İyot-131 sintigrafisi negatif, anti-Tg yüksek differansiye tiroit kanserlerinde FDG-PET/BT'nin yeri
The role of FDG-PET/BT in differentiated thyroid cancer patients with negative iodine-131 whole-body scan and elevated anti-Tg level
Yazar: SERTAÇ ASA
Danışman: DOÇ. DR. METİN HALAÇ
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Onkoloji = Oncology ; Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Neoplazmlar = Neoplasms ; Pozitron emisyon tomografi = Positron-emission tomography ; Radyonüklid görüntüleme = Radionuclide imaging ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential ; Tiroglobülin = Thyroglobulin ; Tiroid neoplazmları = Thyroid neoplasms ; Tiroidektomi = Thyroidectomy

Özet:
Differansiye tiroit kanserlerinin (DTK) başarılı bir inisyal yani total-totale yakın tiroidektomi ve ardından I-131 ablasyonu sonrası takibinde bazen serum Tg seviyesi ölçülemeyecek seviyede düşük yani negatif olmasına rağmen anti-Tg düzeylerinde persiste-progresif yükselme ile karşılaşılabilir. Bu durumda rutin klinik uygulamalarda rezidü/metastatik hastalık varlığının araştırılması amacıyla sıklıkla ileri değerlendirmelere başvurulmaktadır. Çalışmamızda serum tiroglobulin seviyesinin negatif olmasına rağmen serum anti-Tg düzeyinde persiste-progresif  yükseklik saptanan DTK tanısı ile takipli olgularda nüks-metastatik hastalık saptanmasında FDG-PET/BT'nin katkısını araştırmayı amaçladık.
Başarılı bir inisyal tedavi sonrası DTK tanısı ile takip edilmekte olup serum Tg seviyesinin negatif yani ölçülemeyecek düzeyde düşük olmasına rağmen serum anti-Tg seviyesinde persiste-progresif yükseklik saptanan ve primer tümörün nüksü-metastazının araştırılması amacıyla FDG-PET/BT yapılan 32'si kadın, 8'i erkek, tanı yaşları 16 ile 64 (ortalama 39,08), PET/BT çekildiği andaki yaşları ise 22 ile 65 (ortalama 43,15) arasında değişen toplam 40 hasta çalışmaya dahil edildi. Serum anti-Tg seviyesinin >40 IU/ml olduğu bu olguların tamamında primer tümörün nüksü-metastazının araştırılması amacıyla FDG-PET/BT görüntülemesi yapıldı. 
Çalışmadaki toplam 40 hastadan 20'sinde (%50) FDG-PET/BT'de primer tümörün nüksü-metastazını düşündürebilecek bulgu izlenirken, 20?sinde patolojik sayılabilecek bulgu izlenmedi. PET/BT'de artmış FDG tutulumu gösteren lezyon izlenen bu 20 olgunun 12'sinde kesin tanıya gidilebilmiş olup PET bu olguların 11'inde TP, 1'inde ise YP'ti. Diğer taraftan çalışmadaki toplam 40 hastanın 16 tanesinde kesin tanıya gidilebilmiş olup, FDG-PET/BT bu 16 hastanın 11'inde GP, 1'nde YP, 3'ünde YN, 1'inde ise GN'ti. Buna karşılık geriye kalan 24 hastada kesin tanıya gidilememiş olup bu olgularda klinik takip ile nihai tanıya ulaşılmaya çalışılmıştır. Klinik takip ile kesin tanıya ulaşılmaya çalışılan bu 24 hastanın 8'inde PET sonucu pozitif olup klinik takiplerde bu olguların 1'inde (%12.5) serum anti-Tg seviyesi azalmış, 2?sinde (%25) düzensiz-testere dişi görünüm (saw toothed patern) almış, 5'inde ise (%62.5) progresif olarak artış göstermiştir. Klinik takip ile nihai tanıya gidilmeye çalışılan diğer 16 hastada ise PET sonucu negatif olup klinik takiplerde bu olguların 8'inde (%50) serum anti-Tg seviyesi azalmış, 6'sında (%37,5) düzensiz-testere dişi görünümü almış, 2'sinde ise (%12.5) progresif olarak artış göstermiştir. 
Differansiye tiroit kanserlerinin takibinde serum anti-Tg düzeyindeki persiste-progresif yükselmenin rezidü/metastatik hastalık varlığını öngörmedeki yeri dolayısıyla klinik önemi tartışmalı olmakla birlikte bu olgularda nüks-metastatik hastalığın gösterilmesinde FDG-PET'in yararlı olabileceği bildirilmiştir. Çalışmamızdaki 40 hastanın 14?ünde (%35) nihai olarak nüks-metastaz varlığı doğrulanmış olup FDG-PET/BT ile bu olguların 11'i (%78.6) gösterilebilmiştir. Bu sonuçlar eşliğinde DTK tanısı ile takipli olup serum Tg seviyesinin negatif olmasına rağmen anti-Tg düzeyinde persiste-progresif yükseklik izlenen olgularda olası nüks-metastatik lezyonların gösterilmesinde FDG-PET/BT etkin bir yöntemdir. Bununla birlikte bu gruptaki olguların yaklaşık yarısında FDG-PET/BT'nin negatif olduğu görülmüştür ki PET negatifliğinin bu hastaların takibindeki klinik önemi ve prognoza etkisi konusunun ayrıca araştırılması gerekmektedir.

Abstract:
Aim: In the follow-up of differentiated thyroid cancer (DTC) after a successful total-near total thyroidectomy and I-131 ablation therapy, anti-thyroglobulin antibodies (TgAb) may be persistently or progressively increased in the patients who had undetectable serum thyroglobulin (Tg) level. In this situation, further investigation was performed to search for residual/metastatic disease. The aim of our study was to determine the role of FDG-PET/CT in detecting recurrence/metastasis in the patients with DTC who had negative serum Tg and elevated TgAb level. 
Material-Methods: A total of 40 patients (32 female, 8 male; mean age: 43,15 [22-65]; mean age of diagnosis: 39,08 [16-64]) with DTC who had undetectable serum Tg and elevated TgAb level after a successful initial therapy were included in the study. All of the patients had serum TgAb of >40 IU/ml and were performed FDG PET/CT to search for recurrence-metastasis.
Results: Twenty patients (50%) were found to have recurrence/metastasis on FDG PET/CT while other 20 had no pathologic finding. Among 20 patients who had positive FDG PET/CT, 12 had histopathological final diagnosis of which 11 were true positive (TP) and 1 was false positive (FP). On the other hand, 16 of the 40 patients had histopathological final diagnosis of which 11/16 had TP, 1 has FP, 3 had false negative (FN) and 1 has true negative (TN) findings by PET/CT. The final diagnosis was made by clinical follow-up in the rest 24 patients. Of these, 8 patients were PET positive and in 1 (12.5%) of 8 patient, serum TgAb level decrease, in 2 (25%) patients saw toothed pattern was seen and in 5 (62.5%) progressively increased TgAb level were noted. Among 16 of 24 patients who were diagnosed by clinical follow-up, in 8 patient (50%) serum TgAb level decrease, in 6 (37,5%) patients saw toothed pattern was seen and in 2 (12,5%) progressively increased TgAb level were noted. 
Conclusion: The value of persistently or progressively increased serum TgAb level in the follow-up of DTC in prediction of residual/metastatic disease is controversial. However, it's reported that FDG PET can be useful in detection of recurrence/metastasis. Of the 40 patients, 14 (35%) had recurrence/metastasis diagnosis finally and PET/CT detected 11 (78.6%) of them. We conclude from the available data that PET/CT can be effectively used in detection of recurrence/metastasis in follow-up of patients with DTC who had negative serum Tg and persistently/progressively increased TgAb level. Besides, half of the patients were FDG negative and this means that further studies are needed to assess prognostic-clinical value of PET negativity.