Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale aux urgences

Le 14/05/2025

Je vois en consultation aux urgences Monsieur Philippe Guerreiro, 69 ans, pour cholécystite aiguë Tokyo 1.

Il présente comme antécédents : apnée du sommeil appareillée, hypertension essentielle, pas d'allergies connues.

Il est retraité, et travaillait comme chauffeur livreur. Il est marié, père de 3 enfants. Il ne présente pas d'intoxication alcoolotabagique. Il pèse 89 kg pour 1m72.

Il consulte aux urgences le 14/05/2025 pour douleurs abdominales associée à une anorexie et des vomissements.

L'examen clinique retrouvait une défense en hypochondre droit, une fièvre à 38,4°C.

Le bilan biologique retrouvait un syndrome inflammatoire avec une CRP à 80 mg/L et une hyperleucocytose à 12 G/L. Le bilan hépatique était perturbé avec une cytolyse à 4N et une cholestase anictérique à 2N.

L'échographie réalisée retrouvait une cholécystite aiguë non compliquée en lien avec de multiples calculs vésiculaires. Absence de dilatation biliaire.

Indication à une cholécystectomie en urgence. Devant la présence d'une perturbation hépatique, une cholangiographie sera réalisée en per opératoire afin de s'assurer de la vacuité de la voie biliaire principale.

L'intervention lui est expliquée, ainsi que les risques, à savoir plaie biliaire, conversion en laparotomie, hématome, hémorragie, infection cutanée.

Nous ne manquerons pas de vous tenir informé des suites

Dr Tyra Cachoir .


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 14/05/2025

Chirurgien : Dr Tyra Cachoir.

Intervention : cholécystectomie coelioscopique, cholangiographie per opératoire, extraction de lithiase cholédocienne

Indication opératoire : patient de 69 ans présentant une cholécystite aiguë Tokyo 1. Perturbation du bilan hépatique pouvant faire évoquer une migration lithiasique et nécessitant une cholangiographie per opératoire.

Déroulé opératoire :

Installation en décubitus dorsal bras croix.

Anesthésie générale.

Badigeonnage à la bétadine.

Champage stérile.

Open coelioscopie sus ombilical sans difficulté permettant l'introduction d'un trocart de 12mm et l'insufflation du pneumopéritoine à 12 mmHg.

Trocart de 5mm en hypocondre gauche, 5mm sous xiphoïdien et 5mm latéro-ombilical droit.

Vésicule biliaire souple non distendue, sans signes d'inflammation locale.

Dissection du triangle de Calot jusqu'à obtenir la Critical View of Safety.

Repérage du canal cystique et mise en place d'un hém-o-lok au niveau du collet.

Artère cystique repérée, 1 hém-o-lock vert en aval et en amont puis section.

Section partielle du canal cystique. Extériorisation de bile.

Antibioprophylaxie par CEFAZOLINE 2g.

Introduction d'un drain d'Escat transcystique afin de réaliser la cholangiographie.

On retrouve 2 calculs cholédociens.

Réalisation d'une extraction des calculs à l'aide d'une pince DORMIA.

Contrôle de la vacuité de la voie biliaire par cholangiographie, satisfaisant avec un bon cholangiogramme et une opacification du duodénum.

Mise en place de 2 hém-o--lok sur le moignon cystique.

Dissection de la vésicule de son lit vésiculaire.

Pas de saignement. Hémostase satisfaisante.

Extraction des trocarts sous contrôle de la vue.

Extériorisation de la vésicule à l'aide d'un endobag, extériorisé en fin d'intervention par le trocart ombilical, et envoi en anatomo-pathologie.

Fermeture de l'aponévrose sur l'orifice d'open au Vicryl 0

Fermeture cutanée par des surjets intradermiques au Monocryl 4/0.

Colle cutanée.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Philippe Guerreiro, 69 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du 14/05/2025 au 20/05/2025

Motif d'hospitalisation : cholécystite aiguë lithiasique Tokyo 1

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   apnée du sommeil appareillée,

-   hypertension essentielle

-   pas d'allergies connues.

Mode de vie : Il est retraité, et travaillait comme chauffeur livreur. Il est marié, père de 3 enfants. Il ne présente pas d'intoxication alcoolotabagique. Il pèse 89 kg pour 1m72.

Traitement à l'entrée : RAMIPRIL

Histoire de la maladie

Il consulte aux urgences le 14/05/2025 pour douleurs abdominales associée à une anorexie et des vomissements.

L'examen clinique retrouvait une défense en hypochondre droit, une fièvre à 38,4°C.

Le bilan biologique retrouvait un syndrome inflammatoire avec une CRP à 80 mg/L et une hyperleucocytose à 12 G/L. Le bilan hépatique était perturbé avec une cytolyse à 4N et une cholestase anictérique à 2N.

L'échographie réalisée retrouvait une cholécystite aiguë non compliquée en lien avec de multiples lithiases vésiculaires. Absence de dilatation biliaire.

Intervention chirurgicale le 14/05/2025 (Dr Tyra Cachoir)

Cholécystectomie coelioscopique - Cholangiographie - Extraction de calculs cholédociens

Examen clinique : au retour de SSPI

-   Apyrétique

-   Pas de douleurs

-   Absence de diurèse et globe vésicale à 600cc au Bladder scanner

-   TA 136/98 mmHg, FC 98 bpm, spO2 1L 98%

Examens complémentaires :

Le bilan biologique retrouvait un syndrome inflammatoire avec une CRP à 80 mg/L et une hyperleucocytose à 12 G/L. Le bilan hépatique était perturbé avec une cytolyse à 4N et une cholestase anictérique à 2N.

L'échographie réalisée retrouvait une cholécystite aiguë non compliquée en lien avec de multiples calculs vésiculaires. Absence de dilatation biliaire.

Evolution dans le service

-   Mise en place d'une sonde vésicule devant un globe urinaire associé à du XATRAL LP 10 mg x1 par jour

-   Désondage à 48h avec reprise d'une miction satisfaisante

-   Confusion liée au globe vésicale résolutif spontanément après sondage vésical

-   Antibiothérapie par CEFTRIAXONE 2g x1 par jour pendant 72h (E. Coli multisensible)

-   Reprise d'une alimentation normale bien tolérée

-   Transit reprise à J3

-   Anticoagulation préventive par LOVENOX 0,4 mL x1 par jour pendant 7 jours

-   Normalisation du bilan biologique le jour de la sortie

Sortie autorisée au domicile le 20/05/2025.

Il reverra en consultation son chirurgien à 1 mois.

Traitement de sortie

- Paracétamol (per os) 1 g x 4 par jour si douleur 2 Boites

- Nefopam 30 mg - 1 à 6 cp par jour (Si douleur non calmée par le paracétamol) 1 Boite

- Spasfon (per os) 2 cp x 3 par jour si douleur 2 boites

+ reprise du traitement habituel

Conclusion

Cholécystectomie coelioscopique et extraction de lithiases cholédociennes pour cholécystite aiguë et migration lithiasique

Globe vésicale compliqué d'une confusion résolutif après sondage urinaire et XATRAL LP 10mg

Antibiothérapie par CEFTRIAXONE 2g x1 par jour pendant 72h pour un E. Coli multisensible

Signataire : Dr Tyra Cachoir.