Gebelerde bulantı-kusma şikayetleri ile D vitamini düzeyleri arasındaki ilişkini istatistiksel olarak değerlendirilmesi
The relationship between vitamin D levels and the nausea and vomitting of pregnancy
Yazar: MİNE DAĞGEZ KELEŞOĞLU
Danışman: PROF. DR. MERİH BAYRAM
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Bulantı = Nausea ; Gebelik = Pregnancy ; Hiperemesis gravidarum = Hyperemesis gravidarum ; Kusma = Vomiting ; Vitamin D = Vitamin D ; Vitamin D eksikliği = Vitamin D deficiency ; Ölçekler = Scales

Özet:
Bulantı-kusma semptomları ve buna dehidratasyon ve ketonürinin eşlik ettiği daha ileri formu olan hiperemezis gravidarum tablosu gebelikte, özellikle gebeliğin ilk trimesterinde son derece sık görülmektedir. Semptomlar özellikle 5-10. haftalar arasında başlamakta, genellikle de 20. gebelik haftası öncesinde gerilemektedir. Ancak bazı gebeliklerde bu semptomlar doğuma kadar devam edebilmektedir. Bu durum gebelerde kalıcı olabilecek bazı sistemik problemlere yol açabileceği gibi, gebeler ve ailelerinin hayatları üzerinde de ciddi sosyal, ekonomik ve psikolojik etkiler oluşturabilmektedir. Hastane başvurularında da önemli bir yer tutmaktadır. Vitamin D, diyetle alınabilen ancak temelde ultraviolet ışınları etkisi altında ciltten sentezlenebilen, yağda çözünen  bir vitamindir. Vücutta pek çok sistem üzerinde etkisi olduğu gösterilmiş olmakla beraber, Vitamin D'nin immun fonksiyonlar ve inflamatuar yanıt üzerindeki etkileri son zamanların gözde araştırma konularından biridir. Sık görülen bazı immun aracılı ve inflamatuar hastalıkta vitamin D eksikliğinin ve vitamin D reseptör defektinin rolü gösterilmiştir. Bu hastalıklardan biri de inflamatuar bağırsak hastalıklarıdır. Yapılan çalışmalarda, deneysel olarak oluşturulan VDR defekti sonrasında oluşturulan inflamatuar bağırsak hastalığı tablosu daha şiddetli olmaktadır. Bu etkinin, vitamin D reseptörü taşıdıkları gösterilmiş olan T hücrelerinin, deneysel olarak oluşturulan VDR defekti durumunda, daha fazla IL-17 ve IFN-gama salgılayarak daha hızlı prolifere oldukları ve bu yolla daha şiddetli bir gastrik inflamasyon tablosu oluşturdukları gösterilmiştir. Bu çalışmada, kliniğimize başvuran, gebelikle başlayan bulantı-kusma semptomları bulunan ve hiperemezis gravidarum tablosunun özelliklerini taşıyan ilk trimester gebelerin plazma vitamin D düzeyleri araştırılmış ve düşük vitamin D düzeyleri ile şiddetli bulantı-kusma ve hiperemezis gravidarum tabloları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olup olmadığı ortaya konmaya çalışılmıştır. 
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve DoğumAnabilim Dalı Obstetri Polikliniğine Haziran 2015- Kasım 2015 tarihleri arasında başvuran, gebelikle birlikte başlayan bulantı-kusma semptomları tarifleyen ilk trimesterdeki toplam 200 gebe çalışmaya dahil edildi. Bulantı- kusma semptomlarının şiddeti PUQE (Pregnancy Unique Qualification of Emesis) Skorlama Sistemi kullanılarak derecelendirildi ve plazma vitamin D düzeylerine bakıldı. Vitamin D düzeyi üzerine etkisi olduğu literatürde yapılmış pek çok çalışma ile gösterilmiş olan ten rengi ve giyim şekli gibi parametrelerle PUQE skorları arasında anlamlı bir ilişki olup olmadığı da araştırıldı. Buna göre hafif PUQE skorlarına sahip olan grupta ortalama vitamin D düzeyi 19,45 ng/ml iken, orta ve şiddetli PUQE skorlarına sahip olan grupta ortalama vitamin D düzeyi 13,36 ng/ml olarak saptanmıştır. Giyim şekli , ten rengi ve vitamin D düzeyleri ile ortalama PUQE skorları arasındaki ilişkiye bakıldığında da anlamlı sonuçlar elde edilmiştir. Buna göre açık giyimlilerde ortalama PUQE skoru 6,9 iken kapalı giyimlilerde 9,0 ; beyaz tenlilerde 7.1 iken esmerlerde 8.7 olarak saptanmıştır. Şiddetli vitamin D eksikliği olan grupta ortalama PUQE skoru 9.7 iken , normal vitamin D düzeylerine sahip olan grupta ortalama PUQE skoru 6.1 olarak bulunmuştur. 




Mevcut bulgular göz önüne alındığında, düşük vitamin D düzeyi ile yüksek PUQE skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki mevcuttur. Aynı prensiple, vitamin D eksikliğine yol açtığı gösterilmiş olan esmer cilt tipi ve kapalı giyim gibi faktörlerin de yüksek PUQE skorları ile ilişkili olduğu görülmektedir. Bu verilerden yola çıkarak, gebeliğin bulantı – kusması ve hiperemezis gravidarum tabloları ile komplike olan gebeliklerde, ülkemizde şu an önerilmekte olan 12. gebelik haftası sonrası rutin vitamin D destek programına ek olarak, daha erken haftalarda vitamin D düzeyi bakılması ve eksiklik saptananlarda daha erken dönemde vitamin D replasmanı önerilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Abstract:
Nausea and vomitting, and the more severe form of these symptoms resulting in dehydration and ketonuria, hyperemesis gravidarum, is seen commonly and typically in the first trimester of the pregnancy. Symptoms typically start between the 5. and 10. weeks of gestation and the majority of cases resolves by 20. weeks. However, some of them continues to experience these symptoms throughout the pregnancy. The physical and psychological burden of these symptoms is high as the condition in many cases not only necessitates hospital admission for treatment but can result in long-term sequelae including multiple organ systems and affects women's work, social and family life as well as their general well-being. It also plays a significant role in the first trimester hospital admissions. Vitamin D is a fat-soluble vitamin that can be synthesized in the skin when exposed to ultraviolet rays or obtained from dietary intake. It has been shown that vitamin D has numerous effects on multiple organ systems, but the effects of vitamin D levels on immune system and on the inflamatory response is recently a popular subject of investigation. There is evidence for a link between vitamin D availability and the prevalence of immune mediated diseases in general and IBD in particular. In addition, experimental models of IBD are more severe in vitamin D receptor (VDR) and vitamin D deficient models. Vitamin D is likely an environmental factor that affects the development of IBD. T cells have been shown to express the VDR, and T cells are both direct and indirect targets of vitamin D. Development of experimental VDR defect causes T cells to express more IL-17 and IFN-gamma and proliferate more rapidly in a mixed lymphocyte reaction and so as a result, it induces more severe gastric inflammation. In this study, we aimed to reveal the relationship between low vitamin D levels and the severe nausea and vomitting of pregnancy and the hyperemesis gravidarum cases. 
200 patients in the first trimester, who referred to the Gazi University School of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, the Obstetrics Outpatient Clinic between 1st of June and 30th of November 2015 ; who experiences newly-on set nausea and vomitting in pregnancy are admitted to the study. The history of vomiting was quantified with a scoring system, the 'Pregnancy Unique Quantification of Emesis (PUQE) Scoring System. Maternal serum vitamin D levels are obtained. Some other risk factors that has been shown to be effective on the vitamin D levels, such as skin type and dressing codes, has also been evaluated in terms of having a significant relationship with the higher PUQE scores. The mean vitamin D level was 19,45  and 13,36 ng/ml in the lower and the moderate-higher PUQE score groups, respectively. The dressing codes, skin type and the vitamin D levels are consistent with the average PUQE scores. The average PUQE scores of the women who has covered- dressing habits and veiling habits was 9,0 since it's 6,9 for the opposite group. The fair-skinned group has an average score of 7.1 since it's 8.7 for the darker-skinned population. The average PUQE scores of the vitamin-D deficient group and the normal group was 9.7 and 6.1, respectively. 
In the light of this recent information, the lower vitamin D levels and the higher PUQE scores has been shown to have a statistically significant relationship. In the same manner, we can also say that, the risk factors that has been shown to be related with the vitamin D deficiency in the several previous studies, such as covered-dressing habits and the darker-skin types, also has a significant relationship with the higher PUQE scores. Therefore, along with the presently recommended routine vitamin D supplementation programme of the government to all pregnancies above the 12th week of gestation, we suggest to make a study on the level of vitamin D and start the supplementation of vitamin D earlier in the pregnancies that are severely complicated with the NVP and the HG.