Obez hastalarda bariatrik cerrahinin fibrosis-4(FIB-4) indeksine etkilerinin araştırılması
Investigation of the effects of bariatric surgery on fibrosis-4 (FİB-4) index in obese patients
Yazar: YUSUF SALİM ŞAHİN
Danışman: PROF. DR. EMRE TUTAL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Atatürk Sanatoryum Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç: Obezite vücudun yağ kitlesinin yağsız kitleye oranının aşırı artması
olarak tanımlanmaktadır. Vücut kitle indeksi (VKİ) [Kilo (kg)/ Boy (m 2 )] 30 üzeri
olan kişiler obez grubuna girer. Obezite vücudun tüm organ ve sistemlerini
etkileyerek çeşitli bozukluklara ve yol açabilen önemli bir sağlık problemidir.
Obezite diyabetes mellitus (DM), hipertansiyon (HT), metabolik sendrom, koroner
arter hastalığı gibi birçok hastalığın en önemli risk faktörlerindendir. Obezite
karaciğerin ilerlemiş fibrozisine ve hatta sirozuna sebep olabilir. Bariatrik
cerrahi obeziteyi ve obeziteyle ilişkili durumları yönetmek için kullanılan çeşitli
cerrahi prosedürleri tanımlayan tıbbi bir terimdir. Obezite cerrahisi ile uzun vadeli
kilo kaybı, bağırsak hormonlarının değiştirilmesi, mide boyutunun fiziksel olarak
küçültülmesi, besin emiliminin azaltılması ya da bunların bir kombinasyonu yoluyla
sağlanabilir.
Bariatrik cerrahi, aşırı kilo sorunu olan bireylerde kilo verme sürecini
destekleyen bir tedavi yöntemidir. Obezite ameliyatı sonrası, hastaların aşırı
kilolarını vermesiyle birlikte HT, DM, lipid dengesizliği, akciğer ve kalp ile ilgili
işlev bozuklukları, venöz staz, idrar tutamama, polikistik over sendromu (PKOS),
mide ve pankreas hastalıkları ve kas-iskelet sistemi rahatsızlıkları gibi çeşitli sağlık
sorunlarının belirtilerinde azalma gözlemlendiği bilimsel çalışmalarda bildirilmiştir.
Ayrıca, bariatrik cerrahi, karaciğerde fibrozise yol açabilen non-alkolik yağlı
karaciğer hastalığı (NAYKH) ve non-alkolik steatohepatit gibi durumların
tedavisinde de etkili bir yöntem olarak kullanılmaktadır.
Fibrosis-4 (FIB-4) indeksi [Yaş(yıl) x AST (U/L)] / [(PLT (10 9 /L) x ALT
(U/L) 1/2 ], karaciğer hastalığının teşhis ve tedavisi için karaciğer biyopsisine
potansiyel bir alternatif olan karaciğer fibrozisi belirtecidir; karaciğer fibrozu
açısından yüksek risk taşıyan hastaların erken teşhisi ve bu hastaların ilgili kliniklere
yönlendirilmesi için "alarm'' görevi gören basit bir skorlamadır. Fibrosis-4
indeksinin 35 yaş altında güvenilirliği konusunda şüphe olsa da 35 yaş altı grupta
FIB-4 indeksi ile karaciğer fibrozisinin incelendiği yayınlar bulunmaktadır. Son
zamanlarda yapılan çalışmalarda Hepatit B (HBV), Hepatit C (HCV), NAYKH,
alkolik hepatit, tip 2 DM tanıları olan hastalarda yapılan çalışmalarda FIB-4 indeksi
kullanılmıştır. Bu bilgiler ışığında bu çalışmada obez hastaların FIB-4 skoru ile
bariatrik cerrahi arasındaki ilişkinin araştırılmasını hedefledik.
Gereç ve Yöntem: Araştırmaya 01/01/2018 -30/06/2023 tarihleri arasında
Ankara Atatürk Sanatoryum Eğitim Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi kliniğince
bariatrik cerrahi operasyonu geçiren hastalardan rutin olarak bakılmış olan
preoperatif ve postoperatif kreatinin, alanin amino transferaz (ALT), aspartat
aminotransferaz (AST), trombosit sayısı (plt), açlık plazma glukoz düzeyleri (APG),
VKİ ve yaş parametrelerine ulaşılabilen tüm hastalar dahil edildi.
Hastalar 18-65 yaş aralığından seçildi. Hastaların FIB-4 skorları operasyon
öncesi ve operasyon sonrası 9.aya kadar değerlendirildi. Operasyon sonrası takip
döneminde hastaların operasyondan bir ay sonraki ilk üç aylık (1.-3. Ay) ikinci üç
aylık (3.-6. Ay) ve üçüncü üç aylık (6.-9. ay) dönemleri operasyon öncesi
dönemlerine göre karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmaya sleeve gastrektomi operasyonu geçirmiş 359 hasta dahil
edildi. Hastaların %71,8 (n=258)'sı kadındı ve hastaların ortalama yaşı 38,65±11,26
yıldı.
Çalışmamızda hastaların 9.aylarındaki kilo kayıpları istatistiksel olarak
anlamlı bulundu (p<0.001).
Hastaların FIB-4 skorları ilk 3 aylık takiplerinde (median 0,65) operasyon
öncesi döneme (median 0,55) göre artış göstermiş 6. ve 9. Aylardaki takiplerinde
(sırasıyla median 0,63 ve 0,57) gerileme gözlenmiştir. Ancak düşüşe rağmen 6. ve 9.
aydaki kontrollerdeki FIB-4 skorları operasyon öncesi döneme göre yine yüksek
seyretti. FIB-4 skorlarının bu değişimleri istatistiksel olarak anlamlı bulundu
(p<0,001).
Hastalar DM tanısı açısından gruplara ayrıldığında; DM tanısı olmayan
hastalarda benzer şekilde operasyon öncesi döneme (median 0,51) göre ilk 3 aylık
takiplerde (median 0,65) FIB-4 skorunun artış gösterdiği sonraki 3 aylık kontrollerde
(sırasıyla median 0,61 ve 0,60) düşüş görüldüğü ancak yine operasyon öncesi
döneme göre yüksek seyrettiği gözlendi. Diyabet tanısı olmayan hastalardaki FIB-4
değişiklikleri de istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001).
Diyabet tanısı olan hastaların FIB-4 skorları incelendiğinde durum daha
farklıydı; hastaların ilk 3 ayki takiplerinde (medain 0,67) FIB-4 skorları operasyon
öncesi döneme (median 0,80) göre gerilemiş ancak sonraki 3 aylık takiplerinde
(sırasıyla median 0,70 ve 0,74) yükseliş göstermişti. Diyabet tanılı hastaların takip
dönemindeki FIB-4 skorları operasyon öncesi döneme göre düşük bulundu. Ancak
FIB-4 skorlarındaki bu değişim istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı (p:0,647).
Sonuç: Çalışmamızda obezite tedavisi yaklaşımında cerrahi tedavi yöntemi
sonrası etkin kilo kaybı olduğu gösterilmiştir. Sleeve gastrektomi operasyonu sonrası
3.ayda FIB-4 skorunun artış gösterdiği,6.ve 9. aylarda gerilemeye başladığı
gözlenmiştir. Diyabet tanısına bağlı alt guruplarda DM tanısı olamayan hastalarda
sleeve gastrektomi operasyonu sonrası FIB-4 değerlerinde artışın görülmesi
başlangıç fibrozis değerlerinin düşük olmasına, ameliyatla sonrası gelişen
inflamasyona ikincil gelişen sitokinlerin ve reaktif oksijen metabolitlerinin artışına,
cerrahi prosedürlerin ekiplerce uygulanma farklılığına, operasyon sonrası devam ya
da tekrar eden insülin direncine bağlanabilmektedir. Diyabet tanısı olan hastalarda
FIB-4 skoru düşüşü gözlendi ancak istatistiksel olarak anlamlılık ifade
etmemekteydi; daha ileri inceleme gerekmektedir.
Anahtar kelimeler: Obezite, karaciğer non-invaziv fibrozis indeksleri,
fibrosis-4 indeksi, bariatrik cerrahi, sleeve gastrektomi

Abstract:
Objective: Obesity is defined as an excessive increase in the ratio of the
body's fat mass to lean mass. Individuals with a body mass index (BMI) [Weight
(kg) / Height (m2)] over 30 fall into the obese group. Obesity is a significant health
problem that can affect all organs and systems of the body and lead to various
disorders. Obesity is one of the most important risk factors for many diseases such as
diabetes mellitus (DM), hypertension (HT), metabolic syndrome, and coronary artery
disease. Obesity can lead to advanced fibrosis and even cirrhosis of the liver.
Bariatric surgery is a medical term that describes various surgical procedures
used to manage obesity and conditions associated with obesity. Long-term weight
loss with obesity surgery can be achieved through the modification of intestinal
hormones, the physical reduction of stomach size, the reduction of nutrient
absorption, or a combination of these. Bariatric surgery is a treatment method that
supports the weight loss process in individuals with excessive weight problems.
After obesity surgery, scientific studies have reported a decrease in the symptoms of
various health problems such as HT, DM, lipid imbalance, lung and heart-related
functional disorders, venous stasis, urinary incontinence, polycystic ovary syndrome
(PCOS), stomach and pancreas diseases, and musculoskeletal system disorders as
patients lose excessive weight. In addition, bariatric surgery is also used as an
effective method in the treatment of conditions that can lead to fibrosis in the liver,
such as non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and non-alcoholic steatohepatitis.
The Fibrosis-4 (FIB-4) index [Age(years) x AST (U/L)] / [(PLT (109/L) x
ALT (U/L)1/2], is a marker of liver fibrosis, a potential alternative to liver biopsy for
the diagnosis and treatment of liver disease; it is a simple scoring system that serves
as an "alarm" for the early diagnosis of patients at high risk for liver fibrosis and for
the referral of these patients to relevant clinics. Although there is doubt about the
reliability of the FIB-4 index under the age of 35, there are publications in which
liver fibrosis is examined with the FIB-4 index in the group under 35 years of age. In
recent studies, the FIB-4 index has been used in studies conducted in patients
diagnosed with Hepatitis B (HBV), Hepatitis C (HCV), NAFLD, alcoholic hepatitis,
type 2 DM. In light of this information, we aimed to investigate the relationship
between the FIB-4 score and bariatric surgery in obese patients in this study.
Materials and Methods: All patients who underwent bariatric surgery by the
General Surgery Department of Ankara Atatürk Sanatoryum Training Research
Hospital between 01/01/2018 -30/06/2023 and who had routinely analyzed for
preoperative and postoperative creatinine, alanine aminotransferase (ALT), aspartate
aminotransferase (AST), platelet count (plt), fasting plasma glucose levels (FPG),
BMI and age parameters were included in the study. Patients were selected from the
age range of 18-65. Patients' FIB-4 scores were evaluated up to the 9th month before
and after the operation. During the follow-up period after the operation, the first three
months (1st-3rd month), the second three months (3rd-6th month), and the third three
months (6th-9th month) of the patients after one month of the operation were
compared to the preoperative periods.
Results: 359 patients who underwent sleeve gastrectomy operation were
included in the study. 71.8% (n=258) of the patients were women and the average
age of the patients was as 38.65±11.26 years. In our study, the weight losses of the
patients in the 9th month were found to be statistically significant (p<0.001).
Patients' FIB-4 scores increased in the first 3-month follow-ups (median 0.65)
compared to the preoperative period (median 0.55) and a decrease was observed in
the 6th and 9th month follow-ups (median 0.63 and 0.57, respectively). However,
despite the decrease, FIB-4 scores in the 6th and 9th month controls were still higher
than the preoperative period. These changes in FIB-4 scores were found to be
statistically significant (p<0.001).
When patients were divided into groups in terms of DM diagnosis; In patients
without a DM diagnosis, similarly, FIB-4 score increased in the first 3-month follow-
ups (median 0.65) compared to the preoperative period (median 0.51) and a decrease
was observed in the next 3-month controls (median 0.61 and 0.60, respectively), but
it was still higher than the preoperative period. The changes in FIB-4 in patients
without a diabetes diagnosis were also found to be statistically significantly higher
component to preop value (p<0.001). When the FIB-4 scores of patients with a
diabetes diagnosis were examined, the situation was different; In the first 3-month
follow-ups of the patients (median 0.67), FIB-4 scores decreased compared to the
preoperative period (median 0.80) but increased in the next 3-month follow-ups
(median 0.70 and 0.74, respectively). FIB-4 scores during the follow-up period of
patients with a diabetes diagnosis were found to be lower than the preoperative
period. However, this change in FIB-4 scores was not found to be statistically
significant (p:0.647).
Conclusion: Our study has revealed that there is effective weight loss after
the surgical treatment approach in obesity treatment. It was observed that the FIB-4
score increased in the 3rd month after the sleeve gastrectomy operation and started to
decrease in the 6th and 9th months. In subgroups due to diabetes diagnosis, it was
observed that FIB-4 values increased in patients without a diabetes diagnosis after
sleeve gastrectomy operation. This increase in FIB-4 values could be attributed to the
low initial fibrosis values, the increase in cytokines and reactive oxygen metabolites
secondary to inflammation developing after surgery, the difference in the application
of surgical procedures by teams, and the continuation or recurrence of insulin
resistance after the operation. A decrease in FIB-4 score was observed in patients
with a diabetes diagnosis, but it was not statistically significant; further investigation
is needed.
Keywords: Obesity, liver non-invasive fibrosis indices, fibrosis-4 index
bariatric surgery, sleeve gastrectomy