Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Claude Cardinal, âgé de 80 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 02/09/2023 au 17/09/2023.

Motif d'hospitalisation

Installation brutale d'une faiblesse du côté gauche avec troubles de la parole, dans un contexte de chute de l'autonomie et d'inquiétude de l'entourage.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Hypertension artérielle connue et traitée.
Fibrillation auriculaire permanente.
Diabète de type 2 non insulinotraité.
Dyslipidémie.
Épisode d'angor stable ancien, sans revascularisation.
Chutes occasionnelles sans fracture documentée.

Antécédents chirurgicaux
Appendicectomie dans la jeunesse.
Chirurgie de cataracte bilatérale.

Allergies
Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux
Père décédé d'infarctus du myocarde à 72 ans.
Mère diabétique de type 2.

Mode de vie

Monsieur vit avec son épouse dans un appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain. Deux enfants habitant dans le même département, présents en cas de besoin.

Retraité, ancien artisan.

Avant l'épisode actuel :

ADL à 6/6 : toilette 1, habillage 1, transferts 1, continence 1, alimentation 1, déplacement 1.

IADL à 7/8 : téléphone 1, transports 1, médicaments 1, gestion financière 1, ménage 1, cuisine 1, lessive 1, courses 0 (courses réalisées le plus souvent par l'épouse).

Marche autonome sans aide technique, à allure lente, sans chute récente grave.

Non fumeur depuis plus de 20 ans, ancien tabagisme modéré. Consommation d'alcool limitée à un verre de vin par jour. Pas d'autres toxiques.

Traitement à l'entrée

Perindopril 4 mg, 1 comprimé le matin.

Amlodipine 5 mg, 1 comprimé le matin.

Warfarine 5 mg, 1 comprimé le soir, objectif d'INR entre 2 et 3.

Metformine 850 mg, 1 comprimé matin et soir.

Atorvastatine 20 mg, 1 comprimé le soir.

Oméprazole 20 mg, 1 gélule le matin.

Supplémentation ponctuelle en paracétamol 1 g en cas de douleur.

Histoire de la maladie

Le 01/09/2023 au matin, apparition brutale d'une faiblesse du membre supérieur et inférieur gauches, associée à des troubles de l'articulation de la parole, sans perte de connaissance ni crise convulsive. L'épisode est constaté par l'épouse, qui alerte le SAMU.

À l'arrivée aux urgences, déficit moteur gauche objectivé, trouble de la parole, légère désorientation temporo-spatiale. Le scanner cérébral initial ne montre pas d'hémorragie. Compte tenu du délai estimé de survenue des symptômes, une thrombolyse n'est pas réalisée. Mise en route d'un bilan biologique de base, d'un ECG et d'une IRM cérébrale précoce.

Après stabilisation initiale et confirmation d'un infarctus cérébral ischémique, le patient est transféré à J2 en Médecine Gériatrique pour poursuite du bilan, optimisation de la prévention secondaire, rééducation et organisation du retour à domicile.

Examen clinique

Constantes : tension artérielle à 145/80 mmHg, fréquence cardiaque à 78/min irrégulière, température à 36,8 °C, fréquence respiratoire à 18/min, SpO2 à 97 % en air ambiant.

Poids 58 kg pour 1,72 m, IMC à 19,6.

Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers dans l'irrégularité avec arythmie complète, pas de souffle évident, pas de signes d'insuffisance cardiaque clinique.

Examen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râle, pas de détresse respiratoire.

Examen abdominal : souple, indolore, sans défense ni masse palpable. Transit conservé.

Examen urologique : globe vésical non retrouvé, pas de douleur lombaire, pas de signes d'infection urinaire clinique.

Examen neurologique : hémiplégie gauche à prédominance brachio-faciale, force musculaire évaluée à 2/5 au membre supérieur gauche et 3/5 au membre inférieur gauche. Tonus flasque initialement. Dysarthrie modérée. Réflexes ostéo-tendineux vifs à gauche. Pas de syndrome cérébelleux franc. Sensibilité grossièrement conservée.

Fonctions supérieures : vigilance correcte, légère désorientation temporo-spatiale, troubles attentionnels modérés.

Examen cutané : pas d'escarre, peau fine, début de fragilité cutanée aux membres inférieurs.

Examens complémentaires

Biologie d'admission
Hémogramme, ionogramme sanguin, fonction rénale et hépatique dans les limites usuelles.
Glycémie et HbA1c en faveur d'un diabète de type 2 insuffisamment équilibré.
Bilan inflammatoire sans syndrome inflammatoire franc.
Bilan nutritionnel en faveur d'une dénutrition modérée (perte pondérale récente rapportée, hypoalbuminémie modérée).

Imagerie
Scanner cérébral initial : absence d'hémorragie intracrânienne, signes précoces d'ischémie du territoire sylvien droit.
IRM cérébrale à J1 : infarctus ischémique récent du territoire de la carotide interne droite.
Écho-Doppler des troncs supra-aortiques : sténose serrée de la carotide interne droite, athéromatose diffuse, pas de dissection.
Échocardiographie transthoracique : fraction d'éjection ventriculaire gauche conservée, oreillette gauche dilatée, pas de thrombus intracardiaque visible, valves sans lésion majeure.

Autres examens
ECG : fibrillation auriculaire permanente, fréquence ventriculaire contrôlée.
Bilan cognitif : MMSE à 25/30 avec troubles de l'orientation temporelle et légère atteinte des fonctions exécutives.
Évaluation orthophonique : dysarthrie modérée, déglutition orale sécurisée avec adaptation de textures.
Évaluation gériatrique : vitesse de marche ralentie, test de lever de chaise pathologique, TUG allongé traduisant une fragilité locomotrice.

Evolution dans le service

1.  Accident vasculaire cérébral ischémique droit compliqué d'hémiplégie gauche, de dysarthrie et de troubles fluctuants de l'orientation

Contexte : sur terrain d'hypertension, de diabète, de fibrillation auriculaire et de probable maladie athéromateuse des troncs supra-aortiques. Patient auparavant autonome à domicile.

Bilan diagnostique : imagerie cérébrale confirmant un infarctus ischémique sylvien droit. Écho-Doppler TSA objectivant une sténose serrée de la carotide interne droite. Bilan biologique sans désordre métabolique aigu. Absence d'infection intercurrente. Bilan cardiaque confirmant une fibrillation auriculaire permanente avec fonction systolique conservée.

Prise en charge : prévention secondaire mise en place avec antiagrégant plaquettaire en phase aiguë puis relais par anticoagulant oral direct après contrôle de l'imagerie cérébrale. Optimisation du contrôle tensionnel et introduction d'une statine à forte intensité. Mise en place d'une rééducation précoce pluridisciplinaire associant kinésithérapie, ergothérapie et orthophonie. Mesures de prévention des complications du décubitus et de la spasticité. Surveillance rapprochée de la vigilance, de la déglutition et de l'état respiratoire.

Évolution : amélioration progressive de la motricité du membre inférieur gauche permettant, en fin de séjour, la marche sur de courtes distances avec déambulateur et aide humaine. Récupération partielle de la motricité du membre supérieur gauche, surtout proximale, avec persistance de séquelles distales fonctionnelles. Dysarthrie améliorée, discours globalement compréhensible. Les troubles de l'orientation aiguë ont régressé, laissant un léger ralentissement cognitif. Absence de nouvel événement neurologique. Le retour à domicile est jugé possible avec aides humaines renforcées, aménagement du logement (barres d'appui, chaise de douche) et poursuite de la rééducation en ville.

2.  Hypertension artérielle, fibrillation auriculaire permanente et diabète de type 2

Contexte : facteurs de risque cardiovasculaire anciens, partiellement équilibrés avant l'épisode. Anticoagulation par antivitamine K avec épisodes d'INR fluctuants rapportés par le médecin traitant. Diabète de type 2 traité par metformine seule.

Bilan diagnostique : monitorage tensionnel montrant des chiffres souvent supérieurs à 140/80 mmHg en début de séjour. ECG confirmant la fibrillation auriculaire permanente. Bilan biologique compatible avec un diabète insuffisamment contrôlé. Fonction rénale stable.

Prise en charge : adaptation du traitement antihypertenseur avec maintien du perindopril, maintien de l'amlodipine et surveillance de la tolérance orthostatique. Arrêt de la warfarine compte tenu de la mauvaise stabilité de l'INR et du contexte gériatrique, relais par anticoagulant oral direct à dose adaptée au poids et à l'âge. Maintien de la metformine avec réévaluation des objectifs glycémique en coordination avec le médecin traitant. Conseil hygiéno-diététique et éducation thérapeutique simple.

Évolution : chiffres tensionnels stabilisés autour de 130--140/75--80 mmHg sans hypotension symptomatique. Fréquence cardiaque bien contrôlée. Pas d'épisode hémorragique ni de complication thromboembolique au cours du séjour. Glycémies capillaires satisfaisantes sous traitement oral et régime adapté, sans hypoglycémie clinique. Le schéma thérapeutique de prévention secondaire est jugé compatible avec un retour à domicile, sous réserve d'une surveillance régulière en ville (biologie, tension, gestion du traitement anticoagulant).

3.  Dénutrition modérée, sarcopénie et perte d'autonomie fonctionnelle

Contexte : perte pondérale rapportée de l'ordre de 5 kg sur les 6 derniers mois, appétit diminué, activité physique réduite progressivement. Terrain d'homme âgé polypathologique.

Bilan diagnostique : IMC à 19,6. Bilan biologique compatible avec une dénutrition modérée. MNA en faveur d'un risque nutritionnel. Évaluation fonctionnelle montrant une baisse des capacités de marche, une difficulté accrue pour les transferts et la toilette. ADL en fin de séjour à 4/6 (toilette et habillage nécessitant une aide partielle). IADL à 3/8 en raison d'une dépendance pour les courses, la gestion du ménage, de la cuisine et des médicaments.

Prise en charge : mise en place d'un enrichissement alimentaire, prescription de compléments nutritionnels oraux, supplémentation en vitamine D et calcium. Séances de kinésithérapie centrées sur le renforcement musculaire, l'équilibre et la prévention des chutes. Travail ergothérapique pour adapter les gestes du quotidien et proposer des aides techniques. Intervention de la diététicienne pour optimiser les apports à domicile. Coordination avec l'assistante sociale pour la mise en place d'aides humaines et d'une infirmière à domicile.

Évolution : reprise progressive de l'alimentation orale avec meilleure prise des repas au fil du séjour. Poids stabilisé. Maintien d'une sarcopénie modérée mais amélioration des transferts et de la station debout. Le retour à domicile est conditionné à la mise en place d'aides à la toilette, d'une aide-ménagère et de séances de kinésithérapie et d'orthophonie à domicile. Un suivi nutritionnel et gériatrique est programmé à distance pour réévaluer l'état nutritionnel et fonctionnel.

Traitement de sortie

Anticoagulant : apixaban 2,5 mg, 1 comprimé matin et soir, débuté le 10/09/2023, en remplacement de la warfarine. Indication : prévention secondaire d'accident vasculaire cérébral sur fibrillation auriculaire, dose adaptée à l'âge et au poids (< 60 kg).

Antihypertenseurs : perindopril 4 mg, 1 comprimé le matin ; amlodipine 5 mg, 1 comprimé le matin. Objectif tensionnel modéré, à surveiller.

Hypolipémiant : atorvastatine 40 mg, 1 comprimé le soir, en prévention secondaire vasculaire.

Antidiabétique : metformine 850 mg, 1 comprimé matin et soir au milieu des repas, régime diabétique adapté.

Protection gastrique : oméprazole 20 mg, 1 gélule le matin, à réévaluer en ville selon la tolérance et les facteurs de risque.

Supplémentation : vitamine D orale selon protocole (dose de charge puis relais trimestriel), compléments nutritionnels oraux 2 briques par jour pendant au moins 1 mois.

Antalgique : paracétamol 1 g, jusqu'à 3 fois par jour en cas de douleur, dose maximale 3 g/j, en l'absence de contre-indication.

Conclusion

AVC ischémique sylvien droit avec hémiplégie gauche et dysarthrie : déficit initial sévère mais amélioration partielle sous prise en charge multidisciplinaire. Prévention secondaire optimisée par anticoagulant oral direct, statine et contrôle des facteurs de risque. Séquelles motrices modérées justifiant la poursuite d'une rééducation intensive en ville et une surveillance neurologique.

Hypertension artérielle, fibrillation auriculaire et diabète de type 2 : schéma thérapeutique adapté au contexte gériatrique, avec objectifs tensionnels et métaboliques réalistes. Surveillance régulière en ambulatoire recommandée, avec contrôle biologique (fonction rénale, bilan hépatique, bilan lipidique, HbA1c) et évaluation de la tolérance de l'anticoagulation.

Dénutrition modérée, sarcopénie et perte d'autonomie : prise en charge nutritionnelle initiée et programme de renforcement musculaire débuté. Retour à domicile encadré avec aides humaines, kinésithérapie et orthophonie à domicile. Réévaluation gériatrique et nutritionnelle conseillée à 3 mois pour ajuster les aides et le projet de soins si besoin.

Signataire : Dr Ilknur Gobert.