Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Monsieur Alain Antunes Francisco, né le 27/01/1965, a été hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 17/02 au 10/03/2025.

Motif d'hospitalisation : Maintien à domicile difficile

Antécédents :

Syndrome de Korsakoff

Cirrhose éthylique Child B avec varices oesophagiennes stade II

Plusieurs épisodes de pancréatites aiguës avec transfert en réanimation

Diabète de type 2

Hématomes sous duraux

Goutte

Allergies : Aucune

Mode de vie :

Vit chez sa mère depuis l'âge de 55 ans devant une perte d'autonomie en lien avec le Korsakoff. Ne travaille plus depuis environ 15 ans, dossier de reconnaissance du statut d'invalidité en cours.

Tabagisme et consommations d'alcool sevrés.

Passage infirmier 1 fois par jour. Aide-ménagère 2h/semaine.

Traitement à l'entrée :

Metformine 850mg x2/j

Valium 10 mg au coucher

Duphalac 1/j

Allopurinol 100 mg/j

Aldactone 12,5 mg/j

Histoire de la maladie :

M. ANTUNES FRANCISCO vit chez sa mère depuis 5 ans devant une perte d'autonomie liée aux troubles cognitifs du syndrome de Korsakoff. Cette dernière est hospitalisée dans les suites d'une chute avec fracture fémorale le 15/02/2025. Le 17/02, l'infirmière libérale appelle les secours devant le maintien au domicile impossible de M. ANTUNES FRANCISCO.

M. ANTUNES FRANCISCO est adressé aux urgences :

Pas de défaillance hémodynamique, examen clinique sans particularité en dehors d'une incurie, d'une désorientation temporo-spatiale avec syndrome cérébelleux connus.

La prise en charge initiale consiste en une réhydratation par voie orale et M. ANTUNES FRANCISCO est hospitalisé en Médecine interne.

Examen à l'admission :

Patient incurique, intertrigos

BDC réguliers, sans souffle, non tachycardes, pas d'OMI

Pas de toux, pas de signe de lutte respi, MV symétrique, mollets souples indolores

PAs d'ictère, abdomen souple et indolore, pas d'ascite clinique, hépatomégalie 3 travers de doigts, BHA perçus, orifices herniaires libres

Pas de céphalée, désorienté et incohérent, pupilles réactives, pas d'asymétrie faciale, pas de déficit sensitivo-moteur des membres, dysmétrie doigt-nez et talons-genoux, élargissement du polygone et dans des tendons

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique :

Altération des fonctions supérieures avec désorientation et amnésies en lien avec le Korsakoff connu. Troubles de la marche en rapport avec un syndrome cérébelleux. Un nouveau scanner cérébral non injecté est effectué et ne montre pas de lésion ischémique ou hémorragique. Rééducation motrice pour entretien de la marche autonome.

Sur le plan du diabète :

Déséquilibre du diabète avec HbA1c à 8,7% et hyperglycémies à l'admission motivant le relais du traitement par Metformine par un protocole d'insuline basale-bolus en lien avec l'équipe mobile de Diabétologie.

Sur le plan hépatique :

Cirrhose stable sans argument pour une décompensation pendant l'hospitalisation (pas de saignement extériorisé pas de décompensation ascitique pas d'encéphalopathie). Une nouvelle échographie hépatique ainsi qu'une FOGD seront programmées dans 3 mois pour recherche de complications.

Sur le plan nutritionnel :

Dénutrition avec hypoalbuminémie à 28 g/L. Enrichissement des repas avec introduction de compléments nutritionnels oraux. Correction d'une carence en vitamine D.

Sur le plan social :

Le service social de l'hôpital est sollicité devant la situation complexe de M. ANTUNES FRANCISCO. Une demande de protection pour sauvegarder les intérêts du patient a été effectuée, ainsi que des inscriptions en hébergement d'urgence en EHPAD. Dans l'attente d'une place disponible, M. ANTUNES FRANCISCO est transféré en SSR pour entretien de l'autonomie à la marche. La mère du patient, aidante principale, a été informée de ces démarches.

Traitement de sortie :

Lantus 14 UI le soir

Novorapid 4-6-6UI

Valium 10 mg au coucher

Duphalac 1/j

Allopurinol 100 mg/j

Aldactone 12,5 mg/j

CNO HP HC 1/j

UVEDOSE 1 amp par mois

Conclusion

Maintien à domicile impossible en contexte d'hospitalisation de l'aidant principal.

Relais du traitement antidiabétique par de l'insuline basale-bolus.

Recherche des complications de la maladie cirrhotique programmées dans 3 mois.

Dénutrition avec enrichissement des apports et correction d'une carence en vitamine D.

Poursuite de la rééducation à la marche en SSR avant institutionnalisation.