Akut travmatik spinal kord yaralanmalarının manyetik rezonans görüntüleme ve klinik bulguları ile nörolojik sonlanımları arasındaki ilişki /
Yazar: MUSTAFA ULUSOY
Danışman: DOÇ. DR. NEŞE ÇOLAK ORAY
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis = Emergency service ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Nöroloji = Neurology ; Spinal kord = Spinal cord ; Spinal kord yaralanmaları = Spinal cord injuries ; Ölçekler = Scales

Özet:
Amaç: Spinal kord yaralanması (SKY) travmatik ya da non-travmatik olaylar sonucu gelişen motor, duysal ya da otonomik disfonksiyona neden olan, artmış morbidite ve mortalite ile ilişkili bir tablodur. Çalışmamızın amacı travmatik SKY olgularının acil servis başvuru anındaki manyetik rezonans görüntüleme (MRG), laboratuar ve klinik bulgularının nörolojik sonlanıma etkisini araştırmaktır. 

Gereç ve Yöntem: Retrospektif, gözlemsel olan bu çalışma Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Acil Servis birimine 01.01.2009-01.10.2019 tarihlerinde travma nedeniyle başvuran ve SKY saptanan 59 hastada yapıldı. Hastaların geliş muayene bulguları ASIA skalasına göre değerlendirildi. Laboratuar değerleri, MRG parametreleri, cerrahi ya da travma dozu steroid uygulanıp uygulanmadığı ve tedavi başlangıç süreleri kayıt edilerek kısa dönem (28±7 gün) nörolojik sonlanımlarıyla olan ilişkileri değerlendirildi. 

Bulgular: SKY görülme insidası 98.7/milyon olarak saptandı. Olguların 51'i (%86,4) erkek, sekizi (%13.6) kadın, yaş ortancası 37 (IQR: 27-52) idi. Travmanın en sık sığ suya dalış (%30.5), yüksekten düşme (%25.4) ve araç içi trafik kazası (%22) nedeniyle gerçekleştiği görüldü. 
Yaralanma seviyeleri içerisinde en sık duyu seviyenin 11 hasta (%18,6) ile C4, en sık motor seviyenin 14 hasta (%23,7) ile C5 ve en sık nörolojik seviyenin 11 hasta (%18,6) ile C4 olduğu görüldü.  
Hastaların 24'ünde (%40.7) komplet (ASİA A), 35'inde (%59.3) inkomplet yaralanma [ASIA E (n=10, %16.9), ASIA C (n=9, %15.3), ASIA B (n=8, %13.6) ve ASIA D (n=8, %13.6)] saptandı.  
En sık görülen MRG bulguları kord ödemi (n:57, %96.6), vertebra fraktürü / dislokasyonu (n:51,%86.4) ve yumuşak doku yaralanması (n:50,%84.7) idi.  Komplet ve inkomplet yaralanmalardaki MRG bulguları karşılaştırıldığında; kord ödemi, yumuşak doku yaralanması, disk herniasyonu, epidural kanama ve transeksiyon bulguları açısından fark saptanmadı. Vertebra fraktürleri / dislokasyonu(p=0,016), kord kompresyonu (p=0.003), kanal darlığı (p=0.008), intramedüller kanama (p≤0.001), hemoraji/hemorajik kontüzyon (p≤0.001), anterior ligaman hasarı (p=0.04) ve posterior ligaman hasarı (p=0.01) parametreleri komplet yaralanması olan grupta daha fazla saptandı.  
MRG görüntülemelerindeki lezyonun üstündeki en yakın sağlam doku (Da), lezyonun merkezi (Di), lezyon altındaki en yakın sağlam doku (Db), spinal kord lezyonunun üstündeki en yakın sağlam doku (da), lezyonun merkezi (di), lezyon altındaki en yakın sağlam doku (db), maksimum kanal kompresyon (MCC), maksimum spinal kord kompresyon (MSCC) ve spinal kord sinyal intensity değişikliği gösteren lezyonun uzunluğu (Da-Db, da-db) ölçümleri karşılaştırıldığında; MCC (p:0.006) ve lezyon uzunluğu (p:0.008) komplet hastalarda daha yüksek saptandı. Diğer ölçümlerde gruplar arasında fark saptanmadı.
Hastaların yedinci gün sonlanımlarında; ASIA B olan bir hastanın ASIA C'ye, ASIA C olan iki hastanın ASIA D'ye ve ASIA D olan bir hastanın ASIA E'ye, 28. gün sonlanımında ise ASIA B olan 2 hastanın ASIA C'ye, ASIA C olan 3 hastanın ASIA D'ye ve ASIA D olan 2 hastanın ASIA E'ye ilerlediği görüldü. Çalışmaya alınan hastaların hiçbirinin ASIA sınıfı bir basamaktan fazla ilerlemedi. Komplet hastaların hiçbiri iyileşme göstermedi ancak inkomplet hastaların 11 tanesi (%44) iyileşme gösterdi (p<0.001). İyileşme gösteren ve göstermeyen gruplar arasında yaş, cinsiyet, komorbit hastalıklar, travma mekanizması, eşlik eden yaralanmalar, hemogram bulguları, vital bulgular, cerrahi tedavi, travma dozu steroid (TDS) tedavisi özellikleri açısından anlamlı fark saptanmadı.  


Sonuç: Travmatik spinal kord yaralanmaları genç erkeklerde daha sık görülmektedir. En sık nedenleri sığ suya dalma, yüksekten düşme ve araç içi trafik kazalarıdır. Başvuru klinik bulguları hastaların nörolojik sonlanımını öngörmede yetersizdir. Komplet yaralanması olanlarda inkomplet yaralanmalara göre MRG görüntülemelerinde vertebra fraktürü/dislokasyonu, kord kompresyonu, kanal darlığı, intrameduller kanama, hemoraji/hemorajik kontuzyon, anterior ligaman hasarı, posterıor ligaman hasarı bulguları daha sık görülmektedir. Lezyon uzunluğu ve maksimum kanal kompresyon oranı komplet yaralanma olanlarda daha yüksektir. Ancak bu bulguların hiçbiri hastaların kısa dönemde nörolojik iyileşme gösterip göstermeyeceğini öngördürmemektedir. Cerrahi tedavi ve travma dozu steroid uygulamasının ve tedavi başlama süresinin de kısa dönemde nörolojik sağkalıma katkısı saptanmamıştır.  

Ahantar Kelimeler: Travmatik spinal kord yaralanması, ASIA skorlaması, Manyetik Rezonans Görüntüleme bulguları

Abstract:
Introduction: Spinal cord injury (SCI) is a situation associated with increased morbidity and mortality, causing motor, sensory or autonomic dysfunction resulting from traumatic or non-traumatic events. The aim of the present study is to investigate whether magnetic resonance image (MRI) findings, laboratory and clinical findings, surgical or traumatic steroid applications will be decisive for clinical recovery of traumatic SCI patients at the time of admission to the emergency department. 

Materials and Methods: The following retrospective and observational study was performed on 59 patients who were admitted to Dokuz Eylül University Hospital Emergency Department between 01.01.2009-01.10.2019 due to trauma and had SCI. The examination findings of the patients at the time of arrival were evaluated according to the ASIA scale. Laboratory values, MRI parameters, whether surgical or trauma doses of steroids were applied and the treatment onset times were recorded and their relationship with short-term (28, ±7 days) neurological outcomes were evaluated.

Results: The incidence of SCI was determined 98.7 per million. 51 of the cases (86.4%) were male, 8 of the cases (13.6%) were female and the median age was 37 (IQR: 27-52). It was observed that the trauma occurred most frequently due to diving into shallow water (30.5%), falling from height (25.4%) and driver/passenger traffic injury (22%). 
Among the injury levels, the most common sensory level was C4 with 11 patients (18.6%). The most common motor level was C5 with 14 patients (23.7%) and the most common neurological level was C4 with 11 patients (18.6%). Complete injury (ASIA A) was detected in 24 (40.7%) of the patients. Incomplete injury [ASIA E (n=10, %16.9), ASIA C (n=9, %15.3), ASIA B (n=8, %13.6) and ASIA D (n=8, %13.6)] was detected in 35 (59.3%) of the patients. 
The most common MRI findings were spinal cord edema (n:57, 96.6%), vertebral fracture/dislocation (n:51, 86.4%), and soft tissue injury (n:50, 84.7%). When MRI findings in complete and incomplete injuries were compared; there was no difference in terms of spinal cord edema, soft tissue injury, disc herniation, epidural bleeding and transection findings. The parameters of vertebral fractures / dislocations (p = 0.016), cord compression (p = 0.003), cervical canal stenosis (p = 0.008),  intramedullary bleeding (p≤0.001), hemorrhage/hemorrhagic contusion (p≤0.001), anterior ligament injury (p =0.04) and posterior ligament injury (p = 0.01) were found more in the group with complete injury. 
When comparing the measurements in the MRI images of the closest intact tissue above the lesion (Da), the center of the lesion (Di), the closest intact tissue below the lesion (Db), the closest intact tissue in spinal cord lesion (da), the center of the lesion in spinal cord (di), the closest intact tissue below the lesion in spinal cord (db), maximum canal compression (MCC), maximum spinal cord compression (MSCC) and the length of of the lesion showing the spinal cord signal intensity change (Da-Db, da-db); MCC (p: 0.006) and lesion length (p: 0.008) were found higher in the group with complete injury patients. In other measurements, there was no difference between the groups.
On the seventh day outcomes; it was observed that one patient with ASIA B progressed to ASIA C, two patients with ASIA C progressed to ASIA D and one patient with ASIA D progressed to ASIA E. On the 28th day outcomes it was observed that 2 patients with ASIA B progressed to ASIA C, three patients with ASIA C progressed to ASIA d and 2 patients with ASIA D progressed to ASIA E. None of the patients included in the study progressed more than one stage in the ASIA scale.  None of the complete patients showed improvement, but 11 (44%) of incomplete patients showed improvement (p<0.001). There was no significant difference between the groups with or without improvement in terms of age, gender, comorbid diseases, trauma mechanism, accompanying injuries, CBC findings, vital signs, surgical treatment, traumatic dose steroid treatment features.
Conclusion: Traumatic spinal cord injuries are more common in young men. The most common causes are diving into shallow water, falling from height and in-car traffic accidents. The clinical findings at the time of admission are insufficient to predict the neurological outcome of the patients.  The MRI findings of the vertebral fractures/ dislocations, cord compression, spinal canal stenosis, intramedullary hemorrhage, hemorrhage or hemorrhagic contusion, anterior ligament injury, posterior ligament injury is more common in complete injury in comparison to incomplete injury. Lesion length and maximum canal compression ratio are higher in those with complete injury. However, none of these findings predict whether patients will experience neurological improvement in short terms.  Surgical treatment and trauma dose steroid application and the duration of onset of the treatment have not been found to contribute neurological survival in the short term. 


Keywords: Traumatic spinal cord injury, ASIA scale, Magnetic Resonance Imaging findings