2004-2018 yılları arasında sürekli ayaktan periton diyalizi ilişkili peritonit ataklarında mikrobiyolojik eğilimler ve antimikrobiyal direncin araştırılması
Investigation of microbiological tendencies and antimicrobial resistance in continuous ambulatory peritoneal dialysis-related peritonitis attacks between 2004-2018
Yazar: ARİF BABAYİĞİT
Danışman: PROF. DR. MURAT HAYRİ SİPAHİOĞLU
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Periton diyalizi = Peritoneal dialysis ; Peritonit = Peritonitis ; Renal diyaliz = Renal dialysis ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; İlaçlara direnç = Drug resistance ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial

Özet:
Amaç: Kronik böbrek yetmezliğinin tedavisinde PD tüm dünya çapında kullanılmaktadır. PD yapan hastalarda en sık görülen ve en çok korkulan komplikasyon PD ilişkili enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyonlar arasında en sık peritonit görülür. PD ilişkili peritonitler PD teknik yetmezliği ve zorunlu HD'e geçişin en önemli nedenlerindendir. Hastalarda morbidite ve mortalite artışına neden olur. Bu çalışmada Erciyes Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı Periton Diyaliz Ünitesinde görülen  peritonit sıklığı, peritonit mikrobiyolojisi ve üreyen mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıkları 2004-2018 yıllarını  kapsayan dönemde incelenmiştir.
Gereç ve Yöntem: Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Diyaliz Ünitesinde KBH tanısı ile periton diyalizi tedavisi uygulanan ve 18 yaş  ve üstü peritonit geçiren hastaların dosyaları ve hastane bilgi yönetim sistemi retrospektif olarak taranmıştır. Hastalara ilişkin veriler Ocak 2004 ve Aralık 2018 tarihleri arasındaki kayıtlara dayanmaktadır. Hastaların adı, yaşı, cinsiyeti, peritonit geçirme tarihi, periton sıvısı kültür sonucu, periton sıvısı hücre sayımı,  antibiyotik duyarlılığı ve tedavi sonuçları kaydedildi. Uluslararası Periton Diyaliz Derneğinin kılavuzuna göre peritonit kriterlerini karşılayan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalar 2004-2008, 2009-2013 ve 2014-2018 olmak üzere beşer yıllık 3 gruba ayrıldı. Bu gruplar arası peritonit sayısı, sıklığı, etken mikroorganizma ve antibiyotik duyarlılığı karşılaştırıldı ve tedavi sonuçları değerlendirildi.
Bulgular: Çalışma %53,9'u (n=186) erkek, %46,1'i (n=159) kadın olmak üzere toplam 345 olgunun toplam 677 peritonit sonuçları üzerinden değerlendirilmiştir.  Çalışmaya katılan olguların yaşları 18 ile 83 arasında değişmekte olup, ortalama 52,37±14,95 olarak saptanmıştır. 2004-2008 yılları arasında 343 (50,7), 2009-2013 yılları arasında 230 (34,0),  2014-2018 yılları arasında ise 104 (15,4) peritonit görülmüştür. Olguların %23,2'sinin (n=157) sonbaharda, %24,5'inin (n=166) kışın, %28,2'sinin (n=191) ilkbaharda ve %24,1'inin (n=163) yazın geldiği gözlenmiştir. Olguların %61'inin (n=413) kültüründe üreme gözlenirken, %39'unun (n=264) kültüründe üreme gözlenmemiştir. Özellikle son beş yıllık periyodda kültür negatifliği daha fazla görülmüştür (% 47,1). Peritonitlerin %91,9'u yeni atak şeklinde görülürken, %4,2'sinde relaps, %3,9'unda rekurren olarak gözlenmiştir. %98,8 (n=407) etkenin monomikrobiyal olduğu gözlenirken, %1,2'sinin (n=6) polimikrobiyal olduğu gözlenmiştir. Peritonitlerin % 75.8'inde (n=313) etkenin gram pozitif bakteri, % 17.7'si (n=72) gram negatif bakteri, %4,8'i (n=20)  mantar, % 1.5'i (n=6) miks bakteriler ve %0.2'si (n=1) M. tuberkulozis olduğu görülmüştür. En sık etken Stafilococcus Epidermidis %25,9 (n=107) oranda görülmüştür. Sonrasında sırasıyla Koagülaz Negatif Stafilokok %18,4 (n=76), Stafilococcus Aureus %15,3 (n=63), Streptokok SPP%10,9 (n=45),  E. Coli  %6,8 (n=28) oranında görülmüştür. Peritonitlerin %76,6'sının (n=518) sonucunun iyileşme, %5,3'ünün (n=37) ex, %16,6'sının (n=112) hemodiyalize geçiş ve %1,5'inin (n=10) yeni atak olduğu gözlenmiştir. Stafilococcus Epidermidis kaynaklı peritonitlerde metisilin direncinde artma gözlenirken, Stafilococcus Aureus ve Koagülaz Negatif Stafilokok kaynaklı peritonitlerde metisilin direnci sabit kalmıştır. Candida spp. kaynaklı peritonitlerin tamamında flukonazol duyarlı olduğu görülmüştür.
Sonuç: PD ilişkili peritonitler ve relaps enfeksiyonlarda etken dağılımına bakıldığında gram pozitif mikroorganizmaların hakim olduğu görüldü. 15 yıllık süreçte ve beşer yıllık gruplar arasında etken mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Bu çalışma bundan sonraki peritonitlerde ampirik tedavide vereceğimiz antibiyotik tedavisi açısından bize yol göstermiştir. Ayrıca son yıllarda kültür negatifliğinin artması dikkat çekmiştir ve kültür negatiflik oranını azaltmak için gerekli önlemler alınması gerektiğini göstermiştir.

Abstract:
Objective: PD is used worldwide for the treatment of chronic renal failure. The most common and most feared complication in PD patients is PD related infections. Peritonitis is the most common of these infections. PD related peritonitis is one of the most important causes of PD technical failure and forced HD transition. It causes morbidity and mortality in patients. In this study, the prevalence of peritonitis, peritonitis microbiology and antibiotic susceptibilities of microorganisms were investigated during the period of 2004-2018 in Erciyes University Nephrology Department Peritoneal Dialysis Unit.
Material and Method: The files of the patients who underwent peritoneal dialysis treatment with the diagnosis of CKD  at Erciyes University Faculty of Medicine Department of Nephrology Dialysis Unit and who had peritonitis 18 years and older and hospital information management system were retrospectively reviewed. Data on patients are based on records between January 2004 and December 2018. The patients' name, age, sex, history of peritonitis, peritoneal fluid culture result, peritoneal fluid cell count, antibiotic susceptibility and treatment results were recorded. Patients who met the peritonitis criteria according to the guidelines of the International Peritoneal Dialysis Society were included in the study. The patients were divided into three groups of five years, 2004-2008, 2009-2013 and 2014-2018. The number, frequency, causative microorganism and antibiotic susceptibility of these groups were compared and treatment results were evaluated.
Results: The study was performed on a total of 677 peritonitis out of a total of 345 patients, of which 53.9% (n = 186) were male and 46.1% (n = 159) were female. The ages of the subjects were between 18 and 83 years and the mean age was 52.37 ± 14.95. There were 343 peritonitis between the years 2004-2008, 230 peritonitis  between 2009-2013 and 104 peritonitis between 2014-2018. 23.2% (n = 157) of the cases were observed in  fall, 24.5% (n = 166) in  winter, 28.2% (n = 191) in spring and 24.1% (n = 163) in summer. While 61% (n = 413) of the patients were positive in culture, 39% (n = 264) had culture negative peritonitis. Especially in the last five-year period, culture negativity was observed more (47.1%). While 91,9% of peritonites were seen as new attack, 4,2% were observed as relapse and 3,9% were observed as recurren. 98.8% (n = 407) of the agent was observed to be monomicrobial, 1.2% (n = 6) was observed to be polymicrobial. In 75.8% (n = 313) of the peritonitis  gram positive bacteria, in 17.7% (n = 72) gram negative bacteria, in 4.8% (n = 20) fungus, in 1.5% (n = 6) Mixed bacteria and in 0.2% (n = 1) M. tuberculosis were found to be causative agents. The most common agent, Staphylococcus Epidermidis, was seen in 25.9% (n = 107). Then, respectively, Coagulase Negative Staphylococcus 18.4% (n = 76), Staphylococcus Aureus 15.3% (n = 63), Streptococcus SPP 10.9% (n = 45), E. Coli 6.8% (n = 28 ) were observed. The results of 76.6% (n = 518) of the peritonites were recovery, 5.3% (n = 37) ex, 16.6% (n = 112) of hemodialysis and 1.5% (n = 10) new attack. While methicillin resistance increased in peritonities caused by Staphylococcus Epidermidis, methicillin resistance in peritonites caused by Staphylococcus aureus and Coagulase Negative Staphylococci remained stable. Fluconazole was found to be sensitive in all of the peritonites caused by Candida spp.
Conclusion: When the distribution of the agents related to PD-related peritonitis and relapse infections was examined, gram-positive microorganisms were dominant. There was no significant difference in terms of active microorganisms and antibiotic susceptibilities between 15-year and five-year groups. This study led us to the next antibiotic treatment of empiric therapy in peritonitis. In addition, the increase in culture negativity has attracted attention in recent years and it has been shown that necessary measures should be taken to reduce the rate of culture negativity.