Dorsal el bileği gangliyonlarının açık eksizyonu sonrası skafolunat instabilitenin değerlendirilmesi
Evaluation of scapholunate instability after open excision of dorsal wrist ganglions
Yazar: BERK KIRAN
Danışman: DOÇ. DR. OSMAN ORMAN ; DR. ÖĞR. ÜYESİ ETHEM AYHAN ÜNKAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Metin Sabancı Baltalimanı Kemik Hastalıkları Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı / El Cerrahisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Amaç: Gangliyon kistleri sıklıkla el ve el bileği bölgesinde görülen, eklem kapsülü, tendon veya tendon kılıfından kaynaklanabilen, içi mukoid ve jeleatinimsi mayi ile dolu olan kistik yapılardır ve sıklıkla el bileğinin dorsal bölgesinde görülmektedir. Genellikle asemptomatik hastalara konservatif tedavi ve takip önerilmekteyken, semptomatik hastalara ise aspirasyon veya cerrahi eksizyon önerilmektedir. Açık eksizyon sırasında aşırı kapsül eksizyonu ile iyatrojenik olarak SL (skafolunat) bağ yaralanmasına bağlı skafolunat ayrışma gelişebileceği bildirilmektedir. Ancak literatürde açık eksizyon sonrası skafolunat ayrışma ile ilgili sadece vaka bildirimleri mevcuttur ve kapsamlı bir çalışma bulunmamaktadır. Çalışmada dorsal el bileği gangliyonlarının açık eksizyonu sonrası, orta dönem takiplerde gelişebilecek SL değişikliklerinin (SL mesafe, SL açı) radyolojik ve klinik parametreler ışığında değerlendirilmesi ve bunun fonksiyonel sonuçlar ve nüks oranları üzerindeki etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: El cerrahisi kliniğimizde 2011-2021 yılları arasında dorsal el bileği gangliyonu tanısı ile takip edilen ve cerrahi olarak açık eksizyon ameliyatı yapılan 212 hastadan araştırmanın dahil edilme kriterlerine uyan 54 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Ameliyat öncesi ve sonrası SL mesafe ve SL açı ölçümleri için el bileği PA (posteroanterior), lateral ve yumruk sıkılı AP (anteroposterior) el bilek grafileri, kist boyutu için MRG (manyetik rezonans görüntüleme), el kavrama ve parmak pinç kuvvetlerini ölçmek ve değerlendirmek için Jamar Hidrolik El Dinamometresi ve Pinçmetre, ağrı ve fonksiyonel durumu objektif olarak değerlendirebilmek için DASH, VAS, PRWE, MAYO ölçekleri, el bilek eklem hareket açıklığını değerlendirebilmek için gonyometre kullanılmıştır.
Bulgular: Sosyodemografik açıdan dorsal el bileği gangliyon hastalarının çoğunu (%74,07) kadınlar oluşturmuştur. Hastaların büyük bir kısmında (%75,93) nüks görülmezken, 13 hastada (%24,07) nüks görülmüştür. Klinik ve fonksiyonel açıdan bakıldığında DASH, VAS ve PRWE ölçeklerinin postoperatif değerleri, preoperatif değerlerine göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0,0001; p=0,0001; p=0,002). Jamar Pinç kuvvetinin, MAYO ölçeğinin, ekstansiyon ve fleksiyon derecelerinin postoperatif değerleri, preoperatif değerlerine göre anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur. Jamar Grasp değerlerinin, ulnar ve radial deviyasyon derecelerinin postoperatif ve preoperatif karşılaştırmasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Nüks olan grubun postoperatif DASH değerleri, nüks olmayan gruba göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,035). Radyolojik açıdan preoperatif ve postoperatif SL açı değerleri arasında anlamlı bir farklılık oluşmazken, postoperatif SL mesafe değerleri istatistiksel olarak anlamlı derecede artış göstermiştir (p=0,0001). Postoperatif SL mesafe değerleri sağlam tarafa göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,0001).
Sonuç: Araştırma bulguları göz önünde tutulduğunda, gangliyonların açık eksizyonu sonrasında SL mesafe artmaktadır. Bu artışın sebebinin gangliyon çıkarılması sırasında skafolunat bağın zarar görmesi olduğu düşünülmektedir. Bununla beraber SL mesafedeki artış fizyolojik olarak kabul edilen sınırlar içinde kalmaktadır. Araştırmada elde ettiğimiz bir diğer bulgu ise SL mesafe değerleri arttıkça hastaların ağrı ve fonksiyon ölçek skorlarının değişmesi, el bileği eklem hareket açıklığı derecelerinin de azalması olmuştur. Bu durum fizyolojik sınırlarda olsa da SL mesafe artışının el bileği biyomekaniği üzerine etkili olabileceğini ortaya çıkarmaktadır. Araştırmada, ameliyat sonrasında ameliyat öncesine göre; hastaların ağrı ve fonksiyon kısıtlılığı skorlarının düştüğü, eklem hareket açıklığı derecelerinin arttığı, özellikle pinç kuvvet değerlerinin artış gösterdiği ve sonuçta hastaların cerrahiden fayda gördüğü görülmüştür. Bununla beraber nüks görülen hastalarda el bileği ağrı ve fonksiyon kısıtlılığı skorları artış gösterirken, el bileği eklem hareket açıklığı dereceleri azalmaktadır. Yapılan araştırmanın bulguları, gangliyon cerrahisinin eksizyonu esnasında SL bağ kompleksine saygılı ve dikkatli bir cerrahi yapılması gerektiği, fazla eksizyon yapıldığında cerrahi travmaya sekonder instabilite gelişebileceği, yetersiz eksizyon ile nüks görülebileceği ve bu durumların hastaların klinik ve fonksiyonel sonuçlarını etkileyebilmesi açısından literatüre katkı sağlayacağı düşünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Gangliyon Kisti, Skafolunat Bağ, Açık Eksizyon, Dorsal El Bileği, Skafolunat Ayrışma

Abstract:
Aim: Ganglion cysts, filled with mucoid and gelatinous fluid, are common cystic structures in the hand and wrist, typically originating from the joint capsule, tendon, or tendon sheath. As the most prevalent benign masses of the upper extremity, they are frequently localized at the dorsal aspect of the wrist. While conservative treatment is generally recommended for asymptomatic patients, symptomatic cases often require aspiration or surgical excision. There have been reports of scapholunate (SL) dissociation resulting from SL ligament injury caused by excessive capsule excision during open excision. Despite the existence of case reports detailing this complication, comprehensive studies remain scarce. This study aims to evaluate mid- term changes in SL parameters, specifically SL distance and SL angle, following open excision of dorsal wrist ganglion. The evaluation includes an analysis of radiological and clinical data to assess the impact on functional outcomes and recurrence rates.
Materials and Methods: Of the 212 patients who were followed up with the diagnosis of dorsal wrist ganglion and underwent surgical open excision surgery in our hand surgery clinic between 2011 and 2021, 54 patients who met the inclusion criteria of the study were retrospectively examined. Preoperative and postoperative measurements of SL distance and SL angle were obtained using wrist posteroanterior (PA), anteroposterior (AP) clenched fist and lateral wrist radiographs. Additionally, magnetic resonance imaging (MRI) was employed to determine cyst size. Hand grip and finger pinch strengths were quantified using the Jamar Hydraulic Hand Dynamometer and Pinchmeter. Pain and functional status were evaluated using the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) score, Visual Analog Scale (VAS), Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE), and MAYO Wrist Score, in conjunction with goniometer assessments for wrist joint range of motion.
Results: In terms of sociodemographics, the majority of patients with dorsal wrist ganglion (74.07%) were female. Most patients (75.93%) did not experience recurrence, while 13 patients (24.07%) had recurrence. Clinically and functionally, postoperative scores on the DASH), VAS, and PRWE were significantly lower than preoperative scores (p = 0.0001 for DASH and VAS; p = 0.002 for PRWE). Postoperative values for Jamar Pinch force, MAYO wrist score, and degrees of extension and flexion were significantly higher than preoperative values. However, no statistically significant differences were observed in the comparison of preoperative and postoperative Jamar grip values or degrees of ulnar and radial deviation. The postoperative DASH scores of the recurrence group were significantly higher than those of the non-recurred group (p = 0.035). Radiologically, no significant difference was found between preoperative and postoperative SL angle values, but the SL distance values increased significantly postoperatively (p = 0.0001). Additionally, the postoperative SL distance on the operated side was significantly higher compared to the healthy side (p = 0.0001).
Conclusion: Considering the research findings, SL distance increases following open excision of ganglion cysts. This increase may result from iatrogenic injury to the scapholunate ligament during the excision of the ganglion. Despite this, the increase in SL distance remains within physiologically acceptable limits. Higher SL distance is correlated with increased pain and functional scores as well as reduced wrist joint range of motion, suggesting potential biomechanical effects even within physiological limits.
In our study, postoperative assessments showed that compared to preoperative values, scores related to pain and functional limitation decreased, joint range of motion improved, and pinch force values increased, indicating that patients benefited from the surgery. However, in patients with recurrence, wrist pain and function scores increased, while wrist joint range of motion decreased.
These findings highlight the importance of performing ganglion excision surgery with careful consideration of the SL ligament complex. Over-excision can lead to instability secondary to surgery related trauma, while insufficient excision can result in recurrence, both of which adversely affect clinical and functional outcomes.
Keywords: Ganglion Cyst, Scapholunate Ligament, Open Excision, Dorsal Wrist, Scapholunate Dissociation