Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Rene Barbulovic, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/09/2023 au 19/09/2023.

Motif d'hospitalisation

Admission via le service d'accueil des urgences pour altération de l'état général marquée, dyspnée d'aggravation rapide, fièvre et syndrome confusionnel aigu dans un contexte de chute à domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Pneumopathie Interstitielle Diffuse (PID) connue, non étiquetée précisément, suivie en pneumologie.

Fibrillation auriculaire chronique permanente sous anticoagulant oral direct.

Hypertension artérielle essentielle.

Diabète de type 2 non insulino-traité.

Carence en vitamine D supplémentée.

Antécédents chirurgicaux :

Prostatectomie transurétrale pour hyperplasie bénigne de la prostate en 2005.

Chirurgie de la cataracte de l'œil droit en 2018.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Mode de vie

Monsieur Barbulovic est veuf depuis une dizaine d'années et vit seul à son domicile, un appartement situé au 3ème étage sans ascenseur, en milieu urbain. Il est retraité, anciennement comptable.

Évaluation de l'autonomie avant l'hospitalisation :

ADL (Activités de la vie quotidienne) : Score à 6/6. Patient autonome pour la toilette, l'habillage, la continence, les transferts, l'alimentation et les déplacements à l'intérieur du domicile.

IADL (Activités instrumentales de la vie quotidienne) : Score à 4/8. Autonome pour l'utilisation du téléphone (1), la gestion de ses médicaments (1) et de ses finances (1). Déplacements extérieurs limités mais possibles (1). Nécessite une aide pour les courses (0), la préparation des repas (0), le ménage (0) et la lessive (0).

Aides à domicile :

Portage de repas par un service municipal 5 jours sur 7.

Aide-ménagère 2 heures par semaine.

Marche avec une canne simple pour les déplacements extérieurs. Pas de chute signalée dans les mois précédant l'épisode actuel.

Sevrage tabagique ancien (estimé à 40 paquets-années).

Consommation d'alcool occasionnelle et modérée (inférieure à un verre de vin par jour).

Traitement à l'entrée

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

METFORMINE 850 mg : 1 comprimé midi et soir.

CHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule tous les 3 mois (dernière prise en juillet 2023).

Histoire de la maladie

L'histoire de la maladie remonte à environ une semaine avant l'admission, marquée par l'installation progressive d'une asthénie, d'une anorexie, et d'une majoration de sa dyspnée d'effort habituelle, devenue une dyspnée de repos dans les 48 heures précédant l'hospitalisation. Une toux productive avec expectorations purulentes est également apparue. L'aide-ménagère a rapporté des épisodes de confusion vespérale les deux soirs précédant l'admission.

Le matin du 05/09/2023, le patient a été retrouvé au sol dans son salon par l'aide-ménagère, conscient mais confus, agité et incapable de se relever. Le SAMU a été contacté et a assuré le transport vers les urgences.

La prise en charge aux urgences a mis en évidence un syndrome inflammatoire biologique majeur, une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et une hypoxémie à 88% en air ambiant. La radiographie thoracique a révélé un foyer de condensation du lobe inférieur droit. Devant ce tableau de décompensation globale, le patient a été transféré dans notre service de Médecine Gériatrique pour une prise en charge spécialisée.

Examen clinique :

Constantes vitales : Température à 38,2°C, Pression Artérielle à 110/60 mmHg, Fréquence Cardiaque à 110 bpm (irrégulière), Fréquence Respiratoire à 24/min, Saturation en oxygène à 92% sous 2 L/min via lunettes nasales. Poids : 55 kg, Taille : 1,75 m (IMC : 18,0 kg/m², témoignant d'une dénutrition).

État général : Altéré, patient asthénique, cachectique.

Examen neurologique : Syndrome confusionnel avec désorientation temporo-spatiale (score MMSE initial non réalisable, estimé < 15/30). Pas de signe de focalisation neurologique. GCS à 14 (E4V4M6).

Examen cardio-vasculaire : Tachycardie irrégulière, bruits du cœur bien perçus, pas de souffle pathologique audible. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite.

Examen pulmonaire : Murmure vésiculaire diminué globalement avec des râles crépitants fins aux deux bases, prédominant à droite.

Examen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore. Bruits hydro-aériques présents et normaux.

Examen cutané : Hématome frontal et de la hanche droite sans plaie ouverte, en lien avec la chute. Peau sèche et fine, sans escarre constituée.

Examen ORL : Muqueuse buccale sèche, langue saburrale, candidose buccale modérée. État bucco-dentaire précaire.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

NFS : Anémie normocytaire normochrome (Hémoglobine à 10,5 g/dL), hyperleucocytose à 14 G/L à prédominance neutrophile.

Bilan inflammatoire : CRP à 180 mg/L.

Ionogramme et fonction rénale : Insuffisance rénale aiguë (Créatinine à 115 µmol/L, DFG estimé à 45 ml/min/1.73m²) sur une fonction rénale de base supposée normale. Hyponatrémie de dilution à 132 mmol/L.

Bilan nutritionnel : Albuminémie à 25 g/L, Pré-albumine à 0,10 g/L.

Bilan cardiaque : NT-proBNP à 1200 pg/mL (élevé, en lien avec la FA rapide et la décompensation hypoxémique).

Microbiologie :

ECBU : Négatif.

Hémocultures : Sont revenues négatives.

Examen Cytobactériologique des Crachats (ECBC) : Riche en leucocytes, a mis en évidence la présence de Haemophilus influenzae sensible à l'Amoxicilline-acide clavulanique.

Imagerie :

Tomodensitométrie (TDM) thoracique injectée : Confirme la présence d'un foyer de condensation alvéolaire du lobe inférieur droit, sans signe d'embolie pulmonaire. Note par ailleurs un fond de pathologie interstitielle diffuse avec images de fibrose prédominant aux bases et en sous-pleural, associées à du verre dépoli et quelques images de rayon de miel, compatibles avec l'antécédent de PID (aspect de Pneumopathie Interstitielle Non Spécifique probable).

Autres :

Électrocardiogramme (ECG) : Fibrillation auriculaire rapide à 115/min, sans signe d'ischémie aiguë.

Evolution dans le service

1.  Pneumopathie aiguë infectieuse à H. influenzae sur Pneumopathie Interstitielle Diffuse, compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique, de chute et de syndrome confusionnel aigu
    >

Contexte : Terrain fragile (âge, PID, dénutrition), facteur déclenchant infectieux.

Bilan : Le diagnostic a été confirmé par la clinique, la biologie inflammatoire, l'imagerie TDM et l'isolement du germe à l'ECBC. La chute et le syndrome confusionnel ont été considérés comme des complications directes de cet épisode aigu.

Prise en charge :

Antibiothérapie : Initiée en probabiliste par AMOXICILLINE - ACIDE CLAVULANIQUE 1g x 3/jour IV, puis relayée par voie orale après 5 jours pour une durée totale de 10 jours, adaptée à l'antibiogramme.

Oxygénothérapie : Mise en place à l'admission, titrée pour un objectif de SpO2 > 92%. Sevrage progressif réalisé en 7 jours.

Support respiratoire : Kinésithérapie respiratoire biquotidienne (drainage bronchique).

Syndrome confusionnel : Prise en charge non médicamenteuse (réorientation, hydratation, sécurisation de l'environnement). Résolution complète en 4 jours avec le traitement de l'étiologie.

Évolution : Favorable sur le plan infectieux et respiratoire avec apyrexie obtenue à J3, nette régression du syndrome inflammatoire (CRP de sortie à 15 mg/L) et sevrage complet en oxygène. Amélioration de l'état de conscience parallèle à l'amélioration respiratoire.

2.  Dénutrition protéino-énergétique sévère et troubles de l'oralité

Contexte : Pathologies chroniques, isolement social, anorexie majorée par l'épisode aigu.

Bilan : Diagnostic posé sur l'IMC < 18,5, l'albuminémie basse et la clinique. L'examen buccal a révélé une candidose et un état dentaire dégradé freinant l'alimentation.

Prise en charge :

Avis spécialisé d'une diététicienne.

Mise en place d'une alimentation enrichie hyperprotéinée et hypercalorique.

Prescription de Compléments Nutritionnels Oraux (CNO), 2 par jour.

Traitement de la candidose buccale par NYSTATINE en suspension buvable.

Soins de bouche pluriquotidiens.

Évolution : Reprise progressive des apports alimentaires. Le poids est resté stable durant l'hospitalisation (55,5 kg à la sortie). L'état buccal est amélioré. La poursuite du support nutritionnel est indispensable.

3.  Gestion des comorbidités et adaptation thérapeutique

Contexte : Épisode aigu de stress avec instabilité hémodynamique et insuffisance rénale fonctionnelle.

Prise en charge :

-   Fibrillation auriculaire : Ralentissement de la fréquence cardiaque obtenu par une légère majoration transitoire du Bisoprolol. Reprise du dosage habituel après stabilisation. Anticoagulation par Apixaban maintenue, avec surveillance de la fonction rénale.

-   Diabète : Arrêt de la Metformine à l'admission en raison de l'insuffisance rénale et du risque d'acidose lactique. Surveillance glycémique capillaire avec bon équilibre sans nécessité d'insulinothérapie. Reprise de la Metformine 48h avant la sortie après normalisation de la créatininémie.

-   HTA : Pas de traitement antihypertenseur nécessaire durant le séjour, la pression artérielle s'étant normalisée sans traitement après la phase aiguë.

Évolution : Stabilisation de l'ensemble des pathologies chroniques. Les traitements ont été réajustés pour le retour à domicile.

4.  Évaluation et rééducation gériatrique globale

-   Sur le plan cognitif : Après résolution du syndrome confusionnel, un MMSE a été réalisé à J10, coté à 22/30 (pertes de points sur l'orientation temporelle, le calcul et le rappel différé), évocateur d'un trouble neurocognitif léger sous-jacent démasqué par l'épisode aigu.

-   Sur le plan locomoteur : Prise en charge par un kinésithérapeute dès que possible. Travail sur les transferts, le renforcement musculaire des membres inférieurs et la reprise de la marche. À la sortie, le patient marche de façon autonome avec sa canne sur un périmètre de 50 mètres.

-   Sur le plan social : Une évaluation par l'assistante sociale a été menée. Compte tenu de la fragilité et de la complexité du retour à domicile (étage élevé sans ascenseur), un plan d'aide renforcé a été organisé.

Traitement de sortie

AMOXICILLINE - ACIDE CLAVULANIQUE 1g : 1 comprimé matin, midi et soir, pour terminer le traitement jusqu'au 22/09/2023 inclus.

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

METFORMINE 850 mg : 1 comprimé midi et soir.

NYSTATINE 100 000 UI/ml : 1 ml en bain de bouche 4 fois par jour pendant 7 jours.

RENOVAL (ou équivalent) : 2 CNO par jour pendant 1 mois.

PARACETAMOL 1g : 1 comprimé si douleur, maximum 3 fois par jour.

CHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule buvable, à prendre immédiatement puis renouveler dans 3 mois.

Soins à organiser :

Passage d'une infirmière à domicile (IDE) 1 fois par jour pendant 15 jours pour surveillance des constantes, aide à la préparation et administration du traitement.

Séances de kinésithérapie motrice à domicile, 3 fois par semaine, pour poursuite de la rééducation à la marche et prévention des chutes.

Augmentation des heures d'aide-ménagère via le service d'aide à domicile.

Consultation avec le médecin traitant dans les 7 jours suivant la sortie.

Rendez-vous de suivi en pneumologie et en consultation mémoire à programmer.

Conclusion

Pneumopathie aiguë sur PID : Évolution clinique et biologique favorable sous antibiothérapie. Le patient reste sevré en oxygène mais demeure à haut risque de récidive. Un suivi pneumologique rapproché est nécessaire.

Dénutrition sévère : Prise en charge nutritionnelle initiée avec CNO. La poursuite de ce support est capitale, tout comme la surveillance pondérale en ville.

Chute et déconditionnement : Absence de lésion traumatique grave. Une rééducation motrice a été débutée et doit être impérativement poursuivie à domicile pour restaurer l'autonomie antérieure et prévenir les récidives.

Trouble neurocognitif léger : Probable, démasqué par cet épisode. Une consultation mémoire est recommandée pour bilan étiologique et suivi.

Signataire : Dr Monique Renard.