Ötiroid hashimoto hastalığı olan çocuklarda tiroid otoimmunitesinin alkolik olmayan karaciğer yağlanmasındaki rolü
The role of thyroid autoimmunity in non-alcoholic fatty liver  in children with euthyroid hashimoto disease
Yazar: DİLEK DÖNMEZ ERSAVAŞ
Danışman: PROF. DR. ŞÜKRİYE PINAR İŞGÜVEN
Sakarya Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Hashimoto hastalığı = Hashimoto disease ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer yağlanması = Fatty liver ; Otoimmünite = Autoimmunity ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Çocuklar = Children ; Ötiroid hasta sendromları = Euthyroid sick syndromes

Özet:
Giriş ve Amaç: Bu çalışmanın amacı tiroid hormon düzeyleri normal sınırlarda olan ve tedavi almayan hashimoto tiroidli  pubertal kız çocuklarında otoimmünitenin; alkolik olmayan  karaciğer yağlanması (NAFLD) üzerine etkilerini   kontrol grubu ile karşılaştırmalı olarak göstermektir. BMI'nin, BIA ile ölçülen vücut bileşenlerinin, metabolik sendrom parametrelerinin, otoimmünite ile ilişkisi değerlendirilmeye çalışılacaktır. Risk faktörlerinin saptanması NAFLD'yi  önlemede esastır. 
Gereç ve Yöntem: Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Endokrinoloji Polikliniğinde takipli, tiroid otoantikorları pozitif, tiroid ultrasonu tiroiditle ilişkili bulunan ve tedavi almayan ötiroid  43 adolesan  Hashimoto hastası (HT)  çalışmamıza katılmıştır. Kontrol grubumuz Çocuk Endokrinoloji polikliniğine başvuran yaş, puberte evresi ve BMI'i hasta grubumuz ile eşleştirilmiş, tiroid fonksiyonları normal ve otoantikorları negatif olan, tiroid US normal sınırlarda olan  sağlam kız adolesanı kapsamaktadır.
Bulgular: HT'li 3 hastada KC ultrasonu ile  evre 1 steatoz saptanmışken, kontrol grubunun KC US'leri tümüyle normaldir (p>0.05). Her iki grupta da sT3 ve sT4 değerleri normal sınırlardadır ve gruplar arası fark yoktur. TSH değeri ise yine normal sınırlarda kalmakla birlikte hasta grubunda daha yüksektir. Metabolik sendrom parametreleri ve BİA ile değerlendirilen segmenter vücut analiz sonuçları bakımından iki grup arasında  anlamlı bir fark yoktur. Steatoz görülen HT'li hastalarımızın BMİ SDS, ağırlık SDS ve BİA ile değerlendirlen  vücut ortalama yağ yüzdesi  değerleri  tüm gruptan ve steatoz görülmeyen hasta grubundan daha yüksektir.    Ortalama yağ yüzdesi, grade1 steatoz olanlarda (45,70 (31,40-49,90)) steatoz görülmeyenlere göre (24,5 (12,10-47,40)) daha yüksektir (p:0,025). Benzer şekilde ortalama yağ miktarı da grade 1 steatoz olanlarda (41,70 (19,40-44,50) kg) steatoz olmayanlara göre (12,50 (4,30-40,8) kg) daha yüksektir (p:0,015).
Hasta grubunda Hepatosteatoz ile Anti TPO ve anti-Tg antikor düzeyleri arasındaki ilişki incelendiğinde; Anti TPO ve anti-Tg antikor düzeyleri ile   hepatobilier US sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür.
Hasta ve kontrol grupları birlikte değerlendirildiğinde bel çevresi ile hepatosteatoz seviyesi arasında pozitif yönde anlamlı bir ilişki olduğu görülmüştür (p:0,023). Sadece hastalar arasında karşılaştırma yapıldığında da bel çevresi ile hepatosteatoz seviyesi arasında pozitif yönde anlamlı bir ilişki olduğu görülmüştür (p:0,026).
HT'li hastalarımızın sistolik ve diyastolik kan basınçları kontrol grubundan anlamlı olarak daha yüksektir. 
Hastalarda hepatosteatoz mevcudiyeti ile ilişki faktörlerin çok değişkenli analizi yapıldığında; lojistik regresyon modeline BMI SDS, yaş, bel çevresi, kalça çevresi, TSH, Anti TPO, tiroglobulin antikoru, sistolik kan basıncı bağımsız değişkenlerinin hepatosteatoz riskini artırmadığı  saptanmıştır.
Sonuç: Sonuç olarak; hashimoto hastalığının yağlı karaciğer açısından yatkınlık oluşturduğu  düşünülmektedir. Tiroid US'nun tanıdaki değeri tartışmalıdır. NAFLD için bilinen risk faktörleri ile ilgili pozitif bir ilişkinin gösterilememesi hastalarımızın ötiroid oluşu ve çalışma grubumuzun küçüklüğünden kaynaklanmış olabilir. Bütün parametreler açısından eşleştirilmiş olan iki grup arasında 3 HT'li hastada hafif düzeyde yağlanmanın görülmesi, santral yağlanmanın BÇ ile korelasyonu, sistolik ve diyastolik kan basınçlarının yüksekliği patogenezde otoimmunitenin de etkili olabileceğini düşündürmektedir. Sağlıklı  bir değerlendirme açısından  bu ilşikinin  daha  çok parametre ile büyük bir  örneklemde araştırılması gerekmektedir.

Anahtar kelimeler: Hashimoto tiroidit, karaciğer yağlanması, otoimmünite

Abstract:
Introduction and Aim: The aim of this study was to investigate whether autoimmune Hashimoto's thyroiditis (HT) increases the incidence of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), regardless of thyroid dysfunction. In addition, the relationship between autoimmunity and the following factors was evaluated: Body Mass Index (BMI), body parameters measured by Bioelectric Impedance Analysis (BIA) and metabolic syndrome parameters. 
Methods:A prospective cross-sectional study was carried out at the outpatient clinic of the Department of Pediatric Endocrinology of Sakarya University Faculty of Medicine. 43 euthyroid, newly diagnosed pubertal girls with HT who were positive for TPO and/or Tg antibodies and who mostly had parenchymal heterogeneity according to thyroid ultrasound were included in the study. The age ranged from 12 to 18 years. The control group consisted of 41 age- and BMI-matched healthy pubertal girls with negative serum thyroid autoantibodies and normal thyroid function. For all participants, the inclusion criteria for the present study consisted of being between 12 and 18 years old and having normal thyroid function. 
Results: In our study, grade 1 steatosis was detected by liver ultrasonography (US) in 3 patients (7%) in the HT group while the control group was completely normal. There was no significant difference between the two groups in terms of NAFLD (p= 0.085). There was no significant difference between the two groups in terms of anthropometric variables except for systolic and diastolic blood pressures, which were significantly higher in patients with HT even though they were still within the normal range.
The median TSH value of the patient group was higher [2,88 (, 43-5,57) μLU / mL] than the control group [1.98 (, 96-4,24) μLu / mL] (p = 0.017). However, once again, these higher values were still within the normal range. There was no statistically significant difference in metabolic parameters (ALT, AST, GGT, cholesterol, triglyceride, glucose, insulin and HOMA-IR) between the two groups. When we compared the BIA parameters between patient and control groups, there was no statistically significant difference (p> 0.05).
All of the body parameters by BIA were higher in patients with grade 1 steatosis than in patients who have no steatosis. There was no difference in thyroid antibody levels between HT patients with and without steatosis. There was a significant positive correlation between waist circumference and hepatosteatosis level (p= 0.023). 
A multivariate logistic regression analysis did not find that the independent variables BMI-SDS, age, waist circumference, hip circumference, TSH, Anti TPO, thyroglobulin antibodies, systolic blood pressure affect the presence of hepatosteatosis. 
Conclusion: In conclusion, our study revealed that HT patients had increased hepatosteatosis compared to the control group, but this difference was not statistically significant. While the two groups were considerably homogeneous in terms of metabolic risk factors, HT patients with hepatosteatosis were borderline obese. This may indicate that steatosis is due to obesity, but NAFLD and obesity are part of a spectrum characterized by chronic subclinical inflammation. Findings such as HT patients having higher systolic and diastolic blood pressures, hepatosteatosis patients demonstrating abdominal adiposity, a positive correlation between the presence of hepatosteatosis and waist circumference indicate that autoimmunity may be a risk factor for NAFLD development by way of chronic subclinical inflammation. Since the identification of risk factors is imperative for the prevention of NAFLD development, further studies with larger cohorts are needed.  

Key words: Hashimoto thyroiditis, fatty liver, autoimmunity