Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Monsieur Guy Ekien est hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 02/04 au 04/04/2025 .

Motif d'hospitalisation

Altération de l'état général dans un contexte d'exogénose chronique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Exogénose chronique depuis l'âge de 22 ans (plusieurs séjours en SMR d'addictologie pour sevrage)

-   Pancréatite aiguë de grade C d'origine éthylique en septembre 2024

Antécédents chirurgicaux :

-   fracture du coude droit sur chute mécanique

-   avulsions des 4 dents de sagesse

Antécédents familiaux :

-   père : âgé de 77 ans diabétique de type 2 non insulinodépendant

-   mère : âgée de 74 ans hypertendue, antécédent de cancer mammaire

-   soeur : âgé de 33 ans en bonne santé

Allergies : non connues

Mode de vie

Célibataire, un fils âgé de 5 ans en bonne santé.

Sans emploi, a travaillé dans l'agriculture (élevage des bovins).

Tabagisme actif jusqu'à un paquet par jour depuis l'âge de 23 ans soit 15 PA environ.

Consomme 8 bières par jour et une demi-bouteille de rosé le midi.

Vit en appartement, pas d'ascenseur, autonome pour les AVQ.

Pas de voyage hors de France.

Pas d'animaux au domicile.

Vaccins : à jour

Traitement à l'entrée

ALPRAZOLAM 0,25 mg matin et soir

ZOPICLONE 7,5 mg au coucher

PRINCI B 1 comprimé matin midi et soir

Histoire de la maladie

Patient de 38 ans consulte les urgences ce 02/04 pour demande de sevrage d'alcool motivée par une asthénie marquée depuis plusieurs semaines avec perte de poids de 5 kg en 1 mois.

Examen clinique à l'entrée

examen cardiovasculaire : absence de douleur thoracique, absence de palpitations, absence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite, absence de marbrures, bruits du coeur réguliers, absence de souffle audible, mollets souples indolores, absence d'OMI

examen pulmonaire : absence de dyspnée au repos, absence de toux ou crachat, MV bilatéral et symétrique, absence de BSA

examen digestif : abdomen souple dépressible indolore, absence de troubles du transit, nausées sans vomissements, orifices herniaires libres

examen urologique : absence de SFU, absence de douleur à l'ébranlement des fosses lombaires

examen neurologique : G15 bien orienté conscient, absence de signe de focalisation, absence de céphalées, absence de syndrome méningé, absence d'anomalie à l'examen des paires crâniennes

examen cutané : absence de lésion cutanée évidente suspecte

examen rhumatologique : articulations froides non inflammatoires

Examens complémentaires :

Bilan biologique réalisée aux urgences : Hb à 13,1 g/dl VGM 105 fl Ht à 33% leucocytes à 5000/mm3 plaquettes à 183000/mm3, fonction rénale normale avec une clairance à 87 ml/min, hypokaliémie à 3 mmol/l, natrémie à 133 mmol/l, bilan hépatique non perturbé hormis une majoration isolée des GGT à 180 UI/l, lipasémie normale, CRP à 5 mg/l, albumine à 27 g/l, éthanolémie à 2,1 g/l. Dosage vitamine D 25OH à 18 ng/ml.

Bilan urinaire : absence de protéinurie significative

TDM TAP avec injection réalisée le 03/04 : absence de processus tumoral décelé sur cet examen.

Evolution dans le service

-   sur le plan nutritionnel : dénutrition modérée dans un contexte d'anorexie et manque d'apports caloriques chez un patient éthylique chronique avec une hypoalbuminémie à 27 g/l. Un bilan diététique a été réalisé et préconise la mise en place d'une supplémentation orale par 2 CNO par jour. Supplémentation vitaminique B1/B6 par voie IV pendant le séjour.

-   sur le plan électrolytique : hypokaliémie à l'admission à 3 mmol/l corrigée par supplémentation par voie IV. L'hyponatrémie limite basse à 133 mmol/l a été corrigée après réhydratation par SSI.

-   Sur le plan étiologique : face à une altération de l'état général et une perte de poids involontaire de 5 kg en 1 mois, le patient a bénéficié lors de son séjour d'un scanner TAP avec injection n'ayant pas objectivé de processus tumoral.

-   Sur le plan social : demande de transfert en SMR d'addictologie pour entamer une cure de sevrage acceptée par le SMR de Saint-Valéry sur Somme.

Traitement de sortie

ALPRAZOLAM 0,25 mg matin et soir

ZOPICLONE 7,5 mg au coucher

PRINCI B 1 comprimé matin midi et soir

FORTIMEL HP/HC 2 bouteilles par jour

ZYMAD 80000 UI une ampoule par mois

Conclusion

Altération de l'état général dans un contexte d'exogénose chronique.

Dénutrition sévère associée à une anorexie.

Hypokaliémie corrigée.

Transfert en SMR d'addictologie à Saint-Valéry sur Somme pour cure de sevrage.