Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Habib Gilliot, âgé de 82 ans, a été hospitalisé en service de Médecine gériatrique du 03/06/2024 au 17/06/2024.

Motif d'hospitalisation

Douleurs thoraciques latérales droites et gêne respiratoire modérée survenues après une chute au domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Diabète de type 2 ancien, insulino-traité, compliqué d'une neuropathie périphérique distale sensitive.
Hypertension artérielle ancienne.
Hypotension orthostatique connue avec épisodes de lipothymies.
Chutes à répétition depuis plusieurs mois, sans fracture documentée auparavant.
Carence en vitamine D connue, incorrectement substituée.
Dénutrition protéino-énergétique chronique avec amaigrissement progressif.
Carence en vitamines du groupe B connue.
Gonarthrose bilatérale et lombalgies chroniques.

Antécédents chirurgicaux
Appendicectomie ancienne.
Chirurgie de la cataracte bilatérale.

Allergies
Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux
Père décédé d'un infarctus du myocarde à 70 ans.
Mère diabétique de type 2.
Pas d'antécédent familial connu de maladie neurodégénérative.

Mode de vie

Monsieur Gilliot est veuf, vit seul dans un appartement T2 au 3e étage avec ascenseur en milieu urbain. Deux enfants habitent à moins de 20 km, passant en moyenne une à deux fois par semaine.

Avant l'hospitalisation, il bénéficiait d'une aide à domicile 3 heures par semaine pour le ménage et les courses, et d'un passage infirmier quotidien pour l'aide à la toilette et l'injection d'insuline.

Autonomie de base (ADL) avant l'épisode actuel : ADL à 4/6. Toilette 0 (aide partielle), habillage 0 (aide partielle), continence 1, transferts 1, déplacements 1, alimentation 1.

Autonomie instrumentale (IADL) : IADL à 3/8. Téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, lessive 0, utilisation des transports 1, prise des médicaments 1 sous supervision infirmière, gestion des finances 0 (gérée par sa fille).

Mobilité habituelle avec canne simple en extérieur, sans aide technique à domicile. Plusieurs chutes au cours des 6 derniers mois, sans traumatisme grave antérieur.

Tabac sevré depuis plus de 20 ans (ancien fumeur modéré). Consommation d'alcool limitée à un verre de vin au repas du midi. Aucun autre toxique connu.

Traitement à l'entrée

Insuline glargine 18 UI en sous-cutané le soir.

Insuline rapide (schéma basal-bolus) avant les repas selon glycémies capillaires.

Perindopril 4 mg le matin.

Hydrochlorothiazide 12,5 mg le matin.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Pregabaline 25 mg deux fois par jour.

Paracétamol 1 g deux fois par jour si douleurs.

Oméprazole 20 mg par jour.

Histoire de la maladie

La veille de l'admission, en fin de nuit, le patient se lève pour uriner. Il rapporte une sensation de vertige à l'orthostatisme, puis une chute latérale sur le flanc droit, sans perte de connaissance, avec impact direct sur l'hémithorax droit. Il parvient à se relever avec difficulté et regagne son lit, mais présente rapidement des douleurs thoraciques latérales droites intenses, majorées à l'inspiration profonde, et une gêne respiratoire modérée.

Dans la journée, devant la persistance des douleurs et l'apparition d'une limitation fonctionnelle importante, sa fille est appelée. Elle contacte le SAMU qui oriente le patient vers les urgences.

Aux urgences, l'examen clinique met en évidence une douleur vive à la palpation des côtes droites, sans crépitations sous-cutanées, avec une saturation correcte sous air ambiant. Une radiographie thoracique, complétée par un scanner thoracique, montre des fractures costales multiples droites non déplacées, sans pneumothorax ni contusion pulmonaire significative. Le bilan biologique retrouve une hyperkaliémie modérée et une insuffisance rénale fonctionnelle sur probable déshydratation. Après mise en route d'un traitement antalgique et d'une prise en charge initiale, le patient est transféré en service de Médecine gériatrique le jour même pour poursuite des soins, bilan de chute et organisation du retour à domicile.

Examen clinique

Constantes vitales à l'arrivée en service : température 37,2 °C, fréquence cardiaque 88 bpm régulière, pression artérielle 135/70 mmHg en décubitus dorsal, fréquence respiratoire 20/min, saturation en oxygène à 95 % à l'air ambiant. Poids 60 kg pour 1,68 m, IMC 21,3 kg/m² avec aspect de fonte musculaire périphérique.

Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc, pas de signes cliniques de décompensation cardiaque. Orthostatisme réalisé ultérieurement montrant une chute tensionnelle significative (cf. infra). Pouls périphériques perçus.

Examen respiratoire : douleur importante à la palpation de l'hémithorax droit au niveau des arcs costaux moyens, sans emphysème sous-cutané. Mur thoracique douloureux à l'inspiration profonde. Auscultation : diminution modérée du murmure vésiculaire à la base droite, sans crépitants ni râles francs.

Examen abdominal : souple, indolore, sans défense ni masse palpable. Bruits hydro-aériques présents. Pas de globe vésical.

Examen neurologique : conscience claire, patient orienté, pas de déficit moteur ni sensitif focal, réflexes ostéotendineux symétriques, atteinte sensitive distale en chaussettes compatible avec neuropathie diabétique connue. Pas de syndrome extrapyramidal évident.

Appareil locomoteur : marche difficile du fait de la douleur thoracique, antalgie spontanée, appui possible avec aide humaine. Arthrose des genoux modérée, sans épanchement.

Examen cutané : peau sèche, absence d'escarre constituée, quelques zones d'érythème fessier non ulcéré. État bucco-dentaire altéré avec nombreuses dents absentes, prothèse partielle peu adaptée, candidose orale débutante.

Examens complémentaires

Biologie à l'admission
Hémoglobine 11,2 g/dL, VGM et CCMH dans les normes. Leucocytes 9,8 G/L, plaquettes 260 G/L.
CRP 18 mg/L, sans syndrome infectieux franc.
Ionogramme sanguin : sodium 138 mmol/L, potassium 5,9 mmol/L, chlore 102 mmol/L.
Créatininémie 115 µmol/L, estimant un débit de filtration glomérulaire CKD-EPI à environ 45 mL/min, compatible avec insuffisance rénale modérée fonctionnelle sur déshydratation. Urée modérément élevée.
Glycémie à l'admission 9,8 mmol/L (1,76 g/L), HbA1c retrouvée à 7,8 %.
Albumine sérique 29 g/L.
Bilan vitaminique : 25-OH-vitamine D effondrée à 8 ng/mL. Déficit modéré en vitamines du groupe B (B9 et B12 basses dans la limite basse des normes).

ECG : rythme sinusal régulier, pas de trouble de conduction majeur, pas d'onde T très amprise, pas de signe de souffrance aiguë malgré l'hyperkaliémie modérée.

Imagerie
Radiographie thoracique puis scanner thoracique : fractures multiples non déplacées des 6e à 9e côtes droites, sans pneumothorax, sans hémothorax significatif, petit épanchement pleural droit réactionnel minime, parenchyme pulmonaire globalement conservé.

Imagerie cérébrale non réalisée en urgence, absence d'argument clinique pour traumatisme crânien ou déficit neurologique focal.

Evolution dans le service

1.  Chute au domicile compliquée de fractures costales multiples non déplacées

Contexte
Patient âgé fragile, présentant des chutes à répétition, une neuropathie diabétique, une hypotension orthostatique connue et une dénutrition. Chute récente au domicile avec impact direct sur l'hémithorax droit.

Bilan diagnostique
L'examen clinique a retrouvé des douleurs thoraciques droites majorées à l'inspiration et à la palpation, sans signe de détresse respiratoire aiguë. La radiographie thoracique, complétée par un scanner, a confirmé des fractures multiples non déplacées des côtes 6 à 9 droites, sans pneumothorax ni contusion pulmonaire significative. La saturation est restée correcte à l'air ambiant. Absence de traumatisme crânien associé, pas de déficit neurologique focal. Pas d'argument biologique ni radiologique en faveur de pneumopathie ou d'embolie pulmonaire au cours du séjour.

Prise en charge
Mise en place d'un traitement antalgique gradué : paracétamol 1 g trois fois par jour, associé initialement à de petites doses de morphine orale titrée en fonction de la douleur, rapidement réduites pour limiter le risque de confusion et de constipation. Pas d'anti-inflammatoires non stéroïdiens compte tenu de l'âge et de l'insuffisance rénale fonctionnelle.
Kinésithérapie respiratoire quotidienne avec exercices de ventilation dirigée afin de prévenir l'atélectasie et la pneumopathie. Incitation à la toux efficace.
Prévention thromboembolique par héparine de bas poids moléculaire à dose préventive pendant la phase de réduction de la mobilité.
Mise en place d'un fauteuil adapté, mobilisation précoce avec kinésithérapeute et marche avec aide technique dès que la douleur l'a permis.

Évolution
La douleur thoracique a progressivement régressé sous traitement, permettant une diminution puis un arrêt de la morphine avant la sortie, avec maintien du paracétamol en prise régulière. La saturation est restée stable, sans épisode de désaturation significative ni signe de pneumopathie secondaire. Le patient a retrouvé un périmètre de marche fonctionnel avec canne puis déambulateur, d'abord limité au couloir du service puis compatible avec un retour à domicile avec aide humaine. Aucun nouvel épisode de chute n'a été rapporté pendant l'hospitalisation.

2.  Troubles de l'équilibre et chutes à répétition dans un contexte de diabète de type 2 insulino-traité, d'hypotension orthostatique et de carences vitaminiques

Contexte
Antécédent de chutes à répétition depuis plusieurs mois, souvent à l'occasion des levers nocturnes ou des changements de position. Terrain de diabète de type 2 insulino-traité, neuropathie périphérique, hypotension orthostatique connue, gonarthrose douloureuse, dénutrition et carences vitaminiques. Le patient vit seul avec une aide limitée au domicile.

Bilan diagnostique
Mesure de la pression artérielle orthostatique : passage de 135/70 mmHg en décubitus à 100/60 mmHg à la 3e minute debout, avec sensation de vertige discret, témoignant d'une hypotension orthostatique symptomatique.
Examen neurologique montrant neuropathie sensitive distale bilatérale. Pas de syndrome extrapyramidal, pas de déficit moteur focal.
Évaluation de la marche (Timed Up and Go à 19 secondes) mettant en évidence un ralentissement et une instabilité avec nécessité d'aide à la verticalisation.
Recherche de facteurs iatrogènes : traitement antihypertenseur par perindopril, diurétique thiazidique, pregabaline sédative pouvant majorer les troubles de l'équilibre.
Pas d'argument pour une cause cardiaque rythmique ou ischémique de syncope : ECG normal, absence de palpitations ou de malaise franc rapporté.

Prise en charge
Réévaluation de l'ensemble du traitement : diminution puis arrêt de l'hydrochlorothiazide, réduction de la posologie du perindopril, sécurisation des chiffres tensionnels sans favoriser l'hypotension orthostatique.
Diminution progressive de la pregabaline, en tenant compte de la douleur neuropathique et du risque de sédation et de déséquilibre.
Programme de rééducation à la marche et à l'équilibre avec kinésithérapeute, apprentissage du lever sécurisé, travail des transferts lit-fauteuil et mise en place d'un déambulateur à la place de la canne simple.
Information du patient et de la famille sur les stratégies de prévention des chutes (éclairage nocturne, gestion des obstacles, chaussures adaptées). Proposition d'installation d'un dispositif de téléassistance.

Évolution
Au cours du séjour, aucune nouvelle chute n'a été observée. L'orthostatisme est resté présent mais mieux toléré après adaptation des traitements et conseils hydrosodés. Le patient a acquis une marche plus stable avec déambulateur et supervision. La famille a accepté la mise en place d'une téléassistance à domicile et d'un renforcement de l'aide humaine. Une consultation ultérieure de chute et équilibre en gériatrie a été proposée.

3.  Hyperkaliémie aiguë sur terrain de diabète de type 2 insulino-traité et d'insuffisance rénale fonctionnelle

Contexte
Diabète de type 2 insulino-traité, insuffisance rénale modérée fonctionnelle, traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion. L'épisode de chute s'inscrit dans un contexte probable de déshydratation relative et de prise thérapeutique inchangée.

Bilan diagnostique
À l'admission, ionogramme sanguin montrant une hyperkaliémie à 5,9 mmol/L, avec créatininémie à 115 µmol/L et DFG estimé à 45 mL/min. ECG sans trouble de conduction ni signe de menace rythmique. Les autres paramètres ioniques sont restés dans les normes. Pas de prise de potassium médicamenteux ni d'anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Prise en charge
Traitement de l'hyperkaliémie par résine échangeuse d'ions, hydratation prudente par voie intraveineuse, adaptation transitoire du schéma d'insulinothérapie et arrêt du perindopril pendant la phase aiguë. Surveillance rapprochée de la kaliémie et de la fonction rénale. Éducation du patient et de la famille sur l'hydratation et la nécessité de contrôles réguliers du bilan biologique.

Évolution
La kaliémie s'est normalisée en quelques jours, se stabilisant en dessous de 5,0 mmol/L. La créatininémie est revenue proche des valeurs antérieures. Le perindopril a été repris à demi-dose avec surveillance planifiée chez le médecin traitant et réalisation d'un contrôle biologique à 7--10 jours après la sortie.

Traitement de sortie

Paracétamol 1 g par voie orale trois fois par jour pendant 10 jours, puis à adapter en fonction de la douleur.

Insuline glargine 16 UI le soir en sous-cutané (adaptation de la dose en fonction des glycémies capillaires et de l'appétit), schéma d'insuline rapide simplifié avant les repas sous contrôle infirmier.

Perindopril 2 mg le matin, avec contrôle tensionnel et biologique (créatininémie et kaliémie) à 7--10 jours.

Arrêt de l'hydrochlorothiazide.

Atorvastatine 20 mg le soir maintenue.

Pregabaline 25 mg le soir uniquement, avec réévaluation en fonction de la douleur neuropathique et de la tolérance (risque de sédation).

Oméprazole 20 mg le matin poursuivi.

Cholécalciférol 100 000 UI en dose de charge à la sortie, puis une ampoule toutes les 8 semaines.

Supplémentation en vitamines du groupe B par voie orale (association B1--B6--B12) quotidienne pendant au moins 3 mois.

Conclusion

Fractures costales multiples droites après chute au domicile, sans complication respiratoire ni infectieuse, avec bonne évolution sous traitement antalgique, kinésithérapie respiratoire et mobilisation précoce, permettant un retour à domicile avec aide technique et humaine adaptée.

Troubles de l'équilibre et chutes à répétition liés à une hypotension orthostatique, une neuropathie diabétique, une dénutrition et un environnement à risque, ayant justifié une adaptation des traitements, une rééducation de la marche et la mise en place d'un déambulateur, ainsi qu'un renforcement des aides et de la téléassistance au domicile.

Hyperkaliémie aiguë modérée sur insuffisance rénale fonctionnelle et traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion, contrôlée par mesures médicales adaptées et par ajustement thérapeutique, avec planification d'une surveillance biologique rapprochée en ville.

Signataire : Dr Yves Lidin.