Hastanemizde transkatater aort kapak implantasyonu (tavi) uygulanan hastalarda anestezi uygulamalarımızın geriye dönük değerlendirilmesi
Anesthesia experiences in patients bağcilar suam angography laboratory  between 2013-2017 with transkatater aortic valve implantation
Yazar: RUKİYE DOĞAN ÇAKIER
Danışman: DOÇ. FUNDA GÜMÜŞ ÖZCAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Anestezi-lokal = Anesthesia-local ; Aort kapak yetmezliği = Aortic valve insufficiency ; Aort kapağı = Aortic valve ; Bilinçli sedasyon = Conscious sedation ; Protezler ve implantlar = Prostheses and implants

Özet:
Geriatrik hasta populasyonunun majör kapak hastalığı olan aort darlığı (AD),  her geçen gün yaşlı nüfusun artmasıyla birlikte günümüzün önemli ve sık karşılaşılan hastalıklarından biri haline gelmiştir. Bu patolojilerde konvansiyonel tedavi seçeneği açık cerrahi girişim ile aort kapak replasmanı olmakla birlikte, cerrahi ve anestezi açısından yüksek riskli hastalarda uygulanan transkateter aort kapak implantasyonu (TAVİ) işlemi yeni geliştirilen ve minimal invazif yaklaşım özelliğinde olan alternatif bir tekniktir. 
Minimal invazif özellikte olmakla birlikte, TAVİ uygulamaları, işlem açısından ve yüksek riskli hasta grubu açısından yönetilmesi gereken pek çok zorlukla birliktedir. İşlem başarısı, multidisipliner ekip yönetimiyle yakından ilişkilidir. Anestezi uygulamaları bu yönetimin en önemli parçasıdır. TAVİ işlemi için en iyi anestezi tekniği ile ilgili net bir konsensus olmamakla birlikte, seçilen teknik hastalara ait komorbiditeler, TAVİ işlemi için uygulaanan yöntem ve ekip tecrübesi ile değişmektedir. 
Biz de çalışmamızda, hastanemizde TAVİ işlemleri için uyguladığımız anestezi yöntemlerimizi geriye dönük inceleyerek sonuçlarımızı değerlendirmeyi amaçladık. 	
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bağcılar Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezinde Kasım 2013 - Aralık 2017 tarihleri arasında semptomatik ciddi aort darlığı sebebiyle Kardiyoloji Kliniği tarafından anjiografi laboratuarında TAVİ işlemi uygulanan hastaların arşiv kayıtlarının incelenmesi ve işlem ve uygulanan anestezik yaklaşımlar açısından değerlendirilmesi ile yapıldı.
Hasta kayıtlardan toplam 100 TAVİ olgusunun dosyasına ulaşıldı. Arşiv ve dosya kayıtlarına ulaşılamayan 3 olgu, dosya bilgilerindeki eksiklik sebebiyle çalışmaya dahil edilmedi. Dosya incelemelerinde olguların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet, kilo, boy, ek komorbid durumlar, risk sınıflamaları), uygulanan anestezi yöntemleri, perioperatif hemodinamik takip özellikleri, işleme ait özellikleri (yaklaşım ve yerleştirilen kapak çeşidi, işlem süreleri ), intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar, yoğun bakım ve hastane kalış süreleri, mortalite-morbidite gelişimleri değerlendirildi.
BULGULAR 
TAVI işlemi uygulanan 100 hastanın 15' ine genel anestezi (GA) (%15), 49' una lokal anestezi ile birlikte sedasyon (LAS) (%49) ve 36'sına sadece lokal anestezi ile birlikte monitörize anestezi bakımı (LAM) (%36) altında işlem gerçekleştirildi. Hastaların yaş ortalamaları GA grubunda; 79.33±7.16 yıl, LAS grubunda 77.06±6.65 yıl ve LAM grubunda 77.72±7.64 yıl idi.   GA uygulanan grupta toplam anestezi süresi ortalaması 152.33±38,07 dk iken LAS grubunda 148.57±43.6 dk ve LAM grubunda ise 118.06±33.43 dk idi.
Sedasyon altında TAVİ işlemi başlatılan 10 hastada GA'ye geçildi. İşlem 99 hastada transfemoral ve 1 hastada transapikal yaklaşımla uygulandı. Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ve hastanede kalış süreleri sırasıyla GA grubunda 6.47±13.81 ile  4.27±4.91 gün, LAS grubunda 2.47±2.34 ile 5.45±4.16 ve LAM grubunda 1.75±0.84 ile  4.22±2.54 olup. YBÜ kalış süresi GA grubunda diğer iki gruptan, istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p=0.042, p=0.018). Hastanede kalış süreleri arasında anlamlı istatistiksel fark yoktu (p>0.05).  
Toplam 17 hastaya kan transfüzyonu yapıldı (%17). Hemodinamik instabilite nedeniyle intraoperatif inotrop ve vazopressör ajan gereksinimi GA ile TAVİ uygulanan hastalarda LAS ve LAM grubundakilerden istatistiksel anlamda fazla idi. 
GA, LAS ve LAM gruplarının postop kalıcı pace, minör vasküler komplikasyonlar, postop ABY, pnömoni, sepsis, enfeksiyon ve kan transfüzyonu dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (p>0,05). Toplam 6 hastada minör vasküler komplikasyon gelişti.  
Otuz günlük mortalite oranı tüm gruplarda % 14 idi. GA grubunda 6 (% 40), LAS grubunda 5 (% 10.20) ve LAM grubunda 3(% 8.33) idi.  Genel Anestezi grubunun mortalite oranı LAS ve LAM gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p=0,007). 
SONUÇ
Günümüzde TAVİ işlemleri, ciddi aort darlığı olup, cerrahi için uygun olmayan yüksek riskli hastalarda, gittikçe artan oranlarda güvenli ve başarılı bir tedavi şekli olarak uygulanmaktadır. Bu işlemlerde multidisipliner ekip yönetimi işlem başarısı için şarttır. Anestezi uzmanı bu ekibin en önemli parçasıdır. Anestezi tekniği her ne olursa olsun, hastaların preoperatif kapsamlı değerlendirilerek hazırlanması, hasta ve cerrahi işlem gereklilikleri doğrultusunda en uygun anestezi tekniğinin seçilmesi, yeterli monitörizasyonun yapılması, intraoperatif hemodinamik instabiliteye ve hayatı tehdit eden kardiyovasküler komplikasyonlara karşı hazırlıklı olunması, erken tanı ve zamanında müdahele edilmesi, daha başarılı hasta sonuçları için önemlidir.  

Anahtar Kelimeler: Transkateter aort kapak implantasyonu, genel anestezi,  lokal anestezi, sedasyon, monitörize anestezi

Abstract:
Aim: The aortic stenosis (AD) of the geriatric patient population with major valve disease has become one of the important and frequently encountered diseases of the present day with the increase of the elderly population. Although the conventional treatment option is aortic valve replacement with open surgery, transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an alternative technique with minimally invasive approach.
Although it has a minimally invasive nature, TAVI applications are associated with many difficulties in terms of the procedure and the high-risk group of patients. The success of the procedure is closely related to multidisciplinary team management. Anesthesia practices are the most important part of this management. Although there is no clear consensus about the best anesthesia technique for the TAVI procedure, the comorbidities of the selected technical patients vary with the method and team experience applied for the TAVI procedure.In our study, we aimed to evaluate our results by retrospectively examining our anesthesia methods applied for TAVI procedures in our hospital.
Materials and Methods: This study was carried out by the Cardiology Clinic of Bağcılar Health Application and Research Center at the University of Health Sciences Bağcılar Health Center between November 2013 and December 2017 by the Cardiology Clinic in the Angiography Laboratory.A total of 100 TAVI cases were obtained from the patient records. 3 cases were not included in the study due to a lack of file information. Demographic characteristics of the cases (age, gender, weight, height, additional comorbid conditions, risk classifications), anesthesia methods applied, perioperative hemodynamic follow-up characteristics, characteristics of the procedure (approach and cover type, procedure duration), intraoperative and postoperative complications, intensive care and hospital stay, mortality and morbidity were evaluated.
Results: Of the 100 patients who underwent TAVI, 15 had general anesthesia (GA) (15%), 49 had local anesthesia with sedation (LAS) (49%), and 36 had local anesthesia with monitorized anesthesia care (LAM). 36). The mean age of the patients was in GA group; It was 79.33 ± 7.16 years, 77.06 ± 6.65 years in the LAS group and 77.72 ± 7.64 years in the LAM group.Ten patients underwent TAVI procedure under sedation were switched to GA. The procedure was performed in 99 patients with transfemoral and 1 patient with transapical approach.The duration of ICU stay was significantly higher in the GA group than the other two groups (p =0.042,p = 0.018). There was no statistically significant difference between the duration of hospital stay (p> 0.05).Blood transfusion was performed in 17 patients (17%). The need for intraoperative inotropic and vasopressor agents due to hemodynamic instability was statistically significantly higher in patients treated with GA than in the LAS and LAM groups.No statistically significant difference was observed between postopal permanent pace, minor vascular complications, postoperative renal failure, pneumonia, sepsis, infection and blood transfusion distribution of GA, LAS and LAM groups (p> 0.05). Minor vascular complications developed in 6 patients.The 30-day mortality rate was 14% in all groups. In the GA group, there were 6 (40%), in the LAS group 5 (10.20%) and in the LAM group 3 (8.33%). The mortality rate of the general anesthesia group was significantly higher than the LAS and LAM groups (p = 0.007).
Conclusion: TAVI procedures are currently being used as a safe and successful treatment modality in patients with severe aortic stenosis and in high-risk patients who are not suitable for surgery. In these processes, multidisciplinary team management is essential for the success of the process. Anesthesiologist is the most important part of this team. Regardless of the anesthesia technique, preoperative comprehensive evaluation of patients, selection of the most appropriate anesthesia technique in accordance with the patient and surgical procedure requirements, adequate monitoring, preparation for intraoperative hemodynamic instability and life-threatening cardiovascular complications, early diagnosis and timely intervention, It is important for successful patient outcomes.
Keywords: Transcatheter aortic valve implantation, general anesthesia, local anesthesia, sedation, monitorized anesthesia