Neoadjuvan tedavi almış rektum tümörlerinde EGFR, Kromogranin A, MLH-1 ve MSH-2 immünhistokimyasal analizi
Immunohistochemical Analysis of EGFR, Chromogranin A, MLH-1 and MSH-2 in Neoadjuvant Rectum Tumours
Yazar: SEMEN ÖNDER
Danışman: PROF. DR. YERSU KAPRAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Patoloji = Pathology

Özet:
Rektum karsinomları ilerleyen cerrahi yöntemler ve tedavi protokollerine rağmen kansere bağlı mortalite ve morbidite sıralamasında ilk sıralarda yer almaktadırlar. Orta ve distal yerleşimli, lokal ileri (T3-T4, N0/N+) rektum kanserlerinde preoperatif radyoterapi ve kemoterapi son yıllarda temel tedavi olarak kabul görmektedirTedavi sonrası rektum karsinomlu hastalarda %30'lara kadar ulaşan patolojik tam yanıt alındığı bilinmekle birlikte bunun uzun dönemdeki sağ kalıma etkisi ayrıntılı olarak bilinmemektedir. Epidermal büyüme faktör reseptörü (EGFR) normal hücrede de bulunan, malign transformasyona, anjiyogenezise ve metastatik yayılıma neden olduğu bilinen bir transmembran proteinidir. Bazı çalışmalarda radyoterapi direnci ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Tüm kolorektal kanserlerin %8-10'u kalıtsal geçişlidir ve bir grup gen bu kanserlerin etyolojisinden sorumlu tutulmaktadır: DNA onarım genleri. MSH-2, MSH-6, MLH-1 en çok bilinen DNA onarım genlerinden olup, bazı çalışmalarda preoperatif tedaviye artan cevap ile özellikle MLH-1'in ilişkili olduğu gösterilmiştir. Kolorektal kanserlerde endokrin hücre varlığı ve preoperatif tedavi sonrası sayıca artması bir fenomendir. Endokrin hücre varlığının tedaviye cevap ile bağlantılı olup, olmadığı çeşitli çalışmalarla irdelenmektedirÇalışmamıza 2002-2008 yılları arasında neoadjuvan tedavi sonrası cerrahi olarak rezeke edilen ve standart patolojik değerlendirmeleri yapılan 115 rektum karsinomlu olgu dahil edilmiştir. Rezeksiyon materyallerinde saptanan histopatolojik regresyon bulguları uluslarası kabul gören bir skorlama sistemine (Dworak 1997) göre derecelendirilmiştir. Ayrıca tedavi öncesi endoskopik biyopsilerine ulaşılabilen 26 olgu ile birlikte tüm vakalarda immünhistokimyasal olarak anti-EGFR, anti-Kromogranin A, anti-MSH-2 ve anti-MLH-1 antikorları uygulanmış ve elde edilen tüm sonuçların prognoz ile ilişkisi irdelenmiştirBuna göre cinsiyet, yaş ve regresyon skorları ile sağkalım ve lokal nüks gibi parametreler arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Tam regresyon saptanan vakaların diğer vakalara oranla daha uzun bir sağkalıma sahip olduğu ve lokal nüksün olmadığı dikkati çekmiştir. İstatistik olarak anlamlı bir ilişki saptanmamasının takip süresinin yeterli olmayışı (37 ay) ile ilişkili olabileceğini düşünmekteyiz. Genel olarak rektum karsinomlarında lokal nüksü büyük oranda saptayabilmek için 5 yıllık takibin gerektiği düşüncesi yaygındırTümör evresi (pT) ve lenf nodu evresinde (pN) regresyon saptanması ile regresyon skorları istatistiksel olarak bağlantılı bulunmuştur. Sistemik metastaz ve lokal nüks ile T ve N evresi regresyonları arası istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır. Ayrıca tümör evresinde saptanan regresyon ile lenf nodu regresyonu da kendi aralarında ilişkili bulunmuşturAnti-EGFR ve anti-Kromogranin A antikorları ile yapılan immünhistokimyasal inceleme sonuçları ile sağkalım, lokal nüks ve sistemik metastaz gibi parametreler arasında anlamlı bir ilişki saptanmazken regresyon skorları ile istatistiksel olarak anlamlı biri ilişki izlendi. Buna göre regresyon oranı arttıkça EGFR pozitivitesi azalmaktadır. Bu yüzden EGFR negatif bir prognostik parametre olarak kabul edilebilir. Kromogranin A pozitifliği ise regresyon skorları ile doğru orantılı olarak saptandığından, pozitif prognostik parametre olarak düşünülebilirMikrosatellit instabilitesi analizi amacıyla immünhistokimyasal olarak uyguladığımız anti-MSH-2 ve anti-MLH-1 antikorları ile yaptığımız çalışma başarısız olmuştur. İki farklı klon ile denenmesine rağmen özellikle MLH-1 antikoru optimum düzeyde çalışmamıştır. Tedavi almış ve uzun süren fiksasyona maruz kalmış rektum karsinomu piyeslerinin mikrosatellit instabilitesi immünhistokimyasal analizi açısından uygun materyallar olmadığı kanısındayız.Sonuç olarak rektum karsinomları açısından neoadjuvan tedavi halen yeni bir tedavi yöntemidir. Bu tedavinin uzun dönem etkileri ve prognoz ile ilişkileri söz konusu hastalar yeterince takip edildikçe tam anlamıyla ortaya çıkacaktır. Prognozun aydınlatılması ve tedavide hedefe yönelik spesifik ajanların kullanılması amacıyla neoadjuvan tedavi ve rektum karsinomları pek çok araştırmaya daha ilham kaynağı olacaktır.

Abstract:
Despite improvements in surgical techniques and treatment protocols, carcinoma of the rectum remains one of the leading causes of cancer related mortality and morbidity. Preoperative radiotherapy and/or chemotherapy for locally advanced (T3, T4/N0, N1) middle third and distal rectal cancers is widely accepted as the standart treatment recentlyAlthough complete pathological response to preoperative treatment has been detected in up to 30% of rectum carcinomas, its significance on long term outcome has not been widely reported. Epidermal growth factor receptor( EGFR) is a member of transmembrane protein which may promote malignant transformation, angiogenesis, and metastatic dissemination, can also be found in normal cells. EGFR has been associated with radioresistance in solid tumours. 10% of all colorectal carcinomas are known as hereditary colorectal carcinomas and there is a group of gene which plays role in the etiology of these carcinomas: Mistch match repair genes. MSH-2, MSH-6, MLH-1 are the most common mistchmatch repair genes. MLH-1 was found to be associated with a better answer to the preoperative treatment in some of the studies. The presence of focal endocrin cells in colorectal carcinomas and increase in number after preoperative treatment is a phenomenon. New studies are made to find out whether there is a connection between the presence of endocrine cells and the preoperative treatmentOur study group is consisted of 115 patients with rectum carcinomas who were treated with neoadjuvant radiotherapy and chemotherapy between 2002 and 2008 and underwent surgical resection. Histopathologic findings about regression in resected specimens were scored for international accepted scoring system (Dworak-1997). Twenty six pre-treatment endoscopic biopsies which can be found, were compared with their pathological evaluations and immunohistochemically we searched for EGFR, Chromogranin A, MSH-2 and MLH-1 patterns. The relationship of all results with the prognosis were questioned. There was no association between age, sex and the extent of pathologic response with overall survival and recurrence rate. However patients with pathologic response had improved overall survival and none of them developed local recurrence. We believe that our median follow up was not long enough (37 months) to find any significant association between these parameters. Importantly in rectal carcinomas most authors emphasized the necessity for longer follow up (5 years) to detect local recurrences.There was a significant association between T and N-level down staging and regression scores. T and N-level downstaging were significantly associated with systemic metastases and local recurrence. We found significant correlation between level downstaging and N-level downstagingWe performed EGFR and Chromogranin A immunohistochemically. There was no statistical association between EGFR, Chromogranin A results and survival, local recurrence. EGFR results were correlated significantly with regression scores. Patients with more treatment response had weak EGFR staining. So we can accept EGFR as a negative prognostic parameter. Chromogranin A was significantly associated with regression scores. We believe that Chromogranin A is a positive prognostic parameterWe didn?t succeed in microsatellit instability analysis by using MLH-1 and MSH-2 immunohistochemically. We used two different clones of MLH-1 but we failed. So we believe that rectum carcinomas are not avaible to perform this study immunohistochemicallyPreoperative treatment is stil a new approach for rectum carcinomas. The real correlation between preoperative treatment and prognosis will be found with longer follow up and with more study.