Pediatri servislerinde yatan vakalarda hastane enfeksiyonlarının epidemiyolojik özelliklerinin 2012-2013 yıllarında prospektif olarak incelenmesi
A prospective investigation of epidemiology of the nosocomial infections in the pediatric wards in 2012-2013
Yazar: CEYHUN CURA
Danışman: PROF. DR. METEHAN ÖZEN
Süleyman Demirel Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Epidemiyolojik faktörler = Epidemiologic factors ; Kan dolaşımı = Blood circulation ; Menenjitler = Meningitis ; Pediatri = Pediatrics ; Pnömoni = Pneumonia ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies ; Yoğun bakım üniteleri-neonatal = Intensive care units-neonatal ; Çapraz enfeksiyon = Cross infection ; Üriner sistem enfeksiyonları = Urinary tract infections

Özet:
Ülkelerin sağlık hizmeti ve bu hizmete ulaşabilirlik düzeyi ne denli yüksek olursa olsun hastane enfeksiyonları (HE), yüksek morbidite ve mortalite yaratmaları ve ekonomik açıdan önemli bir yük oluşturmaları nedeniyle hala önemli bir sorun olmaya devam etmektedirler. HE, dünya çapında görülmesine rağmen, hızı ülkeler, bölgeler ve hatta hastaneler arasında dahi büyük farklılıklar göstermektedir. Çocuk hastalarda HE hızı, gelişmiş ülkelerde yaş ile ters ilişki göstermekte olup, yaşa ve hastanın özelliklerine bağlı olarak %0,17-%14 arasında değişmektedir. Yaş küçüldükçe HE hızı yükselmektedir. Kan dolaşımı enfeksiyonlarının (KDE) pediatrik hastalarda, HE'ler içinde en sık görülen enfeksiyon tipi ve mortalite ile morbiditenin en önemli nedeni olduğu gösterilmiştir. Bunu nozokomiyal pnömoni (NP) ve nozokomiyal üriner sistem enfeksiyonu (NÜSE) izlemektedir. Her üç enfeksiyonun da ortak özelliği invaziv araç ilişkili olabilmeleridir.
Pediatrik HE olguları, yenidoğan yoğun bakım ünitesi (YDYBÜ) ve çocuk yoğun bakım ünitesi (ÇYBÜ) gibi kritik hastalığı olan hastaların bulunduğu birimler ile sıklıkla ilişkilidir. HE'ler özellikle, immün sistem immatüritesi, konjenital anomalili doğum ve prematürite nedeniyle yenidoğan servislerinde ve tanı ya da tedavi amaçlı girişimsel işlemlerin çok yapıldığı ve altta yatan risk faktörleri olan hastaların yattığı ÇYBÜ'lerde sık görülmektedir.
Çalışma süresi olan 1 Temmuz 2012 - 30 Haziran 2013 tarihleri arasında, HE'lerin en sık görüldüğü servisler olan YDYBÜ, ÇYBÜ ve çocuk servislerine yatan hastalarda gelişen hastane kaynaklı enfeksiyonlar, prospektif olarak hasta dosyalarının taranması, yapılan kültür çalışma sonuçlarının taranması ve klinik izlem yöntemi ile incelenmiştir. Bu çalışma ile, kliniğimize yatan hastalarda gelişen hastane kaynaklı enfeksiyon ataklarının tanımlanması, HE hızının belirlenmesi, hastalarda altta yatan risk faktörlerinin belirlenmesi, HE'lerin servislere, sistemlere ve mikroorganizma türüne göre dağılımının belirlenmesi, etken mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi ile ampirik tedavi rejimlerinin oluşturulması ve HE'lerin önlenmesi bakımından öneriler geliştirilmesi amaçlanmıştır.
Çalışma süresi olan bir yıl boyunca genel HE hızı %5,83 olarak bulunmuş olup, servislere göre bakıldığında YDYBÜ'de %18,04, ÇYBÜ'de %13,27 ve çocuk servisinde %1,75 olarak tespit edilmiştir. Genel olarak en sık görülen HE'ler sırasıyla KDE (%41,7), NÜSE (%17,5), NP (%14,2) ve menenjitler (%14,2) olarak tespit edilmiştir. Koagülaz negatif stafilokok (KNS), tüm patojenler arasında %33,7 ile en sık üreyen etken olmuştur. Gram-pozitif bakteriler %51,2, gram-negatif bakteriler %36, mantarlar %10,5 ve virüsler %2,3 oranında etken olarak karşımıza çıkmıştır. YDYBÜ'de KNS (%54,9), ÇYBÜ'de Candida türleri (%25), çocuk servisinde ise E. coli (%18,2), Enterococcus türleri (%18,2) ve rotavirüs (%18,2) en sık izole edilen patojenler olmuşlardır.
KNS'lerde %96,6, S. aureus'larda ise %33,3 oranında metisilin direnci saptanmıştır. Hiçbirinde glikopeptid grubu antibiyotiklere karşı direnç saptanmamıştır. P. aeruginosa'larda en yüksek direnç amikasin, gentamisin, imipenem ve meropenemde bulunurken, en yüksek duyarlılık ise siprofloksasin ve sefepime karşı bulunmuştur. Klebsiella türlerinde %12,5, E. coli'lerde ise %33,3 oranında ESBL pozitifliği saptanmıştır. Klebsiella türlerinde en yüksek direnç ampisilin ve sefazolinde saptanırken; amikasin, gentamisin, imipenem, meropenem, levofloksasin, siprofloksasin ve trimetoprim-sülfametoksazolde direnç saptanmamıştır. E. coli'lerde en yüksek direnç ampisilin, sefazolin, oral sefuroksim, amoksisilin-klavulanat, sefiksim ve seftriaksonda saptanırken; en duyarlı antibiyotikler ise amikasin, gentamisin, imipenem, ertapenem, meropenem ve nitrofurantoin olarak bulunmuştur.
HE sürveyansı, enfeksiyon hızını belirlemek ve enfeksiyonların tedavisi ve önlenmesinde gerekli olan temel verileri elde etmek açısından, her geçen gün daha da önem kazanmaktadır. Geniş spektrumlu antibiyotiklerin sınırlı, kısa süreli ve kombine kullanılmaları ve bazı antibakteriyellerin dönüşümlü kullanımı, direnç gelişiminde ivmeyi azaltacaktır. Bununla birlikte hastane enfeksiyonu kontrol önlemlerinin alınması, hastadan hastaya enfeksiyon taşınmasında en önemli geçiş yollarından biri olan sağlık hizmeti veren kişilerin ellerinden bulaşı azaltmak için el yıkamaya büyük özen gösterilmesi, sağlık personeli eğitimlerinin sıklık ve kalitesinin arttırılması ve gerektiğinde izolasyon yöntemlerinin yeterli ve uygun bir şekilde uygulanması ile HE hızı azalacaktır.

Abstract:
Regardless of the healthcare standards in different countries, nosocomial infections remain being one of the most significant problems with their high level of morbidity, mortality and economic burden. Nosocomial infections, seen worldwide, vary to a great extent in their rate, mostly depending on hospitals, regions and countries. Its rate in pediatric patients in developed countries tends to show a reciprocal correlation with age and varies between  0,17-14%. As the age is younger, the rate of the infection goes higher. Bloodstream infections in pediatric patients has been shown to be the most prevalent and one of the most important causes of mortality and morbidity. Nosocomial pneumonia and nosocomial urinary tract infection subsequently follow it in terms of prevalence. What is shared by all three infections is being related to a device.
Pediatric cases are usually seen in neonatal and pediatric intensive care units and in the patients who have critical illnesses. Nosocomial infections are very common in neonatal intensive care units, in the cases of  immune system immaturity, congenital birth defects or premature birth, as well as in pediatric intensive care units where the invasive procedures are extensively applied for diagnosis and treatment  and the patients have a previously diagnosed underlying chronic or primary disease.
The study was done between July 2012 and June 2013, in the pediatric wards where nosocomial infections are highly prevalent, including neonatal intensive care unit, pediatric intensive care unit and other pediatric units, by searching the patient charts, culture results and progress notes. The goal of the study was to detect the nosocomial infections in patients followed in our inpatient services; determine the nosocomial infection rates, the underlying risk factors, the distribution of the infections by services, systems and microorganisms, antibiotic sensitivity of the microorganisms  and to develop some empirical treatments for nosocomial infections.
During the study which took one year, the rate of the nosocomial infections was found to be 5,83%; 18,04% in neonatal intensive care unit, 13,27% in pediatric intensive care unit, 1,75% in other pediatric services, subsequently. The most common nosocomial infections were bloodstream infections (41,7%), nosocomial urinary tract infections (17,5%), nosocomial pneumonia (14,2%) and meningitis (14,2%). Coagulase-negative Staphylococcus (CNS) was found to be the most common amongst all microorganisms (33,7%). Frequencies of reported isolates were as follows: gram-positive bacteria, 51,2%; gram-negative bacteria, 36%; fungi, 10,5%; viruses, 2,3%, respectively. The most common agents were CNS (54,9%) in neonatal intensive care unit, Candida species (25%) in pediatric intensive care unit, E. coli (18,2%), Enterococcus species (18,2%) and rotavirus (18,2%) in other pediatric inpatient units.
Meticillin resistance was found to be 96,6% for CNS and 33,3% for S. aureus. Neither CNS, nor S. aureus had resistance to glycopeptide antibiotics. P. aeruginosa showed the strongest resistance  to amikacin, gentamicin, imipenem and meropenem; highest sensitivity to cefepime and ciprofloxacin. ESBL positivity was found to be 12,5% for Klebsiella species and 33,3% for E. coli. Klebsiella species showed the strongest resistance  to ampicillin and cefazolin; highest sensitivity to amikacin, gentamicin, imipenem, meropenem, levofloxacin, ciprofloxacin and trimethoprim/sulfamethoxazole. E. coli showed the strongest resistance  to ampicillin, cefazolin, oral cefuroxime, amoxicillin-clavulanate, cefixime and ceftriaxone; highest sensitivity to amikacin, gentamicin, imipenem, ertapenem, meropenem and nitrofurantoin.
The surveillance of the nosocomial infections has become increasingly important regarding determination of the rate, treatment and prevention. The limited, short term and combined use of broad-spectrum antibiotics and interchangeably use of some antibiotics would prevent resistance formation. Implementing necessary precautions such as hand washing, sanitizing, adequate and proper application of isolation methods and educating health care providers will eventually decrease the rate of nosocomial infections.