Ultrason ile belirlenen epidural kateter boyunun transüretral cerrahilerde postoperatif epidural ve ürolojik komplikasyonlar üzerine etkisi: Gözlemsel çalışma
The effect of epidural catheter length determined by ultrasoundon postoperative epidural and urological complications in transurethral surgery: An observational study
Yazar: DOĞANCAN YAVUZ
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ÜLKÜ CEREN KÖKSOY
Ufuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi-epidural = Anesthesia-epidural ; Cerrahi-ürolojik = Surgery-urologic ; Kateterizasyon = Catheterization ; Kateterler = Catheters ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Spinal, epidural ve kombine spinal epidural (KSE) anestezi pratiğinde 
yıllardır kullanılmakta olan nöroaksiyel anestezi yöntemleridir. Birçok girişimsel 
işlemin olduğu gibi bu işlemlerin de komplikasyonları ve olası yan etkileri vardır. 
Kateter yerleşimi ve iğne ile ilişkili komplikasyonların insidansının azaltılması 
amacıyla son yıllarda vertebranın ultrasonografi (USG) görüntülemesi kullanımı ve 
buna ilişkin çalışmalar gittikçe artmaktadır. Bu çalışmanın da amacı transüretral 
cerrahi geçiren hastalarda KSE işlemi uygulanmasında ve epidural kateter yerleşim 
uzunluğunun belirlenmesinde USG kullanımının hastalarda gelişen komplikasyonlar 
ve hastaların konforları üzerine etkisini gözlemlemektir.
Bu prospektif, gözlemsel çalışmaya KSE anestezi altında transüretral cerrahi 
geçiren 38 hasta katılmıştır. Hastalara oturur pozisyonda, lineer probla vertebral 
USG muayene yapılmış, vertebral aralık seviyeleri belirlenmiş, cilt-epidural aralık 
mesafesi ölçülmüş, girişim noktası olan L3-4 aralık cilt kalemi ile işaretlenmiş, 
epidural kateterin gönderilmesi planlanan uzunluk olan L3-4-T11 arası mesafe 
hesaplanmış ve bulgular kayıt altına alınmıştır. Hastalar postoperatif dönemde 
%0.125 bupivakainle hazırlanmış hasta kontrollü epidural analjezi cihazlarıyla 24 
saat takip edilmiş, 1., 6., 12. Ve 24. saatlerdeki ağrı düzeyleri, idrar sondasına bağlı 
mesane iritasyonu bulguları ve KSE işleme bağlı komplikasyonlar açısından 
değerlendirlmiştir.
Çalışmamızda nöroaksiyel girişim öncesinde, lineer USG probu kullanılarak 
yapmış olduğumuz ortalama 105 + 41,40 saniye süren vertebral muayenenin, 
vertebral aralığı ve orta hattı oldukça yüksek bir doğruluk oranıyla verdiğini gördük. 
Ultrasonografik muayene sonrası yapmış olduğumuz KSE girişim başarı ve yeterli 
anestezi oranı %100 olmuş ve operasyon için istenilen spinal seviyeye hastaların 
%97,4 oranda ulaşılmıştır.
Lineer USG probu ile yapılan ölçümlerde ortalama epidural derinlik 4.65 ± 
0,55 cm (minimum:3,82, maksimum:6.33 cm, medyan 4,67 cm) olarak hesaplanmış, 
hastaların hiçbirinde yapısal vertebral anormallik gözlenmemiştir. Hastalara KSE 
girişim için uygulanan girişim denemesi ortalama 2,03 (medyan:2) olup hastaların 
63
hiçbirinde dural delinme olmamıştır. Hastaların epidural kateterlerinin yerleştirilme 
süresi ortancası 4 dakika bulunmuştur.
38 hastanın L3-4-T11 arası mesafelerinin USG ile hesaplanması ile elde edilen 
ortalama uzunluk 9,7 ± 1,30 cm (minimum:7,75 cm, maksimum:12,5 cm, 
medyan:9,5 cm) olarak bulunmuştur. Epidural derinlik ile L3-4-T11 arası uzunluğun 
arasında bir ilişki olup olmadığına Pearson korelasyon ile bakıldığında aralarında 
zayıf bir ilişki (R:0,1879) saptanmış ve bu istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır 
(p:0,2586).
Hastaların KSE işlem esnasında gerçek epidural mesafe 5,92±0,82 cm 
(minimum: 4 cm, maksimum: 7,5 cm) olarak ölçülmüştür. USG ile bulunan cilt 
epidural mesafe ortalamaları 4,65±0,56 cm olarak bulunmuştur ve bu değerler de 
Pearson korelasyon testi ile değerlendirildiğinde bu değerler arasında da anlamlı bir 
ilişki tespit edilmiştir (p=0,004).
Bu veriler kullanılarak, 38 hastanın ölçüm U ortalamaları 14,36±1,53 cm, 
ölçüm M ortalamaları ise 15,93±0,81 cm olarak hesaplanmış olup, hastaların ortanca 
ölçüm M ve ortanca ölçüm U değerleri arasındaki fark 13 mm bulunmuştur. Ölçüm 
U ve ölçüm M ortalamaları Pearson korelasyon testi ile değerlendirildiğinde bu 
değerler arasında da anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir (p=0,004).
Hastalara kombine spinal epidural anestezi uygulanmasının ve test dozu 
uygulanmasının ardından gelişebilecek komplikasyonları değerlendirdiğimizde 
hastaların 1'inde (%2,6) spinal anestezi sonrası bulantı görülmüştür, hastaya bulantısı 
için 4 mg ondansetron IV olarak uygulanmıştır ve hastada kusma olmamıştır. 
Hastaların 1 tanesinde (%2,6) hipotansiyon görülmüştür. Kalp hızının 60 
atım/dakikanın altına düşmesi olarak tanımladığımız bradikardi 38 hastanın 19'unda 
(%50) görülmüştür, hastaların hiçbirinde atropin uygulanmasına gerek olmamıştır. 
Preoperatif ventriküler ekstrasistol (VES) öyküsü olan 1 hastada spinal anestezi 
sonrası VES meydana gelmiştir ve bu aritmi hastanın hemodinamisini bozmadığı için 
ekstra ilaç ve girişim uygulanmasına gerek görülmemiştir. Hastaların hiçbirinde 
bilinç değişikliği, ajitasyon, oryantasyon kaybı, uykuya meyil ve ağızda metalik tat 
hissi olmamıştır.
64
Hastaların 3'ü (%7,9) cerrahi işleme başlanmadan, seviye ve ağrı konrolü 
yapıldığında ağrı hissettiklerini ifade etmişlerdir. Bu hastalardan biri zamanla
şikayetinin kalmadığını ifade etmiş ve sorunsuz bir cerrahi geçirmiştir; diğer iki 
hastaya ise epidural kateterden bupivakain eklemesi yapılmış ve uygun blok 
seviyesine ulaşılmasının ardından ameliyat başlatılmıştır, bu iki hastada da epidural 
bolus sonrası bir problemle karşılaşılmamıştır. Operasyon öncesi ağrı hisseden 
hastaların dışında, operasyona başladıktan sonra 3 hasta (%7,9) (3 hasta cerrahi 
başlangıcından sırayla 30, 60 ve 120 dakika sonra) ağrı hissettiğini ifade etmişlerdir. 
Bu hastalara da epidural kateterden bupivakain enjeksiyonu yapılmış ve sonrasında 
bir problemle karşılaşılmamıştır. Hastalarda hedeflenen T10 spinal seviyesi 27 
(%71,1) hastada sağlanmıştır. Hastaların 37'si (%97,4) T10 seviyesi ve üstünde spinal 
anestezi ile operasyona verilmiş olup sadece 1 hastada bu seviyenin altında 
kalınmıştır. T11 seviyesi de operasyon için yeterli olduğu için hastaya ek bir işlem ve 
ilaç uygulamasına gerek duyulmamıştır. 4 (%10,5) hasta T6 seviyesi ve 4 (%10,5) 
hasta da T8 seviyesinde spinal anestezi sağlanmıştır. Birer hasta (%2,6) da T7, T9 ve 
T11 spinal seviyelerinde takip edilmiştir.
Postoperatif ağrı düzeyleri açısından hastaların 1. saat, 6. saat, 12. saat ve 24. 
saat VAS skorları değerlendirildiğinde 1. saat ortalama 0,76±1,62, 6. saat VAS 
skorları ortalama 0,97±1,15, 12. saat VAS skorları ortalama 0,50±0,95 ve 24. saat 
VAS skorları ortalama 0,32±0,62 olarak bulunmuştur. Hastaların 1. saat, 6. saat, 12. 
saat ve 24. saat nümerik derecelendirme skalası (NRS) skorları değerlendirildiğinde 
1. saat ortalama 0,87±1,80, 6. saat NRS skorları ortalama 1,13±1,07 12. saat NRS 
skorları ortalama 0,68±0,99 ve 24. saat NRS skorları değerlendirildiğinde ise 
ortalama 0,37±0,63 olarak bulunmuştur. Hastalara epidural HKA'dan verilen toplam 
analjezik hacimleri değerlendirildiğinde 1. saatte ortalama 5,41±2,05 mL, 6. Saatte 
ortalama 23,57±10,16 mL, 12. Saatte ortalama 42,48±12,51 mL ve 24. saatte 
ortalama 86,14±14,88 mL %0.125 bupivakain verilmiştir.
Hastaların 24 saatlik takip boyunca toplam 16'sında (%42,1); saatlik olarak 
da 1. Saatte 10 (%26,3), 6. ve 12. saatte 3 (%7,9), 24. saatte 4 (%10,5) hastada motor 
blok izlenmiştir. Hastaların hiçbirinde motor blok komplikasyonu epidural kateterin 
erken çekilmesine neden olmamıştır. Hastaların 24 saatlik takipleri boyunca 32'sinde 
(%84,2) hissizlik-uyuşma meydana gelmiştir. İlk saatte 30 hastada (%78,9); 6. saatte 
65
6 hastada (%15,8); 12. ve 24. saatlerde ise 5 hastada (%13,2) hissizlik ve uyuşma 
izlenmiştir. Hastaların birinde (%2,6) hipotansiyon gelişmiş ancak bu epidural 
HKA'nın devamına engel görülmemiş ve sonrasında da hastada hipotansiyonla 
karşılaşılmamıştır. Hastaların 6'sında (%15,8) bulantı ve kusma görülmüştür. 2 
(%5,3) hastanın takiplerinde baş ağrısı şikayeti ile karşılaşılmış ancak bu baş ağrıları 
rastlantısal olarak değerlendirilmiş ve PDBA olarak nitelendirilmemiştir.
İdrara sıkışma hissi 13 hastada (%34,2) görülmüştür. Hastaların 13 tanesinde 
(%34,2) yanma hissi olduğu görülmüştür. Sıkışma hissi olan hastaların 12'sinde idrar 
kanalında yanma hissi eşlik etmiştir. Hastaların 24 saatlik takip boyunca 22'sinde 
(%57,9) yanma hissi olduğu görülmüştür. İlk saatte hastaların 6'sında (%15,8), 6. 
saatte hastaların 16'sında (%42,1), 12. saat sonunda 11 (%28,9) hastada ve 24. saatte 
6 (%15,8) hastada yanma hissi olduğu izlenmiştir.
Postoperatif dönemde hastaların konforu ve hastalarda epidural kateter ilişkili 
komplikasyonlar incelendiğinde hastaların hiçbirinde urgency hissi, urge inkontinans 
olmadığı görülmüştür. Hastalardan gaz veya gaita çıkışı olmayan kimse olmamıştır. 
38 hastanın 36'sı (%94,7) ilk 24 saatte mobilize olmuşlardır. Hastaların hiçbiri ilk 6 
saatte mobilize edilmemişken; 10 (%27,8) hasta 12. saatte mobilize olmuştur.
Sonuç olarak epidural derinliği hesaplamada orta hat, vertebral seviye, girişim 
noktası gibi verileri doğrulukla sunabilen lineer probun nöroaksiyel girişimlerde 
kullanılabileceği kanaatindeyiz. USG muayenesi ile planlanmış KSE işleminde, 
spinal sonrası bulantı, kusma, hipotansiyon komplikasyonları daha az oranda 
izlenmiştir. Postoperatif dönemde ağrı kontrolünün daha başarılı şekilde sağlanmış 
olduğunu ve üriner kateter ilişkili rahatsızlık hissinin daha az olduğunu gördük. 
Postoperatif dönemde ağrı kontrolü ve hasta konforu için kullandığımız epidural 
kateterin, hedeflenmiş T10 dermatomuna gönderilerek HKA cihazı kullanılması 
hasta konforunu arttırmıştır. Elde ettiğimiz sonuçların teyit edilmesi ve 
desteklenmesi için daha fazla sayıda hastanın katıldığı kapsamlı çalışmalara ihtiyaç 
vardır.
TUR-M ve TUR-P cerrahilerinde ultrasonografik yöntemle lineer prob 
kullanılması epidural kateterizasyon işlemininin hata payını azaltmakta, epidural 
kateter mesafesini doğru belirlemekte daha sağlıklı bir yaklaşım oluşturarak 
66
perioperatif dönemde anestezi başarısını yükseltmekte, postoperatif dönemde ise 
spinal ve epidural anesteziye bağlı komplikasyonları ve idrar sondasına bağlı mesane 
rahatsızlığı semptomlarını azaltmakta, uzun süreli ve etkin bir ağrı kontrolü 
sağlanmasına yardımcı olmaktadır.
Anahtar kelimeler: Kombine spinal epidural anestezi, Nöroaksiyel ultrasonografi, 
Transüretral rezeksiyon, Epidural kateter uzunluğu

Abstract:
Spinal, epidural and combined spinal epidural (CSE) are neuraxial 
anesthesia methods that have been used in anesthesia practice for years. As with 
many interventional procedures, these procedures can cause complications and 
possible side effects. In recent years, in order to reduce the incidence of catheter 
placement and needle-related complications the use of ultrasonography (USG) 
imaging of the vertebrae and related studies on this technique have been 
increasing. The aim of this study is to observe the effects of USG use on patients 
undergoing transurethral surgery in the application of CSE and in determining the 
length of epidural catheter placement on the complications and comfort of the 
patients.
38 patients who underwent transurethral surgery under CSE anesthesia 
participated in this prospective, observational study. Vertebral USG examination 
was performed with a linear probe in the sitting position, the vertebral gap levels 
were determined, the skin-epidural gap distance was measured, the L3-4 gap, which 
is the intervention point, was marked with a skin pen, the distance between L3-4-T11, 
which is the planned length of the epidural catheter, was calculated, and the 
findings were recorded. In the postoperative period, the patients were followed for 
24 hours with patient-controlled epidural analgesia devices prepared with 0.125% 
bupivacaine, and their pain levels, urinary catheter-related bladder irritation 
findings and complications related to the CSE procedure at the 1st, 6th, 12th and 
24th hours were evaluated.
In our study, we found that the vertebral examination, which lasted an 
average of 105 + 41.40 seconds, using a linear USG probe before the neuraxial 
intervention, gave information about the vertebral space and midline with a very 
high accuracy rate. After the ultrasonographic examination, the success and 
adequate anesthesia rate of the CSE intervention was 100%, and the desired spinal 
level for the operation was achieved in 97.4% of the patients.
Mean epidural depth was calculated as 4.65 ± 0.55 cm (minimum: 3.82, 
maximum: 6.33 cm, median 4.67 cm) with the measurements made with the linear 
68
USG probe, and no structural vertebral abnormality was observed in any of the 
patients. The average number of application for CSE intervention was 2.03 
(median: 2), and none of the patients had dural puncture. The median time of 
insertion of the epidural catheters to the patients was 4 minutes.
The mean length obtained by calculating the L3-4-T11 distances of 38 
patients by USG was found to be 9.7 ± 1.30 cm (minimum: 7.75 cm, maximum: 
12.5 cm, median: 9.5 cm).With the Pearson correlation test we examined whether 
there is a relationship between the epidural depth and the length between L3-4-T11, a 
weak relationship (R:0.1879) was found between them and this was not statistically 
significant (p:0.2586).
The actual epidural distance of the patients during the CSE procedure was 
measured as 5.92±0.82 cm (minimum: 4 cm, maximum: 7.5 cm). The mean skin 
epidural distance calculated by USG was found to be 4.65±0.56 cm, and when 
these values were evaluated with the Pearson correlation test, a significant 
correlation was found between these two values (p=0.004).
Using these data, the mean measurement U of 38 patients was calculated 
as 14.36±1.53 cm, and the mean measurement M was calculated as 15.93±0.81 cm, 
and the difference between the median measurement M and median measurement
U values of the patients was 13 mm. When the mean of measurement U and 
measurement M were evaluated with the Pearson correlation test, a significant 
relationship was also found between these values (p=0.004).
When we evaluated the complications that may develop after the 
application of combined spinal epidural anesthesia to the patients and the 
administration of the test dose, nausea was observed in 1 (2.6%) of the patients 
after spinal anesthesia, 4 mg ondansetron IV was administered to the patient for 
nausea, and the patient did not vomit. Hypotension was observed in 1 (2.6%) of the 
patients. Bradycardia, which we defined as a decrease in heart rate below 60 
beats/minute, was observed in 19 (50%) of 38 patients, and atropine administration 
was not required in any of the patients. Ventricular extrasystole (VES) occurred 
after spinal anesthesia in 1 patient with a history of preoperative VES, and no extra 
medication or intervention was required since this arrhythmia did not impair the 
69
patient's hemodynamics. None of the patients had altered consciousness, agitation, 
loss of orientation, drowsiness, and metallic taste in the mouth.
Three of the patients (7.9%) stated that they felt pain during the spinal 
anesthesia level and pain control were performed before the start of the surgical 
procedure. One of these patients stated that he had no complaints over time and 
had an uneventful surgery; In the other two patients, bupivacaine was added 
through the epidural catheter and surgery was started after the appropriate block 
level was reached. Except for the patients who felt pain before the operation, 3 
patients (7.9%) stated that they felt pain after starting the operation (30, 60 and 
120 minutes after the beginning of the surgery, respectively). To these patients a
bupivacaine injection was made through the epidural catheter and no problem was 
encountered afterwards. Targeted T10 spinal level was achieved in 27 (71.1%) 
patients via spinal anesthesia. Spinal anesthesia was provided at T6 level in 4 
(10.5%) patients and at T8 level in 4 (10.5%) patients. Three patients (2.6%) were 
followed up at T7, T9 and T11 spinal levels. Thirty-seven (97.4%) of the patients 
were operated with spinal anesthesia at T10 level and above, and only 1 patient 
remained below this level. Since the T11 level was also sufficient for the operation, 
no additional procedure or drug administration was required to the patient.
When the 1st hour, 6th hour, 12th hour and 24th hour VAS scores of the 
patients were evaluated in terms of postoperative pain levels, the mean 1st hour 
VAS scores were 0.76±1.62, and the 6th hour VAS scores were 0.97±1.15. The 
mean 1st hour VAS scores were 0.50±0.95 and the mean 24th hour VAS scores 
were 0.32±0.62. When the 1st hour, 6th hour, 12th hour and 24th hour numerical
rating scale (NRS) scores of the patients were evaluated, the mean 1st hour was 
0.87±1.80, the 6th hour NRS score was 1.13±1.07 12 The mean 1st hour NRS 
scores were 0.68±0.99, and the mean 24th hour NRS scores were 0.37±0.63. When 
the total analgesic volumes given to the patients from epidural PCA were 
evaluated, mean 5.41±2.05 mL at the 1st hour, 23.57±10.16 mL at the 6th hour, 
42.48±12.51 mL at the 12th hour, and 24.48 mL at the 12th hour. An average of 
86.14±14.88 mL of 0.125% bupivacaine was administered per hour.
70
In a total of 16 (42.1%) of the patients during the 24-hour follow-up; 
motor block was observed in 10 (26.3%) patients at the 1st hour, in 3 (7.9%) 
patients at the 6th and 12th hours, and in 4 (10.5%) patients at the 24th hour. Motor 
block complications did not cause early removal of the epidural catheter in any of 
the patients. Numbness occurred in 32 (84.2%) of the patients during their 24-hour 
follow-up. In 30 patients (78.9%) in the first hour; 6 patients (15.8%) at 6 hours; At 
the 12th and 24th hours, numbness were observed in 5 patients (13.2%). 
Hypotension developed in one of the patients (2.6%), but this did not prevent the 
continuation of epidural PCA, and hypotension was not encountered in the patient 
afterwards. Nausea and vomiting were observed in 6 (15.8%) of the patients. 
Headache complaints were encountered in the follow-up of 2 (5.3%) patients, but 
these headaches were evaluated as coincidental and were not characterized as 
PDPH.
Urinary urgency was observed in 13 patients (34.2%). It was observed that 
13 (34.2%) of the patients had a burning sensation. In 12 of the patients with 
urgency, a burning sensation in the urinary tract was accompanied. During the 24-
hour follow-up, 22 (57.9%) of the patients had a burning sensation. 6 (15.8%) of 
the patients at the first hour, 16 (42.1%) patients at the 6th hour, 11 (28.9%) 
patients at the end of the 12th hour, and 6 (15.8%) at the 24th hour. It was observed 
that the patient had a burning sensation.
When the comfort of the patients in the postoperative period and the 
complications associated with the epidural catheter were examined, it was 
observed that none of the patients had a feeling of urgency or urge incontinence. 
All the patients had gas or stool output. Thirty-six (94.7%) of 38 patients were 
mobilized in the first 24 hours. While none of the patients were mobilized in the 
first 6 hours; 10 (27.8%) patients were mobilized at the 12th hour.
As a result, we believe that the linear probe, which can accurately present 
data such as midline, vertebral level, and intervention point, can be used in 
neuraxial interventions in calculating the epidural depth. Post-spinal nausea, 
vomiting, and hypotension complications were observed less frequently in the CSE 
procedure planned with USG examination. We observed that pain control was 
71
achieved more successfully in the postoperative period and urinary catheter-related 
discomfort was observed less. The epidural catheter, which we used for pain 
control and patient comfort in the postoperative period, was sent to the targeted 
T10 dermatome and the use of PCA device increased patient comfort. 
Comprehensive studies with larger numbers of patients are needed to confirm and 
support our results.
The use of ultrasonographic method with linear probe in TUR-M and 
TUR-P surgeries reduces the margin of error of the epidural catheterization 
procedure, creates a healthier approach in determining the epidural catheter 
distance correctly, increases the success of anesthesia in the perioperative period, 
increases the success of anesthesia in the postoperative period, reduces the 
symptoms of urinary catheter related bladder discomfort, spinal and epidural 
anesthesia complications and provides effective long-term pain control.
Key words: Combined spinal epidural anesthesia, Neuroaxial ultrasonography, 
Transurethral resection, Length of epidural catheter