Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Marie Samaria, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en hôpital de jour de Médecine gériatrique le 15/04/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise pour aggravation récente de troubles de la marche et d'un syndrome neurodégénératif connu, associée à des épisodes de malaise et à une altération de l'état général.

Antécédents médicaux :

Syndrome neurodégénératif évolutif (type maladie à corps de Lewy, diagnostiquée en 2022)

Fibrillation auriculaire chronique permanente, diagnostiquée en 2018

Hypotension orthostatique connue

Trouble anxieux et dépressif mixte, suivi psychiatrique débuté en 2023

Carence ancienne en vitamine D, avec supplémentation intermittente

Chutes à répétition avec ecchymoses (3 épisodes dans l'année passée)

Dyslipidémie

Ostéoporose (densitométrie osseuse en 2021)

Hypertension artérielle contrôlée

Antécédents chirurgicaux :

Hystérectomie totale pour fibrome utérin (2005), suites simples

Cataracte bilatérale opérée, vue conservée

Antécédents familiaux :

Frère atteint de maladie de Parkinson

Mère décédée de complications liées à une démence

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse

Mode de vie

Situation familiale : veuve, deux enfants vivant à proximité

Habitat : appartement de plain-pied, accessible, présence d'un ascenseur

Profession antérieure : employée de mairie, retraitée depuis 15 ans

Autonomie :

-   ADL à 4.5/6 : toilette 0.5, habillage 0.5, alimentation 1, transferts 1, continence 0.5 (port de protection urinaire), aller au WC 1

-   IADL à 3/8 : gestion du téléphone 1, préparation des repas 1, prise des médicaments 1, courses 0, ménage 0, gestion administrative 0, déplacements hors domicile 0, transport 0

Présence d'une aide humaine : passage quotidien d'auxiliaire de vie (2 h/matin)

Portage des repas 5 fois/semaine, infirmière à domicile pour préparation du pilulier et surveillance tensionnelle 2 fois/semaine, aide-ménagère 1 fois/semaine

Mobilité : marche avec canne à l'intérieur, déambulateur à l'extérieur, antécédent de chute le mois précédent (non compliquée)

Absence de consommation de tabac ou d'alcool

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg x 2/j

Amlodipine 5 mg/j

Citalopram 20 mg/j

Vitamine D3 80 000 UI/mois

Atorvastatine 10 mg/j

Bisoprolol 2,5 mg/j

Calcium/vitamine D combiné 1 sachet/j

Polyvitaminique le matin

Paracétamol 500 mg si douleurs

Histoire de la maladie

Madame Samaria présente, depuis plusieurs mois, une aggravation progressive de sa marche avec survenue de déséquilibres à la marche et de difficultés dans les transferts.

Depuis trois semaines, une majoration de la fatigue, plusieurs épisodes de vertiges au lever, une sensation d'instabilité accrue et la survenue de malaises sans perte de connaissance.

L'anxiété de la patiente et de son entourage a motivé la prise de contact avec le médecin traitant qui a recommandé l'hospitalisation de jour en gériatrie afin d'évaluer l'évolution du syndrome neurodégénératif, d'explorer les origines des troubles moteurs récents et d'adapter la prise en charge fonctionnelle et thérapeutique.

Aucun épisode fébrile, ni troubles sphinctériens nouveaux signalés.

Examen clinique :

Constantes vitales : TA 115/64 mmHg (orthostatisme : 100/51 mmHg à 3 min debout), pouls 82/min irrégulier, température 36,7°C, FR 16/min, SpO2 97 % à l'air ambiant, poids 64 kg, IMC 25,1 kg/m2

Cardio-vasculaire : arythmie complète, bruits réguliers, pas de souffle, absence de signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche

Respiratoire : murmure vésiculaire conservé, absence de râles ou de sibilants

Abdomen : souple, indolore, pas d'organomégalie ni de défense, transit conservé

Neurologique : ralentissement psychomoteur, raideur axiale modérée, marche hésitante, bradykinésie modérée, pas de syndrome pyramidal, ROT normaux, pas de syndrome cérébelleux, troubles de l'équilibre évidents au test de Tinetti, marche avec arrêt propulsion, absence de paralysie ni déficit moteur franc, pas de signes méningés, conservation des paires crâniennes

Cutané : absence de plaies, pas d'escarre, quelques ecchymoses anciennes sur membres inférieurs

Examen urologique : protection urinaire, pas de dysurie ni de douleurs vésicales

Examens complémentaires :

Biologie :

NFS : anémie modérée normocytaire (Hb 11,6 g/dL), pas de syndrome inflammatoire, leucocytes et plaquettes normaux

Ionogramme sanguin : kaliémie 4,1 mmol/L, natrémie 139 mmol/L, fonction rénale normale

Bilan hépatique et thyroïdien : dans les normes

Vitamine D effondrée : 13 ng/mL

BNP modérément augmenté à 210 ng/L

ECG : fibrillation auriculaire, fréquence contrôlée

Imagerie :

Scanner cérébral (réalisé en 2023) : atrophie cortico-sous-corticale modérée, lésions vasculaires chroniques mais absence de lésion aiguë, hyposignal des noyaux gris centraux

Radiographies de bassin et fémur : absence de fracture, signes d'ostéoporose diffuse

Échographie cardiaque à jour (2023) : fonction VG conservée, oreillette gauche dilatée, pas de signes d'IC gauche

Autres :

MMSE (test de Folstein) à 19/30 (atteinte cognitive modérée, stable par rapport au bilan antérieur)

Test de Tinetti : 11/28 (haut risque de chute)

Evolution dans le service

1. Troubles de la marche et chutes à répétition sur syndrome neurodégénératif :

Contexte : aggravation des troubles moteurs, déséquilibre en station debout, antécédents de chutes, terrain de maladie dégénérative.

Bilan : imagerie cérébrale compatible avec maladie à corps de Lewy évolutive, atteinte cognitive confirmée au test MMSE, exclusion de causes aiguës (pas de syndrome infectieux ni carentiel biologique aigu). Hypotension orthostatique positive.

Prise en charge :

-   initiation de la rééducation motrice par kinésithérapie (séances adaptées, prévention des chutes, adaptation du domicile - suppression tapis, barres d'appui), adaptation orthopédique (canne et déambulateur recommandés), poursuite de la stimulation cognitive (orthophoniste à domicile).

-   concernant l'hypotension orthostatique : conseils hygiéno-diététiques (hydratation 1,5-2 L/j, chaussettes de contention, lever progressif, fractionnement de l'alimentation), réévaluation du traitement hypotenseur (réduction de l'amlodipine à 2,5 mg/j), surveillance tensionnelle IDE à domicile.

Evolution : persistance de la fragilité motrice, absence d'aggravation brutale, autonomie partiellement maintenue avec aide extérieure, retour à domicile avec kinésithérapie libérale.

2. Trouble anxio-dépressif mixte sur maladie neurodégénérative :

-   Contexte : plaintes d'anxiété, d'abattement moral, antécédents psychiatriques, aggravation possible en lien avec la dégradation fonctionnelle.

-   Bilan : entretien psychologique, échelle HAD : anxiété 11/21, dépression 9/21.

-   Prise en charge : maintien du citalopram, contact pris pour suivis psychothérapeutiques en externe, accompagnement de la famille et information sur l'évolution de la maladie.

-   Évolution : symptomatologie stable, pas d'idée suicidaire, entourage impliqué dans la surveillance.

Traitement de sortie

Apixaban 5 mg x 2/j

Citalopram 20 mg/j

Atorvastatine 10 mg/j

Bisoprolol 2,5 mg/j

Vitamine D3 200 000 UI en une prise, puis 80 000 UI/mois

Calcium/vitamine D combiné 1 sachet/j

Paracétamol 500 mg si douleurs

Amlodipine 2,5 mg/j

Conclusion

Syndrome neurodégénératif à prédominance troubles moteurs : fragilité persistante, autonomie fonctionnelle partielle, maintien à domicile avec adaptation et surveillance.

Hypotension orthostatique sur dysautonomie : amélioration par adaptation thérapeutique, poursuite d'une surveillance IDE.

Trouble anxiodépressif au long cours, partiellement contrôlé, suivi psychologique recommandé.

Signataire : Dr Emile Dupont-gonin.