Rüptüre aort anevrizmalarında endovasküler onarım ve açık cerrahi onarıma toplu bakış /
Yazar: BURHANETTİN TOK
Danışman: PROF. DR. HİKMET SELÇUK GEDİK ; DR. ÖĞR. ÜYESİ SERCAN TAK
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Giriş: Bu çalışmanın amacı; rüptüre olmuş aort anevrizmalı hastalarda uyguladığımız, açık cerrahi onarım (anevrizmektomi+tüp greft interpozisyonu) ve Endovasküler Aortik Onarım (EVAR) işlemlerini; gelişen mortalite, postoperatif komplikasyonlar ve yapılan ek girişimler açısından karşılaştırarak literatüre katkı sağlamaktır. 

Yöntemler: Çalışmada retrospektif olarak EVAR ve açık cerrahi onarım uygulanan hastalar değerlendirilmiştir. Herhangi bir dışlama kriteri bulunmamaktadır. Açık cerrahi onarım uygulanan hastalar bir grubu EVAR yapılan hastalar diğer grubu oluşturmaktadır. Hasta gruplarında, preoperatif Bilgisayarlı Tomografi bulguları, demografik veriler, biyokimyasal değerler, vakaya giriş klinikleri, eşlik eden komorbid faktörler ile postoperatif yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri, kan transfüzyonu miktarları, mortalite oranları, uygulanan prosedürler sonrasında ek girişimler, gelişen komplikasyonlar değerlendirilmiştir. Çalışma, hastaların 6 aylık takipleri baz alınarak erken dönem sonuçlar açısından değerlendirme yapılmıştır.

Bulgular: Açık cerrahi onarım yapılan 20 hasta ve EVAR yapılan 23 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm hastaların yüzde 85 kadarı farklı derecelerde sigara içicisidir ve tanı alan hastaların yaş ortalaması 68'dir. Bilgisayarlı Tomografide anevrizma çapları ortalama 1.grupta 71mm, 2.grupta 69 mm' dir. Tüm hastalar acil şartlarda opere edilmiştir. Açık cerrahi grupta 7 hasta, EVAR grubunda 3 hasta intraoperatif ve postoperatif erken dönemde exitus olmuştur. Açık cerrahi grupta mortalite görülen 5 hasta kardiyojenik şokta veya hipotansif olarak oprasyona alınmıştır. EVAR grubunda ex olan 3 hastanın ikisi endoleak veya rüptür nedenliyle yeniden girişim ihtiyacı olan hastalardı. Bir hasta EVAR sonrası devam eden hemodinamik şok nedeniyle acil koşullarda açık cerrahi onarıma alınmış ve intraoperatif kaybedilmiştir. Preoperatif ve taburcluk hemoglobin değerleri açısından açık cerrahi grupta istatistiksel olarak anlamlı bir düşüklük saptanmıştır. Kan transfüzyonu ihtiyacı açık cerrahi grupta daha fazla olmuştur. Böbrek fonksiyon değerleri değerlendirildiğinde preoperatif yüksek kreatinin ile postoperatif mortalite oranları arasında anlamlı bir ilişki vardır ancak gruplar arasında böbrek ve karaciğer değerleri açısından anlamlı istatistiksel fark bulunmamıştır. Literatürün aksine postopertaif yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak bir fark bulunmamıştır. 

Sonuç: Uygulanan yöntemden bağımsız olarak rüptür; yüksek mortalite ile seyredebilen bir anevrizma komplikasyonudur. Tanı konduktan sonra mümkünse malperfüzyon bulguları gelişmeden, yüksek kan transfüzyonu ihtiyacı doğmadan acil tedavisi planlanmalıdır. Tedavide asıl amaç rüptüre olan segmente acil müdahale ederek ekstravazasyonu engellemektir. Endovasküler yöntemler aort patolojilerinde teknolojinin de ilerlemesiyle sıkça tercih edilen bir tedavi yöntemi haline gelmiştir. Postoperatif cerrahi komplikasyon ve hastanede kalış süresi göz önüne alındığında cerrahi açıdan ciddi risk taşıyan stabil hasta grubunda güvenle tercih edilebilirken, ciddi uzun dönem komplikasyonları ve yeniden girişim ihtiyacı oranı göz önünde alındığında aynı faydayı rüptür gibi acil durumlarda ortaya koyamamaktadır. 
Anahtar kelimeler; Aort anevrizması, rüptür, EVAR, açık cerrahi onarım

Abstract:
Introduction: The aim of this study is to contribute to the literature by comparing open surgical repair (aneurysmectomy + tube graft interposition) and Endovascular Aortic Repair (EVAR) procedures applied in patients with ruptured aortic aneurysms in terms of developed mortality, postoperative complications, and additional interventions.

Methods: In the study, patients who underwent EVAR and open surgical repair were retrospectively evaluated. There were no exclusion criteria in the study. Patients who underwent open surgical repair constituted one group, while those who underwent EVAR formed the other group. In both patient groups, preoperative Computed Tomography findings, demographic data, biochemical values, clinical presentations, accompanying comorbid factors, as well as postoperative intensive care and hospital stay durations, amounts of blood transfusion, mortality rates, and additional interventions following the applied procedures were evaluated. The study assessed early-term outcomes based on a 6-month follow-up of the patients.

Results: The study included 20 patients who underwent open surgical repair and 23 patients who underwent EVAR. Approximately 85% of all patients were smokers to varying degrees, and the average age of patients diagnosed was 68. The average aneurysm diameters on computed tomography were 71 mm in the first group and 69 mm in the second group. All patients were operated on under emergency conditions. In the open surgery group, 7 patients, and in the EVAR group, 3 patients died intraoperatively or in the early postoperative period. The 5 patients in the open surgery group who experienced mortality were taken to surgery in a state of cardiogenic shock or hypotension. Of the 3 patients in the EVAR group who experienced exitus, two of them required reintervention due to endoleak or rupture. One patient, following EVAR, was performed open surgical repair under emergency conditions due to ongoing hemodynamic shock and died intraoperatively. Statistically significant lower preoperative and discharge hemoglobin values were detected in the open surgery group. The need for blood transfusion was higher in the open surgery group. When evaluating renal function, there is a significant relationship between preoperative high creatinine and postoperative mortality rates. However, there was no significant statistical difference between the groups in terms of renal and liver parametres. Contrary to the literature, there was no statistically significant difference between the groups in terms of postoperative intensive care and hospital stay durations.

Conclusion: Regardless of the applied method, rupture is a complication of an aneurysm that can be associated with high mortality. Following the diagnosis, if possible, emergency treatment should be planned before the development of malperfusion symptoms and without the need for high blood transfusion. The main goal in treatment is to intervene urgently in the ruptured segment to prevent extravasation. With the advancement of technology, endovascular methods have become a frequently preferred treatment option in aortic pathologies. Considering postoperative surgical complications and length of hospital stay, endovascular methods can be confidently preferred in a stable patient group with significant surgical risks. However, the same benefit may not be evident in urgent situations like rupture when taking into account the rate of serious long-term complications and the need for re-intervention.

Keywords: Aortic aneurysm, rupture, EVAR, open surgical repair