Yeni tanı meme kanseri olgularda PET-CT ve MR görüntüleme yöntemlerinin aksiller lenf nodu cerrahisi yöntemine katkısı /
Yazar: MEHMET TARIK BARAN
Danışman: PROF. DR. AHMET PERGEL ; DOÇ. DR. GÖKHAN DEMİRAL
Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Biyopsi = Biopsy ; Cerrahi = Surgery ; Lenf nod eksizyonu = Lymph nodes-excision ; Lenf nodları = Lymph nodes ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Meme hastalıkları = Breast diseases ; Meme neoplazmları = Breast neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Pozitron emisyon tomografi = Positron-emission tomography

Özet:
Amaç: Meme kanseri tanı ve evrelemesinde kullanılan olan Bilgisayarlı Tomografi destekli Pozitron Emisyon Tomografisi (PET-CT) görüntüleme ile Manyetik Rezonans (MR) görüntülemenin sentinel lenf nodu biyopsisine (SLNB) katkısı ve cerrahi planlama üzerine etkileri.  
Gereç ve Yöntem: Hastanemizde (Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi) Ocak 2014 - Mart 2019 tarihleri arasında klinik muayene, görüntüleme ve biyopsi ile meme kanseri tanısı konmuş ve evrelemesi yapılmış, lokal ileri meme kanserli olgularda; 3 Tesla Manyetik Rezonans görüntüleme ile FDG işaretli PET-CT çekilmiş hastalar seçildi. Daha önce neoadjuvan tedavi almamış, yeni tanı alan, SLNB veya ALND yapılmış, uzak metastazı olmayan hasta grubu çalışmaya dahil edildi. Toplamda taranan yaklaşık 400 hastadan neoadjuvan tedavi almış olanlar, bilateral meme kanseri olan hastalar bu çalışmanın dışında bırakıldı. Bu grup hastalara modifiye radikal mastektomi ya da meme koruyucu cerrahi uygulandı. Aksillaya yönelik olarak tek başına SLNB ya da aksiller disseksiyon veya her ikisi birden yapıldı. PET-CT ve MR görüntülemenin tek başına veya birlikte kullanımının aksiller lenf nodlarının değerlendirilmesindeki tanı değerinin SLNB veya ALND ile karşılaştırması hedeflendi. Hastaların tüm radyolojik tetkikleri retrospektif olarak nükleer tıp uzmanı ve radyolog tarafından kör olarak değerlendirildi. Hastaların MR ve PETCT görüntüleri ameliyat sonrası verilerin istatistiksel analizi SPSS (versiyon 20.0) programı aracılığıyla lojistik regresyon ve kappa analizleri kullanılarak yapıldı. ROC analizi ile kesme değeri belirlendi. İstatistiksel anlamlı fark için p değeri 0.05'ten küçük olarak kabul edildi. 
Bulgular: Taranan 400 hasta içerisinden toplam 113 hasta çalışmaya dahil edildi; Ortalama yaşları 55,6 ± 13,36 (min-max:24-89) olarak bulundu. Hastaların 97'si 
luminal, 6 tanesi HER-2 pozitif, 10 tane triple negatif idi. Hastalardan 56 tanesi sol meme 57'si sağ meme yerleşimli kanserdi. Çalışmaya dahil edilen hastalardan 79 tanesine ALND yapıldı. Bu hastalardan aksillası klinik ve radyolojik pozitif olan 53 tanesine doğrudan aksiller disseksiyon uygulandı. Klinik ve radyolojik negatif olan 60 hastaya SLNB yapıldı. Bu hastalardan 26 hastaya işlem sonucunda aksiller disseksiyon eklendi. Bu hastalardan 9 tanesine frozen işlemi neticesi metastatik gelmesi 3 tanesine şüpheli olması, 11 tanesine ise hiç boyanmaması sebebiyle, 3 tanesine işlem sırasında aksillada palpabl şüpheli lenf nodlarının saptanması üzerine ALND eklendi. Aksilla patoloji sonucu 58 hastada pozitif 55 tanesinde negatif çıkmış. Pozitif olanların 49'u luminal (%84,5), 5 tane HER-2 pozitif, 4 tane triple negatifti. Aksilla negatif olanların 48'i luminal, 1 adet HER-2 pozitif, 6 triple negatif mevcuttu. Hastaların tamamında PET-CT mevcuttu. Patoloji sonucu aksilla pozitif olan 58 hastanın 47 (%81) tanesini metastatik olarak doğru değerlendirdi. Diğer 11 (%19) hastada ise yanlış negatif sonuç verdi. Aksilla negatif 55 hastanın 4'ünde (%7,3) PET-CT yanlış pozitif sonuç verdi. Hastaların 51'inde (%92,7) PET-CT patoloji ile uyumlu negatif olarak bulundu. PET-CT'nin yanlış negatif sonuç verdiği 11 hastada lenf nodu kısa çapının ortalama değeri 5,1 mm (standart derivasyon (sd) : 0,9 mm ) olarak bulundu. PET-CT'nin aksiller lenf nodunu saptamada sensitivitesi %84,06 bulundu. PET-CT ile patoloji arasında aksiller lenf nodunu saptamadaki uyum analizinde kappa değeri 0,735 (p<0,001) bulundu. Hastaların 102 tanesinde MR görüntüleme mevcuttu. ALND yapılan hastaların 11 tanesinde eski raporları olmasına karşın MR görüntülerine sistemden ulaşılamadı. Patolojik olarak aksiller lenf nodu metastazı tanısı almış 52 hastanın 30 (%57,7) tanesinde patoloji ile aynı pozitifliği yakalamış. MR görüntülemenin aksilla lenf nodu metastazını kaçırdığı yani patolojinin pozitif MR görüntülemenin negatif değerlendirdiği 22 hastada lenf nodu kısa çap ortaması 9,69 median 8 mm (interquartile range (IR): 4 mm) olarak bulundu. Aksilla lenf nodu metastazı olmayan 50 hastanın 48 (%96) tanesini doğru saptadı. İki hastada (%4) MR yanlış pozitif sonuç verdi. 
Sonuç: 18F FDG PET-CT ve MR aksillaya yaklaşımda cerrahi seçim için iyi bir seçenek olmakla birlikte, çalışmamız aksilla klinik negatif hastalarda ALND kararını vermede SLNB'nin yerini alamayacağını düşündürmektedir. Özellikle PET-CT ve MR'ın birlikte kullanıldığında, aksillanın cerrahi yönetimindeki katkısı gelecekte yapılacak daha geniş katılımlı çalışmalar ile daha da netleşecektir. 
 
Anahtar kelimeler: Meme kanseri, Meme Cerrahisi, Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB), PET-CT, MR

Abstract:
Objective: The study aims to discriminate malignant or benign axillary lymph nodes that caused by breast cancer by using breast MR, PET-CT and sentinel lymph node biopsy. By using MR and PET-CT imaging we try to avoid of having axillary dissection. We try to see how imaging methods contribute to our surgery management. 
 
Material and Method: Among the cases that were diagnosed and staged with clinical examination, imaging, and biopsy at the hospital (Recep Tayyip Erdoğan University Education and Research Hospital) between the years of January 2014 and March 2019, locally advanced cases that are; Patients with FDG labeled PETCT with 3 Tesla Magnetic Resonance imaging were selected. The group of patients who had not previously received neoadjuvant therapy, had new diagnosed, had SLNB or ALND, axillary region pathologies and had no distant metastasis were evaluated retrospectively. Of the 400 patients scanned in total, exception of; that treated neoadjuvant, those who have bilateral breast cancer. We can summary classify surgery to the breast was; modified radical mastectomy, 
breast-sparing surgery. For the axillary surgery we clasiffy; just sentinel lymph node sampling with or without axillary lymph node dissection. It was aimed to compare the diagnostic value of the evaluation of axillary lymph nodes by using PET-CT and MR imaging alone or in combination with SLNB or ALND. All radiological examinations of the patients were evaluated retrospectively blindly by the nuclear medicine specialist and radiologist. Analysis of data analysis SPSS (version 20.0) program logistics analysis and kappa analysis were done. The cutoff value was determined by ROC analysis. For statistically significant difference, p value was accepted as less than 0.05.  
Results: A total from 400 of 113 patients were scanned; average age was 55.6 ± 13.36 (min-max: 24-89). Of 113 patients, 97 were luminal, 6 were HER-2 positive, and 10 triple negative. 56 had lesions on the left and 57 on the right breast. The number of patients who underwent axillary dissection was 79. Of these patients, 53 patients with axillary clinical and radiological positive were directly axillary dissection. SLNB was performed in 60 patients who were clinically and radiologically negative. Of these patients, axillary dissection was added to 26 patients at the end of the procedure. ALND was added to 9 of these patients due to frozen metastatic results due to the frozen procedure, 3 suspects, and 11 of them were not stained at all, and 3 palpable lymph nodes in the axilla were detected during the procedure. The result of axilla pathology was positive in 58 patients and negative in 55 of them. Of the positive, 49 were luminal (84.5%), 5 were HER-2 positive and 4 were triple negative. 48 of the axilla negative ones were luminal, 1 HER-2 positive, 6 triple negative. All 113 patients had PET-CT. It was correctly caught 47 (81%) of 58 patients with axilla positive, and gave false negative results in 11 (19%) patients.PET-CT gave false positive results in 4 (7.3%) of 55 patients with axilla negative. PET-CT was found to be negative in 51 patients (92.7%) compatible with pathology. The average value of lymph node short diameter was 5.1 (standard derivation (sd): 0.9 cm) in 11 patients with PETCT with false negative results. The sensitivity of PET-CT in detecting axillary 

 
                                             xiii 
 
lymph node was 84.06%. In the compliance analysis in detecting axillary lymph node between PET-CT and pathology, the kappa value was found to be 0.735 (p <0.001). 102 of 113 patients had MR imaging. Pathologically diagnosed axillary lymph node metastasis, 30 of the 52 patients (57.7%) had the same positivity as pathology. In 22 patients whose MR imaging missed the axilla lymph node metastasis, in which the pathology was considered negative for positive MR imaging, the mean lymph node short-diameter mean was 9.69 median 8 mm (interquartile range (IR): 4 mm). 48 of the 50 patients without axilla lymph node metastasis (96%) correctly informed. MR was positive in 2 patients (4%).    Conclusion: Although 18F FDG PET-CT and MR are a good option for surgical selection in the approach to axilla, our study suggests that they cannot replace SLNB in making ALND decisions in axilla clinical negative patients. Especially when PET-CT and MR are used together, the contribution of axillary surgical management will become clearer with the studies with wider participation in the future. 
 
Keywords: Breast cancer, Breast surgery, Sentinel lymph node biopsy (SLNB), PET-CT, MR