Akut pulmoner emboli tanılı hastaların pulmoner anjiyografi BT görüntülerinin retrospektif incelenmesinde qanadlı skorlamasının, kalp yapılarının, torakal arterıal yapılarının, torakal pulmoner görüntü bulgularının; pulmoner emboli şiddetini öngörmedeki değeri, hasta sonlanımı ve mortalite üzerindeki etkilerin değerlendirilmesi
The value of qanadli scoring, cardiac structures, thoracic arterial structures, thoracic pulmonary image findings in predicting the severity of pulmonary embolism, patient outcome and mortality in a retrospective review of pulmonary angiography CT images of patients with acute pulmonary embolism
Yazar: KEMAL GÖZTAŞI
Danışman: DOÇ. DR. SERKAN BİLGİN ; DR. ÖĞR. ÜYESİ OSMAN SEZER ÇINAROĞLU
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine

Özet:
Giriş ve Amaç: Akut pulmoner emboli dünya çapında önce gelen kardiyovasküler hastalıklardandır. Erken dönemde yüksek mortalite ile seyredebilmesinden dolayı pulmoner emboli hastalarında zaman kaybetmeden tanı koymak ve uygulanacak tedavi yöntemlerine karar vermek önem arz etmektedir. Amacımız bilgisayarlı tomografi tetkiklerinde değerlendirilebilen torakal arterial yapılardaki, kalp yapılarındaki değişikliklerin, pulmoner görüntü bulgularının hastaların prognozunu, mortalitesini, sağ ventrikül disfonksiyonunu, pulmoner arterial obstrüksiyon indeksini göstermedeki rolünü araştırmaktır.
Materyal ve Metot: Tek merkezli olarak yürütülen bu çalışma 2020-2024 yılları arasında Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil servisinde akut pulmoner emboli tanısı almış 18 yaş üstü 270 hasta üzerinden retrospektif olarak yürütüldü. Bilgisayarlı tomografi görüntülerinden sağ, sol ve ana pulmoner arterler için obstrüksiyon indeksleri hesaplandı, sağ ve sol pulmoner arter çapları ölçüldü, sağ ventrikül / sol ventrikül uzunluk oranı, sağ atrium / sol atrium uzunluk oranları, kalp kasılma döngüsünden doğacak olan ölçüm farklılıkları minimalize etmek için geliştirdiğimiz (sağ atrium*sağ ventrikül) / (sol atrium*sol ventrikül) oranını hesaplandı. Hesaplanan bu oranlar pulmoner arterial obstrüksiyon indeksi, hastalığın şiddeti, hasta mortalitesi, hasta sonlanımı, trombolitik, pozitif inotrop, mekanik ventilasyon uygulanma durumları ile ilişkisi değerlendirildi. Tomografi görüntülemelerinde saptanan ek bulgular değerlendirildi. 
Bulgular: Çalışma ortalama yaşı 64,61±17,54, %52,6 kadın toplam 270 hasta üzerinden yürütüldü. Pulmoner arterial obstrüksiyon indeksinin, bir aylık sağ kalımın, şok indeksinin ve modifiye şok indeksinin birbiri ile ilişkisi gösterildi. Bir aylık sağ kalıma göre hastaların başvuru vitalleri üzerinden hesaplanan şok indeksi ≤0,95 verildiğinde %78,37 sensivite, %56,45 spesifiteye ve modifiye şok indeksi ≤1,18 verildiğinde %72,12 sensivite, %62,90 spesifiteye sahip olduğu bulundu. Sağ/ sol pulmoner arter obstrüksiyon indeks oranının artması sağ pulmoner arter çapıyla (p=0,008), indeks oranının azalması sol pulmoner arter çapıyla (p=0,036) korelasyonu görüldü. Sağ/sol ventrikül oranının ortalaması trombolitik alanlarda 1,31±0,29 (p<0,001), pozitif inotrop uygulananlarda 1,12±0,37 (p=0,037), mekanik ventilasyon uygulananlarda 1,08±0,32 (p=0,015), bir ay içinde mortalite gözlenenlerde 1,08±0,31 (p=0,004), emboli şiddet indeksi yüksek riskli skorlananlarda 1,02±0,25 (p<0,001) yüksek hesaplandı. Sağ/sol ventrikül oranının pulmoner arterial obstrüksiyon indeksiyle (p<0,001) ve PESİ skoruyla (p<0,001) korelasyonu görüldü. Sağ/sol atrium oranının ortalaması trombolitik alanlarda 1,19±0,23 (p<0,001), mekanik ventilasyon uygulananlarda 1,11±0,16 (p=0,005), emboli şiddet indeksi yüksek riskli skorlananlarda 1,08±0,17 (p=0,007) yüksek hesaplandı. Sağ/sol atrium oranının pulmoner arterial obstrüksiyon indeksiyle (p<0,001) korelasyonu görüldü. Sağ atrium*sağ ventrikül/sol atrium*sol ventrikül oranının ortalaması trombolitik alanlarda 1,59±0,56 (p<0,001), mekanik ventilasyon uygulananlarda 1,23±0,49 (p=0,003), bir ay içinde mortalite gözlenenlerde 1,22±0,49 (p=0,004), emboli şiddet indeksi yüksek riskli skorlananlarda 1,13±0,43 (p<0,001) yüksek hesaplandı. Sağ atrium*sağ ventrikül/sol atrium*sol ventrikül oranının pulmoner arterial obstrüksiyon indeksiyle (p<0,001) ve PESİ skoruyla (p=0,003) korelasyonu görüldü. Trombolitik uygulanan 40 hastanın bir ve üç aylık mortalitesi %67,5 hesaplandı. Pozitif inotrop uygulanan 45 hastanın bir alık mortalitesi %66,7 üç aylık mortalitesi %75,6 hesaplandı. Mekanik ventilasyon uygulanan 69 hastanın bir aylık mortalitesi %56,5 üç aylık mortalitesi %63,8 hesaplandı. Trombolitik tedavi ihtiyacına göre pulmoner anjiografi tomografisinde sağ atrium*sağ ventrikül/sol atrium*sol ventrikül oranı 1,28 verildiğinde %67,5 sensivite, %88,26 spesifiteye (AUC=0,825, p<0,001) ve sağ/sol ventrikül oranı 1,08 verildiğinde %82,5 sensivite, %86,09 spesifiteye (AUC= 0,863, p<0,001) sahip olduğu görüldü. Bir aylık sağ kalım durumuna göre pulmoner anjiografi tomografisinde sağ atrium*sağ ventrikül/sol atrium*sol ventrikül oranı 0,95 verildiğinde %53,85 sensivite, %70,97 spesifiteye (AUC=0,621, p=0,003) ve sağ/sol ventrikül oranı 1,02 verildiğinde %73,08 sensivite, %51,61 spesifiteye (AUC= 0,622, p<0,001) sahip olduğu görüldü.
Sonuç: Sağ pulmoner arter sol pulmoner arter oranının özellikle periferik yerleşimli ve akciğerlerdeki trombüs yükünün eşit dağılmadığı durumlarda pulmoner emboliyi tanımada faydalı olabilecek indirekt bir belirteç olduğu saptandı. Sağ/sol ventrikül  ve sağ/sol atrium oranlarının pulmoner arterial obstrüksiyon indeksi ile korelasyonu, hastalığın şiddetini belirlemesindeki, bir aylık mortalite göstermesindeki, trombolitik ihtiyacı belirlenmesinde etkili bulundu. Kalbin kasılma döngüsü kaynaklı oransal değişiklikleri minimalize eden sağ atrium*sağ ventrikül/sol atrium*sol ventrikül oranının prognoz, mortalite tahmininde, sağ ventrikül disfonksiyonunu göstermede PE için yeni ve güçlü bir gösterge olabileceği saptandı.
Anahtar sözcükler: Pulmoner emboli, BT, CT, BTPA, CT anjiografi, pulmoner arterial obstrüksiyon indeksi, RV/LV, RA/LA, RARV/LALV, RPA/LPA, mortalite, sPESİ, PESİ, trombolitik, pozitif inotrop, mekanik ventilasyon

Abstract:
Introduction and Objective: Acute pulmonary embolism is one of the leading cardiovascular diseases worldwide. Because of its high mortality rate in the early period, it is important to diagnose pulmonary embolism patients without losing time and to decide on the treatment methods to be applied. Our aim is to investigate the role of changes in thoracic arterial structures, cardiac structures and pulmonary image findings that can be evaluated in computed tomography examinations in showing the prognosis, mortality, right ventricular dysfunction and pulmonary arterial obstruction index of patients.
Materials and Methods: This single-center study was conducted retrospectively on 270 patients aged ≥18 years with acute pulmonary embolism diagnosed in the Emergency Department of Atatürk Training and Research Hospital between 2020 and 2024. Obstruction indices for the right, left and main pulmonary arteries were calculated from computed tomography images, right and left pulmonary artery diameters were measured, right ventricle/left ventricle length ratio, right atrium/left atrium length ratios, (right atrium*right ventricle) / (left atrium*left ventricle) ratio, which we developed to minimize measurement differences arising from the cardiac contraction cycle, were calculated. These ratios were evaluated in relation to pulmonary arterial obstruction index, severity of the disease, patient mortality, patient outcome, thrombolytic, positive inotrope, and mechanical ventilation status. Additional findings detected on CT imaging were evaluated. 
Results: The study was conducted on 270 patients with a mean age of 64.61±17.54 years, 52.6% female. The relationship between pulmonary arterial obstruction index, one-month survival, shock index and modified shock index was shown. According to one-month survival, a shock index ≤0.95, calculated on the basis of admission vitals, had a sensitivity of 78.37% and a specificity of 56.45%, and a modified shock index ≤1.18 had a sensitivity of 72.12% and a specificity of 62.90%. Increased right/left pulmonary artery obstruction index ratio correlated with right pulmonary artery diameter (p=0.008) and decreased index ratio correlated with left pulmonary artery diameter (p=0.036). The mean right/left ventricular ratio was 1.31±0.29 (p<0.001) higher in thrombolytic recipients, 1.12±0.37 (p=0.037) higher in positive inotrope recipients, 1.08±0.32 (p=0.015) higher in mechanical ventilation recipients, 1.08±0.31 (p=0.004) higher in patients with mortality within one month, and 1.02±0.25 (p<0.001) higher in patients with high-risk embolism severity index scores. Right/left ventricular ratio correlated with pulmonary arterial obstruction index (p<0.001) and PESI score (p<0.001). The mean right/left atrium ratio was 1.19±0.23 (p<0.001) higher in patients receiving thrombolytics, 1.11±0.16 (p=0.005) higher in patients receiving mechanical ventilation, and 1.08±0.17 (p=0.007) higher in patients with high-risk embolism severity index scores. Right/left atrium ratio was correlated with pulmonary arterial obstruction index (p<0.001). The mean right atrium*right ventricle/left atrium*left ventricle ratio was 1.59±0.56 (p<0.001) higher in thrombolytic recipients, 1.23±0.49 (p=0.003) higher in those receiving mechanical ventilation, 1.22±0.49 (p=0.004) higher in those with mortality within one month, and 1.13±0.43 (p<0.001) higher in those with high-risk embolism severity index scores. Right atrium*right ventricle/left atrium*left ventricle ratio correlated with pulmonary arterial obstruction index (p<0.001) and PESI score (p=0.003). One- and three-month mortality of 40 patients treated with thrombolytics was 67.5%. One-month mortality was 66.7% and three-month mortality was 75.6% in 45 patients who received positive inotropes. One-month mortality was 56.5% and three-month mortality was 63.8% in 69 patients who were mechanically ventilated. According to the need for thrombolytic therapy, pulmonary angiography tomography had 67.5% sensitivity and 88.26% specificity (AUC=0.825, p<0.001) with a right atrium*right ventricle/left atrium*left ventricle ratio of 1.28 and 82.5% sensitivity and 86.09% specificity (AUC=0.863, p<0.001) with a right/left ventricle ratio of 1.08. According to one-month survival, pulmonary angiography tomography had 53.85% sensitivity and 70.97% specificity when the right atrium*right ventricle/left atrium*left ventricle ratio was 0.95 (AUC=0.621, p=0.003) and 73.08% sensitivity and 51.61% specificity when the right/left ventricle ratio was 1.02 (AUC=0.622, p<0.001).
Conclusion: Right pulmonary artery to left pulmonary artery ratio was found to be an indirect marker that may be useful in the recognition of pulmonary embolism, especially in peripherally located and unevenly distributed thrombus burden in the lungs. The correlation of right/left ventricle and right/left atrium ratios with pulmonary arterial obstruction index was effective in determining the severity of the disease, one-month mortality, and the need for thrombolytics. The right atrium*right ventricle/left atrium*left ventricle ratio, which minimizes the proportional changes due to the contraction cycle of the heart, may be a new and powerful indicator for PE in prognosis, mortality prediction and right ventricular dysfunction.
Keywords: Pulmonary embolism, CT, BTPA, CT angiography, pulmonary arterial obstruction index, RV/LV, RA/LA, RARV/LALV, RPA/LPA, ratio, mortality, sPESI, PESI, thrombolytics, positive inotropes, mechanical ventilation