Şiddetli postpartum kanama nedeniyle hipogastrik arter ligasyonu yapılan olgularda postoperatif jinekolojik ve uzun dönem fertilite durumlarının değerlendirilmesi
Evaluation of postoperative gynecological and long-term fertility status in cases with hypogastric artery ligation due to severe postpartum bleeding
Yazar: GÜLCAN OKUTUCU
Danışman: PROF. DR. MEHMET SIDDIK EVSEN ; DOÇ. DR. NURULLAH PEKER
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Cerrahi-kadın doğum = Surgery-obs.-gyn. ; Hemorajiler = Hemorrhage ; Kısırlık = Infertility ; Ligasyon = Ligation ; Postpartum hemoraji = Postpartum hemorrhage ; Uterus kanamaları = Uterine hemorrhage ; Vasküler cerrahi uygulamaları = Vascular surgical procedures ; İliyak arter = Iliac artery

Özet:
Amaç: Şiddetli doğum sonu kanamalarda, hipogastrik arter ligasyonunun (HGAL) fertilite arzusu olan veya doğurganlığının korunmasının daha uygun olacağı genç ve paritesi az olan hastalarda, güvenle uygulanabilecek ve kanamayı durdurmada etkin bir fertilite koruyucu cerrahi prosedür olup olmadığını araştırmak ve hastaların postoperatif uzun dönemde, jinekolojik yakınma durumlarını ve gelecekteki gebelik sonuçlarını değerlendirmektir.
Materyal-Metod: Ocak 2007 ile Aralık 2018 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisi'nde yatışlı olup obstetrik kanama endikasyonu ile benzer cerrahi teknik kullanılarak tek ya da çift taraflı HGAL uygulanan ve uterusu korunan hastalar (n=68) çalışmaya dahil edildi. Hastaların kayıtları, hastane arşivindeki dosyalardan geriye dönük olarak toplandı. Operasyon sırasında olgularda hemostaz sağlayıcı girişimsel ve/veya cerrahi ek yöntem kullanılma durumu, maternal morbidite varlığı, intraoperatif ve/veya postoperatif komplikasyon gelişim durumları değerlendirildi. Hastaların uzun dönemde, operasyon ilişkili jinekolojik yakınmaları ve menstruel siklus düzenleri bir anket aracılığıyla sorgulandı. Operasyon sırasında bilateral tubal ligasyon (BTL) yapılmamış 37 hasta, ayrı bir grup olarak tüm parametreler açısından analiz edildi. Bu grupta, ilerleyen yıllarda sekonder infertilite tanısı konulan ve doğurganlık isteği olup gebe kalabilen hastaların yüzdesi hesaplandı. Gebelik yaşayan olguların ise uzun dönem gebelik sonuçları değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 68 hastanın, operasyon dönemi yaşlarının ortalama değeri 30,7±6 idi. Hastanemizde gerçekleştirilen ~243 canlı doğumdan birinde, HGAL prosedürüne başvurulmuştur. Uterus koruyucu cerrahi (UKC) prosedür kullanılarak, 59 hastaya (%86,8) bilateral, 9 hastaya (%13,2) ise unilateral HGAL uygulanmıştır. HGAL prosedürünün, en sık (%79,4 ve n=54) sezaryen sırasında ve plasenta previa ve/veya invazyon anomalisi ile ilişkili (%69,1 ve n=47) olarak uygulanmış olduğu görüldü. Operasyon sırasında cerrah tarafından en çok tercih edilen ek hemostaz sağlayıcı yöntem, bilateral veya unilateral uterin arter ligasyonu (%64 ve n=32) olmuştur. Genel komplikasyon oranı %23,5 (n=16) olup HGAL prosedürü ile ilişkili komplikasyon olarak, 1 hastada sol üreter ligasyonu meydana gelmiştir. Hastaların %50'sinde (n=34) postoperatif komplikasyon veya maternal morbidite mevcut olup en sık tespit edilen postoperatif komplikasyonlar; dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) ve insizyon yeri enfeksiyonu (n=5 ve %35,7) iken, maternal morbidite ise masif kan transfüzyonu (n=29 ve %42,6) olmuştur. Operasyon sırasında HGAL prosedürüne ek olarak hemostaz sağlayıcı girişimsel ve/veya cerrahi prosedür kullanılmayan hasta grubunda, kullanılan hasta grubuna göre tam kan replasmanı ihtiyacının yatış süresi boyunca daha fazla olduğu görüldü (p=0,039). Diğer kan ürünü tiplerinin replasman ihtiyacı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Ek olarak, hastaların operasyon yaşı arttıkça; klinik takipleri sırasında TDP (p=0,039), taze tam kan (p=0,025) ve fibrinojen (p=0,021) replasman ihtiyacının miktar olarak arttığı görülmüştür. Artan operasyon yaşı ile diğer kan ürünü tiplerinin replasman miktarı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Hastaların, klinikte ortalama 8,74±7,13 gün ve yoğun bakımda ise 5,48±5,31 gün takip edilmiş olduğu görüldü. Operasyon sırasında hastaların %45,6'sına (n=31) BTL prosedürü uygulanmıştır. BTL yapılmamış grupta 6 hastada (%23,1) sekonder infertilite tespit edildi. Bu grupta, fertilite oranı %76,9 (n=20) olarak hesaplandı. Operasyon sonrası uzun dönemde hastaların %50'sinde (n=34) jinekolojik yakınma kaydedildi. En sık yakınmanın sekonder dismenore (n=17 ve %50) olduğu görüldü. 25 olguda, HGAL sonrası postoperatif uzun dönemde gebelik durumu gelişmiştir. Gebeliklerin 15'i term doğum, 7'si preterm doğum ve 3'ü ise abortus ile sonuçlanmıştır.
Sonuç: İnternal iliak arter ligasyonu, hastaların uzun dönemde menstrüel siklus düzenini ve jinekolojik yakınma açısından yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilememektedir. Hastaların doğurganlığı korur ve özellikle genç yaşta düşük paritesi olan kadınlarda tercih edilen cerrahi prosedür olmalıdır. Tecrübeli ve retroperitoneal alana hâkim olan cerrahlar tarafından yapılması gereken HGAL prosedürü, çoğu kadın doğum uzmanı tarafından uygulanabilir bir teknik haline gelmeli ve obstetrik-jinekolojik cerrahi eğitimin ayrılmaz bir parçası olmalıdır.

Abstract:
Objective: To investigate whether hypogastric artery ligation (HGAL) is an effective fertility-sparing surgical procedure that can be performed safely in young and low-parity patients who desire fertility or who would be more appropriate to preserve fertility in severe postpartum hemorrhage and to evaluate the gynecological complaints and future pregnancy outcomes of patients in the long-term postoperative period.
Materials and Methods: Patients (n = 68) who were hospitalized in the Obstetrics and Gynecology Service of Dicle University Medical Faculty Hospital between January 2007 and December 2018 and who underwent unilateral or bilateral HGAL using a similar surgical technique with obstetric bleeding indication and whose uterus was preserved were included in the study. The records of the patients were collected retrospectively from the files in the hospital archive. The use of invasive and / or surgical additional methods to provide hemostasis during the operation, presence of maternal morbidity, intraoperative and / or postoperative complications were evaluated in cases. Long-term operation-related gynecological complaints and menstrual cycle patterns of the patients were questioned through a questionnaire. 37 patients who did not undergo bilateral tubal ligation (BTL) during the operation were analyzed in terms of all parameters as a separate group. In this group, the percentage of patients who were diagnosed with secondary infertility in the following years and who could conceive with fertility desire was calculated. Long-term pregnancy outcomes of cases with pregnancy were evaluated.
Results: The mean value of the operative age of 68 patients included in the study was 30.7 ± 6. HGAL procedure was applied in one of ~ 243 live births performed in our hospital. Bilateral HGAL was applied to 59 patients (86.8%) and unilateral HGAL was applied to 9 patients (13.2%) using the fertility-sparing procedure. It was observed that the HGAL procedure was performed most frequently (79.4% and n = 54) during cesarean section and associated with placenta previa and / or invasion anomaly (69.1% and n = 47). During the operation, the most preferred additional hemostasis method by the surgeon was bilateral or unilateral uterine artery ligation (64% and n = 32). The overall complication rate was 23.5% (n = 16), and left ureter ligation occurred in 1 patient associated with the HGAL procedure. Postoperative complications or maternal morbidity were present in 50% of the patients (n = 34) and the most common postoperative complications were disseminated intravascular coagulation and incision site infection (n = 5 and 35.7%), while maternal morbidity was massive blood transfusion (n = 29 and 42.6%). It was observed that the need for complete blood replacement during the hospitalization period was higher in the patient group who did not use additional hemostasis and / or surgical procedures during the operation compared to the patient group used (p = 0.039). There was no statistically significant difference between the groups in terms of replacement needs of other blood product types. In addition, as the age of operation of the patients increased, it was observed that the need for replacement with FFP (p = 0.039), fresh whole blood (p = 0.025) and fibrinogen (p = 0.021) during clinical follow-up increased. There was no statistically significant relationship between the increasing operative age and the replacement amount of other blood product types. It was observed that the patients were followed up for an average of 8.74 ± 7.13 days in the clinic and 5.48 ± 5.31 days in the intensive care unit. BTL procedure was applied to 45.6% (n = 31) of the patients during the operation. Secondary infertility was detected in 6 patients (23.1%) in the non-BTL group. In this group, the fertility rate was calculated as 76.9% (n = 20). Gynecological complaints were recorded in 50% (n = 34) of the patients in the long term after the operation. The most common complaint was found to be secondary dysmenorrhea (n = 17 and 50%). In 25 cases, pregnancy status developed in the postoperative long term after HGAL. 15 of the pregnancies resulted in term delivery, 7 with preterm delivery and 3 with abortion.
Conclusion: Internal iliac artery ligation does not adversely affect the long-term menstrual cycle pattern and quality of life of the patients in terms of gynecological complaints. It preserves the fertility of patients and should be the preferred surgical procedure, especially in women with low parity at a young age. The HGAL procedure, which should be performed by experienced surgeons who have a good command of the retroperitoneal area, should become a viable technique by most obstetricians and should be an integral part of obstetric-gynecological surgical training.