İnstabil intertrokanterik kırıkların yan yatar pozisyonda proksimal femoral çivilemesi traksiyon masasındaki kadar güvenli ve etkin midir?
Is proximal femoral nailing of unstable intertrochanteric fractures in the lateral decubitus position as safe and effective as on the traction table?
Yazar: NECATİ DOĞAN
Danışman: DOÇ. DR. CEMİL ERTÜRK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma  Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Femoral kırıklar = Femoral fractures ; Kemik çivileri = Bone nails ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone ; Ortopedi = Orthopedics ; Traksiyon = Traction

Özet:
Amaç: Proksimal Femoral Nail (PFN) uygulamasında sıklıkla kullanılan traksiyon masası birçok merkezde bulunmamakla birlikte kurulumu sırasında zaman kaybına neden olmaktadır. Bu nedenle, alternatif olarak traksiyon masasız lateral dekübit (yan yatar) pozisyonda PFN uygulamasının bir seçenek olabileceğini düşündük. Hipotezimizde, PFN uygulamasının yan yatar pozisyonunda da en az traksiyon masasındaki kadar etkili ve güvenilir olabileceğini öngördük. 
Hastalar ve yöntem:  Nisan 2018-Nisan 2019 arasında, 60 yaş üstündeki, 80 instabil intertrokanterik kırıklı hastayı, prospektif, randomize şekilde traksiyon masasız yan yatar pozisyonda (Grup 1) ve traksiyon masalı (Grup 2) ameliyat ederek; ameliyat hazırlık süresi, cerrahi süre, floroskopi maruziyet süresi, kanama miktarı yanında; radyolojik ve klinik sonuçları karşılaştırmak istedik. Radyolojik bulguları için kalçanın ön-arka ve frog-leg (lateral) grafileri incelendi. Grafiler de Tip-Apeks mesafesi, Kollodiyafizer açı, Fogagnolo redüksiyon kalitesi, kaynama süresi ve Cleweland-Bosworth kadranı (lag kadranı) ölçüldü. Klinik bulguları için Harris kalça skorlaması (HKS) kullanıldı.
Bulgular:  Ortalama takip süremiz Grup 1 de 8,5 (1-16) ay iken; Grup 2 de 9,9 (1-16) aydı. Grup 1 deki hastaların yaş ortalaması 81,45 ± 8,21  (60-97) iken; Grup 2 de 79,95 ± 8,23  (60-99) idi. Grup 1 deki hastaların 12'si erkek, 28'i kadındı. Grup 2 deki hastaların 11'i erkek 29'u kadındı. Her iki gruptaki hastaların tamamında basit travma ile kırık oluşmuştu. Evans-Jensen Sınıflamasına göre Grup 1 deki hastaların 15 tanesi tip 3, 10 tanesi tip 4, 12 tanesi tip 5 ve 3 tanesi de tip 6 (R) olarak değerlendirildi. Grup 2 deki hastaların 10 tanesi tip 3, 12 tanesi tip 4, 14 tanesi tip 5 ve 4 tanesi de tip 6 (R) olarak değerlendirildi. Traksiyon masalı grubun hazırlık süresinin yan yatar gruba göre yüksek olduğu ve traksiyon masalı grubun skopi süresinin yan yatar gruba göre düşük olduğu bulundu (p<0,05). Her iki grup arasında cerrahi süre, kanama miktarı, Tip-Apeks mesafesi, Kollodiyafizer açı, hedef lag kadranı, Fogagnolo redüksiyon kalitesi, Harris kalça skoru ve kaynama süresi açısından anlamlı fark bulunmadı. Son kontrolümüzde Grup 1 de 10 hasta ex olmuşken, Grup 2 de toplam 9 hasta ex olmuştu. Grup 1 de 3 hastada cut-out gelişti ve revize edildi. Grup 2 de 6 hastada cut-out gelişti ve revize edildi. Grup 2 deki cut-out gelişen 3 hastada nonuniona sekonder cut-out geliştiği görüldü. Bunların dışında nörovasküler veya traksiyon masası kaynaklı komplikasyon gelişmedi. Harris kalça skorlarına göre Grup 1 de %56 mükemmel ve iyi, %22 orta, %22 kötü sonuç saptanırken, Grup 2 de %52 mükemmel ve iyi, %33 orta, %15 kötü sonuç elde edildi.
Sonuç: Yan yatar pozisyon hazırlık aşamasında zaman kazandırmakta iken, skopi zamanında artışla sonuçlandı. Diğer parametreler açısından istatiksel anlamda fark bulamadık. Traksiyon masası olmayan kurumlarda yan yatar pozisyonda, redüksiyon ve lateral görüntülemedeki zorluklara özen gösterilerek etkin ve güvenilir şekilde PFN uygulanabileceği görüşündeyiz.
Anahtar Kelimeler: İnstabil İntertrokanterik Femur kırığı, Yan yatar pozisyon, Proksimal Femoral Çivi, Traksiyon masası.

Abstract:
İntroduction: Although the traction table, which is frequently used in proximal femoral nail (PFN) application, is not available in many centers, it causes time loss during its installation. Therefore, we thought that alternatively PFN in the lateral decubitus (lateral) position without traction table might be an option. In our hypothesis, we predicted that PFN application can be as effective and reliable as in the lateral position as well as in the traction table.
Patients and methods: Between April 2018 and April 2019, 80 patients with unstable intertrochanteric fractures over 60 years of age were operated prospectively, randomly, in a lateral position without traction table (Group 1) and traction table (Group 2); Besides preparation time of surgery, duration of surgery, exposure time of fluoroscopy, amount of bleeding; We wanted to compare radiological and clinical results. Anteroposterior and frog-leg radiographs of the hip were examined for radiological findings. Type-Apex distance, Collodiaphyseal angle, Fogagnolo reduction quality, Union  time and Cleweland-Bosworth dial (lag dial) were measured. Harris hip scoring (HHS) was used for clinical findings.
 Results: The mean follow-up period was 8.5 (1-16) months in Group 1; Group 2 was 9.9 (1-16) months. The mean age of the patients in Group 1 was 81.45 ± 8.21 (60-97) years; Group 2 was 79.95 ± 8.23 (60-99). In Group 1, 12 were male and 28 were female. In Group 2, 11 patients were male and 29 were female. All patients in both groups had fractures with simple trauma. According to Evans-Jensen Classification, 15 patients were evaluated as type 3, 10 as type 4, 12 as type 5 and 3 as type 6 (R). In Group 2, 10 were type 3, 12 were type 4, 14 were type 5, and 4 were type 6 (R). Preparation time of traction table group was higher than lateral decubitus group and fluoroscopy time of traction table group was lower than lateral decubitus group (p <0.05). There was no significant difference between the two groups in terms of surgical time, bleeding amount, Type-Apex distance, Collodiaphyseal angle, target lag dial, Fogagnolo reduction quality, Harris hip score and union time. In our last follow-up, 10 patients died in Group 1, while 9 patients died in Group 2. In group 1, 3 patients developed cut-out and were revised. In Group 2, 6 patients developed cut-out and were revised. In group 2, 3 patients developed cut-out secondary to nonunion. In addition, no neurovascular or traction table-related complications occurred. According to Harris hip scores, 56% excellent and good, 22% moderate and 22% poor results in Group 1, 52% excellent and good, 33% moderate and 15% poor in Group 2.
Conclusions: The lateral position saved time during the preparation phase, while scopy resulted in an increase in time. We could not find any statistical difference in terms of other parameters. We believe that PFN can be applied effectively and reliably in institutions without traction table in lateral decubitus position, taking care of the difficulties in reduction and lateral imaging.
Keywords: Unstable Intertrochanteric Femoral Fracture, Lateral Decubitus Position, Proximal Femoral Nail, Traction Table.