Göğüs ağrısı nedeni ile acil servise 112 tarafından getirilen hastaların akut miyokard infarktüsü tanısı alma oranlarının retrospektif olarak değerlendirilmesi /
Yazar: NUR KAPLAN DEMİR
Danışman: DOÇ. DR. ENGİN BURAK SELÇUK
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Ağrı = Pain ; Göğüs ağrısı = Chest pain ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Teşhis = Diagnosis

Özet:
Akut miyokard infarktüsü (AMI), günümüzde gelişen sağlık şartları, yaşam koşullarında tek düzelik, sanayileşmenin getirmiş olduğu kirlilik ve birçok çevresel şartlar nedeni ile artan görülme yüzdesine sahiptir. Bununla birlikte tanı konması kolay olan fakat tanı sonrası acil tedavi endikasyonun da olduğu bir hastalık durumuna gelmiştir. Ülkemizde 2002 yılında acil servise başvuran 38532 hasta içinde en sık başvuru nedeni 1901 hasta ile göğüs ağrısı olduğu tespit edilmiştir (1). ABD 'de her yıl ortalama 1,5 milyon AMI vakası görülmektedir. Mortalite oranı yaklaşık %30 olup, hastaların yarısından fazlası hastaneye ulaşmadan yaşamını yitirmektedir (2). Çalışmalar, tüm dünyada kardiyovasküler hastalıklardan ölüm oranının 1990 ve 2020 yılları arasında,% 28.9'dan % 36.3'e yükseleceğini göstermektedir (3). Geçmişte, miyokard infarktüs tanısı için belirlenmiş bir görüş birliği bulunmamaktaydı. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), AMI' yi düşündüren belirtiler, EKG' de görülen anormallikler ve kardiyak enzimler ile tespiti şeklinde tanımlamıştır. Fakat kardiyak enzimlerin spesifitesi düşük ve AMI düşündüren belirtilerinde özgünlüğü düşük izlenmekteydi. Günümüzde ise daha duyarlı görüntüleme tekniklerinin gelişmesi ve miyokard dokusuna özgül kardiyak biyobelirteçlerin daha duyarlı olması nedeni ile çok küçük bir miyokard hasarının veya nekrozunun bile tespit edilebilmesi mümkündür. Ek olarak, AMI geçiren hastaların yönetimi belirgin şekilde gelişmiştir (4).  AMI bağlı ölümler çoğunlukla ilk 1-2 saat içinde olur ve en çok aritmilere bağlıdır, aritmilereden de en sık görüleni ventriküler fibrilasyondur (5). AMI' da gözlenen koroner arteroskleroz, hem önlenebilir hem de geciktirilebilir olması ayrıca AMI için altta yatan patolojik nedenlerden en sık görülenin olması nedeni ile önemi bir kat daha artmaktadır (6). Ateroskleroz,  kanda dolaşan başta  low-density lipoprotein (LDL) kolesterol olmak üzere, lipoprotein parçacıklarının sağlam ve/veya disfonksiyonel vasküler endoteli geçerek intima tabakasında birikmesi, okside olması, okside LDL kolesterolün tetiklediği sitokinlerin, büyüme faktörlerinin salgılanmasıyla başlayan monosit-makrofaj, T-lenfosit, düz kas hücresi, fibroblast vb. hücrelerin rol oynadığı kronik enflamatuvar, fibroproliferatif bir hastalıktır (7). Gelişebilecek ve en korkulan durum ise areterosklerotik duvardan plak rüptürü ve 
 
buna bağlı olarak kopan parçanın oluşturacağı trombotik tıkanıklıktır. Bu tıkanıklık derecesine göre çok geniş yelpazeye sahip olan AMI başlangıcını oluşturur ve koroner arter hastalığı (KAH) olarak adlandırılır. Ülkemizde KAH Risk Faktörleri/TEKHARF çalışması verilerine göre 2000 yılı itibariyle 2.000.000 KAH vakası vardır ve bu rakam ilerleyen yıllarda katlanarak artacağı düşünülmektedir. Son yıllarda koroner artere bağlı ölümlerde de artış izlenmektedir. Ülkemizde her yıl yaklaşık 65.000 kişi koroner arter hastalığına bağlı ani ölüm nedeniyle kaybedilmektedir. Komplikasyonlar ile klinik olarak saptanan aterosklerozun bu noktadan sonra küratif tedavisi oldukça zordur ve ancak palyatif tedavi uygulanabilir. Dolayısı ile risk faktörlerinin tanınması, tespiti ve tedavisi daha büyük önem kazanmaktadır. Genellikle ileri yaş,  ateroskleroz patogenezinde en önemli faktör olarak görülse de,  aterosklerotik lezyonların temelini oluşturan yağlı çizgilerin (fatty streaks) çocukluk ve genç erişkinlik çağından itibaren arter duvarlarında yerleşmeye başladığı saptanmıştır (8). Göğüs ağrısı şikayeti ile acil servise başvurmuş bir hastada, anamnezin hızlı ve uygun bir şekilde alınması hastanın doğru tanı ve tedaviye ulaşabilmesi için olanak sağlayacaktır. Tedavideki bu ivedilik hayati önem taşımaktadır. Bununla birlikte Akut Koroner Sendrom (AKS) için hastanın 12 derivasyonlu  çekilmiş olan EKG' sinde gözlenen anormal değişiklikler tanı koymada esastır. Ne yazık ki, acil servise gelen bütün AKS hastaları semptomatik olmayabilir ve EKG çoğu zaman tanısal olarak değerlendirilemeyebilir. AKS'lerde tanı aşamasının üçüncü basamağını kardiyak biyobelirteçler tutmaktadır. Kardiyak Troponin' ler, miyokard hasarını göstermede yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip biyobelirteçlerdir. Fakat troponinlerde %100 bir spesifiteyle doğruluğa sahip değildir. Gerek diğer hastalıklarda da yükselmesi ve gerekse kardiyak patolojilerde troponin kanda yüksek seviye ulaşmadan ve tablo tam oturmadan reperfüze olması durumunda troponin yükseklikleri beklenmez. Aynı zamanda troponin kanda tespiti için göğüs ağrısının başlaması ile kanda belirmesi arasında zaman geçmesi gerekliliğide bir diğer dezavantajdır. Bu açıdan daha hızlı sonuçlar ve parametreler kullanmak gerekir. İtalya'da yapılan bir çalışmada kalp tipi yağ asidi bağlayıcı proteinin troponine göre daha hızlı sonuç verdiğini gösteren çalışmalar yapılmıştır. Öte yandan kardiyak 
Troponin'ler akut iskemiye bağlı miyokard hasarını gösteren kardiyak biyobelirteçler olarak günümüzde altın standarttır. Yüksek  AKS riskine sahip hastalarını belirlemek için risk değerlendirme skorları ve anamnez, fizik muayene, EKG ve kardiyak troponinleri kullanan klinik öngörü algoritmaları geliştirilmiştir. Hekimlerin daha erken ve agresif tedavi verebilmek için öncelikle hangi hastaların daha yüksek riskli olduğunu bilme gereksinimleri vardır. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) ve Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk skorları en yaygın kullanılanlardır. GRACE skoru, yüksek duyarlılık ve negatif prediktif değeri ile hastanın ayaktan değerlendirilerek  acil servisten erkenden taburcu edilmesi için güvenilir bir skorlamadır. Fakat  karışık olması kullanımını sınırlamaktadır. Biyolojik parametrelerin mevcut olmadığı hastane öncesi bakımda bu skorların kullanımı zordur.Her iki skorlamanın birbirine olan üstünlüğünü tespit için yapılan ve 2016 yılında yayımlanan 2 çalışmada da birbirine üstünlük tespit edilememiştir. Fakat tedavinin hızlandırılmasında etkili olduğu tespit edilmiştir. Bizde bu çalışmamızda tedavisi aciliyet gerektiren AMI için temel semptomlardan biri olan göğüs ağrısının ve bu semptomla belli bir yıl içinde acil servise 112 tarafından getirilen hastaların yüzdesel olarak AMI çıkma durumlarını ve yüzde kaç doğru tanı konulmakta ve tedavideki aciliyetinin sonuçlarını göstermek için retrospektif bir incelemesi yapmak istedik. Ayrıca çalışma içinde bazı risk faktörleri olarak düşündüğümüz kriterlerin değerlendirilerek bu kriterlerin sonuca etkisi olup olmadığı ve hangi hastalarda AMI tanısını daha fazla düşünmemiz gerektiği sorusuna yanıt aramaya çalıştık

Abstract:
Acute myocardial infarction (AMI) has become a disease state with a high detection rate, but with an indication for emergency treatment after diagnosis, with the current health conditions, monotony of living conditions, the pollution brought by the industrialization, and an increasing gradient with many environmental conditions. Among the 38532 patients who applied to emergency services in our country in 2002, it was found that the most common cause was breast cancer with 1901 patients (1). An average of 1.5 million AMI cases are seen every year in the United States. The mortality rate is about 30%, and half of the patients lose their lives before reaching to the hospital (2). Studies show that mortality by cardiovascular diseases worldwide will rise from 28.9% to 36.3% between 1990 and 2020 (3). There was no established consensus for the diagnosis of myocardial infarction in the past. The World Health Organization (WHO) identified AMI with electrocardiographic (ECG) abnormalities and cardiac enzymes in their disease prevalence studies. However, nowadays, the development of more precise imaging techniques and the fact that cardiac biomarkers specific to myocardial tissue are more susceptible, allows a very small myocardial injury or even necrosis to be detected. In addition, the management of patients with AMI was developed significantly and results in fewer myocardial damage and necrosis, although the clinical presentation characteristics are similar (4).  AMI-related deaths usually occur within the first hour and are most often arrhythmia-related, the most common is ventricular fibrillation from arrhythmias (5). AMI can be identified in recent studies to indicate that coronary arteriosclerosis is the most common cause of underlying pathological causes and that it is either preventable or delayable (6). Atherosclerosis is a disease auspicated by the accumulation of lipoprotein particles in the intima layer through the intact and/or dysfunctional vascular endothelium, mainly of LDL cholesterol, that starts with the secretion of growth factors of the cytokines triggered by oxidised LDL cholesterol, which is a chronic chronic inflammatory, fibroproliferative disease that monocytemacrophage, T-lymphocyte, smooth muscle cell, fibroblast, etc. plays a role (7). The most feared and that can develop is thrombotic occlusion of the plaque rupture of the 
vi  
arteriosclerotic wall and consequently of the broken part. This blockage forms the onset of the AMI, which has a very wide fan base relative to its degree and is called coronary artery disease (CAD). According to the data of Coronary Artery Disease Risk Factors in Turkish Adults/TEKHARF study, there are 2.000.000 coronary artery patients in our country as the year 2000 and this figure is expected to increase exponentially in the following years. An increase in mortality due to coronary artery occlusion in recent years has been monitored. Approximately 65.000 people die each year due to coronary artery disease related sudden death in our country. After complications and clinical ascertainment of atherosclerosis, curative treatment after this point is difficult and only palliative treatment can be performed. Therefore, the recognition, detection and treatment of risk factors gain more importance. Although the advanced age is generally considered to be the most important factor in the pathogenesis of atherosclerosis, it has been found that fatty streaks, which form the basis of atherosclerotic lesions, begin to settle in arterial walls from childhood and young adulthood (8). Appropriate questioning of a complaint in a patient who applied to emergency department with a diagnosis of possible ACS is crucial to ensure that this patient will get a prompt and accurate diagnosis and early access to appropriate treatment options. However, changes in the 12-derivations electrocardiogram (ECG) of the patient are also essential for diagnosis. Unfortunately, not all ACS patients who come to the emergency service can be symptomatic, and ECG can often not be assessed as diagnostic. Cardiac biomarkers constitute the third step of the diagnostic process in acute coronary syndromes. Cardiac troponins are biomarkers with high sensitivity and specificity for myocardial damage. But troponins also do not have accuracy with 100% specificity. If it also increases in other diseases, or if the troponin in the cardiac pathologies does not reach a high level and reperfusion occurs before the table is fully seated, troponin increase is not expected. Another disadvantage is that it is necessary the time to pass between the onset of chest pain and the appearing in blood in order to determine the troponine. In this respect, it is necessary to use faster results and parameters. A study in Italy showed that hearttype fatty acid binding protein is faster than troponin. On the other hand, cardiac 
vii  
troponins are gold standard nowadays as cardiac biomarkers for acute myocardial injury. Clinical prediction algorithms using risk assessment scores and history, physical examination, ECG, and cardiac troponins were developed to identify patients with high risk of ACS. Physicians need to know which patients are at higher risk in order to be able to give early and aggressive treatment. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) and Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk scores are the most commonly used. With its high sensitivity and negative predictive value, the GRACE score is reliable because it allows early discharge from the emergency department to be assessed as out patient. But being complex limits its use. These scores are difficult to use in prehospital care where no biological parameters are available. No superiority was found in two studies published in 2016 to determine the superiority of both scorings. However, it has been found to be effective in accelerating the treatment. We wanted to carry a retrospective review of chest pain out to show how many of them have AMI, how many of them was diagnosed correctly and the results of emergency treatment, who have one of the main symptoms for acute myocardial infarction (AMI), which is urgent in this study, and the patients who were brought in by emergency service 112 within a certain year with this symptom. In addition, we evaluated the criteria we considered to be some risk factors in the study and tried to find out whether these criteria have any effect on the results and in which patients we should think more about AMI.