Horlamanın, Kraniofasiyal Morfoloji ile  Baş Postürü Ve Vertebraların Sagittal Eğrilikleri Üzerine Etkileri: Literatür İncelemesi
The Effects Of Snoring On Craniofacial Morphology, Head Posture And Sagittal Curvature Of Vertebrae
Yazar: Benkli, Dr. Yasin Atakan; Oktay, Prof. Dr. Hüsamettin
Dergi: Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, Vol. 23, 2014
Anahtar kelimeler: Horlama, Kraniofasiyal Morfoloji, Baş Postürü, Lordoz, Kifoz

Fonksiyonun şekil üzerine olan etkisi çok uzun zamanlardan beri ortodonti literatüründe bilinmekte ve üzerinde halen tartışılmaktadır. Hayati fonksiyonlarımızdan olan solunum ve onunla ilişkili olarak horlama ve tıkayıcı uyku apnesi sendromunun (obstrüktif sleep apne sendromu (OSAS)), medikal ve sosyal etkilerinin yanı sıra diş hekimliğini ilgilendiren anatomik bölgeler üzerinde de etkisi olduğu kabul edilmektedir. Horlamanın kraniofasial yapılar ve postür üzerine olan etkisi birçok araştırıcı tarafından incelenmiştir. Yapılan bu literatür incelemesinde bu konudaki çalışmaların derlenmesi ve horlama ve OSAS hakkında bilgi verilmesi amaçlanmıştır. Bu literatür değerlendirmesi sonuçlarına dayanarak, horlamanın kraniofasiyal yapılar ve baş postürü üzerinde olumsuz etkiler oluşturabileceği söylenebilir. Ancak, solunum problemlerinin kifoza sebep olup olmadığı açık değildir ve bu konunun aydınlatılması için yeni klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

The effect of function on structure has long been known in orthodontic literature and still been discussed on. It is accepted that our vital function, namely respiration, and associated disorders as snoring and obstructive sleep apnea syndrome( OSAS) have effects on dentofacial anatomic regions as well as on medical and social well being. The effects of snoring on craniofacial structures and posture have been investigated by several researchers. This literature review aims to give knowledge about snoring and to summarize related data.On the basis of this literature review, it can be said that snoring may affect craniofacial structures and head posture unfavourably. However, it is not clear whether respiration problems cause kyphosis, and this point needs further clinical research. Snoring, Kraniofasiyal Morphology, Head Posture, Lordosis, Kyphosis kemiğe yapışan kasların uyguladığı kuvvetlerin yönüne ve şiddetine bağlıdır. Bu teoriye Wolff kanunu adı verilmektedir.Fonksiyonun şekil üzerine etkisini inceleyen bir diğer araştırıcı ise Melvin Moss’dur.2,3 Stomatognatik sistem, birçok önemli fonksiyonlarının yerine getirildiği bir anatomik bölgedir. Çiğneme, yutkunma, koku alma, solunum, işitme, görme ve vücut dengesini sağlama gibi hayati fonksiyonlar gerçekleştirilirken, her bir fonksiyonu sağlayan fonksiyonel kraniyal komponent’in mevcut olduğu Moss tarafından açıklanmıştır. Her bir Derleme / Review *Özel çalışıyor, İstanbul ** İstanbul Medipol Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı, İstanbulfonksiyonu yerine getiren fonksiyonel kraniyal komponent sert ve yumuşak dokulardan ibaret olan bir anatomik yapıyı ihtiva eder. Sert dokular iskeletsel ünite’yi meydana getirirken, yumuşak dokular, fonksiyon gören boşluklar (ağız-burun boşluğu gibi) ve bazı organlar da fonksiyonel matriks’i oluştururlar. İskeletsel ünite ve fonksiyonel matriks beraberce belirli fonksiyonları sağlayan fonksiyonel kraniyal komponent’i teşkil etmiş olurlar. Moss’un fonksiyon gören boşluklar diye isimlendirdiği oro-naso-farengeal boşluklar ve bu boşlukları çevreleyen bütün sert dokuları içine alan kapsül şeklindeki yumuşak dokular, fonksiyonel kapsüler matriks ile ilgili dokulardır. Başı meydana getiren bütün iskelet dokuları, burun ve ağız boşluklarını, paranasal sinüsleri, cranium boşluğunu, yani fonksiyon gören boşlukları çevreleyen bağ, kas, damar, sinir gibi yumuşak dokulardan meydana gelmiş bir kapsül içinde oluşurlar. Dolayısıyla meydana gelen kemiksel organın iç kısmında fonksiyon gören boşluk, dış kısmında kapsül bulunmaktadır. Kemiksel organın uzayda yer değiştirmesi, yani translasyonu işte bu kapsülün ve çevrelemiş olduğu fonksiyon gören boşlukların büyüme ve gelişimi ile aktif hale gelmesinin sonucudur. 2,3 Solunum canlıların en temel fonksiyonudur.Solunumun hayati fonksiyonlarda önemli bir yeri vardır ve solunum yetersizliği durumunda bu fonksiyonlarda ciddi problemler meydana gelebilir. Postür, hareket, kan dolaşımı ve beslenme gibi fonksiyonların hepsi solunum ile bağlantılıdır.4,5 Bahnemann, yaptığı gözlemlerine dayanarak, iskeletsel gelişim döneminde uzun bir periyot boyunca devam eden anormal ve ekstra kas aktivitesinin “pigeon chest, kifoz ve skolyoz” gibi malformasyonlara yol açabileceğini bildirmiştir. Ağız solunumu yapan bireylerde uyku sırasında üst solunum yollarının darlaşması sonucu horlama meydana gelmektedir. Yapılan bir çalışmadahorlayan bireylerin %84,42’sinde gece boyunca ağız solunumu görülmüştür. Ağız solunumu ise kraniofasiyal yapıları etkileyen önemli bir faktördür. Görüldüğü üzere solunum bozukluğu, baş ve boyun bölgesinde malformasyonlara sebep olabilmektedir. Bu derlemenin amacı, horlama ve ilişkili solunum problemlerinin kraniofasiyal yapılar ile baş postürü ve sagittal omurga eğriliklerine olan etkisinin değerlendirilmesidir. Horlamanın Tarihçesi Uyku sırasında solunumun kesintiye uğramasının halk arasındaki adı horlamadır. Popülasyonda, 30–35 yaş arası erkeklerin %20’si, bayanların %5’i; 60 yaşına gelmiş erkeklerin %60’ı, bayanların %40’ı alışkanlık olarak horlamaktadır. Erkeklerde horlamanın daha sık olmasının sebebi kesin değildir. Fakat bir efsaneye göre, ilk çağlardaki erkekler, kadınlarını yırtıcı hayvanlardan korumak için geceleri böyle korkunç sesler çıkarırmış.Sırt üstü yatma alışkanlığının başlamasıyla birlikte, horlamanın başlamış olması muhtemeldir. Bir Alman tabiat bilimcisi olan Immelmann şöyle demiştir: “Vahşi hayvanlar horlamaz çünkü onlar ya ventral pozisyonda ya da yanları üzerine yatarlar, böylece alt çeneleri devamlı askıdadır ve geriye düşmez.”Uykuda solunum bozuklukları ve horlamanın tanınmasında kilometre taşı olarak kabul edilen Charles Dickens’ın gözlemi bu hastalık hakkında oldukça açık bilgiler vermektedir. 1836 – 37 yıllarında Charles Dickens “The posthumous papers of the Pickwich Clup” adlı eserinde bu hastalığı çok güzel bir şekilde tanımlamıştır.6,8-10 Dickens dikkatli gözlemi sayesinde, şişmanlıkla uyku arasındaki ilişkiyi ortaya koymuş ve uyku apnesi hastalığının klinik tablosunu neredeyse tamamen çizmiştir. Ancak hastalığa Pickwich Sendromu adının verilip tıp literatüründe tanınması tam 120 yıl sonra olmuştur. 1956 yılında Burwell ve arkadaşları obezite, gündüz uyuklama hali, uykuda solunum zorluğu, sağ kalp yetmezliği ve solunum yetmezliği ile karakterize bir hastalığı “Pickwich Sendromu” diye isimlendirmiştir.Doktor Wadd, 1822’de obezitenin solunum güçlüğüne sebep olan ve uyku ile ilişkisi olan bir hastalık olduğunu yazmıştır.1906’lı yıllarda William Osler, yaptığı bir incelemede Pickwich Sendromlu oldukça şişman bir çocuğun kontrol edilemez bir uyuma eğilimine sahip olduğunu göstermiştir.1889’da William Hill buna benzer bir inceleme yapmıştır. Genellikle okulda baş ağrısından şikâyet eden aptal görünümlü tembel bir çocuğun ağız solunumu yaptığını, horladığını, geceleri huzursuz olduğunu ve sabahları kalktığında ağzının kuru olduğunu rapor etmiştir. Dolayısıyla William Hill aptal çocukların sayısının azaltılması için nazal obstrüksiyonun düzeltilmesi gerektiğini iddia etmiştir.Obstrüktif Sleep Apne Sendromu (OSAS) ilk olarak 1975 yılında Guilleminault ve arkadaşları tarafından tarif edilmiştir.Her ne kadar 1972 yılında İtalya’nın Rimini kasabasında hipersomni ve periyodik solunumla ilgili oldukça kapsamlı ve geniş katılımlı bir toplantı yapılmış olsa da apne hastalığının tanımlanması 4 yıl sonra olmuştur. Guilleminault’ın başarısı uyku apne hastalığını objektif kriterlere bağlamak, Pickwich Sendromundan ayırmak ve geniş kitleler tarafından tanınmasını sağlamak olmuştur. Sonuç olarak; horlama medikal problemlere sebep olan ve kişinin sosyal hayatını olumsuz yönde etkileyen bir problemdir. Horlama solunumun baskılanması anlamına gelir ve daha ileri ve şiddetli tarzına OSAS denir.Horlamanın Patofizyolojisi Horlama sesi orijinini, koanalardan epiglottislere kadar olan kollabe olmuş hava yolundan almaktadır. Bu anatomik bölge, yumuşak damak, uvula, tonsillalar, dilin tabanı, faringeal kaslar ve faringeal membranları içine alır. Horlamanın meydana gelmesi tek başına veya kombine olarak şu 5 faktörden etkilenir.6,12-14 1. Damak, dil ve farinks kaslarının yetersiz tonositesi birçok erişkin horlamasının başlangıç sebebidir. Derin uyku fazında, solunum boyunca hava yolunu açan respirasyon bölgesindeki kasların faaliyeti bozulur. Özellikle, faringeal kasların dilator, genioglossus kaslarının protruziv etkisi yetersizdir.Böylece, dil havayolu içine geriye doğru düşer. Bu durum özellikle kişinin alkol, hipnotikler, trankilizanlar, antihistaminikler veya sedatif ilaçlar alması sonucu kas tonusunun düşmesi ile daha şiddetli olarak ortaya çıkar.6,12,13 Cerebral palsy, kas dystrophisi, myasthenia ve hipotiroidizm gibi hastalıklar da zayıf kas tonositesine sebep olur. Uyanık hastalarda yapılan fiziksel çalışmalarda kas tonositesi yetersizliği çok göze çarpmaz. Fakat bazen posterior farinks bölgesinde bağırsağa benzer bir şekilde aşırı vertikal kıvrımlar görülebilir.2. Hava yoluna taşan dokular, horlamaya katkıda bulunabilir. Çocuklarda, horlama hemen hemen daima aşırı büyümüş tonsillerden kaynaklanır. Birçok erişkin horlayıcı da, havayolu problemine sebep olan büyük tonsillere sahiptir. Aşırı yer kaplayan, büyük faringeal yapılar obez kişilerde görülür ve bu yüzey altında biriken yağlar hava pasajının daralmasına sebep olur. Down’s sendromu ve akromegali dilin aşırı büyümesine sebep olur. Kistler ve tümörler de bu duruma nadiren sebep olabilirler.3. Alt çenenin küçük veya geride olduğu bireylerde, dil alt çenenin baskısı sebebiyle daha geride konumlanır. Mikro veya retrognati ve bazı kraniofasial deformiteler, dilin konumlanmasını değiştirip hava yolunu kısıtlarlar.4. Yumuşak damağın ve uvulanın aşırı uzun olması, nasofaringeal alanı daraltır. Çünkü damak sadece aşağı doğru inmez aynı zamanda arkaya doğru da sarkar.5. Burunda hava akımının kısıtlanması, soluk alma esnasında hava yolundaki vakumu arttırır. Bu negatif basınç horlamaya sebep olan hava yolunun kollabe olmuş bölgesindeki gevşek dokuları çeker. Bu yüzden horlamayan, sağlıklı bireyler üzerinde yapılan incelemeler göstermiştir ki soğuk algınlığı veya alerji sonrası bu kişiler horlayabilmektedir. Burun, septum veya burun yollarındaki bir deformite, burundaki tümörler ve nazal polipli sinüzit de horlamaya sebep olan faktörler arasındadır.6,14 Horlamanın Etki Mekanizması: Horlama, toplumda oldukça sık rastlanan bir problemdir. Horlama sesi rijit desteği olmayan yani kollabe olabilen epiglottan kohanaya kadar olan hava yolundan kaynaklanır. Yumuşak damak, uvula, tonsil ve pilikalar, dil kökü, farengeal kaslar ve mukoza vibrasyonu bu sesin kaynağını oluşturur. Üst solunum yolundaki kaslardaki tonus azalması sonucu dil posteriora kayarak diğer gevşek dokularla beraber vibrasyona yol açabilir.Normal solunum fizyolojisi göz önüne alındığında abdominal solunum optimum solunum tipi olarak kabul edilmektedir. Normal olarak kabul edilen bu solunum tipinde abdominal bölgedeki müsküler aktivitenin torakal bölgedekine nispetle daha belirgin olduğu bilinmektedir. Ancak, solunum sırasında bazen torasik aktivitenin abdominal aktiviteye baskın olduğu durumlar görülebilir. Böylece normal fizyolojik denge bozulur. Torasik solunumun en çarpıcı belirtisi ağız solunumudur.4,5,17 Horlayan bireylerde, burunda hava akımı kısıtlanmıştır. Bu sebeple bu bireylerde, horlama sırasında ağız solunumu mevcuttur. Ağız solunumu ve bununla karakterize torasik solunum yapan bireylerde hava yolu resistansındaki artış sebebiyle omuz ve boyun bölgesindeki yardımcı solunum kaslarının aktivitesinde artış meydana