Artroskopik omuz cerrahisi yapılacak hastalarda oturur pozisyon öncesinde pasif bacak kaldırma manevrası ve vena kava inferior çapı ölçümleri ile volüm durumunun değerlendirilmesi
Evaluating of volume status with passive leg raising maneuver and vena cava inferior diameter measurements before the sitting position
Yazar: MERVE NAMLI EMLEK
Danışman: PROF. DR. ASLI DÖNMEZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Artroskopi = Arthroscopy ; Hipotansiyon-ortostatik = Hypotension-orthostatic ; Karbon dioksit = Carbon dioxide ; Omuz = Shoulder ; Omuz eklemi = Shoulder joint ; Pletismografi = Plethysmography ; Vena cava inferior = Vena cava inferior

Özet:
Ortostatik hipotansiyon, oturur pozisyonda yapılan omuz cerrahisi girişimlerinde pozisyon verilmesi sonrasında sık karşılaşılan ve genellikle hastaların volüm durumlarıyla ilişkili olarak ortaya çıkan bir sorundur. Pozitif basınçlı ventile edilen hastalarda vena kava inferior (VKİ) çapı veya vena kava inferior gerilim indeksindeki (VKİ-Gİ) solunuma bağlı değişikliklerin ölçülmesi son zamanlarda hastaların volüm durumlarının değerlendirilmesinde klinik kullanıma giren non-invaziv yöntemlerdir. Yine, nabız oksimetresindeki dalga formu amplitüdündeki değişim (∆Ppleth) de volüm durumunun bir göstergesi olarak kullanılmaktadır. Pasif bacak kaldırma manevrası (PBKM), hastanın verilecek sıvıya yanıtını değerlendirmek için uygulanan basit bir yöntemdir. Çalışmamızın amacı; oturur pozisyon öncesi yapılan PBKM ile VKİ çap ölçümleri, VKİ-Gİ ve ∆Ppleth kullanılarak intravasküler volüm durumunun değerlendirilmesi ve bu durumun oturur pozisyon sonrası gelişebilecek hemodinamik değişikliklerle korelasyonununun araştırılmasıdır.
            Çalışma; artroskopik omuz cerrahisi yapılacak, Amerikan Anestezistler Derneği (American Society of Anesthesiologist-ASA) I-II sınıfı, 18-65 yaş arası 46 hastayla prospektif ve gözlemsel olarak yapıldı. Standart anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyonu takiben hastalara 6-8 mL/kg tidal volüm, 12/dk solunum sayısı, I:E=1:1,9, PEEP: 5 cm H2O ile pozitif basınçlı ventilasyon uygulandı. Kalp hızı, non-invaziv kan basıncı, nabız oksimetresi, end-tidal karbondioksit (EtCO2) ve manuel olarak ölçülen pletismografik dalga formu amplitüdü kaydedildi, ultrasonografi (USG) ile VKİ çapı (maksimum ve minimum değerler) ölçülerek VKİ-Gİ hesaplandı. Aynı ölçümler 2 dakika süreyle PBKM uygulandıktan sonra tekrarlandı. Hastalar oturur pozisyona alındıktan sonra görülen hemodinamik değişikliklerin ölçülen VKİ-Gİ, ∆Ppleth ile korelasyonu değerlendirildi. Testlerde p< 0,05 anlamlı kabul edildi.
Pasif bacak kaldırma manevrası sonrası değerler önceki değerlerle karşılaştırıldığında; 46 hastanın 32'sinde (% 69,6) indüksiyon sonrası VKİ-Gİ≤ %18 iken, 14'ünde (% 30,4) VKİ-Gİ> %18 idi. VKİ-Gİ> %18 olan hastaların 8'inde (%57,1) PBKM ile VKİ-Gİ anlamlı olarak %18'in altına indi. ∆Ppleth değeri ise; indüksiyon sonrası 9 hastada ∆Ppleth>%15 olup bu hastaların 7'sinde (%77,8) PBKM sonrası ∆Ppleth %15'in altına indi. PBKM ile kalp hızı, VKİ-Gİ ve ∆Ppleth'teki azalmanın anlamlı olduğu görülürken; sistolik kan basıncı (SKB) ve ortalama arter basıncındaki (OAB) değişiklikler anlamlı bulunmadı. PBKM sonrası ve oturur pozisyon sonrası karşılaştırıldığında; kalp hızında, SKB-diastolik kan basıncı (DKB)-OAB'de ve EtCO2'te anlamlı düşüş, ∆Ppleth'te ise anlamlı artış olduğu görüldü. 
       Sonuç olarak; PBKM ile göreceli sıvı yüklenmesi yoluyla hastaların volüm durumlarının ∆Ppleth ölçümü ve VKİ-Gİ ile değerlendirilmesi, oturur pozisyon sonrası gelişebilen hipotansiyonun öngörülmesinde ve sıvı tedavisinin planlanmasında faydalı olabilir. Rutin monitörizasyonda kullanılan EtCO2 ve ∆Ppleth ile pratik uygulaması kolay PBKM, hastaların volüm durumlarının öngörülmesinde daha yaygın kullanılabilir.

Abstract:
Orthostatic hypotension is a common problem in shoulder surgery procedures performed in the sitting position after positioning, and is generally associated with the volume status of the patients. Measuring changes in the vena cava inferior (VCI) diameter or vena cava inferior distensibility index (VCI-DI) in positive pressure ventilated patients are non-invasive methods that have recently entered clinical use in evaluating the volume status of patients. Also, variations in the pulse oximeter waveform amplitude (∆Ppleth) are used as an indicator of volume status. Passive leg raising maneuver (PLRM) is a simple method used to evaluate the patient's response to fluid administration. The aim of our study; to evaluate of intravascular volume status using VCI diameter measurements, VCI-DI and ∆Ppleth with PLRM before sitting position and to investigate the correlation of this situation with hemodynamic changes that may develop after sitting position. This study was conducted prospectively and observationally with 46 patients between the ages of 18-65, in the American Society of Anesthesiologists (ASA) I-II class, who will undergo arthroscopic shoulder surgery.
	This study was conducted prospectively and observationally with 46 patients between the ages of 18-65, in the American Society of Anesthesiologists (ASA) I-II class, who will undergo arthroscopic shoulder surgery. Following standard anesthesia induction and endotracheal intubation, 6-8 mL/ kg tidal volume, 12/ min respiratory rate, I: E = 1: 1.9, positive pressure ventilation with PEEP: 5 cm H2O  was applied to the patients. Heart rate, non-invasive blood pressure, pulse oximetry, end-tidal carbon dioxide (EtCO2) and manually measured plethysmographic waveform amplitude were recorded, VCI-DI was calculated by measuring the VCI diameter (maximum and minimum values) by ultrasonography (USG). The same measurements were repeated after 2 minutes of PLRM application. The correlation between hemodynamic changes observed after the patients were placed in a sitting position and measured VCI-DI and ∆Ppleth was evaluated. p< 0,05 was considered significant in the tests.
	When the values after PLRM are compared with the previous values; after induction, VCI-DI was≤ 18% in 32 (69.6%) of 46 patients and VCI-DI was> 18% in 14 (30.4%). In 8 (57.1%) of the patients with VCI-DI> 18%, VCI-DI significantly decreased below 18% with PLRM. ∆Ppleth value; after induction, ∆Ppleth was> 15% in 9 patients and in 7 of these patients (77.8%) ∆Ppleth after PLRM decreased below 15%. With PLRM, these were observed that the decrease in heart rate, VCI-DI and ∆Ppleth was significant; changes in systolic blood pressure (SBP) and mean arterial pressure (MAP) were not significant. Compared after PLRM and after sitting position; there was a significant decrease in heart rate, SBP-diastolic blood pressure (DBP) -MAP and EtCO2, and a significant increase in ∆Ppleth.
	As a result; evaluating the volume status of patients with ∆Ppleth measurement and VCI-DI by means of relative fluid loading with PLRM may be useful in predicting hypotension that may develop after sitting position and planning fluid therapy. EtCO2 used in routine monitoring, ∆Ppleth and PLRM, which is easy to apply, can be used more widely in predicting the volume status of patients.