Temassız ön çapraz bağ yırtıklarında anatomik risk faktörlerinin analizi
Analysis of anatomic risk factors in non-contact anterior cruciate ligament ruptures
Yazar: MELİH ÜNAL
Danışman: DOÇ. DR. ÖZKAN KÖSE
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi​ / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Diz = Knee ; Diz eklemi = Knee joint ; Menisküs = Meniscus ; Risk faktörleri = Risk factors ; Ön çapraz bağ = Anterior cruciate ligament

Özet:
Ön çapraz bağ (ÖÇB) yaralanmaları günümüzde cerrahi rekonstrüksiyon prosedürleri uygulandığı bildirilen en sık görülen diz yaralanmalarıdır ve ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan vaka sayısının da her geçen yıl artmaktadır. Temassız ön çapraz bağ yaralanması için intrinsik ve ekstrinsik risk faktörleri tanımlanmıştır. Anatomik risk faktörleri en popüler intrinsik risk faktörlerinden birisidir ve pek çok anatomik risk faktörü tanımlanmıştır. Menisküslerin ÖÇB yaralanması sonrası diz stabilitesine katkısı bilinmesine rağmen literatürde menisküs morfolojisinin etkisi üzerine yeterli çalışma bulunmamaktadır. Bizim bu çalışmamızda ÖÇB yaralanmalarına ait anatomik bir risk faktörü olarak menisküs morfolojisi ve boyutları araştırmayı amaçladık.
2014 ve 2018 yılları arasında kliniğimize başvurmuş MR görüntülemesi bulunan ve diz artroskopisi yapılmış 126 (63 çalışma hastası ve 63 kontrol hastası) erkek hasta dahil edildi. Ön çapraz bağı yırtık olup meniküs yapıları sağlam değerlendirilen hastalar çalışma grubu, hem ÖÇB hem de menisküs yapıları sağlam hastalar ise kontrol grubu olarak belirlendi. 
Hastaların MR görüntüleri üzerinden menisküs morfolojisini değerlendirmek amaçlı her iki menisküsün uzunlukları, ön boynuz yükseklik ve genişliği, arka boynuz yükseklik ve genişliği, korpus yükseklik ve genişliği ölçüldü. Bu verilerden yararlanılarak menisküsün ön ve arka tanjant açıları hesaplandı. Ayrıca medial ve lateral tibial eğim açıları (MTEA, LTEA), çatı açısı, Q açısı, kemik çıkıntı uzunluğu ( bony ridge), tibial eminensiya alanı (TEA), notch genişliği (NG), notch giriş genişliği (NGG) ve notch genişlik indeksi (NGİ) aynı gözlemci tarafından iki farklı zamanda ölçülerek ortalama değerleri alındı.
Ön boynuz yüksekliği (MM için P<0,001; LM için P=0,003), arka boynuz yüksekliği (MM için P<0,001; LM için P=<0,001),  lateral menisküs korpus genişliği (P=0,004), ön menisküs tanjant açısı (MM için P=0,001; LM için P=<0,001), arka menisküs tanjant açısı (MM için P<0,001; LM için P<0,001), LTE (P<0,001), NG (P<0,001), NGI (P<0,001), NGG (P<0,001) ve kemik çıkıntı (P=0,001) değerlerinde anlamlı fark bulundu. 
Çalışma parametrelerinin ÖÇB yaralanma riski ile bağımsız olarak ilişkili olup olmadığı çok değişkenli lojistik regresyon analizi ile değerlendirildi ve azalmış medial menisküs arka boynuz yüksekliği, NGİ ve lateral menisküs korpus genişliği ile artmış LTEA ÖÇB yırtığı için risk faktörü olarak bulunmuştur.
Buna göre MM-ABY (OR=0,242 mm başına artış, P<0,001),  LTEA (OR=1,95 derece başına artış, P=0,001) LM Korpus Genişliği (OR=2,118 mm başına artış, P=0,002) ve NGI (OR=0,071, P=0,046) ÖÇB yaralanma riski ile direk ilişkili bulunmuştur.

Ön çapraz bağı olan ve olmayan hastaları çalışma parametrelerine göre ayırt etmek ve kesim noktası belirlemek için ROC (Receiver Operating Characteristic) Analizi yapılmış ve sonuçlar Eğri Altında Alan (EAA), kesim (cut-off) noktaları, duyarlılık (%95GA) ve seçicilik (%95GA) değerleri hesaplandı. Buna göre MM-ABY, LTEA, NGİ ve LM-KG için en iyi eşik değerler sırasıyla 6,45 (Duyarlılık: 87,3 ve Seçicilik: 66,67) , 4,15 (Duyarlılık: 90,48 ve Seçicilik: 55,56) , 0,2916 (Duyarlılık: 68,25 ve Seçicilik: 68,25), 9 (Duyarlılık: 49,21 ve Seçicilik: 76,19) olarak saptandı. 
Bu çalışmada temassız ÖÇB yırtıklarında anatomik risk faktörleri incelenmiştir. Azalmış MM-ABY, NGİ ve LM-KG ile artmış LTE ÖÇB yırtığı için risk faktörü olarak bulunmuştur.

Abstract:
Anterior cruciate ligament (ACL) injuries are the most common knee injuries performed surgical reconstruction procedures at the present time furthermore the number of cases performed ACL reconstruction is increasing every year, too. Intrinsic and extrinsic risk factors have been defined for noncontact anterior cruciate ligament injury. Anatomical risk factors are one of the most popular intrinsic risk factors and many anatomic risk factors have been defined. Although the contribution of meniscus to knee stability after ACL injury is known, there are not enough studies on the effect of meniscus morphology in the literature. In this study, we aimed to investigate meniscal morphology and dimensions as an anatomical risk factor for ACL injuries.
	Knee MRI of a total of 126 patients (63 study patients and 63 control patients) admitted to our clinic between 2014 and 2018 and performed knee arthroscopy were included. While the patients who has a ruptured anterior cruciate ligament and intact meniscus were defined as a study group;  the patients who has a an intact anterior cruciate ligament and meniscus were defined as acontrol group. The length of meniscus, height and width of the anterior horn, height and width of the posterior horn, corpus height and width were measured by using MR images to evaluate the meniscus morphology. The anterior and posterior tangent angles of the meniscus were calculated by using these data. Also, medial and lateral tibial slope angles (MTSA, LTSA), roof angle, Q angle, bony ridge length (bony ridge), tibial eminencia area (TEA), notch width (NW), notch entry width (NEW) and notch width index (NWI) was measured by same observer at the two different time and mean value was calculated.
	Anterior horn height (P <0.001 for MM; P = 0.003 for LM), posterior horn height (P <0.001 for MM; P = <0.001 for LM), lateral meniscus corpus width (P = 0.004), anterior meniscus tangent angle ( For MM, P = 0.001; LM for P = <0.001), posterior meniscus tangent angle (P <0.001 for MM; P <0.001 for LM), LTSA (P <0.001), NW (P <0.001), NGI (P < 0.001), NEW (P <0.001) and bony ridge (P = 0.001) values were significantly different. 

The independent relationship between the parameters and the risk of ACL injury was evaluated by multivariate logistic regression analysis and decreased medial meniscus posterior horn height, NWI and lateral meniscus corpus width also increased LTEA were found to be risk factors for ACL rupture.

Accordingly, MM-AHH (OR = 0.242 mm increase, P <0.001), LTSA (OR = 1.95 increase per degree, P = 0.001) LM Corpus Width (OR = 2.118 mm increase, P = 0.002) and NWI (OR = 0.071, P = 0.046) was directly related to the risk of ACL injury.
	ROC (Receiver Operating Characteristic) Analysis was performed to distinguish between patients with and without anterior cruciate ligament according to the study parameters and to determine the cut-off point. Then results area under the curve (AUC), cut-off points, sensitivity (%95 CI) and selectivity (%95 CI) were calculated. According to this, the best thresholds for MM-AHH, LTSA, NWI and LM-CW are 6,45 (Sensitivity: 87,3 and Selectivity: 66,67), 4,15 (Sensitivity: 90,48 and Selectivity: 55,56), 0,2916 (Sensitivity: 68,25 and Selectivity: 68,25), 9 (Sensitivity: 49,21 and Selectivity: 76,19) respectively. 

	In this study, anatomical risk factors were investigated in noncontact ACL tears. Decreased MM-AHH, NWI, LM-CW and increased LTS were found to associated with increased risk of ACL injury.