Acil Serviste pulmoner tromboemboli tanısı almış olan hastalarda laktat/hematokrit oranının erken dönem prognoz ve mortalite üzerinde etkisini öngörmedeki rolü
The role of lactate/haematocrit ratio in predicting early prognosis and mortality in patients diagnosed with pulmonary thromboembolism in Emergency Department
Yazar: BERKE YILDIRIM
Danışman: DOÇ. DR. CEREN ŞEN TANRIKULU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Konya Şehir Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine

Özet:
Miyokard enfarktüsü ve iskemik SVO'dan sonra dünya çapında en sık görülen üçüncü akut kardiyovasküler hastalık Pulmoner Tromboemoli (PTE)'dir. Pulmoner trombemboli (PTE), pulmoner arterlerin ve/veya dallarının sistemik venler aracılığıyla trombüs veya trombüs dışı maddelerle tıkanmasıdır. Bu maddeler hava, yağ, tümör hücreleri, amniotik sıvı ve septik materyal gibi olabilmektedir. Diğer trombüs dışı nedenler nadiren görülmekte olup, tıkanıklık % 90' nın üzerinde derin bacak venlerinden kopan trombüs veya parçasına bağlı gelişmektedir. En basit ifadesiyle, pulmoner arterde veya onun dallarında trombüse bağlı tam veya parsiyel tıkanıklık gelişmesi PTE olarak bilinmektedir. PTE tanısını koymak oldukça zordur ve farklı klinik bulgularla ortaya çıkmaktadır. PTE, tedavi edilmesi zor ve düşük sağ kalım oranına sahip bir hastalıktır. Erken tanı ve uygun tedavi uygulanmadığı durumlarda, hastalığın ölümcül olması, eşlik eden diğer hastalıklarının daha da kötüleşmesi, ihtiyaç duyan hastalarda uzun süreli tedavi başlanmadığı durumlarda tekrarlayıcı olması ve altta yatan nedenlerin belirlenmediği durumlarda beklenen yaşam süresinde azalma ve hayat kalitesinin bozulmasına neden olduğundan dolayı atlanmaması gereken bir hastalıktır.
Hipoksemi, PTE 'ye sahip vakaların %98'inde görülmekte ve sürekli olan hipoksemi laktat birikimine neden olmaktadır.  Solunumsal alkaloz, perifere azalan oksijen salınımı, hipokapni, doku hipoksisisi ve anerobik metabolizma, pulmoner embolide laktat üretiminde etkili olan diğer mekanizmalar arasındadır. Tam kan sayımında, eritrositlerin oluşturduğu hacmin toplam kan hacmine oranı, hematokrit değerini göstermektedir. Kan akımı ve viskosite, hematokrit değerinde en önemli iki göstergedir. Aslında, mekanizmanın temel nedeni, kan viskozitesidir. Bu, PTE mekanizmasının benzeridir. Literatürde, kan viskozitesi, hematokrit, hemoglobin ve laktat ile pıhtılaşma arasında bir ilişki olduğu bilinmektedir. Düşük hemoglobin nedeniyle kan viskozitesi düştüğünde endotel hücresinden anti-trombotik medyatörlerin salınımının azalmakta ve bu da tromboz ile sonuçlanmaktadır.
Bu bilgiler ışığında Acil servis'te PTE tanısı alan hastalarda Laktat/Hematokrit düzeyinin ortak bir değer olarak kullanılması anlamlı olabilmektedir. Kapsamlı yapılan literatür taramalarında Acil Servis'te Laktat/Hematokrit Oranı (LHO)'nın Pulmoner trombemboli (PTE) tanısı alan hastaların mortalitesi ve yoğun bakım yatışını öngörmesi ile ilgili yapılmış daha önce böyle bir çalışmanın olmadığı tespit edilmiştir. Bu nedenle bu çalışmanın amacı, Acil Serviste PTE tanısı almış olan hastalarda Laktat/Hematokrit Oranı (LHO)'nın PTE tanısını öngörmedeki rolünü araştırmak, hastaların yoğun bakım veya servis yatış ihtiyacını öngörme ve hastaların taburculuk ve mortalitesini belirlemedeki rolünü tespit etmektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Araştırmaya Konya Şehir Hastanesi Acil Servisi'ne 22.09.2020 ile 13.03.2023 tarihleri arasında başvuran Pulmoner Tromboemboli (PTE) tanısı konulan iki yüz altmış dört (264) hasta dahil edilmiştir. On sekiz (18) yaş üstü, Pulmoner Tromboemboli (PTE) tanısı almış hastalar araştırmaya dahil edilmiştir. On sekiz (18) yaş altı hastalar araştırmadan dışlanmıştır. 
Tüm istatistiksel analizler R version 4.1.2. (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria; https://www.r-project.org) istatistiksel yazılım dili yardımıyla gerçekleştirilmiştir. Analizler öncesinde verilerin normalliği Shapiro-Wilk'in normallik testi ve Q-Q grafikleri yardımıyla; grup varyanslarının homojenliği ise Levene'nin homojenlik testi ile kontrol edilmiştir. Araştırmada yer alan sayısal değişkenlere ait bulgular ortalama ± standart sapma veya medyan ile birlikte çeyreklikler [1.çeyrelik – 3.çeyreklik] olarak, kategorik değişkenler ise sıklık (n) ve yüzdelik olarak sunulmuştur. Hastane içi ex olan hastalar ile hastaneden taburcu edilen hastaların yaş ve laboratuvar bulgularında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olup olmadığı bağımsız örneklem t-testi veya Mann-Whitney U testi ile değerlendirilmiştir. Ayrıca, bu hasta gruplarının cinsiyet dağılımları Yates süreklilik düzeltmeli ki-kare testi ile; bu gruplardaki hastaların mekanik ventilatör ihtiyacı oranları ise Fisher'in exact testi ile kıyaslanlanmıştır. Araştırmanın temel hipotezini oluşturan Laktat/Hematokrit oranı (LHO, yorum kolaylığı açısından oranlar 100 ile çarpılarak sunuldu) ile hastaların yaşları ve laboratuvar bulgular arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olup olmadığı Spearman'ın rho korelasyon katsayısı ile incelenmiştir. Bunlarla birlikte, LHO'nun hastane içi mortaliteyi ön görmedeki tanı performansı işlem karakteristik eğrisi (ROC) yardımıyla araştırılmıştır. ROC eğrisi altında kalan alan (AUC) %95 güven aralığı ile birlikte hesaplanmış ve anlamlılığı değerlendirilmiştir. LHO'nun hastane içi mortaliteyi ön görmedeki en uygun kesim noktası Youden indeks kriterine dayalı olarak belirlenmiştir ve belirlenen bu kesim noktası için duyarlılık, özgüllük, negatif ve pozitif tahmin değerleri %95 güven aralıkları ile birlikte hesaplanmıştır. Çift-yönlü hipotezlerin değerlendirilmesinde anlam seviyesi %5 olarak kabul edilmiştir.
BULGULAR VE SONUÇ
Bu çalışma Pulmoner Tromboemboli (PTE) tanısı almış hastaların ROC değeri ile tespit edilen Laktat/Hematokrit (LHO) oranının hastaların mortalitesi ile yoğun bakım yatış ihtiyaçlarını  belirlemede bir etken olup olmadığını  tespit etmek amacı ile yapılmıştır.
Araştırmaya dahil edilen hastaların 27'sinde PTE'ye bağlı ölüm gözlenirken, iki yüz otuz yedi (237) hasta tedavisi tamamlanarak taburcu edilmiştir. Tüm hastaların %45.5'i erkek ve %54.5'i kadın yaşları 18 ile 92 yıl arasında olarak tespit edilmiştir. Elde edilen bulgulara göre, hastanede ex olan hastaların yaş ortalamaları 72.41 iken  taburcu olan hastaların yaş ortalamaları 65.51 olarak belirlenmiş, ex olan erkek hastalar 9(33.3) iken, ex olan kadın hastalar ise 18 (66.7) olarak tespit edilmiştir. Ex olan hastaların daha çok mekanik ventilatör ihtiyacı (%63'e karşı %5.9, p<.001) olduğu görülmüştür. Laboratuvar bulguları incelendiğinde ise, hastanede ex olan hastaların hemoglobin ve lenfosit düzeyleri taburcu olan hastalara kıyasla istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşükken, nötrofil, troponin, CK/MB, kreatinin, üre ve D-dimer düzeyleri ise anlamlı şekilde yüksek tespit edilmiştir. Hastanede ex olan hastaların laktat düzeylerinin taburcu olan hastalardan anlamlı şekilde yüksek (2.30'a karşı 1.80), hematokrit değerinin ise anlamlı şekilde düşük olduğu görülmüştür (35.50'ye karşı 41.30). Ayrıca, Laktat/Hematokrit oranın ise hastanede ex olan hastalarda taburcu olan hastalara kıyasla önemli ölçüde yüksek olduğu saptanmıştır (7.17ye karşı 4.39). Laktat/Hematokrit oranının PTE tanılı hastalarda yoğun bakıma yatışı ön görmede istatistiksel olarak anlamlı bir belirteç olabileceğini göstermiştir. Youden indeksine göre LHO için en uygun kesim noktasının 5.181 olduğu belirlenmiştir ve belirlenen bu kesim noktasına göre Laktat/Hematokrit oranı 5.181'in üzerinde olan bir hastanın yoğun bakıma yatış riski %51.91 iken bu değerin altında olan bir hastanın taburcu olma olasılığı %70.45'dir. Ayrıca ROC analizi sonuçları, Laktat/Hematokrit oranının PTE tanılı hastalarda hastane içi mortaliteyi ön görmede istatistiksel olarak anlamlı bir belirteç olabileceğini göstermiştir Youden indeksine göre LHO için en uygun kesim noktasının 5.693 olduğu belirlenmiş, belirlenen bu kesim noktasına göre Laktat/Hematokrit oranı 5.693'ün üzerinde olan bir hastanın hastanede ex riski %66.67 iken bu değerin altında olan bir hastanın taburcu olma olasılığı %69.2'dir.

Anahtar Kelimeler: Acil Servis, Pulmoner Tromboemboli, Laktat, Hematokrit, Laktat/ Hematoktrit Oranı

Abstract:
AIM OF THE STUDY
Pulmonary Thromboembolism (PTE) is the third most common acute cardiovascular disease worldwide after myocardial infarction and ischemic CVO. Pulmonary thrombembolism (PTE) is the obstruction of the pulmonary arteries and/or their branches by thrombi or non-thrombi through systemic veins. These substances may include air, fat, tumor cells, amniotic fluid and septic material.  Other non-thrombus causes are rare and over 90% of obstruction is due to a thrombus or fragment of a thrombus that breaks off from the deep leg veins. In simplest terms, complete or partial obstruction of the pulmonary artery or its branches due to a thrombus is known as PTE. PTE is very difficult to diagnose and presents with different clinical findings, it is difficult to treat and has a low survival rate. In the absence of early diagnosis and appropriate treatment, PTE is a disease that should not be overlooked because it is fatal, worsens other comorbidities, is recurrent in patients who need it if long-term treatment is not initiated, and leads to a decrease in life expectancy and deterioration in quality of life if the underlying causes are not identified.
Hypoxemia is seen in 98% of cases with PTE and persistent hypoxemia leads to lactate accumulation. Respiratory alkalosis, decreased oxygen release to the periphery, hypocapnia, tissue hypoxia and anaerobic metabolism are among the other mechanisms involved in lactate production in pulmonary embolism. In a complete blood count, the ratio of the volume of erythrocytes to the total blood volume indicates the hematocrit value. Blood flow and viscosity are the two most important indicators of hematocrit value. In fact, the main cause of the mechanism is blood viscosity. This is similar to the mechanism of PTE. In literature, it is revealed that there is a relationship between blood viscosity, hematocrit, hemoglobin and lactate and coagulation. When blood viscosity decreases due to low hemoglobin, the release of anti-thrombotic mediators from the endothelial cell is reduced, resulting in thrombosis.
In the light of this information, it may be meaningful to use Lactate/Hematocrit level as a common value in patients diagnosed with PTE in the Emergency Department.In a comprehensive literature review, it was determined that there was no previous study on the prediction of mortality and intensive care unit hospitalization in patients diagnosed with pulmonary thrombembolism (PTE) by the Lactate/Hematocrit Ratio (LHO) in the Emergency Department. Therefore, the aim of this study was to investigate the role of Lactate/Hematocrit Ratio (LHO) in predicting the diagnosis of PTE in patients diagnosed with PTE in the Emergency Department, to predict the need for intensive care or hospitalization, and to determine the role of LHO in determining the discharge and mortality of patients.
MATERIALS AND METHOD
Two hundred and sixty-four (264) patients diagnosed with Pulmonary Thromboembolism (PTE) admitted to the Emergency Department of Konya City Hospital between 22.09.2020 and 13.03.2023 were included in the study. Patients diagnosed with Pulmonary Thromboembolism (PTE) over the age of eighteen (18) years were included in the study. Patients under eighteen (18) years of age were excluded from the study. All statistical analyses were performed using the statistical software language R version 4.1.2. Before the analyses, normality of the data was checked by Shapiro-Wilk's normality test and Q-Q plots, and homogeneity of group variances was checked by Levene's homogeneity test. The findings of the numerical variables in the study were presented as mean ± standard deviation or median and quartiles [1st quartile - 3rd quartile], and categorical variables were presented as frequency (n) and percentage. independent sample t-test or Mann-Whitney U test was used to evaluate whether there was a statistically significant difference in the age and laboratory findings of patients who died in-hospital and patients discharged from the hospital. In addition, the gender distributions of these patient groups were compared using the Yates chi-square test with continuity correction, and the rates of mechanical ventilator requirement of the patients in these groups were compared using Fisher's exact test.
Spearman's rho correlation coefficient was used to examine whether there was a statistically significant relationship between the Lactate/Hematocrit ratio (LHO, ratios were multiplied by 100 for ease of interpretation), which constitutes the main hypothesis of the study, and the age of the patients and laboratory findings. In addition, the diagnostic performance of LHO in predicting in-hospital mortality was investigated using the process characteristic curve (ROC). The area under the ROC curve (AUC) with 95% confidence interval was calculated and its significance was evaluated. The optimal cut-off point of LHO for predicting in-hospital mortality was determined based on the Youden index criterion and the sensitivity, specificity, negative and positive predictive values for this cut-off point were calculated with 95% confidence intervals. A significance level of 5% was accepted for the evaluation of two-way hypotheses.
FINDINGS AND CONCLUSION
This study was conducted to determine whether Lactate/Hematocrit (LHO) ratio determined by ROC value of patients diagnosed with Pulmonary Thromboembolism (PTE) is a factor in determining the mortality and intensive care hospitalization needs of patients. 
Twenty-seven (27) of the patients included in the study died due to PTE, while two hundred and thirty-seven (237) patients were discharged after completion of treatment. Of all patients, 45.5% were male and 54.5% were female, aged between 18 and 92 years. According to the findings, the mean age of the patients who died in the hospital was 72.41 years, while the mean age of the discharged patients was 65.51 years. 9 (33.3) male patients died, while 18 (66.7) female patients died. It was observed that the patients who died were more likely to need mechanical ventilation (63% vs. 5.9%, p<.001). When laboratory findings were analyzed, hemoglobin and lymphocyte levels of the patients who died in the hospital were statistically significantly lower, while neutrophil, troponin, CK/MB, creatinine, urea and D-dimer levels were significantly higher. The lactate levels of patients who died in the hospital were significantly higher (2.30 vs. 1.80) and the hematocrit value was significantly lower (35.50 vs. 41.30). Furthermore, the Lactate/Hematocrit ratio was found to be significantly higher in patients who died in hospital compared to patients who were discharged (7.17 vs. 4.39). It showed that the lactate/hematocrit ratio may be a statistically significant marker for predicting ICU admission in patients with PTE. According to the Youden index, the most appropriate cut-off point for LHO was determined to be 5.181, and according to this cut-off point, a patient with a Lactate/Hematocrit ratio above 5.181 had a 51.91% risk of ICU admission,while a patient with a LHO below this value had a 70.45% probability of discharge. In addition, the results of ROC analysis showed that the Lactate/Hematocrit ratio may be a statistically significant predictor of in-hospital mortality in patients with PTE. According to Youden's index, the most appropriate cut-off point for LHO was determined to be 5.693, and according to this cut-off point, a patient with a Lactate/Hematocrit ratio above 5.693 had a 66.67% risk of hospital ex while a patient with a LHO below this value had a 69.2% probability of discharge.

Key Words: Emergency, Pulmoner Thromboembolism, Lactate, Hematoctit, Lactate/Hematocrit Ratio (LHO)