Geriatrik hastalarda desfluran, sevofluran ve izofluran'ın nörokognitif fonksiyonlara,derlenmeye ve hemodinamiye olan etkilerinin karşılaştırılması
Comparision the effects of Desflurane, sevoflurane and isoflurane at geriatric patients on neuro-cognitive functions, recovery and on hemodinamy
Yazar: GÜLŞAH DOĞAN
Danışman: PROF. DR. A. HAYDAR ŞAHİNOĞLU
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestetikler = Anesthetics ; Anestetikler = Anesthetics ; Biliş = Cognition ; Bilişsel işlevler = Cognitive functions ; Desfluran = Desflurane ; Geriatri = Geriatrics ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Yaşlılar = Aged

Özet:
Giriş : Kognitif bozukluk (deliryum, konfüzyon) erken postoperatif periyotta yaşlı hastalar için belirgin bir problemdir. Hızlı elimine olan volatil anesteziklerin kullanımı genel anesteziden hızlı derlenme ile postoperatif deliryum ve kognitif disfonksiyonda azalmaya neden olabilir.Çalışmamızda; Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) anestezi uygulama kılavuzunun belirlediği cerrahi gradelerden grade 2 cerrahi ( 30 dk-1 saat süren,vital organların çok az etkilendiği operasyonlar / inguinal herni onarımı, tonsillektomi, artroskopi, sistoskopi, katarakt cerrahisi, vitrektomi,?v.s ) geçirecek olan geriatrik hastalarda sevofluran, izofluran ve desfluranın intraoperatif hemodinami, derlenme ve erken dönemdeki kognitif fonksiyonları nasıl etkilediğini karşılaştırmayı amaçladık.Materyal ve Metod : Bu çalışmaya Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde hastaların yazılı ve sözlü bilgilendirilmiş onamı alınarak ASA I-II-III grubundan, grade 2 cerrahi (30 dk-1 saat süren,vital organların çok az etkilendiği operasyonlar/ inguinal herni onarımı,tonsillektomi,artroskopi,sistoskopi,vitrektomi,katarakt cerrahisi,?v.s) yapılması planlanan, 65 yaş üstü, 90 hasta alındı. Hastalar Grup I (Desfluran n=30) , Grup II (Sevofluran n=30) ve Grup III (İzofluran n=30) olarak basit randomize şekilde 3 gruba ayrıldı. Hastalara sedasyon amaçlı premedikasyon uygulanmadı. İleri derecede pulmoner, koroner, hepatik, renal hastalığı olanlar, Parkinson, alzhemier, geçirilmiş SVH gibi nörolojik hastalığı olanlar, kronik alkol kullananlar, morbid obezler, son 7 gün içinde genel anestezi almış olanlar, kendisinde ve ya ailesinde malign hipertermi öyküsü olanlar, ileri derecede işitme kaybı olanlar ve oryantasyon ve kooperasyonu zor olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastaya ameliyathanenin preoperatif bekleme odasında Mini Mental Test (MMT) uygulandı. Hastalara eğitimli (okur-yazar) ve eğitimsiz olma durumlarına göre Mini Mental Testin modifiye edilmiş şekli uygulandı.Hasta operasyon odasına alındığında EKG, noninvazif arterial kan basıncı, periferik oksijen saturasyonu (SpO2), bispectral indeks (BIS) monitorize edildi. 24G kanül ile damar yolu açıldı ve %0,9 NaCl solüsyonuna başlandı. İndüksiyondan önce kalp atım hızı (KAH), sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), periferik oksijen saturasyonu (SpO2), bispektral indeks (BIS) değerleri kayıt edildi. Anestezi indüksiyonu 1-2 mg/kg propofol, 0,5 mcg/kg fentanil ve 0,5 mg/kg rokuronyum ile yapıldı. İndüksiyon sonrası KAH, SAB, DAB, OAB, SpO2 ve BIS kaydedildi. 3 dakika sonra entübasyon yapıldı. Entübasyon KAH, SAB, DAB, OAB, SpO2, end-tidal karbondioksit (ETCO2) ve BIS kaydedildi. Entübasyondan ameliyatın 30. dakikasına kadar 5 dakikada bir, 30.dakikadan ameliyatın sonuna kadar ise 15 dakikada bir aynı parametreler kaydedildi. İdamede % 50 N2O, % 50 O2 taze gaz akımı 4 litre/dk olacak şekilde ve % 3-6 desfluran veya % 0,6-2 sevofluran veya % 0,4-0,8 konsantrasyonda izofluran kullanıldı. Bazal hemodinamik değerlerdeki değişiklikler % 20 olduğunda veya BIS>55 veya BIS<45 olduğunda inhalasyon anesteziği konsantrasyonu artırıldı ya da azaltıldı. KAH ve OAB değerlerindeki ani yükselme, inhalasyon anesteziği konsantrasyonunda yapılan % 50 artışa yanıt vermezse ek olarak 50 mcg fentanil iv. yapıldı. Ameliyat bitiminden 5 dakika önce ETCO2 45 olacak şekilde ventilasyon azaltıldı. Ameliyat bittiğinde inhalasyon anesteziği kesildi ve 8 lt/dk %100 oksijen verildi. Nöromusküler blok 0.02 mg/kg atropin ve 0.04 mg/kg neostigmin ile geri döndürüldü. Hastalarda nöromuskuler derlenme yeterli olduğunda ekstübe edildi. Ekstübasyon esnasındaki KAH, SAB, DAB, OAB, SpO2 ve BIS değerleri kaydedildi.İntraoperatif bradikardi (bazal kalp atım hızının % 20' den fazla azalması ) olduğunda 0,5 mg atropin iv. yapıldı.Taşikardi (bazal kalp atım hızının % 20' den fazla artması ) olduğunda başlangıç dozu 10 mg olacak şekilde titre edilerek iv. esmolol yapıldı.Hipotansiyon (bazal kan basıncının% 30' den fazla azalması ) olduğunda 5 mg efedrin iv. yapıldı ve sıvı infüzyonu hızlandırıldı.Hipertansiyon (bazal kan basıncının% 30' den fazla artması ) olduğunda başlangıç dozu 100 mcg olacak şekilde titre edilerek iv. nitrogliserin yapıldı.Desaturasyon ve bronkospazm olduğunda önce tüpün yeri doğrulandı, akciğerler her iki taraflı oskülte edildi, önce inhaler Beta-2 agonist uygulandı ardından desaturasyon ve bronkospazm devam ediyorsa 2-3 mg/kg iv. yavaş puşe şeklinde aminofilin yapıldı.Ameliyat boyunca yapılan ilaçlar, intraoperatif komplikasyonlar ( hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi, taşikadri, desaturasyon, aritmi) ve postoperatif komplikasyonlar ( hipotansiyon, hipertansiyon, ağrı, desaturasyon, bulantı-kusma, baş dönmesi, bradikardi) kaydedildi. Ekstübasyon zamanı ( inhalasyon anesteziğinin kesimi ile ekstübasyon arası geçen zaman), göz açma, komutlara yanıt verme (araştırmacının parmağını sıkma) ve oryantasyon zamanı (doğum yılını ve bulunduğu yeri söyleme) kaydedildi.Ekstübasyondan sonra ilk 20 dakika beşer dakika aralarla KAH, SAB, DAB, OAB, SpO2, Ramsey Sedasyon Skalası (RSS) ve Modifiye Aldrete Derlenme Skoru (ADS) değerlendirildi. Ekstübasyondan 1 saat sonra hastalara Mini Mental Test uygulandı. Ameliyattan sonra 15. ve 60. dakikalarda Vizüel Analog Skalası (VAS) ile ağrısı değerlendirildi. Ameliyattan 1 gün sonra hastalara tekrar serviste MMT uygulandı. Hastalara eğitimli (okur-yazar) ve eğitimsiz olma durumlarına göre Mini Mental Testin modifiye edilmiş şekli uygulandı.Bulgular: Çalışmamızda; kalp atım hızı (KAH), oksijen saturasyonu (SpO2) ve end-tidal karbondioksit (EtCO2) açısından gruplar arasında fark saptanmazken, sadece indüksiyonun 60. dk ortalama arter basınç (OAB) ortalamaları, izofluran grubunda sevofluran ve desfluran gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu.Derlenme ise komutlara uyma zamanının daha kısa çıkması nedeniyle desfluran grubunda daha erken olarak belirlendi.Kognitif fonksiyonları değerlendirmek için kullanılan mini mental test (MMT), preoperatif, postoperatif 1. saat ve 24.saat değerleri her üç grupta da benzer bulundu.15. dk VAS değeri izofluran grubunda sevofluran ve desfluran gruplarına göre anlamlı düşük bulundu.Sonuç : Sonuç olarak desfluranın, sevofluran ve izoflurana göre daha kısa sürede derlenme sağladığı; erken postoperatif kognitif fonksiyonların geri dönmesinin her üç grupta da benzer olduğu ve birbirlerine bir üstünlüklerinin olmadığı; ayrıca desfluran ve sevofluranın birbirine benzer şekilde daha iyi hemodinamik stabilite sağladıkları kanısına varıldı. Özellikle daha hızlı derlenme sağlayabileceğinden dolayı geriatrik hastalarda desfluranın daha güvenle kullanılabileceği sonucu çıkarıldı.

Abstract:
Backround: Cognitive disorders ( delirium, confusion9 are significiant problems on elderly patients at postoperative period. Using volatile anesthetics, which are rapidly eliminated, may cause fast recoverly from anesthesia and decrease at postoperative delirium and cognitive disorder.In our study, our goal is to compare the effectes of sevoflurane, isoflurane and desflurane at intraoperative hemodinamics, recovery and cognitive functions at early postoperative period on geriatric patients who will undergo grade 2 surgery ( 30 minutes- 1 hour long, minimum vital organ effects-inguinal hernia repair, tonsillectomy, artroscopy, cistoscopy, vitrectomy ) that the grade was identified by the anesthesia practice guide of Turkish Anesthesiology and Reanimation Community.Materials and Methods: 90 patients who are over 65 years old, ASA I-II-III, and undergoing grade 2 surgery included in this study. Patients divided 3 groups randomized: Group I (Desflurane n=30), Group II (Sevoflurane n=30) and Group III (Isoflurane n=30). No sedative premedication were given to patients. Who have serious pulmonery, coroner, hepatic, renal diseases; who have neurologic diseases like Parkinson, Alzhemier, cerebrovascular disease; chronic use of alcohol, morbide obese, who have underwent general anesthesia at last 7 days, malign hiperthermia story on herself/ himself or family; serious dizzines, who have problems about orientation or coperation where excluded from the study.Informed consent was taken from all the patients. Modified Mini mental test as ? educated? and non-educated? was operated in preoperative waiting room.When patients taken into the operation room, ECG, non-nvasive arterial blood pressure, peripheric oxygen saturation, Bispectral index (BIS) were monitorized. A venous way opened with a 24 G canulle and % 0,9 NaCl infusion has started. Heart rate (HR), cistolic arterial pressure (CAP), diastholic arteril pressure (DAP), mean arterial pressure (MAP), peripheric oxygen saturation (SpO2), BIS recorded before induction of anesthesia.Induction of anesthesia was performed with 1-2 mg/kg prophofol, 0,5 mcg/kg fentanyl and 0,5 mg/ kg rocuronium. HR, CAP, DAP, MAP, SpO2 and BIS were recorded after induction of anesthesia. 3 minutes after rocuronium endotracheal intubation has performed. HR, CAP,DAP, MAP, SpO2, End-tidal CO2 (EtCO2) and BIS recorded after intubation. These parameters recorded every 5 minutes until the 30th minute after intubation and every 15 minutes after 30th minute after intubation.In the maintaining of anesthesia, % 50 NO2 , % 50 O2 (total fresh gase flo 4 lt/ min) and % 3-6 desflurane, % 0,6-2 sevoflurane or % 0,4-0,8 isoflurane were used. When the haemodinamic values ha changed more than % 20 from the basal values or when the BIS > 55 or BIS < 45, the concentration of inhalation anesthetic has increased or decreased. If there is no respond to % 50 increased of inhalation anesthetic, at rapid increasing of HR or MAP , additional 50 mcg fentanyl has administered. Ventilation withdrawned 5 minutes before the end of the operation as EtCO2 is 45 mmHg. At the end of the opertaion, inhalation anesthetic has cutten down and 8 lt/ min % 100 oxygen started. The neuromuscular bloc reversed with 0,02 mg/ kg atropine and 0,04 mg/ kg neostigmine. When recovery from neuromusculer bloc is enough, patient has extubated. HR, CAP, DAP, MAP, SpO2, BIS values were recorded just after the extubation.When intraoperative bradycardia ( more than % 20 decrease from basal heart rate) occured 0,5 mg atropine iv. administered.When intraoperative tachicardia ( more than % 20 increase from basal heart rate) occured iv. esmolol as the starting dose is 10 mg administered.When intraoperative hypotension ( more than % 30 decrease from the basal blood pressure) occured 5 mg iv. efedrine administered and infusion of liquids has increased.When intraoperative hypertension ( more than % 30 increase from the basal blood pressure) occured iv. ntyroglycerin as the starting dose is 100 mcg was administered.If desaturation or bronchospasm occured at the first placement of the tracheal tube corrected and torax oscultated after that inhaler beta-2 agonist administered. If desaturation or bronchospasm remains 2-3 mg/ kg amynophylyne slowly administered.All the drugs which administered since the operation, intraoperative complications ( hypotension, hypertension, bradycardia, tachycardia, desaturation, arytmy), postoperative complications ( hypotension, hypertension, bradycardia, tachycardia, desaturation, nause-vomiting), extubation time ( time between cutting down anesthetics and extubation), time of opening eye, time of response to orders, orientation time 8 saying birth year and the place where he/she is) were recorded.Until 20 minutes after extubation, every 5 minutes, HR,CAP,DAP, MAP, SpO2 , Ramsey-sedasyon skala (RSS), Modified aldrete recovery score are evaluated. One hour after extubation Mini mental test (MMT) was performed. At the 15th and 60th minutes after operation, patients pain evaluated with Visual analog scala (VAS) , one day after the operation MMT again performed.Findings: At our study there is no significiant difference on HR, SpO2, and EtCO2 between groups. Only MAP at the 60th minute of induction was significiantly lower at the isoflurane group. Recovery time was shorter at desflurane group. MMT scores were not significiantly different between any groups. VAS scores on the 15th minute group of isoflurane were significiantly lower than desflurane and sevoflurane group.Conclusions: Our results showed that desflurane causes shorter recovery; there is no difference on early postoperative cognitive functions between groups; desflurane and sevoflurane has beter haemodinamic stability. Especially cause of shorter recovery; desflurane may be use more confident on elderly patients.