Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Angelino Chachereau, âgé de 83 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 01/03/2025 au 08/03/2025.

Motif d'hospitalisation

Douleurs lombaires droites. Brûlures mictionnelles et pollakiurie. Altération de l'état général.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
- Hypertension artérielle traitée.
- Spondylarthrite ankylosante connue, suivie en rhumatologie, sans traitement spécifique (intolérance digestive aux AINS).
- Lymphome diffus à grandes cellules B traité par chimiothérapie, en rémission complète depuis 2022.
- Hydronéphrose droite modérée connue sur rétrécissement urétéral.
- Prothèse valvulaire aortique mécanique implantée en 2018. Présence de stent coronarien.

Antécédents chirurgicaux
- Remplacement valvulaire aortique en 2018.
- Angioplastie coronaire avec pose de stent en 2019.
- Pose puis ablation de sonde double J droite pour rétrécissement urétéral en 2023.

Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse.

Autonome pour les activités de la vie quotidienne, marche avec une canne.

Ancien fumeur, sevré depuis 20 ans.

Pas de consommation excessive d'alcool.

Pas de voyage récent, pas d'exposition professionnelle particulière.

Traitement à l'entrée

-   Ramipril 5 mg le matin.

-   Bisoprolol 2,5 mg le matin.

-   Warfarine 5 mg le soir pour prothèse valvulaire mécanique.

-   Paracétamol 1 g si douleur ou fièvre, jusqu'à trois fois par jour.

Histoire de la maladie

Depuis 72 heures : fièvre à 39°C avec frissons, douleurs lombaires droites irradiant vers l'aine. Pollakiurie, brûlures mictionnelles. Asthénie marquée, anorexie.

Pas de toux, pas de dyspnée, pas de douleur thoracique.

Consultation du médecin traitant la veille, orientation aux urgences devant la persistance de la fièvre et l'altération de l'état général.

Pas de geste urologique récent, pas de sondage vésical, pas d'hospitalisation récente.

Examen clinique

Constantes vitales : Température 38,5 °C. TA 110/65 mmHg. FC 96/min. FR 20/min. SpO₂ 96 % en air ambiant. IMC 27 kg/m².

Examen général : Patient fatigué mais conscient, orienté. Pas de signes de choc. Pas de marbrures. Muqueuses légèrement sèches.

Cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers. Cliquetis de prothèse aortique net. Pas de souffle nouveau, pas de frottement. Pas d'œdèmes des membres inférieurs.

Respiratoire : Murmure vésiculaire conservé bilatéralement. Pas de râles crépitants ni de sibilants.

Abdominal : Abdomen souple. Douleur à la palpation profonde de la fosse lombaire droite. Douleur provoquée à la percussion de l'angle costo-vertébral droit. Pas de défense, pas de masse palpable.

Neurologique : Vigilance normale. Pas de déficit focal. Pas de syndrome méningé.

Cutané : Pas de porte d'entrée cutanée évidente. Pas de signe clinique de thrombophlébite.

Examens complémentaires

Biologie

- Leucocytes 15 000/mm³ à prédominance neutrophile. CRP 210 mg/L. PCT 3,5 µg/L. Hémoglobine 11,5 g/dL. Plaquettes 190 000/mm³. INR dans la cible thérapeutique à 2,98.

- Créatinine 120 µmol/L, légère insuffisance rénale aiguë. Ionogramme plasmatique sans trouble majeur.

Microbiologie

-   Hémocultures prélevées aux urgences : 2 séries sur 2 (4 flacons) positives à Escherichia coli producteur de pénicillinase à bas niveau : résistant à l'amoxicilline et à la pipéracilline, sensible à l'amoxicilline-acide clavulanique, à la pipéracilline-tazobactam, sensible aux céphalosporines de 3e génération, aux aminosides, aux fluoroquinolones et au cotrimoxazole.

-   ECBU : leucocyturie > 1 000 000/mL, bactériurie significative à Escherichia coli 10⁷ UFC/mL. Profil de sensibilité identique aux hémocultures.

Imagerie et autres examens
- Échographie réno-vésicale : rein droit augmenté de taille, aspect de pyélonéphrite aiguë droite, hydronéphrose modérée stable par rapport aux examens antérieurs, pas d'abcès visible. Vessie sans obstacle évident, résidu post-mictionnel modéré.
- Radiographie thoracique : pas de foyer de pneumonie, cardiomégalie modérée.

Evolution dans le service

Sepsis sur pyélonéphrite aiguë droite compliquée avec bactériémie à Escherichia coli d'origine urinaire, chez un patient de 83 ans présentant une uropathie obstructive modérée et une cardiopathie valvulaire avec prothèse mécanique aortique en place.

Contexte
Sujet âgé de 83 ans, hypertendu, porteur de prothèse valvulaire aortique mécanique et de stent coronarien.
Antécédent de lymphome diffus à grandes cellules B en rémission, terrain légèrement immunodéprimé.
Uropathie obstructive chronique avec hydronéphrose droite modérée.

Bilan
Tableau de sepsis à point de départ urinaire : fièvre élevée, tachycardie, hypotension modérée, syndrome inflammatoire biologique marqué.
ECBU et hémocultures concordants pour Escherichia coli producteur de pénicillinase à bas niveau avec bactériémie documentée sur 2 séries.

Prise en charge
Poursuite de l'antibiothérapie IV par Pipéracilline-Tazobactam 4 g/0,5 g toutes les 8 heures pendant 5 jours, adaptée secondairement à l'antibiogramme.
Réhydratation IV initiale, puis relais hydrique per os.
Adaptation transitoire de l'anticoagulation : relais de la Warfarine par héparine de bas poids moléculaire à dose isocoagulante en phase aiguë, reprise secondaire de la warfarine après stabilisation.

Prise d'un avis urologique : uropathie obstructive chronique connue, absence d'indication à drainage urgent, poursuite de la surveillance spécialisée.

Relais per os à partir de J5 par Cotrimoxazole (Bactrim Forte) 800/160 mg, un comprimé matin et soir, pour compléter une durée totale d'antibiothérapie de 14 jours.

Évolution

Amélioration rapide de l'état hémodynamique dès les premières 24 heures.
Apyrexie obtenue à J3. Baisse progressive de la CRP à 45 mg/L à J7.
Autonomie de marche retrouvée avec canne, reprise d'une alimentation orale correcte.
Critères cliniques et biologiques de sevrage de l'antibiothérapie atteints, retour à domicile avec poursuite du relais per os jusqu'à J14 et suivi par le médecin traitant.

Traitement de sortie

-   Cotrimoxazole (Bactrim Forte) 800/160 mg per os, un comprimé matin et soir jusqu'au 14/03/2025 inclus.

-   Ramipril 5 mg le matin.

-   Bisoprolol 2,5 mg le matin.

-   Warfarine 5 mg le soir, contrôle de l'INR à J3 après la sortie.

-   Paracétamol 1 g si douleur, jusqu'à trois fois par jour si besoin.

Conclusion

Sepsis sur pyélonéphrite aiguë droite compliquée avec bactériémie d'origine urinaire à Escherichia coli producteur de pénicillinase de bas niveau, sur une uropathie obstructive modérée, chez un patient de 83 ans porteur de prothèse valvulaire aortique mécanique et d'un antécédent de lymphome B diffus à grandes cellules en rémission.

Prise en charge par antibiothérapie IV par Pipéracilline-Tazobactam puis relais per os adapté à l'antibiogramme par Cotrimoxazole pour une durée totale de 14 jours, réhydratation et surveillance rapprochée.

Évolution favorable sans complication profonde, hémocultures de contrôle stériles, retour à domicile avec relais per os et suivi en médecine de ville.

Signataire : Dr Colette Phillip.