Kutanöz melanom tanılı hastalarda sosyodemografik ve klinik özelliklerin hastalık algısı ve güneşten korunma davranışları üzerindeki etkisi
The effect of sociodemographic and clinical featureson disease perception and sun protection behavior inpatients with cutaneous melanom
Yazar: ÖZLEM GÜRBÜZ
Danışman: DOÇ. DR. ÖZLEM ÖZBAĞÇIVAN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Dermatoloji = Dermatology

Özet:
Giriş ve Amaç:
Melanom, melanositik hücrelerden köken alan ve sıklıkla deride olmak üzere, mukoza, göz ve meninkslerde de yerleşim gösterebilen malign bir tümördür. Son yıllarda özellikle beyaz ırkta olmak üzere, tüm dünyada insidansı giderek artış göstermiştir ve ciddi bir toplumsal sağlık sorunu olarak kabul edilmektedir. Şimdiye kadar tanımlananlar arasında mutajenik rolü kanıtlanmış en önemli risk faktörü ultraviyole radyasyondur(UVR). Melanomdan korunma, melanomun tedavisi ve nükslerin önlenmesinde temel adım UV maruziyetini azaltmaktır ve bu da kişilerin güneşten korunma davranışları geliştirmesini içerir. Hastaların bireysel olarak hastalığına ilişkin algıları ve değerlendirmeleri de yaşam kalitesini ve tedaviye uyumunu belirlemektedir. Bu tez çalışmasının amacı, kutanöz melanom tanılı hastaların klinik ve sosyodemografik özelliklerinin hastalık algısına ve güneşten korunma davranışlarına etkisini değerlendirmek ve normal popülasyonla karşılaştırmaktır. 
Metot:
1 Temmuz 2021 ile 30 Temmuz 2022 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı polikliniğine başvuran, 18 yaş ve üzerinde kutanöz melanom tanısı almış 35 hasta ve yaş ve cinsiyet yönünden melanom hastaları ile benzer özelliklere sahip, güneşten korunma alışkanlığını değiştirebilecek melanom ve melanom dışı deri kanseri veya fotosensitif bir hastalığı bulunmayan 70 sağlıklı kontrol grubu çalışmaya dahil edildi. 
Hasta ve kontrol grubunu oluşturan kişilere çalışma hakkında sözel olarak ayrıntılı bilgi verilip, yazılı olarak asgari bilgilendirilmiş gönüllü olur formu imzalatıldı. Hasta ve kontrol grubunun belirlenmesinden sonra fiziksel ve sosyodemografik veriler, öz ve soygeçmiş bilgisini içeren olgu rapor formu yüz yüze dolduruldu. Yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, meslek, gelir durumu, medeni hali, yaşadığı yer, çalışma ortamı gibi sosyodemografik verileri; boy, kilo, bel çevresi, efelid (çil) varlığı, saç ve göz rengi, melanositik nevüs varlığı (sayısı ve boyutu) gibi fiziksel özellikleri; kronik hastalık varlığı, düzenli ilaç kullanımı, malignite öyküsü, melanom dışı deri kanseri öyküsü, alkol, sigara ve kahve tüketimi gibi özgeçmiş verileri; ailede malign melanom ve deri dışı malignite öyküsü gibi soygeçmiş ile ilgili verileri kaydedildi. Etiyolojide rol oynayabilecek faktörler (dispastik nevüs varlığı, kseroderma pigmentozum gibi hastalıkların varlığı, fototerapi öyküsü, immunsupresyon durumu, güneş yanığı öyküsü gibi) hem hasta hem de kontrol grubunda sorgulanırken, hasta grubunda malign melanom ilk tanı yaşı, lezyon bölgesi, histopatolojik alt tipi, breslow kalınlığı, eşlik eden mutasyonlar, evre, histopatolojik olarak melanom ile sonuçlanmış nevüs sayısı ve alınan tedaviler not edildi. Fitzpatrick sınıflandırmasına göre değerlendirilip, kişilerin deri tipleri 1-6 arasında skorlandı. Kutanöz melanom tanılı hastalarda güneş maruziyeti ve güneş yanığı öyküsüne ilişkin sorular melanom tanısı almadan önceki dönem; güneşe maruz kalma alışkanlıkları ve güneşten korunma tutumları ise melanom tanısı aldıktan sonraki döneme istinaden sorgulanıp; sağlıklı kontrol grubunda kesitsel olarak değerlendirildi. 'Yarar algısı' ve 'zarar algısı' boyutlarından oluşan Karar Alma Ölçeği (KAÖ) kullanılarak, kişilerin güneşten korunma konusundaki kararlılığı değerlendirildi. Hastalık Algısı Ölçeği'nin (HAÖ) 'hastalık hakkındaki görüşleri' ve 'hastalık nedenleri' boyutları kullanılarak, kişilerin hastalığına ilişkin yorumu, algısı ve değerlendirmeleri araştırılarak hastalık algısı değerlendirildi. Çalışma kapsamında toplanan verilerin analizi IBM SPSS 25.0 versiyonu kullanılarak yapıldı. Sonuçlar %95 güven aralığında değerlendirilip, p<0,05 değeri anlamlı kabul edildi.
Bulgular:
Çalışmamıza dahil edilen kutanöz melanom tanılı hastaların yaş ortalaması 49,14±11,52 iken, melanom ilk tanı yaşı ortalaması 44,14±12,61  (min 19 max 66) idi. %54,3 oranıyla hafif erkek predominansı mevcuttu. Hastaların yarısından fazlasının (%51,4) eğitim düzeyi yüksek olup üniversiteydi. %22,9'u mutlak kapalı, %71,4'ü de kapalı ağırlıklı açık+kapalı çalışma ortamında bulunuyordu. Hastaların %85,7'si kentsel yerleşik hayattaydı. Kutanöz melanom tanılı hastaların %71,4'ü açık DT (tip 1-3)'ye sahipti. Kontrol grubuna kıyasla, hasta grubunda açık saç (kızıl/sarı/açık kahverengi) ve açık göz rengi (yeşil/mavi/ela) oranı anlamlı olarak daha yüksekti (p=0,023, p=0,001). Edinsel melanositik nevüs sayısı, hasta grubunun %51,4'ünde 25 ve üzerindeydi. Olguların yaklaşık yarısında (%45,7) displastik nevüs öyküsü mevcuttu (p=0,001). Sigara kullanımı ise hasta grubuna kıyasla sağlıklı kontrol grubunda anlamlı olarak yüksek saptandı (p=0,033). Hasta grubunda malign melanom aile öyküsü istatistiksel olarak anlamlı şekilde fazlaydı (p=0,015). 
Çalışmaya dahil edilen kutanöz melanom tanılı hastaların %37,1'inde aralıklı güneş maruziyeti ve %54,3'ünde de mesleki güneş maruziyeti mevcuttu. Hafta içi beş gün ve üzeri güneşe maruziyet öyküsü, hasta grubunda istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksekti (p=0,027). Hastaların %77,1'inde geçmişte güneş yanığı öyküsü mevcut olup, bunların %44,4'ünün büllü güneş yanığı olduğu ve yine bu hastaların %70,4'ünde ilk güneş yanıklarının çocukluk ve adölesan dönemde meydana geldiği görüldü. Kontrol grubu da dahil çalışmaya katılan herkes (%100) yaşamı boyunca en az bir kez hafif dereceli güneş yanığı yaşadığını ifade ederken, altıdan daha fazla hafif güneş yanığı olan kişilerin, istatistiksel olarak anlamlı şekilde, hasta grubunda daha fazla olduğu görüldü (p=0,046). Hayatının bir döneminde ağrılı güneş yanığı yaşadığını belirten 17 hasta (%48,6) vardı ve bu hastaların da 11'i (%64,7) 0-19 yaşları arasındayken ağrılı güneş yanığı yaşadığını ifade etti. Hasta ve sağlıklı kontrol grubunun benzer oranlarda (sırayla %90,4 ve %85,7) 'nadiren' ve 'hiçbir zaman' yaz mevsiminde bronzlaşma amaçlı güneşlendiği görüldü. 'Asla' güneşlenme amacıyla tatile çıkmama, hasta grubunda kontrol grubuna göre daha yüksekti (sırayla %62,9 ve %22,9) ve haziran-ağustos ayları, 11:00-15:00 saatleri arasında 30 dakikadan kısa süreli güneş maruziyeti hasta grubunda %74,3 (n=26) iken, kontrol grubunda %34,3 (n=24) olarak saptandı. 'Güneşlenirken güneş kremi kullanımı' ve yoğun güneş ışığına maruz kalındığında 'gölgede oturma', 'vücudu örten kıyafetler', 'koruyucu şapkalar' ve 'güneş gözlüğü' kullanımı gibi fiziksel koruyucu kullanımı açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi. Kişilerin güneşten korunma konusundaki kararlılığını göstermek için kullanılan KAÖ, hasta grubunda kutanöz melanom tanısı aldıktan sonraki dönem için değerlendirilmiş olup, yarar algısı ortalama skoru (13,91±3,346) beklenen şekilde zarar algı skorundan (6,66±2,520) daha yüksek bulundu, ancak sağlıklı kontrol grubuyla aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi. Güneşten yeterince korunmanın göstergesi olarak kabul edilebilecek, geçen yıl 'hiç' güneş yanığı yaşamama oranlarına bakıldığında, hasta ve sağlıklı kontrol grubu birbirine benzer olarak saptandı (sırayla %82,9 ve %90). Melanom ilk tanı yaşı ile KAÖ yarar boyutu arasında negatif korelasyon tespit edilirken (p=0,035)(Pearson), ilkokul, ortaokul ve lise mezunu olanlara göre üniversite mezunu olanların KAÖ yarar skoru ortalaması anlamlı olarak daha yüksek  bulundu. (p=0,003). Yaş ve cinsiyetin güneşten korunma davranışlarına etkisi görülmezken; eğitim düzeyi üniversite olanlarda güneşlenirken 'sık sık' ve 'daima' güneş kremi kullanma oranlarının daha yüksek olduğu; yoğun güneş ışığına maruz kalındığında ise 'sık sık' ve 'daima' vücudu örten giysiler ve güneş gözlüğü kullanma ve gölgede oturma davranışlarının istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek olduğu görüldü (p=0,001, p=0,038, p=0,001, p=0,026). Kentsel veya kırsal bölgede yaşamanın ve medeni durumun güneşten korunma davranışlarına herhangi bir etkisi olmadığı görülürken; 5000 TL ve üzeri geliri olanlarda yoğun güneş ışığına maruz kalındığında 'sık sık'  vücudu örten giysiler ve güneş gözlüğü kullanma davranışlarının daha fazla olduğu görüldü. Geçen yıl 3-5 kez ağrılı güneş yanığı da, 5000 TL üzeri geliri olanlarda daha azdı (p=0,005, p=0,007, p=0,036). Evrelerine göre değerlendirildiğinde, Evre 1 kutanöz melanom tanılı hastaların diğerlerine göre daha fazla 'asla' veya 'nadiren' güneşlenme amaçlı tatile çıktığı ve geçen yıl daha fazla (3-5 kez) ağrılı güneş yanığı yaşadığı görüldü (p=0,030, p=0,001). Herhangi bir kronik hastalığın, kseroderma pigmentosum ve vitiligo gibi fotosensitizan deri hastalıkları varlığının, displastik nevüs öyküsünün, melanom dışı deri kanseri öyküsünün ve ailede (özellikle de birinci derece akrabalarında) MM öyküsünün güneşten korunma davranışlarına herhangi bir etkisi olmadığı görüldü.
Hastaların çoğu, kutanöz melanomu anlam veremedikleri ve endişe duydukları, kronik, olumsuz ve ciddi sonuçları olan bir hastalık olarak görüyordu. Ancak, tedavi ile bu hastalığı kontrol edebileceklerini düşünüyorlardı. Hastaların çoğu, hastalıklarının daha çok stres ya da endişe, kişinin tutumu (yaşamı hakkında olumsuz düşünmesi), aile problemleri, aşırı çalışma, kişinin duygusal durumu (kendini kötü, gergin, yalnız ve boşlukta hissetmesi) ve kişilik özellikleri gibi psikolojik faktörlerden kaynaklandığını düşünüyordu. Kaza, yaralanma, şans veya kötü talih gibi faktörlerin hastalıkları üzerinde etkisi çok daha azdı. Hastaların yarısına yakını güneş maruziyetini kesinlikle melanom nedeni olarak görüyordu. Diğer değişkenler açısından anlamlı bir fark izlenmezken, geçmişte güneş yanığı öyküsü olan hastaların hastalıklarının olumsuz, ciddi sonuçları olduğuna inandığı ve hastalıklarına anlam veremedikleri saptandı (p=0,005, p=0,021). Hastalığının olumsuz, ciddi sonuçları olduğunu düşünenlerin yoğun güneş ışığına maruz kalındığında 'daima' vücudu örten kıyafetler giydiği (p<0,05) görülürken; yoğun güneş ışığına maruz kalındığında koruyucu şapkaları 'sık sık' kullananların hastalığın tedavi ile kontrol altına alınabileceği inancının yüksek olduğu, tam tersi 'hiçbir zaman' kullanmayanların ise hastalığın tedavi ile kontrol altına alınamayacağı düşüncesine sahip olduğu görüldü (p<0,05).
Sonuç:
Çalışmamız kutanöz melanom tanılı hastalarda klinik ve sosyodemografik özelliklerin hastalık algısı ve güneşten korunma davranışlarına etkisini, kendi aralarında ve sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırmalı olarak değerlendiren ilk çalışmadır. Çalışma sonuçlarına göre kutanöz melanom tanılı hastalarda klinik ve sosyodemografik özelliklerin hastalık algısı ve güneşten korunma davranışlarını etkilediği; melanom tanısı almış olmanın, güneşten korunma konusunda kişilerde pozitif farkındalık oluşturduğu görülmektedir. Bu hastaların hastalık algılarını olumlu yönde değiştirmek, yaşam kalitelerini artırarak UVR hasarı konusunda farkındalık kazanmalarını sağlarken; güneşten korunma yöntemlerini uygulamak da dahil olmak üzere, tedaviye daha iyi uyum sağlamalarına yardımcı olacaktır. Bu verilerin desteklenmesi için geniş çaplı, çok merkezli ve prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. 
Anahtar kelimeler: Melanom, hastalık algısı, güneşten korunma davranışı

Abstract:
Introduction:
Melanoma is a malignant tumor that originates from melanocytic cells and can often be located in the skin, but also in the mucosa, eyes and meninges. In the recent years, its incidence has increased all over the world, especially in the white race, and it is considered as an important public health problem. In its development, the most important risk factor with a proven mutagenic role among those identified so far is the ultraviolet radiation (UVR); the basic step in preventing melanoma, treating melanoma and preventing recurrences is to reduce the UV exposure, that is, to ensure that people develop sun protection behavior. In addition, individuals' perceptions and evaluations of the disease determine their quality of life and compliance with treatment, and in this thesis study, it was aimed to evaluate the effects of clinical and sociodemographic characteristics on disease perception and sun protection behaviors in patients diagnosed with cutaneous melanoma, comparatively among themselves and with the normal population.
Methods:
Between July 1, 2021 and July 30, 2022, 35 patients diagnosed with cutaneous melanoma, aged 18 years and over, who applied to Dokuz Eylül University Faculty of Medicine, Department of Skin and Venereology, and had similar characteristics to melanoma patients in terms of age and gender, who could change their sun protection habits and 70 healthy control groups without any non-melanoma skin cancer or photosensitive disease were included in the study. Detailed verbal information about the study was given to the patients and to the control group, and a written informed consent form was signed. After determining the patient and control groups, the case report form containing physical and sociodemographic data, personal and family history information was filled with face-to-face interview technique. Sociodemographic data such as age, gender, education level, occupation, income level, marital status, place of residence, working environment; physical characteristics such as height, weight, waist circumference, presence of freckles, hair and eye color, presence of melanocytic nevus (number and size); CV data such as the presence of chronic disease, regular medication use, history of malignancy, history of non-melanoma skin cancer, alcohol, cigarette and coffee consumption; Family history data, such as family history of malignant melanoma and extracutaneous malignancy, were recorded. Factors that may play a role in etiology (such as the presence of dyspastic nevus, presence of diseases such as xeroderma pigmentosum, phototherapy history, immunosuppression status, sunburn history) were questioned in both the patient and control groups, while in the patient group, age at first diagnosis of malignant melanoma, lesion area, histopathological subtype, Breslow thickness, accompanying mutations, stage, number of nevi histopathologically resulting in melanoma, and treatments received were noted. The skin types of the patients were determined according to the Fitzpatrick classification and scored between 1-6. Sun exposure and sunburn history in patients diagnosed with cutaneous melanoma, were questioned regarding the period before melanoma diagnosis; sun exposure habits and sun protection attitudes were questioned regarding the period after the diagnosis of melanoma; were evaluated cross-sectionally in the healthy control group. The Decision Making Scale (DMS), which consists of the 'perception of benefit' and 'perception of harm' dimensions, was used to evaluate the determination of individuals to protect themselves from the sun. In order to evaluate the perception of illness, the 'opinions about the disease' dimension and the 'reasons of illness' dimension of the Illness Perception Scale (IPS) were used to investigate the interpretation, perception and evaluations of people about their illness. The analysis of the data collected within the scope of the study was performed using IBM SPSS version 25.0. The results were evaluated within the 95% confidence interval, and a p value of <0.05 was considered significant. 
Results:
The mean age of the patients diagnosed with cutaneous melanoma included in our study was 49.14±11.52 years, while the mean age at first diagnosis of melanoma was 44.14±12.61 (min 19 max 66). There was a slight male predominance with a rate of 54.3%. More than half of the patients (51.4%) had a high education level and were university graduates. 22.9% of them were in absolute closed and 71.4% of them were in a predominantly open+closed working environment. 85.7% of the patients were urban residents. 71.4% of patients diagnosed with cutaneous melanoma had light skin color (type 1-3). Compared to the control group, the ratio of light hair (red/blond/light brown) and light eye color (green/blue/hazel) was significantly higher in the patient group (p=0.023, p=0.001). The number of acquired melanocytic nevi was 25 and above in 51.4% of the patient group. There was a history of dysplastic nevus in approximately half of the cases (45.7%) (p=0.001). Smoking was found to be significantly higher in the healthy control group compared to the patient group (p = 0.033). Family history of malignant melanoma was statistically significantly higher in the patient group (p=0.015).
Of the patients diagnosed with cutaneous melanoma included in the study, 37.1% had intermittent sun exposure and 54.3% had occupational sun exposure. A history of sun exposure five or more days a week was statistically significantly higher in the patient group (p=0.027). 77.1% of the patients had a history of sunburn in the past, 44.4% of them had bullous sunburn, and the first sunburn in 70.4% of these patients occurred in childhood and adolescence. While everyone (100%) participating in the study, including the control group, stated that they had experienced a mild sunburn at least once in their life, it was seen that the number of people with more than six mild sunburns was statistically significantly higher in the patient group (p=0.046). There were 17 patients (48.6%) who stated that they had experienced painful sunburn at some point in their lives, and 11 of these patients (64.7%) stated that they had experienced painful sunburn when they were between the ages of 0-19. It was observed that the patient and healthy control groups 'rarely' and 'never' sunbathed for tanning purposes in the summer at similar rates (90.4% and 85.7%, respectively). 'Never' going on holiday for sunbathing purposes was higher in the patient group than in the control group (62.9% and 22.9%, respectively), and less than 30 minutes of sun exposure between June and August, between 11:00 and 15:00, was higher in the patient group. While it was 74.3% (n=26), it was found to be 34.3% (n=24) in the control group. There was no statistically significant difference between the two groups in terms of 'use of sunscreen while sunbathing' and use of physical protection such as 'sitting in the shade', 'covering clothes', 'protective hats' and 'sunglasses' when exposed to intense sunlight. The DMS, which is used to show how committed people are to sun protection, was evaluated for the period after the diagnosis of cutaneous melanoma in the patient group, and the mean benefit perception score (13.91±3.346) was expected to be higher than the harm perception score (6.66±2.520) was found, but there was no statistically significant difference between them and the healthy control group. Considering the rates of not having experienced any sunburn in the last year, which can be considered as an indicator of adequate sun protection, the patient and healthy control groups were found to be similar to each other (82.9% and 90%, respectively). While a negative correlation was detected between the age at first diagnosis of melanoma and the DMS benefit dimension (p=0.035)(Pearson), the average DMS benefit score of those with a university education level was determined to be significantly higher than those with primary, secondary and high school degrees (p=0.003). While age and gender do not have an effect on sun protection behaviors; those with a university education were more likely to use sunscreen 'often' and 'always' while sunbathing; when exposed to intense sunlight, 'often' and 'always' wearing clothing and sunglasses and sitting in the shade were found to be statistically significantly higher (p=0.001, p=0.038, p=0.001, p=0.026). While living in an urban or rural area and marital status do not seem to have any effect on sun protection behaviors; It was observed that those with an income of 5000 TL or more were more likely to use clothes that cover the body and use sunglasses 'frequently' when exposed to intense sunlight. Painful sunburn 3-5 times in the last year was also less common in those with income over 5000 TL (p=0.005, p=0.007, p=0.036). When evaluated according to their stages, it was observed that patients diagnosed with Stage 1 cutaneous melanoma 'never' or 'rarely' went on sunbathing holidays more often than others and experienced painful sunburn more often (3-5 times) in the last year (p=0.030, p=0.001). It was observed that the presence of any chronic disease, photosensitizing skin diseases such as xeroderma pigmentosum and vitiligo, a history of dysplastic nevus, a history of non-melanoma skin cancer, and a family history of MM (especially in first-degree relatives) did not have any effect on sun protection behaviors. While most of the patients perceived the existing cutaneous melanoma as a disease that was chronic, had negative and serious consequences, that they could not understand and had high concerns about, thought that they could control this disease on their own and with treatment. Most of the patients believe that their illness is caused by psychological factors such as stress or anxiety, the person's attitude - negative thinking about his life, family problems, overwork, the person's emotional state (feeling bad, tense, lonely and empty) and personality traits while thinking that it originates from; he stated that factors such as accidents, injuries, luck or bad luck had much less impact on their illnesses. It was observed that nearly half of the patients considered sun exposure as a factor that definitely caused melanoma. While there was no significant difference in terms of other variables, it was determined that patients with a history of sunburn in the past believed that their illness had negative, serious consequences and could not make sense of their illness (p = 0.005, p = 0.021). It was observed that those who thought their disease had negative, serious consequences 'always' wore clothes that covered the body when exposed to intense sunlight (p<0.05); it was observed that those who 'often' used protective hats when exposed to intense sunlight had a high belief that the disease could be controlled with treatment, and on the contrary, those who 'never' used protective hats had the opinion that the disease could not be controlled with treatment (p<0.05).
Conclusion:
Our study is the first to evaluate the effects of clinical and sociodemographic characteristics on the perception of illness and sun protection behaviors in patients with cutaneous melanoma, in comparison with each other and with the healthy control group. According to the results of the study, it was determined that clinical and sociodemographic characteristics affect the perception of illness and sun protection behaviors in patients with cutaneous melanoma; it is seen that being diagnosed with melanoma creates positive awareness in people about sun protection.
Changing these patients' perception of the disease positively, improving their quality of life, and raising awareness about UVR damage will help increase their compliance with treatment, especially sun protection behaviors. Large-scale, multicenter, prospective studies are needed to support these data.
Key words: Melanoma, disease perception, sun protection behavior