Spinal anestezi uygulanan sezaryen vakalarında 15º sol lateral eğime eklenen bacak elevasyonunun maternal hipotansiyon ve yenidoğan üzerindeki etkilerinin karşılaştırılması
Comparison about maternal hypotension and effects on the newborn in cesarean section cases whi̇ch are under spinal anesthesia and 15º left lateral tilt also adding leg elevation
Yazar: FEYZA BOLCAL
Danışman: YRD. DOÇ. DR. AYKUT URFALIOĞLU
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Bacak = Leg ; Gebelik = Pregnancy ; Hipotansiyon = Hypotension ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section

Özet:
Giriş-Amaç: Gebede supin pozisyonun yarattığı aortokaval bası, spinal anestezinin oluşturduğu sempatik bloğun hipotansiyon etkisini alevlendirir. Hipotansiyon da maternal ve fetal birçok komplikasyonu yanında getirir. Gebede supin hipotansiyon bazı manevralarla azaltılabilir. Biz de çalışmamızda spinal anestezi uygulanan elektif sezaryen vakalarında sola eğim ve eğime eklenen bacak kaldırma uygulamasının spinal anestezi sonrası oluşan hipotansiyonu önleme ya da derinliğini azaltmadaki etkinliğini belirleyerek; iki yöntemin hipotansiyonda kullanılan inotrop ihtiyacını azaltıp azaltmayacağını ve yenidoğan Apgar skoru ile umblikal ven kan gazı ph-laktat değerleri üzerine etkilerini gözlemeyi amaçladık.
Materyal-Metot: Çalışmamızda spinal anestezi altında sezaryen ameliyatı olacak 200 gebe rasgele iki gruba ayrıldı. Preoperatif dönemde hastalar çalışmayla ilgili ayrıntılı olarak bilgilendirilip, çalışmayı kabul eden hastalardan yazılı olarak rızaları alındıktan sonra; 18-45 yaş arası, boyu ≥156 santimetre (cm), gebelik haftası> 37 olan, ASA I-II (American Society of Anesthesiologist), spinal anestezi altında sezaryen ameliyatı olacak hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalar preoperatif hazırlık odasına, operasyona alınmadan 20 dakika (dk) önce çağrılıp uygun monitorizasyonları yapılarak giriş non-invaziv kan basıncı (NİKB), kalp atım hızı (KAH) ve satürasyon (SpO2) değerleri kaydedidi, hastalara sedasyon uygulanmadı. İntravenöz (İv) damar yolu açılarak 20 dk içinde 10 miligram/kilogram (mg/kg) hartmann solüsyonu verilerek, bu süre sonunda hazırlık odasından çıkış hemodinamik değerleri kaydedilerek ameliyat odasına gönderildi. Operasyon odasına alınan hastalar, 15º sol lateral eğim grubu (I. grup) (n=100) ve 15º sol lateral eğim+bacak elevasyonu grubu (II. grup) (n=100) olarak 2 gruba ayrıldı. Yaş, kilo, boy, ASA risk skorları kaydedildikten sonra, operasyon masasına alınan hastaların uygun monitörizasyonu yapılıp, bazal giriş değerleri kaydedildi. Daha sonra oturur pozisyona alınan hastalara batikon ile uygun sterilizasyon işlemi ardından, lomber (L) bölgeye L3-L4 veya L4-L5 seviyesinden 25 Gauge (G) pencil point spinal atravmatik iğne ile girilerek serbest BOS akışı görüldükten sonra, 10 mg %0,5 bupivakain (Marcaine® Spinal Heavy %0,5 ampul, AstraZeneca, İngiltere) kullanılarak spinal anestezi uygulandı. Spinal anestezi uygulanan hastalar hemen supin pozisyonuna çevrilerek ve ardından I. gruptaki hastalarda dijital eğim ölçer (Digital Inclinometer®) kullanılıp ameliyat masasına sol 15º eğim verilerek, II. gruptaki hastalara hem ameliyat masasına sol 15º eğim verilip hem de bacakların altına konulan standart olarak 25 cm yüksekliğinde yastıkla elevasyon uygulanarak, uterusun sol laterale yer değiştirmesi ve venöz dönüşün artışı sağlanıp, oluşacak hipotansiyon engellenmeye çalışıldı. Spinal anesteziye bağlı duysal blok seviyesi, spinal anestezi uygulandıktan sonra iğne ucunun dokundurulması (pinprick testi) ile midklaviküler hattan değerlendirilerek ve blok seviyesinin torakal (T)4'e ulaşmış olması ardından hasta, cerrahiye teslim edildi. Duysal blok seviyesinin T4'e ulaşma süreleri her hastada kaydedildi. Spinal anestezi işleminin hemen ardından ve cerrahi işlem ile bebek çıkarılana dek 2., 4., 6., 8. ve 10. dk'larda ortalama arter basıncı (OAB) ve KAH değerleri kaydedildi, bebek çıkarıldıktan sonra ise her iki grupta hem ameliyat masasının eğimi hem de hastaların bacak elevasyonları düzeltilip, bu hemodinamik değerler her 5 dk'da bir kaydedilmeye devam edildi. Ayrıca plasenta doğurtulmadan cerrah tarafından, venöz kan gazı analizi için umblikal kord kanları alınarak, analiz için uygun şekilde gönderildi, bu kanlarda pH ve laktat değerlerine bakıldı. Bu dönemde yenidoğanın 1. ve 5. dk APGAR skorları da kaydedildi. Anestezi işlemi sonrası ve cerrahi süresince OAB'ın 60 mm-Hg ve altına düşmesi, ciddi hipotansiyon kabul edilerek bu hastalara 10 mg efedrin iv olarak uygulandı. Operasyon sonunda tüm hastalardaki vazopressör kullanım miktarları ve total cerrahi süreleri de kaydedildi.

Bulgular: Gruplar arasında demografik veriler bakımından karşılaştırma yapıldığında; yaş, boy, kilo, vücut kitle indeksi (VKİ), gestasyonel hafta değerleri arasında istatistiksel olarak fark yoktu (sırasıyla; p=0.658, p=0.098, p=0.888, p=0.489, p=0.117).
Spinal anestezi uygulandıktan sonra duysal bloğun T4 dermatomuna ulaşma süresi olan duysal blok zamanı ve total cerrahi süreleri karşılaştırldığında da iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p=0.936, p=0.394).
KAH değerleri spinal sonrası 2. ve 4. dk'larda grup 2'de anlamlı derecede yüksek iken, 10.dk'daki değerler grup 1'de daha yüksek bulundu (sırasıyla; p=0.002, p=0.005, p=0.014). OAB değerleri bakımından karşılaştırma yapıldığında tüm zamanlarda her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu.
Vital parametreler bebeğin çıkışından sonra hastaların pozisyonlarının eşitlenmesi ile 5., 10., 15., 20., 25. 30. dk'lar ve cerrahi bitiminde de kaydedilmiş ve bu değerler iki grup arasında karşılaştırılmıştır. KAH değerlerine bakıldığında, yalnızca bebek çıktıktan sonraki 20. dk'da grup 2'de anlamlı bir yükseklik varken (p=0.006), diğer tüm zamanladaki değerler arasında fark bulunmadı. OAB değerleri ise tüm zamanlarda iki grupta benzer olarak tespit edildi
Bebek çıkışından önceki belirlenen zamanlarda KAH ve OAB değerleri <60 ve >60 olacak şekilde incelendi. Buna göre hem KAH hem de OAB değerleri bakımından iki grup arasında tüm zamanlarda anlamlı bir fark saptanmamasına rağmen; spinal anestezi sonrası 2. dk'da, OAB değerleri <60 milimetreciva (mmHg) olan hasta sayısı 1. grupta daha fazlaydı.
KAH değerlerine bakıldığında ise spinal anestezi sonrası 6. dk'da 1.gruptaki <60 atım 6 hastada tespit edilirken, 2.grupta tüm hastaların değerlerinin >60 atım şeklinde olduğu görüldü.
Hastalarda spinal anestezi sonrasında ortalama efedrin kullanımı 1. grupta 5.20±8.10 mg, 2. grupta 6.20±9.40 mg olarak tespit edilirken, kullanılan bu dozlar arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0.421).
Yenidoğan ile ilgili olarak doğumdan hemen sonra alınan umblikal ven kan gazı incelemesinde bakılan pH ve laktat değerleri bakımından anlamlı bir fark saptanmadı (sırasıyla; p=0.059, p=0.214). Ayrıca 1. ve 5. dk'lardaki APGAR skorları da her iki grupta benzer olarak bulundu (sırasıyla; p=0.294, p=0.501).
          Operasyona alınan hastalarda görülen komplikasyonlara (bulantı, bulantı+kusma, aritmi, baş ağrısı) bakıldığında 1. grupta 70(%70) hasta, 2. grupta da 86(%86) hastada hiçbir komplikasyona rastlanmadı. İstatistiksel olarak iki grup arasında tüm komlikasyonlar bakımından anlamlı bir fark bulunmadı (p=0.074)
Sonuç olarak, sezaryen yapılacak vakalarda spinal anesteziye bağlı gelişebilecek hipotansiyon insidansını azaltmak amaçlı supin pozisyon hiç kullanılmadan uygulanan 15º sol lateral eğim ve 15º sol lateral eğime eklenen bacak elevasyonu arasında hemodinamik stabilite açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olmasa da, yine de bacak elevasyonunun bir miktar hastada anne ve fetüsü hipotansiyondan koruyarak sezaryen operasyonlarında hipotansiyonu önlemede bizlere destek olabileceği kanısına vardık.

Anahtar Kelimeler: spinal anestezi, gebelik, post-spinal hipotansiyon,sola eğim, bacak kaldırma

Abstract:
Introduction- Aim:The aortocaval compression created by supine position in the pregnancy exacerbates the hypotensive effect of sympathetic block formed by spinal anesthesia. Hypotension also brings many maternal and fetal complications. Supine hypotension in the pregnancy can be reduced by some maneuvers. We also determined the effectiveness of left-tilt and left-tilt with leg elevation in the elective cesarean section with spinal anesthesia to prevent or reduce hypotension after spinal anesthesia. We aimed to determine whether the two methods reduce or not reduce the inotropic requirement used in the hypotension to observe the newborn Apgar score and the effect of the umbilical venous blood pH-lactate values.
Materials and Methods: 200 pregnant women who underwent cesarean operation under spinal anesthesia were randomly assigned to two groups. Patients are informed in detail about the study in the pre-operative period and after receiving the written consent of the patients who accept the study, ASA I-II (American Society of Anesthesiologists), who were between 18-45 years of age, ≥156 cm in length, and had a gestational week of> 37, were included in the study to be patients who underwent cesarean section under spinal anesthesia. Patients were recalled to the preoperative preparation room 20 minutes before the operation and appropriate non-invasive blood pressure (NIBP), heart rate (HR) and SpO2 values were recorded by performing appropriate monitorizations and no patient sedation was performed. The vein was opened and 10 mg / kg hartmann solution was administered within 20 min. At this time, the output hemodynamic values from the preparation room were recorded and sent to the operation room. Patients taken into the operation room were divided into 2 groups as 15º left lateral incline group (n = 100) and 15º left lateral tilt + leg elevation group (n = 100). After the age, weight, height, ASA risk scores were recorded, appropriate monitoring of the patients on the operation table was performed and the baseline values were recorded. After appropriate sterilization with patient batticon, which was taken to sitting position, 10 mg of 0.5% bupivacain (Marcaine® Spinal Heavy %0,5 ampoule, AstraZeneca, UK) was injected into the lumbar region at the L3-L4 or L4-L5 level using a 25G pencil point spinal atraumatic needle. The patients who underwent spinal anesthesia were immediately dialed into the supine position, and then in the patients in group I, a digital inclinometer (Digital Inclinometer®) was used. The patients in the group were given a 15 ° tilt to the left of the operation table and a standard 25 cm height pillow under the legs to increase the displacement of the uterus to the left and increase venous conversion to prevent hypotension. Sensory block level due to spinal anesthesia, after applying spinal anesthesia, by examining the needle tip (pinprick test) and assessing the midclavicular hump, and when the block level reached T4, the patient was delivered to the surgery. The duration of sensory block level to T4 was recorded in each patient. Mean arterial pressure (MAP) and HR values were recorded at 2, 4, 6, 8, and 10 min immediately after spinal anesthesia and until surgery when the baby was removed. After the baby was removed, And the leg elevations of the patients were corrected and these haemodynamic values continued to be recorded every 5 minutes. In addition, the umbilical cord blood for venous blood gas analysis was taken by the surgeon without delivery of the placenta, and was sent for analysis, in which pH and lactate values were measured. During this period, newborn 1st and 5th minute APGAR scores were also recorded. After anesthesia and during surgery, MAP was reduced to 60 mm-Hg or less, severe hypotension was accepted and this patient was treated with 10 mg ephedrine iv. At the end of the operation, the vasopressor usage amounts and total surgery durations in all patients were recorded.

Statistical Analysis: When comparing the demographic data of the groups, There was no statistically significant difference between age, height, weight, body mass index (BMI), gestational week values (p = 0.658, p = 0.098, p = 0.888, p = 0.489, p = 0.117).
     There was no significant difference between the two groups (p = 0.936, p = 0.394) when the sensory block time of the sensory block and the total duration of the surgery, which was the time of reaching the T4 dermatome, were compared after spinal anesthesia.
HR values were significantly higher in group 2 at 2 and 4 min after spinal surgery and higher in group 1 at 10 min (p = 0.002, p = 0.005, p = 0.014, respectively). There was no statistically significant difference between the two groups at all times when comparing the MAP values.
Vital parameters were also recorded at 5, 10, 15, 20, 25, 30 minutes after surgery and at the end of surgery, and the values were compared between the two groups. When the HR values were examined, there was no significant difference between the values at all other timings (p = 0.006). MAP values were found to be similar in both groups at all times
At specified times prior to the baby's exit, the HR and MAP values were examined to be <60 and > 60. Although there was no significant difference between the two groups in terms of both HR and MAP values, the number of patients with MAP values <60 mmHg at 2 min after spinal anesthesia was higher in group 1.
When HR values were taken into consideration, it was seen that in the 6. min after spinal anesthesia, 1.group was  <60 beats in 6 patients and all the patients in the 2. group had >60 beats.  	
Mean ephedrine use was 5.20 ± 8.10 mg in group 1 and 6.20 ± 9.40 mg in group 2 after spinal anesthesia, but there was no significant difference between these doses (p = 0.421).   
There was no significant difference in pH and lactate values observed in umblical ven blood gas samples obtained immediately after birth (p = 0.059, p = 0.214, respectively). In addition, the APGAR scores at 1 and 5 min were similar in both groups (p = 0.294, p = 0.501, respectively).         
  No complications were observed in 70 (70%) patients in group 1 and 86 (86%) patients in group 2 when the complications (nausea, nausea + vomiting, arrhythmia, headache) seen in operation were taken into consideration. Statistically, there was no significant difference between the two groups in terms of all complications (p = 0.074)

In conclusion, although there is no statistically significant difference between hemostatic stability between 15 ° left lateral tilt and 15 ° left lateral tilt applied without supine position to reduce the incidence of hypotension due to spinal anesthesia during cesarean section, And we were of the opinion that it might support us in preventing cesarean section hypotension by protecting mother and the fetus from hypotension.

Key Words: spinal anesthesia, pregnancy, post-spinal hypotension, left tilt, leg elevation