Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi' nde laparoskopik kolesistektomide safra yolu yaralanma oranının ve tedavi yöntemlerinin belirlenmesi
Determination of laparoscopic cholecystectomy bi-level injury rate and treatment methods in Ankara Numune Training and Research Hospital
Yazar: SİMAY DAL ÇAVUŞOĞLU
Danışman: PROF. DR. MUTLU DOĞANAY
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Safra kanalları = Bile ducts ; Sınıflandırma = Classification ; Tedavi = Treatment ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries

Özet:
Amaç:Ankara Numune Eğitim Araştırma Hastanesi'nde (ANEAH) Genel Cerrahi Bölümü'nde yapılan laparoskopik kolesistektomilerde safra yolu yaralanma oranlarının saptanması, ANEAH' ta yapılan veya dış merkezlerden ANEAH' e gönderilen safra yolu yaralanmalarında uygulanan operatif ve nonoperatif tedavilerin belirlenmesi, multidisipliner yaklaşımın tedaviye etkisi ve literatür ışığında safra yolu yaralanmalarında tedavi stratejisinin belirlenmesidir.
Gereç ve Yöntem: ANEAH Genel Cerrahi Kliniği'nde Ocak 2010-Aralık 2016 tarihleri arasında yapılan tüm laparoskopik kolesistektomi vakaları ANEAH bilgi sistemi üzerinden retrospektif olarak incelenmiş ve 6663 laparoskopik kolesistektomi operasyonu ameliyat notları taranarak 46 iyatrojenik safra yolu yaralanması olduğu tespit edilerek bu hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Bu tarihler arasında dış merkezlerden ANEAH Genel Cerrahi Kliniği'ne gönderilen 37 iyatrojenik safra yolu yaralanması da çalışmaya dahil edilmiştir. Böylece 83 iyatrojenik safra yolu yaralanması çalışmamızda retrospektif olarak incelenmiştir. Çalışmaya dahil edilen tüm safra yolu yaralanması vakalarına laparoskopik kolesistektomi prosedürü 4 trokar ile uygulanmıştır.
Çalışmaya alınan hastaların yaş, cinsiyet, anamnez ve fizik muayene bulguları, görüntüleme ve laboratuvar tetkikleri, operasyonda kolanjiografi yapılma durumu, dren yerleştirme durumu, operasyon sonrası başvuru şikayetleri ve başvuru süreleri kaydedilmiştir.
Hastalar ANEAH Genel Cerrahi Kliniği'nde opere edilen ve dış merkezlerde opere edilenler olmak üzere 2 grupta incelenmiştir. Safra yolu yaralanmalarının sınıflandırılmasında Strasberg Sınıflaması kullanılmıştır. Hastalara uygulanan tedaviler, tedavi sonuçları ve ikinci tedavi gerekliliği durumları kaydedilmiştir.
Safra yolu yaralanması nedeniyle takibe alınan hastaların tümü ANEAH Genel Cerrahi Kliniği uzmanları tarafından değerlendirilmiş ve çoğu hastada Girişimsel Radyoloji ve Gastroenteroloji Bölümleri' nden konsültasyon istenerek hastalar multidisipliner yaklaşımla tedavi edilmiştir.
Bulgular: Merkezimizdeki safra yolu yaralanma oranı %0,69 ile literatür sınırları içerisindedir. ANEAH Genel Cerrahi Kliniği'nde oluşan 46 safra yolu yaralanmasının yaralanma tiplerine bakıldığında 1. sıklıkla 28 hastada (%60,87) Strasberg tip A yaralanma tespit edilmiştir. 2. Sıklıkla Strasberg tip D yaralanma saptanmış olup 6 hastada (%13,04) görülmüştür. 4 hastada Strasberg tip C (%8,70), 4 hastada Strasberg tip E2 (%8,70) 3. sıklık sırasında gelişen yaralanmalardır. 3 hastada Strasberg tip E1 yaralanma (%6,52) saptanmıştır. 1 hastada Strasberg tip B yaralanma görülmüştür (%2,17). ANEAH Genel Cerrahi Kliniği'nde yapılan laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında Strasberg tip E3 ve E4 yaralanma saptanmamıştır.
Merkezimizde oluşan 46 yaralanma ve dış merkezlerden gönderilen 37 yaralanma olmak üzere çalışmamızdaki 83 iyatrojenik safra yolu yaralanmasının tedavileri ve tedavi sonuçları birlikte değerlendirilmiştir. Operasyon sırasında safra yolu yaralanması tespit edilme oranı %26,09 olup literatürün üstündedir. Çalışmamızdaki hastaların 27'si (%32,6) cerrahi, 52'si (%62,6) endoskopik olarak tedavi edilmiş olup 4 hasta müdahale edilmeden izlenmiştir (%4,8). Tip C yaralanması olan bir hasta ve Tip D yaralanması olan bir hasta olmak üzere merkezimizde takip ve tedavi edilen 83 safra yolu yaralanması olan hastalardan 2'si kaybedilmiş olup mortalite oranı %2,4'tür ve literatür sınırları içerisindedir.
Çalışmamızda hastalara dren yerleştirilmesi durumuna göre operasyon sonrası safra yolu yaralanmasının saptanması/tedaviye başlama süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu saptanmış olup, dren yerleştirilen hastaların safra yolu yaralanmasının saptanması/tedavi başlama süreleri dren yerleştirilmeyen hastalara göre daha kısadır.
Merkezimizde opere edilen 26 yaralanmada cerrahi başarı oranı %92,3 olarak saptanmış olup literatürün üzerindedir. Bunun sebebi hastaların operasyon sonrası uzun dönem takiplerinin yapılamamış olmasıyla açıklanabilir. Safra yolu darlıklarının aylar hatta yıllar sonra geliştiği bilindiğinden cerrahi tedavisi yapılan hastaların safra yollarındaki darlık oranı öngörülememektedir. O nedenle başarı oranı literatüre göre belirgin yüksek çıkmıştır.
Sonuç:Tedavi başarısında tecrübeli bir ekibin yanısıra hastanın tanı alma zamanı ve tedaviye başlamada geçen süre de oldukça önemlidir. Güvenli kolesistektomi koşullarının sağlanamadığı laparoskopik kolesistektomi vakalarına dren yerleştirilmesi cerrahın kararına bağlı olmakla birlikte, tanı ve tedaviye başlama zamanını anlamlı oranda kısalttığından önerilmektedir.Safra yolu yaralanmaları tanıdan tedaviye olan süreçte hepatobiliyer cerrah, gastroenterolog ve girişimsel radyologtan oluşan tecrübeli bir ekip tarafından takip edilmelidir.

Abstract:
Aim: Determination of biliary tract injury rates in laparoscopic cholecystectomy performed at Ankara Numune Training and Research Hospital (ANEAH) General Surgery Department,determination of operative and non-operative treatments for bile duct injuries done in ANEAH or sent to ANEAH from external centers, treatment effect of multidisciplinary approach and determination of treatment strategy in biliary tract injuries in the light of literature.
Materials and Method: All laparoscopic cholecystectomy cases performed at the ANEAH General Surgery Clinic between January 2010 and December 2016 were examined retrospectively through the ANEAH information system and 6663 laparoscopic cholecystectomy operations were screened for operative notes and 46 iatrogenic bile duct injuries were detected and these patients were included in the study it was.Between these dates, 37 iatrogenic bile duct injuries sent to the ANEAH General Surgery Clinic from external centers were also included in the study. Thus, 83 iatrogenic biliary injury injuries were retrospectively investigated.  The laparoscopic cholecystectomy procedure was applied with 4 trocars to all cases of biliary injuries included in the study.
Age, gender, history and physical examination findings, imaging and laboratory tests, operative cholangiography, drain placement status, postoperative complaints and application periods were recorded.
Patients were evaluated in 2 groups; operated in ANEAH General Surgery Clinic and operated in external centers. Strasberg Classification was used to classify biliary injuries. Patient interventions, treatment outcomes, and second treatment necessity cases were recorded. All of the patients who were followed up due to bile duct injury were evaluated by ANEAH General Surgery Clinic specialists and most patients were treated with multidisciplinary approach by requesting consultation from Interventional Radiology and Gastroenterology Departments.
Findings: The rate of biliary injury in our center is within the literature with 0.69%. Strasberg typeA injuries were detected in 28 patients (60.87%) in 46 cases of biliary injuries occurring in ANEAH General Surgery Clinic and were the most common injuries. Strasberg type D injuries were seen in 6 patients (13.04%) and were the second, Strasberg type C (8,70%) in 4 patients, Strasberg type E2 (8,70%) in 4 patients were the third most common injuries. Strasberg type E1 injuries (6,52%) were detected in 3 patients. Strasberg type B injury was seen in 1 patient (2.17%). Strasberg type E3 and E4 injuries were not detected in laparoscopic cholecystectomy operations performed at ANEAH General Surgery Clinic.
The treatment and treatment outcomes of 83 iatrogenic biliary injuries in our study, including 46 injuries in our center and 37 injuries from external centers, were evaluated together. The rate of detection of biliary injury during operation was 26,09% and it is over the literature. 27of the patients (32,6%) in our study were treated surgically, 52 (62,6%) endoscopically, and 4 patients were followed without any intervention (4,8%). A patient with 83 patients were followed up at our center and 2 of them, a patient with Type C injury and a patient with Type D injury died. The mortality rate is 2.4% and is in the literature.
 In our study, it was found that there was a statistically significant difference between the detection of biliary injury and the start of treatment after surgery according to the state of drainage, and the duration of biliary tract injury detection / treatment initiation is shorter in patients with drainage than in patients without drainage. Surgical success rate in 26 injured patients was found to be 92.3% and it is on the literature. This can be explained by the fact that long-term follow-ups of patients after operation cannot be made.  Because it is known that bile duct obstruction develops months or even years later, the rate of stenosis in the bile ducts of patients who undergo surgical treatment is not predictable. For that reason, the success rate was significantly higher than the literature.
Conclusion: In addition to an experienced team in the treatment of the disease, the time of the patient's diagnosis and the time it takes to start treatment is also very important. The placement of drains in cases of laparoscopic cholecystectomy where safe cholecystectomy conditions are not available because of any reason is suggested due to the decision of the surgeon, but also to shorten the time to start diagnosis and treatment significantly.Bile duct injuries should be followed by an experienced team of hepatobiliary surgeons, gastroenterologists and interventional radiologists in the course of diagnosis.