Hemşirelerin İlaç Uygulama Hataları, Nedenleri ve Hata Raporlamada Algıladıkları Engeller
Nurses' Medication Administration Errors, Their Causes, and Perceived Barriers in Error Reporting
Yazar: Baran, Leyla; Baykal, Bilal
Dergi: Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi, Vol. 41 No. 3, 2024
Anahtar kelimeler: Fundamentals of Nursing ; Hemşirelik Esasları ; Nursing Management ; Hemşirelikte Yönetim ; Hemşirelik,Hasta güvenliği,İlaç hataları,İlaç hatası raporlama,Raporlamada engeller ; Barriers in reporting,Medication errors,Medication error reporting,Nursing,Patient safety

Hemşirelerin Yaptıkları İlaç Uygulama Hataları, Nedenleri ve Hata Raporlamada Algıladıkları Engeller: Doğu Anadolu Bölgesi ÖrneğiÖZAmaç: Bu çalışma hemşirelerin sıklıkla yaptıkları ilaç uygulama hataları, nedenleri, hataya katkıda bulunan faktörleri, hata raporlama oranlarını ve raporlamada algılanan engelleri belirlemek amacıyla yapıldı. Yöntem: Tanımlayıcı tipte kesitsel olarak uygulanan çalışma 1 Ekim - 30 Kasım 2023 tarihleri arasında Türkiye’nin Doğu Anadolu Bölgesi’nde bulunan bir ile bağlı iki devlet hastanesinde 230 hemşire ile yürütülmüştür. Veriler yüz yüze tek bir form ile toplanmıştır. Literatür doğrultusunda hazırlanan formda hemşirelerin tanıtıcı özellikleri, ilaç hatası yapma ve hata raporlama durumlarına yönelik sorular yer almaktadır. Bulgular: Hemşirelerin yaş ortalamasının 29.69±3.92 yıl ve deneyim sürelerinin ortalama 6.24±3.46 yıl olduğu hesaplanmıştır. Hemşirelerin %13.5’inin meslek yaşantısı boyunca en az bir defa ilaç hatası yaptığı, hata yapan hemşirelerin %96.8’inin yapılan hatayı raporlamadıkları saptanmıştır. Hemşirelerin hata raporlanmasına ilişkin algıladıkları engellerin başında “Yönetimin ilaç hatasının sistem faktörlerinden ziyade bireysel faktörlerden kaynaklandığına inanması”, “Yapılan hatanın hastaya zarar vermemesi” ve “Yapılan ilaç hatası sonucunda suçlanma” nedenleri yer almaktadır. Sonuç: Hemşirelerin bildirdikleri ve raporladıkları ilaç hata oranlarının literatürdeki benzer çalışmalara oranla düşük olduğu belirlenmiştir. Hemşirelerin ilaç hatalarına ilişkin bilgi ve farkındalığını artırmaya yönelik sürekli eğitim programları tasarlanmalıdır. Ayrıca hataların rapor edilmesine yönelik etkili ve cezalandırıcı olmayan anonim hata raporlama sisteminin kurulması tıbbi hata raporlama oranlarında iyileşmeyi destekleyerek pozitif kurum kültürü oluşumunu sağlayacaktır.Anahtar kelimeler: Hemşirelik, Hasta güvenliği, İlaç hataları, İlaç hatası raporlama, Raporlamada engeller.

Nurses' Medication Administration Errors, Their Causes and Barriers Perceived in Error Reporting: The Case of Eastern Anatolia RegionABSTRACTObjective: This study aimed to identify nurses' common medication administration errors, their causes, contributing factors, reporting rates, and barriers to reporting. Methods: A descriptive cross-sectional study was conducted between October 1 and November 30, 2023 with 230 nurses in two state hospitals in a province in the Eastern Anatolia Region of Turkey. Data were collected face-to-face with a single form. The form, based on literature, included questions on nurses' characteristics, medication errors, and reporting. Results: Nurses had an average age of 29.69±3.92 years and mean experience of 6.24±3.46 years. 13.5% of nurses had made at least one medication error, and 96.8% of these errors were not reported. Nurses perceive barriers to reporting errors: Management believes errors are individual, not systemic; errors don't harm patients; fear of blame for errors. Conclusion: The rates of medication errors reported by nurses were low compared to similar studies in the literature. Continuous education programs should be designed to increase nurses' knowledge and awareness of medication errors. In addition, the establishment of an effective and non-punitive anonymous error reporting system for reporting errors will support improvement in medical error reporting rates and ensure the formation of a positive institutional culture. Keywords: Barriers in reporting, Medication errors, Medication error reporting, Nursing, Patient safety.