Ortognatik cerrahi uygulanan hastaların retrospektif değerlendirilmesi, komplikasyonların ve iskeletsel relapsların analizi
Retrospective evaluation of patients who underwent orthognathic surgery,analysis of complications and skeletal relapses
Yazar: LÜTFİ TUGAY SEKÜÇOĞLU
Danışman: PROF.DR. SABRİ ACARTÜRK
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2006
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery

Özet:
TEŞEKKÜRBu tezin hazırlanmasındaki değerli katkılarından dolayı Prof. Dr. Sabri Acartürk'e,olgularını benimle paylaşan Prof. Dr. Cemil Dalay'a, arşivlerini kullanımıma açan DişHekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı öğretim üyelerinden Doç. Dr. Serdar Toroğluve çalışma arkadaşlarına, ihtisas sürem boyunca eğitimime katkıda bulunan Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı'nın tüm sayın Öğretim Üyeleri ve birlikteçalışma fırsatı bulduğum mesai arkadaşlarıma, desteği ile her zaman yanımda olan eşimIşın Selin Seküçoğlu'na ve hayatımıza renk katan biricik oğlum Doruk zzet Seküçoğlu'nateşekkür ederim.IÇ NDEK LERTEŞEKKÜR IÇ NDEK LER IITABLO L STES IVŞEK L L STES VKISALTMA L STES VIIÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER VIIIABSTRACT-KEYWORDS X1. G R Ş 12. GENEL B LG LER 22.1. Tarihçe 22.1.1. Mandibuler Osteotomilerin Tarihçesi 22.1.2. Maksiller Osteotomilerin Tarihçesi 52.1.3. Fiksasyon Yöntemlerinin Tarihçesi 72.2. Anatomi 82.2.1. Mandibulanın Anatomisi 82.2.2. Maksillanın Anatomisi 92.3. Hastaların Ameliyat Öncesi Değerlendirilmeleri 122.4. Cerrahi Öncesi Ortodontik Tedavi 152.5. Ameliyat Teknikleri 172.5.1. Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomisi 172.5.2. ntraoral Vertikal Ramus Osteotomisi 192.5.3. Ters ?L? Osteotomisi 21II2.5.4. Le Fort I Osteotomisi 223. GEREÇ ve YÖNTEM 243.1. statistiksel Analiz 274. BULGULAR 295. TARTIŞMA 386. SONUÇ ve ÖNER LER 567. KAYNAKLAR 588. ÖZGEÇM Ş 65IIITABLO L STESTablo no: Sayfa no:Tablo 1. Cerrahi öncesi ortodontik tedavinin hedefleri 16Tablo 2. skeletsel sefalometrik nokta ve düzlemlerin tanımlanması 26Tablo 3. Sefalometrik nokta ve açıların cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası 36pozisyonel değişimlerinin karşılaştırılması ve cerrahi hareket miktarınınoperasyon sonrası hareketle korelasyonuTablo 4. Maksilla için ?A? noktası ve mandibula için ?Pg? noktasının, maksilla ve 37mandibulanın her yöndeki hareketleri için cerrahi ve cerrahiden 1 yıl sonrakideğişimleri ve relaps oranlarıTablo 5. Literatürde maksiller gömme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların ortalama 45cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarıve oranlarıTablo 6. Literatürde maksiller ilerletme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 46kullanılan greft materyalleri, ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranlarıTablo 7. Literatürde maksiller aşağı çekme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 48kullanılan greft materyalleri, ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranlarıTablo 8. Literatürde mandibuler ilerletme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 51ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relapsmiktarı ve relaps oranlarıTablo 9. Literatürde mandibuler geri çekme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 53ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relapsmiktarı ve relaps oranlarıIVŞEK L L STESŞekil no: Sayfa no:Şekil 1. Hullihen'in mandibuler subapikal osteotomisi 2Şekil 2. (A) Blair'in ?body? osteotomisi, (B) Blair'in ramus osteotomisi, 3(C) Limberg'in oblik ramus osteotomisiŞekil 3. (A) Ters ?L? osteotomisi, (B) ?C? osteotomisi 4Şekil 4. Sagittal split ramus osteotomisinin modifikasyonları. (A) Obwegeser ve 5Trauner'in tekniği, (B) DalPont modifikasyonu, (C) Hunsuck modifikasyonuŞekil 5. Mandibula ve infratemporal fossanın vasküler anatomisi 8Şekil 6. Maksiller arterin pterigopalatin fossada verdiği dallar 10Şekil 7. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter, desendan palatin arter ve 11nasopalatin arterlerin seyri ve büyük palatin arterin oluşumuŞekil 8. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter ve küçük palatin arterin büyük 11palatin arterle anastomozlaşması. Ana damarlar bağlanmış. Oklar kan akımyönünü göstermekteŞekil 9. Vertikal düzlemde yüz üç eşit bölgeye ayrılarak değerlendirilir. Alt üçte birlik 12bölge de subnazal bölgeden stomiona üçte bir, stomiondan mentona üçte ikişeklinde oranlanırŞekil 10. (A) ?Angle? normal Sınıf I oklüzyonu. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı 13mandibuler birinci moların bukkal oluğunda. Normal derecede overjet ve ?overbite?mevcut. (B) Sınıf II maloklüzyon. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı önedoğru genişlemiş. leri derecede maksiller overjet mevcut. (C) Bazı Sınıf IImaloklüzyonlarda overjet yerine ?overbite? ile karşılaşılabilir. (D) Sınıf IIImaloklüzyon. Mandibuler birinci moların bukkal oluğu maksiller birinci molarınbukkal çıkıntısından daha öndeŞekil 11. (A) ?Overbite?; alt ve üst insizivlerin vertikal düzlemde üst üste binmesi. ?Overjet?; 13horizontal düzlemde alt ve üst insizivlerin arasındaki mesafe, (B) ?Anterior openbite?Şekil 12. Oklüzal düzlem her iki pupilden geçen düzleme paralel olmalı 13Şekil 13. ?Angle? sınıf II oklüzyonu bulunan bir hastanın operasyon öncesi lateral 14sefalometrik (A) ve panoreks (B) grafileriŞekil 14. Model artikülatör ile çene hareketlerinin her üç düzlemdeki milimetrik 15değişimleri izlenebilmektedirŞekil 15. (A) Medial osteotomi hattı (B) Lateral osteotomi hattı 18VŞekil 16. Mandibuler geri çekme sonrası proksimal segment distalinden kemik rezeksiyonu 18Şekil 17. Lateral ramustaki vertikal kesi hattı (A) 5 mm'ye kadar olan geri çekmelerdeki 20standart osteotomi hattı (B) 5 mm'nin üzerindeki geri çekmelerdeki osteotomi hattıŞekil 18. Ters ?L? osteotomi. (A) Lateral görünümü, (B) Oblik görünümü, (C) Medial 21görünümü. Medial osteotomi, koronoid kırığına neden olmamak için forameneolabildiğince yakın tutulurŞekil 19. Le Fort I Osteotomi, (A) Osteotomi hattı, (B) Septum ve vomerin maksilladan 22ayrılması, (C) Pterigomaksiller bileşkenin ayrılmasıŞekil 20. Lateral sefalogramda kullanılan noktaların yerleşimi 27Şekil 21. Hastaların cinsiyet dağılımı 29Şekil 22. Hastaların oklüzyonlarının ?Angle? oklüzyon sınıflandırmasına göre dağılımı 29Şekil 23. Hastaların uygulanan cerahi müdaheleye göre dağılımı 30Şekil 24. Sınıf III oklüzyonu ve solda bukkal ?crossbite? bulunan hastanın operasyon 31öncesi görünümüŞekil 25. Aynı hastanın Le Fort I osteotomi ile 6 mm maksiller ilerletme sonrası erken 31dönem görünümüŞekil 26. Sınıf II oklüzyonu ve ?overjet? bulunan hastanın operasyon öncesi görünümü 32Şekil 27. Aynı hastanın BSSRO ile 5 mm mandibuler ilerletme sonrası görünümü 32Şekil 28. Sınıf III oklüzyonu ve ?anterior openbite? bulunan hastanın operasyon öncesi 33görünümüŞekil 29. Aynı hastanın çift çene cerrahisi ile mandibulanın 5 mm geri çekilmesi ve 33maksillanın 6 mm ilerletilmesi sonrası geç dönem görünümüŞekil 30. Le Fort I osteotomi sonrası oluşan kemik defektlerinin kapatılmasında 34kullanılan greft materyallerinin dağılımıŞekil 31. Ortognatik cerrahi uygulamaların stabiliteleri 44VIKISALTMA L STESTME: Temporomandibuler eklemBSSRO: Bilateral sagittal split ramus osteotomisiMMF: Maksillomandibuler fiksasyonVRO: ntraoral vertikal ramus osteotomisiAS: nferior alveoler sinirVIIÖZETOrtognatik Cerrahi Uygulanan Hastaların Retrospektif Değerlendirilmesi,Komplikasyonların ve skeletsel Relapsların AnaliziSagittal split ramus osteotomisi ve Le Fort I osteotomisi, maksillomandibulerdeformitelerin tedavisinde en sık tercih edilen iki yöntemdir. Son 30 yılda pek çok gelişmegöstermelerine rağmen günümüzde bu tekniklerin komplikasyonları, karşılaşılan relapsoranları ve bunları azaltmak amacı ile yapılan araştırmalar devam etmektedir.Bu çalışmada; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve EstetikCerrahi Anabilim Dalı'nda 01.10.2001-01.10.2005 tarihleri arasında gelişimselmaloklüzyon nedeni ile ortognatik cerrahi uygulanmış olan 29 hasta; yaş, cinsiyet,oklüzyon tipi, operasyon öncesi ortodontik tedavi süresi, uygulanan operasyon yöntemi,kullanılan greft materyali, operasyon sonrası oluşan komplikasyonlar, inferior alveoler sinirhasarı, hastanede yatış süresi ve operasyon sonrası iskeletsel relaps yönünden retrospektifolarak incelendi.Hastaların lateral sefalogramları üzerinde maksilla ve mandibulanın horizontal vevertikal düzlemdeki hareketlerinin sefalometrik analizi yapıldı. Cerrahi sonrası bir yıllıkdönem sonunda tespit edilen relaps miktarları ve cerrahi hareketin boyutları ile relapsarasında bir ilişki olup olmadığı istatistiksel olarak değerlendirildi. Operasyon sonrasıortaya çıkan komplikasyonlar ve tespit ettiğimiz relaps oranları literatür verileri ilekarşılaştırıldı.Yapılan değerlendirmeler sonucunda, ortognatik cerrahi uygulamalarının basitkomplikasyonlarının ve relapsların literatür verilerine benzer oranlarda ortaya çıktığı,majör komplikasyonları ile ise karşılaşılmadığı tespit edildi. Stabilitesi en yüksek uygulamaolarak maksillanın yukarı gömülmesi (%9 relaps), stabilitesi en düşük uygulama olarak isemandibulanın ileri çekilmesi (%35 relaps) tespit edildi. Cerrahi hareketin boyutlarınınrelaps üzerine herhangi bir etkisi olmadığı görüldü.Sonuç olarak, sagittal split ramus osteotomisi ve Le Fort I osteotomisi, tecrübelicerrahların ellerinde son derece güvenli uygulamalar olarak kullanılabilirler. Her ikiVIIIcerrahi teknikte de osteotomi hattının titanyum plak-vida ile fiksasyonu altın standartolmasına rağmen bu uygulamaların tümünde değişik oranlarda relaps kaçınılmazolmaktadır. Relaps miktarını azaltmak amacıyla yapılabilecek en uygun yaklaşımın rijidfiksasyon ve maksillomandibuler fiksasyon birlikte uygulanması ve gerekli koşullarda greftkullanılması olduğunu düşünmekteyiz.Anahtar Sözcükler: Maloklüzyon, sagittal split ramus osteotomisi, Le Fort Iosteotomi, relapsIX

Abstract:
SUMMARYRetrospective Evaluation of Patients Who Underwent Orthognathic Surgery,Analysis of Complications and Skeletal RelapsesSagittal split ramus osteotomy and Le Fort I osteotomy are the most preffered twotechniques for the treatment of maxillomandibular deformities. Although the advancementsof these techniques in the last three decades, study to decrease the complications andrelapses are going on.We studied 29 patients who underwent orthognathic surgery to treat thedevelopmental malocclusions between 01.10.2001-01.10.2005, in the University ofÇukurova, Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. We evaluated theage, sexuality, type of occlusion, duration of preoperative orthodontic treatment, surgicaltechnique used, type of graft used, postoperative complications, nerve injuries,hospitalization time and skeletal relapses of the patients.The sephalometric analysis for every vertical and horizontal movements of themaxilla and mandible were done. The relapse after one postoperative year and the relationbetween the magnitude of surgical movement and relapse were statistically analysed.Postoperative complications and relapses were compared with the literature.We determined that, the minor complication and relapse rates were similiar to thelierature, and that our patients had no major complications. We observed that, the moststable movement was maxillary impaction (9% relapse) and the most unstable movementwas mandibular advancement (35% relapse). There was no relation between the magnitudeof surgical movement and relapse.Consequently, we believe that sagittal split ramus osteotomy and Le Fort Iosteotomy are safe procedures in the hands of experienced surgeons. Although rigidfixation with titanium plates and screws are gold standarts for these two techniques, variousdegrees of relapses are unavoidable. The best procedure to reduce the relapse rates arecombination of rijid fixation with maxillomandibular fixation, and application of graft inany case necessary.IKey Words: Malocclusion, sagittal split ramus osteotomy, Le Fort I osteotomy,relapseII