Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Jose Zaccaro, âgé de 75 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 02/05/2024 au 20/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Admis pour altération de l'état général, épisode confusionnel aigu et troubles du comportement survenus au domicile, dans un contexte de trouble neurcognitif connu

Antécédents médicaux :

Trouble neurocognitif modéré à sévère d'évolution progressive, diagnostiqué en 2020, suivi régulier en consultation mémoire.

Hypertension artérielle (sous traitement depuis 2012, contrôlée)

Malnutrition protéino-énergétique modérée

Chutes récurrentes à domicile (dernier épisode en avril 2024, sans fracture)

Hypotension orthostatique documentée depuis 2023

Carence chronique en vitamine D

Antécédents chirurgicaux :

Appendicectomie en 1967

Prostatectomie partielle en 2018, sans complication

Antécédents familiaux :

Mère ayant présenté un trouble neurocognitif

Père décédé d'un accident vasculaire cérébral à 78 ans

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue

Mode de vie

Veuf, vit seul dans son domicile individuel de plain-pied.

Une fille impliquée, vivant à proximité (15 km), visites hebdomadaires

Retraité, ancien mécanicien

ADL à 4/6 : toilette 1, habillage 1, alimentation 1, mobilité 0 (marche peu assurée sans aide), continence 0 (incontinence urinaire fréquente), transferts 1

IADL à 2/8 : téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, gestion des médicaments 0, finances 1, déplacements extérieurs 0, lessive 0

Bénéficie d'aide à domicile 2 fois par jour (toilette, habillage, préparation des repas, portage repas)

Infirmière pour surveillance bi hebdomadaire

Utilisation quotidienne d'un déambulateur

Non-fumeur depuis plus de 20 ans, ancienneté tabagique de 20 PA

Consommation d'alcool très occasionnelle (< 1 verre/jour)

Traitement à l'entrée

Memantine 10 mg matin et soir

Hydrochlorothiazide 12,5 mg matin

Bisoprolol 2,5 mg matin

Vitamine D3 100 000 UI PO, 1 ampoule toutes les 6 semaines

Fer oral 80 mg, 1/jour

Macrogol 1 sachet matin

Paracétamol 1 g x 2/j en cas de douleurs

Histoire de la maladie

Le patient a été retrouvé prostré, confus et agité, avec altération du comportement et propos incohérents, chute à domicile sans lésion grave, troubles de l'alimentation et de l'hydratation, majoration des troubles neurocognitifs habituels.

Orientation aux urgences pour suspicion de delirium aigu sur trouble neurocognitif évolué.

Examen clinique :

Parametre : Température : 36,7°C ; TA : 110/60 mmHg (90/50 mmHg en orthostatisme) ; Pouls : 92 bpm ; FR : 18/min ; SpO2 : 97 % AA ; Poids 54 kg (IMC 19)

Etat général altéré, amaigrissement, agitation, désorientation

Cardio-respiratoire : sans anomalie significative

Abdomen : souple, depressible et indolore. BHA perçu. Pas de masse palpée. Présence d'un fécalome au TR

Neurologique : conscience fluctuante, troubles attentionnels, pas de déficit focal

Mobilité : prémobilisation difficile

Cutané : plaie superficielle genou gauche, pas d'escarre

Examens complémentaires :

Biologie : anémie modérée, hyponatrémie, albuminémie basse, carence en vitamine D

ECBU : leucocyturie, pas de germes significatifs

Scanner cérébral : atrophie diffuse, pas de nouvelle lésion

Radio thorax : absence de foyer infectieux

ECG : normal

Evolution dans le service

Delirium aigu sur trouble neurocognitif modéré à sévère, troubles du comportement marqués

Contexte :

Trouble neurocognitif évolué

Agitation et confusion majeures

Résistance aux mesures non pharmacologiques

Retentissement fonctionnel important.

Bilan étiologique :

Exclusion des causes infectieuses et métaboliques majeures

Présence de facteurs favorisant (malnutrition, chute, trouble ionique modéré).

Prise en charge :

Mise en place initiale de mesures non médicamenteuses (environnement sécurisé, stimulation, repères, hydratation), puis, devant la persistance de troubles du comportement (agitation, agressivité, refus de soins), introduction d'un traitement par rispéridone (Risperdal) 0,5 mg le soir, adapté à 0,5 mg matin et soir à partir du 6e jour d'hospitalisation, tolérance clinique satisfaisante (pas de sur-sédation, amélioration nette de l'agitation).

Retour progressif à l'état antérieur, troubles du comportement contrôlés, persistance d'un trouble neurocognitif de base, stabilisé sous traitement.

1.  Malnutrition protéino-énergétique grave

Amaigrissement, sarcopénie, apports insuffisants.

Albumine basse, IMC bas.

Compléments alimentaires oraux, réalimentation progressive, suivi diététique conseillé à domicile.

Amélioration partielle pondérale, état digestif correct, poursuite à domicile.

Hypotension orthostatique

Aggravée par malnutrition et diurétique.

Hypotension objectivée à l'HTOS

Arrêt de l'hydrochlorothiazide, prévention orthostatique, bas de contention.

Stabilisation tensionnelle, avec contrôle HTOS négative après modification des facteur favorisant

Traitement de sortie

Mémantine 10 mg matin et soir

Bisoprolol 2,5 mg matin

Fer oral 80 mg/j

Macrogol 1 sachet matin

Vitamine D3 100 000 UI, 1 ampoule toutes les 6 semaines

Compléments nutritionnels oraux protéinés 2/j

Paracétamol 1 g si douleurs

Rispéridone 0,5 mg matin et soir, relais ambulatoire pour la gestion des troubles du comportement

Bas de contention classe II

Arrêt de l'hydrochlorothiazide

Conclusion

Delirium aigu sur trouble neurocognitif modéré à sévère : Épisode régressif après correction des facteurs favorisants et stabilisation des troubles du comportement sous rispéridone, amélioration nette, absence de sur-sédation.

Malnutrition protéino-énergétique grave : Amélioration pondérale partielle, poursuite des mesures à domicile, suivi diététique indispensable.

Hypotension orthostatique : Amélioration sous arrêt du diurétique, mesures hygiéno-diététiques.

Signataire : Dr Camerone Pelhaitre.