Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Rose Vitroc, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 01/04 au 08/04 .

Motif d'hospitalisation

Ischémie subaiguë de l'hallux gauche

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Diabète de type 2 diagnostiqué à l'âge de 52 ans devenu insulinodépendant à l'âge de 70 ans compliqué d'une néphropathie diabétique, atteinte macrovasculaire et rétinopathie diabétique

-   Insuffisance rénale chronique sur néphropathie diabétique de stade IV (DFG en 2024 12 ml/min selon CKD-EPI)

-   HTA

-   Hypercholestérolémie essentielle

-   FA anticoagulée

-   Cardiopathie ischémique avec FEVG à 30% en 2024 avec pose de standing tritronculaire

Antécédents chirurgicaux :

-   Amputation du 2ème orteil gauche

-   Cholécystectomie

Antécédents gynéco-obstétricaux :

-   G3P3 2 AVB 1 césarienne

-   Dernière grossesse compliquée d'un diabète gestationnel

-   Ménopause à l'âge de 51 ans

Antécédents familiaux :

-   père décédé à l'âge de 75 ans d'un cancer pulmonaire

-   mère décédée à l'âge de 86 ans d'un cancer ovarien métastatique

-   un frère encore en vie âgé de 77, hypertendu

-   un frère décédé à l'âge de 60 ans d'un infarctus du myocarde

Allergies : NC

Mode de vie

Patiente vivant dans une maison avec étage avec son mari, RDC aménagé accueillant un lit médicalisé.

Retraitée, a travaillé comme employée de banque.

Marche avec une canne, ne sort plus de chez elle.

Aides à la toilette par auxiliaire de vie. Son mari s'occupe de faire les courses et le ménage.

Une fille vivant à 500 km, deux enfants (une fille et un fils) proches.

Un chien au domicile. Pas d'intoxication éthylo-tabagique.

Pas de voyage hors de France.

Traitement à l'entrée

ELIQUIS 5 mg matin et soir

TOUJEO 40 UI le soir

HUMALOG 4 UI matin midi et soir à adapter selon les glycémies pré-prandiales

NOVONORM 2 mg matin midi

FORXIGA 10 mg le matin

TAHOR 40 mg le soir

FUROSEMIDE 40 mg le matin 20 mg le midi

LOXEN LP 50 mg matin

EUPRESSYL LP 60 mg matin et soir

GABAPENTINE 300 mg matin midi et soir

ARANESP 60 µg une injection par voie SC par semaine

PARACETAMOL 1 g toutes les 8 heures si douleurs

Histoire de la maladie

Patiente de 80 ans diabétique de type 2 insulino-dépendante multicompliquée avec atteinte microvasculaire, macrovasculaire et néphropathie diabétique, hospitalisée en urgences en médecine interne pour ischémie subaiguë de l'hallux gauche évoluant depuis 2 semaines avec un aspect livédoïde de l'hallux associée, douleur lancinante insomniante sans hypoesthésie.

Un avis auprès du chirurgien vasculaire préconisait une prise en charge médicale avec instauration d'une anticoagulation curative par héparinothérapie, écartant une sanction chirurgicale à ce stade.

Examen clinique :

Examen cardiovasculaire : absence de douleur thoracique, absence de palpitations, absence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite, absence de signe de TVP, mollets souples indolores, légers OMI limités au tiers distal des tibias, absence de marbrures, bruits du coeur irréguliers avec souffle systolique maximal au foyer aortique râpeux, diminution du pouls pédieux gauche

Examen pulmonaire : absence de dyspnée au repos, absence de toux ou crachat, MV bilatéral et symétrique, absence de BSA

Examen digestif : absence de nausées ou vomissements, absence de troubles du transit, abdomen souple dépressive indolore, absence de défense, pas de contracture

Examen urologique : absence de SFU, fuites urinaires

Examen neurologique : G15 bien orientée consciente, absence de signe de focalisation, absence de céphalées, pas de syndrome méningé, pas d'anomalie à l'examen des paires crâniennes, douleurs d'allure neuropathiques longueur dépendantes au niveau pieds et des mains.

Examen rhumatologique : articulations froides non inflammatoires

Examen dermatologique : hallux gauche froid livédoïde douloureux à la palpation. On note un ulcère péri-malléolaire externe gauche mesurant 3 cm de grand axe fibrineux à plus de 80% de sa surface.

Examens complémentaires :

Bilan biologique à l'entrée :

NFS mettant en évidence une anémie normocytaire avec une Hb à 9,1 g/dl VGM à 87 fl, plaquettes à 150 000/mm3, leucocytes à 6000/mm3 à prédominance de PNN, réticulocytes à 130000/mm3. Bilan hépatique non perturbée, ionogramme sanguin retrouvant une kaliémie limite haute à 5,5 mmol/l, natrémie à 135 mmol/l, fonction rénale altérée stable avec une créatinine à 260 µmol/l soit une clairance selon CKD-EPI à 11 ml/min. Albumine 28,3 g/l pré-albumine 0,03 g/l, HbA1C 8%, vitamine D 23 ng/ml.

Echo-doppler artériels des MI : Tableau compatible avec une ischémie subaiguë distale du membre inférieur gauche, à prédominance sur l'hallux, en lien avec une atteinte artérielle infrapoplitée profonde sévère chez un patient diabétique.
Artère pédieuse gauche non perméable ; flux très altéré dans les artères distales tibiales/postérieures.

Evolution dans le service

-   Sur le plan thérapeutique : une héparinothérapie a été débutée par HNF bolus 5000 UI relayée en perfusion continue à la SE à la posologie de 1440 UI/h. Rapidement l'évolution a été favorable avec régression des douleurs et la réchauffement de l'hallux gauche. Cette anticoagulation a été relayée à la sortie par CALCIPARINE 10000UI matin et soir. Elle sera revue par le Dr AFRAS dans une semaine pour réévaluer la revascularisation du territoire pédieux.

-   Sur le plan dermatologique : soins de pansement faits avec application d'une plaque d'ALGOSTERIL après détersion mécanique à la curette au niveau de l'ulcère malléolaire externe gauche. Les soins de pansement seront à faire quotidiennement.

-   Sur le plan nutritionnel : ajout d'une supplémentation orale de vitamine D et une dose de protéines en poudre par jour

Traitement de sortie

CALCIPARINE 10 000 UI matin et soir avec contrôle régulier de la TCA (objectif entre 2 - 3)

TOUJEO 40 UI le soir

HUMALOG 4 UI matin midi et soir à adapter selon les glycémies pré-prandiales

NOVONORM 2 mg matin midi

FORXIGA 10 mg le matin

TAHOR 40 mg le soir

FUROSEMIDE 40 mg le matin 20 mg le midi

LOXEN LP 50 mg matin

EUPRESSYL LP 60 mg matin et soir

GABAPENTINE 300 mg matin midi et soir

ARANESP 60 µg une injection par voie SC par semaine

ZYMAD 80 000 UI une ampoule par mois

PARACETAMOL 1 g toutes les 8 heures si douleurs

Protéines poudre 1 cuillère à soupe par jour

Conclusion

Ischémie subaiguë de l'hallux gauche dans un contexte d'AOMI stade IV chez une patiente diabétique de type 2 insulino-dépendante.

Revascularisation du territoire pédieux gauche après traitement conservateur par héparinothérapie. Contrôle du doppler artériel dans 1 semaine en consultation de chirurgie vasculaire.

Ulcère malléolaire externe gauche nécessitant des soins locaux quotidiens.

Dénutrition sévère avec carence profonde en vitamine D.

Signataire : Dr Remy Cristofani.