İntraserebral hematomlu hastalarda sekonder kardiyak etkilenme ve prognoza etkisi
Secondary Cardiac İnvolvement and Its Effect on Prognosis in Patients With Intracerebral Hematoma
Yazar: GÜLHAN YAPAR SARIÇAM
Danışman: PROF. DR. ŞEREFNUR ÖZTÜRK
Sağlık Bakanlığı / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Nöroloji = Neurology

Özet:
Serebrovasküler hastalıklar (SVH) toplumda ciddi özürlülük ve iş gücü kaybına neden olmaktadır  ve en sık ölüm sebebleri arasında ikinci sırada, özürlülük açısından ise birinci sırada yer almaktadır. 
İntraserebral hematom ve subaraknoid kanamalar ülkere göre değişmekle birlikte %20-25 oranında ortaya çıkmaktadır.  Serebrovasküler olaylar sırasında gelişen kardiak etkilenmelerin bu duruma önemli etkileri olduğu gösterilmiştir.
İnme kliniğinde uzun dönem izlemde en sık görülen ve en önemli ölüm nedeni kardiyak disfonksiyondur. Nörolojik lezyonların kendisi büyük olasılıkla kardiyovasküler fonksiyonları ve bunun sonucundada kardiyak prognozu etkileyebilmektedir. İskemik ve hemorajik serebrovasküler hastalıkların kardiyak fonksiyonlar üzerine negatif etkileri olduğu bilinmektedir. 
İntraserebral hemorijilerde  kardiyak enzimlerde artış, inflamatuar markerlarda yükselme, EKG değişiklikleri, ya da klinik veya ekokardiyografi ile gösterilen  sol ventrikül disfonksiyonu ile bilinen kardiyak anormallikler görülebilir. Patofizyolojik mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte nörohormonal bozukluklar; adrenal kortikoidler ve katekolaminin artmış kan seviyesi ve  sempatik sistem aktivasyonu sonucu myokardiyal hasar, myositolizis  ve kardiyak nekroz geliştiği ortaya konmuştur. 
Bu çalışmada; intraserebral hemorajili hastalarda kardiyak değişiklikleri saptamak amacı ile kardiyak enzim düzeyleri, inflamatuar markerlar ve EKG değişkilikleri incelendi, bu değişikliklerin prognoz üzerine etkilerini araştırmak planlandı.
Şubat 2008 ve   Şubat  2009   tarihleri arasında  Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Nöroloji Kliniği'inde intraserebral hematom  tanısı ile takip edilen, 30 kadın 23 erkek toplam 53 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalarla benzer demografik özellikte olan 48 kontrol hastası alındı.
Yaş eşitlenmiş hasta grubu ile kontrol grubunun yaş ortalamaları sırası ile; 68,50±10,22  ve 71,70±6,0.2  idi (p=0,062).Hasta ve kontrol grubunun başlangıç, 5. ve 10. günündeki kardiyak enzim düzeyleri karşılaştırıldı. Eksitus olan ilk 10. günde kaybettiğimiz hastalar ile taburcu olan hastaların arasında, 1. 5. ve 10. gündeki kardiyak enzim düzeyleri karşılaştırıldı.
Hasta grubunda 1.gün, 5.gün ve 10 günlerde kardiyak enzimler ve inflamatuar merkezlerin değişimlerini incelediğmizde, 5. günde bakılan CKMB değerinin 1. güne göre belirgin yükseklik gösterdiği benzer şekilde 5. günde ölçülen troponin düzeyindede 1. güne göre belirgin yükselme gözlendiği izlendi (Sırası ile p=0.009, p=0.000). CK değerleri ise bu günler arasında değişiklik göstermedi.
5. gün ve 10. günler arasındaki kardiyak enzim değişikliklerine baktığmızda CK değerlerinin CKMB değerlerinin ve troponin değerlerinin anlamlı olarak farklılık gösterdiğni saptadık.
Hastaların bilinç düzeyi ve parezi derecesi ile lezyon boyutu karşılaştırıldığında; bilinç durumu kötü olan hastalarda lezyon boyutunun büyük olduğu ve parezi derecesinin arttığı saptandı (p=0,000, p=0,000). Kardiyak enzimler ve inflamatuar markerlarla ilişkisine bakıldığında ise; bilinç düzeyi kötü olan hastalarda 1. gün bakılan CRP, lökosit değerlerinin, 5. gün bakılan CK, CKMB, troponin, CRP  ve  10. gün bakılan CK, CKMB, troponin değerlerinin anlamlı olarak yüksek olduğu saptandı (p<0,05).
Lezyon boyutu diğer parametrelerle karşılaştırıldığında; lezyon boyutu büyük olan hastalarda diastolik kan basıncının yüksek olduğu, ileri parezi derecesinin varlığı, 1. gün CRP, 5. gün CRP, CKMB ve 10.gün CK değelerinin yüksek olduğu saptandı (p<0,05).
Sonuç olarak intraserebral hematomlu hastalarda lezyonun primer etkilerine yönelik yaklaşımların yanısıra, sekonder etkilenmeye bağlı, başta kardiyak etkilenmeler olmak üzere, komplikasyonların tanınması ve uygun tedavisinin yapılması hemorajik strok'a bağlı morbidite ve mortaliteyi büyük ölçüde azaltabilir. Prognozda değiştirilebilen bir faktör olarak karşımıza çıkan bu durumun, lezyon lokalizasyonu ve zamansal değişimi ile ilgili olarak daha geniş çalışmalarla araştırılması gerektiği düşünülmüştür.

Abstract:
Cerebrovascular diseases (CVD) cause serious morbidity and disability. While it is the second most common cause of death, it is the most common cause of morbidity.
Intracerebral hematoma ve subarachnoid hemorrhage are seen in %25-20 of all stroke cases despite the changes among countries. Cardiac  influences during cerebrovascular incidences are indicated to have important effects in this condition.
During long term follow up period cardiac disfunction is the most common and most important cause of death in stroke. Most probably neurological lesions themselves  have effects on cardiovascular functions and eventually cardiac prognosis. Ischemic and hemorrhagic cerebrovascular diseases are known to have negative effects on cardiac functions.
 Cardiac involvements such as elevation of cardiac enzymes, elevation of inflamatory markers, ECG changes, clinically evident or echocardiographically shown  left ventricular disfunction have been reported in intracerebral hemorrhages. Although pathophysiological mechanisms are not fully known; neurohormonal defects; elevation in adrenal corticoids and cathecolamine levels and sympathetic system activation are shown as possible mechanisms for  myocardial damage, myocytolysis and cardiac necrosis.
In this study in order to evaluate the cardiac changes in intracerebral hemorrhage we investigated cardiac enzyme levels, inflamatory markers and ECG changes and the effects of these changes on prognosis.
30 women and 23 men, a total of 53 patients  with intracerebral hemorrhage who were admitted to Ankara Numune Hospital 1.Neurology Department between February 2008 and February 2009 were included in this study. Demographically similar control subjects (26 women, 22 men) were also included in the study.
There was not difference for mean ages of patients (68,50+-10.22) and controls (71,70+-6.02) (p=0.062). Cardiac enzyme mean serum levels measured on first, 5th and 10th days were compared between the two groups. Same comparison was done for the patients who died in the first 10 days and who were discharged.
When first, 5th and 10th day cardiac enzyme and inflamatory marker  levels were analyzed, 5th  day CKMB levels were found to be significantly higher than 1st day levels and similarly 5th  day troponin levels are found to be significantly higher than the 1st day (p=0.009, p=0.000  respectively). No changes were found between CK levels in first and 5th  days. CK, CKMB and troponin levels showed no difference between 5th  and 10th days.
Conciousness level and paresis degree  and lesion volume were compared and found that patients with worse conciousness level had larger lesion volumes and paresis degree were worse  (p=0.000, p=0.000). When relationships between conciousness level with cardiac enzymes and  inflamatory markers are investigated, it is found that in worse conciousness states 1.st day CRP, leucocyte levels; 5th day CK, CKMB, Troponin and CRP levels and 10th  day CK, CKMB, Troponin levels were significantly higher (p<0.05).
    Lesion volume were also compared and diastolic blood pressure was found to be higher in the patients who have severe paresis (p=0.017). CK levels were found to be higher in patients with larger lesion volumes on the 1.st day CRP, 5th  day CRP, CKMB, and 10th  day (p=0.000, p=0.28, p= 0.476, p= 0.024, respectively)
   As a conclusion, our data suggest that recognizing the complications of the secondary effects such of cardiac involvement, and perform the appropriate treatment as combination with the treatment of the primary effects of the lesions may reduces the morbidity and mortality of hemorrhagic stroke in a large extent. As a modifiable factor, effects of cardiac involvement related to the lesion localization and time course is thought to  should be investigated in larger studies.