Diz osteoartritli hastalarda santral sensitizasyonun fizik tedaviye yanıt üzerine etkisi
The effect of central sensitization on response to physical therapy in patients with knee osteoarthritis
Yazar: SERKAN BURAK YÜZÜGÜLDÜ
Danışman: PROF. DR. HAYDAR GÖK
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Ağrı = Pain ; Diz = Knee ; Diz eklemi = Knee joint ; Duyarlılık = Sensitivity ; Fizik tedavi = Physical therapy ; Fizik tedavi = Physical therapy ; Fizik tedavi yöntemleri = Physical therapy modalities ; Osteoartrit = Osteoarthritis ; Osteoartrit-diz = Osteoarthritis-knee ; Osteoartrit-diz = Osteoarthritis-knee

Özet:
Amaç: Bu çalışmada, diz osteoartritli (OA) hastalarda ağrı ve fonksiyonelliğe yönelik klinik parametrelerin fizik tedavi öncesi ve sonrasında değerlendirilmesi ile tedaviye yetersiz yanıt ve santral sensitizasyon (SS) arasındaki ilişkinin ortaya konulması amaçlanmıştır.
Yöntem: Çalışmaya en az 3 aydır diz ağrısı olan toplam 84 diz OA'li hasta ve 30 sağlıklı kontrol dahil edildi. Katılımcıların yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (VKİ), semptom süresi, ek hastalıklar, kullanılan ilaçlar gibi demografik özellikleri kaydedildi. Yapısal hasar diz radyografileri ile Kellgren-Lawrence (KL) evreleme sistemine göre değerlendirildi. Ağrı ve fonksiyonel durum görsel analog skala (VAS) ve Western Ontario ve McMaster Üniversiteleri Osteoartrit İndeksi (WOMAC) ile değerlendirildi. Ayrıca SS değerlendirimi için Santral Sensitizasyon Ölçeği (CSI), depresyon için Beck Depresyon Envanteri (BDI), nöropatik ağrı değerlendirimi içim PainDetect anketi (PDQ), uykusuzluk için Uykusuzluk Şiddeti İndeksi (ISI) ve ağrı katastrofizasyonu için Ağrı Katastrofizasyon Skalası (PCS) uygulandı. Ağrılı eklem, eklem çevresi ve ağrısız uzak noktalardan dijital algometre kullanılarak basınç ağrı eşiği (BAE) ölçümü yapıldı. OA grubundaki hastalara 3 hafta boyunca, haftada 5 gün olmak üzere toplam 15 seans konvansiyonel fizik tedavi programı uygulandı. Fizik tedavi programı güncel diz OA tedavi kılavuzları doğrultusunda her hastaya özel olarak planlandı. Kontrol grubundaki hastalara herhangi bir tedavi uygulanmadı, sadece referans değerler elde etmek için BAE ölçümü yapıldı. Tedavi bitiminde hastalar OMERACT-OARSI OA tedavi yanıt kriterlerine göre yanıt verenler ve vermeyenler olmak üzere iki gruba ayrıldı. Tedaviye yanıt ile tedavi öncesi yapılan klinik değerlendirme ve ölçekler arasındaki ilişki değerlendirildi. Bu amaçla lojistik regresyon analizi yapıldı. Gruplar arasındaki farkın önemliliği Student t testi veya MannWhitney U testi ile grup sayısı ikiden fazla olduğunda ANOVA veya Kruskal Wallis testi ile değişkenler kategorik olduğunda ki-kare testi ya da Fisher's kesin ki-kare testi ile değerlendirildi. Çalışma öncesi güç analizi yapılarak örneklem gerekli büyüklüğü hesaplandı. 
 Bulgular: Tedaviden fayda görmeyen gruptaki hastaların CSI skoru tedaviden fayda gören gruba göre anlamlı düzeyde yüksekti (p=0,004). CSI'ye göre SS olanların (CSI skoru ≥40) sıklığı tedaviden fayda görmeyen grupta (%52,9) tedaviden fayda gören gruba göre (%26) anlamlı düzeyde fazlaydı (p=0,021). Her üç bölgeden yapılan BAE ölçümü değerleri (ağrılı diz, aynı taraf tibialis anterior ve karşı taraf önkol) tedaviden fayda görmeyen grupta hem tedaviden fayda gören gruba göre hem de sağlıklı kontrol grubunda göre anlamlı düzeyde düşüktü. Yaş ve cinsiyet değişkenlerini de içeren çoklu lojistik regresyon modeline göre SS ve depresyon varlığının fizik tedaviye olumsuz yanıtı predikte etmede anlamlı olduğu görüldü (sırasıyla p=0,045 ve p=0,024).
       Sonuç:  Mevcut çalışmadan elde edilen bulgular, santral sensitizasyon ve eşlik eden depresyonun diz osteoartritli hastalarda olumsuz fizik tedavi yanıtına neden olabileceğini göstermektedir. Bu nedenle klinisyenlerin tedavi planlaması yaparken santral sensitizasyon ve depresyon bulgularını da dikkate almaları gerektiği düşüncesindeyiz. Gelecekte fizik tedavi ile birlikte santral sensitizasyon ve depresyonu da dikkate alan kombine tedavilerin etkinliğini değerlendirecek kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
       Anahtar kelimeler: Diz osteoartriti, ağrı, santral sensitizasyon, nöropatik ağrı, fizik tedavi

Abstract:
Objective: The aim of this study was to investigate the relationship between central sensitization (CS) and poor response to physical therapy in patients with knee osteoarthritis by evaluating clinical parameters of pain and functionality.
   Methods: A total of 84 knee OA patients with knee pain for at least 3 months and 30 healthy controls were included in the study. Socio-demographic features of the participants such as age, sex,  body mass index (BMI), duration of symptoms, comorbid diseases and medication use were recorded. Structural damage was assessed by knee radiography according to the Kellgren-Lawrence (KL) grading system. Knee pain and functional status were evaluated by visual analogue scale (VAS) and Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). Additionally the following measures were applied at baseline: Central Sensitization Inventory (CSI), Beck Depression Inventory (BDI), Insomnia Severity Index (ISI) for insomnia assesment, Pain Catastrophization Scale (PCS) and PainDetect Questionnaire (PDQ) were performed. Pressure pain tresholds (PPT) were measured with a digital algometer at the painful joint, near the joint area and a painless remote region. Patients with knee OA underwent a total of 15 sessions of conventional physical therapy program for five sessions weekly over 3 weeks. The physical therapy program was individualised for each patient according to the current clinical guidelines for the management of knee OA. The control group had no treatment except for the PPT measurements to obtain the referance PPT values. After the treatment, the patients were divided into two groups as 'responders' and 'non-responders' according to the Osteoarthritis Research Society International (OARSI) treatment responder criteria. The relationship between the response to physical therapy and clinical parameters were evaluated. A logistic regression model was developed to predict the response to physical therapy. Student't t test and MannWhitney U test were used to compare variables between the responders and non-responders. ANOVA or Kruskal Wallis test were used when there were more than two groups. Categorical variables were analysed using chi-square test or Fisher's exact chi-square test. The required sample size was calculated by performing power analysis before the study.
 Results: The CSI scores in the non-responder group were significantly higher than that of the responder group (p=0,004). The incidence of CS (CSI score ≥40) in the non-responder group (%52,9) was significantly higher than the responder group (%26) (p=0,021). In the non-responder group, PPTs were found significantly lower when compared to the responder group and healthy controls at three locatons including the painful joint, near joint area and painless remote region. In a multivariate logistic regression model adjusted for age and sex; presence of CS and depression was found to be a significant predictor of a non-response to physical thrapy (p=0,045 and p=0,024 respectively).
Conclusion: Current findings show that central sensitization and accompanying depression may cause inadequate response to physical therapy in patients with knee osteoarthritis. Therefore, we think that clinicians should also consider central sensitization and depression findings while planning treatment. In the future, controlled studies are needed to evaluate the efficacy of combined therapies that consider central sensitization and depression along with physical therapy.
       Keywords: Knee osteoarthritis, pain, central sensitization, neuropathic pain, physical therapy