Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Michel Belakmalat, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 13/01 au 21/01/2025

Motif d'hospitalisation

Pneumopathie hypoxémiante à COVID-19 et globe vésical

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

- HTA - hypothyroidie - Coronaropathie en 2017 : sténose marginale gauche (stentée), bissectrice (stentée) et coronaire droite (non stentée). Scintigraphie cardiaque en 2022 normale - Diabète insulinorequérant - Thrombopénie chronique - Arthrite microcristalline urate de sodium - Vasectomie

Allergies : COTRIMOXAZOLE

Vaccins : Refus du vaccin contre la grippe et COVID. Non vacciné pneumocoque.

Mode de vie

Marié, 3 enfants dont 1 dans la région mais peu de rapports. Veuf. Passage d'une IDE à domicile le matin pour le contrôle du diabète. Tabagisme sevré 35PA . Ancien contrôleur SNCF à la retraite. 2 verres de vin par jour

Traitement à l'entrée

  - CLOPIDOGREL 75mg : 1 comprimé le matin

  - NEBIVOLOL 5mg : 1/2 comprimé le matin

  - ATORVASTATINE 20mg : 1 comprimé le soir

  - IRBESARTAN 75mg : 1 comprimé le matin

  - ALLOPURINOL 100mg : 1 comprimé le matin

  - METFORMINE 850mg : 1 comprimé matin et soir

  - TRESIBA 8UI le matin

Histoire de la maladie

Depuis le 10/01/2025, Monsieur Belakmalat présente un tableau d'altération de l'état général avec syndrome pseudo-grippal (arthralgies, myalgies, hyperthermie) et alitement pour lequel il consulte aux urgences le 13/01.

Aux urgences, le patient est fébrile à 38.7°C, oxygénorequérant à 5L, hémodynamiquement stable. A l'examen clinique, il est noté un foyer de crépitants en base droite, sans toux, sans douleur thoracique ni signe de détresse respiratoire. Le reste de l'examen est sans particularité. La gazométrie artérielle en air ambiant objective une hypoxémie (PO2 à 57,1 mmHg, une pCO2 à 37,5 mmHg et un pH à 7.42), sans hyperlactatémie. Nécessité d'oxygénogénothérapie à 2L d'O2 pour saturation > 95 %.

Biologie : syndrome inflammatoire biologique (CRP 60,1 mg/l) avec une lymphopénie à 0.79G/L. Il existe également une thrombopénie à 71 G/l. Les prélèvements infectieux réalisés montrent une PCR positive Sars-COv2, réalisation d'hémocultures (2 paires). A la radiographie pulmonaire, il existe un émoussement du cul-de-sac pleural droit. Devant des douleurs abdominales + Dyspnée, réalisation d'un TDM évocateur d'un covid et globe vésical. Le patient est traité de façon probabiliste par AUGMENTIN devant ce tableau de COVID avec doute sur surinfection et sondage urinaire. Puis transféré en maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique :

Apyrétique, TA= 150/80 mmhg, FC = 120 bpm, FR = 18/min, oxygéno-requérant à 2 L pour Saturation à 95%

L'examen clinique objective quelques ronchis bilatéraux et une diminution du murmure vésiculaire aux bases avec une toux sans expectoration, pas de signe de détresse respiratoire.

Au niveau abdominal, pas de défense, aucune organomégalie

Aires ganglionnaires axillaires- inguinale - cervicale libres

Reste de l'examen sans particularité

Examens complémentaires :

Biologie : CRP à 60mg/l , neutropénie à 1,8 G/L, lymphopénie à 0.96 G/L, thrombopénie 70 G/L, TP = 100 % , ratio TCA = 1,0 Natrémie = 130 mmol/L, Hypokaliémie 3,1 mmol/L, Créatininémie 80 umol/L, Bilan hépatique : ASAT = 50 UI/L, ALAT = 70 UI/L, YGT normal, PAL normal, bilirubinémie normale, HBA1c = 5,8 %, ferritinémie = 1535 ug/L, TSH = 2,2 mUI/L,

PCR multiplex du 13/01/2025 : Positive SARS-CoV2

Hémocultures du 13/01/2025 : négatives en 5 jours

ECBU du 15/01 : absence de leucocyturie, absence de pathogènes

ECG : BAV de type 1 non connu avec espace PR à 220 ms, QRS fins, onde Q négative en DIII, pas de trouble de la repolarisation.

Gazométrie à l'entrée : PO2 à 57,1 mmHg, une pCO2 à 37,5 mmHg et un pH à 7.42 sans hyperlactatémie

TDM thoracique du 13/01/2025 : A l'étage thoracioue : -Large plage de verre dépoli occupant plus de 50 % du volume pulmonaire. -Quelques ganglions médiastinaux centimétriques. -lmage nodulaire centimétrique sous-pleurale lobaire inférieure et lobaire supérieure droite, non spécifique l'étage abdomino-pelvien : - Foie de densité normale sans anomalie focalisée. - lntégrité vésiculaire, pas de dilatation des voies biliaires, pas de lithiase visible. - lntégrité splénique, sunénalienne rénale et pancréatique. - Absence d'adénomégalie. -Globe vésical. - Pas de syndrome occlusif ni remaniement des parois digestives, ni épanchement ou de collection péritonéale . En fenêtre osseuse, pas de lésion visible. CONCLUSION: Large plage de verre dépoli pulmonaire bilatérale, occupant plus de la moitié du volume pulmonaire, pouvant être d'origine infectieuse. Quelques ganglions centimétriques médiastinaux. Nodules pulmonaires non spécifiques centimétriques. Globe vésical.

ECBC du 14/01/2025 : 10^3 Klebsiella pneumoniae (augmentin S) et 10^5 Candida albicans (fluconazole S)

Sérologies VHB VHC EBV CMV et syphilis et l'EPS en cours.

Evolution dans le service

-   Sur le plan infectieux : Décision d'un traitement par paxlovid 150/100 mg par voie orale 2 cp matin et et 2 cp soir pendant 5 jours car épisode aigu avec facteurs de risque. Arrêt de l'Augmentin initié aux urgences à J2 devant l'absence d'argument pour une surinfection. Les prélèvements infectieux sont complétés par un examen cytobactériologique des crachats mettant en évidence 10^3 Klebsiella pneumoniae et 10^5 Candida albicans, une antigénurie légionelle négative ainsi que des hémocultures stériles. Le patient se plaignant de brûlures mictionnelles, un ECBU est réalisé le 15/01, stérile. Patient aypyrétique depuis le 16/01. Sevrage en oxygène le 18/01, nette amélioration de la toux et de l'auscultation pulmonaire, le patient rentre à domicile le 21/01. Un scanner est programmé dans 3 mois devant une symptomatologie de toux chronique et de gêne thoracique chez ce patient ancien tabagique avec nodules tabagiques. Patient vacciné dans le service contre le pneumocoque le 17/01/2025. Mise en place des précautions respiratoires renforcées.

-   Sur le plan hématologique : Pendant l'hospitalisation, aggravation d'une thrombopénie, au plus bas à 36G/L, ainsi qu'une neutropénie, au plus bas à 0.67G/L (TSH, vitamines B9 et B12 dans les normes). Contexte d'hyperferritinémie chronique aux environ de 1000 ng/mL. Devant une ré-augmentation des différentes lignées à partir du 17/01, en faveur d'effets secondaires à l'infection COVID-19, le patient rentre à domicile. Les sérologies VHB VHC EBV CMV et syphilis et l'EPS sont en cours. Nous prévoyons une échographie hépato-splénique ainsi qu'un bilan métabolique avec contrôle de la ferritinémie avant la prochaine consultation avec le Professeur CLARET, un myélogramme pourra être discuté selon évolution des NFS et résultats des imageries et des sérologies en cours.

-   Sur le plan urologique, sevrage de la sonde urinaire en 4 jours après imprégnation par la tamsulosine LP 0,4 mg.

Suite à l'évolution favorable et les refus des SSR du fait de la positivité COVID-19, retour à domicile du patient le 21/01/2025.

Traitement de sortie

  - CLOPIDOGREL 75mg : 1 comprimé le matin

  - NEBIVOLOL 5mg : 1/2 comprimé le matin

  - ATORVASTATINE 20mg : 1 comprimé le soir

  - IRBESARTAN 75mg : 1 comprimé le matin

  - ALLOPURINOL 100mg : 1 comprimé le matin

  - METFORMINE 850mg : 1 comprimé matin et soir

  - TRESIBA 8UI le matin en SC

  - TAMSULOSINE LP 4 mg 1 comprimé le matin

Conclusion

Pneumopathie hypoxémiante à COVID-19 d'évolution favorable sous traitement par paxlovid et AUGMENTIN. Thrombopénie aiguë sur chronique, à surveiller et pour laquelle nous prévoyons des examens en externe. TDM thoracique en externe demandé devant toux chronique, tabagisme sevré et douleur basi-thoracique. Globe vésical sur probable HBP avec indication à une consultation en urologie sans urgence (ordonnance remise au patient). Découverte BAV 1 sans implication thérapeutique

Signataire : Dr Gerard Hoarau.