2510/QĐ-BYT

Quyết định 2510/QĐ-BYT năm 2018 công bố thủ tục hành chính mới lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế BỘ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 2510/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 17 tháng 4 năm 201 8 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y t ế ; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ t ục hành chính; Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về việc Sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ về sửa đổi , bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 04 thủ tục hành chính mới ban hành lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế được quy định tại Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2015 của Bộ Y tế về việc Quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khoẻ cho thuyền viên; Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành. Điều 3. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. Nơi nhận: - Như điều 3; - Bộ trưởng (đ ể b/cáo); - Các đ/c Thứ trư ở ng; - Cục Kiểm soát thủ tục hành chính, VPCP; - Cổng Thông tin điện tử-B ộ Y tế ; - Phòng KSTT H C, Văn phòng Bộ; - Lưu: VT, KCB. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT, ngày tháng năm 2018 của Bộ Y tế) PHẦN I DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ STT Tên thủ tục hành chính Lĩnh vực Cơ quan thực hiện 1 Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn sức khoẻ theo quy định tại Phụ lục số I Khám bệnh, chữa b ệ nh Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 2 Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn sức khỏe theo quy định tại Phụ lục số I nhưng mắc một hoặc một số bệnh, tật quy định tại Phụ lục số II 3 Khám sức khoẻ định kỳ đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam 4 Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam PHẦN II NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ 1-Thủ tục Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I Trình tự thực hiện Bước 1. Thuyền viên khám sức khỏe đến cơ sở Khám chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khoẻ thuyền viên theo quy định, nộp Giấy Khám sức khỏe theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế; Cung cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu giấy khám sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam). Bước 2. Cơ sở KBCB đối chiếu ảnh trong giấy KSK thuyền viên với người đến KSK thuyền viên; Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh và hướng dẫn quy trình KSK cho đối tượng KSK thuyền viên theo các nội dung ghi trong Phụ lục IV. Bước 3. Kết luận, trả giấy khám sức khoẻ thuyền viên theo quy định tại khoản 1, khoản 2, khoản 4 Điều 8 Thông tư số 14/2013/TT-BYT. Bước 4. Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe theo quy định tại điểm a, khoản 4, Điều 2 Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017. Cách thức thực hiện Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Thành phần, số lượng hồ sơ 1. Thành phần hồ sơ bao gồm: Giấy KSK thuyền viên theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế, có dán ảnh chân dung cỡ 4 x 6cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 (sáu) tháng tính đến ngày nộp hồ sơ khám sức khoẻ của thuyền viên, còn rõ nét và nhận dạng được. 2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 1. Đối với trường hợp KSK thuyền viên đơn lẻ: cơ sở KSK thuyền viên trả Giấy KSK thuyền viên. Sổ KSK thuyền viên định kỳ cho người được KSK thuyền viên trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc KSK thuyền viên, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện KSK thuyền viên; 2. Đối với trường hợp KSK thuyền viên tập thể theo hợp đồng: cơ sở KSK thuyền viên trả Giấy KSK thuyền viên, Sổ KSK thuyền viên định kỳ cho người được KSK thuyền viên theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Giấy chứng nhận sức khoẻ thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam Lệ phí Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu giấy KSK thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam; Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Sức khỏe đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Căn cứ Bộ luật Hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015; 2. Căn cứ Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của B ộ Y tế về Hướng dẫn kh ám sức khỏe. 3. Căn cứ Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối vớ i c ơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 4.Căn cứ Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế quy định tiêu ch u ẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khoẻ cho thuyền viên. PHỤ LỤC SỐ IV MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM (Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Ảnh màu Picture (3x4cm) BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN……………………… MINISTRY OF HEALTH HOSPITAL …………………….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ------------- GIẤY KHÁM SỨC KHỎE (Medical examination) No: …./…… Họ và tên (Name (last, first, middle) :.......................................... Giới (Sex ): Nam (male ):□ , Nữ ( female ): □ Ngày tháng năm sinh ( Date of birth ( day/month/year ):.........../............/............/.........; Quốc tịch (Nationality ):.................................................................................. Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân dân ( Passport No./Discharge Book No) :............................................................................................................................. Địa chỉ thường trú ( Permanent address ) : ……………………………………………………………………………............................……………………………………… Học sinh □ ; Thuyền viên □ ; Chức danh trên tàu ( Position on the ship) :.................................................................................................................... Tên và địa chỉ của Trường hoặc của Chủ tầu/Doanh nghiệp ( Name and Address of school or Shipowner ):..................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………...................................................... Khu vực hoạt động của tầu (tuyến biển trong nước, quốc tế ( Trade area (e.g., coastal, worldwide) :................................................................................................. Lý do khám sức khỏe ( purposse of health’s examination ): Khám khi tuyển dụng ( Pre-sea ) □ ; Khám định kỳ ( Periodic ) □; Khám khác ( Other ) □ TIỀN SỬ SỨC KHỎE (Examinee's Medical History) (Assistance should be offered by medical staff) Bạn có bất kỳ vấn đề gì sau đây có liên quan đến sức khoẻ không ? (Have you ever had any of the following conditions?) Medical History Yes No Medical History Yes No 01. Bệnh mắt ( Eye disease) □ □ 10. Bệnh truyền nhiễm ( Contagious diseases ) □ □ 02. Bệnh tai, mũi, họng (Ear/ nose/ throat diseases) □ □ 11. Các rối loạn sinh dục ( Genital disorders ) □ □ 03. Bệnh tim mạch (Cardio-vascular diseases) □ □ 12. Điều trị ngoại khoa ( Surgical treatments ) □ □ 04. Bệnh cơ quan hô hấp ( Respiratory diseases ) □ □ 13. Mất ngủ ( Sleep problem ) □ □ 05. Bệnh máu (Blood disorder) □ □ 14. Nghiện rượu, ma túy? ( Drug or alcohol abuse ) □ □ 06. Bệnh hệ nội tiết ( Disease of Endocrine system) □ □ 15. Chóng mặt/ngất ( Dizziness/ fainting ) □ □ 07. Bệnh tiểu đường (Diabetes) □ □ 16. Mất ý thức (Loss of consciousness ) □ □ 08. Bệnh thận – tiết niệu (Urolorical diseases) □ □ 17. Rối loạn tâm thần ( Neuro-Psychological Disorder ) □ □ 09. Bệnh ngoài da (Skin problem) □ □ 18. Rối loạn vận động ( Disorder of mobility ) Nếu trả lời "có" bất kỳ một câu hỏi nào ở trên, đề nghị mô tả chi tiết (If any of the above questions were answered “yes”, please give details) : ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Câu hỏi bổ sung (Additional questions): 19. Bạn có cảm thấy thật sự khỏe mạnh và đủ khả năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao? (Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?) □ □ 20. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không? (Are you allergic to any medications?) □ □ Nếu có, xin hãy ghi danh mục các loại thuốc đó, cả về lý do dung thuốc và liều lượng (If yes, please list the medications taken and the purpose(s) and dosae(s): ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……… - Chứng nhận chủng vacxin (Vaccination status recorded) : □ Yes □ No Tôi xin cam đoan rằng những điều đã khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết c ủa tôi (I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.) Chữ ký của người khai (Signature of examinee)....................................................... PHẦN KHÁM Thể lực : - Chiều cao (Height ):.............(cm) ; - Cân nặng (Weight) :............ (kg) ; - Vòng ngực trung bình (mean chest circle ): ……..cm - Chỉ số BMI ( BMI index ): ….......; - Lực bóp tay thuận ( pressed force of favourable hand ): ….…(kg) ; - Lực kéo thân (pulled force of body ): …..… kg - Lực bóp tay không thuận (pressed force of unfavourable hand ): ……. (kg); Bác sỹ khám ký (Doctor):…………. Mạch, huyết áp (Pulse & Blood pressure ) : - Tần số mạch (Pulse rate ): ................... / (per minute); - Nhịp (Rhythm) : ............................................................... - Huyết áp tâm thu (Systolic) : ...............(mm Hg); - Huyết áp tâm trương (Diastolic) : ...............(mm Hg); Bác sỹ khám ký (Doctor):………… Khám lâm sàng Kết quả BS ký Clinical Examination Results BS ký Hệ tim mạch (Cardio-vascular system) Hệ cơ, xương, khớp (Musculoskeletal system and systemic connective tissues) Hệ hô hấp (Respiratory system) Hệ thần kinh (Neurologic system) Hệ tiết niệu-sinh dục (Urinogenital system) Rối loạn hành vi và tâm thần (Mental and behavioural disorders) Hệ tiêu hóa (Digestive system) Các bệnh ngoại khoa (Surgical diseases) Gan-mật (Bile-Liver) Tai, mũi, họng (Ear, nose, throat) Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá (Endocrine, nutritional and metabolic system) Miệng/Răng (Mouth / teeth) Máu và cơ quan tạo máu (Blood and bloodforming organs) Mắt (Eyes) Da và tổ chức dưới da ( Skin and subcutaneous tissue) Bệnh khác (Other diseases) Thị giác (Sight ): Thị lực (Visual acuity) Thị trường ( Visual fields ) Không kính (Unaided) Có kính (Aided) Bình thường (Normal) Hạn chế (Defective) Mắt phả i (Right eye) Mắt Trái (Left eye) Hai mắ t (Binocular) Mắt phải (Right eye) Mắt trái (Left eye) Hai mắt (Binocular) Xa (Distant) (5m) Mắt phải (Right eye) Gần (Near) Mắt trái (Left eye) Thị giác m ầu (Colour vision ): Không thử (Not tested ) □ Bình thường (Normal) □ Mù mầu (Doubtful) □ Hạn chế (Defective) □ Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….……………………… Thính giác (Hearing): Thử âm đơn giản và đo sức nghe (đơn vị đo là dB) Thử bằng nói thường và nói thầm Pure tone and audio metry (threshold values in dB) Speech and whisper test (meters) 500 Hz 4,000 Hz 2,000 Hz 3,000 Hz 4,000 Hz 6,000 Hz Nói thường (Normal) Nói thầm (Whisper) Tai phải ( R. Ear ) Tai phải ( R. Ear ) Tai trái ( L. Ear ) Tai trái ( L. Ear ) Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….……………………… - XN Máu: Blood test Kết quả (Result) Blood test: Kết quả ( Result ) Nhóm máu (Blood Group): ……….... Số lượng hồng cầu/ Erythrocyte Hemoglobin (G/l) Tiểu cầu / Thrombocyte / (G/l) …………………………. …………………………. …………………………. Leucocyte (Số lượng bạch cầu) Leucocyte formula (công thức BC) Howell’s time (thời gian Howell) …………………………. …………………………. …………………………. Glycemia : ..................; Blood lipid : Cholestero l: ................; Triglycerid : ..............; HDL : …......; LDL : …….....; …............……................................................. RPR : [ ]; TPHA : ......[ ]; HbsAg : [ ] ; HbeAg : [ ] ; HCVAb : [ ] ; HAVAb : [ ]; HIV: [ ] ; Other:............ .............. Nồng độ alcohol máu (alcohol test ): ……….. - Nước tiểu (Urinalysis ) : Narcotic: [ ]; Amphetamine:.[ ]; Đường (Glucose ):........... ; Protein: .........;Other:......... Bác sỹ XN ký (Doctor): .…………….……………………… - Kết quả chụp X.Quang (result of chest X-ray) …………… ............................................................ ... ......... Bác sỹ XQ ký (Doctor): .…………….…………………….. - Kết quả điện tim ( ECG) : ..................... Bác sỹ ký (Doctor): ....................; Chức năng hô hấp (Respiratory function ):........................ Bác sỹ ký (Doctor): ................; - Kết quả Siêu âm ổ bụng (Results of abdominal ultrsound) : ........................................................... .......... Bác sỹ SA ký (Doctor): .…………….…………………….. - Thử nghiệm thần kinh - tâm lý ( Neuro-Psychological test ): ....................................................................................................................................... ....... - Khả năng chịu sóng ( seawave withstand capacity): Tốt (good) □ ; Trung bình ( Average) □ ; Kém (Bad) □ Bác sỹ khám ký (Doctor):........ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service at sea): Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe của học sinh/thuyền viên như sau (On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee medically): □ Đủ sức khỏe học tập/làm việc (Fit for look-out duty) □ Không đủ sức khỏe học tập/làm việc (Not fit for look-out duty) Không hạn chế (Without restriction) □ Có hạn chế (With restriction) □; Yêu cầu đeo kính ( Visual aid required) C ó (Yes) □ Không (No ) □ Nêu rõ những hạn chế ( ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu ) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship):…….......................… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… … …………….. .. N gày hết hạn của giáy khám sức kh ỏe (Ngày ....../ ......./ 20.... (Medical certificate’s date of expiration (day/month/year) Ngày khám ( Date of examination ): ......./...... / 20.... CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN (Sign, full name, seal of authorized physician) 2- Thủ tục Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I nhưng mắc một s ố bệnh quy định tại Phụ lục II Trình tự thực hiện Bước 1 . Thuyền viên khám sức khỏe đế n cơ s ở Khám ch ữ a bệnh đủ đi ề u ki ệ n kh á m s ức kho ẻ thuyền viên theo qui định, nộp Giấy KSK theo m ẫ u quy định tại Phụ lục IV ba n h à nh kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 c ủ a Bộ Y tế; Cung cấp đ ầy đủ , chính xác, trung thực các thôn g tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, ti ề n sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đ ối tượng khám sức khỏe (theo m ẫ u gi ấy kh á m sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam). B ướ c 2. Cơ sở KBCB đố i chiếu ảnh trong giấy KSK thuyền viên với người đến KSK thuyền viên; Đóng dấu giáp lai vào ả nh sau khi đã thực hiện việc đố i chi ế u ảnh và hướng dẫ n quy trình KSK cho đối tượng KSK thuyền viên theo các nội dung ghi trong Phụ lục IV. B ướ c 3. Kết luận, trả giấy khám sức khoẻ thuyền viên theo quy đ ịnh tại kho ả n 1 , k h o ả n 2, khoản 4 Điều 8 Thông tư s ố 14/2013/TT-BYT. Bước 4. Đối tượng khám sức khỏe có Giấy cam kết tự nguyện đ i làm việc trên tàu bi ể n theo mẫu quy đ ịnh Bước 5. Chủ tàu có v ă n bản đề nghị. Bước 6. Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe theo quy định tại điểm b , khoản 4, Điều 2 Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017. Cách thức thực hiện Đ ế n trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Thành phần, số lượng hồ sơ 1 . Thành phần hồ sơ bao gồm: - Giấy Khám sức khỏe thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam; - Văn bản đ ề nghị của ch ủ tàu; - Giấy cam kết tự n g u y ện đ i làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định. 2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết 1. Đối với trường hợp KSK thuyền viên đơn l ẻ : c ơ sở KSK thuyền viên tr ả Gi ấ y KSK thuyền viên, Sổ KSK thuyền viên định k ỳ cho người đ ược KSK thuyền viên trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc KSK thuyền viên, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu c ầu của người thực hiện KSK thuyền viên; 2. Đối với trường hợp KSK thuyền viên tập th ể theo hợp đồng: cơ sở KSK thuyền viê n trà Giấy KSK thuyền viên, Sổ KSK thuyền viên định kỳ cho người được KSK thuyền viên theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Tổ chức, Cá nhân Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Các cơ sở khám chữa bệnh Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên Lệ phí Không Tên mẫu đơn, mẫu t ờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) - Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông t ư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của B ộ Y tế: M ẫ u giấy KSK thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam; - Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của B ộ Y tế: M ẫ u Giấy cam kết tự nguyện làm việc trên tàu. Yê u cầu, điều kiện thủ tục hành chính - Sức khỏe đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục II; - Văn bản đ ề nghị của chủ tàu; - Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo m ẫ u quy định. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Luật hàng h ả i Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015; 2. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về Hướng dẫn khám sức k hỏe. 3. Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành ngh ề đ ối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đ ối với cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh. 4. Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn s ức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khoẻ ch o thuyền viên. PHỤ LỤC SỐ IV MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM (Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Ảnh màu Picture (3x4cm) BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN……………………… MINISTRY OF HEALTH HOSPITAL …………………….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ------------- GIẤY KHÁM SỨC KHỎE (Medical examination) No: …./…… Họ và tên (Name (last, first, middle) :............................................................................................. Giới (Sex ): Nam (male ): □ , Nữ ( female ): □ Ngày tháng năm sinh ( Date of birth ( day/month/year ):.........../............/............/.........; Quốc tịch (Nationality ):.................................................................................. Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân dân ( Passport No./Discharge Book No) :............................................................................................................................. Địa chỉ thường trú ( Permanent address ) : ……………………………………………………………………………............................……………………………………… Học sinh □; Thuyền viên □; Chức danh trên tàu ( Position on the ship) :.................................................................................................................... Tên và địa chỉ của Trường hoặc của Chủ tầu/Doanh nghiệp ( Name and Address of school or Shipowner ):..................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………...................................................... Khu vực hoạt động của tầu (tuyến biển trong nước, quốc tế ( Trade area (e.g., coastal, worldwide) :................................................................................................. Lý do khám sức khỏe ( purposse of health’s examination ): Khám khi tuyển dụng ( Pre-sea ) □; Khám định kỳ ( Periodic ) □; Khám khác ( Other ) □ TIỀN SỬ SỨC KHỎE (Examinee's Medical History) (Assistance should be offered by medical staff) Bạn có bất kỳ vấn đề gì sau đây có liên quan đến sức khoẻ không ? (Have you ever had any of the following conditions?) Medical History Yes No Medical History Yes No 01. Bệnh mắt ( Eye disease) □ □ 10. Bệnh truyền nhiễm ( Contagious diseases ) □ □ 02. Bệnh tai, mũi, họng (Ear/ nose/ throat diseases) □ □ 11. Các rối loạn sinh dục ( Genital disorders ) □ □ 03. Bệnh tim mạch (Cardio-vascular diseases) □ □ 12. Điều trị ngoại khoa ( Surgical treatments ) □ □ 04. Bệnh cơ quan hô hấp ( Respiratory diseases ) □ □ 13. Mất ngủ ( Sleep problem ) □ □ 05. Bệnh máu (Blood disorder) □ □ 14. Nghiện rượu, ma túy? ( Drug or alcohol abuse ) □ □ 06. Bệnh hệ nội tiết ( Disease of Endocrine system) □ □ 15. Chóng mặt/ngất ( Dizziness/ fainting ) □ □ 07. Bệnh tiểu đường (Diabetes) □ □ 16. Mất ý thức (Loss of consciousness ) □ □ 08. Bệnh thận – tiết niệu (Urolorical diseases) □ □ 17. Rối loạn tâm thần ( Neuro-Psychological Disorder ) □ □ 09. Bệnh ngoài da (Skin problem) □ □ 18. Rối loạn vận động ( Disorder of mobility ) Nếu trả lời "có" bất kỳ một câu hỏi nào ở trên, đề nghị mô tả chi tiết (If any of the above questions were answered “yes”, please give details) : ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Câu hỏi bổ sung (Additional questions): 19. Bạn có cảm thấy thật sự khỏe mạnh và đủ khả năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao? (Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?) □ □ 20. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không? (Are you allergic to any medications?) □ □ Nếu có, xin hãy ghi danh mục các loại thuốc đó, cả về lý do dung thuốc và liều lượng (If yes, please list the medications taken and the purpose(s) and dosae(s): …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….……… - Chứng nhận chủng vacxin (Vaccination status recorded) : □ Yes □ No Tôi xin cam đoan rằng những điều đã khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết c ủa tôi (I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.) Chữ ký của người khai (Signature of examinee)................................................................................................... PHẦN KHÁM Thể lực : - Chiều cao (Height ):.................(cm) ; - Cân nặng (Weight) :............ (kg) ; - Vòng ngực trung bình (mean chest circle ): ……..cm - Chỉ số BMI ( BMI index ): ….......; - Lực bóp tay thuận ( pressed force of favourable hand ): ….…(kg) ; - Lực kéo thân (pulled force of body ): …..… kg - Lực bóp tay không thuận (pressed force of unfavourable hand ): ……. (kg); Bác sỹ khám ký (Doctor):…………. Mạch, huyết áp (Pulse & Blood pressure ) : - Tần số mạch (Pulse rate ): ................... / (per minute); - Nhịp (Rhythm) : ............................................................... - Huyết áp tâm thu (Systolic) : ...............(mm Hg); - Huyết áp tâm trương (Diastolic) : ...............(mm Hg); Bác sỹ khám ký (Doctor):………… Khám lâm sàng Kết quả BS ký Clinical Examination Results BS ký Hệ tim mạch (Cardio-vascular system) Hệ cơ, xương, khớp (Musculoskeletal system and systemic connective tissues) Hệ hô hấp (Respiratory system) Hệ thần kinh (Neurologic system) Hệ tiết niệu-sinh dục (Urinogenital system) Rối loạn hành vi và tâm thần (Mental and behavioural disorders) Hệ tiêu hóa (Digestive system) Các bệnh ngoại khoa (Surgical diseases) Gan-mật (Bile-Liver) Tai, mũi, họng (Ear, nose, throat) Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá (Endocrine, nutritional and metabolic system) Miệng/Răng (Mouth / teeth) Máu và cơ quan tạo máu (Blood and bloodforming organs) Mắt (Eyes) Da và tổ chức dưới da ( Skin and subcutaneous tissue) Bệnh khác (Other diseases) Thị giác (Sight ): Thị lực (Visual acuity) Thị trường ( Visual fields ) Không kính (Unaided) Có kính (Aided) Bình thường (Normal) Hạn chế (Defective) Mắt phả i (Right eye) Mắt Trái (Left eye) Hai mắ t (Binocular) Mắt phải (Right eye) Mắt trái (Left eye) Hai mắt (Binocular) Xa (Distant) (5m) Mắt phải (Right eye) Gần (Near) Mắt trái (Left eye) Thị giác m ầu (Colour vision ): Không thử (Not tested ) □ Bình thường (Normal) □ Mù mầu (Doubtful) □ Hạn chế (Defective) □ Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….……………………… Thính giác (Hearing): Thử âm đơn giản và đo sức nghe (đơn vị đo là dB) Thử bằng nói thường và nói thầm Pure tone and audio metry (threshold values in dB) Speech and whisper test (meters) 500 Hz 4,000 Hz 2,000 Hz 3,000 Hz 4,000 Hz 6,000 Hz Nói thường (Normal) Nói thầm (Whisper) Tai phải ( R. Ear ) Tai phải ( R. Ear ) Tai trái ( L. Ear ) Tai trái ( L. Ear ) Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….……………………… - XN Máu: Blood test Kết quả (Result) Blood test: Kết quả ( Result ) Nhóm máu (Blood Group): ……….... Số lượng hồng cầu/ Erythrocyte Hemoglobin (G/l) Tiểu cầu / Thrombocyte / (G/l) …………………………. …………………………. …………………………. Leucocyte (Số lượng bạch cầu) Leucocyte formula (công thức BC) Howell’s time (thời gian Howell) …………………………. …………………………. …………………………. Glycemia : ..................; Blood lipid : Cholestero l: ................; Triglycerid : ..............; HDL : …......; LDL : …….....; …............……................................................. RPR : [ ]; TPHA : ......[ ]; HbsAg : [ ] ; HbeAg : [ ] ; HCVAb : [ ] ; HAVAb : [ ]; HIV: [ ] ; Other:............ .............. Nồng độ alcohol máu (alcohol test ): ……….. - Nước tiểu (Urinalysis ) : Narcotic: [ ]; Amphetamine:.[ ]; Đường (Glucose ):........... ; Protein: .........;Other:......... Bác sỹ XN ký (Doctor): .…………….……………………… - Kết quả chụp X.Quang (result of chest X-ray) …………… ............................................................ ... ......... Bác sỹ XQ ký (Doctor): .…………….…………………….. - Kết quả điện tim ( ECG) : ..................... Bác sỹ ký (Doctor): ....................; Chức năng hô hấp (Respiratory function ):........................ Bác sỹ ký (Doctor): ................; - Kết quả Siêu âm ổ bụng (Results of abdominal ultrsound) : ........................................................... .......... Bác sỹ SA ký (Doctor): .…………….…………………….. - Thử nghiệm thần kinh - tâm lý ( Neuro-Psychological test ): ....................................................................................................................................... .... . - Khả năng chịu sóng ( seawave withstand capacity): Tốt (good) □ ; Trung bình ( Average) □ ; Kém (Bad) □ Bác sỹ khám ký (Doctor):........ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service at sea): Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe của học sinh/thuyền viên như sau (On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee medically): □ Đủ sức khỏe học tập/làm việc (Fit for look-out duty) □ Không đủ sức khỏe học tập/làm việc (Not fit for look-out duty) Không hạn chế (Without restriction) □ Có hạn chế (With restriction) □; Yêu cầu đeo kính ( Visual aid required) C ó (Yes) □ Không (No ) □ Nêu rõ những hạn chế ( ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu ) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship):…….......................… … ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …………….. .. N gày hết hạn của giáy khám sức kh ỏe (Ngày ....../ ......./ 20.... (Medical certificate’s date of expiration (day/month/year) Ngày khám ( Date of examination ): ......./...... / 20.... CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN (Sign, full name, seal of authorized physician) PHỤ LỤC SỐ VI MẪU GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU (Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU Tên tôi l à : .…………….……………………….…………….………………………………………….. Ngày tháng năm sinh: .…………….……………………….…………….……………………………. Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu: .…………….………………………………………………….. Công tác tại: .…………….……………………….…………….………………………………………. Địa chỉ gia đình: .…………….……………………….…………….…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Điện thoại liên hệ .…………….……………………….…………….…………………………………. Ngày tháng khám sức khỏe: .…………….……………………….…………….……………………… Nơi khám: .…………….……………………….…………….…………………………………………… Kết quả khám (bệnh, tật, không đủ điều kiện làm việc trên tàu biển): .…………….……………… ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Tôi cam kết tôi có thể làm việc trên tàu biển từ ngày.... tháng .... năm …………. đến ngày.... tháng .... năm …………. với chức danh: .…………….……………………….…………….……….. ……………………………………………………………………………………………………………. Tôi cam k ế t sẽ điều trị đầy đủ theo đơn của bác sỹ trong thời gian công tác. Sau đợt công tác, tôi sẽ đến cơ sở y tế để được khám chữa bệnh. Nếu có vấn đề gì liên quan đến sức khỏe trong quá trình làm việc trên biển, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN QUẢN LÝ THUYỀN VIÊN (K ý , ghi rõ họ tên, đóng dấu) ………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. NGƯỜI CAM K Ế T (K ý , ghi rõ họ tên) 3- Thủ tục Khám sức khỏe định kỳ đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam Tr ì nh t ự thực hiện Bước 1. Các cá nhân, đơn vị có nhu c ầ u khám sức khỏe định kỳ đ ố i với thuy ề n vi ên làm việc trên tàu biển Việt Nam đến các cơ sở khám sức khỏe thuy ề n viên để tổ chức khám sức khỏe. Bước 2. Khi cơ sở KSK thuyền viên triển khai khám chữa bệnh định kỳ theo hợp đồng các cơ sở đ ã ký hợp đồ n g cần xuất trình h ồ s ơ sức khỏe thuy ề n viên (Đ ố i với kh ám sức khỏe tập trung). Đ ối với t rư ờn g hợp khám sức khỏe đơn lẻ: Đối tượng khám sức k hỏe cần xuất trình thêm giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đề nghị khám sức kho ẻ định kỳ của thu yề n viên. Bước 3. Cơ sở khám sức khỏe thuyền viên căn cứ vào Hợp đồng khám sức kh ỏ e định kỳ đối với thuyền viên và thực hiện khám sức khỏe thuyền viên theo các nội dung gh i trong Phụ lục III. Bước 4. K ế t luận và tr ả Hồ sơ khám sức kho ẻ định kỳ. Cách thức thực hiện Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Thành ph ầ n, s ố lượng h ồ sơ 1 . Thành phần hồ sơ bao gồm: - Sổ khám sức khỏe định kỳ của thuyền viên theo m ẫ u quy định Phụ lục III b an hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế - Giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức nơi người đó đ ang làm việc đối với trường hợp KSK định kỳ đơn l ẻ hoặc có tên trong danh sách KSK định kỳ do cơ quan, tổ chức nơi người đ ó đ ang làm việc xác nhận đ ể thực hiện KSK định k ỳ theo hợp đồng. 2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ Thời hạn giải quyết Theo thỏa thuận trong hợp đồng Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Tổ chức, Cá nhân Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Sổ khám sức kho ẻ định kỳ thuyền viên làm việc trên tàu bi ể n Việt Nam Lệ phí Theo hợp đồ ng ký kết Tên mẫu đ ơ n, mẫu t ờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Phụ lục III ban hành kèm theo Thông t ư s ố 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của B ộ Y tế: M ẫ u s ố KSK định kỳ thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính Không có Căn cứ pháp lý của th ủ tục hành chính 1. Luật hàng hải Việt Nam số 95/2015/Q H1 3 ngày 25 tháng 11 năm 2015; 2. Căn cứ Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về Hướng dẫn khá m sức khỏe. 3. Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đ ối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 4. Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y t ế quy định tiêu chuẩn sứ c khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công b ố c ơ sở khám sức kh o ẻ cho thuyền viên. PHỤ LỤC SỐ III MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM (Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Ảnh màu Picture (3x4cm) BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN…………………… MINISTRY OF HEALTH HOSPITAL ………………….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ------------- SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ (Medical examination) No: …./…… Họ và tên (Name (last, f i rs t , middle) : ………………………….………………………………….. Giới (Sex) : Nam (male) : □, Nữ (female) : □ Ngày tháng năm sinh (Date of birth (day/month/year): ……/……/………; Quốc tịch (Nationality): .…………….……………………….…………….…………………………. Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân dân (Passport No./Discharge Book No): ……………. Địa chỉ thường trú (Address): .…………….……………………….…………….…………………… ……………………………………………………………………………………………………………. Chức danh trên tàu (Position on the ship) : .…………….…………………………………………… Tên và địa chỉ của Chủ tầu/Doanh nghiệp (Name and Address of Shipo w ner) : ………………… ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Khu vực hoạt động của tầu (tuyến biển trong nước, quốc tế (T rade area (e.g., c oastal, w orldwide): .…………….……………………….…………….………………………………………… Lý do khám sức khỏe ( purposse of health’s examination) : Khám định kỳ (Periodic) ; Khám khác (Other) Tên b ệ nh Phát hi ệ n năm 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Tôi xin cam đoan rằng những điều đã khai trên đây hoàn toàn đúng với s ự th ậ t theo s ự hiểu biết c ủa tôi (I hereby certi fy that the persona l declaration above is a true statement to the best of my knowledge.) Chữ ký của người khai (Signature of examinee) .…………….…………………………………. PHẦN KHÁM Thể lực : - Chiều cao (Height ):.................(cm) - Cân nặng (Weight) :............ (kg) - Vòng ngực trung bình (mean chest circle ): ……..cm - Chỉ số BMI ( BMI index ): ….......; - Lực bóp tay thuận ( pressed force of favourable hand ): ….…(kg) ; - Lực kéo thân (pulled force of body ): …..… kg - Lực bóp tay không thuận (pressed force of unfavourable hand ): ……. (kg); Bác sỹ khám ký (Doctor):…………. Mạch, huyết áp (Pulse & Blood pressure ) : - Tần số mạch (Pulse rate ): ................... / (per minute); - Nhịp (Rhythm) : ............................................................... - Huyết áp tâm thu (Systolic) : ...............(mm Hg); - Huyết áp tâm trương (Diastolic) : ...............(mm Hg); Bác sỹ khám ký (Doctor):…………. Khám lâm sàng Kết quả BS ký Clinical Examination Results BS ký Hệ tim mạch (Cardio-vascular system) Hệ cơ, xương, khớp (Musculoskeletal system and systemic connective tissues) Hệ hô hấp (Respiratory system) Hệ thần kinh (Neurologic system) Hệ tiết niệu-sinh dục (Urinogenital system) Rối loạn hành vi và tâm thần (Mental and behavioural disorders) Hệ tiêu hóa (Digestive system) Các bệnh ngoại khoa (Surgical diseases) Gan-mật (Bile-Liver) Tai, mũi, họng (Ear, nose, throat) Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá (Endocrine, nutritional and metabolic system) Miệng/Răng (Mouth / teeth) Máu và cơ quan tạo máu (Blood and bloodforming organs) Mắt (Eyes) Da và tổ chức dưới da ( Skin and subcutaneous tissue) Bệnh khác (Other diseases) Thị giác (Sight ): Thị lực (Visual acuity) Thị trường ( Visual fields ) Không kính (Unaided) Có kính (Aided) Bình thường (Normal) Hạn chế (Defective) Mắt phả i (Right eye) Mắt Trái (Left eye) Hai mắ t (Binocular) Mắt phải (Right eye) Mắt trái (Left eye) Hai mắt (Binocular) Xa (Distant) (5m) Mắt phải (Right eye) Gần (Near) Mắt trái (Left eye) Thị giác m ầu (Colour vision ): Không thử (Not tested ) □ Bình thường (Normal) □ Mù mầu (Doubtful) □ Hạn chế (Defective) □ Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….……………………… Thính giác (Hearing): Thử âm đơn giản và đo sức nghe (đơn vị đo là dB) Thử bằng nói thường và nói thầm Pure tone and audio metry (threshold values in dB) Speech and whisper test (meters) 500 Hz 4,000 Hz 2,000 Hz 3,000 Hz 4,000 Hz 6,000 Hz Nói thường (Normal) Nói thầm (Whisper) Tai phải ( R. Ear ) Tai phải ( R. Ear ) Tai trái ( L. Ear ) Tai trái ( L. Ear ) Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….……………………… - XN Máu: Blood test Kết quả (Result) Blood test: Kết quả ( Result ) Nhóm máu (Blood Group): ……….... Số lượng hồng cầu/ Erythrocyte Hemoglobin (G/l) Tiểu cầu / Thrombocyte / (G/l) …………………………. …………………………. …………………………. Leucocyte (Số lượng bạch cầu) Leucocyte formula (công thức BC) Howell’s time (thời gian Howell) …………………………. …………………………. …………………………. Glycemia : ..................; Blood lipid : Cholestero l: ................; Triglycerid : ..............; HDL : …......; LDL : …….....; …............……............................... RPR : [ ]; TPHA : ......[ ]; HbsAg : [ ] ; HbeAg : [ ] ; HCVAb : [ ] ; HAVAb : [ ]; HIV: [ ] ; Other:........................ Nồng độ alcohol máu (alcohol test ): ……….. - Nước tiểu (Urinalysis ) : Narcotic: [ ]; Amphetamine:.[ ]; Đường (Glucose ):........... ; Protein: .........;Other:......... Bác sỹ XN ký (Doctor): .…………….……………………… - Kết quả chụp X.Quang (result of chest X-ray) …………… ..................................... ......... ......... Bác sỹ XQ ký (Doctor): .…………….………………………………….. - Kết quả điện tim ( ECG) : ........... ........................... Bác sỹ ký (Doctor): ..............; Chức năng hô hấp (Respiratory function ):.............. Bác sỹ ký (Doctor): ................; - Kết quả Siêu âm ổ bụng (Results of abdominal ultrsound) : ..................................... ........................ .......... . Bác sỹ SA ký (Doctor): .…………….…………………... - Thử nghiệm thần kinh - tâm lý ( Neuro-Psychological test ): ......................................... ........................ ............................................................................... - Khả năng chịu sóng ( seawave withstand capacity): Tốt (good) □ ; Trung bình ( Average) □ ; Kém (Bad) □ Bác sỹ khám ký (Doctor):........ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service at sea): Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe của học sinh/thuyền viên như sau (On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee medically): □ Đủ sức khỏe học tập/làm việc (Fit for look-out duty) □ Không đủ sức khỏe học tập/làm việc (Not fit for look-out duty) Không hạn chế (Without restriction) □ Có hạn chế (With restriction) □; Yêu cầu đeo kính ( Visual aid required) C ó (Yes) □ Không (No ) □ Nêu rõ những hạn chế ( ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu ) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship):…….......................… ……………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… N gày hết hạn của giáy khám sức kh ỏe (Ngày ....../ ......./ 20.... (Medical certificate’s date of expiration (day/month/year) Ngày khám ( Date of examination ): ......./...... / 20.... CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN (Sign, full name, seal of authorized physician) 4-Thủ t ụ c Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe thuyền viên làm việc trên tàu bi ển Việt Nam Trình t ự th ự c hi ệ n Bước 1 : C ơ s ở khám bệnh, ch ữ a bệnh gửi hồ sơ c ô ng b ố đ ủ đ i ề u kiện khám sức khỏe l ầ n đầu đến cơ quan quản lý nhà nước về y tế; a) Đối với cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh trực thuộc Bộ Y t ế : H ồ sơ gửi v ề Cục Quản lý Khám, ch ữ a bệnh - Bộ Y tế; b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Công an: hồ sơ gửi về Cục Y tế - Bộ Công an; đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc th ẩ m quy ề n qu ả n lý của Bộ Giao thông vận t ả i: hồ sơ gửi về Cục Y tế Giao thông vận tải - Bộ Giao thông vận tải; c) Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc th ẩ m quy ề n qu ả n lý của S ở Y t ế : H ồ sơ gửi về Sở Y t ế Bước 2: Cơ quan quản lý nhà nước v ề y t ế gửi cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công b ố đ ủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe cấp Phiếu tiếp nhận hồ sơ. Bước 3: Trong sau 15 ngà y làm việc, cơ quan t iếp nhận hồ sơ: - Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì cơ quan tiếp nhận hồ sơ ph ả i có văn bản gửi cho cơ sở công b ố đủ điều kiện đ ề nghị bổ sung, hoàn thiện hồ sơ. Thời gian giải quyết th ủ tục s ẽ tính từ ngày nhận đủ hồ sơ bổ sung. - Trường hợp hồ sơ đã đ ầy đ ủ và hợp l ệ , k ể từ ngày nhận được Phiếu tiếp nhận hồ s ơ, cơ s ở công bố đủ đ iều kiện đ ược triển khai hoạt đ ộng khám sức khỏe theo đúng phạm vi c huyên môn đ ã công bố. Cách thức thực hiện Nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan qu ả n lý nhà nước về y tế như sau: a) Đ ố i với cơ s ở khám bệnh, ch ữ a bệnh trực thuộc Bộ Y tế: Hồ sơ gửi về Cục Q uản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y t ế ; b) Đối với cơ sở khám b ệ nh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền qu ả n lý của Bộ Công an : hồ sơ gửi về Cục Y t ế - Bộ Công an; đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm qu yền quản lý của Bộ Giao thông vận t ả i: h ồ sơ gửi về Cục Y tế Giao thông vận tải - Bộ Giao thô tải; c) Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của S ở Y tế : Hồ sơ gửi về Sở Y t ế Thành phần, số lượng hồ sơ 1. Thành phần hồ sơ: a) Văn bản công bố đ ủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe theo M ẫ u 01 Phụ lục X ba n hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP ; b) B ả n sao hợp lệ giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của c ơ sở; c) Danh sách người tham gia khám sức khỏe theo M ẫ u 02 Phụ lục X ban hành k èm theo Nghị định 109/2016/NĐ-C P ; d) Bản kê khai cơ s ở vật chất, thiết bị y tế , tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệ nh, chữa bệnh theo M ẫ u 02 Phụ lục XI ban hành kèm theo Nghị đị nh 109/2016/NĐ-CP: e ) B ả n sao hợp l ệ danh mục chuyên môn kỹ thuật c ủ a cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh; f) Bản sao hợp lệ h ợ p đồng hỗ trợ chuyên môn của bệnh viện (nếu có). 2. Số lượng h ồ sơ: 01 Th ờ i h ạ n giải quyết Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ. Đ ố i t ượn g t h ực hiện th ủ t ụ c hành chính T ổ chức C ơ quan thực hiện thủ tục hành chính Cục Qu ả n lý Khám, ch ữ a bệnh (Bộ Y tế), Cục Y tế Giao thông vận tải (Bộ Giao thôn g vận t ả i), Cục Y tế (Bộ Công an), Sở Y t ế t ỉ nh, thành ph ố trực thuộc Trung ương Kết qu ả thực hiện th ủ tục hành chính Cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh đủ đi ề u kiện được triển khai hoạt động khám sức khỏe theo đúng phạm vi chuyên môn đã công bố Lệ phí Không có Tên mẫu đ ơ n, mẫu t ờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) 1. M ẫ u 01 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP: Văn bản côn g bố cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe. 2. M ẫ u 02 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP: Danh sách người thực hiện khám sức khỏe. 3. M ẫ u 02 Phụ lục XI ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP: Bản kê kha i cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự c ủ a cơ s ở khám bệnh, ch ữ a bệnh Yêu c ầ u, điều kiện th ủ tục hành chính Điều 3. Yêu cầu đối v ớ i cơ s ở khám sức khỏe cho thuyền viên Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện KSK cho thuyền viên phải đáp ứng đủ q uy định tại khoản 6 Điều 23 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Ch ín h phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đ ối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đ ố i với cơ sở khám bệnh, ch ữ a bệnh (sau đây viết tắt là Nghị định số 109/2016/NĐ-CP) và các y êu cầu sau đây: 1. Đáp ứng các yêu cầu về c ơ sở v ậ t chất, trang thiết bị theo quy đ ịnh tại Ph ụ lục số VII ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT. 2. Bác sỹ thực hiện KSK và người kết luận kết quả KSK phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, ch ữ a bệnh và có chứng chỉ đào t ạo về y học biển. Người ký kết luận KSK phải có ngoại ng ữ tiếng Anh trình đ ộ B trở lên ( đ ọc và hiểu Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên b ằ ng tiếng Anh). 3. Có phạm vi hoạt đ ộng chuyên môn phù hợp đ ể khám, phát hiện đ ược các t ì nh trạng bệnh, tật theo B ả ng tiêu chuẩn sức khỏe c ủ a thuyền viên quy đ ịnh tại Điều 4 Thông tư số 22/2017/TT-BYT. Căn cứ pháp lý c ủ a thủ tục hành chính 1. Luật hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015; 2. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về Hướng d ẫ n khám sức khỏe. 3. Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng ch ỉ hành nghề đố i với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 4.Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên. Mẫu 01 …… 1 ….. ……. 2 …... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: /VBCB-…. 3 …. …. 4 … , ngày … tháng … năm 20 … VĂN BẢN CÔNG BỐ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe Kính gửi: …………………………………….. 5 ………………………………. Tên cơ sở nộp hồ sơ: ............................................................................................................. Địa điểm: ……………………………………… 6 .............................................................................. Điện thoại: …………………………………… Email (nếu có): ......................................................... Công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe và gửi kèm theo văn bản này 01 b ộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau đây: 7 1. Bản sao hợp lệ Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh □ 2. Danh sách người tham gia khám sức khỏe □ 3. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh □ 4. Báo cáo về phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KSK □ 5. Các hợp đồng hỗ trợ chuyên môn k ỹ thuật hợp pháp đối với trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư này. □ GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu ) Mẫu 02 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- DANH SÁCH NGƯỜI THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE 1. Tên cơ sở khám sức khỏe: ................................................................................................. 2. Địa ch ỉ : ................................................................................................................................ 3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám sức khỏe: 8 ................................................................. 4 . Danh sách người thực hiện khám sức khỏe: STT Họ và tên S ố chứng ch ỉ hành nghề Phạm vi hoạt động chuyên môn Vị trí chuyên môn 9 1 2 ... … 10 ..., ngày …. tháng …. năm …. Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của c ơ s ở khám sức khỏe (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) Mẫu 02 BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, TỔ CHỨC VÀ NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH I. THÔNG TIN CHUNG: 1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 2. Địa chỉ: Điện thoại: ……………… Số Fax: ……………………. Email: ........................................................ 3. Quy mô: …………….. giường bệnh II. T Ổ CHỨC: 1. Hình thức tổ chứ c 11 : 2. Cơ cấu tổ chức 12 : III. NHÂN SỰ: 1. Danh sách trưởng khoa, phụ trách phòng, bộ phận chuyên môn: STT Họ và tên Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp Phạm vi hoạt động chuyên môn Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ th ể thời gian làm việc) Tên khoa, phòng, bộ phận chuyên môn Vị tr í, chức d anh đ ượ c bổ nh i ệ m 1 2 ... 2. Danh sách người hành nghề: STT H ọ và tên Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp Phạm vi hoạt động chuyên môn Thời gian đăng ký làm việc tại cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) Vị trí chuyên môn 1 2 .. 3. Danh sách người làm việc: STT H ọ và tên Văn bằng chuyên môn Thời gian đăng ký làm việc tại cơ s ở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian l à m việc) Vị trí làm việ c 13 1 2 ... IV. THIẾT BỊ Y T Ế : STT T ê n thiết bị Ký hiệu (MODEL) Hãng sản xuất Xuất xứ N ă m s ả n xuất Số lượng Tình trạng sử dụng (%) Ghi chú 1 2 3 V. C Ơ S Ở VẬT CHẤT: 1. Tổn g diện t ích mặt b ằ ng: 2. Tổng diện tích xây dựng: ……………….. diện tích ……… m 2 /giường bệnh 3. Kết cấu xây dựng nhà: 4. Diện tích xây dựn g trung bình cho 01 giường bệnh ( đ ối với bệnh viện): 5. Diện tích các khoa, phòn g , buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồ ng bệnh: 6. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòn g (liệt kê cụ thể): 7. Các điều kiện vệ sinh môi trường: a) Xử lý nước thải: b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt: 8. An toàn bức xạ: 9. Hệ thống phụ trợ: a) Phòng cháy ch ữ a cháy: b) Khí y tế: c) Máy phát điện: d) Thông tin liên lạc: 10. Cơ sở vật chất khác (nếu có): GIÁM ĐỐC (K ý, đóng dấu, ghi rõ họ tên) ---------------------- 1 Tên cơ quan chủ qu ả n của cơ sở khám sức khỏe 2 Tên của cơ sở khám sức khỏe 3 Chữ viết t ắ t tên cơ sở kh á m sức khỏe 4 Địa danh. 5 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ quy định tại Khoản 4 Điều 45 Nghị định số ….. /2016/NĐ-CP ngày …. tháng …. năm 2016 6 Địa ch ỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 7 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ c ó tr o ng hồ sơ. 8 Ghi rõ từ m ấ y giờ đến mấy gi ờ trong ngày v à mấy ngày trong tuần. 9 Ghi cụ th ể chức danh, vị trí chuyên môn đ ược phân công đảm nhi ệ m. 10 Địa danh. 11 Ghi cụ th ể tên hình thức tổ chức theo quy định tại Điều 22 Nghị định số ……. /2016/NĐ-CP ngày …. tháng...... năm 2016 12 Ghi rõ tên các khoa (khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng), phòng, bộ phận chuyên m ô n của cơ sở khám bệnh chữa bệnh. 13 Ghi cụ thể chức danh, vị trí làm việc đ ược phân công đả m nhiệm.