Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Cristo Letournaux, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 24/11 au 03/12 .

Motif d'hospitalisation

Chute dans un contexte d'infection pulmonaire

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies
Fibrillation atriale.
Lymphome folliculaire en 2010.
Vaccination non à jour.

Mode de vie
Vit seul au domicile.
Agriculteur retraité.

Traitement à l'entrée
ELIQUIS 5mg matin et soir

Histoire de la maladie
Patient de 85 ans, retrouvé au sol par son voisin, le patient décrit une chute mécanique dans les escaliers. Il dit être resté au sol toute la nuit. Deuxième épisode de chute en 72h.
Contexte de toux grasse depuis 24h.
Appel du SAMU, à leur arrivée, patient cohérent, marbrures diffuses, hyperthermie à 39°C, dyspnée avec respiration abdominale, stigmate d'hématome en regard de l'articulation coxo-fémorale droite douloureuse. plaie non suturale frontale droite.
Antalgie par actiskenan 5mg
PERFALGAN 1g
500*2 NacL.
Orienté vers les urgences.

Au SAU :

TA 9/7, 39°C, sous 3L d'O2 aux lunettes, SpO2 90%.
Sur le plan pulmonaire, foyer de crépitant base droite, toux grasses avec expectorations sales. Signe de lutte avec tirage sus-claviculaire.

ETT de débrouillage; FEVG 60% ; VCI 1cm.
Radiographie pulmonaire : Foyer base droite.
Radiographie de hanche droite, pas de fracture visible.

Hb 13g/dL, leucocytes 25G/L dont 15G/L de PNN , plaquettes 270/L.
Créatinémie 220umol/L ; hyperkaliémie à 5mmol/L
CPK 2000
Bilan hépatique stable.
CRP 150mg/L
TP à 75%.

Hémocultures, ECBC, Agurie pneumocoque, ECBU, PCR virus respiratoire en cours

Réalisation d'un remplissage par 500cc de NacL
Hyperhydratation par 1500mL de NacL/24h sur rhabdomyolyse.
Antibiothérapie probabiliste par ROCEPHINE 1g/24 + AMIKLIN 1250mg.

Avis du réanimateur de garde : poursuite des soins en hospitalisation, pas éligible à une réanimation intensive.

Transfert en maladies infectieuses pour suite de prise en charge.

Examen clinique :
TA 132/88 mmHg,, 38.4°C, sous 2L d'O2 aux lunettes, SpO2 94%.
Sur le plan pulmonaire, foyer de crépitant base droite, toux grasses avec expectorations sales. Signe de lutte avec tirage sus-claviculaire.
Sur le plan cardiologique, bruits du coeur irréguliers, souffle systolique connu, présente des marbrures localisé aux genoux, mollets souples et indolores.
Sur le plan abdominal, pas de défense, pas de globe.
Sur le plan traumatologique, effectivement, plaie frontale droite non suturable, hématome en regard du grand trochanter droit.
Examens complémentaires :

ETT : pas d'argument pour une endocardite infectieuse
Radiographie pulmonaire : Foyer base droite.

Hb 13g/dL, leucocytes 25G/L dont 15G/L de PNN , plaquettes 270/L.
Créatinémie 180umol/L
CPK 1000
Bilan hépatique stable.
CRP 220mg/L
TP à 75%.

Les hémocultures du 24, 25, 26 /11 reviennent positives à S.pneumoniae sauvage.
Les hémocultures du 27/11 reviennent stériles.
ECBU du 24/11 : positif à S.saprophyticus (antécédent de colonisation lors de la précédente hospitalisation).
Antigénurie pneumocoque positive.
ECBC du 24/11 positif à S.pneumoniae sauvage.

Evolution dans le service
Sur le plan infectieux
Les hémocultures du 24, 25, 26 /11 reviennent positives à S.pneumoniae sauvage.
Les hémocultures du 27/11 reviennent stériles.
ECBU du 24/11 retrouvant une colonisation antérieure à s.saprophyticus (antécédent de colonisation lors de la précédente hospitalisation).
Antigénurie pneumocoque positive.
ECBC du 24/11 positif à S.pneumoniae sauvage.
Evolution clinique lente de la symptomatologie sous antibiothérapie probabiliste par ROCEPHINE (+ AMIKACINE une dose), persistance d'hyperthermie durant 3j avec hémocultures toujours positives.
Réalisation d'une ETT au plateau cardiologique sans argument pour une endocardite infectieuse; absence de matériel vasculaire.
Relais de la ROCEPHINE par AMOXICILLINE 1gx3/j après documentation, pour 7 jours au total.
Évolution lente de la symptomatologie, régression progressive des besoins en O2. Le patient est sevré le 28/11.
Plusieurs passages de l'équipe de kinésithérapie du service.
Reprise de la marche compliquée, syndrome post-chute avec désadaptation.
Sur le plan nutritionnel
Contexte inflammatoire rendant l'albuminémie compliquée à interpréter (22g/L) mais IMC 17. Passage de l'équipe de nutrition pour réévaluation des ingesta. Prescription de CNO HP/HC 2/j.
Sur le plan du devenir
Passage de l'assistante sociale du service pour adaptation des aides à domicile.
Le patient sort le 03/12.
Traitement de sortie

ELIQUIS 5mg matin et soir.
CNO HP/HC 2/j
Doliprane 1g si besoin.

Conclusion
Patient de 85 ans, hospitalisé en maladies infectieuses du 24/12 au 03/12 pour sepsis à S.pneumoniae sauvage à point de départ pulmonaire.
Sur le plan infectieux, première hémoculture négative le 27/11. Antibiothérapie par ROCEPHINE 1g/24h puis AMOXICILLINE 3g/24h pendant 7j permettant le contrôle de l'infection et la résorption de la symptomatologie respiratoire.
Sur le plan du devenir, adaptation des aides

Signataire : Dr Claudine Toussart.