Çocuklarda inguinal herni onarımında açık cerrahi ve laparoskopik yöntemlerin testiküler kan akımına etkilerinin karşılaştırılması
Çocuklarda i̇ngui̇nal herni̇ onariminda açik cerrahi̇ ve laparoskopi̇k yöntemleri̇n testi̇küler kan akimina etki̇leri̇ni̇n karşilaştirilmasi
Yazar: SÜLEYMAN ÇELEBİ
Danışman: PROF. DR. ALİ İHSAN DOKUCU
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery

Özet:
İnguinal herni onarımı günümüzde en sık yapılan çocuk cerrahisi ameliyatını oluşturmaktadır. Açık cerrahi teknik neredeyse tüm merkezlerde rutin olarak yapılmaktadır. Son yıllarda yapılan araştırmalarda çocuklarda inguinal herni cerrahisinde uygulanan laparoskopik tekniğin, açık cerrahiye oranla çeşitli avantajları daha fazla vurgulanmaya başlamıştır. Bunda daha az invaziv bir teknik olan laparoskopik yöntemlerdeki hızlı gelişmelerin etkisi büyüktür. Çalışmamızda laparoskopik herni onarımı, açık teknik kullanılarak yapılan herni onarımıyla karşılaştırıldı. Laparoskopik herni onarımının avantajları, dezavantajları ve testis kanlanmasına etkisi ortaya konulmaya çalışıldı.
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Cerrahisi Kliniği'nde Ocak 2009 – Mart 2010 tarihleri arasında 57 hastaya, 3 farklı cerrahi teknik kullanarak inguinal herni onarımı yapıldı. Sonuçları prospektif olarak değerlendirildi. 57 hastanın 18'ine açık inguinal herni onarımı, 20 hasta 'Schier' tekniğiyle laparoskopik herni onarımı, 19 hasta ise Montupet tekniğiyle laparoskopik herni onarımı uygulandı. Olgularımızdan 57 hastanın preoperatif değerlendirilmesinde; 32 ( %56 ) sağ inguinal herni, 19 ( %33 ) sol inguinal herni, 6 olgu ( %10 ) ise bilateraldi. 2-4 yaş aralığında 24 hasta ( %42 ), 5-7 yaş arasında 20 hasta (%36) ve 8 yaş üzerinde 13 hasta (%21) mevcuttu. Hastaların yaş ortalaması 5.65±2.67 yaştı. En küçük hasta 2, en büyük hasta ise 14 yaşındaydı. Hastalara preoperatif fıtık olan ve fıtık olmayan taraftaki; testis kapsüler ve intratestiküler akım hızları ( V-maks), dirençleri (Rezistiv indeks) ve testis hacimine bakıldı. Tüm testislerde fıtık sürelerine göre 6 aydan uzun öykü verenler ile 6 aydan kısa öykü verenler arasında testiküler akım V-maks ve RI değişimlerine göre karşılaştırıldı. Ayrıca postoperatif 1. hafta ve 1. ay olmak üzere toplam 3 kere skrotal bölge Doppler USG ile testiküler hacim, testis kapsüler ve intratestiküler arteryel akım hızları ve dirençleri kaydedildi. Çalışmaya alınan hastalar en kısa 4 ay, en uzun 15 ay olmak üzere ortalama 9 ay süreyle takip edildi.
2
Fıtık öyküsü 6 aydan uzun olanlarda testis kapsüler V-maksta düşüş olduğu görüldü ( p=0.008 ). Fıtık olan testisin, karşı taraf testisle karşılaştırılmasında, boyutlarında anlamlı değişiklik olmadığı görüldü (p=0.637). Açık cerrahi grubunda testis kan akımında postoperatif erken dönemde istatistiksel anlamlı olmayan değişiklikler saptandı. Bu değişiklikler geç dönemde normale dönmekteydi. Laparoskopik herni onarımında ise bu değişiklik hiç görülmedi. Açık cerrahi grubunda 2 (%9) olguda sekonder cerrahi girişim gerekti. Bunlardan 1 olgu karşı taraf kasık fıtığından, diğer olgu ise sekonder inmemiş testisden opere oldu. Laparoskopik herni grubunda 7 (%13) olgu aynı seansta; karşı taraf inguinal herniden opere oldu ve takip süresince hastalar ikincil cerrahi girişime gerek duymadı. Her üç gruptada nükse rastlanılmadı.
Çocuklarda fıtık tanı ve tedavisinde hızlı davranılmalıdır. Laparoskopik herni onarımı internal ring anatomisi görülerek ve patoloji daha doğru olarak ortaya konulmasına olanak sağlar. Bundan dolayı sekonder cerrahi gereksinimini azaltmakta ve testis vaskularizasyonunu etkilememektedir. Laparoskopik herni onarımında uygulanan farklı teknikler sonuçları değiştirmemektedir.

Abstract:
Aim: İnguinal herniotomy is one of the commonest operations performed in pediatric surgical units. There are currently two methods of hernia repair; open herniotomy and laparoscopic hernia repair. Laparoscopic hernia repair has been increasingly reported. We used Doppler ultrasonography to assess the effect of techniques on testicular perfusion. Laparoscopic hernia repair was compared with the hernia repair using conventional techniques The advantages and disadvantages of laparoscopic hernia repair were evaluated prospectively.
Methods: The study was conducted in Sisli Etfal Education and Research Hospital Pediatric Surgery Department with 57 patients, 70 sides; between January 2009 – March 2010. Preoperatively testicular flow resistance and testicular volume was evaluated according to the duration of hernia history. All the patients had bilateral testicular Doppler USG evaluation; preoperatively and postoperative 1 week and first month. Resistivity index (RI), peak sistolic velocity (V-maks) and testicular volume differences were compared. Open surgery was used in 18 patient, laparoscopic hernia repair with tranperitoneal purse-strıng (described by Schier) was used in 20 patients, laparoscopic partial excision and purse string technique ( described by Montupet ) used in 19 patients. The cases were followed up for 4-5 months with an average 9 months.
Result: During preoperative evaluation 32 patients had inguinal hernia at right, 19 at left and 6 were found to be bilateral side. The patients were aged
80
2 to 14 years, with a median age of 5.65±2.67. We found that history of hernia lasting >6 months significantly impaired blood flow of testes capsuler arteries. İn open surgery group; We observed changes in testicular blood flow in the early postoperative period which returned to normal in late postoperative period. İn follow up; open surgery group 1 (%4) patient had metachronous hernia repair and 1 (%4) patient had to be operated for the secondary undescended testes. İn laparoscpic hernia group 7 case (%13) operated for contralateral side at the initial operation.
Conclusion: Herni diagnosis and treatment of child must be fast . Open surgery group showed changes in testicular blood flow, these changes returned to normal at 1. month of postoperative period. There is no such changes in Laparoscopic hernia repair. In laparoscpic hernia groups; any secondary surgical intervention was not required.