Endoskopik ultrasonografi (EUS) eşliğinde takip edilen pankreatik psödokistlerin değerlendirilmesi; Tek merkez deneyimi
Assessment of pancreatic pseudocysts followed with endoscopic ultrasonography (EUS); Single center experience
Yazar: YAVUZ ÖZDEN
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ GÖKSEL BENGİ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Duodenostomi = Duodenostomy ; Endoskopi = Endoscopy ; Lenfositler = Lymphocytes ; Nötrofiller = Neutrophils ; Pankreas hastalıkları = Pancreatic diseases ; Pankreas psödokistleri = Pancreatic pseudocyst ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Giriş ve Amaç
Pankreas kistlerinin teşhis sıklığı, günümüzde bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi kesitsel görüntüleme yöntemlerinin yaygın kullanımı nedeni ile giderek artmaktadır. Pankreas kistik lezyonları (PKL)'nın tedavisini yönetmek çoğu zaman klinisyen için zordur. Bu nedenle ayırıcı tanı yapılması için öykü, klinik, laboratuvar, radyolojik görüntüleme, EUS, EUS-İİAB ile alınan kist sıvı analizi ve sitopatoloji verilerinin değerlendirilmesi önemlidir. Çalışmamızın amacı; pankreatik psödokist yönetimi için laboratuvar, radyolojik, endosonografik ve patolojik incelemelerin tanı ve tedavi sürecine olan katkısını araştırmaktır.
Materyal ve Metod
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Kliniği Endoskopi Ünitesinde Temmuz 2009 – Ocak 2018 tarihleri arasında pankreatik psödokist tanısı alan 102 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik verileri, klinik özellikleri, laboratuvar verileri, radyolojik/EUS görüntü raporları ve patolojik inceleme sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir.
Sonuçlar
Pankreatik psödokist tanılı 102 olgunun 51 (%50)'inde kistik lezyonun yerleşimine göre klinik bulgular (karın ağrısı, sarılık, bulantı-kusma, ishal, ve dispepsi) mevcuttur. Hastaların ciddi bir oranda rastlantısal olarak tanı aldığı ve asemptomatik olduğu unutulmamalıdır.
Çalışmaya alınan hastalardan opere olan dokuz olgunun altısında EUS'da Psödokist ön tanısı almasına rağmen cerrahi materyalde; üçü pankreatik adenokarsinom, biri nöroendokrin neoplazi, biri MCN, biri de İPMN tanısı almıştır. Pankreatik psödokist tanılı 102 hastadan, 36'sına drenaj işlemi uygulanmıştır. Bunlardan; 33'üne kistogastrostomi, 3'üne kistoduedonostomi yapılmıştır. Drenaj işlemi uygulanan ve uygulanmayan hastaların kıyaslamalı değerlendirmesi şu şekildedir: Drenaj işlemi uygulanan 36 hastanın, 35 (%97.22) inde psödokistlerin kesitsel çap olarak rezolüsyonu başarılı olarak gerçekleştirilmiş olup, 1(%2.78) hasta da geçirilmiş operasyona sekonder değişen anatomi ve işlem sonrası gelişen enfeksiyon nedeniyle kısmi rezolüsyon sağlandığı saptanmıştır.
Subklinik inflamasyonun bir göstergesi olarak kabul edilen Nötrofil / Lenfosit oranı (NEU/LENF) işlem yapılan kadın hastalarda 3,37 ; erkek hastalarda 5,38 olarak saptanmıştır. Çalışmamızda NEU/LENF oranının yüksekliği; kistin semptomatik olduğunu, spontan regrese olmadığını ve drenaj işlemine ihtiyaç duyduğunu göstermektedir.
Radyolojik açıdan pankreas kistlerini, psödokist olarak ayırma yüzdesi BT için %58.3, MR için %70.5, EUS için %84.3, EUS+İİAB'de %100 olarak saptanmıştır. Tanısal performans olarak BT %47.5, MR %63.1, EUS %78.4, EUS+İİAB %95 olarak saptanmıştır.
Tartışma ve Öneriler
Pankreasın kistik lezyonlarında benign/malign ayrımını gösteren güvenilir görüntüleme ve biyolojik belirteçlerin olmaması, klinisyene yol gösterici kılavuzların geliştirilmesine neden olmuştur [35, 42]. Pratikte bu kılavuzlar; klinisyeni kistik lezyonlara sahip hastaların, takibe alınmasını veya cerrahi müdahaleye yönlendirilmesini amaçlar. Ancak, güvenilir görüntüleme yönteminin eksikliği ve yüksek ya da düşük riskli hastaları belirleyecek kist analizinin yapılamaması nedeniyle kılavuzlar yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle, pankreatik kistik lezyonların takibinde EUS'un rolünün daha iyi tanımlanması gerektiğine inanmaktayız.

Anahtar kelimeler: pankreas, psödokist, kist, kistogastrostomi, kistoduodenostomi, endoskopik ultrasonografi, nötrofil/lenfosit oranı

Abstract:
Introduction and Objective
The frequency of diagnosis of pancreatic cysts is increasing due to the widespread use of cross-sectional imaging methods such as computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). The management of pancreatic cystic lesions (PCL) is often difficult for the clinician to manage. Therefore, history, clinical, laboratory, radiological imaging, cyst fluid analysis obtained by EUS, EUS-FNA and cytopathology data are important for differential diagnosis. The aim of our study is to investigate the contribution of laboratory, radiological, endosonographic and pathological examinations to the diagnosis and treatment of pancreatic pseudocyst management.
Materials and Methods
102 patients diagnosed as pancreatic pseudocyst between July 2009 and January 2018 in the Department of Gastroenterology Clinic of Internal Medicine of Dokuz Eylül University Faculty of Medicine were included in the study. Patients' demographic data, clinical features, laboratory data, radiological / EUS image reports and pathological examination results were evaluated retrospectively.
Result
In 51 (50%) of 102 cases diagnosed with pancreatic pseudocysts, clinical findings (abdominal pain, jaundice, nausea-vomiting, diarrhea, and dyspepsia) were present depending on the location of the cystic lesion. It should be remembered that the majority of the patients were diagnosed incidentally and were asymptomatic.
Six of the nine patients who were included in the study had a pre surgery diagnosis of Pseudocyst in EUS; after surgery three were diagnosed with pancreatic adenocarcinoma, one with neuroendocrine neoplasia, one with MCN and one with İPMN.
Out of 102 patients diagnosed with pancreatic pseudocyst, 36 underwent drainage. Of them; Cystogastrostomy was performed in 33 patients and cystoduedonostomy in 3 patients.
The comparative assessment of patients with and without drainage is as follows:
Resection of pseudocysts was successfully performed in 35 (97.22%) of 36 patients who underwent drainage, and 1 (2.78%) patients had partial resolution due to post operative secondary anatomy and post-operative infection.
The neutrophil / lymphocyte ratio (NEU / LENF), which is considered as an indicator of subclinical inflammation, was 3.37 in female patients and 5,38 in male patients who underwent procedure. In our study, the higher NEU / LENF ratio; had a correlation with higher chance of cysts to be semptomatic and indicates that the cysts will not spontaneously regress and will require drainage.
Radiologically, the percentage of separation of pancreatic cysts as pseudocysts was 58.3% for CT, 70.5% for MR, 84.3% for EUS, and 100% for EUS + FNA. Diagnostic performance of CT was 47.5%, MR 63.1%, EUS 78.4%, EUS + FNA 95%.
Discussion and Suggestions
The lack of reliable imaging and biomarkers for benign / malignant distinction in cystic lesions of the pancreas has led to the development of clinician-guiding guidelines [35, 42]. In practice,aim of these guidelines is to help the clinician to either follow up the patients with cystic lesions or to refer them to surgical intervention. However, guidelines are inadequate ,due to the lack of reliable imaging techniques and lack of procedure that can analysis cysts that can identify high- or low-risk patients,. Therefore, we believe that the role of EUS in the follow-up of pancreatic cystic lesions should be defined more clearly.

Key words: pancreas, pseudocyst, cyst, cystogastrostomy, cystoduodenostomy, endoscopic ultrasonography, neutrophil‐lymphocyte ratio