Acil serviste intravenöz fentanil uygulanan hastalarda fentanilin QTC değeri üzerine etkisinin gözlenmesi
Observation of the effect of fentanyl on QTc value in patients administered intravenous fentanyl in the emergency department
Yazar: AYŞE YEKTA ÖZTÜRK
Danışman: DOÇ. DR. AYFER KELEŞ
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation ; Eczacılık ve Farmakoloji = Pharmacy and Pharmacology ; İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil tıp = Emergency medicine ; Analjezikler-narkotik = Analgesics-addictive ; EKG =

Özet:
Giriş: QT aralığı Q dalga başlangıcında T dalga bitimine kadar geçen süreyi ifade eder. Ventrikül depolarizasyonu ve repolarizasyonu için geçen süreyi belirtir. QT intervalinin uzaması torsades de pointes gibi fatal disritmiler, senkop ve ani ölüm ilişkilidir. Yine yakın zamanda tanımlanmış olan kısa QT ise paroksismal atriyal ve ventriküler fibrilasyonun artmış riski ve ani kardiyak ölüm ile ilişkilidir.
QT aralığı kalp hızı ile değiştiğinden düzeltmeye ihtiyaç duyar. Bunun için en sık kullanılan formül Bazzett formülüdür. QTC (düzeltilmiş QT) için 350-440 msn arası değerler normal kabul edilirken; erkek için 450 msn, kadın için 460 msn'nin üstü uzamış, her iki cinsiyet içinse 320 msn'nin altı kısalmış kabul edilmektedir.
QTC değerini etkileyen birçok faktör bulunmaktadır ve ilaçlar da bu gruplardan birini oluşturmaktadır. Fentanilin QTC üzerine etkisinin ne olduğuna dair olan kanıtlar çok yeterli değildir. Bazı çalışmalarda QTC değerini uzattığı, bazı çalışmalarda kısalttığı gösterilirken; bazı çalışmalarda ise etkilemediği saptanmıştır.
Acil servislerde sık kullanılan bir ilaç olan fentanil çoğu zaman hastaların bazal QTC değeri bilinmeden, kardiyak geçmişleri ve ölümcül ritimler için risk faktörleri sorgulanmadan kullanılmaktadır. Bu çalışmayı tasarlarken amacımız, fentanilin QTC değeri üzerine etkisini araştırmaktır.  QTC'de etkilenim saptadığımız takdirde ise bu etkilenimin ne kadar hayati olduğunun değerlendirmek ve bu bağlamda ilaç ile ilgili farkındalığı artırmaktır. Fentanilin acil tıp klinisyenleri tarafından analjezik ilaç olarak çok sıklıkla tercih edilmesi, QTC etkilendiği takdirde ölüm gelişebilme riskinin olması, fentanil tek ilaç olarak uygulanırken diğer ilaçların QTC değerini etkileme olasılığının düşük olduğu başka bir çalışmanın olmaması ve acil tıp kliniklerinde yapılan ilk çalışma olması bizi bu çalışmayı yapmaya yöneltmiştir. 

Gereç ve Yöntem: Bu çalışma prospektif gözlemsel ilaç çalışmasıdır. Acil serviste primer hekimi tarafından fentanil uygulama kararı verilen hastalarda dışlama kriterleri (elektrolit imbalansı, ek hastalık, QTC'yi etkileyen ilaç kullanımı, acil serviste ilaç uygulanmış olması..) sorgulanarak araştırmacı hekim tarafından 109 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. 1 mcg/kg dozunda fentanil 100 cc izotonik sıvı içinde 5 dakikada İV infüzyon olarak uygulanmıştır. Bu hastalar 60 dakika boyunca monitörde izlenerek 0.,1.,5.,15.,30. ve 60.dakikalarda EKG çekilerek QTC değerleri cihaz tarafından hesaplanmış ve D2 ile V5-6 derivasyonlarından manuel olarak da doğrulanmıştır. Bu süre içerisinde ve öncesinde acil serviste herhangi bir ilaç uygulaması yapılmamıştır. Erkek cinsiyet için 450 msn, kadın cinsiyet için 460 msn'nin üstü uzamış, her iki cinsiyet içinse 320 msn'nin altı kısalmış kabul edilmiş olup; her iki cinsiyet için de QTC değeri ≥ 500 msn ve QTC değerinde herhangi bir zamanda artış ≥ 60 msn olması malign aritmi gelişimi için eşik değer olarak kabul edilmiştir.
Bulgular: Fentanil QTC değerini anlamlı olarak uzatmaktadır. En fazla uzama başlangıç değeri ile 30.dakika arasında saptanmış olup 13,08 msn olarak hesaplanmıştır. QTC 500 msn ve üzerinde saptanan kişilere baktığımızda ise 6 kişi saptanmıştır. Bu hastaların sadece 1 tanesi erkek (en fazla 40-49 yaş aralığında), diğer 5 tanesi ise kadın cinsiyete (en fazla 50-59 yaş aralığında) sahiptir. 60 msn ve üzerinde QTC değerinde artış olan hastalara baktığımızda 27 kişi saptanmıştır. Erkek cinsiyete sahip olan hasta sayısı 10 (en fazla 40-49 yaş aralığında), kadın cinsiyete sahip olan hasta sayısı ise 17 (en fazla 50-59 yaş aralığında)'dir. Eşik değerleri geçen hastalara baktığımızda kadın cinsiyetin baskın olduğu görülmektedir. Başlangıç değerlerine baktığımızda kadınlarda QTC değeri erkeklere göre daha uzun olup yaşla birlikte QTC değeri artmaktadır. Ancak fentanil uygulaması sonrası yaşla birlikte beklenen doğru oranlı artış saptanamamıştır. 
Sonuç: Çalışmamız fentanilin QTC değerini uzattığını ortaya koymaktadır. Özellikle kadın cinsiyet ve 40 yaş üstü hastalar kritik eşik değeri aşan hasta popülasyonunun çoğunluğunu oluşturmaktadır. Klinik olarak anlamlı malign aritmi riski gelişme ihtimali olarak belirlenen eşiğin üzerinde olan hasta sayısı, çalışma katılan popülasyonun 1/3'ünü oluşturmaktadır ve bu azımsanacak bir oran değildir. Çalışmaya dahil edilen hasta grubunda elektrolit imbalansı, konjenital uzun QT hastalığı, koroner arter hastalığı, ek ilaç kullanımı gibi QTC değerini etkileyebilecek durumları dışlamış olmamıza rağmen oranın 1/3 gibi bir değer olarak saptanması; altta yatan QTC uzamasına yatkınlık yaratabilecek durumların varlığında çok daha yüksek olarak hesaplanacaktır. Bu sebeple fentanil uygulayacak olan klinisyenlerin çok daha dikkatli olmalarını önermekteyiz.

Abstract:
Introduction : QT interval means the time elapsed from the beginning of the Q wave to the end of the T wave. Refers to the time taken for ventricular depolarization and repolarization. QT prolongation is associated with fatal dysrhythmias such as torsades de pointes, syncope and sudden death. Short QT, also recently described, is associated with an increased risk of paroxysmal atrial and ventricular fibrillation and sudden cardiac death.
QT interval varies with heart rate; therefore it needs correction. The Bazzett formula is the most commonly used formula for correction. The QT interval between 360 and 420 milliseconds is normal, over 440 milliseconds in males, over 460 milliseconds in females are prolonged, less than 320 milliseconds is shortened in both genders.
There are many factors that affect QTc and drugs are one of these groups. Studies showing the effect of fentanyl on QTc are not sufficient. It has been shown in some studies that it prolongs the QTc value and in some studies it shortens the QTc value. Some studies have shown that it does not affect QTc.
Fentanyl, a drug commonly used in emergency services, is often used without knowing the baseline QTc value of the patients, without questioning the risk factors for their cardiac history and fatal arrhythmias. Our purpose of this study is to investigate the effect of fentanyl on QTc value. If QTc is affected, it is to assess how vital this effect is and to raise awareness about the drug in this regard. Fentanyl is frequently preferred by emergency medicine clinicians as an analgesic drug, has a risk of death if it affects QTc;  while fentanyl was administered as a single drug, the absence of another study in which other drugs were unlikely to affect the QTC value and the fact that it was the first study conducted in emergency medicine clinics led us to do this study.
Materials and Methods : This study is a prospective observational drug study. 109 patients were included in the study by the researcher physician by questioning the exclusion criteria (electrolyte imbalance, comorbidity, drug use affecting Qtc, drug administration in the emergency service ...) for patients who were decided to administer fentanyl by their physicians in the emergency department. In 100 cc isotonic fluid, 1 mcg / kg fentanyl was administered as an intravenous infusion within 5 minutes. These patients were monitored for 60 minutes, and their ECGs were taken at 0, 1, 5, 15, 30 and 60 minutes, and their QTc values were calculated by the device and manually verified from leads D2 and V5-6. No medication was administered to these patients in the emergency department during this period and before. QTc value, over 440 msec  in males, over 460 msec  in females are prolonged; over 500 msec for both genders and increase over 60 ms at any time was accepted as the cut-off value for the development of malignant arrhythmia.
Result : Fentanyl significantly prolongs the QTc value. The maximum elongation was determined between the initial value and the 30th minute and was calculated as 13.08 ms. When we examine the baseline values, the QTc value in women is longer than in men, and the QTc value increases with age. However, the expected direct increase with age could not be detected after fentanyl administration. QTc values were found 500 msec and above in 6 people. Only one of these patients was male (most people are in the 40-49 age range), the other  5 were female (most people are in the50-59 age range). QTc value increase was found 60 msec or more in 27 people. 10 patients were male (most people are in the40-49 age range), 17 patients were female (most people are in the 50-59 age range). It has been observed that the female gender is dominant in patients who exceed the cut-off values.
Conclusion : Our study reveals that fentanyl prolongs the QTc value. Especially female gender and patients over the age of 40 constitute the majority of the patient population who exceed the critical threshold. Patients who is exceeding the cut-off risk for developing clinically significant malignant arrhythmias constitute 1/3 of the population included in the study and this should not be underestimated. Although we excluded situations that may affect the QTc value such as electrolyte imbalance, congenital long QT disease, coronary artery disease, and additional drug use in the patient group included in the study, the rate was determined as 1/3; It will be calculated much higher in the presence of conditions that may predispose to the underlying QTc prolongation. For this reason, we recommend that clinicians who will administer fentanyl be more careful.