Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Monsieur Patrick Ropers, 73 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 10/10 au 20/10.

Motif d'hospitalisation

Hémopneumothorax droit.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Dyslipidémie

-   Fracture du radius droit

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse. Retraité de la Marine Nationale. Autonome pour les actes de la vie quotidienne.

Traitement à l'entrée

-   ATORVASTATINE 40mg le soir

Histoire de la maladie

Monsieur Ropers a été pris en charge par le SMUR le 10/10 à son domicile à la suite d'une chute d'une échelle, hauteur 2m.

Un bodyscanner a été réalisé et a mis en évidence un traumatisme thoracique isolé : hémopneumothorax complet de faible abondance associée à 3 fractures costales droites.

L'examen clinique retrouvait un emphysème sous cutané en postérieur droit et une désaturation en air ambiant avec oxygénorequérance limitée à 2L/min, sans signes de lutte associée.

Après mise en place d'un drain thoracique 24Fr par voie axillaire droite ayant permis l'évacuation de 300cc de liquide hématique, il est hospitalisé en secteur Aval des Urgences sur lit scopé, faute de place disponible en USC.

Examen clinique :

Cstes : TA 145/78, FC 107, SpO2 95% sous 2L/min, apyrétique

Respi : MV symétrique après drainage thoracique, sans signes de lutte. Oxygénorequérance 2L/min. Douleur thoracique en regard de K7 à K9 en postérieur en regard des foyers de fractures costales. Drain thoracique 24Fr en place en sous axillaire, en aspiration -40cmH2O. Oscillation à la toux. 350cc de liquide hématique dans la cassette.

CV : BdC reg sans souffle, HD stable, pouls périph +/+

Abdo : SDI BHA+

Neuro : G15, bien cohérent et orienté, pas de déficit neuro focal

Examens complémentaires :

Bilan biologique du 10/10 :

Hb 14,3 g/dL, pl 434, leuco 12000 G/L

Coagulation normale

Na 142, K 4.2

Créat 87, pas d'insuffisance rénale

BH normal

Troponines négatives

Bodyscanner du 10/10 :

Hémopneumothorax droit de faible abondance, secondaire de fracture costales droites unifocales de K7, K8, et K9. Foyer de contusion pulmonaire postéro-inférieur droit.

Pas d'anomalies traumatiques décelées par ailleurs.

Evolution dans le service

Sur le plan respiratoire, évolution favorable avec sevrage de l'oxygène le 13/10.

Drainage de 500cc de liquide hématique au total à 24h de la mise en place du drain. Poursuite de l'aspiration pendant 24h avec protocole de rinçage 3 fois par jour. Radiographie thoracique de contrôle le 11/10 : absence de pneumothorax visible.

Aspiration de 50cc de liquide séro hématique supplémentaire à 48h de la pose. Mise en débit libre du drain dans ce contexte puis clampage le lendemain.

Devant l'absence de reconstitution de pneumothorax ainsi que de l'épanchement sur une radiographie de contrôle, retrait du drain le 13/10.

Evolution respiratoire satisfaisante dans les suites.

Sur le plan général, antalgie initiale par Paracetamol, Acupan et PCA de Morphine. Régression progressive des douleurs permettant un relais de l'antalgie en per os par Paracetamol et Acupan le 17/10.

Remobilisation progressive avec kinésithérapie respiratoire et mobilisatrice quotidienne.

Traitement de sortie

-   PARACETAMOL

-   ACUPAN

-   ACTISKENAN

Conclusion

Patient de 73 ans, hospitalisé pour hémopneumothorax droit traumatique dans les suites d'une chute d'échelle, associé à 3 fractures costales sans volet.

Drainage thoracique aux urgences, initialement en aspiration. Ablation du drain le 13/10 devant une évolution favorable.

Poursuite de la prise en charge antalgique et kinésithérapie permettant un retour au domicile le 20/10.

Consultation de suivi prévue le 27/10.

Signataire : Dr Bilaly Bardin.