Kronik hemodiyaliz hastalarında düzeltilmiş karotid arter akım zamanı ile diyaliz hipotansiyonu arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
Evaluation of the relationship between corrected carotid artery flow ti̇me and dialysis hypotension i̇n chronic hemodialysis patients
Yazar: AHMET BİÇİCİ
Danışman: PROF. DR. ORÇUN ALTUNÖREN
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: Hemodiyaliz işlemi sırasında en sık görülen komplikasyon diyaliz hipotansiyonudur. Diyaliz hipotansiyonunun sebebi basitçe intravasküler sıvının hemodiyalizle uzaklaştırılması ile ortaya çıkan bir hipovolemi ile açıklanabilir. Ancak aslında patogenez daha karmaşıktır. İki diyaliz seansı arasında alınan aşırı kilo (interdiyalitik kilo alımı), diyaliz sırasında yiyecek tüketilmesi, anemi varlığı, kardiyak debi yetersizliği, otonom sinir sistemi disfonksiyonu, gerçek hipovolemiler (sıvı kayıpları-kanamalar), antihipertansif ilaç kullanımı gibi çok sayıda faktör diyaliz hipotansiyonunun ortaya çıkışında rol oynar. Diyaliz sırasında kan basıncının düşmesi mortaliteyle ilişkili olduğu gibi diyaliz yetersizliğine, fistül trombozuna ve hasta konforunda bozulmaya da yol açar. Düzeltilmiş karotid arter akım zamanı (DKAZ) intravasküler volüm durumunu saptamada ve intravasküler volüm değişikliklerine ya da müdahalelerine cevabı ve kardiyak debiyi kestirmede kullanılabilen non-invaziv bir yöntemdir. Karotid arter kan akımı (KKA) da kardiyak debinin noninvaziv ve indirekt bir göstergesidir. Genel anestezi alacak hastalarda anestezi sırasında kan basıncı düşüşüyle DKAZ'nin korelasyonu saptanmış, anestezi ile indüklenen hipotansiyonu öngörmede %91 duyarlılığa sahip olduğu gösterilmiştir. Bir başka araştırmada DKAZ ile kıyaslandığında KKA'nin kardiyak debi ile daha iyi korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Diyaliz hipotansiyonunun hangi hastalarda ortaya çıkabileceğinin önceden kestirilmesi, diyaliz hipotansiyonu gelişmesi muhtemel hastaların diyaliz yöntemlerinde ve diyalizde uygulanacak sıvı uzaklaştırma hızında düzenlemeler yaparak diyaliz hipotansiyonunun ve dolayısıyla mortalite ve morbiditenin önlenmesini sağlayacaktır. Hemodiyaliz hastalarında DKAZ ile diyaliz sırasında kan basıncı değişimi ve diyaliz hipotansiyonu gelişimi arasındaki ilişki daha önce çalışılmamış olup çalışmamız bu konudaki ilk çalışma olacaktır. Bu çalışmada amacımız DKAZ ve KKA ile diyaliz sırasında kan basıncı değişimi arasında ilişki olup olmadığını ve diyaliz öncesi bakılan DKAZ ve KKA'nin diyaliz hipotansiyonu gelişecek hastaları öngörüp göremediğini değerlendirmektir.
Yöntemler:  Çalışmaya Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Hemodiyaliz Ünitesinde en az 6 aydır tedavi gören 18 yaş üstü gönüllü 50 hemodiyaliz hastası dahil edildi. Araştırma amacıyla yapılacak işlem diyaliz girişinden 10 dakika (dk) önce  ve diyaliz bitiminden 10 dk sonra hastaların düzeltilmiş karotid arter akım zamanı (DKAZ) ve karotid arter kan akımı (KKA) değerleri araştırmacı tarafından kliniğimize ait doppler ultrason cihazı (Logiq P5, GE Healthcare, 12L lineer prob) ile ölçülerek kaydedildi. Hastaya yapılan doppler usg işlemi sırasında eş zamanlı olarak hastanın diyaliz öncesi ve diyaliz sonrası karotis arter çapı ve hastanın karotis intima media kalınlığı da ölçülerek kaydedildi. Ölçümler 3 defa yapılıp ortalaması alındı. Diyaliz öncesi, diyaliz işlemi boyunca 30 dk aralıklarla ve diyaliz bitiminde rutin olarak ölçülen kan basınçları not edilerek sistolik, diyastolik ve ortalama arter basınçları kaydedildi. Hastalar 4 farklı duruma göre değerlendirilip bunlardan en az bir tanesi olması durumunda intradiyalitik hipotansiyon (İDH) gelişmiş olarak kabul edildi. Bu durumlar; 1. SKB<90 mmHg veya DKB <65 mmHg olması, 2. Hipotansif semptom (bulantı, kusma vb) gelişmesi, 3. Sistolik Kan Basıncında (SKB) ≥%30 azalma veya 20 mmHg den fazla düşüş ve 4.Ortalama arter basıncında ≥%10 azalma olarak tanımlandı. Diyaliz hipotansiyonu gelişen hastalar ile diyaliz hipotansiyonu gelişmeyen hastaların DKAZ, KKA ve diğer laboratuvar-klinik parametreleri karşılaştırıldı. Hastaların diyaliz öncesi ve sonrası KKA ve DKAZ değerleri karşılaştırıldı. Korelasyon ve regresyon analizleri ile intradiyalitik hipotansiyona etki eden parametreler araştırıldı.
Bulgular: Hastaların 29'unda (%58) intradiyalitik hipotansiyon gelişirken 21'inde (%42) İDH gelişmedi. İDH grubunun KKA değerleri de diyaliz giriş ve çıkışında İDH gelişmeyen gruptan farklı değildi (Giriş 775,5±221,5 vs	748,3±208,2; p=0,58 ve Çıkış 698,4±225,6 vs 705,6±218,3; p=0,94). İDH gelişen hastalarin interdiyalitik kilo (2,93±0,70 vs 2,43±0,90 kg; p=0,04) ve diyalizde uygulanan ultrafiltrasyon miktarlarının (3186,2±721,4 vs 2671,4±963,9 ml; p=0,03) İDH gelişmeyen hastalardan fazla olduğu görüldü. İDH gelişen grupta KKA (788,75±213,69'dan 709,45±221,70'e; p=0,008) ve DKAZ'de (346,30±35,74'den 316,17±42,32'ye; p<0,001) diyaliz çıkışında anlamlı düşüş olurken İDH gelişmeyen grupta anlamlı değişiklik olmamıştı. İDH gelişen grupta diyaliz çıkışında sistol zamanında diyaliz öncesine göre anlamlı düşüş (0,30±0,04'den 0,27±0,04 'e; p<0,001), kalp hızında ise anlamlı artış (77,39±7,21'den 82,42±11,25'e; p=0,02) olurken İDH gelişmeyen grupta kan basıncı ve sistol zamanında değişiklik olmamıştı. Sistolik kan basıncındaki düşüş miktarı, diyaliz öncesi SKB ve OAB ile kuvvetli pozitif, UF miktarı, İDK ve KİMK ile orta derecede pozitif korele idi. Lineer regresyon analizinde diyaliz öncesi SKB, KİMK ve interdiyalitik kilo alımının diyaliz çıkışı SKB üzerine anlamlı etkisi olduğu görüldü (Sırasıyla B:-0,30, p=0,004; B:-56,7, p=0,007, B:-5,2, p=0,02). İntradiyalitik hipotansiyon atağı gelişimini öngörmede ise sadece interdiyalitik kilo alımı etkili idi (B:1,08, p=0,018, %95 GA: 1,20-7,18). Diyaliz öncesi ölçülen KKA ve DKAZ'nin çıkış kan basıncını öngörmede etkisi yoktu.  
Sonuç: Biz, bu çalışmada kronik hemodiyaliz hastalarında düzeltilmiş karotid arter akım zamanı ve karotid kan akımı ölçümlerinin diyaliz tedavisinin sık görülen bir komplikasyonu olan intradiyalitik hipotansiyonu öngöremediğini gösterdik. Ancak öngören bir değer bulmasak da diyaliz hipotansiyonu gelişenlerde karotid kan akımının daha fazla düşmesi bu hastaların kardiyak debilerini yeterince artıramadığının bir göstergesidir. İntradiyalitik hipotansiyon atağı gelişimini öngörmede sadece interdiyalitik kilo alımının etkili olduğunu gösterdik.

Abstract:
Introduction-Objective: The most common complication in the course of hemodialysis is dialysis hypotension. The cause of dialysis hypotension can be simply explained by hypovolemia resulting from the removal of intravascular fluid through hemodialysis. However, the pathogenesis is actually more complex. Several factors contribute to the occurrence of dialysis hypotension, including excessive weight gain between dialysis sessions (interdialytic weight gain), food consumption during dialysis, the presence of anemia, inadequate cardiac output, autonomic nervous system dysfunction, true hypovolemias (fluid losses—bleeding), and the use of antihypertensive medications. The drop in blood pressure during dialysis is associated with mortality and can also lead to dialysis insufficiency, fistula thrombosis, and a decrease in patient comfort. Corrected Carotid Artery Flow Time (cCFT) is a non-invasive method that can be used to determine intravascular volume status, predict the response to intravascular volume changes or interventions, and estimate cardiac output. Carotid artery blood flow (CBF) is also a non-invasive and indirect indicator of cardiac output. In patients undergoing general anesthesia, a correlation between cCFT and blood pressure drop during anesthesia has been identified, and it has been shown to have a sensitivity of 91% in predicting anesthesia-induced hypotension. Another study found that CBF showed a better correlation with cardiac output compared to cCFT. Predicting which patients might develop dialysis hypotension in advance will allow adjustments to be made in the dialysis methods and the fluid removal rate during dialysis for those patients likely to develop dialysis hypotension, thereby preventing dialysis hypotension and consequently reducing mortality and morbidity. The relationship between cCFT and changes in blood pressure during dialysis and the development of dialysis hypotension in hemodialysis patients has not been previously studied, and our study will be the first to address this topic. The aim of this study is to evaluate whether there is a relationship between cCFT and CBF and changes in blood pressure during dialysis, and to determine if pre-dialysis cCFT and CBF can predict which patients will develop dialysis hypotension.
Methods: The study included 50 volunteer hemodialysis patients over the age of 18 who had been receiving treatment for at least 6 months at the Hemodialysis Unit of Kahramanmaraş Sütçü İmam University Faculty of Medicine. For the purpose of the research, 10 minutes before the start of dialysis and 10 minutes after the end of dialysis, the corrected carotid artery flow time (cCFT) and carotid artery blood flow (CBF) values of the patients were measured and recorded by the researcher using a doppler ultrasound device (Logiq P5, GE Healthcare, 12L linear probe) belonging to our clinic. Simultaneously with the doppler ultrasound procedure, the carotid artery diameter and carotid intima-media thickness of the patients before and after dialysis were also measured and recorded. The measurements were taken three times and averaged. The systolic, diastolic, and mean arterial pressures were recorded by noting the routinely measured blood pressures before dialysis, at 30-minute intervals during dialysis, and at the end of dialysis. Patients were evaluated according to four different conditions, and if at least one of these conditions was present, intradialytic hypotension (IDH) was considered to have developed. These conditions were defined as: 1. Systolic Blood Pressure (SBP) <90 mmHg or Diastolic Blood Pressure (DBP) <65 mmHg, 2. Development of hypotensive symptoms (nausea, vomiting, etc.), 3. A ≥30% decrease or a drop of more than 20 mmHg in SBP, and 4. A ≥10% decrease in mean arterial pressure. The cCFT, CBF, and other laboratory-clinical parameters of patients who developed dialysis hypotension were compared with those who did not develop dialysis hypotension. The pre-dialysis and post-dialysis CBF and cCFT values of the patients were compared. Parameters affecting intradialytic hypotension were investigated through correlation and regression analyses.
Results: In 29 patients (58%), intradialytic hypotension (IDH) developed, while 21 patients (42%) did not develop IDH. The CBF values of the IDH group were not different from those of the non-IDH group at the beginning and end of dialysis (Entry 775.5±221.5 vs. 748.3±208.2; p=0.58 and Exit 698.4±225.6 vs. 705.6±218.3; p=0.94). It was observed that the interdialytic weight gain (2.93±0.70 vs. 2.43±0.90 kg; p=0.04) and the amount of ultrafiltration applied during dialysis (3186.2±721.4 vs. 2671.4±963.9 ml; p=0.03) were higher in the IDH group compared to the non-IDH group. In the IDH group, there was a significant decrease in CBF (from 788.75±213.69 to 709.45±221.70; p=0.008) and cCFT (from 346.30±35.74 to 316.17±42.32; p<0.001) at the end of dialysis, whereas no significant change was observed in the non-IDH group. In the IDH group, there was a significant decrease in systolic time at the end of dialysis compared to before dialysis (from 0.30±0.04 to 0.27±0.04; p<0.001) and a significant increase in heart rate (from 77.39±7.21 to 82.42±11.25; p=0.02), whereas no change was observed in blood pressure and systolic time in the non-IDH group. The amount of decrease in systolic blood pressure was strongly positively correlated with pre-dialysis SBP and MAP, and moderately positively correlated with UF amount, cCFT, and CIMT. In linear regression analysis, pre-dialysis SBP, CIMT, and interdialytic weight gain were found to have a significant effect on post-dialysis SBP (B:-0.30, p=0.004; B:-56.7, p=0.007, B:-5.2, p=0.02, respectively). Only interdialytic weight gain was effective in predicting the occurrence of intradialytic hypotension attack (B:1.08, p=0.018, 95% CI: 1.20-7.18). Pre-dialysis CBF and cCFT measurements had no effect on predicting post-dialysis blood pressure.
Conclusion: In this study, we demonstrated that corrected carotid artery flow time and carotid blood flow measurements could not predict intradialytic hypotension, a common complication of dialysis treatment, in chronic hemodialysis patients. However, even though we did not find a predictive value, the greater decrease in carotid blood flow in patients who developed dialysis hypotension indicates that these patients could not sufficiently increase their cardiac output. We showed that only interdialytic weight gain was effective in predicting the occurrence of intradialytic hypotension attacks.