Yenidoğan bebeklerde beslenme öncesi ve sonrası sürekli non-invaziv monitörizasyonla; hemoglobin (SpHb), perfüzyon indeksi (Pİ) pletismografik varyabilite indeksi (PVİ) değerlerinin ölçülmesi
Before and after feeding with continuous non-invesive monitoring in newborn babies; measurement of hemoglobin (SpHb), perfusion index (Pİ) pleth variability index  PVİ) values
Yazar: MÜGE SELİN ÇELİK
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ HALİL KAZANASMAZ
Harran Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Beslenme = Nutrition ; Değişkenlik analizi = Variability analysis ; Hemoglobinler = Hemoglobins ; Perfüzyonistler = Perfusionists ; Pletismografi = Plethysmography

Özet:
Giriş: Son yıllarda invaziv monitörizasyon yöntemleri yerine noninvaziv monitörizasyon
yöntemlerine olan yönelim artmaktadır. Noninvaziv yöntem olarak nabız oksimetre kullanımı
yaygınlaşmıştır. Bu nabız oksimetre teknolojisi günümüzde daha da geliştirilerek yedi dalga boylu
ko-oksimetre yöntemi ortaya çıkmıştır. Nabız ko-oksimetre yöntemiyle hemoglobin (Hb) düzeyinin
noninvaziv olarak fotopletismografik yöntemle ciltten ölçümü (SpHb), pletismografik varyabilite
indeksi (PVİ), perfüzyon indeksi (Pİ), oksijen satürasyonu (SpO2), kalp tepe atımı (KTA)
parametreleri aynı anda ölçülebilmektedir. Pİ, ko-oksimetre teknolojisiyle elde edilebilen yeni
parametrelerden biridir. Dolaşımdaki sıvı miktarını öngörmede kullanılmaktadır. Pİ'deki minimum
ve maksimum değişkenlikleri esas alan formülasyonunda ise PVİ elde edilmektedir. PVİ
monitörizasyonu ile intraoperatif hipotansiyon ve sıvı ihtiyacının önceden tahmin edilebildiği
gösterilmiştir. Çocuklarda Hb seviyelerini ölçmek için kan örneği alınması genellikle
gerekmektedir. Özellikle küçük çocuklarda, SpHb ölçümü hem gereksiz kan alınmasını önleyerek
hem de invaziv işlem sayısını azaltarak hasta lehine faydaları olabilir, ancak klinik ortamdaki
hassasiyeti ve doğruluğu belirsizliğini korumaktadır. Yakın zamanda SpHb ve venöz kan analizi
(hemogram) ölçüm yöntemleri arasındaki karşılaştırmalar eritrosit transfüzyonu uygulanan cerrahi,
pediatrik yoğun bakım, pediatrik hemotoloji ve kronik böbrek yetmezliği olan pediatrik nefroloji
hastalarında yapılmış SpHb ölçümü ve venöz ölçümle Hb ölçümü arasında anlamlı fark olmadığı ve
bu yeni yöntemle de benzer sonuçlar elde edilebildiği görülmüştür.
Amaç: Bu çalışmada ko-oksimetre yöntemiyle noninvaziv elde ettiğimiz Pİ, PVİ ve SpHb
parametrelerinin bir değişken olarak oral beslenme ile olan ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
Vücuda alınan sıvı ile değişebileceğini öngördüğümüz mezenterik kan akımına bağlı olarak elde
edilen bu parametrelerin gösterebileceği değişim ve birbirleri ile olan ilişkisi güncel veriler ışığında
tartışılmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 1 Haziran 2018 ile 1 Haziran 2019 tarihleri arasında Harran
Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları yenidoğan
yoğun bakım kliniklerinde muayene edilen yenidoğan döneminde olan (doğumdan sonraki yaşamın
ilk 30 gününde olan) sağlıklı 75 bebek dahil edildi. Bebeklerin anne emzirmesinden ve/veya
biberonla beslenmesinden hemen önce ve beslendikten sonraki ilk bir saat içerisinde noninvaziv
olarak nabız oksimetre probuyla topuk üzerinden ciltten eş zamanlı olarak KTA, SpO2, SpHb, Pİ ve
PVİ parametreleri ölçüldü. Ölçüm öncesi ve ölçüm sonrası bebeğin ağırlık değişimi kayıt edildi.
Çalışmadaki beslenme miktarı, şekli (emzirme ve/veya biberonla beslenme) ve süresine herhangi
bir müdahale olmayıp beslenmenin süresi, şekli ve miktarı bebeklerin anneleri tarafından belirlendi.
Bulgular: Olguların% 54.7'si (n=41) kadın, % 45.3'ü (n=34) erkek cinsiyetteydi.
Olguların ortalama yaşı 16.3±12.61 gün ve ortalama doğum ağırlığı 2848±607 gr (min-max, 1445-
4520), ortalama gestasyonel yaşı 36.8±2.5 (min-max,30-40), ortalama boyu 48.1±3.28 cm (minmax,
40-56) ve ortalama baş çevresi 34.09±1.89 cm (min-max, 30-38.50) olarak saptandı. Olguların
besleme öncesi ve sonrasında ölçülen SpO2(p=0.45), KTA (p=0.1) ve SpHb (p=0.49) ölçüm
sonuçları arasında eşleştirilmiş örneklem t testinde herhangi anlamlı bir fark bulunmazken olguların
beslenme öncesi PVİ ve Pİ değerleri beslenme sonrasına göre anlamlı derecede daha yüksekti
(p<0.001). Olguların Spearman korelasyon analizinde beslenme öncesi PVİ ile Pİ değerleri arasında
pozitif yönde bir ilişki bulundu (r: 0.749, p<0.001). Bebeklerin beslenme sonrası ise Pİ ve PVİ
arasında bir korelasyon saptanmadı (r:0.006, p:0.517). SpHb için yapılan Bland-Altman analizine
göre bebeklerin beslenme öncesi ve sonrası ölçümleri arasında ortalama bias -0.048 g/dL (-0.77 to
0.97 g/dL), ve anlamlı değişiklik olmadığı tespit edilmiştir.
Tartışma ve Sonuç: Bu çalışmamızda besleme öncesi ve sonrasında ölçülen SpO2, KTA
ve SpHb ölçümleri benzer bulunurken PVİ ve Pİ değerleri beslenme sonrasında beslenme öncesine
göre düşük bulunmasına karşın beslenme sonrası PVİ ile Pİ değerleri arasında herhangi bir
ilişkiyerastlanmamıştır. Beslenme sonrası Pİ ve PVİ değerlerinin beslenme öncesine göre düşük
olması; beslenme ile mezenterik kan akımının azalması sonucu perfüzyonun azalmasına bağlı
olarak her iki parametrede azalmaya yol açabileceğini düşündürmüştür. Ayrıca beslenme sonrası
bebeklerin düzenli solunum paterni göstermesi Pİ'de ve beslenmeyle damar içi volüm artışının
olması PVİ'de düşüşe neden olabileceğini de düşündürmüştür. Bu bakımdan nedenin tam olarak
bilinebilmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Sonuç olarak; noninvaziv ko-oksimetre
teknolojisinin ölçtüğü SpO2, KTA ve SpHb infantlarda beslenmeden etkilenmediği bulunmuş
bununla birlikte dolaşımdaki sıvı dağılımını gösteren PVİ ve Pİ'nin beslenmeden etkilenebileceği
ortaya konulmuştur. Yapılacak ileri klinik çalışmalarla PVİ, Pİ ile oral beslenmenin ilişkisinin
araştırılmasının faydalı olabileceği düşünülmektedir.

Abstract:
Introductıon: The trend towards non-invasive monitoring methods instead of invasive
monitoring methods has increased recently. The use of pulse oximetry as a noninvasive method has
become widespread. This pulse oximetry technology has been further developed today, resulting in
the seven-wavelength co-oximetry method. Non-invasive measurement of hemoglobin level by
photoplethysmographic method (SpHb), plethysmographic variability index (PVI), perfusion index
(PI), oxygen saturation (SpO2), peak heart rate (HR) parameters can be measured simultaneously
with the pulse co-oximetry method. PI is one of the new parameters that can be obtained with cooximetry
technology. With PVI monitoring, intraoperative hypotension and fluid need are
predictable. Blood samples were collected to measure hemoglobin levels in children. In young
children, SpHb measurement may have benefits in favor of the patient, both by preventing
unnecessary blood collection and considering that invasive procedures are not performed, but it
remains sensitive and uncertain in the clinical setting. Recently, comparisons between SpHb and
venous blood analysis (hemogram) measurement methods showed there is no significant differences
between SpHb measurement in pediatric nephrology patient with surgery, pediatric intensive care,
pediatric hematology and chronic renal failure and venous measurement and Hb measurements and
similar results can be obtained with this new method.
Purpose: In this study, it was aimed to investigate the relationship between PI, PVI and
SpHb parameters, which we obtained noninvasively by co-oximetry method, with oral nutrition as a
variable. The change that these parameters obtained depending on the mesenteric blood flow, which
we predict may change with the fluid taken into the body, and their relationship with each other are
discussed in the light of current data.
XII
Materials and Methods: 75 healthy infants in the neonatal period (in the first 30 days of
life after birth) who were examined in the Pediatric Intensive Care Clinics of Harran University
Faculty of Medicine Education and Research Hospital Pediatrics and Diseases between June 1,
2018 and June 1, 2019 were included in the study. HR, SpO2, SpHb, PI and PVI parameters were
measured simultaniously from the skin on the heel with a pulse oximeter probe, just before the
mother breastfeeding and / or bottle feeding, and within the first hour after feding. The amount, type
(breastfeeding and / or bottle feeding) and duration of nutrition in the study, and the duration, type
and amount of feeding were determined by the mothers of the babies without any interference.
Findings: 54.7% (n = 41) of the cases were female and 45.3% (n = 34) were male. The
mean age of the cases was 16.3 ± 12.61 days and mean birth weight was 2848 ± 607 g (min-max,
1445-4520), mean gestational age 36.8 ± 2.5 (min-max, 30-40), mean height 48.1 ± 3.28 cm (minmax,
40-56) and average head circumference 34.09 ± 1.89 cm (min-max, 30-38.50). There was no
significant difference in paired sample t testis between SpO2 (p = 0.45), HR (p = 0.1) and SpHb (p
= 0.49) measurements measured before and after feeding. Despite that, PVI and PI values before
feeding were significantly higher than after feeding (p <0.001). In the Spearman correlation analysis
of the cases, a positive correlation was found between PVI and PI values before feeding (r: 0.749, p
<0.001). There was no correlation between post-feeding PI and PVI of babies (r: 0.006, p: 0.517).
According to Bland Altman analysis for SpHb, it was found that the mean bias between pre-feeding
and post-feeding measurements was -0.048 g / dL (-0.77 to 0.97 g / dL), and there was no
significant change
Discussion and Conclusion: While SpO2, HR and SpHb measurements measured before
and after feeding were similar in our study; Although PVI and PI values were found to be lower
after feeding than before feeding, there was no relationship between post-feeding PVI and PI
values. Post-feeding PI and PVI values are lower than before feeding; It was suggested that the
decrease in mesenteric blood flow with nutrition may lead to a decrease in both parameters due to
the decrease in perfusion. In addition, the fact that babies show a regular breathing pattern after
XIII
feeding has also suggested that the increase in intravascular volume with feeding may cause a
decrease in PVI. In this respect, further studies are needed in order to know the exact cause. As a
result; SpO2, HR and SpHb measured by noninvasive co-oximetry technology were not affected by
feeding in infants; however, it has been demonstrated that PVI and PI, which show the fluid
distribution in the circulation, can be affected by nutrition. It is thought that it may be beneficial to
investigate the relationship between PVI, PI and oral nutrition with further clinical studies.