Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Guy Pavard, 82 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 12 au 25 mars 2025

Motif d'hospitalisation : confusion

Antécédents médicaux :

-   Maladie d'Alzheimer au stade de démence A+/T+/N+

-   HTA

-   Troubles de la déglutition avec fausse route

-   Hypertrophie bénigne de prostate

-   Rétention aiguë d'urine à répétition avec SUD

-   Dénutrition protéine énergétique

-   Constipation chronique

Antécédents chirurgicaux : aucun

Antécédents familiaux : aucun

Pas d'allergies

Mode de vie :

Tabagisme sevré depuis 10 ans, exogénose sevrée depuis 20 ans. Veuf, vit chez un de ses fils. Nécessite une aide pour la majorité des actes de la vie quotidienne. Marche avec une canne, sort de chez lui uniquement accompagné par aide humaine et avec un déambulateur. Ne conduit plus. ADL 3,5/6

Traitement à l'entrée :

-   DONEPEZIL 10mg le matin

-   SERESTA 10mg le soir et en cas d'agitation

-   CIRCADIN LP 2mg au coucher

-   BIPRETERAX 5MG 1-0-0

-   BISOCE 2,5MG 1-0-0

-   MIANSERINE 20mg le soir

Histoire de la maladie :

Propos incohérents avec majoration de la désorientation spatiale et temporelle depuis le réveil. État habituel la veille au soir en dehors.

Examen clinique :

G14, Y4V4M6

Désorientation spatiale et temporelle, âge incorrect (47 ans), erreur sur le mois/saison (hiver)

Pas d'aphasie, dénomination d'image du NIHSS correct en dehors du hamac

Pas de dysarthrie, Répétition correcte sauf persévération

Pas de signe de focalisation

RCP indifférencié, pouls pédieux non perçu bilatéralement ni tibiaux postérieurs, pas d'OMI

Nuque souple, pas de photophonophobie, RPM +/+, pas de trouble oculomoteur ou d'atteinte du champs visuel.

Auscultation pulmonaire : abolition du MV aux 2 bases de façon symétrique, pas de crépitant surajoutés, minime toux

Auscultation cardiaque : souffle de RA à 3/6 irradiant aux carotides

Masse sus-pubienne mate évocatrice de rétention aiguë d'urine

TR : fécalome, extraction complète

Examens complémentaires :

Biologie standard : minime hyponatrémie à 128 mmol/L, reste du ionogramme normal en dehors d'une légère hyperchlorémie à 112 mmol/L, normalisation du ionogramme par la suite. BH normal. CRP 52 VS normale; TSHu normale. B1 B6, folates et B12 normale. Hypovitaminose D légère ; NT-pro-BNP 286umol/L troponine négative

ECG : BAV1, HVG avec indice de Sokolov positif, pas de troubles de la repolarisation, QSR limites à 80ms.

ECBU positif à E.COli multisensible

RP : pneumopathie basale bilatérale, pas de signe de surcharge cardiaque majeure

Echographie cardiaque : FEVG conservée, hypertrophie du septum interventriculaire

TDMc : ACSC majeure, pas de saignement récent, pas de processus expansif intracrânien.

Evolution dans le service

-   Épisode confusionnel aigu sur terrain de démence d'une maladie d'alzheimer.

-   Plusieurs facteurs précipitants : pneumopathie d'inhalation sur fausses routes répétées sans adaptation des textures au domicile avant l'hospitalisation. Traitement par AUGMENTIN, mise en place de CNO de type FRESUBIN JUCY pour limiter les fausses routes à l'eau plate désormais proscrite. Suivi diététique, nutritionnel et neurogériatrique.

-   Fécalome sur terrain de constipation chronique, introduction de laxatifs osmotiques en traitement de fond.

-   Rétention aiguë d'urine sur prostatite, favorisée par la l'hypertrophie bénigne de prostate et la constipation. Sondage urinaire évacuateur, traitement antibiotique par AUGMENTIN après réception des résultats de l'antibiogramme pendant 21 jours. Introduction de XATRAL LP 10mg.

-   Minime hyponatrémie favorisée par la pneumopathie et la iatrogénie.

-   Prise en charge par le service social pour difficultés de maintien au domicile, projet d'institutionnalisation en ehpad avec inscription faite. RAD avec passage IDE pour prise des traitements et soins de nursing.

Traitement de sortie

-   Reprise du traitement antérieur

-   Ajout de XATRAL LP 10mg le soir

-   MACROGOL 10MG 2 SACHETS le matin

-   CNO type fresbubin jucy à 10 et 16h

-   CACITD3 2cp le matin

Conclusion :

Episode confusionnel aigu sur pneumopathie d'inhalation, fécalome et RAU sur prostatite. Terrain de démence sur maladie d'ALzheimer. Suivi neurogériatrique et diététique dans 6 mois.

Signataire : Dr Jacques Bernard de dompsure.