Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Jean-pierre Caharel, 71 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 23/01 au 31/01/2025.

Motif d'hospitalisation

Choc hémorragique et distributif

ANTÉCÉDENTS :

Poids habituel 97kg Taille 173cm IMC 32.5 kg/m²

Médicaux :

- Cardiomyopathie mixte :

* Ischémique : infarctus du myocarde (02/2013), stenté x2, suivi régulier

  * Hypertensive : HTA traitée et équilibrée, TA habituelle 130/75 mmHg

* Rythmique : fibrillation atriale paroxystique non emboligène, non anticoagulée

- Hypercholestérolémie

- Obésité (IMC 32.5 kg/m²)

- Syndrome d'apnée du sommeil appareillé

- AOMI bilatérale stade 2B

- Hypertrophie bénigne de prostate

- Tabagisme actif, 40 paquets-année

Chirurgicaux :

- Cholécystectomie en 2017

Allergiques : aucun

Traitement habituel :

- Clopidogrel 75mg, soir

- Périndopril 4mg, matin

- Bisoprolol 5mg, matin

- Atorvastatine 10mg/Ezetimibe 80mg, soir

- Alfuzosine 10mg, soir

- Permixon 160mg, matin

Mode de vie :

- Marié, 2 filles

- Vit avec sa femme

- Conducteur poids lourd, en activité

- Sédentaire

- Autonome pour les activités de la vie quotidienne

HISTOIRE DE LA MALADIE

Le 10/01, M. Caharel consulte son médecin traitant pour des douleurs abdominales fluctuantes depuis plusieurs jours, sans fièvre ni ralentissement du transit. L'examen clinique retrouve une masse battante en épigastre sans autre point d'appel clinique, notamment pas d'angor ou de diffusion de sa douleur Un ECG est réalisé et ne retrouve qu'une HVG électrique, connue. Le patient est donc orienté vers un cabinet de radiologie pour un scanner TAP avec suspicion d'anévrysme de l'aorte. L'examen est réalisé le 20/01 et retrouve un anévrysme de l'aorte abdominale sous-rénale de 53mm de diamètre maximal, s'étendant jusqu'à la bifurcation iliaque. Le patient est adressé en chirurgie vasculaire au CHU, il est hospitalisé pour surveillance et une chirurgie est programmée en semi-urgence pour une mise à plat de l'anévrysme avec pontage aorto-iliaque bi-latéral.

Intervention chirurgicale : le 23/01/25

Bilan pré-opératoire :

- Hb 13.4 g/dL, Pq 208 G/L

- TP 100, TCA 0.97, Fg 3.8 g/L

Sur le plan anesthésique

- AG par AIVOC : Propofol/Rémifentanil IVSE

- Prise en charge des voies aériennes sans complication, Cormack 1, McGrath d'emblée (DTM < 65mm, Mallampati 2, IMC)

- Conditionnement : 1 VVP 18, 1 KTA radial G, 1 VVC jugulaire droite 4 voies

- Monitorage : PiCCO, BIS, NMT, sonde urinaire avec thermistance

- Analgésie multimodale : Lidocaïne 2mg/kg/h et Kétamine 0.5mg/kg/h IVSE, Paracétamol, Néfopam, ALR (QLB 3 bilatéral, Ropivacaïne 2 x30mL)

- Hémorragie diffuse per-opératoire : saignement total estimé 6.8L (aspiration chirurgicale 6L + 800 mL estimés dans les compresses)

- Remplissage vasculaire titré sur paramètre PiCCO et PVC : cristalloïdes 10L (NaCl 0.9 % 4 L, Ringer-Lactate 6L), reperfusion de globules rouges 2L (RSPO par Cell-Saver)

- Support vasopresseur par Noradrénaline, max 0.15 µg/kg/min

- Support hémostatique : Fibrinogène 4.5g, Bicarbonates 50mEq (après déclampage), Gluconate de Ca 3g, Chlorure de Ca 2g

- Diurèse peropératoire 930mL soit 1.6 mL/kg/h.

- Thromboprophylaxie : Héparine 100 UI/kg avant clampage puis 50 UI/kg à +1h30 et +3h, antagonisation par Sulfate de Protamine après déclampage (7 500 UI en fin d'intervention).

- Gaz du sang itératif à partir du clampage et gestion métabolique

Sur le plan chirurgical

- Laparotomie médiane.

- Dissection abdominale et abord aorte abdominale

- Clampage distal (iliaque droite et gauche) puis proximal (aorte sous-rénale)

- Suture proximale du pontage, suture distale gauche du pontage (iliaque commune gauche), temps de clampage MIG 1h45

- Suture distale droite du pontage (fémorale droite), temps de clampage MID 3h

- Fermeture des différents plans

En salle de réveil :

- Bilan retrouvant :

* Acidose métabolique hyperlactatémique : pH 7.28, Lact 3.5mM, HCO3 22mM

* Désordres métaboliques : hypoMg 0.5mM, hyperK 5.7mM sans signes ECG, , hypoprotidémie 28 g/L

* Hb 10.8 g/dL, hémostase perturbée (TP 65%, TCA 1.4, Fg 2.1 g/L)

- Test de fuite négatif (fuites < 30mL)

Devant le choc hémorragique et distributif et une impossibilité d'extubation du fait de l'œdème des voies aériennes, M. Caharel est transféré en réanimation pour la suite de la prise en charge.

A l'admission en réanimation :

- Neuro : sédaté par Propofol et Sufentanil, RASS -5, pupilles isocores réactives

- Cardiovasculaire : normotendu 112/79mmHg (sous noradrénaline 0.1 µg/kg/min), rythme sinusal régulier 78/min, pas de signe d'hypoperfusion périphérique, surcharge hydrosodée diffuse

- Pulmonaire : volume assisté contrôlé FiO2 0,3, SpO2 100%, auscultation symétrique sans particularité

- Digestif : abdomen distendu mais dépressible, quelques bruits hydroaériques perçus

- Uronéphrologique : diurèse conservée sur sonde urinaire

- Paraclinique :

* Radiographie thoracique : discret syndrome alvéolo-interstitiel diffus, KTC et sonde IOT en place

* ETT : mauvaise échogénicité, sous NAD 0.1 µg/kg/min, en VAC, PEP 8 cmH2O : FEVG préservé, pas de trouble cinétique segmentaire, PRVG non augmentée, VCI fine 1.3cm

* ECG : RsR 78/min, axe normal, QRS fins, discrète onde Q en inférieure non significative. Pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation.

* Biologie : Na 134mM, K 5.9mM, HCO3 17mM, créatinine 79µM, urée 5.4mM, albumine 18 g/L, Hb 14.9 g/dL, Pq 107 G/L, pas de rhabdomyolyse, coagulation normale, bilan hépatique normal

EVOLUTION DANS LE SERVICE

A son arrivée dans le service, le support aminergique est rapidement sevré à la faveur d'un remplissage vasculaire itératif devant la persistance d'une hypovolémie. La fonction rénale biologique se corrige, la diurèse est conservée.

L'anticoagulation préventive est débutée dès J1 par Enoxaparine.

Un traitement anti-hypertenseur par Nicardipine IV est débuté à J2 devant une hypertension artérielle persistante et l'impossibilité de la prise orale due à un iléus postopératoire. La sédation est arrêtée à J3 avec introduction de Clonidine devant une HTA persistante. Devant une surcharge hydrosodée et pour optimiser le sevrage ventilatoire, une déplétion par Furosémide est débutée avec une bonne réponse sur la diurèse. Le patient est finalement extubé sans complication à J4 avec un relai par ventilation non invasive intermittente durant 48 heures.

A J5, la nutrition parentérale est introduite devant l'absence de reprise d'un transit et un iléus persistant. Il n'y a pas de complication métabolique. La sonde nasogastrique est clampée au bout de 48h devant une reprise des gaz et des bruits hydroaériques, avec reprise de la boisson per os le même jour. La nutrition parentérale est progressivement relayée par une alimentation orale sans complication.

Au jour de la sortie, la créatininémie est à 63 µM, l'hémoglobinémie à 8,5 g/dL.

Il persiste une hypoventilation des bases avec une oxygénorequérance à 4L/min aux lunettes, sans argument pour une surinfection bronchique bactérienne.

Monsieur Caharel est transféré dans le service de chirurgie vasculaire pour la suite de la prise en charge.

CONCLUSION

Prise en charge postopératoire d'un pontage aorto-iliaque commune gauche et fémorale droite en semi-urgence pour anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale :

- Chirurgie compliquée d'un choc hémorragique et distributif avec œdème des voies aériennes empêchant l'extubation.

- État de choc distributif, d'évolution rapidement favorable.

- Surcharge hydrosodée, évoluant favorablement sous diurétique

- Extubation à J4

- Iléus fonctionnel résolutif, nécessitant une nutrition parentérale temporaire

Traitement de sortie

Intra-veineux :

- G5% 500 mL/24h

Per os :

- Kardegic 75mg, matin

- Perindopril 4mg, matin

- Bisoprolol 5mg, matin

- Atorvastatine 10mg/Ezetimibe 80mg, soir

- Alfuzosine 10mg, soir

- Permixon 160mg, matin

- Macrogol 4000 20 g/j si absence de transit

- Paracétamol 1g x4/j si EN > 3

- Urapidil 60 mg matin soir

Sous-cutané :

- Enoxaparine 4 000 UI SC matin

Autres :

Régime alimentaire normal, texture normale

Surveillances PA, FC, SpO2 T°, diurèse, conscience, pouls périphériques trois fois par jour

Oxygénothérapie aux lunettes nasales 4 L/min pour objectif SpO2 94-98%

Kinésithérapie respiratoire quotidienne avec mobilisation

Signataire : Dr Pascale Civet.