Anevrizmal subaraknoid kanama geçiren hastalarda tedavi süresince gelişen hemodinamik değişiklerin kliniğe etkilerinin araştırılması: Prospektif gözlemsel çalışma
Clinical investigation of hemodinamic effects during subarachnoid aneurysmal hemorrhage treatment prospective observational study
Yazar: NİHAN YAMAN
Danışman: PROF. DR. İBRAHİM ÖZKAN AKINCI
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anevrizma = Aneurysm ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies ; Subaraknoid kanama = Subarachnoid hemorrhage ; Vazospazm-intrakraniyal = Vasospasm-intracranial ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; İnme = Stroke ; İskemi = Ischemia

Özet:
Giriş: Subaraknoid kanamaların önemli bir kısmını anevrizmal kanamalar oluşturmaktadır (aSAK). Hastanede tedavi altın alınan hastalarda mortalite ve morbiditeyi etkileyen en önemli sorun SAK
sonrası görülen vazospazm ve ona bağlı oluşabilen geç serebral iskemidir. Son yıllarda SAK hastalarının takibinde PİCCO kullanımının faydalı olacağı gösterilmiştir. Fakat hangi parametrelerin kullanılarak ve hangi kritik değer referans alınarak hastaların hemodinamik yönetiminin planlanması gerektiği halen tartışmalıdır. Biz çalışmamızda SAK geçiren hastaların yoğun bakım izlemleri sırasındaki hemodinamik değişiklerini ve 2H tedavisinin hemodinamik parametreler üzerine etkisini incelemeyi hedefledik.
Yöntem: Bu çalışmada 01.03.2015 ve 01.03.2016 tarihleri arasında hastanemize kabul edilen cerrahi veya coil ile anevrizması tedavi edilen, erişkin, 15 adet aSAK hastası vazospazm bulguları açısından incelendi. Hastalara femoral PICCO kateteri ve subklavien CVP kateteri takılarak günde en az 1 kez PICCO ölçümü yapıldı. Sıvı tedavisi günlük en az 1000cc pozitiflik olacak şekilde PİCCO ile ölçülen Global Endiyastolik index (GEDI) değeri 680­800 ml/m2 olacak şekilde hedeflendi. Hastaların ilk geliş ortalama arter basıncı (OAB), sistolik arter basıncı (SAB), kalp atım hızı (KAH), santral venöz basınç (CVP) ve PİCCO ile ölçülen CI, GEDI, SVRI, ELWI değerleri kaydedildi. Ek olarak hastaların günlük nörolojik muayene sonuçları, GKS değerleri kaydedildi.
Bulgular: Hastaların yoğun bakım izlemleri sırasında uyguladığımız hipervolemi tedavisinin takibinde CVP değerinin uygun olmadığı ve tedavi sürecinde CVP değerlerinin uygusuz ve rasgele olarak değiştiği fakat termodilusyon ile saptanan GEDI değerinin verilen sıvı miktarı ve hastanın günlük dengesi ile uyumlu bir seyir gösterdiği görüldü. Ayrıca sıvı tedavisinin yönetilmesinde santral venöz basınca göre termodilusyon ile ölçülen verilerin daha objektif değerlendirme sağladığı görüldü. Hastaneye geliş süresi ile ilk ölçülen SVRI değeri arasında ileri düzeyde korelasyon saptandı. Bu uyumun yeterli sıvı tedavisi almayan SAK hastalarında kardiyak outputun sistemik vasküler resistansı artırarak sağlanmaya çalışılmasına bağlı olduğu düşünüldü. Vazospazm gelişmesi açısından düşük GEDI değerinin risk faktörü olduğu bulundu. Çalışmamızda yoğun bakım izlemi sırasında vazospazm semptomu görülen gün sayısı ile GEDI değeri arasında ters yönde korelasyon saptanmasına rağmen hasta takibinde önerilecek ideal bir GEDI değeri saptanamadı.
Sonuç: Vazospazma bağlı serebral kan akımı bozulduğundan serebral kan akımı sistemik ve dolayısıyla intrakraniyal arterial basınca bağımlı hale gelir. İskemik beyinde kan akımının kardiak debi ile doğru orantılı değişmesi hipervolemik tedavinin temelini oluşturur. Termodilüsyon yöntemi ile ölçülen GEDI değerinin CVP değerine göre anlamlı ölçüde daha yüksek bir sensivite ve spesifite ile hastaların volüm durumunu tanımladığından ve PİCCO grubunda ki hastalarda geleneksel takip grubuna göre vazopazm semptomlarının ve geç serebral iskeminin daha az görüldüğü saptandığından PICCO monitörüzasyonu geleneksel tedaviye tercih edilmelidir.

Abstract:
Introduction: Aneursymal homorrage is the significant constitute for the subrachanoid homorrage (aSAH).The main problem which was affecting mortality and morbidity in the patients being treated in hospital was the vasospasm after the observation of SAH and is the late cerebral ischemia related to the vasospasm. In recent years in the management of SAH patients, the use of PICCO has been shown to be very benficial. However, it has been still a controversial topic that which parameters should be used and which critical value should be taken into consideration in the planning of the hemodynamic management of the patients. In our study, we targeted to examine the hemodynamic changes and the effect of 2H treatment on the hemodynamic parameters of the patients who were in the intensive care unit.
Method: In this study, being admitted to our hospital, 15 adult aSAH patients, whose aneursym had been treated by surgery and coil, were examined for the signs of vasospasm in between the dates 03/01/2015 and 01/03/2016. By inserting femoral PICCO catheter and subclavian venous catheter to the patients at least once in a day, the PICCO measurement was made. At least1000 cc positive daily liquid treatment and the value of Global Endiyastolik index (GEDI) was targeted to be at the level of 680 to 800 ml / m2 which was measured by PICCO. The values of mean arterial pressure (MAP), systolic arterial pressure (SAP), heart rate (HR), central venous pressure (CVP), CI­measured by PICCO, GEDI, SVRI, ELWI were recorded when the patients arrived to the hospital. In addition, daily neurological outcome of patients and GCS values were recorded.
Results: According to the monitoring during the intensive care unit, the data below was observed: the value of CVP was not appropriate and was randomly changing durng the hypervolemia treatment the value of GEDI was determined by thermodilution and this value was appropriate with the amount of liquid and the daily condition of the patient, during the liquid treatment, accoring to the central venous pressure, the datas which were measured by thermodilution were evaluated more objectively. Great amount of correlation was detected between the period of reaching the hospital and the value of SVRI. It is been thought that in order to provide this harmony, systemic vascular resistance of cardiac output increased on the patients who received inadequate fluid therapy. Due to the development of vasospasm low GEDI value was detected as a risk factor. In our study, during the intensive care unit, the opposite correlation was observed between the number of days which vasospasm symptom was seen and the value of GEDI but in the observation of the patients no ideal GEDI value was detected.
Cocnlusion: Due to the vasospasm, the cerebral blood flow is disrupted and thus (cerebral blood flow) becomes systemic and dependent on intracranial arterial pressure. The proportional changes of blood flow with the cardiac output in the ischemic brain is the basis for the treatment of hypervolemic. Proceeding the Thermodilution method which identifies the condition of patients on the best place according to the GEDI value showing significantly sensitivity and specifity rather than the CVP value. Apart from that, according to the traditional follow­up group, the symptoms of vasospasm and late
cerebral ischemia was found out to be less in the PICCO group (patients). PICCO monitoring should be preferred to conventional/traditional therapy.