Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 31/10/2025.

Cher confrère,

Je vois ce jour en consultation Madame Lea Molbert.

Veuillez trouver ci-joint le compte rendu de consultation

En vous remerciant de votre confiance

Je vous prie d'agréer, Cher Confrère, l'expression de mes salutations confraternelles

Dr Dolores Vilatte .

CONSULTATION DU 31/10/2025

Motif de consultation :
Douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis plusieurs semaines, associées à des nausées et une gêne digestive postprandiale.

Antécédents médicaux :
Hypertension artérielle traitée.
Dyslipidémie.

Antécédents chirurgicaux :
Hystérectomie totale par laparotomie il y a une quinzaine d'années.

Traitement habituel :
Ramipril 5 mg/j.
Atorvastatine 10 mg/j.

Histoire de la maladie :
Madame Léa Molbert, 71 ans, consulte pour douleurs intermittentes de l'hypochondre droit évoluant depuis 2 mois, majorées après les repas gras, avec épisodes de nausées sans vomissement. Ce tableau est franchement évocateur de coliques hépatiques récidivantes.

Le bilan biologique réalisé en ville par son médecin traitant retrouve une cholestase anictérique isolée. Il n'y pas de syndrome inflammatoire biologique.

Elle a réalisé ensuite une échographie devant la persistance des douleurs qui a mis en évidence une vésicule biliaire épaissie et lithiasique, sans dilatation de la voie biliaire principale confirmant le diagnostic de colique hépatique avec inflammation vésiculaire chronique.

Examen clinique :
Patiente apyrétique, en bon état général.
Abdomen souple, défense modérée de l'hypochondre droit, pas d'ictère.

Compte tenu des douleurs et de l'aspect de la vésicule biliaire en échographie, on lui propose une prise en charge chirurgicale le 30/11/2025 qui consiste en une cholécystectomie par voie coelioscopique.

Au total :
Probable tableau de colique hépatique chronique motivant la réalisation d'une cholécystectomie par voie coelioscopique.

Informations données au patient :
Information sur le diagnostic, les modalités opératoires et les risques per- et post-opératoires (lésion biliaire, hémorragie, infection, conversion en laparotomie). Consentement éclairé recueilli.

En pratique :
Programmation d'une cholécystectomie coelioscopique en hospitalisation complète le 30/11/2025, consultation avec l'anesthésiste en suivant.


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

CHOLÉCYSTECTOMIE PAR LAPAROSCOPIE -- CHOLANGIOGRAPHIE PER-OPÉRATOIRE

Date de l'intervention : 30/11/2025

Chirurgien : Dr Dolores Vilatte.

DIAGNOSTIC : Colique hépatique chronique avec vésicule multi-lithiasiques.

INSTALLATION :

Décubitus dorsal, bras gauche le long du corps, bras droit à 80°, jambes écartées,

Anesthésie générale, antibioprophylaxie selon les recommandations de la SFAR

VOIE D'ADORD :

Open-coelioscopie sus-ombilicale, introduction d'un trocart optique de 10mm sous contrôle de la vue, Insufflation d'un pneumopéritoine, monitorée à une pression de 12mmHg

Installation de 3 autres trocarts de 5mm sous contrôle de la vue : flanc droit, sous-xyphoidien et flanc gauche.

LESIONS OBSERVEES :

Vésicule très distendue, oedématiée, inflammatoire.

Canal cystique facilement identifiable, long et fin.

Foie stéatosique

Présence d'un liquide séreux péri vésiculaire qui est prélevé et envoyé en bactériologie.

Ponction de la vésicule avec envoi de bile en bactériologie.

GESTES EFFECTUES :

-Exposition du triangle de Calot :

Incision du péritoine antérieur et postérieur en regard de l'infundibulum cystique.

Dissection des éléments du pédicule cystique aux ciseaux électro-coagulateurs. Individualisation de l'artère cystique et du canal cystique.

Positionnement d'un clip Hémoloc sur le canal cystique côté vésicule et cysticotomie juste en aval :

-Cholangiographie :

Utilisation d'une pince à cystique avec une sonde Chevassu de 6 introduite par le trocart en flanc droit.

Cathétérisation du canal cystique vers la voie biliaire principale sans difficulté.

Résultat après injection de produit de contraste iodé : canal cystique long et fin, voie biliaire fine, absence de lithiase résiduelle de la voie biliaire principale, hépatogramme complet et bon passage duodénal à faible pression. Absence de dilatation des voies biliaires intrahépatiques et absence de variation anatomique.

Au total, cholangiographie sans anomalie.

Clichés imprimés et mis dans le dossier.

Pose de 2 clips Hémolocs sur le cystique en aval de la cysticotomie et section du cystique.

Section de l'artère cystique entre 3 clips Hémoloc de 5mm

-Dissection rétrograde du lit vésiculaire aux ciseaux électro-coagulateurs.

-Extraction de la pièce opératoire :

On met la vésicule dans un sac largable que l'on ferme immédiatement.

Hémostase minutieuse. Vérification de la biliostase. Vérification du bon positionnement des clips. Compte des textiles correct.

Extraction des trocarts sous contrôle de la vue. Exsufflation.

Extraction de la vésicule par l'ombilic.

Infiltration autour des orifices de trocart de Naropéine 7.5mg/ml (20ml)

Fermeture aponévrotique du trocart de 10 mm par un surjet de Vicryl 0.

Fermeture cutanée par points intradermique Monocryl 4-0 résorbable.

Pansement sec.

Difficultés opératoires : Non

Bactériologie : Oui

Drainage : non

Anatomopathologie : Oui ; Ouverture de la vésicule après extraction de la pièce : présence de microcalculs pigmentaires, muqueuse lisse épaissie mais souple, pas de tumeur ni polype visible. pas de canal biliaire aberrant.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Lea Molbert, 71 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 29/11/2025 au 1/12/2025

Motif d'hospitalisation :
Colique hépatique chronique

Synthèse des antécédents :

-   Hypertension artérielle, dyslipidémie,

-   Hystérectomie ancienne.

Traitement habituel :
Ramipril 5 mg/j.
Atorvastatine 10 mg/j.

Mode de vie : veuve, 3 enfants.

Histoire de la maladie :
Patiente de 71 ans qui présente des douleurs intermittentes de l'hypochondre droit évoluant depuis 2 mois, majorées après les repas gras, avec épisodes de nausées sans vomissement. Ce tableau est franchement évocateur de coliques hépatiques récidivantes.

Le bilan biologique réalisé en ville par son médecin traitant retrouve une cholestase anictérique isolée. Il n'y pas de syndrome inflammatoire biologique.

Elle a réalisé ensuite une échographie devant la persistance des douleurs qui a mis en évidence une vésicule biliaire épaissie et lithiasique, sans dilatation de la voie biliaire principale confirmant le diagnostic de colique hépatique avec inflammation vésiculaire chronique.

On valide une prise en charge chirurgicale consistant en une cholécystectomie par voie coelioscopique le 31/11/2025 en hospitalisation conventionnelle

Compte rendu opératoire :
Cholécystectomie par voie coelioscopique

Évolution dans le service :
Suites opératoires dans le service de chirurgie digestive selon le protocole ERAS marquées par :

Sur le plan chirurgical :
Douleurs modérées bien contrôlées par antalgiques simples.
Reprise d'une alimentation orale dès J1, bien tolérée.
Transit repris à J0 (G+/S+).
Cicatrices propres, sans signes inflammatoires ni écoulement.

Sur le plan biologique :
Bilan de contrôle à J1 avec CRP 22,, leucocytes 9,4, Pas de perturbation du bilan hépatique.

Sur le plan infectieux :
Apyrétique tout au long du séjour.
Pas d'antibiothérapie post-opératoire.

Événements indésirables :
Aucun.

Transfusion durant le séjour :
Non.

BMR/BHRe :
Porteur à l'entrée : non.
Découverte durant le séjour : non.

Anatomopathologie :
Pièce de cholécystectomie

Traitement de sortie :
Antalgiques simples (paracétamol, éventuellement tramadol si besoin).
Régime léger les premiers jours, reprise progressive d'une alimentation normale.

Justification des modifications de prescription :
Adaptation des antalgiques selon la tolérance postopératoire.

Sortie / destination :
Retour à domicile à J1 postopératoire.

Suivi du patient :
Consultation chirurgicale de contrôle à 4 semaines

SYNTHÈSE DU SÉJOUR :

Patiente de 71 ans opérée d'une cholécystectomie coelioscopique pour coliques hépatiques chroniques. Suites simples. Sortie à J1 dans un bon état général, cicatrices propres, reprise d'une alimentation et du transit normales.

Signataire : Dr Dolores Vilatte.