Akut lenfoblastik lösemili çocuklarda  tedavi sonrası ortaya çıkan kardiyak ve endokrin geç komplikasyonların değerlendirilmesi
Evaluation of Cardiac and Endocrine Late Complications in Children with 
Acute Lymphoblastic Leukemia After Treatment
Yazar: CENGİZ BAYRAM
Danışman: DOÇ. DR. H. NEŞE YARALI
Sağlık Bakanlığı / Ankara Çocuk Sağlığı ve Has. Hematoloji Onkoloji Eğt. Arş. Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2014
Konu: Hematoloji = Hematology ; Onkoloji = Oncology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Endokrin bezler = Endocrine glands ; Endokrin sistem hastalıkları = Endocrine system diseases ; Kalp = Heart ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Prekürsör hücreli lenfoblastik lösemi-lenfoma = Precursor cell lymphoblastic leukemia-lymphoma ; Sağkalım = Survival ; Tedavi = Treatment ; Çocuklar = Children

Özet:
Akut lenfoblastik lösemi tedavisi alanlarda beş yıllık sağ kalım oranları 14
yaş ve altındaki çocuklarda %90'lara yaklaşmıştır. Akut lenfoblastik lösemili
hastalardaki sağ kalım oranlarının artışı tedavi ilişkili morbidite ve mortalite
problemlerini de beraberinde getirmiştir.
Çalışmamızda; lösemi tedavisini tamamlanmış hastalarda, tedavi sonrası
ortaya çıkabilecek kardiyak ve endokrin geç yan etkilere ait bulguları saptamak ve
oluşabilecek muhtemel komplikasyonları önlemek amaçlanmıştır.
Aralık 2003 ve Mayıs 2009 tarihleri arasında Ankara Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji
Kliniğinde akut lenfoblastik lösemi tanısı ile tedavi almış ve tedavisi üzerinden en az
iki yıl geçmiş ve remisyonda olan 60 hastada, lösemi tedavisiyle ilişkili geliştiği
düşünülen kardiyak ve endokrin geç yan etkiler retrospektif olarak değerlendirildi.
Hastalara ait kardiyak bulgular daha önce masum üfürüm nedeniyle kardiyoloji
bölümünde görülmüş olan yaş ve cinsiyet olarak benzer 30 sağlıklı kişiden oluşan
kontrol grubu ile karşılaştırıldı.
Hastaların 31'i (%51,7) erkek, 29'u (%48,3) kız olup, 55'i (%91,7) pre B
hücreli ALL, 5'i (%8,3) T hücreli ALL idi. Hastaların tanı aldıkları andaki yaşları 21
ay-13 yıl arasında değişmekte olup, kemoterapiyi bitirdikleri andaki yaş ortalaması
8,7±3,1 yıl, inceleme anındaki yaş ortalaması 12,9 ± 3,6 yıl olarak tespit edildi.
Hastaların tedavi sonrası takip sürelerinin ortalaması ise 4,2 ± 1,9 yıl idi. Hastalarda
gelişen endokrin komplikasyonlar incelendiğinde; hastaların %81,6'sında en az bir
endokrin komplikasyon geliştiği, %41,7'sinde 1 endokrin komplikasyon,
%28,3'ünde 2 endokrin komplikasyon, %8,3'de 3 endokrin komplikasyon,
%3,3'ünde 4 endokrin komplikasyon geliştiği görüldü. Endokrin komplikasyon
gelişim sıklığına bakıldığında; D vitamini eksikliği / yetersizliği (%46,6), obezite /
fazla kiloluluk (%33,3), dislipidemi (%23,3) en sık gelişen üç komplikasyon olarak
tespit edildi. D vitamini eksikliğine sekonder gelişen hiperparatiroidi (%15), insülin
direnci (%11,7), hipertansiyon (%8,3), gelişme geriliği (%6,7), tiroid fonksiyon
bozukluğu (%5), puberte prekoks (%3,3) ve azalmış kemik mineral yoğunluğu 
v
(%1,7) gelişen diğer endokrin komplikasyonlardı. Hastalarda gelişen endokrin
komplikasyonlar arasında cinsiyet, yaş, radyoterapi bakımından farklılık saptanmadı.
İnceleme anındaki pubertal duruma göre endokrin komplikasyonlar
değerlendirildiğinde; D vitamini yetersizliği / eksikliği saptanan hasta sayısı pubertal
grupta (%62,2), prepubertal gruba göre (%26,3) belirgin olarak fazlaydı ve aradaki
fark istatistiksel olarak anlamlıydı. Hastaların konvansiyonel EKO bulguları normal
saptanmakla birlikte, kontrol grubu ile kıyaslandığında EF ortalamaları daha düşük,
mitral E/A oranı ortalamaları ise daha yüksek saptandı. Doku doppler görüntüle ile
yapılan değerlendirmede, sol ventrikül, interventriküler septum ve sağ ventrikül
miyokardiyal Sm, Em, Am hızlarında kontrol grubu ile kıyaslandığında istatistiksel
olarak anlamlı belirgin azalma saptandı.
Hastalarımızda yüksek oranda endokrin komplikasyon saptanmıştır.
Konvansiyonel EKO'da saptanamayan ancak doku doppler EKO'da kontrol grubuna
kıyasla miyokard kontraksiyonunda ve relaksasyon zamanında azalma ve
miyokardiyal restriktif bulguların geliştiğini düşündüren subklinik kardiyak
bozukluklar tespit edilmiştir. Çalışmamızın sonuçları ilerleyen dönemlerde bu
hastaların ciddi endokrin ve kardiyovasküler komplikasyon gelişimi açısından
periyodik takip edilmeleri gerekliliğini ortaya koymuştur.

Abstract:
Despite the increase in the prevalence of childhood malignancies, the fiveyear
survival rate for ALL diagnosed at 14 years of age and younger has approached
90% due to advances in chemotherapy and supportive care. Increase in survival rate
has resulted in an increasing focus on long-term treatment-related morbidity and
mortality.
In the current study, we aimed to evaluate endocrine and cardiac side effects
of chemotherapy in acute leukemia survivors in remission for at least two years after
completion of treatment.
Sixty patients diagnosed with acute leukemia between December 2003 and
May 2009 at Pediatric Hematology Clinic, Ankara Children's Hematology and
Oncology Education and Research Hospital, who were in remission for at least two
years, were retrospectively evaluated for endocrine and cardiac complications.
Cardiac findings were compared with the results of 30 age and sex-matched healthy
children who were admitted to the Pediatric Cardiology Clinic because of innocent
murmur and without history or clinical signs of cardiac disease.
Out of 60 patients, 31 (51,7) were boys and 29 were girls (48,3%), while 55
(%91,7) was diagnosed with pre-B cell ALL and 5 (8,3%) were diagnosed with T
cell ALL. The mean age of patients at diagnosis and at the time of study was 5,6±3,1
and 8,7±3,1 years, respectively. The mean age at treatment completion was 8,7±3,1
years and mean follow up time after treatment was 4,2 ± 1,9 years. At least one
complication was observed in 49 patients (81,6%), while one complication in 25
(41,7%), two complications in 17 (28,3%), three complications in 5 (8,3%) and four
complications in 2 (3,3%) patients, respectively. Vitamin D insufficiency / deficiency
(46,6%), overweight / obesity (33,3%), dyslipidemia (23,3%) were the most three
frequent endocrine complications. The other complications seen in our patients were
hyperparathyroidism secondary to vitamin D deficiency (15%), insulin resistance
vii
(11,7%), hypertension (8,3%), failure to thrive (6,7%), thyroid function abnormality
(5%), precocious puberty (3,3%) and decreased bone mineral density (1,7%),
respectively. There were no statistically significant correlation between endocrine
complications and age, sex and radiotherapy. Pubertal status was only found to be
correlated with frequency of vitamin D insufficiency or deficiency, which was
significantly higher in pubertal patients. Conventional echocardiographic values
were in normal range for both patients and control group. Although median EF was
significantly lower in patients than compared to control group and median E/A ratio
was significantly lower in control group than in patients. Evaluation by TDI revealed
a significant decrease in myocardial Sm, Em, Am velocities at left ventricle, right
ventricle and interventricular septum in patients compared to control group.
A high frequency of endocrine complications were seen in the current study.
The significant decreases in myocardial velocities Sm, Em and Am at all segments
were meaningfull for decreased systolic contraction, delayed relaxation and
restriction of the myocardium suggesting subclinical myocardial dysfunction. Our
study results warrant periodic long-term follow-up of ALL survivors regarding
development of cardiovascular and endocrine late complications.