Kemik iliği nakli yapılmış yaşayan çocuklarda solunum ve dolaşım komplikasyonlarının erken ve geç dönem değerlendirilmesi
Evaluation of  early and late respiratory/ cardiovascular complications of bone marrow transplantation in living children
Yazar: ŞERİFE ŞEBNEM ÖNEN
Danışman: PROF. DR. SAVAŞ KANSOY
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Hematopoetik kök hücreler = Hematopoietic stem cells ; Hücre nakli = Cell transplantation ; Kardiyovasküler sistem = Cardiovascular system ; Kemik iliği = Bone marrow ; Kemik iliği nakli = Bone marrow transplantation ; Komplikasyonlar = Complications ; Kök hücreler = Stem cells ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Solunum fonksiyon testleri = Respiratory function tests

Özet:
Hematopoietik kök hücre nakli (HKT), hastanın kendisinden ya da başka bir kişiden hastaya hematopoietik kök hücrelerin verilmesiyle kemik iliğinin yeniden yapılandırılmasıdır. HKT ile birlikte sağ kalım oranlarında artışlar sağlanmış olmakla birlikte erken dönemde hayat kalitesini bozabilecek sistemik komplikasyonlar gelişebilmektedir. Etkilenen sistemler içinde solunum ve dolaşım sistemi mortalite açısından büyük önem taşır. HKT aşamasında dolaşım ve solunum sistemindeki olumsuz yönde etkilenmeler; verilen kemoterapi, radyoterapi başta olmak üzere hastanın yaşı, nakil öncesi sağlık durumu, primer hastalığın tanısı, tanı anında solunum ya da dolaşım sistemi tutuluşu, hastanın nakil öncesi aldığı kemoterapi ya da radyoterapi gibi nedenlere bağlıdır. 
Erken dönemde etkilenmeler hastanın yaşam kalitesini, yaşam süresini olumsuz yönde etkilemektedir. Bu nedenle hastalar nakil aşamasında ve nakil sonrası dönemde yakından izlenmeli ve beklenen komplikasyonlara yönelik erken sağaltım yaklaşımları planlanmalı, bireylerin kaliteli bir yaşam elde etmeleri için uğraşlar izleyen ekiplerin sorumluluğunda yürütülmelidir.
Bu çalışmada hematopoietik kök hücre nakilli çocuklarda oluşabilecek erken dönem solunum ve dolaşım komplikasyonlarını belirlemek için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kemik İliği Transplantasyon Ünitesinde kök hücre nakli gerçekleştirilecek olan 5 yaş üzerindeki 40 olgunun nakil sonrası bir yıllık dönemde anamnez, fizik bakı, spirometri ile solunum fonksiyonları ve ekokardiyografi ile dolaşım fonksiyonları değerlendirildi. Nakil sonrası izlemde ilk bir yılda görülebilen dolaşım sistemine ait kardiyak komplikasyonların belirlenmesi, bu olgularda ilk bir yılda görülebilen solunum sistemine ait komplikasyonların belirlenmesi, bu komplikasyonların sıklığının belirlenmesi, bu komplikasyonlara neden olabilecek etkenler arasındaki ilişkinin belirlenmesi, olguların gelecekte solunum ve dolaşım komplikasyonu açısından izleminin planlanması amaçlandı. 
Çalışmada 40 olgu 1 yıl boyunca izlendi. Olguların %45'i kız, %55'i erkekti. Medyan yaş 136 ay idi. %97.5'una allojenik HKT yapıldı. Kök hücre donörlerinin %52.5'u akraba dışı, %45'i akraba idi. Hazırlama rejiminde %60 olgu myeloablatif tedavi, %40 olgu nonmyeloablatif tedavi aldı. İzlem boyunca %27.5 olguda akut GVHH, %5 olgu da kronik GVHH bulguları saptandı. Olguların primer tanıları; %47.5'u malignite, %20'si kemik iliği yetmezliği, %17.5'u immun yetmezlik, %10'u hemoglobinopati, %5'i metabolik hastalık idi. Solunum komplikasyonlarından bronşiolitis obliterans 
2 olguda (%5.7) görüldü. Görülme zamanı +3 ve +6.ay idi. Bir olgu geç dönem solunum komplikasyonu nedeniyle eksitus oldu. Bronşiolitis obliteransın sağ kalıma negatif etkisi olduğu gösterildi. Olguların hiçbirinde anlamlı sistolik ve diyastolik disfonksiyon görülmedi. 1 olguda +6.ayda orta düzeyde sistolik disfonksiyon saptandı. Asemptomatik olan olgunun HKT döneminde herhangi bir risk faktörü yoktu. Bu bulgu + 1. yılda normal değerine ulaştı. 
Sonuç olarak; solunum ve kardiyovasküler komplikasyonlar HKT açısından önemli bir mortalite ve morbidite sebebidir. Özellikle bu çalışmada solunum komplikasyonlarının sağ kalıma negatif etkisi gösterildi. Bu açıdan olgular sık aralıklarla izlenmelidir. Kemik iliği transplantasyon ünitelerinin bu komplikasyonlara karşı kendi izlem protokollerini oluşturması gereklilidir.

Abstract:
Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is carried out(actualized) by driving multipotent hematopoietic stem cells, from bone marrow, peripheral blood or umbilical cord blood of the patient himself or another person so that the bone marrow can be reconstructed. Although in early periods survival increase is provided due to HSCT,  respiratuar or cardiovascular complications depending on risk factors such as chemotherapy, radiotherapy can cause mortality or morbidity. The age, health condition or primer illnesses of the patient are the other risk factors which should be taken serious. Therefore patients should be followed closely during transplantion and post-transplantion period and early treatment approaches should be planned for the expected complications. Teams should effort to achieve a better quality of life for the patients. 
In this study, it is aimed to determine the cardiovascular and respiratory complications and their incidence and risk factors. 
40 patients older than 5 years who have undergone HSCT in Ege University Medicine Faculty, Pediatric Stem Cell Transplantation Unit between the years 2012 and 2013 were planned to be followed for 1 year prospectively. Demographics, HSCT characteristics, primary diagnosis, donor properties, conditioning regimen, graft versus host disease (GVHD), CMV seropositivity, cardiovascular risk factors such as hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia were observed. 
Results: Patients (45 % female,  55 % male)  had 136 months median age. 97,5 % of cases were undergone allogenic HCST while 2,5 % were undergone autologous HSCT. The percentage of unrelated stem cell donors was 52.5, whereas 45 % of donors were relatives. Myeloablative treatment were given to 60 % of cases, myeloablative treatment was given to 40 % of cases. During follow up, acute GVHD was observed in 27,5 % of cases, chronic GVHD was observed in 5 % cases.  Primary diagnosis was malignancy (47,5 %) where as bone marrow failure was (20 %), immunodeficiency was (17,5 %), hemoglobinopathies was (10 %), and metabolic disease was(5 %). 
The incidence of Bronchiolitis obliterans, which was observed in two individuals as respiratuar complications,  was % 5,7. Diagnosis time for these cases are 3 and 6 months after HSCT. One of the patients died in 12. month because of late respiratuary complications. In this study we pointed out that bronchiolits obliterans had negative effect on survival. None of the patients showed significant systolic and diastolic dysfunction. Only one patient had moderate systolic disfunction at 6. month. He had no risk factors about cardiovascular complication and also he was asymptomatic. 
As a result, respiratuar and cardiyovascular complications are important causes of morbidity and mortality. In this study especially respiratory complications were shown to have a significant impact on survival. Patients should be scanned at frequent intervals with respiratuary function tests. Bone marrow transplantation units must establish their own follow-up protocols.