Nº d'entreprise : 0471 459 194
Nom
(en entier) : Hôpital Plus
(en abrégé) :
Forme légale : Société Mutualiste d'Assurances
Adresse complète du siège : Rue de Livourne 25 - 1050 Bruxelles
Objet de l'acte : Modifications statutaires
I. Modification statutaire à partir du 1er janvier 2023
Approuvée par décision de l'Office de contrôle du 24/12/1998, publiée au Moniteur belge du 21 janvier
1999.
Vu la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités et ses arrêtés
d'exécution;
Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, et ses
arrêtés d'exécution;
Vu la loi du 26 avril 2010 portant des dispositions diverses en matière d'organisation de l'assurance
maladie complémentaire;
Vu la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances;
Vu la loi du 2 août 2002 relative à la surveillance du secteur financier et aux services financiers;
Vu la Directive européenne 2009/138/CE du Parlement européen et du Conseil du 25 novembre 2009 sur
l'accès aux activités de l'assurance et de la réassurance et leur exercice (Directive Solvabilité II);
Vu le Règlement Délégué (UE) 2015/35 de la Commission du 10 octobre 2014 complétant la directive
2009/138/CE du Parlement européen et du Conseil sur l'accès aux activités de l'assurance et de la
réassurance et leur exercice (Directive Solvabilité JI);
Vu la loi du 13 mars 2016 relative au statut et au contrôle des entreprises d'assurance ou de réassurance;
Vu les circulaires et lettres circulaires de la Banque nationale de Belgique (BNB), de la FSMA et de l'Office
de Contrôle des Mutualités et des Unions nationales de Mutualités (OCM);
Vu l'accord des Assemblées générales des mutualités affiliées;
l'assemblée générale du 16 février 2023, après délibération, a décidé, suivant le quorum de présence
requis par la loi et à la majorité des voix exigées par la loi, de fixer les statuts de la société mutualiste
d'assurances à partir du 1er janvier 2023 comme suit:
TITRE I - FONDATION - DÉNOMINATION - BUT
Article 1 :
Une société mutualiste a été fondée à Bruxelles le 15 octobre 1998 sous la dénomination : « Hôpital Plus
».
À compter du 1er janvier 2012, la société mutualiste est convertie en une société mutualiste d'assurances
(SMA) Hôpital Plus et ses activités, à savoir l'offre de produits d'assurance en tant qu'entreprise d'assurances,
ont démarré.
Article 2 :
Le but de la SMA est d'offrir et gérer des assurances hospitalisation complémentaires, branche 2
(maladie) et, à titre accessoire, branche 18 (assistance).
Les mutualités sont libres de s'affilier à l'assurance hospitalisation SMA. Les mutualités affiliées sont
obligées de proposer les produits d'assurance de la SMA à leurs membres. Pour les membres des mutualités
affiliées à Hôpital Plus, l'affiliation à la SMA est facultative.
Les membres des mutualités qui s'affilient à la SMA doivent également être affiliés aux services
complémentaires de leur mutualité et payer les cotisations pour ceux-ci.
Article 3 :
Le siège social de la SMA est établi à 1050 Bruxelles, rue de Livourne 25, et son terrain d'action s'étend
sur toute la Belgique.
Ce siège social peut, par décision du conseil d'administration, être transféré à un autre lieu.
Article 4 :
L'assemblée générale peut, à la majorité simple, étendre sa circonscription, également à des territoires
étrangers où séjournent des fonctionnaires ou diplomates belges.
Article 5 :
La SMA est composée des mutualités suivantes, qui font toutes partie de l'Union nationale des mutualités
libérales, rue de Livourne 25, 1050 Bruxelles et qui opèrent en tant qu'agents d'assurance :
a)Liberale Mutualiteit Plus (« LM Plus ») (417)
b)ML MUTPLUS.be - LM MUTPLUS.be (403)
c)Mutualité Libérale de Flandre orientale (407)
d)Mutualité Libérale Hainaut-Namur (409)
e)Mutualité Libérale Liège-Luxembourg (414)
Article 6 :
Par décision du 23 novembre 2011, l'OCM a autorisé la SMA à proposer des assurances maladie au sens
de la branche 2 de l'annexe 1 de la loi du 13 mars 2016, ainsi qu'une couverture, à titre complémentaire, des
risques qui appartiennent à l'assistance, telle que visée dans l'annexe 1 de la loi précitée.
L'OCM a ensuite attribué le numéro d'identification suivant à la « SMA» : 450/01.
La décision a été publiée au Moniteur belge.
TITRE II - ADMISSION, DÉMISSION ET EXCLUSION DES MEMBRES
Article 7 :
Toute personne physique peut être preneur d'assurance auprès de la SMA si elle remplit les conditions
suivantes:
1)faire partie d'une des mutualités énumérées à l'article 5 des présents statuts et y satisfaire à l'obligation
de cotisation dans le cadre des opérations et des services;
2)s'affilier auprès des produits offerts par la SMA, comme prévu à l'article 2 des présents statuts, satisfaire
aux conditions d'affiliation générales et particulières de ces produits et y satisfaire à l'obligation de cotisation.
Article 7bis :
L'article 2 de l'arrêté royal du 26 août 2010 portant exécution des articles 2, § 3, alinéa 2, 14, § 3, et 19,
alinéas 3 et 4, de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités, en ce
qui concerne les sociétés mutualistes visées à l'article 43bis, § 5, et 70, § 7, de cette même loi stipule que par
"membre d'une société mutualiste visée à l'article 43bis, § 5, ou à l'article 70, § 7, de la loi du 6 août 1990", il
faut entendre la personne qui est membre, au sens de l'article 2, 1º ou 2°, de l'arrêté royal précité du 7 mars
1991, d'une mutualité affiliée à ladite société mutualiste et qui, dans le respect des dispositions légales,
réglementaires et statutaires applicables, est affiliée à un ou plusieurs services de ladite société mutualiste.
Un membre, au sens de l'article 2, 3º, de l'arrêté royal précité du 7 mars 1991, d'une mutualité affiliée à
ladite société mutualiste ne peut devenir ou redevenir un membre d'une société mutualiste visée à l'article
43bis, § 5, ou à l'article 70, § 7, de la loi du 6 août 1990, visé à l'alinéa précédent que s'il est en ordre de
cotisations depuis que la période visée à l'article 2quater, alinéa 3, de l'arrêté royal précité du 7 mars 1991 a
été entamée pour les services qui y sont visés.
En cas de retard de 6 mois dans le paiement de ces cotisations depuis que la période visée à l'article
2quater, alinéa 3, de l'arrêté royal précité du 7 mars 1991 a été entamée pour les services qui y sont visés,
cette personne perd sa qualité de membre de la société mutualiste.
Cette période de 6 mois est suspendue :
1º pendant la période durant laquelle le membre, dont la possibilité de bénéficier d'un avantage de ces
services est supprimée et qui a entamé le paiement des cotisations pour une période subséquente, est
légalement empêché de payer en raison d'un règlement collectif de dettes ou d'une faillite ;
2° pendant la période durant laquelle le membre, dont la possibilité de bénéficier d'un avantage de ces
services est supprimée et qui a entamé le paiement des cotisations pour une période subséquente, a perdu la
qualité de titulaire au sens susvisé et a la qualité de personne à charge d'un titulaire qui n'est pas en ordre de
paiement des cotisations pour les services visés à l'article 3, alinéa 1er, b) et c), de la loi du 6 août 1990.
Article 8 :
Un membre qui ne paye pas sa cotisation pour les produits visés à ces statuts sera sommé de payer, par
écrit. A défaut de paiement, le membre est exclu par résiliation du contrat pour non-paiement de la cotisation,
et ce selon les dispositions des articles 69 à 72 compris de la Loi du 4 avril relative aux assurances.
En application de l'article 59 de la Loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, la SMA peut mettre fin au
contrat d'assurance en cas de fraude commise dans la phase précontractuelle par l'assuré. En application du
même article, le contrat d'assurance est nul quand la non-mention délibérée ou la fausse communication
délibérée d'informations concernant le risque induit en erreur l'assureur lors de l'évaluation de ce risque. La
nullité d'un contrat est prononcée par un tribunal.
Article 9 :
La couverture de l'assurance hospitalisation facultative, l'assurance soins dentaires ou l'assurance
continuité à laquelle le membre est affilié est offerte contre paiement de la cotisation annuelle par personne
pour la période d'assurance concernée, comme mentionnée dans le tableau de cotisation joint en annexe aux
présents statuts (annexe 1).
Les augmentations liées à l'âge ne s'appliquent chaque fois que le premier jour qui suit l'anniversaire
donnant lieu à l'augmentation.
Article 10 :
Le contrat peut être résilié par l'assuré exclusivement, sauf en cas de non-paiement de la cotisation et
seulement moyennant le respect de la procédure légale. La résiliation se fait par une lettre recommandée à la
poste, par exploit d'huissier ou par la remise d'une lettre de résiliation contre accusé de réception.
Le délai de préavis est d'un mois et doit être répété dans la résiliation.
TITRE III - ORGANES DE GESTION DE LA SOCIÉTÉ MUTUALISTE D'ASSURANCES
CHAPITRE 1 - PRINCIPES ORGANISATIONNELS GÉNÉRAUX - SYSTÈME DE GOUVERNANCE
Article 11:
§ 1. Pour garantir une politique efficace et prudente, la SMA dispose d'un système de gouvernance
adéquat, dont des mesures de contrôle, qui repose notamment sur:
1º une structure de gestion adéquate, basée au plus haut niveau sur une distinction claire entre la
direction effective de la SMA Hôpital Plus d'une part et la surveillance sur cette direction d'autre part, et qui
résulte en une séparation de fonctions adéquate et en un règlement clairement défini, transparent et cohérent
pour l'attribution de responsabilités au sein de la SMA;
2° une organisation administrative et comptable et un contrôle interne adéquats, dont des procédures de
contrôle offrant un niveau raisonnable de sécurité en ce qui concerne la fiabilité du processus de rapportage;
3º des procédures efficaces pour l'identification, l'évaluation, la gestion et le suivi des risques auxquels la
SMA est ou pourrait être exposée, y compris la prévention de conflits d'intérêts, ainsi que pour le rapportage
interne sur ces risques;
4° des fonctions de contrôle indépendantes, à savoir des fonctions clés indépendantes adéquates en
matière d'audit interne, de gestion des risques, de compliance et d'actuariat;
5° une politique d'intégrité adéquate;
6° une politique de rémunération garantissant une gestion saine et efficace des risques et évitant que la
mesure dans laquelle des risques sont pris ne dépasse le niveau de tolérance fixé par la SMA;
7º des mesures de contrôle et de sécurisation adéquates pour les activités de la SMA dans le domaine
informatique;
8° un système d'avertissement interne adéquat qui prévoit une notification indépendante et autonome des
infractions aux normes et aux codes de conduite de la SMA;
9° l'introduction de mesures adéquates dans le domaine de la continuité de l'entreprise, afin de garantir
que les données et les fonctions critiques peuvent être maintenues ou réparées le plus vite possible et que
l'activité normale peut être reprise dans un délai raisonnable;
10° l'introduction de structures et systèmes adéquats pour répondre aux demandes d'informations
adressées à la SMA par l'organe de surveillance, en application des articles 201 et 312 de la Loi du 13 mars
2016;
11° l'introduction de procédures permettant de constater une détérioration des conditions financières et
d'informer immédiatement l'organe de surveillance dès qu'il se produit une telle détérioration;
§ 2. Le système de gouvemance précité est élaboré de manière exhaustive et est en rapport avec la
nature, le volume et la complexité des risques liés au modèle d'activité et aux activités de la SMA.
§ 3. L'ensemble du système de gouvernance, tel que décrit dans le §1, est repris dans un mémorandum
de gouvernance qui comprend particulièrement des lignes directrices fixées par écrit concernant la gestion du
risque, le contrôle interne, l'audit interne et la sous-traitance.
CHAPITRE 2 - LA DIRECTION, LES PRINCIPES D'EXPERTISE ET DE FIABILITÉ PROFESSIONNELLE
("FIT & PROPER"), MANDATS EXTERNES ET CONFLITS D'INTÉRÊTS
Article 12:
Les membres du conseil d'administration de la SMA, les membres du comité de direction et les
responsables des fonctions de contrôle indépendantes sont exclusivement des personnes physiques.
Les personnes visées au premier alinéa doivent disposer, en permanence, de la fiabilité professionnelle et
de l'expertise adéquate requises pour l'exercice de leur fonction.
Article 13:
La procédure d'évaluation des exigences légales en matière d'expertise et de fiabilité professionnelle est
décrite plus en détail dans la ligne directrice élaborée à cet effet.
Vu le caractère permanent de ces exigences légales, l'expertise et la fiabilité professionnelle des
personnes concernées sont évaluées une fois par deux ans au minimum.
Article 14 :
§ 1. La SMA informe préalablement l'Office de contrôle (OCM) de la proposition de nomination des
membres du conseil d'administration et du comité de direction ainsi que des responsables des fonctions de
contrôle indépendantes.
Dans le cadre de l'information requise, la SMA transmet à l'Office de contrôle (OCM) l'ensemble des
documents et informations permettant à cette dernière d'évaluer si les personnes dont la nomination est
proposée disposent de l'honorabilité professionnelle nécessaire et de l'expertise adéquate à l'exercice de leur
fonction, conformément aux statuts et à la loi.
Le premier alinéa est également applicable à la proposition de renouvellement de la nomination des
personnes qui y sont visées ainsi qu'au non-renouvellement de leur nomination, à leur révocation ou à leur
renvoi.
§ 2. La nomination des personnes visées au paragraphe 1er est soumise à l'approbation préalable de
l'Office de contrôle (OCM).
§ 3. La SMA informe l'Office de contrôle (OCM) de la répartition éventuelle des tâches entre les membres
du conseil d'administration et entre les membres du comité de direction.
Les modifications importantes dans la répartition des tâches visée au premier alinéa donnent lieu à
l'application des paragraphes 1er et 2 du présent article.
§ 4. Outre les dispositions du paragraphe 1er, la SMA et les personnes visées au paragraphe 1er
communiquent sans délai à l'Office de contrôle tout fait ou élément qui implique une modification des
informations fournies lors de la nomination et qui pourrait avoir une incidence sur l'honorabilité professionnelle
nécessaire ou l'expertise adéquate à l'exercice de la fonction concernée.
§ 5. À l'issue de l'approbation par l'autorité de contrôle (OCM), l'assemblée générale de la société
mutualiste d'assurance élit les membres du conseil d'administration et du comité de direction pour une durée
de six ans. Le mandat d'administrateur est renouvelable ; la procédure détaillée aux paragraphes 1er et 2 est
applicable.
Article 15 :
§ 1. Les membres du conseil d'administration, les membres du comité de direction ainsi que les
responsables des fonctions de contrôle indépendantes consacrent le temps nécessaire à l'exercice de leurs
fonctions au sein de la SMA.
§ 2. Sans préjudice du paragraphe 1er, les membres du conseil d'administration et du comité de direction
peuvent exercer des mandats d'administrateur ou de gérant en prenant part à l'administration ou à la gestion
d'une société commerciale ou d'une société civile à forme commerciale, d'une entreprise d'une autre forme de
droit belge ou étranger ou d'une institution publique belge ou étrangère, ayant une activité industrielle,
commerciale ou financière, aux conditions et dans les limites prévues au présent article et la législation
applicable.
§ 3. Les fonctions extérieures visées au paragraphe 2 sont régies par les règles internes que la SMA a
adoptées.
§ 4. La SMA notifie sans délai à l'autorité de contrôle (OCM) les fonctions exercées en dehors de la SMA
par les membres du conseil d'administration et les mernbres du comité de direction. La procédure à suivre et
les mandats visés sont inclus dans les règles internes que la SMA a adoptées.
Article 16 :
§ 1. Les membres du conseil d'administration, les membres du comité de direction et les membres du
comité de surveillance doivent éviter l'émergence d'une situation (potentielle) de conflit d'intérêts direct ou
indirect, afin de toujours pouvoir agir et décider dans l'intérêt de la SMA.
Dès lors, ils s'engagent à ne pas :
1º entrer en concurrence avec la SMA ;
2° demander ou accepter des cadeaux substantiels de la part de la SMA pour eux-mêmes, leur partenaire
ou leur enfant ;
3º octroyer des avantages injustifiés à des tiers d'une manière qui pourrait être préjudiciable à la SMA ;
4º tirer profit d'une opportunité économique de la SMA pour eux-mêmes, leur partenaire ou leur enfant.
§ 2. Les situations pouvant mener à un (potentiel) conflit d'intérêts sont décrites dans une politique.
§ 3. Un conflit d'intérêts peut survenir lorsqu'un administrateur ou mernbre utilise, de manière active ou
passive, la fonction qu'il exerce dans le cadre de la SMA pour tirer un profit illicite pour lui-même ou pour des
tiers.
§ 4. Lorsqu'un membre du conseil d'administration se trouve ou est susceptible de se trouver, directement
ou indirectement, dans une situation de conflit d'intérêts en raison d'une décision qu'il doit prendre, il est tenu
d'en aviser immédiatement le président du conseil d'administration et de s'abstenir de participer aux
délibérations relatives à la décision en question.
§ 5. Un administrateur qui se trouve dans une situation de conflit d'intérêts (potentielle) n'est pas autorisé
à participer aux délibérations et doit s'abstenir de voter.
Article 17 :
.
§ 1. Lorsque le comité de direction est appelé à prendre une décision ou à se prononcer sur une opération
relevant de sa compétence à propos de laquelle un membre du comité de direction a un intérêt direct ou
indirect de nature patrimoniale qui est opposé à l'intérêt de la SMA, ce membre doit en informer les autres
membres avant que le comité de direction ne prenne une décision. Sa déclaration et ses explications sur la
nature de cet intérêt opposé sont reprises dans le procès-verbal de la réunion du comité de direction qui doit
prendre la décision.
Le comité de direction ne peut pas déléguer cette décision. Le comité de direction décrit, dans le procès-
verbal, la nature de la décision ou de l'opération visée au premier alinéa ainsi que les conséquences
patrimoniales pour la SMA, et justifie la décision qui a été prise. Il fournit un exemplaire dudit procès-verbal au
conseil d'administration lors de sa prochaine réunion. Le rapport annuel reprend ce volet du procès-verbal
dans son intégralité.
Le procès-verbal de la réunion du comité de direction est transmis au commissaire. Dans son rapport, le
commissaire évalue dans une section séparée, les conséquences patrimoniales pour la SMA des décisions
du comité de direction, telles que décrites par celui-ci, pour lesquelles il existe un intérêt opposé tel que visé
au premier alinéa.
Le membre visé par un conflit d'intérêts au sens du premier alinéa ne peut prendre part aux délibérations
du comité de direction concernant ces décisions ou ces opérations ni prendre part au vote en la matière.
Lorsque tous les membres sont visés par un conflit d'intérêts, la décision ou l'opération est soumise au conseil
d'administration ; en cas d'approbation de la décision ou de l'opération par celui-ci, le comité de direction peut
l'exécuter.
§ 2. Sans préjudice du droit de demander la nullité ou la suspension de la décision du comité de direction,
la SMA peut demander la nullité des décisions prises ou des opérations accomplies en violation des règles
prévues au présent article, si l'autre partie à ces décisions ou opérations avait ou aurait dû avoir connaissance
de cette violation.
§ 3. Le paragraphe 1er n'est pas applicable lorsque les décisions du comité de direction concement des
opérations habituelles conclues dans des conditions et sous les garanties normales du marché pour des
opérations de même nature.
CHAPITRE 3 - L'ASSEMBLÉE GÉNÉRALE
Section 1 - Composition - conditions d'éligibilité - procédure
Sous-section 1 - Le nombre de délégués des mutualités affiliées
Article 18 :
Chaque mutualité affiliée y est représentée proportionnellement au nombre de membres au sens de
l'article 2, alinéa 1 ou 2 de l'arrêté royal du 7 mars 1991 portant exécution de l'article 2, § 2 et 3, de l'article 14
§ 3 et de l'article 19, troisième et quatrième alinéas de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux
unions nationales de mutualités et de leurs personnes à charge qui sont également membres de la SMA au
30 juin de l'année qui précède l'élection de l'assemblée générale de la SMA, à raison d'un délégué par
tranche de 7 500 membres, avec un minimum d'un délégué.
Article 19 :
Si l'assemblée générale de la SMA, en application de l'article 18 de ces statuts, compte moins de 25
délégués de mutualités affiliées, la tranche complète de membres est réduite à un multiple de 1 000 membres
de manière à ce qu'il puisse y avoir 25 délégués de mutualités affiliées.
Si l'assemblée générale de la SMA, en application de l'article 18 des présents statuts, devait compter plus
de 70 délégués de mutualités affiliées, le nombre de délégués par mutualité affiliée diminuerait
proportionnellement de sorte que l'assemblée générale de la SMA ne compte pas plus de 70 délégués.
Article 20 :
Lorsqu'une mutualité affiliée est absorbée par une autre mutualité affiliée dans le cadre d'une fusion qui
absorbante aura lieu, les personnes affiliées auprès de la mutualité qui va être absorbée sont considérées
comme étant affiliées auprès de la mutualité absorbante au 30 juin de l'année qui précède cette année, pour
la détermination du nombre de représentants au sein de l'assemblée générale de la SMA auprès de laquelle
la mutualité absorbante est affiliée.
Sous-section 2 - Les conditions d'éligibilité
Article 21 :
Pour être éligible au poste de délégué au sein de l'assemblée générale de la SMA, il faut satisfaire aux
conditions suivantes :
1º être membre de la SMA ;
2º être majeur ou émancipé ;
3º être en ordre de cotisations auprès de la SMA ;
4° ne pas faire partie du personnel de la SMA ou d'une mutualité affiliée ou avoir été licencié en tant que
membre du personnel de la SMA pour motif grave.
Sous-section 3 - Liste de candidats, élection et vote
Article 22 :
Par mutualité affiliée, une seule liste de candidats effectifs est établie. Le conseil d'administration de la
mutualité détermine l'ordre dans lequel les candidats figurent sur la liste.
Le président qui constate que le candidat ne satisfait pas aux conditions d'éligibilité prévues à l'article 17
des présents statuts, communique au candidat concerné son refus motivé de l'inscrire sur la liste, ceci dans
un délai de quinze jours d'assurance à compter du lendemain de la date à laquelle la candidature a été
envoyée, le cachet de la poste faisant foi.
Le candidat qui conteste le refus peut introduire l'affaire devant l'Office de Contrôle des Mutualités (OCM).
Les plaintes doivent être adressées à l'OCM par lettre recommandée dans un délai de dix jours ouvrables
suivant l'entrée en vigueur de la décision contestée.
Article 23 :
§ 1. Sans préjudice du droit des membres de l'assemblée générale d'une mutualité de se porter candidats
pour un mandat de délégué, soit spontanément, soit à la suite d'un appel à candidatures de la mutualité, les
délégués des mutualités affiliées qui composent l'assemblée générale de la SMA sont désignés par le conseil
d'administration de la mutualité affiliée dont ils sont délégués et sont élus pour une durée de six ans
renouvelable par l'assemblée générale de cette mutualité. Tous les candidats qui répondent aux critères
d'éligibilité figurent sur la liste visée au demier alinéa du présent article.
Lorsque le nombre de candidats est inférieur ou égal au nombre de mandats effectifs à pourvoir, ces
candidats sont élus d'office.
Les représentants sont élus par l'assemblée générale de la mutualité concemée sur la base de la liste des
candidatures introduites valablement, établie par le conseil d'administration de cette mutualité.
§ 2. Un vote est organisé si le nombre de candidats au sein d'une mutualité affiliée est supérieur au
nombre de mandats effectifs dont dispose cette mutualité.
Le vote est secret.
Le vote peut avoir lieu par voie électronique sur place ou à distance, pour autant que les conditions fixées
par l'Office de contrôle soient remplies.
Les candidats sont élus dans l'ordre du nombre de votes obtenus. En cas d'égalité de voix entre plusieurs
candidats pour le dernier mandat, l'ordre de succession de la liste est déterminant.
§ 3. Si le nombre de mandats n'est pas ou plus atteint, l'assemblée générale est malgré tout considérée
comme étant composée valablement jusqu'aux prochaines élections mutualistes.
Article 24:
L'assemblée générale de la SMA peut désigner dix conseillers au maximum. Ils ont une voix consultative.
Les personnes qui, au sein de la SMA, soit sont chargées de la responsabilité globale de la gestion
journalière soit exercent une autre fonction d'encadrement ou une fonction de direction, assistent aux
réunions de l'assemblée générale avec voix consultative.
Par ailleurs, l'union nationale à laquelle sont affiliées les mutualités elles-mêmes affiliées à la SMA peut
également désigner une personne pour la représenter à l'assemblée générale de la SMA avec voix
consultative.
Section 2 - Compétences et mode de réunion de l'assemblée générale
Article 25:
§ 1. L'assemblée générale délibère et décide des matières énumérées au deuxième alinéa et visées à
l'article 15 de la Loi du 6 août 1990, conformément aux modalités fixées aux articles 16, 17 et 18 de la même
loi.
L'assemblée générale est compétente pour:
1° les modifications des statuts;
2º l'élection et la révocation des administrateurs;
3º l'approbation des budgets et des comptes annuels;
4º la désignation d'un ou de plusieurs réviseurs d'entreprise;
5° la collaboration avec les personnes morales de droit public ou privé visées à l'article 43 de la loi du 6
août 1990;
5bis° l'organisation et le regroupement de services dans une société mutualiste telle que visée à l'article
43bis;
6° la fusion avec une autre SMA, pour autant que les mutualités affiliées appartiennent à la même union
nationale;
7º la dissolution de la SMA et les actions relatives à la liquidation de la SMA.
§ 2. L'assemblée générale peut déléguer sa compétence de décider des adaptations des cotisations au
conseil d'administration. Cette délégation est valable pour un an et est renouvelable.
§ 3. Chaque membre présent et chaque membre valablement représenté de l'assemblée générale dispose
d'une voix.
Un membre qui ne peut pas personnellement participer à l'assemblée générale peut se faire représenter
par un autre membre de l'assemblée générale au moyen d'une procuration écrite. Chaque membre de
l'assemblée générale ne peut être en possession que d'une seule procuration.
Article 26 :
§ 1. En principe, les membres de l'assemblée générale se réunissent physiquement.
Afin de permettre au plus grand nombre possible de personnes élues de prendre part aux réunions de
l'assemblée générale, le conseil d'administration peut prévoir en outre :
1º de participer à la réunion à distance par vidéoconférence ;
2º de voter à distance avant la réunion.
Le conseil d'administration s'assure :
a) de la sécurité des moyens de communication électroniques ;
b) de la possibilité de vérifier la qualité et l'identité des élus votant.
Les compétences du conseil d'administration visées au présent paragraphe peuvent être déléguées
conformément à la loi du 6 août 1990.
§ 2. Par dérogation au § 1er, le conseil d'administration peut organiser une réunion de l'assemblée
générale exclusivement par vidéoconférence ou consultation écrite lorsque des circonstances exceptionnelles
ou l'urgence le requièrent.
Par « circonstances exceptionnelles », il convient d'entendre : « toute circonstance rendant impossible ou
interdisant la tenue d'une réunion en présentiel ».
Par « urgence », il convient d'entendre : « toute situation nécessitant d'agir vite afin d'éviter un dommage
ou afin de respecter le délai dans lequel une décision doit être prise ».
§ 3. Les délais de convocation, le quorum prévu et la majorité requise, qui sont prévus par la loi du 6 août
1990 ou par les présents statuts pour que la délibération de l'assemblée générale soit valable, restent
applicables dans les situations visées aux §§ 1er et 2.
En ce qui concerne le quorum à atteindre, les élus qui participent à l'assemblée générale par
vidéoconférence ou qui ont communiqué leur vote dans le cadre d'une consultation écrite ou qui ont voté à
distance avant la tenue de la réunion, sont réputés présents à la réunion. Dans un tel cas, les élus ne peuvent
toutefois pas prétendre à une intervention à titre de frais de déplacement.
Les dispositions statutaires relatives à la possibilité de donner une procuration s'appliquent également
lorsque la réunion se tient par vidéoconférence conformément au paragraphe 2, ou pour les élus participant à
la réunion par vidéoconférence en application du paragraphe 1er. En revanche, les procurations ne sont pas
autorisées lorsque la réunion est organisée par voie de consultation écrite.
§ 4. La convocation à la réunion de l'assemblée générale mentionne le mode selon lequel la réunion va se
dérouler et le cas échéant, les circonstances exceptionnelles et/ou l'urgence qui sont à la base du choix de ce
mode de réunion.
Elle contient, le cas échéant, une description claire et précise des procédures relatives à la participation à
distance ou par consultation écrite, la possibilité d'exprimer son vote avant la tenue de la réunion et la
possibilité ou non de donner une procuration à un autre élu.
§ 5. Lorsque la réunion se tient par vidéoconférence, le moyen de communication électronique doit
permettre aux élus de prendre connaissance, de manière directe, simultanée et continue, des discussions au
sein de l'assemblée générale et d'exercer leur droit de vote sur tous les points sur lesquels l'assemblée
générale est appelée à se prononcer. Le moyen de communication électronique doit en outre permettre aux
élus de participer aux délibérations et de poser des questions.
§ 6. Lorsqu'il est procédé à une consultation écrite :
-la convocation contient l'ordre du jour de la réunion, les raisons de la tenue par consultation écrite,
l'information nécessaire afin de permettre l'échange de questions et un bulletin de vote avec les mentions «
oui », « non » ou « abstention » ;
-la convocation mentionne le délai dans lequel le vote doit être communiqué, l'adresse postale et/ou
l'adresse électronique auxquelles les bulletins de vote doivent être adressés ;
-la convocation mentionnera également le délai dans lequel des questions peuvent être posées par écrit ;
le conseil d'administration veille à ce que les réponses aux questions posées soient mises à la disposition de
tous les élus de manière à ce que les élus puissent les prendre en compte lors du vote et/ou modifier leur vote
déjà exprimé en fonction de ces questions et réponses.
Lorsqu'il est répondu à une consultation écrite par voie postale, la date du cachet de la poste fait foi pour
déterminer si le vote a été exprimé dans le délai requis. Pour être comptabilisé, le vote doit toutefois avoir été
reçu 3 jours ouvrables après la fin du délai précité.
§ 7. Le procès-verbal de la réunion mentionne les questions qui ont été posées et les remarques qui ont
été formulées, les réponses qui y ont été données, les votes qui ont été exprimés et les décisions qui ont été
prises, ainsi que :
1º le nombre des élus présents ;
2° le cas échéant, le nombre des élus ayant donné une procuration ;
3º le nombre des élus qui n'étaient pas présents ni représentés ;
4º le mode selon lequel la réunion s'est déroulée et le cas échéant, les circonstances exceptionnelles
et/ou l'urgence qui sont à la base du choix de ce mode de réunion ;
5° les éventuels problèmes et incidents techniques qui ont empêché ou perturbé la participation par voie
électronique à la réunion ou au vote ;
6° le nombre des élus ayant participé à la réunion et le nombre des élus ayant pris part à la réunion
physiquement ;
7º le cas échéant, le nombre des élus ayant voté à distance avant la tenue de la réunion.
Le procès-verbal ou la liste des présences devra en outre reprendre :
1º l'identité des élus présents ;
2º l'identité des élus ayant donné procuration et à qui ;
4º le cas échéant, l'identité des élus en fonction du mode de participation à la réunion (physiquement, par
vidéoconférence ou par consultation écrite).
§ 8. Le conseil d'administration peut déléguer la convocation de l'assemblée générale et les compétences
visées aux §§ 1er, 2 et 6 conformément aux dispositions de la loi du 6 août 1990.
Article 27:
§ 1. Chaque année, avant le 1er juillet, une assemblée générale est spécialement consacrée à
l'approbation des comptes annuels de l'exercice écoulé et à l'examen des intérêts de la SMA. Le conseil
d'administration fait rapport sur sa gestion et les opérations globales de l'exercice écoulé et soumet les
comptes annuels clôturés au 31 décembre pour approbation.
Chaque année, le conseil d'administration soumet également le projet de budget de l'exercice suivant à
l'assemblée générale pour approbation.
§ 2. En application de l'article 16, deuxième alinéa de la Loi du 6 août 1990, l'assemblée générale est
également convoquée quand au moins un cinquième des membres de l'assemblée générale en font la
demande.
§ 3. La convocation peut se faire individuellement ou par une communication dans une publication
distribuée à tous les membres de la SMA. Cette communication doit être envoyée ou publiée au plus tard
dans un délai de 20 jours d'assurance avant la date de l'assemblée générale et contient également l'ordre du
jour de cette réunion.
Article 28:
Les décisions de l'assemblée générale qui ne concernent pas des modifications statutaires ou la
révocation d'un administrateur sont prises valablement lorsqu'au moins la moitié des membres est présente et
par majonté simple des voix émises.
En cas de modification statutaire, au moins la moitié des membres doit être présente ou représentée et la
décision doit être prise par une majorité de deux tiers des voix émises. Si le quorum de présence requis n'est
pas atteint pendant l'assemblée générale, une deuxième assemblée peut être convoquée qui délibérera de
manière valable du même ordre du jour, quel que soit le nombre de membres présents et représentés.
En cas de révocation d'un administrateur, la présence de deux tiers des membres est requise et la
décision doit être prise par une majorité de deux tiers des votes. Si le quorum de présence requis n'est pas
atteint pendant l'assemblée générale, une deuxième assemblée est convoquée qui délibérera de manière
valable, quel que soit le nombre de membres présents.
CHAPITRE 4 - LE CONSEIL D'ADMINISTRATION
Section 1 - Procédure de nomination - composition
Article 29:
§ 1. Le conseil d'administration de chaque mutualité propose les candidats pour le conseil d'administration
de la SMA, sans préjudice du droit des membres de l'assemblée générale de la SMA de se porter candidat
pour un mandat d'administrateur, soit spontanément, soit à la suite d'un appel à candidatures de la SMA.
§ 2. Dans le cas où le choix se porte sur l'élection d'un ou de plusieurs administrateurs indépendants au
sens de l'article 30 § 6 de ces statuts, leur élection aura lieu avant celle des autres administrateurs.
§ 3. Lorsque le nombre de candidats est inférieur ou égal au nombre de mandats effectifs à attribuer, ces
candidats sont élus par défaut.
§ 4. Un vote est organisé lorsque le nombre de candidats au sein d'une mutualité affiliée est supérieur au
nombre de mandats effectifs dont dispose cette mutualité.
Le vote est secret.
Le vote peut avoir lieu par voie électronique sur place ou à distance, pour autant que les conditions fixées
par l'Office de contrôle soient remplies.
Les administrateurs sont élus dans l'ordre du nombre de voix obtenues et en tenant compte de l'article 20
§ 1 et 2 de la loi du 6 août 1990 et de l'article 30 § 3 des statuts. En cas d'égalité des voix entre plusieurs
candidats pour le dernier mandat, l'ordre de la liste est déterminant.
Article 30 :
§ 1. Pour être membre du Conseil d'administration, il faut être membre de la SMA, être majeur et disposer
en permanence de la fiabilité professionnelle et de l'expertise adéquate requises pour l'exercice de la fonction.
Toutefois, il n'est pas obligatoire de faire partie de l'assemblée générale.
Le Conseil d'administration de la SMA dispose, dans son ensemble, des qualifications, de l'expérience et
de la connaissance nécessaires concernant à tout le moins:
a) les marchés de l'assurance et financiers;
b) la stratégie de l'entreprise et le modèle d'activité;
c) le modèle de gouvernance;
d) les analyses financières et actuarielles;
e) le cadre réglementaire et les exigences réglementaires.
§ 2. La fonction d'administrateur n'est pas rémunérée. L'assemblée générale détermine les détails et les
limites d'un éventuel jeton de présence et des indemnités pour les administrateurs, les membres du comité de
direction et les membres du comité de surveillance.
§ 3. Le conseil d'administration de la SMA est composé au moins de dix administrateurs et d'un nombre
maximum d'administrateurs qui ne peut excéder la moitié du nombre de membres de l'assemblée générale.
Le conseil d'administration peut compter des administrateurs qui ne représentent pas les mutualités
affiliées. Ce nombre d'administrateurs ne peut pas excéder 25 % du nombre total d'administrateurs.
En outre, des personnes de même sexe peuvent se voir attribuer au maximum 75 % des mandats au sein
du conseil d'administration.
§ 3bis. Chaque mutualité affiliée est représentée au sein du Conseil d'administration de la SMA en
fonction du nombre de ses membres. Chaque mutualité affiliée dispose au conseil d'administration d'un
représentant par tranche entière de 12.500 membres, avec au moins un représentant par mutualité, qui sont
également membres de la SMA. Pour l'application de ce calcul, il n'est pas tenu compte de l'/des
administrateur(s) indépendant(s) visé(s) au § 6 ci-après.
Le conseil d'administration peut désigner 5 conseillers au maximum. Ils ont une voix consultative.
Les personnes qui, au sein de la SMA, soit sont chargées de la responsabilité globale de la gestion
journalière soit exercent une autre fonction d'encadrement ou une fonction de direction, assistent aux
réunions du conseil d'administration avec voix consultative.
Par ailleurs, l'union nationale à laquelle sont affiliées les mutualités elles-mêmes affiliées à la SMA peut
également désigner une personne pour la représenter au conseil d'administration de la SMA avec voix
consultative.
§ 4. Le conseil d'administration élit en son sein un président et un vice-président.
§ 5. Outre les expertises et compétences telles qu'énoncées au § 1 du présent article, les fonctions
suivantes au sein du conseil d'administration requièrent au minimum l'expertise et les compétences définies
ci-après.
Le président du conseil d'administration doit avoir les compétences pour:
- planifier de manière stratégique;
- rapprocher des points de vue;
- préparer des décisions, tout en veillant au respect des statuts, de la législation et de la régulation et de la
surveillance de la direction effective.
§ 6. La SMA Hôpital Plus peut désigner volontairement un maximum de deux administrateurs
indépendants, . Elle n'en a cependant pas l'obligation, ceci en raison de la dérogation prévue à l'article 52 §1
de la Loi du 13 mars 2016.
Dans ce cas, l'/les administrateur(s) indépendant(s) doit/doivent au minimum répondre aux critères
légalement prévus.
En plus de ces règles en matière d'indépendance, l'administrateur indépendant doit, en tant
qu'administrateur, remplir les conditions et répondre aux exigences en matière d'expertise et de fiabilité
professionnelle telles que définies au § 1. Par ailleurs, afin de pouvoir exercer son rôle de contrôleur
indépendant et de surveillant, il doit disposer d'une connaissance plus approfondie et plus large en matière de
législation et régulation, ainsi que dans un ou plusieurs des domaines de connaissance suivants: législation
sur les assurances, Solvency Il, produits d'assurance, systèmes de gouvernance, systèmes de contrôle
interne et gestion du risque, et systèmes et obligations de rapportage.
L'assemblée générale élit le(s) administrateur(s) indépendant(s) sur la base de candidats/d'un candidat
proposé(s) par le conseil d'administration qui répond(ent) aux conditions en matière d'indépendance,
expertise et fiabilité, qui ne font/fait pas partie de la délégation des mutualités visée à l'article 24 §1 et
doivent/doit être membre(s) de la SMA Hôpital Plus.
La décision de nommer le (ou les) administrateur(s) indépendant(s) énonce les motifs sur la base
desquels la qualité d'administrateur indépendant est attribuée. Si une ou plusieurs des règles d'indépendance
ne sont pas remplies, ceci est expliqué ou justifié dans le document.
Section 2 - Procédure de révocation d'administrateurs
Article 31 :
§ 1. Le remplacement d'un administrateur décédé ou démissionnaire a lieu lors de l'assemblée générale
suivante. L'administrateur ainsi élu termine le mandat de l'administrateur qu'il remplace.
La démission ou l'exclusion de la SMA met automatiquement fin au mandat de membre du conseil
d'administration de la SMA.
Un administrateur absent trois fois de suite, sans raison motivée, est considéré comme démissionnaire.
L'assemblée générale peut décider de révoquer un administrateur lorsque :
-l'administrateur contrevient à la loi sur l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le
14 juillet 1994 ou ses arrêtés d'exécution ;
-l'administrateur contrevient à la Loi sur les mutualités et les unions nationales de mutualités du 6 août
1990 ou ses arrêtés d'exécution ;
-l'administrateur a encouru une condamnation criminelle ou correctionnelle définitive, avec ou sans sursis;
-l'administrateur commet des faits pouvant nuire aux intérêts de la SMA;
-l'administrateur refuse de se conformer aux statuts, aux lignes directrices et aux règlements de la SMA.
Section 3 - Compétences de gestion internes
Article 32:
Le conseil d'administration est un organe collégial et porte la responsabilité finale pour la société
mutualiste d'assurances.
À cet effet, le conseil d'administration définit notamment:
1º la stratégie et les objectifs de la SMA;
2º la gestion du risque, y compris les limites générales de tolérance au risque
3º la politique d'intégrité, comme prévue dans l'article 42 §1, 5° de la loi du 13 mars 2016.
Article 33:
§ 1. La SMA répond à deux des trois critères tel que définis à l'article 52 § 1 de la Loi du 13 mars 2016, de
sorte qu'elle n'est pas tenue de créer, au sein du conseil d'administration, un comité d'audit, un comité de
rémunération et un comité des risques.
§ 2. Les compétences attribuées à ces comités par la Loi sont par conséquent exercées par le conseil
d'administration dans son ensemble.
Article 34:
§ 1. Le conseil d'administration évalue périodiquement, et une fois par an au minimum, l'efficacité du
système de gouvernance de la SMA et la mesure dans laquelle ce système de gouvernance répond aux
obligations imposées par la loi et aux mesures d'exécution imposées par la Directive 2009/138/EC ("Solvency
II").
Le conseil d'administration veille à ce que la direction effective prenne les mesures nécessaires pour
corriger d'éventuelles déficiences.
§ 2. Le conseil d'administration surveille effectivement le comité de direction et est responsable du
contrôle des décisions prises par le comité de direction.
§ 3. Le conseil d'administration évalue plus particulièrement le bon fonctionnement des fonctions de
contrôle indépendantes, à savoir la fonction de compliance, la fonction de gestion du risque, la fonction
d'audit interne et la fonction actuarielle. En particulier, le conseil d'administration fournit au contrôleur un
rapport annuel sur l'évaluation de la fonction de compliance.
§ 4. Le conseil d'administration est compétent pour la détermination des principes généraux de la politique
de rémunération et évalue cette politique régulièrement, et au moins une fois par an. Le conseil
d'administration est responsable du contrôle de la mise en œuvre de la politique de rémunération précitée,
tout en pouvant faire appel aux fonctions de contrôle indépendantes pour cette évaluation.
§ 5. Le conseil d'administration veille à ce que le mémorandum de gouvernance soit actualisé et soit
transmis à l'organe de surveillance (OCM).
§ 6. Le conseil d'administration approuve une politique fixée par écrit qui garantit que les informations
communiquées à l'organe de surveillance (OCM) en application des articles 312 à 316 de la Loi du 13 mars
2016 sont toujours adéquates.
§ 7. Le conseil d'administration approuve annuellement le Solvency and Financial Condition Report
(SFCR), avant qu'il ne soit publié et veille à ce qu'il soit actualisé annuellement et transmis à l'organe de
surveillance (OCM).
§ 8. Le conseil d'administration décide des mesures qui sont à prendre suite aux constats et
recommandations de l'audit interne et veille à ce que ces mesures soient exécutées.
§ 9. Le conseil d'administration surveille plus particulièrement l'intégrité des systèmes comptables et des
systèmes pour le rapportage financier, y compris les arrangements pour le contrôle opérationnel et financier.
§ 10. Le conseil d'administration évalue le fonctionnement du contrôle interne au moins une fois par an et
veille à ce que ce contrôle offre un niveau raisonnable de sécurité en matière de fiabilité du processus de
rapportage, de sorte que les comptes annuels et les informations financières concordent avec la
réglementation belge en vigueur.
§ 11. Le conseil d'administration surveille le processus de publication et de communication imposé par la
Loi du 13 mars 2016.
§ 12. Le conseil d'administration transfère sous sa surveillance et responsabilité finale toutes les
compétences de gestion au comité de direction, exception faite pour:
-la définition de la stratégie et des objectifs de la SMA;
-la politique en matière de risque, y compris les limites de la tolérance au risque;
-le contrôle et l'évaluation du système de gouvernance, du comité de direction ainsi que de la décision
prise par ces organes de gestion et le bon fonctionnement des fonctions de contrôle indépendantes;
-la définition des primes, déléguée au conseil d'administration par l'assemblée générale;
-la définition et l'approbation des comptes annuels qui sont soumis à l'assemblée générale pour
approbation;
-les opérations réservées au conseil d'administration par la Loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et
aux unions nationales de mutualités, par le Code des Sociétés et des Associations et par la Loi du 13 mars
2016 relative au statut et au contrôle des entreprises d'assurance.
Le non-respect de cette répartition met en cause la responsabilité interne de l'administrateur/des
administrateurs concerné(s).
Section 4 - Mode de réunion du conseil d'administration
Article 35 :
§ 1. En principe, le conseil d'administration se tient en présence des administrateurs.
Par ailleurs, afin de permettre au plus grand nombre possible d'administrateurs de prendre part aux
réunions du conseil d'administration, le président peut, si le conseil d'administration lui en a délégué le
1º de participer à la réunion à distance par vidéoconférence ;
2º de voter à distance avant la réunion.
Le président s'assure :
a) de la sécurité des moyens de communication électroniques ;
b) de la possibilité de vérifier la qualité et l'identité des élus votant.
§ 2. Par dérogation au § 1er, le président, à condition que le conseil d'administration lui en ait délégué le
pouvoir, peut organiser une réunion de l'assemblée générale exclusivement par vidéoconférence et/ou
consultation écrite lorsque des circonstances exceptionnelles ou l'urgence le requièrent.
Par « circonstances exceptionnelles », il convient d'entendre : « toute circonstance rendant impossible ou
interdisant la tenue d'une réunion en présentiel ».
Par « urgence », il convient d'entendre : « toute situation nécessitant d'agir vite afin d'éviter un dommage
ou afin de respecter le délai dans lequel une décision doit être prise ».
§ 3. Les délais de convocation, le quorum prévu et la majorité requise, qui sont prévus par la loi du 6 août
1990 ou par les présents statuts pour que la délibération du conseil d'administration soit valable, restent
applicables dans les situations visées aux paragraphes 1er et 2.
En ce qui concerne le quorum à atteindre, les administrateurs qui participent au conseil d'administration
par vidéoconférence, qui ont communiqué leur vote dans le cadre d'une consultation écrite ou qui ont voté à
distance avant la réunion, sont réputés présents à la réunion. Dans un tel cas, les administrateurs ne peuvent
naturellement prétendre à aucune intervention au titre de frais de déplacement.
Les dispositions statutaires sur la possibilité de donner une procuration s'appliquent également lorsque la
réunion se tient par vidéoconférence conformément au paragraphe 2 ou pour les administrateurs participant à
la réunion par vidéoconférence en application du paragraphe 1er. En revanche, les procurations ne sont pas
autorisées lorsque la réunion est organisée par voie de consultation écrite.
§ 4. La convocation à la réunion du conseil d'administration mentionne le mode selon lequel la réunion va
se dérouler et le cas échéant, les circonstances exceptionnelles et/ou l'urgence qui sont à la base du choix de
ce mode de réunion.
Elle contient, le cas échéant, une description claire et précise des procédures relatives à la participation à
distance ou par consultation écrite, la possibilité d'exprimer son vote avant la tenue de la réunion et la
possibilité ou non de donner une procuration à un autre administrateur.
§ 5. Lorsque la réunion se tient par vidéoconférence, le moyen de communication électronique doit
permettre aux administrateurs de prendre connaissance, de manière directe, simultanée et continue, des
discussions au sein du conseil d'administration et d'exercer leur droit de vote sur tous les points sur lesquels
le conseil d'administration est appelé à se prononcer. Le moyen de communication électronique doit en outre
permettre aux administrateurs de participer aux délibérations et de poser des questions.
§ 6. Lorsqu'il est procédé à une consultation écrite :
-la convocation contient l'ordre du jour de la réunion, les raisons de la tenue par consultation écrite,
l'information nécessaire afin de permettre l'échange de questions et un bulletin de vote avec les mentions «
oui », « non » ou « abstention » ;
-la convocation mentionne le délai dans lequel le vote doit être communiqué, l'adresse postale et/ou
l'adresse électronique auxquelles les bulletins de vote doivent être adressés ;
-la convocation mentionnera également le délai dans lequel des questions peuvent être posées par écrit ;
le président s'assure que les réponses aux questions posées soient mises à la disposition de l'ensemble des
administrateurs afin que ces derniers puissent en tenir compte dans leur vote et/ou modifier leur vote sur la
base des questions et réponses.
En cas de réponse à une consultation écrite par voie postale, la date du cachet fait foi pour déterminer si
le vote a été exprimé dans le délai requis. Pour être comptabilisé, le vote doit toutefois avoir été reçu 3 jours
ouvrables après la fin du délai précité.
§ 7. Le procès-verbal de la réunion mentionne les questions qui ont été posées et les remarques qui ont
été formulées, les réponses qui y ont été données, les votes qui ont été exprimés et les décisions qui ont été
prises, ainsi que :
1° le nombre d'administrateurs présents ;
2° le cas échéant, le nombre d'administrateurs ayant donné une procuration ;
3° le nombre d'administrateurs qui n'étaient pas présents ni représentés ;
4º la manière dont s'est tenue la réunion et, le cas échéant, les circonstances exceptionnelles et/ou
l'urgence,qui sont à la base du mode de réunion choisi ;
5° les éventuels problèmes et incidents techniques qui ont empêché ou perturbé la participation par voie
électronique à la réunion ou au vote ;
6° le nombre d'administrateurs ayant participé à la réunion en vidéoconférence et le nombre
d'administrateurs ayant pris part à la réunion physiquement ;
7º le cas échéant, le nombre d'administrateurs ayant voté à distance avant la réunion.
Le procès-verbal ou la liste des présences devra en outre reprendre :
1º l'identité des administrateurs présents ;
2º l'identité des administrateurs ayant donné une procuration et à qui ;
3º le nombre des administrateurs qui n'étaient pas présents ni représentés ;
4º le cas échéant, l'identité des administrateurs en fonction du mode de participation à la réunion
(physiquement, par vidéoconférence ou par consultation écrite).
§ 8. Les décisions du conseil d'administration sont prises, sauf dispositions contraires, lorsqu'au moins la
moitié des membres sont présents et à la majorité simple des voix émises. Lorsqu'il y a lieu de passer à un
vote concemant des personnes, ce vote sera secret.
Un administrateur qui ne peut assister personnellement à la réunion peut se faire représenter par un autre
administrateur au moyen d'une procuration écrite et voter valablement à sa place. Dans ce cas,
l'administrateur est considéré comme étant présent. Toutefois, aucun administrateur ne peut représenter plus
d'un coadministrateur et ne peut donc détenir plus d'une seule procuration.
§ 9. Le conseil d'administration se réunit au moins deux fois par an et chaque fois que le président le
convoque. Il établit les règlements relatifs à la politique de ses réunions.
Article 36 :
Le président est chargé de la direction de l'assemblée générale et du conseil d'administration. Il veille au
respect et à l'exécution des statuts, de la législation et de la réglementation, des règlements spéciaux et de la
surveillance de la direction effective, ainsi que de:
-la réflexion stratégique;
-le rapprochement de points de vue;
-la préparation de décisions.
Le président est compétent pour convoquer un conseil d'administration et une assemblée générale
exceptionnels.
En cas d'absence du président, il est remplacé par le vice-président, le cas échéant.
Section 5 - Pouvoir de représentation externe
Article 37 :
Le pouvoir de représentation exteme définit la manière dont la SMA est représentée à l'extérieur et dans
quelles limites. Les règles de droit commun de mandat s'y appliquent pleinement.
Article 38 :
§ 1. Le conseil d'administration représente, en collège, la SMA vis-à-vis de tierces parties dans toutes les
actions judiciaires et extrajudiciaires, en tant que demandeur ou défendeur. Si le conseil d'entreprise pose des
actes contraires à l'objectif de la SMA, celle-ci est liée vis-à-vis de tierces parties pour ces actions, à moins
qu'il ne puisse être démontré que la tierce partie était ou aurait dû être au courant du non-respect des
objectifs.
§ 2. Le conseil d'administration ou les administrateurs qui représentent la SMA peuvent désigner des
mandataires. Seules des procurations spéciales et limitées pour certains ou une série d'actes juridiques bien
définis sont autorisées. Les mandataires engagent la SMA dans les limites de la procuration qui leur est
accordée, les limites qui sont opposables à des tierces parties, conformément aux dispositions en vigueur en
matière de mandats.
CHAPITRE 5 - LE COMITÉ DE DIRECTION
Section 1 - Objectif - Composition
.
Article 39 :
§ 1. Un comité de direction est créé au sein du conseil d'administration. Ce comité de direction se voit
attribuer toutes les compétences relatives à l'administration et la gestion, à l'exception de l'établissement de la
politique générale et des opérations réservées au conseil d'administration dans le Code des sociétés et des
associations, la loi du 13 mars 2016 et la loi du 6 août 1990.
Ces pouvoirs délégués ne peuvent donc pas être exercés simultanément par le conseil d'administration.
§ 2. Le comité de direction est un organe collégial qui est composé au moins de trois membres, dont deux
sont également membres du conseil d'administration.
La majorité des membres du conseil d'administration ne sont pas membres du comité de direction.
La fonction de président du conseil d'administration ne peut pas être exercée par un membre du comité de
direction. En outre, les fonctions de président du conseil d'administration et de président du comité de
direction ne peuvent pas être exercées par la même personne.
Les membres du comité de direction ne peuvent pas être membres du comité de surveillance.
§ 3. Le comité de direction est chargé de :
-l'exécution de la stratégie établie par le conseil d'administration et la direction de la SMA ;
-l'exécution du système de gestion des risques ;
-l'exécution de la politique d'intégrité définie par le conseil d'administration ;
-la communication au conseil d'administration et à l'autorité de contrôle (OCM).
§ 4. Le comité de direction prend les mesures nécessaires sous la supervision du conseil d'administration
pour assurer le respect et la mise en œuvre du système de gouvernance.
Au moins une fois par an, le comité de direction émet un rapport destiné au conseil d'administration, au
commissaire agréé et à l'autorité de contrôle (OCM). Ce rapport porte sur l'évaluation de l'efficacité du
système de gouvernance et les mesures à entreprendre pour corriger les éventuels manquements. Le rapport
justifie la raison pour laquelle ces mesures répondent aux dispositions légales et réglementaires.
Le comité de direction met en œuvre la politique de rémunération telle que fixée par le conseil
d'administration.
Le comité de direction prend également les mesures nécessaires pour veiller à ce que la SMA maîtrise les
risques définis dans la gestion des risques.
Section 2 - Critères de sélection - Mandat
Article 40 :
§ 1. Les membres du comité sont élus par le conseil d'administration pour une période de six ans. Leur
élection coïncide avec l'élection ou la composition du nouveau conseil d'administration.
§ 2. Les membres du comité de direction sont élus par le conseil d'administration sur la base des mêmes
critères que ceux s'appliquant aux membres du conseil d'administration, en particulier :
-l'expertise et l'honorabilité professionnelle ;
-l'intégrité et l'honnêteté ;
-les connaissances, l'expertise et l'expérience, au moins en ce qui concerne :
ole marché de l'assurance et les marchés financiers ;
ola stratégie d'entreprise et le modèle d'entreprise ;
ole système de gouvernance ;
oles analyses financières et actuarielles ;
ole cadre réglementaire et les exigences légales ;
-la capacité de prendre des décisions objectives et indépendantes dans l'intérêt de la SMA.
§ 3. Le mandat de membre du comité de direction n'est pas rémunéré. L'assemblée générale définit les
détails et les limites d'un éventuel jeton de présence et des indemnités pour les administrateurs et les
membres du comité de direction.
Section 3 - Organisation et fonctionnement
·Article 41 :
L'organisation et le fonctionnement du comité de direction sont décrits dans le règlement d'ordre intérieur.
CHAPITRE 6 - COMITÉ DE SURVEILLANCE
Section 1 - Objectif - composition
Article 42 :
§ 1. Au sein du conseil d'administration de la SMA, un comité de surveillance est créé en vue de faciliter
l'exécution des compétences de contrôle du conseil d'administration et de conseiller le conseil
d'administration et le comité de direction dans des matières bien déterminées. La constitution du comité de
surveillance et ses compétences ne portent pas atteinte à la responsabilité finale du conseil d'administration
telle que prévue par la loi.
§ 2. Le comité de surveillance est composé de maximum 5 membres, notamment un président et quatre
autres membres effectifs. La majorité des membres est administrateur non-exécutif au sein du conseil
d'administration de la SMA.
§ 3. Les membres du comité de surveillance sont élus par le conseil d'administration pour une période de
six ans. Leur élection coïncide avec l'élection ou la composition d'un nouveau conseil d'administration.
Section 2 - Critères de sélection - mandat
Article 43 :
§ 1. Les membres du comité de surveillance sont élus par le conseil d'administration sur la base des
mêmes critères de sélection que ceux qui s'appliquent aux membres du conseil d'administration, plus
particulièrement:
-expertise et fiabilité professionnelle;
-intégrité et honorabilité;
-connaissances, expertise et expérience relatives au minimum à:
a) les marchés financiers et des assurances;
b) la stratégie et le modèle d'entreprise;
c) le système de gouvernance;
d) les analyses financières et actuarielles
e) le cadre et les exigences réglementaires
-la capacité de prendre des décisions objectives et indépendantes dans l'intérêt de la SMA Hôpital Plus.
§ 2. Le mandat des membres du comité de surveillance n'est pas rémunéré. L'assemblée générale définit
les détails et les limites d'un éventuel jeton de présence et des indemnités pour les administrateurs, les
membres du comité de direction et les membres du comité de surveillance.
§ 3. Le conseil d'administration peut mettre fin à tout moment au mandat des membres du comité de
surveillance.
Les membres du comité de surveillance ont aussi le droit de renoncer à leur mandat.
§ 4. Les membres du comité de surveillance sont tenus de ne pas divulguer les informations obtenues
dans le cadre des discussions au sein du comité. Ces informations sont censées être confidentielles et
appartenir à la SMA.
Section 3 - Organisation et fonctionnement
Article 44 :
L'organisation et le fonctionnement du comité de surveillance sont décrits dans le règlement d'ordre
intérieur.
Section 4 - Tâches
Article 45 :
Le comité de surveillance conseille le conseil d'administration pour des questions techniques.
Dans ce cadre, le comité de surveillance possède les fonctions de conseil suivantes:
1º informer le conseil d'administration du contrôle légal des comptes annuels ;
2º assurer le suivi du processus de reporting financier ;
3º assurer le suivi du contrôle légal des comptes annuels ;
4º évaluer et assurer le suivi de l'indépendance du réviseur, et formuler des recommandations au conseil
d'administration en ce qui concerne la désignation ;
5° assurer le suivi du système de gestion des risques ;
6° assurer le suivi de l'application des obligations au titre de Solvabilité li ;
7º examen des rapports d'activités des fonctions de contrôle indépendantes et formulation de
recommandations au comité de direction et au conseil d'administration à l'aide de ces rapports d'activités
CHAPITRE 7 - LES FONCTIONS DE CONTROLE INDEPENDANTES
Section 1 - Dispositions générales - procédure de nomination - externalisation - cessation de fonction
Article 46:
En application de l'article 54 § 1 de la loi du 13 mars 2016, la SMA doit prendre les mesures nécessaires
pour disposer en permanence des fonctions de contrôle indépendantes suivantes :
1º. une fonction de compliance ;
2°. une fonction de gestion des risques ;
3º. une fonction d'audit interne ;
4º. une fonction actuarielle.
Les personnes qui exercent ces fonctions de contrôle indépendantes sont indépendantes des unités
d'entreprise et des fonctions opérationnelles de la SMA susceptibles d'entraîner des risques et disposent des
compétences et des moyens nécessaires pour pouvoir exercer leur fonction correctement.
La rémunération de ces personnes est établie totalement indépendamment des résultats de la SMA.
Les personnes qui sont responsables des fonctions visées font rapport au moins une fois par an
directement au conseil d'administration sur la mise en œuvre de leur tâche et informent le comité de direction.
Article 47 :
§ 1. Dans le cas où la SMA externalise des fonctions de contrôle indépendantes, des activités ou des
tâches opérationnelles, elle reste entièrement responsable du respect de toutes ses obligations résultant de la
loi ou des mesures portant application de la directive 2009/138/CE ("Solvabilité II").
L'externalisation de tâches opérationnelles ne peut pas conduire à ce qui suit :
1º la qualité du système de gouvernance de la SMA est sérieusement compromise ;
2° Je risque opérationnel augmente inutilement ;
3º la capacité de l'autorité de contrôle (OCM) de vérifier si la SMA respecte les obligations imposées par la
loi ou en vertu de règlementations en exécution de la directive 2009/138/CE est compromise ;
4º la continuité et l'adéquation de la prestation de services aux preneurs d'assurance, aux assurés et aux
bénéficiaires des contrats d'assurance sont mises à mal.
§ 2. Afin de satisfaire à ces obligations et dans le cadre d'une politique d'externalisation appropriée, la
SMA Hôpital Plus a fixé dans une ligne d'action les principes en vigueur et la procédure à suivre pour
l'approbation de l'externalisation d'une ou plusieurs fonctions de contrôle indépendantes. Cette ligne d'action a
été présentée et approuvée par le conseil d'administration et est évaluée régulièrement.
Article 48 :
Les personnes qui sont responsables des fonctions de contrôle indépendantes ne peuvent pas être
retirées de leur fonction sans l'approbation préalable du conseil d'administration.
Section 2 - La fonction de compliance
Article 49:
§ 1. La fonction de compliance doit veiller à ce que la SMA, les membres de son conseil d'administration,
son comité de direction, les salariés, les mandataires et les intermédiaires d'assurances respectent les
dispositions légales et réglementaires qui régissent l'activité d'assurance, en particulier les règles en matière
d'intégrité et de comportement qui s'appliquent à cette activité.
La fonction de compliance évalue également les conséquences possibles de modifications dans le cadre
juridique pour les activités de la SMA et identifie et évalue les risques en matière de compliance.
La personne responsable de la fonction de compliance au sein de la SMA est le compliance officer.
§ 2. Outre l'obligation de faire rapport au moins une fois par an au conseil d'administration (et d'informer le
comité de direction), la fonction de compliance informe régulièrement le conseil d'administration et le comité
de direction sur le respect des dispositions légales et réglementaires et il adresse à cet égard des
recommandations à ces organes.
La fonction de compliance doit également, de sa propre initiative, informer directement le conseil
d'administration de son inquiétude et il doit avertir le conseil d'administration si des développements
spécifiques de risques ont ou pourraient avoir une influence négative sur la SMA et pourraient notamment
nuire à sa réputation. Dans ce cas, certains éléments ne doivent pas être présentés au comité de direction.
Article 50 :
§ 1. L'application et le suivi des normes pour bon comportement constituent pour la SMA Hôpital Plus un
engagement à une action éthique et à la transparence dans le cadre des actions de ses administrateurs et
salariés vis-à-vis de ses assurés, dans le respect de leur confidentialité, de leur autonomie et de leur pouvoir
de décision.
§ 2. Les principales responsabilités de la fonction de compliance comprennent notamment :
-la rédaction de directives écrites au sujet de la politique d'intégrité pour le personnel ;
-le développement de mesures pour le contrôle interne et en matière de compliance ;
-l'organisation de formations pour le personnel ;
-la détection et l'examen d'infractions à la législation et à la réglementation et au code de conduite ;
-l'assistance du comité de direction ;
-l'assistance en matière de risque de compliance lors du développement de nouveaux produits et services
-l'exécution de toutes les autres tâches attribuées par le conseil d'administration en matière de risques
éventuels au sein de la SMA.
§ 3. La fonction de compliance accorde en particulier de l'attention à:
-la législation et la réglementation en vigueur relatives aux activités d'assurance de la SMA ;
-la loi relative aux mutualités et aux arrêtés d'exécution afférents ;
-l'obligation d'information et la protection des membres ;
-la discrétion professionnelle ;
-la lutte contre la fraude ;
-le code de conduite ;
-la détection, la prévention et la maîtrise de conflits d'intérêts ;
-la politique d'intégrité ;
-la gestion des plaintes ;
-la législation en matière de discrimination.
Section 3 - La fonction de gestion des risques
Article 51 :
§ 1. La fonction de gestion des risques est conçue de manière à pouvoir mettre en œuvre le système de
gestion des risques, tel que mentionné ci-après.
Le système de gestion des risques est constitué de stratégies, de processus et de procédures de
rapportage nécessaires pour reconnaître, mesurer, surveiller, gérer et rapporter en permanence, au niveau
individuel et agrégé, les risques auxquels la SMA est exposée ou pourrait être exposée, ainsi que la
dépendance mutuelle entre ces risques.
§ 2. Le système de gestion des risques est efficace et bien intégré dans la structure organisationnelle et
dans les procédures de prise de décision de la SMA. Il est par ailleurs pris en compte de manière appropriée
par les personnes qui dirigert réellement l'entreprise ou remplissent d'autres fonctions clés.
Plus particulièrement, les personnes chargées de la fonction de gestion des risques sont impliquées
activement dans l'élaboration de la stratégie de risque de l'entreprise et dans toutes les décisions en matière
de politique qui ont une influence significative sur les risques. Elles peuvent en outre fournir une image
exhaustive de toute la série de risques que court l'entreprise.
Article 52:
Outre l'obligation de faire rapport au moins une fois par an au conseil d'administration (et d'informer le
comité de direction), les personnes qui sont responsables de la fonction de gestion des risques informent le
conseil d'administration de leur propre initiative et sans devoir soumettre leur inquiétude au comité de
direction, et l'avertissent le cas échéant si des développements spécifiques de risques ont ou pourraient avoir
une influence négative sur la SMA et pourraient notamment nuire à sa réputation.
Le premier alinéa ne porte pas préjudice aux responsabilités qui découlent pour le conseil d'administration
de la loi et de la législation européenne.
Section 4 - La fonction d'audit inteme
Article 53 :
§ 1. La fonction d'audit interne fournit au conseil d'administration et au comité de direction une évaluation
indépendante de la qualité et de l'efficacité du contrôle inteme, de la gestion des risques et du système de
gouvernance de l'entreprise.
Dans une charte d'audit interne, la SMA garantit au moins que la fonction d'audit interne est indépendante
et que ses tâches se rapportent à toutes les activités et entités de l'entreprise, également en cas
d'extemalisation.
§ 2. La personne qui est responsable de la fonction d'audit inteme communique ses conclusions et
recommandations au conseil d'administration et au comité de direction.
Section 5 - La fonction actuarielle
Article 54 :
§ 1. La fonction actuarielle recouvre les tâches suivantes :
1° coordonner le calcul des provisions techniques ;
2º veiller à ce que les méthodologies, les modèles sous-jacents et les hypothèses utilisés pour le calcul
des provisions techniques soient adéquats ;
3º évaluer l'adéquation et la qualité des données utilisées lors du calcul des provisions techniques ;
4° confronter les meilleures estimations à l'expérience ;
5° fournir des informations au conseil d'administration et au comité de direction sur la fiabilité et la
pertinence du calcul des provisions techniques ;
6° superviser le calcul des provisions techniques dans les cas où la SMA ne disposerait pas, dans des
circonstances spécifiques, de suffisamment de données de qualité pour appliquer une méthode actuarielle
fiable sur un ensemble ou sous-ensemble de ses obligations d'assurance ou sur des créances qui découlent
de contrats de réassurance.
Le cas échéant, des approches appropriées, y compris des approches ad hoc, peuvent être utilisées pour
le calcul de la meilleure estimation.
7º émettre un avis sur la politique générale de souscription ;
8º émettre un avis sur l'adéquation des règlements de réassurance ;
9º contribuer à ce que le système de gestion des risques soit appliqué efficacement, en particulier en ce
qui concerne la modélisation des risques qui est à la base du calcul des exigences en matière de capital tel
que visé à la loi du 13 mars 2016, et en ce qui concerne l'évaluation du risque propre et de la solvabilité (Own
Risk and Solvency Assessment - ORSA) ;
10° émettre un avis au sujet de la politique de répartition des bénéfices et des ristournes, ainsi qu'au sujet
du respect de la réglementation en la matière.
§ 2. La fonction actuarielle est exercée par des personnes qui ont connaissance des mathématiques
actuarielles et financières se rapportant à la nature, l'étendue et la complexité des risques liés aux activités de
la SMA et qui peuvent démontrer qu'elles disposent d'une expérience pertinente des normes professionnelles
et autres qui sont d'application.
TITRE IV. BUDGETS ET COMPTES ANNUELS
Article 55 :
En vue de la réalisation des objectifs visés à l'article 2, la SMA peut conclure des accords de collaboration
avec des personnes juridiques de droit public ou privé. Les recettes de ce service se composent :
1. des primes ;
2. des dons et des legs, ainsi que des différentes recettes et bénéfices destinés à chaque service en
particulier ;
3. des intérêts et des bénéfices sur les titres achetés ou vendus et qui reviennent à chaque service.
Chaque service doit supporter une part des frais d'administration, des pertes sur titres et des dépenses
découlant de l'application des statuts.
L'actif social de la société d'assurance mutualiste ne peut être utilisé pour des objectifs autres que ceux
expressément prévus par les présents statuts.
TITRE V. ENTREE EN VIGUEUR, DISSOLUTION ET LIQUIDATION
Article 56 :
La société mutualiste d'assurances (SMA) Hôpital Plus (dénomination depuis le 1er janvier 2012) est
active depuis le 1er janvier 1999, année civile qui suit l'approbation des statuts par l'Office de contrôle des
mutualités (OCM), conformément à l'art. 43bis § 3 de la loi du 6 août 1990.
Article 57 :
La SMA peut être dissoute par décision de l'assemblée générale convoquée en séance extraordinaire
conformément aux articles 45 §1 et 2, 46 § 2 et 4 et 46bis de la loi du 6 août 1990. Les dispositions des art.
10 et 12, §1 deuxième alinéa de la loi du 6 août 1990 sont également d'application.
L'assemblée générale désigne un ou plusieurs liquidateurs, conformément aux modalités stipulées par la
loi.
En cas de dissolution, la réserve disponible est affectée conformément aux dispositions de l'art 48 par. 1
et 2 de la loi précitée et est affectée en priorité en faveur des membres dont le droit aux prestations existe au
moment de l'arrêt de ces services. L'éventuel actif restant est affecté par l'assemblée générale conformément
aux buts statutaires. Pendant la durée de l'existence de la société mutualiste d'assurances, toute répartition
des actifs est défendue.
Dans l'attende de l'Arrêté Royal spécifique en la matière, l'assemblée générale désignera le liquidateur et
déterminera ses compétences.
TITRE VI. CONTRÔLE
Article 58:
L'OCM contrôle la SMA Hôpital Plus et veille à ce que cette dernière respecte les dispositions de la loi du
4 avril 2014 relative aux assurances, la loi du 2 août 2002 relative à la surveillance du secteur financier et des
services financiers et de leurs arrêtés d'exécution, ainsi que la loi du 26 avril 2010 et les dispositions en vue
de son exécution, et la loi du 13 mars 2016 sur le statut et la surveillance des entreprises d'assurance ou de
réassurance, qui s'appliquent à elles.
TITRE VII. OMBUDSMAN DES ASSURANCES
Article 59 :
§ 1. Conformément à l'article 322 de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, un traitement
extrajudiciaire des plaintes en matière d'assurances a été instauré ayant pour but d'aider à résoudre les litiges
entre les entreprises d'assurances et les intermédiaires d'assurances, d'une part, et leurs clients, d'autre part,
en fournissant un avis à cet égard ou en intervenant en qualité de médiateur.
Par Arrêté Royal du 21 juin 2006, le service de médiation des assurances, appelé "Ombudsman des
Assurances" a été fondé sous la forme d'une association sans but lucratif.
Le siège social de l'Ombudsman des Assurances est situé à 1000 Bruxelles, Square de Meeûs 35. Le
règlement de la procédure est disponible sur le site www.ombudsman.as.
§ 2. Le service de médiation est chargé des missions suivantes :
1º examiner toutes les plaintes des preneurs d'assurance, des assurés, des bénéficiaires et des tiers
concernés par l'exécution du contrat d'assurance, portant sur :
- les activités des entreprises d'assurances qui tombent sous le coup de la loi du 4 avril 2014 ou de la loi
du 13 mars 2016, en ce compris les entreprises d'assurances de l'EEE qui ont une implantation en Belgique
et/ou y exercent des activités d'assurances, en ce qui concerne les contrats auxquels le droit belge s'applique
et/ou sur
- les activités des intermédiaires d'assurances et des intermédiaires d'assurance à titre accessoire qui
tombent sous le coup de la loi du 4 avril 2014 ou, en ce compris les intermédiaires d'assurances et des
intermédiaires d'assurance à titre accessoire ayant un autre état-membre de l'EEE comme état-membre
d'origine et travaillant en Belgique, en ce qui concerne les opérations auxquelles des dispositions d'intérêt
général s'appliquent,
et proposer une solution ;
2º faire de la médiation pour faciliter la résolution à l'amiable de litiges qui font l'objet d'une plainte, telle
que visée au 1°, étant bien entendu que cela ne doit pas compromettre les compétences que les articles 58,
8° et 9°, 64bis et 64ter de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail attribuent au Fonds des Accidents
du Travail en matière de médiation, de contrôle de l'indemnisation et d'assistance sociale aux victimes ;
3º se prononcer sur des questions relatives à l'application du volet "consommateurs" des codes de
conduite des entreprises d'assurances et des intermédiaires d'assurances et des intermédiaires d'assurance à
titre accessoire ;
4º formuler des avis et des recommandations dans le cadre de ses missions, également à l'intention des
entreprises d'assurances et des intermédiaires d'assurances et des intermédiaires d'assurance à titre
accessoire individuels.
§ 3. Les intermédiaires d'assurances de la SMA Hôpital Plus qui font de la médiation en assurances
doivent adhérer au traitement extrajudiciaire des plaintes dont est chargé l'Ombudsman des Assurances.
TITRE VIII. INSCRIPTION DES INTERMEDIAIRES D'ASSURANCES DANS LE REGISTRE OCM
Article 60:
Les intermédiaires d'assurances visés à l'article 68 de la loi du 26 avril 2010, portant sur des dispositions
diverses en matière d'organisation de l'assurance maladie complémentaire, doivent être inscrits dans le
registre tenu par l'OCM, comme stipulé à l'article 262 § 3 de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances.
Conformément à l'article 259 de la loi du 4 avril 2014, la SMA Hôpital Plus est responsable au civil des
actes de ces intermédiaires d'assurances s'ils ne sont pas inscrits dans le registre de l'OCM.
TITRE IX. ASSURANCES HOSPITALISATION "HOPITAL PLUS" - CONDITIONS STATUTAIRES
CHAPITRE 1 - DISPOSITIONS GENERALES
Section 1 - Concepts et définitions
Article 61 :
Pour l'interprétation des conditions des assurances hospitalisation facultatives, on entend par:
1º "soins médicaux ambulatoires": les soins médicaux octroyés en dehors d'une période d'hospitalisation.
2º "intervention chirurgicale": procédure chirurgicale visant à remédier à un problème médical ou à poser
un diagnostic et qui est invasif, c .- à-d. que des tissus, implants ou organes sont ouverts, modifiés, greffés ou
retirés à l'aide d'instruments, tandis que le sang excédentaire est drainé.
3º "tarif conventionnel" ou "tarif standard": les honoraires pour des consultations, interventions ou
traitements tels que fixés annuellement dans une convention nationale entre les mutualités et les syndicats de
médecins.
4º "hospitalisation de jour (one day clinic): une hospitalisation sans nuitée pour laquelle on ne facture pas
de journée d'hospitalisation et qui intervient dans le cadre d'une intervention chirurgicale.
5° "supplément d'honoraires": honoraires supplémentaires que le prestataire de soins facture en plus du
tarif conventionnel. Les prestataires de soins ne peuvent pas compter de supplément d'honoraires à des
patients qui séjournent dans une chambre à deux ou à plusieurs personnes lors d'une hospitalisation de
plusieurs jours. Les prestataires de soins non-conventionnés peuvent également compter des suppléments
d'honoraires aux patients optant pour une chambre à deux en hospitalisation de jour.
6° "produits pharmaceutiques": tout produit qui est exclusivement délivré en pharmacie, est prescrit par un
médecin et est enregistrée à titre de spécialité pharmaceutique ou de préparation magistrale par le ministre de
la Santé publique. Des produits tels que des pansements, des produits d'hygiène ou diététiques, des articles
d'infirmerie, des réactifs, des produits homéopathiques ou des bas n'entrent pas dans cette définition.
7º "assurance hospitalisation similaire": assurance hospitalisation proposée par un autre assureur, soit une
société mutualiste d'assurances (SMA), soit un assureur privé, qui prévoit une indemnisation couvrant les frais
hospitalisation est similaire lorsque les primes, les plafonds annuels et le remboursement des suppléments
d'honoraires sont comparables à ceux des formules d'assurance d'Hôpital Plus. Hôpital Plus évalue s'il s'agit
d'une assurance hospitalisation similaire.
8° "titulaire": personne physique qui détient de par son activité professionnelle ou situation assimilée des
droits dans l'assurance maladie obligatoire soins de santé et qui bénéficie ou peut bénéficier de prestations et
est affilié en cette qualité auprès d'une des Mutualités Libérales.
8 bis « écrit » : l'ensemble d'un message en caractères alphanumériques apposé sur un support durable
et accessible pour le preneur d'assurance. Il peut s'agir de documents au format papier ou électronique. Un
écrit recommandé peut être envoyé au format papier par voie postale ou au format électronique par
l'intermédiaire d'une boîte électronique authentifiée (eBox ou Doccle).
9º "implant": tout matériau, instrument, appareil ou outil synthétique ou étranger au corps humain, toute
matière ou tout article fabriqué dans le but d'être implanté entièrement ou partiellement ou de remplacer du
tissu épithélial en vue d'un diagnostic, de la prévention, de la surveillance, du traitement ou de l'allègement
d'une maladie, d'un handicap (ou de sa compensation) et de la recherche de l'anatomie ou d'un processus
physiologique, de son remplacement ou de sa modification. Les implants sont censés rester implantés au
moins 30 jours et ne peuvent être retirés que moyennant un traitement médical ou une intervention
chirurgicale.
10° "prime annuelle": la prime redevable pour bénéficier pendant une année de la couverture des
assurances hospitalisation d'Hôpital Plus. La prime annuelle correspond à douze fois la prime mensuelle,
indiquée dans l'annexe sur les primes des présents statuts. La prime annuelle est redevable au plus tard à
l'échéance annuelle du contrat.
10 bis « notification » : La notification correspond à la communication d'une décision ou d'un fait d'une
partie à l'autre. Les notifications entre les parties s'effectuent par voie postale ou par e-mail. Le preneur
d'assurance accepte expressément ce moyen de communication. L'adresse électronique est celle qui est
indiquée dans la proposition d'assurance. Le preneur d'assurance avertira l'assureur dans le cas où il
souhaite utiliser une autre adresse e-mail.
11° "co-assuré": assuré qui n'est pas le titulaire du contrat d'assurance.
12° "accident": tout événement soudain provoquant une lésion physique et dont la cause est étrangère à
l'organisme de la victime. Les lésions doivent être constatées par un médecin autorisé à pratiquer en Belgique
ou dans le pays où l'assuré se trouve au moment de l'accident.
13° "frais parapharmaceutiques": frais de produits ou d'objets utilisés pour le traitement médical d'une
maladie ou d'une affection et qui ne répondent pas à la définition d'un médicament, comme des bas de
soutien ou des minerves. Les produits qui ne sont pas considérés comme parapharmaceutiques sont les
produits homéopathiques et tous les produits de soins personnel, d'hygiène et de confort.
14° "frais paramédicaux": frais de soins paramédicaux qui visent à atténuer les conséquences
fonctionnelles d'une maladie ou d'une affection, comme la physiothérapie, la logopédie, la diététique, la
thérapie par l'exercice et l'ergothérapie.
15° "personne à charge": personne physique qui, dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire soins
de santé et prestations, n'est pas affiliée en tant que titulaire mais en tant que personne à charge du titulaire.
16° "ticket modérateur" : la différence entre le montant réellement payé par l'assuré au prestataire de soins
et le remboursement par l'assurance maladie obligatoire.
17° "rooming-in": le fait de passer la nuit dans la chambre d'hôpital d'une personne hospitalisée.
18° "date de début du contrat": date d'entrée en vigueur du contrat et le cas échéant, du début de la
période d'attente, tout comme des garanties du contrat. Cette date est indiquée dans les conditions
particulières et ne tombe jamais avant le premier jour du mois suivant celui où l'assureur a reçu la proposition
d'assurance complétée et signée.
19° "prime de départ": prime qui correspond à l'âge de l'assuré au moment de l'entrée en vigueur du
contrat.
20° "accouchement à domicile": accouchement sans hospitalisation de plusieurs jours ou hospitalisation
en ambulatoire.
21° "date d'échéance": la date annuelle d'échéance du contrat d'assurance est la date anniversaire du
contrat. La prime annuelle doit être payée à l'assureur au plus tard à cette date.
22° "assureur": La Société Mutualiste d'Assurances (SMA) Hôpital Plus, ayant son siège social à 1050
Bruxelles, Rue de Livourne 25, ayant pour numéro d'entreprise 0471.459.194 et agréée par l' Office de
Contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités (OCM) sous le numéro 450/01 pour proposer
des assurances des branches 2 (maladie) et 18 (assistance).
23° "assuré": personne physique sur qui repose le risque et le titulaire du contrat d'assurance.
24° "preneur d'assurance": personne physique qui a signé le contrat. Cette personne est titulaire du
contrat et responsable du paiement de la prime pour tous les assurés du contrat.
25° "contrat d'assurance": contrat conclu entre la SMA Hôpital Plus en tant qu'assureur et le preneur
d'assurance. Le contrat se compose des conditions générales et des conditions particulières de l'assurance.
Het komt tot stand op het ogenblik dat de VMOB de door de verzekeringnemer getekende polis ontvangt. Le
contrat est conclu au moment où la SMA reçoit la police signée par le preneur d'assurance.
26° "année d'assurance": l'année d'assurance commence chaque année au jour où le contrat d'assurance
est entré en vigueur, dure douze mois et se termine à l'échéance annuelle.
27° "soins antérieurs et postérieurs": les soins médicaux ambulatoires qui démarrent un mois avant
l'hospitalisation et se terminent trois mois après et qui sont directement liés à cette hospitalisation.
28° "maladie, affection ou état existant antérieurement (p. ex. grossesse)": une maladie, une affection ou
un état qui existait préalablement à la date de début du contrat d'une des assurances hospitalisation d'Hôpital
Plus et dont on peut raisonnablement admettre qu'il existait avant la date de début du contrat.
29° "franchise": partie des frais garantis qui reste toujours à charge de l'assuré et dont la hauteur est fixée
dans les présentes conditions statutaires.
30° "période d'attente": la période qui commence à la date de début du contrat et pendant laquelle l'assuré
n'a pas droit à des remboursements par l'assureur et dont la durée est fixée dans les présentes conditions
statutaires.
31° "intervention légale/remboursement assurance-maladie obligatoire" (frais en Belgique): toute
prestation dans le cadre de la loi belge en matière d'assurance obligatoire soins de santé et prestations
(règlement général), d'accidents de travail et de maladies professionnelles.
31bisº "intervention légale/remboursement assurance-maladie obligatoire (frais à l'étranger): toute
prestation prévue dans un accord avec le pays concerné en matière de sécurité sociale pour salariés ou, à
défaut, un montant fictif égal au remboursement fixé par la loi belge et s'appliquant aux salariés.
32° "hôpital": établissement reconnu légalement (article 2 de la loi coordonnée du 10 juillet 2008 sur les
hôpitaux) et qui dispose de moyens scientifiques diagnostiques et thérapeutiques éprouvés. Hôpital Plus ne
considère pas comme une hospitalisation une admission dans un des établissements suivants notamment: un
établissement médico-pédagogique, une maison de repos, un établissement de cure thermale, un centre de
revalidation, un sanatorium, un centre médico-psychiatrique, un hôpital ou une partie d'hôpital reconnue
particulièrement comme maison de soins pour personnes âgées, une maison de soins psychiatriques (MSP).
33° "hospitalisation: tout séjour jugé médicalement indispensable dans un hôpital pour lequel au moins un
jour d'hospitalisation est facturé dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire.
34° "maladie ou affection": tout ce qui affecte l'état de santé, qui ne résulte pas d'un accident et qui est
reconnu par un médecin autorisé à pratiquer, soit en Belgique, soit dans le pays où l'assuré se trouve au
moment où la maladie ou l'affection est constatée.
35° "transport de malades": Transport urgent couché est le transport d'une personne malade en
ambulance vers l'hôpital le plus proche ou le transport entre hôpitaux. Le transport urgent couché de malades
a lieu lorsqu'un transfert urgent d'un malade est indispensable. Cette catégorie comprend aussi le transport
urgent en hélicoptère.
Par transport de malades spécifique, on entend le transport qui n'est pas considéré comme urgent. Le
transport ne relève dès lors pas du système d'appel uniforme et peut être planifié. Il s'agit du transport de
patients en propre voiture, en taxi et en train (2e classe) dans le cadre d'un traitement ambulatoire d'une
maladie grave, au sens de l'article 76 des statuts.
Article 62:
En cas de doute sur la signification d'une clause, c'est l'interprétation la plus favorable à l'assuré qui
prévaut. Si le preneur d'assurance et l'assuré ne sont pas une seule et même personne, c'est l'interprétation
la plus favorable à l'assuré qui prévaut.
Section 2 - Conditions d'adhésion
Article 63:
§ 1. La SMA Hôpital Plus propose en sa compétence d'assureur quatre assurances hospitalisation
facultatives:
- Hôpital Plus 100;
- Hôpital Plus 200;
- Hôpital Plus Franchise (interrompu);
- Hôpital Forfait journalier Base;
- Hôpital Forfait joumalier Plus.
Le produit "Hôpital Plus Franchise" a été interrompu à partir du 1er janvier 2019, ce qui signifie qu'à
compter de cette date, plus aucun contrat d'assurance ne sera conclu concemant ce produit. Les garanties
des contrats en cours sont quant à elles conservées.
§ 2. La personne physique qui souhaite s'assurer par le biais d'un des produits d'assurance facultatifs
proposés par la SMA Hôpital Plus doit cumulativement satisfaire aux conditions suivantes:
-être inscrit comme titulaire ou comme personne à charge à l'assurance de maladie obligatoire et/ou les
services complémentaires à une Mutualité Libérale qui fait partie de la SMA Hôpital Plus,
-être en ordre de paiement pour les services complémentaires, tel que stipulé à l'article 7bis de ces
statuts,
-avoir souscrit un contrat d'assurance pour une des assurances maladie.
Article 64:
§ 1. La personne physique qui veut s'assurer auprès de l'assurance hospitalisation facultative Hôpital Plus
100 peut le faire quel que soit son âge, étant donné qu'il n'existe pas de limitation d'âge pour ce produit
(depuis le 1er avril 2014).
§ 2. La personne physique qui veut s'assurer auprès de l'assurance hospitalisation facultative Hôpital Plus
200 doit le faire jusqu'au dernier jour précédant son 66e anniversaire. Cette condition d'âge s'applique aussi
aux éventuelles personnes à charge.
Cette même condition d'âge s'applique si l'on souhaite s'affilier à Hôpital Forfait journalier Base ou Hôpital
Forfait journalier Plus.
§ 3. En dérogation au paragraphe 2, il n'y a pas de limite d'âge pour s'assurer pour les personnes qui,
pour cause de mutation ou d'affiliation normale, deviennent membre de la mutualité libérale et qui s'assurent
en même temps via un des produits d'Hôpital Plus, à la condition que:
-la/les personne(s) concernée(s) étai(en)t assurée(s) auprès d'une assurance hospitalisation similaire
proposée par une entité mutualiste ou un assureur privé juste avant la conclusion du contrat d'assurance avec
Hôpital Plus ;
-la/les personne(s) concernée(s) ai(en)t payé de primes requises pour cette assurance.
A titre de preuve, le candidat-assuré joindra une attestation d'assurance, rédigée par l'assureur précédent,
à la proposition d'assurance complétée et signée. Cette attestation doit clairement mentionner pour tous les
assurés le moment d'entrée en vigueur du contrat, celui de la résiliation et si toutes les primes ont été payées.
Article 65:
§ 1. Chaque membre qui est assuré auprès de la SMA Hôpital Plus et qui n'a pas encore atteint l'âge de
66 ans peut passer à Hôpital Plus 200, moyennant un formulaire de transfert les trois premiers mois suivant le
transfert, toutes les couvertures d'Hôpital Plus 100 restent entièrement d'application.
§ 2. Lorsqu'une personne passe d'Hôpital Plus 200 à Hôpital Plus 100, ce passage vaut également pour
toutes les éventuelles personnes co-assurées à charge et qui répondent aux conditions. Un assuré et les
éventuelles personnes co-assurées à charge doivent donc être affiliées au même produit d'assurance
d'Hôpital Plus.
Article 66: (Abrogé)
Section 3 - Entrée en vigueur, durée et fin du contrat
Sous-section 1 - Entrée en vigueur et durée du contrat
Article 67 :
§ 1. Le contrat d'assurance de la SMA Hôpital Plus a une durée illimitée et prévoit en principe une garantie
à vie pendant la durée du contrat, tel que stipulé à l'article 7bis de ces statuts.
Le contrat prend effet à la date de début mentionnée dans les conditions particulières, à la condition que le
candidat-assuré satisfasse aux conditions d'affiliation telles que stipulées dans la Section 2 des présents
statuts.
A la condition que la prime de départ ait été entièrement payée d'ici la fin du premier mois d'affiliation, le
contrat entre en vigueur le premier jour du mois qui suit la signature de l'offre d'assurance. En aucun cas, le
contrat de la SMA Hôpital Plus ne peut démarrer avant l'affiliation à une mutualité libérale membre de la SMA.
La prime de départ est celle qui correspond à l'âge au moment de l'entrée en vigueur du contrat.
§ 2. La garantie d'assurance entre en vigueur à la date de début du contrat, à la condition que le preneur
d'assurance ait payé la prime de départ d'ici la fin du premier mois suivant la signature du formulaire
d'adhésion à une des assurances proposées par la SMA Hôpital Plus.
Si une période d'attente doit être respectée, la date d'entrée en vigueur correspond au premier jour de la
période d'attente.
§ 3. Le paiement spontané d'une prime sans que l'intéressé n'ait reçu d'invitation de paiement ne donne
pas lieu à la conclusion d'un contrat d'assurance.
Sous-section 2 - Suspension en fin de contrat
Article 68:
§ 1. L'assuré peut mettre fin au contrat à tout moment par écrit recommandé, par exploit d'huissier ou par
remise d'une lettre de résiliation contre reçu. Il doit en cela respecter un préavis de 1 mois à compter du jour
suivant ia notification ou de la date du reçu ou, en cas de lettre recommandée, à compter du jour suivarit le
dépôt de la lettre à la poste.
§ 2. La personne qui devient, au sein d'une mutualité affiliée auprès de la SMA Hôpital Plus, un membre
dont la possibilité de bénéficier des avantages de l'assurance complémentaire est suspendue, maintient la
qualité d'assuré(e) de la SMA. La garantie du contrat est suspendue pour la même durée.
§2bis. La personne qui devient, au sein d'une mutualité affiliée auprès de la SMA Hôpital Plus, un membre
dont la possibilité de bénéficier des avantages de l'assurance complémentaire est supprimée, perd la qualité
d'assuré(e) de la SMA et ne peut donc plus bénéficier de la couverture de la SMA, même si elle était en ordre
au niveau du paiement des primes pour la SMA.
Elle ne peut redevenir assuré(e) de la SMA et bénéficier à nouveau de la couverture prévue dans ces
conditions statutaires que si elle est en ordre de cotisations pour les services de l'assurance complémentaire
depuis qu'est entamée la période de 24 mois durant laquelle elle doit y payer ces cotisations sans pouvoir y
bénéficier d'avantages, pour pouvoir y redevenir un membre qui peut bénéficier des avantages de l'assurance
complémentaire.
En cas de retard de 6 mois dans le paiement de ces cotisations depuis qu'est entamé la période de 24
mois, cette personne perd sa qualité d'assuré(e) de la SMA.
Cette période est suspendue :
1° lorsque la personne qui n'est pas en ordre des cotisations pour l'assurance complémentaire se trouve
dans une situation de règlement collectif de dettes ou de faillite ;
2º pendant la période durant laquelle la personne a perdu la qualité de titulaire en assurance
complémentaire et a la qualité de personne à charge d'un titulaire qui n'est pas en ordre de paiement des
cotisations pour les services de l'assurance complémentaire.
§ 3. Le contrat prend fin de plein droit lorsque l'assuré décède. Les héritiers légaux de l'assuré sont tenus
d'en informer la SMA Hôpital Plus au moyen d'un extrait de l'acte de décès. Le cas échéant, Hôpital Plus
rembourse la prime payée portant sur les mois restarts de l'année d'assurance.
§ 4. En cas de décès du titulaire, les coassurés et éventuelles personnes à charge doivent pouvoir
prolonger leur contrat d'assurance sans interruption et sans conditions supplémentaires.
Article 69 :
§ 1. L'assureur ne peut résilier le contrat unilatéralement, sauf en cas de non-paiement.
§ 2. Le non-paiement de la prime due à l'échéance peut être motif à suspension de la couverture ou à
résiliation du contrat d'assurance.
§ 3. En cas de non-paiement de la prime d'Hôpital Plus, l'assureur envoie à l'assuré un rappel par lettre
recommandée ou par exploit d'huissier, l'invitant à payer la prime due dans un délai de 15 jours au minimum à
compter de la date suivant celle du cachet de la poste figurant sur la lettre recommandée ou l'exploit
d'huissier.
Ce rappel mentionne également la date d'échéance de la prime, les conséquences du non-paiement de la
prime dans le délai fixé de 15 jours au minimum et le début de ce délai.
Enfin, ce rappel mentionne que la suspension de la couverture prendra effet le jour suivant l'échéance du
délai de 15 jours au minimum.
§ 4. Si la prime d'Hôpital Plus n'est pas payée malgré ce rappel, une suspension effective de la couverture
prendra effet après l'échéance du délai précité de 15 jours. Cette période de suspension dure également 15
jours au minimum.
Lorsque la couverture est suspendue :
-l'assuré n'a droit à aucune intervention d'Hôpital Plus conformément aux garanties prévues;
-la suspension prend fin une fois que les primes dues ont été payées;
-la SMA Hôpital Plus peut résilier le contrat si la prime n'a pas été payée même après la suspension
susmentionnée.
Dans ce dernier cas, la résiliation prend effet à l'échéance du délai de 15 jours au minimum, à compter du
premier jour de suspension. La résiliation du contrat est confirmée par la SMA Hôpital Plus par simple lettre.
§ 5. Les primes impayées jusqu'à la date de révocation restent dues à Hôpital Plus, éventuellement
limitées à maximum deux années consécutives.
Section 4 - Stage d'attente
Article 70 :
§ 1. Le stage d'attente général pour les nouveaux assurés auprès des différentes assurances
hospitalisation s'élève à trois mois et prend cours à la date de début du contrat. Hôpital Plus n'est redevable
d'aucune indemnité pendant ce temps d'attente.
En cas d'hospitalisation pendant le stage d'attente, le stage d'attente est prolongé des périodes
d'hospitalisation.
§ 2. Par dérogation au paragraphe 1, le stage d'attente est cependant supprimé :
-en cas d'accidents ;
-pour les maladies infectieuses aiguës suivantes : rubéole, rougeole, varicelle, scarlatine, diphtérie,
coqueluche, oreillons, poliomyélite, méningite cérébro-spinale, dysenterie, fièvre typhoïde et paratyphoïde,
typhus exanthématique, choléra, variole, malaria, fièvre récurrente, encéphalite, fièvre charbonneuse et
tétanos.
Le stage d'attente général est également supprimé pour les personnes qui, jusqu'au moment de la
conclusion du contrat d'assurance avec Hôpital Plus, bénéficiaient d'une assurance ou d'un service
hospitalisation équivalent, soit par le biais d'un assureur privé, soit par le biais d'une entité mutualiste, pour
autant que :
- il n'y ait pas d'interruption entre les deux assurances ;
- la personne concernée ait été assurée dans le cadre de l'assurance précédente et ait payé les primes
correspondantes pendant au moins trois mois ;
- au cas où la personne concernée est assurée depuis moins de trois mois dans le cadre de l'assurance
ou du service hospitalisation précédent, la durée de l'affiliation est déduite du temps d'attente général.
Le stage d'attente général, enfin, est supprimé pour le nouveau-né, pour autant que :
- l'un des parents de l'enfant est affilié depuis au moins trois mois auprès de la SMA Hôpital Plus, ou était
affilié auprès d'une assurance hospitalisation similaire, et
-l'affiliation intervienne dans les deux mois suivant la naissance.
Si le parent a été affilié moins de trois mois dans le cadre de l'assurance ou du service hospitalisation
précédent, la durée de l'affiliation est déduite du temps d'attente général.
Article 71 :
§ 1. Un stage d'attente de trois mois est appliqué lors du passage de Hôpital Plus 100 à Hôpital Plus 200.
Durant cette période de transition, les garanties et les interventions contractuelles de Hôpital Plus 100 restent
intégralement applicables.
La même règle est applicable lors du passage de Hospi Forfait Base à Hospi Forfait Plus.
§ 2. Lors du passage de Hospi Forfait Base ou de Hospi Forfait Plus à l'un des trois produits de la SMA
Hôpital Plus permettant de couvrir les coûts, les règles de remboursement de, respectivement, Hospi Forfait
Base ou de Hospi Forfait Plus restent applicables durant les trois premiers mois suivant ce passage, selon le
produit de départ.
§ 3. Lors du passage de Hôpital Plus Franchise à Hôpital Plus 100 ou à Hôpital Plus 200, les règles de
remboursement de Hôpital Plus Franchise restent applicables durant les trois premiers mois suivant ce
passage.
CHAPITRE 2 - GARANTIE D'ASSURANCE
Section 1 - Dispositions générales
Article 72 :
§ 1. Le montant du remboursement des frais mentionnés ci-dessous par les assurances hospitalisation
permettant de couvrir les coûts est déterminé comme indiqué ci-après.
Hôpital Plus rembourse les frais mentionnés ci-dessous sur la base du montant facturé, diminué des
remboursements reçus par l'assuré, provenant de :
-l'assurance maladie obligatoire, soins de santé et indemnités, comme visée par la Loi coordonnée du 14
juillet 1994 et ses arrêtés d'exécution, et comme visée par l'Arrêté royal du 30 juin 1964 ;
- les législations relatives aux accidents du travail et aux maladies professionnelles (Loi du 10 avril 1971 et
Loi du 3 juin 1970 et les arrêtés d'exécution correspondants) ;
-les Règlements européens 1408/71, 547/72 et 883/04 et les accords multilatéraux ou bilatéraux en
matière de sécurité sociale conclus entre la Belgique et un autre pays
-le cas échéant, l'exemption ou franchise statutaire.
§ 2. Si l'assuré, pour quelque raison que ce soit, n'a pas droit aux interventions susmentionnées,
l'assureur l'indemnisera de la même manière qu'une personne pouvant prétendre à ces interventions.
§ 3. À l'exception des interventions d'Hôpital Forfait Journalier Base et d'Hôpital Forfait Journalier Plus,
l'indemnité octroyée à l'assuré ne peut jamals dépasser le montant qui est resté en charge de l'assuré.
( ... )
CHAPITRE 5 - LES PRIMES
Article 98 :
§ 1. Les couvertures du service d'hospitalisation Hôpital Plus sont octroyées contre paiement de la prime
annuelle par personne assurée de l'année d'assurance concernée telle que mentionnée dans le tableau des
primes qui est joint en annexe à ces statuts. La prime est due par année, mais peut être réclamée par
périodes de douze ou trois mois.
La prime est indivisible et doit être payée selon la périodicité convenue.
La prime est une dette quérable. Si la prime n'est pas payée directement à la SMA Hôpital-Plus, le
paiement de la prime à un tiers est uniquement libératoire si ce paiement est effectivement dû dans le cadre
d'une procuration particulière entre le tiers et la SMA Hôpital-Plus.
§ 2. Dans l'année d'assurance de l'affiliation, la prime dépend de l'âge atteint à la date d'affiliation.
Lorsque la prime liée à l'âge augmente à l'occasion d'un anniversaire en application du tableau des primes
joint aux statuts, cette augmentation intervient seulement le premier jour d'échéance qui sult cet anniversaire.
§ 3. La prime due est une dette quérable et payable à l'avance à la soumission du formulaire de paiement
ou de la domiciliation, selon le mode de paiement choisi par l'assuré. Si l'assuré a opté pour une domiciliation,
celle-ci sera proposée par trimestre ou annuellement.
§ 4. En cas de résiliation par l'assuré, de mutation sortante ou de décès, la prime encaissée est
remboursée à concurrence du nombre de mois restants de l'année d'assurance à l'assuré ou, le cas échéant,
à ses héritiers ou au notaire instrumentant chargé de la succession répartition de la succession de l'assuré
défunt.
Si l'assuré n'est plus membre d'une des mutualités libérales affiliées à la SMA Hôpital-Plus, la convention
d'assurance et la couverture de la SMA Hôpital-Plus prennent fin le dernier jour de l'affiliation à la mutualité.
La prime payée est remboursée en ce qui concerne les mois restant à courir de l'année d'assurance.
§ 5. Les impôts, taxes et contributions éventuels, y compris la cotisation INAMI de 10 %, que la SMA
Hôpital-Plus doit ou devra retenir du chef des primes encaissées sont et restent exclusivement à charge de
l'assuré. Ces impôts, taxes et contributions sont encaissés en même temps que les primes.
Article 99 :
§ 1. Sauf accord réciproque de l'assuré et de la SMA Hôpital Plus et à la demande exclusive de l'assuré
principal, ainsi que dans les cas visés à l'article 204 § 2, 3 et 4 de la loi du 4 avril 2014, la SMA Hôpital Plus
ne peut plus apporter de modifications aux bases techniques de la prime ni aux conditions de couverture
après que le contrat d'assurance maladie ait été conclu.
La modification des bases techniques de la prime et/ou des conditions de couverture, moyennant l'accord
réciproque des parties, prévue au premier alinéa, ne peut s'effectuer que dans l'intérêt des assurés.
Nonobstant le premier alinéa, la SMA Hôpital Plus peut, dans l'intérêt des assurés et moyennant l'accord
du preneur d'assurance, modifier le contrat d'assurance maladie, en raison de l'application de nouvelle
réglementation.
§ 2. La prime est adaptée au 1er janvier de chaque année, avec effet au premier jour de l'année
d'assurance qui suit immédiatement la première échéance suivant le même 1er janvier. Cette adaptation se
fait en fonction de l'augmentation/diminution proportionnelle de l'indice des prix de la consommation du mois
de juillet précédant immédiatement l'année à partir de laquelle la prime adaptée est d'application, sur le même
indice du mois de juillet de l'année qui précède immédiatement l'année précédente. L'année de base de
l'indice utilisé est 2013 (2013 = 100).
·À l'exception des produits Hospi Forfait Base et Hospi Forfait Plus, la prime peut également être adaptée
sur la base de différents indices spécifiques en vigueur pour les conventions privées d'assurance-maladie,
comme stipulé dans l'arrêté royal du 1er février 2010 déterminant les indices spécifiques visés à l'article 204,
§ 3, de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances (appelés plus loin « indices médicaux »). Les indices
médicaux sont calculés une fois par an et sont publiés le premier jour ouvrable du mois de juillet (base : 2015
= 100). L'adaptation est réalisée en fonction de l'augmentation proportionnelle de l'indice médical entre celui
publié la deuxième année précédant l'année à partir de laquelle la prime adaptée est d'application et celui
publié l'année précédant cette année, avec application de l'indice médical global par garantie.
Les garanties liées à chacun des produits sont les suivantes :
-Hôpital Plus 100 : garantie chambre double et commune
-Hôpital Plus 200 : garantie chambre particulière
-Hôpital Plus Franchise : garantie chambre double ou commune
§ 3. Conformément à l'article 204 §5 de la loi du 4 avril 2014, la prime, la période de carence et les
conditions de couverture peuvent être adaptées de manière raisonnable et proportionnelle :
1. aux modifications intervenues dans la profession de l'assuré, en ce qui concerne l'assurance soins de
santé non obligatoire, l'assurance incapacité de travail, l'assurance invalidité et l'assurance soins et/ou
2. aux modifications intervenues dans le revenu de l'assuré, en ce qui concerne l'assurance incapacité de
travail et l'assurance invalidité et/ou
3. lorsque celui-ci change de statut dans le système de sécurité sociale, en ce qui concerne l'assurance
soins de santé et l'assurance incapacité de travail, pour autant que ces modifications aient une influence
significative sur le risque et/ou le coût ou l'étendue des prestations garanties.
§3bis. Les primes et la couverture peuvent être modifiés en concordance à l'article 504 de la loi du 13
mars 2016.
§ 4. ( ... )
CHAPITRE 6 - STIPULATIONS FINALES
Section 1 - Subrogation
Article 100 :
§ 1. Si la SMA Hôpital-Plus a procédé à l'indemnisation du dommage subi par l'assuré, elle saisit les droits
et créances de l'assuré vis-à-vis des tiers responsables à concurrence du montant de cette indemnisation,
après en avoir notifié le(s) tiers.
L'assuré s'engage à confirmer si nécessaire par écrit la subrogation à la demande de la SMA Hôpital-Plus.
Les dispositions que l'assuré prendrait le cas échéant à ce sujet avec le tiers responsable ou l'assureur de
service sans autorisation écrite de la SMA Hôpital-Plus ne sont pas opposables à cette demière, vu la
subrogation.
§ 2. La SMA peut exiger le remboursement de l'indemnisation payée à concurrence du désavantage
qu'elle a subi si la subrogation ne peut pas avoir de conséquences du fait de l'action de l'assuré.
La SMA veille à ce qu'une subrogation ne désavantage pas l'assuré qui est seulement indemnisé
partiellement. Dans ce cas, l'assuré peut exercer ses droits pour ce qui lui est encore dû, avec priorité par
rapport à la SMA.
§ 3. La SMA Hôpital-Plus n'a pas de recours vis-à-vis des cognats en ligne directe ascendante ou
descendante, du conjoint ou du cohabitant légal et des parents en ligne directe de l'assuré, ni vis-à-vis des
personnes vivant chez lui, de ses invités et de son personnel de maison, sauf intention délictueuse
malveillante.
Section 2 - Diverses stipulations
Article 101 :
§ 1.
L'assuré s'engage à accepter toutes les lettres recommandées ou autres lettres et correspondance qui lui
sont envoyées par la SMA Hôpital-Plus.
§ 2. L'assure reconnaît avoir reçu un exemplaire des conditions statutaires concernant les droits et
obligations des assurés et d'Hôpital-Plus, et en avoir pris connaissance. Il déclare les approuver
inconditionnellement.
Article 102 :
§ 1. Par la signature de la proposition d'assurance, le preneur d'assurance et l'assuré déclarent qu'ils
donnent à la SMA Hôpital-Plus leur autorisation explicite de collecter et exploiter leurs données personnelles
et médicales conformément aux stipulations de la loi du 30 juillet 2018 et le Règlement Général sur la
Protection des Données (RGPD).
La SMA Hôpital-Plus peut utiliser ces données pour la conclusion, la gestion et l'exécution du contrat
d'assurance, conformément aux objectifs définis dans celui-ci.
§ 2. La SMA Hôpital-Plus déclare que les données médicales et personnelles sont uniquement collectées,
traitées et utilisées pour la réalisation de ces objectifs et que les données et informations collectées sont
appropriées, pertinentes et non excessives, comme il se doit à la lumière des objectifs.
Toute utilisation de ces données se fait conformément à la législation belge de protection de la vie privée.
Section 3 - Modifications des statuts et de l'intervention
Article 103 :
§ 1. Toute proposition visant à modifier les statuts et le règlement d'ordre intérieur doit être présentée au
Conseil d'administration, qui juge s'il doit y donner suite.
Une suite doit obligatoirement être donnée à toute proposition qui est signée par au moins un tiers des
membres du Conseil d'administration.
Ceci n'empêche cependant pas qu'une proposition de modification des statuts faite par un seul membre
de l'assemblée générale à l'occasion d'une assemblée générale puisse également être approuvée.
§ 2. En vertu des stipulations légales en la matière, les statuts peuvent uniquement être modifiés par une
assemblée générale convoquée conformément à l'article 19 de la loi du 6 août 1990.
Pour être valables, les décisions de cette assemblée doivent recueillir les voix de deux tiers des membres
présents ayant le droit de vote.
En application de l'article 16, premier alinéa de la loi du 6 août 1990, une assemblée générale est
convoquée dans les cas déterminés par la loi, ou si au moins un cinquième des membres le demandent.
TITRE XI. CONDITIONS STATUTAIRES DE L'ASSURANCE DE SOINS DENTAIRES « DENTA PLUS »
CHAPITRE 1 - STIPULATIONS GÉNÉRALES
Section 1 - Définitions et notions
Article 112 : Définitions
1° « tarif conventionné » : les honoraires de consultations, interventions et traitements tels que définis
annuellement dans un accord national par les mutuelles et les syndicats des dentistes et médecins.
2° « soins dentaires curatifs » : ce nom collectif comprend les soins dentaires : extractions de dents, soins
conservatoires, prestations pour imagerie buccale, petite chirurgie buccale et les suppléments pour
prestations techniques urgentes.
3º « dispensateur reconnu » : le détenteur d'un titre professionnel en dentistenie (le dentiste généraliste, le
dentiste spécialisé en orthodontie et le dentiste spécialisé en parodontologie), le médecin spécialisé en
stomatologie et le médecin avec un diplôme en soins dentaires.
4° « assurance de soins dentaires similaires » : toute assurance facultative qui prévoit une indemnisation
couvrant les coûts de soins dentaires, similaire à celle de Denta Plus. Une autre assurance de soins dentaires
est similaire à Denta Plus lorsque les primes et interventions sont similaires à celles de Denta Plus et que le
plafond annuel d'intervention est d'au moins 500 EUR.
5° « titulaire » : personne physique qui, du fait de son activité professionnelle ou d'un état équivalent, a ou
peut obtenir des droits dans l'assurance obligatoire pour soins médicaux et remboursements et est affiliée en
cette qualité à une des Mutualités Libérales.
5 bis « écrit » : l'ensemble d'un message en caractères alphanumériques apposé sur un support durable
et accessible pour le preneur d'assurance. Il peut s'agir de documents au format papier ou électronique. Un
écrit recommandé peut être envoyé au format papier par voie postale ou au format électronique par
l'intermédiaire d'une boîte électronique authentifiée (eBox ou Doccle).
6° « prime annuelle » : la prime due pour bénéficier pendant une année complète de la couverture de
Denta Plus. Ce montant est le dodécuple de la prime mensuelle, reprise dans l'annexe à ces statuts. La prime
annuelle est due au plus tard à la date d'échéance annuelle du contrat.
6 bis « notification » : la communication d'une décision ou d'un fait d'une partie à l'autre. Les notifications
entre les parties s'effectuent par voie postale ou par e-mail. Le preneur d'assurance accepte expressément ce
moyen de communication. L'adresse électronique est celle qui est indiquée dans la proposition d'assurance.
Le preneur d'assurance avertira l'assureur dans le cas où il souhaite utiliser une autre adresse e-mail.
7º « petite chirurgie buccale » : les prestations selon l'article 14, 1) de l'annexe à l'Arrêté Royal du 14
septembre 1984 de constatation de la nomenclature des prestations médicales concemant l'assurance
obligatoire pour soins médicaux et remboursements, dont les codes sont suivis de '+'.
8º « accident » : tout événement soudain qui provoque une lésion corporelle dont la cause (ou une des
causes) est étrangère à l'organisme de la victime. Les lésions doivent être constatées par un médecin habilité
à pratiquer soit en Belgique, soit dans le pays dans lequel se trouve l'assuré au moment de l'accident.
9° « orthodontie » : la prévention, le diagnostic, l'interception, la planification du traitement et le traitement
lui-même de toute dysmorphie dentofaciale et des perturbations fonctionnelles éventuellement associées,
ainsi que la surveillance de leur évolution.
10° « parodontologie » : différentiation au sein de la médecine dentaire qui concerne le diagnostic, la
prévention et les traitements d'affections des tissus de soutien de éléments de la dentition : l'os maxillaire, la
gencive et le ligament parodontal.
11° « personne à charge » : personne physique qui n'est pas affiliée comme titulaire dans le cadre de
l'assurance obligatoire pour soins médicaux et remboursements.
12° « comportement préventif » : La SMA Hôpital-Plus détermine si quelqu'un a eu un comportement
préventif à l'aide des remboursements dans l'assurance-maladie obligatoire pour les soins dentaires dans
l'année d'assurance qui précède toute nouvelle demande de remboursement. En cas d'au moins un tel
remboursement, on parle de comportement préventif.
13° « soins dentaires préventifs » : cette catégorie de soins dentaires comprend l'examen bucco-dentaire,
l'examen parodontal (test DPSI), le nettoyage prophylactique, l'élimination du tartre, le scellement des rayures
et cavités dans la surface dentaire et les conseils dans le cabinet d'un licencié en soins dentaires, d'un
dentiste qui est détenteur d'un certificat de compétence, d'un stomatologue ou d'un médecin-dentiste.
14° « traitement prothétique » : réhabilitation fonctionnelle du processus de mastication par le
remplacement de dents manquantes ou endommagées au moyen d'une prothèse dentaire, à savoir :
remplacement artificiel d'une ou plusieurs dents naturelles. Il peut s'agir ici d'une prothèse amovible, qui est
une prothèse dentaire qui peut être retirée de la bouche par la personne assurée elle-même, ou d'une
prothèse fixe, qui ne peut pas être retirée de la bouche par la personne assurée elle-même (par exemple
couronne et bridge, inlay et onlay). Dans le cadre d'un traitement prothétique, la SMA Hôpital-Plus considère
comme un implant dentaire : un élément prothétique placé dans le maxillaire en vue de la fixation d'une
prothèse dentaire fixe ou amovible.
15° « INAMI » : l'Institut national d'Assurance Maladie et Invalidité est un organisme public de sécurité
sociale qui tombe sous la compétence du ministre des Affaires Sociales.
16° « date de départ du contrat » : la date à laquelle le contrat entre en vigueur. À cette date, la période
d'attente débute ou, en cas d'absence de période d'attente, les couvertures entrent en vigueur. Cette date
tombe le premier jour du mois qui suit celui où l'assureur reçoit la proposition complétée et signée, à condition
que la prime de départ complète soit payée pour la fin du premier mois du contrat.
17º « prime de départ » : la prime qui correspond à l'âge de l'assuré au moment de l'entrée en vigueur du
contrat.
18° « échéance » : l'échéance annuelle de la convention d'assurance est la date à laquelle le contrat
d'assurance arrive annuellement à échéance. La prime annuelle est due au plus tard à la date d'échéance
annuelle. La première date d'échéance tombe un an après la date de départ du contrat. Pour un contrat avec
date de départ le premier janvier 2015, la date d'échéance annuelle sera le trente et un décembre 2015.
19° « assureur » : SMA Hôpital-Plus, avec siège social à 1050 Bruxelles, rue de Livoume 25
20° « personne assurée » : personne sur laquelle porte le risque. C'est l'ayant-droit du contrat
d'assurance, sauf mention contraire dans le contrat d'assurance ou ailleurs.
21° « preneur d'assurance » : la personne physique ou morale qui a signé le contrat.
21 bis « contrat d'assurance » : contrat conclu entre la SMA Hôpital Plus en tant qu'assureur et le preneur
d'assurance. Le contrat se compose des conditions générales et particulières de l'assurance. Le contrat est
conclu au moment où la SMA reçoit la police signée par le preneur d'assurance.
22° « année d'assurance » : une année d'assurance commence chaque année le jour auquel le contrat a
démarré et se termine le jour de l'échéance annuelle.
23° « période d'attente » : la période qui commence à courir à partir de la date de départ du contrat et
durant laquelle l'assuré n'a pas droit aux interventions de l'assureur.
24° « ticket modérateur légal » : la différence entre le tarif conventionné et le montant de l'intervention de
l'assurance obligatoire de soins médicaux et remboursements.
25° « intervention légale » : pour les coûts engagés en Belgique, l'intervention légale est tout
remboursement prévu dans le cadre de la législation belge en matière d'assurance maladie et invalidité
obligatoire (règlement général), d'accidents du travail et de maladies professionnelles. Pour les coûts engagés
à l'étranger, l'intervention légale est tout remboursement prévu par une convention conclue en matière de
sécurité sociale des salariés avec le pays concerné, en l'absence de celle-ci un montant fictif égal au
remboursement prévu par la législation belge d'application pour les salariés.
§ 2. En cas de doute sur la signification d'une clause, c'est l'interprétation la plus favorable à l'assuré qui
prévaut. Si le preneur d'assurance et l'assuré ne sont pas une seule et même personne, c'est l'interprétation
la plus favorable à l'assuré qui prévaut.
Section 2 - Conditions d'affiliation
Article 113 :
§ 1. Celui qui est affilié à une des Mutualités Libérales affiliées à la SMA Hôpital-Plus peut s'assurer à
Denta Plus, à condition :
·d'avoir payé les cotisations pour les services complémentaires à la mutuelle à laquelle il est affilié, tel que
stipulé à l'article 7bis de ces statuts ;
·d'avoir son domicile principal en Belgique, aux Pays-Bas, en France, en Allemagne ou au Grand-Duché
de Luxembourg ;
·de ne pas avoir atteint l'âge de 66 ans.
§ 2. Celui qui était couvert avant son contrat avec Denta Plus par une assurance de soins dentaires
similaire auprès d'une autre société mutualiste d'assurances, par la mutualité précédente, est dégagé du
critère d'âge et peut donc également s'assurer après son 66e anniversaire à condition que :
-le candidat-assuré était en ordre de paiement des primes de cette assurance précédente
-qu'il n'y ait pas de période non assurée entre la fin de cette convention d'assurance et le début du contrat
avec Denta Plus.
Comme preuve de cette assurance précédente, le candidat-assuré joint à sa demande d'affiliation une
attestation d'assurance établie par l'assureur précédent. Cette attestation doit indiquer clairement pour tous
les assurés quand le contrat a démarré, quand il a cessé et si toutes les cotisations sont payées.
§ 3. L'assurance peut uniquement être souscrite par un titulaire ou une personne majeure à charge. Le
titulaire peut s'assurer lui-même, de même que les personnes mineures qui sont à sa charge pour l'assurance
obligatoire de soins médicaux et remboursements. Les personnes mineures à charge ne peuvent par
conséquent pas s'assurer seules. La limite d'âge à l'affiliation est évaluée par personne.
Article 114 :
§ 1. Pour s'assurer à Denta Plus, le candidat-preneur d'assurance/candidat-assuré doit compléter la
proposition d'assurance, la signer et la déposer avec l'analyse précontractuelle des besoins dans un bureau
d'une des Mutualités Libérales affiliées à la SMA Hôpital-Plus. Avec cette proposition d'assurance, le
candidat-preneur d'assurance/candidat-assuré fournit d'une part les données administratives qui mettent la
SMA Hôpital-Plus en mesure de déterminer s'il répond aux conditions de l'article 113. D'autre part, le
candidat-preneur d'assurance/candidat-assuré déclare dans ce document avoir pris connaissance des statuts
de la SMA Hôpital-Plus et les accepter.
§ 2. Pour celui qui répond aux conditions telles que déterminées dans les articles 7bis et 113 et aux
formalités administratives telles que mentionnées au paragraphe 1, le contrat entre en vigueur après
acceptation par la SMA et le premier jour du mois qui suit la demande d'affiliation, à condition que le preneur
d'assurance ait payé la première prime au plus tard le dernier jour du premier mois qui suit le jour où
l'assureur a reçu la proposition d'assurance signée.
La date à laquelle la mutualité ou la SMA reçoit l'offre d'assurance signée a valeur de date d'affiliation. En
cas de non-respect de ce délai de paiement, la SMA Hôpital-Plus mettra le preneur d'assurance en demeure
de payer et peut déclencher la procédure de résiliation en cas de paiement tardif ou de non-paiement de la
première prime, comme défini à l'article 119 de ces statuts. En application de l'article 69 de la loi du 4 avril
2014, la couverture, et donc également le début des périodes d'attente définis à l'article 115 de ces statuts,
peut seulement commencer après le paiement de la première prime.
§ 3. Pour les nouveau-nés ou enfants adoptifs de moins de trois ans, le contrat entre en vigueur le premier
jour du mois qui suit la naissance ou l'adoption, pour autant qu'ils aient satisfait aux conditions mentionnées à
l'art. 113 de ces statuts et que leur prime de départ soit payée au plus tard le dernier jour du premier mois qui
suit le jour auquel la mutuelle ou l'assureur a reçu la demande d'affiliation.
La date de réception de la notification à la mutualité ou à la SMA a valeur de date d'affiliation. En cas de
non-respect de ce délai de paiement, l'assureur considère la demande d'affiliation comme nulle, rembourse
les cotisations - si celles-ci devaient malgré tout avoir été payées - et la procédure d'affiliation doit être
recommencée.
§ 4. Le contrat d'assurance ne peut en aucun cas entrer en vigueur avant le début de l'affiliation pour
l'assurance complémentaire obligatoire à une des Mutualités Libérales affiliées à la SMA.
§ 5. Le paiement spontané d'une prime sans que l'intéressé n'ait reçu d'invitation de paiement ne donnera
pas lieu à l'établissement d'un contrat d'assurance.
§ 6. La SMA Hôpital-Plus informera par écrit le candidat-preneur d'assurance/candidat-assuré de
l'acceptation ou du refus de la proposition d'assurance. La notification mentionne également pour tout assuré
pour lequel une demande a été introduite quel est le montant de la prime à payer, quand celle-ci doit être
payée, quelle est la date de l'acceptation, quand le contrat entre en vigueur, quelle est la période d'attente et
quelle est la durée du contrat.
Section 3 - Période d'attente
Article 115 :
§ 1. Les nouveaux assurés à Denta Plus doivent respecter un délai d'attente avant de pouvoir bénéficier
d'interventions dans leurs coûts de soins dentaires. La période d'attente commence à la date de départ du
contrat.
§ 2. La durée générale de ce délai d'attente pour les catégories de soins dentaires, telles que mentionnées
à l'article 122 §3 de ces statuts, est fixée à 6 mois.
§ 3. Par dérogation au paragraphe 2, le délai d'attente est supprimé :
a)pour les soins dentaires qui sont la conséquence d'accidents avec lésions traumatiques, à condition
qu'ils interviennent après la date de départ du contrat ;
b)Pour celui qui avait déjà une assurance de soins dentaires similaire auprès d'un assureur privé avant
son contrat chez Denta Plus, à condition qu'il ait payé toutes les cotisations pour cette assurance précédente,
qu'il ait été assuré pendant au moins six mois et qu'il n'y ait pas eu d'interruption entre les deux contrats. Si la
période assurée auprès de l'assurance précédente était inférieure à six mois, Hôpital-Plus diminue le délai
d'attente du nombre entier de mois de ce contrat ;
c)Pour celui qui avait déjà une assurance de soins dentaires similaire auprès d'une autre compagnie
d'assurances d'assistance mutuelle avant son contrat chez Denta Plus, à condition qu'il ait payé toutes les
cotisations pour cette assurance précédente, qu'il ait été assuré pendant au moins six mois et qu'il n'y ait pas
eu d'interruption entre les deux contrats. Si la période assurée auprès de l'assurance précédente était
inférieure à six mois, Hôpital-Plus diminue le délai d'attente du nombre entier de mois de ce contrat ;
d)pour les nouveau-nés ou enfants adoptifs de moins de 3 ans si le titulaire est assuré depuis au moins six
mois auprès de l'assurance dentaire d'Hôpital Plus, ou auprès d'une assurance soins dentaires précédente
similaire, et si la demande d'assurance a lieu au plus tard 2 mois après la naissance ou l'adoption. Pour les
nouveau-nés ou enfants adoptifs dont le titulaire bénéficiait d'une assurance de soins dentaires similaire
auprès d'un assureur privé ou mutualiste avant le contrat auprès de l'assurance de soins dentaires de Hôpital-
Plus, les conditions mentionnées à l'article 115 § 3, b) et c) de ces statuts sont d'application.
Section 4 - Durée et fin de la convention - droit de continuation de la convention d'assurance
Article 116 :
§ 1. La convention d'assurance est de durée indéterminée et ne peut en aucun cas être résiliée
unilatéralement par la SMA Hôpital-Plus, sauf aux conditions telles que déterminées au paragraphe 2 de cet
article.
§ 2. La convention d'assurance prend fin de droit dans les cas suivants :
a)En cas de décès de l'assuré, le contrat devient caduc le dernier jour du mois du décès. L'assureur
rembourse alors aux héritiers les primes déjà payées pour l'année d'assurance en cours. Conformément à
l'article 73 de la loi du 4 avril 2014, le remboursement aura lieu dans un délai de 30 jours, à compte à partir du
dernier jour du contrat.
b)Si l'assuré n'est plus membre d'une des Mutualités Libérales affiliées à la SMA Hôpital-Plus, par
mutation vers une autre mutuelle ou par exclusion des services de la Mutualité Libérale, le contrat auprès de
l'assurance de soins dentaires de Hôpital-Plus devient caduc le dernier jour de l'affiliation à la mutualité.
L'assureur rembourse alors le cas échéant les primes déjà payées pour l'année d'assurance en cours.
Conformément à l'article 73 de la loi du 4 avril 2014, le remboursement aura lieu dans un délai de 30 jours, à
compte à partir du dernier jour du contrat.
c)Le preneur d'assurance/assuré peut résilier volontairement son contrat d'assurance de soins dentaires
d'Hôpital-Plus. Il fait ceci par l'envoi d'une lettre recommandée ou d'un exploit d'huissier ou par remise de la
lettre de résiliation contre récépissé à l'attention de l'assureur, au moins trois mois avant la date d'échéance
annuelle. Le contrat se termine alors à l'échéance. Celui qui renonce volontairement à l'assurance de soins
dentalres d'Hôpital-Plus et veut se réaffilier plus tard peut le faire à condition qu'un délai d'au moins trois ans
se soit écoulé entre la résiliation et la nouvelle demande d'assurance. Il devra à nouveau attendre le délai
d'attente tel que décrit à l'art. 115 de ces statuts.
d)La SMA Hôpital-Plus a le droit de résilier le contrat en cas de non-paiement des primes. Les primes non
payées restent dues à l'assureur, limitées à deux primes annuelles successives. Cette résiliation se fera
conformément aux stipulations contenues dans les articles 69 à 72 de la loi sur la convention d'assurance du
4 avril 2014 et de l'article 119 de ces conditions statutaires.
Article 117 :
§ 1. L'assuré qui est assuré en dernier lieu en tant que personne chez Denta Plus, pour autant qu'il
satisfasse aux conditions de l'article 113 de ces statuts, a le droit de poursuivre le contrat d'assurance si le
preneur d'assurance au nom duquel il était assuré en dernier lieu en tant que personne met fin au contrat pour
une des raisons mentionnées à l'art. 116 § 2, a), b) of c) de ces statuts.
§ 2. Dans ce cas, l'assureur fournira à l'assuré dans les trente jours une proposition de poursuite du
contrat d'assurance. L'assuré a soixante jours pour accepter cette proposition. Cette période de soixante jours
commence à courir à partir du jour auquel l'assuré a reçu la proposition de poursuite du contrat. Si l'assuré
accepte la proposition dans le délai de soixante jours, le contrat se poursuit sans adaptation de la prime et
avec effet le premier jour du mois qui suit la date d'échéance.
Section 5 - Primes
Article 118 :
§ 1. Les couvertures de Denta Plus sont octroyées contre paiement de la prime annuelle par personne
assurée de l'année d'assurance concernée telle que mentionnée dans le tableau des cotisations qui est joint
en annexe à ces statuts. Tous les impôts, taxes et contributions éventuels que l'assureur doit ou devra retenir
du chef des primes encaissées sont et restant exclusivement à charge du preneur d'assurance. Ces impôts,
taxes et contributions sont encaissés en même temps que les primes.
Dans la première année d'assurance, la prime dépend de l'âge que l'assuré a atteint à la date de départ
du contrat. Une augmentation des primes de 23%, 44% et 58% est appliquée sur les montants de base pour
les assurés qui ont atteint à la date de départ du contrat respectivement l'âge de 40 à 44 ans, 45 à 59 ans et
60 ans et plus.
§ 2. La prime est due par année, mais peut être réclamée par périodes de douze ou trois mois. La prime
est indivisible et doit être payée selon la périodicité convenue.
La prime est une dette quérable. Si la prime n'est pas payée directement à l'assureur, le paiement de la
prime à un tiers est libératoire si celui-ci exige le paiement et intervient comme créancier de l'assureur pour
l'encaissement de cette prime.
§ 3. Le preneur d'assurance qui opte pour le paiement de la prime par virement recevra annuellement ou
trimestriellement une lettre avec un formulaire de virement l'invitant à payer la prime annuelle due au plus tard
à la date d'échéance de la convention d'assurance. Le preneur d'assurance qui opte pour le paiement de la
prime par voie de domiciliation peut le faire par trimestre (quatre fois par an un montant égal à trois fois la
prime mensuelle) ou annuellement. Le paiement est dû à la date d'échéance annuelle ou dans les dix
premiers jours du trimestre, en fonction du mode de paiement choisi et de la périodicité de paiement choisie.
§ 4. Nonobstant les possibilités d'adaptations prévues à l'article 504 de la loi du 13 mars 2016 sur le statut
et la surveillance des entreprises d'assurance et réassurance, en application de l'article 204 de la loi
concernant les assurances du 4 avril 2014 et mis à part leur adaptation à l'indice des prix de la consommation
et à l'indice spécifique, prévue à l'article 204 de la loi concernant les assurances du 4 avril 2014, les primes ne
peuvent pas être augmentées, sauf accord mutuel entre l'assuré et l'assureur. Une modification de la prime
peut uniquement se faire dans l'intérêt de l'assuré.
§ 5. La prime est adaptée annuellement. Cette adaptation se fait en fonction de l'augmentation/diminution
proportionnelle de l'indice des prix de la consommation du mois de juillet précédant immédiatement l'année
d'assurance dans laquelle l'adaptation de la prime est appliquée, sur le même indice du mois de juillet de
l'année qui précède immédiatement l'année précédant immédiatement l'année d'assurance. L'année de base
de l'indice utilisé est 2013 (2013 = 100).
Le montant peut également être adapté sur la base de différents indices spécifiques en vigueur pour les
conventions privées d'assurance-maladie, comme stipulé dans l'arrêté royal du 1er février 2010 déterminant
les indices spécifiques visés à l'article 204, § 3, de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances (appelés plus
ouvrable du mois de juillet (base : 2015 = 100). L'adaptation est réalisée en fonction de l'augmentation
proportionnelle de l'indice médical entre celui publié la deuxième année précédant l'année à partir de laquelle
la prime adaptée est d'application et celui publié l'année précédant cette année, avec application de l'indice
médical global par garantie.
La garantie liée à Denta Plus est la garantie soins dentaires.
Les primes seront néanmoins augmentées compte tenu des taxes en vigueur.
§ 6. ( ... )
§ 7. ( ... )
Section 5 - Suspension et résiliation pour défaut de paiement
Article 119 :
§ 1. En cas de paiement tardif ou de non-paiement de la prime pour Denta Plus et/ou des montants pour
les services complémentaires de la mutuelle, le preneur d'assurance est mis en demeure par lettre
recommandée.
Cette lettre mentionne le montant de la prime due et somme le preneur d'assurance de payer dans un
délai mentionné dans cette lettre de minimum 15 jours, à compter à partir du jour qui suit la date du cachet de
la poste. Si la prime pour Denta Plus n'est pas payée à l'expiration de ce délai, la couverture est suspendue.
Cette suspension entre en vigueur le jour qui suit le délai de paiement de minimum 15 jours mentionné ci-
dessus. La période de suspension dure au moins 15 jours. Durant la période de suspension, la couverture de
Denta Plus est interrompue et l'assuré ne peut faire appel à aucune intervention d'Hôpital-Plus dans les coûts
de soins dentaires.
La SMA Hôpital-Plus annule la suspension lorsque le preneur d'assurance paie la prime en retard avant
l'expiration de la période de suspension.
Il ne peut cependant bénéficier de la garantie de la SMA que s'il paie les primes prévues à cet effet. La
garantie du contrat est suspendue pour la même durée.
§ 2. Si la prime en retard n'est pas payée à l'expiration de la période de suspension, la SMA Hôpital-Plus
peut procéder à la révocation de l'assuré pour l'assurance de soins dentaires d'Hôpital-Plus. Cette intention
de résiliation du contrat est mentionnée dans la mise en demeure que le preneur d'assurance reçoit par lettre
recommandée. La résiliation du contrat d'assurance entre en vigueur à partir de la date mentionnée dans la
lettre recommandée.
Si la prime de départ n'est pas payée dans le délai mentionné à l'art. 114 § 2 de ces statuts, la SMA
Hôpital-Plus activera le mécanisme décrit ci-dessus de mise en demeure de payer, suspension de la
couverture et résiliation du contrat.
CHAPITRE 2 - LA COUVERTURE D'ASSURANCE
( ... )
CHAPITRE 4 - STIPULATIONS FINALES
Section 1 - Obligations du preneur d'assurance et de l'assuré
Article 128 :
Le preneur d'assurance et l'assuré sont tenus de :
·introduire les déclarations et communications par écrit ou par voie électronique auprès du siège de la
SMA Hôpital-Plus ou via ses départements ;
·d'informer la SMA Hôpital-Plus le plus rapidement possible si les conditions du maintien du contrat
d'assurance ne sont plus remplies ;
·d'informer la SMA Hôpital Plus le plus rapidement possible de l'existence d'une convention qui couvre
partiellement ou entièrement un risque similaire ou identique ;
·de fournir à la SMA Hôpital-Plus ou ses départements tous les renseignements demandés.
Si le preneur d'assurance/l'assuré ne respecte pas ces obligations et que ce manquement semble livrer un
désavantage après un sinistre, la SMA Hôpital-Plus peut diminuer les prestations correspondantes.
Section 2 - Traitement de données personnelles - législation belge sur la protection de la vie privée
Article 129 :
§ 1. Le preneur d'assurance et l'assuré déclarent qu'ils donnent à la SMA Hôpital-Plus leur autorisation
explicite de :
·collecter et traiter leurs données personnelles et médicales ;
·collecter et traiter leurs données médicales, indépendamment de la surveillance et de la responsabilité
d'un professionnel des soins de santé ;
·Utiliser leurs données médicales pour la conclusion, la gestion et l'exécution du contrat d'assurance,
conformément aux objectifs de ce contrat.
§ 2. La SMA Hôpital-Plus déclare que les données et renseignements médicaux et personnels sont
uniquement collectés, traités et utilisés pour la réalisation des objectifs du contrat d'assurance et que les
données et informations collectées sont appropriées, pertinentes et non excessives, comme il se doit à la
lumière des objectifs.
La SMA Hôpital-Plus déclare que toute utilisation de données se fera dans le respect de la législation
européenne et belge sur la protection de la vie privée.
Section 3 - Stipulations générales
Article 130 :
§ 1.
L'assuré s'engage à accepter tous les écrits, notifications et mises en demeure qui lui sont envoyés par la
SMA, que ce soit par e-mail ou par voie postale.
§ 2. L'assuré reconnaît avoir reçu un exemplaire des conditions statutaires concernant les droits et
obligations des assurés et de l'assureur, et en avoir pris connaissance. Il déclare les approuver
inconditionnellement.
TITRE XII. CONDITIONS STATUTAIRES ASSURANCE CONTINUITÉ « HÔPITAL PLUS CONTINUITÉ »
CHAPITRE 1 - DISPOSITIONS GÉNÉRALES
Section 1 - Concepts et définitions
Article 131 :
§ 1. Pour l'interprétation des conditions de l'assurance continuité facultative, on entend par :
1º « hospitalisation de jour » : une hospitalisation sans nuitée pour une intervention chirurgicale pour
laquelle le prix de la journée d'hospitalisation n'est pas porté en compte ;
2º « assurance continuité similaire » : une assurance continuité offerte par un autre assureur, soit une
société mutualiste d'assurances (SMA), soit un assureur privé. Une autre assurance hospitalisation est
similaire lorsque les primes, les plafonds annuels et les interventions éventuelles sont similaires à ceux
d'Hôpital Plus Continuité. Hôpital Plus évalue s'il s'agit d'une assurance continuité similaire ;
2 bis « écrit » : l'ensemble d'un message en caractères alphanumériques apposé sur un support durable
et accessible pour le preneur d'assurance. Il peut s'agir de documents au format papier ou électronique. Un
écrit recommandé peut être envoyé au format papier par voie postale ou au format électronique par
l'intermédiaire d'une boîte électronique authentifiée (eBox ou Doccle).
3º « prime annuelle » : la prime due pour bénéficier pendant toute une année de la couverture des
assurances d'Hôpital Plus. La prime annuelle est égale à douze fois les primes mensuelles reprises dans les
présentes conditions statutaires. La prime annuelle est due à la date de l'échéance annuelle du contrat.
3 bis « notification » : la communication d'une décision ou d'un fait d'une partie à l'autre. Les notifications
entre les parties s'effectuent par voie postale ou par e-mail. Le preneur d'assurance accepte expressément ce
moyen de communication. L'adresse électronique est celle qui est indiquée dans la proposition d'assurance.
Le preneur d'assurance avertira l'assureur dans le cas où il souhaite utiliser une autre adresse e-mail.
4° « accident » : tout événement soudain qui occasionne une lésion physique et dont la cause (ou l'une
des causes) est étrangère à l'organisme de la victime. Les lésions doivent être constatées par un médecin
habilité à pratiquer soit en Belgique, soit dans le pays où se trouve l'affilié au moment de l'accident.
5° « date de début du contrat » : la date à laquelle le contrat entre en vigueur et, le cas échéant, la date de
début de la période de stage ou de l'entrée en vigueur des garanties du contrat. Cette date est mentionnée
dans les conditions particulières et ne se situe jamais avant le premier jour du mois suivant celui au cours
duquel l'assureur reçoit la proposition d'assurance complétée et signée.
6° « prime de début » : la prime correspondant à l'âge de l'affilié au moment où le contrat entre en vigueur.
7º « date d'échéance » : la date d'échéance annuelle du contrat d'assurance est la date à laquelle chaque
année le contrat d'assurance vient à échéance. La prime annuelle pour la prochaine année d'assurance est
due au plus tard à la date d'échéance annuelle.
8° « assureur » : la société mutualiste d'assurances (SMA) Hôpital Plus, siège social rue de Livourne 25,
1050 Bruxelles, numéro d'entreprise 0471.459.194, agréée par l'Office de contrôle des mutualités et des
unions nationales des mutualités (OCM) sous le numéro 450/01 pour offrir des assurances sous les branches
2 (maladie) et 18 (assistance).
9º « assuré » : la personne sur qui pèse le risque et qui est bénéficiaire du contrat d'assurance.
10° « preneur d'assurance » : la personne physique ayant signé le contrat. Le preneur d'assurance est le
titulaire du contrat et est responsable du paiement des primes pour toutes les personnes assurées dans le
contrat.
11° « contrat d'assurance » : contrat conclu entre la SMA Hôpital Plus en tant qu'assureur et le preneur
d'assurance. Le contrat est composé des conditions statutaires et particulières de l'assurance. Le contrat est
conclu au moment où l'assureur reçoit la police signée par le preneur d'assurance.
12° « année d'assurance » : une année d'assurance débute chaque année le jour où le contrat
d'assurance a débuté, dure douze mois et se termine le jour de l'échéance annuelle.
13° « maladie, affection ou état préexistant (par ex. une grossesse) » : une maladie, une affection ou un
état qui existait déjà avant la date de début du contrat d'assurance auprès d'une des assurances
hospitalisation d'Hôpital Plus ou dont il peut être supposé logiquement qu'il/elle existait déjà avant la date de
début du contrat.
14° « stage » : la période qui commence à courir à la date de début du contrat et pendant laquelle l'assuré
n'a pas droit aux interventions de l'assureur et dont la durée est déterminée dans les présentes conditions
statutaires.
15° « intervention légale/remboursement par l'assurance maladie obligatoire (frais en Belgique) » : toute
indemnité dans le cadre de la législation belge en matière d'assurance maladie obligatoire soins de santé et
indemnités (régime général), d'accidents du travail et de maladies professionnelles.
16° « intervention légale/remboursement par l'assurance maladie obligatoire (frais à l'étranger) » : tout
remboursement prévu par une convention/un traité passé(e) avec le pays en question en matière de sécurité
sociale des travailleurs salariés ou, à défaut d'une telle convention ou d'un tel traité, le montant fictif égal au
remboursement prévu par la législation belge applicable à ce travailleur salarié.
17° « hospitalisation » : une hospitalisation est tout séjour estimé médicalement nécessaire dans un
hôpital pour lequel dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire au moins une journée d'hospitalisation est
portée en compte.
18° « maladie ou affection » : toute atteinte à l'état de santé qui n'est pas la conséquence d'un accident et
qui est reconnue par un médecin habilité à pratiquer soit en Belgique, soit dans le pays où se trouve l'assuré
au moment où la maladie ou l'affection est constatée.
§ 2. En cas de doute sur la signification d'une clause, c'est l'interprétation la plus favorable à l'assuré qui
prévaut. Si le preneur d'assurance et l'assuré ne sont pas une seule et même personne, c'est l'interprétation
la plus favorable à l'assuré qui prévaut.
Section 2 - Conditions d'affiliation
Article 132 :
§ 1. La personne physique désirant s'assurer auprès d'Hôpital Plus Continuité doit satisfaire de façon
cumulative aux conditions suivantes :
-être inscrite en qualité de titulaire ou de personne à charge pour l'assurance maladie obligatoire et/ou les
services complémentaires auprès d'une mutualité libérale qui fait partie de la SMA Hôpital Plus ;
-être en ordre de paiement de la cotisation pour les services complémentaires, selon l'article 7bis de ces
statuts ;
-avoir conclu un contrat d'assurance pour Hôpital Plus Continuité ;
-être couverte par une assurance hospitalisation de groupe, offerte par l'employeur ou par un autre
groupement ;
§1bis. La personne qui devient, au sein d'une mutualité affiliée auprès de la SMA Hôpital Plus, un membre
dont la possibilité de bénéficier des avantages de l'assurance complémentaire est suspendue, peut s'assurer
à Hôpital Plus Continuité. La garantie du contrat est suspendue pour la même durée.
§1ter. La personne qui devient, au sein d'une mutualité affiliée auprès de la SMA Hôpital Plus, un membre
dont la possibilité de bénéficier des avantages de l'assurance complémentaire est supprimée, ne peut
s'assurer à Hôpital Plus Continuité et ne peut donc pas bénéficier de la couverture de cette assurance.
Elle ne peut s'assurer à Hôpital Plus Continuité et bénéficier de la couverture prévue dans ces conditions
statutaires que si elle est en ordre de cotisations pour les services de l'assurance complémentaire depuis
qu'est entamée la période de 24 mois durant laquelle elle doit y payer ces cotisations sans pouvoir y
bénéficier d'avantages, pour pouvoir y redevenir un membre qui peut bénéficier des avantages de l'assurance
complémentaire.
En cas de retard de 6 mois dans le paiement de ces cotisations depuis qu'est entamée la période de 24
mois, cette personne perd sa qualité d'assuré de la SMA Hôpital Plus.
Cette période de 6 mois est suspendue :
1º lorsque la personne qui n'est pas en ordre de paiement des cotisations pour l'assurance
complémentaire se trouve dans une situation de règlement collectif de dettes ou de faillite ;
2º pendant la période durant laquelle la personne a perdu la qualité de titulaire en assurance
complémentaire et a la qualité de personne à charge d'un titulaire qui n'est pas en ordre de paiement des
cotisations pour les services de l'assurance complémentaire.
§ 2. La personne physique désirant s'assurer auprès d'Hôpital Continuité doit le faire jusqu'au dernier jour
précédant son 65e anniversaire.
-
Section 3 - Début, durée et fin du contrat
Sous-section 1 - Début et durée du contrat
Article 133 :
§ 1. Le contrat débute à la date de début spécifiée dans les conditions particulières, à condition que le/les
candidat(s)-assuré(s) réponde(nt) aux conditions d'affiliation telles que reprises dans les présentes conditions
statutaires.
Le contrat entre en vigueur au plus tôt le premier jour du mois suivant la signature de l'offre d'assurance et
le paiement intégral de la prime de début. Le contrat auprès de la SMA Hôpital Plus ne peut jamais prendre
cours avant le début de l'affiliation à l'une des mutualités libérales affiliées à la SMA Hôpital Plus. La prime de
début est déterminée en fonction de l'âge au moment de l'entrée en vigueur du contrat.
§ 2. La garantie prend cours à la date de début du contrat à condition que le preneur d'assurance ait
intégralement payé la prime de début avant le début du contrat.
S'il faut accomplir un stage, la date d'entrée en vigueur correspond au premier jour de la période de stage.
§ 3. La couverture d'un nouveau-né ou d'un enfant adopté de moins de 3 ans qui n'est pas dispensé de la
période de stage prend cours le premier jour du mois suivant la naissance ou l'adoption, à condition que la
SMA reçoive la proposition d'assurance dans les deux mois suivant la naissance ou l'adoption et que la prime
de départ soit payée au cours de la même période.
§ 4. Le paiement spontané d'une prime, sans y avoir été invité, ne donne pas lieu à la conclusion d'un
contrat d'assurance.
Sous-section 2 - Suspension et fin du contrat
Article 134 :
§ 1. Le contrat d'assurance expire de plein droit dès que l'assurance collective de l'employeur arrive à
échéance. Dans ce cas, le transfert vers Hôpital Plus doit être demandé dans un délai de 30 jours, à condition
de respecter les conditions stipulées à la section 2.
§1bis. Le contrat d'assurance expire de plein droit dès que l'âge de 65 ans est atteint. Le transfert vers
Hôpital Plus 200 doit être demandé au plus tard avant le 65e anniversaire. Il peut s'opérer sans période de
stage, mais moyennant la présentation d'une attestation émanant de l'employeur qui prouve qu'à la date du
transfert, l'assuré est affilié à l'assurance collective depuis au moins 6 mois.
Si la période de stage de 6 mois auprès d'Hôpital Plus Continuité n'est pas achevée, le transfert vers
Hôpital Plus 200 est possible moyennant une période de stage qui correspond au nombre de mois restants.
En cas d'affiliation à Hôpital Plus Continuité depuis moins d'un an, les primes seront également
augmentées pour les transferts à partir de 50 ans, sauf si cette affiliation découlait d'un transfert d'Hôpital Plus
200 à Hôpital Plus Continuité.
.
§ 2. L'assuré peut mettre fin au contrat à tout moment par lettre recommandée, par exploit d'huissier ou
par remise d'une lettre de résiliation contre reçu. Il doit également respecter un préavis d'un mois à compter
du jour suivant la notification ou la date du reçu ou, en cas de lettre recommandée, à compter du jour suivant
son envoi.
Ce préavis ne s'applique pas si l'intéressé(e) opte pour une autre couverture hospitalisation de la SMA
Hôpital Plus.
§ 3. La personne qui devient, au sein d'une mutualité affiliée auprès de la SMA Hôpital Plus, un membre
dont la possibilité de bénéficier des avantages de l'assurance complémentaire est suspendue, maintient la
qualité d'assuré(e) de la SMA. Elle ne peut toutefois bénéficier de la couverture de la SMA que pour autant
qu'elle paie les primes prévues à cet effet.
§3bis. La personne qui devient, au sein d'une mutualité affiliée auprès de la SMA Hôpital Plus, un membre
dont la possibilité de bénéficier des avantages de l'assurance complémentaire est supprimée, perd la qualité
d'assuré(e) de la SMA et ne peut donc plus bénéficier de la couverture de la SMA, même si elle était en ordre
de paiement des primes pour la SMA.
Elle ne peut redevenir assurée de la SMA et bénéficier à nouveau de la couverture prévue dans ces
conditions statutaires que si elle est en ordre de cotisations pour les services de l'assurance complémentaire
depuis qu'est entamée la période de 24 mois durant laquelle elle doit y payer ces cotisations sans pouvoir y
bénéficier d'avantages, pour pouvoir y redevenir un membre qui peut bénéficier des avantages de l'assurance
complémentaire.
En cas de retard de 6 mois dans le paiement de ces cotisations depuis qu'est entamée la période de 24
mois, cette personne perd sa qualité d'assuré(e) de la SMA.
Cette période est suspendue :
1º lorsque la personne qui n'est pas en ordre des cotisations pour l'assurance complémentaire se trouve
dans une situation de règlement collectif de dettes ou de faillite ;
2° pendant la période durant laquelle la personne a perdu la qualité de titulaire en assurance
complémentaire et a la qualité de personne à charge d'un titulaire qui n'est pas en ordre de paiement des
cotisations pour les services de l'assurance complémentaire.
§ 4. Le contrat prend fin de plein droit lorsque le titulaire assuré décède. Les héritiers légaux de l'assuré
sont tenus d'en avertir la SMA Hôpital Plus au moyen d'un extrait d'acte de décès. Le cas échéant, la SMA
Hôpital Plus rembourse la prime payée pour les mois restants de l'année d'assurance en cours.
Article 135 :
§ 1. Le contrat d'assurance n'est pas unilatéralement résiliable par la SMA Hôpital Plus, sauf en cas de
défaut de paiement.
Le non-paiement de la prime due au jour d'échéance peut constituer pour la SMA Hôpital Plus un motif de
suspension de la couverture ou de résiliation du contrat d'assurance.
§ 2. En cas de non-paiement de la prime, la SMA Hôpital Plus met l'assuré en demeure par lettre
recommandée ou par exploit d'huissier pour non-paiement de la prime due dans un délai de minimum 15
jours, à compter du jour suivant la date du cachet de la poste de la lettre recommandée ou de l'exploit
d'huissier. Cette mise en demeure mentionne également la date d'échéance de la prime, les conséquences
du non-paiement de la prime dans le délai proposé de minimum 15 jours et le début de ce délai. Enfin, cette
mise en demeure stipule que la suspension de la couverture entrera en vigueur à partir du jour suivant la fin
du délai de minimum 15 jours imparti pour le paiement.
§ 3. Si, malgré cette mise en demeure, la prime reste impayée, une suspension effective de la couverture
entrera en vigueur après l'expiration du délai précité de minimum 15 jours. Cette période de suspension dure
également au minimum 15 jours.
En cas de suspension de la couverture :
-l'assuré ne peut prétendre à une intervention d'Hôpital Plus ;
-la suspension prend fin en cas de paiement des primes arriérées dans le délai imparti ;
-la SMA Hôpital Plus peut résilier le contrat d'assurance si la prime n'est toujours pas payée à l'échéance
de la période de suspension.
Dans,le dernier cas, la résiliation prend effet après l'expiration d'un délai de minimum 15 jours, à compter
du premier jour de la suspension. La résiliation du contrat d'assurance par la SMA Hôpital Plus est confirmée
par. courrier ordinaire.
§ 4. Le preneur d'assurance désaffilié pour défaut de paiement pourra se réaffilier dès lors qu'il aura payé
toutes les primes dues. Il devra accomplir un nouveau stage d'attente avant de pouvoir à nouveau prétendre
aux interventions d'Hôpital Plus Continuité.
Les primes impayées jusqu'à la date de résiliation restent redevables à Hôpital Plus avec une limite de
deux primes annuelles consécutives.
Section 4 - Stage
Article 136 :
§ 1. La période de stage générale pour les nouveaux assurés auprès d'Hôpital Plus Continuité est de 6
mois et débute à la date de début du contrat. La SMA Hôpital Plus n'est redevable d'aucune intervention
pendant cette période de stage.
Lorsque des hospitalisations ont lieu pendant la période de stage, la durée de ces périodes
d'hospitalisation est ajoutée à la période de stage.
§ 2. La période de stage ne doit pas être accomplie :
-en cas d'accident, à condition que l'accident se soit produit après la date de début du contrat ;
-dans le cas des maladies contagieuses aiguës suivantes : rubéole, rougeole, varicelle, scarlatine,
diphtérie, coqueluche, oreillons, poliomyélite, méningite cérébrospinale, dysenterie, typhus et paratyphus,
typhus exanthématique, choléra, variole, malaria, fièvre récurrente, encéphalite, charbon et tétanos.
§ 3. Le stage ne doit également pas être accompli par les personnes qui, le jour précédant la date du
début du contrat auprès de la SMA Hôpital Plus, avaient une assurance continuité similaire, soit par
l'intermédiaire d'une entité mutualiste (SMA), soit par l'intermédiaire d'un assureur privé, à condition:
-qu'il n'y ait aucune interruption entre les deux périodes d'assurance ;
-que la personne concernée ait été assurée auprès de l'assurance précédente pendant au moins 6 mois et
que ses primes aient été payées.
Si la personne concernée était assurée depuis moins de 6 mois auprès de l'assurance continuité, les mois
complets d'affiliation sont déduits de la période de stage générale.
§ 4. La période de stage générale est annulée pour les nouveau-nés ou les enfants adoptés de moins de 3
ans, à condition que :
-l'un des parents de l'enfant est affilié depuis au moins six mois à Hôpital Plus Continuité, ou à une
assurance continuité précédente similaire;
-l'assurance soit souscrite dans les deux mois suivant la naissance ou l'adoption.
Si le parent était assuré pendant moins de 6 mois auprès de l'assurance continuité précédente, la durée
d'assurance est déduite de la période de stage générale.
§ 5. La période de stage est suspendue en cas de détention. À la demande du preneur d'assurance, les
droits et obligations statutaires peuvent être suspendus. Ces droits et obligations reprennent effet dès le
premier jour du mois suivant la demande du preneur d'assurance de mettre fin à cette période de suspension,
à condition que :
-l'assuré introduise sa demande dans les 90 jours qui suivent la disparition de la cause de la suspension ;
-l'assuré s'acquitte de ses primes dans les 15 jours suivant l'invitation à payer de la SMA.
CHAPITRE 2 - GARANTIES DE L'ASSURANCE
( ... )
CHAPITRE 5 - PRIMES
Article 144 :
§ 1. Toute personne assurée auprès d'Hôpital Plus Continuité, doit payer une prime. Cette prime est
redevable par année d'assurance, mais peut être réclamée par périodes de trois mois. La prime est unique et
indivisible et doit être payée selon la périodicité convenue.
La prime est une dette quérable. Lorsque la prime n'est pas payée directement à la SMA Hôpital Plus, le
paiement de la prime à un tiers est libératoire si ce dernier a effectivement réclamé le paiement dans le cadre
d'un mandat spécial entre le tiers et la SMA Hôpital Plus.
§ 2. Le preneur d'assurance qui désire payer les primes par virement recevra annuellement ou
trimestriellement un formulaire de virement l'invitant à payer la prime annuelle ou trimestrielle pour la
prochaine année d'assurance due ou le prochain trimestre dû au plus tard le jour de l'échéance du contrat
d'assurance.
Le preneur désirant payer la prime par domiciliation le fera par trimestre ou par arı. Le paiement est dû le
jour de l'échéance annuelle ou dans les dix jours du trimestre selon le mode de paiement et la période de
paiement choisis.
§ 3. La prime de début dépend de l'âge de l'assuré à la date du début du contrat. Au cas où le preneur
d'assurance ne paierait pas la première prime au plus tard le dernier jour du premier mois du contrat
d'assurance, la garantie ne sera pas activée.
Les augmentations de primes liées à l'âge entrent en vigueur à partir de la première échéance du contrat
qui suit l'anniversaire dorinarit lieu à l'augmentation. Les taxes et impôts éventuels relatifs aux primes perçues
sont exclusivement à charge du preneur d'assurance. Ils sont perçus avec la prime.
§ 4. À l'exception de l'indexation annuelle et après accord commun entre la SMA Hôpital Plus et l'assuré,
la SMA ne peut plus modifier les primes après la conclusion du contrat, à la suite de l'article 204 de la loi
relative aux assurances du 4 avril 2014. Une modification de la prime ne peut être effectuée qu'en faveur de
l'assuré.
§ 5. Au 1er janvier de chaque année, la SMA Hôpital Plus peut adapter les primes sur la base de
l'augmentation exprimée en pourcentage de l'indice des prix à la consommation (IPC) du mois de juillet des
deux années précédentes. L'année de base de l'indice utilisé est 2013 (2013 = 100).
§ 6. En vertu de l'article 204, § 5 de la loi du 4 avril 2014, la SMA Hôpital Plus peut adapter ses primes de
façon raisonnable et proportionnelle :
-aux modifications intervenues dans la profession de l'assuré, en ce qui concerne l'assurance soins de
sarıté nori obligatoire, l'assurance incapacité de travail, l'assurance invalidité et l'assurance soins ;
-aux modifications du revenu de l'assuré en ce qui concerne l'assurance incapacité de travail et
l'assurance invalidité ;
-lorsque l'assuré change de statut dans le régime de sécurité sociale en ce qui concerne l'assurance
maladie-invalidité obligatoire et l'assurance incapacité de travail, pour autant que ce changement ait une
conséquence significative pour les risques et/ou les frais ou l'étendue de la couverture assurée ;
-lorsqu'une augmentation réelle et significative du coût des prestations garanties ou lorsque l'évolution des
risques couverts l'exige.
§ 6bis. Les primes et/ou la couverture peuvent être modifiés en concordance à l'article 504 de la loi du 13
mars 2016
§ 7. ( ... )
CHAPITRE 6 - DISPOSITIONS FINALES
Section 1 - Subrogation
Article 145 :
§ 1. Si la SMA Hôpital Plus a procédé à l'intervention dans le dommage subi par l'assuré, elle intervient à
concurrence du montant de cette intervention dans les droits et les actions juridiques de l'assuré contre les
tiers responsables. L'assuré s'engage à confirmer, si nécessaire, par écrit cette subrogation à la demande de
la SMA Hôpital Plus.
Les dispositions que l'assuré prendrait le cas échéant avec le tiers responsable ou le service assureur,
sans autorisation écrite de la SMA Hôpital Plus, n'y sont pas opposables, vu la subrogation.
§ 2. Si par le fait de la personne lésée, la subrogation ne peut plus produire ses effets, la SMA Hôpital Plus
peut réclamer à la personne lésée la restitution de l'indemnité versée dans la mesure du préjudice subi. La
subrogation ne peut nuire à la personne lésée qui n'aurait été indemnisée qu'en partie. Dans ce cas, elle peut
exercer ses droits, pour ce qui lui reste dû, avec préséance sur Hôpital Plus.
§ 3. Sauf en cas de malveillance, la SMA Hôpital Plus n'a aucun recours contre les descendants, les
ascendants, le conjoint et les alliés en ligne directe de l'assuré, ni contre les personnes vivant au foyer de ce
dernier, ses hôtes et les membres de son personnel domestique.
Section 2 - Diverses dispositions
Article 146 :
§ 1. L'assuré est lié par les dispositions de l'article 74 de la loi du 4 avril 2014, qui dispose que l'assuré
doit respecter les délais de déclaration d'un dommage tels qu'ils sont définis dans le contrat d'assurance.
L'assuré est en outre lié par les dispositions de l'article 75 de cette même loi, qui dispose que pour toute
assurance visant un dédommagement en cas de sinistre, l'assuré doit prendre toutes les mesures
raisonnables pour prévenir ou pour limiter les conséquences du sinistre. Lorsque l'assuré ne respecte pas ces
dispositions dans une intention frauduleuse, la SMA Hôpital Plus a le droit de diminuer ses prestations ou de
refuser la couverture si de ce fait un désavantage est occasionné à l'assureur.
§ 2. L'assuré s'engage à accepter tous les écrits, notifications et mises en demeure qui lui sont envoyés
par la SMA Hôpital Plus, que ce soit par e-mail ou par voie postale.
§ 3. Le preneur d'assurance et l'assuré sont obligés :
-d'introduire les notifications par écrit au siège social de la SMA Hôpital Plus ou d'une des mutualités
libérales affiliées à la SMA Hôpital Plus ;
-de mettre le plus rapidement possible la SMA Hôpital Plus au courant lorsque les conditions du maintien
du contrat d'assurance ne sont plus remplies ;
-d'informer le plus rapidement possible la SMA Hôpital Plus de l'existence d'un contrat couvrant
partiellement ou totalement un risque identique ou similaire ;
-de fournir à la SMA Hôpital Plus tous les renseignements demandés.
§ 4. Lorsque le preneur d'assurance et/ou l'assuré ne satisfont pas à ces obligations et que cette lacune
s'avère causer un désavantage après un sinistre pour la SMA Hôpital Plus, cette dernière peut réduire ses
prestations en conséquence.
Le preneur d'assurance et l'assuré déclarent du fait de la signature de la proposition d'assurance qu'ils
autorisent expressément à la SMA Hôpital Plus à recueillir et traiter leurs données médicales et personnelles
conformément aux dispositions de la loi du 30 juillet 2018 relative à la protection des personnes physiques en
ce qui concerne le traitement des données personnelles et le règlement général sur la protection des données
(RGPD). La SMA Hôpital Plus peut utiliser leurs données médicales afin de conclure, de gérer et d'exécuter le
contrat d'assurance conformément à ces finalités.
La SMA Hôpital Plus déclare que les informations et données médicales et personnelles ne sont
recueillies, traitées et utilisées que pour la réalisation de ces finalités, les informations et données recueillies
sont adéquates, pertinentes et non excessives. Toute utilisation de ces données aura lieu dans le respect de
la législation belge relative à la protection de la vie privée.
Il. Modification statutaire à partir du 1er juillet 2023
L'assemblée générale du 16 février 2023 a approuvé les modifications des dispositions statutaires
suivantes. Ces modifications entrent en vigueur au 1er juillet 2023.
L'article 72 §1 des statuts est modifié comme suit:
§ 1. Le montant du remboursement des frais mentionnés ci-dessous par les assurances hospitalisation
permettant de couvrir les coûts est déterminé comme indiqué ci-après.
Hôpital Plus rembourse les frais mentionnés ci-dessous sur la base du montant facturé. Ce
remboursement ne tient pas compte des frais s'ils peuvent être couverts par :
-l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, comme visée par la Loi coordonnée du 14 juillet
1994 et ses arrêtés d'exécution, et comme visée par l'AR du 30 juin 1964 ;
- les législations relatives aux accidents du travail et aux maladies professionnelles (Loi du 10 avril 1971 et
Loi du 3 juin 1970 et les arrêtés d'exécution correspondants) ;
-les Règlements européens 1408/71, 547/72 et 883/04 ou les accords multilatéraux ou bilatéraux en
matière de sécurité sociale conclus par la Belgique;
-l'assurance complémentaire obligatoire des mutualités et/ou de l'Union nationale ;
-le service « soins urgents sur le lieu de séjour » des mutualités et/ou de l'Union nationale (Mutas).
L'article 121 §1 des statuts est modifié comme suit:
§ 1. Denta Plus rembourse les frais énumérés ci-après sur la base du montant facturé. Ce remboursement
ne tient pas compte des frais s'ils peuvent être couverts par :
a)l'assurance obligatoire de soins médicaux et remboursements, organisée par la loi coordonnée du
14/07/1994 et ses arrêtés d'exécution et par l'AR du 30/06/1964 ;
b)les législations en relation avec les accidents du travail (loi du 10/04/1971 et ses arrêtés d'exécution) et
les maladies professionnelles (loi du 03/06/1970 et ses arrêtés d'exécution) ;
c)les règlements européens nº 1408/71, 547/72 et 883/04 ou la convention de sécurité sociale
multilatérale ou bilatérale conclue par la Belgique ;
d)l'assurance complémentaire obligatoire des mutualités et/ou de l'Union nationale ;
e)le service « soins urgents sur le lieu de séjour » des mutualités et/ou de l'Union nationale (Mutas).
L'article 137 §1 des statuts est modifié comme suit:
§ 1. Hôpital Plus Continuité rembourse les frais qui restent à charge de l'assuré dans les limites définies
dans les présentes conditions statutaires et sur la base du montant facturé. Ce remboursement ne tient pas
compte des frais s'ils peuvent être couverts par:
-l'assurance maladie-invalidité obligatoire, visée par la loi coordonnée du 14 juillet 1994 et ses arrêtés
d'exécution et par l'AR du 30 juin 1964 ;
-des législations relatives aux accidents du travail et aux maladies professionnelles (loi du 10 avril 1971 et
loi du 3 juin 1970 et les arrêtés d'exécution y afférents) ;
-des règlements européens nº 1408/71, 547/72 et 883/04 ou des conventions de sécurité sociale
multilatérales ou bilatérales passées par la Belgique;
-l'assurance complémentaire obligatoire des mutualités et/ou de l'Union nationale ;
-le service « soins urgents sur le lieu de séjour » des mutualités et/ou de l'Union nationale (Mutas);
-l'assureur hospitalisation collective.
Jean Vandeweerd
Président conseil d'administration