Uzun dönemde izlenen eksiklik sendromu olan ve olmayan şizofreni hastalarının beyinlerindeki yapısal değişikliklerin karşılaştırılması
Comparing the structural changes in the brains of schizophrenic patients with and without the deficit syndrome observed in the long-term period
Yazar: GÜLSER KARAKOÇ
Danışman: PROF. DR. ALİ SAFFET GÖNÜL
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Psikiyatri Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Psikiyatri = Psychiatry
Dizin: Beyin = Brain ; Gri cevher = Gray matter ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Psikiyatrik hastalıklar = Psychiatric sickness ; Serebral ventriküller = Cerebral ventricles ; Yapısal değişme = Structural change ; Üç boyutlu analiz = Three dimensional analysis ; Şizofreni = Schizophrenia

Özet:
GİRİŞ: Şizofreni toplumda %1 oranında görülen, önemli ölçüde işlevsellik kaybına neden olan bir hastalıktır. Hastalığın erken yaşlarda başlaması, kronik seyri, bu rahatsızlığı hastalar ve aileleri için engelleyici bir durum haline getirmektedir. Kronik maluliyet öncelikle negatif ve bilişsel belirtilerden kaynaklanırken; akut ataklar sanrı ve varsanılar gibi pozitif belirtilerin alevlenmesinden kaynaklanmaktadır. Bozukluğun toplum ve aileler üzerindeki sosyal ve ekonomik etkileri belirgindir. Kapsamlı araştırmalara rağmen, hala tanısal kesinliği, netliği ve şizofreninin altta yatan patofizyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Heterojen bir hastalıkta homojen bir alt grubun ayrılabilmesi, o hastalıkla ilgili patofizyolojiyi daha iyi anlamamıza yardımcı olmakta, bu çalışmada da, DS ve NDS hastaların uzun dönem izleminde (5 yıl) beyinlerindeki yapısal değişikliklerin tespit edilmesi, eksiklik sendromu olan hastalarda gri madde değişikliklerinin eksiklik sendromu olmayan hastalardan daha fazla olup olmadığının ve klinik farklılıklarla ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.
YÖNTEM: Çalışmaya, 5 sene önceki MRG araştırma protokolü ile yapılan çalışmada yapısal beyin MRG'ı çekilmiş olan 45 hastanın 39'u katılmayı kabul etmiştir. Çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hastaların 5'i bir önceki çalışmada eksiklik sendromu olan ve 1'i eksiklik sendromu olmayan grupta değerlendirilmiştir. Katılımcılara bilgilendirilmiş onam formu imzalatılmış, ayrıntılı psikiyatrik muayene yapıldıktan sonra DSM IV için yapılandırılmış klinik görüşme (SCID-I), Pozitif ve Negatif Belirtiler Ölçeği (PANSS), Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (SANS), Eksiklik Sendromu için Tanı Ölçütleri (SDS), Kısa Negatif Belirtiler Ölçeği (BNSS), Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği (CDRS), Ektrapiramidal Belirtiler Değerlendirme Ölçeği (ESRS) uygulanmıştır. Sonrasında 3 Tesla MRG cihazı kullanılarak MR görüntüleri elde edilmiş ve 3D T1 ağırlıklı MP-RAGE sekanslarıyla elde edilen görüntüler ilgi alanı analizleri için kullanılmıştır. FreeSurfer (v6.0) yazılım paketi ile beyin alt bölümlerinin hacim ölçümleri yapılmıştır. 
BULGULAR: Yaş, cinsiyet, eğitim süreleri, çalışma durumu, medeni durum, hastalık süresi, ailesel hastalık yükü, mevcut antipsikotik dozları (klorpromazin cinsinden mg/gün), PANSS pozitif alt ölçeği, PANSS genel psikopatoloji ölçeği (bazal) , ESRS (bazal), CSRS açısından gruplar arasında farklılık bulunmamaktadır. Beklenildiği üzere DS grupta bazal ve izlem PANSS negatif alt ölçeği, SANS ve BNSS ölçek skorları, NDS 4 gruba göre belirgin düzeyde yüksek bulunmuştur (p<0,01) DS grubundaki hastaların ekstrapiramidal belirti ölçek puanları daha yüksek iken, affektif belirti (depresyon) skorları daha düşük idi. DS grupta toplam gri madde hacminin yıllar içinde azalma eğilimde olduğu (z=-1,71 p=0,09); NDS grupta ise total beyaz madde hacminde yıllar içinde artma eğiliminde (z=-1,9 p=0,06) olduğu görülmüştür. Grupların bazal ve izlem çekimlerinin yıllar arasındaki değişimi karşılaştırıldığında; DS grupta zaman içinde sağ ve sol ventrikül hacminde genişleme olduğu ve bunların istatiksel açıdan anlamlı olduğu (sırasıyla ortalama fark=-1360,84 p=0,01; ortalama fark=-1400,9 p=0,01), sağ hemisfer caudat bölge hacmindeki yıllar içindeki azalma eğiliminin ve sol lateral orbitofrontal kortekste yıllar arasındaki artmanın istatiksel açıdan anlamlı olma eğiliminde olduğu (sırasıyla F(1)=3,44 p=0,07; (F(1)=3,7 p=0,06))saptanmıştır. Sol lateral ventrikülün izlem ölçümlerinde ise DS grupta PANSS negatif alt ölçek puanıyla arasında negatif korelasyonun olduğu (kk=-,84 p=0,001) ve SANS skorlarıyla negatif korelasyonun anlamlı olma eğiliminde olduğu (kk=-,6 0=0,06) saptanmıştır.
TARTIŞMA VE SONUÇ: Elde edilen bulguların eksiklik sendromu olan ve olmayan grubun 5 yıllık bir izlem süresinde nörogörüntüleme açısından karşılaştırıldığı ilk çalışma olması, şizofreni alt gruplarıyla ilgili bilgilerimizi arttırmak, hastalığın patofizyolojisini aydınlatmak, hangi hastada hangi tedavinin işe yarayacağını öngördürebilecek yöntemler geliştirmek açısından literatüre katkı sağladığı düşünülmektedir. Daha kesin bilgilere ulaşabilmek ve neden sonuç ilişkilerini açıklayabilmek için sağlıklı kontrollerin de dahil edilmiş olduğu, daha geniş örneklemli, daha uzun izlem sürelerini kapsayan, çok merkezli ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
ANAHTAR KELİMELER: Şizofreni, Lateral Ventrikül, Gri Madde, Manyetik Rezonans Görüntüleme, Üç Boyutlu Analiz, Defisit Sendromu

Abstract:
INTRODUCTION: Schizophrenia is a psychiatric disorder which is seen in 1% of the society and results in significant loss of functionality. That the disorder starts at an early age and the chronic course of it makes the illness very preventive for the patients and their families. While the chronic disability primarily results from negative and cognitive symptoms, acute attacks result from exacerbation of positive symptoms such as delusions and hallucinations. Social and economic effects of the disorder are evident on the society and the families. Despite the extensive studies, the diagnostic accuracy and certainty of the disorder and the underlying pathophysiology of it is yet to be fully known. Differentiating a homogeneous subgroup in a heterogeneous disorder can be helpful to understand the pathophysiology about that disorder better. This study aims to find out the structural changes in the brains of the patients who have and who do not have the deficit syndrome in their long term observation (5 years), and aims to evaluate if the grey matter changes in the patients who have the deficit syndrome is more than in the patients who do not have the deficit syndrome, and its relations to the clinical differences.
METHOD: 39 of 45 patients who had structural brain MR imaging in the study conducted by the MR research protocol has accepted to take part in the study. 5 of the patients who have declined to participate in the study are considered in the group which has the deficit syndrome and 1 of them is considered in the group which does not have the deficit syndrome. Informed consent form has been signed and detailed psychiatric examination has been done to the volunteers who agree with the criteria and agree to participate in the study. In addition to psychiatric examination, Structured Clinical Interview for DSM IV (SCID-I), Positive and Negative Symptoms Scale (PANSS), Negative Symptoms Assessment Scale (SANS), The Schedule For The Deficit Syndrome (SDS), Brief Negative Symptoms Scale (BNSS), Calgary Depression Scale (CDRS), Extrapyramidal Symptoms Assessment Scale (ESRS) have been conducted. Subsequently MR images have been obtained by using 3 Tesla MR devices and images obtained with 3D T1 weighted MP-RAGE sequences have been used for region of interest analysis. Volumes of brain subsections have been measured with FreeSurfer software package
RESULTS: There is no difference between the groupsin terms of age, gender, education, employment status, marital status, duration of the disorder, familial clustering, current antipsychotic doses (chlorpromazine equivalents, mg/d), PANSS positive subscale, PANSS general psychopathology subscale (basal), ESRS (basal), and Calgary Depression Scale. As expected, in the group with the deficit syndrome, scores of the basal and current PANSS negative subscale, SANS and BNSS scale are distinctly higher compared to the group without the deficit syndrome (p<0,01). While the extrapyramidal symptom scale scores of the patients in DS group is high, their affective symptom (depression) scores are lower. It is seen that there is a tendency towards decreasing in the total volume of grey matter in the group with the deficit syndrome (z=-1,71 p=0,09) and there is a tendency towards increasing in the total volume of white matter in the group who does not have the deficit syndrome (z=-1,9 p=0,06). When the change in the basal and current volumes of the groups by years is compared, it is found out that in the group with the deficit syndrome, there is an enlargement in the volumes of right and left ventricles, and that it is statistically significant (respectively average difference=-1360,84 p=0,01; average difference=-1400,9 p=0,01). It is also found out that the tendency towards decreasing by years in the volume of right hemisphere caudate area and the increase by years in the left lateral orbitofrontal cortex is tend to be statistically meaningful (respectively F(1)=3,44 p=0,07; (F(1)=3,7 p=0,06)). In addition, it is found out that there is a negative correlation between the current volumes of the left lateral ventricle in the group with the deficit syndrome and PANNS negative subscale score (kk=-,84 p=0,001) and that this negative correlation with the SANS scores tend to be meaningful (kk=-,6 0=0,06).
DISCUSSION AND CONCLUSION: the results are considered to make a contribution to the literature by being the first study in which the groups with and without the deficit syndrome were compared in terms of neuroimaging during the five-year observation period; and considered to contribute in terms of increasing our knowledge about schizophrenia subgroups, illuminating the pathophysiology of the disorder, developing methods that will help to foresee which treatment will work in which patient. There is a need for further multicentral research which includes the healthy controls, which has a wider sample and which has longer observation period to obtain more accurate information and to explain cause effect relationship. 
KEY WORDS: Schizophrenia, Lateral Ventricle, Gray Matter, Magnetic Resonance Imaging, Threedimensional Analysis, Deficit Syndrome