Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Cher confrère, chère consoeur,

Nous avons le regret de vous faire part du décès de votre patiente, Madame Zahia Mathieu, 71 ans, hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 01/09/2025 au 12/09/2025.

Motif d'hospitalisation: Dyspnée aiguë fébrile

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Liposarcome de hanche droite (2023), suivie. Echec de 3 lignes de chimiothérapie, radiothérapie, et immunothérapie par IPILIMUMAB + NIVOLUMAB. Sortie d'essai clinique en avril 2025.

-   Insuffisance rénale aiguë sévère obstructive (avril 2025), traitée par mise en place de sondes JJ (tumor stents). Créatinine de base 130 µmol/L

-   Obésite IMC 32

-   Anémie ferriprive sur oesophagite peptique (2024)

-   Pas d'allergie connue

Mode de vie

Patiente de 71 ans, originaire de Tunisie, retraitée ancienne agent d'entretien en collège, vit à la maison entourée de son mari et ses deux filles. Pas de contact avec des animaux. Actuellement grabataire OMS 4, reste en lit médicalisé, passage IDE x 2/jour pour toilette, pansements, injection d'anticoagulant. Pas de voyage à l'étranger. Matériel étranger : PAC pectoral droit (non ablaté), sondes JJ (avril 2025).

Traitement à l'entrée

-   DUROGESIC 25 µg/72h transdermique (patch dernièrement changé le 30 août)

-   OXYNORMORO 10 mg LI si besoin, max x 6/jour

-   PARACETAMOL 1g x 3/jour

-   SOLUPRED 80 mg/jour

-   DIFFUK 1-1-1

-   LANSOPRAZOLE 30 mg soir

-   MOVENTIG 25 mg le matin

-   MACROGOL 2 sachets le matin

-   PRIMPERAN 10 mg si nausée/vomissement, max x3/jour

-   SERESTA 10 mg matin, midi et coucher

-   FRAGMINE 5000 UI/jour SC le soir à 18h

Histoire de la maladie

Patiente adressée aux urgences le 1er septembre matin par ses IDE devant une détresse aiguë respiratoire et une fièvre à 39°C.

Examen clinique :

TA 102/67 mmHg, FC 110 bpm, température 38,4°C, FR 25/min, saturation 97% sous O2 3L/min, GCS 14

OMS 4, patiente grabataire à l'état général très altéré, asthénie, anorexie, amaigrissement, poids d'entrée 62 kgs (vs poids habituel 89 kgs), taille 1m55

Auscultation cardiaque : bruits du coeur rapides, réguliers, pas de souffle cardiaque, oedèmes blancs des lombes et périmalléolaires prenant le godet. Pas de turgescence jugulaire ni de reflux hépato jugulaire. Mollets souples indolores

Dyspnée à la parole. Auscultation pulmonaire : crépitants secs diffus, assourdissement du murmure vesiculaires aux deux bases avec abolition de la transmission des ondes vocales et matité à la percussion

Abdomen souple dépressible indolore, bruits hydro aérique présent, hépatomégalie à 1 travers de doigts, pas de splémégalie, pas d'ictère, ascite modérée, patiente constipée

Douleur à la palpation lombaire droite. Urines épaisses blanchâtres en sonde de néphrostomie droite. Urines hématuriques sans caillots, claires par ailleurs, en sonde de néphrostomie gauche.

PAC propre, non inflammatoire, indolore.

Sur le plan cutané, volumineuse tumeur de la hanche droite de 25 cm de haut, dure, non inflammatoire, suintant un liquide graisseux sous les pansements, se poursuivant par un engainement dur du périnée et de la partie basse de l'abdomen. Points d'appuis / escarres sacrées et talonnières de stade 1.

Sur le plan neurologique, patiente somnolente, non orientée dans le temps et l'espace. Pas de déficit sensitivo moteur focal. Pas de syndrome pyramidal. Pas d'atteinte des paires crâniennes. Pas de syndrome méningé

ECG d'entrée : rythme régulier sinusal, axe droit avec ondes T négatives en rapport en V1-V2, par ailleurs ondes T pointues en faveur d'une hyperkaliémie

Examens complémentaires :

-   Biologie

    -   Hb 9,5 g/dL, microcytaire hypochrome, plaquettes 450 G/L, leucocytes 25 G/L dont PNN 19 G/L, lymphocytes 3,1 G/L

    -   Na 134, K 4,8, urée 18,0 mmol/L, créatinine 378 µmol/L (DFG 12 mL/min), TGO 43, TGP 42, GGT 104, PAL 89, bilirubine totale 15 µmol/L

    -   CRP 216 mg/L

    -   Hypoalbuminémie 27 g/L, préalbumine 0,04 g/L

    -   Calcémie 2,12 mmol/L, phosphore 0,56 mmol/L, magnésémie 0,67 mmol/L

    -   Ferritine 12 µg/L, dosages de B9 et B12 normaux

-   Microbiologie

    -   Hémocultures périphériques (01/09) : 4/4 flacons positifs à Enterobacter clocae (résistant AMOXICILLINE, AUGMENTIN, CEFTRIAXONE, sensible CEFEPIME, TAZOCILLINE, CARBAPENEMES, FLUOROQUINOLONES, BACTRIM)

    -   Pas d'hémocultures sur PAC prélévées

    -   PCR triplex nasopharyngée négative (01/09)

    -   ECBU sur sonde de néphrostomie droite (01/09) : leucocyturie 4300/mm3, uroculture positive à 10⁷ E. cloacae (même antibiogramme que dans les hémocultures)

    -   ECBU sur sonde de néphrostomie gauche (01/09) : leucocyturie 89/mm3, uroculture négative

-   Imagerie

    -   TDM TAP SPC (01/09/25): aspect de miliaire pulmonaire avec lâcher de ballons, réticulations micronodulaires et verre dépoli. Epanchement pleural bibasal remontant à mi-champ, avec épaississement nodulaire de la plèvre. Ascite avec infiltration nodulaire du péritoine. Volumineuse masse de la hanche droite s'étendant au pelvis et engainant la vessie et les deux uretères, ostéolyse associée du fémur droit et de l'articulation coxofémorale. Dilatation des voies urinaires bilatérale, avec multiples foyers de néphrite sur le rein droit, sans abcédation. Conclusion : aspect en faveur d'une pyélonéphrite aiguë droite sur une obstruction des voies urinaires d'origine tumorale. A confronter à un avis urologique en urgence. Par ailleurs, en comparaison au précédent scanner du 23 mai 2025, aspect de progression tumorale avec envahissement pelvien, métastases pleurales et péritonéales.

    -   TDM cérébral SPC (02/09/25) : absence de lésion hémorragique intra-crânienne

    -   TDM abdomino-pelvien SPC (08/09/25) : occlusion intestinale basse sur un volvulus du sigmoïde.

Evolution dans le service

1.  Sur le plan infectiologique

Patiente présentant une pyélonéphrite à risque de complications, bactériémique à E. cloacae producteur de céphalosporinase déréprimée, survenant sur une obstruction des voies urinaires drainée par néphrostomie bilatérale en urgence le 02/09

L'antibiothérapie initiale par TAZOCILLINE est relayée pour de la CEFEPIME 1g/24h IV (dose adaptée à la fonction rénale) à obtention de l'antibiogramme, pour une durée de 10 jours. La CEFEPIME est bien tolérée sans survenue d'effets indésirables allergiques ni neuropsychiques. Sous ce traitement, la patiente devient apyrétique à compter du 03/09, la CRP décroit jusqu'à 54 mg/L le 07/09, et la fonction rénale s'améliore lentement (diminution de la créatinine à 249 µmol/L le 04/09, 178 µmol/L le 07/09).

2.  Sur le plan oncologique

Patiente OMS 4, en échec de plusieurs lignes de traitement spécifique d'un liposarcome de hanche droite, désormais progressif à l'origine d'un envahissement pelvien majeur causant l'obstruction urinaire, ainsi que de métastases pleurales, pulmonaires et péritonéales. Altération de l'état général majeure avec état de dénutrition protéino-énergétique sévère. Elle avait été mise sous corticothérapie par SOLUPRED 80 mg/jour à l'issue de sa dernière consultation avec son oncologue référent. Après contact téléphonique avec celui-ci, il nous confirme qu'il n'y a pas de possibilité supplémentaire de traitement spécifique, et qu'il s'agit d'une situation de prise en charge palliative.

Nous nous sommes entretenus à plusieurs reprises avec la famille de la patiente qui comprend la nature de la prise en charge, et est d'accord pour une limitation de soins invasifs. Il nous est fait part d'un épuisement des aidants au domicile, et dans ce contexte nous initions une demande de prise en charge en HAD.

L'antalgie est adaptée à l'entrée du fait de l'insuffisance rénale aiguë et de la difficulté de prise per os pour une PCA de MORPHINE IV, avec arrêt du DUROGESIC et de l'OXYNORMORO. La corticothérapie est poursuivie inchangée du fait de l'atteinte pulmonaire, associée à une oxygénothérapie à 2-3L/min aux lunettes. Une prise en charge nutritionnelle par CNO 2/jour liquides et alimentation plaisir enrichie est mise en place avec la diététicienne du service.

3.  Sur le plan digestif

Le 08/09, survenue d'un syndrome occlusif avec abdomen douloureux très distendu, BHA abolis, et vomissements fécaloïdes dans un contexte d'absence de selles depuis le 06/09. Le TDM abdomino-pelvien SPC objective un volvulus du sigmoïde. A la biologie, hypokaliémie sévère à 2,6 mmol/L, insuffisance rénale aiguë en majoration à 402 µmol/L, CRP en remontée à 89 mg/L.

Un avis gastro-entérologique est pris, ne retenant pas la réalisation d'une détorsion endoscopique au vu de l'envahissement massif tumoral pelvien et de la prise en charge palliative. Une sonde naso-gastrique de décharge est posée, associée à un traitement anti-sécrétoire par SCOBUREN IV.

Cependant, la patiente devient de plus en plus oxygéno-requérante le 10/09 (8L/min au MHC) avec réapparition de fièvre à 39,5°C, probablement sur une pneumopathie d'inhalation, ce malgré la remise sous TAZOCILLINE IV. Après discussion avec sa famille, il est convenu de mettre en place une sédation par PSE de MIDAZOLAM avec poursuite de la MORPHINE en IV. Ces traitements permettent un apaisement des symptômes de la patiente.

Malheureusement, son décès est constaté le 12 septembre 2025 à 6h50.

Conclusion

-   Pyélonéphrite aiguë obstructive droite bactériémique à Enterobacter cloacae, et insuffisance rénale aiguë sévère obstructive sur envahissement tumoral. Prise en charge par antibiothérapie par CEFEPIME IV et drainage des voies urinaires par néphrostomie bilatérale

-   Liposarcome de la hanche droite de stade IV, métastatique au poumon, plèvre, péritoine avec envahissement du pelvis, réfractaire à plusieurs lignes de chimiothérapie et immunothérapie, de prise en charge palliative

-   Occlusion intestinale basse sur volvulus du sigmoïde, d'évolution défavorable. Décès de la patiente le 12 septembre 2025.

Regrettant une telle issue ;

Signataire : Dr Soraya Le toux.