İnvazif kandida infeksiyonu veya kandida kolonizasyonu saptanan hastalarda antifungal tedavi yaklaşımının mevcut uluslararası kılavuzlardaki önerilerle uyumunun değerlendirilmesi
Evaluation of the compliance of the antifungal treatment approach with the recommendations in current international guidelines in patients with invasive candida infection or candida colonization
Yazar: ZARIFA ORTA
Danışman: DOÇ. DR. SENİHA BAŞARAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Enfeksiyon ve Klinik Mikrobiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji = Infectious Diseases and Clinical Microbiology
Dizin: Antifungal ajanlar = Antifungal agents ; Candida auris = Candida auris ; Kandida = Candida ; Kandidiyaz = Candidiasis

Özet:
Amaç: Bu çalışmada invazif kandida infeksiyonu veya kolonizasyonu saptanan hastalarda antifungal tedavi gerekliliği, 'Infectious Diseases Society of America' (IDSA) ve 'European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases' (ESCMID) kılavuzlarındaki önerilere uyumun değerlendirilmesi, ülkemizde de artan antifungal direnci nedeniyle kullanılan antifungal tedavilerin irdelenmesi, uygunsuz antifungal ilaç kullanım oranlarının belirlenmesi, kılavuzalara uyumla mortalite arasında bağlantının irdelenmesi ve tanı anında tanımlanmayan kandidaların sonradan tanımlanmasıyla antifungal direnci olan sorunlu türlerin varlığının araştırılması ve kılavuzlara uyumun öneminin farkındalığının artırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada 2022-2023 yılları arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi'nde yatan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Yatışları sırasında İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı'na gönderilen kan, kateter ucu, idrar, trakeal aspirat, doku, ağız sürüntüsü örnekleri arasında Candida spp. üremesi saptanan ≥18 yaş tüm hastaların örnekleri dahil edildi. Verilerine ulaşılamayan, poliklinik hastaları ve <18 yaş hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların bilgileri hastane veri sistemi incelenerek değerlendirildi. Yaş, cinsiyet, yattığı servis, hastane yatış süresi, ek hastalık durumu, kandida infeksiyonu açısından risk faktörleri, santral venöz kateter (SVK) varlığı, cerrahi öyküsü, mekanik ventilatör varlığı, total parenteral nutrisyon (TPN) alımı, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve mortalite gibi bilgiler epikrizlerinden alındı. İlk izolasyonda tanımlanmayan örnekler toplanarak retrospektif olarak tanımlandı ve kaydedildi. İnvazif kandidiyaz ve kolonizasyon ayırımı IDSA ve ESCMID kılavuz tanımları göz önüne alınarak, hastaların kandidiyazla ilgili değerlendirme infeksiyon hastalıkları konsültasyonlarından elde edilen bilgilerle yapıldı. Örneğin alındığı bölgeye göre hastalar gruplandırıldı ve bu gruplara göre hastaya müdahale ve tedavi yaklaşımı açısından kılavuzlara uyum değerlendirildi. Ayrıca hastalarda kılavuza uyumun mortaliteye etkisinin olup olmadığı hesaplandı.
Bulgular: Çalışmaya %54,1'i (n=171) kadın, %45,9'u (n=145) erkek olmak üzere toplam 316 olgu dahil edildi. Toplam 382 kandida örneğinin %47,1'i (n=180) idrar, %23,2'si (n=89) balgam/endotrakeal aspirat (ETA), %12,3'ü (n=47) kan, %10,2'si (n=39) ağız sürüntüsü, %4,2'si (n=16) doku/apse, %2,8'i (n=11) kateter ucundan izole edildi. Üreme anında tanımlanan  
kandidaların %83,2'si (154/185), retrospektif tanımlananların ise %35,0'i (69/197) C. albicans'tı; C. auris üreme anında tanımlanan grupta %2,7 (5/185), retrospektif tanımlanan grupta ise %3,6 (7/197) oranında saptandı. Daha önce herhangi bir nedenle antifungal tedavi alanlarda izole edilen mayaların %31,1'i (14/45) C. albicans ve %13,3'ü (6/45)  C. auris, önceden antifungal kullanımı olmayanların ise %62,0'si (209/337) C. albicans ve %1,8'i  (6/337) C.auris olarak tanımlandı. Kandidüri yönetiminde ESCMID 12 ve IDSA 16 rehberlerine uyum sırasıyla %85,1 ve %84,4, kandidemide IDSA 16 rehberine uyum %20,9, ESCMID 12 rehberine uyum %23,3 olarak saptandı. Kandidemili hastalarda rehberlere uyumla 30 günlük mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu. ETA/ balgamda kandida üremesi saptananlarda rehberlere uyum oranı %66,3, kateter ucundaki üremelerde IDSA 2009 rehberine uyum oranı %63,6, ağız sürüntüsünde IDSA 16 rehberine uyum oranı %64,1 olarak saptandı. Doku/ apse örneklerinde IDSA 16'ya uyum oranı ise %87,5 oranındaydı.
Tartışma ve Sonuç: Sonuç olarak literatürde IDSA ve ESCMID kılavuzlarına uyumu değerlendiren kısıtlı sayıda çalışmanın olması nedeniyle çalışmamız farklı alanların kandidiyazına yönelik yaklaşımı ve kılavuzlara uyumu değerlendiren, ülkemizde yapılan ilk kapsamlı çalışmadır. Merkezimizde kılavuzlara uyum oranının genel olarak % 60'tan fazla olması büyük ölçüde infeksiyon hastalıkları konsültasyonlarındaki önerilere bağlı olduğu görüldü. Ancak mortalitenin en çok etkilenebileceği kandidemili hastalarda kılavuzlara düşük uyumun konsültasyonda tavsiye edilmesine rağmen ilgili branşlar tarafından bazı önerilerin hala tam benimsenmediğini göstermektedir. İnvazif infeksiyonlar dışında da antifungal kullanım oranının genel anlamda %50'den yüksek olduğu, ancak bunun mortalite üzerine olumlu etkisinin olmadığı görüldü. Çalışmamızda ayrıca önceden antifungal kullanım öyküsü olan hastalarda olmayanlara göre C. albicans oranı yarı yarıya azalırken, C. auris oranının %1,8'den %13,3'e yükseldiği tespit edildi. Genel anlamda identifikasyonu önerilmeyen örnekler retrospektif olarak tanımlandığında da C.auris %3,6 oranında saptanmıştır. Bu nedenle önceden bu etkenle infekte/kolonize olan hastaların yattığı birimlerden izole edilen kandidaların identifikasyonunun önemli olduğu kanısına varılmıştır. Sonuç olarak dirençli kandida türlerin seçilmesini veya duyarlı türlerdeki antifungal direncin gelişimini engelleyebilmek için kandida ile kolonize hastalarda antifungal tedaviden kaçınmak, diğer bir değişle kılavuzlara uyumu daha artırabilmek öncelikli hedefimiz arasında olmalıdır.

Abstract:
Objective: In this study, we aimed to determine the necessity of antifungal treatment in patients with invasive candida infection or colonization, evaluate compliance with the recommendations of the 'Infectious Diseases Society of America' (IDSA) and 'European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases' (ESCMID) guidelines, examine the treatments of antifungal drugs used in our country due to increasing antifungal resistance, determine the rates of inappropriate antifungal drug use, examine the connection between compliance with the guidelines and mortality, investigate the existence of problematic species with antifungal resistance by later identifying candida that were not identified at the time of diagnosis, and increase awareness of the importance of compliance with the guidelines.
Material and Method: In this study, patients who were hospitalized at Istanbul University Istanbul Medical Faculty Hospital between 2022 and 2023 were retrospectively evaluated. Samples from all patients aged ≥18 years whose blood, catheter tip, urine, tracheal aspirate, and tissue and mouth swab samples were sent to the Infectious Diseases and Clinical Microbiology Laboratory during hospitalization were collected. The data of outpatient clinic patients and patients <18 years of age whose data could not be accessed were not included in the study. Patient information was evaluated by examining the hospital data system. Information such as age, sex, ward, duration of hospital stay, comorbidities, risk factors for candida infection, presence of a central venous catheter (CVC), surgical history, presence of a mechanical ventilator, total parenteral nutrition (TPN) intake, broad-spectrum antibiotic use and mortality were taken from their epicrisis. Samples that were not identified in the first isolation were collected, identified and recorded retrospectively. The distinction between invasive candidiasis and colonization was made with the information obtained from infectious disease consultations in the evaluation of patients regarding candidiasis, taking into account the IDSA and ESCMID guideline definitions. Patients were grouped according to the region where the sample was taken, and compliance with the guidelines was evaluated in terms of patient intervention and treatment approach according to these groups. Additionally, we calculated whether compliance with the guidelines had an effect on mortality in patients.
Results: A total of 316 patients were included in the study, 54.1% (n=171) of whom were female and 45.9% (n=145) of whom were male. Among the 382 Candida spp., 47.1% (n=180) were from urine, 23.2% (n=89) were from sputum/endotracheal aspirate (ETA), 12.3% (n=47) were from blood, 10.2% (n=39) were from mouth swabs, 4.2% (n=16) were from tissue/abscesses, and 2.8% (n=11) were from catheter tips. A total of 83.2% (154/185) of the candida identified at the time of breeding and 35.0% (69/197) of those identified retrospectively were C. albicans; C. auris was detected in 2.7% (5/185) of the group identified at the time of breeding and in 3.6% (7/197) of the group identified retrospectively. A total of 31.1% (14/45) of the isolated yeasts were C. albicans, 13.3% (6/45) were C. auris among those who had previously received antifungal treatment for any reason, and 62.0% (209/337) were identified as C. albicans, and 1.8% (6/337) were identified as C. auris among those without prior antifungal use. Compliance with the ESCMID 12 and IDSA 16 guidelines for the management of candiduria was 85.1% and 84.4%, respectively; compliance with the IDSA 16 guideline for candidaemia was 20.9%; and compliance with the ESCMID 12 guideline was 23.3%. There was no statistically significant difference in 30-day mortality between patients with candidaemia and patients who complied with the guidelines. The rate of compliance with the guidelines was 66.3% for those with candida growth detected in the ETA/sputum, the rate of compliance with the IDSA 2009 guidelines for growth on catheter tips was 63.6%, and the rate of compliance with the IDSA 16 guidelines for mouth swabs was 64.1%. The compliance rate with IDSA 16 in tissue/abscess samples was 87.5%.
Conclusion: As a result, since there are a limited number of studies in the literature evaluating compliance with the IDSA and ESCMID guidelines, our study is the first comprehensive study conducted in our country to evaluate the approach to treating candidiasis in different areas and compliance with the guidelines. The compliance rate with the guidelines in our center was generally more than 60%, which was largely due to the recommendations for infectious disease consultations. However, although low compliance with the guidelines is recommended in consultation for patients with candidaemia, where mortality may be most affected, some recommendations are still not fully adopted by the relevant branches. The rate of antifungal use was generally greater than 50%, except for invasive infections, but this did not have a positive effect on mortality. In our study, the percentage of C. albicans decreased by half in patients with a history of antifungal use compared to those without a history of antifungal use, while the percentage of C. auris increased from 1.8% to 13.3%. When samples for which general identification was not recommended were identified retrospectively, C. auris was detected at a rate of 3.6%. For this reason, it was concluded that the identification of candida isolated from the units where patients previously infected/colonized with this agent were hospitalized is important. As a result, our primary goal should be to avoid antifungal treatment in patients colonized with Candida spp. to prevent the selection of resistant Candida spp. or the development of antifungal resistance in sensitive Candida spp., in other words, to increase compliance with the guidelines.