Compte rendu d'hospitalisation du service de HEMATOLOGIE CLINIQUE

Madame Denise Stramandinoli, 80 ans, est hospitalisée dans le service de HEMATOLOGIE CLINIQUE du 15/08 au 26/08 .

Motif d'hospitalisation Transfert des urgences pour bilan d'un syndrome hémorragique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies
Arthrose diffuse

Mode de vie
Retraitée, vit avec son mari
5 enfants (proches, vont bien).
Joue au bridge, marche.

Traitement à l'entrée

Doliprane si besoin
Histoire de la maladie
Patiente consulte aux urgences le 15/08 pour apparition brutale d'hématomes spontanés sur les bras et le corps. Elle ne rapporte pas de traumatisme récent.
Présence d'autres signes d'extériorisation depuis 4-5 jours avec saignements lors du brossage des dents, des urines foncées.
Elle rapporte également une asthénie croissante.

Examen clinique aux urgences,
TA : 135/75 mmHg ; FC : 88 bpm ; Temp : 36,9°C
Sur le plan hématologique, pâleur cutanéo-muqueuse, hématomes diffus, non infiltrés, douloureux à la palpation.
Pas de saignement actif,
Pas d'hépato-splénomégalie, pas d'adénopathie.
Sur le plan cardiologique, bruits du cœur réguliers, souffle systolique aortique connue de la patiente (déjà évoquée par le médecin traitant, sans suivi cardiologique), pas de signe de décompensation cardiaque).
Sur le plan pneumologique, MV+/+ sans bruits surajouté, sans toux ni crachat.
Sur le plan abdominal, souple, dépressible, indolore, pas d'organomégalie, pas de nausées/vomissements, pas de troubles du transit.
Pas d'atypie à l'examen neurologique.

Examens complémentaires :

Réalisation d'une biologique qui retrouve Hb 9,2g/dL, normocytaire, normochrome, plaquettes 215 G/L, leucocytes 9 G/L.
Pas d'anomalie du ionogramme, du bilan hépatique, rénal.
Coagulation perturbé avec TP 82%, TCAr 2.5, Fibrinogène 3.1g/L, D-dimères dans la norme

CRP 4mg/L

Transféré en hématologie pour suite de sa prise en charge.

Evolution dans le service

Sur le plan hématologique,
Devant l'allongement isolé du TCA, test du mélange ne corrigeant pas le TCA.
Dosage FVIII <1%, FIX, XI, XII normaux.
Test de Bethesda positif avec détection d'un inhibiteur anti-FVIII à 25BU.
Electrophorèse des protéines sans pic monoclonal.
Anticorps anti-ANCA, ANA, cardiolipines négatives.
SÉrologies VIH, VHB, VHC négatives.

Réalisation d'un TDM thoraco-abdomino-pelvien qui retrouve une lésion suspecte du sein droit.
Prise de l'avis gynécologique qui préconise la réalisation d'un bilan d'imagerie par mammographie/échographie.
Mammographie réalisée le 19/08 qui retrouve :
-Sein gauche : parenchyme homogène, pas d'anomalie
-Sein droit :
Masse spiculée de 18 mm dans le quadrant supéro-externe
Microcalcifications groupées au sein de la lésion
Classement BI-RADS 5 (hautement suspect de malignité)

L'echographie du même jour retrouve un nodule hypoéchogène hétérogène à contours irréguliers. Biopsies réalisées (en attente de résultats).
Sur le plan thérapeutique,
Initiation d'un traitement symptomatique par FEIBA 50U/Kg décroissance progressive.
RCP du 20/08 proposant un traitement de fond par methyl prednisolone 1mg/KG pendant 5j puis décroissance. Initiation thérapeutique le 21/08 en accord avec les gynécologues.
Stabilisation des lésions hémorragiques à J+4, Hb à 9,7g/dL le 25/08.
La patiente est transférée en gynécologie le 26/08 pour suite de sa prise en charge.

Traitement de sortie

FEIBA 25ug/Kg en décriissance.
METHYLPREDNISOLONE 0,5mg/Kg en décroissance.

Conclusion
Patiente de 80 ans, transfert des urgences pour syndrome hémorragique.

-Sur le plan hématologique, mis en évidence d'une hémophilie A acquise avec déficit en FVIII. Initiation d'un traitement par FEIBA + Corticothérapie.
-Sur le plan gynécologique, découverte d'une possible néoplasie mammaire gauche, en attente de l'anatomo-pathologie.
Patiente transférée en gynécologie le 26/08 pour suite de sa prise en charge.

Signataire : Dr Marie Naoui.

Résumé structuré

Diagnostic principal motivant l'hospitalisation (code CIM 10) : Troubles hémorragiques dus à des anticoagulants circulants [D683]

Durée de séjour : 12j

Diagnostics associés :

  · Sélection des diagnostics retenus dans la liste initiale :

  · Présence de prothèse d'une valvule cardiaque [Z952]

  · Hypokaliémies, autres et sans précision [E8768]

  · Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision [E8718]

  · Autres formes de chimiothérapie [Z512]

  · Maladie rénale chronique, sans précision [N189]

  · Autres obstructions de l'intestin [K564]

  · Fibrillation auriculaire chronique [permanente] [I482]

  · Autres anémies précisées [D648]

  · Antécédents personnels d'utilisation (actuelle) à long terme d'anticoagulants [Z921]

  · Effets indésirables des anticoagulants au cours de leur usage thérapeutique [Y442]

  · Autres diagnostics que vous avez choisis (en texte libre, sans codage) :

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