Plasenta insersiyon anomalisi nedeni ile sezaryen histerektomi yapılan olgularda gebelik haftasına göre intraoperatif ve postoperatif bulguların retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of intraoperative and postoperative findings according to gestational week in patients who underwent cesarean hysterectomy due to placental insertion anomaly
Yazar: AYTEKİN UZKAR
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ SELİM KARAKÜÇÜK
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Doğum = Delivery ; Gebelik = Pregnancy ; Plasenta = Placenta ; Plasenta hastalıkları = Placenta diseases ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section

Özet:
Amaç: Plasenta akreata spektrumu (PAS), intraoperatif masif kanama nedeniyle yüksek maternal mortalite ve morbidite ile ilişkili bir durumdur. Son birkaç dekatta sezaryen oranlarında ki artışla birlikte insidansı da giderek artmaktadır. PAS'ın olası komplikasyonları azaltmak için elektif cerrahinin, gebeliğin kaçıncı haftasında yapılması gerektiği ile ilgili net bir konsensus bulunmamaktadır. Bu çalışmada kliniğimizde PAS nedeniyle sezaryen histerektomi uygulanan hastaların cerrahi zamanlamasına göre cerrahi sonuçları değerlendirilerek, oluşabilecek komplikasyonların öngörülmesi ve doğum zamanının planlanabilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi (KSÜTF) Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında, 01.01.2015-01.01.2019 tarihleri arasında PAS nedeniyle sezaryen histerektomi uygulanan hastalar retrospektif olarak taranarak 117 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar ilk olarak cerrahi zamanlamasına göre 34 hafta altı ve üstü olarak 2 gruba ayrıldı ve veriler karşılaştırıldı. Bu 2 grup kendi arasında subgruplara ayrıldı ve veriler karşılaştırılarak doğum zamanının cerrahi sonuçlar üzerine olan etkisi optimize edilmeye çalışıldı. Ayrıca acil ve elektif şartlarda operasyon uygulanan hastalar da kendi arasında gruplandırılarak demografik veriler, hemotolojik parametreler, operatif yöntem ile ilgili veriler, erken ve geç maternal komplikasyonlar ve yeni doğan sonuçları açısından karşılaştırıldı.
Bulgular: Doğum zamanına göre oluşturulan gruplarda hastaların demografik değişkenleri istatistiksel olarak benzer bulundu. Sezaryen zamanı 34. haftadan önce ve sonra olan hastalar arasında transfüzyon gereksinimi, kan ve kan ürünü verilme miktarı ve masif transfüzyon gereksinimi açısından fark olmadığı görüldü (tüm p değerleri>0.05). Yine bu hastalar perioperatif, erken postoperatif ve geç postoperatif komplikasyonlar açısından değerlendirildiğinde de fark izlenmedi (tüm p>0.05). Ancak 34. gebelik hafta üzerinde cerrahi uygulanan hastalarda ki komplikasyon oranlarının istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber, diğer gruplara göre daha yüksek olduğu görüldü. Çalışmamızda maternal mortalite izlenmediğinden mortalite ilişkili veriler değerlendirilmedi. Maternal cerrahi komplikasyon gelişimi korelasyon analizi ile değerlendirildiğinde acil cerrahi uygulamasının, cerrahi komplikasyon gelişimi ile en fazla ilişkili faktör olduğu görüldü (r:0.414, p=0.001). Cerrahinin zamanlaması 34 hafta üzerinde komplikasyon gelişimi ile ilişkili değilken, subgrup analizinde 37 hafta üstünde uygulanan cerrahinin komplikasyon gelişimi ile ilişkili olduğu görüldü (r:0.193, p=0.043). Fetal sonuçlar incelendiğinde gebelik haftası yükseldikçe, yoğun bakım gereksiniminin azaldığı (subgruplar arası p<0.001) ve yenidoğan ağırlıklarının beklendiği üzere 34 hafta altı ve üstü gruplarda istatistiksel olarak anlamlı farklı olduğu (p<0.001) görüldü. 34 hafta üstü grupta yenidoğanlarda mortalite ve asfiksi gelişmezken, 28 hafta altında 5 ve 28-34 hafta arasında ise 1 yenidoğanda mortalite geliştiği gözlendi.
Sonuç: PAS olan gebelerde yapılan güncel literatür çalışmalarında tam bir konsensüs olmamakla beraber, klasik görüş 34. gebelik haftasında elektif cerrahi girişim yapılması yönündedir. Çalışmamız PAS olgularında 34. gebelik haftasından sonra elektif şartlarda yapılan cerrahi girişimin daha iyi fetal sonuçlara sebep olurken, istatistiksel olarak maternal komplikasyon ve morbidite artışına yol açmadığını göstermektedir. Bununla beraber 37. gebelik haftasından sonra ve acil şartlarda yapılan cerrahilerde komplikasyon gelişme riski daha da yükselmektedir. Her ne kadar PAS olgularında elektif cerrahi zamanının netleşmesi için geniş katılımlı prospektif çalışmalara ihtiyaç duyulsa da, bizim çalışmamız seçilmiş hasta grubunda, sıkı takip ile cerrahinin 37. gebelik haftasından önce olacak şekilde geciktirilebileceğini göstermektedir.

Abstract:
Objective: Placenta accreta spectrum (PAS) is a condition associated with high maternal morbidity and mortality because of massive intraoperative bleeding. The incidence has increased in the last few decades together with the increase in the rate of caesarean deliveries. However, there is no consensus on at which gestational week elective surgery should be applied to reduce potential complications of PAS. The aim of this study was to evaluate the effect of the timing of caesarean hysterectomy applied because of PAS in our clinic.
Method: The study included a total of 117 patients, following a retrospective screening of all patients applied with caesarean hysterectomy because of PAS between 01.01.2015 and 01.01.2019 in the Obstetrics and Gynaecology Department of Kahramanmaraş Sütçü İmam University Medical Faculty. The patients were separated into two groups according to the time of surgery, as Group 1 (n:31) ≤33.9 weeks and Group 2 (n:86) ≥34.0 weeks, and the data of the groups were compared. The groups were sub-divided as Group 1-A (<28 weeks)(n:13), Group 1-B (28-33.9 weeks) (n:18), Group 2-A (34-36.9 weeks) (n: 43), and Group 2-B (≥37 weeks) (n: 43), in an attempt to optimize the effect of the time of birth on the surgical outcomes. Finally, the patients were grouped according to the conditions under which surgery was applied as emergency (Group A, n:12) and elective (Group E, n:105). The groups were compared in respect of maternal demographic data, hematologiccal parameters, data related to the operating method, early and late maternal complications, and neonatal outcomes. Results: No statistically significant difference was determined between the study patients in respect of demographic variables. There was no requirement for intraoperative or postoperative blood product replacement in 3 patients in Group 1 and 1 patient in Group 2 (p=0.577). The need for massive blood product replacement developed in 1 patient in Group 1 and in 10 patients in Group 2 (p=0.383). There was not determined to be a statistically significant difference between the groups in respect of the need for transfusion, the amount of blood and blood products transfused, or the requirement for massive transfusion (p>0.05 for all). When evaluated in respect of surgical variables, no statistically significant difference was determined between the groups in respect of perioperative, early postoperative or late postoperative complications (p>0.05 for all). The complication rate was statistically significantly higher in patients applied with surgery after 37 weeks compared to the other groups. Mortality did not develop in any patient in the current study so data related to mortality could not be evaluated. When the data related to the development of maternal surgical complications were evaluated with correlation analysis, the application of emergency surgery was seen to be the factor most related to the development of complications (r:0.414, p=0.001). An increase in erythrocyte suspension was also observed to be related to the development of complications (r:0.279, p=0.034). Surgery applied after 34 weeks was not determined to be associated with the development of complications, whereas in the subgroup analysis there was observed to be a relationship with surgery applied after 37 weeks (r:0.193, p=0.043).
Conclusion: It is recommended in current literature that elective surgical intervention is made around the 34th gestational week in PAS cases, and in the current study patients operated on under elective conditions at 34 weeks or later, together with better fetal outcomes no statistically significant increase was observed in maternal complications and morbidity. Moreover, in the sub-group analyses of this study, it was seen that in selected patient groups under elective conditions, surgery could be delayed until 36 weeks and 6 days.