Febril nötropenili çocuk lösemi hastalarında saptanan elektrolit bozukluklarının sıklığı ve klinik gidişe etkisi
The frequency of electrolyte disturbances in children with febrile neutropenia and it's i̇mpact on clinical outcome
Yazar: SEDA SÖNMEZ
Danışman: PROF. DR. ŞEBNEM YILMAZ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Elektrolitler = Electrolytes ; Lösemi = Leukemia ; Nöbetler-febril = Seizures-febrile ; Nötropeni = Neutropenia ; Prognoz = Prognosis ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children ; İlaç tedavisi-kombine = Drug therapy-combination

Özet:
Giriş: Çocukluk çağında en sık görülen malignite akut lösemidir. Akut lösemi izleminde gelişen febril nötropeniler (FN) yaşamı tehdit edebilen acil klinik durumlardır. Literatürde febril nötropenide klinik gidişi ve prognozu etkileyen çok sayıda farklı etkenin değerlendirildiği çalışmalar mevcuttur.
Amaç: Febril nötropeni ataklarında elektrolit bozukluklarının sıklığı ve klinik gidişe etkisini değerlendiren az sayıda çalışma olduğu görülmüş ve çocuk hastalarda yapılmış bir çalışmaya rastlanmamıştır. Çalışmamızda FN gelişen akut lösemili çocuklarda FN'nin saptandığı zamanda elektrolit bozukluklarının sıklığının, bozuklukların derecesinin ve elektrolit bozukluklarının lösemi tipi, başvuru özellikleri, kemoterapi fazı, yatış süresi ve prognoz ile ilişkisinin incelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Eylül 2016 ve Eylül 2018 arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı tarafından izlenen, FN nedeniyle çocuk acil servisi veya çocuk hematoloji polikliniğine başvuran, hematoloji servisi ya da kemik iliği nakil ünitesindeki yatışı sırasında FN gelişen akut lösemi hastaları alındı. Aynı hastanın farklı zamanlarda gelişen birden fazla FN atağı geliştiyse bunlar da ayrı ayrı çalışmaya dahil edildi. Tanı anında, kemoterapi tedavisi sırasında ya da kemik iliği nakli sonrasında 36 hastada gelişen 118 FN atağı prospektif olarak değerlendirildi. Hastaların FN gelişim zamanındaki klinik özellikleri, elektrolit düzeyleri ve diğer laboratuvar verileri veri toplama formlarına kaydedildi.
Bulgular: Çalışmanın yapıldığı süre içinde hasta başına ortalama 2,9±2,1 (1-11) FN atağı geliştiği saptandı. Febril nötropeni tanılarının %42,4'ü servis yatışı sırasında, %32,2'si çocuk hematoloji polikliniğinde, %25,4'ü çocuk acil servisinde kondu. Hastaların %60,2'sinde FN atağının geliştiği zamanda elektrolit bozukluğu olduğu saptandı. Atakların %31,4'ünde hipofosfatemi, %16,9'unda hiponatremi, %16,1'inde hipokalsemi, %11,9'unda hipopotasemi, %5,1'inde hipokloremi ve %3,4'ünde hipomagnezemi saptandı. Atakların büyük bir kısmında elektrolit düşüklükleri birinci derecede olacak şekilde hafifti. Febril nötropeni ataklarının %33,1'ine intravenöz elektrolit replasmanı yapıldı. Hiponatremi akut lenfoblastik lösemili hastalarda, hipofosfatemi ise akut miyeloid lösemili olguların ataklarında daha sık saptandı. Atakta
ishali olan hastaların %89,5'inde, bulantı-kusması olan hastaların %79,1'inde ve beslenme bozukluğu olan hastaların %73,7'sinde elektrolit bozukluğu saptandı ve bu özellikleri taşımayan hastalara göre bozuklukların sıklığı istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulundu. Elektrolit bozukluğu olan hastaların hastanedeki kalış süreleri 31,7±27,9 gün (4-174 gün) iken, elektrolit bozukluğu olmayan hastalarınki 16,4±15,8 gün (3-64 gün) ile anlamlı şekilde daha uzun saptandı. Kurtarma tedavisi alan hastalarda gelişen FN ataklarında elektrolit bozukluklarının daha sık olduğu görüldü. Yoğun bakım ihtiyacı gelişen iki hastada da intravenöz replasmanı gerektiren elektrolit bozukluğu mevcuttu. Çalışma süresince febril nötropeni atağı sırasında kaybedilen hasta olmadı.
Sonuç: Bu çalışmada akut lösemili çocuk hastalarda FN atağı gelişimi zamanında elektrolit bozukluklarının ve elektrolit replasmanı uygulanmasının sık olduğunu saptadık. Gastrointestinal sistem yakınmaları olan febril nötropeni hastalarında elektrolit bozukluklarının daha sık olduğunu gördük. Elektrolit bozukluğunun olduğu ataklarda hastanede kalış süresinin de daha uzun olduğu saptandı. Elektrolit bozukluklarının bu hasta grubunda prognoza ve tedavi maliyetine olan etkilerinin saptanması için daha ileri çalışmalara gereksinim olduğu düşünülmüştür.

Anahtar Kelimeler: Febril nötropeni, akut lösemi, elektrolit bozukluğu

Abstract:
Introduction: The most common malignancy in childhood is acute leukemia. Febrile neutropenia (FN) is a life threatening emergency condition in patients with acute leukemia. There are many studies evaluating a number of different factors affecting the clinical course and prognosis of febrile neutropenia.
Aim: There are very few studies evaluating the effect of electrolyte disturbances on febrile neutropenia episodes and their impact on clinical outcome, and no studies have been found in pediatric patients. The aim of this study is to investigate the frequency of electrolyte disturbances, the relationship between electrolyte disturbances and the disease type, clinical presentation features, chemotherapy phase, length of stay in hospital and prognosis in children with acute leukemia and febrile neutropenia.
Methods: Our study included patients with acute leukemia who were followed-up by the Department of Pediatric Hematology of the Faculty of Medicine of Dokuz Eylul University between September 2016 and September 2018, who were admitted to the pediatric emergency department or the pediatric hematology outpatient clinic, or who developed FN during hospitalization in the hematology service or the bone marrow transplantation unit. If more than one FN episode developed at different times in the same patient, all episodes were included in the study separately. On hundred eighteen FN episodes, developed in 36 patients at the time of initial diagnosis or after chemotherapy or during bone marrow transplantation were evaluated prospectively. Clinical features, electrolyte levels and other laboratory data of patients at the time of development of FN were recorded in data collection forms.
Results: During the study period, an average of 2,9±2,1 (1-11) FN episodes were observed per patient. Febrile neutropenia diagnoses were made 42,4% at the inpatient clinic, 32,2% at the pediatric hematology outpatient clinic and 25,4% at the pediatric emergency department. In 60,2% of the patients, electrolyte disturbance was detected at the time of a FN episode. Hypophosphatemia was found in 31,4% of the episodes, hyponatremia in 6,9%, hypocalcemia in 16,1%, hypopotassemia in 11,9%, hypochloremia in 5,1%, and hypomagnesemia in 3,4%. In most of the episodes, low electrolyte levels was mild as in the grade 1. Intravenous electrolyte replacement was
performed in 33,1% of febrile neutropenia episodes. Hyponatremia was more frequent in patients with acute lymphoblastic leukemia and hypophosphatemia in patients with acute myeloid leukemia. During FN episodes electrolyte abnormalities were found in 89,5% of patients with diarrhea, 79,1% of patients with nausea and vomiting and 73,7% of patients with decreased oral intake and the frequency of electrolyte abnormalities was significantly higher than patients without these conditions. The duration of hospital stay in patients with electrolyte abnormality was 31,7±27,9 days (4-174 days), while it was significantly shorter with 16,4±15,8 days (3-64 days) in patients without electrolyte abnormality. Electrolyte abnormalities were more frequent in patients with FN episodes at salvage chemotherapy. Two patients who required intensive care had electrolyte abnormalities necessitating intravenous replacement. There was no mortality due to febrile neutropenia in our patients during the study period.
Conclusion: In this study, we found that electrolyte abnormalities and the need for electrolyte replacement were common in children with acute leukemia at the time of FN episodes. We found that electrolyte abnormalities were more frequent in patients with febrile neutropenia with gastrointestinal complaints. The duration of hospital stay was longer in episodes with electrolyte abnormalities. Further studies are needed to determine the effects of electrolyte abnormalities on prognosis and treatment costs in this patient group.

Keywords: Febrile neutropenia, acute leukemia, electrolyte abnormalities