Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Monsieur Xavier Eyssartier, 29 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 03/04 au 06/04/2025.

Motif d'hospitalisation

TVP fémorale gauche.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Aucun

Antécédents chirurgicaux :

-   ligamentoplastie du tendon d'Achille de la cheville droite

Antécédents familiaux :

-   père : EP bilatérale à l'âge de 45 ans ; mutation hétérozygote du facteur V de Leiden

-   mère : RAS

-   un frère en bonne santé âgé de 32 ans

Allergies : NC

Vaccins à jour ; rappel DTPCa fait à l'âge de 25 ans.

Mode de vie

Informaticien.

Vit seul en appartement, célibataire sans enfant.

Absence d'intoxication éthylo-tabagique.

Pas de voyage hors d'Europe.

Un chat au domicile.

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Patient de 29 ans adressé aux urgences ce 03/04 pour apparition d'un oedème unilatéral du MI gauche survenant en quelques heures, constaté au réveil.

Il consulte donc les urgences où un bilan biologique est d'abord réalisé retrouvant des DDimères positifs à 800 µg/l, le reste du bilan biologique était sans particularité.

Réalisation d'un doppler veineux par le médecin vasculaire de garde objectivant une TVP étendue du MI gauche jusqu'en fémoral.

Une anticoagulation curative par ELIQUIS 10 mg matin et soir est débutée et le patient est hospitalisé en médecine interne pour bilan de thrombophilie.

Examen clinique :

TA 132/55 mmHg ; FC 80 BPM ; SpO2 99% en AA ; Poids 67 kg ; Taille 1,77 m.

Auscultation cardio pulmonaire claire.

Absence de douleur thoracique. Absence de palpitations.

Absence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite.

Absence de livédo. Pouls périphériques perçus.

OMI gauche avec perte du ballant du mollet. MI plus chaud que le MI droit.

Abdomen souple dépressible indolore. Pas de nausées, pas de vomissements.

Pas de troubles du transit. Pas de défense.

Pas de SFU.

G15 bien orienté conscient, absence de signe de focalisation, absence de céphalées, pas de syndrome méningé.

Examens complémentaires :

Scanner TAP injecté : examen sans particularité. Absence de processus tumoral pouvant expliquer l'épisode de TVP récent.

Bilan biologique à l'entrée : Hb 11,7 g/dl, VGM 82 fl, plaquettes à 220000/mm3, réticulocytes 77000/mm3, créatinine 64 µmol/l, Na 142 mmol/l, K 3,7 mmol/l, absence de perturbation du bilan hépatique, TP 90% TCA 1,2, albumine 42 g/l, TSH 3 mUI/l, ferritine 7 mg/l, vitamine B9 et B12 normales. Dosage AT, protéine C et S, facteur V, facteur II, anticorps anticardiolipines, anticorps anti-beta2GP1, recherche anticoagulant lupique circulant (résultats en attente).

Evolution dans le service

-   Sur le plan thérapeutique : poursuite de l'anticoagulation curative par ELIQUIS 10 mg matin et soir pendant 7 jours puis 5 mg matin et soir à poursuivre pendant 6 mois.

-   Sur le plan étiologique : réalisation d'un bilan de thrombophilie (résultats en attente). Un scanner TAP injecté a été réalisé et revenu sans particularité éliminant une cause néoplasique à la TVP.

-   Sur le plan nutritionnel : carence en fer avec ferritinémie effondrée à 7 mg/l objectivée pendant l'hospitalisation. Réalisation de la 1ère cure de FERINJECT 1 g le 05/04. La 2ème cure de FERINJECT 500 mg aura lieu à J7 en HDJ.

Traitement de sortie

ELIQUIS 10 mg matin et soir jusqu'au 09/04 inclus puis 5 mg matin et soir pendant 6 mois minimum

Une paire de bas de contention classe II.

Conclusion

TVP fémorale gauche spontanée sans facteur favorisant retrouvé, à risque intermédiaire de récidive

Bilan de thrombophilie en attente.

Le patient sera revu en consultation de suivi dans 1 mois, le 05/05/2025 à 10H30.

Signataire : Dr Lucienne Canac.