Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Madame Chantal Donikian, 54 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Néphrologie le 24 juin.

Motif d'hospitalisation

Bilan pré-greffe.

Antécédents médicaux

-   Diabète de type II découvert à l'âge de 47 ans compliquée d'une néphropathie diabétique et d'une cardiopathie ischémique.

-   Maladie rénale chronique de stade IV d'origine diabétique, part possible de néphroangiosclérose (pas de biopsie).

-   Hypertension artérielle découverte à l'âge de 40 ans.

-   Cardiopathie ischémique avec symptomatologie d'angor stable, lésion significative de la coronaire droite stentée en 2021.

-   COVID19 en 2020, oxygénodépendance sans autre complication, traitée par RIBAVIRINE.

Chirurgicaux

-   Canal carpien opéré en 2018.

-   Ostéosynthèse d'une fracture humérale (chute de cheval) à l'âge de 21 ans.

-   Création de fistule artérioveineuse radio-céphalique droite en février 2025.

Familiaux

Mère décédée d'un cancer du rein à l'âge de 72 ans.

Facteurs immunisants pré-greffe

Pas de transfusion, pas de transplantation antérieure. 3 grossesses.

Vaccinations

A jour pour le DTP, ne sait pas si elle a réalisé l'hépatite B, n'est pas vaccinée contre le pneumocoque.

Allergies

Pollen et acariens.

Mode de vie

Patiente autonome dans tous les actes de la vie quotidienne, caissière en hypermarché. A trois enfants en bonne santé. Intoxication tabagique récemment sevrée (estimée à 20 PA), pas d'intoxication éthylique.

Traitement à l'entrée

ABASAGLAR 12 UI/j, NOVONORM 2 mg à chaque repas, METFORMINE 500 mg/j, OZEMPIC 1 mg/semaine, JARDIANCE 10 mg/j, PERINDOPRIL 8 mg/j, LERCAN 20 mg/j, KARDEGIC 75 mg/j, ATORVASTATINE 20 mg/j, KAYEXALATE 2 doses/j, BICAFRES 2g/j, CALCIDOSE 500 mg 2/j, RENAGEL 800 mg 1 à chaque repas, UVEDOSE 50.000 par mois.

Histoire de la maladie

Patiente de 54 ans présentant une maladie rénale chronique d'origine diabétique classée au stade pré-terminal, hospitalisée pour la réalisation d'un bilan pré-transplantation rénale.

Examen clinique :

Pression artérielle 134/62 mmHg, fréquence cardiaque 70 bpm, SpO2 98% en AA, apyrétique.

Examen général : bon état général, poids 84 kg, taille 1m70, IMC 29,1 kg/m².

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers sans souffle audible, pas de stigmate de décompensation cardiaque droite ou gauche.

Examen respiratoire : eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.

Examen abdominal : abdomen souple dépressible indolore, pas de trouble du transit.

Examen uro-néphrologique : diurèse conservée sans signe fonctionnel urinaire, fistule radio-céphalique droite fonctionnelle.

Examen neurologique : G15, patient calme conscient orienté, pas de signe de focalisation.

Absence d'adénopathie.

Bon état buccodentaire.

Examens complémentaires :

Bilan biologique

Fonction rénale : créatininémie à 268 µmol/l, urée 18 mmol/l, clairance estimée à 16 ml/min selon MDRD.

Ionogramme sanguin : natrémie à 138 mmol/l, kaliémie à 4,7 mmol/l, bicarbonatémie à 21 mmol/l, calcémie à 2,3 mmol/l, phosphatémie à 1,2 mmol/l, protides à 66 g/l, albuminémie 32 g/l.

NFS : hémoglobine à 10,8 g/dl, VGM 91 fl, leucocytes à 4,2 G/L, plaquettes à 231 G/L.

CRP à 3 mg/L.

Bilan hépatique normal.

Glycémie à jeun normale, HbA1C 7,8%.

Bilan lipidique: LDL-c 0,8 g/l, HDL 0,4 g/l, triglycérides 1,4 g/l.

Bilan phosphocalcique : PTH 474 pg/ml, vitamine D 29 ng/ml.

Électrophorèse des protides sériques : sans particularité, pas de pic monoclonal.

Dans les urines, protéinurie à 2,1 g/j, leucocytes 87 éléments par mm3, pas d'hématurie, culture positive à Proteus mirabilis (10^4 UFC/ml).

Groupes HLA: A2 A4 B34 B7 C7 C10 DR1 DR4 DQA8 DQA5 DQB4 DQB (blanc) DP4 DP4

Recherche d'anticorps anti-HLA positive en classe II (présence de quelques anti DP avec MFI entre 1000 et 2000).

Groupe sanguin A+, recherche d'agglutinine irrégulière négative.

Bilan infectieux:

-   Sérologie CMV: positive.

-   Sérologie EBV : positive.

-   Sérologie VIH: négative.

-   Sérologie VHB: profil post-vaccinal.

-   Sérologie VHC : négative.

-   Sérologie VZV : négative

-   Sérologie HSV1 : positive

-   Sérologie HSV2 : négative.

-   Sérologie HTLV 1 et 2 : négative.

-   Sérologie toxoplasmose: négative.

-   Sérologie syphilis : négative.

-   Sérologie SARS-CoV-2 : taux d'anti-spike à 4500 AU/ml.

Bilan paraclinique

Scanner thoraco- abdomino-pelvien non injecté :

-   Etage thoracique : présence de plages d'emphysème pulmonaires, quelques troubles ventilatoires aux bases. Pas d'adénopathie, pas de syndrome de masse.

-   Etage abdominopelvien : pas de syndrome de masse, reins hypotrophiques.

-   Axes vasculaires : présence de calcifications iliaques internes et externes, plus marquées à gauche.

Doppler des troncs supra-aortiques : infiltration des bulbes carotidiens, calcifiée, sans sténose visible.

Doppler aortique et des membres inférieurs : aorte mal visualisée (interpositions digestives), infiltration calcifiée des axes artériels, bilatérale et symétrique au niveau des artères iliaques externes et fémorales, flux triphasiques jusqu'en distalité.

Électrocardiogramme : rythme sinusal et régulier à 64 bpm, pas de trouble de la conduction, axe du coeur à 60°, pas de trouble de la repolarisation.

Echographie cardiaque transthoracique : FEVG 62%, pas de trouble de la cinétique, PRVG normale, fonction ventriculaire droite normale, pas d'HTAP, pas de valvulopathie, péricarde sec.

Mammographie : ACR2 à droite comme à gauche.

Panoramique dentaire : pas de foyer infectieux.

Evolution dans le service

Mise à jour du bilan pré-greffe chez cette patiente insuffisante rénale de stade IV, sans complication formelle à la transplantation. Présence de quelques calcifications vasculaires. Découverte d'emphysème pulmonaire pour laquelle nous demandons une consultation de pneumologie.

Prescription du vaccin PREVENAR20 et SHINGRIX. La patiente souhaitant voyager en zone tropicale après greffe, elle sera vue en consultation d'infectiologie pour la réalisation de la vaccination contre la fièvre jaune.

Pas de modification du traitement de fond.

Suite du bilan pré-greffe (ambulatoire) :

-   Épreuve d'effort le 8 juillet.

-   FOGD et coloscopie prévues le 18 juillet.

-   Consultation de dermatologie le 5 août.

-   Consultation d'infectiologie le 5 août.

-   Consultation de gynécologie avec frottis le 12 septembre.

-   Demande de consultation de pneumologie (date en attente).

-   Consultation de synthèse pré-greffe néphrologique le 24 septembre.

Traitement de sortie

ABASAGLAR 12 UI/j, NOVONORM 2 mg à chaque repas, METFORMINE 500 mg/j, OZEMPIC 1 mg/semaine, JARDIANCE 10 mg/j, PERINDOPRIL 8 mg/j, LERCAN 20 mg/j, KARDEGIC 75 mg/j, ATORVASTATINE 20 mg/j, KAYEXALATE 2 doses/j, BICAFRES 2g/j, CALCIDOSE 500 mg 2/j, RENAGEL 800 mg 1 à chaque repas, UVEDOSE 50.000 par mois.

Conclusion

Mise à jour du bilan pré-greffe chez une patiente présentant une insuffisance rénale au stade pré-terminal.

Pas de contre-indication formelle à la greffe.

Mise à jour des vaccinations.

Pas de modification des thérapeutiques.

Poursuite du bilan en ambulatoire.

Signataire : Dr Yves Leon gonzalez.