Compte rendu d'hospitalisation du service de Cancérologie

Madame Elise Andre, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Cancérologie du 01/04/2025 au 22/04/2025

Motif d'hospitalisation : Découverte de cancer du sein multimétastatique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

HTA

Insuffisance cardiaque à FEVG altérée sur cardiomyopathie hypertensive

Mode de vie

PAs de tabac ni d'alcool

Vit en foyer logement avec sa compagne, un enfant d'une précédente union dont elle n'as plus de contact

Traitement à l'entrée

Bisoprolol

Ramipril

Furosémide

Atorvastatine

Histoire de la maladie

AEG avec perte de poids et douleurs osseuses diffuses faisant réaliser a son médecin traitant un bilan biologique. Découverte d'une anémie à 10g/dL associé à une CRP élevé, une hyperleucocytose et une perturbation du bilan hépatique. Présence à l'examen clinique d'une rétraction mamelonaire associé à un écoulement du sein gauche et de multiples ganglions.

Réalisation d'un TEP TDM montrant de multiples lésions osseuses, hépatique, pulmonaires et d'une biopsie mammaire retrouvant une cancer du sein lobulaire infiltrant RH+ et HER2 non surexprimé.

Hospitalisation à la réception des résultats pour prise en charge antalgique et mise en place d'un traitement.

Examen clinique :

PS 1-2

HD stable, pas de désaturation, apyrétique

Bruit du coeur régulier sans souffle perçu

Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique

G15, Pas de deficit sensitivo-moteur des membres

Abdomen souple, dépressible et indolore, pas de trouble du transit

Aspect rétracté du sein gauche avec écoulement sanglant. Hématome post biopsie

Examens complémentaires : Réalisation d'un bilan biologique montrant une anémie à 9,5g/dL, une hyperleucocytose avec PNN à 10G/L, une CRP à 103mg/L, une cytolyse grade I avec une cholestase anictérique, bilirubine normale, albumine à 22mg/L. Hyponatrémie & 130mmol/L, kaliémie normale

Evolution dans le service

Evaluation nutritionnelle réalisée dans le service avec mise en place de CNO devant la dénutrition sévère, une nutrition entérale semblant trop invasive chez cette patiente

Réalisation d'un bilan infectieux de principe qui revient négatif, SIB sur la néoplasie. Hyponatrémie avec confusion en lien avec le traitement par furosémide, baisse des doses.

Douleurs osseuses en lien avec une lésion humérale, mise en place de morphine entraînant une désorientation. Arrêt de celle-ci et relais par oxycodone, permettant une amélioration de l'état de conscience. Mise en place d'une corticothérapie et prise en charge en radiothérapie à visée antalgique. Réalisation de 5 séances de 2gy pour un total de 3gy.

Mise en place de kinésithérapie pour reprise de l'autonomie, ainsi que des séances d'APA

La patiente rencontre une onco-sénologue durant l'hospitalisation pour le diagnostic de cancer du sein hormonodépendant, mise en place d'un traitement par PALBOCICLIB et LETROZOLE et explication des effets secondaires potentielles.

Amélioration progressive de l'état clinique avec les mesures prises en place permettant un retour à domicile avec majoration des aides le 22/04

Traitement de sortie

Modification du traitement par du FUROSEMIDE 20mg par jour

AJout letrozole et palbociclib

Ajout d'oxycontin 20mg matin et soir associé à des interdoses de 5mg/4h si besoin

Conclusion

Mise en place d'un traitement de première ligne par hormonothérapie et inhibiteur de CDK4-6 pour un cancer du sein métastatique.
Prise en charge antalgique par oxycontin et radiothérapie antalgique.

Retour à domicile le 22/04 devant une amélioration clinique

Signataire : Dr Eddy Tonichon.

Résumé structuré

Diagnostic principal motivant l'hospitalisation (code CIM 10) : Tumeur maligne du sein, sans précision [C509]

Durée de séjour : 22 jours

Diagnostics associés :

-   Sélection des diagnostics retenus dans la liste initiale :

    -   Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs [J91]

    -   Désorientation, sans précision [R410]

    -   Insuffisance cardiaque congestive, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] non précisée [I5009]

    -   Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision [E8718]

    -   Douleurs chroniques irréductibles, autres et non précisées [R5218]

    -   Hypertension essentielle (primitive) [I10]

    -   Anomalies de la démarche et de la motilité, autres et non précisées [R268]

-   Autres diagnostics que vous avez choisis (en texte libre, sans codage) :

    -   Initiation thérapie orale anticancéreuse

    -   Séance radiothérapie

    -   Instauration antalgiques palier 3

    -   Métastases osseuses

    -   Métastases pulmonaire

    -   Métastases ganglionnaires

    -   Hypoalbuminémie

    -   Métastases hépatiques

    -   Ecoulement mammaire tumorale

    -   Séances acrivité physique adaptées

    -   Aides à domicile