Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Madame Aline Le Borgne, 62 ans, a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 15/01 au 31/01.

Motif d'hospitalisation

Exacerbation de BPCO

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

- BPCO post tabagique emphysémateuse et bronchectasies prédominant au lobe inférieur gauche, stade GOLD 3 avec VEMS à 34% en 08/24

- Nodules pulmonaires stables sous surveillance

- Insuffisance rénale chronique stade IIIa, non explorée, créatininémie de base à 110- 120µmol/L

- Cardiomyopathie avec dyskinésie septale, FEVG à 57% et IM grade 1-2 à l'ETT de 01/24

- HTA

- PTH droite opérée à deux reprises en 1982 puis 1992 suite à une fracture du col lié à un accident du travail

- Amputation de la phalange distale de l'index de la main droite

- Diabète de type 2 insulino traité, suivi annuel en endocrinologie

- G4P4

Mode de vie

Ancienne secrétaire de direction, mariée, 4 enfants, habite au 1er étage avec ascenseur, 2 passages IDE au domicile pour traitements, autonome au domicile.

Allergies : Aucune connue

Toxiques : Tabagisme actif, 50 PA, consomme 15 cigarettes par jour, pas d'intoxication alcoolique

Vaccinations : Covid 3 doses et 2 rappels, grippe faite en 2024, non vaccinée pneumocoque

Traitement à l'entrée

INDACATEROL + GLYCOPYRRONIUM 85/43µg/dose : 1 gélule le Matin

VENTOLINE 100 µg/dose : 2 bouffées à renouveler si essoufflement (à ne pas dépasser 8 bouffées par 24 heures)

PERINDOPRIL 2mg : 1 comprimé le Matin

FUROSEMIDE 20mg : 1 comprimé le Matin

KARDEGIC 75mg : 1 sachet le Midi

LANSOPRAZOLE 15mg : 1 comprimé le Soir

AZITHROMYCINE 250mg : 1 comprimé les lundis, mercredis et vendredis

LANTUS 10 UI le matin en SC, NOVORAPID en si besoin

Histoire de la maladie

Madame Le Borgne présentait une toux avec expectoration depuis le 10/01. Puis une dyspnée d'apparition et d'aggravation progressive apparaît le 14/01, elle consulte dans ce contexte le 15/01 au SAU.

A l'arrivée aux Urgences :

-   Cliniquement : hémodynamique stable, nécessité d'une oxygénothérapie à 3L/min pour obtenir une saturation à 94%, apyrétique. Bronchospasme majeur avec frein expiratoire sans franc foyer auscultatoire, polypnée à 30/min, le reste de l'examen clinique est sans particularité. L'ECG s'inscrit en rythme sinusal régulier à 100 bpm, pas de trouble de la repolarisation, pas de trouble de la conduction.

-   Sur le plan biologique, créatininémie augmentée à 150µmol/L contre 78µmol/L le 13/01, syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 126mg/L, anémie à 11.6g/dL, D-Dimères augmentés à 1519ng/mL. La gazométrie artérielle réalisée sous 2L/min d'O2 montre un pH à 7.43, pCO2 à 38.8mmHg, pO2 à 126mmHg, lactates à 1mmol/L.

-   Une radiographie thoracique est réalisée et montre un encombrement bronchique diffus.

-   Le diagnostic retenu aux Urgences est celui d'une exacerbation de BPCO pour laquelle un traitement est débuté par aérosols d'IPRATROPIUM et SALBUTAMOL.

-   Devant un ECBC réalisé en ville positif à Pseudomonas aeruginosa, un traitement antibiotique par CEFTAZIDIME est débuté. Devant la possibilité d'une part cardiaque surajoutée, réalisation d'un flash de FUROSEMIDE 40mg puis relais oral.

Transfert en Maladies Infectieuses le 16/01 pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique : TA : 126/78mmHg FC : 99bpm T° : 37.3°C SaO2 : 95% sous 1L/min

Cardiologique : Hémodynamique stable. BDC réguliers sans bruit surajouté, pouls périphériques symétriques, mollets souples et indolores, OMI en regard des chevilles, pas de TJ, pas de RHJ, pas de pli cutané persistant, langue non sèche. Douleur thoracique basse latéralisée à gauche.

Pneumologique : Bronchospasme majeur avec sibilants et frein expiratoire, ronchi diffus bilatéraux, crachats sales bruns, tachypnéique sous 2L/min

Abdominal : Abdomen souple, dépressible et indolore, non météorisé, BHA perçus, orifices herniaires libres, pas d'organomégalie, pas de globe vésical palpable, pas de douleur à l'ébranlement lombaire

Neurologique : Patiente consciente et orientée, GSC 15, intégrité des PC, pupilles normoréactives, pas de DSM

Sur le plan cutanéo-muqueux : Aires ganglionnaires libres, aucune plaie visible, pas d'éruption

Examens complémentaires :

ECBC du 18/01 : P. aeruginosa à 10^4 CFU/mL

Biologie Syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 126mg/L, anémie à 11.6g/dL, D-Dimères augmentés à 1519ng/mL. Hyponatrémie 133 mmol/L sans trouble ionique associées, Créatininémie 133 µmol/l sans rhabdomyolyse (CPK à 58 UI/L). Troponine négative. PNN= 12 G/L, lymphopénie à 1 ?1 G/L, Plaquettes = 120 G/L, TP = 100 %, ratio TCA = 1,0, Bilan hépatique : ASAT = 50 UI/L, ALAT = 70 UI/L, YGT normales, PAL normal, bilirubinémie normale.

Gazométrie artérielle réalisée sous 2L/min d'O2 : pH 7.43, pCO2 38.8mmHg, pO2 126mmHg, lactates 1mmol/L

Radiographie pulmonaire 15/01 : infiltrat pulmonaire bilatéral sans foyer organisé

AngioTDM du 18/01 : Absence d'embolie pulmonaire jusqu'en segmentaire Pas de dilatation des cavités cardiaques droites (rapport VD/VG < 1), du tronc pulmonaire ou des artères pulmonaires. Absence de septum paradoxal. Absence d'épanchement pleuro-péricardique. Pas d'adénomégalie axillaire, basi-cervicale, médiastinale ou hilaire. Fenêtre parenchymateuse : Micronodulation centrolobulaire bilatérale prédominant au lobe inférieur gauche et lobe supérieur droit. Aspect de bronchectasies variqueuses bilatérales avec atteinte principale du lobe inférieur gauche. Comblement endobronchique au sein des dilatation bronchiques. Pas de nodule suspect / évolutif. Absence d'anomalie sur les coupes abdominales hautes Pas de lésion ostéolytique ou ostéocondensante en fenêtrage osseux adapté. Conclusion : Absence d'embolie pulmonaire. Persistance d'un aspect de bronchiolite bilatérale. Pas de franche évolutivité des bronchectasies (d'allure variqueuse) prédominant au lobe inférieur gauche.

Echographie rénale et des voies urinaires 18/01 : pas de dilatation des cavités pyélocalicielles, pas d'obstacle visualisé.

Evolution dans le service

Sur le plan respiratoire, le diagnostic retenu est donc une exacerbation de BPCO avec colonisation par Pseudomonas Aeruginosa multi-résistant. Nous relayons le traitement par CEFTAZIDIME 2 g x 3 IV initié aux Urgences par CIPROFLOXACINE 500 mg matin et soir (donc forte posologie) le 20/01 devant la sensibilité du germe et la difficulté à perfuser la patiente. Devant l'hypothèse d'une part cardiaque surajoutée avec des BNP augmentés à 9105ng/L et de légers OMI à l'examen clinique d'entrée, nous majorons le traitement diurétique par FUROSEMIDE de 20mg à 40 mg/jour. Devant la brusque dégradation de l'état respiratoire, la tachycardie entre 100 et 110 bpm et les D-Dimères augmentés, nous avons réalisé un angioscanner thoracique le 18/01 qui montrait un aspect de bronchiolite bilatérale, pas de franche évolutivité des bronchectasies prédominantes au lobe inférieur gauche et une absence d'embolie pulmonaire. L'évolution est rapidement favorable sous traitement déplétif, antibiotique pendant 5 jours, et aérosols d'IPRATROPIUM et de SALBUTAMOL, permettant un sevrage de l'oxygénothérapie rapide.

Sur le plan néphrologique, la patiente présentait initialement une augmentation de la créatininémie à 133 µmol/L ; nous réalisons une échographie rénale normale. Le rapport urée/créatininémie et un ionogramme urinaire sont en faveur d'une cause fonctionnelle. Après recherche d'antécédents biologiques, elle présente une insuffisance rénale chronique de stade IIIa avec une créatininémie de base entre 100 et 110 µmol/l, la créatininémie est contrôlée à 111µmol/L le 19/01, la fonction rénale ayant retrouvée sa valeur de base, nous avons pu réintroduire le traitement par PERINDOPRIL à l'identique. Reprise de la posologie de FUROSEMIDE de base le même jour.

Malgré l'état précaire sur le plan respiratoire, Madame Aline Le Borgne refuse de rester plus longtemps hospitalisée et refuse la rééducation respiratoire en SSR. Devant le retour à l'état basal respiratoire, elle rentre à domicile le 31/01.

Traitement de sortie

INDACATEROL + GLYCOPYRRONIUM 85/43µg/dose : 1 gélule le Matin

VENTOLINE 100 µg/dose : 2 bouffées à renouveler si essoufflement (à ne pas dépasser 8 bouffées par 24 heures)

PERINDOPRIL 2mg : 1 comprimé le Matin

FUROSEMIDE 20mg : 1 comprimé le Matin

KARDEGIC 75mg : 1 sachet le Midi

LANSOPRAZOLE 15mg : 1 comprimé le Soir

AZITHROMYCINE 250mg : 1 comprimé les lundis, mercredis et vendredis

Conclusion

Exacerbation de BPCO sur pneumopathie à P. aeruginosa sur BPCO traitée par Ceftazidime et relais ciprofloxacine. Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur insuffisance rénale chronique.

Signataire : Dr Gabrielle Continsouza.