Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Madame Afaf Robieu, 73 ans, a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 12/05/2025 au 26/05/2025.

Motif d'hospitalisation : Endocardite infectieuse sur TAVI à Staphylococcus haemolyticus méti-S.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   RAo serré, mise en place d'un TAVI avec bioprothèse aortique en juin 2023 (clinique St Exupéry). Suivi cardio Dr ROUBICHOU

-   HTA

-   ACFA anticoagulée en curatif par ELIQUIS (score CHA2DS2-Vasc à 2)

-   TVP du membre inférieur droit (2009)

-   Diverticulose colique

-   Coxarthrose

-   Pas d'allergie connue

Mode de vie:

Femme de 73 ans, retraitée ancienne femme de ménage, vivant à domicile avec son époux de 80 ans. 2 fils, vivant en région bordelaise. Autonome dans les actes de la vie quotidienne, mais marche lente, sort peu du domicile. Pas de trouble cognitif connu. Pas d'intoxication éthylo-tabagique. Voyages à l'étranger : aucun.

Contact avec des animaux : aucun.

Matériel étranger: TAVI avec bioprothèse aortique posé en juin 2023.

Statut vaccinal : allégué à jour, carnet de vaccinations non vu

Traitement à l'entrée

-   ELIQUIS 5 mg matin et soir

-   BISOCE 2,5 mg matin

-   PARACETAMOL si besoin

Histoire de la maladie:

Patiente présentant un syndrome fébrile depuis le 01/05 avec de la fièvre à 38.5°C à prédominance vespérale, des frissons occasionnels. Elle réalise une prise de sang le 09/05, qui objective un syndrome inflammatoire avec une CRP à 156 mg/L et une hyperleucocytose à PNN à 13G/L. Elle consulte son médecin traitant, qui suspecte une endocardite au vu du souffle cardiaque, de la fièvre et du TAVI présent, et adresse la patiente aux urgences de notre établissement le 10/05.

Aux urgences, patiente fébrile à 38.3°C, hémodynamiquement stable, souffle cardiaque systolo-diastolique au foyer aortique. Deux paires d'hémocultures sont prélevées. Un avis SMIT téléphonique est pris, préconisant de compléter avec une 3e paire d'hémocultures, et de temporiser l'introduction d'une antibiothérapie probabiliste en l'absence de signes de gravité clinique. En l'absence de place en hospitalisation en cardiologie et au SMIT, la patiente est transférée à l'UHCD le 11/05. Appel du laboratoire de bactériologie pour signaler la pousse de Cocci Gram positif (sans précision) sur 4 flacons d'hémocultures le 11/05. Rappel du SMIT, qui préconise l'introduction d'une antibiothérapie probabiliste par AMOXICILLINE 2g*6/j IV + CEFAZOLINE 2g*3/j IV, pas d'aminoside.

Mme R. est transférée en hospitalisation en maladies infectieuses le 12/05 pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique :

TA 112/87, FC 85 bpm, température 38.2°C, FR 16/min, sat 97% AA, pas de marbrures

Poids d'entrée 72 kgs, taille 1m62 (IMC 27.4)

Au plan cardiaque, absence de dyspnée ou de douleur thoracique, bruits du coeur irréguliers, souffle diastolique 3/6 au foyer aortique accessoire, pas d'OMI, pas de signe d'ICD ni ICG

Pas de SF respiratoire, auscultation pulmonaire claire

Au plan digestif, ASDI, pas de trouble du transit, pas d'HPMG ni de SPMG, douleurs spontanées modérées de l'hypochondre gauche, pas de défense ni de contracture, pas d'ictère

Au plan urinaire, pas de SFU, percussion des fosses lombaires indolores

Au plan neurologique, GCS 15, orientée dans le temps et l'espace, pas de syndrome méningé, pas de DSM focal

Aires ganglionnaires libres

Absence de purpura, lésion cutanées évocatrices d'emboles septiques au niveau des 2e et 3e rayons de la main droite. Absence de faux panaris d'Osler

Pas d'arthrite, pas de douleur à la pression des épineuses rachidiennes

Etat bucco-dentaire correct, pas de SF ORL.

Examens complémentaires :

-   Biologie:

    -   Hb 11.4 g/dL, VGM 95, plaquettes 335 G/L, leucocytes 12.7 G/L, PNN 9.8 G/L, lymphocytes 1.8 G/L, TP TCA normaux

    -   CRP 124 mg/L

    -   Na 138, K 4.3, HCO3 24, urée 7.0 mmol/L, créatinine 95 µmol/L (DFG 75 mL/min), TGO 45, TGP 34, PAL 164, GGT 400, bilirubine totale 25 µmol/L

    -   Hypoalbuminémie 31,5 g/L, préalbumine 0.16 g/L

    -   Ferritinémie 654 µg/L, dosages de B9 B12 normaux

-   Microbiologie:

    -   Hémocultures d'entrée (10/05/2025) : 4/4 positives à Staphylococcus haemolyticus méticilline-sensible (résistant AMOXICILLINE, sensible AUGMENTIN, OXACILLINE, GENTAMICINE, RIFAMPICINE, COTRIMOXAZOLE, FLUOROQUINOLONES, macrolides et CLINDAMYCINE)

    -   1eres hémocultures négatives obtenues le 16/05/2025

-   ETT (14/05): examen réalisé avec une fenêtre échocardiographique médiocre. Visualisation d'une végétation de 8 mm appendue à la face interne de la bioprothèse aortique, évocatrice d'une endocardite infectieuse. Absence de fuite péri-valvulaire visible sur l'examen.

-   ETO (16/05): examen venant compléter l'ETT réalisée le 14/05. Fenêtre échographique correcte. Confirmation de la visualisation d'une végétation de 8 mm de diamètre appendue à la bioprothèse aortique. Absence de dysfonction de la bioprothèse aortique. Absence d'abcès du trigone mitro-aortique

-   TDM TAP injecté (14/05): splénomégalie mesurée à 15 cm de haut avec présence de trois foyers d'infarctus spléniques, évocateurs d'embols septiques dans le contexte d'endocardite connue. Absence de remaniements hémorragiques. Absence d'embols pulmonaires.

-   IRM encéphalique (20/05): absence de microbleeds ou de lésions ischémiques évocatrices d'embols septiques cérébraux.

-   TDM Abdominal SPC de contrôle (24/05): persistance des 3 foyers d'infarctus spléniques, de taille diminuée comparé à l'examen précédent du 14/05. Absence de remaniements hémorragiques.

-   ECG d'entrée : rythme irrégulier en FA, axe normal, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation, notamment absence de BAV. QTc normal à 390 ms

Evolution dans le service

1.  Sur le plan infectieux

Mme R. présente ainsi une endocardite infectieuse sur TAVI documentée à Staphylococcus haemolyticus méti-S, compliquée d'embols septiques cutanés et spléniques. Porte d'entrée présumée cutanée non retrouvée. Pas d'insuffisance cardiaque ni de dysfonction valvulaire associée.

Une antibiothérapie probabiliste par CEFAZOLINE 2g*3/j IV + AMOXICILLINE 2g*6/j IV est débutée à son admission, relayée pour de la CLOXACILLINE 2g*6/jour IV à identification du S. haemolyticus méti-S. De la RIFAMPICINE 600 mg/jour PO est introduite le 18/05 une fois l'inoculum bactérien réduit, à réception d'hémocultures de contrôle négatives.

L'apyrexie est obtenue le 18/05/2025 ; la CRP est en décroissance sous antibiothérapie. Créatinine stable à 90 µmol/l sous CLOXACILLINE. TGO TGP PAL GGT bilirubine stables sous RIFAMPICINE.

L'antibiothérapie est bien tolérée, notamment sans survenue d'effets indésirables allergiques, hépatiques, rénaux ni digestifs. Nous avons informé Mme R. de la coloration orangée attendue des urines, et d'interactions médicamenteuses possibles avec la RIFAMPICINE.

Pour la sortie à domicile, une antibiothérapie est poursuivie par OXACILLINE 6g/12h IV, avec l'aide d'une IDE à domicile et d'un prestataire, ainsi que la RIFAMPICINE per os. La durée totale d'antibiothérapie prévue est de 6 semaines à partir du 16/05/2025 (date de la 1ere hémoculture négative), soit jusqu'au 26/06/2025 inclus.

La patiente est également incluse dans le dispositif de suivi à domicile AntibioHome, et bénéficiera d'un suivi téléphonique par notre IDE spécialisé en antibiothérapie.

Nous prévoyons une réévaluation conjointement avec les cardiologues en HDJ SMIT le 24/06/2025 à 8h50 (ETO prévue ce jour-là - venir à jeûn).

2. Sur le plan cardiologique

Le dossier de Mme R. a été présenté en RCP endocardites au CHU le 21/05/2025 en présence de chirurgiens cardiothoraciques, cardiologues, cardiogériatre, infectiologues. Il n'est pas retenu d'indication à une remplacement chirurgical du TAVI et de la bioprothèse. On propose une réévaluation en fin de traitement par ETO.

L'anticoagulation curative par ELIQUIS est suspendue à l'entrée du fait du risque hémorragique majoré de par l'endocardite infectieuse. A réception des résultats de l'IRM encéphalique ne retrouvant pas d'embols cérébraux, et d'un TDM abdominal de contrôle ne montrant pas de remaniements hémorragiques des infarctus spléniques, nous reprenons une anticoagulation curative par INNOHEP 0.6 mL/jour SC le 24/05.

Traitement de sortie

-   OXACILLINE 6g (dilués dans 120 mL de NaCL 0,9%)/12h sur pompe élastomérique, à 7h et 19h au domicile par IDE et prestataire, jusqu'au 26/06/25

-   RIFADINE 300 mg : 2 gélules le matin à jeûn, 30 minutes avant le petit déjeuner, jusqu'au 26/06/25

-   INNOHEP 0,6 mL/jour SC jusqu'au 26/06/25

-   BISOCE 2,5 mg matin

-   PARACETAMOL si besoin, maximum x 3/jour

-   PRIMPERAN 10 mg si besoin si nausées ou vomissements, maximum x 3/jour

Conclusion

-   Endocardite infectieuse sur bioprothèse aortique à Staphylococcus haemolyticus méti-S, traitée par OXACILLINE IV + RIFAMPICINE pour un total de 6 semaines (J1 de traitement efficace = 16/05/2025)

-   Embols septiques cutanés et spléniques. Absence d'embols septiques cérébraux au bilan d'extension

-   Absence d'indication chirurgicale après discussion du dossier en RCP endocardites.

-   Relais du traitement anticoagulant oral habituel par INNOHEP curatif en raison des interactions médicamenteuses avec la RIFAMPICINE. Reprise de l'ELIQUIS habituel possible à l'issue des 6 semaines d'antibiothérapie.

-   Réévaluation en HDJ prévue le 24/06/2025 avec ETO de fin de traitement ce jour.

-   Inclusion dans le dispositif de suivi à domicile AntibioHome. La patiente et son équipe soignante au domicile seront recontactés par téléphone par notre IDE spécialisé en infectiologie pour le suivi

Signataire : Dr Leger Duquesne.