Yenidoğanlarda taze donmuş plazma kullanımının değerlendirilmesi
The assessment of fresh frozen plasma use in neonates
Yazar: ESMA ASLAN
Danışman: PROF. DR. AYŞEGÜL ZENCİROĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Sağl. ve Has. Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Yenidoğan Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebekler = Infant ; Hemorajiler = Hemorrhage ; Hemostaz = Hemostasis ; Kan pıhtılaşma bozuklukları = Blood coagulation disorders ; Kan pıhtılaşması = Blood coagulation ; Kan transfüzyonu = Blood transfusion ; Plazma = Plasma ; Trombositopeni = Thrombocytopenia

Özet:
ÖZET
Yenidoğanlarda Taze Donmuş Plazma Kullanımının Değerlendirilmesi
Giriş: Taze Donmuş Plazma (TDP); labil pıhtılaşma etkenlerinin fonksiyonlarının yeterince korunabileceği bir sürede ve uygun bir sıcaklıkta dondurulmasıyla hazırlanan bir kan bileşenidir. Günümüzde yenidoğanlarda TDP sıklıkla; kanamalarda, yaygın damar içi pıhtılaşmada (YDİP), intrakranial kanamanın (İKK) önlenmesi, ağır hasta bebeklerin (sepsis, volüm genişletme gibi) destek tedavisi ve uzamış koagülasyon parametrelerinin düzeltilmesi gibi farklı endikasyonlarda uygulanmaktadır. Ancak rehberler TDP kullanımına sınırlar getirmektedir. Bu çalışmada hastanemiz yenidoğan kliniğinde yatan hastalarda TDP kullanımı; endikasyon, laboratuvar kontrolü ve komplikasyonlar çerçevesinde incelenerek rehberlere uygunluğu değerlendirilmiştir.
Materyal ve Metod: Sağlık Bilimleri Üniversitesi (SBÜ) Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi (SUAM) yenidoğan kliniğinde 01.01.2016-31.12.2016 tarihleri arasında yatarak izlenen ve TDP alan hastalar çalışmaya alındı. Hastaların demografik özellikleri, klinik profilleri ve maternal verileri kaydedildi. Kullanılan toplam TDP sayısı, TDP kullanım oranı, transfüzyon sayısı/hasta sayısı oranı belirlendi. Hastalar TDP sayısı bir ve birden fazla alanlar şeklinde gruplandırıldı. Transfüzyon öncesi ve sonrası laboratuvar kontrolü ve kullanım endikasyonlarının rehberlere uygunluğu değerlendirildi. Ayrıca hastalar preterm ve term, taburcu ve eksitus, kanaması olan ve olmayan şeklinde gruplandırılarak, gruplar arasında TDP kullanım sayısı, endikasyon ve mortalite risk olasılığı karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışma süresince yenidoğan kliniğinde yatan 1538 hastadan 143'üne toplam 1279 TDP verilmişti, TDP kullanım oranı % 9.3'tü. Transfüzyon sayısı/hasta sayısı oranı 8.9 saptandı. Bir defa TDP alan 43  (%30.1), birden fazla alan 100 hasta (%69.9) belirlendi. Toplam 143 olgunun 68'i (%47.6) kız, 75'i (%52.4) erkekti. Olguların 51'i (%35.7) preterm (<37 hafta), 92'si (%64.3) term bebek idi. Gebelik haftası 35.78±4.91 hafta, doğum ağırlığı 2500 ±928 gr, ortanca değeri 2790 gr, annelerin yaş ortalaması; 26.99 ±6.35 idi. Hastaların 74'ünde (%51.7) kanama vardı. Olguların 58'i (%40.6) kaybedilmişti. Transfüzyon öncesinde koagülasyon parametreleri bakılma oranı transfüzyon sırasıyla %63.6 - %46.8 ve %38.1; sonrasında ise %21- %11.7 ve %13.1 saptandı. Koagülasyon parametresi bakılma oranının ilk transfüzyon ile ikinci arasındaki düşüşü anlamlıydı (p:0.015<0.05). İkinci transfüzyondan üçüncüye bakılma oranındaki azalma anlamlı değildi. 
Transfüzyon öncesi trombosit sayısı bakılma oranları transfüzyon sırasıyla; %96.5- %60.6 ve %63.1 idi. Rehberlere uygun endikasyonla TDP kullanım oranları transfüzyon sırasıyla; %20.3 - %18.1 ve %16.7; uygun olmayan endikasyon oranları ise sırasıyla; %79.7 - %81.9 ve %83.3 saptandı. Olguların hiçbirinde komplikasyon kaydı saptanmadı.
Preterm ve term bebekler arasında TDP kullanım sayısı (p:0.164), uygun ve uygun olmayan endikasyon değerlendirmesi (TX1 için p:0.06, TX2 için p:0.315, TX3 için p:0.191) ve mortalite risk olasılığı (OR:0.961) açısından anlamlı fark saptanmadı. 
Eksitus olan bebeklerde TDP'nin birden fazla kullanımı anlamlıydı (p:0.017), birinci (p:0.457) ve ikinci transfüzyonun (p:0.104) endikasyon değerlendirmesinde fark yoktu, üçüncü transfüzyonda ise eksitus olanlarda uygun endikasyonla kullanım anlamlı yüksekti (p:0.041). TDP birden fazla verilen hastaların eksitus olma olasılığı TDP bir defa verilen hastalardan 2,58 kat daha fazlaydı (OR:2.58).
Kanaması olan ve olmayan hastalar arasında koagülopati ve ağır trombositopeni görülme oranı açısından anlamlı fark yoktu. Kanaması olanlarda TDP'nin birden fazla sefer kullanılma oranın yüksek olması anlamlı bulundu (p:0.023). Kanaması olanların gebelik haftası (p:0.002) ve doğum ağırlığı (p:0.12) ortanca değeri, transfüzyon yaşı (p:0.015) anlamlı düşük, inotrop ihtiyacı (p:0) ve mekanik ventilatör ihtiyacı (p:0.032) olmayanlara göre anlamlı yüksek saptandı. 
Sonuç: Verilerimiz hastanemiz yenidoğan kliniğinde TDP'nin sık ve sıklıkla rehberlere uygun olmayan endikasyonla kullanılmakta olduğunu destekler niteliktedir. Özellikle kanaması olan ve mortalite riski klinik olarak yüksek olanlarda daha sık kullanılmaktadır. Transfüzyon öncesi ve sonrası laboratuvar kontrol oranı düşüktür ve bu oran transfüzyon sıklığı arttıkça azalmaktadır. Çalışmamızda koagülopati ve trombositopeninin kanamayı öngörmede yetersizliği de desteklenmiştir, kanamayı etkileyen diğer parametrelerle birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir. Bir doku nakli olarak addedilebilecek TDP transfüzyonun azaltılmasında her bebeğin bireysel olarak ve rehberler çerçevesinde değerlendirilmesi önem arz etmektedir.
Anahtar Kelimeler: Taze Donmuş Plazma, yenidoğan, transfüzyon, koagülopati, ağır trombositopeni, kanama, endikasyon

Abstract:
ABSTRACT
The Assessment of Fresh Frozen Plasma Use in Neonates
Introduction: Fresh Frozen Plasma (FFP) is a blood component prepared by freezing at a suitable temperature for a period of time sufficient to maintain the functions of the coagulating agents. Currently, FFP in newborns has been administered in various indications such as hemorrhages, disseminated intravascular coagulation (DIC), prevention of intracranial hemorrhage (ICH), in supportive treatment of seriously ill infants (sepsis, volume expansion) and in correction of prolonged coagulation parameters. However, the guidelines have limitations for FFP usage. In this study, the use of FFP in hospitalized patients in our newborn clinic was evaluated in terms of indications, laboratory controls, and complications and the suitability of our clinic's approaches in FFP usage to current guidelines was assessed.
Materials and Methods: The patients who were admitted to neonatology clinic at University of Health Sciences, Ankara Dr. Sami Ulus Maternal and Children Health and Disease Health Practice and Research Center between 01.01.2016 - 31.12.2016 and were administered FFP were enrolled to the study. Demographic characteristics, clinical profiles and maternal data of the patients were recorded. Total number of FFP, FFP usage rate, number of transfusion/number of patients were determined. The patients were grouped as those received FFP once and more than once. The appropriateness of laboratory controls before and after transfusion and transfusion indications for the guidelines were evaluated. In addition, patients were also grouped as preterm and term, expired and survived with and without hemorrhage; and the number of administrations, indications and mortality risk of FFP were compared among these groups.
Findings: A total of 1279 FFPs were given to 143 of the 1538 patients in the study period and FFP administration rate was 9.3%. The ratio of transfusion/patient number was 8.9. A total of 43 (30.1%) patients had received FFP once and 100 patients (69.9%) had received FFP more than once were determined. Of the cases, 68 (47.6%) were female and 75 were (52.4%) male and 51 (35.7%) were preterm (<37 weeks) and 92 (64.3%) were term babies. Gestational age was 35.78 ± 4.91 weeks, birth weight was 2500 ± 928 gr, median was 2790 gr and mean age of the mothers was 26.99 ± 6.35 years. There were bleeding in 74 (51.7%) patients. Of the cases, 58 (40.6%) were expired. Prior to transfusion, the rates of evaluation of coagulation parameters according to the order of transmission were 63.6 - 46.8% and 38.1%, respectively and after the transfusion, it was 21% - 11.7% and 13.1%, respectively. The decrease in the assessment rates of coagulation parameters between the first and the second transfusion was significant (p: 0.015 <0.05). The decrease rate from the second to the third transfusion was not significant.
Platelet counts before transfusions were measured as 96.5% -60.6% and 63.1%, respectively. FFP usage rates with appropriate indications according to guidelines were; 20.3% - 18.1% and 16.7%; inadequate indication rates were 79.7% -81.9% and 83.3% respectively. No complication was found in any of the cases.
There was no significant difference between the preterm and term infants in terms of the number of FFP administrations (p: 0.164), the rate of appropriate and inappropriate indications (p: 0.06 for TX1, p: 0.315 for TX2, p: 0.191 for TX3) and mortality risk (OR: 0.961).
The use of multiple administrations of FFP was found significantly higher in expired infants (p: 0.017). There was no significant difference in the rate of appropriate indications of the first (p: 0.457) and second transfusion (p: 0.104) and in third transfusions the usage with appropriate indication was significantly higher in expired cases (p = 0.041). The likelihood of expired in patients given FFP more than once was 2.58 times higher than in patients given FFP once (OR: 2.58).
There was no statistically significant difference in the incidence of coagulopathy and severe thrombocytopenia between the patients with and without bleeding. Use of FFP more than once was found significant in bleeding ones (p: 0.023). The median value of the gestational week (p: 0.002), birth weight (p: 0.12) and transfusion age (p: 0.015) was significantly lower and inotropic need (p: 0) and mechanical ventilation requirement (p: 0.032) was significantly higher in patients with bleeding than the patients with no bleeding.
Conclusion: Our data support that FFP is used frequently in our hospital's neonatology clinic and indications seems mush more inappropriate to the guidelines. It is used more frequently, especially in patients with bleeding and those with clinically high risk of mortality. The rate of laboratory control before and after transfusion is low and this rate decreases as the transfusion frequency increases. In our study, it has been also supported that coagulopathy and thrombocytopenia have inadequate bleeding predictability and they should be evaluated together with other parameters affecting bleeding. It is important that each baby should be evaluated individually and according to guidelines in order to reduce transfusions of FFP, which may be considered as a tissue transplantion.
Keywords: Fresh Frozen Plasma, newborn, transfusion, coagulopathy, severe thrombocytopenia, bleeding, indication