Yüksek Fruktoz Tüketimi ve Kanser
Yüksek Fruktoz Tüketimi ve Kanser
Yazar: İşgüzar, Yeşim; Akbulut, Gamze
Dergi: İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dergisi, Vol. 1 No. 2, 2015
Anahtar kelimeler: Health Care Administration ; Sağlık Kurumları Yönetimi ; Fruktoz,Yüksek Fruktozlu Mısır Şurubu,Kanser

Yüksek Fruktoz Tüketimi Ve KanserHigh-Fructose Consumptıon And CancerYeşim İŞGÜZAR1 , Gamze AKBULUT2 1Özel Emek Hastanesi, Beslenme ve Diyet Polikliniği, Gaziantep2 Gazi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme Ve Diyetetik Bölümü,  Ankara  Yazışma Adresi:Uzm. Dyt. Yeşim İŞGÜZAREmek Mahallesi Ali Nadi Ünler Bulvarı Şakir Sabri Caddesi No:13Şehitkamil / GAZİANTEP, Posta Kodu: 27060Tlf: 0539 270 74 59Fax: 0342 320 02 95e-mail Adresi: isguzaryesim@gmail.comDoc. Dr. Gamze AKBULUTGazi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi,Beslenme Ve Diyetetik Bölümü, Beşevler, AnkaraTlf: 0312 216 26 39e-mail Adresi: dytgamzea@gmail.com ÖzetGeçmişten günümüze hızla artan fruktoz ve yüksek fruktozlu besin ve içeceklerin tüketimi çeşitli kronik hastalıkların oluşumuna zemin hazırlamaktadır. Tüm dünyada ölümlerin önemli bir nedeni olan diyete bağlı bu kronik hastalıklardan birisi de kanserdir. Yüksek fruktoz ve yüksek fruktozlu mısır şurubu tüketimi bazı kanser türleri için risk olarak kabul edilmektedir. Bu konuya yönelik çeşitli epidemoyolojik ve deneysel klinik çalışmalar bulunmaktadır. Bu çalışmaların sonuçlarına göre, yüksek fruktozun kanser için bir risk faktörü olduğu kesin olmayıp, önerilen düzeylerde tüketiminin kronik hastalık riski oluşturmadığı belirtilmektedir. Kronik hastalıklardan korunmak ve kanser riskini azaltmak amacıyla fruktozun güvenilir alım düzeylerinin üzerinde tüketilmemesi önerilmektedir.Anahtar Kelimeler: Fruktoz, Yüksek Fruktozlu Mısır Şurubu, Kanser                                                            AbstractFrom past the present rapidly increasing fructose and high-fructose sweetened beverages and food consumption prepare the ground for a variety chronic diseases. One of the these diet releated chronic diseases is cancer which is a major cause  of deaths all over the world. High fructose and high-fructose sweetened beverages consumption are considered as the risk for certain types of cancer. Several epidemiological and clinical studies are available for this topic. According to studies, high fructose consumption is not a certain risk for cancer; levels recommended consumption is reported not to be a risk of chronic disease. It is recommended to avoid chronic disease and reduce risk of that reliable intake levels of fructose consumption should not be exceed.Key Words: Fructose, High-Fructose Corn Syrup, Cancer                      GirişFruktoz Tüketimi ve KaynaklarıFruktoz, çoğu meyvenin bileşiminde bulunan ve batı tarzı diyetlerde yüksek tüketimi olan doğal bir şekerdir. Eşit miktardaki glikoz ya da sükroza göre daha tatlı ve çoğunlukla şekerli besinlerde ve içeceklerde kullanılan bir şekerdir (Riskalka, 2010).Amerikalıların, günlük kalori alımının %10’undan fazlasının (57.4 g/gün) fruktoz kaynaklı olduğu belirlenmiştir. En yüksek tüketimin, 12-18 yaş grubunda olmak üzere günlük 72.8 g olduğu hesaplanmıştır. Fruktoz kaynağı olarak en çok tüketilen grupların şekerli-tatlandırılmış içecekler olduğu, ardından tahıl grubu ve meyve sularının geldiği belirtilmektedir (Vos ve ark., 2008).Amerika Birleşik Devletleri Tarım Bakanlığı (USDA) verilerine göre, 1910-1985 arası ortalama günlük diyetle enerji alımının değişmediği; 1985-2000 yılları arasında ortalama 300 kkal artışın; 1999-2000 yılları arasında kadınlarda günlük ortalama artışın 355 kkal; erkeklerde de 179 kkal olduğu gösterilmiştir. Günlük enerjinin büyük bölümünü karşılayan karbonhidratlar, 1976-1980 yılları arasında erkek ve kadınlarda sırasıyla 1039 ve 700 kkal iken 1999-2000’lerde 1283 ve 969 kkal’ye yükselmiştir. Bu artışın %80’ini şekerli içeceklerden gelen enerji oluşturmaktadır (Liu ve Heaney, 2011). Fruktozun, yüksek fruktozlu mısır şurubu (YFMŞ) ya da sükroz şeklinde özellikle karbonatlı içeceklerin içerisinde tatlandırıcı olarak tüketiminin son 30 yılda belirgin artış gösterdiği bildirilmektedir (Madero, Perez-Pozo, Jalal, Johnson, Sánchez-Lozada, 2011; Johnson ve ark., 2007; Kizhner ve Werman, 2002). Yüksek fruktozlu mısır şurubu, mısır nişastasından enzimatik hidroliz ile üretilen, sükroza alternatif sıvı bir tatlandırıcıdır. Özellikle sanayi gelişimiyle birlikte son 30 yılda kullanımı giderek artmıştır. ABD'de son 35 yılda fruktozdan zengin mısır şurubu tüketimi kişi başına yılda 0.3 g’dan 33 kg'a kadar yükselmiştir (Gao ve ark., 2007). Tüketiminin hızlı artış göstermesinin sebebi sebepleri arasında, daha tatlı tat vermesi, renk, tat geliştirme ve nemlendirme özelliğinde olması, donma noktasına düşebilmesi,  osmotik kararlılığı,  pek çok ürün ile kolayca karışabilmesi,  yiyeceklere ve meşrubatlara uygulanan hem fiziksel hem fonksiyonel özelliklere katkı sağlaması, glikoz ile aynı enerji yüküne sahip olması,  glikoz gibi doyma ve tokluk hissi oluşturmaması (ikinci acıkma hissini öne çeker, daha çok tüketilir),   raf ömrünün uzun olması, maliyetinin düşük olması, sükrozdan daha güçlü bir tatlandırıcı olması (sükroz 100 birim, fruktoz 173 birim, glikoz 74 birim tatlılığa sahip) gibi özellikler belirtilmektedir (Bray, Nielsen, Popkin, 2004).Fruktoz MetabolizmasıFruktoz metabolizması karaciğerde gerçekleşmektedir. İnce bağırsakta absorbe edildikten sonra karaciğere taşınan fruktoz burada fruktokinaz enzimi tarafından fosforilasyona uğrayarak fruktoz-1-fosfata dönüşmektedir. Daha sonra, fruktoz-1-fosfat aldolaz B tarafından gliseraldehit ve dihidroksiasetonfosfata ayrılmakta ve bu iki molekül de gliseraldehit-3-fosfata dönüşebilmektedir. Glikokinaz tarafından glikozun fosforilazyonu karaciğerdeki glikoz metebolizmasında oran belirleyici birinci adım, fosfofruktokinaz aşaması ise ikinci adımdır (Bizeau ve Pagliasotti, 2005). Fruktozdan fruktoz-1-fosfatın oluşum basamağı, hız kısıtlayıcı fosfofruktokinaz enziminden bağımsızdır. Böylece, fruktoz fosfofruktokinaz üretimini inhibe etmek için sitrat ve ATP’den gelen engelleyici sinyallerin olduğu kontrol noktasını pas geçmektedir. Bu farklı metabolizma, glikoza göre daha hızlı bir şekilde, fruktozu karaciğerde lipogenez için gliserol-3-fosfat ve asetil-CoA kaynağı haline getirmektedir (Emad, 2009). Böylece aşırı fruktoz, olumsuz sağlık etkileri olan, karaciğerde lipogenezis için hazır bir karbon kaynağı oluşturmaktadır. Vücuda alınan glikoza az miktarlarda fruktoz eklenmesi insanlarda karaciğerde glikojen sentezsini artırmakta ve Tip 2 diyabetli kişilerde glisemik yanıtı azaltmaktadır. Hücre içine glikoz girişi insülin bağımlı Glut-4 transport sistemi ile gerçekleşmektedir. Oysa fruktozun hücreye girişi bağımsız bir Glut-5 insulin aracılığı ile gerçekleşmektedir (Parker, Salas, Nwosu, 2010).Yüksek Fruktoz Tüketimi ve Kronik HastalıklarModern dünyada hızla artan çocukluk ve gençlik dönemi kronik hastalıklarında, kullanımı yaygın olan ve giderek artan mısır kaynaklı fruktozla yapılan yiyecek içecek tüketimi önemli rol oynamaktadır (Malik, Schulze, Hu, 2006; Korkmaz, 2008; Tam ve ark., 2006; Moreno ve Rodrigez, 2007; Ochoa, Moreno-Aliaga, Martinez-Gonzalez, Martinez, Marti, 2007). Son dönemlerde ve çağdaş Amerika’nın sağlık sorunlarının çoğunun temelinde yatan temel sebebin yüksek fruktoz tüketimine bağlı olduğu iddia edilmektedir (White, 2013). Yapılan epidemiyolojik ve deneysel çalışmalarda yüksek fruktozlu besinlerin özellikle fiziksel hareketsizlik ve tüketim fazlalığı ile birlikte, kronik hastalıkların (hipertansiyon, obezite, metabolik sendrom, böbrek hastalığı, böbrek taşı) gelişiminde önemli bir rol oynayabileceği ileri sürülmüştür. Bu üçlünün temelindeki sorunun ise fruktoz olabileceği özellikle belirtilmiştir (Sanchez-Lozada ve ark., 2007). Buna göre; güvenli alım düzeylerinde fruktoz tüketimi güvenilir; aşırı tüketim durumunda ise olumsuz metabolik etkilerinin olabileceği belirtilmiştir. Günlük ≤100 g fruktoz alımının obezite oluşumuna doğrudan etkisinin olduğunu gösteren bilimsel kanıt bulunmamaktadır. Günlük eklenen ≤50 g ya da diyet enerjinin %10’unu karşılayan fruktoz tüketiminin, glikoz ve lipit regülasyonuna zararlı etkisi bulunmadığı bildirilmektedir (Rizkalla, 2010). Fruktoz Tüketimi ve Kanser İlişkisiAmerika Diyet Rehberi 2010 yılı raporlarında, diyetle ilgili 5 kronik hastalığın varlığından söz edilmiştir. Bu hastalıkların en önemlilerinden birisi populasyonun  %41’ inde görülen kanser hastalığıdır (White, 2013).Kansere en fazla genotipik etmenlerin sebep olduğu bilinse de değişkenlik gösteren fenotipik faktörler de sebep olabilmektedir. Küreselleşen dünyada beslenme alışkanlıkları değişmekte; özellikle doymuş yağlardan zengin yüksek yağ içerikli ve yüksek şekerli besin ve içeceklerin tüketimine doğru hızlı bir eğilim olduğu bildirilmektedir. Bu tarz beslenme alışkanlıkları ve yaşam tarzı ile  kansere yakalanma sıklığı  artabilmektedir (Liu ve Heaney, 2011).Kanserde fruktoz aracılı etki mekanizmasının muhtemelen çoklu bir sisteme dayanmakta olduğu ve fruktozun tek başına kansere sebep olmasının mümkün olmadığı belirtilmiştir. Yüksek fruktozun bahsedilen metabolik etkilerinden olan hiperinsülinemi ve insülin direnci bazı kanser türlerinin ortaya çıkmasına sebep olmaktadır. İnsülin seviyesinin artması vücutta inflamatuar ajan artışını tetikleyerek tümör büyümesini desteklemektedir. Yüksek fruktoz tüketimi, kanseri çeşitli metabolik yollarla tetikleyebilmektedir. Kanser hücreleri, glikoz olmadığında bile, fruktoz içeren ortamlarda glikoz varlığı ile eşdeğer hızlarda büyümeye devam etmekte ve bazı kanser türlerinin ilerlemesinde alternatif bir substrat rolü üstlenmektedir (Liu ve Heaney, 2011). Fruktoz pürinden bağımsız transketolaz sentezini arttırmaktadır. Pentoz fosfat yolu, glikoz-6 fosfat dehidrogenaz (G6PHD) enzimi ile regüle edilen oksidatif ve aynı zamanda transketolaz enzimi ile regüle edilen non-oksidatif bir yolaktır. Fruktoza mağruz bırakılan ratlarda artan transketolaz enzimi ile karsinojen bir öğe olan nitrozomorfolin (NNM) oranı yükselmektedir (Enzmann ve ark., 1990).Fruktoz reaktif oksijen türlerini arttırmaktadır. Normal hücresel aktiviteler sonucunda açığa çıkan oksidatifler, hidrojen peroksit, süperoksitler, hidroksit radikallerdir.  Yüksek konsantrasyonlu reaktif oksijen türleri, tümör gelişimini desteklemekte ve karsinojen etki göstermektedir. Oksidatif reaktifleri, vücudun antioksidan sistemleri ile uzaklaştırılır. Yapılan çalışmalarda yüksek fruktoz alımının reaktif oksijen türlerini diğer şeker türlerinden daha fazla üretilmesine sebep olduğunu ortaya koymaktadır (Mattioli, Holloway, Thomas, Wood, 2010; Ghanim ve ark., 2007; Cavarape ve ark., 2001). Reaktif oksidatif stres (ROS) üreten enzimlerin reseptör sayısındaki artış ve antioksidan enzimlerin inhibisyonu olarak açıklanmaktadır. Fruktoz ve fosfat metabolitleri, glikoz ve glikozun fosfat metabolitlerinden daha hızlı DNA modifikasyonuna uğramaktadır; bu sebeple DNA hasarını arttırmaktadır (Levi ve Werman, 2003).Fruktozun, tümör anjiyogenezini uyararak, proliferasyonu arttırdığı ve kötü huylu hücrelere karşı savaşan immün takip ajanlarını inhibe ederek kanserojen etkisinin olduğu bilinmektedir. Bu etkilerin bazılarına sitokinler aracılık etmektedir, bu durum hasarlı dokularda inflamatuar bağırsak hastalığında olduğu gibi kanser gelişimini tetikleyebilmektedir. Ayrıca fruktoz, interferon gama (IFN-g), interlökin-1b (IL-1b), interlökin-6 (IL-6), tümör nekroz faktör-α (TNF-α), interlökin-1β (IL-1 β) ve  interlökin-2 (IL-2) salınımını artırmaktadır; leptin ve beyaz adipoz doku artışına da sebep olmaktadır (Togashi ve ark., 2000; Wang ve ark., 2001).Glikojen sentezinde fruktozun glikozdan daha iyi bir substrat olduğu ve glikojen yenilenmesinde trigliserit oluşumu üzerinde önceliğe sahip olduğu bilinmektedir. Karaciğerdeki glikojen yenilendiği zaman, fruktoz metabolizmasındaki ara ürünler doğrudan trigliserit sentezine yönlendirilir ve trigliserit üretimi artar. Trigliserit artması obeziteyi tetiklemekte, obeziteye bağlı kanserojen mekanizmaların aktivasyonu hızlanmaktadır (Parniak ve Kalant, 1988).Ulusal Sağlık ve Beslenme Çalışması (NHANES-II) kapsamında 1989-1998 yılları arasında 47.355 katılımcıya uygulanan retrospektif kohort çalışmada adölesan dönemde diyet tüketimi ve yetişkin çağda meme kanseri riski arasındaki ilişki incelenmiştir. Lise dönemleri boyunca besin tüketim alışkanlıklarına yönelik 131 soruluk besin tüketim sıklık anketi uygulanmıştır.Çalışma sonucunda adölesan çağda tüketilen karbonhidrat ve fruktoz alımıyla meme kanseri arasında anlamlı ilişki gözlenmemiştir (Frazier, Li, Cho, Willett, Colditz, 2004 ).1993-1997 yılları arasında Danimarka’da yapılan kohort çalışmada diyetle karbonhidrat alımı ve postmenaozal  kadınlarda östrojene bağımlı ve bağımsız  meme kanseri riski arasındaki ilişki araştırılmıştır.  Çalışma sonucunda 634 kadında meme kanseri vakası gözlenmiştir. İstatistiksel analizler yapıldıktan sonra fruktoz alımı ile östrojen bağımlı ya da bağımsız meme kanseri görülme riski arasında anlamlı korelasyon gözlenmemiştir (Nielsen, Olsen, Christensen, Overvad,  Tjønneland, 2015 ). Östrojen seviyesi, insülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1) ve serbest insülin artışına sebep olan fruktoz alımı ile Meksikalı kadınlarda meme kanseri gelişme riskini inceleyen bir vaka-kontrol çalışmasında da besin tüketim anketi ve kanser risk faktörleri belirlenmiştir. Dört yüz yetmiş beş vaka, 1.391 kontrol grubunun katıldığı çalışma sonucuna göre karbonhidrat alımı ile meme kanseri arasında pozitif ilişki gözlenmiştir (p < .0001). Karbonhidrat türleri arasında ise en güçlü ilişki fruktoz ve sükroz arasında gözlenmiştir.Diyetle fruktoz alımı ve kanser riski arasındaki ilişkiyi inceleyen bir başka prospektif kohort çalışmada 1980-1998 yılları arasında çalışmaya katılan 121.700 kadın arasından 4.092’sinde meme kanseri tespit edilmiştir. Yapılan istatistiksel incelemeler sonucunda postmenapozal ya da premenapozal kadınlarda fruktoz alımı ile meme kanseri arasında bir ilişki bulunamamıştır (Holmes ve ark., 2004).Meksika’da yapılan 1995-1997 yılları arasında gerçekleştirilen bir vaka-kontrol çalışmasında, besin tüketim sıklığı anketi uygulandıktan sonra over kanserli hastalarda kontrol grubuna göre besin alımı ve diyetle fruktoz alımı arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur (Salazar-Martinez, Lazcano-Ponce, lira-Lira, Escudero-De los Rios, Hernandez-Avila, 2002).Aune ve ark.’nın (Aune ve ark., 2012) yaptığı prospektif  kohort çalışmalardan oluşan meta-analiz çalışmasında, diyetle fruktoz alımı ve pankreas kanseri arasındaki risk incelenmiştir. Fruktoz alımına yönelik yapılan 7 kohort çalışma sonucuna göre, fruktoz alımı ile artmış pankreas kanser riski arasında anlamlı ilişki saptanmıştır.Glisemik yük, glisemik indeks , karbonhidratlar ile pankreas kanseri arasındaki riski inceleyen 482,362 bireyin katıldığı prospektif kohort çalışmada 1995-2003 yılları arasında ilk yıl hariç 1,151 bireye pankreas kanseri tanısı koyulmuştur.  Alınan besin tüketim sıklıkları ve yapılan istatistiksel veriler sonucunda pankreas riski ile total karbonhidrat tüketimi arasında anlamlı ilişki saptanmazken;  fruktoz alımı ile pankreas riski  arasında çok güçlü bir ilişki saptanmıştır (Jiao ve ark., 2009).Diyetle şeker alımı ve pankreas kanser riski arasındaki ilişkiyi inceleyen bir prospektif kohort çalışma sonucunda, fruktoz alımı ile pankreas kanser riski arasında güçlü bir korelasyon saptanmıştır.  ayrıca BKI ≥25 kg/m2 olan ve düşük fiziksel aktiviteli bireylerde risk yüzdesi artmaktadır (Michaus ve ark., 2002).Geniş bir popülasyondan (162,150) oluşan bir başka kohort çalışmada pankreas kanser riski ile yüksek fruktoz alımı arasındaki ilişki incelenmiştir. Çalışma sonucuna göre sekiz yıl takip boyunca toplam 434 pankreas kanser vakası saptanmış ve yüksek fruktoz alımı, artmış pankreas riski ile ilişkili bulunmuştur (p = .046). Aynı zamanda obez ve düşük fiziksel aktiviteli bireylerde pankreas kanseri görülme riski artmaktadır (Nöthlings, Murphy, Wilkens, Henderson, Kolonel, 2007).Literatürde bu sonuçlara zıtlık gösteren çeşitli kohort çalışmalar da bulunmaktadır (Silversa ve ark., 2005; Patel ve ark., 2007; Meinhold ve ark., 2010). Pankreas kanser riski, karbonhidrat alımı, şeker tüketimi, glisemik yük ve glisemik indeks arasındaki ilişkinin incelendiği kohort çalışmada, 49,613 Kanadalı kadında 16,5 yıl takip sırasında 112 pankreas kanser vakası gözlemlenmiştir. Yapılan çalışma sonucuna göre diğer çalışmalardan farklı olarak fruktoz alımı ile pankreas kanser riski arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır (Silversa ve ark., 2005).Karbonhidrat alımı ile pankreas riski arasındaki ilişkiyi inceleyen bir başka prospektif kohort çalışmada 124,097 kişi arasında 9 yıl takip boyunca 401 kişiye pankreas kanser tanısı koyulmuştur. Bu çalışmanın sonucuna göre fruktoz alımı ile pankreas kanser riski arasında bir ilişki bulunamamışken, zayıf bir pozitif ilişkini göz ardı edildiği açıklanmıştır (Patel ve ark., 2007).Ratlarda yapılan diyetle fruktoz alımının hepatokarsinogenezisi üzerine etkisini araştıran bir çalışmada nitrozomorfolin dolayısıyla hepatokarsinigenez görülen ratlara,  7 hafta boyunca fruktozla zenginleştirilmiş su ve istenildiği kadar besin; kontrol grubuna ise sadece su ve besin verilmiştir. Çalışma sonucunda hepatasellüler karsinoma oluşumu, fruktozla beslenen ratlarda kontrol grubuna göre %46 daha fazla görülmüştür. Bu durum, glikoz-6-fosfat ve glikoz-6 fosfat dehidrogenaz enzim aktivitesinin arttırarak glikojen depolanmasına atfedilmiştir (Enzmann, Ohlıhauser, Dettler, Bannash, 1989).Yapılan bir vaka kontrol çalışmasında, pankreas kanserli hastalar ve sağlıklı kontrol grubunun spektrofotometrik olarak dolaşımdaki fruktoz konsantrasyonları incelenmiştir. Sağlıklı bireylerin açlık serum fruktoz konsantrasyonları 1.9± 0.4 mM iken fruktoz içeren içecek tüketimi sonrasında 16.3±1.2 mM bulunmuştur. Pankreas kanserli hastalarda serum açlık fruktoz düzeyi,  kanser olmayan hastalara göre 5.7±2.5 mM daha yüksek bulunmuştur. Buna göre serum fruktoz konsantrasyon ölçümünün, rafine fruktoz alımı ile pankreas kanserini de kapsayan çeşitli hastalıklar arasındaki ilişkiye dair fikir verebileceği tespit edilmiştir. (Hui ve ark. 2009).1995-97 yılları arasında yapılan bir vaka-kontrol çalışması fruktoz alımı ile endometriyum kanser  riski arasındaki ilişki incelenmiştir. Çalışma sonucuna göre diyetle fruktoz alımı ve endometriyum kanser riski arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır (Salazar-Martinez ve ark., 2005).Yapılan vaka-kontrol çalışmasında akciğer kanseri ile şekerli besinler arasındaki ilişki incelenmiştir. Vaka grubu ile kontrol grubu arasında fruktoz tüketimi bakımında anlamlı ilişki bulunamamıştır (p=.08) (De Stefani, Deneo-Pellegrini, Mendilaharsu, Ronco, Carzoglio, 1998).Yapılan prospektif kohort çalışmada, çay, kahve ve şekerli içecekler ile kolon kanseri riski arasındaki ilişki incelenmiştir. İncelenen 13 kohort çalışmaya toplam 731.441 kişi katılmıştır. 6-20 yıl arası takip edilen bu kişilerden 5604 vakada kolon kanseri teşhis edilmiştir. Çalışma sonucuna göre şekerli soft içecek tüketimi ile kolon kanseri arasında çeşitli değişkenler üzerinde düzeltmeler yapılmasına rağmen anlamlı bir korelasyon bulunamamıştır (Zhang ve ark., 2010).Singapur’da şekerli soft içecekler ve pankreas kanseri arasındaki ilişkiyi inceleyen prospektif kohort çalışma sonucuna göre haftada 2 defadan fazla şekerli içecek tüketen bireylerde; tüketmeyenlere göre pankreas kanser riskinin arttığı saptanmıştır. Buna göre düzenli şekerli içecek tüketiminin pankreas kanser riskini arttırdığı belirtilmiştir (Mueller ve ark., 2010).Jeanine ve ark.’nın toplanan 14 kohort çalışma sonucunun ortak fikri olarak şekerli içecek tüketimi ile pankreas riski arasında mütevazi anlamlılıkta bir ilişki söz konusudur. Çalışma sonucuna göre şekerli içecek tüketmeyenler ile ≥250 g/d şekerli içecek tüketen kişiler kıyaslandığında hem kadın hem erkeklerde anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Sadece ≥375g/d şekerli karbonat tüketen erkeklerde; tüketmeyenlere kıyasla pankreas kanser riskinin %56 daha fazla olduğu bulunmuştur (Genkinger ve ark., 2012).Şekerli besin tüketimi (YFMŞ dahil) ile pankreas kanser riski arasındaki ilişkiyi inceleyen prospektif çalışmada, gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra yüksek düzeyde eklenmiş şeker ve şekerli soft içecek tüketen bireylerde; düşük düzeyde tüketenlere oranla pankreas kanser riskinin 1.5-1.9 kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir (Larsson, Bergkvist, Wolk, 2006). Schernhammer ve ark.’nın yaptığı çalışmada da benzer sonuçlar olduğu belirtilmiştir. Bu çalışma sonucuna göre; kadınlarda, haftada >3 kez şekerli içecek tüketenlerin, tüketmeyenlere oranla pankreas kanser riski anlamlı olarak daha fazla olduğu saptanmıştır (Schernhammer ve ark., 2005).Yapılan bir başka vaka-kontrol çalışmasında, çok şekerli besin ve içecek tüketiminin endotelyal over kanser riski ile ilişkisi inceleyen çalışma sonucuna göre şekerli besin ve içecek tüketimi ile endotelyal over kanser riski arasında anlamlı farklılık bulunamamıştır (p=.87) (King ve ark., 2013).Eklenmiş şeker tüketimi ve pankreas kanser riskine yönelik yapılan vaka-kontrol çalışmasında eklenmiş şeker tüketimi fazla olan bireylerde, tüketmeyenlere göre pankreas kanser riskinin kadınlarda 3.7 kat; erkeklerde ise 1.3 kat daha fazla olduğu belirtilmiştir (Lyon, Slattery, Mahoney, Robison, 1993).Postmenapozal kadınlarda şekerli içecek tüketimi ve östrojene bağımlı tip 1 ve östrojen bağımsız tip 2 endometriyal kanser riski arasındaki ilişkiyi araştıran bir kohort çalışmanın sonucuna göre, artmış şekerli içecek tüketimi ile paralel olarak tip 1 endometriyal kanser riskinin de arttığı sonucuna ulaşılmıştır. Ancak yüksek şekerli içecek tüketimi ve tip 2 endometriyal kanser riski arasında ilişki bulunamamıştır. Çalışma sonucunda, sadece yüksek fruktozlu mısır şurubu ile kanser riski arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır. Bu durum, besin tüketim sıklığı alınan ankette YFMŞ’nin eksik belirtilmesi ve YFMŞ tüketim kaydının doğru olarak alınmamasına atfedilmiştir (Inoue-Choi, Robien, Mariani, Cerhan, Anderson, 2013).Sonuç Ve ÖnerilerGelişmiş ülkelerde fruktozdan zengin içecek tüketimine kısıtlamalar getirilmesi; fruktoz ile yüksek fruktozlu mısır şurubu ve şekerli içeceklerin insan sağlığı üzerine olumsuz etkileri olduğunu ortaya koyan araştırmaların ciddiye alındığının bir göstergesidir. Buna rağmen, fruktozun mevcut ortalama beslenme alışkanlıklarıyla tutarlı olarak tüketildiğinde, tek başına metabolik hastalıklara sebep olduğuna dair yeterli kanıtın mevcut olmadığı düşünülmektedir.Yüksek fruktoz alımı, insülin direncini arttırmakta, bozulmuş glikoz tolerasyonuna neden olmakta, hiperinsülinemi, hipertrigliseridemi ve hipertansiyona yol açarak kronik hastalık gelişimini tetiklemektedir. Yapılan klinik çalışmalar, yüksek fruktoz tüketiminin hiperinsülinemi dolayısıyla, IGF-1 sekresyonunu arttırarak ve inflamatuar salınımına sebep olarak kanser oluşumuna ve gelişimine  katkıda bulunduğunu göstermektedir. Ancak fruktoz tüketimi ile çeşitli kanser riskleri arasındaki ilişkiyi inceleyen, uzun dönemli çok sayıda klinik çalışmaya ihtiyaç olduğu belirtilmektedir.Aynı şekilde yüksek fruktozlu mısır şurubunun  sağlık üzerine etkisini belirlemek üzere insanlar ve ratlar üzerinde yapılan araştırmalarda, kısa vadeli sürelerde YFMŞ tüketiminin genellikle sükrozdan farklı sonuçlara sebep olmadığı bildirilirken uzun süreli tüketiminin sağlık riskleri bakımından daha fazla kanıt ve araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır.Sonuç olarak, kronik hastalıkların oluşumunda koruyuculuk adına, gıda sektöründe fruktoz tüketimi kontrol edilmeli, aşırı şekerli içecek tüketiminin sınırlandırılmalı ve riskli gruplarda fruktoz alımının kısıtlanması konusunda önlemler gündeme getirilmelidir.Alana KatkıYüksek fruktozlu mısır şurubunun sağlığa etkileri ve kabul edilir kullanım düzeyinin belirlenmesi ve kanserle ilişkisinin saptanmasına yardımcı olmaktır.Parlak Nokta (Highlights)Yüksek fruktozlu mısır şurubunu insan sağlığı üzerine olumsuz etkileri bulunmaktadır.Yüksek fruktoz alımı, hiperinsülinemi, hipertrigliseridemi ve hipertansiyona sebep olabilmektedir.Yüksek fruktozlu mısır şurubu IGF-1 sekresyonunu arttırarak, inflamatuar salınımı indüklemekte; dolayısıyla kanser oluşumunu tetikleyebilmektedir.Yüksek fruktoz ve yüksek fruktozlu mısır şurubu tüketiminin sınırlandırılması kronik hastalıklara karşı korunma açısından koruyucu bir önlem olarak düşünülmektedir.

Yüksek Fruktoz Tüketimi Ve KanserHigh-Fructose Consumptıon And CancerYeşim İŞGÜZAR1 , Gamze AKBULUT2 1Özel Emek Hastanesi, Beslenme ve Diyet Polikliniği, Gaziantep2 Gazi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme Ve Diyetetik Bölümü,  Ankara  Yazışma Adresi:Uzm. Dyt. Yeşim İŞGÜZAREmek Mahallesi Ali Nadi Ünler Bulvarı Şakir Sabri Caddesi No:13Şehitkamil / GAZİANTEP, Posta Kodu: 27060Tlf: 0539 270 74 59Fax: 0342 320 02 95e-mail Adresi: isguzaryesim@gmail.comDoc. Dr. Gamze AKBULUTGazi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi,Beslenme Ve Diyetetik Bölümü, Beşevler, AnkaraTlf: 0312 216 26 39e-mail Adresi: dytgamzea@gmail.com ÖzetGeçmişten günümüze hızla artan fruktoz ve yüksek fruktozlu besin ve içeceklerin tüketimi çeşitli kronik hastalıkların oluşumuna zemin hazırlamaktadır. Tüm dünyada ölümlerin önemli bir nedeni olan diyete bağlı bu kronik hastalıklardan birisi de kanserdir. Yüksek fruktoz ve yüksek fruktozlu mısır şurubu tüketimi bazı kanser türleri için risk olarak kabul edilmektedir. Bu konuya yönelik çeşitli epidemoyolojik ve deneysel klinik çalışmalar bulunmaktadır. Bu çalışmaların sonuçlarına göre, yüksek fruktozun kanser için bir risk faktörü olduğu kesin olmayıp, önerilen düzeylerde tüketiminin kronik hastalık riski oluşturmadığı belirtilmektedir. Kronik hastalıklardan korunmak ve kanser riskini azaltmak amacıyla fruktozun güvenilir alım düzeylerinin üzerinde tüketilmemesi önerilmektedir.Anahtar Kelimeler: Fruktoz, Yüksek Fruktozlu Mısır Şurubu, Kanser                                                            AbstractFrom past the present rapidly increasing fructose and high-fructose sweetened beverages and food consumption prepare the ground for a variety chronic diseases. One of the these diet releated chronic diseases is cancer which is a major cause  of deaths all over the world. High fructose and high-fructose sweetened beverages consumption are considered as the risk for certain types of cancer. Several epidemiological and clinical studies are available for this topic. According to studies, high fructose consumption is not a certain risk for cancer; levels recommended consumption is reported not to be a risk of chronic disease. It is recommended to avoid chronic disease and reduce risk of that reliable intake levels of fructose consumption should not be exceed.Key Words: Fructose, High-Fructose Corn Syrup, Cancer                      GirişFruktoz Tüketimi ve KaynaklarıFruktoz, çoğu meyvenin bileşiminde bulunan ve batı tarzı diyetlerde yüksek tüketimi olan doğal bir şekerdir. Eşit miktardaki glikoz ya da sükroza göre daha tatlı ve çoğunlukla şekerli besinlerde ve içeceklerde kullanılan bir şekerdir (Riskalka, 2010).Amerikalıların, günlük kalori alımının %10’undan fazlasının (57.4 g/gün) fruktoz kaynaklı olduğu belirlenmiştir. En yüksek tüketimin, 12-18 yaş grubunda olmak üzere günlük 72.8 g olduğu hesaplanmıştır. Fruktoz kaynağı olarak en çok tüketilen grupların şekerli-tatlandırılmış içecekler olduğu, ardından tahıl grubu ve meyve sularının geldiği belirtilmektedir (Vos ve ark., 2008).Amerika Birleşik Devletleri Tarım Bakanlığı (USDA) verilerine göre, 1910-1985 arası ortalama günlük diyetle enerji alımının değişmediği; 1985-2000 yılları arasında ortalama 300 kkal artışın; 1999-2000 yılları arasında kadınlarda günlük ortalama artışın 355 kkal; erkeklerde de 179 kkal olduğu gösterilmiştir. Günlük enerjinin büyük bölümünü karşılayan karbonhidratlar, 1976-1980 yılları arasında erkek ve kadınlarda sırasıyla 1039 ve 700 kkal iken 1999-2000’lerde 1283 ve 969 kkal’ye yükselmiştir. Bu artışın %80’ini şekerli içeceklerden gelen enerji oluşturmaktadır (Liu ve Heaney, 2011). Fruktozun, yüksek fruktozlu mısır şurubu (YFMŞ) ya da sükroz şeklinde özellikle karbonatlı içeceklerin içerisinde tatlandırıcı olarak tüketiminin son 30 yılda belirgin artış gösterdiği bildirilmektedir (Madero, Perez-Pozo, Jalal, Johnson, Sánchez-Lozada, 2011; Johnson ve ark., 2007; Kizhner ve Werman, 2002). Yüksek fruktozlu mısır şurubu, mısır nişastasından enzimatik hidroliz ile üretilen, sükroza alternatif sıvı bir tatlandırıcıdır. Özellikle sanayi gelişimiyle birlikte son 30 yılda kullanımı giderek artmıştır. ABD'de son 35 yılda fruktozdan zengin mısır şurubu tüketimi kişi başına yılda 0.3 g’dan 33 kg'a kadar yükselmiştir (Gao ve ark., 2007). Tüketiminin hızlı artış göstermesinin sebebi sebepleri arasında, daha tatlı tat vermesi, renk, tat geliştirme ve nemlendirme özelliğinde olması, donma noktasına düşebilmesi,  osmotik kararlılığı,  pek çok ürün ile kolayca karışabilmesi,  yiyeceklere ve meşrubatlara uygulanan hem fiziksel hem fonksiyonel özelliklere katkı sağlaması, glikoz ile aynı enerji yüküne sahip olması,  glikoz gibi doyma ve tokluk hissi oluşturmaması (ikinci acıkma hissini öne çeker, daha çok tüketilir),   raf ömrünün uzun olması, maliyetinin düşük olması, sükrozdan daha güçlü bir tatlandırıcı olması (sükroz 100 birim, fruktoz 173 birim, glikoz 74 birim tatlılığa sahip) gibi özellikler belirtilmektedir (Bray, Nielsen, Popkin, 2004).Fruktoz MetabolizmasıFruktoz metabolizması karaciğerde gerçekleşmektedir. İnce bağırsakta absorbe edildikten sonra karaciğere taşınan fruktoz burada fruktokinaz enzimi tarafından fosforilasyona uğrayarak fruktoz-1-fosfata dönüşmektedir. Daha sonra, fruktoz-1-fosfat aldolaz B tarafından gliseraldehit ve dihidroksiasetonfosfata ayrılmakta ve bu iki molekül de gliseraldehit-3-fosfata dönüşebilmektedir. Glikokinaz tarafından glikozun fosforilazyonu karaciğerdeki glikoz metebolizmasında oran belirleyici birinci adım, fosfofruktokinaz aşaması ise ikinci adımdır (Bizeau ve Pagliasotti, 2005). Fruktozdan fruktoz-1-fosfatın oluşum basamağı, hız kısıtlayıcı fosfofruktokinaz enziminden bağımsızdır. Böylece, fruktoz fosfofruktokinaz üretimini inhibe etmek için sitrat ve ATP’den gelen engelleyici sinyallerin olduğu kontrol noktasını pas geçmektedir. Bu farklı metabolizma, glikoza göre daha hızlı bir şekilde, fruktozu karaciğerde lipogenez için gliserol-3-fosfat ve asetil-CoA kaynağı haline getirmektedir (Emad, 2009). Böylece aşırı fruktoz, olumsuz sağlık etkileri olan, karaciğerde lipogenezis için hazır bir karbon kaynağı oluşturmaktadır. Vücuda alınan glikoza az miktarlarda fruktoz eklenmesi insanlarda karaciğerde glikojen sentezsini artırmakta ve Tip 2 diyabetli kişilerde glisemik yanıtı azaltmaktadır. Hücre içine glikoz girişi insülin bağımlı Glut-4 transport sistemi ile gerçekleşmektedir. Oysa fruktozun hücreye girişi bağımsız bir Glut-5 insulin aracılığı ile gerçekleşmektedir (Parker, Salas, Nwosu, 2010).Yüksek Fruktoz Tüketimi ve Kronik HastalıklarModern dünyada hızla artan çocukluk ve gençlik dönemi kronik hastalıklarında, kullanımı yaygın olan ve giderek artan mısır kaynaklı fruktozla yapılan yiyecek içecek tüketimi önemli rol oynamaktadır (Malik, Schulze, Hu, 2006; Korkmaz, 2008; Tam ve ark., 2006; Moreno ve Rodrigez, 2007; Ochoa, Moreno-Aliaga, Martinez-Gonzalez, Martinez, Marti, 2007). Son dönemlerde ve çağdaş Amerika’nın sağlık sorunlarının çoğunun temelinde yatan temel sebebin yüksek fruktoz tüketimine bağlı olduğu iddia edilmektedir (White, 2013). Yapılan epidemiyolojik ve deneysel çalışmalarda yüksek fruktozlu besinlerin özellikle fiziksel hareketsizlik ve tüketim fazlalığı ile birlikte, kronik hastalıkların (hipertansiyon, obezite, metabolik sendrom, böbrek hastalığı, böbrek taşı) gelişiminde önemli bir rol oynayabileceği ileri sürülmüştür. Bu üçlünün temelindeki sorunun ise fruktoz olabileceği özellikle belirtilmiştir (Sanchez-Lozada ve ark., 2007). Buna göre; güvenli alım düzeylerinde fruktoz tüketimi güvenilir; aşırı tüketim durumunda ise olumsuz metabolik etkilerinin olabileceği belirtilmiştir. Günlük ≤100 g fruktoz alımının obezite oluşumuna doğrudan etkisinin olduğunu gösteren bilimsel kanıt bulunmamaktadır. Günlük eklenen ≤50 g ya da diyet enerjinin %10’unu karşılayan fruktoz tüketiminin, glikoz ve lipit regülasyonuna zararlı etkisi bulunmadığı bildirilmektedir (Rizkalla, 2010). Fruktoz Tüketimi ve Kanser İlişkisiAmerika Diyet Rehberi 2010 yılı raporlarında, diyetle ilgili 5 kronik hastalığın varlığından söz edilmiştir. Bu hastalıkların en önemlilerinden birisi populasyonun  %41’ inde görülen kanser hastalığıdır (White, 2013).Kansere en fazla genotipik etmenlerin sebep olduğu bilinse de değişkenlik gösteren fenotipik faktörler de sebep olabilmektedir. Küreselleşen dünyada beslenme alışkanlıkları değişmekte; özellikle doymuş yağlardan zengin yüksek yağ içerikli ve yüksek şekerli besin ve içeceklerin tüketimine doğru hızlı bir eğilim olduğu bildirilmektedir. Bu tarz beslenme alışkanlıkları ve yaşam tarzı ile  kansere yakalanma sıklığı  artabilmektedir (Liu ve Heaney, 2011).Kanserde fruktoz aracılı etki mekanizmasının muhtemelen çoklu bir sisteme dayanmakta olduğu ve fruktozun tek başına kansere sebep olmasının mümkün olmadığı belirtilmiştir. Yüksek fruktozun bahsedilen metabolik etkilerinden olan hiperinsülinemi ve insülin direnci bazı kanser türlerinin ortaya çıkmasına sebep olmaktadır. İnsülin seviyesinin artması vücutta inflamatuar ajan artışını tetikleyerek tümör büyümesini desteklemektedir. Yüksek fruktoz tüketimi, kanseri çeşitli metabolik yollarla tetikleyebilmektedir. Kanser hücreleri, glikoz olmadığında bile, fruktoz içeren ortamlarda glikoz varlığı ile eşdeğer hızlarda büyümeye devam etmekte ve bazı kanser türlerinin ilerlemesinde alternatif bir substrat rolü üstlenmektedir (Liu ve Heaney, 2011). Fruktoz pürinden bağımsız transketolaz sentezini arttırmaktadır. Pentoz fosfat yolu, glikoz-6 fosfat dehidrogenaz (G6PHD) enzimi ile regüle edilen oksidatif ve aynı zamanda transketolaz enzimi ile regüle edilen non-oksidatif bir yolaktır. Fruktoza mağruz bırakılan ratlarda artan transketolaz enzimi ile karsinojen bir öğe olan nitrozomorfolin (NNM) oranı yükselmektedir (Enzmann ve ark., 1990).Fruktoz reaktif oksijen türlerini arttırmaktadır. Normal hücresel aktiviteler sonucunda açığa çıkan oksidatifler, hidrojen peroksit, süperoksitler, hidroksit radikallerdir.  Yüksek konsantrasyonlu reaktif oksijen türleri, tümör gelişimini desteklemekte ve karsinojen etki göstermektedir. Oksidatif reaktifleri, vücudun antioksidan sistemleri ile uzaklaştırılır. Yapılan çalışmalarda yüksek fruktoz alımının reaktif oksijen türlerini diğer şeker türlerinden daha fazla üretilmesine sebep olduğunu ortaya koymaktadır (Mattioli, Holloway, Thomas, Wood, 2010; Ghanim ve ark., 2007; Cavarape ve ark., 2001). Reaktif oksidatif stres (ROS) üreten enzimlerin reseptör sayısındaki artış ve antioksidan enzimlerin inhibisyonu olarak açıklanmaktadır. Fruktoz ve fosfat metabolitleri, glikoz ve glikozun fosfat metabolitlerinden daha hızlı DNA modifikasyonuna uğramaktadır; bu sebeple DNA hasarını arttırmaktadır (Levi ve Werman, 2003).Fruktozun, tümör anjiyogenezini uyararak, proliferasyonu arttırdığı ve kötü huylu hücrelere karşı savaşan immün takip ajanlarını inhibe ederek kanserojen etkisinin olduğu bilinmektedir. Bu etkilerin bazılarına sitokinler aracılık etmektedir, bu durum hasarlı dokularda inflamatuar bağırsak hastalığında olduğu gibi kanser gelişimini tetikleyebilmektedir. Ayrıca fruktoz, interferon gama (IFN-g), interlökin-1b (IL-1b), interlökin-6 (IL-6), tümör nekroz faktör-α (TNF-α), interlökin-1β (IL-1 β) ve  interlökin-2 (IL-2) salınımını artırmaktadır; leptin ve beyaz adipoz doku artışına da sebep olmaktadır (Togashi ve ark., 2000; Wang ve ark., 2001).Glikojen sentezinde fruktozun glikozdan daha iyi bir substrat olduğu ve glikojen yenilenmesinde trigliserit oluşumu üzerinde önceliğe sahip olduğu bilinmektedir. Karaciğerdeki glikojen yenilendiği zaman, fruktoz metabolizmasındaki ara ürünler doğrudan trigliserit sentezine yönlendirilir ve trigliserit üretimi artar. Trigliserit artması obeziteyi tetiklemekte, obeziteye bağlı kanserojen mekanizmaların aktivasyonu hızlanmaktadır (Parniak ve Kalant, 1988).Ulusal Sağlık ve Beslenme Çalışması (NHANES-II) kapsamında 1989-1998 yılları arasında 47.355 katılımcıya uygulanan retrospektif kohort çalışmada adölesan dönemde diyet tüketimi ve yetişkin çağda meme kanseri riski arasındaki ilişki incelenmiştir. Lise dönemleri boyunca besin tüketim alışkanlıklarına yönelik 131 soruluk besin tüketim sıklık anketi uygulanmıştır.Çalışma sonucunda adölesan çağda tüketilen karbonhidrat ve fruktoz alımıyla meme kanseri arasında anlamlı ilişki gözlenmemiştir (Frazier, Li, Cho, Willett, Colditz, 2004 ).1993-1997 yılları arasında Danimarka’da yapılan kohort çalışmada diyetle karbonhidrat alımı ve postmenaozal  kadınlarda östrojene bağımlı ve bağımsız  meme kanseri riski arasındaki ilişki araştırılmıştır.  Çalışma sonucunda 634 kadında meme kanseri vakası gözlenmiştir. İstatistiksel analizler yapıldıktan sonra fruktoz alımı ile östrojen bağımlı ya da bağımsız meme kanseri görülme riski arasında anlamlı korelasyon gözlenmemiştir (Nielsen, Olsen, Christensen, Overvad,  Tjønneland, 2015 ). Östrojen seviyesi, insülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1) ve serbest insülin artışına sebep olan fruktoz alımı ile Meksikalı kadınlarda meme kanseri gelişme riskini inceleyen bir vaka-kontrol çalışmasında da besin tüketim anketi ve kanser risk faktörleri belirlenmiştir. Dört yüz yetmiş beş vaka, 1.391 kontrol grubunun katıldığı çalışma sonucuna göre karbonhidrat alımı ile meme kanseri arasında pozitif ilişki gözlenmiştir (p < .0001). Karbonhidrat türleri arasında ise en güçlü ilişki fruktoz ve sükroz arasında gözlenmiştir.Diyetle fruktoz alımı ve kanser riski arasındaki ilişkiyi inceleyen bir başka prospektif kohort çalışmada 1980-1998 yılları arasında çalışmaya katılan 121.700 kadın arasından 4.092’sinde meme kanseri tespit edilmiştir. Yapılan istatistiksel incelemeler sonucunda postmenapozal ya da premenapozal kadınlarda fruktoz alımı ile meme kanseri arasında bir ilişki bulunamamıştır (Holmes ve ark., 2004).Meksika’da yapılan 1995-1997 yılları arasında gerçekleştirilen bir vaka-kontrol çalışmasında, besin tüketim sıklığı anketi uygulandıktan sonra over kanserli hastalarda kontrol grubuna göre besin alımı ve diyetle fruktoz alımı arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur (Salazar-Martinez, Lazcano-Ponce, lira-Lira, Escudero-De los Rios, Hernandez-Avila, 2002).Aune ve ark.’nın (Aune ve ark., 2012) yaptığı prospektif  kohort çalışmalardan oluşan meta-analiz çalışmasında, diyetle fruktoz alımı ve pankreas kanseri arasındaki risk incelenmiştir. Fruktoz alımına yönelik yapılan 7 kohort çalışma sonucuna göre, fruktoz alımı ile artmış pankreas kanser riski arasında anlamlı ilişki saptanmıştır.Glisemik yük, glisemik indeks , karbonhidratlar ile pankreas kanseri arasındaki riski inceleyen 482,362 bireyin katıldığı prospektif kohort çalışmada 1995-2003 yılları arasında ilk yıl hariç 1,151 bireye pankreas kanseri tanısı koyulmuştur.  Alınan besin tüketim sıklıkları ve yapılan istatistiksel veriler sonucunda pankreas riski ile total karbonhidrat tüketimi arasında anlamlı ilişki saptanmazken;  fruktoz alımı ile pankreas riski  arasında çok güçlü bir ilişki saptanmıştır (Jiao ve ark., 2009).Diyetle şeker alımı ve pankreas kanser riski arasındaki ilişkiyi inceleyen bir prospektif kohort çalışma sonucunda, fruktoz alımı ile pankreas kanser riski arasında güçlü bir korelasyon saptanmıştır.  ayrıca BKI ≥25 kg/m2 olan ve düşük fiziksel aktiviteli bireylerde risk yüzdesi artmaktadır (Michaus ve ark., 2002).Geniş bir popülasyondan (162,150) oluşan bir başka kohort çalışmada pankreas kanser riski ile yüksek fruktoz alımı arasındaki ilişki incelenmiştir. Çalışma sonucuna göre sekiz yıl takip boyunca toplam 434 pankreas kanser vakası saptanmış ve yüksek fruktoz alımı, artmış pankreas riski ile ilişkili bulunmuştur (p = .046). Aynı zamanda obez ve düşük fiziksel aktiviteli bireylerde pankreas kanseri görülme riski artmaktadır (Nöthlings, Murphy, Wilkens, Henderson, Kolonel, 2007).Literatürde bu sonuçlara zıtlık gösteren çeşitli kohort çalışmalar da bulunmaktadır (Silversa ve ark., 2005; Patel ve ark., 2007; Meinhold ve ark., 2010). Pankreas kanser riski, karbonhidrat alımı, şeker tüketimi, glisemik yük ve glisemik indeks arasındaki ilişkinin incelendiği kohort çalışmada, 49,613 Kanadalı kadında 16,5 yıl takip sırasında 112 pankreas kanser vakası gözlemlenmiştir. Yapılan çalışma sonucuna göre diğer çalışmalardan farklı olarak fruktoz alımı ile pankreas kanser riski arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır (Silversa ve ark., 2005).Karbonhidrat alımı ile pankreas riski arasındaki ilişkiyi inceleyen bir başka prospektif kohort çalışmada 124,097 kişi arasında 9 yıl takip boyunca 401 kişiye pankreas kanser tanısı koyulmuştur. Bu çalışmanın sonucuna göre fruktoz alımı ile pankreas kanser riski arasında bir ilişki bulunamamışken, zayıf bir pozitif ilişkini göz ardı edildiği açıklanmıştır (Patel ve ark., 2007).Ratlarda yapılan diyetle fruktoz alımının hepatokarsinogenezisi üzerine etkisini araştıran bir çalışmada nitrozomorfolin dolayısıyla hepatokarsinigenez görülen ratlara,  7 hafta boyunca fruktozla zenginleştirilmiş su ve istenildiği kadar besin; kontrol grubuna ise sadece su ve besin verilmiştir. Çalışma sonucunda hepatasellüler karsinoma oluşumu, fruktozla beslenen ratlarda kontrol grubuna göre %46 daha fazla görülmüştür. Bu durum, glikoz-6-fosfat ve glikoz-6 fosfat dehidrogenaz enzim aktivitesinin arttırarak glikojen depolanmasına atfedilmiştir (Enzmann, Ohlıhauser, Dettler, Bannash, 1989).Yapılan bir vaka kontrol çalışmasında, pankreas kanserli hastalar ve sağlıklı kontrol grubunun spektrofotometrik olarak dolaşımdaki fruktoz konsantrasyonları incelenmiştir. Sağlıklı bireylerin açlık serum fruktoz konsantrasyonları 1.9± 0.4 mM iken fruktoz içeren içecek tüketimi sonrasında 16.3±1.2 mM bulunmuştur. Pankreas kanserli hastalarda serum açlık fruktoz düzeyi,  kanser olmayan hastalara göre 5.7±2.5 mM daha yüksek bulunmuştur. Buna göre serum fruktoz konsantrasyon ölçümünün, rafine fruktoz alımı ile pankreas kanserini de kapsayan çeşitli hastalıklar arasındaki ilişkiye dair fikir verebileceği tespit edilmiştir. (Hui ve ark. 2009).1995-97 yılları arasında yapılan bir vaka-kontrol çalışması fruktoz alımı ile endometriyum kanser  riski arasındaki ilişki incelenmiştir. Çalışma sonucuna göre diyetle fruktoz alımı ve endometriyum kanser riski arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır (Salazar-Martinez ve ark., 2005).Yapılan vaka-kontrol çalışmasında akciğer kanseri ile şekerli besinler arasındaki ilişki incelenmiştir. Vaka grubu ile kontrol grubu arasında fruktoz tüketimi bakımında anlamlı ilişki bulunamamıştır (p=.08) (De Stefani, Deneo-Pellegrini, Mendilaharsu, Ronco, Carzoglio, 1998).Yapılan prospektif kohort çalışmada, çay, kahve ve şekerli içecekler ile kolon kanseri riski arasındaki ilişki incelenmiştir. İncelenen 13 kohort çalışmaya toplam 731.441 kişi katılmıştır. 6-20 yıl arası takip edilen bu kişilerden 5604 vakada kolon kanseri teşhis edilmiştir. Çalışma sonucuna göre şekerli soft içecek tüketimi ile kolon kanseri arasında çeşitli değişkenler üzerinde düzeltmeler yapılmasına rağmen anlamlı bir korelasyon bulunamamıştır (Zhang ve ark., 2010).Singapur’da şekerli soft içecekler ve pankreas kanseri arasındaki ilişkiyi inceleyen prospektif kohort çalışma sonucuna göre haftada 2 defadan fazla şekerli içecek tüketen bireylerde; tüketmeyenlere göre pankreas kanser riskinin arttığı saptanmıştır. Buna göre düzenli şekerli içecek tüketiminin pankreas kanser riskini arttırdığı belirtilmiştir (Mueller ve ark., 2010).Jeanine ve ark.’nın toplanan 14 kohort çalışma sonucunun ortak fikri olarak şekerli içecek tüketimi ile pankreas riski arasında mütevazi anlamlılıkta bir ilişki söz konusudur. Çalışma sonucuna göre şekerli içecek tüketmeyenler ile ≥250 g/d şekerli içecek tüketen kişiler kıyaslandığında hem kadın hem erkeklerde anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Sadece ≥375g/d şekerli karbonat tüketen erkeklerde; tüketmeyenlere kıyasla pankreas kanser riskinin %56 daha fazla olduğu bulunmuştur (Genkinger ve ark., 2012).Şekerli besin tüketimi (YFMŞ dahil) ile pankreas kanser riski arasındaki ilişkiyi inceleyen prospektif çalışmada, gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra yüksek düzeyde eklenmiş şeker ve şekerli soft içecek tüketen bireylerde; düşük düzeyde tüketenlere oranla pankreas kanser riskinin 1.5-1.9 kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir (Larsson, Bergkvist, Wolk, 2006). Schernhammer ve ark.’nın yaptığı çalışmada da benzer sonuçlar olduğu belirtilmiştir. Bu çalışma sonucuna göre; kadınlarda, haftada >3 kez şekerli içecek tüketenlerin, tüketmeyenlere oranla pankreas kanser riski anlamlı olarak daha fazla olduğu saptanmıştır (Schernhammer ve ark., 2005).Yapılan bir başka vaka-kontrol çalışmasında, çok şekerli besin ve içecek tüketiminin endotelyal over kanser riski ile ilişkisi inceleyen çalışma sonucuna göre şekerli besin ve içecek tüketimi ile endotelyal over kanser riski arasında anlamlı farklılık bulunamamıştır (p=.87) (King ve ark., 2013).Eklenmiş şeker tüketimi ve pankreas kanser riskine yönelik yapılan vaka-kontrol çalışmasında eklenmiş şeker tüketimi fazla olan bireylerde, tüketmeyenlere göre pankreas kanser riskinin kadınlarda 3.7 kat; erkeklerde ise 1.3 kat daha fazla olduğu belirtilmiştir (Lyon, Slattery, Mahoney, Robison, 1993).Postmenapozal kadınlarda şekerli içecek tüketimi ve östrojene bağımlı tip 1 ve östrojen bağımsız tip 2 endometriyal kanser riski arasındaki ilişkiyi araştıran bir kohort çalışmanın sonucuna göre, artmış şekerli içecek tüketimi ile paralel olarak tip 1 endometriyal kanser riskinin de arttığı sonucuna ulaşılmıştır. Ancak yüksek şekerli içecek tüketimi ve tip 2 endometriyal kanser riski arasında ilişki bulunamamıştır. Çalışma sonucunda, sadece yüksek fruktozlu mısır şurubu ile kanser riski arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır. Bu durum, besin tüketim sıklığı alınan ankette YFMŞ’nin eksik belirtilmesi ve YFMŞ tüketim kaydının doğru olarak alınmamasına atfedilmiştir (Inoue-Choi, Robien, Mariani, Cerhan, Anderson, 2013).Sonuç Ve ÖnerilerGelişmiş ülkelerde fruktozdan zengin içecek tüketimine kısıtlamalar getirilmesi; fruktoz ile yüksek fruktozlu mısır şurubu ve şekerli içeceklerin insan sağlığı üzerine olumsuz etkileri olduğunu ortaya koyan araştırmaların ciddiye alındığının bir göstergesidir. Buna rağmen, fruktozun mevcut ortalama beslenme alışkanlıklarıyla tutarlı olarak tüketildiğinde, tek başına metabolik hastalıklara sebep olduğuna dair yeterli kanıtın mevcut olmadığı düşünülmektedir.Yüksek fruktoz alımı, insülin direncini arttırmakta, bozulmuş glikoz tolerasyonuna neden olmakta, hiperinsülinemi, hipertrigliseridemi ve hipertansiyona yol açarak kronik hastalık gelişimini tetiklemektedir. Yapılan klinik çalışmalar, yüksek fruktoz tüketiminin hiperinsülinemi dolayısıyla, IGF-1 sekresyonunu arttırarak ve inflamatuar salınımına sebep olarak kanser oluşumuna ve gelişimine  katkıda bulunduğunu göstermektedir. Ancak fruktoz tüketimi ile çeşitli kanser riskleri arasındaki ilişkiyi inceleyen, uzun dönemli çok sayıda klinik çalışmaya ihtiyaç olduğu belirtilmektedir.Aynı şekilde yüksek fruktozlu mısır şurubunun  sağlık üzerine etkisini belirlemek üzere insanlar ve ratlar üzerinde yapılan araştırmalarda, kısa vadeli sürelerde YFMŞ tüketiminin genellikle sükrozdan farklı sonuçlara sebep olmadığı bildirilirken uzun süreli tüketiminin sağlık riskleri bakımından daha fazla kanıt ve araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır.Sonuç olarak, kronik hastalıkların oluşumunda koruyuculuk adına, gıda sektöründe fruktoz tüketimi kontrol edilmeli, aşırı şekerli içecek tüketiminin sınırlandırılmalı ve riskli gruplarda fruktoz alımının kısıtlanması konusunda önlemler gündeme getirilmelidir.Alana KatkıYüksek fruktozlu mısır şurubunun sağlığa etkileri ve kabul edilir kullanım düzeyinin belirlenmesi ve kanserle ilişkisinin saptanmasına yardımcı olmaktır.Parlak Nokta (Highlights)Yüksek fruktozlu mısır şurubunu insan sağlığı üzerine olumsuz etkileri bulunmaktadır.Yüksek fruktoz alımı, hiperinsülinemi, hipertrigliseridemi ve hipertansiyona sebep olabilmektedir.Yüksek fruktozlu mısır şurubu IGF-1 sekresyonunu arttırarak, inflamatuar salınımı indüklemekte; dolayısıyla kanser oluşumunu tetikleyebilmektedir.Yüksek fruktoz ve yüksek fruktozlu mısır şurubu tüketiminin sınırlandırılması kronik hastalıklara karşı korunma açısından koruyucu bir önlem olarak düşünülmektedir.