Renal replasman tedavi uygulamasının COVID-19  yoğun bakım hastalarının mortalitesi ve hematolojik ve inflamatuvar belirteçler üzerine etkisi
The effect of renal replacement therapy application on mortality and hematological and inflammatory markers of COVID-19 intensive care patients
Yazar: SİNAN ÖZGÜR
Danışman: PROF. DR. FİGEN ESEN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; COVID 19 = COVID 19 ; Hematoloji = Hematology ; Mortalite = Mortality ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tedavi = Treatment ; Ventilasyon = Ventilation ; Ventilatörler-mekanik = Ventilators-mechanical ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
AMAÇ:  Retrospektif olarak dizayn edilen çalışmamız da temel amaç COVID-19 tanısıyla yoğun bakım ünitesinde yatmakta olan hastalarda renal replasman tedavisi uygulamalarının mortalite üzerine etkisini saptamak ve yoğun bakım yatış süreleri, vazopressör gereksinim ve süreleri, mekanik ventilasyon ihtiyaçları, hematolojik ve enflamatuar laboratuvar parametrelerine olan etkisinin gösterilmesidir. 
METOD: Bu retrospektif çalışmamıza 18/03/2020 ve 05/03/2021 tarihleri arasında İstanbul Tıp Fakütesi COVID-19 yoğun bakım biriminde yatmış olan 208 tanesi RRT almamış , 66 tanesine RRT almış olmak üzere toplam  274 hasta dahil edilmiştir. Çalışmamızda RRT uygulanan ve uygulanmayan gruplar arasındaki mortalite , prognostik laboratuvar parametreleri, sağkalım analizleri , RRT uygulamasının hematolojik ve enflamatuar laboratuvar parametrelerine olan etkisi ve bu parametrelerin mortalite ile istatistiksel anlamlı ilişkisi olup olmadığına karşılaştırıldı.
BULGULAR: COVID-19 tanısıyla yoğun bakımda takip edilen ve RRT ihtiyacı gelişen hastaların durumlarının daha ciddi olduğu ( daha çok mekanik ventilasyon ve vasopressör ihtiyacı, daha yüksek  APACHE ve SOFA skoru ve prokalsitonin değeri) saptanmıştır. RRT uygulanan hastaların mortalitesi daha yüksek saptanmıştır. Ayrıca RRT uygulanan hastaların, RRT sonrasında D-dimer değerlerinin yüksek seyrettiği izlenmiştir. Hastaların cinsiyet dağılımlarına bakıldığında  istatistiksel olarak erkeklerin daha fazla RRT aldığı görüldü.(54(%28.3)-12(%14.3)) (p:0,014). RRT alan grupta mortalite (50(%34,5)- 95(%65,5) p<0,001), mekanik ventilasyon ihtiyacı(61(%31,4)- 133(%68,6)  p<0,001) vazopressör  ihtiyacı(61(%34,4)- 117(%65,7) p<0,01), yoğun bakım yatış süresi (11(2-55)- 8(1-29) p:0,001) istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı. Renal replasman tedavisinin RRT öncesi ve sonrası 3.-6. gün CRP değerlerinin(143(0,7-460)-86,5(2-385)-111,5(1,4-20,5)  p:0,03) trendine olan etkisi istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Renal replasman tedavisinin RRTöncesi ve sonrası 3.-6. gün D-dimer değerlerinin(1970(103-20000)-3900(870-2550)-4560(1180-20000) p:0,02) trendine olan artış etkisi istatistiksel olarak anlamlı bulundu.Renal replasman tedavisinin RRT öncesi ve sonrası 3.-6. gün Fibrinojen değerlerinin(641,6+198,2) - (520,6+185,2)- (-)  p: 0,002) trendine olan azalış etkisi istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Renal replasman tedavisi alan hastaların, erken ve geç renal replasman tedavisi başlanmasına göre sağkalım analizi tablosuna bakıldığında ise geç renal replasman tedavisi başlanan hastalarda erken başlananlara göre sağkalımın daha yüksek olduğu saptandı.(Kaplan-Meier  sağkalım analizi(log rank test, x2:3,87)  p:0,049 ). Renal replasman tedavisi başlangıcı sonrası 3. gün CRP değerinin ise mortalite risk faktörü olması açısından istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü.(1005(1000-1011) p:0,048)
SONUÇ: Renal replasman tedavisi COVID-19 yoğun bakım hastalarında sık kullanılan bir tedavi stratejisidir.Bizim çalışmamızın da gösterdiği üzere RRT mortalite,uzun yoğun bakım yatışı,mekanik ventilasyon ihtiyacı,vazopressör gereksinimi açısından risk faktörüdür. Ayrıca RRT sonrası bazı hematolojik ve enflamatuar labaratuvar parametrelerinin de seyrinin değiştiği görülmüştür.Erken ve geç RRT başlanması konusunda da geç RRT'nin sağkalımı arttırdığı sonucu da bizim bu tedaviyi başlarken ne kadar dikkatli ve seçici olmamız gerektiğini gözler önüne sermektedir.

Abstract:
OBJECTIVE: The main purpose of our study, which was designed retrospectively, is to determine the effect of renal replacement therapy on mortality in patients hospitalized in the intensive care unit with the diagnosis of COVID 19, and to show the effect on intensive care unit length of stay, vasopressor requirement and duration, mechanical ventilation needs, hematological and inflammatory laboratory parameters. 
METHODS: A total of 274 patients, 208 of whom did not receive RRT and 66 of whom received RRT, who were hospitalized in the COVID-19 intensive care unit of Istanbul Medical Faculty between 18/03/2020 and 05/03/2021 were included in this retrospective study. In our study, mortality, prognostic laboratory parameters, survival analyzes, the effect of RRT application on hematological and inflammatory laboratory parameters and whether these parameters have a statistically significant relationship with mortality were compared between the groups with and without RRT.
RESULTS: It was determined that the conditions of the patients who were followed up in the intensive care unit with the diagnosis of COVID-19 and who needed RRT were more serious (more mechanical ventilation and vasopressor needs, higher APACHE and SOFA scores and procalcitonin value). Mortality was found to be higher in patients who underwent RRT. In addition, it was observed that the patients who underwent RRT had high D-dimer values after RRT. When the gender distribution of the patients was examined, it was seen that males received more RRT statistically.(54(28.3%)-12(14.3%)) (p:0.014). In the group receiving RRT mortality (50(34.5%)- 95(65.5%) p<0.001), need for mechanical ventilation (61(31.4%)- 133(68.6%) p<0.001) vasopressor requirement (61(34.4%)- 117(65.7%) p<0.01), intensive care unit length of stay (11(2-55)- 8(1-29) p:0.001) were found to be statistically significantly higher. CRP values of renal replacement therapy before and after 3rd-6th days of RRT(143(0.7-460)-86.5(2-385)-111.5(1.4-20.5) p:0.03) the effect on the trend was found to be statistically significant. The effect of renal replacement therapy on the trend of D-dimer values before and after 3rd-6th days of  RRT(1970(103-20000)-3900(870-2550)-4560(1180-20000) p:0.02) was found to be statistically significant. The decrease effect of renal replacement therapy on the trend of Fibrinogen values (641.6+198.2) - (520.6+185.2)- (-) p: 0.002) before and after 3rd-6th days of RRT was found to be statistically significant. When the survival analysis table of the patients who received renal replacement therapy was examined according to the initiation of early and late renal replacement therapy, it was determined that the survival rate was higher in patients who were started on late renal replacement therapy compared to those who started early renal replacement therapy. (Kaplan-Meier survival analysis (log rank test, x2:3,87) ) p:0.049 ). The CRP value on the 3rd day after the start of renal replacement therapy was found to be statistically significant in terms of being a mortality risk factor.(1005(1000-1011) p:0.048)
CONCLUSION: Renal replacement therapy is a frequently used treatment strategy in COVID-19 intensive care patients. As our study shows, RRT is a risk factor for mortality, long intensive care stays, mechanical ventilation need, and vasopressor requirement. In addition, it was observed that the course of some hematological and inflammatory laboratory parameters changed after RRT. The result that late RRT increases survival in starting early and late RRT also reveals how careful and selective we should be when starting this treatment.