Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique

Le 22/09/2024,

Je vois ce jour en consultation Monsieur Dominique Lee Chee Sang, 63 ans, qui consulte pour lombosciatalgie droite invalidante.

Antécédents

Médicaux HTA essentielle sous Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Dyslipidémie sous régime hygiéno-diététique

Chirurgicaux RAS

Familiaux HTA essentielle chez la fratrie

Allergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire

Mode de vie Non OH, tabagique à 30 PA sevré en 2018, actuellement retraité, était chauffeur poids lourds, vit avec son épouse dans un pavillon, pratique très rarement la marche

Histoire de la maladie : Lombosciatalgie droite sur hernie discale L4-L5 conflictuelle avec la racine L5 droite, résistante au traitement médical bien conduit pendant plus de 6 ans.

À l'examen clinique : À l'inspection : Patient marche sans boiterie, sans aide technique, sans attitude antalgique du tronc. À la palpation : Douleur et légère contracture à la palpation de la partie lombaire basse paramédiane droite. Flexion, extension et inclinaisons lombaires douloureuses. Test de Lasègue positif à droite à 40° et négatif à gauche. Légère hypoesthésie de la face latérale de la jambe droite et du dos du pied droit soit territoire L5 droit. Déficit de l'extension du gros orteil droit côté 4/5. ROT rotuliens normaux. ROT achilléens conservés. Pas de syndrome de la queue de cheval.

À l'imagerie : Radiographie du rachis entier de face + profil + radiographie dynamique du rachis lombo-sacré + IRM du rachis entier : hernie discale L4-L5 postéro-latérale droite, conflictuelle avec la racine L5, sans instabilité rachidienne associée.

Patient sera programmé demain, soit le 23/09/2024, pour prise en charge chirurgicale.

Dr Aichata Denis .


Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique

Date de l'intervention : 23/09/2024

Chirurgien : Dr Aichata Denis

Intervention : Recalibrage unilatéral droit L4-L5 et exérèse de hernie discale L4-L5 droite

Sous AG et intubation orotrachéale

Antibioprophylaxie préopératoire selon protocole du CLIN

Vérification de l'occlusion palpébrale

Installation du patient en décubitus ventral sur billots mousses thoraciques et iliaques. Vérification de l'installation, de l'absence de points de compression, de la liberté de l'abdomen et des globes oculaires

Repérage scopique du niveau et champagne stérile après asepsie selon protocole Chloraprep et vérification de la checklist selon HAS 2018

Abord postérieur paramédian droit centré sur le repérage

Mise en place de l'écarteur tubulaire Metrix diamètre 20 mm après dilatation progressive sur les guides de taille croissante

Contrôle scopique du niveau et du bon positionnement du tube en regard de la fenêtre inter-lamaire

Recalibrage unilatéral droit L4-L5 après préparation à la fraise motorisée, ouverture du ligament jaune et résection de celui-ci

Visualisation de la racine L5 droite, inflammatoire et refoulée par la hernie

Exposition de l'espace discal L4-L5 et ouverture du ligament vertébral commun postérieur

Exérèse d'un volumineux fragment herniaire

Lavage intra-discal au sérum physiologique et vérification de l'absence de fragment libre

La racine L5 est bien libre depuis son émergence jusqu'à l'entrée du foramen après recalibrage et exérèse de la hernie

Lavage abondant au sérum physiologique et vérification de l'hémostase

Mise en place d'une dose de Surgiflo (Ethicon)

Infiltration de la cicatrice à la naropéine

Fermeture plan par plan, surjet intradermique au fil résorbable et pansement stérile

Suites postopératoires :

Traitement antalgique adapté à la douleur

Verticalisation, appui et marche à J0 par les kinés

Sortie prévue à J1 postopératoire


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique

Monsieur Dominique Lee chee sang est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 22/09/2024 au 24/09/2024 .

Motif d'hospitalisation Lombosciatalgie L5 droite, non déficitaire, résistante au traitement médical

Antécédents

Médicaux HTA essentielle sous Coaprovel 300/25 mg 1 cp le matin, Dyslipidémie sous régime hygiéno-diététique

Chirurgicaux RAS

Familiaux HTA essentielle chez la fratrie

Allergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire

Mode de vie Non OH, tabagique à 30 PA sevré en 2018, actuellement retraité, était chauffeur poids lourds, vit avec son épouse dans un pavillon, pratique très rarement la marche

Traitement à l'entrée RAS.

Histoire de la maladie Lombosciatalgie droite sur hernie discale L4-L5 conflictuelle avec la racine L5 droite, résistante au traitement médical bien conduit pendant plus de 6 ans.

Examens complémentaires : Biologie : sans particularité. À l'imagerie : Radiographies du rachis entier de face + profil + radiographie dynamique du rachis lombo-sacré + IRM du rachis entier : hernie discale L4-L5 postéro-latérale droite, conflictuelle avec la racine L5, sans instabilité rachidienne associée.

Evolution dans le service

-   Le diagnostic est déjà établi par l'imagerie (Radiographie et IRM).

-   Biologie : sans particularité. À l'imagerie : Radiographies du rachis entier de face + profil + radiographie dynamique du rachis lombo-sacré + IRM du rachis entier : hernie discale L4-L5 postéro-latérale droite, conflictuelle avec la racine L5, sans instabilité rachidienne associée.

-   Lombosciatalgie droite L5 sur hernie discale L4-L5 conflictuelle avec la racine L5 droite

-   Prise en charge thérapeutique:

    -   médicale : traitement antalgique postopératoire adapté par l'équipe anti-douleur

    -   chirurgicale : recalibrage unilatéral droit L4-L5 et exérèse de hernie discale L4-L5 droite

-   Saignement opératoire estimé à 200 cc. Pas d'incident opératoire. Traitement antalgique adapté à la douleur. Verticalisation, appui et marche à J0 par les kinés. Sortie prévue à J1 postopératoire.

Traitement de sortie

Izalgi 500/25 mg 2 gélules toutes les 6 heures pendant 15 jours

Nefopam 30 mg 1 cp toutes les 6 heures pendant 10 jours

Apranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 5 jours

Changement de pansement 1j/2 par une I.D.E et ablation du pansement à J15 postopératoire si cicatrisation complète

Autorééducation

RDV de contrôle clinique avec Dr Aichata Denis dans 60 jours

Conclusion

Lombosciatalgie droite sur hernie discale invalidante et résistante au traitement médical chez un monsieur de 63 ans, hypertendu sous traitement, dyslipidémique sous régime alimentaire, qui a bénéficié d'un recalibrage unilatéral droit L4-L5 et exérèse de hernie discale L4-L5 droite par abord postérieur mini-invasif. Suites post-opératoires immédiates simples.

Dr Aichata Denis .