Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Djime Defresne, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 10/06/2024 au 16/06/2024 .

Motif d'hospitalisation

Douleur abdominale aigue

Antécédents médicaux et chirurgicaux

-   Hypertension essentielle

-   Diabète sucré de type 2 insulino requérant

-   Dyslipidémie

-   DMLA

-   Obésité ( IMC à 32 )

-   Prothèse de genou gauche

-   Appendicectomie en 1965

-   Hernie inguinale opérée en 2001

Allergie : pollens, chats.

Mode de vie

Autonome dans les AVQ, vit seul dans un appartement au 4ème étage avec ascenseur. Pas d'aide à domicile. 4 enfants dont 2 vivants à proximité de son domicile.

Ancien mécanicien dans l'aéronautique.

Consommation d'un à deux verres de vin par jour. Tabagisme sevré depuis 5 ans, anciennement 25 PA.

Traitement à l'entrée

-   Atorvastatine 40 mg : 1 cp le soir

-   Toujeo 18 UI le soir

-   Novorapid 4 UI - 6 UI - 6 UI à adapter selon les glycémies

-   Metformine 1000 mg : 1 cp matin et soir

-   Lasilix 20 mg : 1 cp le matin

-   Amlor 5 mg : 1 cp matin

-   Lansoprazole 15 mg : 1 cp matin si besoin

-   Baclofène application locale si douleurs des genoux

-   Cetirizine si besoin

Histoire de la maladie

Patient de 83 ans hospitalisé pour un premier épisode de pancréatite aiguë.

Depuis le 09/06/2024, douleurs épigastriques et de l'hypochondre droit d'apparition brutales le soir, majorée en post prandial, avec un épisode de vomissement alimentaire. Automédication par spasfon et lansoprazole sans amélioration.

Consulte aux urgences le 10/06/2024 devant la persistance de la douleur :

- Cliniquement, HD stable, FC 110 bpm, apyrexie. Douleur épigastrique avec irradiation dorsale, reproduite à la palpation, sans autre symptôme.

- Biologiquement : hb 15 g/dl, PQ 250 G/L, leucocytes 9 G/L, CRP 20, créatininémie 110, lipase à 824 U/L ASAT 69 U/L, ALAT 75 U/L PAL et GGT normales, bilirubine totale 15 µmol/l.

- ECG : rythme sinusal régulier, tachycarde, pas de trouble de la conduction, pas de trouble de la repolarisation, pas de signe d'ischémie

- Echographie abdominale le 10/06/2024: pas de dilatation des voies biliaires, pas d'obstacle visualisé, sludge vésiculaire.

Prise en charge par la mise à jeun, antalgiques par ACUPAN IVSE 120 mg/j, paracétamol, spasfon et hydratation IV.

Hospitalisation en HGE pour la suite de la PEC

Examen clinique :

Stable hémodynamiquement : TA 130/70 mmHg, FC 115 bpm sat 97% en AA. Pas de signe d'hypoperfusion périphérique.

Sur le plan abdominal

Douleur épigastrique irradiant dans le dos, nausées sans vomissement, tendance à la constipation.

Pas de signe d'HTP ni d'insuffisance hépatocellulaire

Abdomen pléthorique, douloureux à la palpation sans masse, sans défense.

Sur le plan cardiothoracique

Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de toux

Pas de signe d'IC droite ou gauche, pas de signe de phlébite

BDC réguliers sans souffle, MV bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.

Evolution dans le service

Sur le plan abdominal

Pancréatite aiguë sans SIRS (apyrexie, FC 115 bpm, leucocytes 9 G/L, FR normale). CRP à 14 mg/l à 48h du début des douleurs.

Prise en charge par antalgiques de palier 1 et 2 et mise à jeun. Hydratation par Ringer lactate et anticoagulation préventive.

Le TDM AP réalisé le 12/06 met en évidence une PA CTSI 4 avec infiltration de la graisse péripancréatique céphalique et nécrose glandulaire évaluée à 10%. Absence de dilatation des voies biliaires, macro calculs vésiculaires. Emoussement des culs de sacs pleuraux avec atélectasie des bases réactionnelle. Absence de complication vasculaire.

Absence de retentissement des épanchements pleuraux, pris en charge par une mobilisation quotidienne.

Evolution biologique favorable avec normalisation de la CRP le 14/06 et normalisation du bilan hépatique. Amendement des douleurs.

Suspicion de pancréatite lithiasique faisant réaliser une échoendoscopie le 14/06 qui met en évidence une voie biliaire libre, sans calcul résiduel, une vésicule multilithiasique sans signe de cholecystite. Absence de masse pancréatique visualisée. Oedème péri pancréatique sans coulée de nécrose.

Indication à la réalisation d'une cholecystectomie réalisée dans le même temps anesthésique, non compliquée.

Evolution clinique favorable avec reprise de l'alimentation le 15/06 bien tolérée, progressivement élargie avec alimentation normale à la sortie.

Sur le plan étiologique

- Consommation d'un à deux verres de vin depuis 5 ans, peu imputable.

- Élévation transitoire des transaminases aux urgences (ASAT 69 U/L, ALAT 75 U/L) spontanément normalisée. Lithiases vésiculaires en échographie et au TDM.

- Pas d'hypercalcémie ou TG majeure.

- Pas de prise de médicament ou de toxiques récente

- Pas de signe de malformation pancréatique

- Pas de masse pancréatique visualisée.

Cause lithiasique retenue comme la plus probable.

Sur le plan rénal

Insuffisance rénale aiguë d'allure fonctionnelle avec créatininémie à 110 µmol/l à l'arrivée, ionogramme urinaire avec Na/k < 1, pas d'obstacle en imagerie. Evolution favorable après hydratation par sérum physiologique : créatininémie à 85 µmol/l à la sortie.

Traitement de sortie

Reprise des traitements habituels +

Spasfon 80 mg : 2 cp toutes les 6 heures si douleurs max 3 cp par jour

Doliprane 1g : 1 cp toutes les 6 heures si douleurs

QSP 15 Jours

Conclusion

1er épisode de pancréatite aigue lithiasique chez une patient de 83 ans en bon état général, CTSI4 sans SIRS. Evolution favorable après traitement symptomatique. Cholécystectomie non compliquée après EEH ayant confirmé la vacuité de la voie biliaire.

-   RDV post opératoire avec le Dr SCHULTZ (chirurgien digestif) dans 4 semaines.

-   Bilan biologique de controle dans 1 mois : NFS PQ CRP BH complet ionogramme sanguin.

Signataire : Dr Marie Scaletta.