Nº d'entreprise : 0422 189 629
Nom
(en entier) : MLOZ Insurance
(en abrégé) :
Forme légale : Société Mutualiste d'Assurance
Adresse complète du siège : Route de Lennik 788A, 1070 Bruxelles
Objet de l'acte : Modifications Statutaires
I. Modifications statutaires
L'Assemblée Générale Extraordinaire MLOZ Insurance du 21 octobre 2022 a approuvé les modifications
statutaires suivantes qui entreront en vigueur au 1er janvier 2023:
Vu la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités et ses arrêtés
d'exécution;
Vu la loi du 13 mars 2016 relative au statut et au contrôle des entreprises d'assurances ou de réassurances;
Vu la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances;
Vu la loi du 26 avril 2010 portant des dispositions diverses en matière de l'organisation de l'assurance
maladie complémentaire (I);
Après délibération, l'Assemblée Générale Extraordinaire, réunie le 21 octobre 2022 à Bruxelles, a décidé,
au quorum de présence et à la majorité des voix requise par la loi, de fixer les statuts de la Société Mutualiste
d'Assurances comme suit :
Chapitre II - Admission, désaffiliation et exclusion des assurés
Article 5
1.Peuvent s'affilier à la Société Mutualiste d'Assurances :
1°les personnes;
2ºleur conjoint ou cohabitant et leurs enfants, considérés comme à charge du ménage;
affiliés auprès de l'une des sections reprises à l'article 4, à l'exception des conjoints ou cohabitants et des
enfants des assurés déjà affiliés auprès de la Société Mutualiste d'Assurances au 10 septembre 2000.
La personne visée en 1° est tenue obligatoirement d'affilier les personnes à sa charge au sens de la
réglementation relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, sauf lorsque le conjoint ou
cohabitant ou les enfants sont déjà couverts par une assurance similaire du type "frais réels". Cette obligation
ne concerne pas le Forfait H et Hospitalia Continuité.
La radiation ou la démission d'un assuré entraîne implicitement celle de toutes les personnes obligées de
s'affilier en application de l'article 5, alinéa 2.
L'affiliation du conjoint ou du cohabitant, et des enfants formant ménage avec celui-ci, devra obligatoirement
avoir lieu dans le cadre de la même/des mêmes couvertures que celles choisies par le preneur d'assurance.
Pour bénéficier de la couverture (exception faite pour les assurés affiliés à un produit Hospitalia avant le 10
septembre 2000), le preneur d'assurance doit être affilié, au niveau des services complémentaires, auprès d'une
mutualité reconnue comme section de la Société Mutualiste d'Assurances dans le respect des règles fixées aux
articles 5bis et 5ter. On entend par "assurance complémentaire" : les services visés à l'article 3, alinéa 1er, b)
et c), de la loi du 6 août 1990, ainsi que les services visés à l'article 67, alinéa 5, de la loi du 26 avril 2010 portant
des dispositions diverses en matière de l'organisation de l'assurance complémentaire (I), organisés par une
mutualité reconnue comme section, par l'union nationale et par la société mutualiste auprès de laquelle la
mutualité pourrait être affiliée.
L'affiliation à la Société Mutualiste d'Assurances doit être effective avant le 66e anniversaire pour Hospitalia
Medium et Hospitalia Plus et la Garantie "Maladies Graves", avant le 65e anniversaire pour Hospitalia
Continuité, pour Hospitalia Ambulatoire et Dentalia Plus et avant le 56e anniversaire pour Income Two. Il n'y a
pas de limite d'âge pour le Forfait H, Hospitalia et Medicalia.
Il est fait exception à cette règle en faveur des personnes précédemment affiliées et en ordre de primes à
une assurance hospitalisation, ainsi qu'au complément Garantie "Maladies Graves" ou une assurance
ambulatoire, ou une assurance dentaire similaire auprès d'une autre entité mutualiste belge.
La Garantie "Maladies Graves" complémentaire est acquise sans questionnaire médical à tous les assurés
d'Hospitalia au 31/12/2019, pour les maladies graves détectées après le 31/03/2020.
A compter du 1er janvier 2017, plus aucune affiliation aux produits Comfort et Comfort+, Income Two,
Dagvergoeding OZ et Dagvergoeding Xerius ne sera acceptée.
Un assuré qui se désaffilie d'Hospitalia, Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus met automatiquement fin à la
Garantie "Maladies Graves" qu'il aurait également souscrite.
Un assuré ne peut être affilié qu'à un seul produit d'assurance ambulatoire. Un assuré qui est déjà affilié à
Hospitalia Ambulatoire ne peut s'affilier à Medicalia et inversement.
Un assuré auprès d'Hospitalia Ambulatoire ne peut modifier sa couverture d'assurance au profit de Medicalia
à compter du 1er juillet 2022.
2.Pour le service Indemnité journalières OZ :
Trois types d'assurés existent au sein de ce service :
a.Les anciens assurés de la caisse primaire 'Antwerps Ziekenfonds'
Les personnes qui sont soumises à l'assurance obligatoire soins de santé conformément aux arrêtés royaux
des 29 décembre 1997 et 28 juin 1969, qui étaient affiliées au 30 juin 1991 au service Indemnités journalières
de la caisse primaire 'Antwerps Ziekenfonds' et qui paient leurs primes pour le service Indemnités journalières
OZ.
b.Les anciens assurés de la caisse primaire 'Helpt elkander'
Les personnes qui sont soumises à l'assurance obligatoire soins de santé conformément aux arrêtés royaux
des 29 décembre 1997 et 28 juin 1969, qui étaient affiliées au 30 juin 1991 au service Indemnités journalières
de la caisse primaire 'Helpt elkander' et qui paient leurs primes pour le service Indemnités journalières OZ.
c.Indemnités journalières mutualité (+ assurés ex-SMA 'Medische Ziekenkas')
Les personnes qui sont soumises à l'assurance obligatoire soins de santé conformément aux arrêtés royaux
des 29 décembre 1997 et 28 Juin 1969, qui sont soumises au statut d'indépendant et inscrites à une caisse
d'assurances sociales reconnue et qui paient leurs primes pour le service Indemnités journalières OZ.
Les nouvelles affiliations à ce service ou la hausse de série ne sont plus possibles.
Sauf en cas de désaffiliation conformément à l'article 7 ou 10 des statuts, l'affiliation au service Indemnités
journalières OZ prend fin au 65e anniversaire de l'assuré, ou plus tôt lorsqu'il s'agit de l'âge normal auquel il
met fin à son activité professionnelle, de manière complète et définitive.
3.Point spécifique pour le service Indemnités journalières Xerius
Le service est encore organisé au profit des personnes qui se trouvaient dans l'une des situations suivantes
à la date du 31 décembre 2011 :
·incapacité physiologique pour les assurés qui paient des primes conformément à l'article 98. I, points 1 et
2
·incapacité physiologique et économique pour les assurés qui paient des primes conformément à l'article
98. J, points 3 et 4.
Les nouvelles affiliations à ce service ou les hausses de série ne sont plus possibles.
L'affiliation au service Indemnités joumalières Xerius prend fin au 65e anniversaire de l'assuré, ou plus tôt
lorsqu'il s'agit de l'âge normal auquel il met fin à son activité professionnelle, de manière complète et définitive.
La durée déterminée dans l'alinéa précédent n'est pas valable dans les cas suivants :
·pour toutes les séries : en cas de fin de l'affiliation en raison d'une désaffiliation conformément à l'article 7
ou 10 des statuts
·pour les séries mentionnées dans l'article 98 1 points 3 et 4 : à la demande de l'assuré et dans l'intérêt de
ce dernier, la durée du contrat d'assurance peut être écourtée jusqu'au 60e anniversaire de l'assuré, ou plus tôt
lorsqu'il s'agit de l'âge normal auquel il met fin à son activité professionnelle, de manière complète et définitive.
Chapitre IV - Les avantages octroyés par la société mutualiste d'assurance
La Société Mutualiste d'Assurances propose quatorze types de couverture : Hospitalia, Hospitalia Medium,
Hospitalia Plus et la Garantie "Maladies Graves" complémentaire à Hospitalia, Hospitalia Medium et Hospitalia
Plus, Hospitalia Ambulatoire, Forfait H, Hospitalia Continuité et Dentalia Plus, Medicalia, Indemnités journalières
OZ, Indemnités journalières Xerius, Comfort/Comfort+, Income Two décrites ci-après aux sections 1, 2, 2Bis, 3,
4, 5, 6, 6bis, 7, 8, 9 et 10.
La Garantie "Maladies Graves" est un complément à la couverture Hospitalia, Hospitalia Medium et
Hospitalia Plus qui peut être souscrite avant 66 ans. Dès lors, l'affiliation à la Garantie "Maladies Graves" est
subordonnée à l'affiliation à Hospitalia, Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus.
Article 63 : Définitions
1ºHospitalisation
Est à considérer comme hospitalisation, tout séjour comptant au moins une nuit dans un établissement
hospitalier, c'est-à-dire un établissement reconnu comme tel par le Ministère de la Santé Publique, où il est fait
usage des moyens de diagnostic et thérapeutiques scientifiquement éprouvés, dans un des services repris ci-
après (classification du Ministère de la Santé Publique) et pour autant que l'état de santé de l'assuré justifie ce
séjour dans semblable service.
19 nSection des soins néonatals non intensifs
21 CService de diagnostic et de traitement chirurgical
22 DService de diagnostic et de traitement médical
23 EService de pédiatrie
24 HService d'hospitalisation simple
25 LService des maladies contagieuses
26 MService de matemité dans un hôpital général ou clinique d'accouchement
27 NService de soins néonatals intensifs
29Unité de traitement des grands brûlés
30 GService de gériatrie et revalidation
34 KService de neuropsychiatrie infantile (jour et nuit)
35 K1	Hospitalisation de jour en service K
Hospitalisation de nuit en service K	36 K2
37 AService neuropsychiatrique (jour et nuit)
Hospitalisation de jour en service A	38 A1
39 A2	Hospitalisation de nuit en service A
41 TService psychiatrique (jour et nuit)
Hospitalisation de jour en service T	42 T1
Hospitalisation de nuit en service T	43 T2
48 IBService de traitement intensif des patients psychiatriques
49 IService de soins intensifs
61 à 66SpServices spécialisés pour le traitement et la réadaptation fonctionnelle destinés à des patients
atteints de :
61Affections cardio-pulmonaires
62Affections locomotrices
63Affections neurologiques
64Affections chroniques nécessitant des soins palliatifs
65Polypathologies chroniques nécessitant des soins médicaux prolongés
66Affections psychogériatriques
2°Nomenclature
Par nomenclature, il convient d'entendre la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance
obligatoire (Arrêté Royal du 14 septembre 1984, établissant la nomenclature des prestations de santé en
matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités).
3°Prestations de soins
La locution "prestations de soins" fait référence aux prestations décrites dans la nomenclature citée ci-
dessus.
4°Frais de séjour
Sont à considérer comme frais de séjour, les quotes-parts personnelles du patient dans le prix de joumée
d'entretien, les suppléments de chambre ainsi que, pour l'application de l'article 74, 8° et de l'article 80, 8, les
frais d'accompagnement portés en compte en tant que frais de séjour aux parents accompagnant leur enfant
hospitalisé ainsi que les frais de séjour qui, dans le cadre de l'article 80quater, sont facturés à l'assuré qui a
séjourné dans une maison d'accueil ou un hôtel de soins. Il en est de même des frais de séjour du donneur
d'organe volontaire, si le don est médicalement nécessaire, durant l'hospitalisation du receveur.
5°Quote-part personnelle
Par "quote-part personnelle", on entend les montants qui restent à charge du patient après remboursement
par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités d'une partie des honoraires légaux de toutes les
prestations prévues à la nomenclature.
6° Suppléments
Par "suppléments", il convient d'entendre les montants qui restent à charge en sus du montant des
honoraires légaux.
7ºProduits pharmaceutiques
Par produits pharmaceutiques, il convient d'entendre toute :
·spécialité pharmaceutique enregistrée auprès du Ministère de la Santé Publique en vertu de l'article 6 de
la loi du 25 mars 1964 et de l'Arrêté Royal du 3 juillet 1969 ;
·spécialité pharmaceutique importée par l'hôpital d'un pays étranger, conformément aux dispositions de
l'article 105 de l'Arrêté Royal du 14 décembre 2006 relatif aux médicaments à usage humain et vétérinaire ;
·préparation magistrale délivrée lors d'une hospitalisation de jour ;
·substance de contrastes.
8°Hospitalisation de jour
Par hospitalisation de jour, on entend exclusivement :
·une admission et un séjour dans un hôpital agréé sans nuitée et où le patient subit une ou plusieurs
interventions planifiables. Ces interventions requièrent des procédures établies pour la sélection des patients,
la sécurité, le contrôle de la qualité, la continuité, les soins de suivi, la rédaction des rapports et la coopération
avec les divers services médicotechniques sous la surveillance et la direction d'un médecin spécialiste attaché
à l'hôpital avec une surveillance et une administration des soins adéquates ;
·une fonction "hospitalisation chirurgicale de jour" agréée sur la base des dispositions prévues par l'A.R. du
25 novembre 1997 fixant les normes auxquelles doit répondre la fonction "hospitalisation chirurgicale de jour"
pour être agréée.
Les dispositions de la Convention Nationale entre les établissements hospitaliers et les organismes
assureurs, en vigueur à la date de prestation, seront appliquées. MLOZ Insurance présume que la facture
d'hôpital reflète la bonne application de la Convention.
9ºIntervention chirurgicale
Par intervention chirurgicale, on entend les prestations de chirurgie de la nomenclature et celles qui y sont
assimilées expressément en vertu des dispositions de ladite nomenclature.
10°Implants et dispositifs médicaux
Par implants et dispositifs médicaux, il convient d'entendre :
·les implants définis par la liste des prestations relatives aux implants et des règles d'application publiée par
J'INAMI, telle que prévue par l'Arrêté Royal du 25 juin 2014, et par le Règlement (UE) 2017/745 ;
·les dispositifs médicaux à régis par l'article 34 de la loi du 14 juillet 1994, à l'exception de ceux visés sous
1°, e) ;
·la marge de délivrance ;
·la marge de sécurité.
11°Autres fournitures
Il s'agit ici de produits tels que le sang, le plasma sanguin, les dérivés sanguins, les bandes de plâtre et les
autres matériaux pour les plâtres, les radio-isotopes, le lait maternel et les bains désinfectants, repris dans la
rubrique 5 de la facture du patient comme stipulé dans l'annexe 37, et dans la rubrique 3 de la facture du patient,
comme stipulé dans l'annexe 37bis du règlement du 1er février 2016 modifiant le règlement du 28 juillet 2003
portant exécutioni de l'article 22, 11º de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités,
coordonnée le 14 juillet 1994.
12ºFacture patient, note d'honoraires et facture pour soins ambulatoires à l'hôpital
Par facture patient, note d'honoraires et facture pour soins ambulatoires à l'hôpital, on entend les documents
prévus respectivement à l'annexe 37, à l'annexe 38 et à l'annexe 37bis du règlement du 1er février 2016 portant
exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée
le 14 juillet 1994.
13°Cas d'hospitalisation
Par cas d'hospitalisation, on entend le séjour d'un patient compris entre la date d'admission dans un
établissement hospitalier et la date de sortie de ce même établissement.
14°Soins ambulatoires
Par soins ambulatoires, on entend les soins prodigués en dehors d'une hospitalisation, telle que définie à
l'article 63, 1° et en dehors d'une hospitalisation de jour, telle que définie à l'article 63, 8°.
15°	Quittance
Par quittance, il convient d'entendre le document utilisé par la mutualité dans le cadre du règlement financier
de l'intervention de l'assurance obligatoire à l'assuré ayant été soumis au paiement des prestations hors du
cadre du tiers payant.
16°Montant forfaitaire
Par montant forfaitaire, on entend un montant fixe payé à l'assuré indépendamment du coût réellement
supporté par celui-ci.
17°	Attelle
·Une attelle est un dispositif médical, composé de métal et/ou de matière synthétique, destiné à fixer une
articulation ou un membre de manière à réduire au minimum les mouvements. Il s'agit d'un traitement temporaire
destiné à soulager la douleur ou à prévenir d'autres blessures.
·En ce qui concerne les attelles remboursables, il s'agit des codes de la nomenclature de l'article 29,
paragraphe 1, point A (sauf pour la réparation et l'entretien), point B (groupes principaux I, II, III, IV, VI, VIII, XII)
et point C (tous les groupes principaux sauf XVI).
18°Soins néonatals
Par soins néonatals, on entend les soins et services donnés à la parturiente pour permettre son retour à
domicile et la prise en charge des tâches ménagères.
19°Décompte de l'assurance hospitalisation collective de l'employeur
Par décompte de l'assurance hospitalisation collective de l'employeur, on entend le document utilisé par
l'assureur hospitalisation collectif de l'employeur dans le cadre du règlement financier de la facture
hospitalisation du client.
20°Affection ou maladie ou état préexistants
On entend par affection, maladie ou état préexistant, une affection, une maladie ou un état de santé (comme
la grossesse) existant au moment de l'affiliation à la Société Mutualiste d'Assurances, ou au moment du transfert
entre produits au sein de la Société, et qui donne lieu à une hospitalisation.
21°Par prothèses dentaires et implants dentaires
On entend : tout ce qui est reconnu réglementairement dans le cadre des soins dentaires.
22°Par soins dentaires
On entend : toutes les prestations reprises, soit dans l'arrêté Royal du 1er juin 1934 réglementant l'exercice
de l'art dentaire, soit dans l'Arrêté Royal du 9 novembre 1951 complétant l'Arrêté Royal du 1er juin 1934
réglementant l'exercice de l'art dentaire.
23°Par accident
On entend : tout événement soudain et indépendant de la volonté de l'assuré entraînant une lésion
corporelle dont la cause, ou l'une des causes, se situe en dehors de l'organisme.
Cet accident doit avoir entraîné des lésions traumatiques dont le traitement est de nature telle qu'il est
couvert par les présentes dispositions.
L'intervention est subordonnée à l'avis favorable du Conseiller Médical de la Société Mutualiste
d'Assurances.
24°Par comportement préventif
On entend : le fait d'avoir eu une prestation pour des soins dentaires remboursée l'année civile qui précède
toute nouvelle demande de remboursement pour les soins dentaires curatifs, la parodontologie, les prothèses
dentaires et les implants dentaires.
25°Par petite chirurgie buccale
On entend : les prestations de l'article 14, I) de l'annexe de l'A.R. du 14 septembre 1984 établissant la
nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dont
les codes sont suivis du signe '+'.
Article 65 : Exclusions et limites générales
1ºExclusions générales
Ne sont pas couverts, les frais d'hospitalisation et de soins afférents à une maladie ou un accident :
·résultant de faits de guerre, à l'exclusion du terrorisme : toutefois, la garantie reste acquise pendant 14
jours après le début des hostilités si l'assuré a été surpris par le déclenchement d'un état de guerre au cours
d'un voyage en pays étranger ;
·résultant de la pratique d'un sport rémunéré, y compris l'entraînement ;
·survenant à la suite d'émeutes, de troubles civils, de tous actes de violence collectifs d'inspiration politique,
idéologique ou sociale, accompagnés ou non de rébellion contre l'autorité ou tous pouvoirs concédés, sauf la
preuve à apporter par l'assuré qu'il ne prenait pas part active et volontaire à ces événements ;
·survenant lorsque l'assuré se trouve sous l'influence de stupéfiants, hallucinogènes ou autres drogues ;
·résultant de la participation volontaire à un crime ou à un délit. Par délit, on vise également les délits
requalifiés par la suite en contravention ;
·résultant d'un fait intentionnel de l'assuré, sauf en cas de sauvetage de personnes ou de biens, ou de
l'aggravation volontaire du risque par l'assuré. Le fait intentionnel sera retenu lorsque l'assuré a volontairement
et sciemment eu un comportement qui a causé un dommage prévisible sans qu'il soit toutefois requis qu'il ait
eu l'intention de causer le dommage tel qu'il s'est produit ;
·résultant d'ivresse, d'alcoolisme et de toxicomanie ;
·résultant de réactions nucléaires, à l'exclusion du terrorisme.
Toutefois, la Garantie "Maladies Graves", telle que visée aux articles 78ter et 85, n'est acquise que pour
autant que la maladie grave n'ait pas été diagnostiquée avant l'affiliation à cette garantie. Les assurés
d'Hospitalia Plus au 31/03/2020 maintiennent leur date d'affiliation à Hospitalia Plus pour la Garantie « Maladies
Graves ».
2°Prestations non couvertes
Dans le cadre de la couverture Hospitalia, la Société Mutualiste d'Assurances n'intervient pas :
·pour les produits de toilette, les produits cosmétiques, les produits alimentaires, les vins, les eaux
minérales, les dépenses de confort (téléphone, télévision, fleurs, frigo). Cette règle ne s'applique toutefois pas
aux hospitalisations en chambre commune et à deux lits telles que visées à l'article 74bis, et aux hospitalisations
de jour. Les communications téléphoniques surtaxées restent toutefois exclues.
Dans le cadre des couvertures Hospitalia Medium et Hospitalia Plus, la Société Mutualiste d'Assurances
n'intervient pas :
·pour les frais divers tels que les frais de confort de chambre, les coûts de la personne accompagnante
(excepté le remboursement des frais d'accompagnement du père ou de la mère dans la chambre de son enfant
hospitalisé, âgé de moins de 19 ans), les produits d'hygiène, la nourriture et les boissons, les autres produits et
services fournis à la demande du patient, les frais de transport non urgent et les frais soumis à la TVA.
Dans le cadre des couvertures Hospitalia, Hospitalia Medium et Hospitalia Plus, la Société Mutualiste
d'Assurances n'intervient pas :
·pour les prestations médicales, pharmaceutiques et hospitalières tenant à l'esthétique ou à la chirurgie
réfractive, et/ou qui ne sont pas nécessaires du point de vue médical et les frais soumis à la TVA ;
·pour les implants dentaires et prothèses dentaires, et toutes les prestations qui y sont liées, sauf ceux
effectués en ambulatoire, dans le cadre d'Hospitalia Ambulatoire ;
·pour les frais liés aux traitements et aux médicaments expérimentaux et/ou qui ne sont pas 'evidence-
based', qui n'ont pas de base scientifique ;
·pour les frais dont la facturation est illégale/n'est pas permise selon la loi belge ;
·pour les frais liés aux traitements médicaux qui s'effectuent intentionnellement à l'étranger et pour lesquels
le médecin-conseil de l'Assurance Obligatoire n'a pas donné son accord ;
·pour les prestations du type cure de rajeunissement ;
·pour les prestations au profit d'un assuré refusant de recevoir la visite d'un médecin, d'une infirmière ou
d'une assistante sociale désigné(e) par la Société Mutualiste d'Assurances.
Dans le cadre de la couverture Dentalia Plus, la Société Mutualiste d'Assurances n'intervient pas pour :
·les prestations de l'article 14, I) de l'annexe de l'Arrêté Royal du 14 septembre 1984 établissant la
nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dont
les codes ne sont pas suivis du signe '+';
·les médicaments ;
·les prestations de soins dentaires tenant à l'esthétique/cosmétique, sauf accord préalable du médecin-
conseil compétent en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et si l'assurance obligatoire
soins de santé et indemnités intervient ;
·les frais dont la facturation est illégale/n'est pas permise selon la loi belge ;
Dans le cadre de la couverture Medicalia, la Société Mutualiste d'Assurances n'intervient pas pour :
·les frais dont la facturation est illégale/n'est pas permise selon la loi belge ;
·les médicaments ;
·le traitement de logopèdes, ergothérapeutes, diététiciens, psychologues, ostéopathes, chiropracteurs,
homéopathes, acupuncteurs, orthopédagogues non reconnus par l'INAMI ou qui ne sont pas repris dans les
listes publiées et utilisées par la Société Mutualiste d'Assurances et ses départements ;
·les prestations médicales, pharmaceutiques et hospitalières tenant à l'esthétique, et/ou qui ne sont pas
nécessaires du point de vue médical;
·les soins dentaires (les implants et prothèses dentaires (ainsi que toutes les prestations qui s'y rapportent))
;
·les prestations du type cure de rajeunissement.
3°Exclusions Hospitalia Continuité
La Société Mutualiste d'Assurances n'octroie une intervention que lorsque l'assurance collective de
l'employeur est intervenue pour une hospitalisation en Belgique et à l'étranger et une hospitalisation de jour en
Belgique. Les points 1° et 2° ci-avant ne concernent pas Hospitalia Continuité.
4°Limitations d'intervention dans le cadre des produits Hospitalia, Hospitalia Medium et Hospitalia Plus, et
à leur complément Garantie "Maladies Graves"
Pour les hospitalisations directement liées à l'état, à la maladie ou à l'affection préexistante, le Conseiller
Médical de la Société Mutualiste d'Assurances peut, sur base du questionnaire médical, décider de limiter
l'intervention en excluant la prise en charge des suppléments de chambre et des suppléments d'honoraires
portés en compte en cas de choix du patient d'un séjour en chambre particulière.
En cas d'hospitalisation en chambre commune ou à deux lits, il ne sera pas fait application de cette limite
d'intervention.
Pour les interventions prévues dans le cadre de la Garantie "Maladies Graves", complémentaire à
Hospitalia, Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus, le Conseiller Médical de la Société Mutualiste d'Assurances
peut, sur base du questionnaire médical, refuser les interventions directement liées à la maladie grave
préexistante.
Cette décision éventuelle est prise pour une durée minimale de 5 ans à l'issue de laquelle l'assuré qui le
souhaite pourra demander de réévaluer sa situation sur base d'un nouveau dossier médical.
Ce délai minimal de 5 ans ne concerne pas les hospitalisations liées à une grossesse préexistante à la date
d'affiliation à Hospitalia, Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus, celui-ci étant fixé à neuf mois.
Ces dispositions ne peuvent cependant porter atteinte aux limitations générales prévues aux articles 73 et
79.
La notion d'état préexistant liée à la grossesse sera appliquée comme suit :
·pour les accouchements ayant lieu durant les 6 premiers mois d'affiliation à Hospitalia, Hospitalia Medium
ou Hospitalia Plus, aucun remboursement n'est prévu. Toutefois, les frais d'hospitalisation sont pris en charge,
à l'exclusion des suppléments de chambre et des suppléments d'honoraires portés en compte en cas de choix
du patient d'un séjour en chambre particulière si, au moment de l'accouchement, il a été dérogé au stage dans
le cadre de l'article 64, 2°, 6) ;
·pour les accouchements ayant lieu durant le septième, huitième et neuvième mois d'affiliation au service
hospitalisation, les frais d'hospitalisation sont pris en charge, à l'exclusion des suppléments de chambre et des
suppléments d'honoraires portés en compte en cas de choix du patient d'un séjour en chambre particulière.
La notion d'état préexistant liée à la grossesse ne sera pas appliquée :
·aux accouchements ayant lieu à partir du dixième mois d'affiliation à Hospitalia, Hospitalia Medium ou
Hospitalia Plus ;
·aux accouchements d'assurées couvertes précédemment par un service "hospitalisation" mutualiste
similaire ou offrant une couverture plus avantageuse. Dans ce cas, les 9 premiers mois, tels que décrits dans
le paragraphe ci-avant, débutent à la date d'affiliation à ce service hospitalisation similaire ou plus avantageuse.
5°Limitations d'intervention dans le cadre du produit Hospitalia Continuité
Le Conseiller Médical de la Société Mutualiste d'Assurances peut, sur base du questionnaire médical, en
cas de maladie ou d'affection ou d'état préexistants, décider, pour les hospitalisations qui y sont directement
liées, qu'une limitation de la couverture (exclusion des suppléments liés au choix d'un séjour en chambre
particulière) pourra être appliquée lors du passage ultérieur vers le produit Hospitalia et, le cas échéant, vers le
produit Hospitalia, Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus, ainsi que la Garantie "Maladies Graves".
Le questionnaire médical ne sortira ses effets que lors du transfert ultérieur au produit Hospitalia, Hospitalia
Medium ou Hospitalia Plus, si la couverture choisie est supérieure à la couverture dont disposait l'assuré avant
son affiliation à Hospitalia Continuité.
Au moment du transfert, le Conseiller Médical décidera, s'il y a lieu ou non, de maintenir cette limitation.
6°Exclusions au sein du service Indemnités journalières OZ en ce qui concerne les anciens assurés de la
caisse primaire 'Antwerps Ziekenfonds' et 'Helpt elkander'
1.Sauf exceptions, si l'assuré ne se trouve pas réellement sur le territoire belge au moment où il demande
cette prestation.
2.Si l'incapacité de travail est couverte par une législation particulière ou si cette incapacité de travail trouve
son origine dans la diminution de l'incapacité de travail qui donne droit à une pension d'invalidité accordée en
vertu d'une loi ou ordonnance publique.
L'indemnité d'invalidité est toutefois accordée lorsque l'incapacité de travail n'a pas la même origine que
l'incapacité qui a donné lieu au dédommagement en vertu d'une législation particulière ou lorsque cette
incapacité de travail ne résulte pas de la diminution de l'incapacité de travail qui donne droit à une pension
d'invalidité accordée en vertu d'une loi ou d'un règlement public.
3.Si l'incapacité de travail est due à un accident dans lequel la responsabilité civile d'un tiers est impliquée,
sauf si la Société Mutualiste d'Assurances a été informée en temps utile de la cause de l'accident.
Dans ce dernier cas, l'assuré est tenu de subroger la Société Mutualiste d'Assurances dans tous les droits
qu'il peut faire valoir vis-à-vis du tiers responsable et il ne peut pas conclure d'accord stipulant qu'il est redevable
d'un dédommagement sans l'accord de la Société Mutualiste d'Assurances.
4.Si le dommage découle d'un accident survenu lors d'un exercice physique au cours d'une compétition
sportive ou d'une exhibition pour laquelle l'organisateur perçoit un droit d'entrée et pour laquelle les participants
reçoivent une rémunération, sous quelle que forme que ce soit.
5.Si le dommage découle d'une faute grave perpétrée par l'assuré.
6.Des assurés qui se sont soustraits au contrôle ou qui ont refusé de se conformer aux mesures de contrôle
imposées par le Comité de Direction ou le Conseiller Médical.
7.Aux assurés dont l'incapacité de travail découle d'une maladie ou lésion survenue pendant la période
d'essai.
8.A l'assuré dont l'incapacité de travail découle d'une maladie ou lésion causée par une mauvaise conduite
ou un excès, la consommation de stupéfiants ou la toxicomanie.
9.A l'assuré dont l'incapacité de travail découle de blessures subies lors d'une bagarre, s'il est prouvé que
l'assuré en était à l'origine.
10.A l'assuré dont l'incapacité de travail découle d'un fait de guerre, d'une catastrophe naturelle ou,
directement ou indirectement, d'effets radioactifs mécaniques thermiques ou autres de n'importe quelle
modification de la structure atomique de la matière, l'accélération artificielle de particules d'atome, l'utilisation
professionnelle de rayons X ou de radio-isotopes, à l'exclusion du terrorisme.
11.A l'assuré qui s'est blessé, fait blesser ou rendu malade intentionnellement.
12.A l'assurée dont l'incapacité de travail découle d'un accouchement ou d'une fausse couche.
13.A l'assuré qui est sénile ou dérangé d'esprit.
14.A l'assuré qui a fait des déclarations erronées ou incomplètes lors de son inscription auprès de la Société
Mutualiste d'Assurances, de nature à alourdir ou modifier ses obligations.
Les assurés malades ou effectivement blessés perdent leur droit aux indemnités d'incapacité primaire s'ils
sont vus par le Conseiller médical ou les visiteurs des malades dans le local où ils exercent leur activité
professionnelle ou s'ils exercent une activité rémunérée ou une activité commerciale.
Les assurés malades ou blessés, pris en infraction, sont considérés comme guéris. Ils ne récupèrent leurs
droits qu'après six mois. En cas de récidive, ils peuvent être exclus de l'assurance.
7°Exclusions au sein du service Indemnités journalières OZ en ce qui concerne les indemnités de la
mutualité et les assurés de l'ancienne caisse de soins SM dans les cas suivants :
1.L'assuré dont l'incapacité de travail découle d'une maladie ou lésion survenue pendant le stage.
2.L'assuré dont l'incapacité de travail découle d'une maladie ou lésion causée par une mauvaise conduite,
la consommation de stupéfiants ou la toxicomanie.
3.L'assuré dont l'incapacité de travail découle de blessures subies lors d'une bagarre, s'il est prouvé que le
membre est en faute.
4.L'assuré dont l'incapacité de travail découle d'un accident survenu lors d'un exercice physique au cours
d'une compétition sportive ou d'une exhibition pour laquelle l'organisateur perçoit un droit d'entrée et pour
laquelle les participants reçoivent une rémunération ou une indemnisation des frais, sous quelle que forme que
ce soit.
5.L'assuré dont l'incapacité de travail découle d'émeutes, de troubles civils, de tous actes de violence
collectifs d'inspiration idéologique ou sociale, accompagnés ou non de rébellion contre l'autorité ou les pouvoirs
concédés, sauf si l'assuré prouve qu'il ne prenait pas part active et volontaire, de faits de guerre, d'une
catastrophe naturelle ou dont l'incapacité de travail découle directement ou indirectement d'effets thermiques,
mécaniques, radioactifs ou autres de n'importe quelle modification de la structure atomique de la matière, du
rayonnement artificiel des particules d'atome, de l'utilisation professionnelle de rayons X ou de radio-isotopes,
à l'exclusion du terrorisme.
6.L'assuré qui s'est blessé, fait blesser ou délibérément rerdu malade.
7.L'assuré qui s'est soustrait au contrôle ou qui a refusé de se conformer aux mesures de contrôle imposées
par le Conseiller Médical.
8.L'assuré dont l'incapacité de travail découle d'un accident qui doit être indemnisé par des tiers. L'indemnité
prévue est toutefois payée aux assurés en attendant les dommages et intérêts, moyennant subrogation légale
ou conventionnel : l'assuré ne peut commettre aucun acte qui réduirait les droits de la Société Mutualiste
d'Assurances subrogée.
L'assuré ne conclura pas d'accord ou ne contractera pas de transaction avec le tiers qui doit complètement
ou partiellement indemniser le dommage, sans l'accord écrit de la Société Mutualiste d'Assurances.
9.L'assuré pour la durée de son séjour à l'étranger.
10.L'assuré dont l'incapacité de travail découle d'une affection psychique, avec ou sans répercussion
physique.
L'assuré, qui lors de son affiliation au service, fait des déclarations incomplètes ou erronées, même de
bonne foi, lorsqu'elles réduisent l'appréciation du risque ou en modifient l'objet. La décision de paiement avant
la prise de connaissance de la situation réelle de l'assuré ne constitue pas une forme d'acceptation ou de
renonciation tacite de la Société Mutualiste d'Assurances.
Les assurés en incapacité de travail perdent leur droit aux indemnités établies à l'article 98 s'ils :
1.sont vus par le Conseiller Médical ou les visiteurs des malades dans le local où ils exercent leur activité
professionnelle ou s'ils exercent un travail rémunéré ou une activité commerciale ;
2.ne sont pas soignés par un médecin ;
3.ne suivent pas les prescriptions du médecin ;
4.abusent de boissons alcoolisées ;
5.refusent de se conformer aux mesures de contrôle décidées par la Société Mutualiste d'Assurances ;
6.sont absents de leur domicile lors d'une visite annoncée du Conseiller Médical ou son représentant ;
7.ne répondent plus aux conditions d'affiliation telles que décrites dans les présents statuts
8°Exclusions au sein du service Indemnités journalières Xerius si l'incapacité est la conséquence d'une ou
plusieurs des situations suivantes :
·faits de guerre, à l'exclusion du terrorisme
·la pratique d'un sport rémunéré y compris l'entraînement
·la pratique d'un sport dangereux : à titre purement illustratif et non limitatif, on peut citer les exemples de :
courses de voitures et motos, rallyes, aviation sportive et vol à voile, sauts en parachute, plongée er eaux
profondes, spéléologie et navigation aérostatique
·émeutes, troubles civils, tous actes de violence collectifs d'inspiration politique, idéologique ou sociale,
accompagnés ou non de rébellion contre l'autorité ou tous pouvoirs concédés (n'en font pas partie les faits de
terrorisme dans le sens de l'article 2 de la loi du 1er avril 2007 relative à l'assurance des préjudices causés par
terrorisme), sauf la preuve à apporter par l'assuré qu'il ne prenait pas part active et volontaire à ces événements
·survenant lorsque l'assuré de la Société Mutualiste d'Assurances se trouve sous l'influence de stupéfiants,
hallucinogènes ou autres drogues
·la participation volontaire à un crime ou à un délit
·un fait intentionnel de l'assuré de la Société Mutualiste d'Assurances, sauf en cas de sauvetage de
personnes ou de biens, ou de l'aggravation volontaire du risque par l'assuré de la Société Mutualiste
d'Assurances. Le fait intentionnel sera retenu lorsque l'assuré de la Société Mutualiste d'Assurances a
volontairement et sciemment eu un comportement qui a causé un dommage prévisible sans qu'il soit toutefois
requis qu'il ait eu l'intention de causer le dommage tel qu'il s'est produit.
·ivresse, alcoolisme et toxicomanie
·réactions nucléaires
·les prestations médicales et pharmaceutiques tenant à l'esthétique, sauf accord préalable du Conseiller
Médical compétent en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et si l'assurance obligatoire
soins de santé et indemnités intervient
·maladies et troubles mentaux ou affections psychiques et leurs conséquences
·un accident en tant que chauffeur ou passager d'un engin à deux roues motorisé
·un accouchement ordinaire
·une maladie ou affection dont l'assuré avait connaissance lors de la demande et dont il n'a pas fait mention,
intentionnellement ou non. Cette raison d'exclusion expire après 24 mois si la non-mention n'était pas
intentionnelle.
·maladies et affections qui se manifestaient déjà lors de la demande et qui ont été diagnostiquées dans les
24 mois après celle-ci.
9°Exclusions au sein de Income Two
Ne sont pas couverts tous les sinistres qui ne donnent pas droit à une indemnité dans le cadre de l'Arrêté
Royal du 20 juillet 1971 instituant une assurance indemnités et une assurance maternité en faveur des
travailleurs indépendants et des conjoints aidants.
Finalement, les périodes de repos de maternité telles que définies dans l'article 93 de l'Arrêté Royal
Indemnités ne sont pas couvertes.
Article 66 : Principes généraux de couverture
1°Prise en compte de la situation de l'assuré sur le plan droits ouverts
Il n'est pas tenu compte des frais dans la mesure où ceux-ci peuvent être couverts :
·par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités telle qu'organisée par la loi coordonnée du 14 juillet
1994 et ses Arrêtés Royaux d'exécution et par l'Arrêté Royal du 30 juin 1964 ;
·par les législations relatives aux accidents de travail (loi du 10 avril 1971 et l'Arrêté Royal d'exécution) et
aux maladies professionnelles (loi du 3 juin 1970 et l'Arrêté Royal d'exécution) ;
·par les règlements européens nº 1408/71, 574/72 et 883/04 ou par une convention multilatérale ou
bilatérale de sécurité sociale conclue par la Belgique ;
·par l'assurance complémentaire des mutualités à l'exception des contrats Comfort et Comfort Plus conclus
avant le 1er janvier 2017 et des interventions Dentalia Plus à partir du 1er juillet 2021 ;
·par le service "soins urgents à l'étranger" des organismes assureurs.
Les suppléments couverts sont donc déterminés par référence à ces interventions. Si l'assuré, pour l'un ou
l'autre motif, n'est pas en droit de faire appel à une ou plusieurs de ces interventions, la Société Mutualiste
d'Assurances intervient de la même manière que pour un assuré ayant droit à ces interventions.
2°Cumul des couvertures
Si le dommage est déjà couvert par le droit commun, une autre législation ou par un contrat d'assurance
dont bénéficie l'assuré tant auprès d'une compagnie d'assurances qu'auprès d'un organisme mutualiste belge,
celui-ci doit le mentionner sur la demande d'intervention visée à l'article 70.
Lorsque le même intérêt est assuré contre le même risque par le biais de plusieurs contrats d'assurances,
l'assuré peut demander l'indemnisation à chaque assureur dans les limites des obligations de chacun d'eux, et
à concurrence de l'indemnité à laquelle il a droit. Sauf accord entre les assureurs au sujet d'un autre mode de
répartition, la charge de l'indemnisation s'effectue entre les assureurs proportionnellement à leurs obligations
respectives.
Lorsque les sommes accordées en vertu d'une autre législation, du droit commun ou d'un contrat
d'assurance, sont inférieures aux remboursements octroyées par la Société Mutualiste d'Assurances, le
bénéficiaire a droit à la différence à charge de cette dernière.
Dans le cadre d'Hospitalia Continuité, visé à l'article 96, le bénéficiaire a droit à cette différence, à
concurrence de max. 50 euros par jour.
Lorsque le dommage est susceptible d'être couvert par le droit commun ou par une autre législation, la
Société Mutualiste d'Assurances pourra octroyer ses prestations à titre provisoire en attendant que le dommage
soit effectivement réparé.
Dans ce cas, la Société Mutualiste d'Assurances sera subrogée dans tous les droits que l'assuré peut
exercer vis-à-vis du débiteur de la réparation. L'assuré ne peut conclure aucun arrangement avec le débiteur
de la réparation sans autorisation préalable.
3ºRègles d'intervention
a)Pour que la Société Mutualiste d'Assurances puisse accorder ses interventions, il est indispensable qu'au
cours de l'hospitalisation, une des prestations médicales au moins soit reprise dans la liste des prestations
remboursables par la Société Mutualiste d'Assurances et soit remboursée en assurance obligatoire. De cette
dernière condition, il est dérogé s'il est fait appel à l'article 66, 1°, dernier paragraphe.
L'alinéa précédent n'est pas d'application pour le remboursement des acomptes tel que prévu à l'article
70bis, ni pour Hospitalia Continuité.
b)Pour que la Société Mutualiste d'Assurances puisse accorder ses interventions dans le cadre de la
couverture Dentalia Plus, il est indispensable que les prestations soient reprises à l'article 96bis et soient
effectuées par l'un des prestataires repris dans l'article 4, § 1 de l'annexe de l'Arrêté Royal du 14 septembre
1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé
et indemnités. Il n'y a pas d'intervention pour les avances ou acomptes tant que l'acte médical n'a pas été
effectué.
4ºLimite générale
Les avantages accordés par la Société Mutualiste d'Assurances, cumulés avec toutes autres interventions,
ne peuvent en aucun cas dépasser le montant des frais réellement exposés par l'assuré, sauf pour l'intervention
du Forfait H reprise à l'article 94 des statuts, pour le remboursement de l'accouchement à domicile tel que prévu
aux articles 75 et 81bis, ainsi que pour le remboursement des séjours posthospitaliers prévu aux articles 78bis
et 84bis.
Article 70 : Paiement des avantages
Pour obtenir les avantages prévus aux sections 1, 2, 2Bis et 4 - Hospitalia, Hospitalia Medium, Hospitalia
Plus, et le complément Garantie "Maladies Graves" et Forfait H - l'assuré remplira un document "Demande
d'intervention" délivré par la Société Mutualiste d'Assurances et fournira à celle-ci toutes les pièces justificatives
étayant ses débours. La Société Mutualiste d'Assurances pourra réclamer toute pièce complémentaire jugée
nécessaire. Ceci vaut également pour les avantages prévus dans les sections 9 et 10 - Comfort, Comfort+,
Income Two.
Par pièce justificative relative aux frais hospitaliers, on entend l'original de la facture patient et
éventuellement la note d'honoraires (ou la facture scannée par l'hôpital ou par l'assuré ou la facture transmise
sur tout autre support durable), visée à l'article 10, § 1 du règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de
l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet
1994.
Pour les soins pré et posthospitaliers, la garantie Maladies Graves et les séjours posthospitaliers, l'assuré
remettra toutes les factures originales ou leurs copies, et le décompte du remboursement des attestations de
soins par la mutuelle ou une copie de celles-ci.
Le remboursement des frais pharmaceutiques s'effectuera directement par la Société Mutualiste
d'Assurances sur production d'une "Attestation de prestations pharmaceutiques remboursables dans le cadre
d'une assurance complémentaire" du pharmacien, dûment complétée par le pharmacien et contresignée par
l'assuré, ou par une facture (ambulatoire) de l'hôpital.
Pour obtenir les avantages prévus à la section 3 - Hospitalia Ambulatoire - l'assuré fournira les documents
justificatifs tels que décrits aux articles 89, 90 et 91.
Pour obtenir les avantages prévus à la section 4 - Forfait H - l'assuré fournira soit la facture originale, soit
une copie de la facture originale, soit une attestation de l'hôpital sur la durée du séjour hospitalier.
Pour obtenir les avantages prévus à l'article 96, relatif à Hospitalia Continuité, l'assuré fournira l'original du
décompte de l'assureur collectif ou sa copie.
Pour obtenir les avantages prévus à l'article 80quater, l'assuré fournira toutes les pièces justificatives
originales.
Pour bénéficier des avantages de la couverture Dentalia Plus, l'assuré doit présenter conjointement :
·un document "Prestations dentaires - document justificatif pour traitement(s) effectué(s)" délivré par la
Société Mutualiste d'Assurances, dûment complété par l'assuré et le prestataire ;
·une attestation de soins donnés dûment complétée dans le cadre d'une intervention de l'assurance
obligatoire soins de santé et indemnités.
Le preneur d'assurance s'engage à informer l'assuré qu'en souscrivant à ce produit, la SMA MLOZ
Insurance peut prendre directement contact avec sa mutualité ou l'Union Nationale des Mutualités Libres en
vue d'optimaliser ses remboursements sur la base des données qu'elles ont reçues dans le cadre de l'assurance
obligatoire et complémentaire.
Pour obtenir les avantages prévus à la section 6bis Medicalia, l'assuré devra fournir les documents
justificatifs tels que décrits à l'article 96sexies.
Les remboursements seront octroyés aux assurés effectifs ou à toute personne munie d'une procuration
écrite et ce, dès réception des notes de frais exposées et du décompte des interventions légales.
Pour tous les avantages décrits dans cet article, les pièces justificatives transmises à la Société Mutualiste
d'Assurances par voie digitale en vue de l'obtention d'une intervention dans le cadre de la Société Mutualiste
d'Assurances sont autorisées. Dans ce cas, la copie digitale doit être de bonne qualité (lisible) et conforme à
l'original (aucune modification manuscrite ou retouche). La Société Mutualiste d'Assurances se réserve le droit
de réclamer l'original à l'assuré qui doit le conserver ou devra supporter les éventuels coûts de duplicata.
Article 70bis : Paiement des acomptes
L'assuré ayant droit aux avantages prévus aux sections 1, 2 et 2Bis - Hospitalia, Hospitalia Medium et
Hospitalia Plus -, sans aucune limitation d'intervention, pourra bénéficier du remboursement par la Société
Mutualiste d'Assurances des acomptes légaux versés à l'hôpital, au plus tôt au début de l'hospitalisation
concernée, sur présentation d'une pièce justificative de l'hôpital, et ce dans le respect des articles 64, 1° et 2°.
Ce remboursement est octroyé aux assurés effectifs ou à toute personne munie d'une procuration écrite et
ce, dès réception de la pièce justificative énoncée ci-avant.
S'il advient par la suite que les avantages prévus aux sections 1, 2 et 2Bis ne sont pas accordés par la
Société Mutualiste d'Assurances, conformément aux règles statutaires, l'assuré sera tenu de rembourser à la
Société Mutualiste d'Assurances le montant des acomptes perçus et, en cas de non-remboursement du trop-
perçu réclamé, se verra d'office porter en compte un montant forfaitaire de 15 euros à titre de frais de rappel,
tel que prévu à l'article 9. Ce montant forfaitaire sera également appliqué s'il advient que le montant de la facture
remboursable par la Société Mutualiste d'Assurances est inférieur au montant de l'avance payée, ou si l'assuré
ne présente pas sa facture.
Section 1 : Hospitalia
Article 74 : Hospitalisation en Belgique
En cas d'hospitalisation en Belgique, en chambre particulière, la Société Mutualiste d'Assurances intervient
dans les frais réellement supportés, durant l'hospitalisation, par l'assuré, et repris dans la facture patient et la
note d'honoraires, de la manière suivante :
1ºLe remboursement du supplément de chambre particulière à concurrence de maximum 80 euros par jour,
2ºLe remboursement des frais à charge du patient pour les produits pharmaceutiques remboursables en
Assurance Obligatoire.
3ºLe remboursement des frais à charge du patient pour les produits pharmaceutiques non remboursables
en Assurance Obligatoire, à concurrence de maximum 1.200 euros par cas d'hospitalisation.
Il peut être dérogé à ce plafond, dans des situations médicales lourdes, par le Conseiller Médical de la
Société Mutualiste d'Assurances, pour des traitements 'evidence-based' et ce, sur la base du dossier médical
de l'assuré. En cas de frais à charge du patient, de 2.500 euros ou plus, un remboursement de 2.400 euros
pourra être octroyé au maximum une fois par an.
4°Le remboursement des quotes-parts personnelles y compris le forfait médicament - légalement à charge
du bénéficiaire - figurant à la colonne "intervention personnelle patient" de la facture patient et de la note
d'honoraires.
5°Une intervention dans les prothèses, implants et dispositifs médicaux non implantables remboursables en
Assurance Obligatoire. Cette intervention est cependant limitée à un montant maximum de 2.500 euros par cas
d'hospitalisation.
6°Une intervention dans les prothèses, implants et dispositifs médicaux non implantables, non
remboursables en Assurance Obligatoire, égale à 50 % du montant de ces coûts mentionnés sur la facture,
avec un maximum de 1.250 euros par cas d'hospitalisation pour autant que le montant facturé par l'hôpital soit
identifiable comme étant le prix facturé pour une prothèse, un implant ou un dispositif médical non implantable.
Il peut être dérogé à ce plafond, dans des situations médicales lourdes, par le Conseiller Médical de la
Société Mutualiste d'Assurances, pour des traitements 'evidence-based' et ce, sur la base du dossier médical
de l'assuré. En cas de frais à charge du patient, de 10.000 euros ou plus, un remboursement de 2.500 euros
pourra être octroyé au maximum une fois par an.
7°Le remboursement des suppléments d'honoraires. Ce remboursement est toutefois limité à 100 % du tarif
de la Convention.
8°Le remboursement des frais d'accompagnement du père ou de la mère dans la chambre de son enfant
hospitalisé, âgé de moins de 19 ans, à concurrence de maximum 25 euros par jour.
9ºLe remboursement des frais divers, à concurrence de maximum 6 euros par jour d'hospitalisation.
10°Le remboursement des bas de contention et/ou des manchons de compression à concurrence de 50 %
du montant facturé au patient.
11°Le remboursement des frais légalement à charge du patient pour les autres fournitures telles que définies
à l'article 63, 11°. Ce remboursement est toutefois limité à 100 % du tarif de la Convention.
12°Une franchise de 150 euros par hospitalisation est appliquée en cas de séjour en chambre particulière
dans un hôpital repris dans la liste des hôpitaux réclamant plus de 200 % de suppléments d'honoraires par
rapport au tarif de la convention.
Aucune franchise ne sera appliquée pour les hôpitaux s'engageant, dans le cadre de leur déclaration
annuelle, à ne pas appliquer, pour toute l'année civile qui suit ladite déclaration, plus de 200 % de suppléments
d'honoraires.
La liste des hôpitaux concernés par l'application de la franchise est établie annuellement sur base d'une
déclaration à remplir par l'ensemble des hôpitaux, à la demande de la Société Mutualiste d'Assurance.
La liste sera mise à jour une fois par an avec application au 1er janvier. Elle sera communiquée à l'assuré
avant l'entrée en application de la nouvelle liste annuelle.
La nouvelle liste sera applicable à tous les cas d'assurance dont le début du séjour coïncide ou est postérieur
à la date d'entrée en vigueur de la nouvelle liste.
Article 74quater : Soins préhospitaliers en Belgique
1.Par soins préhospitaliers, il convient d'entendre :
·les consultations et visites, ainsi que les consultations à distance, des médecins généralistes et spécialistes
: prestations de la nomenclature : article 2, points A, B et C, D et E, article 37
·les honoraires pour la prise en charge urgente dans une fonction reconnue de soins urgents spécialisés,
article 25, § 3bis de la nomenclature
·les actes techniques médicaux : prestations de la nomenclature : article 3, § 1, point I
·l'imagerie médicale : prestations de la nomenclature : article 17, 17bis, 17ter et 17quater
·la radio et la radiumthérapie, médecine nucléaire : prestations de la nomenclature : articles 18 et 19
·la médecine interne : prestations de la nomenclature : article 20
·la dermato-vénérologie : prestations de la nomenclature : article 21
·la biologie clinique : prestations de la nomenclature : article 3, § 1, A point Il, C point I, article 24
·les suppléments urgence : prestations de la nomenclature : article 26
·l'anatomopathologie : prestations de la nomenclature : article 32
·les accoucheuses : prestations de la nomenclature : article 9, les frais de déplacement compris
·la kinésithérapie : prestations de la nomenclature : article 7
·les soins infirmiers : prestations de l'article 8 suivantes : 421072 - 421094 - 423054 - 423076 - 423091 -
423113 - 423253 - 423275 - 423290 - 423312 - 424491 - 424513 - 424535 - 425014 - 425036 - 425051 -
425176 - 425191 - 425213 - 425375 - 425412 - 425434 - 425456 - 425596 - 425611 - 425773 - 427416 -
427431 - 427475 - 427534
·les radio-Isotopes
·les séances de psychologie reprises dans la convention entre l'INAMI et le réseau santé mentale adultes
relative à la création d'une offre de soins de psychologie de première ligne
·la téléconsultation par un psychiatre/neuro-psychiatre visée par les prestations temporaires dans le cadre
du COVID-19
effectués en ambulatoire pendant la période de 30 jours précédant une période d'hospitalisation et pour
autant que ces soins aient été prodigués en Belgique et soient en relation directe avec l'hospitalisation qui a
suivi.
Les codes liés aux séances de psychologie, à la téléconsultation par un psychiatre/neuro-psychiatre, aux
psychothérapies et à la psychiatrie infanto-juvénile mentionnés ci-dessus font l'objet d'une intervention de la
Société Mutualiste d'Assurances uniquement avant une hospitalisation en services 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41,
42, 43 et 48.
Les soins préhospitaliers sont exclus avant un séjour en service 30 (gériatrie) et services 61 à 66
(spécialités) à l'exception des soins ambulatoires dans le service des urgences. Les soins préhospitaliers sont
également exclus avant un accouchement à domicile.
Les soins préhospitaliers liés à une hospitalisation en services 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41, 42, 43 et 48
couvrent uniquement les prestations reprises ci-dessus sous le libellé « séances de psychologie,
téléconsultation et psychiatrie ».
2.L'intervention de la Société Mutualiste d'Assurances vise la couverture des tickets modérateurs, et des
suppléments d'honoraires limités à 100 % du tarif de la Convention, afférents aux soins visés à l'alinéa 1 de cet
article, suivant les limitations prévues ci-après, et à condition qu'elle soit intervenue pour l'hospitalisation visée
ci-dessus, conformément aux articles 74, 74bis, 76 et 77.
3.L'intervention de la Société Mutualiste d'Assurances vise également la couverture de 100 % de
l'intervention personnelle des bénéficiaires dans le coût des produits pharmaceutiques et préparations
magistrales remboursables dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités lorsqu'ils font
l'objet d'une prescription médicale d'un médecin et ont été délivrés dans les 30 jours précédant l'hospitalisation,
pour autant qu'ils soient en relation directe avec l'hospitalisation.
4.Règles d'intervention
Les interventions de la Société Mutualiste d'Assurances ne sont octroyées que conformément aux règles
d'application dans la nomenclature et pour autant que l'assuré puisse fournir la preuve du paiement de ces
quotes-parts personnelles.
La quittance de l'assurance obligatoire foumie par la mutualité sert de document valable pour obtenir le
remboursement des quotes-parts personnelles restant à charge de l'assuré après intervention de l'assurance
obligatoire.
5.Cumul des couvertures
Si la période de 30 jours précédant l'hospitalisation prise en charge par la Société Mutualiste d'Assurances
coïncide avec une période de soins posthospitaliers telle que définie à l'article 78 des présents statuts, l'assuré
a droit au remboursement le plus avantageux.
Article 77 : Hospitalisation à l'étranger
En cas d'hospitalisation à l'étranger, l'intervention de la Société Mutualiste d'Assurances s'élève à 200 euros
par jour pour couvrir les frais réels tels que prévus aux articles 74 et 74bis, sans dépasser les limitations de
nombre de jours repris à l'article 73, après l'intervention éventuelle de l'assurance obligatoire belge ou du pays
où l'hospitalisation s'est déroulée.
Les interventions à l'étranger sont également valables pour les étudiants qui, dans le cadre de leurs études,
séjournent à l'étranger.
La Société Mutualiste d'Assurances peut, dans le cadre de ses interventions à l'étranger, conclure un accord
de collaboration avec un organisme étranger en vue d'y appliquer le tiers payant.
Article 78 : Soins posthospitaliers en Belgique
Par soins posthospitaliers, il convient d'entendre les prestations suivantes prodiguées en Belgique :
·les consultations et visites, ainsi que les consultations à distance, des médecins généralistes et spécialistes
: prestations de la nomenclature : article 2, points A, B et C, D et E, article 37
·les actes techniques médicaux : prestations de la nomenclature : article 3, § 1, point I
·l'imagerie médicale : prestations de la nomenclature : article 17, 17bis, 17ter et 17quater
·la radio et la radiumthérapie, médecine nucléaire : prestations de la nomenclature : articles 18 et 19
·la médecine inteme : prestations de la nomenclature : article 20
·la dermato-vénérologie : prestations de la nomenclature : article 21
·la physiothérapie : prestations de la nomenclature : article 22
·la biologie clinique : prestations de la nomenclature : article 3, § 1, A point II, C point I, article 24
·les suppléments urgence : prestations de la nomenclature : article 26
·l'anatomopathologie : prestations de la nomenclature : article 32
·les accoucheuses : prestations de la nomenclature : article 9, les frais de déplacement compris
·la kinésithérapie : prestations de la nomenclature : article 7
·les soins infirmiers : prestations de la nomenclature : article 8
·la logopédie : prestations de la nomenclature : article 36
·les radio-isotopes
·la rééducation cardiaque
·la revalidation locomoteur : codes généraux 776156 et 776171; codes spécifiques 773791 - 773776 -
773872 - 773754 - 773673 - 773813 - 773614 - 773732
·les séances de psychologie reprises dans la convention entre l'INAMI et le réseau santé mentale adultes
relative à la création d'une offre de soins de psychologie de première ligne
·la téléconsultation par un psychiatre/neuro-psychiatre visée par les prestations temporaires dans le cadre
du COVID-19
·le placement du processeur Baha
effectuées en ambulatoire pendant la période de 90 jours qui suit une hospitalisation et pour autant que ces
soins aient été prodigués en Belgique et soient en relation directe avec celle-ci.
Les codes liés aux séances de psychologie, à la téléconsultation par un psychiatre/neuro-psychiatre, aux
psychothérapies et à la psychiatrie infanto-juvénile mentionnés ci-dessus font l'objet d'une intervention de la
Société Mutualiste d'Assurances uniquement après une hospitalisation en services 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41,
42, 43 et 48.
Les séances de kinésithérapie, de physiothérapie et de rééducation cardiaque sont limitées à 20 pour
l'ensemble de ces trois types de prestations et doivent avoir été effectuées dans les 90 jours suivant la période
d'hospitalisation.
L'intervention de la Société Mutualiste d'Assurances vise la couverture des tickets modérateurs et des
suppléments d'honoraires limités à 100 % du tarif de la Convention afférents aux soins visés à l'alinéa 1, suivant
les limitations prévues ci-après et à condition qu'elle soit intervenue pour l'hospitalisation susvisée,
conformément aux articles 74, 74bis, 76 et 77.
L'intervention de la Société Mutualiste d'Assurances vise également la couverture de 100 % de l'intervention
personnelle des bénéficiaires dans le coût des produits pharmaceutiques et préparations magistrales
remboursables dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités lorsqu'ils font l'objet d'une
prescription médicale d'un médecin et ont été délivrés dans les 90 jours suivant l'hospitalisation, pour autant
qu'ils soient en relation directe avec l'hospitalisation.
L'intervention de la Société Mutualiste d'Assurances vise également les attelles à concurrence de 50 euros
maximum par cas d'hospitalisation, lorsqu'elles font l'objet d'une prescription médicale d'un médecin et qu'elles
ont été délivrées dans les 90 jours suivant l'hospitalisation, pour autant qu'elles soient en relation directe avec
l'hospitalisation.
Les soins posthospitaliers sont exclus après un séjour en services 30 (gériatrie) et services 61 à 66
(spécialités) ; ainsi qu'après un accouchement à domicile.
Les soins posthospitaliers liés à une hospitalisation en services 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41, 42, 43 et 48
couvrent uniquement les prestations reprises ci-dessus sous le libellé « séances de psychologie,
téléconsultation et psychiatrie ».
Le remboursement du processeur Baha en posthospitalisation est subordonné à la condition qu'une
première électrode Baha ait été placée et remboursée par la Société Mutualiste d'Assurances durant une
hospitalisation ou une hospitalisation de jour.
Article 78ter : Garantie "Maladies Graves" (en option)
Cette garantie est optionnelle et peut être souscrite en complément d'Hospitalia, Hospitalia Medium ou
Hospitalia Plus.
1.En cas de survenance d'une des 31 maladies graves suivantes :
cancer, leucémie, maladie de Parkinson, maladie de Hodgkin, maladie d'Alzheimer, sida, tuberculose,
sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, méningite cérébrospinale, poliomyélite, dystrophies
musculaires progressives, encéphalite, tétanos, mucoviscidose, maladie de Crohn, brucellose, cirrhose du foie
suite à une hépatite, sclérodermie avec atteinte aux organes, diabète type 1, rectocolite ulcéro-hémorragique,
maladie de Pompe, malaria, typhus exanthématique, affections typhoïdes et paratyphoïdes, diphtérie, choléra,
maladie de charbon, maladie de Creutzfeldt-Jakob, insuffisance rénale qui nécessite une dialyse,
transplantation d'un organe sauf greffes de peau et de la cornée
la Société Mutualiste d'Assurances intervient dans les frais de soins de santé repris au point 2. ci-après,
pour autant que ceux-ci :
·soient en relation directe avec la maladie grave acceptée par le Conseiller Médical de la Société Mutualiste
d'Assurances, et pour autant que cette maladie grave n'ai pas été diagnostiquée avant l'affiliation à la Garantie
"Maladies Graves" ;
·soient médicalement nécessaires, prodigués et ordonnés par un médecin, et repris dans la nomenclature ;
·soient exposés en Belgique durant la période de reconnaissance de la maladie grave acceptée par le
Conseiller Médical.
2.La Société Mutualiste d'Assurances intervient dans les frais suivants :
·à concurrence des tickets modérateurs, et des suppléments d'honoraires limités à 100 % du tarif de la
Convention, dans les frais suivants :
·les consultations et visites des médecins généralistes et spécialistes : prestations de la nomenclature :
article 2, points A, B, C, D et E
·les actes techniques médicaux : prestations de la nomenclature : article 3, § 1, point I
·l'imagerie médicale : prestations de la nomenclature : article 17, 17bis, 17ter et 17quater
·la radio et la radiumthérapie, médecine nucléaire : prestations de la nomenclature : articles 18 et 19
·la médecine interne : prestations de la nomenclature : article 20
·la dermato-vénérologie : prestations de la nomenclature : article 21
·la physiothérapie : prestations de la nomenclature : article 22
·la biologie clinique : prestations de la nomenclature : article 3, § 1, A point II, C point I, article 24
·les honoraires pour la prise en charge urgente dans une fonction reconnue de soins urgents spécialisés :
article 25, § 3bis
·les suppléments urgence : prestations de la nomenclature : article 26
·la bandagisterie : prestations de la nomenclature : article 27
·l'orthopédie : prestations de la nomenclature : article 29
·l'optique : prestations de la nomenclature : article 30
·l'acoustique : prestations de la nomenclature : article 31
·l'anatomopathologie : prestations de la nomenclature : article 32
·la génétique : prestations de la nomenclature : article 33
·les prestations spéciales : prestations de la nomenclature : article 11
·la kinésithérapie : prestations de la nomenclature : article 7
·les soins infirmiers : prestations de la nomenclature : article 8
·la logopédie : prestations de la nomenclature : article 36
·les radio-isotopes
·la rééducation cardiaque
·à concurrence du prix réellement payé par le patient pour les produits pharmaceutiques allopathiques,
préparations magistrales et perruques (prothèses capillaires) sur prescription médicale, si intervention de
l'Assurance Maladie Invalidité.
·dans la location de matériel médical, après intervention de l'Assurance Complémentaire éventuelle.
3.Ces frais sont remboursés à concurrence d'un plafond maximum de 7.000 euros par an.
4.Conditions d'intervention
Pour bénéficier de cette garantie, l'assuré doit demander l'accord du Conseiller médical de MLOZ Insurance.
Il remettra une attestation d'un médecin qui spécifiera le diagnostic et la date du diagnostic de la maladie grave
du patient, confirmé par des examens biologiques ou anatomopathologiques, ou par l'imagerie médicale ou par
tout autre examen médical reconnu habituellement dans le monde médical. Sur la base de celle-ci le Conseiller
Médical de MLOZ Insurance acceptera ou refusera le bénéfice de la garantie pour une période d'un an par
maladie grave à compter de la date de diagnostic de la maladie grave, à condition qu'il ne se soit pas écoulé
plus de 3 ans entre la date de diagnostic de la maladie grave et la date de demande de la Garantie « Maladies
graves » . Si une période de 3 ans, ou plus, s'est écoulée entre la date du diagnostic de la maladie grave et la
date de la demande de la Garantie « Maladies graves », un maximum de 3 ans sera pris en considération à
partir de la date de la demande de la Garantie « Maladies graves » pour déterminer la date de début de l'accord
pour la Garantie « Maladies graves ». Cet accord peut être renouvelé par période d'un an pour la même maladie,
directement ou non à la suite de la première période. Pour un certain nombre de maladies graves (maladie
d'Alzheimer, SIDA, sclérose latérale amyotrophique, dystrophie musculaire progressive, mucoviscidose et
sclérodermie avec atteinte d'organes), la Garantie « Maladies graves » sera accordée pour une période de 5
ans et pourra être renouvelée par période de 5 ans.
Si le Conseiller Médical de MLOZ Insurance estime devoir demander des renseignements complémentaires,
l'assuré dispose de 45 jours pour y donner suite, à partir de la date d'expédition de la demande du Conseiller
Médical.
·Si ce délai est respecté, en cas d'acceptation médicale, la garantie commence à la date du diagnostic de
la maladie grave, à condition qu'il ne se soit pas écoulé plus de 3 ans entre la date du diagnostic et la date de
la demande de la garantie maladie grave. Si une période de 3 ans, ou plus, s'est écoulée entre la date du
diagnostic de la maladie grave et la date de la demande de la garantie maladie grave, un maximum de 3 ans
sera pris en considération à partir de la date de la demande de la garantie maladie grave pour déterminer la
date de début de l'accord pour la Garantie Maladie graves.
·Si le délai n'est pas respecté, en cas d'acceptation médicale, la garantie prend cours le jour suivant la date
de l'accord.
·Si le délai dépasse 90 jours, une nouvelle demande doit être introduite.
La décision d'acceptation ou de refus d'octroi de la garantie est communiquée par lettre à l'assuré, avec la
mention de la période couverte par la Garantie "Maladies Graves".
Section 2 : Hospitalia Medium
Article 80 : Hospitalisation en Belgique
En cas d'hospitalisation en Belgique, en chambre particulière, la Société Mutualiste d'Assurances intervient
dans le cadre de la couverture Hospitalia Medium, dans les frais réellement supportés, durant l'hospitalisation,
par l'assuré, et repris dans la facture patient et la note d'honoraires, de la manière suivante :
1.Le remboursement des suppléments de chambre particulière facturés, à concurrence de maximum 125
euros par jour après l'intervention de la couverture Hospitalia.
2.Le remboursement des frais à charge du patient pour les produits parapharmaceutiques à concurrence
de 250 euros par cas d'hospitalisation.
Il peut être dérogé à ce plafond, dans des situations médicales lourdes, par le Conseiller Médical de la
Société Mutualiste d'Assurances, pour des traitements 'evidence-based' et ce, sur la base du dossier médical
de l'assuré. En cas de frais à charge du patient, de 5.000 euros ou plus, un remboursement de 500 euros pourra
être octroyé au maximum une fois par an.
3.Le remboursement des frais légalement à charge du patient pour les autres fournitures telles que définies
à l'article 63, 11°. Ce remboursement est toutefois limité à 200 % du tarif de la Convention.
Pour les fournitures ne donnant pas lieu à une intervention légale, la Société Mutualiste d'Assurances
intervient à concurrence du prix facturé.
4.Implants, prothèses et dispositifs médicaux non implantables remboursables en Assurance Obligatoire.
Le remboursement des frais, mentionnés sur la facture, à charge du patient pour les implants, prothèses et
les dispositifs médicaux non implantables à concurrence du prix réel facturé par l'hôpital pour autant que le
montant facturé par l'hôpital soit identifiable comme étant le prix facturé pour un implant, une prothèse ou un
dispositif médical non implantable.
5.Implants, prothèses et dispositifs médicaux non implantables, non remboursables en Assurance
Obligatoire.
Le remboursement des frais, mentionnés sur la facture, à charge du patient pour les implants, prothèses et
les dispositifs médicaux non implantables à concurrence de 5.000 euros par cas d'hospitalisation, sur la base
du prix réel facturé par l'hôpital pour autant que le montant facturé par l'hôpital soit identifiable comme étant le
prix facturé pour un implant, une prothèse ou un dispositif médical non implantable.
Il peut être dérogé à ce plafond, dans des situations médicales lourdes, par le Conseiller Médical de la
Société Mutualiste d'Assurances, pour des traitements 'evidence-based' et ce, sur la base du dossier médical
de l'assuré. En cas de frais à charge du patient, de 10.000 euros ou plus, un remboursement de 10.000 euros
pourra être octroyé au maximum une fois par an.
6.Le remboursement des suppléments d'honoraires. Ce remboursement est toutefois limité à 200 % du tarif
de la Convention.
7.Le remboursement d'honoraires non remboursables en Assurance Obligatoire, avec un maximum de
1.000 euros par cas d'hospitalisation.
8.Le remboursement des frais d'accompagnement du père ou de la mère dans la chambre de son enfant
hospitalisé, âgé de moins de 19 ans.
9.Le remboursement des bas de contention et/ou des manchons de compression à concurrence du montant
facturé au patient.
10.Le remboursement des frais à charge du patient pour les produits pharmaceutiques non remboursables
en Assurance Obligatoire, à concurrence de maximum 1.200 euros par cas d'hospitalisation.
Il peut être dérogé à ce plafond, dans des situations médicales lourdes, par le Conseiller Médical de la
Société Mutualiste d'Assurances, pour des traitements 'evidence-based' et ce, sur la base du dossier médical
de l'assuré. En cas de frais à charge du patient, de 2.500 euros ou plus, un remboursement de 2.400 euros
pourra être octroyé au maximum une fois par an.
11.Le remboursement des frais à charge du patient pour les produits pharmaceutiques remboursables en
Assurance Obligatoire.
12.Le remboursement des quotes-parts personnelles y compris le forfait médicament - légalement à charge
du bénéficiaire - figurant à la colonne « intervention personnelle patient » de la facture patient et de la note
d'honoraires.
13.Une franchise de 150 euros par hospitalisation est appliquée en cas de séjour en chambre particulière
dans un hôpital repris dans la liste des hôpitaux réclamant plus de 200 % de suppléments d'honoraires par
rapport au tarif de la convention.
Aucune franchise ne sera appliquée pour les hôpitaux s'engageant, dans le cadre de leur déclaration
annuelle, à ne pas appliquer, pour toute l'année civile qui suit ladite déclaration, plus de 200 % de suppléments
d'honoraires.
La liste des hôpitaux concernés par l'application de la franchise est établie annuellement sur base d'une
déclaration à remplir par l'ensemble des hôpitaux, à la demande de la Société Mutualiste d'Assurances.
La liste sera mise à jour une fois par an avec application au 1er janvier. Elle sera communiquée à l'assuré
avant l'entrée en application de la nouvelle liste annuelle.
La nouvelle liste sera applicable à tous les cas d'assurance dont le début du séjour coïncide ou est postérieur
à la date d'entrée en vigueur de la nouvelle liste.
Article 80bis : Hospitalisation en Belgique, en chambre commune ou à deux lits
En cas d'hospitalisation complète, en chambre commune ou à deux lits, en Belgique, la Société Mutualiste
d'Assurances intervient intégralement dans les frais réellement supportés durant l'hospitalisation par l'assuré,
conformément à l'article 80, et sans tenir compte des exclusions des implants et prothèses dentaires tel que
prévu à l'article 65, 2°, 3e paragraphe, 2e tiret. Les plafonds visés aux points 2, 5 et 10 de l'article 80 sont
toutefois maintenus.
Article 82 : Hospitalisation à l'étranger
En cas d'hospitalisation à l'étranger, Hospitalia Medium prend en charge, à concurrence de maximum 360
euros par jour, les frais encore à charge de l'assuré. Cette intervention est destinée à couvrir les frais réels tels
que prévus aux articles 80 et 80bis, sans dépasser les limitations de nombre de jours repris à l'article 79, après
l'intervention éventuelle de l'assurance obligatoire belge ou du pays où l'hospitalisation s'est déroulée.
Les interventions à l'étranger sont également valables pour les étudiants qui, dans le cadre de leurs études,
séjourent à l'étranger.
La Société Mutualiste d'Assurances peut, dans le cadre de ses interventions à l'étranger, conclure un accord
de collaboration avec un organisme étranger en vue d'y appliquer le tiers payant.
Article 83 : Soins préhospitaliers en Belgique
1.Par soins préhospitaliers, il convient d'entendre :
·les consultations et visites, ainsi que les consultations à distance, des médecins généralistes et spécialistes
: prestations de la nomenclature : article 2, points A, B et C, D et E, article 37
·les honoraires pour la prise en charge urgente dans une fonction reconnue de soins urgents spécialisés,
article 25, § 3bis de la nomenclature
·les actes techniques médicaux : prestations de la nomenclature : article 3, § 1, point I
·l'imagerie médicale : prestations de la nomenclature : article 17, 17bis, 17ter et 17quater
·la radio et la radiumthérapie, médecine nucléaire : prestations de la nomenclature : articles 18 et 19
·la médecine interne : prestations de la nomenclature : article 20
·la dermato-vénérologie : prestations de la nomenclature : article 21
·la biologie clinique : prestations de la nomenclature : article 3, § 1, A point Il, C point I, article 24
·les suppléments urgence : prestations de la nomenclature : article 26
·J'anatomopathologie : prestations de la nomenclature : article 32
·les accoucheuses : prestations de la nomenclature : article 9, les frais de déplacement compris
·la kinésithérapie : prestations de la nomenclature : article 7
·les soins infirmiers : prestations de l'article 8 suivantes : 421072 - 421094 - 423054 - 423076 - 423091 -
423113 - 423253 - 423275 - 423290 - 423312 - 424491 - 424513 - 424535 - 425014 - 425036 - 425051 -
425176 - 425191 - 425213 - 425375 - 425412 - 425434 - 425456 - 425596 - 425611 - 425773 - 427416 -
427431 - 427475 - 427534
·les radio-isotopes
·les séances de psychologie reprises dans la convention entre l'INAMI et le réseau santé mentale adultes
relative à la création d'une offre de soins de psychologie de première ligne
·la téléconsultation par un psychiatre/neuro-psychiatre visée par les prestations temporaires dans le cadre
du COVID-19
effectués en ambulatoire pendant la période de 60 jours précédant une période d'hospitalisation et pour
autant que ces soins aient été prodigués en Belgique et soient en relation directe avec l'hospitalisation qui a
suivi.
Les codes liés aux séances de psychologie, à la téléconsultation par un psychiatre/neuro-psychiatre, aux
psychothérapies et à la psychiatrie infanto-juvénile mentionnés ci-dessus font l'objet d'une intervention de la
Société Mutualiste d'Assurances uniquement avant une hospitalisation en services 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41,
42, 43 et 48.
Les soins préhospitaliers sont exclus avant un séjour en service 30 (gériatrie) et services 61 à 66
(spécialités) à l'exception des soins ambulatoires dans le service des urgences. Les soins préhospitaliers sont
également exclus avant un accouchement à domicile.
Les soins préhospitaliers liés à une hospitalisation en services 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41, 42, 43 et 48
couvrent uniquement les prestations reprises ci-dessus sous le libellé « séances de psychologie,
téléconsultation et psychiatrie ».
2.L'intervention de la Société Mutualiste d'Assurances vise la couverture des tickets modérateurs, et des
suppléments d'honoraires limités à 100 % du tarif de la Convention, afférents aux soins visés à l'alinéa 1 de cet
article, suivant les limitations prévues ci-après, et à condition qu'elle soit intervenue pour l'hospitalisation visée
ci-dessus, conformément aux articles 80, 80bis, 81 et 82.
3.L'intervention de la Société Mutualiste d'Assurances vise également la couverture de 100 % de
l'intervention personnelle des bénéficiaires dans le coût des produits pharmaceutiques et préparations
magistrales remboursables dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités lorsqu'ils font
l'objet d'une prescription médicale d'un médecin et ont été délivrés dans les 60 jours précédant l'hospitalisation,
pour autant qu'ils soient en relation directe avec l'hospitalisation.
4.Règles d'intervention
Les interventions de la Société Mutualiste d'Assurances ne sont octroyées que conformément aux règles
d'application dans la nomenclature et pour autant que l'assuré puisse fournir la preuve du paiement de ces
quotes-parts personnelles.
La quittance de l'assurance obligatoire fournie par la mutualité sert de document valable pour obtenir le
remboursement des quotes-parts personnelles restant à charge de l'assuré après intervention de l'assurance
obligatoire.
5.Cumul des couvertures
Si la période de 60 jours précédant l'hospitalisation prise en charge par la Société Mutualiste d'Assurances
coïncide avec une période de soins posthospitaliers telle que définie à l'article 84 des présents statuts, l'assuré
a droit au remboursement le plus avantageux.
Article 84 : Soins posthospitaliers en Belgique
La couverture Hospitalia Medium pour les soins posthospitaliers est fixée comme suit :
1.Par soins posthospitaliers, il convient d'entendre :
·les consultations et visites, ainsi que les consultations à distance, des médecins généralistes et spécialistes
: prestations de la nomenclature : article 2, points A, B et C, D et E, article 37
·les actes techniques médicaux : prestations de la nomenclature : article 3, § 1, point I
·l'imagerie médicale : prestations de la nomenclature : article 17, 17bis, 17ter et 17quater
·la radio et la radiurnthérapie, médecine nucléaire : prestations de la nomenclature : articles 18 et 19
·la médecine inteme : prestations de la nomenclature : article 20
·la dermato-vénérologie : prestations de la nomenclature : article 21
·la biologie clinique : prestations de la nomenclature : article 3, § 1, A point Il, C point 1, article 24
·les suppléments urgence : prestations de la nomenclature : article 26
·l'anatomopathologie : prestations de la nomenclature : article 32
·les accoucheuses : prestations de la nomenclature : article 9, les frais de déplacement compris
·la kinésithérapie : prestations de la nomenclature : article 7
·les soins infirmiers : prestations de la nomenclature : article 8
·la logopédie : prestations de la nomenclature : article 36
·les radio-isotopes
·la rééducation cardiaque
·la revalidation locomoteur : codes généraux 776156 et 776171; codes spécifiques 773791 - 773776 -
773872 - 773754 - 773673-773813- 773614 -773732
5.les séances de psychologie reprises dans la convention entre l'INAMI et le réseau santé mentale adultes
relative à la création d'une offre de soins de psychologie de première ligne
6.la téléconsultation par un psychiatre/neuro-psychiatre visée par les prestations temporaires dans le cadre
du COVID-19
effectués en ambulatoire pendant la période de 180 jours qui suit une hospitalisation et ce sans préjudice
du point 5 du présent article, et pour autant que ces soins aient été prodigués en Belgique et soient en relation
directe avec celle-ci.
Les codes liés aux séances de psychologie, à la téléconsultation par un psychiatre/neuro-psychiatre, aux
psychothérapies et à la psychiatrie infanto-juvénile mentionnés ci-dessus font l'objet d'une intervention de la
Société Mutualiste d'Assurances uniquement après une hospitalisation en services 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41,
42, 43 et 48.
·le placement du processeur Baha
effectué en ambulatoire pendant la période de 90 jours qui suit une hospitalisation pour autant que ces soins
aient été prodigués en Belgique et soient en relation directe avec celle-ci.
Le remboursement du processeur Baha en posthospitalisation est subordonné à la condition qu'une
première électrode Baha ait été placée et remboursée par la Société Mutualiste d'Assurances durant une
hospitalisation ou une hospitalisation de jour.
Les soins posthospitaliers sont exclus après un séjour en service 30 (gériatrie) et services 61 à 66
(spécialités), ainsi qu'après un accouchement à domicile.
Les soins posthospitaliers liés à une hospitalisation en services 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41, 42, 43 et 48
couvrent uniquement les prestations reprises ci-dessus sous le libellé « séances de psychologie,
téléconsultation et psychiatrie ».
2.L'intervention de la Société Mutualiste d'Assurances vise la couverture des tickets modérateurs, et des
suppléments d'honoraires limités à 100 % du tarif de la Convention, afférents aux soins visés à l'alinéa 1 de cet
article, à condition qu'elle soit intervenue pour l'hospitalisation qui précède, conformément aux articles 80, 80bis,
81 et 82, que les prestations aient été effectuées dans les 180 jours suivant l'hospitalisation et qu'elles soient
en relation directe avec l'hospitalisation.
3.L'intervention de la Société Mutualiste d'Assurances vise également la couverture de 100 % de
l'intervention personnelle des bénéficiaires dans le coût des produits pharmaceutiques et préparations
magistrales remboursables dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, lorsqu'ils font
l'objet d'une prescription médicale d'un médecin et ont été délivrés dans les 180 jours suivant l'hospitalisation,
pour autant qu'ils soient en relation directe avec l'hospitalisation.
4.L'intervention de la Société Mutualiste d'Assurances vise également les attelles, à concurrence de 50
euros maximum par cas d'hospitalisation, lorsqu'elles font l'objet d'une prescription médicale d'un médecin et
qu'elles ont été délivrées dans les 180 jours suivant l'hospitalisation, pour autant qu'elles soient en relation
directe avec l'hospitalisation.
5.Conditions d'intervention
Les séances de kinésithérapie, de physiothérapie, de revalidation locomoteur et de rééducation cardiaque
sont limitées à 45 pour l'ensemble de ces trois types de prestations et doivent avoir été effectuées dans les 180
jours suivant la période d'hospitalisation.
6.Règles d'intervention
Les interventions de la Société Mutualiste d'Assurances ne sont octroyées que conformément aux règles
d'application dans la nomenclature et pour autant que l'assuré puisse fournir la preuve du paiement de ses
quotes-parts personnelles.
La quittance de l'assurance obligatoire fournie par la mutualité sert de document valable pour obtenir le
remboursement des quotes-parts personnelles restant à charge de l'assuré après intervention de l'assurance
obligatoire.
7.Cumul des couvertures
Si la période des soins posthospitaliers prise en charge par la Société Mutualiste d'Assurances coïncide
avec une période de soins préhospitaliers telle que définie à l'article 83 des présents statuts, l'assuré a droit au
remboursement le plus avantageux. Dans ce cas, la période de soins posthospitaliers est prolongée jusqu'à
180 jours après la dernière hospitalisation.
Section 6 : Dentalia Plus
Article 96ter : Territorialité
Les prestations reprises à l'article 96 bis sont couvertes pour autant qu'elles soient dispensées en Belgique
ou dans les territoires métropolitains des pays limitrophes suivants : France, Pays-Bas, Allemagne et Grand-
duché de Luxembourg, par des prestataires agréés par les autorités compétentes du pays concerné.
Chapitre XI - Disposition finales
Article 109
Toute plainte relative aux couvertures visées dans les présents Statuts peut être adressée :
·à la Société Mutualiste d'Assurances par l'intermédiaire de la section auprès de laquelle l'assuré est affilié
·à la Société Mutualiste d'Assurances via e-mail à Complaints@mloz.be
·à l'Ombudsman des Assurances, Square de Meeûs 35 à 1000 Bruxelles - www.ombudsman-insurance.be.
Sandrine Noël	Thierry Steylemans
Administrateur	Administrateur