Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Baptiste Duveau, âgé de 82 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 03/02/2023 au 14/02/2023.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée d'aggravation progressive, fièvre, toux productive et altération de l'état général avec désorientation aiguë.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne bien contrôlée. Diabète de type 2 traité par insuline depuis une dizaine d'années. Démence mixte modérée connue avec troubles mnésiques et désorientation temporo-spatiale intermittente. Maladie de Parkinson évoluant depuis 8 ans, stade modéré, avec tremblements et bradykinésie. Malnutrition chronique avec perte pondérale progressive les derniers mois. Carence ancienne en vitamines du groupe B supplémentée de façon intermittente.

Antécédents chirurgicaux : appendicectomie ancienne. Prothèse totale de hanche droite pour coxarthrose il y a 5 ans.

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux : père décédé d'infarctus du myocarde à 70 ans. Mère diabétique de type 2.

Mode de vie

Monsieur veuf, deux enfants dont une fille vivant à proximité et très impliquée. Vie en appartement au rez-de-chaussée, en milieu urbain, logement accessible, salle de bain adaptée avec barre d'appui.

Autonomie : ADL à 5,5/6, toilette nécessitant une aide partielle, autres items indépendants. IADL à 4/8, aide pour les courses, la gestion des médicaments et des finances, autonomie pour téléphone et petits déplacements de proximité.

Aides à domicile : passage d'une aide à domicile 1 h par jour pour le ménage et l'aide à la toilette. Infirmière libérale deux fois par jour pour l'insuline et la surveillance glycémique.

Mobilité : marche avec canne simple à l'intérieur, déambulateur à l'extérieur. Antécédent d'une chute sans fracture il y a 4 mois.

Habitudes toxiques : ancien fumeur sevré depuis plus de 20 ans. Consommation de vin limitée aux repas, moins de 7 verres par semaine. Pas d'autre toxique.

Traitement à l'entrée

Insuline glargine 18 unités le soir. Insuline rapide selon schéma de correction avant les repas.

Ramipril 5 mg le matin.

Carbidopa lévodopa 100/25 mg, un comprimé trois fois par jour.

Inhibiteur de la cholinestérase (donépézil) 5 mg le soir.

Supplémentation en vitamines B1 B6 B12, un comprimé par jour.

Paracétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur.

Compléments nutritionnels oraux deux briques par jour prescrits mais prises inconstantes selon l'entourage.

Histoire de la maladie

Installation depuis 4 à 5 jours d'une toux productive avec expectorations jaunâtres, fébricule puis fièvre, majoration de la dyspnée à l'effort puis au repos, perte d'appétit et fatigue importante. Apparition la veille de l'hospitalisation d'un discours incohérent et d'une désorientation inhabituelle signalée par la fille.

Consultation du médecin traitant puis appel du service de médecine gériatrique devant la persistance de la fièvre et une dyspnée au moindre déplacement.

Examen clinique :

Constantes : température 38,2 °C. Tension artérielle 130/70 mmHg. Fréquence cardiaque 95/min régulière. Fréquence respiratoire 24/min. SpO2 à 91 % à l'air ambiant, 95 % sous oxygène nasal à 2 L/min. Poids 62 kg pour 1,70 m, IMC 21,5 kg/m².

Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc, pas de signes d'insuffisance cardiaque majeure.

Examen respiratoire : polypnée modérée, râles crépitants focaux basithoraciques droits, pas de sibilants.

Examen abdominal : souple, indolore, transit conservé, pas de globe vésical.

Examen neurologique : vigilance fluctuante, désorientation temporo-spatiale, pas de déficit moteur focal, raideur extrapyramidale et tremblement d'attitude connus, marche non testée à l'admission.

Examen cutané et locomoteur : peau fine, ecchymoses anciennes aux membres, absence d'escarre constituée, simple érythème sacré. Mobilité spontanée diminuée dans le contexte infectieux.

Examens complémentaires :

Biologie à l'admission : leucocytose à 15 G/L avec neutrophiles prédominants. CRP à 165 mg/L. Fonction rénale légèrement altérée par rapport au bilan antérieur, créatininémie modérément augmentée. Ionogramme sans trouble majeur, légère hyponatrémie limite à 133 mmol/l. Glycémie élevée à l'admission, normalisation progressive sous insulinothérapie adaptée. Bilan hépatique normal. Albuminémie basse compatible avec la dénutrition chronique.

Microbiologie : deux séries d'hémocultures prélevées avant antibiothérapie, restées stériles. Aucun argument microbiologique direct pour un germe spécifique. Recherche de virus respiratoires non réalisée devant le contexte clinique typique de pneumopathie bactérienne et l'absence de contexte épidémique particulier.

Imagerie : radiographie thoracique montrant une condensation alvéolaire lobaire inférieure droite sans épanchement pleural significatif. Radiographie de contrôle au dixième jour montrant une nette régression de l'opacité.

Évaluation gériatrique : MMS à 18/30, troubles de la mémoire antérograde et désorientation temporelle, cohérents avec la démence connue. Test de l'horloge altéré. Évaluation nutritionnelle par MNA abrégé à 15/30 en faveur d'une malnutrition. Évaluation locomotrice après stabilisation clinique montrant une marche possible avec déambulateur sur de courtes distances, équilibre fragile.

Evolution dans le service

-   Pneumopathie bactérienne communautaire sur terrain gériatrique fragile

Contexte : sujet de 82 ans, diabétique, dénutri, porteur de maladie de Parkinson et de démence, vivant à domicile avec aide modérée, présentant une infection respiratoire aiguë avec signes de gravité modérés.

Bilan diagnostique : tableau clinique typique associant fièvre, toux productive, dyspnée, crépitants focaux et condensation radiologique basale droite. Syndrome inflammatoire biologique franc. Hémocultures stériles. Pas d'argument pour une origine nosocomiale ni pour une pneumopathie d'inhalation dans ce contexte.
Prise en charge : antibiothérapie probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique intraveineux à la dose adaptée à la fonction rénale, relayée per os après amélioration clinique, durée totale de 7 jours selon les recommandations actuelles. Oxygénothérapie nasale transitoire avec sevrage progressif. Kinésithérapie respiratoire quotidienne avec aide à l'expectoration. Réhydratation prudente par voie intraveineuse puis orale. Surveillance rapprochée des constantes, de la saturation en oxygène et du bilan biologique.

Évolution : apyrexie obtenue au troisième jour. Amélioration progressive de la dyspnée, sevrage complet de l'oxygène au cinquième jour avec SpO2 stable à 95 % à l'air ambiant au repos. Diminution de la toux et des crachats. CRP en nette décroissance. Radiographie de contrôle à distance montrant une amélioration radiologique. Pas de complication pleurale ni de décompensation cardiaque associée. Critères cliniques de stabilité atteints avant la sortie.

-   Syndrome confusionnel aigu sur troubles neurocognitifs connus

Contexte : démence à un stade modéré connue, équilibre cognitif précaire, épisode aigu survenant dans un contexte d'infection respiratoire et d'hospitalisation, avec modification de l'environnement.

Bilan diagnostique : à l'admission, agitation intermittente, désorientation temporo-spatiale, fluctuations de la vigilance, inversion du cycle veille-sommeil, compatible avec un delirium hyper-hypoactif. Pas d'argument clinique ou biologique pour une autre cause aiguë (pas de hypoglycémie, pas d'hémorragie intracrânienne, bilan métabolique globalement rassurant). Scanner cérébral non jugé nécessaire compte tenu de l'absence de signe focal et de la régression rapide des symptômes avec le traitement de la cause.
Prise en charge : traitement étiologique par prise en charge de la pneumopathie. Réduction des entraves iatrogènes, limitation des traitements psychotropes. Réassurance, présence renforcée de l'équipe soignante, repères spatio-temporels dans la chambre. Adaptation discrète du traitement dopaminergique pour limiter les fluctuations motrices. Hygiène du sommeil optimisée. Utilisation ponctuelle à faible dose de neuroleptique adapté en cas d'agitation nocturne gênante.

Évolution : amélioration parallèle à la stabilisation respiratoire. Retour au niveau cognitif antérieur autour du septième jour selon l'entourage, avec persistance de troubles mnésiques habituels mais disparition des hallucinations et de l'agitation nocturne. À la sortie, patient calme, coopérant, désorienté temporel mais non plus confusionnel. Recommandation de surveillance du statut cognitif en ville.

-   Diabète de type 2 insulino-traité, état nutritionnel et locomoteur chez sujet âgé

Contexte : diabète ancien avec insuline, équilibre glycémique habituellement variable selon le médecin traitant, appétit diminué et perte de poids progressive les derniers mois, maladie de Parkinson avec risque de chutes, aides à domicile déjà en place.

Bilan diagnostique : hyperglycémies modérées à l'admission dans le contexte infectieux puis stabilisation sous adaptation de l'insuline passage de l'insuline lente au matin pour éviter les hypoglycémies en fin de nuit. Pas de cétose. Hémoglobine glyquée retrouvée modérément au-dessus de l'objectif fixé pour l'âge. IMC limite bas, albumine abaissée et MNA en faveur d'une malnutrition protéino-énergétique. Bilan vitaminique confirmant une carence persistante en vitamines du groupe B. Évaluation locomotrice montrant une marche possible avec déambulateur mais équilibre précaire et risque de chute élevé.

Prise en charge : schéma insulinique simplifié pendant l'hospitalisation avec adaptation selon les glycémies capillaires, objectif glycémique assoupli compte tenu de l'âge et de la fragilité. Poursuite du traitement antiparkinsonien à dose inchangée. Renforcement de la supplémentation vitaminique. Mise en place d'une prise en charge nutritionnelle avec enrichissement des repas, compléments nutritionnels oraux, éducation de la famille sur la surveillance pondérale. Kinésithérapie de reconditionnement à la marche, travail de l'équilibre et des transferts. Réévaluation des aides à domicile avec maintien de l'infirmier pour l'insuline et discussion d'une augmentation temporaire des heures d'aide pour la toilette et les courses.

Évolution : équilibre glycémique satisfaisant à la sortie avec schéma d'insuline glargine et insuline rapide légèrement ajusté et simple à reproduire en ville. Poids globalement stable sur le séjour avec meilleure prise alimentaire à partir du cinquième jour. Amélioration de l'endurance à la marche sur de courtes distances avec déambulateur sous surveillance. Aucune chute pendant l'hospitalisation. Plan de prévention des chutes expliqué au patient et à la famille.

Traitement de sortie

Insuline glargine 16 unités le matin, adaptation secondaire par l'infirmier libéral selon les glycémies capillaires transmises au médecin traitant.

Insuline rapide avant les repas selon un schéma de correction simplifié remis par écrit.

Ramipril 5 mg le matin, inchangé.

Carbidopa lévodopa 100/25 mg, un comprimé trois fois par jour, inchangé.

Donépézil 5 mg le soir, inchangé.

Supplémentation en vitamines B selon la spécialité utilisée, un comprimé par jour, traitement poursuivi au long cours.

Compléments nutritionnels oraux, une à deux briques par jour pendant au moins un mois, à réévaluer en ville.

Paracétamol 1 g si douleur ou fièvre, sans dépasser 3 g/j.

Antibiothérapie pour la pneumopathie terminée à l'hôpital, pas de relais antibiotique nécessaire à la sortie.

Tout traitement arrêté ou non reconduit : aucun arrêt majeur en dehors de l'ajustement des doses d'insuline pour limiter le risque d'hypoglycémie.

Conclusion

Pneumopathie bactérienne communautaire lobaire droite : prise en charge probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique, amélioration clinique et biologique rapide, sevrage de l'oxygène et stabilité respiratoire à la sortie, radiographie de contrôle à reprogrammer en ville à 4 à 6 semaines.

Syndrome confusionnel aigu sur démence : résolution progressive sous traitement étiologique et mesures non pharmacologiques, retour au niveau cognitif antérieur selon l'entourage, surveillance du statut cognitif recommandée au médecin traitant.

Diabète de type 2 insulino-traité, malnutrition et fragilité locomotrice : schéma insulinique simplifié, objectifs glycémique adaptés à l'âge, renforcement de la prise en charge nutritionnelle et de la rééducation à la marche, maintien des aides à domicile, prévention des chutes à poursuivre en ville.

Signataire : Dr Patrick Draignaud.