Laparoskopik kolon cerrahisi vakalarında obez ve nonobez hastalarda hiperkoagulabilite durumunu belirlemede rotasyonel tromboelastografinin rolü
In laparoscopi̇c colorectal surgery determi̇ni̇ng of hypercoagulabi̇li̇ty status wi̇th rotati̇onal thromboelastopraphy i̇n obese and nonobese pati̇ents
Yazar: ELİF CAYMAZ
Danışman: YRD. DOÇ. DR. HACER AYŞEN YAVRU
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Antitrombinler = Antithrombins ; Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Hemostaz = Hemostasis ; Kan pıhtılaşması = Blood coagulation ; Kolon hastalıkları = Colonic diseases ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Obezite = Obesity ; Profilaksi = Prophylaxis ; Trombelastografi = Thrombelastography

Özet:
Amaç: Hiperkoagülabilite, postoperatif derin ven trombozunu ve pulmoner emboli insidansını arttıran ve böylece morbidite, mortaliteye yol açan risk faktörüdür. Obezite ve laporoskopik malignite cerrahisi ise hiperkoagülabilite oluşmasında rol almaktadır. Hiperkoagulabilite durumunu ROTEM parametreleri ile değerlendirmek ve antitrombotik profilaksinin etkisini monitorize etmek bu çalışmada amaçlanmaktadır.
Gereç ve Yöntem: Etik kurul komitesi'nden onay alındıktan sonra elektif laparoskopik kolon operasyonu geçirecek ASA I, ASA II kategorilerinden 45 hasta çalışmaya dahil edildi. Genel anestezi altında hastalardan preoperatif koagülasyon durumu değerlendirilmek üzere iki adet sitratlı tüpe kan örneği alındı. Bir tüp kandan ROTEM çalışılırken, diğer tüpten ise PT, aPTT, INR, d-Dimer, fibrinojen değerleri çalışıldı. Hastaların demografik bilgileri kaydedildikten sonra kilo ve boy bilgileri alınarak vücut kitle indeksi hesaplandı. Postoperatif birinci gün ve üçüncü günde hastalardan kan örneği alınarak koagülasyon profiline bakıldı.
Bulgular: Çalışmamıza katılan vakaların %44,4'ünün (n=20) beden kitle indeksi normal düzeyde iken, %55,6'sı (n=25) obez-fazla kiloludur. Olguların %82,2'sinde (n=37) enoksaparin (clexane® 0,4ml), %91,1'inde (n=41) varis çorabı kullanımı ve %82,2'sinde (n=37) pnömotik kaf kullanımı görülmektedir. Obez-fazla kilolu olguların postoperatif 1.gün fibrinojen ölçümlerinin, normal kilolu gruba göre yüksek olması dikkat çekicidir. Obez-fazla kilolu olguların 1.gün extem MCF, intem MCF ve alfa açısı ölçümleri, BMI düzeyi normal olgulara göre anlamlı düzeyde yüksektir. Preoperatif ve postoperatif 1. gün extem ve intem CFT ile trombosit ölçümleri arasında negatif yönlü (extem CFT ölçümü arttıkça, trombosit ölçümü azalan), (r:-0,505; p<0,01), extem ve intem MCF ile trombosit arasında ise pozitif yönlü istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır. Extem/İntem ölçümleri ile standart koagülasyon testlerinden PT/INR ölçümleri arasında korelasyon saptanmamıştır (p>0,05).
Sonuç: Tromboembolik komplikasyonları önlemek için koagülasyon profilini monitorize etmek önemlidir. ROTEM, hiperkoagülabilite eğilimini gösterebilen, yatak başında ve hızlı uygulanabilen bir tekniktir. ROTEM sonuçlarının standart koagülasyon testleri yerine kullanılması ve transfüzyon yönetiminde kılavuz olabilmesi için yeterli kanıt bulunmamaktadır. Birçok yazar, TEG/ROTEM gibi teknolojilerin daha çok hayat kurtarıcı değil de hızlı sonuç veren ve bu sonuçların cerrahi ekiple birlikte değerlendirilerek gerekli önlemlerin alınmasını sağlayan diyagnostik testler olduğunu tartışmaktadır. Bu testlerin standart hale gelmesi ve teknolojisinin gelişmesi için daha çok çalışma yapılması gerekmektedir.

Anahtar Kelimeler: Hiperkoagülabilite, ROTEM, Obezite, Hemostaz

Abstract:
Objective: Hypercoagulability is a risk factor that leads to postoperative deep vein thrombosis and pulmonary embolism and thus it increases the incidence of morbidity and mortality. Obesity and laparoscopic surgery for malignancy is taken a part in the formation of the hypercoagulability. We aim at this study that to evaluate and monitored hypercoagulation state and the effect of antithrombotic prophylaxis with the ROTEM parameters. 
Material and Metods: After receiving approval from the ethics committee, 45 patients who were established elective laparoscopic colon surgery in the category of ASA I, ASA II were included in the study. Before starting general anesthesia, for evaluating the preoperative coagulation status of the patient blood samples were taken from two citrate tube. ROTEM while attempting a tube of blood, while the other tube PT, aPTT, INR, D-dimer, fibrinogen levels were studied. After recording the demographic data of patients, weight and height information were taken for body mass index calculation. The first and the third postoperative day, blood samples were taken from patients again for examining coagulation profiles.
Results: Of cases in our study 44,4% (n = 20) while the normal level of body mass index, 55,6% (n = 25) are overweight-obese. Cases 82,2% of patients (n = 37) enoxaparin (clexane ® 0,4 mL), 91,1% in one (n = 41) compression (elastic) stockings and 82,2% of patients (n = 37) pneumatic cuff to use are seen. Obese-overweight patients postoperative day 1 measurement of fibrinogen higher when compared to normal weight group, is remarkable. 1st postoperative day of obese-overweight patients extem MCF, intem MCF and alpha angle measurements significantly are higher compared to BMI levels normal subjects. We find that preoperative and postoperative 1. day extem, intem CFT and platelet measurements of negative (when extem and intem CFT measurement increases platelet measurement descending), (r = -0.505, p <0.01); extem, intem MCF and platelets are among the positive statistically significant relationship. When we compare the measurements of extem / intem and PT / INR measurements, which is one of the standard coagulation tests, do not appear to be correlated (p> 0.05).
Conclusion: To prevent the thromboembolic complications, monitoring the coagulation profile is important. ROTEM, which can indicate a tendency to hypercoagulability, is a technique that is applied at the bedside and fastly. ROTEM results could not used instead of the standard coagulation tests and transfusion management, because there is insufficient evidence to be a guideline. Many writers are discussing that TEG/ROTEM providing quick results and these results can be evaluated with surgical team in providing diagnostic tests but not they are life-saving technologies. The standardization of ROTEM and for the development of its technology, more studies are required.

Key Words: Hypercoagulability, ROTEM, obesity, haemostasis