Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère Consœur, Cher Confrère,

Madame Marie Piotelat a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 15 au 25/03/2025.

Motif d'hospitalisation : Infection liée au cathéter.

Antécédents :

-   Fibrillation atriale anticoagulée

-   Cancer colorectal stade IIIB découvert en 07/2024 suivi au COL, traité par :

    -   chirurgie initiale 08/2024 par colectomie transverse devant un état général alors correct

    -   puis finalement chimiothérapie adjuvante FOLFOX6 dernière cure en 02/2025

    -   prochaine réévaluation TEP prévue le 17/03/25

-   Incidentalome surrénalien droit

-   Chondrocalcinose

-   G3P3

Allergies : aucune connue

Mode de vie : vit en appartement avec son mari qui est son aidant principal, PS 3 depuis la dernière cure ; 3 enfants dont 1 proche du domicile qui l'aide pour les courses et le ménage. Sort peu, se déplace dans le logement sans aide technique. Pas d'IDE au domicile.

Traitement à l'entrée

-   NaCl 0,9% 1L/24h

-   Tazocilline IV 4g à 6, 14, 22h

-   ELIQUIS 2,5mg matin soir

-   CACIT VITAMINE D3 500 mg/440 UI, comprimé : 1 le matin

-   TARDYFERON 80mg le matin

-   DOLIPRANE si besoin

-   IMODIUM : 2 gélules matin midi et soir si besoin

Histoire de la maladie

fin 02/2025 : Dernière cure de FOLFOX, mal tolérée avec vomissements et neutropénie à 0,3G/L de PNN dans les suites, associée à une anémie à 9,1g/dL sans thrombopénie.

10/03/2025 : fièvre au domicile à 39°C, motivant le déclenchement d'une antibiothérapie par AUGMENTIN + CIFLOX sur les consignes d'HDJ.

Amélioration initiale rapportée puis ré-aggravation avec fièvre et frissons, motivant le passage du médecin traitant au domicile qui l'adresse aux urgences le 15/03/2025.

Aux urgences du CHU de Lille :

-   Douleurs abdominales modérées, anciennes selon la patiente, constipation, pas d'autre point d'appel infectieux

-   FA rapide à 130bpm sans douleur thoracique, hémodynamique stable, limite tachypnéique mais reste en air ambiant

-   CRP 131mg/L, GB 1,7G/L dont 0,9G/L de PNN, Hb 8,5g/dL, reste du bilan sans particularité

-   radiographie thoracique sans foyer, ECBU et hémocultures différentielles prélevées

-   relais de l'antibiothérapie par tazocilline 4gx3/j et transfert en Maladies Infectieuses pour suite de prise en charge.

A noter une anorexie depuis cet épisode avec perte de 6kgs sur le dernier mois selon la patiente (poids de base 64kgs, poids actuel 58kgs)

Examens complémentaires :

-   CRP 131mg/L,

-   GB 1,7G/L dont 0,9G/L de PNN

-   hémoglobine 8,5g/dL,

    -   anémie normocytaire 89fL arégénérative Réticulocytes 44G/L

    -   vitamine B9 diminuée à 3,1nmol/L, B12 normale, TSH normale

-   bilan hépatique sans particularité

-   créatininémie 6mg/L, pas de trouble ionique y compris phosphocalcique

-   BNP 402pg/mL

-   Albumine 24g/L, préalbumine 0,09g/L

-   Hémocultures différentielles positives

    -   à P.aeruginosa Cipro-R, Tazo-R, Cefepime-R, Mero-S, Coli-S

    -   avec différentiel de pousse de 1h40 en faveur d'une infection endoluminale de PAC

    -   1e hémoculture positive le 15/03/25, dernière le 19/03/25, 1e hémoculture négative le 20/03/25

-   ECBC salivaire,

-   ECBU absence de leucocyturie, pas d'hématie, rendu flore périnéale.

-   Radiographie thoracique de face : pas de foyer, pas d'épanchement, pas de cardiomégalie, pas d'atteinte du cadre osseux.

Examen clinique d'entrée :

SpO2 98% en AA, FC 127/mn, PA 107/68mmHg, T°C 38,7.

Sur le plan général, altération de l'état général marquée : poids 58kgs pour une base à 64, asthénie, anorexie. Pas d'adénopathie.

Sur le plan cardiovasculaire, bruits du cœur entendus réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de signe de thrombose veineuse profonde, pouls périphériques perçus symétriques.

Sur le plan cutané, loge de PAC propre, pas d'éruption ou de livedo.

Sur le plan respiratoire, eupnéique en air ambiant, MV entendu symétrique sans son surajouté.

Sur le plan abdominal, abdomen souple dépressible indolore sans organomégalie. Pas de signe fonctionnel digestif.

Sur le plan urologique, Fosses lombaires libres indolores sans signe fonctionnel urinaire.

Sur le plan neurologique, pas de signe de focalisation, pas de syndrome méningé. Pas de signe de neuropathie périphérique.

Sur le plan gynécologique, pas de signe fonctionnel gynécologique.

Sur le plan rhumatologique, pas d'arthrite ou d'arthralgie, pas de rachialgie.

Sur le plan ophtalmologique, pas de BAV, pas d'inflammation oculaire.

Evolution dans le service

1)  Neutropénie fébrile sur Bactériémie liée au cathéter à P.aeruginosa multi-résistant

Sur le plan étiologique, le diagnostic est posé :

-   sur le différentiel de pousse

-   le reste du bilan n'ayant pas identifié d'autre porte d'entrée (cf plus haut)

Sur le plan clinique,

-   la patiente a présenté le 17/03 un épisode de frissons avec hypotension à 90/40mmHg, FA rapide à 140bpm, marbrures et tachycardie,

-   sans défaillance respiratoire ou neurologique (qSOFA à 1)

-   le gaz du sang en air ambiant montre alors un pH à 7,36, une PaO2 à 102mmHg, PCO2 31mmHg, Bicarbonates 22mol/L, lactates 4,1mmol/L

-   un remplissage vasculaire par 1L de Ringer Lactate en débit libre a permis une correction de la tension, relayé par l'hydratation prescrite par les urgences

-   absence de nouvel épisode ou de défaillance cardiaque, rénale ou hépatique

Sur le plan infectieux,

-   une antibiothérapie par Meropeneme 2g en bolus puis 2g/8h en SAP et amikacine 1,8g/30min (devant l'épisode d'insuffisance circulatoire) relaie la Tazocilline le 17/03 devant les résultats de l'antibiogramme

-   le PAC a pu être retiré par l'équipe de chirurgie viscérale le 18/03, à noter l'absence d'atteinte extra-luminale objectivée. Durée d'antibiothérapie à prévoir de 14j à partir de la 1e hémoculture négative, devant l'absence d'identification de porte d'entrée, soit une fin le 04/04/25 inclus

-   le bilan d'extension a compris

    -   une ETT sans argument pour une endocardite infectieuse

    -   un écho-doppler sans argument pour une thrombose de cathéter

    -   un scanner TEP initialement prévu pour la réévaluation du cancer colorectal sans argument pour un foyer infectieux secondaire, et par ailleurs une réponse oncologique satisfaisante après avis auprès de l'équipe d'oncologie référente

-   CRP de sortie à 42mg/L

-   par ailleurs correction de la neutropénie en sortie à 1,4G/L

-   sortie de l'isolement protecteur à la sortie de la neutropénie

2)  Bilan d'anémie profonde

Devant une anémie profonde arégénérative, on réalise un bilan étiologique (cf plus haut) qui objective une carence en vitamine B9, une carence martiale étant par ailleurs supplémentée depuis plusieurs mois. Devant la part inflammatoire et toxique (sur FOLFOX) évidentes, nous ne retenons pas d'indication à un myélogramme.

La SPECIAFOLDINE introduite à 5mg/j sera à poursuivre au moins 4 mois avec réévaluation de l'hémoglobine.

3)  Dénutrition protéino-énergétique sévère

Nous retenons le diagnostic devant une albumine <30g/L et une perte de 10% du poids initial. Après avis auprès de notre diététicienne,

-   introduction progressive d'une nutrition entérale nocturne par MEGAREAL FIBRES objectif 1L/10h.

-   prévention du syndrome de renutrition inappropriée par supplémentation phosphore et vitamines, pas d'hypophosphorémie pendant le séjour

Albumine de sortie à 28g/L, préalbumine à 0,12g/L.

Devant l'autonomie limitée de la patiente, d'autant plus dégradée sur l'épisode infectieux, le besoin d'antibiothérapie IV et de renutrition, elle est transférée en service de suites de soins et réadaptation avant un retour au domicile.

Traitement de sortie :

-   G5% 500mL/24h + 2amp Phocytan

-   Cernevit IV 1amp/j le matin

-   Meropeneme 2g /8h en SAP ou Baxter sur VVP, fin à prévoir le 04/04/25 inclus

-   ELIQUIS 2,5mg matin soir

-   CACIT VITAMINE D3 500 mg/440 UI, comprimé : 1 le matin

-   SPECIAFOLDINE 5mg le matin

-   TARDYFERON 80mg le matin

-   DOLIPRANE 1g/8h si besoin

-   IMODIUM : 2 gélules matin midi et soir si besoin

Kinésithérapie de prévention de sarcopénie quotidienne

Conclusion

-   Neutropénie fébrile sur bactériémie liée au cathéter à P.aeruginosa multi-résistant d'évolution favorable après ablation de PAC et antibiothérapie prolongée large spectre

-   anémie mixte inflammatoire, toxique et carentielle avec début de supplémentation en vitamine B9

-   dénutrition protéino-énergétique sévère nécessitant mise en place d'une SNG

Prochains rendez-vous de la patiente :

Nous ne prévoyons pas de revoir la patiente de façon systématique mais restons à disposition si besoin.

Nous vous prions de croire, Chère consœur, Cher confrère, en l'assurance de nos sentiments

les meilleurs.