Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Madame Alice Le merer, 79 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 02/09/2024 au 18/09/2024

Motif d'hospitalisation

Suspicion zona ophtalmique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

- LLC stade B binet avec suivi annuel (Dr Mizaki), HTA - Ostéoporose - PTH droite - Fracture poignet droit avec ostéosynthèse - Fracture humérale gauche avec ostéosynthèse

Mode de vie

Vit en maison, un étage, veuve depuis 4 ans, ancien Professeur de lettres actuellement retraitée. Présente plusieurs centres d'activité notamment autour de jardinage, du yoga, dans l'entretien du patrimoine. A 2 enfants dont une fille médecin généraliste sur Grenoble. Aucun voyage à l'étranger.

Traitement à l'entrée

RAMIPRIL 2.5 mg le matin

ZOPICLONE 3.75 mg 1 comprimé au coucher

Histoire de la maladie

Depuis le 31/08/2024, Madame Lemer présente des douleurs initialement dans la conque de l'oreille droite puis extension hémicrâne et orbite droite, à type de brûlures pulsatiles. Sensation de voile et baisse de l'acuité visuelle à droite.

Consulte aux Urgences du CH le 02/09/2025 :

- A son entrée aux Urgences, elle présente une hypertension à 194/78 mmHg, normocarde à 78 bpm, avec une saturation en air conservée à 96 %, apyrétique,Sur l'examen neurocognitif, présence de céphalées temporales droites, sans signe de focalisation, sans trouble sensitivo-moteur associé. Le barré et Mingazzini sont négatifs. A noter une éruption vésiculeuse dans la conque de l'oreille,

- Ionogramme sans particularité, la fonction rénale est conservée à 62 µmol/l de créatininémie, CRP normale à 1,9 mg/l, pas d'anémie, lymphocytose à 22 G/L, la présence d'une thrombopénie modérée à 84 G/l. Prélèvement à la recherche de VZV réalisé au niveau de l'oreille droite. Le scanner cérébral ne retrouve pas d'argument pour une HTIC. Après avis auprès des ophtalmologues, diagnostic de probable zona oculaire avec indication de l'instauration de valaciclovir 500 mg 2 comprimé x 3 par jour, corticoïdes locaux 6 fois par jour après 24 heures d'antiviraux per os, de collyre mydriatique 2 fois par jour et de collyres mouillants 4 fois par jour. Transfert au SMIT.

Examen clinique :

TA=150/78 mmHg, FC=70 bpm, SpO2=99% en air ambiant, FR=16/min, apyrétique à 36.0°C, glycémie=4,9 mmol/L

- Cardiologique : BDC réguliers, pas de souffle perçu, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de douleur thoracique, pouls périphériques (radial, tibial post et pédieux) bien perçu

- Pneumologique: Auscultation claire et symétrique, MV+/+, pas de bruit surajouté, pas de toux, pas d' expectoration, pas de dyspnée,pas de signe de cyanose

- Digestif : Abdomen souple, dépressible et indolore, pas de masse palpable, pas d'hépatosplénomégalie, pas de nausée, pas de vomissement, pas de diarrhée, pas de constipation, BHA+

- Urologique : Pas de SFU, pas de douleur à l'ébranlement des fosses lombaires

- Neurologique : Consciente et orientée, G15, examen des paires crâniennes normal, pas de déficit sensitivomoteur, céphalées à droite se majorant progressivement, pas de dysmétrie, pas d'ataxie, pas d'adiadococinésie, manoeuvre de barré et mingazzini normales; pas de syndrome méningé, nuque souple et indolore, pas de signe d'HTIC, PNRS, pas de signe de focalisation, Le réflexe photomoteur est non consensuel de la gauche à la droite mais bien présent de la droite à la gauche. Le champ visuel de l'œil droit semble conservé sous le ptosis

Examens complémentaires :

TDM cérébral injecté : Absence d'hyperdensité spontanée d'allure hématique évoquant une hémorragie intra ou péri-cérébrale récente. Absence d'hypodensité cortico-sous-corticale d'allure ischémique récente. Structures médianes en place, absence de déviation de la ligne médiane de signe d'engagement cérébral. Pas de signe d'HTIC. Pas d'argument pour une thrombose veineuse cérébrale. Hypodensités péri-ventriculaires évoquant une leucopathie vasculaire, stable. Liberté des citernes de la base. Pas de lésion osseuse focale suspecte. En conclusion : aucun élément évocateur d'un processus intracérébral sous réserve des limites de l'examen. Indication à une IRM cérébrale.

IRM Cérébrale : Séquences Diffusion, TOF, T2 flair 3D, T2 EG transverse et T1 EG avant et après injection avec soustraction. Pas d'hématome intra ou péri-cérébral récent. Absence d'hypersignal de prise de contraste des nerfs crâniens, notamment du VI. Quelques éléments de leucopathie d'allure microvasculaire Pas d'anomalie de morphologie ou de signal en sous tentoriel. Pas de signe d'AVC ischémique récent sur les séquences de diffusion. Pas de saignement récent. Aspect normal des citernes de la base. Conclusion : Absence d'anomalie expliquant la symptomatologie présentée.

Biologie : CRP normale à 1,9 mg/l, lymphocytose à 22 G/L, pas d'anémie, la présence d'une thrombopénie modérée à 84 G/l, créatininémie = 62 umol/L, DFG= 89 mL/min/1,73m2, électrophorèse des protéines sériques : profil inflammatoire, albuminémie = 32 g/L, pré albuminémie = 0,10 g/L, sérologie VIH négative

Prélèvement cutané VZV : POSITIF VZV - PCR quantitative >25000000 copies/mL

Hémoculture (aérobie / Anaérobie) négative en 5 jours

LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN Nature du prélèvement LCR ponction lombaire Aspect LCR Limpide/Clair Numération Hématies : 1 /mm³ Leucocytes : 44 /mm³ Formule leucocytaire Polynucléaires neutrophiles 1 % Cellules mononucléées 99 % Examen direct après coloration de Gram : Absence de germes. Recherche d'antigènes bactériens solubles de streptococcus pneumoniae** Antigène pneumocoque Négatif. Culture stérile en 72 heures.

PCR Multiplex : Varicella zoster virus détecté (Génome en limite de détection)

Evolution dans le service

- Sur le plan infectiologique, Il est posé dans un premier temps le diagnostic de zona ophtalmique avec un avis ophtalmo en retenant l'indication de switch vers de l'ACICLOVIR de la voie per-os avec traitement local oculaire.

- Suite l'apparition d'un syndrome confusionnel avec ptosis œil droit, décision de réalisation d'une ponction lombaire : Le liquide revient positif sur multiplex au VZV avec une hypercellularité lymphocytaire, une hyperlactatémie > 2 g, une hyperprotéinorachie > 3 g. Prescription l'ACICLOVIR à la dose de 15 mg/Kg/8 heures soit 800 mg/8h a donc été introduite le 03.09.2024 dans le cadre de cette encéphalite à VZV. L'IRM réalisée est sans particularité. Elle est donc à maintenir jusqu'au 17.09.2024 soit une durée totale de 14 jours de traitement par voie intraveineuse. Cliniquement, bonne évolution de l' aspect inflammatoire - vésiculeux au niveau de la paupière droite qui s'améliore progressivement au cours du séjour ainsi que du ptosis.

- Au niveau des douleurs neuropathiques, est entretenue avec la GABAPENTINE 100 mg x3/j ainsi que du LAROXYL 10 mg le soir. Du SKENAN est introduit en parallèle. Un protocole DEXAMETHASONE est mis en place sur le plan oculaire.

- Concernant les comorbidités, dénutrition importante avec supplémentation par voie orale et carence en vitamine D. Ajout de passages repas car ne souhaite plus se faire à manger, sa fille est en train d'organiser la suite.

- Au niveau hématologique, stabilité de l'hyperlymphocytose et correction en 5 jours de la thrombopénie, absence d'adénopathies palpables excepté au niveau cervical. Nous avons rapproché la prochaine consultation à dans un mois afin de réévaluer sa pathologie sous-jacente.

- Du fait de la bonne évolution sous traitement et de l'impossibilité de transfert en SSR, Madame Lemer retourne à domicile directement le 18/09/2024.

Traitement de sortie

PARACETAMOL 1 G per os au besoin par voie orale

NEFOPAM 20 mg au besoin par voie orale

MORPHINE LP 10 mg 1 gélule matin et soir par voie orale

ACTISKENAN 5 mg au besoin par voie orale

RAMIPRIL 2.5 mg le matin par voie orale

ZOPICLONE 3.75 mg 1 comprimé au coucher par voie orale

MACROGOL 2 sachets en cas de constipation le matin par voie orale

Compléments nutritionnels oraux hyperénergétiques, hyperprotidique : 2 compléments par jour

UVEDOSE : 50 000 UI/semaine pendant 4 semaines puis protocole d'entretien après 50 000 UI par mois pendant 3 mois

DEXAMETHASONE ophtalmique 2 fois par jour pendant 7 jours

Conclusion

Méningo encéphalite à VZV d'évolution favorable sous traitement par Aciclovir IV pendant 14 jours. Dénutrition associée et LLC avec indication à une réévaluation à distance de l'épisode par le Dr Mizaki.

Signataire : Dr Lisa-rose Jegouzo.