Bel Kemiğinin Fraktür ve Diskolokasyonlarında Operatif ve Nonoperatif Tedavi İndikasyonları
Indications For Operative And Non-Operative Treatment Of Lumbar Bone Fractures And Dislocations
Yazar: Çakırgil, Güngör Sami
Dergi: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, Vol. 29 No. 3, 1976
Anahtar kelimeler: Orthopaedics ; Ortopedi ; lomber,kemik,fraktür,dislokasyon ; lumbar,bone,fractures,dislocations

Sinir kökleri veya spinal kord yaralanması ile birlikte ya izole vertebra kırıkları klinik ve radyografik bulgulara göre  beş gruba ayrılmıştır :1.Kamalaşmaya sebep olan «fleksiyon tipi kırıklar» stabildir.2.«Fleksiyon - rotasyon tipi kırıklar» anstabil olup,  posterion ligament kompleksinin rüptürü, spinöz çıkıntıların separasyonu, alt vertebranın üst kenarından kopma kırığı, üst vertebra alt artiküler çıkıntısının dislokasyonu ile müterafıktır.  3. «Ekstansiyon tipi kırıklar» disloke vertebranın ön kenarından ufak bir kemik fragmanının kopması ile birlikte olan, anterior longitudina.l ligament ve intervertebal disk rüptürüyle karakterize bir travmadır. Dislokasyon hemen daima spontan redükte olur ve boynun fleksiyon durumunda stabil kalır.4.«Vertebral. parçalanma kırığı», intervertebral disk  nukleusunun vertebral plato üzerine kompresyonu sonucu  korpüsün parçalanması ve fragmanların dışarı doğru deplasmanı ile karakterizedir. İntervertebnal ligamentler sağlam kaldığından komminüt olan bu tarz kırıklar da stabildir.5.«MakasIama tarzı kırıklar». Makaslama zorlanması ile meydana gelen bu tarz kırıklarda artiküler prosesus veya veya pediküllerin fraktürü yer aldığından, bütün vertebra cis-  minin öne doğru deplasmanı söz konusudur, yani kırık tamamen anstabildir.Nörolojik lezyonların tam teşhisi ve prognozu, sinir kökleri ve spinal kordun anatomik yapısına ait yerinde bilgilere ve yaralanmadan hemen sonra ve müteakkiben tekrarlanacak dikkatli nörolojik muayenelere tabidir. Ani ve geç gelişen parapleji ve tetraplejinin diferansiyasyonunun yapılması ve çeşitli seviyelerdeki değişik lezyonlar için farklı ve uygun tedavilerin yapılınası zorununludur. Basit çökme. kırıkları iki üç hafta yatak„ istirahati ve sonra da çelik konsa içinde 4 - 6 ay. ambulasyon suretiyle- tedavi edilir.  Rotasyonal fraktür - dislokasyonlar servikal, torakolumbar veya lumbar bölgede lokalize olup, hemen daima parapleji veya tetrapleji iie müterafıktır. Servikal fraktür - dislokasyon, tetrapleji olsun veya olmasın, kafatasından iskelet traksiyonu  ile. tedavi edilir. Torakolumbar veya lumbar bölgenin paraplejisiz fraktür dislokasyonlarında asla alçı korsa tedavisi uyğulanmamalıdır. Bunun yerine ameliyatla dislokasyonun redüksiyonu ve çift Harrington instrumantasyonu ile internal fiksasyonu uygulanmalıdır. Böyle bir girişimden 8 - 12 ay sonra kırık sahada yeterli derecede spontan füzyon gelişmiş olur ve hasta ayağa kalkabilir. Paraplejili hastalarda, dekübitus ülserlerine mani olmak üzere her iki saatte bir hastanın yatakta pozisyonu değiştirilmelidir. Açık redüksiyon ve çift Harringr ton instrumantasyonu yapılan paraplejik hastalarda, dikişlerin alınmasından sonra derhal Rehabilitasyon uygulanmasına geçme imkanı sağlanır.Servikal bölgedeki Ekstansiyon travmasına bağlı dislokasyonlar genellikle spontan olarak redükte, olur. Bütün. mesele boynun hafif fleksiyon durumunda muhafazasıdır. Bu durum selloidden yapılmış bir boyun korsasında 8 - 12 hafta muhafaza edilmelidir. Spontan- redükte olmayan dislokasyonlar, nazotrakeal anestezi altında manuplasyon suretiyle redükte edilmelidir. Yanlız manüplasyondan önce başa. iskelet traksiyonu (Halo veya crutchfield ile) tatbik edilir. Redüksiyondan sonra 4 hafta iskelet traksiyonu devam eder ve bu müddet sonunda röntgen kontrolleri yapılır. Bu grafilerde  eğer yeterli bir radyolojik kallus görülürse traksiyon 4 - 6 haf taz daha devam eder, bundan- sonra selloiden bir boyun korsası uygulanarak hafta süre ile: boynun istirahati sağlanır.Eğer 4 haftalık iskelet traksiyonu sonunda çekilen röntgen filimlerinde yeni kemik formasyonları, yani radyolojik kallus görüntüleri tesbit edilmezse, . bu. gibi vakalarda- erken rehabilitasyon tedavisine başlamak gayesiyle Anterior Füzyon ameliyatı yapılarak, ameliyattan sonra da 8 hafta iskelet traksiyonuma devam edilir. Servikal vertebralarda «Vertikal kompresyon parçalanma kırıkları» 6. hafta iskelet traksiyonu ve -müteakkiben 8 - 12 'hafta selloid boyun korsası ile tedavi edilir. Lumbar vertebralardaki paraplejisiz parçalanma kırıklarında alçı korse 8 - 12 hafta, çelik korsa 12 - 24 ay uygulanmakdır. Paraplejili parçalanma kırıklarında ise alçı korsa asla tatbik edilmemelidir; Bunlarda ameliyat, yani çift Harrington instrumantasyonu indikedir.  Makaslama tarzı travmalar, daima parapleji ile sonuçlanan fraktür - dislokasyona yol açar. Burada da gene erken açık redüksiyon ve çift Harrington instrumantasyonu indikedir.

The vertebral lesions with or without irjury to the spinal cord or nerve roots haşve been cassified on the basis of the Clinical and roentgenographic findings into. five groups   1. Pure flexion whih causes a wedge fracture which is stable.2.Flexion - rotation which produces on anstable fracturedislocation with rupture of the posterior ligament complex, sepatition of thff spinal processes, a slice fracture z near the upper bonder of the Iower vertebra and djslocation of the Iowez arti-  çular processus of the upper vertebra.3.Extention which causes rupture of the  disc and the anterior common ligament along with avlusion of a small bone fragment from the anterior border of the dislocated vertebra. The dislocation almast always reduces spontaneausy and is stable in flexion.4.Vertebral compression which results ina fracture of the end plate as the nucleus of the intervertebral dise is forced into the vertebral body and causes into burst with outwarth displacement of fragments of the body. Since the ligaments remain intact this comminuted fracture is stable.5.Shearing which results in forward displacement of the  wertebra and an anstable fracture of the articular proçesses Accurate- diagnosis and prognosis of the neurological lesion depend on krowladge of the anatomy of the spinal cord and and ner"vre roots, a careful neurological examination shortly after the original injury and repeated examination there after,   comparison of the level of spinal injury with the level of paraplegia and tetraplegia, diferantiation between paraplegia   and tetraplegia of immediate and delayed onset, and appropriate therapy of the varios types and levels of lesions.«Simple wedge'fractures were treated by bed rest for three weeks, mobilization of the back and ambulation with back support.«Rotational fracture dislocations in the cerv'ical, thoracolumbar or lumbar spine were almost invariably assciated with tetraplegia or paraplegia, Cervical fracture - dislocations with or without tetraplegia were treated by skull - calipper traction. Thoracolumbar or lumbar fracture - dislocations without paraplegia were treated in a plaster cast for back support for few weeks. The thoraculumbar fracture - dislocations with paraplegia were never treated by the plaster   bed method, but rather by open reduction of dislacation and maintenance of the reduction by internel fixation with double Harrington instrumantation, Spontaneus fusion was sufficien-  tly advanced after eight to twelve weeks to get the patient out of bed. if the hooks cut out of bone afer twelve weeks, they \ were removed. Patients with loss of sensation resulting from paraplegia or tetraplegia were turned every two hours to avoid pressure sores.Extantion dislocation in the cervical spine, if they had reduced spontoneously were fitted with collar to hold the head and neck in slight flexion for a period of eight to twelve weeks. For dislocations in this region which had not reduced spontaneusly, manual manuplation under nasotracheal anesthesia was employed. Reduction •was miantained by skeletal traction Holo frame or Crutchfield tengue prior to manuplation. If after four weeks, there was no roentgenographic evidence of new bone indicating spontaneus fusion, traction was . continued for four weeks more, followed • by a neck collar for anadditional six weeks. If new bone did not appear on the roentgenograms after four weeks, anterior fusion was performed followed by skull  traction for an additional eight weeks.Vertical compression brust fractures in the cervical spine were treated by skull traction for six weeks followed by a neck collar. In the lumbar spine, brust fractures without paraplegia were treated by immobilisation in a plaster conset for eight to twelve followed by back support. The plaster corset was never used in burst fractures with paraplegia.  Shear fractures were always associated with complete paraplegia. These fractures were usually stable and did not require operative reduction exept when the displacement was great.