Total tiroidektomi ve tiroid lobektomi yapılan hastalarda intraoperatif rekürren laringeal sinir monitorizasyonunun postoperatif vokal kord paralizisinin öngörülmesinde etkisi
Effect of intraoperative recurrent larygeal nerve monitorization on the prediction  of postoperative vocal cord paralysis in patients with total thyroidectomy and thyroid lobectomy
Yazar: BAŞAK YALÇINER
Danışman: DOÇ. DR. ÖMER BAYIR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)
Dizin: Laringeal sinirler = Laryngeal nerves ; Nüks = Recurrence ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroidektomi = Thyroidectomy ; Vokal kord paralizisi = Vocal cord paralysis ; İntraoperatif nörofizyolojik gözlem = Intraoperative neurophysiological monitoring

Özet:
Amaç: Rekürren laringeal sinir (RLS) paralizisi tiroidektominin en korkulan komplikasyonlarından biri olup önlenmesi için birçok yöntem araştırılmıştır. Çalışmamızda, intraoperatif nöromonitorizasyonun (İONM) postoperatif gelişen geçici ya da kalıcı vokal kord paralizisini ne kadar öngördüğünün ve bu komplikasyonun gelişmesinde etkili olabilecek faktörlerin incelenmesi amaçlanmaktadır. 
Gereç ve Yöntem: Retrospektif olarak tasarlanan bu çalışmaya Ocak 2014 - Aralık 2020 tarihleri arasında kliniğimizde total tiroidektomi ve tiroid lobektomi yapılan hastalar dahil edildi. Perioperatif süreçte RLS paralizisi açısından risk faktörü olabilecek hasta tanıları, demografik özellikler, laboratuvar ve görüntüleme sonuçları, operasyon bilgileri ve IONM bulguları değerlendirildi. Elde edilen veriler istatistiksel olarak karşılaştırıldı. 
Bulgular: Çalışmada toplam 287 hastaya ve 523 RLS'ye ait veriler değerlendirildi. RLS'lerin 22'sinde (%4,2) paralizi görüldü. Total tiroidektomi yapılan hastaların lobektomilere göre RLS'lerinde genel paralizi oranı (p=0,046) ve sol RLS'lerin sağa göre kalıcı paralizi oranı istatistiksel olarak yüksekti (p=0,008). Postoperatif patolojik tanının malign olması kalıcı paralizi ile istatistiksel olarak ilişkiliydi (p=0,017). Stimülasyonla 1., 2. yanıt, 1. ve 2. laringeal twitch alınamayan hastalarda  genel paralizi oranı istatistiksel olarak yüksek olarak izlendi.
(sırasıyla p=0,001, p<0,001, p<0,001, p=0,001). Bu hastalarda kalıcı paralizi oranı da anlamlı olarak yüksekti (sırasıyla p=0,003, p<0,001, p<0,001, p=0,001). Paralitik olan RLS'lerin 1. ve 2. yanıtlarının ortalamaları anlamlı olarak düşük olarak izlendi (sırasıyla p=0,016, p<0,01).Yapılan ROC analizi ile 1. ve 2. Yanıtın paraliziyi predikte edenyeni eşik değerleri sırasıyla 155 ve 170 µv olarak belirlendiğinde İONM'nin sensitivitesinin daha yüksek olduğu görüldü.
Sonuç: RLS paralizisi tiroid cerrahisinin en önemli komplikasyonlarından biri olup paralizinin engellenmesindeki altın standart günümüzde halen sinirin vizüel identifikasyonudur. Çalışmamızda RLS paralizisi gelişimi için birçok risk faktörü değerlendirilmiştir. İONM sırasındaki voltaj değişiminin ve sayısal değerinin prediktif olabileceğini gösteren ilk çalışmadır ve yaygın olan kabul edilen 100 µV değerinden daha yüksek eşik değer kullanılarak sensitivitenin artırılabileceğini, bu aralıktaki hastaların da RLS paralizisi için risk altında olabileceğini ortaya koymaktadır. Bu çalışmanın bulguları İONM ile ilgili gelecekte yapılacak prospektif çalışmalara ve RLS paralizisi için geliştirilebilecek risk skorlama sistemlerine yol gösterebilir.

Abstract:
Aim: Recurrent laryngeal nerve (RLN) paralysis is one of the most distressing complications of thyroidectomy, and many methods have been investigated to prevent it. In our study, it is aimed to examine how much intraoperative neuromonitorization (IONM) predicts postoperative temporary or permanent vocal cord paralysis and the factors that may be effective regarding this complication.
Materials and Methods: Patients who underwent total thyroidectomy and thyroid lobectomy in our clinic between January 2014 and December 2020 were included in this retrospective study. During the perioperative period, patient diagnoses, demographic characteristics, laboratory and imaging results, operation information and IONM results, which may be risk factors for RLN paralysis, were evaluated. Obtained data were compared statistically.
Results: Data of 287 patients and 523 RLN's were evaluated in the study. Paralysis was observed in 22 (4.2%) of RLSs. The rate of paralysis was significantly higher in patients who underwent total thyroidectomy than of lobectomy (p=0,046) and rate of permanent paralysis was significantly higher  in left RLN's. Malignant postoperative pathological diagnosis was statistically associated with permanent paralysis (p=0.017).The rate of general paralysis was statistically higher in patients with negative results of 1st, 2nd response, 1st and 2nd laryngeal twitch examinations (p=0.001, p<0.001, p<0.001, p=0.001, respectively). Permanent paralysis rate was also significantly higher in these patients (p=0.003, p<0.001, p<0.001, p=0.001, respectively). The means of the 1st and 2nd responses of the paralytic RLN's were significantly lower (p=0.016, p<0.01, respectively). The sensitivity of IONM was found to be higher when the new threshold values predicting paralysis of the 1st and 2nd response were determined as 155 and 170 µv, respectively, by ROC analysis.
Conclusion: RLN paralysis is one of the most important complications of thyroid surgery, and the current  gold standard in the prevention of paralysis is still visual identification of the nerve. In this study, many risk factors for the development of RLN paralysis were evaluated. It is the first study to show that the voltage variation and magnitude obtained from IONM can be predictive and reveals that sensitivity can be increased by using a threshold value higher than 100 µV, which is widely accepted, and that patients in this range may be at risk for RLN paralysis.The findings of this study may guide future prospective studies on IONM and risk scoring systems that can be developed for RLN paralysis.