793/QĐ-UBND

Quyết định 793/QĐ-UBND năm 2018 công bố thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung; bãi bỏ lĩnh vực Lao động - Thương binh và Xã hội, thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp huyện tỉnh Quảng Ninh ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG NINH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 793/QĐ-UBND Quảng Ninh, ngày 14 tháng 3 năm 2018 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG; THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BÃI BỎ LĨNH VỰC LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN TỈNH QUẢNG NINH CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG NINH Căn cứ Luật Tổ chức Chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định li ên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định li ên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp vụ về kiểm soát thủ tục hành chính; Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 450/TTr-LĐTBXH ngày 01 tháng 3 năm 2018, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung; thủ tục hành chính bãi bỏ lĩnh vực Lao động - Thương binh và Xã hội, thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp huyện tỉnh Quảng Ninh (Có danh mục và nội dung thủ tục hành chính kèm theo). Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội; Chủ tịch UBND các huyện thị xã, thành phố và các tổ chức cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. CHỦ TỊCH Nguyễn Đức Long THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG; THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BÃI BỎ LĨNH VỰC LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CAP HUYỆN, TỈNH QUẢNG NINH (Ban hành kèm theo Quyết định số: 793/QĐ-UBND ngày 14/3/2018 của Chủ tịch Ủ y ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh). PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung STT Số hồ sơ TTHC Tên thủ tục hành chính Tên VBQPPL quy định nội dung sửa đổi, bổ sung, thay thế Lĩnh vực Bảo vệ, chăm sóc trẻ em 1 Thủ tục “Hỗ trợ trẻ em có tổng chi phí khám, chữa bệnh từ 5 triệu đồng trở lên cho 01 lần khám, chữa bệnh; trẻ em có tổng chi phí khám, chữa bệnh nhiều lần từ 10 triệu đồng trở lên tr ong 01 năm; trẻ em có tổng chi phí khám, chữa bệnh từ 10 triệu đồng trở lên cho 01 lần khám, chữa bệnh; trẻ em có tổng chi phí khám, chữa bệnh nhiều lần từ 15 triệu đồng trở lên trong 01 năm”. (Thủ tục số 1 lĩnh vực Bảo vệ, chăm sóc trẻ em - phần danh mục và nội dung TTHC thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp huyện được ban hành kèm theo Quyết định số 4027/QĐ-UBND ng à y 27/10/2017 của UBND tỉnh Quảng Ninh). - Quyết định số: 292/2016/QĐ- UBND ngày 01 tháng 02 năm 2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh” Về việc ban hành Quy định thực hiện chính sách hỗ trợ một số đối tượng trẻ em chưa thuộc diện hưởng chính sách hiện hành của Nhà nước trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh giai đoạn 2016 - 2020”. 2. Danh mục thủ tục hành chính bãi bỏ STT Số hồ sơ TTHC Tên thủ tục hành chính Tên VBQPPL quy định việc bãi bỏ thủ tục hành chính I Lĩnh vực Bảo trợ xã hội 1 T-QNH-273855 - TT Thủ tục “Hỗ trợ hỏa táng cho thân nhân người chết hỏa thiêu tại An Lạc Viên Quảng Ninh”. (Thủ tục số 12 lĩnh vực Bảo trợ xã hội - phần danh mục và nội dung TTHC thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp huyện được ban hành kèm theo Quyết định số 4027/QĐ-UBND ngày 27/10/2017 của UBND tỉnh Quảng Ninh). - Quyết định số 96/2013/QĐ- UBND ngày 14/01/2013 của UBND tỉnh Quảng Ninh “Vv ban hành chính sách hỗ trợ cho thân nhân và các tổ chức thực hiện hoả thiêu người chết tại Đài hoá thân An Lạc Viên thành phố Cẩm Phả, t ỉ nh Quảng Ninh”. - Quyết định số 246/2016/QĐ- UBND ngày 22/01/2016 của UBND tỉnh Quảng Ninh về việc kéo dài thời gian thực hiện chính sách hỗ trợ hỏa thiêu người chết tại Quyết định số 96/2013/QĐ-UBND ngày 14/01/2013 của UBND tỉnh. II Lĩnh vực Bảo vệ, chăm sóc trẻ em 1 Thủ tục Hỗ trợ học phí và chi phí học tập để mua sách, vở, đồ dùng học tập cho trẻ em nhiễm HIV/ AIDS; trẻ em mồ côi cha hoặc mẹ, không có nguồn nuôi dưỡng; trẻ em thuộc hộ cận nghèo; trẻ em tự kỷ đang học tại các cơ sở giáo dục. (Thủ tục số 3 lĩnh vực Bảo vệ, chăm sóc trẻ em - phần danh mục và nội dung TTHC thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp huyện được ban hành kèm theo Quyết định số 4027/QĐ-UBND ngày 27/10/2017 của UBND tỉnh Quảng Ninh). - Quyết định số 292/2016/QĐ- UBND ngày 01/02/2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh “Về việc ban hành Quy định thực hiện chính sách hỗ trợ một số đối tượng trẻ em chưa thuộc diện hưởng chính sách hiện hành của Nhà nước trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh giai đoạn 2016 - 2020”. 2 Thủ tục hỗ trợ thẻ BHYT cho trẻ em bị nhiễm HIV/AIDS, trẻ em mồ côi cha hoặc mẹ, không có nguồn nuôi dưỡng. (Thủ tục số 4 lĩnh vực Bảo vệ, chăm sóc trẻ em - phần danh mục và nội dung TTHC thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp huyện được ban hành kèm theo Quyết định số 4027/QĐ-UBND ngày 27/10/2017 của UBND tình Quảng Ninh). - Quyết định số 292/2016/QĐ- UBND ngày 01/02/2016 của Ủ y ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh “Về việc ban hành Quy định thực hiện chính sách hỗ trợ một số đối tượng trẻ em chưa thuộc diện hưởng chính sách hiện hành của Nhà nước trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh giai đoạn 2016 - 2020”. PHẦN II. NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG Lĩnh vực Bảo vệ, chăm sóc trẻ em 1. Thủ tục hỗ trợ trẻ em có tổng chi phí khám, chữa bệnh từ 5 triệu đồng trở lên cho 01 lần khám, chữa bệnh; trẻ em có tổng ch i phí khám, chữa bệnh nhiều lần từ 10 triệu đồng trở lên trong 01 năm; trẻ em có tổng ch i phí khám, chữa bệnh từ 10 triệu đồng trở lên cho 01 lần khám, chữa bệnh; trẻ em có tổng ch i phí khám, chữa bệnh nhiều lần từ 15 triệu đồng trở lên trong 01 năm (một năm được tính từ ngày 01/01 đến hết ngày 31/12 của năm dương lịch). a) Trình tự thực hiện: * Đối với trường hợp thanh toán tại cấp huyện: - Cha, mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của trẻ nộp hồ sơ trực tiếp tại Trung tâm Hành chính công cấp huyện nơi trẻ đăng ký hộ khẩu thường trú. + Đối với các đối tượng: Trẻ em mồ côi cha hoặc mẹ, người còn lại bị mất tích từ 24 tháng trở lên nhưng chưa có quyết định công nhận mất tích của Tòa án; trẻ em mồ côi cha hoặc mẹ; trẻ em thuộc gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người tối đa bằng 150% mức thu nhập bình quân đầu người của hộ gia đình nghèo theo quy định của Nhà nước; trẻ em thuộc gia đình gặp khó khăn về tài chính do tai nạn, bệnh tật, thiên tai, hỏa hoạn, dịch bệnh, rủi ro đột xuất thì cha, mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của trẻ nộp hồ sơ cho Ủy ban nhân dân cấp xã nơi trẻ thường trú trong vòng 03 ngày làm việc để Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội cấp xã h ọ p xét duyệt và có văn bản đề nghị hỗ trợ kèm hồ sơ của đối tượng gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện. - Trung tâm Hành chính công cấp huyện: Thẩm định hồ sơ trong vòng 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ. +) Trường hợp hồ sơ không đủ điều kiện: Thông báo, hướng dẫn cho gia đình trẻ biết trong vòng 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ. +) Trường hợp hồ sơ đủ điều kiện: Báo cáo, trình Ủy ban nhân dân cấp huyện trong vòng 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ. - Ủy ban nhân dân cấp huyện: Quyết định hỗ trợ cho đối tượng theo quy định. Thời hạn giải quyết: 03 ngày làm việc. * Đối với trường hợp thanh toán tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: Quỹ Bảo trợ trẻ em tỉnh Quảng Ninh thực hiện việc tiếp nhận hồ sơ của đối tượng (trừ các giấy tờ do Quỹ Bảo trợ trẻ em tỉnh Quảng Ninh hoàn thiện thanh toán: Bản sao giấy ra viện; bản gốc biên lai thu viện phí của cơ sở y tế công lập theo quy định của Bộ Tài chính bảng kê thanh toán của cơ sở y tế công lập theo mẫu quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; vé xe công cộng thông thường theo quy định của Nhà nước, trường hợp đối tượng không có vé xe thì kê khai quãng đường đi (mẫu số 07A ban hành kèm theo Quyết định số 292/2016/QĐ-UBND ngày 01 tháng 02 năm 2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh)). Quỹ Bảo trợ trẻ em tỉnh Quảng Ninh hoàn thiện và thẩm định hồ sơ trình Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội quyết định hỗ trợ cho đối tượng. b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến Trung tâm Hành chính công cấp huyện. c) Thành phần, số lượng hồ sơ: * Thành phần hồ sơ: - Đơn đề nghị hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh cho trẻ em (theo mẫu); - Bản sao Sổ hộ khẩu của gia đình; - Bản sao giấy ra viện; - Bản gốc biên lai thu viện phí của cơ sở y tế công lập theo quy định của Bộ Tài chính; bảng kê thanh toán của cơ sở y tế công lập theo mẫu quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; - Bản sao các giấy tờ sau: + Giấy chứng nhận hộ nghèo hoặc hộ cận nghèo (nếu đối tượng thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo); + Giấy kết luận của cơ sở y tế có thẩm quyền đối với trẻ nhiễm HIV/AIDS; + Giấy kết luận của cơ sở y tế có thẩm quyền về “Tính tự kỷ của trẻ em” đối với trẻ em tự kỷ đang theo học tại các cơ sở giáo dục; + Kết luận của cơ sở y tế có thẩm quyền về tai nạn thương tích hoặc bị bạo lực đối với tr ẻ em là nạn nhân của tai nạn thương tích hoặc bị bạo lực; xác nhận của cơ quan Công an có thẩm quyền hoặc UBND cấp xã về nguyên nhân tai nạn thương tích hoặc bị bạo lực; + Kết luận của cơ sở y tế hoặc cơ quan có thẩm quyền xác nhận đối với trẻ em bị câm, điếc. + Giấy xác nhận hoặc kết luận của cơ quan Công an đối với trẻ em bị xâm hại tình dục; + Quyết định trợ cấp hoặc hỗ trợ của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện (nếu đối tượng thuộc diện hưởng chính sách Bảo trợ xã hội hoặc đối tượng là trẻ em mồ côi cha hoặc mẹ, không có nguồn nuôi dưỡng); Quyết định trợ cấp của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (nếu đối tượng thuộc diện hưởng chính sách con của người có công với cách mạng) hoặc giấy xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã đối v ớ i con của người có công với cách mạng; nếu trẻ em sống tại cơ sở bảo trợ xã hội thì có xác nhận của cơ sở bảo trợ xã hội. - Vé xe công cộng thông thường theo quy định của Nhà nước; trường hợp đối tượng không có vé xe thì kê khai quãng đường đi (mẫu số 07A). * Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời gian giải quyết thủ tục hành chính: - Đối với cấp huyện chi hỗ trợ trong thời gian 16 ngày - Đối với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày e) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cha, mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của trẻ em. f) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: - Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện. - Sở Lao động - Thương binh và XH (Quỹ Bảo trợ trẻ em tỉnh Quảng Ninh) đối với trường hợp trẻ em mắc bệnh tim gia đình không tự đưa trẻ khám, chữa bệnh được. g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: - Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: Hỗ trợ trực tiếp bằng tiền mặt cho đối tượng. - Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: Chuyển trả tiền chi phí khám, chữa bệnh cho các cơ sở y tế hoặc đơn vị liên quan theo Hợp đồng và mức hỗ trợ được duyệt; hỗ trợ trực tiếp tiền ăn, đi lại cho tr ẻ và người chăm sóc trẻ theo quy định. h) Phí, lệ phí: Không. i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: - Đơn đề nghị hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh cho trẻ em (Ban hành kèm theo Quy định tại Quyết định số 292/2016/QĐ-UBND ngày 01 tháng 02 năm 2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh). k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: - Trẻ em có thời điểm bắt đầu khám, chữa bệnh kể từ ngày 01/01/2016 đến ngày 31/12/2020 (riêng năm 2020 thời điểm trẻ khám, chữa bệnh kết thúc trước ngày 31/12). - Chỉ hỗ trợ đối với trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến tại các cơ sở y tế công lập trong nước theo quy định hiện hành của Bộ Y tế, không hỗ trợ các trường hợp sử dụng các loại dịch vụ theo yêu cầu. Chỉ hỗ trợ chi phí khám bệnh liên quan đến chữa bệnh. Mỗi đối tượng trẻ em được hỗ trợ không quá 50 lần mức lương cơ sở/lần hỗ trợ. l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Quyết định số 292/2016/QĐ-UBND ngày 01/02/2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh về việc ban hành Quy định thực hiện chính sách hỗ trợ một số đối tượng trẻ em chưa thuộc diện hưởng chính sách hiện hành của Nhà nước trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh giai đoạn 2016-2020. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ Hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh cho trẻ em Kính gửi: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện/thị xã/thành phố... Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn; Sở Lao động - TB và XH - Họ và tên người làm đơn (1) : …………………………………………… Tuổi: ................... Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................... Địa chỉ thường trú (tổ, khu, phường, huyện): ................................................................. ……………………………………………… Điện thoại liên hệ .......................................... Mối quan hệ với trẻ (ghi rõ là cha/mẹ/hoặc người giám hộ): .......................................... - Họ và tên trẻ: ……………………………………………… Giới tính: ............................... Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................... Hộ khẩu thường trú: Xã …………… Huyện/TX/TP ……………… Tỉnh Quảng Ninh. Hoàn cảnh gia đình và bản thân trẻ (2): ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Nội dung khám, chữa bệnh: * Lần 1: - Ngày …… tháng …… năm …… trẻ vào viện khám, chữa bệnh Ngày …… tháng …… năm …… ra viện khám, chữa bệnh Cụ thể là: - Bệnh điều trị (3) : ................................................................................................................. - Nơi khám, chữa bệnh (4): ................................................................................................ - Tổng chi phí khám, chữa bệnh(5): …………………… đồng (bằng chữ ........................... ) Trong đó: + Quỹ BHYT đã thanh toán: …………………… đồng (bằng chữ ........................................ ) + Số tiền còn lại gia đình phải thanh toán: ……………… đồng (bằng chữ ......................... ) - Hỗ trợ tiền đi lại cho trẻ và người chăm sóc trẻ: Số lượt x số người x số tiền= tổng tiền là ………………………… đồng (bằng chữ .................................................. ) - Hỗ trợ tiền ăn cho trẻ và người chăm sóc tr ẻ: Tổng số ngày x số người x số tiền/người/ngày = tổng tiền là ………………………… đồng (bằng chữ ........................................ ) * Lần 2 (kê lần lượt như lần 1) .......................................................................................... (Có các giấy tờ liên quan kèm theo) Tôi làm đơn này đề nghị được xem xét hỗ trợ theo quy định. Tôi xin cam đoan những nội dung trong đơn là chính xác. …… , ngày ….. tháng …. năm ….. Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) Kết luận của Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội cấp xã (đối với các đối tượng: Trẻ em mồ côi cha hoặc mẹ, người còn lại bị mất tích từ 24 tháng trở lên nhưng chưa có quyết định công nhận của Tòa án; trẻ em mồ côi cha hoặc mẹ; trẻ em thuộc gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người tối đa bằng 150% mức thu nhập bình quân đầu người của hộ gia đình nghèo theo quy định của Nhà nước; trẻ em thuộc gia đình gặp khó khăn về tài chính do tai nạn, bệnh tật, thiên tai, hỏa hoạn, dịch bệnh, rủi ro đột xuất). Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ..................................................... Đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của .......................................................... Và họp ngày …. tháng …. năm …… , thống nhất kết luận như sau (ghi cụ thể hoàn cảnh gia đình của trẻ) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định. Ngày ……. tháng …… năm …… TM. HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT CHỦ TỊCH (K ý , đóng dấu) (1): Đơn đề nghị hỗ trợ phải do cha/mẹ hoặc người giám hộ viết. (2): Ghi rõ bản thân trẻ thuộc đối tượng nào trong diện các đối tượng được hỗ trợ theo chính sách này (VD: Hộ nghèo, cận nghèo...) và nêu hoàn cảnh khó khăn của bản thân trẻ và gia đ ình (VD: Thiệt hại, rủi ro ước tính số tiền là bao nhiêu nếu không tính được giá trị thì nêu tài sản là gì, số lượng, chủng loại..., nêu rõ mất tích trong hoàn cảnh nào...), trường hợp trẻ có cha hoặc mẹ mất tích phải giải trình cụ thể của sự việc mất tích để làm cơ sở xét hỗ trợ. (3): Ghi rõ và đầy đủ những tên bệnh mà trẻ đã khám, chữa bệnh theo hồ sơ bệnh án đề nghị hỗ trợ của đợt này (ví dụ: Bệnh viêm cầu thận...) (4): Ghi rõ và đầy đủ những nơi trẻ đã khám, chữa bệnh theo hồ sơ đề nghị hỗ trợ của đợt này. (5): Tổng chi phí khám, chữa bệnh là tổng số tiền chi phí cho khám, chữa bệnh của đối tượng, bao gồm cả phần thanh toán BHYT và phần thanh toán do gia đ ình đối tượng phải chi trả (nếu trong hoá đơn thanh toán có nội dung này thì ghi vào đơn). Trong hoá đơn thanh toán phải thể hiện rõ số tiền mà gia đ ình bệnh nhân phải trực tiếp chi trả để làm cơ sở xét hỗ trợ. - Trường hợp đối tượng không có vé xe thì kê khai quãng đường đi (mẫu số 07A ban hành kèm theo Quy định tại Quyết định số: 292/2016/QĐ-UBND ngày 01 tháng 02 năm 2016 của Ủy ban nhân dân t ỉ nh Quảng Ninh) M ẫ u số 07A: Ban hành kèm theo Quy định tại Quyết định số: 292/2016/QĐ-UBND ngày 01 tháng 02 năm 2016 của Ủ y ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢNG KÊ KHAI QUÃNG ĐƯỜNG ĐI (từ nơi thường trú đến nơi khám, chữa bệnh) Kính gửi: Phòng Lao động - TB và XH huyện/thị xã/thành phố Tên tôi là: ........................................................................................................................... Địa chỉ thường trú/tạm trú: ................................................................................................. ........................................................................................................................................... Mối quan hệ với trẻ (ghi rõ là cha/mẹ/hoặc người giám hộ): ............................................. Họ và tên trẻ: ..................................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: ..................................................................................................... Địa chỉ thường trú/tạm trú: Xã ……..…. Huyện/TX/TP …………………….. tỉnh Quảng Ninh TT Thời gian Nội dung Phương tiện Nơi đi Nơi đến Số lượt Tổng số km Số tiền 1 Người chăm sóc trẻ đưa trẻ đi khám, chữa bệnh 2 Trẻ em đ i khám, chữa bệnh ….. , ngày …. tháng ..… năm ……. Người kê khai