Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Nous avons reçu en hospitalisation votre patiente, Madame Mauricette Joaquin, 06/05/1942, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 02/02/2025 au 16/02/2025.

Motif d'hospitalisation : Accident vasculaire cérébral sylvien gauche

Antécédents médicaux :

Diabète sucré de type 2 non insulino-dépendant

Dyslipidémie

Hypertension artérielle

Insuffisance cardiaque à FEVG préservée

Artériopathie obstructive des membres inférieurs

Syndrome anxiodépressif

Néoplasie mammaire en rémission (2017)

Antécédents chirurgicaux :

Appendicectomie

Mastectomie partielle droite et curage axillaire droit

Stenting iliaque gauche

Cataracte bilatérale

Antécédents familiaux :

Néoplasie mammaire chez la mère et la soeur

Allergies

Aucune

Anthropométrie

Taille : 1,72m - Poids : 81 kgs soit IMC 27,37

Mode de vie

G2P2 - 2 accouchement voies basses en 1965 et 1967

Tabagisme sevré estimé à 14 PA

Vit à domicile avec son mari (principale aidante)

Passage IDE à domicile 1x/jour pour les traitements

Se déplace sans canne

Traitement à l'entrée

METFORMINE 500mg 1-1-1

GLICLAZIDE 60mg 1-0-0

ATORVASTATINE 10mg 0-0-1

BISOPROLOL 2,5mg 1-0-0

RAMIPRIL 2,5mg 0-0-1

PANTOPRAZOLE 20mg 0-0-1

KARDEGIC 75mg 0-1-0

SERESTA 10 mg au coucher si besoin

UVEDOSE 50 000 UI tous les 15 jours

Histoire de la maladie

Madame JOAQUIN était prise en charge dans le Service d'Accueil des Urgences le 01/02/2025 à 19h07 devant des troubles phasiques et un déficit moteur du membre supérieur droit apparus aux alentours de 18h10.

A son arrivée, les constantes étaient les suivantes : FC 67 bpm, TA 183/105 mmHg, SpO2 en air ambiant 97%, température corporelle 36,5°C.

Les bruits du cœur étaient réguliers, l'auscultation pulmonaire retrouvait un murmure vésiculaire bilatéral avec quelques crépitants bi-basaux. L'abdomen était souple et indolore, il n'existait pas de vomissements associés.

L'examen neurologique retrouvait un score de Glasgow coté à 15. Il existait une plégie du membre supérieur droit et une parésie du membre inférieur droit avec une force motrice cotée à ⅗. Les pupilles étaient symétriques et réactives.

Le bilan biologique était sans particularités. L'ECG inscrivait un rythme sinusal et régulier, sans troubles de la conduction ni de la repolarisation.

Une IRM cérébrale permettait de mettre en évidence un hypersignal en diffusion dans le territoire sylvien gauche compatible avec une occlusion sylvienne.

Elle était transférée dans le service Médecine Interne pour suite de prise en charge.

Evolution dans le service

Le score NIHSS était calculé à 12. Un avis auprès des neurologues et neuroradiologues retenaient l'indication d'une thrombolyse et d'une thrombectomie.

Madame JOAQUIN bénéficiait donc d'une thrombolyse par ACTILYSE 72,9 mg à 19h45 et d'une thrombectomie dans les suites. L'intervention était non incidentée et le flux sylvien gauche était TICI 2c à l'issue de la procédure.

L'évolution neurologique était rapidement favorable avec une récupération complète du déficit moteur du membre inférieur droit et une récupération partielle du membre supérieur droit. La force motrice était cotée à ⅘. Les troubles phasiques s'amélioraient.

Un scanner cérébral de contrôle à J1 permettait d'exclure la possibilité d'une transformation hémorragique de l'AVC.

Un bilan biologique complet permettait de mettre en évidence une HbA1c à 7,7%, un LDL-cholestérol à 1 g/L, un HDL-cholestérol à 0,38 g/L et des triglycérides à 1,15 g/L.

Un avis auprès de nos confrères diabétologues préconisaient la majoration du traitement par METFORMINE à 1000 mg x 2/jours. Les règles hygiéno-diététiques étaient rappelées à Madame Joaquin. Le traitement par ATORVASTATINE était majoré également avec objectif de LDL-cholestérol à 0,7 g/L.

Un holter-ECG ne mettait pas en évidence de troubles du rythme supraventriculaires.

Un angioscanner des troncs supra-aortiques permettait de mettre en évidence une occlusion de la carotide interne gauche à 50%. Nos confrères chirurgiens vasculaires retenaient l'indication d'une surveillance rapprochée et un rendez-vous de consultation était programmé le 25/03/2025.

Au cours de son hospitalisation, Madame JOAQUIN présentait une infection urinaire nosocomiale sur sonde urinaire documentée à Escherichia Coli traitée par CÉFOTAXIME puis AMOXICILLINE pendant 7 jours.

Madame JOAQUIN bénéficiait d'une prise en charge par kinésithérapie mobilisatrice pour le déficit du membre supérieur droit et d'une prise en charge orthophonique au cours de son séjour.

Une thromboprophylaxie par Lovenox 4 000 UI/jour était administrée.

Madame JOAQUIN regagnait son domicile le 16/02/2025. A sa sortie, le score de Glasgow était coté à 15. Les constantes étaient les suivantes : FC 64 bpm, TA 111/78 mmHg, SpO2 en air ambiant 98%.

Une prescription pour kinésithérapie mobilisatrice 2x/semaine lui était remise ainsi qu'un bilan biologique de contrôle à réaliser dans une semaine.

Traitement de sortie

METFORMINE 1000mg 1-1-1

GLICLAZIDE 60mg 1-0-0

ATORVASTATINE 20mg 0-0-1

BISOPROLOL 2,5mg 1-0-0

RAMIPRIL 2,5mg 0-0-1

PANTOPRAZOLE 20mg 0-0-1

KARDEGIC 75mg 0-1-0

SERESTA 10 mg au coucher si besoin

UVEDOSE 50 000 UI tous les 15 jours

Conclusion

Patiente de 83 ans, hospitalisée pour AVC ischémique sylvien gauche, pris en charge par thrombolyse puis thrombectomie. Parésie séquellaire du membre supérieur droit. Majoration des traitements antidiabétiques et hypocholestérolémiants. Infection urinaire documentée à E. Coli durant l'hospitalisation, traitée par AMOXICILLINE.

Kinésithérapie mobilisatrice du membre supérieur droit à poursuivre. Consultation de suivi à 3 mois.

Veuillez agréer, cher confrère, mes plus sincères salutations.

  Dr Ginette Delaporte.