Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patiente Madame Simha SIRANTOINE, née le 20/01/1942, a été hospitalisée en hôpital de jour de Maladies infectieuses de l'hôpital Saint-Antoine le 03/04/2025.

Motif d'hospitalisation : altération de l'état général en contexte fébrile chez une femme de 83 ans.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies:

-   Hypothyroïdie substituée

-   Fibrillation auriculaire, CHA2DS2-Vasc = 5, sous anticoagulation curative par ELIQUIS au long cours. Suivi cardiologique par le Dr ROUMIGUIE (Hôpital La Pitié-Salpétrière)

-   HTA, sous IRBESARTAN

-   DNID sous METFORMINE, suivi par le médecin traitant. HbA1c (novembre 2024) 7,8%

-   Hystérectomie (fibromes utérins)

-   Pas d'allergie connue.

Mode de vie : femme de 83 ans, retraitée anciene femme de ménage, vivant seule à Bondy, dans un appartement au 3e étage. Veuve, 1 fille à proximité qui l'aide pour les courses et le ménage. Marche avec une canne. Pas de trouble cognitif connu.

Pas de consommation éthylo-tabagique.

Pas de matériel étranger.

Originaire du Maroc, pas de voyage en zone tropicale dans les 6 derniers mois. Pas de loisirs en eau douce rapportés. Pas de contact avec des animaux

Vaccinations : grippe saisonnière en novembre 2024. Covid 3 doses en 2020-2021. Pas de notion de vaccination anti-pneumocoque

Expositions sexuelles à risque : non rapportées

Facteurs d'immunodépression : diabète.

Traitement à l'entrée: cf. ordonnance du 14/02/2025 du médecin traitant, Dr OUMAROU Henri (Bondy):

-   LEVOTHYROX 75 µg le matin

-   ELIQUIS 5 mg matin et soir

-   IRBESARTAN 150 mg matin

-   METFORMINE 1000 mg matin et soir

-   PARACETAMOL 1g si douleur

Histoire de la maladie:

Mme S. présente de la fièvre et de la toux depuis samedi 29 mars 2025 (38.5°C, sans frissons ni sueurs). Il y a une notion de contage auprès de son petit-fils qu'elle a gardé et qui présente un rhume. Elle s'automédique par ASPIRINE, mais devant la persistance des symptômes et une asthénie importante, elle contacte son médecin traitant le 01/04/2025. Lors de la visite au domicile du médecin traitant, il est constaté des crachats purulents et une altération de l'état général avec incapacité de marche. Son médecin traitant le Dr OUMAROU sollicite notre service pour une évaluation rapide en HDJ de maladies infectieuses. Dans ce contexte, Mme S. est hospitalisée dans notre service le 03/04/2025.

Examen clinique à l'entrée:

Poids habituel 87 kgs, poids d'entrée 85 kgs, taille 1m60 (IMC 33,2)

TA 125/67 mmHg, FC 89 bpm, température 38,3°C, satO2 95% AA, FR 21, GCS 15, orientée dans le temps et l'espace, pas de marbrures

Auscultation cardiaque: bruits du coeur irréguliers, souffle systolique au foyer aortique 3/6 râpeux évocateur de RAo, pas d'OMI, pas de signe d'ICG ni d'ICD

Toux avec expectorations sâles décrites par la patiente, pas d'hémoptysie. Foyer de crépitants en base droite

Abdomen souple dépressible indolore, pas de défense, pas de contracture, pas de diarrhée. Pas d'HPMG ni de SPMG

Pas de SFU, percussion des fosses lombaires indolores. BU : pas de leucocytes, pas d'hématurie, pas de protéinurie

Examen neurologique sans particularité. ROT rotuliens et achilléens +/+

Pas de lésion cutanée. Pas de signe embolique évocateur d'endocardite

Aires ganglionnaires libres

Pas d'arthrite, pas de douleur osseuse, pas de douleur rachidienne

Examens complémentaires :

Biologie:

Hb 12 g/dL, plaquettes 350 G/L, leucocytes 14 G/L, PNN 12 G/L, lymphocytes 0.8 G/L, pas d'anomalie du reste de la formule

Na 138 mmol/L, K 4,4 mmol/L, RA 25 mmol/L, urée 12 mmol/L, créatinine 153 µmol/L (DFG 38 mL/min), CRP 177 mg/L, hypoalbuminémie 27 g/L, pré-albumine en cours, dosages de B9 B12 en cours

Gazométrie artérielle: non réalisée

PCR SARS-CoV2 nasopharyngée : négative ; PCR grippe nasopharyngée: négative

Hémocultures (2 paires) : en cours

ECBC : en cours

ECBU : en cours ; dosage de protéinurie/créatininurie en cours

HbA1c, EPP, sérologies VIH VHB VHC: en cours

TDM thoracique non injecté: Conclusion: Condensation basale droite avec bronchogramme aérique, évocatrice d'une pneumopathie. Pas de lésion en verre dépoli évocatrice de Covid-19.

Evolution dans le service

Sur le plan infectieux:

Mme S. présente une pneumopathie aiguë communautaire basale droite, non oxygéno-requérante, sans signe de gravité clinique. Les PCR Covid-19 et grippe nasopharyngées effectuées à l'arrivée sont négatives. Des hémocultures et un ECBC ont été prélevés, et sont en cours. Une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 1g/125 mg x 3/jour per os a été débutée, à réadapter en fonction des résultats des examens microbiologiques en cours. La durée totale d'antibiothérapie sera de 3 à 5 jours, à déterminer en fonction de l'évolution clinique à J3.

Sur le plan néphrologique:

Survenue d'une insuffisance rénale aiguë, d'allure fonctionnelle dans le contexte infectieux et d'AEG, sans hyperkaliémie associée. Le traitement anti-hypertenseur habituel IRBESARTAN a été suspendu dans ce contexte, et une réhydratation IV par NaCl 0.9% a été instaurée.

Sur le plan du diabète:

Mme S. présente un DNID sous METFORMINE, déséquilibré dans le contexte infectieux (l'HGT pré-prandiale en hospitalisation était ce jour à 2,1 g/L). La METFORMINE a été suspendue dans le contexte septique, et un relais par insulinothérapie rapide selon protocole a été effectué. Un dosage d'HbA1c a été prélevé, et est en cours. L'insulinothérapie sera à réadapter en fonction de la surveillance des HGT pré et post-prandiales.

Sur le plan général:

Altération de l'état général et perte d'autonomie dans un contexte aigu de pneumopathie. Un bilan nutritionnel est en cours (albumine, préalbumine, dosages vitaminiques). Pas de notion de chutes au domicile ni de troubles cognitifs. Après discussion avec la patiente et sa fille, il est convenu d'une hospitalisation courte en SSR pour réautonomisation avant retour à domicile +/- mise en place d'un plan d'aides à domicile.

Mme S. est transférée le 03/04/2025 dans le service de SSR de l'hôpital Saint-Antoine pour la suite de sa prise en charge.

Traitement de sortie:

-   NaCl 0,9% IV : 500 mL/24h

-   AUGMENTIN 1g/125 mg x 3/jour pendant 3 à 5 jours (J1 le 03/04/2025)

-   LEVOTHYROX 75 µg le matin

-   ELIQUIS 5 mg matin et soir

-   IRBESARTAN 150 mg matin : en pause (IRA)

-   METFORMINE 1000 mg matin et soir : en pause (contexte infectieux)

-   NOVORAPID selon HGT pré-prandiales

-   PARACETAMOL 1g si douleur ou fièvre, maximum 4 fois par jour

Conclusion:

-   Altération de l'état général et perte d'autonomie chez une patiente de 83 ans, polymorbide, sur une pneumopathie aiguë communautaire basale droite non oxygéno-requérante. PCR SARS-CoV2 et grippe nasopharyngées négatives ; ECBC et hémocultures réalisés, en cours ; antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 1g/125 mg x 3/jour per os débutée ce jour.

-   Insuffisance rénale aiguë probablement d'origine fonctionnelle ; mise en pause de l'IRBESARTAN, et mise en place d'une réhydratation IV par NaCl.

-   Diabète de type 2 déséquilibré ; HbA1c prélevé, en cours ; mise en pause de la METFORMINE en contexte septique, relais par insulinothérapie rapide selon protocole.

-   Transfert dans le service de SSR de l'hôpital Saint-Antoine pour suite de la prise en charge.