Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE

Monsieur Andre Cordelet, 68 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de CARDIOLOGIE le 10/12/2024 pour bilan de rétrécissement aortique serré.

Les principaux antécédents retrouvent :

Un adénocarcinome colique en 2012 traité par chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie.

Une hernie discale prise en charge médicalement.

Un rétrécissement aortique moyennement serré suivi depuis peu.

Facteurs de risque cardio-vasculaire : outre l'âge et le sexe masculin, une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie non traitée.

Mode de vie : patient qui travaille à son compte dans un bureau d'étude dans le bâtiment. Il est encore en activité. Il ne pratique plus de la marche régulièrement et fait du vélo.

Son traitement comporte AMLOR 5 mg associé au VALSARTAN 80 mg le matin. ASPIRINE PROTECT 100 mg le matin.

Il ne présente pas d'allergie. Il mesure 1m80 pour 94 kg.

Histoire de la maladie :

Le patient est adressé par son cardiologue dans un contexte de découverte de souffle cardiaque.

Patient asymptomatique sur le plan fonctionnel et cardio-vasculaire.

Le cardiologue retrouvait à l'échographie retrouvait une bonne fonction ventriculaire gauche, des cavités non dilatées, une cinétique ventriculaire gauche normale, une hypertrophie ventriculaire gauche à dominance septale, une valve aortique très calcifiée, un rétrécissement aortique serré avec un gradient moyen à 57 mmHg associé à une insuffisance aortique de grade I à II sans hypertension pulmonaire avec des pressions de remplissage ventriculaire gauche élevées.

La coronarographie retrouvait une lésion monotronculaire avec une lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, une lésion intermédiaire de l'artère coronaire droite moyenne, un score de syntaxe à 0, une absence de coronaropathie significative.

Les EFR ont déjà été réalisées avec un VEMS à 117% de la théorique, une capacité pulmonaire totale à 104% de la théorique, absence de trouble de la diffusion avec une DLCO à 100% et la capacité vitale fonctionnelle est à 105% de la valeur théorique.

La radiographie thoracique ne retrouve pas de foyer infectieux.

Il persistait à l'époque une chambre implantable qui était restée en place +10 ans, qui a été retirée depuis à la demande du pneumologue.

L'Écho-Doppler des troncs supra-aortiques a retrouvé un discret épaississement pariétal hyperéchogène cours et segmentaire à l'origine des carotides internes entraînant une sténose <10% soit un retentissement hémodynamique significatif. Absence d'anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale mesuré à 18 mm.

Dans ce contexte, le patient est adressé au C.H.U. en hôpital de jour pour la suite du bilan préopératoire.

En hôpital de jour, la pression artérielle est normale à 137/65 mm Hg, fréquence cardiaque 63 battements/minute, patient apyrétique, eupnéique en air ambiant avec une saturation à 97%.

Sur le plan fonctionnel, absence de douleur thoracique, absence de dyspnée même à l'effort, absence de palpitation, absence de malaise ou syncope.

L'examen clinique retrouve des bruits du cœur qui sont réguliers avec un souffle systolique au foyer aortique à 3-4/6 avec abolition du B2.

L'auscultation pulmonaire retrouve un murmure vésiculaire symétrique, absence de signe d'insuffisance cardiaque droite.

Les pouls périphériques sont perçus sans souffle.

Sur le plan biologique, l'hémoglobine est à 14,4 g/dl, leucocytes 5,5 giga/l, TP à 100%, TCA ratio à 1,07, glycémie à jeun 1,10 g/l, créatinine 77 µmol/l soit un DFG à 89 ml/min.

LDL cholestérol très augmenté à 1,98 g/l déjà à 1,7 g/l en septembre 2023, triglycérides 1,07 g/l, cholestérol HDL 0,43 g/l, ferritine 469 ng/ml, fer sérique 73 µg/dl. Le coefficient de saturation de la transferrine à 27%. Haptoglobine 0,76 g/l, NT pro BNP négatif à 97 pg/ml. Bilan hépatique normal, TSH ultrasensible à 1,11 µU/l, vitamine B12 dans les normes à 345 pg/ml, folates sériques 4,4 ng/ml.

L'électrocardiogramme retrouve une fréquence cardiaque à 64 battements/minute avec un rythme sinusal régulier, un axe normal, des QRS à 106 ms, un BAV1 à 200 ms, des QRS à 106 ms sans trouble notable de repolarisation hormis une onde T plate en aVL. Q-T corrigé 404 ms.

Les examens réalisés ce jour comportent :

- Une échographie transthoracique qui retrouve une aorte ascendante non dilatée, une fonction ventriculaire gauche normale avec une FEVG à 60% sans trouble de la cinétique, un ventricule gauche non dilaté, légèrement hypertrophié, une fonction ventriculaire droite normale, un ventricule droit non dilaté, une cinétique normale, des oreillettes non dilatées. La PAPS est normale. Le rétrécissement aortique est serré avec une Vmax à 4,6 m/s, un gradient moyen 50 mmHg, une surface de la valve aortique à 0,82 cm², associé à une insuffisance aortique de grade I à II. Les pressions de remplissage sont normales. Le péricarde est sec. La veine cave inférieure est non dilatée et compliante.

- La radiographie pulmonaire ne retrouve pas d'épanchement pleural ni de foyer pleuro-parenchymateux.

- Un scanner panaortique: Examen de bonne qualité o Mesure de l'anneau aortique : o 601 mm² en diastole / 616 mm² en systole o 24 mm petit diamètre / 31 mm grand diamètre o Calcification LVOT: 7 mm sous la cusp postérieure o Plan de l'anneau : 2 OAD / 2 CAU o Valve aortique : o tricuspide o AGATSTON =6111 o Carotide : Pas de sténose o Artères iliaques o Petit diamètre à droite : 8 mm o Petit diamètre à gauche : 8 mm o Calcification iliaque primitive non sténosante o Pas de sinuosité o Artères fémorales communes : o Pas de calcification

AU TOTAL :

Patient de 68 ans présentant comme principal antécédent un rétrécissement aortique serré, un adénocarcinome colique traité par radio, chimio et chirurgie en 2012 sous surveillance.

Hospitalisé pour un bilan préopératoire de remplacement valvulaire aortique sur rétrécissement aortique serré.

- Patient asymptomatique avec pratique d'activités physiques régulière à type de marche avec dénivelé, vélo également.

- Rétrécissement aortique serré avec une VMax à 4,6 m/s, une fonction ventriculaire gauche normale sans autre valvulopathie sans dilatation de l'aorte ascendante, sans hypertension pulmonaire.

- Coronarographie réalisée à la clinique retrouvant l'absence de lésion significative avec une lésion intermédiaire de la coronaire droite.

- Écho-Doppler des troncs supra-aortiques sans sténose significative, radiographie pulmonaire dans les normes, EFR normales.

- Bilan infectieux préopératoire n'ayant pas retrouvé de foyer infectieux sur le plan O.R.L. des soins dentaires ont déjà été effectués.

- Les résultats du scanner pan aortique : cf. ci-dessus.

- Sur le plan thérapeutique, indication à un traitement hypolipémiant à fortes doses étant donné la coronaropathie et un LDL cholestérol très élevé à près de 2 g/l de LDL cholestérol. Après longue discussion avec le patient et lui avoir présenté les risques d'aggravation de la coronaropathie, Monsieur Cordelet n'a pas souhaité que l'on introduise un traitement hypolipémiant.

- Après discussion avec le Professeur cardiologue quant à la prise en charge de ce rétrécissement aortique serré mais asymptomatique, il a été convenu la réalisation d'une épreuve d'effort dans les meilleurs délais au CHU afin d'analyser la tolérance à l'effort notamment au niveau de la pression artérielle. Le patient a été informé.

En cas de bonne tolérance à l'effort, un suivi tous les 6 mois sera instauré. Dans le cas contraire, une consultation de chirurgie cardiaque sera demandée.

Signataire : Dr Jose Baumann.