Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Madame Leyanna Vujcic, 66 ans, est hospitalisée dans le service de Néphrologie du 2 juin au 14 juin.

Motif d'hospitalisation

Insuffisance rénale aiguë sur chronique et déséquilibre de diabète.

Antécédents médicaux

-   Diabète de type II connu depuis 5 ans avec néphropathie diabétique de stade III.

-   Arythmie cardiaque par fibrillation atriale anticoagulée.

-   Hypertension artérielle connue depuis 7 ans.

-   Cancer de l'endomètre traité par chirurgie et hormonothérapie, à l'âge de 51 ans, en rémission.

-   Sigmoïdite traitée médicalement en 2023.

-   Obésité.

Chirurgicaux

-   Cholecystectomie en 2006.

-   Hysterectomie en 2010.

-   Polypectomie du côlon gauche en 2016 dans les suites d'un test Hemoccult positif.

Familiaux

Cancer du sein chez la mère.

Allergies

Fraises.

Mode de vie

Patiente autonome dans les actes de la vie quotidienne, secrétaire dans une entreprise de BTP. Ne pratique aucune activité physique, fume un demi paquet de cigarettes par jour (estimation 60 PA), pas d'intoxication éthylique.

Traitement à l'entrée

METFORMINE 1g trois fois par jour, DIAMICRON 30 mg/j, RAMIPRIL 10 mg/j, LERCAN 10 mg/j, ELIQUIS 5 mg matin et soir.

Histoire de la maladie

Patiente de 66 ans suivie par le Docteur Anglade dans le cadre d'une maladie rénale chronique de stade IIIA d'origine diabétique.

Consultation de suivi le 30 mai où est mis en évidence une aggravation de la fonction rénale avec créatinine à 175 µmol/l (base à 105 µmol), protéinurie à 3,8 g/j sans syndrome néphrotique (albuminémie à 34 g/l), et déséquilibre majeur de diabète (HbA1C 12,8%).

Dans ce contexte une hospitalisation est programmée pour la prise en charge de cette dégradation de la fonction rénale avec déséquilibre de diabète.

Examen clinique :

Pression artérielle 184/96 mmHg, fréquence cardiaque 76 bpm, SpO2 94% en AA, apyrétique.

Examen général : bon état général, poids à 129 kg (stable), taille 1,64 m, IMC 48 kg/m².

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur irréguliers avec souffle systolique non connu, pas de stigmate de décompensation cardiaque droite ou gauche.

Examen respiratoire : eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.

Examen abdominal : abdomen pléthorique souple dépressible indolore, pas de trouble du transit. Cicatrice de cholecystectomie et hysterectomie.

Examen uro-néphrologique : diurèse conservée, présence d'une polyurie.

Examen neurologique : G15, patiente calme conscient orientée, pas de signe de focalisation.

Examens complémentaires :

Fonction rénale : créatininémie à 164 µmol/l, urée 21 mmol/l.

Ionogramme sanguin : natrémie à 134 mmol/l, kaliémie à 3,9 mmol/l, bicarbonatémie à 34 mmol/l, calcémie à 2,4 mmol/l, phosphatémie à 1,3 mmol/l, protides à 78 g/l.

NFS : hémoglobine à 16,2 g/dl, leucocytes à 6 G/L, plaquettes à 207 G/L.

CRP à 4 mg/L.

HbA1C 12,8%.

Bilan hépatique normal en dehors d'une cholestase à 2N.

Dans les urines, protéinurie sur échantillon 425 mg/mmol, rapport Na/K <1, FE urée 22%, ECBU stérile, sédiment urinaire calme.

Evolution dans le service

Sur le plan néphrologique

-   Insuffisance rénale aiguë KDIGO1 fonctionnelle d'origine mixte (polyurie sur déséquilibre de diabète, fortes chaleurs, défaut d'hydratation) et probablement favorisée par le RAMIPRIL.

-   Évolution favorable de la fonction rénale après suspension transitoire du RAMIPRIL et hydratation intraveineuse (créatinine de sortie à 98 µmol/l).

-   Protéinurie de rang néphrotique sans syndrome néphrotique pour laquelle nous maintenons le RAMIPRIL à pleine dose et introduisons du JARDIANCE. La patiente a été informée de la nécessité de maintenir une hydratation suffisante (>1500 ml/j) sous cette thérapeutique.

-   Hypertension artérielle de grade III non contrôlée ayant nécessité une majoration du traitement antihypertenseur par LERCAN 20 mg, EUPRESSYL 60 mg trois par jour, permettant d'obtenir une pression artérielle correcte avec une systole entre 140 et 150 mmHg. Demande de doppler des artères rénales réalisée dans ce contexte d'hypertension artérielle sévère (date en attente).

Sur le plan diabétique

-   Déséquilibre chronique de diabète avec glycémies voisines de 3-3,5g en hospitalisation et HbA1C à 12,8%.

-   Mise à jour du bilan de complications du diabète et des comorbidités en hospitalisation :

    -   Hypercholestérolémie à 2,6 g de LDL-c, HDL-c 0,2 g/l ayant conduit à l'introduction d'ATORVASTATINE à 20 mg.

    -   Hypertriglycéridémie à 3,9 g/l.

    -   Fond d'œil mettant en évidence une rétinopathie pré-proliférante bilatérale.

    -   ECG : rythme sinusal irrégulier (FA connue), pas de signe d'ischémie coronarienne, pas de trouble de la conduction, axe du coeur normal.

    -   Doppler artériel des troncs supra-aortiques : infiltration calcifiée marquée des bulbes carotidiens sans autre anomalie.

    -   Doppler artériel des membres inférieurs : médiacalcose bilatérale, plus marquée à gauche, sans sténose, amortissement des flux bilatéral en distalité.

-   La patiente a bénéficié d'une prise en charge disciplinaire avec éducation thérapeutique, éducation à l'automesure glycémique, prise en charge nutritionnelle par la diététicienne du service, introduction d'ATORVASTATINE 20 mg, de JARDIANCE, et d'OZEMPIC 0,5 mg/semaine (puis 1 mg/semaine à 2 semaines). La patiente a été encouragée à reprendre une activité physique.

-   Glycémies contrôlées sous cette thérapeutique entre 1,8 et 2,1g/L.

-   Pas d'introduction d'insuline lente pour le moment devant la rétinopathie diabétique préproliférante.

-   Initiation d'un suivi en endocrinologie (prévu le 9 janvier 2026).

Sur le plan cardiologique

-   Découverte d'un souffle faisant réaliser une échographie cardiaque transthoracique en hospitalisation.

-   Cette échographie met en évidence un rétrecissement aortique calcifié non serré.

-   Le suivi de la valvulopathie sera assuré par le cardiologue référent de la patiente.

-   Proposition sevrage tabagique refusé par la patiente malgré les subsitutions proposées.

Traitement de sortie

METFORMINE 1g trois fois par jour, DIAMICRON 30 mg/j, OZEMPIC 0,5 mg/semaine (introduction), JARDIANCE 10 mg/j (introduction), ATORVASTATINE 20 mg/j (introduction), RAMIPRIL 10 mg/j, LERCAN 20 mg/j (majoration), EUPRESSYL 60 mg 3 fois par jour (introduction), ELIQUIS 5 mg matin et soir.

Conclusion

Insuffisance rénale aiguë sur chronique fonctionnelle d'évolution favorable.

Protéinurie de rang néphrotique sans syndrome néphrotique ayant nécessité l'introduction de JARDIANCE.

Hypertension artérielle de grade III ayant conduit à la majoration du traitement antihypertenseur.

Demande de doppler des artères rénales devant l'hypertension artérielle sévère.

Déséquilibre de diabète, éducation thérapeutique, prise en charge nutritionnelle et majoration du traitement antidiabétique.

Initiation d'un suivi endocrinologique.

Dyslipidémie ayant conduit à l'introduction d'ATORVASTATINE.

Découverte d'une rétinopathie diabétique pré-proliférante, d'une médiacalcose aux membres inférieurs et d'un rétrécissement aortique calcifié non serré.

Signataire : Dr Constant Anglade.