Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique

Le 07/10/2025

Je vois ce jour en consultation Monsieur Jean-Pierre Songeons.

C'est un patient de 58 ans, adressé pour lombalgie aiguë survenue à la suite d'une chute de hauteur de 2 mètres, atterrissant sur les pieds avec flexion forcée du tronc.

Depuis l'accident, il décrit une douleur intense localisée à la région lombaire, majorée à la station debout et à la marche, le contraignant à limiter ses déplacements. Il ne rapporte pas de douleur radiculaire ni de trouble sphinctérien.

À l'examen clinique, on note une douleur vive à la palpation des épineuses lombaires, centrée sur le niveau L2-L3. Les mobilités lombaires sont très limitées par la douleur. Les membres inférieurs présentent un examen neurologique normal : force motrice conservée, réflexes ostéotendineux symétriques, sensibilité préservée. Pas de signe de syndrome de la queue de cheval. La marche est possible sur courte distance mais douloureuse.

Le scanner lombaire montre une fracture tassement A3 AOSpine de L3 avec perte de hauteur du mur antérieur estimée à 40 %, atteinte du mur postérieur mais sans envahissement significatif du canal rachidien. L'IRM confirme l'absence de compression médullaire ou radiculaire et l'intégrité du ligament longitudinal postérieur.

Une ostéosynthèse postérieure instrumentée de L2 à L4 est proposée. Les bénéfices et risques (infection, lésion nerveuse, pseudarthrose, saignement, phlébite) sont expliqués au patient. Consentement éclairé obtenu.

Dr Therese Gautier .


Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique

Date de l'intervention : 15/10/2025.

Chirurgien : Dr Therese Gautier.

Diagnostic : Fracture tassement A3 L3 sans déficit neurologique

Intervention : Ostéosynthèse postérieure L2-L4

Sous anesthésie générale, le patient est installé en décubitus ventral sur table radio-transparente avec appuis thoraciques et pelviens, protections oculaires et points d'appui soigneusement protégés.
Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet.
Validation de la check-list HAS.

Une incision cutanée médiane est réalisée de L1 à L5. Dissection sous-périostée jusqu'aux lames et apophyses articulaires de L2 à L4. Repérage peropératoire par contrôle fluoroscopique.

Visée pédiculaire à l'aide de jamshidi et broche mousse

Mise en place des vis pédiculaires bilatérales en L2 et L4 Medtronic CD Horizon Solera : vis titane diamètre 6.5 mm, longueur 45 mm (L2) et 50 mm (L4). Trajets vérifiés à la sonde pédiculaire, contrôle scopique après chaque insertion.

Préparation des tiges titane pré-cintrées adaptées à la lordose lombaire. Montage et fixation sur les têtes de vis, compression légère pour stabilisation. Contrôle scopique final confirmant bon alignement et position des implants.

Hémostase soigneuse, lavage abondant au sérum physiologique. Fermeture plan par plan au Vicryl 0 et 2.0, fermeture cutanée par agrafes. Pansement stérile occlusif.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique

Monsieur Jean-pierre Songeons, 58 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du du 15/10/2025 au 18/10/2025

Motif d'hospitalisation : prise en charge chirurgicale d'une fracture tassement L3.

Antécédents médicaux : Hypertension artérielle

Mode de vie : Actif, non fumeur

Traitement à l'entrée : Ramipril 5 mg/j

Histoire de la maladie :
Patient de 58 ans, adressé pour lombalgie aiguë survenue à la suite d'une chute de hauteur de 2 mètres, atterrissant sur les pieds avec flexion forcée du tronc.

Depuis l'accident, il décrit une douleur intense localisée à la région lombaire, majorée à la station debout et à la marche, le contraignant à limiter ses déplacements. Il ne rapporte pas de douleur radiculaire ni de trouble sphinctérien.

À l'examen clinique, on note une douleur vive à la palpation des épineuses lombaires, centrée sur le niveau L2-L3. Les mobilités lombaires sont très limitées par la douleur. Les membres inférieurs présentent un examen neurologique normal : force motrice conservée, réflexes ostéotendineux symétriques, sensibilité préservée. Pas de signe de syndrome de la queue de cheval. La marche est possible sur courte distance mais douloureuse.

Le scanner lombaire montre une fracture tassement A3 AOSpine de L3 avec perte de hauteur du mur antérieur estimée à 40 %, atteinte du mur postérieur mais sans envahissement significatif du canal rachidien. L'IRM confirme l'absence de compression médullaire ou radiculaire et l'intégrité du ligament longitudinal postérieur.

Dans ce contexte une ostéosynthèse postérieure instrumentée de L2 à L4 est proposée..

Évolution dans le service :
Patient opéré le 15/10/2025 par ostéosynthèse postérieure par le Dr Therese Gautier . Intervention sans incident.
Les suites post-opératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, mobilisation avec ceinture lombaire dès J+2 avec le kinésithérapeute, reprise du transit à J+2. Cicatrice propre et sèche. Amélioration nette de la douleur statique, persistance de gêne à la marche prolongée.

Les coonsignes post-opératoires sont les suivantes :
-- Paracétamol 1 g x3/j
-- Tramadol 50 mg si besoin
-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours
-- Port de ceinture lombaire lors des déplacements pendant 6 semaines
-- Éviter le port de charges > 5 kg pendant 2 mois
-- Pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15

Contrôle clinique et radiographique à 6 semaines avec le Dr Therese Gautier.

Traitement de sortie :
-- Paracétamol 1 g x3/j
-- Tramadol 50 mg si besoin
-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours

Conclusion :
Patient opéré d'une ostéosynthèse postérieure L2-L4 pour fracture de L3 classée A3. Suites simples.

Signataire : Dr Therese Gautier.