Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Dominique Collin, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine gériatrique du 15/09/2024 au 15/09/2024

Motif d'hospitalisation

Bilan global de démence évoluée avec majoration récente des troubles mnésiques, perte d'autonomie et difficultés à la marche avec malaises orthostatiques rapportés au lever.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Hypertension artérielle ancienne, traitée.
Diabète de type 2 non insulino-traité, connu depuis une quinzaine d'années.
Démence évolutive diagnostiquée il y a 5 ans, avec aggravation progressive des fonctions cognitives.
Dyslipidémie modérée.
Antécédents de chutes sans traumatisme grave.

Antécédents chirurgicaux
Chirurgie de cataracte bilatérale.
Appendicectomie ancienne.

Allergies
Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux
Mère ayant présenté des troubles cognitifs en fin de vie.
Père décédé d'un accident vasculaire cérébral.

Mode de vie

Monsieur vit avec son épouse dans une maison individuelle de plain-pied en zone urbaine.
Deux fils habitent à proximité et passent plusieurs fois par semaine.
Profession antérieure : artisan menuisier, à la retraite.

Autonomie :
ADL à 4/6 : toilette nécessitant aide partielle, habillage avec aide pour le bas, continence préservée, alimentation autonome, transferts et déplacements au domicile possibles avec aide légère.
IADL à 0/8 : ne gère plus les courses, les médicaments, les finances, ni le téléphone.

Aides à domicile : passage d'auxiliaire de vie 1 h par jour pour l'aide à la toilette et à l'habillage. Infirmière libérale pour la préparation du pilulier une fois par semaine.
Mobilité : marche lente avec canne simple à domicile, déambulateur conseillé en extérieur. Chutes anciennes, la dernière il y a 3 mois sans fracture.

Toxiques : ancien fumeur sevré depuis 20 ans. Consommation d'alcool occasionnelle faible. Pas d'autre toxique.

État nutritionnel : appétit correct selon l'épouse. Perte pondérale modérée estimée à 2--3 kg sur 6 mois. IMC à 24 kg/m².

Traitement à l'entrée

Amlodipine 5 mg, un comprimé le matin.

Indapamide 1,5 mg LP, un comprimé le matin.

Metformine 850 mg, un comprimé matin et soir.

Simvastatine 20 mg, un comprimé le soir.

Donepezil 10 mg, un comprimé le soir.

Vitamine D3 100 000 UI, une ampoule per os tous les 3 mois.

Histoire de la maladie

Depuis environ un an, aggravation progressive des troubles de la mémoire, de la désorientation temporo-spatiale et de la dépendance pour les activités instrumentales. L'épouse signale une accentuation nette depuis 3 à 4 mois, avec oublis répétés des événements récents, répétition des questions et difficultés à retrouver son chemin dans le quartier.

Sur la même période, apparition de malaises au lever, impression de « tête qui tourne », besoin de se rasseoir, sans perte de connaissance franche. Deux épisodes de chute sans traumatisme majeur sont rapportés au domicile.

Le médecin traitant adresse Monsieur en hôpital de jour gériatrique pour réévaluation globale : bilan cognitif, évaluation des troubles de la marche et dépistage d'une hypotension orthostatique, adaptation thérapeutique et organisation du suivi à domicile.

Examen clinique

Constantes vitales au repos : TA 135/70 mmHg en décubitus, pouls 72/min régulier, fréquence respiratoire 16/min, SpO2 97 % à l'air ambiant, température 36,6 °C. Poids 72 kg pour 1,73 m, IMC 24,1 kg/m².

Orthostatisme : TA 95/60 mmHg et pouls 82/min à 3 minutes de station debout, avec sensation de vertige et instabilité.

Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, pas d'œdèmes des membres inférieurs.
Examen respiratoire : murmure vésiculaire conservé, pas de râle anormal.
Examen abdominal : souple, indolore, pas de masse ni d'hépato-splénomégalie. Transit conservé.
Examen neurologique : pas de déficit moteur focal. Tonus globalement conservé. Réflexes ostéo-tendineux symétriques. Absence de syndrome parkinsonien net.
Marche : allure lente, base de sustentation élargie, pas courts, difficulté à initier la marche, instabilité au demi-tour, besoin de l'aide d'une tierce personne. Test de lever de chaise ralenti.
Cutané : pas d'escarre. Quelques ecchymoses anciennes aux membres inférieurs.
État cognitif clinique : patient désorienté dans le temps, partiellement dans l'espace, discours parfois pauvre, sans agitation ni idées délirantes.

Examens complémentaires

Biologie veineuse du jour
Numération formule sanguine : sans anomalie significative.
Ionogramme sanguin, fonction rénale, bilan hépatique : dans les normes usuelles.
Glycémie à jeun modérément élevée. Hémoglobine glyquée à 7,5 %.
Bilan inflammatoire (CRP) : non significativement élevé.

ECG
Rythme sinusal, pas de trouble de conduction majeur, pas de signe ischémique aigu.

Imagerie
Pas d'imagerie réalisée en urgence en hôpital de jour. IRM cérébrale de contrôle datant de moins d'un an décrivant une atrophie cortico-sous-corticale diffuse prédominant aux régions temporales ainsi que des remaniements vasculaires chroniques.

Évaluation gériatrique standardisée
MMSE à 9/30. Test de l'horloge pathologique.
ADL 4/6, IADL 0/8.
MNA à 22/30, évoquant un risque de dénutrition sans dénutrition sévère.
Évaluation de la marche et de l'équilibre par le kinésithérapeute : test de Timed Up and Go à 22 secondes, instabilité marquée au demi-tour, besoin d'une aide humaine.

Evolution dans le service

1.  Démence sévère évoluée avec perte d'autonomie

Contexte : démence connue depuis plusieurs années, avec aggravation récente des troubles mnésiques et de l'autonomie dans un contexte de vie à domicile avec conjoint âgé. Antécédents vasculaires modérés.

Bilan diagnostique : MMSE à 9/30 confirmant un stade sévère. Désorientation temporo-spatiale, dépendance pour toutes les activités instrumentales et pour une partie des activités de base. IRM cérébrale antérieure montrant une atrophie diffuse et des lésions vasculaires chroniques. Absence de syndrome confusionnel aigu au cours de la journée d'hospitalisation. Pas de signe d'étiologie réversible évidente à la biologie de routine.

Prise en charge : information et explications données à l'épouse et aux fils sur le stade évolutif de la maladie et son pronostic. Poursuite du traitement par donepezil en l'absence d'effet secondaire rapporté, avec réévaluation possible en ville. Mise à jour du plan d'aide à domicile en lien avec l'assistante sociale : proposition d'augmentation des heures d'auxiliaire de vie, orientation vers un accueil de jour cognitivo-social deux fois par semaine. Rédaction d'un courrier au médecin traitant concernant l'anticipation d'une mesure de protection juridique adaptée si besoin. Conseils donnés au conjoint sur la structuration de la journée, la stimulation cognitive simple et la prévention de l'épuisement de l'aidant.

Évolution : au cours de la journée, état cognitif stable, sans agitation ni trouble du comportement majeur. Conscience des troubles limitée. Le patient reste coopérant avec les soins. Retour à domicile jugé possible le soir même avec un renforcement de l'accompagnement.

2.  Troubles de la marche et hypotension orthostatique, risque de chute

Contexte : antécédents de chutes, malaises au lever, polymédication cardiovasculaire, âge avancé, démence et fragilité globale.

Bilan diagnostique : hypotension orthostatique objectivée avec chute tensionnelle significative entre la position couchée et la station debout, associée à des vertiges. Marche lente avec élargissement du polygone de sustentation et instabilité au demi-tour. Timed Up and Go allongé. Pas de déficit moteur focal, pas de syndrome parkinsonien franc. ECG sans trouble rythmique ni conduction grave. Hémoglobine correcte, pas d'anomalie métabolique majeure.

Prise en charge : adaptation du traitement antihypertenseur avec arrêt de l'indapamide en raison du risque d'hypotension orthostatique. Poursuite de l'amlodipine à dose inchangée avec objectif tensionnel moins strict compte tenu de l'âge et de la démence. Recommandation d'une hydratation orale régulière, lever progressif en plusieurs temps, port de bas de contention en journée si toléré. Prescription de séances de kinésithérapie de ville centrées sur le renforcement musculaire, l'entraînement à la marche avec aide technique et le travail de l'équilibre. Conseils de sécurisation du domicile (éclairage, suppression des obstacles, barres d'appui dans la salle de bain).

Évolution : lors de la réévaluation dans la journée, meilleure tolérance de la station debout avec respect des règles de lever progressif, mais persistance d'une hypotension orthostatique. Aucune chute ni malaise franc pendant la présence au service. Le risque de chute reste élevé et est clairement signalé au médecin traitant. Retour au domicile avec consignes écrites données au patient et à l'épouse.

3.  Diabète de type 2 et hypertension artérielle du sujet âgé

Contexte : diabète ancien non insulino-traité, suivi habituellement par le médecin traitant. Hypertension artérielle connue, contrôlée jusqu'ici avec bithérapie.

Bilan diagnostique : glycémie à jeun modérément élevée. Hémoglobine glyquée à 7,5 %, compatible avec un équilibre satisfaisant pour un patient âgé fragile. Fonction rénale dans les normes usuelles. Tension artérielle correcte en décubitus, mais compliquée d'hypotension orthostatique marquée.

Prise en charge : maintien de la metformine aux mêmes doses, compte tenu de la fonction rénale conservée et de l'équilibre glycémique acceptable. Pas d'introduction de traitement hypoglycémiant supplémentaire afin d'éviter le risque d'hypoglycémie. Adaptation du traitement hypertensif comme détaillé ci-dessus, avec objectif tensionnel modéré, privilégiant la prévention des chutes et du malaise orthostatique par rapport à un contrôle très strict de la pression artérielle. Rappel des mesures hygiéno-diététiques simples à l'épouse, en tenant compte des capacités cognitives limitées du patient.

Évolution : stabilité clinique au cours de la journée d'hospitalisation. Pas d'hypoglycémie rapportée. L'équilibre tensionnel sera réévalué en ville après adaptation thérapeutique.

Traitement de sortie

Amlodipine 5 mg, un comprimé le matin.
Metformine 850 mg, un comprimé matin et soir.
Simvastatine 20 mg, un comprimé le soir.
Donepezil 10 mg, un comprimé le soir.
Vitamine D3 100 000 UI, une ampoule per os tous les 3 mois.

Arrêt de l'indapamide en raison de l'hypotension orthostatique et du risque de chute.

Conclusion

Démence sévère évoluée chez un patient de 85 ans, avec perte d'autonomie importante mais stabilisée en l'absence de facteur intercurrent aigu. L'évaluation réalisée en hôpital de jour confirme le stade avancé des troubles cognitifs, la dépendance pour les activités instrumentales, un risque de chute élevé en lien avec une hypotension orthostatique et des troubles de la marche, et un diabète de type 2 globalement bien équilibré pour l'âge.

Les adaptations thérapeutiques portent principalement sur la simplification et la diminution du traitement antihypertenseur afin de limiter les malaises orthostatiques, tout en maintenant un équilibre glycémique acceptable. Un renforcement du plan d'aide à domicile, une rééducation de la marche et un accueil de jour sont mis en place afin de soutenir le maintien à domicile et de prévenir l'épuisement de l'aidant.

Signataire : Dr Tobias Sharp.