Proksimal humerusun primer ve metastatik tümörlerinin rezeksiyon sonrası tümör protezlerinin sonuçları
The results of tumor prostheses afte rezektion in primary and metastatik proximal humerus tumors
Yazar: ERTUĞRUL ALLAHVERDİ
Danışman: DOÇ. DR. YUSUF YILDIZ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Proksimal Humerus 'un Primer ve Metastatik Tümörlerinin Rezeksiyon Sonrası Tumor Protezlerinin Sonuçları Primer malign tümörler üçüncü sıklıkta proksimal humerusta lokalize olurlar; ayrıca ekstraiskeletal malign tümörler oldukça sık proksimal humerusa metastaz yaparlar (meme karsinomu, akciğer, prostat, troid, nefroid karsinomlan gibi). Bu tümörlerin tedavilerinde ön planda bugün için ekstremite koruyucu rezeksiyonlar yer almaktadır. Artrodeze karşılık eklemin hareketliliğinin devamlılığım korumada ayrıca iskelet bütünlüğünün rekonstrüksiyonu için endoprotezler önerilmektedir. Bu çalışmadaki tezimin amacı; proksimal humerus tümörüyle karşılaşan ortopedistlere preoperatif dönemde malign tümör tanılan konulan hastalarda postoperatif dönemdeki hayat beklenti süreleri göz önüne alınmaksızın erken dönemde uygun cerrahi zamanlamayla omuz tümör protezlerinin uygulanabilirliğini gösterilmesidir.Aynca tümörlü hastaların psikososyal yaşam kalitesinin arttrrılabilirliği,anatomik biomekanik rekonstrüksiyonlanmn Miniklerimizde uygulanan omuz protezleriyle sağlanabilirliğini göstermek,bu yöndeki deneyimleri sentez etoektir.Ortopedinin tümör protezi uygulamalarıyla, tümör cerrahisinde çok hızlı ilerleme kaydettirecek araştırmaların olduğunu da göstermekteyiz. Bu araştırma ve çalışma içinde tümör endoprotezli hastaların fonksiyonel ve onkolojik kontrol muayeneleri yapılmıştır. Tümörden etkilenen taraftaki omuz ye kolun fonksiyonları, ağrı durumu, ağrı için ilaç tedavisi ve sübjektif bulgulara yönelik sorular araştırma protokolünde yer almaktadır. Omuz hareket kapasite ve gücü hakkında, yapılacak kontrol muayenelerinde omuz fonksiyon testlerinin uygulamaları sonuçlarının sağlam taraftaki omuz fonksiyon testleriyle karşılaştırılarak karar verilebilinmiştir. Ense arkası ve sırtta ellerin birleştirilebilinmesi, Lift-off test ile omuz hareket kabiliyeti hakkında karar verilmiştir. Pek çok rotator manşet testleriyle ki bunlar Jobe veya supraspinatus test, infraspinatus ve subskapularis testleri ve Drop-Arm-Sign (düşük kol belirtisi) olup omuz ve kol kuvveti hakkında hüküm verilmiştir. Hareket yeteneğinin değerlendirilmesinde Abduksiyon, Adduksiyon, Anteversiyon, Retroversiyon ve İç-dış rotasyonlardaki değerler Goniometreyle ölçülerek elde edilmiştir. Grup B 'deki 39 hastanın büyük bir kısmı ilk kontrol muayeneleri sırasmda hayatlarını kaybetmiş, devam eden kontrollerde de bu gruptaki diğer hastalarımızın tamamı hayatlarım kaybetmiştir. Grup B 'deki hastaların çoğu kontrol muayenelerinde hazır bulunabilecek durumda olamamışlardır. B Gruptaki hastaların dosya bulgularıyla tespitler yapılmıştır. Aynı şekilde araştırma protokolü içinde omuzun radyolojik değerlendirme sonuçlan, gevşeme belirtileri, lokal rezidiv durumlan, protezin sublukse olup olmadığı hakkında veriler ve komplikasyonlar (yeniden operasyon olanlar, infeksiyonlar, protez gevşemeleri, protez kınlması, nörolojik hasarlar) düzenli bir şekilde tespit edilmiş ve kaydedilmişlerdir. Çeşitli testlerin değerlendirilmesinde Musculoskeletal Tumor Society Skor (MSTS Score) 'laması ve Constant and Murley Skor 'laması kullanılmıştır. Postoperatif Grup A 'da tümör tutulumunun olduğu omuzlarda aktif hareket fonksiyonlanyla elde edilen sonuçların ortalama değerleri aktif Abduksiyon için 27,5°, aktif Anteversiyon için 20°, aktif İç rotasyon için 75°, aktif dış rotasyon için 30°, aktif Adduksiyon için 10° ve aktif Retroversiyon için 30° 'dir. 79Hiçbir hasta kolunu aktif olarak omuz seviyesi üzerine kaldıramamıştır. Hastalardan alman anamnezlerde ağrıları olmaksızın ve ağrılarının az olduğuna dair ifadeleri değerlendirilmiştir ve kayıtlara geçirilmiştir. Onkolojik açıdan yapılan kontrol muayenelerinde Grup A 'daki hastaların hiçbirinde bir tümör rezidivine veya metastazına rastlanılmamıştır. Grup B 'deki hastalarda ise ilk teşhisleri esnasmda çoğunda kemik ve/veya visseral/pulmonal metastazları tespit edilmiştir. Grup A ve Grup B 'deki bir hastada; röntgen filmlerinde açıkça protezin kraniale subluksasyonu görülmüş ki Grup A 'daki bu vaka postoperativ ortalama 34,4 ay sonra tespit edilmiştir. Grup A 'daki 14 hastadan onunda subluksasyon görülmüş, üçünde herhangi bir subluksasyona rastlanmamış, bir hastada da endoprotez lateralize olarak glenoidle arasında mesafelerime görülmüştür. Grup B 'deki 39 hastadan ikisinde kraniale protezin subluksasyonu görülmüş, birinde protez kranialize olmuş fakat subluksasyon görülmemiş, on hastada ise radyolojik herhangi bir subluksasyon görülmemiş ve 26 hastanın ise radyolojik bulguları tam olarak temin ve tespit edilememiştir. Postoperatif hastalarda hedeflenen jimnastik tedavilerine rağmen büyük çoğunluğunda cerrahi müdahale esnasmda rezeke edilen kas dokusundan dolayı hareket kısıtlılığı kalmıştır. Gerçi çeşitli refiksasyon imkanlarıyla kalan kas kısımlarının tekrar anatomik yapıya uygunlukları sağlanmaya çalışıldıysa da aktif abduksiyon hareketinin horizantal planda fazla başarısı genellikle elde edilememiştir. Hastaların tümör tutulumu olan ve cerrahi girişim uygulanan omuz tarafındaki ön kol, dirsek fonksiyonlarım destek almaksızın devamlılığını sağlamaları bu araştırmamızda görürmüş kayda değer bir bulgudur.implante edilen protezlerle ve jimnastik tedavileriyle hastaların psikososyal durumlarında belirgin düzelmelerin olduğu da görülmüştür. Anahtar Sözcükler: MSTS Skoru, Omuz Protezi, Proksimal Humerus, Rotator Manşet Fonksiyonu, Tümör 80

Abstract:
The Results of Tumor Prostheses After Rezektion in Primary and Metastatik Proximal Humerus Tumors Primary malign tumors localize in humerus with a frequency of third place, in addition extraskeletal malign tumors make their distant metastases in the proximal humerus rather frequently (breast carcinoma, and carcinomas of lungs, prostate, thyroid, and nephroid carcinomas, etc.). Extremity sparing resection procedures come in the first place in the current treatment of these tumors. Endoprostheses are recommended against arthrodesis for the sparing of the mobility of the joint, and also for the reconstruction of the integrity of the skeleton. Purpose of my thesis in this study is to show the orthopedists who encounter proximal humerus tumors the practicability of shoulder prostheses in an early stage with a good surgical timing in patients diagnosed with malign tumors in the preoperative period without considering the life expectancy in the postoperative period; and also to show that it is possible to ensure the increase of psychosocial quality of life of the patients with tumors, and to ensure the anatomical and biomechanical reconstructions through the shoulder prostheses applied in our clinics, and to make the syntheses of the experiences in this area. We are also showing that there are studies capable of ensuring very rapid advances in the tumor surgery with the tumor prosthesis applications of orthopedics. Functional and oncological control examinations of the patients with tumor endoprostheses were performed in this research and study. Questions related to the functions of the arm and shoulder involved by the tumor, pain status, medical treatment for pain, and subjective findings are included in the research protocol. It was possible to judge the mobility capacity and strength of the shoulder from comparison of the results of shoulder function tests with those of the intact side. Uniting hands at the back of the neck and back of the torso, the Lift-off test were used to judge the motility capacity of the shoulder. Several rotator cuff tests including Jobe or supraspinatus test, infraspinatus and subscapularis tests, and Drop-Arm- Sign were used to judge the strengths of the shoulder and arm. For the evaluation of the motility capacity, values of abduction, adduction, anteversion, retroversion and internal rotation were obtained by measurements with goniometry. Majority of 39 patients in Group B lost their lives during the first control examinations, and the remaining patients lost their lives during the following control examinations. For most of the patients in Group B, their health condition did not allow them to attend control examinations. Determinations for the Group B were performed according to the information in their files. Likewise, results of radiological evaluation of the shoulder, signs of loosening, local residue conditions, data regarding whether or not the prostheses was in a condition of subluxation, and complications (patients re-operated, infections, loosening of the prosthesis, fracture of the prosthesis, neurological damages) were regularly determined and recorded. Musculoskeletal Tumor Society Scoring (MSTS Score) and Constant and Murley Scoring were used for the evaluation of various tests. Average values of the results obtained for active movement in shoulders with tumoral involvement in postoperative Group A was 27.5° for active abduction, 20° for active anteversion, 75° for active internal rotation, 30° for active external rotation, 10° for active adduction, and 30° for active retroversion. 81None of the patients were able to lift their arms higher than the level of the shoulder. Statements of the patients related to the absence of pain and low levels of pain were evaluated and recorded. Residual tumors or metastases were seen in none of the patients in Group A were found in the oncological control examinations. In the Group B patients however, bone and/or visceral/pulmonary metastases were found in most of the patients in the first examinations. Subluxation of the prosthesis to the cranial was clearly seen in x-rays in one patient from Group A and in one patient from Group B. The case in Group A was diagnosed in the 34.4 month postoperatively. Subluxation was seen in 10 patients out of 14 in Group A, subluxation was not seen in 3, and endoprosthesis was lateralized in one patient to create a distance between it and glenoid. Subluxation of the prosthesis to the cranial was seen in two of the 39 in Group B, prosthesis was cranialized in one patient with no subluxation, no subluxation was seen in ten patients radiologically, and the radiological findings of 26 patients could not be obtained and evaluated completely. In spite of the physical exercises targeted in postoperative patients, there was residual restriction of motion because of the muscle tissue removed in the surgical intervention. Although it was attempted to ensure the adaptation to the anatomical structure with various re-fixation possibilities, a satisfactory success could not be obtained in the horizontal plane for the active abduction movement. Succeeding of the patients in ensuring the continuity of the functions of forearm and elbow without support on their sides involved by the tumor and that surgical intervention was applied to, is a notable finding seen in our study. It was also seen that there were marked improvements in the psychosocial statuses of the patients with the prostheses implanted and also with the physical exercises. Key Words: MSTS Score, Shoulder Prosthese, Proximal Humerus, Rotator Cuff Function, Tumor 82