Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique

Le 12/07/2025

Je vois ce jour en consultation Madame Phybie Vende.

C'est une patiente de 38 ans adressée pour lombalgies aiguës apparues il y a trois mois, compliquées d'une sciatalgie droite persistante malgré un traitement médical bien conduit associant antalgiques de palier I et II, anti-inflammatoires et kinésithérapie.

Elle rapporte des douleurs lombaires irradiant dans la fesse droite, la face latérale de la cuisse, la face antéro-latérale de la jambe et le dos du pied, accompagnées de paresthésies du gros orteil droit.

L'examen clinique met en évidence une raideur lombaire modérée avec douleur à la palpation paravertébrale droite au niveau L4-L5. Le signe de Lasègue est positif à 40° à droite. On retrouve un déficit moteur discret du releveur du gros orteil droit coté à 4+/5, une hypoesthésie en territoire L5 droit, avec des réflexes ostéotendineux symétriques et présents. Il n'existe pas de signe pyramidal ni de syndrome de la queue de cheval.

L'IRM lombaire montre une volumineuse hernie discale foraminale droite L4-L5, migrée caudalement, comprimant la racine L5 droite, sur un disque modérément dégénératif. Les clichés dynamiques ne montrent pas d'instabilité.

Le diagnostic retenu est celui d'une hernie discale foraminale droite L4-L5 avec radiculopathie déficitaire L5 droite réfractaire au traitement médical. Une exérèse chirurgicale de la hernie par lombotomie droite est proposée. Les bénéfices et risques de l'intervention (lésion radiculaire, brèche dure-mérienne, infection, récidive herniaire, hématome) sont expliqués à la patiente, qui donne son consentement éclairé.

L'intervention est programmée le mois prochain.

Dr Fred Dominici .


Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique

Date de l'intervention : 14/08/2025.

Chirurgien : Dr Fred Dominici.

Diagnostic : Hernie discale foraminale droite L4-L5 avec radiculopathie déficitaire L5 droite

Intervention : Exérèse de la hernie discale L4-L5 par lombotomie droite

Sous anesthésie générale, la patiente est installée en décubitus latéral gauche avec billot lombaire placé sous le flanc droit et protections des points d'appui.

Une antisepsie large de la région lombaire est réalisée à la Bétadine alcoolique, suivie d'un champage stérile complet.

La check-list HAS est validée avant incision.

Une incision postéro-latérale droite est réalisée, centrée sur l'espace L4-L5, suivie d'une dissection soigneuse des plans musculaires jusqu'à atteindre la face latérale des corps vertébraux. Le repérage fluoroscopique confirme le niveau opératoire. L'abord du foramen droit est élargi à l'aide d'un écarteur Caspar et d'un fraisage minimal au Midas Rex permettant l'exposition de l'annulus.

Une incision annulaire est pratiquée avec un bistouri n°11, suivie de l'extraction du fragment herniaire foraminal migré vers le bas à l'aide de pinces pituitaires droites et coudées (Aesculap) et de Kerrison 2 et 3 mm pour la résection du ligament jaune résiduel. La racine L5 droite est progressivement libérée dans tout son trajet foraminal, jusqu'à visualiser un pouls dural ample et une absence de compression résiduelle. Un curetage discal limité est effectué pour retirer les débris discaux, en veillant à préserver les plateaux vertébraux.

Après un lavage abondant au sérum physiologique et contrôle rigoureux de l'hémostase, la fermeture est effectuée plan par plan avec Vicryl 2.0 et 3.0, puis fermeture cutanée par surjet intradermique Monocryl 3.0.

Un pansement stérile occlusif est posé. Aucun incident peropératoire n'est survenu et le contrôle neurologique immédiat en fin d'intervention est identique à l'état préopératoire, avec disparition de la tension radiculaire.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique

Madame Phybie Vende, 38 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 14/08/2025 au 16/08/2025 .

Motif d'hospitalisation : prise en charge chirurgicale d'une hernie discale foraminale droite L4-L5 responsable d'une radiculopathie déficitaire L5 droite.

Antécédents médicaux : Aucun notable

Mode de vie : Active professionnellement, non fumeuse, pas de consommation d'alcool

Traitement à l'entrée : Aucun

Histoire de la maladie :

Patiente de 38 ans adressée pour lombalgies aiguës apparues il y a trois mois, compliquées d'une sciatalgie droite persistante malgré un traitement médical bien conduit associant antalgiques de palier I et II, anti-inflammatoires et kinésithérapie.

Elle rapporte des douleurs lombaires irradiant dans la fesse droite, la face latérale de la cuisse, la face antéro-latérale de la jambe et le dos du pied, accompagnées de paresthésies du gros orteil droit.

L'examen clinique met en évidence une raideur lombaire modérée avec douleur à la palpation paravertébrale droite au niveau L4-L5. Le signe de Lasègue est positif à 40° à droite. On retrouve un déficit moteur discret du releveur du gros orteil droit coté à 4+/5, une hypoesthésie en territoire L5 droit, avec des réflexes ostéotendineux symétriques et présents. Il n'existe pas de signe pyramidal ni de syndrome de la queue de cheval.

L'IRM lombaire montre une volumineuse hernie discale foraminale droite L4-L5, migrée caudalement, comprimant la racine L5 droite, sur un disque modérément dégénératif. Les clichés dynamiques ne montrent pas d'instabilité.

Indication à une prise en charge chirurgicale

Évolution dans le service :

Le 14/08/2025, la patiente a bénéficié d'une exérèse de la hernie discale L4-L5 par lombotomie droite par le Dr Fred Dominici. L'intervention s'est déroulée sans incident.

Les suites postopératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, reprise du transit à J+1, mobilisation autonome dès J+1 avec le kinésithérapeute. La cicatrice est restée propre et sèche sans signe inflammatoire.

Consignes post-opératoires :
-- Paracétamol 1 g x3/j
-- Tramadol 50 mg si besoin
-- Éviter le port de charges > 5 kg pendant 6 semaines
-- Reprise progressive de la marche, éviter les flexions lombaires extrêmes pendant 1 mois
-- Pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+15

Contrôle clinique à 6 semaines avec le Dr Fred Dominici.

Traitement de sortie :
-- Paracétamol 1 g x3/j
-- Tramadol 50 mg si besoin

Conclusion : Patiente opérée d'une hernie discale foraminale droite L4-L5. Suites simples avec amélioration clinique immédiate.

Signataire : Dr Fred Dominici.