Dirençli diyabetik makula ödemi tedavisinde intravitreal uygulanan 4 mg, 2 mg "triamsinolon" ve "bevacizumab"ın etkilerinin değerlendirilmesi
To evaluate the efficacy of intravitreal injections of 4 mg, 2 mg triamcinolone acetonide and bevacizumab in treatment of refractory diabetic macular edema
Yazar: YELİZ YILDIRIM
Danışman: DOÇ. DR. SEMA ÇÖKEM ARVAS
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Bevacizumab = Bevacizumab ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetik retinopati = Diabetic retinopathy ; Makula ödemi = Macular edema ; Retina = Retina ; Tomografi-optik koherens = Tomography-optical coherence ; Triamsinolon asetonit = Triamcinolone acetonide

Özet:
AMAÇ: En az 6 ay önce yapılmış makuler laser fotokoagülasyon tedavisine rağmen makula ödemi sebat eden diyabetik hastalarda, intravitreal 2 mg/0.05 ml ve 4 mg/0.1 ml triamsinolon asetonid ve birer ay ara ile toplam 3 kez 1.25 mg/0.05 ml bevacizumab uygulamasının etkinlik ve komplikasyonlarını karşılaştırmak. HbA1c düzeyinin ve diyabet süresinin makula kalınlığı ve görme keskinliği ile olan ilişkisini saptamak.GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmamıza, Eylül 2006 ile Mayıs 2009 tarihleri arasında, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Retina Polikliniğinde takip edilen ve diyabete bağlı dirençli makula ödemi saptanan 34 hastanın 45 gözü dahil edildi. Olgularımızın tümü daha önce diyabetik makula ödemi nedeniyle argon laser fotokoagülasyon tedavisi almış ve makulaya uygulanan en son laser seansı üzerinden en az 6 ay geçmiş hastalardı. Tüm hastalarda enjeksiyonlardan önce HbA1c düzeyleri bakıldı. 15 göze intravitreal 2 mg/0.05 ml triamsinolon asetonid (grup 1),15 göze intravitreal 4 mg/0.1 ml triamsinolon asetonid (grup 2) ve 15 göze birer ay ara ile toplam 3 kez 1.25 mg/0.05 ml bevacizumab (grup 3) enjeksiyonu uygulandı. Başlangıçta, hastalara FFA ve OCT uygulamasını da içeren ayrıntılı oftalmolojik muayene yapıldı. Hastalar her enjeksiyondan 1 hafta sonra ve son enjeksiyondan sonra 1.ay,2.ay,3.ay ve 6.ayda muayene edildi. Enjeksiyonlar tamamlandıktan sonra, ilk hafta hariç tüm kontrollerde OCT çekildi. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında, Pearson ki-kare testi, sayısal parametrelerin karşılaştırılmasında Kruskal-Wallis testi ,zaman içindeki ölçümlerin değerlendirilmesinde genel lineer metodlardan tekrarlı ölçümler analizi Pillai's Trace testi, ikili karşılaştırmalarda Bonferroni testi, korelasyon araştırılmasında Canonical korelasyon analizi yöntemi kullanıldı.SONUÇLAR: Gruplar arasında, hiçbir dönemde görme keskinlikleri açısından anlamlı fark tespit edilmedi (p>0.05). Grup 1 ile grup 3 arasında, zamanla makula kalınlıklarında oluşan değişim açısından, istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu(p<0.05). Grup 2'de, grup 3'e kıyasla makula kalınlıkları düşük seyretse de, grup 1 ve grup 3 ile karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunmadı (sırasıyla,p=1.00 ve p=0.125).Gruplar arasında zamanlara göre makula kalınlıkları karşılaştırıldığında, grup 1 ile grup 2 arasında enjeksiyon sonrası sadece 1. ayda istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu saptandı (p<0.005). Grup 1 ile grup 3 arasında enjeksiyon sonrası 1. ayda ve 3. ayda istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu (p<0.005) ,ikinci ve 6. ayda ise fark olmadığı tespit edildi (p>0.005).Grup 2 ile grup 3 arasında ise, hiçbir dönemde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.005).Gruplar arasında, hiçbir dönemde göz içi basınçları açısından anlamlı fark yoktu(p>0.05). Uygulama öncesi ölçülen HbA1c değeri ile makula kalınlığı arasında pozitif yönde orta derecede ilişki olduğu bulundu (r=0,488;p<0.05). HbA1c değeri ile görme keskinliği arasında negatif yönde orta derecede ilişki olduğu saptandı (r=0,467;p=0.07). Diyabet süresi ile görme keskinliği arasında negatif yönde orta derecede ilişki bulunurken (r=0,477;p=0.06), diyabet süresi ile makula kalınlığı arasında negatif yönde hafif derecede ilişki olduğu saptandı (r=0.306;p=0.55). Makula kalınlıkları ile logaritmik görme keskinlikleri arasında iyi derecede korelasyon olduğu saptandı (p<0,00094,r=0,782).TARTIŞMA: Dirençli diyabetik makula ödemi tedavisinde, intravitreal 2 mg triamsinolon uygulaması, 4 mg triamsinolon kadar etkili olabilmektedir. 4 hafta ara ile 3 kez uygulanan intravitreal bevacizumab enjeksiyonu, makula ödemini tedavi etmede etkili bir seçenektir. Triamsinolon'un en sık görülen yan etkileri göz içi basınç artışı ve katarakt progresyonudur. Bevacizumab, enjeksiyon ile ilgili yan etkiler dışında klinik olarak önemli yan etki yaratmamaktadır. Bu ilaçların dezavantajı, etkilerinin 6-7 ay gibi geçici bir sürede azalması ve re-enjeksiyonlara gerek duyulmasıdır.

Abstract:
PURPOSE:To compare the efficacy and complications of intravitreal 2 mg/0.05 ml and 4 mg/0.1 ml triamcinolone acetonide and three monthly injections of 1.25 mg/0.05 ml bevacizumab in diabetic patients with macular edema refractory to macular laser photocoagulation performed at least 6 months ago.To determine the correlation of HbA1c and duration of diabetes with macular thickness and visual acuity.MATERIAL AND METHODS:The study group was consisted of 45 eyes of 34 patients who were diagnosed with refractory diabetic macular edema in Cerrahpaşa Medical Faculty Department of Ophthalmology Retina Section from September 2006 to May 2009.All cases had argon laser photocoagulation at least 6 months ago.All patients had pre-injection HbA1c levels.Intravitreal 2 mg/0.05 ml triamcinolone acetonide injection to 15 eyes (group 1),4 mg/0.1 ml triamcinolone acetonide to 15 eyes (group 2) and three monthly 1.25 mg/0.05 ml bevacizumab to 15 eyes (group 3) were performed.Before injections,complete ophthalmological examination including FFA and OCT was performed.Patients were examined 1 week after each injection and first,second,third and sixth months after last injection.OCT was performed in all follow-up examinations except the one after one week. Pearson chi square test for comparison of categoric data and Kruskal-Wallis test for comparison of numerical parameters were used.Repeated measurements analysis Pillai?s Trace test was used to evaluate measurements in time,Bonferroni test was used for dual comparisons and Canonical correlation analysis was used for evaluation of correlation between data.RESULTS:No statistically significant differences in changes of visual acuity between groups were observed (p>0.05).Statistically significant difference was found between groups 1 and 3 in changes of macular thickness with time (p<0.05).Although macular thicknesses were lower in group 2 compared to group 3,no statistically significant differences were observed between group 2 and groups 1 and 3 (p=1.00 and p=0.125,respectively).When comparison between macular thicknesses in each follow-up examination was made,statistically significant difference was found between groups 1 and 2 only in the first month (p<0.005).Statistically significant difference was observed between groups 1 and 3 in the first and third months (p<0.005) and no difference was found in second and sixth months (p>0.005).There was?nt any statistically significant difference between group 1 and group 2 in any time ((p>0.005). No statistically significant differences in changes of intraocular pressures between groups were observed (p>0.05).Pre-injection HbA1c values and macular thicknesses were positively correlated (r=0,488;p<0.05) while pre-injection HbA1c values and visual acuity were negatively correlated (r=0,467;p=0.07).Diabetes duration and visual acuity (r=0,477;p=0.06) and diabetes duration and macular thickness were negatively correlated (r=0.306;p=0.55).Macular thicknesses and logarithmic visual acuities were well correlated (p<0,00094,r=0,782).DISCUSSION:Intravitreal 2 mg triamcinolone acetonide can be as effective as 4 mg in the treatment of refractory diabetic macular edema.Three monthly injections of bevacizumab is an effective treatment in macular edema.The most significant side effects of triamcinolone are glaucoma and cataract progression.Bevacizumab has no clinicically significant side effects except those related with injection.Disadvantages of these medications are temporary effect lasting 6-7 months and need for re-injections.