Demet çalışmasının  yoğun bakım ünitesindeki hastalarda  ventilatör ilişkili pnömoni üzerine etkisi
Effect of bundle operation on ventilator-associated pneumonia in patients in intensive care unit
Yazar: MEHMET KILIÇ
Danışman: YRD. DOÇ. DR. HİLMİ DEMİRKIRAN
Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Mortalite = Mortality ; Pnömoni = Pneumonia ; Ventilasyon = Ventilation ; Ventilatörler-mekanik = Ventilators-mechanical ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; Çapraz enfeksiyon = Cross infection

Özet:
Giriş ve Amaç: Günümüzde hastanede yatarak tedavi gören hastaların yatış süreleri çeşitli nedenlerle uzamaktadır. Hastane Enfeksiyonlarından olan Ventilatör İlişkili Pnömoni(VİP)  hastanede yatış süresinin uzaması, mortalite ve maliyet yüksek olması nedeni ile ilgi odağı olmuştur. Birkaç parametrenin bir paket(Bundle Approach) halinde uygulanmasının VİP gelişmesini önlemede etkili olduğu bilimsel olarak kanıtlanmıştır. VİP önlem paket(VÖP) grubu ile kontrol grubunu VİP insidansı, etken patojenler ve kullanılan antibiyotikler, mekanik ventilasyon süresi, yoğun bakım ünitesinde kalış süresi ve mortalite açısından karşılaştırdık.
 Gereç ve Yöntem: Çalışmamız prospektif vaka kontrol çalışmasıdır.Ocak 2016-Haziran 2017tarihleri arasında  Anesteziyoloji ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitemizde(AYBÜ) dâhil edilme kriterlerine uygun 100 hasta seçildi., Kontrol grubunda ise geçmiş yıllarda AYBÜ' mizde yatan 80 hasta olmak üzere toplamda 180 hasta alındı. VİP tanısı, CDC kriterlerine göre konuldu. VİP önlem paketi; subglottik aspirasyonlu endotrakeal tüpün (SSD-ETT) kullanımı, kaf basıncının ölçülmesi, yatak başını 300- 450'de tutma, %0,12'lik klorheksidinli ağız bakımı, sedasyona molası ve weaning protokolünün uygulanması, peptik ülser proflaksisi ve derin ven trombozu proflaksisi şeklinde oluşturuldu.  
Bulgular: VİP önlem paketi(VÖP) grubuna 100 vaka, kontrol grubuna(K Grubu) ise 80 vaka olarak toplam 180 hasta çalışmaya dâhil edildi. VÖP grubu ile K grubunun yaş ortalaması(yıl)57,75 ve 53,88 (p>0,05) olarak saptandı. VÖP grubunda, VİP gelişen ve VİP gelişmeyen hastaların yaş ortalaması(yıl)  43,33 ve 59,18 olarak saptandı(p=0,036). VÖP grubu ile K grubunun cinsiyetleri arasında anlamlı fark yoktu. VİP önlem paketimizde yer alan yatak başını 300-450'de tutma uygulamasına VİP gelişenlerde ortalama uyum %90.67 ve VİP gelişmeyenlerde ise %96.30 olarak saptandı(P=0.006). Sedaysan molası ve 'weaning' protokolü toplam 31 hastada genel uyum ortalama %67.5. VİP gelişen 5 hastada uyum ortalama %72.12 iken, VİP gelişmeyen 26 hastada ise %66.64 olarak saptandı (P>0.05). ETT'ün kaf basıncının 20-25 cmH2O arasında tutulması parametresine uyum ortalama %91.7 olarak saptandı. Diğer dört parametreye ortalama uyum (%99-100) olup bu parametreler tek tek değerlendirilmedi. Tüm VİP atakları MV desteğinden 5 gün sonra gelişti. VÖP grubunda ve K grubunda 1000 ventilatör gününde VİP oranı 4,39 ve 13,38 olarak saptandı(<0,05). Her iki grupta VİP gelişen 25 hastada MV desteği başlandıktan ortalama 20,48 gün sonra geliştiği saptandı(P=0,07). Her iki grupta VİP gelişen(n=25) ve VİP gelişmeyen(n=155) hastaların mortalite oranları  %76,0 ve %56,1 olarak saptandı(P<0.05). Her iki grupta mekanik ventilatörde kalış süresi VİP gelişenlerde 67,08 gün ve VİP gelişmeyenlerde bu süre 13,08 gün olarak bulundu(p=0,001).  VİP gelişenlerin %92'sinde, VİP gelişmeyen hastaların %69,03'ünde sıklık sırasına göre santral sinir sistemi hastalıkları, travma ve Gastro-İntestinal sistem hastalıkları endikasyonları ile AYBÜ'sine kabul edildiği saptandı(P<0.05).Her iki grupta VİP gelişen toplam 25 hastada ve 29 VİP atağının kültür sonuçlarında en çok üreyen patojenler; 58,62'sinde Acinetobacter, %17,24'ünde Klebsiella, %13,79'ünde P.aeruginasa ve diğerleri olarak saptandı.   
Sonuç; VİP önlem paketinin uygulanmasının VİP oranının düşürülmesinde ve erken başlangıçlı VİP'in gelişmesinin önlenmesinde etkili olduğu saptandı.,  VİP mortalitesinin , MV'ye bağlı kalma süresinin ve YBÜ'sinde kalış süresinin azaldığı görüldü.Yatak başının 300-450'de tutulmasının en etkili parametre olduğu görüldü.Kliniğimizde VİP'i sıfırlamak için önlem paketine uyumun arttırılması ve ek parametrelerin pakete eklenmesi gerektiği kanısındayız.

Abstract:
ABSTRACT
  Entry and objectıve: Today, the period of hospitalization of inpatients who are hospitalized extends for a variety of reasons. Ventilator associated pneumonia which is one of the hospital infections has been the focus of attention due to the elongation of the duration of hospitalization, mortality and high cost .Implementation of a package of e few parameters (Bundle Approach)in preventing the development of VIP has been scientifically proven to be effective. We compared VIP precaution bundle group with control group in terms of VIP incidence, causative pathogens and antibiotics that are used, mechanical ventilation time, length of stay in intensive care unit and mortality.
  Materıal and methods: Our study is a prospective case study.Between the dates of January 2016-June 2017,100 patients were selected in accordance with the inclusion criteria at our anesthasiology and reanimation intensive care unit (AYBÜ).In the control group ,totally 180 patients were enrolled including  80 patients that hospitalized at our unit of anesthasiology and reanimation intensive care unit (AYBÜ)in the past years.VIP diagnosis was diagnosed according to CDC criterion.The VIP precaution bundle was formed as;use of subglottic suctioning endotracheal tube(SSD-ETT),measurement of cuff pressure,holding bed head in 300-450,%12 oral care with clorexidine ,sedation break and implementation of weaning protocol,peptic ulcer prophylaxis and deep vein thrombosis prophylaxis.
 Fındıngs: A total of 180 patients were included in the study ,100 patients in the precaution bundle group (VÖP) and 80 patients in control group(K Group).The average age of VIP precaution bundle group(VÖP) and control group was determined as (year) 57,75 and 53,88  (p>0.05).In VÖP group,the average age of patients who develop VIP and did not develop VIP was determined as (year) 43,33 and 59,18(p:0,036).There was no significant difference between  the VÖP  group and K group genders.The application of holding bed-head in 300-450 in our VIP precaution bundle ,average adaptation was determined as %90.67 in VIP developed patients ,and %96.30 in not developed patients(p=0.006). Overall compliance in 31 patients with sedation molar and weaning protocol was found to be %72.12 in 5 patients with average of %67.5  whereas it was found to be %66.64 in 26 patients did not developed VIP (p>0.005).The hold of ETT to the cuff pressure of 20-25 cm between h20 was determined to be % 91.7.Average adaptation of other four parametr was %99-100 and this parameters were not evaluated one by one.All VIP attacks improved 5 days after the MV support.In VÖP group and K group the rate of VIP was determined as 4,39 and 13,38 in 1000 ventilator days (<0,05).In both groups ,25 patients who developed VIP were determined as average 20,48 days after starting MV support(P=0,07).Mortality rate of patients who developed  VIP (n=25) and who did not developed  VIP (n=155)was determined % 76,0 and % 56,1 (P<0.05).In both group duration of mechanical ventilation was found 67,08 days in developed VIP and 13,08 days in not developed group(P=0,001). %92 of the patients who developed VIP and %69, 03 of the patients who did not developed VIP were determined to be admitted to the AYBÜ according to the frequency of central nervous system,trauma and gastrointensinal system diseases(p<0.05).In both groups the most common pathogenic pathogens in 25 VIP patients and 29 VIP cultures were determined as %58 acinetobacter,%17 klebsiella,%13 p.aeruginasa and others.
Conclusions: The implementation of the VIP precautionary bundle was found to be effective in lowering the VIP rate and preventing early onset VIP development. It was seen that VIP  mortality ,duration of stay in MV and stay in YBÜ were decreased.It was seen that holding the bed-head in 300-450 was the most effecive parameter.In our clinic ,we believe that it is necessary to increase compliance with the package of measures to eliminate VIP and to add additional parameters.