Compte rendu de consultation de Gynécologie

Destinataire : Dr Jean-Michel Ougnassier (médecin-généraliste)

Le 24/10/2025.

Cher Confrère,

Je vois ce jour en consultation Madame Roselyne Cordier, âgée de 76 ans, suivie pour une lésion tumorale du sein droit, en prévision d'une mastectomie partielle avec curage lymphonodal axillaire programmée le 18/11/2025 dans notre service.

Mme Dupuis est connue pour une hypertension artérielle essentielle bien équilibrée sous monothérapie, une polyarthrite rhumatoïde ancienne traitée par méthotrexate jusqu'en 2023 (arrêt pour intolérance digestive), et des troubles anxieux phobiques stabilisés par un suivi psychologique et un traitement par anxiolytique au besoin. Sur le plan gynécologique, la patiente est nulligeste, et a été ménopausée à l'âge de 49 ans sans THM.

L'histoire de la maladie débute par la découverte, lors d'une mammographie de dépistage réalisée le 02/09/2025, d'un nodule spiculé rétroaréolaire du sein droit classé ACR 5. L'échographie mammaire complémentaire réalisée le même jour a confirmé la présence d'une masse hypoéchogène mesurant 18 mm, avec adénopathie axillaire suspecte homolatérale. Une microbiopsie sous guidage échographique (effectuée le 05/09/2025) a conclu à un carcinome canalaire infiltrant de grade II, exprimant les récepteurs hormonaux (ER 90 %, PR 80 %), HER2 négatif, Ki-67 à 15 %.

Le bilan d'extension réalisé le 15/09/2025 (TDM-TAP et scintigraphie osseuse) n'a pas mis en évidence de métastase à distance. Le bilan biologique préopératoire (daté du 22/10/2025) montre une fonction rénale normale, une NFS sans particularité, une TSH normale et une glycémie à jeun dans les valeurs usuelles. Le bilan cardiologique est satisfaisant, sans contre-indication à l'anesthésie générale.

La RCP sénologique du 22/10/2025 a retenu l'indication d'une chirurgie conservatrice (mastectomie partielle droite) associée à un curage axillaire homolatéral complet, compte tenu de la présence d'une adénopathie suspecte confirmée cytologiquement. Une radiothérapie adjuvante sera envisagée secondairement.

Mme Dupuis présente une anxiété marquée vis-à-vis de l'acte chirurgical, mais reste parfaitement consciente des enjeux thérapeutiques. Elle a été informée des risques liés à l'intervention (hématome, infection, sérome, désunion, lymphœdème, troubles sensitifs, complications anesthésiques). Le consentement éclairé a été recueilli.

L'intervention est donc prévue sous anesthésie générale avec une hospitalisation conventionnelle.

Je vous tiendrai informé des suites opératoires et du résultat anatomopathologique définitif.

Je vous prie d'agréer, cher confrère, l'expression de mes salutations distinguées.

Dr Jean-Pierre Tutin .


Compte rendu opératoire de Gynécologie

Date de l'intervention : 18/11/2025.

Chirurgien : Dr Jean-Pierre Tutin.

Intervention : Mastectomie partielle avec curage lymphonodal axillaire

Technique :

1^(er) temps : mastectomie partielle

Installation de la patiente en décubitus dorsal, le membre supérieur droit en abduction à 90°.

Désinfection selon protocole en vigueur. Champage stérile.

Incision elliptique à grand axe horizontal emportant la plaque aréolo-mamelonnaire et en regard de la tumeur résiduelle de la jonction des quadrants internes.

Réalisation d'une mastectomie partielle jusqu'au plan musculaire, guidée par le fil métallique.

Réalisation d'une radiographie de pièce opératoire retrouvant les clips et le fil au centre de la pièce.

Envoi de la pièce orientée en analyse anatomopathologique.

Mise en place de 4 clips au niveau du lit de mastectomie partielle.

Hémostase.

Capitonnage par des points séparés de Vicryl 0.

Fermeture du plan sous cutané par des points séparés inversants intra-dermiques de Vicryl 3.0.

Fermeture cutanée par un surjet intra-dermique de Monocryl 4.0.

2^(ème) temps : curage axillaire.

Incision parallèle à la corde du muscle pectoral.

Ouverture du fascia clavi-pectoral axillaire.

Réalisation d'un curage axillaire des 2 premiers étages de Berg en ayant pour repère la veine axillaire, le pédicule du grand dorsal et le nerf du dentelé qui sont préservés.

Envoi de la pièce en anatomopathologique.

On perçoit quelques ganglions un peu indurés.

Pas d'adénopathie palpable au niveau de l'étage 3.

Mise en place de 2 clips au niveau du pôle supérieur du curage.

Hémostase.

Mise en place d'un redon charrière 10 raccourci au niveau de la loge axillaire.

Fermeture du plan sous cutané par des points séparés inversants intra-dermiques de Vicryl 3.0.

Fermeture cutanée par un surjet intra-dermiques de Monocryl 4.0.

Pansements secs.

Intervention non incidentée non hémorragique.

HEURE D'INCISION : 9h15

HEURE DE FERMETURE : 10h40

Pertes totales estimées : 100 cc


Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Roselyne Cordier, 76 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 17/11/2025 au 21/11/2025 .

Motif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'un carcinome canalaire infiltrant du sein droit par mastectomie partielle avec curage lymphonodal axillaire.

Antécédents :

-   Médicaux : Hypertension artérielle essentielle, équilibrée, polyarthrite rhumatoïde, troubles anxieux phobiques sous anxiolytique occasionnel.

-   Chirurgicaux : Pas d'antécédents chirurgicaux

-   Gynéco-obstétricaux : G0, ménopausée à l'âge de 49 ans sans THM.

-   Allergies : pas d'allergie connue

Mode de vie :

-   Retraitée, ancienne institutrice.

-   Vit seule, pas d'entourage proche.

-   Pas d'intoxication éthylo-tabagique.

-   Activité physique modérée.

Traitement à l'entrée :

-   AMLODIPINE 5 mg/j

-   PARACETAMOL 1 g si douleur

-   OXAZEPAM 10 mg le soir si anxiété

Histoire de la maladie :

Découverte d'un nodule mammaire droit lors du dépistage de septembre 2025.

Les examens successifs (mammographie, échographie, biopsie) ont confirmé un carcinome canalaire infiltrant RH+ HER2-, avec adénopathie axillaire métastatique cytologiquement prouvée.

La RCP du 22/10/2025 a conclu à une indication chirurgicale conservatrice avec curage axillaire.

Examen clinique à l'entrée :

-   Constantes :

    -   TA : 142/76 mmHg

    -   FC : 78 bpm

    -   T° : 36,8 °C

    -   Poids : 64 kg -- Taille : 1,62 m -- IMC : 24,4 kg/m²

-   Examen clinique :

    -   Sein droit : nodule ferme rétroaréolaire, 2 cm, mobile.

    -   Axillaire : adénopathie palpable de 2 cm.

    -   Cardio-pulmonaire : auscultation normale.

    -   Pas d'œdème ni de déficit fonctionnel articulaire majeur.

Examens complémentaires :

-   Bilan préopératoire (17/11/2025) :

    -   Hb 13,2 g/dL, leucocytes 7,8 G/L, plaquettes 245 G/L

    -   Créatinine : 74 µmol/L

    -   Ionogramme : normal

    -   Crase sans particularité

    -   GS : A négatif

Evolution dans le service :

J0 (17/11/2025) :

-   Entrée le soir, vérification du dossier anesthésique.

J1 (18/11/2025) :

-   Mastectomie partielle droite avec curage axillaire complet réalisée sous anesthésie générale.

-   Deux drains aspiratifs posés (aire mammaire et axillaire).

-   Suites immédiates simples, douleur bien contrôlée.

J2 (19/11/2025) :

-   Surveillance stable, pas de fièvre.

-   Débit des drains : 70 cc (mammaire) / 50 cc (axillaire).

-   Pansement propre.

-   Antalgie par PARACÉTAMOL et KETOPROFENE IV puis relais per os.

-   Mobilisation douce du bras homolatéral.

-   Décrit quelques nausées, prise alimentaire possible mais petites quantités.

-   Bilan biologique post-opératoire : Hb 12,9 g/dL, plaquettes 238 G/L, ionogramme normal.

J3 (20/11/2025) :

-   Diminution nette du drainage (30 cc au total).

-   Abolition des nausées, appétit repris.

-   Bon état général, cicatrice propre.

-   Drain mammaire retiré, maintien du drain axillaire jusqu'au lendemain.

-   Sortie prévue à J3 de l'intervention après ablation du dernier drain et pansement final.

J4 (21/11/2025) :

-   Drain axillaire retiré (débit < 30 cc/24h).

-   Douleur bien contrôlée, cicatrice sèche.

-   Aucune complication observée.

-   Sortie autorisée ce jour.

Traitement de sortie :

-   PARACÉTAMOL 1 g ×3/j si douleur

-   AMLODIPINE 5 mg/j

-   Soins de pansement par IDE à domicile toutes les 48h jusqu'à cicatrisation complète

-   Mobilisation douce de l'épaule droite

Conclusion : Mastectomie partielle droite avec curage axillaire complet réalisée sous anesthésie générale. Suites simples.

Consultation post-opératoire prévue le 10/12/2025.

Consultation oncologique programmée pour discussion de radiothérapie adjuvante.

Signataire : Dr Jean-Pierre Tutin.