Enfektif endokardit tanısı ile cerrahi uygulanan hastalarda cerrahi zamanlamanın orta ve uzun dönem sonuçları üzerine ilişkisi
The relationship between surgical timing and medium to long-term outcomes in patients undergoing surgery for infective endocarditis diagnosis
Yazar: ABDULLAH URVE KÖKSAL
Danışman: PROF. DR. MURAT BÜLENT RABUŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Amaç:Enfektif endokardit, gerekmedikal gerek cerrahi alanda gözlenen tedavi protokollerindeki gelişmeler olmasına karşın yüksek mortalite ve morbidite ile seyreden ciddi bir hastalık olmaya devam etmektedir. Bu hasta grubunda erken tanı konulması, optimal medikal tedavinin sağlanması ve cerrahi zamanlamanın optimizasyonu mortalitenin azaltılmasındaki en önemli faktörlerdendir.Enfektif endokarditte cerrahi müdahalenin zamanlaması konusu tartışmalı olup halen bir konsensus bulunmamaktadır.Yapılan çalışmalarda erken cerrahi müdahelenin, gecikilmiş cerrahi müdahaleye oranla mortaliteyi azalttığı yönünde veriler ortaya konulmuştur.Çalışmamızda enfektif endokardit tanısı aldıktan sonra cerrahiye kadar geçen sürenin bu hasta populasyonundaki olumsuz sonuçlar üzerindeki etkisinin araştırılması amaçlanmaktadır.

Gereç ve yöntem: Çalışmamızretrospektif olarak planlanmıştır.ÇalışmayaKartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde 01 Ocak 2011 ve 31 Aralık 2021 tarihleri arasında Modifiye Duke Kriterleri'ne göre enfektif endokardit tanısı konularak tedavi edilen 151hasta dahil edilmiştir. Hastanemiz dosya arşivi ve hastane otomasyon sistemi retrospektif olarak taranmış olup hastalara ait demografik, klinik, biyokimyasal, ekokardiyografik, mikrobiyolojik ve radyolojik veriler kayıt altına alınmıştır.Enfektif endokardit tanısının konmasından itibaren 7 günden daha kısa sürede ameliyata alınan (ivedi şartlarda ameliyat edilen) hastalar grup 1, enfektif endokardit tanısının konmasından itibaren 7. gün ve sonrasında ameliyata alınan (elektif şartlarda ameliyat edilen) hastalar ise grup 2 olarak gruplandırıldı.Çalışmamızınprimer sonlanım noktası postoperatif 1 yıllık mortalite, sekonder sonlanım noktası ise postoperatif 3 yıllık mortalite olarak belirlendi. Mortalite; ameliyat sonrası ilk 1 veya 3 yıl içerisinde gerçekleşen tüm nedenlere bağlı ölüm olarak tanımlandı. 

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 151 hasta, 7 gün kesme (cut-off) değerine göre kategorize edilerek erken –ivedi cerrahi grup (grup 1)(n=45), geç-elektif cerrahi grup (grup 2) (n=106) olarak incelendi. Hastaların 52'sini (%34,4) kadın popülasyon oluşturmakta olup yaş ortalaması 48±15 yıldı.Tanıdan cerrahiye kadar geçen medyan süre 13 (1-90) gün idi.Başlıca görülen postop komplikasyonlar merkezi sinir sistemi embolisi (n=36; %23,8), periferik emboli (25; %16,6), pulmoner emboli (10; %6,6), konjestif kalp yetersizliği (n=35;%23,2), septik şok (n=10; %6,6), apse (n=11;%7,3), kapak rüptürü (n=26;%17,2) ve renal yetmezlik'ti (n=41; %27,2). Hastane içi mortalite %14,6 (n=22), 1 yıllık mortalite %16,7(n=25) ve 3 yıllık mortalite %32 (n=48) idi.Grup 1'de primer sonlanım noktası olan 1 yıllık mortalite oranı grup 2 ye kıyasla daha düşük olmasına rağmen aradaki fark istatiksel olarak anlamlı değildi (%15,6'ya karşı %17,0). Benzer şekilde gruplar arasında 3 yıllık mortalite oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (%35,6'ya karşı %30,2). Tanı konmasından ameliyata kadar geçen süre ≥7 gün olan hasta grubunda komorbidite oranı, aort kapakta vejetasyon görülme oranı, kapak rüptürü ve renal yetmezlik komplikasyonları daha yüksekti (sırasıyla, p=0,021; p=0,013; p=0,025; p=0,037).Multivaryant analizde kadın cinsiyet (p=0,040;OR=3,458;%95CI=1,057-62,767), septik şok öyküsü (p=0,010; OR=10,290;%95CI=1,741-60,800) ve süperenfeksiyon varlığı (p=0,000; OR=15,281;%95CI=3,720-62,767) 1 yıllık mortaliteye etki eden bağımsız prediktif faktörlerdendi.

Sonuç:Enfektif endokardit cerrahisi uygulanan hastalarda, ilk tanıdan ameliyata kadar geçen sürenin erken ve orta dönem mortalite üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir etkisinin olmadığı görülmüştür.

Abstract:
Aim:Infective endocarditis, despite advancements in both medical and surgical treatment protocols, continues to be a serious disease associated with high mortality and morbidity rates. Early diagnosis, ensuring optimal medical therapy, and optimizing the timing of surgery are among the most crucial factors in reducing mortality in this patient population. The timing of surgical intervention in infective endocarditis remains a topic of debate, and there is currently no consensus on this matter. Previous studies have provided data suggesting that early surgical intervention reduces mortality compared to delayed surgical intervention.The objective of our study is to investigate the impact of the time elapsed from the diagnosis of infective endocarditis to surgery on adverse outcomes in this patient population.

Materials and Methods:The study was conducted in a retrospective fashion. It encompassed 151 patients who were diagnosed with infective endocarditis according to the Modified Duke Criteria and subsequently treated at Kartal Kosuyolu High Specialization Training and Research Hospital between January 1, 2011, and December 31, 2021. Patient files and electronic medical system records were retrospectively reviewed, and a comprehensive dataset comprising demographic, clinical, biochemical, echocardiographic, microbiological, and radiological information for each patient was documented. Patients were stratified into two groups based on the timing of surgery following the diagnosis of infective endocarditis. Group 1 consisted of patients who underwent surgery within 7 days of the diagnosis (under urgent conditions), while Group 2 comprised patients who underwent surgery on or after the 7th day post-diagnosis (under elective conditions). The primary endpoint was postoperative 1-year mortality, while the secondary endpoint was postoperative 3-year mortality. Mortality, in this context, was characterized as any death occurring within the initial 1 or 3 years following the surgical intervention, irrespective of the underlying cause.

Results:A total of 151 patients were enrolled and categorized into two groups based on a 7-day cutoff value for early versus delayed surgical intervention. Group 1, the early-urgent surgical group, consisted of 45 patients, while Group 2, the delayed-elective surgical group, comprised 106 patients. Among the study participants, 52 (34.4%) were female, with a mean age of 48±15 years. The median duration from diagnosis to surgery was 13 (1-90) days. The most common postoperative complications observed included central nervous system embolism (n=36; 23.8%), peripheral emboli (n=25; 16.6%), pulmonary emboli (n=10; 6.6%), congestive heart failure (n=35; 23.2%), septic shock (n=10; 6.6%), abscess formation (n=11; 7.3%), valve rupture (n=26; 17.2%), and renal failure (n=41; 27.2%). Overall in-hospital mortality was 14.6% (n=22), 1-year mortality was 16.7% (n=25), and 3-year mortality was 32.0% (n=48). Although the 1-year mortality rate in Group 1, which was the primary endpoint of our study, was lower compared to Group 2, the difference was not statistically significant (15.6% vs. 17.0%). Similarly, there was no statistically significant difference in the 3-year mortality rates between the two groups (35.6% vs. 30.2%). Among patients with a diagnosis-to-surgery duration of ≥7 days, the comorbidity rate, the presence of vegetations on the aortic valve, and complications of valve rupture and renal failure were significantly higher (p=0.021, p=0.013, p=0.025, p=0.037, respectively). Multivariate analysis revealed that female gender (p=0.040; OR=3.458; 95% CI=1.057-62.767), a history of septic shock (p=0.010; OR=10.290; 95% CI=1.741-60.800), and the presence of superinfection (p=0.000; OR=15.281; 95% CI=3.720-62.767) were independent predictive factors affecting 1-year mortality.

Conclusion: In patients undergoing surgery for infective endocarditis, it has been observed that the duration between the initial diagnosis and surgery does not have a statistically significant impact on early and midterm mortality.