Postoperatif peritoneal adezyonların önlenmesinde silymarin'in etkinliği
The efficacy of silymarin on the prevention of postoperative peritoneal adhesions
Yazar: TUĞBA BEYAZÇİÇEK
Danışman: DOÇ. DR. NEJAT DEMİRCAN
Bülent Ecevit Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Adezyonlar = Adhesions ; Histopatoloji = Histopathology ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Silimarin = Silymarin ; Sıçanlar = Rats

Özet:
Adezyonlar; peritoneal iyileşme sürecinde gelişen peritoneal yapraklar arasında oluşan anormal yapışıklardır. Adezyonların en sık nedeni geçirilmiş cerrahidir. Ameliyat sonrası intraabdominal adezyon gelişme olasılığının % 67–93 arasında olduğu bildirilmiştir. 
Postoperatif peritoneal adezyonların yol açtığı komplikasyonlar arasında; bağırsak obstrüksiyonu, kronik abdominal ve pelvik ağrı, infertilite, adezyona ilişkin uzamış cerrahi süreleri, laparaskopiden laparatomiye geçiş, uzamış hastane yatış süresi sayılabilir.
Silymarin maddesinin antioksidan, immünomodülatör, antifibrotik, antiproliferatif, ve antiviral etkinliği olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Postoperatif peritoneal adezyonların oluşumunda  iskemi, oksidatif hasar ve inflamasyonun esas sorumlu etkenler olduğu göz önüne alındığında, silymarinin adezyon oluşumunun önlenmesinde yararlı olabileceği düşünülmüştür.
Çalışmamızda, Wistar albino tipi prepubertal dönemde, ağırlıkları 200 ±25 gr olan 18 adet dişi sıçan 3 gruba ayrılarak kullanıldı. Sıçanların analjezi ve anestezisi ketamin HCI 75mg/kg dozunda ve ksilazin HCI 10mg/kg dozunda aseptik koşullarda intramusküler olarak uygulandı. Genel anestezi altındaki sıçanlara steril şartlarda 3 cm'lik orta hat insizyonu yapıldı. Tüm sıçanların çekum anterior duvarına gazlı bezle serozal punktat hemoraji oluşuncaya kadar friksiyon uygulandı. Çekum normal anatomik yerleşimine uygun olarak batına yerleştirilip batın duvarı 0/3polipropilen sütur ile kapatıldı. Operasyon sonrası kontrol grubuna herhangi bir işlem yapılmazken, grup 2'deki sıçanlara 2 ml Dimetil sülfoksit (DMSO) içerisinde çözülmüş Silymarin 100 mg/kg/gün, grup 3'deki sıçanlara 2 ml DMSO 10 gün süre ile intraperitoneal olarak uygulandı. Sıçanlar işlem sonrası 10. günde yüksek dozda anestezi ile sakrifiye edilerek batın açıldı. Öncelikle makroskopik adezyonlar Evans skorlaması ile değerlendirilerek fotoğraflandı. Alınan kanlardan serum örnekleri ayrılarak total antioksidan (TAS) ve oksidan (TOS) düzeyleri ölçüldü. Morfolojik değerlendirme için tüm sıçanlardan alınan 2cm²'lik çekum ön duvarı ve bu yüzey üzerindeki adezyon dokusu formol ile fikse edildi. Rutin doku takibi işlemlerinden sonra parafine gömüldü. Hazırlanan bloklardan 4-6 µm'lik kesitler alınarak hematoksilen-eosin ile boyandı. Preperatlar histopatolojik olarak skorlandı. İstatistiksel değerlendirmelerde Kruskal-Wallis varyans analizi kullanıldı. Alt grupların ikişerli karşılaştırılması ise Dunn testi ile yapıldı ve p<0.05 değeri anlamlı kabul edildi.
Makroskopik adezyon skorlamasında yalnızca adezyon oluşturulan kontrol grubunun tüm deneklerinde evre 3 adezyon gözlendi. İstatistiksel olarak; kontrol grubu ile DMSO+silymarin grubu arasında anlamlı fark tespit edildi (p=0,007). Histopatolojik değerlendirmede DMSO+Silymarin ve DMSO gruplarında patolojik değişiklikler daha hafif oranda gözlendi. Histopatolojik adezyon skorlamasında kontrol grubu ile DMSO+silymarin grubu ikili karşılaştırmasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu saptandı (p=0,001). TAS ölçümünde; DMSO grubu ile DMSO+silymarin grubu arasında (p=0,024) ve kontrol grubu ile DMSO+silymarin grubu arasında (p=0,004) anlamlı fark olduğu görüldü. TOS ölçümünde; kontrol grubu ile DMSO+silymarin grubu arasında (p=0,015) anlamlı fark olduğu saptandı. Silymarin verilen grupta TAS anlamlı olarak yüksek, TOS ise düşük bulundu.
Tüm bu bulgular ışığında, sıçanlarda adezyon modeli oluşturularak, intraperitoneal silymarin uygulanan grupta makroskopik, histopatolojik adezyon skorlarının ve biyokimyasal parametrelerin diğer gruplara kıyasla anlamlı olarak düşük olması, silymarinin postoperatif adezyon oluşumunun önlenmesinde umut verici bir ajan olabileceği düşünülmüştür.

Abstract:
Adhesions are abnormal formations between peritoneal leaves during the peritoneal healing. The most common reason for adhesions is the undergone surgery. It has been stated that the possibility of the intra-abdominal adhesion formation after the operation is between 67% and 93%. 
Complications which occur because of the postoperative peritoneal adhesions can be bowel obstruction, chronic abdominal and pelvic pain, infertility, the prolonged duration of surgery due to adhesion, transition from laparotomy to laparoscopy, and prolonged hospital stay.
It has been shown that silymarin has antioxidant, immunomodulatory, antifibrotic, antiproliferative, and antiviral effects. When it is considered that ischemia, oxidative damage, and inflammatory are the main factors which lead to postoperative peritoneal adhesions, it can be thought that Silymarin can have beneficial effects on the prevention of the adhesion formation. 
In this study, Wistar albino prepubertal rats (200±25 g) were used. Totally 18 female rats were divided into three groups. Analgesia and anesthesia reagents (respectively ketamine HCI 75mg/kg and xylazine HCI 10mg/kg) were intramuscularly applied to rats under aseptic conditions.  The 3cm midline incision was applied to rats under general anesthesia and sterile conditions. Friction was applied to anterior wall of the cecum of all rats by using gauze until serosal punctate hemorrhage occurred. Cecum was placed in the abdomen according to the normal anatomy and the abdominal wall was closed by using the 0/3 polypropylene suture. No intervention was applied to control group after the operation. However, Silymarin was dissolved in 2ml Dimethyl sulfoxide (DMSO) (100mg/kg/day) and it was given to Group 2 rats. Furthermore, 2ml DMSO was intraperitoneally applied to Group 3 rats for 10 days. Rats were sacrificed after the intervention on the 10. Day by using the high dose anesthesia agent and their abdomens were opened. Primarily, images of macroscopic adhesions were obtained and they were scored according to the Evans scoring system. Serum samples were separated from blood samples and total antioxidant (TAS) and oxidant (TOS) levels were measured. For the morphological evaluation, cecum frontal wall samples of all rats (2cm²) and the adhesion tissue on the surface of these samples were fixed by using formalin. Samples were embedded into paraffin after performing routine tissue procedures. Slides (4-6 µm) were obtained from paraffin blocks and they were stained by using hematoxylin-eosin. Samples were scored according to histo-pathological scoring system. Kruskal-Wallis variance analysis was used for the statistical evaluation. Dunn test was used to compare the two groups. p<0.05 was accepted as statistically significant. 
According to the macroscopic adhesion scoring, grade 3 adhesion was observed in all control rats. There was a significant difference between the control group and DMSO+Silymarin group (p=0,007). Pathological changes in DMOS+Silymarin and DMSO groups were mild. According to the histo-pathological adhesion scoring, there was a statistically significant difference between control and DMSO+Silymarin groups (p=0,001).  In case of TAS measurement, there was a significant difference between DMSO and DMSO+Silymarin groups (p=0,024) as well as control and DMSO+Silymarin groups (p=0,004). According to the results of TOS measurements, there was a significant difference between control and DMSO+Silymarin groups (p=0,015). TAS level was significantly high and TOS level was significantly low in Silymarin administered group. 
Consequently, adhesion model was established in rats and it was detected that macroscopic, histo-pathological adhesion scores and biochemical parameters were significantly lower in intraperitoneal Silymarin administered group. According to this finding, it is thought that Silymarin is a promising agent which can be used to prevent the postoperative adhesion formation.