Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Manuel Dussart, 52 ans, est hospitalisé dans le service de réanimation du 07/05/2025 au 12/05/2025.

Motif d'hospitalisation

​​Insuffisance respiratoire aiguë sur bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Antécédents:

Médicaux :

-   BPCO stade III, avec hospitalisation janvier 2025 en pneumologie pour décompensation

-   SAOS appareillé

-   Tabagisme : sevré

-   Alcoolisme chronique : sevré

Chirurgicaux :

-   Appendicectomie à l'âge de 15 ans

Familiaux :

-   Père décédé en 2015 dans les suites d'un cancer de colon

Allergies :

Aucune

Mode de vie

Patient vivant seul, à deux enfants qu'il ne voit plus ;

Ancien électricien de métier, au chômage depuis 2023

Situation sociale précaire

Suivi médical irrégulier

Traitement à l'entrée

Paracétamol 1g

Histoire de la maladie

Le patient consulte ce jour au SAU pour dyspnée d'installation brutale durant la nuit. Il rapporte une toux avec expectoration purulente et une dyspnée progressive depuis 3 jours. Il n'avait pas consulté jusque-là et avait seulement pris des antalgiques en automédication. À son arrivée au SAU, il était polypnéique, fébrile, et hypoxémique. Un bilan biologique est réalisé, incluant hémocultures. Il a bénéficié de nébulisations de broncho-dilatateurs à 3 reprises (Bricanyl 5mg) puis Atrovent 0.25 mg devant l'absence d'amélioration. A reçu une première dose de Cortancyl 40 mg. Devant l'absence d'amélioration clinique, il est transféré en réanimation sous oxygénothérapie pour prise en charge.

Examen clinique à l'admission en réanimation :

Constantes vitales :

TA : 102/56 mmHg

FC : 110 bpm régulier

FR : 32/min

SpO₂ : 88 % sous 6 L/min

Température : 38.4 °C

Dextro : 1.6 g/dl

Examen physique :

Fébrile

Etat général moyen

Muqueuses normocolorées, anictériques

Pas de marbrures

Sur le plan respiratoire :

Toux expectorante, à expectoration verdâtre

Polypnée superficielle avec tirage intercostal et balancement thoraco abdominal

Auscultation retrouve des ronchis et sibilants bilatéraux diffus

Sur le plan cardio :

Pas de douleur thoracique

Tachycardie auscultatoire régulière sans BSA ni de souffle objectivé

Pas de signe d'insuffisance cardiaque

Pas de signe de TVP

Pouls périphériques perçus, synchrones

Sur le plan neurologique :

Glasgow 15, conscience claire, patient agité par moment ,

Pupilles isochores réactives ;

Nuque souple;

Pas de SLN, Pas de déficit

Sur le plan abdominal :

Pas de SFU ni digestif

Abdomen souple, indolore, pas de masse palpée;

BHA +

Ailleurs : RAS

Examens complémentaires :

Biologie :

-   Gaz du sang (AA) : pH 7.3, PaCO₂ 68 mmHg, PaO₂ 58 mmHg, HCO₃⁻ 29 mmol/L, Lactates 1,7 mmol/L

-   NFS : Hb 12,4 g/dL, GB 14 000/mm³, Plaquettes 230 000/mm³

-   CRP : 156 mg/L

-   Ionogramme : Na+ 137 mmol/L, K+ 3.2 mmol/L, Cl- 98 mmol/L

-   Urée / Créat : 12,3 mmol/L, 115 µmol/L

-   D-dimères et troponine négatifs

-   Hémocultures : en cours

-   PCR multiplex et SARS-COV2 négatives.

ECG : RSR, FC 112 bpm, axe droit, QRS fins, sans trouble de repolarisation

Radiographie thoracique : infiltrats alvéolaires bilatéraux aux bases, présence de foyer surinfection basal gauche.

Échographie pulmonaire : pas d'épanchement pleural, pas de lignes B.

Evolution dans le service :

Hypothèses diagnostiques :

-   Pneumopathie infectieuse surajoutée

-   Exacerbation aiguë de BPCO

-   Insuffisance respiratoire aiguë avec acidose respiratoire

Prise en charge thérapeutique :

-   Ventilation non invasive en mode VS AI + PEP à plusieurs reprises cycles d'1h ;

-   Nébulisations sous air de bêta-2-mimétiques toutes les 4 heures ;

-   Antibiothérapie probabiliste : Céfotaxime 1 g x3/j + Spiramycine 1,5 MUI x3/j jusqu'à J+6 qui sera adaptée au besoin à l'antibiogramme ;

-   Corticothérapie IV : Méthylprednisolone 80 mg/j IV

-   Correction du potassium : diffuK per-os ;

-   Oxygénothérapie titrée pour un objectif de 90-92%

-   Anticoagulation HBPM à dose préventive

Evolution dans notre service :

-   Sevrage de la VNI à J+2 avec amélioration gazométrique (pH 7,37 / PaCO₂ 45 mmHg / PaO₂ 72 mmHg) et disparition des signes de détresse respiratoire ;

-   CRP en baisse à J+5 (32 mg/L)

-   Correction électrolytique complète

-   Bonne réponse à l'amoxicilline-acide clavulanique n'ayant pas nécessité d'adaptation d'antibiothérapie

-   Diminution besoin en 02 jusqu'à 1L en lunettes O2 permettant une spo2 à 92% ;

-   Apyrexie dès J+2 ;

-   Bonne stabilité hémodynamique et neurologique durant son séjour en réanimation.

Le patient a été transféré à J+6 en service de pneumologie pour poursuite de la prise en charge, avec adaptation du traitement de fond de la BPCO et éducation thérapeutique. Une assistante sociale le verra lors de son hospitalisation.

Traitement de sortie

Lovenox 0,4 UI/j en sous-cutané

Bronchodual 4 bouffées/jour

B2 mimétiques

Conclusion

Monsieur Manuel Dussart, 52 ans, a été hospitalisé en réanimation du 07/05/2025 au 12/05/2025 pour une insuffisance respiratoire aiguë secondaire à une décompensation de BPCO compliquée d'une pneumopathie. L'évolution sous VNI, antibiothérapie, corticoïdes et soins de support a été favorable. Le patient a été transféré au service de pneumologie après stabilisation respiratoire et amélioration de l'état général pour la suite de la prise en charge spécialisée

Signataire : Dr Salomon Prevost.