Skafoid nonunion nedeniyle otojen iliak kemik grefti ve vida ile tespit uygulanan hastaların fonksiyonel ve radyolojik sonuçlarının değerlendirilmesi
Evaluation functional and radiological results of autogenous iliac bone graft and screw fixation at patients because of scaphoid nonunion
Yazar: ALPER ÇIRAKLI
Danışman: DOÇ. AHMET PİŞKİN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Fiksasyon = Fixation ; Kemik nakli = Bone transplantation ; Kemik vidaları = Bone screws ; Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery ; Skafold oluşumu = Scaffold formation

Özet:
Amaç: Çalışmamızda otojen iliak kanat kemik grefti (kortikospongioz veya spongioz) ve vida (Akutrak veya Herbert) ile tespit uygulanan skafoid nonunionlu hastalarda klinik ve fonksiyonel sonuçların değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Çalışma Planı: Ocak 2000 - Ocak 2013 yılları arasında otojen iliak kanat kemik grefti (kortikospongioz veya spongioz) ve vida (Akutrak veya Herbert) ile tespit uygulanan skafoid nonunionlu 54 hasta (50 erkek, 4 kadın, ortalama yaş: 30.8 yıl, dağılım 14-56) geriye dönük olarak değerlendirildi. Tüm olguların ameliyat sonrası her iki el bilek fleksiyon, ekstansiyon, radial deviasyon, ulnar deviasyon dereceleri gonyometri ile, her iki el bilek kas gücü ise el dinamometresi ile ölçüldü. Kırıklar radyolojik olarak Herbert-Fisher sistemine göre, klinik ve fonksiyonel sonuçlar ise Herbert-Fisher derecelendirme sistemi ve Mayo Kliniği modifiye el bileği skorlama sistemine göre değerlendirildi.
Bulgular: Nonunion 30 hastanın sağ elinde, 24 hastanın sol elinde, 32 hastanın da dominant elinde idi. Kırık ile cerrahi arasında geçen süre ortalama 15.5 ay (3-300 ay) idi. Kırık 40 hastada (% 74.1) bel bölgesinde, 13 hastada (% 24.1) 1/3 proksimal ve 1 olguda (% 1.9) 1/3 distalde gözlendi. Olguların ortalama takip süresi 12.9 ay (5-62 ay) idi. 54 olgunun 47' sinde kaynama bulguları (kırık hattında mesafenin kaybolması ve trabeküler görünüm) gözlendi. Olgularda ortalama kaynama süresi 15.6 hafta (12-40 hafta) ve ortalama tespit süresi 6.7 hafta (4-12) idi. Tespit sonrası olgulara egzersiz uygulandı. İkisi şüpheli olmak üzere yedi olguda kaynama gözlenmedi. Yedi olgunun birinde vidanın gevşemiş olduğu, ikisinde ise vidanın nonunion hattından geçmediği gözlendi. Bu yedi olgu dışındaki olgularda kaynama sağlandı ve başarılı sonuç olarak değerlendirildi. Üç olgunun ameliyat sonrası çekilen grafilerinde vidanın uygunsuz pozisyonu gözlendi ve hastalar bilgilendirilerek ikinci kez cerrahiye alınmak zorunda kalındı. Bu üç olgunun takiplerinde daha sonra problem oluşmadı. El bileği hareketlerinde sağlam ele göre % 10' dan fazla fonksiyon kaybı gözlenmedi. Ameliyat öncesi skafolunat açı değerleri ortalaması 76° (64°-85°) iken ameliyat sonrası değerler 45° (33°-72°) idi. Ameliyat sonrası kavrama gücü ortalaması 36.3 (dağılım 20-44 kg) idi.
Çıkarımlar: Skafoid nonunionların otojen iliak kanat kemik grefti ve vida fiksasyonu ile hızlı kaynama sağlanır. Skafoid kemik anatomisinin düzeltilmesi dolayısı ile karpal stabilitenin sağlanması da önemlidir. Uygun cerrahi teknik ve skopi kılavuzluğunda otojen iliak kanat kemik grefti ve vida fiksasyonu kombinasyonunun güvenli ve başarılı bir tedavi yöntemi olduğunu düşünmekteyiz. Böylece rijit internal fiksasyon sağlanarak erken aktif harekete olanak tanınır, immobilizasyon süresi kısalır ve işgücü kaybı azaltılmış olur. Ancak greftleme işleminin teknik olarak invaziv oluşu ve açık cerrahinin skafoid kemiğin proksimal bölgesinin beslenmesine olan olumsuz etkileri dikkate alındığında, greftlemenin proksimal bölge nonunionlarında sadece seçilmiş olgularda yapılması gerektiğini düşünüyoruz. Ayrıca bu konuda karşılaştırmalı yeni çalışmalara ihtiyaç olduğu kanısındayız.

Abstract:
Aim: This study aimed to evaluate the clinical and functional results in patients with scaphoid non-union to whom autogenous iliac wing bone graft (corticospongeous or spongeous) and screw (Acutrak or Herbert) were applied for fixation.
Study Plan: Retrospective evaluation was made of 54 patients (50 male, 4 female; mean age 30.8 years, range 14-56 years) with scaphoid non-union to whom autogenous iliac wing bone graft (corticospongeous or spongeous) and screw (Acutrak or Herbert) were applied for fixation, between January 2000 and January 2013. In all patients, measurements in both wrists were taken by goniometer of  flexion, extension and degrees of radial and ulnar deviation. Bilateral wrist muscle strength was measured by dynamometer. The fractures were evaluated radiologically by the Herbert-Fisher system and the clinical and functional results by the Herbert-Fisher classification system and by the Mayo Clinic modified wrist scoring system.
Results: Non-union was on the dominant side in 32 cases; 30 in the right hand and 24 in the left hand. The mean time from fracture to surgery was 15.5 months (3-300 months). The fracture was observed to be in the mid-section in 40 cases (74.1 %), in the proximal third in 13 cases (24.1 %) and in the distal third in 1 case (1.9 %). The mean follow-up period was 12.9 months (5-62 months). Definite findings of union (disappearance of distance and trabecular appearance at fractur line) were observed in 47 of 54 cases. The mean time to union was 15.6 weeks (12-40 weeks) and the mean time to immobilization was 6.7 weeks (4-12 weeks). The exercise was performed after immobilization period. Including 2 suspicious cases, union was not observed in 7 cases. In 1 of these cases the screw had loosened and in 2 cases the screw was observed not to have passed the non-union line. Apart from these 7 cases, union was achieved in all the other cases and were evaluated as successful. As the screw was seen to be in an unsuitable position on the postoperative radiographs of 3 cases, the patients were informed and had to be taken for surgery again. No further problems developed in the follow-up of these 3 cases. Compared to the healthy hand no function loss of more than 10 % was observed. Mean preoperative scapholunate angle values were determined as 76° (64°-85°) and postoperative mean values were 45° (33°-72°). Mean postoperative grip strength was determined as 36.3 kg (range 20-44 kg). 
Conclusion: Autogenous iliac wing bone graft and screw fixation of scaphoid non-union achieves rapid union. Correction of the scaphoid anatomy is important in obtaining carpal stability. Appropriate surgical technique and the combination of autogenous iliac wing bone graft under fluoroscopy guidance and screw fixation can be considered a safe and successful treatment method. Thus, by obtaining rigid internal fixation, early active movement is made possible, the immobilisation period is shortened and loss of workforce is reduced. Because of the technical difficulties of grafting and the negative effect of open surgery on the vascularisation of the proximal area of the scaphoid bone, grafting must be carefully chosen on proximal area nonunion patients. We also consider that new comparable studies  must be figured out in future.