Ailevi akdeniz ateşi olan çocuk hastalarda klinik-genetik özelliklerin ve iki farklı klinik tanı kriterinin geçerliliginin değerlendirilmesi
Familial mediterranean fever children in patients with clinical-features and genetic evaluation of two different clinical diagnostic criteria validity of
Yazar: GÜLSÜN SU ACAR
Danışman: DOÇ. DR. OZAN ÖZKAYA
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Ailesel akdeniz ateşi = Familial mediterranean fever ; Belirti ve semptomlar = Signs and symptoms ; Genetik = Genetics ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Bu çalışmanın amacı, hastanemiz Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatrik Nefroloji Kliniğinde takip ve tedavi edilmekte olan AAA hastalarının genotip- fenotip ilişkilerini değerlendirmek veLivneh ve yeni önerilen tanı kriterlerini karşılaştırarak yeni tanı kriterlerinin geçerliliğini ve kullanılabilirliğini incelemek.Yöntem: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Nefroloji kliniğinde 2002-2009 yılları arasında AAA tanısıyla takip ve tedavi edilmekte olan 835 hasta dosyası incelendi. AAA tanısı klinik bulgular ve genetik analiz sonucu ile konulmuş, iki alelde mutasyonu olan ( birleşik heterozigot veya homozigot ) 297 hastadan 279 hasta çalışmaya alındı. Belirlenen çalışma kriterlerine uymayan 18 hasta dışındaki hastalar rutin poliklinik kontrollerinde ve takipsiz hastalar telefon ile aranıp çağrılarak aynı klinisyen tarafından birebir görüşme ile kolşisin kullanmadan önceki 35 bulgunun varlığı hakkında sorgulandı.Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 279 AAA hastasından 139'u kız (%49.8), 140'ı erkek (%50.2)idi. Hastalarımızın yaş ortalaması 12,3±4.3 yıl(2-23) idi.Hastalığın klinik bulgularının başladığı ortalama yaş 4.6±3.3 yıl (0.5-15), ortalama tanı alma yaşı ise 8.3±3.9 yıl (1- 17 ) idi Hastalarımızın aile öyküsü sorgulandığında anne-baba akrabalığı %36.9, ailede AAA öyküsü %56.6, ailede böbrek yetmezliği öyküsü %12.5, ailede amiloidoz öyküsü %5.7 idi.Çalışma grubumuzdaki 279 hastanın genetik analiz sonuçları incelendiğinde; en sık 141 hasta (%50) ile M694V/M694V genotipi görülürken, ikinci sıklıkla M680I/M694V genotipi görülmekteydi.Klinik özelliklerine göre 279 hasta değerlendirildiğinde hastalarımızda en sık görülen klinik bulgu karın ağrısı idi. Ağrı bölgesel lokalizasyon göstermekte (%55.2 hastada) ve genellikle (%34.8 hastada) 12-48 saat arasında sürmekte idi. 32 hastada (%11.5) apendektomi öyküsü mevcuttu. Hastalarımızın %75.6'sında (211 hasta) eklem tutulumu mevcuttu. Eklem tutulumu olan hastaların %37.3'de artrit ve %30.8'de artralji mevcuttu. Artriti olan hastalarda en sık tutulan eklem ayak bileği ve en sık tutulum ayak bileği-diz birlikteliğiydi (%27.2).Nefrotik düzeyde proteinürisi olan 3 hastaya böbrek biyopsisi yapıldı ve amiloidoz ile uyumlu bulundu. Homozigot M694V mutasyonu taşıyan hastalarla diğer mutasyonları taşıyan hastalar klinik bulgular açısından karşılaştırıldığında; artrit, artralji, erizipel benzeri eritem, miyalji, hareket kısıtlılığı, topuk ağrısı homozigot M694V mutasyonu taşıyan hastalarda diğer mutasyonları taşıyan hastalara göre daha fazla görülme oranına sahipti.279 hasta Livneh ve ark.nın önerdiği tanı kriterlerine göre değerlendirildiğinde 276 hasta bu kriterlere uyuyordu. 3 hasta ise Livneh ve ark.nın önerdiği tanı kriterlerine uymuyordu. 279 hastadan 272 hasta Yalçınkaya ve ark. önerdiği kriterlere uymaktaydı.7 hasta Yalçınkaya ve ark. önerdiği kriterlere uymazken; bu hastalardan 4 tanesi Livneh ve ark.nın önerdigi kriterlere uyuyordu. 3 hasta her iki kriterede uymuyordu.Sonuç: Çalışmamızda en sık görülen genotip M694V homozigotluğu idi ve bu gruptaki hastalarda artrit, artralji,erizipel benzeri eritem, miyalji, hareket kısıtlılığı, topuk ağrısı ve splenomegali diger gruptaki hastalara göre daha sık saptandı.Livneh tanı kriterlerine göre tanı konup Yalçınkaya tanı kriterlerine tanı konmaması Livneh tanı kriterlerinin daha sensitif olduğunu göstermektedir ama bu zaten beklenen bir durumdur çünkü Livneh tanı kriterlerinde daha fazla parametre sorgulanmaktadır. Ailevi Akdeniz ateşi ile ilgili tanı kriterlerinde asıl sorun sensitiviteden ziyade spesifisitedir. Bizim çalışma düzenimiz spesifiteyi değerlendirmeye uygun değildir. Yalçınkaya kriterlerinin çocuklarda tanımlanması ve daha az soru içermesi nedeni ile daha pratik olması önemini arttırmaktadır. Yalçınkaya kriterlerinin çocuklarda yaygın olarak kullanılması beklenilmelidir. Bu çalışmada iki mutasyonu olan hastalar incelenmiştir. Yalçınkaya yönteminin önemi tek mutasyonu olan veya sıfır mutasyonu olan hastalarda yapılacak çalışmalar ile daha iyi anlaşılacaktır. Bu konularda yapılacak yeni çalışmalara gerek vardır. Anahtar Kelimeler: Çocukluk çağı, AAA, klinik özellikler, tanı kriterleri

Abstract:
Familial Mediterranean fever (FMF) is an autosomal recessive disorder characterized by recurrent and self-limited attacks of fever and serosal accompanied by peritonitis, pleuritis, synovitis, or eysipelas-like erythema.The disease most commonly occurs in non ?Ashkenazi Jews,Turks,Armenians,and Arabs. The gene responsible for the disease, MEFV, which is localized on chromosome 16.123.3, was identified in 1997. To date, over 100 mutations in exons 2, 3, 5, and 10 have been identified.Objective: The aim of this study was to evaluate the clinical features and genotype relations of the FMF patients who were treated and followed up in our Pediatrics Department, Pediatric Nephrology Clinic and to examine the validity and availability of the new suggested diagnosis criteria (5) by comparing Livneh criteria (99).Method: The files of 835 patients who were followed up and treated by FMF diagnosis in 19 Mayıs University Medicine Faculty Pediatric Nephrology Clinic between 2002 and 2009 were examined. 279 patients were included in the study among 297 patients, whose FMF diagnosis was get by clinical signs and genetic analysis and have mutation in two allels (compound heterozygote or homozygote). All patients -except 18 patients who didn?t meet the determined study criteria- were questioned one to one in the policlinic controls by the same clinician about presence of 35 signs before use of colchicine. The unfollowed patients were called by telephone.Results: Among 279 FMF patients that were included in the study, 139 patients (% 49.8) were female and 140 (%50.2) were male. The mean age of our patients was 12,3±4.3 years (2-23 years). The mean age that the clinical signs of disease began was 4.6±3.3 years (0.5-15 years) and mean diagnose age was 8.3±3.9 years (1-17 years). When the family history was questioned, the parent consanguinity rate was %36.9, FMF history in the family was %56.6, renal failure history in the family was %12.5, amyloidosis history in the family was %5.7.When 279 patients were assessed according to clinical features, the most commonly seen clinical sign in our patients was abdominal pain. The pain had showed regional localization (% 55.2 of patients) and usually (%34.8 of patients) lasted 12-48 hours. There was appendectomy history in 32 patients (% 11.5). Joint involvement was present in %75.6 of our patients (211 patients). In the patients with arthritis, the most common involved joint was ankle and the most common involvement was association of ankle and knee (%27.2). Kidney biopsy was performed in three patients who had proteinuira at nephrotic level and it was found concordant with amyloidosis.When the genetic analysis outcomes of 279 patients in our study were examined, M694V/M694V genotype was the most common genotype (% 50) followed by M680I/M694V genotype (%14.7) When we compared the patients that have homozygote M694V mutation with the other patients who have other mutations in terms of clinical signs; arthritis, arthralgia, erysipelas, myalgia, limitation of movement, heel pain and splenomegaly were more commonly seen in the patients who were homozygote for M694V mutation than the patients with other mutations (p<0.001, p<0.001 p<0.001,p<0.001, p<0.001, p<0.001, p<0.001,.p=0.008, respectively). When 279 patients were assessed according to diagnosis criteria that Livneh at al. (99) suggested; 276 patients complied with these criteria. 3 patients did not comply with the diagnosis criteria that Livneh at. al suggested. 272/279 patients had complied with the criteria that Yalçınkaya at al.(5) suggested. Whereas 7 patients didn?t comply with Yalçınkaya at al.?s criteria, 4 of these 7 patients were complying with Livneh at al.?s criteria. 3 patients did not comply with both of the criteria.Conclusion: In our study, the most common seen genotype was M694V homozygosis. Arthritis, arthralgia, erysipelas-like erythema, myalgia, limitation of movement, heel pain and splenomegaly were more common in patients with M694V/M694V genotype when compared the patients with other genotypes respectively. To get the diagnose according to Livneh diagnosis criteria not according to Yalçınkaya dagnosis criteria shows that Livneh criteria are more sensitive but this is already an unexpected condition, because more parameters are being questioned in Livneh diagnosis criteria. The main problem in FMF diagnosis criteria is specifity rather than sensitivity. The method of our study is not appropriate to evaluate the specifity. Since Yalçınkaya criteria are defined in children and is more practical as it includes fewer questiones, its importance increases. More commonly use of Yalçınkaya criteria in children should be expected. In this study, the patients who had two mutations were examined. The importance of Yalçınkaya?s criteria will be understood better by the studies that will be performed on patients with single mutation or zero mutation. There is necessity further studies in these subjects.Keywords: Childhood, FMF, clinical features, diagnosis criteria,genetics.