Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Jean-Paul Khelf, âgé de 83 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 12/10/2025 au 28/10/2025.

Motif d'hospitalisation

Régression fonctionnelle récente avec difficultés à la marche, majoration de la fatigabilité et chutes sans gravité rapportées la semaine précédant l'admission, sur fond d'isolement à domicile et d'insuffisance d'aides humaines.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : diabète de type 2 ancien, insulinotraité ; hypertension artérielle essentielle ; fibrillation auriculaire non valvulaire chroniquement anticoagulée ; maladie rénale chronique stade 3 ; antécédents d'accident ischémique cérébral sylvien gauche en 2018 avec discrète hémiparésie droite séquellaire ; coronaropathie traitée par angioplastie avec stents en 2015 ; port d'un stimulateur cardiaque double chambre depuis 2019 pour dysfonction sinusale.

Antécédents chirurgicaux : cholécystectomie ancienne.

Antécédents familiaux : père décédé d'un infarctus du myocarde à 72 ans ; mère diabétique de type 2.

Allergies : aucune connue à ce jour.

Mode de vie

Vit seul dans un appartement au 2ᵉ étage sans ascenseur en milieu urbain ; une fille réside à 20 km avec passages irréguliers le week-end. Aides humaines avant admission : aide ménagère 2 h/semaine ; pas de passage infirmier organisé.

Évaluation de l'autonomie : ADL à 5,5/6 (toilette 1, habillage 1, transferts 1, continence 0,5, alimentation 1, déplacements 1). IADL à 3/8 (téléphone 1, courses 0, cuisine 1, ménage 0, lessive 0, transports 0, prise des médicaments 1, gestion du budget 0).

Mobilité : marche lente avec canne simple ; antécédent de deux chutes dans les 3 derniers mois ; pas de fracture connue.

Habitudes de vie : non-fumeur ; alcool ponctuel, 1 à 2 verres/semaine ; pas d'autre toxique.

Traitement à l'entrée

Insuline glargine 18 UI le soir ; insuline aspart 4 à 6 UI avant repas selon glycémie capillaire.

Apixaban 2,5 mg deux fois par jour.

Ramipril 5 mg le matin.

Amlodipine 5 mg le soir.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Oméprazole 20 mg le matin.

Paracétamol 1 g si douleurs, maximum 3 g/j.

Histoire de la maladie

Depuis environ trois semaines, majoration progressive de l'asthénie et de l'instabilité à la marche, avec réduction des sorties et diminution des apports alimentaires. Deux chutes de sa hauteur sans traumatisme notable. L'auxiliaire de vie a signalé une gêne buccale avec douleurs et difficultés à mastiquer.

Aux urgences : état hémodynamiquement stable, examen neurologique sans déficit focal nouveau, biologie montrant une insuffisance rénale chronique connue non décompensée et une hyperkaliémie modérée, glycémies capillaires variables. Transfert en gériatrie pour évaluation globale, optimisation thérapeutique et organisation du retour à domicile sécurisé.

Examen clinique :

Constantes : TA 138/76 mmHg ; FC 72/min régulière sous entraînement pacemaker ; FR 16/min ; SpO₂ 97 % à l'air ambiant ; T° 36,6 °C ; poids 68 kg ; taille 173 cm ; IMC 22,7 kg/m².

Cardio-vasculaire : bruits réguliers, pas de souffle franc, pas d'œdème déclive.

Respiratoire : murmure vésiculaire symétrique, pas de râles.

Abdomen : souple, indolore, pas d'organomégalie.

Neurologique : vigilance normale, marche ébrieuse, test de lever de chaise ralenti ; force 4+/5 au membre supérieur droit séquellaire ; pas de syndrome cérébelleux.

Cutané-muqueux : muqueuse buccale inflammatoire avec enduits blanchâtres friables évoquant une stomatite à Candida ; peau fine sans escarre ; hématomes anciens sur tibias.

Appareil locomoteur : douleur mécanique chronique des genoux ; équilibre station debout précaire.

Bucco-dentaire : édentation partielle, prothèse mal adaptée.

Examens complémentaires :

Biologie initiale : NFS sans anomalie significative ; ionogramme sanguin avec kaliémie 5,8 mmol/L, natrémie 147 mmol/L ; créatininémie 145 µmol/L, DFG estimé ~42 mL/min/1,73 m² ; CRP 6 mg/L. Glycémies capillaires fluctuantes entre 0,8 et 2,2 g/L aux premières 24 h.

ECG : rythme stimulé, pas d'ischémie aiguë. Interrogation du pacemaker satisfaisante.

Radiographie thoracique : cardiothorax normal, pas de foyer alvéolaire.

ECBU de dépistage en l'absence de signes urinaires : sans particularité.

Évaluation cognitive : MMS à 25/30, fluences altérées ; 4AT à 1/12, pas de confusion aiguë.

Évaluation nutritionnelle : MNA-SF à 8/14 en faveur d'un risque de dénutrition ; albumine limite basse.

Bilan chute : orthostatisme négatif, TSH normale, 25-OH-vitamine D basse.

Evolution dans le service

1. Perte d'autonomie récente avec difficultés à la marche et risque de chute

Contexte : patient fragile, antécédent vasculaire et polypathologie, isolement à domicile, environnement architectural défavorable.
Bilan diagnostique : tests fonctionnels objectivant une réduction des capacités (TUG à 22 s ; lever de chaise 5 répétitions en 21 s) ; pas d'étiologie aiguë cérébrale ; douleurs mécaniques des genoux et faiblesse des quadriceps ; carence en vitamine D ; prothèse dentaire mal ajustée impactant les apports.
Prise en charge : kinésithérapie biquotidienne axée sur renforcement quadriceps, travail de l'équilibre et apprentissage du déambulateur à 4 roues avec freins ; rééducation à la verticalisation avec barres parallèles ; prescription de vitamine D à dose de charge puis d'entretien ; mise à niveau du matériel d'aide (déambulateur, siège de douche, rehausseur WC, barre d'appui) ; coordination ergothérapeute pour sécurisation du domicile.
Évolution : amélioration progressive des transferts et de l'endurance à la marche (TUG à 17 s à J+12) ; absence de nouvelle chute ; autonomie partiellement récupérée permettant un retour à domicile avec aides renforcées et poursuite de la kinésithérapie ambulatoire.

2. Troubles ioniques sur maladie rénale chronique stade 3

Contexte : IRC modérée chronique, traitement par IEC et régime pauvre en sel peu structuré.
Bilan diagnostique : hyperkaliémie modérée initiale à 5,8 mmol/L avec natrémie à 147 mmol/L, sans trouble ECG associé ; créatinine stable par rapport aux bilans antérieurs ; absence de cause médicamenteuse autre que l'IEC.
Prise en charge : mesures hygiéno-diététiques avec restriction potassique transitoire et hydratation orale adaptée ; suspension 48 h du ramipril puis reprise à demi-dose ; contrôle rapproché des ions ; éducation sur les aliments riches en potassium.
Évolution : kaliémie corrigée à 4,7 mmol/L à J+3 et stable ensuite ; natrémie normalisée à 143 mmol/L ; retour au traitement de fond avec surveillance planifiée.

3. Diabète de type 2 insulinotraité, déséquilibre glycémique transitoire

Contexte : apports réduits, douleurs buccales et rythmes de repas irréguliers.
Bilan diagnostique : glycémies capillaires variables en début de séjour ; HbA1c antérieure à 7,6 %.
Prise en charge : ajustement temporaire des doses d'insuline rapide selon protocole ; maintien de la glargine au coucher ; renforcement de l'éducation thérapeutique, carnet de glycémies et plan d'action hypo-/hyperglycémie ; coordination avec l'IDE libérale pour surveillance à domicile.
Évolution : stabilisation des glycémies en fin de séjour ; objectifs raisonnables fixés entre 1,0 et 1,8 g/L chez sujet âgé fragile.

4. Stomatite à Candida avec douleur buccale et baisse des apports

Contexte : prothèse dentaire partiellement décollée, hyposialie médicamenteuse probable.
Bilan diagnostique : examen buccal évocateur ; pas de fièvre ni d'atteinte œsophagienne.
Prise en charge : traitement par miconazole gel buccal 2 % quatre fois par jour pendant 10 jours, bains de bouche bicarbonatés, réajustement de la prothèse par consultation dentaire, antalgiques de palier 1 avant repas, textures mixées transitoires.
Évolution : douleur contrôlée, reprise des apports, disparition des enduits à J+7.

5. Fibrillation auriculaire non valvulaire et port d'un pacemaker

Contexte : FA chronique, anticoagulation déjà en place ; pacemaker fonctionnel.
Bilan diagnostique : aucune décompensation hémodynamique, pas d'événement thromboembolique.
Prise en charge : poursuite de l'anticoagulation, contrôle de la fréquence sous bêtabloquant ; vérification du dispositif sans anomalie.
Évolution : stabilité clinique ; conseils de vigilance en cas de chute ou hémorragie.

6. Hypertension artérielle essentielle

Contexte : HTA ancienne sous bithérapie.
Bilan diagnostique : chiffres tensionnels satisfaisants au repos et à la marche encadrée ; pas d'orthostatisme.
Prise en charge : maintien amlodipine ; reprise progressive du ramipril à demi-dose après correction de la kaliémie.
Évolution : équilibre tensionnel maintenu sans effet indésirable.

Évaluation gériatrique transversale

Sur le plan cognitif : MMS 25/30, pas de confusion ; plainte mnésique légère ; orientation vers un suivi mémoire si retentissement fonctionnel.
Sur le plan locomoteur : sarcopénie probable au vu de la force de préhension diminuée et performances aux tests ; poursuite de la rééducation et programme d'exercices domicile écrit remis.
Sur le plan social : isolement partiel ; mise en place d'un passage infirmier biquotidien pour traitements, glycémies et surveillance, d'une aide à domicile 2 h/j en semaine, d'un service de portage de repas, et d'une téléassistance 24/7 ; sollicitation de l'APA et coordination avec l'assistante sociale.
Sur le plan nutritionnel : IMC 22,7 kg/m², perte pondérale estimée à 4 % en 6 mois ; MNA-SF 8/14 suggérant un risque de dénutrition ; fiche alimentaire sur 3 jours réalisée ; enrichissement alimentaire prescrit avec 2 compléments oraux protéino-énergétiques/j ; conseils bucco-dentaires et suivi dentaire planifié ; dosage vitamine D corrigé et supplémentation poursuivie.

Traitement de sortie

Insuline glargine 18 UI le matin ; insuline aspart selon schéma éducatif remis (tableau d'adaptation).

Apixaban 2,5 mg, un comprimé matin et soir.

Ramipril 2,5 mg le matin, contrôle natrémie/kaliémie/créatinine à J+7 chez le médecin traitant.

Amlodipine 5 mg le soir.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Oméprazole 20 mg le matin, à réévaluer à 1 mois.

Paracétamol 1 g jusqu'à 3 fois/j si douleurs.

Miconazole gel buccal 2 % : encore 3 jours pour compléter 10 jours au total.

Vitamine D selon schéma d'entretien mensuel.

Compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés : 2/j pendant 1 mois, réévaluation ensuite.

Aides techniques : déambulateur à 4 roues avec freins, siège de douche, barres d'appui.

Organisation du suivi et consignes

-   Consultation médecin traitant dans la semaine suivant la sortie pour évaluer l'état général, contrôler le bilan rénal et ionique et ajuster les traitements.

-   Bilan biologique à réaliser avant la consultation (NFS, ionogramme, créatinine, glycémies, CRP si contexte).

-   Kinésithérapie de ville trois séances/semaine le premier mois puis à adapter.

-   Consultation dentaire de contrôle sous 15 jours pour la prothèse.

-   Éducation sur prévention des chutes, hydratation, repères glycémiques et conduite à tenir en cas d'hypoglycémie.

-   Mise en place d'une téléassistance opérante le jour du retour.

-   Contact de l'assistante sociale pour le suivi des démarches APA/SSIAD.

Conclusion

Perte d'autonomie récente et difficultés à la marche chez un sujet âgé polypathologique : amélioration fonctionnelle obtenue sous rééducation et optimisation du domicile ; retour à domicile sécurisé avec aides renforcées et poursuite de la kinésithérapie.

Troubles ioniques sur maladie rénale chronique : hyperkaliémie et hypernatrémie modérées corrigées par mesures diététiques et ajustement transitoire de l'IEC ; reprise du ramipril à demi-dose avec surveillance biologique à court terme.

Diabète de type 2 insulinotraité : déséquilibre transitoire contrôlé par ajustements simples et éducation thérapeutique ; objectifs glycémiques adaptés à la fragilité.

Stomatite à Candida : résolution clinique sous traitement local et adaptation prothétique, avec reprise des apports.

Fibrillation auriculaire et port de pacemaker : situation stable, poursuite de l'anticoagulation et contrôle de la fréquence.

Hypertension artérielle : équilibre tensionnel conservé sous bithérapie.

Signataire : Dr Genevieve Recoquillay.