Tonsillektomi materyallerinin histopatolojik bulgularının klinik sonuçlarla değerlendirilmesi
Evaluation of clinical results of histopathological findings of tonsillectomy materials
Yazar: ONURALP ALBUZ
Danışman: DOÇ. DR. BİLGE TÜRK ; DR. ÖĞR. ÜYESİ SENEM KURT DİZDAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kulak Burun Boğaz Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)

Özet:
Giriş ve Amaç: Tonsillektomi operasyonu kulak burun boğaz hastalıkları pratiğinde en sık uygulanan cerrahi prosedürlerden biridir. En sık endikasyonları arasında kronik/rekürren tonsillit ve obstrüktif tonsil hipertrofisi yer almaktadır. Sık tekrarlayan tonsillit ataklarına sekonder olarak tonsillerin histopatolojik yapısında değişikliklerin meydana geldiği varsayılmakta ve atakların sıklığının ve şiddetinin fazla olması tonsil dokusunda fibrotik dokunun fazlalaşmasına ve hatta bazen tonsillerin atrofisine sebep olmaktadır. Klinik pratikte rekürren tonsillit öyküsüyle beraber atrofik tonsillere sahip hastaların gerek operasyonlarının gerek operasyon sonrası klinik durumlarının daha komplike seyredebileceği bilinmektedir. Literatüre bakıldığında buna yönelik detaylı histopatoloji ve klinik bulguların karşılaştırıldığı bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu tezde özellikle kronik/rekürren tonsillit nedeniyle atrofiye uğramış tonsillerdeki fibrozis oranını, tonsillerdeki diğer histopatolojik değişiklikleri ve klinikleri ve laboratuar verilerini karşılaştırmayı amaçladık. Ayrıca hastaları farklı klinik özelliklerine göre gruplandırarak elde edilen histopatolojik, klinik ve laboratuar verileri değerlendirmeyi amaçladık.
Materyal ve Method: Çalışma prospektif olarak planlandı ve etik kurul onayı alındıktan sonra Mayıs 2023-Temmuz 2023 tarihleri arasında tonsillektomi operasyonu uygulanan hastalar dahil edildi. 51 kadın (%48,6), 54 erkek (%51,4) olmak üzere toplam 105 hastanın yaş aralığı 3-40 yaş (ortalama 8.8 ± 6,86 SS) olarak izlendi. Hastaların demografik özellikleri, son bir yılda kaç kez tonsillit atağı geçirdikleri, Brodsky sınıflandırmasına göre tonsil büyüklükleri, tanıklı apne öyküleri, peritonsiller apse öyküleri ve halitozis şikayetleri sorgulandı ve kaydedildi. Preoperatif ASO, IgM, IgG değerleri kaydedildi. Peroperatif operasyon süresi, kanama miktarı, postoperatif Wong-Baker skalasına göre 1. ve 7. gün ağrı skorları ve postoperatif komplikasyon (kanama vb.) varlığı kaydedildi. Tonsillektomi spesmenleri aynı uzman patolog tarafından histopatolojik olarak çeşitli parametreler açısından değerlendirildi. Atrofik tonsil bulgularının verileri ile atrofik olmayan tonsillerin verileri karşılaştırıldı. Hastalar ek olarak kronik/rekürren tonsillit ve beraberinde obstrüktif bulguları olup olmamalarına göre, son bir yıl içerisinde geçirdikleri tonsillit atak sayısına göre ve spesmenlerinde fibrozis görülüp görülmemesine göre de gruplandırılarak multivariant analizleri yapıldı. 

Bulgular:  Hastalar tonsil boyutlarına göre; Grade +1 atrofik tonsile sahip olan Grup I (n=26; ortalama yaş 14 ±10,35 SS) ve Grade +2/+3/+4 tonsile sahip olanlar ise Grup II  (n=79; ortalama yaş 7 ± 4,05 SS) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Grup I'deki hastaların yaşının Grup II'dekilere göre istatistiksel olarak anlamlı olarak daha büyük olduğu görüldü (p=0,007). Yaşla beraber atrofik tonsil görülme olasılığı daha fazla idi. Grup I'de son bir yılda geçirilen tonsillit atağı sayısı ve peritonsiller apse öyküsü Grup II'ye göre daha yüksek ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,026, p=0,01). Grup II'deki hastaların apne öyküsü daha fazla ve istatistiksel anlamlı bulundu (p<0,001). Atrofik tonsillerdeki fibrozis oranı daha fazla görülmekle birlikte istatistiksel anlamlı farklılık bulunmadı (p=0,078). Bu iki grup arasında operasyon süresi, laboratuar değerleri (ASO, IgM, IgG), kanama miktarı, postoperatif ağrı, komplikasyon görülme ve diğer histopatolojik veriler açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p=0,890, p=0,344, p=0,619, p=0,578, p=0,821, p=0,056, p=0,392, p=1,000). 
Obstrüktif bulgusu olmayan kronik/rekürren tonsillit nedeniyle tonsillektomi olanların (Grup I; n=30; ortalama yaş 12 ±8,9 SS) klinik ve histopatolojik bulguları ile kronik/rekürren tonsillite eşlik eden obstruktif tonsil hipertrofisi olanların (Grup II, n=75; ortalama yaş 7,49 ± 5,32 SS) bulguları karşılaştırıldığında; Grup I'deki hastaların yaşlarının Grup II'dekilere göre daha büyük olduğu ve istatistiksel olarak anlamlı bulunduğu görüldü (p=0,032). Grup II'deki hastaların beklenildiği üzere daha fazla apne öyküsüne sahip olduğu görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0,005). Grup I'deki hastaların Grup II'dekilere göre postoperatif 1.gün ağrı skorunun istatistiksel olarak anlamlı daha yüksek olduğu görüldü (p=0,047). Grup II'deki hastaların median ASO değeri Grup I'dekilere oranla daha yüksek ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,02). 
Hastalar son bir yıl içerisinde geçirdikleri enfeksiyon sayısına göre; <7 enfeksiyon geçirenler Grup I (n=30; yaş 11,1 ± 9,6 SS), 7 ve daha fazla enfeksiyon geçirenler Grup II (n=75; yaş 7,88 ± 5,2 SS) olarak sınıflandırılarak karşılaştırıldığında ise; Grup I'deki hastaların yaşlarının daha büyük olduğu görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,043). Diğer bulgularda istatistiksel olarak anlamlı değişiklik saptanmadı. 
Hastalar incelenen patoloji spesmenlerinde fibrozis görülenler Grup I, fibrozis görülmeyenler Grup II olarak sınıflandırılarak karşılaştırıldıklarında ise; Grup I'deki hastaların Grup II'dekilere göre daha fazla peritonsiller apse öyküsü olduğunu görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,040).



Sonuç:  Son bir yıl içinde geçirilen tonsillit atağı sıklığı fazla olanlarda ve/veya peritonsiller apse öyküsü olanlarda tonsil boyutlarının daha küçük olduğu tespit edilmiştir. Bu durumun geçirilen enfeksiyonların sıklığının ve şiddetinin fazla olması nedeniyle tonsil bölgesindeki dokularda iyileşme sürecinde meydana gelen değişikliklerden kaynaklandığı düşünülmüştür. Atrofik tonsillerde fibrozis oranı daha fazla çıkmakla beraber istatistiksel olarak anlamlı çıkmamıştır. Operasyon ve operasyon sonrası oluşabilecek klinik durum ve komplikasyonlar yönünden hem cerrahın hazır olması hem de hastaların bu konuda bilgilendirilmesi için atrofik tonsillerdeki histopatolojik değişiklikleri ve bunun kliniğe etkisini araştıran daha çok örneklemi olan, daha kapsamlı çalışmalar yapılmasına ihtiyaç duyulmaktadır.

Abstract:
Introduction and Objective: Tonsillectomy is one of the most common surgical procedures in otolaryngology. The most common indications include chronic/recurrent tonsillitis and obstructive tonsillar hypertrophy. It is assumed that changes occur in the histopathologic structure of the tonsils secondary to frequent recurrent tonsillitis attacks, and the frequency and severity of the attacks cause excess fibrotic tissue in the tonsil tissue and atrophy of the tonsils. In clinical practice, it is known that atrophic tonsils with a history of recurrent tonsillitis may complicate both the operations and the postoperative clinical conditions of the patients. In the literature, there is no study comparing detailed histopathology and clinical findings. In this thesis, we aimed to compare the rate of fibrosis and other histopathologic changes in tonsils atrophied due to chronic/recurrent tonsillitis. We also aimed to evaluate other histopathologic, clinical and laboratory data obtained. We also aimed to evaluate the histopathologic, clinical and laboratory data obtained by grouping the patients according to different clinical characteristics.
Material and Method: The study was planned prospectively and included patients who underwent tonsillectomy between May 2023 and July 2023 after ethics committee approval. A total of 105 patients, 51 females (48.6%) and 54 males (51.4%), were included with an age range of 3-40 years (mean 8.8 ± 6.86 SD). Demographic characteristics, number of tonsillitis attacks in the last year, tonsil size according to Brodsky classification, history of diagnosed apnea, history of peritonsillar abscess and complaints of halitosis were questioned and recorded. Preoperative ASO, IgM, IgG values were recorded. Perioperative operation time, amount of bleeding, postoperative pain scores on the 1st and 7th day according to the Wong-Baker scale, and presence of postoperative complications (bleeding, etc.) were recorded. Tonsillotomy specimens were histopathologically evaluated by the same expert pathologist for various parameters. The data of atrophic tonsil findings were compared with the data of non-atrophic tonsils. Patients were also grouped according to whether they had chronic/recurrent tonsillitis with obstructive findings, the number of tonsillitis attacks in the last year and whether fibrosis was observed in the specimens and multivariant analyses were performed.
Results:  Patients were divided into two groups according to tonsil size; Group I (n=26; age 14 ± 10.35 SD years) with Grade +1 atrophic tonsils and Group II (n=79; mean age 7 ± 4.05 SD years) with Grade +2/+3/+4 tonsils. The age of the patients in Group I was older and statistically significant (p=0.007). The number of tonsillitis attacks in the last year and history of peritonsillar abscess were higher and statistically significant in Group I compared to Group II (p=0.026, p=0.01). Patients in Group II had a higher and statistically significant history of apnea (p< 0.001). Although the rate of fibrosis in atrophic tonsils was higher, there was no statistically significant difference (p=0.078). There was no statistically significant difference between these two groups in terms of operation time, laboratory values (ASO, IgM, IgG), amount of bleeding, postoperative pain, complications and other histopathologic data (p=0.890, p=0.344, p=0.619, p=0.578, p=0.821, p=0.056, p=0.392, p=1.000).  
When the clinical and histopathologic findings of Group I (n=30; mean age 12 ± 8.9 SD years) patients who underwent tonsillectomy for chronic/recurrent tonsillitis without obstructive findings were compared with Group II (n=75; mean age 7.49 ± 5.32 SD years) patients who underwent tonsillectomy for chronic/recurrent tonsillitis with obstructive tonsillar hypertrophy accompanying chronic/recurrent tonsillitis, it was observed that the patients in Group I were older than those in Group II and the difference was statistically significant (p=0.032). As expected, patients in Group II had more apnea history and the difference was statistically significant (p=0.005). Patients in Group I had a higher and statistically significant postoperative day 1 pain score than patients in Group II (p=0.047). The median ASO value of the patients in Group II was higher and statistically significant compared to those in Group I (p=0.02). 
When the patients were compared according to the number of infections they had in the last year, those with <7 infections were classified as Group I (n=30; mean age 11.1 ± 9.6 SD years) and those with 7 or more infections were classified as Group II (n=75; mean age 7.88 ± 5.2 SD years), the patients in Group I were older and statistically significant (p=0.043). No statistically significant change was detected in other findings. When the patients were compared by classifying those with fibrosis in the pathology specimens as Group I and those without fibrosis as Group II, it was seen that patients in Group I had a history of peritonsillar abscess more than those in Group II and it was statistically significant (p=0.040).
Conclusion:  It was found that tonsil sizes were smaller in patients with a higher frequency of tonsillitis attacks in the last year and/or a history of peritonsillar abscess. This was thought to be due to the changes that occurred in the tissues in the tonsil region during the healing process due to the high frequency and severity of the infections. Although fibrosis rate was higher in atrophic tonsils, it was not statistically significant. There is a need for more comprehensive studies with a larger sample size investigating the histopathologic changes in atrophic tonsils and its effect on the clinic in order to prepare the surgeon and inform the patients about the clinical situation and complications that may occur during and after the operation.