3757/QĐ-BYT

Quyết định 3757/QĐ-BYT năm 2016 công bố thủ tục hành chính mới được quy định tại Thông tư 14/2016/TT-BYT hướng dẫn Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 3757 /QĐ-BYT Hà Nội , ngày 21 tháng 07 năm 201 6 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH ĐƯỢC QUY ĐỊNH TẠI THÔNG TƯ SỐ 14/2016/TT-BYT NGÀY 15 THÁNG 5 NĂM 2016 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU CỦA LUẬT BẢO HIỂM XÃ HỘI THUỘC LĨNH VỰC Y TẾ BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát th ủ tục hành chính và Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến ki ể m soát thủ tục hành chính; Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Pháp chế, Bộ Y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 11 thủ tục hành chính được ban hành tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Bộ trư ở ng Bộ Y t ế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩ nh vực y tế (ban hành kèm theo Quyết định này) . Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 3. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trư ở ng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. Nơi nhận: - Như Điều 3 ; - Bộ trư ở ng (đ ể báo cáo); - Cục Kiểm soát thủ tục hành chính, BTP; - C ổn g Thông tin điện tử - Bộ Y tế; - Lưu: VT, PC . KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Phạm Lê Tuấn DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH (Ban hành kèm Quyết định số 3757/ QĐ-BYT ngày 21/7 /2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Phần I DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH STT Tên thủ tục hành chính Lĩnh vực Cơ quan thực hiện Ghi chú I. Thủ tục hành chính cấp Trung ương và địa phương 1. Giám định thương tật l ầ n đ ầ u do tai nạn lao động đối với người lao độn g tham g ia bảo hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa Hội đồng giám định Y khoa t ỉ nh; Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòn g , Bộ Giao thông vận tải; Hội đ ồng giám định Y khoa Trung ương. TTHC được ban hành tại Thông tư số 14/2016/TT- B YT 2. Giám định l ầ n đ ầ u do bệnh ngh ề nghiệp đ ố i với người lao động tham gia b ả o hiểm xã hội b ắ t buộc Giám định y khoa 3. Giám định đ ể thực hiện ch ế độ hưu trí trước tu ổ i quy định đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa 4. Giám định đ ể thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động th am gia bảo hiểm x ã hội b ắ t buộc Giám định y khoa 5. Giám định tai nạn lao động tái phát đ ố i với n g ười tham gia b ả o hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa 6. Giám định t ổ ng hợp đ ố i với người tham gia b ả o hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa 7. Cấp giấy chứng nhận hư ở ng bảo hiểm x ã hội Tài chính y t ế Cơ quan b ả o hi ể m xã hội cấp tỉnh hoặc cấp huyện II. Thủ tục hành chính cấp trung ương 8. Giám định vượt quá khả n ă ng chuyên môn đối với người tham gia b ả o hi ể m xã hội bắt buộc Giám định y khoa Hội đồng g iám định Y khoa Trung ương TTHC được ban hành tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT 9. Giám định vượt quá khả năng chuyên môn đối với người tham g ia bảo hiểm xã hội b ắ t buộc Giám định y khoa 10. Giám định phúc quyết l ầ n đ ầ u đối với người tham gia bảo hiểm xã hội b ắ t buộc Giám định y khoa 11. Giám định phúc quyết l ầ n cu ố i đ ố i với n g ười tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Giám định y khoa Phần II NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ I. Thủ tục hành chính cấp trung ương và địa phương 1-Thủ tục Giám đ ị nh thương tật lần đầu do tai n ạ n lao đ ộ ng đối với người lao đ ộ ng tham gia bảo hi ể m xã hội bắt buộc Trình tự thực hiện Bước 1: Người lao độn g hoặc tổ chức sử dụng lao độn g gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thườn g trực của Hội đồn g Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương Bước 2: Sau khi nhận đ ược hồ sơ đề nghị , Cơ quan thườ ng trực của Hội đồn g giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề n g hị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT B ướ c 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, tron g thời gian 30 ngày , Hội đồn g Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - N ế u hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trun g ươn g có trách nhiệm trả lời b ằ ng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức y ê u cầu giám định biết. Bước 4: Tr ả kết qu ả cho n g ười sử dụn g lao động hoặc n g ười lao động Cách thức thực hiện Nộp trực ti ế p hoặc qua đường bưu điện Thành phần, số l ượ ng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao độn g theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT: b) Bản sao hợp lệ Giấ y chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu , điều trị cho người lao động) cấp theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thôn g tư 14/2016/TT-BYT. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đ ố i tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân , Tổ chức Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đ ồ ng giám đ ịnh Y khoa tỉnh; Hội đ ồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an , Bộ Quốc phòn g , Bộ Giao thôn g vận tải; Hội đồng giám định Y khoa Trung ương. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám giá m định Lệ phí Thực hiện theo quy đ ịnh của Thông tư s ố 93/2012/TT-BTC n g à y 05/6/2012 quy định mức thu , chế độ thu , nộp, quản lý và sử dụn g phí giám định y khoa. Tên mẫu đ ơ n, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau th ủ tục này) Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động Phụ lục 4: B ả n sao hợp lệ Giấy chứn g nhận thươn g tích do cơ sở y tế Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không Căn cứ phá p lý của thủ tục hành chính 1 . Luật bảo hi ể m xã hội s ố 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/Q H 13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật b ả o hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 thán g 11 năm 2008 và Luật s ử a đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y t ế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một s ố điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, qu ả n lý và sử dụng phí giám định y khoa. PHỤ LỤC 3 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 th á ng 5 năm 2016) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ...……/ GGT …………. , ngày …. tháng …. năm …. GIẤY GI Ớ I THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……… 1 ……….. …………………… 2 …………………….. trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày …… tháng ... năm …… Chỗ ở hiện tại:................................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: … 3 …. Ngày cấp: …….. Nơi cấp:................................ Số Sổ BHXH: ..................................................................................................................... Ông (bà) …………………………. hiện đang được hư ở ng chế độ người khuyết tậ t/ tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp Nghề/công việc ……………………….. 4 ................................................................................. Điện thoại liên hệ:............................................................................................................... Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của.................................................................................... Đang hưởng chế độ: ……………………….. 5 ......................................................................... Được cử đ ế n Hội đồng Giám định Y khoa........................................................................... để giám định mức suy giảm khả năng lao động: 1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết 2. Loại hình giám định 6 : - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động □ 3. Nội dung đề nghị giám định: ……………………….. 7 ........................................................... Trân trọng c ả m ơn. LÃNH ĐẠO C Ơ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đ ó ng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu c ó giá trị trong vòng ba th á ng k ể từ ngày ký giới thiệu. _________________ 1 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị gi á m định 2 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động 3 Trường hợp chưa có th ẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân h ợ p lệ khác (gi ấ y khai sinh, gi ấ y xác nhận c ủa công an cấp xã nơi c ư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai tr ên ả nh) 4 Trường hợp là thân nhân ... th ì không c ầ n khai nội dung ngh ề /công việc 5 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hư ở ng ch ế độ thì ghi là: chưa 6 Giám định tổng hợp do tai nạn lao đ ộng và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] c ả 2 ô bệnh ngh ề nghiệp và tai nạn lao động 7 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo gi ấ y ch ứ ng nhận bị thương). PHỤ LỤC 4 MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 th á ng 5 năm 2016) ……… 8 ………… BV: ……………….. Số: /CN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- MS : 08/BV-01 Số vào viện ….. .... GI Ấ Y CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH Giám đốc bệnh viện: ……………..………………………… Chứng nhận: - Ô ng, Bà:.................................................... Sinh ngày ….. tháng ….. năm ……. Nam/Nữ: ……. - Nghề nghiệp: …………………… Nơi làm việc..................................................................... - Giấy CMND/Th ẻ căn cước/Hộ chiếu số: …. 9 …… Ngày cấp: …. Nơi cấp:............................... - Địa chỉ:............................................................................................................................ - Vào viện lúc: …... giờ …... phút, ngày ..… tháng …... năm …… - Ra viện lúc: …... giờ …... phút, ngày ..… tháng …... năm …… - Lí do vào viện: ................................................................................................................ ......................................................................................................................................... - Chẩn đoán: .................................................................................................................... ......................................................................................................................................... - Điều trị: ........................................................................................................................... ......................................................................................................................................... - Tình trạng thương tích lúc vào viện: ............................................................................... ......................................................................................................................................... - Tình trạng thương tích lúc ra viện: .................................................................................. ......................................................................................................................................... Ngày …. tháng ….. năm … .. Giám đốc bệnh viện Họ tên ……………….. Trưởng khoa Họ tên ……………….. Bác sĩ điều trị Họ tên ……………….. __________________ 8 Ghi tên cơ quan chủ quản 9 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, gi ấ y xác nhận của công an cấp x ã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng d ấ u giáp lai trên ả nh) 2-Th ủ tục Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp đối với người lao động tham gia bảo hi ể m xã h ộ i bắt bu ộ c Trình t ự thực hiện Bước 1: N g ười lao động hoặc tổ chức sử dụn g lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thườn g trực của Hội đồn g Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương Bước 2: Sau khi nhận đ ược hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng g iám định y khoa g ử i cho cá nhân, tổ chức đề n g hị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thôn g tư số 14/2016/TT-BYT Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận h ồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, tro ng thời gian 30 n g ày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp t ỉ nh hoặc cấp trun g ươn g có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu h ồ sơ g iám định k h ôn g hợp lệ , trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám đ ịnh Y khoa c ấ p t ỉ nh hoặc cấp trung ươn g có trách nhiệm tr ả lời b ằng văn b ả n cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu g iám định biết. Bước 4: Tr ả kết qu ả cho người sử dụng lao độn g hoặc n g ười lao độn g Cách thức thực hiện Nộp trực ti ế p hoặc qua đường bưu điện Thành ph ầ n, s ố lượng h ồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư s ố 14/2016/TT-BYT hoặc Giấy đề nghị giám định của người lao động đang b ả o lưu thời g ian đóng bả o hiểm xã hội hoặc người lao động đ ã có quyết định ngh ỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp h ằ ng tháng; b) Giấy ra viện hoặc hồ sơ khám bệnh nghề nghiệp hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Th ờ i hạn giải quyết 30 ngày, k ể từ ngày nhận được h ồ sơ hợp lệ Đ ố i tượng thực hiện th ủ tục hành chính Cá nhân, tổ chức Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đ ồ ng giám định Y khoa tỉnh; Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an , Bộ Quốc phòn g, Bộ Giao thôn g vận tải; Hội đồng giám định Y khoa Trung ương. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám giám định Lệ phí Thực hiện theo quy định của Thông tư s ố 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 qu y định mức thu, chế độ thu, nộp , quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. Tên mẫu đ ơ n, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Phụ lục 3: Giấy g iới thiệu của người sử dụng lao động Yêu c ầ u, điều kiện thủ tục hành chính Không Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật b ả o hi ể m xã hội s ố 58/2014/QH13 n g ày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật b ả o hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật s ử a đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/Q H 13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một s ố điều của Luật b ả o hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, qu ả n lý và sử dụng phí giám định y khoa. PHỤ LỤC 3 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 th á ng 5 năm 2016) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ...……/ GGT …………. , ngày …. tháng …. năm …. GIẤY GI Ớ I THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……… 1 0 ……….. …………………… 11 …………………….. trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày …… tháng ... năm …… Chỗ ở hiện tại:................................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: … 12 …. Ngày cấp: …….. Nơi cấp:............................... Số Sổ BHXH: ..................................................................................................................... Ông (bà) …………………………. hiện đang được hư ở ng chế độ người khuyết tậ t/ tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp Nghề/công việc ……………………….. 13 ................................................................................ Điện thoại liên hệ:............................................................................................................... Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của.................................................................................... Đang hưởng chế độ: ……………………….. 14 ......................................................................... Được cử đ ế n Hội đồng Giám định Y khoa........................................................................... để giám định mức suy giảm khả năng lao động: 1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết 2. Loại hình giám định 15 : - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động □ 3. Nội dung đề nghị giám định: ……………………….. 16 .......................................................... Trân trọng c ả m ơn. LÃNH ĐẠO C Ơ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đ ó ng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu c ó giá trị trong vòng ba th á ng k ể từ ngày ký giới thiệu. _________________ 1 0 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị gi á m định 11 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động 12 Trường hợp chưa có th ẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân h ợ p lệ khác (gi ấ y khai sinh, gi ấ y xác nhận c ủa công an cấp xã nơi c ư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai tr ên ả nh) 13 Trường hợp là thân nhân ... th ì không c ầ n khai nội dung ngh ề /công việc 14 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hư ở ng ch ế độ thì ghi là: chưa 15 Giám định tổng hợp do tai nạn lao đ ộng và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] c ả 2 ô bệnh ngh ề nghiệp và tai nạn lao động 16 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo gi ấ y ch ứ ng nhận bị thương). 3-Thủ tục Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Trình tự thực hiện Bước 1: N g ười lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương B ướ c 2: Sau khi nhận đ ược hồ sơ đề nghị, Cơ quan t hường t rực của Hội đồng g iám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông t ư số 14/2016/TT-BYT Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ g iám định hợp lệ, tro ng thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa c ấ p t ỉ nh hoặc cấp trun g ươn g có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - N ế u hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp t ỉ nh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tr ả lời bằn g văn b ả n cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu g iám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho n g ười sử dụng lao động hoặc người lao động Cách thức thực hiện Nộp trực ti ế p hoặc qua đường bưu điện Thành phần, số lượng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy đề nghị g iám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT. b) Bản sao h ợ p lệ của một trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm t ắ t hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận khuyết tật hoặc giấy ra viện hoặc các g iấ y tờ khám, điều trị các bệnh, thươn g tật, tật, bao gồm: s ổ y b ạ hoặc sổ khám bệnh hoặc đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm t ắ t hồ sơ bệnh án điều trị n g oại trú. II . Số lượng hồ sơ: 01 bộ Th ờ i hạn giải quyết 30 ngày, k ể từ n g ày nhận được hồ sơ hợp lệ Đ ố i tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân, tổ chức C ơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đ ồ ng giám định Y khoa tỉnh; Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Q uốc phòng , Bộ Giao thông vận tải; Hội đồng g iám định Y khoa Trun g ương. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Bi ê n bản khám giám định Lệ phí Thực hiện theo qu y định của Thôn g tư s ố 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, qu ả n lý và sử dụng phí giám định y khoa. Tên mẫu đơn, mẫu t ờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Phụ lục 7: Gi ấ y đ ề n g hị gi ám định Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính N g ười lao động đang đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ gi ả i quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàn g tháng; giám định để thực hiện chế độ tử tuất; giám định đối với người lao động đã ngh ỉ hưu hoặc đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm mắc bệnh nghề nghiệp Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật b ả o hi ể m xã hội s ố 58/2014/QH13 n g ày 20 thán g 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao độn g số 84/2015/QH13 n g ày 25 thán g 6 năm 2015; 3. Luật bảo hi ể m y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật b ả o hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, ch ữ a bệnh số 40/2009/Q H 12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư s ố 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thôn g tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế đ ộ thu, nộp, qu ả n lý và sử dụng phí giám định y khoa. PHỤ LỤC 7 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 14/2016/TT- B YT ngày 12 tháng 5 năm 2016) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------- GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG Kính gửi: ………..………………………. Tên tôi là ............................................................................ Sinh n g ày …. tháng ….. năm ……. Chỗ ở hiện tại:................................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: … 17 . …. Ngày cấp: …. Nơi cấp: ................................. Số s ổ BHXH (nếu có):........................................................................................................ Nghề/côn g việc ……………………….. 18 ................................................................................ Điện thoại liên hệ:............................................................................................................... Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của.................................................................................... Đ ề nghị đ ược g iám định m ứ c độ suy gi ả m khả năng lao động: 1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ t ổng hợp □ phúc quyết 2. Loại hình giám định: - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí □ - Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □ - Giám định để hư ở ng BHXH một lần □ Ngư ờ i viết giấy đề nghị (K ý , ghi rõ họ tên) __________________ 17 Trường hợp chưa có th ẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ản h có đóng dấu giáp lai trên ả nh) 18 Trường hợp là thân nhân ... thì không c ầ n khai nội dung nghề/công việc 4-Thủ tục Giám định đ ể thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã h ộ i bắt bu ộ c Trình tự thực hiện Bước 1: N g ười lao động hoặc tổ chức s ử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đ ồng Giám định y khoa cấp t ỉ nh hoặc Trung ương Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - N ế u hồ sơ giám định hợp lệ, tron g thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp t ỉ nh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm t iến hành khám giám định cho n g ười lao động. - N ế u hồ sơ g iám định khôn g hợp lệ , trong thời g ian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trun g ương có trách nhiệm trả lời b ằ ng văn b ả n cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu g iám định biết. Bước 4: Tr ả kết qu ả cho người sử dụng lao động hoặc n g ười lao động Cách thức thực hiện Nộp trực ti ế p hoặc qua đường bưu điện Thành phần, số lư ợ ng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư s ố 14/2015/TT-BYT; b) B ả n sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận khuyết tật hoặc giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, điều trị các bệnh, thương tật, tật, bao gồm : s ổ y bạ hoặc s ổ khám bệnh h oặc đ ơ n thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị n g oại trú. II. Số lượng hồ sơ: 0 1 bộ Th ờ i hạn giải quyết 30 ngày, k ể từ ngày nhận được h ồ sơ hợp lệ Đ ố i tượ n g thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân, tổ chức Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng g iám định Y khoa tỉnh; Hội đồng Giám định y khoa thuộc B ộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải; Hội đồng giám định Y khoa Trun g ương. Kết quả thực hiện t hủ tục hành ch í nh Biên b ả n khám giám định Lệ phí Thực hiện theo quy định của Thông tư s ố 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. Tên m ẫ u đ ơn , m ẫ u tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Phụ lục 3: Gi ấ y giới thiệu của n g ười sử dụng lao động Yêu c ầ u, điều kiện th ủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật bảo hi ể m xã hội s ố 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đ ổi, bổ sun g một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, ch ữ a bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009: 5. Thông tư s ố 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hi ể m x ã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thôn g tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ t hu, nộp , qu ả n lý và sử dụng phí giám định y khoa. PHỤ LỤC 3 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 th á ng 5 năm 2016) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ...……/ GGT …………. , ngày …. tháng …. năm …. GIẤY GI Ớ I THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……… 19 ……….. …………………… 20 …………………….. trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày …… tháng ... năm …… Chỗ ở hiện tại:................................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: … 21 …. Ngày cấp: …….. Nơi cấp:............................... Số Sổ BHXH: ..................................................................................................................... Ông (bà) …………………………. hiện đang được hư ở ng chế độ người khuyết tậ t/ tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp Nghề/công việc ……………………….. 22 ................................................................................ Điện thoại liên hệ:............................................................................................................... Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của.................................................................................... Đang hưởng chế độ: ……………………….. 23 ......................................................................... Được cử đ ế n Hội đồng Giám định Y khoa........................................................................... để giám định mức suy giảm khả năng lao động: 1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết 2. Loại hình giám định 24 : - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động □ 3. Nội dung đề nghị giám định: ……………………….. 25 .......................................................... Trân trọng c ả m ơn. LÃNH ĐẠO C Ơ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đ ó ng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu c ó giá trị trong vòng ba th á ng k ể từ ngày ký giới thiệu. _________________ 19 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị gi á m định 20 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động 21 Trường hợp chưa có th ẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân h ợ p lệ khác (gi ấ y khai sinh, gi ấ y xác nhận c ủa công an cấp xã nơi c ư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai tr ên ả nh) 22 Trường hợp là thân nhân ... th ì không c ầ n khai nội dung ngh ề /công việc 23 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hư ở ng ch ế độ thì ghi là: chưa 24 Giám định tổng hợp do tai nạn lao đ ộng và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] c ả 2 ô bệnh ngh ề nghiệp và tai nạn lao động 25 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo gi ấ y ch ứ ng nhận bị thương). 5-Thủ tục Giám định tai nạn lao động tái phát đối với ng ườ i tham gia bảo hiểm xã hội bắt bu ộ c Trình tự thực hiện Bước 1: N g ười lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương Bước 2: Sau khi nhận đ ược hồ sơ đ ề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồn g giám định y khoa g ử i cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thôn g tư số 14/2016/TT-BYT Bước 3: Hội đồng g iám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, tron g thời g ian 30 ngày, Hội đồng Giám đị nh Y khoa cấp t ỉ nh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao độn g . - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, tro ng thời gi an 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp t ỉ nh hoặc cấp trung ươn g có trách nhiệm tr ả lời bằng văn b ả n cho cá nhân, cơ quan, tổ chức y ê u cầu giám định biết. Bước 4: Tr ả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc n g ười lao động Cách thức thực hiện Nộp trực ti ế p hoặc qua đường bưu điện Thành phần, số lượng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 b an hành kèm theo Thông tư số 1 4/2016/TT-BYT; b) Các giấy tờ điều trị vết thương tái phát: - Đối với người lao động điều trị nội trú: B ả n sao hợp lệ Giấy ra viện theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 5 hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư s ố 14/2016/TT-BYT. - Đối với người lao động điều trị n g oại trú: Bản sao hợp lệ giấy tờ về khám, điều trị bệnh, thươn g tật, tật do tai nạn lao động, bao gồm: sổ y bạ , sổ khám bệnh, đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú. c) Biên bản Giám định y khoa lần kề trước đó II. S ố lượng hồ sơ: 01 bộ Th ờ i hạn giải quyết 30 ngày, k ể từ ngày nhận được h ồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân, tổ chức C ơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đ ồ ng giám định Y khoa tỉnh; Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải; Hội đồng giám định Y khoa Trung ương. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám g iám định Lệ phí Thực hiện theo quy định của Thôn g tư s ố 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí g iám định y khoa. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Phụ lục 7: Gi ấ y đ ề nghị giám định Phụ lục 5: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện Phụ lục 6: Tóm tắt hồ sơ bệnh án Yêu c ầ u, điều ki ệ n thủ t ụ c hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật bảo hi ể m xã hội s ố 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hi ể m xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. PHỤ LỤC 5 MẪU GIẤY RA VIỆN (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 th á ng 5 năm 2016) ………………… BV: …………… Khoa: ………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- MS : 01 /BV-01 Số lưu trữ ….. .... .......... Mã Y tế: …../…./…../…. GI Ấ Y RA VIỆN - Họ tên người bệnh:..................................................................... Tuổi: …….. Nam/Nữ: …… - Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:.............................................................................. - Thẻ BHYT số: giá tr ị từ: …/…/… đến …/…/………….. - Địa chỉ:............................................................................................................................ - Vào viện lúc: …... giờ …... phút, ngày ..… tháng …... năm …… - Ra viện lúc: …... giờ …... phút, ngày ..… tháng …... năm …… - Chẩn đoán:...................................................................................................................... - Phương pháp điều tr ị : ...................................................................................................... - Ghi chú:........................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Ngày ….. tháng ….. năm …… Trư ở ng khoa điều trị Họ tên ………………. Ngày ….. tháng ….. năm …… Giám đốc bệnh viện Họ tên ………………. Hướng dẫn ghi Giấy ra viện: I. Phần chẩn đ oán: 1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn c ủ a Bộ Y tế; 2. Đối với bệnh ph ả i điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. II. Phần phương pháp điều trị: 1. Đối với các bệnh thông thườn g : Ghi theo hướng dẫn c ủ a Bộ Y tế; 2. Đối với trường hợp phải đình ch ỉ thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai. 3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi tr ở lên ghi rõ là đ ẻ thường, đẻ th ủ thuật hay mổ đẻ. III. Phần ghi chú: 1. Ghi lời dặn c ủ a thầy thuốc. 2. Trường hợp người bệnh cần ngh ỉ để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức kh ỏ e sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày ngh ỉ ph ả i căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh. 3. Trường hợp lao động n ữ cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày ngh ỉ ph ả i ghi rõ là “ để dưỡng thai ” . Ví dụ: Số n gày ngh ỉ : 10 ngày để dưỡng thai. 4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở lên: a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý. b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết. 5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh. 6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đ ủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ c ủ a người bệnh. PHỤ LỤC 6 MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) ……………………. Bệnh viện: ………………. TÓM TẮT BỆNH ÁN 1. Họ và tên (In hoa): ........................................................................... 2. Năm sinh : □□□□ 3. Gi ớ i: Nam □ Nữ □ 4. Dân tộc: ........................................................................ Mã th ẻ BHYT (nếu có):........................................................................................................ 5. Nghề nghiệp: ................................................................................................................ Cơ quan/Đ ơ n vị công tác: ................................................................................................ 6. Địa chỉ: S ố nhà …….. Thôn, tổ …….. X ã, phường, thị trấn................................................... Huyện (thành p hố ): ……………….. Tỉnh, thành phố................................................................. 7. Vào viện ngày …../….. /20 ……. ; Ra viện ngày ……/….. /20 …….. ; 8. Chẩn đoán lúc vào viện: ......................................................................................................................................... 9. Chẩn đoán lúc ra viện: ......................................................................................................................................... 10. Tóm tắt bệnh án: a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ......................................................................................................................................... b) Tóm t ắ t kết quả xét n g hiệm cận lâm sàn g có giá trị ch ẩ n đo á n: ......................................................................................................................................... c) Phươn g pháp điều trị: ......................................................................................................................................... d) Tình trạng người bệnh ra viện: ......................................................................................................................................... 11. Ghi chú: ......................................................................................................................................... ……., n gà y tháng năm ….. Thủ trưởng đ ơn vị (ký tên, đóng dấu) Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án: 1. Việc ghi tóm t ắ t hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án c ủ a người bệnh. 2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc tr ẻ em dưới 16 tuổi ph ả i ghi đầ y đ ủ họ, tên c ủ a cha, mẹ hoặc người giám hộ c ủa người bệnh tại ph ầ n ghi chú. 3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện PHỤ LỤC 7 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 14/2016/TT- B YT ngày 12 tháng 5 năm 2016) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------- GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG Kính gửi: ………..………………………. Tên tôi là ............................................................................ Sinh n g ày …. tháng ….. năm ……. Chỗ ở hiện tại:................................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: … 26 . …. Ngày cấp: …. Nơi cấp: ................................. Số s ổ BHXH (nếu có):........................................................................................................ Nghề/côn g việc ……………………….. 27 ................................................................................ Điện thoại liên hệ:............................................................................................................... Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của.................................................................................... Đ ề nghị đ ược g iám định m ứ c độ suy gi ả m khả năng lao động: 8. Giám định: □ lần đầu □ lại □ t ổng hợp □ phúc quyết 9. Loại hình giám định: - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí □ - Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □ - Giám định để hư ở ng BHXH một lần □ Ngư ờ i viết giấy đề nghị (K ý , ghi rõ họ tên) __________________ 26 Trường hợp chưa có th ẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ản h có đóng dấu giáp lai trên ả nh) 27 Trường hợp là thân nhân ... thì không c ầ n khai nội dung nghề/công việc 6- Thủ t ụ c Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Trình tự thực hiện Bước 1 : Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thườn g trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, C ơ quan t hường t rực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT Bước 3: Hội đồn g g iám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, tron g thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa c ấ p tỉnh hoặc c ấ p trung ương có trách nhiệm tiến hành khám g iám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không h ợ p lệ, tron g thời g ian 10 ngày làm việc, Hội đ ồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp t rung ương có trách nhiệm t rả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụn g lao động hoặc người lao động Cách thức thực hiện Nộp trực ti ế p hoặc qua đường bưu điện Thành phần, số l ượng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Giấy đề n g hị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT; b) Hồ sơ khám bệnh nghề nghiệp hoặc hồ sơ bệnh nghề n g hiệp hoặc sổ khám sức khỏe phát hiện bệnh nghề nghiệp; c) Các giấy tờ điều trị bệnh nghề nghiệp tái phát: - Đối với người lao động điều trị nội trú do bệnh nghề nghiệp hoặc bệnh, thương tật, tật liên quan đến bệnh nghề nghiệp tái phát hoặc tiến triển: B ả n sao h ợ p lệ Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT; - Đối với người lao động điều trị n g oại trú do bệnh nghề nghiệp hoặc bệnh, tật liên quan đến bệnh n g hề nghiệp tái phát hoặc tiến triển: Bản sao hợp lệ giấy tờ về khám, điều trị b ệ nh, thương tật, tật do bệnh nghề nghiệp tái phát, bao gồm: sổ y bạ, sổ khám bệnh, đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị n g oại trú. d) Bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa lần liền kề trước đ ó. II . S ố lượng hồ sơ: 01 bộ Th ờ i hạn giải quyết 30 ngày, k ể từ ngày nhận đ ư ợc h ồ sơ hợp lệ Đ ố i tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân, tổ chức C ơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng giám định Y khoa tỉnh; Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thôn g vận tải; Hội đồng giám định Y khoa Trun g ương. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên b ả n khám giám định Lệ phí Thực hiện theo quy định của Thông tư s ố 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu , chế độ thu , nộp , quản lý và sử dụng phí g iám định y khoa. Tên m ẫ u đơn, m ẫ u tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Phụ lục 7: Gi ấ y đ ề n g hị giám định Phụ lục 5: B ả n sao hợp lệ Giấy ra viện Phụ lục 6: Tóm tắt hồ sơ bệnh án Yêu c ầ u, điều kiện th ủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật bảo hiểm xã hội s ố 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật b ả o hiểm y tế số 25/2008/Q H1 2 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi , bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật b ả o hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 qu y định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và s ử dụn g phí giám định y khoa. PHỤ LỤC 5 MẪU GIẤY RA VIỆN (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 th á ng 5 năm 2016) ………………… BV: …………… Khoa: ………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- MS : 01 /BV-01 Số lưu trữ ….. .... .......... Mã Y tế: …../…./…../…. GI Ấ Y RA VIỆN - Họ tên người bệnh:....................................................................... Tuổi: …….. Nam/Nữ: …… - Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:.............................................................................. - Thẻ BHYT số: giá tr ị từ: …/…/… đến …/…/………….. - Địa chỉ:............................................................................................................................ - Vào viện lúc: …... giờ …... phút, ngày ..… tháng …... năm …… - Ra viện lúc: …... giờ …... phút, ngày ..… tháng …... năm …… - Chẩn đoán:...................................................................................................................... - Phương pháp điều tr ị : ...................................................................................................... - Ghi chú:........................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Ngày ….. tháng ….. năm …… Trư ở ng khoa điều trị Họ tên ………………. Ngày ….. tháng ….. năm …… Giám đốc bệnh viện Họ tên ………………. Hướng dẫn ghi Giấy ra viện: I. Phần chẩn đ oán: 1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn c ủ a Bộ Y tế; 2. Đối với bệnh ph ả i điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. II. Phần phương pháp điều trị: 1. Đối với các bệnh thông thườn g : Ghi theo hướng dẫn c ủ a Bộ Y tế; 2. Đối với trường hợp phải đình ch ỉ thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai. 3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi tr ở lên ghi rõ là đ ẻ thường, đẻ th ủ thuật hay mổ đẻ. III. Phần ghi chú: 1. Ghi lời dặn c ủ a thầy thuốc. 2. Trường hợp người bệnh cần ngh ỉ để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức kh ỏ e sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày ngh ỉ ph ả i căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh. 3. Trường hợp lao động n ữ cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày ngh ỉ ph ả i ghi rõ là “ để dưỡng thai ” . Ví dụ: Số n gày ngh ỉ : 10 ngày để dưỡng thai. 4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở lên: a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý. b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết. 5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh. 6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đ ủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ c ủ a người bệnh. PHỤ LỤC 6 MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016) ……………………. Bệnh viện: ………………. TÓM TẮT BỆNH ÁN 1. Họ và tên (In hoa): ............................................................................ 2. Năm sinh : □□□□ 3. Gi ớ i: Nam □ Nữ □ 4. Dân tộc: ........................................................................ Mã th ẻ BHYT (nếu có):........................................................................................................ 5. Nghề nghiệp: ................................................................................................................ Cơ quan/Đ ơ n vị công tác: ................................................................................................ 6. Địa chỉ: S ố nhà …….. Thôn, tổ …….. X ã, phường, thị trấn................................................... Huyện (thành p hố ): ……………….. Tỉnh, thành phố................................................................. 7. Vào viện ngày …../….. /20 ……. ; Ra viện ngày ……/….. /20 …….. ; 8. Chẩn đoán lúc vào viện: ......................................................................................................................................... 9. Chẩn đoán lúc ra viện: ......................................................................................................................................... 10. Tóm tắt bệnh án: a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ......................................................................................................................................... b) Tóm t ắ t kết quả xét n g hiệm cận lâm sàn g có giá trị ch ẩ n đo á n: ......................................................................................................................................... c) Phươn g pháp điều trị: ......................................................................................................................................... d) Tình trạng người bệnh ra viện: ......................................................................................................................................... 11. Ghi chú: ......................................................................................................................................... ……., n gà y….. tháng ……. năm ….. Thủ trưởng đ ơn vị (ký tên, đóng dấu) Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án: 1. Việc ghi tóm t ắ t hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án c ủ a người bệnh. 2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc tr ẻ em dưới 16 tuổi ph ả i ghi đầ y đ ủ họ, tên c ủ a cha, mẹ hoặc người giám hộ c ủa người bệnh tại ph ầ n ghi chú. 3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện PHỤ LỤC 7 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 14/2016/TT- B YT ngày 12 tháng 5 năm 2016) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------- GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG Kính gửi: ………..………………………. Tên tôi là ............................................................................ Sinh n g ày …. tháng ….. năm ……. Chỗ ở hiện tại:................................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: … 28 . …. Ngày cấp: …. Nơi cấp: ................................. Số s ổ BHXH (nếu có):........................................................................................................ Nghề/côn g việc ……………………….. 29 ................................................................................ Điện thoại liên hệ:............................................................................................................... Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của.................................................................................... Đ ề nghị đ ược g iám định m ứ c độ suy gi ả m khả năng lao động: 8. Giám định: □ lần đầu □ lại □ t ổng hợp □ phúc quyết 9. Loại hình giám định: - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí □ - Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □ - Giám định để hư ở ng BHXH một lần □ Ngư ờ i viết giấy đề nghị (K ý , ghi rõ họ tên) __________________ 28 Trường hợp chưa có th ẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ản h có đóng dấu giáp lai trên ả nh) 29 Trường hợp là thân nhân ... thì không c ầ n khai nội dung nghề/công việc 7- Thủ t ụ c Giám định tổng hợp đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Trình tự thực hiện Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thườ ng t rực của Hội đồng Giám định y khoa cấp t ỉ nh hoặc Trun g ươn g B ướ c 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề n g hị. Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư s ố 1 4/2016/TT-BYT Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - N ế u hồ sơ giám định hợp lệ, tron g thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trun g ương có trách nhiệm tiến hành khám g iám định cho người lao động. - N ế u hồ sơ giám định không hợp lệ, tron g thời g ian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp t ỉ nh hoặc cấp trun g ương có trách nhiệm tr ả lời b ằ ng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu c ầ u giám định biết. Bước 4: Tr ả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động Cách thức thực hiện Nộp trực ti ế p hoặc qua đường bưu điện Thành phần, số lượng hồ sơ I . Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Gi ấ y giới thiệu của người sử dụng lao động theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT hoặc Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT trong trường hợp người lao động đang b ả o lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc ngh ỉ hưu . 2. Bản sao h ợ p lệ biên b ả n g iám định y khoa lần liền kề trước (đối với các trư ờn g h ợ p đã khám giám định). 3. Các giấy tờ khác theo quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 8 hoặc Khoản 1, Khoản 2 Điều 9 Thông tư 14/2016/TT-BYT phù hợp với đối tượng và loại hình giám định. II. S ố lượng h ồ sơ: 01 bộ Th ờ i hạn giải quyết 30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đ ố i tượ n g thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân, tổ chức Cơ quan th ự c hiện th ủ tục hành chính Hội đồng giám định Y khoa tỉnh; Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng. Bộ Giao thông vận tải; Hội đồng giám định Y khoa Trung ương. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám giám định L ệ phí Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT- B TC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp , quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. Tên mẫu đ ơ n, mẫu t ờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Phụ lục 3: Giấy g iới thiệu của người sử dụng lao động Phụ lục 7: Giấy đề nghị g iám định Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Khôn g có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật bảo hi ể m xã hội s ố 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sun g một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 n g ày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Q uy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hi ể m xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thôn g tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. PHỤ LỤC 3 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 th á ng 5 năm 2016) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ...……/ GGT …………. , ngày …. tháng …. năm …. GIẤY GI Ớ I THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……… 30 ……….. …………………… 31 …………………….. trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày …… tháng ... năm …… Chỗ ở hiện tại:................................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: … 32 …. Ngày cấp: …….. Nơi cấp:............................... Số Sổ BHXH: ..................................................................................................................... Ông (bà) …………………………. hiện đang được hư ở ng chế độ người khuyết tậ t/ tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp Nghề/công việc ……………………….. 33 ................................................................................ Điện thoại liên hệ:............................................................................................................... Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của.................................................................................... Đang hưởng chế độ: ……………………….. 34 ......................................................................... Được cử đ ế n Hội đồng Giám định Y khoa........................................................................... để giám định mức suy giảm khả năng lao động: 1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ tổng hợp □ phúc quyết 2. Loại hình giám định 35 : - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động □ 3. Nội dung đề nghị giám định: ……………………….. 36 .......................................................... Trân trọng c ả m ơn. LÃNH ĐẠO C Ơ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đ ó ng dấu) _________________ 30 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị gi á m định 31 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động 32 Trường hợp chưa có th ẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân h ợ p lệ khác (gi ấ y khai sinh, gi ấ y xác nhận c ủa công an cấp xã nơi c ư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai tr ên ả nh) 33 Trường hợp là thân nhân ... th ì không c ầ n khai nội dung ngh ề /công việc 34 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hư ở ng ch ế độ thì ghi là: chưa 35 Giám định tổng hợp do tai nạn lao đ ộng và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] c ả 2 ô bệnh ngh ề nghiệp và tai nạn lao động 36 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo gi ấ y ch ứ ng nhận bị thương). PHỤ LỤC 7 MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 14/2016/TT- B YT ngày 12 tháng 5 năm 2016) CỘNG H ÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------- GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG Kính gửi: ………..………………………. Tên tôi là ............................................................................ Sinh n g ày …. tháng ….. năm ……. Chỗ ở hiện tại:................................................................................................................... Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: … 37 . …. Ngày cấp: …. Nơi cấp: ................................. Số s ổ BHXH (nếu có):........................................................................................................ Nghề/côn g việc ……………………….. 38 ................................................................................ Điện thoại liên hệ:............................................................................................................... Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của.................................................................................... Đ ề nghị đ ược g iám định m ứ c độ suy gi ả m khả năng lao động: 1. Giám định: □ lần đầu □ lại □ t ổng hợp □ phúc quyết 2. Loại hình giám định: - Giám định tai nạn lao động □ - Giám định bệnh nghề nghiệp □ - Giám định thực hiện chế độ hưu trí □ - Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng □ - Giám định để hư ở ng BHXH một lần □ Ngư ờ i viết giấy đề nghị (K ý , ghi rõ họ tên) __________________ 37 Trường hợp chưa có th ẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ản h có đóng dấu giáp lai trên ả nh) 38 Trường hợp là thân nhân ... thì không c ầ n khai nội dung nghề/công việc 8-Thủ t ục Giám định vượt quá khả năng chuyên môn đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Trình tự thực hiện Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa Trung ương Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng g iám định y khoa Trung ương gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT. Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hộ i đồng Giám định Y khoa cấp trun g ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ươn g có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định bi ế t. Bước 4: Tr ả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động Cách thức thực hiện Nộp trực ti ế p hoặc qua đường bưu điện Thành ph ầ n, s ố lượng h ồ sơ I . Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Văn bản đề nghị giám định do vượt khả năng chu yên môn của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh do lãnh đạo cơ quan thường tr ự c của Hội đồng giám định y khoa ký tên và đóng dấu. 2. Bản sao hợp lệ hồ sơ đề nghị khám g iám định theo quy định tại một trong các Điều 8, 9, 10 Thông tư này phù hợp từng đối tượng và loại hình khám giám định. 3. Một trong các giấy tờ sau: a) Bản sao hợp lệ biên b ả n g iám định y khoa đối với trường hợp Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh đã khám giám định cho đối tượng; b) B iên bản họp của H ội đồng giám định y khoa xác định vượt kh ả năng chu yê n môn đối với trường hợp chưa khám. II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Th ờ i hạn giải quyết 30 ngày, k ể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đ ố i tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân, tổ chức Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng giám định Y khoa Trung ương. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám giám định Lệ phí Thực hiện theo quy định của Thông tư s ố 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp , quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Không có Yêu c ầ u, điều ki ệ n thủ t ụ c hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật bảo hiểm xã hội s ố 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một s ố điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, ch ữ a bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 thán g 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. 9-Thủ tục Giám định phúc quyết lần đầu đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Trình tự thực hiện Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin g iám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa Trun g ương Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa Trung ương gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành k è m theo Thôn g tư số 14/2016/TT-BYT. Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ: - Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời g ian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho n g ười lao động. - Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, tron g thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yê u cầu giám định biết. Bước 4: Tr ả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động Cách thức thực hiện Nộp trực ti ế p hoặc qua đường bưu điện Thành ph ầ n, s ố lượng hồ sơ I . Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Đối với trường hợp tổ chức đề nghị: Văn bản đề n g hị g iám định phúc quyết của Bộ Y tế hoặc của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của B ả o hiểm x ã hội Việt Nam hoặc của người sử dụn g lao đ ộn g ; b) Đối với trường hợp cá nhân đề nghị: Văn bản đề nghị giám định phúc quyết của Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh đã giám định cho đối tượn g do lãnh đạo cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp t ỉ nh đã khám cho đ ố i tượng ký xác nhận và đóng dấu. Văn bản ghi rõ đối tượng không đồng ý với kết luận của Hội đồng và đề n g hị giám định phúc quyết, kèm theo Giấy đề nghị giám định của cá nhân yêu cầu; c) Bản sao h ợ p lệ hồ sơ giám định y khoa theo quy định tại một trong các Điều 8, 9, 10 Thông tư này phù hợp từng đối tượng và loại hình giám định; d) Biên bản giám định y khoa của Giám định y khoa cấp tỉnh. II. S ố lượng hồ sơ: 01 bộ Th ờ i hạn giải quyết 30 ngày, k ể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân, tổ chức Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đ ồ ng giám định Y khoa Trung ương. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên bản khám g iám định Lệ phí Thực hiện theo quy định của Thông t ư s ố 93/2012/TT-BTC n g ày 05/6/2012 quy định mức thu , chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Không có Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật b ả o hi ể m xã hội s ố 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 thán g 6 năm 2015; 3. Luật b ả o hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi , bổ sung một số điều của Luật b ả o hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, ch ữ a bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. 10-Thủ tục Giám định phúc quyết lần cuối đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Trình t ự thực hiện B ướ c 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ kiến nghị về kết qu ả khám giám định của Hội đồng g iám định y khoa Trung ươn g về Bộ Y tế Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Bộ Y tế g ửi cho cá nhân, tổ chức đề n g hị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT. Bước 3: Bộ trư ở ng Bộ Y tế có trách nhiệm thành lập Hội đồng khám giám định phúc quyết lần cuối để tiến hành khám giám định cho người lao động hoặc thân nhân người lao động trong thời hạn 20 ngày kể từ ngày ghi trên phi ế u tiếp nhận hồ sơ. Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày có quyết định thành lập, Hội đồng khám giám định phúc quyết l ầ n cuối có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động hoặc thân nhân n g ười lao động. Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có trách nhiệm tr ả lời b ằ ng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Tr ả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động Cách thức thực hiện Nộp trực ti ế p hoặc qua đườn g bưu điện Thành ph ầ n, s ố lượng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: a) Đối với trường hợp tổ chức đề nghị: Văn bản đề nghị giám định phúc quyết của Bộ Y tế hoặc của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc của người sử dụn g lao động. b) Đ ố i với trường hợp cá nhân đề nghị: Văn bản đề nghị khám giám định phúc quyết lần cuối của Hội đồng Giám định y khoa do lãnh đạo cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa đã khám cho đ ố i tượng ký xác nhận và đ óng dấu. Văn bản ghi rõ đối tượng không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa cấp t rung ư ơ ng và đề nghị khám giám định phúc quyết lần cuối, kèm theo Giấy đề nghị khám giám định phúc quyết lần cuối của cá nhân đề nghị; c) Bản sao hợp lệ hồ sơ giám định y khoa theo quy định tại một trong các điều 8, 9, 10 Thông tư này phù hợp từng đối tượng và loại hình khám giám định; d) Biên bản giám định y khoa của Hội đồng Giám định y khoa cấp trung ương. II. Số lượ n g hồ sơ: 01 bộ Th ờ i hạn giải quyết 30 n g ày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đôi tượ n g thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân, tổ chức C ơ quan thực hiện thủ tục hành chính Hội đồng giám định Y khoa Trung ương. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Biên b ả n khám giám định Lệ phí Thực hiện theo quy định của Thông tư s ố 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp , quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. Tên mẫu đ ơ n, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Không có Yêu c ầ u, điều kiện thủ tục hành chính Khôn g có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật bảo hiểm xã hội s ố 58/2014/Q H 13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 n g ày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi , bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, ch ữ a bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật b ả o hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y t ế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. 11-Thủ tục Cấp gi ấ y chứng nhận hưởng bảo hiểm xã hội Trình tự thực hiện Bước 1: N g ười lao động gửi yêu cầu cấp giấy chứng nhận bảo hiểm xã hội về cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh nơi điều trị Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh gửi hồ sơ đề nghị cấp phôi giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội đến cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh hoặc cấp hu y ện (theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam) nơi cơ sở đ ó đặt trụ sở Bước 3: Tron g thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị (thời điểm tiếp nhận văn bản đề nghị cấp phôi giấy chứn g nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội được tính theo dấu côn g văn đến của cơ quan tiếp nhận), cơ quan b ả o hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm cấp phôi giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trườn g h ợ p nghỉ việc phải n ê u rõ lý do. Bước 4: Trả kết quả cho người lao động. Cách thức thực hiện Nộp trực ti ế p hoặc qua đ ườn g bưu điện Thành ph ầ n, s ố lượng hồ sơ I. Thành phần hồ sơ bao gồm: 1. Văn bản đề nghị cấp phôi giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng b ả o hiểm xã hội kèm theo danh sách người hành nghề được cơ sở đó phân công ký g iấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội theo mẫu quy định tại Phụ lục 13 ban hành k è m theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT 2. Đối với trường hợp người lao động điều trị nội trú hoặc con dưới 07 tu ổ i của người lao động: Giấ y ra viện theo m ẫ u quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT 3. Đối với trường hợp người lao động điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hư ở ng bảo hiểm xã hội theo mẫu quy định tại Phụ lục 12 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT II. S ố lượng hồ sơ: 01 bộ Th ờ i hạn giải quyết 15 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân, tổ chức C ơ quan thực hiện thủ tục hành chính Cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh hoặc cấp huyện (theo phân cấp của B ảo hi ể m xã hội Việt Nam) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Gi ấ y ra viện hoặc Gi ấ y chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội Lệ phí Không có Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Không có Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật b ả o hi ể m xã hội s ố 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014; 2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015; 3. Luật bảo hiểm y tế s ố 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2 0 08 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/Q H 13 ngày 13 tháng 6 năm 2014; 4. Luật khám bệnh, ch ữ a bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hi ể m xã hội thuộc lĩnh vực y tế 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp , quản lý và sử dụng phí giám định y khoa. PHỤ LỤC 5 MẪU GIẤY RA VIỆN (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 th á ng 5 năm 2016) ………………… BV: …………… Khoa: ………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- MS : 01 /BV-01 Số lưu trữ ….. .... .......... Mã Y tế: …../…./…../…. GI Ấ Y RA VIỆN - Họ tên người bệnh:....................................................................... Tuổi: …….. Nam/Nữ: …… - Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:.............................................................................. - Thẻ BHYT số: giá tr ị từ: …/…/… đến …/…/………….. - Địa chỉ:............................................................................................................................ - Vào viện lúc: …... giờ …... phút, ngày ..… tháng …... năm …… - Ra viện lúc: …... giờ …... phút, ngày ..… tháng …... năm …… - Chẩn đoán:...................................................................................................................... - Phương pháp điều tr ị : ...................................................................................................... - Ghi chú:........................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Ngày ….. tháng ….. năm …… Trư ở ng khoa điều trị Họ tên ………………. Ngày ….. tháng ….. năm …… Giám đốc bệnh viện Họ tên ………………. Hướng dẫn ghi Giấy ra viện: I. Phần chẩn đ oán: 1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn c ủ a Bộ Y tế; 2. Đối với bệnh ph ả i điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. II. Phần phương pháp điều trị: 1. Đối với các bệnh thông thườn g : Ghi theo hướng dẫn c ủ a Bộ Y tế; 2. Đối với trường hợp phải đình ch ỉ thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai. 3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi tr ở lên ghi rõ là đ ẻ thường, đẻ th ủ thuật hay mổ đẻ. III. Phần ghi chú: 1. Ghi lời dặn c ủ a thầy thuốc. 2. Trường hợp người bệnh cần ngh ỉ để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức kh ỏ e sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày ngh ỉ ph ả i căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh. 3. Trường hợp lao động n ữ cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày ngh ỉ ph ả i ghi rõ là “ để dưỡng thai ” . Ví dụ: Số n gày ngh ỉ : 10 ngày để dưỡng thai. 4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở lên: a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý. b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết. 5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh. 6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đ ủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ c ủ a người bệnh. PHỤ LỤC 12 MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ban hành kèm theo Thông tư s ố 14/2016/TT-BYT ngày 12 th á ng 5 năm 2016) Liên số 1 …………………………………. Số: ……….. /KCB M ẫ u số …… Số seri… ………. GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HI Ể M X Ã HỘI (chỉ áp dụng cho điều trị ngoại trú) I. Thông tin ngư ờ i bệnh Họ và tên: .................................................... ngày sinh ..../…./…. Số thẻ BHYT: ……………………………………… ; giới tính.............. Đơn vị làm việc:......................................................................... ................................................................................................. II. Chẩn đoán …………………………… 39 ........................................................... Số ngày nghỉ: ……… 40 ............................................................... (Từ ngày ……….. đ ế n hết ngày ………. ) III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi) - Họ và tên cha:......................................................................... - Họ và tên mẹ:.......................................................................... Xác nhận chữ ký của y, bác sỹ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu trừ trường hợp s ử dụng chữ ký số ) Ngày… . tháng …. năm …. Y, b ác sỹ KCB (Ký, ghi rõ họ tên ) Liên số 2 ………………………………. Số: ……….. /KCB M ẫ u số …… Số seri… ………. GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HI Ể M X Ã HỘI (chỉ áp dụng cho điều trị ngoại trú) I. Thông tin ngư ờ i bệnh Họ và tên: ...................................................... ngày sinh ..../…./…. Số thẻ BHYT: …………………………………….. ; giới tính................. Đơn vị làm việc:........................................................................... ................................................................................................... II. Chẩn đoán ................................................................................................... Số ngày nghỉ: ……… .................................................................... (Từ ngày ……….. đ ế n hết ngày ………. ) III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi) - Họ và tên cha:............................................................................ - Họ và tên mẹ:............................................................................ Xác nhận chữ ký của y, bác sỹ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu trừ trường hợp s ử dụng chữ ký số ) Ngày… . tháng …. năm …. Y, b ác sỹ KCB (Ký, ghi rõ họ tên ) __________________ 39 Ghi r õ tình trạng bệnh lý v à hướng dẫn chuyên môn c ủ a Bộ Y tế đồng thời ghi tên bệnh. Đối với bệnh c ầ n chữa trị d à i ngày ghi mã bệnh. Tr ư ờng hợp chưa có mã bệnh thì ghi đầy đ ủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. 40 Trường hợp c ầ n ngh ỉ đ ể dư ỡ ng thai thì sau khi ghi số ngày ngh ỉ ph ả i ghi rõ là “ đ ể dưỡng thai ” . V í dụ: Số ngày ngh ỉ : 10 ngày đ ể dư ỡ ng thai. HƯỚNG DẪN GHI GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI 1- Mục đích: Xác nhận s ố ngày nghỉ việc của người lao động để chăm con ốm hoặc để điều trị ngoại trú do ốm đau, thai sản, làm căn cứ tính trợ cấp bảo hiểm xã hội (BHXH) theo quy định của pháp luật BHXH. 2- Phư ơ ng pháp lập và trách nhiệm ghi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do bác sỹ, y sỹ làm việc trong các cơ sở y tế (có thẩm quyền theo quy định của pháp luật và có đăng ký chữ ký với cơ quan BHXH) ghi và cấp cho người lao động tham gia B H XH đ ể ngh ỉ việc điều trị ngoại trú hoặc chăm con ốm. Giấy chứng nhận ngh ỉ việc hưởng BHXH phải ghi đầy đủ, rõ ràng, không được tẩy xóa và ghi toàn bộ bằng tiếng Việt (nội dung trên 2 liên phải 02 liên như nhau). Góc trên bên trái: Ghi tên cơ sở y tế khám chữa bệnh; ghi số khám bệnh vào dòng phía dưới tên cơ sở y tế khám chữa bệnh (là số thứ tự khám do phòng khám hoặc khoa khám cấp). Trường hợp cơ sở y tế có nhiều bộ phận khám bệnh thì ghi số kh á m bệnh theo bộ phận khám bệnh đó. Phần Thông tin người bệnh - Dòn g thứ nhất: Ghi rõ họ và tên, ngày, tháng, năm sinh của người được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (chữ in hoa). Trường hợp ch ỉ có năm sinh thì ghi năm sinh; - Dòng thứ hai: Ghi số thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) của người bệnh, gồm mã thẻ và số thẻ tại dòng “Số” tr ê n thẻ BHYT. Trườn g hợp không trình th ẻ hoặc chưa được cấp th ẻ BHYT thì ghi r õ “không trình thẻ” hoặc “chưa được c ấ p thẻ”; ghi rõ giới tính. - Dòng thứ ba: Ghi rõ đ ơn vị nơi người bệnh làm việc và đóng BHXH; trường hợp con ốm thì ghi tên đơn vị mà n g ười cha hoặc mẹ đang làm việc và đóng BHXH. Phần Ch ẩ n đoán - Ghi rõ tình trạng bệnh lý theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế; Ghi rõ tên bệnh. Trườn g hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi mã bệnh; trường h ợ p chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này; nếu nghỉ thai sản (trừ trường hợp nghỉ sinh con) thì ghi rõ khám thai, sảy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý kèm theo s ố tuần tuổi c ủ a thai nhi; ghi rõ loại biện pháp tránh thai được thực hiện theo quy định như “ Đặt vòng ” hoặc “ Triệt sản ” ; - Số ngày n ghỉ : Ghi rõ số ngày được nghỉ việc của người lao động, ví dụ ngh ỉ 07 ngày thì ghi “07 ngày”; ghi vào dòn g bên dưới: Số ngày nghỉ từ ngày/thán g /năm đến hết ngày/tháng/năm; Phần thông tin cha, mẹ Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên c ủ a cha và mẹ người bệnh (nếu có) tron g trườn g hợp n g ười bệnh là tr ẻ e m dưới 7 tuổi