêm GnRH và SPRM hiệu quả giảm chảy máu ở phụ nữ trong tuổi sinh sản có nhân xơ dưới niêm ( bằng chứng mạnh ) . Leupro l ide và SPRM trước phẫu thuật nội soi cho hiệu quả cải thiện kết cuộc phẫu thuật, nhưng hiện nay chưa có bằng ch ứ ng dùng thường quy trước nội soi buồng tử cung cắt nhân xơ dưới niêm mạc. Nội soi buồng tử cung hiệu quả trong cắt UXCTC dưới niêm, cân nhắc nội so i bụng hay mở bụng trong trường hợp phức tạp UXCTC kích thước > 4cm). Nội soi buồng tử cung cắt nhân xơ sẽ làm tăng tỷ lệ có thai ở phụ nữ vô sinh. Các phương pháp làm chín muồi cổ tử cung như l aminaria, prostag l andin E 1 l àm giảm thời gian phẫu thuật nội soi bu ồ ng tử cung. Chuẩn bị phẫu thuật Trước phẫu thuật các GnRH và SPRM làm cải thiện kết cuộc phẫu thuật, chất ức chế aromatase, thảo dược không có bằng chứng có lợi, Danazol có hại (chứng cứ mạnh). Trong phẫu thuật: tiêm vasopressin giảm chảy máu khi bóc u (bằng chứng mạnh). Bằng chứng y ế u khi tiêm bup i vaca i n kết hợp epinephrine, tranexam i c acid, dinoprostone, buột quanh cổ tử cung hay quanh cổ tử cung và dây chằng rộng để giảm chảy máu khi bóc nhân xơ. Oxytocine, kẹp động mạch tử cung tạm thời không có hiệu quả giảm mất máu. Tránh dính: không có hiệu quả. UXCTC và hiếm muộn UXCTC ảnh hưởng xấu lên khả năng sinh sản do yếu tố cơ học và sinh học. Nên nội soi bu ồ ng tử cung cắt nhân xơ dưới niêm để làm tăng tỷ lệ có thai. Chưa đủ bằng chứng bóc u xơ kích thước lớn trong cơ sẽ tăng tỷ l ệ có thai. Nếu bệnh nhân làm thụ t i nh trong ống nghiệm thất bại nên cân nhắc bóc UXCTC. UXCTC dưới thanh mạc không ảnh hư ở ng đến vô sinh. UXCTC dưới niêm và gây biến dạng lòng tử cung gây sẩy thai liên tiếp và thất bại làm t ổ nhiều lần nên đư ợ c phẫu thuật. UXCTC và thai Tần suất khoảng 2,7%. Thường to lên trong tam cá nguyệt 1 và 2 của thai kỳ, thoái triển ở tam cá nguyệt 3 hay hậu sản. UXCTC có th ể gây s i nh non, ối vỡ non, nhau tiền đạo, nhau bong non, thai chậm phát triển trong tử cung, thai chết, băng huyết sau sinh, ngôi bất thường, chuyển dạ kéo dài. Không nên bóc nhân xơ thường quy khi mổ lấy thai ở thai phụ có nhân xơ cơ tử cung, cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ, khả năng m ấ t máu, trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, vị trí kích thước của u xơ và lựa chọn của bệnh nhân. TÓM TẮT HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG XỬ TRÍ U XƠ CƠ TỬ CUNG (UXCTC) - Chủ yếu là u lành tính của tử cung, tỷ lệ thoái hóa ác tính rất th ấ p (# 0,16 - 0,28%). - Tiến triển thường chậm, lặng lẽ, qua nhiều năm, không triệu chứng; nếu u to nhanh, nhất là ở tuổi quanh mãn k i nh hoặc sau mãn kinh, (khoảng từ 40 đến 60), cần nghĩ ngay đến thoái hóa ác tính. - U phụ thuộc vào hormones sinh dục, estrogens, progesterone, và testosterone. - U có th ể gây ra nhiều biến chứng nặng, thường gặp nhất do vị trí các khối u, là xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) và các triệu chứng do chèn ép các cơ quan lân cận . UXCTC có thể có ảnh hưởng đến thai kỳ, hiếm muộn, sẩy thai và sẩy thai liên tiếp. - F I GO (Hiệp hội Sản Phụ Khoa Quốc tế) đưa ra bảng phân loại mới, năm 2011, đã được đồng thuận sử dụng trên toàn cầu, dựa trên vị trí và số lượng khối u. - Chẩn đoán dựa vào triệu chứng l âm sàng và siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm ngả bụng, siêu âm có bơm nước, siêu âm Doppler. Đôi khi, để chẩn đoán phân biệt, cần có cộng hưởng từ (MRI). - Điều trị: • Xu hướng hiện nay là giảm bớt chỉ định phẫu thuật cắt tử cung, kể cả bóc nhân xơ vì đã có nhiều loại thuốc giúp điều trị nội khoa rất hiệu quả. • Nếu u không c ó triệu ch ứ ng: không điều trị mà chỉ cần theo dõi các triệu chứng XHTCBT và triệu chứng chèn ép. Đối với phụ nữ tuổi mãn kinh c ầ n theo dõi tiến triển sang ác tính, nhất là khi u to nhanh. Hướng dẫn bệnh nhân khám phụ khoa định kỳ 6 - 12 tháng một l ầ n, mỗi lần gặp, nên hỏi và đánh giá k ỹ các triệu chứng lâm sàng, siêu âm theo dõi sự phát triển của khối u. • Nế u u có triệu chứng XHTCBT nặng hoặc chèn ép n ặ ng, nhất là ở người đã lớn tuổi, có đủ con, nên cân nhắc chỉ định phẫu thuật sau kh i tư vấn kỹ về các thuận lợi và nguy cơ của từng biện pháp điều trị và đ ể bệnh nhân tự lựa chọn, có cam kết bằng văn bản. N ế u có U XCTC loại L 0 , L 1 , L2: điều trị nội khoa để chấm dứt xuất huyết, tiến hành nội soi buồng tử cung, cắt các khối u . Nếu bệnh nhân chưa cần có thai ngay, có thể đặt dụng cụ tử cung có chứa progestin (l evonorgestrel) để ngăn chặn dính buồng tử cung và tái phát triệu chứng. • N ế u các triệu ch ứ ng kh ô ng n ặ ng: có thể điều trị nội khoa ngay, kể cả các trường hợp đa nhân xơ hay nhân xơ to, loại L3. CÁC THUỐC CÓ THỂ SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA UXCTC 1. Tranexamic acid ch ố ng ly giải fibrin. Có thể sử dụng: - Đường uống: viên Transamin 250 mg hoặc 500 mg, 1 viên x 3 l ầ n mỗi ngày đến khi ngưng xuất huyết. Liều tối đa: 750 mg- 2000 mg/24giờ. - Hoặc đường tiêm ( ống thuốc có hàm lượng 250 mg hoặc 500 mg/5mL): 250 - 500 mg/ngày tiêm bắp hay tĩnh mạch, dùng 1 - 2 lần/ngày trước khi mổ hoặc nếu xuất huyết trong hay sau phẫu thuật 500 -1000 mg/lần tiêm tĩnh mạch hoặc 500 - 2500 mg pha trong 500 mL dung dịch glucose 5% hay dung dịch có chất điện giải, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 24 giờ. - Cẩn thận trên bệnh nhân đang điều trị huyết kh ố i tĩnh mạch, suy thận hay quá mẫn với thuốc. 2. Thuốc viên nội tiết kết hợp tránh thai (TVNTKHTT) có thể sử dụng nhưng hiệu quả thường chậm . 3. Các loại Progest i ns, uống hay đặt trong dụng cụ tử cung (LNG-IUS - vòng Mirena), hiện nay ít sử dụng vì sợi cơ của UXCTC có nhiều thụ thể progesterone cũng như estrogens nên có th ể làm u to lên. Vòng Mirena có thể được sử dụng sau khi điều trị ngưng XHTCBT. 4. GnRH đồng vận ức chế tuy ế n yên chế tiết FSH và LH sau tiêm khoảng 7 - 10 ngày (do tác dụng f l are-up ngay sau tiêm). Do ức chế nội tiết nên giảm các hormones steroids ở buồng trứng, khối UXCTC giảm th ể tích, giảm xuất huyết tử cung. Khi ngưng thuốc, khối u to trở lại cùng với các triệu chứng. Liều sử dụng: Zoladex 3,6 mg hoặc Dipherelin 3,75 mg mỗi ống, tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, 4 tuần một lần. Có thể tiêm t ố i đa 6 lần vì các tác dụng phụ gây triệu chứng giống mãn kinh và làm giảm mật độ xương. Có thể sử dụng GnRH đồng vận 3 tháng, ngưng khoảng 2 tuần trước mổ. 5. Thu ố c điều hòa thụ th ể progesterone có chọn lọc (SPRMs): - Mifepristone : (sử đụng off- l abel để điều trị U XCTC), chủ yếu gắn vào thụ thể PR-A nên có thể làm giảm thể tích khối u và tử cung khoảng 50% sau 3 tháng và cũng làm ngưng XHTCBT. Liều sử dụng: có thể 5-10 mg, u ố ng mỗi ngày một viên đến khi ngưng xuất huyết . Mifepristone có thể gây dày NMTC, nhưng không phải là t ă ng sản hay ung thư. C ần theo dõi độ dày NMTC trong khi uống. Do cơ chế tác dụng là ức chế nội tiết nên khi ngưng sử dụng, có tái phát . - U l ipr i stal acetate (UPA): Cơ chế tác dụng là làm tăng chết t ế bào theo lập trình (apoptosis) và làm giảm mô nền trong khối u nên ít tái phát sau khi ngưng thuốc. UPA không có tác dụng trên sợi cơ bình thường của khối u, không ức chế trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng nên không gây triệu chứng mãn k i nh như GnRH đồng vận. Uống UPA 5 mg, một viên m ỗ i ngày có thể làm ngưng XHTCBT trên 91% bệnh nhân và làm ngưng xuất huyết sau 10 ngày điều trị trên 50% bệnh nhân, kích thước kh ố i u giảm 25% sau 13 tuần. Cách sử dụng UPA : • Khám và xét nghiệm toàn diện, chú ý chức năng gan trước khi cho sử dụng UPA. Nếu AST và/hoặc ALT tăng gấp 2 l ầ n giá trị cao bình thường, không cho sử dụng. • Uống UPA 5 mg, mỗi ngày 1 viên x 3 tháng một đợt. Trong kh i điều trị, xét nghiệm chức năng gan mỗi tháng một l ầ n, n ế u AST và/hoặc ALT tăng gấp 2 lần, ngưng sử dụng. Sau 13 tuần, ngưng sử dụng và xét nghiệm lại chức năng gan khoảng 2 -3 tuần sau. • Nếu chức năng gan vẫn bình thường, cho uống tiếp đợt 2 sau kh i nghỉ thuốc 2 tháng, liều lượng và theo dõi như trên. • Nếu cần thiết, có thể ho uống đến 4-8 đợt, hai đợt cách nhau 2 tháng. • Những đợt sau, chỉ xét nghiệm trước và sau mỗi đợt điều trị. Tác dụng phụ UPA: nhức đầu, đau bụng, căng ngực, làm dày NMTC nhưng không phải tăng sản hay ung thư. Có th ể liên quan đến tổn thương gan nhưng chưa đủ chứng cứ, tỷ lệ 8/765000 bệnh nhân đã và đang sử dụng. Sau điều trị, bệnh nhân có thể có thai tự nhiên hay hỗ trợ. UPA có thể giảm chỉ định phẫu thuật cắt tử cung trước điều trị UPA. Điều trị nội khoa U XCTC bằng UPA là một biện pháp: • Có th ể sử dụng trước phẫu thuật làm nhỏ khối u và tử cung, cải thiện tình trạng thiếu máu. • Có thể sử dụng lâu dài. • Có thể thay thế phẫu thuật, nhất là cho phụ nữ sắp mãn kinh hoặc mong muốn có con, đáp ứng nguyện vọng giữ tử cung một cách an toàn cho h ầ u hết bệnh nhân. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UXCTC Một số trường hợp có th ể vẫn cần chỉ định điều trị ngoại khoa: phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung hoặc cắt tử cung: 1. Bóc nhân x ơ tử cung: đối với những phụ nữ - Có UXCTC có biến chứng nhưng vẫn muốn giữ TC mà điều trị nội khoa không thành công hoặc tiên lượng khó thành công vì u to, nhiều nhân, muốn được điều trị nhanh để mang thai. - Có UXCTC gây hiếm muộn hoặc s ẩ y thai liên tiếp, thường là khối u nằm tr o ng buồng TC hoặc dưới niêm mạc TC ( L 0 , L 1 , L2). - Bệnh nhân trẻ, có UXCTC g â y XHTCBT nặng, thiếu máu và/hoặc làm bi ế n dạng buồng TC, hoặc gây đau vùng chậu không thể chịu đựng thêm . 2. Cắt tử cung và hai ống dẫn trứng: đối với những phụ nữ - Có U XCTC nghi ngờ thoái hóa ác tính . - Có quá nhiều nhân xơ, dự kiến còn rất ít hoặc không còn mô lành sau khi bóc hết nhân xơ. - Trong khi bóc nhân xơ mà không kiểm soát được chảy máu. - Phụ nữ lớn tuổi đã có đủ con. - Có bệnh lý kèm theo như lạc NMTC nặng, hoặc có bệnh lý cổ TC. - Nếu khi mổ cắt TC quá khó vì TC dính nhiều với ruột và các cơ quan lân cận, có th ể cắt TC bán phần và 2 ống dẫn trứng. - Đối với bệnh nhân trên 50 tuổi, cần giải thích, cung cấp thông tin, và thảo luận trước với bệnh nhân về việc nên cắt 2 buồng trứng, khi bệnh nhân và gia đình có quyết định đồng ý hay không đồng ý, nên đề nghị nêu rõ trong tờ cam kết đồng thuận. C ầ n tư vấn kỹ: - Có th ể cắt TC qua mổ hở thành bụng hay qua nội soi, đường âm đạo hay ngả bụng. - Các nguy cơ và tai biến của từng phương pháp. - Cung cấp thông tin đầy đủ như, cắt TC, dù có để lại 2 buồng trứng, vẫn có thể làm cho phụ nữ mãn kinh sớm 2-3 năm... - Cắt 2 ống dẫn trứng kèm với cắt TC là đ ể giảm tỷ lệ ung thư buồng trứng. - Cắt TC làm thay đổi cấu trúc sàn chậu, có thể làm gia tăng tỷ lệ sa tạng chậu sau mổ. - Nếu bệnh nhân và gia đình không hiểu rõ ảnh hưởng của việc cắt TC, có thể đưa đến rối loạn chức năng tâm lý, giảm l ibido, ảnh hưởng hạnh phúc gia đ ì nh sau này. 3. Chọn phương pháp phẫu thuật để bóc nhân xơ hay cắt TC: có thể bằng mổ bụng h ở hay nội soi, ngả bụng hay đường âm đạo, tùy theo các điều kiện có phẫu thuật viên được đào tạo đúng mức và nhiều kinh nghiệm, có trang bị máy nội soi và dụng cụ đầy đủ, cơ sở có khả năng c ấ p cứu t ố t, có đủ cơ số máu và các thành phần của máu. Phải cân nhắc thận trọng trong tư vấn cho bệnh nhân, giải thích và thông tin đầy đủ về thuận lợi cũng như nguy cơ, tai bi ế n có thể có, để bệnh nhân cùng bác sĩ chọn cách xử trí thích hợp nhất. Tuy bệnh nhân có tham gia vào quyết định chọn phương pháp phẫu thuật, nhưng chúng ta cần nhớ, bác sĩ phẫu thuật viên và gây mê hồi sức vẫn là người chịu trách nhiệm chính khi có tai biến xảy ra. Biểu đồ 2. U xơ cơ t ử cung đã chẩn đo á n x á c định, có siêu âm, c ó triệu ch ứ ng. Biểu đồ 3. Phác đồ điều trị nội khoa u xơ cơ tử cung bằng UPA. Biểu đồ 4. Phác đồ xử trí u xơ cơ tử cung L2 hoặc đa nhân xơ L2-L5 ở phụ nữ tuổi sinh đẻ. Abde l -Hafeez, M., E l naggar, A., A l i, M., I smail, A. M., & Yacoub , M. (201 5 ). Rectal misoprostol for myomectomy: A randomised placebo-controlled study. The Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology, 55(4), 363-36 8 . https://doi.org/10.1111/ajo.12359 Aharoni, A., Reiter, A., Golan, D., Paltiely, Y ., & Sharf, M. (1988). Patterns of growth of uterine leiomyomas during pregnancy. A prospective longitudinal study. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 9 5( 5 ) , 51 0 - 5 13. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1988.tb 1 2807.x Alizadeh, Z ., Faramarzi, S ., Saidijam, M . , Alizamir, T. , Esna-Ashari, F., Shabab. N., & Farimani Sanoee, M. (2013). Effect of intramural myomectomy on endometrial HOXA 10 and H O XA11 mRNA expression at the time of implantation window. Iranian Journal of Reproductive Medicine. 11(12), 983-988. American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL): Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide. (2012). AAGL practice report: Practice guidelines for the diagnosis and management of submucous leiomyomas. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 19(2), 152-171. https://doi.Org/10.1016/j. j mig.2011.09.005 American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAG L ): Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide. (2014). AAGL practice report: Morcellation during uterine tissue extraction. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 21(4), 517-530. https://doi. o rg/l0.l0l6/j . jmig.20l4.05.0l0 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee opinion no. 557 (2013): Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol, 121(4), 891-896. https://doi.org/10 . 1097/01 . AOG. 0000 428646 . 67925 . 9a American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins-Gynecology. (2001). ACOG practice bulletin No. 16. Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. May 2000 (replaces educational bulletin number 192, May 1994). International Journal of Gynaecology and obstetrics: The O fficial Organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 73(3), 285-293. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee Opinion No 701 . (2017). Obstetrics & Gynecology, 129(6), el55-el59. https://doi.org/10.l097/aog.000000000 0 002112 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin No. 96: Alternatives to Hysterectomy in the Management of Leiomyomas . (2 00 8). Obstetrics & Gynecology, 112(2), 387-400. https://do i .org/10.1097/AOG.0b013e318183fbab American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins Gynecology. (2009). ACOG practice bulletin No. 104: Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures . O bstetrics and Gynecology, 113(5), 1180-1189. https://doi.org/10.1097/AOG.0b0l3e3181a6d0ll. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) P ractice Bulletin No. 128. (2012). Obstetrics & Gynecology, 120(1), 197-206. https://doi.org/10 . 1097/aog . 0b013e318262e320 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. (2018). Obstetrics and Gynecology, 131(6), e 1 72-e 1 89. http s ://doi.org/10 . 1097/AOG.0000000000002670 ASEAN cl i ncal practise guidelines on managing symptomatic uterine fibroids. Bagaria, M., Suneja, A., Vaid, N. B ., Guleria, K., & Mishra, K. (2009). Low-dose mifepristone in treatment of uterine leiomyoma: A randomised double-blind placebo-controlled clinical trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 49(1), 77-83. https://doi. o rg/10. 1111 /j.1479-828X.2008.0093 1 .x Ben-Nagi, J., Mie ll , J., Mavrelos, D., Naftalin, J., Lee, C ., & Jurkovic, D. (2010). Endometrial implantation factors in women with submucous uterine fibroids. Reproductive BioMedicine Online, 21(5), 610-615 . https://doi. o rg/10.1016/j.rbmo.2010.06.039 Benson, C . B., Chow, J. S ., Chang-Lee, W ., Hill, J. A., & Doubilet, P. M. (2001). Outcome of pregnancies in women with uterine leiomyomas identified by sonography in the first trimester. Journal of Clinical Ultrasound: JCU, 29(5), 261-264. https://do i .org/10.1002/jcu.1031 Bhave Chittawar, P ., Franik, S ., Pouwer, A. W ., & Farquhar, C . (2014). Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (10), C D 004638. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004638.pub3 Blandon, R. E., Bharucha, A. E., Me l ton, L. J., Schleck, C . D., B abalola, E.O., Zinsmeister, A. R., & Gebhart, J. B. (2007). Incidence of pelvic floor repair after hysterectomy: A population-based cohort study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 197(6), 664.e 1 -7. https://doi. o rg/10.1016/j.ajog.2007.08.064 Borah, B. J., Laugh li n-Tommaso, S . K . , Myers, E. R., Yao, X., & Stewart, E. A. (2016). Association Between Patient Characteristics and Treatment Procedure Among Patients With U terine Leiomyomas. Obstetrics a Gynecology, 127(1), 67-77. https://doi.org/10.1097/a o g.000000000 0 0 0 1160 Breech LL Rook JA. (2003). Leiomyomata uteri and myomectomy. In Te linde's operative gynecology. In Rock JA, Jones III HW, eds (9th ed.). Philadelphia: PA: JB Li ppincott Co. Bulun, S . E. (2013). U terine Fibroids. New England Journal of Medicine, 369(14), 1344-1355. https://doi.org/10.1056/nejmra 1 209993 Burr, P . R., McCa ll , J. M., Chinn, R. J ., Vashisht, A., Smith, J. R ., & Healy, J . C . (2000) . U terine Fibroleiomyoma: MR Imaging Appearances before and after Embolization of uterine Arteries . Radiology, 214(3), 729-734. http s ://doi . org/10.114 8 /rad iol ogy.214.3.r 00 fe07729 Buttram, V. C., & Reiter, R. C. (1981). U terine leiomyomata: Etiology, symptomatology, and management. Fertility and S terility, 36(4), 433-445. https : //d oi . o rg/l0.1 0 16/s 00 15- 0282 (16)45789-4 Cao, M., Qian, L ., Zhang, X., Suo, X., Lu, Q . , Zhao, H., ... Suo, S . (2017). Monitoring Leiomyoma Response tp U terine Artery Embolization Using Diffusion and Perfusion Indices from Diffusion-Weighted Imaging. BioMed Research International, 2017. https://doi.org/10.115 5 /2017 / 3805073 Carran z a-Mamane, B., Havelock, J., Hemm i ngs, R., Reproductive Endocrinology And Infertility Committee , & Special Contributor. (2015). The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 37(3), 277-285. https://doi.org/10.1016/ S 1701-2163(15)30318-2 Centers for Disease Control and Prevention . “ Top C D C Recommendations to Prevent Healthcare-Associated Infections ”. Retrieved from https://www.cdc.gov/HAI/pdfs/hai/top-cdc-recs-factsheet.pdf. Chabbert-Buffet, N ., Esber, N., & Bouchard, P . (2014). Fibroid growth and medical options for treatment. Fertil S ter il , 102(3), 630-639. https://doi.org/10.1016/j . fertnstert.2014.07.1238 Chiaffarino, F ., Parazzin i , F., Vecchia, C. , Marsico, S ., Surace, M., & Ricci, E. (1999). U se of oral contraceptives and uterine fibroids: Results from a case-control study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 106(8), 8 5 7- 860. https://doi.or g /10. 1111 / j.1 471 -0 528.1999.tb08409 .x C i avattini, A., Delli Carpini, G., Clemente, N., Moricon i , L . , Gentili, C ., & Di Giuseppe, J. (2016). Growth trend of small uterine fibroids and human chorionic gonadotropin serum levels in early pregnancy: An observational study. Fertility and Sterility, 105(5), 1255-1260. https://doi. o rg/10.1016/j.fertnstert.2016.01.032 Cook, H ., Ezzati, M., Segars, J. H., & McCarthy, K. (2010). The impact of uterine leiomyomas on reproductive outcomes. Minerva Ginecologica, 62(3), 225 - 236. Darouiche, R. O ., Wall, M. J., Itani, K. M. F., O tterson, M. F., Webb, A. L . , C arrick, M. M., ... Berger, D. H . (2010). Chlorhexldine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. New England Journal of Medicine, 362(1), 18-26. https://do i .org/10.1056/NEJMoa0810988 Day Baird, D., Dunson, D. B, Hill, M. C . , Cousins, D., & Schectman, J. M. (2003). High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: Ultrasound evidence. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 188(1), 100-107. https://doi.org/10.1067/mob.2003.99 De Vivo, A., Man c uso, A., Giacobbe, A., Maggio Savasta, L . , De Dom i nic i , R., Dugo, N., ... Vaiarelli, A. (2011). U terine myomas during pregnancy: A longitudinal sonographic study. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 37(3), 361-365. https://doi.org/10.1002/uog.8826 DeWaay, D . (2002). Natural history of uterine polyps and leiomyomata. Obstetrics & Gynecology, 100(1) , 3-7 . https://doi.org/10 . 1016/s0029-7844(02)02007-0 Dhamangaonkar, P. C ., Anuradha, K., & Saxena, A. (2015). Levo n orgestrel intrauterine system (Mirena) : An emerging tool for conservative treatment of abnormal uterine bleeding. J Midlife Health, 6(1), 26-30. https://doi.org/10 . 4103/0976-7800.153615 Dildy, G. A . , Moise, K. J . , Smith, L. G . , Kirshon, B., & Carpenter, R. J. (1992). Indomethacin for the treatment of symptomatic leiomyoma uteri during pregnancy . American Journal of Perinatology, 9(3), 185-189. https://doi.org/ 10 . 1 055/s-2007-999317 Divakar, H. (2008). Asymptomatic uterine fibroids. Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology, 22(4), 643-654. https://doi. o rg/l0.1016/j.bpobgyn.2008.01.007 Donnez, J., Tatarchuk, T. F. , Bouchard, P . , Puscasiu, L . , Zakharenko, N. F. , Ivanova,T . , ... Group, P . I. S . (2012). U l ipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Eng l J Med, 366( 5 ), 409-420. ht t ps://doi . org/10.1056/NEJMoa1103182 Donnez, Jacques, Arriagada, P ., Marc in iak, M., & L arrey , D. (2018). Liver safety parameters of ul i pristal acetate for the treatment of uterine fibroids: A comprehensive review of the clinical development program. Expert Opinion on Drug Safety, 17(12), 1225-1232. https://doi. o rg/10.1080/1474033 8 .20l8.l550070 Ewalds-Kvist, S. B. M., Hirvonen, T., Kvist, M., Lertola, K., & Niemel ă , P. (2005) . Depression, anxiety, hostility and hysterectomy. Journal of Psychosomatic O bstetrics & Gynecology, 26(3), 193-204 . https://do l .org/10 . 1080/01443610400023163 Exacoustòs, C . , & Rosati, P . (1993) . Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 82(1), 97-101 . Faivre, E ., Surroca, M. M., Deffieux, X., Pages, F., Gervaise, A., & Fernandez, H . (2010) . Vaginal Myomectomy; Literature Review. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 17(2), 154-160. https://doi. o rg/10.1016/j.jmig.2009 . 12 . 007 Fa nn ing, J., & Valea, F. A. (2011). Perioperative bowel management for gynecologic surgery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 205(4), 309-314. https://doi. o rg/ 10 .1016/ j .aj o g.2011.05.010 Farris, M., Bastianelli, C ., Rosato, E., Brosens, I., & Benagiano, G . (2019). U terine fibroids: An update on current and emerging medical treatment options. Ther Clin Risk Manag, 15,157-178. https://doi.org/10.2l47/TCRM.S147318 Ferrero, S., Abbamonte, L . , Giordano, M., Paris i , M . , Ragni, N . , & Remorgida, V . (2006). U terine myomas, dyspareunia, and sexual function. Fertility and Sterility, 86(5), 1504-1510. https://doi.org/10.1016/j . fertn s tert.2006.04.025 Fleisher Lee A., Fleischmann Kirsten E . , Auerbach Andrew D., Barnason Susan A., Beckman Joshua A., Bozkurt Biykem, ... Wijeysundera Duminda N. (2014). ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: Executive Summary. Circulation, 130(24), 2215-2245. https://d ol .org/10 . 1161/CIR. 0000000000000105 Fletcher, H., Frederick, J ., Hardie, M ., & Simeon, D. (1996). A randomized comparison of vasopressin and tourniquet as hemostatic agents during myomectomy . O bstetrics and Gynecology, 87(6), 1014-1018. Fletcher, H. M . , Wharf e , G . , Williams, N. P. , Gordon-Strachan, G ., & Johnson, P. (2013). Renal impairment as a complication of uterine fibroids: A retrospective hospital-based study. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 33(4), 394-398. https://doi.org/10.3109/01443615.2012.7 5 3421 Fletcher, H., Wharfe, G., Williams, N. P ., Gordon-Strachan, G., Pedican, M., & Brooks, A. (2009). Venous thromboembolism as a complication of uterine fibroids: A retrospective descriptive study. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 29(8), 732- 7 36. https://doi.or g /10.3109/0144361090316 5 545 Fraser, I. S., Critchley, H. O . D. , Munro , M. G., & Broder, M. (2007). A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding*. Fertility and S terility, 8 7(3), 466-476. https://doi. o rg/10.1016/j . fertnstert . 2007.01 . 023 Ginsburg, E. S ., Benson, C . B,, Garfield, J. M . , Gleason, R. E., & Friedman, A. J. (1993). The effect of operative technique and uterine site on blood loss during myomectomy: A prospective randomized study. Fertility and sterility, 60(6), 956-962. Glasser, M. H. (2005). Minilaparotomy myomectomy: A minimally invasive alternative for the large fibroid uterus. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 12(3), 275-283, https://doi. o rg/10.1016/j.jmig.2005.03.009 Goldfarb, H . A. (2008). Myolysis Revisited. JSLS : J ournal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 12(4), 426-430. Gould, M. K., Garcia, D. A., Wren, S . M., Karanicolas, P , J., Arcelus, J. I . , Heit, J . A., & Sa m ama, C. M . (2012). Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines . Chest, 141(2 Suppl), e227S-e277S . https://doi.or g /10.1378/ches t.11 -2297 Gurusamy, K . S ., Vaughan, J . , Fraser, I. S ., Best, L M., & Richards, T. (2016). Medical Therapies for U terine Fibroids â “ A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. PLoS One, 11(2), e0149631. https://doi.org/10.1371/journal.po n e.0149631 Milton, S. H. , Chelmow, D . , Talavera, F . , Rivlin, M. E. (2019). Gynecologic Myomectomy: Background, History of the Procedure, Problem. Retrieved from https : //emedicine.medscape.com/arti cl e/267677-overview Heavy menstrual bleeding: Assessment and management | Guidance | NICE. (n.d.). Retrieved August 2, 2019, from https://www.nice.org. uk /guidance/ng88 Hilditch, W . G., Asbury. A J., Jack, E ., & McGrane, S . (2003). Validation of a pre-anaesthetic screening questionnaire. Anaes t hesia, 58(9), 874-877. https : //doi.org/10.1046/j.l365-2044.2003 . 03335.x Hindley, J ., Gedroyc, W . M ., Regan, L . , Stewart, E., Tempany, C ., Hynnen, K ., ... Jo l esz, F. (2004). MRI Guidance of Focused Ultrasound Therapy of Uterine F ibroids :E arly Results. American Journal of Roentgenology, 183(6), 1713-1719. https://doi.org/10.2214/ajr.l83 . 6.0l831713 Hodge, J. C. , & Morton, C . C . (2007). Genetic heterogeneity among uterine leiomyomata: Insights i nto malignant progression, Human Molecular Genetics, 16(R1), R7-R13. https://doi.org/10.1093/hmg/ddm043 Islam, M. S. , Protic, O ., Giannubilo, S . R., Tot i , P . , Tranquilli, A . L. , Petrag l ia, F., ... Ciarmela, P . (2013). U terine leiomyoma: Available medical treatments and new possible therapeutic options. J Clin Endocrinol Metab, 98(3) , 921-934. https://doi.org/10.1210/jc.2012-3237 Kawakam, S. , Togashi, K., Konishi, I., Kimura, I., Fukuoka, M., Mori, T . , & Konishi, J. (1994). Red Degeneration of Uterine Leiomyoma. Journal of Computer Assisted Tomography, 18(6), 925-928. https://doi.org/10.1097/00004728-199411000-00014 Khan, A. T., Shehmar, M., & Gupta, J. K. (2014). Uterine fibroids: Current perspectives. Int J Womens Health, 6, 95-114. https://doi.org/10.2147/IJWH.S51083 Kido , A., Asch e r, S . M., Hahn, W. , Kishimoto, K., Kashitani, N., Jha, R. C. , ... Spies, J. B. (2014). 3 T MRI uterine peristalsis: Comparison of symptomatic fibroid patients versus controls. Clinical Radiology, 69(5), 468-472. https://doi. o rg/10-1016/ j .cr a d-20 1 3.12.002 Kiley, J., & Hammond, C . (2007). Combined oral contraceptives: A comprehensive review. Clin Obstet Gynecol, 50(4), 868-877. https://doi.org/10.1097/GRF.0b013e318159c06a Kitaya, K., & Y asuo, T. (2010). Leukocyte density and composition in human cycling endometrium with uterine fibroids. Human Immunology, 71(2), 158-163. https://doi.org/10.1016/j . hu m imm.20 0 9 .11. 0 1 4 Klatsky, P . C ., Tran, N. D., Caughey, A. B., & Fujimoto, V. Y . (2008). Fibroids and reproductive outcomes: A systematic literature review from conception to delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 198(4), 357-366. https://doi. o rg/10.1016/j.ajog.2007.12.039 Kolankaya, A., & Ar ici , A . (2006). Myomas and Assisted Reproductive Technologies: W hen a nd H ow to Act? O bstetrics and Gynecology Clinics of N o r th America, 33(1), 145-152. https://doi. o rg/10.1016/j.ogc.2005.12.00 8 Kongnyuy, E. J., & Wiysonge, C . S. (2011). Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (11), CD005355. https://doi.or g /10.1002/14651858.CD 0 0535 5 .p ub 4 Kovac, S . R., Barhan, S . , Lister, M., Tucker, L., Bishop, M., & Das, A. (2002). Guidelines for the selection of the route of hysterectomy: Application in a resident clinic population. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 187(6) 1521-1527. https://doi.or g /10.1067/mob.2002.129165 Lai, J., Caughey, A. B ., Q i dwa i , G. I., & Jacoby, A. F. (2012). Neonatal outcomes in women with sonograph i cally identified uterine leiomyomata. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine: The O fficial Journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians, 25(6), 710-713. https://do i .org/10.3109/14767058.2011. 5 72205 Laughlin. S . K ., Baird, D. D . , Savitz, D. A., Herring, A. H., & Hartmann, K. E. (20 0 9) Prevalence of U terine Leiomyomas in the First Trimester of Pregnancy. O bstetrics & Gynecology, 113(3), 630-635 . https://doi . org/10-1097/aog.0b013e318197bbaf Laugh li n, S . K., Hartmann, K ., & Baird, D. D. (2011). Postpartum factors and natural fibroid regression. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 204(6), 496.e 1 -6 . https://doi.org/ 10 .1016/j .a jog.2011. 0 2.018 Laugh l in, S . K., Herring, A. H., Savit z , D . A., Olshan, A. F., Fielding, J. R., Hartmann, K. E., & Baird, D. D. (2010) . Pregnancy-related fibroid reduction. Fertility and S terility, 94(6), 2421-2423. https://doi. o rg/10.1016/j.fertnstert.2010.03.035 Laughlin, S . K., & Stewart, E. A. (2011). U terine leiomyomas: Individualizing the approach to a heterogeneous condition, Obstetrics and Gynecology, 117(2 Pt 1 ), 396-403. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e31820780e3 Le B lang, S . D., Hoctor, K., & Steinberg, F . L. (2010) . Leiomyoma Shrinkage After MRI-Guided F ocused U ltrasound Treatment: Report of 80 Patients. American Journal of Roentgenology, 194(1), 274-280. https://doi.org/l0.2214/ajr.09.2842 Lee, H . J ., Norwitz, E. R., & Shaw, J. (2010). Contemporary Management of Fibroids in Pregnancy Reviews in Obstetrics and Gynecology, 3(1), 20-27. Lefebvre, G., V i los, G., Allaire, C. , Jeffrey, J ., Arneja, J ., Birch, C., … Clinical Practice Gynaecology Committee, Society for Obstetricians and Gynaecologists of Canada. (2003). The management of uterine leiomyomas. Journal of obstetrics and Gynaecology Canada: JOGC = Journal d'obstetrique et Gynec o logie Du Canada: JOGC, 25(5), 396-418; qu iz 419-422. Lethaby, A . , Vollenhoven, B., & Sowter, M . (2000). P re-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev, (2), CD000547 https://doi . org/10.1002/14651858.CD0 0 0547 Letterie, G . S., Coddington, C. C., W i nkel, C. A., Shawker, T. H . , Lor i aux, D. L., & Collins, R. L. (1989). Efficacy of a gonadotropin - releasing hormone agonist i n the treatment of uterine leiomyomata: Long-term follow-up. Fertil S teril, 51(6), 951-956. (2498132). Lev-Toaff, A . S ., Coleman, B. G., Arger, P . H., Mintz, M. C ., Arenson, R . L . , & Toaff, M. E. (1987). Leiomyomas in pregnancy. Sonographic study. Radiology, 164(2), 375-380. https://doi. o rg/10.1148/radiology.164.2.3299488 Levy, G . , Dehaene, A. , Laurent, N . , Lernout, M., Collin e t, P ., Lucot, J.-P ., … Poncelet, E. (2013). An update on adenomyosis. Diagnostic and Interventional Imaging, 94(1), 3-25 . https://doi. o rg/10.1016/j.diii.2012.10.012 Li, T . C ., Mortimer, R . , & Cooke, I. D . (1999). Myomectomy: A retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery . Human Reproduction (Oxford, England), 14(7), 1735-1740. https://doi.org/10.1093/humrep/14 . 7 . 1735 Linden, B. (2012). NICE guidance on off-pump coronary artery bypass graftingNational Institute for Health and Cl inical Excellence (2011a) O ff Pump Coronary Artery Bypass Grafting, (Interventional Procedures Guidance 377] . Www.nice.Org.uk/guidance/IPG377 ( accessed 16 December 2011). British Journal of Cardiac Nursing, 7(1), 8-9. https://doi. o rg/10.l2968/bjca . 2012 . 7 . 1 . 8 Ludovisi, M ., Moro, F ., Pasciuto, T ., Di Noi , S ., Giunch i , S., Savell i . L ., … Testa, A. C . (2019), Imaging of gynecological disease: Clinical and ultrasound characteristics of uterine sarcomas. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: The official Journal of the International Society of U ltrasound in O bstetrics and Gynecology . https://doi.org/10 . 1002/uog.2027 0 Lumbiganon, P ., Rugpao, S ., Ph a ndhu-fung, S ., Laopaiboon, M., Vudhikamraksa, N., & Werawatakul, Y . (1996). Protective effect of depot-medroxyprogesterone acetate on surgically treated uterine leiomyomas: A multicentre case-control study. BJOG: An International Journal of obstetrics and Gynaecology, 103(9), 909-914. https://doi.org/10. 1111 /j . l471-0528.1996. tb09911.x Lumsden, M . A., & Wallace, E. M. (1998). 2 Clinical presentation of uterine fibroids. Bai llière’s Clinical O bs t etrics and Gynaecology, 12(2), 177-195. https://doi.org/10.101 6 /s09 50 -3 55 2(98)8006 0 -6 Lurie, S ., P l per, I., Woliovitch, I. , & Gle z erman, M. (2005). Age-related prevalence of sonographicaly confirmed uterine myomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 25(1), 42-44. https://doi.org/10.1 080 /01443610400024583 Luyckx, M., Squifflet, J.-L . , Jadoul, P ., Votino, R., Dolmans, M. - M., & Donnez, J. (2014). First series of 18 pregnancies after ulipristal acetate treatment for uterine fibroids. Fertility and sterility, 102(5), 1404-1409. https://doi. o rg/10.1016/j.fertnstert.2014.07.1253 Machupal l i, S ., Norkus, E. P ., Mukherjee, T, K., & Reilly, K. D. (2013). Abdominal Myomectomy Increases Fertility Outcome. Gynecology & Obstetrics 3(2), 1-4. doi: 10.4172/2161-0932.1000144 Maruo, T., Laoag-Fernandez, J. B., Pakarinen, P ., Murakoshi, H., Spit z , I. M., & Johansson, E. (2001). Effects of the levonorgestrel-releasing Intrauterine system on proliferation and apoptosis in the endometrium. Hum Reprod, 16(10), 2103-2108. https://doi . org/10 . 1093/humrep/ 16 .10.2103 Mas, A., Tara z ona, M . , Dasi Carrasco, J . , Estate, G., Crist ó bal, I . , & Monleón, J. (2017) . Updated approaches for management of uterine fibroids . International Journal of Women ’ s Health, 9, 607-617. https://doi.org/10 . 2147/IJWH .S 138982 Matsutaki , S ., Canis, M., Darcha, C ., Pouly, J.-L . , & Mage, G. (2009). H O XA- 10 expression i n the mid-secretory endometrium of i nfertile patients with either endometriosis, uterine fibromas or unexplained infertility. Human Reproduction, 24(12), 3180-3187. https://doi . org/10.1093/humrep/dep306 Mehine, M., Kaasinen, E., M ã kinen, N ., Kata i nen, R., K ã mp jã rvi, K . , Pitk ã n en , E ., … Aaltonen, L. A . (2013). Characterization of Uterine Leiomyomas by Whole-Genome Sequencing. New England Journal of Medicine, 369(1), 43-53. https://doi.org/10.10 5 6/nejmoa 1 302736 Memtsa, M . , & Homer, H . (2012). Complications Associated with U terine Artery Embolisation for Fibroids, Obstetrics and Gynecology International, 2012, 1-5 . https://doi.org/10.1155/2012/290542 Miura, S. , Khan, K. N., Kitajima, M . , Hiraki, K., Moriyama, S ., Masuzaki, H ., … Ishimaru, T. (2006). Differential infiltration of macrophages and prostaglandin production by different uterine leiomyomas. Human Reproduction, 21(10), 254 5 -2554, https : //doi . org/10.l093/humrep/de l 205 Moll ica , G., Pittini, L . , Minganti, E., Perri, G., & Pansini, F. (1996). Elective uterine myomectomy in pregnant women. Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology, 23(3), 168-172. Moore, A . R . , Rogers, F . M., Dietrick, D . , & Smith, S . (2008) . Extrapulmonary Tuberculosis in Pregnancy Masquerading as a Degenerating Leiomyoma. Obstetrics & Gynecology, 111(2, Part 2), 550-552 . https://doi.org/10.1097/0l.aog . 0000285482 . 211 6 8.a7 Moorman, P. G., Myers, E . R., Schildkraut, J. M ., Iversen, E, S ., Wang, F., & Warren, N. (2011). Effect of Hysterectomy With Ovarian Preservation on Ovarian Function. Obstetrics and Gynecology, 118(6), 1271-1279 . https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e318236fdl2 M u nro, M. G . , Critchley, H. O . D., Broder, M. S ., & Fraser, I. S . (2011), FIGO classification system (PA L M-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology & O bstetrics, 113(1), 3-13. https://doi. o rg/10.1016/j.ijgo.2010. 11 .011 Munro, M. G., Critchley, H. O . D . , & Fraser, I. S . (2011). The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertility and Sterility, 95(7), 2204-22 0 8.e3. https://doi. o rg/10.1016/j.fertnstert.2011.03.079 Muram, D., Gillieson, M., & Walters, J. H. (1980). Myomas of the uterus in pregnancy: Ultrasonographic follow-up. American Journal of Obstetrics and Gynecology , 138(1), 16-19. https://dol.org/10.10 1 6/0002-9378(80 ) 90 00 5-8 Murase, E., Siegelman. E. S. , Outwater, E. K . , Perez-Jaffe, L. A., & Tureck, R. W . (1999). U terine Leiomyomas: Histopathologic Features, MR Imaging Findings, Differential Diagnosis, and Treatment. RadioGraphics, 19(5), 1179-1197. https://doi.org/10.1148/radiographics.19 . 5.g99se 1 31179 Myers, E. R., Barber, M. D. , Gustilo-Ashby, T., Couchman, G. , Matchar, D. B., & McCrory, D. C . (2002). Management of uterine leiomyomata: What do we really know? Obstetrics and Gynecology, 100(1), 8-17. Ne i ger, R., Sonek, J. D., Croom, C . S ., & Ventolini, G. (2006). Pregnancy-related changes in the size of uterine leiomyomas. The Journal of Reproductive Medicine, 51(9), 671- 6 74. Odejinmi, F., Oliver, R., & Mallick, R . (2017). Is ulipristal acetate the new drug of choice for the medical management of uterine fibroids? Res i psa loquitur? Women ’ s Health (London, England ) , 13(3), 98-105. https://doi.org/10.1177/174 5 505717740218 Oliveira , F. G., Abdelmassih, V. G., Diamond, M . P. , Dozortsev, D., Melo, N. R., & Abdelmass i h, R. (2004). Impact of subserosa l and i ntramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilizalion-intracytoplasmic sperm injection. Fertility and sterility, 81(3) , 582-587. https://doi. o rg/10.1016/j.fertnstert.2003.08.034 O’Neill, F., Carter, E., Pink, N ., & Smith, I. (2016 ) . Routine preoperative tests for elective surgery: Summary of updated NICE guidance. B MJ, i 3292. https://doi.org/10-1136/bmj.i3292 Palomba, S . , Affinito, P ., Di Carlo, C ., Bifulco, G., & Nappi, C. (1999). Long-term administration of t i bolone plus gonadotropin-releasing hormone agonist for the treatment of uterine leiomyomas: Effectiveness and effects on vasomotor symptoms , bone mass, and lipid profiles. Fertil S teril, 72(5), 889-895. ( 1 0560995). Palomba, S ., O rio, F., Jr., Morell i , M., Russo, T., Pellicano, M ., Nappi, C ., ... Zullo, F. (2002). Raloxifene administration i n women treated with gonadotropin-releasing hormone agonist for uterine leiomyomas: Effects on bone metabolism. J Clin Endocrinol Metab, 87(10 ) , 4476-4481. https://doi.org/10.1210/jc.2O02-020780 Parker, W . H. (2007). Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertility and Sterility, 87(4), 725-736. https://doi. o rg/10.1016/j.fertnstert.2007.01.093 Pavone, D. , Clemenza, S ., Sorbi, F., Fambrini, M., & Petragl i a, F. (2018) . Epidemiology and Risk Factors of U terine Fibroids . Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 46, 3-11. https://doi . org/10.1016/j . bpobgyn . 2017.09.004 Payson, M., Leppert, P. , & Segars, J. (2006). Epidemiology of myomas . O bstetrics and Gynecology Clinics of North America, 33(1), 1- 11 . h t tps://d oi. org/10.1016/j.ogc.2005 . 12 . 004 Peitsidis, P . , & Koukoulomati, A. (2014) . Tranexamic a ci d for the management of uterine fibroid tumors : A systematic review of the current evidence. World J Clin Cases, 2(12), 893-898. https://doi.org/10.12998/wjcc.v2 .i1 2.893 Pellegrini, J. E., Toledo, P ., Soper, D. E ., Bradford, W . C ., Cruz, D. A., Levy, B. S ., St & Lemieux, L. A. (2017). Consensus Bundle on Prevention of Surgical Site Infections After Major Gynecologic Surgery. Obstetrics & Gynecology , 129(1) , 50-61. https://doi.or g /10.1097/aog.000000000000175l Pérez-López, F. R., Orna t , L., Ceausu, I., Depypere, H., Erel, C.T., L ambrinoudaki, I ., … EMAS. (2014). EMAS position statement: Management of uterine fibroids. Maturitas, 79(1), 106-116. https://doi. o rg/10 . 1016/j.maturitas.20l4.06.002 Philippines Society for reproductive medicine. Clinical Practice Guideline for U terine Leiomyomas. (2017). Piecak, K., & Mila rt , P . (2017). Hysteroscopic myomectomy. Menopausal Review, 16(4), 126-128. https://do i .org/10.5114/pm.2017.72757 Podasca, C . , Banciu, S ., Moga, M. A., Mironescu, A., Dracea, L. L . , Pl es, L., & Barabas, B. (2016). Preoperative diagnosis of adenomyos i s, leiomyoma and intricate s ituations . https://doi.org/10.18643/gieu.2016.126 Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2017). Combined hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: A guideline. Fertility and S terility, 107(1), 43-51. https://doi. o rg/10.1016/j.fertnstert.2016.09.027 Pritts, E. A., Parker, W . H., & Olive, D. L. (2009). Fibroids and infertility: An updated systematic review of the evidence. Fertility and Sterility , 91(4) , 1215-1223. https://doi . org/ 10 .1016/j.fertnstert .2 0 08. 01 . 051 Puri, K., Famuyide, A. O ., Erwin, P . J., Stewart, E. A., & Laughlin-Tommaso, S . K. (2014). Submucosal fibroids and the relation to heavy menstrual bleeding and anemia. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 210(1), 38.e 1 -38.e7. https://d o i. o rg/10.1016/j.ajog.2013.09.038 Qidwai, G . I . , Caughey, A. B ., & Jacoby, A . F. (2006). Obstetric outcomes in women with sonog ra phically identified uterine leiomyomata. Obstetrics and Gynecology, 107(2 Pt 1 ), 376-382. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000196806.25897.7c Qiu, J. , Cheng, J., Wang, Q., & Hua, J. (2014). Levonorgestrel-releasi n g intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia: A systematic review and meta-analysis. Med Sci Monit, 20, 1700-1713. https://doi.org/10.12659/MSM.892126 Rackow, B. W ., & Taylor, H. S . (2010) . Submucosal uterine leiomyomas have a global effect on molecular determinants of endometrial receptivity. Fertility and S terility, 93(6), 2027-2034. https://doi. o rg/10.101 6 /j.fertnstert.2008.03.029 Ren, X.-L., Zhou, X.-D., Z hang, J., He, G.-B., Han, Z.-H., Zheng, M.-J ., … Wang, L. (2007) . Extracorporeal Ablation of U terine Fibroids With High-Intensity Focused Ultrasound. Journal of U ltrasound in Medicine, 26(2), 201-212. https://doi.org/10.7863/ju m .2007 . 26.2.201 Rice, J . P ., Kay, H. H . , & Mahony, B . S . (1989). The clinical significance of uterine leiomyomas in pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 160(5 Pt 1 ), 1212-1216. https://doi.org/10 . 1016/0002-9378(89)90194-4 Richards, P. (1998). The ultrastructure of fibromyomatous myometrium and its relationship to infertility. Human Reproduction Update, 4(5), 5 20-525 . https://doi. o rg/10.l093/humupd/4 . 5.520 Robboy, S . J ., Bentley, R. C ., Butnor, K . , & Anderson, M. C. (2000) . Pathology and Pathophysiology of Uterine Smooth-Muscle Tumors . Environmental Health Perspectives, 108(s5), 779-784. https://doi.org/10.1289/ehp.00108s5779 Rosati, P. , Exacoustò s , C . , & Mancuso, S . (1992). Longitudinal evaluation of uterine myoma growth during pregnancy. A sonographic study. Journal of Ultrasound in Medicine: Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 11(10), 511-515. Ross, R. K., Pike, M. C. , Vessey, M. P ., Bull, D., Yeates, D., & Casagrande, J. T. (1986) . Risk factors for uterine fibroids: Reduced risk associated with oral contraceptives. Br Med J (Clin Res Ed), 293(6543), 359-362. https://doi.org/10.1136/bmj.293.6543.359 Roy, K. K., Metta, S ., Kansal, Y . , Kumar, S ., Singhal, & Vanamail, P . (2017). A Prospective Randomized Study Comparing Unipolar Versus Bipolar Hysteroscopic Myomectomy i n i nfertile Women. Journal of Human Reproductive Sciences, 10(3), 185-193. https://doi.org/10.4103/jhrs.JHRS_134_ 1 6 Ryan, G . L . , Syrop, C . H., & Van Voorhis, B. J. (2005). Role, Epidemiology, and Natural History of Benign Uterine Mass Lesions . Clinical Obstetrics and Gynecology, 48(2), 312-324 . https://doi .o rg/10.1097/01.grf.0000159538 . 27221. 8 c Sciarra J, Dilts PV Jr. (1986). Gynecology and obstetrics. Philadelphia: PA: JB Lipp i ncott. Selo-Ojeme, D . , Lawal, O., Shah, J., Mandal, R . , Pathak, S ., S elo-Ojeme, U ., & Samuel, D. (2008). The i ncidence of uterine leiomyoma and other pelvic ultrasonographic findings in 2,034 consecutive women in a north London hospital. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 28(4), 421-423. https://doi. o rg/ 10 .10 8 0/01443610802l498 6 3 S havell, V. I., Thakur, M., Sawant, A . , Kruger, M. L., Jones, T. B., Singh, M ., … Diamond, M. P. (2012). Adverse obstetric outcomes associated with sonographically identified large uterine fibroids . Fertility and S terility, 97(1), 107-110 . https://doi. o rg/10.1016/j.fertn s tert.2011.10.009 S hen, Q. , Hua, Y. , Jiang, W. , Zhang, W ., Chen, M., & Zhu, X. (2013) . Effects of mifepristone on uterine leiomyoma i n premenopausal women: A meta-analysis. Fertil S teril, 100(6), 1722-6 e 1 -10. https://doi.org/10 . 1016/j . fertnstert . 2013.08 . 039 S h en, Y . , Xu, Q . , Xu, J., Ren, M . L., & Cai, Y. L. (2013) . Environmental exposure and risk of uterine leiomyoma: An epidemiologic survey. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 17(23), 3249-3256, Singh, S. S . , & B elland, L . (2015). Contemporary management of uterine fibroids: Focus on emerging medical treatments. Curr Med Res O pin, 31(1), 1-12, http s ://doi.org/10 . 1185/03007995.2014.98224 6 Smeets, A. J., Nijenhuis, R. J., van Rooij, W. J., Weimar, E . A. M . , Boekkoo i , P . F . , Lampmann, L. E. H ., … L o hle, P . N. M. (2010). Uterine Artery Emboli z ation i n Patients with a Large Fibroid Burden: Long-Term Clinical and MR Follow-Up. Cardio V ascular and Interventional Radiology, 33(5), 943-948. https://doi.org/10.1007/s00270-009-9793-2 Stephenson, J . (2014). FDA Warns Against Procedure Used i n Removing Fibroids. JAMA, 311(19), 1956. https://doi.org/10.1001/ j a m a. 2014 . 5182 Stewart, E. A . (2015). U terine Fibroids. New England Journal of Medicine, 372(17), 1646-1655. https://doi.org/10.1056/nejmcp1411029 Stewart, E., Cookson, C ., Gandolfo, R., & Schulze-Rath, R . (2017). Epidemiology of uterine fibroids: A systematic review. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology , 124(10), 1501-1512 . https://doi.org/10- 1111 /1471-0528 . 14640 Stout, M . J . , Odibo, A. O. , Gras e ck, A. S ., Macones, G. A ., Crane, J. P ., & Cahill, A. G . (2010). Leiomyomas at routine second-trimester ultrasound examination and adverse obstetric outcomes. Obstetrics and Gynecology, 116(5), 1056-1063. https://doi.org/10. 10 97/AOG.0b013e3181f7496d S trobelt, N., Ghidin i , A., Cavallone, M . , Pensabene, I., Ceruti, P ., & Vergani, P . (1994). Natural history of uterine leiomyomas in pregnancy. Journal of U ltrasound in Medicine: Official Journal of the American Institute of U ltrasound in Medicine, 13(5), 399-401 . S tyer, A. K., & Rueda, B. R. (2016) . The Epidemiology and Genetics of U terine Leiomyoma. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 34, 3-12 . https://do i . o rg/10.1016/j.bpobg yn .201 5 .11.018 Sunkara , S . K ., Khairy, M., E l -Toukhy, T ., Khalaf , Y ., & Coomarasamy, A . (2009). The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction, 25(2), 418-429. https://doi.or g /10.1093/humrep/dep396 Takeda, T . , Sakata, M., Isobe, A., Miyake, A., N ishimoto, F., Ota, Y ., ... Kimura, T . (2008). Relationship between Metabolic Syndrome and U terine Leiomyomas: A Case-Control S tudy. Gynecologic and O bstetric Investigation, 66( 1 ), 14-17. h tt ps : //doi.org/10 . 1159/ 000 11425 0 Talaulikar, V. S ., & Manyonda, I . (2014). Ulipristal acetate for use in moderate to severe symptoms of uterine fibroids. Womens Health (Lo n d), 10(6), 565-570. https://do i .or g /10. 2 217/whe.14.60 Talaulikar, V . S ., & Manyonda, I. T. (2012). Ulipristal acetate: A novel option for the medical management of symptomatic uterine fibroids. Adv Ther, 29(8), 655-663. https://doi.org/10.1007/sl2325-012-0042-8 Tanaka, H., Umekawa, T., Kikukawa, T., Nakamura, M . , & Toyoda, N. (2002). Venous thromboembolic diseases associated with u terine myomas diagnosed before hysterectomy: A report of two cases. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 28(6), 300-303 . https://doi. o rg/10.1046/j . 1341-8076 . 2002.00059.x Telner, D. E., & Jakubovicz, D. (2007). Approach to diagnosis and management of abnormal uterine bleeding. Can Fam Physician, 53(1), 58-64. (17872610). Tempany, C . M . C . , Stewart, E. A., McDannold, N., Quads, B . J., Jolesz, F. A ., & Hynynen, K .(2003). MR Imaging-guided Focused Ultrasound Surgery of Uterine Leiomyomas: A Feasibility S tudy. Radiology, 226(3), 897-905 . https://doi.org/10.1148/radiol.2271020395 Templeman, C ., Marshall, S . F ., Clarke, C . A., De L ellis Henderson, K., Largent, J., N euhausen, S., … Bernstein, L. (2009). Risk factors for surgically removed fibroids In a large cohort of teachers. Fertility and S terility, 92(4), 1436-1446. https://doi.org/ 10 . 1016/j .fertnstert . 2008.0 8 .074 Terry, K. L ., D e Vivo, I., Hankinson, S . E., & Missmer, S . A. (201 0 ) . Reproductive characteristic and risk of uterine leiomyomata . Fertility and S terility, 94(7), 2703-2707. https://doi. o rg/10.1016/ j .fertnstert.2010.04.065 The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Time-outs and their role in improving safety and quality in surgery. (2017 , June 1 ). Retrieved August 4, 2019, from The Bulletin website: http://bul l etin . facs.org/2017/06/time-outs-and-their-role-in-improving-safety-and-quality-in-surgery/ The REST Investigators. Uterine-Artery Embolization versus Surgery for Symptomatic U terine Fibroids. (2007). New Eng l and Journal of Medicine, 356(4), 360-370 . https : // d oi.org/10.10 5 6/nejmoa062003 Tocci, A., Greco, E. , & U ba l di, F. M. (2008). Adenomyosis and ‘ endometrial- s ubendometrial myometrium unit disruption disease ’ are two different entities. Reproductive BioMedicine Online, 17(2), 281-291. https://doi.org/l0.1016/s 1 472-6483(10)60207 - 6 Topsoee, M. F., Bergholt, T., Ravn, P., Schouenborg , L . , Moeller, C. , O ttesen, B ., & Settnes, A . (2016). Anti-hemorrhagic effect of prophylactic tranexamic acid i n benign hysterectomy- a double-blinded randomized placebo-controlled trial. American Journal of O bstetrics & Gynecology , 215(1), 72.e 1 -72.e8. doi: 10.1016/j.ajog.2016.01. 1 84 Tristan, M., Orozco, L. J., S teed , A., Ramirez-Morera, A., & S tone, P . (2012) . Mifepristone for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev, (8), CD007687. https://doi.or g /10.1002/146518 5 8.CD007687.pub2 Valle, R. F . , & Sciarra, J. J . (1988). Intrauterine adhesions: Hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome . American Journal of Obstetrics and Gynecology, 158( 6 ), 1459 -14 70. https://doi.org/10.101 6 /0 0 02-9373(88)90382-1 Van den Bosch, T ., de B ruijn, A . M ., de Leeuw, R . A ., Dueholm, M., Exacoustos, C , Valentin, L. , ... Huirne, J. A. F. (2019) . Sonographic classification and reporting system for diagnosing adenomyos i s . U ltrasound in Obstetrics & Gynecology , 53(5), 576-582. bttps://d o i.org/10.10 0 2/uog.l9096 Vilos, G. A., Allaire, C ., Laberge, P . Y. , Leyland, N., & Special, C. (2015). The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can , 37(2), 157-178. https//doi.org/l0.1016/S1701-2163(15)30338-8 Wamsteker, K ., Emanuel, M. H., & de Kruif, J. H, (1993). Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: Results regarding the degree of intramural extension. Obstetrics and Gynecology, 82(5), 736-740. Wang, W ., Wang, Y . , Wang, T., Wang, J., Wang, L . , & Tang, J. (2012). Safety and efficacy of US-guided high - intensity focused ultrasound for treatment of submucosal fibroids. European Radiology, 22(11), 2553-2558. https://do i. org/10.1007/ s 00330-012-2 5 17-z Wegienka, G., Baird, D. D., Hertz-Picciotto, Harlow, S. D., Steege, J. F., Hill, M. C .(... Hartmann, K. E. (2003). Self-Reported Heavy Bleeding Associated With U terine Leiomyomata . Obstetrics & Gynecology, 101(3), 431-437. https : //d o i.org/10.1097/00006250-20 0 3 0 3 000 - 0000 5 Wellington, K ., & Wagstaff, A. J. (2003). Tranexamic acid: A review of its use in the management of menorrhagia. Drugs, 63(13), 1417-1433. https://doi.org/10.2155/00003495-20036313 0- 00008 Winer-Muram, H . T., Muram, D., Gillieson, M. S. , Ivey, B. J . , & Muggah, H. F. (19S3). U terine myomas in pregnancy. Canadian Medical Association Journal, 128(8), 949-950. Wise, L. A. (2004). Reproductive Factors, Hormonal Contraception, and Risk of uterine Leiomyomata in African-American Women; A Prospective study . American Journal of Epidemiology, 159(2), 113-123. https://doi.org/10.1093/aje/kwh0l6 Wise, L. A., & L aughlin-Tommaso, S . K. (2016) . Epidemiology of U terine Fibroids. Clinical Obstetrics and Gynecology, 59(1), 2- 24. https://doi.org/10.1097/ g rf.0000000000000164 Wong, M ., De Wilde, R. L . , & Isaacson, K. (2018). Reducing the spread of occult uterine sarcoma at the time of minimally invasive gynecologic surgery. Archives of Gynecology and Obstetrics, 297(2), 285-293. https://doi.org/10.1007/s 0 0404-017-4575-6 Worthen, N. J . , & Gonzalez, F. (1984), Septate uterus; Sonographic diagnosis and obstetric complications. Obstetrics and Gynecology, 64(3 Supp l ), 34S-3SS. Yana i , H., Wani, Y., Notohara, K., Takada, S., & Yoshino, T. (2010). U terine leiomyosarcoma arising in leiomyoma : Clinicopathological study of four cases and literature review. Pathology International, 60(7), 506-509. ht t ps://d oi . o rg/10 .1111 /j.1440-1827.2010.02549 . x Yoshino, O . , Nishii, O ., Osuga, Y., Asada, H., Okuda, S ., Orisaka, M ., … Hayashi, T . (2012) . Myomectomy Decreases Abnormal Uterine Peristalsis and Increases Pregnancy Rate. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 19(1), 63-67. https://d oi .org/10 . 1016/j. j m i g.2011.09.010 Zhang, L . , Chen, W.-Z . , Liu, Y.-J., Hu, X., Zhou, K., Chen, L ., … Wang, Z.-B. (2010). Feasibility of magnetic resonance i maging-guided high intensity focused ultrasound therapy for ablating uterine fibroids in patients with bowel lies anterior to uterus. European Journal of Radiology, 73(2), 396-403 . https://doi. o rg/10.1016/j.ejrad . 2008.11 . 002 Zhao, F. , Jiao, Y., Guo, Z ., Hou, R., & Wang, M . (2011) . Evaluation of loop ligation of larger myoma pseudocapsule combined with vasopressin on laparoscopic myomectomy. Fertility and sterility, 95(2), 762-766 . https : //d o i . org/10.1016/j.fertnstert.2010.08 . 059 BAN THƯ KÝ BIÊN SOẠN BS CK II. Bùi Đỗ Hiếu BS CK I. Vương Tú Như BSCK II. H ồ Cao Cường BS CKI. Châu Ngọc Minh BS CK I . Bùi Quang Trung BS CKI. Lê Văn Khánh ThS. BS. Hê Thanh Nhã Yến BS CKI. Triệu Thị Thanh Tuyền BS CKI. Lê Ti ể u My BS CKI. Vũ Nhật Khang BS. Hồ Ngọc Anh Vũ BS. Nguyễn Minh Nhật BS. Lê Văn Thành BAN THƯ KÝ HÀNH CHÁNH Nguyễn Thạch Th ả o Nguyên Vũ Th ị Hà Trần Hữu Yến Ngọc