Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE

Cher confrère,

Votre patiente Mme Nicky Dierckens a été hospitalisée dans le service de cardiologie du CHU du 10 au 16 aout 2024 pour mise en place d'une endoprothèse aortique en urgence.

Antécédents

  · Cardiovasculaires :

  o Pontage coronaire en 2004 : (AMIG sur IVA et AMID en greffon libre sur marginale 1 et 2.

  o Anévrisme de l'aorte abdominale de 43 mm sous surveillance.

  · Endocriniens :

  o Maladie de Basedow traitée par thyroïdectomie totale en 2007, actuellement supplémentée par Lévothyrox 125 µg/jour.

  · Ophtalmologiques :

  o Glaucome sous Timolol.

  · Hépatiques :

  o Hydatidose hépatique traitée en 2005.

  · Infectieux :

  o Accès palustre en 2020 suite à un voyage au Kenya.

  · Psychiatriques :

  o Trouble bipolaire compensé sous Lithium LP au long cours.

Mode de Vie et Habitudes

  · Profession : Ancienne rédactrice en chef d'un grand journal parisien, actuellement retraitée.

  · Statut familial : Veuve depuis 3 ans.

  · Autonomie : Autonome à domicile.

  · Voyages : Voyage beaucoup, était en Afrique du Sud il y a 15 jours.

  · Tabac : Sevrage en 1982, 20 Paquets-Années.

  · Alcool : Consommation occasionnelle festive.

Traitement à l'Admission

  · Théralite LP

  · Kardegic® 75 mg un sachet le matin

  · Bisoprolol 1,25 mg le matin

  · CoKenzen® 16/12,5 mg

  · Tahor® 20 mg le soir

  · Lévothyrox® 125 µg le matin

  · Timolol® une goutte dans chaque œil le soir.

Histoire de la maladie :

La patiente a été hospitalisée initialement à l'Hôpital Saint-Jean pour un épisode d'angor, associé à une modification de l'ECG avec un sous-décalage du segment ST latéral. Les dosages de troponines se sont avérés négatifs.

Une coronarographie a été réalisée, ne montrant pas d'évolution significative : les pontages étaient perméables et le réseau natif stable, avec une coronaire droite sans sténose significative. La procédure a été effectuée par voie fémorale droite en raison d'une occlusion ancienne de l'artère radiale gauche (ARG). La montée de la sonde JR4 a été difficile, nécessitant l'utilisation d'un guide hydrophile Terumo avec suspicion d'un trajet anormal transitoire. Cependant, la patiente étant restée hémodynamiquement stable tout au long de la procédure, aucun geste complémentaire n'a été nécessaire à ce moment-là.

Dans les suites de la coronarographie, la patiente a présenté des douleurs abdominales aiguës associées à un choc hypotensif. Le bilan a révélé une anémie aiguë en lien avec un choc hémorragique. Un remplissage vasculaire a été initié avec du Voluven®, suivi d'une transfusion d'un concentré de globules rouges (1 CGR) et d'une mise sous noradrénaline.

Un scanner abdominal a été réalisé en urgence, objectivant une brèche vasculaire au sein de l'anévrisme de l'aorte abdominale, avec un saignement actif communiquant avec l'espace rétropéritonéal. Devant ce tableau d'urgence médico-chirurgicale, la patiente a été transférée en urgence au CHU pour une prise en charge vasculaire spécialisée.

À son arrivée au CHU, la patiente était en état d'instabilité hémodynamique persistante, nécessitant une majoration de la noradrénaline, des nouveau remplissage et la transfusion d'un nouveau CGR.

Une procédure vasculaire en urgence a été décidée et réalisée :

  · Induction : Intubation orotrachéale en séquence rapide par le Dr OISILLEAU, sédation par Hypnovel® et Sufentanil.

  · Procédure Pr GOUNARY: Exclusion de l'anévrisme de l'aorte abdominale par une endoprothèse aortique. La procédure a été réalisée par voie fémorale bilatérale. Une endoprothèse de type Medtronic Endurant IIs® a été implantée (taille de l'endoprothèse : corps principal 28x100mm, branches iliaques 16x80mm). La durée de la procédure a été de 90 minutes.

  · Incidents per-opératoires : Instabilité hémodynamique persistante, nécessitant la transfusion de 2 CGR au total, 1 poche de plasma frais congelé (PFC) et 1 poche de plaquettes. La patiente a également présenté un épisode de fibrillation auriculaire (FA) rapide, réduite par Cordarone® IVSE.

Surveillance Post-Opératoire en USIC

La patiente a été transférée en Unité de Soins Intensifs de Cardiologie (USIC) pour la surveillance post-opératoire.

  · Réveil : La patiente s'est réveillée à H+6 du bloc opératoire.

  · Pneumo : Initialement en surcharge cardiaque, nécessitant un relais de la ventilation mécanique par une VNI et l'administration de Lasilix® 80 mg IVD.

  · Monitoring : Scope sans particularité en dehors d'une hyper-excitabilité ventriculaire isolée, sans tachycardie ventriculaire (TV).

  · Biologie à J1 post-opératoire :

  o Ionogramme sanguin : normal.

  o Créatininémie : 123 µmol/L (élévation par rapport aux valeurs pré-opératoires, à surveiller).

  o TSH : normale.

  o Anémie normocytaire : Hémoglobine à 9,4 g/dL.

  o Leucocytes : 12,2 G/L.

  o Plaquettes : 122 G/L.

  o CRP : 34 mg/L (modérément élevée, en rapport avec l'acte chirurgical).

  o BNP : 900 pg/mL (élevé, en rapport avec la surcharge et le stress cardiaque).

  · Échocardiographie transthoracique à J2 post-opératoire : Fraction d'éjection ventriculaire gauche normale, hypertrophie ventriculaire gauche concentrique minime, pas de trouble de cinétique segmentaire, pas de valvulopathie significative. L'aorte ascendante n'était pas dilatée.

  · Angio-TDM de contrôle (J2 post-opératoire) : Réalisé suite de récidive de douleurs abdominales au réveil. L'examen a été tout à fait rassurant, confirmant la bonne position de l'endoprothèse aortique sans endofuites ni obstruction des vaisseaux collatéraux. L'examen a également montré une régression de l'hématome rétropéritonéal. Les autres organes abdominaux (foie, reins, pancréas) étaient sans particularité significative.

Évolution Ultime et Traitement de Sortie

À J10 de l'hospitalisation, la patiente a présenté une récidive de la fibrillation auriculaire, qui a été de nouveau réduite par Cordarone®. Une décision a été prise d'introduire un anticoagulant oral et de programmer une électroporation de la FA en hôpital de semaine dans 3 mois.

Traitement de Sortie

  · Théralite LP

  · Bisoprolol 1,25 mg le matin

  · CoKenzen® 16/12,5 mg

  · Tahor® 20 mg le soir

  · Lévothyrox® 125 µg le matin

  · Eliquis® 2,5x2 en remplacement du Kardegic®.

  · Cordarone® 200 mg/jour.

  · Tardyferon® 1 cp par jour.

Conclusion :

Patiente de 85 ans, aux antécédents lourds,

hospitalisée pour angor instable sans lésion evolutive a la coronarographie

Angiographie compliquée d'une dissection iatrogène de l'aorte abdominale sur anévrisme connu, ayant nécessité la pose en urgence d'une endoprothèse aortique.

Évolution favorable après un épisode de surcharge et une récidive de FA. Ablation de FA dans un mois.

Surveillance TSH tous les 3 mois tant que traitement par cordarone

Surveillance de la NFS en externe.

En restant à votre entière disposition pour tous renseignements complémentaires,

Bien cordialement,

Signataire : Dr Jacqueline Peyraverney.