Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Pierre Castaner, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10 au 18 janvier 2024.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   Hypertension essentielle (primitive)

-   Dyslipidémie

-   Diabète insulinoréquérant

-   Fibrillation atriale paroxystique

-   BPCO stade 3 avec emphysème

-   Hypertension artérielle pulmonaire de groupe 3 sous monothérapie par ADCIRCA

-   Hypertrophie bénigne de prostate

-   Tendinopathie coiffe rotateur droite

Chirurgicaux :

-   Resection transurétrale de prostate

-   Appendicectomie

-   Cure hallux valgus

Allergie : Non connue.

Mode de vie :

Vit seul à domicile, veuf, se déplace sans aide. Aide ménagère 4h par semaine et IDE matin midi et soir pour insuline et pilulier.

Il a travaillé comme directeur de banque. Tabagisme sevré depuis 20 ans évalué à 35 PA. Pas de consommation d'alcool.

Traitement à l'entrée

Amlor 5 mg 1 comprimé soir

Perindopril 5 mg matin

Tahor 80 mg 1 comprimé soir

Lantus 20 ui soir

Novorapid 6 ui matin midi 4 ui soir

Trelegy 1 inhalation

Bronchodual 1 bouffée si besoin

Adcirca 40 mg 1 comprimé matin

Eliquis 5 mg 1 comprimé matin et soir

Lasilix 40 mg 1 comprimé matin

Histoire de la maladie

Consultation auprès du médecin traitant pour une dyspnée d'aggravation progressive, au moindre effort, depuis 2 semaines, dans un contexte de consommation de fruits de mer pour le nouvel an. A l'examen clinique, il présente une désaturation à 88% en air ambiant, oedème des membres inférieurs prenant le godet, avec reflux hépato jugulaire, crépitants bi-basaux.

Après contact avec son pneumologue référent, il est hospitalisé directement dans le service de pneumologie.

Examen clinique :

TA 119/ 57 mmHg, pouls 86 bpm, apyrétique, SpO2 88 % en AA, mis sous 2 L/min pour SpO2 92%

-   Examen pneumologie : dyspnée NYHA IV, pas de signe de détresse respiratoire aiguë, pas de toux ni expectoration, murmure vésiculaire perçu avec crépitants humides bi-basaux.

-   Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers sans souffle, oedème des membres inférieurs remontant jusqu'aux lombes prenant le godet, reflux hépato jugulaire, pas de turgescence jugulaire, mollets souples et indolores.

-   Examen abdominopelvien : pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, pas de signe fonctionnel urinaire, abdomen souple dépressible et indolore.

-   Examen neurologique : G15, orienté, pas de déficit sensitivo moteur.

Examens complémentaires :

-   Bilan biologique : hyponatrémie à 134 mmol/L, créatinine 87 µmol/L. NT pro-BNP à 4500 ng/L. Troponines négatives. Pas de syndrome inflammatoire biologique.

-   GDS sous 2L/min : pH 7,38, PCO2 43 mmHg, PO2 68 mmHg, bicarbonates 25 mmol/L.

-   Radiographie thoracique : syndrome interstitiel bilatéral.

-   ECG : rythme sinusal et régulier, sans trouble de la conduction ni de la repolarisation.

Evolution dans le service

Sur le plan cardio pulmonaire :

Décompensation d'hypertension artérielle pulmonaire sur écart de régime, de bonne évolution avec déplétion hydrosodée par LASILIX 60 mg IV, avec perte de 5 kg en 1 semaine, avec un poids de sortie à 81 kg, relai pour Lasilix PO. Hypokaliémie légère à 3,3 mmol/L supplémentée par Diffu k.

Pas d'argument pour une décompensation de BPCO.

Sevrage en oxygène le 16 janvier.

Sur le plan général :

Épisode de désorientation le 14 janvier, avec mise en évidence d'un globe urinaire nécessitant la pose d'une sonde vésicale.

Le bilan biologique réalisé alors ne montre pas de trouble ionique, une TSH normale, glycémie normale.

La sonde urinaire est retirée avec succès le 17 janvier avec reprise des mictions.

Le patient rentre à domicile avec majoration des diurétiques à 60 mg par jour.

Traitement de sortie

Amlor 5 mg 1 comprimé soir

Perindopril 5 mg matin

Tahor 80 mg 1 comprimé soir

Lantus 20 ui soir

Novorapid 6 ui matin midi 4 ui soir

Trelegy 1 inhalation matin

Bronchodual 1 bouffée si besoin

Xatral LP 10 mg 1 comprimé par jour

Adcirca 40 mg 1 comprimé matin

Eliquis 5 mg 1 comprimé matin et soir

Lasilix 60 mg 1 comprimé matin

Diffu K 1 gélule matin

Conclusion

Patient de 82 ans, aux antécédents d'HTP de groupe 3 et BPCO sévère, hospitalisé pour :

-   Décompensation d'hypertension pulmonaire sur écart de régime, de bonne évolution avec déplétion hydrosodée avec perte de 5kg.

-   Confusion sur globe urinaire, sonde vésicale retirée à la sortie.

Signataire : Dr Marcio Mcgavin.