Yenidoğan döneminde dirençli ve uzamış hipoglisemi: Risk faktörleri, izlem ve prognoz
Resistant and prolonged hypoglycemia in neonatal period: Risk factors, follow-up and prognosis
Yazar: ALPER BAYRAKTAR
Danışman: PROF. DR. HASİBE CANAN AYGÜN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebek-yenidoğmuş hastalıkları = Infant-newborn diseases ; Bebekler = Infant ; Hiperinsülinizm = Hyperinsulinism ; Hipoglisemi = Hypoglycemia ; Prognoz = Prognosis ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
Yenidoğan döneminde hipoglisemi en sık saptanan metabolik bozukluk olup; müdahale edilip normal düzeye çıkarılmaz ya da uzun süre düşük seyrederse, kalıcı nörolojik defisit, koma ve ölüm dahil hayati riskleri barındırır. Amacımız yenidoğanda dirençli ve uzamış hipogliseminin nedenlerini, risk faktörlerini ve tedavi stratejilerini belirleyerek kalıcı nörolojik sekele neden olabilecek bu durum hakkında farkındalığı arttırmak ve komplikasyonları önleyebilmektir.
Çalışmaya 1.1.2011 – 4.9.2019 tarihleri arasında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'nde (YYBÜ) uzamış ve/veya dirençli hipoglisemi tanısıyla izlenip tedavi edilen bebekler alındı. Doğum sonrası takiplerinde hipoglisemi gelişen, iv glukoz infüzyon ihtiyacı 8 mg/kg/dk'nın üstünde olan, iv glukoz desteğine ek olarak medikal veya cerrahi tedavi gerektiren dirençli hipoglisemili olgular ile, 48 saatten uzun süren uzamış hipoglisemili toplam 75 olgu çalışma grubunu oluşturdu. Bu olguların YYBÜ'deki ve taburculuk sonrası izlemleri değerlendirildi.Hastaların 40'ı (%53) kız, 35'i (%47) erkek, gestasyonel yaşları 36,6 ± 2,5 (28-41) hafta, doğum ağırlıkları 2574,6 ± 959,1 (810-4650) gram idi. Hastanemize başvuru yaşı 3,4 ± 6,5 (0-34) gün, hastanede yatış süresi 25,7 ± 15,9 (7-89) gün, taburculuk yaşı 28,8 ± 17,1 (9-89) gündü. Hastaların başvuru anındaki ortalama biyokimya glukoz değeri 31,3 ± 16,1 (0-59) mg/dl, ilk hipoglisemi saptanma zamanı 1,1 ± 4,1 (0-34) gündü. Servis izleminde ölçülen en düşük biyokimya glukoz değeri 23,9 ± 14,2 (0-52) mg/dl, uygulanan en yüksek glukoz infüzyon hızı ortalama 11,6 ± 2,3 (9-20) mg/kg/dk idi. Hastalarda hipoglisemi 12,3 ± 11,5 (3-57) gün devam etti. Hipoglisemi anında eş zamanlı ölçülen serum insülin düzeyleri kullanılarak glukoz/insülin oranı hesaplandığında 46 (%61,3) hastada bu oran <4 idi ve hiperinsülinizm lehine değerlendirildi; uzamış ve dirençli hipogliseminin en sık nedeni olarak belirlendi. Olguların tamamına diazoksit tedavisi verilirken, ikisine (%2,7) totale yakın pankreatektomi yapılması gerekti. Yirmialtı hastaya (%34,7) kranial manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yapıldı. On (%38,5) olguda kranial MRG normal bulunurken, 16 (%61,5) hastada patolojikti. En sık izlenen patolojik MRG bulguları: Yedi olguda (%43,8) serebral atrofi, dört olguda (%25) akut hipoglisemik ensefalopati ile uyumlu yaygın akut difüzyon kısıtlamaları ve sinyal değişiklikleri ile dört (%25) olguda izlenen ensefalomalazik değişikliklerdi. Bunlar dışında kortikal nekroz, sitotoksik ödem bulguları belirgin hipoglisemik enfarkt alanları, periventriküler lökomalazi gibi bulgular da izlendi. Yetmişbeş hastanın 19'una (%25,3) başvuru anında ya da servis izlemlerinde konvülziyon saptanması nedeniyle EEG çekildi: Sekizinde EEG (%42) epileptikti, üç (%16) olguda zemin aktivitesinde bozukluk saptandı. Anormal EEG bulgusu olan onbir (15%) olguya servis izlemleri sırasında anti-epileptik tedavi başlandı. Yenidoğanda hipogliseminin erken dönemde saptanması, hipoglisemiye bağlı ortaya çıkabilecek geri dönüşümsüz merkezi sinir sistemi hasarını önlemede çok önemlidir. Çalışmamızda beyin gelişiminin çok hızlı olduğu yenidoğan döneminde, beyinde hipoglisemiye bağlı lezyonların görülebileceğini, ancak dirençli ve uzamış hipoglisemilerde dahi, zamanında ve etkili medikal ve cerrahi müdahalelerle kalıcı nörolojik sekellerin önlenebileceğini vurgulamak isteriz. Anahtar Sözcükler: Yenidoğan, uzamış-dirençli hipoglisemi, risk faktörleri, hiperinsülinizm, nörolojik izlem,  manyetik rezonans görüntüleme, EEG

Abstract:
Hypoglycemia is the most common metabolic disorder in the neonatal period and it might lead to permanent neurological deficits, coma and death when is not normalized and persists for a long time. Our aim is to determine the causes, risk factors and treatment strategies of resistant and/or prolonged hypoglycemia in the newborn and to raise awareness about this condition which may cause permanent neurological sequelae and to prevent complications early. Babies who had been admitted to the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) of Ondokuz Mayıs Universitey Faculty of Medicine between 1.1.2011- 4.9.2019 and treated with the diagnosis of prolonged and / or resistant hypoglycemia were included in the study. The study group consisted of 75 patients with prolonged hypoglycemia (lasting longer than 48 hours), or patients with resistant hypoglycemia; either requiring medical or surgical treatment in addition to iv glucose infusion or with the need for iv glucose infusion above 8 mg/kg/ min to maintain normoglycemia. Forty (53%) patients were girls, 35 (47%) were boys. The average gestational age was 36.6 ± 2.5 (28-41) weeks and average birth weight was 2574.6 ± 959.1 (810-4650) grams. The age of admission to NICU was 3.4 ± 6.5 (0-34) days, hospitalization period was 25.7 ± 15.9 (7-89) days, and the age of discharge was 28.8 ± 17.1 (9-89) days. The mean biochemical glucose level on admission was 31.3 ± 16.1 (0-59) mg/ dl, and hypoglycemia was first detected on 1.1 ± 4.1 (0-34) days. The lowest biochemistry glucose value in NICU stay was 23.9 ± 14.2 (0-52) mg/dl and the highest glucose infusion rate to maintain normoglycemia was 11.6 ± 2.3 (9-20) mg/kg/min. Hypoglycemia continued an average of 12.3 ± 11.5 (3-57) days. When the glucose / insulin ratio was calculated using simultaneously obtained blood insulin levels during hypoglycemia, the glucose / insulin ratio was <4 in 46 (61%); which was in favor of hyperinsulinism and hyperinsulinism was the most common etiological factor for persistant/ resistant hypoglycemia in our series. All patients were treated with diazoxide. In two cases (%2,7) subtotal pancreatectomy was also required. Cranial magnetic resonance imaging (MRI) was performed in 26 (34.7%) patients. It was normal in 10 (38.5%) and pathological in 16 (61.5%) patients. The most common pathological cranial MRI results were: Cerebral atrophy in seven (43.8%) patients, diffuse acute diffusion restrictions and signal changes consistent with acute hypoglycemic encephalopathy in four (25%) and encephalomalasic changes in another four (25%). Other common pathological MRI results were: Cortical necrosis, hypoglycemic infarct areas with significant signs of cytotoxic edema and periventricular leukomalacia. EEG was performed in 19 (25.3%) due to convulsions either at the time of admission or in the follow-up. EEG was epileptic in eight (42%) and three (16%) patients had impaired ground activity. Eleven (15%) patients with abnormal EEG results received anti-epileptic treatment in the ward. Early detection of babies with prolonged and/or resistant hypoglycemia is very important in preventing CNS damage, which may be irreparable. However, even in severe and prolonged hypoglycemia, permanent neurological sequela can be prevented with timely and effective medical and surgical interventions. Keywords: Newborn, prolonged-resistant hypoglycemia, risk factors, hyperinsulinism, neurological monitoring, magnetic resonance imaging, EEG