Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Claude Thevenot, 50 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 4/5/25 au 18/5/25

Motif d'hospitalisation

Dyspnée, chute, alcoolisation aiguë

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

BPCO post tabagique avec trouble ventilatoire obstructif sévère , VNI nocturne

Stéatose hépatique

Lombalgie chronique

Diabète de type II

Mode de vie

Autonome, vit seul au domicile. Barman

Tabagisme non sevré à 10 cigarettes par jour, consommation d'une unité d'alcool une fois par jour

Peu actif

Traitement à l'entrée

TRELEGY 1 inhalation par jour

BRONCHODUAL en si besoin

METFORMINE 500 mg une fois par jour

SKENAN 10 mg matin et soir

Histoire de la maladie

Consulte aux urgences le 4/05 après avoir chuté d'une table dans un contexte d'alcoolisation aiguë, est resté toute la nuit sur le sol.. Dyspnéique et douleurs costales

Examen clinique :

Tension artérielle à 15/5 mmHg, fréquence cardiaque à 100 bpm, apyrétique, saturation 89% en air ambiant, fréquence respiratoire à 20/min

Dyspnéique au repos, Murmure vésiculaire diminué à droite, matité à la percussion. Toux sèche, pas d'expectorations, pas de signe de thrombose veineuse profonde

Bruit du coeur rapide, régulier, pas de souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche

Abdomen souple dépressible indolore, pas de nausées ou de vomissements.

Examens complémentaires :

Radiographie pulmonaire : hydropneumothorax droit, fractures costales sans volet costal.

Biologie : Hémoglobine 10 g/dL, Globules blanches 12 G/L, polynucléaires neutrophiles 7 G/L, creatinine 140 mmol/L, CPK 500 UI/L

Ionogramme normal

CRP 70 mg/L

Ddimères négatif

Angioscanner refusé par le radiologue devant insuffisance rénale aiguë

Appel du pneumologue d'astreinte pour réalisation d'une échographie et mise en place d'un drain thoracique avant transfert dans le service de pneumologie

Echographie pleurale en chambre : Absence de glissement en postéro apical. Epanchement pleural sur 3 espaces intercostaux en postérieur et latéral

Mise en place d'un drain en axillaire. Retour d'un liquide franchement hématique. Mise en aspiration - 15 cm d'H20 et transfert en pneumologie

Evolution dans le service

Prise en charge d'un hémopneumothorax dans un contexte de chute au domicile.

Sur le plan respiratoire

Surveillance radiologique journalière. Drain en aspiration, puis débit libre, puis clampage. J8 poumon à la paroi, disparition de l'épanchement, retrait du drain.

Dégradation respiratoire à la suite du retrait du drain, dyspnée, confusion, somnolence. Réalisation d'un scanner thoracique avec injection : emphyseme centro lobulaire, pas de pneumothorax, pas d'épanchement pleural

Réalisation d'une gazométrie en air ambiant : pH 7,20, PCO2 65 mmhg, PO2 60 mmHg.

Mise en place d'une VNI iPAP 20, ePAP 5, Fréquence respiratoire 15/min.
2 séances de 2H matin - après midi et la nuit.

Persistance d'une dépendance à la VNI apres midi et nocturne qui sera poursuivie au domicile.

Fractures costales douloureuses nécessitant la mise en place d'une ampoule d'ACUPAN par jour.

Sur le plan biologique

Rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë sur station prolongée au sol.

Hydratation 1L/24h, permettant une amélioration de la fonction rénale.

Anémie sur saignement aiguë. Transfusion 2 culots de globules rouges permettant la correction de l'anémie.

Sur le plan addictologie

Supplémentation vitaminique par B1;B6, PP.

Mise en évidence d'un trouble du comportement lié à l'alcool.

Le patient reconnaît son mésusage de l'alcool et accepte une prise en charge en cure.

Traitement de sortie

TRELEGY 1 inhalation par jour

BRONCHODUAL en si besoin

METFORMINE 500 mg une fois par jour

SKENAN 10 mg matin et soir

Conclusion

Patient de 50 ans, BPCO post tabagique, mésusage de l'alcool

Hospitalisé pour dyspnée, chute au domicile dans un contexte d'alcoolisation aiguë

Mise en évidence d'un hémopneumothorax drainé

Dégradation de l'état respiratoire sur acidose hypercapnique sans cause retrouvée, bonne évolution clinique après mise en place de VNI

Prise en charge du trouble addictif avec cure de désintoxication alcoolique

Rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë prise en charge par hydratation.

Etat clinique permettant un retour au domicile

Signataire : Dr Jorge Payen.