Nazofarenks kanserli hastalarda radyoterapi sonrası karotis arter, tiroid bezi ve temporal lobta gelişen geç dönem toksisitelerinin radyolojik ve biyokimyasal yöntemlerle degerlendirilmesi
Evaluation of radiological and biochemical methods in the late term toxicity of carotic artery, thyroid gland and temporal lob after radiotherapy in patients with nasopharyngeal cancer
Yazar: GÖKHAN YAPRAK
Danışman: UZMAN NACİYE IŞIK
Sağlık Bakanlığı / Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Radyoloji Onkolojisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Onkoloji = Oncology

Özet:
Bu çalısmaya, nazofarenks kanseri nedeniyle 1995–2004 yılları arasında bas
ve boyun bölgesine radyoterapi uygulanan, tedavi sonrası en az 1 yıl süre geçmis 32
hasta dahil edildi. Çalısma; radyoterapinin temporal lob, karotis arter ve tiroid
bezinde olusturdugu geç yan etkiler ile bunların risk faktörlerini tespit etmeyi
hedefledi.
Nazofarenks kanserinin optimum radyoterapisi, büyük alanları kapsar ve
yüksek dozda uygulanır; bu nedenle, önemli boyutta sekel ve yan etki olusması
beklenir. Çalısmamızda karotis arterdeki intima-media kalınlık artısı doppler USG ile
temporal lobta nekroz kranial MR ile tiroid disfonksiyonu TSH, fT3, fT4, total T3, total
T4 bakılarak arastırıldı. Tüm hastaların bilateral kommun karotis arter, eksternal
karotis arter ve internal karotis arter çapları doppler USG ile ölçüldü, ateroskleroz için
risk faktörleri tespit edildi. Olası temporal lob nekrozunu daha iyi tespit edebilmek için
diffüzyon agırlıklı MR kullanılarak tüm hastalara çekim yapıldı. Hastalar çalısmaya
alındıklarında radyoterapi üzerinden minumum 1 yıl maksimum 10 yıl geçmisti,
medyan süre 5,2 yıldı.
Boyun bölgesine radyoterapi almıs 32 hastadan 3 erkek hastada, karotis
lümenini % 70 daraltan ama asemptomatik olan aterosklerotik plak saptanmıstır.
Fakat inme hiçbir hastamızda görülmemistir. Sigara kullanımı, hipertansiyon,
hiperkolesterolemi, diabet karotis arter stenozu için risk faktörü olarak saptanmıstır.
Radyoterapi sonrası geçen süre ve hasta yasıda intima-media kalınlık artısı için
risk faktörü olarak tespit edilirken, hastalara uygulanan radyoterapi dozuyla intimamedia
kalınlıgı arasında iliski saptanmamıstır.
Hastaların ölçülen TSH degerleri içinde, 5 hastanın TSH degeri üst sınır kabul
edilen 4,2 ulU/mL'den yüksek olarak bulundu. TSH degerinin hastaya ve tedaviye ait
faktörlerle degisimi irdelendiginde, hipotiroidi için anlamlı bir risk faktörü saptanmadı.
Hastaların MR görüntülerinin hiçbirinde tedavi sonrası gelisebilecek; temporal
lob nekrozu, ak madde hasarı veya ödem bulgusuna rastlanmadı.
48
Radyasyona baglı karotis stenozunda tedavi stratejisi, semptomların varlıgı ve
stenozun derecesine baglıdır. Asemptomatik hastalarda karotis plagının ilerlemesini
durdurmaya yönelik ilaç verilebilir. Diabet, sigara kullanımı, hipertansiyon, obezite ve
yüksek kolesterol seviyeleri gibi risk faktörlerini azaltmak denenebilir. Semptomatik
hastalar ve agır karotis stenozu olan hastalar, karotis endarterektomiye ya da karotis
anjioplasti ve stentlemeye ihtiyaç duyabilirler.
Klinik hipotiroidizmin tedavisi hormon replasmanına dayanır. Subklinik
hipotiroidizm olgularında da tiroid hormon tedavisi önerilmektedir.
Temporal lob nekrozunda, steroidler semptomları gidermede yararlı olmakla
birlikte cevap vermeyen durumlarda agresif yaklasım, yani nekrotik dokuların
çıkarımı gerekebilir.
Nazofarenks kanserinin göreceli olarak genç hasta grubunu etkilemesi,
sagkalım beklentisinin yüksek olması, hastaların yasam kalitesini ön plana
çıkartmıstır. Bu çalısma dogrultusunda nazofarenks radyoterapisi sonrası hastalar;
karotis stenozu ile birlikte bulunan semptomlar açısından dikkatli sorgulanmalı,
semptom gösteren hastalar karotis ultrasonografi ile degerlendirilerek, girisime
ihtiyaç duyabilecek olabilenler seçilmelidir. Hipotiroidi riski için ise önerilen takip
yöntemi klinik muayene ile beraber serum TSH seviyesinin ilk 5 yıl için 6 ayda bir
daha sonra ise yıllık olarak ölçülmesidir. Ayrıca geç dönemde ortaya çıkan nörolojik
durumda kötülesme ve intrakranial basınç artısı semptomlarında mutlaka radyasyon
nekrozu ayırıcı tanıda düsünülmeli gerekirse kranial MR ile degerlendirilmelidir.

Abstract:
Thirty-two nasopharyngeal cancer patients who had undergone radiotherapy to the head and neck region between 1995 and 2004 and followed at least one year after treatment were included in this study.The aim of this study was to determine the late side effects of radiotherapy on temporal lobe, carotid artery and thyroid gland and associated risk factors.

Due to large areas being exposed to high radiation doses in treatment of nasopharyngeal cancer significant sequelae and side effects are expected. In this study, intima-media thickness increase was investigated by the carotid artery doppler ultrasonography, temporal lobe necrosis by cranial MRI and thyroid dysfunction by measuring blood TSH, fT3, fT4, total T3, total T4 levels. Bilateral common carotid artery, external carotid artery and internal carotid artery thicknesses of all the patients were measured by doppler USG and risk factors for atherosclerosis were determined.In order to better detect possible temporal lobe necrosis, all the patients underwent a diffusion-weighted MRI. Median follow up time was 5.2 years with minimum one year and maximum ten years of follow up. 

Atherosclerotic plaque, which narrows the carotid lumen by 70% which is asymptomatic, was detected in 3 male patients out of 32 patients who received radiotherapy to the neck. However, stroke was not seen in any of our patients. Smoking, hypertension, hypercholesterolemia, diabetes mellitus were identified as risk factors for carotid artery stenosis. While the time elapsed after radiotherapy and patient age were determined as risk factors for intima-media thickness increase, no correlation was found between radiation dose and intima media thickness increase.

Among the measured TSH values of the patients, the TSH value of 5 patients was found to be higher than 4.2 ulL / mL which is accepted as the upper normal limit. No significant correlation was determined related to the patient and treatment factors for hypothyroidism. 

There were no signs of temporal lobe necrosis, white matter damage or edema in none of the MR images of the patients. 

Treatment strategy for radiation-induced carotid stenosis depends on the presence of symptoms and the degree of stenosis. In asymptomatic patients, drugs may be given to stop the progression of the carotid plaque. Reducing risk factors such as diabetes, smoking, hypertension, obesity and high cholesterol levels can be tried. Symptomatic patients and patients with severe carotid stenosis may require carotid endarterectomy or carotid angioplasty and stenting.

Treatment of clinical hypothyroidism is based on hormone replacement. Thyroid hormone replacement therapy is also recommended in patients with subclinical hypothyroidism. 

In temporal lobe necrosis, steroids are helpful in relieving symptoms, but in nonresponsive cases, aggressive approach, ie removal of necrotic tissues, may be required. 

Health quality is a major concern in nasopharyngeal cancer which is affects with high frequency the young age group, and with expected high survival rate. In this study, patients should be questioned carefully for symptoms associated with carotid artery stenosis after nasopharyngeal radiotherapy. Patients with symptoms should be evaluated by carotid ultrasonography and those who may need intervention should be selected.For the risk of hypothyroidism, the recommended follow-up method is to measure the serum TSH level together with the clinical examination, once every 6 months for the first 5 years and then annually.Ayrıca geç dönemde ortaya çıkan nörolojik durumda kötülesme ve intrakranial basınç artısı semptomlarında mutlaka radyasyon nekrozu ayırıcı tanıda düsünülmeli gerekirse kranial MR ile degerlendirilmelidir.In case of neurologic detoriation or symptoms of intracranial pressure increase we should think of radiation necrosis in the differential diagnoses. If necessary evaluation should be done by cranial MRI.