Ratlarda transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) ile önkoşullamanın transvers rektus abdominis muskulokutanöz (TRAM) flebi canlılığına etkilerinin araştırılması
Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation as a preconditioning method on transvers rectus abdominis myocutaneous flap viability
Yazar: GÖZDE AKYOL
Danışman: PROF. DR. İRFAN ÖZYAZGAN
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Cerrahi flepler = Surgical flaps ; Cerrahi-plastik = Surgery-plastic ; Sıçanlar = Rats ; Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu = Transcutaneous electric nerve stimulation ; Ön koşullama = Pre-conditioning

Özet:
Giriş ve Amaç: Flepler, doku defektlerinin onarımı için kullanılan ve sahip oldukları kanlanma desteğiyle beraber verici sahadan alıcı sahaya transfer edilen doku üniteleridir. Bu yöntemle aktarılan dokuda, kanlanmanın yetersizliğine (iskemi) bağlı olarak kısmi veya tam kayıplar (doku ölümü = nekroz) görülebilmektedir. Bu problemin çözümü için çeşitli yöntemler önerilmiştir. Bunlardan en iyi bilineni ve etkili olanı, önceki bir ameliyat ile flep çevresinin kesilerek dokunun iskemiye hazırlanması olan cerrahi önkoşullama yöntemidir. Çalışmanın amacı, non-invaziv bir yöntem olan transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu uygulayarak cerrahi geciktirme yöntemi ile benzer veya daha iyi bir flep yaşamı elde edilebileceği hipotezini test etmektir.
Gereç ve Yöntem: Toplamda 50 adet Wistar cinsi erkek sıçanın abdomeninde 5x3 cm boyutlarında sağ inferior epigastrik arter bazlı TRAM flebi planlanmıştır. Hayvanlar 4 gruba ayrılarak Kontrol grubunda flep eleve edilmiş ve 7 gün takip edilmiştir. Cerrahi geciktirme grubunda, flep eleve edilmeden 7 gün önce planlanan flep sınırlarına uygun deri insizyonları ve sağ superior epigastrik arter ligasyonu yapılmıştır. Ardından 7. gün flepler eleve edilmiş ve 7 gün takip edilmiştir. Sham grubunda, sıçanlar 7 gün birer saat anestezi altında TENS elektrotlarına bağlanmış ancak elektrik stimülasyonu yapılmamıştır; 7. gün flepler eleve edilmiş ve 7 gün takip edilmiştir. TENS grubunda ise 7 gün boyunca sıçanlara anestezi altında birer saat transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu yapılmıştır; 7. gün flepler eleve edilmiş ve 7 gün takip edilmiştir. Tüm gruplarda 7. gün fleplerin perfüzyonu SPY cihazı ile ölçülmüş, VEGF düzeyleri ve damar sayısı ölçülmek üzere biyopsiler alınmıştır. 14. gün ise flep canlılık oranları değerlendirilmiştir. 
Bulgular: Gruplarda 7. gün SPY ile perfüzyon değerlerdirmesinde, flepte I. bölge perfüzyonunun normal deri perfüzyonuna oranı Kontrol grubunda %61±,27,16 Cerrahi geciktirmede %56,2±32,15, Sham grubunda %64,1±25,22, TENS grubunda %81,9±14,52 olarak bulunurken, flepte IV. bölge perfüzyonunun, normal deri perfüzyonuna oranı Kontrol grubunda %28,75±11,44, Cerrahi geciktirme grubunda %27,9±15,73, Sham grubunda %29,1±14,18, TENS grubunda %32,8±10,40 bulunmuş, gruplar arasında istatistiksel farklılık tespit edilmemiştir.
Ortalama canlılık oranları Kontrol grubunda %17,4±19,80, Cerrahi geciktirme %18,1±25,70, Sham grubunda %25,22±29,02, TENS grubunda %40,44±30,92 olarak bulunmuştur; TENS grubunda canlılık oranında artış bulunmakla birlikte önemlilik değeri p<0,1 kabul edildiğinde istatistiksel olarak anlamlıdır.
Grupların ortalama damar sayıları Kontrol grubunda 46,27±5,86, Cerrahi geciktirme grubunda 56,18±12,31, Sham grubunda 40,27±5,55, TENS grubunda 40,27±7,52 bulunmuştur. Cerrahi geciktirme grubunda diğer tüm gruplara kıyasla anlamlı artış bulunmaktadır.
VEGF düzeyleri Kontrol grubunda 86,24±17,62 ng/L, Cerrahi geciktirme grubunda 68,95±12,06 ng/L, Sham grubunda 73,29±19,14 ng/L, TENS grubunda 91,21±12,73 ng/L olarak bulunmuştur; Cerrahi geciktirme grubundaki azalma TENS grubuna kıyasla istatistiksel olarak anlamlıdır.
Sonuç: TENS, aksiyel kanlanma gösteren fleplerde, önkoşullama yöntemi olarak kullanıldığında flep canlılığını arttırmada etkilidir.
Anahtar Kelimeler: Flep canlılığı, Önkoşullama, Cerrahi Geciktirme, Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS), Transvers Rektus Abdominis Muskulokutanöz Flep (TRAM)

Abstract:
Introduction and Purpose: Flaps are tissue units that are used for the repair of tissue defects and transferred from the donor site to the recipient area with their blood supply. Partial or complete losses (tissue death = necrosis) can be seen in the tissue transferred by this method, depending on the insufficiency of blood supply (ischemia). Various methods have been proposed to solve this problem. The best known and effective of these is the surgical preconditioning method, which is the preparation of the tissue for ischemia by incising the flap circumference with a previous surgery. The aim of the study is to demonstrate the effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on flap viability, which has the same reliability as the surgical delay method, and does not require surgery, and to create an alternative method to the surgical delay method.
Materials and Methods: A 5x3 cm right inferior epigastric artery-based TRAM flap was planned from the abdomen of 50 male Wistar rats. The animals were divided into 4 groups, flaps were elevated in the control group and they were followed for 7 days. Skin incisions conforming to the planned flap margins and right superior epigastric artery ligation were performed 7 days before the flaps were elevated in the group with surgical delay. Then, on day 7, flaps were elevated and followed up for 7 days. In the Sham group, rats were connected to TENS electrodes under anesthesia for 7 days for an hour, but electrical stimulation was not applied. Flaps were elevated on day 7 and followed up for 7 days. In the TENS group, transcutaneous electrical nerve stimulation was performed on rats for an hour under anesthesia for 7 days. Flaps were elevated on day 7 and followed up for 7 days. On each group, on day 7, perfusions of the flaps were measured with a SPY device, and biopsies were taken to measure VEGF levels and to count vessels. On the 14th day flap viability was evaluated.
Results: Perfusion values with SPY in the groups, the mean of zone I perfusion in the flap compared to normal skin perfusion was 61±27.16 % in the Control group, 56.2±32,15% in the Surgical delay, 64.1±25.22% in the Sham group, and 81.9±14.52 % in the TENS group. The average of zone IV perfusion in the flap compared to normal skin perfusion was 28.75±11.44% in the Control group, 27.9±15.73% in the Surgical delay group, 29.1±14.18% in the Sham group, and 32.8±10.40 % in the TENS group. No statistical difference was found between the groups.
Average flap survival rates were 17.4±19.80% in the Control group, 18.1±25.70 % in the Surgical delay, 25.22±29.02% in the Sham group, and 40.44±30.92 % in the TENS group. Although there was an increase in viability in the TENS group, it was statistically significant when the significance value was accepted as p<0.1
Vessel counts in the groups were 46.27±5.86 in the Control group, 56.18±12.31 in the Surgical delay group, 40.27±5.55 in the Sham group, and 40.27±7.52 in the TENS group. In the vessel counts; there was a significant difference between the Surgical delay and the other experimental groups.
The mean values of VEGF levels were 86.24±17.62 in the Control group, 68.95±12.06  in the Surgical delay,  73.29±19.14 ng/L in the Sham group, and 91.21±12.73 ng/L in the TENS group.The decrease in VEGF levels in the surgical delay group was significant compared to the TENS group.
Conclusion: TENS is effective in increasing flap viability when used as a preconditioning method in flaps with axial blood supply.
Keywords: Flep viability, Preconditioning, Surgical Delay, Transcutaneous               Electrical Nerve Stimulation (TENS), Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap (TRAM)