Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Manuel Fromont, 62 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 10/05 au 20/05/2025 .

Motif d'hospitalisation: confusion post chute

Antécédents :

Trouble bipolaire depuis 15ans

Allergies: Aucune

Mode de vie

Ancien gérant de Bar, droitier, en invalidité

Divorcé, 2 enfants avec qui il n'a plus de contact

Vit seul en appartement au 2e étage sans ascenseur

Fume 10 cigarettes/j depuis 25ans, soit 12,5PA

Consomme 3 verres de vin + 2 verres de Whisky tous les jours

Traitement à l'entrée

Dépakote 500mg cp: 1cp matin et soir

Histoire de la maladie

Retrouvé au sol dans la rue le 10/05 par des passants qui appellent les pompiers. Il aurait chuté 3 fois. Il est adressé aux urgences

A l'arrivée:

-TA 125/65mmHg; FC 88Bpm, Temp 36°C; Sa02 98%AA; Glycémie capillaire 0,42g/L (Bolus de G30), Alcoolémie à 0,6g/L

-Patient somnolent, facilement réveillable, incurique, désorientation temporo-spatiale

-Pas de déficit sensitivo-moteur

TDM cérébrale: Hématome sous dural chronique pariétal gauche, non compressif, sans effet de masse.

Avis neurochirurgical: pas d'indication opératoire.

Transfert en neurologie

Examen clinique :

-Etat général altéré, dénutri, TA 125/68mmHg; FC 80Bpm, Temp 36°5C; Sa02 98%AA; Glycémie capillaire 1,2g/L, incurie

-Examen neurologique:

Patient conscient, désorientation temporo-spatiale

Pupilles isocores normodilatées, réactives

Nuque souple, pas de signes d'appel méningés

Pas de déficit sensitivo-moteur

ROT présents et symétriques, RCP en flexion

Ataxie cérébelleuse avec démarche pseudo-ébrieuse, élargissement du polygone de sustentation, pas de signe de Romberg

Pas d'atteinte des paires crâniennes

Examens complémentaires :

-Bilan biologique d'entrée:

créat 66µmol/L; ionogramme sanguin normal

ASAT 100ui/L; ALAT 150ui/L; GGT 300ui/L; PAL 200UI/L;

TSH Us 2,1mUI/L

NFS normale en dehors d'une macrocytose à 115fL, CRP négative

TP 80%; TCA ratio 1,1

Vit B1 bas à 80nmol/L

-IRM cérébrale du 15/05: Hématome sous dural chronique pariétal gauche, non compressif, atrophie cérébelleuse modérée. Pas d'hypersignaux FLAIR ou diffusion du parenchyme cérébral ou cérébelleux.

Evolution dans le service

-   Sur le plan diagnostique:

  Chutes à répétition révélant une Encéphalopathie de Gayet Wernicke débutante avec chez éthylique chronique avec hypovitaminose B1

-   Sur le plan clinique:

  -régression progressive de la confusion et amélioration des troubles de l'équilibre

  -pas d'affection intercurrente

-   Sur le plan thérapeutique

  -Supplémentation en vit B1 par voie orale, ainsi qu'en vit B6 et PP

  -Passage addictologue pour projet de sevrage progressif en alcool et en tabac

  -Passage assistante sociale pour mettre en place aide ménagère pour nettoyage du domicile et aide pour les courses 2 fois par semaine

  -Introduction de Valium pour éviter un syndrome de sevrage avec hydratation IV puis per os

  -Kinésithérapie motrice pour rééducation de la marche. Séances à poursuivre en externe

  RAD le 20/5/2025. Cs neurologique de suivi dans 6 mois.

Traitement de sortie

Valium 10mg cp: 1-1-1-1

Vit B1-B6 250/35mg cp: 2-2-0

Vit PP 250mg cp: 1-0-0

Nicopatch 7µg/jour transdermique

Conclusion

Patient de 62ans, admis pour chutes à répétition révélant une encéphalopathie de Gayet-Wernicke débutante. Supplémentation en vit B1 par voie orale, ainsi qu'en vit B6 et PP. Passage addictologue pour projet de sevrage progressif en alcool et en tabac. Kinésithérapie motrice pour rééducation de la marche. Séances à poursuivre en externe. RAD le 20/5/2025. Cs neurologique de suivi dans 6 mois.

Signataire : Dr Marcel Kolly.