Vestibuler schwannomlarin cyberknife radyoterapi sonrası volümetrik ve morfolojik değişimi
Volumetric and morphological changes  following cyberknife radiotherapy of vestibular schwannomas
Yazar: ENGİN UĞUR YARDIMCI
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA FAZIL GELAL
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Neoplazmlar = Neoplasms ; Radyasyon = Radiation ; Radyocerrahi = Radiosurgery ; Radyoterapi = Radiotherapy ; Tıbbi onkoloji = Medical oncology ; Vestibül = Vestibule ; Vestibüler hastalıklar = Vestibular diseases ; Vestibüler sinir = Vestibular nerve

Özet:
Giriş ve amaç:
Vestibüler schwannoma, vestibülokohlear sinirin myelin oluşturan Schwann hücrelerinden kaynaklanan benign bir tümördür. Tümör bazen uygunsuz olarak akustik nörinom olarak da adlandırılmaktadır. Tümör yıllık yaklaşık 1-2 mm'lik bir büyüme ile yıllar içerisinde semptom verecek boyuta ulaşabilir. Köken aldıkları yer olan serebellopontin köşede, yeterince genişledikleri takdirde oluşturdukları hacim etkisiyle serebelluma ve beyin sapına bası, beyin omurilik sıvı dolanımını bozmaları sonucu non-komunike hidrosefali oluşturabilirler. Ayrıca BOS proteininde artış ve komunike hidrosefali de görülebilmektedir. Ancak en sık başvuru semptomu tek taraflı işitme kaybı ve tinnitus'tur. Tümör tedavi ve yönetiminde klinik ve boyuta bağlı olarak radyolojik izlem, mikrocerrahi ve stereotaktik radyotedavi/radyocerrahi (SRC) seçenekleri mevcuttur. Özellikle SRC, non-invazif oluşu, hasta konforuna uygunluğu, komplikasyon oranlarındaki düşüklük ve cerrahi ile yarışan başarı oranları ile öne çıkan ve son yıllarda sık tercih edilen bir yöntemdir. Biz hastanemiz bünyesinde 2011 yılından itibaren, mevcut lineer akseleratör tabanlı robotik stereotaktik radyotedavi ünitesi olan Cyberknife ile tedavi edilen hastaların takip tümöral volüm ve morfolojik değerlendirmesini ve lokal tümör kontrol oranlarını inceledik.
Gereç ve yöntem:
Çalışmanın kohortu Mart 2011 – Aralık 2013 tarihleri arasında vestibüler schwannoma nedeni ile cyberknife tedavisi amacıyla bu üniteye ilk kez başvuran ve 2015 yılına kadar takipte olan hastalardan oluşmaktadır. Bu hastalardan incelemeye alınanların işlem öncesi bazal olarak ve işlem sonrası toplam en az 2 kez, 1mm kalınlıkta, kontrastlı T1 ağırlıklı incelemesi yapılmış olanlar çalışmaya dahil edildi. Hastaların radyolojik olarak vestibüler schwannoma tanısı almış olmaları yeterli kabul edildi. Tümör lokal kontrolü için bu konuda daha önce yapılmış çalışmalarda bir konsensüs sağlanmadığından biz çalışmamızda %20 üzeri bir volüm artışını progresyon, bunun altını lokal kontrol olarak tanımladık. Ayrıca tümoral dokuya ait diğer morfolojik değişiklikleri de istatistiksel
30
değerlendirmeye aldık. Bu açıdan tümöral dokuda mevcut kistik görünümü 0-3 arası bir sentetik skorlamaya dahil ettik. Buna göre 0: total solid , 1: total tümör volümünün 1/3 ünden azını tutan kistik görünüm, 2: total tümör volümünün 1/3-2/3'ünü tutan kistik görünüm, 3: total tümör volümünün tamamına yakınının kistik görünümünü temsil etmektedir.
Bulgular ve sonuç:
Elde edilen tümör küçülme/kontrol oranları %69/87 olup benzer çalışmalar ile paralellik göstermektedir. Tümör boyutu, hasta yaşı ve cinsiyet ile volüm değişimi açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır. Kistik tümörlerde solid olanlara göre tedavi sonrası küçülmenin, lokal kontrol ve geçici şişmenin daha yüksek olacağı söylenebilir. Tedavi sonrası ilk MR kontrolünde volüm azalması varsa progresyon olmayacağı, volüm artışı varsa bile yüksek oranda radyolojik lokal kontrolün sağlanacağı öngörülebilir.

Abstract:
Objectives: Vestibular schwannoma (VS) is a benign tumor originating from myelin forming Schwann cells of vestibulocochlear nerve. The tumor is sometimes defined as acoustic neurinoma. Tumor size can increase 1-2 mm per year and become symptomatic during follow-up years. They can obstruct cerebrospinal fluid flow and develop non-communicated hydrocephalus by compressing the brainstem and cerebellum if enlarged enough on the site of cerebellopontine angle that they originated from. It is also known that the tumor can increase CSF protein levels and result in communicating hydrocephalus even if they are small. However, the most frequent clinical presentation is unilateral hearing loss and tinnitus. Tumour treatment and management modalities including radiologic follow up, microsurgery, stereotactic radiotherapy/radiosurgery are selected depending on the clinical status and tumor size. Among these options, stereotactic radiotherapy is popular with its non-invasive procedural properties, high patient comfort, low level of complication rates and high success rates competing with surgery. Thus, it became a strong and frequently chosen treatment option on vestibular schwannoma patients. With this present study, we retrospectively collected and analysed tumor volume and morphological changes and local tumor control rates of vestibular schwannoma patients who underwent Cyberknife radiotherapy and are on follow up since 2011.
Materials and methods: Cohort of this study includes vestibular schwannoma patients who underwent cyberknife hypofractionated radiotherapy between March 2011 and December 2013 and followed up to 2015. The criteria for including patients was having one preprocedural and at least one follow up MR with enhanced T1 images with a slice thickness of 1mm. We arbitrarily accepted at least 20% increase of volume as progression, and below that level was accepted as local control of tumor. In addition, we also observed tumor morphological changes on an arbitrary scale depending on cystic/solid ratio of the tumor. Thus, type 0 resembles total solid appearence of the tumor, type 1 and type 2 resembles cyst/cysts occupying up to 1/3 and 2/3 of total tumor
32
volume respectively, and type 3 resembles total or near-total cystic appearance of the tumor.
Results: Tumor control and volume reduction rates were 87% and 69% respectively, showing similar results with other studies. Post treatment volume changes did not correlate to any gender, age group or preprocedural tumor volume. Preprocedural tumor cystic morphologic appearance seems to have a positive effect on follow up volume change and tumor control rates. Progression is not expected if first posttreatment MR study shows no volume increase. Also even if volume increase exists, local control will most probably be achieved.