Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique

Le 20/03/2025

Je vois ce jour en consultation Monsieur Eric Vincent, 62 ans, pour un problème d'épaule droite.

Ce patient a pour ATCD : gastrite avec oesophagite de stade I, une cholécystectomie, une obésité de grade 2. Il ne prend pas de traitement habituellement.

Ce patient était charpentier, il est actuellement à la retraite depuis six mois. Il habite dans une maison à la campagne, avec sa compagne, ils n'ont pas d'enfant. Il ne pratique pas d'activité physique hormis un peu de jardinage et de bricolage. Il est non fumeur, et consomme de l'alcool deux verres de vin par jour.

Le patient présente des douleurs depuis fin 2022. Il a effectué plusieurs infiltrations, ainsi qu'un traitement rééducatif bien conduit chez le kiné qui n'ont malheureusement pas permis d'améliorer durablement le patient sur le plan des douleurs.

Cliniquement, l'épaule est souple, il existe un Jobe positif, une douleur à la palpation de l'articulation acromio-claviculaire.

Sur l'IRM, on retrouve une rupture de la face profonde du supra-épineux avec un conflit sous-acromial.

Nous programmons donc un geste de suture du tendon supra-épineux + nettoyage de l'espace sous-acromial de l'articulation acromio-claviculaire sous arthroscopie.

Le patient est informé des bénéfices attendus, ainsi que des risques de la chirurgie. Il semble les comprendre et les accepte.

Dr Johnson Augrandenis .


Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique

Date de l'intervention : 11/06/2025

Chirurgien : Dr Johnson Augrandenis

Diagnostic : EPAULE DROITE : syndrome de la coiffe des rotateurs avec rupture du supra-épineux stade I + conflit sous-acromial + arthropathie acromio-claviculaire + tendinopathie du long biceps

Intervention : suture du tendon du supra-épineux + acromioplastie + résection de l'articulation acromio-claviculaire + ténotomie du long biceps

Sous AG, en position "beach chair", traction douce du membre supérieur à 3 kilos

Asepsie rigoureuse et champage classique

Check-list HAS validée

Réalisation d'un point d'entrée postérieur dans le soft point pour l'arthroscope

L'exploration articulaire retrouve :

-   Pas de lésion du bourrelet, ni de lésion cartilagineuse

-   RAS au niveau du cul-de-sac

-   Pas de lésion du subscapulaire

-   Lésion intra-tendineuse du tendon du long biceps qui est inflammatoire à son insertion proximale

-   Lésion de la face profonde du supra-épineux de stade I

-   Réalisation d'une ténotomie-ténodèse auto-bloquant en Y du tendon du long biceps

Réalisation d'une voie d'abord arthroscopique latérale. Passage dans l'axe des fibres du deltoïde antérieur et moyen. Passage dans l'espace sous-acromial.

Nettoyage de la lésion tendineuse du supra-épineux au shaver.

On constate une bursite, conséquence du conflit sous-acromial. On réalise donc une bursectomie.

Réalisation d'une acromioplastie à la fraise.

Réalisation par voir arthroscopique antérieure d'un avivement de l'articulation acromio-claviculaire à la fraise.

Avivement de la face latérale du trochiter.

Mise en place d'une ancre Healicoil 4.75 + 2 footprints de 4.5 de chez Smith&Nephew

Réalisation d'une suture soigneuse du supra-épineux à l'aide d'une pince automatique

Suture cutanée au Caprosyn 3-0

Pansements secs


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique

Monsieur Eric Vincent, 62 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 11/06/2025 au 12/06/2025 .

Motif d'hospitalisation : suture de la coiffe des rotateurs

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :

-   Obésité de grade 2

-   Gastrite avec oesophagite

-   Cholécystectomie

Mode de vie :

-   Vit en couple avec sa compagne, pas d'enfant

-   Retraité, était charpentier

-   Bricole et jardine pas d'activité physique

-   OH : deux verres de vin par jour, pas de tabac

Traitement à l'entrée : 0

Histoire de la maladie :

Patient souffrant de l'épaule droite depuis fin 2022. Traitement rééducation + plusieurs infiltrations n'ont pas permis d'améliorer le problème. Douleurs d'allure mécanique. Dans ce contexte, décision de chirurgie par arthroscopie pour suture de la coiffe des rotateurs.

Examen clinique :

-   Epaule souple, douloureuse

-   Jobe positif

-   Douleur à la palpation de l'articulation acromio-claviculaire

Examens complémentaires :

Sur l'IRM, on retrouve une rupture stade I du tendon du supra-épineux + conflit acromio-claviculaire.

Evolution dans le service

Le patient a été opéré le 11/06/2025 d'une suture de la coiffe des rotateurs. L'intervention s'est déroulée sans complication.

Les suites postopératoires immédiates ont été simples, le patient est bien calmé par les antalgiques usuels.

Des pansements sont préconisés tous les deux jours jusqu'à cicatrisation.

Il devra garder une attelle d'abduction pendant 45 jours. Il peut débuter la kinésithérapie en passif dès sa sortie. A J45, il pourra ôter l'attelle et débuter la rééducation active.

Nous le reverrons dans 3 mois un contrôle radio-clinique.

Traitement de sortie :

-   PARACETAMOL 1g - un comprimé 4 fois par jour toute sles 6 heures pendant 21 jours

-   NEFOPAM 30mg comprimé - un comprimé 4 fois par jour toutes les 4 heures pendant 15 jours, si douleurs non soulagées par le PARACETAMOL

Conclusion :

Patient de 62 ans, pris en charge au bloc opératoire le 11/06/2025 pour une suture de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie. Suites post-opératoires simples.

Signataire : Dr Johnson Augrandenis.