Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Pierre Foulain est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 02-06-2024 au 12-06-24.

Motif d'hospitalisation

Embolie pulmonaire de risque intermédiaire bas.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-- Cirrhose hépatique alcoolique Child Pugh B compliquée de varices œsophagiennes de stade I et d'une ascite.

-- Hypertension artérielle.

-- Troubles de l'usage de l'alcool non sevré.

-- Cardiomyopathie ischémique stent et (2012).

-- Fibrillation auriculaire sous anticoagulation curative.

Mode de vie

Patient vivant à domicile seul, célibataire sans enfant. Ancien banquier d'affaires. Isolement social et périmètre de marche très réduit.

Traitement à l'entrée

Kardégic 75 mg : 1-0-0.

Spironolactone 50 mg : 1-0-0

Apixaban 5 mg comprimé : 1-0-1

Propranolol 40 mg : 1-0-0

Histoire de la maladie

Le patient a présenté une détresse respiratoire aiguë à domicile motivant un appel au SAMU. À l'arrivée de l'équipe du SMUR le patient présente une désaturation en air ambiant à 85 % de SpO2, il est normotendu et bradycarde à 50 bpm. Il est apyrétique. Une oxygénothérapie à 2 l/min est débutée puis majorée à 5 l/min et le patient est transféré dans le service des urgences.

Aux urgences :

Le patient présente un œdème des membres inférieurs avec une rougeur à droite, une suspicion clinique d'ascite. Absence de trouble sensitivomoteur et le score de Glasgow est coté à 15/15. L'auscultation pulmonaire retrouve une légère asymétrie de la base droite par rapport à la base gauche sans autre bruit surajouté. Les bruits du cœur sont irréguliers sans souffle perçu a priori. Il n'y a pas d'instabilité hémodynamique décrite.

Après discussion, le patient dit ne pas prendre son apixaban devant des épistaxis à répétition.

Un scanner thoracique injecté est réalisé, celui-ci met en évidence une embolie pulmonaire proximale droite. On note la présence d'une pleurésie de faible abondance à droite. Absence de cœur pulmonaire aigu à l'échographie cardiaque.

sPESI à 1.

Devant cette embolie pulmonaire proximale droite de risque intermédiaire bas, le patient est transféré dans le service de pneumologie.

Examens complémentaires :

Un scanner thoracique injecté est réalisé, celui-ci met en évidence une embolie pulmonaire proximale droite. On note la présence d'une pleurésie de faible abondance à droite. Absence de signe en faveur d'un infarctus pulmonaire associé. Le rapport VD/VG est inférieur à 1 sans dilatation des cavités.

A l'échographie cardiaque réalisée aux urgences met en évidence une FEVG à 55 %, légère hypokinésie apicale/latérale droite., Absence de valvulopathie décrite. absence de dysfonction VD. PAPs mesurés à 25 + 3 mmHg. Le péricarde est sec.

Au bilan biologique : Anémie à 11 g/l macroscopique macrocytaire, absence d'anomalie des leucocytes, thrombopénie à 70 G/l. Le bilan hépatique montre une élévation des gamma-GT à deux fois la normale, des phosphatases alcalines à deux fois et demi la normale avec une bilirubine légèrement augmentée à 26 mg/l. On note une cytolyse hépatique à 1,5 fois la normale pour les ASAT et les ALAT. Le TP est conservé. Le dosage de l'apixaban revient négatif. Les troponines sont normales et stables à H+3.

ECG : FA, onde Q en inféro-latéral, pas de sus décalage ou d'onde T négatives. Qtc normal.

Échographie doppler des membres inférieurs : à droite présence d'un thrombus de la veine fémorale d'allure récent, absence d'anomalie sur le reste du réseau homolatéral et controlatéral.

Evolution dans le service

  Au plan respiratoire, le patient présente une diminution progressive de ses besoins en oxygène. La radio de contrôle réalisée à J +3 de la prise en charge met en évidence un épanchement pleural qui se majore en comparaison avec le scanner thoracique d'entrée. Il est décidé la réalisation d'une ponction pleurale qui évacue 500 ml d'un liquide séreux. L'analyse biochimique montre un transsudat. L'analyse microbiologique ne met pas en évidence d'agent infectieux à l'intérieur. Par la suite le patient présente pas de récidive de cet épanchement pleural satellite de l'embolie pulmonaire. L'oxygénothérapie est sevré le 06/ 06/24.

  Au plan cardiovasculaire, l'écho-doppler des membres inférieurs met en évidence une thrombose veineuse profonde à droite. Devant la bonne évolution du patient, un relais par Eliquis est réalisé après la consultation en ORL. Le patient ne présente pas de syndrome hémorragique au décours. Le bilan étiologique de cette embolie pulmonaire met en évidence une clinophilie associée à un arrêt des anticoagulants par le patient.

  Au plan digestif, le patient présente une majoration de son ascite. Une ponction d'ascite est réalisée celle-ci met en évidence un exsudat sans signe d'infection du liquide d'ascite après analyse du liquide au laboratoire. La ponction retire 2 l d'ascite sans compensation par albumine.

  Au plan neuropsychologique, le patient présente des signes d'encéphalopathie probablement en lien avec une encéphalopathie hépatique sur un probable surdosage en oxazépam mis en place pour une prévention du delirium tremens chez un patient non sevré en alcool. Les signes d'encéphalopathie sont progressivement améliorés par la diminution des benzodiazépines. La vitaminothérapie est poursuivie.

  Au plan ORL, une consultation avec une nasofibroscopie est réalisée devant la notion d'épistaxis récidivantes sous anticoagulation orale à domicile. Un angiome à gauche est électrocoagulé sans complication. Absence de contre-indication à la reprise de l'anticoagulation orale.

  Au plan fonctionnel, le patient présente une amyotrophie diffuse avec des difficultés à la marche. Une rééducation prudente de celle-ci est débuté dans le service.

  Devant l'isolement social du patient, une stabilité à la marche et une volonté de la poursuite du sevrage en alcool, celui-ci est transféré en SSR addictologique pour la suite de la prise en charge.

  Il sera revu en consultation dans trois mois pour faire le point sur la persistance d'une éventuelle dyspnée.

Traitement de sortie

Kardégic 75 mg : 1-0-0.

Spironolactone 50 mg : 1-0-0

Apixaban 5 mg comprimé : 1-0-1

Propranolol 40 mg : 1-0-0

Vitamine B1 500mg :1-0-0 pendant 1mois

Conclusion

Embolie pulmonaire de risque intermédiaire bas avec thrombose veineuse profonde de la veine fémorale droite, traitement par HBPM puis reprise APIXABAN.

Épanchement pleural droit satellite de l'embolie pulmonaire.

Ponction d'ascite connue.

Encéphalopathie hépatique d'évolution favorable.

Angiome de la cloison nasale gauche.

Consultation de suivi en pneumologie dans 3 mois.