Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Pierre Mouaze, âgé de 77 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 04/03/2023 au 13/03/2023.

Motif d'hospitalisation

Admis via les urgences pour aggravation récente d'un syndrome dépressif avec idées suicidaires, repli majeur, négligence de l'hygiène, amaigrissement important et perte d'autonomie au domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Hypertension artérielle essentielle ancienne, traitée.
Trouble de la personnalité à traits émotionnellement labiles connu depuis l'âge adulte.
Épisodes dépressifs caractérisés antérieurs, dont un ayant nécessité une hospitalisation il y a une dizaine d'années.
Alcoolo-dépendance chronique avec consommation quotidienne de vin et spiritueux depuis plus de 30 ans, sans sevrage structuré.
Dénutrition chronique modérée déjà évoquée par le médecin traitant.
Antécédent de tentative d'autolyse médicamenteuse il y a environ 10 ans.

Antécédents chirurgicaux
Fracture du col fémoral droit traitée par prothèse totale de hanche il y a 8 ans.
Appendicectomie dans l'enfance.

Allergies
Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux
Père décédé d'infarctus du myocarde à 62 ans.
Mère suivie pour trouble de l'humeur.
Pas d'antécédent familial connu de démence.

Mode de vie

Monsieur Mouaze est veuf depuis 5 ans. Il a deux enfants vivant à plus de 200 km, en contact régulier mais peu présents physiquement.
Il vit seul en appartement au 2e étage sans ascenseur, en milieu urbain.
Ancien maçon, aujourd'hui retraité.

Autonomie
ADL à 4/6 : toilette 0 (aide nécessaire), habillage 0 (aide), continence 1, transferts 1, déplacements 1, alimentation 1.
IADL à 2/8 : téléphone 1, médicaments 1, courses 0, ménage 0, cuisine 0, transports 0, gestion financière 0, gestion administrative 0.

Aides à domicile
Bénéficie d'une aide à domicile 1 h par jour pour l'aide à la toilette et à l'habillage.
Passage infirmier matin et soir pour la préparation et la surveillance de la prise des traitements.
Aucune téléassistance installée.

Mobilité
Marche avec canne à l'intérieur. Utilisation d'un déambulateur à l'extérieur.
Antécédent de plusieurs chutes sans fracture dans l'année écoulée.

Toxiques
Tabac sevré depuis 10 ans (ancien gros fumeur).
Alcool : consommation estimée à 6 à 8 unités/jour (vin et apéritif), quotidienne, sans période de sevrage prolongé.
Pas d'usage connu de substances illicites.

Traitement à l'entrée

Amlodipine 5 mg le matin.

Périndopril 4 mg le matin.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Sertraline 50 mg le matin, observance irrégulière selon l'entourage.

Lormetazépam 1 mg le soir.

Oméprazole 20 mg le matin.

Histoire de la maladie

Depuis environ trois mois, installation progressive d'une humeur dépressive avec tristesse quotidienne, perte d'intérêt pour les activités habituelles, repli social, troubles du sommeil (endormissement difficile, réveils précoces), anorexie et amaigrissement évalué à 8 kg. Les aides à domicile rapportent une hygiène très négligée, des vêtements souillés, un appartement désorganisé.

Dans les quinze jours précédant l'hospitalisation, majoration des idées de mort, propos de lassitude, réduction des apports alimentaires à un ou deux petits repas par jour, consommation d'alcool conservée. L'auxiliaire de vie signale une odeur d'alcool importante dès le matin.

Deux jours avant l'admission, l'infirmière libérale découvre des griffures superficielles volontaires au niveau de l'avant-bras gauche et des propos de type « je préférerais ne plus me réveiller ». Le médecin traitant est alerté, consulte au domicile et, devant la sévérité de la symptomatologie dépressive et le risque suicidaire, adresse le patient aux urgences.

Aux urgences, l'examen somatique est globalement rassurant en dehors d'un état de dénutrition et d'une tension artérielle modérément élevée. Le bilan biologique ne retrouve pas d'infection ni de décompensation organique majeure. Une première évaluation psychiatrique conclut à un épisode dépressif caractérisé sévère sans signes de rupture de contact avec la réalité, sans idées délirantes constituées, ni hallucinations actuelles. Le patient est transféré en Médecine gériatrique pour prise en charge somatique, nutritionnelle, évaluation gériatrique globale et coordination avec la psychiatrie et le secteur addictologique.

Examen clinique

Constantes vitales
Température : 36,8 °C.
Tension artérielle : 150/80 mmHg en position assise.
Fréquence cardiaque : 76/min, régulière.
Fréquence respiratoire : 16/min.
SpO2 : 97 % à l'air ambiant.
Poids : 54 kg pour 1,72 m, IMC 18,3 kg/m² (perte pondérale rapportée de 8 kg en trois mois).

Examen général
Patient amaigri, négligé sur le plan vestimentaire, hypomimique, contact possible mais pauvre, discours ralenti, coopérant. Pas de syndrome confusionnel objectivé.

Appareil cardiovasculaire
Bruits du cœur réguliers, sans souffle franc. Pas de signes d'insuffisance cardiaque clinique.

Appareil respiratoire
Murmure vésiculaire bien perçu, pas de râle pathologique, pas de dyspnée au repos.

Appareil digestif
Abdomen souple, indolore, sans masse palpable, bruit hydroaérique normal. Pas d'hépato-splénomégalie clinique évidente.

Appareil ostéo-articulaire et locomoteur
Mobilisation indolore de la prothèse de hanche droite. Marche lente, gestes précautionneux, appui sur canne. Tinetti à 19/28, traduisant un risque de chute.

Examen neurologique
Éveil normal, orientation dans le temps légèrement approximative, orientation dans l'espace et pour les personnes conservée. Pas de déficit moteur ni sensitif focal. Pas de syndrome extra-pyramidal. Réflexes ostéo-tendineux présents et symétriques.

Cutané
Peau sèche, ecchymoses de petite taille aux membres inférieurs liées à des chocs bénins. Cicatrices anciennes d'automutilations superficielles aux avant-bras. Pas d'escarre.

Examens complémentaires :

Biologie à l'admission
Hémogramme : hémoglobine à 12,5 g/dL, VGM légèrement augmenté, plaquettes et leucocytes dans les normes.
Ionogramme sanguin, fonction rénale et glycémie dans les normes.
Bilan hépatique : cytolyse modérée et élévation des gamma-GT compatibles avec la consommation chronique d'alcool, sans insuffisance hépatocellulaire.
Albuminémie à 30 g/L, préalbumine abaissée, compatible avec une dénutrition.
Vitamine B1 et folates effondrés, vitamine B12 basse-normale.
TSH et bilan phosphocalcique dans les normes. CRP non élevée.

Imagerie
Scanner cérébral sans injection : remaniements microangiopathiques diffus, absence de lésion aiguë, pas d'hématome ni de processus expansif.
Radiographie thoracique : pas d'infiltrat, pas de surcharge vasculaire.

Évaluation gériatrique et psychiatrique
MMSE à 26/30 avec légère atteinte des fonctions attentionnelles et de l'orientation temporelle.
GDS à 13/15, en faveur d'une dépression sévère.
MNA à 15/30, compatible avec une dénutrition protéino-énergétique.
Consultation de psychiatrie de liaison : confirmation d'un épisode dépressif caractérisé sévère, sans symptômes psychotiques au moment de l'évaluation. Antécédents de brèves perceptions auditives de type voix critiques décrites par le patient mais non retrouvées pendant le séjour, interprétées comme phénomènes anciens en lien avec la consommation d'alcool et le contexte anxio-dépressif.
Avis addictologique : trouble usage de l'alcool avec dépendance, sans signe de sevrage aigu à l'admission.

Evolution dans le service

1.  Épisode dépressif sévère dans un contexte de trouble de la personnalité et d'alcoolo-dépendance, avec risque suicidaire et altération de l'autonomie

Contexte
Patient connu pour des épisodes dépressifs antérieurs et une personnalité à traits émotionnellement labiles. Vie en solitaire, isolement affectif, alcoolo-dépendance ancienne. Aggravation progressive du tableau sur plusieurs mois, avec rupture récente de l'équilibre psychique et majoration du risque suicidaire.

Bilan diagnostique
Évaluation psychiatrique répétée confirmant un épisode dépressif caractérisé sévère, sans délire ni syndrome hallucinatoire constitué pendant le séjour. GDS très perturbé, discours centré sur la perte de sens de la vie, idées de mort présentes à l'admission. Absence de confusion mentale, de trouble cognitif majeur ou de pathologie somatique aiguë pouvant expliquer à elle seule le tableau. Bilan biologique et d'imagerie sans étiologie organique spécifique, hormis les troubles liés à l'alcool et à la dénutrition.

Prise en charge
Mise en place d'une surveillance rapprochée à l'admission, avec environnement sécurisé et évaluation régulière du risque suicidaire. Adaptation du traitement antidépresseur : arrêt de la sertraline, introduction de la mirtazapine 15 mg le soir, augmentée à 30 mg en cours de séjour pour ses effets thymorégulateurs, anxiolytiques et orexigènes. Arrêt progressif puis suspension du lormetazépam en raison du risque de chute et de confusion, au profit d'une prise en charge non pharmacologique du sommeil (rituels, luminothérapie diurne, réassurance). Mise en place d'entretiens réguliers avec le psychiatre de liaison et la psychologue du service, centrés sur l'expression des affects, la verbalisation des idées de mort et la recherche de facteurs de protection. Travail téléphonique avec les enfants pour renforcer le soutien familial. Coordination avec le secteur psychiatrique pour une prise en charge ambulatoire à la sortie (consultations programmées et possibilité d'hôpital de jour si nécessaire).

Évolution
Dès la deuxième partie du séjour, amélioration progressive du contact, du discours et de l'adhésion aux soins. Les idées suicidaires, initialement fréquentes et envahissantes, deviennent occasionnelles puis disparaissent selon le patient à partir du 8e jour, sans passage à l'acte pendant l'hospitalisation. L'humeur reste triste mais moins désespérée, avec reprise d'un minimum d'activités (participation aux repas collectifs, mobilisation quotidienne avec le kinésithérapeute). Le sommeil s'améliore sous mirtazapine et mesures d'hygiène de vie. Le patient accepte le principe d'un suivi régulier en consultation de psychiatrie et d'un accompagnement addictologique. À la sortie, le risque suicidaire est jugé stabilisé mais la vigilance reste de mise ; l'information est transmise au médecin traitant et au psychiatre référent.

2.  Dénutrition protéino-énergétique sévère et carences vitaminiques sur alcoolisme chronique

Contexte
Perte pondérale de 8 kg en trois mois, IMC à 18,3 kg/m², réduction nette des apports alimentaires dans un contexte de dépression sévère et de consommation prioritaire d'alcool. État bucco-dentaire correct, sans obstacle mécanique majeur à l'alimentation.

Bilan diagnostique
MNA en faveur d'une dénutrition significative. Hypoalbuminémie et baisse de la préalbumine. Carence en vitamine B1 et folates, vitamine B12 limite basse. Absence de syndrome inflammatoire, bilan hépatique montrant une atteinte modérée liée à l'alcool mais sans insuffisance hépatique avancée. Pas d'argument clinique ou biologique pour une pathologie néoplasique ou digestive aiguë à ce stade.

Prise en charge
Introduction d'une réalimentation progressive avec adaptation à la tolérance digestive et à l'appétit. Prescription de compléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotéinés, deux prises par jour, associés à l'enrichissement des repas. Intervention de la diététicienne pour un plan alimentaire personnalisé et des conseils simples à poursuivre au domicile. Correction des carences vitaminiques avec vitamine B1 à forte dose par voie IV les premiers jours puis relais per os, supplémentation en folates et en vitamine B12. Surveillance du poids, de l'hydratation et des paramètres biologiques. La prise en charge de la dépression et de l'addiction est intégrée comme élément central de la lutte contre la dénutrition.

Évolution
Au cours du séjour, reprise progressive de l'appétit, participation plus régulière aux repas, consommation partielle puis complète des compléments nutritionnels. Le poids reste stable mais l'état général apparaît moins altéré, avec un meilleur tonus musculaire et une diminution de la fatigue ressentie. À la sortie, la dénutrition reste présente mais l'évolution est jugée favorable, sous réserve de la poursuite du plan nutritionnel. Le courrier de sortie précise la nécessité de maintenir les compléments oraux au moins trois mois, de contrôler le poids une fois par mois et de recontrôler le bilan vitaminique à distance.

3.  Hypertension artérielle essentielle et fragilité gériatrique avec dépendance partielle pour les AVQ, isolement social et attente d'orientation médico-sociale

Contexte
Hypertension artérielle ancienne traitée, patient à antécédent de chute grave avec fracture de hanche. Vie seul en étage sans ascenseur, aides à domicile limitées, isolement social important. Dépendance partielle pour les activités de base et dépendance quasi complète pour les activités instrumentales.

Bilan diagnostique
Tensions artérielles à l'admission modérément élevées, sans retentissement aigu. Mesure orthostatique ne montrant pas de hypotension marquée. Score Tinetti abaissé, confirmant un risque élevé de chute. ADL et IADL altérés, risque de perte d'autonomie majoré par la dépression. Évaluation sociale par l'assistante sociale du service objectivant un domicile peu adapté aux difficultés motrices, une absence de proche disponible au quotidien et un réseau d'aide professionnelle insuffisant par rapport aux besoins.

Prise en charge
Réévaluation du traitement antihypertenseur avec maintien du périndopril et de l'amlodipine à posologie modérée, en évitant les objectifs tensionnels trop bas. Intervention du kinésithérapeute pour un programme de rééducation à la marche, renforcement musculaire et apprentissage des stratégies de prévention des chutes. Vérification et adaptation des aides techniques (canne, déambulateur) avec l'ergothérapeute. Mise en place d'un passage infirmier maintenu à domicile, augmentation des heures d'aide à domicile proposée en lien avec le service d'aide (objectif 2 h/j). Demande d'allocation supplémentaire et d'évaluation pour une orientation en structure (EHPAD ou résidence autonomie) déposée, le patient étant inscrit sur une liste d'attente. Organisation d'un retour à domicile avec aides renforcées dans l'intervalle.

Évolution
Pendant l'hospitalisation, la tension artérielle se stabilise dans des valeurs acceptables. La marche s'améliore légèrement avec un périmètre de marche augmenté, mais le risque de chute reste présent. Le patient conserve une dépendance partielle pour la toilette et l'habillage malgré une meilleure coopération. Le retour à domicile est jugé possible sous réserve du renforcement des aides et de la poursuite du travail de rééducation en libéral. La demande d'orientation en structure est maintenue et devra être réévaluée par le médecin traitant et les services sociaux, le patient étant en situation d'attente d'admission dans un établissement adapté.

Traitement de sortie

Mirtazapine 30 mg le soir.

Périndopril 4 mg le matin.

Amlodipine 5 mg le matin.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Oméprazole 20 mg le matin.

Vitamine B1 per os à dose de relais selon protocole, associée à une supplémentation en folates et vitamine B12 pour trois mois.

Compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés, deux unités par jour pendant au moins trois mois.

Supplémentation en vitamine D selon protocole en gériatrie.

Conclusion

Épisode dépressif sévère sans symptôme psychotique, dans un contexte de trouble de la personnalité et d'alcoolo-dépendance : la symptomatologie dépressive s'est nettement améliorée sous adaptation du traitement antidépresseur et prise en charge psychothérapeutique, sans récidive d'idées suicidaires au moment de la sortie. Un suivi rapproché en psychiatrie et par le médecin traitant est organisé, avec consignes de réévaluation rapide en cas de réapparition de pensées suicidaires.

Dénutrition protéino-énergétique sévère et carences vitaminiques : la réalimentation progressive et la supplémentation ont permis une stabilisation pondérale et une amélioration clinique. La dénutrition reste cependant présente et nécessite la poursuite des compléments nutritionnels oraux et des vitamines, avec surveillance mensuelle du poids et contrôle biologique à distance.

Fragilité gériatrique, dépendance partielle pour les AVQ, isolement social et risque de chute : une rééducation de la marche a été débutée et l'organisation des aides à domicile renforcée. Le retour à domicile est possible à la sortie, sous réserve du maintien des aides humaines, de la poursuite de la rééducation et d'une vigilance particulière sur le risque de chute et l'évolution de l'autonomie. Une demande d'orientation en structure adaptée est en cours, le patient restant en attente d'une place.

Signataire : Dr Consuelo Lelaidier.