Kombine pulmoner fibrozis amfizem olan ve olmayan idiopatik pulmoner fibrozis hastalarında antifibrotik tedavi yanıtları farklı mıdır?
Are the responses to antifibrotic treatment different in idiopathic pulmonary fibrosis patients with and without combined pulmonary fibrosis emphysema?
Yazar: NAZLI HÜMA TEKE
Danışman: DOÇ. DR. MELTEM AĞCA ; DOÇ. DR. İPEK ÖZMEN ; DR. FATMA ÖZBAKİ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Kalp Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Tıp Eğitimi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Akciğer hastalıkları-interstisyel = Lung diseases-interstitial

Özet:
Amaç: Kombine pulmoner fibrozis amfizem (KPFA), akciğer üst zonlarında amfizem ve alt zonlarında fibrozisin birlikte görüldüğü klinik-radyolojik bir sendromdur. İdiyopatik pulmoner fibrozis (İPF), progresif seyirli, fibrozisle karakterize interstisyel akciğer hastalığıdır. KPFA, interstisyel akciğer hastalıkları arasında en sık İPF ile birlikte bildirilmektedir. Çalışmada; KPFA ve İPF hastalarında antifibrotik tedavinin solunum fonksiyon testleri, klinik sonuçları (acil başvuru, hastane yatışı) ve mortalite üzerindeki etkileri karşılaştırıldı.
	Gereç ve Yöntem: Retrospektif kohort çalışmada, Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniğinde Ekim 2015– Ağustos 2022 tarihleri arasında IPF tanısı alan ve Kasım 2022 tarihine kadar takip edilen hastaların verileri incelendi. Hastaların Toraks BT'leri radyoloji uzmanı tarafından değerlendirilerek, KPFA ve İPF olarak iki gruba ayrıldı. 
	Amfizem türleri; sentrilobüler, paraseptal ve sentrilobuler ve paraseptal amfizemin bir arada olduğu şekli ile sınıflandırıldı ve skorlandı. Amfizem skorlarken Toraks BT'nin aksiyel kesitlerinde Asendan aortanın kesite giren en tepe noktasının üzerindeki alanları değerlendirildi. Skor 1 parankim amfizemi  ≤ %25, skor 2'de %26-50, skor 3'de %51-75 ve skor 4'de ≥ %75 idi.
	İki grubun demografik özellikleri, ek hastalıkları, antifibrotik tedavileri, tedavi öncesi ve tedavinin 6. ayındaki solunum fonksiyon parametreleri (%FVC, % DLCO, 6 dakika yürüme testi), klinik sonuçları (acil başvuru, hastane yatışı, yoğun bakım yatışı) karşılaştırıldı. Kaplan- Meier analizi ile her 2 grubun ortalama yaşam süreleri incelendi. Tüm hastalarda cox regresyon analizinde backward yöntemi kullanılarak mortaliteyi etkileyen faktörler araştırıldı. 
	Bulgular: Çalışmaya alınan 204 hastada 90 hasta (% 44) KPFA ve 114 hasta (%56) İPF idi. KPFA hastalarında amfizem türleri arasında en sık olarak sentrilobuler-paraseptal amfizemin birlikte olan türü görülürken (N=46, %23), paraseptal (N=41, %20) ve sentrilobuler (N= 3, %1) idi. Amfizem ağırlığı değerlendirildiğinde hastaların %25'inde minimal (% 0-25), %4'ünde parankimin büyük ölçüde kaybolduğu (≥ %75) amfizem var idi. Amfizem skoru ile; sigara paket/yılı arasında orta düzeyde, pozitif (r=0.592, p ˂ 0.001), DLCO ile zayıf, negatif yönde anlamlı ilişki vardı (r=0.194, p=0.006) (Spearman's Rho korelasyon analizi).
	 KPFA grubunda, İPF gruba göre erkek cinsiyette olma, sigara kullanımı, sigara paket yılı, akciğer kanseri görülme oranı anlamlı olarak daha fazla (tümünde p < 0.001), ortalama yaşları ise benzerdi. Tedavi öncesi KPFA grubunun ortalama %FVC'si, diğer gruba göre yüksek (%78'e karşılık %77, p= 0.59) olmakla beraber, aradaki fark anlamlı değildi. Buna karşılık median %DLCO değeri KPFA olan grupta, diğerine göre anlamlı daha düşük idi (median %50'ye karşılık %56, p=0.015).
	Antifibrotik tedavi öncesi ve bitiminde solunum fonksiyon testleri karşılaştırıldığında tedavi bitiminde her iki grubun FVC değerinde anlamlı farklılık bulunmazken, DLCO yüzdesinde istatiksel olarak anlamlı düşme saptandı, gruplar arasında ki bu düşme benzer idi (p=0.36). Altı dakikalık yürüme testinde KPFA olan hastalarda, tedavi sonrasında, öncesine göre anlamlı bir artış saptandı (ortalama 431 m'ye karşılık 474 m, p=0.013). IPF grubunda da artış olmakla beraber, bu artış istatiksel olarak anlamlı değil idi (ortalama 424 m'ye karşılık 432 m, p= 0.46)  
	KPFA ve İPF hastalarının klinik sonuçlarından acil başvuru sayısı, hastane ve yoğun bakım yatış sayıları ve mortalite oranları benzer idi. Cox regresyon analizinde KPFA tanısı almak, düşük FVC yüzdesi, USOT /ev tipi NIMV kullanımı ile beraber mortaliteyi etkileyen bağımsız risk faktörleri olarak bulundu.
	Sonuç: KPFA ve İPF hastalarında antifibrotik tedavi sonrası difüzyon kapasitesinde düşüklük olmakla beraber, bu düşüklük tedaviden yarar görmediği anlamına gelen ve ilacın devamı için istenilen şartlardan biri olan %15 oranından daha fazla değildi. Her iki grubun klinik sonuçları (acil başvuru, hastane yatışı) ve mortaliteleri benzerdi. Antifibrotik tedavi sonrasında 6 dakika yürüme testi her 2 grupta da artarken, bu artış KPFA olanda anlamlı, İPF grubunda ise anlamlı değildi. KPFA tanısı ile beraber, düşük FVC, USOT/ev tipi NIMV kullanımı mortaliteyi artıran bağımsız risk faktörleri olarak saptandı. 
Anahtar kelimeler: Antifibrotik tedavi; kombine pulmoner fibrozis ve amfizem; idiyopatik pulmoner fibrozis

Abstract:
ABSTRACT 

	Objective: Combined pulmonary fibrosis emphysema (CPFA) is a clinic-radiological syndrome with emphysema in the upper lung zones and fibrosis in the lower zones. Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is a progressive interstitial lung disease characterized by fibrosis. CPFA is commonly reported together with IPF among interstitial lung diseases. In the study; Antifibrotic treatment response of patients with CPFA syndrome and only IPF; Their effects on pulmonary function tests, clinical outcomes (emergency admission, hospitalization) and mortality were compared.
	Materials and Methods: In the retrospective cohort, the data of patients diagnosed with IPF between October 2015 and August 2022 at Süreyyapaşa Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital Chest Diseases Clinic and followed until 2023 were examined. Thorax CT scans of the patients were evaluated by the radiologist and two groups were divided into KPFA and IPF only.
 Types of emphysema; It was classified and scored as centrilobular only, paraseptal only, centrilobular and paraseptal emphysema combined. When scoring emphysema, the areas of the ascending aorta above the highest point in the section were evaluated in the axial sections of Thorax CT. Parenchymal emphysema in score 1 was ≤ 25%, score 2 was 26-50%, score 3 was 51-75%, and score 4 was ≥ 75%.	Demographic characteristics, comorbidities, antifibrotic treatments, respiratory function parameters (FVC%, DLCO%, 6-minute walk test) before treatment and at the 6th month of treatment, and clinical outcomes (emergency admission, hospitalization, intensive care admission) of the two groups were compared. The average life expectancy of both groups was examined with Kaplan-Meier analysis. Factors affecting mortality were investigated in all patients using the backward method in Cox regression analysis.
	Results: Among 204 patients who met the study criteria, there were 90 (44%) with CPFA and 114 (56%) with only IPF. Among the types of emphysema in CPFA patients, the most common types of emphysema were centrilobular-paraseptal emphysema (N = 46, 23%), while paraseptal (N = 41, 20%) and centrilobular (N = 3, 1%). When the severity of emphysema was evaluated, 25% of the patients had minimal emphysema (0-25%), and 4% had major parenchyma loss (≥ 75%). With emphysema score; There were moderate, positive relationships between pack-years of smoking (r=0.592, p ˂ 0.001), and weak, negative relationships with DLCO (r=0.194, p=0.006) (Spearman's Rho Analysis).
  	Compared to the IPF group, the CPFA groups had significantly higher rates of being male, smoking, cigarette pack program, and lung cancer (all p < 0.001), and their mean ages were similar. Although the mean FVC% of the CPFA group before treatment was higher than the other group (78% vs. 77%, p = 0.59), the difference was not significant. On the other hand, median DLCO % was significantly lower in the CPFA group compared to the other (median 50% vs 56%, p = 0.015).
	While there was no difference in the FVC value of both groups at the end of the treatment against respiratory function tests before and after antifibrotic treatment, a statistically significant decrease was detected in the DLCO percentage, these decreases were similar between the groups (p = 0.36). A significant increase was detected in the Six-minute walk test after treatment compared to before (Mean 431 m vs. 474 m, p = 0.013). Although there was also an increase in the IPF group, this increase was not statistically significant (mean 424 m vs. 432 m, p = 0.46).
	Among the clinical outcomes of KPFA and IPF patients, the number of emergency, hospital, ıcu admissions and mortality rates were similar. In Cox regression analysis, diagnosis of CPFA, low FVC percentage, use of LTOT or home - NIMV were found to be independent risk factors affecting mortality.
	Conclusion: Although there was a decrease in diffusion capacity after antifibrotic treatment in CPFA and only IPF patients, this decrease was not more than 15%, which is known as the threshold value requiring discontinuation of treatment. Clinical outcomes (emergency admission, hospitalization) and mortality were similar in both groups. While the 6-minute walk test increased in both groups after antifibrotic treatment, this increase was significant in the CPFA group and not significant in the IPF group. CPFA diagnosis, low FVC, LTOT/home NIMV use were found to be independent risk factors that increase mortality.
Key Words: Antifibrotic Treatment; Combined Pulmonary Fibrosis And Emphysema; İdiopatic Pulmonary Fibrosis