34/QĐ-UBND

Quyết định 34/QĐ-UBND năm 2017 công bố thủ tục hành chính mới, bãi bỏ lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Long An ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LONG AN ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 34 /QĐ- UBND Long An, ngày 06 tháng 01 năm 2017 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, BÃI BỎ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LONG AN CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LONG AN Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính; Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 2788/TTr-SLĐTBXH ngày 29/12/2016 và ý kiến của Sở Tư pháp tại Văn bản số 1310/STP-KSTTHC ngày 01/11/2016, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo quyết định này 04 (bốn) thủ tục hành chính mới ban hành, 24 (hai mươi bốn) thủ tục hành chính bị bãi bỏ lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp huyện trên địa bàn tỉnh Long An (kèm theo 22 trang phụ lục) . Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 3. Chánh văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Giám đốc Sở Tư pháp, Chủ tịch UBND các huyện, thị xã Kiến Tường, thành phố Tân An và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục Kiểm soát TTHC - Bộ Tư pháp; - Cục công tác phía Nam - Bộ Tư pháp; - CT.UBND t ỉ nh; - Phòng KSTTHC-STP; - Phòng Nội chính; - Lưu: VT. CHỦ TỊCH Trần Văn Cần THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP HUYỆN (Ban hành kèm theo Quyết định s ố 34 /QĐ-UBND ngày 06 tháng 01 năm 20 17 C h ủ tịch UBND tỉnh Long An) Phần I A. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ STT Số hồ sơ TTHC (T-LAN-...-TT) Tên thủ t ụ c hành chính Tên VBQPPL quy định việc bãi bỏ, hủy bỏ TTHC I. Lĩnh vực Bảo tr ợ xã hội 1 019918 Tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội vào cơ sở bảo trợ xã hội Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 2 019960 Trợ cấp người bị thiếu đói do thiếu lương thực Chu ẩ n hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 3 020003 Trợ cấp hộ gia đình có người chết hoặc mất tích Chu ẩ n hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 4 020031 Trợ cấp, cứu trợ đột xuất tại cộng đồng cho đối tượng là hộ gia đình phải di dời kh ẩ n cấp có nguy cơ sạt lở, lũ quét Chu ẩ n hóa theo Q uyết định số 08/QĐ-TT g ngày 06/01/2015 5 020047 Trợ cấp, cứu trợ đột xuất tại cộng đồng cho đối tượng là hộ gia đình mất phương tiện sản xuất Chu ẩ n hóa theo Quyết định số 0 8/ Q Đ-TT g ngày 06/01/2015 6 020085 Trợ cấp đột xuất tại cộng đồng cho hộ gia đình có người bị thương nặng Chu ẩ n hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TT g ngày 06/01/2015 7 020126 Trợ cấp đột xuất tại cộng đồng cho người rủi ro ngoài vùng cư trú bị thương nặng không có gia đình chăm sóc Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 8 020141 Trợ cấp đột xuất tại cộng đồng cho người lang thang xin ăn tập trung trở về nơi cư trú Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TT g ngày 06/01/2015 9 020174 Trợ cấp đột xuất tại cộng đồng cho hộ gia đình có nhà bị đổ, sập, trôi, cháy, hỏng nặng Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 10 020228 Trợ cấp cho đối tượng người tàn tật Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 11 187461 Trợ cấp cho đối tượng người 80 tuổi trở lên Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 12 023082 Trợ cấp cho đối tượng người già cô đơn Chuẩn hóa theo Q uyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 13 023095 Trợ cấp cho đối tượng người nhiễm HIV Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 14 023120 Trợ cấp cho đối tượng người bệnh tâm thần Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TT g ngày 06/01/2015 15 020425 Trợ cấp cho đối tượng trẻ mồ côi Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 16 023144 Giải quyết hỗ trợ kinh phí mai táng đối với đối tượng bảo trợ xã hội Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 17 020467 Giải quyết hưởng trợ cấp thường xuyên cho đối tượng hộ gia đình có từ 02 người tàn tật nặng trở lên không có khả năng tự phục vụ Chuẩn hóa theo Q uyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 18 020494 Giải quyết hưởng trợ cấp thường xuyên đối với đối tượng người đơn thân đang nuôi con nhỏ Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 19 023125 Giải quyết h ưở ng trợ cấp thường xuyên cho hộ gia đình, cá nhân nhận nuôi dưỡng trẻ em mồ côi, trẻ em bị bỏ rơi Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 20 115965 Thành lập cơ s ở bảo trợ xã hội công lập thuộc th ẩ m quyền quyết định của Chủ tịch UBND huyện, thành phố Chuẩn hóa theo Quyết đị nh số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 21 116009 Thành lập cơ sở b ả o trợ xã hội ngoài công lập thuộc thẩm quyền quyết định của UBND cấp huyện Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 22 115961 Giải thể cơ sở bảo trợ xã hội Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 23 115988 Thay đ ổ i tên cơ sở, trụ sở, Giám đ ố c, quy chế Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TT g ngày 06/01/2015 24 116046 Tiếp nhận vào nhà xã hội Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015 B. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH STT Tên thủ tục hành chính I. Lĩnh vực: Bảo tr ợ xã hội 1 Trợ giúp xã hội đột xuất đối với n g ười bị thương nặng ngoài nơi cư trú mà khôn g có người thân thích chăm sóc 2 Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở chăm sóc người khuyết tật; cơ sở chăm sóc người cao tu ổ i thuộc trách nhiệm quản lý của cấp huyện 3 Cấp lại; đi ề u chỉnh gi ấ y phép hoạt động cơ sở chăm sóc người khuyết tật, cơ sở chăm sóc người cao tuổi thuộc trách nhiệm quản lý của cấp huyện 4 Ti ế p nhận đ ố i tượng tự nguyện vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội Phần II NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH I. Lĩnh vực: Bảo trợ xã h ộ i 1. Tr ợ giúp xã hội đột xuất đối với ng ười bị thương nặng ngoài n ơ i cư trú mà không có người thân thích chăm sóc a) Trình tự t h ực hiện - Bước 1: Nhận hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả UBND cấp huyện. - Bước 2: Trong thời hạn 02 n g ày, k ể từ ngày nhận được văn bản đề nghị, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định hỗ trợ . * Thời gian tiếp nh ậ n v à tr ả hồ sơ: Từ ngày thứ hai đến ngày thứ sáu hàng tuần (trừ ngày lễ, ngày nghỉ). . Sáng: Từ 07 gi ờ 00 phút đến 11 giờ 30 phút. . Chiều: Từ 13 g iờ 30 phút đến 17 gi ờ 00 phút. b) Cách th ứ c thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp. c) Thành phần, số lượng hồ sơ - Thành phần hồ sơ: Văn bản đề nghị của cơ quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu, chữa trị người bị thương nặng. - Số lượng hồ sơ: 01 (một) b ộ d ) Thời hạn gi ả i quyết: 02 n g ày, k ể từ ngày nhận được văn bản đ ề nghị đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành c h ính: C ơ quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu, chữa trị người bị thương nặng. e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính : Ủy ban nhân dân cấp huyện. g) Kết quả thực hiện t hủ tục hành chính : Quyết định trợ giúp của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện. h) Lệ p hí : Không. i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không l ) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính - Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội. - Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thươn g binh và Xã hội và Bộ T à i chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội. 2. Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ s ở chăm sóc ng ườ i khuyết tật, cơ s ở chăm sóc ng ười cao tu ổ i thuộc trách nhiệm quản lý của cấp huyện a) Trình t ự thực hiện - Bước 1: Nhận hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và tr ả kết quả UBND cấp huyện. - Bước 2: Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ h ợ p lệ, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm cấp giấy phép hoạt động. Trong trường hợp hồ s ơ của cơ sở xin cấp giấy phép hoạt động chưa đầy đủ hoặc chưa h ợ p lệ thì trong thời hạn 03 ngày làm việc, c ơ quan cấp giấy phép ph ả i thông báo cho cơ sở biết đ ể hoàn thiện hồ sơ. Trường hợp cơ s ở xin cấp g iấy phép hoạt động không đủ điều kiện đ ể cấp giấy phép thì trong thời hạn 05 ngày làm việc, cơ quan cấp giấy phép phải trả lời bằng văn bản cho cơ sở về lý do không đủ điều kiện cấp giấy phép hoạt động chăm sóc người khuyết tật/ng ườ i cao tuổi. * Thời gian tiếp nh ậ n và trả hồ sơ: Từ ngày th ứ hai đến ngày thứ sáu hàng tuần (trừ ngày lễ, ngày nghỉ). . Sáng: Từ 07 gi ờ 00 phút đến 11 giờ 30 phút. . Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 gi ờ 00 phút. - Bước 3: Cơ sở theo phiếu hẹn đến nhận kết quả tại Bộ phận ti ế p nhận và trả kết quả UBND cấp huyện. b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp c) Thành phần, số lượng hồ sơ - Thành phần hồ sơ + Văn bản đề nghị cấp giấy phép hoạt đ ộng chăm sóc người khuyết tật/người cao tuổi của cơ sở. + Bản sao quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăn g ký kinh doanh của tổ chức , cá nhân thành lập cơ sở; + Các giấy t ờ chứng minh đủ đ iều kiện theo quy định (như nêu tại mục “ Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính”. - Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ d ) T h ời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ . đ ) Đối tượng thực hiện th ủ tục hành ch í nh: Tổ chức, cá nhân trong nước. e) Cơ quan thực hiện thủ tục h àn h chính : Phòng Lao đ ộng - Thương binh và Xã hội g) Kết quả thực hiện t h ủ tục hành chính : Giấy phép hoạt động. h) Lệ phí: Khôn g i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục h àn h chính - Được thành lập hợp pháp theo quy định của pháp luật. - Người đứng đầu cơ sở ph ả i có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; có phẩm chất đạo đức tốt, khôn g mắc tệ nạn xã hội và không thuộc đối tượng bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc đã bị kết án mà chưa được xóa án tích; - Có nhân viên trực tiếp tư vấn, chăm sóc người khuyết tật/người cao tuổi đáp ứng các yêu cầu sau: có sức khỏe đ ể thực hiện chăm sóc người khuyết tật/người cao tuổi; có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; có phẩm chất đạo đức tốt, không mắc tệ nạn xã hội và không thuộc đối tượng bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc đ ã bị kết án mà chưa được xóa án tích; có kỹ năng đ ể chăm sóc người khuyết tật/người cao tu ổ i. - Trường hợp cơ sở chăm sóc người khuyết tật/người cao tuổi có nuôi dưỡng người khuyết tật/người cao tuổi thì ngoài các điều kiện nêu trên còn phải bảo đảm các điều kiện về môi trường, cơ sở vật chất, tiêu chuẩn chăm sóc, nuôi dưỡng theo quy định của Chính phủ đối với cơ sở bảo trợ xã hội. l ) Căn cứ pháp lý của th ủ tục hành chính - Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010; - Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật. - Nghị định 06/2011/NĐ-CP ngày 14/01/2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướn g dẫn thi hành một số đ iều của Luật Người cao tuổi. 3. Cấp lại; đi ề u chỉnh giấy phép hoạt động cơ s ở chăm sóc ng ườ i khuyết tật, cơ sở chăm sóc người cao tuổi thuộc trách nhiệm quản lý của cấp huyện a) Trình tự thực hiện - Bước 1: Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả UBND cấp huyện. - Bước 2: Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Phòng Lao độn g - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm cấp lại hoặc điều chỉnh giấy phép hoạt động. * T h ời gian tiếp nh ậ n v à trả hồ sơ: Từ ngày thứ hai đến ngày thứ sáu hàng tuần (trừ ngày lễ, ngày nghỉ). . Sáng: Từ 07 giờ 00 phút đến 11 giờ 30 phút. . Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ 00 phút. - Bước 3: Cơ sở theo phiếu hẹn đến nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả UBND cấp huyện. b ) Cách t h ức thực h iện: Nộp hồ s ơ trực tiếp. c) Thành phần, số lượng hồ sơ - Thành phần hồ sơ + Văn bản đề nghị điều chỉnh, cấp lại giấy phép; + Giấy tờ chứng minh, giấy phép hoạt động chăm sóc ng ườ i khuyết tật/ng ườ i cao tuổi bị mất, bị hư hỏng (đối với trường hợp cấp lại giấy phép); + Giấy tờ chứng minh thay đ ổ i tên gọi, địa chỉ trụ s ở chính, người đứng đầu, phạm vi , nội dung dịch vụ (đối với trường hợp điều chỉnh giấy phép). - Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ d) T h ời hạn gi ả i quyết: 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành ch í nh Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp giấy phép hoạt động chăm sóc ng ười cao tuổi đ ố i với các cơ sở khác do các tổ chức , cá nhân tron g nước thành lập mà không thuộc các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 11 Nghị định 06/2011/NĐ-CP có trụ sở chính tại địa phương. e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội g) Kết quả thực hiện thủ tục hà nh chính: Giấy phép hoạt đ ộn g được cấp lại hoặc đ iều ch ỉ nh về nội dung. h) Lệ phí: Không i) Tên m ẫ u đơn, mẫu tờ khai: K h ôn g k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành c h ính: Không l) Căn cứ p h áp lý của thủ tục hành chín h - Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010: - Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật. - Nghị định 06/2011/NĐ-CP ngày 14 tháng 01 năm 2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số đ iều của Luật N g ười cao tuổi. 4. Tiếp n h ận đối tượng tự nguyện vào cơ s ở bảo tr ợ xã hội, nhà xã hội a ) Trình tự thực hiện - Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ làm hồ sơ theo quy định, gửi cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội. - Bước 2: Khi nhận được hồ sơ của đối tượng, người đứng đầu cơ s ở bảo trợ xã hội , nhà xã hội quyết định tiếp nhận và ký hợp đồng dịch vụ chăm sóc theo quy định. * Thời gian tiếp nh ậ n và tr ả hồ sơ: Từ ngày thứ hai đến ngày thứ sáu hàng tuần (trừ ngày lễ, ngày nghỉ). . Sáng: Từ 07 gi ờ 00 phút đến 11 giờ 30 phút. . Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ 00 phút. b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp c) T hành p h ần, số lượng hồ sơ - Thành phần hồ sơ gồm: + Đơn của đối tượng hoặc ng ườ i giám hộ (theo mẫu số 08 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC). + S ơ yếu lý lịch của đối tượng (theo mẫu số 09 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC). + Tờ khai đề n g hị trợ giúp xã hội (theo mẫu số 1 a, 1 b, 1 c, 1 d, 1 đ ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC). + Bản sao giấy khai sinh đối với trẻ em; trường hợp trẻ em bị bỏ rơi phải làm thủ tục đăn g ký khai sinh theo quy định của pháp luật về đăng ký hộ tịch. + Hợp đồng dịch vụ chăm sóc. + Các giấy tờ liên quan khác (nếu có). - Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ. đ ) Thời hạn gi ả i quyết: Không quy định d) Đối tượng t h ực hiện thủ tục hành chính Đối tượng tự nguyện sống tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định tại Khoản 4 Điều 25 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP của Chính phủ, hoặc người giám hộ đối tượng. e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội. g) Kết quả thực hiện t h ủ tục hành chính: Quyết định tiếp nhận của người đứng đầu cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội. h) Lệ phí: Không i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: - Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ (mẫu số 08 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC). - S ơ yếu lý lịch của đối tượn g , (mẫu số 09 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC). - T ờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) - M ẫ u số 1 a. - Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) - M ẫ u số 1 b. - Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định 136/2013/NĐ-CP) - M ẫ u số 1 c. - Tờ khai đề n g hị trợ giúp xã hội (Áp dụn g đối với đối tượn g quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) - M ẫ u số 1 d. - T ờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) - M ẫ u số 1 đ. k) Yêu cầu, điều kiện t h ực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng tự nguyện sống tại cơ sở bảo trợ xã hội , nhà xã hội. l ) Căn cứ pháp lý của th ủ tục hành chín h - Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội; - Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ gi úp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội. M ẫ u s ố 1 a (Ban hành kèm theo Thông t ư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa ): …………… …………………. ………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: … …. ….. Dân tộc: …… …………..…… … .. Giấy CMND số…........ ......................... ......... Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………… ….. 2. Hộ khẩu thường trú: ……… …………………… ………………………………………… . … . …………………………………………………………………………………... .......................... Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………… ……………………. ……… ………………………………………………………………………… ………………………. …… 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học ( Lý do: ....................... ..... ............................................................................ ) □ Đã nghỉ học ( Lý do: .................................. ..... ................................................................) □ Đang đi học (Ghi cụ thể: ............... ..... ............................................................................) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………… …………. ……đồng. Hưởng từ tháng………/ ……. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:……… …… ………đồng. Hưởng từ tháng……/ ……. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: … ………. ……đồng. Hưởng từ tháng…… .. / …. Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…… ……….. ……… đồng. Hưởng từ tháng .. … …/……. 6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật …………………… ………… .………. Mức độ khuyết tật ………… ……… . …….. ……) 8. Thông tin về mẹ của đối tượng …………………… ………… ……………………………………………………………………… ……………………………… …………. …………………………………………………………… ……………………… ………… …………………………………………………………………… 9. Thông tin về cha của đối tượng …………………………… …………. ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………. ………… Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ………………………….….. Ngày cấp: ……………………………………. Nơi cấp: ……………………………………... Quan hệ với đối tượng: …………………...... Địa chỉ: ……………………………………… Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………….… ……………….. …… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………… ……………. ………….…… và họp ngày ….tháng……năm……thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………......……… …………………… ………………………………………………………………… ……………………. ……………… …………………………………………………………………… …………………… ……………. ………………………………………………………………………………… ……………………. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1b (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa ): …………… …………………. ………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: … …. ….. Dân tộc: …… …………..…… … .. Giấy CMND số…........ ......................... ......... Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………… ….. 2. Hộ khẩu thường trú: ……… …………………… ………………………………………… . … . …………………………………………………………………………………... ......................... Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………… ……………………. …… . ………………………………………………………………………… ………………………. … .. 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học ( Lý do: ....................... ..... ........................................................................... ) □ Đã nghỉ học ( Lý do: .................................. ..... ................................................................) □ Đang đi học (Ghi cụ thể: ............... ..... ...........................................................................) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………… ……... …………đồng. Hưởng từ tháng………/ ……. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:……… .. … …… ……đồng. Hưởng từ tháng……/ ……. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: … ……… …đồng. Hưởng từ tháng…… .. / …. Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…… ………….. … đồng. Hưởng từ tháng .. … …/……. 6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV …………………………………………………………… 8 . Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật …………………… …………… .…… Mức độ khuyết tật ………… ……… .… ……….) 9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ………………………………………………… …………………………… …………. …………………………………………………………… . ……………………………………………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ………………………….….. Ngày cấp: ……………………………………. Nơi cấp: ……………………………………... Quan hệ với đối tượng: …………………...... Địa chỉ: ……………………………………… Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………….… ……………….. …… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………… ……………. ………….…… và họp ngày ….tháng……năm……thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): …………......……… ………………………………. ................ ………………………………………………………………… ……………………. ……………… …………………………………………………………………… …………………… ……………. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1c (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa ): …………… …………………. …………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: … ... ….. Dân tộc: …… ……………….. ……… Giấy CMND số….... ............................ ............. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:………………… 2. Hộ khẩu thường trú: ………………… ………………….. ………………………………………. …………………………………………… ………………………. …………………………………… Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……… ………………….. …………………….…………… ……………………. …………………………………………………………………………………... 3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 4. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 5. Tình trạng hôn nhân? ( Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích t heo quy định) ……………………………………… ……………….. …………………………………… 6. Số con đang nuôi………………. người. Trong đó dưới 16 tuổi ……..người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học………. người. 7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng) ……………………… …………………….. ……………….……… ......................................................................................... .................... ................................ ............................................................................................ .................... ............................. .............................................................................. .................. ............................................. ................................................................................... .................. ........................................ 8. Thông tin con thứ hai trở đi ( Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất )………… ……. …. ......................................................................................... .................... ................................ ............................................................................................ .................... ............................. .............................................................................. .................. ............................................. ................................................................................... .................. ........................................ Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ……………….………….….. Ngày cấp: …………………….………………. Nơi cấp: …………………….………………... Quan hệ với đối tượng: …….……………...... Địa chỉ: …………………….………………… Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……...… …………………. ………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………..… …………………. …………... và họp ngày … … tháng…….năm…… thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian ): ..………………………..……………… ……………………….. …………………………………. . ……………..………………………………… ………………………… ……………………...…… ………..………..…………………… ……………………….. …………………………….……… . Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1d (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa ): ……… ………………… ………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……… .. … ……………….. … Giấy CMND số…......... ......................... ........ Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………. 2. Hộ khẩu thường trú: …………………… …………………… ………………………………… …………………………………………… …………………… ……………………………………. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……… …………………. ………………………………… …………………….. ………………………………………………………………………………… 3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 4. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng…/ …..… Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……/ …… Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng… .../…… Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:……… đồng. Hưởng từ tháng …. …/ …… 5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ………………… …………… ….………. Mức độ khuyết tật ………….………… …………… ) 7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………..……… ………………………………. …………………….. 8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập ):…………… ………………………….. ……………………………………. ………………………………………………… ……………………. ……….……………………… …………………………………………………… …………………… ……….……………………. 9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc) : ……………………………………………………… …………………….. ………………………… ……………………………………………………… ……………………… ……………………… .. ………………………………………………………… ………………………….. ………………… Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ……………….………….….. Ngày cấp: …………………….………………. Nơi cấp: …………………….………………... Quan hệ với đối tượng: …….……………........ Địa chỉ: …………………….………………… Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ….…… ………………… …….……… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………… ..………………. ……………… . và họp ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ h ưở ng, thời gian): …………………………… …………………………………. ……… …………………………………………..……………………… ………………………… ………… …………………………………………..…………………………… ……………………….. …… . ……………………………………..…………………………………………… …………………… Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ..... tháng ..... năm 20 .. … CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1đ (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1 . Họ và tên (Viết chữ in hoa ): ……… ……………….. ………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: … … ….. Dân tộc: ……… ……………… …… Giấy CMND số…............ .......................... ..... Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:………………… 2. Hộ khẩu thường trú: ………… …………………. ……………………………………………… ………………………………… …………………….. ……………………………………………… Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …… …………………… ………………………………… . ……………………………… ………………………. ……………………………………………… . 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học ( Lý do: ............ ... ......................................................................................... ) □ Đã nghỉ học ( Lý do: ......................... ... ...........................................................................) □ Đang đi học (Ghi cụ thể: ...................... ... ............................................................ .. ........) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: … …….. ……đồng. Hưởng từ tháng…/ …..… Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:… ………… ……đồng. Hưởng từ tháng……/ …… Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: … .. ……đồng. Hưởng từ tháng… .../…… Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…… ………. … đồng. Hưởng từ tháng …. …/ …… 6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 7. Dạng khuyết tật: .............................. ... Mức độ khuyết tật:.............................. 8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có a) Nếu có thì đang làm gì ……………………………, thu nhập hàng tháng ………….. đồng b) Nếu không thì ghi lý do: …………..…………………….………………………………… . 9. Tình trạng hôn nhân:………………………………………………………… 10. Số con ( Nếu có ):............ người . Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người. 11. Khả năng tự phục vụ? ............................................... .............. ................................................................................ 12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ………… ………….. ……... …………………………………………………………………………………..…………………... ……………………...……………………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ……………….………….….. Ngày cấp: …………………….………………. Nơi cấp: …………………….………………... Quan hệ với đối tượng: …….……………..... Địa chỉ: …………………….………………… Ngày....... tháng ....... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………… ……………………… ……… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………… …………………… ………… .. và họp ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau ( Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian ):………………… ……………………………….. ………………... .………………………………...………………… ………………………. ………………………….. …………………………………………………… ……………………… …………………………… …………………………………………………… ………………………. …………………………… …………………………………………………… ………………………. …………………………… Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./. THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 8 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ Tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân…………….. Tên tôi là: .......... ........................... .......... Sinh ngày......tháng......năm ........ Hiện đang cư trú tại ………… ……………………….. …………………………………………… …………………………………………………………………………….………………………… . Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình) ……………………………………………………………………………………………………… .. ……………………………………………………………………………………………………… .. ………………………… …………………………………………………………………………….. Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận........................................ vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./. Ngày....... tháng ....... năm 20... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 9 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- SƠ YẾU LÝ LỊCH (Áp dụng đối với đối tượng tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội) 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………….……………………………… Tên thường gọi: …………………………………………………………………………………. 2. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… 3.Giới tính: …….. 4. Dân tộc: ……………. 5. Giấy CMND số ……… ………………… ….. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:………..…… . 6. Hộ khẩu thường trú: ……… …………………. ….…………………………………………… 7. Nơi ở (Ghi rõ địa chỉ): …………… ………………… ……..…………………………...……… 8. Trình độ văn hóa:………… ………………….. ………………………………..……………… 9. Tình trạng sức khỏe (Ghi cụ thể t ì nh trạng bệnh tật) :……… ……………… ……………… …………………………………… ……………………… ………………………………………… …………………………………………… ……………………. …………………………………… 10. Khi cần báo tin cho (Tên, địa chỉ, số điện thoại): ………………………………………… ………………………………………………… ………………………… ………………………… 11. Quan hệ gia đình (Ghi đầy đủ bố mẹ, vợ chồng, con và anh chị em ruột) Số TT Họ và tên Quan hệ Tuổi Nghề nghiệp Nơi ở Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Ngày…… tháng….. năm 20… Người khai (K ý , ghi rõ họ tên ) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………………………………... xác nhận Ông/bà/cháu ………………………. có hoàn cảnh như trên là đúng./. Ngày…… tháng….. năm 20… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)