Rokuronyum ve mivakuryumun farklı priming tekniklerinin karşılaştırılması
Comparison of different priming techniques of rocuronium and mivacurium
Yazar: SİBEL DEVRİM
Danışman: DOÇ. DR. MELEK GÜRA ÇELİK
Sağlık Bakanlığı / Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 1999
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
ÖZET

Hızlı sıralı indüksiyonun amacı, hastanın hava yolunu düzgün ve çabuk şekilde koruyarak, regürjitasyon şansını ve gastrik içeriklerin aspirasyonunu en aza indirgemektir. Hava yolunun bu şekilde korunması, acil koşullarda ve aspirasyon riskinin yüksek olduğu diğer koşullardaki dolu mide varlığında endikedir. Geleneksel olarak, süksinilkolin, istenmeyen yan etkilerinin varlığına rağmen, bu vakalarda hızlı etki başlangıç süresi nedeniyle  tercih edilen nöromusküler ilaç olmuştur. Süksinilkolin kullanımının istenmediği ve kontrendike olduğu durumlarda; tek bir ajanın yüksek dozda kullanımının4,5, relaksanların birbirleriyle kombinasyonunun6 ya da bir relaksanın priming yöntemiyle7,8 non-depolarizan nöromusküler blokerin etki başlangıç süresini hızlandırabileceği düşünülmüştür. Çalışmamızda, nöromusküler blokajın etki başlama süresini, trakeal entübasyon koşullarını, nöromusküler iyileşmeyi, hemodinamik ve histamin salınımına bağlı etkileri; rokuronyum ve mivakuryumun eşit potansiyeldeki dozlarıyla farklı priming tekniklerini kullanarak süksinilkolin ile karşılaştırmayı amaçladık.

Çalışmamız, ASA I-II grubunda, Etik Kurul onayı alınmış, rasgele seçilmiş 140 hasta, eşit yedi gruba ayrılarak yapıldı. Anestezi indüksiyonundan 45 dk. önce, i.m 0.04mg/kg midazolam uygulanarak hastalar premedike edildi. İndüksiyon öncesi damar yolu açılarak infüzyona başlanan hastaya noninvaziv ve nöromusküler iletim monitörizasyonları uygulandı. Bütün hastalarda indüksiyona 1*g/kg fentanille baţlandý. Grup I, II ve III'deki hastalara serum fizyolojik; Grup II ve V'e 0.02mg/kg priming dozunda mivakuryum; Grup IV ve VI'ya 0.06mg/kg priming dozunda rokuronyum uygulandý. Ardýndan, 2.0mg/kg dozunda propofol verildi. 

Grup I'e 0.2mg/kg, Grup II ve V'e 0.18mg/kg mivakuryum; Grup III'e 0.6mg/kg, Grup IV ve VI'ya 0.54mg/kg rokuronyum, Grup VII'ye ise 1.0mg/kg süksinilkolin uygulandı. Etki başlama süresi (%95 twitch depresyonu), entübasyon koşulları, histamin deşarjına bağlı bulgular, başlangıç, 1., 5., 10., 20. dakikalardaki hemodinamik durum, T1'in %10 ve %25 iyileşme süreleri kaydedildi.

Etki başlama süresi, süksinilkolin grubunda diğer gruplara göre ileri derecede anlamlı olarak kısa bulundu. Entübasyon koşulları bakımından, gruplar arasında anlamlı farka rastlanmadı; süksinilkolin grubuyla mivakuryum- rokuronyum grubu aynı değerleri verirken, rokuronyum-rokuronyum grubu benzerlik gösterdi.

T1'in %10 ve %25 iyileşme değerleri, süksinilkolin grubunda diğer gruplardan anlamlı derecede kısa, mivakuryum-rokuronyum, rokuronyum-rokuronyum ve rokuronyum gruplarında ise anlamlı derecede uzun çıktı.

Gruplar arasında SAB, DAB, OAB değerleri açısından anlamlı bir fark bulunmadı. KTA'nın 5. dk. değeri; mivakuryum, mivakuryum-mivakuryum gruplarında anlamlı derecede düşük, rokuronyum grubunda ise diğer gruplardan yüksek bulundu. Mivakuryum ve mivakuryum-mivakuryum gruplarında, ciltte anlamlı derecede histamin deşarjına bağlı etkiler görüldü.
                      
Sonuç olarak, bu çalışma, süksinilkolinin etki başlama süresinin anlamlı derecede kısa olduğunu bir kez daha gösterdi. Daha önce belirttiğimiz gibi, çalışmamızın amaçlarından biri de tek bir ajanın ya da ajanlarının priming yönteminin ya da birbirleriyle kombinasyonlarının süksinilkolinin etki başlama süresine ulaşıp ulaşamayacağını görmekti. Çalışmamızda  böyle bir sonuç elde edemedik. Ancak çalışmamızdakinden farklı değerlerde denenenebilecek  priming aralıkları ve/veya farklı dozlarda uygulanabilecek ilaç kombinasyonlarının bizimkinden değişik sonuçlar ortaya çıkarabileceği düşüncesinde olduğumuzu da belirtmek isteriz. 

Rokuronyumun entübasyon koşullarının süksinilkolininkine benzediği ancak etki başlama süresinin, süksinilkolinden daha uzun olduđu da çalışmamızda görüldü. Böylece, süksinilkolin kullanımının istenmediği ve kontrendike olduđu acil entübasyon gereken durumlarda, bu nöromusküler blokerin yerine, histamin salınımına neden olmadığı, kardiyovasküler stabiliteyi bozmadığını gördüğümüz rokuronyumun tercih edilebilecek bir nöromusküler ajan olduđu sonucuna vardık.

Abstract:
SUMMARY

The purpose of rapid sequential induction is to maintain the patient's airway properly and quickly, minimizing the chance of regurgitation and aspiration of gastric contents. Such protection of the airway is indicated in the presence of a full stomach in emergency situations and other conditions where the risk of aspiration is high. Traditionally, succinylcholine has been the neuromuscular drug of choice because of its rapid onset of action in these cases, despite the presence of undesirable side effects. In cases where the use of succinylcholine is undesirable and contraindicated; it has been thought that the use of high doses of a single agent4,5, the combination of relaxants with each other6 or the priming method of a relaxant7,8 may accelerate the onset of action of a non-depolarizing neuromuscular blocker. In our study, effects of neuromuscular block on onset of action, tracheal intubation conditions, neuromuscular recovery, hemodynamics and histamine release; We aimed to compare equipotential doses of rocuronium and mivacurium with succinylcholine using different priming techniques.

Our study was conducted by dividing 140 randomly selected patients in the ASA I-II group, who were approved by the Ethics Committee, into seven equal groups. 45 min after anesthesia induction. Before, patients were premedicated by administering i.m. 0.04mg/kg midazolam. Noninvasive and neuromuscular conduction monitorizations were applied to the patient, whose infusion was started by opening a vascular access before induction. Induction was started with 1*g/kg fentanyl in all patients. For patients in Groups I, II and III, saline; Mivacurium at a priming dose of 0.02mg/kg for Groups II and V; Rocuronium at a priming dose of 0.06mg/kg was administered to Groups IV and VI. Then, propofol was given at a dose of 2.0mg/kg.

0.2mg/kg mivacurium for Group I, 0.18mg/kg mivacurium for Group II and V; Group III was administered 0.6mg/kg, Groups IV and VI 0.54mg/kg rocuronium, and Group VII 1.0mg/kg succinylcholine. Onset of action (95% twitch depression), intubation conditions, findings due to histamine discharge, hemodynamic status at baseline, 1st, 5th, 10th, 20th minutes, and 10% and 25% recovery times of T1 were recorded.

The onset of action was significantly shorter in the succinylcholine group compared to the other groups. There was no significant difference between the groups in terms of intubation conditions; While the succinylcholine group and the mivacurium-rocuronium group gave the same values, the rocuronium-rocuronium group showed similarity.

The 10% and 25% recovery values of T1 were significantly shorter in the succinylcholine group than the other groups, and significantly longer in the mivacurium-rocuronium, rocuronium-rocuronium and rocuronium groups.

There was no significant difference between the groups in terms of SAP, DAP, MAP values. HR; mivacurium was found to be significantly lower in the mivacurium-mivacurium groups and higher in the rocuronium group than the other groups in the 5th minutes  . In the mivacurium and mivacurium-mivacurium groups, effects due to significant histamine discharge on the skin were observed.
                      
In conclusion, this study once again showed that the onset of action of succinylcholine was significantly shorter. As we mentioned earlier, one of the aims of our study was to see whether a single agent or priming method of its agents or their combination with each other could achieve the onset of action of succinylcholine. We could not obtain such a result in our study. However, we would like to state that we are of the opinion that priming intervals that can be tried at different values and/or drug combinations that can be administered at different doses may produce different results than ours.

It was also seen in our study that the intubation conditions of rocuronium were similar to those of succinylcholine, but the onset of action was longer than that of succinylcholine. Thus, we concluded that rocuronium is a neuromuscular agent that can be preferred instead of this neuromuscular blocker in cases where succinylcholine use is undesirable and contraindicated.