Ailevi akdeniz ateşli çocuk hastalarda ısı şok protein 90 (HSP 90) ve vitamin  düzeylerindeki değişim
The changes of  heat shock protein 90 (HSP 90) and vitamin  levels in pediatric patients with familial mediterranean fever
Yazar: SERKAN KUTLU
Danışman: DOÇ. DR. BÜLENT ATAŞ
Necmettin Erbakan Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Ailesel akdeniz ateşi = Familial mediterranean fever ; Mutasyon = Mutation ; Remisyon = Remission ; Sıcaklık şoku proteinleri = Heat shock proteins ; Vitaminler = Vitamins ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA); plevra, perikard, sinovia gibi serozal yüzeyleri tutan, tekrarlayan ateşin yanında karın ağrısı, eklem ağrısı,göğüs ağrısı  ve spesifik olmayan döküntülerle karakterize, tekrarlayan ataklarla giden otozomal resesif geçişli ve etnik kökenli bir hastalıktır. AAA tanısı klinik olarak konulmaktadır. MEVF gen mutasyonları keşfedildikten sonra bunların tanıya destek olabileceği ortaya konmuştur. Ancak kesin tanı için tam bir parametre yoktur.
Çalışmamızdaki amaç Ailevi Akdeniz Ateşi tanısıyla izlenen hastalarımızın atak ve remisyon dönemleri arasında  vitamin ve ısı şok protein 90 alfa  (HSP 90 alfa ) düzeyindeki değişimleri sağlıklı gönüllülerle kıyaslamaktır. Bu  moleküllerin düzeylerine bakılmasının,  atağı tetikleyen faktörlerin belirlenmesinde, hastalığın takip ve tedavisinde, enflamasyonu baskılayıp atak sıklığını azaltmada ve sonuçta oluşabilecek amiloidoz birikimini engellemede kullanılabilecek bir yöntem olup olmayacağının, ayrıca yine bu moleküllerin gen mutasyonları ile ilişkilerinin araştırılması amaçlanmıştır.
Çalışmamızda OCAK 2015–OCAK 2016 tarihleri arasında Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk "Nefroloji, Genel pediatri, Çocuk acil ve diğer polikiniklere başvuran  yeni tanı almış veya daha önceden AAA tanısı olan 6 ay- 18 yaş arası toplamda 29 hastadan atak ve remisyon dönemlerinde alınan kan örnekleriyle 29 sağlıklı gönüllüden alınan kan örneklerinde HSP 90 alfa, folik asit, B 12 vitamini, A vitamini, E vitamini, D vitamini düzeylerinin karşılaştırılması planlanmıştır. Akut enfeksiyonu ve  kronik hastalığı olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Her bir FMF hastası çalışmaya sadece bir kere alınmıştır.
Çalışmaya alınan AAA hastalarının 18'i (% 62) erkek,  11'i (%38) kız ( E/K:1,7/1), kontrol grubundaki sağlıklı gönüllülerin ise  14'ü (% 48) erkek, 15'i (% 52) kızdı. Cinsiyetler gruplar içerisinde birbirlerine yakın oranda dağılmaktaydı ve bu nedenle gruplara arasında cinsiyete göre farklılık oluşmadı (p=0,320).
Çalışmaya alınan AAA tanılı hastaların atak döneminde hastanemize başvuru şikayetlerine  bakıldığında en fazla  karın ağrısı olup 18 (% 60) AAA hastasında  rastlandı. Bu hastaların 13'ünde ( % 43,3) sadece karın ağrısı, 5'inde (%16,7 ) karın ağrısı ve yüksek ateş birlikteliği bulundu. Yalnızca yüksek ateş olan 5 (%16,7 ) hasta , sırt ağrısı olan 2 (%6,7) hasta  izledi. Diğer şikayetler tek hastada tespit edildi.
Çalışmaya alınan hastalarda FMF ile ilgili gen ekspresyonları incelendiğinde en yüksek M694V tespit edilmiş olup, 14 ( %46,7) hastada tespit edildi. Bu mutasyon 8 (%26,7) hastada M694V homozigot, 6 (%20) hastada heterozigot olarak mevcuttu. Beş (%16,7) hastada mutasyon yoktu. V726A heterozigot geni iki (%6,7) hastada görülürken M680I homozigot 3 (%10) hastada, heterozigot ise bir hastada ortaya çıktı. Dört (%13,3) hastada ise iki farklı mutasyon vardı ( 2 hastada M680I ve M694V  bileşik heterozigot,1 hastada M680I VE 726A bileşik heterozigot,1 hastada E148Q VE M680I bileşik heterozigot ).
Hastaların tamamının yaş ortalaması 10,8 ± 4,8 olarak bulundu. Kontrol grubunda yaş ortalaması ise 8,8 ± 4,5 yıl olarak tespit edildi. Gruplara arasında yaş ortalamaları açısından anlamlı farklılık bulunmadı(p=0,074). 
HSP90 α'nın ortalamasının 87 ng/ml olduğu görüldü. HSP90 α'ın değeri kontrol grubunda 94 ng/ml olup en yüksek ortalamaya sahipken atak grubunda 89,8 ng/ml ile  daha düşük; remisyon grubunda ise 78,4 ng/ml  ile  en düşük ortalamaya sahipti. Ancak gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (p=0,830).
 A vitamini düzeyi kontrol grubunda 1182 ng/ml ortalamaya sahipti. Atakta 784 ve remisyonda 798 ile kontrol grubuna göre oldukça düşük ve birbirine yakındı (~790 ng/ml). Ancak gruplar arasında fark yoktu(p=0,228). 



Vitamin B12 gruplar arasında anlamlı düzeyde farklıydı (p=0,048). Atak döneminde 855 pmol/L ortalama saptanan hastaların remisyon döneminde ise  667 pmol/L ortalaması vardı. Hastaların atak ve remisyon dönemleri arasında anlamı düzeyde farklılık saptandı (p=0,047). Kontrol grubunda 1077 pmol/L düzeyinde saptanmıştır. Hastaların remisyon dönemi ile kontrol grubu arasında da anlamlı fark tespit edildi (p=0,044).
D vitamini düzeyleri gruplar arasında istatistiksel olarak farklıydı (p=0,043). Tüm hastaların ortalaması 12 ng/ml  olarak bulundu. İkili karşılaştırmalar sonucu atakta 13 ng/ml ve remisyonda 9,5 ng/ml bulunmuş olup  grupları arasında anlamlı fark bulundu. Vitamin E (p=0,827) ve folik asit (p=0,665) değerleri de gruplar arasında farklı değildi. Ancak diğer vitamin ölçümleri gibi sağlıklı bireylerde ortalamalar   daha yüksek, diğer gruplarda daha düşüktü. 
Sedimantasyon (p=0,001), CRP  (p<0,001) ve fibrinojen (p=0,004) ölçümleri atak ve remisyon grupları arasında anlamlı farka sahipti. Her üç parametre  de atak grubunda oldukça yüksek değerler sahipti.
AAA tanılı hastaların atak dönemlerinde ateş ve diğer şikayetler olarak iki gruba ayırıp  HSP90 α, Vitamin A, Vitamin E, Vitamin D, B 12, Folik asit  değerlerinin değişimine bakıldığında iki grup arasında anlamlı bir fark bulunamadı. Ateş şikayeti ile gelen hastalarda Vitamin D haricindeki tüm değerlerde diğer şikayetle gelen hastalardan düşük bulundu. HSP 90 α ateş şikayeti ile gelende 78 ng/ml, diğer şikayetlerde 88 ng/ml (p=0,553), Vitamin A, ateş şikayet ile gelende 669 ng/ml , diğer şikayetlerle gelende 954 ng/ml (p= 0,352), Vitamin B12 ateşli hastalarda 643 pmol/L, diğerlerinde 895 pmol/L (p=0,476), Vitamin E ateşli hastada 170 nmol/ml, diğerlerinde 191 nmol/ml (p=0,863), Folik asit ise ateşli hastada 21 nmol/L diğerlerinde 24 nmol/L (p=0,709) olarak bulundu. Vitamin D ise ateşi olan hastalarda 14 ng/ml ,diğer şikayetlerle başvuran hatsalarda ise 12 ng/ml bulunmuş olup diğerlerinin aksine ateşi olan hastalarda yüksek bulunmuştur (p=0,065).
Mutasyon gruplarına göre yalnızca yaş değişkeni gruplar arasında farklıydı (p=0,003). M680I homozigot ve heterozigot ekspresyonu olan AAA hastalarında  yaş ortamaları diğer mutasyonlara göre daha yüksekti.  A vitamini, Vitamin B12, E vitamini ve folik asit  ortalamaları M680I ve E148Q heterozigot mutasyonuna sahip çocuklarda oldukça yüksek, iki farklı mutasyon olan hastalarda ise düşüktü. D vitamini düzeyi ise M680I heterozigot mutasyonu olan çocuklarda yüksek iken V726A heterozigot ve M680I homozigotlarda düşüktü. Genel olarak gen mutasyonlarının FMF hastalarında vitamin düzeyleri üzerinde etkili olmadığı görüldü. Sedimantasyon değerlerinin M694V heterozigot mutasyonunda en yüksek, E148Q heterozigot mutasyonunda ise en düşük değere sahip olduğu anlaşıldı. CRP değerlerinin ise tam aksine E148Q heterozigot mutasyonuna sahip hastalarda en yüksek, mutasyonu olmayan çocuklarda ise en düşük ortalamaya sahip olduğu görüldü. Fibrinojen ortalamaları mutasyonlarda birbirine yakın değerler aldı. 
Atak grubunda yaş ile A vitamini arasında anlamlı fakat zayıf düzeyde korelasyon vardı (%38). HSP90 α ile vitamin A (% 73), Vitamin B12 (%84), Vitamin E (%99) ve folik asit (%92) arasında çok yüksek düzeyde pozitif yönlü ve anlamlı korelasyonlar tespit edildi (~%95, p<0,001). Vitamin  A, Vitamin B12, Vitamin E ve folik asit ölçümlerinin  her birinin kendi arasında pozitif yönlü ve önemli düzeyde korelasyonlar vardı. Ayrıca fibrinojen ile sedimantasyon ve CRP arasında pozitif yönlü ve orta düzeyde (%57, p=0,001) korelasyonlar hesaplandı. 
Remisyon grubunda HSP90 α değerleri ile Vitamin A (%91), Vitamin B12 (%88), Vitamin E (%99) ve folik asit (%94) değerleri arasında çok yüksek düzeyde anlamlı korelasyon vardı. Atak grubunda olduğu gibi D vitamini hariç diğer vitamin düzeyleri arasında anlamlı korelasyonlar saptandı. D vitamini her iki grupta da diğer ölçümler ile korele değildi .
Sonuç olarak AAA, tanısı klinik ile konulan, atlanma ihtimali her zaman olabilen bir hastalıktır. Patogenezi üzerine bir çok teori ortaya konulan AAA hastalığının tanısı açısından daha çok çalışma yapılması gerekmektedir.

Abstract:
Familial Mediterranean Fever (FMF) is an autosomal recessive and ethnic origin disease presenting with recessive attacks which affects serosal surfaces such as pleura, pericardium and synovial, besides reccurent fever abdominal, joint and chest pain and characterized with non-specific rash. FMF is diagnosed clinically. After MEVF gene mutations were found, it is determined that these could support the diagnosis. However, there is no precise parameter for a certain diagnosis. 
The aim of this study is to compare the levels of vitamin, heat-shock protein 90 alpha (Hsp90 alpha) changes in cases of FMF between attacks and during remission periods with healthy volunteers. It is aimed that whether regarding the levels of these molecules can be an appropriate methodology to determine the factors inducing the attacks, monitor and treat the disease, reducing the number of attacks by repressing the inflamation, and as a result prevent the accumulation of amyloidosis that may ocur. And besides, the relationship between these molecules and gene mutations were intended to be researched. 
It was planned to compare the blood samples taken during the attacks or remission periods in terms of the levels of HSP90 Alpha, folic acid, Vitamin B12, Vitamin A, Vitamin E, and Vitamin D of the 6 month- 18 aged patients who applied to Necmettin Erbakan University Meram Medical Faculty of Department of Pediatrics, Pediatric Nephrology, General Pediatrics, Pediatric Emergency and other clinics between January 2015 and January 2016, 30 recently diagnosed or diagnosed FMF in the past and 30 healthy volunteers. The patients who had acute infection or a chronic disease were excluded from the study. Each of the FMF patients were included in the study only once.
In the study, 18 ( 62%) male, 11 ( 38%) female FMF patients and in control group 14 (48%) male, 15 (52%) female healthy volunteers were  included. Gender rates were close to each other in the groups so there weren't any differences between the groups in terms of gender (p= 0,320).
Among the FMF patients included in the study, abdominal pain was the most common complaint which was seen in 18 (60%) patients. Among them, 13 (43,3%) patients had sole abdominal pain, 5 ( 16,7 %) patients had both abdominal pain and high fever. This was followed by 5 ( 16,7%) patients who had sole high fever and 2 (6,7%) patients who had back pain. Other complaints were detected in one patient. 
When the gene expressions related to FMF were analyzed, it was found that M694V has the highest rate with 14 patients (46,7%). This mutation exists in 8 (26,7%) patients as M694V homozygous and in 6 (20%) patients as heterozygous. There were no mutations in 5 (16,7) patients. While V726A heterozygous was seen in 2 (6,7) patients, M680I homozygous was seen in 3 (10%) patients and M680I heterozygous was seen in 1 patient. There were two different mutations in 4 (13,3%) patients ( in 2 patients M680I and M694V compound heterozygous, 1 patient M680I and V726A compound heterozygous, 1 patient E148Q and M680I compound heterozygous)
The mean age of all of the patients was found as 10,8 ± 4,8. The mean age in control group was 8,8 ± 4,5. There weren't any significant differences between the groups in terms of age mean(p=0,074).
The mean of Hsp90 α was  87 ng/ml. The highest rate was in control group with 94 ng/ml. It has a lower rate in attack group with  89,8 ng/ml, and in remission group it has the lowest rate with 78,4 ng/ml. However there weren't any significant differences between the groups(p=0,830). 
The mean level of Vitamin A level in control group was 1218 ng/ml. In attack group, it was 784 ng/ml and in remission group it was 798 ng/ml which were close to each other (~790 ng/ml) and much lower than the control group. However there weren't any differences among the groups (p=0,228). 
Vitamin B12 was significantly different among the groups( p=0,048). The patients who had 855 pmol/L mean during attack periods, had 667,5 pmol/L mean during remission periods. A significant difference was determined between attack and remission periods of the patients (p= 0,047). It was determined 1077 pmol/L in control group. A significant difference was determined between the remission periods of the patients and control group, either (p= 0,044). 
Vitamin D levels were statistically different among the groups. The mean value of the patients included in the study was 12 ng/ml  . As a result of binary comparisons, the mean level in attack groups was found 13 ng/ml    and in remission group  9,5 ng/ml  which was a significant difference (p=0,043). Vitamin E (p=0,827) and folic acid (p=0,665) weren't different among the goups either. However, like the measurements of other vitamins, the means were higher in healthy ones than the other groups.
Sedimentation (p=0,001), CRP  (p<0,001) and fibrinogen (p=0,004) measurements had significant differences between the attack and remission groups. All of the three parameters had considerably high levels in attack group. 
When we look at the changes of HSP90α, Vitamin A, Vitamin E, Vitamin D, B 12, folic acid levels by seperating the complaints of FMF patients as fever and other complaints, there weren't any significant differences between the two groups. All the other levels except Vitamin D were lower in the patients with fever than the patients with other complaints. Hsp90 α was 78 ng/ml in the patients with fever, 88ng/ml  (p=0,553) in patients with other complaints. Vitamin B12 was 643 pmol/L in the patients with fever, 895 pmol/L (p=0,476) in patients with other complaints. Vitamin E was 170 nmol/ml in the patients with fever,  191 nmol/ml (p=0,863) in others. Folic acid was 21 nmol/L in the patients with fever, 24 nmol/L (p=0,709) in others. However, unlike the others ,Vitamin D was 14 ng/ml in the patients with fever, 12 ng/ml in others which is higher in patients with fever (p=0,065).
  In terms of the mutation groups, only age variable was different among the groups (p=0,003). In FMF patients with the expressions of M680I homozygous and heterozygous, age means were higher than the other mutations. While Vitamin A, Vitamin B12, Vitamin E and folic acid medians were considerably high in children with M680I and E148Q heterozygous mutations, they were low in children with the two different mutations. While Vitamin D level was high in children with M680I heterozygous, it was low in children with V726A heterozygous and M680I homozygous. In general, it was detected that mutations have no effect in FMF patients in terms of vitamin levels. It was determined that the sedimentation has the highest value in the mutation M694V heterozygous, the lowest value in the mutation E148Q heterezygous. On the contrary, CRP values, were the highest in E148Q heterozygous, the lowest in the children with no mutations. Fibrinogen mean had close levels to each other among the mutations.
There were significant but poor correlation between age and Vitamin A in attack group (38%). It was determined that there were a high level of positive and significant correlation between HSP90 α and Vitamin A (73%) , Vitamin B12 (84%) , Vitamin E (99%) , and folic acid ( 92%) (~%95, p<0,001). Vitamin A, Vitamin B12, Vitamin E and folic acid measurements had positive and significant correlations among each other. Besides, positive and medium-level correlation (57%, p=0,001) was calculated between fibrinogen, sedimentation and CRP.
In remission group, there was a highly significant correlation between HSP90 α and Vitamin A (91%), Vitamin B12 (88%), Vitamin E (99%) and folicacid (94%). As in attack group, significant correlations were determined among the other vitamin levels except Vitamin D. Vitamin D was not in correlation with the other measurements in both groups. 
As a result, FMF is a disease which is diagnosed clinically and has a high possibility to be overlooked. FMF disease, on whose patogensesis there are many theories suggested, needs to be studied more in terms of diagnose.