Tüberkülozun doğrudan gözetimli tedavisinde uygulama yerinin başarılı tedavi belirteçlerine etkisi
Effect of observation place to the successful treatment indicators in directly observed treatment of tuberculosis
Yazar: REMZİ KARŞI
Danışman: DOÇ. DR. AHMET TEVFİK SÜNTER
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Halk Bilimi Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2010
Konu: Halk Sağlığı = Public Health
Dizin: Samsun = Samsun ; Tedavi = Treatment ; Tüberküloz = Tuberculosis

Özet:
Amaç:Bu çalı?mada, Samsun ?l Merkezinde pilot proje olarak Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS) uygulayan iki Verem Sava?ı Dispanseri (VSD)'inde kayıtlı TB olgularında Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT) uygulama yerlerinin kür ve konversiyon oranlarına etkisinin ara?tırılması amaçlanmı?tır.Gereç Yöntem:1 Ocak 2003- 31 Aralık 2005 tarihleri arasında kayıt altına alınan toplam 591 Tüberküloz (TB) olgusunun 272'si yeni ve 37'si de önceden tedavi görmü? yayma (+) akciğer tüberkülozu (ATB) olgusu olarak saptandı. DGT uygulama yeri VSD, Sağlık Ocağı (S.O.) ve Ev (EV) olarak gruplandırıldı. Sağlık personeli dı?ındaki 17 gözetmen EV grubuna dahil edildi. Kesitsel tipte planlanan bu çalı?mada uygulama yerlerine göre kür oranları ile 2.ve 3.ay konversiyonları % 95 güven aralığı ve 0.05 anlamlılık düzeyinde kar?ıla?tırıldı. Verilerin değerlendirilmesinde nakil giden olgular ile ölüm nedeniyle sonlandırılan tedavilerin, kür ve konversiyon oranlarını etkileyecek düzeyde olduğu görüldü. Ölümlerin TB ile ilgili olmaması ve nakil gidenlerin ayrılma nedenlerinin tedaviden bağımsız olması nedeniyle bu iki tedavi sonucu hariç tutularak tedavi ba?arısı, 2.ve 3.ay konversiyon ve kür oranları tekrar analiz edildi.Bulgular:Çalı?ma grubunu olu?turan 591 olgunun 399 (%67.5)'u erkek, 192 (%32.5)'si kadın olup ya? ortalamaları 37.7±16.7 yıl ve ortancası 35.0 (24.0-49.0) yıl olarak saptandı. Çalı?ma grubundaki olguların 390 (% 65.9)'ının 15-24 ya? grubunda kümelendiği gözlendi. Olguların 442 (% 74.8)'sinin ATB, 149 (% 25.2)'unun akciğer dı?ı tüberküloz (ADTB) olduğu saptandı. DGT yerlerine göre 119 (% 20.1)'u VSD'de, 323 (% 54.7)'ü S.O.'da ve 149 (% 25.2)'u EV'de DGT almakta olduğu saptandı. Tüm olgularda tedavi ba?arısı % 90.0 olarak saptanırken, VSD'de % 88.2, S.O.'da % 93.5 ve EV'de % 83.9 olarak bulundu. Yeni yayma (+) 272 ATB olgusunun 203 (% 74.6)'ü erkek, 69 (% 25.4)'u kadın olup ya? ortalamalarıv37.7±15.7 yıl ve ortancası 35.0 (25.0-48.0) yıl olarak saptandı. DGT yerlerine göre olguların 63 (% 23.2)'ü VSD'de, 149 (% 54.8)'u S.O.'da ve 60 (% 22.1)'i EV'de DGT almaktaydı. Yeni yayma (+) ATB olgularında kür % 63.6 olarak saptanırken VSD'de % 58.7, S.O.'da % 68.5 ve EV'de % 56.7 olduğu gözlendi. Ölüm ve nakiller hariç tutulduğunda kürün, yüzde olarak sırasıyla; % 67.3, % 66.1, % 69.9 ve % 61.8 olduğu görüldü. Balgam konversiyonları 2.ve.3.ayda EV grubunda istatistiksel olarak dü?ük bulundu (p<0.05). Konversiyon oranı 2.ayda % 65.4 iken, 3.ayda % 78.3 olarak saptandı. Ölüm ve nakiller hariç tutularak analiz edildiğinde 2.ay balgam konversiyonun % 69.3'e ve 3.ayda % 82.9'a yükseldiği saptandı. Önceden tedavi görmü? yayma (+) 37 ATB olgusunun 31 (% 83.8)'i erkek, 6 (% 16.2)'sı kadın olup, ya? ortalamaları 39.9±14.9 yıl ve ortancası 39.0 (28.0-47.0) yıl idi. DGT yerlerine göre olguların 4 (% 10.8)'ü VSD'de, 25 (% 67.6)'i S.O.'da ve 8 (% 21.6)'i EV'de DGT almaktaydı. Önceden tedavi görmü? yayma (+) ATB olgularda kür % 48.6 olarak saptanırken, VSD'de % 50.0, S.O.'da % 56.0 ve EV'de % 25.0 olduğu gözlendi. Ölüm ve nakiller hariç tutulduğunda kürün sırasıyla; % 52.9, % 50.0, % 60.9 ve % 28.6 olduğu görüldü. Balgam konversiyonları 2.ve.3.ayda EV grubunda istatistiksel olarak anlamlı daha dü?ük bulundu (p<0.05). Konversiyon 2.ayda % 45.9 iken, 3.ayda % 56.8 olarak saptandı. Ölüm ve nakiller hariç tutularak analiz edildiğinde 2.ay balgam konversiyonun % 47.1'e ve 3.ayda % 58.8'e yükseldiği saptandı.Tartışma ve sonuç:Bu çalı?mada Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) ba?arılı tedavi belirteçleri olan kür ve konversiyon için % 85 hedefine ula?ılamadığı görüldü. Kür oranı açısından DGT uygulama yerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı saptandı. Pilot proje yürüten Samsun'daki iki VSD'nin tedavi ba?arısı yüksek olarak saptansa da, kür ve konversiyon gibi bakteriyolojik takibin önemli olduğu ba?arı belirteçlerinde istenilen hedefe ula?ılamadığı saptandı. Gözetim uygulanan yerlerdeki sağlık personelinin DGT konusundaki bilgi eksikliğinin, bakteriyolojik takibin öneminin kavranmamı? olmasının, balgam vermek istemeyen hastanın durumunu kabullenmenin, balgam istemekte ısrarcı olunmamasının, hasta ve aile eğitiminin yeterli düzeyde bulunmamasının bu sonuçlara neden olabileceği dü?ünüldü.Anahtar kelime; Tüberküloz, DGT Yeri, Tedavi sonuçları

Abstract:
Aim:In this study, evaluation of the effect of different observation places on the cure and conversion rates in registered TB cases was aimed in two tuberculosis dispensaries in Samsun city center, where the pilot project was undertaken.Materials and Method:Registered 591 TB cases between January 1, 2003 and December 31, 2005 were included to the study; 272 were new and 37 were previously treated smear positive cases. Directly observed treatment (DOT) sites were grouped as; TB dispensary, primary health care unit (PHCU) and home. Seventeen observers other than health care workers were included to the home group. Cure rates and conversion rates at 2nd and 3rd months were compared in 95% CI and 0,05 significant level according to the DOT application sites. During evaluation, treatment outcomes as transfer outs and deaths were at a level to interfere with the cure and conversion rates. Because deaths were not related with TB and reason of transfer outs were unrelated with treatment, these two treatment outcomes were taken out of the analysis and cure and conversion rates were analyzed again.Results:Among 591 cases, 399 (67.5%) were male and 192 (32.5%) were female; mean and median ages of the group were 37.7±16.7 and 35 (24-49) years respectively. 65.9 % Of the cases were in 15-24 age group. There were 442 (74.8%) pulmonary and 149 (25.2 %) extra pulmonary cases. DOT application sites were TB dispensary in 119 (20.1%), PHCU in 323 (54.7 %), and home in 149 (25.2 %). Treatment success was 90.0% in total, 88.2 % in TB dispensary, 93.5% in PHCU and 88.9 % in home group.Among 272 new smear positive cases, 203 (74.6%) were male and 69 (25.4%) were females; mean and median ages of the group were 37.7±15.7 and 35 (24-48) years respectively. DOT application sites were TB dispensary in 63 (23.2%), PHCU in 149 (54.8%), and home in 60 (22.1%). Treatment success was 63.6 % in total, 58.7% in TB dispensary, 68.5% in PHCU and 56.7% in home group. When deaths and transfer outs were excluded, these rates were,vii67.3 %, 66.1 %, 69.9 %, and 61.8 % respectively. Sputum conversion rates in second and third months were lower in home group (p<0.05). Sputum conversion rates were 65.4 % in the second and 78.3% in the third month. When deaths and transfer outs were excluded conversion rates were found 69.3% in the second and 82.9% in the third month.Previously treated smear positive pulmonary cases were 37; 31 (83.8%) were male and 6 (16.2%) were female. mean and median ages of the group were 39.9±14.9 and 39 (28-47) years respectively. DOT application sites were TB dispensary in 4 (10.8%), PHCU in 25 (67.6%), and home in 8 (21.6%). Cure rate in previously treated patients was 48.6% in total, 50.0% in TB dispensary, 56.0% in PHCU and 25.0% in home group. When deaths and transfer outs were excluded, these rates were, 52.9, 50.0, 60.9, and 28.6 respectively. Sputum conversion rates in second and third months were lower in home group (p<0.05). Sputum conversion rates were 45.9% in the second and 56.8% in the third month. When deaths and transfer outs were excluded conversion rates were found 47.1% in the second and 58.3% in the third month.Discussion and result:In this study, 85% cure and conversion rates, WHO?s successful treatment indicators were not reached. In the study group cure rates were not different statistically between different DOT sites. Although a high treatment success rate was observed in all cases with the dedicated work of two TB dispensaries in Samsun where a pilot project was undertaken, bacteriological follow-up indicators cure and conversion rates did not reach the targets. It is thought that, these results were obtained because of the staff working in observation sites had not enough knowledge about DOT, importance of bacteriological follow-up was not understood, accepting the patients? not giving sputum, not insisting on getting sputum and the education of the patient and family was not enough.Key word; Tuberculosis, DOT Places, Treatment outcomes