Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Isabelle Barral, 69 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 12 au 16 mars 2022 .

Motif d'hospitalisation Hypercalcémie symptomatique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Syndrome de Gougerot-Sjögren défini par un syndrome sec oculo-buccal, un BGSA positive (grade III chisholm) et des anticorps anti SSA/Ro-52. Sous traitement symptomatique.

Hypertension arterielle essentielle

Reflux gastro-oesophagien

Cancer du sein droit (adénocarcinome canalaire infiltrant) traité par mastectomie et radiothérapie, sans curage ganglionnaire.

Mode de vie

Secrétaire médicale hospitalière

2 filles

Vit en banlieue parisienne dans une maison avec 2 étages

Un chien

Voyages récents en Corse, Bretagne et Egypte.

Pas d'intoxication alcoolo-tabagique.

Traitement à l'entrée

ARTISIAL si besoin

CELLUVISC 4 fois par jour collyre

AMLODIPINE 10 mg soir

VALSARTAN 12,5 mg soir

OMEPRAZOLE 20 mg soir

Histoire de la maladie

Apparition de nausées et douleurs abdominales depuis 2 mois d'aggravation progressive.

Réalisation d'un bilan biologique sans dosage de la calcémie sans particularité par le médecin traitant, ainsi que d'un scanner abdomino-pelvien normal hormis quelque ganglions infracentimétriques paraaortiques et doute sur des nodules pulmonaire concernant les quelques coupes hautes.

Compte tenu de l'évolution défavorable et de l'apparition de vomissements, la patiente consulte au SAU le 12 mars.

Le bilan biologique retrouve une hypercalcémie a 2,9 mmol/L (corrigée) sans signes ECG.

La patiente est transférée en médecine interne.

Examen clinique :

FC 90 bpm PA 123/98 mmHg Spo2 98% en air ambiant T 37.3° Taille 170 cm Poids 65 kg

Bon état général, poids stable

-Examen pulmonaire : eupnéique en air ambiant , pas de toux, pas de crachat, MV bilatéral et symétrique sans bruit surajouté, pas d'hippocratisme digital.

-Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, mollets souples et indolores, BdC normaux et réguliers sans souffle audible, pouls périphériques perçus

-Examen abdominal : pas de trouble du transit, , pas de reflux gastro-oesophagien, pas de douleur abdominale, abdomen souple, dépressible et indolore, pas d'hépatosplénomégalie décelée, pas de signe fonctionnel urinaire.

-Examen neurologique : conscient et orienté, pas de céphalées, ROT présents de manière bilatérale et symétrique, RCP en flexion bilatérale, pas d'anomalie à l'examen des paires crâniennes, pas de syndrome méningé, pas de déficit sensitivomoteur

-Examen cutané : pas de lésion cutanéomuqueuse, aires ganglionnaires libres.

-Examen rhumatologique : pas de douleur articulaire, pas de syndrome de Raynaud, pas de douleurs musculaires, pas de syndrome sec oculaire ou buccal

Examens complémentaires :

Biologie: Hemoglobine 12,6 g/dL, plaquettes 310 G/L, lymphocytes 0.9 G/L, leucocytes 3,5 G/L, créatinine 77 micromoles/L, natrémie 135 mmol/L, potassium 3,8 mmol/L, calcémie à l'entrée 2.9 mmol/L, CRP 5 mg/L, ASAT 22 UI/L, ALAT 24 UI/L, PAL 34 UI/L, GGT 78 UI/L, bilirubine conjuguée 5 UI/L. EPP retrouvant une hypergammaglobulinémie polyclonale à 24 g/L

ECG: rythme sinusal régulier avec QRS fins (80 ms) sans troubles de conduction, avec T plates en précordial.

TDM thoracique en coupes fines:

Adénomégalie hilaires et médiastinales bilatérales, non compressives, dont la taille maximale est 2 cm (hilaire supérieur droit).

Micronodules bilatéraux de distribution périlymphatique avec atteinte scissurale et sous pleurale.

Pas d'épanchement pleural, pas d'autres lésions élémentaires, en particulier pas de cavités ou de rayon de miel.

Structures osseuses sans particularité, sans fractures ni condensations à l'étage thoracique.

Conclusion: Adénopathies médiastino-hilaires et micronodules pulmonaires évocateurs d'une sarcoïdose (stade II), à confronter au tableau clinico-biologique.

EFR: CPT=4,35 L (105%), CVF= 2.92L (81%), Tiffeneau = 82%, VEMS=2.45 L (84%), DLCO= 87%. Pas de troubles obstructif ni restrictrif.

Test de marche de 6 minutes en AA : Distance parcourue: 675m (97% de la théorique) ; Saturation initiale 97% et minimale 96%.

Fibroscopie bronchique: Aspect endoscopique évocateur de sarcoïdose avec granulomes bronchiques. Le LBA est effectué dans la bronche lobaire inférieure droite *Bactériologie: ED et culture négatives. *Mycobactériologie: ED et cultures négatives Anathomopathologie : cellules 550 000/mL Lymphocytes 86%, CD4/CD8 4,1 PNN 7%, Macrophages 10%.

Evolution dans le service

Prise en charge initiale et évolution

Traitement initial de l'hypercalcémie par hyperhydratation (3L par jour) de serum salé isotonique et bisphosphonates (acide zoledronique IV 4 mg)

Evolution favorable à j2 avec calcémie normalisée à 2.45 mmol/L.

Résolution des troubles digestifs cliniques

Diagnostic étiologique de sarcoïdose médiastino-pulmonaire

Tableau clinico-bio-radiologique compatible

-   Profil de l'hypercalcémie en faveur d'une granulomatose avec PTH effondrée 3 pg/ml (adaptée), vitamine D 15 ng/mL. 1-25 OH vitamine D 145 pg/mL. Hypercalciurie.

-   Arguments biologiques indirects: ECA 102 UI/L, lymphopénie et hypergammaglobulinémie polyclonale

-   Aspect TDM avec adénomégalies et micronodules peribronchovasculaire

Preuve histologique

-   Granulomes de petite taille sans nécrose caséeuse sur biopsies d'éperons bronchiques.

Exclusion de diagnostic différentiels

-   Pas d'altération de l'état général, de syndrome inflammatoire, de voyage, de contage ou de présentation clinique évocateur de tuberculose. Quantiféron réalisé de principe négatif.

-   Pas de médicaments pourvoyeur de granulomatose

-   Pas d'exposition professionnelle

Bilan d'extension: atteinte médiastino-pulmonaire et hypercalcémie.

-   Pas de retentissement respiratoire fonctionnel malgré l'aspect scannographique floride.

-   Pas d'atteinte neurologique. Examen neurologique normal sans arguments pour une atteinte neurologique

-   Pas d'atteinte cardiaque. Pas de syncope ni de douleur thoracique. ECG normal après normalisation de la calcémie. Une échocardiographie transthoracique sera réalisée en externe.

-   Pas d'atteinte cutanée. Examen cutané complet (avis dermatologue Dr. Puyracky) ne retrouvant pas de sarcoïdes.

-   Pas d'arguments pour une atteinte ophtalmologique. Pas de symptomatologie visuelle. Un fond d'oeil sera réalisé en externe.

Traitement: pas d'indication pulmonaire mais indication liée à l'hypercalcémie.

-   Introduction d'une corticothérapie à faible dose (20 mg, diminué à 15 mg à la sortie) avec décroissance rapide

-   Introduction d'un traitement épargneur de corticoïdes par PLAQUENIL 200 mg, matin et soir.

Suivi

Consultation dans 1 et 3 mois avec le Dr. Lecomte avec suivi biologique et radiographie standard. Fond d'oeil et ETT en externe.

Traitement de sortie

ARTISIAL si besoin

CELLUVISC 4 fois par jour collyre

AMLODIPINE 10 mg soir

VALSARTAN 12,5 mg soir

OMEPRAZOLE 20 mg soir

PREDNISONE 15 mg, matin, pendant 1 semaine, puis 12,5 mg pendant 1 semaine, puis 10 mg pendant 2 semaines. Diminution de 1 mg toutes les semaines jusqu'à 5 mg.

HYDROXYCHLOROQUINE 200 mg, matin, soir

Conclusion

Sarcoïdose mediastino-pulmonaire stade II associée à une hypercalcémie inaugurale.

Pas d'arguments pour une autre atteinte, en particulier neurologique ou myocardique.

Traitement par corticoïdes et Plaquenil.

Surveillance clinico-biologique avec prochaines consultations dans 1 et 3 mois.

Signataire : Dr Parfaite Lecomte.