Serbest fleplerde "cerrahi geciktirme işlemi"nin reperfüzyon 
hasarına olan etkisinin farklı iskemi sürelerinde araştırılması
Investıgatıon of the effect of surgıcal delay on reperfusıon ınjury ın free flaps under dıfferent ıschemıa tımes
Yazar: MURAT TÜZÜNER
Danışman: YRD. DOÇ. DR. NURTEN TURHAN HAKTANIR
Afyon Kocatepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Cerrahi flepler = Surgical flaps ; Cerrahi işlemler-operatif = Surgical procedures-operative ; Cerrahi-plastik = Surgery-plastic ; Reperfüzyon lezyonu = Reperfusion injury ; İskemi = Ischemia

Özet:
GİRİŞ: Rekonstrüktif cerrahide geniş doku defektlerinin onarımı halen zor ve tartışmalıdır. Flepler bu defektlerin onarımda tartışmasız önemli bir yere sahiptir. Fleplerde sağkalımın artması hastaların daha erken iyileşmesini sağlar. Böylece hastanın maruz kaldığı fiziksel ve psikolojik stresin azalır. Ayrıca tedavinin hastaya getirdiği maddi yükte azalır. Flep sağkalımını arttırmaya yönelik yapılmış çok çalışma mevcuttur. Serbest fleplerdeki sağkalımı artırmaya yönelik çalışmalar genel flepler de yapılanlara oranla daha azdır. Bu çalışmada amacımız cerrahi geciktirme sonrası oluşturulan serbest fleplerin iskemi süresinin, serbest fleplerin yaşabilirliğini nasıl etkilediğini göstermektir.GEREÇ ve YÖNTEM: Çalışmada 48 rat kullanıldı. Ratlar her grupta 8 rat olmak üzere 6 gruba ayrıldı. Serbest flep modeli 6 x 3,5 cm boyutlarında oluşturulan abdominal deri ada flebi ile yapıldı. Cerrahi geciktirme işlemi flebin uzun kenarından yapılan paralel insizyon ve flebin zeminden ayrılması şeklinde yapıldı. 1. , 2. , ve 3. gruptaki ratlarda cerrahi geciktirme işlemi uygulandı. Flepler 2 hafta boyunca takip edildi. Ardından tüm ratlarda femoral arter ve ven pediküllü abdominal deri ada flebi kaldırıldı. Serbest flep modeli 1. ve 4. grupta 120 dakika sıcak iskemi süresi ile 2. ve 5.grupta 240 dakika sıcak iskemi süresi ile oluşturuldu. 3. ve 6. grupta flepler iskemiye maruz bırakılmadan oluşturuldu.. Fleplerin yerlerine sütüre edilmesini takiben 24 saat sonra fleplerden deri biyopsileri alındı. Dokularda biyokimyasal olarak malondialdehit, glutatyon, glutatyon peroksidaz, süperoksit dismutaz düzeyi ölçüldü. Flepler yerlerine sütüre edildikten sonra 1 hafta takip edildi. Sonra ratlar sakrifiye edilerek fleplerin nekroz olan ve yaşayan alanları planimetrik olarak hesaplandı.BULGULAR : Fleplerin yaşayan alanları 1. , 2. , 3. , 4. , 5. ve 6. gruplarda sırasıyla %16.4, %13.2, %16.4, %13.2, %9.6, %16.3 bulundu. Cerrahi geciktirme uygulanmış ve 120 dakika iskemi süresi ile oluşturulan fleplerin yaşayan alanlarının, cerrahi geciktirme uygulanmamış ve 120 dakika iskemi süresi ile oluşturulan fleplerin yaşayan alanlarından daha fazla olduğu bulundu (p= 0.001). Benzer şekilde 240 dakika iskemi süresi ile oluşturulan fleplerin yaşayan alanlarının, aynı iskemi süresi ile oluşturulan ancak öncesinde cerrahi geciktirme uygulanmayan fleplerin yaşayan alanlarından daha fazla olduğu bulundu (p= 0.001). İskemi uygulanmamış olan kontrol gruplarında (3. ve 6. grup) cerrahi geciktirme uygulanmış olan fleplerin yaşayan alanları daha fazla bulunmuştur (p= 0.001).1. ve 4. gruplardaki fleplerin yaşayan alanlarının farkı, 2. ve 5. gruplardaki fleplerin yaşayan alanlarının farkından daha fazla bulunmuştur (p= 0.001). Biyokimyasal değerlerin tüm bu bulguları desteklediği görüldü. Sadece bir karşılaştırmada (1. ve 4. gruplar arasındaki GSH değerinin farkları ile 2. ve 5. gruplar arasındaki GSH değerlerinin farkları ) istatistiksel olarak fark olmadı görüldü (p=0.051).SONUÇ: Geciktirme işlemi serbest flep yaşayabilirliğini artıran bir yöntemdir. Serbest fleplerde iskemi süresi uzadıkca iskemi reperfüzyon hasarı artan oranda flep kaybına neden olmaktadır. Serbest fleplerde cerrahi öncesi `cerrahi geciktirme' uygulanması flep yaşayabilirliğini arttırmada faydalı bir yöntemdir ve bu fayda, iskemi süresi daha kısa olan serbest fleplerde daha fazladır.Anahtar kelimeler: İskemi reperfüzyon hasarı, cerrahi geciktirme, serbest flep modeli

Abstract:
INTRODUCTION: Reconstruction of large tissue defects is still a major problem. Flaps play a prominent role in reconstruction of such tissue defects. The increase in flap survival leads to earlier recovery of the patient, resulting in decreased physical and psychological stress, which is also cost effective. Many studies have been performed to find out the appropriate method to increase flap survival, but studies on enchancement of free flap survival are in smaller number. The purpose of this study is to investigate the effect of warm ischemia time on free flap survival following surgical delay.MATERIALS and METHODS: The study was carried out using 48 rats. These rats divided in to 6 groups, 8 in each. Free flap model was performed on abdominal skin island flap measuring 6 x 3.5 cm. Surgical delay was performed by undermining the flap after insicing it?s longitudinal borders parallely. Surgical delay was performed in groups 1, 2 and 3. Flaps were followed for 2 weeks. Then, abdominal skin island flap were raised in all rats based on femoral artery and vein. In groups 1 and 4 the flaps were subjected to 120 minutes of warm ischemia, in groups 2 and 5 flaps were subjected to 240 minutes of warm ischemia. In groups 3 and 6, flaps were performed without subjecting to ischemia. All the flaps were resutured to their original places. Twenty-four hours after the flaps were resutured, skin biopsies were taken at standart points. Biochemical measurements of the tissue malonedialdehyde, glutathione, glutathione peroxidase, super oxide dismutase levels were carried out. All the flaps were observed for 1 week following resuturation to their original places. Then all rat sacrified and surviving areas of flaps were measured by planimetric technique.RESULTS : Surviving areas in flaps were found to be %16.4, %13.2, %16.4, %13.2, %9.6, %16.3 in groups 1,2,3,4,5 and 6 respectively. The survival in the flaps with 120 minutes of ischemia time with surgical delay was significantly higher than flaps with 120 minutes of ischemia time without surgical delay (p= 0.001). Similary, the survival was also higher in flaps with 240 minutes of ischemia time, which underwent surgical delay compared to the flaps of the same ischemia time but without surgical delay (p= 0.001). In control groups (groups 3 and 6), in which no ischemia were applied, the survival was higher in flaps with surgical delay (p= 0.001). The difference in surviving area in groups 1 and 4 was higher than the difference between groups 2 and 5 (p= 0.001). It was found that biochemical results combatible with all of these findings. One comparison (Differences of glutatione levels between groups 1 and 4., and between groups 2. and 5.) was found not statisticaly significant (p= 0.051)CONCLUSION: The delay procedure is an effective method for improving free flap survival. As the flap's ischemia time prolonges, ischemia reperfusion damage causes decreased flap survival at an increasing rate. Application of ``surgical delay?? prior to surgery on a free flap is a beneficial procedure for increasing flap survival and this benefit is more with flaps having shorter ischemia durations.Key words: Ischemia- reperfusion injury, surgical delay, free flap model