Vokal Kord Lökoplazisinde Tedavi Yaklaşımının Belirlenmesi ve Tedavide Proton Pompa İnhibitörü Etkinliğinin Değerlendirilmesi
Determination of treatment approach to vocal cord leukoplakia and evaluation ofeffectiveness of proton pump inhibitor treatment
Yazar: SEDA SEZEN GÖKTAŞ
Danışman: DOÇ. DR. SELHATTİN TUĞRUL
Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)
Dizin: Antiülser ajanlar = Anti-ulcer agents ; Antiülser ajanlar = Anti-ulcer agents ; Laringeal hastalıklar = Laryngeal diseases ; Laringeal neoplazmlar = Laryngeal neoplasms ; Lökoplaki = Leukoplakia ; Vokal kordlar = Vocal cords

Özet:
Vokal Kord Lökoplazisinde Tedavi Yaklaşımının Belirlenmesi, Tedavide Proton Pompa İnhibitörü Etkinliğinin Değerlendirilmesi 
Sezen Göktaş S, Vokal Kord Lökoplazisinde Tedavi Yaklaşımının Belirlenmesi ve Tedavide Proton Pompa İnhibitörü Etkinliğinin Değerlendirilmesi, Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıpta Uzmanlık Tezi, İstanbul, 2016.
Amaç: Bu çalışmanın amacı, vokal kord lökoplazisinde tedavi yaklaşımının belirlenmesi ve vokal kord lökoplazisi saptanan hastalarda tedavide proton pompa inhibitörü (PPİ) etkinliğinin ortaya konulmasıdır.
Çalışmanın Dizaynı: Prospektif nonrandomize klinik deneysel çalışma
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya Eylül 2015 - Ocak 2016 tarihleri arasında Bezmialem Vakıf Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı'na ses kısıklığı veya ses kalitesinde azalma şikâyetleri ile başvuran ve video stroboskopik inceleme ile vokal kord lökoplazisi tanısı konulan 24 hasta dâhil edildi. Hastaların tümünün yaş, cinsiyet, sigara ve alkol kullanımı bilgileri kaydedildi. Tedavi öncesi ve tedavinin 3. ve 6. ayında her hastadan reflü semptom indeksi (RSI) formu doldurması istendi.  Ayrıca yapılan videostroboskopik muayene kaydı incelenerek hekim tarafından reflü bulgu skalası (RBS) formu dolduruldu.  Hastaların videostroboskopik video ve fotoğraf kayıtları alınarak önceden belirlenmiş olan 8 adet aynı laringeal bölgenin (epiglot, sağ priform sinüs, sol priform sinüs, sağ vokal kord, sol vokal kord, sağ arytenoid, sol arytenoid ve posterior kommissür) red-green-blue (RGB) değerleri kaydedildi. 
Hastalara, laringeal karsinom riski ile ilişkili tarafımızca hazırlanan İLK MUAYENE- RİSK DEĞERLENDİRME SKALASI uygulandı ve risk skoru 13 ve üzerinde olan hastalar çalışma dışı bırakıldı ve biyopsi amaçlı olarak kliniğimizde mikrolaringeal cerrahiye yönlendirildi. Skoru 13'ün altında olan hastalar çalışmaya dâhil edildi.
Bu hastaların tümüne ilk 3 ayda günde 2 kez PPİ tedavisi (Rabeprazol 20 mg enterik kaplı tablet) verildi. Diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri önerilerinde bulunuldu. 3 ay sonra hastalara yeniden videostroboskopi, RSI takibi, RBS ve RGB değerlendirmeleri yapıldı. 3. ay sonunda yapılan değerlendirmede lezyonun gerileme oranına göre hastalar 2 gruba ayrıldı. Bu değerendirme için tarafımızca hazırlanan 3.AY LEZYON DEĞERLENDİRME SKALASI kullanıldı.
Bu skorlama sonrasında 8 ve altında puan alan hastalar 1.grup (n=19) olarak kabul edildi ve PPİ dozu günde 2 olarak 3 ay daha tedaviye devam edildi. 8'in üzerinde puan alan hastalar ise 2.grup (n=5) olarak kabul edilerek tümüne aynı yöntemle ve aynı cerrah tarafından mikrolaringeal cerrahi yapıldı.  Cerrahi sonrası benign patoloji ile sonuçlanan lezyonu olan hastaların –çalışmamızda cerrahi yapılanların tümünün patolojileri benigndi.-  rekürrens açısından takiplerine PPİ dozu günde 2 olacak şekilde 3 ay daha devam edildi. 6. ay kontrolünde RSI formu hastalar tarafından dolduruldu, hastaların kaydedilen videostroboskopi görüntüleri RGB ve RBS değerleri kaydedildi. Hastaların tedavi öncesi, 3.ay ve 6.ay değerleri karşılaştırıldı.
Bulgular: Hastaların yaşları 35 - 79 arasında değişmekte, ortalama yaş 58,75 idi. 60 yaş ve altı hastalar (n= 14) % 58,3 oranında, 60 yaş üzeri hastalar (n=10) %41,7 oranında idi. Hastaların % 20,8'i (n=5) kadın, % 79,2'si (n=19) erkek idi.  Hastaların sigara içme oranları dikkate alınarak oluşturulan 4 grup şu şekilde idi; sigara içmeyen (grup1) (n=9, %37,5), sigara içenler 0-10 paket/yıl (grup2) (n=6, %25), 11-20 paket/yıl (grup3)(n=5, %20,8) ve 21 ve üzeri paket/yıl (grup4) (n=4, %16,7). Alkol kullanımı 4 hastada (%16,7) vardı. 
Hastaların ilk muayene, 3.ay ve 6.ay kontrollerinde elde edilen RSI ve RBS değerleri karşılaştırıldığında ilk muayene ile 3.ay ve ilk muayene ile 6.ay değerleri arasında anlamlı azalma görüldü.   
Videostroboskopik muayenede çekilen ilk muayene, 3.ay ve 6.ay larinks fotoğraflarının RGB değerlerinin karşılaştırılmasında ise GREEN ve BLUE değerlerinde anlamlı fark görülmedi ancak RED değerlerinin tümünde ilk muayene ile 6.ay arasında anlamlı fark görüldü. 
Tüm hastaların sonuçları değerlendirildiğinde, Rabeprazol 6 aylık günde 2 kez kullanımı sonrasında %29,2'sinde (n=7) tam yanıt, %50'sinde (n=12) parsiyel yanıt, %20,8'inde (n=5) yanıtsızlık görüldü. 
Sonuç: Vokal kord lökoplazisi tedavisinde cerrahi ve cerrahi olmayan tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Ancak bu tedavi yaklaşımı ile ilgili tanımlanan standart bir algoritma bulunmamaktadır. Bu yaklaşım belirlenirken hasta ve lezyonun özelliklerinden yola çıkılarak oluşturulmuş değerlendirme tablosu kullanılarak karar verilebilir. Böylece lezyon karşısında standart yaklaşım oluşturulabilir. Çalışmamızda, bu algortima oluşturuldu ve vokal kord lökoplazisi tanısı alan hastalarda proton pompa inhibitörü tedavisinin lezyon küçülmesinde ve cerrahi sonrası rekürrensin önlenmesinde etkili olduğu sonucuna varıldı. Yapılan değerlendirmeler sonucunda cerrahi tedavi endikasyonu verilmeyen vokal kord lökoplazili hastalarda proton pompa inhibitörü tedavisi uygulanabilir.  
Anahtar kelimeler: Vokal kord lökoplazisi; proton pompa inhibitörü; laringofaringeal reflü; disfoni

Abstract:
Determination of Treatment Approach to Vocal Cord Leukoplakia and Evaluation of Effectiveness of Proton Pump Inhibitor Treatment
Sezen Göktaş S, Determination of Treatment Approach to Vocal Cord Leukoplakia and Evaluation of Effectiveness of Proton Pump Inhibitor Treatment, Bezmialem Vakif University, Medical Faculty Department of Otorhinolaryngology, Thesis for specialty in Medicine, Istanbul, 2016.
Objective: The objective of this study is to identify a standardized approach to vocal cord leukoplakia treatment and describe the efficiency of proton pump inhibitor therapy.
Study Design: Prospective, Nonrandomized Experimental Clinical Trial	
Material and Methods: This study included 24 patients with dysphonia who were diagnosed with vocal cord leukoplakia in the Bezmialem Vakif University Ear, Nose and Throat clinic between January 2016 and September 2016.  Age, sex, smoking and alcohol intake data have been recorded for all patients. Prior to treatment and at 3rd and 6th months of treatment, each patient was asked to complete the Reflux Symptom Index (RSI) form. In addition, each patient's videostroboscopic examination recordings were evaluated and the RBS (Reflux Symptom Scale) form was completed by the physician. The videostroboscopic video and photographic recordings of the patients were taken and Red-Green-Blue (RGB) measurements were performed in 8 predefined laryngeal regions (epiglottis, right pyriform sinus, left pyriform sinus, right vocal cord, left vocal cord, right arytenoid, left arytenoid and posterior commissure). 
FIRST EXAMINATION-RISK ASSESSMENT SCALE was applied to the patient, which is related to the risk of laryngeal carcinoma. Accordingly, patients with a risk score of 13 or more were excluded from the study and were directed to microlaryngeal surgery for biopsy in our clinic. Patients with a score below 13 were included in the study.
All of the patients were treated with PPI twice a day for the first 3 months. Dietary and lifestyle changes were suggested. After three months, patients were re-evaluated with videostorboscopic examination, RSI, RFS and RGB measurements. Patients were divided into 2 groups according to the rate of regression of the lesion at the end of the 3rd month. 3RD MONTH LESION ASSESMENT SCALE was used for this evaluation. 
After this scoring, patients with a score of 8 or less were included in Group 1 (n=19) and PPI treatment was continued for 3 months for 2 times per day. Patients with a score of more than 8 were included in Group 2 (n = 5) and all were treated with microlaryngeal surgery by the same method and by the same surgeon. The pathology results of all the patients' were benign. For prevention of recurrence, proton pump inhibitor treatment was continued for 2 doses per a day for three months. At the 6th month control, the RSI form was filled in by the patients, and the RGB and RFS values were calculated using videostroboscopic records. Pre-treatment, 3rd month and 6th month values of the patients were compared.
Results: The ages of the patients ranged from 35 to 79, with a mean age of 58.75. Sixty years and younger patients (n = 14) were 58.3% of the total and over 60 years patients (n = 10) were 41.7%, 20.8% (n = 5) of the patients were female and 79.2% (n = 19) were male.
The patients were divided into four groups which are related to their smoking habits; Group 1: nonsmoker (n=9, 37.5%), Group 2: 0 -10 pack/year smoker (n=6, 25%), Group 3: 11-20 pack/year smoker (n=5, 20.8%), Group 4: over 21 pack/year smoker (n=4, 16.7%). Four patients (16.7%) consumed alcohol.
The patients were compared with their RSI and RBS values obtained at the first examination, 3rd and 6th months. A significant decrease was observed between the first examination and the 3rd month examination and the first examination and the 6th month examination.
When comparing the RGB values of the first examination and the 3rd and 6th month examination larynx photographs, there was no significant difference between the GREEN and BLUE values. However, the RED values of all laryngeal regions were significantly decreased between the pretreatment and the sixth month of treatment examination recordings. 
At the end of 6th month, when all patient's results assessed, , 29,2% of patients (n=7) showed complete regression of lesions, 50%of patients  (n=12) showed partial regression of lesion and 20,8%  of patients (n=5) showed no response to treatment. 
Conclusion: Surgical and non-surgical treatment options are available for vocal cord leukoplakia treatment. When the treatment approach is determined, it can be decided by using the assessment table which is derived from characteristics of the patient and the lesion. Thus, a standard approach to vocal cord leukoplakia treatment can be established. In this study, we prepared a standard treatment approach to vocal cord leukoplakia. In addition, in our study, proton pump inhibitor treatment was effective in reducing lesion and preventing recurrence after surgery in patients with vocal cord leukoplakia. Proton pump inhibitors can be used in the non-surgical treatment of patients with vocal cord leukoplakia successfully.
Key words: Vocal cord leukoplakia; proton pump inhibitor; laryngopharyngeal reflux; dysphonia