Zon 2 fleksör tendon kesileri onarımında pulleylerin gevşetme uzunluğu ile elin fonksiyonel sonuçları arasındaki ilişki
The relationship between the releases LENGTH of the pulleys and the functional outcomes of the hand in the repair of zone 2 flexor tendon
Yazar: ORHAN KUNU
Danışman: DOÇ. DR. EGEMEN AYHAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: El = Hand ; Ortopedi = Orthopedics ; Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery ; Tendon yaralanmaları = Tendon injuries ; Tendonlar = Tendons

Özet:
Amaç: Fleksör tendon onarımlarında zon 2 bölgesi geçmişte yüksek komplikasyon oranına sahip bir bölge iken, güncel tedavi yöntemleriyle tatmin edici sonuçlar alınmaktadır. En az dört bant tekniği ile yapılan sağlam bir onarım, tendonun rahat hareketinin sağlayacak miktarda pulleylerin gevşetilmesi ve onarım sonrası erken aktif hareket son yıllarda kabul gören yaklaşımdır. Pulley gevşetme uzunluğunun üst sınırı bilinmemekte ve kesi olan parmağın uzunluğuna göre gevşetme uzunluğu oranı belirtilmemektedir. Bu çalışmadaki amacımız zon 2 fleksör tendon onarımları yapılan farklı parmaklardaki güvenli (fonksiyonel sonuçları etkilemeyecek) pulley gevşetme uzunluğu sınırını belirlemektir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya dâhil ettiğimiz hastalara tamamen uyanık ve turnikesiz lokal anestezi (wide awake local anesthesia no tourniquet, WALANT) altında 3:0 yuvarlak PDS sütür ile 4 bant çapraz + 2 bant modifiye Kessler (6 geçişli) tekniği ile merkez (core) onarımı ve 6:0 PDS sütür ile kilitli sürekli dikiş tekniği ile epitendinöz onarım yapıldı. Ameliyat esnasındaki aktif harekete göre tendon kaymasına engel olan pulleyler tedrici olarak gevşetildi. Gevşetilen pulleyler, gevşetme uzunluğu ve parmak uzunlukları kaydedildi. Terapi programına ameliyat sonrası üçüncü ila beşinci günde dorsal bloklu atel içinde başlandı. Her seansa pasif hareketle başlanıp sonrasında haftalar içerisinde giderek artan derecelerde aktif hareket yaptırıldı. Beşinci haftadan itibaren sadece gece ateli kullanıldı, dirençli egzersizlere başlandı ve elin günlük yaşam aktivitelerinde kullanımına izin verildi. Ameliyat sonrası altıncı, sekizinci ve 12. haftalarda hastaların yaralanan ve kontralateral sağlam parmak eklem hareket açıklığı ölçüldü, Kol, Omuz ve El Sorunları (DASH) anketi dolduruldu. Elde edilen verilerle Strickland skoru ve Amerikan El Cerrahisi Derneği toplam aktif hareket (ASSH-TAM) skoru hesaplandı. İşe dönüş süreleri takiplerde kayıt altına alındı. Hastaların fonksiyonel skorları hesaplandı. Onikinci haftanın sonundaki ölçümlere göre hesaplanan Strickland skoru 85 ve üzeri olan hastalar fonksiyonel olarak mükemmel grup, Strickland skoru 85'ten düşük olan hastalar fonksiyonel olarak mükemmel olmayan grup olarak isimlendirilerek iki gruba ayrıldı. Parmak uzunluğu ve gevşetme oranları bu iki grup arasında karşılaştırıldı.
Bulgular: Zon 2 yaralanması olan toplam 14 hastanın 18 parmağı aynı yöntem ve tek cerrah tarafından opere edildi. Hastaların yaş ortalaması 33,3 ± 13 yıl,  %  35,7'si (n= 5) kadın ve % 64,3'ü (n= 9) erkekti. Bu hastalardan biri dört tendon diğeri iki tendon olmak üzere ikisinde çoklu tendon kesisi mevcuttu. Ortalama gevşetme uzunluğu 19,84 ± 3,45 mm olarak bulundu. Onikinci hafta sonundaki değerlendirmede DASH skoru 6,57 ± 6,51 (0-28) bulundu. ASSH-TAM skoru 82,53 ± 9,70 (57-94) idi, bu skorlamaya göre fonksiyonel olarak 16 (% 88,9) parmak iyi, 2 (% 11,1) parmak orta kategorideydi. Strickland skoru 81,33 ± 15,78 (45-100) idi, fonksiyonel olarak 13 (% 72,2) parmak çok iyi, 3 (% 16,7) parmak iyi, 2 (% 11,1) parmak orta kategorideydi. Kontralateral aynı parmak volar uzunluk / pulley gevşetme oranı ortalama 0,28±0,05 (0.17-0.39) idi. Mükemmel fonksiyonelliği bozmayacak kontralateral aynı parmak volar uzunluk / pulley gevşetme oranı, yapılan ROC analizi sonucu 0,28 olarak saptandı. Bir parmakta (% 5,5)  rerüptür görüldü. Hiçbir hastada tenoliz ihtiyacı olmadı. Hastaların ortalama işe dönüş süreleri 70,71 ± 18,69 (45-110) gün olarak bulundu.
 
Sonuç: Zon 2 fleksör tendon onarımlarında iyi fonksiyonel sonuçlara ulaşmak için önerilen önemli noktalardan birisi pulleylerin onarım hattında takılmaya engel olmayacak kadar gerekli ve yeterli miktarda gevşetilmesidir. Aynı hastada elin farklı parmaklarında veya farklı hastalarda farklı parmak uzunluklarında gevşetme uzunluğunun farklı miktarda olması gerektiğini düşünmekteyiz. Mükemmel fonksiyonellik için gereklilik halinde volar parmak uzunluğunun %28'ini geçmeyecek kadar pulley gevşetmesi yapılabilir. Bu oranın gerçek değerini bulmak için daha çok sayıda hasta içeren gruplarla yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: pulley gevşetme, fleksör tendon, Zon 2, WALANT, erken aktif hareket

Abstract:
Purpose: In flexor tendon repairs, zone 2 was a region with a high complication rate in the past, but now satisfactory results are obtained with actual treatment methods. A solid repair with at least four bands technique, releasing of the pulleys to ensure comfortable movement of the tendon and early active motion after the repair with hand therapy have been accepted in recent years. The definite value of the pulley releasing length, and the ratio of releasing length to the length of the injured finger are not stated in current publications. Our aim in this study is to determine the safe (not affect functional results) pulley release length limit in different fingers that underwent zone 2 flexor tendon repairs.
Materials and Methods:  The patients included in the study were operated under WALANT (wide awake local anesthesia no tourniquet). Repairing the core, 4-band cross + 2-band modified Kessler (6-pass) technique was used with a 3:0 round PDS suture, and an epitendinous repair was performed with a 6:0 PDS suture with a locked continuous suture technique. In the intraoperative evaluation, by active motion, the pulleys prevented tendon sliding were released as gradually. Released pulleys, releasing length and finger lengths were recorded. The therapy program was started in a splint with dorsal block on the third to fifth postoperative day. Each seance was started with passive motion, and then gradually increasing degrees of active motion were performed over the weeks. From the fifth week, only night splint was used, resistance exercises were started and the use of the hand in daily activities was allowed. At the postoperative 6th, 8th, and 12th weeks, the range of motion of the injured and contralateral intact finger joint of the patients was measured. The Arm, Shoulder and Hand Problems (DASH) questionnaire was done. The Strickland score and the American Society for Hand Surgery total active motion (ASSH-TAM) score were calculated from the data obtained. Return to work times were recorded during followups. The functional scores of the patients were calculated. Based on measurements at the end of the 12th week, patients with Strickland score of 85 and above were called the functionally perfect group, and patients with Strickland score below 85 were called the functionally imperfect group and were divided into two groups. Finger length and release rates were compared between these two groups.

Results: 18 fingers of 14 patients with zone 2 injury were operated with the same method and by a single surgeon. The mean age of the patients was 33,3 ± 13 years, %35,7 (n= 5) were female and %64,3 (n= 9) were male. Two of these patients had multiple tendon injury, one with four tendons and the other with two tendons. The mean releasing length was found to be 19,84 ± 3,45 mm. At the end of the 12th week, the mean DASH score was 6,57 ± 6,51 (0-28). The mean ASSH-TAM score was 82,53 ± 9,70 (57-94). According to ASSH-TAM scoring, 16 (%88,9) fingers were functionally good and 2 (%11,1) fingers were in the fair category. The mean Strickland score was 81,33 ± 15,78 (45-100). According to Strickland scoring, 13 (%72,2) fingers were in the very good category, 3 (%16,7) fingers were good, and 2 (%11,1) fingers were in the moderate category. The contralateral same finger volar length-pulley release rate was 0,28±0,05 (0,17-0,39). The rate of the contralateral same finger volar length-pulley release, which will not impair perfect functionality, was found to be 0.28 as a result of the ROC analysis. Rerupture was seen in one finger (% 5,5). None of the patients needed to tenolysis. The mean time to return to work of the patients was found to be 70,71 ± 18,69 (45-110) days.

Conclusion: One of the significant points recommended to achieve good functional results in zone 2 flexor tendon injury is to release the pulleys sufficiently and enough to prevent stucking in the repair line. We think that the length of release should be different in different fingers of the hand of a patient, or in different finger lengths in different patients. In our study, we found the ratio of pulley release length to volar finger length required to achieve perfect functionality as 0,28 ± 0,05. Pulley release up to %28 of the volar finger length can be performed if necessary for perfect functionality. Studies with large patient groups are needed to find the true value of this ratio.
Keywords: pulley release, flexor tendon, Zone 2, WALANT, early active motion