Renal transplant alıcılarında arteriovenöz fistüllerin hastaların kardiyak ve endotel fonksiyonlarına etkileri
The effects of arteriovenous fistules in renal transplant receivers on the patients'cardiac and endotel function
Yazar: MEHMET BEŞİROĞLU
Danışman: PROF. AYDIN TÜRKMEN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Kardiyoloji = Cardiology ; Nefroloji = Nephrology

Özet:
ÖZET 
GİRİŞ: Kardiyovasküler sistem hastalıkları kronik böbrek yetersizlikli hastalarda sıkça gözükmekle birlikte morbidite ve mortalitenin bağımsız bir göstergesidir. SVH gelişmesinde sistemik kan basıncı ve ateroskleroz gibi basınç yükünde artışa yol açan nedenler dışında, hücre dışı volüm artışı, arteriovenöz fistül (AVF) ve anemi gibi volüm yükü artışına neden olan birçok durum rol almaktadır.  AVF'lerin hemodiyaliz hastalarında ateroskleroz, sol ventrikül hipertrofisi ve pulmoner hipertansiyon gelişiminde rol oynadığı bildirilmiştir. Renal transplantasyon yapılmış olan hastaların çoğu daha önce hemodiyaliz programında takip edilmekte olduğu için transplantasyon sonrasında da çalışan bir AVF'ye sahiptirler. AVF gibi daha çok hemodinamik etkilere bağlı olarak kardiyovasküler bozukluklara yol açabilen bir durumun endotel fonksiyonlarına etkileri henüz bilinmemektedir. 
AMAÇ: Renal transplant alıcılarındaki AVF'lerin hastaların kardiyak ve endotel fonksiyonları üzerine etkilerinin transtorasik ekokardiografi ve farklı bir yöntem olan yüksek rezolüsyonlu B-mod eksternal brakial arter USG ile gösterilmesidir.  
METOD: Çalışma kapsamında arteriovenöz fistülü çalışan 93(%46,5), arteriovenöz fistülü çalışmayan 70(%35), hiç arteriovenöz fistül açılmamış 37(%18,5) olmak üzere 3 hasta grubunun kesitsel olarak Eko bulguları, demografik özellikleri ve laboratuvar bulguları değerlendirildi. Sol ventrikül hipertrofisini değerlendirmek amacıyla ekokardiyografik ölçümlerden LVM ve LVMI değerleri hesaplandı.  81 hastanın brakiyal arter FMD (akım aracılı damarsal genişleme) ölçümleri yüksek rezolusyonlu eksternal B mod USG yöntemiyle yapıldı ve AVF varlığının endotel fonksiyonlarına etkisi değerlendirildi. Çalışmanın prospektif kolundaki 45 hastanın 2 yıl sonunda LVM ve LVMI değerleri ekokardiyografik ölçümlerden hesaplanarak bazal bulgular ile karşılaştırma ve korelasyon analizleri yapıldı.  
BULGULAR: AVF kapanmış olan grupta saptanan PTH düzeyleri, AVF açık olan ve AVF hiç açılmamış gruplarla karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı derecede yüksek saptandı. LVMI değerleri AVF açık olan grupta 2 yılın sonunda istatistiksel olarak anlamlı  düzeyde azalmıştır. AVF kapanmış olan hasta grubunda LVM düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artış saptandı. LVMI korelasyon analizinde LVMI'nın yaş (r=0.273, p=0.004), kreatinin düzeyi (r=0.299, p=0.002), ürik asit düzeyi (r=0.383, p<0.001) ve PTH düzeyi ile (r=0.259, p=0.037) korele olduğu saptandı. AVF açık olan grubun FMD değerleri diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük saptandı. FMD yapılan tüm gruplar üzerinde yapılan korelasyon analizinde FMD değeri ile kreatinin düzeyi arasında negatif korelasyon saptandı.  
SONUÇ: Renal transplantasyonlu hastalarda AVF'nin açık olması endotel fonksiyonlarını olumsuz yönde etkilemekle birlikte AVF kapanmış olan grup ile kıyaslandığında sol ventrikül hipertrofisinde anlamlı düzeyde gerilemeye neden olmaktadır. Bu konuda yapılan diğer çalışmalar incelendiğinde çelişkili sonuçlar göze çarpmaktadır. AVF'nin kardiyovasküler sistem üzerindeki etkilerini net olarak açıklayabilmek için daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç vardır.

Abstract:
SUMMARY 
Background: Cardiovascular diseases are frequently encountered disorders in patients diagnosed with chronic renal failure and are independent indicator of morbidity and mortality. Numerous conditions leading to volume overload, such as excess of extracellular volume, arteriovenous fistula (AVF) and anemia, aside from systemic blood pressure and atherosclerosis, play a major role in development of cerebrovascular accident. It has been reported that AVFs in patients undergoing hemodialysis contribute to emergence of atherosclerosis, left ventricle hypertrophy and pulmoner hypertension. Most of the patients who are treated with renal transplantation continue to retain their AVFs which are previusly used for hemodialysis access and are still functioning. It remains to be elucidated how the AVFs, a state in which cardiovascular disorders may emerge, based largely on their effects on the hemodynamic statei influence endothelial functions.  
Objectives: We aimed to study the relation between cardiovascular and enothelial functions by means of transthoracic echogardiography and high resolution B-mode external brachial artery USG, which is regarded as a distinctive method of assessing of endothelial functions.  
Methods: In the context of the study 200 patients were recruited and the patients were divided into three groups according to arteriovenous fistula status; group I (n:93, 46.5%) had a functioning AVF, group II (n:70, %35) had a non-functioning fistula and group III (n:37, 18.5%) had no history of AVF operation. Cross-sectional evaluation of demographic features, echocardiographic and laboratory findings of each group was performed. Left ventricle mass (LVM) and left ventricle mass index (LVMI) were derived from measurements obtained by echocardiography. Measurements related to flow-mediated vasodilation (FMD) of brachial artery were done with external B-mode ultrasonography and the relation between the presence of AVF and its impact on endothelial functions was assessed. In a prospective cohort of 45 patients, baseline LVM and LVMI measurements obtained by echocardiography were compared to follow-up measurements obtained at the end of two years and correlation analysis was carried out.  
Results: Parathyroid hormone (PTH) values were found to be statistically significantly higher in group II when compared to values of group I, and group III. Baseline LVMI measurements of group I were significantly reduced at the end of 2 years. In group II, LVM values increased significantly 2 years later. Correlation analysis revealed relation of LVMI with age (r=0.273, p=0.004), serum creatinine level (r=0.299, p=0.002), serum uric asid level (r=0.383, p<0.001) and serum PTH level (r=0.259, p=0.037). FMD measurements were significantly lower in group II in comparison to measurements related to group I and III. A negative correlation was observed between FMD measurements and serum creatinine values in patients from all groups in which FMD measurements were performed.  
Discussion: Functional AVF in renal transplant receipients leads to considerable regression of left ventricle hypertrophy whwn compared to patients having a nonfunctional AVF while it is associated with negative effects on endothelial functions. Our findings contradict previous studies. To clearly reveal the relation between AVF and its impact on cardiovascular system we are in need of more clinical trials.