Dr. Suat Seren göğüs hastalıkları ve cerrahisi eğitim ve araştırma hastanesi yoğun bakım kliniğinde ramak kala olayların belirlenmesi ve kök–neden analiziyle değerlendirilmesi
Determination of near miss events and evaluation with root and cause analysis in the intensive care clinic of  Dr  Suat Seren chest diseases and surgery training and research hospital
Yazar: GÜLÇİN İNANÇ
Danışman: PROF. DR. ABDURRAHMAN HÜSEYİN BASKIN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Sağlıkta Kalite Geliştirme ve Akreditasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2017
Konu: Sağlık Eğitimi = Health Education
Dizin: Balık kılçığı = Fish bone ; Hasta güvenliği = Patient safety ; Hastaneler = Hospitals ; Kalite = Quality ; Kalite standartları = Quality standards ; Risk analizi = Risk analysis ; Sağlık hizmetleri kalitesi = Quality of health care ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
AMAÇ: Araştırmamızın amacı yoğun bakım kliniklerinde ramak kala olayların belirlenmesi ve kök neden analizi yapılarak çözüme ulaştırılmasını sağlamaktır.. Kök- neden analizi, düzeltici-önleyici ve iyileştirici çözümler ile ramak kala olayın "istenmeyen olaya" dönüşmesini engellemektedir. Diğer amaç ise iyileştirme faaliyetlerini planlayarak istenmeyen olaylara dönüşmesini önlemek ve hastane yönetimlerine faaliyetleri konusunda yol göstermektir. 
YÖNTEM:  Araştırma T.C Sağlık Bakanlığı Kamu Hastaneleri Kurumu İzmir İli Kuzey Genel Sekreterliği Araştırmanın Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Kliniğinde çalışan 10 hekim, 41 hemşire ve 20 destek personeli ile uyarlanan yönergeye göre iş akışları incelenerek ramak kala olayların tanımlanması ve risk analizleri yapılmıştır.Araştırmada odak grup görüşmeleri sırasında tutulan kayıtlar ve ekip üyeleri tarafından doldurulan risk analizi tabloları veri toplama aracı olarak kullanılmıştır. Toplantılarda katılımcılara risk yönetimi, ramak kala olay ve kök neden analizine yönelik tanımlayıcı bilgiler aktarılmış, sonrasında katılımcılarla birlikte iş akışları incelenerek ramak kala olayların tanımlanması yapılmıştır. Ramak kala olayların iş akışına etkisi risk analizi yapılarak etki-olasılık puanlarına göre sınıflandırılarak belirlenen her bir ramak kala olay için balık kılçığı yöntemi ile kök-neden analizleri yapılmıştır. Belirlenen ve risk analizine göre sınıflandırılan ramak kala olayların nedenleri kök-neden analizi ile belirlenmiştir. Kök-neden analizinde balık kılçığı yöntemi kullanılmıştır.
BULGULAR: Yapılan toplantılar ve analizler sonrasında yoğun bakım kliniklerinde çalışanların çok farklı risklere maruz kaldığı tespit edilmiştir. Hastane yönetimlerinin belirlenen riskler doğrultusunda iyileştirme faaliyetleri saptanmıştır. Çalışanlar tarafından tespit edilen yedi tane risk için kök neden analizi yapılmıştır. Risklerde alınacak kişisel önlemler tespit edilmiş olup, hastane yönetimlerinin maddi ve idari desteğiyle risk faktörlerinin minimuma indirilebileceği tespit edilmiştir. 
SONUÇ: Kurumda çalışan insanların risk faktörlerine yönelik olarak öncelikle kişisel olarak tedbirlerinin alınması gerekmektedir.

Abstract:
ABSTRACT
INTRODUCTION: The aim of ourstudy is todetermine near missincidents in intense care unit and provide solutions by making root cause analysis. Root cause analysis prevents nearmissincident stobecome an "undesired incident" via corrective-preventive and curative solutions. Other aim  is to prevent undesired incidents by planning curative activitie sand guide hospital administrators about the irmanagement activities.
METHODS: There search was performed with 10 doctors, 41 nurses and 20 staff working in intense care unit of Dr. Suat Seren Pulmonery Diseases and Training and Research Hospital, Northern Izmir Secretariat of Institution of PublicHospitals, Ministry of Health, by viewing work low sand making risk analysis after determination of nearmisses. Records during focus group interviews and charts of risk analysis filled by crew members was used for data collecting instrument. After participants descriptively informed about risk management, missinciden and  root cause analysis in meetings, nearmissincidents were described by reviewing work flows with participants. Effects of near missinciden on work flows was assorted according to impact probability score and root cause analysis with fishbone method was made for each. Thecause of near missincidentsthatdefinedandassortedby risk analysis was determined by root cause analysis. Fishbone method was used in root cause analysis.
RESULTS: After meetings and analysis, employee of intense care unit was identified to be exposed to different risks. It was detected that administrators of hospitals initiated curative activities.It was determined that hospital administrations are initiating improvement activities in line with the identifie drisks. Roo tcause analysiswas performed for seven risks identified by employees. The personal precautions to be taken at the risks were identified and  it was determined that the risk factors can be reduced to minimum with the financial and administrative support of the hospital administrations.
CONCLUSION: Regardingto risk factors, employee of institution  need to  take personal precautions primarily.