Mikroküre tedavisi almış primer ve metastatik karaciğer kanserli hastalarda tümör yanıtı ve sağkalıma etki eden faktörlerin araştırılması
Evaluation of factors affecting tumor response and survival in patients with primary and metastatic liver cancer treated with microspheres
Yazar: SERKAN DEMİRELLİ
Danışman: PROF. DR. METİN ERKILIÇ
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Antineoplastik ajanlar = Antineoplastic agents ; Karaciğer neoplazmları = Liver neoplasms ; Neoplazm evreleri = Neoplasm staging ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Sağkalım = Survival ; Sağkalım analizi = Survival analysis ; Teknesyum Tc-99m = Technetium Tc-99m

Özet:
Y-90 mikroküre ile radyoembolizasyon primer ve metastatik karaciğer kanserli hastaların tedavisinde daha yaygın kullanılmaya başlanmıştır. Tanısal anjiyografi sonrası elde edilen Tc-99m MAA sintigrafisinin tedavi etkinliğinin öngörülmesinde, doz hesaplamasında önemli rol oynadığı düşünülmekle birlikte bu alanda Tc-99m MAA sintigrafisinin kantitatif değerlendirilmesi ile yapılmış çalışma sayısı kısıtlıdır. Bu çalışmada amacımız; Tc-99m MAA SPECT görüntüleri kullanılarak objektif tümör yanıtı sağlamak için bir tümör dozu gerekip gerekmediğini değerlendirmek ve bu eşik değerin tümör yanıtı, sağkalım ve karaciğer toksisitesi açısından prediktif olup olmadığını kontrol etmektir.
Yöntemler: Çalışmamıza Ağustos 2010 ve Nisan 2013 tarihleri arasında anrezektabl karaciğer tümörü tanısı ile Y-90 resin (SIR-Spheres®) veya cam (TheraSphere®) mikroküre tedavisi almış 54 hasta dahil edildi (20 kadın, 34 erkek, median yaş 60). Tc-99m MAA SPECT görüntüleri ve MIRD (The Medical Internal Radiation Dozimetry) yöntemi kullanılarak normal karaciğer ve tümör için ortalama dozlar her bir hasta için hesaplandı. Yanıt RECIST ve EORTC kriterlerine göre değerlendirildi. Sağkalım analizlerinde Kaplan Meier sağkalım analizi ve univariate cox regresyon analizi kullanıldı. Tümör yanıtı ile çalışmadaki diğer parametrelerin ilişkisine logistik regresyon analizi ile bakıldı. Univariate analizde p< 0,10 olan değişkenler multivariate analizle değerlendirildi.

Sonuçlar: 54 Y-90 mikroküre tedavisi yapıldı (8?i Y-90 cam mikroküre ile; 46?sı Y-90 resin mikroküre ile). Multivariate analizde yanıt ile ilişkili tek parametre tümöre verilen dozdu (p<0,01). ? 250 Gy tümör dozu ile RECIST ve EORTC kriterlerine göre hastaların sırayla %59 ve %77?sinde objektif tümör yanıtı izlendi ve her iki kritere göre tümör kontrol oranı %95 olarak belirlendi. Ayrıca multivariate analizde sadece tümör tarafından emilen doz ile progresyonsuz sağkalım (PSK) (p<0,001) ve genel sağkalım (GSK) (p=0,018) arasında ilişki saptandı. Tümöre verilen doz ?250 olduğunda median PSK 2 aydan 10.7 aya (p<0,001) ve median GSK 9 aydan 17.6 aya (p=0,018) çıkmaktadır. Bunun dışında median 40 Gy (10-102 Gy) karaciğer dozu ile radyoembolizasyondan sonraki 3 ayda hastaların %3.7?sinde (2/54) ?G2, %3.7?sinde (2/54) ?G3 geçici karaciğer toksisitesi gözlendi. G4 karaciğer toksisitesi hiçbir hastada gözlenmedi. Bu hastaların hiçbirinde klinik radyasyon hepatiti ve terapi ile indüklenen karaciğer yetmezliği izlenmedi.

Yorumlar: Tc99m-MAA SPECT radyoembolizasyona yanıt, progresyonsuz sağkalım ve genel sağkalımın tahmini anlamında prediktif değere sahiptir. Tc-99m MAA SPECT görüntülerine dayanan dozimetre hasta seçimi ve özellikle seçilen hastalarda tedavi planının adaptasyonu için kullanılabilir

Abstract:
Radioembolization with Y-90 microsphere is becoming an increasingly used modality in the treatment of patients with primary or metastatic liver cancer. Although Tc-99m MAA scintigraphy performed following diagnostic angiography has an important role in predicting effectiveness of treatment and dose estimation, number of studies using quantitative assessment of Tc-99m MAA scintigraphy is limited in this field. In the present study, the aim was to assess whether a tumor dose is required to obtain objective tumor response and to check whether this threshold value is predictive in terms of tumor response, survival and liver toxicity by using Tc-99m MAA SPECT images. 
Methods: Overall, 54 patients (20 women, 34 men; median age: 60 years) who underwent Y-90 Resin (SIR-Spheres®) and Glass (TheraSphere®) microsphere treatment with a diagnosis of unresectable liver cancer between August, 2010 and April, 2013 were included to the study. Mean doses to normal liver and tumor were estimated for each patient by using Tc-99m MAA SPECT images and MIRD (The Medical Internal Radiation Dosimetry) method. The responses were assessed according to RECIST and EORTC criteria. Kaplan-Meier survival curves and univariate cox regression analysis were used in survival analysis. The relationship between treatment response and other parameters included were assessed by using logistic regression analysis. The variables with a p value<0.01 in univariate analysis were assessed by multivariate analysis. 
Results: Fifty-four Y-90 microsphere treatments (8 by using Y-90 glass microsphere and 46 by using Y-90 resin microsphere) were performed. In the multivariate analysis, the only parameter related to response was tumor dose (p<0.01). By a tumor dose of ?250 Gy, objective tumor response was observed in 59% and 77% of the patients according to RECIST and EORTC criteria, respectively and tumor control rate was found as 95% according to both criteria. In addition, it was found that only tumor absorbed dose was correlated with progression-free survival (p<0.001) and overall survival (p=0.018). When tumor dose was 250 Gy or higher, median PFS increased from 2 to 10.7 months (p<0.001), while median OS from 9 to 17.6 months (p=0.018). However, reversible ?G2 liver toxicity was observed in 3.7% (2/54) of the patients within 3 months after radioembolization by a median liver dose of 40 Gy (10-102 Gy). There was reversible ?G3 liver toxicity in 3.7% (2/54) of the patients while no G4 liver toxicity was observed. Clinical radiation hepatitis and treatment-induced liver failure wasn?t observed in any of these patients.

Conclusion: The Tc-99m MAA SPECT has a predictive value in terms response to radioembolization, progression-free and overall survival. Dosimetry based on Tc-99m MAA SPECT images can be used in the selection of the patients and, in particular, to adaptation of treatment plan in selected patients