Acil serviste tanımlanamayan vertigo hastalarının prognozu ve MR incelemesinin tanısal değeri
The prognosis of unidentified vertigo patients in emergency department and the diagnostic value of MR imaging
Yazar: ÇAĞRI SAFA BUYURGAN
Danışman: PROF. DR. OKTAY ERAY
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Acil tıp servisleri = Emergency medical services ; Beyin = Brain ; Difüzyon manyetik rezonans görüntüleme = Diffusion magnetic resonance imaging ; Kafa = Head ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Prognoz = Prognosis ; Tomografi-emisyon-bilgisayarlı = Tomography-emission-computed ; Vertigo = Vertigo

Özet:
başvurularının sık nedenlerinden biridir. Hekimler acil servislerde santral patoloji kaynaklı vertigoların tanınabilmesi için gereğinden fazla BBT ve MRG kullanmaktadırlar. Bu çalışmada patolojik fizik muayene bulguları olan santral sinir sistemi kaynaklı ve BPPV dışında kalan vertigolu hastalara deneysel görüntülemeler (BBT ve farklı sekanstaki MRG) yapılmış, hastaların acil servisteki tetkik ve tedavileri tamamlandıktan sonra nöroloji ve KBB polikliniklerine yönlendirilerek prognozları kaydedilmiştir. Böylece acil serviste tanımlanamayan 100 vertigo hastasının prognozu ve bu hastalarda deneysel görüntülemelerin tanısal değeri araştırılmıştır.
Metod: Bu çalışma Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servis'ine 04.03.2016 ile 09.06.2016 tarihleri arasında başvuran hastalarda, ileriye dönük analitik kesitsel bir çalışma olarak yapılmıştır. Çalışmadaki deneysel radyolojik incelemelerin, Bilgisayarlı Beyin Tomografisi, Konvansiyonel Kranial ve Gradient Sekans Eko MR ile Difüzyon MR olmasına karar verilmiştir. Acil servise başvuran ve "baş dönmesi" olan tüm hastalar için çalışma formu (ek 1) doldurulmuştur. Hastalar; acil servis doktorları tarafından muayene edilmiş ve hastanın şikâyetinin öncelikle "vertigo" olup olmadığına karar verilmiştir. Çalışmaya dahil edilme kriterlerine uyan hastalar "tanımlanamayan vertigo" olarak kabul edilmiş ve bu hastalara deneysel görüntüleme yapılmıştır. Hastalar tetkik ve tedavi sonrası takip eden hekimlerin kararınca taburcu edilmiş ya da hastaların yatışı planlanmıştır. Taburcu edilen hastalara 'KBB' ve 'Nöroloji' polikliniğinden yakın takip sağlanmıştır. Hastalar birinci, üçüncü ve altıncı ayda tanıları, tekrar başvuruları, tedavi yanıtları ve diğer prognostik verileri açısından telefon ya da poliklinik bilgileri aracılığıyla izlenmiştir. 
Bulgular: Çalışmamızda acil servise baş dönmesi şikâyeti ile gelen hastaların çoğunluğu kadındı (%60). Deneysel görüntüleme yapılmayan hastalarda bu oran %59, yapılanlarda ise %61'di. Çalışmaya alınan tüm hastaların yaş ortalaması 47'ydi. Deneysel görüntüleme yapılmayan hastaların yaş ortalaması 44, deneysel görüntüleme yapılan hastalarınki ise 54'tü. Deneysel görüntülemeye alınan 100 hastanın beyin tomografisi sonuçlarından sadece birinde (%1) anlamlı patoloji saptandı. Bu patoloji 'akut hidrosefali ve serebellar kitle' olarak yorumlandı. Deneysel amaçlı çekilen konvansiyonel kranial MR sonuçlarına bakıldığında, beyin tomografisinde akut hidrosefali yorumlanan bir hasta dışında, hastaların acil yönetimini ve tedavisini değiştirecek hiçbir anlamlı patoloji saptanmadı. Bu hastalara çekilen gradient sekans eko MR, konvansiyonel kranial MR sonuçları normal olan hastaların sadece dördünde, nöroloji servisine yatış gerektirmeden ayaktan takip edilebilecek vertigo ilişkili patoloji saptadı. Hastaların diffüzyon MR sonuçlarına bakıldığında ise hiçbirinde iskemi lehine bulgu raporlanmadı. Çalışmaya aldığımız, deneysel görüntülemelerin yapıldığı 100 hastanın 51'i BPPV tanısıyla taburcu edildi ve/veya poliklinik takipleri sağlandı. Santral patoloji ile takip edilen 7 hastanın 2'si acil servisten istenen nöroloji konsültasyonu sonrasında GİA ön tanısıyla yatırıldı, 5'i poliklinik şartlarında değerlendirilmek üzere ayaktan kontrole çağrıldı. Bu hastaların nihai tanıları; üçünde geçici iskemik atak, birinde epileptik nöbet ve yine üçünde vestibuler migren şeklinde oldu.
Sonuçlar: Tanımlanamayan vertigo hastalarına acil servis şartlarında çekilen BBT, santral patolojinin gösterilmesi açısından tek başına yeterlidir ve santral muayene bulgusu olan hastalara çekilen MRG ek bilgi sağlamada çoğunlukla yol gösterici nitelik taşımaz. Nörolojik defisiti olan bu hastalara kranial ya da diffüzyon MR çekilmesine gerek kalmadan yatış önerilmelidir. Benzer şekilde acil servis hekimleri patolojik nörolojik muayene bulgusu olmayan vertigolu hastalara acil servis şartlarında çekilen diffüzyon MR bulgularına bakarak, taburculuk kararı almamalıdır. Tanımlanamayan vertigolu hastaların yarısından fazlası genellikle BPPV gibi hayati risk taşımayan nedenlerden kaynaklanır. Patolojik nörolojik muayene bulgusu olmayan hastalar acil servisten beyin tomografileri çekilip normal olduğu görüldükten sonra taburcu edilip, erken dönemde nöroloji polikliniğinde santral patoloji açısından değerlendirilebilirler. İleri görüntülemeleri de poliklinik şartlarında istenebilir. Önemli olan MR bulgularından çok hastanın pozitif nörolojik muayene bulgularıdır.

Abstract:
Introduction and Purpose: Vertigo is a subjective complaint and is one of the frequent complaints among the ED patient presentations. In the EDs, physicians are excessively using head CT and MRI to diagnose vertigos originating from central pathology. In this study; experimental imaging's (head CT and MRI in different sequences) were conducted to the patients who have physical examination symptoms other than central neural system originated vertigo and other than BPPV. Prognoses of patients were recorded by directing them to the neurology and ENT outpatient clinics after their examinations and treatments were completed in the ED. Thus, prognoses of 100 patients with vertigo and the diagnostic value of experimental imaging's of these patients were evaluated.
Methods: This research was carried out in Akdeniz University Faculty of Medicine ED as a prospective analytical and cross-sectional study on patients presented between 04/04/2016 and 06/09/2016. Experimental radiologic examinations in this research were decided to be Computed Head Tomography, Conventional Cranial and Gradient sequence Echo MRI and Diffusional MR. A study form (Appendix 1) was filled out for each patient presented to the ED with "dizzyness" as a chief complain. Patients were then examined by EM physicians and their complaints were decided whether they are primarily "vertigo" or not. Patients with matching our criteria were included to research and accepted as "unidentified vertigo" and then, experimental imaging's were obtained. After physical examinations and treatments, patients were either discharged or hospitalized at the discretion of the physicians following the cases. Discharged patients were provided with close follow-up by Neurology and ENT polyclinics. Patients were monitored for their first, third and sixth month diagnoses; their repeat presentations; treatment response and other diagnostic data via telephone or outpatient clinic records. 
Results: In our research, most of the patients (60%) applied to the ED with "dizzyness" were females. This ratio was 59% and 61% in patients experimental imaging obtained and in patients with no imagining obtained, respectively. Mean age of all patients was 47 while, it was 54 and 44 for experimental imaging obtained and non-obtained patients, respectively. Only one of the 100 patients (1%) who were scanned by experimental imaging is found to have significant pathology on head CT. This pathological finding was interpreted as "Acute Hydrocephalia and Cerebellar Mass". Conventional Cranial MRI, -applied for experimental purposes- results showed no significant pathology that would lead to any change of the ED management or treatment of any patients subjected in the research (other than the hydrocephalus case). Vertigo-related pathologies, which did not require hospitalization of patients in Neurology Service and can be followed ambulatory, were detected only on 4 patients by Gradient Sequence Echo MRI and their Conventional Cranial MRI results were found to be normal. As for the Diffusion MRI results; no findings were reported in favor of ischemia on any of the patients. 51% of the experimentally scanned patients were discharged with diagnosis of BPPV and/or provided with outpatient clinic follow-up. 2 of the 7 patients monitored with central pathology were hospitalized due to pre-diagnosis of TIA, after neurology consultation in the ED. Remaining 5 patients were discharged for ambulatory follow up for further work up of their clinical conditions. The final diagnoses of these 7 patients were determined as 3 temporary ischemic attack, 1 epileptic seizure and 3 vestibular migraine.
Conclusion: Head CT imaging in Unidentified Vertigo patients in the ED is singly sufficient for detection of central pathologies. MRI in the patients having central examination symptoms mostly does not have instructive properties in providing additional information. Hospitalization should be suggested for the patients with neurological deficit, without requirement of Cranial or Diffusion MRI. In a similar manner, ED physicians should not decide to discharge a patient who does not have pathologic neurological symptoms, and yet suffering from vertigo, solely based on the result of Diffusion MRI obtained in the ED. More than half of the Unidentified Vertigo cases are originated from BPPV. Patients who don't have pathological neurological symptoms, can be evaluated in terms of central pathology in neurology outpatient clinic, in early period, after head CT in the ED shows no pathologies. Further imaging techniques can be obtained in outpatient clinics. What really matters is the positive neurological examination findings, rather than MRI results.