Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Rose Andre, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 02/05/2024 au 13/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Patiente adressée aux urgences pour fièvre mal tolérée, altération de l'état général, anorexie et asthénie évoluant depuis plusieurs jours dans un contexte de désorientation et de baisse des apports hydriques.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : fibrillation auriculaire chronique anticoagulée, hypertension artérielle ancienne, diabète de type 2 non insulinorequérant, dyslipidémie, ostéoporose connue, épisode ancien de fracture distale du radius droit sans séquelle fonctionnelle majeure, troubles mnésiques légers connus depuis deux ans, cataracte opérée à droite, arthrose fémoro-tibiale bilatérale avec douleurs chroniques modérées.

Antécédents chirurgicaux : cholécystectomie laparoscopique il y a une quinzaine d'années, cure de hernie inguinale gauche, chirurgie de la cataracte œil droit.

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux : père décédé d'accident vasculaire cérébral à 78 ans, mère décédée de complications de cardiopathie ischémique à 82 ans ; pas d'antécédent familial connu de maladie neurodégénérative.

Mode de vie

Patiente veuve, deux filles résidant à moins de 30 km, impliquées dans le suivi. Vie au domicile en appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain.

Profession antérieure : ancienne employée de bureau, à la retraite depuis l'âge de 62 ans.

Autonomie : avant l'épisode actuel, patiente globalement autonome pour les activités de base de la vie quotidienne. ADL à 4/6 : toilette 0 (nécessite aide partielle), habillage 0 (aide pour les bas et les chaussures), continence 1, alimentation 1, transferts 1, déplacements 1. IADL à 3/8 : téléphone 1, déplacements hors domicile 0 (accompagnement par la famille), courses 0, préparation des repas 0 (aide d'une auxiliaire de vie), gestion du ménage 1, gestion du linge 0, gestion du budget 1, gestion du traitement 0 (préparation du pilulier par une fille).

Aides humaines : passage d'auxiliaire de vie 1 h par jour pour l'aide à la toilette, l'habillage et une aide aux repas, passage infirmier une fois par jour pour surveillance thérapeutique et prise de constantes, aide-ménagère 2 h par semaine.

Mobilité : marche avec canne simple à domicile, déambulateur conseillé en extérieur mais peu utilisé ; antécédent de 2 chutes sans fracture dans l'année écoulée.

Toxiques : ne fume pas, pas de consommation d'alcool habituelle, pas d'autre toxique.

Gynéco-obstétrique : ménopause naturelle vers 52 ans, deux grossesses menées à terme, pas d'antécédent de cancer gynécologique.

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg matin et soir.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Périndopril 4 mg le matin.

Amlodipine 5 mg le soir.

Metformine 850 mg matin et soir.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Cholecalciferol 100 000 UI per os tous les 2 mois (dernier apport incertain).

Paracétamol 1 g jusqu'à 3 prises par jour au besoin pour douleurs arthrosiques.

Histoire de la maladie

Quatre à cinq jours avant l'hospitalisation, installation d'une fièvre oscillant entre 38 °C et 39 °C, associée à une asthénie marquée, une anorexie, des myalgies diffuses et une réduction nette des apports hydriques et alimentaires. Pas de toux productive franche, pas de douleurs thoraciques, pas de brûlures mictionnelles rapportées, pas de douleurs abdominales localisées.

La famille décrit dans le même temps une désorientation temporo-spatiale fluctuante plus marquée que l'état habituel, avec difficultés à gérer le traitement et oubli de plusieurs prises médicamenteuses, sans agitation ni hallucination.

Le médecin traitant est consulté à J3 de l'évolution ; il constate une fièvre persistante, une tension artérielle limite et une sécheresse des muqueuses, pose le diagnostic de syndrome infectieux non documenté sur probable virose respiratoire haute, prescrit un traitement symptomatique par paracétamol et insiste sur la réhydratation orale. L'état se dégrade malgré ces mesures, la patiente étant retrouvée prostrée et très fatiguée par l'auxiliaire de vie le matin de l'admission, conduisant à l'appel du SAMU et à un transfert aux urgences.

Aux urgences, confirmation d'un syndrome infectieux fébrile avec syndrome inflammatoire biologique et signes de déshydratation. Un bilan étiologique initial complet est réalisé (examens biologiques, hémocultures, imagerie thoraco-abdominale, ECBU), ne retrouvant pas de foyer infectieux évident. Une réhydratation par voie intraveineuse et une antibiothérapie probabiliste de large spectre sont débutées avant transfert dans le service de Médecine Gériatrique.

Examen clinique

Constantes vitales : température à 38,6 °C, tension artérielle à 100/60 mmHg, fréquence cardiaque à 98/min irrégulière, fréquence respiratoire à 20/min, saturation en oxygène à 95 % à l'air ambiant. Poids à 46 kg pour 1,62 m (IMC 17,5 kg/m²) avec notion de perte de poids d'environ 8 kg sur un an.

Examen général : patiente asthénique, légèrement pâle, muqueuses sèches, vigilance conservée mais ralentissement idéomoteur, désorientation temporo-spatiale modérée, langage compréhensible. Pas de raideur méningée.

Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers en fibrillation auriculaire rapide modérée, pas de souffle valvulaire franc, pas de signes de décompensation cardiaque droite ou gauche, pas d'œdème des membres inférieurs.

Examen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, absence de crépitants ou de sibilants, pas de douleur thoracique à la palpation.

Examen abdominal : abdomen souple et dépressible, indolore, pas de défense ni de masse palpable, pas de douleur à la palpation des fosses lombaires, pas de sensibilité particulière du flanc.

Examen urologique : globe vésical non palpable, pas de douleur sus-pubienne, pas de signes fonctionnels urinaires au décours de l'interrogatoire.

Examen neurologique : pas de déficit moteur focal, réflexes ostéo-tendineux présents et symétriques, pas de syndrome pyramidal ni cérébelleux, marche non testée à l'admission compte tenu de l'état général.

Examen cutané et locomoteur : pas d'escarre constituée, fragilité cutanée, quelques ecchymoses anciennes liées à de petits chocs domestiques, limitation modérée de la flexion des genoux liée à l'arthrose.

Examens complémentaires

Biologie à l'admission : hémoglobine 11,5 g/dL, leucocytose à 13 G/L à prédominance neutrophile, plaquettes normales. CRP à 145 mg/L, procalcitonine modérément élevée. Ionogramme sanguin montrant une hyponatrémie modérée, fonction rénale perturbée de façon modérée en faveur d'une insuffisance rénale fonctionnelle sur déshydratation, normalisée secondairement après remplissage. Bilan hépatique sans anomalie majeure. Glycémie modérément élevée dans un contexte de diabète connu. Lactates sériques dans les normes.

ECBU : absence de leucocyturie significative, culture négative.

Hémocultures : réalisées avant antibiothérapie, toutes revenues stériles.

Radiographie thoracique : pas d'infiltrat alvéolaire, pas de foyer de pneumopathie objectivé, pas de surcharge vasculaire.

Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection : réalisé devant la persistance de la fièvre au troisième jour, ne retrouvant pas de foyer infectieux profond, pas de collection intra-abdominale, pas de signe de thrombo-embolie pulmonaire, pas de masse tumorale évolutive évidente.

ECG : fibrillation auriculaire rapide modérée, sans signe aigu de souffrance ischémique.

Évaluation nutritionnelle : IMC à 17,5 kg/m², perte de poids >10 % en un an, albuminémie abaissée, carence martiale modérée, dosage de la vitamine D très abaissé.

Évaluation cognitive : MMS à 23/30 avec troubles de la mémoire antérograde et des fonctions exécutives légers, cohérents avec des troubles neurocognitifs légers déjà évoqués en ambulatoire.

Evolution dans le service

1.  Syndrome infectieux fébrile sans foyer retrouvé

Contexte : patiente âgée fragile, porteuse de comorbidités cardio-métaboliques et d'un terrain dénutri, admise pour fièvre prolongée, syndrome inflammatoire biologique et altération de l'état général, sans foyer clinique d'emblée évident.

Bilan diagnostique : bilan infectieux large réalisé aux urgences puis complété en service (hémocultures, ECBU, radiographie thoracique, scanner thoraco-abdomino-pelvien, bilan viral respiratoire, sérologies ciblées en fonction de l'orientation) ne retrouvant pas de point d'appel net. Pas de pneumopathie radiologique, pas de pyélonéphrite, pas de thrombophlébite, pas d'abcès profond identifié. Les différents bilans immunologiques ou tumoraux de dépistage d'une cause paranéoplasique ou auto-immune n'étaient pas indiqués d'emblée dans ce contexte et n'ont pas été systématiquement entrepris compte tenu de l'évolution rapidement favorable.

Prise en charge : mise en place d'une antibiothérapie probabiliste par céfotaxime IV au début du séjour, rapidement relayée par une antibiothérapie plus ciblée de courte durée, puis arrêtée après réévaluation pluridisciplinaire devant l'absence de foyer identifié, l'absence de documentation microbiologique et la stabilisation clinique. Réhydratation par voie intraveineuse avec sérum salé isotonique puis relais par hydratation orale renforcée. Surveillance rapprochée des constantes, de la diurèse et de la biologie (CRP, numération, fonction rénale). Adaptation des antipyrétiques.

Évolution : la fièvre disparaît progressivement à partir du quatrième jour d'hospitalisation avec normalisation progressive de la CRP et de la numération leucocytaire. Le diagnostic final retenu est celui de syndrome infectieux sans cause retrouvée, très probablement d'origine virale ou ORL haute non documentée, sans complication systémique identifiée. Aucune réascension fébrile secondaire n'a été notée jusqu'à la sortie.

2.  Hypovolémie aiguë sur baisse des apports hydriques et comorbidités associées

Contexte : épisode de déshydratation aiguë sur plusieurs jours de fièvre, d'anorexie et de réduction marquée des apports, chez une patiente âgée vivant seule, sous traitement antihypertenseur et antidiabétique oral.

Bilan diagnostique : à l'admission, signes cliniques de déshydratation (hypotension relative, tachycardie modérée, muqueuses sèches) et perturbation modérée de la fonction rénale avec légère élévation de la créatinine, hyponatrémie modérée, sans acidocétose ni hyperosmolarité majeure. Pas de signe d'insuffisance cardiaque associée.

Prise en charge : arrêt temporaire de la metformine et du périndopril les premiers jours, poursuite prudente du contrôle tensionnel. Remplissage vasculaire par solutés de perfusion ajusté aux constantes hémodynamiques, puis réintroduction progressive de l'hydratation orale avec aide au repas et fractionnement des apports. Surveillance pluriquotidienne de la tension artérielle, de la diurèse, du poids et de la fonction rénale.

Évolution : normalisation progressive de la tension artérielle autour de 130/75 mmHg et de la créatinine plasmatique au cinquième jour d'hospitalisation. Pas d'épisode de chute tensionnelle symptomatique après stabilisation. Les traitements antihypertenseurs sont réévalués, avec reprise du périndopril à dose réduite en fin de séjour et maintien d'un suivi tensionnel en ville. La metformine est reprise à dose adaptée après correction de la déshydratation.

3.  Fibrillation auriculaire chronique, diabète de type 2 et hypertension artérielle

Contexte : comorbidités cardio-métaboliques anciennes potentiellement déstabilisées par l'épisode aigu infectieux et la déshydratation.

Bilan diagnostique : au décours de l'admission, fréquence cardiaque modérément élevée sur fibrillation auriculaire, sans signe de décompensation cardiaque ni d'ischémie aiguë. Équilibre tensionnel globalement satisfaisant après correction de la déshydratation. Équilibre glycémique légèrement perturbé dans le cadre du stress infectieux.

Prise en charge : poursuite de l'anticoagulation par apixaban en l'absence de contre-indication (pas de saignement, fonction rénale rapidement normalisée). Adaptation transitoire du bêtabloquant pour contrôler la fréquence cardiaque. Surveillance de la glycémie capillaire avec ajustement temporaire du schéma antidiabétique (maintien de la metformine après correction de la déshydratation, adaptation des apports glucidiques). Réévaluation globale du traitement antihypertenseur avec maintien d'un double traitement à plus faible posologie et consignes de surveillance ultérieure en ville.

Évolution : fréquence cardiaque stabilisée entre 70 et 90/min, tension artérielle équilibrée, absence d'événement thrombo-embolique ou hémorragique. L'équilibre glycémique reste acceptable en fin de séjour avec glycémies capillaires dans des valeurs compatibles avec l'âge et le contexte, sans hypoglycémie sévère.

Traitement de sortie

Apixaban 5 mg matin et soir, poursuivi pour la fibrillation auriculaire chronique.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Périndopril 2 mg le matin (dose réduite par rapport au traitement antérieur, à réévaluer par le médecin traitant).

Amlodipine 5 mg le soir.

Metformine 850 mg le soir (dose réduite, avec surveillance de la fonction rénale et de la tolérance digestive).

Atorvastatine 20 mg le soir.

Cholecalciferol 100 000 UI per os tous les 2 mois, débutant à la date de sortie puis à poursuivre selon recommandations.

Compléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotéinés, deux prises par jour pendant au moins trois mois.

Paracétamol 1 g jusqu'à 3 fois par jour en cas de douleurs

Conclusion

Syndrome infectieux fébrile sans foyer retrouvé, sur terrain gériatrique fragile, avec bilan infectieux négatif et évolution favorable sous prise en charge symptomatique, réhydratation et antibiothérapie probabiliste de courte durée, arrêtée après réévaluation, sans récidive fébrile.

Hypovolémie aiguë sur baisse des apports et fièvre, responsable d'une altération transitoire de la fonction rénale, corrigée par remplissage et adaptation temporaire des traitements antihypertenseurs et antidiabétiques ; situation hémodynamique stabilisée à la sortie.

Comorbidités cardio-métaboliques (fibrillation auriculaire chronique, diabète de type 2, hypertension artérielle) réévaluées, équilibre tensionnel et rythmique satisfaisant en fin de séjour, poursuite de l'anticoagulation et du contrôle tensionnel avec posologies ajustées.

Signataire : Dr Pascal Pinchon.