Rokuronyum infüzyonu ile sağlanan nöromüsküler bloğun sugammadeks ile geri döndürülmesinin desfluran ve propofol anestezisinde karşılaştırılması
The comparision of sugammadex with desflurane and propofol anesthesia in the recovery of neuromuscular blockadedone by the infusion of rocuronium
Yazar: NECMİYE ŞENGEL
Danışman: DOÇ. DR. C. BEKİR DEMİREL
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Desfluran = Desflurane ; Nöromusküler blok ajanları = Neuromuscular blocking agents ; Propofol = Propofol ; Rinoplasti = Rhinoplasty ; Rokuronyum = Rocuronium ; Sugammadeks = Suggamadex

Özet:
Sugammadeks,nöromüskülerbloker ajanların etkisini tersine döndüren diğer geleneksel ilaçlardan(asetilkolinesteraz inhibitörleri;neostigmin)farklı olarak; derin nöromüsküler bloğu, kısmi geri dönüşü beklemeden, hızlıca geri döndürebilmektedir. Etkisini rokuronyum moleküllerini içine alıp,enkapsüle ederek ve nöromüsküler kavşaktaki konsantrasyonlarını azaltarak göstermektedir. 
Çalışmamızda, Plastik, Rekonstriktif ve Estetik Cerrahi ameliyathanesinderinoplastioperasyonu yapılan ASA I-II risk grubunda, 18-65 yaş aralığında,64olgudadesfluran ve propofol anestezisinin, intraoperatifrokuronyuminfüzyonu sonrasında, sugammadeksin etki süresini nasıl etkilediği, TOF ve BİS monitarizasyonu yapılarak karşılaştırıldı.
Hastalar çalışma hakkında detaylı olarak bilgilendirilip yazılı onamları alındıktan sonra anamnezleri alınıp fizik muayeneleri yapıldı, ASA risk skorları belirlendi. Olgular rastgele Desfluran Grubu (Grup D, n=32) ve Propofol Grubu (Grup P, n=32) olarak 2 gruba ayrıldı. Hastalara EKG monitörizasyonu için D II derivasyonuyla takip edildi. Hastalara, non?invazifarteryal kan basıncı,periferikpulsoksimetre, end-tidal karbondioksit, nöromüskülermonitörizasyon (TOF Watch SX) ve bispektral indeks (BIS XP Platform)monitarizasyonu yapıldı. Anestezi indüksiyonu her iki grupta (Grup P ve Grup D) ivpropofol ve remifentanil ile sağlandı. Remifentanil yüklemesi (1 µg kg-1 dk-1) sonrasında; propofol 2 mg kg-1bolus dozundan sonra, BİS değerleri 60?ın altında olacak şekilde 10 mg?lık dozlarda titre edilerek verildi. Kas gevşemesi için 0,6 mg kg-1rokuronyum sonrasında yeterli kas gevşemesi (TOF= 0) oluştuktan sonra,orotrakealentübasyon yapıldı.Anestezinin idamesi,Grup P?de, 5-12 mg kg-1 s-1propofol (TIVA) ve 0,2-0,5 µg kg-1dk-1remifentanilinfüzyonu ile, Grup D?de ise, 1 MAC (%6) desfluran ve 0,2-0,5 µg kg-1dk-1remifentanilinfüzyonu ile BİS değerleri 40-60 olacak şekilde sağlandı.Tüm hastalara 6 µg kg-1 dk-1rokuronyuminfüzyonuna başlandı. Hastalar intraoperatif TOF değerleri 0 ve PTC değerleri 10?un altında olacak şekilde takip edildi. Olguların intraoperatifhemodinamik parametreleri, TOF ve BİS değerleri kaydedildi. Her iki grupta operasyon bitimine 10 dk kala rokuronyuminfüzyonu durduruldu. Son dikişler atılırken Grup D?de desflurankonsantrasyonu % 50 azaltıldı. Grup P?de propofolinfüzyonu 4µg kg-1 dk-1?ya düşüldü. Her iki grupta remifentanilinfüzyonu durduruldu. Operasyon bitiminde tüm çalışma ilaçları sonlandırıldı. Her iki gruba TOF değeri 1 olduğu anda 4mg kg-1sugammadeks uygulandı ve her 15 sn?de bir TOF değerleri kaydedildi. TOF oranı % 90?a ulaştığında hastalar ekstübe edildi, TOF oranı % 100?e ulaşılana kadar geçen süreler kaydedildi. Hastalar postoperatif bakım ünitesinde 30 dkgözlem altında tutuldu,postoperatif 3. s?teservislerinde ziyaret edildi.
Sugammadeksuygulama sonrası, TOF oranı 0,9 ve üstüne ulaşma süreleri Grup D?de 66,56±13,70sn(1,1dk), Grup P?de 83,91±20,82sn (1,3 dk) olarakdeğerlendirildi.
Sugammadeks uygulaması sonrasında hastalarhemodinamik açıdan stabil seyretti, hastalarda herhangi bir yan etkiye ya da postrezidüelkürarizasyona rastlanmadı.
Bu çalışmada tek doz sugammadeksin (4mg kg-1) desfluran veya propofol anestezisi altında, rokuronyuminfüzyonu yapılıp, TOF monitörizasyonunda T1 yanıtı alınmış hastalarda;rezidüelya da tekrar nöromüsküler blok görülmeksizin,nöromüsküler bloğun geri döndürülmesinde etkili olduğu, her iki anestezide de sugammadeksin hızlı ve güvenli bir geri dönüş sağladığı görülmüştür.
Çalışmamızda, rinoplasti operasyonu geçiren erişkin hastalarda kas gevşemesi için kullanılan rokuronyumun etkisinin geri çevrilmesinde TOF % 90 ve üstüne ulaşma süresi ve ekstübasyon süreleri açısından sugammadeks kullanımının anestezi yöntemine bağlı olmaksızın etkin ve güvenilir olduğu sonucuna varıldı. Rokuronyuminfüzyonu sonrasında da; sugammadeksin, hızlı, tam ve güvenilir nöromüsküler fonksiyon geri dönüşü sağladığıkanısına varıldı.

Anahtar Kelimeler: Desfluran, propofol, sugammadeks

Abstract:
Sugammadex is a drug that reverses the effect of neuromuscular blocking agents. In contrast to other traditional drugs (such as acetylcholinesterase inhibitors, neostigmine), it can rapidly reverse deep neuromuscular blockade without any partial reversal.Sugammadex effects by binding and encapsulating rocuronium molecules and reducing their concentrations in neuromuscular junctions.
In our study, the effects of desflurane and propofol anesthesia on the action time of sugammadex were compared by using TOF and BIS monitoring in 64 cases from the ASA I-II risk group, between the ages of 18 and 65,and undergoing rhinoplasty in the Department of Plastic, Reconstructive and Esthetic Surgery.
The patients had been informed in detail regarding the study and their written informed consents were obtained.The patients? medical history was recorded, their physical examination was performed and their ASA risk scores were determined.The cases were randomized into 2 groups, which were the Desflurane Group (Group D, n=32) and the Propofol Group (Group P, n=32).For ECG monitoring, the patients were followed by using the DII derivation.Non-invasive arterial blood pressure monitoring, peripheral pulse oximetry monitoring, end-tidal carbon dioxide monitoring, neuromuscular monitoring (TOF Watch SX, Organon) and bispectral index monitoring (BIS XP Platform) were performed on the patients.At both grup (Grup P and Grup D) anesthesia was induced with ivpropofol and remifentanil.Afterremifentanil loading (1 µg kg-1 min-1), propofol was administered by titration with 10 mg doses following a loading dose of 2 mgkg-1. Titration was performed by maintaining BIS values below 60.Orotracheal intubation was performed after sufficient muscle relaxation (TOF = 0) was achieved with 0,6 mg kg-1rocuronium.Anesthesia maintenance was ensured in Group P with 5-12 mg kg-1 hour-1propofol(TIVA) and 0,2-0,5 µg kg-1 min-1remifentanil infusion, and in Group D with 1 MAC (6%) desflurane and 0,2-0,5 µg kg-1 min-1remifentanil infusion. Anesthesia maintenance was performed such that the BIS values were constantly kept between 40 and 60.All patients were started on 6 µgr kg-1 min-1rocuronium infusion.Patients were monitored such that their intraoperative TOF values and their PTC values would remain below 0 and 10, respectively.The intraoperative hemodynamic parameters, TOF and BIS values of the cases were recorded.In both groups, rocuronium infusion was interrupted 10 minutes before the end of the surgery.In Group D, desflurane concentration was decreased by 50% when the last surgical sutures were being performed.In Group P, propofol infusion was reduced to 4 µg kg-1 min-1.Remifentanil infusion was then interrupted in both groups.All study drugs were discontinued at the end of surgery.In both groups, 4 mgr kg-1sugammadex was administered when the TOF value was 1; the TOF values were then recorded once every 15 seconds.The patients were extubated when the TOF ratio reached 90%. Following this, the times that elapsed until a TOF ratio of 100% was achieved were recorded.Patients were kept under observation for 30 minutes at the postoperative care unit, and visited in their wards during the 3rd postoperative hour. 
The time that elapsed for a TOF ratio of 0.9 or above to be achieved was determined as 66,56±13,70seconds (1,1 min) for Group D, and 83,91±20,82 seconds (1,3 min) for Group P.Patients remained hemodynamically stable following the administration of sugammadex, with no side effects or post-residual curarization being observed.
In patients with T1 responses observed during TOF monitoring following rocuronium infusion under desflurane or propofol anesthesia, it was determined that single-dose sugammadex was effective in reversing neuromuscular blockade without any residual or repeating blocks being observed, and that sugammadex ensured rapid and safe reversal with both anesthesia.
In our study, we have determined that, in terms of extubation time and the time necessary for reaching 90 % TOF or above,sugammadex use is both effective and safe for reversing the effect of rocuronium used for muscle relaxation in adult patients undergoing rhinoplasty surgery. The efficacy and safety of sugammadex were independent of the method of anesthesia.Following rocuronium infusion, sugammadex ensures rapid, full and safe restoration of neuromuscular function.
 
Key Words: Desflurane, propofol, sugammadex