Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Rene Majester, 77 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 16/10/2024 au 27/10/2024.

Motif d'hospitalisation

Erysipèle du membre inférieur droit

Antécédents

-   Hypertension artérielle

-   Constipation chronique

-   Hypertrophie bénigne de prostate

-   Diabète de type 2 non insulino-dépendant

-   Obésité modérée

-   AVC ischémique sylvien gauche (12/2024) sur sténose CIG 60%

-   AOMI sévère avec kissing aorto-bi-illiaque en 2020 et pose de 3 stents

-   Chirurgie de la cataracte

-   Chirurgie de hernie

Allergies : aucune connue

Vaccinations : ne sait pas, aucune information (médecin en congés)

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse, a trois enfants. Monte et descend les escaliers tous les jours. Une aide à domicile. Ancien chef restaurateur. A deux poules et une chèvre à la maison. Vit en campagne, domicile non adapté mais un des fils très présent.

Traitement à l'entrée

AMLODIPINE 5 mg, 1 gélule le matin

PERINDOPRIL 2 mg, 1 comprimé le matin

TAMSULOSINE 0.4 mg, 1 comprimé par jour

IMPORTAL 10 g, 2 sachets une seule prise

ZYMAD 50 000 UI 1 fois par mois

METFORMINE 500 mg, 1 matin et 1 soir

PLAVIX 75 mg, 1 par jour le midi

Histoire de la maladie

M. Majester présente un tableau d'altération d'état général associée à une grosse jambe rouge aiguë droite, d'apparition brutale depuis le 12/10/2024. Il ne décrit pas de plaie ou de traumatisme particulier.

Il est emmené aux urgences par les pompiers le 15/10/2024. À l'arrivée :

-   TA à 157/66 mmHg, Saturation 94% en AA, fréquence cardiaque 79 bpm, Fièvre à 38,6°C.

-   Signes de déshydratation avec pli cutané, langue sèche,

-   Erysipèle du membre inférieur droit

-   Électrocardiogramme : rythme sinusal avec un bloc de branche droit incomplet

-   Biologiquement : Pas de trouble ionique, créatininémie à 98 µmol/L (DFG à 57 ml/min/1.73m²)

-   Syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 94.7 mg/l, GB à 19.77 G/L, PNN 18.56 G/L, lymphopénie à 0.59 G/L

-   Radiographie pulmonaire : surcharge alvéolo-interstitielle bilatérale, pas de foyer de pneumopathie.

Examens microbiologiques : 2 paires d'hémocultures (du 15/10) revenant positives à Cocci Gram + en chainette en 9h. Mise en place d'un traitement par AMOXICILLINE 2gx3/j IV. M. Majester est transféré en maladies infectieuses le 16/10 pour la suite de la prise en charge de cette dermohypodermite bactériémiante.

Examen clinique :

TA à 157/66 mmHg, Saturation 94% en AA, fréquence cardiaque 79 bpm, Fièvre à 38,6°C. Poids = 100 kgS, Taille = 182 cm, IMC = 30,1 kg/m2

Orienté, aucun syndrome méningé, aucun déficit sensitivomoteur.

Bruits du cœur réguliers avec souffle diastolique tricuspidien, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de douleur thoracique, murmure vésiculaire clair et symétrique, pas de toux ni d'expectorations

Abdomen sensible et distendu, tympanique, pas de bruits hydro-aériques, troubles du transit à type de constipation

Fosses lombaires libres indolores ; pas de SFU

Membre inférieur droit œdématié inflammatoire avec placard érythémateux sans crépitation, pas de trouble de sensibilité, pas de trouble moteur, intertrigo au niveau des pieds

Pas de syndrome ORL

ECG à l'entrée : rythme régulier sinusal avec un bloc de branche droit incomplet ; pas de trouble de repolarisation

Examens complémentaires :

Biologie : CRP à 94,7 mg/l,GB à 19.77 G/L, PNN 18.56 G/L, hémoglobine = 15,0 g/dL, Natrémie = 138 mmol/L, Kaliémie 3,6 mmol/L, Créatininémie 98 µmol/L, DFG à 57 ml/min/1.73m², HbA1c = 6,2 %, pré-albuminémie = 0,10 g/L, Albumine = 28 g/L, Bilan hépatique normal.

Hémocultures du 15/10/2024 : positives à Streptococcus pyogenes sur flacon aérobie et anaérobie (pousse en 10 heures).

Radiographie pulmonaire : surcharge alvéolo-interstitielle bilatérale, pas de foyer de pneumopathie.

Echographie cardiaque du 26/10/2024 : VG normokinétique, limite dilaté (VTDVG à 71 ml/m²), non hypertrophié, avec FEVG à 59 % - ITV ssAo à 20.5 cm et IC à 2.37 l/min/m² - PRVG non interprétables du fait des calcifications mitrales (E/A à 0.77), OG dilatée à 37 ml/m² - valve aortique très remaniée IA modérée centrale pas de végétation visible - valve mitrale très remaniée sans RM gradient à 3mmhg IM grade 1- Aorte ascendante dilatée - VD non dilaté normokinétique, pas de flux d'IT exploitable - Péricarde sec - ASIA - VCI fine et respirante. Pas d'argument pour une EI ce jour

Angio-TDM TAP et du membre inférieur droit du 27/10/2024 : Infiltration œdémateuse diffuse des parties molles sous-cutanées compatible avec un état d'anasarque, cependant majorée au niveau de la cuisse droite, compatible avec le contexte clinique de dermohypodermite bactérienne, sans collection visualisée. Signes de surcharge pulmonaire d'origine cardiaque avec épanchement pleural bilatéral de moyenne abondance.

Evolution dans le service

Sur le plan infectieux : M Majester présente une dermohypodermite aiguë bactérienne non nécrosante du membre inférieur droit (diagnostic clinique) à Streptococcus pyogenes (au vu des hémocultures positives) avec comme point de départ un intertrigo inter-orteils (diagnostic clinique).

En plus de l'antibiothérapie par AMOXICILLINE, il est également introduit un traitement antifongique local par ECONAZOLE à partir du 17/10 et qui sera poursuivi pour une durée de 28 jours.

L'évolution de la dermohypodermite est satisfaisante avec une nette régression du placard inflammatoire initial et une diminution des douleurs, le syndrome inflammatoire évoluera aussi favorablement (CRP à 24.5 mg/l le 19/10).

Néanmoins devant l'apparition d'un purpura vasculaire bilatéral des membres inférieurs le 20/10, il sera suspecté une endocardite infectieuse. Dans le contexte, l'antibiothérapie sera majorée à AMOXICILLINE 2gx6/j IV. Le patient bénéficie d'une échographie cardiaque trans-thoracique le 26/10 ne montrant pas d'endocardite infectieuse. Il bénéficie également d'un angioscanner le 27/10 ne montrant pas de lésions emboliques. Finalement, devant l'absence d'argument pour une endocardite et l'absence d'autre hémoculture positive, l'antibiothérapie sera poursuivie à dose diminuée d'AMOXICILLINE 2 g x3/j PO pour une durée de 14 jours au total, soit jusqu'au 30/10/2024.

Sur le plan ostéo-articulaire : M. Majester présente également des douleurs articulaires des genoux et du rachis cervical d'horaire mixte, en faveur d'une arthrose après la réalisation de radiographies. Les douleurs étant mal soulagées par le PARACETAMOL et l'ORAMORPH, du SKENAN LP 20 mg avec des interdoses d'ACTISKENAN 5 mg ont été mis en place le 22/10 après avis des gériatres. Par ailleurs, une supplémentation par vitamine D sera initiée le 26/10 selon le protocole de notre centre, tous les 7 jours pendant 2 mois, puis 1 fois par mois.

Sur le plan cardiaque : Le séjour se compliquera d'une décompensation cardiaque avec apparition d'oedèmes au niveau des lombes et d'un épanchement pleural bilatéral, motivant l'ajout de LASILIX 60 mg/j.

A noter plusieurs épisodes d'hypotension orthostatique motivant la mise en place de bas de contention et à changer son traitement habituel TAMSULOSINE par PERMIXON.

Suite à une tendance à l'endormissement important durant le séjour, avec un score d'Epworth pour les activités habituelles > 10, l'HTA avec tendance à des céphalées matinales et la plainte de son épouse de ronflement, nous demandons une polygraphie ventilatoire nocturne (aucune date de rendez-vous pour le moment).

Sur le plan du diabète, HbA1c dans les cibles à 6,2 % avec poursuite du traitement. A noter uniquement deux hyperglycémies post prandiales modérées à 2g avec apports importants de sucre (soda). Education du patient réalisée sur les règles hygiéno-diététiques, surveillance des pieds et du risque de plaie (inspection quotidienne des chaussures). Dénutrition importante (pré-albuminémie = 0,10 g/L, Albumine = 28 g/L) avec des apports oraux insuffisants, nous prescrivons des compléments nutritionnels oraux FRESUBIN DB 2 fois par jour.

Suite à la bonne évolution, à l'élimination du diagnostic d'endocardite infectieuse et au refus du patient d'une convalescence, Mr Majester rentre à domicile le 27/10/2025.

Traitement de sortie

AMLODIPINE 5 mg, 1 gélule le matin

PERINDOPRIL 2 mg, 1 comprimé le matin

Arrêt de TAMSULOSINE ; remplacé par PERMIXON 160 mg : 2 gélules le matin

IMPORTAL 10 g, 2 sachets une seule prise

ZYMAD 50 000 UI 1 fois par mois

METFORMINE 500 mg, 1 matin et 1 soir

PLAVIX 75 mg, 1 par jour le midi

ZYMAD 50000UI SOL BUV AMP 2ML : 1 ampoule tous les 7 jours pendant 56 jours (débuté le 26/10/2024) puis ZYMAD 50000UI SOL BUV AMP 2ML : 1 ampoule le matin tous les 30 jours à partir du 26/12/2024

FUROSEMIDE 40 mg le matin, 20 mg le midi

DIFFUK 600 mg : 1 gélule le matin, le midi, et le soir

PARACETAMOL 1 g : 1 comprimé 3 fois/jour à 8h d'intervalle

SKENAN LP 10 mg : 1 gélule le matin, et le soir

ACTISKENAN 5 mg : 1 gélule 6 fois/jour à 4h d'intervalle

MACROGOL 1 sachet le matin et le midi

AMOXICILLINE 1 gramme : 2 cp matin, 2 cp midi et 2 cp soir, jusqu'au 30/10/2024, puis stop

ECONAZOLE NITRATE 1% poudre pour application cutanée : 1 application le matin, et le soir, débuté le 17/10 et à poursuivre pendant 14-21 jours en fonction de l'évolution

FRESUBIN DB deux fois par jour

Conclusion

Dermohypodermite bactérienne non nécrosante du membre inférieur droit à Streptococcus pyogenes avec comme point de départ un intertrigo inter-orteils. Traitement par AMOXICILLINE pour une durée de 14 jours et ECONAZOLE.

Gonarthrose et arthrose lombaire nécessitant la mise en place d'une antalgie multimodale par PARACETAMOL, SKENAN LP 20mg avec des interdoses d'ACTISKENAN 5mg.

Décompensation cardiaque avec indication à une ETT de contrôle à distance.

Dénutrition protéino-énergétique sévère, mise en place de CNO.

Suspicion de SAOS avec polygraphie en attente

Signataire : Dr Henriette Hayrault.