Toplumda gelişen pnömonide tedavi kararının belirlenmesinde kullanılan ciddiyet skorlarının karşılaştırılması
Comparison of the severity scoring systems for the management of community-acquired pneumonia
Yazar: İBRAHİM ONUR ALICI
Danışman: DOÇ. DR. NERMİN ÇAPAN KAYSERİLİOĞLU ; DOÇ. DR. ARZU ERTÜRK
Sağlık Bakanlığı / Ankara Atatürk Göğüs Has. ve Göğ. Cerr.Eğt. ve Arş. Hast. / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases

Özet:
Toplumda gelişen pnömoni, yarattığı doğrudan ve dolaylı maliyetlerle tüm dünyada en başta gelen sağlık sorunlarından biridir. Ülkemizde mortalite nedenleri arasında üst sıralarda yer almasının yanı sıra sağlık giderlerinin de önemli bir belirleyicisidir. Tüm bu maliyetlerin hastalık ciddiyetinin artmasıyla paralellik gösterdiği bilinmektedir. Bu açıdan hastalığın doğru yönetimi için ciddiyetin en doğru şekilde öngörülmesi hayatidir.
Çalışmamıza toplam 84 olgu alındı. Ortalama yaşları 58,6 (±18,7) yıl idi. Ek hastalıklardan ek sık karşılaşılanı KOAH (%26,2) idi. Başvuru sırasında Pulsoksimetre ile kapiller kan oksijen satürasyonu <%90 olan 41 olgu (%39) vardı. Direkt akciğer grafileri incelendiğinde multilober infiltratlar 39 olguda (%46,4) saptandı. Üreme görülen 18 balgam kültüründe en sık karşılaşılan etken Streptococcus pneumonia oldu (%25,6).
Toplumda gelişen pnömoni tanısı almış 84 olgudan 14'ü (%16,7) YBÜ'ye yatırıldı. Bu 14 olgu içerisinde 12 olguya (%85,7) invaziv mekanik ventilasyon uygulanırken, vazopressör desteğine 3 olguda (%21,4) gereksinim oldu. Toplumda gelişen pnömoni için 30 günlük mortalite oranı %7,1 (6 olgu) olarak bulundu.
Çalışmamızda hastalık ciddiyetinin belirlenmesinde kullanılan üç skorlama sistemini (CURB-65, Pnömoni Ciddiyet İndeksi ve SMART-COP), 30 günlük mortalitenin ve yoğun bakım gereksiniminin öngörülmesi konusunda karşılaştırdık. Otuz günlük mortalitenin belirlenmesinde PCİ (cut –off sınıf IV iken) için duyarlılık, özgüllük, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değerler sırasıyla %100, %78,2, %26,1 ve %100 iken, CURB-65 için (cut-off ≥3 iken) %83,3, %85,9, %31,2, %98,5 ve SMART-COP için (cut-off değeri ≥3 iken) %100, %48,7, %13, %100 olarak bulunmuştur. Otuz günlük mortalitenin öngörülmesi konusunda her üç skorlama sisteminin de etkili olduğu belirlenmiş (p:0,0001) ancak birbirlerine herhangi bir üstünlükleri olmadığı sonucuna varılmıştır (p>0,05).
Otuz günlük mortalite için konfüzyon varlığının (OR: 28,41; β-coefficient: 3,34; %95 CI: 2,62-308,12, p=0,006) bağımsız risk faktörü olduğu, bunun yanında istatistiksel olarak anlamlı olmasa da sistolik hipotansiyon varlığının (OR: 24,45; β-coefficient: 3,19; %95 CI: 0,77-771,85; p=0,069) modele katkı sunduğu ortaya çıktı.
Yoğun bakım gereksiniminin belirlenmesinde PCİ (cut –off sınıf IV iken) için duyarlılık, özgüllük, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değerler sırasıyla %92,8, %85,7, %56,5 ve %98,4 iken, CURB-65 için (cut-off ≥2 iken) %92,8, %72,8, %40,6, %98,1, CURB-65 için (cut-off ≥3 iken) %64,2, %90, %56,3, %92,6 ve SMART-COP için (cut-off değeri ≥3 iken) %100, %54,2, %30,4, %100 olarak bulunmuştur. Yapılan ROC karşılaştırmalarında her üç sistemin de YBÜ gereksinimini belirlemede ayırıcı özellik gösterdiği (p:0,0001) ancak bu alanda birbirlerine üstünlükleri olmadığı belirlenmiştir (p>0,05).
Yoğun bakım gereksinimi alanında konfüzyon varlığı (OR: 40,7; β-coefficient: 3,71; %95 CI: 7,07-234,06; p<0,001) ve BUN yüksekliği (OR:10,8; β -coefficient:2,38; %95 CI:1,74-68,06; p=0,01) bağımsız risk faktörü olarak belirlendi.
Toplumda gelişen pnömoni ciddiyetinin belirlenmesinde kullanılan skorlama sistemlerinin her üçünün de bu konuda etkili olduğu ancak birbirlerine herhangi bir üstünlükleri olmadığı sonucuna ulaşılmıştır. Bu skorlama sistemleri kullanışlı görünmekle beraber klinik değerlendirmenin hala esas dayanak olarak kalacağı söylenebilir.

Abstract:
Community-acquired pneumonia (CAP) is a worldwide health problem with its high direct and indirect burdens. CAP remains as one of the most important cause of mortality and health care cost in our country. It is known that these burdens correlate with the severity of ilness. By this point of view, proper prediction of the severity is crucial for the appropriate management of the illness.
Eighty-four patient enrolled in this study. Mean age was 58.6 (±18.7) years. Most common comorbidity was chronic obstructive pulmonary disease (26.2%). Low oxygen saturation with pulsoxymetry (<90%) was observed in 41 patients (39%). Posteroanterior chest roentgenogram revealed multilober infiltrates in 39 cases (46.4%). Most common pathogen was Streptococcus pneumonia (25.6%).
Fourteen patients with community-acquired pneumonia needed to be followed in intensive care unit (16. 7%), twelve of them for invasive mechanical ventilation and three for vasopressor support. 30-day mortality for community acquired pneumonia was 7.1% (6 cases).
In this study, we compared three CAP severity scoring systems (CURB-65, Pneumonia Severity Index and SMART-COP) for prediction of 30-day mortality and need for intensive care unit admission. Sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of Pneumina Severity Index for predicting 30-day mortality are 100%, 78.2%, 26.1% and 100%, respectively. Same values for CURB-65 are 83.3%, 85.9%, 31.2% and 98.5%, and for SMART-COP are 100%, 48.7%, 13%, 100%, respectively. It is found that all three systems are accurate for predicting 30-day mortality (p:0.0001) but not superior to each other (p>0.05).
be a independent risk factor for 30-day mortality. Additionally, systolic hypotension serves as a co-factor (OR: 24.45; β-coefficient: 3.19; 95% CI: 0.77-771.85; p=0.069) even it is not statistically significant.
Sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of Pneumonia Severity Index for predicting the need for intensive care unit admission are 92.8%, 85.7%, 56.5% and 98.4%, respectively. Same values for CURB-65 are 92.8%, 72.8%, 40.6% and 98.1%, and for SMART-COP are 100%, 54.2%, 30.4% and 100%, respectively. It is found that all three systems are accurate for predicting the need for intensive care admission (p:0.0001) but not superior to each other (p>0.05).
Confusion (OR: 40.7; β-coefficient: 3.71; 95% CI: 7.07-234.06; p<0.001) and high BUN level (OR:10.8; β -coefficient:2.38; 95% CI:1.74-68.06; p=0.01) are found to be independent risk factor for the need for intensive care admission.
We found that these severtiy scoring systems are accurate for predicting 30-day mortality and the need for intensive care unit admission but any superiority to each other could not be shown. Although these scoring systems seem to be useful in predicting the severity of the ilness, clinical judgement still remains as the cornerstone of the management of community-acquired pneumonia.