Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique

Madame Sorya Sardara, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 22/08/2024 au 26/08/2024.

Motif d'hospitalisation Traumatisme fermé de la cheville droite.

Antécédents

Médicaux Diabète de type 2 sous Metformine 500 mg 1 cp le soir et règles hygiéno-diététiques. HTA essentielle sous Coaprovel 300/12,5 mg.

Chirurgicaux Appendicectomie en 1980. Cholécystectomie en 1985.

Familiaux Cancer du sein chez la soeur. HTA essentielle chez les parents.

Allergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.

Mode de vie Tabagisme à 30 PA sevré depuis 2005, éthylisme occasionnel 1fois/mois, retraitée était boulangère, auparavant autonome fait les courses toute seule, vit toute seule dans un appartement au 5ème étage avec ascenseur.

Traitement à l'entrée Lovenox 4000 UI 1e inj/j en S.C à 18h. Coaprovel 300/12,5 mg 1 cp le matin. Metformine 500 mg 1 cp le soir. Insuline rapide selon protocole. Remplissage vasculaire. Perfalgan 1g*3/j en IV. Nefopam 30 mg 1cp toutes les 8 heures. Esompérazole 30 mg 1e gélule le soir.

Histoire de la maladie Patiente a été victime ce jour, soit le 22/08/2024, d'un accident domestique, traumatisme de la cheville droite en varus forcé, entraînant un traumatisme fermé de la cheville droite. La patiente a été ramenée par les pompiers à nos urgences.

Examen clinique : Bonne orientation temporo-spatiale. Absence de PCI. SGW 15/15. Absence de points d'impact crânien. TA 14/09, FC 70 bpm, SaO2 96 % à l'air ambiant, auscultation cardiopulmonaire sans particularités. Examen orthopédique : patiente marche sans aides techniques, avec une légère boiterie antalgique, réussit à faire plus de 10 pas. Légère douleur à la palpation du trajet du ligament talo-fibulaire antérieur du ligament collatéral latéral. Absence d'ouverture cutanée. Pouls périphériques présents et symétriques. Pas de déficit sensitivo-moteur au niveau de la cheville et du pied droit. L'examen des autres segments est strictement normal.

Examens complémentaires : Biologie strictement normale. Radiographie de la cheville droite + pied droit : de face + profil : Absence de lésions osseuses. Électrocardiogramme : sans particularités.

Evolution dans le service

-   Le diagnostic a été évoqué et confirmé devant l'examen clinique. L'imagerie n'a pas montré de fracture ni de luxation.

-   Biologie strictement normale. Radiographie de la cheville droite + pied droit : de face + profil : Absence de lésions osseuses. Électrocardiogramme : sans particularités.

-   Entorse latérale bénigne de la cheville droite en rapport avec une distension du ligament talo-fibulaire antérieur.

-   Prise en charge thérapeutique:

    -   Médicale : Lovenox 4000 UI 1e inj/j en S.C à 18h. Coaprovel 300/12,5 mg 1 cp le matin. Metformine 500 mg 1 cp le soir. Insuline rapide selon protocole. Remplissage vasculaire. Perfalgan 1g*3/j en IV. Nefopam 30 mg 1cp toutes les 8 heures. Esompérazole 30 mg 1e gélule le soir.

    -   Fonctionnelle : Protocole PEACEANDLOVE : compression par un taping compressif pour diminuer le gonflement.

-   Patiente sortante après regain d'une autonomie complète, indolence totale et surveillance stricte des décompensations de ses tares chroniques.

Traitement de sortie

Lovenox 4000 Ui 1e inj/j en SC pendant 15 jours du traumatisme à heure fixe à 18h par une IDE avec NFS-plaquettes hebdomadaire jusqu'à la fin du traitement anticoagulant

Paracétamol 1000 mg 1cp*3/j pendant 10 jours

Néfopam 30 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours

Glaçage quotidien de la cheville droite, surélévation du membre inférieur droit en position couchée et taping compressif

RDV de contrôle dans 15 jours post-traumatisme avec Dr Jeanne Lutun pour contrôle clinique

Conclusion

Signataire : Dr Jeanne Lutun.