Pediatrik olgulara 1996-2017 yılları arasında uygulanan yama testi sonuçlarının değerlendirilmesi
Evaluation of the patch test results in pediatric patients between 1996-2017
Yazar: ZEYNEP YILMAZ
Danışman: PROF. DR. ESEN ÖZKAYA
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Deri hastalıkları = Skin diseases ; Dermatit-atopik = Dermatitis-atopic ; Dermatit-kontak = Dermatitis-contact ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Türk çocukları = Turkish children ; Yama testi = Patch tests ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş ve Amaçlar
Son 30 yılda çocuklarda pozitif yama testi sonuçları ve alerjik kontakt dermatit (AKD) ile ilgili yayınlar dünya genelinde giderek artmaktadır. Bireysel ve coğrafi değişkenlere bağlı olarak maruz kalınan alerjenler farklılık gösterebilir. Pediatrik yaş grubu için, erişkin yaş grubunda olduğu gibi kanıta dayalı, standardize edilmiş bir yama testi serisi bulunmamaktadır. Yakın zamanda bu yaş grubu için test edilecek standart bir yama testi serisi oluşturmaya yönelik girişimlerde bulunulmuştur.
Bu çalışmada Türkiye'den geniş bir pediatrik hasta serisinde yama testi sonuçlarının değerlendirilmesi, pozitif reaksiyon görülen alerjenlerin sıklığı ve klinikle uyumunun belirlenmesi, duyarlanmaya ve AKD'ye yol açan temas kaynaklarının tanımlanması, AKD'ye yol açan alerjenlerin ait oldukları alerjen serilerinin belirlenmesi, yakın zamanda Avrupa'da pediatrik olgularda uygulanması önerilen yama testi alerjenleri ile test yapmanın ne derece yeterli olacağının ortaya konması ve Türk pediatrik hasta grubuna özel bir yama testi serisi önerisinde bulunulması amaçlanmıştır. 
 Gereç ve Yöntemler
Bu retrospektif, kesitsel, tek merkezli çalışmada, İstanbul Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı Alerji Polikliniği'nde 1996-2017 yılları arasında AKD ön tanısıyla yama testi uygulanan, yaşları 0-18 arasında değişen, toplam 317 pediatrik olgu değerlendirilmiştir. Hastalara ait dosyalar demografik özellikler (yaş, cinsiyet, atopi), yama testi sonuçları, klinikle uyumlu kontakt alerjenler açısından incelenmiştir. Güncel klinikle uyumlu alerjenler standart seriye ait olup olmadıklarına göre değerlendirilmiş ve Avrupa'da pediatrik olgularda test edilmesi önerilen yama testi alerjenleriyle ne derece örtüştükleri belirlenmeye çalışılmıştır.
Bulgular
Yama testi uygulanan 317 hastadan 146'sında (%46,1) en az bir alerjenle pozitif reaksiyon saptandı. Erkek:kız oranı=1:2,5 idi. Olguların yaşları 1 ile 18 arasında değişmekteydi (ortanca değer: 14 yaş). Olguların %34,4'ünde (n=109) bireysel atopi öyküsü mevcuttu. MOAHLFAP indeksi % olarak 28,4/4,7/21,8/46,1/0/30,3/0/46,1 şeklinde hesaplandı. 
Nikel sülfat en sık duyarlandırıcı alerjen olup (68/317, %21,5), paladyum klorür (30/317, %9,5) ve/veya kobalt (5/317, %1,6) ile eş zamanlı pozitiflikler görüldü. Nikel sülfatı sırasıyla timerosal (40/270, %14,8), p-fenilendiamin (21/251, %8,4), merküri amonyum klorür (15/261, %5,7), amonyum persülfat (7/22, %31,8), klormetilizotiazolinon / metilizotiazolinon (6/317, %1,9), koku karışımı I (4/317, %1,3), neomisin (4/317, %1,3) ve kolofoni (3/317, %0,9) izlemekteydi. 
Yüzkırkaltı hastanın 98'inde (%67,1) güncel klinikle uyumlu yama testi pozitifliği sonucunda AKD tanısı kondu. Güncel klinikle uyum oranı en yüksek alerjen kozmetik ürünlerde koruyucu olarak yer alan klormetilizotiazolinon/metilizotiazolinon (n=6, %100) olup bunu Hint kınası ve saç boyası alerjeni p-fenilendiamin (n=19, %90,5), saç rengi açıcı oryal içindeki amonyum persülfat (n=6, %85,7) ve imitasyon takı ve kıyafet aksesuarlarında yer alan nikel sülfat (n=39, %57,4) izledi. Göbek kordonu ve yara bakımında kullanılan cıvalı antiseptikler için bir belirteç olan merküri amonyum klorür ile görülen güncel klinikle uyum oranı ise %40 idi. Yine bir cıvalı bileşen olan ve genellikle aşılarda ve göz damlalarında bulunan timerosal ile hiçbir olguda AKD tablosu görülmedi, ancak timerosalin diğer cıvalı bileşenlerle çapraz reaksiyon gösterebilmesi nedeniyle cıva alerjisi için iyi bir belirteç olduğu gözlendi.
 AKD ile uyumlu lezyonlar genellikle el yerleşimli (n=33, %33,7) olup bunu metal temas bölgeleri (n=32, %32,7), yüz (n=24, %24,5) ve topikal ilaç temas bölgeleri (n=15, %15,3) izlemekteydi.
 Onbeş hastada (%4,7) mesleksel AKD tanısı kondu. Bu çocukların büyük bir bölümü kuaför çırağı (n=13) olup sıklıkla p- fenilendiamin (n=11) ve amonyum persülfat (n=6) ile duyarlanmışlardı.
AKD tanısı konan 98 olgunun yaklaşık dörtte üçü (%73,5) standart seri ile tanı alırken, ek seri ve hastaların kendi malzemeleri olmadan sadece standart seri alerjenleri ile test yapıldığında olguların dörtte birinde tanı konulamayacağı anlaşıldı. Özellikle olguların %11,2'sinde güncel AKD tanısı sadece kişisel malzemelerle konmuştu.
Olgularımız Avrupa'da pediatrik olgularda uygulanması önerilen yama testi alerjenleri ile test edilmiş olsaydı %63,2'sinde AKD tanısı konabilecekti. Sadece bu alerjenlerle test yapılması halinde olguların yaklaşık üçte birinde (%28,6) tanı konamayacaktı.
Sonuçlar
Bu bilgiler ışığında Türk pediatri popülasyonu için standart bir yama testi serisinde, yüksek duyarlanma sıklığı nedeniyle nikel sülfat, yüksek klinikle uyum oranları göz önünde bulundurularak klormetilizotiazolinon/metilizotiazolinon, koku karışımı I ve II, neomisin, 
kolofoni ve ülkemizde sık görülen cıva alerjisinin iyi bir belirteci olması nedeniyle timerosale yer verilmelidir. p-Fenilendiamin, merküri amonyum klorür, nitrofurazon, polietilenglikol, amonyum persülfat ve toluensülfonamid formaldehid reçinesinin de önplana çıkan diğer alerjenler olarak gerekli durumlarda test edilmek üzere ek seriye eklenmesi uygun olacaktır. 
Bunlara ilave olarak, anamnezde şüpheli bulunan kişisel malzemeler de uygun şartlarda teste dahil edilmelidir.

Abstract:
Introduction & Objectives
During the last three decades, positive patch test results and allergic contact dermatitis (ACD) in children have been increasingly reported worldwide. The exposure patterns with allergens differ depending on the individual and geographical variability.  There is no evidence based, standardized patch test series in pediatric age group as in adults. Recently, there have been several attempts to create an standard allergen series for this age group.
This study aimed to evaluate the patch test results in a relatively large group of pediatric patients in Turkey, to find out the frequency and relevance of the allergens giving positive reactions, to define the allergen sources causing sensitization and/or ACD, to evaluate the test results with special regard to the applied test series and recently suggested European pediatric allergen series and to suggest a special standardized patch test series for Turkish pediatric population.
Materials & Methods
In this retrospective, cross-sectional, single-center study, 317 pediatric patients aged 0-18 years with clinically suspected ACD, who were patch tested in the Allergy Outpatient Clinic of Istanbul Faculty of Medicine, Department of Dermatology and Venereology between 1996-2017, were reviewed. Patients' files were evaluated regarding demographic variables (age, sex, atopy), patch test results, and the relevant contact allergens. Current relevant reactions were further analyzed according to whether they were included in the standard series and the recently suggested patch test series of allergens.
Results
Among 317 patch tested patients, 146 (46.1%) had one or more positive reactions. The male:female ratio was 1:2.5. The age range was  1-18  years (median: 14 years).  Personal history of atopy was present in 34.4% (n=109) of the patients. MOAHLFAP index in % was 28.4/4.7/21.8/46.1/0/30.3/0/46.1. 
Nickel sulphate was the most frequent sensitizer (68/317, 21.5%) showing concomitant positive reactions to palladium chloride (30/317, 9.5%) and/or cobalt chloride (5/317, 1.6%), followed by thimerosal (40/270, 14.8 %), p-phenylenediamine (21/251, 8.4%), ammoniated mercury (15/261, 5.7%), ammonium persulfate (7/22, 31.8%), chloromethylisothiazolinone/methylisothiazolinone (6/317, 1.9%), fragrance mix I (4/317, 1.3%), neomycin (4/317, 1.3%), colophony (3/317, 0.9%). 
Among 146 patients, ACD was diagnosed in 98 (67.1%) according to current clinical relevance of patch test reactions. The allergen with the highest rate of current clinical relevance was chloromethylisothiazolinone/methylisothiazolinone (n=6, 100%) in cosmetics
followed by p-phenylenediamine (n=19, 90.5%) in black henna tattoos and hair dyes, ammonium persulfate (n=6, 85.7%) in hair bleaching products and nickel sulphate (n=39; 57.4%) in jewelry and clothing accessories.  The current clinical relevance rate of ammoniated mercury in antiseptics used for umbilical cord and wound care was 40%. None of the patients developed ACD due to thimerosal, another mercury compound found mainly in vaccines, although it was found to be an indicator of mercury allergy due to its high rate of cross-reactivity with other mercury compounds.
 	ACD was mainly localized on hands (n=33, 33.7%), followed by metal contact sites (n=32, 32.7%), face (n=24, 24.5%)  and contact areas of topical drugs (n=15, 15.3%). 
Occupational ACD was diagnosed in 15 patients (4.7%). Most of them were hairdresser apprentices (n=13) with relevant sensitizations mainly to p-phenylendiamine (n=11) and ammonium persulfate (n=6). 
ACD would be diagnosed in almost ¾ of the patients (73.5%) by testing with the European baseline (standard) series only, while ¼ of the patients would have been missed without testing with the additional allergen series and patients' own products. Moreover, the diagnosis of ACD could only be established by testing with patients' own products in 11.2% of the cases.
The suggested European pediatric standard series and additionally suggested allergens could identify ACD in 63.2% of the patients. Almost one third of the patients (28.6%) would have been missed by testing with these suggested allergens only. 
Conclusions
In the light of our findings, we would recommend to include nickel sulphate, chloromethylisothiazolinone/methylisothiazolinone, fragrance mix I and II, neomycin, and colophony in the standard Turkish pediatric patch test series. We also propose the inclusion of thimerosal as an indicator for mercury allergy which is frequent in our country. 
p-Phenylenediamine, ammoniated mercury, nitrofurazone, polyethylene glycol, ammonium persulfate and toluenesulfonamide formaldehyde resin should be placed in the additional allergen series to be tested only in suspicious cases. In certain cases, testing with patients' own products is also essential to make a correct diagnosis of ACD.