Kontrast nefropatisinin erken tanısında NGAL'in yeri ve prognostik önemi
The role of NGAL in the early detection of contrast media induced nephropathy
Yazar: ŞAHİN LAÇİN
Danışman: PROF. DR. SEYİT MEHMET KAYACAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Nefroloji = Nephrology

Özet:
Giriş: Birçok nedenden dolayı her yıl milyonlarca birey kontrastlı görüntüleme işlemleri yaptırmak durumunda kalmaktadır. Bunun sonucunda bireylerin önemli bir kısmında bu kontrast maddeye bağlı nefropati (KMN) gelişmektedir. Bu nefropati sonucu hastanede yatış süresi uzamakta, son dönem böbrek yetersizliğine gidiş artmakta ve en önemlisi hastane mortalitesi de yükselmektedir.
Amaç: Erken tanısı bu denli önem arz eden kontrast madde nefropatisi için ölçülebilir, düşük maliyetli ve diğer göstergelerden daha önce yükselen değer arama çalışmaları gün geçtikçe artmaktadır. Bundan dolayı bu çalışmamızda istenilen bir gösterge olarak umut vaadeden NGAL (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin)'in kontrast madde nefropatisinin erken tanısında kreatinin ve sistatin C'ye üstünlüğünü göstermek amaçlanmıştır.
Yöntem: Çalışmamıza Ocak 2011 ve Haziran 2011 tarihleri arasında İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye polikliniğinde görülen ve herhangi bir nedenle intravenöz kontrastlı BT endikasyonu oluşan 21 hasta dahil edildi. Hastaların 11'inde eGFR 90 ml/dk'nin üstünde (%52,3),10'unda ise eGFR 90-60 ml/dk arasında (%47,7) saptandı ve buna göre gruplandırma yapıldı. Hastaların hepsine düşük osmolar (500-700 mOsm/kg) İohexol (Omnipaque) (viskosite:6.3, ionisite:300) 50-100 ml kadar intravenöz yoldan verildi. Hastaların kontrast maruziyeti olmadan alınan 0. saat kanı ve kontrast madde maruziyetinden sonraki ardışık 4., 24., 48. ve 72. saat kanları alındı. Hastalardan alınan serum örnekleri santrifüj edildikten sonra özel koşullarda (-20 0C ve altında) çalışılana kadar muhafaza edildi. Alınan örneklerden 0., 24., 48., 72. saatlerde kreatinin, sistatin-C, NGAL çalışıldı. Ek olarak 0. saatte LDL, HbA1c, CRP de çalışıldı.
Bulgular: Çalışmaya alınan 21 hastanın 2'sinde (%9,2) kontrast madde nefropatisi gelişti. Kontrast madde nefropatisi gelişen hastanın ikisinden biri eGFR değeri 60-90 ml/dk arasında diğeri ise eGFR değeri>90 ml/dk olan gruptandı. Gruplarda eGFR>90ml/dak olanlarda ortalamalar olarak (ort ±ss) yaş: 52.8±8.9, VKİ (vücut kütle indeksi): 30.3±5.8, HbA1c: %6,1±1.3, LDL: 128.5±39,5 mg/dl, CRP: 16.03±33,81 mg/l ve kadın-erkek oranı (k/e) 2:1 saptandı. eGFR düzeyi 60-90 ml/dk olanlarda ise yaş: 61.7±5.9, VKİ: 26.9±4.04, HbA1c: 5.9±0.92, LDL: 123.7±37.2, CRP: 12.6±12.9 ve kadın/erkek oranı: 1:1 saptandı. Kontrast nefropatisi gelişen bireylerin NGAL düzeyleri ile gelişmeyenlerin NGAL düzeyleri arasında anlamlı fark saptanmadı. Bunun nedeni kontrast nefropatisi gelişen bireylerin nefropati kriterlerinin RIFLE ve AKI kriterlerine uymaması, ayrıca çalışmaya alınan bireylerin eGFR düzeylerinin 60 ml/dk üstünde olmasıdır. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda da zaten asıl kontrast madde nefropati riski taşıyan bireylerin eGFR düzeylerinin 60 ml/dk altında olmasıdır.
Sonuç: Çalışmamızda kontrast nefropatisi gelişen bireyler ile gelişmeyen bireyler arasında serum NGAL düzeylerinde her nekadar anlamlı bir yükselme olmasa da bir çok büyük çalışmada NGAL'in erkenden anlamlı serum değerine ulaştığı saptanmıştır. eGFR düzeyi 60 ml/dk'den yüksek olan bireylerde bu sınırlı olabilir. Ancak bu sonucu daha net ifade edebilmek için daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Background: A large number of patients undergo contrast imaging for various medical reasons. Therefore, contrast-induced nephropathy (CIN) is commonly encountered in medical practice. This entity is associated with an increased risk of morbidity and mortality.
Aim: The diagnosis of CIN is usually evident with the increase in serum creatinine 48 to 72 hours after contrast infusion. There is a need for a fast, simple, and reliable biomarker for earlier detection. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) has been shown to be a promising biomarker for early detection of renal failure, hence we aimed to investigate the role of this test in the diagnosis of CIN and to compare it with conventional tests, cystatin C, and serum creatinine. 
Methods: Patients who had a baseline estimated glomerular filtration rate (eGFR) of 60 – 90 ml/minute or > 90 ml/minute according to Cockcroft-Gault formula and underwent computed tomography imaging with contrast media injection due to various clinical indications at Outpatient Unit of General Internal Medicine, Istanbul Faculty of Medicine were recruited. All participants gave informed consent. Contrast imaging was carried out by administering iohexol, a low osmolar nonionic contrast medium (viscosity: 6.3 ionicity:300) at a volume of approximately 50-100 ml intravenously for each patient. Serum samples at baseline and at 4th, 24th, 48th, and 72nd hours were collected and stored at minus 20o C. Serum creatinine, cystatin C and NGAL levels were measured. Baseline low-density lipoprotein (LDL), HbA1c, and C reactive protein (CRP) levels were also measured, and multivariate analyses were performed. 
Results: A total of 21 patients were included; 11 (52.3 %) of them had an eGFR of > 90 ml/min, while 10 (47.7 %) patients had an eGFR between 60 and 90 ml/min initially. CIN developed in 2 patients (9.2%); one patient had baseline eGFR> 90 ml/min, while the other patient's baseline eGFR was in the range of 60-90 ml/min. Baseline NGAL levels were slightly higher in patients who developed CIN, however, it did not show a trend towards an increase throughout follow-up. 
Conclusion: Despite the fact that the number of patients included in this study was very low to identify any statistical difference, in contrast to previous reports we did not measure an increase in the levels of NGAL in patients who developed CIN, surprisingly. This result could be due to higher baseline eGFR levels than other studies, thus we suggest that a study with a greater number of patients including those with < 60 ml/min and > 60 ml/min baseline eGFR might be useful to clarify this issue.