Erken evre Karaciğer Siroz'unda meydana gelen morfolojik değişikliklerin BT ve MRG ile araştırılması
Investigation of morphological changes in early stage liver cirrhosis with CT and MRI
Yazar: BARIŞ CAN ARSLAN
Danışman: PROF. BANU ALICIOĞLU
Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Karaciğer sirozu = Liver cirrhosis

Özet:
Barış Can ARSLAN, Erken Evre Karaciğer Siroz'unda Meydana Gelen
Morfolojik Değişikliklerin BT ve MRG ile Araştırılması, Zonguldak Bülent 
Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Tıpta Uzmanlık Tezi, 
Zonguldak 2023.

Amaç: Kronik karaciğer hastalığının bilinen klasik radyolojik bulguları karaciğer 
yüzeyinde nodülarite, parankimal heterojenite, safra kesesi fossasında genişleme, sol 
lobun lateral segmentlerinde ve kaudat lobta hipertrofi, sağ lobun posterior segmentleri 
ve sol lobun medial segmentlerinde atrofi gelişmesidir ve hastalar çoğunlukla 
radyolojik bulgularına göre tanı alır. Ancak bazı hastalarda klinik veya patolojik olarak 
kronik karaciğer hastalığı olduğu gösterilmiş olmasına rağmen radyolojik bulgular 
saptanmaz. Bu çalışmada patolojik olarak erken evre kronik karaciğer hastalık tanılı
hastaların BT veya MR görüntülerinde kalitatif ve morfometrik özellikleri 
incelenmiştir.

Gereç ve Yöntem: Mart 2018 ile Ağustos 2022 tarihleri arasında Zonguldak Bülent 
Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Bölümü'nde karaciğer tru-cut biyopsi 
sonucu evre 1-3 fibrozis tanısı almış erken evre siroz hastaları MİAMED sistemi 
üzerinden retrospektif olarak taranmıştır, PACS sisteminde biyopsi sonucu sonrası 3 
ay içerisinde elde olunmuş üst batın veya karaciğer MR veya BT görüntüleri olan 
hastalar seçilmiştir. Hastalarının etiyolojik verileri ile yaş, cinsiyet, kolesistektomi, 
diyabet öyküsü MİAMED sistemi üzerinden araştırılmıştır. Karaciğer ve çevresindeki 
organlardaki sekonder değişiklikler değerlendirilmiş ve morfometrik ölçümler T2 
ağırlıklı aksiyal ve koronal görüntüler ile portal fazın elde olunduğu dinamik kontrastlı 
MRG üzerinden ve yine aksiyal, koronal reformat yapılmış portal fazda elde olunan
kontrastlı BT görüntüleri üzerinden yapılmıştır. Morfometrik analizde sağ ve sol hemi-diyafragma krus kalınlıkları, hepato-diyafragmatik yağ kalınlığı, periportal yağ 
kalınlığı, safra kesesi fossa açısı, interlobar fissür açısı, kaudat lobun VKİ'ye, ana 
portal ven bifurkasyonuna, sağ portal ven bifurkasyonu düzeyine göre ölçülen 
boyutları ve sağ lobun transvers boyutu değerlendirilmiştir. Hepato-diyafragmatik yağ 
kalınlığını değerlendirirken sağ sürrenal gland düzeyinden elde olunan aksiyal BT/MR 
kesitinde, vertebra gövdesinin sağ kenarı ile karaciğerin en dış kenarı arasındaki 
mesafe (D) ve vertebra gövdesinin sağ kenarı ile diyafragma ve karaciğer arasındaki 
yağ dokusunun lateralde sonlandığı düzeye kadar olan mesafe (F) ölçüldü. F> D%50 
ise hepato-diyafragmatik yağ interpozisyonu bulgusu pozitif kabul edildi. Kalitatif 
olarak ise karaciğerde kontur lobülasyonu, parankimal heterojenite ve posterior 
hepatik çentik varlığı değerlendirildi. Kontrol grubu olarak patolojik veya klinik 
olarak siroz tanısı olmayan ve çeşitli nedenlere bağlı Abdomen MR veya BT yapılmış 
hastalar PACS sistemi üzerinden retrospektif olarak taranmış ve görüntüleri
değerlendirilmiştir. Toplam 66 erken siroz hastası ile 60 normal kontrol grubunun
klinik ve radyolojik özellikleri karşılaştırılmıştır. 18 yaşın altındaki hastalar, gebe
hastalar, kolesistektomi ve/veya karaciğer cerrahisi öyküsü bulunan hastalar,
maligniteye bağlı kemoterapi öyküsü olan hastalar, MR/BT görüntüleri suboptimal 
kalitede olan hastalar ile klinik ve/veya laboratuvar verileri eksik olan hastalar 
çalışmaya dahil edilmemiştir. Bulgular SPSS istatistik programında istatistiksel olarak 
karşılaştırılmıştır.

Bulgular: Çalışmada siroz grubunda 39 (%59,1) erkek, 27 (%40,9) kadın, kontrol
grubunda 22 (%36,7) erkek ve 38 (%63,3) kadın hasta yer almaktaydı. Siroz grubunda 
11 (%16,7) hastada, kontrol grubunda 9 (%15,0) hastada diyabet öyküsü mevcuttu.
Siroz grubunda 49 (%74,2) hastada MR, 17 (%25,8) hastada BT ile, kontrol grubunda 
51 (%85,0) hastada MR ve 15 (%15,0) hastada BT ile değerlendirme yapıldı. Siroz 
hastalarının 13 (% 19,7)'ünde evre 1 fibrozis, 25 (%38,0)'inde evre 2 fibrozis ve 28 
(%42,3)'inde evre 3 fibrozis vardı. Siroz etiyolojisi 39 (%59,1) hastada HBV, 9 
(%13,6) hastada HCV, 8 (%12,1) hastada nonalkolik steatohepatit (NASH) olarak 
saptanırken 10 (%15,2) hastanın ise etiyolojisi bilinmiyordu. Radyolojik olarak 26 
(%39,4) hastada siroz saptanırken, 40 (%60,6) siroz hastasında radyolojik olarak siroz 
mevcut değildi. Siroz ve kontrol grupları arasında, vertebra gövdesinin sağ kenarı ile 
karaciğerin en dış kenarı arasındaki mesafe (p=0,902), vertebra gövdesinin sağ kenarı 
ile diyafragma ve karaciğer arasındaki yağ dokusunun lateralde sonlandığı düzeye 
kadar olan mesafe (p=0,171) ve safra kesesi fossası açısı (p=0,779) bakımından 
istatistiksel farklılık saptanmadı. Sağ diyafragma kalınlığı her iki grupta benzer iken, 
sol diyafragma kalınlığı siroz hastalarında daha düşük bulundu (p=0,003). Dolayısıyla 
diyafragma kalınlığı farkı siroz grubunda daha yüksek bulundu (p=0,028). Kaudat lob-VKİ mesafesi kontrol grubunda daha yüksek olarak saptanırken (p=0,049), kaudat lob-

SPV (Sağ Portal Ven) mesafesi (p=0,277), kaudat lob-PV (Portal Ven) mesafesi
(p=0,264), sağ lobun transvers boyutu (p=0,802) ve kaudat lob-VKİ mesafesi / sağ lob 
transvers boyutu oranı (p=0,066) açısından gruplar arasında fark bulunmadı. Periportal 
yağ kalınlığı siroz grubunda daha yüksek saptanırken (p=0,001), artmış interlobar 
fissür açısı kontrol grubunda daha yüksek saptandı (p=0,016). Sağ diyafragmada
kalınlaşma (p=0,003) ve hiler periportal genişleme (p=0,001) yüzdesi siroz grubunda 
kontrol grubuna göre daha yüksek saptandı. Gruplar arasında ''hepato-diyafragmatik 
yağ interpozisyonu bulgusu'' ve ''posterior hepatik çentik bulgusu'' açısından 
istatistiksel fark bulunmadı. Siroz hastalarının hiçbirinde kaudat lob-VKİ mesafesi / 
sağ lob transvers boyutu oranı (> 0,65) artışı saptanmadı. Bulguların siroz hastalarını 
ve kontrol grubunu ayırt etme performansını değerlendirdiğimizde sağ diyafragma 
kalınlığında artış bulgusunun %69,7 duyarlılık ve %58,3 seçiciliğe sahip olduğu 
görüldü (AUC: 0,640; %95 GA: 0,543-0,738; p=0,007). Hiler periportal genişleme 
bulgusunun %25,8 duyarlılığa ve %96,7 seçiciliğe sahip olduğu saptandı (AUC: 0,612; 
%95 GA: 0,514-0,710; p=0,030). Hepato-diyafragmatik yağ interpozisyonu bulgusu, 
artmış interlobar fissür açısı ve posterior hepatik çentik bulgusunun siroz tanısındaki 
başarısı istatistiksel olarak önemsiz bulundu. Periportal yağ kalınlığı radyolojik siroz 
olan hastalarda olmayan hastalardan daha yüksek bulundu (p=0,023). Radyolojik siroz 
olan ve olmayan hastalar arasında diğer ölçümler açısından istatistiksel farklılık 
bulunmadı. Sol diyafragma kalınlığı (p=0,008), kaudat lob-VKİ mesafesi (p=0,038) 
ve interlobar fissür açısı (p=0,004) radyolojik siroz olmayan hastalarda kontrol 
grubundan daha düşük bulundu. Radyolojik sirozu olmayan hastalar ile kontrol grubu 
arasında diğer ölçümler açısından istatistiksel olarak önemli fark bulunmadı. Hiler 
periportal genişleme bulgusu yüzdesi radyolojik siroz olmayan hastalarda daha yüksek 
olarak bulunurken (p=0,013), artmış interlobar fissür açısı (>30) yüzdesi kontrol 
grubunda daha yüksek bulundu (p=0,008). Radyolojik siroz olmayan hastalar ile 
kontrol grubu arasında hepato-diyafragmatik yağ interpozisyonu bulgusu, sağ 
diyafragma kalınlığında artış bulgusu ve posterior hepatik çentik bulgusu açısından 
istatistiksel olarak önemli fark bulunmadı. Kaudat lob-PV mesafesi NASH grubunda 
HBV ve etiyolojisi belirlenemeyen gruptan daha yüksek bulundu (p=0,018). Etiyoloji 
grupları arasında diğer ölçümler açısından istatistiksel fark bulunmadı. 

Sonuç: Çalışmamızın sonuçları safra kesesi fossasında genişleme, majör interlobar 
fissürde genişleme, sağ lobun posterior segmentlerinin atrofisi, kaudat lob hipertrofisi 
ve posterior hepatik çentik bulgularının erken sirozda bulunmadığını, dolayısıyla 
sirozun bilinen morfolojik değişikliklerinin bulunmamasının siroz tanısını 
dışlayamayacağını, evre 1-3 siroz olabileceğini göstermiştir. Çalışmamızda kantitatif 
olarak değerlendirdiğimiz hiler periportal boşluktaki genişlemenin erken siroz 
tanısında değerli bir görüntüleme bulgusu olduğu görüşündeyiz.

Anahtar Kelimeler: Karaciğer sirozu; Kronik Hepatit B virüs enfeksiyonu; Portal 
ven; Manyetik rezonans görüntüleme

Abstract:
Barış Can ARSLAN, Comparison of Morphological Changes by Etiology in Early 
Liver Cirrhosis, Zonguldak Bülent Ecevit University Faculty of Medicine, 
Department of Radiology, Department of Radiology, Zonguldak 2023.

Aim: Ancillary radiological findings of chronic liver disease are nodularity on the liver 
surface, parenchymal heterogeneity, enlargement of the gallbladder fossa, hypertrophy 
in the lateral segments of the left lobe and caudate lobe, atrophy in the posterior 
segments of the right lobe and the medial segment of the left lobe, and most of the
patients are diagnosed according to their radiological findings. However, although 
some patients have been shown to have clinical or pathological chronic liver disease, 
radiological findings are not detected. In this study, CT or MRI images of patients with 
early stage chronic liver disease were analyzed quantitatively.

Materials and methods: Between March 2018 and August 2022, patients with early 
stage cirrhosis who were diagnosed with stage 1-3 fibrosis as a result of liver biopsy 
in the Department of Pathology of the Faculty of Medicine, Zonguldak Bülent Ecevit 
University were retrospectively screened through the MIAMED system, patients with 
upper abdomen or liver MRI or CT images obtained within 3 months after the biopsy 
result in the PACS system were selected. The etiological data of the patients, age, 
gender, cholecystectomy, diabetes history were investigated through the MIAMED 
system. Secondary changes in the liver and surrounding organs were evaluated and 
morphometric measurements were made on T2-weighted axial and coronal images, 
dynamic contrast MRI with portal phase, and axial and coronal reformatted CT images 
with contrast obtained in portal phase. In the morphometric analysis, right and left 
hemi-diaphragmatic crus thicknesses, hepato-diaphragmatic fat thickness, periportal 
fat thickness, gallbladder fossa angle, interlobar fissure angle, dimensions of the 
caudate lobe measured according to VCI, main portal vein bifurcation and right portal 
vein bifurcation level, and transverse dimension of the right lobe evaluated. When 
evaluating the hepato-diaphragmatic fat thickness, in the axial CT/MR section 
obtained from the level of the right adrenal gland, the distance between the right edge 
of the vertebral body and the outermost edge of the liver (D) and the distance between 
the right edge of the vertebral body and the diaphragm and the liver to the level where 
the adipose tissue ends laterally (F) was measured. If F> D50%, hepato-diaphragmatic 
fat interposition finding was considered positive. Qualitatively, liver contour 
lobulation, parenchymal heterogeneity and presence of posterior hepatic notch were 
evaluated. As the control group, patients who were not diagnosed with pathological or 
clinical cirrhosis and had Abdominal MRI or CT due to various reasons were scanned 
retrospectively via the PACS system and their images were evaluated. The clinical and 
radiological features of a total of 66 patients with early cirrhosis and 60 normal 
controls were compared. Patients under the age of 18, pregnant patients, patients with 
a history of cholecystectomy and/or liver surgery, patients with a history of 
chemotherapy due to malignancy, patients with suboptimal MRI/CT images, and 
patients with missing clinical and/or laboratory data were excluded from the study.
The findings were compared statistically in the SPSS statistical program.

Results: The study included 39 (59.1%) men, 27 (40.9%) women in the cirrhosis 
group, 22 (36.7%) men and 38 (63.3%) women in the control group. There was a 
history of diabetes in 11 (16.7%) patients in the cirrhosis group and in 9 (15.0%) 
patients in the control group. In the cirrhosis group, 49 (74.2%) patients were evaluated 
with MRI, 17 (25.8%) patients with CT, 51 (85.0%) patients in the control group with 
MR and 15 (15.0%) patients with CT. 13 (19.7%) of cirrhosis patients had stage 1 
fibrosis, 25 (38.0%) had stage 2 fibrosis and 28 (42.3%) had stage 3 fibrosis. The 
etiology of cirrhosis was HBV in 39 (59.1%) patients, HCV in 9 (13.6%) patients, nonalcoholic steatohepatitis (NASH) in 8 (12.1%) patients, and chronic hepatitis in 10 
(15.2%) patients. While cirrhosis was detected in 26 (39.4%) patients radiologically, 
cirrhosis was not present in 40 (60.6%) patients radiologically. Between the cirrhosis 
and control groups, No statistical difference was found in terms of the distance 
between the right edge of the vertebral body and the outermost edge of the liver 
(p=0.902), the distance between the right edge of the vertebral body and the diaphragm 
and the liver to the level where the adipose tissue ends laterally (p=0.171), and the 
angle of the gallbladder fossa. While the right diaphragmatic thickness was similar in 
both groups, the left diaphragmatic thickness was found to be lower in cirrhosis 
patients (p=0.003). Therefore, the difference in diaphragmatic thickness was found to 
be higher in the cirrhosis group (p=0.028). While the caudate lobe-VCI distance was 
found to be higher in the control group (p=0.049), There was no difference between 
the groups in terms of the caudate lobe-RPV (Right Portal Vein) distance (p=0.277), 
the caudate lobe-PV (Portal Vein) distance (p=0.264), the right lobe transverse size 
(p=0.802) and caudate lobe-VCI distance / right lobe transverse size ratio (p=0.066).
Periportal fat thickness was higher in the cirrhosis group (p=0.001), while the 
increased interlobar fissure angle was higher in the control group (p=0.016). The 
percentage of thickening of the right diaphragm (p=0.003) and hilar periportal 
enlargement (p=0.001) was found to be higher in the cirrhosis group than in the control 
group. There was no statistical difference between the groups in terms of "hepato-diaphragmatic fat interposition finding" and "posterior hepatic notch finding". There 
was no increase in caudate lobe-VCI distance / right lobe transverse dimension ratio 
(> 0.65) in any of the cirrhosis patients. When we evaluated the performance of the 
findings in distinguishing between cirrhotic patients and the control group, it was 
observed that the finding of increased right diaphragmatic thickness had 69.7% 
sensitivity and 58.3% specificity (AUC: 0.640; 95% CI: 0.543-0.738; p=0.007). The 
finding of hilar periportal enlargement was found to have a sensitivity of 25.8% and a 
selectivity of 96.7% (AUC: 0.612; 95% CI: 0.514-0.710; p=0.030). The success of 
hepato-diaphragmatic fat interposition finding, increased interlobar fissure angle and 
posterior hepatic notch finding in the diagnosis of cirrhosis was statistically 
insignificant. Periportal fat thickness was found to be higher in patients with 
radiological cirrhosis than in patients without (p=0.023). No statistical difference was 
found between patients with and without radiological cirrhosis in terms of other 
measurements. Left diaphragmatic thickness (p=0.008), caudate lobe-VCI distance 
(p=0.038) and interlobar fissure angle (p=0.004) were found to be lower in patients 
without radiological cirrhosis than in the control group. No statistically significant 
difference was found between the patients without radiological cirrhosis and the 
control group in terms of other measurements. While the percentage of findings of 
hilar periportal enlargement was found to be higher in patients without radiological 
cirrhosis (p=0.013), the percentage of increased interlobar fissure angle (>30 degree) was 
higher in the control group (p=0.008). There was no statistically significant difference 
between the patients without radiological cirrhosis and the control group in terms of 
hepato-diaphragmatic fat interposition, increase in right diaphragmatic thickness, and 
posterior hepatic notch. The caudate lobe-PV distance was higher in the NASH group 
than in the HBV and chronic hepatitis groups (p=0.018). There was no statistical 
difference between the etiology groups in terms of other measurements.
Conclusions: The results of our study showed that the findings of enlargement of the 
gallbladder fossa, enlargement of the major interlobar fissure, atrophy of the posterior 
segments of the right lobe, caudate lobe hypertrophy and posterior hepatic notch are 
not found in early cirrhosis, therefore the absence of these findings cannot exclude the 
diagnosis of stage 1-3 cirrhosis. We think that the enlargement of the hilar periportal 
space, which we evaluated quantitatively in our study, is a valuable imaging finding 
in the diagnosis of early cirrhosis.

Keywords: Liver cirrhosis; Chronic Hepatitis B virus infection; Portal vein; MRI