2325/QĐ-UBND

Quyết định 2325/QĐ-UBND năm 2014 công bố thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã thành phố Cần Thơ ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ CẦN THƠ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 2325/QĐ-UBND Cần Thơ, ngày 22 tháng 8 năm 2014 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ THÀNH PHỐ CẦN THƠ CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ CẦN THƠ Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính; Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp và Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 12 thủ tục hành chính mới ban hành và 02 thủ tục hành chính bị bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã thành phố Cần Thơ. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân thành phố, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Giám đốc Sở Tư pháp, Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. CHỦ TỊCH Lê Hùng Dũng THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ THÀNH PHỐ CẦN THƠ (Ban hành kèm theo Quyết định số 2325/QĐ-UBND ngày 22 tháng 8 năm 2014 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố Cần Thơ) Phần I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã STT Tên thủ tục hành chính VII. Lĩnh vực Lao động - Thương binh và Xã hội 15 Trợ cấp xã hội hàng tháng đối với người cao tuổi 16 Hỗ trợ chi phí mai táng đối với người cao tuổi đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng 17 Đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng cho Người khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng 18 Đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với gia đình có người khuyết tật đặc biệt nặng 19 Đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật đặc biệt nặng 20 Đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với người khuyết tật đang mang thai hoặc nuôi con dưới 36 tháng tuổi 21 Đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng cho người khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng đang hưởng trợ cấp xã hội 22 Đề nghị xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật 23 Đề nghị xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật 24 Đổi giấy xác nhận khuyết tật 25 Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật 26 Tiếp nhận người khuyết tật đặc biệt nặng vào nuôi dưỡng, chăm sóc tại cơ sở Bảo trợ xã hội công lập thuộc thẩm quyền quyết định thành lập của Ủy ban nhân dân thành phố 3. Danh mục thủ tục hành chính bị bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết Ủy ban nhân dân cấp xã STT Số hồ sơ TTHC (1) Tên thủ tục hành chính Tên VBQPPL quy định việc bãi bỏ, hủy bỏ thủ tục hành chính (2) VII. Lĩnh vực Lao động - Thương binh và Xã hội 7 T-CTH-224099-TT Xác nhận Đơn đề nghị chi hỗ trợ cho trẻ em thuộc chương trình 19 (Đối tượng trẻ em lang thang, trẻ em bị xâm phạm tình dục, trẻ em phải lao động nặng nhọc, trong điều kiện độc hại, nguy hiểm) Quyết định số 19/2004/QĐ-TTg ngày 12 tháng 02 năm 2004 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt Chương trình Ngăn ngừa và giải quyết tình trạng trẻ em lang thang, trẻ em bị xâm phạm tình dục và trẻ em phải lao động nặng nhọc, trong điều kiện độc hại, nguy hiểm giai đoạn 2004 - 2010. 9 T-CTH-224103-TT Đăng ký cai nghiện tại gia đình và cộng đồng Nghị định số 56/2002/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2002 của Chính phủ về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình và cộng đồng. Phần II. NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH VI. Lĩnh vực Lao động - Thương binh và Xã hội 15. Trợ cấp xã hội hàng tháng đối với người cao tuổi a) Trình tự thực hiện: - Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. - Bước 2: Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả ở UBND phường, xã, thị trấn. Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: + Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả. + Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ sơ. - Bước 3: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả ở UBND phường, xã, thị trấn. + Người đến nhận kết quả phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ; trường hợp mất Phiếu nhận hồ sơ thì phải xuất trình Giấy chứng minh nhân dân. + Công chức trả kết quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy chứng minh nhân dân; yêu cầu người nhận kết quả ký nhận vào Sổ theo dõi trả kết quả; trao kết quả cho người nhận. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày lễ nghỉ) + Từ thứ Hai đến thứ Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút. Chiều từ 13 giờ 00 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước c) Thành phần, số lượng hồ sơ: - Thành phần hồ sơ: + Tờ khai thông tin của người cao tuổi có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã (theo mẫu quy định). + Bản sao chứng minh thư nhân dân hoặc bản sao sổ hộ khẩu. + Biên bản của Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã. + Bản sao Quyết định của cơ sở bảo trợ xã hội về việc chuyển người cao tuổi về gia đình hoặc nhà xã hội đối với trường hợp người cao tuổi sống trong cơ sở bảo trợ xã hội được chuyển về địa phương. - Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: 20 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND xã, phường, thị trấn. g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ cấp xã hội h) Lệ phí: Không i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đính kèm - Tờ khai thông tin của người cao tuổi có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã (Mẫu số 01). k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: - Người cao tuổi từ đủ 60 tuổi đến 80 tuổi thuộc hộ gia đình nghèo không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng hoặc có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng nhưng người này đang hưởng chế độ trợ cấp xã hội hằng tháng; - Người cao tuổi từ đủ 80 tuổi trở lên thuộc hộ gia đình nghèo không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng hoặc có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng nhưng người này đang hưởng chế độ trợ cấp xã hội hằng tháng; - Người từ đủ 80 tuổi trở lên không thuộc diện quy định trên mà không có lương, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp xã hội hàng tháng. l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật Người cao tuổi ngày 23 tháng 11 năm 2009; - Nghị định số 06/2011/NĐ-CP ngày 14 tháng 01 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người cao tuổi; - Thông tư số 17/2011/TT-BLĐTBXH ngày 19 tháng 5 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định hồ sơ, thủ tục thực hiện trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ chi phí mai táng và tiếp nhận người cao tuổi vào cơ sở bảo trợ xã hội. MẪU SỐ 01 (Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2011/TT-BLĐTBXH ngày 19 tháng 5 năm 2011) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- TỜ KHAI THÔNG TIN CỦA NGƯỜI CAO TUỔI Phần I CÁ NHÂN NGƯỜI CAO TUỔI VÀ GIA ĐÌNH 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):.................................................................................. 2. Sinh ngày … tháng … năm ………… 3. Giới tính: ............................................... 3. Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ........................................................................ 4. Nơi sinh: .............................................................................................................. 5. Dân tộc: ............................................................................................................... 6. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Loại hình Mức/tháng (1.000 đ) 6.1. Đang hưởng lương hưu hằng tháng 6.2. Trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng 6.3. Trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng 6.4. Trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng 6.5. Các khoản trợ cấp, phụ cấp hằng tháng khác 7. Thuộc hộ gia đình nghèo hay không nghèo: .................................................................... 8. Quá trình hoạt động của bản thân: Từ tháng/năm đến tháng/năm Làm gì Ở đâu 9. Họ và tên vợ hoặc chồng và người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Ghi rõ họ và tên, tuổi, chỗ ở, nghề nghiệp, sức khoẻ, điều kiện kinh tế của từng người):..................................................................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 10. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể): ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Ngày … tháng … năm 20… (Người khai ký, ghi rõ họ tên) Phần II KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ CẤP XÃ HỘI CẤP XÃ Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội xã/phường thị trấn: ………....................................... đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của....................................................... và họp ngày… tháng … năm … thống nhất kết luận về thông tin của Ông (bà) khai như sau: 1. Về kê khai thông tin của người cao tuổi: (đầy đủ, chính xác, còn thiếu, giấy tờ bổ sung…):........ .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 2. Kết luận ông (bà) …………………………………….. thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng đối với người cao tuổi là người .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Xác nhận của Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã Ngày … tháng … năm 20… Xác nhận của Chủ tịch UBND xã, phường 16. Hỗ trợ chi phí mai táng đối với người cao tuổi đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng a) Trình tự thực hiện: - Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. - Bước 2: Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả ở UBND phường, xã, thị trấn. Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: + Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả. + Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ sơ. - Bước 3: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả ở UBND phường, xã, thị trấn. + Người đến nhận kết quả phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ; trường hợp làm mất Phiếu nhận hồ sơ thì phải xuất trình Giấy chứng minh nhân dân. + Công chức trả kết quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy chứng minh nhân dân; yêu cầu người nhận kết quả ký nhận vào Sổ theo dõi trả kết quả; trao kết quả cho người nhận. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày lễ nghỉ) Từ thứ Hai đến thứ Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút. Chiều từ 13 giờ 00 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước c) Thành phần, số lượng hồ sơ: - Thành phần hồ sơ: + Đơn của gia đình, cá nhân hoặc văn bản đề nghị của tổ chức thực hiện mai táng người cao tuổi bị chết; + Bản sao giấy chứng tử. - Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường, xã, thị trấn. g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định thôi hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng và hỗ trợ chi phí mai táng đối với người cao tuổi h) Lệ phí: Không i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật Người cao tuổi ngày 23 tháng 11 năm 2009; - Nghị định số 06/2011/NĐ-CP ngày 14 tháng 01 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người cao tuổi; - Thông tư số 17/2011/TT-BLĐTBXH ngày 19 tháng 5 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định hồ sơ, thủ tục thực hiện trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ chi phí mai táng và tiếp nhận người cao tuổi vào cơ sở bảo trợ xã hội. 17. Đề nghị t rợ cấp xã hội hàng tháng cho Người khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng a) Trình tự thực hiện: - Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. - Bước 2: Nộp hồ sơ tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn. Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: + Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả. + Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ sơ. - Bước 3: Nhận kết quả tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn. + Người đến nhận kết quả phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ, trường hợp làm mất Phiếu nhận hồ sơ thì phải xuất trình Giấy chứng minh nhân dân. + Công chức trả kết quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy chứng minh nhân dân; yêu cầu người nhận kết quả ký nhận vào Sổ theo dõi trả kết quả; trao kết quả cho người nhận. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày lễ nghỉ) + Từ thứ Hai đến thứ Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút. Chiều từ 13 giờ 00 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước c) Thành phần, số lượng hồ sơ: - Thành phần hồ sơ: + Tờ khai thông tin của người khuyết tật (theo mẫu quy định); + Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật; + Bản sao Sổ hộ khẩu; + Bản sao Giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân; + Bản sao Quyết định của cơ sở chăm sóc người khuyết tật về việc chuyển người khuyết tật về gia đình đối với trường hợp đang sống trong cơ sở bảo trợ xã hội; + Giấy xác nhận đang mang thai của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế, bản sao Giấy khai sinh của con đang nuôi dưới 36 tháng tuổi đối với trường hợp đang mang thai, nuôi con dưới 36 tháng tuổi; - Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: 32 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường, xã, thị trấn. g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ cấp xã hội h) Lệ phí: Không i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đính kèm Tờ khai thông tin của người khuyết tật (Mẫu số 01); k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật Người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010; - Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật; - Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số điều của Nghị định số 28/2012/NĐ-CP. MẪU SỐ 01 (Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- TỜ KHAI THÔNG TIN CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT Phần I CÁ NHÂN NGƯỜI KHUYẾT TẬT 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):................................................................................... 2. Sinh ngày …………………. tháng ………………. năm ......................................... 3. Giới tính: ............................................................................................................... 4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ......................................................................... ... ............................................................................................................................... 5. Nơi sinh: ................................................................................................................ 6. Dân tộc: ................................................................................................................. 7. Dạng tật 7.1. Khuyết tật vận động □ 7.4. Khuyết tật thần kinh, tâm thần □ 7.2. Khuyết tật nghe, nói □ 7.5. Khuyết tật trí tuệ □ 7.3. Khuyết tật nhìn □ 7.6. Khuyết tật khác (ghi rõ) …… □ 8. Mức độ khuyết tật □ 8.1. Đặc biệt nặng □ 8.2. Nặng □ 8.3. Nhẹ □ 9. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Loại hình Mức/tháng (1.000 đ) 9.1. Đang hưởng lương hưu hàng tháng 9.2. Trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng 9.3. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng 9.4. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng 9.5. Các khoản trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác 10. Thuộc hộ gia đình nghèo hay không nghèo: ...................................................... 11. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):............................... .................................................................................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Ngày …… tháng …… năm 20…… (Người khai ký, ghi rõ họ tên) Phần II KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ CẤP XÃ HỘI CẤP XÃ Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………….. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………. và họp ngày …… tháng ….. năm ……………… thống nhất kết luận về thông tin của Ông (bà) khai như sau: 1. Về kê khai thông tin của người khuyết tật: (đầy đủ, chính xác, còn thiếu, giấy tờ bổ sung...): ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 2. Kết luận ông (bà) ………………………… thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đối với người khuyết tật ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Thư ký Hội đồng (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày …… tháng …… năm 20… Chủ tịch Hội đồng (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) 18. Đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với gia đình có người khuyết tật đặc biệt nặng a) Trình tự thực hiện: - Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. - Bước 2: Nộp hồ s ơ tại Bộ phận tiếp nhận v à trả kết quả ở UBND ph ư ờng , x ã, thị trấn . Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: + Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả. + Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ sơ. - Bước 3: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả ở UBND phường, xã, thị trấn . + Người đến nhận kết quả phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ; trường hợp làm mất Phiếu nhận hồ sơ thì phải xuất trình Giấy chứng minh nhân dân. + Công chức trả kết quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy chứng minh nhân dân; yêu cầu người nhận kết quả ký nhận vào Sổ theo dõi trả kết quả; trao kết quả cho người nhận. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày lễ nghỉ) Từ thứ Hai đến thứ Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút. Chiều từ 13 giờ 00 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước c) Thành phần, số lượng hồ sơ: - Thành phần hồ sơ: + Tờ khai thông tin hộ gia đình (theo mẫu quy định); + Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật; + Bản sao Sổ hộ khẩu; + Tờ khai thông tin của người khuyết tật (theo mẫu quy định) đối với trường hợp người khuyết tật chưa được hưởng trợ cấp xã hội hoặc bản sao Quyết định hưởng trợ cấp xã hội của người khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật đang hưởng trợ cấp xã hội. - Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: 32 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường, xã, thị trấn. g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ kinh phí chăm sóc. h) Lệ phí: Không i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đính kèm - Tờ khai thông tin của hộ gia đình có người khuyết tật (Mẫu số 02); - Tờ khai thông tin của người khuyết tật (Mẫu số 01). k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật Người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010; - Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật; - Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số điều của Nghị định số 28/2012/NĐ-CP. MẪU SỐ 02 (Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ TỜ KHAI THÔNG TIN CỦA HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT 1. Họ và tên chủ hộ: ................................................................................................ 2. Dân tộc: ................................................................................................................ 3. Năm sinh: ............................................................................................................. 4. Giới tính: .............................................................................................................. 5. Số nhân khẩu trong hộ: …………………… người 1. Số người trong độ tuổi lao động: ……... người 2. Số người có việc làm: ……… người 6. Số người khuyết tật (NKT) trong hộ: ……………… người 1. Số NKT sống trong cơ sở xã hội: ……… người 2. Số NKT đang sống ở nhà: ……… người 7. Hộ thuộc hộ nghèo 1. Có □ 2. Không □ 8. Hộ thuộc hộ người có công 2. Có □ 2. Không □ 9. NKT, hộ gia đình NKT được hưởng loại chính sách nào sau đây: Loại chính sách 1. Trợ cấp xã hội/nuôi dưỡng trong cơ sở BTXH 2. Hỗ trợ khám, chữa bệnh, CSSK 3. Hỗ trợ chỉnh hình, phục hồi chức năng 10. Các loại giấy tờ kèm theo tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):................................ ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng sự thật tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Ngày …… tháng … năm 20… (Người khai ký, ghi rõ họ tên) MẪU SỐ 01 (Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TỜ KHAI THÔNG TIN CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT Phần I CÁ NHÂN NGƯỜI KHUYẾT TẬT 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):..................................................................................... 2. Sinh ngày …………………. tháng ………………. năm ........................................... 3. Giới tính: ................................................................................................................. 4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ........................................................................... 5. Nơi sinh: ................................................................................................................. 6. Dân tộc: .................................................................................................................. 7. Dạng tật 7.1. Khuyết tật vận động □ 7.4. Khuyết tật thần kinh, tâm thần □ 7.2. Khuyết tật nghe, nói □ 7.5. Khuyết tật trí tuệ □ 7.3. Khuyết tật nhìn □ 7.6. Khuyết tật khác (ghi rõ) …… □ 8. Mức độ khuyết tật □ 8.1. Đặc biệt nặng □ 8.2. Nặng □ 8.3. Nhẹ □ 9. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Loại hình Mức/tháng (1.000 đ) 9.1. Đang hưởng lương hưu hàng tháng 9.2. Trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng 9.3. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng 9.4. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng 9.5. Các khoản trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác 10. Thuộc hộ gia đình nghèo hay không nghèo: ..................................................... 11. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):.............................. ................................................................................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Ngày …… tháng …… năm 20…… (Người khai ký, ghi rõ họ tên) Phần II KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ CẤP XÃ HỘI CẤP XÃ Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………….. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………. và họp ngày …… tháng ….. năm ……………… thống nhất kết luận về thông tin của Ông (bà) khai như sau: 1. Về kê khai thông tin của người khuyết tật: (đầy đủ, chính xác, còn thiếu, giấy tờ bổ sung...): ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 2. Kết luận ông (bà) ………………………… thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đối với người khuyết tật ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Thư ký Hội đồng (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày …… tháng …… năm 20… Chủ tịch Hội đồng (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) 19. Đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật đặc biệt nặng a) Trình tự thực hiện: - Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. - Bước 2: Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả ở UBND phường, xã, thị trấn. Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: + Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả. + Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ sơ. - Bước 3: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả ở UBND phường, xã, thị trấn. + Người đến nhận kết quả phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ; trường hợp làm mất Phiếu nhận hồ sơ thì phải xuất trình Giấy chứng minh nhân dân. + Công chức trả kết quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy chứng minh nhân dân; yêu cầu người nhận kết quả ký nhận vào Sổ theo dõi trả kết quả; trao kết quả cho người nhận. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày lễ nghỉ) Từ thứ Hai đến thứ Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút. Chiều từ 13 giờ 00 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước c) Thành phần, số lượng hồ sơ: - Thành phần hồ sơ: + Đơn của người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã về đủ điều kiện nhận nuôi dưỡng, chăm sóc theo quy định tại Điều 19 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP; + Tờ khai thông tin người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc (theo mẫu quy định); + Bản sao Sổ hộ khẩu và chứng minh nhân dân của người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc; + Tờ khai thông tin của người khuyết tật (theo mẫu quy định); + Bản sao Sổ hộ khẩu của hộ gia đình người khuyết tật, nếu có; + Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật; + Bản sao Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng của người khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật đang hưởng trợ cấp xã hội. - Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: 32 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường, xã, thị trấn. g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ kinh phí chăm sóc. h) Lệ phí: Không i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đính kèm - Tờ khai thông tin người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc (Mẫu số 03); - Tờ khai thông tin của người khuyết tật (Mẫu số 1); k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật Người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010; - Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật; - Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số điều của Nghị định số 28/2012/NĐ-CP. MẪU SỐ 03 (Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- TỜ KHAI CỦA NGƯỜI NHẬN NUÔI DƯỠNG, CHĂM SÓC NGƯỜI KHUYẾT TẬT 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................................. 2. Sinh ngày …………………… tháng …………….. năm ........................................ 3. Giới tính: .............................................................................................................. 4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ......................................................................... ................................................................................................................................... 5. Nơi sinh: ............................................................................................................... 6. Dân tộc: ................................................................................................................ 7. Thuộc hộ gia đình: ............................................................................................... .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 8. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể): ............................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng sự thực tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Xác nhận của UBND xã Ngày …… tháng …… năm 20… (Người khai ký, ghi rõ họ tên) MẪU SỐ 01 (Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- TỜ KHAI THÔNG TIN CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT Phần I CÁ NHÂN NGƯỜI KHUYẾT TẬT 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):................................................................................... 2. Sinh ngày …………………. tháng ………………. năm ......................................... 3. Giới tính: ............................................................................................................... 4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ......................................................................... 5. Nơi sinh: ............................................................................................................... 6. Dân tộc: ................................................................................................................ 7. Dạng tật 7.1. Khuyết tật vận động □ 7.4. Khuyết tật thần kinh, tâm thần □ 7.2. Khuyết tật nghe, nói □ 7.5. Khuyết tật trí tuệ □ 7.3. Khuyết tật nhìn □ 7.6. Khuyết tật khác (ghi rõ) …… □ 8. Mức độ khuyết tật □ 8.1. Đặc biệt nặng □ 8.2. Nặng □ 8.3. Nhẹ □ 9. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Loại hình Mức/tháng (1.000 đ) 9.1. Đang hưởng lương hưu hàng tháng 9.2. Trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng 9.3. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng 9.4. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng 9.5. Các khoản trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác 10. Thuộc hộ gia đình nghèo hay không nghèo: ....................................................... 11. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):................................ ................................................................................................................................... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Ngày …… tháng …… năm 20…… (Người khai ký, ghi rõ họ tên) Phần II KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ CẤP XÃ HỘI CẤP XÃ Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………….. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………. và họp ngày …… tháng ….. năm ……………… thống nhất kết luận về thông tin của Ông (bà) khai như sau: 1. Về kê khai thông tin của người khuyết tật: (đầy đủ, chính xác, còn thiếu, giấy tờ bổ sung...): ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 2. Kết luận ông (bà) ………………………… thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đối với người khuyết tật ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Thư ký Hội đồng (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày …… tháng …… năm 20… Chủ tịch Hội đồng (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) 20. Đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc đối với người khuyết tật đang mang thai hoặc nuôi con dưới 36 tháng tuổi a) Trình tự thực hiện: - Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. - Bước 2: Nộp hồ s ơ tại Bộ phận tiếp nhận v à trả kết quả ở UBND ph ư ờng , x ã, thị trấn . Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: + Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả. + Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ sơ. - Bước 3: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả ở UBND phường, xã, thị trấn . + Người đến nhận kết quả phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ; trường hợp làm mất Phiếu nhận hồ sơ thì phải xuất trình Giấy chứng minh nhân dân. + Công chức trả kết quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy chứng minh nhân dân; yêu cầu người nhận kết quả ký nhận vào Sổ theo dõi trả kết quả; trao kết quả cho người nhận. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày lễ nghỉ) Từ thứ Hai đến thứ Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút. Chiều từ 13 giờ 00 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước c) Thành phần, số lượng hồ sơ: - Thành phần hồ sơ: + Trường hợp người khuyết tật chưa được hưởng trợ cấp xã hội, hồ sơ bao gồm: . Tờ khai thông tin của người khuyết tật (theo mẫu quy định); . Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật; . Bản sao Sổ hộ khẩu; . Bản sao Giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân; . Bản sao Quyết định của cơ sở chăm sóc người khuyết tật về việc chuyển người khuyết tật về gia đình đối với trường hợp đang sống trong cơ sở bảo trợ xã hội; . Giấy xác nhận đang mang thai của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế, bản sao Giấy khai sinh của con đang nuôi dưới 36 tháng tuổi đối với trường hợp đang mang thai, nuôi con dưới 36 tháng tuổi; + Trường hợp người khuyết tật đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hồ sơ bao gồm: . Bản sao Quyết định hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng; . Giấy xác nhận đang mang thai của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế, bản sao Giấy khai sinh của con dưới 36 tháng tuổi. - Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: 32 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường, xã, thị trấn. g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ kinh phí chăm sóc. h) Lệ phí: Không i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đính kèm - Tờ khai thông tin của người khuyết tật (Mẫu số 01). k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: - Người khuyết tật đặc biệt nặng, người khuyết tật nặng đang mang thai hoặc nuôi một con dưới 36 tháng tuổi. - Người khuyết tật đặc biệt nặng, người khuyết tật nặng đang mang thai và nuôi con dưới 36 tháng tuổi. - Người khuyết tật đặc biệt nặng, người khuyết tật nặng đang nuôi từ hai con trở lên dưới 36 tháng tuổi. l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật Người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010; - Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật; - Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số điều của Nghị định số 28/2012/NĐ-CP. MẪU SỐ 01 (Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ TỜ KHAI THÔNG TIN CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT Phần I CÁ NHÂN NGƯỜI KHUYẾT TẬT 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):................................................................................... 2. Sinh ngày …………………. tháng ………………. năm ......................................... 3. Giới tính: ............................................................................................................... 4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ......................................................................... 5. Nơi sinh: ................................................................................................................ 6. Dân tộc: ................................................................................................................. 7. Dạng tật 7.1. Khuyết tật vận động □ 7.4. Khuyết tật thần kinh, tâm thần □ 7.2. Khuyết tật nghe, nói □ 7.5. Khuyết tật trí tuệ □ 7.3. Khuyết tật nhìn □ 7.6. Khuyết tật khác (ghi rõ) …… □ 8. Mức độ khuyết tật □ 8.1. Đặc biệt nặng □ 8.2. Nặng □ 8.3. Nhẹ □ 9. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Loại hình Mức/tháng (1.000 đ) 9.1. Đang hưởng lương hưu hàng tháng 9.2. Trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng 9.3. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng 9.4. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng 9.5. Các khoản trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác 10. Thuộc hộ gia đình nghèo hay không nghèo: ...................................................... 11. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):............................... .................................................................................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Ngày …… tháng …… năm 20…… (Người khai ký, ghi rõ họ tên) Phần II KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ CẤP XÃ HỘI CẤP XÃ Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………….. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………. và họp ngày …… tháng ….. năm ……………… thống nhất kết luận về thông tin của Ông (bà) khai như sau: 1. Về kê khai thông tin của người khuyết tật: (đầy đủ, chính xác, còn thiếu, giấy tờ bổ sung...): ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 2. Kết luận ông (bà) ………………………… thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đối với người khuyết tật ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Thư ký Hội đồng (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày …… tháng …… năm 20… Chủ tịch Hội đồng (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) 21. Đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng cho người khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng đang hưởng trợ cấp xã hội a) Trình tự thực hiện: - Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. - Bước 2: Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả ở UBND phường, xã, thị trấn. Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: + Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả. + Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ sơ. - Bước 3: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả ở UBND phường, xã, thị trấn. + Người đến nhận kết quả phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ; trường hợp làm mất Phiếu nhận hồ sơ thì phải xuất trình Giấy chứng minh nhân dân. + Công chức trả kết quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy chứng minh nhân dân; yêu cầu người nhận kết quả ký nhận vào Sổ theo dõi trả kết quả; trao kết quả cho người nhận. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày lễ nghỉ) Từ thứ Hai đến thứ Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút. Chiều từ 13 giờ 00 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước c) Thành phần, số lượng hồ sơ: - Thành phần hồ sơ: + Đơn hoặc văn bản đề nghị của gia đình, cá nhân, cơ quan, đơn vị, tổ chức đứng ra tổ chức mai táng cho người khuyết tật; + Bản sao giấy chứng tử của người khuyết tật. - Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường, xã, thị trấn. g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ chi phí mai táng. h) Lệ phí: Không i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật Người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010; - Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật; - Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số điều của Nghị định số 28/2012/NĐ-CP. 22. Đề nghị xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật a) Trình tự thực hiện: - Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. - Bước 2: Nộp hồ s ơ tại Bộ phận tiếp nhận v à trả kết quả ở UBND ph ư ờng , x ã, thị trấn . Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: + Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả. + Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ sơ. - Bước 3: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả ở UBND phường, xã, thị trấn . + Người đến nhận kết quả phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ; trường hợp làm mất Phiếu nhận hồ sơ thì phải xuất trình Giấy chứng minh nhân dân. + Công chức trả kết quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy chứng minh nhân dân; yêu cầu người nhận kết quả ký nhận vào Sổ theo dõi trả kết quả; trao kết quả cho người nhận. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày lễ nghỉ) Từ thứ Hai đến thứ Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút. Chiều từ 13 giờ 00 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước c) Thành phần, số lượng hồ sơ: - Thành phần hồ sơ: + Đơn đề nghị (theo mẫu quy định); + Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có); + Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày Nghị định số 28/2012/NĐ-CP có hiệu lực; - Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: 35 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường, xã, thị trấn. g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khuyết tật. h) Lệ phí: Không i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đính kèm Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01). k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật Người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010; - Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật; - Thông tư Liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 02 năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bộ Giáo dục Đào tạo; Quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện. MẪU SỐ 01 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012) CÔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT Kính gửi: Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật xã (phường, thị trấn) ………………………………. Huyện (quận, thị xã, thành phố)………………… Tỉnh, thành phố…………………………………. Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn): Số chứng minh nhân dân: ...................................................................................... Họ tên người khuyết tật:............................................................ Nam, Nữ ………… Sinh ngày ……………… tháng ………….. năm ...................................................... Quê quán: ............................................................................................................... Hộ khẩu thường trú tại ........................................................................................... Xã (phường, thị trấn) ……………………huyện (quận, thị xã, TP) ......................... Tỉnh ......................................................................................................................... Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật ............................. Vậy tôi làm đơn này đề nghị: - Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật; - Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật. Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):  Giấy xác nhận mức độ khuyết tật  Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa  Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)  Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần  Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã  Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………) …………., ngày … tháng … năm 20 ….. Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên) 23. Đề nghị xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận mức độ khuyết tật a) Trình tự thực hiện: - Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. - Bước 2: Nộp hồ s ơ tại Bộ phận tiếp nhận v à trả kết quả ở UBND ph ư ờng , x ã, thị trấn . Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: + Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả. + Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ sơ. - Bước 3: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả ở UBND phường, xã, thị trấn . + Người đến nhận kết quả phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ; trường hợp làm mất Phiếu nhận hồ sơ thì phải xuất trình Giấy chứng minh nhân dân. + Công chức trả kết quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy chứng minh nhân dân; yêu cầu người nhận kết quả ký nhận vào Sổ theo dõi trả kết quả; trao kết quả cho người nhận. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày lễ nghỉ) Từ thứ Hai đến thứ Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút. Chiều từ 13 giờ 00 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước c) Thành phần, số lượng hồ sơ: - Thành phần hồ sơ: + Đơn đề nghị (theo mẫu quy định); + Bản sao Giấy xác nhận mức độ khuyết tật. - Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: 35 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường, xã, thị trấn. g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khuyết tật. h) Lệ phí: Không i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đính kèm Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01). k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật Người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010; - Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật; - Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 02 năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bộ Giáo dục Đào tạo; Quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện; - Thông tư liên tịch số 34/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 02 năm 2012 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, quy định chi tiết xác định mức độ khuyết tật do Hộ đồng Giám định y khoa thực hiện. MẪU SỐ 01 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012) CÔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT Kính gửi: Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật xã (phường, thị trấn) ………………………………. Huyện (quận, thị xã, thành phố)………………… Tỉnh, thành phố…………………………………. Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn): Số chứng minh nhân dân: ........................................................................................ Họ tên người khuyết tật:............................................................ Nam, Nữ …………. Sinh ngày ……………… tháng ………….. năm ........................................................ Quê quán: ................................................................................................................. Hộ khẩu thường trú tại .............................................................................................. Xã (phường, thị trấn) ……………………huyện (quận, thị xã, TP) ............................ Tỉnh .......................................................................................................................... Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật ............................... Vậy tôi làm đơn này đề nghị: - Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật; - Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật. Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):  Giấy xác nhận mức độ khuyết tật  Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa  Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)  Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần  Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã  Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………) …………., ngày … tháng … năm 20 ….. Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên) 24. Đ ổi Giấy xác nhận khuyết tật a) Trình tự thực hiện: - Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. - Bước 2: Nộp hồ s ơ tại Bộ phận tiếp nhận v à trả kết quả ở UBND ph ư ờng , x ã, thị trấn . Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: + Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả. + Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ sơ. - Bước 3: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả ở UBND phường, xã, thị trấn . + Người đến nhận kết quả phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ; trường hợp làm mất Phiếu nhận hồ sơ thì phải xuất trình Giấy chứng minh nhân dân. + Công chức trả kết quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy chứng minh nhân dân; yêu cầu người nhận kết quả ký nhận vào Sổ theo dõi trả kết quả; trao kết quả cho người nhận. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày lễ nghỉ) Từ thứ Hai đến thứ Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút. Chiều từ 13 giờ 00 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước c) Thành phần, số l ượ ng hồ sơ: - Thành phần hồ sơ: + Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01 ). - Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường, xã, thị trấn. g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khuyết tật. h) Lệ phí: Không i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đính kèm - Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01). k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: - Giấy xác nhận khuyết tật hư hỏng không sử dụng được; - Trẻ khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên. l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật Người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010; - Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật; - Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 02 năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bộ Giáo dục Đào tạo; Quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện. MẪU SỐ 01 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012) CÔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT Kính gửi: Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật xã (phường, thị trấn) ………………………………. Huyện (quận, thị xã, thành phố)………………… Tỉnh, thành phố…………………………………. Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn): Số chứng minh nhân dân: ......................................................................................... Họ tên người khuyết tật:............................................................ Nam, Nữ …………… Sinh ngày ……………… tháng ………….. năm ......................................................... Quê quán: .................................................................................................................. Hộ khẩu thường trú tại .............................................................................................. Xã (phường, thị trấn) ……………………huyện (quận, thị xã, TP) ............................ Tỉnh .......................................................................................................................... Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật ............................... Vậy tôi làm đơn này đề nghị: - Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật; - Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật. Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):  Giấy xác nhận mức độ khuyết tật  Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa  Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)  Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần  Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã  Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………) …………., ngày … tháng … năm 20 ….. Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên) 25. C ấp lại Giấy xác nhận khuyết tật a) Trình tự thực hiện: - Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. - Bước 2: Nộp hồ s ơ tại Bộ phận tiếp nhận v à trả kết quả ở UBND ph ư ờng , x ã, thị trấn . Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: + Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả. + Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ sơ. - Bước 3: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả ở UBND phường, xã, thị trấn . + Người đến nhận kết quả phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ; trường hợp làm mất Phiếu nhận hồ sơ thì phải xuất trình Giấy chứng minh nhân dân. + Công chức trả kết quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy chứng minh nhân dân; yêu cầu người nhận kết quả ký nhận vào Sổ theo dõi trả kết quả; trao kết quả cho người nhận. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày lễ nghỉ) Từ thứ Hai đến thứ Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút. Chiều từ 13 giờ 00 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước c) Thành phần, số l ượ ng hồ sơ: - Thành phần hồ sơ: + Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật (theo mẫu quy định). - Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường, xã, thị trấn. g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khuyết tật. h) Lệ phí: Không i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đính kèm Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01). k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: - Thay đổi dạng tật hoặc mức độ khuyết tật; - Mất Giấy xác nhận khuyết tật. l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật Người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010; - Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật; - Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 02 năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bộ Giáo dục Đào tạo; Quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện . MẪU SỐ 01 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012) CÔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT Kính gửi: Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật xã (phường, thị trấn) ………………………………. Huyện (quận, thị xã, thành phố)………………… Tỉnh, thành phố…………………………………. Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn): Số chứng minh nhân dân: ....................................................................................... Họ tên người khuyết tật:............................................................ Nam, Nữ ………… Sinh ngày ……………… tháng ………….. năm ...................................................... Quê quán: ............................................................................................................... Hộ khẩu thường trú tại ........................................................................................... Xã (phường, thị trấn) ……………………huyện (quận, thị xã, TP) ......................... Tỉnh ........................................................................................................................ Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật ............................. Vậy tôi làm đơn này đề nghị: - Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật; - Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật. Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):  Giấy xác nhận mức độ khuyết tật  Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa  Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)  Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần  Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã  Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………) …………., ngày … tháng … năm 20 ….. Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên) 26. Tiếp nhận người khuyết tật đặc biệt nặng vào nuôi dưỡng, chăm sóc tại cơ sở Bảo trợ xã hội công lập thuộc thẩm quyền quyết định thành lập của UBND thành phố a) Trình tự thực hiện: - Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. - Bước 2: Nộp hồ s ơ tại Bộ phận tiếp nhận v à trả kết quả ở UBND ph ư ờng , x ã, thị trấn . Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ: + Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả. + Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ sơ. - Bước 3: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả ở UBND phường, xã, thị trấn . + Người đến nhận kết quả phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ; trường hợp làm mất Phiếu nhận hồ sơ thì phải xuất trình Giấy chứng minh nhân dân. + Công chức trả kết quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy chứng minh nhân dân; yêu cầu người nhận kết quả ký nhận vào Sổ theo dõi trả kết quả; trao kết quả cho người nhận. - Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày lễ nghỉ) Từ thứ Hai đến thứ Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút. Chiều từ 13 giờ 00 phút đến 16 giờ 30 phút. b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước c) Thành phần, số lượng hồ sơ: - Thành phần hồ sơ: + Đơn đề nghị của người khuyết tật hoặc gia đình, người thân, người giám hộ người khuyết tật; + Tờ khai thông tin của người khuyết tật (theo mẫu quy định); + Sơ yếu lý lịch của người khuyết tật có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã; + Bản sao Sổ hộ khẩu; + Bản sao Giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân; + Biên bản của Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã; + Văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện gửi cơ quan quản lý cơ sở bảo trợ xã hội; + Quyết định tiếp nhận của thủ trưởng cơ quan quản lý; + Các văn bản, giấy tờ có liên quan khác, nếu có. - Số lượng hồ sơ: 01 bộ. d) Thời hạn giải quyết: 39 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân. e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội. g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định tiếp nhận người khuyết tật đặc biệt nặng (tâm thần, thần kinh) vào Trung tâm Bảo trợ xã hội thành phố Cần Thơ. h) Lệ phí: Không i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đính kèm - Tờ khai thông tin của người khuyết tật (Mẫu số 01). k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: - Luật Người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010; - Nghị định số 68/2008/NĐ-CP ngày 30 tháng 5 năm 2008 của Chính phủ quy định điều kiện, thủ tục thành lập, tổ chức, hoạt động và giải thể cơ sở bảo trợ xã hội; - Thông tư số 07/2009/TT-BLĐTBXH ngày 30 tháng 3 năm 2009 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 68/2008/NĐ-CP ngày 30 tháng 5 năm 2008 của Chính phủ quy định điều kiện, thủ tục thành lập, tổ chức, hoạt động và giải thể cơ sở bảo trợ xã hội; - Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật; - Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ, quy định chính sách trợ giúp xã hội; - Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12/11/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số điều của Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật. MẪU SỐ 01 (Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------ TỜ KHAI THÔNG TIN CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT Phần I CÁ NHÂN NGƯỜI KHUYẾT TẬT 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):.................................................................................. 2. Sinh ngày …………………. tháng ………………. năm ........................................ 3. Giới tính: .............................................................................................................. 4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ........................................................................ 5. Nơi sinh: .............................................................................................................. 6. Dân tộc: ............................................................................................................... 7. Dạng tật 7.1. Khuyết tật vận động □ 7.4. Khuyết tật thần kinh, tâm thần □ 7.2. Khuyết tật nghe, nói □ 7.5. Khuyết tật trí tuệ □ 7.3. Khuyết tật nhìn □ 7.6. Khuyết tật khác (ghi rõ) …… □ 8. Mức độ khuyết tật □ 8.1. Đặc biệt nặng □ 8.2. Nặng □ 8.3. Nhẹ □ 9. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Loại hình Mức/tháng (1.000 đ) 9.1. Đang hưởng lương hưu hàng tháng 9.2. Trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng 9.3. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng 9.4. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng 9.5. Các khoản trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác 10. Thuộc hộ gia đình nghèo hay không nghèo: ........................................................ 11. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):................................. ..................................................................................................................................... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Ngày …… tháng …… năm 20…… (Người khai ký, ghi rõ họ tên) Phần II KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ CẤP XÃ HỘI CẤP XÃ Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………….. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………. và họp ngày …… tháng ….. năm ……………… thống nhất kết luận về thông tin của Ông (bà) khai như sau: 1. Về kê khai thông tin của người khuyết tật: (đầy đủ, chính xác, còn thiếu, giấy tờ bổ sung...): .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 2. Kết luận ông (bà) ………………………… thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đối với người khuyết tật .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Thư ký Hội đồng (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày …… tháng …… năm 20… Chủ tịch Hội đồng (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)