Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Mouhamad Ibar, 77 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 31/10/2025.

Motif d'hospitalisation

Bilan endoscopique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux:

Maladie de Crohn iléale diagnostiquée en 2024 dans un contexte de diarrhée chronique.

Diabète

Dyslipidémie

HTA

AVC ischémique en 2023 compliqué d'une cécité gauche séquellaire

Chirurgicaux:

Résection iléocaecale avec ablation de 15 cm d'iléon en 2024.

RTUP

Familiaux:

RCH chez le fils

Allergies:

Tramadol

Mode de vie

Vit dans un appartement au 6ème étage sans ascenseur avec son épouse (cherche un logement avec ascenseur depuis son AVC)

Retraité, ancien chef cuisinier

Alcool : 0

Tabac actif à raison d'environ 5 cigarettes par jour, consommation estimée à 55 PA

Toxiques : 0

Aide partielle depuis son AVC pour la toilette et l'habillage géré par son épouse.

Traitement à l'entrée

ÉSOMÉPRAZOLE 40 mg le matin

CRESTOR 20 mg

FORXIGA 10 mg par jour

TOUJEO 18 Ui soir

TRULICITY 3mg SC / fois/sem

KARDEGIC 75 mg le matin,

NEBIVOLOL 5 mg le matin,

ESIDREX 25mg: 1/j

IMOVANE 3.75 mg le soir

Histoire de la maladie

Diagnostic sur des diarrhées chroniques fin 2024 d'une maladie de Crohn iléale traitée par résection iléo caecale de 15 cm. Pas de traitement par la suite malgré la présence de critère péjoratifs (tabagisme non sevré) après discussion avec le patient.

A la consultation de suivi du 11/08/25: se plaint de douleurs abdominales intermittentes depuis juin 2025 avec 2 selles liquides par jour. Pas de sang, de syndrome de Koenig ni d'argument pour une atteinte périnéale ou extra digestive. Pas de perte de poids.

Bilan en ville retrouvant une calprotectine augmentée à 438 µg/g sans autre anomalie biologique associée notamment pas d'anémie ni de SIB. Coproculture et recherche de toxines de C.difficile négatives.

Hospitalisé pour réévaluation endoscopique dans ce contexte.

Examen clinique :

TA 145/92 mmHg, FC 73 bpm, Temp 37.5 °C, Sat 97 %

Conscient orienté Glasgow 15

Abdomen souple dépressible légèrement sensible de façon diffuse sans franc empâtement palpé

Pas de masse ni d'organomégalie

Pas de défense ni de contracture

Pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale

Pas d'ictère

Pas de lésion suspecte visualisée sur le tégument

Examens complémentaires :

Coloscopie du 31/10/25

Type de préparation du patient : Ximepeg

Résultat de la préparation : Score de Boston = 9 (côlon gauche : totalité de la muqueuse vue, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : totalité de la muqueuse vue).

Examen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2

Tolérance à l'examen : Bonne

Anus : Examen normal.

Rectum : Examen normal.

Sigmoïde : Examen normal.

Côlon gauche : Examen normal.

Côlon transverse : Examen normal.

Côlon droit : Examen normal.

Caecum : Examen normal.

Valvule iléo-caecale : Examen normal

Iléon : Présence d'ulcérations aphtoïdes de la muqueuse iléale étendues sur les 10 centimètres visualisés, limite supérieure des lésions non atteinte. Atteinte de 10% de la surface muqueuse. Ulcération anastomotique. Rutgeerts i2b

Conclusion: Iléo Coloscopie totale bien préparée retrouvant des ulcérations aphtoïdes du grêle terminal et de l'anastomose, Rutgeerts i2b . Biopsies iléales (pot 1) et coliques étagées (pot 2).

EOGD du 31/10/2025

Appareil F954

Anesthésie générale

Type de préparation du patient : A jeun

Oesophage : Examen normal.

Cardia :

Cardia vu en vision directe et en rétrovision.

Cardia et ligne Z alignés à 38 cm des arcades dentaires.

Estomac :

Grosse tubérosité : Examen normal.

Corps gastrique : Normal

Antre : Examen normal.

Bulbe : Examen normal.

D1/D2 : Examen normal.

D3/D4 : Non vu

Jéjunum : Non vu

Conclusion : Examen normal. Biopsies systématiques antrales (pot 1) et fundiques (pot 2).

Evolution dans le service

Bilan endoscopique réalisé le 31/10 sans complication immédiate.

Réalimentation au décours bien tolérée.

La coloscopie retrouve une atteinte iléale sous forme d'ulcérations aphtoïdes avec récidive péri anastomotique, Rutgeerts i2b .

Décision d'introduction d'un traitement par combothérapie Imurel et Infliximab devant l'importance de l'atteinte. S0 réalisé en HDJ ( bilan pré biothérapie réalisé au diagnostic, TPMPT sauvage).

Le patient reviendra en HDJ la deuxième injection dans 2 semaines puis pour éducation thérapeutique. Entéro IRM prescrite pour bilan lésionnel complet.

Le patient verra par la même occasion l'addictologue (conseils d'arrêter le tabac dans le contexte).

Traitement de sortie

INFLIXIMAB 5 mg/kg : 1 injection à S2 puis S6.

Imurel 100 mg : 1 prise par jour

Conclusion

Bilan endoscopique retrouvant une poussée de maladie de Crohn Rutgeerts i2b.

Décision de traitement par INFLIXIMAB et Imurel débuté en HDJ.

Conseils d'arrêter le tabac.

Signataire : Dr Germaine Le plat.