831/QĐ-BYT

Quyết định 831/QĐ-BYT năm 2017 về Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu do Bô trưởng Bộ Y tế ban hành BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 831 /QĐ-BYT Hà Nội, ngày 11 tháng 3 năm 2017 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH MẪU HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHỎE CÁ NHÂN PHỤC VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Căn cứ Quyết định số 2348/QĐ-TTg ngày 05 tháng 12 năm 2016 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án Xây dựng và phát triển mạng lưới y tế cơ sở trong tình hình mới; Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu. Điều 2. Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân sử dụng để lập hồ sơ, quản lý sức khỏe cá nhân toàn diện, liên tục tại các trạm y tế cấp xã và tương đương, phòng khám bác sĩ gia đình. Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe được cập nhật hằng năm khi có yêu cầu. Điều 3. Giao cho Cục trưởng Quản lý Khám, chữa bệnh chịu trách nhiệm hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe tại các địa phương trong cả nước. Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành. Điều 5. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng cục trưởng thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị trực thuộc Bộ, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng cơ quan y tế các Bộ, ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. Nơi nhận: - Như Điều 5; - Văn phòng C hí nh phủ; - Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - UBND, SYT t ỉ nh, TP trực thuộc TW; - Cổng TTĐT Bộ Y tế; - Lưu: VT, KCB. BỘ TRƯỞNG Nguyễn Thị Kim Tiến HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHỎE CÁ NHÂN A. PHẦN THÔNG TIN HÀNH CHÍNH Mã hộ GĐ:… ……………………….. Họ và tên: …………………………………………………………. Quan hệ với ch ủ hộ ........... Giới tính: Nam □ Nữ □ Nhóm máu: Hệ ABO: ………………. Hệ Rh: ..... Ngày sinh: …………………………………. Tỉnh/TP đăng ký khai sinh: ................................ Dân tộc: …………………… Quốc tịch: …………….. Tôn giáo: …………. Nghề nghiệp: ..... Số CMND/CCCD: …………………………………….. ngày cấp: ……………….. nơi cấp: ... Mã định danh BHYT/ Số thẻ BHYT: ..................................................................................... Nơi đă ng ký HKTT: (Thôn/xóm; số nhà, đường phố): ......................................................... Xã/Phường: ………………………… Quận/Huyện: …………………. Tỉnh/TP ................... Nơi ở hiện tại: Thôn/xóm; số nhà, đường phố: .................................................................... Xã/Phường: ………………………… Quận/Huyện: …………………. Tỉnh/TP .................. Điện thoại: C ố định ……………….. Di động: ……………….. Email: .................................... Họ tên mẹ: ……………………………………… Họ tên bố: ................................................... Họ t ê n người chăm sóc chính (NCSC): ………………………………… Mối quan hệ: ............ Điện thoại (bố/ mẹ/ người NCSC): C ố định …………………………. Di động: ..................... B. NHÓM THÔNG TIN TIỀN SỬ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN SỨC KHỎE 1. Tình trạng lúc sinh Đẻ thường □ Đẻ mổ □ Đẻ thiếu tháng □ Bị ngạt lúc đẻ □ Cân nặng lúc đẻ………….. gr Chiều dài lúc đẻ: ………….. cm Dị tật bẩm sinh (ghi rõ nếu có): ............................................................................................. Vấn đề khác (ghi rõ nếu có): ................................................................................................. 2. Y ế u tố nguy cơ đối với sức khỏe cá nhân Hút thu ố c lá, lào Không □ Có □ Hút thường xuyên □ Đã bỏ □ Uố ng rượu bia thường xuyên Không □ Có □ Số ly cốc uống/ngày …… Đã bỏ □ Sử dụ ng ma túy Không □ Có □ Sử dụng thường xuyên □ Đã bỏ □ Hoạt động th ể lực Không □ Có □ Thường xuyên (tập th ể dục, th ể thao...) □ Yếu tố tiếp xúc nghề nghi ệ p/ Môi trường sống (Hóa chất, b ụ i, ồn, virút,....) ghi rõ yếu tố tiếp xúc: …………………………………………………………………………….. thời gian tiếp xúc …………… Loại hố xí của gia đình (xả nước/ hai ngăn/hố xí thùng/ không có hố xí): ………………………… Nguy cơ khác (ghi rõ): ………………………………………………………………………………… 3. Tiền sử bệnh tật, dị ứng Dị ứng: Loại Mô tả rõ Thu ố c Hóa ch ất/ mỹ phẩm Thực phẩm Khác Bệnh tật: Bệnh tim mạch □ Tăng h uyết áp □ Đái tháo đường □ Bệnh dạ dày □ Bệnh phổi mạn t ính □ Hen suy ễ n □ Bệnh bướu c ổ □ Viêm gan □ Tim b ẩm sinh □ Tâm th ầ n □ Tự kỷ □ Động kinh □ Ung thư (ghi rõ loại ung thư): ………………………………………………………………………… Lao (ghi rõ lo ạ i lao): …………………………………………………………………………………… Khác (nêu rõ): …………………………………………………………………………………………. 4. Khuy ế t tật Bộ phận/ cơ quan Mô tả Thính lực Thị lực Tay Chân Con g vẹo cột s ố ng Khe hở môi, vòm m iệng Khác 5. Ti ề n sử ph ẫ u thuật (ghi rõ bộ phận cơ th ể đã phẫu t huật và năm phẫu thuật) ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 6. Tiền sử gia đình Dị ứng: Loại Mô tả rõ Người m ắ c (ghi rõ quan hệ huy ế t thống: ôn g , bà, bố, mẹ, anh, chị, em...) Thuốc Hóa ch ất/ mỹ phẩm Thực phẩm Khác Bệnh tật: Tên bệnh Người m ắ c (ghi rõ quan hệ huy ết thống: ông, bà, b ố , mẹ, anh , chị...) Tên bệnh Người m ắ c (ghi rõ quan hệ huyết thống: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị...) Bệnh tim mạch □ ……………………….. Hen suy ễ n □ ……………………….. Tăng huy ế t áp □ ……………………….. Đ ái tháo đường □ ……………………….. Tâm thần □ ……………………….. Động kinh □ ……………………….. Ung thư (ghi rõ loại ung thư, người m ắ c, quan hệ) ……………………………………………………. Lao (ghi rõ loại lao, người m ắ c, quan hệ) ……………………………………………………. Khác (ghi rõ, người m ắ c, quan hệ) ……………………………………………………. 7. Sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình Biện pháp tránh thai đang dùng: ........................................................................................... Kỳ có thai cuối cùng: ............................................................................................................. Số lần có thai: …………………..S ố lần sảy thai: ………………. S ố lần phá thai: .................. Số lần sinh đẻ: ………………… Đẻ thường: ………………….. Đẻ mổ …………. Đẻ khó: .... Số lần đẻ đủ tháng: …………… S ố lần đẻ non: ……………….. S ố con hiện sống: ................ Bệnh phụ khoa: ..................................................................................................................... .............................................................................................................................................. 8. Vấn đề khác (ghi rõ nếu có): ......................................................................................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. C. TIÊM CHỦNG 1. Tiêm ch ủ ng cơ bản cho trẻ em Loại vắc xin Chưa chủng ngừa Đã chủng ngừa, ghi rõ ngày Phản ứng sau tiêm Ngày hẹn tiêm BCG □ …./…./…. …./…./…. VGB sơ sinh □ …./…./…. …./…./…. D PT -VGB- H ib 1 □ …./…./…. …./…./…. DPT -VGB-Hib 2 □ …./…./…. …./…./…. DPT -VGB-Hib 3 □ …./…./…. …./…./…. Bại liệt 1 □ …./…./…. …./…./…. Bại liệt 2 □ …./…./…. …./…./…. Bại liệt 3 □ …./…./…. …./…./…. Sởi 1 □ …./…./…. …./…./…. Sởi 2 □ …./…./…. …./…./…. DPT4 □ …./…./…. …./…./…. VNNB B 1 □ …./…./…. …./…./…. VNNB B2 □ …./…./…. …./…./…. VNNB B3 □ …./…./…. …./…./…. Số mũi vắc xin uốn ván mẹ đã tiêm: …………… mũi 2. Tiêm chủng ngoài chương trình TCMR Loại vắc xin Chưa chủng ngừa Đã chủng ngừa, ghi rõ ngày Phản ứng sau tiêm Ngày hẹn ti ê m Tả 1 □ …./…./…. …./…./…. Tả 2 □ …./…./…. …./…./…. Quai bị 1 □ …./…./…. …./…./…. Quai bị 2 □ …./…./…. …./…./…. Quai bị 3 □ …./…./…. …./…./…. Cúm 1 □ …./…./…. …./…./…. Cúm 2 □ …./…./…. …./…./…. Cúm 3 □ …./…./…. …./…./…. Thương hàn □ …./…./…. …./…./…. HPV 1 □ …./…./…. …./…./…. HPV 2 □ …./…./…. …./…./…. HPV 3 □ …./…./…. …./…./…. Vắc xin phế cầu khuẩn □ …./…./…. …./…./…. … □ …./…./…. …./…./…. ... □ …./…./…. …./…./…. ... □ …./…./…. …./…./…. 3 . Tiêm chủng VX uốn ván (phụ nữ có thai) Nội dung UV1 UV2 UV3 UV4 UV5 Chưa tiêm □ □ □ □ □ Đã tiêm, ghi rõ ngày …./…./…. …./…./…. …./…./…. …./…./…. …./…./…. Tháng thai Phản ứng sau tiêm Ngày hẹn ti ê m …./…./…. …./…./…. …./…./…. …./…./…. …./…./…. D. KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ngày khám ……. / … … / … … 1. Bệnh sử ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 2. Th ă m khám lâm sàng 2.1. Dấu hiệu sinh tồn, ch ỉ số nhân trắc học Mạch Nhiệ t độ HA Nhịp thở Cân nặng Cao BMI Vòng bụng 2.2. Thị lực: Không kính: Mắt phải: ………….. Mắt trái: ……………….. Có kính: M ắ t phải: …………. Mắt trái: ………………… 2.3. Khám lâm sàng 2.3.1. Toàn thân - Da, niêm mạc: .................................................................................................................. - Khác: ................................................................................................................................ 2.3.2. Cơ quan - Tim mạch: ........................................................................................................................ ............................................................................................................................................ - Hô hấp: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................................ - Tiêu hóa: .......................................................................................................................... ............................................................................................................................................ - Tiết niệu: .......................................................................................................................... - Cơ xương khớp: .............................................................................................................. ............................................................................................................................................ - Nội tiết: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................ - Thần kinh: ........................................................................................................................ ............................................................................................................................................ - Tâm thần: ......................................................................................................................... ............................................................................................................................................ - Ngoại khoa: ...................................................................................................................... ............................................................................................................................................ - Sản phụ khoa: .................................................................................................................. ............................................................................................................................................ - Tai mũi họng: ................................................................................................................... ............................................................................................................................................. - Răng hàm mặt: ................................................................................................................. ............................................................................................................................................. - Mắt: ................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. - Da liễu: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................ - Dinh dưỡng: ..................................................................................................................... ............................................................................................................................................ - Vận đ ộng: ........................................................................................................................ ............................................................................................................................................ - Khác: ................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ - Đánh giá phát triển thể chất, tinh thần, vận động: ........................................................... ............................................................................................................................................ 3. Kết quả cận lâm sàng STT Xét nghiệm Kết quả 1 Huy ế t học 2 Sinh hóa máu 3 Sinh hóa nước ti ể u 4 Siêu âm ổ bụng 4. Chẩn đoán/ Kết luận (ghi tên, mã bệnh theo ICD 10): .................................................. ............................................................................................................................................. 5. Tư vấn: ........................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 6. Bác sĩ khám: .................................................................................................................. TRẠM TRƯỞNG TRẠM Y T Ế XÃ… …. (Ký t ê n, đóng dấu)