Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 04/01/2025

Je vois ce jour en consultation Madame Odile Kauth.

Antécédents :

Familiaux :

-   Cancer du sein chez sa mère à 64 ans.

Personnels :

-   1 m 65, 104 kg.

-   Tabac : 30PA, non sevré

-   2 enfants par voie basse.

-   Appendicectomie.

-   Cholecystectomie.

-   Patiente non ménopausée, avec des cycles réguliers sans contraception

Allergie : Aucune

Pas de traitement médicamenteux en cours.

Mode de vie :

Vit seule en appartement

Professeur d'histoire-géographie

Pas de notion de violence

Histoire de la maladie :

Autopalpation d'une masse du sein droit mi décembre 2024

Bilan :

-   Sein droit :

Mammographie : sein de densité trois, avec une masse spiculée de bonne taille dans le quadrant supéro-externe.

Echographie : masse mesurée à 17 mm

Creux axillaire : adénopathie unique centimétrique ponctionnée

-   Sein gauche :

Mammographie : sein dense sans image suspecte.

Échographie : pas d'anomalie visualisée.

Microbiopsie sur la première masse :

Carcinome canalaire infiltrant de grade II, mitose 2, avec un Ki67 à 24%, RE 95% intense RP 95% intense, HER2 score x

Ponction de l'adénopathie du creux axillaire :

Même histologie.

Examen clinique :

Les seins sont de petite taille

Palpation d'une masse d'environ 3x3cm au niveau du quadrant supéro-externe du sein droit

Les aires ganglionnaires sont libres

Pas d'anomalie du sein controlatéral.

Il n'est pas possible de réaliser un traitement conservateur au vu de la petite taille du sein.

Je préviens la patiente qu'elle bénéficiera d'un traitement radical par mammectomie avec curage axillaire au vu de l'atteinte du creux axillaire.

La prise en charge chirurgicale aura lieu le 28/01/2025.

La patiente est mise au courant du déroulement de la prise en charge et de ses risques.

Dr Lenaic Waesberghe.


Compte rendu opératoire de Gynécologie

Date de l'intervention : 28/01/2025

Chirurgien : Dr Lenaic Waesberghe.

Intervention : Mammectomie droite avec curage axillaire

Indication : Patiente de 43 ans présentant un cancer du sein droit dans le quadrant supéro-externe, sous la forme d'une masse de 18 mm dans le quadrant supéro-externe en échographie, adénopathie métastatique de même histologie.

Microbiopsie : CCI de grade II, RH+, HER2 x.

Technique :

Sous anesthésie générale plus bloc serratus.

Détersion de zone opératoire à la bétadine

Installation des champs opératoires

Check-list HAS

Incision losangique cutanée emportant l'aréole

Exérèse de la totalité de la glande jusqu'au muscle qui est très en profondeur.

Pièce envoyée, repérée en fixée en histologie

Incision du creux axillaire

Ouverture de l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire.

Palpation dans le creux, on découvre alors des ganglions indurés suspects.

Exérèse du tissu cellulo-ganglionnaire compris entre la veine axillaire, le nerf du grand dentelé et le pédicule du grand dorsal.

Conservation du perforant du deuxième espace intercostal.

Hémostase soigneuse de la loge.

Deux drains en aspiration.

Fermeture cutanée par multiples points de Vicryl 2.0 et deux hémi-surjet de Vicryl 3.0 sur la peau.

Pansement compressif

Temps opératoire 1h15

Saignements négligeables


Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Odile Kauth. 43 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 28/01/2025 au 30/01/2025

Motif d'hospitalisation : Mastectomie droite avec curage axillaire

Antécédents :

Familiaux :

-   Cancer du sein chez sa mère à 64 ans.

Personnels :

-   1 m 65, 104 kg.

-   Tabac : 30PA, non sevré

-   2 enfants par voie basse.

-   Appendicectomie.

-   Cholecystectomie.

-   Patiente non ménopausée, avec des cycles réguliers sans contraception

Allergie : Aucune

Pas de traitement médicamenteux en cours.

Mode de vie :

Vit seule en appartement

Professeur d'histoire-géographie

Pas de notion de violence

Histoire de la maladie :

Patiente de 43 ans présentant un cancer du sein droit dans le quadrant supéro-externe, sous la forme d'une masse de 18 mm dans le quadrant supéro-externe en échographie, adénopathie métastatique de même histologie.

Microbiopsie : CCI de grade II, RH+, HER2 x.

Intervention réalisée le 28/01/2025 : Mammectomie droite avec curage axillaire

Evolution dans le service

Suites opératoires simples

Antalgiques simples efficaces

Retrait du drain et du pansement compressif à J2 post opératoire

Pansement propre

Etat clinique stable permettant un retour à domicile à J2

Traitement de sortie

PARACETAMOL

Pansements secs tous les 48h par IDE à domicile jusqu'à cicatrisation complète

Consultation post opératoire le 13/03/2025

Conclusion

Mastectomie droite avec curage axillaire pour CCI du sein droit métastatique au niveau ganglionnaire axillaire

Suites opératoires simples

RAD à J3, antalgiques et pansements toutes les 48h jusqu'à cicatrisation complète, Consultation post opératoire le 13/03/2025

Dr Lenaic Waesberghe .