Entezit-ilişkili artrit tanılı hastalarda sakroiliit ve enteziti saptamada fizik muayene ve radyolojik görüntülemelerin(manyetik rezonans görüntüleme, ultrasonografi, direkt grafi)etkinliğinin karşılaştırılması
Comparison of the efficacy of physical examination and radiological imaging(magnetic resonance imaging, plain radiography) in detecting sacroiliitis andenthesitis in patients with entesitis-related arthritis
Yazar: BESTE AKDENİZ
Danışman: PROF. DR. ÖZGÜR KASAPÇOPUR
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Romatoloji = Rheumatology
Dizin: Artrit = Arthritis ; Entezit = Enthesitis ; Fizik muayene = Physical examination ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Spondilit-ankilozan = Spondylitis-ankylosing ; Spondiloartrit = Spondylarthritis ; Teşhis = Diagnosis

Özet:
Jüvenil Spondiloartropati (JSpA), omurgayı ve/veya sakroilyak (aksiyel) eklemleri etkileyen, benzer bulguların farklı alt tiplerde görüldüğü, 16 yaş öncesinde görülen kronik enflamatuar artrit grubudur. Çocuklarda erişkinlerden farklı olarak asimetrik oligoartiküler tutulum, entezopati ve HLA-B27 pozitifliği ile kendini gösterir, erken dönemde aksiyel eklem tutulumu beklenmez. Bu klinik tablo 'entezit ile ilişkili artrit' (EİA) adını alır ve zamanla ankilozan spondilite ilerleme riski taşır. Ankilozan spondilit, jüvenil başlangıçlı hastalarda daha ağır seyretmekte, ne yazıkki öykü ve fizik muayene bulguları tanıda yetersiz kalmaktadır. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), aksiyal inflamasyonu gösteren lezyonların radyografik olarak görünür hale gelmesinden çok daha önce sakroiliiti gösteren en duyarlı yöntemdir.
Amaç
 Sakroiliiti saptamada öykü, fizik muayene ve radyolojik görüntülemelerin (direkt grafi ve MRG) etkinliğini belirlemek ve karşılaştırmak.
Gereç ve Yöntem
 JSpA tanılı 101 hasta ve izleminde bel ve kalça ağrısı gelişen, görüntülemede sakroiliit saptanan FMF, EBH ilişkili artrit, EBH+psöriazis+JAS ve Behçet Hastalığı tanılı 33 hasta (hasta grubu) ile romatolojik açıdan şikayeti olmayan, çeşitli polikliniklerce takipli 24 çocuk (kontrol grubu), toplam 158 olgu çalışmaya alındı. Hastaların tanıları çocuk romatoloji uzmanı Prof. Dr. Özgür Kasapçopur tarafından değerlendirilip, araştırıcıya yönlendirildi. Hastalara JİA tanısı ILAR tanı ölçütlerine göre konulmuştu. EİA, JAS ve JPsA tanılı hastalar JSpA grubu içine dahil edildi. EİA ve JAS tanısında kliniğimizce 2016'da yayınlanan klinik ölçütler temel alındı. Hastalar tanılardan habersiz -kör- bir araştırıcı Dr. Beste Akdeniz Eren tarafından değerlendirilerek, MRG ile eş zamanlı şikayetleri, fizik muayene bulguları ve laboratuvar bulguları değerlendirmeye alındı, BASDAI ve BASFI formları her hasta için ayrı ayrı dolduruldu (Ek-1). Diğer veriler hasta dosyalarından elde edildi. 124 hastanın takipleri boyunca yapılan görüntülemeleri (pelvik grafi ve sakroilyak ile koksofemoral MRG) gözden geçirilerek, gerek duyulan hastalara tekrar görüntüleme yapıldı. 10 hastanın görüntülemelerine ulaşılamadı. Kontrol gurubuna alınan 24 hastanın Cerrahpaşa Tıp Fakültesi (CTF)' nde çeşitli polikliniklerden romatolojik olmayan nedenlerle son 6 ay içerisinde istenmiş abdominal veya pelvik MRG' leri tanılardan habersiz -kör- bir radyoloji uzmanı Prof. Dr. Sebuh Kuruğoğlu tarafından CTF Romatoloji Anabilim Dalı' nda değerlendirildi. Ölçüt değişkenlerinin olasılık oranlarının hesaplanmasında tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon analizleri kullanıldı, olasılığın 1 den büyük olduğu değişkenler JSpA hastalarında sakroiliit lehine pozitif risk faktörü olarak değerlendirildi. Ölçüt gruplarının özgüllük ve duyarlılık değerleri 2*2 standart tablo ile hesaplandı, kappa değerleri hesaplanarak sakroiliiti öngörmede hangi ölçütün daha etkin olduğu değerlendirildi.

Bulgular
                Çalışmamızda hasta popülasyonunda aktif sakroiliit oranı %52.4 saptanmıştır ve çoğunda kemik iliğinin yanı sıra sakroilyak eklemlerdeki yıkımı gösteren erozif ve sklerotik değişiklikler kaydedilmiştir. Direkt grafide sakroiliit saptanması, JSPADAI skorunun yüksek saptanması ve eş zamanlı çekilen MRG' de kalça tutulumunun olması, hastalarda aktif sakroiliit açısından öngörme potansiyeli yüksek bağımsız risk faktörlerini oluştururken, tanı ölçütleri ve skorlama sistemleri içinde yer alan bel ağrısı, kalça ağrısı, sakroilyak hassasiyet, modifiye Schober kısıtlılığı, akut faz yüksekliği, HLA-B27 pozitifliği ve üveit varlığı gibi ölçütler ise sakroiliiti öngörmede başarısız bulunmuştur. Sakroiliiti saptamada en iyi duyarlılık % 58,4 ile akut faz yüksekliği, en iyi özgüllük %100 ile BASFI skoru yüksekliğine (>5) aitken, %94 ile JSPADAI skoru yüksekliği (>4) ve %91,5 ile mod. Schober kısıtlılığı şeklinde devam etmektedir. BASFI değerlendirmesinin sakroiliiti öngörmede pozitif kestirim değeri %100 saptanmıştır. Kontrol grubundaki olguların hiçbirinin MRG'sinde aktif sakroiliit lehine bulgu saptanmamıştır.

Sonuç
                 Çalışmamızda klinik bulguların aktif sakroiliiti ayırt etmedeki yetersizlikleri gösterilmiş ve şiddetle JSpA düşünülen tüm hastalara, HLA-B27 pozitif olsun olmasın sakroilyak MRG yapılması gerektiği, bu sayede aksiyel eklem tutulumunun erken tanı ve tedavisinin mümkün olduğu görülmüştür.

Abstract:
Introduction
Juvenile Spondyloarthropathy (JSpA) is a group of chronic inflammatory arthritis that occurs before the age of 16, with similar subtypes of different types affecting the spine and / or sacroiliac (axial) joints. In children, asymmetric oligoarticular involvement, entesopathy and HLA-B27 positivity are prominent findings and axial joint involvement is not seen in the early period unlike adult patients. This early stage is called as 'enthesitis-related arthritis '(EIA), and carries the risk of progressing to ankylosing spondylitis over time. Ankylosing spondylitis is more severe in juvenile onset patients, unfortunately history and physical examination findings are not sufficient for the diagnosis. Magnetic Resonance Imaging (MRI) is the most sensitive method to show sacroiliitis long before the lesions showing axial inflammation become radiographically visible.

Aim 
  To determine and compare the effectiveness of history, physical examination and radiological imaging (conventional radiography and MRI) in the detection of sacroiliitis.
Material and Method
101 patients with JSpA and 33 patients diagnosed as FMF, IBD-associated arthritis, IBD + psoriasis + JAS and Behçet's Disease with lomber and hip pain during follow-up and sacroiliitis on imaging (patient group) and 24 children without rheumatologic complaints (control group), 158 children were included in the study. The diagnoses of the patients were reevaluated by the Pediatric Rheumatologist Prof Dr Özgür Kasapçopur, then directed to the researcher. The diagnosis of JIA was made according to ILAR criteria. Patients with EIA, JAS and JPsA were included in the JSpA group. The diagnosis of EIA and JAS was based on the clinical criteria published by our clinic in 2016. Each of the patients was evaluated by the blind researcher Dr Beste Akdeniz Eren who was uninformed of the diagnosis and complaints, physical examination and laboratory findings during MRI were evaluated and the BASDAI and BASFI forms were completed separately for each patient (Appendix-1). Other data were obtained from patient files. The imaging of 124 patients during follow-up (pelvic radiography, sacroiliac and coxofemoral MRI) were reevaluated and the patients needed a new imaging were re-screened. The imaging of 10 patients could not be reached. Abdominal or pelvic MRIs of 24 control patients who were obtained in the last 6 months for various reasons other than rheumatologic pathologies were reevaluated by the blind radiologist Prof Dr. Sebuh Kuruğoğlu at Cerrahpaşa Medical Faculty Radiology Department. Univariate and multivariate logistic regression analyzes were used to calculate probability ratios of criterion variables and with a probability greater than 1 were considered as risk factor for sacroiliitis in JSpA patients. Specificity and sensitivity values of the criterion groups were calculated with  2 * 2 standard tables and kappa values were calculated to evaluate which criterion was more effective in predicting sacroiliitis.
Results 
 In our study, the rate of active sacroiliitis was found to be 52.4% in the patient population, and in most of them erosive and sclerotic changes indicating destruction of the sacroiliac joints were recorded. The presence of sacroiliitis on direct X-ray, high JSPADAI score, and simultaneous hip involvement on MRI were independent risk factors with high predictive potential for active sacroiliitis detected by MRI. The presence of sacroiliitis on direct X-ray, high JSPADAI score, and hip involvement on MRI were independent risk factors with high predictive potential for active sacroiliitis. Enflamatory lomber pain, sacroiliac sensitivity, modified Schober's limitation, acute phase elevation, HLA-B27 positivity and presence of uveitis failed to predict sacroiliitis. The best sensitivity for detecting sacroiliitis was acute phase elevation with 58.4%, the best specificity was 100% with high BASFI score (> 5), then 94% with high JSPADAI score (> 4) and 91.5% with high mod. Schober limitation score. The positive predictive value of high BASFI score in sacroiliitis was 100%. None of the patients in the control group showed enflamatory active sacroiliitis.         
 Conclusion   
  In our study, the insufficiency of clinical findings in distinguishing active sacroiliitis was shown and all patients with possible JSpA diagnosis should undergo sacroiliac MRI whether HLA-B27 positive or not. In this way, early diagnosis and treatment of axial joint involvement is considered possible.