Küçük hücreli dışı primer akciğer kanserinde komplet rezeksiyon uygulanan pnömonektomi ve bronşiyal sleeve lobektomi olgularının 
karşılaştırmalı analizi
Comparative analysis of the pneumonectomy and bronchial sleeve lobectomy cases which complete resection applied for primary non-small cell lung cancer
Yazar: MURAT HÜSEYİN KAPDAĞLI
Danışman: DOÇ. DR. ADALET DEMİR
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü / Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı / Gastroenteroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-akciğer = Surgery-lung ; Karsinoma-küçük hücreli olmayan-akciğer = Carcinoma-non small cell-lung ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nüks = Recurrence ; Pnömonektomi = Pneumonectomy ; Postoperatif bakım = Postoperative care ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Sağkalım = Survival

Özet:
Amaç: Sleeve lobektomi akciğerde merkezi yerleşimli tümörlerde pnömonektominin alternatifi olarak geliştirilmiş parankim koruyucu bir cerrahi prosedürdür. Bu çalışmamızda küçük hücreli dışı akciğer kanseri nedeni ile kliniğimizde pnömonektomi (PN) veya bronşiyal sleeve lobektomi (BSL) uygulanmış hastalarımızın genel özellikler, postoperatif sonuçlar, sağkalımlar ve tümör nüksü açısından karşılaştırılması amaçlandı.
Hastalar ve yöntem: Ocak 2002 ve Aralık 2012 tarihleri arasında kliniğimizde patolojisi küçük hücreli dışı akciğer karsinomu olan 139 pnömonektomi ve 134 bronşiyal sleeve lobektomi ameliyatları yapılan toplam 273 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastaların %89,7 (254 hasta)'si erkek ve %10,3 (28 hasta)'ü kadın idi. Pnömonektomi ve bronşiyal sleeve lobektomi grupları yaş ortalaması 58,78 ± 8,53 (39-78)  ve  60,39 ± 8,84 (40-80) idi. PN grubundaki hastaların %46,8 (65 hasta)'ine sağ pnömonektomi ve BSL grubundaki hastaların ise %65,7 (88 hasta)'sine sağ taraflı lobektomi yapılmıştı. Neoadjuvan tedavi, pnömonektomide  32 (%23) hastaya  bronşiyal sleeve lobektomide ise 26(%19,4) hastaya uygulanmıştı. Pnömonektomi yapılan olguların 2'si T0, 2'si T1, 69'u T2, 47'si T3, 19'u T4 ve 47 olgu N0, 70 olgu N1 ve 22 olgu N2 idi. BSL'de ise 6 olgu T0, 4 olgu T1, 75 olgu T2, 42 olgu T3, 7 olgu T4 ve olguların 66'sı N0, 58'i N1 ve 10'u N2 idi. Bu iki ayrı cerrahi teknik uygulanan hastalar demografik özellikler, morbidite, mortalite, sağkalım ve tümör nüksü açısından karşılaştırmalı analiz edildi.
Bulgular: PN grubunda komplikasyon görülme oranı %23,7 iken, BSL grubunda ise  %44 idi (p<0,001). Hastaların 30 günlük mortalite oranı PN'de  %4,3 ve BSL grubunda ise %2,8 idi (p=0,51). Neoadjuvan tedavi almış hastalarda PN'de mortalite oranı %9,4 ve BSL'de %7,7 idi (p=0,60). PN'de lokal nüks oranı %16,5 , BSL'de ise %14,5 idi (p=0,67). PN'de uzak metastaz oranı %17,3 iken BSL'de  %15,2 idi (p=0,68). Tüm hastaların medyan sağkalımı 96 ay ve 5 yıllık sağkalım oranı %57,3 idi. PN grubunda medyan sağkalım ve 5 yıllık sağkalım oranı 67 ay ve %51,8 idi. BSL grubunda ise medyan sağkalım ve 5 yıllık sağkalım oranı  96 ay ve %62,2 idi (p=0,027). Tüm olguların univariate sağkalım analizinde; yaş (p=0,001), taraf (p=0,02), N durumu (p=0,03) ve rezeksiyon şekli (p=0.02) farklı bulundu. Multivariate analizde ise 60 yaş üzeri [(p=0,027), HR(%95CI): 1,582 (1,054-2,374)] ve N2 [(p=0,032) HR(%95CI): 1,385 (1,029-1,864)] kötü prognostik faktör olarak belirlendi. N1 lenf nodu tutulumu durumunda, neaodjuvan tedavili hastalarda ve 60 yaştan genç hastalarda bronşiyal sleeve lobektomi lehine anlamlı sağkalım avantajı saptandı (p=0,048, p=0,013, p=0,027).
Sonuç: Bronşiyal sleeve lobektomi onkolojik açıdan uygun vakalarda pnömonektomiye göre daha yüksek bir mortalite yaratmadan güvenle uygulanabilecek bir prosedürdür. Bronşiyal sleeve lobektomiler pnömonektomiye oranla lokal nüks ve uzak metastaz oranlarını artırmaksızın daha iyi sağkalım sağlamaktadırlar. Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde cerrahi ve onkolojik açıdan uygun ise, pnömonektomi yerine bronşiyal sleeve lobektomi tercih edilmelidir.

Abstract:
Objective: Sleeve lobectomy is a lung-saving procedure indicated for central tumors for which the alternative is pneumonectomy. In this study we aimed to make a comparative analysis of the clinical characteristics, operative results, survival and recurrens in patients who underwent bronchial sleeve resection (BSL) and pneumonectomy (PN) at our institution for non small cell lung cancer.
Patients and Methods: From January 2002 to December 2012, the patients who underwent pneumonectomy or bronchial sleeve lobectomy at our institution were analyzed retrospectively. 139 PN patients and 134 BSL patients with non-small cell lung carsinoma histology enrolled into study. The patiens in the study consisted of 254 (89%) men and 28 (10.3%) women. The mean age was 58.78 ± 8.53 (39-78) at PN group and 60.39 ± 8.84 (40-80) at the BSL group. In the PN group there were 65 (%46.8) patients undergoing right pneumonectomy, and in the BSL group 88 (%65.7) patiens underwent right sided surgery. The number of patients who had received neoadjuvant therapy was 32 (%23) in the PN group and 26 (%19.4) in the BSL group. Out of all PN cases; 2 were T0, 2 were T1, 69 were T2, 47 were T3 and 19 were T4. In terms of nodal status 47 patients were N0, 70 patient were N1 and 22 patient were N2 in PN group. In BSL group 6 patiens were T0, 4 patiens were T1, 75 patiens were T2, 42 patients were T3 and 7 patients were T4.  66 of the patiens were N0 , 58 were N1 and 10 were N0 in SL group. The patients who underwent these two surgical procedures were compared by the demographic, morbidity, mortality, survival and recurrens. 
Results: The morbidity rate was higher in the BSL group (44.0%) than the PN group (23.7%), (p <0.001). There were no statistical differences at 30-day mortality rate (BSL: 2.8%, PN: 4.3%), local recurrence (SL: 14.5%, PN: 16.5%) or distant metastases (SL: 15.2%, PN: 17.3%). For the patients who had neoadjuvant therapy the mortality rate was %9.4 in PN group and %7.7 in BSL group. (p=0.60). For all the patients in the study overall 5-year survival rate was 57.3% and median survival was 96 months. Overall 5-year survival rate for BSL patients was 62.2% compared to 51.8% for the PN patients and median survivals were 96 and 67 months respectively ( p=0.027). In the univariate analysis for long term survival; age (p=0.001), side (p=0.002), N status (p=0.003 and type of resection (p=0.02) were significant. In multivariate analysis; being older than 60 yers old [(p=0.027), HR(%95CI): 1.582 (1.054-2.374)] and having N2 desaese [(p=0.032) HR(%95CI): 1.385 (1.029-1.864)] were defined as poor prognostic factors. In patients with N1 disease, with neoadjuvant therapy and age younger than 60, the type of surgery showed a trend towards prolonged survival favoring bronchial sleeve resection ( p=0.048, p=0.013, p=0.027)
Conclusion: Bronchial sleeve resections can be accomplished safely in selected patients without increasing mortality and local recurrens or distant metastases as compared to pneumonectomy, and bronchial sleeve resections offers better long-termsurvival than does pneumonectomy. If anatomically feasible, bronchial sleeve lobectomy must be considered as a favorable alternative to pneumonectomy in patients with non-small cell lung carcinoma.