Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Mickael Lopez Aroca, âgé de 84 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 04/11/2025 au 16/11/2025.

Motif d'hospitalisation

Admission pour fièvre, douleurs lombaires aiguës et altération de l'état général, évoquant une suspicion d'infection urinaire compliquée.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Hypertension artérielle ancienne.
Diabète de type 2 non traité par insuline.
Tumeur vésicale traitée par résections endoscopiques répétées.
Malnutrition protéino-énergétique chronique modérée.
Troubles de la marche nécessitant l'usage d'une canne.
Escarre sacrée ancienne stade III cicatrisée.
Hématuries anciennes sur fragilité urothéliale.

Antécédents chirurgicaux
RTUV × 2.
Pose de prothèse endo-urétérale droite (JJ) en 2023.
Appendicectomie ancienne.

Allergies
Aucune allergie médicamenteuse connue.

Antécédents familiaux
Père décédé d'un cancer colorectal.
Mère décédée d'insuffisance cardiaque.

Mode de vie

Vit seul à son domicile (maison de plain-pied).
Deux filles habitant à moins de 15 km, passages réguliers le week-end.
Aide à domicile 3 fois/semaine (ménage + aide à la toilette).
IDE à domicile pour surveillance d'escarre et pansements (2 passages/semaine).

Autonomie (ADL) : 4/6
Toilette 0, habillage 0, continence 1, transferts 1, locomotion 1, alimentation 1.

IADL : 3/8
Téléphone 1, courses 0, repas 0, ménage 0, linge 0, transports 1, médicaments 0, budget 1.

Mobilité
Marche avec canne simple.
Chutes dans l'année : 2 épisodes.
Pas de consommation d'alcool. Tabac arrêté il y a 30 ans.

Traitement à l'entrée

Amlodipine 5 mg le matin.

Metformine 500 mg × 2/jour.

Paracétamol 1 g × 3/jour si douleurs.

Vitamine D 800 UI/jour.

Histoire de la maladie

Depuis 72 h : fébricule, lombalgies droites, dysurie, asthénie majeure avec diminution des apports alimentaires.
Apparition de frissons et désorientation temporo-spatiale le jour de l'admission.
Une fille alerte le médecin traitant, orientation aux urgences.

Aux urgences :
Fièvre à 38,7 °C, TA 104/63 mmHg, tachycardie 108/min.
Douleur lombaire droite à la percussion.
Biologie : syndrome inflammatoire franc, insuffisance rénale aiguë modérée.
ECBU positif avec bactériurie massive ; bandelette positive nitrites + leucocytes.
Scanner abdomino-pelvien : épaississement urothélial droit sans obstacle évident.

Hospitalisation en gériatrie pour prise en charge d'une néphrite aiguë.

Examen clinique :

Température 38,4 °C.
PA 112/68 mmHg, pouls 101 bpm régulier.
FR 20/min, SpO₂ 97 % à l'air ambiant.
Poids : 63 kg, IMC 21,5 kg/m².

Cardio-respiratoire Pas de râles. Bruits cardiaques réguliers.

Abdomen / Uro-néphrologique Fosse lombaire droite douloureuse. Pas de globe vésical.

Neurologique Léger syndrome confusionnel (désorientation temporelle).

Cutané Escarre sacrée stade II débutante, non infectée.

Locomoteur Marche possible avec aide humaine + canne. Fatigabilité importante.

Examens complémentaires

Biologie à l'admission
Hémogramme : leucocytose, neutrophilie.
CRP élevée.
Créatininémie augmentée comparée au basal.
Ionogramme : hyponatrémie modérée.

Microbiologie
ECBU : Escherichia coli BLSE, sensible carbapénèmes, fosfomycine, pipéracilline-tazobactam.
Hémocultures : négatives.

Imagerie
Scanner abdomino-pelvien : signes compatibles avec pyélonéphrite droite sans abcès. Prothèse JJ bien en place.
Échographie rénale : pas d'hydronéphrose.

Evolution dans le service

1. Néphrite aiguë droite sur infection urinaire à E. coli BLSE compliquée d'insuffisance rénale aiguë

Contexte
Patient avec antécédents urologiques et prothèse endo-urétérale, terrain favorisant les infections urinaires compliquées.

Bilan diagnostique
Fièvre, douleurs lombaires, syndrome inflammatoire, leucocytose, hyponatrémie.
ECBU positif à E. coli BLSE.
Imagerie compatible avec pyélonéphrite sans collection.
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle initiale.

Prise en charge
Antibiothérapie IV par pipéracilline-tazobactam 4 g × 3/jour, adaptée à l'antibiogramme.
Perfusion d'hydratation prudente (risque de surcharge).
Surveillance quotidienne de la fonction rénale et de la température.
Maintien de la prothèse JJ après avis urologique.
Antalgie par paracétamol.
Prévention complications : bas de compression, mobilisation précoce.

Évolution
Créatininémie revenue à son niveau basal à J5.
Diminution progressive des douleurs.
Aucune complication septique.

2. Malnutrition protéino-énergétique modérée

Contexte
IMC 21,5 kg/m² mais perte de poids de 5 kg en 6 mois.
Apports diminués en période prodromique de l'infection.

Bilan
Albumine légèrement abaissée.
Fiche alimentaire sur 3 jours : apports < 60 % des besoins.
Difficultés bucco-dentaires légères (prothèse partielle instable).

Prise en charge
Régime hyperprotéiné enrichi.
Compléments nutritionnels oraux × 2/jour.
Réévaluation bucco-dentaire.
Séances d'éducation nutritionnelle.

Évolution
Apports améliorés à 75--80 % des besoins à J7.
Poids stable en fin de séjour.

3. Troubles de la marche et chute à domicile récente

Contexte
Marche avec canne, antécédent de chutes, sarcopénie modérée.

Bilan
Évaluation kinésithérapique : diminution de la vitesse de marche, équilibre altéré.
Test timed-up-and-go : 19 secondes.

Prise en charge
Renforcement musculaire quotidien.
Apprentissage des transferts sécurisés.
Proposition d'un déambulateur 2 roues pour la sortie.

Évolution
Amélioration modérée de l'endurance.
Aucune nouvelle chute durant l'hospitalisation.

4. Escarre sacrée stade II évolutive

Contexte
Escarre ancienne avec risque de surinfection en contexte infectieux général.

Bilan
Plaie superficielle non nécrotique.
Aucun signe d'infection.

Prise en charge
Pansements hydrocellulaires 48 h/48 h.
Alternance des points d'appui.
Matelas à air services.

Évolution
Réépithélialisation partielle à 60 % en fin de séjour.

Traitement de sortie
Amlodipine 5 mg : 1 cp/j.
Metformine 500 mg : 1 cp × 2/j.
Paracétamol 1 g jusqu'à 3/j si douleurs.
Vitamine D 800 UI/j.
Compléments nutritionnels oraux : 2/j pendant 1 mois.
Pansements hydrocellulaires 1 j/2.
Mise en place d'un déambulateur 2 roues.
Aide à domicile quotidienne + IDE 2 j/sem.

Conclusion

Néphrite aiguë droite à E. coli BLSE : bonne évolution sous antibiothérapie adaptée, fonction rénale normalisée, relais per os à la sortie.

Malnutrition protéino-énergétique modérée : apports améliorés, CNO poursuivis, suivi diététique nécessaire.

Troubles de la marche avec risque de chute : amélioration fonctionnelle, déambulateur prescrit, renforcement de l'aide humaine.

Escarre sacrée stade II : évolution favorable sous soins locaux.

Syndrome confusionnel : régression complète après traitement de la cause infectieuse.

Signataire : Dr Monique Beaudou.