Pediyatrik kardiyak cerrahi sonrası ekstrakorporeal membran oksijenatörüne takılan hastalarda organ disfonksiyonu ve mortalite ilişkisi
The relationship between organ dysfunction and mortality in patients supported by extracorporeal membrane oxygenator after pediatric cardiac surgery
Yazar: NİHAL SIRAKAYA ERESE
Danışman: DOÇ. DR. NURGÜL YURTSEVEN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Cerrahi = Surgery ; Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu = Extracorporeal membrane oxygenation ; Mortalite = Mortality ; Oksijenaratörler = Oxygenators ; Pediatri = Pediatrics ; Çocuk hastalıkları = Child diseases

Özet:
Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) kullanımı giderek yaygınlaşan bir yaşam destek sistemidir. ECMO teknikleri ve yöntemlerindeki önemli gelişmelere rağmen, prognoz hala kötüdür. Bu kırılgan hasta grubunda ölümün altında yatan nedenler kardiyovasküler olaylardan organ yetmezliklerine-gastrointestinal, hepatik, renal, nörolojik, koagülasyon, endokrin veya bağışıklık sistem yetersizliğini içeren değişkenlik gösterir.
Bu çalışmanın amacı kliniğimizde venö-arteriyel (VA) ECMO cihazı takılan hastaların organ disfonksiyonu ile mortalite arasındaki ilişkiyi göstermekdir.
Hastanemizde Ocak 2015 - Haziran 2017 arasında ECMO cihazı takılan pediatrik hasta grubu incelenmiştir. ECMO süresi 48 saatten kısa süren hastalar araştırmanın dışında tutulmuştur. 63 hastaya VA ECMO takılmış ve hastalar 30 günlük mortaliteye göre iki gruba ayrılmıştır: Grup 1:  30 gün içinde mortal seyreden hastalar (n: 47), Grup 2: Yaşayan hastalar (n: 16). Hastaların kreatinin (mg/dL), BUN (blood urea nitrogen) mg/dL, ALT (alanin aminotransferaz) (IU/L), AST (aspartat aminotransferaz) (IU/L), total ve direkt bilirubin (mg/dL), albumin (g/dL) ve platelet düzeyleri (10^3/µL) 1.gün (T1), 2.gün (T2), 4.gün (T3), 5. Gün (T4), ECMO'dan ayrılma günü (Tson) ile en düşük değerler (Tmin) ve en yüksek değerler (Tmax) olarak kaydedilmiştir.
Tüm hastaların yaş ortalaması 20,163 ± 42,195 ay, BSA (body surface area) 0.363 ± 0,273, ECMO süresi 207,984 ± 121,232, yoğun bakım çıkışından sonra servis takibi 287,200 ± 335,843 saatti. 
Gruplar karşılaştırıldığında grup 1 hastalarında T1, T2, T3, Tmin ve Tmax zamanlarında kreatinin ölçümleri, Tson, Tmin ve Tmax zamanlarında BUN ölçümleri istatistiksel olarak anlamlı yüksek iken, albümin düzeyleri  T2, Tson, Tmin ve Tmax zamanlarında düşüktü (p<0,05). Renal replasman tedavilerinin grup 1'deki hastalarda daha sık yapıldığı gözlendi (p<0.05).
Yenidoğan fizyolojik sarılığına sahip olanlar değerlendirme dışı bırakıldığında (Grup 1'de 5 hasta, grup 2'de 2 hasta) grup 1 hastalarında  T3 zamanında total bilirubin, Tson, Tmin ve Tmax zamanlarında ise direkt bilirubin düzeyleri, grup 2 hastalarına göre anlamlı olarak yüksekti. Yenidoğan fizyolojik sarılığı kriterlerine bakılmaksızın bilirubin değerlendirildiğinde ise grup 1 hastalarında T3 zamanında total bilirubin düzeyleri, Tson, Tmin ve Tmax zamanında  direkt bilirubin düzeyleri grup 2'ye göre anlamlı olarak yüksekti (p<0,05). 
Grup 2 hastalarda hastalarda T3, T4, Tson zamanlarında AST ölçümleri,  Tmin zamanında ise ALT ölçümleri anlamlı olarak düşüktü (p<0,05). 
Grup 2 hastalarda Tmin ve Tmax zamanlarında platelet düzeyleri eksitus olan hastalara göre anlamlı olarak yüksekti (p>0,05).
36 (%57,1) hasta ECMO'dan ayrılmıştır. ECMO'dan ayrılan hastaların 16'sı (16/63, %25.4) taburcu oldu. Toplamda 47 hasta (47/63, %74.6) eksitus oldu.
 Özellikle böbrek ve karaciğer disfonksiyonunu gösteren laboratuvar verileri ECMO sonrası sağ kalım ve mortaliteyi göstermede etkili bulundu. 
Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu sırasında gelişen organ disfonksiyonları mortaliteyi arttırmaktadır. Bu disfonksiyonların zamanında tanınması ve buna göre müdahale edilmesi ECMO'daki sağ kalımı arttırabilir. Elimizdeki veriler şu an için istenen yeterlilikte değildir. Ancak bu konuda yapılan çalışmalar giderek artmaktadır.

Abstract:
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is life support system and its usage is widely raising, but the prognosis still remains poor. The underlying causes of death in this fragile group of patients vary from cardiovascular events to organ failure - including gastrointestinal, hepatic, renal, neurological, coagulation, endocrine, or immune system insufficiency.The purpose of this study is to show the relationship between organ dysfunction and mortality in patients with veno-arterial (VA) ECMO in our clinic.
The pediatric patient group in which ECMO device was initiated between January 2015 and June 2017 in our hospital was examined. ECMO duration is excluded from the study of patients who are shorter than 48 hours. 63 patients were  treated with VA ECMO and divided two groups: Group 1: non-survivor patients with < 30 days mortality after ECMO initiation (n:47), group 2: patients who survived (n:16).Creatinine (mg/dL), BUN (blood urea nitrogen)  (mg/dL), ALT (alanine amino transferase) (IU/L), AST (aspartate amino transferase) (IU/L), total and direct bilirubin  (mg/dL), albumin (g/dL) and platelet (10^3/µL) values ​​were assessed on days 1 (T1), 2 (T2), 4 (T3), 5 (T4) and last day  of ECMO (Tlast)  and the minimum (tmin) and maximum (Tmax) levels.
 In all patients, mean age was 20,163 ± 42,195 months, BSA (body surface area) 0.363 ± 0,273, duration of ECMO 207,984 ± 121,232, hospital stay after intensive care unit discharge was 287,200  ± 335,843 hours.
Creatinine measurements at T1, T2, T3, Tmin and Tmax times and BUN levels at Tlast, Tmin and Tmax were significantly higher in group 1 patients, albumin levels at T2, Tlast, Tmin and Tmax times were significantly lower than group 2 patients (p <0.05 ). Renal replacement therapies were used  more often in group 1 (p<0.05).
When physiological jaundice of newborn patients were excluded (5 patients in group 1, 2 patients in group 2) total bilirubin levels were significantly higher at T3 time while direct bilirubin levels were higher at Tlast, Tmin and Tmax times (p<0.05).
Regardless of physiological jaundice of newborn, total bilirubin levels on T3  time and direct bilirubin measurements on Tlast, Tmin and Tmax times were significantly were significantly higher in group 1 (p <0.05).
 Aspartate amino transferase measurements on T3, T4 and Tlast and ALT measurements on Tmin  times were significantly lower in group 2 (p <0,05).
   Platelet levels on Tmin and Tmax times in group 2 were significantly higher than group 1 (p< 0.05).
36 patients (57.1%) were successfully weaned from ECMO and 16 (16/63, %25.4) survived to discharge. The overall mortality rate was 74.6 %  with 47 patients. 
In particular, laboratory data showing renal and hepatic dysfunction were found to be effective in predicting survival and mortality after ECMO.
The organ dysfunctions that develop in ECMO increase mortality. Recognition and intervention of these dysfunctions may increase survival in ECMO. We do not have the right qualification at the moment. However, investigations on this subject are increasing.