Multipl miyelomda ekstramedüller tutulum ve miyelofibroz ilişkisi
The relationship of bone marrow fibrosis with extramedullary disease in multiple myeloma
Yazar: HİLAL ŞENKAL
Danışman: PROF. DR. SEVGİ BEŞIŞIK
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Hematoloji = Hematology

Özet:
Giriş: Multipl miyelom plazma hücrelerinin monoklonal proliferasyonu ve kemik iliğinin infiltrasyonu ile seyreden malign bir hastalıktır. Vakaların büyük çoğunluğu 64 – 75 yaş arasında olup medyan görülme yaşı 69'dur. Hastalığın seyri boyunca ekstramedüller tutulum insidansı değişkenlik göstermektedir. Yeni tanı MM'li hastalarda bildirilen insidans %0,5 - %4,8 arasında değişirken, relaps/refrakter MM'de bildirilen insidans %3,4 - %14'tür. Ekstramedüller hastalık varlığı kötü prognoz ile ilişkilidir.
Amaç: MM tanılı hastalarda ekstramedüller tutulum ve kemik iliği fibrozisi ilişkisi üzerine yoğunlaşan çalışmamızda kemik iliği fibrozunun miyelom hücrelerinin ekstramedüller yayılımı için önemli bir belirteç olduğunu ve fibrozla ilişkili MM'li hastalarda fibrozu hedefleyen ek tedaviler için bir yol açtığını göstermek amaçlanmıştır.
Hastalar ve Yöntemler: Tanı sırasında verileri eksiksiz olan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı Polikliniğinden takipli toplam 309 MM hastası çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalarda EMD taraması FDG-PET/BT yöntemi ile yapıldı ve tanı patolojik inceleme ile doğrulandı. Paraskeletal bölgelerde görülen plazmasitomlar EMD olarak kabul edilmedi. Hematojen yayılımla geliştiği düşünülen yumuşak doku plazmasitomları EMD olarak kabul edildi. Tüm hastaların kemik iliği biyopsileri fibrozis açısından retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: Hastaların 163'ü (% 52,8) erkek, 146'sı (% 47,2) kadındı. Hastaların ortalama yaşı 61 (26-88) idi.  99 hasta (%32) ISS evre 1, 69 hasta (%22,3) ISS evre 2, 86 hasta (%27,8) ISS evre 3 olarak saptandı. 309 hastanın 45'inde (%14,6) ekstramedüller hastalık, 122'sinde (%39,5) kemik iliği fibrozisi, 50'sinde (%16,1) kemik kaynaklı paraskeletal plazmasitom olduğu tespit edildi. EMD'nin en sık görüldüğü bölge deri ve ardından plevra iken, paraskeletal plazmasitomun en sık görüldüğü bölge vertebralardı. EMD olan ve olmayan hasta grupları karşılaştırıldığında EMD olan grupta ortalama trombosit ve lenfosit sayıları daha düşük, LDH değerleri daha yüksek ve kemik iliğinde bakılan plazma hücre yüzdesi daha yüksek bulundu (p<0,01). Kemik iliği fibrozisi olan ve olmayan hasta grupları karşılaştırıldığında BMF olan grupta ortalama hemoglobin miktarı ve trombosit sayıları daha düşük, sedimentasyon hızı, LDH, kalsiyum, beta 2 mikroglobulin değerleri ve kemik iliğinde bakılan plazma hücre yüzdesi daha yüksek saptandı. Kemik iliği fibrozisinin olması ileri ISS evresi ile ilişkilendirildi (p<0,01). EMD saptanan 45 hastanın kemik iliği biyopsileri incelendiğinde 36 hastada kemik iliği fibrozisinin artmış olduğu saptandı ve bu istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,01). Aynı zamanda kemik iliğinde fibrozis saptanmayan 187 hastanın 178'inde EMD görülmedi (p<0,01). EMD ve paraskeletal plazmasitom hastaları karşılaştırılınca EMD olan grupta ortalama hemoglobin miktarı, trombosit ve lenfosit sayıları, albumin düzeyleri daha düşük, LDH değerleri ve kemik iliğinde bakılan plazma hücre yüzdesi daha yüksek görüldü.
Sonuçlar: MM'de ekstramedüller tutuluma yönelik veriler oldukça kısıtlıdır. Kemik iliğinde fibrozis artışı gibi yapısal değişiklikler EMD gelişimi konusunda uyarıcı olabilir. Çalışmamızdan elde edilen sonuçlarla kemik iliğinde fibrozis artışı saptanan hastalarda EMD açısından tarama yapılması ve kemik iliğinin yalnızca tanı amacıyla değil hastanın takibi sırasında daha iyi prognostik bilgiler sağlayabileceği düşüncesiyle incelenmesi hastalığın mortalitesi üzerine olumlu katkı sunacağı düşünülmektedir.

Abstract:
Introduction: Multiple myeloma is a malignant disease characterized by monoclonal proliferation of plasma cells and infiltration of the bone marrow. The majority of cases are between the ages of 64 and 75, and the mean age is 69. The incidence of extramedullary involvement varies throughout the course of the disease. The reported incidence in patients with newly diagnosed MM ranges from 0.5% to 4.8%, while the reported incidence in relapsed/refractory MM is 3.4% to 14%. The presence of extramedullary disease is associated with poor prognosis.

Objective: Our study, which focuses on the relationship between extramedullary involvement and bone marrow fibrosis in patients with MM, aims to show that bone marrow fibrosis is an important marker for the extramedullary dissemination of myeloma cells and opens a way for additional treatments targeting fibrosis in patients with fibrosis-related MM.

Patients and methods: A total of 309 MM patients followed up at Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine Hematology Department Polyclinic were included in the study. EMD scan was performed with FDG-PET/CT method in all patients included in the study and the diagnosis was confirmed by pathological examination. Plasmacytomas seen in paraskeletal regions were not considered EMD. Soft tissue plasmacytomas, which were thought to develop by hematogenous spread, were accepted as EMD. Bone marrow biopsies of all patients were retrospectively examined for fibrosis.

Results: 163 (52.8%) of the patients were male and 146 (47.2%) were female. The mean age of the patients was 61 (26-88) years. International Staging System (ISS) stages were calculated as stage I in 99 patients (%32), stage II in 69 patients (%22.3) and stage III in 86 patients (%27.8). Increased fibrosis was seen in 122 of cases (%39,5), EMD in 45 (14.6%) cases and bone-related paraskeletal plasmacytoma in 50 (%16,1) cases. The most common site of EMD was the skin and then the pleura, the most common site of paraskeletal plasmacytoma was the vertebrae. When the patient groups with and without EMD were compared, the mean platelet and lymphocyte counts were lower, LDH values and the percentage of plasma cells in the bone marrow was higher in the EMD group (p<0.01). When the patient groups with and without bone marrow fibrosis were compared, the mean hemoglobin amount and platelet counts were lower, sedimentation rate, LDH, calcium, beta 2 microglobulin values and the percentage of plasma cells in the bone marrow were higher in the group with BMF. The presence of bone marrow fibrosis was associated with advanced ISS stage (p<0.01). When the bone marrow biopsies of 45 patients with EMD were examined, bone marrow fibrosis was found to be increased in 36 patients, and this was statistically significant (p<0.01). At the same time, EMD was not observed in 178 of 187 patients in whom fibrosis was not detected in the bone marrow (p<0.01). When EMD and paraskeletal plasmacytoma patients were compared, the mean hemoglobin amount, platelet and lymphocyte counts, albumin levels were lower, and LDH values and the percentage of plasma cells in the bone marrow were higher in the EMD group.

Conclusion: The data of extramedullary involvement in MM is quite limited. Bone marrow structural changes such as increased fibrosis may be a warning sign for the development of EMD. With the results obtained from our study, it is thought that screening for EMD in patients with increased fibrosis in the bone marrow and examining the bone marrow not only for diagnostic purposes but also during the follow-up of the patient with the idea that it can provide better prognostic information will make a positive contribution to the mortality of the disease.