Okul çağı çocuklarında 12 kanal EKG taraması ile normal EKG persentillerinin belirlenmesi ve varsa kardiyak ileti sorunlarının saptanması
Determination of normal ECG persentiles and cardiac conduction disturbances school age children with 12-channel ECG scans
Yazar: ERCAN YILMAZ
Danışman: DOÇ. DR. ÖZLEM ELKIRAN
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Kalp = Heart ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Malatya = Malatya ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies ; Teşhis = Diagnosis ; Ventriküler fonksiyon = Ventricular function ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Elektrokardiyografi (EKG) yaklaşık yüz yıldan beri kardiyovasküler hastalıkların tanısında kullanılan önemli bir tetkiktir. Bu hastalıkları tanımlamak adına EKG parametrelerinin standart değerlerini oluşturmak için çok sayıda EKG verisinin elde edilmesi ve anormal bulguları olan EKG'lerin çıkarılması gerekmektedir. Sağlıklı çocuklarda ritim ve ileti bozuklukları ile ilgili EKG bulgularının sıklığını saptamak amacıyla yapılmış olan bazı epidemiyolojik çalışmalar bulunmakla birlikte pediyatrik EKG'ler için normal veya referans değerler ile ilgili mevcut literatürdeki bilgiler sınırlıdır. Ritim ve ileti bozuklukları erişkin yaş grubuna göre çocuklarda daha az rastlanan hastalıklardandır. Bu hastalıklar asemptomatik seyredebilmekte ve ani ölüm dahil önemli klinik sorunlara neden olabilmektedirler. Asemptomatik çocuklarda EKG taraması giderek daha fazla kabul gören bir yaklaşımdır. Bu çalışmadaki amacımız okul çağı çocuklarında normal EKG persentillerini ortaya koymak ve bu çocuklarda olası patolojik EKG sıklığını belirleyerek bölgemizdeki ileti bozuklukları prevalansını saptamaktır. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız kesitsel prospektif bir araştırma olup Malatya il merkezinde bulunan ilkokul, ortaokul ve lise düzeyindeki rastgele seçilmiş sekiz okuldan ailelerinden aydınlatılmış onam formu alınmış olan 2154 öğrenci çalışmaya alındı. Çocukların tıbbi öyküleri ile ilgili olarak hazırlanan bir anket çocukların ailelerine cevaplamaları istemiyle dağıtıldı. Bütün EKG kayıtları aynı pediyatrik kardiyologlar tarafından değerlendirildi. Kayıtlar dal bloğu, atriyoventriküler (AV) blok, erken vurular, repolarizasyon bozuklukları ve preeksitasyon sendromları yönünden incelendi. Tüm çocukların EKG kayıtları yaşına göre kalp hızı, QRS, QT, QTc ve PR mesafeleri ile P, QRS, T aksları ve V1,V2 ve V6 derivasyonlarındaki R/S oranı incelendi. EKG'sinde patoloji olduğu düşünülen 110 çocuk kliniğimizde tekrar değerlendirildi. Bu çocuklardan fizik muayenesi ve EKG verileri göz önünde bulundurularak 46'sına Ekokardiyografi (EKO) yapıldı. Seçilmiş olgulara 24 saat Holter EKG ve egzersiz testi uygulandı. Çocuklar cinsiyete göre 6-9, 9-13 ve 13-18 yaş gruplarına ayrılarak EKG'leri incelendi. Bu yaş gruplarına göre persentil eğrileri çıkarıldı. İstatistiksel analizler IBM SPSS Statistics programı versiyon 17.0 ile yapıldı. Kategorik veriler sayı ve yüzde ile tanımlandı. Sayısal veriler medyan, minimum ve maksimum değerler ile özetlendi.
Bulgular: Çalışmamızda önceden belirlenen okullarda yapılan EKG kayıtları incelenen toplam 2154 çocuğun 110'unda (%5.1) EKG'sinde patoloji saptandı. Değerlendime sonucunda ileti ve ritim bozukluğu saptanmayan 2044 çocuğun ortalama yaşları 11.4±2.8 olup %43.2'si (n=895) erkek ve %56.8'si (n=1149) kız idi. Çalışmada en fazla bulunan yaş grubu 10 yaş (n=328) ve median yaş ise 11 olarak hesaplandı.
EKG'sinde major patoloji düşünülen tüm hastalara (n=46) ekokardiyografi (EKO) yapıldı. Ekokardiyografik değerlendirme sonucunda 46 çocuğun 3'ünde (%6.5) major kardiyak patoloji (atriyal septal defekt:2, ventriküler septal defekt:1) ve çocukların 8'inde (%17.3) minor kardiyak patoloji (patent foramen ovale:5, fizyolojik mitral yetersizlik:2, biküspit aortik valv:1) tespit edildi. Değerlendirilmeler sonucunda ritim ve ileti bozukluğu saptanan 110 çocuğun 35'ünde (%31.8) çarpıntı yakınması olduğu belirlendi.  Sinüzal aritmi saptanan 88 çocuğun 28'nde (%31.8), sinüs taşikardisi olan 9 çocuğun 4'ünde, J nokta elevasyonu saptanan 2 çocuğun 1'inde ve 1.derece AV blok saptanan 5 çocuğun 1'inde çarpıntı yakınması vardı. EKG değerlendirilmesi sonucunda patolojik bulgular saptanan 18 katılımcıya ileti bozukluğu düşünülerek 24 saat Holter EKG yapıldı. EKG ve 24 saat Holter EKG değerlendirme sonuçlarında çocukların 87'sinde (%70.9) sinüzal aritmi, 5'inde (%4.5) 1.derece AV blok, 2'sinde (%1.8) nadir Ventriküler ekstrasistol (VES) 2'sinde (%1.8) inkomplet sağ dal bloğu, 1' inde (%0.9) sinüs duraklaması, 3'ünde (%2.7) J nokta elevasyonu 1'inde (%0.9) ektopik atriyal ritim ve 9'unda (%8.2) sinüs taşikardisi saptandı. QTc intervali 0,44-0,46 sn ölçülen 5 olgunun tamamının yeniden çekilen EKG'leri sonrasında 1olgunun (%20) yine QTc aralığı 0,46 sn ölçüldü. Tüm olguların annesinin, babasının ve kardeşlerinin EKG'si de incelendi. Yapılan 24 saat Holter EKG, egzersiz testi ve genetik testler sonucunda bir olgunun uzun QT sendromu açısından takibine karar verildi. Çalışmaya dahil edilen çocukların kalp hızı, PR, QT ve QTc intervali ve QRS süresi ile QTc, P, QRS ve T aksı ile beraber V1, V2 ve V6 prekordiyal derivasyonlarında R/S oranı cihaz hesaplamasının ardından manuel olarak da kontrol edildi. Literatürdeki diğer çalışmalarla yaş gruplarına göre bu 11 parametre karşılaştırıldı. Çalışmamızda, dakikadaki ortalama kalp hızı tüm yaş gruplarında diğer çalışmalara oranla daha yüksek bulundu. Bundan dolayı diğer çalışmalara oranla QT mesafesi benzer olmasına rağmen ortalama QTc intervali daha düşük bulundu. Her yaş grubunda literatürdeki diğer çalışmalarla PR mesafesi açısından benzer sonuçlar elde edilirken QRS süresi daha kısaydı. Ayrıca yaş gruplarına göre olguların 3-10-25-50-75-90 ve 97 persentil verileri çıkarıldı. 
Sonuç: Bizim çalışmamıza benzer EKG tarama projeleri ile daha yüksek sayılara ulaşarak okul çağı çocuklarında EKG normalleri çıkarılabilir. Ayrıca önemli morbidite ve bazen mortaliteye yol açabilecek yapısal ve elektriksel patolojilerin erken saptanması ile koruyucu ve tedavi edici önlemler alınabilir. Bu çalışmada elde edilen veriler çocuklarda ritim ve ileti bozukluklarının sıklığını belirlemeye yönelik bundan sonra yapılacak ileriki çalışmalara rehberlik edecektir.

Anahtar kelimeler: Elektrokardiyografi, tarama, pediyatrik, persentil

Abstract:
Objective: Electrocardiography (ECG) has been used in the diagnosis of cardiovascular diseases for nearly a hundred years. To identify these diseases, it is necessary to obtain a large number of ECG data to produce the standard values of ECG parameters and to remove the ECG with abnormal findings. Although there are some epidemiological studies in order to determine the frequency of ECG findings related to rhythm and conduction disturbances in healthy children, the information in the current literature on the normal or reference values for pediatric ECGs is limited. Rhythm and conduction disturbances are less common in children than adults. These disturbances may be asymptomatic and may cause significant clinical problems, including sudden death. ECG screening in asymptomatic children is an increasingly accepted approach. The purpose of this study was to determine the normal ECG percentiles in healthy school age children and to determine the prevalence of conduction disorders in our region by determining the frequency of pathologic ECG in these children.
Materials and Methods: Our study was a cross-sectional prospective study and 2154 students who received informed consent form from their families in eight randomly selected schools in the city center of Malatya were included in the study. A questionnaire on the children's medical history was distributed to the families of the children. All ECG recordings were evaluated by the same pediatric cardiologists. The records were evaluated in terms of branch block, atrioventricular (AV) block, premature contraction, repolarization disorders and preeksitation syndromes. ECG recordings of all children were evaluated according to age, heart rate, QRS duration, QT, QTc and PR distances, P, QRS, T axes and R / S ratio in leads V1, V2 and V6. 110 children who were thought to have pathology in their ECG were reevaluated in our clinic. Echocardiography (ECHO) was performed in 46 children according to the physical examination and ECG data. 24 hours Holter ECG and exercise test were applied to selected cases. Children were divided into 6-9, 9-13 and 13-18 age groups according to gender and EKGs were investigated. According to these age groups, percentile curves were removed. Statistical analysis was performed with IBM SPSS Statistics version 17.0. Categorical data were identified by number and percent. Numerical data were summarized with median, minimum and maximum values.
Results: In this study, a total of 110 (5.1%) of the 2154 children who examined the ECG records in the pre-determined schools were found to have pathology.  As a result of evaluation of 2044 children who had no conduction and rhythm disturbance was the mean age 11.4 ± 2.8, and 43.2% (n=895) were male and 56.8% (n=1149) were female. The most common age group was 10 years (n=328) and the median age was 11 years.
Echocardiography (ECHO) was performed in all patients who had major pathology (n = 46) in their ECG's. Echocardiographic evaluation revealed that 3 out of 46 children (6.5%) had major cardiac pathology (atrial septal defect: 2, ventricular septal defect: 1) and 8 of the children (17.3%) had minor cardiac pathology (Patent foramen ovale: 5, physiological mitral insufficiency: 2, bicuspid aortic valve: 1) was detected. As a result of the evaluations, it was determined that 35 of the 110 children (31.8%) had palpitation complaints. As a result of ECG evaluation, 18 patients with pathological findings were evaluated and 24 hours Holter ECG was performed. In the ECG and 24-hour Holter ECG evaluation results, 87 (70.9%) of the children had sinusitis arrhythmia, 5 (4.5%) of the children 1.st degree AV block, in 2 (1.8%) rare ventricular extrasystol (VES), in 2 (1.8%) incomplet right branch block, in 1 (0.9%) sinus arrest, in 3 (2.7%) J point elevation 1 (0.9%) ectopic atrial rhythm and in 9 (8.2%) sinus tachycardia were recorded. QTc interval was measured as 0.44-0.46 sec. After the re-drawn ECGs of all 5 cases, QTc interval of 1 (20%) case was measured as 0.46 sec. The ECG of the mothers, fathers and siblings of all cases was also examined. After 24 hours of Holter ECG, exercise test and genetic tests, it was decided to follow one case for long QT syndrome. The heart rate, PR, QT and QTc interval, QRS duration and QTc, P, QRS and T axes along with V, V2 and V6 precordial leads of the R/S ratio children included in the study were also controlled manually after the device calculation. According to age groups were compared these 11 parameters with other studies in the literature. In our study, the average heart rate per minute was higher in all age groups compared to other studies. Therefore, the QT interval was similar compared to other studies, but the mean QTc interval was lower. Similar results were obtained for the PR distance in all age groups with other studies, while QRS duration was shorter. Also, according to age groups, data of 3-10-25-50-75-90 and 97 percentile were obtained.
Results: ECG normals can be obtained in school-age children by reaching higher quantities with ECG screening projects similar to our study. In addition, early detection of structural and electrical pathologies that may lead to significant morbidity and sometimes mortality and preventive and therapeutic measures can be taken. The data obtained in this study will guide further studies to determine the frequency of rhythm and conduction disturbances in children.

Key words: Electrocardiography, screening, pediatric, percentile