Omuzda  adeziv kapsülitte MRG bulgularının değerlendirilmesi ve tanısal kriterlerin araştırılması
The evaluation of the mri findings of adhesive capsulitis of the shoulder and the investigation of diagnostic criteria
Yazar: HÜSEYİN AKKAYA
Danışman: PROF. DR. BOZKURT GÜLEK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Bursit = Bursitis ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Omuz = Shoulder ; Omuz eklemi = Shoulder joint ; Rotator manşet = Rotator cuff ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures

Özet:
Amaç: Adeziv kapsülit hastalarında omuz eklemine katılan ve adeziv kapsülitte etkilendiği düşünülen anatomik yapıların MR sinyalindeki değişiklikleri incelemeyi bu yapıların morfolojik değişikliklerini değerlendirmeyi ve elde edilen bulguların tanısal değerlerini kıyaslamayı amaçladık.
 Gereç ve yöntem: Çalışmamızda T.C. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği'nde 1 Ocak 2018- 30 Nisan 2020 yılları arasında adeziv kapsülit tanılı 221 omuz MR tarandı. Görüntü kalitesi nedeni ile 193 hasta çalışmaya dahil edildi. Kontrol grubu için ise Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği'nden 116 kontrol grubu omuz MR tetkiki olmak üzere toplam 309 omuz MR tetkiki incelemeye alındı. Değerlendirmede oblik koronal PD görüntülerde aksiller poş kalınlığına, oblik koronal PD görüntülerde inferior glenohumeral ligaman kalınlığına  ve aksiyal  PD görüntülerde  superior glenohumeral ligaman kalınlığına, oblik sagital PD görüntülerde rotator intervalde sıvı artımı ve yumuşak doku kalınlğına, oblik koronal T1A görüntülerde korakohumeral ligaman kalınlığına, oblik sagital görüntülerde subkorakoid yağ doku obliterasyonu varlığına, oblik sagital PD görüntülerde  biceps tendonu yapışma lokalizasyonunda sıvı artımı ve biceps tendonu yapışma lokalizasyonunun sinyalindeki artışa bakıldı. Çalışmamızda korakohumeral ligaman (KHL) kalınlığı 3 mm ve 4 mm eşik değer olarak alındığında adeziv kapsülit tanısı için duyarlılık ve özgüllüklerine bakıldı. Aksiller poş kalınlığı için 11 mm, 12 mm, 13 mm, 14 mm eşik değer olarak ölçüldü ve duyarlılık ve özgüllüklerine bakıldı. Adeziv kapsülit tanısında SGHL kalınlığı için 2 mm, 2.5 mm ve 3 mm eşik değer olarak belirlendi, İGHL kalınlığı için 2.5 mm, 3 mm ve 4 mm eşik değer olarak belirlendi ve adeziv kapsülit tanısı için bu eşik değerlerin duyarlılık ve özgüllüklerine bakıldı.  Çalışmamızda rotator intervalde yumuşak doku olup olmadığına, varsa yumuşak dokunun boyutuna bakıldı; adeziv kapsülit tanısı için eşik değer olarak 2 mm, 2.5 mm ve 3 mm olarak belirilendi ve bu eşik değerlerin duyarlılık ve özgüllüklerine bakıldı. 
  Bulgular: Hasta grubunda 119 kadın ve 74 erkek hasta mevcut iken kontrol grubunda 80 kadın ve 36 erkek mevcuttu. Adeziv kapsülit hasta grubunun yaş ortalaması 51.48 ± 12.60 yıl iken kontrol grubunun yaş ortalaması 48.50 ± 12.68 yıl olarak hesaplandı. Hasta ve kontrol grupları arasında yaş açısından istatistiksel olarak belirgin farklılık bulundu (p değeri 0.046). Hasta ve kontrol grupları arasında cinsiyet açısından istatistiksel olarak belirgin farklılık bulunmadı (p değeri 0.194). İncelenen omuz MR görüntülerde subkorakoid yağ yastığı obliterasyonuna bakıldığında adeziv kapsülit tanılı 193 hastanın 126'sında subkorakoid yağ doku obliterasyonun olmadığı, 67 hastada ise subkorakoid yağ doku obliterasyonu olduğu gözlenmiştir. Kontrol grubunun ise 72'sinde yağ doku obliteasyonunun olmadığı, 44'ünde ise subkorakoid yağ doku obliterasyonu olduğu gözlenmiştir. Her iki grup arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı değildi (p değeri 0.568). Biceps tendonunun yapışma lokalizasyonuda sıvı artımı ya da sinyal artımı olup olmadığına bakıldığında ise; 193 adeziv kapsülit tanılı hastanın 151'inde sıvı veya sinyal artışı olduğu, 42'sinde biceps tendonu yapışma lokalizasyonunda sıvı veya sinyal artışı olmadığı; kontrol grubunda ise 116 omuz MR'ından 58'inde biceps yapışma lokalizasyonunda sıvı veya sinyal artışı olmadığı 58'inde ise biceps yapışma lokalizasyonunda sıvı veya sinyal artışı olduğu gözlendi. İki grup arasındaki değerler istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p < 0.05). İncelenen omuz MR tetkiklerinde adeziv kapsülit tanılı hasta grubunda aksiller poş kalınlığı ortalama 12.17 ± 2.09 mm (6-21mm), kontrol grubunda ise 3.93 ± 0.72 mm (3-6 mm) olarak ölçülmüştür. İki grup arasındaki değerler istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p < 0.05). İnferior glenohumeral ligaman kalınlığı adeziv kapsülit tanılı hasta grubunda 3.79 ± 0.66 mm (2-6 mm) kontrol grubunda ise 2.68 ± 0.63 mm (1-4 mm) ölçülmüştür. İki grup arasındaki değerler istatistiksel olarak anlamlıdır (p < 0.05). Superior glenohumeral ligaman kalınlığı adeziv kapsülit tanılı hasta grubunda 2.58 ± 0.99 mm (0.89-6.79 mm), kontrol grubunda ise 1.33 ± 0.25 mm (0.92-2.03 mm) ölçülmüştür. İki grup arasındaki değerler istatistiksel olarak anlamlıdır (p < 0.05). Korakohumeral ligaman kalınlığı adeziv kapsülit tanılı hasta grubunda 4.66 ± 1.13mm (1-8 mm), kontrol grubunda ise 2.81 ± 0.49 mm (2-5 mm) ölçülmüştür. İki grup arasındaki değerler istatistiksel olarak anlamlıdır (p < 0.05). Rotator intervalde yumuşak doku varlığı da araştırılmıştır. Bu yumuşak doku kalınlığı adeziv kapdülit tanılı hasta grubunda 3.72 ± 2.24 mm (0-9 mm) kontrol grubunda ise 0.84 ± 1.03 mm (0-4 mm) ölçülmüştür. İki grup arasındaki değerler istatistiksel olarak anlamlıdır (p < 0.05).
Sonuç: Adeziv kapsülitte SGHL kalınlığının arttığı çalışmamızda gösterilmiştir. SGHL kalınlığı eşik değer olarak 2 mm alındığında tanı kriteri olarak kullanılabileceği belirlenmiştir. İGHL kalınlığının adeziv kapsülitte arttığı çalışmamızda ispatlanmış olup; ayrıca İGHL kalınlığı için eşik değer 3 mm alındığında adeziv kapsülit tanısında yüksek duyarlılık değeri göstermiştir. Adeziv kapsülitte korakohumeral ligaman kalınlığının arttığı çalışmamızda gösterilmiş olup eşik değer olarak 4 mm alındığında yüksek duyarlılık ve özgüllük göstermektedir. Çalışmamızda elde edilen veriler ışığında, subkorakoid yağ dokusu obliterasyonunun adeziv kapsülit tanısında yeri olmadığı sonucuna ulaşılmıştır. Aksiller poşta sıvı birikiminin adeziv kapsülit hastalarında arttığı görülmesine rağmen poş kalınlığı için eşik değer belirlenmeye çalışıldığında duyarlılık değerinin yüksek olmadığı sonucuna ulaşılmıştır. Biseps tendonu yapışma noktasında sıvı artımının istatistiksel olarak anlamlı çıkmasına rağmen benzer bulgulara yol açabilecek çok sayıda patolojinin olduğu, özgüllüğün azalacağı unutulmamalıdır. Çalışmamızda rotator intervaldeki yumuşak doku kalınlığının artışına da bakılmıştır. Bilebildiğimiz kadarı ile İngilizce literatürde bu bulgu araştırılmamıştır. Adeziv kapsülit hastalarında rotator intervalde yumuşak doku artışı olduğu çalışmamızda gösterilmiştir. Ayrıca adeziv kapsülit hastlarında rotator intervalde oluşan yumuşak doku kalınlığında eşik değer olarak 2 mm belirlendiğinde ise yüksek duyarlılık ve özgüllük elde edilmiştir.

Abstract:
Objective: In this study, we aimed to investigate the alterations in the MRI signals of the anatomical structures which partake in the constitution of the shoulder joint and which are assumed to be affected by the adhesive capsulitis process. We also aimed to analyze the morphological changes these structures undergo, and finally to compare the diagnostic values of these findings in terms of diagnosing adhesive capsulitis.
     
Methods: 221 MRI examinations of patients  diagnosed with adhesive capsulitis between January 1, 2018 and April 30, 2020, were re-examined at the Radiology Department of the  Adana City Training and Research Hospital, University of Health Sciences, Adana, Turkey. Only 193 patients were included in the study, due to image quality issues. A control group of 116 patients was constructed from the Physical Therapy and Rehabilitation Clinic. Thus, a total of 309 shoulder MRI examinations comprised the total study group. The following parameters were evaluated on the following sequences: axillary pouch thickness on the oblique coronal images, inferior glenohumeral ligament (IGHL) thickness on the oblique coronal PD images, superior glenohumeral ligament (SGHL) thickness on the axial PD images,  fluid accumulation at the rotator interval and soft tissue thickness on the oblique sagittal PD images, coracohumeral ligament (CHL) thickness on the oblique coronal T1W images, subcoracoid adipoid tissue obliteration on the oblique sagittal images, and fluid accumulation and signal increase at the biceps tendon insertion on the oblique sagittal PD sequences.  The sensitivity and specificity values were evaluated for adhesive capsulitis diagnosis when 3 mm and 4 mm were taken as threshold values for CHL thickness.  The threshold values for the axillary pouch thickness were designated as 11mm, 12 mm, 13 mm, and 14 mm; and then the sensitivity and specificity values were obtained. The sensitivity and specificity values for adhesive capsulitis diagnosis were studied after designating 2 mm, 2.5 mm, and 3 mm as threshold values for the SGHL thickness; and 2.5 mm, 3 mm, and 4 mm for the IGHL thickness.  We also looked for the  presence of soft tissue at the rotator interval. If present, values of 2 mm, 2.5 mm, and 3 mm were appointed as threshold values for the diagnosis of adhesive capsulitis; and then the sensitivity and specificity values for this diagnosis were evaluated. 
  
            Results:  There were 119 females and 74 males in the patient group, whereas the control group consisted of 80 females and 36 males.  The mean age was 51.48 ± 12.60 years in the patient group, and 48.50 ±12.68 years in the control group. The mean ages of the individuals in each group were very close; but a p score of 0.046, which was very near 0.05, was obtained as a threshold level.  Thus, albeit the mathematical outcome of a slight dissimilarity, it was concluded that there was not a significantly meaningful difference between the two groups in terms of the mean ages, and  that the two groups were rather similar on this basis, because the mathematical result itself was very close to 0.05. No statistically significant difference was found between the patient and control groups, in terms of gender distribution (p = 0.194). Subcoracoid adipoid tissue obliteration was not present in 126 of the 193 patients, whereas it was present in 67 patients. The control group, on the other hand, demonstrated subcoracoid fat tissue obliteration in 44 patients, while  no obliteration was found in the remaining 72. No statistically significant difference was found between the two groups (p = 0.568).  Fluid accumulation or signal increase at the biceps tendon insertion site was found in 151 of the 193 patients, while the remaining 42 lacked these findings. On the other hand, the control group demonstrated a symmetric pattern, with 58 patients in possession, and the remaining 58 not in possession, of these findings. The difference between the two groups was found to be statistically significant (p < 0.05).  The mean thickness of the axillary pouch was found to be 12.17 ± 2.09 mm (6 - 21 mm) in the patient group, while it was 3.93 ± 0.72 mm (3 - 6 mm) in the control group.  A statistically significant difference was found between the two groups (p < 0.05).  The mean IGHL thickness was 3.79 ± 0.66 mm (2 - 6 mm) in the patient group, while it was found to be  2.68 ± 0.63 mm (1 - 4 mm) in the control group. There was a statistically significant difference between the two groups (p < 0.05).  On the other hand, the mean SGHL thickness was 2.58 ± 0.99 mm (0.89 - 6.79 mm), while it was measured as 1.33 ± 0.25 mm (0.92 - 2.03 mm) in the control group. The difference between the two groups was statistically significant (p < 0.05).   Another statistically significant difference was found between the two groups on the basis of coracohumeral ligament thickness (p < 0.05). The mean thickness of this ligament was measured as 4.66 ± 1.13 mm (1 - 8 mm) in the patient group, whereas it was found to be 2.81 ± 0.49 mm (2 - 5 mm) in the control group. Another feature that was investigated was the presence of soft tissue at the rotator interval. The mean thickness of this soft tissue component was measured as 3.72 ± 2.24 mm (0 - 9 mm) in the patient group, and 0.84 ± 1.03 mm (0 - 4 mm) in the control group. A statistically significant difference was present between the two groups (p < 0.05).
          Conclusions:  In this study we demonstrated that the SGHL thickness increases in adhesive capsulitis. We also showed that the SGHL thickness can be used as a diagnostic criterion if the threshold level is designated as 2 mm.  It is the same for the IGHL thickness. The IGHL thickness, too, can be used as a diagnostic criterion if the threshold value is chosen as 3 mm, because we showed that the IGHL thickness increases in adhesive capsulitis.  The coracohumeral ligament thickness, too, was shown to increase in adhesive capsulitis, in our study. We demonstrated that, with a threshold level of 4 mm, this ligament thickness, too, may well be used as a diagnostic criterion, with a rather high sensitivity and specificity.  Our study showed that subcoracoid adipoid tissue obliteration does not have a place in the diagnosis of adhesive capsulitis.  On the other hand, fluid accumulation in the axillary pouch, too, was found to be of insignificant value in terms of sensitivity and specificity for the diagnosis, even though it was shown to have increased relatively in adhesive capsulitis.  The finding of fluid accumulation at the biceps tendon insertion was found to have a statistically significant meaning; but on the basis of the knowledge that numerous other pathological conditions may lead to the same finding, it must be mentioned that the specificity gets fairly diminished.  We also looked for an increase in the thickness of the soft tissue component at the rotator interval. Up to our knowledge, there is no report on this criterion in the English literature. We demonstrated that this soft tissue component increases in thickness in patients with adhesive capsulitis. With a threshold designated at 2 mm, this criterion was shown to possess a high sensitivity and specificity, for the diagnosis of adhesive capsulitis.