Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Gilda Hyvernaud, âgée de 59 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 12/09/2024 au 16/09/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise pour prise en charge pluridisciplinaire de douleurs chroniques invalidantes des membres inférieurs et céphalées, avec majoration récente, retentissement fonctionnel important et difficultés à l'équilibre de l'analgésie au domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux

-   Hypertension artérielle essentielle connue depuis une dizaine d'années, traitée et globalement bien contrôlée.

-   Fibrillation auriculaire permanente non emboligène, sous anticoagulant oral direct avec bonne tolérance

-   Diabète de type 2 non insulino-traité, avec neuropathie périphérique sensitive débutante aux pieds.

-   Cancer du sein droit de phénotype luminal, traité par chirurgie, radiothérapie et hormonothérapie, compliqué secondairement de métastases osseuses multiples (rachis dorsal, bassin, fémurs) actuellement sous traitement oncologique de maintenance et traitement osseux spécifique.

-   Gonarthrose bilatérale documentée radiologiquement, évoluant depuis plusieurs années, avec poussées douloureuses intermittentes.

-   Douleurs chroniques de cheville et pied droits

-   Migraine avec aura depuis l'âge de 20 ans

-   Céphalées de tension quotidiennes depuis plusieurs années, en lien avec un contexte anxieux et un probable surconsommation antalgique de palier I.

-   Trouble anxieux et thymique subsyndromique dans un contexte de séparation conjugale conflictuelle.

Antécédents chirurgicaux
Tumorectomie mammaire droite avec curage axillaire il y a 5 ans.
Chirurgie de varices des membres inférieurs il y a une dizaine d'années.
Arthroscopie de genou gauche pour méniscectomie partielle à l'âge de 50 ans.
Césariennes segmentaires pour les deux grossesses.

Antécédents familiaux
Mère décédée d'un cancer du sein à l'âge de 68 ans.
Père décédé d'un infarctus du myocarde à 72 ans, diabétique de type 2.
Pas d'antécédent familial connu de maladie neurologique dégénérative.

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Mode de vie

Madame Hyvernaud est divorcée depuis trois ans dans un contexte de séparation conflictuelle, situation source de tensions familiales persistantes. Elle vit seule dans un appartement au 2ᵉ étage avec ascenseur, en milieu semi-urbain. Elle a deux enfants, dont une fille vivant à proximité, se rendant environ une fois par semaine au domicile, et un fils résidant dans une autre région, en contact essentiellement téléphonique.

Ancienne secrétaire administrative, elle est actuellement en invalidité de longue durée du fait de sa pathologie oncologique et de ses douleurs chroniques.

Sur le plan de l'autonomie :

ADL à 5,5/6 : toilette nécessitant une aide partielle pour la douche (0,5), habillage autonome avec lenteur (1), continence préservée (1), transferts lit--fauteuil réalisés seule (1), déplacement au domicile avec canne simple (1), alimentation autonome (1).

IADL à 4/8 : gestion du téléphone (1), préparation des repas simples (1), gestion des médicaments partiellement déficitaire avec oublis fréquents (0), gestion budgétaire assurée mais anxiogène (1), courses devenues difficiles en raison des douleurs et de la fatigabilité (0), ménage limité aux gestes essentiels (0), utilisation des transports en commun très limitée (0), capacité à sortir seule dans le quartier pour de courtes distances (1).

Une aide à domicile intervient 3 heures par semaine pour le ménage et les courses lourdes. Il n'y a pas de passage infirmier libéral habituel.

Tabac : ancienne fumeuse, sevrée depuis plus de 10 ans.
Alcool : consommation occasionnelle très modérée.
Pas de consommation de toxiques illicites.

Sur le plan gynéco-obstétrical, elle est G2P2, ménopausée spontanément à 50 ans.

Traitement à l'entrée

Paracétamol 1 g, trois prises par jour
Tramadol 50 mg, une à deux gélules par jour en prise irrégulière selon les douleurs.
Ibuprofène 400 mg, jusqu'à deux comprimés par jour, pris en automédication lors des poussées douloureuses, sans protection gastrique.
Amitriptyline 10 mg, un comprimé le soir, pour céphalées de tension et douleurs neuropathiques.
Sumatriptan 50 mg, un comprimé à la demande en cas de crise migraineuse (prise évaluée à 4--6 comprimés par mois).
Metformine 850 mg, un comprimé matin et soir.
Gliclazide LP 60 mg, un comprimé le matin.
Ramipril 5 mg, un comprimé le soir.
Bisoprolol 2,5 mg, un comprimé le matin.
Apixaban 5 mg, un comprimé matin et soir.
Letrozole 2,5 mg, un comprimé par jour.
Supplémentation en vitamine D mensuelle.

L'observance est décrite comme incomplète, en particulier pour les antalgiques de fond et les antidiabétiques oraux.

Histoire de la maladie

Depuis plusieurs années, la patiente présente des douleurs chroniques, initialement mécaniques, des genoux, puis progressivement des chevilles et des pieds. L'apparition des métastases osseuses a majoré ces douleurs avec un caractère à la fois mécanique et inflammatoire, parfois nocturne.

Depuis environ six mois, la patiente décrit une majoration nette de l'intensité douloureuse avec EVA régulièrement à 7--8/10, une limitation croissante du périmètre de marche (moins de 100 mètres sans pause) et des difficultés à accomplir les activités de la vie quotidienne. Elle signale des réveils nocturnes en lien avec les douleurs et une fatigue diurne importante. Dans ce contexte, les prises d'antalgiques se sont multipliées, en particulier le paracétamol et l'ibuprofène en automédication.

Parallèlement, elle décrit une augmentation de la fréquence des céphalées quotidiennes, à type de bandeau serrant, bilatérales, non pulsatiles, volontiers en fin de journée, et la persistance de crises migraineuses avec aura visuelle environ deux fois par mois. Elle rapporte une consommation quasi quotidienne de paracétamol et plus de 10 comprimés de sumatriptan par mois au cours des derniers mois, suggérant un probable syndrome de céphalées par surconsommation médicamenteuse.

Les semaines précédant l'hospitalisation, le médecin traitant et l'oncologue ont constaté l'échec des adaptations antalgiques de ville (augmentation des doses de tramadol, ajout d'amitriptyline) et le retentissement fonctionnel majeur, avec un moral en berne et une réduction progressive des sorties. Une hospitalisation programmée en médecine gériatrique a été proposée pour évaluation globale, optimisation de la prise en charge de la douleur, réadaptation fonctionnelle et bilan psycho-social.

La patiente s'est présentée aux urgences sur rendez-vous dédié. À l'arrivée, les constantes étaient stables, sans signe d'urgence vitale. Une première évaluation de la douleur a retrouvé une EVA à 8/10 au genou droit et aux lombes, des céphalées de tension à 5/10, sans signe neurologique focal ni syndrome méningé. L'ECG confirmait une fibrillation auriculaire permanente bien contrôlée. Un bilan biologique initial (NFS, ionogramme sanguin, fonction rénale, bilan hépatique, CRP) ne montrait pas de syndrome inflammatoire franc ni de décompensation métabolique aiguë. La patiente a été transférée secondairement dans le service de Médecine Gériatrique pour poursuite du bilan et de la prise en charge.

Examen clinique :

À l'admission en service, la patiente est consciente, orientée dans le temps et l'espace, en bon contact, mais avec un faciès douloureux et anxieux.

Constantes vitales : température 36,7 °C, pression artérielle 138/82 mmHg, fréquence cardiaque 78/min irrégulière, fréquence respiratoire 16/min, saturation en oxygène 97 % à l'air ambiant. Poids 72 kg pour 1,62 m, soit un IMC à 27,4 kg/m², avec perte pondérale rapportée de 3 kg en 6 mois.

Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur irréguliers, pas de souffle significatif, pas de signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite ou gauche. Pas d'œdème des membres inférieurs. Pouls périphériques présents et symétriques.

Examen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, symétrique, sans râles ni sibilants.

Examen abdominal : abdomen souple, indolore, sans masse ni hépatosplénomégalie, bruits hydro-aériques présents. Pas de douleur à la percussion vertébrale.

Appareil locomoteur : genoux douloureux à la mobilisation, craquements patellaires, douleur à la palpation de l'interligne fémoro-tibial interne bilatéral, sans épanchement articulaire net. Cheville droite sensible à la palpation des malléoles et de l'arche interne du pied, sans signe inflammatoire franc. Douleur lombaire diffuse à la palpation paravertébrale. La marche est possible avec une canne simple sur quelques mètres, avec boiterie antalgique et appui raccourci à droite. Le test de lever de chaise est ralenti avec nécessité d'appui des membres supérieurs.

Examen neurologique : vigilance normale, pas de déficit moteur ni sensitif focal. Réflexes ostéotendineux symétriques. Pas de syndrome cérébelleux ni extrapyramidal. Sensibilité distale légèrement diminuée en chaussettes aux deux pieds.

Cutané : pas de plaie ni d'escarre. Peau fine, sèche, avec quelques ecchymoses en lien avec l'anticoagulant.

Sur le plan cognitif et thymique, le Mini-Mental State Examination (MMSE) à l'entrée est à 29/30, sans trouble cognitif significatif. La MiniGDS met en évidence des scores limite, en lien avec la douleur et la situation sociale.

Examens complémentaires :

Biologie
Hémoglobine 11,5 g/dL, leucocytes et plaquettes dans les limites. Ionogramme sanguin stable, créatininémie dans les normes, DFG conservé, bilan hépatique sans anomalie significative. CRP à 18 mg/l. Glycémie à jeun modérément élevée, hémoglobine glyquée à 7,8%.

Imagerie
Les imageries antérieures ont été reprises (scanner corps entier et scintigraphie osseuse) confirmant l'existence de métastases osseuses multiples, sans progression évidente récente. Une radiographie des genoux réalisée durant le séjour confirme une gonarthrose tricompartmentale bilatérale, plus marquée à droite, avec pincement fémoro-tibial interne et ostéophytes marginaux. Une radiographie ciblée de la cheville et du pied droits retrouve des remaniements dégénératifs et un trouble de l'arche plantaire, sans fracture ni lésion aiguë.

ECG de contrôle confirme la fibrillation auriculaire permanente.

Une évaluation par l'équipe de la consultation douleur et la kinésithérapie a été réalisée dans les premiers jours du séjour, avec évaluation systématique des scores de douleur, du retentissement fonctionnel et des stratégies antalgiques déjà mises en œuvre.

Evolution dans le service

Douleurs chroniques pluri-factorielles (métastases osseuses, gonarthrose, douleurs de cheville et pied, migraines et céphalées de tension) avec retentissement fonctionnel et psycho-social

Contexte
La patiente présente des douleurs chroniques complexes d'origine mixte : douleurs nociceptives osseuses sur métastases, douleurs mécaniques articulaires sur arthrose et troubles statiques, douleurs neuropathiques distales en lien avec le diabète et les traitements, et céphalées mixtes (migraine et céphalées de tension). Ces douleurs s'inscrivent dans un contexte d'anxiété, de sommeil perturbé et de situation familiale déstabilisante.

Bilan diagnostique
L'analyse clinique et l'imagerie ont permis d'éliminer une complication aiguë. L'absence de syndrome inflammatoire biologique, la stabilité des images osseuses antérieures et l'examen neurologique normal ont conforté cette orientation. Pour les céphalées, la clinique est compatible avec la coexistence d'une migraine avec aura et de céphalées de tension, aggravées par une surconsommation de traitements de crise.

Prise en charge
La stratégie antalgique a été revue de manière globale, en tenant compte des comorbidités cardiovasculaires et métaboliques et des risques liés à l'automédication.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont été arrêtés en raison du risque rénal, digestif et hémorragique associé à l'anticoagulation. Le schéma analgésique a été restructuré avec maintien du paracétamol à dose adaptée (1 g trois fois par jour, en respectant la dose maximale journalière), introduction d'un antalgique opioïde de palier III à faible dose (morphine à libération prolongée 10 mg matin et soir), avec morphine à libération immédiate à faible dose en cas de douleurs paroxystiques. Le tramadol a été progressivement arrêté pour éviter la redondance d'opioïdes et limiter les effets indésirables.
Pour la composante neuropathique et les troubles du sommeil, l'amitriptyline a été maintenue et légèrement majorée en fin de séjour (25 mg le soir), avec une bonne tolérance. Une éducation aux signes d'alerte d'une sur-sédation a été réalisée. L'opportunité d'introduire un antiépileptique de type prégabaline a été discutée et reportée à une réévaluation ultérieure en consultation douleur afin de limiter les introductions médicamenteuses simultanées.
Pour les céphalées, un sevrage progressif de la surconsommation d'antalgiques de palier I et des triptans a été initié, en encadrant les prises de sumatriptan et en renforçant les mesures non médicamenteuses (relaxation, hygiène de sommeil). La prophylaxie de la migraine par bêtabloquant déjà en place (bisoprolol) a été poursuivie. Un relais avec une consultation de neurologie spécialisée et de consultation douleur a été organisé.
La prise en charge non médicamenteuse : séances quotidiennes de kinésithérapie centrées sur la mobilisation douce, le renforcement musculaire des membres inférieurs, l'apprentissage de postures antalgiques et l'adaptation de la marche avec canne. Une évaluation podologique a été réalisée, avec recommandation de semelles orthopédiques et de chaussures adaptées. Des séances d'éducation thérapeutique axées sur la compréhension des mécanismes de la douleur chronique, des modalités de prise des médicaments et des mesures d'auto-gestion de la douleur ont été menées.

Évolution
Au cours du séjour, on observe une amélioration progressive de l'intensité douloureuse, avec une EVA moyenne passant de 8/10 à 3--4/10 au repos et 5/10 à la marche. La tolérance du schéma opioïde est satisfaisante, sans nausées ni confusion, avec simple constipation débutante prise en charge précocement par un laxatif systématique. La qualité du sommeil s'améliore, avec diminution des réveils nocturnes liés à la douleur. Les céphalées quotidiennes demeurent présentes mais de moindre intensité ; la patiente adhère au principe de réduction progressive des prises de crise. Sur le plan fonctionnel, elle peut à la sortie parcourir un couloir d'environ 50 mètres avec canne et pauses, avec une meilleure confiance dans ses déplacements. Le moral reste fragile, mais la patiente se dit soulagée de disposer d'un projet de prise en charge clair.

Comorbidités cardiovasculaires et métaboliques (fibrillation auriculaire permanente, hypertension artérielle, diabète de type 2)

Contexte
La patiente est suivie en ville pour une fibrillation auriculaire permanente, une hypertension artérielle et un diabète de type 2. Avant l'hospitalisation, le suivi était régulier mais la prise médicamenteuse parfois inconstante, en particulier lors des poussées douloureuses.

Bilan diagnostique
Les bilans réalisés confirment une stabilité de la fonction rénale et l'absence de complication aiguë cardiovasculaire ou d'hypoglycémie sévère. La tension artérielle est restée globalement dans la cible au cours du séjour. L'ECG ne montre pas d'aggravation rythmique. Le diabète apparaît modérément contrôlé, sans acidocétose ni déséquilibre aigu.

Prise en charge
Le traitement antihypertenseur et le bêtabloquant ont été maintenus aux mêmes posologies. L'anticoagulation orale a été poursuivie, avec rappel des mesures de prévention des chutes et des signes évocateurs d'hémorragie sous anticoagulant. Les antidiabétiques oraux ont été maintenus, avec renforcement des conseils hygiéno-diététiques et rappel de l'importance de la régularité des prises.

Évolution
Les constantes sont restées stables pendant le séjour, sans épisode d'hypotension symptomatique ni de déséquilibre glycémique majeur. Aucune modification thérapeutique lourde n'a été jugée nécessaire, hormis la ré-explication du schéma, la simplification des horaires de prise et la remise d'un plan de traitement écrit. Un courrier de synthèse a été adressé au médecin traitant pour poursuite de la surveillance tensionnelle, glycémique et rythmique.

Situation psycho-sociale, douleur chronique et santé mentale

Contexte
La séparation conjugale et les tensions familiales ont été clairement identifiées comme des facteurs aggravants de la perception douloureuse, favorisant l'isolement et la baisse de l'estime de soi. La douleur chronique a un retentissement important sur l'humeur, le sommeil et les interactions sociales.

Bilan diagnostique
L'évaluation psychologique a mis en évidence une symptomatologie anxio-dépressive légère à modérée, sans idée suicidaire structurée, mais avec une grande lassitude et une impression de perte de contrôle face à la maladie.

Prise en charge
Un entretien avec la psychologue de l'unité a été réalisé, permettant de travailler sur l'expression de la douleur et des émotions associées, et d'introduire des notions de gestion du stress. Une orientation vers un suivi psychologique ambulatoire a été proposée et acceptée, avec relais vers la structure de secteur. L'assistante sociale a été sollicitée pour évaluer les besoins en aides humaines supplémentaires à domicile (extension éventuelle de l'aide ménagère, aide pour les courses et les démarches administratives) et pour informer la patiente sur ses droits sociaux (invalidité, aménagement du travail interrompu, aides financières possibles).

Évolution
La patiente a exprimé un certain soulagement d'avoir pu verbaliser ses difficultés et de se voir proposer un accompagnement structuré. Aucune modification médicamenteuse psychotrope n'a été introduite durant ce court séjour, l'objectif étant de stabiliser d'abord la douleur et d'engager une prise en charge psychologique en ville.

Évaluation gériatrique standardisée (cognitif, locomoteur, social, nutritionnel)

Sur le plan cognitif
L'évaluation cognitive est rassurante, sans argument pour un trouble neurocognitif majeur. Les difficultés de concentration rapportées semblent principalement liées à la douleur et à la fatigue.

Sur le plan locomoteur
La mobilité est altérée par les douleurs et l'appréhension de la chute. Le test de lever de chaise et le test de marche montrent une vitesse de marche ralentie et un risque de chute accru. L'utilisation de la canne simple est correcte mais nécessite d'être systématisée à domicile. Un programme de rééducation en ambulatoire a été proposé pour poursuivre le travail sur le renforcement musculaire, l'équilibre et la sécurisation de la marche.

Sur le plan nutritionnel
L'IMC est en zone de surpoids modéré, mais la patiente rapporte une perte de poids récente de 3 kg en 6 mois et une diminution de l'appétit en lien avec la douleur. L'examen bucco-dentaire est rassurant, sans lésion majeure ni mycose évidente. Une fiche de suivi alimentaire sur trois jours, complétée durant le séjour, suggère une légère réduction des apports protéiques. Des conseils nutritionnels simples ont été délivrés, insistant sur la fractionnement des repas, l'enrichissement protéino-calorique adapté au contexte oncologique et l'hydratation régulière. Un suivi nutritionnel en ville est recommandé, en lien avec le médecin traitant et, si besoin, une diététicienne.

Traitement de sortie

Traitement de la douleur
Paracétamol 1 g, un comprimé trois fois par jour, en respectant la dose maximale de 3 g par 24 heures.
Morphine à libération prolongée 10 mg, un comprimé matin et soir, à prendre à heures fixes.
Morphine à libération immédiate 5 mg, un comprimé en cas de douleur paroxystique, avec un maximum de 4 prises par 24 heures, en respectant l'intervalle minimal entre deux prises.
Amitriptyline 25 mg, un comprimé le soir.
Sumatriptan 50 mg, un comprimé en cas de crise migraineuse typique, en limitant à un maximum de 8 comprimés par mois, avec recommandation de consulter en cas de persistance des crises.

Traitement cardiovasculaire et métabolique
Ramipril 5 mg, un comprimé le soir.
Bisoprolol 2,5 mg, un comprimé le matin.
Apixaban 5 mg, un comprimé matin et soir.
Metformine 850 mg, un comprimé matin et soir.
Gliclazide LP 60 mg, un comprimé le matin.

Traitement oncologique
Letrozole 2,5 mg, un comprimé par jour, selon schéma oncologique en cours.
Supplémentation en vitamine D selon les modalités antérieures.

Autres
Laxatif osmotique type macrogol, un à deux sachets par jour à adapter en fonction du transit, instauré systématiquement en prévention de la constipation liée aux opioïdes.

Traitements arrêtés ou modifiés
Arrêt de l'ibuprofène et des autres anti-inflammatoires non stéroïdiens en raison du risque rénal, digestif et hémorragique. Arrêt progressif du tramadol, remplacé par la morphine à libération prolongée, mieux adaptée à la prise en charge d'une douleur chronique sévère dans ce contexte. L'amitriptyline a été majorée à 25 mg le soir.

Conclusion

Douleurs chroniques pluri-factorielles liées à des métastases osseuses, une arthrose des genoux et des troubles statiques des pieds, associées à des céphalées mixtes : douleurs anciennement insuffisamment contrôlées, sans complication aiguë identifiée durant le séjour. Mise en place d'un schéma antalgique de palier III à faible dose, adjuvants adaptés et prise en charge non médicamenteuse (kinésithérapie, éducation thérapeutique, podologie). Amélioration nette de l'intensité douloureuse et du sommeil. À poursuivre et réévaluer en consultation douleur et en neurologie.

Comorbidités cardiovasculaires et diabète de type 2 : situation stabilisée durant le séjour, traitements poursuivis et simplifiés, contrôle tensionnel et métabolique correct. Surveillance à maintenir en ville par le médecin traitant, avec réévaluation de l'équilibre glycémique et tensionnel à 3--6 mois.

Situation psycho-sociale : souffrance psychologique en lien avec la maladie chronique et la séparation conjugale. Entretiens réalisés avec la psychologue, relais ambulatoire organisé. Interventions de l'assistante sociale pour renforcer les aides à domicile et informer sur les droits sociaux. À poursuivre dans le cadre du suivi de secteur.

Évaluation gériatrique (adaptée à l'âge) : fonctions cognitives préservées, locomotion limitée par la douleur avec risque de chute augmenté, réseau social restreint mais existant, statut nutritionnel globalement conservé mais à surveiller du fait d'une perte pondérale récente et de l'anorexie liée à la douleur. Poursuite des mesures de prévention des chutes, du programme de rééducation et du suivi nutritionnel recommandée.

Signataire : Dr Alaysa Robineau.