Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque

Le 25/07/25.

Je vois ce jour en consultation Monsieur Grégoire Marrari, pour discuter de la prise en charge de son anévrisme de la crosse aortique.

Pour rappel, il s'agit d'un patient de 61 ans, actif, encore en activité professionnelle, ne présentant pas d'antécédent notoire en dehors d'une HTA non traitée.

Il présente depuis plusieurs mois une dysphonie dont l'examen ORL retrouve une paralysie de la corde vocale gauche. Le scanner réalisé par la suite retrouve un volumineux anévrisme de la crosse aortique s'étendant en avant sur l'aorte ascendante. L'anatomie n'étant pas propice à une prise en charge endovasculaire par endoprothèse branchée, une chirurgie conventionnelle en arrêt circulatoire est envisagée.

J'explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, infarctus, paraplégie, paralysie récurrentielle séquellaire et décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.

Le bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.

La date prévisionnelle d'intervention est fixée à la rentrée le 4 septembre 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'il puisse commencer sa préparation 1 mois avant l'intervention.

D'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.

Dr Georgette Koebel .


Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque

Date de l'intervention : 04 septembre 2025.

Chirurgien : Dr Georgette Koebel.

Intervention :

Remplacement prothétique de l'aorte ascendante supra coronaire par un tube droit Getinge Intergard woven Hemabridge 26mm et de la crosse aortique avec réimplantation des troncs supra-aortiques par prothèse hybride Evita Open Neo Trifurquée 28mm (95HG2828L 120-C01), en arrêt circulatoire.

Abord chirurgical

Incision sous claviculaire droite dans le sillon delto-pectoral pour accéder à l'artère sous-clavière droite.

Séparation des fibres musculaires sans section, libération de l'artère en faisant attention aux veines et au plexus brachial.

Injection de l'héparine 50 UI/kg puis clampage de l'artère.

Anastomose termino-latérale d'un tube droit de 10mm à l'artère sous-clavière droite par un surjet de Prolène 5/0.

Vérification de l'hémostase au déclampage puis encollage de l'anastomose au Tiseal.

Incision cutanée élargie à la base du cou.

Sternotomie médiane complète.

Pas d'adhérences péricardiques.

Bilan chirurgical

Bonne contraction ventriculaire.

Ventricule gauche non dilaté.

Anévrysme de l'aorte ascendante supra coronaire s'arrêtant à la crosse.

Installation de la circulation extra-corporelle

Après héparinisation, canulation artérielle dans le tube sous-clavière par un raccord de tubing..

Réalisation de la bourse pour la canulation de la canule de cardioplégie rétrograde dans le sinus coronaire.

Canulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.

Départ de la circulation extra-corporelle

Hypothermie générale objectif 26°C.

Libération de l'aorte ascendante, de la crosse et des TSA et mise en place sur tirette des TSA.

Arrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.

Clampage aortique et protection myocardique

Clampage aortique au pied du TABC.

Cardioplégie au sang froid à 25°C continue rétrograde par le sinus coronaire.

Mise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.

Auto transfusion par Cell Saver.

Bilan des lésions aortiques

Exploration de l'aorte ascendante

Ouverture circonférentielle de l'aorte ascendante.

Etat de la valve aortique

Sinus de Vasalva non dilatés.

Ostia coronaires en position normale.

Valves aortique bicuspide type 0, sigmoïdes normales, sans perforation.

Insuffisance aortique par défaut de coaptation du à la dilatation de l'aorte supra coronaire.

Anneau aortique non calcifié, non dilaté.

Diamètre mesurée = 25 mm

Geste chirurgical en attente de l'hypothermie, sous clampage aortique, avant l'arrêt circulatoire

Réparation de l'aorte d'amont

Excision de l'aorte ascendante de la jonction sino-tubulaire jusqu'au ras du clamp aortique.

Arrêt circulatoire et protection cérébrale

Perfusion cérébrale antérograde par clampage du tronc artériel brachio-céphalique (perfusion de l'artère carotide primitive droite à partir du tronc artériel brachio-céphalique) et canulation de l'artère carotide primitive gauche par l'intérieur de la crosse aortique, hypothermie générale à 26° et arrêt circulatoire de l'hémicorps inférieur.

Bilan des lésions aortiques en arrêt circulatoire, sans clampage aortique

Exploration de l'aorte horizontale

Paroi épaisse et athéromateuse.

Geste chirurgical pendant l'arrêt circulatoire, sans clampage aortique

Remplacement de la crosse aortique (technique de la trompe d'éléphant)

Découpe séparée des troncs supra-aortiques.

Excision du reste de la crosse jusqu'à l'isthme aortique.

Libération de la partie stentée de la prothèse hybride vasculaire aortique Evita Open Néo Trifurquée de 28mm (95HG2828L 120-C01) dans l'aorte thoracique descendante, puis suture de la collerette par plusieurs surjets de fil Prolène® 4/0 appuyés sur bandelette de feutre.

Désinvagination du segment en dacron de la prothèse vasculaire droite.

Modification du circuit de CEC

Canulation artérielle de la prothèse vasculaire par la tétine de reperfusion prévue à cet effet.

Clampage de la prothèse vasculaire aortique.

Reprise de la perfusion artérielle de l'hémicorps inférieur par voie antérograde et poursuite de la perfusion cérébrale antérograde par l'artère sous-clavière.

Durée d'arrêt circulatoire de l'hémicorps inférieur en hypothermie modérée: 41 min.

Réchauffement général jusqu'à la normothermie.

Geste chirurgical après l'arrêt circulatoire pendant le réchauffement

Réimplantation des TSA

Réimplantation successive des TSA en commençant par la sous-clavière gauche puis la carotide commune gauche et le TABC à chacune des branche de la prothèse dédiées à cet effet par des surjet de Prolène 4/0.

Déplacement proximal du clamp aortique au fur et à mesure des anastomoses.

Arrêt de la perfusion artérielle sous-clavière pour cérébro-perfusion après clampage de la prothèse de la crosse aortique en zone 1.

Geste sur la valve aortique

Resuspensions commissurales par points en U de Prolène 4/0.

Remplacement de l'aorte thoracique ascendante supra coronaire

Tube droit Getinge Intergard woven Hemabridge 26mm.

Suture au niveau de la jonction sino-tubulaire par un surjet de Prolène® 4/0

Anastomose termino-terminale de la prothèse vasculaire droite remplaçant l'aorte thoracique ascendante supra coronaire à celle de la crosse aortique par un surjet de Prolène® 4/0.

Déclampage aortique

Reperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.

Manoeuvres de purge sous clampage aortique comprenant l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le cœur étant immergé.

Durée de clampage aortique: 134 min.

Assistance circulatoire sous circulation extra-corporelle

Défibrillation du coeur spontanée.

Rythme cardiaque rapidement sinusal.

Récupération de la fonction myocardique.

Mise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur cœur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.

Ablation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.

Sevrage de la circulation extra-corporelle

Sevrage simple.

Durée de la circulation extra-corporelle: 167 min.

Décanulation

Manoeuvres de décanulations aortiques (prothétique aortique et sous clavière) par pince automatique TA vasculaire et veineuses.

Fermeture pariétale

Neutralisation de l'héparine circulante par protamine.

Vérification de l'hémostase.

Hémostase difficile, nécessitant l'administration de plusieurs produits hémostasiants.

Mise en place de trois drains de Redon, deux péricardiques et un médiastinal.

Mise en place d'un gros drain de Redon pleural gauche.

Fermeture complète du péricarde.

Fermeture de l'abord artériel sous-clavier droit en 3 plans au-dessus d'un drain de Redon.

Fermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par des points séparés de fil Vicryl® 0/0 au-dessus de d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par des agrafes.

Etat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle

Excellent.

Stable.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque

Monsieur Grégoire Marrari, 61 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 03/09/25 au 24/09/25 .

Motif d'hospitalisation : anévrisme de la crosse aortique

Chirurgien Référent : Dr Georgette Koebel.

Antécédents :

Médicaux :

- Aucun

Chirurgicaux :

- Dents de sagesse

- Hernie inguinale gauche

FDR CV :

- Age et genre

- HTA non traitée

Allergies connues :

Pas d'allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie :

Patient de 61 ans, actif, encore en activité professionnelle, peintre dans le bâtiment, vivant en appartement avec son conjoint.

Histoire de la maladie :

Il présente depuis plusieurs mois une dysphonie dont l'examen ORL retrouve une paralysie de la corde vocale gauche. Le scanner réalisé par la suite retrouve un volumineux anévrisme de la crosse aortique à 74mm s'étendant en avant sur l'aorte ascendante à 52mm à la jonction sino-tubulaire. L'anatomie n'étant pas propice à une prise en charge endovasculaire par endoprothèse branchée, une chirurgie conventionnelle en arrêt circulatoire est envisagée.

Bilan pré-opératoire :

- ECG : rythme sinusal régulier à 78 battements/minute, pas de BAV 1, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation.

- ETT : FEVG conservée, valve aortique bicuspide, IA 2/4, pas de rétrécissement associée, pas de valvulopathie mitro-tricuspidienne, bon VD, oreillettes non dilatée, péricarde sec, sinus de Valsalva à 41mm, JST 39mm et segment 1 53mm.

- Coronarographie : artères athéromateuses sans sténose significative.

- Angioscanner aortique : anneau aortique 26mm, sinus de valsalva 42mm, jonction sino-tubulaire 40mm, segment 1 au pied du TABC 56mm, diamètre maximal crosse aortique 74mm, segment 4 31mm. Pas d'autres anomalies extra vasculaires au scanner.

- Épreuves fonctionnelles respiratoires : normales.

- Écho-Doppler des troncs supra-aortiques : pas de sténose significative des troncs supra-aortiques, effet de masse sur la partie proximale des TSA responsable de plicature non hémodynamiquement significative.

- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux

- Biologie : créatininémie 87 µmol/l, hémoglobine 15.1g/dl

Intervention chirurgicale :

Remplacement prothétique de l'aorte ascendante supra coronaire par un tube droit Getinge Intergard woven Hemabridge 26mm et de la crosse aortique avec réimplantation des troncs supra-aortiques par prothèse hybride Evita Open Neo Trifurquée 28mm (95HG2828L 120-C01), en arrêt circulatoire, le 04/09/25 par le Dr KOEBEL.

Évolution pendant le séjour :

  En réanimation CCTV :

-   Pas de trouble hémodynamique

-   Extubation rapide, séance de VNI

-   IRA KDIGO 1 avec bonne diurèse

-   Pas de trouble neurologique

-   Transfert dans le service de chirurgie cardiaque le 08/09/25.

  Dans le service de CCTV :

  - Cicatrice de sternotomie propre, non inflammatoire

  - Hématome sur la voie d'abord axillaire avec souffrance cutanée, évacuation en chambre, méchage par Algostéril, suivi par l'équipe mobile de pansement complet, en cours de cicatrisation.

  - Sternum stable sans signe de sternite

  - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication

  - Apyrétique

  - Pas de trouble du rythme durant le séjour, en revanche, apparition d'un bloc de branche gauche complet non présent en pré-opératoire, asymptomatique.

  - Pas de plainte algique

  - Lever et reprise de la marche dans le service

  - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.

  - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS anémie à 8,7 g/dL au plus bas, correction en cours par Tardyféron, 10,3g/dL à la sortie d'hospitalisation.

  - Radiographie thoracique satisfaisante : émoussement des culs-de-sac et plèvres accolées.

  - ETT de contrôle le 22/04 : FEVG 50%, bon fonctionnement de la prothèse aortique, péricarde sec.

  - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non

  - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non

  - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non

  - Dispositif médical implantable : Oui, prothèse hybride de la crosse aortique Evita open Néo trifurquée 28mm et tube droit Getinge Hemabridge 26mm

  - Administration de produits sanguins ou dérivés du sang: Non.

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| CONCLUSION :                                                                                                                                                                                                                                                   |
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| Patient de 61 ans présentant une dyspnée, découverte d'un volumineux anévrysme de la crosse aortique, remplacement de la crosse aortique et de l'aorte ascendante, suites opératoires simples en dehors d'un hématome sous clavière en cours de cicatrisation. |
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Destination du patient à la sortie : Domicile le 24/09/25

Consignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :

- Pas de consultation systématique avec le chirurgien référent

- Soins infirmiers quotidiens, consultation infirmière de pansement au CHU 1 fois par semaine.

Actes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0

Prescription(s) de sortie :

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| Prescriptions à l'entrée   | Prescriptions de sortie                     |
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| Aucun                      | KARDEGIC 75 mg le matin                     |
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|                            | ATORVASTATINE 40 mg le soir                 |
|                            |                                             |
|                            | BISOPROLOL 2,5 mg le matin                  |
|                            | PARACÉTAMOL 1000 mg jusqu'à 4x/j si douleur |
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Cette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.

Restant à votre entière disposition,

Veuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.

Signataire : Dr Georgette Koebel.