Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Anes Fasolla, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 02/09 au 13/09/2025.

Motif d'hospitalisation

Fièvre, dysurie, pollakiurie et douleurs pelviennes dans un contexte de syndrome inflammatoire, évoquant une infection urinaire masculine compliquée avec atteinte prostatique.

Antécédents

-   Hypertension artérielle essentielle

-   Hydronéphrose connue sur obstacle de la jonction pyélo-urétérale

-   Radiothérapie pelvienne ancienne (cancer prostatique traité en 2010)

-   Hématurie macroscopique épisodique (exploration urologique en 2022 : négative pour néoplasie)

-   Aucun antécédent chirurgical rapporté

-   Pas d'allergie connue

Mode de vie

-   Ancien artisan, retraité

-   Vit à domicile avec son épouse, autonome pour les activités de la vie quotidienne

-   Non fumeur, pas d'alcool, pas de toxiques

-   Activité physique réduite

-   Régime végétarien

Traitement à l'entrée

-   Amlodipine 5 mg/j

-   Ramipril 5 mg/j

-   Vitamine B12 orale (complément)

-   Paracétamol 1 g ponctuel

Histoire de la maladie

Le 01/09/2025, le patient présente une fièvre à 38,9 °C associée à des brûlures mictionnelles, pollakiurie, douleurs pelviennes et asthénie. Il consulte son médecin traitant qui devant un syndrome septique et une douleur pelvienne évoquant une atteinte prostatique oriente le patient aux urgences.

Aux urgences (02/09/2025)

-   Constantes : TA 122/70 mmHg, FC 104 bpm, FR 22/min, Température 39 °C, SpO₂ 96 % en air ambiant.

-   Examen clinique : globe vésical absent, douleur à la palpation hypogastrique, TR : prostate augmentée de volume, très douloureuse, souple. Pas de douleur lombaire. Pas de signes de sepsis sévère.

Décision d'hospitalisation en médecine interne pour antibiothérapie IV, surveillance et bilan.

Examen clinique à l'admission

-   Constantes vitales : TA 128/74 mmHg, FC 98 bpm, FR 20/min, Température 38,5 °C, SpO₂ 97 % en air ambiant.

-   Neurologique : vigilance normale, pas de confusion persistante, orientation temporo-spatiale correcte. Pas de déficit moteur ni sensitif, réflexes ostéo-tendineux présents et symétriques, pas de syndrome cérébelleux.

-   Cardiologique : bruits du cœur réguliers, rythme sinusal, pas de souffle, pas de frottement péricardique. Pas de turgescence jugulaire, pas d'œdèmes des membres inférieurs. Pouls périphériques bien perçus.

-   Respiratoire : murmure vésiculaire conservé, pas de râle, bonne amplitude thoracique, fréquence respiratoire régulière. Pas de signe d'insuffisance respiratoire.

-   Digestif : abdomen souple, indolore, pas de masse palpable.

-   Urologique : TR : prostate augmentée de volume, douloureuse, souple. Pas de globe vésical.

-   État général : asthénie, appétit diminué, mais autonomie préservée.

Examens complémentaires

-   Biologie :

    -   NFS : Hb 12,1 g/dL, plaquettes 220 G/L, leucocytes 16 G/L

    -   CRP 186 mg/L

    -   Ionogramme normal, créatinine 102 µmol/L

    -   Hémocultures : positives à E. coli sensible aux fluoroquinolones et céphalosporines de 3e génération

    -   ECBU : >10⁵ UFC/mL E. coli (même profil que les hémocultures)

-   Imagerie :

    -   Échographie réno-vésicale : pas d'abcès prostatique, pas de globe, pas d'aggravation de l'hydronéphrose préexistante.

Évolution dans le service

Hypothèse diagnostique : infection urinaire masculine (prostato-cystite fébrile) compliquée sur terrain fragilisé (antécédents urologiques, âge). Recherche de sepsis sévère négative (pas d'hypotension prolongée, pas de lactates élevés).

Prise en charge thérapeutique :

-   Antibiothérapie par C3G IV (ceftriaxone 2 g/j) instaurée le 02/09, adaptée secondairement aux sensibilités. Relais ciprofloxacine 500 mg x 2/j per os à partir du 06/09.

-   Durée totale prévue : 21 jours (10 jours IV, 11 jours per os).

-   Antalgie par paracétamol.

-   Hydratation adaptée, surveillance diurèse.

-   Pas de nécessité de drainage chirurgical ni de geste urologique en urgence.

-   Surveillance rapprochée des paramètres infectieux : CRP en baisse (186 → 40 mg/L au 8e jour).

Exploration complémentaire :

-   Évaluation cognitive devant un épisode de désorientation le 03/09 : pas de syndrome confusionnel persistant, orientation correcte à la sortie. Episode attribué au sepsis concomitant.

Évolution clinique : apyrexie au 4e jour, amélioration nette des symptômes urinaires et pelviens, appétit retrouvé.

Critères de sortie : stabilité hémodynamique, régression syndrome infectieux, autonomie conservée, relais de soins organisé avec son médecin traitant et urologue.

Traitement de sortie

-   Ciprofloxacine 500 mg x 2/j per os jusqu'au 23/09/2025 (poursuite de l'antibiothérapie pour une durée totale de 21 jours)

-   Amlodipine 5 mg/j

-   Ramipril 5 mg/j

-   Vitamine B12 orale

-   Paracétamol 1 g si douleurs

Conclusion

Monsieur Anes Fasolla, 76 ans, a été hospitalisé pour une prostato-cystite fébrile documentée à E. coli, sans abcès prostatique associé. Il a bénéficié d'une antibiothérapie conforme aux recommandations de la SPILF, avec évolution favorable. Le traitement est poursuivi à domicile sous ciprofloxacine pour une durée totale de 21 jours, avec relais de suivi par son médecin traitant et son urologue.

Signataire : Dr Gisele D'onofrio.