Hematopoietik kök hücre nakli sonrası santral sinir sistemi komplikasyonları ve radyolojik bulguların sağkalım üzerine etkisinin araştırılması
Evaluation of the effects of central nervous system complications and radiological findings on survival after hematopoietic stem cell transplantation
Yazar: NURŞAH EKER
Danışman: PROF. DR. OSMAN ALPHAN KÜPESİZ
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Onkolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2014
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Hematopoetik Kök Hücre Nakli (HKHN), çocukluk çağının birçok malign ve benign hematolojik hastalıkları, çeşitli metabolik hastalıklar, immun yetmezlikler, çeşitli genetik ve otoimmun hastalıklarının tedavisinde giderek artan sıklıkta kullanılmakta olan ve kür sağlayan bir tedavi yöntemidir. Yapılan çalışmalar HKHN sonrası %11-59 sıklıkta santral sinir sistemi komplikasyonu geliştiğini göstermektedir. Erken tanı, tedavi ve başarılı bir hasta yönetiminin sağkalım üzerine etkisi büyüktür. Erken tanıda radyolojik görüntüleme önemli role sahiptir.
Merkezimizde kök hücre nakli yapılan hastalarda santral sinir sistemi komplikasyonları ve pozitif radyolojik bulguların sağ kalıma etkisinin değerlendirilmesini sağlayan bu çalışma ile erken tanı, tedavi ile nakil ile ilişkili morbidite ve mortalitenin azaltılmasına katkıda bulunması hedeflenmektedir.
Çalışmaya Ağustos 1998 – Ocak 2014 yılları arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kemik İliği Transplantasyon Ünitesinde, HKHN yapılan 489 olgudan, nakil dönemi veya sonrasında nörolojik bulgu gelişen ve nöroradyolojik görüntüleme yapılan 91 (%18,6) olgu alındı. Veriler geriye dönük olarak incelendi.
Olgular, radyolojik bulgu saptanan ve saptanmayan olmak üzere iki gruba ayrıldı. Kırk yedi (%51,6) olguda radyolojik bulgu saptanırken, 44 (%48,3)'ünde radyolojik bulgu saptanmadı.
Cinsiyet, yaş, nakil öncesi nörolojik bulgu varlığı, intratekal tedavi öyküsü, SSS'ne RT öyküsü ile radyolojik bulgu varlığı açısından karşılaştırıldığında anlamlı bir ilişki saptanmadı.
Olguların HKHN yapıldıktan nörolojik bulgu gelişene kadar geçen ortalama süre 87,4±14,4 gün olarak hesaplandı. En kısa süre 1 gün, en uzun süre ise 912. gün idi. HKHN'den yıllar sonra da nörolojik komplikasyon gelişebileceği görüldü.
Nakilde kullanılan hazırlık rejimi, greft versus host hastalığı profilaksisi, kök hücre kaynağı ve engraftman durumu ile radyolojik bulgu varlığı arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı.
	En sık saptanan nörolojik klinik bulgu 34 (%37,4) olgu ile konvulsiyon, en sık saptanan radyolojik bulgu ise 22 (%46,8) bulgu ile beyaz cevher tutulumu idi. Bunların da 18 (%81,8)'ini PRES oluşturmakta idi. En sık saptanan nörolojik tanı 18 (%19,8) olgu ile PRES, ikinci sıklıkta ise 10 (%11) olgu ile intrakranyal kanama idi.
	Kaybedilen olgularda ölüm nedenlerinin SSS komplikasyonlarına bağlı olup olmadığı değerlendirildi. Radyolojik bulgusu pozitif ve negatif olgularda SSS komplikasyonlarına bağlı ölüm oranları karşılaştırıldı ve radyolojik bulgu pozitif olgularda SSS komplikasyonuna bağlı kaybedilme oranı anlamlı olarak daha fazla saptandı (p < 0,05). 
HKHN yapılmış ve nörolojik komplikasyon gelişmiş olguların genel sağkalım süresi ortalama 52,5±7,2 ay olarak hesaplandı. Radyolojik bulgu varlığına göre genel sağkalım süresi değerlendirildiğinde radyolojik bulgu saptanan grupta 30,5±4,5 ay, radyolojik bulgu saptanmayan grupta ise 68,6±10,1 ay olarak hesaplandı. Radyolojik bulgu varlığının sağ kalım sürelerini anlamlı olarak azaltmakta olduğu saptandı (p < 0,05). Saptanan radyolojik bulgular serebrovasküler komplikasyonlar (kanama, iskemi, enfarkt), beyaz cevher tutulumu (PRES dahil) ve enfeksiyonlar olarak 3 gruba ayrılarak incelendiğinde en düşük sağkalım sürelerinin serebrovasküler komplikasyon grubunda olduğu görüldü (p < 0,05). 
Sonuç olarak HKHN yapılan olgularda nörolojik komplikasyonlar nadir değildir. Bu olgularda nöroradyolojik değerlendirme mümkün olduğunca erken dönemde yapılmalıdır. Bu olguların yönetiminde radyolojik pozitif bulgu varlığının, özellikle serebrovasküler komplikasyonlara ait pozitif radyolojik bulguların sağkalımı belirgin derecede azaltabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Abstract:
Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is a curative treatment which has been increasingly used for the many malign and benign hematologic childhood disorders, metabolic and genetic diseases and immune deficiencies. It has been shown by many studies that central nervous system (CNS) complications are seen in 11-59% of the patients after HSCT. Early diagnosis, treatment and successful management of the patients have remarkable effect on survival. Radiologic evaluation is one of the most important methods in early diagnosis for neurological complications.
We evaluated the relation between positive radiological findings and patient survival among patients who had HSCT in our institution. We aimed to provide information that may be helpful in decreasing HSCT related mortality and morbidity.
We retrospectively evaluated records of all the patients who had HSCT between August 1998 - January 2014. There were total 489 patients who had HSCT in this period and 91 (18,6%) of them had developed neurologic symptoms and neuroradiologic evaluation.
Patients were divided into two groups according to presence of positive radiologic findings. Forty-seven (51,6%) patients had positive findings and 44 (48,3%) patients had no radiologic findings.
Patients' ages, sexes, presence of neurologic finding before HSCT, intrathecal treatment history, CNS radiotherapy history had no significant effect on positive radiological findings.
Mean duration between HSCT and appearance of neurologic symptoms was 87,4±14,4 days. Shortest duration was 1 day and longest duration was 912 days. It was noted that neurologic complications could be observed even years after HSCT.
There was no significant effect of preparatory regimen, type of graft versus host disease prophylaxis, source of stem cells, and engraftment status on positive radiologic findings.
Most frequent neurologic complaint was convulsions, which was seen on 34 (37,4%) cases, whereas most frequent radiologic finding was white matter lesions, which was seen on 22 (46,8%) cases. Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) accounted for 18 (81,8%) of all white matter lesions. When final neurologic diagnoses were considered, PRES was the most frequent (19,8%) and intracranial bleeding was the second (11%).
In the patients who died after transplantation, the reason of death was also evaluated. In the patients with positive radiologic findings, the ratio of death due to neurologic complications was significantly higher than the patients with no radiologic findings (p < 0,05).
The mean patient survival was 52,5±7,2 months in patients who had HSCT and developed neurologic complications. Survivals were also evaluated according to presence of radiologic findings. In the group of patients with positive findings, mean survival was 30,5±4,5 months, whereas in patients with no findings, mean survival was 68,6±10,1 months. The presence of radiologic findings was significantly decreasing the mean survival (p < 0,05). When the findings were divided into three groups as cerebrovascular complications (bleeding, ischemia and infarction), white matter involvement (including PRES) and infections, the shortest mean survival was in the cerebrovascular complication group (p < 0,05).
In conclusion, neurologic complications are not rare in patients who had HSCT. In these patients, prompt neuroradiologic evaluation is mandatory. In the management of these patients, it should always be kept in mind that positive neuroradiologic findings may considerably shorten the patient survival.