Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Robert Tommasini, 79 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 1 au 11/09/2025 .

Motif d'hospitalisation

Dyspnée fébrile avec toux productive dans un contexte de suspicion de fausse route alimentaire.

Antécédents

Médicaux :

-   Tétraplégie spastique séquellaire d'accident médullaire ancien

-   Hypercholestérolémie

-   Malnutrition protéino-énergétique grave connue

-   Diabète de type 2 non insulino-traité, dernière HbA1c à 7,6 % (07/2025), suivi par son médecin traitant. Pas de complication microvasculaire connue.

-   Anémie microcytaire par carence martiale chronique, bilan digestif complet réalisé en 2024 (coloscopie, gastroscopie) sans cause retrouvée → anémie inexpliquée.

-   Antécédent de métastases ganglionnaires d'origine indéterminée

-   Dépendance partielle à la ventilation non invasive nocturne

Chirurgicaux :

-   Aucun

Familiaux :

-   Aucun

Allergies :

-   Non rapportées

Mode de vie

Patient tétraplégique vivant à domicile avec assistance quotidienne d'une auxiliaire de vie.

Régime mixé épaissi en raison d'une dysphagie chronique.

Pas de tabac ni alcool.

Autonomie très limitée, dépendant pour la plupart des actes de la vie quotidienne.

Traitement à l'entrée

Metformine 850 mg x 2/j.

Simvastatine 20 mg/j le soir.

Supplémentation martiale per os (fumarate de fer 200 mg/j).

Ventilation non invasive nocturne (2 L/min O₂).

Paracétamol 1 g si douleurs.

Suppléments nutritionnels oraux 2/j.

Histoire de la maladie

Au domicile (31/08/2025)
Épisode de fausse route alimentaire lors du repas du soir avec toux productive, fébricule et dyspnée croissante dans la nuit. Appel du SAMU par son aide à domicile.

À l'arrivée du SAMU (01/09/2025, 08h)

-   Constantes : TA 128/72 mmHg, FC 102 bpm, FR 26/min, Température 38,4 °C, SpO₂ 88 % en air ambiant, glycémie capillaire 7,2 mmol/L.

-   Auscultation : râles crépitants diffus prédominant aux bases.

-   Mise sous O₂ 3 L/min → SpO₂ 93 %.

-   Transfert médicalisé aux urgences.

Aux urgences (01/09/2025, 09h)

-   Dyspnée persistante, toux productive, asthénie marquée.

-   GDS : pH 7,35 ; pO₂ 58 mmHg ; pCO₂ 45 mmHg ; SaO₂ 89 % en air ambiant.

-   Radiographie thoracique : opacités alvéolaires bilatérales à prédominance basale compatible avec pneumopathie d'inhalation.

-   Décision d'hospitalisation en médecine interne pour antibiothérapie IV et surveillance rapprochée.

Examen clinique à l'admission

-   Constantes : TA 130/78 mmHg, FC 98 bpm, FR 24/min, Température 38,2 °C, SpO₂ 93 % sous O₂ 2 L/min.

-   Respiratoire : polypnée, râles crépitants bilatéraux.

-   Cardio-vasculaire : bruits réguliers, pas de souffle.

-   Neurologique : tétraplégie spastique stable, pas d'aggravation neurologique.

-   Digestif : abdomen souple, indolore.

-   État général : amaigrissement visible, asthénie.

Examens complémentaires

-   Biologie :

    -   NFS : Hb 9,6 g/dL, VGM 74 fl

    -   Bilan martial : ferritine 12 µg/L, saturation transferrine 10 % → carence martiale confirmée.

    -   CRP 132 mg/L, leucocytose 14 G/L

    -   Ionogramme : Na 139 mmol/L, K 3,8 mmol/L.

    -   Créatinine 115 µmol/L, urée 12 mmol/L → stable.

    -   Bilan hépatique normal.

-   Imagerie :

    -   Radiographie thoracique : opacités bilatérales à prédominance basale.

    -   Échographie cardiaque (02/09) : FE 55 %, pas de signe d'insuffisance cardiaque.

-   Microbiologie :

    -   Hémocultures : négatives.

    -   ECBC : flore polymicrobienne, prédominance anaérobie, compatible avec pneumopathie d'inhalation.

Evolution dans le service

  Hypothèses diagnostiques : pneumopathie d'inhalation retenue, sur terrain de tétraplégie spastique et dysphagie chronique.

  Traitement instauré :

-   Amoxicilline--acide clavulanique IV 1 g x 3/j, relais per os au 3e jour, durée totale 7 jours.

-   Oxygénothérapie adaptée aux GDS, sevrage progressif jusqu'à retour au niveau basal (VNI nocturne seule).

-   Kinésithérapie respiratoire quotidienne.

-   Correction de l'anémie : poursuite de la supplémentation martiale per os.

-   Nutrition : reprise de l'alimentation per os après évaluation orthophonique des troubles de déglutition. CNO maintenus, surveillance poids et albuminémie.

  Évolution clinique : apyrexie au 4e jour, amélioration respiratoire, CRP en baisse (132 → 48 mg/L au 7e jour).

  Critères de sortie : stabilité respiratoire, autonomie au niveau antérieur, apyrexie et régression syndrome inflammatoire, suivi diététique, orthophonique et pneumologique programmés.

Traitement de sortie

Metformine 850 mg x 2/j.

Simvastatine 20 mg le soir.

Supplémentation martiale per os 200 mg/j.

Suppléments nutritionnels oraux 2/j.

Ventilation non invasive nocturne.

Paracétamol 1 g si douleurs.

Conclusion

Monsieur Robert Tommasini, 79 ans, a été hospitalisé pour une pneumopathie d'inhalation dans un contexte de tétraplégie spastique avec dysphagie chronique. Le bilan a confirmé une infection respiratoire sans complication cardiaque. L'évolution a été favorable sous antibiothérapie IV relayée per os, oxygénothérapie et kinésithérapie respiratoire. Le patient sort à domicile avec maintien du suivi pneumologique, orthophonique, kinésithérapeutique, nutritionnel et surveillance de son anémie par carence martiale par le médecin traitant.

Signataire : Dr Louaï Franques.