Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Michel Tchenio, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 10/01/2025 au 17/01/2025 .

Motif d'hospitalisation

Pneumopathie communautaire compliquée de détresse respiratoire aiguë et de sepsis.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   HTA

-   Fibrillation auriculaire permanente sous AVK

-   Insuffisance rénale chronique modérée (clairance MDRD 45 mL/min)

-   Malnutrition protéino-énergétique chronique

-   Ancien fumeur (40 PA, sevré depuis 20 ans)

-   Vacciné contre la grippe saisonnière 2025

-   Pas d'allergie médicamenteuse connue

-   Chirurgicaux : cholécystectomie (2001)

-   Familiaux : père décédé d'un cancer du côlon

Mode de vie

Vit seul, veuf, deux enfants. Ancien artisan.

Aide ménagère deux fois par jour.

Isolement social relatif.

Traitement à l'entrée

-   Warfarine (INR cible 2--3)

-   Ramipril 5 mg/j

-   Bisoprolol 2,5 mg/j

-   Furosémide 20 mg/j

-   Supplément nutritionnel oral

Histoire de la maladie

Patient adressé aux urgences par son médecin traitant pour fièvre à 39 °C, toux productive et dyspnée rapidement aggravée avec désaturation à 82 % sous O₂ 2 L/min à domicile.

À son arrivée au SAU : TA 92/54 mmHg, FC 118 bpm (FA connue), FR 33/min, SpO₂ 80 % AA, T 38,7 °C, GCS 15.

Explorations réalisées aux urgences :

-   ECG : FA rapide à 118 bpm, QRS fins, pas de signe d'ischémie.

-   Troponine HS : 4,7 ng/l

-   D-dimères : 780 ng/mL

-   PCR virales : SARS-CoV-2 et grippe négatives.

-   Antigénuries : pneumocoque positive, légionelle négative.

Diagnostic retenu : pneumopathie communautaire grave à pneumocoque, compliquée de détresse respiratoire aiguë et de sepsis.

Examen clinique :

Constantes vitales :

TA 92/54 mmHg, FC 120 bpm irrégulière, FR 33/min, SpO₂ 89 % sous 12L MHC, , T° 38,6 °C

Respiratoire :

Extrémités froides,

Polypnée, tirage sus-claviculaire,

L'auscultation retrouve des râles crépitants bilatéraux aux bases, prédominants à droite.

Cardio-vasculaire :

Pas de douleur thoracique rapportée,

Présence d'une tachycardie auscultatoire, sans BSA ni de souffle objectivé.

Pouls périphériques perçus, synchrones aux BDC,

Pas de signe d'IC ni de signe de TVP.

Neurologique :

Glasgow 15,

Conscience claire, orientée,

Pas de signe d'irritation méningée, nuque souple,

Pas de déficit sensitif ni moteur.

Abdominal :

Pas de SFU ni digestifs rapportés,

Abdomen souple, indolore, BHA+

Orifices herniaires libres

Cutané : extrémités froides, marbrures discrètes

Examens complémentaires :

-   Gaz du sang (AA) : pH 7,29 / PaO₂ 52 mmHg / PaCO₂ 38 mmHg / HCO₃⁻ 19 / Lactates 2,6 mmol/L

-   NFS : Hb 12,2 g/dL / GB 16 000/mm3/ à prédominance neutrophiles, Plaquettes 180 000/mm3

-   CRP : 285 mg/L

-   PCT : 18 ng/mL

-   Ionogramme : Na+ 134 mmol/l / K+ 3,1 mmol/l / Cl- 97

-   Urée/Créat : 14,6 mmol/L / 185 µmol/L

-   Radio thorax : opacités alvéolaires bilatérales, prédominantes aux bases, avec présence de bronchogramme aérique

-   Scanner thoracique : condensations alvéolaires, pas d'EP

-   Écho cardiaque : fonction VG conservée, VD non dilaté

-   Deux paires d'hémocultures en cours.

-   ECBC prélevés

Evolution dans le service

→ Prise en charge thérapeutique :

-   Oxygénothérapie haut débit (Optiflow® 60 L/min, FiO₂ 70 %), sevrée à J+7 (O₂ 2 L/min).

-   Antibiothérapie IV probabiliste débutée dans l'heure : Céfotaxime 2 g/8h + Spiramycine 1,5 MUI/8h, désescalade à H48 selon antibiogramme : Amoxicilline 1 g x3/j (10 j).

-   Remplissage vasculaire (1,5 L cristalloïdes en 24h) échoguidée ( VCC-VTI) avec objectif de PAM > 70 mmhg

-   Noradrénaline IV (0,1 µg/kg/min), arrêtée à J+2.

-   Correction hypokaliémie par KCl IV.

-   Corticothérapie adjuvante (hydrocortisone 200 mg/j IV, pendant 5 jours).

-   Antipyrétique.

-   Correction de la kaliémie

-   Kinésithérapie respiratoire quotidienne.

-   Nutrition entérale précoce, cible 25--30 kcal/kg/j et 1,2--1,5 g prot/kg/j.

-   AVK poursuivie avec surveillance de l'INR

-   IPP prophylactique
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→Évolution clinique :

-   Amélioration respiratoire avec SpO₂ 94 % sous O₂ 2 L/min à J+5.

-   Disparition fièvre à J+3 , CRP 52 mg/L.

-   Fonction rénale stabilisée (créatinine 115 µmol/L).

-   Kaliémie recontrôlée à 3,6 mmol/L

-   Sevrage de la noradrénaline à J+2.

-   Mobilisation possible avec kiné, autonomie récupérée.

Sortie de réa à J+7 devant stabilité hémodynamique sans vasopresseur > 24 h, SpO₂ ≥ 92 % sous O₂ ≤ 2 L, apyrexie, CRP en décroissance franche, prise orale et autonomie de base retrouvées.

Traitement de sortie

-   Amoxicilline 1 g x3/j per os jusqu'à J+10

-   Ramipril 5 mg/j

-   Bisoprolol 2,5 mg/j

-   Furosémide 20 mg/j

-   AVK (relais avec contrôle INR)

-   Supplément nutritionnel oral

-   Prévention secondaire : vaccination anti-pneumococcique, réhabilitation respiratoire, éducation et suivi pneumologique à 4--6 semaines.

Conclusion

Monsieur Michel Tchenio, 82 ans, a été hospitalisé en réanimation du 10/01/2025 au 17/01 /2025 pour une pneumopathie communautaire grave à pneumocoque, compliquée d'une détresse respiratoire aiguë hypoxémique et d'un sepsis avec choc septique transitoire.

Sa PEC dans notre service à nécessitée une oxygénothérapie à haut débit, antibiothérapie adaptée, soutien hémodynamique avec remplissages vasculaire et amines vasopressives, correction hydro-électrolytique et soins de support.

L'évolution a été favorable, permettant un retour à domicile avec suivi pneumologique, nutritionnel et rééducation respiratoire.

Signataire : Dr Claudette Jouhate.