Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Clayton Marino quintela est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 01/04 au 07/04/2025.

Motif d'hospitalisation: Lourdeur du membre supérieur droit transitoire

Antécédents

HTA

Diabète insulinodépendant

Dyslipidémie

Cardiopathie ischémique stentée en 2000

Allergies: pollens

Mode de vie

Droitier, boulanger

Mariée, vit avec sa femme dans une Maison, chambre au RDC

2 enfants qui sont à Lyon et Marseille

Tabagisme actif; 20PA; consomme 2 verres de vin rouge le soir depuis 20ans

Pas d'activité physique régulière

Traitement à l'entrée

Plavix 75mg cp: 1cp matin

Perindopril/Amlodipine 4/5mg cp: 1-0-0

Tahor 40mg cp le soir

Lantus 20ui le soir

Bisoce 2.5mg le matin

Histoire de la maladie

Le 28/03/2025 après le déjeuner, le patient se lève et présente un engourdissement de la main gauche avec difficultés à tenir la fourchette et nettoyer le plat avec chute d'objets. La symptomatologie dure environ 15 minutes et disparaît. Il ne s'inquiète pas plus.

Le lendemain 29/03 au réveil, le patient ressent en se levant du lit un nouvel engourdissement de la main gauche. Sa brosse à dents tombe 2 fois mais il réussit à se brosser les dents. La bouche est légèrement déviée devant le miroir et la douche matinale dure plus que d'habitude avec chute du pain de savon 3 fois. La symptomatologie dure 30 minutes puis disparaît et le petit déjeuner se passe bien. Le 30/03, en se levant de son fauteuil, il fait devant sa femme une chute avec engourdissement du membre inférieur gauche. Il se relève sans problème mais l'engourdissement persiste avec une dysarthrie légère pendant 35mins et disparaît. La femme s'inquiète et prend rendez-vous avec le médecin traitant le 31/03/2025. L'examen neurologique au cabinet est normal mais TA 148/96mmHg. Un Angioscanner cérébral + TSA est demandé puis réalisé le 01/04/2025. Devant la découverte d'une sténose athéromateuse de la carotide interne droite à 75%, le radiologue appelle le neurologue d'avis et il est hospitalisé directement en neurologie.

Examen clinique à l'entrée en neurologie

-Etat général satisfaisant, IMC 39,6 Kg/m2; TA 176/90mmHg, FC 100Bpm; FR 18Cpm; Temp 37°5C

-Examen neurologique:

Patient conscient, orienté

Pupilles isocores normodilatées, réactives

Nuque souple, pas de signes d'appel méningés

Pas de déficit sensitivo-moteur, pas d'ataxie

ROT présents et symétriques, RCP en flexion

Pas d'atteinte des paires crâniennes

-Coeur régulier, sans souffle;

-Poumons libres

-Abdomen souple, indolore, sans masse palpable

Examens complémentaires :

Bilan biologique:

Gly à jeûn 1,9g/L; HbA1C 9%

créat 70µmol/L; ionogramme sanguin normal

LDL chol 2g/L; Triglycérides 1,3g/L

TSH Us 1,5mUI/L

NFS normale, CRP négative

ECG sinusal et régulier

Télémétrie de 48h: pas de FA, ni de flutter

EDTSA: athérome mixte de l'origine de la carotide interne droite avec sténose significative à 65%. Carotide interne gauche perméable. Infiltration athéromateuse diffuse des carotides communes; vertébrales perméables. Athérome mixte de la crosse de l'aorte

IRM cérébrale: Pas d'AVC. Leucopathie vasculaire FAZEKAS 3.

Evolution dans le service

→ Sur le plan des FDR vasculaires:

-Mauvais profil tensionnel en cours d'hospitalisation

-Diabète déséquilibré avec HbA1C à 9% + obésité sévère

-Dyslipidémie non contrôlée, LDLc 2g/L

-Tabagisme actif + mésusage de l'alcool

→ Sur le plan clinique:

-neurologique: pas de nouveau déficit pendant l'hospitalisation. Mise au repos à plat puis verticalisation progressive

-extra-neurologique: pas d'affection intercurrente

→ Sur le plan étiologique:

Accident ischémique transitoire sylvien gauche chez patient à haut risque vasculaire, Score ABCD2=6

-Cause cardio-embolique non retenue mais bilan sera complété en externe par une ETT

-Présence d'arguments pour une maladie des petites artères cérébrales liée aux facteurs de risque vasculaires. Mais elle n'est pas causale des AIT.

-L'étiologie retenue est l'athérosclérose devant l'athérome sténosant significatif de la carotide interne droite sur les imageries des TSA. A noter une calcification de l'ACM gauche non sténosante.

→ Sur le plan thérapeutique:

-Introduction d'une double antiagrégation plaquettaire par Kardegic 75mg + Plavix 75mg/jour à poursuivre pendant 21 jours puis relai par Kardegic 160mg sachet/jour au long cours en prévention secondaire

-Majoration de l'atorvastatine à 80mg/jour, objectif LDLc < 0,55g/L

-Maintien des TA légèrement hautes pour éviter un AVC sur hypoTA avec conservation de son TTT anti HTA actuel, Objectif TA < 150/100mmHg

-Majoration Lantus à 30ui le soir sur avis diabéto avec introduction de Forxiga 10mg/jour, pour un objectif d'Hb1ac < 7%.

-Avis de la chirurgie vasculaire qui ne préconise pas de traitement chirurgical en urgence vu la discordance entre les imageries des TSA. Une consultation de suivi sera effectuée avec eux dans 3 mois avec un angioscanner de contrôle (ordonnance délivrée au patient).

-Consultation addictologique pour sevrage tabagique complet et sevrage en alcool.

-Consultation diététique et activité physique recommandée.

Traitement de sortie

Plavix 75mg: 1cp matin pendant 21 jours puis STOP

Kardegic 75mg sachet le soir pendant 21 jours puis relai par Kardegic 160mg le soir

Tahor 80mg cp le soir

Amlor/Perindopril 5/4mg cp : 1cp matin

Lantus 30ui le soir

Forxiga 10mg matin

Bisoce 2.5mg le matin

Retour à domicile. RDV chirurgie vasculaire et Cs neuro dans 3 mois avec AngioTDM cérébrale + TSA

Conclusion

Patient de 65ans, aux multiples FDR vasculaires (HTA, Diabète insulinodépendant, Dyslipidémie, Coronaropathie stentée en 2000)admis pour hémiparésie droite + dysarthrie transitoire chez qui le diagnostic d'AIT sylvien droit sur sténose athéromateuse de la carotide droit a été retenu.

Mise sous double anti agrégation plaquettaire pendant 21 jours et équilibre des autres FDR vasculaires.

Retour à domicile. Suivi en chirurgie vasculaire organisé. RDV de consultation neuro à 3 mois avec angioscanner cérébral + TSA.