Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 05/03/2025.

Chère Consœur, Cher Confrère,

J'ai reçu ce jour en consultation Mme Suzanne Janocha, 65 ans, que vous m'adressez pour prise en charge d'une lésion mammaire gauche suspecte dans le cadre du dépistage organisé.

Mme Janocha présente comme antécédent notable un lymphome malin non hodgkinien traité en 2013, actuellement en rémission complète. Aucun autre antécédent mammaire n'était rapporté jusqu'à la réalisation de sa mammographie de dépistage du 03/01/2024, qui montrait une anomalie classée ACR3 à gauche.

Une IRM mammaire réalisée en avril 2024 avait objectivé deux lésions ACR3 dans le quadrant supéro-externe (2 cm) et dans le quadrant inféro-externe du sein gauche. Une nouvelle mammographie et échographie mammaire pratiquées le 27/02/2025 ont confirmé la présence de deux anomalies distinctes :

-   une lésion de 1 cm au rayon de 2 h, à 7 cm du mamelon,

-   un kyste de 9 mm au rayon de 3 h, à distance similaire.

Les microbiopsies échoguidées ont montré :

-   au rayon de 2 h : un carcinome canalaire in situ (CCIS),

-   au rayon de 3 h : la présence de cellules atypiques, justifiant également une prise en charge chirurgicale.

Le dossier est passé en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, où a été validée l'indication d'une mastectomie partielle avec curage axillaire, au vu du caractère multifocal, des lésions multiples et de la distance inter-lésions finalement supérieure à 5 cm, confirmée lors du repérage radiologique préopératoire par deux fils métalliques et deux repères cutanés posés la veille de l'intervention.

J'ai revu longuement avec Mme Janocha les principes, risques et bénéfices de la chirurgie. Elle comprend la nécessité du geste et en accepte la mise en œuvre. L'intervention est donc programmée en hospitalisation complète le 17/03/2025.

Je reste bien entendu à votre disposition pour toute information complémentaire.

Bien confraternellement,

Dr Camylle Donnadille .


Compte rendu opératoire de Gynécologie

Date de l'intervention : 17/03/2025.

Chirurgien : Dr Camylle Donnadille.

Intervention : Mastectomie partielle avec curage lymphonodal axillaire.

Installation de la patiente en décubitus dorsal, le membre supérieur gauche en abduction à 90°

Désinfection selon le protocole en vigueur

Champage stérile

Injection de 2ml de bleu Patenté en péri-aréolaire intradermique sur les rayons de 12h -- 3h et 6 h

Incision arciforme emportant un petit lambeau cutané comportant le point d'entrée du fil métallique quadrant supéro-externe gauche

Décollement de la glande mammaire du plan sous-cutané en suivant le plan des crêtes de Duret

Réalisation d'une mastectomie partielle guidée par le fil métallique

Pièce orientée envoyée en radiographie avec doute sur la berge profonde puis envoyée en anatomopathologie

Recoupe profonde quasiment jusqu'au muscle pectoral envoyée de manière orientée en analyse anatomopathologique

Mise en place de 4 clips au niveau du lit de mastectomie partielle

Incision arciforme en regard du repère cutané quadrant inféro-externe gauche

Réalisation d'une tumorectomie guidée par le fil métallique avec perception d'un nodule infracentimétrique envoyé en analyse anatomopathologique non repérée

Mise en place de deux clips contigus au niveau de la tumorectomie

Hémostase

Capitonnage par des points séparés de Vicryl 0.

Ouverture du fascia pectoro-axillaire.

Réalisation d'un curage axillaire des deux premiers étages de berg en ayant pour repère la veine axillaire, le nerf du dentelé et le pédicule du grand dorsal, qui sont préservés.

Envoi en analyse anatomopathologique.

Pas d'adénopathie palpable au niveau de l'étage 3.

Contrôle de l'hémostase. Lavage.

Mise en place de deux redons charrière 10, un au niveau de la loge de mastectomie en inférieur et un raccourci au niveau du creux axillaire.

Fermeture du plan sous-cutané par des points inversants intradermiques de Vicryl 3-0.

Fermeture cutanée par des surjets intradermiques de Monocryl 4-0.

Pansement sec compressif.

Intervention non incidentée, non hémorragique.

HEURE D'INCISION : 11h38

HEURE DE FERMETURE : 13h22


Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Suzanne Janocha, 65 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 16/03/2025 au 20/03/2025 .

Motif d'hospitalisation : Mastectomie partielle avec curage lymphonodal axillaire gauche.

Antécédents :

-   Antécédents médicaux : Lymphome malin non hodgkinien diagnostiqué en 2013, actuellement en rémission.

-   Antécédents chirurgicaux : Sans particularité notable en dehors des biopsies mammaires récentes.

-   Antécédents familiaux : Non contributifs pour les cancers du sein ou de l'ovaire d'après les données recueillies.

-   Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie :

-   Toxiques : Non fumeuse, consommation d'alcool occasionnelle.

-   Profession : Retraitée.

-   Activité physique : Marche quotidienne.

-   Gynécologie : Patiente ménopausée.

-   Situation sociale : Vit avec son conjoint, autonomie complète aux activités quotidiennes.

Traitement à l'entrée :

-   Paracétamol 1 g ponctuellement.

-   Aucun traitement anticancéreux en cours.

Histoire de la maladie :

Madame Janocha est suivie dans le cadre d'un dépistage organisé du cancer du sein.

-   03/01/2024 : Mammographie montrant une anomalie classée ACR3 au sein gauche.

-   04/2024 : IRM mammaire révélant deux lésions ACR3 du quadrant supéro-externe et du quadrant inféro-externe, mesurant environ 2 cm.

-   27/02/2025 : Mammographie + échographie :

    -   Anomalie de 1 cm à 2 h, 7 cm du mamelon.

    -   Kyste de 9 mm à 3 h, 7 cm du mamelon.

-   Microbiopsies échoguidées :

    -   Rayon 2 h : carcinome canalaire in situ (CCIS).

    -   Rayon 3 h : cellules atypiques.

Les éléments sont présentés en RCP sénologique, qui retient l'indication d'une chirurgie conservatrice avec curage axillaire.
La veille de l'intervention, un repérage radiologique est réalisé : deux fils et deux repères cutanés identifient deux lésions finalement situées à plus de 5 cm l'une de l'autre.

Examen clinique :

-   Constantes vitales :

-   TA : 128/72 mmHg

-   FC : 78 bpm

-   Température : 36,7 °C

-   Saturation : 98 % à l'air ambiant

-   Examen physique :

-   Palpation mammaire gauche : zones repérées sans adénopathie axillaire clinique.

-   Pas de signes infectieux, pas d'œdème des membres supérieurs.

-   Examen cardio-pulmonaire sans anomalie.

Examens complémentaires :

-   Biologie préopératoire :

-   NFS : normale

-   Plaquettes normales

-   Bilan d'hémostase : normal

-   Ionogramme sanguin normal

-   Imagerie : descriptions comme mentionnées dans l'histoire de la maladie.

-   Anatomopathologie (biopsies préopératoires) :

-   CCIS sur lésion de 2 h

-   Atypies canalaires sur lésion de 3 h

Evolution dans le service :

Arrivée dans le service la veille de l'intervention.

Intervention le 17/03/2025 non incidentée. Analgésie adaptée par paracétamol et néfopam selon besoin.

-   Mobilisation précoce dès J1.

-   Surveillance des pansements : pas d'hématome, pas de saignement anormal.

-   Débit des redons progressivement décroissant :

    -   Redon axillaire ayant donné 15cc et mammaire 20 cc à J2

    -   Retrait des redons à J3 de l'intervention après vérification d'un débit inférieur à 20 ml/24 h.

L'évolution est favorable, sans fièvre, sans douleur excessive, et sans signes d'infection ou de lymphocèle.
La patiente reçoit une information détaillée concernant la prévention du lymphœdème du membre supérieur gauche.

Traitement de sortie :

-   Paracétamol 1 g si douleur, maximum 3 g/j.

-   Soins locaux selon protocole remis à la patiente.

-   Pas d'anticoagulation préventive nécessaire au vu du profil de risque.

Conclusion :

Madame Suzanne Janocha a été hospitalisée dans le cadre de la prise en charge d'une tumeur maligne du sein gauche. Elle a bénéficié d'une mastectomie partielle associée à un curage axillaire, sans complication. L'évolution postopératoire a été simple, permettant un retour à domicile au troisième jour.

Elle sera revue en consultation dans 10 à 15 jours pour contrôle clinique et récupération des résultats anatomopathologiques définitifs, qui orienteront la suite du traitement (radiothérapie et/ou hormonothérapie selon statut tumoral et ganglionnaire). La date du rendez-vous lui sera communiquée ultérieurement.

Signataire : Dr Camylle Donnadille.