60 yaş üzeri mekanik trombektomi uygulanan akut iskemik inme hastalarında fonksiyonellik, sarkopeni, kırılganlık ve beslenme durumlarının prognoza etkisi
Over 60 years of age mechanical thrombectomy the effect of functionality, sarcopenia, frailty, and nutritional status on prognosis in patients with acute ischemic stroke
Yazar: ELDANA MAMMADOVA
Danışman: PROF. DR. SİBEL AKIN ; DOÇ. DR. RECEP BAYDEMİR
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Geriatri = Geriatrics

Özet:
60 YAŞ ÜZERİ MEKANİK TROMBEKTOMİ
UYGULANAN AKUT İSKEMİK İNME HASTALARINDA FONKSİYONELLİK, SARKOPENİ, KIRILGANLIK VE BESLENME DURUMLARININ PROGNOZA ETKİSİ
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada, 60 yaş ve üzeri, büyük damar oklüzyonu olan, mekanik trombektomi uygulanan akut iskemik inme hastalarında kırılganlık, sarkopeni, malnütrisyon ve fonksiyonellik gibi premorbid durumların değerlendirilmesi, bu durumların 3 aylık modifiye Rankin ölçeği olarak belirtilen özürlülük ölçeği ve sağkalım üzerinde etkisinin belirlenmesi amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Çalışma prospektif, tek merkezli ve kesitsel olarak tasarlandı. Etik kurul onayı Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi etik kurulundan alındı. Akut iskemik inme kliniği ile başvuran büyük damar oklüzyonu olan, mekanik trombektomi işlemi uygulanan, 60 yaş üzeri çalışmaya katılmayı kabul eden, kanser öyküsü veya herhangi bir dizabilite öyküsü olmayan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri, eşlik eden hastalıkları, kullandığı ilaçlar kaydedildi. Acile geliş nörolojik muayeneleri Ulusal Sağlık Enstitüleri Sağlık İnme Ölçeği (NIHSS) kullanılarak nöroloji doktorları tarafından yapıldı. Mekanik trombektomi sonuçlarını (rekanalizasyon derecesini) değerlendirmek için serebral enfarktta rekanalizasyon değerlendirme skalası [the modified treatment in cerebral infarction (mTICI) score] kullanıldı. MTICI skalası girişimsel nöroloji doktoru tarafından değerlendirildi. Hastaların beslenme durumu, sarkopeni ve kırılganlık durumları ve fonksiyonelliği (günlük ve enstrümental yaşam aktivitesi durumu) kapsamlı geriatrik değerlendirme yardımıyla değerlendirildi. Beslenme durumu MNA (Mini Nütrisyonel Değerlendirme) ve GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) kriterlerine göre değerlendirildi. Sarkopeni varlığı SARC-F anketi kullanılarak değerlendirildi. Kırılganlık durumunu değerlendirmek için FRAIL kırılganlık anketi kullanıldı. Hastaların fonksiyonelliği Katz ve Lawton günlük yaşam aktiviteleri sorgulanarak değerlendirildi. Hastaların 3 ay sonraki klinik durumlarını değerlendirmek için modifiye Rankin ölçeği (mRS) kullanıldı. MRS ölçeği hastaların 3 ay sonra bağımlılık dereceleri belirlendi. Üç ay sonundaki mRS 0-2 olan hastalar iyi klinik sonlanıma, mRS 3-6 olanlar ise kötü klinik sonlanıma dahil edildi. İnme öncesi fonksiyonellik, kırılganlık, sarkopeni, malnütrisyon gibi premorbid durumların 3 aylık iyi/ kötü klinik sonlanım üzerinde etkisi lojistik regresyon analizi kullanılarak incelendi. Sağkalım süresine etki eden risk faktörleri Cox regresyon analizi ile incelendi.
Bulgular: Çalışmaya toplam 75 hasta alındı. Üç hasta veri eksikliği nedeni ile çalışmadan çıkarıldı. Hastaların yaş ortalaması 74,37 ± 8,58 (min-max: 60-97) idi. Kadın erkek oranı 1:1dir. Komorbiditelere bakıldığında hastaların %73,6'sında hipertansiyon, %48,6'sında diyabet, %15,3'ünde geçirilmiş inme öyküsü, %48,6'sında koroner arter hastalığı, %19,4'ünde konjestif kalp yetmezliği, %5,6'sında kronik böbrek hastalığı saptandı. İlaç kullanımına bakıldığında hastaların %48,6'sında antiagregan, %20,8'inde antikoagulan, %22,2'sinde statin kullanımı, %34,7'sinde antidiyabetik ilaç, %56,9'unda ise antihipertansif ilaç kullanımı vardı. Geriatrik sendromlar açısından değerlendirilen hastaların %20,8'inde malnütrisyon, %47,2'sinde sarkopeni tespit edildi. Hastaların kilo ortalaması 76,63 ± 16,45 ve boy ortalaması 165,90 ± 16,08 idi. Beden kitle indeksi ortalama 27,06 ± 5,19, sağ baldır çevresi ortalaması 33,83 ± 4,03 ve sol baldır çevresi ise 33,65 ± 4,30 idi. Hastaların fonksiyonellik durumuna (günlük yaşam aktivitesine) bakıldığında KATZ ve Enstrümental GYA bağımlılık oranları %1,4 idi. MNA ölçeği ortalaması 11,00±2,69 olarak elde edildi. MNA'ya göre malnütrisyonu olan hastaların oranı %12,5, malnütrisyon riski altında olanların oranı %38,9, normal nütrisyonlu hastaların oranı ise %48,6 saptandı. GLIM kriterlerine göre malnütrisyon oranı %20,8 saptandı. Orta derece malnütre (evre 1) olanların oranı %68,8 iken, şiddetli malnütrisyonu olanların (evre 2) oranı %31,3 saptandı. Kırılganlık parametreleri değerlendirilirken hastaların %72,2'sinin kırılgan olduğu saptandı. Taburculuk durumu değerlendirildiğinde hastaların %33,3'ünün taburculuk mRS skorunun 6 olduğu yani, hastane içi mortalite ile sonuçlandığı saptandı. Üç aylık sonuçlar incelendiğinde iyi klinik fonksiyonel sonlanım olarak belirlediğimiz mRS 0-2 olan hastaların oranı %27,8 iken, kötü klinik sonlanım mRS 3-6 olanların oranı %72,2 saptandı. Taburculuk sonrası ilk üç aylık süreçte hastaların fonksiyonel klinik sonlanıma etki eden risk faktörleri binary lojistik regresyon analizi ile incelendiğinde, univaraite model sonuçlarında acile geliş NIHSS skoru bir birim artığında 3 aylık fonksiyonel kötü klinik sonlanım riskinin 1,235 kat arttığı gözlemlendi (p=0,003). ASPECT değerlerindeki artışın koruyuculuk etkisi olup ASPECT değerleri bir birim artığında 3 aylık fonksiyonel iyi klinik sonlanım riski 0,542 kat artmaktadır (p=0,008). Sarkopenisi olanlarda 3 aylık fonksiyonel kötü klinik sonlanım riski sarkopeni olmayanlara göre 8,365 kat daha fazla saptandı (p=0,002). Günlük yaşam aktivitesi (fonksiyonellik) değeri bir birim artığında 3 aylık fonksiyonel iyi klinik sonlanım riski 0,824 kat artmakta olup koruyucu etkisi vardır (p=0,023). MNA değeri bir birim artığında 3 aylık fonksiyonel iyi klinik sonlanım riski 0,726 kat artmakta olup koruyucu etkisi vardır (p=0,019). Kırılgan olanlarda 3 aylık fonksiyonel kötü klinik sonlanım riski kırılgan olmayanlara göre 5,84 kat daha fazla saptandı (p=0,002). Hastaların sağkalım süresine etki eden risk faktörleri Cox regresyon analizi ile incelendi. Univariate model sonucu incelendiğinde AF'si olanların mortalite riski normal sinüs ritmi olanlara göre 22,239 kat daha fazlaydı (p=0,008). Antidiyabetik ilaç kullananlarda mortalite riski kullanmayanlara göre 2,577 kat daha fazla saptandı (p=0,021). Sarkopeniklerde mortalite riski sarkopeni olmayanlara göre 3,014 kat daha fazlaydı (p=0,016). Fonksiyonellik artıkça mortalite riski azalmaktadır (OR=0,859; p=0,019). Katz GYA indeksi bağımsız olanlarda bağımlı olanlara göre mortalite riski daha azdır (OR=0,096; p=0,029). Enstrumental GYA indeksi bağımsız olanlarda bağımlı olanlara göre mortalite riski daha azdı (OR=0,079; p=0,019). MNA değerleri artıkça mortalite riski azalmaktadır (OR=0,864; p=0,027). Malnütrisyonlu hastalarda mortalite riski malnütrisyon riski olmayanlara göre 3,543 kat daha fazladır (p=0,013). Kırılgan olanlarda mortalite riski kırılgan olmayanlara göre 10,199 kat daha fazladır (p=0,023). Multiple model sonucu incelendiğinde ise antidiyabetik ilaç kullananlarda mortalite riski kullanmayanlara göre 4,052 kat daha fazladır (p=0,048). Fonksiyonellik artıkça mortalite riski azalmaktadır (OR=0,753; p=0,042). Diğer değişkenlerin ise istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi bulunmadı (p>0,050).
Sonuç: İnme öncesi var olan geriatrik sendromların inme tedavi şeklinden bağımsız olarak sağkalım ve taburculuk sonrası ilk 3 aylık mRS sonuçlar üzerinde olumsuz etkisi olduğu görülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Akut İskemik İnme, Mekanik Trombektomi, Fonksiyonellik, Kırılganlık, Sarkopeni, Malnitrisyon, Modifiye Rankin Skalası

Abstract:
OVER 60 YEARS OF AGE MECHANICAL THROMBECTOMY THE EFFECT OF FUNCTIONALITY, SARCOPENIA, FRAILTY, AND NUTRITIONAL STATUS ON PROGNOSIS IN PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE
ABSTRACT
Objective: The aim of this study was to evaluate premorbid conditions such as frailty, sarcopenia, malnutrition, and functionality in acute ischaemic stroke patients aged 60 years and older with large vessel occlusion who underwent mechanical thrombectomy and to determine the effect of these conditions on the 3-month modified Rankin scale disability and survival.
Materials and Methods: The study was prospective, single-center, and cross-sectional. Ethics committee approval was obtained from the Erciyes University Faculty of Medicine ethics committee. Patients who presented with acute ischaemic stroke clinic had large vessel occlusion, underwent mechanical thrombectomy procedure, were over 60 years of age, agreed to participate in the study, and had no history of cancer, or any disability was included in the study. Demographic characteristics, comorbidities, and medications were recorded. Neurological examinations at the emergency department were performed by neurological physicians using the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). The modified treatment in cerebral infarction (mTICI) score was used to evaluate the results (degree of recanalization) of mechanical thrombectomy. The mTICI score was assessed by an interventional neurology physician. Nutritional status, sarcopenia frailty, and functionality (daily and instrumental activities of daily living) were assessed using a comprehensive geriatric assessment. Nutritional status was assessed according to MNA (Mini Nutritional Assessment) and GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) criteria. The presence of sarcopenia was assessed using the SARC-F questionnaire. The FRAIL frailty questionnaire was used to assess frailty status. The functionality of the patients was evaluated by questioning Katz and Lawton's activities of daily living. The modified Rankin scale (mRS) was used to evaluate the clinical status of the patients three months later. The mRS scale was used to determine the degree of dependence of the patients after three months. Patients with mRS 0-2 at the end of three months were included in the good clinical outcome, and those with mRS 3-6 were included in the poor clinical outcome. The effect of premorbid conditions such as pre-stroke functionality,
frailty, sarcopenia, and malnutrition on 3-month good/poor clinical outcomes was analyzed using logistic regression analysis. Risk factors affecting survival time were analyzed using Cox regression analysis.
Results: A total of 75 patients were included in the study. Three patients were excluded from the study due to lack of data. The mean age of the patients was 74.37 ± 8.58 years (min-max: 60-97). Female to male ratio was 1:1. Regarding comorbidities, 73.6% of the patients had hypertension, 48.6% had diabetes, 15.3% had a history of stroke, 48.6% had coronary artery disease, 19.4% had congestive heart failure, and 5.6% had chronic kidney disease. Regarding drug use, 48.6% of the patients were on antiaggregants, 20.8% on anticoagulants, 22.2% on statins, 34.7% on antidiabetic drugs, and 56.9% on antihypertensive drugs. Malnutrition was detected in 20.8% and sarcopenia in 47.2% of the patients evaluated in terms of geriatric syndromes. The mean weight and height of the patients were 76.63 ± 16.45 and 165.90 ± 16.08, respectively. The mean body mass index was 27.06 ± 5.19, the mean right calf circumference was 33.83 ± 4.03, and the mean left calf circumference was 33.65 ± 4.30. When the functionality status (activity of daily living) of the patients was analyzed, the KATZ and instrumental GYA dependency rates were 1.4%. The mean MNA scale was 11.00±2.69. According to MNA, the rate of patients with malnutrition was 12.5%, the rate of patients at risk of malnutrition was 38.9%, and the rate of patients with normal nutrition was 48.6%. The rate of malnutrition, according to GLIM criteria, was 20.8%. The rate of patients with moderate malnutrition (stage 1) was 68.8%, while the rate of patients with severe malnutrition (stage 2) was 31.3%. When frailty parameters were evaluated, 72.2% of the patients were found to be frail. When the discharge status was evaluated, it was found that 33.3% of the patients had a discharge mRS score of 6, which resulted in in-hospital mortality. When the three-month results were analyzed, the rate of patients with mRS 0-2, which we determined as a good clinical, functional outcome, was 27.8%, while the rate of patients with mRS 3-6, which we determined as a poor clinical outcome, was 72.2%. When the risk factors affecting the functional clinical outcome of the patients in the first three months after discharge were analyzed by binary logistic regression analysis, it was observed that the risk of 3-month functional poor clinical outcome increased 1.235 times when the NIHSS score increased by one unit in the univariate model results (p=0.003). The increase in ASPECT values had a protective effect, and when ASPECT values increased by one unit, the risk of a 3-month functional good clinical outcome increased 0.542-fold (p=0.008). The risk of a 3-month functional poor clinical outcome was 8.365 times higher in patients with sarcopenia than in patients without sarcopenia (p=0.002). When the activity of daily living (functionality) value increased by one unit, the 3-month functional good clinical outcome risk increased 0.824 times and had a protective effect (p=0.023). When the MNA value increases by one unit, the 3-month functional good clinical outcome risk increases 0.726 times and has a protective effect (p=0.019). The risk of a 3-month functional poor clinical outcome was 5.84 times higher in frail patients compared to non-frail patients (p=0.002). The risk factors affecting the survival time of the patients were analyzed using Cox regression analysis. When the results of the univariate model were analyzed, the mortality risk was 22.239 times higher in patients with AF than in patients with normal sinus rhythm (p=0.008). The mortality risk was 2.577 times higher in those who used antidiabetic drugs compared to those who did not (p=0.021). The risk of mortality was 3.014 times higher in sarcopeni cs than in non-sarcopenics (p=0.016). The risk of mortality decreased with increasing functionality (OR=0.859; p=0.019). The mortality risk was lower in those with independent Katz GAD index than those with dependent GAD index (OR=0.096; p=0.029). The mortality risk was lower in patients with independent instrumental GFR index than in dependent patients (OR=0.079; p=0.019). Mortality risk decreased as MNA values increased (OR=0.864; p=0.027). The risk of mortality was 3.543 times higher in patients with malnutrition than in those without malnutrition (p=0.013). The risk of mortality was 10.199 times higher in frail patients than in non-frail patients (p=0.023). When the results of the multiple models were analyzed, the risk of mortality was 4.052 times higher in those who used antidiabetic drugs compared to those who did not (p=0.048). The risk of mortality decreases as functionality increases (OR=0.753; p=0.042). Other variables had no statistically significant effect (p>0.050).
Conclusion: Pre-stroke geriatric syndromes seem to have a negative effect on survival and mRS outcomes in the first three months after discharge, independent of the type of stroke treatment.
Keywords: Acute Ischaemic Stroke, Mechanical Thrombectomy, Functionality, Frailty, Sarcopenia, Malnutrition, Modified Rankin Scale