Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Fabien Euvremer, 78 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 05/09/2025.

Motif d'hospitalisation

Bilan endoscopique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux:

HTA traitée

DT2 insulinodépendant

Obésité avec un IMC à 45 kg/m²

Dyslipidémie

Coronaropathie avec stent actif posé en 01/2025

Cécité de l'oeil gauche sur rétinopathie diabétique

Neuropathie diabétique

Insuffisance rénale chronique terminale sur néphropathie diabétique dialysée 3 fois par semaine

Chirurgicaux:

Arthrodèse pour hernie discale

Hémorroïdectomie de Milligan et Morgan en 2016

Familiaux:

Cancer de l'oesophage chez le père

Allergies:

Acariens

Mode de vie

Vit avec son épouse dans un pavillon

Retraité, ancien disquaire.

Autonome pour les actes de la vie quotidienne, marche 2h par jour.

Un fils et une fille présents.

Pas d'intoxication tabagique.

Un verre de vin consommé à chaque repas du midi et du soir.

Traitement à l'entrée

Selon ordonnance du 20/05/2025:

Kardégic 75 mg 1 sachet le midi

Glucophage 1000 mg matin et soir

Forxiga 10 mg le matin

Lantus 34 UI le matin

Tahor 40 mg par jour

Amlor 5 mg par jour

Hyperium 1 mg par jour

Bisoce 2.5 mg : 1 cp le matin

Lyrica 25 mg matin et soir

KAYEXALATE: 1 cuillère par jour

Histoire de la maladie

Patient chez lequel il est réalisé une TEP TDM pour un bilan d'asthénie et d'anorexie sans perte de poids associée retrouvant un hypermétabolisme rectal et colique transverse. Pas de symptôme associé, notamment pas de douleurs ni de trouble du transit. Anémie normocytaire sur insuffisance rénale chronique sans carence martiale.

Organisation dans ce contexte d'une coloscopie pour exploration.

Examen clinique :

Conscient orienté Glasgow 15

Abdomen souple dépressible indolore

Pas de masse ni d'organomégalie

Pas de défense ni de contracture

Pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale

Pas d'ictère

Eupnéique en air ambiant

Murmures vésiculaires perçus symétriques sans bruit surajouté

Pas d'oedème des membres inférieurs

Mollets souples et indolores

Bruits du coeur perçus réguliers sans souffle

Pas de lésion suspecte visualisée sur le tégument.

Examens complémentaires :

Coloscopie du 05/09/25

Type de préparation du patient : Moviprep

Résultat de la préparation : Score de Boston = 8 (côlon gauche : bonne vision de la muqueuse, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : totalité de la muqueuse vue).

Examen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2

Tolérance à l'examen : Bonne

Anus : Non vu.

Rectum : Examen retrouvant une masse type LST granulaires avec macro nodules d'environ 3 cm sténosante franchissable CONECCT III. Biopsies multiples (pot 2).

Sigmoïde : Diverticulose d'aspect non compliquée.

Côlon gauche : Examen normal.

Côlon transverse : Résection à l'anse froide en monobloc de trois lésions sessiles millimétriques PARIS IS CONNECT IIA et récupérées (pot 1).

Côlon droit : Examen normal.

Caecum : Examen normal.

Valvule iléo-caecale : Examen normal.

Iléon : Non vu.

Conclusion: Coloscopie totale bien préparée:

-   Masse suspecte du rectum biopsiée (pot 2)

-   Résection de trois polypes d'allure adénomateux millimétriques (pot 1).

-   Diverticulose sigmoidienne d'aspect non compliquée

Evolution dans le service

Patient hospitalisé pour réalisation d'une coloscopie dans un contexte d'hypermétabolismes vus au PET TDM.

Découverte d'une probable tumeur maligne du rectum. Biopsies réalisées et envoyées en urgence.

Information donnée au patient sur la présence d'une lésion suspecte de cancer.

Ordonnance remise pour réaliser une TDM TAP en externe et nous rapporter les résultats dès que possible.

Prélèvement avant la sortie pour un bilan pré chimiothérapie de principe associé à un bilan nutritionnel initial.

Par ailleurs, pas de douleurs rapportées.

Le patient sera revu en consultation pour les résultats et la suite de la prise en charge le 15/09/2025.

Traitement de sortie

Inchangé

Conclusion

Bilan endoscopique retrouvant une probable lésion maligne du rectum.

Histologie en attente.

Bilan pré chimiothérapie de principe associé à un bilan nutritionnel initial prélevé avant la sortie, à récupérer.

TDM TAP en externe dont les résultats sont à nous rapporter dès que possible.

Signataire : Dr Maryvonne Brunet-manquat-manoz.