Skafoid kaynamama tedavisinde otolog kemik grefti ile pronator kuadratus vaskülarize pediküllü kas flebi tedavi sonuçlarının retrospektif olarak karşılaştırılması
Retrospective comparison of autologous bone grafting and vascularized pedicled pronator quadratus muscle flap in the management of scaphoid nonunions
Yazar: MUSTAFA ABDULLAH ÖZDEMİR
Danışman: PROF. DR. HAYATİ DURMAZ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Bilek = Wrist ; Bilek eklemi = Wrist joint ; Cerrahi flepler = Surgical flaps ; Kemik nakli = Bone transplantation ; Kırık fiksasyonu = Fracture fixation ; Ortopedi = Orthopedics ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Transplantlar = Transplants

Özet:
Amaç

Skafoid kaynamama vakalarında cerrahi tedavi gerekliliği açısından fikir birliği olsa da tedavi yöntemleri açısından farklıklar vardır. Literatürde otolog kemik greftleri, vasküler greftler ve farklı fiksasyon yöntemleri kullanılarak başarılı sonuçlar bildiren çok sayıda yayın mevcuttur. Biz çalışmamızda retrospektif olarak vaskülarize pronator kuadratus pediküllü kas flebi ile tedavi edilen 15 hasta ile otolog kemik grefti (iliak kanattan alınan) kullanılarak tedavi edilen 24 hastanın fonksiyonel sonuçlarını, kaynama zamanını ve kaynama oranlarını karşılaştırmayı amaçladık. Literatürde hali hazırda bu iki tekniğin karşılaştırıldığı çalışma bulunmadığından, çalışmamızın bu anlamda literatüre katkı sağlayacağını düşünmekteyiz.
Hastalar ve Yöntem

2009-2017 yılları arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı'nda skafoid kaynamama tanısı ile opere edilmiş 50 hasta geriye dönük (retrospektif) incelendi. Daha önce el bileğinden operasyon öyküsü olan, el bileği instabilitesi olan, el bileğinde artroz bulguları olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Aynı cerrahi ekip tarafından opere edilmiş 16-40 yaş arası 39 hasta çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalar erkekti. Hastaların %61,5'i (n=24) otolog kemik grefti tekniği kullanılarak, %38,5'i (n=15) pronator kuadratus kas flebi tekniği kullanılarak opere edilmişti. İşlem, olguların %46,2'sinde (n=18) dominant tarafa yapılmıştı. Kırık hattı hastaların %12,8'inde (n=5) distalde, %59,0'unda (n=23) orta hatta ve %28,2'sinde (n=11) ise proksimal bölgedeydi. Olguların %51,3'ünde (n=20) avasküler nekroz mevcuttu. Kırık ile ameliyat arasında geçen süre 11 ay ile 80 ay arasında değişmekte olup, ortalama 28,28 ± 15,43 aydı. Takip süresi ise 9 ay ile 9 yıl arasında değişmekteydi.
Bulgular

Tüm olguların %84,6'sında (n=33) kırık kaynadı, %15,4'ünde (n=6) kırık kaynamadı. Otolog kemik grefti ile opere edilen hasta grubunda 24 hastadan 19'unda kaynama elde edilirken (kaynama oranı yaklaşık %79), pronator kuadratus kas flebi tekniği ile opere edilen hasta grubunda 15 hastadan 14' ünde kaynama sağlanmıştır (kaynama oranı yaklaşık %93). Kaynama süreleri 8 ile 16 hafta arasında değişmekte olup, ortalama 12,48 ± 1,62 haftadır. Otolog kemik grefti ile opere edilen hasta grubunda ortalama kaynama süresi 12,79 hafta iken pronator kuadratus kas flebi tekniği ile opere edilen hasta grubunda ortalama kaynama süresi 12,07 haftaydı. Her iki grup arasında dominant taraf, kırık konfigürasyonu, avasküler nekroz varlığı ve yaş ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Kaynama durumu, kaynama süresi ve kırık ile ameliyat arasında geçen süreye göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Her iki grup arasında MAYO el bileği skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Her iki grup arasında ameliyat öncesi (p=0,689) ve ameliyat sonrası (p=0,309) VAS skorları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Gruplara göre ameliyat öncesi (p=0,844) ve ameliyat sonrası (p=0,097) skafolunat açı ölçümleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Gruplara göre ameliyat öncesi (p=0,930) ve ameliyat sonrası (p=0,919) Natrass karpal yükseklik indeksi ölçümleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Her iki grup arasında çimdik gücü (key pinch strength) kavrama gücü (grip strenght) ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Her iki grup arasında ameliyat sonrası fleksiyon ölçümleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Her iki grup arasında ulnar deviasyon ölçümleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Avasküler nekrozu olan hastalarda (n=20) gruplara göre kaynama durumu istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Proksimal bölge kırıklarında kaynama durumu ve kaynama sürelerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Otolog kemik grefti tekniği ile opere edilen hasta grubunda ameliyat sonrası ekstansiyon ölçümleri, pronator kuadratus kas flebi tekniği ile opere edilen hasta grubundan daha yüksek bulunmuştur (p=0,011; p<0,05). Otolog kemik grefti tekniği ile opere edilen hasta grubunda ameliyat sonrası radial deviasyon ölçümleri, pronator kuadratus kas flebi tekniği ile tedavi edilen hasta grubundan daha yüksek bulunmuştur (p=0,003; p<0,01).
Sonuç

Skafoid kaynamama tedavisinde; pronator kuadratus vaskülarize pediküllü greftleme tekniği nispeten daha kolay cerrahi teknik, daha az komplikasyon, yüksek kaynama oranları ve yüksek hasta memnuniyeti sayesinde avasküler nekrozu olan hastalarda, proksimal bölge kırıklarında ve diğer yöntemler ile başarı sağlanamayan olgularda tercih edilebilir.

Abstract:
Aim:

In the cases of scaphoid nonunion, although there is a consensus about the necessity of surgical treatment, different treatment modalities are available. In the literature, a large number of studies, which have reported favorable outcomes with autologous bone grafting, vascular grafting, and others, have been reported, are present. We aimed to compare the clinical outcomes of two surgical treatment techniques, the vascularized pronator quadratus pedicled muscle graft, and autologous bone graft in the management of scaphoid nonunions.
Patients and Methods:

50 patients who were diagnosed and treated due to scaphoid nonunions between 2009 and 2017 at the İstanbul University, İstanbul Faculty of Medicine were retrospectively reviewed. Patients who had a history of previous surgery with the wrist, wrist instability, or wrist osteoarthrosis were excluded, a total of 39 patients operated by the same surgical team were enrolled in the present study. All the patients were male. Of 39 patients, 24 underwent the autologous bone graft, and 15 were operated using the vascularized pronator quadratus pedicled muscle graft. The time from the fracture to surgery ranged from 11 months to 80 months. The mean length of the follow-up was months with a range of 9 months to 108 months.
Results:

Of all the patients, 33 (%84,6) showed osseous union, 6 (%15,4) were complicated by nonunion. While the osseous union was obtained in 19 patients from the group of autologous bone grafting with the union rate of 79%, the osseous union was achieved in 14 patients from the group of the vascularized pronator quadratus pedicled muscle graft with the union rate of 93%. The mean time to union was 12,48 ± 1,62 months ranging from 8 to 16 weeks. The mean time to union was 12, 79 weeks in the group of autologous bone graft and 12,07 weeks in the group of the vascularized pronator quadratus pedicled muscle graft. Between two groups, the dominant side, fracture configuration, the presence of avascular necrosis, and the mean age were comparable. No significant difference was observed between two groups in terms of union rate, time to union, and time from the fracture to surgery (p>0,05). Furthermore, there was no statistically significant difference in terms of The Mayo wrist score, and VAS score (p>0,05). Similarly, scapholunate angle measurements and Nattrass carpal height showed no significant difference between two groups pre- and ameliyat sonrasıeratively (p>0,05). Between both
 
groups, no statistically significant differences were found in key pinch strength, postoperative flexion, and ulnar deviation measurements (p>0,05). Moreover, there was no significant difference in union status and time to union among proximal part fractures (p>0,05). Union rates show no statistical difference far patiens with avasculer necrosis (20) compared to other groups. Postoperative extension degrees and radial deviation measurements are greater in the group of autologous bone graft than in the group of the vascularized pronator quadratus pedicled muscle graft (p=0,011; p<0,05 for extension measurement, p=0,003; p<0,01 for radial deviation).
Conclusion

Vascularized pronator quadratus pedicled muscle grafting technique can be preferred for scaphoid nonunion treatment in avasculer necrosis patients, in proximal scaphoid fractures and in cases which could not be treated succesfully with other methods due to its relatively undemanding surgical technique, fewer complications, higher union rates and higher patients satisfaction.