2851/TB-BHXH

Thông báo 2851/TB-BHXH năm 2014 điều chỉnh quy trình tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ theo cơ chế một cửa do Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh ban hành BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 2851/TB-BHXH TP. Hồ Chí Minh, ngày 25 tháng 09 năm 2014 THÔNG BÁO VỀ VIỆC ĐIỀU CHỈNH QUY TRÌNH TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ HỒ SƠ THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA Căn cứ Quyết định số 2103/QĐ-BHXH ngày 6/6/2012 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Thành phố về việc ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế một cửa tại Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh; Theo đề nghị của Trưởng phòng Kế hoạch Tài chính; Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh điều chỉnh quy trình tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ theo cơ chế một cửa, như sau: 1. Đối với quy trình tiếp nhận hồ sơ, điều chỉnh 02 quy trình sau: - Quy trình cấp thẻ BHYT học sinh, sinh viên (quy trình 104); - Quy trình quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các trường học (quy trình 506); 2. Đối với phiếu giao nhận hồ sơ (PGNHS), điều chỉnh 02 PGNHS sau: PGNHS 104 và PGNHS 506. 3. Ngày áp dụng: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh thống nhất áp dụng các Quy trình và Phiếu giao nhận hồ sơ nói ở trên, kể từ ngày 29/9/2014. 4. Tổ chức thực hiện: - Phòng Công ng hệ thông tin chịu trách nhiệm phối hợp với nhà cung cấp phần mềm tiếp nhận hồ sơ, để điều chỉnh các Quy trình và Phiếu giao nhận hồ sơ nói ở trên. - Các Phòng chức năng và Bảo hiểm xã hội quận/huyện chịu trách nhiệm tổ chức, triển khai và thực hiện theo nội dung thông báo này. - Các tổ chức, đơn vị và cá nhân người lao động áp dụng các Phiếu giao nhận hồ sơ mới theo quy định./. Nơi nhận: - BGĐ BHXH TP.HCM (b/c); - Trưởng phòng nghiệp vụ; - Giám đốc BHXH quận, huyện; - Các đơn vị, tổ chức, cá nhân NLĐ; - Trang web BHXH TP.HCM; - Lưu: VT, TCCB(2b). GIÁM ĐỐC Cao Văn Sang CÁC QUY TRÌNH TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ HỒ SƠ (đính kèm Thông báo số: 2851/TB-BHXH, ngày 25/9/2014 của Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh) 1. Quy trình cấp thẻ BHYT học sinh, sinh viên (Phiếu giao nhận hồ sơ 104, 02 bản) 1.1. Quy trình tóm tắt: - Mục đích: để giải quyết hồ sơ cấp thẻ BHYT học sinh, sinh viên và cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu. - Thời hạn trả kết quả: 10 ngày làm việc. - Sơ đồ: - Diễn giải quy trình: + Bước 1: Phòng (Bộ phận) TNHS. Thời hạn 0,5 ngày. + Bước 2: Phòng (Bộ phận) Thu - KHTC. Thời hạn 06 ngày. + Bước 3: Phòng (Bộ phận) Cấp sổ thẻ. Thời hạn 2,5 ngày. + Bước 4: Phòng (Bộ phận) TNHS. Thời hạn 01 ngày. 1.2. Quy trình chi tiết: Bước 1: Phòng (Bộ phận) TNHS. Thời hạn 0,5 ngày làm việc. - Tiếp nhận, kiểm đếm hồ sơ theo Phiếu giao nhận hồ sơ. - Cập nhật tình trạng hồ sơ vào phần mềm TNHS, chuyển Phiếu giao nhận hồ sơ 104 và hồ sơ cho Phòng (Bộ phận) Thu. Bước 2: Phòng (Bộ phận) Thu - KHTC. Thời hạn 06 ngày làm việc. + Phòng (Bộ phận) Thu. Thời hạn 03 ngày. - Tiếp nhận Phiếu giao nhận hồ sơ 104 và hồ sơ từ Phòng (Bộ phận) TNHS, xác nhận trên phần mềm TNHS. - Kiểm tra mức đóng, số người tham gia với Danh sách học sinh, sinh viên và thẩm định hồ sơ. - Kiểm tra chứng từ nộp tiền với số phải thu. - Xác định giá trị thẻ BHYT. - Nhập dữ liệu thu (hoặc xử lý file, kiểm tra và import số liệu) vào phần mềm SMS, xác định số lượng thẻ được cấp và số phải thu. - Xác nhận số tiền thù lao, kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu được trích chi cho đơn vị. - Ký nháy vào Hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSK BĐ cho HSSV và Phụ lục Hợp đồng (mẫu số C84a- HD) (lần đầu) hoặc Phụ lục trích chuyển kinh phí CSSK BĐ cho HSSV (cho các lần sau) . - Chuyển Phiếu giao nhận hồ sơ 104 và toàn bộ hồ sơ cho Phòng (Bộ phận) KHTC. Lưu ý: Nếu đơn vị yêu cầu in thẻ BHYT “theo mã phòng ban” thì cán bộ thu sau khi xử lý xong hồ sơ ghi thêm vào “Bảng thống kê tổng hợp tham gia BHYT HSSV” tại phần “Thẩm định của cơ quan BHXH” nội dung: “in theo mã phòng ban”. + Phòng (Bộ phận) KH-TC. Thời hạn 01 ngày. - Phòng (Bộ phận) KH-TC tiếp nhận Phiếu giao nhận hồ sơ 104 và toàn bộ hồ sơ từ Phòng (Bộ phận) Thu. - Tiến hành đối chiếu số tiền phải nộp trên hồ sơ và chứng từ nộp tiền, ký xác nhận, trên Bản thống kê tổng hợp tham gia BHYT HSSV. - Kiểm tra, ký xác nhận số tiền thanh toán thù lao và số tiền trích kinh phí CSSK BĐ, đóng dấu “Bản lưu” vào 01 mẫu C66-HD và 03 mẫu Phụ lục hợp đồng. - Chuyển Phiếu giao nhận hồ sơ 104 và toàn bộ hồ sơ cho Phòng (Bộ phận) Thu. + Phòng (Bộ phận) Thu . Thời hạn 02 ngày làm việc. - Tiếp nhận Phiếu giao nhận hồ sơ 104 và toàn bộ hồ sơ từ Phòng (Bộ phận) KH-TC. - Trình Ban giám đốc BHXH Thành phố hoặc Giám đốc BHXH quận, huyện ký Hợp đồng và các hồ sơ liên quan. - Cập nhật tình trạng hồ sơ vào phần mềm TNHS, chuyển Phiếu giao nhận hồ sơ 104 và hồ sơ cho Phòng (Bộ phận) Cấp sổ, thẻ gồm: + 02 bản Hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSK BĐ cho HSSV (mẫu số C84a-HD) kèm Phụ lục Hợp đồng (lần đầu) hoặc Phụ lục Hợp đồng (các lần nộp sau). + 02 bản Hợp đồng thu tiền BHYT học sinh, sinh viên. + 02 Danh sách học sinh, sinh viên; 02 Danh sách học sinh, sinh viên nhóm đối tượng khác (nếu có). + 02 Bảng thống kê. + 01 bản sao Chứng từ nộp tiền. Đồng thời chuyển cho P.KHTC các mẫu sau để chuyển tiền cho đơn vị (bản chính không đóng dấu “Bản lưu”): + 01 Hợp đồng Thu + 01 mẫu C66-HD + 01 mẫu C84a-HD kèm Phụ lục Hợp đồng (lần đầu) hoặc 01 Phụ lục Hợp đồng (lần sau). Lưu ý: - Thời gian luân chuyển hồ sơ giữa Phòng (Bộ phận) Thu và Phòng (Bộ phận) KH-TC chỉ thực hiện 1 đợt trong ngày. Bước 3: Phòng (Bộ phận) Cấp sổ, thẻ. Thời hạn 2,5 ngày làm việc. - Tiếp nhận Phiếu giao nhận hồ sơ 104 và hồ sơ, dữ liệu trên phần mềm SMS từ Phòng (Bộ phận) Thu, xác nhận việc giao nhận hồ sơ trên phần mềm TNHS. - Căn cứ dữ liệu, số lượng và giá trị thẻ BHYT Phòng (Bộ phận) Thu chuyển sang, tiến hành in thẻ BHYT. Nếu số liệu có lệch thì lập phiếu điều chỉnh (mẫu C02-TS) phối hợp với Phòng (Bộ phận) Thu để xác định số lệch. - Xử lý hồ sơ: + In thẻ BHYT và 02 Biên bản giao nhận thẻ BHYT. + In 02 Phiếu sử dụng phôi thẻ BHYT (mẫu C07-TS), cán bộ cấp sổ, thẻ lưu 01 bản cùng với hồ sơ, 01 bản chuyển cho cán bộ Tổng hợp quản lý phôi sổ BHXH, phôi thẻ BHYT để quyết toán với Phòng cấp sổ, thẻ BHXH Thành phố. - Cập nhật tình trạng hồ sơ vào phần mềm TNHS và chuyển Phiếu giao nhận hồ sơ 104 và hồ sơ cho Phòng (Bộ phận) TNHS gồm: + 02 bản Hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSK BĐ cho HSSV (mẫu số C84a- HD) kèm Phụ lục Hợp đồng (lần đầu) hoặc Phụ lục Hợp đồng (các lần nộp sau). + 02 bản Hợp đồng thu tiền BHYT học sinh, sinh viên. + 01 Danh sách học sinh, sinh viên, 01 Danh sách học sinh, sinh viên nhóm đối tượng khác (nếu có). + 01 Bảng thống kê. Bước 4: Bộ phận TNHS. Thời hạn 01 ngày làm việc. - Tiếp nhận Phiếu giao nhận hồ sơ 104 và toàn bộ hồ sơ từ Phòng (Bộ phận) cấp sổ, thẻ trả cho khách hàng. - Yêu cầu đơn vị ký vào 02 Biên bản giao nhận thẻ BHYT, trả đơn vị 01 bản, lưu 01 bản tại phòng (bộ phận) TNHS. - Cập nhật tình trạng hồ sơ vào phần mềm TNHS. 2. Quy trình quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các trường học (Phiếu giao nhận hồ sơ 506, 02 bản). - Mục đích: dùng để quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các trường học trên địa bàn Tp. Hồ Chí Minh. - Thời hạn trả kết quả: 15 ngày làm việc. 2.1. Áp dụng đối với BHXH Thành phố 2.1.1. Quy trình tóm tắt: - Sơ đồ: - Diễn giải quy trình: + Bước 1: Bộ phận TNHS. Thời hạn 01 ngày. + Bước 2: Phòng Kế hoạch - Tài chính. Thời hạn 06 ngày. + Bước 3: Phòng Nghiệp vụ Giám định 1. Thời hạn 06 ngày. + Bước 4: Bộ phận TNHS. Thời hạn 02 ngày. 2.1.2. Quy trình chi tiết: Bước 1: Bộ phận TNHS. Thời hạn 01 ngày làm việc. - Kiểm đếm hồ sơ theo Phiếu giao nhận và kiểm tra tính hợp lệ hợp pháp của hồ sơ. - Kiểm tra hồ sơ gồm: Mẫu 03/QT (04 bản chính); Thanh lý Hợp đồng (mẫu số C84b-HD) (4 bản). - Cập nhật thông tin vào phần mềm TNHS; ghi thời hạn trả hồ sơ vào Phiếu giao nhận hồ sơ. - Chuyển Phiếu giao nhận hồ sơ và hồ sơ cho phòng KHTC. Bước 2: Phòng Kế hoạch - Tài chính. Thời hạn 06 ngày làm việc. - Tiếp nhận hồ sơ và xác nhận việc giao nhận hồ sơ trên phần mềm TNHS. - Xác nhận mẫu 03/QT (phần kinh phí CSSK BĐ được sử dụng, số đã chuyển cho đơn vị) và ký nháy góc biểu mẫu số C84b-HD. Chuyển toàn bộ hồ sơ về Phòng NVGĐ 1 Bước 3: Phòng Nghiệp vụ giám định 1. Thời hạn 06 ngày làm việc. - Tiếp nhận hồ sơ và xác nhận việc giao nhận hồ sơ trên phần mềm TNHS. - Thẩm định mẫu số 03/QT (04 bản), ký nháy mẫu số C84b-HD và trình ký toàn bộ hồ sơ. - Chuyển hồ sơ cho Phòng TNQLHS bao gồm: 01 mẫu 03/QT, 01 mẫu số C84b-HD và 01 phiếu giao nhận hồ sơ. - Chuyển hồ sơ cho P.KHTC bao gồm: 01 mẫu 03/QT, 01 mẫu số C84b-HD. - Cập nhật tình trạng hồ sơ vào phần mềm TNHS. Bước 4: Bộ phận TNHS. Thời hạn 02 ngày làm việc. - Tiếp nhận Phiếu giao nhận hồ sơ và hồ sơ từ Phòng NVGĐ 1 chuyển trả khách hàng gồm: 02 mẫu 03/QT và 02 mẫu số C84b-HD. - Cập nhật tình trạng hồ sơ vào phần mềm TNHS. 2.2. Áp dụng đối với BHXH quận, huyện 2.2.1. Quy trình tóm tắt: - Sơ đồ: - Diễn giải quy trình: + Bước 1: Bộ phận TNHS. Thời hạn 01 ngày. + Bước 2: Bộ phận kế toán Thời hạn 12 ngày. + Bước 3: Bộ phận TNHS. Thời hạn 02 ngày. 2.2.2. Quy trình chi tiết: Bước 1: Bộ phận TNHS. Thời hạn 01 ngày làm việc. - Kiểm đếm hồ sơ theo Phiếu giao nhận và kiểm tra tính hợp lệ hợp pháp của hồ sơ. - Kiểm tra hồ sơ gồm: mẫu 03/QT (4 bản chính). Thanh lý Hợp đồng (mẫu số C84b-HD) (4 bản chính). - Cập nhật thông tin vào phần mềm TNHS; ghi thời hạn trả hồ sơ vào Phiếu giao nhận hồ sơ. - Chuyển Phiếu giao nhận hồ sơ và hồ sơ cho Bộ phận kế toán. Bước 2: Bộ phận kế toán. Thời hạn 12 ngày làm việc. - Tiếp nhận hồ sơ và xác nhận việc giao nhận hồ sơ trên phần mềm TNHS. - Thẩm định mẫu 03/QT và ký nháy mẫu số C84b-HD, trình ký Ban Giám đốc. - Lưu 02 mẫu 03/QT và 02 mẫu số C84b-HD. - Chuyển hồ sơ về Bộ phận TNHS, bao gồm: + 02 mẫu 03/QT và 02 mẫu số C84b-HD + 01 Phiếu giao nhận hồ sơ Bước 3: Bộ phận TNHS. Thời hạn 02 ngày làm việc. - Tiếp nhận Phiếu giao nhận hồ sơ và hồ sơ từ Bộ phận kế toán chuyển trả khách hàng gồm: 02 mẫu 03/QT và 02 mẫu số C84b-HD. - Cập nhật tình trạng hồ sơ vào phần mềm TNHS. Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 29/9/2014 Số Hồ sơ: 104/……………/THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- 1. Tên đơn vị: ………………………………………… Mã đơn vị: ........................................... 2. Điện thoại: ……………………………… Email: ............................................................... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu S ố lượng I. Hồ sơ đăng ký cấp thẻ BHYT Học sinh, sinh viên (HSSV): 1. Hợp đồng đóng BHYT (mẫu C04-TS, 04 bản chính) 2 . Bảng thống kê HSSV (03 bản chính) 3. Chứng từ nộp tiền (Bản sao, 02 bản) Trường hợp đối với HSSV có thẻ BHYT bắt buộc thuộc nhóm đối tượng khác, hồ sơ bổ sung gồm: 1. Danh sách HSSV tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác (mẫu D03-TS (HS), 03 bản chính) 2. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (Bản sao, 01 bản/người) II. Hồ sơ đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT và cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu: 1 Giấy thanh toán thù lao cho trường học làm đại lý thu (mẫu số C66-HD) (02 bản chính) 2 Hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSK BĐ cho HSSV (mẫu số C84a- HD) (lần đầu) (04 bản chính) hoặc Phụ lục trích chuyển kinh phí CSSK BĐ cho HSSV (cho các lần sau) (04 bản chính) III. Hồ sơ khác: … …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… IV. File dữ liệu: Chuyển bằng IMS □ bằng USB □ bằng email □ Ngày trả kết quả: ……../ ……../ …………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …………., ngày ….. tháng …. năm …. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Lưu ý: Kinh phí CSSK BĐ và thù lao cho trường học làm đại lý thu, phòng KHTC hoặc bộ phận kế toán sẽ chuyển khoản cho trường trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nộp hồ sơ.. Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 29/9/2014 Số Hồ sơ: 506/…………/CS-BHYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ LOẠI HỒ SƠ: QUYẾT TOÁN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU TẠI CÁC TRƯỜNG HỌC (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ................................................................................................................ 2. Địa chỉ: ..................................................................................................................... 3. Điện thoại: ………………………………… Email: ........................................................... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu S ố lượng 1. Mẫu quyết toán chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 03/QT, 04 bản chính) 2 Thanh lý Hợp đồng (mẫu số C84b-HD, 04 bản chính) Ngày trả kết quả: ………/ ……../ ………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) …………., ngày ….. tháng …. năm …. Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Mẫu số: C84a-HD (Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------- HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO HỌC SINH, SINH VIÊN (Số: /HĐ-BHYT) [1] Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008; Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT; Căn cứ Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế; Căn cứ Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/3/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học; Căn cứ Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/1/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám, chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế; Căn cứ Quyết định số……… ngày ….. tháng ….. năm ….. của …………….. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường…………………………………… [2] Căn cứ Quyết định số...... ngày ....tháng....năm ………. của ……………. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội [3] …………………………………………….. Hôm nay, ngày...tháng...năm 20.... tại …………………………………………………… Chúng tôi gồm: Bên A: Bảo hiểm xã hội (tỉnh/huyện) ................................................................................ Địa chỉ: ......................................................................................................................... Điện thoại: ………………………….……………. Fax: ......................................................... Tài khoản số: …………………………………… Tại Ngân hàng ............................................ Đại diện ông (bà): ……………………….……… Chức vụ: .................................................... Giấy ủy quyền số: ……………….…………… Ngày ….. tháng ….. năm ........................... [4] Bên B: .......................................................................................................................... Địa chỉ: ......................................................................................................................... Điện thoại: ……………………………………… Fax: ........................................................... Tài khoản số: ………………………………….. Tại Ngân hàng .............................................. Đại diện ông (bà): ………………..………….. Chức vụ: ....................................................... Giấy ủy quyền số: …………………………….. Ngày ……… tháng ………. năm ............... [5] Sau khi thỏa thuận, Hai bên thống nhất ký kết hợp đồng trích kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên đang theo học tại nhà trường theo các điều khoản cụ thể như sau: Điều 1. Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu Bên B cam kết thực hiện đúng quy định hiện hành về chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên tham gia BHYT đang theo học tại nhà trường. Điều 2. Phương thức xác định và quyết toán kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu 1. Xác định kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu Căn cứ vào số thẻ BHYT đã phát hành cho học sinh sinh viên, Bên A xác định kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu bằng 12% quỹ khám bệnh, chữa bệnh của học sinh, sinh viên, theo công thức sau: KP CSSKBD = 12% x Q KCBHS Trong đó: - Q KCBHS : Quỹ khám bệnh, chữa bệnh của học sinh, sinh viên được xác định dựa trên số thẻ BHYT và mức đóng BHYT học sinh theo quy định hiện hành, được xác định theo công thức: Q KCBHS = (90% x m hs x n hs ) - m h s : Mức đóng BHYT của học sinh, sinh viên - n hs : Số học sinh, sinh viên của nhà trường có thẻ BHYT (kể cả số học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo đối tượng khác). Bảng chi tiết kèm theo hợp đồng (phụ lục số ……………………………..) 2. Chuyển và quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu a) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày bên B đóng đủ tiền mua BHYT học sinh và chuyển cho bên A danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT, bên A có trách nhiệm chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bên B. - Trường h ợ p bên B đóng BHYT cho học sinh, sinh viên một lần trong năm, bên A thực hiện đ ồ ng thời việc tạm ứng, quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu. - Trường hợp bên B đóng BHYT cho học sinh, sinh viên hai lần trong năm, bên A thực hiện tạm ứng và quyết toán chăm sóc sức khỏe ban đầu như sau: Lần 1: Chuyển 100% kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tương ứng với số tiền đóng BHYT học sinh l ầ n 1 và 100% kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu của số học sinh đã tham gia BHYT theo đối tượng khác; Các lần sau : Chuyển 100% kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tương ứng với số tiền đóng BHYT học sinh các lần sau. b) Đến cuối năm học, chậm nhất là 30/7 bên B tổng hợp các khoản chi chăm sóc sức khỏe ban đầu vào biểu 03/QT (04 bản), lập bảng Thanh lý hợp đồng (04 bản) và nộp Bảo hiểm xã hội để duyệt quyết toán. Điều 3. Quyền và trách nhiệm của bên A 1. Quyền của bên A a) Yêu cầu bên B cung cấp danh sách học sinh, sinh viên và nộp đủ tiền đóng BHYT của đ ố i tượng do bên B quản lý. b) Từ chối cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu nếu phát hiện bên B sử dụng không đúng quy định. 2. Trách nhiệm của bên A a) Thông báo kinh phí được sử dụng để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên; b) Chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bên B và thanh toán theo quy định chung và quy định tại Điều 2 của Hợp đồng này; c) Thông báo kịp thời với bên B trong trường hợp có thay đổi về chính sách BHYT. d) Duyệt quyết toán chăm sóc sức khỏe cho nhà trường. Điều 4. Quyền và trách nhiệm của bên B 1. Quyền của bên B a) Yêu cầu bên A thông báo số kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu được sử dụng theo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 20 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính; b) Được bên A tạm ứng kinh phí và thanh quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định 2. Trách nhiệm của bên B a) Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh sinh viên đúng quy định; b) Quản lý và sử dụng kinh phí t ừ quỹ bảo hiểm y tế do bên A chuyển, thanh toán theo đúng quy định của pháp luật; c) Thống kê đầy đủ, kịp thời, chính xác các khoản chi chăm sóc sức khỏe ban đầu để quyết toán với cơ quan BHXH ; d ) Thông báo kịp thời với bên A trong trường hợp có thay đổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe ban đ ầ u cho học sinh, sinh viên. Điều 5. Điều khoản thi hành 1. Hai bên cam kết thực hiện đúng các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh BHYT và các điều khoản đã ký trong Hợp đồng; cùng hợp tác giúp đỡ lẫn nhau hoàn thành nhiệm vụ và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. 2. Phụ lục số ……………. là một phần không thể tách rời hợp đồng này . 3. Hợp đồng này được lập thành 04 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 02 bản. 4. Hợp đồng có hiệu lực kể từ ngày ký và hết hiệu lực ngay sau khi hai bên hoàn thành việc quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu và Thanh lý hợp đồng . ĐẠI DIỆN BÊN B ĐẠI DIỆN BÊN A Ghi ch ú: - [1]: Số hợp đồng được đánh theo s ố thứ tự hợp đồng phát sinh trong một năm . - [2]: Ghi theo Quyết định thành lập đơn vị hoặc Quyết định thành lập y tế trường học của đơn vị. - [4, 5]: Ghi trong trường hợp hai bên cử đại diện cho giám đốc ký hợp đồng. - [6]: Ghi tổng s ố học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo học tại nhà trường PHỤ LỤC (Kèm theo hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên số …….. /HĐ-BHYT) Số: …… /PL STT Chỉ tiêu Mã s ố Số người/Số tiền A B C 1 1 Tham gia BHYT học sinh 01 1.1 N ộ i tỉnh 02 1.2 Ngoại tỉnh 03 2 Tham gia BHYT của các nhóm đối tượng khác 04 2.1 N ộ i tỉnh 05 2.2 Ngoại tỉnh 06 3 Mức đóng BHYT học sinh 07 4 Kinh phí đóng BHYT học sinh 08 08=(09)+(10)+( 1 1) 4.1 Số tiền thực đóng BHYT 09 4.2 Số tiền còn phải đóng BHYT 10 4.3 Số tiền ngân sách Nhà nước hỗ trợ 11 5 Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu được sử dụng 12 (12) = (01+04)*(07)*90%*12% 6 Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu thực trích 13 (13) = (09+ 11 )*90%*12% + (04)*(07)*90 % *12% 6.1 N ộ i tỉnh 14 6.2 Ngoại tỉnh 15 Phụ lục hợp đồng này là một phần không thể tách rời của hợp đồng số ……….. ngày ……….. giữa Bảo hiểm xã hội ……………… và …………………… Ghi chú: số Phụ lục hợp đồng được đánh theo thứ tự của phụ lục phát sinh trong năm của một hợp đồng. ĐẠI DIỆN BÊN B ĐẠI DIỆN BÊN A PHỤ LỤC (Kèm theo hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên số ..... /HĐ-BHYT) Số: ….. /PL (dùng cho những lần sau) Hôm nay, ngày... tháng... năm 20.... tại ........................................................................... Chúng tôi gồm: Bên A: Bảo hiểm xã hội (tỉnh/huyện) ................................................................................ Địa chỉ: ......................................................................................................................... Điện thoại: ………………………………… Fax: ......................................................... ….. Tài khoản số: …………………………….. Tại Ngân hàng ................................................ Đại diện ông (bà): ……………………….. Chức vụ: ........................................................ Giấy ủy quyền số: ……………………. Ngày …….. tháng ….. năm …………. Bên B: (Tên cơ quan ký hợp đồng nhận kinh phí CSSKBĐ): .............................................. Địa chỉ: ......................................................................................................................... Điện thoại: ………………………….... Fax: ............................................................... Tài khoản số: ………………………….. Tại Ngân hàng .................................................. Đại diện ông (bà): …………………….. Chức vụ: ........................................................... Giấy ủy quyền số: ……………………. Ngày ……. tháng …… năm ……………. Sau khi thỏa thuận, Hai bên thống nhất ký kết phụ lục trích kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên đang theo học tại nhà trường theo các chỉ tiêu như sau: STT Chỉ tiêu Mã s ố Số người/Số tiền A B C 1 1 Tham gia BHYT học sinh 01 1.1 Nội t ỉ nh 02 1.2 Ngoại t ỉ nh 03 2 Tham gia BHYT của các nhóm đối tượng khác 04 2.1 Nội tỉnh 05 2.2 Ngoại tỉnh 06 3 Mức đóng BHYT học sinh 07 4 Kinh phí đóng BHYT học sinh 08 08=(09)+(10)+(11) 4.1 Số tiền thực đóng BHYT 09 4.2 Số tiền còn phải đóng BHYT 10 4.3 Số tiền ngân sách Nhà nước hỗ trợ 11 5 Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu được sử dụng 12 (12) = (01+04)*(07)*90%*12% 6 Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu thực trích 13 (13)=(09+11)*90%*12% + (04)*(07)*90%*12% 6.1 Nội tỉnh 14 6.2 Ngoại tỉnh 15 Phụ lục hợp đồng này là một phần không thể tách rời của hợp đồng số …………… ngày ………………….. giữa Bảo hiểm xã hội ………………. và …………………………………. Phụ lục hợp đồng này có hiệu lực từ ngày ký và được lập thành 04 bản, cơ quan BHXH 02 bản, cơ quan nhận kinh phí CSSKBĐ 02 bản. ĐẠI DIỆN BÊN B ĐẠI DIỆN BÊN A M ẫ u số: C84 b- HD (Ban hành theo Thông tư số 178/TT - BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------------- THANH LÝ HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO HỌC SINH, SINH VIÊN NĂM ………….. (Số: /HĐ - BHYT) Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008; Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT; Căn cứ Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế; Căn cứ Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/3/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học; Căn cứ Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/1/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám, chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế; Căn cứ Quyết định số …….. ngày ……. tháng ….. năm …….. của …….. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường……………………………….. Căn cứ Quyết định số…..... ngày ....... tháng....năm ……… của ………. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội ………………………………… Căn cứ Hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học số …………. ngày ……………. và các Phụ lục hợp đồng số …………… ngày ………………..; giữa Bảo hiểm xã hội …………………………….. và ……………………………………. Hôm nay, ngày... tháng ... năm 20.... tại ……………………………………………… Chúng tôi gồm: Bên A: Bảo hiểm xã hội .................................................................................................. Địa chỉ: ......................................................................................................................... Điện thoại: ……………………………….…. Fax: .......................................................... Tài khoản số: …………………………….… Tại Ngân hàng ............................................ Đại diện ông (bà): ………………….……… Chức vụ: .................................................... Giấy ủy quyền số: ……………………..…. Ngày ……… tháng …….. năm ................... Bên B: (Tên cơ quan ký hợp đồng nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu): .................. Địa chỉ: ......................................................................................................................... Điện thoại: ……………………………….…. Fax: .......................................................... Tài khoản số: …………………………….… Tại Ngân hàng ............................................ Đại diện ông (bà): ………………….……… Chức vụ: .................................................... Giấy ủy quyền số: ……………………..…. Ngày ……… tháng …….. năm ................... Hai bên thống nhất số liệu trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh sinh viên đang theo học tại nhà trường năm……………… như sau: 1. Số liệu STT Chỉ tiêu Mã số Số người/Số tiền A B C 1 I Quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu 1 Tham gia BHYT học sinh 01 1.1 Số học sinh, sinh viên tham gia BHYT tại trường 02 1.2 Mức đóng BHYT học sinh 03 1.3 Số tiền phải đóng BHYT 04 2 Tham gia BHYT của các nhóm đối tượng khác 05 2.1 N ộ i tỉnh 06 2.2 Ngoại t ỉ nh 07 3 Kinh phí chăm sóc s ứ c khỏe ban đầu được sử dụng 08 06=(02+05)*03*90%*12% 3.1 N ộ i tỉnh 09 3.2 Ngoại tỉnh 10 4 Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu kỳ trước mang sang 11 = (13) của năm trước 5 Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu đã sử dụng 12 = Số đã chi CSSKBĐ (07) trên mẫu 03/QT 6 Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu chưa sử dụng mang sang kỳ sau 13 = (08+11-12) II Thanh toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu 1 Kinh phí còn nợ kỳ trước 14 2 Kinh phí đã chuyển trong kỳ 15 3 Kinh phí còn phải chuyển kỳ này 16 2. Kèm theo Thanh lý hợp đồng này là 04 bản “Bảng quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học” theo mẫu số 03/QT. 3. Bên A chuyển tiếp kinh phí chăm sóc chăm sóc sức khỏe ban đầu liên quan đến quyền lợi và nghĩa vụ như đã thỏa thuận trong hợp đồng và các Phụ lục hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học số ……….. ngày ………. giữa Bảo hiểm xã hội …………………………………. và ………..………………. 4. Thanh lý hợp đồng này có hiệu lực kể từ ngày ký, được lập thành 04 bản, có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 1 bản. ĐẠI DIỆN BÊN B ĐẠI DIỆN BÊN A Đơn vị:…………........... Bộ phận ……………… Mẫu số: C66-HD (Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính) GIẤY THANH TOÁN THÙ LAO CHO TỔ CHỨC, CÁ NHÂN LÀM ĐẠI LÝ THU Số:……….......... - Căn cứ Hợp đồng thu BHYT số…………ngày.…….. tháng……năm…….. giữa Bảo hiểm xã hội ………………… và ……………………………… . - Căn cứ Danh sách HSSV tham gia BHYT lập ngày……tháng…… năm……. - Căn cứ số tiền thu BHYT đã nộp cho cơ quan BHXH tại Phiếu thu số………ngày…… tháng…… năm…..... của Bảo hiểm xã hội …………..................................... (Hoặc Giấy báo Có số………ngày…… tháng…….năm…của …………...........................) Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội …………………........... chi thù lao làm đại lý thu cho…………… Địa chỉ:……………………………………………….............. Số tài khoản:…………………….Mở tại:………………………………………………...... như sau: + Tổng số tiền đã nộp cho cơ quan BHXH:…………………….……………đồng + Tổng số tiền thù lao được hưởng:……………....…..............…..…..….…đồng Viết bằng chữ: ….....................………………………………..……………..... đồng Ngày ...... tháng ....... năm ...... ĐẠI LÝ THU (Ký, họ tên) CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI DUYỆT Tổng số tiền:………………………………………………………………………… đồng Viết bằng chữ…......................…………………………………………………..... đồng Người đề nghị thanh toán (Ký, họ tên) Phụ trách bộ phận (Ký, họ tên) Kế toán trưởng (Ký, họ tên) Ngày ...... tháng ....... năm ...... Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TP.HCM ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢNG THỐNG KÊ TỔNG HỢP THAM GIA BHYT HỌC SINH SINH VIÊN ĐỢT: ……………….ngày ……./ ……../20 ……………. PHầN KÊ KHAI CỦA NHÀ TRƯỜNG: 1. Tên trường: ................................................................................................................. Địa chỉ: ……………………………… Phường xã: …………… Quận, huyện: ........................... Chủ quản: ……………………………………………………………………… Cấp: ....................... Điện thoại: …………………… - …………… - ……………. Fax_: ........................................... 2. Tổng số HSSV của trường: ………………………………. (Tổng số lớp: ............................ ) Trong đó: - HS Tiểu học: ………………….. - HS cấp II: …………………… - HS cấp III .......................... - Đại học: ……………………….. - Cao Đẳng: …………………… -THCN: ............................... - Khác: ……………………………….. Số HSSV tham gia nhóm BHYT khác: …….. - Luỹ kế HSSV tham gia nhóm BHYT khác: ...... 3. Số HSSV tham gia đợt này: - Lũy kế số tham gia: 4. Số tiền phải nộp đợt này: HSSV tham gia x 289.800 đ = …………………………………… HSSV diện cận nghèo x 207.000 đ = …………………………………… Người lập bảng Kế toán Tp.HCM, ngày ….. tháng …. năm 20… Hiệu trưởng PH Ầ N THẨM ĐỊNH CỦA CƠ QUAN BHXH: - Tổng số HSSV đề nghị cấp thẻ đợt này: ……………………….. - Giá trị thẻ từ ………………………………………… Đến: ................................................... - Tổng số tiền phải thu: …………………………………………………… Trong đó: S ố thu từ HSSV: ........................................................................................... S ố tiền được ngân sách hỗ trợ: ....................................................................................... - Đề nghị nhà trường chuyển khoản số tiền ……………… đ. Vào tài khoản số: ................... - Số phiếu thu hoặc chứng từ đã chuyển nộp tiền: …………….. S ố tiền đã nộp: .................. Cán bộ thu (ký, họ tên) Phòng Thu (ký, họ tên) Kế toán (ký, họ tên) Giám đốc (ký, đóng dấu) M ẫ u C04-TS BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BHXH TP.HCM ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- HỢP ĐỒNG ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ Số: /HĐ-BHXH - Căn cứ Luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội nước Cộng hòa XHCN Việt Nam k hóa XII thông qua ngày 14/11/2008. - Căn cứ Quyết định số 04/2011/QĐ-TTg ngày 20/01/2011 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam. - Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế. Hôm nay, ngày... tháng... năm 20... tại Bảo hiểm xã hội TP.HCM Chúng tôi gồm có: Bên A: BẢO HIỂM XÃ HỘI TP.HCM Địa chỉ: 117C Nguyễn Đình Chính, P.15, Q. Phú Nhuận Điện thoại: 39 979039 Fax: 39979010 Tài khoản số: 1700202902015 Tại: Ngân hàng NN & PTNT TP.HCM Đại diện: Bà NGUYỄN THỊ THU Chức vụ: Phó Giám đốc Giấy ủy quyền số 2625/GUQ-BHXH ngày 06 tháng 9 năm 2014 Bên B: trực thuộc: Đại diện: ………………………………………………. Chức vụ: ................................. Địa chỉ: ............................................................................................................. Điện thoại: ………………………………….. Fax ..................................................... Tài khoản số: …………………………………………… Tại: ...................................... Giấy ủy quyền số ……………………………….. ngày .... tháng.... năm ................... Hai bên thống nhất tiến hành ký hợp đồng đóng BHYT, cấp thẻ BHYT theo các điều khoản như sau: Điều 1: Bên A ủy quyền cho bên B thực hiện việc thu tiền đóng bảo hiểm y tế của học sinh sinh viên đang theo học tại Trường. Điều 2: Bên B cử Ông/Bà: …………………………….. CMND: …………………… do ………….. cấp ngày ... /.../... làm đại diện để giao dịch với bên A trong quá trình thực hiện hợp đồng này. Điều 3: Quyền lợi của Trường - Được nhận khoản thù lao cho trường học làm đại lý thu tính bằng 4% trên tổng số tiền BHYT thực thu từ HSSV. - Được tham gia các chương trình đào tạo, tập huấn nghiệp vụ thu BHYT và được hưởng các chế độ về khen thưởng theo quy định của Nhà nước. - Được bên A cung cấp văn bản hướng dẫn nghiệp vụ, biểu mẫu và các thông tin cần thiết về BHYT. Điều 4: Trách nhiệm của bên B - Tuyên truyền, hướng dẫn chính sách, pháp luật BHYT cho học sinh, sinh viên. - Tổ chức thu tiền đóng BHYT của học sinh sinh viên và chuyển nộp kịp thời vào tài khoản thu số 1700202902015 bên A BHXH TP.HCM - Tại NH NN &PTNT TP.HCM - Lập danh sách học sinh sinh viên tham gia BHYT đầy đủ kịp thời theo đúng mẫu quy định, gửi cho bên A để cấp thẻ BHYT. - Nhận thẻ BHYT từ bên A để chuyển đến học sinh sinh viên kịp thời trước khi thẻ có giá trị sử dụng. - Lập Bảng trích kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (theo mẫu quy định) để nhận kinh phí từ bên A về thực hiện; hằng năm quyết toán kịp thời theo quy định với bên A. - Cung cấp cho bên A thông tin về người tham gia BHYT một cách đầy đủ và trung thực. Điều 5: Quyền của của bên A - Tiến hành đối chiếu, kiểm tra hồ sơ, danh sách học sinh sinh viên để cấp thẻ BHYT theo đúng quy định. - Yêu cầu bên B nộp tiền, chuyển thẻ BHYT đến người tham gia đúng kỳ hạn. - Được quyền đình chỉ cấp thẻ BHYT nếu bên B không nộp hoặc nộp không đủ số tiền BHYT. Điều 6: Trách nhiệm của bên A - Cung cấp cho bên B các văn bản hướng dẫn nghiệp vụ và biểu mẫu cần thiết cho công tác thu BHYT theo quy định, kịp thời trả lời, giải đáp những vướng mắc trong quá trình thực hiện. - In, phát hành thẻ BHYT, chuyển thẻ kịp thời cho bên B sau khi bên B đã gửi danh sách và nộp tiền vào quỹ BHYT, bảo đảm cho những người có tên trong danh sách tham gia BHYT được hưởng quyền lợi theo quy định của Luật BHYT. - Cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bên B Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày bên B đóng đủ tiền mua BHYT học sinh và chuyển cho bên A danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT; hướng dẫn bên B sử dụng và quyết toán kinh phí theo đúng quy định. Điều 7: Thời hạn hợp đồng Hợp đồng có hiệu lực từ ngày 01/10/2014 đến ngày 30/9/2015 Điều 8: Điều khoản thi hành - Hai bên cam kết thực hiện đầy đủ các quy định của Nhà nước về chế độ BHYT và các điều khoản đã ký để đảm bảo quyền lợi của người đóng BHYT. - Khi có những vấn đề phát sinh mới có thể bổ sung phụ lục Hợp đồng . Trong quá trình thực hiện, nếu có những vấn đề phát sinh phải kịp thời thông báo cho nhau để cùng bàn bạc, giải quyết trên cơ sở bình đẳng, hợp tác và đảm bảo quyền lợi cho đối tượng được cấp phát thẻ BHYT. - Hợp đồng này được lập thành 04 bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 02 bản làm căn cứ thực hiện. Đại diện bên A (Ký, họ tên, đóng dấu) Đại diện bên B (Ký, họ tên, đóng dấu) BẢO HIỂM XÃ HỘI TP.HỒ CHÍ MINH BẢO HIỂM XÃ HỘI Q/H Mẫu số 03/QT BẢNG QUY Ế T TOÁN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN Đ Ầ U TẠI Y TẾ TRƯỜNG HỌC Năm: ………………… Số: ………………………… 1. Tên Đơn vị: …………………………………………… Mã đơn vị:....................................... 2. Địa chỉ: .................................................................................................................... 3. Số tài khoản: ........................................................................................................... STT Nội dung Mã số Đơn vị đề nghị Cơ quan BHXH duyệt A B C 1 2 1 Tổng số học sinh, sinh viên tham gia BHYT 01 2 Số tiền BHYT đã đóng cho cơ quan BHXH 02 3 Kinh phí CSSK ban đầu năm trước chưa sử dụng chuyển sang 03 4 Số điều chỉnh kinh phí CSSK ban đầu 04 5 Tổng kinh phí CSSK ban đầu được trích kỳ này 05 6 Tổng kinh phí CSSK ban đầu được được sử dụng (06= 03+04+05) 06 7 Tổng Kinh phí CSSK ban đầu đề nghị quyết toán 07 - 7.1 Chi khám sức khỏe định kỳ đầu năm học 7.2 Mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao và dụng cụ y tế thông dụng 7.3 Hỗ trợ tổ chức các hoạt động tư vấn, giáo dục sức khỏe và phòng bệnh 7.4 Hỗ trợ chi trả phụ cấp cho cán bộ chuyên trách y tế trường học 7.5 Mua văn phòng phẩm , tài liệu phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu 7.6 Chi khác 8 Kinh phí CSSK ban đầu chưa sử dụng chuyển năm sau (08=06-07) 08 - Ý kiến của cơ quan BHXH: ......................................................................................... ..................................................................................................................................... - Ý kiến của Đơn vị sử dụng kinh phí: .......................................................................... ..................................................................................................................................... Ngày …. Tháng ….. Năm ……. BHXH QUẬN …………. Ngày …… Tháng …. Năm …. ĐƠN VỊ SỬ DỤNG KINH PHÍ Kế toán trưởng Phụ trách Giám định Giám đốc Kế toán trưởng Hiệu trưởng Cấp chủ quản: Tên đơn vị: Mã đơn vị: Điện thoại liên hệ: Địa chỉ: DANH SÁCH HỌC SINH SINH VIÊN THAM GIA BHYT Đợt: ……. tháng ….. năm …… Mẫu D03-TS (HS) Đối tượng tham gia: Học sinh sinh viên Mức lương cơ sở: …………….. Tỷ lệ NS hỗ trợ: …………….. STT Họ và tên Mã số Ngày tháng năm sinh Nữ Địa ch ỉ Nơi đăng k ý KCB ban đầu Quyền lợi Số CMND Ghi chú T ỉ nh Mã BV T ê n Bệnh viện 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 * Ph ầ n đơn v ị g hi: - Tổng số HSSV tham gia: …………….. người. - Thời hạn cấp thẻ từ ngày ……../ ……../ ………… đến ….…../ ……../ ………. - Tổng số tiền BHYT phải đóng theo danh sách này (MLTT chung x 3% x Tỉ lệ đóng) x số tháng x Tổng số HSSV: ………………………. đồng. (bằng chữ …………………………………………………..). - Tổng số tiền BHYT đã đóng: …………………….. (UNC số ………….., ngày …../ …../ …….) * Phần cơ quan BHXH ghi: - Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: ……………… thẻ. - Thời hạn sử dụng thẻ từ ngày ……./ ……. / …….. đến ……… / ……. / …….. Cán bộ thu (K ý , ghi họ tên) Cán bộ s ổ , thẻ (K ý , ghi họ tên) ……., ngày …. tháng …. năm.. Giám đốc BHXH (Ký, đóng dấu) Người lập biểu (K ý , ghi họ tên) ……. , ngày ....tháng …. năm… .. Thủ trưởng đơn vị (Ký, đóng dấu) Ph ươ ng pháp ghi: - Đối tượng tham gia: Ghi theo quy định Luật BHYT. - Mức lương tối thiểu chung: Theo quy định của Nhà nước. - Tỷ lệ ngân sách hỗ trợ: Ghi theo quy định Luật BHYT (30% hoặc 50% hoặc 100%). - Cột (1): Ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn. - Cột (2): Ghi họ tên người tham gia BHYT (theo CMND). - Cột (3): Ghi mã số thẻ BHYT của người tham gia nếu đã được cơ quan BHXH cấp mã số thẻ BHYT. - Cột (4): Ghi ngày, tháng, năm sinh của người tham gia BHYT (theo CMND). - Cột (5): Nếu là nữ bằng cách đánh dấu nhân (x), là nam để trống. - Cột (6): Ghi rõ địa chỉ nơi thường trú của người tham gia BHYT. - Cột (7): Ghi tên Tỉnh, Thành phố đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu. - Cột (8): Ghi mã bệnh viện theo hướng dẫn của cơ quan BHXH (VD: Bệnh viện quận 2 là 075….). - Cột (9): Ghi tên Bệnh viện. - Cột 10: Chỉ ghi đối tượng tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn so với nhóm đối tượng tham gia (VD: Thương binh...). - Cột (11): Ghi số CMND của người tham gia BHYT. - Cột (12): Ghi chú. * Phần đơn vị: - Ghi tổng số người tham gia BHYT tăng đợt này. - Ghi thời hạn cấp thẻ BHYT (VD: Từ 01/10/2012 đến 30/09/2013 hoặc 01/02.../2012 (theo từng đợt hồ sơ tăng mới theo khóa học) đến 30/09/2013). - Tổng số tiền BHYT phải đóng, đã đóng …….. * Lưu ý: - Nhà trường lập danh sách riêng cho từng loại đối tượng tham gia: HSSV được NSNN hỗ trợ 30%, HSSV thuộc diện cận nghèo được NSNN hỗ trợ 50%. - Đối với HSSV có thẻ BHYT bắt buộc thuộc nhóm đối tượng khác nhà trường lập danh sách riêng kèm theo bản photocopy thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.