Şaşılık cerrahisinin kornea endotel tabakası üzerine etkisi
The effect of strabismus surgery on the cornea endothelial layer
Yazar: CAN GEDİK
Danışman: DOÇ. DR. LEYLA NİYAZ
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Cerrahi-göz = Surgery-eye ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Kornea = Cornea ; Kornea endoteli = Endothelium-corneal ; Mikroskopi = Microscopy ; Okülomotor kaslar = Oculomotor muscles ; Şaşılık = Strabismus

Özet:
Amaç: Horizontal ve vertikal şaşılık cerrahi prosedürlerinin kornea endotel tabakası üzerine etkilerini araştırmak.
Gereç ve yöntem: Çalışmada Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı'nda şaşılık ameliyatı yapılan 56 hastanın 83 gözü prospektif olarak değerlendirildi. Çalışmaya alınan hastalar, tek horizontal kas (medial rektus veya lateral rektus) cerrahisi yapılanlar (grup 1), çift horizontal kas (medial rektus ve lateral rektus) cerrahisi yapılanlar (grup 2) ve tek oblik kas (alt oblik) cerrahisi yapılanlar (grup 3) olarak üç alt gruba ayrıldı. Çalışmaya katılan hastaların cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası birinci gün, ikinci hafta ve ikinci ayda speküler mikroskopi cihazı ile kornea endotel tabakası analizi yapıldı. Tomey EM-3000 speküler mikroskopi cihazı ile aynı bölgeden elde edilen ve görüntü kalitesi en yüksek olan görüntülerdeki haritaların merkez otomatik yöntem kullanılarak kantitatif analizi yapıldı. Tüm değerler gruplar arasında karşılaştırıldı.
Bulgular: Olguların 26'sı erkek, 30'u kadındı. Olguların yaş ortalaması 13.58 ± 10.39 yıldı. Olguların 22'si ET, 21'i XT, 13'ü AOH tanısıyla takip edildi. Çalışmaya alınan gözlerin 51'i grup 1, 16'sı grup 2, 16'sı grup 3'e dahil edildi. Cerrahi öncesi ortalama kayma miktarı 33,03 ± 13,75 PD (6 – 75), cerrahi sonrası 2. ay 8,03 ± 6,42 PD (0 – 30) idi (p<0,001). Cerrahi başarı oranı %71,42 idi. 77 gözün preoperatif sferik eşdeğer ortalaması 1,91 ± 2,87 (-10,75 / +7,75), postoperatif ortalama 1,88 ± 2,86 (-9,00 / +8,00) idi (p:0,628). Görme keskinliklerinin preop ortalaması 0,73 ± 0,28 (0,05-1.0), postop ise 0,75 ± 0,27 (0,05-1.0) idi (p:0,047). Ambliyopi 45 gözde varken, 38 gözde yoktu. Cerrahi öncesi endotel hücre yoğunluğu (CD) 3054,12 ± 315,30 (2194 – 3699), cerrahi sonrası 1. gün 3050,78 ± 309,60 (2240- 3686), 2. hafta CD 3041,45 ± 315,93 (2224 – 3687), 2.ay CD 3044,44 ± 295,78 (2168 – 3680) hücre/ mm² idi. Cerrahi öncesi ortalama hücre alanı (AVG) 327,26 ± 39,61 (262 – 456), cerrahi sonrası 1. gün 327,65 ± 36,83 (269 – 427), 2. hafta 330,30 ± 34,76 (271 – 430), 2. ay 328,87 ± 33,59 (271 – 445) μm² idi. Cerrahi öncesi standart sapma değeri (SD) ortalama değeri 116,38 ± 21,17 μm², cerrahi sonrası 1. gün 116,57 ± 19,87 μm², 2. hafta 117,89 ± 19,86 μm², 2. ay 117,48 ± 19,78 μm² idi. Cerrahi öncesi varyasyon katsayısı (CV) %35,44 ± 5,05 (25 – 48), cerrahi sonrası 1. gün %35,74 ± 5,25 (23 – 48), 2. hafta %36,44 ± 5,99 (26 – 64), 2. ay %35,57 ± 5,56 (23 – 60) idi. Cerrahi öncesi en büyük hücrenin alanı (MAX) ortanca değeri 886 (529 - 5682), cerrahi sonrası 1. gün 877 (552 - 5574), 2. hafta 893 (527 - 5788), 2. ay 901 (496 - 5706) μm² idi. Cerrahi öncesi en küçük hücrenin alanı (MİN) ortanca değerleri 94 (68 - 126), cerrahi sonrası 1. gün 95 (67 - 134), 2. hafta 92 (46 - 124), 2. ay 95 (44 - 135) μm² idi. Cerrahi öncesi alan polimegatizmi % değeri ortalama %36,09 ± 6,26 (22 - 49), cerrahi sonrasıı 1. gün %36,13 ± 6,04 (22 – 49), 2. hafta %35,95 ± 6,11 (21 – 50), 2. ay %36,09 ± 5,64 (22 – 48) idi. CD, AVG, SD, MAX, MİN, alan polimegatizmi değerleri tüm olgular ve her bir grup kendi içinde zamansal olarak değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim göstermemektedir. Cerrahi öncesi hekzagonalite (HA) % oranı ortalama %53,75 ± 9,14 (33 – 77), cerrahi sonrası 1. gün %53,50 ± 8,73 (35-75), 2. hafta %51,20 ± 8,76 (30 – 71), 2. ay %52,42 ± 8,29 (32-79) idi. Hekzagonalite ölçümleri grup 1 ve 2'de cerrahi sonrası 2. hafta değeri hem cerrahi öncesi hem de cerrahi sonrası 1. günden istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p:0,005, p:0,004). Tüm olgular incelendiğinde 2.hafta değeri hem cerrahi öncesi hemde cerrahi sonrası 1. güne göre daha düşük elde edilmiştir (p<0,001). Cerrahi öncesi santral kornea kalınlığı (SKK) ortalama 549,10 ± 42, 51 (449 – 658), cerrahi sonrası 1. gün 552,44 ± 43,70 (452 – 664), 2. hafta 548,66 ± 44,32 (440 – 661), 2. ay 549,97 ± 44,83 (422-663) mikrondu. SKK ortalama değerleri grup 1'de zamansal değişimi istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p:0,018). Cerrahi sonrası 2. hafta ortalama değeri hem 1. gün hemde 2. ay ortalama değerinden daha düşük elde edilmiştir. Diğer zaman ölçümleri arasında ise anlamlı fark yoktur. Tüm olgular incelendiğinde cerrahi sonrası 1. gün ile 2. hafta arasında anlamlı fark vardır (p:0,035).
Sonuç: Bu çalışmada, tek ve iki horizontal rektus kas cerrahisinin HA ve SKK üzerinde etkileri olduğunu, alt oblik kas cerrahisinin endotel tabakası üzerine önemli bir etkisinin olmadığını saptadık. Bu durumun, horizontal rektus kas cerrahisinde siliyer arterlerin kesilmesinin ön segmentte yarattığı hipoksi ve bunun sonucunda gelişen inflamasyona bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Buna karşın kısa sürede gelişen kompensatuvar mekanizmalar nedeniyle şaşılık cerrahisinin indüklediği hipoksinin oldukça düşük olduğu ve klinik olarak anlamlı kalıcı endotel hasarı bırakmadığı görülmüştür. Hekzagonalitenin tüm endotel parametreleri arasında en hassas parametre olabileceği ve iskemi takiplerinde kullanılabileceği sonucuna varılmıştır.

Abstract:
Purpose: To investigate the effects of horizontal and vertical strabismus surgical procedures on the corneal endothelial layer.
Material and Methods: Eighty three eyes of the 56 patients who underwent strabismus surgery in Ondokuz Mayıs University School of Medicine, Department of Ophthalmology were prospectively evaluated. Study patients were divided into three subgroups as following; those undergone single horizontal muscle (medial rectus or lateral rectus) surgery (group 1), double horizontal muscle (medial rectus and lateral rectus) surgery (group 2) and single oblique muscle (inferior oblique) surgery (group 3). Corneal endothelial layer analysis was performed with the specular microscopy device preoperatively and on the first day, second week and second month after the surgery.  The images obtained from the same region with the Tomey EM-3000 specular microscopy device and the images with the highest image quality were quantitatively analyzed using the central automated method. All values were compared between the groups.
Results: 26 of the cases were male and 30 were female. The mean age of the patients was 13.58 ± 10.39 years. 22 of the cases were followed with ET, 21 with XT and 13 with AOH. 51 of the eyes were included in group 1, 16 in group 2 and 16 in group 3. The mean preoperative deviation was 33.03 ± 13.75 PD (6 - 75), and the mean postoperative deviation at second month was 8.03 ± 6.42 PD (p <0.001). Surgical success rate was 71.42%. The mean preoperative spherical equivalent of 77 eyes was 1.91 ± 2.87 (-10.75 / +7.75) and postoperatively it was m 1.88 ± 2.86 (-9.00 / +8.00) (p: 0.628). The mean preoperative visual acuity was 0.73 ± 0.28 (0.05-1.0) and postoperative value was 0.75 ± 0.27 (0.05-1.0), (p: 0.047). Amblyopia was present in 45 eyes and in 38 eyes it was absent. Preoperatively endothelial cell density (CD) was 3054,12 ± 315,30 (2194 - 3699), on postoperative 1st day it was 3050,78 ± 309,60 (2240- 3686), on 2nd week CD was 3041,45 ± 315,93 (2224 - 3687) and on 2nd month CD was 3044.44 ± 295.78 (2168 - 3680) cells / mm². Preoperative average cell area was (AVG) 327,26 ± 39,61 (262 - 456),; on the first postoperative day it was  327,65 ± 36,83 (269 - 427), on week two it was 330,30 ± 34,76 (271 - 430), and on the second month was 328.87 ± 33.59 (271 - 445) μm². The mean preoperative (preoperative) standard deviation (SD) value was 116.38 ± 21.17 μm², on the first postoperative day it was 116.57 ± 19.87 μm², at the second week it was 117.89 ± 19.86 μm², and on the 2nd month it was 117, 48 ± 19.78 μm². Preoperative coefficient of variation (CV) was 35.44 ± 5.05% (25-48), and after the surgery it was 35.74 ± 5.25% (23-48) on the first day, 36.44 ± 5%, 99 (26 - 64) on the second week, and 35.57 ± 5.56% (23-60) on the month two. The median value of the largest cell area before surgery (MAX) was 886 (529 - 5682), it was 877 (552 - 5574) on the first postoperative day, 893 (527 - 5788) at the second week, 901 (496 - 5706) μm² at the 2nd month. The median area of the smallest cell before surgery (MIN) was 94 (68  - 126), at the first day after surgery it was 95 (67 - 134), at the second week it was 92 (46 - 124), and at the second month it was 95 (44 - 135) μm². The mean preoperative area polymorphism was 36.09% ± 6.26 (22-  49), at postoperative day one it was 36.13 ± 6.04% (22 - 49), at the 2nd week it was 35.95% ± 6, 11 (21 - 50), and at the  month two it was 36.09 ± 5.64% (22 - 48). CD, AVG, SD, MAX, MIN, area polimegatism values did not show a statistically significant change with time within the groups and when all cases were evaluated. The mean pre-operative hexagonality (HA) was 53.75% ± 9.14 (33-77), it was 53.50 ± 8.73% (35-75) on the first postoperative day, 51.20%. ±8,76 (30 - 71) on the 2nd week and 52.42 ± 8.29% (32-79) on the second month. In the groups 1 and 2, the hexagonality measurements on postoperative 2nd week showed statistically significant difference before and after the surgery (p: 0.005, p: 0.004). When all 0, cases were examined, the second week hexagonality value was lower than the preoperative and postoperative first day values (p <0.001). Preoperative central corneal thickness (CCT) was 549,10 ± 42, 51 (449 - 658), on postoperative day one it was 552.44 ± 43.70 (452 - 664), on 2nd week it was 548.66 ± 44.32 (440 - 661), and on the second month it was 549.97 ± 44.83 (422-663) µm. The mean values of CCT in group 1 were statistically significant with time (p: 0.018). The mean value of the postoperative 2nd week was lower than the mean values of postoperative 1st day and 2nd month. There was no significant difference between other time measurements. When all the cases were examined, there was a significant difference between the 1st day and the second week after the surgery (p: 0.035).
Conclusion: In this study, we found a significant effect of single and two horizontal rectus muscle surgeries on HA and CCT, and no effect of inferior oblique muscle surgery on endothelial layer. This suggests that cutting the ciliary arteries in horizontal rectus muscle surgery results in anterior segment hypoxia which may cause inflammation. However, it was observed that the hypoxia induced by strabismus surgery was quite low and did not leave clinically significant permanent endothelial damage due to compensatory mechanisms occuring in a short time.  We conclude that hexagonality may be the most sensitive parameter among all endothelial parameters and may be used for the follow-up of ischemia.