Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Rosine Tardy, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 02/06/2024 au 16/06/2024.

Motif d'hospitalisation

Altération progressive des fonctions cognitives associée à des épisodes confusionnels aigus, avec perte d'autonomie récente, sur syndrome démentiel connu, aggravation des troubles de la miction et suspicion de complications urinaires.

Antécédents médicaux :

Démence évolutive d'allure mixte, MMSE antérieur à 14/30.

Hypertension artérielle essentielle

Hypothyroïdie traitée.

Rétention urinaire récurrente

Malnutrition protéino-énergétique modérée, amaigrissement inexpliqué récent.

Perte auditive bilatérale progressive, appareillage auditif.

Épisodes de chutes répétées au domicile sur troubles de l'équilibre (2 épisodes dans les 6 derniers mois).

Infection urinaire à Escherichia coli récidivante, dernière remontant à moins de 6 mois avec pyurie.

Utilisation actuelle d'anticoagulants oraux (apixaban) pour prévention non documentée (pas d'antécédent documenté de TVP/FA).

Antécédents chirurgicaux :

Appendicectomie ancienne (sans complication).

Cataracte opérée bilatérale (2019, sans complication).

Antécédents familiaux :

Mère décédée à 82 ans, antécédents de troubles mnésiques évolutifs.

Père décédé à 75 ans, HTA connue.

Allergies connues : Tendinopathie au fluoroquinolone

Mode de vie

Veuve, deux enfants vivant à distance géographique (> 150 km).

Vie seule à domicile, appartement au 1er étage avec ascenseur

Ancienne employée administrative, retraitée depuis 15 ans.

Passage d'aide à domicile, 2 heures par jour en semaine (aide à la toilette, habillage, repas).

IDE intervenant 3 fois/semaine pour le pilulier et surveillance TA.

Pas de dispositif de téléalarme.

Isolement social relatif, absence de voisinage impliqué.

ADL à 4/6 : toilette (1), habillage (1), alimentation (1), transferts (0 : besoin d'aide humaine), continence (0), déplacements (1).

IADL à 2/8 : téléphone (0), courses (0), repas (1), ménage (0), lessive (0), transport (0), médicaments (1), finances (0).

Mobilité : déplacement possible avec canne en intérieur, avec risque de chute accru.

Toxiques : Non-fumeuse, absence de consommation d'alcool ou d'autres toxiques.

Traitement à l'entrée

Amlodipine 5 mg, 1 cp matin

Lévothyrox 75 µg, 1 cp matin

Apixaban 2,5 mg, 1 cp matin et soir

Furosémide 20 mg, 1 cp matin

Vitamine D3 (ZymaD) 1 ampoule/mois

Paracétamol 1 g / 8h si douleurs

Incontinence urinaire : changes absorbants

Histoire de la maladie

Dégradation de l'état général sur trois semaines, majoration des troubles cognitifs, désorientation, agitation nocturne et épisodes de fugues du domicile rapportées par l'aide.

Depuis 5 jours : apparition d'un syndrome confusionnel aigu, incontinence urinaire marquée, brûlures mictionnelles, perte d'appétit et fièvre mesurée à domicile (38°C). Chute sans traumatisme grave survenue à domicile, nécessitant l'intervention du SMUR en raison d'un épisode de prostration et d'impossibilité à se relever.

Découverte d'une rétention urinaire fébrile avec globe à l'admission. Aucun antécédent de pathologie cardiaque/documents ne justifient la poursuite du traitement anticoagulant, qui sera donc réévalué lors du séjour.

Examen clinique :

Paramètres : Température : 38,1°C ; Tension artérielle : 136/84 mmHg ; Pouls : 84 bpm, régulier ; Fréquence respiratoire : 19/min ; Saturation O₂ : 96% air ambiant ; Poids : 56 kg, IMC à 21,0

Cardiovasculaire : Pas de souffle, rythme régulier, pas de signes d'IC

Respiratoire : Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique. Pas de toux, pas de crachat. Eupnéique en air ambiant.

Abdomen : Globe vésical, sensible sus-pubien, pas de défense ni hépato-splénomégalie

Neurologique : Désorientation T/S, Absence de déficit sensitivo moteur. Paires crâniennes integres.

Urologique : Globe vésical, évacuation de 800 ml par sondage, urines troubles

Cutané : Pas de plaie ni d'escarre, marbrures modérées, signes de dénutrition

Examens complémentaires :

Biologie : Hyperleucocytose modérée, CRP à 45 mg/L, hyponatrémie à 132 mmol/L, Hb 11,2 g/dL, albumine 31 g/L.

ECBU (admission) : >10⁶ UFC/mL E. coli sauvage,, leucocyturie

Echographie vésico-rénale : Globe vésical, pas d'anomalie urétéro-rénale, résorption post-sondage.

Bilan cognitif : MMSE 12/30.

Autres examens : Radio thorax normale, ECG normal.

Evolution dans le service

1. Cystite aiguë à E. coli sauvage compliquée de rétention urinaire

Contexte : Terrain fragile (démence, malnutrition), antécédent récent d'infections urinaires, tableau fébrile, globe vésical

Bilan : ECBU positif à E. coli sauvage, sensible à l'amoxicilline

Prise en charge

Amoxicilline PO 1g 3x/jour pendant 7 jours (du 02/06 au 09/06), prise en charge de la rétention par sondage évacuateur ponctuel, hydratation, surveillance fonctions rénale et digestive, prévention de l'escarre

Évolution

Apyréxie obtenue dès le 2e jour, disparition rapide des signes infectieux et du globe,

Miction spontanée possible vers J+5, avec sevrage de la SAD posée initialement.

2. Syndrome confusionnel aigu sur démence évolutive

Contexte : Troubles cognitifs préexistants aggravés par infection, isolement, malnutrition et troubles sensoriels

Bilan : Exclusion d'AVC ou de complication métabolique

Prise en charge : Réorientation, limitation des stimuli nocifs, correction hydro-électrolytique et infectieuse, accompagnement psychomoteur

Évolution : Régression progressive du syndrome confusionnel à J+7, persistance légère désorientation, retour au niveau antérieur d'autonomie

3. Revue et gestion du traitement anticoagulant

Notion de traitement par Apixaban à l'entrée, mais à l'interrogatoire, à l'analyse du dossier médical et auprès du médecin traitant, aucun antécédent d'indication documentée (ni FA, ni TVP/EP, ni valvulopathie, ni prothèse).

Prise en charge : Arrêt de l'Apixaban à l'admission, surveillance rapprochée d'éventuelles complications thromboemboliques, absence de syndrome hémorragique ou d'événement ischémique durant le séjour.
Relais par anticoagulation préventive par HBPM

Traitement de sortie

Amoxicilline 1 g, 1 comprimé 3 fois par jour, jusqu'au 09/06/2024 (selon date de fin adaptée à l'évolution)

Amlodipine 5 mg, 1 cp matin

Lévothyrox 75 µg, 1 cp matin

Furosémide 20 mg, 1 cp matin

Vitamine D3 1 ampoule/mois en continu

Paracétamol 1 g toutes les 8 heures si besoin

Compléments nutritionnels oraux, 2 fois par jour

Arrêt définitif de l'apixaban, sans indication retrouvée

Conclusion

Cystite compliquée à E. coli sauvage : Régression sous Amoxicilline 7 jours, disparition du globe, évolution favorable, ECBU de contrôle stérile.

Syndrome confusionnel aigu : Amélioration sous correction étiologique, retour à l'état antérieur, démence stable, surveillance gériatrique à prévoir.

Arrêt Apixaban : Aucune indication retrouvée à l'anticoagulation, décision d'arrêt, pas de complication thromboembolique.

Signataire : Dr Paulette Michel.