N° d'entreprise : 0422 189 629
Nom
MLOZ INSURANCE	len enten :
(en abréger
Forme légale : SOCIETE MUTUALISTE D'ASSURANCE
Adresse complète du siège : ROUTE DE LENNIK 788 A,
1070 ANDERLECHT
Objet de l'acte : Composition du Conseil d'Administration + Modifications statutaires +
Indexation des tarifs
1. Composition du Conseil d'Administration
L'Assemblée Générale du 16 octobre 2024 a pris acte de démission :
- de Monsieur Hubert HECK au 1er octobre 2024 ;
- de Monsieur Jan BROECKX au 1er janvier 2025;
Elle a donné son accord à l'unanimité sur:
- l'élection de Madame DE MUYNCK en qualité d'administratrice indépendante au 1er novembre 2024;
- l'élection de Monsieur Daniel PFEIFFER comme administrateur au 1er novembre 2024;
- l'élection de Monsieur Tom COOLEN comme administrateur au 1er janvier 2025;
II. Modifications statutaires
Le 16 octobre 2024, l'Assemblée générale a approuvé les modifications des statuts proposées par le Conseil
d'administration. Ces modifications prendront effet le 1er janvier 2025.
Vu la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités et ses arrêtés
d'exécution;
Vu la loi du 13 mars 2016 relative au statut et au contrôle des entreprises d'assurances ou de réassurances;
Vu la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances;
Vu la loi du 26 avril 2010 portant des dispositions diverses en matière de l'organisation de l'assurance
maladie complémentaire (I);
Après délibération, l'Assemblée Générale Extraordinaire, réunie le 16 octobre 2024 à Bruxelles, a décidé,
au quorum de présence et à la majorité des voix requise par la loi, de fixer les statuts de la Société Mutualiste
d'Assurances comme suit :
Article 5
1.Peuvent s'affilier à la Société Mutualiste d'Assurances :
1°les personnes;
2°leur conjoint ou cohabitant et leurs enfants, considérés comme à charge du ménage;
affiliés auprès de l'une des sections reprises à l'article 4, à l'exception des conjoints ou cohabitants et des
enfants des assurés déjà affiliés auprès de la Société Mutualiste d'Assurances au 10 septembre 2000.
La personne visée en 1° est tenue obligatoirement de s'affilier ainsi que les personnes à sa charge au sens
de la réglementation relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, sauf lorsqu'elle-même, le
conjoint ou cohabitant ou les enfants sont déjà couverts par une assurance similaire du type "frais réels". Cette
obligation ne concerne pas le Forfait H et Hospitalia Continuité.
La radiation ou la démission d'un assuré entraîne implicitement celle de toutes les personnes obligées de
s'affilier en application de l'article 5, alinéa 2.
L'affiliation du conjoint ou du cohabitant, et des enfants formant ménage avec celui-ci, devra obligatoirement
avoir lieu dans le cadre de la même/des mêmes couvertures que celles choisies par le preneur d'assurance.
Cette obligation n'est pas d'application en Dentalia Plus pour les nouvelles personnes à charge à partir du
01/07/2023.
Pour bénéficier de la couverture (exception faite pour les assurés affiliés à un produit Hospitalia avant le 10
septembre 2000), le preneur d'assurance doit être affilié, au niveau des services complémentaires, auprès d'une
mutualité reconnue comme section de la Société Mutualiste d'Assurances dans le respect des règles fixées aux
articles 5bis et 5ter. On entend par "assurance complémentaire" : les services visés à l'article 3, alinéa 1er, b)
et c), de la loi du 6 août 1990, ainsi que les services visés à l'article 67, alinéa 5, de la loi du 26 avril 2010 portant
des dispositions diverses en matière de l'organisation de l'assurance complémentaire (I), organisés par une
mutualité reconnue comme section, par l'union nationale et par la société mutualiste auprès de laquelle la
mutualité pourrait être affiliée.
Sans préjudice de l'article 6, 13º de ces statuts l'affiliation à la Société Mutualiste d'Assurances doit être
effective avant le 66e anniversaire pour Hospitalia Medium et Hospitalia Plus et la Garantie "Maladies Graves",
avant le 65e anniversaire pour Hospitalia Continuité, pour Hospitalia Ambulatoire, Dentalia Plus et Dentala Up,
et avant le 56e anniversaire pour Income Two. Il n'y a pas de limite d'âge pour le Forfait H, Hospitalia et
Medicalia.
Il est fait exception à cette règle en faveur des personnes précédemment affiliées et en ordre de primes à
une assurance hospitalisation, ainsi qu'au complément Garantie "Maladies Graves" ou une assurance
ambulatoire, ou une assurance dentaire similaire auprès d'une autre entité mutualiste belge, ainsi que pour les
assurés qui veulent modifier leur couverture d'assurance Dentalia Plus au profit de Dentalia Up.
La Garantie "Maladies Graves" complémentaire est acquise sans questionnaire médical à tous les assurés
d'Hospitalia au 31/12/2019, pour les maladies graves détectées après le 31/03/2020.
A compter du 1er janvier 2017, plus aucune affiliation aux produits Comfort et Comfort+, Income Two,
Dagvergoeding OZ et Dagvergoeding Xerius ne sera acceptée.
Un assuré qui se désaffilie d'Hospitalia, Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus met automatiquement fin à la
Garantie "Maladies Graves" qu'il aurait également souscrite.
Un assuré ne peut être affilié qu'à un seul produit d'assurance ambulatoire. Un assuré qui est déjà affilié à
Hospitalia Ambulatoire ne peut s'affilier à Medicalia et inversement.
Un assuré auprès d'Hospitalia Ambulatoire ne peut modifier sa couverture d'assurance au profit de Medicalia
à compter du 1er juillet 2022.
2.Pour le service Indemnité journalières OZ :
Trois types d'assurés existent au sein de ce service :
a.Les anciens assurés de la caisse primaire 'Antwerps Ziekenfonds'
Les personnes qui sont soumises à l'assurance obligatoire soins de santé conformément aux arrêtés royaux
des 29 décembre 1997 et 28 juin 1969, qui étaient affiliées au 30 juin 1991 au service Indemnités journalières
de la caisse primaire 'Antwerps Ziekenfonds' et qui paient leurs primes pour le service Indemnités journalières
OZ.
b.Les anciens assurés de la caisse primaire 'Helpt elkander'
Les personnes qui sont soumises à l'assurance obligatoire soins de santé conformément aux arrêtés royaux
des 29 décembre 1997 et 28 juin 1969, qui étaient affiliées au 30 juin 1991 au service Indemnités journalières
de la caisse primaire 'Helpt elkander' et qui paient leurs primes pour le service Indemnités journalières OZ.
c.Indemnités journalières mutualité (+ assurés ex-SMA 'Medische Ziekenkas')
Les personnes qui sont soumises à l'assurance obligatoire soins de santé conformément aux arrêtés royaux
des 29 décembre 1997 et 28 juin 1969, qui sont soumises au statut d'indépendant et inscrites à une caisse
d'assurances sociales reconnue et qui paient leurs primes pour le service Indemnités journalières OZ.
Les nouvelles affiliations à ce service ou la hausse de série ne sont plus possibles.
Sauf en cas de désaffiliation conformément à l'article 7 ou 10 des statuts, l'affiliation au service Indemnités
journalières OZ prend fin au 65e anniversaire de l'assuré, ou plus tôt lorsqu'il s'agit de l'âge normal auquel il
met fin à son activité professionnelle, de manière complète et définitive.
3.Point spécifique pour le service Indemnités journalières Xerius
Le service est encore organisé au profit des personnes qui se trouvaient dans l'une des situations suivantes
à la date du 31 décembre 2011 :
·incapacité physiologique pour les assurés qui paient des primes conformément à l'article 98. I, points 1 et
2
·incapacité physiologique et économique pour les assurés qui paient des primes conformément à l'article
98. 1, points 3 et 4.
Les nouvelles affiliations à ce service ou les hausses de série ne sont plus possibles.
L'affiliation au service Indemnités journalières Xerius prend fin au 65e anniversaire de l'assuré, ou plus tôt
lorsqu'il s'agit de l'âge normal auquel il met fin à son activité professionnelle, de manière complète et définitive.
La durée déterminée dans l'alinéa précédent n'est pas valable dans les cas suivants :
·pour toutes les séries : en cas de fin de l'affiliation en raison d'une désaffiliation conformément à l'article 7
ou 10 des statuts
·pour les séries mentionnées dans l'article 98 | points 3 et 4 : à la demande de l'assuré et dans l'intérêt de
ce dernier, la durée du contrat d'assurance peut être écourtée jusqu'au 60e anniversaire de l'assuré, ou plus tôt
lorsqu'il s'agit de l'âge normal auquel il met fin à son activité professionnelle, de manière complète et définitive.
1ºEst affilié à la Société Mutualiste d'Assurances celui qui, dans les conditions décrites ci-après, s'est vu
reconnaître le droit aux prestations octroyées par la Société Mutualiste d'Assurances, moyennant le paiement
d'une prime.
2ºToute demande d'affiliation doit être adressée à la Société Mutualiste d'Assurances (route de Lennik 788A
à 1070 Bruxelles) via la section visée à l'article 4, au moyen des formulaires établis par la Société Mutualiste
d'Assurances ou via le site internet de la section à laquelle le client est lié.
Les données médicales seront, en application de la législation relative à la vie privée, envoyées, à la même
adresse, à l'attention du Conseiller Médical.
3ºPour être valable, la demande d'affiliation doit contenir :
·tous les renseignements administratifs afférents aux personnes visées à l'article 5 pour qui l'affiliation est
demandée;
·la déclaration du candidat preneur d'assurance selon laquelle il a pris connaissance des statuts et qu'il y
souscrit;
·un questionnaire médical dûment complété (sauf pour le Forfait H, Dentalia Plus, Dentalia Up, Medicalia,
Comfort, et Comfort+), pour chaque personne visée à l'article 5, pour qui l'affiliation est demandée, et signé par
le candidat preneur d'assurance;
·et pour Hospitalia Continuité, une pièce probante, ou à défaut, une attestation sur l'honneur écrite par le
candidat preneur d'assurance, prouvant que les personnes visées à l'article 5 sont/seront assurées en cas
d'hospitalisation par une assurance groupe de l'employeur à la date d'affiliation à ce produit.
4ºUn examen médical peut être imposé par le Conseiller Médical visé à l'article 69 des présents statuts.
Toute omission ou inexactitude intentionnelles dans la déclaration quant aux affections dont l'assuré aurait
connaissance, entraînera le refus d'intervention de la Société Mutualiste d'Assurances, ainsi que les sanctions
prévues à l'article 10.
5°L'affiliation prend cours le premier jour du mois suivant celui au cours duquel la Société Mutualiste
d'Assurances a reçu la demande d'affiliation (le datage interne du document de demande d'affiliation par la
mutualité ou l'enregistrement du document à la réception par scanning ou online faisant foi), étant entendu que
cette date de prise de cours ne peut être antérieure à ce que prévoient les dispositions de l'article 3bis, alinéa
2, 1° et 2° de la loi du 6 août 1990, et pour autant que :
a) la première prime soit reçue par la Société Mutualiste d'Assurances (au guichet, par virement ou par
domiciliation) pour chaque assuré visé à l'article 5, au plus tard le dernier jour du 3e mois qui suit la date
d'affiliation. Le paiement spontané d'une prime sans y avoir été invité ne vaut pas affiliation.
b) sans préjudice de l'application du point ci-avant, l'affiliation d'un nouveau-né ou d'un enfant adopté de
moins de 3 ans, ne pouvant bénéficier de la suppression du stage telle que prévue à l'article 64, 2°, 2), prend
cours le premier jour du mois qui suit sa naissance ou son adoption, à condition que la demande d'affiliation et
le questionnaire médical (lorsque celui-ci est exigé) soient envoyés ou remis avant la fin du 3e mois qui suit la
naissance ou la date officielle de l'adoption et que la première prime soit perçue conformément à l'article 6, 5°,
a).
6°Au cas où un délai de plus de 3 mois s'écoulerait entre la date d'affiliation prévue au point 5° et la date de
réception de la prime, cette prime sera remboursée et une nouvelle procédure d'affiliation devra être entreprise.
7ºSauf exceptions prévues par les statuts, chaque candidat assuré ou au transfert doit compléter un
questionnaire médical. Ce questionnaire médical a pour objectif :
·soit dans le cadre d'Hospitalia, d'Hospitalia Medium, d'Hospitalia Plus ou d'Hospitalia Continuité de limiter
éventuellement l'intervention, en cas de maladie, d'affection ou d'état préexistants, en cas d'hospitalisation en
chambre particulière liée à cette maladie, affection ou cet état;
·soit dans le cadre de la Garantie "Maladies Graves" complémentaire à Hospitalia, Hospitalia Medium ou
Hospitalia Plus, de limiter l'intervention en cas de maladie grave préexistante, en refusant le remboursement
des prestations ambulatoires reprises aux articles 78ter et 85 ;
·soit pour Hospitalia Ambulatoire de limiter éventuellement l'intervention, en cas de maladie, d'affection ou
d'état préexistants, en refusant le remboursement des prestations ambulatoires, reprises aux articles 89 à 91
des statuts, liées à cette maladie, affection ou cet état ;
·soit pour Income Two de fournir des informations quant à l'état de santé antérieur et actuel du candidat-
assuré ainsi que sur le type d'activités professionnelles et sportives.
L'affiliation au présent contrat est soumise à l'analyse par la Société Mutualiste d'assurances du
questionnaire médical. Suite à cette analyse, la Société Mutualiste d'Assurances peut décider, soit l'affiliation
du contrat sans surprime, soit d'affilier avec surprime, soit de refuser l'affiliation du contrat. La grille de tarification
servant de base à cette analyse peut être obtenue sur simple demande.
Si, sur base du questionnaire médical, le Conseiller Médical estime devoir adresser à l'assuré une demande
d'information complémentaire avant de statuer sur la demande d'affiliation ou la demande de changement de
produit, l'assuré dispose de 45 jours pour y donner suite, à partir de la date d'expédition de ladite demande. Si
ce délai est respecté et si le Conseiller Médical accepte l'affiliation ou le transfert avec ou sans limitation
d'intervention, celle-ci prend cours selon les règles définies ci-avant.
Si ce délai n'est pas respecté et vu l'absence d'informations complémentaires reçues, l'affiliation ou le
transfert prend cours d'office selon les règles définies ci-avant avec, pour la maladie ou l'affection ou l'état
préexistants mentionnés sur le questionnaire médical, une limitation d'intervention pour Hospitalia, Hospitalia
Medium, Hospitalia Plus, la Garantie "Maladies Graves", Hospitalia Continuité ou Hospitalia Ambulatoire.
La Société Mutualiste d'Assurances ne pourra plus, pour limiter le bénéfice de l'intervention, invoquer à
l'égard d'une personne assurée depuis plus de 24 mois, une omission ou une inexactitude non intentionnelle
relative à son état de santé dans le questionnaire médical qu'elle a complété lorsque ces données se rapportent
à un état, une maladie ou une affection dont les symptômes s'étaient déjà manifestés d'une manière ou d'une
autre au moment de l'entrée en vigueur de cette affiliation et qui n'a pas été diagnostiqué dans la même période
de 24 mois.
Il en va de même lorsque ces données sont relatives à un état, une maladie ou une affection si cette maladie,
affection ou état ne s'était pas encore manifesté d'une manière ou d'une autre au moment de l'entrée en vigueur
de l'affiliation.
La tentative de suicide ne pourra être prise en compte par MLOZ Insurance pour déterminer l'état de santé
actuel de l'assuré si cette tentative est survenue plus d'un an avant d'avoir complété le questionnaire médical.
8ºLa décision d'acceptation, avec ou sans limitation d'intervention/avec ou sans prime complémentaire, est
communiquée par lettre au candidat preneur d'assurance.
L'assuré effectif recevra un document reprenant pour chaque assuré mentionné sur la demande d'affiliation
·l'acceptation de l'affiliation, avec ou sans limitation d'intervention/avec ou sans prime complémentaire pour
une ou plusieurs maladies ou affections préexistantes ou un ou plusieurs états préexistants, et/ou des activités
professionnelles ou sportives pour le produit Income Two;
·le montant et la date du paiement de la première prime ;
·la date d'acceptation de l'affiliation et prise de cours de l'affiliation et la durée du stage visé à l'article 64,
2º;
·la durée viagère de l'affiliation (ou jusqu'à 65 ans (66 ans et 67 ans, à partir de respectivement 2025 et
2030) pour Hospitalla Continuité), à l'exception du produit Income Two ;
·le produit d'assurance offert.
Le contrat d'assurance est formé par la lettre d'acceptation (avec ou sans limitation d'intervention) et les
conditions générales, et par les avenants.
9°Tout preneur ou assuré dans le cadre du Forfait H peut demander son transfert vers Hospitalia, Hospitalia
Medium ou Hospitalia Plus, avec ou sans l'ajout de la Garantie "Maladies Graves", par la remise d'un
questionnaire médical, accompagné d'une demande d'affiliation / de changement de produit, tel que prévu au
point 3° et pour autant que la date du transfert précède son 66e anniversaire pour Hospitalia Medium, Hospitalia
Plus et la Garantie "Maladies Graves".
L'affiliation à une couverture supérieure doit s'opérer dans le respect des articles 5, 8 b) et 64, 2°, 1).
L'assuré continuera toutefois à bénéficier durant la période de stage, dans le cadre d'Hospitalia, d'Hospitalia
Medium ou d'Hospitalia Plus, visée à l'article 64, 2°, 1, du remboursement des prestations tel que prévu dans
la couverture inférieure (Forfait H), pour autant que le stage relatif à cette couverture ait lui aussi été
intégralement accompli.
Sur base du questionnaire médical, le Conseiller Médical acceptera l'affiliation avec ou sans limitation
d'intervention, conformément au point 7°.
Tout preneur ou assuré dans le cadre d'Hospitalia, Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus pourra, à tout
moment, demander son transfert vers le Forfait H, par la remise d'une demande d'affiliation / de changement
de produit, et ce, sans aucune condition, moyennant un stage d'une durée égale au prorata du nombre de mois
qui reste éventuellement à courir pour accomplir le stage dans le cadre d'Hospitalia, Hospitalia Medium ou
Hospitalia Plus.
10°Tout preneur ou assuré dans le cadre d'Hospitalia ou Hospitalia Medium peut demander son affiliation,
moyennant un stage de 6 mois, à la Garantie "Maladies Graves" ainsi qu'à une couverture supérieure,
respectivement Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus, selon le cas, avec ou sans la Garantie "Maladies Graves",
par la remise d'un questionnaire médical, accompagné d'une demande d'affiliation / de changement de produit,
tel que prévu au point 3° et pour autant que la date d'affiliation précède son 66e anniversaire.
Sur base du questionnaire médical, le Conseiller Médical acceptera l'affiliation avec ou sans limitation
d'intervention, conformément au point 7°.
Les limitations déjà prévues dans le cadre d'Hospitalia ou Hospitalia Medium, et la Garantie "Maladies
Graves" seront également d'application à la couverture supérieure (Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus, selon
le cas) et la Garantie "Maladies Graves".
Tout preneur ou assuré dans le cadre d'Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus pourra demander le transfert
vers Hospitalia ou Hospitalia Medium, ou la suppression de la Garantie "Maladies Graves". Le transfert ou la
suppression seront effectifs, sans le préavis d'un mois, le premier jour du mois suivant celui au cours duquel
elle a été notifiée et ce, conformément à l'article 7, 2e paragraphe.
11°Tout preneur ou assuré dans le cadre d'Hospitalia, Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus peut demander
son affiliation à la couverture complémentaire Hospitalia Ambulatoire, pour autant que la date d'affiliation à
Hospitalia Ambulatoire précède son 65e anniversaire. Cela entraînant une couverture complémentaire, la
remise d'un questionnaire médical, accompagné d'une demande d'affiliation / de changement de produit, tel
que prévu au point 3, sera de rigueur.
La limitation éventuelle du complément de couverture pour raison médicale n'aura aucune incidence sur
l'affiliation préexistante. Le preneur ou l'assuré dont la demande aura été acceptée, avec ou sans limitation,
sera tenu d'accomplir un nouveau stage dans le cadre d'Hospitalia Ambulatoire, tel que prévu à l'article 64, 2°,
1).
La souscription à Hospitalia Ambulatoire entrera en vigueur conformément au point 5°, a.
Tout preneur ou assuré dans le cadre d'Hospitalia Ambulatoire pourra demander la suppression de cette
couverture. La suppression sera effective, moyennant un préavis d'un mois débutant le premier jour du mois
suivant celui au cours duquel elle a été notifiée.
12°Tout preneur ou assuré à Hospitalia, Hospitalia Medium, Hospitalia Plus ou au Forfait H peut demander
son transfert vers Hospitalia Continuité et ce, sans stage, pour autant que son stage de 6 mois soit terminé et
ce, par la remise d'une demande d'affiliation/de changement de produit et des documents probants prouvant
qu'il est couvert par une assurance hospitalisation de l'employeur en Belgique ou à l'étranger et pour autant
que la date du transfert précède le 65e anniversaire.
Si le preneur ou assuré avait également souscrit la Garantie "Maladies Graves", celle-ci prendra
automatiquement fin à la date du transfert vers Hospitalia Continuité.
Complémentairement, un questionnaire médical sera demandé au moment de l'affiliation à Hospitalia
Continuité. Celui-ci ne sortira ses effets que lors du transfert ultérieur au produit Hospitalia ou Hospitalia Medium
ou Hospitalia Plus, et également, si cette option est souscrite, à la Garantie "Maladies Graves" si la couverture
de ce produit est supérieure à la couverture dont disposait l'assuré avant son affiliation à Hospitalia Continuité.
Si le stage de 6 mois au sein d'Hospitalia, Hospitalia Medium, Hospitalia Plus ou du Forfait H n'est pas
terminé, le transfert vers Hospitalia Continuité est permis moyennant un stage d'une durée égale au nombre de
mois qui restait à accomplir dans le cadre d'Hospitalia, d'Hospitalia Medium, d'Hospitalia Plus ou du Forfait H.
Ce transfert prend cours le premier jour du mois suivant celui au cours duquel la Société Mutualiste
d'Assurances a reçu sa demande d'affiliation / de changement de produit.
Les limitations prévues dans le cadre d'Hospitalia, d'Hospitalia Medium, d'Hospitalia Plus ou du Forfait H
resteront d'application pour Hospitalia Continuité.
13ºTout preneur ou assuré dans le cadre d'Hospitalia Continuité peut demander son transfert vers le Forfait
H ou Hospitalia ou Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus, et la Garantie "Maladies Graves", jusqu'à 65 ans (66
ans et 67 ans, à partir de respectivement 2025 et 2030) et ce, par la remise d'une demande d'affiliation / de
changement de produit et des documents probants prouvant qu'il était couvert jusqu'à la date de son transfert
vers Hospitalia, Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus par une assurance hospitalisation de l'employeur en
Belgique ou à l'étranger depuis 6 mois, et ce sans stage, pour autant que son stage de 6 mois au sein
d'Hospitalia Continuité soit terminé. Si le stage de 6 mois au sein d'Hospitalia Continuité n'est pas terminé, le
transfert vers Hospitalia, Hospitalia Medium, Hospitalia Plus avec également, si cette option est souscrite, la
Garantie "Maladies Graves" ou le Forfait H est permis moyennant un stage d'une durée égale au nombre de
mois qui restait à accomplir.
En cas d'absence de preuve d'affiliation par une assurance hospitalisation de l'employeur, depuis 6 mois à
la date du transfert, un nouveau questionnaire médical devra être soumis pour pouvoir bénéficier du transfert
sans stage d'Hospitalia Continuité vers Hospitalia, Hospitalia Medium, Hospitalia Plus avec également, si cette
option est souscrite, la Garantie "Maladies Graves". Les majorations de primes prévues à l'article 8 b) seront
également appliquées pour l'affiliation aux produits Hospitalia, Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus.
En cas d'affiliation à Hospitalia Continuité de moins d'un an, à la date du transfert, le transfert est permis
mais les primes seront majorées comme prévu à l'article 8, b) sauf si l'affiliation à Hospitalia Continuité était le
résultat d'un transfert d'Hospitalia, Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus vers Hospitalia Continuité, et si, au
total, l'affiliation auprès de la Société Mutualiste d'Assurances avait une durée égale ou supérieure à un an.
Ce transfert prend cours le premier jour du mois suivant celui au cours duquel la Société Mutualiste
d'Assurances a reçu sa demande d'affiliation / de changement de produit.
Les limitations prévues dans le cadre d'Hospitalia Continuité resteront d'application pour Hospitalia,
Hospitalia Medium, Hospitalia Plus, la Garantie "Maladies Graves" ou le Forfait H.
Le 1er jour du mois suivant celui du 65e anniversaire (66e et 67e, à partir de respectivement 2025 et 2030),
l'affiliation à Hospitalia Continuité prend fin et le transfert d'Hospitalia Continuité vers Hospitalia, Hospitalia
Medium ou vers Hospitalia Plus, avec ou sans la Garantie "Maladies Graves", est permis.
14ºTout preneur ou assuré à Hospitalia Continuité peut demander son affiliation à la couverture
complémentaire Hospitalia Ambulatoire par la remise d'un questionnaire médical ainsi que d'une demande
d'affiliation / de changement de produit comme fixé au point 3°, et pour autant que la date d'affiliation à Hospitalia
Ambulatoire précède son 65e anniversaire. Etant donné qu'il s'agit d'une couverture complémentaire, l'assuré
dont la demande a été acceptée, devra accomplir un stage dans le cadre d'Hospitalia Ambulatoire, selon les
règles fixées à l'article 64, 2°.
La souscription à Hospitalia Ambulatoire prend cours le premier jour du mois suivant celui au cours duquel
la Société Mutualiste d'Assurances a reçu sa demande d'affiliation / de changement de produit.
Tout preneur ou assuré dans le cadre d'Hospitalia Ambulatoire pourra demander la suppression de cette
couverture. La suppression sera effective, moyennant un préavis d'un mois débutant le premier jour du mois
suivant celui au cours duquel elle a été notifiée.
15°Tout preneur d'assurance à Dentalia Plus peut demander son transfert vers Dentalia Up. Les personnes
à sa charge au sens de la réglementation relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et
affiliées à Dentalia Plus sont tenues obligatoirement de le suivre. Le transfert doit être demandé via la remise
d'une « demande d'affiliation/de changement de produit » ou d'une « demande de transfert de produit » et prend
cours le premier jour du mois suivant celui au cours duquel la Société Mutualiste d'Assurances a reçu sa «
demande d'affiliation/de changement » de produit ou sa « demande de transfert de produit ». La date prise en
compte pour déterminer le début de la période de stage en Dentalia Up sera la date d'affiliation à Dentalia Plus.
Article 8 : Montant des primes
a)Taux des primes
Le tableau des primes est repris en annexe des statuts.
b)Une majoration de prime respective de 5, 10, 50, 70, 80 et 90 % est calculée sur les taux de base pour
les assurés qui, à la date de l'affiliation à Hospitalia, sont âgés respectivement de 46 à 49 ans, 50 à 54 ans, 55
à 59 ans, 60 à 70 ans, 71 à 75 ans et de 76 ans et plus.
Une majoration de prime respective de 5, 10, 50 et 70 % est calculée sur les taux de base pour les assurés
qui, à la date de l'affiliation au Forfait H, à Hospitalia Medium, Hospitalia Plus ou à Hospitalia Ambulatoire sont
âgés respectivement de 46 à 49 ans, 50 à 54 ans, 55 à 59 ans et de 60 ans et plus.
Pour les assurés d'Hospitalia Plus au 31/12/2019, les majorations de primes sont déterminées en fonction
de la date d'affiliation au produit Hospitalia.
Il n'y a pas de majoration de prime calculée sur la prime de la Garantie "Maladies Graves", accessible
jusqu'à 65 ans.
En cas de transfert du Forfait H vers une autre couverture de la Société Mutualiste d'Assurances, une
nouvelle majoration éventuelle s'appliquera sur base de l'âge à la date du transfert, sauf vers Hospitalia
Continuité.
En cas de transfert entre Hospitalia Continuité et Hospitalia, Hospitalia Medium, Hospitalia Plus, avec ou
sans la Garantie "Maladies Graves", ou Forfait H, aucune nouvelle majoration de prime ne sera appliquée, pour
autant que l'affiliation à Hospitalia Continuité soit supérieure à une année, sauf si l'affiliation à Hospitalia
Continuité était le résultat d'un transfert d'Hospitalia, Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus vers Hospitalia
Continuité, qu'une preuve d'affiliation par une assurance hospitalisation de l'employeur, depuis 6 mois à la date
du transfert, soit fournie et, qu'au total, l'affiliation auprès de la Société Mutualiste d'Assurances ait une durée
supérieure ou égale à un an.
c)Sans préjudice des possibilités d'adaptation prévues à l'article 504 de la loi du 13 mars 2016 relative au
statut et au contrôle des entreprises d'assurances ou de réassurances en application de l'article 204 de la loi
du 4 avril 2014 précitée relative aux assurances et en dehors de leur adaptation à l'indice des prix à la
consommation et à l'indice spécifique tel que visé à l'article 204 § 3 de la loi du 4 avril 2014 précitée, les primes
ne peuvent être augmentées.
Conformément audit article 204, l'indice spécifique pourra être appliqué dans la mesure où l'évolution de
celui-ci dépasse celle de l'indice des prix à la consommation. La Société Mutualiste d'Assurance a la possibilité
de décider annuellement de ne pas faire usage ou de ne faire que partiellement usage des possibilités
d'indexation des primes sur base de ces indices. Pour Hospitalia Medium, les primes seront toutefois
augmentées annuellement à hauteur de 1,5 % au-delà de l'indice appliqué.
Pour l'application de l'indexation, l'indice des prix à la consommation considéré est celui d'avril (base 2013),
et les indices spécifiques pris en compte sont les indices globaux suivants :
·Les contrats Hospitalia sont rattachés à la garantie "chambre double et commune"
·Les contrats Hospitalia Medium, Hospitalia Plus et Hospitalia Continuité sont rattachés à la garantie
"chambre particulière"
·Les contrats Hospitalia Ambulatoire, Medicalia, Comfort et Comfort + sont rattachés à la garantie "soins
ambulatoires", de même que la Garantie "Maladies Graves"
·Les contrats Dentalia Plus sont rattachés à la garantie "soins dentaires".
Pour l'application de l'indexation de Dentalia Up, l'indice des prix à la consommation considéré est celui
d'avril (base 2013), et les indices spécifiques pris en compte sont les indices par classe d'âge "soins dentaires".
d)Une majoration de primes respective de 35, 50 et 70 % est calculée sur les taux de base de la couverture
Dentalia Plus et Dentalia Up, pour les assurés qui, à la date de l'affiliation à Dentalia Plus ou Dentalia Up sont
âgés respectivement de 40 à 44 ans, 45 à 59 ans et de 60 ans et plus.
En cas de transfert de Dentalia Plus vers Dentalia Up, aucune majoration additionnelle de prime ne sera
appliquée.
e)Il n'y a pas de majoration de prime pour Medicalia en fonction de l'âge d'affiliation.
f)Les primes des indemnités journalières du service Indemnités journalières Xerius sont payées par la série
à laquelle l'assuré est inscrit et par la prime correspondante qui a été payée.
Les différentes séries sont énumérées dans l'article 98. I et font partie intégrante des présents statuts. Le
droit à l'indemnité journalière est octroyé pendant six jours par semaine. Les dimanches, ainsi que les jours
fériés légaux, ne sont pas indemnisés.
Le début du droit à l'indemnité journalière dépend de la période de carence prévue dans la série à laquelle
le membre est inscrit.
Assurés indépendants :
·séries mentionnées sous l'article 98, I, points 1 et 2 : à partir du neuvième jour(*) (NA, NC, NX et TC)
·séries mentionnées sous l'article 98, I, point 3 : à partir du quinzième jour (040160)
·séries mentionnées sous l'article 98, I, point 4 : à partir du soixante et unième jour (072360)
(*) En cas de soins infirmiers dans un hôpital, les indemnisations pour les assurés indépendants sont
entièrement payées pendant toute la durée de l'hospitalisation et ce, dès le premier jour.
Fin ou durée de l'indemnité journalière.
Assurés - indépendants :
·séries mentionnées sous l'article 98, 1 1 et 2 : jusqu'au 65e anniversaire de l'assuré, ou plus tôt lorsqu'il
s'agit de l'âge normal auquel il met fin à son activité professionnelle, de manière complète et définitive.
·Pour les séries mentionnées dans l'article 98 1 points 3 et 4 (si cela a été explicitement prévu dans le contrat
d'assurance) : l'indemnité journalière se termine à la fin du mois du 60e anniversaire de l'assuré, ou plus tôt
lorsqu'il s'agit de l'âge normal auquel il met fin à son activité professionnelle, de manière complète et définitive.
Article 63 : Définitions
1ºHospitalisation
Est à considérer comme hospitalisation, tout séjour comptant au moins une nuit dans un établissement
hospitalier, c'est-à-dire un établissement reconnu comme tel par le Ministère de la Santé Publique, où il est fait
usage des moyens de diagnostic et thérapeutiques scientifiquement éprouvés, dans un des services repris ci-
après (classification du Ministère de la Santé Publique) et pour autant que l'état de santé de l'assuré justifie ce
séjour dans semblable service.
17 Nouveau-né hospitalisé en chambre chez la mère dans un service M
18 Nouveau-né hospitalisé en service N*(n) alors que la mère est également présente comme patiente à
l'hôpital
19 nSection des soins néonatals non intensifs
21 CService de diagnostic et de traitement chirurgical
22 DService de diagnostic et de traitement médical
23 EService de pédiatrie
24 HService d'hospitalisation simple
25 LService des maladies contagieuses
26 MService de maternité dans un hôpital général ou clinique d'accouchement
27 NService de soins néonatals intensifs
29Unité de traitement des grands brûlés
30 GService de gériatrie et revalidation
34 KService de neuropsychiatrie infantile (jour et nuit)
Hospitalisation de jour en service K	35 K1
Hospitalisation de nuit en service K	36 K2
37 AService neuropsychiatrique (jour et nuit)
Hospitalisation de jour en service A	38 A1
Hospitalisation de nuit en service A	39 A2
41 TService psychiatrique (jour et nuit)
Hospitalisation de jour en service T	42 ₸1
Hospitalisation de nuit en service T	43 T2
48 IBService de traitement intensif des patients psychiatriques
49 IService de soins intensifs
61 à 66SpServices spécialisés pour le traitement et la réadaptation fonctionnelle destinés à des patients
atteints de :
61Affections cardio-pulmonaires
62Affections locomotrices
63Affections neurologiques
64Affections chroniques nécessitant des soins palliatifs
65Polypathologies chroniques nécessitant des soins médicaux prolongés
66Affections psychogériatriques
2° Nomenclature
Par nomenclature, il convient d'entendre la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance
obligatoire (Arrêté Royal du 14 septembre 1984, établissant la nomenclature des prestations de santé en
matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités).
3ºPrestations de soins
La locution "prestations de soins" fait référence aux prestations décrites dans la nomenclature citée ci-
dessus.
4°Frais de séjour
Sont à considérer comme frais de séjour, les quotes-parts personnelles du patient dans le prix de journée
d'entretien, les suppléments de chambre ainsi que, pour l'application de l'article 74, 8° et de l'article 80, 8, les
frais d'accompagnement portés en compte en tant que frais de séjour aux parents accompagnant leur enfant
hospitalisé ainsi que les frais de séjour qui, dans le cadre de l'article 80quater, sont facturés à l'assuré qui a
séjourné dans une maison d'accueil ou un hôtel de soins. Il en est de même des frais de séjour du donneur
d'organe volontaire, si le don est médicalement nécessaire, durant l'hospitalisation du receveur.
5°Quote-part personnelle
Par "quote-part personnelle", on entend les montants qui restent à charge du patient après remboursement
par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités d'une partie des honoraires légaux de toutes les
prestations prévues à la nomenclature.
6°Suppléments d'honoraires
Par "suppléments d'honoraires", il convient d'entendre les montants qui restent à charge du patient en sus
du montant des honoraires légaux.
7ºProduits pharmaceutiques
Par produits pharmaceutiques, il convient d'entendre toute :
·spécialité pharmaceutique enregistrée auprès du Ministère de la Santé Publique en vertu de l'article 6 de
la loi du 25 mars 1964 et de l'Arrêté Royal du 3 juillet 1969 ;
·spécialité pharmaceutique importée par l'hôpital d'un pays étranger, conformément aux dispositions de
l'article 105 de l'Arrêté Royal du 14 décembre 2006 relatif aux médicaments à usage humain et vétérinaire ;
·préparation magistrale ;
·substance de contrastes.
8°Hospitalisation de jour
Par hospitalisation de jour, on entend exclusivement :
·une admission et un séjour dans un hôpital agréé sans nuitée et où le patient subit une ou plusieurs
interventions planifiables. Ces interventions requièrent des procédures établies pour la sélection des patients,
la sécurité, le contrôle de la qualité, la continuité, les soins de suivi, la rédaction des rapports et la coopération
avec les divers services médicotechniques sous la surveillance et la direction d'un médecin spécialiste attaché
à l'hôpital avec une surveillance et une administration des soins adéquates ;
·une fonction "hospitalisation chirurgicale de jour" agréée sur la base des dispositions prévues par l'A.R. du
25 novembre 1997 fixant les normes auxquelles doit répondre la fonction "hospitalisation chirurgicale de jour"
pour être agréée.
Les dispositions de la Convention Nationale entre les établissements hospitaliers et les organismes
assureurs, en vigueur à la date de prestation, seront appliquées. MLOZ Insurance présume que la facture
d'hôpital reflète la bonne application de la Convention.
9°Intervention chirurgicale
Par intervention chirurgicale, on entend les prestations de chirurgie de la nomenclature et celles qui y sont
assimilées expressément en vertu des dispositions de ladite nomenclature.
10°Implants et dispositifs médicaux
Par implants et dispositifs médicaux invasifs, il convient d'entendre :
·les implants et dispositifs médicaux invasifs implantables définis par la liste des prestations relatives aux
implants et aux dispositifs médicaux invasifs et des règles d'application publiée par l'INAMI, telle que prévue
par l'Arrêté Royal du 25 juin 2014, par l'article 34 de la loi du 14 juillet 1994, à l'exception de ceux visés sous
1º, e) et par le Règlement (UE) 2017/745 ;
·la marge de délivrance ;
·la marge de sécurité.
Par dispositifs médicaux non-implantables, il convient d'entendre des produits de santé qui accomplissent
leurs actions médicales de manière mécanique ou physique et qui ne sont pas implantés à l'intérieur du corps
humain.
11°Autres fournitures
Il s'agit ici de produits tels que le sang, le plasma sanguin, les dérivés sanguins, les bandes de plâtre et les
autres matériaux pour les plâtres, les radio-isotopes, le lait maternel et les bains désinfectants, repris dans la
rubrique 5 de la facture du patient comme stipulé dans l'annexe 37, et dans la rubrique 3 de la facture du patient,
comme stipulé dans l'annexe 37bis du règlement du 1er février 2016 modifiant le règlement du 28 juillet 2003
portant exécution de l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités,
coordonnée le 14 juillet 1994.
12ºFacture patient, note d'honoraires et facture pour soins ambulatoires à l'hôpital
Par facture patient, note d'honoraires et facture pour soins ambulatoires à l'hôpital, on entend les documents
prévus respectivement à l'annexe 37, à l'annexe 38 et à l'annexe 37bis du règlement du 1er février 2016 portant
exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée
le 14 juillet 1994.
13°Cas d'hospitalisation
Par cas d'hospitalisation, on entend le séjour d'un patient compris entre la date d'admission dans un
établissement hospitalier et la date de sortie de ce même établissement.
14°Soins ambulatoires
Par soins ambulatoires, on entend les soins prodigués en dehors d'une hospitalisation, telle que définie à
l'article 63, 1º et en dehors d'une hospitalisation de jour, telle que définie à l'article 63, 8°.
15° Quittance
Par quittance, il convient d'entendre le document utilisé par la mutualité dans le cadre du règlement financier
de l'intervention de l'assurance obligatoire à l'assuré ayant été soumis au paiement des prestations hors du
cadre du tiers payant.
16°Montant forfaitaire
Par montant forfaitaire, on entend un montant fixe payé à l'assuré indépendamment du coût réellement
supporté par celui-ci.
17° Attelle
·Une attelle est un dispositif médical, composé de métal et/ou de matière synthétique, destiné à fixer une
articulation ou un membre de manière à réduire au minimum les mouvements. Il s'agit d'un traitement temporaire
destiné à soulager la douleur ou à prévenir d'autres blessures.
·En ce qui concerne les attelles remboursables, il s'agit des codes de la nomenclature de l'article 29,
paragraphe 1, point A (sauf pour la réparation et l'entretien), point B (groupes principaux I, II, III, IV, VI, VIII, XII)
et point C (tous les groupes principaux sauf XVI).
18°Soins néonatals
Par soins néonatals, on entend les soins et services donnés à la parturiente pour permettre son retour à
19°Décompte de l'assurance hospitalisation collective de l'employeur
Par décompte de l'assurance hospitalisation collective de l'employeur, on entend le document utilisé par
l'assureur hospitalisation collectif de l'employeur dans le cadre du règlement financier de la facture
hospitalisation du client.
20°Affection ou maladie ou état préexistants
On entend par affection, maladie ou état préexistant, une affection, une maladie ou un état de santé (comme
la grossesse) existant au moment de l'affiliation à la Société Mutualiste d'Assurances, ou au moment du transfert
entre produits au sein de la Société, et qui donne lieu à une hospitalisation.
21°Par prothèses dentaires et implants dentaires
On entend : tout ce qui est reconnu réglementairement dans le cadre des soins dentaires.
22°Par soins dentaires
On entend : toutes les prestations reprises, soit dans l'arrêté Royal du 1er juin 1934 réglementant l'exercice
de l'art dentaire, soit dans l'Arrêté Royal du 9 novembre 1951 complétant l'Arrêté Royal du 1er juin 1934
réglementant l'exercice de l'art dentaire.
23°Par accident
On entend : tout événement soudain et indépendant de la volonté de l'assuré entraînant une lésion
corporelle dont la cause, ou l'une des causes, se situe en dehors de l'organisme.
Cet accident doit avoir entraîné des lésions traumatiques dont le traitement est de nature telle qu'il est
couvert par les présentes dispositions.
L'intervention est subordonnée à l'avis favorable du Conseiller Médical de la Société Mutualiste
d'Assurances.
24°Par comportement préventif
On entend : le fait d'avoir eu une prestation pour des soins dentaires remboursée l'année civile qui précède
toute nouvelle demande de remboursement pour les soins dentaires curatifs, la parodontologie, les prothèses
dentaires et les implants dentaires.
25°Par petite chirurgie buccale
On entend : les prestations de l'article 14, I) de l'annexe de l'A.R. du 14 septembre 1984 établissant la
nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dont
les codes sont suivis du signe '+'.
26°Modélisation
Par modélisation on entend : tout travail numérique ou de laboratoire permettant de simuler le déroulé ou le
résultat d'un traitement.
27°Honoraires excessifs ou discriminatoires
Les honoraires excessifs sont qualifiés comme tels en comparant les honoraires facturés par un dentiste à
un assuré avec :
·le tarif de la convention (en vigueur au moment de la date de prestation) pour les prestations remboursables
; ou
·le tarif sectoriel de référence pour les prestations non-remboursables ; ou
·le tarif prévu dans l'annexe de l'Arrêté royal du 1 octobre 2013 établissant les conditions d'indemnisation
des prothèses dentaires nécessitées à la suite des lésions subies lors d'un accident du travail, mise à jour
annuellement au 1er janvier.
Par honoraires discriminatoires on entend le fait que les honoraires facturés par un dentiste varient selon
que son patient a (ou n'a pas) souscrit une assurance soins dentaires et/ou selon l'assureur auprès duquel cette
assurance a été souscrite.
28°Année d'affiliation
Par année d'affiliation on entend : une période de douze mois suivant la date anniversaire de l'affiliation. La
première année d'affiliation démarre à la date de début de l'affiliation.
29° Preneur d'assurance
Par preneur d'assurance, on entend la personne qui souscrit l'assurance pour son propre compte et/ou au
bénéfice des assurés, et qui est tenue au paiement de la prime.
30° Assuré
Par assuré, on entend la personne sur laquelle repose le risque de survenance de l'événement assuré et
qui est le bénéficiaire du contrat d'assurance.
31° Franchise
Par franchise on entend la part des frais couverts qui reste à la charge de l'assuré et qui vient en déduction
de l'intervention de la Société Mutualiste d'Assurances.
32°Matériel médical
Par matériel médical on entend tout instrument, dispositif ou appareil utilisé pour soulager une maladie ou
une blessure.
33°Tentative de suicide
Il s'agit d'un comportement inhabituel n'ayant pas entraîné la mort, que la personne initie et adopte en
s'attendant à ou en risquant de mourir ou de subir des dommages corporels dans le but d'obtenir des
changements souhaités.
1ºExclusions générales
Ne sont pas couverts, les frais d'hospitalisation et de soins afférents à une maladie ou un accident :
·résultant de faits de guerre, à l'exclusion du terrorisme : toutefois, la garantie reste acquise pendant 14
jours après le début des hostilités si l'assuré a été surpris par le déclenchement d'un état de guerre au cours
d'un voyage en pays étranger ;
·résultant de la pratique d'un sport rémunéré, y compris l'entraînement ;
·survenant à la suite d'émeutes, de troubles civils, de tous actes de violence collectifs d'inspiration politique,
idéologique ou sociale, accompagnés ou non de rébellion contre l'autorité ou tous pouvoirs concédés, sauf la
preuve à apporter par l'assuré qu'il ne prenait pas part active et volontaire à ces événements ;
·survenant lorsque l'assuré se trouve sous l'influence de stupéfiants, hallucinogènes ou autres drogues ;
·résultant de la participation volontaire à un crime ou à un délit. Par délit, on vise également les délits
requalifiés par la suite en contravention ;
·résultant d'un fait intentionnel de l'assuré, sauf en cas de sauvetage de personnes ou de biens, ou de
l'aggravation volontaire du risque par l'assuré. Le fait intentionnel sera retenu lorsque l'assuré a volontairement
et sciemment eu un comportement qui a causé un dommage prévisible sans qu'il soit toutefois requis qu'il ait
eu l'intention de causer le dommage tel qu'il s'est produit. La tentative de suicide au sens de l'article 5,61° de
la loi de 4 avril 2014 et le suicide ne sont pas assimilés à des faits intentionnels ;
·résultant d'ivresse, d'alcoolisme et de toxicomanie ;
·résultant de réactions nucléaires, à l'exclusion du terrorisme.
Toutefois, la Garantie "Maladies Graves", telle que visée aux articles 78ter et 85, n'est acquise que pour
autant que la maladie grave n'ait pas été diagnostiquée avant l'affiliation à cette garantie. Les assurés
d'Hospitalia Plus au 31/03/2020 maintiennent leur date d'affiliation à Hospitalia Plus pour la Garantie « Maladies
Graves ».
2°Prestations non couvertes
Dans le cadre de la couverture Hospitalia, la Société Mutualiste d'Assurances n'intervient pas :
·pour les produits de toilette, les produits cosmétiques, les produits alimentaires, les vins, les eaux
minérales, les dépenses de confort (téléphone, télévision, fleurs, frigo). Cette règle ne s'applique toutefois pas
aux hospitalisations en chambre commune et à deux lits telles que visées à l'article 74bis, et aux hospitalisations
de jour. Les communications téléphoniques surtaxées restent toutefois exclues.
Dans le cadre des couvertures Hospitalia Medium et Hospitalia Plus, la Société Mutualiste d'Assurances
n'intervient pas :
·pour les frais divers tels que les frais de confort de chambre, les coûts de la personne accompagnante
(excepté le remboursement des frais d'accompagnement du père ou de la mère dans la chambre de son enfant
hospitalisé, âgé de moins de 19 ans), les produits d'hygiène, la nourriture et les boissons, les autres produits et
services fournis à la demande du patient, les frais de transport non urgent et les frais soumis à la TVA.
Dans le cadre des couvertures Hospitalia, Hospitalia Medium et Hospitalia Plus, la Société Mutualiste
d'Assurances n'intervient pas :
·pour les prestations médicales, pharmaceutiques et hospitalières tenant à l'esthétique ou à la chirurgie
réfractive, et/ou qui ne sont pas nécessaires du point de vue médical et les frais soumis à la TVA ;
·pour les implants dentaires et prothèses dentaires, et toutes les prestations qui y sont liées, sauf ceux
effectués en ambulatoire, dans le cadre d'Hospitalia Ambulatoire ;
·pour les frais liés aux traitements et aux médicaments expérimentaux et/ou qui ne sont pas 'evidence-
based', qui n'ont pas de base scientifique ;
·pour les frais dont la facturation est illégale/n'est pas permise selon la loi belge ;
·pour les frais liés aux traitements médicaux qui s'effectuent intentionnellement à l'étranger et pour lesquels
le médecin-conseil de l'Assurance Obligatoire n'a pas donné son accord ;
·pour les prestations du type cure de rajeunissement ;
·pour les prestations au profit d'un assuré refusant de recevoir la visite d'un médecin, d'une infirmière ou
d'une assistante sociale désigné(e) par la Société Mutualiste d'Assurances.
Dans le cadre de la couverture Dentalia Plus, la Société Mutualiste d'Assurances n'intervient pas pour :
·les prestations de l'article 14, I) de l'annexe de l'Arrêté Royal du 14 septembre 1984 établissant la
nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dont
les codes ne sont pas suivis du signe '+';
·les médicaments ;
·les prestations de soins dentaires tenant à l'esthétique/cosmétique, sauf accord préalable du médecin-
conseil compétent en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et si l'assurance obligatoire
soins de santé et indemnités intervient ;
·les frais dont la facturation est illégale/n'est pas permise selon la loi belge ;
Dans le cadre de la couverture Dentalia Up, la Société Mutualiste d'Assurances n'intervient pas pour :
·les traitements orthodontiques :
1)ne donnant pas droit à un remboursement en assurance obligatoire soins de santé pour les affiliés à
l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités belge ;
2)ne répondant pas aux critères d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé belge, pour les non-
affiliés à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités belge ;
3)initiés (examens préalables au traitement dans le but de définir ou d'initier celui-ci) ou débutés (forfait pour
traitement orthodontique de première intention en début de traitement ou forfait pour appareillage par traitement
orthodontique régulier en début du traitement) pendant la période de stage ou avant l'affiliation à Dentalia Up.
Ces traitements ne seront pas pris en charge même après la période de stage ;
·les prothèses dentaires et les implants dentaires initiées (examens préalables au traitement dans le but de
définir ou d'initier celui-ci) ou débutées (pose d'implant ou de prothèse provisoire) pendant la période de stage
ou avant l'affiliation à Dentalia Up. Ces traitements ne seront pas pris en charge même après la période de
stage ;
·les prestations de l'article 14, I) de l'annexe de l'Arrêté Royal du 14 septembre 1984 établissant la
nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dont
les codes ne sont pas suivis du signe '+';
·les médicaments ;
·les matériaux, l'instrumentation, les moyens mis en œuvre, les produits médicamenteux à usage dentaire
ou toute autre fourniture pharmaceutique et tout acte étroitement liés à l'acte principal ;
·les prothèses dentaires de type facettes, inlays, onlays et overlays quelle qu'en soit la motivation ;
·les gouttières thermoformées quelle qu'en soit la motivation autre que la contention orthodontique ;
·les techniques d'injection de résine composite, au moyen d'une gouttière réalisée de façon indirecte, en
vue de modifier l'anatomie, le volume, la teinte d'une ou plusieurs dents ;
·tout traitement de la ronchopathie ou des apnées du sommeil ou tout autre traitement n'ayant pas trait à la
santé bucco-dentaire ;
·les frais résultant d'une lésion subie lors de la pratique de sports pour lesquels il est d'usage ou obligatoire
de porter une protection faciale, buccale ou dentaire selon les règlements de la fédération sportive concernée ;
·les frais causés par une participation de l'assuré à une rixe ;
·les frais qui ne sont pas propres à la fourniture du matériel principal dans des formules de type leasing ou
abonnement ;
·les prestations de soins dentaires tenant à l'esthétique/cosmétique ;
·les prestations et les livraisons de biens qui peuvent être soumises au régime de la TVA ;
·les frais dont la facturation contrevient à la réglementation belge ;
·les frais qui ne sont pas nécessaires du point de vue diagnostique ou thérapeutique car non curatif d'une
pathologie ;
·les prestations ou les traitements qui ne sont pas médicalement nécessaires ;
·les procédés ou les traitements exagérés (surtraitements) en regard de la pathologie ;
·les prestations non reconnues à suffisance sur le plan thérapeutique ou ne faisant pas l'objet d'un
enseignement dans au moins une des facultés belges donnant l'accès à une des professions reprises dans
l'art. 4, § 1 de l'annexe de l'Arrêté Royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de
santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités ;
·les prestations au profit d'un assuré refusant de se soumettre à un examen par un dentiste expert désigné
par la Société Mutualiste d'Assurances ;
·les prestations en cas de faux manifeste du prestataire et/ou de l'assuré ou son représentant concernant
les dates de prestation, les montants demandés, ou la description des prestations.
Dans le cadre de la couverture Medicalia, la Société Mutualiste d'Assurances n'intervient pas pour :
·les frais dont la facturation est illégale/n'est pas permise selon la loi belge ;
·les médicaments ;
·le traitement de logopèdes, ergothérapeutes, diététiciens, psychologues, ostéopathes, chiropracteurs,
homéopathes, acupuncteurs, orthopédagogues non reconnus par l'INAMI ou qui ne sont pas repris dans les
listes publiées et utilisées par la Société Mutualiste d'Assurances et ses départements ;
·les prestations médicales, pharmaceutiques et hospitalières tenant à l'esthétique, et/ou qui ne sont pas
nécessaires du point de vue médical;
·les soins dentaires (les implants et prothèses dentaires (ainsi que toutes les prestations qui s'y rapportent))
·les prestations du type cure de rajeunissement.
3ºExclusions Hospitalia Continuité
La Société Mutualiste d'Assurances n'octroie une intervention que lorsque l'assurance collective de
l'employeur est intervenue pour une hospitalisation en Belgique et à l'étranger et une hospitalisation de jour en
Belgique. Les points 1° et 2° ci-avant ne concernent pas Hospitalia Continuité.
4°Limitations d'intervention dans le cadre des produits Hospitalia, Hospitalia Medium et Hospitalia Plus, et
à leur complément Garantie "Maladies Graves"
Pour les hospitalisations directement liées à l'état, à la maladie ou à l'affection préexistante, le Conseiller
Médical de la Société Mutualiste d'Assurances peut, sur base du questionnaire médical, décider de limiter
l'intervention en excluant la prise en charge des suppléments de chambre et des suppléments d'honoraires
portés en compte en cas de choix du patient d'un séjour en chambre particulière.
En cas d'hospitalisation en chambre commune ou à deux lits, il ne sera pas fait application de cette limite
d'intervention.
Pour les interventions prévues dans le cadre de la Garantie "Maladies Graves", complémentaire à
Hospitalia, Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus, le Conseiller Médical de la Société Mutualiste d'Assurances
peut, sur base du questionnaire médical, refuser les interventions directement liées à la maladie grave
préexistante.
Cette décision éventuelle est prise pour une durée minimale de 5 ans à l'issue de laquelle l'assuré qui le
Ce délai minimal de 5 ans ne concerne pas les hospitalisations liées à une grossesse préexistante à la date
d'affiliation à Hospitalia, Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus, celui-ci étant fixé à neuf mois.
Ces dispositions ne peuvent cependant porter atteinte aux limitations générales prévues aux articles 73 et
79.
La notion d'état préexistant liée à la grossesse sera appliquée comme suit :
·pour les accouchements ayant lieu durant les 6 premiers mois d'affiliation à Hospitalia, Hospitalia Medium
ou Hospitalia Plus, aucun remboursement n'est prévu. Toutefois, les frais d'hospitalisation sont pris en charge,
à l'exclusion des suppléments de chambre et des suppléments d'honoraires portés en compte en cas de choix
le cadre de l'article 64, 2°, 6) ;
·pour les accouchements ayant lieu durant le septième, huitième et neuvième mois d'affiliation au service
hospitalisation, les frais d'hospitalisation sont pris en charge, à l'exclusion des suppléments de chambre et des
suppléments d'honoraires portés en compte en cas de choix du patient d'un séjour en chambre particulière.
La notion d'état préexistant liée à la grossesse ne sera pas appliquée :
·aux accouchements ayant lieu à partir du dixième mois d'affiliation à Hospitalia, Hospitalia Medium ou
Hospitalia Plus ;
·aux accouchements d'assurées couvertes précédemment par un service "hospitalisation" mutualiste
similaire ou offrant une couverture plus avantageuse. Dans ce cas, les 9 premiers mois, tels que décrits dans
le paragraphe ci-avant, débutent à la date d'affiliation à ce service hospitalisation similaire ou plus avantageuse.
5°Limitations d'intervention dans le cadre du produit Hospitalia Continuité
Le Conseiller Médical de la Société Mutualiste d'Assurances peut, sur base du questionnaire médical, en
cas de maladie ou d'affection ou d'état préexistants, décider, pour les hospitalisations qui y sont directement
liées, qu'une limitation de la couverture (exclusion des suppléments liés au choix d'un séjour en chambre
particulière) pourra être appliquée lors du passage ultérieur vers le produit Hospitalia et, le cas échéant, vers le
produit Hospitalia, Hospitalia Medium ou Hospitalia Plus, ainsi que la Garantie "Maladies Graves".
Le questionnaire médical ne sortira ses effets que lors du transfert ultérieur au produit Hospitalia, Hospitalia
Medium ou Hospitalia Plus, si la couverture choisie est supérieure à la couverture dont disposait l'assuré avant
son affiliation à Hospitalia Continuité.
Au moment du transfert, le Conseiller Médical décidera, s'il y a lieu ou non, de maintenir cette limitation.
6°Exclusions au sein du service Indemnités journalières OZ en ce qui concerne les anciens assurés de la
caisse primaire 'Antwerps Ziekenfonds' et 'Helpt elkander'
1.Sauf exceptions, si l'assuré ne se trouve pas réellement sur le territoire belge au moment où il demande
cette prestation.
2.Si l'incapacité de travail est couverte par une législation particulière ou si cette incapacité de travail trouve
son origine dans la diminution de l'incapacité de travail qui donne droit à une pension d'invalidité accordée en
vertu d'une loi ou ordonnance publique.
L'indemnité d'invalidité est toutefois accordée lorsque l'incapacité de travail n'a pas la même origine que
l'incapacité qui a donné lieu au dédommagement en vertu d'une législation particulière ou lorsque cette
incapacité de travail ne résulte pas de la diminution de l'incapacité de travail qui donne droit à une pension
d'invalidité accordée en vertu d'une loi ou d'un règlement public.
3.Si l'incapacité de travail est due à un accident dans lequel la responsabilité civile d'un tiers est impliquée,
sauf si la Société Mutualiste d'Assurances a été informée en temps utile de la cause de l'accident.
Dans ce dernier cas, l'assuré est tenu de subroger la Société Mutualiste d'Assurances dans tous les droits
qu'il peut faire valoir vis-à-vis du tiers responsable et il ne peut pas conclure d'accord stipulant qu'il est redevable
d'un dédommagement sans l'accord de la Société Mutualiste d'Assurances.
4.Si le dommage découle d'un accident survenu lors d'un exercice physique au cours d'une compétition
sportive ou d'une exhibition pour laquelle l'organisateur perçoit un droit d'entrée et pour laquelle les participants
reçoivent une rémunération, sous quelle que forme que ce soit.
5.Si le dommage découle d'une faute grave perpétrée par l'assuré.
6.Des assurés qui se sont soustraits au contrôle ou qui ont refusé de se conformer aux mesures de contrôle
imposées par le Comité de Direction ou le Conseiller Médical.
7.Aux assurés dont l'incapacité de travail découle d'une maladie ou lésion survenue pendant la période
d'essai.
8.A l'assuré dont l'incapacité de travail découle d'une maladie ou lésion causée par une mauvaise conduite
ou un excès, la consommation de stupéfiants ou la toxicomanie.
9.A l'assuré dont l'incapacité de travail découle de blessures subies lors d'une bagarre, s'il est prouvé que
l'assuré en était à l'origine.
10.A l'assuré dont l'incapacité de travail découle d'un fait de guerre, d'une catastrophe naturelle ou,
directement ou indirectement, d'effets radioactifs mécaniques thermiques ou autres de n'importe quelle
modification de la structure atomique de la matière, l'accélération artificielle de particules d'atome, l'utilisation
professionnelle de rayons X ou de radio-isotopes, à l'exclusion du terrorisme.
11.A l'assuré qui s'est blessé, fait blesser ou rendu malade intentionnellement.
12.A l'assurée dont l'incapacité de travail découle d'un accouchement ou d'une fausse couche.
13.A l'assuré qui est sénile ou dérangé d'esprit.
14.A l'assuré qui a fait des déclarations erronées ou incomplètes lors de son inscription auprès de la Société
Mutualiste d'Assurances, de nature à alourdir ou modifier ses obligations.
Les assurés malades ou effectivement blessés perdent leur droit aux indemnités d'incapacité primaire s'ils
sont vus par le Conseiller médical ou les visiteurs des malades dans le local où ils exercent leur activité
professionnelle ou s'ils exercent une activité rémunérée ou une activité commerciale.
Les assurés malades ou blessés, pris en infraction, sont considérés comme guéris. Ils ne récupèrent leurs
droits qu'après six mois. En cas de récidive, ils peuvent être exclus de l'assurance.
7ºExclusions au sein du service Indemnités journalières OZ en ce qui concerne les indemnités de la
mutualité et les assurés de l'ancienne caisse de soins SM dans les cas suivants :
1.L'assuré dont l'incapacité de travail découle d'une maladie ou lésion survenue pendant le stage.
2.L'assuré dont l'incapacité de travail découle d'une maladie ou lésion causée par une mauvaise conduite,
la consommation de stupéfiants ou la toxicomanie.
3.L'assuré dont l'incapacité de travail découle de blessures subies lors d'une bagarre, s'il est prouvé que le
membre est en faute.
4.L'assuré dont l'incapacité de travail découle d'un accident survenu lors d'un exercice physique au cours
d'une compétition sportive ou d'une exhibition pour laquelle l'organisateur perçoit un droit d'entrée et pour
laquelle les participants reçoivent une rémunération ou une indemnisation des frais, sous quelle que forme que
ce soit.
5.L'assuré dont l'incapacité de travail découle d'émeutes, de troubles civils, de tous actes de violence
collectifs d'inspiration idéologique ou sociale, accompagnés ou non de rébellion contre l'autorité ou les pouvoirs
concédés, sauf si l'assuré prouve qu'il ne prenait pas part active et volontaire, de faits de guerre, d'une
catastrophe naturelle ou dont l'incapacité de travail découle directement ou indirectement d'effets thermiques,
mécaniques, radioactifs ou autres de n'importe quelle modification de la structure atomique de la matière, du
rayonnement artificiel des particules d'atome, de l'utilisation professionnelle de rayons X ou de radio-isotopes,
à l'exclusion du terrorisme.
6.L'assuré qui s'est blessé, fait blesser ou délibérément rendu malade.
7.L'assuré qui s'est soustrait au contrôle ou qui a refusé de se conformer aux mesures de contrôle imposées
par le Conseiller Médical.
8.L'assuré dont l'incapacité de travail découle d'un accident qui doit être indemnisé par des tiers. L'indemnité
prévue est toutefois payée aux assurés en attendant les dommages et intérêts, moyennant subrogation légale
ou conventionnel : l'assuré ne peut commettre aucun acte qui réduirait les droits de la Société Mutualiste
d'Assurances subrogée.
L'assuré ne conclura pas d'accord ou ne contractera pas de transaction avec le tiers qui doit complètement
ou partiellement indemniser le dommage, sans l'accord écrit de la Société Mutualiste d'Assurances.
9.L'assuré pour la durée de son séjour à l'étranger.
10.L'assuré dont l'incapacité de travail découle d'une affection psychique, avec ou sans répercussion
physique.
L'assuré, qui lors de son affiliation au service, fait des déclarations incomplètes ou erronées, même de
bonne foi, lorsqu'elles réduisent l'appréciation du risque ou en modifient l'objet. La décision de paiement avant
la prise de connaissance de la situation réelle de l'assuré ne constitue pas une forme d'acceptation ou de
renonciation tacite de la Société Mutualiste d'Assurances.
Les assurés en incapacité de travail perdent leur droit aux indemnités établies à l'article 98 s'ils :
1.sont vus par le Conseiller Médical ou les visiteurs des malades dans le local où ils exercent leur activité
professionnelle ou s'ils exercent un travail rémunéré ou une activité commerciale ;
2.ne sont pas soignés par un médecin ;
3.ne suivent pas les prescriptions du médecin ;
4.abusent de boissons alcoolisées ;
5.refusent de se conformer aux mesures de contrôle décidées par la Société Mutualiste d'Assurances ;
6.sont absents de leur domicile lors d'une visite annoncée du Conseiller Médical ou son représentant ;
7.ne répondent plus aux conditions d'affiliation telles que décrites dans les présents statuts
8°Exclusions au sein du service Indemnités journalières Xerius si l'incapacité est la conséquence d'une ou
plusieurs des situations suivantes :
·faits de guerre, à l'exclusion du terrorisme
·la pratique d'un sport rémunéré y compris l'entraînement
·la pratique d'un sport dangereux : à titre purement illustratif et non limitatif, on peut citer les exemples de :
courses de voitures et motos, rallyes, aviation sportive et vol à voile, sauts en parachute, plongée en eaux
profondes, spéléologie et navigation aérostatique
·émeutes, troubles civils, tous actes de violence collectifs d'inspiration politique, idéologique ou sociale,
accompagnés ou non de rébellion contre l'autorité ou tous pouvoirs concédés (n'en font pas partie les faits de
terrorisme dans le sens de l'article 2 de la loi du 1er avril 2007 relative à l'assurance des préjudices causés par
terrorisme), sauf la preuve à apporter par l'assuré qu'il ne prenait pas part active et volontaire à ces événements
·survenant lorsque l'assuré de la Société Mutualiste d'Assurances se trouve sous l'influence de stupéfiants,
hallucinogènes ou autres drogues
·la participation volontaire à un crime ou à un délit
·un fait intentionnel de l'assuré de la Société Mutualiste d'Assurances, sauf en cas de sauvetage de
personnes ou de biens, ou de l'aggravation volontaire du risque par l'assuré de la Société Mutualiste
d'Assurances. Le fait intentionnel sera retenu lorsque l'assure de la Société Mutualiste d'Assurances a
volontairement et sciemment eu un comportement qui a causé un dommage prévisible sans qu'il soit toutefois
requis qu'il ait eu l'intention de causer le dommage tel qu'il s'est produit.
·ivresse, alcoolisme et toxicomanie
·réactions nucléaires
·les prestations médicales et pharmaceutiques tenant à l'esthétique, sauf accord préalable du Conseiller
Médical compétent en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et si l'assurance obligatoire
soins de santé et indemnités intervient
·maladies et troubles mentaux ou affections psychiques et leurs conséquences
·un accident en tant que chauffeur ou passager d'un engin à deux roues motorisé
·un accouchement ordinaire
·une maladie ou affection dont l'assuré avait connaissance lors de la demande et dont il n'a pas fait mention,
intentionnellement ou non. Cette raison d'exclusion expire après 24 mois si la non-mention n'était pas
intentionnelle.
·maladies et affections qui se manifestaient déjà lors de la demande et qui ont été diagnostiquées dans les
24 mois après celle-ci.
9ºExclusions au sein de Income Two
Ne sont pas couverts tous les sinistres qui ne donnent pas droit à une indemnité dans le cadre de l'Arrêté
Royal du 20 juillet 1971 instituant une assurance indemnités et une assurance maternité en faveur des
travailleurs indépendants et des conjoints aidants.
Finalement, les périodes de repos de maternité telles que définies dans l'article 93 de l'Arrêté Royal
Indemnités ne sont pas couvertes.
VII.EXCLUSIONS
Outre les exclusions prévues par la Société Mutualiste d'Assurances, notamment l'article 65, sont également
exclus :
a. L'hospitalisation pour un accouchement normal (sauf dans le cadre de la garde d'enfant, sauf en cas de
complications évidentes et imprévisibles),
b. Toutes les conséquences des exclusions mentionnées dans le produit Hospitalia Medium et Hospitalia
Plus.
La responsabilité d'Hospitalia Assist ne peut être engagée en cas de retard ou de non-exécution des
services convenus pour autant que ce retard ou cette non-exécution soient dus à :
· cas de force majeure,
· événement imprévisible,
· grève,
· décision des autorités.
Article 74 : Hospitalisation en Belgique
En cas d'hospitalisation en Belgique, en chambre particulière, la Société Mutualiste d'Assurances intervient
dans les frais réellement supportés, durant l'hospitalisation, par l'assuré, et repris dans la facture patient et la
note d'honoraires, de la manière suivante :
1°Le remboursement du supplément de chambre particulière à concurrence de maximum 80 euros par jour.
2°Le remboursement des frais à charge du patient pour les produits pharmaceutiques remboursables en
Assurance Obligatoire.
3°Le remboursement des frais à charge du patient pour les produits pharmaceutiques non remboursables
en Assurance Obligatoire, à concurrence de maximum 1.200 euros par cas d'hospitalisation.
Il peut être dérogé à ce plafond, dans des situations médicales lourdes, par le Conseiller Médical de la
Société Mutualiste d'Assurances, pour des traitements 'evidence-based' et ce, sur la base du dossier médical
de l'assuré. En cas de frais à charge du patient, de 2.500 euros ou plus, un remboursement de 2.400 euros
pourra être octroyé au maximum une fois par an.
4°Le remboursement des quotes-parts personnelles y compris le forfait médicament - légalement à charge
du bénéficiaire - figurant à la colonne "intervention personnelle patient" de la facture patient et de la note
d'honoraires.
5°Une intervention dans les prothèses, implants et dispositifs médicaux remboursables en Assurance
Obligatoire. Cette intervention est cependant limitée à un montant maximum de 2.500 euros par cas
d'hospitalisation.
6°Une intervention dans les prothèses, implants et dispositifs médicaux, non remboursables en Assurance
Obligatoire, égale à 50 % du montant de ces coûts mentionnés sur la facture, avec un maximum de 1.250 euros
par cas d'hospitalisation pour autant que le montant facturé par l'hôpital soit identifiable comme étant le prix
facturé pour une prothèse, un implant ou un dispositif médical.
Il peut être dérogé à ce plafond, dans des situations médicales lourdes, par le Conseiller Médical de la
Société Mutualiste d'Assurances, pour des traitements 'evidence-based' et ce, sur la base du dossier médical
de l'assuré. En cas de frais à charge du patient, de 10.000 euros ou plus, un remboursement de 2.500 euros
pourra être octroyé au maximum une fois par an.
7ºLe remboursement des suppléments d'honoraires. Ce remboursement est toutefois limité à 100 % du tarif
de la Convention.
8°Le remboursement des frais d'accompagnement du père ou de la mère dans la chambre de son enfant
hospitalisé, âgé de moins de 19 ans, à concurrence de maximum 25 euros par jour.
9ºLe remboursement des frais divers, à concurrence de maximum 6 euros par jour d'hospitalisation.
10°Le remboursement des bas de contention et/ou des manchons de compression à concurrence de 50 %
du montant facturé au patient.
11°Le remboursement des frais légalement à charge du patient pour les autres fournitures telles que définies
à l'article 63, 11°. Ce remboursement est toutefois limité à 100 % du tarif de la Convention.
Article 74quater : Soins préhospitaliers en Belgique
1.Par soins préhospitaliers, il convient d'entendre :
·les consultations et visites, ainsi que les consultations à distance, des médecins généralistes et spécialistes
: prestations de la nomenclature : article 2, points A, B et C, D et E, article 37
·les honoraires pour la prise en charge urgente dans une fonction reconnue de soins urgents spécialisés,
article 25, § 3bis de la nomenclature
·les actes techniques médicaux : prestations de la nomenclature : article 3, § 1, point I
·l'imagerie médicale : prestations de la nomenclature : article 17, 17bis, 17ter et 17quater
·la radio et la radiumthérapie, médecine nucléaire : prestations de la nomenclature : articles 18 et 19
·la médecine interne : prestations de la nomenclature : article 20
·la dermato-vénérologie : prestations de la nomenclature : article 21
·la biologie clinique : prestations de la nomenclature : article 3, § 1, A point II, C point I, article 24
·les suppléments urgence : prestations de la nomenclature : article 26
·l'anatomopathologie : prestations de la nomenclature : article 32
·les accoucheuses : prestations de la nomenclature : article 9, les frais de déplacement compris
·la kinésithérapie : prestations de la nomenclature : article 7
·les soins infirmiers : prestations de l'article 8 suivantes : 421072 - 421094 - 423054 - 423076 - 423091 -
423113 - 423253 - 423275 - 423290 - 423312 - 424491 - 424513 - 424535 - 425014 - 425036 - 425051 -
425176 - 425191 - 425213 - 425375 - 425412 - 425434 - 425456 - 425596 - 425611 - 425773 - 427416 -
427431 - 427475 - 427490 - 427534 - 427556
·les radio-isotopes
·les séances de psychologie reprises dans la convention entre l'INAMI et le réseau santé mentale adultes
relative à la création d'une offre de soins de psychologie de première ligne
·la téléconsultation par un psychiatre/neuro-psychiatre visée par les prestations temporaires dans le cadre
du COVID-19
effectués en ambulatoire pendant la période de 30 jours précédant une période d'hospitalisation et pour
autant que ces soins aient été prodigués en Belgique et soient en relation directe avec l'hospitalisation qui a
suivi.
Les codes liés aux séances de psychologie, à la téléconsultation par un psychiatre/neuro-psychiatre, aux
psychothérapies et à la psychiatrie infanto-juvénile mentionnés ci-dessus font l'objet d'une intervention de la
Société Mutualiste d'Assurances uniquement avant une hospitalisation en services 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41,
42, 43 et 48.
Les soins préhospitaliers sont exclus avant un séjour en services 61 à 66 (spécialités) à l'exception des
soins ambulatoires dans le service des urgences. Les soins préhospitaliers sont également exclus avant un
accouchement à domicile.
Les soins préhospitaliers liés à une hospitalisation en services 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41, 42, 43 et 48
couvrent uniquement les prestations reprises ci-dessus sous le libellé « séances de psychologie,
téléconsultation et psychiatrie ».
2.L'intervention de la Société Mutualiste d'Assurances vise la couverture des tickets modérateurs, et des
suppléments d'honoraires limités à 100 % du tarif de la Convention, afférents aux soins visés à l'alinéa 1 de cet
article, suivant les limitations prévues ci-après, et à condition qu'elle soit intervenue pour l'hospitalisation visée
ci-dessus, conformément aux articles 74, 74bis, 76 et 77.
3.L'intervention de la Société Mutualiste d'Assurances vise également la couverture de 100 % de
l'intervention personnelle des bénéficiaires dans le coût des produits pharmaceutiques et préparations
magistrales remboursables dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités lorsqu'ils font
l'objet d'une prescription médicale d'un médecin et ont été délivrés dans les 30 jours précédant l'hospitalisation,
pour autant qu'ils soient en relation directe avec l'hospitalisation.
4.Règles d'intervention
Les interventions de la Société Mutualiste d'Assurances ne sont octroyées que conformément aux règles
d'application dans la nomenclature et pour autant que l'assuré puisse fournir la preuve du paiement de ces
quotes-parts personnelles.
La quittance de l'assurance obligatoire fournie par la mutualité sert de document valable pour obtenir le
remboursement des quotes-parts personnelles restant à charge de l'assure après intervention de l'assurance
obligatoire.
5.Cumul des couvertures
Si la période de 30 jours précédant l'hospitalisation prise en charge par la Société Mutualiste d'Assurances
coïncide avec une période de soins posthospitaliers telle que définie à l'article 78 des présents statuts, l'assuré
a droit au remboursement le plus avantageux.
Article 78ter : Garantie "Maladies Graves" (en option)
Cette garantie est optionnelle et peut être souscrite en complément d'Hospitalia, Hospitalia Medium ou
Hospitalia Plus.
1.En cas de survenance d'une des 33 maladies graves suivantes :
cancer, leucémie, maladie de Parkinson, maladie de Hodgkin, maladie d'Alzheimer, démence (autre que la
maladie d'Alzheimer, sida, tuberculose, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, méningite
cérébrospinale, poliomyélite, dystrophies musculaires progressives, encéphalite, tétanos, mucoviscidose,
maladie de Crohn, brucellose, cirrhose du foie suite à une hépatite, sclérodermie avec atteinte aux organes,
diabète type I, rectocolite ulcéro-hémorragique, maladie de Pompe, malaria, typhus exanthématique, affections
typhoïdes et paratyphoïdes, diphtérie, choléra, maladie de charbon, maladie de Creutzfeldt-Jakob, insuffisance
rénale qui nécessite une dialyse, transplantation d'un organe sauf greffes de peau et de la cornée, et maladie
de Huntington
la Société Mutualiste d'Assurances intervient dans les frais de soins de santé repris au point 2. ci-après,
pour autant que ceux-ci :
·soient en relation directe avec la maladie grave acceptée par le Conseiller Médical de la Société Mutualiste
d'Assurances, et pour autant que cette maladie grave n'ai pas été diagnostiquée avant l'affiliation à la Garantie
"Maladies Graves" ;
·soient médicalement nécessaires, prodigués et ordonnés par un médecin, et repris dans la nomenclature ;
·soient exposés en Belgique durant la période de reconnaissance de la maladie grave acceptée par le
Conseiller Médical.
2.La Société Mutualiste d'Assurances intervient dans les frais suivants :
·à concurrence des tickets modérateurs, et des suppléments d'honoraires limités à 100 % du tarif de la
Convention, dans les frais suivants :
·les consultations et visites des médecins généralistes et spécialistes : prestations de la nomenclature :
article 2, points A, B, C, D et E
·les actes techniques médicaux : prestations de la nomenclature : article 3, § 1, point I
·l'imagerie médicale : prestations de la nomenclature : article 17, 17bis, 17ter et 17quater
·la radio et la radiumthérapie, médecine nucléaire : prestations de la nomenclature : articles 18 et 19
·la médecine interne : prestations de la nomenclature : article 20
·la dermato-vénérologie : prestations de la nomenclature : article 21
·la physiothérapie : prestations de la nomenclature : article 22
·la biologie clinique : prestations de la nomenclature : article 3, § 1, A point II, C point I, article 24
·les honoraires pour la prise en charge urgente dans une fonction reconnue de soins urgents spécialisés :
article 25, § 3bis
·les suppléments urgence : prestations de la nomenclature : article 26
·la bandagisterie : prestations de la nomenclature : article 27
·l'orthopédie : prestations de la nomenclature : article 29
·l'optique : prestations de la nomenclature : article 30
·l'acoustique : prestations de la nomenclature : article 31
·l'anatomopathologie : prestations de la nomenclature : article 32
·la génétique : prestations de la nomenclature : article 33
·les prestations spéciales : prestations de la nomenclature : article 11
·la kinésithérapie : prestations de la nomenclature : article 7
·les soins infirmiers : prestations de la nomenclature : article 8
·la logopédie : prestations de la nomenclature : article 36
·les radio-isotopes
·la rééducation cardiaque
· à concurrence du prix réellement payé par le patient pour les produits pharmaceutiques allopathiques,
préparations magistrales et perruques (prothèses capillaires) sur prescription médicale, si intervention de
l'Assurance Maladie Invalidité.
· dans la location de matériel médical, après intervention de l'Assurance Complémentaire éventuelle.
· à concurrence de maximum 400€ par reconstruction mammaire, pour le tatouage de l'aréole et du mamelon
auprès d'un prestataire recommandé par l'oncologue/le gynécologue/le chirurgien pour cette prestation, après
une reconstruction mammaire remboursée par l'assurance maladie obligatoire soins de santé et indemnités et
faisant suite à un cancer du sein couvert par la Garantie Maladie Graves.
3.Ces frais sont remboursés à concurrence d'un plafond maximum de 7.000 euros par an.
4.Conditions d'intervention
Pour bénéficier de cette garantie, l'assuré doit demander l'accord du Conseiller médical de MLOZ Insurance.
Il remettra une attestation d'un médecin qui spécifiera le diagnostic et la date du diagnostic de la maladie grave
du patient, confirmé par des examens biologiques ou anatomopathologiques, ou par l'imagerie médicale ou par
tout autre examen médical reconnu habituellement dans le monde médical. Sur la base de celle-ci le Conseiller
Médical de MLOZ Insurance acceptera ou refusera le bénéfice de la garantie pour une période d'un an par
maladie grave, à compter de la date de diagnostic de la maladie grave, à condition qu'il ne se soit pas écoulé
plus de 3 ans entre la date de diagnostic de la maladie grave et la date de demande de la Garantie « Maladies
graves » . Si une période de 3 ans, ou plus, s'est écoulée entre la date du diagnostic de la maladie grave et la
partir de la date de la demande de la Garantie « Maladies graves » pour déterminer la date de début de l'accord
pour la Garantie « Maladies graves ». Cet accord peut être renouvelé par période d'un an pour la même maladie,
directement ou non à la suite de la première période. Pour un certain nombre de maladies graves incurables
(maladie de Parkinson, maladie d'Alzheimer, démence (autre que la maladie d'Alzheimer), sida, sclérose en
plaques, sclérose latérale amyotrophique, poliomyélite, dystrophies musculaires progressives, mucoviscidose,
maladie de Crohn, cirrhose du foie suite à une hépatite, sclérodermie avec atteinte aux organes, diabète type
I, rectocolite ulcéro-hémorragique, maladie de Pompe, maladie de Creutzfeldt-Jakob, insuffisance rénale qui
nécessite une dialyse, transplantation d'un organe sauf greffes de peau et de la comée, et maladie de
Si le Conseiller Médical de MLOZ Insurance estime devoir demander des renseignements complémentaires,
l'assuré dispose de 45 jours pour y donner suite, à partir de la date d'expédition de la demande du Conseiller
Médical.
·Si ce délai est respecté, en cas d'acceptation médicale, la garantie commence à la date du diagnostic de
la maladie grave, à condition qu'il ne se soit pas écoulé plus de 3 ans entre la date du diagnostic et la date de
la demande de la garantie maladie grave. Si une période de 3 ans, ou plus, s'est écoulée entre la date du
diagnostic de la maladie grave et la date de la demande de la garantie maladie grave, un maximum de 3 ans
sera pris en considération à partir de la date de la demande de la garantie maladie grave pour déterminer la
date de début de l'accord pour la Garantie Maladie graves.
·Si le délai n'est pas respecté, en cas d'acceptation médicale, la garantie prend cours le jour suivant la date
de l'accord.
·Si le délai dépasse 90 jours, une nouvelle demande doit être introduite.
La décision d'acceptation ou de refus d'octroi de la garantie est communiquée par lettre à l'assuré, avec la
mention de la période couverte par la Garantie "Maladies Graves".
Article 80 : Hospitalisation en Belgique
En cas d'hospitalisation en Belgique, en chambre particulière, la Société Mutualiste d'Assurances intervient
dans le cadre de la couverture Hospitalia Medium, dans les frais réellement supportés, durant l'hospitalisation,
par l'assuré, et repris dans la facture patient et la note d'honoraires, de la manière suivante :
1.Le remboursement des suppléments de chambre particulière facturés, à concurrence de maximum 125
euros par jour .
2.Le remboursement des frais à charge du patient pour les produits parapharmaceutiques à concurrence
de 250 euros par cas d'hospitalisation.
Il peut être dérogé à ce plafond, dans des situations médicales lourdes, par le Conseiller Médical de la
Société Mutualiste d'Assurances, pour des traitements 'evidence-based' et ce, sur la base du dossier médical
de l'assuré. En cas de frais à charge du patient, de 5.000 euros ou plus, un remboursement de 500 euros pourra
être octroyé au maximum une fois par an.
3.Le remboursement des frais légalement à charge du patient pour les autres fournitures telles que définies
à l'article 63, 11°. Ce remboursement est toutefois limité à 200 % du tarif de la Convention.
Pour les autres fournitures ne donnant pas lieu à une intervention légale, la Société Mutualiste d'Assurances
intervient à concurrence du prix facturé.
4.Implants, prothèses et dispositifs médicaux remboursables en Assurance Obligatoire.
Le remboursement des frais, mentionnés sur la facture, à charge du patient pour les implants, prothèses et
les dispositifs médicaux à concurrence du prix réel facturé par l'hôpital pour autant que le montant facturé par
l'hôpital soit identifiable comme étant le prix facturé pour un implant, une prothèse ou un dispositif médical.
5.Implants, prothèses et dispositifs médicaux, non remboursables en Assurance Obligatoire.
Le remboursement des frais, mentionnés sur la facture, à charge du patient pour les implants, prothèses et
les dispositifs médicaux à concurrence de 5.000 euros par cas d'hospitalisation, sur la base du prix réel facturé
par l'hôpital pour autant que le montant facturé par l'hôpital soit identifiable comme étant le prix facturé pour un
implant, une prothèse ou un dispositif médical.
Il peut être dérogé à ce plafond, dans des situations médicales lourdes, par le Conseiller Médical de la
Société Mutualiste d'Assurances, pour des traitements 'evidence-based' et ce, sur la base du dossier médical
de l'assuré. En cas de frais à charge du patient, de 10.000 euros ou plus, un remboursement de 10.000 euros
pourra être octroyé au maximum une fois par an.
6.Le remboursement des suppléments d'honoraires. Ce remboursement est toutefois limité à 200 % du tarif
de la Convention.
7.Le remboursement d'honoraires non remboursables en Assurance Obligatoire, avec un maximum de
1.000 euros par cas d'hospitalisation.
8.Le remboursement des frais d'accompagnement du père ou de la mère dans la chambre de son enfant
hospitalisé, âgé de moins de 19 ans.
9.Le remboursement des bas de contention et/ou des manchons de compression à concurrence du montant
facturé au patient.
10.Le remboursement des frais à charge du patient pour les produits pharmaceutiques non remboursables
en Assurance Obligatoire, à concurrence de maximum 1.200 euros par cas d'hospitalisation.
Il peut être dérogé à ce plafond, dans des situations médicales lourdes, par le Conseiller Médical de la
Société Mutualiste d'Assurances, pour des traitements 'evidence-based' et ce, sur la base du dossier médical
de l'assuré. En cas de frais à charge du patient, de 2.500 euros ou plus, un remboursement de 2.400 euros
pourra être octroyé au maximum une fois par an.
11.Le remboursement des frais à charge du patient pour les produits pharmaceutiques remboursables en
Assurance Obligatoire.
12.Le remboursement des quotes-parts personnelles y compris le forfait médicament - légalement à charge
du bénéficiaire - figurant à la colonne « intervention personnelle patient » de la facture patient et de la note
d'honoraires.
Article 83 : Soins préhospitaliers en Belgique
1.Par soins préhospitaliers, il convient d'entendre :
·les consultations et visites, ainsi que les consultations à distance, des médecins généralistes et spécialistes
: prestations de la nomenclature : article 2, points A, B et C, D et E, article 37
·les honoraires pour la prise en charge urgente dans une fonction reconnue de soins urgents spécialisés,
article 25, § 3bis de la nomenclature
·les actes techniques médicaux : prestations de la nomenclature : article 3, § 1, point I
·l'imagerie médicale : prestations de la nomenclature : article 17, 17bis, 17ter et 17quater
·la radio et la radiumthérapie, médecine nucléaire : prestations de la nomenclature : articles 18 et 19
·la médecine interne : prestations de la nomenclature : article 20
·la dermato-vénérologie : prestations de la nomenclature : article 21
·la biologie clinique : prestations de la nomenclature : article 3, § 1, A point II, C point I, article 24
·les suppléments urgence : prestations de la nomenclature : article 26
·l'anatomopathologie : prestations de la nomenclature : article 32
·les accoucheuses : prestations de la nomenclature : article 9, les frais de déplacement compris
·la kinésithérapie : prestations de la nomenclature : article 7
·les soins infirmiers : prestations de l'article 8 suivantes : 421072 - 421094 - 423054 - 423076 - 423091 -
423113 - 423253 - 423275 - 423290 - 423312 - 424491 - 424513 - 424535 - 425014 - 425036 - 425051 -
425176 - 425191 - 425213 - 425375 - 425412 - 425434 - 425456 - 425596 - 425611 - 425773 - 427416 -
427431 - 427475 - 427490 - 427534 - 427556
·les radio-isotopes
·les séances de psychologie reprises dans la convention entre l'INAMI et le réseau santé mentale adultes
relative à la création d'une offre de soins de psychologie de première ligne
·la téléconsultation par un psychiatre/neuro-psychiatre visée par les prestations temporaires dans le cadre
du COVID-19
effectués en ambulatoire pendant la période de 60 jours précédant une période d'hospitalisation et pour
autant que ces soins aient été prodigués en Belgique et soient en relation directe avec l'hospitalisation qui a
suivi.
Les codes liés aux séances de psychologie, à la téléconsultation par un psychiatre/neuro-psychiatre, aux
psychothérapies et à la psychiatrie infanto-juvénile mentionnés ci-dessus font l'objet d'une intervention de la
Société Mutualiste d'Assurances uniquement avant une hospitalisation en services 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41,
42, 43 et 48.
Les soins préhospitaliers sont exclus avant un séjour en services 61 à 66 (spécialités) à l'exception des
soins ambulatoires dans le service des urgences. Les soins préhospitaliers sont également exclus avant un
accouchement à domicile.
Les soins préhospitaliers liés à une hospitalisation en services 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41, 42, 43 et 48
couvrent uniquement les prestations reprises ci-dessus sous le libellé « séances de psychologie,
téléconsultation et psychiatrie ».
2.L'intervention de la Société Mutualiste d'Assurances vise la couverture des tickets modérateurs, et des
suppléments d'honoraires limités à 100 % du tarif de la Convention, afférents aux soins visés à l'alinéa 1 de cet
article, suivant les limitations prévues ci-après, et à condition qu'elle soit intervenue pour l'hospitalisation visée
ci-dessus, conformément aux articles 80, 80bis, 81 et 82, et que les prestations aient été effectuées dans les
60 jours précédant l'hospitalisation et qu'elles soient en relation directe avec l'hospitalisation.
3.L'intervention de la Société Mutualiste d'Assurances vise également la couverture de 100 % de
l'intervention personnelle des bénéficiaires dans le coût des produits pharmaceutiques et préparations
magistrales remboursables dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités lorsqu'ils font
l'objet d'une prescription médicale d'un médecin et ont été délivrés dans les 60 jours précédant l'hospitalisation,
pour autant qu'ils soient en relation directe avec l'hospitalisation.
4.Règles d'intervention
Les interventions de la Société Mutualiste d'Assurances ne sont octroyées que conformément aux règles
d'application dans la nomenclature et pour autant que l'assuré puisse fournir la preuve du paiement de ces
quotes-parts personnelles.
La quittance de l'assurance obligatoire fournie par la mutualité sert de document valable pour obtenir le
remboursement des quotes-parts personnelles restant à charge de l'assuré après intervention de l'assurance
obligatoire.
5.Cumul des couvertures
Si la période de 60 jours précédant l'hospitalisation prise en charge par la Société Mutualiste d'Assurances
coïncide avec une période de soins posthospitaliers telle que définie à l'article 84 des présents statuts, l'assuré
a droit au remboursement le plus avantageux.
Section 2Bis : Hospitalia Plus
La Société Mutualiste d'Assurances prévoit, dans le cadre de la couverture Hospitalia Plus, les mêmes
interventions que celles prévues dans la Section 2, pour la couverture Hospitalia Medium, sauf pour les points
ci-après.
En cas d'hospitalisation en Belgique, en chambre particulière, la Société Mutualiste d'Assurances intervient
dans le cadre de la couverture Hospitalia Plus, comme indiqué à l'article 80, hormis pour les points :
3.Le remboursement des frais légalement à charge du patient pour les autres fournitures telles que définies
à l'article 63, 11°. Ce remboursement, est toutefois limité à 300 % du tarif de la Convention.
Pour les fournitures ne donnant pas lieu à une intervention légale, la Société Mutualiste d'Assurances
intervient à concurrence du prix facturé.
6.Le remboursement des suppléments d'honoraires. Ce remboursement, est toutefois limité à 300 % du tarif
de la Convention.
Sans préjudice des précisions ci-avant de l'article 80, une franchise de 150 euros par hospitalisation est
appliquée en cas de séjour d'au moins une nuit en chambre particulière dans un hôpital repris dans la liste,
établie de manière annuelle, des hôpitaux concernés par l'application de cette franchise.
Cette liste est consultable sur www.hopitauxfranchise.be et dans les Conditions générales. Elle reprend les
hôpitaux s'autorisant à réclamer des suppléments d'honoraires de plus de 200 % et n'ayant pas conclu de
convention de limitation à 200% avec MLOZ Insurance.
Aucune franchise ne sera appliquée pour les hôpitaux s'engageant, dans le cadre de leur déclaration
annuelle, à ne pas appliquer, pour toute l'année civile qui suit ladite déclaration, plus de 200 % de suppléments
d'honoraires.
La liste des hôpitaux concernés par l'application de la franchise est établie annuellement sur base d'une
déclaration à remplir par l'ensemble des hôpitaux, à la demande de la Société Mutualiste d'Assurances.
La liste sera mise à jour une fois par an avec application au 1er janvier. Elle sera communiquée à l'assuré
avant l'entrée en application de la nouvelle liste annuelle.
La nouvelle liste sera applicable à tous les cas d'assurance dont le début du séjour coïncide ou est postérieur
à la date d'entrée en vigueur de la nouvelle liste.
Annexe : primes au 1er JANVIER 2025
Montants mensuels en euros au 01/01/2025, toutes taxes comprises, en fonction de l'âge au 01/01/2025
HOSPITALIA
Tranches d'âge :
Affiliés au produit Hospitalia
·Avant le 01/01/1994 ou affiliés, après cette date, avant l'âge de 46 ans (1)
moins de 18 ans 4,11
de 18 à 24 ans5,38
de 25 à 49 ans11,41
de 50 à 59 ans14,10
60 ans et plus30,93
·Après le 01/01/1994, entre 46 et 49 ans (1)
11,98	46 à 49 ans (+5 %)
50 à 59 ans (+5 %)	14,80
60 ans et plus (+5 %) 32,47
·Après le 01/01/1994, entre 50 et 54 ans (1)
à 49 ans (+10 %) (2) 12,55
50 à 59 ans (+10 %) 15,51
60 ans et plus (+10 %) 34,02
·Après le 01/01/1994, entre 55 et 59 ans (1)
55 à 59 ans (+50 %) 21,15
60 ans et plus (+50 %) 46,40
·Après le 01/01/1994, et jusqu'au 30/06/2014, à l'âge de 60 ans et plus (1)
à 59 ans (+70 %) (2) 23,97
60 ans et plus (+70%) 52,58
·A partir du 01/07/2014, à l'âge de 60 ans et plus (1)
Affiliation entre 60 et 70 ans (3) (4)	52,58
Affiliation entre 71 et 75 ans (3) 55,67
Affiliation à 76 ans et plus (3) 58,77
(1) A la date de début de l'affiliation à Hospitalia
(2) Âge au 1er janvier de l'année d'affiliation
(3) A partir du 1/07/2014, à la date de début d'affiliation
(4) Si l'assuré est âgé de 59 ans au 1ier janvier, il paiera la première année une prime de 23,63 euros.
HOSPITALIA MEDIUM
Montants mensuels en euros au 01/01/2025, toutes taxes comprises, en fonction de l'âge au 01/01/2025
Tranches d'âge :
Affiliés au produit Hospitalia Medium
·Affiliés avant l'âge de 46 ans (1)
moins de 18 ans 6,84
de 18 à 24 ans8,60
de 25 à 49 ans21,80
de 50 à 59 ans26,75
60 ans et plus48,21
·Affiliés après le 01/01/1994, entre 46 et 49 ans (1)
46 à 49 ans (+5 %)	22,87
50 à 59 ans (+5 %)	28,07
60 ans et plus (+5 %) 50,62
·Affiliés après le 01/01/1994, entre 50 et 54 ans (1)
à 49 ans (+10 %) (2) 23,96
50 à 59 ans (+10 %) 29,40
60 ans et plus (+10 %) 53,02
·Affiliés après le 01/01/1994, entre 55 et 59 ans (1)
55 à 59 ans (+50 %) 40,03
60 ans et plus (+50 %) 72,23
·Affiliésprès le 01/01/1994, entre 60 et 64 ans (1)
à 59 ans (+70 %) (2) 45,33
60 ans et plus (+70%) 81,84
(1) A la date de début de l'affiliation.
(2) Âge au 1er janvier de l'année d'affiliation
HOSPITALIA PLUS
Montants mensuels en euros au 1/01/2025, toutes taxes comprises, en fonction de l'âge au 01/01/2025
Tranches d'âge :
Affiliés au produit Hospitalia Plus
·Avant le 01/01/1994 ou affiliés, après cette date, avant l'âge de 46 ans (1)
moins de 18 ans 8,29
de 18 à 24 ans10,39
de 25 à 49 ans26,38
de 50 à 59 ans32,39
60 ans et plus58,40
·Après le 01/01/1994, entre 46 et 49 ans (1)
27,70	46 à 49 ans (+5 %)
50 à 59 ans (+5 %)	34,00
60 ans et plus (+5 %) 61,31
·Après le 01/01/1994, entre 50 et 54 ans (1)
à 49 ans (+10 %) (2) 29,01
50 à 59 ans (+10 %) 35,61
60 ans et plus (+10 %) 64,20
·Après le 01/01/1994, entre 55 et 59 ans (1)
55 à 59 ans (+50 %) 48,46
60 ans et plus (+50 %) 87,48
·Après le 01/01/1994, entre 60 et 64 ans (1)
à 59 ans (+70 %) (2) 54,89
60 ans et plus (+70%) 99,09
(1) A la date de début de l'affiliation.
(2) Âge au 1er janvier de l'année d'affiliation
GARANTIE MALADIES GRAVES
Montants mensuels en euros au 01/01/2025, toutes taxes comprises, en fonction de l'âge au 01/01/2025
Tranches d'âge :
Affiliés à la Garantie Maladies Graves*
moins de 18 ans 0,33
de 18 à 24 ans0,41
de 25 à 49 ans1,11
de 50 à 59 ans1,36
60 ans et plus2,48
*Il n'y a aucune majoration de la prime de la Garantie « Maladies graves ».
Montants mensuels en euros au 01/01/2025, toutes taxes comprises, en fonction de l'âge
Tranches d'âge au 1/01/2025
% Taxes incluses
HOSPITALIA AMBULATOIRE
Affiliés au produit Hospitalia Ambulatoire :
Avant le 01/01/1994 ou affiliés, après cette date, avant l'âge de 46 ans (1)
moins de 18 ans 9,97
de 18 à 24 ans10,25
de 25 à 49 ans21,04
de 50 à 59 ans30,31
60 ans et plus47,67
Après le 01/01/1994, entre 46 et 49 ans (1)
46 à 49 ans (+ 5 %)	22,08
31,82	50 à 59 ans (+ 5 %)
60 ans et plus (+ 5 %) 50,05
Après le 01/01/1994, entre 50 et 54 ans (1)
A 49 ans (+ 10 %) (2) 23,14
50 à 59 ans (+ 10 %) 33,33
60 ans et plus (+ 10 %)	52,43
Après le 01/01/1994, entre 55 et 59 ans (1)
55 à 59 ans (+ 50 %) 45,46
60 ans et plus (+ 50 %)	71,50
Après le 01/01/1994, à l'âge de 60 ans ou plus (1)
A 59 ans (+ 70 %) (2) 51,52
60 ans et plus (+70%) 81,03
(1) A la date de début de l'affiliation.
(2) Age au 1er janvier de l'année d'affiliation
HOSPITALIA CONTINUITÉ
Montants mensuels en euros au 01/01/2025, toutes taxes comprises, en fonction de l'âge d'affiliation à
01/01/2025 HC
Tranches d'âge
au 01/01 de l'année d'affiliation
De 0 à 17 ans	3,23
De 18 à 24 ans 3,99
De 25 à 29 ans 5,09
De 30 à 34 ans 6,06
De 35 à 39 ans 6,97
De 40 à 45 ans 7,70
De 46 à 49 ans 8,65
De 50 à 54 ans 9,70
De 55 à 59 ans 18,41
De 60 à 64 ans 24,97
FORFAIT H
Montants mensuels en euros au 01/01/2025, toutes taxes comprises
Tranches d'âge
au 01/01/2025
Moins de 18 ans 0,55
De 18 à 24 ans0,95
De 25 à 49 ans1,76
De 50 à 59 ans2,50
60 ans et plus5,92
·Cotisations majorées, à la date d'affiliation entre 46 et 49 ans
De 46 à 49 ans (+ 5 %)	1,85
De 50 à 59 ans (+ 5 %)	2,63
60 ans et plus (+ 5 %) 6,22
·Cotisations majorées, à la date d'affiliation entre 50 et 54 ans
A 49 ans (+ 10 %) (1) 1,94
De 50 à 59 ans (+ 10 %)	2,75
60 ans et plus (+ 10 %)	6,51
·Cotisations majorées, à la date d'affiliation entre 55 et 59 ans
De 55 à 59 ans (+ 50 %)	3,75
60 ans et plus (+ 50 %)	8,88
·Cotisations majorées, à la date d'affiliation à 60 ans et plus
A 59 ans (+ 70 %) (1) 4,25
60 ans et plus (+ 70 %)	10,06
(1) Age au 1er janvier de l'année d'affiliation
DENTALIA PLUS
Montants mensuels en euros au 01/01/2025, toutes taxes comprises, en fonction de l'âge à 01/01/2025
Tranches d'âge au 01/01/2025
Affiliés au produit :
·Avant le 01/01/2011 ou affiliés, après cette date, à l'âge de moins de 40 ans (1)
De 0 à 3 ans0,00
De 4 à 6 ans4,33
De 7 à 17 ans8,42
De 18 à 29 ans9,62
De 30 à 44 ans13,10
De 45 à 59 ans18,44
A partir de 60 ans	19,72
·Après le 01/01/2011, âgés entre 40 et 44 ans (1)
De 40 à 44 ans17,66
De 45 à 59 ans24,89
À partir de 60 ans	26,61
·Après le 01/01/2011, âgés entre 45 et 59 ans (1)
A 44 ans (2)19,64
De 45 à 59 ans27,66
A partir de 60 ans	29,57
·Après le 01/01/2011, âgés entre 60 et 64 ans (1)
A 59 ans (2)31,35
A partir de 60 ans	33,52
(1) A la date de début d'affiliation
(2) Age au 1er janvier de l'année d'affiliation
DENTALIA UP
Montants mensuels en euros au 01/01/2025, toutes taxes comprises, en fonction de l'âge à 01/01/2025
Tranches d'âge au 01/01/2025
Affiliés au produit :
·A l'âge de moins de 40 ans (1)
De 0 à 3 ans0,00
De 4 à 6 ans4,01
De 7 à 19 ans7,79
De 20 à 34 ans8,90
De 35 à 44 ans12,12
De 45 à 49 ans17,06
De 50 à 64 ans17,06
A partir de 65 ans	18,23
·Entre 40 et 44 ans (1)
De 35 à 44 ans16,36
De 45 à 49 ans23,02
De 50 à 64 ans23,02
À partir de 65 ans	24,61
·Entre 45 et 59 ans (1)
A 44 ans (2)18,18
De 45 à 49 ans25,59
De 50 à 64 ans25,59
A partir de 65 ans	27,35
·A l'âge de 60 ans et plus (1)
De 50 à 64 ans 29,00
A partir de 65 ans	30,99
(1) A la date de début de l'affiliation.
(2) Âge au 1er janvier de l'année d'affiliation
MEDICALIA
Montants mensuels en € au 01/01/2025, toutes taxes comprises, en fonction de l'âge
Tranches d'âge au 01/01/2025
De 0 à 6 ans0,00
De 7 à 17 ans18,68
De 18 à 29 ans20,84
De 30 à 44 ans21,54
De 45 à 59 ans33,06
60 ans et plus56,11
Indemnités journalières OZ 2025 - Montants annuels
Antwerps Ziekenfonds
Prime annuelle Taxe Total
Série 1	17,88 1,68 19,56
Série 2	35,64 3,24 38,88
Série 3	53,52 4,92 58,44
Série 4	71,40 6,60 78,00
Série 5	89,28 8,28 97,56
Série 6 107,04 9,96 117,00
Helpt Elkander
Prime annuelle Taxe Total
14,88 1,32 16,20
Medische Ziekenkas
Prime annuelle Taxe Total
Série W 129,36 12,00	141,36
Série X 208,20 19,20	227,40
305,52	Série Y 279,60 25,92
Série Z 309,36 28,56	337,92
Série | 401,64
37,20
438,84
Série J 452,16 41,88	494,04
Indemnités journalières Xerius 2025 - Montants annuels
Série Prime annuelle Taxe	Total
INDEPENDANTS
40160	508,67	465,60 43,07
NA	370,36	339,00 31,36
914,42	NC	837,00 77,42
1.185,00 109,61	1.294,61	NX
TC	1.200,00 111,00	1.311,00
Montants mensuels en €, toutes taxes comprises, au 01/01/2025
Primes mensuelles 2025	Comfort	Comfort/Comfort +
3,71	1 titulaire sans personne à charge	6,03
Autres	5,99	8,69
Montants mensuels en €, toutes taxes comprises, au 01/01/2025
Primes mensuelles 2025	Income 2
< 40 ans	10,66
40-49 ans	12,37
> 49 ans	15,75