Hastanemizde sezaryen skar gebeliklerin yönetimi
Management of cesarean scar pregnancy in OUR hospital
Yazar: FETHİYE UMUT
Danışman: DOÇ. DR. GÖKHAN TOSUN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Tepecik Eğt. ve Arş. Hast. / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Gebelik = Pregnancy ; Gebelik-ektopik = Pregnancy-ectopic ; Plasenta akreata = Placenta accreta ; Plasenta hastalıkları = Placenta diseases ; Skar = Cicatrix

Özet:
Amaç: Sezaryen Skar Gebeliği (SSG), eski sezaryen skarında ya da eski sezaryen skarından kalan nişte implantasyonun gerçekleşmesidir. İnsidansı 1/1800 ile 1/2500 arasında değişmektedir. Nadir bir olgudur. Fakat sezaryen (CS) sayısının artması, transvajinal ultrason (USG) kullanımın yaygınlaşması ve hastalığa dair farkındalığının artmasıyla insidansı artmaktadır. SSG, plasenta akreata spekturumu' nun (PAS) öncülüdür. SSG yaşamı tehdit eden kanamayla, komşu organ yaralanmalarıyla, fertilite kaybıyla prezente olabilir. Bu katastrofik risklerinden dolayı SSG erken tanınıp müdahale edilmelidir. Bu çalışmanın amacı kliniğimizde tanı alan ve yönetimi yapılan SSG olgularını olası risk faktörleri üzerinden tanımlarken uygulanan tedavileri sunmaktır.
Materyal ve Metot: Çalışmamızda T.C. İzmir Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı' nda 01.01.2016-01.01.2022 tarihleri arasında SSG tanısı alan ve yönetimi yapılan 17 olgu retrospektif olarak değerlendirildi. Hastane bilgi yönetim sisteminden ve arşivden dosyalar taranarak hasta bilgilerine ulaşıldı.  Hastalar yaş, gravida, parite, abortus sayısı, geçirilmiş sezaryen sayısı, geçirilmiş küretaj sayısı, geçirilmiş ektopik gebelik olup olmadığı, geçirilmiş pelvik inflamatuar hastalık (PİD) öyküsü, kontrasepsiyon öyküsü, sigara kullanımı, geçirilmiş uterin cerrahi, geçirilmiş plasental patoloji, in vitro fertilizasyon (İVF) gebelik olup olmadığı, uterusun pozisyonu ve anomalisinin olup olmaması, SSG ile önceki sezaryeni arasında geçen süre, CS endikasyonu, gebelik haftası ve tanı anında fetal kalp atımı durumu, hastanın başvuru nedeni, hastaya yapılan müdahale, ameliyat öncesi ve sonrası hemoglobin (HGB) düzeyi, başvuru beta insan koryonik gonadotropin değeri (HCG), ek cerrahi gereksinim, müdahaleden sonra transfüzyon ihtiyacı, sonrasında skara yönelik jinekolojik operatif müdahale geçirip geçirmediği, eğer gebelik olduysa sonraki gebeliğin yeri, zamanı ve seyri parametrelerinden incelendi. SPSS versiyon 24 yazılımı istatistiksel analiz için kullanıldı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen olguların yaş ortalaması 32.18 idi. Geçirilmiş CS sayısı 1 ile 3 arasında değişmekteydi. Hastalarımızın %47,1' i hiç küretaj geçirmemiş olup en fazla geçirilmiş küretajı olan olgunun küretaj sayısı 5' ti. Bir hastamız uterin anomali nedenli uterin cerrahi geçirmişti. Hastalarımızın %82,4' ünün adetleri düzenliydi. Sezaryen ile SSG arasındaki süre en az 1 yıl iken en uzun 10 yıldı. PİD tek vakanın öyküsünde mevcuttu. 12 hasta başvuru anında asemptomatikti. Ağrıya sahip olan hastalarımız da ağrılarını az olarak tanımlamışlardı. Tanı konulduğunda ortalama gebelik haftası 7 hafta 2 gündü. 10 gebede fetal kalp atımı (FKA) pozitifti. Hastalara sırasıyla D/C, D/C, Lokal metotreksat (MTX)+D/C, lokal MTX+laparotomi(L/T), sistemik MTX+D/C, L/S skar rezeksiyonu, D/C, lokal MTX, L/T subtotal histerektomi, sistemik MTX+D/C, D/C, D/C, D/C+L/T rezeksiyon, lokal MTX+D/C, lokal MTX+sistemik MTX, D/C, sistemik MTX+intrakardiyak potasyum+kese aspirasyonu+lokal MTX tedavileri uygulandı. Hastalarımızın tümünün tedavisi etkindi. Lokal MTX+D/C uygulanan vakada eritrosit süspansiyonu (ES) verildi. Sistemik MTX+D/C olan vakaya foley sonda ile tamponad uygulandı. D/C uygulanan bir vakamızda kanama nedenli foley sonda ile tamponad uygulandı. Ardından uterin rüptür tanısıyla ES verilerek L/T rüptür onarımı uygulandı. SSG' inden sonra 3 hastamız spontan gebe kalıp komplikasyonsuz CS ile doğum yaptı. 1 hastamız hâlen 14 hafta gebedir. Bir hastamız da SSG 'i sonrasında sol tubal ektopik gebelik geçirdi.

Sonuç: SSG nadir fakat artış eğilimli ve katastrofik sonuçlarıyla erken tanınıp tedavisi yapılması gereken bir hastalıktır. Tedavide amaç hayatı tehdit eden sonuçlardan hastayı korumak ve hastanın fertilitesini korumaktır. Tedavisi hakkında fikir birliği yoktur. Tedaviler hakkındaki bilgiler çoğunlukla vaka serilerinden elde olunmuştur. Mevcut medikal, cerrahi ve minimal invaziv yöntemler ve kombinasyonları kullanılır. Yöntemlerin birbirleriyle kıyasları ek tedavi gerekliliği ve komplikasyonları yönleriyle yapılmaktadır. Yöntemler, lokal MTX, sistemik MTX, histeroskopik(H/S), laparoskopik, laparotomik veya transvajinal olarak kitlenin rezeksiyonu, kitlenin aspirasyonu, uterin arter embolizasyonu, yüksek yoğunluklu odaklanmış USG ve bunların kombinasyonları şeklindedir. Bizim hastanemizde 17 hastaya D/C, D/C, lokal metotreksat (MTX)+D/C, lokal MTX+laparotomi(L/T), sistemik MTX+D/C, L/S skar rezeksiyonu, D/C, lokal MTX, L/T subtotal histerektomi, sistemik MTX+D/C, D/C, D/C, D/C+L/T rezeksiyon, lokal MTX+D/C, lokal MTX+sistemik MTX, D/C, sistemik MTX+intrakardiyak potasyum+kese aspirasyonu+lokal MTX tedavileri uygulandı. Üç hastada komplikasyon gelişti. Tüm hastalarımız etkin bir şekilde tedavi edildi.

Abstract:
Objective: Cesarean Scar Pregnancy (SSG) is the implantation in the old cesarean scar or in the niche left from the old cesarean scar. Its incidence varies between 1/1800 and 1/2500. It is a rare phenomenon. However, its incidence is increasing with the rise in the number of cesarean sections (CS), the widespread use of transvaginal ultrasound (USG) and the increase in awareness of the disease. SSG is the precursor to the placenta accreta spectrum (PAS). SSG may occur with life-threatening bleeding, adjacent organ injuries, and loss of fertility. Because of these catastrophic risks, SSG should be recognized and intervened early. The aim of this study is to describe SSG cases diagnosed and managed in our clinic based on possible risk factors and to present the treatments applied.
Materials and Methods: In our study, 17 SSG cases were evaluated retrospectively between 01.01.2016 and 01.01.2022 in Izmir university of Health Sciences Tepecik Training and Research Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology.    Patient information was obtained by scanning the files from the hospital information management system and the archive. The patients were analysed in term of age, gravida, parity, number of abortions, number of previous cesarean sections, number of previous curettage, previous ectopic pregnancy, previous history of pelvic inflammatory disease (PID), history of contraception, smoking, previous uterine surgery, previous placental pathology, in vitro fertilization (IVF) pregnancy, position and anomaly of the uterus, the time between SSG and previous cesarean section, CS indication, gestational week and fetal heartbeat status at the time of diagnosis, the patient's reason for admission, the treatment applied to the patient, preoperative and postoperative hemoglobin (HGB) ) level, beta human chorionic gonadotropin value (HCG), need for additional surgery, need for transfusion after treatment, whether she had an operative gynecological intervention for the scar, whether she was pregnant after SSG, the location, time and course of the next pregnancy. SPSS version 24 software was used for statistical analysis.
Result: The mean age of the cases included in the study was 32.18 years. The number of previous CS ranged from 1 to 3. 47.1% of our patients had never had a curettage, and the number of curettage was 5 in the case with the highest number of curettage. One of our patients had undergone uterine surgery due to uterine anomaly. The menses of 82.4% of our patients were regular. The time between cesarean section and SSG was at least 1 year and the longest was 10 years. PID was present in the history of a single case. 12 patients were asymptomatic at presentation. Our patients who had pain also described their pain as less. When the diagnosis was made, the mean gestational week was 7 weeks and 2 days. Fetal heart rate (FKA) was positive in 10 pregnant women. Patients were given D/C, D/C, Local methotrexate(MTX)+D/C, local MTX+laparotomy(L/T), systemic MTX+D/C, L/S scar resection, D/C, local MTX, respectively. L/T subtotal hysterectomy, systemic MTX+D/C, D/C, D/C, D/C+L/T resection, local MTX+D/C, local MTX+systemic MTX, D/C, systemic MTX+ intracardiac potassium + pouch aspiration + local MTX treatments were applied. The treatment of all our patients was effective. In the case where local MTX+D/C was applied, erythrocyte suspension (ES) was given. Foley catheter was applied to the case with systemic MTX+D/C. In one of our cases in which D/C was applied, tamponade was applied with a Foley catheter due to bleeding. Then, L/T rupture repair was performed with the diagnosis of uterine rupture. ES given. After SSG, 3 of our patients got pregnant spontaneously and gave birth with CS without complications. 1 of our patients is still 14 weeks pregnant. One of our patients also had a left tubal ectopic pregnancy after SSG.

Conclusion: SSG is rare, but its incidence is increasing. It is a disease that needs to be recognized and treated early due to its catastrophic consequences. The aim of treatment is to protect the patient from life-threatening consequences and to preserve the patient's fertility. There is no consensus on its treatment. Information on treatments has mostly been obtained from case series. Existing medical, surgical and minimally invasive methods and their combinations are used. Comparisons of the methods with each other are made with the necessity of additional treatment and complications. The methods are local MTX, systemic MTX, hysteroscopic(H/S), Laparoscopic, Laparotomy or transvaginal resection of the mass, aspiration of the mass, uterine artery embolization, high-intensity focused USG and combinations of these. In our hospital, 17 patients received D/C, D/C, Local methotrexate (MTX)+D/C, local MTX+laparotomy (L/T), systemic MTX+D/C, L/S scar resection, D/C, local MTX, L/T subtotal hysterectomy, systemic MTX+D/C, D/C, D/C, D/C+L/T resection, local MTX+D/C, local MTX+systemic MTX, D/C, systemic MTX + intracardiac potassium + pouch aspiration + local MTX treatments were applied. Complications developed in 3 patients. All patients were effectively treated.