Aydın Adnan Menderes üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Sigara Bırakma Polikliniği'ne başvuran hastalarda sigara bırakma başarısı
Smoking cessation success in patients admitted to family medicine smoking cessation outpatient clinic of Aydin Adnan menderes university practice and research hospital
Yazar: AHMET ŞENGÜN
Danışman: PROF. DR. AYFER GEMALMAZ
Aydın Adnan Menderes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Aydın = Aydın ; Bağımlılık = Dependency ; Sigara içme = Smoking ; Sigarayı bırakma = Smoking cessation

Özet:
Giriş ve Amaç: Tütün kullanımı bilinen en önemli mortalite ve morbidite nedenlerindendir. Dünyada 1,1 milyar dolayında kişi tütün ürünü kullanmaktadır ve tütün kullananların yarısının bu nedenle öleceği bilinmektedir. 2017 yılında gerçekleştirilen Türkiye Hane Halkı Sağlık Araştırması Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Risk Faktörleri Prevalansı çalışmasına göre tütün kullanım sıklığı erkeklerde %43,4; kadınlarda %19,7 ve genel toplumda %31,5 olarak bulunmuştur. Sigara içenler çoğunlukla profesyonel yardım almadan sigarayı bırakmaya çalışmakta ve çoğunlukla relapslarla karşılaşılmaktadır. Profesyonel yardım alındığında bile sigara bırakma oranı düşük olabilmektedir ancak yardım alınmasının sigara bırakma başarısını arttırdığı bilinmektedir. Sigara bırakılmasında bilişsel ve davranışçı tedaviler ile farmakolojik tedaviler olmak üzere iki temel yaklaşım mevcuttur. Bırakma oranlarını etkileyen faktörlerin sadece kullanılan tedavi olmayıp, kişinin sosyodemografik ve tıbbi özelliklerinin de sigara bırakma üzerine etkili olduğu bilinmektedir. Çalışmamızın amacı Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Sigara Bırakma Polikliniği'ne başvuran hastalarda altı aylık izlemde sigara bırakma başarısı ve ilişkili faktörlerin saptanmasıdır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmanın evrenini Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Sigara Bırakma Polikliniği'ne 1 Eylül 2017 – 31 Ağustos 2018 tarihleri arasında sigarayı bırakmak için başvuran 149 hasta oluşturmaktadır. Çalışma için örneklem alınmamış olup belirtilen tarihler arasında sigara bırakmaya yönelik davranışsal eğitim ile kişiye uygun olan farmakolojik tedavi başlanan ve çalışma alınma kriterlerini karşılayan tüm hastalar çalışmaya dahil edilmiş olup çalışma 126 kişi ile gerçekleştirilmiştir. Altı ay sonunda sigara içmeme durumu sigara bırakma başarısı olarak değerlendirilmiştir.
Katılımcılara ait sosyodemografik ve sigara öyküsü ile ilgili veriler sigara bırakma amacıyla başvuran hastalara rutin olarak uygulanan Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Sigara Bırakma Polikliniği İzlem Protokolü verilerinin taranması ile toplanmıştır. Nikotin bağımlılığının değerlendirmesinde kullanılan Nikotin Bağımlılık Testi (FNBT) sonuçları da bu verilerden elde edilmiştir. Sigara Bırakma
Polikliniği'ne başvurusunun üzerinden altı ay geçen hastalara telefonla ulaşılmış ve yapılandırılmış soru formu ile bu dönem boyunca sigara kullanıp kullanmadıkları ve ilişkili faktörler sorgulanmıştır. Araştırma verileri SPSS 24.0 istatistik programı kullanılarak değerlendirilmiştir. Araştırmanın tanımlayıcı istatistikleri sayı, yüzde ve normal dağılıma uyan verilerde ortalama ve standart sapma kullanılarak gösterilmiştir. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk testi, diklik ve çarpıklık katsayıları ve histogram ile değerlendirilmiştir. İstatistiksel analizde kategorik veriler için ki-kare testleri; bağımsız gruplarda iki grup ortalamalarının karşılaştırması için veriler normal dağılıma uyuyorsa t testi, uymuyorsa Mann Whitney U testi ile değerlendirilmiştir. Tip I hata düzeyi %5 olarak belirlenmiş olup istatistiksel anlamlılık düzeyi p˂0,05 olarak kabul edilmiştir.
Bulgular: Katılımcıların yaş ortalaması 41,10±13,71 yıl, %64,3'ü erkek, %66,7'si evli, %54,8'i çalışan, %59,5'inin gelir düzeyi 1500-4500 TL arasında, %37,3'ünün eğitim düzeyi 12 yıl ve üzerindeydi. Katılımcıların sigaraya başlama yaş ortalaması 16,50±4,61, günlük tüketilen sigara adet ortalaması 21,04±10,94, paket yıl cinsinden sigara tüketimi 26,68±22,20 idi. Grubun %95,2'si önceden sigarayı bırakmayı düşünmüş, %88,1'i önceden sigarayı bırakmayı denemiş ve bunların %86,5'i yardım almamıştı. Şu anki sigara bırakma nedeni olarak en sık %72,2 ile hastalığının olması/hastalık korkusu belirtilmişti. Katılımcıların %31,7'si çok yüksek bağımlılık düzeyindeydi. Farmakolojik tedavi olarak en çok %46,9 oranında tek başına NRT, %41,6'sina NRT ile bupropion veya vareniklin kombinasyonu önerilmişti. Altı aylık izlem sonunda polikliniğimizin sigara bırakma başarısı %23,8 saptandı. Altı aylık izlemde sigara bırakmada başarı oranları gelir düzeyi 1500'ün altında olanlarda %16,7, 1500-4500 arasında olanlarda %18,7, 4500 ve üzerinde olanlarda %52,4 saptanmış olup aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,003). Altı aylık izlem sonunda sigara bırakabilenlerin FNBT puan ortancası 5,00±2,52, bırakamayanların FNBT puan ortancası 6,00±2,39 olarak saptanmış olup aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,022). Kullanılan tedavi yönteminin başarısına baktığımızda sadece vareniklin kullananlarda başarı oranı %66,7 ile en yüksekti ancak istatistiksel olarak anlamlılık yoktu (p=0,709). Farmakoterapi önerilen hastaların %41,9'unun ilaçlarını almadığı, %37,1'inin 30 gün ve daha az süre ilaçlarını kullandığı, ancak %9,6'sının 61-90 gün süreyle ilaçlarını kullandığı saptandı. İlacını alan hastalardan altı aylık izlemde sigarayı bırakanların ilaç kullanma süresi ortancası 30,00±34,23 gün, bırakamayanların ilaç kullanma süresi ortancası
67
ise 2±27,26 gün olarak saptanmış olup sigarayı bırakanlarda ilaç kullanma süresi istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptandı (p=0,014). Sigarayı bırakamayanlarda en sık başarısızlık nedeni olarak %25,3 ile stres bildirildi. Sigarayı bırakanlarda motivasyonu arttıran faktörler en sık %22,7 oranıyla aile desteği olarak bildirildi. Hastaların %43,0'ı bir gün bile sigarasız kalamamışken %38,7'si 30 gün ve daha az süre sigarasız kalabilmişti.
Sonuç: Sigara bırakma polikliniğimizin 6 aylık başarı oranını %23,8 olarak bulduk. Çalışmanın yapıldığı dönemde polikliniğimizin TÜBATİS'e (Tütün Bağımlılığı Tedavi İzlem Sistemi) kayıtlı olmaması nedeniyle hastalarımızın ilaçlarını ücretsiz temin edememesi ve yaklaşık yarısının önerilen ilacı alamaması sigara bırakma başarımızın düşük kalmasına neden olmuş olabilir. Sigara bırakma ilaçlarının sağlık geri ödeme sistemine alınmasının başarı oranlarını arttırabileceği düşüncesindeyiz. Önerilen ilaçları alan hastalarımızın ise ancak %10 kadarı tedavisini 3 ay boyunca sürdürmüş ve yarıya yakını da bir ay dolmadan ilaçlarını bırakmıştır. Hastalarımızın ilaç uyumu oldukça düşüktür. Ancak çalışmamızda ilaç kullanma süresini sigara bırakma başarısı üzerine etkili faktörden biri olarak saptadığımız ve ilaç kullanım süresi daha uzun olanlarda başarı oranını daha yüksek bulduğumuz için ilaca devamlılığın sürdürülmesi ve ilacın etkin süre kullanılmasının sağlanması için ilk 3 ay izlemlerin düzenli yapılması gerektiğini ve ilaç uyumu konusunda hastalara danışmanlık verilmesinin gerekli olduğunu düşünmekteyiz. Sosyodemografik değişkenlerden sadece gelir düzeyinin sigara bırakma başarısını etkilediğini gördük. Gelir düzeyi yüksek olanlarda bırakma başarısı daha yüksekti. Bu durumun ilaçların ücretsiz verilememesi ile ilişkili olduğunu düşünüyoruz. Sigara başlama yaş ortalamasının 16,50 yıl olması ilköğretim çağlarında sigara ile mücadele stratejilerinin uygulanması gerekliliğini ortaya koymaktadır. Ergenli ailelere özellikle sigara içme gibi riskli davranışlara yönelik danışmanlık verilmesi gerektiğini düşünüyoruz. Sigara kullanımı ile ilgili özelliklerden sadece nikotin bağımlılık düzeyinin bırakma başarısını etkilediğini bulduk. Bağımlılığı yüksek olanların bırakma başarısı düşüktü. Bağımlılık düzeyi yüksek hastalarımızda izlemde daha dikkatli olmamız ve hastaları desteklememiz başarıyı artıracaktır. 6 aylık süre sonunda sigarayı bırakamayan hastalarımızın neredeyse yarısının bir gün bile sigarasız kalamadığını düşünürsek sigara bırakma sürecinde özellikle ilk günlerin ve ilk 1 ayın önemli olduğunu, yapılacak yakın takiplerle hastaların motivasyonunun arttırılmasının gerektiğini düşünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: sigarayı bırakma, başarı, poliklinik

Abstract:
Introduction and Objective: Of the known causes of mortality and morbidity, tobacco use is one of the most important. About 1.1 billion people uses tobacco and tobacco related product and its known that a half of these users will die due to tobacco use. According to the Turkish Household Health Survey on the Prevalence of Noncommunicable Disease Risk Factors 2017 study, tobacco use prevalence was found as 43.4% among men, 19.7% among women and 31.5% in the general population. Most of cigarette smokers often encounter relapse when trying to quit smoking without professional help. Even though the rate of smoking cessation may be low with professional help, smoking cessation success rate is known to increase with this intervention.
There are two main treatment approaches in smoking cessation: cognitive and behavioural treatment and pharmacological treatment. The factors affecting the cessation rates are not only related to the used treatment, but also the sociodemographic and medical characteristics of the individual are effective on smoking cessation. The aim of this study was to determine the smoking cessation success and related factors in a follow up of 6 months in the patients who applied to the Family Medicine Smoking Cessation Outpatient Clinic of Aydin Adnan Menderes University Practice and Research Hospital.
Materials and Methods: The study population consisted of 149 patients who applied to the Family Medicine Smoking Cessation Outpatient Clinic of Aydin Adnan Menderes University Practice and Research Hospital between 1 September 2017 and 31 August 2018. No sample was taken for the study, the study was conducted with 126 people of which all of them received cognitive treatment and suitable pharmacological treatment were included in the study. At the end of six months, non-smoking status was evaluated as smoking cessation success.
The sociodemographic and smoking history of the participants were collected by screening the data of the Aydin Adnan Menderes University Practice and Research Hospital Family Medicine Smoking Cessation Outpatient Clinic Follow-up Protocol which was routinely applied to the patients who admitted for smoking cessation. Fagerstrom test for
70
nicotine dependence (FTND) results used in the assessment of nicotine dependence were also obtained from these data. Six months after the application to the smoking cessation outpatient clinic patients were contacted by telephone and asked questions according to structured questionnaire form whether they are still smoking or not during this period and the related factors. Data were analysed using SPSS 24.0 statistical program. The descriptive statistics of the study of were presented in numbers and percentages and for normally distributed variables mean and standard deviation were used. The suitability of the variables to normal distribution was evaluated by Shapiro-Wilk test, orthogonality and skewness coefficients and histogram. Chi-square tests for categorical data in statistical analysis, in order to compare the mean values of two groups in independent groups, the data were evaluated by t test if it fits normal distribution and Mann Whitney U test if it does not. Type I error level was determined as 5% and statistical significance level was p˂0.05.
Results: Mean age of patients in the study were 41.10±13.71 years, 64.3% of them were men, 66.7% were married, 54.8% were in the working class, 59.5% of the patients had income level between 1500 TL and 4500 TL, 37.3% of patients had more than 12 years of education. The average age of starting smoking in the patients was recorded as 16.50±4.61. The average number of cigarettes smoked per day was 21.04±10.94, the number of cigarettes smoked in pack years was calculated as 26.68±22.20. Of the patients 95.2% had thought about quitting smoking, 88.1% of them tried to quit smoking previously while 86.5% of them did not receive professional help. The reason for smoking cessation was reported mostly as fear of disease or the presence of disease in 72.2% of the patients. Of the participants 31.7% had a very high level of addiction. Pharmacological treatment prescribed mostly were NRT alone at a rate of 46.9% and combination of bupropion or varenicline with NRT at rate of 41.6%. At the end of the 6th month follow-up, the smoking cessation success rate in our outpatient clinic was found to be 23.8%. Six-month follow-up success rates of smoking cessation were found to be 16.7% in those with income level below 1500, 18.7% in those between 1500-4500, and 52.4% in those with 4500 and above, and the difference was statistically significant (p = 0.003). At the end of the 6th month follow-up, the median FTND score of those who quit smoking was 5,00±2,52 and the median FNBT score of those who could not quit was 6,00±2,39 and the difference was statistically significant (p = 0.022). When we analyse the success of the treatment method, the success rate of varenicline users was highest with 66.7% but difference
71
was not statistically significant (p = 0.709). It was found that 41.9% of the patients who were offered pharmacotherapy did not take their medication, 37.1% used their medication for 30 days or less, however only 9.6% of them used their medication for 61-90 days. Median duration of drug use among the patients who stopped smoking during the six-month follow-up was 30,00±34,23 days, median duration of drug use was found to be 2±27,26 days who did not quit smoking and the duration of drug use was significantly higher in those who quit smoking (p = 0.014). Stress was reported to be the most common cause of failure to quit smoking in 25.3% of patients. The factors that increased motivation among the smokers were most frequently reported as family support in 22.7% of the patients. Of the patients 43.0% could not stay without smoking even one day whereas the ratio of the patients who could stay without smoking 30 days or less was 38.7%.
Conclusion: We found that the 6-month success rate of our smoking cessation outpatient clinic was 23.8%. The fact that our outpatient clinic was not registered with TUBATIS (Tobacco Addiction Treatment Monitoring System) during the period of study meant our patients could not provide the drugs free of charge and about half of the patients could not take the recommended medication. This may have caused our smoking cessation success to be low. We believe that the introduction of smoking cessation drugs into the health reimbursement system may increase the success rates. However, only about 10% of the patients taking the recommended medication continued their treatment for 3 months and almost half of them discontinued their medication before the end of one month. Drug compliance of our patients was quite low. However, in our study, we found that the duration of drug use was one of the factors affecting the success of smoking cessation and the success rate was higher in those with longer drug use, therefore the patient should be monitored regularly for the first 3 months to ensure continuity of drug use and effective use of the drug. Among sociodemographic variables, only income level affected smoking cessation success. The success rate of quitting was higher among those with high income levels. We think this is related to the fact that drugs could not be given free of charge. The average age of onset of smoking was 16.50 years, which indicates the necessity of the application of anti-smoking strategies in primary school age. We suppose that families having adolescents should be advised especially for risky behaviours such as smoking. Of the characteristics related to smoking, we found that only nicotine dependence level affects the success of cessation. The
72
success of cessation was low in those with high addiction. In our patients with high addiction levels, we should be more careful in the follow-up and support the patients to achieve higher success rates. Considering the fact that almost half of our patients who cannot quit smoking at the end of the 6th month period could not stay even a day without cigarettes, we think that the first days and the first month are especially important in the smoking cessation process and the motivation of these patients should be reinforced with close follow-up.
Key words: smoking cessation, achievement, outpatient clinic