Termo de Conformidade

DECLARO, com base no Checklist XXX (indicar o número do documento no SEI), para todos os fins de direito, que o Processo n.º XXX (indicar o nú -mero do processo respectivo no SEI) foi regularmente instruído com todos os documentos obrigatórios, achando-se a situação concreta ea instrução do processo em conformidade com a hipótese prevista no Parecer Jurídico Referencial n.º XXX/PGM.

Local, data da assinatura eletrônica.

Nome Cargo Matrícula n.º

ANEXO III

Minuta de Termo de Indenização de Requisição Administrativa. TERMO DE INDENIZAÇÃO DE REQUISIÇÃO ADMINISTRATIVA Ref. ao Proc.

n.º [número do processo] INDENIZANTE: FUNDAÇÃO MUNICIPAL DE SAÚDE - FMS, pessoa jurídica de direito público, integrante da administra -ção indireta do município de Teresina, inscrita no CNPJ n° 05.522.917/000170, com sede na Rua Governador Raimundo Artur de Vasconcelos, 3015, Primavera, nesta Capital, representada, neste ato, por seu Presidente, [NOME COMPLETO DO PRESIDENTE]. INDENIZADO: [NOME DA EMPRESA], pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ nº [número do CNPJ], com sede na [endereço completo], representada, neste ato, por [NOME DO REPRESENTANTE LEGAL]. As partes acima identifi -cadas têm, entre si, justo e acertado o presente Termo de Indenização de Requisição Administrativa, que se regerá pelas cláusulas seguintes e pelas condições descritas no presente. CLÁUSULA PRIMEIRA - DO OBJETO A FMS reconhece o dever de indenizar o INDENIZADO no valor de R$ [valor em algarismos] ([valor por extenso]), referente aos [bens/serviços] requisitados administrativamente com fundamento no Decreto Municipal nº 27.565, de 9 de janeiro de 2025, conforme [documentos comprobatórios: Termo de Requisição nº XX/2025, Notas de Entrega nº XX, etc.]. PARÁGRAFO PRIMEIRO - O crédito que se confere ao INDENIZADO decorre da requisição administrativa realizada pela FMS, em caráter emergencial, em virtude da situação de emergência em saúde pública declarada pelo Decreto Municipal nº 27.565/2025. PARÁGRAFO SEGUNDO - A comprovação da requisição, do recebimento e utilização dos [bens/serviços] acima mencionados encontra-se demonstrada e amparada no processo administrativo nº [número do processo], sujeitando-se as partes às disposições do art. 5º, XXV, da Constituição Federal, do art. 15, XIII, da Lei nº 8.080/1990 e do Decreto Municipal nº 27.565/2025. PARÁGRAFO TERCEIRO - A indenização constante deste instrumento é definitiva e irretratável, não implicando, de modo algum, no -vação ou transação, e vigorará imediatamente. CLÁUSULA SEGUNDA DA FONTE DE RECURSOS As despesas decorrentes deste Termo correrão à conta da seguinte fonte de recursos: Despesa: 3.3.90.93 - Indenizações e Restituições. Unidades: [especificar]. Fonte: [especificar] - [descrição da fonte]. CLÁUSULA TERCEIRA - DA QUITAÇÃO Fica estabelecido que a indenização do valor de R$ [valor em algarismos] ([valor por extenso]), referente aos [bens/serviços] requisitados administrativamente pela FMS, conforme atestado nos autos do processo administrativo nº [número do processo], objeto do presente termo de indenização de requisição administrativa, conforme estabelecido na CLÁUSULA PRIMEIRA, implicará a plena e total quitação à FMS da obrigação de indenizar reconhecida neste termo, para nada mais ter a reclamar o INDENIZADO com relação aos [documentos comprobatórios: Termo de Requisição nº XX/2025, Notas de Entrega nº XX, etc.]. CLÁUSULA QUARTA - DO FORO Fica eleito o foro da comarca de Teresina, Estado do Piauí, com renúncia de qualquer outro, por mais privilegiado que seja, para dirimir as questões relacionadas ao presente Termo. E por assim estarem justas e contratadas, assinam o presente instrumento em 03 (três) vias, de igual teor e forma, para todos os fins de direito e de justi -ça, na presença das testemunhas abaixo, que a tudo assistiram. Teresina/PI, \_\_\_\_\_\_ de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de [ano]. NOME DO PRESIDENTE

PRESIDENTE DA FUNDAÇÃO MUNICIPAL DE SAÚDE INDENIZAN -TE NOME DO REPRESENTANTE NOME DA EMPRESA INDENIZADO TESTEMUNHAS: NOME: CPF: NOME: CPF: