1488/QĐ-BYT

Quyết định 1488/QĐ-BYT năm 2012 về phê duyệt Tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán bệnh, tật, dị dạng, dị tật liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành B Ộ Y T Ế ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 1488/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 04 tháng 0 5 năm 2012 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 và Nghị định số 22/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng 3 năm 2010 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y t ế ; Căn cứ Thông báo số 87/TB-VPCP ngày 12 tháng 3 năm 2012 của Văn phòng Chính phủ thông báo ý kiến k ế t luận của Phó Thủ tướng Nguyễn Thiện Nhân về việc xây dựng tiêu chí xác định nạn nhân chất độc h ó a học/dioxin; Xét Biên bản làm việc của Hội đồng chuyên môn sửa đổi, bổ sung và hướng dẫn chẩn đoán bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin ngày 19 tháng 4 năm 2012; Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Phê duyệt kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin”. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế Quyết định số 137/QĐ-BYT ngày 17 tháng 01 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin”. Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Tổng Cục trưởng, các Cục trưởng, Vụ trưởng thuộc Bộ Y tế, Viện trưởng Viện Giám định y khoa, Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách, nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Văn phòng Ch í nh ph ủ ; - Bộ Lao động T B &XH; - Ban Chỉ đạo 33; - Bộ trưởng, Thứ trưởng Bộ Y tế; - Cổng thông tin điện t ử Bộ Y t ế ; - Lưu: VT, KCB. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN (Ban hành kèm theo Quyết định số: 1488/QĐ-BYT ngày 04 tháng 5 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế v ề việc phê duyệt Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin” ) Mục lục TT Tên bài Trang 1 Đa u tủy xương 3 2 Ung thư tế bào gan nguyên phát 9 3 Ung thư phổi 11 4 Ung thư thanh quản 17 5 Ung thư khí quản 23 6 Ung thư tiền liệt tuy ế n 25 7 Ung thư phần mềm 30 8 U lympho Hodkin 36 9 U lympho không Hodki n 39 10 Bệnh thần kinh ngoại vi 42 11 Một số bất thường sinh sản 44 11.1 Tật của ống thần kinh 44 11.2 Tật các giác quan 48 11.3 Tật của đầu mặt 49 11.4 Khuyết tật tay, chân 51 11.5 Song thai dính nhau 52 11.6 Một số các hội chứng di truyền khác 53 12 Đái tháo đ ường typ 2 57 13 Bệnh Porphyria muộn 62 14 Bệnh trứng cá do Clo (Chloracne) 64 15 Rối loạn tâm thần liên quan đến dioxin 65 15.1 Hội chứng quên thực tồn do các chất tác động tâm thần 67 15.2 Các rối lo ạ n tâm thần khác do tổn thương và rối loạn chức năng não 68 15.3 Rối loạn căng trương lực thực tổn 69 15.4 Rối loạn hoang tưởng thực tổn (giốn g tâm thần phân liệt) 70 15.5 Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) thực t ổ n 71 15.6 Rối loạn lo âu thực t ổ n 73 15.7 Rối loạn nhân cách thực tổn 74 15.8 Rối loạn nhân cách và hành vi thực tổn khác do bệnh não, tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não 75 15.9 Rối loạn tâm căn suy nhược 76 15.10 Chậm phát triển tâm trí 77 ĐAU TỦY XƯƠNG I. ĐẠI CƯƠNG Đa u t ủ y xương là một trong hai nhóm bệnh chính của ung thư tương bào - là tình trạng bệnh lý của các tế bào tiết kháng thể. Khi tế bào trở nên ác tính, ch ú ng chỉ tiết một loại kháng thể đơn dòng (Monoclonal immunoga mm aglobuline) IgG, IgA, IgM... Các phân tử kháng thể đơn dòng này không có chức năng của một kháng thể đơn dòng bình thường, ch ú ng có thể lắng đọng ở các tổ chức liên kết hoặc các cơ quan quan trọng của cơ thể, gây rối loạn chức năng của các cơ quan này. Mặt khác các globulin miễn dịch bình thường bị giảm nặng nên khả năng miễn dịch của bệnh nhân bị giảm sút. Đa u tủy xương chiếm khoảng 8% các bệnh lý ác tính của hệ tạo huyết. 1. Dịch tễ học Giới: Tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ với tỷ lệ 1,4/1. Tuổi: Tuổi mắc bệnh trung bình là 65, mặc dù tuổi trung bình được ghi nhận trong các nghiên cứu là 60. 2. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh Môi trường: Một số yếu tố gợi ý liên quan đến bệnh như tiếp xúc với dioxin, tia phóng xạ (các nhà chẩn đoán hình ảnh, các công nhân tiếp x ú c phóng xạ), yếu tố nghề nghiệp (công nhân nông nghiệp, hóa học, cao su, sản xuất giấy...) và sự tiếp xúc với benzen, fo rmaldehyd, chất nhuộm tóc... Các nghiên cứu của thế giới đã ghi nhận phơi nhiễm dioxin có liên quan với bệnh đau tủy xương. Virus: Trong một nghiên cứu trước đây người ta cho rằng có sự liên quan về tỷ lệ mắc bệnh đa u tủy xương và nhiễm virus Herpes 8 (HPV8) ở các tế bào thần kinh. Tuy nhiên, theo kết quả các nghiên cứu với số lượng lớn hơn sau nà y đã bác bỏ kết quả ban đầu và các bệnh nhân đa u tủy xương không có đáp ứng miễn dịch kháng lại HPV8. Y ế u t ố gen : Mặc dù đa u tủy xương không phải là bệnh di truyền, người ta có ghi nhận nhiều trường hợp mắc bệnh trong cùng gia đình. Tuy nhiên, các nghiên cứu không đưa ra kết luận về nguy cơ mắc bệnh đa u tủy xương, bệnh lý hệ tạo máu hay bệnh lý ác tính khác ở họ hàng của các bệnh nhân đa u tủy xương. II. TI Ề N SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin. III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng đa u tủy xương khá đa dạng. Các triệu chứng gợi ý chẩn đoán bệnh bao gồm: Tổn thương tiêu xương, thiếu máu, tăng urê huyết, tăng calci huyết và nhiễm khuẩn tái phát. Khoảng 30% các bệnh nhân không có biểu hiệ n triệu chứng và được phát hiện tình cờ. 1. Bệnh lý xương Đau xương, đặc biệt chèn ép tủy hoặc gẫy xương sườn là các triệu chứng thường gặp nhất. Tại thời điểm chẩn đoán, 70% bệnh nhân có biểu hiện tiêu xương do tăng quá trình h ủy xương. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình này bao gồm các yếu tố như: Interleukin 1B, yếu tố hoại tử u (TNF- a ), I L-6, các cytokin kích thích giải phóng TNF.... 2. Thiếu máu Thiếu máu b ì nh sắc và kích thước hồng cầu bình thường là triệu chứng thường gặp ở khoảng 60% bệnh nhân. Nguyên nhân thường do sự xâm lấn u vào tủy xương làm giảm quá trình tạo hồng cầu, ngoài ra sự giảm erythropoietin ở những bệnh nhân có hoặc không có suy thận cũng làm cho thiếu máu nặng lên. 3. Tăng calci huyết Khoảng 20% bệnh nhân c ó tăng calci huyết thứ phát do tăng quá trình hủy xương và do sự bất động kéo dài. Các triệu chứng gợi ý t ă ng calci huyết ở bệnh nhân đa u tủy xương đặc biệt ở những bệnh nhân có khối u lớn như buồn nôn, mệt mỏi, lú lẫn, đa niệu hoặc táo bón. Tăng calci huyết được coi như một cấp cứu ung thư và cần được điều trị. 4. Suy thận Khoảng 20% bệnh nhân có biểu hiện suy thận tại thời điểm chẩn đoán và khoảng 20% xuất hiện biến chứng suy thận ở những giai đoạn sau. Sự lắng đọng protein Bence Jones ở ống lượn xa là nguyên nhân chủ yếu gây suy thận, ngoài ra các yếu tố như tăng calci huyết, mất nước, tăng urê huyết hoặc ít gặp hơn như thoái hóa dạng tinh bột, bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ, sử dụng thuốc giảm đau không steroid cũng góp phần gây suy thận. 5. Nhiễm khuẩn Các bệnh nhân đa u tủy xương có thể có nhiễm khuẩn nặng. Trước đây, các nguyên nhân nhiễm khuẩn thường gặp là vi khuẩn Gram dương (Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureas) và Haemophilus ifluenzae, gần đây nhiễm khuẩn Gram âm ngày càng trở nên phổ biến. Sự suy giảm sức đề kháng của người bệnh, giảm globulin gamma, giảm bạch cầu hạt là những yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn. IV. CÁC DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG Các chỉ số xét nghiệm trong một số bệnh rối loạn tương bào. 1. Đa u tủy xương - Tỷ lệ tương bào tủy xương trên 15%. - Tăng globulin miễn dịch đ ơn dòng (đỉnh thường trên 3g/d l ). - Giảm các dòng globulin miễn dịch khác. - Xuất hiện Protein Bence Jones. - Tổn thương tiêu xương hoặc thiểu năng xương lan t ỏa . 2. U tủy xương thể tiềm ẩn - Bệnh không biểu hiện triệu chứng kèm theo - Hemoglobin trên 10,5 g/d l . - Tăng globu l in miễn dịch đơn dòng (đỉnh dưới 4,5g/ dl ). - Calci huyết và creatinin huyết bình thường. - Không có tổn thương xương. 3. U tương bào đơn độc ở xương - Tổn thương xương đơn độc do u tương bào. - Hệ thống xương và hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) xương sọ, cột sống, xương chậu bình thường. - Tỷ lệ tương bào tủy xương bình thường. - Không thiếu máu, không tăng calci và không có bệnh lý thận. - Các dòng globulin miễn dịch khác ở giới hạn bình thường. 4. Bệnh lý tăng đơn dòng gamma (MG U S) - Mức tăng globu l in miễn dịch đ ơn dòng dưới 3,0 g/dl. - Tỷ lệ tương bào tủy xương dưới 10%. - Không có tổn thương xương. - Không có triệu chứng gây ra do rối loạn tương bào. - Các dòng globulin miễn dịch khác ở giới hạn bình thường. 5. Bệnh thoái hóa dạng t i nh bột không kèm u tủy - Tương tự như MGUS kèm theo có bằng chứng thoái hóa dạng tinh bột trên bệnh phẩm sinh thiết - Hiện tại chưa có biện pháp sàng lọc nào được xác định có hiệu quả trong bệnh đa u tủy xương. Chẩn đoán thường dựa vào: - Xuất hiện tương bào trong tủy xương. - Tăng protein đơn dòng tr ong nước tiểu hoặc trong huyết thanh. - Một dòng globulin miễn dịch thường tăng cao trong khi các dòng khác suy giảm. Quy trì nh chẩn đoán ở những bệnh nhân ng hi ngờ có rối loạn tương bào bao gồm: - Công thức máu: Công thức bạch cầu và đếm số lượng tiểu cầu. - Xét nghiêm sinh hóa máu: Ca l ci huyết, creatinin huyết... - Chọc tủy đồ: Tỷ lệ tương bào tủy thường tăng trên 15%. Các tế bào n à y dương t í nh mạnh với CD38 , CD138 và globulin miễn dịch bào tương (clg: Cytoplasmic immunoglobulin), âm tính CD5, CD20 và globulin miễn dịch b ề mặt (slg: Surface im m unoglobulin). Xâm nhiễm tủy xương c ó thể khu trú đại thể, do đó đếm số lượng tương bào có thể bình thường và chọc tủy đồ có thể bỏ qua tổn thương thâm nhiễm của tương bào, trong trường hợp này, sinh thiết trực tiếp dưới hướng dẫn X-quang sẽ cho kết quả chính xác. - Điện di protein huyết và cố định miễn dịch để xác định loại protein bệnh lý. Thường gặp nhất là t ă ng IgG (60%), IgA (20%), IgD (2%), IgE (< 0,1%)="" hoặc="" chỉ="" tăng="" chuỗi="" nhẹ=""> k hoặc l (18%). Dưới 1 % bệnh nhân có tăng hai dòng globulin miễn dịch và dưới 5% không tăng globul i n miễn dịch do tương bào không tiết globulin miễn dịch đ ơn dòng có thể phát hiện được. - Protein niệu 24 giờ, điện d i protein niệu và cố định miễn dịch. - Định lượng globulin miễn dịch. - Chụp phim xương đánh giá t ì nh trạng tiêu xương. Chụp cộng hưởng từ là một xét ngh i ệm rất có giá trị trong đánh giá sự chèn ép hoặc xâm lấn tủy xương, ngoài ra CHT còn giúp đánh giá đáp ứng bệnh sau điều trị. Chụp CHT rất có ý nghĩa trong đánh giá giai đoạn các bệnh nhân không tăng tiết globulin miễn dịch mà chỉ biểu hiện bằng các tổn thương đại thể. - Di truyền học tế bào. - Ngoài ra, còn một số xét nghiệm khác giúp tiên lượng bệnh như: b 2 - mi croglobulin ( b 2 M), protein phản ứng C (CPR), men lactat dehydrogenase (LDH).... V. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định Dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học. Các tiêu chuẩn chẩn đoán đa u tủy xương: 1.1. Các tiêu chuẩn ch í nh - Sinh thiết t ổ n thương có mô bệnh học là u tương bào. - Tăng % tương bào trong tủy xương (trên 30% tương bào). - IgG trên 3,5 g/dl hoặc IgA trên 2,0 g/dl. 1.2. C á c tiêu chuẩn phụ - Tăng % tương bào trong tủy xương từ 10 - 30%. - M-protein (trong nước ti ể u) dưới 1,0 g/24 giờ. - Tổn thương t ủy xương. - Giảm Ig trong máu: IgM dưới 50 mg/dl. IgA dưới 100 mg/dl. hoặc IgG dưới 600 mg/dl. * Chẩn đoán đa u tủy xương được đặt ra khi: - Có hai tiêu chuẩn chính bất kỳ. - Hoặc tiêu chuẩn chính số một và các tiêu chuẩn phụ hai, ba hoặc bốn. - Hoặc có tiêu chuẩn chính số ba và tiêu chuẩn phụ số một hoặc hoặc. - Hoặc có tiêu chuẩn phụ một, hai và ba. - Hoặc có tiêu chuẩn phụ một, hai và bốn. 2. Đánh giá giai đoạn, tiên lượng và tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị 2.1. Đánh giá giai đoạn Có nhi ề u hệ thống phân loại khác nhau được áp dụng cho bệnh đa u tủy xương và phân loại Durie-Salmon được sử dụng nhiều nhất Phân loại Durie-Salmon Giai đoạn Tiêu chuẩn Số lượng tế bào u tủy (x 10 12 TB/m 2 ) I Hemoglobin trên 10g /dl Calci huyết bình thường Hình ảnh X-quang xương bình thường hoặc có u tương bào đ ơn độc. IgG dưới 5g/dl IgA dưới 3g/dl Protein Bence-Jones dưới 4g/24giờ Dưới 0,6 (thấp) II Không thuộc giai đoạn một hoặc ba 0,6-1,2 (trung bình) III Hemoglobin d ướ i 8,5g/dl Caici huyết tăng trên 12mg/dl X-quang xương có nhiều ổ tiêu xương. IgG trên 7g/d l Trên 1, 2 (cao) IgA trên 5g/dl Protein Bence-Jones trên 12g/24giờ Dưới nhóm Tiêu chuẩn A Chức năng thận bình thường (creatinin huyết dưới 2 , 0 mg/dl) B Suy giảm chức năng thận (creatinin huyết trên hoặc bằng 2,0 mg/d l ) 2.2. Tiên lượng - Bất thường gen - tế bào: Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu cho thấy các thay đổi nhiễm sắc thể (NST) là yếu tố tiên l ượng quan trọng. Các bất thường NST đặc biệt mất hoàn toàn hoặc một phần NST 13 (13q) thường đi kèm với th ời gian sống thêm thấp hơn sau điều trị hóa chất thông thường hoặc hóa chất l iều cao. - Nồng độ b 2 M là yếu tố tiên lượng quan trọng đặc biệt trong trường hợp các nghiên cứu gen không xác định được. Tuy nhiên do b 2 M được ti ế t từ thận nên trong các trường hợp có kèm theo suy thận thì b 2 M tăng khó đánh giá được. - Nồng độ LDH huyết thanh : Nồng độ LDH tăng cao thường đi kèm với bệnh u tương bào non, tổn thương ngoài xương, Leucemie thể tương bào, bệnh kháng thuốc và thời gian sống thêm ngắn. - Các yếu tố tiên lượng khác: CPR, DNA, thể giải phẫu bệnh u tương bào non, biểu hiện các kháng nguyên bạch cầu lympho non (CALLA: Common Acute Lymphoblastic Leukemia Antigen) là các yếu tố tiên lượng xấu liên quan đến sự đáp ứng hóa chất. 2 . 3. Tiêu chuẩn đ á nh gi á đáp ứng điều trị Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị khác nhau giữa các trung tâm nghiên cứu do đó việc so sánh kết quả khá khó khăn. - Các tiêu chuẩn đánh giá bệnh đáp ứng một phần: + Giảm trên 50% nồng độ protein u tủy trong huy ế t thanh. + Giảm trên 90% nồng độ protein Bence Jones. - Các tiêu chuẩn đánh giá bệnh đáp ứng hoàn toàn: + Không còn protein u tủy và protein Bence Jones qua xét nghiệm cố định miễn dịch. + Không có tương bào đ ơn dòng trong tủy xương. 3. Chẩn đoán phân b i ệt - Di c ă n xương của các ung thư khác. - Viêm tủy xương. UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT I. ĐẠI CƯƠNG Ung thư tế bào gan nguyên phát (Hepato Cellular Carcinoma/HCC), thường được gọi tắt l à ung thư gan nguyên phát, là ung thư xuất phát từ tế bào gan. Ung thư gan nguyên phát là loại tổn thương thường gặp nhất trong các loại u gan, nằm tro ng sáu loại ung thư phổ biến nhất trên thế gi ớ i và nằm trong ba loại ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam. Ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ ba trong các nguyên n hân tử vong liên quan đến ung thư trên toàn thế giới. Yếu tố ng u y cơ Ung thư gan nguyên phát có mối liên hệ chặt chẽ với tình tr ạng nhiễm virus viêm gan B, virus viêm gan C , cũng như với bệnh lý xơ gan do rượu. Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ khác hiếm gặp hơn như nhiễm độc tố alfatoxin trong ngũ cốc, thực ph ẩ m mốc, dioxin... Tầm soát Nên sàng lọc, phát hiện sớm ung thư gan nguyên phát bằng cách làm siêu âm bụng mỗi 3 - 6 tháng cho các đối tượng có các yếu tố nguy cơ nói trên. II. TIỀN SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin. Sự kết hợp hai, ba hay nhiều yếu tố nguy cơ tr ên làm tăng tỷ lệ ung thư tế bào gan. III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Hỏi bệnh sử Cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân: - Đã từng bị nhiễm virus viêm gan B hay virus viêm gan C , hay cả hai, do đến khám bệnh (đau bụng, vàng da, bụng to... hay chỉ là kiểm tra sức khỏe). - Dấu hiệu xơ gan: C ổ trướng, lách to. - Dấu hiệu suy chức năng gan: Sao mạch, bàn tay son, chảy máu (tiêu hóa, da). - Các bệnh lý khác đi kèm (nếu có). 2. Khám lâm sàng - Đánh giá tổng trạng người bệnh, tình trạng vàng da niêm mạc. - Khám tổng quát, khám bụng, chú ý có sờ th ấ y gan to hay không. IV. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN L Â M SÀNG - Công th ức máu, chức năng đông máu toàn bộ. - Chức năng gan, thận: ALT, AST, bilirubin, albumin, nồng độ phức hợp urea ni tr ogen trong máu (BUN), crea t inin. - Các dấu chứng của virus viêm gan B và C: HBsAg, HBeAg, anti HBe, an ti HCV. - Dấu ấn ung thư gan: AFP. - X-quang phổi thẳng. - Siêu âm Doppler mạch máu gan. - Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) bụng có cản quang (và cộng hưởng từ bụng có cản từ nếu cần). V. CH Ẩ N ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định Có một trong ba tiêu chuẩn sau: - Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư tế bào gan nguyên phát. - Hình ảnh điển hình trên CLVT bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) bụng có cản từ + AFP trên 400 ng/ml. - Hình ảnh điển hình tr ên CLVT bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) bụng có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml) + có nhiễm virus viêm gan B hoặc C . Trong nhóm này, có th ể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu dấu hiệu lâm sàng thấy cần thiết. - Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn n ó i trên đều phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định. Hình ảnh điển hình tr ên CLVT bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) bụng có cản từ: Khối u tăng quang tr ên thì động mạch gan và thoát thuốc (wash out) trên thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm, hoặc khối u giảm quang trên thì chưa tiêm cản quang và tăng quang tr ên thì động mạch gan. 2. Chẩn đoán gi a i đoạn bệnh Gia i đoạn PS Tình trạng u Chức năng gan (Child-Pugh) O (r ấ t sớm) 0 Một u đ ơn độc d ư ới 2cm A A (sớm) 0 Một u đ ơn độc dưới hoặc bằng 5cm hoặc dưới hoặc bằng 3 u, mỗi u dưới hoặc bằng 3cm A-B B (trung gian) 0 U lớn, nhiều u A-B C (tiến triển) 1-2 U mọi kích thước, huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc di căn ngoài gan A-B D (cuối) 3-4 B ấ t kỳ C PS (Performance Status): Chỉ số hoạt động cơ thể Thông s ố 1 điểm 2 đ i ểm 3 điểm Bilirubin huyết thanh (mg%) Dưới 2 2 - 3 Trên 3 Albumin huyết thanh (g%) Trên 3.5 2 . 8 - 3.5 Dưới 2.8 I NR (International Normalised Ratio) Dưới 1.70 1.71 - 2.2 Trên 2.2 Báng bụng Không Ki ể m soát được bằng thuốc Khó kiểm soát Bệnh lý não gan Không Ki ể m soát được bằng thuốc Kh ó kiểm soát Hệ thống điểm Chil d -Pugh đánh giá chức năng gan Tổng số điểm Phân loại Child-Pugh 5 - 6 A (xơ gan còn bù) 7 - 9 B (xơ gan mất bù) 10 - 15 C (xơ gan mất bù) 3. Chẩn đoán phân biệt - U máu ở gan (Hemangioma): Khối u tăng quang dần từ thì động mạch gan đến th ì chậm, không có hiện tượng thoát thuốc, AFP bình thường, có thể có hoặc không nhiễm virus viêm gan B hay C . - Các u lành ở gan (u tuyến, tăng sinh dạng nốt, áp xe gan, nốt vôi hóa ở gan...): H ì nh ảnh không điển hình, chủ yếu xác định nhờ CHT hoặc sinh thiết gan. - Ung thư đường mật trong gan: Tăng quang không đồng đều, không có hiện tượng thoát thuốc, d ấu chứng ung thư CA 19.9 tăng cao. - Di c ă n gan của các ung th ư khác (ung thư dạ dày, ung thư đại, trực tr àng, ung thư phổi, ung thư vú...): Hình ảnh tăng quang vi ề n, các dấu ấn ung thư (Tumor marker) tương ứng tăng cao, có tổn thương nguyên phát... UNG THƯ PHỔI I. ĐẠI CƯƠNG U ng thư phổi ( U TP) là loại ung thư phổ biến nhất trên toàn cầu. Tỷ lệ mắc UTP rất khác biệt giữa các nước. Ở Hoa Kỳ, U TP là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở cả hai giới, năm 2006 ước tính có khoảng 174.470 trường hợp mới mắc và có khoảng 162.460 trường hợp tử vong do căn bệnh này. Tại Việt Nam theo ghi nhận ung thư quốc tế 2002, tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi (ASR) ở nam là 29.6/100.000 dân, đứng đầu trong các loại ung thư ở nam, ở nữ là 7.3/100.000 dân, đứng thứ năm sau ung thư cổ tử cung, vú, dạ dày, và đại trực tràng. Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa theo tuổi là 27.4/100.000 dân ở nam, 6.7/100.000 dân ở nữ. UTP có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống thêm năm năm khoảng 15%, sàng lọc và phát hiện sớm đem lại hiệu quả rất thấp ngay cả khi khối u được phát hiện sớm. Phòng bệnh bước 1 rất quan trọng để hạ thấp tỷ lệ mắc U TP. Yếu tố nguy cơ: Cho đến nay thuốc l á vẫn là yếu tố nguy cơ ngoại sinh hàng đầu gây ra UTP, thuốc l á có mặt trong 85% các trường hợp tử vong do bệnh này. Những người nghiện thuốc lá có nguy cơ mắc U TP cao gấp 20-40 lần so với người không hút thuốc lá. S ố l ượng thuốc lá hút trong một ngày, số năm hút thuốc lá liên quan tỷ lệ thuận với nguy cơ mắc U TP ở cả những người hút thuốc chủ động và những người hút thuốc thụ động. Các yếu tố nguy cơ tiếp theo đó là khí radon, asen, asbestos, beryl l ium, hydrocarbones, khí mustard, tia phóng xạ, phơi nh i ễm dioxin. Hai nhóm giải phẫu bệnh lý chính của UTP là UTP tế bào nhỏ (chiếm 20%) và UTP không phải tế bào nhỏ (chiếm 80%), hai nhóm này có phương pháp đi ề u trị và tiên l ượng khác nhau. Ung thư bi ể u mô t ế bào nhỏ chủ y ế u điều tr ị hóa chất phối hợp với tia xạ và có tiên lượng xấu. UTP không phải t ế bào nhỏ điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, tia xạ và hóa chất có vai trò hỗ trợ. Nghiên cứu ở mức phân tử cho thấy có sự biểu hiện quá mức của các thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (EGFR), thụ thể phát triển nội mô mạch máu (VEGF), đột biến các họ gen ras, myc... đã mở ra một phương pháp điều trị mới cho bệnh UTP đó là điều trị đích. II. TIỀN SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin. III . TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng sớm của UTP nghèo nàn, bệnh phát hiện được thường do tình cờ. Giai đoạn muộn bệnh có triệu chứng lâm sàng phong phú, dễ chẩn đoán với các triệu chứng và hội chứng: 1. Triệu chứng hô hấp - Ho khan hoặc có máu lẫn đờm. - Khó thở. 2. Các triệu chứng chèn ép trung thất - Đau ngực ở vị trí tương ứng với khối u . - Khàn tiếng d o u chèn ép dây thần kinh quặt ngược. - Phù áo k h oác d o chèn ép tĩnh mạch chủ trên. 3. Các hộ i chứng khác - Hội chứng Pancoast - Tobias. - Hội chứng Claude Be rn ard - Ho rn er. - Hội chứng tràn dịch màng phổi. - Các hội chứng cận ung thư (chủ yếu liên quan đến UTP TBN): + Hội chứng cận ung thư thần kinh. + Hội chứng Cushing. + Hội chứng Pierre - Marie. + Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không điển hình. 4. Các triệu chứng di căn - Di căn hạch thượng đòn. - Di căn não biểu hiện bằng hội chứng tăng áp lực trong sọ và liệt thần kinh khu trú. - Tràn dịch màng ngoài tim: Khó th ở , tiếng tim mờ. - Di căn xương: Đau ở vị trí di căn. IV. CÁC DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG - Chụp X-quang phổi thẳng n ghiêng . - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực đánh giá tình trạng u và di căn hạch. - Nội soi phế quản, sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học. - Chọc sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp đối với các u ở ngoại vi để chẩn đoán tế bào và mô bệnh học. - Nội soi lồng ngực sinh thiết u, sinh thiết màng phổi, sinh thiết hạch trung th ấ t. - Soi trung thất s inh thiết chẩn đoán, đánh giá khả năng phẫu thuật vét hạch. - Các xét nghiệm khác để chẩn đoán mức độ lan rộng của bệnh. - Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp ổ bụng. - Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não khi có d ấu hiệu gợi ý di căn não. - Chụp phóng xạ toàn thân khi nghi ngờ hoặc có dấu hiệu di căn xương. - PET/CT có giá trị chẩn đoá n chín h xác giai đoạn bệnh bao gồm giai đoạn u, hạch, và d i căn xa. - Xét nghiệm tế bào d ịch màng phổi, màng tim tìm tế bào ác tính. - Sinh thiết hạch thượng đòn khi có ch ỉ định. - Xét nghiệm các d ấu ấn chỉ điểm u: SCC, CEA, CA 19.9. - Xét nghiệm sinh hóa : Alkaline phosphatase, LDH ở giai đoạn muộn. - Sinh thiết tủy xương khi nghi ngờ có xâm lấn tủy. - Các xét nghiệm thăm d ò chức năng: Thăm d ò chức năng hô hấp, chức năng gan, thận, huyết học và tim mạch. - Chẩn đoán mô bệnh học: + Ung thư phổi tế bào nhỏ. + Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ. + Ung thư biểu mô t ế bào vảy. + Ung thư biểu mô tuyến (tuyến nhú, tuyến nang, phế quản, phế nang). + Ung thư biểu mô tuyến vảy. + Ung thư biểu mô tuyến với các phân typ hỗn hợp. + Ung thư biểu mô tế bào lớn và các biến thể. - Các khối u carcinoi d : Không x ế p loại Đánh giá độ mô học: Gx: Không thể đánh giá được độ mô học. G 1 : Biệt hóa cao. G2: Biệt hóa trung bình. G3: Biệt hóa kém. G4: Không biệt hóa . V. CHẨN ĐO Á N 1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học. 2. Chẩn đoán giai đoạn 2.1. Đ á nh giá TNM (UICC 2009) cho ung thư ph ổ i không tế bào nhỏ 2.1.1. U nguyên phát (T) - Tx: Có tế bào ung thư trong dịch tiết phế quản nhưng không nhìn thấy u trên phim X-quang hoặc khi soi phế quản. - To: Không có dấu hiệu của u nguyên phát. - Tis: Ung thư tại chỗ. - T 1 : U có đường kính dưới hoặc bằng 3cm, u được bao xung quanh bởi nhu mô ph ổ i hoặc màng phổi tạng và không có d ấu hiệu u xâm lấn tới phế quản thùy khi thăm khám b ằ ng nội soi. - T 2 : U có đường kính trên 3cm, hoặc u với mọi kích thước nhưng xâm l ấ n tới phế mạc tạng hoặc gây xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn tới vùng rốn phổi. Khi nội soi ph ế quản, độ xâm lấn của u giới hạn ở phế quản thùy ho ặ c cách carina trên hoặc bằng 2cm. Xẹp phổi và viêm phổi tắc nghẽn có thể lan đến vùng rốn phổi nhưng không ảnh hưởng tới toàn bộ phổi. - T 3 : U với mọi kích thước xâm lấn trực tiếp tới thành ngực, cơ hoành, hoặc phế mạc phần trung thất hoặc ngoại tâm mạc nhưng chưa xâm lấn tới tim, các mạch lớn, khí quản, thực quản, hoặc thân đốt sống, hoặc u ở phế quản gốc cách carina dưới 2cm nhưng chưa xâm lấn tới carina, u vệ tinh ở cùng một thùy. - T 4 : U với mọi kích thước, xâm lấn trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, thân đốt sống hoặc carina hoặc tràn d ịch màng phổi ác tính, hoặc có u vệ tinh ở khác thùy với u nguyên phát. 2.1 .2. Hạch vàng (N) - N o : Không có d i căn hạch vùng. - N 1 : Di căn hạch cạnh khí quản hoặc hạch rốn phổi cùng bên, hạch trong phổi bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của u nguyên phát vào các hạch này. - N 2 : Di căn hạch trung th ấ t cùng bên hoặc hạch dưới carina hoặc cả hai. - N 3 : Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đ ố i bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đ ố i bên hoặc hạch th ượng đòn. 2.1. 3. Di c ă n xa (M) - Mx: Không đánh giá được d i căn xa. - Mo: Không c ó d i căn xa. - M 1 a : Tràn d ịch màng phổi ác tính. - M 1 b : Di căn xa. 2.1.4 . X ếp giai đoạn theo UICC 2009: - GĐ I A : T 1 , N o, M o ; - GĐ I B : T 2 , N o , Mo; - GĐ II A : T 1 , N 1 , Mo; - GĐ II B : T 2 , N 1 , Mo; T 3 , No, Mo; - GĐ III A : T 3 , N 1 , Mo ; T 1-3 ; N 2 ; Mo; - GĐ I I I B : T 4 , bất kỳ N, Mo; Bất kỳ T, N 3 , Mo; - GĐ IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M 1 ; 2.2. Phân giai đoạn cho UTP tế bào nhỏ 2.2.1. Giai đoạn bệnh khu tr ú Tổn thương ung thư khu trú ở một bên l ồ ng ngực, nằm trong một trường chiếu xạ an toàn. 2.2.2. Giai đoạn l an tràn Tổn thương ung thư vượt qua giới hạn một bên lồng ngực gây tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch màng tim ác tính hoặc có di căn xa. 3. Chẩn đoán phân b i ệt - Với lao phổi, viêm phổi, áp-xe phổi và các bệnh lành, tính ở phổi, nấm phổi. - Di căn của các ung thư khác đến phổi. UNG THƯ THANH QUẢN I. ĐẠI CƯƠNG - U ng thư thanh quản chiếm 2% trong tổng số các loại ung thư theo thống kê ở nhiều nước trên thế giới. - Ở Việt Nam, ung thư thanh quản thường gặp sau ung thư vòm, ung thư hạ họng. - Những năm gần đây, ở nước ta ung thư từ thanh quản tăng lên nhiều, ngược lại ung thư từ hạ họng giảm đi. - Tuổi hay gặp: 50-70 tuổi. Nhiều nhất ở tuổi 60. - Giới: Bệnh gặp nhiều ở nam giới. Tỷ lệ thông thường 4/1 hoặc 8/1 tùy theo từng nước. - Tỷ lệ ở Việt Nam: + Nam: 3/100.000/năm. + Nữ: 0,3/100. 000 /năm. - Do đặc điểm cấu trúc và vị trí giải phẫu vù n g thanh quản - hạ họng phức tạp, nên khi phát hiện thường ở giai đoạn muộn, u đã lớn phải cắt thanh quản toàn bộ và vét hạch, ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các yếu tố nguy cơ: - Thuốc lá: Là y ếu t ố nguy cơ quan trọng. - Rượu: Có tác dụng cộng hưởng lên nguy cơ gây ung thư. - N ế u vừa hút thuốc và uống rượu sẽ tăng nguy cơ ung thư lớn gấp nhi ề u lần so với hút thuốc và uống rượu đơn thuần. Các nguyên nhân khác: - Viêm thanh quản thoái hóa đặc biệt là tổn thương bạch sản. - U nhú sừng hóa . Nhóm c ó nguy cơ cao: - Là những người làm việc trong môi trường tiếp xúc với hóa chất, nhựa đường hoặc thợ đốt lò. - Phơi nhiễm dioxin. II. TI Ề N SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin. III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Cơ năng Thứ tự xuất hiện các triệu chứng cơ năng, tùy theo vị trí xuất phát của khối u : - Ung thư thượng thanh môn: Chiếm tỷ lệ khoảng 45% các trường h ợ p, gồm có các ung thư của tiền đình thanh quản và buồng thanh quản. * Nuốt vướng: Có cảm giác như có dị vật ở bên trong. Có cảm giác đờm đọng, không khạc ra được. * Nuốt nghẹn, nuốt đau: Đau thường tăng d ầ n lên, đau lan lên tai. * Khàn tiếng, khó thở khi u to dần lên. - Ung thư ở thanh môn: Chiếm tỷ lệ khoảng 45% các trường hợp. Gồm có các khối u nằm trên hai dây thanh. * Chủ y ế u là triệu chứng khản tiếng kéo dài, điều trị nội khoa không khỏi. * Khó thở: Khi u to d ầ n, che lấp thanh môn. Khó thở thì thở vào. - Ung thư hạ thanh môn: Chiếm khoảng 10% các trường hợp. Gồm các khối u nằm ở phần giữa vòng sụn đầu tiên của khí quản và bờ dưới dây thanh. * Triệu chứng đầu tiên là khó thở nhẹ, sau tăng dần. * Muộn hơn khó thở như kiểu bị hen. 2. Triệu chứng thực thể 2.1. Triệu chứng tại th anh quản Thăm khám thanh quản bằng phương pháp nội soi có thể thấy hình ảnh tổn thương sau đây: - U sùi ở bờ tự d o của chân thanh thiệt. - U sùi ở khoảng trước ch â n thanh thiệt. - U sùi ở 1/3 trước của dây thanh có thể lan tới sụn phễu, cố định sụn phễu, hoặc lan qua mép trước sang dây thanh đối diện. - U sùi toàn bộ băng thanh thất và buồng Morgagni. - U sùi lấp ló ở phía dưới của dây thanh. Khối u lớn gây tổn thương xâm lấn ra toàn bộ vùng sụn thanh quản, cơ, da tạo thành tổn thương cứng chắc như “mai rùa” ở vùng sụn giáp. 2.2. Tổn thương tại hạch c ổ - Hạch cổ có thể ở một bên, cùng với khối u, hoặc lan sang bên đối diện. - Vị trí: Thường ở hạch cảnh trên, cảnh giữa, hạch trước khí quản. - Tính chất: Hạch rắn, di động kém, hoặc dính. 3. Toàn thân Lúc đ ầ u bình thường, về sau tiến triển thiếu oxy kéo dài, gầy sút, suy dinh dưỡng. IV. CÁC DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG 1. Nội soi thanh quản trực tiếp Đây là phương pháp bắt buộc, để đánh giá trực tiếp khối u, vị trí tổn thương, sự lan tràn, tiến triển và làm sinh thiết khối u để đánh giá tổn thương giải phẫu bệnh lý. 2. Chẩn đoán hình ảnh - Chụp c ắ t lớp thanh quản. - Chụp cắt lớp vi tính vùng cổ. - Chụp cộng hưởng từ (IMR). - Chụp cắt lớp vi tính phát điện tử dương (PET) là phương p h áp chụp mới nhất, giúp cho việc chẩn đoán khi các khối u còn rất nhỏ và các ổ di căn mà các phương pháp chụp khác không phát h i ện được. 3. Chẩn đoán tế bào - giải phẫu bệnh l ý - Chẩn đoán tế bào: Khi có di căn các hạch vùng cổ sử dụng chọc hút t ế bào để đánh giá di căn vào hạch. - Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý: Đây là phương pháp quan trọng để quyết định việc điều trị. * Đại thể: Hay gặp là dạng u sùi, loét, dạng hạt. Hiếm gặp hơn là u ở thể thâm nhiễm cứng. * Vi thể: 95% ung thư thanh quản tổn thương là loại biểu mô vẩy. Ung thư của tổ chức liên kết rất ít gặp. * Còn có thể thấy ung thư biểu mô tuy ế n, hoặc sarcoma, u hắc tố (melanoma). 4. Khám các chuyên khoa - Khám kỹ các chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt và Tai - Mũi - Họng để đánh giá sự xâm lấn của u. - Siêu âm ổ bụng: Phát hiện di căn đến các nội tạng: Gan, lách, hạch ổ bụng. - Chụp X-quang phổi th ẳ ng, nghiêng tìm di căn phổi. - Nội soi thực quản và phế quản giúp phát hiện ung thư thứ hai: Có khoảng từ 10% đến 15% các trường hợp ung thư của tai, mũi, họng có ung thư thứ hai xuất hiện c ù ng lúc hoặc tiếp theo. - Chụp đồng vị phóng xạ tim các ổ di căn xương toàn thân. V. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và sinh thiết tổn thương làm xét nghiệm mô bệnh học. 2. Chẩn đoán giai đoạn 2.1. U nguyên phát (T ) - T x : U nguyên phát không xác định được. - T 0 : Không có u nguyên phát. - T is : U ng thư tại chỗ (tiền xâm lấn). 2.1.1. U ng thư thượng thanh môn - T 1 : U giới hạn tr ên thanh môn với dây thanh di động bình thường. - T 2 : U xâm lấn nhiều hơn một vùng thượng thanh môn hoặc lan xuống thanh môn hoặc vùng bên ngoài của thượng thanh môn, không cố định thanh quản. - T 3 : U giới hạn ở thanh quản với dây thanh cố định hoặc u xâm lấn sau sụn nhẫn hoặc tổ chức trước sụn nắp thanh quản. - T 4 : U xâm lấn qua sụn giáp ra ngoài thanh qu ả n hay xâm lấn phần mềm trước cổ, tuyến giáp, thực quản. 2.1.2 . Ung thư thanh môn - T 1 : U giới hạn ở dây thanh với dây thanh di động bình thường. - T 1 a : U giới hạn ở một bên dây thanh. - T 1 b : U bao gồm cả hai dây thanh. - T 2 : U lan lên thượng thanh môn hoặc hạ thanh môn hoặc hạn chế di động dây thanh. - T 3 : U giới hạn ở thanh môn với dây thanh cố định. - T 4 : U xâm lấn sụn giáp, lan ra ngoài thanh quản. 2.1.3. Ung thư hạ thanh môn - T 1 : U giới hạn ở hạ thanh môn. - T 2 : U lan tới dây thanh, d ây thanh di động b ì nh thường hoặc hạn chế. - T 3 : U gi ớ i hạn ở thanh quản với dây thanh cố định. - T4: U xâm lấn sụn nhẫn, sụn giáp hoặc lan ra ngoài thanh quản. 2.2. Hạch v ù ng (N) - N x : Không xác định được hạch vùng. - N 0 : Không di căn hạch. - N 1 : Di căn một hạch đơn độc cùng bên đường kính lớn nhất dưới 3cm. - N 2 : Di căn hạch trên 3cm nh ư ng kích thước lớn nhất không quá 6cm. - N 2a : Di căn một hạch đơn độc cùng bên trên 3cm, nhưng kích thước lớn nhất không quá 6cm. - N 2b : Di căn nhiều hạch cùng bên đường kính lớn nhất không quá 6cm. - N 2c : Di căn hai bên hoặc đối bên, đường kính lớn nhất không quá 6cm. - N 3 : Di căn một hạch kích thước trên 6cm. 2.3. Di căn xa (M) - M x : Không xác định được di căn xa. - M 0 : Không có di c ă n xa. - M 1 : Có di căn xa. 2.4. Đánh giá giai đoạn bệnh - Giai đoạn I: T 1 + N 0 + M 0 - Giai đoạn II: T 2 + N 0 + M 0 - Giai đoạn III: T3 + N 0 + M 0 T 1 + N 1 + M 0 T 2 + N 1 + M 0 T 3 + N 1 + M 0 - Giai đoạn IV : T 4 + N 0 , N 1 + M 0 Mọi T + N 2 , N 3 + M 0 Mọi T + mọi N + M 1 3. Chẩn đoán phân biệt 3.1. Viêm thanh quản cấp và m ạ n t í nh - Bệnh nhân khàn tiếng đột ngột sau sốt, cảm cúm, đau họng. Điều trị chống viêm, chống phù nề tích cực, nếu không khỏi d ễ gây viêm thanh quản mạn tính. - Thực thể: Hai dây thanh phù nề, sung h u yết đỏ, kèm theo t ổ n thương cả vùng niêm mạc họng miệng. 3.2. Lao thanh quản - Khàn ti ế ng tăng dần. - Thực thể: Họng nhiều xuất tiết ứ đọng, bẩn, thanh quản tổn thương các mảng trắng, b ẩ n, hoại tử. - Toàn thân: Gầy sút, sốt về chiều, máu lắng tăng cao, phản ứng Mantoux dương tính. - X-quang phổi: Thường có hình ảnh lao phổi. 3.3. Bạch sản thanh quản - Tổn thương do loạn sản tại chỗ, gây ra những ổ xâm lấn nhỏ, sau đó tiến triển thành ung thư. - Thực thể: Tổn thương là đám nhạt màu và dầy lên hơn so với tổ chức x u ng quanh. 3.4. Các khối u lành tính thanh quản - Hạt xơ, u xơ thanh quản. - U nhú (papilome). - U nhú sừng hóa . Đây là trạng thái tiền ung thư. - Polyp thanh quản. Các khối u lành tính sẽ thấy rất rõ khi nội soi, tiến hành lấy toàn bộ khối u, cầm máu, sau đó thử giải phẫu bệnh lý nếu ung thư phải điều trị tiếp theo phác đồ điều trị ung thư thanh quản. UNG THƯ KHÍ QUẢN I. ĐẠI CƯƠNG Khí quản là ống nối thanh qu ả n với phế quản gốc hai bên phải và trái. Khí quản nằm ở cổ, ngực, trước thực quản và đ ược cấu tạo bởi các vòng sụn và mô sợi. Ta có thể s ờ thấy khí quản ở vùng trước cổ. Ung thư khí quản là bệnh lý các khối u ác tính xuất hiện ở vùng khí quản, đây là bệnh hiếm gặp và chỉ chiếm tỷ lệ 0,1% (1/1000) trong tất cả các bệnh ung thư. Thể mô bệnh học phổ biến nhất của ung thư khí quản là ung thư biểu mô tế bào vảy và carcinom tuyến nang. Ung thư tế bào vảy gặp ở các đoạn khác nhau của đường thở, miệng và thực quản. Carcinom tuyến nang hiếm gặp hơn và thường phát triển từ mô tuyến . Chúng thường gặp ở các phần khác của cơ thể, phổ biến ở vùng đầu cổ. Các yếu t ố nguy cơ: Chúng ta không biết chính xác những nguyên nhân gì gây ra ung thư khí quản, hầu hết là không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên, hút thuốc lá có liên quan với ung thư tế bào vảy của khí quản. Ung thư khí quản cân bằng ở hai giới trong độ tuổi từ 40 đ ế n 60. Ung thư khí quản phổ bi ế n hơn ở nam gi ớ i trên 60 tuổi. Ngoài ra, phơi nhiễm dioxin có thể được coi là yếu tố nguy cơ của bệnh. II. TIỀN SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOX I N Đối tượng đã hoặc đang ph ơ i nhiễm với chất độc hóa học/dioxin III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng ph ổ biến nhất là: - Ho khan. - Khó thở. - Khàn tiếng. - Khó nuốt. - Sốt, ớn lạnh và nhiễm trùng vùng ngực (tái phát nhiều lần). - Ho ra máu. - Tiếng Wheezing (th ở khò khè). Những triệu chứng này thường gặp trong nhiều tình huống không phải ung thư. Tuy nhiên, điều quan trọng là nên đi khám bệnh nếu có bất cứ triệu chứng nào như trên. IV. CÁC DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG Một số xét nghiệm có thể được sử dụng trợ giúp chẩn đoán ung thư khí quản và để tìm hiểu sự xâm l ấn rộng của tổ chức ung thư. Kết quả của các xét nghiệm này sẽ giúp các chuyên gia để quyết định hướng điều trị tốt nhất cho người bệnh. - Chụp X-quang thông thường: ít khi phát hiện được ung thư khí quản trên phim - Chụp cắt lớp vi tính (CLVT). - Chụp cộng hưởng từ (MRI), cũng tương tự như chụp CLVT. - Nội soi khí phế quản. - Soi phế quản ống cứng: Soi khí phế quản ống cứng đôi khi được sử dụng để giúp các thầy thuốc ch ẩ n đoán hoặc đưa ra k ế hoạch điều trị. Nó có thể giúp họ nh ì n thấy các khối u rõ ràng hơn, qua đó sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học, đánh giá độ mô học. V. CH Ẩ N ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định Dựa vào lâm sàng, hình ảnh nội soi và kết quả mô bệnh học. 2. Chẩn đo á n phân biệt Ung thư khí quản hi ế m gặp, khó chẩn đoán, c ó thể bị nhầm lẫn với bệnh hen hay viêm phế quản, đ ô i khi có các polyp, u lành khác. UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT I. ĐẠI CƯƠNG Ung thư tuyến tiền liệt ( U TTTL) là loại ung thư ( U T) phổ biến nhất tại Hoa Kỳ. Mặc d ù tỷ lệ tử vong t ừ ng bước được cải thiện nhờ các ti ế n bộ trong chẩn đoán sớm và điều trị nhưng U TTTL vẫn là nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau ung thư phổi trong số các bệnh ung thư ở nam giới. Bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng. Ước tính tại Hoa Kỳ vào năm 2007 có 218.890 trường hợp mới mắc, chiếm một phần ba trong tổng số các trường hợp mới mắc UT. Tại Việt Nam, bệnh đứng thứ 12 trong các bệnh ung thư ở nam giới, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, U TTTL có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 1,2/100000 dân. Bệnh thường gặp ở độ tuổi trên 65 tuổi. Các nguyên nhân sinh bệnh chưa được khẳng định, tuy nhiên có một số yếu tố liên quan như chủng tộc (người da đen có tỷ lệ mắc cao hơn người da trắng), địa lý (các nước châu Á có tỷ lệ mắc thấp hơn), yếu tố gia đình (anh em ruột mắc U TTTL c ó nguy cơ mắc bệnh cao hơn hai đến ba lần) và chế độ ăn uống. Những năm gần đây nhờ áp dụng phương pháp chẩn đoán sớm qua thăm khám trực tràng bằng tay và xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt PSA (Prostate- specific antigen) trên những đối tượng có nguy cơ cao, bệnh được phát hiện ở giai đoạn s ớ m hơn nên tiên lượng tốt hơn. Các phương pháp điều trị bao gồm phẫu thuật, tia xạ, điều trị nội tiết và điều trị hóa chất, thậm chí the o dõi có kiểm soát - không điều trị. Bệnh thường gặp ở người già và tiến triển chậm nên việc lự a chọn phương phép điều trị thích hợp hay theo dõi đơn thuần cần phải được cân nhắc trên từng bệnh nhân cụ thể. C á c yếu t ố nguy cơ: - Suy giảm nội tiết tố testosteron ở nam giới. - Suy giảm miễn d ịch tự nhiên hoặc mắc phải. - U phì đại lành tính tuyến tiền liệt. - Phơi nhiễm d ioxin, phóng xạ từ môi trường. II. TI Ề N SỬ PHƠI NHIỄM V Ớ I CH Ấ T ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đ ố i tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc h ó a học/dioxin. III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Các g i ai đoạn 1.1. Giai đoạn s ớ m Các triệu chứng biểu hiện sự xâm lấn hoặc chèn ép g â y cản trở đường d ẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài như tiểu khó, tiểu nhiều lần, không hết nước ti ể u, tiểu ban đêm, đôi khi bí đái và đái máu. 1.2. Giai đoạn lan tràn tại ch ỗ Bí đái là triệu chóng thường gặp nhất, có thể kèm theo các triệu chứng khác như đái máu, nhiễm trùng tiết niệu thứ phát, u xâm lấn rộng gây chèn ép trực tr àng hoặc cương đau dương vật. 1.3. Giai đoạn muộn Ngoài các triệu chứng tại chỗ, các tr iệu chứng d i c ă n có thể biểu hiện rầm rộ hoặc âm thầm qua các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh nhờ gợi ý của tăng chất chỉ điểm u PSA. - Di căn xương: Đau xương, gãy xương bệnh lý... - Các hội chứng về thần kinh do u di căn đốt sống gây chèn ép t ủy sống: Yếu liệt hai chân, liệt nửa người... - Muộn hơn có thể gặp d i căn não, phổi, gan, d ạ dày, tuyến thượng thận, ống tiêu hóa . - Hội chứng thi ếu máu, đông máu nội mạch rải rác. 2 . Khám lâm sàng Thăm trực tràng bằng tay là động tác đơn giản nhưng có giá trị chẩn đoán cao. Qua thăm trực tr àng có thể phát hiện th ấ y khối u, đánh giá tuyến tiền liệt về mật độ, kích thước, mức độ xâm l ấn xung quanh, đặc điểm của rãnh giữa, tình tr ạng của thành trực tràng, sự hẹp lòng trực tr àng. IV. CÁC DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG 1. Định l ượng PSA PSA là kháng nguyên đặc hiệ u tổ chức tuy nhiên nó không phải là kháng nguyên đặc hiệu chẩn đoán U TTTL. PSA c ó thể tăng trong các trường hợp viêm tuyến tiền liệt, phì đại tuyến tiền liệt lành tính, các thủ thuật can thiệp đến tuyến tiền liệt như sinh thiết chẩn đoán hoặc phẫu thuật cắt u qua đường niệu đạo. Giá trị PSA b ì nh thường dưới 4ng/ml. Độ nhạy của xét nghiệm này trong chẩn đoán U TTTL khoảng 80%, độ đặc hiệu từ 15 đến 20%. Hiện tại PSA được ứng dụng như một test sàng lọc khi kết hợp với thăm khám trực tr àng bằng tay, đồng thời có giá trị trong việc đánh giá kết quả điều trị và theo d õi sau điều trị . - Phần trăm PSA tự do (so với PSA toàn bộ). - P SA tự do là PSA lưu hành tự do trong máu mà không gắn vào chất ức chế protease nội sinh. - Tỷ lệ phần tr ăm (%) PSA tự do rất thấp ở những bệnh nhân ung thư tiền liệt tuy ế n. - Tỷ lệ phần tr ăm (%) PSA tự do được dùng để phát hiện sớm ung thư tiền liệt tuyến. 2. Siêu âm nộ i trực tràng Được áp dụng trong quan sát tuyến tiền liệt từ những năm 80 của Thế k ỷ XX. Phương pháp này có giá trị chẩn đoán chính xác hơn so với thăm trực tr àng. Có vai trò quan tr ọng đánh giá giai đoạn và hướng dẫn sinh thiết kh ố i u qua thành trực tràng một cách chính xác. Gần đây siêu âm Doppler nội trực tràng được áp dụng cho phép đánh giá rõ h ơ n sự lan tràn của khối u và các mạch m á u lân cận. Tỷ lệ phần trăm (%) PSA tự do Nguy cơ m ắ c ung thư TLT (%) 0 - 10 56% 10 - 15 28% 15 - 20 20% 20 - 25 16% > 25 8% 3. Chụp c ắ t l ớ p vi tính (CT) Chụp cắt l ớ p vùng tiểu khung có giá trị xác định mức độ xâm lấn xung quanh của khối u, di căn hạch chậu, tuy nhiên với những trường hợp tổn thương có các yếu tố thuận lợi hoặc PSA nhỏ h ơn 10 ng/ml thì chụp cắt lớp là không cần thiết vì kh ả năng tìm thấy hạch chậu rất thấp. 4. Chụp cộng hưởng từ (MRI) Có giá trị đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào tổ chức xung quanh và hạch vùng. 5. Chụp cắt lớp phát điện tử dương (Pos i tron Emission Tomography/PET) Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh sử dụng các chất g ắ n đồng vị phóng xạ và mới được đưa vào áp dụng tại một số trung tâm lớn, tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu mới đây PET có vai tr ò hạn chế trong chẩn đoán ung thư tuyến tiên liệt. 6. Xạ hình xương Đánh giá tình trạng di căn xương chính xác hơn chụp X-quang thông thường. Chỉ định: - Khối u T 1 , T2, PSA trên 20ng/ml. - Khối u T3, T4. - Gleason trên hoặc bằng 8. - Có triệu chứng lâm sàng gợi ý d i căn xương. - Một số xét nghiệm khác đánh giá tì nh trạng lan tràn của bệnh như siêu âm ổ bụng, X-quang phổi, đánh giá chức năng gan, thận, hệ tạo máu. 7. Sinh thiết Sinh thiết kim đường tầng sinh môn hoặc qua thành trực tràng có hoặc không có hướng dẫn của siêu âm có giá trị chẩn đoán mô bệnh học chính x á c. Sinh thiết tất cả các điểm nghi ngờ khi nhìn thấy hoặc sờ thấy trên lâm sàng, ngoài ra cần sinh thiết ít nhất 6-12 khác nhau ở tuyến tiền liệt đ ể c ó chẩn đoán chính xác. S i nh thiết xác định các t ý p mô bệnh học và độ mô học: - Các týp mô học: + Carcinôm mô tuyến chiếm tỷ lệ lớn, trong số đó 70% xuất phát từ v ù ng ngoại vi, 20% từ vùng chuyển tiếp, 10% từ v ù ng trung tâm. + Các biến thể của carcinôm tuyến: Carcinôm tuyến ống, carcinôm tuyến nhầy. + Carcinôm tế bào nhỏ. + Carcinôm tế bào chuyển tiếp. + Carcinôm vảy và tuyến vảy. + Carcinôm dạng sarcôm. + Khối u tế bào đáy tuyến và các khối u trung mô ác tính. - Độ mô học: + Gx: Không đánh giá được độ mô học. + G 1: Biệt hóa cao (Gleason 2-4). + G2: Biệt hóa vừa (Gleason 5-6). + G3: Kém biệt hóa (Gleason 7-10). V. CH Ẩ N ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định Ch ẩ n đoán xác định d ựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và sinh thi ế t tiền liệt tuyế n làm xét nghiệm mô bện h học. 2. Chẩn đoán giai đoạn 2.1. T: U nguyên phát - T x : Không xác định được u nguyên phát. - T 0 : Không có dấu hiệu của u nguyên phát - T 1 : U nguyên phát không sờ thấy trên lâm sàng hoặc không nhìn thấy b ằ ng chẩn đoán hình ảnh. - T 1a : U được xác định ngẫu nhiên bằng mô bệnh học chiếm d ướ i hoặc bằng 5% tổ chức lấy được. - T 1 b : U được xác định ngẫu nhiên bằng mô bệnh học chiếm trên 5% tổ chức lấy được. - T 1 c : U được xác đ ị nh bằng sinh thiết kim (ví dụ do hàm lượng PSA tăng cao). - T 2 : U khu tr ú trong tuyến tiền liệt - T 2a : U xâm l ấn nhỏ hơn hoặc bằng ½ một thùy. - T 2b : U xâm lấn lớn h ơn ½ một th ùy nhưng vẫn ở giới hạn một thùy. - T 2c : U xâm lấn cả hai thùy. - T 3 : U xâm lấn qua vỏ bao tuyến. - T 3a : U lan tràn ngoài vỏ bao (một bên hoặc hai bên). - T 3 b : U xâm lấn túi tinh. - T 4 : U cố định hoặc xâm lấn các cấu trúc k ế cận ngoài túi tinh (c ổ bàng quang, cơ vòng hậu môn, cơ nâng hậu môn, trực tràng) hoặc cố định vào thành chậu hông. 2.2. N : Hạch vùng - N x : Không xác định đ ược hạch vùng. - N 0 : Không có di căn hạch vùng. - N 1 : Di căn hạch vùng. 2.3. M: Di căn xa - M x : Không xác định được di căn xa. - M o : Không có di căn xa. - M 1 : Có di căn xa - M 1 a : Di căn hạch ngoài vùng. - M 1 b : Di căn xương. - M 1 c : Di căn vị trí khác ngoài xương. (Khi có nhiều vị trí di căn, giai đoạn được xếp theo vị trí d i căn c ó tiên lượng xấu nhất). Bảng phân chia các giai đoạn: Giai đoạn T N M G I T 1a No Mo G 1 II T 1a No Mo G 2 , 3 , 4 T 1b No Mo G bất k ỳ T 1c No Mo G bất k ỳ T 2 No Mo G bất k ỳ III T 3 No Mo G bất k ỳ IV T 4 No Mo G bất k ỳ T bất k ỳ N 1 Mo G bất k ỳ T bất k ỳ N bất k ỳ M 1 G bất k ỳ 3. Chẩn đoán phân biệt - U phì đại lành tính tuy ế n tiền liệt; Viêm tuyến tiền liệt. UNG THƯ PHẦN MỀM I. ĐẠI CƯƠNG U ng thư phần mềm (UTPM) bao gồm ung thư mô nâng đỡ có nguồn gốc trung mô trừ xương, tạng, võng nội mô và ung thư mô thần kinh ngoại vi. UTPM phân bố đa dạng theo lứa tuổi, vị trí u và phân loại mô bệnh học. Năm 1997, Tổ chức Chống ung thư Quốc tế ( U ICC) thống nhất phân loại UTPM thành 15 thể: Sarcôm (SC) nang phần mềm, SC dạng thượng bì, SC sụn ngoài xương, SC xương ngoài xương, SC xơ, SC cơ trơn, SC mỡ, u mô bào xơ ác, u quanh mạch ác, u trung mô ác , u Sc hw ann ác, SC cơ vân, SC bao hoạt dịch, SC không phân loại được. Năm 2003, Bệnh viện K phân loại 144 UTPM ngoại vi thấy ung thư mô thần kinh (u schwann ác, sarcôm xơ thần kinh, u nguyên bào thần kinh) chiếm 31,2%; sarcôm cơ vân 13,5%; sarcôm bao hoạt dịch 11,3%; sarcôm xơ bì 5,7%, sarcôm mỡ 5,7%, sarcôm xơ 5%; sarcôm mạch máu 3,5%; sarcôm nang mô mềm 1,4%. - V ề dịch tễ học: Trên thế gi ớ i không có sự khác nhau đáng kể về tỷ lệ mắc UTPM theo tu ổ i, giới, chủng tộc và khu vực địa lý. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi trên 100.000 dân của UTPM hàng năm ở các nước: Tại Anh, Pháp, Đức, Ý và Tây Ban Nha, nam gi ớ i có tỷ lệ mắc 1,4 - 2,8/100.000 dân, nữ gi ớ i c ó tỷ lệ mắc thấp hơn, từ 1,2 - 1,8/100.000 dân; ở châu Phi, châu Mỹ và châu Đại Dương, tỷ l ệ mắc ở nam giới từ 1,9 - 2,3/100.000 dân, ở nữ giới từ 1,5 - 2/100.000 dân, khác không đáng kể so với châu Âu; tại châu Á, nam giới Trung Quốc c ó tỷ lệ mắc 1,7/ 100.000 dân trong khi nữ giới có tỷ lệ mắc 1,3/100.000 dân. Ở V iệt Nam, Hà Nội c ó tỷ lệ mắc ở nam là 1,6 và ở nữ là 1,1/100.000 dân. Thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ mắc ở nam là 1,1 và nữ là 0,8/100.000 dân và ung thư phần mềm không nằm trong 10 loại ung thư thường gặp ở Việt Nam. - Các yếu t ố nguy cơ: Nguyên nhân của UTPM ch ư a được chứng minh rõ ràng. Thuốc trừ sâu diệt cỏ, đ ặ c biệt là chất dioxin có liên quan đến sự xuất hiện UTPM. Chấn thương và nhiễm phóng xạ cũng được đề cập. Biến dị nhiễm sắc thể và gen ức chế ung thư p53 được quan tâm nghiên cứu. Bệnh di truyền đa u xơ thần kinh (Von Recklinghausen) lâu ngày có chuyển dạng ác tính thành UTPM. II. TIỀN SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin. III . TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Triệu chứng u nguyên phát Giai đoạn sớm, khối u nhỏ nằm trong phần mềm, di động, không đau, không cản trở vận động, khó phân biệt u lành hay ác. V ề sau, khối u phát triển to dần, bi ế n dạng tại chỗ, có thể gây hạn chế vận động. Tùy theo vị trí và cách phát triển nhanh hay chậm của u mà bệnh nhân khẩn trương đi khám hay không. Giai đoạn muộn, u phát triển khá to, c ó thể gây đau do chảy máu trong u, chèn ép mô lành xung quanh, căng giãn dây thần kinh, u phát triển bề nông gây xâm nhiễm loét da, chảy máu, bội nhiễm, hoại tử. U phát triển bề sâu xâm lấn xương, thân thần kinh, mạch máu lớn. cần chụp X-quang xương, chụp cộng hưởng từ hạt nhân hoặc cắt lớp vi tính để đánh giá. UTPM ít ảnh hưởng tình trạng toàn thân. Có thể gặp thiếu máu biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt, u bội nhiễm gây sốt, mệt mỏi, sút cân. Giai đoạn cuối thường biểu hiện suy mòn do kém ăn, mất ngủ, đau liên miên. 2. Triệu chứng hạch khu vực UTPM ít di căn hạch nên ít được chú ý thăm khám, bỏ s ó t tổn thương. Weingrad và Rosenberg (1987) qua 3000 trường hợp UTPM thấy di căn hạch là 5%. Loại mô bệnh học có di căn hạch là SC bao hoạt dịch, SC cơ vân, u mô bào xơ ác. Hạch to, chắc, khám lâm sàng phát hiện dễ dàng. Trường hợp u xâm lấn, loét da, bội nhiễm thường có hạch to phản ứng, cần ch ẩ n đoán mô bệnh học xác định hạch viêm hay di căn hạch. 3. Triệu chứng d i c ă n xa B iểu hiện di căn rất k í n đáo, âm thầm, khó phát hiện. Có thể gặp di căn phổi, tạo thành các nốt thả b ó ng. V ì vậy cần chụp X-quang phổi thường quy, chụp cắt lớp vi tính ngực để phát hiện di căn ph ổ i. UTPM di căn gan rất hiếm. Có thể có di căn hạch xa ngoài khu vực, hạch thượng đòn. IV. CÁC D Ấ U HIỆU CẬN LÂM SÀNG 1. Sinh th i ết chẩn đoán mô bệnh học Sinh thiết giúp chẩn đoán xác định UTP M, h ư ớng d ẫn điều trị, đặc biệt là phẫu thuật bảo tồn ch ỉ . Có ba điều cần tránh khi sinh thiết: Lấy bệnh phẩm không đủ, lấy bệnh phẩm hoại tử hoàn toàn hoặc mô đệm phản ứng quanh u, đường rạch sinh thiết phá nhiều mô lành, tụ máu. Xét nghiệm mô bệnh học là nguyên tắc bắt buộc khi mổ lấy u. Tùy tình huống có thể chọn phương pháp sinh thiết thích hợp. 1.1. Sinh thi ết mở Sinh thiết mở là rạch da, mở trực tiếp vào u để lấy bệnh phẩm đủ lớn chẩn đoán mô bệnh học, chỉ định đối với u trên hoặc bằng 2cm hoặc u dưới 2cm nhưng nằm sâu dưới lớp cân nông, ở gần xương, thân thần kinh, mạch máu lớn. Trường hợp kh ó bảo tồn chi, sinh thiết m ở lại càng cần thiết để chẩn đoán xác định tr ướ c khi cắt chi. Sinh thiết mở thuận lợi cho phân loại và xếp độ ác tính mô học, định hướng cho phẫu thuật viên cắt rộng nhiều hay ít, tạo hình hay không, vét hạch khu vực hay không. Nhược điểm của sinh thiết m ở là phải can thiệp hai lần (l ầ n sinh thiết và lần phẫu thuật), đôi khi có biến chứng tụ máu, nhiễm khuẩn, phá h ủy nhiều mô lành quanh u, gây khó khăn đến cuộc m ổ chính thức. Sinh thiết mở c ầ n tuân th ủ một số nguyên tắc. - Thứ nhất, phải có đường rạch da gần u, không gây tổn thương khoang cơ n ằ m cạnh khoang cơ có u, tránh vạt da cơ nếu có dự định tạo hình; hướng rạch da theo chiều dọc nếu u ở chi, theo chiều thớ cơ lớn nh ấ t nằm dưới da nếu u ở đầu cổ và thân m ì nh. - Thứ hai, không bóc tách gây tụ máu và lan tràn ung thư, nếu cần đặt dẫn lưu thì đặt sát đường khâu da. Nếu có điều kiện, nên yêu cầu sinh thiết tức thì để bảo đảm đúng bệnh phẩm không hoại tử hoặc phản ứng mô đệm gây âm tính giả. 1.2. Sinh thiết lấy toàn bộ u Sinh thiết cắt toàn bộ khối u để chẩn đoán mô bệnh học được chỉ định đối với u c ó đường kính dưới hoặc bằng 2cm, ở bình diện nông, xa xương, thân thần kinh, mạch máu lớn. Ưu điểm là chỉ cần can thiệp một lần mà đạt được hai mục đích vừa chẩn đoán, vừa điều trị, rút ng ắ n thời gian nằm viện. Nhược điểm của sinh thiết trọn u là có sự bất hợp lý: về chẩn đoán, sinh thiết trọn u quá lớn so với yêu cầu lấy bệnh phẩm vừa đủ cho kỹ thuật mô bệnh học; về điều trị, sinh thiết trọn u là cuộc mổ hẹp thường tiếp cận u. 1.3. Sinh thiết kim l ớ n Là loại sinh thiết lõi, đường kính vỏ ngoài kim 2mm, dài 15cm có thể lấy được bệnh phẩm lõi lớn kích thước 1 mm x 2cm. Ưu điểm của phương pháp là an toàn, đ ơn giản, chi phí thấp, ít phá vỡ mô lành quanh u. Nhược đi ể m là bệnh phẩm nhỏ, kh ó chẩn đoán, khó phân loại mô bệnh học và xếp độ ác tính về mô học. 1.4. Sinh thiết tức thì Sinh thiết tức thì trong mổ cho kết quả nhanh khoảng 20 - 30 phút. Bệnh phẩm được làm lạnh, cắt mỏng 3-4 micron, làm tiêu bản, nhuộm, đọc kết quả cho phẫu thuật viên. Ưu điểm của phương pháp là chẩn đoán nhanh, phân loại mô bệnh học ngay trong mổ, kiểm t ra diện cắt sạch u hay còn sót u để cắt thêm cho sạch. Nhược điểm là sức ép thời gian, chất lượng tiêu bản không cao, đòi hỏi nhà mô bệnh học giàu kinh nghiệm. Vì vậ y , khi khó đọc kết quả, nhà mô bệnh học và phẫu thuật viên nên kiên nhẫn chờ giải phẫu bệnh thường quy sau 48 giờ. 1.5. Sinh thiết bấm trực tiếp Sinh thiết b ấ m trực tiếp là dùng kim sinh thiết, chỉ định đối với u đã phá vỡ da. Vị trí b ẩ m sinh thiết tốt nhất là nơi giáp ranh giữa u và mô lành. Sinh thiết trung tâm khối u c ó thể lấy đ ược mô hoại tử, kết quả âm tính giả. Sinh bệnh học và các týp m ô bệnh học chính: Thể bệnh Sarcôm Gen Thể nh i ễm sắc (Chromosom) Sarcôm sợi thần kinh typ 1 (Von Recklinghausen) U sợi thần kinh ngoại vi ác tính NF-1 17q 11 .2 Bướu nguyên bào võng mạc Mô mềm, mô xương Rb-1 13q 1 4 Hội chứng Li-Fraumeni Mô mềm, mô xương TP53 17p 1 3 Hội chứng Gardner Sarcôm sợi, bệnh sợi APC 5q21 Hội chứng W ern er Mô m ề m WRN 8p 1 2 Hội chứng Gorlin Sarcôm sợi, sarcôm cơ vân PTC 9q22.3 Tam chứng Ca rn ey Bướu stromal đường tiêu hóa Không rõ Không rõ Xơ cứng ống (bệnh Boumeville) Bướu cơ vân, sarcôm cơ vân TSC1 9q34 X ếp độ mô học (G, theo Viện ung thư Quốc gia Mỹ) G 1 SC mỡ biệt h óa cao, SC mỡ dạng nhầy, SC xơ bì. G 1 , G2, G3 Tùy theo mật độ, h ình thái, đa dạng t ế bào, phân bào, hoại tử u đối với SC cơ trơn, SC sụn ngoài xương, u sc hwann ác, u quanh mạch ác. G2,G3 Tùy theo mật độ, hình thái, đa dạng tế bào, phân bào, hoại tử u đố i với SC mỡ tế bào tròn, u mô bào xơ ác, SC t ế bào sáng, SC mạch máu, SC dạng biểu mô, SC xơ, u t ế bào hạt ác. G3 SC Ewing, SC cơ vân, SC xương ngoài xương, SC nang phần mềm, SC bao hoạt dịch. Độ mô học là một thông tin cực kỳ có ích để tiên lượng bệnh . X ếp độ mô học theo AJCC 2002: - Gx: Không đánh giá được độ mô học. - G 1 : Biệt hóa tốt . - G2: Biệt hóa vừa. - G3: Kém biệt hóa. - G4: Kém biệt h ó a hoặc không biệt hóa. 2. Chẩn đoán hình ảnh Chụp X-quang vùng khối u để xác định xâm lấn xương. Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ hạt nhân xác định mức độ xâm lấn của khối u. Chụp phổi phát hiện di căn phổi. Siêu âm gan, hạch d ọc động mạch chủ để phát hiện d i căn. V. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán UTPM dựa vào biểu hi ệ n lâm sàng và sinh thiết u làm xét nghiệm mô bệnh học. Nhiều trường hợp phải nhuộm h ó a mô m iễ n d ịch để chẩn đoán chính xác. 2. Chẩn đoán giai đoạn Chẩn đoán giai đoạn UTPM dựa vào xếp loại lâm sàng TNM theo Tổ chức Chống Ung thư Quốc tế ( UI CC) năm 1997 có bổ sung năm 2005. V ề nguyên tắc, xếp loại này chỉ dành riêng cho UTPM vùng ngoại vi, không xếp cho sau phúc mạc. U nguyên phát (T) ở đ ầ u mặt cổ, thân mình, tứ chi. Hạch khu vực (N) của u vùng đầu mặt là hạch cổ, của u chi trên là hạch nách, của u chi dưới là hạch bẹn, của u nửa trên thân mình, là hạch nách, của u nửa dưới thân mình là hạch bẹn. Di căn xa (M) là di căn phổi/ gan/ não. X ếp loại Tiêu chuẩn X ếp loại u nguyên phát ( T) Tx Chưa đ á nh giá được u nguyên phát. T 0 Không rõ u nguyên phát. T 1 Đường kính u dưới ho ặ c bằng 5cm. T 1 a T 1 , u trên lớp mạc nông. T 1 b T 1 , u dưới l ớ p mạc nông. T2 Đường kính u trên 5 cm. T2a T2, u trên lớp mạc nông. T2b T2, u dưới lớp mạc nông. T3 u xâm lấn xương, thân thần kinh, mạch máu lớn. X ếp loại hạch khu vực (N) Nx Chưa đánh giá được hạch khu vực. N 0 Chưa di c ăn hạch. N 1 Có di c ă n hạch. X ếp loại d i căn xa (M) M 0 M 0 : Chưa di căn xa. M 1 M 1 : Có d i căn xa. X ếp giai đoạn bệnh GĐ I A G 1 -2, T 1 a- 1 b, N0 , M0. GĐ I B G 1 -2, T2a, N0, M 0 . GĐ II A G 1 -2, T2b, N 0 , M 0 . GĐ II B G3-4, T 1 a- 1 b,N 0 , M 0 . GĐ II C G3-4, T2a, N 0 , M 0 . GĐ III G3-4, T2b, N 0 , M 0 . GĐ IV A Bất cứ G, T3, N 0 , M 0 hoặc bất cứ G, T3, N 1 , M 0 . GĐ IV B Bất kỳ G, T,N, có M1. 3. Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt UTPM với viêm giả u, u phần mềm lành tính, u hắc tố, u lympho ác, ung thư tuyến phụ thuộc da và di căn ung thư biểu mô nơi khác vào phần mềm. Phân biệt các tổn thương trên bằng sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học. U LYMPHO HODGKIN I. ĐẠI CƯƠNG U lymph o ác tính (ULPAT) là bệnh lý ác tính của các cơ quan lympho. U LPAT được chia thành hai nhóm chính: ULP không Hodgkin và ULP Hodgki n . U LPAT là một trong mười bệnh ung thư hay gặp nhất trên thế giới, chiếm khoảng 3-4% tất cả các loại ung thư. Trong U LPAT, u lympho Hodgkin chiếm khoảng 30%. U lympho Ho d gki n c ó thể gặp ở mọi lứa tuổi nh ư ng hiếm khi gặp ở trẻ em, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất gặp ở những người trẻ tuổi. Tỷ lệ nam/nữ vào khoảng 2/1. Các nghiên cứu về dịch tễ học đã đưa ra các bằng chứng về mối liên hệ quan trọng giữa U LPAT và các yếu tố môi tr ườ ng, chế độ ăn, virus, cụ thể là: 1. Việc sử dụng các thuốc trừ sâu hoặc thu ố c diệt cỏ (chứa chất dioxin) làm tăng nguy cơ mắc U LPAT. Một số hóa chất như acid phenoxya c etic, chlorophenol, benzen, các hóa chất điều trị ung thư cũng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh. 2. Tình trạng suy giảm miễn dịch làm tăng nguy cơ mắc bệnh U LPAT. Tỷ lệ U LPAT tăng cao ở những bệnh nhân AIDS (cao gấp 100 lần so với người b ì nh th ườ ng). Một số các bệnh tự miễn khác như viêm khớp dạng thấp, Sjogren và ghép tạng cũng làm tăng nguy cơ mắc bệ n h. 3. Yếu tố di truyền cũng đã đ ược đ ề cập đến như một yếu tố nguy cơ tuy nhiên vẫn chưa có những b ằ ng chứng rõ ràng về mối liên hệ giữa di truyền và bệnh U LPAT. 4. Một số tác nhân gây nhiễm khuẩn, đặc biệt là virus, cũng liên hệ khá chặt chẽ với tỷ lệ m ắ c bệnh ULPAT. Virus Epstein-Barr (EBV) là một loại virus được đề cập đến nhiều nhất như là một nguyên nhân gây U LPAT cả Hodgkin lẫn không Ho d gkin. Virus EBV được t ì m thấy trong khoảng hơn 50% trường hợp bệnh nhân bị bệnh u lympho Hodgkin. 5. T ế bào Reed-Ste rn berg (tế bào RS) có thể được t ì m thấy trong tổ chức lympho của bệnh nhân bị bệnh u lympho Hodgkin. Các nghiên cứu về tái tổ hợp gen immunoglobulin cho thấy tế bào RS có nguồn gốc từ tế bào lympho dòng B. II. TI Ề N SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓ A HỌC/DIOXIN Đối tượng đã hoặc đ a ng phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin. III . TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Đa số bệnh nhân có hạch lympho ngoại biên to không đối xứng, mật độ ch ắ c, không đau. Khoảng 60% bệnh nhân cổ hạch cổ to, 10-15% bệnh nhân có hạch nách to. Bệnh nhân c ũ ng c ó thể có hạch ổ bụng hoặc vị trí khác, thường chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính (CLVT). 2. Một số bệnh nhân có thể có gan hoặc lách to nhưng ít khi to nhiều . 3. Khoảng 6-10% bệnh nhân có hạch trung thất, có thể đi kèm với tr àn dịch màng phổi và hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ tr ên. 4. Một số bệnh nhân biểu hiện bệnh ban đầu tại da hoặc một s ố cơ quan khác (như tủy xương, đường tiêu hóa, phổi, tủy sống hoặc não). 5. Triệu chứng toàn thân khá thường gặp như ngứa, một mỏi, kém ăn. Một số triệu chứng quan trọng (gọi là triệu chứng B) có ý nghĩa trong phân loại giai đoạn bệnh, bao gồm: (1) sốt kéo dài không rõ nguyên nhân; (2) sụt cân trên 10% tr ọng lượng cơ thể trong vòng sáu tháng; (3) ra mồ hôi ban đêm. IV. CÁC DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG 1. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi có thể có dấu hiệu thiếu máu trên xét nghiệm, nhất là khi có tình trạng xâm lấn t ủy xương. Một số bệnh nhân c ó tăng bạch c ầ u trung tính, bạch cầu ưa acid. S ố lượng ti ể u cầu thường là bình thường. 2. Tốc độ máu lắng và protein phản ứng C thường tăng. 3. Xét nghiệm sinh hóa máu: LDH tăng trong khoảng 30% trường hợp. 4. Hạch sâu (ổ bụng, trung thất) to, ch ẩ n đoán bằng chụp X-quang lồng ngực, siêu âm bụng, chụp CLVT, chụp CHT, chụp cắt lớp vi tính phát điện tử dương (PET) hoặc PET/CT. 5. Đặc điểm tế bào và tổ chức học của tổ chức lympho: Làm xét nghiệm hạch đồ và sinh thiết hạch để phát hiện t ế bào RS. Các dấu hiệu khác bao gồm đặc điểm tổ chức học đặc trưng: Sự hiện diện của t ì nh trạng viêm, sự có mặt của các tế bào hỗn hợp lymphocyt, bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid, đại thực bào, tình trạng xơ... V. C HẨ N ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định Dựa trên kết quả thăm khám lâm sàng và khảo sát đặc điểm tế bào và tổ chức học của hạch lympho. Dấu hiệu điển hình nhất là tìm thấy tế bào RS, cũng có thể thấy biến thể của tế bào RS, là tế bào Hodgkin. Các tế bào này dương tính với CD30 và CD15 nhưng âm tính với các marker dòng lympho B. Chẩn đoán xác định cũng dựa trên các đặc điểm tổ chức học đặc trưng của hạch lympho như mô tả ở trên và xếp loại theo thể tổ chức học của bệnh. 2. Chẩn đo á n thể tổ chức học của bệnh Tổ chức Y tế thế giới đ ưa ra bảng xếp loại đặc điểm mô bệnh học trong bệnh u lympho Hodg ki n, bao gồm năm thể: Thể ưu thế lymphocyt, thể xơ nốt, thể hỗn hợp tế bào, thể nghèo lymphocyt và thể ưu thế lymphocyt dạng nốt. Đặc điểm cụ thể của từng thể như sau: - Ưu thế lymphocyt: Chiếm khoảng 5% các trường hợp u lympho Hodgk in . V ề mặt tổ chức học chủ yếu là sự tăng sinh lan t ỏa của các lympho bào thường là dòng B lympho, rất hiếm g ặp t ế bào RS. …. chèn ép như ho, khó thở, nuốt nghẹn, đau bụng hoặc hội chứng trung thất, hội chứng tăng áp lực nội sọ v.v... 4. Các triệu chứng toàn thân được đề cập đến nhiều nhất là: sốt kéo dài, gầy sút trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng sáu tháng không có nguyên nhân và ra mồ hôi trộm về đêm. Các triệu ch ứ ng này ít gặp trong U LPAT không Hodgkin hơn so với u lympho Hodgkin. IV. CÁC DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG 1. Sinh thiết hạch là các xét nghiệm quyết định chẩn đoán và giúp phân loại ULPAT về mặt mô bệnh học. Bệnh phẩm từ xét nghiệm này còn đ ược sử dụng để phân loại miễn dịch tế bào bị t ổ n thương (hóa mô miễn dịch) và nghiên cứu các bất thường về nhiễm s ắ c thể. 2. Huyết đồ, tủy đồ và sinh thiết tủy cho biết có hay không tình trạng xâm lấn tủy xương của U LPAT, giúp cho phân chia giai đoạn được chính x á c. 3. Các xét nghiệm ch ẩ n đoán hình ảnh: X-quang lồng ngực, siêu âm bụng, Chụp cắt l ớ p vi tính (CLVT), chụp CHT, Chụp hình c ắ t l ớ p phát xạ điện tử dương (PET), PET/CT (Là chụp hình kết hợp c ầ u PET và CLVT) có giá trị phát hiện các tổn thương sâu và đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán giai đoạn của bệnh cũng như theo dõi kết quả điều trị. 4. Xét nghiệm sinh hóa máu: LDH thường tăng thậm chí tăng rất cao trong U LPAT không Hodgkin độ ác tính cao. 5. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi có th ể có biểu hiện thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu nếu có tình trạng xâm l ấ n t ủ y xương. 6. Các xét nghiệm vir u s như HIV, HTLV1, EBV. V. CHẨN ĐOÁN 1. Ch ẩ n đoán xác định Dựa trên đặc điểm tổn thương tổ chức của hạch lympho đặc trưng như mất cấu trúc hạch, sự có mặt của các tế bào lympho ác tính với hình thái b ấ t thường, tính đơn dòng của tế bào ác tính dựa trên đặc điểm hình thái và kết quả xét nghiệm hóa mô miễn dịch. 2. Chẩn đo á n giai đoạn bệnh Dựa trên thăm khám lâm sàng kết hợp với kết quả xét nghiệm, u lympho không Hodgk in được phân chia thành các giai đoạn lâm sàng như sau: - Giai đoạn I: Tổn thương một vùng hạch (I) hoặc một cơ quan ngoài hạch duy nhất; - Giai đoạn II: Tổn thương hai hay nhiều vùng hạch ở cùng một phía của cơ hoành; số lượng các vùng tổn thương được ghi chú bên cạnh số l a mã chỉ giai đoạn - v í dụ II 3 ; - Giai đoạn III: Tổn thương các vùng hạch hoặc cơ quan ở cả hai phía của cơ hoành; - Giai đoạn IV: Ngoài các tổn thương mô tả ở giai đoạn III còn có thêm tổn thương của một hay nhiều cơ quan ngoài hạch khác. Ngoài ra mỗi giai đoạn còn được phân loại tùy theo việc có hay không có triệu chứng toàn thân (triệu chứng B) và tổn thương ngoài hạch lympho: A: Không có triệu chứng toàn thân; B: Có triệu chứng toàn thân; E: T ổ n thương một cơ quan ngoài hạch. 3. X ếp l oạ i theo đặc đ i ểm tổ ch ứ c học 3.1. X ếp loại u lympho không Hodgkin theo Công thức làm việc (Working FormuIation) năm 1982, bao gồm các thể sau: (1) Độ ác t í nh thấp: a. T ế bào lympho nhỏ; b. Thể nang, ưu thế các tế bào nhỏ nhân khía (chẻ); c. Thể nang, hỗn hợp các tế bào to và tế bào nhỏ nhân khía; (2) Độ ác t í nh trung bình: d. Thể nang, ưu thế tế bào to; e. Thể lan tỏa, ưu thế các tế bào nhỏ nhân khía; f. Thể lan t ỏa , hỗn hợp các tế bào to và tế bào nhỏ ; g. Thể lan t ỏa , ưu th ế tế bào to có thể khía hoặc không; (3) Độ ác tính cao: h. Tế bào to nguyên bào miễn dịch; i. Nguyên bào lympho; j. Tế bào nhỏ nhân không khí a . 3.2. X ếp loại u lympho không Hodgk i n theo Bảng xếp loại bệnh lý ác tính dòng lympho của Tổ chức Y tế thế giới chủ yếu dựa trên các đặc điểm hình thái, tổ chức học, hóa mô miễn dịch. 4. Chẩn đoán phân biệt U lympho không Hodgkin cần được chẩn đoán phân biệt với u l ympho Hodgkin, các bệnh lý khác có hạch to trên lâm sàng như bệnh lý viêm mạn tính, ung thư di căn, lơxêmi cấp, lơxêmi kinh dòng lympho v.v... BỆNH THẦN KINH NGOẠI VI (NGOẠI BIÊN) I. ĐẠI CƯƠNG Bệnh thần kinh ngoại vi (ngoại biên) có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra trong đó có thể là hậu quả của nhiễm chất độc hóa học/dioxin. Tuy nhiên các nhà khoa học Hoa Kỳ đã có một số nghiên cứu về ảnh hưởng của dioxin tới cơ thể con người bị phơi nhiễm, nhưng vẫn cần phải có thêm nhiều nghiên cứu nữa đi sâu vào tác động của chất độc hóa học này đối với hệ thần kinh. Dưới đây sẽ mô tả các triệu chứng điển hình của bệnh thần kinh ngoại vi do nhiễm độc hóa chất. II. TIỀN SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Bệnh nhân phải có bằng chứng cụ thể v ề địa điểm, thời gian đã bị phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin. III . TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG C ó ba giai đoạn: 1. Giai đoạn cấp: Xảy ra ngay sau khi nhiễm độc d o ăn phải, hít phải hoặc bị phủ ngoài d a với các dấu hiệu và triệu chứng như đồng tử co nhỏ, có thể tiết nhiều rãi, nôn, mửa. Có thể bị loạng choạng, co giật, r ố i loạn ý thức, hôn mê. Giai đoạn từ hai đến bốn ngày sau phơi nhiễm c ó thể gặp hội chứng trung gian: Cơ thể bị yếu mệt nhất là ở các vị trí gốc chi, cơ vùng đầu mặt, gáy, cơ hô hấp, mất phản xạ g â n xương. Bệnh dây thần kinh xảy ra khoảng từ một đến năm tuần sau phơi nhiễm, chủ yếu là y ế u chi, rối loạn cảm giác (dị cảm) và có thể thấy triệu chứng thần kinh trung ương ở chi trên hoặc chi dưới. 2. Giai đoạn toàn phát Có nhiều dấu hiệu và triệu chứng: 2.1. Rối loạn vận động: Mức độ rối loạn ít hoặc nhiều tương ứng với số tế bào vận động alpha bị xâm phạm ít hoặc nhiều. Lâm sàng có thể thấy hiện tượng liệt hoặc bại (liệt mức độ nhẹ) các cơ ở bàn chân và cẳng chân, bàn tay và cẳng tay. Trong thể nhẹ thường chỉ thấy chân bị liệt. Như vậy ph ầ n lớn thấy bắt đầu từ ngọn chi. Khi các cơ ở thân và cổ bị xâm phạm sẽ có thể bị liệt hô hấp như trong hội chứng Guillain-Barré (viêm nhiều rễ và dây thần kinh) là một bệnh cảnh có ảnh hưởng tới các cơ ở gốc chi cũng như ở ngọn chi. Ngoài liệt các chi, có trường h ợ p còn liệt cả dây thần kinh sọ, nhất là liệt mặt. Giật sợi và co th ắ t cơ: Đây không phải là dấu hiệu quan trọng. Tuy nhiên cũng có trường hợp liệt vận động nhẹ đ ế n lúc phục hồi thì các cơ vẫn trong tình trạng bị kích thích liên tục nhất là khi bệnh nhân cần sử dụng tới các cơ đó. 2.2. Rối loạn phản xạ: Các phản xạ gân-xương bị giảm hoặc mất là một dấu hiệu quan trọng trong bệnh dây thần kinh ngoại vi. 2.3. Mất cảm giác: Thường thấy mất hoặc giảm cảm giác ở các ngọn chi và ch i dưới nhiều hơn chi trên. Có nhiề u trường hợp bị rối loạn cảm giác nông nhiề u hơn cảm giác sâu. Một đặc điểm cần chú ý phát hiện là hiện tượng phân ly cảm giác, ví dụ mất cảm giác đau và nhiệt độ nhưng còn cảm giác sờ, rung và vị trí. Loạn cảm (dị cảm): Thường có loạn cảm ở bàn tay và bàn chân với nhiều đặc tính khác nhau như tê bì, bỏng buốt... 2.4. Rối loạn dinh dưỡng Hậu quả của liệt vận động là teo cơ, thường thấy rõ ở chi dưới. Ngoài ra cần chú ý tới các hiện tượng như ổ loét bàn chân, các biến đổi ở da, lông, tóc và móng của bệnh nhân. 2.5. Rối loạn thực vật. Có hai hiện tượng phổ biến là không ra mồ hôi và hạ huy ế t áp tư thế đứng. Ngoài ra có thể gặp các biến đổi các phản xạ đồng tử, khô nước mắt và nước miếng (nước bọt), yếu sinh dục và yếu các cơ tr òn bàng quang-hậu môn. IV. CÁC DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG Ghi điện sinh lý thần kinh ngoại vi c ó thể thấy giảm tốc độ dẫn truyền, giảm biên độ của điện thế đ á p ứng khi kích thích và có thể thấy hình ảnh thoái hóa thần kinh tr ên điện cơ đồ. V. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định dựa trên sự xuất hiện của các triệu chứng của bệnh thần kinh ngoại vi ở người c ó tiền sử phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin. 2. Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt và loại trừ: - Di chứng bại liệt do Virut polio. - Viêm tủy ngang. - Viêm nhiều rễ và dây thần kinh (hội chứng Guillain-Barré). - Biến chứng của bệnh ký rối loạn chuyển hóa: Đái tháo đường, nhiễm độc rượu mạn tính. - Bệnh di truyền Charcot-Marie-Tooth. - Loạn dưỡng cơ tiến triển (bệnh teo cơ). MỘT SỐ BẤT THƯỜNG BẨM SINH I. ĐẠI CƯƠNG Tác động của chất hóa học/dioxin theo kết luận của nhóm P2 của hội nghị Quốc tế 1983 có 22 nước tham dự như Hoa Kỳ, Pháp, Đức, Hà Lan, Nhật, Liên Xô, Tiệp Khắc, Hungary, Ú c... về hậu quả lâu dài của các chất diệt cỏ và tr ụi l á đã được sử dụng tại Việt Nam nhưng hiếm gặp hoặc không có ở các nước khác, gồm c ó : - Khuyết tật ống thần kinh. - Khuyết tật tay, chân. - Khuyết tật các giác quan như m ắ t, mũi... - Song sinh dính nhau. - Sứt môi, chẻ vòm hầu. Nhưng trên thực tế chất độc h ó a họ c /dioxin có thể tác động lên bất cứ tế bào nào của cơ thể cũng như bất cứ cơ quan nào của cơ th ể , vì vậy sẽ còn nhiều dạng bất thường bẩm sinh khác mà chúng tôi chưa nêu ra ở đây. Dưới đây là một s ố bất thường b ẩ m sinh hay gặp hơn. II. TIỀN SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CH Ấ T ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin. III . CÁC B Ấ T THƯỜNG SINH SẢN THƯỜNG GẶP A. TẬT CỦA ỐNG TH Ầ N KINH Trong quá trình phát triển phôi thai, tấm thần kinh lõm xuống tạo thành máng thần kinh, máng thần kinh khép lại tạo thành ống thần kinh. Sự phân hóa của các ph ầ n ống thần kinh tạo nên các phần của não bộ và của tủy sống. Thông thường vào ngày thứ 28 của quá trình phát triển phôi, ống thần kinh đã được khép kín hoàn hoàn ở phía trước và ở phía sau. Tật của ống thần kinh có thể do ba nguyên nhân sau: - Do sai sót tr ong quá trình khép lại của ống thần kinh. - Do áp lực của dịch trong ống thần kinh nên có sự h ở của ống thần kinh. - Do rối loạn tuần hoàn não dẫn đến sự thoái hóa thứ c ấ p của ống thần kinh. Tật của ống thần kinh là một nhóm dị dạng bẩm sinh nặng. Nhóm này bao g ồ m tật không não và không sọ, tật nứt đốt s ố ng và tật thoát vị não - màng não. 1. Thai vô sọ (anecephalia) Đại cương: Một phần hay toàn bộ xương sọ bị khuyết làm lộ não hay tiểu não. Não hay ti ể u não có th ể không c ó mà ch ỉ còn một phần của thân não. Xương tr án, xương chẩm tiêu giảm, h ố m ắ t nông, mắt lồi. Phần tổn thương của ống thần kinh đ ư ợc bao phủ bởi một đám tổ ch ứ c liên kết xốp có nhi ề u mạch máu xếp l ộn xộn. Bệnh nhi không thể sống được. Tần số: Trung bình khoảng 5-10/10.000 lần sinh. Thai nữ gặp nhiều h ợ p thai nam. Nguyên nhân: Tác động gây đột biến đã tác động vào khoảng ngày thứ 16-26 sau khi thụ tinh. Siêu âm có thể phát hiện được dị tật này ở thai. Thai nữ thường bị nhiều hơn nam. Đa số thai bị tật này thường chết ngay trong tử cung, chỉ một số nhỏ chết sau sinh vài ngày. Ch ẩ n đo á n: Siêu âm có thể phát hiện dị tật này ở thai. 2. Tật nứt đốt sống/Gai sống chẻ đôi (Spina bi fi da) Đại cương: Có thể xảy ra ở một đốt sống hoặc ở nhiều đốt sống của cột sống. Nếu thiếu một phần của đốt sống có thể d ẫn đến thoát vị màng tủy. Khi nứt tất cả các đốt sống thi gọi là tật nứt cột sống. Tật nứt đốt sống có hai dạng: - Tật nứt đốt sống dạng sâu hay thể ẩ n (spina bi fi da occulta). Dạng này chỉ có thể phát hiện khi chụp phim. - T ậ t nứt đốt sống dạng túi hay kén (spina bifi d a cystica). Bản chất của túi là chỗ phình ra ngoài cột sống của tổ chức não tủy ( thoát vị). Phần thoát vị có thể chỉ là màng não tủy nhưng cũng c ó thể chứa cả phần tổ chức của tủy sống, khi đó có tật thoát vị tủy - màng não t ủ y. Trong thực tế, tật nứt gai đốt sống được chú ý là tật dâng túi. Tật nứt gai đốt sống dạng túi có hai thể: + Tật nứt đ ố t sống kín: Chỗ thoát vị vẫn được đa hoặc một màng dày che ph ủ + Tật nứt đốt sống hở: Chỗ thoát vị lộ rõ ra ngoài thành một túi mềm sẫm màu, không có d a che phủ, đôi khi chỉ được phủ bằng một màng mỏng. Người t a thấy tỷ lệ tật nứt gai đốt sống ở các phần của cột sống như s au : Vùng cổ 1%, vừng ngực 1%, vùng ngực - thắt lưng 6%; vùng thắt lưng 27%; vùng th ắ t lưng - cùng 44%; vùng cùng 21%. Thể thoát vị tủy - màng não tủy thường gặp hơn thể thoát vị màng não t ủy . Tật thoát vị tủy - màng não tủy thường phối hợp với tật tràn d ịch não ( d o lỗ chẩm bị hành não và tiểu não tụt xuống bịt mất) tạo nên hội chứng Amold - Chiari. Ngoài tật tràn dịch não, tật nứt gai đốt sống đôi khi còn kèm với một số tật khác như trật khớp háng, bàn chân khoèo hoặc biến chứng của não, tiểu não. Tật nứt gai đốt sống thể thoát vị tủy - màng não tủy thường gây tử vong sơ sinh, một số trẻ bị tật chết ở giai đoạn còn bé, ch ỉ một số nhỏ sống đến giai đoạn trưởng thành. Trẻ bị thoát vị thể kín p hát hiện sớm ngay từ khi mới sinh tiên lượng tốt hơn, tuy nhiên đa s ố những trẻ này đều có d ị tật. T ầ n s ố : - Tật nứt gai đốt sống dạng túi tỷ lệ phát hiện khoảng 6-7/10.000 lần sinh. - Tật nứt gai đôi đốt sống và tràn dịch não gặp 5-6/10.000 lần sinh. - Nữ bị tật nứt đốt sống nhiều hơn nam một chút Ch ẩ n đoán: Siêu âm có thể phát hiện được dị tật này ở thai. 3. Thoát vị não - màng n ã o (encepha l o - men i gocele) Đại cương: Đây là tình trạng trong đó màng não hay màng cứng của t ủy sống lộ qua khe hở của xương sọ hay xương sống vì ống sống không khép lại hoàn toàn trong giai đoạn phôi sớm. Trong túi thoát vị chứa màng não và dịch não-t ủy nhưng không có tổ chức não. Có ba dạng chính: - Thoát vị màng não. - Thoát vị não. - Thoát vị não - màng não. Thoát vị thường xảy ra ở vùng chẩm. Ở những vùng khác của não như vùng trán, vùng đ ỉ nh cũng có gặp nhưng hiếm hơn. Các tổ chức thoát vị thường có da bao phủ. Tần số: 1- 2/10.000 lần sinh. Tỷ lệ nam nữ bị tật là như nhau. Nguyên nhâ n: Do bất thường của sự tạo xương trong quá trình phát triển của phôi thai, do vậy họp sọ không đóng kín cùng với sự tăng bất thường của áp lực nội sọ. Chẩn đoán: Siêu âm có thể phát hiện được dị tật này ở thai. 4. Một s ố dị tật khác c ủ a hệ thần kinh hay gặp a) Tật đầu nhỏ Đại cương: Trẻ có chu vi của đầu nhỏ một cách b ấ t thường. Mối liên quan giữa giá trị đo được và giá trị chuẩn đặc trưng theo tuổi sẽ được tính, nếu sự khác biệt gấp ba lần độ lệch chuẩn ( s tandard deviation/SD) sẽ được gọi là tật đầu nhỏ. Tần số 0,953/10.000 lần sinh. Cách tính như sau: Bình thường = £ -3 M: Giá trị trung bình (mean value) SD: Độ lệch chuẩn V: Giá trị đo được Trẻ bị tật đầu nhỏ thường có trán hẹp, gáy phẳng, c ó thể sống đến giai đoạn trưởng thành và có khả năng sinh sản, nhưng do bị chậm phát triển trí tuệ nên khả năng học tập bị hạn chế, hoạt động sống khó khăn. Nguyên nhân và cơ chế phát sinh : Sự ngừng phát triển sớm của não trong quá trình phát triển của thai được coi là nguyên nhân. Tác nhân hóa học có thể gây ra đột bi ế n nhiễm sắc thể hoặc đột bi ế n gen dẫn đến bất thường trên. Chẩn đo á n: Siêu âm có thể phát hiện được dị tật này ở thai. b) Tràn dịch não (hydrocephaly) Đại cương: Sự ứ đọng dịch não tủy trong não thất làm cho kích thước của đầu to hơn b ì nh thường được gọi là tràn dịch não. T rư ờng h ợ p này não rất lớn, nhu mô não rất nhỏ d o chứa quá nhiều d ịch não-tủy trong não thất. Nguyên nhân: Sự ứ đọng dịch não-tủy có thể tắc trong hệ thống não thất hoặc d o sự không lưu thông ngoài não thất hoặc do sự không hấp phụ lại dịch não-tủy. Kích thước đầu thai nh i kh i mới s i nh có thể bình thường nhưng sự ứ nước làm tăng dần kích thước đầu. Trẻ bị tật tràn dịch não, các tĩnh mạch ở đầu thường nổi rò, đồng tử th ườ ng hướng xuống d ưới. Trường hợp não thất IV giãn rộng, đồng thời não thất III , não thất bên cũng giãn rộng cùng với sự không có hoặc giảm sản của thùy nhộng tiểu não tạo nên hội chứng Dandy- Walker. Tần số: 3- 5/10.000 lần sinh. Ch ẩ n đoán: Siêu âm có thể phát hiện được dị tật này ở thai. Đa số thai nhi bị tật tràn d ịch não tử vong trong tử cung hoặc sau khi sinh một thời gian ngắn. Một số trẻ bị tật này c ó thể sống và phát triển bình thường nếu được phát hiện sớm và điều trị ngay từ khi chưa c ó biến chứng. c) Tật não t rước không tách (không phân ch i a não trước) (holoprosencephaly) Đại cương: Trong quá trình phát triển phôi thai có sự khiếm khuyết phân tách và tạo hình của não trước. N ã o trước không phân chia thành các bán cầu đại nào (cerebral hemiphere) hay th ùy não (lobe cerebrum). Sự biệt hóa chức năng giữa bán cầu não trái và bán cầu não phải không hoàn toàn, chỉ thấy một não duy nhất và túi lưng (dorsal sac). Sự phát triển không hoàn chỉnh ở mặt d ẫn đến d ị hình ở mặt . Tần s ố : Chưa rõ. Một số các bất thường khác đi kèm với tật não trước không phân chia: - Hai mắt chập hoàn toàn trong một hố mắt, không vòi - Hai mắt chập không hoàn toàn trong một hố m ắ t, không vòi. - Hai mắt chập không hoàn toàn trong một hố m ắ t, có vòi. - Hai mắt gần nhau, giữa hai hố mắt có vòi. - Tật một lỗ mũi. Mũi ở vị trí b ì nh thường nhưng chỉ có một lỗ mũi, thường có khe hở ở giữa tạo lỗ thông giữa lỗ mũi và khoang miệng. - Sứt môi. Ngoài ra còn có thể thấy tật hàm nhỏ, tai ở vị trí thấp, dị tật tim mạch. Hầu hết những tật não trước không phân chia gây chết thai nh i hoặc chết sơ sinh. Chẩn đoán: Siêu âm có thể phát hiện được dị tậ t này ở thai. d) Tật liền não Đại cương: Là một dị dạng lớn của vùng ch ẩ m với các biểu hiện chính như: - Xương vùng chẩm, một số đốt sống cổ - ngực hoàn toàn không có hoặc bị tiêu giảm, các đốt sống còn lại nối với nhau một cách bất th ườ ng, do vậy nhìn đại thể thai không có cổ, da phần mặt nối tiếp ngay v ớ i phần ngực. - Thai có phần cổ - ngực ưỡn ra phía trước, đầu ngật ra phía sau, do vậy thân bị ng ắ n đi. - Thường có nứt gai đốt sống. - Phần tổ chức thần kinh ở phần cổ - ngực bị rối loạn. - Thường đa ối. Cần phân biệt tật liền não với bất thường Klippel-Feil. Bất thường Klippel-Feil có thể gặp ở trẻ sống, ở những trẻ này có sự gắn của hầu hết hoặc tất cả các đốt sống cổ, đôi khi kéo d ài đến tận phần ngực; cổ ngắn, to và không cử động được. Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân trong đ ó nguyên nhân do alen trội trên nhiễm s ắ c thể thường với tỷ lệ biểu hiện của dị tật và mức độ biểu hiện của dị tật khác nhau. Tần s ố : Tật thường đơn phát, gặp ở thai nữ nhiều hơn. Chẩn đo á n: Tật này có thể phát hiện bằng siêu âm, bằng xét nghiệm tế bào bong hoặc bằng định lượng acetyl-cholinesterase trong dịch ối. Thai bị tật liền não thường chết trong t ử cung. B. TẬT CỦA CÁC GIÁC QUAN 1 . M ắ t Trong phần này ch ỉ giới thiệu ba tật, ngoài ra còn có trường hợp quái thai một hốc mắt (cyclopia) và quái thai đầu khi (cebocephaly). Trường hợp quái thai một hốc m ắ t là trường hợp hai hốc m ắ t kết hợp lại v ớ i nhau thành một hốc duy nhất, gặp với tỷ lệ 1 /49.261 l ần sinh. a) Tật khuyết mí mắt (co l oboma pa l pebra) Là trường hợp mi mắt bị khuyết một phần, khuyết của mi trên được gặp phổ bi ế n (70%), xảy ra một bên hay gặp h ơn cả hai bên . Chỗ khuyết thường xảy ra chính giữa hai phía tr ong mi mắt. Đa số hình tam giác nhưng đôi khi có hình ellipe hay h ì nh thang. Tỷ lệ xuất hiện 1/92.592 lần sinh . b) Tật nhãn cầu bé (m i crophtha l m u s) và không có nh ã n cầu (anophthalmus) Tật không có nhãn cầu là trường h ợ p không có hoàn toàn cấu trúc của một hoặc cả hai mắt, gặp ở m ắ t trái tỷ lệ 1/23.809, ở m ấ t phải 1/35.714. Khi một hoặc cả hai nhãn cầu đều rất nhỏ thì được gọi là tật nhãn cầu nh ỏ . Tỷ lệ xuất hiện là 1/18.69 1. c) Tật không mống mắt Mống mắt là cấu trúc màng có dạng h ì nh đĩa mỏng n ằ m giữa giác mạc và th ủy tinh thể ở chính giữa của n ó là đồng tử. Tật không mống mắt là trường hợp bị thiếu toàn bộ mống mắt ngoại trừ phần nền của n ó . Trong một nửa số trường hợp đi kèm chứng sợ ánh sáng, r ố i loạn khả năng nhìn và rung giật nhãn cầu. Tỷ lệ xuất hiện 1/85.470 lần sinh. 2. Tai a) Tật tai nhỏ (microt i a) và tật không tai (anotia) Tật tai nhỏ là trường h ợp trong đ ó ống tai ngoài và vành tai nhỏ. Tỷ l ệ xuất hiện 1/9. 009 lần si nh . Tật này bao gồm luôn cả tật không tai, tỷ lệ xuất hiện là 1/11.820 lần sinh. Trường hợp c ó một tai phụ (accesary ear) đi kèm không được tính, ở đây. b) Tật trít ố ng tai ngoà i (atresia of the externa l auditory cana l , atresia au r is) Dị tật này bao gồm cả trường hợp ống tai ngoài bị đóng hoàn toàn và một đầu cụt. Tỷ lệ xuất hiện 1/4.926 lần sinh. c) Tật túi tai (pocket ear) và biến dạng vành tai (de fo rmed earlobe) Tật túi tai là những trường hợp phần trên của tai được dấu trong tổ chức dưới da của vùng thái dương, tật này còn được gọi là tật tai ẩn (cryptotia). Tỷ lệ xuất hiện là 1/400 lần sinh. Ngoài ra còn có các biến dạng khác của tai như tật tai vểnh (lop ear), khe hở th ùy tai (cleft ear lobe), tật dính thùy tai (attached ear lobe), tật ph ì đại thùy tai (hypertrophic ear lobe). C . TẬT CỦA ĐẦU MẶT 1. Tật sức môi kèm hoặc không kèm nứt khẩu cái Đại cương Sứt môi là một khe hở hoàn toàn hoặc một phần ở môi trên, có thể sứt một bên hoặc hai bên, chỗ bị sứt có thể rộng đến tận phần xương hàm trên. Nứt khẩu cái là một khe hở ở trên vòm miệng, thông với mũi, có thể nứt ở phần mềm hoặc phần cứng của hàm. Có thể bị sứt môi hoặc nứt khẩu cái đơn thuần, cũng có thể bị cả hai tật này trong cùng một lúc. Ở trẻ sứt môi, nứt khẩu cái thường kèm theo khuyết tật của răng vùng bị sứt môi và cách lỗ mũi nơi bị sứt. Cũng có thể có sự cách xa nhau của hai mắt một cách vừa phải, Hay gặp ở những trẻ này viêm tai giữa tái diễn nhiều lần do hậu quả của sự không hoàn chỉnh hàm và làm mất chức năng nghe. Tần số: Sứt môi kèm hoặc không kèm nứt khẩu cái chiếm tần số 1/1000 lần sinh. Khoảng 1/3 là sứt môi đơn thuần, 2/3 vừa sứt môi vừa nứt khẩu cái. Sứt môi một bên gặp 59,8%, ở bên phải 20,1%, ở cả hai bên 20,1%. Tật này hay gặp ở nam giới. Nguyên nhân và cơ ch ế phát sinh Trong quá trình phát triển phôi thai, môi được hòa nhập b ì nh thường vào tuần thứ tư và thứ năm, hàm được hoàn chỉnh vào tuần thứ bảy và thứ tám. Nêu sự hòa nhập này không xảy ra hoặc xảy ra bất thường dẫn đến hiện tượng sứt môi, nứt khẩu cái. Các bất thường này xảy ra do đột biến gen hoặc đột bi ế n nhiễm sắc thể có thể có sự tham gia của yếu tố môi trường. Ch ẩ n đo á n: Siêu âm có thể phát hiện các trường hợp thai có dị tật này. 2. Tật khe h ở mặt (fac i al cleft) Mặt bị xẻ đôi biểu hiện ở các mức độ: Từ c ó vết khía rộng của mũi tới chia đôi hoàn toàn lỗ mũi ngoài, giảm sản hoặc thiếu mỏm môi và xương hàm trên với sứt môi ở giữa. Xẻ ở mức độ khác nhau của cánh gốc mũi, gốc mũi rộng, không có chóp mũi. Đây là trường hợp khe hở lớn ở trên mặt gồm bốn loại khe: Khe hở chính giữa mặt, khe hở chéo mặt, khe hở thẳng mặt, khe hở ngang mặt . Các dị tật phối hợp thường gặp là đ ầ u ngắn, nhãn cầu nhỏ, hai mắt cách xa nhau, khuyết mí mắt, u nang da phía trên nhãn cầu, đục thủy tinh thể, bất thường th ầ n kinh thị giác, võng mạc hay móng mắt. Có túm lông trước vành tai, tai thấp, điếc dẫn truyền. Thiểu năng xương trán, u mỡ ở dưới da trán hoặc u mỡ thể trai, giảm sản thể chai, thoát vị não phần nền phía trước, tứ chứng Fallot Có thể bị cong ngón, tinh hoàn chưa xuống bìu. V ề trí tuệ: Đa số trí tuệ b ì nh thường, một số ít chậm phát triển trí tuệ ở mức trung bình, một số ít chậm phát triển tâm trí nặng. Tần số xuất hiện: 1/13.000 đối với khe hở chéo mặt và 1/47.846 lần sinh. 3. Tật hàm nhỏ (micrognathia): Tần số 1,63/10.000 lần sinh. KHUYẾT TẬT TAY CHÂN Gồm hai nhóm lớn: 1. Biến dạng gi ả m sản của ch i a. Thiếu dọc - Thiếu xương quay - chày. - Thiếu xương vùng trung tâm: Khe hở bàn tay - bàn chân. - Thiếu xương trụ - mác. - Tật thiếu ngón. - Tật chi hải cẩu. b. Thiếu ngang - Tật không chi. - Tật ng ắ n chi: Tật đoạn chi (cụt b ẩ m sinh), tật thiếu chi. - Tật thiếu m ó ng. - Giảm sản ngoạ i vi của các chi. - Hội chứng băng khít bẩm sinh. - Tật ng ắ n ng ó n, tật ng ắ n đốt ngón. 2. Tật thừa ngón tay - chân - Tật thừa ngón chân - tay trước trục, phía ngón cái. - Tật thừa ngón chân - ta y sau trục, phía ngón út. - Tật dính ngón chân - tay. - Tật ngón to. a. Chi trên * Tật thừa ng ó n tay (poly d actyly): Là trường hợp bàn tay có trên năm ng ó n. Nếu ng ó n thừa nằm bên phía quay (bên ngón cái), được gọi là thừa ng ó n trước trục, nếu ngón thừa nằm bên phía ng ó n út, được gọi là thừa ngón sau trục. Tỷ lệ xuất hiện bệnh 1/1.374 lần sinh. * Tật dính ngón tay: Là trường hợp c ó từ hai ngón tay bị dính với nhau tr ở lên. Trường hợp chỉ dính phân da gọi là dính da, trường hợp dính cả phần xương gọi là dính xương. Gặp trong hội chứng Apert. Tỷ lệ xuất hiện 1/3.744 lần sinh. * Tật thiếu ng ó n tay: Là trường hợp thiếu một hoặc nhiều các ngón tay. Tỷ lệ xuất hiện 1/5.600 lần sinh. * Tật khe hở bàn tay (cle ft han d): Là trường hợp thiếu đốt bàn tay và các đốt ngón của các ngón ở phần giữa bàn tay (đường ngón giữa). Tỷ lệ xuất hiện 1/17.000 lần sinh. * Tật chi hải cẩu: Là trường hợp các chi bị ngắn một cách bất thường, hai tay trông như được gắn trực tiếp vào vai. Tỷ lệ xuất hiện 1/49.000 lần sinh. * Tật bàn tay vẹo (club hand): Là trường hợp mà cẳng tay bị bẻ cong ở vị trí cổ tay. Trong trường hợp bàn tay bẻ cong theo hướng ngón cái nó được gọi là bàn tay vẹo ngoài. Trường hợp bàn tay bẻ cong theo hướng ngược lại (theo hướng ngón ú t) được gọi là vẹo trong. b. Chi d ướ i * Tật thừa ngón chân: Là trường hợp có từ sáu ngón chân trở lên. Đây là trường hợp thừa ngón sau trục. Tỷ lệ xuất hiện 1/2.439 lần sinh. * Tật dính ngón chân: Là trường hợp các ngón chân bị dính lại với nhau. Tỷ lệ xuất hiện 1/1.825 l ần sinh. * Tật thiếu ngón chân: Là trường hợp số ngón chân ít hơn năm. * Khe hở bàn chân: Trong trường hợp thiếu ngón chân, nếu xảy ra tình trạng thiếu x ươ n g ngón và xương bàn của ngón chân ở vùng trung tâm sẽ được gọi là khe hở bàn chân. * Tật ch i hải c ẩ u: Là trường hợp tật lùn do ngắn chi nặng điển hình. Trường hợp mà bàn tay được gắn liền vào vai, bàn chân được gắn liền vào háng và được gọi là tật chi hải cẩu. * Tật bàn chân vẹo: Là trường hợp bàn chân bị bẻ cong ở cổ chân. Có hai dạng: Dạng bàn chân bẻ cong ra phía ngoài (phía ngón ú t, bên x ư ơng chày) của trục cơ thể và dạng bàn chân vẹo vào với bàn chân vẹo quay vào phía trong (phía các ngón cái bên x ươ n g mác) của trục cơ thể. * Hội ch ứ ng băng kh ít b ẩ m sinh: Là trường hợp vòng băng khít ngang ở phía trên của mắt cá. 3. Tật thiếu tứ chi (limb reduction defect) chiếm tỷ lệ 5/10.000 lần sinh. Tật thiếu chi được x ế p vào nhóm 755.2 và 755.3 trong Phân loại Bệnh Quốc tế. E. SONG THAI DÍNH NHAU Là tình trạng hòa nhập một phần của trẻ sinh đôi cùng trứng. Tần số 1,31/100.000 lần sinh. Gồm các dạng: 1. Sinh đôi dính th â n đ ố i xứng Hai tr ẻ dính nhau ở một phần nào đó của cơ thể và các bộ phận của hai cơ thể phát triển đối xứng nhau. Hai cơ thể thường có hai hệ tuần hoàn riêng và tự dưỡng. Tuy nhiên cũng c ó những trường hợp hai cơ thể có chung một cơ quan bên trong hoặc ở một bên phát triển đầy đủ ở bên còn lại phát triển kém. Các phần của hai cơ thể c ó thể d í nh nhau với các dạng - Dính đầu. - Dính đầu và ngực. - Dính ngực. - Dính ngực và phần chân. - Dính mông. - Một thân hai mặt. - Một thân hai đầu. - Một thân bốn chân. 2. Sinh đô i dính thân không đ ối xứng Trong hai cơ thể, có một cơ thể phát triển đầy đủ (phần chủ), cơ thể còn lại phát triển không đầy đủ (phần ký sinh). - Nối với phần chủ ở đầu mặt. - Nối với phần chủ ở ngực. - Nối với phần chủ ở bụng. - Nối với phần chủ ở mông. Một số bộ phận, cơ quan bên trong thường thiếu do vậy phần ký sinh không tự dưỡng được. Cơ chế dẫn đến hiện tượng sinh đô i dính thân là do rãnh phân chia cơ thể trong quá trình phát triển phôi tha i không thực hiện được hoàn toàn. Ngoài hiện tượng sinh đôi dính thân còn có hiện tượng bọc thai trong thai (fetus in fetus). Trong một thai phát triển đầy đủ còn c ó một hoặc một số bọc thai khác n ằ m trong khoang bụng của thai đ ó ; các bọc thai này có da bao bọc ở phía ngoài, bên trong c ó một số phần của cơ thể, một số cơ quan xếp hỗn độn. F. MỘT SỐ CÁC HỘI CHỨNG DI TRUY Ề N KHÁC 1. Hộ í chứng Down (Tam bội thể 21) 1.1. Đ ại cương Tr ẻ c ó d ấ u hiệu chậm phát triển ngay từ khi sinh, kèm theo với tình trạng chậm phát triển trí tuệ. Có khuôn mặt điển hình khuôn mặt dẹt khi nhìn ngang, khe mắt xếch lên, phía góc trong của mắt c ó nếp quạt, mũi tệt lác mắt, tai nhỏ và dị dạng, miệng há, l ưỡi lớn thè ra ngoài . Các cơ toàn thân mềm và giảm trương lực. Chậm phát triển tâm thần, vận độ ng. Mức độ thiểu năng tâm thần tùy theo từng cá thể nh ư ng thường tăng lên theo tuổi: Dưới 5 tuổi chưa biểu hiện thật rõ thường chỉ số trí tuệ (IQ) khoảng 50, lúc 15 tuổi khoảng 40. Bệnh nhân có phản ứng chậm, bộ mặt thờ ơ, vô cảm. Do sức đề kháng kém nên bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn, hay bị mắc phế quản phế viêm, tiêu chảy. Tỷ lệ xuất hiện bệnh bạch cầu cao. Phát triển thể chất giảm, chiều cao dưới mức trung bình. Nữ c ó thể c ó con, nhưng rất hiếm, còn nam chưa gặp trường hợp nào có con. Các dị tật nội quan thường gặp: Dị tật ở tim như thông liên thất, th ô ng liên nh ĩ còn ống động mạch. Dị tật ống tiêu hóa: Hẹp tá tràng, phình to đại tràng b ẩ m sinh.... Nếp vân da: Bệnh nhân thường có nếp ngang đơn độc ở một hoặc cả hai bàn tay, ngã ba trục thường ở vị trí “t”, có thể có hoa vân ở mô út, ngón tay út cong, chỉ c ó một nếp gấp gian ngón. Tần số: Khoảng 1/700 trẻ sơ sinh. Tỷ lệ 3 nam/2 nữ, 1.2. Dấu hiệu cận lâm sàng Tăng hoạt tính photphatase kiềm, G 6 PD, galactose - 1 phosphat transferase của bạch cầu, galactokinase của hồng cầu. Tăng superoxyde dismutase - 1 (SOD- 1) gấp 1,5 lần so với người bình thường. Tăng cảm ứng đồng tử với atropin, pilocarpin, ephedrin. Giảm IgG, giảm sự phân thùy của bạch cầu, giảm thời gian sống của hồng cầu. Người ta sử dụng các xét nghiệm sàng lọc b ằ ng siêu âm thai, bằng định lượng một số sản phẩm của thai có trong huyết thanh mẹ (AFP, hCG, u E 3 , PAPP- A) để phát hiện thai c ó nguy cơ cao cho hội chứng Down. 1.3. Chẩn đoán xác định Dựa vào kết quả của di truyền. Kết quả thường có thêm một nhiễm sắc thể 21 (92,5%), khoảng 4,8% là do chuyển đoạn của nhiễm sắc thể 21 với các nhiễm sắc thể khác, 2,7% trường hợp là khảm. 2. Hội chứng tam bội th ể 18 2.1. Đại cương Giai đoạn phôi thai: Thườ n g già tháng (trung b ì nh 42 tuần), thai hoạt động yếu, đa ối, rau bé, thai bé, thường có một động mạch rốn. Khi trẻ ra đời thường c ó trán bé, chỏm nhô, khe m ắ t hẹp, tai ở vị trí thấp, ít quăn và nhọn tr ông giống tai chồn. Miệng bé, hàm nhỏ và thụt về phía sau. Da cổ lỏng lẻo. Cẳng tay gập vào cánh tay. Sự sắp xếp các ngón tay rất đặc biệt. Ng ó n cái gập vào lòng bàn tay, ngón trỏ úp lên ngón giữa, ng ó n nhẫn phủ lên ngón trỏ, ngón út phủ lên ngón nhẫn. Bàn chân vẹo, g ó t chân và lòng bàn chân lồi. Tâm th ầ n và vận động kém phát triển. Luôn có dị dạng tim mạch, dị dạng niệu-sinh dục cũng thường gặp. Nếp vân da: Th ườ ng c ó nhiều vân cung ở đ ầ u ng ó n tay (7- 10 ngón). Hay thi ế u các nếp g ấ p xa của các ng ó n tay, c ó thể c ó nếp ngang đớn độc và vị trí “ t” ở bàn tay. Tần số gặp 1/4000- 1/8000 trẻ sinh ra. Tỷ lệ thường 4 nữ/ 1 nam. 2.2. Dấu hiệu cận lâm sàng Xét nghiệm sàng lọc bằng siêu âm thai hoặc b ằ ng định lượng một số sản phẩm của thai có trong huyết thanh mẹ như AFP, hCG, uE 3 để phát hiện thai có nguy cơ cao cho hội chứng tam bội thể 18... 2.3. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm d i truyền. 80% trẻ bị bệnh có ba nhiễm sắc thể 18, 10% do chuyển đoạn n hi ễm sắc thể 18, 10% khảm (có một dòng tế bào bình thường và một dòng tế bào có ba nhiễm sắc thể 18). Tiến triển thường rất xấu, trẻ bị bệnh thường chỉ sống trung bình khoảng 130 tuần. 3. Hội chứng chậm phát triển trí tuệ có t í nh chất g i a đình 3.1. Đại cương Hội chứng chậm phát triển trí tuệ (CPTTT) có tính chất gia đình hay hội chứng Fragile X (nhiễm sắc thể X d ễ gẫy) còn có tên là hội chứng Martin- Bell. Hội chứng này xuất hiện ở giới nam nhiều hơn giới nữ, khi mắc hội chứng này thường có biểu hiện CPTTT trung b ì nh. Ở nam mắc hội chứng Fragile X có một số đặc điểm nỗi bật sau: - V ề hình thể: Khuôn mặt gầy, dài, trán cao, m ố ng mắt màu xanh nhạt, hàm nhỏ, vòm miệng cao, tai to, nhô cao sang hai bên, các khớp toàn thân tăng duỗi, nếp ngang đơn độc ở lòng bàn tay, tinh hoàn phì đại, bàn chân bẹt.... - V ề hành vi: Những đặc điểm hành vi th ườ ng khó phát hiện nên d ễ bỏ qua, nhưng nế u phát hiện được thì sẽ có ý nghĩa cho chẩn đoán. Đó là những biểu hiện CPTTT từ nhẹ đến nặng: Thiểu năng phát ngôn, suy giảm trí tuệ, hành vi chống đối, mắt thờ ơ tránh tiếp x ú c với người xung quanh, trẻ thích kể lể d ai dẳng kết hợp với đập vỗ tay, đặc biệt khi trẻ hưng phấn. - Tần số: Người mắc hội chứng Fr a gile X gây CPTTT gặp ở nam 1/2000 nam và ở nữ là 1/2000- 2500, quần thể mang gen bệnh có tần số là 1/866. Người mắc hội chứng này có CPTTT trung b ì nh. Bệnh d i truyền gen lặn liên kết trên NST X. 3.2. Ch ẩ n đoán Ch ẩ n đoán Hội chứng này bằng phương pháp d i truyền tế bào và di truyền phân tử. Phương pháp d i truyền tế bào xác định NST X dễ g ã y (Fragile X) tại vị trí Xq27.3 bằng cách nuôi cấy tế bào bạch cầu lympho máu ngoại vi trong môi trường nghèo acid fo lic hoặc môi trường dư thymidin. Phương pháp di truyền phân tử xác định số lần lặp lại của bộ ba CGG của gen FMR1. 3. Tật loạn sản sụn bẩm sinh Đây là một dạng lùn chi nhỏ (micromelic d earfism) được ghi nhận ngay từ khi sinh. Bệnh d i truyền theo kiểu g en tr ội NST thường, trong s ố này có t ớ i 90% là do đột biến. Mặc d ù bệnh nhân có các chi nhỏ d o giảm sản phát triển các chi dài và quá trình phát triển bị đì nh chỉ ở giai đoạn sớm nhưng phần thân vẫn có kích thước gần như bình thường. Chiều dài cơ thể khi sinh ra khoảng 46 - 48 cm, h ơ i thấp h ơ n so với bình thường. Vòng đầu lớn mũi dẹt và c ó khuôn mặt điển hình. Tần số xuất hiện 1/10.000 lần sinh. 4. Hộ i chứng Apert Hội chứng này còn được gọi là tật d ính ngón-đ ầ u hình tháp (acrocephalosyndateria). Trong hội chứng này đầu bệnh nhân nhọn do các khớp sọ dính liền sớm (craniostosis), các ngón tay dính vào nhau. Hội chứng này có bốn typ I, II, III , IV. Tất cả đều di truyền kiểu gen trội NST thường. Typ I được đặc tr ư ng bởi sự kết dính từ ngón thứ nhất đến ngón thứ tư và có chung một móng tay. Typ II có biểu hiện khuôn mặt giống như tật loạn sản xương sọ mặt Crouzon, ngón tay dính nhẹ (ngón thứ nhất và thứ hai tách rời nhau). Typ III có hình dạng đầu không đối xứng, chỉ có tổ chức mềm dính giữa ngón thứ hai và ngón thứ ba, đôi khi kèm thêm dị dạng nhẹ của xương. Typ IV có ngón chân tay và ngón chân thứ nhất ngắn và bẹt, đôi khi có thêm tật thừa của ngón chân thứ nhất. 5. Tật co cứng đa khớp bẩm sinh (arthrogrypos i s multiplex congenita) Đây là tình trạng một số các khớp vận động bị hạn chế, do ch ú ng bị cứng (ankylosis) từ khi sinh. T ì nh trạng này xảy ra do sự thay đổi của các cơ quan liên quan đến sự vận động của các khớp, do sự biến đ ổ i của tủy sống, cơ và mô liên kết. Có tình trạng co và teo cơ nên các khớp không thể co hay duỗi. Tần số xuất hiện 1/10.000 lần sinh . 6. Tật dính đa ngón Po l and (Polan d poly- syn d actyly) Trong tật này đốt bàn ng ắ n (branchy-meso- phalangy) và dính phần xương và da (cutaneous synotosis) đốt giữa (m i dd l e phalanx) của các ng ó n từ ngón thứ hai đến ngón thứ sáu ở một bên cùng với sự khuyết cơ ngực ở cùng bên. Đây không phải là bệnh di truyền, hầu hết các trường hợp x ả y ra một cách đơn lẻ. Tần số xuất hiện 1/20.000 lần sinh. Tất cả các tỷ lệ xuất hiện của các tật trên được lấy từ Trung tâm Thông tin Quốc tế cho Hệ thống Giám sát Dị dạng bẩm sinh (ICBDMS: Inte rn atinal Chea rn inghouse for Birth Defect Monito rn ing System). BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa bệnh đái tháo đ ườ ng Đái tháo đường (ĐTĐ) là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (i) t ă ng glucose máu; (ii) kết h ợ p với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein; (iii) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đ á y mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác. Ở tất cả các quốc gia trên thế giới - nhất là các quốc gia có nền kinh tế đang phát triển số người mắc bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng, đặc biệt là ĐTĐ typ 2. Bệnh đá i tháo đường typ 2 ngày nay đang được xem như đại d ịch của th ế kỷ. Ước tính năm 2003, số người mắc bệnh ĐTĐ là 170 triệu người, trong đ ó ĐTĐ typ 2 là 165,7 triệu người, thì năm 2007 số người mắc bệnh đã lên tới 246 triệu. Dự đoán đến năm 2025 sẽ c ó tới 380 đến 389 triệu người, tăng 62%. Tại Việt Nam, năm 2002, theo điều tra quốc gia, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi từ 30 - 64 tuổi là 2,7%, lối loạn d ung nạp glucose máu là 7,3%, ở thành phố là 4,4%, đồng bằng ven biển là 2,2%, miền núi 2,2%. Năm 2008, tỷ lệ mắc đái tháo đường typ 2 là 5,7 %; khu vực thành phố và khu công nghiệp c ó tỷ lệ từ 7,0 đến 10%. ĐTĐ typ 2 là thể ĐTĐ thường gặp ở người l ớn tuổi . Đặc tr ư ng của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin. Trên Thế giới đã có rất nhiều công trình ng uyên cứu về dioxin và các bệnh có liên quan với dioxin. Năm 1994 nhà xuất bản Plenum Press đã xuất bản cuốn "Dioxin and Health " trong đ ó c ô ng bố nhiều công trình, nghiên cứu c ó liên quan đ ế n tác hại của dioxin. Năm 1996, nhà xuất bản National Aca d emy Press (Mỹ) cũng đ ã cho xuất bản cuốn "Veteran and Agent orange"; đến năm 1998 nhiều công trình nghiên cứu đã được báo cáo tại các cuộc hội thảo quốc tế về dioxin, trong đ ó c ó các công trình nghiên cứu v ề dioxin tại Việt Nam ở các cựu chiến binh Mỹ và đồng minh ( Ú c, Hàn Quốc...) đã trực tiếp tham gia các vụ rải chất độc hóa học/dioxin xuống Việt Nam. Viện Hàn lâm Hoa Kỳ cũng đã công nhận một số bệnh c ó liên quan với dioxin, trong đ ó c ó bệnh đái tháo đ ườ ng typ 2. Năm 2004, “Ch ương trình quốc gia khắc phục hậu quả chất độc hóa học do Hoa Kỳ sử dụng trong chiến tranh Việt Nam” (gọi tắt là chương trình 33), đề tài nghiên cứu “Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đ ườ ng và các yếu tố nguy cơ ở cựu chiến binh đã hoạt động trong vùng rải chất độc h ó a học/dioxin” đã được tiến hành và có những kết luận quan trọng; đ ó là: - Tỷ lệ rối loạn chuyển hóa glucose ở nh ó m cựu chiến binh c ó tiền sử ph ơ i nhiễm với chất độc h ó a học/dioxin phức tạp với nhiều mức độ khác nhau. Cụ thể tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 5,7% (nhóm chứng 3,8%), tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 13,9% (nhóm chứng là 4,9%). Tỷ lệ này đ ặ c biệt cao ở nh ó m có tiền sử tiếp xúc trực tiếp, tỷ lệ đái tháo đường là 8,8% và rối loạn d ung nạp glucose là 20,7%. C ần lưu ý là tại thời điểm này tỷ lệ bệnh đái tháo đường typ 2 tại cộng đồng chỉ có 2,7%. - Với các yếu tố nguy cơ chính của bệnh đái tháo đường: Như béo ph ì , tăng huy ế t áp, sự thay đổi lối sống...; kết quả nghiên cứu cho thấy, ảnh hưởng của chứng ở nhóm các cựu chiến binh có tiền sử phơi nhiễm chất độc d a cam/dioxin cũng giống như người không c ó tiền sử phơi nhiễm. - Tiền sử phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin là một yếu tố nguy cơ độc lập trong quá trình phát sinh, phát triển bệnh đái tháo đường typ 2 (đặc biệt với nh ó m người tiếp xúc trực tiếp). 2. Các nguyên nhân gây bệnh có thể gặp Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường týp 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường. - Yếu tố đi truyền. - Yếu tố môi trường: Là nhóm các yế u tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các yếu tố đó là: + Sự thay đ ổ i lối sống: Giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng. + Chất lượng thực phẩm. + Các kích lực (stress). - Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao. Đây là yếu t ố không thể can thiệp đ ược. - Các nguyên nhân đặc biệt khác: Nhiễm chất độc hóa học/ d ioxin... 3. Biến chứng của bệnh Đặc điểm các biến chứng của bệnh đái tháo đường typ 2 là gắn liền với quá trình phát sinh và phát triển của bệnh. Vì thế ngay tại thời điểm phát hiện bệnh trên lâm sàng người thầy thuốc đã phải tìm các biến chứng của bệnh. V ề phân loại c ó thể phân ra các biến chứng cấp tính, mạn tính. Trong các biến chứng mạn tính lại chia ra các biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ... II . TIỀN SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin. III . TRIỆU CH Ứ NG LÂM SÀNG Tùy theo diễn biến lâm sàng c ó thể gặp các trường hợp sau: - Các triệu chứng điển hình của bệnh đái tháo đường là uống nhiều, đái nhiều, ăn nhiều và gầy nhiều - t h ườ ng ở giai đoạn muộn, khi mức glucose máu tăng cao, kéo dài và/hoặc đã có biến chứng kèm theo. - Các triệu chứng và d ấu hiệu của biến chứng bệnh đái tháo đường - tùy theo cơ quan, bộ phận bị biến chứng. - Triệu chứng và d ấu hiệu lâm sàng của người bệnh đái tháo đường typ 2 thường kín đáo. Khi có các triệu chứng điển hình của đái tháo đường - uống nhiều, đái nhiều, ăn nhiều và gầy nhiều, l à đã quá muộn. Ng ư ời bệnh đái tháo đường thường được phát hiện khi đi khám một bệnh khác hoặc các biến chứng của bệnh, như các bệnh về răng, mắt, ở phụ nữ thường là các bệnh phụ khoa. Thậm chí người bệnh được phát hiện trong tình trạng cấp cứu vì những biến chứng cấp tính của ĐTĐ như hôn mê d o tăng glucose máu, hôn mê hạ đường máu, nhồi máu cơ tim cấp... IV. CÁC DẤU HIỆU CẬN L Â M SÀNG 1. Các xét nghiệm về glucose huyết tương: Mức glucose huyết tương lúc đói; mức HbA 1 c. 2. Các xét nghiệm về lipi d má u , về chức năng gan, thận, các xét nghiệm về đông máu. 3. Tùy trường hợp cụ thể mà bổ sung các xét nghiệm thăm d ò chẩn đoán hình ảnh, điện tim, chụp mạch vành tim... V. CH Ẩ N ĐO Á N 1. Chẩn đoán xác định 1.1. Triệu chứng và d ấu hiệu lâm sàng: Như Mục IV. 1.2. Xét nghiệm: Là cơ sở quyết định để chẩn đoán bệnh. Chẩn đoán dựa vào một trong ba tiêu chí sau: - Glucose huy ế t tương máu lúc đói trên hoặc bằng 7,0 mmol/ l (trên hoặc bằng 126 mg/dl). Xét nghiệm làm sau ăn ít nhất 8 giờ. Hoặc: - Glucose hu y ết tương m á u sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucosa bằng đường uống trên hoặc b ằ ng 11,1 mmol/ l (trên hoặc bằng 200mg/dl). Hoặc: - Người bệnh có các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng điển hình của bệnh đái tháo đường, đồng thời mức glucose huyết tương máu làm ở thời điểm bất kỳ trên hoặc bằng 11,1 mmol/ l (trên hoặc bằng 200 mg/dl). Lưu ý : - N ế u chẩn đoán d ựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc sau 2 giờ của nghiệm pháp tăng đường máu thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau. - Nếu mức glucose huyết tương cao trên 7,0 mmol/ l nhưng mức HbA 1 c ở giới hạn bình thường buộc phải xem như một trường hợp đặc biệt để làm chẩn đoán xác định. - Quy trình chẩn đoán Bệnh đái thảo đường typ 2 liên quan đến ph ơi nhiễm chất độc hóa học/dioxin- Những trường hợp đặc biệt: Những trường hợp có tiền sử chẩn đoán, điều trị đái tháo đường nhưng tại thời điểm khám giám định kết quả xét nghiệm đường máu trong giới hạn bình thường (hoặc glucose huyết tương cao nhưng mức HbA 1 c bình thường hoặc tăng nhẹ) mặc dù đã áp dụng các biện p háp c hẩn đoán như: Xét nghiệm đường máu ở b ấ t kỳ thời đi ể m nào, xét nghiệm đường máu lúc đói, nghiệm pháp tăng glucosa đều cho giá trị bình thường. Hội đồng Giám định Y khoa nên áp dụng biện pháp ngừng thuốc và nằm điều trị nội trú để theo dõi, chẩn đoán dưới sự quản lý, theo dõi của bác sỹ chuyên khoa lâm sàng (đây là biện pháp bắt buộc). Đối tượng khám giám định buộc phải tuân thủ quy định này. 1 . 3 . Quy trình chẩn đoán G: Mức G l ucose huyết tương Ghi ch ú (Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới): - Các xét nghiệm về glucose huyết tương để chẩn đoán đều phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau. Chỉ kết luận khi cả hai lần kiểm tra đều cho kết quả dương tính. - Với những trường hợp có tiền sử phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường c ó thể làm nhắc lại sau 03 năm. - Với những trường hợp có chẩn đoán là tiền đái tháo đường, có tiền sử phơi nhiễm với chất độc hóa học/diox i n nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường có thể làm nhắc l ại sau một năm. - Ch ấ n đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes): * Rối loạn dung nạp g l ucose ( I G T ) , nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu b ằ ng đường uống từ 7,8mmol/l (140mg/dl) đấn 11,0 mmol/ l (200mg/dl). * Suy giảm g l ucose máu lúc đ ó i ( I FG) , nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 6,1 mmol/ l (1 10 mg/dl) đến 6,9 mmol/ l (125mg/d l ) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của ngh i ệm pháp tăng glucose máu dưới 7,8mmol/ l (< 140=""> m g/d l ). 2. Chẩn đoán g i ai đoạn - Đái tháo đường typ 2 chưa có bi ế n chứng. - Đái tháo đ ường typ 2 có biến chứng: Tùy theo tổn thương của các cơ quan phối hợp; ví dụ: Đái tháo đường typ 2-biến chứng thận-tăng huyết áp... 3. Chẩn đoán phân b i ệt Với các bệnh nội tiết, chuyển hóa khác - trong trường hợp tăng glucose máu là một triệu chứng, ví dụ các bệnh nhiễm độc giáp, bệnh tuyến thượng thận... Trong những trường hợp này thường chỉ số HbA 1 c của người bệnh ở trong giới hạn bình thường. BỆNH PORPHYRIA MUỘN I. ĐẠI CƯƠNG Bệnh Porphyrin da là bệnh do rối loạn chuyển hóa porphyrin. Bệnh có hai thể khác nhau là porphyria sớm và porphyria muộn, trong đó porphyria muộn hay gặp hơn. Bệnh PCT xảy ra do suy giảm enzym uroporphyrinogen decarboxylase ( U ROD) do gan sản xuất ra. Do suy giảm enzym này khiến porphyrin không được chuyển hóa, không được đào thải ra ngoài mà ứ đọng trong cơ thể. - Có 75% porphyria da thuộc týp I (do m ắ c phải suy giảm enzym UROD, liên quan đến bệnh lý gan). - 25% có tính bẩm sinh và gia đình, thuộc týp II . - Týp III do đi truyền rất hiếm gặp. Chất trừ sâu diệt c ó gây suy giảm enzym UROD khiến porphyrin bị ứ đọng trong cơ thể không được chuyển hóa II. TIỀN SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CH Ấ T ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đối tượng đa hoặc đang phơi nhiễm với chất độc h ó a học/dioxin. III. TRIỆU CHỨNG L Â M SÀNG Thương tổn cơ bản là bọng nước khu trú trên nền da đậm sắc tố. Bọng nước nhăn nheo, trong chứa dịch trong, có khi có máu. Kích thước trên hoặc b ằ ng 1 c m đường kính. Bọng nước có thể tự phát hoặc trên một vùng da bị sang chấn. Bọng nước dập vỡ, đ ó ng vảy tiết, khi lành thường để lại sẹo teo. Vị trí thương tổn thường khu trú ở vùng da hở, các triệu chứng kèm theo: - Có thể có rậm lông ở mặt, cánh tay, cẳng tay, hiếm khi rậm lông toàn thân. - Xạm da ở vùng tiếp xúc với ánh n ắ ng. - Rụng t ó c. - Có thể c ó xơ cứng đầu chi hoặc xơ cứng bì thành dải (hiếm khi xuất hiện những đám xơ cứng ở vùng kín). IV. CẬN LÂM SÀNG Có porphyrin ở nước tiểu, chủ yếu là uroporphyrin. V. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm có porphyrin ở nước tiểu. 2. Chẩn đoán phân biệt - Xạm da nghề nghiệp nhất là ở những người tiếp xúc với carbuhydro, công nhân mỏ than. Tuy nhiên, ở những người này không có bọng nước trên da; không có porphyrin ở nước tiểu. - Lớp thượng bì bọng nước bẩm sinh: Bệnh xuất hiện từ sau khi đẻ. Các bọng nước khu trú ở chỗ tỳ đè, không có dấu hiệu xạm da. - Xạm da do bệnh suy tuyến thượng thận. - Nhiễm độc asen mạn tính: Bệnh nhân có dấu hiệu xạm da đặc trưng ở bàn chân (dấu hiệu bàn chân đen), các u sùi. Xét nghiệm có asen ở nước tiểu và tóc. BỆNH TRỨNG CÁ DO CLO (CHLORACNE) I. ĐẠI CƯƠNG Bệnh trứng cá có thể do một số hóa chất gây ra, trong đó có clo, do tiếp xúc trực tiếp với hóa chất này trong quá trình lao động hoặc một lý do nào khác người bệnh đã tiếp xúc lâu dài với hóa chất này. C hl orophenol là chất dùng để diệt cỏ, diệt côn trùng, nấm và bảo quản gỗ. Chất độc hóa học/dioxin mà Hoa Kỳ đ ã thả xuống Việt Nam có công thức hóa học là 2, 3, 7, 8 tetra-chlorodibenzo-p-dioxin (TCDD) là chất gây bệnh trứng cá do clo chủ yếu. Bệnh xảy ra khoảng 1-2 tháng sau khi nhiễm chất độc. II. TI Ề N SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin. III . TRIỆU CH Ứ NG LÂM SÀNG Thương tổn cơ bản Thương tổn cơ bản là các sẩn màu vàng, có nhân màu đen (nhân mở), có mủ (nhân kín hay mụn đầu trắng) có khi có áp xe. Khi khỏi để lại sẹo thâm, sẹo lõm hay sẹo quá phát. Ngoài thương tổn nói trên, bệnh nhân có thể kèm theo các dấu hiệu khác như đám da đậm sắc tố, xạm da do porphyria, rậm lông, tăng sắc tố ở móng, lợi, răng, tăng tiết mồ hôi ở bàn tay. Vị trí trứng cá ở hai gò má, góc hàm, sau tai (bụng, đùi, bừu, dương vật cũng có thương tổn). Ở những vùng này hiếm khi thấy ổ trứng cá thể thông thường. IV. CÁC DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG Không có xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu. V. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định - Tiền sử tiếp xúc với chlor hoặc sống ở vùng có rải chất độc hóa học/dioxin của Hoa Kỳ. - Sẩn màu vàng. N ế u vị trí mọc trứng cá ở bừu, dương vật là một dấu hiệu gợi ý chẩn đoán xác định có giá trị. 2. Chẩn đoán phân biệt Với trứng cá thường, trứng cá hạt đầu, u nang tuyến bã. RỐI LOẠN TÂM THẦN LIÊN QUAN ĐẾN DIOXIN (DIOXIN RELATED MENTAL DISORDER) Các rối loạn tâm thần (bệnh tâm thần) là do hoạt động não bộ bị rối loạn gây nên những biến đổi bất thường đa dạng về lời nói, ý tưởng, hành vi, tác phong, tình cảm... bệnh tâm thần là một loại bệnh phổ biến, công nghiệp càng phát triển việc sử dụng các kỹ thuật, các hóa chất để can thiệp vào đời sống con người càng nhiều thì nguy cơ ảnh hưởng tới sức khỏe nói chung nhất là sức khỏe tâm thần càng nhiều. Cho đến nay kết quả điều tra dịch tễ học nhiều nước công bố tỷ l ệ người dân bị các rối loạn tâm thần khoảng 20% - 30% dân số. Tại Việt Nam kết quả điều tra thuộc dự án Chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng (CSSKTTCĐ) trong hai năm (2001 - 2002) ở mười bệnh tâm thần thường mắc ở tám vùng sinh thái khác nhau trong cả nước thấy tỷ lệ là 14,7% dân số. Nguyên nhân gây ra các rối loạn tâm thần (bệnh tâm thần) rất đa dạng phức tạp khác nhau. Có một số bệnh tâm thần đã tìm được nguyên nhân nhưng nhiều bệnh vẫn chưa tìm được nguyên nhân. Song có thể chia ra bốn nhóm nguyên nhân như sau: 1. Nhóm bệnh do căn nguyên thực t ổ n Tổn thương trực tiếp vào não do chấn thương não, do nhiễm khuẩn, do nhiễm độc (nhiễm độc c ó thể gặp do rượu, ma túy, nhiễm độc nhiều loại h ó a chất công nghiệp, có thể do tiếp xúc trực tiếp, có thể do gián tiếp trong nước, các loại rau quả, thực phẩm có dùng hóa chất để chăm bón, bảo quản...). 2. Nhóm bệnh do căn nguyên tâm lý Do căng thẳng cấp hoặc kéo dài dẫn t ớ i kích lực. Thí dụ lo sợ một điều gì đ ó quá mức hoặc kéo dài như những trường hợp bị phơi nhiễm chất, hóa học/dioxin. Bệnh có thể phát cơn ngay sau khi nhiễm độc nhưng cũng có thể làm người ta l uôn c ă ng thẳng lo l ắng kéo dài cả cuộc đờ i . Không biết điều gì có thể xảy ra cho bản thân hoặc cho các thế hệ con, cháu. Trên nền của yếu tố nguy cơ đó dẫn đến trầm cảm, lo âu, thay đổi hành vi, biến đ ổ i nhân cách, suy giảm trí nhớ... 3. Nhóm bệnh do cấu trúc thể chất bất thường - Các dị tật bẩm sinh (do rối loạn gen) di truyền từ bố mẹ sang con, cháu... (gặp ở bệnh chậm phát triển tâm thần). - Thi ế u sót hình thành nhân cách. 4. Nhóm bệnh nguyên nhân chưa r õ Do sự kết hợp phức tạp của nhiều nguyên nhân khác nhau (di truyền, chuyển h ó a, miễn dịch, cấu tạo thể chất...) nên rất kh ó xác định nguyên nhân chủ yếu. Có một số bệnh gặp trong nhóm này như cảm xúc lưỡng cực, động kinh nguyên phát). Tuy nhiên, trong nhiều tài liệu nghiên cứu. Người ta thấy đối với một số bệnh phát sinh ở người bị phơi nhiễ m di oxin và dioxin là một yếu tố c ó nguy cơ cao đối với bệnh tật (rõ nhất là bệnh ung thư v.v...) Tuy nhiên đến nay chưa có một tài liệu nghiên cứu nào chính thức công bố các bệnh có nguyên nhân do chất độc hóa học/dioxin gây ra. V ì đây là vấn đề rất phức tạp nhạy cảm trên nhiều l ĩ nh vực (kinh tế, chính trị, đạo đức, xã hội. v.v...). Chất độc hóa học/dioxin có thể làm biến đổi gen của cơ thể người. Do vậy người nhiễm chất độc hóa học/dioxin thì chất độc hóa học/dioxin là yếu tố nguy cơ cao phát sinh ra một số bệnh. Đối với lĩnh vực tầm thần có thể do chất độc hóa học/dioxin gây ra tổn thương vi thể (do rối loạn gen) mà gây ra một số bệnh tâm thần (thực tổn). Song đây là một vấn đề hết sức phức tạp. Theo phân loại quốc tế lần thứ 10 (I CD - 10 - GENEVA - 1992) đối với những người bị phơi nhiễm chất độc hóa học/dioxin có nguy cơ cao gây rối loạn tâm thần (bệnh tâm thần) như sau: HỘI CHỨNG QUÊN THỰC TỒN DO CÁC CHẤT TÁC ĐỘNG TÂM THẦN (F04 - ICD.10) I. ĐẠI CƯƠNG Hội chứng quên thực tổn là tật chứng suy giảm trí nhớ gần và cả trí nhớ xa. Trong khi hồi ức tức thời còn duy trì khả năng học tập các kiến thức mới giảm r õ rệt gây hậu quả quên thuận chiều và mất định hướng thời gian. Quên ngược chiều với cường độ khác nhau. Bịa chuyện có thể có, nhưng đôi khi không nhất thiết phải có. Tri giác và các chức năng nhận thức khác kể cả trí tuệ th ườ ng vẫn đ ược duy trì và làm nền tảng cho rối loạn trí nhớ xuất hiện nổi bật. Ti ề n lượng của bệnh lý này tùy thuộc vào tiến triển của vị trí tổn thương điển hình là t ổ n thương các vị trí sau (Hệ thống d ưới đồi-gian não hoặc vùng hải mã). II . TIỀ N SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin. III . TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ NGUYÊN TẮC CHỈ ĐẠO CHẨN ĐOÁN Để chẩn đoán xác định cần có các triệu chứng sau; 1. Có tật chứng suy giảm trí nhớ gần rõ (kém tiếp thu kiến thức mới) quên thuận chiều, ngược chiều và giảm khả năng hồi ức nhưng một số kinh nghiệm cũ ngược thời gian có thể vẫn còn . 2. Nếu c ó bệnh sử hay bằng chứng đột qu ỵ não hoặc một bệnh ở não (đặc biệt xâm phạm cấu trúc gian não và thái dương giữa cả hai b ê n). 3. Không mất khả năng tái hiện tức thời (thí dụ làm trải nghiệm d ã y số vẫn có thể nhắc lại được tuy không đầy đủ), không suy giảm nặng trí tuệ toàn thể, không rối loạn chú ý và ý thức. Có thể có bịa chuyện, vô cảm, thiếu sáng kiến là những nét bổ sung (tuy không nhất thiết phải có). IV . CH Ẩ N ĐOÁN PHÂN BIỆT Rối loạn này c ầ n phân biệt: Mất trí hoặc s ả ng, quên phân ly, suy giảm trí nhớ trong rối loạn trầm cảm, giả bệnh có phàn nàn mất nhớ. CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN KHÁC DO TỔN THƯƠNG VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÃO (F06 - ICD. 10) I. ĐẠI CƯƠNG Các ảo giác thực t ổ n thường gặp bệnh nhân có trạng thái ảo giác dai dẳng hoặc tái diễn. Thường là ảo thanh hoặc ảo thị, x ả y ra trong trạng thái ý thức sáng sủa mà bệnh nhân có thể hay không thừa nhận. Hoang tưởng có thể hình thành từ các ảo giác, nh ư ng thường sự thấu hiểu vẫn được duy trì. II . TIỀN SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CH Ấ T ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với ch ấ t độc hóa học/dioxin. III . TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ NGUYÊN TẮC CHỈ ĐẠO CHẨN ĐOÁN Phải đủ tiêu chuẩn ch ẩ n đoán mục F06 là: 1. Bằng chứng có bệnh não, tổn thương hoặc l oạn chức năng não hoặc bằng chứng có bệnh cơ thể kết hợp với một trong những hội chứng đã được liệt kê. 2. Mối quan hệ về th ờ i gian (nhiều tuần hoặc nhiều tháng) giữa sự phát triển của bệnh nằm bên d ưới sự khởi phát của hội chứng tâm thần. 3. Sự hồi phục của rối loạn tâm thần tiếp theo sự mất đi hoặc thuyên giảm của nguyên nhân xem như nằm bên dưới. 4. Không có một bằng chứng gợi ý về một nguyên nhân xen kẽ của hội chứng tâm thần. Các trạng thái một và hai cho phép chẩn đoán tạm thời n ế u có cả bốn điểm thì độ chắc ch ắ n phân loại chẩn đoán tăng lên đáng kể. * Ngoài bốn tiêu chuẩn trên cần có thêm: - Ảo giác dai d ẳng tái diễn - Không có mù mờ ý thức - Không có suy giảm trí tuệ - Không có rối loạn khí sắc chiếm ưu thế IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Loại trừ ảo giác d o rượu (F10.52). - Loại trừ tâm thần phân liệt (F20). RỐI LOẠN CĂNG TRƯƠNG LỰC THỰC TỒN (F06.1 - ICD.10) I. Đ Ạ I CƯƠNG Trạng thái giảm vận động (sững sờ) hoặc tăng vận động (kích động) hoạt động tâm thần - vận động kết hợp với các triệu chứng căng trương lực, các cực của rối loạn tâm thần vận động có thể xen kẽ nhau. Lưu ý có sự khác biệt trong căng trương lực ở bệnh nhân t â m thần phân liệt và các trường hợp vi ê m não, ngộ độc, chấn thương sọ não. II. TIỀN SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC DIOXIN Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin. III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ NGUYÊN TẮC CHỈ ĐẠO CH Ẩ N ĐOÁN Phải đủ tiêu chuẩn chẩn đoán mục F06 là: 1. Bằng chứng có bệnh não, tổn th ươ ng hoặc l oạn chức năng não hoặc bằng chứng có bệnh cơ thể kết hợp với một trong những hội chứng đã được liệt kê. 2. Mối quan hệ về thời gian (nhiều tuần hoặc nhiều tháng) giữa sự phát triển của bệnh nằm bên dưới sự khởi phát của hội chứng tâm thần. 3. Sự hồi phục của rối loạn tâm thần tiếp theo sự mất đi hoặc thuyên giảm của nguyên nhân xem như nằm bên dưới. 4. Không c ó một bằ n g chứng gợi ý về một nguy ê n nhân xen kẽ của hội chứng tâm thần; Các trạng thái một và hai cho phép ch ẩ n đoán tạm thời nếu có cả bốn điểm thi độ chắc chắn phân loại chẩn đoán tăng lên đáng kể. * Ngoài bốn tiêu chuẩn trên phải có một trong các tiêu chuẩn sau: 1. Sững sờ (giảm hoặc mất hoàn toàn vận động tự phát với không nói một phần hoặc hoàn toàn, phủ định và tư thế cứng rắn). 2. Kích động (tăng vận động rõ rệt, có hoặc không có khuynh h ướ ng t ấ n c ô ng). 3. Cả hai (chuyển nhanh ch ó ng và bất ngờ từ giảm sang tăng hoạt động). N ế u có một số triệu chứng khác làm tăng độ tin cậy chẩn đoán là: Định hình, uốn sáp, hành vi xung đột. IV. CH Ẩ N ĐOÁN PHÂN BIỆT - Tâm thần căng trương lực (F20.0). - Sững sờ phân ly (F44.2). - Sững sờ không biệt định (R40.1) RỐI LOẠI HOANG TƯỞNG THỰC TỒN (GIỐNG TÂM THẦN PHÂN LIỆT) F06.2 - ICD.10) I. ĐẠI CƯƠNG Một rối loạn trong đó các hoang tưởng dai dẳng hoặc tái diễn chiếm ưu thế trên bệnh cành lâm sàng. Các hoang tưởng có thể kèm theo các ảo giác nhưng không hạn chế vào nội dung của ảo giác. Những nét gợi ý bệnh tâm thần phân liệt như ảo giác kỳ lạ, hoang tưởng kỳ quái hoặc rối loạn tư duy cũng có thể có. II. TIỀN SỬ CÓ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin. III . TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ NGUYÊN T Ắ C CHẨN ĐOÁN Phải đủ tiêu chuẩn chẩn đoán mục F06 là; 1. Bằng ch ứ ng có bệnh não, t ổ n th ươ ng hoặc l oạn chức năng não hoặc bằng chứng c ó bệnh cơ thể kết h ợ p với một trong những hội chứng đã được liệt kê. 2. Mối quan hệ về thời gian (nhiều tuần hoặc nhiều tháng) giữa sự phát triển của bệnh nằm bên dưới sự khởi phát của hội chứng tâm thần. 3. Sự hồi phục của rối loạn tâm thần tiếp theo sự mất đi hoặc thuyên giảm của nguyên nhân xem như nằm bê n dưới. 4. Không có một bằng chứng gợi ý về một nguyên nhân xen kẽ củ a hội chứng tâm thần. Các trạng thái một và hai cho phép chẩn đoán tạm thời nếu c ó cả bốn điểm thì độ chắc chắn phân loại chẩn đoán tăng lên đáng kể. * Ngoài bốn tiêu chu ẩ n trên phải có thêm: 1. Các hoang tưởng (bị truy hại, biến h ì nh bản thân, ghen tuông, hoang tưởng bị bệnh, bản thân hoặc người khác bị chết). 2. Các rối loạn tư duy hoặc hiện tượng căng trương lực lẻ tẻ có thể xuất hiện IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Các trạng thái thực tổn paranoid và ả o giác paranoid. - Loạn thần giống tâm thần phân liệt trong động kinh tâm thần. - Lo ạ i trừ các rối loạn loạn thần do ma t úy (F1.5). - Các rối loạn hoang tưởng dai dẳng (F22). - Các rối loạn loạn thần cấp nhất thời (F23). CÁC RỐI LOẠN KHÍ SẮC (CẢM XÚC) THỰC TỒN (F06.3 - ICD.10) I. ĐẠI CƯƠNG Các rối loạn được đặc trưng sự thay đổi khí sắc hay cảm xúc. Thường kèm theo sự thay đổi mức hoạt động toàn bộ. Tiêu chuẩn duy nhất để xếp trạng thái trên vào phần này là nguyên nhân chính gây ra phải do rối loạn chức năng hoạt động của não hoặc rối loạn cơ thể khác. II. TI Ề N SỬ CÓ PHƠI NHIỄM CH Ấ T ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đ ố i tượng đã hoặc đang phơi nhiễm chất độc hóa học/dioxin. III . TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ NGUYÊN TẮC CH Ẩ N ĐOÁN Phải đáp ứng tiêu chuẩn chung cho chẩn đoán mục F06: 1. Bằng chứng có bệnh não, tổn thương hoặc l oạn chức năng não hoặc bằng chứng có bệnh cơ thể kết hợp với một trong những hội chứng đã được liệt kê. 2. Mối quan hệ về thời gian (nhiều tuần hoặc nhiều tháng) giữa sự phát triển của bệnh nằm bên dưới sự khởi phát của hội chứng tâm thần. 3. Sự hồi phục của rối loạn tâm thần tiếp theo sự mất đi hoặc thuyên giảm của nguyên nhân xem như nằm bên dưới. 4. Không có một bằng chứng gợi ý về một nguyên nhân xen kẽ của hội chứng tâm thần. Các trạng thái một và hai cho phép chẩn đoán tạm thời nế u c ó cả bốn điểm thì độ chắc chắn phân loại chẩn đoán tăng lên đáng kể. * Ngoài bốn tiêu chuẩn trên phải có thêm: - Trạng thái bệnh lý phải đáp ứng những yêu cầu cho ch ẩ n đoán, một trong các rối loạn được ghi ở mục F30 - F33. - Rối loạn hưng cảm nhẹ: Khí sắc tăng nhẹ, kéo dài trung bình b ả y ngày, cảm xúc thoả i mái, dễ chan hòa, ba ho a , giảm nhu cầu ng ủ . - Rối loạn tr ầm cảm tái diễn: Đặc trưng rối loạn lặp đi lặp lại, mỗi cơn trung bình kéo dài hai tuần, các cơn xa nhau trung b ì nh 5-6 tháng, giữa các cơn thì trạng thái tâm thần bình thường. N ế u có cơn hưng cảm xen kẽ thì chuyển sang chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực. IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cần loại trừ: - Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) không thực tổn. - F06.30 rối loạn hưng cảm thực t ổ n. - F06.31 rối loạn lưỡng cực thực tổn. - F06.32 rối loạn trầm cảm thực tổn. - F03.33 rối loạn cảm xúc hỗn hợp thực tổn. RỐI LOẠI LO ÂU THỰC TỒN F06.4 - ICD.10) I. ĐẠI CƯƠNG Trong bệnh cảnh nổi lên triệu chứng chính phải là trạng thái lo âu dai dẳng, có khi không khu trú vào bất kỳ hoàn cảnh nào. Bệnh nhân luôn phàn nàn lo lắng căng thẳng cơ bắp, ra mồ hôi, kh ó chịu thượng vị. II. TIỀN SỬ CÓ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin. III . TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN Phải đáp ứng tiêu chuẩn chung cho chẩn đoán mục F06: 1 . B ằng chứng c ó bệnh não, tổn thương hoặc loạn chức năng não hoặc bằng chứng có b ệ nh cơ thể kết hợp với một trong những hội chứng đã được liệt kê. 2. Mối quan hệ về thời gian (nhiều tuần hoặc nhiều tháng) giữa sự phát triển của bệnh nằm bên d ưới sự khởi phát của hội ch ứ ng tâm thần. 3. Sự hồi phục của rối loạn tâm thần tiếp theo sự mất đi hoặc thuyên giảm của nguyên nhân xem nh ư nằm bên dưới. 4. Không có một bằng chứng gợi ý về một nguyên nhân xen kẽ của hội chứng tâm thần. Các trạng thái một và hai cho phép chẩn đoán tạm thời nếu có cả bốn điểm thì độ chắc chắn phân loại chẩn đoán tăng lên đáng kể. * Ngoài b ố n tiêu chu ẩ n trên các triệu chứng ưu tiên cho chẩn đoán này là: 1 . Trạng thái l o âu dai dẳng kéo dài. 2. Nội d ung c ó thể khu trú, có thể không rõ ràng. 3. Từng lúc c ó các rối loạn thần kinh nổi lên, hồi hộp đánh trống ngực, ra mồ hôi, căng thẳng mệt mỏi, kh ó chịu vùng thượng vị. IV. CH Ẩ N ĐOÁN PHÂN BIỆT Loại trừ các rối loạn lo âu không thực tổn hoặc không biệt định (F41). RỐI LOẠN NHÂN CÁCH THỰC TỔN (F07.0 - ICD.10) I. ĐẠI CƯƠNG Rối loạn này được đặc trưng bởi các biến đổi đáng kể các mô hình hành vi quen thuộc đối với bệnh nhân. Sự thể hiện của cảm xúc, nhu c ầ u v ề xung động đặc biệt bị tổn thương. Các chức năng nhận thức có thể bị thi ế u sót phần lớn hoặc chỉ riêng trong lĩnh vực xây dựng cho các hoạt động của mình, không tiên đoán được các hậu quả cho cá nhân và xã hội. Thường gặp tổn thương th ùy trán và cũng có khi gặp ở các khu vực khác của não. II. TIỀN SỬ CÓ PHƠI NHI Ễ M CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOX IN Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm chất độc hóa học/dioxin. III . TRIỆU CH Ứ NG LÂM SÀNG VÀ NGUYÊN T Ắ C CH Ẩ N ĐO Á N Ngoài bệnh sử có phơ i nhiễm chất độc hóa học/dioxin c ầ n phải có các triệu chứng sau: 1. Giảm khả năng duy trì các hoạt động c ó mục đích. 2. Rối loạn ứng xử cảm xúc, đặc biệt l à cảm xúc không ổn định. Cảm xúc nông cạn ( khoái cảm, bông đùa không thích hợp), dễ chuyển sang cáu k ỉ nh , bùng nổ một số trường hợp vô cảm nổi bật. 3. Thể hiện nhu cầu xung động không xét đến hậu quả có khi có hành vi quấy rối xã hội. Khêu gợi tình dục không thích hợp. 4. Các rối loạn nhận thức dưới dạng đa nghi. 5. Suy giảm rõ rệt về tốc độ dòng ngôn ngữ. 6. Rối loạn hành vi tình dục (thi ể u năng t ì nh dục hoặc biến đổi trong ưa chuộng tình dục). IV. CH Ẩ N ĐOÁN PHÂN BIỆT - Biến đ ổ i nhân cách của bệnh tâm thần phân liệt mãn tính (F66.1). - Hội chứng sau chấn động não (F07.1, F07.2), - Rối loạn nhân cách đặc hiệu ( F 60). CÁC RỐI LOẠN NHÂN CÁCH VÀ HÀNH VI THỰC TỔN KHÁC DO BỆNH NÃO, TỔN THƯƠNG NÃO HOẶC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÃO (F07.8 - ICD.10) I. ĐẠI CƯƠNG Bệnh não, tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não có thể gây ra một loạt các rối loạn về nhận thức, cảm xúc nhân cách và hành vi. Nhưng không phải tất cả các bệnh lý ấy đều có thể x ế p theo các mục trên. Do vậy phần chẩn đoán cần phải có các tiêu chuẩn sau: II . TIỀN SỬ CÓ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đ ố i tượng đã hoặc đang phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin. III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ NGUYÊN TẮC CHÂN ĐOÁN 1. Bất cứ hội chứng nào làm biến đổi nhân cách hay hành vi cũng phải do bị bệnh não, tổn thương não hay rối loạn chức năng não khác với hội chứng ghi ở (F07.0, F07.2). 2. Các trạng thái bệnh có tật chứng về nhân cách nhẹ nhưng còn chưa tới mức mất trí trong các rối loạn tâm thần nặng ch ẩ n đoán phải được thay đổi khi c ó đầy đủ tiêu chuẩn của mất trí. IV. CH Ẩ N ĐOÁN PHÂN BIỆT - Loại trừ s ả ng (F05). RỐI LOẠN TÂM CĂN SUY NHƯỢC (F48.0 - ICD.10) Trong một số nghiên cứu của Hoa Kỳ, Canada, Ú c trên các cựu chiến binh Hoa Kỳ, Úc... thấy sau chiến tranh Việt Nam (do căng thẳng tâm lý-có hoảng sợ do nhiễm chất độc dioxin) đã dẫn tới một số trường hợp bị rối loạn tâm thần. Rối loạn tâm thần sau sang chấn tâm lý. I. ĐẠI CƯƠNG Những biến đ ổi chính n ổ i l ên hai vấn đề là: - Mệt mỏi tăng lên sau một cố gắng trí óc làm g i ảm hiệu suất lao động. - Cảm giác cơ thể, thể lực yếu đi, c ó khi thấy như suy sụp cả trí óc và thể l ực sau một cố gắng , kèm theo sau đó là cảm giác đau nhức từng phần hoặc toàn bộ cơ thể không c ó khả năng thư giãn. II. TI Ề N SỬ CÓ PHƠI NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đối tượng đã hoặc đang phơi nhiễm chất độc hóa học /dioxin. III . TRIỆU CH Ứ NG LÂM SÀNG VÀ NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN 1. Hoặc là những phàn nàn dai dẳng và đau khổ về mệt mỏi tăng l ê n sau một cố gắng trí óc, hoặc là những phàn nàn dai dẳng và đau khổ về suy y ế u cơ thể và kiệt sức sau một cố gắng tối thiểu. 2. Ít nhất có hai trong những nét sau: - Cảm giác đau nhức cơ thể. - Chóng mặt. - Đau căng đầu. - Rối loạn giấc ngủ. - Không có khả năng thư giãn. - Tính cáu k ỉ nh . - Khó tiêu. IV. CHẨN ĐO Á N PHÂN BIỆT - Suy nhược không biệt định suy kiệt (Z 73.0). - Khó chịu và mệt mỏi (R53). - Hội chứng mệt mỏi sau nhiễm vi rút (G93.3). - Bệnh suy nhược tâm thần (F48.8). CHẬM PHÁT TRIỂN TÂM TRÍ (Mentai Retardation) (Theo ICD.10 F70 - F79) I. ĐẠI CƯƠNG Chậm phát triển tâm trí (CPTTT) là một nhóm bệnh lý có bệnh cảnh lâm sàng giống nhau, thể hiện sa sút tâm thần bẩm sinh hay mắc phải trong những năm thời kỳ thơ ấu. Trước đây bệnh còn được gọi là thiểu năng trí tuệ (Oligophrecnia). Ở Việt Nam, các cuộc điều tr a cơ bản tại Hà Nội (1981), thành phố Hồ Chí Minh, Bắc Thái, Hà Bắc và Biên Hòa (1985) tỷ lệ CPTTT là khoảng 0,47 - 2,85% dân số. Theo số liệu điều tra mười bệnh tâm thần thường gặp của Chương trình Quốc gia về chăm sóc sức khỏe tâm thần (2000), tỷ lệ CPTTT là 0, 67% dân số. Nguyên nhân chậm phát triển tâm trí có rất nhiều nguyên nhân gây ra: - Trong thời kỳ mang thai mẹ bị nhiễm khuẩn, nhiễm độc... - Trong khi sinh thiếu tháng, sang chấn. - Sau kh i sinh thiếu dinh dưỡng. - Di truy ề n có ba dạng: Di truyền trội, di truyền lặn, bất thường nhiễm sắc thể. - Yếu tố môi trường gia đ ì nh xã bội không thuận lợi. II . TI Ề N SỬ PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC/DIOXIN Đối tượng c ó bố, hoặc mẹ đã h o ặc đang ph ơ i nhiễm chất độc hóa học/dioxin. III . PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Chậm phát triển tâm trí mức độ nhẹ ( I Q từ 50 - 70) - Chậm phát triển tâm trí mức độ nhẹ chiếm khoảng trên 80% tổng số các trường hợp. Đây là một nhóm có thể học tập được, các rối loạn thể hiện không r õ rệt; kh ó khăn về c ả m giác, vận động ở mức độ nhẹ. Hầu h ết số người này phát triển ngôn ngữ và hành vi ở trước tuổi đi học là bình thường và CPTTT có th ể không bị phát hiện. Ở tuổi trưởng thành, h ầ u hết số họ có thể sống độc lập, mặc dù cần sự gi ú p đỡ trong các việc nhà hoặc ở nơi làm việc hoặc khi bị kích l ực. - Người bệnh c ó thể phát triển các kỹ năng về quan hệ xã hội ở giai đoạn trước tuổi đi học, rất khổ phân biệt với trẻ bình thường khác lúc còn bé, hầu h ết bệnh nhân có khả năng tự phục vụ, tự chăm s ó c bản thân và làm các việc vặt trong gia đình, nh ư ng thường c ó khó khăn trong học lập lý thuyết và nhiều người có rối loạn đọc và viết . Họ cần được gi ú p đỡ về giáo dục để phát triển các kỹ năng và bù trừ cho sự thiếu s ó t. Người bệnh c ó thể theo học ở trường ph ổ thông cho đến khoảng lớp 6 . Lúc trưởng th à nh có khả năng hành nghề và quan hệ xã hội độc lập, nhưng họ s ố gặp khó khăn khi c ó kích lực hoặc thay đổi bất ngờ của đời sống (Hạn chế một phần khả năng nhận thức và ki ề m ch ế hành vi). 2. Chậm phát triển tâm trí ở mức độ trung bình (IQ từ 35 - 49 điểm) - Chậm phát triển tâm trí mức độ trung bình là những đối tượng c ó thể học nghề được, chiếm khoảng 12% số trường hợp CPTTT. Hầu hết bệnh nhân có thể nói và học được cách tự chăm sóc bản thân, nhưng phải có người để ý giúp đỡ. - Ở giai đoạn trước khi đ i học, người bệnh có thể n ó i hoặc học được cách quan hệ, nh ư ng thường ít thấu hiểu các quy tắc xã hội. Họ tự chăm sóc bản thân và cần có sự giám hộ vừa phải của người khác. Một số đối tượng khác có thể học được những kỹ năng cơ bản, cần thiết về đọc, viết hoặc tính toán thông qua các chương trình giáo dục đặc biệt . - Ở tuổi trưởng thành, người bệnh có thể làm được một số việc thực hành đơn giản nhưng phải có người giám sát chặt chẽ. Họ không thể sống độc l ập hoàn toàn được nhưng có thể đ i lại dễ d àng và hoạt động cơ thể tốt và c ó thể thực hiện quan hệ giao tiếp và hoạt động xã hội đơn giản được. Tuy vậy, họ vẫn cần sự hướng dẫn và giúp đỡ của người khác khi gặp khó khăn nhó về xã hội và đời sống (Hạn chế nhiều khả năng nhận thức và kiềm chế hành vi). 3. Chậm phát triển tâm trí mức độ nặng (IQ từ 20 - 34 điểm) - Chiếm khoảng 7% các trường hợp ở giai đo ạ n trước tuổi đi học. Người bệnh thường kém phát triển về vận động và ngôn ngữ, rất ít hoặc không có khả năng giao tiếp. Ở giai đoạn đi học họ c ó thể h ọ c n ó i và hiểu những vấn đề sơ đẳng nhất. Ở tuổi trước khi đến trường, sự phát triển của người bệnh thường là rất chậm. Thậm chí nhiều người trong số họ phải học cách tự chăm s ó c bản th ân dưới sự giám sát chặt chẽ của người khác và thường không có khả năng học nghề. - Khi trưởng thành, có thể c ó vài hoạt động đơn giản và một số hoạt động xã hội rất hạn chế. Một số ít người CPTTT nặng có một vài kỹ năng nhận thức đặc biệt c ó thể làm được những việc đơn giản d ướ i sự giám sát chặt chẽ của người khác. - V ề mặt lâm sàng, CPTTT mức độ nặng giống với bệnh cảnh lâm sàng của CPTTT mức độ vừa, c ó nguyên nhân thực tổn và các trạng thái bệnh lý kết hợp là các triệu chứng rõ về bệnh thực tổn hoặc có sự phát triển lệch lạc của hệ thần kinh trung ương (Suy giảm cơ bản khả năng nhận thức và kiềm chế hành vi). 4. Chậm phát triển tâm trí ở mức độ trầm trọng ( I Q dưới 20 điểm) - Chiếm tỷ lệ 1% tổng số các trường hợp. Ở giai đoạn trước tuổi đi học rất kém phát triển về chức năng vận động. Ở tuổi đi học c ó một vài phát triển về vận động và trẻ có thể ti ế p thu được những sự hưởng dẫn tối thiểu về chăm s ó c thân thể. Khi tr ưở ng thành, họ luôn cần được theo d õ i, chăm s ó c ở các cơ sở y tế đặc biệt và một sự giám sát thường xuyên. - Nhìn chung, họ c ó khả năng rất hạn chế hiểu và tuân theo c á c yêu cầu hoặc ch ỉ dẫn, không tự chủ và ch ỉ c ó khả năng giao tiếp phi ngôn ngữ thô sơ. Nguyên nhân của các bệnh chủ y ế u là thực tổn não. Các thi ế u sót trầm trọng v ề thần kinh hoặc về cơ thể khác c ó thể ảnh hưởng đến vận động là rất ph ổ biế n . Người bệnh thường c ó tự kỷ không điển hình, nhất là những người còn đi lại được (Mất hoàn toàn khả năng nhận thức và kiềm chế hành vi). 5. Chậm phát triển tâm thần không xác định Chậm phát triển tâm trí không xác định là những trường h ợ p không thể đo lường trí tuệ bằng cách trắc nghiệm tâm lý vì người bệnh bị rối loạn nhiều mặt hoặc không chịu hợp tác. Ở tuổi càng nhỏ, sự chẩn đoán và phân loại CPTTT càng kh ó khăn (trừ những trường h ợ p trầm trọng). 6. Rối l oạn cơ thể ở người chậm phát triển tâm trí - Rối loạn cơ thể quan trọng nhất ở người CPTTT là mất năng lực cảm giác và vận động, động kinh và không kiềm chế được tình dục. Người CPTTT nặng (đ ặ c biệt tr ẻ em) thỉnh thoảng có rối loạn đa dạng. Chỉ c ó 1/3 số trẻ bị CPTTT đi lại được và không có rối loạn hành vi nghiêm trọng, số trường hợp còn lại phụ thuộc hoàn toàn vào người khác. - Trong số người CPTTT mức độ nhẹ, các vấn đề tương tự ít gặp hơn và cần được dạy học bằng cách riêng trong các trường hợp đặc biệt - Rối loạn cảm giác là cản trở rất lớn t ớ i phát triển nhận thức bình thường. Cần biết rằng 1/5 số trường hợp CPTTT có tổn thương thị giác hoặc thính giác và mất năng lực vận động như: R ố i loạn tư th ế , th ấ t điều. 7. Rố i l oạn tâm thần ở ng ườ i ch ậ m phát triển tâm trí - Hầu hết những người chậm phát triển tâm trí đều có rối loạn tâm thần, nhưng các triệu chứng bị biến dạng do ch ỉ số thông minh th ấ p và ngôn ngữ nghèo nàn. - Các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác và ám ảnh khác nhiều so với những bệnh nhân khác. + Các rối loạn cảm xúc thư ờ ng thô sơ, đ ơn điệu. + Các rối loạn hành vi như khi bực bội không vừa ý đập ph á , la h é t + Trí nhớ, trí năng rất kém. IV. CHẨN ĐO Á N X Á C ĐỊNH Theo ICD.10 (1992) và DSM (1994) c ó ba tiêu chuẩn chính: 1. Hoạt động trí tuệ dưới mức trung bình (IQ dưới 70 điểm). 2. Thiếu sót về khả năng nhận thức (Mức độ c ó sự khác nhau ở các thể bệnh). 3. Khởi phát trước 18 tuổi. V. CHẨN ĐOÁN PH Â N BIỆT - Các triệu chứng này xuất hiện sau 18 tuổi gọi là sa sút trí tuệ (Dememce). - Xuất hiện trước 18 tuổi ở người trước kia c ó trí tuệ b ì nh thường thì ch ẩ n đoán s ẽ bao gồm cả CPTTT lẫn sa sút. Ghi chú: Đối với những trường đã hoặc đang bị phơi nhiễm chất độc hóa học/dioxin mà có con hoặc cháu nội sinh r a bị chậm phát triển tâm thần th ì cha mẹ đối tượng đ ó cũng phải được hưởng chế độ.