Diyabetik makuler ödem tedavisinde intravitreal enjeksiyon sonuçlarımız
Results of intravitreal injection in the treatment of diabetic macular edema
Yazar: SELİM GÜLDİKEN
Danışman: PROF. DR. YUSUF AKAR
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Deksametazon = Dexamethasone ; Görme keskinliği = Visual acuity ; Makula dejenerasyonu = Macular degeneration ; Makula ödemi = Macular edema ; Ranibizumab = Ranibizumab ; Steroidler = Steroids ; Vasküler endotel büyüme faktörleri = Vascular endothelial growth factors ; İntraoküler basınç = Intraocular pressure

Özet:
Diyabetli hastalarda görme kaybının en sık nedeni diyabetik makular ödemdir (DMÖ). DMÖ kan retina bariyerinin bozulması sonucunda makula iç katmanlarda sıvı birikmesi ile oluşur. Diyabet ile ilişkili vazokonstrüksiyon ve kapiller kaybın neden olduğu hipoksi ve inflamasyon vasküler endotelyal büyüme faktör (VEGF) üretiminde ve vasküler permeabilitede artışa yol açar. Lazer fotokoagülasyon tedavisi standart tedavi yöntemi olmakla birlikte tam bir kür sağlamamaktaydı. 
DMÖ patofizyolojisinde birçok faktör ve biyokimyasal yollar bulundurmasından dolayı hastalığın tedavisinde çeşitli modaliteler kullanılmaktadır. Ranibizumab (Lucentis®) şu anda DMÖ'ine bağlı görme kaybının tedavisinde kullanılan bir intravitreal ajandır. Ranibizumab selektif olarak insan VEGF-A aktif izoformlarının reseptörlere bağlanmasını inhibe eder. Deksametazon intravitreal implant (Ozurdex®)'ın düzenli uygulanan anti-VEGF tedavisine cevap vermeyen DMÖ tedavisinde etkili ve güvenli bir diğer tedavi seçeneği olduğu bildirilmektedir. 
Çalışmamızda diyabetik makular ödem tedavisinde en az 3 doz intravitreal ranibizumab, en az tek doz deksametazon intravitreal implant ve 3 doz intravitreal ranibizumab tedavisine dirençli kabul edilip deksametazon intravitreal implant uygulanan tedavileri kısa zamanda etkinlik ve güvenlik açısından karşılaştırmak ve görme keskinliği, retina kalınlığı, göz içi basınçları (GİB) üzerine etkilerini, kıyaslamayı amaçladık.
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Retina biriminde, Ocak 2014 ile Ağustos 2016 tarihleri arasında diyabetik retinopati tanısıyla takip edilen hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastalara DMÖ tanısı fundus muayenesi, OKT ve FFA ile konuldu. DMÖ tanısı alan 365 olgunun 475 gözüne ait kayıtlar incelendi. Ancak takip ve/veya veri yetersizliği nedeniyle; 250 hastanın 350 gözü çalışmaya dahil edildi. 
Grup 1'de 287 göz, grup 2'de 32 göz ve grup 3'de 31 göz mevcuttu. Hastaların yapılan görme değerlendirmesinde; enjeksiyon öncesi ortalama en iyi düzeltilmiş görme keskinliği sırasıyla grup 1'de 0,64± 0,36 logMAR, grup 2'de 0,76± 0,41 logMAR ve grup 3'de 0,65± 0,35 logMAR olarak bulundu. Tedavi sonrasında sırasıyla grup 1'de EDGK tedavi sonrasında 0,45± 0,33 logMAR, grup 2'de 0,40±0,29 logMAR ve grup 3'de 0,43±0,35 logMAR olarak bulundu. Tüm gruplarda EDGK değerleri tedavi öncesine göre anlamlı olarakda yüksek bulundu. (p<0,01). Gruplar arası tedavi öncesi ve tedavi sonrasındaki EDGK değerlendirildiğinde en fazla değişimin grup 2 olarak izlenmiştir (p <0,01).
Tüm gruplarda OKT ile ortalama makula kalınlığı değerlendirilmesinde enjeksiyon sonrası ortalama makula kalınlığı değerinin enjeksiyon öncesi ortalama makula kalınlığı değerine göre anlamlı olarak düşük bulundu. (p<0.01).
Gruplar, makula değişimleri açısından değerlendirildiğinde grup 2 tedavi grubunda anlamlı olarak (p<0,01) makula kalınlık değişiminin daha fazla olduğu bulundu.
Grup 2 ve 3'de göz içi basınç değerlerinde, istatistiksel olarak anlamlı bir artış görüldü. (p<0,05).
Tüm tedavi gruplarında enjeksiyonlara bağlı ciddi bir yan etki izlenilmedi. Sonuç olarak tedavi gruplarında kısa sürede diyabetik makular ödemde azalmayla birlikte görme keskinliğinde artış izlenir.
Refrakter diyabetik makular ödeminde anti VEGF ve steroid kombinasyonları umut vadedicidir.
Anahtar Kelimeler: Ranibizumab, Deksametazon implant, Ranibizumab dirençli olgularda deksametazon implant, ortalama makular kalınlık, diyabetik makular ödem, intraoküler basınç, en iyi görme keskinliği

Abstract:
Diabetic macular edema (DME) is the most common cause of visual impairment in patients with diabetes mellitus. DME occurs as a result of disruption of the blood–retinal barrier, by accumulation of fluid within the intraretinal layers of the macula. Hypoxia and inflammation due to diabetes related vasoconstriction and capillary loss leads to up-regulation in expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) and increases vascular permeability. Although laser photocoagulation is the standard care of-treatment, it was not curable. 
As pathophysiology of DME consists of a variety of factors and biochemical pathways, many different modalities are being used in its treatment. Ranibizumab (Lucentis®) is an intravitreal agent that is currently licensed for the treatment of visual impairment due to DME. Ranibizumab selectively inhibits the binding of active isoforms of human vascular endothelial growth factor A (VEGF-A) to its receptors. It is suggested that dexamethasone intravitreal implant (Ozurdex®) may be an effective and safe alternative in treatment of chronic DME nonresponsive to regular intravitreal anti-VEGF injection.
In our study, at least 3 doses of intravitreal ranibizumab, at least one dose of dexamethasone intravitreal implant and 3 doses of intravitreal ranibizumab were considered to be resistant to treatment with diabetic macular edema, and we aim to compare the efficacy and safety of treatment with dexamethasone intravitreal implant in a short time and compare it's effects to visual acuity, retinal thickness,intra ocular pressure (IOP).
The files of the patients who were diagnosed with diabetic retinopathy between January 2014 and August 2016 were retrospectively reviewed in the retina unit of Department of Ophthalmology, Akdeniz University Medical Faculty. The disease was diagnosed with fundus examination, OCT and FFA. The records of 475 eyes of 365 patients diagnosed with DME were reviewed. However, due to follow-up and / or data insufficiency; 350 eyes of 250 patients were included in the study.
There were 287 eyes in group 1, 32 eyes in group 2 and 31 eyes in group 3. In the visual evaluation of the patients; Mean best corrected visual acuity before injection was 0.64 ± 0.36 logMAR in group 1, 0.76 ± 0.41 logMAR in group 2 and 0.65 ± 0.35 logMAR in group 3 respectively. After treatment, group 1 was found to be  0,45 ± 0,33 logMAR after best corrected visaul acuity, 0,40 ± 0,29 and 0,43 ± 0,35 logMAR in group 2 and 3, respectively. In all groups, best corrected visaul acuity values were significantly higher than before treatment. (p <0,01). When best corrected visaul acuity was evaluated before and after treatment between groups, the most change was observed in group 2 (p <0,01).
Mean macular thickness was assessed by OCT in all groups. Mean macular thickness value after injection was significantly lower than mean macular thickness before injection. (p <0,01)
When the groups were evaluated in terms of macular changes, it was found that the change in macular thickness was significantly higher in the group 2 treatment group (p <0.01).
There was a statistically significant increase in intraocular pressure values in groups 2 and 3. (P & lt; 0.05).
No significant adverse effects due to injections were observed in all treatment groups. As a result, there is an increase in visual acuity with a decrease in diabetic macular edema in the treatment groups in the short term.
Combinations of anti-VEGF and steroids are promising in refractory diabetic macular edema.
Key words: Ranibizumab, Dexamethasone implant, dexamethasone implant in Ranibizumab resistant cases, mean macular thickness, diabetic macular edema, intraocular pressure, best corrected visual acuity