Radyolojik olarak saptanan tuffier çizgisi ve konus medullarisin yaş, cinsiyet ve beden kitle indeksi ile korelasyonunun değerlendirilmesi
Detected as radiologically assessment of tuffier's line and conus medullaris correlation with age, gender and body mass index
Yazar: ESRA KARA
Danışman: PROF. DR. AYŞİN SELCAN ; DR. ÖĞR. ÜYESİ HALİL ÇETİNGÖK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-epidural = Anesthesia-epidural ; Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Conus medullaris = Conus medullaris ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade ; Sinir blokajı = Nerve block ; Spinal kord = Spinal cord ; Tuffier çizgisi = Tuffier's line

Özet:
Giriş ve Amaç: Nöroaksiyel blok uygulaması için temel kılavuz noktası, lomber vertebra seviyesini belirlemek amacıyla  kullanılan Tuffier çizgisidir. Tuffier çizgisi iliak kristaların en üst noktalarını transvers  olarak birleştiren çizgi olup, genellikle 4. Lomber vertebranın gövdesi veya 4. ve 5. Lomber vertebralar  arasından geçtiği varsayılır. Ancak çeşitli çalışmalarda Tuffier çizgisinin her zaman bu aralıktan geçmediği saptanmıştır. Doğru aralıktan yapılmayan nöroaksiyel bloklarda iğnenin spinal korda direk travma ile zarar verme ihtimali mevcuttur. Çalışmamızda Tuffier çizgisinin geçtiği vertebral aralığı ve bunun konus medullarise uzaklığını radyolojik olarak belirlemeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bağcılar Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi'nde, Haziran 2017 ve Aralık 2017 tarihleri arasında lomber manyetik rezonans ve lomber düz grafi görüntülemesi yapılan, spinal deformitesi olmayan 18 yaş üstü 429 hasta dahil edildi. Bu hastaların yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, boy uzunluğu ve beden kitle indeksi prospektif olarak belirlendi ve kaydedildi. Tuffier çizgisinin geçtiği vertebra seviyesi lomber düz grafi ile, konus medullaris bitiminin seviyesi lomber manyetik rezonans görüntüleme ile belirlendi. Olguların demografik verilerine göre Tuffier çizgisi ve konus medullaris bitiminin korelasyonu değerlendirildi ve bu ikisi arasındaki uzaklığın milimetrik olarak ölçümü  yapıldı.
Bulgular: Toplam 429 olgu ( 300 kadın, 129 erkek ) çalışmaya dahil edildi. Konus medullaris bitiminin T12 ve L3 vertebra aralığında değiştiği belirlendi. Konus medullarisin sonlanması açısından cinsiyet ve yaşın anlamlı fark oluşturmadığı görüldü. Tuffier çizgisinin L5 vertebra seviyesinden geçme oranının kadınlarda erkeklerden anlamlı derecede fazla olduğu (p˂0.05) saptandı. Yaş arttıkça Tuffier çizgisinin daha üst vertebra seviyesinden geçme oranının da anlamlı derecede fazla olduğu saptandı (p˂0.05). Tuffier çizgisi L4 ten geçen grupta BKİ nin L4-L5 ve L5 ten geçen gruptan anlamlı olarak daha yüksek olduğu belirlendi (p˂0.05). Konus medullaris bitimi ile Tuffier çizgisi arası uzaklığın 128.0±14.1 mm ve 79.9±11.2 mm arasında değiştiği  ve bu uzaklığın erkeklerde kadınlardan anlamlı derecede fazla olduğu saptandı (p=0.009). Ayrıca uzaklığın ileri yaşta anlamlı olarak azaldığı belirlendi (p˂0.05). Uzaklık ortalamasının, BKİ˃30 kg/m2 olan olgularda anlamlı  olarak daha düşük olduğu görüldü (p˂0.05).
Sonuç: Sonuç olarak bu çalışma ile nöroaksiyel blok uygulaması esnasında  kılavuz olarak kullandığımız Tuffier çizgisinin radyolojik görüntülemelerde L4 seviyesinin üzerine çıkmadığını belirledik. Konus medullaris bitiminin L3 vertebra ortasına kadar uzayabildiğini ve nöroaksiyel blok uygulaması esnasında L3 vertebranın daha proksimalinden girişim yapıldığında spinal korda direk hasar verilebileceğini saptadık. Bizim çalışmamıza göre radyolojik olarak saptanan Tuffier çizgisi nöroaksiyel blok uygulamalarında güvenilir bir belirleyici olarak görülmektedir. Ancak ameliyathane şartlarında  her hasta için radyolojik görüntüleme istemek pratik ve ekonomik bir yaklaşım olmayabilir. Palpasyon yöntemiyle belirlenen Tuffier çizgisinin L4 seviyesinin üzerinde hissedilmesi ve nörolojik komplikasyon görülme ihtimalinin artabileceği endişesiyle yeni ve alternatif yöntemlerin geliştirilmesinin faydalı olacağı görüşündeyiz.
Anahtar Kelimeler: Tuffier çizgisi, Konus medullaris, Nöroaksiyel blok, İliak krest

Abstract:
Aim: The basic guiding point for neuroaxial block application is the Tuffier's line used to determine the level of the lumbar vertebrae. The Tuffier's line is the line that transversely joins the uppermost points of the iliac crests and is generally assumed to pass between the 4th Lomber vertebral body or between the 4th-5th Lomber vertebrae. However, in various studies it has been determined that the Tuffier's line does not always pass through this range. In neuroaxial blocks not made from the correct range, the needle is likely to be damaged by direct trauma to the spinal cord. In our study, we aimed to radiologically determine the distance of the vertebral space through which the Tuffier's line passes and the distance of the conus medullaris.
Materials and Methods: The study included 429 patients over 18 years of age without spinal deformities who underwent lumbar magnetic resonance imaging and lumbar plain radiography between June 2017 and December 2017 at the Health Sciences University, Bağcılar Health Application and Research Center. Age, gender, body weight, height, and body mass index of these patients were prospectively determined and recorded. The vertebral level of the Tuffier's line was determined by plain radiographs  and the level of the conus medullaris was determined by lomber magnetic resonance imaging. The correlation of the Tuffier's line and the end of the conus medullaris was assessed according to the demographic data of the cases and the distance between the two was measured in millimeters.
Results: A total of 429 cases (300 women, 129 men) were included in the study. It was determined that the end of the conus medullaris changed in the T12 and L3 vertebral spaces. It was seen that gender and age did not make a meaningful difference in termination of conus medullaris. It was found that the rate of the Tuffier's line passing through the L5 vertebra level was significantly higher in women than in men (p˂0.05). As the age increased, it was found that the rate of passing of the Tuffier's line through the upper vertebra level was significantly higher (p˂0.05). In the Tuffier's line L4 group, the BMI was found to be significantly higher than the group L4-L5 and L5 (p˂0.05). It was found that the distance between the end of the conus medullaris and  Tuffier 's line changed between 128.0 ± 14.1 mm and 79.9 ± 11.2 mm and this distance was significantly higher in males than in females (p = 0.009). It was also found that the distance decreased significantly at older age (p˂0.05). The mean distance average was found to be significantly lower in cases with BKI˃30 kg / m2 (p˂0.05).
Conclusion: As a result, we determined that the Tuffier's line used as a guide during neuroaxial block application did not exceed L4 level in radiological images. We found that the end of the conus medullaris could extend to the middle of the L3 vertebrae and that the spinal cord could be damaged directly when more proximal intervention of the L3 vertebra was performed during neuroaxial block application. According to our study, the Tuffier's line detected radiologically appears to be a reliable marker for neuroaxial block practise. However, it may not be a practical and economical approach to require radiologic imaging for each patient under operating room conditions. We are of the opinion that the development of new and alternative methods would be useful with the fear that the Tuffier's line determined by the palpation method is above the L4 level and that the possibility of neurological complications may increase.
Key words: Tuffier's line, Conus medullaris, Neuroaxial blocks, Iliak crests.