Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Marcel Boucaut-vandwald, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 03/02/2024 au 19/02/2024.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée aiguë, toux productive fébrile, désaturation et troubles de la vigilance au domicile dans un contexte de fausse route alimentaire.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : fibrillation auriculaire persistante anticoagulée. Diabète de type 2 ancien, non insulino-traité. Hypertension artérielle. Cardiopathie ischémique stable. Neuropathie périphérique diabétique. Antécédent d'accident ischémique transitoire avec dysphagie modérée persistante. Carcinome bronchique droit métastatique traité par chimiothérapie palliative en cours. Troubles de la marche avec chutes occasionnelles. Syndrome anxio-dépressif ancien.

Antécédents chirurgicaux : lobectomie supérieure droite il y a 3 ans. Cholécystectomie ancienne. Cure de hernie inguinale.

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue.

Antécédents familiaux : père décédé d'infarctus du myocarde. Mère décédée d'accident vasculaire cérébral.

Mode de vie

Monsieur veuf, deux enfants présents et impliqués. Vie au domicile en appartement au premier étage avec ascenseur, en milieu urbain. Ancien artisan menuisier, retraité.

Autonomie : ADL à 4/6, toilette 0, habillage 0, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1. IADL à 2/8, téléphone 1, gestion des médicaments 1, dépendant pour les autres domaines.

Aides humaines : auxiliaire de vie 2 heures par jour pour toilette, habillage et préparation des repas. Infirmière libérale quotidienne pour pilulier, surveillance du traitement et prise des constantes.

Mobilité : marche avec déambulateur à l'intérieur, canne simple sur courtes distances à l'extérieur. Chute sans gravité il y a 3 mois. Ne conduit plus.

Habitudes de vie : ancien gros fumeur, sevré depuis 10 ans. Absence de consommation d'alcool significative. Pas d'autres toxiques.

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg, un comprimé matin et soir.

Bisoprolol 5 mg, un comprimé par jour.

Ramipril 5 mg, un comprimé par jour.

Metformine 850 mg, un comprimé matin et soir.

Gliptine 100 mg, un comprimé par jour.

Atorvastatine 20 mg, un comprimé le soir.

Inhibiteur de la pompe à protons 20 mg, un comprimé par jour.

Paracétamol 1 g en cas de douleur ou fièvre, sans dépasser 3 g/j.

Complément vitaminique quotidien et vitamine D mensuelle.

Antiémétique per os ponctuel après chimiothérapie.

Histoire de la maladie

Dans les 48 heures précédant l'admission, apparition d'une toux productive avec expectorations purulentes, fièvre non chiffrée, asthénie marquée et anorexie. Le jour de l'hospitalisation, épisode de fausse route lors d'un repas mixé, avec toux, gêne respiratoire immédiate, polypnée, propos confus et somnolence inhabituelle.

L'auxiliaire de vie retrouve le patient dyspnéique, fébrile, avec saturation basse sur saturomètre à domicile. Appel au SAMU. Aux urgences, tableau de détresse respiratoire modérée avec suspicion de pneumopathie d'inhalation compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë. Mise sous oxygène, bilan biologique, gaz du sang et radiographie thoracique. Début d'une antibiothérapie probabiliste intraveineuse et d'une réhydratation prudente. Transfert secondaire en Médecine gériatrique pour poursuite et adaptation de la prise en charge.

Examen clinique :

Constantes vitales : TA 125/70 mmHg. Fréquence cardiaque 105/min, irrégulière. Fréquence respiratoire 26/min. Température 38,3 °C. SpO2 89 % à l'air ambiant, 95 % sous oxygène nasal 3 L/min. Poids 70 kg, taille 1,68 m, IMC 24,8 kg/m².

Examen respiratoire : polypnée, tirage discret. Râles crépitants et ronchi au lobe inférieur droit. Pas de douleur thoracique spécifique.

Examen cardio-vasculaire : bruits irréguliers, pas de souffle net. Pas d'œdèmes des membres inférieurs.

Examen abdominal et urologique : abdomen souple, indolore. Pas de globe vésical. Diurèse conservée.

Examen neurologique : somnolence, vigilance fluctuante, désorientation temporo-spatiale. Pas de déficit moteur focal. Réflexes présents et symétriques.

Peau et appareil locomoteur : peau fine, fragile, sans lésion ni escarre. Mobilité réduite, difficulté au lever. Marche possible sur quelques mètres avec aide et déambulateur.

Examens complémentaires :

Biologie à l'admission : hémoglobine 12,4 g/dL. Leucocytes 15 G/L à prédominance neutrophile. Plaquettes 210 G/L. CRP 180 mg/L.

Ionogramme : sodium 152 mmol/L, potassium 3,6 mmol/L. Urée et créatinine modérément augmentées, en faveur d'une déshydratation. Glycémie 2,2 g/L. Bilan hépatique sans anomalie majeure. Lactates dans les normes.

Gaz du sang artériel sous oxygène 3 L/min : PaO2 70 mmHg, PaCO2 38 mmHg, pH 7,44. Profil d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique sans rétention.

Microbiologie : hémocultures négatives. Pas de prélèvement bronchique contributif, contexte d'aspiration polymicrobienne attendu.

Imagerie : radiographie thoracique montrant un foyer alvéolaire systématisé du lobe inférieur droit avec bronchogramme aérien. Pas d'épanchement pleural significatif. TDM thoracique non réalisée en première intention du fait de la bonne corrélation clinico-radiologique.

Autres examens : ECG en fibrillation auriculaire rapide, sans signe d'ischémie aiguë. Échocardiographie transthoracique de contrôle : fonction systolique ventriculaire gauche conservée, dilatation modérée de l'oreillette gauche, pas de valvulopathie significative.

Evolution dans le service

-   Pneumopathie d'inhalation compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique et de syndrome confusionnel aigu

Contexte : patient fragile, comorbidités cardio-respiratoires, dysphagie chronique modérée dans un contexte de pathologie bronchique maligne et de déconditionnement, vivant seul avec aides à domicile.

Bilan diagnostique : dyspnée aiguë, toux productive fébrile, désaturation, foyer auscultatoire basal droit. Radiographie thoracique en faveur d'une pneumopathie d'inhalation du lobe inférieur droit. Syndrome inflammatoire biologique marqué. Gaz du sang montrant une hypoxémie isolée. Syndrome confusionnel aigu avec agitation puis somnolence, sans argument clinique ou paraclinique pour un accident vasculaire ou une autre cause métabolique spécifique en dehors de l'infection et de la déshydratation.

Prise en charge : poursuite de l'antibiothérapie probabiliste intraveineuse par amoxicilline--acide clavulanique, relayée per os après amélioration clinique, pour une durée totale de 7 jours. Oxygénothérapie nasale titrée pour maintenir une SpO2 entre 92 et 94 %. Kinésithérapie respiratoire quotidienne. Surveillance rapprochée des constantes, de la tolérance respiratoire et des gaz du sang. Mise en place stricte des mesures de prévention des fausses routes : alimentation mixée, liquides épaissis, aide à la prise alimentaire, position assise prolongée après les repas. Bilan orthophonique de la déglutition avec recommandations écrites et adaptation des textures. Mesures non pharmacologiques pour le syndrome confusionnel (réassurance, repères spatio-temporels, présence familiale). Utilisation ponctuelle d'un neuroleptique sédatif à faible dose en cas d'agitation menaçante.

Évolution : amélioration progressive de la dyspnée et de la toux en quelques jours. Apyrexie à J3. Diminution nette puis normalisation secondaire de la CRP. Sevrage de l'oxygène possible à J5, avec SpO2 stable à 94 % à l'air ambiant. Résolution du syndrome confusionnel avec retour à l'état cognitif antérieur, sans séquelle neurologique nouvelle. Critères de stabilité respiratoire et clinique réunis à la sortie.

-   Hyperosmolarité et hypernatrémie sur déshydratation dans un contexte de diabète de type 2

Contexte : diabète de type 2 ancien, équilibre imparfait. Apports hydriques insuffisants au domicile, majorés par la fièvre, l'anorexie et l'épisode infectieux.

Bilan diagnostique : hypernatrémie modérée, élévation de l'urée et de la créatinine, hyperglycémie sans cétonémie significative. Signes cliniques de déshydratation modérée : muqueuses sèches, pli cutané discret, hypotension orthostatique.

Prise en charge : réhydratation prudente par solutés adaptés, avec contrôle rapproché du ionogramme pour une correction progressive de la natrémie. Adaptation transitoire du traitement antidiabétique oral, recours à de petites doses d'insuline rapide sous surveillance glycémique pluriquotidienne. Correction des troubles électrolytiques associés. Renforcement de l'information du patient, de la famille et des infirmiers libéraux sur l'hydratation en cas de fièvre ou de baisse des apports.

Évolution : normalisation progressive de la natrémie et amélioration de la fonction rénale en moins d'une semaine. Stabilisation de l'équilibre glycémique avant la sortie, avec retour au traitement oral habituel légèrement ajusté. Absence d'hypoglycémie ou de complication métabolique au cours du séjour.

-   Troubles de la marche, dépendance fonctionnelle et besoin d'assistance à domicile dans un contexte de comorbidités multiples et de chimiothérapie en cours

Contexte : troubles de la marche anciens sur neuropathie diabétique, sarcopénie et déconditionnement. Fatigabilité liée à la pathologie oncologique et aux traitements. Dépendance partielle pour les activités de la vie quotidienne, aides à domicile en place.

Bilan diagnostique : évaluation gériatrique montrant autonomie de base fragile (ADL 4/6) et dépendance marquée pour les activités instrumentales (IADL 2/8). Force musculaire diminuée, test de lever de chaise ralenti, vitesse de marche très basse avec risque de chute élevé. Pas de nouvelle lésion orthopédique ni événement neurologique aigu identifié pendant le séjour.

Prise en charge : kinésithérapie de renforcement musculaire et de réentraînement à la marche, travail de l'équilibre et de la prévention des chutes. Réévaluation et maintien du déambulateur comme aide principale. Coordination avec l'équipe d'oncologie pour adapter le calendrier de chimiothérapie à l'état général et à la récupération respiratoire. Information de l'entourage et des aides à domicile sur les consignes de transfert, l'usage des aides techniques et la surveillance de l'état respiratoire et cognitif. Organisation de la poursuite de la kinésithérapie à domicile à la sortie.

Évolution : mobilité reste limitée mais stable, sans chute pendant l'hospitalisation. À la sortie, le patient se lève avec aide et marche quelques mètres avec déambulateur sous surveillance. Le maintien à domicile est confirmé, avec renforcement des aides humaines et du suivi rééducatif.

Traitement de sortie

Amoxicilline--acide clavulanique per os pour compléter la durée totale de 7 jours d'antibiothérapie, partie déjà réalisée à l'hôpital incluse.

Apixaban 5 mg, un comprimé matin et soir, poursuivi.

Bisoprolol 5 mg, un comprimé par jour, avec adaptation possible selon la fréquence cardiaque en ville.

Ramipril 5 mg, un comprimé par jour, maintenu.

Metformine 850 mg, un comprimé matin et soir, et gliptine 100 mg, un comprimé par jour, maintenues avec surveillance glycémique renforcée.

Atorvastatine 20 mg, un comprimé le soir, poursuivie.

Inhibiteur de la pompe à protons 20 mg, un comprimé par jour, poursuivi.

Paracétamol 1 g en cas de douleur ou fièvre, sans dépasser 3 g/j.

Supplémentation vitaminique et vitamine D poursuivies selon le schéma antérieur.

Neuroleptique sédatif arrêté à la levée du syndrome confusionnel.

Les modifications thérapeutiques sont expliquées au patient, à la famille et transmises au médecin traitant et aux infirmiers libéraux.

Conclusion

Pneumopathie d'inhalation compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique et de syndrome confusionnel aigu : nette amélioration sous antibiothérapie et oxygénothérapie, sevrage de l'oxygène, retour à l'état respiratoire et cognitif antérieur. Prévention des fausses routes renforcée, à poursuivre à domicile avec l'aide des soignants.

Hypernatrémie sur déshydratation dans un contexte de diabète de type 2 : correction progressive de la natrémie et amélioration de la fonction rénale après réhydratation prudente et adaptation transitoire du traitement antidiabétique. Retour à un schéma oral adapté, nécessité d'une vigilance accrue sur l'hydratation au domicile.

Troubles de la marche et dépendance fonctionnelle dans un contexte de comorbidités multiples et de chimiothérapie en cours : état fonctionnel fragile mais stable, maintien à domicile possible avec renforcement des aides et poursuite de la kinésithérapie. Réévaluation régulière souhaitable par le médecin traitant et l'équipe d'oncologie.

Signataire : Dr Marie Guerard--delotte.