Dilate kardiyomiyopati hastalarında fragmente qRS ve fragmente geniş qRS'in mortalite ve aritmik olayları öngördürücülüğü
Predictive value of fragmented qrs and wide fragmented qPR in nonischemic dilated cardiomyopathy patients who receive implantable cardioverter defibrillators for primary prevention
Yazar: EDİS DEMİRİ
Danışman: PROF. DR. GİRAY KABAKCI
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Aritmi-kardiyak = Arrhythmia-cardiac ; Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Kardia = Cardia ; Taşikardi = Tachycardia ; Ventriküler fibrilasyon = Ventricular fibrillation ; Ventriküler fonksiyon = Ventricular function ; Ölüm-ani-kardiak = Death-sudden-cardiac

Özet:
Dilate kardiyomiyopati (DKMP) hastalarında ventriküler aritmiler ve ani kardiyak ölüm sık görülür. Ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon gibi malign aritmiler ani kardiyak ölümlerin (AKÖ) yaklaşık üçte ikisinden sorumludur. Bu hastalarda, aritmiye bağlı ölümleri önlemede en etkili tedavinin implante edilebilen kardiyovertör defibrilatör (ICD) implantasyonu olduğu bilinmektedir. Günümüzde DKMP hastalarında AKÖ'yü öngörmede en etkili parametrenin sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) olduğu bilinmektedir. Ancak LVEF için %35 gibi bir sınır alındığında bile uygun ICD tedavisi alan hastaların oranı göreceli olarak düşüktür. Bu durum iskemik olmayan DKMP'si olan hastalarda daha belirgindir. Bu nedenle, bu hasta grubunda daha etkili bir risk sınıflaması yapılmasında yardımcı olacak parametrelere ihtiyaç vardır. Fragmente QRS (fQRS), majör bir koroner arterin besleme bölgesine uyan 2 ardışık derivasyonda ek bir R dalgasının varlığı (R') veya R veya S dalgasının ucunda çentiklenme varlığı veya birden fazla R' varlığı şeklinde tanımlanan yeni bir depolarizasyon bozukluğudur. Çoğunlukla iskemik DKMP hastalarının incelendiği değişik çalışmalarda fQRS'in uygun ICD tedavisi ve mortaliteyi öngördürücülüğü ile ilgili çelişkili veriler vardır. Bu çalışmanın amacı ICD takılmadan önce çekilen 12 derivasyonlu EKG'de fQRS saptanmasının ve fQRS saptanan derivasyonların yaygınlığının birincil koruma için ICD implante edilen iskemik olmayan DKMP hastalarında uygun ICD tedavisi ihtiyacı ve mortaliteyi öngörüp öngörmediğini araştırmaktır. Çalışmaya birincil koruma için ICD implante edilen 172 iskemik olmayan DKMP hastası (121 erkek, 51 kadın; ortalama yaşları 57,30±13,57) alınmıştır. Hastaların 96'sının (%55,6) EKG'lerinde QRS fragmentasyonu içeren bölge izlenmezken, 55 (%31,9), 22 (%12,7) ve 3 (%1,7) hastanın EKG'sinde sırasıyla 1, 2 ve 3 bölgede fragmentasyon saptanmıştır. 114 (%66,3) hastanın EKG'sinde <3 bölgede fragmentasyon varken, 58 (%33,7) hastanın EKG'sinde ?3 derivasyonda QRS fragmentasyonu saptanmıştır. Ortanca 23 aylık bir izlem boyunca 42 hasta (%24.4) ventriküler taşiaritmi için ICD tedavisi almıştır, 14 hasta (%8.1) herhangi bir nedene bağlı ölmüştür, 49 (% 28.4)hasta ise bu ikisinden oluşan sonlanım noktasına ulaşmıştır. En az bir bölgede fQRS veya f-wQRS'i olan hastalar, QRS fragmentasyonu olmayan hastalara göre ICD tedavisi gerektiren ventriküler taşiaritmi (%33'e karşı %17, p<0.05), tüm nedenlere bağlı mortalite (%11.5'e karşı %11.5, p<0.05), ve ikisinden oluşan birleşik sonlanımın (%37.1'e karşı %17.1, p<0.05) daha sık ortaya çıktığı gözlendi. Hastalar QRS fragmentasyonu olan bölge sayısına göre sınıflandırıldıklarında her üç sonlanım sıklığının QRS fragmentasyonu olan bölge sayısı arttıkça arttığı göze çarpmaktadır (p<0.05). EKG'sinde ?3 derivasyonda QRS fragmentasyonu olan hastaların da <3 derivasyonda QRS fragmentasyonu olan hastalara göre daha sık uygun ICD tedavisi aldıkları (% 27.1'e karşı % 5.9, p<0.05), herhangi bir nedene bağlı öldükleri (%15.5'e karşı %4.4, p<0.05), ve bu ikisinden oluşan birleşik sonlanıma daha sık ulaştıkları (%41.3'e karşı %25.3, p<0.05) saptanmıştır. ROC analizinde QRS fragmentasyonu olan derivasyon sayısı 2'den büyük alındığında ICD tedavisi gerektiren ventriküler taşiaritmi riskini % 50.00 duyarlılık ve % 75.54 özgüllükle öngörmektedir. Çok değişkenli regresyon analizinde 2 bölgede QRS fragmentasyonu olması ICD tedavisi gerektiren ventriküler taşiaritmi riskini 5.641 kat (p=0.001), 3 bölgede QRS fragmentasyonu varlığı ise ICD tedavisi gerektiren ventriküler taşiaritmi riskini 10.290 kat (p=0.002) arttırdığı saptanmıştır. ?3 derivasyonda QRS fragmentasyonu varlığı ise, ICD tedavisi gerektiren ventriküler taşiaritmi riskini 2,767 kat (p=0.001), herhangi bir nedene bağlı mortalite riskini 3.725 kat (p=0.02), birleşik sonlanıma ulaşma riskini ise 2.757 kat (p=0.001) artırmaktadır. Kaplan-Meier analizi ile QRS fragmentasyonu içeren bölge sayısı arttıkça veya ?3 derivasyonda QRS fragmentasyonu varlığında her üç sonlanım için olaysız sağkalım süresinin kısaldığı ve bu etkinin özellikle ICD tedavisi gerektiren ventriküler taşiaritmi için belirgin olduğu saptandı (p<0.05). Sonuç olarak birincil koruma için ICD takılan iskemik olmayan DKMP hastalarında yüzey EKG'de QRS fragmentasyonu varlığı ve yaygınlığı ventriküler taşiaritmi ve tüm nedenlere bağlı mortalite riskini öngördürmektedir.

Abstract:
Dilated cardiomyopathy patients are at increased risk for ventricular tachyarrythmias an sudden cardiac death (SCD). Ventricular tachycardia and ventricular fibrilation take responsibility of approximately 2/3 of deaths in this patient group. Implantable cardioverter defibrillator (ICD) implantation is proven to be the most effective therapy in preventing SCD. İt is widely accepted that left ventricular ejection fraction (LVEF) is the most valuable predictor of SCD in this population. But even when a LVEF of 35 % is taken as a cut-off, the incidence of appropriate ICD therapy is relatively low, prompting better risk stratification. This incidence is even lower in patients with nonischemic cardiomyopathy. Fragmented QRS (fQRS) a depolarisation abnormality described as various RSR` patterns with or without Q waves on a 12-lead resting ECG. Based on their duration, they are subclassified into fQRS complexes (QRS duration <120 ms) and fragmented wide-QRS complexes (f-wQRS; QRS duration >120 ms). Various RSR` patterns include an additional R wave (R`) or notching in the nadir of the S wave, or the presence of >1 R` (fragmentation) in 2 contiguous leads, corresponding to a major coronary artery territory. Several studies mostly conducted with ischemic cardimoyopathy patients showed inconsistent results about the value of QRS fragmentation in predicting appropriate ICD therapy and mortality incidence in patients with DCMP. The aim of this study was to evaluate the prognostic value of QRS fragmentation in nonischemic cardimyopathy patients who receive ICD?s for primary prophylaxis. 172 (121 male, mean age 57,30±13,57) consecutive nonischemic dilated cadiomyopathy (NIDCMP) patients who received ICD?s for primary prevention of SCD were retrospectively evaluated. 96 patients (55,6%) did not have fragmentation on their resting ECG. 55 (31,9%), 22 (12,7%) and 3 (1,7%) patients had QRS fragmentation on 1, 2, and 3 terriotires respectively. 114 (66,3%) patients had QRS fragmentation on <3 leads, and 58 patients (%33,7) had ? 3 leads with QRS fragmentation on their resting ECG?s. During a median follow up of 23 (range 1-116) months,42 patients (%24.4) had ICD therapy(ATP/shock) due to ventricular tachyarrhythmias and 14 (%8.1) patients died from any cause. Patients with fQRS or f-wQRS in at least one ECG territory had more appropiate ICD therapies than patients without QRS fragmentation (33% vs. 17%, p<0.05). Patients with QRS fragmentation on at least one ECG territory had significantly more deaths than patients without QRS fragmentation (11.5 % vs. 5.1 %, p<0.05). Significantly more patients in the group with QRS fragmentation on at least one ECG territory reached combined end point wich consisted of appropriate ICD therapy and all cause mortality (37.1% vs. %17, p<0.05). The frequency of patients who reached endpoints increased as the number of ECG territories with QRS fragmentation increased (p<0.05). This finding was consistent for all three endpoints evaluated. Patients with ? 3 leads with QRS fragmentation had more appropriate ICD therapies than patients with < 3 leads with fQRS or f-wQRS (27.1 % vs. 5.9%, p<0.05). Patients with ? 3 leads with QRS fragmentation died (15.5 % vs. 4.4 %, p<0.05) and reached combiend end point (4.1.3 % vs. 25.3 %, p<0.05) more frequetly than patients with < 3 leads with QRS fragmentation. In ROC (Receiver Operating Curve) analysis the number of leads with QRS fragmentation achieved an area under curve 0.643 ( p=0.004 ) for the ability to predict appropriate ICD therapy. A cut-off value for number of leads with QRS fragmentation of >2 predicted appropriate ICD therapy with sensitivity of 50 % and specifity of 76 %. Multivariate Cox regression analysis revealed that presence of QRS fragmentation in 2 ECG territories and 3 ECG territories were independent predictors of appropriate ICD therapy with hazard ratios of 5.641 (p=0.001) and 10.290 (p=0.002) respectively. Presence of QRS fragmentation in ?3 leads was independent predictor of appropriate ICD therapy, all cause mortality and combined end point with hazard ratios of 2.767 (p=0.001), 3.725 (p=0.02) and 2.757 (p=0.001) respectively. Kaplan-Meier survival analysis revealed that survival reduced as the number of territories with QRS fragmentation increased and that patients with ?3 leads with QRS fragmentation had reduced survival (p<0.05). As a conclusion, presence and extencity of QRS fragmentation on surface ECG predicted appropriate ICD therapy and all cause mortality in primary prevention DCMP patients.