Transkateter aortik kapak implantasyonu (tavi) yapılan hastalarda periprosedürel aritmi gelişimini predikte etmede fragmente QRS'in rolü /
Yazar: MUSTAFA DURAN
Danışman: DOÇ. DR. HÜSEYİN AYHAN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Dejeneratif aort darlığı insidansı gelişmiş ülkelerde artan yaşam beklentisi ile birlikte hızla artmaktadır. Her ne kadar cerrahi aort kapak replasmanı(c-AKR) semptomatik ciddi aort darlığı tedavisinde altın standart yöntem olarak kabul edilse de hastaların yaklaşık üçte biri çeşitli komorbid durumlar nedeniyle inoperabıl olarak kabul edilmektedirler. Geçmişte inoperabıl kabul edilen hastalar medikal tedavi veya palyatif amaçlı aort balon valvuloplasti işlemine refere edilmekteydiler. Ne yazık ki, her iki yöntemin de uzun dönem yaşam beklentisi üzerine çalışmalar ile kanıtlanmış etkinliği gösterilememiştir. Perkütan müdahaleler üzerine yapılan son çalışmalar sonrası c-AKR için yüksek riskli veya inoperabıl kabul edilen hasta populasyonunda uygulanan yeni bir girişimsel yöntem olan transkateter aortik valv implantasyon(TAVİ)  tekniği ortaya çıkmıştır.
     Bilindiği üzere c-AKR işlemine alınan hastalarda yaklaşık %6 oranında işlem bağımlı ritim problemleri gözlemlenmektedir. Mevcut komplikasyonun ortaya çıkmasına neden olan  temel faktör  ileti yollarının aortik anulusa olan anatomik yakınlığıdır. Yapılan son çalışmalarda TAVİ işlemine alınan hastalarda işlem bağımlı  kalıcı pacemaker ihtiyacı gerektiren atrioventriküler blok oranı %5.7 ile %42.5 arasında tespit edilmiştir. Diğer biyoprotez kapaklar ile karşılaştırıldığında mevcut ileti problemleri daha çok CoreValve cihazı (CVP Medronic,Inc., Minneapolis,MN,USA) kullanılarak TAVİ işlemine alınan hastalarda gözlemlenmektedir. İşlem bağımlı kalıcı pil ihtiyacı gerektiren bağımsız faktörler;pre-operatif sağ dal bloğu ve işlem sırasında kapağın düşük implantasyon derinliğinliği(non koroner kuspis ile protezin ventrkiküler kısmı arası mesafe >6 mm) ile implante edilmesidir. Her ne kadar mevcut parametreler işlem bağımlı kalıcı pil ihtiyacı tespitinde faydalı olsalar da mevcut parametrelerin tespit  edilmediği hastalarda işlem sonrası ritim problemlerini öngörme anlamında yeni prediktörlere ihtiyacımız vardır.

     Fragmente QRS(fQRS), rutin 12 derivasyonlu EKG'de majör bir koroner arterin besleme bölgesine uyan 2 ardışık derivasyonda ek bir R dalgasının varlığı (R') veya R veya S dalgasının ucunda çentiklenme varlığı veya birden fazla R' varlığı şeklinde tanımlanan bir depolarizasyon bozukluğudur. Klinik pratikte mevcut depolarizasyon bozukluğu miyokardial hasar ve bir çok kardiak hastalığın bağımsız öngörücüsü olarak kullanılmaktadır.
     Biz bu retrospektif çalışmada, TAVİ işlemi ve periprosedürel ritm bozuklukları arası ilişkiyi incelemiş olup fQRS'in mevcut ritim bozukluklarını öngörme anlamında prognostik değerini inceledik. Çalışma süresince Ocak 2012 ve Ağustos 2015 tarihleri arasında CoreValve biyoprotez kapak(CVP Medronic,Inc., Minneapolis,MN,USA) implante edilen 124 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Çalışmaya alınan hastaların bazal 12 derivasyon elektrokardiografik kayıtları ve işlem sonrası ortaya çıkan ritim problemleri incelenmiş olup mevcut inceleme süreci post operatif, taburculuk öncesi, postoperatif 1.ay ve 6.ay kontrollerini kapsayacak şekilde dizayn edilmiştir. Çalışmaya, yapılan ekokardiografik değerlendirme sonrası ciddi aort darlığı tespit edilen ve kalp takımı tarafınca açık cerrahiye uygun olmadığı belirtilen hastalar dahil edilmiştir. Bazal EKG'sinde tespit edilen QRS süresi>120 msn( sol dal bloğu,sağ dal bloğu veya pace ritminde )olan hastalar çalışmadan dışlanmıştır. İşleme alınan tüm hastalardan işlem öncesi yazılı onam alınmıştır. Klinik takiplerinde 2.derece,3.derece atrioventriküler blok veya yeni gelişen bifasiküler blok tespit edilen hastalara kalıcı kalp pili takılmıştır.
     Çalışmaya alınan hasta populasyonunun ortalama yaşı 77.3±7.9 olarak tespit edilmiş olup,cihaz %95 başarı oranı ile implante edilmiştir. Çalışmamızda işlem sonrası sağ dal bloğu oranı %2,sol dal bloğu %15 ,atrioventriküler blok oranı ise %11 olarak tespit edilmiştir.Kalıcı pil oranı ise %10 olarak tespit edilmiştir. Yapılan retrospektif  analizler sonucu işlem öncesi bazal EKG'lerinde fQRS bulunan hastalarda işlem sonrası sol dal bloğu ve/veya atrioventriküler blok oranı ,bazal EKG'lerinde fQRS bulunmayan hastalara kıyasla istatistiki olarak yüksek tespit edilmiştir(%88.6&%57.1,p=0.001). Ek olarak fQRS bulunan EKG derivasyonu sayısı arttıkça işlem sonrası ritim bozukluğu ihtimalininde arttığı gösterilmiştir.Mevcut ilişki inferior derivasyonlarda bulunan QRS fragmentasyonuna kıyasla anterior derivasyonlarda daha belirgin olarak ortaya çıkmaktadır(%84.1&%50,p<0.001).

     Sonuç olarak kapak implantasyonu ile ilişkili ritim bozuklukları(sol dal bloğu,sağ dal bloğu,atrioventriküler blok) TAVİ sonrası sık gözlemlenmektedir. Operasyon sonrası gelişen ritim bozuklukları morbidite ve mortalite anlamında önemli olduğundan erken tanı hayati önem arz etmektedir.Yaptığımız bu çalışmada işlem öncesi bazal EKG kayıtalarında  fQRS tespit edilen hastalarda, fQRS tespit edilmeyen hastalara kıyasla daha yüksek oranda post prosedürel yeni gelişen sol dal bloğu ve/veya atrioventriküler blok tespit edilmiştir.

Abstract:
The incidence of degenerative valvular aortic stenosis has increased in developed countries as a result of rising life expectancy. Although surgical aortic valve replacement is the gold standart therapy for symptomatic patients with severe aortic stenosis, up to one-third of patients are deemed to be ineligible for open surgery due to multiple comorbidities. In the past such patients were referred to either percutaneous  balloon aortic valvuloplasty or medical therapy, neither of  which has been shown to improve survival. With advances in percutaneous interventions,transcatheter aortic valve implantation(TAVI) has become a novel therapeutic option for patients who are considered to be at high or prohibitive surgical risk.
     It is well known that up to 6% of patients developed rhythm disturbances after conventional surgical aortic valve replacement due to anatomical proximity of the conduction system to the aortic annulus. According to recent studies, the rate of AV block requiring permanent pacemaker implantation in patients who underwent transcatheter aortic valve implantation varied between 5.7% and 42.5%. Comparing to other bioprostheses higher rates of conduction disorders generally observed  in patients who underwent TAVI using CoreValve prosthesis(CVP),  (Medronic,Inc.,Minneapolis,MN,USA). Independent risk factors for permanent pacing are pre-operative RBBB and low implantation depth , defined as >6 mm from the lower edge of non-coronary cusp to the ventricular end of the prosthesis. Although these factors are useful in terms of predicting need for permanent pacing in patients who underwent TAVI,better predictive factors are mandatory especially during absence of
those conditions.
     Recent studies demonstrated that a subtle abnormality within the QRS complex was associated with conduction disturbances and myocardial scar. Fragmented QRS(fQRS)
which is defined by an additional R wave (R') or notching within the QRS complex is a
useful marker of myocardial scar and can predict cardiac events and mortality in various heart diseases. 
     In this retrospective study, we examined the incidence of periprocedural conduction abnormalities and the need for pacing in patients undergoing percutaneous implantation of the aortic valve. We also examined the realation between fQRS and periinterventional conduction disorders. Our major aim was evaluating predictive value of fQRS in patients who developed rhythm disturbances after  TAVI during routine clinical follow up.We analysed the standard 12-lead electrocardiographic(ECG) recordings of 124 consecutive patients in whom a CoreValve prosthesis(MedronicInc;Minneapolis;USA) was implanted between January 2012 and August 2015. We examined the 12-lead ECG before and after procedure along with one month and six month follow up. We documented QRS fragmentation and post procedural rhythm disturbances. The criteria for inclusion to the TAVI procedure;patients whose echocardiographic measurements demonstrated severe aortic stenosis and  considered to be ineligible for open surgery.Patients whose 12-lead electrocardiographic tracings showed right bundle branch block,left bundle block and pace rhythm were exluded. All patients signed an informed consent. Pacemaker implantation at follow-up was considered indicated in case of complete AV-block, type II second-degree AV block, and in presence of new bifasicular block.
     The mean age of patient population was 77.3±7.9 years. TAVI was performed succesfully in 95 % patients. Patients whose preprocedural ECG recordings demonstrated wide QRS(QRS>120 msn)(n=24) were excluded,leaving 100 patients for analysis. There was a significant increase in the frequency of  left bundle branch block(LBBB) after percutaneous aortic valve replacement in patients whose preprocedural ECG recordings revealed QRS fragmentation comparing to patients whose ECG tracings did not demonstrate QRS fragmentation(15% vs 1%,p=0.001). In adition,the incidence of atrioventricular blocks requiring permanent pacing was higher
in patients with fragmented QRS comparing to patients with non fragmented QRS.(11% v 0%,p=0.001).  Furthermore there was a strong relation between number of ECG leads with fragmented  QRS and incidence of rhythm disturbances.This relation reached statisticaly significance in anterior leads comparing to inferior leads(84.1%&50%).

     In conclusion, valve-related conduction disorders are frequent after TAVI.Because of the clinical importance of conduction disorders,timely diagnosis and management is mandatory. Our data showed an increased risk for new-onset LBBB and AV blocks in patients whose baseline ECG recordings demonstrated QRS fragmentation.
     In order to predict and manage procedure related rhythm disturbances,fQRS is a simple,cheap and non-invasive modality which can be used during pre-procedural evaluation. Additionaly,operators may decrease rhythm disturbances by using high implantation depth during valve deployment.