Servikal patolojisi (anormal pap-smear sonucu ya da HPV pozitifliği) olan hastaların takibinin değerlendirilmesi
Evaluation of the follow-up of patients with cervical pathology (abnormal pap-smear or HPV positivity)
Yazar: ALİ CAN GÜNEŞ
Danışman: DOÇ. DR. MURAT GÜLTEKİN
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: HPV =   ; Kadın hastalıkları =   ; Kolposkopi = Colposcopy ; Pap smear testi = Papanicolaou test ; Teşhis teknikleri-kadın doğum = Diagnostic techniques-obstetrical and gynecological ; Uterin servikal displazi = Uterine cervical dysplasia ; Uterin servikal neoplazmlar = Uterine cervical neoplasms

Özet:
Güneş A.C., Servikal Patolojisi (Anormal Pap-Smear Sonucu Ya Da HPV Pozitifliği) Olan Hastaların Takibinin Değerlendirilmesi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanlık Tezi, Ankara 2021. Servikal kanser %99,7'sinin HPV ilişkili olması, prekürsör lezyonlarının olması, serviksin muayene açısından kolay erişilebilir bir organ olması ve maliyet-etkinlik açısından bakıldığında toplum bazlı tarama ve erken teşhis için oldukça uygun bir hastalıktır. Ülkemizde bu doğrultuda servikal kanser tarama programı oluşturulmuştur. Bu tarama programına göre HPV 16-18'den birinin pozitifliği ya da yüksek riskli HPV pozitifliği ile birlikte anormal Pap-Smear sonucu olan hastalar kolposkopiye refere edilmektedir. 2018'de 1 milyon kadının, 2020'de ise 4 milyon kadının HPV genotiplerinin pozitiflik oranları, smear oranları, kolposkopiye refere edilmesi gereken hasta sayısı ve gereksiz sevk oranları gibi epidemiyolojik verileri üzerinden T.C. servikal kanser tarama programının etkinliğini göstermek için iki adet çalışma yayınlanmıştır. Bu iki çalışma tarama programının kolposkopiye refere etme kısmına kadar etkin olduğu ancak kolposkopi yapma aşamasında heterojeniteler olduğunu ortaya koymuştur. Bizim çalışmamızda ise T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü adına Kanser Dairesi Başkanlığı ile görüşülerek bir kolposkopi değerlendirme formu oluşturulmuş, form 81 ilde kolposkopi merkezlerine tebliğ edilmiş ve HPV 16-18'den birinin pozitifliği ya da yüksek riskli HPV pozitifliği ile birlikte anormal Pap-Smear sonucu olan hastalar için bu formun doldurulması istenmiştir. Şubat 2018-Şubat 2019 arasında elde edilen formların incelenmesiyle birlikte gereksiz kolposkopi uygulama oranları, kolposkopi yeterliliği, punch biyopsi, endoservikal küretaj ile gör ve tedavi et uygulamalarının oranları çalışma popülasyonunda ve NUTS bölgeleri bazında değerlendirilmiştir. Çalışma sonuçları değerlendirildiğinde her ne kadar çalışma evreni çok geniş (n=9808) olsa da kolposkopi takip formu gönderilen hastalar gibi seçilmiş bir grup olduğu için demografik veriler, referans alınan çalışma kadar yüksek güvenilirlikle toplumu yansıtamamaktadır. %29,5 (n=4062) oranında HPV 16 saptanırken; %6,3 (n=872) HPV 18; %8,2 (n=1132) HPV 31 ve %9,2 (n=1270) HPV 51 saptanmıştır. Çift triajlı tarama programımızın sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değer çalışılıp farklı senaryolarla triajlar ile etki güçleri incelenmiştir. HPV 16 ve 18 dışındaki yüksek riskli HPV'ler incelendiğinde ≥ CIN-2 lezyonlar için sadece HPV 31'in pozitif prediktif değeri %19,5; sadece HPV 33'ün pozitif prediktif değeri ise %25 saptanmıştır. Çalışmanın sonucunda %41,4 (n=4057) gereksiz kolposkopi yapıldığı; kolposkopi gereken grupta %79,9 (n=4455) ve gerekmeyen grupta da %76,3 (n=2790) olmak üzere yüksek oranda punch biyopsi alındığı; alınan biyopsi sayılarının da gereken grupta %69,5 (n=3068) ve gerekmeyen grupta da %63,7 (n=1742) olmak üzere çoğunlukla çoklu biyopsiler olduğu görülmüştür. Endoservikal küretaj yapılması gereken grupta %57,1 (n=3194) ve gerekmeyen grupta %53,2 (n=1957) olmak üzere yüksek oranda uygulanmıştır. Kolposkopi gereken grupta %13,9 (n=616) ≥ CIN-3 lezyon saptanırken gerekmeyen grupta %4,6 (n=130) ≥ CIN-3 lezyon saptanmıştır. Gerek demografik veriler gerekse de kolposkopi performansını değerlendirmeye yönelik verilerde NUTS bölgeleri bazında heterojeniteler görülmektedir. Ancak global olarak bakıldığında T.C. servikal kanser tarama programı algoritmasının ≥ CIN-3 lezyonlar için sensitivitesinin %82,5; negatif prediktif değerinin ise %95,3 olduğu saptanmıştır. Bu konuda kanser daire başkanlığı öncülüğünde ilgili tüm kurul ve kuruluşların iş birliğiyle algoritmanın sensitivitesini daha da yukarı taşımak ve bölgeler arası uygulama farklılıklarını minimize etmek için ek çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Servikal Kanser, Servikal Kanser Tarama, Pap-Smear, HPV, Kolposkopi
Destekleyen Kuruluşlar: T.C. Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı, Türkiye Servikal Patolojiler ve Kolposkopi Derneği (TRSCCP), Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Abstract:
Gunes A.C., Evaluation of the Follow-up of Patients with Cervical Pathology (Abnormal Pap-Smear or HPV Positivity), Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology Dissertation, Ankara, 2021. Cervical cancer is a quite suitable disease for screening and early detection because of its 99,7% association with HPV, having precursor lesions, cervix's being easy to examine and cost-effectivity. In that way, our country has created a cervical cancer screening program. Patients with HPV 16-18 positivity or high-risk HPV positivity and abnormal Pap-Smear are referred to colposcopy center. Two studies were published about Republic of Turkey cervical cancer screening program's effectivity with the analyzes of HPV positivity rates, smear results, colposcopy referral rates and unnecessary referral rates of 1 million women in 2018 and 4 million screened women in 2020. These two studies have shown that the program's effective to the colposcopy referring step but has some heterogeneities about performing colposcopy. In the present study, a colposcopy evaluation form's made for Cancer Control Department in the name of General Directorate of Public Health, Ministry of Health, Republic of Turkey. This form's notified to colposcopy centers nationwide and wanted to be filled in for the patients having HPV 16-18 positivity or high-risk HPV positivity with abnormal Pap-smear. Punch biopsy, endocervical curettage and see and treat rates; adequacy of colposcopy and unnecessary colposcopy performing rates in 2018 February-2019 February were evaluated in both nationwide and NUTS region, by analyzing the forms. Although the study population is quite large, because of being a selected population as "the patients whose colposcopy evaluation forms were sent", demographic outputs cannot reflect our country as high as the reference study's reliability. HPV 16's detected 29,5% (n=4062), while HPV 18 was %6,3 (n=872), HPV 31 was 8,2% (n=1132) and HPV 51 was 9,2% (n=1270). Our one visit screening with double triage strategy's sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value was analyzed and its effectiveness with different triages were investigated. Comparison of different triage methods for ≥CIN-2 among the high-risk HPVs except HPV 16-18, revealed positive predictive value of 19,5% for only HPV 31 and 25% for only HPV 33. As a result of our study, 41,4% unnecessary colposcopy was performed; highly rates of punch biopsy were obtained, 79,9% (n=4455) in the group requiring colposcopy and 76,3% (n=2790) in the group not requiring colposcopy; the number of biopsies were mostly multiple biopsies, 69,5% (n=3068) in the required group and 63,7% (n=1742) in the nonrequired group. Endocervical curettage was performed highly rated, 57,1% in the required group and 53,2% in the nonrequired group. ≥CIN-3 lesions were detected 13,9% (n=616) in the group requiring colposcopy and 4,6% (n=130) in the nonrequired group. Some heterogeneities are seen on the basis of NUTS regions in both the data intended for evaluating the colposcopy performance and demographic one. However, when viewed globally, it was detected that cervical cancer screening program of Republic of Turkey has 82,5% sensitivity and 95,3% negative predictive value for ≥CIN-3 lesions. In this regard, additional studies are required to increase the sensitivity of the algorithm further and minimize the practice differences between regions with the cooperation of all relevant boards and organizations under the leadership of the Cancer Control Department.
Keywords:  Cervical Cancer, Cervical Cancer Screening, Pap-Smear, HPV, Colposcopy
Supported by: Cancer Control Department, Turkish Ministry of Health; Turkish Society for Colposcopy and Cervical Pathology (TRSCCP); Gynecology and Obstetrics Department, Hacettepe University Faculty of Medicine