Mitral ve triküspit kapak cerrahisi öncesi yapılan kalp kateterizasyonu ile ölçülen transpulmoner gradiyentin intraoperatif, postoperatif sağkalım ve ekokardiyografi parametreleri üzerine etkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of the impact of transpulmonary gradient measured by preoperative cardiac catheterization on intraoperative, postoperative survival and echocardiographic parameters in mitral and tricuspid valve surgery
Yazar: ÇİĞDEM DENİZ
Danışman: PROF. DR. ERGÜN BARIŞ KAYA
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Pulmoner Hipertansiyon (PH), mitral kapak patolojilerinde sıklıkla görülen bir komplikasyondur. Semptomatik ciddi mitral darlığı ve mitral yetersizliği olan hastalar sıklıkla cerrahi kapak replasmanı ile tedavi edilmektedir. Bu çalışmada, mitral kapak replasmanı öncesi yapılan kalp kateterizasyonu ile ölçülen transpulmoner gradiyentin (TPG) cerrahi sonrası mortalite ve pulmoner basınç değişimi üzerindeki etkisinin incelenmesi amaçlanmıştır. Çalışmaya, 01.01.2015 ve 01.12.2022 tarihleri arasında mitral kapak replasmanı yapılan ve cerrahi öncesinde  kalp kateterizasyonu verileri bulunan 91 hasta dahil edilmiştir [77'si (% 84.6) kadın, ortanca yaş 65 (30-81) yıl].  Hastaların 82'sinin (% 90.1) orta derece ve üzerinde mitral yetersizliği, 77'sinin (%84.6) orta ve üzeri derecede triküspit yetersizliği mevcuttu. Çalışma popülasyonunda PH prevelansı % 96.7 ve ortanca TPG değeri 12 mmHg olarak bulunmuştur. Bir yıllık takip süresi içerisinde, 15 hastada (% 16.5) tüm nedenlere bağlı ölüm izlenmiştir. Bir yıllık mortalite açısından değerlendirildiğinde, TPG 14.5 mmHg eşik değeri ile mortalitenin % 80 duyarlılık ve % 74 özgüllük ile öngörülebildiği tespit edilmiştir (EAA:0.796; %95 GA:0.662-0.929; p:0.001). Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde, biyolojik mitral kapak (OR:10.549; GA: 1.825-60.984; p:0.008) ve TPG (OR: 1.277; GA: 1.044-1.562; p:0.018) bir yıllık mortalite için bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuştur. Metalik triküspit kapak replasmanı yapılan ve ekokardiyografi yapılamadan mortalite izlenen hastalar çıkarıldığında, 63 hastada (% 80.8) sistolik pulmoner arter basıncının (SPAB) cerrahi öncesine göre düştüğü, 5 hastada (% 6.4) sabit kaldığı, 10 hastada (% 12.8) ise arttığı gözlemlenmiştir. Sistolik pulmoner arter basıncında düşüş olan ve olmayanlar olarak 2 gruba ayrıldığında, SPAB değişiminin hangi yönde olacağı ile TPG arasında ilişki bulunmamıştır. İki grubun da TPG değerleri birbirine benzer izlenmiştir (12 mmHg ve 11 mmHg). Sistolik pulmoner arter basıncı yüzdesel değişim ile TPG arasında anlamlı ancak zayıf bir korelasyon izlenmiştir (p:0.014 ve r:-0.277). Bu korelasyonun SPAB düşüşü olan gruptan kaynaklandığı gözlemlenmiştir (p:0.001 ve r:-0.411). Transpulmoner gradiyenti yüksek olan hastalarda cerrahi sonrası SPAB'deki yüzdesel değişimin daha fazla olduğu gözlemlenmiştir. Sistolik pulmoner arter basıncı düşen ve düşmeyen gruplar arasında, cerrahi sonrasında mitral kapakta ölçülen transmitral gradiyentlerin farklılık gösterdiği gözlemlenmiştir. Çok değişkenli analizde, cerrahi sonrası transmitral pik gradiyentin SPAB değişiminin hangi yönde olacağını öngörmede etkili olduğu tespit edilmiştir; pik gradiyentin 13.5 mmHg (EAA: 0.739; GA: 0.613-0.865; P:0.004), ortalama gradiyentin ise 5.5 mmHg (EAA:0.678; GA:0.539-0.817; p:0.033) üzerinde olması, cerrahi sonrası SPAB değişiminin yönünü öngörmede anlamlı eşikler olduğu bulunmuştur. Sonuç olarak, TPG değeri 14.5 mmHg altında olan hastalar ile cerrahi sonrası transmitral gradiyenti pik 13.5 mmHg, ortalama 5.5 mmHg altında olan hastaların hem SPAB düşüşü hem de mortalite açısından cerrahiden en fazla fayda görebilecek grup olduğu gözlemlenmiştir

Abstract:
Pulmonary Hypertension (PH) is a common complication in patients with mitral valve pathologies. Patients with symptomatic severe mitral stenosis and mitral regurgitation are often treated with surgical valve replacement. This study aimed to investigate the effect of transpulmonary gradient (TPG), measured by preoperative cardiac catheterization, on postoperative mortality and changes in pulmonary pressure. The study included 91 patients [77 (84.6%) females, median age 65 (range: 30-81) years] who underwent mitral valve replacement between 01.01.2015 and 01.12.2022, and had preoperative cardiac catheterization data available. Moderate or greater mitral regurgitation was present in 82 (90.1%) of the patients, and 77 (84.6%) had moderate or greater tricuspid regurgitation. The prevalence of PH in the study population was 96.7%, with a median TPG of 12 mmHg. During the one-year follow-up period, 15 patients (% 16.5) died from all causes. When evaluating one-year mortality, a TPG threshold of 14.5 mmHg predicted mortality with %80 sensitivity and %74 specificity (AUC: 0.796; 95% CI: 0.662-0.929; p: 0.001). In multivariate logistic regression analysis, biological mitral valve (OR: 10.549; CI: 1.825-60.984; p: 0.008) and TPG value (OR: 1.277; CI: 1.044-1.562; p: 0.018) were found to be independent risk factors for one-year mortality. When patients who underwent metallic tricuspid valve replacement and those who died without having an echocardiography were excluded, it was observed that systolic pulmonary artery pressure (SPAP) decreased in 63 patients (80.8%), remained unchanged in 5 patients (6.4%), and increased in 10 patients (12.8%) compared to preoperative values. When divided into two groups based on the direction of SPAP change, no relationship was found between the direction of SPAP change and TPG. The TPG values were similar between the two groups (12 mmHg and 11 mmHg). A significant but weak correlation was observed between the percentage change in SPAP and TPG (p: 0.014 and r: -0.277). This correlation was mainly due to the group with decreased SPAP (p: 0.001 and r: -0.411). Patients with higher TPG values showed a greater percentage decrease in SPAP after surgery. It was also observed that there were differences in the transmitral gradient measured postoperatively between patients with decreased and those without decreased SPAP. Multivariate analysis showed that postoperative transmitral peak gradient was effective in predicting the direction of SPAP change, with a peak gradient of 13.5 mmHg (AUC: 0.739; 95% CI: 0.613-0.865; p=0.004) and a mean gradient of 5.5 mmHg (AUC: 0.678; 95% CI: 0.539-0.817; p=0.033) being significant thresholds for determining the direction of SPAP change postoperatively. In conclusion, patients with a TPG value below 14.5 mmHg and those with a postoperative transmitral peak gradient below 13.5 mmHg and a mean gradient below 5.5 mmHg were observed to be the group most likely to benefit from surgery in terms of both SPAP reduction and mortality.