Juvenil myoklonik epilepside tremor
Tremor in juvenile myoclonic epilepsy
Yazar: ZEYNEP AYDIN ÖZEMİR
Danışman: PROF. DR. BETÜL BAYKAL
İstanbul Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Sinir Bilimi Ana Bilim Dalı / Elektronörofizyoloji Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2015
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Akselerasyon = Acceleration ; Epilepsi = Epilepsy ; Epilepsi-miyoklonik = Epilepsy-myoclonic ; Titremeler = Tremor ; Uyarılmış potansiyeller = Evoked potentials ; Uyarılmış potansiyeller-somatosensoryel = Evoked potentials-somatosensory

Özet:
AMAÇ: Juvenil miyoklonik epilepsi (JME) hastalarının bazılarında tremor yakınması olabilmektedir. Bu yakınmanın valproat (VPA) tedavisi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir ve JME hastalarında bu açıdan literatürde henüz bilgi yoktur. Bu çalışmada tremorlu JME hastalarında tremor analizi yapılması, tremoru olmayan JME'lilerle kıyaslanması, esansiyel tremor (ET) ile benzer/farklı yönlerinin ortaya konulması, tremoru olan JME'lilerde kortikal yanıtların değerlendirilmesi ve yaşam kalitesine etkisinin araştırılması amaçlanmıştır. YÖNTEM: İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı Epilepsi ve Hareket Bozuklukları polikliniklerine 2012-2014 yılları arasında başvuran hastalar içinden, a) JME tanısı almış tremordan yakınan 15 olgu ve b) tremorsuz 14 olgu ile, c) ET kriterlerini dolduran 14 hasta ve d) 14 sağlıklı kontrol (SK) çalışmaya dahil edildi.
Tüm katılımcılar ayrıntılı klinik ölçekler yanısıra akselerometrik analiz ile klinik ve nörofizyolojik açıdan değerlendirildi. Akselerometrik ölçümler ile tremor düzeni, frekansı, büyüklüğü ve eklenen miyoklonilerin sayısı incelendi. Medyan sinir uyarımlı kortikal kayıtlı SEP yanıtları kaydedildi. Dört grup N20, P25, N35 latansları, N20-P25, P25-N35 amplitüdleri açısından kıyaslandı. Normal grubun amplitüd değerlerinin herhangi birisinde ortalamalarının 3 standart sapma üzerinde olanlar 'dev SEP' olarak kabul edildi. Hastaların klinik ve EEG bulgularıyla SEP verileri karşılaştırıldı. Ayrıca C refleksleri de incelendi. Bu hastaların yaşam kaliteleri değerlendirilerek gruplar arasında karşılaştırıldı.
BULGULAR: JME hastalarının 12 tanesinde VPA tedavisinden önce tremor başlamıştı. Grupta üçü kardeş toplam 4 ailesel olgu yer almaktaydı. Tremor frekansı açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu. ET grubunda sol elde postüral tremor amplitüdü, tremorlu JME grubuna göre anlamlı yüksekti. Tremorlu JME grubunda tremor amplitüd ve frekansı belirgin şekilde değişkendi ve ellerin distalinde düzensiz, düşük amplitüdlü, değişken frekans ve amplitüdlü miyoklonik atımlar mevcuttu. Tremoru olan JME'lilerde tremorsuzlara göre başlangıçta MYK'ler anlamlı olarak daha sıktı, ancak son muayene sırasında tedavi altında bu fark kaybolmuştu. İnteriktal jeneralize epileptiform deşarjlar tremorlu JME grubunda anlamlı olarak daha yüksek frekanslıydı, ayrıca ışığa duyarlılık daha sıktı. N20-P25 ve P25-N35 amplitüdleri yüksekliklerine göre sırasıyla tremorlu JME, tremorsuz JME, ET ve SK grubu şeklindeydi. Dev SEP tanımına uyan tremorlu JME'de %50, tremorsuz JME'de %35 hasta vardı. 'Dev SEP' saptanan JME'lilerle saptanmayanlar arasında klinik özellikleri ve EEG bulguları açısından fark saptanmadı. Ayrıca C refleksi hiç bir hastada kaydedilmedi. Yaşam kalitelerinin değerlendirilmesi sonucunda ET grubunda tremora bağlı yaşam kalitesi tremorlu JME grubuna göre anlamlı olarak daha kötü bulundu. JME'lilerde tremoru olanlarla olmayanlar arasında epilepsi yaşam kalitesi ölçümlerinde genel olarak fark yoktu ancak tremorlu JME grubunda anlamlı olarak daha sık çökkünlük hissi olduğu saptandı.
SONUÇ: JME hastalarında görülen tremor frekans açısından ET'ye benzese de amplitüdü daha düşüktü, düzensizdi ve tremora eşlik eden miyoklonik atımlar ile karakterizeydi. Bu çalışmada tremorlu JME grubunda SEP amplitüdlerinin anlamlı derecede yüksek bulunmuş olması, artmış kortikal hipereksitabiliteyi düşündürmektedir Dolayısıyla tremoru olan JME hastalarında bu yakınmanın kendine özgü karakteristik özellikleri olduğu ve bu grup hastaların ayrı bir başlık altında toplanabileceği kanaatine varılmıştır. İleriki çalışmalarda JME içindeki bu özelliklere dikkat edilerek ve daha homojen gruplar oluşturularak genetik ve patofizyolojik araştırmalarda daha doğru sonuçlara ulaşılabilir.

Abstract:
PURPOSE: Many clinicians may encounter juvenile myoclonic epilepsy (JME) patients complaining of tremor. It is speculated that this complaint is associated with valproate (VPA) treatment. However, there are no reports investigating tremor in JME in the relevant literature. We aimed to perform tremor analysis in JME patients complaining of tremor and evaluate if there are differences or similarities between JME patients with or without tremor. We also compared Essential Tremor (ET) patients with JME patients with tremor and assessed cortical SEP responses in these groups and also the impact on quality of life.
METHODS: Fifteen cases diagnosed with JME complaining of tremor (a) 14 JME without tremor (b), 14 patients diagnosed with ET (c) and 14 healthy subjects (HS) (d) were included in this study. The patients were selected from the patients who admitted to Istanbul Medical Faculty, Department of Neurology, Epilepsy and Movement Disorder Outpatient Clinics in 2012-2014.
All subjects were evaluated with detailed clinical forms besides accelerometric and neurophysiological analyses. Regularity, frequency, magnitude of tremor and superimposing myoclonia were assessed by accelerometric analysis. Cortical SEPs on stimulation of the median nerve were recorded. Four study groups were compared regarding their latencies of N20, P25, N35 and amplitudes of N20-P25, P25-N35. Any of amplitudes that were above the 3 SD of the mean amplitudes of the normal subjects were accepted as 'Giant SEP'. Clinical and EEG features of the patients were compared with their SEP results. Furthermore C reflex of the patients were performed. Quality of life assessments were also accomplished and the groups were compared with each other.
FINDINGS: Tremor complaint was started before the VPA therapy in 12 JME patients with tremor. Three siblings and totally 4 patients had family history of epilepsy. There were no differences between the groups regarding to tremor frequency. Amplitude of postural tremor of the left hand was significantly increased in the ET group compared to JME patients with tremor. Tremor amplitude and frequency were not fixed in JME group with tremor and there were marked superimposing irregular, low-amplitude, inconstant myoclonic jerks located to distal part of the fingers. Initial frequency of myoclonia was significantly higher in this group compared to JME patients without tremor but this difference was disappeared after treatment in the last visit. Frequency of interictal generalised epileptiform discharges of JME patients with tremor was significantly increased and also the rate of photosensitivity was higher. The group of JME with tremor had the highest amplitudes of N20-P25 as well as P25-N35 followed by JME without tremor, ET and healthy subjects, respectively, 50% of patients with JME with tremor and 35% of JME patients without tremor had 'giant SEP'. There were no differences between groups with and without 'giant SEP' regarding to their clinical and EEG features. We couldn't record C reflex in any of the patients. The assessment showed that quality of life was significantly more effected in ET patients compared to JME patients with tremor. There were no differences between JME patients with or without tremor in quality of life in epilepsy scores in general but feeling depressed was more frequently observed in JME patients with tremor. CONCLUSION: Tremor encountered in JME patients resembles ET, but its amplitude was lower and characterized with accompanying irregular myoclonic jerks. Significantly higher SEP amplitudes in JME patients with tremor suggested increased cortical hyperexcitability. We suggest that tremor in JME patients has some special characteristics; these patients might be included under a different subgroup. In the future these features should be taken into account to create more homogeneous groups in genetic and pathopysiological studies of JME.