Agresif bazal hücreli karsinomlarda dermatoskopik ipuçlarının belirlenmesi
Identifying dermatoscopic clues in aggressive basal cell carcinomas
Yazar: DİLAN KIZILIRMAK
Danışman: PROF. DR. BENGÜ NİSA AKAY
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Dermatoloji = Dermatology

Özet:
Amaç: Bazal hücreli karsinom (BHK), en sık görülen kanserdir ve insidansı giderek
artmaktadır. Metastaz riski oldukça düşük olsa da; geç ya da yanlış tanı alması durumunda
lokal olarak invaziv seyredebilir. Tanısında histopatolojik inceleme altın standart olup
tedavide en önemli belirleyici faktör histopatolojik alt tiptir. Dermatoskopik inceleme,
BHK'nin hem tanısında hem de biyopsi öncesi alt tipinin belirlenmesinde oldukça büyük
öneme sahip invaziv olmayan bir yöntemdir. Bu çalışmada dermatoskopinin özellikle agresif
BHK alt tiplerinin belirlenmesinde sağlayabileceği ipuçları incelenmiştir. Böylece biyopsi
öncesinde tekniğin ve biyopsinin alınacağı bölgenin doğru seçilmesi, patolog ve klinisyenin
tanı konusunda uyuşmazlığı söz konusu olduğunda dermatoskopik ve histopatolojik
bulguların bir arada yeniden değerlendirilmesi, bunların nihai sonucu olarak da hastanın
doğru tedaviyi daha az invaziv girişimle alması ve uzun dönem komplikasyonlarının
azaltılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Ocak 2016-Ocak 2023 tarihleri arasında Ankara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı'na başvuran 312'si
kadın, 378'i erkek olmak üzere 690 hastanın histopatolojik olarak BHK tanısı almış 1091
lezyonu dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri, lezyonların lokalizasyonu,
dermatoskopik özellikleri ve histopatoloji sonuç verileri retrospektif olarak incelenerek
kaydedildi. Lezyonların önce histopatolojik alt tiplerinin dermatoskopik bulguları
değerlendirildi. Daha sonra lezyonlar düşük risk grubu ve yüksek risk grubu olarak
gruplanarak bu iki grupta dermatoskopik bulgular karşılaştırılıp risk analizi yapıldı.

Bulgular: Çalışmaya, yaşları 8 ile 94 arasında değişmekte olan, %54.8'i erkek ve
%45.2'si kadın olmak üzere toplam 690 hastanın 1091 BHK lezyonu dahil edildi. Yaş
ortalaması 65.6±13.2 yıldı. Lezyonların en sık yerleşim yeri burun (%25) olup, en çok izlenen
histopatolojik alt tip yüzeyel tipti (%28.9). Mikronodüler BHK'de en sık izlenen
dermatoskopik bulgular; kahverengi (%73.9) ve gri noktalar (%66.7), küçük gri klodlar
(%66.7), beyaz yapısız alanlardı (%66.7). İnfiltratif BHK'de en sık izlenen dermatoskopik
bulgular; beyaz yapısız alanlar (%84.9), beyaz çizgiler (%78.5), lezyonun yarısından azını
kaplayan ülser (%44.8), ince dallanan damarlardı (%29.7). Bazoskuamöz karsinomda en sık görülen dermatoskopik bulgular; beyaz yapısız alanlar (%85.1) ve beyaz çizgiler (%81.4),
lezyonun yarısından azını kaplayan ülser (%58.4), keratin üzerinde kan damlalarıydı (%55.9).
Kalın dallanan damarlar nodüler alt tipte (%39.4), ince dallanan damarlar (%51.6) ve U
damarlar (%11.2) bazoskuamöz karsinomda, ince kısa kıvrımlı damarlar yüzeyel alt tipte
(%53.7), ince uzun kıvrımlı damarlar mikronodüler alt tipte (%21.7) anlamlı olarak daha
yüksek oranda izlendi. Kalın ve ince dallanan damarların bazoskuamöz ve infiltratif alt tipte
daha yüksek oranda odak dışı izlendiği görüldü. Mikronodüler tip (%14.5) ve nodüler ve
mikronodüler miks tipte (%15) siyah küçük klodlar görülme oranları, diğer alt tiplerden
anlamlı şekilde yüksekti. Ülser, ülser içi damar, keratin üzerinde kan damlaları görülme
oranları bazoskuamöz karsinom ve infiltratif karsinomda, ülser-keratin görülme oranları ise
bazoskuamöz karsinomda yüksekti. Gri küçük ve büyük klodların istatistiksel olarak anlamlı
şekilde düşük risk grubunda odak, yüksek risk grubunda odak dışı görülme oranları yüksekti.
Düşük ve yüksek risk grubu için risk oranlarına bakıldığında; kalın uzun kıvrımlı damar
görülmesi yüksek risk için risk oranı en yüksek bulgu, lezyonun yarısından fazlasını kaplayan
ülser en fazla risk artıran ikinci bulguydu. Yüksek risk için yapılan regresyon analizinde riski
en çok artıran diğer bulgular izole keratin, siyah-kahverengi küçük klodlar, ülser-keratin, 2
veya daha çok beyaz kalsifiye klod, beyaz yapısız alanlar ve beyaz halkalardı.

Sonuç: Literatürde agresif BHK'lerin dermatoskopik bulgularına dair az sayıda yayın
mevcut olup, bu yayınlarda vaka sayısı oldukça azdır. Araştırmamız literatürün BHK'nin
dermatoskopik bulgularının değerlendirildiği ve risk analizinin yapıldığı en yüksek vaka
sayısına sahip çalışması olmuştur. BHK'de histopatolojik olarak yüksek riskli ve düşük riskli
tipler bir arada görülebileceği için, dermatoskopik değerlendirme bütüncül olarak
yapılmalıdır. Çalışmamızda yüksek riski işaret eden dermatoskopik bulgular; ülser, ülser içi
damar, ülser-keratin, keratin üzerinde kan damlaları, odak dışı kalın ve ince dallanan
damarlar, U damarlar, ince uzun kıvrımlı damarlar, odak dışı gri küçük ve büyük klodlar,
siyah küçük klodlar, beyaz kalsifiye klodlar ve beyaz halkalar olmuştur. Biyopsi alan
seçiminde özellikle bu bulguların izlendiği taraftan eksizyon yapılması daha uygun olacaktır.
Diğer avantajları ise; yapılacak cerrahi işlemin güvenli marjinlerinin belirlenmesi ve hastaya
uygulanacak invaziv işlem sayısının azaltılmasıdır.

Abstract:
Aim: Basal cell carcinoma (BCC) is the most common cancer with a steadily increasing
incidence. Although the risk of metastasis is quite low, it can progress locally invasively when
diagnosed late or incorrectly. Histopathological examination is the gold standard for
diagnosis, and the most important determinant factor in treatment is the histopathological
subtype. Dermatoscopic examination is a non-invasive method that holds significant
importance in both the diagnosis and determination of the subtype of BCC prior to biopsy.
This study aims to explore the clues that dermatoscopy can provide, particularly in identifying
aggressive subtypes of BCC. Thus, the correct selection of technique and biopsy site prior to
biopsy, re-evaluation of dermatoscopic and histopathological findings together in case of
disagreement between the pathologist and clinician regarding diagnosis, and ultimately
ensuring that the patient receives the correct treatment with less invasive intervention and
reduction of long-term complications are aimed.

Materials and Methods: Between January 2016 and January 2023, a total of 1091
lesions, including 312 from female and 378 from male patients, with a histopathological
diagnosis of basal cell carcinoma (BCC), were included, who applied to the Department of
Dermatology and Venereology, Ankara University School of Medicine. Demographic
characteristics of the patients, localization of the lesions, dermatoscopic features, and
histopathological results were retrospectively recorded. Dermatoscopic features of the lesions
were evaluated based on their histopathological subtypes. Subsequently, lesions were
categorized into low-risk and high-risk groups, and dermatoscopic findings were compared
between these two groups, followed by risk analysis.
Results: The study included a total of 690 patients with 1091 basal cell carcinoma
(BCC) lesions, with ages ranging from 8 to 94 years, comprising 54.8% male and 45.2%
female. The mean age was 65.6 ± 13.2 years. The most common site of lesion localization
was the nose (25%), with the most frequently observed histopathological subtype being the
superficial type (28.9%). The most commonly observed dermatoscopic features in
micronodular BCC were brown (73.9%) and gray dots (66.7%), small gray clods (66.7%), and
white structureless areas (66.7%). In infiltrative BCC, the most common dermatoscopic features were white structureless areas (84.9%), white lines (78.5%), ulcers covering less than
half of the lesion (44.8%), and fine branching vessels (29.7%). In basosquamous carcinoma,
the most common dermatoscopic features were white structureless areas (85.1%) and white
lines (81.4%), ulcers covering less than half of the lesion (58.4%), and blood spots on keratin
(55.9%). Thick branching vessels were significantly more frequently observed in nodular type
(39.4%) and thin branching vessels (51.6%) and U-shaped vessels (11.2%) in basosquamous
carcinoma, while thin short serpentine vessels were significantly higher in the superficial
subtype (53.7%) and thin long serpentine vessels in the micronodular subtype (21.7%). It was
observed that thick and thin branching vessels were more frequently observed out of focus in
basosquamous and infiltrative subtypes. The incidence rates of black small clods in
micronodular type (14.5%) and nodular and micronodular mixed type (15%) were
significantly higher than other subtypes. The incidence rates of ulcer, vessel within the ulcer,
blood spots on keratin were higher in basosquamous carcinoma and infiltrative carcinoma,
while the ulcer-keratin incidence rates were higher in basosquamous carcinoma. In the low-
risk group, statistically, focus appearance was more frequent in gray small and large clods,
while out of focus appearance was more frequent in the risk group. When looking at the low
and high-risk groups, the presence of thick long serpentine vessels had the highest odds ratio
for high risk, and ulcers covering more than half of the lesion was the second most significant
factor increasing the risk. In regression analysis for high risk, other factors that significantly
increased the risk were isolated keratin, black-brown small clods, ulcer-keratin, 2 or more
white calcified clods, white structureless areas, and white circles.

Conclusions: In the literature, there are few publications regarding the dermatoscopic
findings of aggressive basal cell carcinomas (BCCs), and these publications often have a
limited number of cases. Our study represents the largest investigation to date evaluating the
dermatoscopic findings of BCC and conducting risk analysis. Given that histopathologically
high-risk and low-risk types of BCC can coexist, dermatoscopic evaluation should be
conducted comprehensively. In our study, dermatoscopic features indicative of high risk
included ulceration, vessel within the ulcer, ulcer-keratin, blood spots on keratin, out of focus
thick and thin branching vessels, U-shaped vessels, thin long serpentine vessels, out of focus
gray small and large clods, black small clods, white calcified clods, and white circles.
Selecting the biopsy site, particularly from the area exhibiting these features, would be more
appropriate. Other advantages include determining safe margins for surgical procedures and
reducing the number of invasive procedures for the patient.