보험금 지급제도 개선방안을 마련해 주십시요.
분야: 기타
청원 기간: 2017-12-27 ~ 2018-01-26

"보험금 지급제도 개선방안을 마련해 주십시요." 저는 현재 독립손해사정법인 대표 손해사정사입니다. 따라서 현재 보험금 청구에 따른 보험회사의 보험금 지급과 관련한 실상을 먼저 알려드리고자 합니다. 자동차보험을 비롯하여 실손의료비, 일반보험금(진단보험금 등), 후유장애보험금 등 보험회사가 보험금을 지급하는데는 여러가지 절차가 필요합니다. 이 중 장기보험에 후유장애보험금의 지급절차는 이렇습니다. 후유장애를 갖고 있는 피보험자(보험대상자) 또는 피해자는 해당 병의원에서 최소 6개월 이상을 진료를 하게 됩니다. 그리고 각종 검사를 거친 후 주치의는 환자인 피보험자 또는 피해자의 현상태를 기준으로 하여 해당 약관에서 요구하는 후유장애진단서를 발급하고, 위 피보험자는 해당 보험회사에 보험금을 청구합니다. 보험금 청구서를 접수하면 보험회사는 보험금이 접수되었다는 사실을 문자로 알려준 후 곧 바로 위탁손해사정업체를 선임하여 그 선임된 손해사정업체의 직원을 피보험자 또는 피해자에게 보내어 여러가지를 조사합니다. 이때, 일반적으로 조사요원은 환자가 다녔던 병원은 물론 환자의 거주지를 중심으로 몇몇 병원의 기록을 열람할 수 있는 동의서를 받아갑니다. 그런데 그때 이 조사요원은 슬며시 의료자문동의서에 거의 아무런 설명도 없이 함께 서명을 받아간 후 해당 보험회사와 기 계약된 병원의 자문의사에게 자문을 의뢰합니다. 그런데 이 자문 결과는 사실 보험회사가 거의 요구하는 바 그대로 나온다고 생각하면 됩니다. 제가 실제 겪었던 일입니다. 추가적으로 자료를 요구하면 관련자료를 제출할 수 있습니다. 모 대학병원에서 수술을 하고 치료를 6개월 이상 한 분이었는데 보험회사는 피해자에게서 의료자문 동의를 받아갔습니다. 자문결과가 나왔습니다. 피해자측에서는 그 결과를 동의할 수 없었습니다. 그래서 수술하고 치료했던 대학병원 주치의에게 후유장애진단서를 의뢰했습니다. 이 피해자의 후유장애진단 내용은 약 4가지 정도였는데 정말 어이없는 결과를 받게 되었습니다. "1.2.3.4" 가 "가.나.다.라" 로 바뀐것을 제외하곤 글자 한자 틀림이 없이 자문결과 내용그대로 후유장애진단서가 발급되었습니다. 그것도 대학병원에서 본인이 치료했던 주치의가 발급한 후유장애진단서였는데도요. 자문병원과 자문의사를 밝히라고 보험회사에 요구하였지만 지금까지 보험회사는 밝히지 않고 있습니다. 어찌된 일인지 궁금합니다. 그 보험회사 의료자문 담당 간호사가 그 주치의가 소속한 대학병원 출신 간호사라는 사실외에는 알고 있는 정보가 없기 때문입니다. 모 손해보험회사는 자체 자문을 했다고 하면서 그 결과를 내놓았는데 정말 어이가 없었습니다. 우리나라 최대의 손해보험회사 중 하나인데요. 자문한 내용을 보니 환자의 좌측 손과 우측 손이 서로 다르고, 이미 핀은 제거되었는데 핀이 내고정되어 있어서 장애를 일으킨다고 하고, 환자가 진료했던 병원도 다르고, 환자의 사고일자도 전혀 다르고 . . . . . 정말 말로 표현할 수 없을 정도입니다. 일종의 간이 자문서라고 할 수 있는 소견서의 경우는 더 말할 필요가 없습니다. 대부분 소견서는 해당 병원에 서류가 아니기 때문에 손해사정업체의 직원이 작성한 질문서 형식으로 되어 있습니다. 그렇다 보니 소견서에 의사들이 직접 기재를 하는데 이 기재된 내용에 손해사정업체의 직원들이 수정을 하거나 글을 더하여 적어 넣는 경우가 더러 있습니다. 예를들면 "호전가능함" 이렇게 의사가 쓰고 글을 끝냈는데 호전 가능함 다음에 "100%" 이렇게 써서 넣은 다음 원무과에서 직인을 받고 영수를 하면 원무과에는 "호전가능함 100%" 이렇게 기록된 소견서가 원본으로 보관되게 됩니다. 사실 이렇게 되면 의사도 100%를 쓴지를 기억을 잘 하지 못합니다. 호전가능함과 호전가능함 100%는 전혀 다른 느낌이 옵니다. 결국 이런 것을 근거로 전액 면책을 하거나 대폭 삭감을 하는데 이용하는 것입니다. 보험금 편취를 목적으로 장기입원 또는 수시입원 등을 일삼고 있는 피보험자들을 저는 절대 옹호하지 않습니다. 이런 부분에 대해 철저하게 보험회사에서 조사 후 면책 또는 해지 등 강력한 제제 필요하다고 생각합니다. 고지의무를 위반 한 후 보험에 가입하여 보험금을 받고자 하는 피보험자들 또한 마찬가지 입니다. 그러나 그렇지 않고 정말 선량한 보험계약자 또는 피보험자들은 절대적으로 보호가 되어야 한다고 생각합니다. 암, 중대질병, 중대상해 등으로 고통받는 분들 정말 어렵게 보험 한 두건 있는데 그것마져 보험회사에서 주지 않으려고 이런 저런 이유로 면책하고 삭감해서는 안된다고 생각합니다. 후유장애의 경우 현재의 신약관 아래에서 후유장애 지급율 10%를 받기도 하늘에 별따기로 어렵습니다. 족관절 근처의 뼈가 골절되고 진단 약10주 이상이 나오고 약 6개월 이상 치료하고, 핀 내고정을 약 1년이상 하고 이렇게 했는데도 보험회사에서는 지급율 5%를 줄듯 말듯 합니다. 대부분 보험회사에서 이런 경우 한시5년을 이야기 합니다. 결국 1% 지급을 하겠다는 것입니다. 가장 많이 장기보험에서 가입하고 있는 것이 후유장애 3%-79%, 가입금액 5천만원입니다. 그러면 1%면 얼마가 나옵니까? 5십만원입니다. 후유장애진단비 10십만원 들어가고, 통원치료비와 입원치료비 등을 생각하면 그렇게 크게 도움도 되지도 않습니다. 그럼에도 불구하고 보험회사에서는 이렇게 하고 있습니다. 먼저 후유장애진단을 위한 약관부터 개정을 해야 합니다. 이렇게 족관절 부근이 골절되면 후유장애는 5% 아니면 10% 두가지 정도 밖에 없다고 생각하면 됩니다. 왜냐하면 20%도 있으나 20%를 받는 경우는 거의 없다고 봐야 하기 때문입니다. 5%는 1/4이 아직 덜 되는 경우고, 10%는 1/2이 덜 되는 경우입니다. 그런데 족관절의 운동은 굴곡, 신전, 내전, 외전 이렇게 네 방향인데 이 운동을 모두 합산 한 후 1/4, 1/2이 되는지 안되는 지에 따라 평가하도록 되어 있는데, 사실 굴곡만 잘 되는 경우도 정말 많이 힘들어 하시는데 굴곡은 잘 안되지만 신전과 내전, 외전이 어느 정도되면 보험회사에서 말하는 장애에는 해당이 되지 않아 후유장애보험금을 전혀 지급받을 수 없도록 되어 있습니다. 따라서 이런 부분들이 분명 개선되어야 할 것입니다. 그럼에도 불구하고 지난번 이렇게 보험소비자들에게 절대적으로 불리한 약관의 내용을 더 불리하도록 개악을 하려고 했었습니다. 이점 관리하는 감독기관은 정말 잘 숙지하셔서 대다수의 보험소비자들이 원하는 합리적인 개선 방안을 마련해 주시길 간절히 바라겠습니다. 지금 현재 후유장애진단서를 첨부하여 후유장애보험금을 청구하면 거의 전건에 대해 보험회사는 의료자문을 합니다. 물론 주치의가 발행한 후유장애진단 내용과 보험회사의 의견은 다를 수 있습니다. 이때가 문제인데 금융감독원은 이런 경우 제3의료기관 동시감정을 권고합니다. 이는 정말 무책임한 책임전가입니다. 왜냐하면 대학병원 선생님들에 대한 정보가 정말 없는 경우이고, 더욱이 지방 대학병원의 경우 대부분 보험회사의 자문의사로 계약이 되어 있어 절대적으로 환자에게 불리할 수 밖에 없음에도 이런 권고를 하고 있으니 이는 절대 해서는 안되는 감독기관의 권고라고 감히 말할 수 있습니다. 따라서, 이를 위해 금융감독원에서 객관적으로 합리적인 전문의 선생님들을 위촉하여 정말 모두에게 공정한 결론을 내리 수 있는 그런 자문의 제도를 한번 운용해 보시는 것이 어떠한지 하고 건의를 들여 봅니다. 이 또한 많은 문제점이 있을 것으로 생각됩니다. 그렇지만 지금과 같은 경우와는 상당한 차이를 보일 것으로 생각됩니다. 산재자문의 제도 등을 이미 근로복지공단은 운용하고 있고, 많은 문제점이 노출되어 있기는 하지만 이를 잘 분석하고 연구한다면 더 좋은 결론에 이를 것이라고 확신합니다. 금융감독원 내 가칭 " 의료자문위원회" 를 설치하고 보험회사는 주치의가 발행한 장애진단 내용에 이의가 있는 경우 "의료자문위원회"에 자문을 의뢰하고 피보험자는 이 "의료자문위원회"의 결정을 수용할 수 있도록 하는 규정을 마련하는 것입니다. "의료자문위원회"에 자문을 남발하는것을 막기 위해 "의료자문위원회"에 자문결과와 최초 주치의의 장애소견과 차이가 없이 결정되는 비율이 높은 보험회사에 대해서는 강력한 제제를 가하도록 하는 것입니다. 이런 제도를 운용한다면 보험회사와 피보험자는 보다 더 유연한 상태에서 분쟁없이 훨씬 더 좋은 결과들을 도출해 낼 수 있을 것이라고 저는 확신합니다. 부디, 많은 분들이 제 건의에 동의에 주셔서 선량한 보험소비자들의 권리가 적극적으로 보호될 수가 있기를 바래 봅니다. 지금까지 읽어 주셔서 감사합니다.