02/2003/TT-BLĐTBXH

Thông tư 02/2003/TT-BLĐTBXH hướng dẫn Nghị định 102/2002/NĐ-CP quy định chế độ trợ cấp đối với bệnh binh, hoặc công nhân, viên chức nghỉ việc hưởng chế độ mất sức lao động đồng thời là thương binh hoặc người hưởng chính sách như thương binh do Bộ Lao động, Thương binh và xã hội ban hành BỘ LAO ĐỘNG, THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ******** CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ******** Số: 02/2003/TT-BLĐTBXH Hà Nội, ngày 07 tháng 2 năm 2003 THÔNG TƯ CỦA BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI SỐ 02/2003/TT-BLĐTBXH NGÀY 07 THÁNG 02 NĂM 2003 VỀ VIỆC HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH SỐ 102/2002/NĐ-CP NGÀY 11 THÁNG 12 NĂM 2002 CỦA CHÍNH PHỦ QUI ĐỊNH CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP ĐỐI VỚI BỆNH BINH, HOẶC CÔNG NHÂN, VIÊN CHỨC NGHỈ VIỆC HƯỞNG CHẾ ĐỘ MẤT SỨC LAO ĐỘNG ĐỒNG THỜI LÀ THƯƠNG BINH HOẶC NGƯỜI HƯỞNG CHÍNH SÁCH NHƯ THƯƠNG BINH Thi hành Nghị định số 102/2002/NĐ-CP ngày 11 tháng 12 năm 2002 của Chính phủ về việc qui định chế độ trợ cấp đối với bệnh binh hoặc công nhân viên chức nghỉ việc hưởng chế độ mất sức lao động đồng thời là thương binh, người hưởng chính sách như thương binh; Sau khi thống nhất ý kiến với các Bộ, ngành có liên quan; Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện như sau: I/ ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐIỀU KIỆN: 1. Đối tượng và điều kiện hưởng trợ cấp qui định tại khoản 1, Điều 2 Nghị định: a. Bệnh binh đồng thời là thương binh, người hưởng chính sách như thương binh (gọi chung là thương binh) có tỷ lệ thương tật từ 21% trở lên, có thời gian phục vụ trong quân đội, công an từ 15 năm trở lên; nếu chưa đủ 15 năm phục vụ trong quân đội, công an, nhưng cộng thời gian công tác thực tế trước đó có đủ 20 năm thuộc diện tính hưởng chế độ bảo hiểm xã hội. b. Công nhân, viên chức nghỉ việc hưởng chế độ trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, đồng thời là thương binh hoặc người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ thương tật từ 21% trở lên, có thời gian công tác thực tế được tính hưởng bảo hiểm xã hội đủ 20 năm trở lên; nếu chưa đủ 20 năm công tác thực tế, nhưng trong đó có đủ 15 năm công tác thực tế trở lên phục vụ liên tục trong quân đội, công an. 2. Đối tượng và điều kiện hưởng trợ cấp qui định tại khoản 2, Điều 2 Nghị định: a. Bệnh binh đồng thời là thương binh có tỷ lệ thương tật từ 21% trở lên, có thời gian phục vụ trong quân đội, công an dưới 15 năm. b. Công nhân viên chức mất sức lao động đồng thời là thương binh có tỷ lệ thương tật từ 21% trở lên, có thời gian công tác thực tế dưới 20 năm. 3. Thời gian công tác có tháng kẻ thì từ 6 tháng trở lên được tính là 01 năm. 4. Bệnh binh, công nhân viên chức mất sức lao động đồng thời là thương binh qui định tại điểm 1, điểm 2 mục I của Thông tư này đã được xác nhận lập hồ sơ thực hiện chế độ từ trước ngày 01 tháng 01 năm 1995 và đến ngày Nghị định này có hiệu lực thi hành còn đang hưởng trợ cấp bệnh binh hoặc trợ cấp mất sức lao động. II/ CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP: 1. Đối với bệnh binh, công nhân viên chức mất sức lao động quy định tại điểm 1 mục I Thông tư này: Được tiếp tục hưởng trợ cấp bệnh binh, trợ cấp mất sức lao động như đang hưởng. Ngoài ra còn được hưởng trợ cấp hàng tháng đối với thương binh theo tỷ lệ thương tật đã được xác định trong biên bản giám định y khoa. Ví dụ 1: Ông A có 16 năm 6 tháng phục vụ trong quân đội về nghỉ hưởng chế độ bệnh binh từ ngày 15 tháng 10 năm 1980, tỷ lệ mất sức lao động 61%, trong biên bản giám định y khoa có xác định tỷ lệ thương tật 22%. Ông A tiếp tục hưởng trợ cấp bệnh binh với tỷ lệ mất sức lao động 61%; đồng thời được hưởng mức trợ cấp thương tật theo tỷ lệ 22% là 96.000 đ/tháng (thời điểm năm 2002). Ví dụ 2: Ông H có 20 năm công tác liên tục ở cơ quan Nhà nước, về nghỉ chế độ mất sức lao động từ ngày 01 tháng 4 năm 1991, tỷ lệ mất sức lao động 65%, trong biên bản giám định y khoa có xác định tỷ lệ thương tật 21%. Ông H tiếp tục hưởng trợ cấp mất sức lao động 65%; đồng thời được hưởng mức trợ cấp thương tật theo tỷ lệ 21% là 92.000 đ/tháng (thời điểm năm 2002). Ví dụ 3: Ông K có 15 năm phục vụ trong quân đội, chuyển ngành ra cơ quan Nhà nước được 4 năm, về nghỉ chế độ mất sức lao động từ ngày 01 tháng 6 năm 1989, tỷ lệ mất sức lao động 75%, trong biên bản giám định y khoa có xác định tỷ lệ thương tật 31%. Ông K tiếp tục hưởng trợ cấp mất sức lao động 75%; đồng thời được hưởng mức trợ cấp thương tật theo tỷ lệ 31% là 135.000 đ/tháng (thời điểm năm 2002). 2. Đối với bệnh binh, công nhân viên chức mất sức lao động quy định tại điểm 2 mục I Thông tư này: a. Đối với bệnh binh: Căn cứ tỷ lệ mất sức lao động được xác định tại biên bản giám định y khoa trừ đi tỷ lệ thương tật, nếu tỷ lệ mất sức lao động còn từ 41% trở lên thì được hưởng trợ cấp thương tật đối với thương binh và trợ cấp mất sức lao động do bệnh tật theo tỷ lệ còn lại. b. Đối với công nhân viên chức mất sức lao động: Căn cứ tỷ lệ mất sức lao động được xác định tại biên bản giám định y khoa trừ đi tỷ lệ thương tật, nếu tỷ lệ mất sức lao động còn từ 61% trở lên thì được hưởng trợ cấp thương tật đối với thương binh và trợ cấp mất sức lao động do bệnh tật theo tỷ lệ còn lại. c. Bệnh binh, công nhân viên chức mất sức lao động sau khi chuyển hưởng trợ cấp theo cách tính quy định tại tiết a, tiết b điểm 2 mục II của Thông tư này thì tỷ lệ mất sức lao động do thương tật, do bệnh tật là căn cứ để hưởng trợ cấp hàng tháng, đồng thời cũng là căn cứ để hưởng các chế độ ưu đãi, chế độ bảo hiểm xã hội theo quy định hiện hành. Ví dụ 1: Ông T có 12 năm phục vụ trong quân đội về nghỉ hưởng chế độ trợ cấp bệnh binh từ ngày 01 tháng 01 năm 1986 mất sức lao động 70%, trong biên bản giám định bệnh tật hoặc giám định thương tật có xác định tỷ lệ mất sức lao động do thương tật là 29%. Chế độ trợ cấp đối với ông T được giải quyết như sau: Lấy tỷ lệ mất sức lao động chung (70%) trừ đi tỷ lệ mất sức lao động do thương tật (29%): 70% - 29% = 41%, như vậy ông T được hưởng trợ cấp bệnh binh hạng 3 (quân nhân bị bệnh nghề nghiệp) mất sức lao động 41% là 122.000 đồng/tháng (thời điểm năm 2002) và trợ cấp thương tật theo tỷ lệ 29% là 127.000 đồng/tháng (thời điểm năm 2002). Ngoài ra ông T được hưởng chế độ ưu đãi khác quy định đối với thương binh, bệnh binh mất sức lao động dưới 61%. Ví dụ 2: Ông P có 8 năm phục vụ trong quân đội về nghỉ hưởng chế độ trợ cấp bệnh binh từ ngày 01 tháng 7 năm 1976 mất sức lao động 87%, trong biên bản giám định bệnh tật hoặc giám định thương tật có xác định tỷ lệ mất sức lao động do thương tật là 25%. Chế độ trợ cấp đối với ông P được giải quyết như sau: Lấy tỷ lệ mất sức lao động chung (87%) trừ đi tỷ lệ mất sức lao động do thương tật (25%): 87% - 25% = 62%; Như vậy ông P được hưởng trợ cấp bệnh binh mất sức lao động 62% là 227.000 đồng/tháng (thời điểm năm 2002) và trợ cấp thương tật theo tỷ lệ 25% là 109.000 đồng/tháng (thời điểm năm 2002). Ngoài ra ông P còn được hưởng các chế độ ưu đãi khác theo quy định đối với bệnh binh mất sức lao động 61% - 80%. Ví dụ 3: Ông V có 17 năm công tác liên tục về nghỉ hưởng chế độ trợ cấp công nhân viên chức mất sức lao động từ ngày 01 tháng 7 năm 1991 với tỷ lệ 82%, trong biên bản giám định y khoa có ghi tình trạng thương tật và xác định tỷ lệ mất sức lao động do thương tật là 21%. Chế độ trợ cấp đối với ông V được giải quyết như sau: Lấy tỷ lệ mất sức lao động chung (82%) trừ đi tỷ lệ mất sức lao động do thương tật (21%): 82% - 21% = 61%; Như vậy ông V được hưởng trợ cấp mất sức lao động 61% và trợ cấp thương tật theo tỷ lệ 21% là 92.000 đồng/tháng (thời điểm năm 2002). Ngoài ra ông V còn được hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội theo quy định hiện hành. d. Trường hợp bệnh binh, công nhân viên chức mất sức lao động không có nguyện vọng chuyển hưởng hai khoản trợ cấp hoặc sau khi tính lại không đủ điều kiện để hưởng trợ cấp bệnh binh (mất sức lao động còn dưới 41%), trợ cấp mất sức lao động (mất sức lao động còn dưới 61%) hoặc mức trợ cấp bệnh binh, mất sức lao động và trợ cấp thương tật lại thấp hơn mức trợ cấp đang hưởng thì tiếp tục hưởng trợ cấp bệnh binh hoặc trợ cấp mất sức lao động và các chế độ ưu đãi, chế độ bảo hiểm xã hội như đang hưởng. III/ HỒ SƠ THỦ TỤC: 1. Hồ sơ: a. Hồ sơ gốc của bệnh binh và hồ sơ thương tật là hồ sơ có từ trước ngày 01 tháng 01 năm 1995, được lưu giữ tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc Phòng Tổ chức Lao động xã hội. Hồ sơ gốc của công nhân viên chức mất sức lao động là hồ sơ có từ trước ngày 01 tháng 01 năm 1995, được lưu giữ tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. b. Trong hồ sơ phải có đủ yếu tố: - Thời gian thực tế công tác trong quân đội, công an, cơ quan, đơn vị được tính là thời gian công tác liên tục theo qui định. - Biên bản của Hội đồng Giám định Y khoa có thẩm quyền kết luận tỷ lệ mất sức lao động do thương tật, tỷ lệ mất sức lao động do bệnh tật. Bệnh binh, công nhân viên chức mất sức lao động đồng thời là thương binh có tỷ lệ thương tật từ 21% trở lên được xác nhận từ ngày 31 tháng 12 năm 1994 trở về trước và đã giám định lại thương tật, bệnh tật đúng qui định từ ngày 01 tháng 01 năm 1995 đến ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành thì được sử dụng biên bản giám định y khoa cuối cùng để tính hưởng chế độ theo Thông tư này. c. Một số kết luận tình trạng mất sức lao động trong biên bản giám định y khoa của Hội đồng Giám định Y khoa được qui định cụ thể như sau: - Mất sức lao động loại A được xác định là 81%; - Mất sức lao động loại B được xác định là 61%; - Mất sức lao động loại C được xác định là 41%; Tại biên bản giám định y khoa chỉ kết luận: mất sức lao động thì được xác định là 61%. 2. Thủ tục: 2.1. Đối với bệnh binh, công nhân viên chức mất sức lao động đồng thời là thương binh qui định tại điểm 1 mục I Thông tư này: a. Bản khai cá nhân (mẫu số 01) kèm xác nhận của Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đang trực tiếp chi trả trợ cấp. b. Phòng Tổ chức lao động xã hội: - Căn cứ nội dung bản khai cá nhân do Uỷ ban nhân dân xã chuyển đến, lập 2 bản danh sách bệnh binh (mẫu số 2) và 3 bản danh sách công nhân viên chức mất sức lao động (mẫu số 2a). - Rà soát trợ cấp bệnh binh; - Kiểm tra tỷ lệ thương tật; Phòng Tổ chức Lao động xã hội sau khi kiểm tra, rà soát, chuyển 01 danh sách bệnh binh, 02 danh sách công nhân viên chức mất sức lao động (kèm bản khai cá nhân) về Sở Lao động - Thương binh và Xã hội. c- Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: - Đối chiếu hồ sơ đang quản lý để điều chỉnh bổ sung các yếu tố trong danh sách bệnh binh thành danh sách của toàn tỉnh, thành phố (mẫu số 2); - Kiểm tra danh sách công nhân viên chức mất sức lao động, sau đó chuyển danh sách (kèm bản khai cá nhân) sang Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố kiểm tra, đối chiếu hồ sơ đang quản lý để điều chỉnh bổ sung các yếu tố của từng người. - Tiếp nhận bản danh sách công nhân viên chức mất sức lao động (mẫu số 2a) của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố; - Hoàn chỉnh hồ sơ thương tật; - Quyết định cấp giấy chứng nhận thương binh, người hưởng chính sách như thương binh và trợ cấp thương tật (mẫu số 6-TB7). 2.2. Đối với bệnh binh, công nhân viên chức mất sức lao động đồng thời là thương binh qui định tại khoản a, khoản b điểm 2 mục I Thông tư này: a. Bản khai cá nhân (mẫu số 01) kèm xác nhận của Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đang chi trả trợ cấp. b. Phòng Tổ chức lao động xã hội: - Căn cứ bản khai cá nhân do Uỷ ban nhân dân xã chuyển đến, lập 2 bản danh sách bệnh binh (mẫu số 3) và 03 bản danh sách công nhân viên chức mất sức lao động (mẫu số 3a); * Rà soát trợ cấp bệnh binh; * Kiểm tra tỷ lệ thương tật; Sau đó chuyển 01danh sách bệnh binh, 02 danh sách công nhân viên chức mất sức lao động (kèm bản khai cá nhân) về Sở Lao động - Thương binh và Xã hội. c. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: - Đối chiếu hồ sơ đang quản lý để điều chỉnh, bổ sung các yếu tố trong danh sách bệnh binh thành danh sách của toàn tỉnh, thành phố (mẫu số 3); - Kiểm tra danh sách công nhân viên chức mất sức lao động, sau đó chuyển danh sách (kèm bản khai cá nhân) sang Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố kiểm tra, đối chiếu hồ sơ đang quản lý để điều chỉnh, bổ sung các yếu tố của từng người. Tiếp nhận bản danh sách công nhân viên chức mất sức lao động (mẫu số 3a) của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố; - Hoàn chỉnh hồ sơ thương tật, hồ sơ bệnh binh và quân nhân bị bệnh nghề nghiệp (bệnh binh 3 cũ); - Quyết định cấp giấy chứng nhận thương binh, người hưởng chính sách như thương binh và trợ cấp thương tật (mẫu số 6-TB7). - Quyết định cấp giấy chứng nhân bệnh binh và trợ cấp bệnh binh (mẫu số: 7-BB3). 2.3. Sau khi hoàn thiện danh sách bệnh binh, công nhân viên chức mất sức lao động hưởng trợ cấp thương tật, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội lập 02 bản tổng hợp (mẫu số 04), gửi về Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội 01 bản kèm theo bản trích lục hồ sơ thương tật (mẫu số 6-TB5); trích lục hồ sơ bệnh binh (mẫu số 7-BB6). IV/ TỔ CHỨC THỰC HIỆN: 1. Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chỉ đạo ngành Lao động - Thương binh và Xã hội và Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố phối hợp chặt chẽ trong việc triển khai tổ chức thực hiện Nghị định số 102/2002/NĐ-CP ngày 11 tháng 12 năm 2002 của Chính phủ và hướng dẫn tại Thông tư này. 2. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm: - Phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội và các cơ quan thông tin đại chúng tuyên truyền, phổ biến nội dung Nghị định số 102/2002/NĐ-CP ngày 11 tháng 12 năm 2002 của Chính phủ và Thông tư này tới các cấp, các ngành, đoàn thể và nhân dân, đặc biệt là đối với các đối tượng chính sách. - Tổ chức quán triệt, hướng dẫn về nội dung, thủ tục, hồ sơ chi trả trợ cấp và thống nhất công tác quản lý danh sách bệnh binh, công nhân viên chức mất sức lao động, quản lý hồ sơ bệnh binh, thương binh nói tại Thông tư này theo qui định hiện hành. 3. Thực hiện chế độ đối với bệnh binh, công nhân viên chức mất sức lao động đồng thời là thương binh phải kết hợp với việc kiểm tra, phát hiện, xử lý những sai sót và củng cố, bổ sung hoàn thiện hồ sơ của từng người theo từng chế độ được hưởng. Bảo đảm dân chủ, công khai đối với người hưởng chế độ và trong nhân dân. Trợ cấp thương tật đối với thương binh, trợ cấp bệnh binh và mất sức lao động qui định tại Thông tư này được thực hiện từ ngày Nghị định số 102/2002/NĐ-CP ngày 11 tháng 12 năm 2002 của Chính phủ có hiệu lực thi hành. 4. Việc giám định lại bệnh tật đối với bệnh binh, công nhân viên chức mất sức lao động đồng thời là thương binh sau ngày Nghị định số 102/2002/NĐ-CP ngày 11 tháng 12 năm 2002 của Chính phủ có hiệu lực không có giá trị pháp lý để tính hưởng chế độ mất sức lao động do bệnh tật và mất sức lao động do thương tật qui định tại Thông tư này. 5. Bệnh binh, công nhân viên chức mất sức lao động đồng thời là thương binh loại B (được xác nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993) cũng được thực hiện theo qui định tại Thông tư này. 6. Bệnh binh, công nhân viên chức mất sức lao động đồng thời là thương binh được xác nhận trước ngày 01 tháng 01 năm 1995, nếu sau ngày đó tiếp tục làm việc ở các cơ quan, đơn vị mà thời gian công tác được tính hưởng Bảo hiểm xã hội bắt buộc thì không thuộc đối tượng qui định của Thông tư này. 7. Đối với bệnh binh đồng thời là thương binh được xác nhận từ ngày 01 tháng 01 năm 1995 trở về sau không thực hiện việc cộng tỷ lệ thương tật và tỷ lệ bệnh tật để hưởng chế độ bệnh binh vì vậy không thuộc đối tượng thực hiện quy định của Thông tư này. 8. Căn cứ vào danh sách do Sở Lao động - Thương binh và Xã hội chuyển đến, Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố kiểm tra hồ sơ trợ cấp mất sức lao động của từng người, hoàn chỉnh danh sách hoặc lập thành danh sách công nhân viên chức mất sức lao động hưởng trợ cấp mới (theo mẫu số 2a, 3a) và chuyển đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội xem xét, thực hiện chế độ. Những vướng mắc về hồ sơ, danh sách công nhân viên chức mất sức lao động liên quan đến việc thực hiện qui định tại Thông tư này do Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố xem xét giải quyết theo thẩm quyền hoặc hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. 9. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Trong quá trình triển khai tổ chức thực hiện, có gì vướng mắc đề nghị Uỷ ban nhân dân các cấp, các cơ quan, đơn vị kịp thời phản ánh về Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội để nghiên cứu hướng dẫn. Nguyễn Thị Hằng (Đã ký) Mẫu số 01 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BẢN KHAI HƯỞNG TRỢ CẤP THƯƠNG TẬT,TRỢ CẤP BỆNH BINH HOẶC TRỢ CẤP MẤT SỨC LAO ĐỘNG - Họ và tên:............................................ năm sinh:............................................ - Nguyên quán:................................................................................................... - Hiện cư trú tại:.................................................................................................. - Nhập ngũ hoặc thoát ly công tác ngày........ tháng.......... năm.......................... - Đơn vị, cơ quan khi tại ngũ hoặc thoát ly công tác:......................................... - Xuất ngũ ngày......... tháng........ năm....... Tái ngũ ngày....... tháng..... năm.... - Thời gian công tác liên tục:....... năm........ tháng. Trong đó......... năm..... tháng phục vụ trong quân đội, Công an. - Đang hưởng chế độ: bệnh binh/công nhân viên chức mất sức Lao động. - Số giấy chứng nhận bệnh binh.......... Sổ trợ cấp mất sức lao động........... Số giấy chứng nhận thương binh, người hưởng chính sách như thương binh......... Theo Quyết định số........ ngày......... tháng........ năm...... của......................... - Tỷ lệ mất sức lao động chung (TT và BB):......... % (bằng chữ........ phần trăm) - Tỷ lệ mất sức lao động do thương tất:................ % (bằng chữ......... phần trăm) Bản thân cam đoan chưa được nhận trợ cấp thương tật. Đối chiếu với qui định của Thông tư hướng dẫn số........ ngày.... tháng...... năm..... của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về chế độ trợ cấp đối với bệnh binh hoặc công nhân viên chức mất sức lao động đồng thời là thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, đề nghị xem xét giải quyết để tôi được (chỉ ghi 1 trong 3 trường hợp): 1. Hưởng trợ cấp bệnh binh/công nhân viên chức mất sức lao động đồng thời hưởng trợ cấp thương tật với tỷ lệ.........%. 2. Hưởng trợ cấp thương tật với tỷ lệ........ % và trợ cấp bệnh binh/công nhân viên chức mất sức lao động với tỷ lệ........%. 3. Giữ nguyên chế độ trợ cấp bệnh binh/công nhân viên chức mất sức lao động đang hưởng với tỷ lệ..........%. Xác nhận của UBND xã/phường/thị trấn Ông/bà......... đang hưởng chế độ bệnh binh/công nhân viên chức mất sức lao động (đồng thời là thương binh NHCSNTB có tỷ lệ.......... %) Ông bà có nguyện vọng.......................... ................................................................ Như đã ghi tại trường hợp thứ........ tại bản khai này Ngày........ tháng...... năm.......... Chủ tịch Ngày... tháng... năm... Người khai ký (Ghi rõ họ tên)