●부산 B병원 의료사망사고 입니다.(저는 고인의 딸입니다)●
분야: 보건복지
청원 기간: 2018-11-01 ~ 2018-12-01

잠시만 시간 내시어 꼭 읽어봐 주시기를 간곡히 부탁드립니다. 시술 후 저의 어머니를 방치해서 만 3일만에 사망에 이르게 한 사고이며, 시술 후의 병원의 대처와 사망사인에 대해서 너무나 많은 의구심이 들어 어머니의 영상CD와 진료기록지 감정/분석(해당병원과 관계없는 제 3의 의사들이 객관적으로 영상CD와 진료기록지를 판독하여 분석 하는 것)을 의뢰하게 되었고, 그 결과는 간호사는 주의의무를 위반하였으며, 의사는 업무상 과실로 인한 사망사고가 인정된다는 것이였습니다. 사고 내용은 다음과 같습니다. 얼마 전 고인이 되신 저의 어머니는 부산 좌천동에 위치한 B병원에서 담당주치의 B의사에게 2016년 11월 관상동맥조영술(스텐드) 2군데를 받으셨으며, 그 이후 2년 가까이 해당 주치의에게 주기적인 검사와 진료, 처방을 받아 오셨습니다. 최근 어머니의 컨디션도 좋으시고 당뇨도 조절이 잘되고 있으니, 기존에 막혀 있는 혈관 1군데를 시술 하자는 주치의의 적극적인 권유를 받게 되었습니다. 그리하여 어머니는 8월 30일(목) 오전 10시 45분경 시술을 받으러 들어가셨으며, 오후 2시경 시술이 끝나고 담당주치의가 아닌 간호사가 어머니의 혈관이 많이 막혀 있었지만, 시술은 잘 되었었다고 하였습니다. 시술 이후부터 9월 1일 중환자실로 옮기기 전까지 어머니는 두통, 어지러움, 흉부통증을 호소했고, 울렁거림, 온몸이 차갑고, 심한 구토증상도 보이는 등 전반적인 상태가 좋지 않았지만 “시술 후에 그럴 수 있으니 2~3일 안에 호전 될 것이다”라고 간호사는 얘기 하였습니다. 어머니의 상태가 좋지 않았지만 시술 후 일어나는 일반적인 증상이라는 설명에 보호자인 저는 믿고 안심할 수밖에 없었습니다. 9월 1일(토) 오전 10시 7분에 병원에서 전화가 와서 어머니가 혈압이 낮아져서 중환실로 옮기셨으나 상태가 위중하지 않으며, 환자가 휴대폰도 챙겨 가셨으니 전화 하시면 받으실 거라며 별일 아니라는 설명을 전달받았습니다. 9월 1일(토)오전 11시 30분 중환자실 면회 때 어머니의 몸이 너무 차가운 상태며, 앉을 기운조차 없어 간호사에게 물으니 “혈압 올리는 약을 쓰고 있으며, 주말동안만 있다가 일반병실로 옮길꺼다”라고 환자와 보호자를 안심시켰습니다. 같은 날 저녁 6시 중환자실 면회를 마치고 나오니 어머니가 일반병실에 있으실 때 맞은편 병상의 환자의 보호자분(아들)께서 저를 기다리고 계셨고 저를 보자마자 다급히 어머니 어떠시냐고, 일반병실에 있을 때 저희 어머니가 많은 통증을 호소하셔서 그분께서 대신 간호사에게 여러번 얘기를 했는데 “듣는 둥 마는 둥 하드라“고 답답한 심정으로 저에게 하소연을 하셨습니다. 그 얘기를 전해 듣고 병동의 간호사들이 어머니에게 너무도 불성실한 태도로 대응을 했고 환자의 상태를 정확히 살피지 않았다는 것에 너무 화가 났습니다. 9월 2일(일) 중환자실 오전 면회를 하기위해 저의 남편과 아버지가 병원으로 가서 대기하고 있었습니다. 오전 11시 27분 중환자실에서 “어머니 상태가 좀 안 좋으시다”고 저에게 연락이 왔고, 저는 “중환자실 앞에 환자의 사위랑 남편이 있다”고 얘기하고 남편에게 연락을 하였습니다. 오후 12시 5분경 여의사(전공의)로부터 저의 남편과 아버지에게 어머니 상태가 매우 안좋고 위급한 상태여서 본병원에서는 더 이상의 처치가 어려우니 상급병원으로 전원할 의사가 있느냐는 질문을 받았으며 해운대백병원, 양산부산대병원을 언급했고 상급병원 “전원의사는 있으나 전원 목적이 무엇이냐”고 질문 했을때 여의사는 “추가로 사용 할 수 있는 의료장비가 있다”는 간단한 설명만 하였고 어머니가 상당히 위독한 상황에서 선택의 여지가 없는 저희는 “옮기겠다”고 의사를 밝혔지만 이동 중에 어떻게 될지 모르고 “가능성이 거의 없다”라는 얘기를 하였습니다. 별일 아니라고 일관하던 병원에서 단지 정해져있는 중환자실 면회시간 때문에 맞춰서 기다리고 있던 저희는 너무나 청전벽력 같은 이야기를 듣게 되었으며, 사실상 전원은 그 가능성 자체가 거의 없는 책임회피성 발언에 불과했습니다. 어머니를 봐야겠다고 하고 저희는 중환자실에 들어갔고 의료진들은 어머니에게 심폐소생술을 시행하고 있었습니다. 어머니는 명치쪽 한곳에 심폐소생술로 인한 멍이 들어 있었고, 의식이며, 혈압이 없는 상태였습니다. 잘 모르는 제가 봐도 사실상 살아있다고는 볼 수 없는 상황 이였습니다. 그렇게 9월 2일(일) 오후 1시 40분 어머니의 사망선고를 받았지만 저희는 어머니의 정확한 사망시간을 알 수가 없습니다. 2시간 30분 가량의 심폐소생술로 거의 살아 있다고 볼 수 없는 어머니만 마지막으로 볼 수 있었고, 눈 한번 맞춰보지도, 말 한번 건네 보지도 못하고 그렇게 어머니를 떠나 보낼 수밖에 없었습니다. 주치의에게 사인을 물으니 워낙에 혈관도 약하고 지병이 있어서라는데, 저의 어머니는 2년 가까이 그 주치의에게 거의 모든 약을 처방받아 드셨고, 한 달에 한 번씩 병원에 내원해서 필요한 검사도 주기적으로 하셨습니다. 어머니 컨디션도 좋고, 당뇨도 잘 잡히니 빨리 시술을 하자고 적극 권유한건 주치의였는데, 사망이유를 정확히 말해주지도 못하는데 어떤 보호자가 이해를 할 수 있겠습니까? 저는 병원의 대처와 사망사인에 대해서 너무나 많은 의구심이 들어 어머니 영상CD와 진료기록지 감정/분석(해당병원과 관계없는 제 3의 의사들이 객관적으로 영상CD와 진료기록지를 판독하여 분석 하는 것)을 의뢰하게 되었고, 며칠 전 그 결과를 받아 보았습니다. 진료기록지 감정 결과를 받아본 저는 또 한번 통곡을 하고 말았습니다. 아래 내용은 전문의료인들이 1개월 동안 분석해서 결론을 내린 것으로, 그 결과지의 내용을 요약하면 다음과 같습니다. 환자는 시술 후 안정된 활력 징후를 보였다고 하나 시술 직후인 14:00시에 시행한 혈액검사에서 심장근육이 손상되었을 때 나타나는 심근효소들이 상승하고 있었습니다. 시술 중 심장혈관을 직접 접촉하므로 미량의 심근효소 수치는 상승 가능하나 같은시간 심전도상 ‘급성중격 심근경색’ 소견을 보이고 있고, 다음날 아침(8.31 07:46) 전날에 비해 심근효소 수치가 10배~22배 상승한 것을 고려하여 볼 때 시술 후 (병동에서) 심근경색이 발생하였습니다. 시간이 지날수록 시술 부위 부종과 통증을 호소함에도 간호사는 이와 관련하여 즉시 보고하지 않았으며, 시술 전부터 혈액응고저지제를 투여받고 있었으나 혈액응고와 관련한 검사를 전혀 확인 할 수 없었습니다. 추가적인 항응고제가 투여된 시간은 8월 31일(금) 20:00시 이며, 아그라스타트 주입 시 출혈위험성이 더 높아지므로 출혈에 대해 더욱 자주 관찰하여야 하나 간호사는 출혈 양상 없다는 통상적인 기록만 하였습니다. 간호사 기록에 따르면 9월 1일(토) 새벽 어머니의 상태는 더욱 악화되었습니다. 9월1일(토)03:00시 혈압이 저하(80/50)되며, 같은날 06:00시 시술부 출혈이 대퇴까지 퍼지는 증상을 보이나 의사에게 보고한 시간은 09:00시로 크게 지연되었으며, 이때에는 중환자실로 전실할 만큼 심각한 상태였습니다. 심정지가 일어난 시간은 시술 후 4일째인 9월2일(일) 11:21으로 갑자기 의식이 변화하며, 혈압측정이 되지 않아 간호사에 의해 심폐소생술이 시작되었습니다. 중환자실 내 당직의가 상주하지 않아 급하게 의사에게 연락한 정황이 확인되고, 환자와 관련성이 떨어지며, 환자상태를 정확히 모르는 의사가 심폐소생술을 진행 하였습니다. 시술 전 시행한 검사인 심근효소 방출검사, 24시간 홀터 검사상 심근경색과 관련된 징후가 전혀 관찰되지 않았으며, 오히려 8월 30일(목) 관상동맥시술 직후 시행한(14:00)검사상 ‘급성심근경색’ 소견이 보이며, 기저질환인 당뇨보다 혈관에 직접 손상을 가하여 발생한 시술 후 합병증으로 ‘급성심근경색’이 온 것입니다. 해당 병원은 관상동맥 중재 시술이 실패한 것으로 간주하여 우회수술을 시행하거나 이를위해 전원하였어야 하나, 이에대해 고려하지 않은 것으로 볼 수 있으며, 또한 시술 후 환자를 면밀히 관찰하지 않아 초기에 심근경색 발생한 것을 인지하지 못 한 것으로 주의의무를 소홀이 한 과실이 명백히 들어납니다. 시술 후 환자 상태 보고와 관련하여 시술 부위의 반상출혈, 심근효소수치의 상승으로 심근경색을 의심 할 수 있음에도 불구하고 의사에게 알린 내용은 전혀 없으며, 오히려 상반된 기록(8.31일 오후 2시, 오후 8시, 시술 부위 출혈 양상)을 함으로써 환자를 세심하게 관찰하지 않았습니다. 간호사는 증상 발생시간에 상관없이 환자의 이상 징후가 나타날 경우 즉시 보고할 의무가 있으나, 보고를 지연함으로써 응급조치의 기회를 상실시켰을 뿐 아니라, 진통제만 투여하는 등 소극적인 대처로 최선의 처치를 하여할 주의의무를 위반하였습니다. 또한, 의사는 간호사에게 구체적인 지시나 감독을 하지 않은 업무상 과실이 인정됩니다. 9월2일(일) 주치의는 11:35 에 환자 상태를 보고 받았으나 도착한 시간은 12:42 으로 1시간 이상이 소요되었고, 사전의 환자 상태를 잘 알고 있지 않는 전공의가 심폐소생술을 시행하였으며, 오히려 주치의에게 전화로 지시받은 내용이 많으므로 적극적으로 심폐소생술을 시행하였다고 보기 힘듭니다. 해당병원은 중환자실 내 당직의가 상주하고 있지 않았고, 주치의에게 전화로 상황 보고를 받으며 별도의 지시를 하였으므로 응급상황에서 최선의 조치를 하지 않았습니다. 말 그대로 의료진들은 살릴 수 있는 환자를 방치하여 사망에 이르게 한 것입니다. 시술의사는 환자가 중환자실로 옮길 시에도 전화로 지시 하였으며, 그 이후에도 환자를 직접적으로 관찰하지 않았고, 금요일부터 환자를 한 번도 보지 않았습니다. 그 사흘간에 모든 의료진들의 얘기는 2~3일 후면 괜찮아 질 것이다, 중환실에서 집중 치료후에 이틀 후면 일반병실 옮길꺼다, 시술 후 일어나는 일시적인 증상이라는 식으로 보호자를 안심 시켰고 의료진 역시 그렇게 방관하고 있었습니다. 환자의 통증호소에도 묵묵부답으로 일관했고 치료를 받으러 온 환자가 간호사들의 눈치를 봐가면서 얘기를 해야 하는 상황이 말이 되지 않습니다. 모든 정황을 미루어 보아 분명 조금만 더 관찰하고 신속하게 조치를 취하였다면 저희 어머니는 이렇게 허망하게 돌아가시진 않았을 겁니다. 불쌍한 우리 엄마... 그저 지켜주지 못한 제 잘 못 같기만 합니다. 이런 사고를 당한 후 부산에서 의료법률상담을 받기위해 여러군데 상담의뢰를 하였는데 해당병원 이름을 듣고는 변호사들은 다 꺼려하였습니다. 현재 해당병원의 대표는 사회적 지위가 있는 전 국회의원으로 6선을 한 사람의 부인입니다. 아마도 부산에서는 건들 수가 없는 위치에 있는 거 같았습니다. 그래서 저는 감정결과지를 받고 난 후 영상CD, 모든 진료기록지, 감정결과지, 사고경위서를 전부 가지고 서울까지 올라가서 명성 있는 의료전문변호사 3명을 만나 뵙고 법률상담을 받게 되었고, 모든 변호사분들이 중대한 의료과실로 인한 의료사고라고 확신을 주었습니다. 그러나 우리나라의 법은 의료인들에게 너무나 관대해서 형사적 처벌이 어렵다고 합니다. 저희 같은 힘없는 서민이 큰 병원을 상대로 맞서 보려고 하니 너무나 힘이 부족 하다는 것을 절감하여 이 청원을 올립니다. 어머니 돌아가시고 얼마 후 어머니 생신 이였습니다. 생신날 어머니가 좋아하는 고기집에 가기로 했는데... 올 가을에 단풍구경도 가기로 했는데... 그렇게 생일을 앞두고 어머니는 허망하게 돌아가셨습니다. 엄마 미안해... 지켜주지 못해서 정말 미안해... 너무너무 사무치게 보고싶어... 다음생애도 나의 엄마로 태어나줘... 우리 꼭 다시 만나자... 이젠 꽃길만 걸어... 사랑해 엄마... 억울하게 돌아가신 어머니의 한을 풀어 드리고 싶은 딸의 마음을 헤아려 주시길 바라며, 부디 나에게도... 내 가족에게도... 일어날 수 있는 일이라고 생각해 주시고 유가족들이 힘을 낼 수 있도록 여러분들의 조그마한 관심 부탁드리겠습니다. 긴 글 끝까지 읽어 주셔서 감사드립니다.