Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Gisele Charlot, âgée de 84 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/02/2024 au 22/02/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise pour toux productive, dyspnée fébrile avec altération de l'état général dans un contexte d'antécédents respiratoires, découverte d'une hypoxémie sévère aux urgences.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

Hypertension artérielle essentielle, suivie de longue date.

Bronchectasies bilatérales documentées scanner, exacerbations occasionnelles.

Fibrillation auriculaire permanente sous anticoagulation orale.

Insuffisance respiratoire chronique stade II.

Malnutrition protéino-énergétique sur dénutrition ancienne (IMC : 18,5 kg/m² lors de l'entrée).

Chirurgicaux :

Appendicectomie, 1960, sans complication.

Fracture du col fémoral droit traitée chirurgicalement (PTG PTH ?) en 2015.

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Mode de vie

Veuve, trois enfants, proches mais éloignés géographiquement, vie seule à domicile

Couturière (retraitée).

ADL à 4 5?/6 : toilette 0,5, habillage 0,5, transferts 1, continence 1, alimentation 1, déplacement 1 (marche uniquement en intérieur, avec canne ; chute isolée en 2023 sans fracture).

IADL à 3/8 : téléphone 1, courses 0, repas 1, ménage 0, lessive 0, déplacements hors domicile 0, gestion médicaments 1, gestion finances 0.

Passage journalier d'une auxiliaire de vie (2h/jour x 5 jours/semaine).
Portage de repas Alors qu'elle fait ses repas ?

Aide ménagère bihebdomadaire, passage IDE pour surveillance anticoagulation.

Mobilité réduite, déplacements lents avec canne à domicile.

Toxique:

Ancienne fumeuse, sevrée depuis 30 ans.

Pas de consommation d'alcool ou autre toxique.

Traitement à l'entrée

Bisoprolol 2,5 mg/j

Rivaroxaban 20 mg/j

Furosémide 20 mg/j le matin

Perindopril 5 mg/j

Chlorure de potassium 600 mg/j

Vitamine D3 100 000 UI tous les 3 mois

Spiriva® Respimat® (Tiotropium) 1 inhalation/j

Complément nutritionnel oral quotidien

Oxygénothérapie de déambulation (rarement tolérée à domicile)

Histoire de la maladie

Début brutal quelques jours avant l'admission : apparition d'une asthénie majeure, toux productive, expectorations verdâtres, fièvre à 38,5 °C, gêne respiratoire croissante. Difficultés de mobilisation, anorexie, désorientation temporo-spatiale rapportée par la voisine.

Aggravation rapide de l'état respiratoire et apparition d'une cyanose des extrémités, ayant justifié l'appel à l'auxiliaire de vie puis au SAMU pour transfert en urgence hospitalière.

Examen clinique :

Constantes vitales : Température 38,6 °C ; TA 132/74 mmHg ; fréquence cardiaque 98 bpm, régulière ; FR 28/min ; SpO2 84 % à l'air ambiant (corrigée à 93 % sous O2 5L/min) ; poids 51 kg ; IMC : 18,5 kg/m².

Cardio-vasculaire : Rythme cardiaque irrégulier, pas de souffle, signes d'insuffisance cardiaque absents.

Respiratoire : râles bronchiques bilatéraux, murmures vésiculaires diminués aux bases, tirage modéré, expectorations abondantes.

Abdomen : souple, indolore, pas de défense, pas d'hépato-splénomégalie.

Urologique : pas de globe, mictions spontanées, bandelette urinaire négative.

Neurologique : vigilance fluctuante, confusion temporo-spatiale, pas de déficit focal, Glasgow à 14/15 (désorientation).

Orthopédie/cutané : mobilité globale ralentit, pas d'escarres, état cutané correct.

Examens complémentaires :

Biologie :

Hémogramme : syndrome inflammatoire franc, leucocytose à 14,7 G/L, CRP 125 mg/L.

Ionogramme sanguin : hyponatrémie modérée (Na+ : 131 mmol/L), kaliémie stable.

Bilan rénal et hépatique : dans les normes usuelles.

NFS : anémie modérée (Hb : 11.2 g/dL), VS augmentée.

Albumine basse (27 g/L).

Microbiologie :

Hémocultures négatives.

Examen cytobactériologique des expectorations : isolement de Pseudomonas aeruginosa sensible à Ceftazidime, Résistance à plusieurs autres classes.

ECBU vierge.

Gaz du sang :

Hypoxémie sévère : PaO2 = 52 mmHg à l'air ambiant, PaCO2 = 36 mmHg, absence d'acidose respiratoire.

Imagerie :

Radiographie thoracique : opacités bronchiques et alvéolaires prédominantes aux bases, majoration de la trame interstitielle, épanchement pleural absent.

Scanner thoracique : confirmation d'infection sur bronchectasies, condensations alvéolaires bilatérales sans abcès.

ECG : Fibrillation auriculaire rapide, absence de signes aigus d'ischémie.

Dépistage cognition rapide : MMSE 23/30 (troubles mnésiques modérés, désorientation temporo-spatiale partielle).

Evolution dans le service

1. Pneumopathie aiguë à Pseudomonas aeruginosa compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique et de syndrome confusionnel aigu

Contexte : Patiente âgée, antécédents de bronchectasies, insuffisance respiratoire chronique, hospitalisée suite à un tableau de fièvre, toux productive, dyspnée aiguë, et altération de l'état général. Terrain à haut risque infectieux (âge, dénutrition, pathologies respiratoires antérieures), mais également à risque de décompensation respiratoire et de troubles cognitifs. Notion de colonisation chronique à Pseudomonas dans le passé.

Bilan diagnostique : Infection respiratoire confirmée par syndrome inflammatoire franc (CRP 125 mg/L, leucocytose 14,7 G/L), hypoxie sévère (SpO2 84 % à l'air ambiant, PaO2 = 52 mmHg en gazométrie), imagerie thoracique montrant des condensations alvéolaires sur bronchectasies (rx et scanner) et isolement microbiologique de Pseudomonas aeruginosa dans les expectorations. Hémocultures stériles. Examen clinique objectivant une altération de la vigilance avec désorientation temporo-spatiale (Glasgow 14/15, MMSE 23/30).

Complication aiguë : Syndrome confusionnel aigu (désorientation, trouble de l'attention, altération fluctuante de la vigilance) rapidement apparu, clairement favorisé par l'hypoxie et l'infection. Ce tableau a nécessité une surveillance rapprochée, des mesures de réorientation spatiale et temporelle, l'absence absolue de sédatifs, et la mobilisation douce précoce.

Prise en charge :

Antibiothérapie appropriée initiée d'emblée : Ceftazidime IV 2g x 3/j pendant 10 jours selon l'antibiogramme du Pseudomonas, relais per os à la sortie.

Oxygénothérapie à 5L/min en phase aiguë, dégressif selon la tolérance et la SpO2, avec surveillance capnographique régulière.

Kinésithérapie respiratoire quotidienne, aérosols de sérum physiologique, désobstruction bronchique active.

Ainée placée en isolement standard, vigilance accrue vis-à-vis des infections nosocomiales.

Surveillance rapprochée de l'état de conscience et de l'évolution du syndrome confusionnel.

Évolution :

Apyrétie et nette amélioration clinique respiratoire dès le 5ème jour.

Diminution progressive de l'oxygène, sevrage possible à J10 avec retour à la SpO2 basale.

Disparition du syndrome confusionnel dans les 72 heures suivant la correction de l'hypoxie et le contrôle de l'état infectieux, retour au score MMSE antérieur à la sortie (23/30).

Évolution globale favorable, sans complication embolique ou aggravation de la fibrillation auriculaire.

2. Dénutrition protéino-énergétique sévère, sur terrain de fragilité gériatrique

Contexte et diagnostic : Dénutrition sévère, ancienne mais aggravée dans le contexte infectieux aigu.
Diagnostic étiologique : Insuffisance d'apports alimentaires chronique, perte pondérale significative ces 6 derniers mois (> 10 % du poids initial selon le dossier médical), sarcopénie, un épisode récemment rapporté d'anorexie majeure avec perte d'appétit et mastication difficile.

Diagnostic phénotypique : IMC bas à 18,5 kg/m² documenté à l'admission, fonte musculaire clinique, amyotrophie proximale, force de préhension diminuée (impossibilité de lever 1L d'eau), hypoalbuminémie à 27 g/L, état bucco-dentaire délabré avec présence d'une mycose linguale clinique.

Examen DEXA pratiqué : masse grasse et masse maigre très abaissées par rapport à la norme d'âge.

Évaluation alimentaire par fiche sur 3 jours : apports caloriques très insuffisants, ration protéique inférieure à 0,7g/kg/j.

Prise en charge :

Recours à une évaluation diététique pluridisciplinaire : instauration d'un plan nutritionnel enrichi, majoration des Compléments Nutritionnels Oraux (CNO) à 2 par jour.

Adaptation du régime, introduction par étapes d'aliments mixés et textures adaptées suite à l'évaluation bucco-dentaire.

Prise en charge spécifique de la mycose linguale : traitement antifongique local avec suivi rapproché.

Renforcement de l'hydratation orale et de la surveillance glycémique.

Programmation d'un suivi diététique post-hospitalier en coordination avec les aides à domicile.

Évolution :
Reprise partielle de l'appétit à distance de l'épisode aigu.

Prise de poids nette de 800g durant l'hospitalisation.

Tolérance et majoration progressive des CNO, apports caloriques débutant à 1500 kcal/j puis augmentés à 1800 kcal/j à la sortie.

Mycose linguale en régression à la sortie. Amélioration de l'état bucco-dentaire par soins de bouche quotidiens.

Traitement de sortie

Bisoprolol 2,5 mg/j

Rivaroxaban 20 mg/j

Perindopril 5 mg/j

Furosémide 20 mg/j

Chlorure de potassium 600 mg/j

Spiriva® Respimat® (Tiotropium) 1 inhalation/j

Complément nutritionnel oral, 2/jour

Vitamine D3 100 000 UI tous les 3 mois

Ceftazidime per os possible en PO ??(relai pour 7 jours, dose adaptée selon poids et fonction rénale -- à surveiller par médecin traitant) → DOnc adaptation des aides à domicile pour antibiothérapie ?

Oxygène de déambulation en appoint (si dyspnée/SpO2 < 90 % au repos ou à l'effort)

Renouvellement aides à domicile, kinésithérapie respiratoire bihebdomadaire

Conclusion

Pneumopathie à Pseudomonas compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë : Amélioration clinique, retour à l'état respiratoire antérieur, syndrome confusionnel résolu sous traitement spécifique.

Dénutrition protéino-énergétique sévère : Diagnostic confirmé (IMC 18,5, fonte musculaire, mycose buccale), supplémentation nutritionnelle majorée et adaptée, prise pondérale modérée (+800 g), poursuite du suivi diététique et bucco-dentaire en ville.

Maintien à domicile : Autonomie motrice conservée, renfort des aides à domicile et coordination du retour avec réseau territorial.

Suivi recommandé : Surveillance rapprochée médicale, nutritionnelle et bucco-dentaire dans le premier mois.

Signataire : Dr Anghjulina Foulhioux.