Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Maryvonne Fagedet, âgée de 84 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 12/09/2025 au 21/09/2025.

Motif d'hospitalisation

Admise pour lombalgies chroniques invalidantes avec aggravation récente de troubles de la marche et épisodes de paresthésies des membres inférieurs.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne, cardiopathie ischémique avec antécédent de pontage aorto-coronaire (2008), hyperplasie bénigne de la prostate traitée médicalement, ostéoporose diagnostiquée en 2015.

Antécédents chirurgicaux : cholécystectomie (1982), pontage aorto-coronaire (2008).

Allergies : antécédent d'éruption cutanée sous pénicilline.

Antécédents familiaux : père décédé d'un accident vasculaire cérébral, mère décédée d'une insuffisance cardiaque.

Mode de vie

Mme Fagedet est veuve, vit seule à domicile dans un appartement au premier étage sans ascenseur. Elle a deux enfants vivant à proximité.

Profession antérieure : employée de bureau, retraitée depuis 25 ans.

Autonomie : ADL à 5/6 (toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacement 0 car nécessite l'aide d'une canne).

IADL à 4/8 (téléphone 1, médicaments 1, finances 1, repas 1, courses 0, ménage 0, lessive 0, transports 0).

Aide humaine : passage d'une aide à domicile 3 fois par semaine pour le ménage et les courses.

Toxiques : non fumeuse, consommation d'alcool occasionnelle (un verre de vin lors des repas du week-end).

Traitement à l'entrée

Ramipril 5 mg/j

Bisoprolol 2,5 mg/j

Atorvastatine 20 mg le soir

Oméprazole 20 mg/j

Tamsulosine 0,4 mg/j

Supplémentation en vitamine D (cholecalciferol, 100 000 UI tous les 3 mois)

Paracétamol 1 g si douleurs

Histoire de la maladie

Depuis plusieurs années, la patiente présente des lombalgies chroniques connues sur canal lombaire étroit. Depuis environ trois semaines, aggravation de la douleur avec limitation de la marche, survenue de paresthésies bilatérales des membres inférieurs, épisodes de déséquilibre et deux chutes sans traumatisme grave.

Elle a été adressée aux urgences par son médecin traitant devant l'aggravation fonctionnelle.

Examen clinique

Constantes vitales : TA 138/76 mmHg, pouls 72 bpm régulier, température 36,8 °C, FR 18/min, SpO₂ 97 % à l'air ambiant, poids 62 kg (IMC 22 kg/m²).

Examen cardio-respiratoire : souffle systolique 2/6 à l'aorte, pas de râle pulmonaire.

Examen abdominal : souple, indolore.

Examen neurologique : paraparésie modérée, ROT diminués aux MI, sensibilité vibratoire altérée. Pas de déficit moteur franc.

Examen cutané : absence d'escarre.

Mobilité : marche limitée à quelques mètres avec canne simple, douleur majorée en station debout prolongée.

Examens complémentaires

Biologie : hémogramme et ionogramme dans les normes, fonction rénale conservée, vitamine D effondrée à 14 ng/mL.

Radiographie lombaire : spondylolisthésis L4-L5 avec pincement discal.

IRM lombaire : rétrécissement sévère du canal médullaire L3-L5, compression modérée des racines L4-L5, scoliose lombaire dégénérative.
ECG : rythme sinusal, séquelle ancienne de nécrose inférieure.

Evolution dans le service

Rétrécissement du canal lombaire symptomatique avec troubles de la marche

Contexte : lombalgies chroniques sur ostéoporose et antécédents orthopédiques, aggravation récente avec limitation fonctionnelle.

Bilan : IRM confirmant canal lombaire étroit sévère avec compression radiculaire.

Prise en charge : antalgiques optimisés (paracétamol, tramadol ponctuel), kinésithérapie de renforcement et rééducation à la marche, évaluation par neurochirurgie (indication opératoire non retenue au vu de l'âge et des comorbidités).

Évolution : amélioration partielle des douleurs, autonomie de marche retrouvée avec déambulateur.

Hypertension artérielle et antécédent coronarien

Contexte : HTA ancienne, pontage aorto-coronaire.
Bilan : TA globalement stable, ECG sans signe évolutif.

Prise en charge : poursuite du traitement de fond (ramipril, bisoprolol, atorvastatine).
Évolution : bon contrôle tensionnel, absence d'événement cardiaque.

Carence en vitamine D et fragilité osseuse

Bilan : dosage effondré de vitamine D, ostéoporose ancienne.
Prise en charge : reprise d'une supplémentation adaptée (cholecalciferol 100 000 UI tous les 2 mois), conseils diététiques.
Évolution : tolérance correcte, relais à poursuivre en ville.

Autonomie et contexte social

Évaluation gériatrique montrant une dépendance partielle aux IADL et un isolement relatif.
Prise en charge : renforcement du passage aide à domicile (5 fois par semaine), mise en place d'une kinésithérapie à domicile.
Évolution : autonomie fonctionnelle conservée pour les gestes de base, mais maintien nécessaire des aides.

Traitement de sortie

Ramipril 5 mg/j

Bisoprolol 2,5 mg/j

Atorvastatine 20 mg le soir

Oméprazole 20 mg/j

Tamsulosine 0,4 mg/j

Cholecalciferol 100 000 UI tous les 2 mois

Paracétamol 1 g x 3/j si douleurs

Kinésithérapie de marche et de renforcement musculaire à domicile

Conclusion

Rétrécissement du canal lombaire : douleurs partiellement contrôlées par antalgiques, autonomie retrouvée avec déambulateur, poursuite de la kinésithérapie à domicile.

HTA et antécédent coronarien : équilibre tensionnel stable sous traitement habituel.

Carence en vitamine D : supplémentation adaptée instaurée.

Autonomie et contexte social : renforcement des aides à domicile, suivi par le médecin traitant.

Signataire : Dr Honoré Breuzard.