Periton diyalizi yapılan hastalarda peritonit gelişimini belirleyen risk faktörlerinin belirlenmesi
Determination of the risk factors that adjust the development of peritonitis in the peritoneal dialysis patients.
Yazar: AHMAD RASHİD FAEİZİ
Danışman: PROF. DR. İSHAK ÇETİN ÖZENER
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Periton diyalizi = Peritoneal dialysis ; Periton diyalizi-sürekli ambülatuar = Peritoneal dialysis-continuous ambulatory ; Peritonit = Peritonitis ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
GİRİŞPeritonit, periton diyalizinin ciddi komplikasyonları arasında en sık görülenidir ve periton diyalizi hastalarında mortalite ve morbiditenin en önemli nedenleri arasındadır. Kateter kayıplarını ve periton diyalizinin sonlandırılmasını içeren teknik yetersizliğinin en sık nedenidir. Bu çalışmanın amacı periton diyalizi hastalarında peritonit ataklarının sıklığı, etken olan mikroorganizmaların sıklığı , peritonit ataklarının sıklığını ve klinik gidişatını etkileyen hastayla ilgili (yaş ve diyabetes mellitus varlığı), periton diyalizi yöntemiyle ilgili (aletli periton diyalizi veya devamlı ayaktan periton diyalizi) faktörlerin değerlendirilmesini belirlemeye yöneliktir.YÖNTEMBu çalışmaya 2000-2008 yılları arasında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Periton Diyaliz Ünitesi'nde kronik periton diyalizi tedavisi alan 241 hasta alınmıştır. Hastalar, peritonit atağı geçirenler (n:120) ve peritonit atağı geçirmeyenler (n:121) olmak üzere 2 gruba ayrılmıştır. Hastalara ait veriler retrospektif olarak hasta dosyalarından elde edilmiştir. Bu çalışmada hastaların yaş, cinsiyet, diyalize girme süreleri eşlik eden komorbid hastalıklar (diyabetes mellitus, koroner arter hastalığı), periton diyaliz tipi (aletli periton diyalizi veya sürekli ayaktan periton diyalizi), peritonit tanısı sırasındaki klinik semptomlar (karın ağrısı, kusma,ateş, ishal ), laboratuar incelemeleri (periton sıvısı hücre sayımı, periton sıvısı mikrobiyolojik kültürü, periton sıvısı gram boyaması) kayıt edilmiştir. Peritonit tanısı peritoneal sıvıda WBC>100/mikrolitre (en az %50 si PMNL(parçalı) olması, APD hastalarında >50 adet PMNL (parçalı), gram boyamada mikroorganizma izlenmesi ve mikrobiyolojik kültürde patojen mikroorganizmanın izole edilmesi, karın ağrısı ve ateş bulgularının varlığı peritonit olarak değerlendirilmiştirBULGULARÇalışmaya kronik periton diyalizi tedavisi alan 241 hasta dahil edildi. Hastalar izleminde en az bir peritonit atağı geçirenler (Grup I, n: 120) ve peritonit atağı olmayan hastalar (Grup 2, n: 121) olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Grup 1 ve 2 arasında cinsiyet dağlımı açısından fark yoktu .Grup 1'de hastaların % 43 ü, grup 2de %36`sı kadındı.(P=0.216). Grup 1'deki hastaların ortalama yaşı (62±8.4 yıl) grup 2'deki hastalarındakine (53.8±15.7) göre anlamlı olarak daha yüksekti.(p<0.001) Peritonit atağı esnasında 8 kişide (%6.6) eşlik eden çıkış yeri infeksiyonu ve 5 kişide de (%4) tünel infeksiyonu mevcuttu. 143 epizoddan 67(%48)'sinde periton sıvısında yapılan mikrobiyolojik kültür sonucu patojen ajanlar izole edilirken, en sık %52(n=35) oranıyla gram pozitif mikroorganizmalar saptandı.Gram pozitif bakteriler arasında en sık %40(n=14 ) oranıyla Stafilokok epidermidis ( metisilin direnci n=4 (%28)) saptandı. Peritonit epizodu geçiren hastaların 82'si (%68.33) ayaktan tedavi, 38'i (%31.67) yatarak tedavi görmüştür. Hastaların ortalama yatış süreleri 5 gündü. Peritonit atağı geçiren 120 hastadan 22 hastanın periton diyaliz kateteri tedavi sırasında çekilmiştir. 6 hastanın kateteri apse, 3 hastanın kateteri bağırsak perforasyonu ,1 hastanın kateteri mantar peritoniti ,1 hastanın kateteri tüberküloz peritoniti ve 11 hastanın kateterleri verilen uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen cevap alınmaması nedeniyle çekilmiştir. 143 epizoddan (n:120) üç hasta tedavi sırasında peritonit ilişkili sepsis sonrası (bir hasta Pseudomonas aureginosa ,bir hasta Klebsiella türleri , 1 hasta Escherichia coli peritonitine bağlı) ölmüştür.Peritonit ataklarıyla ilişkili risk faktörlerinin belirlenmesi için yapılan Cox regresyon analizinde, APD tedavisi almak (HR 2.16, %95 GA 1.46-3.21, p=0.001), 55 yaşın üzerinde olmak (HR=1.7 %95GA 1.03-2.78 , p=0.035 ) peritonit ataklarıyla ilişkili bulunmuştur. Diyabet varlığının peritonit atağı geçirme üzerine etkisi olmadığı saptandı (HR:1.4, %95 GA 0.91-2.16,p=0.122)SONUÇSonuç olarak merkezimizde 2000-2008 yılları arasında takip edilen 241 hastanın retrospektif değerlendirilmesinde peritonit atağı sıklığı 1/37.9 hasta ayı bulunmuştur. Yaşı 55 üzerinde olmak , APD tedavisi görmek peritonit geçirme riski açısından bağımsız birer risk faktörü olarak bulunmuştur. En sık peritonit etkeni gram pozitif bakteriler (% 52) ve bunlar arasında en sık Staphylococcus epidermidis (%40) olarak görülmüştür. Vakaların %15 kadarında periton diyaliz kateteri çıkarılması durumunda kalınmış ve peritonite bağlı mortalite %2.5 saptanmıştır.

Abstract:
INTRODUCTIONPeritonitis is the most common complication of peritoneal dialysis and one of the most common causes of morbidity and mortality in peritoneal dialysis patients. It is the leading cause of catheter loss and technique failure including termination of the dialysis.The aim of this study is to determine the incidence of peritonitis in peritoneal dialysis patients, rate of the causative microorganisms, factors that are related to the patient (age and diabetes mellitus) or peritoneal dialysis modality (automated peritoneal dialysis or continuous ambulatory peritoneal dialysis) and effecting the rate of peritonitis episodes and their clinical outcomes.METHODThis study includes 241 patients on chronic peritoneal dialysis in the Peritoneal Dialysis Unit of Marmara University Faculty Of Medicine in years 2000-2008. Paitents are grouped as patients with peritonitis episodes (n=120) and patients without a peritonitis episode. (n=121) The data are collected retrospectively from the patient files.Age, gender, time passed in dialysis, existing comorbidities (diabetes mellitus, coronary artery disease, ) , peritoneal dialysis modality (automated peritoneal dialysis or continuous ambulatory peritoneal dialysis), clinical sympoms at the time of diagnosis of peritonitis (abdominal pain, fever, vomiting , diarrhea) , laboratory examinations (peritoneal effluent cell count, microbiological culture and gram staining of the peritoneal effluent ) were recorded. Diagnosis of peritonitis is based on the peritoneal effluent cell count WBC>100/microliter (at least 50% PMNL (segmented), cell count with >50 PMNL (segmented) in APD patients, presence of the microorganism in gram staining, isolation of the pathogen microorganism by microbiologic culture and also clinical signs and symptoms as abdominal pain and fever.RESULTS241 patients on chronic peritoneal dialysis are included. They are grouped as patients with at least an episode of peritonitis (group 1, n=120) and patients without a peritonitis episode (group 2, n=121) during the follow- up time. Gender distibution is similar in this two groups. 43% of the group 1 and 36% of the group 2 are female. (p=0,216) The mean age of the patients in group1 is (62±8,4 years) significantly higher than the mean age of the second group. (53,8 ±15,7 years ) (p<0,001) Exit site infection in 8 patients (6,6%) and tunnel infection in 5 patients (4%) were asociating a peritonitis episode. Pathogen organisms were isolated in 67 of the 143 peritonitis episodes. Gram positive bacteria are the most common pathogens with a ratio of 52%(n=35) and among these Staphylococcus epidermidis is the most commonly isolated organism with a ratio of 40% (n=14) ( methycilline resistance was present in 28% (n=4))Of the patients with a peritonitis episode 82 (68,33%) were treated as outpatients and 38 (31,67%) were hospitalized . The mean hospitalization time was 5 days. 22 of the patients with peritonitis episodes have their catheters removed during the therapy. The reasons were abscess in 6 patients, bowel perforation in 3 patients , fungal peritonitis in 1 patient, tuberculosis in 1 patient and no response to appopriate antibiotherapy in 11 patients.The 3 of the 143 episodes (n=120) resulted in peritonitis related sepsis and finally death. The causative organisms of the peritonitis in these patients were Pseudomonas aeruginosa in one, Klebsiella in one and E. Coli in one .Cox regression analysis was performed to determine the risk factors that are related with peritonitis episodes. Taking APD therapy ( HR 2.16, 95%CI 1.46-3.21, p=0,001) and age above 55 years old (HR=1.7, 95% CI 1.03-2.78, p=0.035 ) are found to be related with peritonitis episodes. No association was found between diabetes and the peritonitis episodes. (HR:1.4, 95% CI 0.91-2.16, p=0,122)CONCLUSIONIn conclusion the retrospective evaluation of the 241 patients followed up in our center between years 2000-2008, showed a peritonitis rate of 1/37.7 patient months. Being above the age 55 and taking APD therapy are found to be independent risk factors for having a peritonitis episode. The most common causative organism for peritonitis in our center is gram positive bacteria (52%) and among these Staphylococcus epidermidis (40%). Peritoneal catheter removal was performed in 15% of the patients and peritonitis related mortality rate was 2.5%.