Proteinürisi olan 3 farklı hasta grubunda  hastaların anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ve/veya anjiotensin reseptör blokörü tedavilerinin  karşılaştırılması ve iki yıllık takiplerinin değerlendirilmesi /
Yazar: ZEYNEP MELEKOĞLU ELLİK
Danışman: YRD. DOÇ. DR. CİHAT BURAK SAYIN
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Anjiyotensin konverting enzim = Angiotensin converting enzyme ; Anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri = Angiotensin converting enzyme inhibitors ; Proteinüri = Proteinuria ; Reseptörler = Receptors ; Reseptörler-anjiotensin = Receptors-angiotensin

Özet:
Kronik böbrek hastalığı giderek yaygınlaşan evrensel bir sağlık problemi olup Türk Nefroloji Derneği tarafından gerçekleştirilen CREDİT (Chronic REnal Disease In Turkey) çalışmasına göre ülkemizdeki prevalansı %15,7 olarak rapor edilmiştir. Kronik böbrek hastalığının ilerleyici özelliğine en fazla katkıda bulunan iki etken proteinüri ve hipertansiyondur. Proteinüri varlığı ve derecesi kronik böbrek hastalığı için tanısal, prognostik ve tedavi göstergesi olan bir parametredir. Kan basıncı kontrolü ile beraber protein atılımının azaltılmasıyla böbrek hastalığının progresyonunda yavaşlama olduğu yapılan çalışmalarda kanıtlanmıştır.
Çalışmamıza, 2009-2015 yılları arasında Ankara Başkent Üniversitesi Hastanesi'nde takip edilen 1gr/gün ve üzerinde proteinürisi olan diyabetik nefropati, glomerülonefrit, renal transplantasyon alıcısı olan toplam 162 hasta dahil edildi. Hastaların 2 yıllık verileri elde edildi. Renal transplantasyon alıcısı hastalarda proteinürik etkisinden dolayı sirolimus kullanan hastalar çalışmaya alınmadı. Hastaların proteinüri miktarı 24 saatlik idrarda türbidimetrik yöntem ile çalışıldı. Anjiotensin Converting Enzim (ACE) inhibitörü kullanan hastalar (grup 1), Anjiotensin Reseptör Blokörü (ARB) kullanan hastalar (grup 2) ve ACE inhibitörü ve ARB tedavilerini birlikte kullanan hastalar (grup 3) olmak üzere hastalar 3 gruba ayrıldı. Her bir hastanın demografik, klinik ve laboratuvar değerleri retrospektif olarak kaydedildi. Hastaların yaş, cinsiyet, 0-1-3-6-9-12-18-24. aydaki kan üre nitrojen (BUN), kreatinin, sodyum, potasyum, hemoglobin değerleri, 24 saatlik idrarda proteinüri miktarı, kreatinin klirensi, kullandığı ilaçlar, böbrek biyopsi sonucu, 0 ve 24. aydaki ekokardiyografi bulguları, immunsupresif ajan kullanımı, ek hastalıkları, proteinüri etyolojileri kaydedildi.
Çalışmamızda bütün gruplarda başlangıç proteinüri değeri ortamaları ile diğer tüm aylardaki kontrol proteinüri değerileri ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş gözlenmiştir. Her 3 hasta grubunda da proteinüri kontrolü sağlanmıştır.
ACE inhibitörü kullananlarda 0. aydaki kreatinin değeri ile 24. aydaki kreatinin değeri ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir artış gözlenmiştir. ACE inhibitörü ve ARB kullanan grupta ise 0. aydaki kreatinin değeri ile 9.,12. ve 18. aydaki kreatinin değeri ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir artış gözlenmiştir.
Hastaların kreatinin klirensi değerlerindeki değişim incelendiğinde ise ACE inhibitörü kullanan grup 1'deki hastaların 9. aydan itibaren kreatinin klirensi değerlerinin anlamlı olarak düştüğü, kombine ilaç tedavisi alan grup 3'teki hastaların ise 12. aydan itibaren kreatinin klirensinde istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş izlendiği, sadece ARB kullanan grup 2 hastalarında ise kreatinin klirensinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim saptanmadığı görüldü.
Çalışmamızda, sol ventrikül konsantrik hipertrofisi ve ejeksiyon fraksiyonu açısından ilaç kullanımına göre gruplar karşılaştırıldığında gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
Sonuç olarak primer hastalığına bakmaksızın >1000 mg/gün'ün üzerinde proteinürisi olan hastalarda ACE inhibitörü veya ARB tedavisi başlanmalıdır. Proteinürisi kontrol altına alınamayan hastalarda, ACE inhibitörü ve ARB'nin birlikte kullanımı ancak seçilmiş, yakın takip edilebilecek ve uyumlu hastalar için söz konusu olabilir.
Diyabetik nefropatide olduğu gibi, glomerülonefrit nedeniyle takipte olan ya da böbrek nakilli hastaların tedavisi ve tedaviye cevapları birbirine benzerlik göstermektedir. Her 3 hasta grubunda da proteinüri kontrolü öncelikli hedef olarak görünmektedir.
Anahtar kelimeler: Proteinüri, Anjiotensin reseptör blokörü, ACE inhibitörü

Abstract:
Chronic kidney disease (CKD) is a growing problem all over the world. Turkish Nephrology Society demonstrated that prevalance of CKD in Turkey is 15.7% (CREDİT). Proteinuria and hypertension are two factors which are very important for the progression of chronic kidney disease. The degree of proteinuria is both a prognostic and a diagnostic parameter, furthermore it's important to evaluate the treatment response. It's shown that, good control of hypertension and reducing proteinuria slows down the progression of the CKD.
In this study, we included 168 patients with diabetic nephropathy, glomerulonephritis, renal transplantation who were followed through the years 2009-2015 in Ankara Başkent University Hospital Nephrology Department and who had more than 1 gr of daily urinary protein excretion. Patients using sirolimus were excluded from the study. 24-h urinary protein excretion was determined by turbidimetric method. Patients were divided into three groups according to the medications used for proteinuria as; users of angiotensin converting enzyme inhibitors (group 1), users of angiotensin receptor blockers (group 2), users of both angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers (group 3).  Demographic features (age, gender), clinical parameters (the disease which is responsible for proteinuria, co-morbid diseases, medications, echocardiographic changes) laboratory parameters (blood urea nitrogen, creatinine, sodium, potassium, hemoglobin, 24-h urinary protein excretion, creatinine clearence) were recorded. Echocardiographic changes were recorded for both months 0 and 24. Laboratory tests were recorded for months 0-1-3-6-9-12-18-24. According to our study results; the initial 24 hours proteinuria levels showed statistically significant decrease in the follow up. Proteinuria has been taken under control in all 3 groups.
The mean serum creatinine levels at the initiation of the study were significantly higher in patients who were receiving ACE-Is  compared to the mean creatinine levels in the 24th month. The patients who were using both ACE-Is and ARBs had significantly higher creatinine levels after the 9th month of the study. 
When we compared the patient groups according to the changes in the creatinine clearance; group 1 patients (ACEI group)  showed a significant decrease after the 9th month of the study while patients in group 3 (ACEI + ARB) showed a significant decrease after the 12nd month of the study and group 2 patients (ARB) showed no significant decrease in creatinine clearance.
In our study, no statistically significant change was obtained for left ventricular concentric hypertrophy and ejection fraction in the patient groups between the initiation and the end of the study. 
In conclusion, the patients who have proteinuria higher than 1000 mg per day should receive ACEI or ARB therapies. Combined therapy of ACEIs and ARBs should only be used in selected patients who could be monitorized closely.
The anti-proteinuric therapy is similar in diabetic nephropathy, glomerulonephritis as well as in kidney transplant recipients. Proteinuria seems to be the main target in all patient groups. 
Key words: Proteinuria, Angiotensin receptor blockers, Angiotensin converting enzyme inhibitors