Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Madame Ginette Bourdenet, 40 ans, est hospitalisée dans le service de Gastro-entérologie du 05/09/2025 au 09/09/2025.

Motif d'hospitalisation

Bilan endoscopique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux:

Obésité morbide avec IMC à 51 mg/kg/m²

Gonalgies sur arthrose

Chirurgicaux:

PTG droite et gauche en 2023

Familiaux:

Antécédent de CCR chez la soeur à l'âge de 44 ans

Allergies:

Non connues

Mode de vie

Patiente vivant seule dans un appartement au 5e étage avec ascenseur.

Célibataire sans enfant.

Pas d'intoxication tabagique, deux verres de vin le WE.

Travaille comme responsable d'édition en presse.

Traitement à l'entrée

PARACETAMOL si besoin

IBUPROFENE si besoin

Histoire de la maladie

Patiente vue en consultation par le DR LAROY en janvier 2025 pour rectorragies sur le papier dans un contexte de CCR récemment diagnostiqué chez la soeur.

L'examen clinique met en évidence des hémorroides congestives stade 2 à l'anuscopie avec des marisques à l'inspection.

Contexte de constipation chronique avec douleurs abdominales diffuses prédominant en épigastre.

Prise en charge par régulation du transit et organisation d'un bilan endoscopique après explication des risques qu'elle accepte.

Examen clinique :

TA 125/65, FC 64 bpm, saturation 100% en AA, apyrexie

Sur le plan abdominal

Douleur épigastrique à la palpation sans défense ni contracture

Pas de masse ni d'organomégalie

Pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale

Pas d'ictère

Eupnéique en air ambiant

Murmures vésiculaires perçus symétriques sans bruit surajouté

Pas d'oedème des membres inférieurs

Mollets souples et indolores

Bruits du coeur perçus réguliers sans souffle

Pas de lésion suspecte visualisée sur le tégument. Vergetures incolores de l'abdomen.

Examens complémentaires :

EOGD du 06/09/2025

Anesthésie générale

Type de préparation du patient : À jeun

Oesophage : Oesophagite de grade B de Los Angeles

Cardia :

Cardia vu en vision directe et en rétrovision.

Cardia et ligne Z alignés à 40 cm des arcades dentaires.

Estomac :

Grosse tubérosité : Examen normal.

Corps gastrique : Aspect érythémateux diffus.

Antre : Aspect érythémateux en rayons de roue.

Bulbe : Examen normal.

D1/D2 : Examen normal.

D3/D4 : Non vu

Jéjunum : Non vu

Conclusion : Examen retrouvant une oesophagite de grade B. Aspect érythémateux de l'ensemble du corps gastrique, à corréler aux données histologiques.

Biopsies systématiques antrales (pot 1) et fundiques (pot 2).

Coloscopie du 06/09/25

Type de préparation du patient : Fortrans

Résultat de la préparation : Score de Boston = 8 (côlon gauche : totalité de la muqueuse vue, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : bonne vision de la muqueuse).

Examen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2

Tolérance à l'examen : Bonne

Anus : Non vu.

Rectum : Examen normal. Quelques polypes d'allure hyperplasique.

Sigmoïde : Examen normal.

Côlon gauche : Examen normal.

Côlon transverse : Examen normal.

Côlon droit : Examen normal.

Caecum : Examen normal.

Valvule iléo-caecale : Examen normal.

Iléon : Examen normal

Conclusion: Iléocoloscopie totale bien préparée subnormale.

TDM AP du 07/09/2025: Pas d'anomalie significative expliquant la symptomatologie

Biologie du 07/09/2025:

GB 5.3 G/l, Hb 14.1 g/dl, Pq 182 G/l

CRP<0.5 mg/l

Pas de trouble ionique

Evolution dans le service

Bilan endoscopique réalisé le 06/09/2025 retrouvant une oesophagite grade B de Los Angeles. Introduction d'IPP pleine dose pendant 1 mois. Pas d'indication à un contrôle endoscopique.

Réalimentation J0 devant l'absence de symptomatologie post geste.

Survenue à J1 le matin de la sortie initialement prévue de douleurs abdominales diffuses intenses avec doute sur une défense abdominale.

Réalisation d'un scanner AP en urgence le 07/09/25 sans particularité.

Biologie sans anomalie. Pas d'autre signe associé.

Surveillance clinique avec traitement symptomatique, évolution spontanément favorable permettant un RAD le 09/09/2025.

Traitement de sortie

PANTOPRAZOLE 40 mg: 1 cp matin à prendre 30 min avant les repas pendant 1 mois

Conclusion

Bilan endoscopique sans complication immédiate.

Diagnostic d'une oesophagite pour laquelle un traitement par IPP a été introduit.

Sera revue en consultation en décembre 2025 pour les résultats histologiques et le suivi.

Signataire : Dr Herbert Rico.