Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Jeannine Berthaud, 83 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de NEUROLOGIE le 12/12/2024.

Motif d'hospitalisation

Bilan de troubles neurocognitifs

Antécédents médicaux

-   Hypertension artérielle

-   Ostéoporose

-   Dyslipidémie

-   Fracture du col fémoral droit opérée en 2019

-   Cholécystectomie ancienne

Antécédents chirurgicaux

-   Cataracte bilatérale

-   PTG droite

Antécédents familiaux : aucun

Allergies: aucune

Mode de vie

Vit avec son mari en maison sans étage. 2 filles dans la région. Ancienne gérante de pharmacie. Autonome au domicile dans les AVQ. Ne conduit plus depuis l'an dernier. Marche sans aide technique.

Traitement à l'entrée

-   Amlodipine 5 mg 1 cp/j

-   Atorvastatine 20 mg 1 cp/j

-   Calcidose 500 mg 1 cp/j

-   Vitamine D 1000 UI 1 cp/j

-   Paracétamol 1 g si douleur

Histoire de la maladie

Patiente adressée par le Dr. LEBEC (neurologue libéral) pour exploration de troubles de la mémoire d'apparition progressive depuis environ 2 ans.

L'entourage rapporte des oublis répétés, notamment pour des rendez-vous récents, avec préservation de la mémoire des faits anciens. Pas de modification notable de la personnalité ou du comportement.

Autonomie conservée pour les actes de la vie quotidienne, mais besoin d'aide ponctuelle pour la gestion des papiers administratifs.

Une IRM cérébrale a été réalisée en externe retrouvant une atrophie hippocampique bilatérale Scheltens 2-3 et une leucoaraïose FAZEKAS 2.

Hospitalisation ce jour pour ponction lombaire à visée diagnostique et bilan neuropsychologique..

Examen clinique :

Constantes : TA 122/86mmHG; FC 80Bpm; Temp 36°6C, Sa02 95%AA

Examen clinique

-   Neurologique : pas de déficit sensitivo moteur, pas d'anomalie des paires crâniennes, pas d'ataxie, pas de syndrome extra pyramidal, pas de syndrome pyramidal.

-   Cardiologique : BDC réguliers, pas de souffle

-   Pulmonaire : MV bilatéral symétrique sans bruits surajoutés

-   Abdomen souple, dépressible, sans masse palpable, indolore

Examens complémentaires :

Ponction lombaire :

-   Numération 2 éléments, pas de GR

-   Pas de germe

-   Biochimie : normoglycorachie/protéinorachie 0,2g/L

-   Biomarqueurs tau et amyloïdes en cours

Bilan neuropsychologique : MMSE 26/30; 5 mots de Dubois 9/10: profil amnésique isolé avec déficit au rappel libre, amélioré par l'indiçage compatible avec trouble cognitif léger amnésique probable d'étiologie dégénérative.

Evolution dans le service

Ponction lombaire à visée diagnostique réalisée en conditions aseptiques à l'aiguille atraumatique. Pas de complication. Syndrome post-PL expliqué à la patiente, prescription anticipée de CLARADOL CAFEINE. La patiente peut contacter le service en cas de céphalées persistantes.

Résultats en attente, consultation d'annonce qui sera réalisée par le neurologue traitant.

Dans l'attente, encouragement à l'activité physique régulière (marche quotidienne) et au maintien d'une stimulation cognitive (lecture, jeux de mémoire, activités sociales). Optimisation du contrôle tensionnel, glycémique et lipidique en lien avec le médecin traitant.

Traitement de sortie

-   Amlodipine 5 mg 1 cp/j

-   Atorvastatine 20 mg 1 cp/j

-   Calcidose 500 mg 1 cp/j

-   Vitamine D 1000 UI 1 cp/j

-   Paracétamol 1 g si douleur

Conclusion

Bilan de troubles cognitifs chez une patiente de 83 ans hypertendue et dyslipidémique.

Biomarqueurs en attente. Les résultats seront communiqués au neurologue traitant qui réalisera la consultation d'annonce.

Signataire : Dr Jean Milanova.