Talar osteokondral lezyonlarda farklı tedavi metodlarının uzun dönem klinik sonuçları
Long term clinical consequences of various treatment methods of talar osteocondral lesions
Yazar: EMRE YURDAKUL
Danışman: DOÇ. DR. AHMET GÜNEY
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Artroskopi = Arthroscopy ; Ayak = Foot ; Ayak bileği = Ankle ; Ayak bileği eklemi = Ankle joint ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone ; Osteokondrit = Osteochondritis ; Trombositten zengin plazma = Platelet rich plasma

Özet:
Amaç: Farklı evrelerdeki talar osteokondral lezyonların tedavisinde uygulanan tedavi yöntemlerinden artroskopik mikrokırık, mikrokırık ve trombositten zengin plazma(TZP) ile mozaikplasti yöntemlerinin uzun dönem klinik sonuçlarının karşılaştırılması.
Materyal ve metod: Çalışmaya  Haziran 2007 - Aralık 2011 arasında  kliniğimizde talar osteokondral lezyon tanısı konulan ve konservatif  tedaviden fayda görmeyen 54 hasta dahil edildi. Hastaların 33'i erkek, 21'i kadın idi. Ortalama yaş 40,8 (11-69) yıldı. Hastalar artroskopik mikrokırık, mikrokırık+trombositten zengin plazma(TZP) ve otolog osteokondral plug transferi (mozaikplasti)  uygulanan olmak üzere üç gruba ayrıldı. Otolog pluglar diz lateral femoral kondilinden standart yaklaşımla alındı. Lezyonlar Hepple'in radyolojik sınıflamasına göre evrelendi. Lezyonlar bu sınıflandırmalara göre;  28 hastada evre III, 16 hastada evre IV ve 10 hastada evre V bulundu. Takip süresi ortalama 36 (28-84) aydı. Takip süreleri mikrokırık grubunda ortalama 38 (28-84) ay, mikrokırık+Trombositten zengin plasma(TZP) grubunda ortalama 34 (24-72), mozaikplasti grubunda 30 (24-54) aydı. Hastaların fonksiyonel düzeyleri American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) skorlama sistemi ve Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) testi ile değerlendirildi. Ağrı değerlendirilmesinde ise Visual analog scale (VAS) kullanıldı. Radyolojik değerlendirme hastaların ameliyattan sonraki son kontrollerinde manyetik rezonans görüntüleme  ile T2 haritalama yapılarak değerlendirildi. Cerrahi sonrası her hastaya ayak-ayak bileği rehabilitasyon programı uygulandı. Ayak bileğine altı hafta yük verdirilmedi.
Bulgular: Mikrokırık grubunda, ameliyat öncesi ortalama 46.8 (22-62) olan AOFAS skoru son kontrolde ortalama 69.6 (8-100) yükseldi (p=0.02). Mikrokırık+ TZP grubunda, ameliyat öncesi ortalama 43.4 (26-59) olan AOFAS skoru son kontrolde ortalama 76.2'ye (31-94) yükseldi (p=0.00). Mozaikplasti grubunda, ameliyat öncesi ortalama 43.8 (17-63) olan AOFAS skoru son kontrolde ortalama 77.3'e (53-90) yükseldi (p=0.01). Mikrokırık grubunda,  ameliyat öncesi ortalama 6.8 (5-8) olan VASskoru son kontrolde ortalama 3.6' ya (0-8) geriledi (p=0.00). Mikrokırık+ TZP grubunda, ameliyat öncesi ortalama 7.2 (5-8) olan VAS skoru  son kontrolde ortalama 2.7'ye (0-9) geriledi (p=0.00). Mozaikplasti grubunda, ameliyat öncesi ortalama 7.85 (7-9) olan VAS skoru son kontrolde ortalama 2 'ye (1-3) geriledi (p=0.01). Ameliyat öncesi üç grubunda AOFAS ve VAS değerleri benzerdi. Hastaların son kontrollerinde hem AOFAS hem de VAS skorlarında istatistiki anlamlı fark bulundu (p<0.05). Grupların kendi aralarında ameliyat öncesi ve sonrası fonksiyonel ve ağrı skorlamalarında göreceli fark olmakla birlikte istatistiksel anlam bulunamadı (p=0.245). Bu çalışmada FAAM testine göre üç grup arasında  genel ağrı düzeyleri ve onbeş dakika yürüme mesafesi ve koşma fonksiyonu açısından istatistiksel anlam bulunamadı (p=0.38). Yapılan MR T2 mapping ölçümlerinde hastaların ortalama normal kıkırdak kalınlığı mikrokırık grubunda 19,2 (6-34) ms, mikrokırık+ PRP grubunda 18,6 (8-32) ms, mozaikplasti grubunda 18,2 (8-30) ms, opere alan ortalama kıkırdak kalınlığı mikrokırık grubunda 18,8 (8-32) ms, mikrokırık+PRP grubunda 16,8 (10-34), mozaikplasti grubunda 18,6 (8-34) olarak bulundu. Kıkırdak kalınlıkları değişimi açısından istatistiksel olarak anlam bulunamadı (p=0.4).  
Sonuç: Talusun osteokondral lezyonlarının tedavisinde artroskopik mikrokırık tedavisine ilave edilen trombositten zengin plazmanın (TZP) uzun vadede ağrı ve fonksiyonel değerlere anlamlı etkisinin olmadığı görüldü. Mikrokırığın orta yaş talar osteokondral lezyon tedavisinde uzun vadede etkinliği azalmakla birlikte devam etmektedir. Mozaikplasti uyguladığımız hastalarda uzun dönem tedavi sonuçları yüz güldürücüdür ayrıca  radyolojik iyileşmenin klinik skorlardaki düzelme ile uyumlu olmadığı görüldü.
Anahtar Kelimeler: Artroskopi, mikrokırık, mozaikplasti, ayak bileği, trombositten zengin plazma.

Abstract:
Purpose: To investigate long-term results of arthroscopic microfracture, platelet rich plasma  and mosaicplasty treatment methods for osteochondral lesions of the talus.
Material and Method: This clinical trial included in 54 patients who were diagnosed talar osteochondral lesion and did not benefit from conservative treatment in our clinic between June 2007 - December 2012. 33 patients are male and 21 patients are female. The mean age of this group 40.8 years. Patients are divided into 3 groups according to treatment method as microfracture, microfracture &PRP and mosaicplasty. Autologous plugs were taken standard approach from knee lateral femoral condyle. Lesions are graded according to Hepple's radiologic classification. According to this classification 28 patients were  grade  III, 16 patients were grade IV ve 10 patients were grade V. The mean follow up duration is 36 (28-84) months. The mean follow up duration  in microfracture  group is 38 (28-84) months, in microfracture &PRP group 34 (24-72) months,  in mosaicplasty group 30 (24-54) months. Functional level of the patients are evaluated by American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scoring system and Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) test . Visual analog scale is used for pain assesment. Patients were evaluated by MR after two years of the surgery. After surgery, all patients are guided for ankle exercises and they are avoided weight bearing for six weeks.
Results: Preoperative mean AOFAS score 46.8 (22-62), increased to 69.6 (8-100) at the last control in microfracture group (p<0.05). In microfracture + PRP group, pre operative mean AOFAS score, 43.4 (26-59), increased to 76.2 (31-94) at the last control (p<0.05). In the third, mosaicplasty group preoperative mean AOFAS score 43.8 (17-63), increase to 77.3 (53-90) at the last control (p<0.05). Preoperative mean VAS score rate decreased from 6.8 (5-8) to 3.6 (0-8) in microfracture group (p<0.05). Preoperative mean VAS score rate decreased from 7.2 (5-8) to 2.7 (0-9) in  microfracture + TZP group (p<0.05). Preoperative mean VAS score rate decreased from 7.85 (7-9) to 2 (1-3) in mosaicplasty group (p<0.05). Functional and pain score changes, between before and after surgery, were statistically significant within all the groups'own. Preoperative and postoperative functional and pain score changes were relatively different between groups but were not found statistically significant. İn MR T2 mapping measurements, the mean normal cartilage thickness was 19,2 (6-34) ms in microfracture  group, 18,6 (8-32) ms in microfracture &PRP group, 18,2 (8-30) ms in mosaicplasty group. The average thickness of the cartilage in  opereted region was 18,8 (8-32) ms in microfracture  group, 16,8 (10-34) ms in microfracture &PRP group, 18,6 (8-34) ms in mosaicplasty group. Cartilage thickness change  was statistically in no significant (p =0.4).
Conclusion: It has been showed that addition of the PRP to arthroscopic microfracture therapy in the treatment of talar osteochondral defect didn't have a significant effect on long term pain relief and functional results. The effect of microfracture method although it reduces, continues in the treatment of talar osteochondral lesions at the middle age for long term. Long-term outcome in patients who underwent mosaicplasty are gratifying. On the other hand radiological score and functional score were not similar.
Keywords: Artroscopy, Microfracture, mosaicplasty, ankle joint, platelet riched plasma.