Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Marguerite Moraine, âgée de 82 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 02/04/2024 au 28/04/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise pour prise en charge d'une anémie persistante sur un terrain de pathologie tumorale mammaire connue, avec aggravation récente de l'état général et dyspnée d'effort.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Tumeur maligne du sein droit, traitée chirurgicalement en 2017, hormonothérapie arrêtée en 2022, surveillance oncologique en cours

-   Syndrome myélodysplasique indifférencié, suivi depuis 2021

-   Hypertension artérielle essentielle, traitée et équilibrée

-   Carence martiale chronique, transfusée à plusieurs reprises

-   Gammapathie monoclonale de signification indéterminée découverte en 2019

-   Dyspnée chronique modérée à l'effort, sans insuffisance cardiaque documentée

-   Épisodes récurrents d'hyperkaliémie modérée

Antécédents chirurgicaux :

-   Tumorectomie mammaire avec curage axillaire droit (2017), suites simples

-   Appendicectomie (1962), sans complication

Antécédents familiaux :

-   Mère : démence type Alzheimer, décédée à 84 ans

-   Père : décédé à 75 ans d'un infarctus du myocarde

Allergies :

-   Aucune allergie médicamenteuse ou alimentaire connue à ce jour

Mode de vie

Veuve, deux enfants résidant à distance (une fille en région parisienne, un fils à l'étranger)

Vit seule à domicile dans un appartement au 2e étage avec ascenseur

Retraitée, ancienne institutrice

ADL à 5,5/6 : toilette 1, habillage 1, déplacement 1, continence 1, alimentation 1, transfert 0,5 (besoin d'aide pour se lever) → Divergence : initialement ADL 5 et transfert 0 alors que juste besoin d 'aide ?

IADL à 4/8 : usage du téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, lessive 0, transport 1, prise des médicaments 1, gestion des finances 1

Aide humaine quotidienne : passage d'une auxiliaire de vie 2h/jour, 5 jours par semaine, aide ménagère 2 fois/

Marche avec canne à l'intérieur, recours au déambulateur pour l'extérieur depuis 3 mois

Tabac : sevrée depuis 2005, 20 PA cumulés

Alcool : consommation ponctuelle, 1 verre de vin lors de repas familiaux

Ménopause à 52 ans, G2P2

Traitement à l'entrée

Bisoprolol 2,5 mg le matin

Lercanidipine 10 mg le matin

Esoméprazole 20 mg le soir

Paracétamol 1g à la demande (douleurs arthrosiques)

Vitamine D3 100 000 UI tous les 3 mois

Histoire de la maladie

Madame Moraine a consulté son médecin traitant pour une asthénie croissante, accompagnée d'une pâleur cutanéo-muqueuse, d'une dyspnée d'effort inexpliquée et d'une baisse de l'appétit, apparues progressivement sur 6 semaines, s'aggravant dans les 10 derniers jours.

Un bilan sanguin réalisé en ville a révélé une anémie macrocytaire (Hb : 7,5 g/dL). En raison de l'altération de l'état général, d'une tolérance respiratoire précaire et du contexte oncologique, la patiente a été adressée aux urgences et hospitalisée en Médecine Gériatrique.

Examen clinique :

Paramètre : Température : 36,8°C, Tension artérielle : 132/68 mmHg, Pouls : 88/min, régulier, Fréquence respiratoire : 21/min, SpO2 : 97% à l'air ambiant

Poids : 61,5 kg (IMC : 23,1 kg/m²)

Examen physique :

Conjonctives pâles, teint pâle, pas d'ictère

Auscultation cardio-pulmonaire : BDC réguliers, souffle systolique doux, pas de galop, pas de râle pulmonaire, pas de signes d'insuffisance cardiaque

Pas d'OMI, pas d'ascite

Abdomen souple, indolore, pas de masse palpable, pas d'hépatosplénomégalie clinique

Examen neurologique : vigilance normale, pas de déficit focal, absence de confusion à l'admission (échelle CAM négative)

Pas de plaies, escarres ni troubles trophiques

Mobilité conservée, démarche ralentie avec canne

Examens complémentaires :

Biologie à l'admission :

-   Hémogramme : anémie macrocytaire (Hb : 7,5 g/dL), VGM : 105 fl, leucopénie à 3,8 G/L, thrombopénie à 115 G/L

-   Ionogramme sanguin : dans les limites usuelles, kaliémie à 5,3 mmol/L

-   CRP : 8 mg/L, pas de syndrome inflammatoire aigu

-   Ferritine basse (25 µg/L), coefficient de saturation de la transferrine abaissé

-   Bilan rénal normal, pas d'argument pour syndrome d'hémolyse aiguë

Microbiologie :

-   Pas de signe clinique d'infection urinaire, BU negative.

Imagerie :

-   Radiographie thoracique : pas de foyer, silhouette cardiaque normale

-   Scanner TAP (antérieur, 2023) : absence de reprise évolutive de la maladie mammaire

-   ECG : rythme sinusal, pas de trouble de repolarisation

Evolution dans le service

1/ Anémie sévère sur syndrome myélodysplasique et pathologie tumorale mammaire

a. Contexte :
Patiente suivie pour syndrome myélodysplasique et antécédent de cancer du sein, hospitalisée pour asthénie majeure, dyspnée d'effort et altération de l'état général.
Découverte en ville d'une anémie macrocytaire profonde (Hb < 8 g/dL), aggravée en quelques semaines.

b. Bilan étiologique :

Clinique : pâleur cutanéo-muqueuse, absence de signes de saignement actif, pas d'hématomes spontanés.

Biologie : hémogramme avec anémie macrocytaire (Hb 7,5 g/dL, VGM 105 fl), thrombopénie modérée, leucopénie légère, réticulocytes bas, fer sérique abaissé, ferritine basse.

Imagerie : pas d'argument pour lésion hémorragique, ni d'évolution métastatique (scanner stable).

c. Prise en charge et évolution :

Transfusions de 2 CGR en 10 jours, tolérance correcte (pas de surcharge, ni réaction transfusionnelle).

Relais par supplémentation martiale per os.

Amélioration de l'état général, disparition de la dyspnée, Hb stabilisée à 10,5 g/dL à la sortie.

Surveillance biologique rapprochée et suivi hématologique prévus : indication a prise en charge par EPO si récidive d'Hb < 10g/dL

2/ Hypertension artérielle déséquilibrée

Patiente suivie pour hypertension, antécédents de plusieurs épisodes d'hyperkaliémie modérée.

Au long cours sous LERCANIDIPINE et BISOPROLOL

Surveillance en service retrouvant un déséquilibre tensionnel, et épisodes matinaux d'hypertension artérielle.

kaliémie maximale à 5,3 mmol/L, fonction rénale conservée.

Majoration des thérapeutique avec ajout d'un traitement par RAMIPRIL, introduit à la posologie de 1,25 mg, et a majoré progressivement

3/ Dénutrition modérée avec mise en place de CNO

Contexte d'anorexie modérée

Poids en diminution avec un poid antérieur de 65kg (actuellement 61,5kg)

Albumine a 36g/L

Absence d'escarre

Alimentation en tendre et eau.

Ajout d'une supplémentation par CNO fruité à 8 h et à 16h, en dehors des repas, pour ne pas couper la faim.

Traitement de sortie

Bisoprolol 2,5 mg le matin

Lercanidipine 10 mg le matin

Ramipril 1,25mg le soir

Fer II sulfate 80 mg/jour per os

Vitamine D3 100 000 UI tous les 3 mois

Paracétamol 1g à la demande

CNO fruité a 8h et a 16h

Renouvellement des aides à domicile, kinésithérapie de maintien à prévoir, suivi médical rapproché (médecin traitant, hématologue, oncologue)

Conclusion

Anémie sévère sur syndrome myélodysplasique/cancer du sein : Correction transfusionnelle efficace, relais martial oral, Hb à 10,5 g/dL à la sortie. Suivi hématologique rapproché, possible EPO si nouvelle chute d'Hb.

Suivi oncologique/hématologique : Pas d'argument pour reprise évolutive de la maladie mammaire, surveillance hématologique rapprochée conseillée.

HTA déséquilibrée : Adaptation du traitement avec introduction progressive du ramipril. Surveillance tensionnelle et ionique conseillée.

Dénutrition modérée : Perte pondérale contrôlée, mise en place de CNO.

Signataire : Dr Leen Perrin.