Mitral kapak prolapsusu olan çocuklarda kardiyak otonomik disfonksiyonun ve aritmi riskinin değerlendirilmesi
Evaluation of cardiac autonomic dysfunction and the risk of arrhythmia in children with mitral valve prolapse
Yazar: ABDULLAH BİNDAL
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ MURAT DEVECİ
Trakya Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Aritmi-kardiyak = Arrhythmia-cardiac ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Mitral kapak = Mitral valve ; Mitral kapak prolapsusu = Mitral valve prolapse ; Mitral kapak yetmezliği = Mitral valve insufficiency ; Çocuklar = Children

Özet:
Mitral kapak prolapsusu, mitral kapakta fibromiksömatöz değişikliklerden kaynaklı, bir veya iki lifletinin sistolde mitral kapak anulusundan sol atriyuma doğru bombeleşmesi ile oluşan bir kapak hastalığıdır. Mitral kapak prolapsuslu olguların büyük bir kısmı asemptomatiktir. Ancak bazı hastalarda atipik göğüs ağrısından, çarpıntı, nefes darlığı, presenkop, egzersiz kapasitesinde azalma, migren tipi baş ağrıları, panik atak, anksiyete ve depresyona kadar çeşitli semptomlar görülebilmektedir. Yakınmaların ortaya çıkışı ilerleyici mitral kapak yetersizliğinden çok otonomik işlev bozukluğu ve nöroendokrin nedenlere bağlıdır. 
Primer mitral kapak prolapsuslu hastalarda, özellikle inferiyor derivasyonlarda, T dalga tersleşmesi ve spesifik olmayan ST-T değişiklikleri en sık gözlenen bulgulardır. Kalbin otonom işlev bozukluğunu değerlendirmek için kullanılan testler ortostatik hipotansiyon (sempatik) ve dinlenme kalp hızı (parasempatik) ölçümleridir. Kalp hızı değişkenliği, kalbin otonom işlevlerini değerlendirmede kullanılan invazif olmayan bir incelemedir. Kalp hızı değişkenliğindeki azalma, artmış sempatik ve azalmış vagal etkinliğin göstergesidir ve genel toplumda, özellikle kalp hastalığı olanlarda, ventriküler ritim bozukluğu ve ani ölüm ile ilişkilendirilmektedir. 
Bu çalışmada Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı Polikliniği'nde MKP tanısı ile izlenen olguların otonomik disfonksiyon ve aritmi riski açısından değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 
Çalışmaya primer MKP tanılı 63 hasta ve benzer yaş ve cinsiyetteki 64 kişiden oluşan kontrol grubu alındı. Tüm hastaların öyküleri alındı, fizik muayeneleri yapıldıktan sonra; 12 derivasyonlu EKG'leri, otonom işlev testleri, ekokardiyografi ve endikasyon dahilinde 24-saatlik ritm Holter incelemeleri gerçekleştirildi. Tüm EKG'ler dijital ortama aktarıldı.  EKG' de QT, QTc, QTc dispersiyonu, frontal QRS-T açısı, Tp-e intervali, Tp-e/QTc değerleri incelendi. Ritim Holter kaydında, temel ritm, en yüksek ve en düşük kalp hızları, ortalama kalp hızı, supraventriküler erken atım, supraventriküler taşikardi, ventriküler erken atım, ventriküler taşikardi, pause varlığı ve kalp hızı değişkenliği ölçümleri incelendi. İki boyutlu ekokardiyografik incelemede, ön veya arka yaprakçıkların mitral anülüs düzeyinden sol atriyuma 2 mm'nin üzerinde yer değiştirmesi MKP tanı ölçütü olarak kabul edildi. Otonom disfonksiyonu değerlendirmek için sempatik işlev bozukluğunu araştırmada ortostatik hipotansiyon, parasempatik işlev bozukluğunu araştırmada dinlenme kalp hızı kullanıldı. 


Ortalama dinlenme kalp hızı, hasta grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek bulundu. Ortostatik hipotansiyon hasta grubunda 8 çocukta (%12,6), kontrol grubunda ise 4 çocukta (%6,2) saptanmış olup istatistiksel olarak anlamlı olmasa da hasta grubunda daha sık görüldüğü tespit edildi.  Yüzeyel EKG' de QTc dispersiyonu frontal QRS-T açısı, Tp-e aralığı ve Tp-e/QTc oranı MKP'li hastalarda kontrol grubuna göre yüksek saptandı. Holter EKG'de kalp hızı değişkenliğini gösteren konvansiyonel ölçümler açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadığı gibi HRDC açısından da iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı. 
Sonuç olarak çalışmamızda MKP'li olgularda daha önceki literatür ile uyumlu olarak, otonom disfonksiyonun temel ölçütlerinden dinlenme kalp hızı ve ortostatik hipotansiyon yüksek bulunmuştur. EKG parametrelerinden QTc dispersiyonu, frontal QRS-T açısı, Tp-e aralığı ve Tp-e/QTc oranı MKP'li çocuklarda daha önceden yapılmış olan çok az sayıdaki çalışmalara benzer şekilde anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Özellikle, çalışmamıza başlangıç EKG'sinde patolojik bulgusu olan olgular dâhil edilmemesine rağmen MVP'li hastalarda yüksek frontal QRS-T açısının tespip edilmiş olmasının yeni ve önemli bir bulgu olduğunu düşünmekteyiz. Ayrıca yeni ve çocuklarda az çalışılmış bir parametre olan HRDC'nin MKP' li hastalarda anlamlı farklılık göstermediği ortaya çıkmış olup bununla ilgili daha çok çalışma yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.

Abstract:
Mitral valve prolapse (MVP) is a valvular disease caused by fibromyxomatous changes in the mitral valve, caused by the bulging of one or two leaflets from the mitral valve annulus towards the left atrium in systole. Most of the cases with mitral valve prolapse are asymptomatic. However, some patients may experience symptoms ranging from atypical chest pain to palpitations, dispnea, presyncope, decreased exercise capacity, migraine-type headaches, panic attacks, anxiety and depression. Occurrence of symptoms is related to autonomic dysfunction and neuroendocrine causes rather than progressive mitral valve insufficiency. 
Tests used to assess autonomic dysfunction of the heart are orthostatic hypotension (sympathetic) and resting heart rate (parasympathetic) measurements. Heart rate variability is a non-invasive examination used to evaluate the autonomic functions of the heart. Decreased heart rate variability is indicative of increased sympathetic and decreased vagal efficiency and is associated with ventricular arrhythmia and sudden death in the general population, especially in those with heart disease.
In this study, It is aimed to evaluate the risk of autonomic dysfunction and arrhythmia in the cases followed up with the diagnosis of MVP in the Pediatric Cardiology Department of Trakya University Faculty of Medicine.
63 patients with primary MVP and a control group consisting of 64 children of similar age and gender were included in the study. All patients' histories were taken, after physical examination; 12-lead ECGs, autonomic function tests, echocardiography, and 24-hour Holter rhythm studies were performed within the indication. All ECGs were transferred to digital media. In the baseline ECG, QT, QTc, QTc dispersion, frontal QRS-T angle, Tp-e interval, Tp-e/QTc values were examined. In the rhythm Holter recording, basic rhythm, highest and lowest heart rates, mean heart rate, supraventricular premature beat, supraventricular tachycardia, ventricular premature beat, ventricular tachycardia, pause presence and heart rate variability were examined. In two-dimensional echocardiographic examination, displacement of anterior or posterior leaflets greater than 2 mm from the level of the mitral annulus to the left atrium was accepted as the diagnostic criterion for MVP. To assess autonomic dysfunction orthostatic hypotension was used to investigate sympathetic dysfunction, and resting heart rate was used to investigate parasympathetic dysfunction.
The mean resting heart rate was higher in the patient group than in the control group. Orthostatic hypotension was detected in 8 children (12.6%) in the patient group and in 4 children (6.2%) in the control group, although it was not statistically significant, it was found to be more common in the patient group. In the superficial ECG, QTc dispersion, frontal QRS-T angle, Tp-e interval and Tp-e/QTc ratio were found to be higher in patients with MVP compared to the control group. There was no significant difference between the two groups in terms of conventional measurements showing heart rate variability in Holter ECG, as well as no significant difference between the two groups in terms of HRDC.
In conclusion, in accordance with the previous literature, mean resting heart rate and orthostatic hypotension, which are basic criteria of autonomic dysfunction, were found to be higher in patients with MVP. Among the ECG parameters, QTc dispersion, frontal QRS-T angle, Tp-e interval and Tp-e/QTc ratio were found to be significantly higher in children with MVP, similar to very few previous studies. Especially, although cases with pathological findings in the initial ECG were not included in our study, we think that the high frontal QRS-T angle detected in patients with MVP is a new and important finding. In addition, it has been revealed that HRDC, which is a new and little studied parameter in children, does not show a significant difference in patients with MVP, and we think that more studies should be done on this.