Fetal dönemde tek umbilikal arter tanısı ile izlenen hastalarda konjenital malformasyon sıklığı
Frequency of congenital malformations in patients followed with a single umbilical artery diagnosis in the fetal period
Yazar: BURHAN ELOĞLU
Danışman: PROF. DR. ABDULKADIR BABAOĞLU
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş ve amaç: Tek umbilikal arter (TUA), ortalama %0,2 - 2 oranında görünen ve en sık rastlanan umbilikal kord gelişimsel anomalisidir. TUA gelişim mekanizmasını açıklayan en yaygın hipotezler, umbilikal arterlerden birinin agenezisi, normal olan umbilikal arterlerden birinin trombotik atrofisi veya orijinal olarak tek allantoik arterden gelişmesidir. TUA, konjenital kalp anomalileri, santral sinir sistemi (SSS), gastrointestinal sistem (GİS), genitoüriner sistem (GÜS) ve trizomi 18 başta olmak üzere kromozom anomalileri ile birliktelik göstermektedir. TUA'lı fetüslerde konjenital kalp anomalileri riskinin 7-8 kata kadar arttığı bildirilmiştir. Yapılan bu çalışmada amaç ; TUA ile izlenen hastalarda konjenital malformasyon sıklığını ortaya koymak ve TUA'lı bebeklerde malformasyon eşlik eden ile eşlik etmeyen fetüsleri karşılaştırarak malformasyonlar için risk faktörlerini belirlemektir. 

Yöntem: Eylül 2010 – Aralık 2022 tarihleri arasında, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı'na TUA saptanarak yönlendirilen ve fetal ekokardiyografi ile değerlendirilerek takibe alınan 200 TUA'lı hasta retrospektif kohort yöntemiyle incelendi. TUA ile izlenen fetüslerde TUA dışında hiçbir anomalisi olmayan izole TUA'lılar, sadece bir sistemi etkileyen tek anomalisi olan TUA'lılar ve birden fazla anomalisi olan TUA'lılar olarak sınıflandırıldı. Çalışmada elde edilen oranları toplumda görülme sıklıkları ile karşılaştırmak amacıyla tek örneklem oranlar T testi kullanıldı. İki yönlü hipotezlerin testi için ise, p<0.05 istatistiksel önemlilik için yeterli kabul edildi. 

Bulgular: Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Kliniğine Eylül 2010- Aralık 2022 tarihleri arasında fetal ekokardiyografi yapılması için başvuran 7948 gebenin 202 tanesinde (%2.54) TUA tespit edilerek takibe alındı. Verilerine ulaşılamayan iki hasta çıkarıldıktan sonra 200 hasta değerlendirmeye alındı. Fetal ekokardiyografi incelemesinin yapıldığı olgularda ortalama yaş 29.22±5.03 (19-43) olarak bulundu. İncelemenin ilk yapıldığı ortalama gebelik haftası 24.64±3.87 (15-38) idi. Ortalama gebelik sayıları 2.19±1.431 (1-8) idi. Ortalama gebelik haftası 37.13±2.38 (27+2-41+5) ve ortalama doğum ağırlığı 2908±693,1 gram (600-4700 gram) olarak saptandı. Çalışmaya dahil edilen olgulardan terminasyon uygulanıp cinsiyet bilgisine ulaşılamayan 18 olgu dışında 182 olgudan 85 tanesinin erkek (%46.7), 97 tanesinin kadın (%53.3) olduğu görüldü. Erkek: Kadın oranı 0.87 idi. Konjenital malformasyonlar arasında en çok kardiyak anomalinin eşlik ettiği görüldü. 200 TUA'lı olgunun 79 tanesinde kardiyak anomali tespit edildi (%39.5). Toplumsal görülme sıklıkları ile karşılaştırıldığında TUA'da kardiyak malformasyonların anlamlı olarak artmış olduğu bulundu. Tüm kardiyak anomalili TUA'lılar majör ve minör kardiyak anomali olarak gruplandırıldı. Kardiyak anomalisi olanlar %54.4'ü majör %45.5'i minör kardiyak anomali olarak değerlendirildi. TUA'lı olguların %10'una SSS, %10.5'ine GÜS ve %8'ine GİS anomalileri eşlik ediyordu. Renal agenezi n = 5 (%2.5), ösefagus atrezisi n = 3 (%1.5), anorektal malformasyonlar n = 6 (%3), omfolosel n = 4 (%2), diafragma hernisi n = 3 (%1.5) TUA'lı olguda tespit edildi ve toplumsal görülme sıklıkları ile karşılaştırıldığında anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p<0.001). Karyotip analizi istenen 45 olgudan 21 tanesinde genetik anomali tespit edildi (%46.6). Toplamda 200 TUA'lı olgunun %10.5'inde genetik anomali tespit edildi. Fetal dönemde sadece anomali eşlik eden veya şüpheli görülen olgulara karyotip analizi istendiğinden genetik anomali sıklığı tespit edilemedi. Ancak tespit edilen vaka sayılarına bakılarak kromozom anomalilelerin literatür ile uyumlu olarak yüksek sayıda olduğu görüldü. İzole ve en az bir malformasyonun eşlik ettiği izole olmayan TUA'lı olgular karşılaştırıldığında diabetes mellitus izole olmayan grupta anlamlı şekilde yüksek bulundu (p:0.027).
Sonuç: Çalışmamızda kliniğimizde takibe alınan TUA'lı olgularda konjenital malformasyon sıklığı belirlendi. Toplumsal görülme sıklıkları ile karşılaştırıldığında TUA'lı olgularda konjenital malformasyonların artmış olduğu tespit edildi. İzole ve en az bir malformasyonun eşlik ettiği izole olmayan TUA'lı olgular karşılaştırıldığında diabetes mellitusun konjenital malformasyon riskini arttırdığı görüldü. Bu sonuçlara göre özellikle izole olmayan TUA'lı olguların doğumdan sonra detaylı bir şekilde değerlendirilmesi önerilir. Yine izole olamayan TUA'lıların genetik inceleme yapılması önerilir. İzole TUA olarak değerlendirilen olgular dahil tüm TUA'lı olguların doğum sonrasında çocuk kardiyoloji hekimleri tarafında değerlendirilmesi, gerekli görmesi halinde ekokardiyografik inceleme yapılması önerilir.

Anahtar sözcükler: Tek umbilikal arter, konjenital malformasyon

Abstract:
Introduction and objective: Single umbilical artery (SUA) is the most common faced  anomaly of the umbilical cord with an average incidence of 0.2%-2%. The most common hypotheses explaining the mechanism of SUA development are agenesis of one of the umbilical arteries, thrombotic atrophy of one of the normal umbilical arteries, or the original development from a single allantoic artery. SUA is associated with congenital heart anomalies, central nervous system (CNS), gastrointestinal system (GIS), genitourinary system (GUS) and chromosomal anomalies, especially trisomy 18. It has been reported that the risk of congenital heart anomalies increases up to 7-8 times in fetuses with SUA. The aim of this study was to determine the frequency of congenital malformations in patients with SUA and to determine the risk factors for malformations by comparing fetuses with and without malformations in infants with SUA. 

Methods: Between September 2010 and December 2022, 200 patients with SUA who were referred to the  Division of Pediatric Cardiology, Kocaeli University, Faculty of Medicine with the diagnosis of SUA and who were evaluated by fetal echocardiography and followed up were analyzed by retrospective cohort method. Fetuses with SUA were classified as isolated SUA with no anomalies other than SUA, SUA with a single anomaly affecting only one system and SUA with multiple anomalies. One sample proportions T-test was used to compare the rates obtained in the study with their prevalence in the population. For two-way hypothesis testing, p<0.05 was accepted as sufficient for statistical significance. 

Results: 7948 pregnant women who visited Kocaeli University, Faculty of Medicine, Pediatric Cardiology Clinic for fetal echocardiography between September 2010 and December 2022, 202 (2.54%) were diagnosed with SUA and were followed up. After excluding two patients whose data were not available, 200 patients were included in the evaluation. The average age of the patients in whom fetal echocardiography was conducted was 29.22±5.03 years (19-43). The average gestational week when the examination was first conducted was 24.64±3.87 (15-38). The average number of pregnancies was 2.19±1.431 (1-8). The average gestational week was 37.13±2.38 (27+2-41+5) and the average birth weight was 2908±693.1 grams (600-4700 grams). Among the 182 cases included in the study, 85 were male (46.7%) and 97 were female (53.3%), except for 18 cases who underwent termination and whose gender information could not be obtained. Male to female ratio was 0.87: Female ratio was 0.87. Cardiac anomaly was the most common congenital malformation. Cardiac anomaly was detected in 79 of 200 cases with SUA (39.5%). Cardiac malformations were found to be significantly increased in SUA when compared with the social incidence.

All SUA patients with cardiac anomalies were grouped as major and minor cardiac anomalies. Of those with cardiac anomalies, 54.4% were classified as major and 45.5% as minor cardiac anomalies. CNS anomalies were associated with 10%, GUS anomalies with 10.5% and GI anomalies with 8% of the patients with SUA. Renal agenesis n = 5 (2.5%), esophageal atresia n = 3 (1.5%), anorectal malformations n = 6 (3%), ompholocele n = 4 (2%), diaphragmatic hernia n = 3 (1.5%) were detected in cases with SUA and were found to be significantly higher when compared with the social incidence (p<0.001). Genetic abnormalities were detected in 21 patients out of 45  in whom karyotype analysis was requested (46.6%). In total, genetic anomaly was detected in 10.5% of 200 cases with SUA. The frequency of genetic anomaly could not be determined because karyotype analysis was requested only in cases with accompanying or suspected anomaly in the fetal period. However, chromosomal anomalies were found to be high in number in accordance with the literature. When isolated and non-isolated SUA cases with at least one malformation were compared, diabetes mellitus was statistically higher in the non-isolated group (p:0.027).

Conclusion: In our study, the frequency of congenital malformations was determined in patients with SUA followed up in our clinic. When compared with the social incidence, congenital malformations were detected to be increased in patients with SUA. When isolated and non-isolated SUA cases with at least one malformation were compared, it was seen that diabetes mellitus increased the risk of congenital malformations. According to these results, it is recommended that especially cases with non-isolated SUA should be evaluated in detail after birth. Genetic examination is also recommended for non-isolated SUA. It is recommended that all cases with SUA, including isolated SUA, should be examined by pediatric cardiologists after birth and echocardiographic examination should be performed if deemed necessary.

Keywords: Single umbilical artery, congenital malformation