Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Gerard Idczak est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 02/02/2025 au 07/02/2025

Motif d'hospitalisation : Majoration de dyspnée brutale dans un contexte de traumatisme

Antécédents médicaux :

-   Pas de suivi pneumologie, pas d'antécédent respiratoire

-   Diabète insulino-dépendant diagnostiqué à l'age de 12 ans suivi par le Dr Endrick

Antécédents chirurgicaux :

-   Fracture du 5e métacarpien gauche avec mise en place d'une broche en 1997

Antécédents familiaux :

-   Cancer du poumon chez le père

-   Pneumothorax chez la grand-mère

Allergies : Non connues

Mode de vie :

Vit avec son épouse, deux enfants de 17 ans et 12 ans.

Maison avec un étage, un jardin, deux chiens à domicile

Travaille comme plombier, exposition professionnelle à l'amiante probable

Tabagisme actif débuté à l'age de 20 ans, estimé à 25 Paquets-années

Consommation oenolique occasionnelle

Pas de prise d'autre toxique

Traitement à l'entrée :

-   Pompe à insuline

-   Paracétamol à la demande

Histoire de la maladie :

Patient de 44 ans qui présente une douleur thoracique brutale gauche ainsi qu'une dyspnée aiguë suite à une chute d'une échelle alors qu'il était en train de peindre sa pergola. Il va donc s'asseoir, prendre 1g de paracétamol et au vu de la persistance de la dyspnée, il contacte le 15.

A l'arrivée du SAMU, la saturation est à 91 % en AA, il est hémodynamiquement stable (PA à 140/80 mmHg) et tachycarde à 125 bpm, glycémie normale. L'auscultation retrouve une asymétrie avec une abolition du murmure vésiculaire à gauche.

Le patient est alors adressé aux urgences au vu de la bonne tolérance clinique. Réalisation d'une radiographie thoracique rapidement qui retrouve un pneumothorax gauche complet et une fracture des trois premiers arcs costaux antérieurs. L'équipe de pneumologie d'astreinte est alors contactée et un drain thoracique est posé selon la méthode Seldinger sous repérage échographique et le patient est transféré dans le service de pneumologie pour la suite de prise en charge.

Examens complémentaires :

La biologie des urgences retrouve une NFS sans particularité, pas de trouble ionique et absence de syndrome inflammatoire. Il n'existait pas de trouble de la coagulation.

La radiographie thoracique retrouvait le pneumothorax gauche complet, la présence d'emphysème sous cutané en regard des fractures des trois premiers arcs costaux antérieurs gauches.

Evolution dans le service

La prise en charge initiale va être marquée par la mise en place du drain thoracique en aspiration avec le pleurEvac à -20 cc permettant une amélioration de la radiographie thoracique dès le deuxième jour d'hospitalisation.

Le patient nécessitera pour un bon contrôle antalgique, l'introduction d'interdoses d'Actiskenan 5 mg de manière ponctuelle. Après 48 heures de drainage et une épreuve de mise en déclive, le drain sera retiré le 06 février au matin. Le contrôle échographique au chevet retrouvera l'absence de décollement post-retrait du drain confirmé par la radiographie thoracique.

La sortie est autorisée le lendemain, soit le 07/02/2025 au vu de l'absence de récidive de pneumothorax après 24 heures de surveillance.

A noter que le patient n'a pas présenté de déséquilibre glycémique durant son séjour.

Traitement de sortie

-   Paracétamol 1 g toutes les 6h si douleur, jusqu'à 4 fois par jour

-   Actiskenan 5 mg si douleur non soulagée par le paracétamol toutes les 6h, jusqu'à 4 fois par jour

Conclusion

Pneumothorax gauche complet post-traumatique drainé avec évolution favorable avec 48 h de drainage. Réévaluation dans 1 mois en consultation de pneumologie avec un scanner thoracique de contrôle.

Consulter aux urgences si récidive de douleur thoracique gauche brutale ou majoration de dyspnée