Laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında esmolol ve lidokain infüzyonlarının intraoperatif hemodinamik değişiklikler, intraoperatif ve postoperatif analjezik gereksinimi ve derlenme üzerine etkilerinin karşılaştırılması
Comparision infusions of esmolol and lidocaine in laparoscopic cholecystectomy operations on intraoperative hemodynamic changes, intraoperative and postoperative analgesic requirtment and recovery
Yazar: SERPİL DOĞAN
Danışman: PROF. DR. FAİK EMRE ÜSTÜN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Anesteziden ayılma dönemi = Anesthesia recovery period ; Esmolol = Esmolol ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Lidocaine = Lidocaine ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications

Özet:
Literatürde lidokain ve esmololün trakeal entübasyon, cerrahi uyarı ve trakeal ekstübasyon gibi hemodinamik yanıtlara etkisini karşılaştıran çok sayıda çalışma vardır; ancak derlenme ve postoperatif analjezi üzerine etkilerini karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada, laparoskopik kolesistektomi planlanan hastalarda intraoperatif intravenöz lidokain ve esmolol infüzyonlarının, intraoperatif hemodinamik değişiklikler, intraoperatif ve postoperatif analjezik gereksinimi ve derlenme üzerine etkilerinin karşılaştırılması amaçlandı.Bu prospektif, çift kör çalışmaya, Ondokuz Mayıs Üniversitesi'nde bilgilendirilmiş hasta onamı alınarak, genel anestezi altında elektif laparoskopik kolesistektomi planlanan, ASA (American Society of Anesthesiologist) I-II risk grubunda, yaşları 18?65 arasında olan toplam 60 hasta alındı. Çalışma ilaçlarını hazırlayan ve verileri değerlendiren doktorlar ile anestezi uygulayan doktorlar ayrı kişilerdi. Lokal anesteziklere ve opioidlere karşı alerjisi olanlar, morbid obez olanlar (vücut kitle indeksi > 30), ileri derecede respiratuar, renal, hematolojik, hepatik veya kardiyovasküler hastalığı (unstabil koroner arter hastalığı, 2. ve 3. derece kalp bloğu, konjestif kalp yetmezliği, atriyal veya ventriküler taşiaritmiler, sinüs nodu disfonksiyonu) olanlar, astma veya reaktif havayolu hastalığı olanlar, kronik opioid veya beta adrenerjik reseptör antagonisti kullananlar, alkol ve ilaç bağımlıları, hamileler ve mental retarde hastalar çalışma dışı bırakıldı. Operasyondan önceki gece hastalarla görüşülerek Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) cihazını nasıl kullanacakları ve Vizüel Analog Skala (VAS) hakkında bilgi verildi. Tüm hastalar saat 2200' de oral 10 mg diazepam, 40 mg famotidin ile premedike edildi.Hastalar, randomize olarak 30'ar kişilik iki gruba ayrıldı. Randomizasyonda kapalı zarf yöntemi kullanıldı. Birinci gruba (Grup L); indüksiyondan 3 dakika önce 1.5 mg/kg lidokain 1 dakika içinde yavaş iv yapılarak, 2 mg/kg/saat infüzyon başlandı. İkinci gruba (Grup E); indüksiyondan 3 dakika önce 1mg/kg esmolol 1 dakika içinde yavaş iv yapılarak, 15 µg/kg/dk infüzyon başlandı. İnfüzyonların hepsi ekstübasyondan hemen sonra sonlandırıldı. Genel anestezi indüksiyonu için 2?2,5 mg/kg iv propofol, 1 µg/kg iv fentanil ve kas gevşemesi için 0,1 mg/kg iv vekuronyum kullanıldı. Anestezi idamesinde %65 N2O ve %35 O2 karışımı, % 4.5 konsantrasyonda (1 MAK) desfluran ve kas gevşemesi için 30 dakikada bir 0.01 mg/kg iv vekuronyum uygulandı. Hastalarda yetersiz anestezi derinliğini düşündüren otonomik yada somatik bulgular olduğunda 1 µg/kg fentanil iv yapıldı. Fentanile rağmen yetersiz anestezi derinliği düşündüren bulgular devam ettiğinde desfluran 1.5 MAK olacak şekilde artırıldı. Operasyonun tahmini bitiş saatinden 20 dakika önce 75 mg diklofenak sodyum (Diclomec ampul, 75 mg) im ve 10 mg metoklopramid (Metpamid ampul, 10 mg) iv yapıldı. Hastalar, ekstübasyon sonrası postoperatif bakım ünitesine alındı. Postoperatif analjezi için HKA ile fentanil uygulandı. HKA; 5 µg/cc fentanil, bolus 3 cc (15 µg), kilitli kalma süresi 20 dk, 1 saatlik limit 45 µgr olacak şekilde ayarlandı. Hastaların postoperatif bakım ünitesinde 10.(t1), 20.(t2), 30.(t3) ve 40.(t4) dakikalarda kalp hızı, sistolik, diyastolik ve ortalama kan basıncı, solunum sayısı, Ramsay sedasyon skoru, istirahatte ve öksürürkenki VAS değerleri kaydedildi. Hastaların ilk analjezik istek zamanı ve toplam analjezik gereksinimleri, 10., 20., 30. ve 40.dakikalardaki Modifiye Aldrete skorları ve bu skor ? 9 oluncaya kadar geçen süre not edildi. Serviste 2.(t5), 6.(t6), 12.(t7) ve 24.(t8) saatlerde kalp hızı, sistolik, diyastolik ve ortalama kan basınçları, solunum sayısı, Ramsay sedasyon skorları, istirahatte ve öksürürken en yüksek VAS değerleri, HKA istek miktarları ve giden analjezik miktarları ile bulantı, kusma, kaşıntı, konstipasyon ve diğer yan etkiler kayıt edildi. Postoperatif herhangi bir dönemde HKA ile analjezik almasına rağmen istirahat halindeki VAS değeri 4'ün üzerinde olduğunda 75 mg diklofenak sodyum (Diclomec ampul, 75 mg) 12 saat arayla intramusküler olarak uygulandı.Gruplar arasında demografik özellikler, anestezi ve cerrahi süreleri yönünden anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Her iki grupta da entübasyonun 1. ve 5. dakikalarındaki kalp atım hızı (KAH), sistolik kan basıncı (SKB), diastolik kan basıncı (DKB) ve ortalama kan basıncı (OKB) değerlerinde preoperatif değerlere göre artış tespit edilmedi. Anestezi idamesinde ise; intraoperatif KAH ve DKB'nda gruplar arasında fark yoktu; ancak indüksiyondan sonraki SKB ve OKB değerleri ile insizyonun 20. dakikasındaki SKB değeri esmolol grubunda daha düşük saptandı. Ekstübasyona yanıtta; KAH, SKB, DKB ve OKB değerlerinde, esmolol grubunda daha fazla olmak üzere her iki grupta da bir önceki değere göre ekstübasyonun 1. dakikasında bir önceki değere göre artış görüldü. İntraoperatif tüketilen toplam fentanil miktarı ise esmolol grubunda daha az olmasına rağmen (lidokain grubunda 94.66 ?g; esmolol grubunda 82.5 ?g), bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). Lidokain grubunda 10 hastada; esmolol grubunda ise 9 hastada ek fentanil gereksinimi oldu. Esmolol alan grupta uyanma süresi daha kısa idi (lidokain grubunda 6.55 dk, esmolol grubunda ise 4.56 dk)(p<0,001). Ramsay sedasyon skoru, ekstübasyonun 10. dakikasında lidokain grubunda esmolol grubuna göre daha yüksek bulundu; ancak diğer ölçüm zamanlarında her iki grup arasında anlamlı fark yoktu. Modifiye Aldrete skorları tüm ölçüm zamanlarında esmolol grubunda anlamlı şekilde daha yüksek idi; benzer şekilde bu skorun 9 ve üzeri oluncaya kadar geçen süre de esmolol grubunda daha kısa bulundu (esmolol grubunda 12.46 dk; lidokain grubunda 14.76 dk) (p<0,01).Hastaların ilk analjezik istek zamanları arasında fark yoktu (p>0,05). Erken postoperatif dönemde (ekstübasyondan sonraki 10. ve 20. dakikalarda) istirahat ve öksürük VAS değerleri esmolol grubunda daha düşük idi (p<0,05); ancak sonraki tüm ölçüm zamanlarında iki grup arasında fark yoktu (p>0,05). HKA istek sayıları ve HKA ile verilen fentanil miktarlarında tüm ölçüm zamanlarında her iki grup arasında istatistiksel olarak fark bulunmadı. Lidokain grubunda daha az ek analjezik gereksinimi tespit edildi. Lidokain grubunda 2 hastada; esmolol grubunda ise 11 hastada ek analjezik ihtiyacı oldu.İntraoperatif ve postoperatif dönemlerde her iki grup arasında yan etkiler açısından anlamlı fark tespit edilmedi (p>0,05). Postoperatif dönemde her iki grupta da benzer oranda (%13.4) antiemetik tedavi gerektirecek şiddette bulantı- kusma gözlendi.Sonuç olarak, laparoskopik kolesistektomilerde intraoperatif lidokain ve esmolol infüzyonlarının trakeal entübasyon ve cerrahi insizyona hemodinamik yanıtların baskılanması, intraoperatif ve postoperatif kullanılan opioid analjezik miktarları ve yan etkiler yönünden birbirlerine üstünlükleri olmadığı, trakeal ekstübasyona yanıtın baskılanması ve geç postoperatif ek analjezik ihtiyacı açısından ise lidokain infüzyonunun daha üstün olduğu, uyanma zamanı, erken postoperatif ağrı skoru, modifiye Aldrete derlenme skoru ve bu skor 9 oluncaya kadar geçen süre yönünden ise esmololün daha etkili olduğu saptandı.

Abstract:
In literature, there are several studies comparing hemodinamic effects of lidocaine and esmolol on tracheal intubation, surgical stimulus and tracheal extubation but there aren?t any studies which compare the effects of them on recovery and post operative analgesia. In this study our goal is to compare the effects of esmolol and lidocaine infusion on intraoperative hemodinamic changes, intraoperative and postoperativeanalgesic requirement and recovery in patients who were scheduled to undergo laparoscopic cholecystectomy.60 patients who are between 18-65 years old, ASA I-II and undergoing elective laparoscopic cholecystectomy on general anesthesia were included in this study. Informed consent was taken from all patients included in this study. People preparing the drugs of the study, evaluating the data and performing the anesthesia were the same physicians. Exclusion criteria were: allergy on local anesthetics and opioids, morbid obesity (body-mass index > 30), history of respiratory, hepatic, renal, hematological or cardiovascular (unstable coroner artery disease, 2 or 3 degree block, congestive heart failure, atrial or ventricular tachiaritmies) diseases, known asthma or reactive airway disease, chronic use of opioids or beta adrenergic receptor antagonists, pregnancy and mental retardation. Patients were informed about Patient Controlled Analgesia (PCA) use and Visual Analog Scale the night before the operation. At 10 pm. all of the patients were premedicated with diazepam 10mg p.o. and famotidin 40mg p.o. . Patients were divided into two groups randomly. For the randomization closed envelope method was employed. 3 minutes before the induction of anesthesia, 1,5mg/kg lidocaine iv was administered and 2mg/kg/h continuous infusion of lidocaine was given to the first group (group L). The second group (Group E) took 1mg/kg esmolol and a continuous infusion of 5mg/kg/min esmolol 3 minutes before the induction of anesthesia. General anesthesia was induced with 2-2,5mg/kg iv propofol, 1mg/kg iv fentanyl and 0,1mg/kg iv vecuronium. Anesthesia was maintained with 65% N2O and 35% O2 and 4,5% desfluran ( 1 MAC).For muscular relaxation vecuronium 0,01mg/kg was administrated every 30 minutes. If signs of inadequate anesthesia occurred, 1mg/kg of additional fentanyl was administered. If the signs remained after 1mg/kg fentanyl, the concentration of fentanyl was raised to 1,5 MAC.20 minutes before the estimated finishing time of the operation, 75mg diclofenac Sodium im (diclomec) and 10 mg metochloropyramide (metpamid) was administered. Patients were taken to post anestehetic care unit (PACU) after the operation. PCA with fentanyl administered to the patients. PCA Patients could take 5microgram/cc fentanyl, bolus 3cc (15microgram), remained locked for 20 minutes after the patient pressed the PCA, hourly consumption was limited to 45micrograms. Heart rate, systolic blood pressure (SBP), breathing per minute, Ramsay Sedation Scale, VAS at rest and coughing were recorded at 10th (t1), 20th (t2), 30th (t3) and 40th (t4) minutes.First analgesic requirement time, total analgesic consumption, Modified Aldrete Scores at 10th, 20th, 30th, 40th, minutes and the time when the Modified Aldrete Score is > 9 were recorded. In the patients rooms, heart rate systolic, diastolic, mean arterial blood pressure, breathing per minute, Ramsay Sedation Scale, VAS at rest and when coughing, side effects as nausea, vomiting, constipation, itching were recorded at 2nd (t5), 6th (t6), 12th (t7), 24th (t8) hours. When VAS>4 despite PCA occurred, addidional 75mg diclofenac sodium administered every 12 hours.Demographic characteristics, anesthesia and surgery time between the groups were not significantly different (P>0,05). When compared with perioperative values, there was no increase in the heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial pressure (MAP), at 1st and 5th minutes in both groups. During the maintenance of anesthesia HR and DBP was not significantly different between the groups but in esmolol group, post-induction SBP, MAP and DBP 20 minutes after the skin incision were lower.1 minute after the extubation, HR, SBP, DBP, MAP increased in both groups compared to the last values before the extubation. In esmolol group the amount of fentanyl used during the operation was lower than the other group (94,66mg Vs 82,5mg) but it wasn?t statistically significant. (P>0.05) 10 patients in the lidocaine group and 9 patients in the esmolol group had additional requirement for fentanyl. Recovery time in group E was shorter (4,56min Vs 6,55min). At the 10th minute after the extubation, Ramsay Sedation Scale in lidocaine group was higher but at the other assessment points there were no significant differences. Modified Aldrete Scores were significantly higher in esmolol group in all assessment times. The time for this score >9 was shorter in esmolol group. (12,46 Vs 14,76) (P<0,01).First analgesic requirement time of the patients were not different. (P>0,05). VAS values at rest and at coughing in the early postoperative period (10th and 20th minutes after the extubation) were lower in esmolol group. PCA requirement frequency and the amount of fentanyl use was not statistically different between the groups. In lidocaine group, lower additional analgesic requirement was detected. 2 patients in lidocaine group and 11 patients in esmolol group had additional analgesic requirement. About side effects there were no significant differences between the two groups (P>0,05). In postoperative period in both groups nausea and vomiting incidences were the same.In conclusion, we found that lidocaine and esmolol had no significant superiority to each other in depressing hemodynamic responses for tracheal intubation and skin incision. The amounts of intraoperative and postoperative analgesic requirements were similar. But lidocaine infusion gave better results about side effects; depressing the response for tracheal intubation and less additional analgesic requirement in late postoperative period. However esmolol group had better recovery time, early postoperative pain score, Modified Aldrete score and the time until MAS >9.