Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Monsieur Claudius Pagniez, 57 ans, est hospitalisé dans le service de Néphrologie du 4 au 8 juin 2025.

Motif d'hospitalisation

Initiation de l'épuration extra-rénale.

Antécédents médicaux

-   Insuffisance rénale chronique terminale en préparation à la dialyse d'origine mixte (diabète et hypertension artérielle).

-   Diabète de type II connu depuis 8 ans, compliqué du point de vue microvasculaire (rétinopathie et néphropathie) et macrovasculaire (artériopathie des memrbes inférieurs).

-   Rétinopathie diabétique avec photocoagulation panrétinienne.

-   Hypertension artérielle connue depuis une dizaine d'années.

-   Cardiomyopathie dilatée à coronaires saines, origine probablement éthylique, FEVG de base à 35%.

-   Hépatopathie chronique sans cirrhose, origine mixte (alcool et métabolique)

-   Obésité morbide.

Chirurgicaux

-   Multiples tentatives infructueuses de création de fistules artérioveineuses à gauche comme à droite.

-   Artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec stenting de l'artère fémorale superficielle droite en 2022 (AOMI de stade III).

Familiaux

Pas d'antécédent notable.

Allergies

Aucune.

Mode de vie

Patient célibataire, pas d'enfant, vit seule au domicile. Autonome dans les actes de la vie quotidienne. En invalidité, ancien conducteur de bus. Intoxication tabagique non sevrée à 50 PA, éthylisme chronique non sevré (2 à 3 doses par jour).

Traitement à l'entrée

TOUJEO 32 UI le soir, NOVORAPID 10 UI à chaque repas, FORXIGA 10 mg/j, KARDEGIC 75 mg/j, TAHOR 40 mg/j, FUROSEMIDE 60 mg/j, CANDESARTAN 4 mg/j, LERCAN 20 mg/j, EUPRESSYL 60 mg trois fois/j, BISOPROLOL 10 mg/j, HYPERIUM 2 mg/j, PANTOPRAZOLE 20 mg par jour, KAYEXALATE 2 doses par jour, BICARBONATE DE SODIUM 1g matin et soir, RENAGEL 800 mg 3 cp le midi et le soir, CALCIDIA 1/j, MIMPARA 60 mg par jour, ZYMAD 80.000/m, ARANESP 60 µg tous les 15 jours.

Histoire de la maladie

Patient de 57 ans suivi par le Docteur Relave dans le cadre d'une maladie rénale chronique d'origine mixte arrivée au stade terminal, en cours de préparation à l'hémodialyse mais avec de multiples tentatives infructueuses de créations de fistule devant le capital veineux précaire du patient.

Dernière consultation fin mai, notant un syndrome urémique modéré avec asthénie, quelques nausées, perte de 5 kg depuis début janvier, une créatininémie dégradée à 560 µmol/l (500 µmol au précédent bilan) soit une clairance estimée à 9 ml/min, sans trouble ionique en dehors d'une kaliémie à 6,1 mmol/l ayant conduit à majorer le KAYEXALATE à deux doses par jour.

Décision dans ce contexte en accord avec le patient d'initiation de l'hémodialyse sur cathéter tunnelisé. Patient hospitalisé en Néphrologie le 4 juin pour la pose du cathéter et l'initiation du traitement.

Examen clinique :

Pression artérielle 164/87 mmHg, fréquence cardiaque 69bpm, SpO2 91% en AA, apyrétique.

Examen général : asthénie, anorexie, poids à 118 kg (identique à la précédente consultation, 123 kg en janvier 2025).

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers sans souffle audible, présence d'oedèmes des membres inférieurs prenant le godet.

Examen respiratoire : eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique avec crépitants aux bases.

Examen abdominal : abdomen souple dépressible indolore, pas de trouble du transit.

Examen uro-néphrologique : absence de signe fonctionnel urinaire, absence d'abord vasculaire.

Examen neurologique : G15, patient calme conscient orienté, pas de signe de focalisation.

Examens complémentaires :

Fonction rénale : créatininémie à 572 µmol/l, urée 47 mmol/l.

Ionogramme sanguin : natrémie à 132 mmol/l, kaliémie à 5,6 mmol/l, bicarbonatémie à 16 mmol/l, calcémie à 1,9 mmol/l, phosphatémie à 2,4 mmol/l, protides à 60 g/l, albuminémie à 28 g/l.

PTH 745 pg/ml, 25-OH-vitamine D 37 ng/ml.

NFS : hémoglobine à 9,1 g/dl, leucocytes à 7 G/L, plaquettes à 147 G/L.

Bilan d'anémie : absence de carence martiale (ferritine 654 ng/ml, coefficient de saturation 54%), en B9 et en B12.

CRP à 9 mg/L.

Pas de trouble de la coagulation.

Evolution dans le service

Sur le plan néphrologique

-   Pose de cathéter tunnelisé jugulaire droit au bloc opératoire le 5 juin par le Dr BONNEFOY permettant d'initier l'hémodialyse le 6 juin.

-   Première séance de dialyse de 2h avec faibles débits, sans ultrafiltration et sans complication.

-   Devant la présence de stigmates de surcharge, le FUROSEMIDE a été augmenté à 125 mg/j, poids de sortie à 119,2 kg.

-   Hypertension artérielle probablement volodépendante, pas de majoration du traitement antihypertenseur dans l'immédiat.

-   Majoration de l'ARANESP à 80µg tous les 15 jours devant l'anémie persistante.

-   Le patient poursuivra les séances de dialyse en centre lourd à un rythme de trois séances hebdomadaires progressivement augmentées à 4h de séance.

Sur le plan addictologique

-   Prévention du delirium tremens par vitaminothérapie et VALIUM si besoin.

-   Le patient a refusé de rencontrer l'équipe d'addictologie de l'hôpital.

Sur le plan thymique

-   Tristesse de l'humeur, a priori réactionnelle à la maladie et l'initiation de la dialyse.

-   Le patient a refusé de rencontrer la psychologue du service.

Sur le plan nutritionnel

-   Dénutrition sévère avec albuminémie à 28 g/l, perte de 5 kg en 5 mois, dans le contexte de syndrome urémique.

-   Proposition de compléments nutritionnels oraux que le patient a refusé (n'apprécie pas le goût), refus de la nutrition entérale.

-   Dans ce contexte initiation d'une nutrition parentérale en séance de dialyse par REANUTRIFLEX 1 poche par séance.

Traitement de sortie

TOUJEO 32 UI le soir, NOVORAPID 10 UI à chaque repas, FORXIGA 10 mg/j, KARDEGIC 75 mg/j, TAHOR 40 mg/j, FUROSEMIDE 125 mg/j (augmentation), CANDESARTAN 4 mg/j, LERCAN 20 mg/j, EUPRESSYL 60 mg trois fois/j, BISOPROLOL 10 mg/j, HYPERIUM 2 mg/j, PANTOPRAZOLE 20 mg par jour, KAYEXALATE 2 doses par jour, BICARBONATE DE SODIUM 1g matin et soir, RENAGEL 800 mg 3 cp le midi et le soir, CALCIDIA 1/j, MIMPARA 60 mg par jour

En séance: ZYMAD 80.000/m, ARANESP 80 µg tous les 15 jours (majoration), REANUTRIFLEX 1 poche par séance.

Conclusion

Initiation de l'épuration extra-rénale dans un contexte de syndrome urémique.

Pose de cathéter tunnelisé et initiation du traitement sans complication.

Majoration du FUROSEMIDE devant des stigmates de surcharge.

Hypertension artérielle probablement volodépendante.

Prévention du délirium tremens.

Tristesse de l'humeur, refus du patient de rencontrer la psychologue.

Dénutrition sévère, refus des CNO et de la nutrition entérale par le patient, introduction d'une nutrition parentérale en dialyse.

Signataire : Dr Marthe Relave.