Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique

Le 01/07/2025.

Je vois ce jour en consultation Monsieur Salime Puaud.

C'est un patient de 66 ans admis en consultation suite à un traumatisme direct de l'épaule droite survenu lors d'une chute avec réception sur la main droite poignet en extension.

Depuis cet épisode, il présente une douleur avec perte de force, limitation de l'élévation active du bras droit et douleurs nocturnes invalidantes, malgré un traitement médical bien conduit (antalgiques, AINS, rééducation).

L'examen clinique retrouve un testing positif du sus-épineux, une faiblesse significative en rotation externe active (infra-épineux), et une mobilité active limitée à 90° en antépulsion. L'articulation gléno-humérale est stable, sans signe neurologique associé.

Un IRM de l'épaule droite est réalisée et retrouve une rupture transfixiante du sus-épineux, étendue à l'infra-épineux, avec rétraction modérée, sans atrophie musculaire significative , et un tendon du subscapulaire intact. L'espace sous-acromial est réduit, avec un conflit de type II de Bigliani.

Une indication chirurgicale est posée devant l'échec du traitement conservateur, l'âge fonctionnel du patient, l'atteinte musculo-tendineuse réparable, et l'impact fonctionnel.

L'intervention proposée est une réinsertion arthroscopique des tendons de la coiffe, associée à une acromioplastie, sous anesthésie générale et bloc interscalénique, en hospitalisation complète.

Les objectifs, bénéfices, risques et suites postopératoires ont été clairement expliqués. Le consentement éclairé est obtenu.

Nous fixons une date de bloc au 1er août prochain

Dr Zéphir Koluda .


Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique

Date de l'intervention : 01/08/2025.

Chirurgien : Dr Zéphir Koluda.

Diagnostic : Rupture transfixiante du sus-épineux, étendue à l'infra-épineux

Intervention : Réinsertion arthroscopique du sus-épineux et de l'infra-épineux droits avec acromioplastie

Patient sous anesthésie générale + bloc interscalénique droit

Installation : Décubitus latéral gauche, traction douce sur bras droit (3 kg), appui dorsal scapulaire postérieur

Antisepsie à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.

Réalisation de la checklist HAS

Incision linéaire à la lame froide

Introduction de l'optique 30° (Smith & Nephew®) par voie postérieure standard. Exploration intra-articulaire gléno-humérale :
-- Cartilage glénoïdien et huméral de grade I (Outerbridge)
-- Long biceps d'aspect normal, sans instabilité ni désinsertion, conservé
-- Subscapulaire de continuité intacte
-- Absence de synovite active

Passage dans l'espace sous-acromial après décompression passive.
Exploration extra-articulaire :
-- Rupture transfixiante du sus-épineux droit étendue à l'infra-épineux (taille médiane, environ 25 mm)
-- Rétraction modérée, mobilité satisfaisante à l'abaissement
-- Pas d'atrophie graisseuse significative (Goutallier 1)

Une acromioplastie est réalisée avec fraise motorisée (DYONICS® 4.5 mm Smith & Nephew) par voie latérale antérieure. L'acromion est de type Bigliani II. Résection de l'éperon acromial antéro-inférieur, fraisage du bord antérieur jusqu'à obtenir une surface plane et dégagée. Section partielle du ligament coraco-acromial conservée en pont.

Le lit du footprint huméral est préparé avec abrasif motorisé + shaver.
Réinsertion réalisée en technique double rang avec bridge latéral (SpeedBridge -- Arthrex) :

-   Deux ancres médiales SwiveLock C 4.75 mm avec fil FiberTape (Arthrex) en position antérieure et postérieure sur le col anatomique du trochiter

-   Passage trans-tendineux des bandes FiberTape à l'aide de canule Penetrator (Arthrex)

-   Fixation latérale par deux ancres SwiveLock C 5.5 mm au niveau du bord latéral du trochiter

-   Montage en compression "parachute" respectant les vecteurs biomécaniques de fermeture

Stabilité du montage testée en élévation et rotation : coiffe stable, absence de déchirure résiduelle.

Lavage abondant au NaCl. Pas de saignement significatif.
Fermeture cutanée au Monocryl 3/0. Pas de drainage.
Application de pansement sec stérile + immobilisation en coussin d'abduction 15°


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique

Monsieur Salime Puaud, 66 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/08/2025 au 03/08/2025 .

Motif d'hospitalisation : rupture transfixiante du sus-épineux, étendue à l'infra-épineux - prise en charge chirurgicale

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies : aucun

Mode de vie :

-   Conducteur de train (retraité)

-   Vit avec sa femme au domicile

-   Pas d'intoxication

Traitement à l'entrée : aucun

Histoire de la maladie

Patient de 66 ans admis en consultation suite à un traumatisme direct de l'épaule droite survenu lors d'une chute avec réception sur la main droite en extension.

Depuis cet épisode, il présente une douleur avec perte de force, limitation de l'élévation active du bras droit et douleurs nocturnes invalidantes, malgré un traitement médical bien conduit (antalgiques, AINS, rééducation).

L'examen clinique retrouve un testing positif du sus-épineux, une faiblesse significative en rotation externe active (infra-épineux), et une mobilité active limitée à 90° en antépulsion. L'articulation gléno-humérale est stable, sans signe neurologique associé.

Un IRM de l'épaule droite est réalisée et retrouve une rupture transfixiante du sus-épineux, étendue à l'infra-épineux, avec rétraction modérée, sans atrophie musculaire significative , et un tendon du subscapulaire intact. L'espace sous-acromial est réduit, avec un conflit de type II de Bigliani.

Dans ce contexte, une indication chirurgicale est posée devant l'échec du traitement conservateur, l'âge fonctionnel du patient, l'atteinte musculo-tendineuse réparable, et l'impact fonctionnel.

Evolution dans le service :

Monsieur Salime Puaud a bénéficié le 01/08/2025 d'une réinsertion tendineuse double rang sur footprint préparé, et acromioplastie associée par le Dr Zéphir Koluda. Pas de complication peropératoire

Les suites postopératoires ont été simples.

La douleur a été bien contrôlée par paracétamol 1 g x3/j, tramadol ponctuel, sans recours à la morphine. Le pansement est resté propre, sec, sans écoulement. Pas de fièvre, pas de signe inflammatoire local. La mobilité passive est conservée sous immobilisation.

Le retour à domicile est autorisé à J+2 avec consignes claires et surveillance en soins primaires.

Consignes de sortie :

-   Paracétamol 1 g x3/j pendant 10 jours

-   Tramadol 50 mg si besoin

-   Énoxaparine 4000 UI/j pendant 10 jours

-   Immobilisation stricte en coussin d'abduction pendant 6 semaines
    > Soins de pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+15
    > Rééducation passive en cabinet à partir de la 4ᵉ semaine
    > Rééducation active à partir de la 7ᵉ semaine

Une consultation post-opératoire est prévue avec le Dr Zéphyr Koluda à 6 semaines avec radiographie de l'épaule.

Traitement de sortie :

-   Reprise du traitement habituel

-   Paracétamol 1 g x3/j pendant 10 jours

-   Tramadol 50 mg si besoin

-   Enoxaparine 4000 UI/j pendant 10 jours

Conclusion : patient de 66 ans admis pour réinsertion arthroscopique du sus-épineux et de l'infra-épineux droits avec acromioplastie. Suites simples

Signataire : Dr Zéphir Koluda.