Kliniğimizde aort kapak yetmezlikli asendan aort anevrizmaları ve aort diseksiyonlarında aort kapak tamiri ve kapak koruyucu aortik kök cerrahisi uygulanan hastaların erken ve geç dönem takip sonuçları
Early and late term results of aortic valve repair and valve sparing aortic root replacement in aortic aneurysms with aortic valve insufficency and aortic aneurysms in our clinic
Yazar: GÖRKEM YİĞİT
Danışman: DOÇ. DR. ANIL ÖZEN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Türkiye Yüksek İhtisas Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Aort anevrizmaları = Aortic aneurysm ; Aort hastalıkları = Aortic diseases ; Aort kapak yetmezliği = Aortic valve insufficiency ; Aort kapağı = Aortic valve ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular

Özet:
Amaç: Aort kapağa rekonstrüktif teknikler uygulanması, 1950'li yılların sonlarından itibaren denenmiş olsa da, pek başarılı olmayan sonuçlar nedeniyle 1990 öncesi döneme kadar aort kapağın replasmanı tek çözüm olarak kabul görmüştür. 1990'lı yılların başlarında David ve Yacoub önderliğinde başlatılan aort kapak koruyucu operasyonları, uzun dönem başarılı sonuçlarının ışığında giderek yaygınlaşmıştır. Aortik rekonstrüksiyonda kullanılan kapak koruyucu reimplantasyon ve remodeling teknikleri hastaya uygun seçildiğinde ve tecrübeli bir ekip tarafından uygulandığında başarılı erken, orta ve uzun dönem sonuçlar vermektedir. 
Çalışmamızda hastanemizde aort kapak yetmezliği bulunan anevrizma ve diseksiyon hastalarında, aort kapak tamiri ve kapak koruyucu aortik kök cerrahisi uygulanmış olanların erken ve geç dönem sağ kalım oranları, mortalite ve morbidite oranları, ameliyat sonrası aort kapak yetmezlik dereceleri, revaka oluş sıklığı, ameliyat sonrası erken ve geç dönem komplikasyon oranlarının belirlenmesi amaçlanmıştır. Araştırma hastanemizde bir ilk teşkil etmekte olup, erken ve geç dönem sağ kalımlarının ortaya konması, ameliyat sonrası ekokardiyografik bulguların değerlendirilip LVEF, aort kapak yetmezlik dereceleri, sol ventrikül çaplarının belirlenmesi açısından önemli bilgiler verecektir. 
Kapak koruyucu cerrahilerde hastanın nativ kapağı korunmakta olup, hastalara protez kapak replasmanının engellenmesi amaçlanmaktadır. Mekanik kapak replasmanı yapılan hastalarda inefektif kumadin kullanımına ve düşük INR değerlerine bağlı olarak gelişebilen kapak trombozu ve mekanik kapak disfonksiyonu gibi katastrofik komplikasyonların yanı sıra yüksek INR değerleri sonucunda görülebilen kanamalar ve protez kapak endokarditleri ortaya çıkmaktadır. Ayrıca hasta- protez kapak uyumsuzluğu, pannus, paravalvuler leak gibi reoperasyon gerektiren ve hayatı tehdit eden durumlar varlığı nedeniyle kapak tamiri ve kapak koruyucu cerrahiler uygulanarak, mekanik kapak replasmanına bağlı komplikasyonların önüne geçilmesi amaçlanmaktadır. Bu hastalarda mekanik kapak kullanımı ya da replasmanı ile ilgili bir diğer problem de mekanik kapağın maliyetinin yanı sıra, INR takiplerinin neden olduğu maddi yüktür.
 
Gereç-Yöntem: 1997 Nisan ayından 2017 Ocak ayına kadar Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Aort kapak cerrahisi ve anevrizma veya diseksiyon cerrahisi uygulanmış olan erişkin 982 hasta, hasta veri tabanından (SARUS ve Avicenna otomasyon sistemleri) ve hastane arşivinden dosyaları taranarak incelenmiştir. Aort kapak yetmezliği bulunan, aort diseksiyonu ya da aort anevrizması nedeniyle aort kapak tamiri uygulanmış ve /veya kapak koruyucu aort cerrahisi yapılmış 110 uygun hasta çalışmaya alınmıştır. Aort kapak replasmanı yapılan, aort kapağına müdahale edilmeyen ve operasyon notu bulunamayan, eksik bilgi bulunan hastalar çalışmaya dâhil edilmemiştir.
Çalışmaya dâhil edilen kişilerin Preoperatif veri olarak yaş, cinsiyet, marfan sendromu, ekokardiyografik bulgular (anevrizma çapları, aort yetmezlik veya darlık dereceleri, sol ventrikül enddiyastolik çapları, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, pulmoner arter basınçları), diğer kapak patolojilerinin verileri alınmıştır.
İntraoperatif veri olarak kros-klemp süreleri, kardiyopulmoner bypass süreleri, antegrad selektif serebral perfüzyon süreleri, soğuma dereceleri, operasyon tipi, inotropik destek ihtiyacı, operatif mortalite verileri alınmıştır.
Postoperatif dönemde; erken ve geç dönem sağ kalım oranları, mortalite ve morbidite oranları, ekokardiyografik bulgular (anevrizma çapları, aort yetmezlik veya darlık dereceleri, sol ventrikül end sistolik ve diyastolik çapları, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, pulmoner arter basınçları), revaka olma sıklığı, NYHA semptomlarının durumu, infektif endokardit gelişme sıklığı, erken ve geç dönem mortalite ve morbidite nedenleri, postoperatif komplikasyonlar ve yoğun bakım kalış süreleri incelenmiştir.

Bulgular:Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 57.25 ± 13.20 idi. En genç hasta 24 yaşındaki bayan hasta idi ve aort yetmezliği ile birlikte asendan aort anevrizması tanısı ile aort kapak tamiri ve suprakoroner greft replasmanı yapılmıştı. En yaşlı hasta ise aort kapak yetmezliği ile birlikte koroner arter hastalığı ve Asendan aort anevrizması tanısı ile aort kapak tamiri, suprakoroner greft replasmanı, iki damar koroner bypass ameliyatı yapılan 82 yaşında bir bayan hasta idi.
Takip süresi ortalama 25.29 ± 24.81 ay olan çalışmamızda (2-108) hastaların 72 si (% 66.7) erkek idi. 110 hastadan sadece 2 hasta exitus oldu (bir intraoperatif, bir de postop 5. saatte). 94 hastaya (%87) Aort kapak tamiri + SKG; 14 hastaya (%13) ise Aort kapak tamiri +Remodelling ameliyatı yapılmıştır.
Ortalama ameliyat süresi 333.36 ± 13.20 dakika (180-780);ortalama KPB süresi 126.16 ± 48.66 dakika (54-352) ve ortalama XCL süresi 82.28± 32.24 dakika (32-169) idi. Hastaların sadece 42 sinde (%39.8) ASSP yapılmıştır. 
Postoperatif dönemde 13 hasta (%12) tamponad, 6 hasta (%5.6) ise kanama nedeni ile revizyona alınmıştır. 5 hastada (%4.6) SVO, 1 hastada (%0.9) pnömoni, 1 hastada (%0.9) mediastinit ve 1 hastada (%0.9) da KBY gelişmiştir. 
 Hastaların preoperatif ve postoperatif dönemdeki Aort yetmezliği, EF ve diyastolik ventrikül çapları kıyaslandığında aradaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Postoperatif dönemde AY de preoperatif döneme göre azalma saptanırken (P< 0.001); Postoperatif EF lerde preoperatif değerlere göre artış saptandı (P< 0.005) ve postoperatif LV çaplarında preoperatif değerlere göre anlamlı azalma tespit edildi (P< 0.001). Kaplan-Meier ile yapılan analizde 1,2,4 ve 5 yıllık orta-ciddi AY sizlik oranları sırası ile; %95, %91, %87 ve %70 olarak hesaplandı. 8 hastaya (%7.4) takip süreçlerinde AVR yapılmıştır. 1,2 ve 5 yıllık reoperasyonsuzluk oranlarımız ise sırasıyla %97,9, %93,6 ve %81'dir. Remodelling yapılan ve yapılmayan gruplar kıyaslandığında, iki yöntem arasında AY sizlik yönünden fark saptanmadı (p: 0.832). 

Sonuç: Çalışmamızda postoperatif dönemde AY'de ve end diyastolik çaplarda ciddi azalma saptanırken, EF değerlerinde de artış gözlenmiştir. 5 yıllık AY'sizlik oranının %70 ve 5 yıllık reoperasyonsuzluk oranının %81 olduğu gösterilmiştir. Tüm bunların sonucunda,hastalara mekanik kapak komplikasyonlarından ve varfarin kullanımından uzak, nativ kapak dokusu ile hayat kalitesi daha yüksek bir yaşam sağlandığı düşünüldüğünde, kapak koruyucu cerrahilerin yaygınlaştırılması gerekliliği savunulabilir.

Anahtar Kelimeler: Kapak koruyucu aort cerrahisi, aort kapak tamiri

Abstract:
Objective: Aortic valve reconstruction techniques have been available since the late 1950s. However, poor surgical outcomes resulted in aortic valve replacement being predominantly preferred until the 1990s. In the early 1990s, aortic valve sparing operations were initiated under the leadership of David and Yacoub and became widespread in the light of their long-term successful results. Valve-reimplantation and remodeling techniques used in aortic reconstruction provide successful early, mid and long-term results when applied to appropriate patients by an experienced surgical team.
The aim of our study was to determine early and late survival, mortality and morbidity rates, degree of postoperative aortic valve insufficiency, the incidence of redo cases and early and late postoperative complication rates in patients diagnosed with aortic aneurysm and aortic dissection with aortic valve insufficiency undergoing aortic valve repair and valve sparing aortic root surgery. This study was the first in our hospital and it provides important information regarding early and late survival, evaluation of postoperative echocardiographic findings, left ventricular ejection fraction, aortic valve insufficiency and left ventricular end diastolic diameter.
 Valve-protective surgery aims to preserve the patient's native valve and prevent prosthetic valve replacement surgery. In patients undergoing mechanical valve replacement, catastrophic complications such as valvular thrombosis and mechanical valve dysfunction due to ineffective coumadin use and low INR values may occur.Furthermore, bleeding due to high INR values and prosthetic valve endocarditis are amongst other significant complications. In addition, the possibility of life-threatening conditions complications related to mechanical valve replacement, such as patient-prosthetic valve mismatch, pannus and paravalvular leak, necessitates the use of valve repair and valve-sparing. Other problems with mechanical valve replacement is the cost of the mechanical valve and the lifelong economic burden caused by the INR follow-up.

Material-Method:982 patients who underwent aortic valve surgery and aneurysms or dissection surgery between April 1997 and January 2017 at Yüksek Ihtisas Training and Research Hospital, Ankara, Turkey, were analysed using the patient database (Sarus and Avicenna automation systems) and examined by scanning files from hospital archives. A total of 110 patients with aortic valve insufficiency who underwent aortic valve repair or valve sparing aortic surgery due to aortic dissection or aortic aneurysm were included in the study. Patients with aortic valve replacement, patients without intervention of the aortic valve, and those whose surgical notes were missing were excluded from the study.
Preoperative data regarding age, sex, presence of marfan syndrome, echocardiographic findings (aneurysm diameter, aortic insufficiency or stenosis degree, left ventricular end diastolic diameter, left ventricular ejection fraction, pulmonary artery pressure), and data about other valve pathologies was obtained.
Intraoperative data regarding x-clemp time (XCL), cardiopulmonary bypass time (CPB), antegrad selective serebral perfusion time (ASSP), cooling degree, type of operation, need for inotropic supportand operative mortality data was collected.
In the postoperative period; early and late survival, mortality and morbidity rates, echocardiographic findings (aneurysm diameters, aortic insufficiency or stenosis degree, left ventricular end-diastolic diameters, left ventricular ejection fraction (EF), pulmonary artery pressures), incidence of being a redo case, status of NYHA symptoms, incidence of infective endocarditis, causes of early and late mortality and morbidity, postoperative complications and length of stay in intensive care units were investigated.

Results: The mean age of the patients included in our study was 57.25 ± 13.20 years. The youngest patient was a 24-year-old female with aortic regurgitation (AR) and ascending aortic aneurysm and underwent aortic valve repair and supracoronary graft replacement (SCG). The oldest patient was an 82-year-old woman who underwent aortic valve repair,supracoronary graft replacement and two-vessel coronary bypass surgery for aortic valve insufficiency with coronary artery disease and ascending aortic aneurysm.
The mean follow up of our study was 25.29 ± 24.81 months (2-108).Seventy two (66.7%) of the patients were male. There were only 2 mortalities out of 108 patients (one intraoperatively and one at the fifth postoperative hour). Aortic valve repair and supracoronary graft replacement was performed in 94 patients (87%); aortic valve repair and remodeling was performed in 14 patients (13%).
Mean operative time was 333.36 ± 13.20 minutes (180-780); mean CPB duration was 126.16 ± 48.66 minutes (54-352) and mean XCL duration was 82.28 ± 32.24 minutes (32-169). Only 42 patients (39.8%) underwent ASSP.
In the postoperative period, 13 patients (12%) underwent revision for tamponade and 6 patients (5.6%) underwent revision for bleeding. Stroke developed in 5 patients (4.6%), pneumonia in 1 patient, mediastinitis in 1 patient (0.9%), and renal failure in 1 patient (0.9%). Eight patients (7.4%) underwent AVR during follow-up.
When the aortic insufficiency, EF and diastolic ventricular diameters were compared in the preoperative and postoperative period, the differences were statistically significant. In the postoperative period, a decrease was observed in AR compared to the preoperative period (P <0.001); There was an increase in postoperative EF compared to preoperative values (P <0.005) and significant decrease in postoperative LV diameters compared to preoperative values (P <0.001). Kaplan-Meier analysis revealed 1,2,4 and 5-year freedom from moderate-severe AR as; 95%, 91%, 87% and 70%. Eight patients (7.4%) underwent AVR during follow-up. 1, 2 and 5 year freedom from reoperation was; 97.9%, 93.6% and 81%, respectively. When the remodeling and non-remodeling groups were compared, no difference was found between the two methods in terms of freedom from aortic insufficiency (p: 0.832).

 Conclusion: Our study revealed a significant decrease in aortic insufficiency and end-diastolic diameters and a remarkable increase in EF values in the postoperative period. The 5-year freedom from aortic insufficiency was 70% and 5-year freedom from reoperation was 81%. Considering that patients have a higher quality of life with native valve tissue, avoiding mechanical valve complications and warfarin use, valve sparing surgeries should be preferred more frequently.

Key words: Valve sparing aortic surgery, aortic valve repair