Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Andre Focachon, 53 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 10/05 au 17/05/2025 .

Motif d'hospitalisation: Lourdeur hémicorporelle gauche de survenue brutale

Antécédents:

HTA

DT2

Dyslipidémie

AOMI

Allergies: aucune

Mode de vie

Gaucher

Notaire;

Marié, père de 2 enfants; vit avec sa famille dans un appartement au 3e étage avec ascenseur

Tabagique actif à 30PA

Traitement à l'entrée

Valsartan/Amlodipine 160/10mg cp: 1cp le matin

Januvia 50 cp: 1cp le matin

Kardegic 75mg sachet le soir

Tahor 40mg cp: 1cp le soir

Histoire de la maladie

Le 10/05/2025 à 8h alors qu'il prend le petit déjeuner devant sa femme, apparition brutale d'une dysarthrie avec lourdeur hémicorporelle gauche. Appel du 15 qui le transfère aux urgences

Aux urgences:

TA 175/90mmHg, FC 85Bpm; Temp 37°C, muqueuses palpébrales colorées, bulbaires anictériques

NIHSS 11 (Hémiparésie gauche 2+2+2, Dysarthrie 1; HLH gauche 2, Héminégligence droite 2)

AngioTDM cérébrale + TSA + perfusion: AVC ischémique sylvien droit en cours de constitution avec plaque athéromateuse sténosante de la carotide interne droite avec thrombus flottant

Thrombolyse intra vasculaire à 9h15, soit à 1h15 du début des symptômes

Examen d'entrée en neurologie:

-Bon état général; TA 180/88mmHg; FC 100Bpm; Sa02 92%AA

-Neuro:

Conscient, orienté

Pupilles isocores, normodilatées, réactives

Paralysie faciale centrale gauche +2

Chute du membre supérieur gauche atteignant le plan du lit +2;

Chute du membre inférieur gauche atteignant le plan du lit +2

HLH gauche +2

Dysarthrie compréhensible +1

Héminégligence droite +2

NIHSS 11

-Coeur régulier

-Poumons: libres, sans râles

Examens complémentaires :

Bilan biologique:

Gly à jeûn 2g/L; HbA1C 11,9%

créat 70µmol/L; ionogramme sanguin normal

LDL chol 2,8g/L; Triglycérides 1,09g/L

TSH Us 1,2mUI/L

NFS normale, CRP négative

ECG sinusal et régulier

Télémétrie de 48h: pas de FA, ni de flutter atrial

EDTSA du 11/05: athérome mixte de l'origine de la carotide interne droite avec sténose significative à 65% et thrombus flottant. Carotide interne gauche perméable. Infiltration athéromateuse diffuse des carotides communes; vertébrales grêlesIntroduction de Mélatonine LI 2mg cp le soir avec sténose V4 gauche

IRM cérébrale du 12/03/2025: AVC ischémique récent sylvien superficiel et profond droit. Leucopathie vasculaire Fazekas 2.

EDTSA du 15/05/2025: athérome mixte de l'origine de la carotide interne droite avec sténose significative à 65% et disparition de l'aspect du thrombus flottant. Carotide interne gauche perméable. Infiltration athéromateuse diffuse des carotides communes; vertébrales grèles avec sténose V4 gauche

Evolution dans le service

→ Sur le plan des FDR vasculaires:

-Mauvais profil tensionnel en cours d'hospitalisation

-Diabète non équilibré avec HbA1C à 11,9%

-Dyslipidémie non contrôlée, LDLc 2,8g/L

-Tabagisme actif à 30PA

→ Sur le plan clinique:

-neurologique: amélioration clinique avec NIHSS de sortie 4 (PFC dte 1; MTD 1; MPD1; Dysarthrie 1)

-extra-neurologique: pas d'affection intercurrente

→ Sur le plan étiologique:

AVC ischémique sylvien superficiel droit chez patient à haut risque vasculaire

-Cause cardio-embolique non retenue sur ECG et télémétrie de 48h.. Le bilan sera complété en externe par une ETT

-Pas d'arguments pour une maladie des petites artères cérébrales causale

-Devant le thrombus flottant et la sténose athéromateuse de la carotide interne, une athérosclérose est retenue

→ Sur le plan thérapeutique:

-Introduction initiale devant le thrombus flottant d'une anticoagulation curative par Lovenox 6000ui *2/jour pendant 5 jours. Puis, après disparition du thrombus flottant sur l'EDTSA, mise sous double antiagrégation plaquettaire par Kardegic 75mg sachet + Plavix 75mg cp/jour. Ce traitement sera à poursuivre pendant 3 mois. Puis relai par Kardegic 160mg seul au long cours

-Majoration de l'atorvastatine à 80mg/jour, objectif LDLc < 0,7g/L

-Reprise de son traitement anti HTA habituel à J3 sans majoration pour équilibrer les TA, Objectif TA < 160/100mmHg pour éviter des AVC hémodynamiques

-Rajout de Metformine 1g *2/jour au traitement par Januvia, objectif HbA1C < 6,5%

-Kiné et orthophonie pendant le séjour

-Conseils diététiques donnés

-Sevrage tabagique complet recommandé; addictologue vu

Retour au domicile le 17/05/2025 avec kinésithérapie motrice et orthophonie en externe. RDV de consultation neurologique dans 3 mois.

Traitement de sortie

Kardegic 75mg sachet le soir pendant 21 jours puis arrêt et remplacer par Kardegic 160mg sachet le soir

Plavix 75mg cp le matin pendant 21 jours puis arrêt

Valsartan/Amlodipine 160/10mg cp: 1cp le matin

Metformine 1g cp: 1cp matin et soir

Januvia 50 cp: 1cp le matin

Tahor 80mg cp: 1cp le soir

Conclusion

Patient de 53ans, à haut risque vasculaire (HTA, DT2, Dyslipidémie, AOMI, Tabagisme), admis pour lourdeur hémicorporelle gauche chez qui le diagnostic d'AVC ischémique sylvien superficiel et profond droit sur thrombus flottant de la carotide interne droite sur plaque d'athérome sténosant a été retenu. Thrombolyse, puis introduction de LOvenox curatif jusqu'à lyse de thrombus. Relai par double anti agrégant plaquettaire pendant 3 mois. Équilibre des FDR vasculaires et Retour au domicile le 17/05/2025.kinésithérapie motrice et orthophonie en externe. RDV de consultation neurologique dans 3 mois. NIHSS de sortie 4. Rankin 1.

Signataire : Dr Renee Ansart.