Bir üniversite hastanesinde sağlık çalışanlarına verilen eğitim sonrası digoksin terapötik ilaç düzeyi izleminin değerlendirilmesi
The evaluation of digoxin therapeutic drug monitoring after training of healthcare workers in aAuniversity hospital
Yazar: ŞEYMA ÖNCÜ
Danışman: PROF. DR. AYŞE GELAL
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Farmakoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Eczacılık ve Farmakoloji = Pharmacy and Pharmacology ; Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Atriyal fibrilasyon = Atrial fibrillation ; Digoxin = Digoxin ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Sağlık eğitimi = Health education ; Sağlık personeli = Health personnel ; Üniversite hastaneleri = University hospitals ; İlaçlar = Drugs

Özet:
Amaç
Terapötik ilaç düzeyi izlemi (TİDİ), ölçülen serum ilaç konsantrasyonunun ilaca ve hastaya ait özellikler ile yorumlanmasıdır. Rutin bir uygulama olarak değil, belirli endikasyonlarda ve uygun zamanlarda yapıldığında faydalı olabilmektedir. Serum digoksin konsantrasyon (SDK) ölçüm uygunluğunu retrospektif olarak değerlendirdiğimiz önceki çalışmamızda ölçümlerin %98'inin kan örneği alım zamanı açısından uygun olmadığını bulmuştuk. Bu çalışmada sağlık çalışanlarına digoksin TİDİ konusunda eğitim verildikten sonra TİDİ uygunluğunun ve uygun olmayan istemlerde rol oynayan faktörlerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Yöntem
Yarı deneysel bir çalışmadır. Dokuz Eylül Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı asistan ve hemşirelerine Aralık 2017'de ilk eğitim verildikten sonra Ocak 2018-Aralık 2018 tarihleri arasında Kardiyoloji Kliniği'nde yatan, digoksin tedavisi alan hastaların tıbbi verileri prospektif olarak kaydedildi. Çalışma süresince verilen eğitimler  devam etti. Hastaların TİDİ uygunluğu doğru endikasyon ve doğru zamanda kan alma kriterlerine göre değerlendirildi; SDK ölçüm sonucuna göre yapılan tedavi değişiklikleri yorumlandı. Ayrıca SDK'nu etkileyen faktörler ve digoksin toksisitesi de incelendi. Sonuçlar tanımlayıcı istatistik, student t test, Kruskal Wallis, Mann Whitney U, ki-kare ve lojistik regresyon analizi ile sunuldu. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular
SDK ölçümü yapılan 121 hastada (yaş: 71.0±12.6, %56.2'si kadın) toplam 232 digoksin TİDİ yapılmıştı. Bu istemlerin %55.6'sı uygundu: istemlerin %88.4'ü uygun endikasyonda yapılmış, bunların da %62.9'unda kan örnekleri uygun zamanda alınmıştı. Digoksin TİDİ yapılmayan 49 hastanın %28.6'sında ise endikasyon olmasına rağmen istem yapılmamıştı. Hasta yaşının artması, kadın cinsiyet, böbrek fonksiyon testlerinde bozulma, yüksek serum BNP düzeyi, Koroner Yoğun Bakım Servisi'nde yatıyor olmak ve daha fazla kullanılan ilaç sayısı ile uygun olmayan digoksin TİDİ arasında anlamlı ilişki saptandı (p<0.05). Zamana göre değerlendirlidiğinde,  uygun olmayan TİDİ oranlarının çalışmanın ilk üç ayında en düşük düzeyde olduğu, sonraki üçer aylık dilimlerde ise giderek arttığı (%25.0, %42.5, %47.3 ve %52.2)  görüldü (p=0.006). SDK (ortalama 1.10 ± 0.69 ng/mL) hastaların %14.0'ünde subterapötik, %77.7'sinde terapötik, %8.3'ünde toksik düzeyde bulundu. Bu hastaların %39.7'sinin digoksin tedavisinde değişiklik yapıldı. Yüksek SDK ile yetmiş yaş üzerinde olma, kadın cinsiyet, böbrek fonksiyon teslerinde bozulma ve serum sodyum düzey düşüklüğü arasında anlamlı ilişki bulundu. Hastaların %31.4'ünde ise bir veya birden fazla SDK'nda artışa neden olabilecek ilaç kullanımı vardı. 

Sonuç
Önceki çalışma sonuçları ile karşılaştırıldığında uygun olmayan ölçümlerin yaklaşık olarak yarı yarıya azalması, eğitimin hekim davranışlarında olumlu etki oluşturduğunu desteklemektedir. Ancak hastaya ait risk faktörlerindeki artışın  uygun olmayan ölçümlerin yapılmasında hala rolü olduğu, uygun TİDİ yapılması için verilen eğitimin etkisinin zamanla azaldığı görüldü.

Abstract:
The Evaluation of Digoxin Therapeutic Drug Monitoring After Training of Healthcare Workers in a University Hospital

Şeyma Öncü, Dokuz Eylul University School of Medicine, Department of Medical Pharmacology, Izmir, Turkey

Objective
Therapeutic drug monitoring (TDM) is the interpretation of the measured serum drug concentration with drug and patient characteristics. It can be useful when it is done in appropriate indications and at appropriate times, not as a routine application. Our previous retrospecive study evaluating the appropriateness of serum digoxin concentration (SDC) measurements revealed errors in the timing of blood specimen collection in 98% of the tests. The aim of this study is to evaluate the appropriateness of the TDM and the factors involved in inappropriate test-ordering, after training health personnel in digoxin therapeutic drug monitoring.

Methods
This is a training-based quasi-experimental study. The residents and nurses of the Cardiology Clinic were trained first in December 2017, and refresher training courses were carried out every month throughout the study. The medical data of the inpatients receiving digoxin therapy were recorded prospectively, between January and December 2018. The appropriateness of the physicians' orders for TDM was evaluated in terms of the right indication, blood collection at the right time and interpretation of the results. Furthermore, factors affecting SDC and toxicity of digoxin were examined. The results are presented by descriptive statistics, student's t-test, Kruskal Wallis, Mann Whitney U, chi-square and logistic regression. P<0.05 accepted as statistically significant.

Results
A total of 232 TDM were ordered for 121 patients (age: 71.0±12.6 years, 56.2% women). Of these orders, 55.6% were considered appropriate: 88.4% for indication and 62.9% for blood collection timing. An SDC test was not ordered in 49 patients, where 14 (28.6%) were determined to have an indication. There was a significant correlation between inappropriate order for TDM and the more advanced age, female gender, impairment of renal function tests, high levels of serum BNP, being in the Coronary Intensive Care Unit and the number of medications used (p<0.05). Proportion of inappropriate was at the lowest in the first three month period of the study and it was gradually increased in the following three month periods (%25.0, %42.5, %47.3 ve %52.2 respectively, p=0.006). SDC (mean 1.10 ± 0.69 ng/mL)  was found subtherapeutic in 14%, therapeutic in 77.7%, toxic in 8.3% of the patients. Change in digoxin therapy was made in 39.7% of this patients. There was a significant correlation between being older than 70 years, female gender, impairment of renal function tests, low level of serum sodium and SDC. There were at least one medication use causing increase in SDC in 31.4% of the patients.

Conclusion
Approximately a one-half decrease in inappropriate tests compared with our previous study results imply that education has a positive effect on physician behaviour. However, physicians' concerns due to increased risk factors for the patient still play a role in inappropriate test-ordering. The decrease in the effect of education over time is a sign that more permanent solutions are needed.