Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Mirentxu Braems, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2023 au 15/03/2023.

Motif d'hospitalisation

Admise pour dyspnée fébrile, toux productive, altération de l'état général avec chute à domicile et confusion aiguë.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : Troubles neurocognitifs de type Alzheimer diagnostiquée en 2018, forme modérée. Hypertension artérielle ancienne. Hypotension orthostatique connue avec épisodes de lipothymies. Anémie ferriprive chronique suivie en ville. Dénutrition protéino-énergétique ancienne avec amaigrissement progressif. Épisode de pneumopathie communautaire en 2020 sans séquelle respiratoire connue.

Antécédents chirurgicaux : Hystérectomie totale par laparotomie en 1985. Chirurgie de la cataracte bilatérale en 2012.

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue.

Antécédents familiaux : Père décédé d'infarctus du myocarde. Mère décédée d'une démence tardive. Pas d'antécédent familial connu d'hémopathie ou de pathologie respiratoire chronique.

Mode de vie

Patiente veuve, trois enfants dont une fille résidant à moins de 10 km et passant plusieurs fois par semaine. Vit seule dans un appartement au premier étage avec ascenseur en milieu urbain.

Ancienne couturière, à la retraite.

ADL à 5,5/6 : toilette 0,5 (nécessite aide partielle), habillage 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1, alimentation 1.

IADL à 2/8 : téléphone 1, transports 0, médicaments 0, finances 0, courses 0, repas 0, ménage 1, lessive 0.

Bénéficie d'une aide à domicile pour le ménage et l'aide à la toilette 1 heure par jour, 5 jours sur 7. Passage IDE pour préparation du pilulier une fois par semaine.

Marche habituelle avec déambulateur à l'intérieur, canne à l'extérieur sur courte distance. Chutes antérieures rapportées, deux épisodes dans l'année écoulée sans fracture.

Tabac : non fumeuse. Alcool : consommation exceptionnelle. Pas d'autre toxique.

Gynécologie : ménopause ancienne, trois grossesses menées à terme.

Traitement à l'entrée

Périndopril 2 mg le matin.

Hydrochlorothiazide 12,5 mg le matin.

Donepezil 10 mg le soir.

Sertraline 50 mg le matin.

Sulfate ferreux 160 mg une fois par jour.

Vitamine D3 100 000 UI per os tous les 3 mois (prochaine prise non encore faite).

Paracétamol 1 g jusqu'à 3 fois par jour en cas de douleur.

Compléments nutritionnels oraux hyperprotidiques deux fois par jour.

Aucun sédatif ou benzodiazépine consigné dans le traitement habituel.

Histoire de la maladie

Depuis environ 5 jours, installation d'une toux productive avec expectorations jaunâtres, fébricule puis fièvre à 38,5 °C, dyspnée d'effort, majoration de l'asthénie et diminution des apports alimentaires. Apparition d'un syndrome confusionnel aigu sur terrain de démence avec désorientation temporelle et agitation nocturne. La veille de l'admission, chute de sa hauteur au domicile lors d'un lever nocturne, sans perte de connaissance ni traumatisme crânien rapporté, relevée par la fille jointe par téléphone.
Devant la persistance de la fièvre, la toux et la dyspnée, le médecin traitant oriente la patiente le jour même vers les urgences.

Aux urgences
Clinique : patiente fébrile, prostrée, polypnéique. TA 95/55 mmHg, fréquence cardiaque 104/min, fréquence respiratoire 26/min, SpO2 89 % à l'air ambiant, température 38,7 °C. Auscultation pulmonaire : râles crépitants basithoraciques droits prédominants. Douleurs diffuses de l'épaule gauche sans impotence fonctionnelle majeure. Érythème et zone de pression sacrée débutante sans ulcère ouvert.
Paraclinique : biologie montrant syndrome inflammatoire et hémoconcentration, suspicion de déshydratation, hémoglobine abaissée, voir bilan détaillé ci-dessous. Radiographie thoracique en faveur d'un foyer de pneumopathie du lobe inférieur droit. ECG sans trouble aigu de conduction ou de rythme.
Conduite tenue : oxygénothérapie à 2 L/min au masque, remplissage vasculaire par cristalloïdes, début d'antibiothérapie probabiliste intraveineuse, antipyrétiques, bilan infectieux complet, puis transfert secondaire en service de Médecine Gériatrique pour poursuite de la prise en charge.

Examen clinique :

À l'arrivée en service, sous traitement débuté aux urgences : température 37,8 °C, TA 110/60 mmHg, fréquence cardiaque 92/min régulière, fréquence respiratoire 22/min, SpO2 94 % sous oxygène 2 L/min. Poids 46 kg pour 1,58 m, IMC 18,4 kg/m².

Auscultation cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite.

Auscultation pulmonaire : râles crépitants persistants basithoraciques droits, murmure vésiculaire conservé du côté gauche, pas de sibilants.

Abdomen : souple, indolore, pas de masse palpée, pas d'hépatosplénomégalie, transit conservé.

Aires génitales : vulve érythémateuse avec leucorrhées blanchâtres évoquant une vulvo-vaginite irritative ou mycosique.

Examen neurologique : vigilance fluctuante, score CAM positif pour syndrome confusionnel aigu, pas de déficit moteur focal, ROT présents et symétriques.

Orthostatisme testé secondairement après stabilisation hémodynamique : baisse de TA significative à la verticalisation avec majoration de la sensation de vertige.

Examen cutané : zone de pression sacrée érythémateuse sans solution de continuité, stade I, talons intacts. Pas d'ulcère de jambe.

Mobilité : levée du lit possible avec aide à deux, marche quelques pas avec déambulateur et aide rapprochée, fatigabilité importante.

Examens complémentaires :

Biologie à l'entrée : hémoglobine 9,8 g/dL avec microcytose, leucocytes 14 G/L avec neutrophiles prédominants, plaquettes normales. CRP 145 mg/L. Ionogramme sanguin montrant sodium et potassium dans les limites usuelles, urée et créatinine légèrement augmentées en faveur d'une déshydratation modérée. Bilan hépatique sans anomalie significative.

Bilan martial : ferritine et coefficient de saturation de la transferrine abaissés, compatible avec anémie par carence martiale. Albuminémie diminuée, en faveur d'une dénutrition.

Gaz du sang artériel sous oxygène 2 L/min : hypoxémie modérée sans hypercapnie.

Hémocultures prélevées avant antibiothérapie : négatives. Pas d'argument microbiologique pour un pathogène spécifique.

Radiographie thoracique : opacité alvéolo-interstitielle lobaire inférieure droite, compatible avec pneumopathie aiguë, absence de pleurésie significative.

ECG : rythme sinusal, pas de signe d'ischémie aiguë.

Scanner cérébral réalisé dans le cadre de la chute et du syndrome confusionnel : pas de lésion aiguë, atrophie cortico-sous-corticale diffuse compatible avec la démence connue.

ECBU non contributif, pas d'argument pour une infection urinaire associée.

Evolution dans le service

-   Pneumopathie aiguë communautaire du lobe inférieur droit compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique et de décompensation fonctionnelle

Contexte : patiente âgée, fragile, dénutrie, souffrant d'une démence, vivant à domicile avec aides, antécédent de pneumopathie, tabagisme négatif.

Bilan diagnostique : tableau de toux productive fébrile, dyspnée, foyer auscultatoire droit, syndrome inflammatoire biologique, opacité lobaire inférieure droite à la radiographie thoracique. Hémocultures et antigénuries négatives, pas de documentation microbiologique formelle, pneumopathie communautaire à germe non identifié retenue. Gaz du sang confirmant une hypoxémie modérée sans hypercapnie. Absence de signe d'embolie pulmonaire ou de décompensation cardiaque.

Prise en charge : poursuite de l'oxygénothérapie (2 à 3 L/min) avec sevrage progressif en fonction de la saturation. Antibiothérapie probabiliste intraveineuse par céfotaxime associé à spiramycine, relayée secondairement par amoxicilline-acide clavulanique per os pour une durée totale de 7 jours. Kinésithérapie respiratoire quotidienne, encouragement à la toux efficace, mobilisation précoce au fauteuil. Surveillance rapprochée des constantes, de la saturation, des paramètres biologiques et de la tolérance digestive.

Évolution : apyrexie obtenue au troisième jour d'antibiothérapie. Amélioration progressive de la dyspnée, sevrage complet de l'oxygène au cinquième jour avec SpO2 ≥ 94 % à l'air ambiant au repos. Régression des râles crépitants à l'auscultation. Amélioration de l'état général et des apports alimentaires. Au terme du séjour, patiente stable sur le plan respiratoire, sans signe d'insuffisance respiratoire, apte à un retour à domicile avec poursuite du traitement per os.

-   Syndrome confusionnel aigu sur troubles neurcognitifs de type Alzheimer, hypotension orthostatique et chute à domicile

Contexte : maladie d'Alzheimer connue, troubles cognitifs modérés, antécédents d'hypotension orthostatique et de chutes, polymédication incluant antihypertenseur et diurétique. Infection aiguë et déshydratation comme facteurs favorisants.

Bilan diagnostique : confusion aiguë à l'admission avec désorientation temporelle et spatiale, fluctuations de la vigilance, troubles de l'attention, CAM positif. Aucun signe de focalisation neurologique. Scanner cérébral sans lésion aiguë. Pas d'hypoglycémie, pas de désordre hydro-électrolytique majeur. Bilan infectieux en faveur de la pneumopathie comme cause principale du delirium. Mesure de la tension artérielle en orthostatisme retrouvant une chute significative de la TA avec symptômes. La chute à domicile s'intègre ainsi dans un contexte de confusion aiguë, d'hypotension orthostatique et d'infection. Pas de fracture ni de traumatisme crânien objectivé.

Prise en charge : traitement étiologique par antibiothérapie et correction de la déshydratation. Réduction de la charge médicamenteuse : arrêt du diurétique thiazidique, arrêt du périndopril en raison de l'hypotension orthostatique, maintien du traitement antidépresseur et du traitement de la démence. Surveillance rapprochée de la tension artérielle et de la vigilance. Mesures non pharmacologiques de prévention et de prise en charge du delirium (réorientation fréquente, environnement calme, lunettes et appareillage auditif disponibles, maintien du cycle veille-sommeil). Séances de kinésithérapie motrice avec réévaluation des capacités de marche et mise en place d'un plan de prévention des chutes.

Évolution : amélioration progressive de l'état confusionnel parallèle au contrôle de l'infection et à la réhydratation. Retour à l'état cognitif antérieur vers le sixième jour d'hospitalisation, sans hallucinations ni agitation résiduelle. Stabilisation de la tension artérielle sans hypotension symptomatique après adaptation du traitement. Marche sécurisée avec déambulateur et aide humaine, sans nouvel épisode de chute pendant le séjour. Au moment de la sortie, patiente jugée revenue à son niveau basal de fonctionnement cognitif et moteur, avec recommandations claires de prévention des chutes transmises à la famille et au médecin traitant.

-   Dénutrition protéino-énergétique sévère, anémie par carence martiale, début d'escarre sacrée et vulvo-vaginite

Contexte : amaigrissement documenté de 6 kg sur les six derniers mois, IMC bas, apports insuffisants en lien avec troubles cognitifs et perte d'initiative. Anémie ferriprive chronique peu corrigée, fragilité cutanée liée au terrain gériatrique, mobilité réduite et séjours prolongés au fauteuil ou au lit.

Bilan diagnostique : IMC à 18,4 kg/m², fonte musculaire périphérique. Albumine abaissée, paramètres du bilan nutritionnel en faveur d'une dénutrition protéino-énergétique. Hémoglobine à 9,8 g/dL, indices érythrocytaires et bilan martial confirmant une carence martiale. Zone de pression sacrée érythémateuse de stade I sans ulcération. Vulvo-vaginite avec leucorrhées blanchâtres, prurit local, contexte d'antibiothérapie et terrain fragilisé, compatible avec une candidose vulvo-vaginale probable.

Prise en charge : avis diététique spécialisé, renforcement des apports oraux avec alimentation enrichie et poursuite des compléments nutritionnels oraux deux fois par jour, surveillance des apports hydriques. Mise en place de mesures de prévention des escarres : matelas adapté, changement de position régulier, coussins de décharge, soins locaux quotidiens de la zone de pression sacrée. Reprise d'une supplémentation martiale per os après stabilisation de l'épisode infectieux, ainsi qu'une nouvelle dose de vitamine D3 selon les recommandations en vigueur. Traitement local de la vulvo-vaginite par antifongique topique et mesures d'hygiène adaptées.

Évolution : amélioration des apports alimentaires au cours du séjour, meilleure participation aux repas, tolérance correcte des compléments nutritionnels. Stabilisation de l'hémoglobine, poursuite du traitement martial prévue en ambulatoire. Régression de l'érythème sacré, absence de constitution d'ulcère de décubitus. Disparition progressive des symptômes de vulvo-vaginite sous traitement local. Plan de suivi nutritionnel et de prévention des escarres organisé avec le médecin traitant, l'équipe d'aide à domicile et, si besoin, intervention d'un service de soins infirmiers à domicile.

Traitement de sortie

Amoxicilline-acide clavulanique 1 g/125 mg, un comprimé trois fois par jour per os, pour poursuivre et compléter une durée totale de 7 jours d'antibiothérapie (1 jour restant après la sortie).

Paracétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur ou de fièvre, en respectant un intervalle de 4 heures minimum et une dose maximale de 3 g par jour en raison de l'âge.

Donepezil 10 mg le soir, inchangé.

Sertraline 50 mg le matin, inchangée.

Sulfate ferreux 160 mg, un comprimé par jour, pour une durée minimale de 3 mois, contrôle biologique en ville.

Vitamine D3 100 000 UI, une dose per os à J30 puis selon schéma habituel, à adapter par le médecin traitant.

Compléments nutritionnels oraux hyperprotidiques, deux unités par jour, à poursuivre au moins 3 mois avec réévaluation de la situation nutritionnelle.

Laxatif de type macrogol, un sachet par jour à adapter en fonction du transit.

Arrêt du périndopril et de l'hydrochlorothiazide en raison de l'hypotension orthostatique et du risque de chutes.

Conclusion

Pneumopathie aiguë communautaire du lobe inférieur droit à germe non identifié : prise en charge par antibiothérapie probabiliste selon les recommandations en vigueur, oxygénothérapie transitoire, kinésithérapie respiratoire, évolution favorable avec apyrexie et sevrage de l'oxygène avant la sortie, poursuite d'un relais per os quelques jours en ville.

Syndrome confusionnel aigu sur démence de type Alzheimer, survenant dans un contexte de pneumopathie, de déshydratation et d'hypotension orthostatique : résolution progressive sous traitement étiologique, correction des facteurs favorisants et adaptation thérapeutique, retour à l'état cognitif antérieur, surveillance cognitive et de la tension artérielle à poursuivre en ville, prévention des chutes à renforcer.

Dénutrition protéino-énergétique sévère, anémie par carence martiale, début d'escarre sacrée et vulvo-vaginite : renforcement des apports oraux, compléments nutritionnels, supplémentation martiale et en vitamine D, mesures locales de prévention des escarres, traitement antifongique local, évolution favorable au cours du séjour, poursuite du plan nutritionnel et de la prévention cutanée à domicile avec coordination ville--hôpital.

Signataire : Dr Patrick Le roux.