4550/QĐ-UBND

Quyết định 4550/QĐ-UBND năm 2016 công bố thủ tục hành chính được chuẩn hóa tên và nội dung áp dụng trong lĩnh vực Giám định Y khoa thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Lào Cai ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LÀO CAI ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 4550 /QĐ-UBND Lào Cai, ngày 16 tháng 12 năm 2016 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC CHUẨN HÓA TÊN VÀ NỘI DUNG ÁP DỤNG TRONG LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH LÀO CAI CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015 Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư 05/2015-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công b ố , niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Quyết định số 3757/QĐ-BYT ngày 21/7/2016 của Bộ Y về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành được quy định tại Thông tư s ố 14/2016/TT-BYT ng à y 15/5/2016 của bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế; Quyết định số 1009/QĐ-BYT ngày 26/3/2016 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công b ố kèm theo Quyết định này là 12 thủ tục hành chính được chuẩn hóa tên và nội dung áp dụng trong lĩnh vực Giám định Y khoa thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Lào Cai. Trong trường hợp thủ tục hành chính nêu tại Quyết định này được cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc bãi bỏ sau ngày Quyết định này có hiệu lực và các thủ tục hành chính mới được ban hành, thì áp dụng theo đúng quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và phải cập nhật để công bố Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Quyết định này bãi bỏ 12 thủ tục hành chính (từ số 37 đến thủ tục hành chính số 48) thuộc Quyết định số 2839/QĐ-UBND ngày 22/10/2012 của UBND tỉnh Lào Cai về việc công b ố bộ thủ tục hành chính được áp dụng tại Sở Y t ế tỉnh Lào Cai. Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các sở, ban, ngành; UBND các huyện, thành phố; UBND các xã, phường, thị trấn và các tổ chức cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ . Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ Y tế; - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm soát TTHC); - TT Đo à n ĐBQH, HĐND, UBN D tỉ nh; - Cổng Thông tin điện tử của tỉnh; - Lưu: VT, NC. CHỦ TỊCH Đặng Xuân Phong THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC CHUẨN HÓA TÊN VÀ NỘI DUNG TRONG LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH LÀO CAI (Ban hành kèm theo Quyết định số : 4550 /QĐ- U BND ngày 16 tháng 12 năm 2016 của Chủ tịch UBND tỉnh Lào Cai) PHẦN I: DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH I. Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế STT Mã số thủ tục Tên thủ tục hành chính Lĩnh v ự c Cơ quan thực hiện Ghi chú 01 Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa Hội đồng giám định Y khoa tỉnh TTHC được ban hành tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT 02 Giám định l ầ n đầu do bệnh nghề nghiệp đ ố i với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa Hội đồng giám định Y khoa tỉnh 03 Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa Hội đồng giám định Y khoa tỉnh 04 Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa Hội đồng giám định Y khoa tỉnh 05 Giám định tai nạn lao động tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa Hội đồng giám định Y khoa tỉnh 06 Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa Hội đồng giám định Y khoa tỉnh 07 Giám định tổng hợp đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa Hội đồng giám định Y khoa tỉnh 08 Khám giám định thương tật lần đầu Giám định y khoa Trung tâm Giám định Y khoa TTHC được ban hành theo thông tư liên t ị ch số 45/2014/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 25/11/2014 09 Khám giám định đối với trường hợp đã được xác định tỷ lệ tạm thời Giám định y khoa Trung tâm Giám định Y khoa 10 Khám giám định đối với trường hợp bổ sung vết thương Giám định y khoa Trung tâm Giám định Y khoa 11 Khám giám định đối với trường hợp vết thương còn sót Giám định y khoa Trung tâm Giám định Y khoa 12 Khám giám định đối với trường hợp vết thương tái phát Giám định y khoa. Trung tâm Giám định Y khoa II. Danh mục thủ tục hành chính bị hủy bỏ, bãi bỏ thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế (12 TTHC từ THHC s ố 37 đến TTHC số 48 thuộc Quyết định số 2839/QĐ-UBND ngày 22/10/2012 của UBND tỉnh Lào Cai) Stt Số hồ sơ Tên thủ tục hành chính Tên VBQPPL quy định việc bãi bỏ, hủy bỏ thủ tục hành chính 01 Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động Thông tư số 14/2016/TT-BYT thay thế các văn bản sau: Thông tư liên tịch số 11/1999/TTLB-BYT-BHXH ngày 22 tháng 6 năm 1999 của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn các cơ sở khám, chữa b ệ nh cấp giấy chứng nh ậ n nghỉ việc cho người bệnh tham gia bảo hiểm xã hội, Thông tư số 34/2013/TT-BYT ngày 28 tháng 10 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh Mục bệnh cần chữa trị dài ngày; Thông tư số 07/2010/TT-BYT n g à y 05 tháng 4 năm 2010 của B ộ trưởng B ộ Y tế hướng dẫn việc giám đ ị nh mức suy giảm khả năng lao đ ộ ng của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc; mẫu giấy ra viện ban hành kèm theo Q u y ết đ ị nh s ố 4069/2001/ Q Đ-BYT n g à y 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án; mẫu giấy chứng sinh ban hành kèm theo Thông tư s ố 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành. 02 Giám định tai nạn lao động tái phát 03 Giám định lần đ ầ u do bệnh nghề nghiệp 04 Giám định bệnh nghề nghiệp tái ph á t 05 Giám định đ ể thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định 06 Giám định để thực hiện chế độ tử tuất 07 Giám định tổn g hợp 08 Giám định khiếu nại (phúc quyết) 09 Giám định theo yêu cầu 10 Giám định cho người tham gia kháng chiến phơi nhiễm với chất độc hóa học/đioxin 11 Giám định thương bệnh binh 12 Giám định tái tuy ể n (trong các trường hợp đang hưởng trợ cấp mất sức lao động đến thời điểm bị cắt chế độ trợ cấp, xin giám định để n ố i lại chế độ) PHẦN I DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA I. Thủ tục hành chính cấp địa phương STT Tên thủ tục hành chính Lĩnh vực Cơ quan thực hiện Ghi chú 01 Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội b ắ t buộc Giám định y khoa Hội đồng giám định Y khoa t ỉ nh TTHC được ban hành t ạ i Thông tư số 14/2016/TT-BYT 02 Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa Hội đồng giám định Y khoa tỉnh 03 Giám định đ ể thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa Hội đồng giám định Y khoa tỉnh 04 Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa Hội đồng giám định Y khoa t ỉ nh 05 Giám định tai nạn lao động tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa Hội đồng giám định Y khoa t ỉ nh 06 Gi á m định bệnh nghề nghiệp tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa Hội đồng giám định Y khoa t ỉ nh 07 Giám định tổng hợp đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa Hội đồng giám định Y khoa tỉnh 08 Khám giám định thương tật lần đầu Giám định y khoa Trung tâm Giám định Y khoa TTHC được ban hành theo thông tư liên t ị ch số 45/2014/TTLT-BYT- B LĐTBXH ngày 25/11/2014 09 Khám giám định đối với trường hợp đã được xác định tỷ lệ tạm thời Giám định y khoa Trung tâm Giám định Y khoa 10 Khám giám định đối với trường hợp bổ sung vết thương Giám định y khoa Trung tâm Giám định Y khoa 11 Khám giám định đối với trường hợp vết thương còn sót Giám định y khoa Trung tâm Giám định Y khoa 12 Khám giám định đối với trường hợp vết thương tái phát Giám định y khoa Trung tâm Giám định Y khoa PHẦN II NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA CÁC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH I. Thủ tục hành chính cấp địa phương 01-Thủ tục Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Trình tự thực hiện Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp t ỉ nh Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định t ạ i Ph ụ l ụ c 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện Thành phần, số lượng hồ sơ I . Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT: b) Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT . II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân, Tổ chức Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng g i ám định Y khoa tỉnh Kết quả thực hiện th ủ t ục hành chính Biên bản kh ám giám định Lệ phí - Phí giám định y khoa: Trường hợp khám giám định thông thường: 1.150.000đ/trường hợp (thực hiện theo quy đ ị nh của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa) - Phí khám chuyên khoa: Giám định y khoa (không kể xét nghiệm, X quang): 90.000đ (theo Quyết định số 46/2012/QĐ-UBND ngày 05/10/2012 của UBND tỉnh Lào Cai về việc ban hành giá các dịch vụ khám bệnh chữa bệnh trong các cơ sở y tế công lập trên địa bàn tỉnh Lào Cai) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động Phụ lục 4: Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y t ế (Theo thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Q u y đ ị nh chi tiết thi hành m ộ t s ố điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế) Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT n g à y 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành m ộ t số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thôn g tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế đ ộ thu , nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. PHỤ LỤC 3 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GGT ………… , ngày ….. tháng ….. năm ….. GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa …………………. ……………………………………………… trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà:.... ……………………………………………… Sinh ngày …….. tháng ... năm ……… Chỗ ở hiện tại: ..................................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu s ố : ………… Ngày cấp: …………… Nơi cấp: ………… Số Sổ BHXH: ....................................................................................................................... Ông (bà) ……………………………… hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp Nghề/công việc .................................................................................................................... Điện thoại liên hệ: ................................................................................................................ Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của ................................................................................... Đang hưởng chế độ: ............................................................................................................ Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa …………………………………………….. để giám định mức suy giảm khả năng lao động: 1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết 2. Loại hình giám định: - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động □ 3. Nội dung đề nghị giám định: ............................................................................................. Trân trọng cảm ơn. LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày k ý giới thiệu. PHỤ LỤC 4 MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) ………… BV: ………… Số: /CN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- MS: 08/BV-01 Số vào viện ………… GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH Giám đốc bệnh viện : ……………………………………………… Chứng nhận: - Ông, Bà: ……………………………………………… Sinh ngày …… tháng ….. năm …… Nam/Nữ: ….. - Nghề nghiệp: ……………………………… Nơi làm việc .................................................... - Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ………… Ngày cấp:....Nơi cấp: .......................... - Địa chỉ: .............................................................................................................................. - Vào viện lúc: ……. giờ ……. phút, ngày ….. tháng ……. năm …… - Ra viện lúc: ……. giờ …… phút, ngày ……. tháng ….. năm ……. - Lí do vào viện: .................................................................................................................. ........................................................................................................................................... - Chẩn đoán: ....................................................................................................................... ........................................................................................................................................... - Điều trị: ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................... - Tình trạng thương tích lúc vào viện: ............................................................................. ........................................................................................................................................... - Tình trạng thương tích lúc ra viện: ................................................................................ ........................................................................................................................................... Giám đốc bệnh viện Họ tên ……………… Trưởng khoa Họ tên ……………… Ngày....tháng ….. năm ….. Bác sĩ điều trị Họ tên ……………… 2-Thủ tục Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội b ắ t buộc Trình tự thực hiện Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phi ế u tiếp nhận hồ sơ theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - N ế u hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện Thành phần, số lượng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT hoặc Giấy đề nghị giám định của người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp h ằ ng tháng; b) Giấy ra viện hoặc hồ sơ khám bệnh nghề nghiệp hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân, tổ chức Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng giám định Y khoa tỉnh Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám giám định L ệ phí - Phí giám định y khoa: Trường hợp khám giám định thông thường: 1.150.000đ/trường hợp (thực hiện theo quy đ ị nh của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa) - P hí khám ch uy ê n khoa: Giám định y khoa (không kể xét nghiệm, X quang): 90.000đ (t heo Quyết đ ịnh s ố 46/2012/QĐ-UBND ng à y 05/10/2012 của UBND tỉnh Lào Cai về v i ệc ban hành giá các dịch vụ khám bệnh chữa bệnh trong các cơ sở y tế công lập trên địa bàn tỉnh Lào Cai) Tên mẫu đơn , m ẫ u t ờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) P hụ lục 3 : Gi ấ y giới thiệu của người sử dụng lao động Yêu cầu, điều ki ệ n thủ tục hành chính Không Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành m ộ t số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế đ ộ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. PHỤ LỤC 3 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 20 1 6) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GGT ………… , ngày ….. tháng ….. năm ….. GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……………………. …………………….……………………. trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà: …………………….………………………….. Sinh ngày …….. .tháng ... năm …….. Chỗ ở hiện tại: ................................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: … …. Ngày cấp: ………… Nơi cấp : . ……………… S ố Sổ BHXH: ..................................................................................................................... Ông (bà) …………………….……………… hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp Nghề/công việc ................................................................................................................... Điện thoại liên hệ: ............................................................................................................... Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của .................................................................................. Đang hưởng ch ế độ: ........................................................................................................... Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa ……………………………………………………………. để giám định mức suy giảm khả năng lao động: 1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết 2. Loại hình giám định: - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động □ 3. Nội dung đề nghị giám định: ............................................................................................... Trân trọng cảm ơn. LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (K ý tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong v ò ng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu. 3-Thủ tục G iá m đị n h để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao đ ộ ng tham gia bảo hiểm xã hội bắt bu ộ c Trình t ự th ực hiện B ư ớc 1: N gười lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy đ ị nh t ạ i Ph ụ l ụ c 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện Thành phần, số lượng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT . b) Bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận khuyết tật hoặc giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, điều trị các bệnh, thương tật, tật, bao gồm: sổ y bạ hoặc sổ khám bệnh hoặc đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân, tổ chức Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng giám định Y khoa tỉnh Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám giám định Lệ phí - Phí giám định y khoa: Trường hợp khám giám định thông thường: 1.150.000đ/trường hợp (thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, qu ả n lý và sử dụng phí giám định y khoa) - Phí khám chuyên khoa: Giám định y khoa (không kể xét nghiệm, X quang): 90.000đ (theo Quyết định số 46/2012/QĐ-UBND ngày 05/10/2012 của UBND tỉnh Lào Cai về việc ban hành giá các dịch vụ khám bệnh chữa bệnh trong các cơ sở y tế công lập trên địa bàn tỉnh Lào Cai) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng; giám định để thực hiện chế độ tử tuất; giám định đối với người lao động đã nghỉ hưu hoặc đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm mắc bệnh nghề nghiệp Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy đ ị nh chi tiết thi hành m ộ t số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy đ ị nh mức thu , chế đ ộ thu , nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. PHỤ LỤC 7 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG Kính gửi: …………………….……………………. Tên tôi là …………………….…..………….……………… Sinh ngày....tháng …… năm …… Chỗ ở hiện tại: ................................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: … ……. Ngày cấp:....Nơi cấp: ............................ Số sổ BHXH (nếu có): ....................................................................................................... Nghề/công việc .................................................................................................................. Điện thoại liên hệ: .............................................................................................................. Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của ................................................................................ Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động: 1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết 2. Loại hình giám định: - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Gi á m định thực hiện chế độ hưu trí □ - Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □ - Giám định để hưởng BHXH một lần □ Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) 4-Thủ tục Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người l ao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt bu ộ c Trình tự thực hiện Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Ph ụ l ụ c 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - N ế u hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện Thành ph ầ n, s ố lượng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ; b) Bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc gi ấy xác nhận khuyết tật hoặc giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, điều trị các bệnh, thương tật, tật, bao gồm: sổ y bạ hoặc sổ khám bệnh hoặc đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân, tổ chức Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng giám định Y khoa tỉnh Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám giám định Lệ phí - Phí giám định y khoa: Trường hợp khám gi á m định thông thường: 1.150.000 đ/trường hợp (thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-B T C ngà y 05 /6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa) Phí khám chuyên khoa: Giám định y khoa (không k ể xét nghiệm, X quang): 9 0.000đ (theo Quyết định số 46/2012/QĐ-UBND ngày 05/10/2012 của UBND tỉnh Lào C ai về việc ban hành giá các dịch vụ khám bệnh chữa bệnh trong các cơ sở y tế công lập trên địa bàn tỉnh Lào Cai) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y t ế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009: 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. PHỤ LỤC 3 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GGT ………… , ngày …. tháng …. năm …. GIẤY GIỚI THIỆU K í nh gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……………….. ………………..………………..……………….. trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà: ………………..………………..……………….. Sinh ngày …….. tháng ... năm ……… Chỗ ở hiện tại: ....................................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: … …. Ngày cấp: ……….. Nơi cấp: ........................... Số Sổ BHXH: ......................................................................................................................... Ông (bà) ………………..……………….. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tậ t/ tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp Nghề/công việc ...................................................................................................................... Điện thoại liên hệ: .................................................................................................................. Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của ..................................................................................... Đang hưởng chế độ: .............................................................................................................. Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa …………………………………… để giám định mức suy giảm khả năng lao động: 1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết 2. Loại hình giám định: - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động □ 3. Nội dung đề nghị giám định: .......................................................................................... Trân trọng cảm ơn. LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu c ó giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu. 5-Th ủ tục Giám định tai nạn lao động tái phát đ ố i với người tham gia bảo hi ể m xã hội b ắ t buộc Trình-tự th ực hiện B ước 1 : Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh. Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định t ạ i Ph ụ l ụ c 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện Thành phần, số lượng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định t ạ i Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư s ố 14/2016/TT-BYT ; b) Các giấy tờ điều trị vết thương tái phát: - Đối với người lao động điều trị nội trú: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư số 1 4/2016/TT-BYT. - Đối với người lao động điều trị ngoại trú: Bản sao hợp lệ giấy tờ về khám, điều trị bệnh, thương tật, tật do tai nạn lao động, bao gồm: s ổ y bạ, sổ khám bệnh, đơn thu ố c hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú. c) Biên bản Giám định y khoa lần kề trước đó II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng th ự c hiện thủ tục hành chính Cá nhân, tổ chức Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng giám định Y khoa tỉnh. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám giám định Lệ phí - Phí giám định y khoa: Trường hợp khám giám định thông thường: 1.150.000đ/trường hợp (thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu , chế đ ộ thu , n ộ p , quản lý và sử d ụ n g p h í g iám định y khoa) - Phí khám chuyên khoa: Giám định y khoa (không kể xét nghiệm, X quang): 90.000đ (theo Quyết định số 46/2012/QĐ-UBND ngày 05/10/2012 của UBND tỉnh Lào Cai về việc ban hành gi á các dịch vụ khám bệnh chữa bệnh trong các cơ sở y tế công lập trên địa bàn tỉnh Lào Cai) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định Phụ lục 5: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện Phụ lục 6: Tóm t ắ t hồ sơ bệnh án Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật bảo hiểm xã hội s ố 58/2014/QH 1 3 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. PHỤ LỤC 5 MẪU GIẤY RA VIỆN (Ban hành kèm theo Thông t ư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) ……….………… BV: ……………… Khoa: …………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- MS: 01/BV-01 Số lưu trữ ……………….. Mã Y tế: …… / …/…../….. GIẤY RA VIỆN - Họ tên người bệnh: ………………..…………..……………….. Tuổi: ……. Nam/Nữ: ……… - Dân tộc: ……………….. Nghề nghiệp: .............................................................................. - Thẻ BHYT s ố : giá tr ị từ: …/…/… đến .../.../ ……… - Địa chỉ: .............................................................................................................................. - Vào viện lúc: …… giờ ……. phút, ngày …… tháng ………. năm ………. - Ra viện lúc: ……. giờ ….. phút, ngày …….. tháng …….. năm… …. - Chẩn đoán: ........................................................................................................................ - Phương pháp điều trị: ........................................................................................................ - Ghi chú:.............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Ngày …… tháng …… năm …… Trưởng khoa điều trị Họ tên ……………….. Ngày …… tháng …… năm …… Giám đốc b ệ nh vi ệ n Họ tên ……………….. Hướng dẫn ghi Giấy ra viện: I. Phần chẩn đoán: 1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế; 2. Đối với bệnh phải điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. II . Phần phương pháp điều trị: 1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng dẫn của Bộ Y tế; 2. Đối với trường hợp phải đình chỉ thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai. 3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi trở lên ghi rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay m ổ đẻ. III. Phần ghi chú: 1. Ghi lời dặn của thầy thuốc. 2. Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khỏe s au khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh. 3. Trường hợp lao động nữ cần ngh ỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là “đ ể dưỡng thai”. Ví dụ: số ngày ngh ỉ : 10 ngày để dưỡng thai. 4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần tu ổ i tr ở lên: a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình ch ỉ thai lưu hay thai bệnh lý. b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn s ố ng hay đã chết. 5. Đối với trường hợp đẻ non ghi r õ số con và tình trạng con sau sinh. 6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh. PHỤ LỤC 6 MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) ……………… Bệnh viện: ……………… TÓM TẮT BỆNH ÁN 1. Họ và tên (In hoa): ……………………………………………… 2. Năm sinh : □□□□ 3. Giới: Nam □ Nữ □ 4. Dân tộc : ........................................................................................ Mã thẻ BHYT (nếu có): ........................................................................................................ 5. Nghề nghiệp: .................................................................................................................. Cơ quan/Đơn vị công tác: ................................................................................................. 6. Địa chỉ: Số nhà ………… Thôn, tổ ………. Xã, phường, thị trấn ........................................ Huyện (thành phố): ……………………………… Tỉnh, thành phố ......................................... 7. Vào viện ngày …… / ….. /20 ……… ; Ra viện ngày ….. / …… /20 ………; 8. Chẩn đoán lúc vào viện: ............................................................................................................................................. 9. Chẩn đoán lúc ra viện: ............................................................................................................................................. 10. Tóm tắt bệnh án: a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ............................................................................................................................................. b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ............................................................................................................................................. c) Phương pháp điều trị: ............................................................................................................................................. d) Tình trạng người bệnh ra viện: ............................................................................................................................................. 11. Ghi chú: ............................................................................................................................................. …….., ngày tháng năm …… Thủ trưởng đơn vị (ký tên, đóng dấu) Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án: 1. Việc ghi tóm tắt h ồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh. 2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn ch ế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú. 3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị ch ế t tại ph ầ n tình trạng người bệnh ra viện PHỤ LỤC 7 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT N A M Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG Kính gửi : ……………………………… Tên tôi là ……………………………………………… Sinh ngày....tháng …….. năm ……….. Chỗ ở hiện tại: ..................................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:... 26 ……. Ngày cấp: …… Nơi cấp: ........................ Số sổ BHXH (nếu có) :......................................................................................................... Nghề/công việc ……………………………… 27 .................................................................... Điện thoại liên hệ: ................................................................................................................ Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của ................................................................................... Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động: 8. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết 9. Loại hình giám định: - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí □ - Giám định để hư ở ng chế độ tuất hàng tháng □ - Giám định để hưởng BHXH một lần □ Người viết giấy đề nghị (K ý , ghi rõ họ tên) _________________ 26 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, gi ấ y xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh) 27 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc 6-T hủ tụ c Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát đ ố i với người tham gia bảo hi ể m xã hội b ắ t b uộ c Tr ì n h tự thực hiện B ước 1: Ng ư ời lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ qu an thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định t ạ i Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động Cách thức thực hiện Nộp tr ực tiếp hoặc qua đường bưu điện Thành phần, số lượng hồ sơ I . Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ; b) Hồ sơ khám bệnh nghề nghiệp hoặc hồ sơ bệnh nghề nghiệp hoặc sổ khám sức khỏe phát hiện bệnh nghề nghiệp; c) Các giấy tờ điều trị bệnh nghề nghiệp tái phát: - Đối với người lao động điều trị nội trú do bệnh nghề nghiệp hoặc bệnh, thương tật, tật liên quan đến bệnh nghề nghiệp tái phát hoặc tiến triển: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ; - Đối với người lao động điều trị ngoại trú do bệnh nghề nghiệp hoặc bệnh, tật liên quan đến bệnh nghề nghiệp tái phát hoặc tiến triển: Bản sao hợp lệ giấy tờ về khám, điều trị bệnh, thương tật, tật do bệnh nghề nghiệp tái phát, bao gồm: sổ y bạ, sổ khám bệnh, đơn thu ố c hoặc gi ấ y hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú. d) Bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa lần liền kề trước đó. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân, tổ chức C ơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng giám định Y khoa tỉnh Kết quả thực h i ệ n thủ tục hành chính Biên bản khám giám định Lệ phí - Phí giám định y khoa: Trường hợp khám giám định thông thường: 1.150.000đ/trường hợp (thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC n g à y 05/6/20 1 2 quy đ ị nh mức thu , chế đ ộ thu , n ộ p , quản l ý và sử dụng phí giám định y khoa) - Phí khám chuyên khoa: Giám định y khoa (không kể xét nghiệm, X quang): 90.000đ (theo Quyết định số 46/2012/QĐ-UBND ngày 05/10/2012 của UBND tỉnh Lào Cai về việc ban hành giá các dịch vụ khám bệnh chữa bệnh trong các cơ sở y t ế công lập trên địa bàn tỉnh Lào Cai) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định Phụ lục 5: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện Phụ lục 6: Tóm tắt hồ sơ bệnh án Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn c ứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành m ộ t số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế đ ộ thu , n ộ p , quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. PHỤ LỤC 5 MẪU GIẤY RA VIỆN ( Ban hành kèm t heo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) ……………… BV: ……………… Khoa: ……………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- M S: 01/BV-01 Số lưu trữ ……………… Mã Y tế: …… /... / ...../.... GIẤY RA VIỆN - Họ tên người bệnh: ……………………………………………… Tuổi: ………… Nam/Nữ: ……….. - Dân tộc: ……………………………… ... Nghề nghiệp: ........................................................... - Thẻ BHYT số: giá trị từ: …. /.../... đến.../.../… …… - Địa ch ỉ : ............................................................................................................................ - Vào viện lúc: ….. giờ …….. phút, ngày …… tháng …… năm ……….. - Ra viện lúc: ……… giờ ……. phút, ngày …… tháng …… năm… ….. - Chẩn đoán: ...................................................................................................................... - Phương pháp điều trị: ...................................................................................................... - Ghi chú: ........................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Ngày …… tháng …… năm.... Trưởng khoa điều trị Họ tên ……………… Ngày …… tháng …… năm... Giám đốc bệnh viện Họ tên ……………… Hướng dẫn ghi Giấy ra viện: I. Phần chẩn đoán: 1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế; 2. Đối với bệnh phải điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. II . Phần phương pháp điều trị: 1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng dẫn của Bộ Y tế; 2. Đối với trường hợp phải đình chỉ thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, m ổ lấy thai. 3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi trở lên ghi r õ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ. III. Phần ghi chú: 1. Ghi l ời dặn của thầy thuốc. 2. Trường hợp người bệnh cần nghỉ đ ể điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh. 3. Trường hợp lao động nữ cần ngh ỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày ngh ỉ phải ghi rõ là “để dưỡng thai”. Ví dụ: số ngày ngh ỉ : 10 ngày để dưỡng thai. 4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở lên: a) Trường hợp đình ch ỉ thai nghén: ghi rõ đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý. b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết. 5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh. 6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đ ầ y đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh. PHỤ LỤC 6 MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) ……………… Bệnh viện: ………… TÓM TẮT BỆNH ÁN 1. Họ và tên (In hoa): ……………………………………………… 2. Năm s i nh : □□□□ 3. Giới: Nam □ Nữ □ 4. Dân tộc : ...................................................................................... Mã thẻ BHYT (nếu có): ...................................................................................................... 5. Nghề nghiệp: ............................................................................................................... Cơ quan/Đơn vị công tác: .............................................................................................. 6. Địa chỉ: Số nhà ………. Thôn, tổ ……… Xã, phường, thị trấn ........................................ Huyện (thành phố): ………………………… Tỉnh, thành phố ............................................ 7. Vào viện ngày …. / …. /20 …….. ; Ra viện ngày ….. / …… /20 …….; 8. Chẩn đoán lúc vào viện: ......................................................................................................................................... 9. Chẩn đoán lúc ra viện: ......................................................................................................................................... 10. Tóm tắt bệnh án: a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ......................................................................................................................................... b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ......................................................................................................................................... c) Phương pháp điều trị: ......................................................................................................................................... d) Tình tr ạng người bệnh ra viện: ......................................................................................................................................... 11. Ghi chú: ......................................................................................................................................... …… , ngày …… tháng …… năm …… Thủ trưởng đơn vị (k ý tên, đóng dấu) Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án: 1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án phải bảo đ ả m tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh. 2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đ ủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú. 3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ng à y/tháng/năm con ch ế t, s ố con bị ch ế t tại phần tình trạng người bệnh ra viện PHỤ LỤC 7 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG Kính gửi: ……………………………………………… Tên tôi là ……………………………………………………… Sinh ngày....tháng …. năm ……. Chỗ ở hiện tại: .................................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:... 28 …… Ngày cấp: …. N ơ i cấp: ........................... Số sổ BHXH (nếu có): ........................................................................................................ Nghề/công việc ……………………………… 29 ................................................................... Điện thoại liên hệ: .............................................................................................................. Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của ................................................................................. Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động: 8. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết 9. Loại hình giám định: - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí □ - Giám định để hưởng ch ế độ tuất hàng tháng □ - Giám định để hư ở ng BHXH một lần □ Người viết giấy đề nghị (K ý , ghi rõ họ tên) _________________ 28 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, gi ấ y xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng d ấ u giáp lai trên ảnh) 29 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc 7- Thủ tục Giám định t ổ ng h ợ p đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt bu ộ c Trình t ự thự c hiện Bướ c 1: N gư ời lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho C ơ qu an t hư ờng trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh B ước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị. Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu h ồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời b ằ ng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện Thành ph ầ n, s ố lượng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Gi ấ y giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ho ặ c Giấ y đ ề ngh ị giám đ ị nh theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT trong trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc nghỉ hưu. 2. Bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa lần liền kề trước (đối với các trường hợp đã khám giám định). 3. Các giấy tờ khác theo quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 8 hoặc Khoản 1, Khoản 2 Điều 9 Thông tư 14/2016/TT-BYT phù h ợp với đối tư ợ ng và lo ạ i hình giám đ ị nh. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân, tổ chức Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đ ồ ng giám định Y khoa tỉnh Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám giám định Lệ phí - Phí giám định y khoa: Trường hợp khám giám định thông thường: 1.150.000đ/trường hợp (t hực hi ệ n theo quy đ ị nh của Thông tư s ố 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế đ ộ thu, n ộ p, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa) - Phí khám chuyên khoa: Giám định y khoa (không kể xét nghiệm, X quang): 90.000đ (theo Quyết định số 46/2012/QĐ-UBND n gày 05/10/2012 của UBND tỉnh Lào Cai về việc ban hành giá các dịch vụ khám bệnh chữa bệnh trong các cơ sở y tế công lập trên địa bàn tỉnh Lào Cai) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật bảo hiểm xã hội s ố 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thôn g tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy đ ị nh chi tiết thi hành m ộ t số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy đ ị nh mức thu , chế đ ộ thu , n ộ p , quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. PHỤ LỤC 3 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm th eo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GGT ………… , ngày …… tháng …… năm …… GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………… 10 ………… …………………. 31 ……………………………… trân tr ọng giới thiệu: Ông/ Bà: ……………………………………………… Sinh ngày …… tháng ... năm ….. Chỗ ở hiện tại: ..................................................................................................................... Giấy CMND/Th ẻ căn cước/Hộ chiếu số:... 32 ....Ngày cấp: ……… Nơi cấp: ........................... S ố Sổ BHXH: ....................................................................................................................... Ông (bà) ……………………………… hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp Nghề/công việc ……………………………… 33 .................................................................... Điện thoại liên hệ: ............................................................................................................... Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của .................................................................................. Đang hưởng chế độ: ……………………………… 34 ........................................................... Được c ử đến Hội đồng Giám định Y khoa ………………………………. để gi á m định mức suy giảm khả năng lao động: 1. Giám định: □ l ầ n đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết 2. Loại hình giám định 35 : - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động □ 3. Nội dung đề nghị giám định: ……………………………… 36 .......................................... Trân trọng cảm ơn. LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (K ý tên, đóng dấu) _________________ 30 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định 31 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động 32 Tr ườ ng hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, gi ấ y xác nhận của công an cấp xã n ơ i cư trú kèm theo ảnh có đóng d ấ u giáp lai trên ảnh) 33 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc 34 Ghi rõ các chế độ đang hiện hư ở ng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: chưa 35 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động 36 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, th ươn g tật (theo giấy chứng nhận bị thươ n g). PHỤ LỤC 7 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG Kính gửi: ……………………………… Tên tôi là ……………………………………………… Sinh ngày....tháng …. năm …… Chỗ ở hiện tại: ...................................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chi ế u số:... 37 ….. Ngày cấp:....Nơi cấp: ................................. Số sổ BHXH (n ế u có): .......................................................................................................... Nghề/công việc ……………………………… 38 ..................................................................... Điện thoại liên hệ: ................................................................................................................. Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của ................................................................................... Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả n ă ng lao động: 1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết 2. Loại hình giám định: - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí □ - Giám định để hư ở ng chế độ tuất hàng tháng □ - Giám định để hư ở ng BHXH một lần □ Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi r õ họ tên) _________________ 37 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh) 38 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc 8 - Thủ tục Kh á m giám định thương tật lần đầu Trình tự thực hiện Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ, hồ sơ có liên quan đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội để tổng hợp hồ sơ gửi về Hội đồng giám định y khoa tỉnh. Bước 2. Căn cứ hồ sơ do Sở Lao động - Thương binh và Xã hội chuyển đến, cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ và thực hiện việc lập hồ sơ khám GĐYK: - Nếu hồ sơ không hợp lệ thì trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan thường trực của Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ GĐYK cho cơ quan đã giới thiệu đối tượng đi khám giám định kèm theo văn bản trả lời và nêu rõ lý do. - Trường hợp hồ sơ hợp lệ, Hội đồng GĐYK phải thực hiện khám giám định cho đối tượng và ban hành Biên bản khám giám định trong thời gian không quá 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ. Bước 3. Trả Biên bản khám GĐYK cho đối tượng. Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện Thành phần, số lượng hồ sơ 1 . Thành phần hồ sơ bao gồm: - Bản chính Giấy giới thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội do Lãnh đạo Sở ký tên và đóng dấu. Giấy giới thiệu phải ghi rõ đối tượng khám giám định xác định tỷ lệ tạm thời. - Bản sao Giấy chứng nhận bị thương do Lãnh đạo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ký xác nhận, đóng dấu. - Giấy đề nghị khám giám định của người đi khám có xác nhận của UBND xã nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc cơ quan, tổ chức nơi người khi khám đang làm việc. 2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 40 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Trung tâm giám định y khoa tỉnh Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám giám định thương tật lần đầu Lệ phí Không có Tên mẫ u đ ơn , mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Không c ó Yê u c ầ u, đi ề u kiện th ủ tục hành chính Không Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/ U BTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội; 2. N g h ị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 3. Thông tư li ê n t ị ch số 45/2014/TTLT-BYT-BLĐTBXH hướng dẫn khám giám định thương tật đối với thương binh và người hưởng chính sách như thương binh của Liên Bộ Y tế - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội 9-Thủ tục Khám giám định đối với trường hợp đã được xác định tỷ lệ t ạ m thời Trình t ự thực hiện Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ, hồ sơ có liên quan đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội để tổng hợp hồ sơ gửi về Hội đồng giám định y khoa tỉnh. Bước 2. Căn cứ hồ sơ d o Sở Lao động - Thương binh và Xã hội chuyển đến, cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ và thực hiện việc lập h ồ sơ kh á m GĐYK: - Nếu hồ sơ không hợp lệ thì trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được h ồ sơ, cơ quan thường trực của Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ GĐYK cho cơ quan đã giới thiệu đối tượng đi khám giám định kèm theo văn bản trả lời và nêu rõ lý do. - Trường hợp h ồ sơ hợp lệ, Hội đồng GĐYK phải thực hiện khám giám định cho đối tượng và ban hành Biên bản khám giám định trong thời gian không quá 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ. Bước 3. Trả Biên bản khám GĐYK cho đối tượng. Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện Thành ph ầ n, s ố lượng hồ sơ 1. Thành phần hồ sơ bao gồm: - Bản chính Giấy giới thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội do Lãnh đạo Sở ký tên và đóng dấu. Giấy giới thiệu phải ghi rõ đối tượng khám giám định xác định tỷ lệ tạm thời. - Giấy đề nghị khám giám định của người đi khám có xác nhận của UBND xã nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc cơ quan, tổ chức nơi người đi khám đang làm việc. - Bản sao Giấy chứng nhận bị thương do Lãnh đạo Sở ký xác nhận, đóng dấu. Trường hợp đối tượng đã là thương binh thì thay b ằ ng bản chính Bản trích lục hồ sơ thương binh. - Bản sao Biên bản khám GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám xác định tỷ lệ % TTCT tạm thời do Lãnh đạo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ký tên và đóng dấu. 2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 40 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Trung tâm giám định y khoa tỉnh Kế t qu ả th ực hiệ n thủ tục hành chính Biên bản k hám giám định xác định tỷ lệ tạm thời L ệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Không có Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội; 2. Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 3. Thông tư li ê n t ị ch số 45/2014/TTLT-BYT-BLĐTBXH hướng dẫn khám giám định thương tật đối với thương binh và người hưởng chính sách như thương binh của Liên Bộ Y tế - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội 10-Th ủ t ụ c Khám giám định đối với trường hợp bổ sung vết thương Trình tự thực hiện Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ, hồ sơ có liên quan đến Sở Lao đ ộ ng - Thương b inh và Xã hội để tổng hợp hồ sơ gửi về Hội đồng giám định y khoa tỉnh. Bước 2. Căn cứ hồ sơ do Sở Lao động - Thương binh và Xã hội chuyển đến , cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ và thực hiện việc lập h ồ sơ khám GĐYK: - Nếu hồ sơ không hợp lệ thì trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được h ồ sơ, cơ quan thường trực của Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ GĐYK cho cơ quan đã giới thiệu đối tượng đi khám giám định kèm theo văn bản trả lời và nêu rõ lý do. - Trường hợp hồ sơ hợp lệ, Hội đồng GĐYK phải thực hiện khám giám định cho đối tượng và ban hành Biên bản khám giám định trong thời gian không quá 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ. Bước 3. Trả Biên bản khám GĐYK cho đối tượng. Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện Thành ph ầ n, s ố lư ợ ng hồ sơ 1 . Thành phần hồ sơ bao gồm: - Bản chính Giấy giới thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội do Lãnh đạo Sở ký tên và đóng dấu. Giấy giới thiệu phải ghi rõ đối tượng khám giám định bổ sung v ế t thương. - Giấy đề nghị khám giám định của người đi khám có xác nhận của UBND xã nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc cơ quan, tổ chức nơi người khi khám đang làm việc. - Bản sao Giấy chứng nhận bị thương của lần bị thương gần nhất (chưa giám định) do Lãnh đ ạo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ký tên và đóng d ấ u. - Bản sao Biên bản khám GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám xác định tỷ lệ % TTCT do thương tật lần gần nhất do Lãnh đạo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ký tên và đóng dấu. 2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 40 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tư ợ ng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Trung tâm giám định y khoa tỉnh Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám giám định bổ sung vết thương Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Không có Yêu cầu, điều ki ệ n thủ tục hành chính Không Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng s ố 04/2012/ U BTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội; 2. Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 3. Thôn g tư liên t ị ch số 45/2014/TTLT-BYT-BLĐTBXH hướng dẫn khám giám định thương tật đối với thương binh và người hưởng chính sách như thương binh của Liên Bộ Y tế - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội 11- Thủ t ục Khá m gi á m định đố i v ớ i t rư ờ ng h ợp v ết th ương c ò n s ót Trình tự thực hiện Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ, hồ sơ có liên quan đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội để tổng hợp hồ sơ gửi về Hội đồng gi á m định y khoa tỉnh. Bước 2. Căn cứ hồ sơ do Sở Lao động - Thương binh và Xã hội chuyển đến, cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ và thực hiện việc lập hồ sơ khám GĐYK: - Nếu hồ sơ không hợp lệ thì trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan thường trực của Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ GĐYK cho cơ quan đã giới thiệu đối tượng đi khám giám định kèm theo văn bản trả lời và nêu rõ lý do. - Trường hợp hồ sơ hợp lệ, Hội đồng GĐYK phải thực hiện khám giám định cho đối tượng và ban hành Biên bản khám giám định trong thời gian không quá 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ. Bước 3. Trả Biên bản khám GĐYK cho đối tượng. Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện Thành phần, số lượng hồ sơ 1. Thành ph ầ n hồ sơ bao gồm: - Bản chính Giấy giới thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội do Lãnh đạo Sở ký tên và đóng dấu. Giấy giới thiệu phải ghi rõ đối tượng khám giám định vết thương còn sót, đồng thời ghi rõ vết thương còn sót và/hoặc vị trí mảnh kim khí trong cơ thể cần khám giám định. - Bản sao Giấ y chứng nhận bị thương do Lãnh đạo Sở ký xác nhận, đóng dấu. Trường hợp đối tượng đã là thương binh thì thay bằng bản chính Bản trích lục hồ sơ thương binh. - Bản sao Biên bản khám GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám xác định tỷ lệ % TTCT do thương tật lần gần nhất, được Lãnh đạo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ký tên và đóng dấu. - Một trong các giấy tờ sau: Kết quả chụp X-quang; Kết quả chụp cắt lớp vi tính; Giấy chứng nhận phẫu thuật (đối với trường hợp đã phẫu thuật, thủ thuật lấy dị vật); Gi ấ y ra viện điều trị v ế t thương còn sót (n ế u có). Gi ấ y tờ nêu trên phải do Giám đốc hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của bệnh viện (dấu sử dụng trong giao dịch chính thức của bệnh viện theo quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng con d ấ u. Sau đây gọi t ắ t là d ấ u hợp pháp của bệnh viện). - Giấy đề nghị khám giám định của người đi khám có xác nhận của UBND xã nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc cơ quan, tổ chức nơi người đi khám đang làm việc. 2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 40 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối t ượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhâ n Cơ qua n th ực hiệ n th ủ tục hành chính Trung tâm giám định y khoa t ỉ nh Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám giám định đ ố i với trường hợp vết thương còn sót. Lệ phí Không c ó Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Không có Yê u cầu, điều ki ệ n thủ tục hành chính Không Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủ y ban thường vụ Quốc hội; 2. Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 3. Thông tư liên t ị ch số 45/2014/TTLT-BYT-BLĐTBXH hướng dẫn khám giám định thương tật đối với thương binh và người hưởng chính sách như thương binh của Liên Bộ Y tế - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội 12-Thủ tục Khám giám định đối với trường hợp vết thương tái phát Trình tự thực hiện Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ, hồ sơ có liên quan đến Sở Lao động - Thương b inh và Xã hội để tổng hợp hồ sơ gửi về Hội đồng giám định y khoa tỉnh. Bước 2. Căn cứ hồ sơ do Sở Lao động - Thương binh và Xã hội chuyển đến, cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ và thực hiện việc lập hồ sơ khám GĐYK: - Nếu hồ sơ không hợp lệ thì trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan thường trực của Hội đ ồ ng GĐYK trả lại hồ sơ GĐYK cho cơ quan đã giới thiệu đối tượng đi khám giám định kèm theo văn bản trả lời và nêu rõ lý do. - Trường hợp hồ sơ hợp lệ, Hội đồng GĐYK phải thực hiện khám giám định cho đối tượng và ban hành Biên bản khám giám định trong thời gian không quá 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ. Bước 3. Trả Biên bản khám GĐYK cho đối tượng. Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện Thành phần, số lượng hồ sơ 1. Thành phần hồ sơ bao gồm: - Bản chính Giấy giới thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội do Lãnh đạo Sở ký tên và đóng dấu. Giấy giới thiệu phải ghi rõ đối tượng khám giám định vết thương t á i phát và ghi rõ vết thương tái phát. - Văn bản của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội đồng ý để đối tượng được khám giám định vết thương tái phát. - Bản sao Giấy chứng nhận bị thương do Lãnh đạo Sở ký xác nhận, đóng dấu. Trường hợp đối tượng đã là thương binh thì thay bằng bản chính Bản trích lục hồ sơ thương binh. - Bản sao Biên bản khám GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám xác định tỷ lệ % TTCT do thương tật lần gần nhất, được Lãnh đạo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ký tên và đóng dấu. - Bản tóm t ắ t bệnh án hoặc Giấy ra viện sau khi điều trị thương tật tái phát của bệnh viện tuyến huyện hoặc tương đương trở lên, do Lãnh đạo hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu h ợ p pháp của bệnh viện. - Giấy đề nghị khám giám định của người đi khám có xác nhận của UBND xã nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc cơ quan, tổ chức nơi người đi khám đang làm việc. 2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 40 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân Cơ qua n thực hiện thủ tục hành chính Trun g tâm giám định y khoa tỉnh Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám giám định đối với trường hợp vết thương tái phát. Lệ phí Không c ó Tên mẫu đơn, mẫu t ờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Không có Yê u cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người c ó công với cách mạng số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội; 2. Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; 3. Thông tư liên t ị ch số 45/2014/TTLT-BYT-BLĐTBXH hướng dẫn khám giám định thương tật đối với thương binh và người hưởng chính sách như thương binh của Liên B ộ Y tế - B ộ Lao đ ộ ng - Thương binh và Xã hội