Primer total diz artroplastisinde turnike kullanımı ile hoffa dokusunda iskemi/reperfüzyon hasarı ilişkisinin araştırılması
A research of the relationship between the using of tourniquet in the total knee artroplasty and the hoffa's fat pad's ischemia/reperfusion damage
Yazar: RECEP ALTIN
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ MURAT YEŞİL
Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Artroplasti = Arthroplasty ; Diz = Knee ; Diz eklemi = Knee joint ; Reperfüzyon = Reperfusion ; Reperfüzyon lezyonu = Reperfusion injury ; Turnikeler = Tourniquets ; İskemi = Ischemia

Özet:
Amaç: Total diz artroplastisi uygulanan hastalarda turnike kullanımının hoffa dokusu üzerinde iskemi-reperfüzyon hasarını belirlemeyi ve çıkan sonuca göre hoffa dokusunun eksizyonunun gerekip gerekmediğini belirlemeyi amaçlanmıştır.
Materyal Metod: Çalışmaya total diz artroplastisi uygulanacak 44 kadın, 14 erkek hastanın toplam 80 dizi dâhil edildi. Demografik verileri kaydedildi. Hastalara Knee Society Skoru (KSS), Knee injuriy and Osteoarthitis Outcome Skoru(KOOS), ve Kujala ağrı skoru preoperatif ve postoperatif 3. ayda uygulandı. Preoperatif ve postoperatif diz muayenesi karşılaştırıldı. 40 dize turnikeli olarak total diz artroplastisi uygulandı. 40 dize turnike uygulanmadan total diz artroplastisi uygulandı. Turnike uygulanan gruptaki hastalardan turnike uygulandıktan 5 dakika sonra (t1), turnike indirilmeden 1 dakika önce (t2) ve turnike indirildikten 15 dakika sonra (t3)(fasya kapanmadan 1 dakika önce) hoffa dokusundan ikişer adet örnek alındı. Turnike uygulanmayan gruptaki hastalardan insizyon başladıktan 5 dakika sonra (t1) ve fasya kapanmadan 1 dakika önce (t3) hoffa dokusundan ikişer örnek alındı. Bu dokulardan HIF 1α, BAX/Bcl-2, Total Oksidan Kapasite (TOC), Total Antioksidan Kapasite (TAC) ve Oksidatif Stres İndeksi (OSI) değerleri ölçüldü. İki grup arasında iskemi ve reperfüzyon hasarı karşılaştırıldı.
Bulgular: Turnikeli ve turnikesiz opere edilen hastaların demografik özellikleri arasında farklılık yoktu. Hastaların preoperatif diz fleksiyonu ile postoperatif diz fleksiyonu arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0,625). Preoperatif ekstansiyon derecesi ve eklem hareket açıklığı (EHA) ameliyat sonrası anlamlı şekilde arttığı saptandı. KSS, KOOS ve Kujala skoru postoperatif dönemde anlamlı derecede arttığı saptandı. Turnikeli grup ile turnikesiz grup arasında KSS, KOOS, Kujala skoru, EHA, diz fleksiyon ve ekstansiyon derecesinde anlamlı bir farklılık olmadığı saptandı. Turnike kullanılan hastalarda, turnike kullanılmayan hastalara göre; t1'de HIF 1α değeri düşük, BAX/Bcl-2 oranı yüksek, TAC değeri benzer, TOC değeri yüksek ve OSI değeri yüksek saptandı. T3'de HIF 1α değeri benzer, BAX/Bcl-2 oranı düşük, TAC değeri benzer, TOC değeri yüksek ve OSI değeri yüksek saptandı. Turnike kullanılan hastalardan alınan hoffa örneklerindeki oksidatif stres, turnikesiz uygulanan hastalara göre yaklaşık iki kat fazla saptandı. Turnike kullanılan hastalarda t1'de hoffa dokusunda oksidatif stresin fazla olduğu peroperatif dönem içerisinde zamanla oksidatif stresin azaldığı ve turnike indirildikten sonra oksitadif stresin bir miktar daha arttığı saptandı. 
Sonuç: Yaptığımız çalışmada turnike kullanılan hastalarda turnike kullanılmayan hastalara göre hoffa dokusunda iskemi ve reperfüzyon hasarı biyokimyasal ve histolojik olarak yüksek saptandı. Turnike kullanılan total diz artroplasti hastalarında hoffa dokusundaki iskemi ve reperfüzyon hasarı yüksek olduğundan hoffa dokusunun cerrahın tercihine göre eksize edilebilir. Turnikesiz TDA cerrahisi uygulamak komplikasyonları azaltır. Turnike kullanımının ve hoffa dokusunun eksizyonunun kliniğe etkisini daha iyi değerlendirebilmek için daha uzun takipli daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

Abstract:
Objective: To determine the ischemia reperfusion injury in the hoffa's fat pad after the usage of tourniquet in total knee arthroplasty surgery and to detect the requirement of the hoffa's fat pat excision.
Material and Method: 80 knees (44 female and 14 male) of patinets who underwent total knee arthroplasty were evaluated in this study. Patients demographics were recorded. Knee Society Score (KSS), Knee injuriy and Osteoarthitis Outcome Score (KOOS) and  Kujala pain score questionnaire were assesed preoperative and at 3rd postoperative month. Knee examinations were compared preoperative and  postoperative.
Tourniquet were used in 40 total knee arthroplasty surgeries and wasn't applied in the other 40 knees. İn the tourniquet group, 2 samples from hoffa's fat pad were taken after 5 minutes from tourniquet application (t1), 1 minute before ending the tourniquet (t2) and 15 minutes after ending the usage of tourniquet (t3)(1 minute before the colsure of fascia). İn the non-tourniquet group, 2 samples from hoffa's fat pad taken 5 minutes after the start of incision (t1) and 1 minute before the colsure of fascia (t3).
HIF 1α, BAX/Bcl-2, Total Oxidant Capacity (TOC), Total Antioxidant Capacity (TAC) ve Oxidative Stress İndex (OSI) values were assesed from these tissues. İschemia and reperfusion injury compared between the groups.
Result: No differance in patients demographics found between the groups. No significant differanse found between patients' preoperative and postoperative knee flexions (p=0,625). Postoperatif knee extension and range of motion were significantly increased. Postoperatif KSS, KOOS and Kujala scores were significantly increased. No significant differanse found between the groups in KSS, KOOS, Kujala score, ROM and knee flexion and extensions. İn the tourniquet applied group, HIF 1α value was low, BAX/Bcl-2 ratio was high, TAC value was similar, TOC value was high and OSI value was high in t1. HIF 1α value was similar, BAX/Bcl-2 ratio was low, TAC value was similar, TOC value was high and OSI value was high in t3.
İn the hoffa's fat pad taken from the tourniquet group, oxidative stress was tow time higher than the other group. İn the Tourniquet group, preoperatif oxidative stress was high in hoffa's fat pad tissue in t1 and decreased by time, then slightly increased again after endig tourniquet.
Conclusion: İn this study, the ischemia reperfusion injury in the hoffa's fat pad was high biochemically and histologically in the tourniquet group. Because the ischemia reperfusion injury in the hoffa's fat pad was high in total knee arthroplasty patients with tourniquet usage, it is up to the surgion weather to remove the hoffa's fat pad. Performing TKA without use of tourniquet can decrease complications. We think that assessing  the clinic effect of the usage of tourniquet and the removal of  hoffa's fat pad tissue better requires a longer clinic follow up and further studies.