İzole mekanik aort kapak replasmanı uygulanan hastalarda hasta-protez kapak uyumsuzluğu ve bunun sol ventrikül remodellingine etkisi
Patient-prosthesis mismatch and impact on left ventricular remodelling in isolated mechanical aortic valve replacement
Yazar: İBRAHİM ÇAĞRI KAYA
Danışman: PROF. DR. HASAN SUNAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Aort hastalıkları = Aortic diseases ; Aort kapak yetmezliği = Aortic valve insufficiency ; Aort kapağı = Aortic valve ; Hipertrofi-sol ventrikül = Hypertrophy-left ventricular ; Protez başarısızlıkları = Prosthesis failure ; Protezler ve implantlar = Prostheses and implants ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
GİRİŞ Aort kapak replasmanı yapılan hastalarda, ameliyat sonrası gelişen hasta-protez kapak uyumsuzluğu postoperatif fonksiyonel kapasite ve sağ kalım açısından önemli bir problemdir. Bunun nedeni hastanın vücut yüzey alanına yeterli gelmeyen protez kapak etkin orifis alanıdır. Bu uyumsuzluk da yüksek seyreden transvalvuler gradiyente ve  buna bağlı olarak gerilemeyen sol ventrikül hipertrofisine sebep olmaktadır.    AMAÇ Son yıllarda orta derecede hasta-protez kapak uyumsuzluğu oranlarının çok yüksek fakat beklenilenin aksine takip sonuçlarının hiç de kötü olmadığını savunan bir çok çalışma vardır. Bu da aort kök genişletilmesi prosedürlerinin getireceği ek operasyonel riskleri almadan önce cerrahları iki kez düşünmeye itmektedir. Biz de bu çalışmada hasta-protez kapak uyumsuzluğu oranlarımızı tespit etmek, hastalarımızın postoperatif takip verileriyle karşılaştırarak; HPKU 'nun erken, orta dönem mortaliteye ve  sol ventrikül remodelingine etkisini ortaya koymayı amaçladık. 
MATARYEL ve METOD Hastanemiz bünyesinde Mart 2013 ile Mayıs 2015 tarihleri arasında izole mekanik aort kapak replasmanı yapılan  100 hasta, retrospektif olarak  arşiv dosyaları taranarak  çalışmaya dahil edildi. Ejeksiyon fraksiyonu korunmuş, ek kardiyak  cerrahi prosedür uygulanmamış, postoperatif kapakta trombüs, dehissans gelişmemiş, ameliyat sonrası 1,6 ve 12. ay ekokardiyografi takip verileri mevcut olması çalışmaya dahil edilme kriterleriydi. Her hasta için indeks etkin orifis alanı (IEOA) ve sol ventrikül kitle indeksi (SVKI) hesaplandı. IEOA>0,85 olan hastalar hafif HPKU ( kontrol grubu ), 0,65 < IEOA < 0,85 olan hastalar orta ve IEOA < 0,65 olan hastalar ileri HPKU olarak kabul edildi. Üç grup ejeksiyon fraksiyonu, SVKI, ortalama kapak gradiyenti, 5 yıllık mortalite oranlarına göre kıyaslandı. 
BULGULAR Çalışmaya dahil ettiğimiz 100 hastanın 21 'inde hafif (%21), 61 'inde orta (%61) ve 18 'inde ileri (%18) HPKU tespit ettik. Cinsiyete göre oranlara baktığımızda kadın hastalarda orta ve ileri HPKU oranı ( kadınlarda %95 erkeklerde %70 ) daha fazlaydı. Operasyon sonrası 5 yıllık sağ kalım oranı %83 'tü ve kaybedilen 17 hastanın 6 'sında hafif 11 'inde orta HPKU tespit edildi. İleri HPKU tespit edilen 18 hastanın 5 yıllık sağ kalım oranı %100 'dü. İleri HPKU tespit edilen hastaların ortalama kardiyopulmoner bypass süresi, aortaya kros klemp süresi ve preop ortalama kapak gradiyenti diğer iki gruptan fazlaydı. Ortalama kapak grandiyentleri ve SVKI 'nin preoperatif ve postoperatif 12. ay ölçülen değerleri kıyaslandığında üç grupta da anlamlı azalma tespit edildi (p=0,000). 6. ayda hafif ve orta HPKU grubundaki hastaların ortalama SVKI değerlerinde %30 'luk azalma, ileri HPKU grubundaysa %20 'lik azalma tespit edildi.  
 SONUÇ Orta HPKU oranlarımız yüksekti. Fakat ameliyat sonrası verilerimiz incelendiğinde  EF 'nin korunduğunu, transvalvüler gradiyentin düştüğünü, SVKI 'nin azaldığını tespit ettik. Mortalite oranlarımız  normal seviyedeydi. Hasta grubumuzu da dikkate alarak sol ventrikül fonksiyonları korunmuş hastalarda ( EF>50 ) hafif ve orta derece HPKU 'nun sol ventrikül remodelingi üzerine bir etkisi olmadığını söyleyebiliriz. Bu sebeple aort kök genişletme tekniklerinin uzun operasyon süresi, kanama vs gibi ek risklerini almaktansa orta derecede HPKU 'nun tolere edilebilir olduğunu savunuyoruz.  HPKU 'nun AVR sonrası oranları çok yüksek fakat sol ventrikül remodellingine etkileri halen tartışmalıdır. Hastaların postoperatif fonksiyonel kapasitelerini de değerlendiren, hasta gruplarının iyi tanımlandığı, ölüm nedenlerinin detaylandırıldığı ve son dönemde kullanımı artan yüksek performanslı supraannular kapakları da içeren çalışmalara halen ihtiyaç vardır. 
 
Anahtar kelimeler : aort kapak replasmanı, hasta-protez kapak uyumsuzluğu, sol ventikül hipertrofisi, sol ventrikül kitle indeksi, etkin orifis alanı V

Abstract:
Introduction  
Patient-prosthesis mismatch (PPM)  which is developed postoperatively is an important problem for postoperative functional capacity and survival on the patients with aortic valve replacement (AVR). The reason is the effective orifice area (EOA) of the prosthetic valve is not sufficient for the patient's body surface area (BSA). This incompatibility leads to a high transvalvular gradient and consequently non-decreasing left ventricular hypertrophy. 
Objectives  
 In recent years, there have been many studies conducted that showing moderate PPM rates are very high, but unexpectedly follow-up results are not bad at all. This situation makes the surgeons to think twice before taking the additional operational risks of aortic root enlargement procedures. In this study, we aimed to determine our PPM rates,  and demonstrate the effect of PPM on early, mid-term mortality and left ventricular remodelling by comparing PPM rates with  the patients' postoperative follow-up data. 
Materials and Method  
 100 patients who underwent isolated mechanical aortic valve replacement between March 2013 and May 2015 in our hospital were included in the study by retrospectively scanning the archive files. The inclusion criteria for this study are preoperative ejaculation fraction preserved, no additional cardiac surgical procedure, no postoperative thrombus, dehiscence and patients have postoperative 1,6,12 th month echocardiographic follow-up data. Index effective orifice area (IEOA) and left ventricular mass index (LVMI) were calculated for each patient. Moderate PPM was considered to be present if the IEOA was ≤0.85 cm2/m2 and >0.65 cm2/m2. Severe mismatch was present if the IEOA was ≤0.65 cm2/m2. Patients with IEOA > 0,85 cm2/m2 were considered  control groups (mild PPM). Three groups were compared according to ejection fractions, LVMI, mean transvalvular gradient, and 5-year mortality rates. 
 
 
VI 
 
 

 
 
 7 
Results  
 In the study group (100 patients) the results showed as 21 (%21)  patients with mild PPM, 61 patients (%61) with moderate PPM, and 18 patients (%18)  severe  PPM. Considering the gender factor, female patients have higher moderate and high PPM rates (95% for females and 70% for males). Postoperative 5 - year survival rate was 83%. Out of 17 deceased patients, 6 of them had mild PPM and 11 of them had severe PPM. The 5-year survival rate of 18 patients with severe PPM was 100%. Mean cardiopulmonary bypass time, aortic cross clamp time and preop mean transvalvular gradient were higher on severe PPM patients than the other two groups. When preoperative and postoperative 12th month values are compared on mean transvalvular grandients and LVMI, there was a significant decrease in all three groups (p = 0,000). Postoperative  6th month controls in 3 groups for mean LVMI values shows  that there was  30% decrease in the mild and moderate PPM groups and 20% decrease in the severe PPM group. 
Conclusion  
 The findings on the study shows that moderate PPM rates were high but postoperative data were good and our mortality rates were normal. Considering the patient group, it can be stated that mild and moderate PPM have not an effect on left ventricular remodeling on the patients with protected left ventricular function (EF> 50). Therefore, we justify that instead of taking additional risks on aortic root dilatation techniques such as long operation time, bleeding etc., moderate PPM can be tolerated.  PPM  rates after AVR are very high but the effects on left ventricular remodeling are still controversial. There is still a need for studies that assess postoperative functional capacities of patients, including well defined patients' groups, detailed causes of death and increased use of new generation supraannular valves. 
 
 
Key words: aortic valve replacement, patient-prosthetic mismatch, left ventricular hypertrophy, left ventricular mass index, effective  orifice area