Otolog kök hücre nakli yapılan multiple myelomlu hastalarda febril nötropeni ataklarının değerlendirilmesi
Evaluation of febrile neutropenia attacks in autologous bone marrow transplanted multiple myeloma patients
Yazar: ASLI KUM
Danışman: PROF. DR. EMİN KAYA
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Hematoloji = Hematology ; Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Hücre nakli = Cell transplantation ; Kök hücreler = Stem cells ; Multipl miyelom = Multiple myeloma ; Nötropeni = Neutropenia ; Nötropeni = Neutropenia ; Transplantasyon-otolog = Transplantation-autologous

Özet:
İnfeksiyonlar kemoterapiye bağlı nötropeni gelişen hastalarda ölüm nedenleri arasında ilk sırayı almaktadır. Nötropenik hastalarda standart yaklaşım, aksi ispat edilene kadar ateşin infeksiyona bağlı olduğu kabul edilip empirik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine hemen başlamaktır. Çalışmamıza 2010-2014 yılları arasında İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Turgut Özal Tıp Merkezi, Erişkin Hematoloji Kemik iİliği Nakil Ünitesi'nde Multiple Myelom tanıları ile kemik iliği nakli yapılan 55 hasta alındı. Çalışmamızda bu hastalarda kemoterapiye bağlı gelişen 48 FEN (febril nötropeni) atağı retrospektif olarak değerlendirildi. Toplam 3 hastanın engraftman süreleri değerlendirilemedi. Bu değerlendirmede demografik özellikler, takip süreleri, nötropeni süresi, nozokomiyal infeksiyon oranları, profilaksi oranları, antifungal glikopeptid ve antiviral kullanım oranları, modifikasyon nedenleri, kültür pozitiflikleri, komorbidite ve exitus nedenleri gibi birçok parametre değerlendirildi.                                    
 FEN ataklarının %39.5 MTİ (mikrobiyolojik olarak tanımlanmış infeksiyon) , %8.3'sı KTİ (klinik olarak tanımlanmış infeksiyon) , ve %52.2'si da FUO (nedeni belli olmayan ateş) kategorisinde değerlendirildi. Çalışmamızda 48 FEN atağının %87.0'sinde (27 atak) etken patojen bakteri, %13.0'ünde  (4 atak) ise etken fungal ajan izole edildi. İzole edilen bakterilerin %55.5'ini  (15 atak) gram-pozitif bakteriler, %44.5'unu  (12 atak) gram-negatif bakterilerin oluşturduğu saptandı.En sık bakteriyel etken olarak gram-pozitiflerden Koagulaz negatif staphyolococcus (KNS) , gramnegatif etkenlerden ise K.pneumonia izole edildi. Kan kültüründen izole edilen patojenlerin %37.5'unu (3 atak) KNS, %12.5'unu (1 atak) K.pneumonia, %12.5'unu (1 atak) enterobacter, %12.5'unu (1 atak) Candida spp. ve %25'ini (2 atak) ESBL pozitif E.coli'nin oluşturduğu saptandı. Kateter kültürlerinden izole edilen patojen mikroorganizmaların %61.1'ni gram-pozitif bakteriler, %33.3'nü gram-negatif bakteriler, %5.6'sını ise fungal mikroorganizmların oluşturduğu tespit edildi. Kateter kültürlerinden izole edilen patojenlerin %44.4'ünü (8 atak) KNS, %11.3'ünü (2 atak) P.aeruginosa, %5.5'ini (1 atak ) K.pneumonia, %5.5'ini (1 atak ) Acinetobacter baumannii, %5.5'ini (1 atak ) E.coli, %5.5'ini (1 atak ) ESBL pozitif E.coli, %5.5'ini (1 atak ) Candida spp., %11.3'nün Enterococcus spp. ve  %5.5'ini (1 atak ) Staphylococcus homunis'in oluşturduğu saptandı.  
  Otolog kemik iliği nakli yapılan 55 multiple myelom hastasının,  lökosit ve trombosit engraftman günleri incelendi. FEN atağı geçiren 23 hastanın ortalama lökosit engraftman süresi 10.9 gün olarak saptanırken, FEN atağı geçirmeyen 29 hastanın ortalama lökosit engraftman süresi 9.8 gün, 52 hastanın ise lökosit engraftman süresi ortlama 10,3 gün olarak saptandı. 55 hastanın FEN atağı geçiren 23 hastanın ortalama trombosit engraftman günü 14.9 gün, FEN atağı geçirmeyen 29 hastanın ortalama trombosit engraftman günü 12.1 gün ve 52 hastanın ortalama trombosit engraftman süresi 13.3 olarak saptandı.          
 Sonuç olarak, her merkezin kendi infeksiyon etkenlerini yakından izleyip empirik antibiyotik tedavi politikalarını geliştirmesi, febril nötropeni sürecinin daha iyi yönetilmesinde olumlu katkı sağlayabilir. Ayrıca merkezlerin patojen profili zaman içerisinde değişebileceğini göz önüne alarak belirli aralıklarla kendi merkezlerinin durumlarını değerlendirmesi gerekmektedir.

Abstract:
Infections are among the most common causes of mortality at patients with febrile neutropenia (FEN) after chemotherapy. Standart approach at neutropenic patients is to accept the origin of fever as infection unless proved otherwise and to start empirical wide-spectrum antibiotics immediately. Total of 55 patients who have been treated and followed due to multiple myeloma (MM)  at Inönü University Turgut Özal Medicine Center Adult Hematology Bone Marrow Transplantation Unit between 2010 and 2014 years were enrolled to the study. At this study, we retrospectively evaluated 48 FEN episodes. Totally 3 patients engraftment durations could not be reported. Many parameters such as demographical characteristics, follow-up and neutropenia durations, nasocomial infection rates, prophylaxy rates ,rates of usage of antifungal, glycopeptide antibiotics and antiviral drugs, modification reasons, culture positivity, comorbidity and exitus reasons are evaluated. 
  Of all FEN episodes, 39.5% were microbiologically defined infections (MDIs), 8.3% were clinically defined infections (CDIs) and 52.2% were fever of unknown origin (FUO). Bacterial microorganisms were isolated at 27 of 48 FEN episodes (87%) wheras 4 episodes were fungal microorganisms(13%). Isolated pathogen bacteria were gramnegative at 55.5% of the cases(15 episodes) and 44.5% gram-positive (12 episodes). Among isolated bacterial agents from total cultures, the most frequent gram-positive agent is coagulase negative staphylococcus (CNS) and  the most frequent gram-negative agent is K.Pneumonia. Percentages of pathogens isolated from blood cultures are; 37.5% CNS(3 episodes), 12.5 % K.pneumonia (1 episode),%12.5 enterobacter(1 episode) ,% 12,5 Candida spp.(1 episode) and %25 ESBL positive E.coli(2 episodes). Percentages of pathogens isolated from cathater cultures are; 44.4% CNS(8 episodes), 11.3% P.aeruginosa (2 episodes), 5.5% K.pneumonia (1 episode ), 5.5% Acinetobacter baumannii (1 episode ), 5.5% E.coli (1 episode ), 5.5% ESBL positive E.coli (1 episode ), 5.5% Candida spp. (1 episode ), 11.3% Enterococcus spp. and  5.5% Staphylococcus homunis (1 episode). 
  Leukocyte and thrombocyte engraftment days of 55 autologous bone marrow transplanted  multiple myeloma patients were studied.Mean leukocyte engraftment duration of 23 patients with FEN episodes is 10.9 days whereas 9.8 days for 29 patients with no FEN episodes. Mean leukocyte engraftment duration of 52 patient is 10.3 days. Mean thrombocyte engraftment days of 23 patients with FEN episodes is 14.9 days whereas 12.1 days of patients with no FEN episodes. Mean thrombocyte engraftment duration of 52 patient is 13.3 days. 
  Conclusively, close followup of infectious agents and accordingly developing empirical antibiotic treatment policies for every center may lead to better management of febrile neutropenia.  Besides, centers should consider that their pathogen profile may change in time and they should evaluate their status periodically.