Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Madame Marie Groshens, 85 ans, a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 22 au 28/11/2024.

Motif d'hospitalisation : Bactériémie à Klebsiella variicola

Antécédents :

-   Aplasie médullaire idiopathique diagnostiquée en avril 2023 sous REVOLADE avec

pancytopénie nécessitant un support transfusionnel

-   Diabète de type 2

-   Hypertension artérielle.

-   Dyslipidémie

-   Arthrite septique du genou gauche à Escherichia coli sur probable pyélonephrite ; hospitalisation en infectiologie au CHU de Lille puis en SSR du 24.06 au 18.10.202

-   Thrombose veineuse superficielle de la veine basilique sur la pose d'un Picc-line

-   Anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale de 27mm découvert fortuitement en 05/2024 sur doppler

-   A noter une dernière réévaluation cardiaque sur une ETT du 20.09.2024 retrouvant un VG non dilaté, une hypertrophie mixte, une FEVG préservée à 65 %, pas de trouble de cinétique segmentaire, absence de valvulopathie significative, absence de dysfonction droite

Allergies : aucune connue

Mode de vie :

Retraitée (ancienne secrétaire), mariée, 7 enfants dont 2 décédés. Veuve depuis l'été 2024, vit avec son fils. Marche possible avec un déambulateur et l'aide du kinésithérapeute. Autonome dans les actes de la vie quotidienne aidée par son fils. Pas d'intoxication alcoolique ou tabagique.

Vaccinations :

- COVID : a réalisé 3 doses anti SARS COV2, infection paucisymptomatique en novembre 2023, pas de rappel effectué depuis. Grippe : vaccinée en 2023. Haemophilus : vaccinée en 2022. Pneumocoque : PREVENAR13 en 2022, pneumovax en 08/2023. DTPCa à jour.

Traitement à l'entrée :

En sous cutané :

- VICTOZA 2 mg le soir

- ABASAGLAR 18 U le soir

- HUMALOG matin, midi, soir selon conditions:

-   dextro<1.60 : 0 UI

-   1.59<dextro<1.90 : 4 UI

-   1.89<dextro<2.20 : 6 UI

-   2.19<dextro<2.50 : 8 UI

-   2.49<dextro<2.80 : 10 UI

-   2.79<dextro : 12 UI

Per os :

- VALACICLOVIR 500 mg matin et soir

- SAXAGLIPTINE 5 mg le soir

- SERTRALINE 50 mg le matin

- REVOLADE 225 mg à 10H00

- DOLIPRANE si besoin

- MACROGOL si besoin

Histoire de la maladie:

La patiente présente une pancytopénie depuis septembre 2022.

Un diagnostic d'aplasie médullaire idiopathique est réalisé en Médecine Interne en avril 2023. Il existait une hypogammaglobulinémie à 6.3 g/l sans pic monoclonal avec immunofixation normale associée. A noter un TEP-scanner de 02.2024 en contexte de syndrome inflammatoire ne retrouvant pas de lésion focale suspecte mais des nodules pulmonaires à distribution péri lymphatique suspect d'une infection ou d'un processus inflammatoire indifférencié.

Le 20.11, la patiente est vue en consultation d'hématologie par le Docteur ANKALA, elle présente une fièvre motivant des hémocultures qui reviennent positives le 21.11 avec identification à Klebsiella variicola, Oxa-48 positif sur picc-line. La patiente était retournée au domicile devant un bon état général mais elle est donc rappelée pour être eadressé aux urgences puis hospitalisé en Unité de Maladies Infectieuses.

Examen clinique :

Constantes : T 36.9°C, TA 150/77 mmHg, FC 82 /mn, saturation 98 % sous 1L/min.

Sur le plan général : il existe une asthénie, pas d'anorexie, un poids à 87 kg qui est son poids de base.

Il n'existe pas de signe d'instabilité hémodynamique, la patiente est eupnéique en air ambiant, Glasgow 15, orientée, vigilante.

Sur le plan pulmonaire : Il existe une toux grasse sans expectoration et à l'auscultation pulmonaire des râles bronchiques bilatéraux.

Sur le plan cardiovasculaire : l'auscultation cardiaque ne retrouve pas de souffle, des bruits du cœur réguliers, il n'existe pas de signe de thrombose veineuse profonde ou d'insuffisance cardiaque gauche ; on note des œdèmes des membres inférieurs bilatéraux sans autre signe d'insuffisance cardiaque droite.

Sur le plan abdominal : abdomen souple, dépressible, indolore sans organomégalie perçue (abdomen pléthorique), pas d'ictère, pas de signe fonctionnel digestif.

Sur le plan urologique : les fosses lombaires sont libres, indolores sans signe fonctionnel urinaire.

Sur le plan cutané : il n'existe pas d'éruption cutanée, pas de livedo, de discrètes taches purpuriques des membres inférieurs sans bulle hémorragique intrabuccale.

Sur le plan rhumatologique : on ne note pas d'arthralgie ou d'arthrite.

Examens complémentaires :

Bilan biologique:

- Pancytopénie avec globules blancs à 400/mm3, une hémoglobine à 7.5 g/dl après un culot globulaire transfusé le 21.11, thrombopénie à 53 G/l après transfusion plaquettaire. Haptoglobine, schizocytes, réticulocytes, LDH 142UI/L.

- Pas d'insuffisance rénale (créatinine 9 mg/l), pas de trouble ionique ;

- Bilan hépatique sans particularité

- CRP 119 mg/l, fibrinogène 6.6 g/l, acide urique normal.

- NT pro BNP à 150ng/ml, soit normaux

Bilan microbiologique:

- Une seule hémoculture positive du 21.11 à Klebsiella variicola sur picc-line, stérile en périphérique ; 1ère hémoculture négative le 22.11.

- Beta-D-glucanes négatifs, antigène aspergillaire négatif, PCR Mucor dans le sang circulant négative.

- ECBU stérile

- PCR COVID, VRS, grippe : négatives

Bilan d'imagerie:

- Radiographie thoracique montrant une absence de foyer, absence d'épanchement, intégrité du cadre osseux.

- Scanner thoracique sans injection du 25.11 montrant un infiltrat pulmonaire gauche prédominant au lobe inférieur d'origine infectieuse en 1ère hypothèse.

Evolution dans le service

I. Bactériémie à Klebsiella variicola Oxa48

On retient une bactériémie à Klebsiella variicola de porte d'entrée pulmonaire devant l'image scanographique et l'absence d'autre point d'appel. Le changement du Picc-line a été évoqué mais non retenu dans le contexte d'une thrombopénie persistante et de l'absence de

S.aureus ou de BGN non-fermentants. L'évolution infectieuse est favorable sous ZAVICEFTA 7 jours (fin le 28/11/24 inclus) :

- Sevrage de l'oxygène le lendemain de l'entrée

- 1e hémoculture négative le 22/11/24

- CRP de sortie à 19mg/L

Le patient devra réaliser un contrôle biologique de la CRP le 02/12.

II. Aplasie médullaire idiopathique

La patiente est restée dépendante du support transfusionnel au long du séjour. Après discussion concertée (Hématologie, Immunologie Clinique), on propose un relais du REVOLADE par NPLATE 1mg/semaine SC à débuter le jour de l'arrêt du REVOLADE. Il convient de réévaluer l'évolution médullaire, le myélogramme n'a pas pu être réalisé dans le service. La patiente devra réaliser un contrôle biologique de la NFP le 02/12.

Traitement de sortie :

En sous cutané :

- NPLATE 1mg SC chaque semaine

-- VICTOZA 2 mg le soir

- ABASAGLAR 18 U le soir

- HUMALOG matin, midi, soir selon conditions:

-   dextro<1.60 : 0 UI

-   1.59<dextro<1.90 : 4 UI

-   1.89<dextro<2.20 : 6 UI

-   2.19<dextro<2.50 : 8 UI

-   2.49<dextro<2.80 : 10 UI

-   2.79<dextro : 12 UI

Per os :

- VALACICLOVIR 500 mg matin et soir

- SAXAGLIPTINE 5 mg le soir

- SERTRALINE 50 mg le matin

- DOLIPRANE si besoin

- MACROGOL si besoin

Conclusion

Bactériémie à Klebsiella variicola Oxa48 d'évolution favorable sous ZAVICEFTA.

Aplasie médullaire idiopathique nécessitant un support transfusionnel et relais du REVOLADE par NPLATE.

Prochains RDV de la patiente :

La patiente sera revue en hôpital de jour d'hématologie le 04.12.2024.

Nous remercions le médecin traitant de prévoir un contrôle par angioscanner abdominal en 05/2025 d'un anévrysme de l'aorte sous-rénale découvert fortuitement.

Signataire : Dr Yvonne Lecerf.