Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Madame Paulette Toullec, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 15/07/2019 au 21/07/2019 .

Motif d'hospitalisation

Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

- RAC compliqué d'épisode d'OAP récidivant (depuis 2015) avec pose de TAVI (04/2015)

- Cardiopathie ischémique stentée (10/2010)

- Cancer du côlon (2010) : Traité par chirurgie et chimiothérapie

- DMLA responsable d'une baisse d'acuité visuelle

- Hypothyroidie susbstitué

- Diabète de type 2 insulino requérant

- HTA

- Insuffisance respiratoire chronique sévère secondaire à une HTP multifactorielle (groupe 2 et 4) (O2 à domicile 5-6L)

- Déficit en protéine S avec plusieurs antécédents thrombo emboliques veineux :

* Plusieurs épisodes de phlébite à partir des années 1950

* 1 EP en avril 2015, pas d'autre épisode objectivé

* Anticoagulation au long cours par Apixaban

Mode de vie

Actuellement en Unité de soins longues durée. Époux et fille présentés

Marche sans aide, ne sort plus de chez elle

Directives anticipées faites

Ancienne écrivaine

Ancien tabagique : sevré depuis 1965, tabagisme estimé à 22 PA

Traitement à l'entrée

APIXABAN 2,5mg :1-0-1

DAPAGLIFLOZINE 10mg :1-0-0

VILDAGLIPTINE 50mg : 1-0-0

REPAGLINIDE 1mg :1-1-0

FUROSEMIDE 20mg :1-0-0

DIFFU-K : 2-0-0

ROSUVASTATINE 20mg :0-0-1

LEVOTHYROX 75 µg : 1-0-0

Histoire de la maladie

Patiente de 80 ans suivie depuis 2018 pour une insuffisance respiratoire chronique en aggravation sur terrain d'HTP post embolique. Elle avait été hospitalisé en janvier 2018 pour majoration de l'oxygènorequérance progressive (à l'époque 3L/min), dont le séjour a été marqué par majoration initiale de la déplétion par Lasilix à 80mg/j, permettant un retour à 3L d'O2 au repos. Titration à l'effort : oxygénorequérance à 5L d'O2/min à la marche.

Histoire récente:

Contexte de perte d'autonomie avec placement en EHPAD depuis mai 2019. Passage aux urgences fin juillet 2019 pour tableau de douleur thoracique avec élévation de troponine mais cycle troponine stable (53 ng/L) et ECG sans modification. Après avis cardiologique excluant la nécessité d'exploration complémentaire au vu de l'âge du patient.

Arrêt du Lasilix depuis 10 jours en USLD devant une polyurie.

Depuis une semaine, dyspnée associée à une gêne thoracique. Pas de fièvre, pas de contage, pas de changement de l'alimentation. Bonne observance. Hypotension persistante malgré arrêt lasilix et majoration des besoins en oxygène en USLD.

Aux urgences le 15/07:

Clinique : Majoration initiale de l'oxygénothérapie à 15L. Absence de turgescence jugulaire, absence de reflux hépato-jugulaire, absence d'oedèmes des membres inférieurs

Biologie : Créatinine stable (insuffisance rénale chronique) à 158 µmol/l, urée à 13.8 mmol/L, kaliémie normale 4.5 mmol/L, élévation des NT proBNP à 10499 ng/L. Absence d'anémie, PNN à 10 G/L

ECG : FC 90 bpm, rythme régulier et sinusal, axe gauche, BAV 1 avec PR à 200 ms, QRS fins, aspect de BBD incomplet, quelques ESA, ondes T négatives isolées en DIII.

Radiographie de thorax : Aspect de surcharge péri-hilaire avec comblement des culs de sacs pleuraux bilatéralement.

Au total : Tableau de décompensation d'HTAP avec majoration de l'Oxygénoréquérence et élévation des NT proBNP.

Réaliser une déplétion par Lasilix en IVD 80 mg avec supplémentation potassique. Puis transfert en pneumologie pour la suite de la prise en charge

Examen clinique :

FR : 20/min, satO2:90% sous 9L, PA:97/60 mmHg apyrétique.

Eupnéique sous 9L, pas de dyspnée à la parole.Pas de cyanose des extrémités. Crépitants des bases, pas de sibilant

Bruits du cœur réguliers avec souffle systolique foyer aortique, pas de TJ pas de RHJ, pas d'OMI. Mollets souple. TRC<3s, pas de marbrure mais livedo, Extrémités fraîches

Pas de trouble du transit, pas de SFU, abdomen souple indolore

G15, orienté dans le temps et dans l'espace

Examens complémentaires :

Radiographie de thorax 15/07 : Aspect de surcharge péri-hilaire avec comblement du cul de sac à droite

ETT du 16/07/25 : Ventricule gauche non dilate non hypertrophié. Fonction systolique ventriculaire gauche conservée avec fraction d'ejection a 68% en simpson biplan. Pas d'élévation des pressions de remplissage VG. Bon fonctionnement du TAVI sans fuite. Cavites droites non dilatées ventricule droit normokinetique. Pas d'épanchement péricardique

Bilan infectieux 18/07/25 : PCR multiplex négative, ECBU du 18/07 : E coli 10^5 , Hémocultures périphérique du 18/08 : positives à E.coli

Evolution dans le service

La prise en charge initiale est constituée en une déplétion par Lasilix 80 mg IV pendant 2 jours puis relayé à 40 mg PO à partir du 17/07, dans l'hypothèse d'une décompensation cardiaque aiguë favorisé par l'arrêt d'un traitement par FUROSÉMIDE au long cours.

Initialement amélioration de l'oxygéno dépendance avec diminution à 6L/min le 16/07. Les Nt proBNP diminuent de 10499 ng/L le 15/07 à 5353 ng/L le 17/07, et l'ETT du 16/07 est en faveur d'une amélioration de la surcharge cardiaque.

Par la suite, épisode de nouvelle dégradation respiratoire mais fébrile le 18/07 nécessitant la remise en place d'une oxygénothérapie au MHC à 15L/min.

L'hypothèse est celle d'une nouvelle décompensation cardiaque mais cette fois-ci, sur une probable infection urinaire avec la présence de signes fonctionnels urinaires depuis plusieurs jours.

Cette hypothèse sera confirmée par les prélèvements microbiologiques avec un ECBU positif à E. Coli 10^5 et des hémocultures positives à E.coli. Il s'agit donc d'un sepsis à point de départ urinaire.

A noter qu'une antibiothérapie probabiliste par Tazocilline en IVL 4 g 3 fois par jour, a été introduite le 18/07 et une dose d'amikacine à 15 mg/kg a été réalisé le 18/07 devant une hypotension persistante.

Malgré la déplétion hydro-sodée et l'antibiothérapie adaptée à l'antibiogramme (E. Coli avec pénicillinase de haut niveau mais sensible à la Tazocilline), la patiente ne s'améliore pas et garde une oxygénodépendance à 15L/min. Aggravation progressive des saturations sous 15L/min, avec une moyenne de 80% le 19/07.

L'état clinique s'aggrave progressivement le 20/07. L'équipe de soins palliatifs rencontre la patiente et son époux le 20/07.

Décès de la patiente constaté le 21/07/19.

Traitement de sortie Aucun

Conclusion

Patiente de 80 ans hospitalisée pour insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante sur décompensation cardiaque globale récidivante favorisée par un sepsis à E. Coli de point d'appel urinaire, dans un contexte d'hypertension pulmonaire multifactorielle compliquée d'une insuffisance respiratoire chronique.

Evolution défavorable avec décès le 21/07/2019

Signataire : Dr Etane Matrassou.