Primer immün yetmezlik tanılı olgularda evde immünglobulin tedavisinin yaşam kalitesi ve bakım verme yüküne etkisi
The effect of home therapy immunoglobulin on health quality of life and caregiver burden in patients with primary immunodeficiencies
Yazar: GÜLNİHAN ÜSTÜNDAĞ
Danışman: PROF. FERAH GENEL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Allerji ve İmmünoloji = Allergy and Immunology
Dizin: Bakım verenler = Caregivers ; Bakım verme yükü = Caregiver burden ; Yaşam kalitesi = Quality of life ; İmmün yetmezlik = Immun deficiency ; İmmünoglobülinler = Immunoglobulins

Özet:
Giriş ve Amaç: Primer immün yetmezlikler (PİY), nadir görülmesine rağmen, tekrarlayan solunumsal, cilt ve gastrointestinal enfeksiyonlara zemin hazırlaması ve bazı immün yetmezliklerin otoimmünite ile maligniteye eğilim yaratması nedeniyle önemli morbidite ve mortalite sebebidir. Primer immün yetmezliklerinin bir çoğunda tedavide immünglobulin (Ig) replasman tedavisi verilir. İmmünglobulin, 3-4 haftada bir hastanede intravenöz yol ile veya 1-2 haftada bir evde subkutan yol ile verilerek primer immün yetmezlikli hastalarda enfeksiyonlardan korunma, komplikasyonları önleme ve yaşam kalitesini artırma amaçlanır. Çalışmamızda primer immün yetmezlik tanılı olguların hastanede intravenöz immünglobulin (İVİG) ve evde subkutan immünglobulin (SCİG) aldığı dönemlerde, çocuklar için yaşam kalitesi ile ebeveynlerinde bakım verme yükü değerlendirmesi yapılarak aralarında farklılık olup olmadığının belirlenmesi hedeflenmiştir. 
Gereç ve Yöntem: Hasta popülasyonu, Sağlık Bilimleri Üniversitesi (SBÜ) İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, İmmünoloji kliniğinde takipli olan, subkutan immünglobulin replasman tedavisi alan 34 hastadan oluşmuş, 3 hasta çalışmadan çıkarılmıştır. İzlemde 9 hasta subkutan immünglobulin uygulamasını bırakarak intravenöz uygulamaya geri dönerken 22 hasta subkutan tedaviyi sürdürmüştür. Ölçekler SCİG tedavisine devam eden 22 hastaya uygulanmıştır. Hastaların demografik verileri, ilk bulgu yaşı, ilk tanı yaşı, immünglobulin alma süreleri, tedaviye devam edip etmediği, vazgeçtiyse vazgeçme nedeni, enfeksiyon ve ağır enfeksiyon sayısı, hastaneye yatış sayısı, yan etkiler ve sayısı belirlenmiş ve hastalar ile ebeveynlerine "Çocuklar için Yaşam Kalitesi Ölçeği", yalnızca ebeveynlerine "Zarit Bakım Verme Yükü Ölçeği" uygulanmıştır. 
Bulgular: Subkutan immünglobulin tedavisine devam eden 22 hastanın 14'ü erkek (%63,6), 8'i kız (%36,4) ve yaş ortalama değerleri de 150,0±59,5 ay (60-264 ay) olarak bulundu. Tanı dağılımları %50 yaygın değişken immün yetmezlik (CVID), %22,8 Bruton hastalığı, %13,7 hiper IgE sendromu, %9 sınıflandırılmamış antikor eksikliği, %4,5 WDR1 eksikliği olarak saptandı. SCİG başlama nedenleri, %74,2 (n=23) doktor önerisi ve kendi isteği ile, %19,4 (n=6) intravenöz immünglobulin yan etkisi nedeni ile, %6,5 (n=2) damar yolu erişim sıkıntısı nedeniyleydi. SCİG uygulamasını bırakıp İVİG uygulaması ile devam eden 9 hastanın SCİG tedavisini bırakma nedenleri; lokal yan etki (n=6), güvenli yöntem olarak görmeme (n=1) ve huzursuzluk ile tedaviye uyumsuzluk (n=2) idi. Hastaların İVİG aldıkları son altı ay ve SCİG aldıkları ilk altı aylık dönemleri incelendiğinde, İVİG döneminde herhangi bir yan etkiye sahip olma oranı %22,7 iken, SCİG döneminde bu oran %27,3 olarak istatistiksel açıdan benzer bulundu (p=0,467). Ancak SCİG tedavi sürecinde gözlenen yan etkiler ağırlıklı olarak lokal yan etkiler şeklinde idi. SCİG kullanımı sırasında geçirilen ağır enfeksiyon sayısı anlamlı düzeyde daha düşük iken genel enfeksiyon sayısı ve hospitalizasyon sayısı yönünden fark bulunmadı. İVİG ve SCİG kullanım dönemlerine ait yaşam kalite skorları değerlendirildiğinde, ebeveynde duygusal, okul ve psikososyal toplam puanın, çocuk yaşam kalitesi skorlarında ise duygusal, okul, psikososyal toplam ve genel toplam puanın SCİG döneminde İVİG dönemine göre daha yüksek olduğu görüldü. İVİG ve SCİG kullanım dönemlerine ait Zarit Bakım Verme Yükü Ölçeği puanları karşılaştırıldığında, toplam puanın SCİG döneminde İVİG dönemine göre ailedeki bakım verme yükünün azaldığını gösterecek şekilde daha düşük olduğu görüldü. 
Sonuç: Primer immün yetmezlik tanılı olgularda, evde subkutan immünglobulin uygulaması, damar yolu gereksinimi olmaması, evde kolay ve kısa sürede uygulanabilir olması, hastaneye başvuru gerektirmemesi nedeniyle hastaların yaşam kalitelerini artırır ve bu hastaların bakım verici ebeveynlerdeki bakım verme yükünde azalma sağlar. Özellikle hastaneye ulaşım zorluğu yaşayan aileler, İVİG uygulamasına bağlı sistemik yan etkileri görülen olgular ve damar yolu erişim problemi olan olgular için iyi bir alternatiftir. Ülkemizde giderek yaygınlaşmakta olan evde subkutan immünglobulin uygulamasının, tüm bu bulgular ışığında özellikle hastalar ve aileleri için oldukça yararlı olması nedeniyle, tercih edilen immünglobulin replasman tedavisi  olması benimsenmelidir.

Abstract:
Aim: Primary immunodeficiencies are a rare cause of morbidity and mortality due to recurrent respiratory, skin and gastrointestinal infections and the tendency to autoimmunity and malignancy for some immunodeficiencies. Immunoglobulin (Ig) replacement therapy is mostly given in the treatment of immunodeficiencies. Immunoglobulin is administered by intravenous route in the hospital every 3-4 weeks or subcutaneously every 1-2 weeks to prevent infections, prevent complications and improve quality of life in patients with primary immunodeficiency. In our study, it was aimed to determine the quality of life for the children and the caregiving burden in their family at the time of receiving intravenous immunoglobulin (IVIG) and subcutaneous immunoglobulin (SCIG) at home in cases with primary immunodeficiencies.
Materials and Methods: The patient population consisted of 34 patients who were followed up in SBU Izmir Behcet Uz Children Hospital, Immunology Clinic, receiving subcutaneous immunoglobulin replacement therapy. Three patients were excluded and in the follow-up, 9 patients returned to the intravenous administration, leaving the subcutaneous immunoglobulin administration. Twenty-two patients continued with subcutaneous immunoglobulin treatment and the scales were applied to these patients. Demographic data of patients, age of first finding, age of first diagnosis, duration of immunoglobulin, whether to continue treatment or not, reason for withdrawal, number of infections, number of hospitalizations, number of side effects and number of patients were determined. "Pediatric Quality of Life Inventory" was applied to the patients and their parents. "Zarit Caregiver Burden Questionnaire" was applied to only for the parents.
Results: Fourteen patients (63.6%), 8 girls (36.4%), and a mean age of 150.0 ± 59.5 months (60-264 months) were included in the subcutaneous immunoglobulin treatment. The diagnoses of the patients were 50% common variable immunodeficiency (CVID), 22.8% Bruton's disease, 13.7% hyper IgE syndrome, 9% unclassified antibody deficiency and 4.5% WDR1 deficiency. The reasons for the initiation of SCIG were the doctor's recommendation and voluntarily (%74,2, n=23), the side effect of intravenous immunoglobulin (%19,4, n=6), vascular access difficulty (%6,5, n=2). The reasons for quitting SCIG treatment; local side effects (n = 6), not seeing as a safe method (n = 1) and non-compliance with treatment (n = 2). When the patients underwent IVIG for the last six months and the first six months of SCIG were examined, the rate of having any side effects during the IVIG period was 22.7% and this rate was statistically similar at 27.3% in the SCIG period (p = 0.467). However, the side effects observed during SCIG treatment were predominantly local side effects. While the number of infections and the number of serious infections were significantly lower during SCIG, there was no difference in the number of hospitalizations. When the quality of life scores of IVIG and SCIG were evaluated, it was seen that the emotional, school and psychosocial total scores were higher in the parents and the emotional, school, psychosocial total and general total scores of the patients were higher in the SCIG phase than those of the IVIG period. The total Zarit Caregiver Burden Questionnaire score was found to be lower in the SCIG phase than in the IVIG period when the scores of IVIG and SCIG were compared. This result showed that the burden of caregiving in the family decreased during the SCIG treatment period.
Conclusion: Subcutaneous immunoglobulin administration at home in patients with primary immunodeficiencies, increases the quality of life of patients and reduces the care burden of caregivers in these patients because of no need for vascular access, being applicable in a short time at home. In particular, SCIG treatment is a good alternative for cases with systemic side effects due to IVIG administration, vascular access problems and for families who have difficulties with transportation to the hospital. The use of subcutaneous immunoglobulin therapy, which is becoming more common in our country, should be preferred as immunoglobulin replacement therapy since it is especially useful for patients and their families.