Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Andreas Gouleau, 78 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 12 au 22 juin 2025.

Motif d'hospitalisation

Insuffisance respiratoire aiguë

Antécédents

Médiaux :

-   BPCO stade 2 avec emphysème centro-lobulaire

-   HTA

-   Dyslipidémie

-   Infarctus du myocarde en 2002 avec stent au niveau de l'IVA

-   Rétrécissement aortique non serré

-   Hypertrophie bénigne de prostate

Chirurgicaux :

-   Cholecystéctomie en 1975

-   Cure de hernie inguinale gauche en 1984

Allergie : non connue.

Mode de vie :

Il vit avec son épouse, dans une maison de plein pied. Il a 2 enfants. Il est autonome dans les actes de la vie quotidienne.

Il a travaillé comme plombier chauffagiste.

Tabagisme sevré depuis 2002, évalué à 60 paquets-années. Il consomme 1 verre de vin rouge par repas.

Traitement à l'entrée

Ramipril 10 mg 1 comprimé matin

Bisoprolol 2,5 mg 1 comprimé matin et soir

Esidrex 12,5 mg 1 comprimé matin

Kardegic 75 mg 1 sachet midi

Tahor 40 mg 1 comprimé soir

Anoro 1 bouffée matin

Ventoline 1 bouffée si essoufflement

Xatral 10 mg 1 comprimé soir

Paracétamol 1 g toutes les 6 heures si besoin

Histoire de la maladie

Mr Gouleau se présente aux urgences pour dyspnée d'aggravation progressive, avec toux et expectorations purulentes.

Aux urgences,

Examen clinique :

Tension artérielle 105/50 mmHg, pouls 120 bpm, SpO2 88 % en air ambiant mis sous oxygène 4L/min pour SpO2 92%, T° 37,8°C.

-   Examen pneumologique : dyspnée NYHA 4, toux avec expectorations verdâtres, murmure vésiculaire perçu bilatéral et symétrique avec sibilants diffus et crépitants aux bases.

-   Examen cardiovasculaire : Pas de douleur thoracique, palpitation, bruits du cœur irréguliers avec souffle systolique, oedème des membres inférieurs bilatéraux, pas de reflux hépato jugulaire ou turgescence jugulaire.

-   Examen neurologique : Glasgow 15, céphalée, pas de déficit sensitivomoteur

-   Examen abdominopelvien : pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, abdomen souple dépressible et indolore.

Examens complémentaires :

-   Bilan biologique : hyponatrémie à 128 mmol/L, hypokaliémie à 3,4 mmol/L, créatinine à 60 µmol/L. NT pro-BNP à 700 ng/L, troponine négative. NFS sans particularité.

-   Gazométrie sous 4L/min : acidose respiratoire avec pH 7,32, hypercapnie à 60 mmHg, hypoxémie à 54 mmHg, bicarbonates à 28 mmol/L.

-   ECG : fibrillation atriale, pas de trouble de repolarisation.

-   Radiographie thoracique : distension thoracique, pas de foyer.

-   PCR virus respiratoire négative.

Il bénéficie d'aérosol de Bricanyl et Atrovent, Solumedrol 40 mg IVD, antibiothérapie probabiliste par Augmentin, et mise en place d'une VNI.

Il est transféré dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge de cette exacerbation hypercapnique de BPCO.

Evolution dans le service

Sur le plan pneumologique :

L'ECBC montre une flore polymorphe.

L'évolution est favorable sous antibiothérapie probabiliste par Augmentin pendant 7 jours et corticothérapie pendant 5 jours.

Le gaz du sang du 20 juin montre une normalisation de la capnie permettant un sevrage de la VNI, avec contrôle de la capnie à 40 mmHg, à 24 h de l'arrêt de la VNI.

Il verra son pneumologue en consultation dans 1 mois avec gazométrie de contrôle.

Sur le plan cardiovasculaire :

Décompensation cardiaque a minima, de bonne évolution sous lasilix 40 mg par jour.

L'ECG montre une persistance de la fibrillation atriale, malgré la correction de l'hypokaliémie. La TSH est normale. Une anticoagulation curative par Eliquis 5 mg matin et soir est introduite.

Il bénéficiera d'une consultation avec échographie cardiaque avec son cardiologue référent dans 1 mois.

Sur le plan biologique :

Hyponatrémie imputée à l'esidrex, normalisation de la natrémie après arrêt.

Hypokaliémie supplémentée.

Traitement de sortie

Ramipril 10 mg 1 comprimé matin

Bisoprolol 2,5 mg 1 comprimé matin et soir

Kardegic 75 mg 1 sachet midi

Tahor 40 mg 1 comprimé soir

Anoro 1 bouffée matin

Ventoline 1 bouffée si essoufflement

Xatral 10 mg 1 comprimé soir

Paracétamol 1 g toutes les 6 heures si besoin

Eliquis 5 mg 1 comprimé matin et soir

Lasilix 40 mg 1 comprimé matin

Diffu K 1 gélule matin midi

Conclusion

Patient de 78 ans aux antécédents de BPCO et syndrome coronarien aigu hospitalisé pour :

-   Exacerbation hypercapnique de BPCO sur trigger infectieux, de bonne évolution sous antibiothérapie probabiliste par Augmentin et VNI. Sevrage de la VNI, contrôle de la gazométrie avec pneumologue référent dans 1 mois.

-   Décompensation cardiaque

-   Fibrillation atriale, consultation cardiologue avec échographie cardiaque dans 1 mois.

-   Hyponatrémie sur iatrogénie à Esidrex.

Signataire : Dr Suzanne Lafaye.