İşlem esnasında sitopatolog olmadan yapılan tiroid ince iğne aspirasyon biyopsilerinde yeterliliği etkileyen faktörler; klasik yayma ve sıvı bazlı yayma yöntemlerinin karşılaştırılması
Factors that affect diagnostic value in thyroid fine needle biopsies without on site cytopathologists ; comparison of conventional smear and liquid based methods
Yazar: AYŞE ÖZDAL SAYER
Danışman: UZMAN CENNET ŞAHİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Radyodiagnostik Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Biyopsi = Biopsy ; Biyopsi-iğne = Biopsy-needle ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroid neoplazmları = Thyroid neoplasms ; Tiroid nodülleri = Thyroid nodule

Özet:
Tiroid nodülleri sık görülen patolojilerdir. Ultrasonografi (US) nin kullanımının yaygınlaşmasıyla görülme sıklığı artmaktadır. Tiroidin nodüler hastalıkları yaygın olmasına  rağmen,nodüllerde malignite oranı düşüktür. Nodül saptandığında önemli olan benign-malign nodül ayrımını yapabilmektir. 
İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yüksek pozitif ve negatif prediktif değerler ile malign-benign nodül ayrımında en iyi tanı yöntemidir (5, 6). US incelemesinde malignite açısından şüpheli bulgulara sahip olan nodüllere, maligniteyi dışlamak amacıyla rutin olarak İİAB uygulanmaktadır Ultrason eşliğinde yapılan biyopsilerin non-diagnostik gelme oranları yapılan çalışmalarda %0.6 ile %47 oranlarında geniş bir aralıkta değişmektedir (9, 10). 
Tiroid İİAB'de başarı biyopsi tekniği, alınan örneğin yeterli olması ve deneyimli sitopatolog varlığı gibi faktörlere bağlıdır. Morfolojik detayları korumak ve kaliteli sitolojik örnek elde etmek adına seçilen preparat hazırlama yöntemi önemlidir (11). Günlük pratikte aspirasyon materyali klasik yayma ve sıvı bazlı yayma yöntemi gibi birkaç konvansiyonel yayma yöntemi ile hazırlanmaktadır. Biz ise bu çalışmamızda işlem esnasında sitopatolog olmadan  ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılan ve farklı preparat hazırlama yöntemi kullanılan tiroid nodüllerinde, yeterliliği etkileyen faktörleri araştırmayı ve klasik yayma ile sıvı bazlı yayma yöntemlerinin  sitolojik  yeterlilik oranlarını karşılaştırmayı amaçladık.
MATERYAL VE YÖNTEM 
Eylül 2016-Eylül 2017 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Şişli Hamidiye Etfal Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi girişimsel radyoloji ünitesine çeşitli kliniklerden tiroid İİAB için yönlendirilen 18 yaş ve üzeri hastalar arasından, biyopsi için uygun görülen 572 hastaya ait 624 nodül dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen ve  biyopsi yapılan nodüllerin US özellikleri, işlem yapan radyolog tarafından işlem sırasında değerlendirilerek kayıt edildi. Aynı hastada birden çok nodül varlığında şüpheli sonografik özelliklere  sahip nodülden veya en büyük boyutlu dominant nodülden İİAB yapıldı.  
İşlemler, sitopatolog olmadan, iki ayrı deneyimli girişimsel radyolog tarafından yapıldı. Alınan örnekler,  lam üzerine sıvama tarzında yayma yayıldıktan sonra %95 lik etil alkol ile fikse edilerek ya da sıvı bazlı yayma solüsyonu içerisine koyularak patoloji kliniğine gönderildi. 
Biyopsi raporunda İİAB yapılan nodül lokalizasyonu, ultrasonografik özellikleri ve alınan materyallerin patolojiye ulaştırılma şekli (klasik yayma; sıvı bazlı solüsyona alma) tanımlandı. Nodüllerin patoloji sonuçları Bethesda sınıflama sistemine göre gruplandırıldı. Yapılan biyopsilerde alınan materyallerin patolojiye ulaştırılma şekli ile sitopatolojik tanısal yeterlilik arasındaki ilişki ve nodüllerin US'deki morfolojik bulguları ile sitopatolojik sonuçlar arasındaki ilişki varlığı retrospektif olarak değerlendirildi.
BULGULAR
Biyopsi yapılan hastaların 446'sı (%77.9) kadın, 126'sı (%22,1) erkekti. Hastaların yaş aralığı 19 ile 80 arasında değişmekte olup ortalama yaş 54.3 olarak hesaplandı. 
Nodüllerin 430'u (%68.8) solid, 195'i(%31.2) mikst solid-kistik iç yapıda idi. Nodüllerin 287'si (%45.9) klasik yayma yöntemi ile, 338'si (%54.1) sıvı bazlı yayma yöntemi ile patolojiye ulaştırıldı. Klasik yayma yönteminde non-diagnostik oranı sıvı bazlı yaymaya göre yüksekti (p=0,002). Nodül boyutunun artması, lam üzerine klasik yayma ile sitopatolojinin sonucunun tanısal açıdan yetersiz olması arasında anlamlı ilişki saptandı (p<0,001 p=0,002). Sıvı bazlı yayma ve klasik yayma yöntemlerinin malign nodül saptama oranlarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,566). Her iki grupta da en fazla Bethesda 2 rapor edildi. İki grup arasında Bethesda kategori 3 çıkma oranları arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,189).
  Nodüllerin 58'i (%9.3) mikrokalsifikasyon, 66'sı(%10.6) makrokalsifikasyon, 9'u(%1.4) periferik tipte kalsifikasyon içermekteydi. Mikrokalsifikasyon içerenlerde Bethesda kategorisine göre malignite oranı mikrokalsifikasyon içermeyenlere göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (p<0,001). Nodül ekojenitelerinde Bethesda kategorisine göre malignite oranlarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0,001). Hipoekoik nodüllerde malignite oranı diğer nodüllere göre yüksekti. 
SONUÇ
Çalışmamızda işlem esnasında eşlik eden sitopatolog olmadan alınan İİAB materyalinin tanısal değerlendirmesinde; nodül boyutu, solid karakterde olması, kalsifiye ise punktat yapıda mikrokalsifikasyon içermesi, sıvı bazlı solüsyon patolojiye ulaştırılması faktörlerinin tanısal yeterliliği artırdığı görülmüştür. Sıvı bazlı solüsyon ile numune alımı lama yayma yöntemine göre daha pratik ve hızlı olmakla birlikte yeterlilik oranının lama yayma yöntemine göre yüksek çıkması nedeni ile günlük rutin yoğunluk düşünüldüğünde, tercih edilebilir, avantajlı bir yöntemdir. Klasik yayma yöntemi ile kombine kullanılabileceği gibi tek başına kullanımıyla ilgili, daha geniş hasta gurupları içeren daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir. Çalışmamızın bu konuda literatüre katkıda bulunacağını düşünmekteyiz.

Abstract:
Thyroid nodules are exceedingly common. The incidence of thyroid nodule detection has increased with the widely using of ultrasonography(US). Although nodular diseases of the thyroid are common, the rate of malignancy in the nodules is low. To distinguish benign-malignant nodules is important. Fine needle aspiration biopsy (FNAB) is considered the most reliable method for differentiating malignant-benign nodules with high positive and negative predictive values. FNAB is routinely applied the nodules which have suspicious findings for malignancy in sonographic evaluation  in order to exclude malignancy. Non-diagnostic rates of ultrasound-guided biopsies range from 0.6% to 47% in studies (9, 10). Success in the thyroid FNAB depends on factors such as biopsy technique, adequate sample size and presence of an experienced cytopathologist. In order to preserve the morphological details and obtain high quality cytological sample, choosing the method of preparation is important (11).
Conventional smear (CS) and liquid based smear(LBS) are the methods for the preparation of thyroid FNA specimens in daily practise. In this study, we aimed to investigate the factors that affect the adequacy of specimens and compare the efficacy rates of conventional smear and liquid based smear methods in thyroid nodules which applied FNAB without on site cytopathologist during the procedure .

MATERIALS AND METHODS
           This retrospective study include 624 nodules from 572 patients  which were performed US guided FNAB's between September 2016 and September 2017 in the interventional radiology unit of Sisli Hamidiye Etfal Health Sciences University Training  and  Research Hospital.
FNAB's were performed by two experienced interventional radiologists without on site cytopathologists.US features of the nodules were evaluated and recorded by the radiologist during the procedure. In the presence of multiple nodules in the same patient, FNAB was performed from the nodule with the suspected sonographic features or the dominant nodule with the largest size. The specimens were prepared with conventional smear or liquid based smear methods. Localization and ultrasonographic features of  nodule and which smear method used were recorded . Pathology results  evaluated according to Bethesda system for the classification of thyroid nodules cytopatholgy. 
Cytopathological diagnostic competence between chosen smear methods, the relationship between the sonographic features of the nodules and cytopathological results were evaluated retrospectively.

FINDINGS
Between September 2016 and September 2017, US guided FNAB's were performed 624 thyroid nodules from 572 patients ( 446 women (%77.9)  and 126 men (%22.1) men ,mean age 54.3 years and age range 19-80 years ). Among them; 430 (68.8%) of the nodules were solid , 195 (31.2%) had mixed solid-cystic internal structure , 58 (9.3%) had microcalcification, 66 (10.6%) had macrocalcification and  9 (1.4%) had peripheral type calcification . Smear methods were obtained  287 (45.9%) of the nodules by CS method and 338 (54.1%) by LBS method. There was significant correlation between increasing nodule size, conventional smear method and inadequate diagnostic result of cytopathology (p <0.001 p = 0.002). There was no statistically significant difference in the detection rate of malignant nodules in LBS and CS methods (p = 0.566). Bethesda 2 was reported most in both groups. There was no significant difference between Bethesda category 3 rates between the two groups (p = 0.189). The rate of malignancy was significantly higher in patients with microcalcification than Bethesda category (p <0,001). There was a statistically significant difference according to nodule echogenicity in Bethesda category (p <0.001). The rate of malignancy in hypoechoic nodules was higher than other nodules.

RESULTS
Our study showed that these factors ( nodule size, solid character, having punctate microcalcification, LBS method ) increases diagnostic efficacy of FNAB performed without on site cytopathologist  in the diagnostic evaluation of thyroid nodules. Sampling with liquid-based solution is more practical and quicker than the CS, and it is also preferable, advantageous method when daily routine workload is considered because of its high efficiency. It can be used in combination with the conventional smear method, but more studies involving larger patient groups are needed. We think that our study will contribute to the literature on this subject.