Yüksek Sağlık Şurasında 2000-2009 yılları arasında değerlendirilen anestezi ile ilişkili uygulama hataları
Research on anesthesia malpractice cases reviewed by the supreme health council of the republic of turkey between 2000 - 2009
Yazar: GÜZİDE ALKAN
Danışman: PROF. DR. H. ZERRİN ÖZKÖSE
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Doktorlar = Physicians ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tıbbi hatalar = Medical errors ; Yüksek Sağlık Şurası = Higher Council of Health

Özet:
Araştırmamızda, 2000 - 2009 yılları arasında hekim hatası iddiasıyla Yüksek Sağlık Şurası'nda görüşülen olgulardan doğrudan anestezi uygulamasına bağlı hasar ve/veya ölümle sonuçlanmış olanları retrospektif olarak inceleyerek, anestezi uygulama hatalarının profilini ortaya çıkarmak ve hekim hatası iddialarında ülkemizdeki yasal prosedürü tanıtmak amaçlanmıştır.Hatalı tıbbi uygulama nedeniyle, ceza mahkemeleri tarafından 2000 - 2009 tarihleri arasında bilirkişilik için YSŞ'ye gönderilen ve YSŞ'de incelenerek karara bağlanan 1818 dosyadan, sorumluluğun doğrudan anestezi uygulaması ile ilişkili olabileceği ifade edilen 112 (% 6,1) dosya tespit edilmiş ve bu dosyalar önceden belirlenen başlıklar çerçevesinde incelenmiştir.Yargılama sonuçları bilinmemekle birlikte YSŞ'de karara bağlanan dosyaların yaklaşık yarısında anestezi uygulaması hatalı olarak değerlendirilmiştir. Olguların 83'ünde, anesteziye bağlı uygulama hatalarından cerrah sorumlu tutulmuş ve YSŞ tarafından % 49,3 oranında kusurlu bulunmuştur. Anestezi uzmanının sorumluluğunda anestezi uygulanan 68 olgunun % 52,9'unda anestezi uzmanının uygulaması kusurlu olarak değerlendirilmiştir. Anestezi teknisyeni hiçbir dosyada yalnız başına hatalı anestezi uygulamasından sorumlu tutulmamış, fakat anestezi teknisyeni ile ilişkili olguların % 40'ında anestezi uygulamasının hatalı olduğu görülmüştür. Anestezi uzmanı veya teknisyeni olmadan anestezik ilaçların hatalı kullanımına bağlı YSŞ'ye gönderilen dosya sayısı toplam 12'dir ve bu dosyaların hepsinde anestezi uygulaması hatalı bulunmuştur.Anestezi ile ilişkili en sık hata nedeninin; takipte yetersizlik, dikkat ve özen eksikliği (% 36,6) olduğu tespit edilmiştir. İkinci sırada havayolu güvenliği ile ilgili problemler (% 25,9), üçüncü sırada (% 20,9) preoperatif tetkik ve muayene eksikliği gelmektedir.Anestezinin hatalı uygulanma iddiası ile en sık dava açılma nedenleri ölüm (% 83,9) ve hipoksik beyin hasarıdır (% 6,3). Ölümle sonuçlanan anestezi uygulamalarında ölümün; 24 (% 25,5) olguda anestezi sonrası ilk 24 saat içinde, 23 (% 24,5) olguda ise anestezi uygulaması sırasında ortaya çıktığı belirlenmiştir.Sonuç olarak; anestezi ile ilişkili istenmeyen sonuçların sıklıkla anestezi uzmanı olmayan yerlerde, diğer klinik branşlardan hekimlerin veya onların sorumluluğunda teknisyenlerin anestezi uygulaması sırasında ortaya çıktığı görülmektedir. Bunun sonucu olarak, hatalı anestezi uygulamalarında anestezi uzmanları ile cerrahların kusur oranlarının benzer olduğu görülmüştür. Ülkemizde bu konudaki mevcut yasal durum düzenlenerek anestezi uzmanı olmadan anestezi uygulanması önlenmeli ve böylelikle anestezinin hastalar için daha güvenli hale gelmesi sağlanmalıdır.Anahtar kelimeler: Anestezi, tıbbi uygulama hatası, Yüksek Sağlık Şurası

Abstract:
Our research aims to retrospectively examine anesthesia malpractice cases, specifically those resulting in injury and/or death, which were reviewed by the Turkish Supreme Health Council between 2000 - 2009. The purpose of this research is to extract a profile of anethesia malpractice, and introduce the legal procedure in Turkey for malpractice claims.During this time period, 1818 files were sent from the criminal courts to the Turkish Supreme Health Council for expert review. Of those cases, 112 (% 6,1) of them could be considered to be directly related to anethesia malpractice. Furthermore, these cases were further examined under predetermined categories. Without knowing the final decision of the courts in these cases, about half of the cases taken up by the Turkish Supreme Health Council concluded in malpractice decisions. In 83 instances, the surgeon was found as the guilty party in anesthesia-related malpractice cases. The Turkish Supreme Health Council determined that the surgeon was at fault in % 49,3 of these cases. In 68 cases where the anesthesiologist introduced the anesthesia, % 52,9 of the time, the anesthesiologist was at fault. Not a single anesthesia technician was ever found to be guilty of malpractice alone. However, % 40 of the cases involving an anesthesia technician, a fault in the anesthesia practice was discovered. Twelve cases were sent to the Turkish Supreme Health Council because of inproper use of anesthesia in the absence of anesthesiologists and/or anesthesia technicians, and in all instances the implementation of anesthesia was found to be flawed.The most common mistakes in the practice of anesthesia include inadequate follow-up and a lack of attention and care (% 36,6). The second most common complication is related to respiratory safety (% 25,9). The third most common complication comes from the lack of a thorough preoperative evaluation and physical examination (% 20,9).The most frequent reason for filing suits related to anesthesia malpractice include death (% 83,9) and hypoxic cerebral injury (% 6,3). In the cases that resulted in death, the patient died in 24 cases (% 25,5) after 24 hours of anesthesia implementation, and in 23 cases (% 24,5) death occurred while receiving anesthesia.In conclusion, the undesireable results of anesthesia primarily occurred under circumstances where: there was no anesthesiologist present; or the anesthesia was delivered by a doctor who is a specialist in another practice area; or the anesthesia was delivered by an anesthesia technician not under the supervision of the aforementioned doctors. As a result, in the cases of anesthesia malpractice, the failure rates for surgeons and anesthesiologists are nearly the same. In Turkey, the current legal framework should be reviewed to ensure that anesthesia should only be administered under the supervision of an anesthesiologist, thus making receiving anesthesia much safer for patients.Keywords: Anesthesia, malpractice, The Supreme Health Council