Genel anestezi ve epidural anestezi ile birlikte uygulanan genel anestezinin hemodinami stres yanıt ve postoperatif ağrı üzerine etkilerinin karşılaştırılması /
Yazar: SEMRA ÇALIMLI
Danışman: Y.DOÇ.DR. AHMET TOPAL
Selçuk Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
7. ÖZETBu çalışmada, TAH-BSO yapılan hastalarda cerrahi travmaya karşı oluşacak strescevabın, kombine epidural + genel anestezi uygulanan gruplarda, genel anestezi uygulanangruba göre ne derece baskılanabileceğini 2 farklı lokal anestezik kullanarak araştırmayıamaçladık. Aynı zamanda bu grupların intraoperatif hemodinami yönünden, intraoperatifanestezik ajan gereksinimi, postoperatif derlenme ve analjezi kalitesi açısındankarşılaştırılmasını amaçladık.Çalışmaya ASA I-II grubu, TAH-BSO planlanan ve yaşları 18-65 arasında değişen 54hasta alındı. Olgular randomize olarak 3 gruba ayrıldı. Genel anestezi + epidural bupivakainuygulanan grup; Grup I (n=18), genel anestezi + epidural levobupivakain uygulanan grup;Grup II (n=18), genel anestezi uygulanan grup; Grup III (n=18) olarak adlandırıldı. OlgularEKG, NIBP, SpO 2 , end-tidal CO 2, ısı monitörü ile monitörize edildiler. Operasyon odasındaiv yol açılarak glikoz, kortizol, insülin, CRP analizi için preoperatif kan örneği alındıktansonra olgulara 10 ml/kg ringer laktat infüzyonu başlandı, postoperatif 1. saat ve 24. saatlerdekan örnekleri tekrar alındı. Premedikasyon için iv 0,03 mg/kg midazolam uygulandı.Premedikasyon sonrası tüm olguların kontrol SKB, DKB, OKB, KAH, SpO 2 değerlerikaydedildi. Grup I ve Grup II 'deki olgulara ameliyat öncesi, L aralığından epidural kateter3-4yerleştirildi. Test dozundan sonra Grup I'e 15 ml % 0,25 bupivakain, Grup II 'ye 15 ml %0,25 levobupivakain epidural kateterden verildi. Maksimum duyusal blok seviyesi, duyusalbloğun T 6 dermatomuna ulaşma zamanı ve Bromage skoru değerleri kaydedildi. Grup III'epremedikasyondan 3 dakika sonra, Grup I ve Grup II'ye ise epidural lokal anestezikenjeksiyonundan sonra duyusal blok seviyesi T 6 dermatomuna ulaştığında genel anestezi içinindüksiyon uygulandı. Üç grupta da anestezi indüksiyonu propofol, remifentanil infüzyonu verokuronyum ile yapıldı. Anestezi idamesi % 50 O 2 -% 50 hava karışımı, % 1 sevofluran ve 0,1Âµg/kg remifentanil infüzyonu ile sağlandı. Hemodinamik parametreler premedikasyonsonrası, entübasyondan 2 ve 5 dk sonra, cilt insizyonundan 2, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90 ve 120dk sonra kaydedildi. Ameliyat sonrası derlenme kriterlerinden olan spontan solunum zamanı,ekstübasyon zamanı, göz açma zamanı, Aldrete derlenme skoru â¥ 9 olma zamanı kaydedildi.Kullanılan inhalasyon anestezik miktarı (ml), total remifentanil dozu (mg), kas gevşeticiilavesi yapılıp yapılmadığı, atropin ve efedrin ihtiyacı olup olmadığı belirtildi. Ağrı şiddetiVAS ile, motor blok Bromage skoru ile değerlendirildi. Ameliyat sonrası ağrı tedavisi için;Grup I'de epidural bupivakain + morfin , Grup II'de epidural levobupivakain + morfin ile71hazırlanan PCA, Grup III' te iv morfin PCA takıldı. Olgular postoperatif 24 saat boyuncahemodinamik parametreler, ağrı skorları ve yan etkiler açısından takip edildiler.Verilerin istatistiksel analizinde anlamlılık seviyesi 0.05 olarak alındı.Bütün gruplarda demografik verilerin ortalamaları benzerdi (p>0.05). Hemodinamikparametrelerin ve stres hormonların kontrol değerlerinde gruplar arasında farklılık yoktu(p>0.05). Grup I ve II arasında duyusal bloğun T 6 dermatomuna ulaşma zamanı, maksimumduyusal blok seviyesi, motor blok oluşumu açısından farklılık tespit edilmedi (p>0.05).Hemodinamik parametrelerden SKB, DKB, OKB değerleri insizyonun 5, 10, 15, 30, 45, 60.dakikalarında ve ekstübasyon sonrasında Grup III' te diğer gruplardan anlamlı olarak dahayüksekti (p<0.05). KAH değerleri entübasyonun 2 ve 5. dakikalarında Grup III' te dahadüşüktü. Hemodinamik parametrelerin kontrol değerlerine göre değişimleri araştırıldığındatüm gruplarda değişik ölçüm zamanlarında anlamlı düşüşler tespit edildi (p<0.05). SpO 2değerleri açısından gruplar arasında farklılık yoktu (p>0.05). Ameliyat esnasında kullanılanremifentanil ve sevofluran toplam dozları ve ilave kas gevşetici gereksinimi Grup III' te GrupI ve II' ye göre anlamlı derecede daha yüksekti (p<0.05). Ameliyat sonrası derlenme kriterleriolan spontan solunum zamanı, ekstübasyon zamanı, göz açma zamanı, Aldrete derlenmeskoru â¥ 9 olma zamanı Grup III' te Grup I ve II' ye göre anlamlı derecede daha uzundu(p<0.05). Cerrahi travmaya stres yanıt karşılaştırmasında; gruplar arasında glikoz, insülin veCRP değerlerinde tüm zamanlarda anlamlı farklılık görülmemiştir (p>0.05). Kortizol değeripostoperatif 1. saatte Grup III' te Grup I ve II' ye göre daha fazla artış göstermiştir (p<0.05).Grupların kendi içinde kontrol değerlerine göre karşılaştırılmasında; glikoz değeri postoperatif1. saat tüm gruplarda yükselmiş, postoperatif 24. saat Grup I ve III' te yükselme görülmüştür.Kortizol değeri postoperatif 1. saat tüm gruplarda yükselmiş, postoperatif 24. saat ise sadeceGrup III'te yükselme olmuştur. CRP değerleri ise üç grupta da postoperatif 24. saat anlamlıartış göstermiştir (p<0.05). Postoperatif dönemde ağrı skorlarının gruplar arasıkarşılaştırmasında; 0. dakikada Grup III'te VAS değeri en yüksekti diğer ölçüm zamanlarındaanlamlı bir farklılık tespit edilmedi. Gruplar arasında postoperatif yan etkiler açısından yapılankarşılaştırmada Grup III' te bulantı-kusma ve kaşıntı daha fazla görülmesine karşın anlamlıfarklılık tespit edilmedi (p>0.05).Sonuç olarak buradan elde edilen verilerden yola çıkarak; epidural anestezidekullandığımız dozlarda bupivakain ve levobupivakainin etkileri açısından benzer olduğu,kombine epidural + genel anestezinin, genel anesteziye göre intraoperatif daha iyi72hemodinamik stabilite sağlayabildiği, anestezik ajan gereksinimini azalttığı, özelliklepostoperatif ilk saatlerde daha iyi analjezi sağladığı, stres yanıtın kombine epidural + genelanestezi uygulaması ile daha çok baskılanabileceği ancak tam olarak önlenemeyeceğikanaatine varıldı.73

Abstract:
8. SUMMARYIn this study, we aimed to compare the effects of standart general anaesthesia andepidural anaesthesia, via two distinct local anaesthesics combined with general anaesthesia on theresponse of surgical stres. We also aimed to compare all groups according to, intraoperativehemodynamic values, intraoperative anaesthesic requirement, postoperative recovery andanalgesia.Fiftyfour patients, ASA I-II physical status, aged 18-65 years sheduled for TAH-BSOwere divided into three groups, randomyl. General anaesthesia + epidural bupivacaine group,general anaesthesia + epidural levobupivacaine group and general anaesthesia group wereassigned as Group I (n=18), Group II (n=18) and Group III (n=18), respectively. EKG, NIBP,SpO 2 , end-tidal CO 2 and temparature were monitored. 10 ml/kg ringer lactad infusion stardedafter blood sample were obtained for glicose, cortisol, insülin, CRP measurements. Bloodsamples were then obtained at postoperative 1 sth and 24 th hours. 0.03 mg/kg midazolam weregiven for premedication, baseline SBP, DBP, OBP, HR, SpO 2 valves were recorded. Lomberepidural catheter placed to subjects in Group I and Group II. Following employment of test dose,% 0.25 bupivacaine 15 ml were given the patients in Group I and % 0.25 levobupivacaine 15 mlwere given the patients in Group II. Maximum sensory block level, sensory block?s reaching timeto T 6 dermatoma and Bromage scores were recorded. Anaesthesia were induced in Group III, 3minutes after premedication and in Group I and Group II, after T 6 sensorial block were achieved.Anaesthesia induction were performed with remifentanyl, propofol and rocuronium, in all groups.Anaesthesia maintanence were provided with in % 50 O 2 and air, % 1 sevoflurane and 0.1 Âµg/kgremifentanyl infusion. Hemodynamic parameters were recorded after premedication, 2 and 5minutes after intubation, 2, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120 minutes after skin incision. Spontanrespiration time, extubation time, postoperative eye opening time and Aldrete score â¥ 9 time, totalinhalation anaesthesic amount (ml), total remifentanyl amount (mg), whether additionalneuromusculer blockers used or not were also recorded. Pain severity was evelaluate with VASand motor block with Bromage score. Epidural bupivacaine + morphine PCA was used in GroupI, epidural levobupivacaine + morphine PCA was used in Group II and iv morphine PCA wasused in Group III, for postoperative pain management. All cases were followed up to 24 hours interms of hemodynamic parameters, VAS scores and side effects.In statistical analyses 0.05 values were defined as meaningful.74Demographic datas were similar in all groups, (p>0.05). Baseline hemodynamicparameters and stres hormone levels were similar (p>0.05). There were any statistical diffirencebetween Group I and Group II in terms of ; time to reach to T 6 dermatom, maksimum sensorialblock level, and motor block occurence (p>0.05). SBP, DBP, OBP values were statisticallydifferent 5, 10, 15, 30, 45, 60 minutes after skin incision and after extubation in Group III(p<0.05). HR values were lower in Group III, 2 and 5 minutes after entubation. All of thehemodynamic parameters were lowered in all groups compared to baseline values (p<0.05).SpO 2 values were similar among groups (p>0.05). Total remifentanyl, sevoflurane andnöromusculer blockers amonts were requirements were greater in Group III than other groups(p<0.05). Spontane respiration time, extubation time, eye opening time, Aldrete score â¥ 9 timewere longer statistically in Group III than Group I and Group II. Glucose, insülin and CRP valueswere not different at all times, among groups (p>0.05). Cortisol values were more increased at 1sth hour postoperatively in Group III than Group I and Group II (p<0.05). In group analyses,seperately, glucose values were increased at the 1 st hour postoperatively in all groups, and 24 thhour postoperatively an increase was observed in Groups I ve III. Cortisol values were increasedat the 1 st hour postoperatively in all groups, and at 24 th hour postoperatively only in Group III.CRP values were increased at 24 th hour postoperatively in all groups (p<0.05). VAS values weregreatest at the 0. minutes in Group III, but there were no diffirence at other times. In terms ofpostoperative side effects, nause-vomiting and pruritis were frequent in Group III, but this wasnot statistically significant (p>0.05).Finally, according to these results, we concluded that bupivacaine?s effects andlevobupivacaine?s effects were similar in our study doses and we also concluded that epiduralanaesthesia combined with general anaesthesia; provide better hemodynamic stability thangeneral anaesthesia; reduce anaesthesic agent requirement; provide better analgesiapostoperatively; especially in first hours; blunt, but not completely suppress stress respons due tosurgery.75