Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Nassem Commeaux, 84 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 15/5/25 au 25/5/24 .

Motif d'hospitalisation

Toux et expectorations sales

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Infection COVID en 2023 avec hospitalisation.

HTA

Fibrillation atriale

Infarctus du myocarde avec stent

Séquelle d'AVC ischémique, atrophie cortico sous corticale

Fracture de hanche avec prothèse totale de hanche

Hypertrophie bénigne de prostate

Pas d'allergie connue

Mode de vie

Vit au domicile, seul. Passage infirmier 3 fois par jour, portage de repas, lit médicalisé.

Pas d'alcoolo-tabagisme.

Sort peu de chez lui, se déplace avec une canne

Retraité, travaillait comme bibliothécaire.

Traitement à l'entrée

BISOPROLOL 5 mg une fois par jour

ELIQUIS 2,5 mg matin et soir

PRAVASTATINE 20 mg une fois par jour

KARDEGIC 75 mg une fois par jour

PERMIXON une fois par jour

UVEDOSE, 1 ampoule tout les 3 MOIS

Histoire de la maladie

Patient de 84 ans, adressé aux urgences par les infirmières du domicile devant toux et expectorations verdâtres.

Apparition d'une dyspnée avec saturation à 90% en air ambiant.

Examen clinique :

Glasgow 14 sur confusion, pas de signe de folicasation

Tension artérielle TA 9/6 mmHg, Fréquence cardiaque 150 bpm, hyperthermie à 39°, saturation à 88% en air ambiant → mis sous 2L

Discrète marbrures au niveau des genoux et des jambes

Crépitants base gauche, encombrement bronchique majeur, pas de signe de thrombose veineuse profonde

Bruit du coeur régulier, pas de souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche

Abdomen souple dépressible indolore, pas de nausées ou de vomissements .

Examens complémentaires :

Radiographie pulmonaire : pneumopathie base gauche, pas de syndrome alvéolo interstitielle

Syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 150 mg/L, globules blancs à 15 G/L, polynucléaires neutrophiles à 9 G/L, thrombocytose à 450 G/L, anémie à 10,5 g/dL normocytaire

Créatinine normale, pas de trouble ionique

Ecg : fibrillation atriale connue, pas de trouble de la repolarisation

Evolution dans le service

Sur le plan respiratoire

Sepsis sur pneumopathie

Réalisation de 2 remplissages de serum physiologique par serum salé NaCL 500 ml sur 30 min, permettant une remontée dans la tension, et disparition des marbrures.

Réalisation d'un ECBC retrouvant un E. coli 10*6 sensible à l'amoxicilline.

Prise en charge de l'infection par antibiotique pendant 7 jours.

Aérosol d'atrovent et bricanyl permettant une amélioration de l'encombrement bronchique appuyer avec de la kinésithérapie de drainage bronchique

Sevrage de l'oxygène à J8.

Sur le plan biologique :

Découverte d'une carence en acide folique supplémentée, permettant un retour à une hémoglobine normale

Sur le plan social :

Contact pris avec le médecin traitant pour organisation d'une prise en charge en EHPAD.

Etat clinique compatible avec un retour à domicile mais sur le court terme.

Traitement de sortie

BISOPROLOL 5 mg une fois par jour

ELIQUIS 2,5 mg matin et soir

PRAVASTATINE 20 mg une fois par jour

KARDEGIC 75 mg une fois par jour

PERMIXON une fois par jour

UVEDOSE, 1 ampoule tout les 3 MOIS

Conclusion

Patient de 84 ans, antécédents cardio vasculaire , hospitalisé sur toux et expectorations

Mise en évidence sepsis sur une pneumopathie à E. coli traité par Amoxicilline

Drainage bronchique avec kinésithérapie et aérosol

Anémie par carence folique

Etat clinique compatible avec un retour au domicile mais à court terme

Projet d'EHPAD à envisager

Signataire : Dr Kiliane Boulignat.