Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Pierre Roegiers, 81 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 1/02/2021 au 28/02/2021 .

Motif d'hospitalisation

Dyspnée fébrile

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   BPCO post tabagique sevrée GOLD 2B (dernier VEMS à 59% de la théorique)

-   Cardiopathie hypertensive et valvulaire: FEVG 45%, rétrécissement aortique non serré. Pas d'autre valvulopathie.

-   Diabète de type II, non insulinodépendant.

-   Prothèse totale de hanche droite (2016)

Pas d'allergie connue.

Mode de vie

Vit à domicile avec sa femme, ancien commerçant dans la vente de fruits et légumes. Deux enfants. Autonome à domicile en diminution. Gêné dans ses déplacements par une douleur de hanche résiduelle depuis la chirurgie de prothèse.

Tabagisme sevré (52PA) il y a 9 ans. Consommation éthylique occasionnelle.

Vaccination anti-pneumococcique à jour, vaccination anti-grippale et COVID réalisées.

Traitement à l'entrée

-   BIPRETERAX 10/2,5 mg: un comprimé/jour

-   ANORO ELLIPTA: une prise/jour

-   JARDIANCE 10 mg/j

-   METFORMINE 1000 mg x3/j

-   LASILIX 20 mg/j

-   DIFFU-K 600 mg/j

Histoire de la maladie

Il y a 5 jours, le patient rapporte la survenue d'une rhinite avec des myalgies, une asthénie, et une hyperthermie à 39,4°C. Il consulte son médecin traitant qui retient le diagnostic de virose, et lui prescrit du paracétamol dans le cadre d'une prise en charge symptomatique.

Depuis hier soir, le patient déclare être très dyspnéique au moindre effort (NYHA III), avec une toux sèche. Les pics d'hyperthermie sont réapparus. Devant l'absence d'amélioration depuis plusieurs jours, il se décide à consulter aux urgences.

Aux urgences:

Examen clinique :

Glasgow 15, non douloureux, T° 38,6°C. TA 131/69mmHg, FC 108bpm. SpO2 87% en air ambiant.

Bruits du cœur réguliers avec souffle systolique sans abolition du B2. Pas de signe d'insuffisance cardiaque.

Présence de crépitants bilatéraux prédominants aux bases, secs. Quelques sibilants éparses. Toux sèche. Pas d'expectoration, pas de cyanose. FR 23/min, pas de signe de lutte.

Abdomen souple dépressible, indolore. Pas de trouble du transit. Pas de masse palpée. Rapporte une dysurie de poussée, évoluant depuis plusieurs années.

Examens complémentaires :

-   Biologie:

    -   Hb 12,1g/dl, leucocytes 13 G/L dont PNN 9,1 G/L, PLQ 297 G/L

    -   Na 145 mmol/l, K 4,5 mmol/l, créatinine 119 µmol/l soit DFG estimé à 49 ml/min.

    -   CRP 87 mg/l, NT proBNP 634 ng/l, troponines négatives

    -   Bilan hépatique sans particularité

    -   Albumine 26 g/l, préalbumine 0,13 g/l. Phosphore 0,9 mmol/l

-   Gaz du sang artériel en air ambiant: pH 7,32, pO2 67 mmHg, pCO2 34 mmHg, lactates 0,9 mmol/l

-   ECBC: non contributif

-   PCR nasopharyngée VRS/Grippe/COVID positive pour la grippe

-   Hémocultures : stériles

-   Antigénuries légionelle et pneumocoque négatives

-   ECG: rythme régulier sinusal 98bpm, pas de trouble de la conduction ou de la repolarisation.

-   Radiographie thoracique : opacités bilatérales non systématisées, pas d'épanchement pleural, pas de pneumothorax, silhouette médiastinale sans particularité

-   AngioTDM thoracique: pas d'embolie pulmonaire. Plages de condensations et verre dépoli diffuses, bilatérales, bronchocentrées, non systématisées. Pas d'épanchement pleural. Pas d'anomalie médiastinale. Pas d'anomalie sur les coupes abdominales hautes.

Tableau de pneumopathie grippale grave: début d'une oxygénothérapie à 4L/min permettant une SpO2 à 95%, hydratation parentérale, et transfert en USC médicale pour surveillance rapprochée. Les traitements antihypertenseurs, diurétiques et la metformine sont suspendus. Mise en place des précautions type "goutelettes".

Evolution dans le service

En USC médicale du 1/02 au 4/02:

-   Tableau de SDRA Grippe léger à modéré, dégradation initiale avec majoration des besoins en O2 jusqu'à 9 L/min. Mise en place d'aérosols bronchodilatateurs par Salbutamol et Ipratropium.

-   État de déshydratation globale avec hypotensions à répétition répondant aux remplissages. Oligurie et majoration de l'insuffisance rénale (créatininémie 160 µmol/l le 3/02) nécessitant la pose d'une sonde vésicale pour monitorage de la diurèse. Réhydratation parentérale par Polyionique G5% permettant le retour d'une diurèse satisfaisante, et une amélioration progressive du taux de créatinine.

-   Déséquilibre du diabète nécessitant une insulinothérapie intraveineuse.

-   Mise en place de compléments alimentaires oraux hyperprotéiques devant le tableau de dénutrition modérée.

-   Devant la dégradation, au vu de l'état général du patient (âge, dénutrition, malades respiratoires et cardiologiques chroniques, autonomie en baisse), et en accord avec le patient, il est décidé qu'il serait déraisonnable d'incrémenter les soins jusqu'à une intubation orotrachéale.

-   Devant la limitation de soins, et la stabilisation des besoins en oxygène à 6L/min, le patient est transféré en pneumologie pour la suite de la prise en charge.

En pneumologie du 4/02 au 28/02:

Levée des précautions gouttelettes après une durée totale de 7 jours.

Sur le plan respiratoire, les besoins en oxygène baissent progressivement tout au long de l'hospitalisation, jusqu'au sevrage total le 22/02.

On note la survenue le 17/02 d'une nouvelle hyperthermie. Un nouveau scanner thoracique est réalisé le 18/02 mais ne retient aucun signe évocateur de surinfection pulmonaire, et note une diminution des plages de verre dépoli et condensation en lien avec la pneumopathie grippale.

De la kinésithérapie de drainage bronchique et mobilisatrice est réalisée.

La prise en charge nutritionnelle est poursuivie, avec la mise en place d'un régime adapté au diabète. L'insulinothérapie est sevrée le 14/02 avec reprise des traitements antidiabétiques peros. Carence vitaminique en B9 et B12 supplémentées.

Après deux échecs de sevrage de la sonde urinaire, un traitement par TAMSULOSINE 0,4 mg LP est débuté. La sonde urinaire est retirée le 25/02 avec succès.

L'amélioration de la fonction rénale se poursuit dans le service. Créatinine à 97 µmol/l le 27/02.

Les traitements antihypertenseurs et diurétiques sont repris le 23/02.

Devant la reprise d'autonomie à la marche dans le service et la bonne évolution, le patient rentre à domicile le 28/02. Il sera revu en consultation dans 3 mois avec un contrôle par radiographie thoracique, et des EFR.

Une consultation en urologie pourra être programmée par le médecin traitant devant la possible hypertrophie bénigne de prostate.

Une ordonnance pour contrôle du ionogramme plasmatique et de la fonction rénale lui est remise.

Traitement de sortie

-   BIPRETERAX 10/2,5 mg: un comprimé/jour

-   ANORO ELLIPTA: une prise/jour

-   JARDIANCE 10 mg/j

-   METFORMINE 1000 mg x3/j

-   LASILIX 20 mg/j

-   DIFFU-K 600 mg/j

-   TAMSULOSINE 0,4 mg LP

-   Kinésithérapie mobilisatrice: x3/semaine

-   DELICAL boisson lactée hyperprotéique-hypercalorique: 2/j

-   SPECIAFOLDINE 5 mg/j pendant 3 mois

-   A faire prélever dans 1 semaine: Ionogramme plasmatique (Na, K, Cl), créatinine. Résultats à faire parvenir au médecin traitant.

Conclusion

-   SDRA léger à modéré secondaire à une pneumopathie grippale, sur terrain de BPCO et cardiopathie, malgré une vaccination antigrippale à jour.

Prise en charge symptomatique, évolution lentement favorable.

-   Déshydratation globale avec insuffisance rénale aiguë

-   Dénutrition modérée à sévère avec carences vitaminiques

-   Hypertrophie bénigne de prostate très probable: mise en place d'un traitement par tamsulosine

-   Consultation pneumologie dans 3 mois

Signataire : Dr Sainte Lanfranchi.