2697/BHXH-CSYT

Công văn 2697/BHXH-CSYT năm 2019 về nội dung hướng dẫn tại Hội nghị tập huấn, phổ biến chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 2697/BHXH-CSYT V/v một số nội dung hướng dẫn tại Hội nghị tập huấn, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT Hà Nội, ngày 25 tháng 7 năm 2019 Kính gửi: - Bảo hiểm x ã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Bảo hi ể m xã hội Bộ Quốc phòng, B ả o hiểm xã hội Công an nhân dân. (Sau đây gọi chung là Bảo hi ể m xã hội các tỉnh) Từ ngày 23-25/7/2019, tại Thành phố C ần Thơ, Vụ Bảo hiểm y tế (BHYT) của Bộ Y tế t ổ chức Hội nghị tập huấn, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT cho đại diện lãnh đạo Sở Y tế và cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) tuyến huyện một số tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. Theo phản ánh của thành viên Bảo hiểm xã hội (BHXH) thành phố C ần Thơ tham dự tại Hội nghị, Lãnh đạo Vụ BHYT đã phổ biến một số nội dung như sau: - Tham m ưu giao dự toán cho từng t ỉ nh là trách nhiệm c ủ a Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam , Bộ Y tế không có ý kiến. Việc giao dự toán đến từng cơ sở KCB là không đúng quy định tại Luật BHYT và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP . - Việc tạm ứng kinh phí KCB BHYT hàng quý ph ả i theo quy định c ủ a Luật BHYT đó là dựa trên 80% chi phí phát sinh c ủ a quý trước, trường hợp 80% chi phí phát sinh quý trước lớn h ơ n Dự toán cả n ă m chia cho 4 (bằng 25% dự toán) nhưng cơ quan BHXH ch ỉ tạm ứng t ớ i 25% dự toán l à không đúng qu y định. - Dịch vụ kỹ thuật (DVKT) chuy ể n giao: tại nhiều địa phương , cơ quan BHXH th ẩ m định trước khi quyết toán là sai, BHXH không có quyền th ẩ m định. - Giấy chuy ể n tuyến không quy định thời gian sử dụng k ể từ ngày ký, vì vậy cơ s ở KCB không có cơ sở đ ể từ chối thanh toán đối với các trường hợp s ử dụng giấy chu yể n tuyến sau 10 ngày k ể từ ngày ký. V ề các nội dung nêu trên, BHXH Việt Nam có ý kiến như sau: 1. Việc xây dựng và giao dự toán chi KCB BHYT - Tại khoản 2, Điều 10 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT quy định: “Hằng năm, BHXH Việt Nam lập kế hoạch tài chính về thu, chi quỹ BHYT; chi phí quản lý quỹ BHYT và đầu tư từ số tiền tạm th ờ i nhàn r ỗ i của quỹ BHYT, trình Hội đ ồ ng quản lý BHXH Việt Nam thông qua và báo cáo Bộ Tài chính và Bộ Y tế , Bộ Tài chính chủ trì, ph ố i h ợ p với Bộ Y tế xem xét, tổng hợp trình Thủ tướng Chính phủ quyết định giao k ế hoạch tài chính hằng năm” . - Tại khoản 1 Điều 36 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT quy định: “Hằng năm, BHXH Việt Nam lập kế hoạch tài chính về thu, chi qu ỹ BHYT; chi ph í quản lý quỹ BHYT và đầu tư từ số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT. Bộ Tài chính chủ trì, ph ố i h ợ p với Bộ Y t ế xem xét, t ổ ng h ợ p trình Th ủ t r ưởng Chính phủ q u y ế t định giao k ế hoạch tài ch í nh ” . Thực hiện quy định của Chính phủ nêu trên, hằng năm Bộ Tài chính đã chủ trì, phối h ợ p với Bộ Y tế xem xét, tổng hợp trình Thủ tướng Chính phủ giao Dự toán chi KCB BHYT về BHXH Việt Nam. Từ năm 2018 Thủ tướng Chính ph ủ giao Dự toán chi KCB BHYT về BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân. - Tại khoản 1, Điều 1 Quyết định số 22/QĐ-TTg ngày 05/4/2019 của Th ủ tướng Ch í nh phủ về việc giao dự toán chi KCB BHYT năm 2019 quy định: “Chủ tịch Ủy ban nhân dân các t ỉ nh, thành phố Trực thuộc Trung ương có trách nhiệm chỉ đạo BHXH cấp tỉnh chủ trì, phối hợp với S ở Y tế, Sở Tài chính và cơ quan có liên quan thực hiện quản lý và s ử dụng có hiệu quả quỹ BHYT”. Thực hiện quy định nêu trên, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ư ơ ng đã phối h ợ p với S ở Y tế, Sở Tài chính và cơ quan có liên quan thống nhất các nguyên tắc, tiêu chí và xác định nguồn kinh phí KCB BHYT năm 2019 dự kiến giao về từng cơ s ở KCB tr ình Chủ tịch Ủ y ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phê duyệt. Ý nghĩa và mục đích chính c ủ a việc giao ngu ồ n kinh phí KCB BHYT không ph ả i đ ể kh ố ng chế hoạt động KCB BHYT mà đ ể mỗi cơ s ở KCB BHYT phải chủ động và s ử dụng hiệu qu ả quỹ KCB BHYT. Việc thanh quyết to á n chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH thực hiện theo đúng quy định của Luật BHYT. Nghị định số 146 / 2018/NĐ-CP. Trư ờ ng hợp cuối năm cơ sở KCB có số chi cao hơn nguồn kinh phí được giao, cơ s ở KCB t huy ế t minh cụ th ể nguyên nh â n, BHXH cấp t ỉ nh phối hợp với S ở Y tế t ổ ng hợp, báo cáo Ủy ban nh â n d â n t ỉ nh và gửi BHXH Việt Nam đ ể BHXH Việt Nam t ổ ng h ợ p , báo cáo Hội đồng qu ả n lý BHXH Việt Nam xem xét, trình Thủ tướng Chính ph ủ xem xét, qu y ết định. 2. Việc tạm ứng kinh phí KCB BHYT hàng quý Việc tạm ứng kinh phí KCB BHYT hàng quý cho các cơ sở KCB BHYT được thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 32 Luật BHYT. BHXH Việt Nam không có văn bản hướng dẫn việc tạm ứng kinh phí KCB BHYT hàng quý không vượt quá 25% nguồn kinh phí giao về cho cơ sở KCB. 3. Việc thanh toán đối với DVKT được chuyển giao - Tại khoản 6, Điều 2 Luật BHYT quy định: “Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự h ợ p lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT. - Căn cứ Hợp đồng KCB BHYT đã được cơ quan BHXH và cơ sở KCB ký kết theo M ẫ u số 7 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP , cơ s ở KCB có tr ách nhiệm cung cấp cho cơ quan BHXH các tài liệu phục vụ công tác giám định, trong đó có “Đ ề án liên doanh, liên kết thực hiện DVKT y tế; H ợ p đồng làm việc giữa cơ sở KCB và người hành nghề (nếu có); Quyết định của cơ quan có thẩm quyền về thực hiện Đề án hoặc hợp đồng chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ y tế cho tuyến dưới”. Như vậy, việc cơ quan BHXH th ự c hiện giám định các hồ sơ chuyển giao DVKT, xác định đúng người chuyển giao và người được chuyển giao,... trước khi thanh toán là đúng quy định của Luật BHYT và Hợp đồng ký kết giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB. 4. V ề việc Giấy chu y ển tuyến KCB BHYT không quy định thời gian Việc chuyển tuyến KCB BHYT được thực hiện theo quy định tại Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y t ế quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB và Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngà y 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT, cơ sở KCB chuyển người bệnh. Giấy chuyển tuyến KCB BHYT được viết theo M ẫ u số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP . Theo quy định tại điểm d, khoản 1, Điều 12 Thông tư số 40/2015/TT-BYT , các trường h ợ p mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuy ể n tuyến quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này thì Giấy chuy ể n tuyến có giá trị s ử dụng đến hết ngày 31/12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31/12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở KCB thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó”. Đối với các trường h ợ p khác hiện chưa có v ă n bản quy định thời hạn sử dụng Giấy chuyển tuyến kể từ ngày ký. Tuy nhiên, để đảm bảo việc KCB được kịp thời sau khi người bệnh được chuyển tuyến, BHXH các tỉnh đề nghị các cơ sở KCB BHYT khi viết Giấy chuyển tuyến cho người bệnh đến cơ sở KCB khác để KCB thì cơ sở KCB nơi viết giấy chuyển tuyến có trách nhiệm giải th í ch, hướng dẫn để người bệnh đi sắp x ếp, bố trí đi KCB ngay, tránh tình trạng để quá lâu sau mới sử dụng Giấy chuyển tuyến đ ể đi KCB, ảnh hưởng đến tính mạng của người bệnh. BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh phối h ợ p với Sở Y tế và cơ s ở KCB BHYT tr ên địa bàn thực hiện đúng các quy định nêu trên nói riêng và các quy định về chính sách, pháp luật BHYT nói chung, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT đồng thời quản lý, sử dụng quỹ BHYT có hiệu quả./. Nơi nhận: - Như trên; - PTGĐ Phạm Lương Sơn (để b/c); - Vụ BHYT, Vụ KHTC, Cục QLKCB của Bộ Y tế; - Sở Y tế các t ỉ nh, thành phố; - Các đơn vị: DVT, GĐB, GĐN, TCKT, TTKT, KTNB; - Lưu: VT, CSYT. TL. TỔNG GIÁM ĐỐC TRƯỞNG BAN THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT Nguyễn Tá Tỉnh