4666/BHXH-CSXH

Công văn 4666/BHXH-CSXH năm 2016 hướng dẫn về mẫu, in, cấp và quản lý Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 4666 /BHXH- CSXH V/v hướng dẫn về mẫu, in, cấp và quản lý Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHX H Hà Nội, ngày 21 tháng 11 năm 2016 Kính gửi: - Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng; - Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân. Căn cứ Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 của Bộ Y tế (Thông tư số 14/2016/TT-BYT) quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội (BHXH) thuộc lĩnh vực y tế, Quyết định số 4520/QĐ-BYT ngày 22/8/2016 của Bộ Y tế đính chính Thông tư số 14/2016/TT-BYT; BHXH Việt Nam hướng dẫn về mẫu, in, cấp và quản lý Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (gọi tắt là GCN) như sau: I. Mẫu GCN Mẫu GCN là mẫu duy nhất có nội dung và hướng dẫn ghi quy định tại Phụ lục số 12 ban hành kèm theo Thông tư số 14/ 2016/TT-BYT . Để đáp ứng yêu cầu quản lý, trên mẫu có in số seri mầu đỏ phát quang dưới ánh đèn có tia cực tím, logo BHXH Việt Nam với đường kính 50mm được in chìm bằng mực phát quang không màu, được nhìn thấy dưới ánh đèn có tia cực tím. Số seri được bố trí ở phía trên bên phải mẫu gồm 10 ký tự, trong đó: 02 ký tự đầu là mã tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương ban hành kèm theo Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg ngày 08/7/2004 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành bảng danh mục và mã số các đơn vị hành chính Việt Nam và Công văn số 628/TCTK-PPCĐ ngày 06/8/2009 của Tổng cục Thống kê về việc thông báo mã số danh mục hành chính mới. Riêng mã của BHXH Bộ Quốc phòng được ký hiệu bằng số 97, của BHXH Công an nhân dân được ký hiệu bằng số 98; 08 ký tự tiếp theo là số tự nhiên bắt đầu từ 00000001; số seri trên mẫu là số Ả rập, font chữ Times New Roman, cỡ chữ 12. II. Phôi GCN Phôi GCN (gọi tắt là phôi) có 02 loại thống nhất theo một mẫu quy định tại Mục I Văn bản này dùng để cấp cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (gọi tắt là cơ sở y tế) như sau: Loại dùng để in trên máy vi tính ( gọi tắt là Loại GCN1 ); loại dùng để viết tay ( gọi t ắ t là Loại GCN2 ) 1. Loại GCN1 - Kích thước: Khổ giấy A5 nằm ngang, gồm 01 liên; - Chất liệu: Giấy đảm bảo độ bền, độ bóng và in được trên máy tính. - Loại GCN1 để rời; các tờ rời được sắp xếp theo số seri liên tục bắt đầu từ seri thứ nhất đến seri thứ n. Đ ể thuận tiện cho việc in trên máy tính, chỉ in: LOẠI GCN1 vào góc trên bên phải, số seri in vào bên phải dưới dòng LOẠI GCN1 , logo BHXH Việt Nam và tiêu đề “GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI” chữ in hoa đậm, font chữ Times New Roman, cỡ chữ 12; các nội dung còn lại các cơ sở y tế thống nhất in theo định dạng của của BHXH Việt Nam đảm bảo chính xác, đầy đủ thông tin theo Phụ lục 12 và hướng dẫn ghi GCN ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT. 2. Loại GCN2 - Kích thước: Khổ giấy A5, nằm ngang, gồm 02 liên giống nhau về kích thước, số seri, logo BHXH Việt Nam và tiêu đề “GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI” chữ in hoa đậm, font chữ Times New Roman, cỡ chữ 12; các nội dung tiêu thức còn lại trên mẫu là chữ in thường, đứng, font chữ Times New Roman, cỡ chữ 12 (riêng tiêu đề các mục trên mẫu chữ in thường, đứng, đậm). Thiết kế 02 liên như chứng từ hóa đơn tài chính (viết đè 2 liên); góc trên bên phải các liên in LOẠI GCN2 , liên 1 và liên 2 in cùng một số seri vào bên phải phía dưới dòng chữ LOẠI GCN2 . Góc trên bên trái liên 01 in “Liên 01: Giao người lao động”; liên 02 in “Liên 02: Lưu” mẫu chữ in thường, nghiêng, font chữ Times New Roman, cỡ chữ 11. - Chất liệu: Sử dụng giấy Carbonless (giấy tự than) loại 2 liên. - Loại GCN2 đóng thành quyển có trang bìa theo thứ tự từ quyển thứ nhất ký hiệu (Q 1 /năm...) đến quy ể n thứ n (Qn/năm....) (mẫu bìa kèm theo Văn bản này) với số lượng 200 tờ/quyển, hai tờ (liên 01 và liên 02) trong cùng một quyển phải cùng một số seri; số seri được sắp xếp liên tục từ seri thứ 00000001 đến seri thứ 00000100 của Q 1 , từ 00000101 đến 00000200 của Q2, tương tự đến Qn. III. Trách nhiệm của cơ quan BHXH trong việc in, cấp, quản lý phôi 1. BHXH Việt Nam - Hướng dẫn, chỉ đạo, kiểm tra việc thực hiện in, cấp phôi của BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (gọi tắt là BHXH tỉnh); BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân (gọi tắt là BHXH lực lượng vũ trang); - Chỉ đạo, kiểm tra việc cấp GCN của các cơ sở y tế đối với người lao động, việc quản lý và sử dụng phôi bao gồm: Loại GCN1, loại GCN2 tại các cơ sở y tế. 2. BHXH tỉnh 2.1. Văn phòng a) Tiếp nhận hồ sơ đăng ký cấp phôi (lần đầu, bổ sung, định kỳ hằng năm) của các cơ sở y tế do BHXH tỉnh cấp phôi và kế hoạch cấp phôi do BHXH huyện chuyển đến; căn cứ số lượng phôi còn tồn, phối hợp với Phòng Chế độ BHXH để lập kế hoạch về số lượng phôi cần sử dụng cho năm sau hoặc cần bổ sung trong năm trình Giám đốc BHXH tỉnh phê duyệt kế hoạch in đảm bảo đủ số lượng phôi sử dụn g trong năm 2017 cấp cho các cơ sở y tế để cấp cho người lao động trên địa bàn; b) Căn cứ kế hoạch in phôi đã được Giám đốc BHXH tỉnh phê duyệt, tổ chức in và cấp phôi cho các cơ sở y tế trên địa bàn theo phân cấp của BHXH tỉnh; việc tổ chức in phôi thực hiện theo Công văn số 4115/BHXH-TCKT ngày 25/10/2016 của BHXH Việt Nam về hướng dẫn mua sắm thường xuyên. c) Nhận phôi theo hợp đồng đã ký với nhà in (kể cả in bổ sung); kiểm tra số lượng, chủng loại, chất lượng phôi (trường hợp không đúng theo hợp đồng thì lập biên bản yêu cầu xử lý theo quy định); d) Khi cấp phôi, tiếp nhận phôi phải thực hiện lập Biên bản giao, nhận phôi (mẫu số 05A-GCN đính kèm Văn bản này) và ghi chi tiết, đầy đủ vào sổ theo dõi cấp GCN (mẫu số 06A-GCN đính kèm Văn bản này). e) Thu hồi phôi đã cấp: - Tổ chức thu hồi phôi đã cấp đối với các cơ sở y tế báo giảm không còn trong danh sách được cấp GCN trên địa bàn; - Tiếp nhận phôi do Phòng Thanh tra - Kiểm tra thu hồi chuyển đến; - Phân loại phôi do thu hồi, do tiếp nhận nếu còn sử dụng được thì đưa vào theo dõi để cấp tiếp, nếu không còn sử dụng được thì đưa vào lưu trữ theo quy định; - Thu hồi cuống phôi, phôi sai, hỏng: Định kỳ 06 tháng một lần tiếp nhận từ các cơ sở y tế do BHXH tỉnh cấp phôi và cuối tháng 12 hàng năm tiếp nhận từ BHXH huyện danh sách số seri các phôi (loại GCN1) bị hỏng, cấp sai (nếu có), danh sách người lao động được cấp loại GCN1 (mẫu số 04-GCN đính kèm Văn bản này) và các cuống quyển loại GCN2 (liên số 2), trường hợp đến thời hạn thu hồi mà cơ sở y tế chưa sử dụng hết phôi loại GCN2 thì tiếp tục sử dụng cho đến hết sau đó nộp lại cuống quyển loại GCN2 cho cơ quan BHXH nơi cấp phôi vào kỳ sau; lập Biên bản giao nhận (mẫu số 05B-GCN đính kèm Văn bản này) và mở sổ sách theo dõi (mẫu 6B-GCN đính kèm Văn bản này) để lưu trữ. Thời hạn lưu trữ, tổ chức lưu trữ và hủy tài liệu lưu trữ thực hiện theo quy định của BHXH Việt Nam. f) Phối hợp với Phòng Công nghệ thông tin (CNTT) đăng tải công khai, cập nhật theo dõi liên tục hằng ngày trên Trang điện tử BHXH tỉnh, Trang tin điện tử BHXH Việt Nam “Thông tin về quản lý cấp GCN”, gồm: Tên cơ sở y tế đư ợ c cấp GCN, phạm vi hoạt động chuyên môn, mẫu dấu, danh sách đăng ký, mẫu chữ ký của người hành nghề được phân công ký GCN và số seri phôi đã cấp cho cơ sở y tế đó; số seri phôi bị mất; biến động tăng, giảm danh sách các cơ sở y tế được cấp GCN; biến động tăng, giảm người hành nghề được phân công ký GCN của cơ sở y tế... Mở sổ sách theo dõi hoặc thực hiện trên phần mềm để tiếp nhận, theo dõi, quản lý “Thông tin về quản lý cấp GCN”. g) Tháng 12 hằng năm phối hợp với Phòng Kế hoạch - Tài chính (KHTC) tiến hành kiểm kê phôi theo quy định, chuyển Biên bản giao, nhận phôi, danh sách số seri các phôi mất; danh sách số seri các phôi bị hỏng cho Phòng Tiếp nhận và Trả kết quả thủ tục hành chính (hoặc Phòng Lưu trữ) để lưu trữ theo quy định. Đối chiếu, quyết toán số GCN đã sử dụng, số bị hỏng, số tồn hiện đang quản lý, xác định số đã nhận, số thu hồi, số đã sử dụng và số thừa chuyển kỳ sau. 2.2. Phòng Chế độ B HXH - Phối hợp với Văn phòng trong việc lập kế hoạch về số lượng phôi cần sử dụng của năm sau hoặc cần bổ sung trong năm; - Phối hợp với Văn phòng theo dõi, cập nhật thông tin về quản lý cấp GCN nêu tại Tiết f Điểm 2.1 Khoản này; - Tiếp nhận thông báo về việc mất phôi từ cơ sở y tế kịp thời thông báo cho Phòng CNTT số seri phôi bị mất để cập nhật vào cơ sở dữ liệu dùng chung, kịp thời thông báo cho Văn phòng đăng tải trên Trang tin điện tử BHXH tỉnh, Trang tin điện tử BHXH Việt Nam. Nghiên cứu, đề xuất phương án xử lý trình Giám đốc BHXH tỉnh (nếu xét thấy cần thiết). 2.3. Phòng KHTC - Tiếp nhận chứng từ do Văn phòng chuyển đến để lập 02 liên phiếu nhập kho ấn chỉ đặc biệt: Lưu Phòng KHTC 01 liên, chuyển Văn phòng 01 liên để ghi sổ kho; - Căn cứ kế hoạch cấp phôi đã được Giám đốc BHXH tỉnh phê duyệt, lập 03 liên phiếu xuất kho ấn chỉ đặc biệt: Lưu 01 liên tại Phòng KHTC, chuyển 01 liên cho đơn vị nhận phôi và 01 liên chuyển Văn phòng để ghi sổ kho và thực hiện hạch toán kế toán theo quy định; - Hằng quý, hằng năm chủ trì thực hiện kiểm kê ấn chỉ theo quy định . 2.4. Phòng Gi á m định bảo hiểm y tế (BHYT) - Cập nhật tình hình biến động g i ảm các cơ sở y tế được cấp giấy phép hoạt động và được cấp GCN theo quy định tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT trên địa bàn tỉnh thông báo kịp thời cho Phòng CNTT để cập nhật vào cơ sở dữ liệu dùng chung; - Thông báo cho Phòng CNTT để cập nhật vào cơ sở dữ liệu dùng chung tình hình cập nhật dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh, dữ liệu các hồ sơ giấy tờ cấp GCN vào cơ sở dữ liệu khám chữa bệnh quốc gia và việc liên thông với hệ thống dữ liệu của cơ quan BHXH của các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh. 2.5. Phòng Thanh tra - Ki ể m tra - Chủ trì phối hợp với Phòng Giám định BHYT, Phòng Chế độ BHXH để kiểm tra việc in, cấp phôi của cơ quan BHXH; - Chủ trì phối hợp với Phòng Giám định BHYT, các phòng chức năng thuộc Sở Y tế để kiểm tra việc cấp GCN, quản lý và sử dụng phôi tại các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh. Qua kiểm tra nếu phát hiện cơ sở y tế không còn trong danh sách được cấp GCN thì tiến hành thu hồi số phôi đã cấp của cơ sở y tế đó, khi thu hồi phải lập Biên bản giao, nhận phôi theo mẫu 05B-GCN đính kèm Văn bản này. Phôi thu hồi về chuyển cho Văn phòng. 2.6. BHXH huyện a) Tiếp nhận hồ sơ đăng ký cấp phôi (lần đầu, bổ sung, định kỳ hằng năm) của các cơ sở y tế trên địa bàn huyện và căn cứ số lượng phôi còn tồn, lập kế hoạch về số lượng phôi cần sử dụng của năm sau hoặc cần bổ sung trong năm gửi Văn phòng BHXH tỉnh để tổng hợp chuyển cho Phòng CNTT để cập nhật vào cơ sở dữ liệu dùng chung và nhận phôi từ Văn phòng BHXH tỉnh để cấp phôi cho các cơ sở y tế trên địa bàn huyện; b) Khi nhận phôi từ BHXH tỉnh và cấp phôi cho cơ sở y tế phải thực hiện lập Biên bản giao, nhận phôi (mẫu số 05A-GCN đính kèm Văn bản này) và ghi chi tiết, đầy đủ vào S ổ theo dõi cấp phôi GCN (mẫu số 06A-GCN đính kèm Văn bản này) và thông báo danh sách cơ sở y tế được cấp GCN trên địa bàn và số seri phôi đã cấp cho các cơ sở y tế đó, cập nhật biến động tăng, giảm danh sách các cơ sở y tế được cấp GCN, biến động tăng, giảm người hành nghề được phân công ký GCN tại các cơ sở y tế trên địa bàn, thông báo kịp thời cho Văn phòng tổng hợp chuyển cho Phòng CNTT để cập nhật vào cơ sở dữ liệu dùng chung; c) Thu hồi phôi đã cấp: - T ổ chức thu hồi phôi đã cấp đối với các cơ sở y tế báo giảm không còn trong danh sách được cấp GCN trên địa bàn; - Thu hồi cuống phôi, phôi sai, hỏng: Định kỳ 06 tháng một lần tiếp nhận từ các cơ sở y tế do BHXH huyện cấp phôi; danh sách số seri toàn bộ các phôi (loại GCN1) bị hỏng, cấp sai (nếu có) danh sách người lao động được cấp loại GCN1 (mẫu số 04-GCN đính kèm Văn bản này) và các cuống quyển GCN2 (liên số 2), lập Biên bản giao nhận (theo mẫu 05B-GCN đính kèm Văn bản này) và mở sổ sách theo dõi (mẫu 6B-GCN đính kèm Văn bản này) để theo d õ i, quản lý đến cuối tháng 12 hằng năm thì tổng hợp bàn giao cho Văn phòng BHXH tỉnh; d) Tháng 12 hằng năm tiến hành kiểm kê phôi theo quy định chuyển Biên bản giao, nhận phôi, danh sách số seri các phôi mất, danh sách số seri các phôi bị hỏng và bàn giao cho Văn phòng BHXH tỉnh; e) Tiếp nhận “Thông tin về quản lý cấp GCN” theo quy định tại Tiết f Điểm 2.1 Khoản 2 Mục III Văn bản này từ các cơ sở y tế trên địa bàn do BHXH huyện cấp phôi thông báo kịp thời cho Văn phòng tổng hợp chuyển cho Phòng CNTT để cập nhật vào dữ liệu dùng chung; f ) Tiếp nhận thông báo mất phôi từ các cơ sở y tế trên địa bàn huyện kịp thời chuyển đến Phòng Chế độ BHXH tổng hợp chuyển Phòng CNTT để cập nhật vào cơ sở dữ liệu dùng chung. 2.7. Phòng CNTT Tiếp nhận thông báo biến động tăng, giảm danh sách các cơ sở y tế được cấp GCN và biến động tăng, giảm người hành nghề được phân công ký GCN tại các cơ sở y tế trên địa bàn toàn tỉnh, số seri phôi đã cấp cho các cơ sở y tế đó, số seri phôi bị mất, cập nhật liên tục “Thông tin về quản lý cấp GCN” vào cơ sở dữ liệu dùng chung và kịp thời chuyển cho Văn phòng để đăng tải trên Trang tin điện tử BHXH tỉnh, BHXH Việt Nam. Quản lý, lưu trữ, bảo toàn cơ sở dữ liệu dùng chung. 2.8. Giám đốc BHXH tỉnh Căn cứ tình hình cụ thể để quy định thời điểm lập kế hoạch, in, cấp, quản lý phôi, luân chuyển hồ sơ, tài liệu giữa các đơn vị, bộ phận và nhiệm vụ cụ thể của các đơn vị thuộc quyền quản lý đảm bảo quản lý chặt chẽ, linh hoạt và đúng quy định. 3. BHXH lực lượng vũ trang - Căn cứ các quy định của pháp luật về mẫu GCN, quản lý thống nhất việc in, cấp và quản lý phôi, cấp và quản lý GCN và hướng dẫn tại Văn bản này và tình hình thực tế để có quy định việc in, cấp, quản lý và sử dụng GCN trong lực lượng vũ trang cho phù hợp, đảm bảo yêu cầu quản lý theo quy định; - Kiểm tra việc thực hiện cấp GCN, quản lý và sử dụng phôi trong các đơn vị, cơ sở y tế trong lực lượng vũ trang theo quy định; - Phối hợp với BHXH tỉnh trong tổ chức thực hiện việc cấp, quản lý và sử dụng GCN đảm bảo quyền lợi của người lao động và yêu cầu quản lý; - Hằng năm thực hiện kiểm kê ấn chỉ theo quy định. IV. Cơ sở y tế trong việc đăng ký cấp, quản lý và sử dụng phôi GCN 1. Thủ tục cấp phôi GCN Cơ sở y tế và người hành nghề khám chữa bệnh tại cơ sở y tế này theo quy định tại Điều 24 Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 của Bộ Y tế có thẩm quyền cấp GCN, thủ tục gồm: Văn bản đề nghị cấp phôi GCN kèm theo Danh sách người hành nghề được cơ sở y tế đó phân công ký GCN và kế hoạch sử dụng phôi theo từng loại GCN1 và loại GCN2 trong năm (mẫu 07B-GCN đính kèm Văn bản này); gửi đến BHXH tỉnh hoặc BHXH cấp huyện theo phân cấp của BHXH tỉnh nơi cơ sở đó đặt trụ sở để được cơ quan BHXH cấp phôi. 2. Lập kế hoạch cấp phôi GCN - Trước ngày 01/7 hằng năm, cơ sở y tế dự kiến số lượng, chủng loại phôi đề nghị cấp trong năm sau (mẫu số 02-GCN đính kèm Văn này) gửi BHXH tỉnh hoặc BHXH cấp huyện theo phân cấp của BHXH tỉnh nơi cơ sở đó đặt trụ sở để lập kế hoạch in và cấp phôi cho năm sau; - Trường hợp cần cấp bổ sung phôi để cấp cho người lao động thì làm văn bản đề nghị cấp bổ sung phôi (mẫu số 03-GCN đính kèm Văn này) gửi cơ quan BHXH nơi cấp phôi. 3. Quản l ý và sử dụng phôi GCN - Tiếp nhận phôi từ BHXH tỉnh hoặc BHXH huyện theo phân cấp của BHXH tỉnh để quản lý (mở sổ theo dõi việc cấp, thu hồi cuống phôi loại GCN2 đối với người hành nghề được phân công cấp GCN), tổ chức việc cấp GCN cho người lao động tham gia BHXH bị ốm đau, thai sản theo đúng nguyên tắc quy định tại Điều 25 Thông tư số 14/2006/TT-BYT kịp thời ngay sau khi khám, chữa bệnh xong (cấp theo số seri liên tiếp từ nhỏ đến lớn đối với từng loại phôi); - Tổ chức quản lý phôi theo đúng quy định quản lý ấn chỉ, không để hỏng, mất, thất lạc. Mở sổ theo dõi việc cấp, thu hồi phôi (theo số seri liên tiếp từ nhỏ đến lớn đối với từng loại) đối với từng bộ phận chuyên môn. Trường hợp bị mất phôi (quyển số..., số tờ kèm theo số seri) phải báo cáo ngay về cơ quan BHXH nơi cấp phôi. Hằng năm các cơ sở y tế thực hiện kiểm kê ấn chỉ theo quy định; - Đối với loại GCN1 khi cấp thì in trên máy tính để giao cho người lao động nghỉ việc hưởng BHXH, lưu dữ liệu cấp loại GCN1 này trên máy tính, hằng tháng in từ dữ liệu máy tính Danh sách người lao động được cấp loại GCN1 theo định dạng của BHXH Việt Nam (mẫu số 04-GCN đính kèm Văn bản này) lưu cùng các tờ GCN1 in bị hỏng, cấp sai (nếu có) tại cơ sở y tế; - Đối với loại GCN2 thì liên 01 cấp cho người lao động nghỉ việc hưởng B HXH; liên 02 lưu cùng cuống quyển GCN2, kèm theo các tờ GCN2 bị hỏng; lưu tại cơ sở y tế; định kỳ 6 tháng một lần chuyển toàn bộ các phôi (loại GCN1, loại GCN2) bị hỏng, cấp sai (nếu có) danh sách người lao động được cấp loại GCN1 (mẫu số 04-GCN đính kèm Văn bản này) và các cuống quyển GCN2 (liên 02) đến cơ quan BHXH nơi cấp phôi để theo dõi, quản lý. V. Tổ chức thực hiện 1. Trách nhiệm của các cơ sở y tế - Cơ sở y tế thông báo kịp thời khi có các thay đổi “Thông tin về quản lý cấp GCN” cho cơ quan BHXH nơi cấp phôi để đăng tải công khai trên Trang tin điện tử BHXH Việt Nam và cơ quan BHXH tỉnh: Tên cơ sở y tế được cấp GCN, phạm vi hoạt động chuyên môn, mẫu dấu, số quyển, số tờ, số seri phôi bị mất hoặc các thay đổi khác của cơ sở y tế liên quan đến việc cấp GCN, quản lý và sử dụng phôi; biến động tăng, giảm người hành nghề được phân công ký GCN và mẫu chữ ký của họ (mẫu số 08-GCN kèm theo Văn bản này); - Cấp GCN cho người lao động đầy đủ, kịp thời, đúng quy định tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT; khi cấp GCN cho người lao động thì đồng thời cập nhật dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh, dữ liệu các hồ sơ giấy tờ cấp GCN vào cơ sở dữ liệu khám chữa bệnh quốc gia để liên thông với hệ thống dữ liệu của cơ quan BHXH; - N g ười hành nghề được phân công ký GCN tại cơ sở y tế ghi đầy đủ các nội dung trong GCN theo đúng quy định tại Phụ lục 12 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của việc cấp GCN; - Trường hợp cơ quan BHXH và cơ sở y tế thực hiện giao dịch bằng hồ sơ điện tử thì thực hiện quy trình cấp GCN theo quy định về giao dịch điện tử trong việc thực hiện thủ tục cấp GCN. 2. BHXH tỉnh, BHXH lực lượng vũ trang - Mẫu C65-HD ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính về việc hướng dẫn kế toán áp dụng cho BHXH Việt Nam sử dụng đến hết ngày 31/12/2016; từ ngày 01/01/2017 trở đi sử dụng mẫu GCN ban hành theo quy định tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT và hướng dẫn tại Văn bản này. Đối với phôi quy định tại Công văn số 3789/BHXH-CSXH ngày 07/10/2014 đã cấp cho cơ sở y tế hoặc còn tồn tại cơ sở y tế, tại BHXH tỉnh, BHXH lực lượng vũ trang, BHXH huyện tổ chức thu hồi và hủy, thủ tục hủy thực hiện theo quy định của BHXH Việt Nam; - Chuẩn bị đầy đủ các điều kiện để triển khai thực hiện in phôi, cấp phôi trước ngày 01/01/2017 cho các cơ sở y tế để cấp cho người lao động (số lượng phôi in đủ sử dụng trong năm 2017); - Phối hợp với Sở Y tế để hướng dẫn các cơ sở y tế thực hiện trách nhiệm của mình theo quy định tại Thông tư s ố 14/2016/TT-BYT và hướng dẫn tại Văn bản này. - Trước ngày 31/12 hằng năm, gửi Báo cáo tình hình quản lý và sử dụng GCN và kế hoạch sử dụng của năm sau về BHXH Việt Nam. 3. Các đơn vị thuộc BHXH Việt Nam 3.1. V ă n phòng BHXH Việt Nam + Có trách nhiệm hợp đồng thiết kế market in phôi GCN để sử dụng thống nhất trên toàn quốc (gồm đầy đủ các nội dung quy định tại Mục I, II Văn bản này); lựa chọn chất liệu giấy để in phôi GCN (loại GCN1 và GCN2) và gửi market in phôi; thông tin về loại giấy, tiêu chuẩn chất lượng giấy, cách thức in bảo mật trên phôi đến BHXH tỉnh để in thống nhất và bảo đảm thời gian cấp phôi cho các cơ sở y tế để cấp cho người lao động theo quy định tại Văn bản này. + Chuẩn bị đầy đủ các điều kiện để tổ chức in phôi tập trung tại BHXH Việt Nam cấp cho BHXH tỉnh, BHXH lực lượng vũ trang để cấp cho các cơ sở y tế theo quy định từ năm 2018 trở đi. 3.2. Ban Thực hiện chính sách BHXH: Theo chức năng, nhiệm vụ và quy định tại Văn bản này tổ chức thực hiện và chỉ đạo, kiểm tra việc triển khai thực hiện của BHXH tỉnh, BHXH lực lượng vũ trang. 3.3. Trung tâm CNTT + Phối hợp với Ban Thực hiện chính sách BHXH trong việc cung cấp thông tin về cấp quản lý GCN và hệ thống cơ sở dữ liệu “Thông tin về quản lý cấp GCN” theo quy định tại Văn bản này (bao gồm: Xây dựng phần mềm hỗ trợ cơ sở y tế và cơ quan BHXH trong việc cung cấp thông tin về cấp quản lý GCN theo quy định tại Văn bản này; xây dựng định dạng mẫu GCN1, tự động lập danh sách cấp GCN cấp cho các cơ sở y tế để thực hiện thống nhất; hỗ trợ kỹ thuật giúp BHXH tỉnh đăng tải, cập nhật “Thông tin về quản lý cấp GCN” theo quy định tại Tiết f Điểm 2.1 Khoản 2 Mục III Văn bản này lên Trang tin điện tử BHXH tỉnh, Trang tin điện tử BHXH Việt Nam. + Xây dựng hệ thống cơ sở dữ liệu dùng chung “Thông tin về quản lý cấp GCN” để chia sẻ, kết nối, liên thông giữa cơ sở y tế với cơ quan BHXH trong toàn quốc, theo dõi, quản lý và bảo toàn cơ sở dữ liệu này theo quy định. + Xây dựng hệ thống cơ sở dữ liệu dùng chung “Thông tin về quản lý cấp GCN” để chia sẻ, kết nối, liên thông giữa cơ sở y tế với cơ quan BHXH trong toàn quốc, theo dõi, quản lý và bảo toàn cơ sở dữ liệu này theo quy định. + Hướng dẫn Phòng CNTT của BHXH tỉnh hỗ trợ kỹ thuật, hướng dẫn các Phòng thuộc BHXH tỉnh, BHXH huyện và cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh thực hiện các nội dung nêu trên và hướng dẫn tại văn bản này. Công văn này thay thế Công văn số 3789/BHXH-CSXH ngày 07/10/2014 của BHXH Việt Nam về mẫu, in, cấp và quản lý Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh về BHXH Việt Nam./. Nơi nhận: - Như trên; - Bộ Y tế; - Bộ quốc phòng; - Bộ Công an; - Bộ LĐTBXH; - Bộ Tài chính; - UBND các tỉnh, thành phố; - Sở Y tế các tỉnh, thành phố; - Các Phó Tổng Giám đốc; - Các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam; - Website BHXHVN; - Lưu: VT, CSXH. KT. TỔNG GIÁM ĐỐC PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC Trần Đình Liệu Loại GCN2 GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI Quyển ..../ năm …………… (Mã tỉnh ……………… Từ số …………… đến số …………. ) Mẫu số 02 - GCN (Tên cơ quan quản lý cấp trên) (tên cơ quan đề nghị) ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------- Số:............/................ V/v cấp phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH ......., ngày.....tháng.....năm........ Kính gửi: ...................................................... ( 1 ) Thực hiện Công văn số .... /BHXH-CSXH ngày ... tháng ... năm 2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc lập k ế hoạch số lượng, loại phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, … .. .... ………………………….. (2) báo cáo và đề nghị ............................... (1) cấp phôi cho năm 20.... như sau: 1. Loại GCN1: a. Số lượng đã sử dụng trong năm trước: ............................... tờ; b. Số lượng còn tồn đến cuối năm trước: ............................... . tờ; c. Số lượng được cấp trong năm nay: ............................... ...... tờ; d. Số lượng ước sử dụng trong năm nay: ............................... tờ; đ. Số lượng ước còn tồn đến cuối năm nay: ........................... tờ; e. Số lượng đề nghị cấp cho năm 20 : ............................... ...... tờ (bằng chữ: ...................................................... ............................. ) 2. Loại GCN2: a. Số lượng đã sử dụng trong năm trước: ............................... tờ; b. Số lượng còn tồn đến cuối năm trước: ............................... . tờ; c. Số lượng được cấp trong năm nay: ............................... ...... tờ; d. Số lượng ước sử dụng trong năm nay: ............................... tờ; đ. Số lượng ước còn tồn đến cuối năm nay: ........................... tờ; e. Số lượng đề nghị cấp cho năm 20 : ............................... ...... tờ (bằng chữ: ...................................................... ............................. ) (bằng chữ: ...................................................... ............................. ) Kính đề nghị: ...................................................... (1) xem xét, giải quyết./. Nơi nhận: - Như trên; - Lưu. THỦ TRƯỞNG (ký, đóng dấu) Ghi chú: - (1) Tên cơ quan gửi đ ề nghị cấp phôi; - (2) Tên cơ quan đ ề nghị cấp phôi; Mẫu số 0 3 - GCN (Tên cơ quan quản lý cấp trên) (tên cơ quan đề nghị) ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------- Số:............/................ V/v cấp bổ sung phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH ......., ngày.....tháng.....năm........ Kính gửi: ...................................................... ( 1 ) Thực hiện Công văn số ... ..... . /BHXH-CSXH ngày tháng năm 2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc lập bổ sung số lượng, loại phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, ............................... (2) báo cáo và đề nghị ............................... (1) c ấp bổ sung phôi cho năm 20.... như sau: 1. Loại GCN1: a . Số lượng được cấp trong năm nay: ............................... ...... tờ; b . Số lượng ước sử dụng trong năm nay: ............................... tờ; c . Số lượng đề nghị cấp bổ sung trong năm nay : ............... ...... tờ (bằng chữ: ...................................................... ............................. ) 2. Loại GCN2: a . Số lượng được cấp trong năm nay: ............................... ...... tờ; b . Số lượng ước sử dụng trong năm nay: ............................... tờ; c . Số lượng đề nghị cấp bổ sung trong năm nay : ............... ...... tờ (bằng chữ: ...................................................... ............................. ) Kính đề nghị: ...................................................... (1) xem xét, giải quyết./. Nơi nhận: - Như trên; - Lưu. THỦ TRƯỞNG (ký, đóng dấu) Ghi chú: - (1) Tên cơ quan gửi đ ề nghị cấp phôi; - (2) Tên cơ quan đ ề nghị cấp phôi; (1) ............................................... (2) ............................................... ------- Mẫu số 0 4 - GCN DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐƯỢC CẤP GIẤY CHỨNG NH Ậ N NGHỈ VIỆC HƯỞNG BHXH Đợ t …….. năm ………… STT Họ và tên Ngày, tháng, năm sinh Số seri Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH Số thẻ BHYT Đơn vị làm việc Lý do nghỉ việc (Chẩn đoán) Số ngày được nghỉ Số ngày Từ ngày, tháng, năm Đến ngày, tháng, năm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 … NGƯỜI LẬP (Ký, ghi rõ họ tên) ………….., ngày.... tháng... năm... THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KCB (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (3) Ghi chú: - (1) Góc trên bên trái ghi tên cơ quan quản lý cấp trên của cơ sở KCB - (2) Ghi tên cơ sở khám chữa bệnh - (3) Đóng dấu của cơ sở KCB - Các nội dung khác ghi theo nội dung trên GCN Mẫu số 05A - GCN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------ BIÊN BẢN GIAO, NHẬN PHÔI GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ H Ộ I S ố : ………… /BB-GCN Hôm nay, ngày …. tháng ….. năm ……… T ạ i: ...................................................................................................................................... Chúng tôi g ồ m: B Ê N GIAO (tên đơn v ị giao): ..................................................................................... .......... - Đ ị a chỉ: ............................................................................................................................... - Ông, bà: ......................................................... chức danh ................................ là đại diện - CMT s ố : ............................... do ............................... cấp ngày ......................................... BÊN NHẬN (tên đơn vị nhận): - Đ ị a chỉ: ............................................................................................................................... - Ông, bà: ......................................................... chức danh ................................ là đại diện - CMT s ố : ............................... do ............................... cấp ngày ......................................... Thực hiện giao, nhận phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH như sau: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Biên bản được lập vào hồi ……. giờ ………phút, ngày …. tháng ….. năm ……… Biên bản được lập 2 bản: Bên giao giữ 01 bản, bên nhận giữ 01 bản./. ĐẠI DIỆN BÊN GIAO (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN BÊN NHẬN (Ký, ghi rõ họ tên) Mục đích: Để ghi nhận việc giao, nhận phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH giữa Cơ quan BHXH và cơ sở y tế, giữa BHXH tỉnh và BHXH huyện. Phương pháp lập: Cơ quan BHXH và đại diện cơ sở y tế; BHXH tỉnh và BHXH huyện lập khi thực hiện giao, nhận phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. - Ghi rõ ngày tháng, địa điểm nơi giao, nhận phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; - Ghi đầy đủ, họ tên, chức danh... của người đại diện bên giao và bên nhận; - Nội dung giao nhận phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH phải ghi cụ thể số lượng từng loại; từ số seri đến số seri đối với từng loại; thực trạng về chất lượng phôi - Đại diện bên giao và bên nhận ký, ghi rõ họ tên./. Mẫu số 05B - GCN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------ BIÊN BẢN GIAO, NHẬN TÀI LIỆU THU HỒI GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ H Ộ I S ố : ………… /BB-GCN Hôm nay, ngày …. tháng ….. năm ……… T ạ i: ....................................................................................................................................... Chúng tôi g ồ m: B Ê N GIAO (tên đơn v ị giao): ..................................................................................... .......... - Đ ị a chỉ: ............................................................................................................................... - Ông, bà: ......................................................... chức danh ................................ là đại diện - CMT s ố : ............................... do ............................... cấp ngày ......................................... BÊN NHẬN (tên đơn vị nhận): - Đ ị a chỉ: ............................................................................................................................... - Ông, bà: ......................................................... chức danh ................................ là đại diện - CMT s ố : ............................... do ............................... cấp ngày ......................................... Thực hiện giao, nhận tài liệu về Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã sử dụng như sau: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Biên bản được lập vào hồi ……. giờ ………phút, ngày …. tháng ….. năm ……… Biên bản được lập 2 bản: Bên giao giữ 01 bản, bên nhận giữ 01 bản./. ĐẠI DIỆN BÊN GIAO (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN BÊN NHẬN (Ký, ghi rõ họ tên) Mục đích: Đ ể ghi nhận việc giao, nhận tài liệu về Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã sử dụng giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH. Phương pháp lập: Đại diện cơ sở y tế và cơ quan BHXH lập khi thực hiện giao, nhận tài liệu về Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã sử dụng gồm: Các tờ Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH bị cấp sai, mất, hỏng...; cuống quyển GCN2 (liên số 2); số phôi Giấy chứng nhận tại các cơ sở y tế đã dừng hoạt động. - Ghi rõ ngày tháng, địa điểm nơi giao, nhận tài liệu về Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; - Ghi đầy đ ủ , họ tên, chức danh... c ủ a người đại diện bên giao và bên nhận; - Nội dung giao nhận tài liệu về Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã sử dụng phải ghi cụ thể số lượng từng loại, từ số seri đến số seri đối với từng loại (trong đó ghi cụ thể số lượng, số seri của những tờ cấp sai, hỏng); ghi ngày, tháng, năm của Danh sách người lao động được cấp GCN1 (nếu có); đối với phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH thu hồi tại các cơ sở y tế đã dừng hoạt động: ghi rõ số lượng quyển phôi, trong các quyển ghi rõ số tờ đã sử dụng, số tờ chưa sử dụng (kèm theo số seri). Mẫu số 06A-GCN BHXH……………………(1)…………………….. SỔ THEO DÕI CẤP PHÔI GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BHXH Quyển ..../ năm …………… (2) STT TÊN CƠ SỞ Y TẾ Ngày, tháng, năm cấp LOẠI GCN1 LOẠI GCN2 Số, ngày, tháng, năm Biên bản giao nhận Ghi chú Số lượng (Tờ) Từ số seri Đ ế n số seri Số Iư ợ ng (quyển) Từ số seri Đ ế n số seri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 … HƯỚNG DẪN GHI 1. Sổ có kích thước 25,5 cm x 32,5 cm, gồm 100 trang theo số thứ tự; 2. Sổ được lưu giữ và sử dụng lâu dài, nên phải được bảo quản cẩn thận, không để hư hỏng, rách nát hoặc hủy bỏ; 3. V ề ghi sổ: - Tờ bìa: (1) Ghi cơ quan BHXH cấp phôi (BHXH tỉnh hoặc huyện); (2): Ghi số quyển, số năm cấp phôi - Cột 1: Ghi số thứ tự; - Cột 2: Ghi đầy đủ tên cơ sở y tế được cấp phôi Giấy chứng nhận hưởng BHXH; - Cột 3: Ghi ngày, tháng, năm cấp phôi Giấy chứng nhận hưởng BHXH; - Cột 4: Ghi số lượng số tờ phôi Giấy chứng nhận hưởng BHXH loại GCN1 được cấp; - Cột 5: Ghi số seri đầu tiên của tờ phôi Giấy chứng nhận hưởng BHXH loại GCN1 được cấp; - Cột 6: Ghi số seri cuối của tờ phôi Giấy chứng nhận hưởng BHXH loại GCN1 được cấp; - Cột 7: Ghi số lượng số quyển phôi Giấy chứng nhận hưởng BHXH loại GCN2 được cấp (mỗi quyển có 100 tờ); - Cột 8: Ghi số seri đầu tiên của tờ phôi Giấy chứng nhận hưởng BHXH loại GCN2 được cấp; - Cột 9: Ghi số seri cuối của tờ phôi Giấy chứng nhận hưởng BHXH loại GCN2 được cấp; - Cột 10: Ghi rõ số, ngày, tháng, năm của Biên bản giao, nhận phôi Giấy chứng nhận hưởng BHXH; - Cột 11: Ghi các nội dung cần thiết khác (nếu có). Mẫu số 06B-GCN BHXH……………………(1)…………………….. SỔ THEO DÕI TÀI LIỆU THU HỒI GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BHXH ĐÃ SỬ DỤNG Quyển ..../ năm …………… (2) STT TÊN CƠ SỞ Y TẾ Ngày, tháng, năm nhận Số, ngày, tháng, năm Biên bản giao nhận NỘI DUNG 1 2 3 4 5 1 2 3 ... HƯỚNG DẪN GHI 1. Sổ có kích thước 25,5 cm x 32,5 cm, gồm 100 trang theo số thứ tự; 2. Sổ được lưu giữ và sử dụng lâu dài, nên phải được bảo quản cẩn thận, không để hư hỏng, rách nát hoặc hủy bỏ; 3. V ề ghi sổ: - Tờ bìa: (1) Ghi cơ quan BHXH tỉnh hoặc huyện thực hiện thu hồi phôi; (2) Ghi rõ số Quyển, số năm thực hiện thu hồ phôi - Cột 1: Ghi số thứ tự; - Cột 2: Ghi đầy tên cơ sở y tế nộp tài liệu về Giấy chứng nhận hưởng BHXH đã sử dụng; - Cột 3: Ghi ngày, tháng, năm nộp tài liệu về Giấy chứng nhận hưởng BHXH đã sử dụng; - Cột 4: Ghi rõ số, ngày, tháng, năm của Biên bản giao, nhận tài liệu về Giấy chứng nhận hưởng BHXH đã sử dụng (mẫu số 05B-GCN); - Cột 5: Ghi chi tiết các nội dung sau: + Đối với Giấy chứng nhận hưởng BHXH loại GCN1: Ghi số lượng về số tờ đã sử dụng (gồm số đã cấp cho người lao động và số cấp sai, hỏng kèm theo), trong số tờ đã sử dụng ghi số seri đầu tiên của tờ phôi (trường hợp tờ đầu tiên cấp sai, hỏng thì ghi số seri đầu tiên của tờ phôi cấp sai, hỏng) và số seri cuối của tờ phôi (kể cả trường hợp tờ phôi cấp sai, hỏng); ghi cụ thể số seri n hững tờ GCN1 cấp sai, hỏng. + Đối với Giấy chứng nhận hưởng BHXH loại GCN2: Ghi số lượng về số quyển phôi đã sử dụng (mỗi quyển có 200 tờ gồm số đã cấp cho người lao động và số cấp sai, hỏng kèm theo); trong số tờ đã sử dụng ghi số seri đầu tiên và số ser i cuối của tờ phôi đã sử dụng (theo liên số 2); ghi cụ thể số seri những tờ Giấy chứng nhận hưởng BHXH cấp sai, hỏng . + Đối với phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc loại GCN2 thu hồi từ các cơ sở y tế đã giải thể, phá sản, ngừng hoạt động: Ghi số lượng về số quyển phôi thu hồi (mỗi quyển có 200 tờ, ghi rõ số tờ đã cấp, số tờ còn lại); tr ong số tờ đã sử dụng ghi số seri đầu tiên v à số seri cuối của tờ phôi đã sử dụng (theo liên số 2), trong số tờ chưa sử dụng và còn sử dụng được ghi số seri đầu tiên và số seri cuối của tờ phôi còn sử dụng được; những tờ phôi không còn sử dụng được ghi rõ số seri của các tờ phôi./. Mẫu số 07B - GCN MẪU ĐĂNG KÝ CẤP PHÔI G I ẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BHXH .......... (1) ........... ........................... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------- ......., ngày.....tháng.....năm........ Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ................ (2) ....................... Căn cứ quy định tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế và Giấy phép hoạt động số ……… (3) ……… , ………….. (1) …………………. Đề n g hị Quý cơ quan Bảo hiểm xã hội ................ (2) ....................... cấp phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội năm như sau: - Loại GCN 1 ...................................................... (tờ) (Bằng chữ : ...................................................... ....... ) - Loại GCN 2 ...................................................... (tờ) (Bằng chữ : ...................................................... ....... ) Danh sách người hành nghề được phân công ký Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội tại ................ (2) ....................... gồm: TT HỌ VÀ TÊN SỐ CHỨNG CHỈ HÀNH NGH Ề PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (4) CHỮ KÝ 1 2 3 4 … Nơi nhận: Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu) ______________________ (1): Ghi tên cơ sở y tế (2): Ghi tên tỉnh (thành phố) trực thuộc Trung ương (3): Ghi đầy đủ số, ký hiệu giấy phép và ngày, tháng, năm cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh (4): Ghi phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề theo chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh của người đó .............(1).................. .............(2).................. Mẫu số 08-GCN Ban hành theo ............. BÁO CÁO THAY ĐỔI THÔNG TIN CỦA CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH Thông tin của người hành nghề Thông tin của cơ sở y tế STT Nội dung Họ tên S ố chứng chỉ hành nghề Phạm vi hoạt động chuyên môn M ẫ u chữ ký Thời điểm Lý do ... Tên, M ẫu dấu Phạm vi hoạt động chuyên môn Các thông tin khác Thời điểm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A Báo tăng 1 2 … B Báo giảm 1 2 … NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký, ghi rõ họ tên) ………….., ngày.... tháng... năm... Người đứng đầu cơ sở khám, chữa bệnh (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Hướng dẫn ghi: (1): Ghi cơ quan chủ quản cấp trên; (2) Ghi đ ơ n vị lập biểu Cột thời đi ể m: Ghi rõ thời điểm người hành nghề đượ c phân công ký GCN (tăng); thời điểm người hành nghề không còn được phân công ký GCN (giảm) Cột 7 (Lý do): Ghi rõ lý do báo tăng (chuyển đến, phân công mới...), bảo giam (chuyển đi, ch ết ....) Cột 8: Đóng mẫu đấu mới của cơ sở y tế Cột 9: Ghi rõ phạm vi chuyên môn được điều chỉnh mới Cột 10: Ghi rõ thời điểm thay đổi thông tin của cơ sở y tế LOẠI GCN1 Số seri: ….. GIẤY CHỨNG NHẶN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI Liên 01: Giao người lao động ............................... ............................... Số: ……………/KCB LOẠI GCN 2 Số seri: ….. GIẤY CHỨNG NH Ậ N NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI (chỉ áp dụng cho điều trị ngoại trú) I. Thông tin người bệnh Họ và tên: ............................... ngày sinh: ……./………./…………….. Số thẻ BHYT: ............................... ; Giới tính: ............................... ..... Đơn vị làm việc: ...................................................... ............................ ............................................................................................................ II. Chẩn đoán ............................................................................................................ Số ngày nghỉ: ..................................................................................... (Từ ngày ……….. đến ngày ………………………. ) III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi) - Họ và tên cha: ..................................................................................... - Hộ và tên mẹ: ..................................................................................... . Xác nhận chữ ký của y, bác sỹ (K ý , gh i rõ họ tên, đóng dấu ) Ngày... tháng. ..năm.. Y , bác s ỹ KCB (Ký, ghi rõ họ tên) Liên 02: Lưu ............................... ............................... Số: ……………/KCB LOẠI GCN 2 Số seri: ………... GIẤY CHỨNG NH ẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI (chỉ áp dụng cho điều trị ngoại trú) I. Thông tin người bệnh Họ và tên: ............................... ngày sinh: ……./………./…………….. Số thẻ BHYT: ............................... ; Giới tính: ............................... ..... Đơn vị làm việc: ...................................................... ............................ ............................................................................................................ II. Chẩn đoán ............................................................................................................ Số ngày nghỉ: ..................................................................................... (Từ ngày ……….. đến ngày ………………………. ) III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi) - Họ và tên cha: ..................................................................................... - Hộ và tên mẹ: ..................................................................................... . Xác nhận chữ ký của y, bác sỹ (K ý , gh i rõ họ tên, đóng dấu ) Ngày... tháng. ..năm.. Y , bác s ỹ KCB (Ký, ghi rõ họ tên)