Renal transplant alıcılarında böbrek vaskülaritesinin değerlendirmesinde superb microvascular imaging (SMI) tekniğinin konvansiyonel doppler ultrasonografi teknikleri ile karşılaştırılması
Comparison of superb microvascular imaging (SMI) technique with conventional doppler ultrasound techniques in the evaluation of kidney vascularity in renal transplant receivers
Yazar: AHMET FARUK GÜRBÜZ
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ KAĞAN ÇEKEN
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Biyopsi = Biopsy ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Ultrasonografi-doppler = Ultrasonography-doppler

Özet:
Kronik böbrek yetmezliği tüm dünyada hızla artmaktadır. Böbrek yetmezliği gelişen hastalarda en iyi tedavi şekli renal transplantasyon olarak kabul edilmektedir. Böbrek nakli sonrası komplikasyonları erken tanıyarak nakledilen böbreğin sağ kalımını uzatmak oldukça önemlidir. Fonksiyon bozukluğu gelişen transplate böbrekte tanı açısından altın standart yöntem böbrek biyopsisidir. Ancak biyopsinin kısıtlılıkları ve kontrendikasyonları mevcuttur. Biz çalışmamızda invaziv bir yöntem olan biyopsinin yerine biyopsi sonuçları ile elde edilebilen CADI (Chronic Allograft Damage Index) skorunu ön görmede Doppler inceleme yöntemlerini ve SMI tekniğini kullanmayı amaçladık. Ayrıca biyopsi sonuçlarını öngörmede, tekrar biyopsilerini önlemede SMI tekniği ve konvansiyonel Doppler tekniklerinin etkinliklerini karşılaştırmayı amaçladık.  
Bu çalışmada Ocak 2020 ile Ekim 2020 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Radyoloji bölümünde rejeksiyon ön tanısı ile böbrek biyopsisi yapılan 68 renal transplantlı olguyu biyopsi işlemi öncesinde renal Doppler USG ile değerlendirdik. Yapılan incelemede transplant böbreğin alt polü düzeyinde renkli Doppler ultrasonografi (RDUS), power Doppler ultrasonografi (PDUS) ve superb microvascular imaging (SMI) teknikleri ile böbrek kapsülü ile kapsüle en yakın vasküler yapı arasındaki mesafe ölçüldü. Ayrıca böbrek boyutları, böbrek alt polde arkuat arter düzeyinden ölçülen rezistif indeks (Rİ) değerleri, renal arter akım hızları ölçüldü. Transplantasyondan sonra geçen süre, kreatinin ve RI değerleri ile  CADI skoru arasındaki ilişki istatistiksel olarak karşılaştırdık. CADI skoru ile konvansiyonel Doppler yöntemleri ve SMI tekniklerinde ölçülen kapsül-damar mesafeleri arasındaki istatistiksel ilişki araştırdık.  
Çalışmamızda transplantasyondan sonra geçen süre arttıkça kronik böbrek hasarının şiddetinin arttığını saptadık. Özellikle transplantasyondan bir yıl sonra hasarın şiddetinin belirgin arttığını gözlemledik. CADI skoru yüksek olan olguların kreatinin değerleri anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. CADI skoru ile RI değerleri arasındaki ilişki incelendiğinde bu iki değer arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptanmamıştır.  
Olguların böbrek kapsülü ile damar arasındaki mesafelerinin ortalama değerini renkli Doppler incelemede 2,44 mm, power Doppler incelemede 1,34 mm, cSMI tekniğinde 0,99 mm ve mSMI tekniğinde 0,86 mm ölçtük. Çalışmamızda böbreğin kortikal mikrodamarlanmasını göstermede SMI tekniğini, renkli ve power Doppler tekniğine karşı üstün bulduk.  
Literatürde CADI skoru ile greft sağkalımı ve fonksiyonu arasında kuvvetli bir ilişki bulunmaktadır (42,43,79,82,83,84). Ancak CADI skorunu öngörmede kullanılan herhangi bir radyolojik tetkik mevcut değildir. Bu çalışmada istatistiksel sonuçlara göre konvansiyonel Doppler incelemeleri ve SMI tekniği CADI skorunu öngörmede etkin inceleme yöntemleri olduğu görülmektedir. Konvansiyonel Doppler incelemeler ve SMI tekniği arasında yüksek ve düşük CADI skorunu ayırmada sensitivitesi en yüksek olan test  power Doppler tekniği , spesifitesi en yüksek olan test ise cSMI tekniği olarak bulundu. cSMI ve mSMI tekniklerinin duyarlılıkları benzer olmakla beraber cSMI tekniğinin spesifitesi daha yüksek bulunmuştur. En düşük spesifite ise renkli Doppler tekniğinde bulundu.  

Sonuç olarak çalışmamızda greft  sağ kalımının ve fonksiyonu ile yakından ilişkili olan CADI skorunu öngörmede, Doppler inceleme ve SMI tekniği ile ölçülen kapsül-damar mesafesinin kullanılabileceğini ortaya konulmuş olup literatürde bu konuda yapılan  ilk çalışma özelliğini taşımaktadır. Çalışmamızın tekrarlayan böbrek biyopsi gereksinimini azaltmada, böbrek biyopsisi yapılamayan olgularda risk hesaplaması yapılmasına veya risk altındaki nakilli hastalara greft kaybı gerçekleşmeden uygun tedavi verilmesine olanak sağlayacağını düşünmekteyiz. Ayrıca çalışmamızın böbrek nakilli olguların ilaç tedavisine yanıtının değerlendirmesinde kullanılabileceğini düşünmekteyiz. Ancak bu konuda daha fazla hastayı kapsayan ulusal ya da uluslararası çalışmalara ihtiyaç vardır.  

Anahtar sözcükler: Böbrek nakli, Superb microvascular imaging (SMI), Doppler US, Chronic Allograft Damage Index (CADI)

Abstract:
Chronic kidney failure is increasing rapidly all over the world. Renal transplantation is considered to be the best treatment for patients with kidney failure. It is very important to recognize post-transplant complications early and prolong the survival of the transplanted kidney. Renal biopsy is the gold standard diagnostic method for transplanted kidney with dysfunction. CADI (Chronic Allograft Damage Index) is a biopsy-based technique used to score malfunction in the transplanted kidney. However, biopsy has limitations and contraindications. We aimed to use Doppler examination methods and SMI technique, instead of biopsy, which is an invasive method, in predicting the CADI. In addition, we aimed to compare the SMI technique and conventional Doppler techniques in predicting biopsy results and preventing recurrent biopsies. 
In this study, we evaluated 68 renal transplant patients who underwent kidney biopsy with a pre-diagnosis of rejection between January 2020 and October 2020 in the Radiology Department of Akdeniz University Hospital, with renal Doppler USG before the biopsy procedure. In the examination, at the level of the lower pole of the transplanted kidney; The distance between the renal capsule and the vascular structure closest to the capsule was measured by color Doppler ultrasonography (CDUS), power Doppler ultrasonography (PDUS) and superb microvascular imaging (SMI) techniques. We also measured kidney longitudinal size, resistive index (RI) values from the arcuate artery level in the lower pole of the kidney, and renal artery flow velocities. We statistically compared the relationship between creatine values, RI values, CADI score depending on the time elapsed after transplantation. We investigated the statistical relationship between "capsule-vessel distances measured by conventional Doppler method and SMI technique" and "CADI score". 

In our study, we found that as the time elapsed after transplantation increases, the severity of chronic kidney damage increases. We observed that the severity of the injury increased significantly, especially one year after transplantation. The creatinine values of the cases with high CADI scores were found to be significantly higher. There was no statistically significant correlation between the CADI score and RI values. 
The mean value of the distance between the renal capsule and the vessel was 2.44 mm in color Doppler examination, 1.34 mm in power Doppler examination, 0.99 mm in cSMI technique and 0.86 mm in mSMI technique. In our study, the SMI technique is better than the color and power Doppler technique in showing the cortical microvesseling of the kidney. 
There is a strong relationship between "CADI score" and "graft survival and function" in the literature (42,43,79,82,83,84). However, there is no radiological examination used to predict the CADI score. In this study, we found that, according to statistical results, conventional Doppler examinations and SMI technique are effective methods of investigation in predicting CADI score. The test with the highest sensitivity is the power Doppler technique, and the highest specificity is the cSMI technique in distinguishing high and low CADI scores. Although the sensitivities of cSMI and mSMI techniques are similar, the specificity of the cSMI technique is higher. Color Doppler has the lowest specificity. 

In conclusion, our study revealed that the capsule-vessel distance measured by Doppler examination and SMI technique can be used to predict the CADI score, which is closely related to graft survival and function, and it is the first study in the literature on this subject. We think that our study will allow to reduce the need for recurrent renal biopsy, to calculate risk in cases where kidney biopsy cannot be performed, or to provide appropriate treatment before graft loss occurs in patients with kidney transplantation. In addition, we think that our study can be used in evaluating the response of patients with transplanted kidney to drug treatment. However, national or international studies covering more patients are needed on this subject. 

Key Words: Kidney transplantation, Superb microvascular imaging (SMI), Doppler US, Chronic Allograft Damage Index (CADI)