Femur üst uç kırıklarında kanal içi çivilemenin klinik ve fonksiyonel sonuçlarının değerlendirilmesi ve bıçak ile vida tipi kanal içi çivilemenin karşılaştırılması
Clinical and functional results of cephalomedullary nailing in extracapsular proximal femur fractures and a comparison of blade and screw type cephalomedullary nailing
Yazar: MUSTAFA CANER OKKAOĞLU
Danışman: DR. HAKAN ŞEŞEN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Femur Üst Uç Kırıklarında Kanal İçi Çivilemenin Klinik ve Fonksiyonel Sonuçlarının Değerlendirilmesi ve Bıçak ile Vida Tipi Kanal İçi Çivilemenin Karşılaştırılması
Amaç: Çalışmamızın amacı (1) kapsül dışı femur üst uç kırıklarında (AO tip 31-A1, 31-A2, 31-A3) mortalite hızını ve komorbiditeler ile kırık tipinin mortalite hızına olan etkilerini araştırmak, (2) kanal içi çivilemenin radyolojik, fonksiyonel ve hayat kalitesine etkiyen sonuçlarını araştırmak ve (3) bu kırıklarda, lag vidası (PTN, Peritrochanteric Nail, Biomet, Warsaw, Indiana) ve bıçak (PFN-A, Proximal femoral nail antirotation, Synthes, Paoli PA) sistemlerinin klinik ve fonksiyonel olarak birbirine üstünlüğü değerlendirmekti. 
Materyal ve yöntem:  Eylül 2010-Nisan 2014 tarihleri arasında, Keçiören Eğitim ve Araştırma hastanesinde kapsül dışı femur üst uç kırığı nedeniyle lag vidası ve bıçak sistemleri ile kanal içi çivileme yapılan toplamda 101 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların 3, 6 aylık ve çalışma süresince olan mortalite hızı ve bunlara etkiyebilecek parametreler değerlendirildi. Komorbiditeleri değerlendirilirken Charlson Komorbidite İndeksi kullanıldı. Klinik ve fonksiyonel değerlendirmeler son kontrollerinde yapılan SF-36, Harris Kalça skoru kullanılarak yapıldı. Hastaların radyolojik değerlendirmelerinde redüksiyon kaliteleri ve tip apeks mesafeleri dikkate alındı. PFNA (helikal bıçak) ve PTN (lag vidası) sistemleri, ameliyat paramatreleri,  ameliyat sonrası komplikasyonlar, parsiyel ya da tam yük verme süreleri, ölüm oranları, Harris kalça skorları, Hayat Kalite Testi SF-36 parametreleri açısından değerlendirilerek birbiri ile karşılaştırıldı. 
Bulgular:  Hastaların 58 tanesine PTN,  43 tanesine PFNA uygulandı. Bu hastalardan takipleri süresinde 21 hasta vefat etmiştir. Bu doğrultuda geriye kalan hastaların(n=80)  ortalama takip süreleri 12,93 ± 7,37 ay olarak gerçekleşti. Çalışmaya katılan hastaların ilk 3 aylık mortalite hızı %10.9, ilk 6 aylık mortalite hızı %14,9; çalışmaya katılan tüm hastalarda süre bakılmaksızın mortalite hızı ise 21 (%20,8) olarak bulundu. Sonuçlara göre ilk 2 gün içinde opere edilen hastaların ilk 3 ay içindeki mortalite hızı daha geç ameliyat edilenlere göre anlamlı derecede azdı (p= 0,03). Tip-apeks mesafesi 25 mm'den büyük olanların mekanik komplikasyon oranları ve tekrar operasyon oranları, tip-apeks mesafesi 25 mm veya daha az olanlara göre daha fazla bulundu (p<0,001). İyi veya kabul edilebilir redüksiyona sahip hastalarda mekanik komplikasyon oranları ve yeniden operasyon oranları kötü redüksiyon kalitesi olanlara göre anlamlı derecede az olarak bulundu (p=0,003). Kanama miktarları, mekanik komplikasyon oranı, cut-out, varus kollaps, lateral sliding, tekrar ameliyat oranları, ilk 3 ve 6 aylık mortalite oranları incelendiğinde, sadece lateral sliding ve varus kollaps oranlarının PFNA grubunda daha fazla olduğu diğer parametreler arasında belirgin fark olmadığı istatistiksel olarak gösterilmiştir. Hastaların ortalama tam yük verme ve parsiyel yük verme süreleri, Harris ve SF-36 Yaşam Kalite Skorlamaları incelendiğinde; istatiksel fark bulunmamıştır (p>0.05), fakat SF-36 komponentleri incelendiğinde "Fiziksel işlevsellik, Sosyal işlevsellik ve Genel sağlık algısı" puanları PFNA grubunda istatiksel olarak anlamlı biçimde daha yüksektir (p<0.001).
Sonuç: Cerrahi zamanlaması, morbidite, kırık tipi trokanterik kırıkların tedavisinde mortalite ile ilişkilidir. Kanal içi çiviler trokanterik kırıkların tedavisinde fonksiyonel sonuçlar açısından başarılı bir yöntemdir. Buna rağmen trokanterik kırığı olan hastaların tedavi sonrası hayat kalite skorları normal popülasyon ortalamasının çok altındadır. Bıçak sistemleri ile vida sistemleri benzer Harris kalça skorlarına sahiptir. Bıçak sistemlerinde tekrar cerrahi gereksinimine sebep olmayan daha fazla lateral sliding ve varus çökmesi görülmekte fakat bu hastaların hayat kalite skorlarına bakıldığında ameliyat sonrası daha fazla fiziki fonksiyonel kapasiteye, sosyal fonksiyonel kapasiteye ve bu sayede vida grubundakilere oranla daha iyi genel sağlık algılarına kavuştukları gösterilmiştir

Abstract:
Clinical And Functional Results Of Cephalomedullary Nailing In Extracapsular Proximal Femur Fractures and A Comparison Of Blade And Screw Type Cephalomedullary Nailing
Purpose:  The purpose of this study was (1) to investigate mortality rate and effects of fracture type, comorbidities on mortality in patients with extracapsular proximal femur fractures (AO/OTA 31-A1, A2, and A3) (2) to investigate effects of cephalomedullary nailing on radiological, fuctional and quality of life outcomes and (3)  to evaluate clinical and functional superiorites of lag screw and helical blade
Methods:  A total of 101 patients with extracapsular proximal femur fractures who underwent cephomedullary nailing with lag screw or blade system, were included in the study. We evaluated 3, 6 month and study duration mortality rate, and parameters have impact on mortality rate.  Charlson Comorbidity Index was used for comorbidity scoring. Clinical and functional outcome measurements were obtained with last follow up SF 36, Harris Hip Scores. Tip-apex distance and quality of reduction measurements were evaluated with regards to radiological parameters.  PFN-A (Helical Blade) and PTN (Lag Screw) cephalomedullary nails were compared with each other in terms of surgical parameters, post-operative complications, partial or full-weight bearing time, mortality rates, Harris hip scores and SF-36 scores.
Results: Total of 58 patients underwent PTN, 43 patients underwent PFNA. 21 of patients has died during study period. Mean follow up time of remaining patients was 12,93 ± 7.37 month. Mortality rate of patients was %10,9 in three months, %14,9 in six months, %20,8 during all study period. Mortality rate in three months of patients who underwent surgery in two days was significantly lower than patients who underwent surgery after two days (p= 0.03). Patients who has more than 25 mm of tip apex distance in radiological evaluation, had more mechanical complications and reoperation rate (p<0.001). Mechanical complications and reoperation rate of patients who had good or acceptable reduction quality were siginificantly lower than patients had bad reduction quality (p=0,003). We compared PFN-A and PTN group in terms of blood loss, mechanical complication, cut out, varus collaps, lateral sliding, re-operation rate,  three and six monthly mortality rates, Harris and SF 36 scores. We showed that even if PFNA group had significantly more lateral sliding and varus collaps rates; reoperation rates, Harris hip score were similar in two groups, even physical functionality, social functionality, general health perception subgroup of life quality measurement scores in PFNA group were significantly higher.  
Conclusion: Surgical timing, morbidity and fracture type in treatment of trochanteric fractures are associated with mortality. Cephalomedullary nailing has good functional outcomes in the treatment of these fractures. However, even after treatment, these patients have much lower life quality scores compared with age related population mean scores. Blade and screw type cephalomedullary system have similar Harris hip scores. Blade type cephalomedullary systems have more lateral sliding and varus collaps rates but comparable re-operation rate and better physical functionality, social functionality and general health perception.