Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Bruno Minot, 62 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 03/10 au 08/10/2025 .

Motif d'hospitalisation

Thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   HTA essentielle

Antécédents chirurgicaux :

-   appendicectomie

Antécédents familiaux :

-   Père : décédé à l'âge de 82 ans d'un AVC hémorragique

-   Mère : âgée de 85 ans en bonne santé, HTA

-   2 frères âgés de 55 et 58 ans en bonne santé

-   Pas d'autres antécédents dans la famille

Allergies : non connues

Mode de vie

Vit seule à son domicile dans un maison avec étage, la chambre se trouvant à l'étage.

Pas d'enfants.

Une soeur habitant la même rue.

Agriculteur, travaille dans une ferme.

Absence d'intoxication éthylo tabagique chronique.

Vaccins à priori à jour.

Traitement à l'entrée

LOXEN LP 50 mg matin et soir

Histoire de la maladie

Patient de 62 ans adressé par son médecin traitant aux urgences le 03/10 pour oedème du membre inférieur droit évoluant depuis 48 heures avec chaleur derrière le genou et douleur à la palpation.

Aux urgences : patient apyrétique, tachycarde à 102 BPM, TA à 132/85 mmHg, SpO2 à 98% en AA.

L'auscultation cardio pulmonaire est claire.

La palpation du creux poplité droit, induré, est à l'origine d'une douleur. Le mollet droit est oedématié.

Le médecin vasculaire d'astreinte est sollicité pour la réalisation d'un doppler veineux des MI qui retrouve une TVP étendue de la veine poplitée droite jusqu'à la veine fémorale droite.

Le bilan biologique réalisé aux urgences ne retrouvait pas d'IRA, pas de troubles électrolytiques, léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 10 mg/L.

Une anticoagulation curative par ELIQUIS 10 mg matin et soir est débutée et le patient est hospitalisé en médecine pour la suite de la prise en charge notamment pour la réalisation du bilan étiologique de TVP sans facteur déclenchant évident retrouvé.

Examen clinique :

TA 122/88 mmHg FC 98 BPM SpO2% 95% en AA Poids 84 kg taille 1,82m

Auscultation cardio pulmonaire claire

Pas de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite

Pas de douleur thoracique

Pas de souffle cardiaque audible

Oedème du MI droit

Abdomen souple dépressible indolore

Absence de nausées ou vomissements

Absence de troubles du transit

Absence de SFU

G15 bien orienté conscient, absence de signe de focalisation, pas de céphalées, pas d'anomalie à l'examen des paires crâniennes.

Examens complémentaires :

Bilan biologique à l'entrée : Hémoglobine : 13,5 g/dL (N : 13--17) Hématocrite : 40 % (N : 40--50) VGM : 90 fL (N : 80--100) Leucocytes : 8,5 G/L (N : 4--10) Polynucléaires neutrophiles : 6,2 G/L Plaquettes : 290 G/L (N : 150--400) TP : 95 % TCA : 1,0 Fibrinogène : 4,1 g/L (N : 2--4) D-dimères : 2 850 ng/mL (N < 500) Créatinine : 90 µmol/L (N : 60--110) Clairance estimée (MDRD) : 78 mL/min/1,73 m² Urée : 5,1 mmol/L TSH normale CRP à 13 mg/L. ASAT : 22 UI/L ALAT : 26 UI/L Phosphatases alcalines : 75 UI/L Bilirubine totale : 9 µmol/L Albumine : 29 g/L. Carence en vitamine D à 15 ng/mL.

Echo-doppler veineux des MI : Thrombose veineuse profonde fémorale commune, superficielle et poplitée droite, avec extension proximale jusqu'à la veine iliaque externe. Pas de TVP controlatérale.

ECG à l'entrée : rythme sinusal régulier à 82 bpm Axe QRS normal.
Pas de signe d'hypertrophie ou de surcharge cavitaire droite (pas de S1Q3, pas de bloc de branche droit incomplet). Segment ST et onde T sans anomalie significative.
Pas d'argument ECG en faveur d'une embolie pulmonaire.

Evolution dans le service

-   Sur le plan étiologique : thrombose veineuse profonde fémorale commune, superficielle et poplitée droite, avec extension proximale jusqu'à la veine iliaque externe, sans facteur déclenchant retrouvé. Le patient ayant rapporté une altération de l'état général avec perte d'appétit depuis quelques semaines, sans notion de perte de poids, un scanner TAP injecté a été réalisé revenu sans particularité, pas d'argument pour une EP ni pour un processus tumoral évolutif.

  Un bilan de thrombophilie sera à faire à distance de l'épisode aigu.

  Le traitement anticoagulant par ELIQUIS est maintenu à 10 mg matin et soir pendant 7 jours puis 5 mg matin et soir pendant 3 mois.

-   Sur le plan diététique : adaptation des repas pendant l'hospitalisation avec mise en place d'un régime hyperprotéiné dans le cadre d'une dénutrition avec hypoalbuminémie à 29 g/L. Une supplémentation en vitamine D a été introduite.

Evolution favorable après 72 heures d'hospitalisation avec régression de l'œdème du membre inférieur droit et reprise progressive de l'autonomie.

Le patient est autorisé à regagner son domicile le 08/10/2025.

Traitement de sortie

ELIQUIS 10 mg matin et soir jusqu'au 10/10/2025 inclus puis 5 mg matin et soir pendant 3 mois

LOXEN LP 50 mg matin et soir

ZYMAD 80 000 UI une ampoule par mois

FRESUBIN HP/HC 2 bouteilles par jour

Conclusion

Thrombose veineuse profonde fémorale commune, superficielle et poplitée droite, avec extension proximale jusqu'à la veine iliaque externe, sans étiologie retrouvée à ce stade.

Bilan de thrombophilie à poursuivre en externe.

Dénutrition sévère et carence en vitamine D supplémentée.

Evolution favorable après anticoagulation curative.

RDV de consultation par le Dr DEVOS le 22 décembre 2025 à 10H.

Signataire : Dr Josiane Lamari.