Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ile koledok taşı çıkarıldıktan sonra kolesistektomi gerekli midir?
Is cholecystectomy necessary after endoscopic retrograde cholangiopancreaticography?
Yazar: ŞAKİR KARPUZ
Danışman: DOÇ. DR. WAFİ ATTAALLAH
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Endoskopi = Endoscopy ; Kolanjiyopankreatografi-endoskopik retrograd = Cholangiopancreatography-endoscopic retrograde ; Kolelityaz = Cholelithiasis ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Safra taşları = Gallstones ; Sfinkterotomi = Sphincterotomy ; Sfinkterotomi-endoskopik = Sphincterotomy-endoscopic

Özet:
Amaç: Koledokolithiazis hastalarına genellikle ERCP yapılmakta ve takip eden süreçte kolesistektomi uygulanmaktadır. Literatürde ERCP sonrası kolesistektominin zamanlaması konusunda çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Ancak literatürde ERCP' yi takip eden süreçte hastaların kolesistektomi yapılmadan da takip edilebildiğini gösteren az sayıda çalışma mevcuttur. Bu çalışmada koledok taşı nedeni ile ERCP yapılan ve kolesistektomi yapılmadan takip edilen hastaların; takipleri sırasında şikayetlerinin olup olmadığı ve safra keselerinde taş kalıp kalmadığı araştırıldı.

Gereç ve yöntem: Ocak 2011 ve Ekim 2015 tarihleri arasında endoskopi ünitemizde Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi yapılan tüm hastalar hastane veri tabanı ve hasta dosyalarından retrospektif olarak tarandı. Koledok taşı nedeni ile ERCP yapılan ve sonrasında kolesistektomi yapılmış ve yapılmamış olan hastalar çalışmaya dahil edildi. ERCP öncesi kolesistektomize olan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Çalışma kriterlerine uygun olan hastalar kontrole çağırılarak Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) ve Ultrasonografi (USG) kontrolleri yapıldı. Hastaların demografik bilgileri, yandaş hastalıkları, komplikasyonları, takip süreleri, semptomları, ERCP öncesi ve sonrası safra taşı varlığı, sistik kanal ve koledok çapları analiz edildi.

Bulgular: Ocak 2011 ile Ekim 2015 tarihleri arasında tek merkezde toplam 699 hastaya koledokolitiyazis nedeni ile ERCP işlemi uygulanmıştır. İşlem zamanı 503 hastanın kolesistektomize olmadığı saptandı ve çalışma sürecinde bu hastalardan 309'una ulaşılabildi. Çalışma grubunu oluşturan 309 hastanın 182 (%59)'si kadın, 127 (%41)'si erkek ve median yaşı 57 (18-95) olarak bulundu. ERCP sonrası takip sürecinde; 309 hastadan 159 (%51) hastaya kolesistektomi uygulandığı, 150 (%49) hastanın ise halen opere olmadığı saptanmıştır. 309 hastadan kolesistektomi olanların operasyon gününe; olmayanların ise kontrol tarihine kadar olan 26 (1-86) aylık median takip süresi boyunca %69 (n=214)'unun asemptomatik kaldığı izlenmiştir. Kolesistektomi olmayıp halen takip edilen 150 hastanın 47(11-86) ay takip süresi boyunca 132 (%88)'sinin asemptomatik kaldıkları saptanmıştır.Kolesistektomi olmayan 150 hasta arasından hastaneye gelebilen 62 hastaya kontrol MRCP ve USG yapılarak safra kesesindeki taş durumu incelendi. Toplam 62 hastadan 42 (%68) hastanın ERCP öncesinde safra kesesinde taş saptanırken, kontrol USG ve MRCP görüntülemelerinde toplam 18 (%29) hastanın safra kesesinde taş kaldığı saptanmıştır (p<0.0001). İşlem öncesi safra kesesinde taşı olan 42 hastanın ise ERCP sonrası takip sürecinde 24 (%57)'ünün safra kesesindeki taşların tamamen kaybolduğu izlenmiştir.

Sonuç: Bu çalışmada koledok taşı nedeni ile ERCP yapılan ve takipte kolesistektomi yapılmamış olan hastaların çoğunun asemptomatik oldukları bulunmuştur. Ayrıca ERCP öncesi safra kesesinde taşı olanların büyük kısmının da ERCP sonrasındaki uzun dönem takiplerinde safra keselerinde hiç taş kalmadığı saptanmıştır. Bu sonuçlara dayanarak ERCP sonrası rutin kolesistektomi yapılmayabilir.

Abstract:
Objective and background:

Patients with cholecystocholedocholithiasis are generally referred to endoscopic sphincterotomy (ES) for common bile duct clearance followed by cholecystectomy. There are many studies investigated the optimal timing of elective laparoscopic cholecystectomy after endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP) with sphincterotomy. However there are very few studies investigated cholecystectomy or gallbladder in situ after endoscopic sphincterotomy. The aim of this study is to assess whether cholecystectomy is necessary after ES and bile duct stone removal.

Materials and Methods:

Patients with cholecystocholedocholithiasis who underwent ES and stone extraction in one center between January 2011 and October 2015 were retrospectively reviewed. The primary outcome was the rate of patients exhibit biliary symptoms after ERCP. The secondary outcome was the rate of patients become gall bladder stone free among patients with gallbladder in situ and evalauation of the morphological changes in the gallbladder after ERCP.

Results:

A total of 309 patients were included into the study. 182 (59%) were female, 127 (41%) were male and the median age was 57 (18-95). Among 309 patients, 159 (51%) were undergoing cholecystectomy and 150 (49%) were not. After a median follow-up period of 26 (1-86) months, 214 (69%) out of 309 patients were symptom free. During the follow-up period of 47 (11-86) months, 132 (88%) of the 150 patients who were not undergone cholecystectomy were still asymptomatic. Among 62 patients who were examined by MRCP and USG before and after ERCP, 42 (68%) patients were found to have stones in the gallbladder prior to ERCP, whereas, only 18 (29%) patients were found to have stones in the gallbladder after ERCP (p <0.0001). Among 42 patients with gallstones prior to the ERCP, 24 (%57) were found to become completely gallbladder stone free after ERCP.

Conclusion:

This study showed that the majority of the patients who underwent ERCP with choledocholithiasis and who did not undergo cholecystectomy were found to be asymptomatic during follow-up. Furthermore, we showed that most of the patients who had gallbladder stone before the ERCP procedure did not have any stones in the gallbladder after the ERCP procedure. Thus, it may not be necessary to recommend cholecystectomy after ERCP.