Oküler hipertansiyonlu olgularda ve risk gruplarında standart akromatik perimetri, kısa dalga boylu perimetri ve optik koherens tomografi parametrelerinin ilişkisi
The relationship of standard achromatic perimetry, short wavelength perimetry and optical coherence tomography parameters in ocular hypertension cases and risk groups
Yazar: CEYDA BAŞKAN
Danışman: PROF. DR. ÖZLEM GÜRBÜZ KÖZ
Sağlık Bakanlığı / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases

Özet:
Amaç: Oküler hipertansiyonlu (OH) olgularda demografik ve klinik özelliklerin incelenmesi, Standart akromatik otomatik perimetri (SAP), kısa dalga boylu perimetri (SWAP) ve optik koherens tomografi (OKT) parametreleri arasındaki ilişkinin araştırılması planlandı. Ayrıca S.T.A.R. (Scoring tool for asessing risk) risk analizörü kullanılarak belirlenen risk gruplarında da bu ilişkinin araştırılmasının yanı sıra, risk grupları arasında belirleyici özelliği olan parametreler ve bu parametrelere ait değerlerin belirlenmesi amaçlandı. 
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya Ocak 2010-Ocak 2011 tarihleri arasında Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği Glokom Biriminde OH tanısı alan 61 olgunun 61 gözü dahil edildi. Tüm olgulara rutin oftalmoskopik muayene çerçevesinde; otorefraktometri (Potec PRK-5000; Potec, Co. Ltd, Korea), tashihle en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (Snellen eşeli-LogMAR), diürnal göz içi basıncı (GİB) ölçümü, gonyoskopi, biyomikroskopi ve fundus muayenesi yapıldı. Santral kornea kalınlığı (SKK) (IOPac Advanced Pachymeter, Heidelberg Engineering Inc, Germany) ölçüldü. Tüm olgular Humphrey görme alanı cihazı (HFA II, model 750 Humphrey Instruments, San Leandro, CA) kullanılarak 30.2 tam eşik testi ile değerlendirildi. Tüm olguların Stratus OKT (software version 5.01; Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA) ile retina sinir lif tabakası (RSLT) ve optik sinir başı (OSB) değerlendirildi. Peripapiller RSLT ölçümleri 'Fast RNFL Thickness' protokolu ile ölçülüp 'RNFL Thickness Average Analysis' protokolu ile değerlendirildi; analizde ortalama ve 90 derecelik 4 kadranın ve 12 saat kadranının RSLT kalınlıkları kullanıldı. OSB 'Fast Optical Disc' protokolu ile ölçülüp analizde 'Optic Nerve Head Analysis' protokolu kullanıldı ve vertikal rim hacmi, horizontal rim genişliği, disk alanı, çukurluk alanı, rim alanı, disk çapı parametreleri değerlendirildi. Tüm olgular S.T.A.R risk analizörü kullanılarak düşük, orta ve yüksek riskli olmak üzere 3 gruba ayrıldı.
Bulgular: Ailede glokom öyküsü olmayanlarda SAP ve SWAP testleriyle elde edilen ortalama sapma (MD) değeri anlamlı düzeyde daha düşük bulundu (p<0,05). Ailede glokom hikayesi yüksek riskli grupta orta ve düşük riskli gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde az saptandı (p<0.05). Ortalama GİB (p:0.017), maksimum GİB (p:0.009), vertikal çukurluk/disk (Ç/D) oranı (p:0.009)  ile SAP patern standart sapma (PSD) değeri arasında pozitif korelasyon saptandı. SWAP MD değeri ile inferior (p:0.032), nazal (p:0.005), saat 6 kadranı RSLT kalınlığı (p:0.028) ve İmaks/Tort oranı (p:0.023) arasında pozitif, Smaks/Nort oranı (p:0.005) arasında negatif korelasyon olduğu belirlendi. SKK ile peripapiller RSLT kalınlıkları arasında herhangi bir korelasyon izlenmedi (p>0,05). Gruplar yaş ve cinsiyet dağılımı açısından benzerlik gösterdi (p>0.05). SKK'ya göre düzeltilmiş GİB yüksek riskli grupta düşük ve orta riskli gruba göre (p<0.05), orta riskli grupta düşük riskli gruba göre (p<0.001) anlamlı düzeyde yüksek saptandı. Vertikal Ç/D oranının yüksek riskli grupta orta ve düşük riskli gruba göre anlamlı düzeyde arttığı görüldü (p<0.001). SKK düşük riskli grupta orta ve yüksek riskli gruba göre anlamlı düzeyde kalın saptandı (p<0.001) Grupların SAP PSD değeri risk arttıkça anlamlı düzeyde arttı (p<0.001). SAP' ta defekt saptanmasa da SWAP ile tüm olguların %22,9'unda, düşük riskli grubun %10,5'inde, orta riskli grubun %14,2'sinde, yüksek riskli grubun ise %42,8' inde glokomla uyumlu hasar saptandı. Ortalama süperior (p.0.042), maksimum süperior(p:0.044), saat 1 (p<0.05) ve 2 (p<0.05) kadranı RSLT kalınlığı yüksek riskli grupta diğer gruplara göre anlamlı düzeyde ince bulundu. Optik disk parametrelerinden rim alanında yüksek riskli grupta orta riskli gruba göre anlamlı düzeyde azalma olduğu görüldü (p:0.025) Olgularımızı yüksek, orta ve düşük riskli gruplara ayırdığımız S.T.A.R. risk modelinde elde edilen yüzde değerlerle demografik, klinik, fonksiyonel ve yapısal testlerin parametrelerinin korelasyonuna baktığımızda; yaş (p:0.013), düzeltilmiş GİB (p<0.001), SAP PSD değeri (p<0.001), SWAP PSD değeri (p:0.017) ve vertikal Ç/D oranı (p<0.001) arttıkça, SAP MD değeri (p:0.022), SKK (p<0.001) ve saat 2 kadranı RSLT kalınlığı (p:0.021) azaldıkça risk yüzdesinin arttığı görüldü. S.T.A.R. formülasyonunda kullanılan yaş, GİB, SKK, vertikal Ç/D oranı ve SAP PSD değerinin yanında risk belirlemede SWAP PSD değerinin ve OKT parametrelerinden saat 2 kadranı RSLT kalınlığının da istatistiksel olarak önemli olduğu belirlendi. Yüksek riskli olguları doğrulamada %95 seçiciliği olan SKK' yı, %92,5 seçiciliği olan maksimum süperior ve saat 2 kadranı RSLT kalınlığı izledi. Vertikal Ç/D oranının hem duyarlılığının (%95,2) hem de seçiciliğinin (%82,5) yüksek olduğu yani hem hastalığı doğrulamada hem de tarama amacıyla kullanımının uygun olduğu belirlendi.  ROC analizi ile vertikal Ç/D oranının kesim noktasının 0.35 olarak saptanması düşük ve orta risklilerin vertikal Ç/D oranının 0.35' in üzerinde olması bu olguların glokom gelişimi açısından yüksek riskli olabileceğini belirledi. ROC analizi ile SAP PSD değerinin kesim noktasının 1.495 olarak bulunması bu değerin üzerindeki düşük veya orta riskteki OH' li bir olgunun yüksek riskli gruba dahil olabileceğini ve duyarlılığının %85.7 olması bu parametrenin tarama amacıyla da kullanılabileceğini gösterdi. Risk arttıkça süperior RSLT' nin inceldiği saptandı. Süperior RSLT kalınlığının duyarlılığının %76.2 olması bu parametrenin yüksek riskli olguları belirleyebileceğini gösterdi
Sonuç: SAP MD, PSD değerleri ile OKT ile değerlendirilen RSLT kalınlıkları ve optik disk parametreleri arasında bir ilişki saptanmadı. SWAP MD değeri ile OKT ile ölçülen inferior, nazal, saat 6 kadranı RSLT kalınlığı ve İmaks/Tort oranı arasında pozitif, Smaks/Nort oranı arasında negatif korelasyon saptandı. Yüksek riskli olgular için süperior ve saat 2 RSLT kalınlığının belirleyici olduğu sonucuna varıldı.

Abstract:
Objective: It was planned to examine the demographic and clinical characteristics of patients with ocular hypertension (OH)  and to investigate the relationship between standard acromatic automatic perimetry  (SAP), short-wavelength automatic perimetry (SWAP) and optical coherence tomography (OCT) parameters. In addition to investigating this relationship in risk groups determined by using a risk analyzer (scoring tool for asessing risk) S.T.A.R, it was also aimed to determine the parameters that have a determining feature among the risk groups and the values of these parameters.

Materials and Methods: 61 eyes of 61 patients diagnosed with OH in Ankara Numune Training and Research Hospital 1st Eye Clinic Glaucoma Unit between January 2010 and January 2011 were included in this study. Routine ophthalmoscopic examination including autorefractometry (Potec PRK-5000; Potec, Co. Ltd, Korea), best corrected visual acuity with correction (Snellen chart-LogMAR), diurnal intraocular pressure (IOP) measurement, gonioscopy, biomicroscopy and fundus examination were performed in all patients. Central corneal thickness (CCT) (IOPac Advanced Pachymeter, Heidelberg Engineering Inc, Germany) was measured. All subjects were evaluated with the 30.2 full-threshold test using the Humphrey visual field device (HFA II, model 750 Humphrey Instruments, San Leandro, CA). Retinal nerve fiber layer (RNFL) and optic nerve head (ONH) were evaluated in all cases with Stratus OCT (software version 5.01; Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). Peripapillary RNFL measurements were measured with the 'Fast RNFL Thickness' protocol and evaluated with the 'RNFL Thickness Average Analysis' protocol; RNFL thicknesses of 4 quadrants with 90 degrees and 12 hour dials and average RNFL were used in the analysis. ONH was measured with the 'Fast Optical Disc' protocol and the 'Optic Nerve Head Analysis' protocol was used in the analysis, and the vertical rim volume, horizontal rim width, disc area, concave area, rim area, disc diameter parameters were evaluated. All cases were divided into 3 groups as low, medium and high risk using S.T.A.R risk analyzer.
Results: The mean deviation (MD ) values obtained by SAP and SWAP tests were found to be significantly lower in patients without a family history of glaucoma (p<0.05). The family history of glaucoma was statistically significantly less in the high-risk group than in the intermediate and low-risk groups (p<0.05). A positive correlation was found between mean IOP (p:0.017), maximum IOP (p:0.009), vertical cup/disc (C/D) ratio (p:0.009) and SAP patern standard deviation (PSD) value. Positive correlation was found between SWAP MD value and inferior (p:0.032), nasal (p:0.005), 6 o'clock quadrant RNFL thickness (p:0.028) and Imax/Tort ratio (p:0.023) and negative correlation was found  between SWAP MD and Smax/Nort ratio (p:0.005). No correlation was observed between CCT and peripapillary RNFL thickness (p>0.05). The groups were similar in terms of age and gender distribution (p>0.05). IOP corrected for CCT was found to be significantly higher in the high-risk group than in the low- and intermediate-risk group (p<0.05), and in the medium-risk group compared to the low-risk group (p<0.001). It was observed that the vertical C/D ratio increased significantly in the high-risk group compared to the intermediate and low-risk groups (p<0.001). CCT was found to be significantly thicker in the low-risk group compared to the intermediate and high-risk groups (p<0.001). SAP PSD values of the groups increased significantly as the risk increased (p<0.001). Although no defect was detected in the SAP, damage compatible with glaucoma was detected with SWAP in 22.9% of all cases, 10.5% of the low-risk group, 14.2% of the intermediate-risk group, and 42.8% of the high-risk group. Average superior (p.0.042), maximum superior (p:0.044), 1 (p<0.05) and 2 (p<0.05) o'clock  RNFL thickness were found to be significantly thinner in the high-risk group compared to the other groups. Among the optic disc parameters, a significant decrease was observed in the rim area in the high-risk group compared to the medium-risk group (p:0.025). We divided our cases into high, medium and low risk groups. When we look at the correlation between the percentage values obtained in the S.T.A.R risk model and the parameters of demographic, clinical, functional and structural tests; As age (p:0.013), corrected IOP (p<0.001), SAP PSD value (p<0.001), SWAP PSD value (p:0.017) and vertical C/D ratio (p<0.001) increased, SAP MD value (p:0.022) increased and as CCT (p<0.001) and 2 o'clock RNFL thickness (p:0.021) decreased, the percentage of risk increased. In addition to age, IOP, CCT, vertical C/D ratio and SAP PSD value used in the S.T.A.R formulation, SWAP PSD value and OCT parameters of the 2 o'clock RNFL thickness were also found to be statistically significant in risk determination. In confirming high-risk cases, CCT with 95% selectivity was followed by maximum superior and 2 o'clock RNFL thickness with 92.5% selectivity. It was determined that both the sensitivity (95.2%) and the selectivity (82.5%) of the vertical C/D ratio were high, that is, it was suitable for both confirming the disease and for screening purposes. The fact that the vertical C/D ratio was determined as 0.35 by the ROC analysis and the vertical C/D ratio of the low- and intermediate-risk patients with above 0.35 determined that these cases may be at high risk for the development of glaucoma. Finding the cut-off point of the SAP PSD value as 1.495 by ROC analysis showed that a case with OH at low or medium risk above this value could be included in the high-risk group, and the sensitivity of 85.7% showed that this parameter could also be used for screening purposes. It was found that the superior RNFL thinned as the risk increased. The sensitivity of the superior RNFL thickness was 76.2%, indicating that this parameter can identify high-risk cases.
Conclusion: There was no correlation between SAP MD, PSD values and RNFL thicknesses and optic disc parameters evaluated by OCT. A positive correlation was found between SWAP MD value and inferior, nasal, 6 o'clock RNFL thickness and Imax/Tort ratio measured by OCT and a negative correlation was found between SWAP MD value and Smax/Nort ratio. It was concluded that superior and 2 o'clock RNFL thickness is determinant for high-risk cases.