Primer otoimmün hemolitik anemilerin sıklığı: Tek merkez deneyimi
Frequency of primary autoimmune hemolytic anemia: A single center experience
Yazar: NEJAT EMRE ÖKSÜZ
Danışman: PROF. DR. MELTEM YÜKSEL
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: Anemi = Anemia ; Anemi-hemolitik = Anemia-hemolytic ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Soğuk aglutinin hastalığı = Cold agglutinin disease ; Tromboz = Thrombosis

Özet:
Amaç: Otoimmun hemolitik anemiler (OİHA)'ler nadir görülen ağır seyredebilen bir anemi türüdür. Primer OİHA hastalarının belirlenmesi, serolojik türlere göre sınıflandırılması, aldıkları tedaviler, tedavi yanıtları ve yanıt süreleri, relaps oranları ve primer OİHA hastalarındaki tromboz oranları ve trombozu öngörme ile ilişkili faktörlerin araştırılması amaçlanmıştır. Ek olarak Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi (AÜTF) Hematoloji Bilim Dalı (BD)'na ait primer OİHA'lerin 10 yıllık verisinin elde edilmesi planlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışma, tek merkezli, retrospektif kohort çalışmasıdır. Ocak 2010-Aralık 2020 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalında primer OİHA tanısı ile takip edilen 103 hastanın incelemesi yapılmıştır. Hastaların OİHA'lerin serolojik tipleri, tanı anındaki laboratuvar ve klinik özellikleri, uygulanan tedaviler, tedavi yanıtları, tedavi yanıtına kadar geçen süre, relaps ve yanıttan relapsa kadar geçen süreler incelenmiştir. Elde edilen veriler istatistiksel olarak incelenmiştir.

Bulgular: Hastaların 89'unun (%86,4) sıcak tip OİHA, 11'inin soğuk aglütinin hastalığı (SAH) (%10,7), 3'ünün atipik OİHA (%2,9) serolojik alt tipinde olduğu saptanmıştır. Hastaların ortanca takip süresi 11 ay (ÇAA:2,1-31,5) olduğu görülmüştür. Hastaların hemoglobin değeri sıcak tip OİHA hastalarında 8,1 mg/dl (ÇAA: 6,5-9,6), SAH hastalarında 8,6 mg/dl (ÇAA: 7,5-10,4), atipik OİHA hastalarında 9,2 mg/dl olarak saptanmıştır. Hastaların serolojik tiplerine göre hemoglobin değeri 10 g/dl altında olanların yüzdesi, sıcak tip OİHA hastalarının %83,1, SAH'da ise %54,5 olup istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,04). Steroid tedavisi alan sıcak tip OİHA hastalarında TY %37, PY %28,4 iken SAH hastalarında TY %37,5 PY %37,5 olduğu görülmüştür. Rituksimab tedavisinin yanıt oranları; sıcak tip OİHA hastalarında TY %43,5, PY %30,4 iken SAH'larında TY %50, PY %16,7 olduğu izlenmiştir.  Splenektomi tedavisinin sıcak tip OİHA hastalarında yanıt oranları TY %50, PY %16,7 olarak görülmüştür. Mikofenolat mofetil tedavisi alan hastalarda TY %52,4, PY %4,8 olarak izlenmiştir. Relaps oranları değerlendirildiğinde steroid tedavisine PY olan hastaların %57,7, TY olan hastaların %33,3'ünde relaps olduğu bulunmuştur. Sıcak tip OİHA hastalarında steroid ile yanıt sağlandıktan sonra relapsa kadar geçen ortanca süre 55 gün (ÇAA:30-134), SAH hastalarında bu süre 120 gün (ÇAA:52,5-543) olarak izlenmiştir. Steroid tedavi sonrası tam yanıt olan takibinde nüks olmayan hasta sayısı 24 (%26) olarak bulunmuştur. Rituksimab ile PY olan hastaların %50'si, TY olan hastaların %30,8'inde relaps görülmüştür. Sıcak tip OİHA hastalarında rituksimab ile yanıt sağlandıktan sonra relapsa kadar geçen ortanca süre 134,5 gün (ÇAA:22-282,5) olarak izlenmiştir. Tromboembolik (TE) olay yaşayan hastaların sayısı 12 (%11) olarak saptanmıştır. İstatistiksel olarak iki grup arasında fark izlenmemiştir (p=0,65). Çok değişkenli analiz ile, TE olay gelişimini etkileyebilecek faktörlere bakıldığında komorbid hastalık olarak aterosklerotik kalp hastalığı (ASKH) olması (HO=4,53, %95 GA:1,21-16,99, p=0,025) ve hastane yatışı olan hastalarda (HO=6,25, %95 GA:1,21-16,99, p=0,024) TE gelişmesi açısından bağımsız bir risk faktörü olarak bulunmuştur. 
Sonuç: Hastalarımız arasında, sıcak tip OİHA hastaları SAH'a göre daha yüksek oranda seyretmektedir.  Hafif klinik başlangıçlı hasta oranı SAH'da daha yüksektir. Klinik pratikte tüm hastaların başlangıçta tedavi verildiği görülmüştür. Neredeyse tüm hastalar steroid tedavisi almış olsada, tam yanıt olan takibinde nüks olmayan hasta sayısı 24 (%26) olarak izlenmiştir. OİHA hastaların çoğu ikinci sıra tedavilere ihtiyaç duymaktadır. İkinci sıra tedavilerde en çok öne çıkan tedavi rituksimabtır. OİHA tanısı alan hastalar, TE olay açısından artmış risk faktörüdür. Özellikle hospitalizasyon ve ASKH'ın OİHA hastalarında TE olay gelişimi için bağımsız bir risk faktörüdür. Riskli durumlarda OİHA hastalarında profilaksi açısından değerlendirilebilir.

Abstract:
Introduction: AIHAs are a rare type of anemia that can progress severely. In this study we aimed to identify primary AIHA patients, classify them according to serological types, evaluate the treatments they receive, treatment responses and response times, relapse rates, thrombosis rates in primary AIHA patients, and the factors associated with predicting thrombosis. In addition, it is planned to obtain 10-year data on primary AIHAs belonging to the AUTF Hematology Department.

Materials and Methods: This is a single-center, retrospective cohort study. Between January 2010 and December 2020, 103 patients who were followed up with the diagnosis of primary AIHA in the Department of Hematology, Faculty of Medicine, Ankara University were included. Serological types of AIHAs, laboratory and clinical features at the time of diagnosis, treatments applied, treatment responses, time to treatment response, relapse and times from response to relapse were collected. The obtained data were analyzed statistically.

Results: It was determined that 89 (86.4%) of his patients were in the warm AIHA, 11 (10.7%) were in the serological subtype of CAD, and 3 of them (2.9%) were in the atypical AIHA subtype. The number of patients who needed hospitalization at least once during the follow-up period was 52 (50.5%). The median follow-up period was 11 months (IQR: 2.1-31.5). 5 of the patients (4.9%) died during the follow-up, they were diagnosed with warm AIHA. Hemoglobin values of the patients were 8.1 mg/dl IQR: 6.5-9.6) in patients with warm AIHA, 8.6 mg/dl (IQR: 7.5-10.4) in patients with CAD, and 9 in patients with atypical AIHA. It was found to be 2 mg/dl. The percentage of patients with a hemoglobin value below 10 g/dl was 83.1% in warm AIHA patients and 54.5% in CAD patients and a statistically significant difference was found (p=0.04). While CR was 37% and PR 28.4% in warm AIHA patients who received steroid treatment, both CR and PR was 37.5% in SAH patients. Considering the response rates of rituximab, CR was 43.5% and PR was 30.4% in patients with warm AIHA, CR was 50% and PR was 16.7% in CAD patients. The responses rate of splenectomy treatment in patients with warm AIHA were 50% CR and 16.7% PR. In patients who received mycophenolate mofetil treatment, CR was 52.4%, and PR was 4.8%. When the relapse rates were evaluated, 57.7% of the patients with PR and 33.3% of the patients with CR were relapsed after steroid treatment. The median time to relapse after response with steroids was 55 days (IQR:30-134) in warm AIHA patients, and 120 days (IQR:52.5-543) in CAD patients. The number of patients who did not relapse in the follow-up with complete response after steroid treatment was observed as 24 (26%). Relapse was seen in 50% of patients with PR and in 30.8% of patients with TR with rituximab. The number of patients who experienced thromboembolic events was 12 (11%). There was no statistical difference between the two groups (p=0.65). In the multivariate ASCH as comorbid disease (HR=4.53, 95% CI:1.21-16.99, p=0.025) and  hospitalization (HR=6.25). , 95% CI: 1.21-16.99, p=0.024) was found to be independent risk factors for the development of TE.

Conclusion: The number of patients with warm AIHA was higher than patients with CAD. The percentages of patients with mild clinical onset is higher in CAD. It has been observed in clinical practice that all patients were initially treated regardless of their Hb value. Although almost all patients received steroid treatment, the number of patients who did not relapse was only 24 (26%). Patients need second-line treatments because of lack of response or relapse after initial treatment. The most comman second line treatment is rituximab. AIHA itself is an increased risk factor for TE events. Inndependent risk factors for TE development in AIHA patients were hospitalization and ASCH. It can be evaluated in terms of prophylaxis in AIHA patients in risky situations.