Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Louis Gaimin, 52 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 22/06 au 02/07.

ANTÉCÉDENTS :

Poids habituel 80kg Taille : 172 cm IMC 27 kg/m²

Médicaux :

- Hypertension artérielle essentielle, traitée et équilibrée

- Cardiopathie ischémique :

* Angioplastie IVA sans stent, 1993

* Pontage aorto-coronaire x2 (MID-CD, MIG-CX-IVA), 2017

* Dernière évaluation cardio mars 2025 : FEVG 45%,

- Artériopathie diffuse, sténose moyenne carotides (CID 35%, CIG 50%)

- Hypertrophie bénigne de prostate

- Syndrome d'apnées obstructives du sommeil avec appareillage bien toléré

- Tabagisme 35 paquets-année, sevré en 2017

- Ethylisme chronique sevré en 2023

Chirurgicaux :

- Méniscectomie droite

Traitement habituel :

- Bisoprolol 2.5mg, matin

- Ezetimibe 10mg, soir

- Kardégic 75mg, matin

- Rosuvastatine 20 mg, soir

- Alfuzosine 10mg, soir

Mode de vie :

- Comptable, en activité

- Vit avec sa femme et ses 2 filles, en maison

- Autonome pour les activités de la vie quotidienne

HISTOIRE DE LA MALADIE

Le patient est adressé aux urgences par son médecin traitant le 13/06 pour paralysie faciale depuis la veille au matin, et dysarthrie. Aux urgences, il présente une paralysie faciale, un syndrome cérébelleux et un nystagmus. Un accident vasculaire cérébral ischémique est suspecté devant ce tableau, coté NIHSS 2.

Un scanner cérébral et des troncs supra-aortiques est réalisé, retrouvant une lésion ischémique récente sylvienne superficielle droite, une infiltration athéromateuse mixte des troncs supra-aortiques, et un aspect filiforme sur l'ensemble de son trajet de la carotide interne droite siège de plusieurs sténoses. Après avis neurologique, une double anti-aggrégation plaquettaire est initiée par Kardégic et Ticagrelor. Il est ensuite hospitalisé en post-urgence. Une IRM cérébrale est réalisée le 13/06 confirmant de « multiples AVC ischémiques récents de territoires différents dont le plus important au niveau sylvien droit, ainsi que des microbleeds sus et sous-tentoriels, un flux ralenti avec sténose de la carotide interne droite dans sa portion intrapétreuse qui reste perméable, l'absence d'anomalie du polygone de Willis ». A noter, un scanner thoraco-abdomino-pelvien réalisé antérieurement dans le cadre de l'exploration de son hypertrophie bénigne de prostate avec doute sur néoplasie prostatique surajoutée retrouvait un infarcissement splénique.

Par ailleurs, une hémoculture réalisée le 16/06 revient positive à Cocci Gram + faisant suspecter une endocardite. Une échographie transthoracique du 17/06 ne met pas évidence de cardiopathie emboligène visualisée après utilisation de Sonovue et analyse en X-plan ; par ailleurs le patient présente une bonne fonction bi-ventriculaire, sans valvulopathie significative. Une antibiothérapie par Amoxicilline 12g/24h est initiée dans ce contexte.

Finalement, une échocardiographie transoesophagienne est réalisée le 22/06 et montre une image évocatrice d'endocardite infectieuse mitrale avec un doute sur infiltration aortique.

Après discussion en staff médico-chirurgical, la réalisation d'un remplacement valvulaire mitral en urgence est décidée pour le 22/06 au soir.

Au Bloc opératoire, le 22/06/2025

- Anesthésie générale par AIVOC (Propofol-Rémifentanil) sous couvert d'un monitorage de la profondeur de sédation par BIS, curarisation par Atracurium sous couvert d'un monitorage spécifique de TOF

- Pré-oxygénation en VSAI-PEP, ventilation manuelle aisée puis intubation (Cormack I) et ventilation protectrice

- Antibioprophylaxie par Vancomycine.

- Pose d'un cathéter de pression artérielle radial gauche et d'un cathéter central en jugulaire interne gauche sous échoguidage

- Contrôle ETO pré-CEC : cinétique VD-VG correcte de visu, valve aortique tricuspide avec fuite centrale minime, auricule gauche libre, fuite mitrale excentrée avec une végétation de la grande valve de 15 mm environ

- Optimisation de la volémie, en utilisant les variations d'indices statiques (ITV) et dynamiques (VPP), puis introduction de Noradrénaline IVSE pour objectif de PAM > 65 mmHg

- Épargne transfusionnelle : acide tranexamique 1g, récupérateur de sang per-opératoire (474mL retransfusés)

- Remplissage per-opératoire : critalloïdes 1500mL, colloïdes 500mL, transfusion 1 CGR, 3 PFC, Plaquettes 6.10¹¹

- Circulation extra-corporelle :

* Durée de CEC : 139min, durée de clampage 84min

* Priming par cristalloïdes, 4 cardioplégies

* Déclampage aortique : rythme sinusal régulier, fibrillation ventriculaire conduisant à la réalisation de 4 chocs électriques (3 CEI, 1 CEE) puis 100mg de Lidocaïne IVD avant la réalisation d'un 5^(e) choc, trouble de la repolarisation en territoire inférieur avec instabilité hémodynamique conduisant à poursuivre la Noradrénaline (dose max 0.4 µg/kg/min) et à introduire de la Dobutamine (dose max 8µg/kg/min) devant la mauvaise contractilité cardiaque en ETO puis de l'Adrénaline (dose max 0.1 µg/kg/min) en complément.

- Contrôle ETO : bonne fonction bi-ventriculaire de visu, pas de FOP, absence de valvulopathie

- Sur le plan chirurgical : Dr Blazio

* Remplacement valvulaire mitral par bioprothèse de 29mm.

* Drainages chirurgicaux : 3 redons médiastinaux, 1 drain pleural gauche

* Pacemaker interne : 1 électrode auriculaire Dte et 1 électrode ventriculaire Dte, mode sentinelle VVI

Transfert en réanimation cardiothoracique au décours de la chirurgie

EVOLUTION DANS LE SERVICE

Initialement, le patient présente une instabilité hémodynamique majeure avec dysfonction biventriculaire nécessitant un support aminergique par Dobutamine, Adrénaline et Noradrénaline. L'Adrénaline est rapidement sevrée en retour de bloc. Durant la nuit, le patient présente un épisode de fibrillation atriale avec une nouvelle dégradation hémodynamique motivant 2 chocs électriques externes et permettant initialement un retour en rythme sinusal. Au décours, une nouvelle dégradation hémodynamique sur un bloc atrio-ventriculaire de type 3 démasqué par un relai du pacemaker externe.

M. Gaimin est extubé à H+18 (J0), reste eupnéique au décours, et bénéficie de kinésithérapie respiratoire associée à de la spirométrie. Le réveil a été simple sans confusion, avec déficit moteur gauche à 4/5, sans trouble sensitif et persistance d'une paralysie faciale centrale gauche avec tête spontanément déviée à droite et avec un trouble oculomoteur pour le regard à gauche sans diplopie.

La Dobutamine est sevrée à J1 après évaluation échographique montrant une bonne récupération de la contractilité myocardique, en faveur d'une sidération post-CEC.

La bactériologie de la valve mitrale revient positive en 20h et retrouve un Streptococcus gallolyticus multisensible.

Les drains sont ôtés à J4 recueillant un saignement total de 1180 mL dont 440 mL à H12.

Le patient a présenté une insuffisance rénale aiguë KDIGO III anurique sur probable cristallurie liée à l'Amoxicilline et caillotage intra-vésical sur sonde nécessitant de la dialyse par épuration extra-rénale continue à partir de J6 puis hémodialyse intermittente les 02/07 et 03/07. Après cette date, aucune séance n'est nécessaire avec une reprise spontanée de diurèse et une absence de menace métabolique. De la Ceftriaxone 1g/12h est donc poursuivie, en relais de l'Amoxicilline devant l'insuffisance rénale aiguë.

A J6, M Gaimin présente des épanchements pleuraux bilatéraux avec dyspnée et oxygénorequérance jusqu'à 6L/min, probablement consécutifs à la rétention hydrosodée compliquant l'insuffisance rénale aiguë. Un drain pleural droit est posé sous échoguidage et est laissé en place durant 48 heures. Le support vasopresseur par Noradrénaline est sevré une première fois à J3 mais repris dès le lendemain sur instabilité hémodynamique lors de l'initiation de l'épuration extra-rénale continue avec récidive transitoire de fibrillation atriale, le sevrage est effectif à J7.

Devant une persistance du bloc atrio-ventriculaire 3 et après avis cardiologique, un pacemaker interne est posé sous anesthésie locale potentialisée à J8, avec retrait des électrodes per-opératoire au décours. L'anticoagulation curative est reprise à H+6 sans complication.

Du point de vue étiologique quant à l'origine de l'endocardite, M. Gaimin bénéficie le 01/06 d'une fibroscopie et d'une coloscopie sous anesthésie générale révélant pour la FOGD un examen normal et pour la coloscopie : 4 polypes ablatés dont 3 dans le rectum, ne semblant pas pouvoir être responsable de la bactériémie, sous réserve d'une préparation non optimale justifiant probablement un contrôle rapproché en coloscopie, selon l'anatomopathologie et l'évolution sur le plan général.

A J9, le patient est sortant en SSR proche de son domicile pour réadaptation cardiaque.

L'ETT de sortie retrouve :

-   "Absence d'épanchement péricardique

-   FEVG à 50%, PRVG non-évaluable à gauche devant une valve mitrale prothétique, TAP limite court à 94 msec

-   Bonne fonction de la valve mitrale avec gradient moyen à 4 mmHg

-   IAo minime centrale

-   Bonne fonction VD visuelle, VD fin et triangulaire

-   VCI dilatée à 2.5 cm, collapsible au sniff test à 16%."

CONCLUSION

Prise en charge post-opératoire d'un remplacement valvulaire mitral par bioprothèse dans un contexte d'endocardite infectieuse à Streptococcus gallolyticus sur valve native

Suites opératoires marquées par :

- Dysfonction bi-ventriculaire dans les suites immédiates, avec nécessité de support aminergique par Adrénaline (sevrée en retour de bloc), Dobutamine (sevrée à J1) et Noradrénaline (sevrée définitivement à J7)

- Fibrillation atriale post-opératoire paroxystique

- Bloc atrio-ventriculaire 3 séquellaire avec appareillage à J8

- Forte suspicion de surdosage en Amoxicilline sur cristallurie avec switch par Ceftriaxone 1g/12h à partir de 27/06 (J4)

- Insuffisance rénale aiguë KDIGO III nécessitant une épuration extra-rénale à partir de J6, résolutive secondairement

- Dénutrition

- Surcharge hydro-sodée avec épanchements pleuraux, ayant nécessité un drainage

Traitement de sortie :

- Paracétamol 1 g x 4/j, si douleurs

- Alfuzosine 10 mg soir

- Amiodarone 400 mg matin

- Bisoprolol 2.5 mg, matin et soir

- Ceftriaxone 1g/12h, à réévaluer

- Kardegic 75mg, matin

- Clopidogrel 75mg, matin

- Enoxaparine 8000UI, matin soir

- Rosuvastatine 20mg, soir

- Ezetimibe 10mg, soir

- Solifénacine 5mg, soir

Signataire : Dr Suzanne Pizzuto.