Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 31/10/2025

Cher confrère,

Je vois ce jour en consultation Madame Maele Rousselot.

Veuillez trouver ci-joint le compte rendu de consultation

En vous remerciant de votre confiance

Je vous prie d'agréer, Cher Confrère, l'expression de mes salutations confraternelles

Dr Lucie Marie .

Motif de consultation :
Bilan en vue d'une prise en charge chirurgicale d'une lithiase de la voie biliaire principale.

Antécédents médicaux :
Aucun

Antécédents chirurgicaux :
Aucun

Traitement habituel :
Aucun

Histoire de la maladie :
Madame Maele Rousselot, 39 ans, consulte pour des douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis plusieurs semaines, survenues dans un contexte de colique hépatique typique avec nausées et intolérance alimentaire.

L'échographie abdominale met en évidence une vésicule biliaire lithiasique à paroi épaissie, associée à une légère dilatation des voies biliaires intrahépatiques et extra-hépatique à 12mm sans authentifier de calcul hyperéchogène. Le bilan a été complété d'un scanner AP qui retrouve une voie biliaire dilatée à 14mm et qui met en évidence des calculs dans la vésicule biliaire ainsi qu'un calcul enclavé dans le bas cholédoque.

Le bilan biologique retrouve un discret syndrome inflammatoire, avec une hyperbilirubinémie à 65 sans cytolyse majeure. La lipase est négative

Examen clinique :
Patiente en bon état général, apyrétique.
Abdomen souple, sensible à la palpation de l'hypochondre droit sans défense ni masse palpable.
Pas d'ictère clinique

Au total :
Lithiase de la voie biliaire principale sans signe d'angiocholite avec indication opératoire de cholécystectomie par voie coelioscopique, associée à une exploration et ablation de calculs de la voie biliaire principale par cholédochotomie idéale.

Informations données au patient :
Explications sur la nature de la pathologie, le déroulement de l'intervention, les risques de conversion en laparotomie, de plaie biliaire, de fuite biliaire ou d'infection du site opératoire. Consentement éclairé recueilli.

En pratique :
Programmation d'une cholécystectomie avec ablation de calculs de la voie biliaire principale par cholédochotomie, par coelioscopie, en hospitalisation complète le 15/11/2025.


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

INTERVENTION : EXTRACTION DE CALCUL DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE. CHOLEDOCOSCOPIE. CHOLANGIOGRAPHIE. CHOLECYSTECTOMIE

Date de l'intervention : 15/11/2025

Chirurgien : Dr Lucie Marie.

INDICATION : Lithiase de la voie biliaire principale non compliquée par enclavement d'une lithiase dans le bas cholédoque, objectivée à la TDM. Bonne tolérance hémodynamique. Bilirubine : 65mg/l. Dilatation du cholédoque à 14mm.

INSTALLATION : Décubitus dorsal, bras gauche le long du corps. Bras droit à 80°. Porte jambe. Sonde vésicale, Sonde naso-gastrique. Anesthésie générale. Vérification des points d'appuis. Mise en place des champs stériles. Antibioprophylaxie selon le protocole de la SFAR.

VOIE D'ADORD : Coelioscopique. Trocart de 12mm en ombilical par open coelioscopie, pneumopéritoine à 12mmHg. Installation de 3 autres trocarts sous contrôle de la vue : un de 5mm en fosse iliaque droite, un de 5mm en flanc gauche et un de 5mm en sous xiphoïdien.

OBSERVATION PER-OPERATOIRE :

Distension vésiculaire : non

Cholécystite : non

Dilatation du cholédoque : Oui

Inflammation pédiculaire : Faible

Accolement entre vésicule biliaire et VBP : non

Épanchement péritonéal : Non

Aspect du foie : Normal

Reste de la cavité abdominale : sans particularité

Nombre de calcul retiré de la VBP : 1

GESTES EFFECTUES :

1^(er) temps : cholécystectomie et cholangiographie

-Ponction évacuatrice de la vésicule qui ramène 70 mL de bile vésiculaire

-Exposition sous hépatique :

Libération des adhérences épiploïques et section du ligament cystico-duodéno-colique.

-Exposition du triangle de Calot :

Incision du péritoine antérieur et postérieur en regard de l'infundibulum cystique. Dissection des éléments du pédicule cystique aux ciseaux électrocagulateurs. Individualisation de l'artère cystique et du canal cystique.

Positionnement d'un clip Hem-o-lok sur l'artère cystique en amont de la zone de section et d'un autre clip sur le canal cystique en amont de la cysticotomie.

-Cholangiographie :

Installation du kit de cholangiographie au bord du rebord costal et du muscle Droit droit.

Cysticotomie. Cathétérisation du canal cystique vers la voie biliaire principale.

Résultat: canal cystique court, présence de calculs de la voie biliaire principale, hépatogramme complet. Clichés imprimés.

Ablation du kit de cholangiographie.

-Dissection rétrograde partielle du lit vésiculaire aux ciseaux électro-coagulateurs.

-Conservation du pédicule cystique pour faciliter l'exposition.

2^(ème) temps : cholédocoscopie, extraction du/des calculs, drainage sur drain de kehr

Positionnement d'un trocart spécifique en sous costal droit à l'aplomb du pédicule hépatique

Incision longitudinal de la VBP au bistouri rétractable et aux ciseaux

Cholédocoscopie antérograde:

Calcul visualisé : Le calcul est retiré grâce à une Sonde de Dormia insérée dans le canal opérateur du cholédoscope.

Puis rétrograde remontant jusqu'aux convergences secondaires, pas de calcul visualisé.

Inflammation de la paroi cholédocienne.

Mise en place d'un drain de Kehr n°10. Etanchéité au point d'entrée dans le cholédoque effectué par quelques points séparés de PDS 4-0. Extériorisation du drain par le trocart de cholédocoscopie.

-Section complète du pédicule cystique et libération complète du lit vésiculaire:

Pose de clip hém-o-lok sur le cystique en aval de la cysticotomie. Section du cystique entre les clips.

Pose d'un autre clip sur l'artère cystique et section de celle-ci après avoir vérifié l'absence de modification de couleur du foie.

Dissection complète du lit vésiculaire, positionnement de la vésicule dans un sac largable.

Extraction de la vésicule par l'ombilic.

Hémostase minutieuse. Compte des textiles.

Drainage : oui ; Type : Blake au contact du pédicule et du point d'entrée du Kehr dans la VBP ; Extériorisation par le trocart du flanc droit

Envoi de la pièce en anatomopathologie : oui Bactériologie: oui/non

Fermeture aponévrotique par des points séparés de Vicryl 1

Fermeture cutanée par points intradermique monocryl 4-0

Fixation du kehr avec une boucle de sécurité par filapeau 3-0

Fixation du Blake par Filapeau 2-0

Difficultés opératoires : non

CONSIGNE POST OPÉRATOIRE : Reprise de l'alimentation le jour même en l'absence de vomissement. Cholangiographie par drain de Kehr à J4-J5. Ablation du drain de Blake à 24h de fermeture du drain de Kehr en l'absence de liquide biliaire extériorisé.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Maele Rousselot, 39 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 14/11/2025 au 21/11/2025

Motif d'hospitalisation :
Lithiase voie biliaire principale

Synthèse des antécédents :
Aucun antécédent médical ou chirurgical notable.

Traitement habituel :
Aucun traitement chronique.

Histoire de la maladie :
Madame Maele Rousselot, 39 ans, présente des douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis plusieurs semaines, survenues dans un contexte de colique hépatique typique avec nausées et intolérance alimentaire.

L'échographie abdominale met en évidence une vésicule biliaire lithiasique à paroi épaissie, associée à une légère dilatation des voies biliaires intrahépatiques et extra-hépatiques à 12 mm sans authentifier de calcul hyperéchogène. Le bilan a été complété d'un scanner AP qui retrouve une voie biliaire dilatée à 14 mm et qui met en évidence des calculs dans la vésicule biliaire ainsi qu'un calcul enclavé dans le bas cholédoque.

Le bilan biologique retrouve un discret syndrome inflammatoire, avec une hyperbilirubinémie à 65 sans cytolyse majeure. La lipase est négative

Indication à une prise en charge chirurgicale rapide compte tenu du risque majoré d'angiocholite. Hospitalisation le 14/11/2025.

Compte rendu opératoire :
Cholécystectomie + cholédochotomie idéale avec extraction du calcul. Réparation sur un drain de Kehr

Évolution dans le service :
Suites opératoires simples selon le protocole ERAS.

Sur le plan chirurgical :
Douleurs bien contrôlées par antalgiques de palier I et II.
Reprise d'une alimentation orale à J1, bien tolérée.
Reprise du transit à J2 (G+/S+).
Drain de Kehr perméable, sérosités claires. Cholangiographie par le drain à J4 normal avec bon passage duodénal sans fuite permettant le retrait du drain de Kehr à J5 et retrait du drain de Blake à J6.
Cicatrice propre et non inflammatoire.

Sur le plan biologique :
Bilan de contrôle à J1/J3/J5 avec normalisation du bilan hépatique

Bilan à la sortie : CRP 12 mg/L, leucocytes 7,8 G/L, Bilirubine 43, Pas de cytolyse, pas de cholestase.

Sur le plan infectieux :
Apyrétique tout au long du séjour.
Pas d'antibiothérapie en post-opératoire

Événements indésirables :
Aucun.

Transfusion durant le séjour :
Non.

BMR/BHRe :
Porteur à l'entrée : non.
Découverte durant le séjour : non.
Porteur à la sortie : non.

Anatomopathologie :
Pièce de cholécystectomie

Traitement de sortie :
Antalgiques simples (paracétamol ± tramadol si besoin).

Sortie / destination :
Retour à domicile à J7 postopératoire.

Suivi du patient :
Consultation chirurgicale de contrôle à 4 semaines, avec un bilan biologique de controle

SYNTHÈSE DU SÉJOUR :

Patiente de 39 ans opérée d'une cholécystectomie par voie coelioscopique avec extraction d'un calcul cholédocien par cholédochotomie. Suites simples, cicatrice propre, évolution favorable. Sortie à J7.

Signataire : Dr Lucie Marie.