2115/QĐ-BYT

BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 2115/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 11 tháng 5 năm 2023 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “SỔ TAY HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DÀNH CHO BỆNH VIỆN TUYẾN HUYỆN” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15/11/2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Theo đề nghị của Ban soạn thảo xây dựng dự thảo “Sổ tay hướng dẫn thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh dành cho bệnh viện tuyến huyện” được thành lập theo Quyết định số 2871/QĐ-BYT ngày 11/6/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế; Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh. QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Sổ tay hướng dẫn thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh dành cho bệnh viện tuyến huyện”. Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Sổ tay hướng dẫn thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh dành cho bệnh viện tuyến huyện” áp dụng cho tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh Nhà nước và tư nhân trên cả nước. Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ; Vụ trưởng, Cục trưởng các Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các cơ sở khám, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ trưởng (để b/c); - Các Thứ trưởng; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB; - Lưu: VT, KCB. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Trần Văn Thuấn SỔ TAY HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DÀNH CHO BỆNH VIỆN TUYẾN HUYỆN (Ban hành kèm theo Quyết định số 2115/QĐ-BYT ngày 11 tháng 5 năm 2023) DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN “SỔ TAY HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DÀNH CHO BỆNH VIỆN TUYẾN HUYỆN” Chỉ đạo biên soạn GS.TS. Trần Văn Thuấn Thứ trưởng Bộ Y tế Chủ biên GS.TS. Nguyễn Văn Kính Chủ tịch Hội Truyền nhiễm Việt Nam Đồng chủ biên PGS.TS. Lương Ngọc Khuê Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh Tham gia biên soạn và thẩm định TS. Cao Hưng Thái Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh PGS.TS. Vũ Văn Giáp Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai BSCKI. Nguyễn Hữu Hải Phó Giám đ ố c Bệnh viện Đa khoa huyện Chương Mỹ PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân Phụ trách Khoa Dược lý - Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương Giảng viên cao cấp Bộ môn Dược lâm sàng - Khoa Dược lý dược l â m sàng, Trường Đại học Dược H à Nội PGS.TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang Giảng viên cao cấp Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh PGS.TS. Bùi Thị Hương Quỳnh Gang viên cao cấp Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh TS. Lê Quốc Hùng Trưởng khoa Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Chợ R ẫ y TS. Vũ Đình Phú Trưởng khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương TS. Hoàng Thị Bích Ngọc Trưởng khoa Vi sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương BSCKII. Trần Công Quyền Tr ưởng khoa Phẫu thuật Lồng ngực-Bướu c ổ , Bệnh viện Bình Dân BSCKII. Đinh Thị Hồng Hoa Trưởng phòng K ế hoạch Tổng h ợ p, Bệnh viện Đa khoa huyện Đông Anh ThS. Phạm Hồng Thắm Phó Trưởng khoa Dược, phụ trách Dược lâm sàng, Bệnh viện Nhân dân G i a Định TS. Nguyễn Tứ Sơn Giảng viên chính Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội ThS. Nguyễn Thị Thu Thủy Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, Khoa Dược lý - Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội TS. Nguyễn Thu Anh Giám đốc Quốc gia, Viện Nghiên cứu Y khoa Woolcock TS. Nguyễn Thị Kim Phương Chuyên gia nhi hô hấp, Viện Nghiên cứu Y khoa Woolcock Thư ký biên soạn ThS. Lê Kim Dung Chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnh DS. Đỗ Thị Ngát Chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnh MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH LỜI GIỚI THIỆU DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CHƯƠNG 1. THÀNH LẬP BAN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHƯƠNG 2. ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ LẬP KẾ HOẠCH TRIỂN KHAI CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CƠ SỞ Y TẾ CHƯƠNG 3. XÂY DỰNG CÁC QUY ĐỊNH VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CƠ SỞ Y TẾ CHƯƠNG 4. TRIỂN KHAI CÁC HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN HUYỆN CHƯƠNG 5. GIÁM SÁT VỀ ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CƠ SỞ Y TẾ CHƯƠNG 6. ĐÀO TẠO TẬP HUẤN, TỔNG KẾT, BÁO CÁO THÔNG TIN TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1. Vai trò, trách nhiệm của các thành viên trong chương trình QLSDKS Phụ lục 2. Mẫu Quyết định thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh Phụ lục 3. Mẫu báo cáo hoạt động chương trình QLSDKS cho các buổi họp định kỳ Phụ lục 4. Mẫu kế hoạch hoạt động QLSDKS Phụ lục 5. Mẫu đánh giá chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trước khi triển khai kế hoạch hoạt động Phụ lục 6. Gợi ý khung viết hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm khuẩn Phụ lục 7. Phiếu giám sát sử dụng kháng sinh điều trị Phụ lục 8. Danh mục kháng sinh ưu tiên quản lý tại cơ sở y tế Phụ lục 9. Quy định quản lý kháng sinh Nhóm 1 Phụ lục 10. Mẫu phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh Nhóm 1 Phụ lục 11. Ví dụ minh họa về tiêu chí phê duyệt kháng sinh Phụ lục 12. Quy trình xuống thang kháng sinh Phụ lục 13. Hướng dẫn chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống Phụ lục 14. Đánh giá hiệu quả hoạt động QLSDKS DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Các mô hình thành lập Ban QLSDKS Bảng 2. Kháng sinh cần theo dõi, giám sát sử dụng - Nhóm 2 theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT Bảng 3. Một số hoạt động khác của Ban QLSDKS Bảng 4. Các chỉ số đánh giá quá trình thực hiện chương trình QLSDKS DANH MỤC HÌNH Hình 1. Sơ đồ về cơ cấu tổ chức của Ban QLSDKS tại CSYT Hình 2. Các hoạt động đánh giá thực trạng quản lý sử dụng kháng sinh Hình 3. Quy trình xây dựng các hướng dẫn sử dụng KS, hướng dẫn điều trị BV Hình 4. Các bước để thực hiện quản lý các kháng sinh Nhóm 1 Hình 5. Tóm tắt các bước lập kế hoạch QLSDKS tại CSYT Hình 6. Ví dụ về biểu diễn DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh tại một BV Hình 7. Ví dụ về biểu diễn DDD/100 ngày nằm viện của từng nhóm KS theo thời gian Hình 8. Ví dụ về so sánh tiêu thụ kháng sinh tại các khoa khác nhau tại một BV LỜI GIỚI THIỆU Sử dụng kháng sinh hợp lý điều trị các bệnh nhiễm vi sinh vật tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là cần thiết để ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc xuất hiện, biến đổi và lây lan. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý gây ra nguy cơ không chỉ tác hại trực tiếp trên người bệnh mà còn tác hại gián tiếp cho cộng đồng do sự lây lan và phát triển của các vi khuẩn kháng thuốc. Để giảm thiểu tối đa sự gia tăng hậu quả của tình trạng kháng thuốc về y tế, kinh tế và xã hội, nỗ lực trong tối ưu hóa và cải thiện thực hành sử dụng kháng sinh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là cần thiết và cấp bách. Trong thập kỷ qua, các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS) đã được xây dựng và triển khai tại nhiều quốc gia trên thế giới. Chương trình QLSDKS là những chiến lược điều phối, quản lý có hệ thống nhằm tối ưu hóa thực hành sử dụng kháng sinh, giúp cải thiện hiệu quả điều trị, giảm thiểu các biến cố bất lợi có liên quan tới điều trị kháng sinh, giảm sử dụng kháng sinh, ngăn ngừa kháng kháng sinh và giảm thiểu chi phí điều trị không cần thiết. Tại Việt Nam, để triển khai Kế hoạch Hành động quốc gia về phòng chống kháng thuốc và tăng cường giải quyết vấn đề kháng kháng sinh tại cơ sở y tế (CSYT), ngày 31/12/2020, Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT thay thế hướng dẫn ban hành theo Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016. Tuy nhiên, theo một khảo sát của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh trên phạm vi toàn quốc, các CSYT nói chung, đặc biệt là CSYT tuyến huyện chưa triển khai được nhiều hoạt động QLSDKS, bao gồm cả các hoạt động mang tính thiết yếu để mang lại hiệu quả cho chương trình như xây dựng hệ thống hướng dẫn điều trị, định kỳ đánh giá tiêu thụ, triển khai giám sát - phản hồi... Có nhiều nguyên nhân dẫn đến thực trạng này, một số lý do tiêu biểu được ghi nhận bao gồm: chưa bảo đảm nhân lực được đào tạo, điều kiện cơ sở vật chất phòng xét nghiệm vi sinh còn hạn chế, đặc biệt hiện nay còn thiếu hướng dẫn phù hợp với phân tuyến của cơ sở để triển khai các hoạt động. Từ đó, Sổ tay này được xây dựng nhằm đưa ra hướng dẫn cụ thể, mang tính thực hành, để thúc đẩy việc triển khai Quyết định số 5631/QĐ-BYT tại các cơ sở CSYT tuyến huyện. Nội dung Sổ tay gồm những hướng dẫn chi tiết việc thực hiện chương trình QLSDKS, bám sát theo các nội dung, yêu cầu của Quyết định số 5631/QĐ-BYT và tham khảo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dành cho các quốc gia có điều kiện tương tự Việt Nam. Những nội dung đã được trình bày chi tiết trong Quyết định số 5631/QĐ-BYT sẽ được tham chiếu tại Sổ tay này. Chương 1 Sổ tay đề cập đến việc xây dựng hệ thống, cấu trúc và nhiệm vụ cụ thể của từng thành viên của Ban QLSDKS. Chương 2 sẽ hướng dẫn việc đánh giá thực trạng cơ sở trước khi triển khai chương trình QLSDKS. Sổ tay cũng cung cấp các chiến lược can thiệp đã được chứng minh có hiệu quả theo hướng dẫn của WHO, đi kèm các ví dụ minh họa thực tế. Hệ thống phụ lục sẽ cung cấp các hướng dẫn và quy trình chuyên môn trong sử dụng kháng sinh hợp lý được tham khảo từ các tài liệu cập nhật và được chuẩn hóa của WHO và Bộ Y tế (Chương 3 và 4). Chương 5 và 6 Sổ tay sẽ cung cấp những phương pháp chuẩn để đánh giá việc triển khai chương trình QLSDKS, phương pháp tổng kết, báo cáo, phản hồi phục vụ việc xây dựng các chiến lược và kế hoạch tiếp theo. Sổ tay này được hi vọng là một tài liệu chuyên môn hữu ích cho các CSYT tuyến huyện, làm cơ sở xây dựng các chương trình QLSDKS hiệu quả, phù hợp với bối cảnh hoạt động, nguồn lực và chương trình hiện có của CSYT. Do đây là lần biên soạn đầu tiên, tài liệu có thể còn các thiếu sót và những điểm cần cải tiến. Ban biên soạn mong nhận được những góp ý từ các quý đồng nghiệp để Sổ tay được tiếp tục hoàn thiện. Trân trọng cảm ơn. Ban biên soạn DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Giải thích BS Bác sỹ BV Bệnh viện CSYT Cơ sở y tế DDD Defined Daily Dose - Liều dùng xác định hàng ngày DOT Days of Therapy - Ngày điều trị kháng sinh DS Dược sỹ IV - PO Tiêm/truyền tĩnh mạch - Uống KS Kháng sinh KSDP Kháng sinh dự phòng LOT Length of Therapy - Thời gian sử dụng kháng sinh NB Người bệnh NK Nhiễm khuẩn QLSDKS Quản lý sử dụng kháng sinh CHƯƠNG 1. THÀNH LẬP BAN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ban quản lý sử dụng kháng sinh (Ban QLSDKS) có vai trò vô cùng quan trọng trong việc xây dựng chiến lược, lập kế hoạch, triển khai và giám sát các hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh (KS) tại CSYT. Năm bước thành lập Ban QLSDKS bao gồm: Bước 1. Xác định cơ cấu tổ chức Bước 2. Xác định vai trò, trách nhiệm và cách thức hoạt động Bước 3. Xác định thành phần Bước 4. Họp thống nhất chức năng nhiệm vụ Bước 5. Ban hành quyết định 1.1. Xác định cơ cấu tổ chức Ban QLSDKS gồm 2 bộ phận (Hình 1): Hình 1. Sơ đồ về cơ cấu tổ chức của Ban QLSDKS tại CSYT Ban quản lý sử dụng kháng sinh (Ban QLSDKS) có thành phần là các cán bộ đại diện của các chuyên khoa khác nhau trong CSYT chịu trách nhiệm quản lý chung, đề ra kế hoạch hoạt động và giám sát việc thực hiện các hoạt động QLSDKS tại CSYT. Các nhóm chuyên trách QLSDKS gồm 2-3 thành viên chịu trách nhiệm trực tiếp triển khai thực hiện, theo dõi các hoạt động QLSDKS thường quy và báo cáo cho ban quản lý. Tùy quy mô và nguồn lực, mỗi CSYT có thể thành lập từ 1 đến 3 nhóm chuyên trách. Thành phần của nhóm chuyên trách bao gồm: - Đối với bệnh viện hạng I: mỗi nhóm chuyên trách cần ít nhất 3 thành viên gồm: + 1 bác sỹ (BS) - nên lựa chọn những người có chuyên môn điều trị bệnh nhiễm khuẩn và sử dụng KS hợp lý + 1 dược sỹ (DS) - ưu tiên người làm công tác dược lâm sàng + 1 cán bộ làm công tác vi sinh. Đối với các bệnh viện khác: ít nhất 2 thành viên gồm BS và dược sỹ. - Các thành viên trong nhóm chuyên trách có thể đồng thời là thành viên của Ban QLSDKS hoặc là ngoài ban. - Để đảm bảo năng lực thực hiện các hoạt động của nhóm, ưu tiên lựa chọn bác sĩ chuyên ngành truyền nhiễm hoặc thường xuyên thực hành điều trị nhiễm khuẩn và kê đơn KS. 1.2. Xác định vai trò, trách nhiệm và cách thức hoạt động của Ban quản lý sử dụng kháng sinh 1.2.1. Ban quản lý sử dụng kháng sinh a) Vai trò, trách nhiệm - Liên lạc chặt chẽ với các Ban, Hội đồng khác (bao gồm cả Hội đồng Thuốc và điều trị) trong quá trình hoạt động của Ban. - Thường xuyên rà soát, xem xét các chính sách quan trọng, từ đó xây dựng kế hoạch trên cơ sở đảm bảo đủ nguồn lực tài chính và nhân lực để thực hiện chương trình QLSDKS. - Thực hiện đánh giá chất lượng và lập kế hoạch hành động để nâng cao hiệu quả của chương trình QLSDKS. - Thành lập Nhóm chuyên trách để thực hiện trực tiếp các hoạt động QLSDKS và có báo cáo cho Ban quản lý, tạo điều kiện thuận lợi cho Nhóm chuyên trách thực hiện kế hoạch và phổ biến các báo cáo hoạt động thường xuyên. - Thúc đẩy việc triển khai các hoạt động của chương trình QLSDKS, xây dựng hệ thống và cơ chế giám sát QLSDKS bao gồm giám sát về tiêu thụ và đề kháng kháng sinh. Các hoạt động quan trọng cần triển khai là: + Đánh giá, xây dựng các hướng dẫn lâm sàng trong kê đơn thuốc KS. + Theo dõi và đánh giá sự tuân thủ các hướng dẫn lâm sàng bằng một hoặc nhiều biện pháp can thiệp cụ thể do Nhóm chuyên trách thực hiện và phản hồi lại cho Ban QLSDKS và người kê đơn một cách thường xuyên. Cụ thể vai trò trách nhiệm của từng thành viên trong ban QLSDKS được trình bày chi tiết tại Phụ lục 1. b) Cách thức hoạt động Ban QLSDKS họp thường quy, lý tưởng nhất là 01 lần/tháng hoặc ít nhất 01 lần/03 tháng. Trong các phiên họp thường quy của Ban, nên có sự tham gia của đại diện các Ban, Hội đồng liên quan (ví dụ như Hội đồng thuốc và điều trị). Thư ký Ban cần chuẩn bị Báo cáo kết quả hoạt động và các tài liệu cần để gửi tới các thành viên ban QLSDKS trước ngày họp (tốt nhất là trước khi họp 01 tuần). Trưởng Ban QLSDKS cần quyết định chương trình trước khi họp. Thư ký Ban gửi biên bản và kết luận cuộc họp cho các thành viên (tốt nhất trong vòng 02 tuần kể từ ngày họp). Xem thêm phần 2 Chương 6 cho phần báo cáo hoạt động Ban QLSDKS. 1.2.2. Nhóm chuyên trách QLSDKS a) Vai trò, trách nhiệm - Triển khai các hoạt động QLSDKS thường quy, bao gồm thực hiện các đợt đi buồng và thực hiện các can thiệp QLSDKS khác tại một số khoa lâm sàng ưu tiên được xác định trong kế hoạch hoạt động QLSDKS của bệnh viện (BV). - Đánh giá tính phù hợp của việc điều trị tình trạng nhiễm khuẩn và kê đơn thuốc KS theo quy định/hướng dẫn tại BV. - Phối hợp với khoa Dược và các khoa/phòng liên quan (như phòng Kế hoạch tổng hợp, Công nghệ thông tin,…), thực hiện giám sát, phân tích và phiên giải số lượng và chủng loại KS đã tiêu thụ (DDD, DOT,...) ở cấp độ khoa, phòng và/hoặc BV. - Tại các cơ sở đã có phòng xét nghiệm vi sinh: theo dõi mức độ nhạy cảm với KS và tỷ lệ kháng KS của các vi khuẩn quan trọng ở cấp độ khoa/phòng hoặc toàn BV hoặc trên các đối tượng ưu tiên theo dõi. - Tư vấn cho các nhân viên y tế về việc sử dụng/áp dụng các hướng dẫn sử dụng KS của CSYT. - Đánh giá và báo cáo hiệu quả các can thiệp QLSDKS tại CSYT. - Tuyên truyền và giáo dục cho nhân viên y tế và NB để nâng cao nhận thức về QLSDKS. Cụ thể vai trò và trách nhiệm của từng thành viên trong nhóm chuyên trách xem chi tiết tại Phụ lục 1. b) Cách thức hoạt động Nhóm chuyên trách cần có quy định rõ ràng về chức năng, nhiệm vụ, cơ chế và kế hoạch hoạt động cho từng thành viên. Các thành viên cần nắm rõ vai trò, nhiệm vụ của mình và sắp xếp thời gian để thực hiện các nhiệm vụ đó. Nhóm chuyên trách cần tổ chức họp định kỳ để trao đổi công việc (họp hàng tuần hoặc tối thiểu 1 lần/tháng). Ngoài ra, nhóm cần thực hiện báo cáo đánh giá hoạt động QLSDKS tại cơ sở thường quy và báo cáo với Ban QLSDKS tại mỗi lần họp của Ban. 1.3. Xác định thành phần Ban Quản lý sử dụng kháng sinh Ban QLSDKS phải bao gồm các thành viên đến từ các chuyên khoa khác nhau. Tùy vào điều kiện nhân lực, lãnh đạo CSYT lựa chọn 1 trong 3 mô hình dưới đây: Bảng 1. Các mô hình thành lập Ban QLSDKS Mô hình Thành phần Tối thiểu - Lãnh đạo CSYT (làm Trưởng ban), - Trưởng các khoa lâm sàng có liên quan (khoa sử dụng KS thường xuyên), - Dược sĩ (ưu tiên là dược sĩ làm công tác dược lâm sàng), - Đại diện phòng kế hoạch tổng hợp, - Thư ký ban là đại diện khoa dược hoặc đại diện phòng Kế hoạch tổng hợp. Tối ưu Bổ sung thêm - BS lâm sàng (hồi sức tích cực, truyền nhiễm hoặc BS có kinh nghiệm trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn và sử dụng KS), - Cán bộ làm công tác vi sinh, - Cán bộ kiểm soát nhiễm khuẩn, - Đại diện phòng Quản lý chất lượng. Mở rộng Bổ sung thêm - Đại diện Hội đồng thuốc và điều trị, - Lãnh đạo các khoa phòng khác, - Đại diện điều dưỡng, - Cán bộ công nghệ thông tin. 1.4. Họp thống nhất chức năng nhiệm vụ Lãnh đạo CSYT tổ chức cuộc họp với các thành viên xác định trong bước 3 để thống nhất các nội dung về cơ cấu tổ chức và chức năng nhiệm vụ đã xác định ở bước 1 và 2, từ đó điều chỉnh cho phù hợp với tình hình thực tế tại các khoa/phòng chuyên môn và chức năng. 1.5. Ban hành quyết định thành lập Ban QLSDKS Quyết định thành lập Ban QLSDKS do lãnh đạo CSYT ban hành, được xem xét điều chỉnh hàng năm hoặc mỗi 2-3 năm/lần, tham khảo mẫu Quyết định trong Phụ lục 2. Quyết định thành lập nhóm chuyên trách QLSDKS do Ban QLSDKS đề ra, tham khảo mẫu quyết định thành lập Ban QLSDKS tại Phụ lục 2. CHƯƠNG 2. ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ LẬP KẾ HOẠCH TRIỂN KHAI CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CƠ SỞ Y TẾ 2.1. Đánh giá thực trạng quản lý sử dụng kháng sinh 2.1.1. Mục đích - Đánh giá thực trạng sử dụng KS và các hoạt động QLSDKS đã và đang triển khai tại CSYT; - Xác định các vấn đề trong việc kê đơn KS tại cơ sở và từng khoa/phòng; - Tìm hiểu khó khăn thực tế khi triển khai các hoạt động quản lý sử dụng KS; - Các thông tin thu được sử dụng để xây dựng kế hoạch triển khai chương trình QLSDKS tại CSYT. 2.1.2. Các phương pháp đánh giá - Đánh giá thực trạng hoạt động của chương trình QLSDKS tại cơ sở theo Bảng kiểm tham khảo trong Phụ lục 5 (gồm thông tin hành chính liên quan tới việc sử dụng KS như số khoa/phòng, số giường bệnh, thông tin về quản lý BV, các hoạt động và chương trình QLSDKS đã được triển khai). - Thống kê lại danh mục thuốc KS có tại CSYT (tên thuốc, hoạt chất, liều lượng, nhóm KS, giá thuốc và số lượng từng loại). - Đánh giá cơ bản về tiêu thụ KS (dựa trên các chỉ số như DDD, DOT, LOT…), tham khảo phần 3 Chương 5. - Đánh giá chuyên sâu xem các đơn thuốc KS có tuân thủ hướng dẫn điều trị không, tham khảo biểu mẫu đánh giá phản hồi ở phần 1 Chương 4. - Tổng kết dữ liệu vi sinh (nếu có). - Khảo sát về kiến thức và quan điểm của cán bộ y tế về việc sử dụng KS trong điều trị và phân tích các rào cản trong việc sử dụng KS đúng tại cơ sở (nếu có). Ban QLSDKS xác định các phương pháp đánh giá phù hợp với quy mô hoạt động và năng lực của CSYT, giao đầu mối thực hiện và phân bổ nguồn lực phù hợp. Có thể kết hợp các hoạt động này vào hoạt động nghiên cứu khoa học tại cơ sở. Kết quả đánh giá sẽ giúp Ban QLSDKS xác định các hoạt động can thiệp cần ưu tiên, từ đó xây dựng kế hoạch hoạt động chi tiết. Hình 2. Các hoạt động đánh giá thực trạng quản lý sử dụng kháng sinh 2.2. Lập kế hoạch triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại cơ 2.2.1. Mục đích Xác định các hoạt động QLSDKS sẽ triển khai tại CSYT, phân công nhiệm vụ, phân bổ nguồn lực và xác định thời gian thực hiện các hoạt động đó. 2.2.2. Cách thức thực hiện - Kế hoạch triển khai chương trình QLSDKS cần được xây dựng hàng năm, được rà soát tiến độ triển khai định kỳ hàng quý để điều chỉnh kịp thời. - Kế hoạch hoạt động dựa trên các nội dung cốt lõi của Quyết định số 5631/QĐ- BYT, đồng thời tham khảo các chương sau thuộc cuốn sổ tay này, gồm các hoạt động chính như sau: + Xây dựng các quy định về sử dụng KS tại CSYT (xem Chương 3) . + Triển khai các can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng KS tại CSYT (xem Chương 4) . + Giám sát sử dụng KS và giám sát đề kháng KS tại CSYT (xem Chương 5) . + Đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế tại CSYT (xem Chương 6) . + Đánh giá thực hiện, báo cáo và phản hồi thông tin (xem Chương 6) . - Thư ký Ban QLSDKS chịu trách nhiệm soạn thảo kế hoạch hoạt động. Ban QLSDKS tổ chức họp thống nhất kế hoạch hoạt động chi tiết với các thành viên và Nhóm chuyên trách để thực hiện. - Kế hoạch hoạt động cần đảm bảo có các nội dung sau: + Nội dung hoạt động chi tiết; + Nhóm cán bộ phụ trách thực hiện/rà soát; + Thời gian, hạn chót cho từng đầu mục hoạt động; + Đầu ra/sản phẩm mong muốn của từng hoạt động; + Nguồn lực tài chính nếu cần; + Các lưu ý trong quá trình thực hiện (nếu có). Tham khảo Kế hoạch triển khai chương trình quản lý sử dụng KS tại CSYT tại Phụ lục 4. - Một số gợi ý về nguyên tắc trong quá trình xây dựng kế hoạch hoạt động: + Các hoạt động đề ra phải khả thi về cả nguồn lực và thời gian thực hiện, nếu cần thì phải sắp xếp thứ tự ưu tiên các hoạt động; + Các hoạt động cần mô tả chi tiết, bắt đầu bằng động từ hành động; + Đầu ra/sản phẩm mong muốn phải đo lường được cụ thể (Ví dụ: báo cáo đánh giá, số lớp tập huấn, số bệnh án được đánh giá, số buổi phản hồi được tổ chức… ), xem các chỉ số đánh giá kết quả đầu ra ở Chương 5. + Nếu một hoạt động có nhiều nhóm tham gia, cần ghi rõ vai trò các bên. CHƯƠNG 3. XÂY DỰNG CÁC QUY ĐỊNH VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CƠ SỞ Y TẾ 3.1. Xây dựng các hướng dẫn sử dụng kháng sinh, hướng dẫn điều trị - Xây dựng hệ thống Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị và Hướng dẫn sử dụng KS là một nội dung quan trọng, ưu tiên trong các bước triển khai ban đầu của chương trình QLSDKS và nhiệm vụ này được yêu cầu thực hiện theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT. Đây là cơ sở để hướng tới sử dụng KS hợp lý trong toàn viện, đồng thời là căn cứ để giám sát sử dụng. - Mặc dù đây là một nhiệm vụ yêu cầu thực hiện trong Quyết định số 5631/QĐ- BYT, việc xây dựng mới các hướng dẫn điều trị tại tuyến cơ sở không phải lúc nào cũng dễ dàng thực hiện. Vì vậy, các BV có thể sử dụng các hướng dẫn hiện có đã được Bộ Y tế ban hành. Khuyến khích các BV có thể điều chỉnh hướng dẫn hiện có đã được Bộ Y tế ban hành cho phù hợp với cơ sở, đảm bảo các nguyên tắc được quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện. Ví dụ BV có thể làm rõ hơn các hoạt chất KS sẵn có tại đơn vị, điều chỉnh cho phù hợp với mô hình vi sinh, phù hợp với đặc điểm NB… - Với các bệnh lý chưa có hướng dẫn cụ thể của Bộ Y tế, các BV có thể tự xây dựng dựa trên tham khảo, điều chỉnh các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của các Hiệp hội chuyên khoa, chuyên ngành có uy tín trong nước và và nước ngoài theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT. Quy trình thực hiện xây dựng hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng KS tại CSYT như sau: Hình 3. Quy trình xây dựng các hướng dẫn sử dụng KS, hướng dẫn điều trị BV Bước 1: Lựa chọn các hướng dẫn để ưu tiên xây dựng Các hướng dẫn có thể xây dựng bao gồm: - Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn hoặc Hướng dẫn sử dụng KS trong một số bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp - Hướng dẫn sử dụng KS dự phòng trong phẫu thuật - Hướng dẫn về chế độ liều KS - Hướng dẫn về cách dùng các KS đường tiêm truyền - Hướng dẫn chuyển đổi KS từ đường tiêm/truyền sang đường uống - Hướng dẫn sử dụng cho từng KS, đặc biệt là các KS Nhóm 1. - Hướng dẫn sử dụng KS cho một số đối tượng đặc biệt (người cao tuổi, NB suy gan, suy thận, phụ nữ có thai, trẻ em, người suy giảm miễn dịch,...). Tại từng cơ sở, việc đặt ưu tiên lựa chọn các hướng dẫn sử dụng KS cần xây dựng dựa trên một số yếu tố như: - Mô hình bệnh tật các bệnh nhiễm khuẩn tại cơ sở: nên ưu tiên xây dựng các hướng dẫn cho các nhiễm khuẩn thường gặp tại cơ sở hoặc các tình trạng nhiễm khuẩn thường liên quan đến việc sử dụng KS quá mức. Với các CSYT có chuyên khoa ngoại, nên xây dựng hướng dẫn sử dụng KS dự phòng và hướng dẫn điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn ngoại khoa, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. - Kết quả khảo sát thực trạng sử dụng KS: dựa trên các kết quả khảo sát sử dụng KS, các CSYT có thể quyết định có nên xây dựng thêm các hướng dẫn chuyên biệt hay không. Ví dụ: nếu KS fluoroquinolon thường bị lạm dụng hoặc kê đơn sai liều tại CSYT, cần xây dựng hướng dẫn sử dụng cho riêng nhóm KS này. - Các chiến lược can thiệp dự kiến thực hiện trong chương trình QLSDKS: các CSYT có thể cân nhắc xây dựng các hướng dẫn dựa trên kế hoạch can thiệp dự kiến. Ví dụ: nếu thực hiện chiến lược giám sát sử dụng các KS ưu tiên quản lý nhóm II như fluoroquinolon hay aminoglycosid, nên xây dựng thêm các hướng dẫn sử dụng đối với các nhóm KS này. Nếu thực hiện chiến lược phê duyệt đối với KS ưu tiên quản lý nhóm I như carbapenem, nên xây dựng hướng dẫn sử dụng nhóm KS này, trong đó chú trọng vào khía cạnh chỉ định hợp lý. Bước 2: Phân công nhiệm vụ xây dựng hướng dẫn cho một/một số khoa/phòng cụ thể - Trong bước này, Ban QLSDKS cần phân công nhiệm vụ cho khoa/phòng liên quan chịu trách nhiệm chính trong việc xây dựng hướng dẫn, tùy vào loại hướng dẫn cần xây dựng. - Ví dụ: với hướng dẫn về sử dụng KS cho từng bệnh nhiễm khuẩn, nên giao cho các khoa/phòng mà mặt bệnh đó phổ biến hoặc giao nhiệm vụ cho các BS có chuyên môn tốt/có nhiều kinh nghiệm trong điều trị nhiễm khuẩn. Với hướng dẫn sử dụng cho từng KS, nên giao cho khoa Dược là đầu mối, phối hợp với các khoa/phòng liên quan. Với hướng dẫn sử dụng KS dự phòng, nên giao cho khoa Ngoại - khoa Dược - khoa Gây mê phối hợp xây dựng. Bước 3: Xây dựng hướng dẫn Khi xây dựng hướng dẫn, BV cần căn cứ dựa trên: - Hướng dẫn sử dụng KS và các Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế; - Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của các hiệp hội chuyên khoa, chuyên ngành có uy tín trong nước và nước ngoài, mô hình bệnh tật và dữ liệu vi sinh của CSYT (nếu CSYT có phòng xét nghiệm vi sinh hoặc tổng kết được dữ liệu vi sinh); - Tính sẵn có của thuốc tại cơ sở, khả năng tiếp cận của CSYT đến các thuốc thuộc danh mục thuốc được chi trả bảo hiểm y tế theo quy định hiện hành của Bộ Y tế; - Thói quen và kinh nghiệm kê đơn của BS tại cơ sở. Biểu mẫu xây dựng hướng dẫn điều trị bệnh nhiễm khuẩn tham khảo tại Phụ lục 6, có thể điều chỉnh cho phù hợp với từng cơ sở. Bước 4: Gửi xin ý kiến các khoa/phòng liên quan và hoàn thiện hướng dẫn - Bản dự thảo hướng dẫn nên được gửi tới khoa/phòng liên quan để xin ý kiến. Bên cạnh hình thức gửi xin ý kiến góp ý bằng văn bản, có thể tổ chức dưới hình thức sinh hoạt chuyên môn có sự tham gia của các bên liên quan. - Các khoa/phòng cần xin ý kiến gồm: Các khoa Điều trị, khoa Dược, khoa Vi sinh (nếu có), khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Quản lý chất lượng… - Hướng dẫn cần được chỉnh sửa, hoàn thiện theo góp ý, báo cáo thông qua Ban QLSDKS và Hội đồng thuốc và điều trị hoặc Hội đồng khoa học để hướng dẫn trở thành căn cứ chính thức sử dụng trong BV. Bước 5: Ban hành và áp dụng toàn viện Hướng dẫn sau khi được BV chính thức thông qua cần được phổ biến tới các khoa/phòng thông qua nhiều hình thức (lưu trữ trên hệ thống mạng nội bộ, gửi bộ hướng dẫn bản in tới từng khoa, tập huấn trực tiếp…) để đảm bảo tất cả các NVYT trong CSYT đều dễ dàng tiếp cận và sử dụng hướng dẫn đã ban hành. 3.2. Xây dựng danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý, các quy định giám sát kê đơn - KS cần ưu tiên quản lý bao gồm: KS cần ưu tiên quản lý - Nhóm 1 và KS cần theo dõi, giám sát sử dụng - Nhóm 2. Danh mục các KS này áp dụng tại CSYT tuyến huyện tham khảo Phụ lục 2 - Quyết định số 5631/QĐ-BYT hoặc Phụ lục 8 Sổ tay này. - Các BV dựa trên danh mục KS sẵn có tại cơ sở để xây dựng được danh mục KS cần ưu tiên quản lý, các quy định giám sát kê đơn liên quan. Dựa vào danh mục trên có thể thấy tại các CSYT tuyến huyện việc tiếp cận với các KS Nhóm 1 là tương đối hạn chế. Do vậy, các CSYT tuyến huyện thường nên ưu tiên xây dựng các danh mục KS cần theo dõi, giám sát sử dụng và quy định theo dõi, giám sát kê đơn với KS nhóm 2 (xem chi tiết ở phần 2.1) . Với một số CSYT tuyến huyện hiện nay là BV hạng 1 có thể được tiếp cận đến các KS Nhóm 1 cần lưu ý triển khai các quy định quản lý đối với các KS này (xem chi tiết ở phần 2.2). 3.2.1. Danh mục, quy định quản lý với kháng sinh cần theo dõi, giám sát sử dụng - Nhóm 2 Kháng sinh cần theo dõi, giám sát sử dụng - Nhóm 2 - là KS được khuyến khích thực hiện chương trình giám sát sử dụng tại CSYT, bao gồm giám sát tiêu thụ KS, giám sát tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn với KS, thực hiện các nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc để có can thiệp phù hợp tùy theo điều kiện của CSYT. Hoạt động giám sát sử dụng các KS này cũng có thể triển khai lồng ghép cùng chiến lược giám sát kê đơn - phản hồi (xem chi tiết tại Chương 4). - Tất cả các KS thuộc nhóm aminoglysid và fluoroquinolon (dùng đường tiêm, truyền tĩnh mạch/uống) đều thuộc danh mục KS cần theo dõi, giám sát sử dụng (Bảng 2) . - Nên xây dựng các hướng dẫn về sử dụng KS aminoglycosid hoặc fluoroquinolon tại cơ sở để làm căn cứ cho giám sát sử dụng. - Tần suất thực hiện giám sát tùy vào từng đơn vị, có thể thực hiện mỗi quý hoặc mỗi tháng, xem phần biểu mẫu giám sát ở Phụ lục 7. - CSYT có thể bổ sung thêm các KS khác ngoài KS liệt kê trong Bảng 1 phía dưới, để tăng cường việc quản lý giúp hạn chế việc lạm dụng KS. Ví dụ: nếu ghi nhận việc sử dụng quá mức các KS cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim, cefoperazon,…) CSYT có thể bổ sung các KS này vào danh mục KS Nhóm 2 tại cơ sở, từ đó triển khai các chiến lược theo dõi, giám sát sử dụng. Bảng 2. Kháng sinh cần theo dõi, giám sát sử dụng - Nhóm 2 theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT STT Kháng sinh Đường dùng 1 Kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, gentamicin, tobramycin, neltimicin) Tiêm bắp, Tiêm TM Truyền TM 2 Kháng sinh nhóm fluoroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, norfloxacin, ofloxacin, pefloxacin) Truyền TM/uống Tham khảo thêm các tình huống ví dụ dưới đây. Tình huống 1: Cơ sở y tế X. đã khảo sát định kỳ lượng tiêu thụ của nhóm KS fluoroquinolon tại các Khoa khám bệnh ngoại trú nhằm bước đầu phát hiện các vấn đề trong đơn kê ngoại trú. Kết quả cho thấy moxifloxacin được kê đơn phổ biến đối với các đơn kê có chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu, ciprofloxacin được kê đơn phổ biến với các đơn có chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp. Ban QLSDKS tại Cơ sở y tế X cần có các chiến lược gì để quản lý các KS này? Gợi ý: - Fluoroquinolon là KS thuộc nhóm KS cần theo dõi, giám sát sử dụng. Kết quả khảo sát bước đầu cho thấy có thể có việc kê đơn sai chỉ định của các KS fluoroquinolon, cũng như tiềm tàng nguy cơ lạm dụng KS fluoroquinolon trong các nhiễm khuẩn hô hấp. - Do vậy, sau khi đã thực hiện giám sát tiêu thụ, Ban QLSDKS cần chỉ đạo thực hiện các đánh giá chuyên sâu hơn về tính hợp lý của đơn kê KS fluoroquinolon (về khía cạnh chỉ định) trong các bệnh lý nhiễm khuẩn thông qua hoạt động Đánh giá - phản hồi; hoặc tiến hành một nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc, tập trung vào 2 khía cạnh: 1) Chỉ định của moxifloxacin trên NB có chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu đã tuân thủ các phác đồ hoặc chỉ định được cấp phép hay chưa? 2) Kê đơn ciprofloxacin cho NB nhiễm khuẩn hô hấp đã tuân thủ các phác đồ khuyến cáo hay chưa? - Kết quả đánh giá tính hợp lý của việc kê đơn KS cần được trao đổi trong Ban QLSDKS, trao đổi với các khoa liên quan để rút kinh nghiệm. - Ban QLSDKS nên ban hành các hướng dẫn về kê đơn fluoroquinolon, trong đó đặc biệt làm rõ các trường hợp được phép hoặc không được phép chỉ định fluoroquinolon. Đây sẽ là căn cứ triển khai các hoạt động giám sát trên các đơn kê này, kết quả giám sát được phản hồi tới BS kê đơn, từ đó giúp tăng cường tỷ lệ sử dụng hợp lý. Tình huống 2: Trong quá trình xem xét các bệnh án có kê đơn KS tại cơ sở y tế Y, nhóm chuyên trách nhận thấy tình trạng lạm dụng việc phối hợp kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và aminoglycosid tại một số khoa Ngoại của BV. Ban QLSDKS tại cơ sở y tế Y. cần có các chiến lược gì để quản lý các kháng sinh này? Gợi ý: - Aminoglycosid là kháng sinh thuộc nhóm cần theo dõi, giám sát sử dụng. - Kháng sinh này thường được sử dụng trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng hoặc nhiễm khuẩn do các vi khuẩn Gram âm đa kháng. Do vậy, việc kê đơn phổ biến tại một số khoa Ngoại gợi ý tiềm tàng nguy cơ lạm dụng các KS này. - Ban QLSDKS cần thực hiện các đánh giá chuyên sâu hơn về tính hợp lý của đơn kê KS aminoglycosid (về khía cạnh chỉ định, liều lượng, theo dõi độc tính trên thận). - Kết quả đánh giá tính hợp lý của việc kê đơn KS cần được trao đổi trong Ban QLSDKS, trao đổi với các khoa liên quan để rút kinh nghiệm. - Ban QLSDKS nên ban hành các hướng dẫn về kê đơn aminoglycosid, trong đó đặc biệt cần làm rõ các trường hợp ưu tiên chỉ định và các trường hợp hạn chế chỉ định aminoglycosid. Đây sẽ là căn cứ triển khai các hoạt động giám sát trên các đơn kê này, kết quả giám sát được phản hồi tới BS kê đơn, từ đó giúp tăng cường tỷ lệ sử dụng hợp lý. 3.2.2. Danh mục, quy định quản lý với các kháng sinh cần ưu tiên quản lý - Nhóm 1 Các bước để thực hiện quản lý các KS Nhóm 1 như sau: Hình 4. Các bước để thực hiện quản lý các kháng sinh Nhóm 1 Bước 1: Xây dựng danh mục kháng sinh ưu tiên quản lý (Nhóm 1) tại cơ sở - Xây dựng danh mục tại từng cơ sở căn cứ vào Phụ lục 2 Quyết định số 5631/QĐ- BYT (hoặc tham khảo Phụ lục 8 trong Sổ tay này). - CSYT có thể bổ sung thêm các KS khác ngoài KS liệt kê trong Quyết định số 5631/QĐ-BYT tùy điều kiện cụ thể, để gia tăng hơn nữa việc quản lý các KS đang sử dụng tại cơ sở, nhằm tránh lạm dụng KS. Ví dụ, nếu ghi nhận việc sử dụng quá mức các KS có phổ trên trực khuẩn mủ xanh như ceftazidim, cefepim, cefpirom, CSYT có thể bổ sung các KS này vào danh mục KS cần ưu tiên quản lý - Nhóm 1 tại cơ sở. - Ngoài ra, nếu cơ sở muốn kiểm soát chặt chẽ hơn việc sử dụng các KS Nhóm 2 như aminoglycosid hoặc fluoroquinolon, CSYT có thể bổ sung các hoạt chất/một số hoạt chất cụ thể của hai nhóm KS này vào danh mục KS ưu tiên quản lý (Nhóm 1). Bước 2: Xây dựng quy định về quản lý kháng sinh Nhóm 1 tại cơ sở Quy định về quản lý KS Nhóm 1 bao gồm: - Xây dựng mẫu phiếu yêu cầu sử dụng KS cần phê duyệt trước khi sử dụng; - Xây dựng quy trình phê duyệt KS ưu tiên quản lý; - Xây dựng tiêu chí phê duyệt KS ưu tiên quản lý. Các biểu mẫu, gợi ý liên quan tham khảo tại Phụ lục 9, Phụ lục 10 và Phụ lục 11 Sổ tay này. Các cơ sở có thể điều chỉnh các quy định trên cho phù hợp với cơ sở của mình. Ví dụ về một số điều chỉnh để cân nhắc: - Yêu cầu cần hội chẩn dược lâm sàng khi kê đơn các KS Nhóm 1; - Thực hiện quản lý và giám sát khoa/phòng dùng KS Nhóm 1 thường xuyên; - Giới hạn số ngày sử dụng KS Nhóm 1 và yêu cầu cần hội chẩn tiếp nếu muốn tiếp tục sử dụng; - Yêu cầu thực hiện xuống thang trên các NB dùng KS Nhóm 1 (nếu phù hợp)… Bước 3: Triển khai và đánh giá thực hiện quy định - CSYT cần tiến hành triển khai các quy định trên nhằm đảm bảo các KS Nhóm 1 phải được phê duyệt trước khi sử dụng. - Có thể triển khai giám sát hoạt động này thông qua đo lường chỉ số “Tỷ lệ đơn kê có KS cần ưu tiên quản lý được/không được phê duyệt đúng quy trình”. - Những trường hợp chưa thực hiện theo đúng quy trình cần được phản hồi tới BS điều trị để rút kinh nghiệm. 3.3. Xây dựng hướng dẫn về vi sinh lâm sàng (nếu có) Tham khảo Quyết định số 1539/QĐ-BYT ngày 20/04/2017 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn Hướng dẫn thực hành kỹ thuật vi sinh lâm sàng. 3.4. Xây dựng hướng dẫn về kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản Tham khảo Quyết định số 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 của Bộ Y tế ban hành các Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. CHƯƠNG 4. TRIỂN KHAI CÁC HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN HUYỆN Sau khi đã thành lập Ban QLSDKS và xây dựng các hướng dẫn, quy định liên quan đến sử dụng KS; các BV cần tiếp tục triển khai các hoạt động cụ thể trong QLSDKS. Quyết định số 5631/QĐ-BYT đã đề cập đến nhiều chiến lược khác nhau để các cơ sở lên kế hoạch thực hiện, tuy nhiên nội dung Chương này sẽ tập trung vào hoạt động có thể ưu tiên triển khai tại tuyến cơ sở (các can thiệp cấp độ hệ thống) cũng như đề cập tới các hoạt động khác có thể triển khai khi điều kiện cho phép. Trong phần này, các hoạt động sẽ được trình bày chi tiết về mục tiêu, yêu cầu và cách thức tiến hành cho từng hoạt động để các BV lên kế hoạch triển khai cho phù hợp. Một số ví dụ minh họa được cung cấp trong từng hoạt động để các BV có thể dễ dàng hình dung cách thức triển khai trong tình huống cụ thể. 4.1. Hoạt động 1: Giám sát kê đơn - phản hồi (Audit-feedback) a) Mục tiêu - Giám sát kê đơn KS, đánh giá mức độ tuân thủ các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, hướng dẫn sử dụng KS; - Phản hồi cho người kê đơn; - Phát hiện những rào cản trong quá trình triển khai thực hiện theo hướng dẫn, từ đó có các giải pháp phù hợp. b) Mô tả - Hoạt động giám sát - phản hồi giúp chỉ ra các vấn đề còn tồn tại trong việc kê đơn KS trên từng NB cụ thể. Các nội dung cần giám sát có thể bao gồm: KS được kê, chỉ định, lựa chọn, liều dùng, cách dùng, thời gian sử dụng, đường dùng thuốc, xuống thang điều trị, số ngày điều trị…. Các vấn đề còn tồn tại sẽ được phản hồi tới người kê đơn. - Trong quá trình giám sát NB, có thể kết hợp cùng các can thiệp tại khoa lâm sàng, ví dụ như xuống thang KS, chuyển đổi đường dùng... - Hoạt động giám sát kê đơn - phản hồi có thể được thực hiện theo phương pháp hồi cứu hoặc tiến cứu; tùy thuộc vào nguồn nhân lực và điều kiện thực tế của cơ sở. c) Yêu cầu Để thực hiện hoạt động này, bệnh viện cần xây dựng các hướng dẫn, quy định, quy trình, danh mục,… liên quan đến sử dụng KS. Xem thêm chương 3. Hai hình thức giám sát tiến cứu và hồi cứu có những yêu cầu khác biệt: - Hoạt động giám sát kê đơn - phản hồi hồi cứu cần thu thập dữ liệu sử dụng kháng sinh trước và tại thời điểm đánh giá, do đó chất lượng thông tin ghi chép trong bệnh án là quan trọng. - Hoạt động giám sát tiến cứu cần có nguồn nhân lực lớn. d) Cách tiến hành Bước 1: Ban QLSDKS phân công cho nhóm chuyên trách QLSDKS thực hiện giám sát - phản hồi và thông báo toàn viện để các khoa/phòng phối hợp thực hiện hoạt động này. Bước 2: Nhóm chuyên trách lên kế hoạch thực hiện hoạt động giám sát - phản hồi: - Lựa chọn tiến hành hồi cứu hoặc tiến cứu tùy thuộc nguồn nhân lực tại cơ sở: + Tiến cứu: Thực hiện trên các ca bệnh đang điều trị tại khoa/phòng và phản hồi ngay lập tức đến người kê đơn hoặc chậm nhất phản hồi trong vòng 24 - 48 giờ. Ưu điểm của hình thức này là có thể thu thập được đầy đủ các thông tin để đánh giá NB; các vấn đề còn tồn tại trong kê đơn có thể được tối ưu hóa ngay trong quá trình điều trị từng tại ca bệnh cụ thể. Nhược điểm là đòi hỏi nguồn nhân lực lớn, chuyên môn tốt và có nhiều kinh nghiệm triển khai để việc giám sát - phản hồi được thực hiện ngay, thuyết phục và hiệu quả. Hoạt động này có thể thực hiện kết hợp cùng với hội chẩn - đi buồng bệnh của DS. + Hồi cứu: Thông qua tổng kết lại các bệnh án sử dụng KS đã được điều trị và ra viện, sau đó kết quả tổng kết được phản hồi tới người kê đơn. Ưu điểm của hình thức này là tiết kiệm thời gian triển khai hơn, phù hợp khi nguồn nhân lực hạn chế; có thể đánh giá tổng thể toàn bộ tiến trình điều trị KS của NB. Nhược điểm là có thể thiếu thông tin để đánh giá do phụ thuộc vào chất lượng ghi chép thông tin trong bệnh án; không khắc phục được các vấn đề còn tồn tại trong kê đơn do đã kết thúc điều trị. - Lựa chọn quy mô thực hiện: + Nhóm chuyên trách có thể ưu tiên thực hiện tại một số khoa/phòng (ví dụ chọn khoa/phòng tiêu thụ nhiều KS, khoa/phòng có tỷ lệ NB được kê đơn KS lớn, khoa/phòng ghi nhận nhiều vấn đề còn tồn tại về kê đơn KS thông qua các ghi nhận ban đầu…). Nhóm chuyên trách cũng có thể triển khai luân phiên quay vòng thường quy tại các khoa/phòng, chẳng hạn tuần này Khoa Nội hô hấp, tuần tiếp theo khoa Truyền Nhiễm, sau đó Khoa Ngoại, sau đó Khoa Nhi… + Nhóm chuyên trách cũng có thể thực hiện giám sát - phản hồi theo chuyên đề, chẳng hạn chuyên đề bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp, chuyên đề nhóm NB phẫu thuật, chuyên đề KS fluoroquinolon, chuyên đề KS các cephalosporin thế hệ 3 và 4, chuyên đề các KS ưu tiên quản lý, chuyên đề về vấn đề phối hợp KS. Việc xác định các chuyên đề triển khai nên dựa trên tình hình thực tế tại cơ sở (về mô hình bệnh tật, mô hình tiêu thụ KS, các vấn đề còn tồn tại trong kê đơn KS qua ghi nhận ban đầu,…). Bước 3: Nhóm chuyên trách chuẩn bị các tài liệu cần thiết cho giám sát - phản hồi - Hệ thống các hướng dẫn, quy trình, quy định đã được xây dựng và ban hành chính thức toàn viện và hệ thống các hướng dẫn, quy trình, quy định của Bộ Y tế. - Biểu mẫu giám sát - phản hồi: Biểu mẫu này được xây dựng và thiết kế phù hợp tùy thuộc cách thức triển khai, ví dụ: giám sát - phản hồi theo khoa/phòng, giám sát - phản hồi theo đối tượng NB (NB điều trị nội khoa, ngoại khoa, nhi,…), giám sát - phản hồi theo bệnh nhiễm khuẩn (viêm phổi CSYT, viêm phổi cộng đồng,…), giám sát - phản hồi theo KS sử dụng (quinolon, aminosid,…),... Các biểu mẫu giám sát - phản hồi tốt nhất nên được xây dựng bám sát với các hướng dẫn, quy định, quy trình đã được xây dựng và ban hành tại CSYT. - Tham khảo mẫu phiếu giám sát trong Phụ lục 7. Bước 4: Nhóm chuyên trách triển khai giám sát - phản hồi theo kế hoạch - Nhóm chuyên trách dựa trên các hướng dẫn, quy trình, quy định và biểu mẫu giám sát - phản hồi đã xây dựng để đánh giá các bệnh án/NB sử dụng KS. - Các vấn đề thường được đánh giá bao gồm: chẩn đoán nhiễm khuẩn có phù hợp không? chỉ định KS có phù hợp không? lựa chọn phác đồ KS ban đầu và thay thế có phù hợp không? phối hợp KS có cần thiết không? việc đánh giá NB (xét nghiệm vi sinh, đánh giá đáp ứng điều trị…) khi dùng KS đã được thực hiện đầy đủ và kịp thời chưa? đường dùng KS lựa chọn có phù hợp không? KS đã được chuyển đổi từ tiêm sang uống phù hợp chưa? chế độ liều đã phù hợp với NB chưa? độ dài đợt dùng KS có phù hợp không?… - Sau khi thực hiện đánh giá, nhóm chuyên trách cần tổng kết lại các kết quả đánh giá. Các tổng kết gợi ý bao gồm: tỷ lệ NB được kê đơn KS, các chỉ tiêu mà khoa/phòng đã thực hiện tốt theo Hướng dẫn điều trị, các vấn đề còn tồn tại trong kê đơn KS. - Kết quả đánh giá sẽ được phản hồi tới tập thể BS của khoa/phòng, lãnh đạo khoa, hoặc tới từng người kê đơn. Các vấn đề mang tính chất hệ thống tại khoa nên được phản hồi tới lãnh đạo khoa và toàn thể BS của khoa. Ngược lại, với các vấn đề nhỏ chỉ trên một số ít cá thể NB, có thể lựa chọn phản hồi đến người kê đơn hoặc cũng có thể phản hồi tới toàn thể khoa để cùng rút kinh nghiệm. Thực hiện phản hồi có thể theo hình thức trực tiếp (ưu tiên hơn) và/hoặc thông qua văn bản. Các phản hồi nên theo hình thức ẩn danh, mang tính chất tổng kết. - Trong quá trình phản hồi, nhóm chuyên trách nên đưa thêm ra các gợi ý, đề xuất cho khoa/phòng để cải thiện hơn nữa chất lượng kê đơn KS. Qua quá trình giám sát và phản hồi, nhóm chuyên trách cũng có thể thu nhận các ý kiến từ khoa/phòng để tổng kết báo cáo tới Ban QLSDKS, từ đó Ban QLSDKS sẽ có các kế hoạch/chiến lược quản lý tương ứng. Chẳng hạn, nhóm chuyên trách có thể đề xuất Ban QLSDKS chỉ đạo xây dựng thêm các Hướng dẫn điều trị còn thiếu, đề xuất Hội đồng thuốc - điều trị và Khoa dược đảm bảo cung ứng các KS cần thiết phục vụ cho điều trị… Ví dụ một số tình huống tham khảo Tình huống 3: Dược sỹ của Ban QLSDKS hoặc nhóm chuyên trách nhận thấy trong những tuần gần đây, một vài NB mắc viêm phổi tại cộng đồng không nghiêm trọng điều trị nội trú tại một khoa được kê đơn meropenem kết hợp với clarithromycin. Trong khi đó, hướng dẫn điều trị tại cơ sở khuyến cáo sử dụng ampicillin/sulbactam + một KS macrolid. Ban QLSDKS chỉ đạo thực hiện giám sát - phản hồi. Nhóm chuyên trách QLSDKS cần thực hiện những hoạt động chính nào? Gợi ý: Nhóm chuyên trách có thể thực hiện các hoạt động chính như sau: - Xác định tất cả các NB điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa này trong 2-3 tháng gần đây. - Thu thập thông tin về nhiễm khuẩn, diễn tiến lâm sàng, kết quả vi sinh, phác đồ KS của các NB này. - Đánh giá tính hợp lý của phác đồ kháng sinh đã được sử dụng căn cứ theo các hướng dẫn điều trị tại BV và điền vào Biểu mẫu đánh giá. - Gửi phản hồi bằng văn bản tới khoa lâm sàng đồng thời tổ chức họp mặt nhỏ với một số BS điều trị tại khoa phòng để thảo luận về kết quả đánh giá, đồng thời đưa ra khuyến nghị khắc phục những điểm chưa phù hợp trong kê đơn. - Họp mặt với lãnh đạo khoa và tất cả các BS trong khoa, cung cấp phản hồi ẩn danh về kết quả đánh giá. Đồng thời nhóm chuyên trách đề xuất kế hoạch hoạt động nhằm khắc phục những điểm còn hạn chế trong kê đơn. Tình huống 4: Trong quá trình thăm buồng bệnh, một cán bộ y tế phản ánh về việc rất nhiều NB đang đặt ống thông tiểu được kê đơn kháng sinh. Nhóm chuyên trách cần thực hiện những giám sát - phản hồi nào? Gợi ý: Nhóm chuyên trách QLSDKS có thể thực hiện giám sát phản hồi trên những NB này như sau: - Phối hợp với BS xác định tất cả các bệnh nhân đang được đặt ống thông tiểu tại khoa. - Thu thập thông tin về diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân nhằm đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu. - Thu thập thông tin về xét nghiệm vi sinh: đánh giá xem các NB có/không có dấu hiệu nhiễm khuẩn có được xét nghiệm không. - Rà soát lại các phác đồ KS được kê đơn trên các NB này, đánh giá xem NB có/không có dấu hiệu nhiễm khuẩn có được sử dụng KS không. - Trên các NB không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, dừng sử dụng KS. Trên các NB có dấu hiệu nhiễm khuẩn, đánh giá tính hợp lý của phác đồ KS theo các hướng dẫn đã được ban hành, đồng thời đưa ra khuyến nghị về liều dùng, thời gian sử dụng, hoặc xuống thang khi phù hợp. - Sau khi có kết quả thống kê từ hoạt động giám sát, cung cấp phản hồi tới các bác sĩ kê đơn tại khoa phòng, đồng thời đưa ra kế hoạch hoạt động nhằm khác phục những điểm còn hạn chế trong kê đơn. 4.2. Hoạt động 2: Phê duyệt kháng sinh thuộc danh mục ưu tiên quản lý - Nhóm 1 Mục tiêu: Kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng các KS đã được CSYT phân loại là KS cần được ưu tiên quản lý (KS Nhóm 1), từ đó có thể giúp giảm thiểu việc dùng các KS phổ rộng, giảm thiểu chi phí điều trị. Mô tả và yêu cầu: - Trước khi triển khai chiến lược phê duyệt KS, CSYT cần xây dựng và ban hành và phổ biến: + Danh mục kháng sinh ưu tiên quản lý - Nhóm 1 (xem Phụ lục 8) ; + Phiếu yêu cầu sử dụng KS Nhóm 1 (xem Phụ lục 10) ; + Quy trình phê duyệt KS Nhóm 1 (xem Phụ lục 9) ; + Tiêu chí phê duyệt KS ưu tiên quản lý (xem Phụ lục 11) . - Ban QLSDKS phân quyền cho các cá nhân được ủy quyền duyệt trong quy định. Cách tiến hành: Khi đã ban hành và phổ biến các văn bản trên, với từng trường hợp NB cần sử dụng KS Nhóm 1, các BV có thể thực hiện việc phê duyệt theo các bước sau: Bước 1: BS điều trị tại các khoa phòng xác định bệnh nhân cần sử dụng kháng sinh thuộc danh mục ưu tiên quản lý, hoàn thiện phiếu yêu cầu sử dụng KS. Bước 2: Phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh được gửi đến người được ủy quyền duyệt. Bước 3: Triển khai phê duyệt - Người có thẩm quyền phê duyệt/Người được ủy quyền thực hiện phê duyệt. Hoạt động này cần được thực hiện ưu tiên và nhanh chóng để tránh chậm trễ trong kê đơn các KS cho NB, do các NB được chỉ định KS Nhóm 1 thường là các NB mắc các nhiễm khuẩn nặng, trong tình trạng đe dọa tính mạng. - Trong trường hợp kê đơn cấp cứu/kê đơn ngoài giờ hành chính, có thể cho phép dùng một số liều ban đầu không cần phê duyệt hoặc phê duyệt nhanh qua điện thoại, phê duyệt bởi l