Akut iskemik inme vakalarında sürekli teta burst transkraniyal manyetik stimülasyonun tedavi edici etkilerinin araştırılması
Assesment of the treatmental effects of continuous theta burst transcranial magnetic stimulation in acute ischemic stroke cases
Yazar: TUĞBA ARGÜN
Danışman: DOÇ. DR. AYSUN SOYSAL
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Has. Eğt. ve Arş. Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Elektrikle uyarma = Electric stimulation ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders ; Tedavi = Treatment ; Transkraniyal manyetik uyarı = Transcranial magnetic stimulation

Özet:
GİRİŞ: Transkraniyal manyetik stimulasyon (TMS), beyin korteksinin hem inhibitör hem de eksitatör fonksiyonlarının non-invaziv olarak incelenmesine olanak verirken repetetif TMS'nin (rTMS), kortikal nöronların eksitabilitesini de modüle edebileceği bilinmektedir. Çalışmalarda rTMS'nin iskemik inmeli hastalarda motor fonksiyonların iyileşmesinde olumlu etkisi gösterilmiştir.
AMAÇ: Çalışmamızda, akut iskemik inme hastalarında r-TMS'nin morbiditenin azaltılmasında ve motor fonksiyonların iyileşmesinde etkisi olup olmadığını, dolayısı ile akut iskemik inmeli olgularda ek bir tedavi yöntemi olarak kullanılıp kullanılamayacağı incelenmiştir.
YÖNTEM: Çalışmaya 22 akut iskemik inme hastası alındı, randomize seçilen 11 hastaya etkilenmeyen hemisfere, sekiz şekilli koil kullanılarak ardışık 5 gün sürekli teta burst stimülasyon (sTBS), 11 hastaya plasebo uyarı verildi. İnme şiddeti ve fonksiyonel kayıp, uygulama öncesi, beşinci seans sonrası ve birinci ayda, kas gücü muayenesi, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ve Modifiye Rankin Skalası (mRS) ile değerlendirildi. Elektrofizyolojik olarak  istirahatte motor eşik (İME), kortikal sessiz periyot (KSP) değerlendirilerek kortikal motor eksitabilitedeki değişiklikler incelendi.
BULGULAR: sTBS uygulananlarda 5. seans sonrası  ve 1. ay yapılan üst ekstremite kas gücü muayenesi değişimleri plaseboyla kıyasla anlamlı iyileşme gösterdi. Alt ekstremite kas gücü muayenesinde ise sTBS grubu anlamlı ve belirgin düzelme gösterirken, plasebo grubunda anlamlı bir düzelme görülmedi. sTBS uygulanan hastalarda NIHSS 'da tedavi öncesine göre 5. seansta ve 1. ayda anlamlı düzelme saptanırken, plasebo uygulanan hastalarda 5. seansta anlamlı bir fark saptanmayıp, 1. ayda anlamlı düzelme saptandı. Benzer şekilde mRS'daki değişim bakımından iki grup karşılaştırıldığında  sTBS grubunda anlamlı bir düzelme olduğu gözlendi. Elektrofizyolojik çalışmalarda ise plasebo grubunda belirgin bir değişim izlenmezken, sTBS uygulanan hastalarda lezyonlu hemisfeden ölçülen İME'te istatiksel olarak anlamlı azalma saptandı. KSP ölçümlerinde ise plasebo ve TBS alan grupta etkilenmeyen hemisferde anlamlı bir değişiklik izlenmedi. Etkilenen hemisferde ise tedavi öncesi ve takiplerde toplam 6 kişiden elde edilmiş olup istatistik değerlendirme yapılamadı. 


SONUÇ: sTBS uygulanan hastalarda, plasebo grubuna kıyasla motor gücün iyileşmesinde, klinik inme skalalarında anlamlı bir düzelme ve etkilenen hemisferdeki eksitabilite artışı gösterilmiştir. Nöroplastisiteyi  değerlendirmede İME ve KSP gibi parametrelerin yanında intrakortikal inhibisyon ve fasilitasyon çalışmalarının da yapılmasının  elektrofizyolojik değişiklikleri göstermede faydalı olacağı düşünüldü.
Sonuç olarak çalışmamız, etkilenmeyen hemisferin sTBS ile uyarılmasının, motor performansın artışında anlamlı bir düzelmeyi indükleyebildiğini ve akut iskemik inmelerde ek bir tedavi yöntemi olarak  kullanabileceğini göstermektedir. 
Anahtar Kelimeler: Akut İnme, Transkranyal Manyetik Stimülasyon,  Sürekli Teta 								  Burst   Stimülasyon
İletişim Adresi: lucteria81@hotmail.com

Abstract:
INTRODUCTION: Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) could make possible to examine both inhibitor and excitator functions of brain cortex in a non-invasive way, and it has known that repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) could modulate excitability of cortical neurons. In the studies, positive effects of rTMS on recovery of motor functions in ischemic stroke patients have shown. 
PURPOSE: In our study,it has examined that in acute ischemia stroke patients, whether rTMS has effect on reducing morbidity and recovery of motor functions or has not, therefore whether rTMS could used as an additional treatment method in acute ischemic stroke cases or could not.   
METHOD: In the study, 22 acute ischemic stroke patients were included, continuous theta burst stimulation (cTBS) were delivered to randomly seleceted 11 patient's non-effected hemisphere through figure of eight shaped coil in 5 consecutive days, and placebo stimulation were delivered 11 patients. Intensity of stroke and dysfunction were evaluated with muscle strength examination, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and modified Rankin Scale (mRS), in before administration, after the fifth session and in first month. Changes in cortical motor excitability were investigated electrophysiologically by means of measuring resting motor threshold (RMT) and cortical silent periods (CSP).
RESULTS: In cTBS delivered patients, changes in upper extremity muscle strength examination after fifth session and first month were significantly beter than placebo group. In lower extremity muscle strength examination, cTBS group has shown significant improvement but there was no significant improvement in placebo group. In cTBS delivered patients, in terms of NIHSS scores, significant improvement has found in the fifth session and in the first month when the before treatment evaluation is considered. And in placebo group, there was no significant improvement in the fifth session, and significant improvement was noted in the first month. Similarly, when the two groups have compared in terms of mRS changes, significant recovery was noted in cTBS group. Regarding results in electrophysiological studies, RMT measured in lesioned hemisphere of cTBS delivered patients was found out to be significantly decreasing whereas placebo group did not exhibit such alteration. To be assessing CSP measurements, no statistically significant variation in non-effected hemisphere was noted between TBS group and placebo. Patients with effected hemisphere was not included to statistics,  due to 6 case recurietment in pre and post treatment follow ups. 

CONCLUSION: In cTBS delivered patients, it has shown that significant improvements in motor strength recovery and clinical stroke scales and excitability increment in effected hemisphere when it has compared to placebo group. Likewise, to evaluate neuroplasticity, intracortical inhibition and facilitation studies could be helpful, beside the RMT and CSP parameters.
To conclude, our study shows that stimulation of non-effected hemisphere with cTBS, could induce a significant recovery in motor performace increase and could be used as an additional treatment method in acute ischemic stroke.
Key Words: Acute Stroke, Transcranial Magnetic Stimulation, Continuous Theta Burst 				   Stimulation			   
Contact Information: lucteria81@hotmail.com