Miyokard infarktüsü tanısı almış hastalarda tıkayıcı olmayan koroner arter hastalığı sıklığı ve ölüm oranı
Prevalence and mortality of myocardial infarction with nonobstructive coronary artery disease
Yazar: MURAT OĞUZ ÖZİLHAN
Danışman: PROF. DR. HÜSEYİN MURAT ÖZDEMİR
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Koroner arter hastalığı = Coronary artery disease ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; Mortalite = Mortality ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; ST segmenti = ST segment

Özet:
Akut miyokard infarktüsü, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde erişkin yaştaki bireylerde mortalite ve morbiditenin önemli sebeplerinden biridir. Akut miyokard infarktüsü tanısı konulan ve yapılan koroner anjiyografi sonucunda tıkayıcı olmayan koroner arter hastalığı saptanan belirli bir hasta grubu mevcuttur. Bu hasta grubuna tıkayıcı olmayan koroner arterli miyokard infarktüsü (MINOCA) adı verilmiştir. Bu çalışmanın amacı; MINOCA sıklığının ve mortalite oranlarının saptanıp, tıkayıcı koroner arter hastalığına sahip hastalara göre klinik farklılıklarının ortaya konmasıdır. 
Çalışmamız tek merkezli ve retrospektif olarak planlanmıştır. Ağustos 2013 – Nisan 2018 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisi'ne başvuran ve o tarih itibariyle geçerli tanı kriterlerine göre akut miyokard infarktüsü tanısı alan hastalar saptanmış ve çeşitli sebeplerle koroner anjiyografi yapılamayan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Ardından koroner anjiyografi laboratuvarımızda bulunan, anjiyografi kayıt sistemi üzerinden tüm hastaların anjiyogramları değerlendirilmiştir. Bu değerlendirme ile herhangi bir majör epikardiyal koroner arterde %50 ve üzeri darlık bulunan hastalar MICAD, bulunmayan hastalar ise MINOCA grubuna alınmıştır. Sonrasında her iki grubun klinik özellikleri, hastane içi ve hastane dışı mortaliteleri karşılaştırılmıştır. Vaka-kontrol uyumu metodu ile oluşturulan ve MINOCA hastalarına benzer bazal klinik özellikleri olan bir MICAD altgrubunun mortalitesi ile MINOCA mortalitesi de karşılaştırılmıştır.    
Çalışmaya 857 hasta dahil edilmiştir. Ortalama takip süresi 32,7±16,9 aydır. Koroner anjiyografi bulgularına göre sınıflandırıldığında olguların 98'i MINOCA, 759'u ise MICAD olgusudur. MINOCA hasta grubunun, tüm hastalar içindeki oranı %11,4 olarak bulunmuş olup daha genç hastalardan oluşmaktadır (49,5±16,7 yıl, 61,5±12,8 yıl; p=0,0001). MINOCA hastalarındaki kadın cinsiyet oranı, MICAD grubuna göre istatistiksel olarak daha fazladır (%37,8'e karşı %22,7; p=0,001). Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu MINOCA' da %54,6±10,1 iken MICAD' da %48,5±9,3' dür (p=0,0001). MINOCA grubundaki hastalarda diabetes mellitus, hipertansiyon ve hiperlipidemi sıklığı anlamlı olarak daha azdır (p=0,0001; p=0,0001; p=0,019). Ayrıca MINOCA grubunda, koroner arter hastalığı ve aile öyküsü, diğer gruba göre daha düşüktür (p=0,0001; p=0,0001). MINOCA olgularında AMI tipinin daha sıklıkla NSTEMI şeklinde olduğu saptanmıştır (MINOCA %63,3; MICAD %44,8; p=0,001). MINOCA sıklığı STEMI olgularında %7,9 (36 hasta) iken, NSTEMI olgularında bu oran %15,4 (62 hasta)'dür (p=0,001). Hastane içi ve hastane dışı ölümlere baktığımızda; MINOCA hastalarının hastane içi ölüm oranı %1 iken, hastane dışında bu oran %7,1'dir. Tıkayıcı KAH ile birlikte MI grubunda (MICAD) hastane içinde kaybedilen hasta sayısı 39 (%5,1) iken hastane dışında bu sayı 100 (%13,1)' dür. Toplam mortalite oranı MINOCA grubunda anlamlı olarak daha az saptanmıştır (p=0,01). Diğer taraftan mortaliteye katkısı olduğu düşünülen risk faktörlerinin etkisini en aza indirmek amacıyla vaka-kontrol uyumu yöntemi kullanılarak risk faktörleri eşleştirilmiş MICAD grubu ile MINOCA grubu karşılaştırıldığında, her iki grupta mortalitenin benzer olduğu saptanmıştır (p=0,59). 
Sonuç olarak, bizim serimizde MINOCA sıklığı % 11,4 olarak saptanmıştır. MINOCA hastaları MICAD hastalarına göre demografik özellikleri ve kardiyovasküler risk faktörleri sıklığı açısından farklılıklara sahiptir. İlk bakışta MINOCA grubunun sağ kalımı daha iyi görünse de, benzer klinik özellikler taşıyan hastalar irdelendiğinde MINOCA'nın mortalitesinin MICAD'dan farklı olmadığı görülmüştür.

Abstract:
Acute myocardial infarction (AMI) is a major cause of adult mortality and morbidity in both developed  and developing countries. There are a number of patients diagnosed with AMI  but  no obstructive lesions on coronary angiography. This group of patients is termed as Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries (MINOCA). The purpose of this study is to define the prevalence, clinical characteristics and mortality rates of MINOCA in comparison to patients with Myocardial Infarction and obtructive Coronary Artery Disease (MICAD).
Our study was planned retrospectivly in a single center. Patients who were admitted to Gazi University Faculty of Medicine Emergency Department between August 2013 and April 2018 and who were diagnosed with AMI according to then-valid diagnostic criteria were identified and patients who could not undergo coronary angiography were excluded from the study. The angiograms of all patients in our coronary angiography laboratory were evaluated. The patients who had 50% or more stenosis in any major epicardial coronary artery were included in this evaluation and the patients who did not have MICAD, were included in the MINOCA group. After that, the clinical features, in-hospital and out-of-hospital mortality of both groups were compared. Comparative total mortality analysis was further done after selecting a subgroup of MICAD patients with similar baseline clinical characterstics to those in MINOCA by using case-control compliance method and comparing the total mortality rate in this subgroup versus MINOCA.
857 patients were included in the study. The mean follow-up period was 32.7 ± 16.9 months. When classified according to coronary angiography findings, 98 of them were MINOCA and 759 of them were MICAD. The rate of MINOCA patients in all patients was 11.4% and it was composed of younger patients (49.5 ± 16.7 years, 61.5 ± 12.8 years; p = 0.0001). The female gender ratio in patients with MINOCA was signifcantly higher than that of the MICAD group (37.8% vs 22.7%; p = 0.001). The left ventricular ejection fraction was 54.6 ± 10.1% in MINOCA and 48.5 ± 9.3% in MICAD (p = 0.0001). The incidence of diabetes mellitus, hypertension and hyperlipidemia was significantly lower in the MINOCA group (p = 0.0001; p = 0.0001; p = 0.019). In the MINOCA group, personal and family history of coronary artery disease were lower than the other group (p = 0.0001; p = 0.0001). The AMI type was found to be more frequently of the NSTEMI type in the MINOCA group (MINOCA 63.3%; MICAD 44.8%; p = 0.001). The incidence of MINOCA was 7.9% (36 patients) in STEMI cases and 15.4% (62 patients) in NSTEMI cases (p = 0.001). In-hospital mortality rate was 1 % and out-of-hospital mortality rate was 7.1 % in the MINOCA group. The corresponding rates for the MICAD group were 5.1% and 12.1 %, respectively . The total mortality rate was significantly lower in the MINOCA group (p = 0.01). On the other hand, when a subgroup of MICAD patients, selected by utilising case-control compliance method, were taken into the mortality analysis, the total mortality rates were found to be similar in the 2 groups (p = 0.59).
In conclusion, the incidence of MINOCA in our series was 11.4%. MINOCA patients have differences in terms of their demographic characteristics and frequency of cardiovascular risk factors compared to patients with MICAD. Although the survival of the MINOCA group seems to be better at a first glance, it was observed that the mortality of MINOCA was not different from MICAD when patients with similar clinical features were compared.