Ondernemingsnr : 0422 189 629
Naam
(voluit) : MLOZ Insurance
(verkort) :
Rechtsvorm : Verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand
Volledig adres v.d. zetel : Lenniksebaan 788A, 1070 Brussel
Onderwerp akte : Statutenwijziging
1. Statutenwijziging
De Buitengewone Algemene Vergadering van MLOZ Insurance van 21 oktober 2022 heeft de volgende
statutenwijzigingen goedgekeurd die van toepassing zullen zijn vanaf 1 januari 2023:
Gelet op de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen
en haar uitvoeringsbesluiten;
Gelet op de wet van 13 maart 2016 op het statuut van en het toezicht op de verzekerings- of
herverzekeringsondernemingen;
Gelet op de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen;
Gelet op de wet van 26 april 2010 houdende diverse bepalingen inzake de organisatie van de aanvullende
ziekteverzekering (I);
heeft de Buitengewone Algemene Vergadering, samengekomen op 21 oktober 2022 te Brussel, na
beraadslaging, met het bij wet vereiste aanwezigheidsquorum en de bij wet vereiste meerderheid van stemmen,
beslist om de statuten van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand als volgt vast te leggen:
Hoofdstuk II - Aanvaarding, vrijwillig ontslag, en verplicht ontslag van verzekerden
Artikel 5
1.Kunnen zich bij de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand aansluiten:
1º de personen;
2°hun echtgeno(o)t(e) of samenwonende en hun kinderen die als ten laste van het gezin beschouwd worden;
aangesloten bij één van de afdelingen vermeld in artikel 4, met uitzondering van de echtgeno(o)t(e) of
samenwonende, en kinderen, van de personen die reeds aangesloten waren op 10 september 2000 bij de
Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand.
De persoon zoals bedoeld in 1° moet zijn personen ten laste aansluiten zoals de reglementering over de
verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen het stipuleert, behalve ais de echtgeno(o)t(e)
of samenwonende of de kinderen al gedekt worden door een gelijkaardige verzekering van het type 'werkelijke
kosten'. Deze verplichting geldt niet voor Forfait H en Hospitalia Continuïteit.
De uitsluiting of het ontslag van een verzekerde houdt impliciet de uitsluiting/het ontslag in van de verplicht,
op basis van artikel 5, lid 2, aangesloten personen.
De aansluiting van de echtgeno(o)t(e) of samenwonende, en van de kinderen die samen met hem(haar) een
gezin vormen, zal verplicht moeten gebeuren in het kader van dezelfde dekking(en) als deze die gekozen
werd(en) door de verzekeringsnemer.
Om in aanmerking te komen voor de dekking (met uitzondering voor de verzekerden die aangesloten waren
bij een product Hospitalia vóór 10 september 2000), moet de verzekeringsnemer aangesloten zijn, voor de
aanvullende diensten, bij een ziekenfonds, dat erkend is als afdeling van de Verzekeringsmaatschappij van
Onderlinge Bijstand, volgens de regels bepaald in artikels 5bis en 5ter. Met 'aanvullende verzekering' wordt
bedoeld: de diensten beoogd door artikel 3 alinea 1, b) en c) van de wet van 6 augustus 1990, alsook de
diensten beoogd door artikel 67 alinea 5 van de wet van 26 april 2010 houdende diverse bepalingen inzake de
organisatie van de aanvullende ziekteverzekering (I), georganiseerd door een ziekenfonds dat erkend is als
afdeling, door de landsbond en door de maatschappij van onderlinge bijstand waarbij het ziekenfonds
aangesloten zou kunnen zijn.
De aansluiting bij de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand moet effectief zijn vóór de 66ste
verjaardag voor Hospitalia Medium en Hospitalia Plus en de Waarborg 'Zware Ziektes', vóór de 65ste verjaardag
voor Hospitalia Continuïteit, voor Hospitalia Ambulant en Dentalia Plus en vóór de 56ste verjaardag voor Income
Two. Er is geen leeftijdsgrens voor Forfait H, Hospitalia en Medicalia.
Op deze regel wordt een uitzondering gemaakt ten gunste van personen die eerder al aangesloten waren
bij een gelijkaardige hospitalisatieverzekering, alsook bij de bijkomende Waarborg 'Zware Ziektes', of een
ambulante verzekering of een verzekering voor tandverzorging bij een andere Belgische ziekenfondsentiteit,
op voorwaarde dat ze in orde waren met hun premies.
De bijkomende Waarborg 'Zware ziektes' wordt op 31/12/2019 verworven zonder medische vragenlijst voor
alle verzekerden Hospitalia, voor de zware ziekten die na 31/03/2020 worden vastgesteld.
Vanaf 1 januari 2017 kan men niet meer aansluiten bij Comfort/Comfort+ en Income Two en Dagvergoeding
OZ en Dagvergoeding Xerius.
Een verzekerde die zijn aansluiting bij Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus stopzet, is
automatisch uitgesloten uit de Waarborg 'Zware Ziektes' waarbij hij ook aangesloten geweest zou zijn.
Een verzekerde kan slechts bij één van beide verzekeringen van ambulante verzorging aangesloten zijn.
Een bestaande verzekerde die aangesloten is bij Hospitalia Ambulant kan niet tegelijk aansluiten bij Medicalia
en andersom.
Een bestaande verzekerde die aangesloten is bij Hospitalia Ambulant kan zijn dekking niet meer wijzigen
ten voordele van Medicalia vanaf 1 juli 2022.
2.Specifiek voor de dienst Dagvergoedingen OZ:
Binnen deze dienst bestaan 3 soorten verzekerden:
a.Ex-verzekerden primaire kas 'Antwerps Ziekenfonds'
De personen die onderworpen zijn aan de verplichte verzekering inzake geneeskundige verzorging
overeenkomstig de koninklijke besluiten van 29 december 1997 en 28 juni 1969 en die op 30 juni 1991
aangesloten waren in de dienst dagelijkse vergoedingen van de primaire kas 'Het Antwerps ziekenfonds' en die
premies betalen voor de dienst Dagvergoedingen OZ.
b.Ex-verzekerden primaire kas 'Helpt elkander'
De personen die onderworpen zijn aan de verplichte verzekering inzake geneeskundige verzorging
overeenkomstig de koninklijke besluiten van 29 december 1997 en 28 juni 1969 en die op 30 juni 1991
aangesloten waren in de dienst dagelijkse vergoedingen van de primaire kas 'Helpt elkander' en die premies
betalen voor de dienst Dagvergoedingen OZ.
c.Dagelijkse vergoedingen ziekenfonds (+ verzekerden ex-VMOB Medische Ziekenkas)
De personen die onderworpen zijn aan de verplichte verzekering inzake geneeskundige verzorging
overeenkomstig de koninklijke besluiten van 29 december 1997 en 28 juni 1969 en die onderworpen zijn aan
het statuut van zelfstandige en ingeschreven zijn in een erkende sociale verzekeringskas, en premies betalen
in de dienst dagvergoedingen OZ.
Nieuwe aansluitingen bij deze dienst of een verhoging van reeks zijn niet meer mogelijk.
Behoudens in geval de aansluiting bij de dienst Dagvergoedingen OZ beëindigd wordt door ontslag
overeenkomstig artikel 7 of 10 van de statuten, loopt de aansluiting bij deze dienst tot aan de leeftijd van 65 jaar
of tot een jongere leeftijd wanneer deze de normale leeftijd is waarop de verzekerde zijn beroepswerkzaamheid
volledig en definitief stopzet.
3.Specifiek voor de dienst Dagvergoedingen Xerius
De dienst wordt enkel nog ingericht ten behoeve van de personen die zich op datum van 31 december 2011
in één van volgende toestanden bevinden:
·fysiologische ongeschiktheid voor de verzekerden die premies betalen bepaald in artikel 98. I. punten 1 en
2
·fysiologische en economische ongeschiktheid voor de verzekerden die premies betalen bepaald in artikel
98 1. punten 3 en 4.
Nieuwe aansluitingen bij deze dienst of verhogingen van reeks zijn niet meer mogelijk.
De aansluiting bij de dienst Dagvergoedingen Xerius loopt tot aan de leeftijd van 65 jaar of tot een jongere
leeftijd wanneer deze de normale leeftijd is waarop de verzekerde zijn beroepswerkzaamheid volledig en
definitief stopzet.
De in het vorige lid bepaalde duurtijd geldt niet in volgende gevallen:
·voor alle reeksen: in geval de aansluiting beëindigd wordt door ontslag overeenkomstig artikel 7 of 10 van
de statuten
·voor de reeksen vermeld in artikel 98 I. punten 3 en 4: op verzoek van de verzekerde en in diens belang
kan de duurtijd van de verzekeringsovereenkomst verkort worden tot de leeftijd van 60 jaar of tot een jongere
leeftijd wanneer deze de normale leeftijd is waarop de verzekerde zijn beroepsbekwaamheid volledig en
definitief stopzet.
Hoofdstuk IV - De voordelen toegekend door de verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand
De Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand biedt veertien soorten van dekkingen aan: Hospitalia,
Hospitalia Medium, Hospitalia Plus en de Waarborg 'Zware Ziektes' die bijkomend is bij Hospitalia, Hospitalia
Medium en Hospitalia Plus, Hospitalia Ambulant, het Forfait H, Hospitalia Continuïteit, Dentalia Plus, Medicalia,
Dagvergoedingen OZ, Dagvergoedingen Xerius, Comfort/Comfort+, Income Two die hierna beschreven worden
in de afdelingen 1, 2, 2Bis, 3, 4, 5, 6, 6bis, 7, 8, 9 en 10.
De Waarborg 'Zware Ziektes' is een aanvulling bij de dekking Hospitalia, Hospitalia Medium en Hospitalia
Plus waarbij vóór de leeftijd van 66 jaar aangesloten kan worden. Daarom is de aansluiting bij de Waarborg
'Zware Ziektes' afhankelijk van een aansluiting bij Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus.
Artikel 63: Definities
1ºZiekenhuisopname
Dient als een ziekenhuisopname beschouwd, elk verblijf dat ten minste één nacht omvat in een ziekenhuis,
d.w.z. in een als dusdanig door het Ministerie van Volksgezondheid erkende instelling, waar wetenschappelijk
gegronde diagnose- en therapiemiddelen aangewend worden, dit in één van de volgende diensten (classificatie
van het Ministerie van Volksgezondheid), voor zover de gezondheidstoestand van de verzekerde dit verblijf in
een dergelijke dienst rechtvaardigt:
Afdeling niet-intensieve neonatale verzorging	19 n
Dienst voor diagnose en heelkundige behandeling	21 C
Dienst voor diagnose en medische behandeling	22 D
23	Dienst voor kindergeneeskunde
24
I	Dienst voor gewone ziekenhuisverpleging
25	Dienst voor besmettelijke ziekten.
26	Kraamdienst (in een algemeen ziekenhuis of in een bevallingskliniek)	2
Dienst voor intensieve neonatale verzorging	27 N
Eenheid voor behandeling van zware brandwonden	29
30	Dienst voor geriatrie en revalidatie
Dienst voor neuropsychiatrie voor kinderen (dag en nacht)	34 K
Dagverpleging in dienst K	35 K1
Nachtverpleging in dienst K	36 K2
37 A	Dienst voor neuropsychiatrie (dag en nacht)
Dagverpleging in dienst A	38 A1
Nachtverpleging in dienst A	39 A2
Psychiatrische dienst (dag en nacht)	T	41
Dagverpleging in dienst T	42 T1
Nachtverpleging in dienst T	43 T2
Dienst intensieve behandeling van psychiatrische patiënten	48 IB
Dienst voor intensieve verzorging	49 |
61 tot 66 Sp Gespecialiseerde diensten voor behandeling en revalidatie voor patiënten met:
Cardio-pulmonaire aandoeningen	61
Locomotorische aandoeningen	62
Neurologische aandoeningen	63
Chronische aandoeningen waarvoor palliatieve zorg nodig is	64
Chronische polypathologieën waarvoor verlengde medische zorg nodig is	65
Psycho-geriatrische aandoeningen	66
2°Nomenclatuur
Onder nomenclatuur, dient men de nomenclatuur te verstaan van de geneeskundige verstrekkingen inzake
verplichte verzekering (Koninklijk Besluit van 14 september 1984, tot vaststelling van de nomenclatuur van de
geneeskundige verstrekkingen inzake de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen).
3ºDe verstrekkingen van verzorging
Met de bewoordingen 'verstrekkingen van verzorging' wordt verwezen naar de verstrekkingen, zoals deze
beschreven staan in bovenvermelde nomenclatuur.
4ºVerblijfskosten
Onder verblijfskosten moet worden verstaan: de persoonlijke aandelen van de patiënt in de verpleegdagprijs,
de kamersupplementen, alsook de begeleidingskosten die in het kader van artikel 74, 8° en van artikel 80, 8,
aangerekend worden aan de ouders die hun gehospitaliseerd kind begeleiden alsook de verblijfskosten die in
het kader van artikel 80quater aan de verzekerde die in een opvangtehuis van een ziekenhuis of in een
verzorgingshotel verbleef, worden gefactureerd. Idem voor de verblijfskosten van de donor die vrijwillig een
orgaan afstaat, als die gift medisch noodzakelijk is, dit tijdens de ziekenhuisopname van de ontvanger.
5°Persoonlijk aandeel
Onder 'persoonlijk aandeel' moet worden verstaan, de bedragen die ten laste van de patiënt blijven na
terugbetaling door de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen van een gedeelte van
het wettelijk honorarium voor alle verstrekkingen voorzien in de nomenclatuur.
6º Supplement
Onder 'supplement' moet worden verstaan, de bedragen die ten laste van de patiënt blijven, bovenop het
bedrag van het wettelijke honorarium.
7ºFarmaceutische producten
Onder farmaceutische producten, moet verstaan worden:
·iedere farmaceutische specialiteit geregistreerd bij het Ministerie van Volksgezondheid krachtens artikel 6
van de wet van 25 maart 1964 en het Koninklijk Besluit van 3 juli 1969;
·de farmaceutische specialiteit ingevoerd door het ziekenhuis van een ander land, overeenkomstig de
bepalingen van artikel 105 van het Koninklijk Besluit van 14 december 2006 betreffende geneesmiddelen voor
menselijk en diergeneeskundig gebruik;
·de magistrale bereiding afgeleverd tijdens een daghospitalisatie;
·de contrastmiddelen.
8°Daghospitalisatie
Onder daghospitalisatie, dient men uitsluitend te verstaan:
·een daghospitalisatie Is een opname en verblijf in een erkend ziekenhuis zonder overnachting waarbij de
patiënt één of meerdere planbare interventies ondergaat. Bedoelde interventies vereisen vastgestelde
procedures voor de selectie van de patiënten, de veiligheid, het kwalitatief toezicht, de continuïteit, de nazorg,
de opstelling van verslagen en de samenwerking met de diverse medisch-technische diensten onder toezicht
en leiding van een arts-specialist verbonden aan het ziekenhuis met adequaat toezicht en toediening van zorg
·een functie 'chirurgische daghospitalisatie' die erkend is op basis van de bepalingen die zijn vastgesteld bij
het KB van 25 november 1997 houdende vaststelling van de normen waaraan de functie 'chirurgische
daghospitalisatie' moet voldoen om te worden erkend.
De bepalingen van de Nationale Overeenkomst tussen ziekenhuizen en verzekeringsinstellingen, van kracht
op de datum van de verstrekking, zullen worden toegepast. MLOZ insurance gaat ervan uit dat de
ziekenhuisfactuur de correcte toepassing van de Overeenkomst weergeeft.
9°Heelkundige ingreep
Onder heelkundige ingreep, verstaat men de heelkundige verstrekkingen van de nomenclatuur en deze die
uitdrukkelijk gelijkgesteld worden met deze verstrekkingen, krachtens de bepalingen van bovenvermelde
nomenclatuur.
10°Implantaten en medische hulpmiddelen
Onder implantaten en medische hulpmiddelen, dient men het volgende te verstaan:
·de implantaten bepaald door de lijst met verstrekkingen betreffende implantaten en de toepasselijke regels
gepubliceerd door het RIZIV, zoals voorzien in het Koninklijk Besluit van 25 juni 2014 en door de Verordening
(EU) 2017/745;
·de medische hulpmiddelen bepaald in artikel 34 van de wet van 14 juli 1994, met uitzondering van diegene
beoogd in punt 1°, e);
·de afleveringsmarge;
·de veiligheidsmarge.
11°Andere leveringen
Het betreft hier producten, zoals bloed, bloedplasma, bloedderivaten, gispverbanden en ander materiaal
voor gipsen, radio-isotopen, moedermelk en desinfecterende baden, opgenomen in rubriek 5 van de
patiëntenfactuur zoals bepaald in bijlage 37, en in rubriek 3 van de patiëntenfactuur zoals bepaald in bijlage
37bis van het reglement van 1 februari 2016, dewelke het reglement van 28 juli 2003 betreffende de uitvoering
van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en
uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wijzigt.
12°Patiëntenfactuur, honorariumnota en factuur voor ambulante verzorging in het ziekenhuis
Onder patiëntenfactuur, honorariumnota en factuur voor ambulante verzorging in het ziekenhuis, dient men
de stukken te verstaan zoals deze respectievelijk bepaald zijn in bijlage 37, in bijlage 38 en in bijlage 37bis van
de verordening van 1 februari 2016 houdende uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte
verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.
13°Hospitalisatiegeval
Onder hospitalisatiegeval, dient men het verblijf van een patiënt te verstaan, dat begrepen is tussen de
datum van de opname in een verplegingsinrichting en de datum waarop de betrokkene deze zelfde inrichting
verlaat.
14°Ambulante verzorging
Onder ambulante verzorging, dient men de verzorging te verstaan, die toegediend wordt buiten een
ziekenhuisopname, zoals gedefinieerd in artikel 63, 1° en buiten een daghospitalisatie, zoals bepaald in artikel
63, 8°.
15°	Kwitantie
Onder kwitantie, dient men het document te verstaan dat door het ziekenfonds gebruikt wordt in het kader
van de financiële regeling van de tegemoetkoming van de verplichte verzekering aan de verzekerde die
verstrekkingen heeft moeten betalen buiten het kader van de derde betaler.
16°Forfaitair bedrag
Onder forfaitair bedrag, verstaat men een vast bedrag dat aan de verzekerde betaald wordt, los van de in
werkelijkheid door hem gedragen kostprijs.
17°	Spalk
·Een spalk is een medisch hulpmiddel bestaande uit metaal en/of kunststof voor het fixeren van een gewricht
of ledemaat zodat beweging tot een minimum herleid wordt. Het betreft een tijdelijke behandeling om de pijn te
verzachten of om verdere letsels te voorkomen.
·Wat de terugbetaalbare spalken betreft, zijn dit de nomenclatuurcodes van art. 29 §1, A (behalve herstel
en onderhoud), B (hoofdgroepen 1, II, III, IV, VI, VIII, XII) en C (alle hoofdgroepen behalve XVI).
18º Kraamzorg
Onder kraamzorg verstaat men de zorgen en diensten verstrekt aan de parturiente ten einde haar terugkeer
naar huis en de tenlasteneming van de huishoudelijke taken mogelijk te maken.
19°Afrekening van de groepsverzekering voor de hospitalisatie van de werkgever
Onder afrekening van de groepsverzekering voor de hospitalisatie van de werkgever, verstaat men het
document dat door de groepsverzekering van de werkgever gebruikt wordt in het kader van de financiële
vereffening van de ziekenhuisfactuur van de klant.
20°Vooraf bestaande aandoening, ziekte of toestand
Onder vooraf bestaande aandoening, ziekte of toestand, verstaat men een ziekte, aandoening of
gezondheidstoestand (zoals zwangerschap), die bestaat op het ogenblik van de aansluiting bij de
Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand of op het ogenblik van de overgang van het ene product
naar het andere binnen de Maatschappij, en die een ziekenhuisopname veroorzaakt.
21°Onder tandprotheses en tandimplantaten
verstaat men al wat door de reglementering erkend wordt in het kader van de tandverzorging.
22°Onder tandverzorging
verstaat men alle verstrekkingen, vermeld in het Koninklijk Besluit van 1 juni 1934 houdende reglement op
de beoefening van de tandheelkunde of in het Koninklijk Besluit van 9 november 1951 ter aanvulling van het
Koninklijk Besluit van 1 juni 1934 houdende reglement der beoefening der tandheelkunde.
23°Onder ongeval
verstaat men elke plotse gebeurtenis die zich voordoet buiten de wit van de verzekerde en die aanleiding
geeft tot een lichamelijk letsel, waarvan de oorzaak of één van de oorzaken buiten het organisme van de
betrokkene valt. Dit ongeval moet aanleiding gegeven hebben tot traumatische letsels, waarvan de behandeling
van dien aard is dat zij gedekt wordt door deze bepalingen.
De tegemoetkoming is ondergeschikt aan het gunstige advies van de Medisch Adviseur van de
Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand.
24°Onder preventief gedrag
verstaat men het feit dat er één verstrekking voor tandzorg terugbetaald werd in het kalenderjaar,
voorafgaand aan elke nieuwe terugbetalingsaanvraag voor curatieve tandverzorging, parodontologie,
tandprotheses en tandimplantaten.
25°Onder kleine mondchirurgie
verstaat men de verstrekkingen van artikel 14, I) van de bijlage van het Koninklijk Besluit van 14 september
1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering
geneeskundige verzorging en uitkeringen, waarvan de codes gevolgd worden door het teken '+'.
Artikel 65: Uitsluitingen en algemene beperkingen
1°Algemene uitsluitingen
Worden niet gedekt, de kosten van een ziekenhuisopname en de verzorging van een ziekte of een ongeval:
·die het gevolg zijn van oorlogsfeiten, met uitsluiting van terrorisme: de waarborg blijft evenwel bestaan
tijdens de eerste 14 dagen na het begin van de vijandelijkheden, indien de verzekerde verrast werd door het
uitbreken van een oorlogstoestand tijdens een reis in het buitenland;
·die het gevolg zijn van de beoefening van een betaalde sport, met inbegrip van de training;
·die het gevolg zijn van rellen, van burgeroorlogen, van alle collectieve gewelddaden van politieke,
ideologische of sociale oorsprong die al dan niet gepaard gaan met opstand tegen de overheid of elke erkende
macht, behalve indien de verzekerde het bewijs levert dat hij niet actief en vrijwillig deelnam aan deze
gebeurtenissen;
·die zich voordoen op een ogenblik waarop de verzekerde zich onder de invloed van bedwelmende of
verdovende middelen of andere drugs bevond;
·die het gevolg zijn van de vrijwillige deelname aan een misdaad of wanbedrijf. Met 'wanbedrijf beogen we
ook de wanbedrijven die later geherkwalificeerd worden als zijnde louter overtredingen;
·die het gevolg zijn van een vrijwillige vergroting van het risico door de verzekerde, of van een opzettelijke
handeling van de aangeslotene, behalve bij redding van personen of goederen. De handeling zal als opzettelijk
beschouwd worden wanneer de verzekerde wetens en willens en met opzet een gedrag heeft gehad dat een te
verwachten schade heeft veroorzaakt, zonder dat het evenwel vereist is dat hij de bedoeling had om de schade,
zoals deze zich voorgedaan heeft, te veroorzaken;
·die het gevolg zijn van dronkenschap, van alcoholisme of toxicomanie;
·die het gevolg zijn van kernreacties, met uitsluiting van terrorisme.
De Waarborg 'Zware Ziektes', zoals deze beoogd wordt door de arlikelen 78ter en 85 is evenwel slechts
verworven voor zover de diagnose van de zware ziekte niet gesteld werd vóór de aansluiting bij deze waarborg.
De verzekerden van Hospitalia Plus op 31/03/2020 behouden hun aansluitingsdatum bij Hospitalia Plus voor de
Waarborg 'Zware Ziektes'.
2°Niet-gedekte verstrekkingen
In het kader van de verzekering Hospitalia, kent de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand geen
tegemoetkoming toe:
·voor toiletartikelen, cosmetica, voeding, wijnen, minerale waters, luxe uitgaven (telefoon, televisie,
bloemen, ijskast). Deze regel geldt evenwel niet voor de hospitalisaties in een gemeenschappelijke kamer en
in tweepersoonskamers, zoals beoogd door artikel 74bis, en evenmin voor de daghospitalisaties. Telefoontjes
naar betaalnummers blijven nochtans uitgesloten.
In het kader van de verzekeringen Hospitalia Medium en Hospitalia Plus, kent de Verzekeringsmaatschappij
van Onderlinge Bijstand geen tegemoetkoming toe:
·voor diverse kosten zoals kamercomfortkosten, kosten van de begeleidende persoon (met uitzondering van
de terugbetaling van de kosten voor begeleiding van de vader of moeder op de kamer van het gehospitaliseerde
kind jonger dan 19 jaar), hygiënische producten, eten en drinken, andere producten en diensten die op verzoek
van de patiënt worden verstrekt, kosten voor niet-dringend vervoer en aan de btw onderworpen kosten;
In het kader van de verzekeringen Hospitalia, Hospitalia Medium en Hospitalia Plus, kent de
Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand geen tegemoetkoming toe:
·voor de medische, farmaceutische en ziekenhuisverstrekkingen die van esthetische aard zijn of refractieve
chirurgie zijn, en/of die vanuit medisch oogpunt niet noodzakelijk zijn, en aan de btw onderworpen kosten;
·voor de tandimplantaten en tandprotheses (en alle verstrekkingen die daarmee samenhangen), behalve
deze die ambulant geplaatst werden, in het kader van Hospitalia Ambulant;
·voor de kosten die gepaard gaan met experimentele behandelingen en geneesmiddelen en/of
behandelingen en geneesmiddelen die niet 'evidence-based' zijn, die geen wetenschappelijke basis hebben;
·voor de kosten waarvan de facturering onwettig is/niet toegestaan is volgens de Belgische wetgeving;
·voor de kosten die gepaard gaan met medische behandelingen die met opzet gebeuren in het buitenland
en waarvoor de adviserend geneesheer van de Verplichte Verzekering geen toestemming gegeven heeft;
·voor verstrekkingen van het type verjongingskuur;
·voor de prestaties ten gunste van een verzekerde die weigert om het bezoek te krijgen van een door de
Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand aangewezen arts, verpleegster of maatschappelijke
werkster.
In het kader van de verzekering Dentalia Plus, kent de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand
geen tegemoetkoming toe voor:
·de verstrekkingen van artikel 14, I) van de bijlage van het Koninklijk Besluit van 14 september 1984 tot
vaststelling van de nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen inzake de verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen, waarvan de codes niet gevolgd worden door een teken '+';
·de geneesmiddelen;
·de tandverzorging van esthetische of cosmetische aard, tenzij de adviserend geneesheer, bevoegd inzake
de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, vooraf zijn toestemming gegeven heeft en
op voorwaarde dat de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen een
tegemoetkoming toekent;
·de kosten waarvan de facturatie onwettig is/niet toegelaten is volgens de Belgische wet.
In het kader van de verzekering Medicalia, kent de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand geen
tegemoetkoming toe voor:
·de kosten waarvan de facturering onwettig is/niet toegestaan is volgens de Belgische wetgeving;
·de geneesmiddelen;
·behandeling van logopedisten, ergotherapeuten, diëtisten, psychologen, osteopaten, chiropractors,
homeopaten, acupuncturesten, orthopedagogen die niet erkend zijn door het RIZIV, of niet voorkomen op de
lijsten zoals gepubliceerd en gebruikt door de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand en haar
afdelingen.
·de medische, farmaceutische en ziekenhuisverstrekkingen die van esthetische aard zijn, en/of die niet
noodzakelijk zijn om te genezen;
·algemene tandzorgen (de tandimplantaten en tandprotheses (en alle verstrekkingen die daarmee
samenhangen));
·verstrekkingen van het type verjongingskuur.
3°Uitsluitingen Hospitalia Continuïteit
De Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand kent enkel een tegemoetkoming toe wanneer de
groepsverzekering van de werkgever in geval van ziekenhuisopname een tegemoetkoming toegekend heeft
voor een ziekenhuisopname in België of in het buitenland of voor een daghospitalisatie. Bovenvermelde punten
1º en 2° gelden niet voor Hospitalia Continuïteit.
4°Beperkingen van de tegemoetkoming in het kader van de producten Hospitalia, Hospitalia Medium en
Hospitalia Plus en hun bijkomende Waarborg 'Zware Ziektes'
De Medische Adviseur van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand kan, op basis van de
medische vragenlijst, in geval van een vooraf bestaande ziekte, aandoening of toestand, beslissen om de
tegemoetkoming voor de ziekenhuisopnames die hier rechtstreeks verband mee houden, te beperken door de
uitsluiting van de kamersupplementen en de honorariumtoeslagen die aangerekend worden wanneer de patiënt
kiest voor een verblijf in een eenpersoonskamer.
Deze beperking van de tegemoetkoming zal niet toegepast worden bij een ziekenhuisopname in een
gemeenschappelijke kamer of een tweepersoonskamer.
Voor de tegemoetkomingen voorzien in het kader van de Waarborg 'Zware Ziektes', die bijkomend is bij
Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus, kan de Medische Adviseur van de Maatschappij van
Onderlinge Bijstand, op basis van de medische vragenlijst, de tegemoetkomingen die rechtstreeks verband
houden met de vooraf bestaande zware ziekte, weigeren.
Deze eventuele beslissing wordt genomen voor een minimale duur van 5 jaar, na afloop waarvan de
verzekerde die dat wenst, kan vragen om zijn toestand opnieuw te bekijken op basis van een nieuw medisch
dossier.
Die minimale termijn van 5 jaar geldt niet voor de ziekenhuisopnames die verband houden met een
zwangerschap die al bestond op de aansluitingsdatum bij Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus, want
die termijn is bepaald op 9 maanden.
Deze bepalingen mogen evenwel geen afbreuk doen aan de algemene beperkingen, opgenomen in de
artikels 73 en 79.
Het begrip vooraf bestaande toestand die verband houdt met de zwangerschap, zal als volgt toegepast
worden:
·voor de bevallingen die plaatsvinden tijdens de eerste 6 maand aansluiting bij Hospitalia, Hospitalia Medium
of Hospitalia Plus, wordt geen enkele terugbetaling toegekend. De hospitalisatiekosten worden evenwel ten
laste genomen, met uitsluiting van de aangerekende kamersupplementen en honorariumsupplementen,
wanneer de patiënt gekozen heeft voor een verblijf in een eenpersoonskamer indien, op het ogenblik van de
bevalling, afgeweken werd van de wachttijd in het kader van artikel 64, 2°, 6);
·voor de bevallingen die plaatsvinden in de zevende, achtste en negende aansluitingsmaand bij de
hospitalisatiedienst, zullen de hospitalisatiekosten ten laste genomen worden, met uitsluiting van de
aangerekende kamersupplementen en honorariumsupplementen, indien de patiënt gekozen heeft voor een
verblijf in een eenpersoonskamer.
Het begrip vooraf bestaande toestand die verband houdt met een zwangerschap, zal niet toegepast worden:
·op de bevallingen die plaatsvinden vanaf de tiende maand aansluiting bij Hospitalia, Hospitalia Medium of
Hospitalia Plus;
·voor de bevallingen van verzekerden die eerder al gedekt waren door een gelijkaardige mutualistische
'hospitalisatiedienst' of door een mutualistische hospitalisatiedienst die een voordeligere dekking aanbiedt. In
dit geval, begint de periode van de eerste 9 maanden, beschreven in bovenvermelde paragraaf, te lopen op de
aansluitingsdatum bij die gelijkaardige hospitalisatiedienst of voordeligere hospitalisatiedienst.
5°Beperkingen van de tegemoetkoming in het kader van het product Hospitalia Continuïteit
De Medische Adviseur van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand kan, op basis van de
medische vragenlijst, in geval van een vooraf bestaande ziekte of aandoening of toestand, voor de
ziekenhuisopnames die hier rechtstreeks verband mee houden, beslissen tot de toepassing van een beperking
van de verzekering (uitsluiting van de supplementen die gepaard gaan met de keuze voor een verblijf in een
eenpersoonskamer) bij de overgang achteraf naar het product Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalía Plus
evenals de Waarborg 'Zware Ziektes'.
De medische vragenlijst zal pas ingaan bij de overgang achteraf naar het product Hospitalia, Hospitalia
Medium of Hospitalia Plus, indien de gekozen dekking hoger is dan de dekking die de verzekerde genoot vóór
zijn aansluiting bij Hospitalia Continuïteit.
Op het ogenblik van de overgang, zal de Medische Adviseur beslissen of het al dan niet nodig is om die
beperking te behouden.
6°Uitsluitingen binnen de dienst Dagvergoedingen OZ voor wat betreft de ex-verzekerden primaire kas
'Antwerps Ziekenfonds' en 'Helpt elkander'
1.Behoudens de uitzonderingen, als de verzekerde zich niet werkelijk op Belgisch grondgebied bevindt op
het tijdstip dat hij om die prestaties verzocht.
2.Indien de arbeidsongeschiktheid gedekt is door een bijzondere wetgeving of zo deze
arbeidsongeschiktheid haar oorsprong vindt in de vermindering van arbeidsongeschiktheid welke recht geeft op
een invaliditeitspensioen toegekend krachtens een wet of een openbare verordening.
Nochtans wordt de invaliditeitsvergoeding toegestaan wanneer de arbeidsongeschiktheid niet dezelfde
oorsprong heeft als die welke aanleiding heeft gegeven tot de schadeloosstelling krachtens een bijzondere
wetgeving of wanneer deze arbeidsongeschiktheid niet voortspruit uit de vermindering van de
arbeidsongeschiktheid, welke recht geeft op een invaliditeitspensioen toegestaan krachtens een wet of een
openbaar reglement.
3.Zo de arbeidsongeschiktheid te wijten is aan een ongeval waarbij de burgerrechtelijke
verantwoordelijkheid van een derde betrokken is tenzij de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand
te gepasten tijde van de oorzaak van het ongeval op de hoogte werd gebracht.
In dit laatste geval is de verzekerde verplicht om de vereniging Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge
Bijstand te subrogeren in al zijn rechten die hij tegenover de aansprakelijke derde zou kunnen doen gelden en
mag hij, zonder de toestemming van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand, geen
overeenkomst sluiten met hem die schadeloosstelling verschuldigd is.
4.Zo de schade voortspruit uit een ongeval overkomen naar aanleiding van een lichaamsoefening tijdens
een sportcompetitie of een exhibitie waarvoor de inrichter toegangsgeld ontvangt en waarvoor de deelnemers
in om het even welke vorm een bezoldiging ontvangen.
5.Zo de schade voortspruit uit een door de verzekerde gepleegde zware fout.
6.Van de verzekerden die zich aan de controle onttrokken hebben of die geweigerd hebben om zich te
schikken naar de door het Directiecomité of de Medische Adviseur opgelegde controlemaatregelen.
7.Aan de verzekerden wiens arbeidsongeschiktheid voortspruit uit een ziekte of kwetsuur voorgekomen
gedurende de proeftijd.
8.Aan de verzekerde wiens arbeidsongeschiktheid voortspruit uit een ziekte of kwetsuur veroorzaakt door
wangedrag of overdaad, gebruik van verdovende middelen of toxicomanie.
9.Aan de verzekerde wiens arbeidsongeschiktheid voortspruit uit verwondingen opgelopen tijdens een
vechtpartij als het bewezen is dat de verzekerde de aanrander is geweest.
10.Aan de verzekerde wiens arbeidsongeschiktheid voortspruit uit een oorlogsfeit of natuurramp of
rechtstreeks of onrechtstreeks voortvloeit uit de thermische mechanische radioactieve of andere uitwerkingen
van om het even welke wijziging in de atoomstructuur van de stof, de kunstmatige versnelling van atoomdeeltjes,
de professionele aanwending van röntgenstralen of radio-isotopen, met uitsluiting van terrorisme.
11.Aan de verzekerde die zich opzettelijk heeft gekwetst, heeft laten kwetsen of ziek maken.
12.Aan de verzekerde wiens arbeidsongeschiktheid voortspruit uit een kraambed of miskraam.
13.Aan de verzekerde die seniel of geestesgestoord is.
14.Aan de verzekerde die bij de inschrijving bij de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand
onjuiste of onvolledige verklaringen mededeelt, die van aard zijn om haar verplichtingen te verzwaren of te
wijzigen.
De zieke of daadwerkelijk gekwetste verzekerden verliezen hun recht op de vergoedingen voor primaire
ongeschiktheid als zij door de Medische Adviseur of de ziekenbezoekers aangetroffen worden in het lokaal waar
zij hun beroep uitoefenen of als zij zich bezig houden met winstgevend werk of met handelszaken.
De zieke of daadwerkelijk gekwetste, op een overtreding betrapt, worden als genezen beschouwd, zij krijgen
hun rechten slechts terug na een tijdverloop van zes maand. Bij herval mogen zij uit de verzekering gesloten
worden.
7ºUitsluitingen binnen dienst Dagvergoedingen OZ voor wat betreft de vergoedingen ziekenfonds en de
verzekerden ex-MOB Ziekenkas in volgende gevallen:
1.De verzekerde, wiens arbeidsongeschiktheid voortspruit uit een ziekte of kwetsuur voorgekomen
gedurende de wachttijd.
2.De verzekerde, wiens arbeidsongeschiktheid voortspruit uit een ziekte of letsel veroorzaakt door
wangedrag, gebruik van verdovende middelen of toxicomanie.
3.De verzekerde, wiens arbeidsongeschiktheid voortspruit uit verwondingen opgelopen tijdens een
vechtpartij als het bewezen is dat het lid er schuld aan heeft.
4.De verzekerde, wiens arbeidsongeschiktheid voortspruit uit een ongeval overkomen naar aanleiding van
een lichaamsoefening tijdens een sportcompetitie of exhibitie waarvoor de inrichter toegangsgeld ontvangt of
waardoor de deelnemer in om het even welke vorm een bezoldiging of vergoeding van kosten ontvangen heeft.
5.De verzekerde, wiens arbeidsongeschiktheid voorspruit uit oproer, burgeronlusten, ideologisch of sociaal
geïnspireerde gewelddaden al dan niet gepaard gaand met opstand tegen de overheid of tegen gestelde
machten behalve indien de verzekerde bewijst dat hij er niet actief en vrijwillig deel aan nam, een oorlogsfeit,
natuurramp of wiens ongeschiktheid rechtstreeks of onrechtstreeks voortvloeit uit de thermische, mechanische,
radioactieve of andere uitwerkingen van om het even welke wijziging in de atoomstructuur van de stof, de
kunstmatige bestraling van atoomdeeltjes, de professionele aanwending van röntgenstralen of radio-isotopen,
met uitsluiting van terrorisme.
6.De verzekerde, die zich opzettelijk heeft verwond of heeft laten verwonden, of zich moedwillig ziek
gemaakt heeft.
7.De verzekerde, die zich aan de controle onttrokken heeft of geweigerd heeft om zich te schikken naar de
door de Medische Adviseur, opgelegde controlemaatregelen.
8.De verzekerde, wiens arbeidsongeschiktheid voortspruit uit een ongeval, door derden te vergoeden.
Nochtans wordt aan de verzekerden in afwachting van de schadeloosstelling, de voorziene uitkering uitbetaald
mits wettelijke of conventionele subrogatie: de verzekerde mag geen daad stellen waardoor de rechten van de
gesubrogeerde Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand kunnen verminderd worden.
De verzekerde zal geen overeenkomst afsluiten of geen dading aangaan met de derde die gehouden is de
schade geheel of gedeeltelijk te vergoeden, zonder het schriftelijk akkoord van de Verzekeringsmaatschappij
van Onderlinge Bijstand.
9.De verzekerde, voor de duur dat hij zich in het buitenland bevindt.
10.De verzekerde, wiens arbeidsongeschiktheid voortspruit uit een psychische aandoening, al dan niet met
lichamelijke weerslag.
De verzekerde, die ter gelegenheid van zijn aansluiting bij de dienst, zelfs zonder kwade trouw, onvolledige
of onjuiste schriftelijke verklaringen aflegt, wanneer deze de waardering van het risico verminderen of het
voorwerp ervan wijzigen. Indien de betaling van de dagvergoeding voorafgaat aan de kennisname van de reële
situatie van de verzekerde, houdt dit geen impliciete aanvaarding of weigering in van de
Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand.
De arbeidsongeschikte en effectieve verzekerden verliezen hun recht op de bij artikel 98 bepaalde
vergoedingen als zij:
1.door de Medische Adviseur of ziekenbezoekers aangetroffen worden in het lokaal waar zij hun beroep
uitoefenen of als zij zich bezighouden met winstgevend werk of met handelszaken;
2.niet verzorgd worden door een dokter;
3.de door de dokter gegeven voorschriften niet opvolgen;
4.overdaad doen aan alcoholhoudende dranken;
5.de door de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand besloten toezichtmaatregelen afweren;
6.afwezig zijn van hun woonplaats bij het aangekondigd bezoek van de Medische Adviseur of zijn
afgevaardigde;
7.niet meer beantwoorden aan de voorwaarden van lidmaatschap zoals beschreven in huidige statuten.
8°Uitsluitingen binnen dienst Dagvergoedingen Xerius indien de ongeschiktheid het gevolg is van één of
meer van de hierna volgende situaties:
·oorlogsfeiten, met uitsluiting van terrorisme
·de beoefening van een betaalde sport, met inbegrip van de training
·de beoefening van een gevaarlijke sport: louter illustratief en niet limitatief kan worden verwezen naar:
motor- en autorennen, rally's, sport- en zweefvliegen, valschermspringen, diepzeeduiken, speleologie of
ballonvaart
·rellen, van burgeroorlogen, van alle collectieve gewelddaden van politieke, ideologische of sociale
oorsprong die al dan niet gepaard gaan met opstand tegen de overheid of elke erkende macht, (hieronder wordt
niet verstaan daden van terrorisme in de zin van artikel 2 van de wet van 1 april 2007 betreffende de verzekering
tegen schade veroorzaakt door terrorisme), behalve indien de verzekerde het bewijs levert dat hij niet actief en
vrijwillig deelnam aan deze gebeurtenissen
·die zich voordoen op een ogenblik waarop de verzekerde van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge
Bijstand zich onder de invloed van bedwelmende of verdovende middelen of andere drugs bevond
·de vrijwillige deelname aan een misdaad of een misdrijf
·een vrijwillige vergroting van het risico door de verzekerde van de Verzekeringsmaatschappij van
Onderlinge Bijstand, of van een opzettelijke handeling van de rechthebbende van de Verzekeringsmaatschappij
van Onderlinge Bijstand, behalve bij redding van personen of goederen. De handeling zal als opzettelijk
beschouwd worden wanneer de verzekerde van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand wetens
en willens en met opzet een gedrag heeft gehad dat een te verwachten schade heeft veroorzaakt, zonder dat
het evenwel vereist is dat hij de bedoeling had om de schade, zoals deze zich voorgedaan heeft, te veroorzaken.
·dronkenschap, alcoholisme of toxicomanie
· kemreacties
·geneeskunde en farmaceutische verstrekkingen die van esthetische aard zijn, behalve indien de Medische
Adviseur die bevoegd is voor de verplichte verzekering vooraf zijn toestemming gegeven heeft en indien de
verplichte verzekering een tegemoetkoming toekent
·geestesziekten, geestesstoornissen of psychische aandoeningen en hun gevolgen
·een ongeval als bestuurder of bijzitter van een gemotoriseerde tweewieler
·een normale bevalling
·een ziekte of aandoening waarvan de verzekerde kennis had bij aanvraag, en waarvan hij opzettelijk of
onopzettelijk geen melding heeft gemaakt. Deze uitsluitingsgrond vervalt na 24 maanden indien de niet-
vermelding onopzettelijk was.
·ziekten en aandoeningen die zich bij aanvraag reeds manifesteren en die worden gediagnosticeerd binnen
de 24 maanden na de aanvraag.
9°Uitsluitingen binnen Income Two
Zijn niet gedekt, alle schadegevallen die geen recht openen op een uitkering in het kader van Het Koninklijk
Besluit van 20 juli 1971 houdende instelling van een uitkeringsverzekering en een moederschapsverzekering
ten voordele van de zelfstandigen en van de meewerkende echtgenoten.
Tot slot zijn de periodes van moederschapsrust, zoals gedefinieerd in artikel 93 van het Koninklijk Besluit
Uitkeringen, niet gedekt.
Artikel 66: Algemene principes van de dekking
1°Er wordt rekening gehouden met de toestand van de verzekerde inzake geopende rechten
De kosten worden niet in aanmerking genomen, voor zover zij gedekt kunnen worden:
·door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, zoals deze ingericht is door
de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 en het Koninklijk Besluit van uitvoering en door het Koninklijk Besluit
van 30 juni 1964;
·door de wetgevingen op de arbeidsongevallen (wet van 10 april 1971 en het Koninklijk Besluit van
uitvoering) en op de beroepsziekten (wet van 3 juni 1970 en het Koninklijk Besluit van uitvoering);
·door de Europese verordeningen nummers 1408/71, 574/72 en 883/04 of door een multilaterale of bilaterale
overeenkomst inzake sociale zekerheid, gesloten door België;
·door de aanvullende verzekering van de ziekenfondsen met uitzondering van de contracten Comfort en
Comfort Plus die vóór 1 januari 2017 afgesloten werden en tegemoetkomingen Dentalia Plus vanaf 1 juli 2021;
·door de dienst 'dringende zorg in het buitenland' van de verzekeringsinstellingen.
De gedekte supplementen worden dus vastgesteld in verwijzing naar deze tegemoetkomingen. Indien de
verzekerde om één of andere reden niet het recht heeft om een beroep te doen op één of meerdere
tegemoetkomingen, dan kent de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand dezelfde tegemoetkoming
toe als voor een verzekerde die wel recht heeft op deze tegemoetkomingen.
2°Cumulatie van de dekkingen
Indien de schade al gedekt wordt door het gemeen recht, een andere wetgeving of een
verzekeringsovereenkomst, waarvan de verzekerde geniet, bij zowel een verzekeringsmaatschappij als bij een
Belgische ziekenfondsinstelling, dan dient de verzekerde dit te vermelden op de tegemoetkomingsaanvraag,
beoogd in artikel 70.
Wanneer hetzelfde belang tegen hetzelfde risico verzekerd wordt door toedoen van meerdere
verzekeringscontracten, dan kan de verzekerde een vergoeding vragen aan elke verzekeraar binnen de limieten
van de verplichtingen van elk van hen, dit naar rata van de vergoeding waarop hij recht heeft. Tenzij de
verzekeraars het eens zouden worden over een andere verdeelsleutel, zal de last van de vergoeding onder de
verzekeraars verdeeld worden, in verhouding tot hun respectievelijke verplichtingen.
Wanneer de, krachtens een andere wetgeving, het gemeenrecht of een verzekeringscontract toegekende
sommen lager zijn dan de door de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand toegekende
terugbetalingen, dan heeft de rechthebbende recht op het verschil ten laste van dit laatste.
In het kader van Hospitalia Continuïteit, beoogd in artikel 96, heeft de rechthebbende recht op dit verschil,
naar rata van max. 50 euro per dag.
Wanneer de schade vermoedelijk vergoed zal worden door het gemeenrecht of een andere wetgeving, dan
kan de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand voorlopig een tegemoetkoming toekennen, in
afwachting van de effectieve betaling van de schadevergoeding.
De Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand treedt, in dit geval, in alle rechten die de verzekerde
kan doen gelden ten aanzien van de schuldenaar van de schadevergoeding. De verzekerde kan, zonder
toestemming vooraf, geen schikkingen treffen met de schuldenaar van de schadevergoeding.
3ºTegemoetkomingsregels
a)Opdat de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand haar tegemoetkomingen zou kunnen
toekennen, is het onontbeerlijk dat tijdens de ziekenhuisopname, op zijn minst één van de medische
verstrekkingen voorkomt op de lijst van de door de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand
terugbetaalbare verstrekkingen en terugbetaald wordt door de verplichte verzekering. Van deze laatste
voorwaarde wordt afgeweken als er gebruik gemaakt wordt van artikel 66, 1° laatste paragraaf.
De vorige alinea is niet van toepassing op de terugbetaling van voorschotten zoals bepaald in artikel 70bis,
en geldt evenmin voor Hospitalia Continuïteit.
b)Opdat de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand haar tegemoetkomingen zou kunnen
toekennen in het kader van de verzekering Dentalia Plus, is het onontbeerlijk dat de verstrekkingen vermeld
staan in artikel 96bis en uitgevoerd worden door één van de zorgverleners, vermeld in artikel 4, § 1 van de
bijlage van het Koninklijk Besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de
geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen. Er is
geen tegemoetkoming voor voorschotten zolang de medische handeling niet uitgevoerd is.
4°Algemene beperking
De voordelen, toegekend door de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand kunnen, gecumuleerd
met alle andere tegemoetkomingen, nooit hoger zijn dan het bedrag van de kosten die de verzekerde in
werkelijkheid aangegaan heeft, behalve voor de tegemoetkoming van het Forfait H vermeld in artikel 94 van de
statuten, voor de terugbetaling van de thuisbevalling, zoals bepaald in de artikels 75 en 81bis, alsook voor de
terugbetaling van de nazorgverblijven, bepaald in de artikels 78bis en 84bis.
Artikel 70: Betaling van de voordelen
Om aanspraak te kunnen maken op de voordelen die opgenomen zijn in de afdelingen 1, 2, 2Bis en 4 -
Hospitalia, Hospitalia Medium, Hospitalia Plus, en de bijkomende Waarborg 'Zware Ziektes' en het Forfait H -
zal de verzekerde een document 'Tegemoetkomingsaanvraag' invullen, dat uitgereikt wordt door de
Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand en zal hij, aan dit laatste, alle bewijsstukken bezorgen ter
staving van zijn uitgaven. De Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand heeft het recht om alle
bijkomende stukken die het nodig acht, op te eisen. Dit geldt eveneens voor de voordelen opgenomen in afdeling
9 en 10 - Comfort, Comfort+ en Income Two.
Onder bewijsstuk met betrekking tot de hospitalisatiekosten, verstaat men het origineel van de
patiëntenfactuur en eventueel van de honorariumnota (of de factuur die het ziekenhuis of de verzekerde
gescand heeft, of de factuur die via een andere duurzame gegevensdrager bezorgd wordt), beoogd in artikel
10, § 1 van de verordening van 28 juli 2003 houdende uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de
verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.
Voor de verzorging vóór de ziekenhuisopname en de nazorg, de waarborg Zware Ziektes en de verblijven
na het verlaten van het ziekenhuis zal de verzekerde alle originele facturen, of een kopie ervan, overhandigen,
samen met een afrekening van de terugbetaling van de getuigschriften voor verstrekte hulp, afkomstig van het
ziekenfonds, of een kopie ervan.
kosten zal	rechtstreeks gebeuren door de	van de farmaceutische	De terugbetaling
Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand middels de voorlegging van een 'Attest over de
terugbetaalbare farmaceutische verstrekkingen in het kader van een aanvullende verzekering' van de
apotheker, naar behoren ingevuld door die laatste en medeondertekend door de verzekerde, of nog van een
(ambulante) factuur van het ziekenhuis.
Om aanspraak te kunnen maken op de voordelen die opgenomen zijn in de afdeling 3 - Hospitalia Ambulant
- zal de verzekerde de bewijsstukken moeten indienen, die beschreven staan in de artikels 89, 90 en 91.
Om aanspraak te kunnen maken op de voordelen, opgenomen in de afdeling 4 - Forfait H - zal de
verzekerde ofwel de originele factuur moeten indienen, ofwel een kopie van die originele factuur, ofwel een
attest van het ziekenhuis over de duur van het ziekenhuisverblijf.
Om de voordelen vastgesteld in artikel 96 betreffende Hospitalia Continuïteit te bekomen, zal de verzekerde
het origineel of de kopie van de afrekening van de groepsverzekeraar indienen.
Om de voordelen van artikel 80quater te genieten, dient de verzekerde alle originele bewijsstukken voor te
leggen.
Om aanspraak te kunnen maken op de voordelen van de verzekering Dentalia Plus, moet de verzekerde
tegelijk de volgende stukken voorleggen:
·een document 'Tandheelkundige verstrekkingen - bewijsstuk voor uitgevoerde behandeling(en)', uitgereikt
door de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand en naar behoren ingevuld door de verzekerde en
de zorgverlener;
·een getuigschrift voor verstrekte hulp, naar behoren ingevuld in het kader van een tegemoetkoming van de
verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen.
De verzekeringsnemer verbindt zich ertoe de verzekerde te informeren dat, door in te schrijven op dit
product, de VMOB MLOZ Insurance rechtstreeks contact kan opnemen met zijn ziekenfonds of met de
Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen om zijn terugbetalingen te optimaliseren op basis van de
gegevens die zij ontvangen hebben in het kader van de verplichte en de aanvullende verzekering.
Om aanspraak te kunnen maken op de voordelen die opgenomen zijn in de afdeling 6bis Medicalia zal de
verzekerde de bewijsstukken moeten indienen, die beschreven staat in het artikel 96sexies.
De terugbetalingen zullen toegekend worden aan de effectieve verzekerden of aan elke persoon die over
een schriftelijke volmacht beschikt, dit zodra de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand in het bezit
is van de onkostennota's voor de aangegane kosten en van de afrekening van de wettelijke tegemoetkomingen.
Voor alle voordelen die omschreven zijn in dit artikel, is het toegestaan bewijsstukken digitaal te bezorgen
aan de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand met het oog op een tegemoetkoming in het kader
van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand. De digitale kopie moet van goede kwaliteit zijn
(leesbaar) en conform aan het origineel (geen handgeschreven wijzigingen of bijwerkingen). De
Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand behoudt zich het recht voor het origineel op te vragen bij de
verzekerde die het moet bewaren of die de eventuele kosten voor een duplicaat zal moeten dragen.
Artikel 70bis: Betaling van de voorschotten
De verzekerde die recht heeft op de voordelen van de afdelingen 1, 2 en 2Bis - Hospitalia, Hospitalia
Medium en Hospitalia Plus - , zonder enige beperking van de tegemoetkoming, zal aanspraak kunnen maken
op de terugbetaling door de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand van de wettelijke voorschotten,
gestort aan het ziekenhuis, ten vroegste bij het begin van de betrokken ziekenhuisopname, dit op voorlegging
van een bewijsstuk van het ziekenhuis en mits naleving van de artikels 64, 1° en 2°.
Deze terugbetaling wordt toegekend aan de effectieve verzekerden of aan iedere persoon die in het bezit is
van een schriftelijke volmacht, vanaf de ontvangst van bovenvermeld bewijsstuk.
Indien achteraf zou blijken dat de in de afdelingen 1, 2 en 2Bis vastgestelde voordelen niet toegekend
worden door de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand, overeenkomstig de statutaire regels, dan
zal de verzekerde het bedrag van de gestorte voorschotten moeten terugbetalen aan de
Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand en als hij het opgeëiste te veel geïnde bedrag niet
terugbetaalt, zal hij een forfaitair bedrag van 15 euro moeten betalen voor de rappelkosten, zoals bepaald in
artikel 9. Dit forfaitaire bedrag zal ook van toepassing zijn als zou blijken dat het bedrag van de door de
Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand terug te betalen factuur lager is dan het betaalde voorschot
of als de verzekerde zijn factuur niet voorlegt.
Afdeling 1: Hospitalia
Artikel 74: Ziekenhuisopname in België
In geval van ziekenhuisopname in België, kent de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand bij
een verblijf in een eenpersoonskamer een tegemoetkoming toe in de kosten die werkelijk gedragen werden
tijdens de ziekenhuisopname door de verzekerde, en die vermeld staan in de patiëntenfactuur en
honorariumnota, dit op de volgende wijze:
1ºDe terugbetaling van het aangerekende kamersupplement in een eenpersoonskamer, naar rata van
maximaal 80 euro per dag.
2°De terugbetaling van de kosten ten laste van de patiënt voor de farmaceutische producten, die
terugbetaalbaar zijn in de Verplichte Verzekering.
3ºDe terugbetaling van de kosten ten laste van de patiënt voor de farmaceutische producten die niet
terugbetaalbaar zijn in de Verplichte Verzekering, tot een bedrag van maximaal 1.200 euro, per
hospitalisatiegeval.
Van dit grensbedrag kan afgeweken worden in zware medische situaties door de Medische Adviseur van
de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand, op basis van het medische dossier van de verzekerde
voor de behandelingen die 'evidence-based' zijn. Als er kosten voor een bedrag van 2.500 euro of meer ten
laste blijven van de patiënt, dan kan maximaal één keer per jaar een terugbetaling van 2.400 euro toegekend
worden.
4°De terugbetaling van de persoonlijke aandelen, met inbegrip van het geneesmiddelenforfait - wettelijk ten
laste van de rechthebbende - vermeld in de kolom 'persoonlijk aandeel van de patiënt' van de patiëntenfactuur
en van de honorariumnota.
5°Een tegemoetkoming in de protheses, implantaten en niet-implanteerbare medische hulpmiddelen die
terugbetaalbaar zijn in de Verplichte Verzekering van 2.500 euro per hospitalisatiegeval. Deze tegemoetkoming
wordt evenwel beperkt tot een maximumbedrag van 2.500 euro per hospitalisatiegeval.
6°Een tegemoetkoming in de protheses, implantaten en niet-implanteerbare medische hulpmiddelen, die
niet terugbetaald worden door de Verplichte Verzekering, gelijk aan 50% van het bedrag van de kosten, vermeld
op de factuur, met een maximumbedrag van 1.250 euro per hospitalisatiegeval voor zover het bedrag dat
aangerekend wordt door het ziekenhuis geïdentificeerd kan worden als de prijs die aangerekend wordt voor een
prothese, een implantaat of een niet-implanteerbaar medisch hulpmiddel.
Van dit grensbedrag kan afgeweken worden in zware medische situaties door de Medische Adviseur van
de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand, op basis van het medische dossier van de verzekerde
voor de behandelingen die 'evidence-based' zijn. Als er kosten voor een bedrag van 10.000 euro of meer ten
laste blijven van de patiënt, dan kan maximaal één keer per jaar een terugbetaling van 2.500 euro toegekend
worden.
7ºDe terugbetaling van de honorariumsupplementen. Deze terugbetaling wordt evenwel beperkt tot 100%
van het Overeenkomstentarief.
8ºDe terugbetaling van de begeleidingskosten van vader of moeder in de kamer van zijn/haar
gehospitaliseerd kind, jonger dan 19 jaar, tot een maximumbedrag van 25 euro per dag.
9ºDe terugbetaling van de diverse kosten, tot een maximumbedrag van 6 euro per hospitalisatiedag.
10°De terugbetaling van steunkousen en/of steunkokers naar rata van 50% van het bedrag dat aangerekend
wordt aan de patiënt.
11°De terugbetaling van de kosten die wettelijk ten laste zijn van de patiënt voor de andere leveringen, zoals
bepaald in artikel 63, 11°. Die terugbetaling wordt evenwel beperkt tot 100% van het Overeenkomstentarief.
12°Er wordt een franchise van 150 euro per ziekenhuisopname toegepast in geval van een verblijf in een
eenpersoonskamer in een ziekenhuis dat is opgenomen in de lijst met ziekenhuizen die ereloonsupplementen
van meer dan 200% aanrekenen in vergelijking met het overeenkomstentarief.
Er wordt geen franchise toegepast voor ziekenhuizen die zich in het kader van hun jaarlijkse verklaring ertoe
verbinden voor het volledige kalenderjaar na de verklaring geen ereloonsupplementen van meer dan 200% aan
te rekenen.
De lijst met ziekenhuizen die een franchise toepassen, wordt jaarlijks opgesteld op basis van een verklaring
die alle ziekenhuizen op verzoek van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand moeten invullen.
De lijst zal een keer per jaar bijgewerkt worden, met toepassing op 1 januari. De lijst zal gecommuniceerd
worden aan de verzekerde vooraleer de nieuwe jaarlijkse lijst van toepassing is.
De nieuwe lijst zal toegepast worden op alle gevallen van verzekering waarbij het begin van het verblijf
samenvalt met of later valt dan de datum van inwerkingtreding van de nieuwe lijst.
Artikel 74quater: Verzorging vóór het verblijf in het ziekenhuis in België
1.Onder verzorging vóór het verblijf in het ziekenhuis, dient men te verstaan:
·de raadplegingen en bezoeken, alsook de raadplegingen op afstand, van algemeen geneeskundigen en
specialisten: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 2, punten A, B en C, D en E, artikel 37
·de honoraria voor de dringende tenlasteneming in een erkende functie voor gespecialiseerde dringende
verzorging: artikel 25, § 3bis van de nomenclatuur
·de technisch-medische handelingen: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 3, § 1, punt I
·de medische beeldvorming: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 17, 17bis, 17ter en 17quater
·de radio- en radiumtherapie, de nucleaire geneeskunde: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikels 18
en 19
·de interne geneeskunde: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 20
·de dermato-venereologie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 21
·de klinische biologie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 3, § 1, A punt Il, C punt I, artikel 24
·de toeslag urgentie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 26
·de anatomo-pathologie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 32
·de vroedvrouwen: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 9, verplaatsingsonkosten inbegrepen
·de kinesitherapie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 7
·de verpleegkundige verzorging : de volgende verstrekkingen van artikel 8: 421072 - 421094 - 423054 -
423076 - 423091 - 423113 - 423253 - 423275 - 423290 - 423312 - 424491 - 424513 - 424535 - 425014 -
425036 - 425051 - 425176 - 425191 - 425213 - 425375 - 425412 - 425434 - 425456 - 425596 - 425611 -
425773 - 427416 - 427431 - 427475 - 427534
·de radio-isotopen
·De psychologiesessies in de overeenkomst tussen het RIZIV en het netwerk voor geestelijke gezondheid
voor volwassenen in verband met het creëren van een aanbod voor eerstelijns psychologische zorg
·De teleconsultatie door een psychiater/neuropsychiater beoogd door de tijdelijke verstrekkingen in het
kader van COVID-19
die ambulant worden uitgevoerd tijdens de periode van 30 dagen voorafgaand aan een ziekenhuisopname
en voor zover de verzorging die verstrekt werd in België, rechtstreeks verband houdt met de ziekenhuisopname
die volgde.
Voor de codes in verband met psychologiesessies, teleconsultatie door een psychiater/neuropsychiater,
psychotherapie en kinder- en jeugdpsychiatrie die hierboven zijn vermeld, kent de Verzekeringsmaatschappij
voor Onderlinge Bijstand enkel een tegemoetkoming toe vóór een ziekenhuisopname in de diensten 34, 35, 36,
37, 38, 39, 41, 42, 43 en 48.
De verzorging vóór de ziekenhuisopname wordt uitgesloten vóór een verblijf in een dienst 30 (geriatrie) en
in de diensten 61 tot 66 (specialiteiten), met uitzondering van de ambulante verzorging in de dienst
spoedgevallen. De verzorging vóór een thuisbevalling is uitgesloten.
De verzorging vóór een ziekenhuisopname in verband met een ziekenhuisopname in de diensten 34, 35,
36, 37, 38, 39, 41, 42, 43 en 48 dekt enkel de verstrekkingen die hierboven zijn opgenomen onder de
beschrijving 'psychologiesessies, teleconsultatie en psychiatrie'.
2.De tegemoetkoming van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand beoogt de dekking van de
remgelden en de wettelijke honorariumsupplementen, beperkt tot 100% van het Overeenkomstentarief voor de
verzorging beoogd in lid 1 van dit artikel, rekening houdend met de hiertoe vastgestelde beperkingen en op
voorwaarde dat zij ook een tegemoetkoming toegekend heeft voor bovenvermelde hospitalisatie,
overeenkomstig de artikels 74, 74bis, 76 en 77.
3.De tegemoetkoming van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand beoogt tevens de dekking
van 100% van het persoonlijk aandeel van de rechthebbenden in de kosten van de, in het raam van de verplichte
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen vergoedbare, farmaceutische producten en
magistrale bereidingen, wanneer die voorgeschreven zijn door een arts en afgeleverd worden in de 30 dagen
voorafgaand aan een ziekenhuisopname, voor zover zij rechtstreeks verband houden met de
ziekenhuisopname.
4.Tegemoetkomingsregel
De tegemoetkomingen van de Verzekeringsmaatschappij varı Onderlinge Bijstand worden enkel toegekend
overeenkomstig de regels die van toepassing zijn in de nomenclatuur en voor zover de verzekerde het bewijs
kan leveren van de betaling van deze persoonlijke aandelen.
De kwitantie van de verplichte verzekering die afgeleverd wordt door het ziekenfonds, dient als geldig
document om de terugbetaling te bekomen van de persoonlijke aandelen die ten laste van de verzekerde blijven
na de tegemoetkoming van de verplichte verzekering.
5.Cumulatie van de dekkingen
Indien de periode van 30 dagen, voorafgaand aan de door de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge
Bijstand ten laste genomen ziekenhuisopname samenvalt met een periode van nazorg, zoals bepaald door
artikel 78 van deze statuten, dan heeft de verzekerde recht op de gunstigste terugbetaling.
Artikel 77: Ziekenhuisopname in het buitenland
In geval van ziekenhuisopname in het buitenland, bedraagt de tegemoetkoming van de
Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand maximum 200 euro per dag, voor de dekking van de
werkelijke kosten, zoals deze beschreven staan ir de artikels 74 en 74bis, zonder de beperkingen van het aantal
dagen vermeld in artikel 73 te overschrijden, na de eventuele tegemoetkoming van de verplichte Belgische
verzekering of van het land waar de ziekenhuisopname gebeurd was.
De tegemoetkomingen in het buitenland gelden ook voor studenten die, ir het kader van hun studies, tijdelijk
in het buitenland verblijven.
De Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand kan, in het kader van haar tegemoetkomingen in het
buitenland, een samenwerkingsakkoord sluiten met een buitenlandse instelling, met het oog op de toepassing
van de derde betaler.
Artikel 78: Nazorg in België
Onder verzorging na het verlaten van het ziekenhuis, dient men de volgende verstrekkinger te verstaan:
·de raadplegingen en bezoeken, alsook de raadplegingen op afstand, van algemeen geneeskundigen en
specialisten: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 2, punten A, B en C, D en E, artikel 37
·de technisch-medische handelingen: verstrekking van de nomenclatuur: artikel 3, § 1, punt I
·de medische beeldvorming: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 17, 17bis, 17ter en 17quater
·de radio- en radiumtherapie, de nucleaire geneeskunde: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikels 18
en 19
·de interne geneeskunde: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 20
·de dermato-venereologie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 21
·de fysiotherapie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 22
·de klinische biologie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 3, § 1, A punt II, C punt I, artikel 24
·de toeslag urgentie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 26
·de anatomo-pathologie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 32
·de vroedvrouwen: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 9, verplaatsingsonkosten inbegrepen
·de kinesitherapie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 7
·de verpleegkundige zorgen: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 8
·de logopedie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 36
·de radio-isotopen
·de hartrevalidatie
·de locomotorische revalidatie: algemene codes 776156 en 776171; specifieke codes 773791 - 773776 -
773872 - 773754 - 773673 - 773813 - 773614 - 773732
·de psychologiesessies in de overeenkomst tussen het RIZIV en het netwerk voor geestelijke gezondheid
voor volwassenen in verband met het creëren van een aanbod voor eerstelijns psychologische zorg
·de teleconsultatie door een psychiater/neuropsychiater beoogd door de tijdelijke verstrekkingen in het kader
van COVID-19
·de plaatsing van de Bahaprocessor
die ambulant worden uitgevoerd binnen de periode van 90 dagen volgend op de ziekenhuisopname én voor
zover de verzorging verstrekt werd in België én rechtstreeks verband houdt met deze ziekenhuisopname.
Voor de codes in verband met psychologiesessies, teleconsultatie door een psychiater/neuropsychiater,
psychotherapie en kinder- en jeugdpsychiatrie die hierboven zijn vermeld, kent de Verzekeringsmaatschappij
voor Onderlinge Bijstand enkel een tegemoetkoming toe na een ziekenhuisopname in de diensten 34, 35, 36,
37, 38, 39, 41, 42, 43 en 48.
De kinesitherapie-, fysiotherapie- en hartrevalidatiezittingen worden beperkt tot 20 voor het geheel van die
3 soorten van verstrekkingen en moeten uitgevoerd zijn binnen de 90 dagen na de periode van
ziekenhuisopname.
De tegemoetkoming van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand beoogt de dekking van de
remgelden, en de wettelijke honorariumsupplementen beperkt tot 100% van het Overeenkomstentarief, met
betrekking tot de verzorging beoogd in lid 1, binnen de hierna vastgestelde perken en op voorwaarde dat de
Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand een tegemoetkoming toegekend heeft voor de beoogde
ziekenhuisopname, overeenkomstig de artikels 74, 74bis, 76 en 77.
De tegemoetkoming van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand beoogt tevens de dekking
tegen 100% van het persoonlijk aandeel van de rechthebbenden in de kostprijs van de farmaceutische
producten en magistrale bereidingen die terugbetaalbaar zijn in het kader van de verplichte verzekering
geneeskundige verzorging en uitkeringen, wanneer zij het voorwerp uitmaken van een medisch voorschrift door
een arts en afgeleverd werden binnen de 90 dagen na de ziekenhuisopname, voor zover zij rechtstreeks
verband houden met de ziekenhuisopname.
Onder de tegemoetkoming van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand vallen ook spalken
voor een maximumbedrag van 50 euro per ziekenhuisopname, wanneer ze voorgeschreven werden door een
arts en ze binnen de 90 dagen na de ziekenhuisopname werden afgeleverd, op voorwaarde dat ze rechtstreeks
verband houden met de ziekenhuisopname.
Nazorg is uitgesloten, na een verblijf in diensten 30 (geriatrie) en in de diensten 61 tot 66 (specialiteiten),
alsook na een thuisbevalling.
De verzorging na een ziekenhuisopname in verband met een ziekenhuisopname in de diensten 34, 35, 36,
37, 38, 39, 41, 42, 43 en 48 dekt enkel de verstrekkingen die hierboven zijn opgenomen onder de beschrijving
'psychologiesessies, teleconsultatie en psychiatrie'.
De terugbetaling van de Bahaprocessor in de periode na de ziekenhuisopname wordt afhankelijk gemaakt
van de voorwaarde dat al een eerste Baha-elektrode geplaatst is en terugbetaald werd door de
Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand tijdens een ziekenhuisopname of een daghospitalisatie.
Artikel 78ter: Waarborg 'Zware Ziektes' (in optie)
Deze waarborg is optioneel en er kan bij aangesloten worden als aanvulling bij Hospitalia, Hospitalia Medium
of Hospitalia Plus.
1.Wanneer zich één van de volgende 31 zware ziektes voordoet:
kanker, leukemie, ziekte van Parkinson, ziekte van Hodgkin, ziekte van Alzheimer, aids, tuberculose,
multiple sclerose, amyotrofische laterale sclerose, cerebrospinale meningitis, poliomyelitis, progressieve
spierdystrofie, encefalitis, tetanos, mucoviscidose, ziekte van Crohn, brucellose, levercirrose ingevolge
hepatitis, sclerodermie met aantasting van de organen, diabetes type !, rectocolitis ulcerosa, ziekte van Pompe,
malaria, typhus exanthematicus, typhoïde en paratyphoïde aandoeningen, difterie, cholera, miltvuur, ziekte van
Creutzfeldt-Jakob, nierinsufficiëntie waardoor men niet zonder dialyse kan, orgaantransplantatie (met
uitzondering van hoornvlies- en huidtransplantatie)
dan kent de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand een tegemoetkoming toe in de kosten van
de geneeskundige verzorging vermeld in onderstaand punt 2., voor zover deze verzorging:
·rechtstreeks verband houdt met de door de Medische Adviseur van de Verzekeringsmaatschappij van
Onderlinge Bijstand aanvaarde zware ziekte, en voor zover de diagnose van deze zware ziekte niet gesteld
werd vóór de aansluiting bij de Waarborg 'Zware Ziektes';
·medisch noodzakelijk is, verstrekt en voorgeschreven wordt door een arts en opgenomen is in de
nomenclatuur;
·toegediend werd in België tijdens de periode van de erkenning van de zware ziekte, zoals deze aanvaard
werd door de Medische Adviseur.
2.De Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand kent een tegemoetkoming toe in de volgende
kosten:
·naar rata van de remgelden en van de honorariumsupplementen, beperkt tot 100% van het
Overeenkomstentarief, in de volgende kosten:
·de raadplegingen en bezoeken van algemeen geneeskundigen en specialisten: verstrekkingen van de
nomenclatuur: artikel 2, punten A, B, C, D en E
·de technisch-medische handelingen: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 3, § 1, punt J
·de medische beeldvorming: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 17, 17bis, 17ter en 17quater
·de radio- en radiumtherapie, de nucleaire geneeskunde: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikels 18
en 19
·de interne geneeskunde: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 20
·de dermato-venereologie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 21
·de fysiotherapie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 22
·de honoraria voor de dringende tenlasteneming in een erkende functie voor gespecialiseerde
spoedgevallenzorg: artikel 25, § 3bis
·de toeslag urgentie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 26
·de bandagisterie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 27
·de orthopedie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 29
·de optiek: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 30
·de akoustiek: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 31
·de anatomo-pathologie: verstrekkingen van de nomenclatuur. artikel 32
·de genetiek: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 33
·de speciale verstrekkingen: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 11
·de kinesitherapie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 7
·de verpleegkundige zorgen: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 8
·de logopedie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 36
·de radio-isotopen
·de hartrevalidatie
·naar rata van de prijs die de patiënt in werkelijkheid betaald heeft voor de allopatische farmaceutische
producten, de magistrale bereidingen en de pruiken (haarprotheses) op medisch voorschrift, indien
tegemoetkoming van de Ziekteverzekering
·in de huur van medisch materiaal, na een mogelijke tegemoetkoming Aanvullende Verzekering.
3.Deze kosten worden terugbetaald tot een maximumplafond van 7.000 euro per jaar.
4.Tegemoetkomingsvoorwaarden
Om aanspraak te kunnen maken op deze waarborg, moet de verzekerde het akkoord van de Medische
Adviseur van MLOZ Insurance vragen. Hij zal de verzekerde een attest van een arts overhandigen, waarin de
diagnose en de datum van de diagnose van de zware ziekte van de patiënt zal vermeld worden, bevestigd door
biologische of anatomo-pathologische onderzoeken of medische beeldvorming of andere in medische kringen
gewoonlijk erkende onderzoeken. Op basis hiervan zal de Medische Adviseur van MLOZ Insurance het genot
van de waarborg aanvaarden of weigeren voor een periode van één jaar per zware ziekte. Deze periode begint
te lopen vanaf de datum van de diagnose van de zware ziekte, op voorwaarde dat er niet meer dan 3 jaar
verstreken is tussen de datum van de diagnose van de zware ziekte en de datum van de aanvraag voor de
Waarborg 'Zware Ziektes'. Als er een periode van 3 jaar of meer verstreken is tussen de datum van de diagnose
van de zware ziekte en de datum van de aanvraag voor de Waarborg 'Zware Ziektes', zal er maximaal 3 jaar in
aanmerking genomen worden vanaf de datum van de aanvraag voor de Waarborg 'Zware Ziektes' om de
begindatum van het akkoord voor de Waarborg 'Zware Ziektes' te bepalen. Het akkoord kan per periode van
één jaar vernieuwd worden voor dezelfde ziekte, al dan niet onmiddellijk na de eerste periode. Voor een bepaald
aantal zware ziektes (ziekte van Alzheimer, aids, amyotrofische laterale sclerose, progressieve spierdystrofie,
mucoviscidose en sclerodermie met aantasting van de organen) zal de Waarborg 'Zware Ziektes' toegekend
worden voor een periode vanı 5 jaar en zal deze hernieuwbaar zijn per periode van 5 jaar.
Indien de Medische Adviseur van MLOZ Insurance van oordeel is dat hij bijkomende inlichtingen nodig heeft,
dan beschikt de verzekerde over 45 dagen om daaraan een gevolg te geven, te rekenen vanaf de datum van
de verzending van de aanvraag door de Medische Adviseur.
·Indien deze termijn nageleefd wordt, dan begint de waarborg, in geval van medische aanvaarding, te lopen
op de datum van de diagnose van de zware ziekte, op voorwaarde dat er niet meer dan 3 jaar verstreken is
tussen de datum van de diagnose en de datum van de aanvraag voor de Waarborg 'Zware Ziektes'. Als er een
periode van 3 jaar of meer verstreken is tussen de datum van de diagnose van de zware ziekte en de datum
van de aanvraag voor de Waarborg 'Zware Ziektes', zal er maximaal 3 jaar in aanmerking genomen worden
vanaf de datum van de aanvraag voor de Waarborg 'Zware Ziektes' om de begindatum van het akkoord voor
de Waarborg 'Zware Ziektes' te bepalen ..
·Wordt de termijn niet nageleefd, dan begint de waarborg, in geval van medische aanvaarding te lopen op
de dag na de datum van het akkoord.
·Indien de termijn de 90 dagen overschrijdt, dan moet er een nieuwe aanvraag ingediend worden.
De beslissing tot aanvaarding of tot weigering van de toekenning van de waarborg wordt per brief
medegedeeld aan de verzekerde, met vermelding van de periode die gedekt zal worden door de Waarborg
'Zware Ziektes'.
Afdeling 2: Hospitalia Medium
Artikel 80: Ziekenhuisopname in België
In geval van ziekenhuisopname in België, in een eenpersoonskamer kent de Verzekeringsmaatschappij van
Onderlinge Bijstand een tegemoetkoming toe in het kader varı de verzekering Hospitalia Medium, in de kosten
die de verzekerde in werkelijkheid gedragen heeft tijdens de ziekenhuisopname en die vermeld staarı in de
patiëntenfactuur en honorariumnota. Dit gebeurt als volgt:
1.De terugbetaling van de aangerekende kamersupplementen voor een eenpersoonskamer, dit tot een
bedrag van maximaal 125 euro per dag.
2.De terugbetaling van de kosten ten laste van de patiënt voor de parafarmaceutische producten, naar rata
van 250 euro per hospitalisatiegeval.
Van dit grensbedrag kan afgeweken worden in zware medische situaties door de Medische Adviseur van
de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand, op basis van het medische dossier van de verzekerde
voor de behandelingen die 'evidence-based' zijn. Als er kosten voor een bedrag van 5.000 euro of meer ten
laste blijven van de patiënt, dan kan maximaal één keer per jaar een terugbetaling van 500 euro toegekend
worden.
3.De terugbetaling van de kosten die wettelijk ten laste van de patiënt blijven voor de andere leveringen,
zoals bepaald in artikel 63, 11°. Deze terugbetaling wordt evenwel beperkt tot 200% van het
Overeenkomstentarief.
Voor de leveringen die geen aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming, kent de
Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand een tegemoetkoming toe tot het bedrag van de
aangerekende prijs.
4.Implantaten, protheses en niet-implanteerbare medische hulpmiddelen die terugbetaald worden door de
Verplichte Verzekering.
De terugbetaling van de kosten vermeld op de factuur die ten laste blijven van de patiënt voor de implantaten,
de protheses en de niet-implanteerbare medische hulpmiddelen tot het bedrag van de werkelijke prijs,
aangerekend door het ziekenhuis, voor zover het bedrag dat het ziekenhuis aanrekent, geïdentificeerd kan
worden als de prijs die aangerekend wordt voor een implantaat, een prothese of een niet-implanteerbaar
medisch hulpmiddel.
5.Implantaten, protheses en niet-implanteerbare medische hulpmiddelen die niet terugbetaald worden door
de Verplichte Verzekering.
De terugbetaling van de kosten vermeld op de factuur die ten laste blijven van de patiënt voor de implantaten,
protheses en de niet-implanteerbare medische hulpmiddelen naar rata van 5.000 euro, per hospitalisatiegeval,
op basis van de werkelijke prijs die aangerekend wordt door het ziekenhuis voor zover het door het ziekenhuis
gefactureerde bedrag geïdentificeerd kan worden als de prijs die aangerekend wordt voor een implantaat, een
prothese of een niet-implanteerbaar medisch hulpmiddel.
Van dit grensbedrag kan afgeweken worden in zware medische situaties door de Medische Adviseur van
de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand, op basis van het medische dossier van de verzekerde
voor de behandelingen die 'evidence-based' zijn. Als er kosten voor een bedrag van 10.000 euro of meer ten
faste blijven van de patiënt, dan kan maximaal één keer per jaar een terugbetaling van 10.000 euro toegekend
worden.
6.De terugbetaling van de honorariumsupplementen. Deze terugbetaling wordt evenwel beperkt tot 200%
van het Overeenkomstentarief.
7.De terugbetaling van honoraria die niet terugbetaald worden door de Verplichte Verzekering, tot een
maximumbedrag van 1.000 euro per hospitalisatiegeval.
8.De terugbetaling van de begeleidingskosten van de vader of de moeder in de kamer van een
gehospitaliseerd kind, jonger dan 19 jaar.
9.De terugbetaling van steun- en/of compressiekousen naar rata van het aangerekende bedrag aan de
patiënt.
10.De terugbetaling van de kosten ten laste van de patiënt voor de farmaceutische producten die niet
terugbetaald worden door de Verplichte Verzekering, naar rata van maximaal 1.200 euro per hospitalisatiegeval.
Van dit grensbedrag kan afgeweken worden in zware medische situaties door de Medische Adviseur van
de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand, op basis van het medische dossier van de verzekerde
voor de behandelingen die 'evidence-based' zijn. Als er kosten voor een bedrag van 2.500 euro of meer ten
laste blijven van de patiënt, dan kan maximaal één keer per jaar een terugbetaling van 2.400 euro toegekend
worden.
11.De terugbetaling van de kosten ten laste van de patiënt voor de farmaceutische producten, die
terugbetaalbaar zijn in de Verplichte Verzekering.
12.De terugbetaling van de persoonlijke aandelen, met inbegrip van het geneesmiddelenforfait - wettelijk
ten laste van de rechthebbende - vermeld in de kolom 'persoonlijk aandeel van de patiënt' van de
patiëntenfactuur en van de honorariumnota.
13.Er wordt een franchise van 150 euro per ziekenhuisopname toegepast in geval van een verblijf in een
eenpersoonskamer in een ziekenhuis dat is opgenomen in de lijst met ziekenhuizen die ereloonsupplementen
van meer dan 200% aanrekenen in vergelijking met het overeenkomstentarief.
Er wordt geen franchise toegepast voor ziekenhuizen die zich in het kader van hun jaarlijkse verklaring ertoe
verbinden voor het volledige kalenderjaar na de verklaring geen ereloonsupplementen van meer dan 200% aan
te rekenen.
De lijst met ziekenhuizen die een franchise toepassen, wordt jaarlijks opgesteld op basis van een verklaring
die alle ziekenhuizen op verzoek van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand moeten invullen.
De lijst zal een keer per jaar bijgewerkt worden, met toepassing op 1 januari. De lijst zal gecommuniceerd
worden aan de verzekerde vooraleer de nieuwe jaarlijkse lijst van toepassing is.
De nieuwe lijst zal toegepast worden op alle gevallen van verzekering waarbij het begin van het verblijf
samenvalt met of later valt dan de datum van inwerkingtreding van de nieuwe lijst.
Artikel 80bis: Ziekenhuisopname in België in een gemeenschappelijke kamer of een tweepersoonskamer
In geval van volledige ziekenhuisopname in een gemeenschappelijke kamer of een tweepersoonskamer in
België, kent de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand een integrale tegemoetkoming toe in de
kosten die de verzekerde in werkelijkheid gedragen heeft tijdens de ziekenhuisopname, overeenkomstig artikel
80, dit zonder rekening te houden met de uitgesloten tandimplantaten en tandprotheses bepaald in artikel 65,
2°, 3de paragraaf, 2e streepje. De grensbedragen, beoogd in de punten 2, 5 en 10 van artikel 80 blijven evenwel
behouden.
Artikel 82: Ziekenhuisopname in het buitenland
In geval van ziekenhuisopname in het buitenland neemt Hospitalia Medium de kosten ten laste, die nog ten
laste blijven van de verzekerde, dit naar rata van maximum 360 euro per dag. Deze tegemoetkoming is bedoeld
om de werkelijke kosten te dekken zoals deze beschreven staan in de artikels 80 en 80bis, zonder de
beperkingen van het aantal dagen vermeld in artikel 79 te overschrijden, na de eventuele tegemoetkoming van
de verplichte Belgische verzekering of van het land waar de ziekenhuisopname gebeurd was.
De tegemoetkomingen in het buitenland gelden ook voor studenten die, in het kader van hun studies, tijdelijk
in het buitenland verblijven.
De Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand kan, in het kader van haar tegemoetkomingen in het
buitenland, een samenwerkingsakkoord sluiten met een buitenlandse instelling, met het oog op de toepassing
van de derde betaler.
Artikel 83: Verzorging vóór het verblijf in het ziekenhuis in België
1.Onder verzorging vóór het verblijf in het ziekenhuis, dient men te verstaan:
·de raadplegingen en bezoeken, alsook de raadplegingen op afstand, van algemeen geneeskundigen en
specialisten: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 2, punten A, B en C, D en E, artikel 37
·de honoraria voor de dringende tenlasteneming in een erkende functie voor gespecialiseerde dringende
verzorging: artikel 25, § 3bis van de nomenclatuur
·de technisch-medische handelingen: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 3, § 1, punt I
·de medische beeldvorming: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 17, 17bis, 17ter en 17quater
·de radio- en radiumtherapie, de nucleaire geneeskunde: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikels 18
en 19
·de interne geneeskunde: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 20
·de dermato-venereologie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 21
·de klinische biologie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 3, § 1, A punt II, C punt I, artikel 24
·de toeslag urgentie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 26
·de anatomo-pathologie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 32
·de vroedvrouwen: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 9, verplaatsingsonkosten inbegrepen
·de kinesitherapie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 7
·de verpleegkundige verzorging : de volgende verstrekkingen van artikel 8: 421072 - 421094 - 423054 -
423076 - 423091 - 423113 - 423253 - 423275 - 423290 - 423312 - 424491 - 424513 - 424535 - 425014 -
425036 - 425051 - 425176 - 425191 - 425213 - 425375 - 425412 - 425434 - 425456 - 425596 - 425611 -
425773 - 427416 - 427431 - 427475 - 427534
·de radio-isotopen
·de psychologiesessies in de overeenkomst tussen het RIZIV en het netwerk voor geestelijke gezondheid
voor volwassenen in verband met het creëren van een aanbod voor eerstelijns psychologische zorg
·de teleconsultatie door een psychiater/neuropsychiater beoogd door de tijdelijke verstrekkingen in het kader
van COVID-19
die ambulant worden uitgevoerd tijdens de periode van 60 dagen voorafgaand aan een ziekenhuisopname
en voor zover de verzorging die verstrekt werd in België, rechtstreeks verband houdt met de ziekenhuisopname
die volgde.
Voor de codes in verband met psychologiesessies, teleconsultatie door een psychiater/neuropsychiater,
psychotherapie en kinder- en jeugdpsychiatrie die hierboven zijn vermeld, kent de Verzekeringsmaatschappij
voor Onderlinge Bijstand enkel een tegemoetkoming toe vóór een ziekenhuisopname in de diensten 34, 35, 36,
37, 38, 39, 41, 42, 43 en 48.
De verzorging vóór de ziekenhuisopname wordt uitgesloten vóór een verblijf in een dienst 30 (geriatrie) en
in de diensten 61 tot 66 (specialiteiten), met uitzondering van de ambulante verzorging in de dienst
spoedgevallen. De verzorging vóór de ziekenhuisopname is ook uitgesloten vóór een thuisbevalling.
De verzorging vóór een ziekenhuisopname in verband met een ziekenhuisopname in de diensten 34, 35,
36, 37, 38, 39, 41, 42, 43 en 48 dekt enkel de verstrekkingen die hierboven zijn opgenomen onder de
beschrijving 'psychologiesessies, teleconsultatie en psychiatrie'.
2.De tegemoetkoming van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand beoogt de dekking van de
remgelden en de wettelijke honorariumsupplementen, beperkt tot 100% van het Overeenkomstentarief voor de
verzorging beoogd in lid 1 van dit artikel, rekening houdend met de hiertoe vastgestelde beperkingen en op
voorwaarde dat zij ook een tegemoetkoming toegekend heeft voor bovenvermelde hospitalisatie,
overeenkomstig de artikels 80, 80bis, 81 en 82.
3.De tegemoetkoming van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand beoogt tevens de dekking
van 100% van het persoonlijk aandeel van de rechthebbenden in de kosten van de, in het raam van de verplichte
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen vergcedbare, farmaceutische producten en
magistrale bereidingen, wanneer die voorgeschreven zijn door een arts en afgeleverd worden in de 60 dagen
voorafgaand aan een ziekenhuisopname, voor zover zij rechtstreeks verband houden met de
ziekenhuisopname.
4.Tegemoetkomingsregel
De tegemoetkomingen van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand worden enkel toegekend
overeenkomstig de regels die van toepassing zijn in de nomenclatuur en voor zover de verzekerde het bewijs
kan leveren van de betaling van deze persoonlijke aandelen.
De kwitantie van de verplichte verzekering die afgeleverd wordt door het ziekenfonds, dient als geldig
document om de terugbetaling te bekomen van de persoonlijke aandelen die ten laste van de verzekerde blijven
na de tegemoetkoming van de verplichte verzekering.
5.Cumulatie van de dekkingen
Indien de periode van 60 dagen, voorafgaand aan de door de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge
Bijstand ten laste genomen ziekenhuisopname samenvalt met een periode van nazorg, zoals bepaald door
artikel 84 van deze statuten, dan heeft de verzekerde recht op de gunstigste terugbetaling.
Artikel 84: Nazorg in België
De verzekering Hospitalia Medium voor de nazorg houdt het volgende in:
1.Onder nazorg, dient men te verstaan:
·de raadplegingen en bezoeken, alsook de raadplegingen op afstand, van algemeen geneeskundigen en
specialisten: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 2, punten A, B en C, D en E, artikel 37
·de technisch-medische handelingen: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 3, § 1, punt I
·de medische beeldvorming: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 17, 17bis, 17ter en 17quater
·de radio- en radiumtherapie, de nucleaire geneeskunde: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikels 18
en 19
·de interne geneeskunde: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 20
·de dermato-venereologie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 21
·de fysiotherapie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 22
·de klinische biologie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 3, § 1, A punt Il, C punt I, artikel 24
·de toeslag urgentie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 26
·de anatomo-pathologie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 32
·de vroedvrouwen: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 9, verplaatsingsonkosten inbegrepen
·de kinesitherapie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 7
·de verpleegkundige zorgen: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 8
·de logopedie: verstrekkingen van de nomenclatuur: artikel 36
·de radio-isotopen
·de hartrevalidatie
·de locomotorische revalidatie: algemene codes 776156 en 776171; specifieke codes 773791 - 773776 -
773872 - 773754 - 773673 - 773813 - 773614 - 773732
·de psychologiesessies in de overeenkomst tussen het RIZIV en het netwerk voor geestelijke gezondheid
voor volwassenen in verband met het creëren van een aanbod voor eerstelijns psychologische zorg
·de teleconsultatie door een psychiater/neuropsychiater beoogd door de tijdelijke verstrekkingen in het kader
van COVID-19
die ambulant uitgevoerd worden tijdens de periode van 180 dagen die volgt op een ziekenhuisopname, dit
onverminderd punt 5 van dit artikel en voor zover de verstrekte verzorging in België rechtstreeks verband houdt
met die ziekenhuisopname.
Voor de codes in verband met psychologiesessies, teleconsultatie door een psychiater/neuropsychiater,
psychotherapie en kinder- en jeugdpsychiatrie die hierboven zijn vermeld, kent de Verzekeringsmaatschappij
voor Onderlinge Bijstand enkel een tegemoetkoming toe na een ziekenhuisopname in de diensten 34, 35, 36,
37, 38, 39, 41, 42, 43 en 48.
·de plaatsing van de Bahaprocessor
die ambulant uitgevoerd wordt tijdens de periode van 90 dagen die volgt op een ziekenhuisopname, voor
zover de verzorging in België verstrekt werd en rechtstreeks verband houdt met de ziekenhuisopname.
De terugbetaling van de Bahaprocessor in de periode na de ziekenhuisopname is afhankelijk gemaakt van
de voorwaarde dat een eerste Baha-elektrode al geplaatst is en terugbetaald werd door de
Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand tijdens een ziekenhuisopname of een daghospitalisatie.
De verzorging na de ziekenhuisopname wordt uitgesloten na een verblijf in een dienst 30 (geriatrie) en in de
diensten 61 tot 66 (specialiteiten), alsook na een thuisbevalling.
De nazorg verbonden met verzorging na een ziekenhuisopname in verband met een ziekenhuisopname in
de diensten 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41, 42, 43 en 48 dekt enkel de verstrekkingen die hierboven zijn opgenomen
onder de beschrijving 'psychologiesessies, teleconsultatie en psychiatrie'.
2.De tegemoetkoming van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand beoogt de dekking van de
remgelder, en de wettelijke honorariumsupplementen, beperkt tot 100% van het Overeenkomstentarief, met
betrekking tot de in lid 1 van dit artikel beoogde verzorging, op voorwaarde dat de Verzekeringsmaatschappij
van Onderlinge Bijstand ook een tegemoetkoming toegekend heeft voor de ziekenhuisopname die voorafgaat,
overeenkomstig de artikels 80, 80bis, 81 en 82 en op voorwaarde dat de verstrekkingen uitgevoerd werden
binnen de 180 dagen na de ziekenhuisopname, én dat die verstrekkingen rechtstreeks verband houden met de
3.De tegemoetkoming van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand beoogt tevens de dekking
van 100% van het persoonlijk aandeel van de rechthebbenden in de kosten van de, in het raam van de verplichte
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen vergoedbare, farmaceutische producten en
magistrale bereidingen, voor zover die voorgeschreven zijn door een arts en afgeleverd worden binnen de 180
dagen na de ziekenhuisopname, voor zover zij rechtstreeks verband houden met de ziekenhuisopname.
4.Onder de tegemoetkoming van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand vallen ook spalken,
tot een maximumbedrag van 50 euro per ziekenhuisopname, wanneer ze voorgeschreven zijn door een arts en
binnen de 180 dagen na de hospitalisatie werden afgeleverd, op voorwaarde dat ze rechtstreeks verband
houden met de ziekenhuisopname.
5.Tegemoetkomingsvoorwaarden
De kinesitherapie-, fysiotherapie-, hart- en locomotorische revalidatiezittingen worden beperkt tot 45 voor
het geheel van die 3 soorten van verstrekkingen en moeten uitgevoerd zijn binnen de 180 dagen na de periode
van ziekenhuisopname.
6.Tegemoetkomingsregels
De tegemoetkomingen van de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand worden enkel toegekend,
overeenkomstig de toepassingsregels in de nomenclatuur en voor zover de verzekerde het bewijs kan leveren
van de betaling van zijn persoonlijke aandelen.
De door het ziekenfonds afgeleverde kwitantie van de verplichte verzekering dierit als geldig document voor
het bekomen van de terugbetaling van de persoonlijke aandelen die ten laste van de verzekerde blijven, na de
tegemoetkoming van de verplichte verzekering.
7.Cumulatie van de dekkingen
Indien de periode van nazorg die ten laste genomen wordt door de Verzekeringsmaatschappij van
Onderlinge Bijstand samenvalt met een periode van verzorging vóór een verblijf in het ziekenhuis, zoals bepaald
door artikel 83 van deze statuten, dan heeft de verzekerde recht op de gunstigste terugbetaling. In dit geval,
wordt de periode van nazorg verlengd tot 180 dagen na de laatste ziekenhuisopname.
Afdeling 6: Dentalia Plus
Artikel 96ter: Territorialiteitsbeginsel
De verstrekkingen, vermeld in artikel 96bis, worden gedekt voor zover ze toegediend worden in België of op
het grondgebied van het vasteland van de volgende aangrenzende landen: Frankrijk, Nederland, Duitsland en
het Groothertogdom Luxemburg, door zorgverleners met een erkenning door de bevoegde autoriteiten van het
betrokken land.
Hoofdstuk - Einde bepalingen
Artikel 109
Alle klachten betreffende de verzekeringen, beoogd in deze statuten, kunnen gericht worden:
·aan de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand door toedoen van de afdeling, waarbij de
verzekerde aangesloten is;
·aan de Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand door middel van een e-mail aan
Complaints@mloz.be;
·aan de Ombudsman voor de Verzekeringen, Meeussquare 35 te 1000 Brussel - www.ombudsman-
insurance.be.
Sandrine Noël	Thierry Steylemans
Bestuurder	Bestuurder