Crohn hastalarında olası kardiyak etkilenimin kardiyak MRG ile incelenmesi
Investigation of possible cardiac involvement in patients with crohn's disease by cardiac magnetic resonance imaging
Yazar: İBRAHİM HASBEY
Danışman: DOÇ. DR. FURKAN UFUK
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Crohn hastalığı = Crohn disease ; Crohn hastalığı = Crohn disease ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kardiyak görüntüler = Cardiac images ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging

Özet:
Crohn hastalığı esas olarak gastrointestinal sistem tutulumu ile giden kronik inflamatuar bir hastalık olup sebebi kesin olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte genetik yatkınlık, çevresel faktörler ve bozulmuş intestinal mikroflora gibi nedenlere bağlı olarak anormal mukozal bağışıklık yanıtı sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir. Crohn hastalığında intestinal tutulumun yanı sıra kas-iskelet sistemi, cilt, karaciğer, pankreas, safra yolları, göz, böbrek, akciğer ve kalp dahil olmak üzere bir çok organ ve sistemde ekstraintestinal tutulumlara neden olabilmektedir. Crohn hastalarında normal popülasyona göre kardiyak nedenli ölüm sıklığında artış bildirilmiş olup bu durumun nedeni olarak kronik sistemik inflamasyona bağlı hızlanmış ateroskleroz veya miyokardit-miyokardiyal fibrozis nedenli olabileceği düşünülmektedir. Son zamanlarda kullanımı yaygınlaşan kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MRG), kardiyak morfoloji ve fonksiyonlarının değerlendirilmesinde altın standart yöntem olup yakın dönemde geliştirilen MRG haritalama (mapping) teknikleri ile miyokardiyal ödem ve fibrozis kantitatif olarak yüksek doğrulukla değerlendirilebilmektedir. Biz bu çalışmada Crohn hastalarında olası miyokardiyal doku etkilenimini kardiyak MRG ile araştırmayı amaçladık.
Çalışmaya yerel etik kurulu onayı alındıktan sonra başlanmış olup Haziran 2018 ila Haziran 2019 tarihleri arasında Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji kliniğine başvuran ve Crohn hastalığı tanısı almış, aktif kardiyak veya solunumsal şikâyeti olmayan ve çalışmaya katılmayı kabul eden hastalar, hasta grubunu oluşturmak üzere çalışmaya dahil edildi. Kontrol grubu yaş ve cinsiyet bakımından hasta grubu ile benzer olan 20 sağlıklı gönüllüden oluşmaktaydı. Kontrol grubunda bir olguda MRG incelemede aort kapak yetmezliği ile uyumlu bulgular saptandı ve bu nedenle çalışmaya dahil edilmedi. Kardiyak MRG incelemeleri The Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) derneğinin tanımladığı rehbere göre uygun parametreler ile elde edildi. Sol ventrikül fonksiyonu ve miyokardiyal kütle değerlendirmesi beş yıllık deneyimi bulunan kardiyotorasik radyolog ve 5. yılındaki radyoloji asistanı tarafından yapıldı ve değerlendiren radyologlar arasında konsensüs olması gözetildi. Miyokardiyal T1 ve T2 zamanlarının belirlenmesi işlemi midventriküler kısa aks görüntüler üzerinden yapıldı ve post kontrast seriler üzerinden de ölçüm yapılarak miyokardiyal ekstraselüler hacim (ECV) hesaplandı. Geç faz kontrastlı MR görüntüleri patolojik miyokardiyal kontrastlanma varlığı açısından görsel olarak klinik bilgilerden habersiz olarak değerlendirildi.
Hasta ve kontrol grupları arasında cinsiyet, yaş, boy, kilo, kalp atım hızı ve hematokrit değerleri açısından anlamlı farklılık yoktu (p > 0.05). Hasta grubunda sol ventrikül fonksiyon parametreleri ve miyokardiyal kütle değerleri açısından da gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p > 0.05). Ayrıca hasta grubunda kontrast madde öncesi (native) ve sonrası sol ventrikül miyokardiyal T1 değeri ve ekstraselüller hacim değerleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p > 0.05). Ancak hasta grubunda miyokardiyal T2 zamanı, kontrol grubundan anlamlı derecede yüksek bulundu (p = 0.018). Ayrıca hasta grubunda miyokardiyal T2 zamanı ile ½. saat ve 1.saat sedimentasyon değerleri arasında anlamlı korelasyon mevcut idi (½. saat için r = 0.890, p = 0.001; 1. saat için r = 0.866, p = 0.003).  Diğer laboratuvar değerleri ile MRG parametreleri arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Hasta ve kontrol grubundaki olguların hiçbirinde plevral-perikardiyal efüzyon artışı veya patolojik geç miyokardiyal kontrastlanma saptanmadı. Hasta grubundaki bir olguda fokal miyokardiyal hipokinezi saptandı ancak bu düzeyde patolojik ödem veya geç kontrast tutulumu görülmedi.
Sonuç olarak, Crohn hastalarında miyokardiyal fibrozis veya birikimi düşündüren T1 süresinde veya ekstraselüler hacimde anlamlı farklılık saptanmadı. Hasta grubunda miyokard dokusunda T2 değerlerinde artış ön planda erken dönem hücresel boyuttaki ödematöz değişikliği düşündürmekte olup kronik dönemdeki etkilenimler açısından daha uzun süreli hastalığa ve daha çok hasta sayısına sahip hasta grupları ile çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Çalışmadaki bulgularımıza göre Crohn hastalarındaki erken kardiyak ölüm nedeni olarak miyokard dokusundaki etkilenimden (miyokardit, fibrozis veya amiloid birikimi gibi) ziyade hızlanmış ateroskleroz ve kardiyovasküler nedenler ön planda düşünülebilir.

Abstract:
Crohn's disease is a chronic inflammatory disease with mainly gastrointestinal system involvement. Although its cause has not been clarified, it is thought to occur due to abnormal mucosal immune response due to genetic predisposition, environmental factors, and impaired intestinal microflora. In addition to intestinal involvement, Crohn's disease can cause extraintestinal involvement in many organs and systems, including the musculoskeletal system, skin, liver, pancreas, bile ducts, eye, kidney, lung, and heart. An increase in cardiac death frequency has been reported in patients with Crohn's disease compared to the healthy population. It is thought that the cause of this situation may be due to chronic systemic inflammation, accelerated atherosclerosis, or myocarditis-myocardial fibrosis. Cardiac magnetic resonance imaging (MRI) is the gold standard diagnostic method for evaluating cardiac morphology, functions, myocardial edema, and fibrosis. Moreover, myocardial edema and fibrosis can be assessed quantitatively with the recently developed MRI mapping techniques. This study aimed to investigate the possible myocardial involvement in patients with Crohn's disease using cardiac MRI.
The study was initiated after the approval of the local ethics committee. The Crohn's disease patients who applied to the Gastroenterology clinic of Pamukkale University Faculty of Medicine between June 2018 and June 2019 were assessed for active cardiac or respiratory complaints. Among these patients who did not have cardiac or respiratory complaints and were accepted to participate in the study were included in the study to constitute the patient group. The control group consisted of 20 healthy volunteers, similar to the patient group regarding age and gender. One patient in the control group had findings consistent with aortic valve insufficiency on MRI examination and was therefore not included in the study. All cardiac MR images were obtained with appropriate parameters according to the guideline defined by The Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR). The left ventricular function and myocardial mass values were evaluated with consensus by a cardiothoracic radiologist with three years of experience and a radiology resident in the last year of his residency. The myocardial T1 and T2 values were automatically measured in short-axis images at the midventricular level, and myocardial extracellular volume (ECV) was calculated using the same measurement technique on post-contrast images. Late phase contrast-enhanced MR images were visually evaluated without knowledge of the patient's clinical findings for the presence of pathological myocardial enhancement.
There was no significant difference between the patient and control groups regarding gender, age, height, weight, heart rate, hematocrit left ventricular function parameters, and myocardial mass values (p> 0.05). In addition, no statistically significant difference was found between groups in terms of the left ventricular myocardial native T1, contrast-enhanced T1, and extracellular volume values (p> 0.05). However, myocardial T2 values were significantly higher in the patient group than in the control group (p = 0.018). In addition, there was a significant correlation between myocardial T2 and sedimentation (1/2th and 1st hours) values in the patient group (r = 0.890, p = 0.001 for 1/2th hour; r = 0.866, p = 0.003 for the 1st hour). There was no significant relationship between other laboratory values and MRI parameters. No pleural-pericardial effusion or pathological late myocardial gadolinium enhancement was detected in any of the cases in the patient and control groups. Focal myocardial hypokinesia was detected in one patient in the patient group, but pathological edema or late contrast enhancement was not observed.
In conclusion, no significant difference was found between the Crohn's patients and the control group in T1 values and extracellular volume that could suggest fibrosis in myocardial tissue. The increase in T2 values in myocardial tissue in the patient group suggests an early cellular edematous change in the foreground and studies with patient groups with a longer duration of the disease and a higher number of patients are needed in terms of chronic effects. According to the findings of this study accelerated atherosclerosis and cardiovascular causes may be considered as the cause of early cardiac death in Crohn's patients rather than myocardial tissue involvement (such as myocarditis, fibrosis, or amyloid accumulation).