Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Daniel Bouniot, âgé de 65 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 14/10/2025 au 16/10/2025.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée aiguë. Toux productive fétide. Fièvre élevée.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Démence sévère de la maladie d'Alzheimer avec troubles cognitifs majeurs.
Autre affection neurodégénérative avec troubles de la marche et de la déglutition.
Antécédent de carcinome des voies aérodigestives supérieures traité par chirurgie et radiothérapie, en rémission.
Ostéoporose avec fractures pathologiques multiples anciennes.
Carence chronique en vitamines du groupe B supplémentée.

Antécédents chirurgicaux
Chirurgie des voies aérodigestives supérieures avec laryngectomie partielle et curage cervical.
Orchidectomie bilatérale ancienne, absence acquise d'organes génitaux.

Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie Résident en EHPAD, dépendant pour les activités de la vie quotidienne.

Ancien fumeur sevré.

Pas de consommation d'alcool à risque ni de toxiques illicites connue.

Projet de soins palliatifs déjà formalisé avec limitation de réanimation (pas d'intubation, pas de transfert en réanimation).

Traitement à l'entrée

Donepezil 10 mg le matin.

Sertraline 50 mg le matin.

Lorazépam 0,5 mg au coucher si agitation.

Calcium-vitamine D 1 comprimé matin et soir.

Complexe vitamines B 1 comprimé par jour.

Paracétamol 1 g si douleur ou fièvre, maximum 3 g/j.

Histoire de la maladie

Depuis 24 heures à l'EHPAD : vomissements alimentaires répétés, surtout en décubitus.
Survenue secondaire d'une toux productive fétide, dyspnée croissante, désaturation.
Fièvre à 39--40 °C avec frissons, altération rapide de l'état général.
Contexte de troubles de la déglutition avec fausses routes itératives connues.
IDE de l'EHPAD et médecin coordonnateur alertés devant la détresse respiratoire.
Appel au SAMU, transfert médicalisé vers les urgences sous oxygène à haut débit.

Aux urgences

Clinique
Patient grabataire, très confus, non communicant.
Température 39,5 °C.
TA 90/55 mmHg. FC 110/min. FR 32/min. SpO₂ 86 % en air ambiant, 93 % sous masque haute concentration.
Signes de lutte respiratoire, polypnée, tirage discret.
Râles crépitants et ronchis prédominant au lobe inférieur droit.
Pas de douleur thoracique typique. Pas de signe de foyer cutané ou abdominal.
Pas de syndrome méningé.

Paraclinique
Biologie standard : NFS, CRP, ionogramme, fonction rénale et hépatique, lactate, coagulation.
Gaz du sang artériel : hypoxémie sévère, hypocapnie initiale, acidose métabolique modérée.
Deux séries d'hémocultures aérobies et anaérobies prélevées avant antibiothérapie.
ECBU adressé.
Radiographie thoracique : opacité alvéolaire basale droite.
TDM thoracique rapide : pneumopathie d'inhalation basale droite, pas d'abcès ni d'épanchement massif.

Conduite tenue
Oxygénothérapie au masque haute concentration puis haut débit.
Remplissage vasculaire par cristalloïdes IV.
Antibiothérapie IV probabiliste : piperacilline-tazobactam 4 g/0,5 g IV toutes les 6 heures.
Amikacine 15 mg/kg IV dose unique en complément initial.

Décision collégiale de non-intubation et de non-transfert en réanimation en accord avec les directives anticipées et la famille.
Transfert en service de Maladies infectieuses pour poursuite de la prise en charge

Examen clinique

Constantes vitales
Température 38,8 °C.
TA 100/60 mmHg après remplissage.
FC 108/min.
FR 28--30/min.
SpO₂ 94 % sous oxygène 12 L/min au masque.

Examen général
Patient cachectique, asthénique, en détresse respiratoire modérée.
Conscience fluctuante, Glasgow 12/15, agitation par moments.
Pas de marbrures franches, extrémités froides.

Cardio-vasculaire
Bruits du cœur réguliers, pas de souffle nouveau.
Pas de signes cliniques de défaillance cardiaque aiguë.

Respiratoire
Polypnée, utilisation des muscles accessoires.
Murmure vésiculaire diminué en base droite.
Râles crépitants et ronchis diffus à prédominance basale droite.
Pas de signe clinique d'épanchement pleural massif.

Abdominal
Abdomen souple, indolore.
Pas de défense ni de contracture.
Pas de masse palpable.

Neurologique
Démence sévère connue, désorientation temporo-spatiale complète.
Pas de déficit focal moteur net accessible à l'examen

Examens complémentaires

Biologie
Leucocytes 18 G/L avec polynucléose neutrophile.
Hémoglobine 11 g/dL. Plaquettes 220 G/L.
CRP 260 mg/L. PCT élevée.
Créatininémie 115 µmol/L, insuffisance rénale fonctionnelle modérée.
Ionogramme : hyponatrémie modérée.
Lactate initial 3,5 mmol/L.

Microbiologie
Hémocultures prélevées aux urgences : 3 flacons sur 4 positifs à Pseudomonas aeruginosa.
Identification à H24, bactériémie à Pseudomonas aeruginosa, point de départ pulmonaire probable.
ECBU : stérile.

Imagerie
Radiographie thoracique de contrôle : majoration de l'opacité basale droite, début d'extension controlatérale.
TDM thoracique initiale : pneumopathie d'inhalation lobaire inférieure droite, comblement alvéolaire, pas d'abcès ni de cavitation, pas d'épanchement significatif.

Evolution dans le service

1.  Pneumopathie d'inhalation compliquée d'une bactériémie à Pseudomonas aeruginosa, point de départ pulmonaire

Contexte
Terrain de démence sévère et affection neurodégénérative avec troubles de la déglutition.
Résident en EHPAD avec projet de soins palliatifs et limitations de réanimation formalisées.

Bilan diagnostique
Tableau de pneumopathie aiguë fébrile après épisode de vomissements et fausse route présumée.
Syndrome inflammatoire biologique majeur, leucocytose et CRP très élevées.
TDM thoracique en faveur d'une pneumopathie d'inhalation basale droite sans abcès ni épanchement important.
Hémocultures positives à Pseudomonas aeruginosa

Prise en charge thérapeutique
Poursuite de l'antibiothérapie IV par piperacilline-tazobactam 4 g/0,5 g IV toutes les 6 heures, adaptée au profil de sensibilité.
Amikacine 15 mg/kg IV en dose unique à l'admission, non reconduite secondairement.
Oxygénothérapie haut débit au masque, position demi-assise, kinésithérapie respiratoire douce.
Pas de recours aux vasopresseurs ni à la ventilation invasive en raison des limitations thérapeutiques décidées.
Soins de confort respiratoire et contrôle de la fièvre.

Évolution
Persistance d'une polypnée importante et d'une hypoxémie malgré l'optimisation de l'oxygénothérapie.

Hypotension prolongée malgré remplissage, signes de choc septique.
Discussion collégiale quotidienne avec l'équipe mobile de soins palliatifs et la famille : confirmation de la non-intubation, non-transfert en réanimation, poursuite de soins de soutien et de confort uniquement.

Aggravation respiratoire et hémodynamique à J2 d'hospitalisation, acidose respiratoire et métabolique.

Conclusion

Décès sur insuffisance respiratoire aiguë et choc septique réfractaire le 16/10/2025.

Signataire : Dr Suzanne Caplot.