Ölü doğum sonrası gebelik: anne ve yenidoğan sonuçları
Pregnancy after stillbirth: Maternal and newborn outcomes
Yazar: RABİA OKTAR
Danışman: DOÇ. DR. SEÇİL KARACA KURTULMUŞ
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi​ / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Amaç: Gebede bir ölü doğum öyküsünün olması halinde, ölü doğum öyküsü olmayan gebeye göre yenidoğan sonuçlarının ve maternal sonuçların karşılaştırılması sonrası olası anne ve yenidoğan sonuçlarını öngörmek ve ölü doğum öyküsü olan gebeler için bir yol haritası çizilmesine katkıda bulunmaktır.
Gereç ve Yöntem: Bu retrospektif çalışmaya İzmir Katip Çelebi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın hastalıkları ve Doğum Kliniğine başvuran 01/01/2013- 01/09/2023 arasında 20 hafta veya 500 gram üzeri ölü doğum öyküsü olan 18 yaş üstü 107 gebe ve kontrol grubu olarak 01/01/2022-31/12/2022 tarihleri arasında ölü doğum öyküsü olmayan 18 yaş üstü 704 multipar dahil edildi. 
Veriler hastane elektronik kayıt sisteminden ve kağıt tıbbi kayıtlar ile toplandı. Ölü doğum öyküsü olan multipar hastalar ve ölü doğum öyküsü olmayan multipar hastaların, yaşları, doğum yaptıkları gebelik haftası, ek hastalıkları, doğum şekilleri (vajinal doğum, sezaryen ile doğum), doğum indüksiyonu uygulanıp uygulanmadığı, yenidoğan kilo, yenidoğan 5. ve 10. dk apgar skorları, yenidoğan yoğun bakım gereksinimi olup olmadığı ve yeni doğan yoğun bakım yatış süreleri excell tablosuna girildi ve istatistiksel analiz yapıldı. 
Bulgular: Hastaların yaşları medyan 28 yıl (minimum=18 yıl, maksimum=44 yıl) idi. Gebelerin %8'inde (n=65) ek hastalık mevcuttu. GDM (Gestasyonel Diyabetus Mellitus)  %4,6'sında (n=37) gelişirken GHT (Gestasyonel Hipertansiyon) %3'ünde (n=24) gelişmişti. Gebelerin çoğunluğunun doğumu >37 haftada gerçekleştirmişti (n=730, %90). Vajinal doğum 384 gebeye (%47,3) uygulanırken 427 gebeye sezaryen ile doğum (%52,7) uygulanmıştı. En sık C/S nedeni geçirilmiş C/S ile doğum öyküsü idi (n=361). Diğer C/S ile doğum nedenleri sırasıyla 26'sında fetal distress, 10'unda EDT (Erken Doğum Tehtidi), yedisinde prezantasyon anomalisi, altısında ilerlemeyen eylem, altısında iri bebek, üçünde plesanta previa, dördünde EMR (Erken Membran Rüptürü), birinde gebelik kolestazı,, birinde SGA, birinde IUGR (İntrauterin Gelişme Geriliği) ve birinde plasenta dekolmanı idi. Gebelerin %6,4'ünde (n=52) doğum indüksiyonu gerekmişti. En sık doğum indüksiyonu gereksinimi EMR iken (n=30), ikinci en sık doğum indüksiyonu nedeni miad aşımıydı (n=16). Kalan altı gebede ise doğum indüksiyonu nedeni GDM idi. Ölü doğum öyküsü olmayan multipar sayısı 704 iken (%86,8) ölü doğum öyküsü olan multipar sayısı 107 (%13,2) idi. . En sık doğan yenidoğan cinsiyeti kız idi (n=443, %54,6). Yenidoğan ağırlığı medyan 3,255 gram (minimum=1,305 gram, maksimums=5,030 gram) idi.5.dk APGAR skorunun medyanı 9 iken (minimum=2, maksimums=9), 10.dk APGAR skorunun medyanı 10 (minimum=5, maksimums=10) olarak hesaplandı. 
Yenidoğanların %9,9'unda (n=80) NICU (Yenidoğan Yoğun Bakım) yatışı gerekmişti. En sık NICU yatış nedeni RDS(Respiratuvar Distres Sendromu) iken (n=40) ikinci en sıklıkta NICU yatış nedeni yenidoğanın geçici takipnesiydi (n=27). Diğer NICU yatış nedenleri sekiz bebekte konjenital pnömoni, iki bebekte hipoglisemi, iki bebekte kardiyak neden ve bir bebekte asfiksi idi. NICU yatışı gereken 80 yenidoğanın 25'i hastanemiz yoğun bakım ünitesinde yer olmadığı için başka bir merkeze sevk edilmişti. Hastanemiz NICU'sunda yatan yenidoğanlar için yoğun bakım yatış günü medyan 11 gün (minimum=6 gün, maksimums=22 gün) idi. 
Ölü doğum öyküsü olan multiparlar (n=107) ile ölü doğum öyküsü olmayan multiparlar (n=704) arasında GDM oranı (p=0,953), hipotroidi oranı (p=1,000), doğum şekli (p=0,267), indüksiyon ile doğum gereksinimi (p=0,184) açısından istatistiksel bir fark saptanmadı. Yaş (p<0,001), ek hastalık varlığı (p=0,001), GHT oranı (p<0,001), doğum haftası (p<0,001) açısından ise iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark saptandı.
Ölü doğum öyküsü olan multiparların ölü doğum öyküsü olmayan multiparlara göre istatistiksel olarak daha genç olduğu görüldü (medyan 25 yıla karşılık medyan 29 yıl). Hem ek hastalık varlığı hem de GHT ölü doğum öyküsü olan multiparlarda ölü doğum öyküsü olmayan multiparlara göre istatistiksel olarak daha fazlaydı (sırasıyla, %15,9'a karşılık %6,8 ve %11,2'ye karşılık %1,7). Ölü doğum öyküsü olan multiparların ölü doğum öyküsü olmayan multiparlara göre doğum haftalarının istatistiksel olarak daha fazla oranda <37 hafta olduğu görüldü (sırasıyla, %32,7'ye karşılık %3,8, p<0,001)
İki grup arasında yenidoğan cinsiyeti (p=0,472) ve yenidoğan ağırlığı (p=0,130) açısından istatistiksel bir fark saptanmazken 5.dk APGAR skoru(p<0,001), 10.dk APGAR skoru (p<0,001), NICU yatış gereksinimi (p<0,001), RDS ve yenidoğanın geçici takipnesi varlığı (p<0,001), NICU yatışlı gün sayısı (p=0,001) açısından istatistiksel fark saptandı. 
5.ve 10.dk APGAR skorları ölü doğum öyküsü olan multiparların yenidoğanlarında ölü doğum öyküsü olmayan multiparların yenidoğanlarına göre istatistiksel olarak daha düşüktü .Ölü doğum öyküsü olan multiparların bebeklerinde NICU yatış gereksinim oranı (n=34, %31,8) ölü doğum öyküsü olmayan multiparların bebeklerine göre (n=46, %6,5) istatistiksel olarak daha fazlaydı. Hem RDS hem de yenidoğanın geçici takipnesinin ölü doğum öyküsü olan multiparların bebeklerinde ölü doğum öyküsü olmayan multiparların bebeklerine göre istatistiksel olarak daha fazla geliştiği saptandı (sırasıyla, %12,1'e karşılık %3,8 ve %15,9'a karşılık %1,4) (Şekil 4). NICU yatış gününün ölü doğum öyküsü olan multiparların bebeklerinde ölü doğum öyküsü olmayan multiparların bebeklerine göre istatistiksel olarak daha uzun olduğu görüldü (medyan 12 güne karşılık medyan 9 gün)
SONUÇ: Ölü doğum öyküsü olan multiparlarda ölü doğum öyküsü olmayan multiparlara göre GHT daha sık saptanmıştır. Bu bulguyla ölü doğum öyküsü olan gebenin antenatal takiplerinde daha sık ve dikkatli tansiyon takibi yapılmasını söyleyebiliriz. Ölü doğum öyküsü olan gebelerin yenidoğanlarının ölü doğum öyküsü olmayan gebelere göre yenidoğan yoğun bakım gereksinimi daha sıktır ve yenidoğan yatış süresi daha uzundur. 5.dk ve 10.dk APGAR skorları istatistiksel olarak daha düşüktür. Bu bulgulardan yola çıkarak ölü doğum öyküsü olan bir gebenin doğumunun yeterli donanımda yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan merkezlerde planlanması gerekir. 
Anahtar kelimeler : Fetal ölüm , ölü doğum , ölü doğum sonrası gebelik , ölü doğum risk faktörleri ,ölü doğum öyküsü

Abstract:
Aim: The aim of this study is to compare newborn and maternal outcomes in pregnancies with a history of stillbirth to those without such a history. Based on the comparison of these outcomes, the goal is to predict potential maternal and newborn outcomes and contribute to the development of a roadmap for pregnancies with a history of stillbirth.
Materials and Methods: This retrospective study included 107 pregnant women aged 18 and above with a history of stillbirth at 20 weeks gestation or weighing over 500 grams, who presented to the Obstetrics and Gynecology Clinic of Izmir Katip Çelebi Atatürk Training and Research Hospital between January 1, 2013, and September 1, 2023. The control group consisted of 704 women aged 18 and above without a history of stillbirth, including multiparous individuals, who were included between January 1, 2022, and December 31, 2022. Data were collected from the hospital's electronic record system and paper medical records. Information for multiparous patients with a history of stillbirth and multiparous patients without a history of stillbirth, including their ages, gestational weeks at delivery, comorbidities, mode of delivery (vaginal delivery, cesarean section), application of labor induction, newborn weight, newborn 5th and 10th minute Apgar scores, the need for neonatal intensive care, and duration of neonatal intensive care unit admission, were entered into an Excel spreadsheet, and statistical analysis was performed.
Findings: The median age of the patients was 28 years (minimum=18 years, maximum=44 years). Eight percent (n=65) of the pregnant women had comorbidities. Gestational Diabetes Mellitus (GDM) developed in 4.6% (n=37), while Gestational Hypertension (GHT) developed in 3% (n=24). The majority of the pregnancies (n=730, 90%) reached beyond 37 weeks. Vaginal delivery was performed in 47.3% (n=384) of the cases, while cesarean section was performed in 52.7% (n=427) of the cases. The most common reason for cesarean section was a history of previous cesarean section (n=361). Other reasons for cesarean section included fetal distress in 26 cases, Early Term Delivery (ETD) in 10 cases, presentation anomaly in seven cases, arrested labor in six cases, macrosomia in six cases, placenta previa in three cases, Early Membrane Rupture (EMR) in four cases, pregnancy cholestasis in one case, Small for Gestational Age (SGA) in one case, Intrauterine Growth Restriction (IUGR) in one case, and placental abruption in one case. Six percent of the patients (n=52) required labor induction, with Early Membrane Rupture (EMR) being the most common reason (n=30), followed by post-term pregnancy (n=16). The remaining six cases required induction due to GDM. The number of multiparous women without a history of stillbirth was 704 (86.8%), while the number of multiparous women with a history of stillbirth was 107 (13.2%). The most common gender among newborns was female (n=443, 54.6%). The median newborn weight was 3,255 grams (minimum=1,305 grams, maximum=5,030 grams). The median 5-minute Apgar score was 9 (minimum=2, maximum=9), and the median 10-minute Apgar score was 10 (minimum=5, maximum=10). In 9.9% of the newborns (n=80), Neonatal Intensive Care Unit (NICU) admission was required. The most common reason for NICU admission was Respiratory Distress Syndrome (RDS) (n=40), followed by transient tachypnea of the newborn (n=27). Other reasons for NICU admission included congenital pneumonia in eight infants, hypoglycemia in two infants, cardiac reasons in two infants, and asphyxia in one infant. Among the 80 newborns requiring NICU admission, 25 were transferred to another center due to the lack of space in our hospital's intensive care unit. The median length of stay in the NICU for newborns admitted to our hospital was 11 days (minimum=6 days, maximum=22 days). Comparison between multiparous women with a history of stillbirth (n=107) and multiparous women without a history of stillbirth (n=704) revealed no statistically significant differences in the rates of GDM (p=0.953), hypothyroidism (p=1.000), mode of delivery (p=0.267), and the need for labor induction (p=0.184). However, there were statistically significant differences in age (p<0.001), the presence of comorbidities (p=0.001), the rate of GHT (p<0.001), and gestational weeks (p<0.001) between the two groups. Multiparous women with a history of stillbirth were statistically younger than multiparous women without a history of stillbirth (median 25 years vs. median 29 years). Both the presence of comorbidities and the rate of GHT were statistically higher in multiparous women with a history of stillbirth compared to those without a history of stillbirth (15.9% vs. 6.8% and 11.2% vs. 1.7%, respectively). Additionally, the gestational weeks were statistically more frequently <37 weeks in multiparous women with a history of stillbirth compared to those without a history of stillbirth (32.7% vs. 3.8%, p<0.001). While there were no statistically significant differences between the two groups in terms of newborn gender (p=0.472) and newborn weight (p=0.130), there were statistically significant differences in 5-minute Apgar score (p<0.001), 10-minute Apgar score (p<0.001), the need for NICU admission (p<0.001), the presence of RDS and transient tachypnea of the newborn (p<0.001), and the number of NICU admission days (p=0.001). The 5-minute and 10-minute Apgar scores were statistically lower in newborns of multiparous women with a history of stillbirth compared to newborns of multiparous women without a history of stillbirth. The rate of NICU admission was statistically higher in newborns of multiparous women with a history of stillbirth compared to those without a history of stillbirth (31.8% vs. 6.5%). Both RDS and transient tachypnea of the newborn were statistically more common in newborns of multiparous women with a history of stillbirth compared to those without a history of stillbirth (12.1% vs. 3.8% and 15.9% vs. 1.4%, respectively). The length of NICU stay was statistically longer in newborns of multiparous women with a history of stillbirth compared to those without a history of stillbirth (median 12 days vs. median 9 days).
Conclusion: In multiparous women with a history of stillbirth, Gestational Hypertension (GHT) was more frequently observed compared to multiparous women without a history of stillbirth. With this finding, it can be suggested that in the antenatal care of women with a history of stillbirth, blood pressure monitoring should be conducted more frequently and attentively. Newborns of women with a history of stillbirth have a higher incidence of neonatal intensive care unit (NICU) requirements and longer NICU admission durations compared to newborns of women without a history of stillbirth. The 5-minute and 10-minute Apgar scores are statistically lower. Based on these findings, it is advisable to plan the delivery of a woman with a history of stillbirth in centers equipped with adequate neonatal intensive care facilities.
Keywords: Fetal death, stillbirth, subsequent pregnancy after stillbirth, risk factors for stillbirth, stillbirth history.