Município: Eliseu Martins
Tipo de ato: Resolução
Data de publicação: 2025

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ARO
"Werta oiat.
CMDCA
3.DADOS DOS PAIS OU RESPONSAVEL
ESTADO DO Piauí
Prefeitura Municipal DE ELISEU MARTINS
MASTINS
3.1 Nome da mae:
Praca Gov.Alberto Silva,442/Centro
CNPJ 06.554.059/0001-08
Lei Municipal N 232/200
3.2 Nome do pai:
3.3 Responsavel, caso nao viva com os pais:
Grau de parentesco (com o responsavel):
Encaminhamentos realizados locais que esse formulario sera enviados:
3.4 Enderego dos pais (caso a crianca/adolescente nao conviva com eles):
() Delegacia
() Boletim de Ocorrencia () Conselho Tutelar
Rua:
Centro de Referenci
() Atendimento de Saude (Posto de Saude/ UPA 24h/Hospital () Educacao
CEP:
Bairro
() Escuta
Apt.:
Ponto de referencia:.
Fone residencial: O_Celular: OE-mail:
3.5 Os pais/responsaveis possuem documento de identificacao? Sim () Nao ()
Trabalho etc).
4.Violencia identificada
saude corporal ou que lhe cause sofrimento fisico ().
Violencia Sexual O Qual?
() Abuso Sexual
() Exploragao Sexual Comercial
Violencia Psicologica O Qual?
ANEXO II
4.3.1() Qualquer conduta de discriminacao, depreciagao ou desrespeito em relacaoa
FORMULARIO DE ATENDIMENTO DE CRIANCAS E ADOLESCENTES VITIMAS
crianga ou ao adolescente mediante ameaga, constrangimento, humilhagao, manipulagao,
isolamento, agressao verbal e xingamento, ridicularizagao, indiferenca
OU TESTEMUNHAS DE VIOLENCIA
4.3.2 () Exploragao ou intimidacao sistematica ( bullying)
4.3.3 () Alienacao Parental - interferencia na formagao psicologica da crianca ou do
1.CARACTERIZACAO DA SITUACAO:
adolescente, promovida ou induzida por um dos genitores, pelos avos ou por quem os
tenha sob sua autoridade, guarda ou vigilancia, que leve ao repudio de genitor ou que
1.1 Revelacao Espontanea ()
1.2 Suspeita/Percepcao Profissional ()
cause prejuizo ao estabelecimento ou a manutencao de vinculo com este;
Violencia institucional - entendida como a praticada por instituicao publica ou
conveniada, inclusive quando gerar revitimizacao ()
1.3 Orgao que realizou o atendimento:
5. Breve Relato da Ocorrencia pela vitima
(descrever as palavras utilizadas pela vitima, atentando para a observacao do ambiente
da situagao, reincidencia, indicacao do possivel agressor...)
1.4 Data e Hora:
6.Encaminhamentos realizados
2. IDENTIFICACAO DA CRIANCA/ADOLESCENTE (VITIMA):
() Comunicagao ao Conselho Tutelar
Nome da crianga/ do adolescente:
() Notificacao para a vigilancia epidemiologica
2.1 Genero: () masculino () feminino
() Comunicacao do fato a autoridade policial (Art. 13, Lei 13431/2017) () Cientificagao
2.2 Data de nascimento
ao Ministerio Publico (Art. 13, Lei 13431/2017)
2.3 Idade presumida:
() Atendimento de Saude () CRAS
Outros.Qual?
2.4 Enderego onde a crianga/adolescente reside:
Rua:
() Escuta Especializada por profissional capacitado Justifique a necessidade deste
CEP:
Bairro:
Apt.:_
Ponto de referencia:
Profissional que atendeu:
Gestor da unidade:
Fone residencial: O.
Celular: 0
E-mail: ()
2.5 Esta em idade escolar? Sim O) Nao )
Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicacao eo Fluxo de Atendimento.
Se sim, informar: ano/serie
Nome da escola_
de Criangas e Adolescentes, Vitimas ou Testemunhas de Violencia sera reavaliado pelo
2.6 Integra grupo de irmaos? Sim () Nao () Quantos irmaos? Indique os nomes dos irmaos,
Comite de Gestao Colegiada da Rede de Cuidado e Protecao Social das Criangas e dos
caso existentes
Algum acolhido? Sim (O) Nao )
Adolescentes vitimas ou testemunhas de Eliseu Martins- PI.
Se sim, local de acolhimento:
2.7 A crianca/adolescente possui documento de identificacao?
Eliseu Martins- PI, 29 de abril de 2025.
Sim () Nao() Se sim, especificar e juntar copia:
govbr u
() Declaracao de nascido vivo () Certidao de nascimento
() Boletim de ocorrencia () Carteira de identidade () Carteira de vacinacao
Presidente do CMDCA
(Continua na proxima pagina)