Komplike apandisit ameliyatı geçiren çocuklarda postoperatif karın içi sıvı saptanmasında rutin laboratuvar ve ultrasonografi gerekli mi?
Is routine laboratory and ultrasonography required in postoperative abdominal liquids in children with complicated appendicitis?
Yazar: MELTEM TOKEL KAYIŞ
Danışman: PROF. DR. ALİ İHSAN DOKUCU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery
Dizin: Abseler = Abscess ; Apandisit = Appendicitis ; Asit sıvısı = Ascitic fluid ; Cerrahi-abdominal = Surgery-abdominal ; Drenaj = Drainage ; Postoperatif bakım = Postoperative care ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; İnfüzyonlar-parenteral = Infusions-parenteral

Özet:
AMAÇ	
Karın içi sıvı gelişimi, komplike apandisitlerde önemli komplikasyonlardan biridir. Appendektomi sonrası gelişen karın içi sıvıların tanısı için kliniğimizde bir protokol uygulanmış ve komplike apandisit hastalarının postoperatif 5. gün kan değerleri ve ultrasonografileri yapılmıştır. Bu protokole dayanarak karın içi sıvı gelişen hastaların tanı kriterlerini ve tedavi yöntemlerini incelemek amacı ile bu çalışma yapılmıştır. Ayrıca çalışmamız komplike apandisit vakalarında hastanede kalış süresini uzatan ve ek maliyet unsurları olan postoperatif 5. gün tetkiklerin gerekliliğini, yani yönetim protokolümüzü değerlendirmek ve komplike apandisit grubundaki hastaların hastaneden güvenle taburcu edilebilmesini öngörmek için yapılmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2010 - Ekim 2016 tarihleri arasında Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde apandisit tanısı ile Çocuk Cerrahi kliniği tarafından tedavi edilen 0-17 yaş aralığındaki tüm hastalar geriye dönük olarak incelendi. Komplike apandisit grubu detayla incelendi. Tüm olguların postoperatif takipleri gerek medikal gerekse cerrahi tedavileri kliniğimizde tarafımızca yapıldı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, ilk hastaneye geliş şikayetleri, karın ağrısı süresi, kusma varlığı ve süresi, dış merkezde antibiyotik başlanması, geliş BK, geliş CRP değerleri, yapılan preop USG'de apendiks çapı, USG'de sıvı varlığı, cerrahiye gidiş süresi, kliniğimizde başlanan antibiyotik, operasyon şekli, (laparoskopik, açık, laparoskopiden açık operasyona dönüş), operasyonda batın yıkanması, operasyonda dren takılması, drenden kültür sonucu, postop 5.gün ateş varlığı, kusma varlığı ve fizik muayene bulguları, postop 5. gün BK ve CRP değerleri, postop 5. gün USG'de sıvı mevcudiyeti varsa boyutları; mevcut karın içi sıvılara tedavi yöntemleri ve hastanede kalış süreleri geriye dönük olarak gerek dijital arşiv dosyalarından gerekse de hastane veri tabanından incelendi; bilgiler kaydedildi. Elde edilen sonuçlar istatistiki olarak değerlendirildi.
BULGULAR 
2189 apandisit tanısı alan hasta değerlendirildiğinde; 705'i komplike apandisit grubunda idi. 705 komplike apandisit grubunda; 252 olguda postoperatif 5. gün ultrasonografide karın içi sıvı tespit edildi. Karın içi sıvı saptanma olasılığı yıllara göre artış göstermekteydi. Ultrasonografi yapılan olguların %50'sinde 3 cm altında karın içi sıvı tespit edildi; 56 hastada 3 ile 5 cm arasında (%16,1); 33 hastada da 5 cm üzerinde karın içi sıvı saptandı. Karın içi sıvısı olan ve olmayan grup geliş şikayetleri açısından karşılaştırıldığında; başvuru öncesi karın ağrısı ve kusma süresi anlamlı olarak yüksek saptandı.(p<0.05) Dış merkezde akut apandisit tanısı dışında bir tanıyla antibiyotik verilen hastalarda postoperatif 5. gün ultrasonografide karın içi sıvı saptanması anlamlı derecede yüksekti.(p<0.05) Komplike apandisitlerin postoperatif 5. gün değerlendirilmesinde vakada ateşin, kusmanın ve fizik muayenesinde hassasiyet olmaması ayrı ayrı incelendiğinde ultrasonografide karın içi sıvı saptanma olasılığı anlamlı derecede düşük bulundu.(p<0,001) Komplike apandisit vakalarında batında karın içi sıvıyı saptamak için yapılan tetkiklerin hastanede kalış süresini anlamlı derecede yükselttiği saptandı.(p<0.001) Karın içi sıvı gelişen hastaların %85,7'i semptomatik vakalardı. Ayrıca semptomatik olan komplike apandisit hastalarında postoperatif 5. gün ultrasonografide karın içi sıvı gelişme oranı %85,7 iken asemptomatik hastalarda bu oran %34,2 olup, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı.(p<0,001) Postoperatif 5. gün yapılan ultrasonografide saptanan karın içi sıvı boyutunun artması ile olguların semptomatik hale gelmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu gözlendi.(p<0,001) Postoperatif 5. gün bakılan ultrasonografide karın içi sıvı saptanan hastaların beyaz küre ve C-reaktif protein değerleri karın içi sıvı olmayan hastalara göre anlamlı yüksek saptandı.(p<0,001) Beyaz küre değeri 10,500/mm3'ün üzerinde olan hastaların %63,4'ünde ultrasonografide karın içi sıvı gözlenmesi anlamlı yüksek bulundu.(p<0,001) C-reaktif protein değeri 5 mg/L'nin üzerinde olmasıyla karın içi sıvı varlığı veya yokluğu ile anlamlı bir ilişki saptanmadı.(p=0,383) Beyaz küre değerinde ve C-reaktif protein değerinde düşme karın içi sıvı olan grupta; karın içi sıvı olmayanlara göre anlamlı derecede daha azdı.(p<0.05) 
SONUÇ
Gerek çalışmamız verilerine göre gerekse son yıllardaki literatür verilerinde appendektomi sonrası komplikasyon oranında artış olduğu, bu nedenle girişimsel radyoloji hekimleri tarafından karın içi sıvıların cerrahi olmayan yollar ile drenaj sıklığının giderek arttığı görülmektedir. Bu orandaki artışın karın ağrısı ile gelen hastaların apandisit dışı tanılar ile zaman kaybedip geç tanı almasına, geçen zaman kaybından dolayı apandisite bağlı komplikasyon riskinin artmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Ayrıca bilinçsiz antibiyotik kullanılmasının doğal sonucu olan antibiyotiğe dirençli bakterilerin gelişmesi ve verilen tedavilere yanıtın az olması da bu konudaki gelişimde önemli rol oynamaktadır. Bunların yanında tüm alanlarda olduğu gibi teknolojinin gelişimi ile tıbbi cihazların daha nitelikli olması, ayırt etme gücünün artmasıyla karın içi sıvıların daha rahat saptanması da bu oranı arttırmakta pay sahibidir.
Çalışmamız komplike apandisit vakalarında postoperatif 5. gün fizik muayene ve klinik değerlendirilmesinin önemini açıkca desteklemektedir. Hastanın klinik bulguları yoksa; gereksiz tetkik yapılmamalı ve maliyet arttırılmamadır.
Sonuç olarak, rutin abdominal görüntülemenin postoperatif karın içi sıvı gelişimini öngörmede fizik muayenenin ve klinik değerlendirmenin değerini değiştirmediği ya da öncelikli yer almaması gerektiğini düşünüyoruz.
ANAHTAR KELİMELER: Abse, Drenaj, Karın içi sıvı, Komplike Apandisit

Abstract:
AIM
The formation of abdominal fluid is one of the major complications of complicated appendicities. A protocol has been applied for the diagnosis of the abdominal fluid developing after appendectomy and  postoperative fifth day blood count results and ultrasonographies were examined to the complicated appendicities patients. This study was done in order to analyse the diagnosis criterias and treatment methods of the patients with abdominal fluid, according to the protocol. Besides that, this study was done in order to evaluate the necessity of the postoperative 5th day's examinations; which increases the duration of hospital stay, bringing additional cost elements with complicated appendicities; in other words our aim is to evaluate the applied protocol and to foresee the safe dischargement of the patients from complicated appendicities groups.

MATERYAL AND METHOD
 
All patients between ages 0-17, who were given a medical treatment with the diagnosis of appendicities by the pediatric surgery department at Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hospital between January 2010 - October 2016 were examined. Complicated appendicities group is studied in detail. Postoperative follow-up of all cases, both medical and surgical treatments were done in our clinic. The age, gender, complaints, abdominal pain duration, vomiting and vomiting duration, antibiotic initiation in the external center, arrival WBC and CRP values, the diameter of the appendix in preop USG, liquid presence in USG of patients, antibiotic started in our clinic, operation type (Laparoscopy, open, return from laparoscopy to the open operation), intraabdominal washing in operation, drainage in operation, culture result from drainage, postoperative 5th day presence of fever, vomiting and physical examination findings, Postoperative 5th day white blood cells and CRP values, postoperative 5th day dimension of fluid in USG if fluid is present, existing intraabdominal fluid treatment methods and hospital stay were examined retrospectively both from digital archive files and from a hospital database; informations were saved. The results were evaluated statistically.
 
RESULTS
 
2189 operated for appendicitis in our department patients were evaluated, 705 of them were in the complicated appendicities group.  Of this 705 complicated appendicities, for the 252 of them abdominal fluid was diagnosed with 5th day ultrasonography. Ratio of abdominal fluid diagnosis increases over the years. Abdominal fluid smaller than 3 cm. were found for %50 of the cases applied to ultrasonography; 56 patients with abdominal fluid between 3-5 cm (%16,1), 33 patients with abdominal fluid over 5 cm was discovered. When groups with and without abdominal fluid is compared accourding to their initial complaints, abdominal pain and vomiting time were discovered as considerably high. (p<0.05) Detection of abdominal fluid at postoperative 5th day ultrasonography were considerably high for patients that were given antibiotics with diagnosis other than acute appendicitis at outside centers. (p<0.05) When no fever, no vomiting and no sensitiveness during physical examinations for the postoperative 5th day evoluation of the complicated appendicities are analysed seperately, detection of liquids at ultrasonography where considerably low (p<0,001). It is discovered that the examinations to discover abdominal fluid of the complicated appendicities, increases the duration of stay at hospital considerably high. (p<0.001) %85,7 of the patients with abdominal fluid were symptomatic cases. Besides, abdominal fluid development ratio at postoperative 5th day ultrasonography for the symptomatic (%85,7) complicated appendicities patients is considerably high statistically against asymptomatic(%34,2) complicated appendicities patients. (p<0,001) A relationship was statistically meaningful observed between increasing size of the abdominal fluid discovered at postoperative 5th day ultrasonography and transformation of the cases to symptomatic clinic. (p<0,001) Leukocyte and C-reactive protein values of the patients with abdominal liquids discovered at postoperative 5th day ultrasonography is considerably high compared to patients without abdominal fluid. (p<0,001) Abdominal fluid observation at ultrasonography was observed  at %63,4 of the patients with leukocyte value over 10,500/mm3, which is found as considerably high. (p<0,001) A meaningful relation could not be found between the fact that C-reactive protein value being over 5 mg/L and existence or nonexistence of abdominal fluid. (p=0,383) Decrease at leukocyte and C-reactive protein values was considerably low with the group with abdominal fluid compared to group without abdominal fluid. (p<0.05)
 
CONCLUSION
 
Our study as well as corncerned literature shows the ratio of postoperative complications following appendectomy is increasing recently. On the other hand radiology doctors invert more and more non surgical drainage of abdominal fluid formation. We believe, the main reason of this increase misdiagnosis of children with abdominal pain having appendicitis. As a result of misdiagnosis, because of unnessesary usage of antibiotics, the development of bacteriums resistant to antibiotics is generated and level of response to given treatment being low are critical. Besides, with the development of technology, medical equipments are more advanced and have increasing quality of detection to diagnose abdominal fluid. 
Our study is clearly encouraging the importance of clinical and physical examination evaluation for complicated appendicitis cases at 5th postoperative day. If there are no clinical findings of the patients, no futher examinations should be made. 
As a result, we think that routine abdominal scanning does not change the value of physical examination and clinical evaluation on forseeing postoperatif intraabdominal fluid evaluation, or should not be given prioritization.
 


KEYWORDS: Abscess, Drainage, Intraabdominal Fluid, Complicated Appendicitis