Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patient Monsieur Claude DAVID, 75 ans, né le 01/02/1950, a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 21/05/2025 au 29/05/2025.

Motif d'hospitalisation : Infection urinaire à K. pneumoniae multi-résistante chez un patient présentant une pyonéphrose.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Calculs rénaux

-   Pyélonéphrite obstructive du rein droit (avril 2025), compliquée d'une pyonéphrose, documentée à E. coli et E. faecalis. Patient pris en charge en urologie avec pose de sonde JJ et sonde de néphrostomie le 28/04/2025, et mise en place d'une antibiothérapie par AMOXICILLINE--OFLOCET.

-   Absence d'allergie connue

Mode de vie: Homme de 75 ans, retraité ancien maçon, vivant à domicile avec son épouse de 72 ans. 3 fils, vivant en région marseillaise. Autonome dans les actes de la vie quotidienne. Pas de trouble cognitif connu. Pas d'intoxication éthylo-tabagique. Voyages à l'étranger : Grèce (2022). Contact avec des animaux : aucun. Matériel étranger: sonde JJ droite, sonde de néphrostomie droite (28/04/2025).

Traitement à l'entrée

-   AMOXICILLINE 1g : 2 comprimés matin, midi et soir

-   OFLOCET 200 mg : 1 comprimé matin et soir

-   PARACETAMOL 1g x3/jour si fièvre ou douleur

Histoire de la maladie

Patient pris en charge en urologie pour une pyonéphrose du rein droit, avec pose de sonde JJ et sonde de néphrostomie le 28/04/2025, et mise en place d'une antibiothérapie par AMOXICILLINE 2gx3/jour + OFLOCET 200 mg x 2/jour sur avis SMIT. Devant un état général altéré du patient, il a été proposé de refroidir la pyonéphrose et de favoriser une reprise nutritionnelle avant de procéder à une néphrectomie droite, prévue pour la mi-juin.

Le 17/05, le patient présente de la fièvre à 38.5°C associée à des urines purulentes via la sonde de néphrostomie. Il contacte son urologue qui lui demande de réaliser un ECBU en ville. L'ECBU réalisé par voie basse le 18/05 est négatif. Cependant les urines collectées dans la poche de néphrostomie par l'IDE du patient reviennent positives en culture le 20/05 à Klebsiella pneumoniae multi-résistante. Le laboratoire de biologie de ville prévient le patient par téléphone et lui recommande de se présenter aux urgences.

A son arrivée aux urgences le 21/05, le patient est fébrile à 38.5°C, avec des frissons ; présente une hémodynamique stable ; il présente des urines purulentes émises par la sonde de néphrostomie droite. Des hémocultures périphériques et un ECBU sur sonde de néphrostomie sont prélevés. L'échographie rénale retrouve une fonte purulente du rein droit déjà connue, et une sonde de néphrostomie et une sonde JJ droites en place dans la pyonéphrose. En l'absence de CR écrite de l'ECBU réalisé en ville, une antibiothérapie probabiliste par MEROPENEM 2g*3/j IV + AMIKACINE 2g IV est initiée, et des précautions contact sont mises en place. Le patient est hospitalisé dans le service de maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique :

TA 112/87, FC 85 bpm, température 38.4°C, FR 16/min, sat 97% AA, pas de marbrures

Poids d'entrée 72 kgs, taille 1m72 (IMC 24.3)

Bruits du coeur réguliers, absence de souffle cardiaque, pas de signe d'ICD ni ICG, pas d'OMI

Pas de SF respiratoire, auscultation pulmonaire claire

ASDI, pas de trouble du transit, pas d'HPMG ni de SPMG, pas de défense ni de contracture, pas d'ictère

Pas de SFU bas. Douleur lombaire droite. Sonde de néphrostomie droite en place, avec émission d'urines épaisses couleur marron clair

Examen neurologique sans particularité, pas de DSM focal

Aires ganglionnaires libres

Absence d'éruption cutanée, absence de douleur tendineuse sous fluoroquinolone

Examens complémentaires :

-   Biologie:

    -   Hb 9.5 g/dL, VGM 90, CCMH 32, arégénérative, plaquettes 550 G/L, leucocytes 15.5 G/L, PNN 12.5 G/L, lymphocytes 2.1 G/L, TP TCA normaux

    -   CRP 218 mg/L

    -   Na 138mmol/l, K 4.3mmol/l, HCO3 24, urée 7.0 mmol/L, créatinine 95 µmol/L (DFG 75 mL/min), TGO 45UI/L, TGP 34UI/L, PAL 164UI/L, GGT 400UI/L, bilirubine totale 25 µmol/L

    -   Hypoalbuminémie 31,5 g/L, préalbumine 0.16 g/L

    -   Ferritinémie 654 µg/L, dosages de B9 B12 normaux

-   Microbiologie:

    -   Hémocultures d'entrée : négatives

    -   ECBU par voie basse (21/05) : leucocytes 45/mm3, uroculture négative

    -   ECBU sur sonde de néphrostomie droite (21/05) : leucocytes 2100/mm3, culture positive à 10^5 Klebsiella pneumoniae productrice de carbapénémase OXA-48 (résistant AMOXICILLINE, AUGMENTIN, TAZOCILLINE, CEFTRIAXONE, CEFEPIME, CARBAPENEMES ; sensible CEFTAZIDIME--AVIBACTAM avec CMI E-test à 2, CEFTOLOZANE--TAZOBACTAM avec CMI E-test à 1 ; sensible AMIKACINE, ; résistant FLUOROQUINOLONES et BACTRIM)

-   Echographie rénale (21/05): fonte purulente du rein droit déjà connue. Sonde de néphrostomie et sonde JJ droites en place dans la pyonéphrose.

-   ECG d'entrée : rythme régulier sinusal, axe normal, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation. QTc normal à 390 ms sous fluoroquinolone

Evolution dans le service

1.  Sur le plan infectieux

Infection urinaire haute nosocomiale sur sonde de néphrostomie droite documentée à K. pneumoniae producteur de carbapénémase OXA-48, venant surinfecter une pyonéphrose droite connue à E. coli producteur de pénicillinase et à E. faecalis. L'antibiothérapie probabiliste initiée aux urgences par MEROPENEM + AMIKACINE IV est modifiée à réception de l'antibiogramme de ville le 22/05 pour du ZAVICEFTA (CEFTAZIDIME--AVIBACTAM) 2g/0.5g x 3/jour en perfusions IV prolongées de 2h. Le ZAVICEFTA étant inefficace sur l'E. faecalis, l'AMOXICILLINE orale 2g*3/jour est poursuivie en parallèle.

L'évolution est favorable, avec obtention de l'apyrexie le 25/05, diminution de la purulence des urines émises dans la sonde de néphrostomie, et diminution de la CRP à 62 mg/L le 27/05.

Après discussion avec le Dr ROUMIER urologue référent du patient, nous convenons de poursuivre cette antibiothérapie jusqu'à la néphrectomie. La sonde de néphrostomie droite est changée en radiologie interventionnelle le 23/05/2025. La sonde JJ est elle maintenue et sera ablatée lors de la néphrectomie. Des lavages sont réalisés sur la sonde de néphrostomie trois fois par jour pour favoriser son drainage. Un picc line est posé au membre supérieur droit en radiologie interventionnelle le 26/05. La pose s'est déroulée sans complication immédiate.

Un dosage sanguin résiduel de ceftazidime et d'avibactam sont réalisés le 27/05, et sont dans les cibles, autorisant la poursuite du ZAVICEFTA à cette posologie.

La poursuite de l'antibiothérapie IV par ZAVICEFTA sera effectuée à domicile en HAD (HAD Santé Relais Domicile). Nécessité d'une surveillance biologique hebdomadaire (NFS ionogramme, créatinine, bilan hépatique, CRP). Nous nous tenons à disposition pour avis en cas de difficultés concernant l'antibiothérapie ou de nouvel épisode infectieux.

Des précautions contact renforcées (niveau 1bis) ont été mises en place pendant l'hospitalisation du fait du portage d'EPC, et seront à mettre en place lors des prochaines hospitalisations du patient. Signalement effectué auprès de l'équipe opérationnelle d'hygiène du CHU.

2.  Sur le plan urologique

Pyonéphrose droite en attente de PEC chirurgicale par néphrectomie prévue en hospitalisation complète d'urologie le 15/06/2025. Après discussion avec le Dr ROUMIER (urologue référent du patient), la date est maintenue à l'identique, en attente que l'antibiothérapie refroidisse la surinfection à K. pneumoniae. La néphrectomie sera réalisée sous l'antibiothérapie en cours ZAVICEFTA + AMOXICILLINE. Mr D. bénéficiera d'une consultation d'anesthésie pré-opératoire auprès du Dr SOISIE en externe le 05/06/2025 à 11H45.

3.  Sur le plan général

Anémie à 9.5 g/dL en contexte inflammatoire, sans extériorisation sanguine ni carence retrouvée. Mr D. a bénéficié de la transfusion de 2 CGA et d'une perfusion de VENOFER 300 mg IV en vue de la néphrectomie. L'Hb le jour de la sortie est contrôlée à 11.8 g/dL.

Etat de dénutrition protéino-énergétique satellite de l'hypercatabolisme en contexte inflammatoire. Mr D. a bénéficié d'une prise en charge auprès de la diététicienne de notre service. Une complémentation nutritionnelle orale par CLINUTREN 2/jour lui est prescrite.

Prescription d'une thromboprophylaxie par FRAGMINE 5000 UI/j SC poursuivie au domicile, du fait du risque thromboembolique majoré en contexte infectieux, et d'une mobilité réduite du fait de la sonde de néphrostomie et de l'antibiothérapie IV en cours.

  Mr D. regagne son domicile le 29/05/2025.

Traitement de sortie

-   Arrêt de l'OFLOCET

-   ZAVICEFTA 2 g/0,5 g x3/jour en perfusions IV de 2 h (à 6h-14h-22h) sur picc line posé au membre supérieur droit

-   AMOXICILLINE 1g : 2 comprimés matin, midi et soir

-   PARACETAMOL 1g x3/jour si fièvre ou douleur

-   FRAGMINE 5000 UI : 1 injection SC/jour le soir par IDE à domicile

-   CLINUTREN ORANGE : 1 le midi et 1 le soir

Conclusion:

-   Infection urinaire haute nosocomiale à K. pneumoniae producteur de carbapénémase OXA-48, venant surinfecter une pyonéphrose déjà documentée à E. coli et E. faecalis

-   Traitement par ZAVICEFTA IV sur picc line posé au membre supérieur droit, associé à la poursuite de l'AMOXICILLINE 2g*3/jour par voie orale, à maintenir jusqu'à PEC chirurgicale de la pyonéphrose par néphrectomie

-   Changement de la sonde de néphrostomie réalisé en radiologie interventionnelle le 23/05/2025

-   Retour à domicile le 29/05/2025 avec poursuite de l'antibiothérapie à domicile en HAD. Patient attendu en hospitalisation en urologie le 15/06/2025 pour prise en charge chirurgicale de la pyonéphrose.

Signataire : Dr Yilmaz Baissette.