Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE

Monsieur Khylian Tchimanga, 78 ans, est hospitalisé dans le service de Cardiologie du 12 mars 2025 au 15 avril 2025 pour prise en charge d'une ischémie aiguë du membre inférieur gauche.

Comme vous le savez il s'agit d'un patient de 78 ans connu pour :

-   AOMI avec réalisation d'un PABIF en 2018, angioplasties multiples au cours des dernières années : à gauche AFS, poplitée, ATA, AIE / à droite : AII, AFC, ATA. Amputation transtibiale gauche sur infection de plaie artérielle en 2024.

-   Coronaropathie : PAC 2 IVA diagonale par l'AMIG en 2005. Stent tronc commun-circonflexe et stent CD1-2-3. Occlusion du pontage diagonal au contrôle coronarographique en 2020.

-   Dysfonction ventriculaire gauche à 36 % sur cardiopathie mixte : ischémique et rythmique (FA permanente).

-   CRTP en 2024 sans amélioration de la FEVG dans les suites.

-   Insuffisance rénale chronique avec DFG à 25 ml/min

-   BPCO gold 2.

-   SAOS.

-   Maladie de Horton.

-   Syndrome anxio-dépressif.

Facteurs de risque cardio-vasculaire: âge, sexe, obésité, HTA, dyslipidémie, diabète de type 2 (HbA1c = 7,8 %), hérédité familiale, tabac sevré (35 PA) il y a 16 ans.

Traitement :

-   Eliquis 2,5 mg matin et soir

-   Pantoprazole 20 mg

-   Atorvastatine 80 mg

-   Repatha 140 mg une injection 2 fois/mois

-   Triplixam 10/2,5/10mg 1 fois/j

-   Forxiga 10mg le midi

-   Humalog 10 UI à chaque repas et Lantus 27 UI le soir

-   Symbicort le midi

-   Ventoline si besoin

-   Zolpidem au coucher

-   Séropram 20 mg le soir

Mode de vie :

-   Origine ukrainienne, réfugié depuis le conflit. Était agriculteur.

-   Vit chez sa sœur. Bénéficiaire de l'aide de l'État à la complémentaire santé.

-   Pas de prise de toxique.

Histoire de la maladie :

Depuis 6 mois le patient est suivi au Centre de Plaies de notre hôpital pour un ulcère artériel sur son moignon. Depuis environ 1 mois, mauvaise évolution de la cicatrisation, réalisation de plusieurs séances d'angioplastie des AFS, AFP, et poplitée sans franche amélioration. Le 11 mars, consultation de son médecin traitant pour fièvre et écoulement purulent de son moignon tibial gauche. Admission dans notre unité pour la suite de prise en charge.

Examen clinique à l'admission :

-   TA 98/50, FC 90 bpm, eupnéique en AA, Fièvre 37,8.

-   À l'examen : arguments en faveur d'une ischémie critique du membre inférieur gauche et aspect de surinfection du moignon.

-   Après 6 séries d'hémocultures et prélèvements locaux : mise en place d'une antibiothérapie par Céfépime et Vancomycine. Un scanner sera donc réalisé et retrouvera un aspect d'ostéite tibiale et d'occlusion thrombotique de l'AFP.

-   Transfert au bloc de Chirurgie Vasculaire pour désolbstruction au Fogarty.

CRO :

-   Accès et Thrombectomie

    -   Abord Chirurgical : Incision verticale de 6 cm dans le pli inguinal gauche, permettant l'exposition de l'Artère Fémorale Commune (AFC), de l'Artère Fémorale Superficielle (AFS) et de l'Artère Fémorale Profonde (AFP).

    -   Dissection et Clampage : Contrôle et laçage de l'AFC, de l'AFS et de l'AFP. Héparinisation (injection intra-artérielle d'héparine) réalisée (5000 UI).

    -   Artériotomie : Réalisation d'une artériotomie longitudinale (environ 1 cm) sur l'Artère Fémorale Commune (AFC) pour l'accès.

-   Désobstruction au Fogarty

    -   Passage Distal : Introduction d'une sonde de Fogarty n°4 dans l'Artère Fémorale Profonde (AFP). Le cathéter est poussé au-delà de l'occlusion, gonflé, puis retiré avec précaution. L'opération est répétée jusqu'à l'obtention d'un retour satisfaisant de thrombus frais et ancien.

    -   Contrôle Collatéral : La sonde est également introduite dans l'Artère Fémorale Superficielle (AFS) et l'AFC pour s'assurer de la vacuité proximale et distale, et retirer tout thrombus susceptible d'être migré ou adhérent. Contrôle du Reflux : Un reflux pulsatile est obtenu par l'AFP après désobstruction, confirmant la vacuité distale.

-   Fermeture

    -   Rinçage : Rinçage par l'AFC. Suture Artérielle : Fermeture de l'artériotomie de l'AFC par suture directe (Prolène 6/0).

    -   Déclampage : Déclampage progressif. Une bonne pulsatilité est retrouvée sur l'AFC et l'AFS. Hémostase : Contrôle de l'hémostase, drainage aspiratif mis en place.

Transfert dans le service de Réanimation Chirurgicale pour la suite de prise en charge.

Suite marquée par un choc septique à J2 post-opératoire, nécessitant la mise en place de Noradrénaline jusqu'à 1,5 mg/h et dialyse pour IRA. Germe retrouvé : Strepto D.

Décision donc d'une amputation transfémorale gauche afin de contrôler la bactériémie. Geste réalisé le 14 mars 2025, ce qui permettra de stabiliser la situation septique.

Du fait de la bactériémie, une ETO sera réalisée le 25 mars, retrouvant une EI sur sonde de son CRT (végétation 12 mm sur la sonde VD). Relais de l'antibiothérapie par Ceftriaxone à dose endocarditique pour 6 semaines. Extraction de son CRTP (boîtier + sonde). Pas de réimplantation du fait d'un rythme sous-jacent en FA avec cadence ventriculaire spontanée à 70 bpm et absence de franche réponse à la resynchronisation de son CRT.

Transfert dans le service de Chirurgie Vasculaire pour soins de cicatrice le 02 avril.

Devant la bonne évolution, retour à domicile le 15 avril avec mise en place de soins en HAD pour l'administration des antibiotiques jusqu'au 08 mai 2025 et soins de cicatrice tous les 48h. Nous suivrons le patient en consultation de plaies une fois par semaine dans un premier temps.

Ordonnance de sortie (cf. ordonnance).

En restant à votre entière disposition pour tous renseignements complémentaires.

Bien cordialement.

Signataire : Dr Michel Sancy.