Torakotomi yapılan hastalarda, postoperatif analjezi amacıyla ultrasonografi eşliğinde uygulanan paravertebral blok ile erektör spina plan bloğunun analjezik etkinliğinin karşılaştırılması
A comprehensive study between ultrasound guided paravertebral block and erector spinae plain block at torachotomy patients for postoperative analgesia
Yazar: UMUT VERKAL PEKGÜL
Danışman: PROF. DR. SADIK ÖZMEN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi​ / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Torakotomi = Thoracotomy ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Giriş ve Amaç: Torakotomi, en ağrılı cerrahi işlemlerden biridir. Bu ağrının oluşmasında cerrahi kesinin yanı sıra, kotların ve interkostal sinirlerin hasarı, insizyon komşuluğundaki göğüs duvarı yapılarının inflamasyonu, pulmoner parankim ya da plevranın hasarı ve drenaj tüpünün yerleşimi rol oynamaktadır. Bu hastalarda postoperatif ağrının azaltılması, erken dönemde hastanın mobilize edilmesi, ağrıya bağlı sistemik yanıtın baskılanması, taburculuk süresinin kısaltılması ve narkotik analjeziklerin istenmeyen etkilerinden kaçınılması amacıyla, rejyonel anestezi tekniklerini de içeren, multimodal analjezik yaklaşımlar sıklıkla uygulanmaktadır.
Posttorakotomi ağrısı, etkin tedavi edilmediğinde pulmoner fonksiyonları önemli ölçüde etkilemekte, morbiditede artışa yol açmaktadır. 
Bu çalışmada, torakotomi uygulanan hastalarda postoperatif analjezi amacıyla USG eşliğinde yapılan torakal paravertebral blok (TPVB) ve erektör spina plan (ESP) bloğu uygulamalarının etkinliği karşılaştırılmıştır. 
Metod: Prospektif, randomize, olarak planlanan çalışmaya; hastanemiz etik kurul onayı ve bilgilendirilmiş gönüllü onam formu alındıktan sonra, ASA I-III grubu, 18-65 yaş arası 60 hasta dahil edildi. Çalışmaya katılmayı kabul eden hastalar Erektör spina plan bloğu yapılacak olan hastalar (Grup 1, n:30) ve torakal paravertebral blok yapılacak hastalar (Grup 2, n:30) olarak iki gruba ayrıldı. Hastaların demografik verileri kaydedildi. Her iki gruptaki hastalarda lokal anestezik olarak 20 ml %0.25 bupivakain kullanıldı. Hastaların hemodinamik parametreleri, peroperatif fentanil ihtiyacı, postoperatif 1., 4., 8., 12.ve 24. saatlerdeki VAS değerleri, ilk analjezi talep zamanı, toplam postoperatif analjezik tüketimi, postoperatif bulantı-kusma skoru, komplikasyon ve hastanede kalış süreleri kaydedildi.
Bulgular: Her iki grup karşılaştırıldığında postoperatif 1, 4, 8, 12. ve 24. saat VAS skorları arasında anlamlı farklılık tespit edilemedi (p=0.478, p=0.906, p=0.499, p=0.120, p=0.492, sırasıyla). Blok performans süresi Grup 1'de Grup 2'ye göre istatistiksel olarak daha kısa bulundu (1.8±0.8 ve 3.4±1.1, sırasıyla, p=0.0001). Cerrahi süre, intraoperatif fentanil tüketimi, postoperatif ilk analjezik zamanı ve hastanede kalış süreleri açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.322, p=0.249, p=0.697, p=0.282, sırasıyla). Her iki grup arasında parasetamol , diklofenak ve tramadol tüketimi açısından istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmadı.
Sonuç: Çalışmamızın sonuçları, torakotomi uygulanan hastalarda ESP bloğu ve TPVB'nin postoperatif VAS skorları, peroperatif opioid tüketimleri, ilk analjezi talep zamanları, ek analjezi kullanımları, hastanede kalış süresi ve hasta memnuniyeti açısından benzer etkilere sebep olduğunu, bununla beraber ESP bloğunun TPVB'a göre daha kısa blok performans süreleri sağladığını göstermektedir. Bu sebeple, ESP bloğunun torasik cerrahide postoperatif multimodal analjezinin bir parçası olarak TPVB'a alternatif bir yaklaşım olarak kullanılabileceği kanaatindeyiz.

Abstract:
Thoracotomy is one of the most painfull surgical procedures. In addition to the surgical incision, damage to the ribs and intercostal nerves, inflammation of the chest wall structures adjacent to the incision, damage to the pulmonary parenchyma or pleura, and the placement of the drainage tube play a role in the development of this pain. In these patients, multimodal analgesic approaches, including regional anesthesia techniques, are frequently applied in order to reduce postoperative pain, mobilize the patient in the early period, suppress the systemic response due to pain, shorten the time of discharge and avoid the adverse effects of narcotic analgesics.
Postthoracotomy pain significantly affects pulmonary functions and increases morbidity when it is not treated effectively.
In our study, we compared the efficacy of USG-guided thoracic paravertebral block (TPVB) and erector spinae plane (ESP) block for postoperative analgesia in patients undergoing thoracotomy.
Method
After the ethics committee approval of our hospital and informed consent form was obtained, a total of 60 patients between the ages of 18-65 and ASA I-III group were included in this prospective randomized controlled study. The patients were divided into two groups as the patients those who received erector spinae plane block (Group 1, n: 30) and those who received undergo thoracic paravertebral block (Group 2, n: 30). Demographic data of the patients were recorded. All of the blocks were performed with 20 ml of 0.25% bupivacaine. The hemodynamic parameters of the patients, the need for perioperative fentanyl, VAS scores at the 1st, 4th, 8th, 12th and 24th  hours postoperatively, the time of the first analgesia request, the total postoperative analgesic consumption, postoperative nausea-vomiting score, duration of hospital stay and complications were recorded.
Results
No significant difference was found between the postoperative 1st, 4th, 8th, 12th and 24th hour VAS scores between the both groups (p = 0.478, p = 0.906, p = 0.499, p = 0.120, p = 0.492, respectively).  Block performance time was statistically shorter in Group 1 compared to Group 2 (1.8 ± 0.8 and 3.4 ± 1.1, respectively, p = 0.0001). There was no statistically difference between the two groups in terms of surgery time, intraoperative fentanyl consumption, postoperative first analgesic time, and hospital stay (p = 0.322, p = 0.249, p = 0.697, p = 0.282, respectively). There was no statistically difference between the two groups in terms of acetaminophen, diclofenac and tramadol consumption.

Conclusion
The results of our study show that ESP block and TPVB cause similar effects in terms of postoperative VAS scores, perioperative opioid consumption, first analgesia request times, use of additional analgesia, hospital stay and patient satisfaction in patients undergoing thoracotomy. In addition, ESP block provides shorter block peformance time compared with TVPB. Therefore, we believe that ESP block can be used  as an alternative to TVPB as a part of multimodal analgesia in toracic surgery.