Anevrizma cerrahisinde uygulanan intraoperatif hipotansiyonun post-op end organ hasarına etkileri
Effects of intraoperative hypotension applied in aneurysm surgery on post-operative end organ damage
Yazar: ULAŞ GÖKDENİZ
Danışman: PROF. DR. MEHMET ERDAL COŞKUN
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı / Nöroşirürji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: İntrakraniyal anevrizma = Intracranial aneurysm

Özet:
İntrakraniyal anevrizmalar uzun süre yüksek mortalite oranları ve düşük tedavi başarısı ile bilinen bir patolojiydi. Bu durum son zamanlarda değişmiş olsa da hala ameliyat sonrası (post-op) gelişen komplikasyonlar ve yüksek mortalite oranları önemli bir sorundur. Anevrizması olan hastaya tanı konması ve hastalara uygun yaklaşımın planlanması için çeşitli klinik ve radyolojik sınıflamalar geliştirilmiştir. Tedavisinde geleneksel yöntem olarak anevrizmanın kliple kapatılması ve 1990'lardan sonra gelişen endovasküler yaklaşımlarla anevrizmanın kapatılması genel kabul gören tedavi yöntemleridir. Tedavi sonrası ortaya çıkabilen yeniden kanama, iskemi, infarkt, böbrek hasarı ve enfeksiyon gibi süreçler tedavi başarısını azaltan nedenler olarak karşımıza çıkmaktadır. 
Anevrizma cerrahisi geçiren hastaların post-op yönetiminde serebral iskemi en büyük problemlerden biridir. Bu komplikasyona yönelik olarak geçmişte, son 10 yıla kadar, 3H tedavisi (hipervolemi, hipernatremi ve hemodilüsyon) önerilse de, günümüzde bu övolemik hemodinamik yaklaşım olarak önerilmektedir. Olası böbrek hasarı gelişimi hipotez olarak ameliyat öncesi kontrastlı beyin BT anjiografisi (BTA) veya dijital subtraksiyon anjiografide (DSA) kullanılan kontrast maddelere ve anestezik yönetimlere dayanmaktadır. Buna ek olarak, hastada var olan böbrek ve karaciğer hasarı anevrizma rüptürü sonrası beyin parankim hasarını şiddetlendirir. 
Bu sebeple bu komplikasyonların yaşanmasını engellenmesi için profilaktik önlemler değerlendirilmiş ve ameliyat sırasında (intra-op) uygulanan hipotansiyonun post-op bu hasarlara yol açtığı ve tedavi sürecini olumsuz etkileyeceği öne sürülmüştür. 
Tedavi sürecini etkileyen diğer önemli unsur, geçici klip kullanımıdır. Bu sebeple alternatif olarak adenozinle indüklenen kardiak arrest hipotezi ortaya konmuştur. Anevrizma cerrahisinde geçici kliple kıyaslandığında benzer sonuçlar elde edilse de, bazı yönlerden, kardiak aritmiler, posterior dolaşım anevrizmaları ve çoklu anevrizması olanlarda bu yöntemin kullanımı kısıtlıdır.
Çalışmamızda, ameliyat sırasında uygulanan hipotansiyon ve geçici klip kullanımının, post-op hasara etkilerini ve bunun yanında hastaların ameliyat öncesi klinik durumunu da dâhil ederek karşılaştırmalı olarak değerlendirdik. Her iki parametrenin süresi ortalamanın üzerinde olsa bile, geçici klip ve hipotansiyon uygulanmasının post-op son organ hasarına ve prognoza etkilerinin çok sınırlı olduğunu gördük. Bu değerlendirmenin sonucunda, cerrahi yöntemlerin hastaların ameliyat öncesi klinik durumundan bağımsız olarak post-op klinik durumuna etki etmediğini saptadık.
Sonuç olarak, hastanın ameliyat sonrası klinik durumunun ana belirleyicisinin hastanın ameliyat öncesi klinik durumu, kanama miktarı ve özgeçmişindeki ek hastalıkları olduğunu belirledik. Bu belirleyici faktörlerden bağımsız olarak, cerrahi yöntemlerin (hipotansiyon ve geçici klip) hastaların post-op klinik durumuna doğrudan etki ettiğini söylemek mümkün değildir.

Abstract:
Intracranial aneurysms have long been associated with high mortality rates and low treatment success rates. Although this situation has changed in recent times, complications arising postoperatively and high mortality rates remain significant issues. Various clinical and radiological classifications have been developed for the diagnosis of patients with aneurysms and for planning appropriate approaches to their management. Traditional methods of treatment include clipping the aneurysm and, since the 1990s, endovascular approaches have also become widely accepted.
Complications such as rebleeding, ischemia, infarction, renal damage, and infection may arise postoperatively, which can reduce treatment success. Cerebral ischemia is one of the major problems in the postoperative management of patients undergoing aneurysm surgery. In the past, up until the last 10 years, the 3H treatment (hypervolemia, hypernatremia, and hemodilution) was recommended for this complication, but nowadays, this is advocated as a normovolemic hemodynamic approach.
The potential development of renal damage is hypothesized to be based on the contrast agents used in preoperative contrast-enhanced brain CT angiography or digital subtraction angiography (DSA) and anesthetic managements. Additionally, pre-existing kidney and liver damage in a patient worsen brain parenchymal damage following aneurysm rupture.
Therefore, prophylactic measures have been considered to prevent these complications, and it has been suggested that intraoperative hypotension may lead to these injuries postoperatively and adversely affect the treatment process.
Another significant factor affecting the treatment process is the use of temporary clips. As an alternative, the hypothesis of cardiac arrest induced by adenosine has been proposed. Although similar results are obtained compared to temporary clipping in aneurysm surgery, the use of this method is limited in cases of cardiac arrhythmias, posterior circulation aneurysms, and multiple aneurysms.
In our study, we comparatively evaluated the effects of intraoperative hypotension and the use of temporary clips on postoperative damage, considering the patients' preoperative clinical condition. Despite the duration of both parameters being above average, we found that the application of temporary clips and hypotension had very limited effects on postoperative organ damage and prognosis. As a result of this evaluation, we determined that surgical methods do not directly affect the postoperative clinical condition of patients regardless of their preoperative clinical condition.
In conclusion, we identified that the main determinant of a patient's postoperative clinical condition is their preoperative clinical condition, amount of bleeding, and additional medical history. Regardless of these determining factors, it is not possible to say that surgical methods (hypotension and temporary clipping) directly affect the postoperative clinical condition of patients.