Renal biyopsi ile fokal segmental glomeruloskleroz tanısı alan hastalarda IGM ve C3 boyanmasının renal sağkalım üzerine etkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effect of IG-M and C3 depositions on renal survival in patients diagnosed with focal segmental glomerulosclerosis by renal biopsy
Yazar: BURÇİN DALKILINÇ
Danışman: DOÇ. DR. ZEKİ SOYPAÇACI ; UZMAN UĞUR BAYRAM KORKMAZ
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Biyopsi = Biopsy ; Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Glomerüloskleroz-fokal = Glomerulosclerosis-focal ; Kompleman C3 = Complement C3 ; Teşhis = Diagnosis ; İmmünoglobülin G = Immunoglobulin G

Özet:
Giriş-Amaç: Fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS), primer glomerül hastalıkları içinde son dönem böbrek yetmezliğinin (SDBY) en sık nedenidir. Hastalığın erken dönemlerinde sadece bir kısım glomerül segmental olarak etkilenirken, hastalık ilerledikçe diffüz ve global glomerüloskleroz gelişmektedir. Tanı, elektron mikroskobunda podosit ayaksı çıkıntılarının silinmesi ile ışık mikroskobunda fokal ve segmental sklerozun histopatolojik bulgularına dayanır. Bununla birlikte, glomerüllerde sklerotik segmentlerde ve hatta mezengial kısımlarda ve glomerüllerin etkilenmemiş alanlarında bile, İmmünglobülin-M (IgM) ve kompleman-3 (C3) birikiminin olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Bu birikimlerin FSGS'li hastaların seyri üzerine etkisi, halen üzerinde çalışılmakta olan bir konudur. Çalışmamızın ana amacı, renal biyopsi ile FSGS tanısı konulmuş hastalarda, immunfloresan (IF) incelemede IgM ve C3 birikiminin renal sağkalıma etkisinin değerlendirilmesidir.

Materyal-Metod: Çalışmamızda, hastanemiz Nefroloji Kliniğinde 2009-2019 yılları arasında renal biyopsi ile FSGS tanısı konulmuş, takipli 72 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Yapılan incelemede IF mikroskopide IgM ve C3 birikimi, tanı anındaki ve tedavinin 1. ve 3. yıllarındaki BUN, kreatinin, tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR), proteinüri düzeyleri ve idrar analiz bulguları, takipte SDBY gelişimi, tanı anındaki bazal düzeye göre eGFR'de %50'den fazla azalma, ölüm durumları ve bu durumların tanıdan itibaren gelişme süreleri kaydedilmiştir. "SDBY gelişimi, ölüm veya eGFR'de bazale göre %50'den fazla azalma olması" durumlarının herhangi birinin gerçekleşmesi "A olayı" olarak tanımlanmış ve kötü renal sağkalım göstergesi olarak kabul edilmiştir. 

Bulgular: IgM pozitif boyanan 25 hastanın 17'sinde A olayı gelişimi saptanırken, IgM boyanmayan 47 hastanın 15'inde A olayı gelişimi saptandı. C3 pozitif boyanan 22 hastanın 14'ünde A olayı gelişimi saptanırken, C3 boyanmayan 50 hastanın 18'inde A olayı gelişimi saptandı. IgM ve C3 pozitif boyanması ile A olayının gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. (IgM ve C3 için sırasıyla p:0,003 ve p:0,03) Hem IgM pozitif boyanan hasta grubunda hem de C3 pozitif boyanan hasta grubunda; median serum kreatinin düzeyi 2,1 mg/dl olurken, boyanmayan hastalarda 0,9 mg/dl olarak bulundu. IgM ve C3 pozitif boyanması, tanı anındaki serum kreatinin düzeyi yüksekliği ile ilişkili bulundu. (IgM ve C3 için sırasıyla p: 0,001 ve p: 0,002) 
IgM boyanan hastalarda ortalama ve median SDBY gelişim süresi sırasıyla 90 ve 52 ay, IgM boyanmayan hastalarda ise ortalama ve median SDBY gelişim süresi sırasıyla 114 ve 129 ay olarak bulundu. SDBY gelişim süreleri IgM boyanan hasta grubunda, boyanmayanlara göre daha düşük olup; gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p:0,003). C3 boyanan hastalarda ortalama ve median SDBY gelişim süresi sırasıyla 87 ve 52 ay, C3 boyanmayan hastalarda ise ortalama ve median SDBY gelişim süresi sırasıyla 113 ve 81 ay olarak bulundu. SDBY gelişim süreleri C3 boyanan hasta grubunda, C3 boyanmayanlara göre daha düşük olup, gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p:0,002). 

Sonuç: Çalışmamız primer FSGS'de IgM ve C3 birikiminin tanı anında ve takipte olumsuz renal sonuçlarla ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu bulguların, IgM antikorlarının hasarlı glomerülde kompleman aktivasyonu yaparak hastalık progresyonuna neden olduğu yönünde biriken kanıtlarla tutarlı olduğunu düşünüyoruz. Daha geniş bir hasta kohortu, histopatolojik alt tiplendirme ve tedavi bilgilerini içeren prospektif çalışmalar ile FSGS hastalarında IgM ve C3 birikiminin hastalık progresyonundaki rolünün daha iyi anlaşılabileceğini düşünüyoruz.

Anahtar kelimeler: FSGS, IgM ve C3 birikimi, renal sağkalım

Abstract:
Introduction-Aim: FSGS is the most common cause of end stage renal disease (ESRD) among primary glomerular diseases. While only some glomeruli are affected segmentally in the early stage of the disease; as the disease progresses, diffuse and global glomerulosclerosis develops. The diagnosis is based on the histopathological findings of focal and segmental sclerosis under the light microscope with the effacement of podocyte foot processes on the electron microscope. However, there are studies showing deposition of IgM and C3 in sclerotic segments in glomeruli and even in mesangial parts and unaffected areas of glomeruli. The effect of these depositions on the course of patients with FSGS is still an issue that is being studied. The main aim of our study is to evaluate the effect of IgM and C3 deposition on renal survival in immunofluorescence examination in patients diagnosed with FSGS by renal biopsy.

Materials and Methods: In our study, 72 patients who are diagnosed with FSGS by renal biopsy between 2009 and 2019 in our hospital were evaluated retrospectively. In the examination performed, IgM and C3 deposition in immunofluorescence microscopy, BUN, creatinine, eGFR, proteinuria levels and urine analysis findings at the time of diagnosis and in the 1st and 3rd years of treatment, development of ESRD in the follow-up, reduction in GFR more than 50% compared to the basal level at the time of diagnosis, death situations and the development period of these conditions were recorded. The occurance of any of the situations of "ESRD development, death or more than 50% deterioration in eGFR" was defined as "event A" and was accepted as an indicator of poor renal survival.

Results: While development of A event was detected in 17 of 25 IgM positive patients, development of A event was detected in 15 of 47 IgM negative patients. While development of A event was detected in 14 of 22 C3 positive patients, development of A event was detected in 18 of 50 C3 negative patients. A statistically significant relationship was found between the IgM and C3 staining and development of A event (p:0,003 and p:0.03 for IgM and C3, respectively). While median serum creatinine level was 2,1 mg/dl in both of the IgM positive stained group and C3 positive stained group; it was found as 0,9 mg/dl in unstained patient groups. IgM and C3 positive staining was found to be assosiated with high serum creatinine levels at the time of diagnosis (p:0,001 and p:0,002 for IgM and C3, respectively). 
The mean and median ESRD development time in patients with IgM staining was 90 and 52 months, respectively; and the mean and median ESRD development time in patients without IgM staining was 114 and 129 months, respectively. The duration of ESRD development was lower in the IgM stained patient group compared to those without staining. The difference between the groups was found to be statistically significant (p:0,003). The mean and median ESRD development time in patients with C3 staining was 87 and 52 months, respectively; and the mean and median ESRD development time in patients without IgM staining was 113 and 81 months, respectively. The duration of ESRD development was lower in the C3 stained patient group compared to those without staining. The difference between the groups was found to be statistically significant (p:0,002).

Conclusions: Our study shows that IgM and C3 deposition in primary FSGS is assosiated with poor renal outcomes at the time of diagnosis and during follow-up. We think that these findings are consistent with the accumulating evidences which show IgM antibodies cause disease progression by complement activation in the damaged glomeruli. We suggest that the role of IgM and C3 deposition in disease progression in FSGS patients can be better understood with prospective studies including a larger patient cohort, histopathological subtyping and treatment information.

Keywords: FSGS, IgM and C3 deposition, renal survival