삼성생명보험의 암보험금지급거부횡포는 해결이 안되나요?
분야: 보건복지
청원 기간: 2018-10-10 ~ 2018-11-09

삼성생명보험의 방광암 보험금 지급거부건에 대한 분쟁조정을 부탁드립니다. 년 방송과 기사에서 나온 내용에는 보험사에서 암보험금을 지급하지 않는 행태에 대해 보도가 있었습니다. 내용은 하기와 같씁니다. http://www.ytn.co.kr/_ln/0115_201712270047461234 대학병원에서 암 진단을 받은 환자를 상대로 보험회사가 자체 의료자문 결과를 이유로 암 보험금을 지급하지 않는 행태, 지난달 단독 보도를 통해 전해드렸는데요. 금융감독원이 진상 조사를 해보니 암 보험금 지급 대상이 맞는 것으로 확인됐습니다. 금감원은 보험사가 자체 의료자문을 받아 보험금을 후려치는 행태를 제재하기로 했습니다. 차상은 기자입니다. 기자 대학병원에서 방광암 진단을 받은 조영대 씨가 보험회사에 암 보험금을 청구하자 보험사는 '의료 자문'을 이유로 보험금 지급을 거절했습니다. 보험사가 전문의들에게 자문해보니 다른 곳으로 번지지 않은 상태의 종양으로 보인다며, 약관에서 정한 보험금 지급 대상이 아니라는 겁니다. 부당하다고 판단한 조 씨는 지난달 금감원에 조사를 요청했고, 보험사는 금감원이 실태 파악에 나선 지 얼마 지나지 않아 약관대로 암 보험금을 지급했습니다. 조 씨가 투병 생활에도 불구하고 적극적으로 민원을 제기하지 않았다면 자신이 받을 수 있는 보험금을 모두 날릴 뻔한 겁니다. [조영대 / 보험사 의료자문 피해자 : 금감원에 민원을 넣는 사람은 (제대로) 처리해주고, 너무 아파서 이런 절차를 모르는 분들은 가만히 앉아서 당해야 한다는 게 화가 납니다.] 보험회사들이 보험 가입자의 질병에 대해 의료자문을 구하는 건 매년 5만 건이 넘을 정도로 빈번하게 벌어집니다. 금감원은 의료자문 소견만으로 보험금 지급 여부와 금액을 결정하는 것은 문제가 있다고 보고, 보험회사들의 자문 남용 행태에 제동을 걸기로 했습니다. [홍장희 / 금융감독원 분쟁조정국 팀장 : 계약자가 제출한 의학적 증거에 위조나 변조 등의 특별한 사유가 없으면 보험사는 보험금을 지급하도록 권고하는 것이 분쟁조정위의 원칙입니다.] 보험 사기 같은 범죄를 막고 의학적 쟁점이 있는 병에 대해서는 의료 자문이 필요하다는 시각도 있지만, 지급해야 할 보험금을 깎기 위한 수단으로도 쓰인다는 비판은 피하기 어려워 보입니다. YTN 차상은[chase@ytn.co.kr]입니다. 이에 저도 같은 병으로 암수술을 2015년 1월 20일에 받았습니다. 당시에 저는 농협암보험과 삼성생명종신보험을 가입해서 유지하고 있는 상황이었습니다. 내심 암보험이 있으니 다행이라 생각하고 있었고 특히 삼성생명종신보험은 10년을 넘게 납입유지하고 있는 상황이었습니다. 그런데 각각 사정인들이 왔다가고나서 삼성생명에서는 외부자문이 있어야 된다고 한후에 주치의사가 진단해주신 C67.9 방광암으로 진단된것을 무시하고 삼성생명서비스손해사정주식회사에서 대한 병리학회로 자문을 의뢰하고 D09저등급 암으로 해서 지급등급을 낮춰서 지급을 하였습니다. 그런데 농협보험에서는 의사의 진단대로 지급을 해주었습니다. 이에 저는 삼성에 다시 해당건을 조사해달라고 했는데 이는 무시되었고 객관적인 답변과 공정한 조정을 위해 금감원에 심사를 요청하였습니다. 그랬더니 돌아오는 답변이 금감원에서 판단할수 있는 것이 아니라면서 해당건의 판결을 몇개 보내주었습니다. 이는 해도 별소용이 없다는 판결문들이 몇개~~ 각 보험사의 약관을 비교도 해봤는데 토시하나 차이가 없더군요. 결국은 보험사의 의지가 지급을 안하려고 하니까 안주는 것로 밖에는 이해가 가지 않았습니다. 그래서 주치의에 말했더니 원래 국내의 큰보험사들이 모두 그렇게 한다고 욕을 하시더군요. 그러면서 외국계보험사로 바꾸라고 그들이 투명하게 잘한다고 조언도 주셨씁니다. 그래서 저는 당시 유지하는것을 1개 빼고는 다른 삼성보험은 가족들꺼도 전부 다른걸로 바꿨습니다. 그렇게 잊고 있었는데 상기기사를 보게되었습니다. 저와 같은 상황인데 조영대씨는 금감원에서 도와주셔서 정상지급을 받았다는 기사였습니다. 여기서 가장 속시원한부분은 금감원의 홍장희팀장님이 말한 "계약자가 제출한 의학적 증거에 위조나 변조등의 특별한 사유가 없으면 보험사는 보험금을 지급하도록 권고하는 것이 분쟁조정위의 원칙입니다.." 저는 위조나 변조도 안했으니까요. 그래서 다시 삼성에 재심사를 요청하였고 답변은 예상과 같이 지급에 이상이 없다는 것이었씁니다. 그 다음 금감원에 작년 12월 말에 담당을 홍장희팀장님으로 해서 재심을 의뢰했으나 담당은 최영석선임조사원으로 임명이 되었는데 작년 2월에 담당이 된뒤로 아직 아무 답변이 없고 1~3개월이 소요 된다고 문자만 왔네요. 접수번호는 2018Z6250 이라고9월에 다시 문자가 왔네요. 좀있으면 1년 입니다. 저는 연세대학교 세브란스병원에서 진단 및 수술을 받았고 현재 암환자로 분리되어 국가에 등록이 되있는 상황입니다. 객관적인 자료나 국가에서 조차 저를 암환자로 정하고 있고 이에 의료비지원을 받고 있는 상황입니다. 그런데 삼성생명보험사만 자제적인 손해사정서비스를 운영하면서 고객들의 진단을 재심의하고 지급을 거부하는지 이해가 안되는 바입니다. 그것도 국내보험사 1위라는 삼성생명보험에서 그런다는 것은 더욱 이해가 안됩니다. 삼성생명 사정인은 다른거라도 받으니 다행이라고 하면서 자기들은 일을 철저하게 한다고 하더군요. 그럼 국가에서 지원을 해주는 담당자들은 일을 똑바로 못해서 저한테 의료비를 지원하고 세브란스병원의사는 이유도 없이 그냥 저를 암환자로 만들었다는 것인가요? 저는 해당암이 재발해서 올해 1월에 재수술도 받은 상황입니다. 상기의 기사와 같이 보험금을 받는데 지급보험금을 깍기위해 의료자문을 한다는 말에 백번 공감갑니다. 대기업은 자체적인 자문서비스를 두고 고객에 지급될 보험금을 깍아서 결국은 그돈으로 자문서비스를 유지하고 이득을 챙긴다고 이해가 되는군요. 더더군다나 삼성생명은 흑자기업인데 고객의 돈을 이런식으로 착복해서 지신의 흑자를 늘이고 회장에게 가져다 준다는 생각박에 들지 않씁니다. 어떤 국민도 암에 걸리기 전에는 자신이 이렇게 될걸 알지 못합니다. 저는 단한번의 보험금 연체도 없는 고객이었는데 이런 대접을 받는 다는 것이 이해가 가지 않더군요. 저도 아주 건강한 국민의 한명이었습니다. 해당건을 꼭 다시 심사 확인 부탁드리며 추후 부터는 저와 같은 국민이 나오지 않도록 명확한 지급기준을 만들어서 보험사 마음대로 보험금을 지급해서 억울한국민이 없었으면 합니다. 많은 지지 부탁드리고 이글을 읽는 분들에는 이런 억울한 일이 생기지 않기를 바랍니다.