Orta ve ağır primer vezikoüreteral reflü ile ilişkili konjenital ve edinsel böbrek parankim hasarı olan hastaların klinikve radyolojik açıdan karşılaştırılması
Medium and severe primary vesicoureteral refluxcongenital and acquired ki̇dney associated withclinical patients with parankim damageand radiological comparison
Yazar: GÜLCAN ERBAŞ
Danışman: PROF. DR. FATMA MUTLUBAŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek neoplazmları = Kidney neoplasms ; Konjenital anomaliler = Congenital abnormalities ; Vezikoüreteral reflü = Vesico ureteral reflux ; Üriner sistem enfeksiyonları = Urinary tract infections

Özet:
Amaç: Primer vezikoüreteral reflü ile ilişkili renal parankimal etkilenme iki
farklı patofizyolojik mekanizma sonucu konjenital parankimal hasar (KPH) ve edinsel
parankimal hasar (EPH) olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu çalışmada orta (Evre 3
VUR) ve ağır (Evre 4-5 VUR) dereceli primer VUR tanısı almış edinsel parankim
hasarlı, konjenital parankim hasarlı ve böbrek parankimi normal (NP) olan hastaların
demografik, klinik, radyolojik ve tedavi parametrelerinin retrospektif olarak
karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve yöntem: Bu çalışmada, Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Tepecik
Uygulama ve Araştırma Merkezi, Çocuk Nefroloji Kliniği'nde Ocak 2010–Ocak 2020
tarihleri arasında orta ve ağır dereceli primer VUR tanısı almış hastaların poliklinik
dosyaları ve hasta bilgi yönetim sistemi kullanılarak demografik, klinik, radyolojik ve
tedavi parametreleri retrospektif olarak incelenmiştir. Çalışmaya 149 hasta ve
hastaların her iki böbreği ayrı ayrı değerlendirilerek orta ve ağır dereceli VUR'a sahip
218 renal reflü ünitesi (RRÜ) alındı. Çalışmada EPH, KPH, NP olmak üzere sırasıyla
42, 40 ve 67 hastadan ve 48, 40 ve 130 renal reflü ünitesinden oluşan 3 grup
bulunmaktadır. Çalışmada EPH grubu hafif, orta, ciddi olmak üzere ve KPH grubu
hipoplazi, displazi, atrofi olmak üzere sırasıyla 19, 12, 17 ve 5, 28, 7 RRÜ'den oluşan
alt tiplere ayrıldı. İki ana grubun bu tanımlanmış alt tipleri kendi aralarında
karşılaştırıldı. Orta ve ağır dereceli primer VUR tanılı hastalar ve RRÜ'ler cinsiyet,
tanı alma yaşı, vücut ağırlığı, boy, tanı anı ve izlem sonu renal US bulguları, DMSA
split fonksiyonları, tanı alma şekli, tanı öncesi ve devamlı antibiyotik profilaksi (DAP)
tedavisi altında idrar yolu enfeksiyonu (İYE) sayısı, VSUG bulguları, uygulanan
cerrahi tedavileri, DAP ve VUR regresyon süreleri yönünden tanımlanan gruplar
arasında karşılaştırıldı. Veriler IBM SPSS Statistics Standard Concurrent User V 26
(IBM Corp., Armonk, New York, ABD) istatistik paket programında değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmada KPH grubunda erkek (%72,5) EPH grubunda kız
(%73,8) hakimiyeti mevcuttu (p<0,001). Tanı alma yaşları KPH (ortalama 7,75 ay)
ve NP (ortalama 4 ay) grubunda EPH (ortalama 36 ay) grubuna göre erken saptandı
(p<0,001) Tanı alma şekilleri açısından orta dereceli VUR hastalarının KPH
grubunda %100 oranında insidental olarak tanı aldığı, EPH ve NP gruplarının ise 
x
sırasıyla %100 ve %80,9 oranında İYE ile tanı aldığı izlendi (p<0,001). Ağır
dereceli VUR hastalarının KPH ve NP grubunda en sık antenatal hidronefroz
(ANH) ile tanı aldığı, EPH grubunda ise İYE ile tanı aldığı görüldü (p=0,002). Tanı
öncesi ≥2 kez İYE geçirme en fazla EPH grubunda görülürken KPH grubu
hastalarında %67,5 oranında tanı öncesi İYE'ye rastlanmadı (p<0,001). Tedavi
şekilleri incelendiğinde orta dereceli VUR hastalarına en fazla NP grubunda DAP
tedavisi, EPH grubunda endoskopik STING (Subüreterik Transüretral Enjeksiyon)
cerrahisi, KPH grubunda ise UNS (Ureteroneosistostomi) cerrahisi uygulandığı
görüldü (p<0,001). Ağır dereceli VUR hastaları ise NP grubunda DAP tedavisi ile
EPH ve KPH gruplarında cerrahi tedavi ile izlendiği görüldü (p<0,001). Çalışmada
orta dereceli VUR hastalarının NP grubunda %95,7 EPH ve KPH gruplarında
sırasıyla 62,5 ve 66,7 oranında DAP tedavisi altında İYE geçirmediği saptandı
(p=0,017). Ağır dereceli VUR hastalarında ise DAP tedavisi altında İYE sayıları
açısından fark saptanmadı. Tedavi şekillerine bakıldığında 218 RRÜ'nün 149 hasta
için saptanan gruplar arasındaki dağılıma ve istatistiksel anlamlılığa sahip olduğu
görüldü. Çalışmada EPH grubunun alt tipleri içinde Evre 3 VUR'a sahip RRÜ en
fazla hafif EPH, Evre 5 VUR'a sahip RRÜ ise en fazla ciddi EPH grubunda izlendi
(p=0,001). Tanı öncesi ≥2 kez İYE en fazla ciddi EPH grubunda saptandı. Cerrahi
tedavi tüm alt tiplerde en fazla uygulanan tedavi şekli olup ciddi EPH grubundaki
tüm RRÜ'ler cerrahi tedavi ile regrese oldu. Hafif EPH grubunda en fazla
uygulanan cerrahi tipi STING idi (p=0,034). Çalışmada KPH grubunun alt
tiplerinden displazik KPH'da tanı alma şekli hidronefroz sonucunda olup anlamlı
saptandı (p=0,046). Tedavi şekilleri bakımından cerrahi tedavi en fazla displazik
KPH grubunda izlendi ve anlamlılık bulundu (p=0,002). Cerrahi tedavi ile regrese
olan hipoplazik KPH grubunun tamamına STING cerrahisinin uygulandığı
saptandı diğer cerrahi tedavi tipleri açısından atrofik ve displazik KPH grubu
benzerdi.
Sonuç: Orta ve ağır dereceli VUR ya renal parankim hasarı (2 farklı
patofizyolojik mekanizmayla oluşan KPH ve EPH) ya da normal böbrek parankimi
ile karşımıza çıkacaktır. Literatür verileri sıklıkla erkek cinsiyette saptanan
antenatal hidronefroz ile tanı alan orta ve ağır dereceli VUR hastalarında idrar yolu
enfeksiyonu olmadan görülen parankim hasarını KPH olarak tanımlasa da klinikte 
xi
başvuru şekilleri farklı olabilmektedir. Gerçek tanıya sadece böbrek biyopsisi ile
ulaşılabilecek bir klinik olan KPH için birden çok parametre aynı anda
değerlendirilmelidir. Bu çalışmada, antenatal ya da 0-6 ay arasında tanı alma, İYE
olmadan ANH ya da insidental tanı alma şekli, renal US'de böbrek boyut ve
persentil kaybı, tanı anındaki DMSA sintigrafisinde çok düşük renal up-take
saptanması, izlem DMSA'sında geçirilen İYE'ye rağmen %5'den fazla split
fonksiyon kaybı olmaması ve VSUG'da ağır dereceli VUR saptanması KPH için
uygun parametreler olarak saptanmıştır. Bu hastaların EPH grubundaki hastalardan
farklı nedenlerle tanı aldığı ve enfeksiyon sıklığı açısından benzer olmadığı ancak
izlem ve tedavi şekilleri yönüyle benzer olduğu kanaatindeyiz.
Anahtar sözcükler: konjenital renal parankim hasarı, edinsel renal
parankim hasarı, İYE, VUR

Abstract:
Aim: Primer Vesicoureteral Reflux related renal parenchymal damage can
be presented as congenital parenchymal damage (CPD) or acquired parenchymal
damage (APD) with two different pathopysiological mechanisms. In our study; we
aimed to compare demographic, clinical, radiological parameters and treatments of
patients with moderate (stage 3) and severe (stage 4-5) VUR who has congenital
renal parenchymal damage, acquired renal parenchymal damage and has normal
renal parenchymal structure (NP).
Materials and Methods: In this study, we scanned patients' files and
patient information management system retrospectively for demographic, clinical,
radiological parameters and treatments of children who were followed-up in
University of Health Sciences, İzmir Tepecik Training and Research Hospital,
Pediatric Nephrology Clinic between January 2010- January 2020 and diagnosed
as moderate and severe Primary VUR. We include149 patients and 218 renal reflux
units (RRU) with moderate and severe VUR. There are 3 groups of patients which
are APD, CPD, NP includes 42, 40, 67 patients and 48, 40, 130 RRUs. There were
3 different subgroups for the APD group which are mild, moderate, severe with 19,
12, 17 RRUs and 3 different subgroups for CPD which are hypoplasia, dysplasia,
and atrophy with 5, 28 and 7 RRUs. The subgroups of these two main groups were
compared between each other. Moderate and severe primary VUR patients and
RRUs were compared for gender, age of diagnosis, weight, height, renal ultrasound
findings in diagnosis and after follow-up, DMSA split functions, type of diagnosis,
number of urinary tract infections before diagnosis and under continuous
antibiotics prophylaxis (CAP), Voiding Cystourethrography (VCUG) findings,
treatment modalities which are CAP and surgical treatment and subgroups of
surgical treatment, CAP therapy and regression time. The data were evaluated in
IBM SPSS Statistics Standard Concurrent User V 26 (IBM Corp., Armonk, New
York, USA) statistical package program.
Results: In this study, the CPD group had a male gender majority (%72,5)
and the APD group had a female gender majority (%73,8) (p<0.001). Age of
diagnosis were earlier in CPD group (mean age 7,75 months old) and NP group 
xiii
(mean age 4 m.o.) than APD group (mean age 36 m.o.) (p<0.001). The way of
diagnosis was mostly incidental in the CPD group (%100) and was mostly by UTI
in the APD and NP groups (%100 and %80,9) (p<0.001). Patients with severe VUR
seemed to get diagnosed by ANH (Antenatal Hydronephrosis) in CPD and NP
groups and by UTI in APD group (p: 0.002). Getting UTI ≥ 2 times before
diagnosis was most common in the APD group, while no UTI was found before
diagnosis at a rate of 67.5% in the CPD group (p<0.001). In treatment modalities
of moderate VUR was mostly CAP treatment in the NP group, endoscopic STING
(Subureteric Transurethral Injection) surgery in the APD group, and laparoscopic
or open UNS (Ureteroneocystostomy) surgery in the CPD group (p<0.001). Severe
VUR patients were mostly followed up with CAP treatment in the NP group and
with surgical treatment in the APD and CPD groups (p<0.001), but no difference
was found in surgical treatment types. In this study; we have found that moderate
VUR patients did not have UTI under CAP treatment by the rate of 95,7 % in the
NP group, 62,5 % in the APD and 66,7 % in the CPD group (p=0.017). In severe
VUR patients, there was no difference in the number of UTIs under CAP treatment.
When the treatment modalities were evaluated, it was seen that the 218 RRUs were
found to have statistical significance and the distribution between the groups
determined for 149 patients. In the study, among the subtypes of the APD group,
RRU with Stage 3 VUR was observed the most in mild APD, and RRU with Stage
5 VUR was observed the most in the severe APD group (p=0.001). UTIs ≥2 times
before diagnosis were most common in the severe APD group, but it was not
statistically significant. Surgical treatment was the most frequently applied
treatment in all subtypes, and it was observed that all RRUs in the severe APD
group were treated with surgery, and a difference was found with the other groups
(p=0.011). The most common type of surgery in the mild APD group was STING
(p=0.034). In the study, pelvicaliectasis/hydronephrosis was found most frequently
in the dysplasia CPD group in the renal US at the time of diagnosis, and it was
found to be significant for the subtypes of the CPD group (p=0.046). Surgical
treatment was mostly observed in the dysplasia CPD group and it was found to be
significant (p=0.002). It was found that STING surgery was applied to all 
xiv
hypoplasia CPD group regressed with surgical treatment, and atrophy and
dysplasia CPD group were similar in terms of other surgical treatment types.
Conclusion: Moderate and severe VUR will present with either renal
parenchymal damage (CPD and APD, which occurs with 2 different
pathophysiological mechanisms) or normal renal parenchyma. Although literature
data defines parenchymal damage without UTI as CPD in moderate and severe
VUR patients which is diagnosed with AND and frequently detected in male
gender, clinical presentations can be different. For CPD, which is a clinic where
the true diagnosis can only be reached by kidney biopsy, multiple parameters
should be evaluated simultaneously. In this study, antenatal diagnosis or diagnosis
between 0-6 months, ANH without UTI or incidental diagnosis, kidney size and
percentile loss in renal US, very low renal uptake in DMSA scintigraphy at the
time of diagnosis, no more than 5% loss of split function in follow-up DMSA
despite previous UTI,and detection of severe VUR in VCUG were found to be
suitable parameters for CPD. We believe that these patients emerge with different
mechanisms and show different clinical courses than the patients in the APD group.
Key words: congenital parenchymal damage, acquired parenchymal
damage, UTI, VUR