Tip-1 diyabetes mellitus tanısıyla takip edilen hastaların epidemiyolojik verilerinin, metabolik kontrollerinin, büyümelerinin değerlendirilmesi
Type-1 diabetes mellitus followed by diagnosis epidemiological data of patients, metabolic evaluation of their control and growth
Yazar: ELİF DENİZYARAN
Danışman: DOÇ. DR. ESRA DENİZ PAPATYA ÇAKIR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Büyüme = Growth ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetes mellitus-tip 1 = Diabetes mellitus-type 1 ; Epidemiyoloji = Epidemiology ; Hemoglobin A-glikolize = Hemoglobin A-glycosylated ; Hipotiroidizm = Hypothyroidism ; Çölyak hastalığı = Celiac disease

Özet:
Amaç: Tip 1 Diyabetes Mellituslu hastaların epidemiyolojik özelliklerini belirlemek, eşlik eden hastalıkları saptamak (Hipotroidi, Çölyak), metabolik kontrol durumunu belirlemek, tüm bu parametrelerin takipli hastalarda büyümeyi nasıl etkilediğini  saptamaktır.
Gereç ve Yöntem: Kasım 2014  ile  Şubat 2018 tarihleri arasında hastanemiz çocuk endokrinoloji polikliniğinde tip 1 DM tanısı alan, 0-18 yaş arası 307 hasta  dosyası başvuru yakınmaları, laboratuvar tetkikleri  ve tedavileri retrospektif olarak incelenmiştir. 1 yıl ve üstü takipli hastaların başvuru ve yıllık vki-sds, boy-sds,  büyüme hızı-sds ile metabolik kontrol düzeyi, eşlik eden hastalıklar, beslenme şekli ve tedavi şekli ile karşılaştırılmıştır.
Bulgular: Çalışmamıza alınan 307 hastanın 155'i takipli, 152'si takipsizdi (1-2 kere gelen). Hastaların 165'i (%53,7) kız, 142'si (%46,3) erkekti. Çalışmaya alınan hastaların tanı yaşı ortalaması  7,9±4.2 yıldı. Her iki cinsiyette de en sık tanı yaş grubu 5-10 (%44,3, n=115) yaş aralığıdır. En sık tanı mevsimi kış (n=46, %31,5), 2.sık tanı mevsimi ilkbahardı (n=40, %27,4). En sık başvuru semptomu %66,7'si (n=106) polidipsiydi. En sık başvuru şekli diyabetik ketoasidoz (n=81, %48,8), 2.sık başvuru şekli ketoz (n=60, %36,10) du. C-peptid ortalaması 0,48±0,41 saptandı. Diyabetik ketoasidozla başvuranlardaki C-peptid düzeyi, ketoz ve hiperglisemi ile başvuranlara göre istatistiksel olarak  anlamlı derecede düşük olarak tespit edildi. Tek otoantikor pozitifliğinde en sık olan ICA (n=22, %13,5)'dı. Sadece İAA pozitifliği olan 2 hasta vardı. 2'li otoantikor pozitifliğinde en sık ICA ve anti-GAD birlikteliği 58 hastada (%35,6) pozitif saptandı. Tüm diyabet otoantikorlarına bakıldığında ICA otoantikoru 120 hastada (%43), anti-GAD otoantikoru 109 hastada (%39,3), İAA otoantikoru 48 hastada (%17,3) pozitif saptandı. Tip 1 DM'li ve  otoimmün troidit gelişen hasta sayısı 29 (%13,8 ) olarak saptanmıştır. Troid otoantikorlarında tek otoantikor pozitifliğinde en sık anti TPO (n=11, %5,2), tüm troid otoantikor karşılaştırmalarında  her iki troid otoantikor birlikte pozitifliği  17 (%8,1) hasta ile en sık olandı. Otoimmun troidit olan 29 hastanın 19'u ötroid, 5'i subklinik hipotroidi, 3'ü klinik hipotroidi, 1'i hipertroidi olarak saptanmıştır. Tip 1 DM'li ve  çölyak gelişen hasta sayısı 7 (%3,4 ) olarak saptandı. Tanı anı HbA1c ortalaması 11,54±2,48 saptandı. Tanı anı D-vit ortalaması 16,5±7,3 saptanmıştır. Tip 1 DM'li hastalarda D-vit eksikliği olan hasta sayısı; 104 (%67,9), D-vit yetersizliği olan hasta sayısı 36 (%23,5), D-vit yeterli hasta sayısı 13 (%8,5) olarak saptandı. D-vit düzeyleri kız ve erkekte benzerdi. Yaş grubu olarak D-vit eksikliğinin en sık görüldüğü yaş grubu > 10 yaş, en az görüldüğü yaş grubu < 5 yaş altındaydı. Dislipidemi olan hasta sayısı 47 (%22,2) olarak saptandı. Hastalardan 5'inde (%2,1) mikroalbuminüri, 3 (%1,1)'ünde karaciğer enzim yüksekliği saptandı. Hastaların 8'i (%2,7) pompa kullanıyordu. Pompa kullanan hastaların 7'si (%2,4) kız, 1'i (%0,30) erkek olduğu tespit edildi. Karbonhidrat sayımı yaparak beslenen hasta sayısının  22 (%7,5) olduğu ve bunun 14'ünün (%4,8) kız, 8'inin (%2,7) erkek olduğu saptandı. Hastanemizde diyetisyene başvuran hasta sayısı 142 (%46,3) ve psikiyatriye başvuran hasta sayısı 62 (%20,2) olarak saptandı. Tip 1 DM ile başvuran hastaların %93,8 'inin uyruğu Türk, %4,2'si Suriye'liydi. Takibi 1 yıl ve üstü olan hastaların takip yıllarına göre ağırlık-sds, vki-sds, boy-sds, bh-sds ile HbA1c düzeyleri  ve cinsiyetler arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı.
        Takibi 1 yıl ve üstü olan hastalarda takip başlangıcında  kızlarda puberte dönemi erkeklere göre daha ileri dönemdeydi. Puberte dönemleri ve cinsiyet arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p=0,037). 1. yıl ve 2. yıl takiplerinde vki-sds kızlarda erkeklere göre daha yüksekti (p=0,030) (p=0,002). Takibi 1 yıl ve üstü olan otoimmun troidit eşlik eden, etmeyen  ve çölyak eşlik eden, etmeyen Tip 1 DM hastalarında takip yıllarına göre; vki-sds, boy-sds, bh-sds'leri benzerdi. Takibi 1 yıl ve üstü olan pompa kullanan, çoklu doz insülin tedavisi alan ve karbonhidrat sayımı yapan, normal diyet ile beslenen Tip 1 DM hastalarında takip yıllarına göre; vki-sds, boy-sds, bh-sds'leri benzerdi. Pompa kullanan hastaların HbA1c  ortalamasında  2. yılda 1. yıla göre anlamlı bir düşüş olduğu gözlendi ( 9,56±1,01'den 8,96±2,43'e). Çoklu doz insülin kullananlarda ise HbA1c ortalaması 1. yılda 9,33±2,02 ve 2. yılda  10,33±2,41 saptanmıştır. Karbonhidrat sayımı yapan hastaların HbA1c ortalaması 2. yılda, 1. yıla göre anlamlı bir düşüş olduğu gözlendi ( 11,13±2,51'den 9,63±1,69'e).
Normal diyetle beslenen hastalarda 1. yıl HbA1c ortalaması 10,91±2,47 , 2. yıl HbA1c ortalaması 10,35±2,51 saptandı. 
Sonuç: Büyüme kompleks bir süreçtir. Tip 1 DM gibi kronik, metabolik ve ek hastalık gelişme zemini oluşturan bir hastalıkta büyümeyi tek bir etkenin etkilediğinden söz etmek mümkün değildir. Çalışmamızda metabolik kontrol düzeyi olarak kullanılan HbA1c ile büyüme parametreleri arasındaki ilişkiyi tam olarak açıklayamasak da bazı yıllarda HbA1c ile büyüme parametreleri negatif korele saptanmış, pompa kullanan ve karbonhidrat sayımı yapan hastalarda klasik yöntemlere göre HbA1c'de daha anlamlı bir düşüş gözlenmiştir. Tip 1 DM'de beklenen komplikasyonların önlenmesi ve sağlıklı bireylerde belirlenen standart büyüme değerlerini yakalayabilmeleri için iyi metabolik kontrolün sağlanması, beslenme ve tedaviye uyumun artması için düzenli eğitimler verilmesi, böylece toplum sağlığının geliştirilmesi gerekmektedir.

Anahtar Kelimeler:Tip 1 DM, metabolik kontrol, büyüme

Abstract:
Objectives:  To determine the epidemiological characteristics of patients with Type 1 Diyabetes Mellitus, to identify concomitant diseases (Hypothyroidism, Celiac), to determine metabolic control status, and to determine how all these parameters affect growth in patients under follow-up.	
Materials and Method: Between November 2014 and February 2018, 307 patient files between 0-18 years old who were diagnosed as type 1 DM in the pediatric endocrinology outpatient clinic of our hospital were examined retrospectively. The patients who were followed up for 1 year and over were compared with aDMission and annual bmi-sds, height-sds, growth rate-sds and metabolic control level, concomitant diseases, feeding style and treatment modality.
Results: Of the 307 patients included in our study, 155 were followed-up and 152 were followed-up (1-2 times). 165 (53.7%) of the patients were female and 142 (46.3%) were male. The mean age of the patients included in the study was 7.9 ± 4.2 years. In both sexes, the most common age group was 5-10 years (44.3%, n = 115). The most common diagnostic season was winter (n = 46, 31.5%), and the second frequent diagnosis was spring (n = 40, 27.4%). The most common presenting symptom was polydipsia (66.7%). The most common application was diyabetic ketoacidosis (n = 81, 48.8%) and the second most common application was ketosis (n = 60, 36.10%). The mean C-peptide was 0.48 ± 0.41. The levels of C-peptide in patients with diyabetic ketoacidosis were significantly lower than those with ketosis and hyperglycemia. ICA (n = 22, 13.5%) was the most common single autoantibody positivity. There were only 2 patients with IAA positivity. The most common association of ICA and anti-GAD was found in 58 patients (35.6%). All diyabetes autoantibodies were positive for ICA autoantibodies in 120 patients (43%), anti-GAD autoantibodies in 109 patients (39.3%) and IAA autoantibodies in 48 patients (17.3%). The number of patients with type 1 DM and autoimmune thyroiditis was 29 (13.8%). In thyroid autoantibodies, anti TPO was the most common single autoantibody positivity (n = 11, 5.2%), and in the comparison of all thyroid autoantibodies, both thyroid autoantibodies were the most common with 17 (8.1%) patients. Of 29 patients with autoimmune thyroiditis, 19 had euthyroid, 5 had subclinical hypothyroidism, 3 had clinical hypothyroidism, and 1 had hyperthyroidism. The number of patients with type 1 DM and celiac disease was 7 (3.4%). The mean HbA1c was 11.54 ± 2.48 at the time of diagnosis. At the time of diagnosis, the mean D-vit was 16.5 ± 7.3. The number of patients with D-vit deficiency in patients with Type 1 DM; 104 (67.9%), the number of patients with D-vit insufficiency was 36 (23.5%) and the number of D-vit sufficient patients was 13 (8.5%). D-vit levels were similar in boys and girls. The age group with D-vit deficiency was the most common age group> 10 years and the least age group was <5 years old. The number of patients with dyslipidemia was 47 (22.2%). Microalbuminuria was detected in 5 (2.1%) patients and liver enzyme elevation in 3 (1.1%) patients. Eight patients (2.7%) were using pumps. Seven (2.4%) of the patients were female and 1 (0.30%) was male. The number of patients fed by carbohydrate counting was 22 (7.5%), of which 14 (4.8%) were female and 8 (2.7%) were male. In our hospital, 142 (46.3%) patients were aDMitted to dieticians and 62 (20.2%) patients were aDMitted to psychiatry. 93.8% of the patients aDMitted with type 1 DM were Turkish nationals and 4.2% were Syrian. There was no statistically significant relationship between HbA1c levels and sexes with weight-sds, bmi-sds, height-sds, gv-sds, and follow-up years of the patients who were followed up for 1 year or more.
          Puberty period was more advanced in girls than in boys at the beginning of the follow-up in patients with 1 year and older follow-up. There was a statistically significant relationship between puberty periods and gender (p = 0.037). In the first year and second year follow-up, bmi-sds was higher in girls than boys (p = 0.030) (p = 0.002). Patients with Type 1 DM who had autoimmune thyroiditis with and without celiac disease and who did not have celiac disease with a follow-up of 1 year or more were compared according to the follow-up years; bmi-sds, boy-sds, gv-sds were similar. Patients with Type 1 DM who were using a pump for 1 year or more, receiving multiple doses of insulin, and counting carbohydrates, were fed on a normal diet. bmi-sds, boy-sds, gv-sds were similar. There was a significant decrease in HbA1c levels in the patients using pump compared to the first year (9.56 ± 1.01 to 8.96 ± 2.43) in the 2nd year, and in the first year 9,33 ± 2.02 and 10.33 ± 2.41 in the 2nd year. It was observed that there was a significant decrease in HbA1c levels in patients who counted carbohydrates in the 2nd year compared to the 1st year (from 11,13 ± 2,51 to 9,63 ± 1,69). The mean HbA1c was found to be 10.91 ± 2.47 and 10.35 ± 2.51 in the second year. 
Conclusion:  Growth is a complex process. It is not possible to speak of a single factor affecting growth in a chronic, metabolic and additional disease developmental basis such as Type 1 DM. In our study, although we could not fully explain the relationship between HbA1c and growth parameters used as the metabolic control level, HbA1c growth parameters were negatively correlated with HbA1c in some years, and a more significant decrease in HbA1c was observed in patients using pump and carbohydrate counting. In order to prevent the expected complications in Type 1 DM and to achieve the standard growth values determined in healthy individuals, it is necessary to provide good metabolic control, to provide regular trainings to increase nutrition and treatment compliance and thus to improve public health.

Key words: Type 1 DM, metabolic control, growth