Anormal uterin kanama tanısı ile levonorgestrel salgılayan rahim içi sistem (mirena®) uygulanan olgularda, yeni fıgo sınıflama sistemi (palm - coeın)'ne göre etkinliğinin incelenmesi
Evaluation of the efficacy of levonorgestrel releasing intrauterine system (mi̇rena®) according to new figo classification system (palm - coein) in patients with abnormal uterine bleeding
Yazar: EMRE ERDEM TAŞ
Danışman: DOÇ. HÜSEYİN LEVENT KESKİN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Anormal uterin kanama (AUK), üreme çağındaki kadınların % 9 - 30'u etkilemekte ve premenapozal dönemde en yüksek seviyeye ulaşmaktadır. Bu şekli ile de ayaktan jinekolojik başvuruların 2. en sık nedenini oluşturmaktadır.
Anormal uterin kanamaların tedavisinde pek çok medikal ve cerrahi yöntem tanımlanmıştır. Etkinlikleri benzer olan medikal yöntemlerin en büyük sorunu sistemik kullanımları nedeni ile oluşan yan etkilerdir. Ayrıca uzun soluklu tedavilere hasta uyumu da zamanla azalmaktadır. Daha yüksek başarı oranları bildirilen cerrahi yöntemlerin ise temel problemi hastalara belirgin ek sistemik yük getirmeleridir. Bu nedenlerle anormal uterin kanama tedavisinde daha tatmin edici tedavi yöntemlerinin arayışı devam etmektedir. 
Mirena® ilk olarak 1990'da kontraseptif amaçlı piyasaya sürülmüş, ardından menstruel kanama miktarında ve endometrium duvar kalınlığında azalmaya neden olduğunun fark edilmesi üzerine dikkatleri üzerine çekmiştir. Bu olumlu yan etki daha sonraları pek çok araştırmacı tarafından denenmiş ve anormal uterin kanama tedavisinde Mirena®'nın diğer medikal ve cerrahi yöntemlerden çok daha etkin olduğu bulunmuştur. Bunun yanında aracın etkisini lokal olarak oluşturması ve sistemik dolaşıma eser miktarda geçmesi, cerrahi yöntemler gibi hastaya ek sistemik yük getirmemesi, aracın istenilen zamanda çıkarılabilmesi ve arzulandığında fertilitenin geri kazanılabilmesi diğer önemli avantajlarıdır. Bu nedenlerle Mirena® anormal uterin kanamaların tedavisinde umut vaat etmekte ve 100'ün üzerinde ülkede hekimler ve hastalarca tercih edilmektedir.
Anormal uterin kanama teriminin hastaların kanama düzenlerini, sürelerini, miktarlarını ve menstruel periyod ile ilişkisini belirtememesi nedeni ile alt terminolojiler ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Ancak AUK tanısında ve tedavi planında etiyolojiye yönelik yeterli ve tutarlı bir sınıflama sisteminin olmaması nedeni ile güçlük yaşanmaktadır. Bu nedenle FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) tarafından 2011 yılında PALM – COEIN Sınıflama Sistemi önerilmiştir.
Çalışmamızda Ocak 2010 ile Aralık 2011 tarihleri arasında ağır menstruel kanama tanısı ile Mirena® (Bayer Schering Pharma, Berlin, Germany) uygulanan toplam 110 olgu retrospektif olarak değerlendirmeye alındı. Ağır menstruel kanama tanısı ve takiplerdeki kanama miktarları tayini Higham ve ark.'nın önerdiği Görsel Menstruel Kanama Değerlendirme Kartları (Pictorial Blood Assessment Chart - PBAC) ile yapıldı. Tüm olgularda PBAC skorlarının, menstruel kanama miktarlarının ve endometrial duvar kalınlıklarının zaman içinde belirgin azaldığı ve bu azalmanın her bir zaman aralığında belirgin olduğu; hemoglobin ve hemotokrit değerlerinin ise zaman içinde belirgin arttığı ve artışın her bir zaman aralığında belirgin olduğu belirlendi (p <0,001). Gruplar kendi içinde değerlendirildiğinde de sonuçlar aynıydı (p <0,001), tek istisnası ise PALM grubunda başlangıç ile 1. ay sonunda endometrium kalınlığında istatistiksel olarak anlamlı azalma saptanmamasıydı (p=1.000). Mirena® uygulanan hastaların takip süresince en fazla rahatsız olduklarını belirttikleri durumlar sırasıyla pelvik ağrı, dismenore ve disparoni oldu. Disloke olan veya atılan Mirena®'lar PALM grubunda ve leiomyomu olan grupta daha fazla olmasına rağmen istatistiksel olarak fark bulunmadı.
Bu sonuçlar ile Mirena®'nın çeşitli nedenlerden ağır menstruel kanamalı olgularda benzer ve yüksek oranda etkili olduğu söylenebilir. Ancak kesin bir sonuca varılabilmesi için ortak terminoloji ve sınıflama sistemi ile yapılmış geniş çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Abnormal uterine bleeding (AUB) effects % 9-30 of all women in their reproductive period and reaches to the highest levels by the premenapausal period. By this way, it constitutes the second most common reason of gynocology policlinic administrations.
Many medical and surgical treatment models have been defined for the management of this condition. The main problem of the medical procedures that have similar efficacies is their side-effects which arise from sistemic application. Additionally, patient compliance reduces over time in long term treatment procedures. Reported to have higher success rates, surgical methods have a main problem like bringing extra systemic burden to the patient. Therefore, searches for more satisfying models are going on in abnormal uterine bleeding treatment.
Mirena which was firstly introduced as a contraceptive device in 1990 has drown all the attentions on by the time it was realized that it enables reduction in mentrual bleeding volume and endometrial wall thickness. Thereafter, these favourable side effects have been studied by many researchers and mirena was found be much more effective than any other medical or surgical method. Additionally, it has significant advantages like having only local effects not systemically, no extra systemic burden unlike surgical methods, enabling detacment anytime desired and recovering fertility right after. As a consequence, Mirena is a device promising hope for abnormal uterine bleeding treatment and rather prefered by patients and doctors over 100 countries.
For the reason that abnormal uterine bleeding term does not define the pattern, duration, volume of bleeding and their relation with menstrual period; sub- terminologies are being described. Unfortunately, because of  a lack of an adequate and consistent classification system intended for etiology at the diagnose and  treatment plan some difficulties are being faced. Hence, FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) has recommended PALM – COEIN classification system in 2011.
In our study, overall 110 cases who had Mirena® (Bayer Schering Pharma, Berlin, Germany) for severe menstrual bleeding diagnose between January 2010- December 2011 were examined retrospectively. Pictorial Blood Assessment Charts (PBAC) have been used to diagnose severe bleeding and designate bleeding volume during the follow up as Higham et al recommended. İt was determined that PBAC scores, menstrual bleeding volume and endometrial wall thickness decreased significantly within the time; and also hemoglobine and hemotocrit levels increased significantly at the same time period (p<0,001). Same results were acquired when all the groups were evaluated in itself; except the palm group with no significant reduction in endometrial wall thickness between the initiation and first month (p=1.000). The conditions that patients complain most were pelvic pain, dysmenorea and dyspareunia, respectively. Dislocated or discarded Mirena rates were higher in PALM group and in cases with leiomyoma but there was no significant difference between the groups.
In the view of these informations, it could be pronounced that Mirena has similar and high efficiency in all cases with severe menstrual bleeding from all reasons. However, in order to come to a certain conclusion,  wide studies conducted with a common terminology and classification system are needed.