Hemodiyalize giren tip 2 diyabetes mellituslu hastalarda HbA1c ve diğer metabolik parametrelerin mortalite ile ilişkisi
The relationship of HbA1c and other metabolic parameters with mortality in type 2 diabetes mellitus patients with hemodialization
Yazar: JALE YILDIZ
Danışman: PROF. DR. BAŞOL CANBAKAN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: Diyabetes mellitus yol açtığı akut ve kronik komplikasyonlar nedeniyle etkili tedavi edilmesi gereken, insidansı giderek artan ve ciddi sağlık harcamalarına yol açan sağlık problemlerinden biridir. HbA1c ise hastalığın takibinde kullandığımız en önemli laboratuvar parametresidir. Genel popülasyonda DM yönetiminde tedavi hedefleri net olarak bilinirken, yol açtığı komplikasyonlardan biri olan nefropatiye bağlı düzenli hemodiyalize girmekte olan hastalarda ulaşılması gereken hedef HbA1c değerleri net olarak belirlenememiştir. Biz bu çalışmada düzenli hemodiyalize giren kronik böbrek yetmezlikli diyabetik hastalarda hedeflenmesi gereken HbA1c düzeyini ve mortalitede etkili olabilecek diğer faktörleri belirlemeye çalıştık.
Materyal ve metod: Çalışmamızda Özel Keçiören Diyaliz Merkezi ve Özel Etlik Diyaliz Merkezi'nde Ocak 2012-Temmuz 2013 tarihleri arasında hemodiyalize girmiş diyabetik hastaların dosyaları retrospektif olarak incelenerek toplam 94 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri, vasküler girişi yolu, hemodiyalize başlangıç tarihi, aylık laboratuvar ölçümleri (kreatinin, total kalsiyum, 
fosfor, albumin, HDL, LDL, trigliserit, hemoglobin, lökosit, CRP) ve 3 ayda 1 kez yapılan laboratuvar testleri (HbA1c, ferritin, PTH) hasta takip formuna kaydedildi. Hastalar exitus olan ve yaşayan hastalar olarak iki gruba ayrıldı. Çalışmanın esas amacı olan hemodiyalize giren diyabetik hastalardaki hedef HbA1c düzeyini bulmak 
için öncelikle yalnızca exitus olan ve yaşayan hastaların ortalama HbA1c değerleri karşılaştırıldı. Sonra mortalite üzerine etkili olduğu bilinen diğer faktörlerin de eklendiği cox regregresyon analizi ile hastalar HbA1c düzeyine göre üç gruba (<%5,5, %5,5-9,5, >%9,5) ayrılarak mortalite ile arasındaki ilişki incelendi. 
Bulgular: Yaşayan ve exitus olan hastaların ortalama HbA1c değerleri 
arasında anlamlı fark bulunmadı. Diğer faktörlerin de eklendiği cox-regresyon analizde HbA1c'ye göre gruplanan hastalar (<%5,5, %5,5-9,5, >%9,5) arasında mortalite açısından fark olmadığı görüldü. 45
Diğer faktörler incelendiğinde CRP yüksekliğinin ve hipoalbumineminin mortalite üzerinde etkili olduğu hiperlipidemi ile mortalitenin de ters korelasyon gösterdiği görüldü. Enfeksiyon ve malnütrisyonun KBY'li hastalardaki bilinen olumsuz etkisi bizim çalışmamızda da gösterilmiş oldu. Hb düzeylerinin de mortalite 
üzerinde etkisi olduğu; en düşük mortalitenin %4,2 ile Hb 11-12 gr/dl aralığındaki hastalarda gerçekleşirken, bu değerin üstünde ve altında mortalitenin istatistiksel açıdan anlamlı olarak arttığı gözlendi. 
Sonuçlar: Genel diyabetik popülasyonda ulaşılması hedeflenen HbA1c
düzeyleri bilinirken KBY'li diyabetik hastaların farklı özellikler gösteren spesifik bir hasta grubu olması nedeniyle bu aralık net olarak belirlenememiştir. Çalışmamızda bu grup hastalarda HbA1c düzeyi ile mortalite arasındaki ilişki net olarak gösterilememiştir. Bazı literatür verilerine göre çok yüksek (HbA1c>%9,5) ve çok düşük (HbA1c<%5,5) ortalama plazma glukoz düzeyine sahip hastalarda mortalitede 
artış beklenirken bizim çalışmamızda bu farkın görülmeyişinin sebebi olarak hasta sayısının kısıtlılığı ve çok yüksek ve düşük HbA1c'ye sahip hastaların oldukça az olması olarak görüldü. Daha fazla hasta sayısıyla yapılacak çalışmaların daha güvenilir ve tedavide yol gösterici sonuçlar ortaya koyacağına inanmaktayız.

Abstract:
Background and Aim: Diabetes mellitus is one of the health problems that need to be treated effectively due to the acute and chronic complications it causes, with an increasing incidence and causing serious health expenses. HbA1c is the most important laboratory parameter we use in the follow-up of the disease. While the treatment goals in DM management are clearly known in the general population, the target HbA1c values ​​to be achieved in patients undergoing regular hemodialysis due to nephropathy, one of the complications it causes, have not been clearly determined. In this study, we tried to determine the HbA1c level that should be targeted in diabetic patients with chronic kidney failure who undergo regular hemodialysis and other factors that may affect mortality.
Materials and methods: In our study, a total of 94 patients were included in the study by retrospectively examining the files of diabetic patients who underwent hemodialysis between January 2012 and July 2013 in Private Keçiören Dialysis Center and Private Etlik Dialysis Center. Patients' demographic characteristics, vascular access route, starting date of hemodialysis, monthly laboratory measurements (creatinine, total calcium,
Phosphorus, albumin, HDL, LDL, triglyceride, hemoglobin, leukocyte, CRP) and laboratory tests (HbA1c, ferritin, PTH) performed once every 3 months were recorded in the patient follow-up form. The patients were divided into two groups as exitus and survivors. The main purpose of the study is to find the target HbA1c level in diabetic patients undergoing hemodialysis.
First, the average HbA1c values ​​of patients who died and survived were compared. Afterwards, the relationship between mortality and mortality was examined by dividing the patients into three groups (<5.5%, 5.5-9.5%,> 9.5%) according to the HbA1c level with the cox regression analysis, in which other factors known to be effective on mortality were added.
Results: Average HbA1c values ​​of living and deceased patients
There was no significant difference between them. In the cox-regression analysis in which other factors were added, it was observed that there was no difference in mortality between patients grouped according to HbA1c (<5.5%, 5.5-9.5%,> 9.5%). 45
When other factors were examined, it was seen that high CRP and hypoalbuminemia had an effect on mortality, and hyperlipidemia had an inverse correlation with mortality. The known negative effect of infection and malnutrition on patients with CRF was demonstrated in our study. Hb levels also increase mortality
it has an effect on; While the lowest mortality was 4.2% in patients in the Hb range of 11-12 g / dl, a statistically significant increase in mortality above and below this value was observed.
Conclusions: HbA1c targeted to be reached in the general diabetic population
This range could not be determined clearly since diabetic patients with CRF are a specific patient group with different characteristics while their levels are known. In our study, the relationship between HbA1c level and mortality in this group of patients could not be clearly demonstrated. According to some literature data, patients with very high (HbA1c> 9.5%) and very low (HbA1c <5.5%) mean plasma glucose levels
While an increase was expected, the reason why this difference was not observed in our study was the limited number of patients and the very low number of patients with very high and low HbA1c. We believe that studies with a larger number of patients will provide more reliable and guiding results in treatment.