Koroner arter baypas greftleme cerrahisi uygulanan hastalarda, diyabetes mellitusun insidansı, perioperatif morbidite ve mortalite üzerine etkisi
The incidence of diabetes mellitus and its effects on perioperative morbidity and mortality in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery
Yazar: ERCÜMENT ÇINARLI
Danışman: DOÇ. DR. NÜZHET SEDEN KOCABAŞ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Koroner hastalık = Coronary disease ; Morbidite = Morbidity ; Mortalite = Mortality

Özet:
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı'nda 1 Eylül 2011 – 1 Eylül 2013 tarihleri arasında elektif koroner arter baypas greftleme cerrahisi uygulanan 18 yaş üzeri erişkin  hastalar retrospektif olarak incelendi.  Off-pump cerrahi geçiren, majör organ yetmezliği olan (ciddi karaciğer ve böbrek yetmezliği / hemodiyaliz bağımlı hastalar), acil cerrahi geçiren ve 18 yaşından küçük hastalar çalışmamıza dahil edilmedi. Hastaların preoperatif, intraoperatif ve postoperatif verileri retrospektif olarak dosya bilgilerinden tarandı.
Hastaların cinsiyeti, yaşı, vücut kitle indeksi, anstabil anjina, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, akut miyokard enfarktüsü (< 3 hafta), düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF<%35), üç damar hastalığı, EuroSCORE sınıflandırması, yandaş hastalıklar [DM, hiperkolesterolemi, hipertansiyon, periferik vasküler hastalık, serebrovasküler hastalıklar (strok, geçici iskemik atak, serebral hemoraji, infarkt), solunumsal hastalık (kronik obstrüktif akciğer hastalığı, astım bronşiyale), renal disfonksiyon (kreatinin>1,4mg/dl veya tanı konmuş renal yetmezlik)], alkol ve sigara alışkanlığı, oral antidiyabetik veya insülin kullanımı gibi preoperatif belirleyiciler kaydedildi. Operasyon tipi,  KPB süresi (dk), aortik kros-klempleme süresi (dk), anastomoz edilen greft sayısı gibi intraopoeratif belirleyiciler kaydedildi. Operasyon sonrası miyokard infarktüsü, atriyal veya ventriküler aritmiler, ikiden fazla inotropik ajan gereksinimi, mekanik dolaşım desteği (intra-aortik balon pompası, ventriküler destek cihazı) gereksinimi, serebrovasküler olay, renal disfonksiyon (bazal değere göre kreatininde 0.5 mg/dl artış veya hesaplanan kreatinin klirens oranında %50 azalma veya renal replasman tedavisi / diyaliz gereksinimi), gastrointestinal  komplikasyon, sepsis, multiorgan yetmezliği, sternum infeksiyonu ve kanama nedeni ile reoperasyon kaydedildi. Bunların yanı sıra, mekanik ventilasyon, yoğun bakım ve hastane yatış süreleri, hastane içi mortalite gibi postoperatif belirleyiciler retrospektif olarak kaydedildi. Hastaların dosya taraması sonucunda DM'un insidansı belirlendi. Hastalar diyabetik ve diyabetik olmayan olarak 2 gruba ayrıldı ve diyabetin preoperatif, intraoperatif ve postoperatif belirleyiciler ile ilişkisi kaydedildi.
Elektif koroner arter baypas greftleme cerrahisi uygulanan erişkin  539 olgu çalışma kapsamına alındı. Bu 539 hastanın 396' sı (%74,9) erkek , 133' ü (%25,1) kadındı. Hataların ortalama yaşı 61,8 ± 9,5 , boyları 170 ± 0,1 , kiloları 78,3 ± 11,6 , ortalama BMI 27,5 ±3,9 olarak bulundu. Hastalardan 309' u (%58,4) sigara , 13' ü (%2,5) ise alkol kullanmaktaydı. 41 hastada (%7,8) geçirilmiş MI , 92 hastada (%17,4) ise akut MI  öyküsü vardı. Hastaların 23' ünde (%4,3) düşük ejeksiyon fraksiyounu(%35'in altı), 418' inde (%79) ise 3 damar hastalığı mevcuttu. Ortalama EuroScore değeri ise 3,1 ± 2,2 olarak bulundu. Hastalar ek hastalık açısından değerlendirildiğinde, 225 hastada (%41,7) DM, 380 hastada (%71,8) hipertansiyon, 294 hastada (%55,6) hiperlipidemi, 23 hastada (%4,3) periferik arter hastalığı, 19 hastada (%3,6) serebrovasküler hastalık, 62 hastada (%11,7) KOAH, 40 hastada ise (%7,6) renal disfonksiyon olduğu bulundu. Diabetes Mellitus tanısı almış 90 hasta (%17) oral antidiyabetik, 125 hasta ise (%23,6) insülin kullanmakta idi.
Diabetes Mellitus'lu hastalarda ortalama KPB süresi (dk) 85,6 ± 24,5, DM olmayan hastalarda ise 82 ± 28,7 olarak bulundu. Aortik kross klemp süresi (dk), DM olan hastalarda ortalama 57,2 ± 19, DM olmayan hastalarda ise ortalama 53,9 ± 20,3 olarak bulundu. İki grup arasındaki anastomoz edilen greft  sayısı karşılaştırıldığında, DM olan hastalarda ortalama 3,2 ± 0,7, DM olmayan hastalarda ise 3,0 ± 0,9 olarak bulundu. Diabetes Mellitus olan ve olmayan hasta grupları arasında KPB süresi anlamlı (p ˃ 0,05)  farklılık göstermedi. Diabetes Mellitus'lu hasta grubunda, diyabetik olmayan hasta grubuna oranla kros klemp süresi ve greft sayısı anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,05).  Diabetes Mellitus olan 1 hastada (%0,4) postoperatif dönemde MI gelişti; DM olmayan hastalarda bu komplikasyon görülmedi. Diyabetik 56 hastada (%24,9) , diyabetik olmayan 64 hastada (%21,1) aritmi izlendi. İkiden fazla inotropik ajan ihtiyacı olan diyabetik hasta sayısı 17 (%7,6), diyabetik olmayan hasta sayısı ise 11 (%3,6) olarak kaydedildi. İntraaortik balon pompası (İABP) ihtiyacı diyabetik hastalarda 4 (%1,8), diyabetik olmayan hastalarda ise 7 (%2,3) olarak bulundu. Diyabetik 49 hastada (%21,8), diyabetik olmayan 30 hastada (%9,9) renal disfoksiyon izlendi. 3 diyabetik hastada (%1,3) ve diyabetik olmayan hastada (%1) serebrovasküler komplikasyon gelişti. Gastrointestinal komplikasyon diyabetiklerde 5 hasta (%2,2), diyabetik olmayan grupta ise, 4 hastada ( %1,3 ) kaydedildi. 1 diyabetik hastada (%0,4) sepsis, diğer 1 diyabetik hastada (%0,4) multiorgan yetmezliği görüldü. Bu komplikasyon diyabetik olmayan hastalarda izlenmedi. 11 diyabetik hastada (%4,9) ve 5 diyabetik olmayan hastada (%1,6) sternal kemik enfeksiyonu gelişti. Diyabetik 11 hasta (% 4,9) ve diyabetik olmayan 8 hasta (% 4,6) revizyona alındı. İkiden fazla inotropik ajan infüzyonu oranı, renal disfonksiyon oranı ve sternal kemik enfeksiyonu oranı DM'lu hasta grubunda diyabetik olmayan hasta grubuna oranla anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0,05). Diabetes Mellitus olan ve olmayan hasta gruplarında postop MI oranı, aritmi oranı, İABP oranı, postop SVO oranı, GİS komplikasyonu oranı, sepsis oranı, MODS oranı, revizyon oranı anlamlı farklılık göstermedi (p˃0,05). Hastane içi mortalite 2 diyabetik hastada (%0,9) ve 1 diyabetik olmayan hastada (%0,3) izlendi. DM olan ve olmayan hasta gruplarında survi açısından anlamlı farklılık bulunmadı (p ˃ 0,05).
Diyabetik hastalarda mekanik ventilasyon süresi (saat) ortalama 10,1 ± 3,9 , diyabetik olmayan hastalarda ortalama 8,8 ± 4 olarak kaydedildi. Yoğun bakım süresi (saat) diyabetik hastalarda ortalama 38,6 ± 28,7, diyabetik olmayan hastalarda 30,7 ± 24,5, hastane kalış süresi (gün) ise, diyabetiklerde ortalama 9,9 ± 4,6, diyabetik olmayan hastalarda 8,6 ± 3,1 olarak belirlendi. Diabetes Mellitus olan hasta grubunda, DM olmayan gruba oranla mekanik ventilasyon süresi, yoğun bakım süresi, hastane yatış süresi  anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,05). 
İki grup intraoperatif belirleyiciler açısından karşılaştırıldığında, diyabetik hastalarda daha fazla anostomoz edilen greft sayısı ve daha uzun aortik kross klemp süresi saptandı. Ayrıca diyabetik hastaların postoperatif dönemde daha fazla inotropik ajana gereksinim duyduğu belirlendi. Renal disfonksiyon ve sternal kemik enfeksiyonu diyabetik hastalarda daha fazla oranda saptandı. Mekanik ventilasyon süresi, yoğun bakım süresi ve hastane yatış süresi diyabetik hastalarda diyabetik olmayan hastalara oranla daha uzun olarak belirlendi. Sonuç olarak, elektif koroner arter baypas greftleme cerrahisi uygulanan erişkin  hastalarda DM'un perioperatif morbiditeyi artırdığı kanısına varıldı.

Abstract: