Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda (OUAS) Kalp Hızı Değişkenliği (KHD) ile hastalık şiddeti arasındaki ilişki ve OUAS'lı hastalarda KHD'nin kardiyovasküler hastalık riski açısından önemi.
Corelation between Heart Rate Variability (HRV) in Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS and severity of disease. Importance of HRV at patients with OSAS in terms risk of disease.
Yazar: BAŞA AKDOĞAN BUKET
Danışman: PROF. DR. TURAN ACICAN
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Hastalık = Disease ; Kalp hızı = Heart rate ; Kardiyovasküler sistem = Cardiovascular system ; Risk faktörleri = Risk factors ; Uyku apne sendromları = Sleep apnea syndromes

Özet:
Amaç; Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS), uyku sırasında üst hava yolunun sürekli olarak tekrarlayan tıkanmaları ile seyreden bir tablodur. Kardiovaskuler sonuçlarıyla ciddi morbidite ve mortalite kaynağıdır. OUAS'da tekrarlayan solunum olaylarının ve arousalların yol açtığı otonom sinir sistemi değişikliklerinin, hipoksi ataklarının ve uyku yoksunluğunun yol açtığı sistemik inflamatuar değişikliklerin, ortaya çıkan kardiyovasküler sonuçlardan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Kalp hızı değişkenliği (KHD) ise kardiyak otonomik aktivitenin noninvazif olarak değerlendirilmesini sağlayan bir metottur. Bozulmuş otonomik aktivite, kardiyovasküler hastalıkların önemli bir göstergesidir. Normal uyku sırasında KHD`de artış izlenmektedir. OUAS'lı hastalarda ise artmış sempatik hiperaktivite bulunduğu gösterilmiştir. Artmış sempatik aktivite ile istirahattaki kalp hızı artar, EKG'de R-R interval değişkenliği azalır. KHD'ndeki azalma, ventriküler aritmilerin ve kardiyak ani ölümlerin patogenezi ile yakından ilişkili olan baskılanmış vagal aktivitenin göstergesidir. Kronik sempatik aktivasyonun, OUAS ile kardiyovasküler morbidite arasındaki ilişkide anahtar mekanizmayı oluşturduğu düşünülmektedir. Bu nedenle subklinik otonomik fonksiyon bozukluğunun KHD analizi ile erken dönemde belirlenmesi, hem risk analizi hem de tedavi planı açısından önemlidir. Bu çalışmada; OUAS'lı (AHI >5/sa ) hastalar ile habitüel horlamalı (AHİ <5 /sa ) hastalar arasında KHD açısından farklılıkları belirlemeyi, hastalığın ciddiyeti ile KHD arasındaki ilişkinin saptanması ve solunumsal parametrelerle KHD arasındaki ilişkiyi incelemeyi amaçladık.Gereç-yöntem; 2008-Mart ve 2009-Haziran tarihleri arasında AÜTF Göğüs Hastalıkları AD'nın uyku laboratuvarına horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uykululuk hali semptomları ile başvuran, çalışmaya uygun 60 hasta prospektif olarak izlendi. Ayrıntılı anamnez ile fizik muayene yapıldı. Tüm hastalarda tam kan, biyokimya tetkikleri ile serum C-reaktif protein ve TSH düzeyleri, oksijen satürasyonu ve/ veya arter kan gazı incelemesi, Spirometri yapıldı.Rutin uyanıklık EKG'leri değerlendirildi. ESS skoru değerlendirildi. Hastaların PSG'leri yapıldı ve skorlandı. PSG cihazımızın software'nde bulunan kalp hızı değişkenliği analizi kullanılarak, KHD parametreleri belirlendi. Hastaların verileri istatistiksel olarak karşılaştırıldıBulgular; Çalışmaya 39'u erkek 21'i kadın alındı. Ortalama yaşları 47,05±9,5 idi Hastaların 23 (%38)'ü ağır OUAS, 17 (%28)'si HH, 7 (%12)'si orta OUAS, 13 (%22)'ü hafif OUAS olarak tanı aldı. HH kadın, ağır OUAS'lı hastaların ve NOD olan hastaların erkek olduğu görüldü (p<0,05). Genel olarak N3 ve REM uykularında azalma saptanırken yüzeyel uyku evrelerinde (N1 ve N2) artış görüldü (p=0,047). Olguların laboratuvar sonuçları değerlendirildiğinde; ağır OUAS'lı ve NOD'u olan olgularda Hgb, CRP, TG düzeyleri HH'lı hastalara göre anlamlı olarak yüksekti (p=0,002). Uyku ile uyanıklık kalp hızlarının yüksek olduğu, ağır OUAS'lı olgularda HH'lı olgulara göre daha da yüksek seyrettiği saptanmıştır. Uyku ile uyanıklık (gündüz) kalp hızları arasında belirgin farklılık oluşmadığı gösterilmiştir. AHI>5 olguların, AHI>30 olguların, NOD (+) olguların, gece boyunca saptanan en düşük SaO2 %'si düşük hastaların, ortalama SaO2 %'si düşük olan hastaların, HH'lı ve NOD (-) olgulara göre, KHD özelikle NREM döneminde belirgin olacak şekilde azalma olduğu gösterilmiştir. Olguların ESS skoru, dolayısıyla gündüz aşırı uykuluk halinin şiddeti arttıkça, uyku sırasındaki kalp hızlarının arttığı gösterilmiştir. NOD'u olan olguların olmayan olgulara göre uyku sırasındaki kalp hızlarının istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu (p=0,008) ve gündüz EKG'lerindeki kalp hızlarında kalp hızı yüksek saptanmaya devam etmiştir. Ağır OUAS'lı hasta grubu ve HH'lı hastaların PSG'deki EKG kayıtlarının incelenmesinde, Ağır OUAS'lı olgularda sık VPS ler, aritmiler HH' lı hastalara göre daha sık görülmüştürSonuç; AHI ağırlığı kadar NOD, gece boyunca saptanan en düşük SaO2`unun da KHD' de etkili olduğu, kardiyovasküler riskin artması açısından önemli paremetreler olduğu gösterilmiştir. Bu hastaların sadece uyku boyunca değil uyanıklıkta da riskinin artığı söylenebilir. Bu nedenle; AHI yüksek ağır OUAS'lı hastalar dışında GAUH başta olmak üzere semptomları siddetli olan, NOD şiddeti fazla olan, gece boyu saptanan en düşük SaO2 %'si düşük olan, ortalama SaO2 %`si düşük olan hastaların öncelikli tedavisi ve kardiyovasküler açıdan muayenesi, hiperlipidemi ve DM açısından değerlendirilmesi, gerekirse holter yapılmasının önerilmesinin uygun olacağı sonucuna varılmıştır.Anahtar kelimeler; OUAS, NOD, KHD, kardiyovasküler risk

Abstract:
Objective ;OSAS is characterised by repeated episodes of upper airway obstruction during sleep. Considering its cardiovascular consequences, OSAS is a serious source of morbiditiy and mortality. It is suggested that; changes of autonomeous nervous system due to arousals and repetitive breathing events in OSAS, hypoxia attacks and systemic inflammatory changes due to lack of sleep are associated with cardiovascular consequences. HRV analysis is a method used to noninvasively evaluate cardiac autonomic functions. Disordered autonomic activity is an important indicator of cardiovascular disease. During normal sleep, an increase at HRV is observed. An elevated symphatetic hyperactivity has shown in patients with OSAS. Due to evelated symphatetic activity, heart rate at rest increases and R-R interval variability reduces. Decrease at HRV is an indicator of restrained vagal activity which is closely associated with ventricular arrythmia and pathogenesis of cardiac sudden deaths. It is suggested that chronic symphatetic activation is the key mechanism of correlation between OSAS and cardiovascular morbidity. Therefore, detection of subclinical autonomic dysfunction by HRV analysis at early period is important both in terms of risk analysis and treatment plan. In this study we aimed to identify the differences between patients with OSAS (AHI>5/h) and patients with habitual snoring (HS) in terms of HRV and to investigate the correlation between HRV and severity of disease and respiratory parameters.Material and Method;60 patients who referred to Ankara University Faculty of Medicine, Sleep Laboratory between March 2008 and June 2009 with symptoms of snoring, witnessed apnoea and excessive daytime somnolence were studied prospectively. Detailed history and physical examination was performed. Whole blood and biochemical tests were performed for all patients and serum, c reactive protein (CRP) and TSH levels were measured, oxygen saturation and/or arterial blood gas analysis and spirometry was performed. Patients? routine wakefulness ECGs and ESS scores were evaluated. Polysomnography (PSG) was performed to all patients and scored. HRV parameters were determined by HRV analysis software found in our PSG device. Patients? data were compared statistically.Findings;The group consisted of 60 patients (39 men, 21 women) with a mean ± SD age of 47,05 ± 9,5 years. 23 patients (%38) were assesed as severe OSAS, 17 patients (%28) HS, 7 patients (%12) moderate OSAS and 13 patients (%22) mild OSAS. Patients with HS were women. Patients with severe OSAS and NOD were men (p<0,05). In general an increase has been observed at superficial sleep stages (N1 and N2) while N3 and REM sleep stages were detected to decrease (p=0,047). Evaluating laboratuary results, patients with severe OSAS and NOD had higher levels of Hgb, CRP and TG levels compared to patients with HS (p=0,002). It has been detected that, sleep and wakefulness heart rate of patients were high and it remained higher in patients with severe OSAS compared with patients with HS. No significant difference has been shown between sleep and wakefulness heart rates. Patients with AHI>5, AHI>30, NOD (+), whose lowest SpO2 percentage detected overnight is low, whose average Sp02 percentage is low have been shown to decrease at HRV, especially significant during NREM stage, compared to patients with HS and NOD (-). It was found that increasing the ESS scores of patients, thereby the severity of the state of excessive daytime somnolence, heart rate during sleep increased. Patients with NOD (+) had statistically significant higher heart rate during sleep compared to patients with NOD (-) (p=0,008) and these patients? heart rate remained high at daytime ECGs. According to ECG recordings, frequent VPS and arrhythmias has been detected more frequent at severe OSAS patients compared to patients with HS.Result;As well as severity of apnoea/hypopnoea index (AHI), nocturnal desaturation (NOD) and the lowest SpO2 overnight is also effective for HRV and have shown that these are important parameters for increased cardiovascular risk. It can be said that, not only during sleep but also during wakefulness these patients? risk rise. Thus, beside patients with high severe OSAS, patients who have severe symptoms especially excessive daytime somnolence, patients whose severity of NOD is excessive, patients whose lowest SpO2 percentage detected overnight is low and patients whose average Sp02 percentage is low should be treated primarily. Also, it?s suggested that these patients should get cardiovascular therapy, should be evaluated in terms of hyperlipidemia and DM and holter should be done if needed.Keywords; OSAS, NOD, HRV, Cardiovascular Risk.