Artroskopik diz cerrahisi yapılacak hastalarda kullanılan remifentanil ve alfentanil'in anestezi derinliği ve postoperatif analjeziye etkisi
The effect of remifentanyl and alfentanyl on the depth of anesthesia and postoperative analgesia in patients undergoing arthroscopic knee surgery
Yazar: HURİ TAŞTAN TAŞ
Danışman: DOÇ. DR. ZÜLEYHA KAZAK BENGİSUN
Ufuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Alfentanil = Alfentanil ; Analjezi = Analgesia ; Anestezi ve analjezi = Anesthesia and analgesia ; Artroskopi = Arthroscopy ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Remifentanil = Remifentanil

Özet:
Artroskopik Diz Cerrahisi Yapılacak Hastalarda Kullanılan Remifentanil ve Alfentanil'in Anestezi Derinliği ve Postoperatif Analjeziye EtkisiBu çalışmada; artroskopik diz cerrahisi yapılacak hastalarda indüksiyon ve idamede kullanılan Remifentanil veya Alfentanil'in operasyon süresince hastalarda anestezi derinliğine ve postoperatif dönemde analjezik etkinlikleri açısından karşılaştırmayı amaçladık.Genel anestezinin amacı; hipnoz (uyku, farkına varamama, hatırlamama), analjezi ve uygun cerrahi ortam (hareketsizlik, kas gevşemesi) sağlamaktır. Vücudun ağrılı uyaranlara duyarsız hale getirilmesini amaçlayan genel anestezinin yeterli derinlikte olması gerekir.Anestezinin fazla yüzeyel veya derin olması sakıncalıdır. Derin anestezi hayati fonksiyonları deprese ederek koma, hatta ölüme yol açabilir. Yüzeyel anestezi intraoperatif dönemde farkında olma, hemodinamik değişiklikler ve ekstremite hareketleri ile sonuçlanabilir. İntraoperatif farkında olma oranı % 0,2-2'dir. Elektroensefalografi (EEG) post-sinaptik eksitator ve inhibitor aktivitenin sonucunda oluşan kortikal elektriksel aktiviteyi gösterir. EEG serebral fizyolojiyi yansıtan devamlı ve non-invaziv bir ölçümdür. Bu amaçla kullanılabilecek en objektif değerlendirme yöntemi elektroensefalografi (EEG)dir. Bispektral İndeks (BIS) anestezik ve sedatif ajanların beyin üzerindeki hipnotik etkilerini ölçen işlenmiş bir EEG parametresidir. Son yıllarda, anestezik durumun hipnotik komponentinin sayısal olarak ölçümüne olanak sağlayan Bispektral indeks (BİS) monitörü kullanılmaya başlanmıştır.Son yıllarda daha az anestezik maddeyle daha ideal anestezi şartları sağlamada etkili olabileceği düşünülen yani adjuvan etkisi olan maddeler üzerinde çalışmalar hız kazanmıştır. Kısa etkili opioidlerden Remifentanil ve Alfentanil ile Propofolun trakeal uyarıya karşı yanıtı baskıladığına dair güçlü kanıtlar vardır. Propofol tek başına sedasyon, amnezi ve anksiyoliz oluştururken, opioidlerle birlikte kullanımı ile hem etkin analjezi sağlanmış hem de sinerjistik etki ile Propofol ve opioid doz gereksinimi tek başlarına kullanımlarına göre azalmış olur (90, 91). Günübirlik cerrahide Propofol ile birlikte kullanım için sıklıkla Alfentanil, Remifentanil gibi kısa etkili opioidler tercih edilir.Genel anestezi altında LMA (Laryngeal Mask Airway) ile artroskopik diz cerrahisi planlanan 18-65 yaşları arasında ASA I-III grubuna dahil 62 hasta bilgilendirilmiş onamlarının alınmasının ardından çalışmaya alındı. Çalışmaya alınan hastalar kapalı zarf metodu ile 31'er hastalık iki gruba ayrıldı. Hastalara EKG, pulse oksimetre, non-invaziv kan basıncı ve BİS monitörizasyonu uygulandı.Tüm hastalara operasyondan 10 dakika önce midazolam( 0.03 mg/kg) ile intravenöz premedikasyon uygulandı. Propofol(2-3 mg/kg ) ve Alfentanil/Remifentanil ile indüksiyon yapıldı.Grup R (Remifentanil grubu): İndüksiyonda Propofol (2-3mg/kg),Remifentanil(1mikrogram/kg) intravenöz yoldan verildi. Operasyon süresince Remifentanil 0.025-0.1 mikrogram/kg/dakika hızında intravenöz olarak infüzyon uygulandı.Grup A (Alfentanil grubu): Operasyondan 10 dakika önce midazolam (0.03 mg/kg), indüksiyonda propofol (2-3 mg/kg),Alfentanil (10 mikrogram/kg) intravenöz yoldan verildi. Operasyon süresince Alfentanil 0.5-1 mikrogram/kg/dakika hızında intravenöz olarak infüzyon uyguladı. Tüm hastalara anestezi idamesinde %50 hava %50 oksijen karışımı içerisinden sevofluran % 2-3 uygulandı.İndüksiyonu takiben hastalara uygun boyda LMA(larengeal mask airway) takıldı. Hastaların operasyon başlangıcından itibaren bazal değerleri, indüksiyon öncesi ve sonrası, LMA takılmasının 1.,3., 5., 10., 20., 30., 45., 60., 90.dakikalar, cerrahi bitimi, cerrahi bitiminin 20., 40. ve 60.dakikalarındaki kalp atım hızı(KAH), ortalama arteriyel basınç (OAP) ve BİS ölçümündeki değerleri, anestezinin bitiminden itibaren ilk 1 saat içinde(20., 40., 60.dakikalarda) Aldrete derlenme skorları kaydedildi. Cerrahi bitiminden itibaren 20., 40., 60.dakika, 2.saat, 4.saat, 6.saat, 12.saat, 24.saatte hastaların ilk analjezik ihtiyacı ve total analjezik gereksinimleri kaydedildi. Operasyonun sonunda hastalara standart tramadol hasta kontrollü analjezi (HKA) hazırlandı ve cerrahi bitiminde hastalara başlandı.Grup R'de indüksiyonda ve LMA takılmasını takiben KAH, OAB, BİS değerlerinde, istatistiksel olarak belirgin şekilde azalma mevcuttu (p<0,001).Cerrahi bitiminde KAH, OAB ve BİS değişiminde anlamlı artış bulundu ( p<0,001) . OAB değişiminin gruplarda benzer, BİS ve KAH değişimlerinin ise gruplarda farklı şekillerde gerçekleştiği gözlendi(p=0,002).LMA çıkarılmasının ardından Aldrete skor değişimi anlamlı artış vardı (p<0,001). Ayrıca gruplar arasında her zamanda farklılık bulundu(p<0,001).İlk analjezik ihtiyacı Remifentanil grubunda daha erken olduğu gözlemlendi.Hastalara VAS ? 30 olduğunda ek analjezik uygulandı. Total analjezik gereksinimi ve ek analjeziğe ihtiyaç duyma remifentanil grubunda anlamlı derecede yüksek bulundu.Remifentanil ve Alfentanil kullanımının intraoperatif dönemde hastalarda anestezi derinliğini potansiyalize ettiği, remifentanil kullanılan grubun operasyon sonrası derlenmesinin daha hızlı olduğu gözlendi. Ancak remifentanilin etki süresinin alfentanilden kısa olması nedeniyle hastalarda operasyon sonrası analjezik ihtiyacının daha erken ortaya çıktığı ve daha fazla analjezik ajana ihtiyaç duyulduğu gözlendi.?

Abstract:
The effect of Remifentanyl and aAlfentanyl on the depth of anesthesia and postoperative analgesia in patients undergoing arthroscopic knee surgeryIn this study, patients undergoing arthroscopic knee surgery were given Remifentanyl and Alfentanyl for induction and maintenance and depth of anesthesia during the operation and postoperative analgesic activities of these agents were compared.The purpose of general anesthesia is to provide hypnosis (sleep, unable to become aware of, unable to remember), analgesia and appropriate surgical environment (immobility, muscle relaxation). In order tor ender the patient insensitive to painful stimuli of the body the depth of general anesthesia must be adequate.Superficial or too deep anesthesia is not preferred. Deep anesthesia depresses the vital functions and even causes death. Superficial anesthesia may result in awareness during intraoperative phase, hemodynamic changes and movement. The incidence of awareness during the intraoperative phase is % 0,2-2. Electroencephalography (EEG) indicates cortical electrical activity that occurrs as a result of post-synaptic excitatory and inhibitory activity. EEG is a continuous and non-invasive measurement that reflects cerebral physiology. The most objective evaluation method that could be used for this purpose is electroencephalography (EEG). Bispectral Index (BİS) is a processed EEG parameter that measures the hypnotic effects of anesthetic and sedative agents on the brain. In recent years, the Bispectral Index (BİS) monitoring that allows quantitative measurement of the hypnotic component of anesthetic situation has been used.In recent years, studies on new adjuvant substances that are thought to be effective in providing more ideal conditions of anesthesia with lesser amount of drugs have increased. There is strong evidence that short-acting opioids Remifentanyl and Alfentanyl and Propofol inhibits the response to tracheal stimulation. Using Propofol alone causes sedation, amnesia and anxiolysis, using in combination with opioids provides effective analgesia and via a synergistic effect dose requirements of Propofol and opioids are reduced in comparison to individual usages (90,91). For outpatient surgery, a short-acting opioid like Alfentanyl or Remifentanyl is frequently preferred to be used in conjunction with propofol.62 ASA I-III patients between 18-65 years who were scheduled for arthroscopic knee surgery under general anesthesia using LMA were enrolled in this study after obtaining informed consentThe patients were divided into two groups consisting of 31 patients through a closed envelope method. Patients had an ECG, pulse oximetry, non-invasive blood pressure, and BIS (bispectral index) monitoring.10 minutes before surgery intravenous premedication with midazolam (0.03 mg/kg) was applied to all patients. Propofol (2-3 mg / kg) and Alfentanil / Remifentanil induction of anesthesia was carried out.Group R (Remifentanil group): Propofol induction (2-3 mg / kg), Remifentanyl (1mikrogram/kg) intravenously applied. During the operation, Remifentanil 0.025-0.1 micrograms / kg / min infusion rate applied intravenously.Group A (Alfentanil group): Propofol induction (2-3 mg / kg), Alfentanyl (10 mg / kg) intravenously are applied. During the operation, Alfentanyl 0.5-1 micrograms / kg / min infusion rate applied intravenously. Anesthesia was maintained using sevoflurane 2-3%. in a mixture of 50% air 50% oxygen in the groups.Patients were inserted appropriate size LMA (laryngeal mask airway) following induction. The basal values of patients from the beginning of the operation, before and after induction, LMA engagement of the 1st, 3rd, 5th, 10th, 20th, 30th, 45th, 60th, 90.minutes, the end of surgery, after the end of surgery the 20th, 40th and 60th minutes heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP) and bispectral index (BIS) the measurement values, within the first hour after the end of anesthesia (20th, 40th, 60 th minutes) Aldrete scores were recorded. After the end of surgery at the 20th, 40th, 60th min, 2nd h, 4th h, 6th h, 12th h, 24th h first analgesic requirement, and total analgesic requirements of patients were recorded. At the end of the operation standard of tramadol patient-controlled analgesia (PCA) was prepared for patients. Between the two groups following induction and LMA insertion HR, MAP, BIS change was significantly different (p <0.001), and this change takes place in different ways in groups.At the end of surgery HR (heart rate), MAP (mean arterial pressure), and in BIS change were significantly different (p <0.001). Changes in MAP are similar in both groups, BIS and HR changes were observed in different ways in the groups (p = 0.002).Following the removal of the LMA Aldrete score was significantly different (p <0.001), also found differences between the groups at all measurement intervals. The first analgesic requirement in the Remifentanil group was earlier. Total analgesic requirement and additional analgesic requirement were significantly higher in the Remifentanil group.Intraoperative use of Remifentanyl and Alfentanyl potentiates the depth of anesthesia in patients, in Remifentanil group recovery was faster. Since the duration of action of Remifentanyl is shorter than Alfentanyl, post-operative analgesic requirement in patients was detected earlier and more analgesic requirement was observed.?