Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Marie-Françoise Corbineau, âgée de 83 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine Gériatrique du 05/03/2023 au 23/03/2023.

Motif d'hospitalisation

Somnolence d'apparition récente, associée à une désorientation temporo-spatiale et une altération de l'état général avec diminution des apports hydriques et alimentaires.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   Hypertension artérielle essentielle.

-   Fibrillation auriculaire chronique permanente, sous traitement anticoagulant oral direct.

-   Diabète de type 2 non insulino-traité.

-   Trouble neurocognitif léger connu, sans suivi spécialisé.

-   Carence en vitamine D non substituée.

Chirurgicaux :

-   Cholécystectomie par laparoscopie (2005).

-   Chirurgie de la cataracte des deux yeux (2014 et 2016).

-   Prothèse totale du genou droit (2018).

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Familiaux : Non contributifs.

Mode de vie

Situation sociale : Patiente veuve, vivant seule à son domicile, une maison individuelle à étage. Une fille unique réside à proximité et lui rend visite quotidiennement. Retraitée, anciennement secrétaire de direction.

Autonomie (évaluée à l'entrée, état antérieur à l'épisode aigu) :

ADL : 6/6.

IADL : 4/8. Nécessitait une aide pour la gestion des courses et la préparation des repas complexes. Autonome pour l'utilisation du téléphone, la gestion de son traitement (préparé en pilulier par l'infirmière libérale) la gestion des déplacements et le budget.

Aides à domicile : Passage d'une infirmière libérale 1 fois/jour pour la préparation du pilulier et la surveillance tensionnelle. Aide-ménagère 2 heures par semaine en autofinancement.

Mobilité : Marche en intérieur sans aide, marche précautionneuse en extérieur. Pas de chute signalée dans les 6 mois précédant l'hospitalisation.

Toxiques : Sevrage tabagique ancien (> 40 ans). Consommation d'alcool nulle.

Antécédents gynéco-obstétricaux : G1P1 (1 grossesse, 1 parité). Ménopausée à 52 ans.

Traitement à l'entrée

-   APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

-   AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

-   METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.

-   RISPERIDONE 0,5 mg : 1 comprimé le soir (introduit par le médecin traitant il y a 10 jours pour agitation vespérale).

Histoire de la maladie

L'histoire de la maladie débute environ 5 jours avant l'admission, marquée par l'installation progressive d'une asthénie majeure et d'une somnolence diurne inhabituelle, rapportées par sa fille. Cette symptomatologie s'est accompagnée d'une nette diminution des prises alimentaires et hydriques. La veille de l'admission, la patiente est décrite comme désorientée dans le temps et l'espace, tenant des propos incohérents. Le jour de l'admission, sa fille la retrouve très somnolente, ne répondant que difficilement aux stimulations verbales simples, motivant l'appel au SAMU-Centre 15 qui organise son transport vers le service des urgences.

Notons également l'instauration récente d'un traitement en contexte d'agitation vespérale.

Aux urgences, la patiente est prise en charge pour un syndrome confusionnel aigu. L'examen clinique initial objective une déshydratation clinique et un globe vésical (confirmé par échographie vésicale montrant plus de 800 mL de résidu post-mictionnel), motivant la pose d'une sonde vésicale. Le bilan biologique initial révèle une insuffisance rénale aiguë d'allure fonctionnelle et obstructive sur le globe urinaire, ainsi qu'un déséquilibre glycémique. Devant ce tableau gériatrique multifactoriel, son transfert en service de Médecine Gériatrique est décidé.

Examen clinique :

Constantes vitales : Poids : 58 kg, Taille : 162 cm (IMC : 22,1 kg/m²). Pression artérielle : 105/60 mmHg. Fréquence cardiaque : 110 bpm (irrégulière). Fréquence respiratoire : 18/min. SpO₂ : 96 % en air ambiant. Température : 37,2°C.

État général : Altéré. Patiente somnolente mais réveillable (Score de Glasgow à 14/15 : E4V4M6), désorientée dans le temps et l'espace.

Examen cardio-vasculaire : Bruits du cœur irréguliers et rapides, sans souffle audible. Pouls périphériques perçus et symétriques.

Examen pulmonaire : Murmure vésiculaire conservé, sans bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, non douloureux, dépressible. Transit non évalué. Présence d'une sonde urinaire à demeure ramenant des urines claires.

Examen neurologique : Pas de signe de focalisation. Réflexes ostéo-tendineux présents et symétriques. Pas de syndrome méningé.

État cutanéo-muqueux : Signes de déshydratation avec pli cutané persistant et sécheresse des muqueuses. Pas de lésion cutanée ni d'escarre.

Examen ostéo-articulaire : Mobilité limitée par l'état de conscience. Pas de déformation visible des membres.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

  Hémogramme : Hémoglobine et plaquettes normales. Hyperleucocytose à 12 G/L à prédominance de neutrophiles.

  Ionogramme : Urée à 22 mmol/L, Créatinine à 180 µmol/L (baseline connue à 85 µmol/L). Natrémie et kaliémie dans les normes.

  Bilan infectieux : CRP élevée à 120 mg/L.

  Bilan métabolique : Glycémie à 15 mmol/L.

  Bilan hépatique et bilan de coagulation : normaux.

  Dosage vitamine D : 12 ng/mL (carence sévère).

Microbiologie :

  ECBU (sur sonde) : Leucocyturie > 10⁵/mL, Nitrites positifs. Culture positive à Escherichia coli (>10⁵ UFC/mL), sensible à la Céfotaxime et à la Ciprofloxacine, résistant à l'Amoxicilline.

  Hémocultures (x2) : Restées stériles.

Imagerie :

  Scanner cérébral sans injection : Absence d'anomalie ischémique ou hémorragique aiguë. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse, non spécifique.

  Radiographie du Thorax : Absence de foyer parenchymateux d'allure infectieuse. Cardiomégalie modérée.

Evolution dans le service

A.  Rétention Aiguë d'Urine compliquée d'une insuffisance rénale aiguë obstructive et d'une infection urinaire basse.
    >

    a.  Contexte : Patiente âgée, polymédicamentée (notamment par un neuroleptique à potentiel anticholinergique).

    b.  Bilan : Le diagnostic a été confirmé par le globe vésical et la biologie (Urée 22 mmol/L, Créatinine 180 µmol/L). L'ECBU a identifié un E. coli.

    c.  Prise en charge : Maintien de la sonde urinaire initialement. Instauration d'une antibiothérapie par CEFTRIAXONE 1g/jour IV pendant 5 jours, avec relais per os par CIPROFLOXACINE pour une durée totale de 7 jours. Réhydratation intraveineuse prudente (1,5 L/24h).

    d.  Évolution : Favorable, avec apyrexie obtenue en 48h et normalisation rapide du bilan inflammatoire (CRP à 15 mg/L à la sortie). La fonction rénale s'est normalisée en 72h (créatinine de sortie à 90 µmol/L). Une épreuve de clampage de la sonde a été réalisée avec succès le 20/03, avec des résidus post-mictionnels inférieurs à 100 mL, permettant son ablation définitive avec bonne reprise mictionnelle.

B.  Syndrome confusionnel multifactoriel sur un trouble neurocognitif léger sous-jacent.
    >

    a.  Contexte : Déclenché par la rétention d'urine, l'infection, la déshydratation et un facteur iatrogène majeur.

    b.  Bilan : Le scanner cérébral a éliminé une cause neuro-vasculaire aiguë. Le Risperidone, introduit récemment, a été immédiatement identifié comme facteur précipitant et/ou aggravant majeur.

    c.  Prise en charge : Arrêt immédiat et définitif du RISPERIDONE. Traitement des facteurs déclenchants (cf. supra). Mise en place de mesures non médicamenteuses : réorientation fréquente, calendrier visible, présence familiale encouragée, limitation des contentions.

    d.  Évolution : L'état de conscience s'est amélioré progressivement en 3 à 4 jours, avec une résolution complète du syndrome confusionnel aigu en une semaine. La patiente a retrouvé son état cognitif antérieur.

C.  Diabète de type 2 déséquilibré.
    >

    a.  Contexte : Déséquilibre favorisé par le contexte infectieux et la corticothérapie non administrée.

    b.  Bilan : Hyperglycémie à l'entrée. HbA1c à 7,3% (dans les normes)

    c.  Prise en charge : Arrêt de la Metformine en raison de l'insuffisance rénale aiguë. Mise sous schéma d'insulinothérapie basale par insuline LANTUS (10 UI le soir), avec surveillance glycémique capillaire pluriquotidienne.

    d.  Évolution : Normalisation rapide des glycémies. Compte tenu de l'âge et du profil de la patiente, et afin de sécuriser le retour à domicile, il a été décidé de maintenir un schéma simplifié d'insulinothérapie en accord avec la patiente et sa fille, le médecin traitant, avec intervention de l'IDEL.

D.  Évaluation Gériatrique Standardisée.
    >

    a.  Sur le plan nutritionnel : Diagnostic de malnutrition protéino-énergétique modérée (IMC 22,1 kg/m², mais perte de poids non intentionnelle suspectée, albumine à 32 g/L). Avis diététique sollicité. Mise en place de compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypercaloriques, bien tolérés. Les apports se sont améliorés, poids stable à la sortie. La carence en vitamine D a été corrigée par une dose de charge de CHOLÉCALCIFÉROL.

    b.  Sur le plan locomoteur : Prise en charge par kinésithérapie dès l'amélioration de l'état de conscience pour lutter contre le syndrome de désadaptation posturale. La patiente a retrouvé une marche autonome, mais avec un déambulateur pour sécuriser les déplacements, ce qui représente une légère dégradation par rapport à son état antérieur (canne simple).

    c.  Sur le plan cognitif : Une fois le syndrome confusionnel résolu, un MMSE (Mini-Mental State Examination) a été réalisé, coté à 23/30, confirmant le trouble neurocognitif léger connu.

    d.  Sur le plan social : Entretien avec l'assistante sociale du service. En accord avec la patiente et sa fille, une augmentation des aides à domicile a été organisée (passage IDE matin et soir pour glycémies et insuline, aide à la toilette).

Traitement de sortie

-   APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

-   AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

-   CHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule buvable à renouveler dans 3 mois.

-   PARACETAMOL 1g si douleurs, maximum 3 fois par jour.

-   ARRÊT DÉFINITIF de RISPERIDONE.

-   ARRÊT de METFORMINE, relayé par :

  Insuline LANTUS : 1 injection sous-cutanée de 10 unités le soir à 21h (prise en charge par IDE).

-   Surveillance glycémique capillaire par l'IDE matin et soir.

-   Kinésithérapie motrice à domicile, 2 à 3 séances par semaine.

-   Consultation avec le médecin traitant dans les 7 jours suivant la sortie.

-   Hôpital de jour gériatrique afin de bilanter les troubles cognitifs et de refaire une évaluation diététique dans 6 mois

Conclusion

Madame Marie-Françoise Corbineau, 83 ans, a été hospitalisée pour un syndrome confusionnel aigu sur globe vésical, compliqué d'une infection urinaire et d'une insuffisance rénale aiguë, dans un contexte de iatrogénie médicamenteuse (Risperidone).

L'évolution a été favorable sous l'effet d'une prise en charge globale :

-   Infection urinaire sur rétention : Résolution complète sous antibiothérapie et drainage vésical. La patiente est de nouveau continente avec retour à l'état antérieur.

-   Syndrome confusionnel : Totalement résolutif après traitement de la cause et arrêt impératif du Risperidone. Il convient de ne pas réintroduire de neuroleptique.

-   Diabète de type 2 : Rééquilibré sous insulinothérapie basale simple, qui sera poursuivie à domicile avec le soutien des infirmières libérales.

-   Autonomie : La patiente a retrouvé son niveau d'autonomie pour les actes de la vie quotidienne mais nécessite désormais un déambulateur pour la marche. Le plan d'aide à domicile a été renforcé pour sécuriser le retour.

Un suivi par son médecin traitant est nécessaire pour la surveillance clinique, la réévaluation du schéma antidiabétique à distance et le suivi du plan d'aide.

Signataire : Dr Souheila Surcin.