Bilgisayarlı tomografide kesin kitlesi olmayan pankreas neoplazm   teşhisinde EUS FNA'nın kullanımı
Use of EUS-FNA in diagnosing pancreatic neoplasm without a definitive mass on CT
Yazar: W, Wang; A, Shpaner; Sg, Krishna; Wa, Ross; Ms, Bhutani; Ep, Tamm; Gs, Raju; L, Xiao; Ra, Wolff; Jb, Fleming; ;:-, Lee Jh.  Gastrointest Endosc
Dergi: Akademik Gastroenteroloji Dergisi, Vol. 13 No. 3, 2015

Beş yıllık yaşam şansı %5 düzeyinde olan ve ancak %20  'si teşhis zamanında opere edilebilen pankreas kanserli   olgularda erken teşhis son derece önemlidir. Pankreas   kanseri teşhisinde en değerli yöntemlerden bir olmasına   rağmen, şüpheli klinik bulgular ve özgün olmayan bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları varlığında (fokal genişleme,   geniş pankreas kanalı/kitle yok) yapılması gereken teşhis   veya takip protokolü net değildir. Örneğin BT'de sadece   pankreas kanalı genişliği olan olguların %11'inde pankreas tümörü saptanabilmekte (Agarwal B, et al. GIE 2008),   başka çalışmalarda da geniş pankreas kanalı, gösterilebilmiş pankreatik kitle olmadan ve tümör gelişiminden   aylarca önce ortaya çıkabilmektedir (Gangi S, et al. AJR   2004, Tanaka S, et al. Jpn J Clinic Gastro 2002). Başka   bir çalışmada, BT kılavuzluğunda biyopsi veya endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ile yapılan   sitolojik inceleme negatif sonuçlanan pankreas kanserli   olgularda endoskopik ultrasonografik ince iğne biyopsisi   (EUS FNA)'nin %93,5 pozitif prediktivitesi raporlanmıştır   (Gress F, et al. Ann Intern Med 2001).  Bu çalışmada, kontrastlı multidetektör (MD) BT'de indetermine bulguları olan olgularda EUS FNA'nın rolü araş-tırılmış. 2002-2010 yılları arasında Texas MD Anderson   kanser merkezinde 18 yaş üstü, indetermine BT bulguları   olan, klinik olarak pankreas neoplazmı düşünülen olgulara, BT'den sonra 3 ay içinde EUS yapılmış. BT'de net kitle   bulgusu olan olgular ekarte edilmiş. EUS FNA sitolojik sonuçlar cerahi bulgularla ve veya uzun dönem (maksimum   9 yıl) takipte elde olunan bulgularla karşılaştırılmış. EUS   FNA için 22 veya 25 G iğneler ile yapılmış ve on-site sitopatolog eşliğinde ve hücre bloğu örnekleri alınarak tanılar   konulmuş. MDBT'de kontrastlı dual faz pankreatik protokol multidetektör BT cihazı ile gerçekleştirilmiş. MDBT'de   0.6-1.25 mm veya 2.5-5 mm kalınlığında kesitler alınmış. Indetermine BT bulguları; izole koledok veya pankreatik   kanal dilatasyonu, fokal pankreatik genişleme, değişmiş   pankreatik yapı olarak tariflenmiş. Böylece 116 olguda   139 EUS FNA işlemi gerçekleştirilmiş. Ortalama hasta yaşı   63 yıl olup, 69 olgu erkekmiş. 13 hastada öyküde pankreatit, 6 hastada ailede pankreas kanseri mevcutmuş. BT   endikasyonu 57 olguda sarılık, 50 olguda karın ağrısı, 40   olguda kilo kaybı, 21 olguda bulantı-kusma ve 16 olguda ishal olarak bildirilmiş. 69 olguda BT öncesi karaciğer   fonksiyon test anormallikleri, 21 hastada BT'de 3 olguda   ise oktreotid scan anormallikleri nedeniyle pankreatik neoplazm şüphesi söz konusu olmuş.   EUS öncesi BT'de en sık ortaya konmuş olan pankreatik   bulgu parenkimde fokal değişiklik (radyoloğun tarifiyle   dolgunluk, düzensizlik, atenuasyon&#8230;). 2. sık görülen de-ğişklik ise safra kanal genişlemesi veya darlığı 73 olguda,   pankreatik kanal genişlemesi 48 olguda ve veya pankreas   çapında 9 olguda artış olarak raporlanmış. 9 olguda ise   peri-pankreatik lenf adenopati (LAP) ve vasküler invazyon   daha kitle lezyonu görülmeden ortaya konmuş.  EUS FNA ile 116 olgunun 84'ünde kitle (ortalama 2.2+0.8   cm), çoğunlukla pankreas baş boyun kesiminde hipoekoik lezyon olarak ortaya konmuş. 84 olgunun 62'sinde   EUS FNA sitolojisi pankreatik tümör için tanısal olarak raporlanmış. Pankreatik tümoral kitle görünümü olmayan   32 hastada pankreatik-safra kanalı darlığı bölgesinden   yapılan EUS FNA ile 6 olguda neoplastik lezyon tanısı konulabilmiş. Böylece EUS FNA ile tanı konulmuş olan 76   olgunun 50'sinde pankreas adenokanseri, 2'sinde ampuller adenokanseri, 6 olguda kolanjiokarsinoma, 8 olguda   nöroendokrin tümör, 4 olguda intraduktal papiller müsinöz neoplazi (IPMN), 1 olguda musinöz kistadenom, 1   olguda large B cell lenfoma, 1 olguda renal cell Ca, 1   olguda mesane transitional cell Ca, 1 olguda melanom ve 1 olguda ovaryan kanser metastaz varlığı saptanmış.   Kaplan Meyer analizi ile 5 yıllık survi pankreas adenokanseri olgularında %15.2 bulunmuş. 40 olguda pankreas   neoplazi gösterilememiş ve 21 olguda EUS FNA ile sadece   normal pankreatik doku gösterilebilmiş. Diğer 9 olguda   kronik pankreatit, otoimmün pankreatit 5, safra kanal orjinli adenomyom 1 olguda, koledokolitiasiz 1 olguda, koledokosel 1 olguda veya primer sklerozan kolanjit (PSC) 1   olguda şüpheli klinik veya indetermine BT bulgularından   sorumlu olarak gösterilmiş. 1 olguda ise atipik hücreler   saptanmış ve bu da malinite teşhisi için yeterli olmamış.   Altı olguda BT'de negatif bulgu varken, ciddi karın ağrısı,   sarılık, kilo kaybı ve anormal laboratuvar test sonuçları   olması nedeniyle EUS FNA biliyer ve pankreatik kanalın   geçiş noktalarından, pankreasda dolgunluk olan kesimden veya ekojenitenin değiştiği alandan yapılmış. Böylece   2 olguda pankreas adenokanseri, 2 olguda nöroendokrin   tümör, 1 olguda kronik pankreatit, 1 olguda 8 mm&#8216;lik   ortak safra kanalı (CBD) taşı ortaya konmuş. BT negatif EUS'de kitle olan olgularında cerrahi, patoloji ve uzun   dönem takip verilerine bakıldığında, EUS duyarlılığı, özgünlüğü, pozitif prediktif değer (PPV), tümör yakalama   doğruluğu oranları %62.5, %61.5, %78.9 ve %62.1 olarak ortaya konmuş. EUS FNA duyarlılık, özgünlük, Pozitif   prediktif değer (PPV), tümör yakalama doğruluğu %88,   %95, %97 ve %90.5 olarak bildirilmiş. Univaryant analizde BT'de ortaya konmuş pankreatik kanal dilatasyonu,   safra kanal darlığı, EUS ile kitle tespiti, peripankreatik LAP   pankreasda tümör varlığının saptanmasında istatistiksel   öneme sahip bulunmuş. Pankreatit öyküsü olan olgularda   ise BT'de pankreas çapında artış olması istatistiksel anlamını yitirmiştir. Multivaryant analizde ise pankreatik kanalın BT'de geniş olması, safra kanal darlığı ve EUS ile kitle   saptanmış olması en anlamlı parametreler olarak gösterilmiş. Subgrup analizi yapıldığında, bilirubinin 2 mg/dl   üzerinde olması, pankreas kanal genişlemesi, safra kanal   darlığı, EUS ile tümör çapının 1.5 cm'den daha fazla olması pankreatik adenokanseri ile ilişkili parametreler olduğu gösterilmiştir. Bu parametreler ile multivaryant analiz yapıldığında 2 önemli EUS parametresi; tümör çapının   1.5 cm üzerinde olması ve pankreas kanal genişlemesi   istatistiksel anlamlı olarak görülmüş.

Beş yıllık yaşam şansı %5 düzeyinde olan ve ancak %20  'si teşhis zamanında opere edilebilen pankreas kanserli   olgularda erken teşhis son derece önemlidir. Pankreas   kanseri teşhisinde en değerli yöntemlerden bir olmasına   rağmen, şüpheli klinik bulgular ve özgün olmayan bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları varlığında (fokal genişleme,   geniş pankreas kanalı/kitle yok) yapılması gereken teşhis   veya takip protokolü net değildir. Örneğin BT'de sadece   pankreas kanalı genişliği olan olguların %11'inde pankreas tümörü saptanabilmekte (Agarwal B, et al. GIE 2008),   başka çalışmalarda da geniş pankreas kanalı, gösterilebilmiş pankreatik kitle olmadan ve tümör gelişiminden   aylarca önce ortaya çıkabilmektedir (Gangi S, et al. AJR   2004, Tanaka S, et al. Jpn J Clinic Gastro 2002). Başka   bir çalışmada, BT kılavuzluğunda biyopsi veya endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ile yapılan   sitolojik inceleme negatif sonuçlanan pankreas kanserli   olgularda endoskopik ultrasonografik ince iğne biyopsisi   (EUS FNA)'nin %93,5 pozitif prediktivitesi raporlanmıştır   (Gress F, et al. Ann Intern Med 2001).  Bu çalışmada, kontrastlı multidetektör (MD) BT'de indetermine bulguları olan olgularda EUS FNA'nın rolü araş-tırılmış. 2002-2010 yılları arasında Texas MD Anderson   kanser merkezinde 18 yaş üstü, indetermine BT bulguları   olan, klinik olarak pankreas neoplazmı düşünülen olgulara, BT'den sonra 3 ay içinde EUS yapılmış. BT'de net kitle   bulgusu olan olgular ekarte edilmiş. EUS FNA sitolojik sonuçlar cerahi bulgularla ve veya uzun dönem (maksimum   9 yıl) takipte elde olunan bulgularla karşılaştırılmış. EUS   FNA için 22 veya 25 G iğneler ile yapılmış ve on-site sitopatolog eşliğinde ve hücre bloğu örnekleri alınarak tanılar   konulmuş. MDBT'de kontrastlı dual faz pankreatik protokol multidetektör BT cihazı ile gerçekleştirilmiş. MDBT'de   0.6-1.25 mm veya 2.5-5 mm kalınlığında kesitler alınmış. Indetermine BT bulguları; izole koledok veya pankreatik   kanal dilatasyonu, fokal pankreatik genişleme, değişmiş   pankreatik yapı olarak tariflenmiş. Böylece 116 olguda   139 EUS FNA işlemi gerçekleştirilmiş. Ortalama hasta yaşı   63 yıl olup, 69 olgu erkekmiş. 13 hastada öyküde pankreatit, 6 hastada ailede pankreas kanseri mevcutmuş. BT   endikasyonu 57 olguda sarılık, 50 olguda karın ağrısı, 40   olguda kilo kaybı, 21 olguda bulantı-kusma ve 16 olguda ishal olarak bildirilmiş. 69 olguda BT öncesi karaciğer   fonksiyon test anormallikleri, 21 hastada BT'de 3 olguda   ise oktreotid scan anormallikleri nedeniyle pankreatik neoplazm şüphesi söz konusu olmuş.   EUS öncesi BT'de en sık ortaya konmuş olan pankreatik   bulgu parenkimde fokal değişiklik (radyoloğun tarifiyle   dolgunluk, düzensizlik, atenuasyon&#8230;). 2. sık görülen de-ğişklik ise safra kanal genişlemesi veya darlığı 73 olguda,   pankreatik kanal genişlemesi 48 olguda ve veya pankreas   çapında 9 olguda artış olarak raporlanmış. 9 olguda ise   peri-pankreatik lenf adenopati (LAP) ve vasküler invazyon   daha kitle lezyonu görülmeden ortaya konmuş.  EUS FNA ile 116 olgunun 84'ünde kitle (ortalama 2.2+0.8   cm), çoğunlukla pankreas baş boyun kesiminde hipoekoik lezyon olarak ortaya konmuş. 84 olgunun 62'sinde   EUS FNA sitolojisi pankreatik tümör için tanısal olarak raporlanmış. Pankreatik tümoral kitle görünümü olmayan   32 hastada pankreatik-safra kanalı darlığı bölgesinden   yapılan EUS FNA ile 6 olguda neoplastik lezyon tanısı konulabilmiş. Böylece EUS FNA ile tanı konulmuş olan 76   olgunun 50'sinde pankreas adenokanseri, 2'sinde ampuller adenokanseri, 6 olguda kolanjiokarsinoma, 8 olguda   nöroendokrin tümör, 4 olguda intraduktal papiller müsinöz neoplazi (IPMN), 1 olguda musinöz kistadenom, 1   olguda large B cell lenfoma, 1 olguda renal cell Ca, 1   olguda mesane transitional cell Ca, 1 olguda melanom ve 1 olguda ovaryan kanser metastaz varlığı saptanmış.   Kaplan Meyer analizi ile 5 yıllık survi pankreas adenokanseri olgularında %15.2 bulunmuş. 40 olguda pankreas   neoplazi gösterilememiş ve 21 olguda EUS FNA ile sadece   normal pankreatik doku gösterilebilmiş. Diğer 9 olguda   kronik pankreatit, otoimmün pankreatit 5, safra kanal orjinli adenomyom 1 olguda, koledokolitiasiz 1 olguda, koledokosel 1 olguda veya primer sklerozan kolanjit (PSC) 1   olguda şüpheli klinik veya indetermine BT bulgularından   sorumlu olarak gösterilmiş. 1 olguda ise atipik hücreler   saptanmış ve bu da malinite teşhisi için yeterli olmamış.   Altı olguda BT'de negatif bulgu varken, ciddi karın ağrısı,   sarılık, kilo kaybı ve anormal laboratuvar test sonuçları   olması nedeniyle EUS FNA biliyer ve pankreatik kanalın   geçiş noktalarından, pankreasda dolgunluk olan kesimden veya ekojenitenin değiştiği alandan yapılmış. Böylece   2 olguda pankreas adenokanseri, 2 olguda nöroendokrin   tümör, 1 olguda kronik pankreatit, 1 olguda 8 mm&#8216;lik   ortak safra kanalı (CBD) taşı ortaya konmuş. BT negatif EUS'de kitle olan olgularında cerrahi, patoloji ve uzun   dönem takip verilerine bakıldığında, EUS duyarlılığı, özgünlüğü, pozitif prediktif değer (PPV), tümör yakalama   doğruluğu oranları %62.5, %61.5, %78.9 ve %62.1 olarak ortaya konmuş. EUS FNA duyarlılık, özgünlük, Pozitif   prediktif değer (PPV), tümör yakalama doğruluğu %88,   %95, %97 ve %90.5 olarak bildirilmiş. Univaryant analizde BT'de ortaya konmuş pankreatik kanal dilatasyonu,   safra kanal darlığı, EUS ile kitle tespiti, peripankreatik LAP   pankreasda tümör varlığının saptanmasında istatistiksel   öneme sahip bulunmuş. Pankreatit öyküsü olan olgularda   ise BT'de pankreas çapında artış olması istatistiksel anlamını yitirmiştir. Multivaryant analizde ise pankreatik kanalın BT'de geniş olması, safra kanal darlığı ve EUS ile kitle   saptanmış olması en anlamlı parametreler olarak gösterilmiş. Subgrup analizi yapıldığında, bilirubinin 2 mg/dl   üzerinde olması, pankreas kanal genişlemesi, safra kanal   darlığı, EUS ile tümör çapının 1.5 cm'den daha fazla olması pankreatik adenokanseri ile ilişkili parametreler olduğu gösterilmiştir. Bu parametreler ile multivaryant analiz yapıldığında 2 önemli EUS parametresi; tümör çapının   1.5 cm üzerinde olması ve pankreas kanal genişlemesi   istatistiksel anlamlı olarak görülmüş.