Acil servise hipovolemi ve prerenal akut böbrek yetmezliği ile başvuran hastalarda sıvıya cevabın izlenmesinde perfüzyon indeksi ve vena cava inferior kollapsing indeksi'nin takibi
Follow-up of the perfusion index and vena cava inferior collapsing index in monitoring the fluid response in patients applied to the emergency service with hypovolemia and prerenal acute renal failure
Yazar: NİHAL KOÇ GÜDÜK
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ TANER ŞAHİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Böbrek yetmezliği-akut = Kidney failure-acute ; Hipovolemi = Hypovolemia ; Perfüzyon = Perfusion ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Vena cava inferior = Vena cava inferior

Özet:
Amaç: Hipovolemi ve prerenal akut böbrek yetmezliği bulguları ile hastaların acil servise başvuruları fazladır. Bu hastalarda sıvı açığının yerine konulması tedavinin en önemli ayağıdır. Bu nedenle hastaların sıvı hacminin değerlendirilmesi ve uygun şekilde yönetimi önemlidir. Amacımız hipovolemi bulguları ile gelen ve prerenal akut böbrek yetmezliği düşünülen hastalarda sıvı açığının bulunması, volüm durumunun değerlendirilmesi ve sıvı tedavisine yanıtın izlenmesi için Vena Cava İnferior kollapsing indeksi ve Perfüzyon İndeksi'ndeki değişimi gözlemlemektir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya daha önceki aylarda acil servise prerenal akut böbrek yetmezliği ve hipovolemi ile olan müracat sayıları göz önüne alınarak 104 hasta dahil edilmiştir. Hipovolemi bulguları (huzursuzluk, mukoz membranlarda kuruluk, oligüri, deri soğuk-soluk, periferik siyanoz, azalmış cilt turgoru, kapiller dolum zamanı uzaması) olan, prerenal akut böbrek yetmezliği bulunan (idrar miktarında azalma, glomerüler filtrasyon hızında azalma, kan üre azotu ve kreatinde yükselme ve kan üre azotu/kreatin>20 olan, fraksiyone sodyum ekskresyonu <%1 olan , idrar osmolaritesi >500 mOsm olan, idrar sodyum <20 olan) hastalara bilgilendirilmiş gönüllü onam alınarak tedavide rutin olarak kullanılacak olan intravenöz sıvı tedavisi (20 cc/kg %0,9'luk sodyum klorür solüsyonu iv infüzyonu) 30 dakikada gidecek şekilde başlandı. Tedavinin öncesinde ve sonrasında (tedaviye başlanmadan 1 dakika öncesi ve bitiminden 1 dakika sonrası) perfüzyon indeksi ve vena cava inferior kollapsing indeksi ölçümü yapıldı. Perfüzyon indeksi ölçümü; MASIMO RAD 57 C pulse oksimetre cihazı ile yatak başında, hasta sedyeye 45 derece arkaya yaslanacak ve oturur pozisyonda iken, hastanın işaret parmağına prob takılması ile noninvaziv olarak tedavi öncesi ve sonrası iki kez ölçümü yapıldı. Vena cava inferior kollapsing indeksi ölçümü; hasta sedyede sırtüstü 45 derece yatar pozisyonda iken, PHİLİPS ClearVue 550 ultrason cihazı faz dilimli 29 Hz C5-2 prob (abdominal prob) ile tedavi öncesi ve sonrası subksifoid alandan konveks probu sağ koltuk altını gösterecek şekilde tutup iki kez bakıldı. Ultrason ile yatak başında sagittal kesitte, hepatik ven ile vena cava inferior'un birleştirdiği noktadan 1 cm distalde görüntü alındı ve çap ölçüldü. M mod sonografi ile vena cava inferior'un çapı, inspiryum sonunda ve ekspiryum sonunda vena cava inferior'un uzun eksenine dik olarak ölçüldü. Vena cava inferior inspiryum ve ekspiryum çapları; tek bir solunumsal siklusta, damar lümeninin iç duvarından karşı iç duvarına kadar ölçülmesiyle elde edildi. İnspiryum ve expiryumdaki vena cava inferior çapları ölçülerek kollaps miktarı hesaplandı.
Bulgular: Araştırmamıza katılan 104 hastanın %56,7'sinin (n=59) kadın olduğu, katılımcıların özgeçmişleri incelediğinde %46,2 multiple hastalık öyküsü olduğu görülmektedir. Ayrıca başvuru şikayetlerinde en sık ifade edilen durumların %28,8 ile oral alım bozukluğu ve %26,9 ile nefes darlığı olduğu görülmektedir. Çalışmaya katılan hastaların yaş ortalaması 76,06 idi. Çalışmamızda perfüzyon indeksi geliş ortalamasının 2,20 iken tedavi sonrasında 3,27'ye yükseldiği; Vena cava inferior kollapsing indeksinin geliş ortalaması ise 38,39 iken, tedavi sonrası bu değerin 29,36'ya düştüğü belirlenmiştir. Perfüzyon indeksi ile vena cava inferior kollapsing indeksinin ilişkisi incelendiğinde; geliş perfüzyon indeksi ile geliş vena cava inferior kollapsing indeksi arasında (r=-299, p<,001) ve tedavi sonrası perfüzyon indeksi ile tedavi sonrası vena cava inferior kollapsing indeksi arasında (r=-299, p<,001) anlamlı ve negatif yönlü bir ilişkisi olduğu belirlenmiştir. 
Tartışma ve Sonuç: Prerenal ABY'de erken tanı ve tedavi hayati önem taşımaktadır. Bu hastalarda volüm durumunun ve sıvı ihtiyacının hızla değerlendirilmesi ve hızlıca sıvı tedavisine başlanması gerekmektedir. Yatakbaşı USG ile bakılan VKİ kollapsing indeksi ile parmak ucundan bakılan PI değerlendirilmesi ile de sıvıya yanıt değerlendirilebilir. PI ve VKİ kollapsing indeksinin seri ölçümleri de hasta takibinde fayda sağlayabilir.
Anahtar kelimeler: Hipovolemi, Perfüzyon İndeksi, Prerenal Akut Böbrek Yetmezliği, Ultrasonografi, Vena Cava İnferior Kollapsing İndeksi.

Abstract:
Aim: Patients with symptoms of hypovolemia and prerenal acute renal failure are more likely to apply to the emergency service. Replacing the fluid deficit in these patients is the most significant pillar of the treatment. Thus, it is important to evaluate patients' fluid volume of and manage them appropriately. We aim to observe the change in the Vena Cava Inferior Collapsing Index and Perfusion Index in order to find the fluid deficit, evaluate the volume status and monitor the response to fluid therapy in patients who present with hypovolemia symptoms and are thought to have prerenal acute renal failure.
Materials and Methods: 104 patients were included in the study, considering the number of applications to the emergency service with prerenal acute renal failure and hypovolemia in the previous months.  Informed voluntary consent was obtained from patients with symptoms of hypovolemia (anxiety, dry mucous membranes, oliguria, cold-pale skin, peripheral cyanosis, poor skin turgor, delayed capillary refill time) and prerenal acute renal failure (decreased urine volume, decreased glomerular filtration rate, increased blood urea nitrogen and creatinine, and blood urea nitrogen/creatinine>20, fractionated sodium excretion <1%, urine osmolarity>500 mOsm, urine sodium <20) and intravenous fluid treatment (20 cc/kg 0.9% sodium chloride solution IV infusion), which will be routinely used in the treatment, were started on these patients.  The perfusion index and vena cava inferior collapse index were measured before and after the treatment (1 minute before the start of the treatment and 1 minute after the end). Perfusion index measurement was performed with the MASIMO RAD 57 C pulse oximeter device at the bedside, with the patient leaning back 45 degrees on the stretcher and in a sitting position, non-invasively, twice before and after the treatment, by attaching a probe to the index finger of the patient. Vena cava inferior collapsing index was measured twice with the PHILIPS ClearVue 550 ultrasound device with phase sliced 29 Hz C5-2 probe (abdominal probe) with the patient in the supine position at 45 degrees on the stretcher before and after the treatment in the subxiphoid area with the convex probe pointing to the right armpit.  With ultrasound, an image was taken in the sagittal section, 1 cm distal from the junction of the hepatic vein and the inferior vena cava, and the diameter was measured. With M mode sonography, the diameter of the inferior vena cava was measured perpendicular to the long axis of the inferior vena cava at the end of inspiration and expiration. Inspiration and expiration diameters of the inferior vena cava were measured in a single respiratory cycle from the inner wall of the vessel lumen to the opposite inner wall. The collapse volume was calculated by measuring the diameters of the inferior vena cava in inspiration and expiration. 
Results: It is observed that 56.7% (n=59) of the 104 patients participating in our study were women, and 46.2% had a multiple diseases history when examined. Moreover, it is seen that the most frequently expressed conditions in the application complaints are oral intake disorder with 28.8% and shortness of breath with 26.9%. The mean age of the patients participating in the study was 76.06 years. In our study, it was determined that while the mean perfusion index was 2.20 before treatment, it increased to 3.27 after treatment. On the other hand, whereas the mean inferior vena cava collapsed index was 38.39 before treatment, it was ascertained that it decreased to 29.36 after the treatment. When the relationship between the perfusion index and the inferior vena cava collapsed index is examined, it was found that there is a significant and negative relationship between pre-treatment perfusion index and pre-treatment inferior vena cava collapse index (r=-299, p<.001) and between post-treatment perfusion index and post-treatment inferior vena cava collapse index (r=-299, p.001). 
Discussion and Conclusion: Early diagnosis and treatment are vital in prerenal ARF. Rapid evaluation of volume status and fluid requirement and fluid treatment are required in these patients. Response to the fluid can also be evaluated with BMI collapsing index measured by bedside USG and PI evaluated from the fingertip. Serial PI and BMI collapsing index measurements may also be beneficial in patient follow-up.
Keywords: Hypovolemia, Perfusion Index, Prerenal Acute Renal Failure, Ultrasonography, Vena Cava Inferior Collapsing Index.