Hastanemiz neonatal sepsis olgularının risk faktörlerinin, klinik ve mikrobiyolojik özelliklerinin  değerlendirilmesi
Evaluation of risk factors, clinical and microbiological properties of neonatal sepsis cases in our hospital
Yazar: HAYRUNNİSA BEKİS BOZKURT
Danışman: PROF. DR. BAHRİ ERMİŞ
Sakarya Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-prematür = Infant-premature ; Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebek-yenidoğmuş hastalıkları = Infant-newborn diseases ; Bebekler = Infant ; Neonetal dönem = Neonatal period ; Risk faktörleri = Risk factors ; Sepsis = Sepsis ; Stafilokok enfeksiyonları = Staphylococcal infections ; İlaçlara direnç = Drug resistance ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial

Özet:
AMAÇ: Bu çalışmada kliniğimizdeki neonatal sepsis olgularının risk faktörleri, klinik ve mikrobiyolojik özellikleri, laboratuar parametrelerini incelemeyi ve kendi ünitemizdeki etken florayı, antibiyotik direnç durumunu ve tedavi yönetimimizi değerlendirmeyi amaçladık.	
GEREÇ-YÖNTEM: Çalışmamız Ocak 2013- Eylül 2014 tarihleri arasında Sakarya  Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Yoğunbakım Ünitesinde (YYBÜ)  kültür ile kanıtlanmış ve klinik neonatal sepsis tanısı almış 115 hasta (135 sepsis atağı) ile retrospektif olarak yürütülmüştür. Hastalar erken (0-3.gün), geç (3-30.gün) ve çok geç(>30.gün) sepsis olarak ve de bir sepsis atağı geçirenler ve birden fazla sepsis atağı geçirenler olarak sınıflandırıldı.
BULGULAR: Ocak 2013- Eylül 2014 tarihleri arasında hastanemiz YYBÜ ne toplam 721 hasta yatmıştır. %11,1'i (n=80) kesin sepsis (hemokültür pozitif), %7,6 (n=55)  klinik sepsis tanısı aldı. Sepsis tanısı alan olgularda erken sepsis %37,  geç sepsis  %54,8 ve çok geç sepsis %8,15 oranında bulundu. Erken Membran Rüptürü (EMR), korioamnionit, gebelikte geçirilmiş idrar yolu enfeksiyonu (İYE), sigara ve kronik hastalık erken sepsis için; preeklampsi/eklampsi geç sepsis için; prematürite erken ve geç sepsis için; çok düşük doğum ağırlığı ve C/S doğum çok geç sepsis için risk faktörü olarak belirlendi. Geç ve çok geç sepsiste invaziv girişim (entübasyon, mekanik ventilatör, kateter uygulama, total parenteral nütrisyon (TPN) süresi ve küvözde kalma süreleri erken sepsisten daha fazla olduğu görüldü. En az bir kere resüsitasyon uygulaması, en az bir kere kateter uygulaması, ekstrainvaziv girişim varlığı (tüp torakostomi, V/P şant, diğer operasyonlar) birden fazla sepsis atağı geçiren grupta fazla olduğu görüldü. İnvaziv girişim uygulama sürelerinin artması geçirilen atak sayısı ile; entübasyon süresinin artması mortalite ile ilişkilendirildi.
Tüm sepsis gruplarında en sık hipotoni görülmekle birlikte, erken sepsiste Respiratuar Distres Semptomları (RDS) , geç sepsiste apne, çok geç sepsiste RDS, siyanoz ön planda görüldü.
Total beyazküre sayısı geç sepsiste anlamlı yüksek, nötrofil sayısı çok geç sepsiste anlamlı düşük bulundu. C-Reaktif protein (CRP) geç ve çok geç sepsiste erken sepsise göre anlamlı derecede yüksek saptandı. Prokalsitonin (PK) ise erken sepsiste geç ve çok geç sepsise göre daha yüksekti, ancak istatiksel anlamlılığa ulaşamadı.  PK sensitivitesi %78,7,  CRP' nin %76,6 saptandı. 
 Tüm sepsis gruplarında Koagülaz negatif stafilokok (KNS) en sık etken saptandı. KNS'den sonra en sık etkenler erken ve geç sepsiste Klebsiella pnömonia, çok geç sepsiste Stafilokokus aureus olduğu görüldü. 2014 yılında genel olarak gram negatif etkenlerde (%39,3'den %25'e), özellikle de Klebsiella pnömonide (%25 iken %8.3'e) azalma tespit edildi. 2013 yılındaki Klebsiella pnömoni suşlarının %35,7 sinde genişletilmiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) direnci saptandı. 2014 yılında GSBL pozitif suşa rastlanmadı. Gram pozitif bakterilerde 2014 yılında ampisilin ve gentamisin direnci az miktarda düşerken (%88'den %82; %61'den %50'ye); vankomisin ve teikoplanin direncinde az miktarda artış (%3'den %11'e; %3'den %5,5'e) saptandı. Gram negatif bakterilerde amikasin hariç diğer antibiyotik dirençlerinde azalma saptandı. Genel olarak ampisilin ve gentamisin duyarlılığı çok düşük (%0-18 ; %23-50) bulundu.
Sepsis ilişkili mortalite tüm sepsis olgularında %13,3; bu oran 2013 yılında %14,1 iken 2014 yılında %12 bulundu. Mortalite kesin sepsisli olgularda %18,7; 2013 yılında bu oran %21,4 iken, 2014 yılında %12,5 bulundu. Klebsiellanın mortalitesi (K.pnömonia %50, K.oxytoca %40 ile) en yüksek etken olduğu saptandı.
Tedavi rejimlerimizde ampirik olarak erken sepsiste en fazla Ampisilin + Gentamisin (%61) kombinasyonu, geç ve çok geç sepsiste Piperasilin tazobaktam + Vankomisin (%43,1; %45,5) kombinasyonu uygulandığını ve uygun olduğunu saptadık. 
SONUÇ: 2013 yılına göre 2014 yılında sepsis ilişkili mortalite oranı %21,5'den %12,5'e düştüğünü gözlemledik. Gram negatif etkenlerde  özellikle mortalitesi en yüksek etken olan Klebsiella pnömonia'da azalma (%25'den %8,3'e) tespit edilmiştir. Ancak sepsis oranının hala %10'nun üstünde olması ve KNS'lerin erken ve geç sepsiste ön planda olması enfeksiyon kontrol yöntemlerine daha sıkı uyulması gerektiğini düşündürmektedir. İnvaziv girişim sürelerinin artması ile sepsis atak sayısının artması ve entübasyon süresi ile mortalite arasındaki ilişki bu görüşümüzü desteklemektedir. Neonatal sepsisin önlenmesi için her yenidoğan kliniğinin kendi etken florasını, risk faktörlerini ve direnç durumunu aralıklı olarak güncellemesi gerekmektedir.

Anahtar kelimeler: Yenidoğan, prematurite, nozokomial sepsis, risk faktörleri, antibiyotik direnci, Klebsiella pnömonia, Koagülaz negatif stafilokok

Abstract:
PURPOSE: In this study we aimed to evaluate the risk factors , clinical and microbiological characteristics, laboratory parameters, our active flora, antibiotic resistance status and treatment management in our NICU.
MATERIALS-METHODS: Our work was carried out with 115 patients (135 sepsis episodes) proven by culture and had been diagnosed with clinical neonatal sepsis at Sakarya University Education and Research Hospital Neonatal Intensive Care Unit (NICU) , between January 2013- September 2014  retrospectively. Patients were classified early (0-3.days), late (3-30.days) and very late (> 30.days) sepsis and  also only one sepsis episode and who are undergoing multiple episodes of sepsis.
RESULTS: We internalized a total of 721 patients in our  NICU between January 2013- September 2014. 11.1% (n = 80) blood cultures positive sepsis, 7.6% (n = 55) had a diagnosis of clinical sepsis. Late sepsis 54.8%, early sepsis, 37% and very late onset sepsis rate 8.15% was found. Risk factors were identified that Prematüre Rupture of Membranes (PROM), chorioamnionitis, maternal urinary tract infection (UTI) during pregnancy, smoking and chronic diseases are for early sepsis, pre-eclampsia / eclampsia is for late sepsis, prematurity is for early and late sepsis,  low birth weight and C / S of birth for very late sepsis.İnvasive procedures (intubation, mechanical ventilation, catheterization, total parenteral nutrition (TPN) time) and the duration of stay in the incubator was found higher in late and very late onset sepsis than early sepsis. At least once a resuscitation at least once catheters, ekstrainvaziv attempts presence (tube thoracostomy, V / P shunt, other operations) was observed more in the group who had more than one episode of sepsis. Invasive application time associated with the increase in the number of attacks and intubation time  was associated with increased mortality. Hypotonia is seen most often in all groups. Respiratuar Distress Symptoms (RDS)  in early sepsis, apnea in late sepsis, RDS, cyanosis in very late sepsis were priority findings.
Total white blood cells significantly higher in late onset sepsis, neutrophil counts were significantly lower in the very late onset sepsis. C-reactive protein (CRP) were determined more in late and very late sepsis than early sepsis. Procalcitonin (PK) was higher in early sepsis than late and very late sepsis but  not significant statistically. PK sensitivity was found 76.6%  and  CRP sensitivity was 78.7% .
 In all groups Coagulase negative staphylococcus(CNS) were the most frequent pathogen. Following CNS, the most common cause of early and late onset sepsis is Klebsiella pneumonia, very late onset sepsis is Staphylococcus aureus. In general, gram negative pathogens in 2014 (from 39.3% to 25%), especially in the Klebsiella pneumonia (25% to 8.3%) reduction was observed. In 2013 there was %35,7 extended spectrum beta-lactamase (ESBL) positivity in Klebsiella pnömonia and not found in 2014. For gram-positive bacteria, ampicillin and gentamicin resistance in 2014 fell slightly (from %88 to %82; from %61 to %50); vancomycin and teicoplanin resistance was increased in small amounts (from %3 to %11; from %3 to %5,5). For gram-negative bacteria were detected  a decrease  antibiotic resistance except amicasin. Overall ampicillin and gentamicin sensitivity were too low (%0-18 ; %23-50).
Sepsis related mortality was 18,7% in proven sepsis. While this ratio was 21.4%  in 2013 , it was  12.5%  in 2014. İn all of cases mortality was %13,3 and this ratio was %14,1 in 2013, %12 in 2014. Klebsiella is the pathogen (50% K.pnömoni, K.oxytoca 40%) was found to have the highest mortality. Our  ampiric treatment regimen in early sepsis is ampicilin + gentamicin (61%) and in late and very late sepsis is  piperacillin tazobactam + vancomycin  (43.1%; 45.5%), we found that the combination of these antibiotics applied and appropriate.
CONCLUSION: Sepsis-related mortality rate in 2014 compared to 2013, decreased to 12.5% from 21.5%, gram-negative factors have been decreased, especially  Klebsiella pnömonia which is pathoghen has the highest mortality. However sepsis incidence is stil above 10%  and KNS are dominant factor in early onset  and late onset sepsis. So we conclude that infection control methods need to be more respected. The relationship between the increase in the number of invasive procedures  with  the number of sepsis episodes and the intubation time with mortality supports our opinion. It is necessary to update  for each clinic to determine its active flora and the status of  resistance intermittently.

Key words: Newborn, prematurity, nosocomial sepsis, risk factors, antibiotic resistance, Klebsiella pneumonia, Coagulase-negative staphylococci