Oftalmik cerrahi uygulanan yaşlı hastalarda lidokain ve levobupivakain ile yapılan retrobulbar bloğun bi-hemisferik serebral oksijen satürasyonu ve erken dönem postoperatif kognitif fonksiyonlar üzerine etkisi
The effect of retrobulbar block on bi-hemispheric cerebral oxygen saturation and early period postoperative cognitive functions with lidocaine and levobupivacaine in old patients with ophthalmic surgery
Yazar: GÖKÇE ÜLTAN ÖZGEN
Danışman: DOÇ. CENGİZ KAYA
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestetikler = Anesthetics ; Anestezi = Anesthesia ; Biliş = Cognition ; Cerrahi-göz = Surgery-eye ; Geriatri = Geriatrics ; Göz = Eye ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Serebellum = Cerebellum ; Sinir blokajı = Nerve block ; Yaşlılar = Aged

Özet:
Çalışmamızda, vitroretinal cerrahi geçirecek hastalarda levobupivakain ve lidokain ile uygulanan retrobulbar blok sonrası serebral oksijen satürasyonu (rSO2) ve MMSE skorlarındaki değişiklikler incelendi.
Prospektif, randomize, çift-kör olarak planlanan çalışmamıza 60 yaş üstü, ASA (American Society of Anesthesiologists) sınıflaması I-III olan, bir saatten kısa süreli vitroretinal cerrahi geçirecek 66 hasta alındı. Retrobulbar blok için kontraendikasyon varlığı, preoperatif sistolik kan basıncı 180mmHg; diyastolik kan basıncı 100mmHg üzerinde olması, kontrolsüz diyabet, vücut kitle endeksi ≥30 kg/m2, MMSE ≤24 puan,  ileri derecede organ yetmezliği ve Hb <9gr/dl olması durumunda hastalar çalışma dışında tutuldu.
Hastalar kapalı zarf yöntemi ile rastgele iki gruba ayrıldı:
-Grup L: 5ml, %2 lidokain hidroklorid (AritmalR, Osel) ile retrobulbar blok uygulanan hastalar.
-Grup LB: 5ml, %0,5 levobupivakain (ChirocaineR, Abbvie) ile retrobulbar blok uygulanan hastalar.
Monitörizasyon EKG, pulse oksimetre ve noninvaziv kan basıncı ölçümü ile yapıldı. Preoperatif, intraoperatif 1, 3, 5. dakika ve sonrasında beş dakikada bir olmak üzere sistolik arter basıncı, diyastolik arter basıncı, ortalama arter basıncı, kalp atım hızı ve oksijen satürasyonu değerleri kaydedildi. Retrobulbar blok 27 gauge iğne (Atkinson Retrobulbar NeedleR, Asico, Westmont, USA) ile inferotemporal bölgeden uygulandı. Sonrasında sensoriyal ve motor blok başlama ve bitiş zamanları ve vizüel ağrı skalası (VAS) kayıt edildi.
Near-Infrared spektroskopi (NIRS) cihazı (INVOS-3100AR; Somanetics Inc. Troy, MI) ile bilateral rSO2 ölçümü yapıldı. Hastaların bazal rSO2 değerleri nazal kanül aracılığı ile üç dakika boyunca %100 oksijen uygulandıktan sonra kayıt edildi. Blok sonrası ise 1, 3, 5. dakika ve devamında beş dakikada bir; postoperatif dönemde ise 10, 20, 30 ve 40. dakikada kaydedildi. Ayrıca Mini Mental Durum Muayenesi (MMSE) preoperatif dönemde, postoperatif 40. dakikada ve yedinci günde yapılarak kısa dönem kognitif fonksiyonlar değerlendirildi.
Postoperatif dönemde 10, 20, 30 ve 40.dk'da sistolik arter basıncı, diyastolik arter basıncı, ortalama arter basıncı, oksijen satürasyonu, rSO2 değerleri ve olası komplikasyonlar takip edildi. Ayrıca hasta ve cerrah memnuniyeti sorgulandı.
Çalışmamızda her iki grup arasında hemodinamik parametreler benzerdi. Grup L'de grup LB'ye göre introperatif ve postoperatif tüm takip zamanlarında rSO2 değerleri hem sağ hemisferde hem de sol hemisferde daha yüksekti (p<0.001). Her iki grup birbiyle ve kendi içerisinde karşılaştırıldığında kısa dönem MMSE skorlarında fark yoktu. Her iki grup arasında sensoryal blok başlama zamanları arasında fark yokken levobupivakain grubunda motor blok başlama ve bitiş, sensoryal blok bitiş zamanları daha uzun bulundu (her üçünde de p<0,001). Ayrıca levobupivakain grubunda cerrah ve hasta memnuniyeti daha yüksek bulundu (sırasıyla, p=0,001; p=0,012).
Sonuç olarak çalışmamızda lidokain ile retrobulbar blok yapılan hastalarda levobupivakaine göre daha yüksek serebral oksijen satürasyonu görülürken kısa dönem MMSE skorları arasında fark yoktu. Ancak serebral oksijen satürasyonunda görülen bu yükselmenin  MMSE skorlarını etkilemediğini  söyleyebilmemiz için, uzun dönem MMSE skorlarının araştırıldığı ilave çalışmalara ihtiyaç vardır.
Levobupivakainin ise lidokaine göre daha iyi akinezi ve daha uzun süre postoperatif analjezi sağlaması cerrah ve hasta memnuniyetini artırdı. Bu sebeple levobupikain retrobulbar anestezi uygulanan vitroretinal cerrahilerde tercih edilebilir.

Abstract:
In this study, the changes in regional cerebral oxygen saturation (rSO2) and Mini-Mental State Examination (MMSE) scores after retrobulbar block with levobupivacaine and lidocaine in patients undergoing vitreoretinal surgery were investigated.
Included in the study were 66 patients over 60 years old and an American Society of Anesthesiologists (ASA) classification of I-III who underwent short-term vitreoretinal surgery for less than 1 hour. The study was prospective, randomised and double-blinded. Patients with a contraindication for retrobulbar block, a preoperative systolic blood pressure above 180 mmHg and diastolic blood pressure above 100 mmHg, uncontrolled diabetes, a body mass index ≥30 kg/m2, MMSE ≤24 points, advanced organ failure and haemoglobin (Hb) <9 gr/dl were excluded from the study.
The patients were randomly divided into two groups using a closed envelope method:
•Group L: Patients received retrobulbar block with 5ml, 2% lidocaine hydrochloride (Aritmal®, Osel).
•Group LB: Patients received retrobulbar block with 5ml, 0,5% levobupivacaine (Chirocaine®, AbbVie).
The monitoring was performed with an electrocardiogram (ECG), pulse oximeter and non-invasive blood pressure measurement. Systolic arterial pressure, diastolic arterial pressure, mean arterial pressure, heart rate and oxygen saturation values were recorded preoperatively, intraoperatively at 1, 3 and 5 minutes and every 5 minutes thereafter. A retrobulbar block was applied in the inferotemporal area with a 27-gauge needle (Atkinson Retrobulbar Needle®, Asico). After, the sensory and motor block onset and end times and the visual pain scale (VPS) were recorded.
Bilateral rSO2 measurements were performed with a near-infrared spectroscopy (NIRS) instrument (INVOS-3100A®, Somanetics). The baseline rSO2 values of the patients were recorded after applying 100% oxygen for 3 minutes via nasal cannula. After the block, it was recorded at 1, 3 and 5 minutes with 5 minutes thereafter and at 10, 20, 30 and 40 minutes during the postoperative period. Furthermore, short-term cognitive functions were evaluated by performing an MMSE preoperatively, postoperatively at 40 minutes and on the 7th day.
Postoperatively, systolic arterial pressure, diastolic arterial pressure, mean arterial pressure, oxygen saturation, rSO2 values and possible complications were monitored at 10, 20, 30 and 40 minutes. In addition, both the patients' and the surgeons' satisfaction were surveyed.
Hemodynamic parameters between the two groups were similar in this study. The rSO2 values were higher in both the right hemisphere and left hemisphere (p <0.001) at intraoperative and postoperative follow-up in Group L compared to Group LB. There was no difference in short-term MMSE scores in both groups compared to each other and within themselves. There was no difference in the sensory block onset times between the two groups, whereas, in the levobupivacaine group, motor block onset and end times and the sensory block end times were longer (p <0.001 for all three). Moreover, the surgeons' and patients' satisfaction were higher in the levobupivacaine group (p = 0.001 and p = 0.012, respectively).
In conclusion, in this study, it was seen that patients with lidocaine and retrobulbar block had higher rSO2 than levobupivacaine; however, there was no difference between the short-term MMSE scores. However, in reporting that this increase in rSO2 does not affect the MMSE scores, there should be further studies to investigate the long-term MMSE scores. In contrast, levobupivacaine improved surgeon and patient satisfaction, with better akinesia and longer postoperative analgesia compared to lidocaine. Therefore, levobupivacaine may be preferred in vitreoretinal surgeries in which retrobulbar anaesthesia was performed.