Laparoskopik kolesistektomilerde pnömoperitonyumun solunum dinamiği, hemodinamik parametreler ve cerrahi memnuniyet üzerine etkilerinin değerlendirilmesi
Pneumoperitoneum evaluation the effects of respiratory dynamics, hemodynamic parameters and surgical satisfaction in the laparoscopic cholecystectomy
Yazar: BEYZA KÜÇÜKÖZTAŞ
Danışman: PROF. DR. LEYLA İYİLİKÇİ KARAOĞLAN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Cerrahi tarikatı = Cerrahi religious order ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Solunum = Respiration ; Solunum fonksiyon testleri = Respiratory function tests

Özet:
Amaç: Laparoskopik cerrahilerde pnömoperitonyum ve hasta pozisyonuna bağlı olarak solunumsal, hemodinamik ve metabolik değişiklikler meydana gelmektedir. Pnömoperitonyumun diğer bir yararı ise, yeterli cerrahi görüntü sağlamaktır. Bu çalışmanın amacı laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında CO2 pnömoperitonyumun oluşturduğu intraabdominal basınç artışının; solunum dinamiği ve hemodinamik parametreler üzerine etkileri ile, cerrah memnuniyeti ve görüntü kalitesi açısından değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma, prospektif, gözlemsel olarak, ASA I-III sınıfı, 18-70 yaş arası 123 hasta ile yapıldı ve toplam 104 hastanın verileri analiz edildi. Hastalar, grup düşük basınç(<12mmHg) (DB) (n=53) ve grup standart basınç (>13mmHg) (SB) (n=51) olmak üzere ikiye ayrıldı. Düşük basınç ve SB grubundaki tüm hastalara, standart monitörizasyon ve TOF monitörizasyonu uygulandı. Her iki gruba anestezi indüksiyonu, iki dakika süreyle, 0,2-0,5 mcg/kg/dk remifentanil infüzyonu sonrasında intravenöz (IV) 1-2 mg/kg propofol ve IV 0,5 mg/kg rokuronyum ile yapıldı. Anestezi idamesi %50 O2/hava karışımı ile 0,1-0,4 mcg/kg/dk remifentanil ve 50-150 mcg/kg/dk (3-9 mg/kg/st) propofol IV infüzyonları ve cerrahi işlem süresince TOF>1 twitch yanıt olduğunda 0,1-0,15 mg/kg dozunda nöromüsküler bloker ajan rokuronyum ile sağlandı. Nöromüsküler bloktaki geri dönüş, 1–2 post-tetanik sayım (PTC) değerine ulaşmışsa 4.0 mg/kg' lık sugammadeks dozu IV verildi. Peritoneal insüflasyon öncesinde, sırasında ve sonrasında peroperatif dönemdeki ventilasyon parametreleri (havayolu tepe basıncı, ortalama havayolu basıncı, tidal sonu karbondioksit, tidal volüm, dakika ventilasyon volümü) ve hemodinamik parametreler (sistolik, diyastolik ve ortalama arter basıncı, kalp atım hızı) kaydedildi. Cerrah tarafından mide distansiyonu ve cerrahi görüş kalitesi skorlandı.
Bulgular: Bu çalışmada laparoskopik kolesistektomi yapılan hastalarda düşük ve standart basınçlı pnömoperitonyum arasında periferik oksijen satürasyonu, tidal volüm, solunum sayısı, tidal sonu karbondioksit, ortalama ve tepe hava yolu basıncı, dakika ventilasyonu değerleri açısından anlamlı farklılık gözlenmedi (p > 0.05). Hemodinamik açıdan, entübasyondan hemen sonraki ve ekstübasyon öncesi değerler karşılaştırıldığında DB grubunda sistolik, diyastolik ve ortalama kan basınç değerlerinin daha yüksek olduğu gözlendi (p0.05). Bu değerlere insüflasyon sonrası ve desüflasyon öncesi dönemlerde bakıldığında ise, iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p > 0.05). Kalp atım hızı açısından belirlenen dönemlerde gruplar arasında anlamlı bir fark gözlenmedi (p > 0.05). Cerrahi memnuniyet ve görüntü kalitesi açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (p > 0.05). 
Sonuç: Düşük basınçlı pnömoperitonyum, laparoskopik kolesistektomilerde, efektif solunum mekanikleri ve stabil bir hemodinami sağlamaktadır. Bunun yanısıra cerrahın el manuplasyonları için, yeterli bir cerrahi alan da sunmaktadır. Anestezi yöntemi olarak, TIVA ve derin nöromuskuler blokaj, düşük basınçlı pnömoperitonyumda da iyi bir cerrahi görüş kalitesi ve cerrah memnuniyeti sağladı.

Anahtar Kelimeler: Laparoskopik kolesistektomi, pnömoperitonyum, cerrahi görüş kalitesi, cerrahi memnuniyet, düşük basınç, derin nöromüsküler blokaj

Abstract:
Abstract 
Aim: Inspiratory, hemodynamic and metabolic changes occur in laparoscopic surgery depending on pneumoperitoneum and patient positions. Another advantage of pneumoperitoneum is to provide sufficient surgical vision. This study aims to evaluate the effects of intraabdominal pressure increase based CO2 pneumoperitoneum in laparoscopic operations on the hemodynamic parameters and respiratory dynamics in the satisfaction of surgeon and operative view.
Materials and methods: This study was included with the 123 patients between 18-70 age, ASA I-III class prospectively and totally 104 patients' data were analysed, the patients were divided into two groups as the group Low Pressure (< 12mmHg) (LP) (n=53) and the group Standart Pressure (> 13mmHg) (SP) (n=51). All the patients in the LP and SP groups were applied standart and TOF monitorization. Each group were administered anaesthesia induction every other two minutes and after 0,2-0,5 mcg/kg/min remifentanil infusion intravenous (IV) 1-2 mg/kg propofol and IV 0,5 mg/kg rocuronium. When maintenance of anaesthesia is with the %50 O2/ air mixing, 0,1-0,4 mcg/kg/min remifentanil and 50-150 mcg/kg/min (3-9 mg/kg/h) propofol IV infusions and TOF >1 twitch replies during the surgical operation 0,1-0,15 mg/kg neuromuscular blocking agent was provided with the rocuronium. If the return on the neuromuscular block reach to the score 1-2 post tetanic counting (PTC), 4.0 mg/kg was given. Before, during and after the peritoneal insufflation the peroperative ventilation parameters (peak airway pressure, mean airway pressure and end tidal carbon dioxide, tidal volume, minute ventilation volume) and hemodynamics parameters (systolic, diastolic and mean arterial blood pressure and heart rate) were recorded. The adequacy of the pneumoperitoneum (adequate / inadequate), gastric distention (VAS scale) and the operative view as graded (1-poor to 4-excellent) by the operating surgeon were also recorded.
Results: In this study, the peripheral oxygen saturation indicate a significant difference between the low and standart pressure pneumoperitoneum in view of tidal volume, respiratory rate, end tidal CO2, mean and peak inspiratory pressure, minute ventilation values (p> 0.05). In terms of hemodynamic, when compared just after the intubation and before extubation values, it was observed that in LP group systolic, diastolic and mean blood pressure values were higher (p<0.05). It was not found a significant difference between the two groups when these values were observed after insufflation and before desufflation (p > 0.05). In terms of heart rate, it was not observed a significant difference in determined periods between groups (p > 0.05). It was not found a significant difference between the groups in terms of surgical satisfaction and vision (p > 0.05). 
Conclusion: The low pressure pneumoperitoneum provides effective respiratory mechanics and a stabil hemodynamic in laparoscopic cholecystectomy. Besides, it provides to the surgeon a sufficient place for his hand manipulations. As anaesthetic method, TIVA and neuromuscular blockage provided a good surgery vision in low pressure pneumoperitoneum.
Key Words: Laparoscopic cholecystectomy, pneumoperitoneum, surgical vision, surgery satisfaction, low pressure and deep neuromuscular blokage.