중앙보훈병원의 의료사고
분야: 보건복지
청원 기간: 2018-08-13 ~ 2018-09-12

저는 대전광역시 중구 동서대로 1350-4 8호에 살고 있는 이진수라고 합니다. 먼저 지금 제가 청와대에 글을 올리는 이유는 25일 04시 22분 서울 중앙보훈병원에 입원해 계신 아버지께서 돌아가신 이유와 억울함 때문에 그 날 이후로 제대로 주무시지도 못하는 어머니를 대신해서 이렇게 글을 올리게 되었습니다. 월남전에 참전해서 그렇게 평생을 아프셨어도 살려는 의지로 여직 버텨 왔는데 돌아가시게 된 경위에 대해서 많은 의문과 억울함을 금치 못하시는 어머니의 마음을 풀어 드리기 위함입니다. 아무쪼록 제 글을 끝까지 읽어 주셔서 어머니의 억울함을 풀어 주시길 간절히 바랍니다. 아버지가 서울 아산병원 호홉기 내과에서 많이 호전 됐다는 이유로 중앙보훈병원으로 옮기신게 6월 28일입니다. 그런데 아산 병원에서는 많이 호전 됐다는 이유로 퇴원을 시켰지만 옮긴 보훈병원에서는 심심하면 어머니를 붙잡고 마음에 준비를 하라는 식으로 말하여 어머니를 편하게 숨조차 쉬시지 못하게 압박 했다고 하십니다. 여기부터는 아버지가 돌아가시기 전까지 메모지조차 없어 휴지에다가 어머니께서 적으신 내용을 옮깁니다. 07월 19일 목요일이 되어서 재활치료를 하기 위해 간호사실에 가서 말씀을 드리니 8분 정도 후에 이송하시는 분이 산소통을 가지고 와서 이송 침대로 옮겨 주었고 같이 온 간호사는 어머니에게 혼자 환자를 재활치료실을 가야 한다고 해서 황당했었다. 그렇지만 남편의 치료를 위해서는 무섭지만 할 수밖에 없어 허덕이며 12층에서 1층에 있는 물리치료실을 가서 보니 시계가 16시 25분 이였다. 5분을 기다리는 동안 팔, 다리 운동을 시키고 나니 30분이 되었다. 16시 30분을 시작으로 물리치료사가 20분을 호홉 치료를 했는데 남편이 힘들다고 하기에 5분 일찍 마치고 침대를 문밖가지 이송을 도와주었다. 모퉁이를 돌아 커피 파는 곳에 왔을때 환자를 쳐다보니 환자가 호홉을 못하고 있어 산소통을 쳐다봤더니 산소 보유량이 0을 가리키고 있었다. 그때부터 허겁지겁 엘리베이터를 기다려 타고 12층 간호사실까지 이동 하였습니다. 12층에 도착하자마자 남편 산소가 떨어졌다고 소리를 지르며 이동 하였고 소리를 듣고 내다본 간호사와 입원실로 이동해 산소를 연결 해주었습니다. 그때 시간이 17시 05분 이였습니다. 산소 연결 후 남편은 속이 울렁거리며 머리가 아프다고 호소하였고 17시 10분경 간호사가 괜찮다고 하며 진통제를 투여하였습니다. 산소 수치를 9로 맞춰놨음에도 19시 이후부터는 호홉이 가빠지기 시작 하였고 22시 이후부터는 산소포화도가 떨어져서 알람이 울리길 반복하기를 수차례 오지않는 간호사에 기다리다 지쳐가며 아침을 맞았습니다. 20일 아침이 되니 남편은 사람도 몰라보고 집에 가자고만 반복하였습니다. 힘겹게 숨만 쉬고 있는 사람에게 간호사실에선 병실에 올때마다 산소 압력을 줄이고 가고 그럼 조금 있다보면 산소포화도는 뚝뚝 떨어지고 해서 간호사실에 가서 항의하니 산소압력은 조절하지 말라는 말만 반복했습니다. 그럼 산소포화도가 떨어져서 위독해져도 손놓고 있을꺼냐고 화를 내자 별다른 대응을 하지 않고 무시하였습니다. 그 후로 이틀을 더 버티더니 남편은 결국 25일 새벽 4시 22분 임종을 맞이 하였습니다. 남편 임종 후 저는 혼절하기를 반복하며 장례를 치렀고 억울한 마음을 달랠길 없어 이렇게 글을 올립니다. 도대체 왜 간호사는 칠십이 넘는 보호자에게 휠체어도 못타는 환자를 12층 병실에서 1층 물리치실까지 홀로 이동하게 하면서 충분한 산소통 조차 주지 않은 걸까요? 산소량은 확인하고 준걸까요? 가는 시간이 길어지거나 기다리는 시간이 길어지면 어떻게 할려고 그랬을까요? 더욱이 중앙 보훈병원은 물리치료실에서도 그곳에 비치되어 있는 산소연결 장치도 없어 물리치료시간 내내 그 산소통으로 버텨야 한다는 걸 간호사를 비록한 관계자들은 알지 못했던 걸까? 라는 의문이 생깁니다. 또 물리치료사는 산소량은 관심조차 없었던 걸까요? 담당 부장님이 산소호흡기가 없으면 돌아가실수 있다고 보호자인 저한테도 여러번 말씀 하셨는데 의료계에 종사하는 사람들이 하나 같이 왜 그런 걸까요? 사고 후 해당 간호사는 저에게 사과 한마디 하지 않았고 제가 산소압을 만져서 산소가 빨리 떨어진거라고 몰아가기 시작했습니다. 저는 산소통 압력 조절 하는 건 알지도 못하는데 말이죠.도대체 이게 국가를 위해 희생하신 유공자들이 치료받는 보훈병원의 태도란 말입니까 억울함을 금할길이 없습니다. 이렇게 작성해서 보훈처에 보냈더니 오랜 시간이 경과 후 보훈처에서 답글이 하나 왔습니다. 답변내용 답변제목중앙보훈병원에서 사망하신 국가유공자분의 민원에 대한 회신담당부서보훈의료과답변자명이상철 답변일시2018-08-07 16:56:14답변내용 1 중앙보훈병원에서 입원치료를 받으시다 유공자이신 배우자께서 사망하신 사건에 대해 유감을 표하며 고인을 명복을빕니다. 2 귀하께서 우리 처 처장과의 대화에 제출하신 민원은 자가 호흡이 불가능한 환자에 대해 적절한 치료와 산소호흡기의 관리를 제대로 하지 못해 2018년 7월 25일 유공자께서 사망에 이르게 된 점에 대해 억울함을 호소하신 사항입니다. 3 먼저 보훈병원 진료중 발생한 사망사건은 전문적인 의학적 소견이 필요한 사항으로 귀하께서 말씀하신 사항을 우리 처에서 해결해 드리는 데는 한계가 있음을 먼저 말씀드리며, 귀하의 민원사항에 대한 답변은 중앙보훈병원에 확인한 사항에 근거해 다음과 같이 답변을 드리게 됨을 양해해 주시기 바랍니다. 가. 환자께서는 2018년 6월 28일 폐섬유증, 간질성 폐렴으로 아산병원 입원 치료 중 중앙보훈병원으로 전원하시어 보존요법위해 외래진료 받으신 후 산소 2.5L 비강흡입하여 입원하였습니다. 나. 2018년 7월 9일부터 호흡재활 치료를 시작하셨고 첫 회는 이송 근무자와 함께 이동하셨으며, 그 이후에는 침대차에 옮겨준 후 보호자가 모시고 물리치료를 다니셨습니다. 다. 2018년 7월 19일 담당간호사가 2시간 30분 사용가능 용량의 산소탱크를 확인 후 침대차에 태워드렸으며, 물리치료시 힘들다고 하시어 물리치료실 담당자에게 연락이 왔고 간단한 치료 후 병실로 오셨습니다. 병실로 도착시 산소포화도는 98%유지되었으며, 환자의 상태는 물리치료를 가시기전과 특이 변화가 없었습니다. 라. 환자께서 입원하신 병실은 병실 내 환자모니터링 시스템이 연동되어 있어 간호스테이션에서 수시 관찰되고 있었으며 산소포화도는 환자 움직임에 따라 변동가능하며, 담당간호사가 병실 방문시 산소포화도는 97%로 확인되었습니다. 마. 그리고 2018년 7월 20일 담당 주치의 회진시 폐기능 12%남은 상태로 상태악화 및 급사 가능성을 보호자에게 설명하였으며, 이후 상태가 호전되지 않으시고 2018년 7월 24일 22시 55분경 연명의료중단 동의서를 받은 후 다음날 4시 50분경 사망하셨습니다. 4. 이상의 내용이 환자의 산소호흡기 관리와 관련하여 우리처에서 중앙보훈병원에 확인한 사항입니다. 5. 다시 한 번 말씀드리면 보훈병원에서의 진료와 관련한 분쟁은 우리 처에서 해결해드리기는 어려움이 있음을 알려 드리며, “한국의료분쟁중재원”에 중재신청을 하시는 것이 도움이 될 것으로 사료됩니다. 6. 귀히의 민원에 만족할 만한 답변이 되지 못한점 안타깝게 생각하며, 보훈병원 진료와 관련하여 다른 궁금하신 사항은 담당 이상철(044-202-5645)에게 문의 하시기 바랍니다. ➩ 이렇게 답변이 왔습니다. 그런데 아버지가 사망한 경위는 전부 거짓말입니다. 두시간 삼십분의 산소통을 줬다면 산소가 떨어졌을리도 없고 한시간도 되지 않는 산소통을 줘놓고 간호사의 명백한 의료사고 임을 피하려고 조작한 것입니다. 간호사가 산소통을 확인한 적도 없고 19일 아침 의사선생님들이 회진을 돌며 많이 호전 됐다는 말씀을 하셔서 물리치료만 열심히 받으면 곧 퇴원해서 행복하게 살겠구나 했는데... 아직 호흡치료중인 환자에게 산소부족 통을 확인도 하지 않고 줬으니 의사선생님이 많이 좋아지셨다고 한지 몇시간 되지 않아 다시 상태가 악화되어 돌아가시게 된 겁니다. 제가 23일 병원에 도착 했을때 앞 침대 보호자가 저를 붙잡고 자세하게 설명해 주시더군요. 다음날 호스피스 병동으로 옮기 시기전 자신이 알고 있는 걸 증언에 주신다고 연락처도 주셨고요. 12층에서 1층 물리치료실까지 이동하는데 십분이 걸린다고 하면 1층 물리치료실에 도착한게 16시 25분 이였고 16시 30분에 물리치료를 시작하여 환자가 힘들다고 하여 월래는 25분을 하는데 5분 일찍 끝냈다고 하였으니 50분입니다. 물리치료실을 나와서 12층까지 가는데 10분이 걸리는데 물리치료실을 나오자마자 환자가 이상하여 산소 보유량을 확인하니 0이라고 하였고 급하게 그때부터 12층까지 올라오는데 8분이 걸리셨다고 하시니 이건 엄연히 산소 보유량도 확인하지 않고 보낸 간호사가 자신의 책임임을 회피하려고 간호일지 조작한 것입니다. 그런데 보훈처에서는 그 조작된 문서만을 보고 답변을 보냈으니 지금 어머니께서는 화병이 나서 잠도 제대로 주무시지도 못하고 누워계십니다. 나라를 위해 목숨을 걸고 타지에 나가 싸우다가 병에 걸리신 아버지. 그런 아버지가 돌아가셨습니다. 제발 어머니의 억울함을 풀어 주십시오.