Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 06/01/2023

Chère consoeur,

Je vois ce jour en consultation Madame Madeleine Roualec, 67 ans, dans le cadre de sa prise en charge d'un adénocarcinome de l'ampoule de Vater.

Madame Roualec a pour antécédents une hypertension artérielle sous PERINDOPRIL et une appendicectomie par McBurney il y a une quarantaine d'années. Elle a fumé, pour un total de 10 paquets-année, et ne boit pas d'alcool. Pas d'antécédents familiaux de cancer. Elle est G1P2, vit avec son mari dans une maison à étage. Elle était chirurgienne viscérale dans la région.

Son histoire médicale débute en Octobre 2022, par un amaigrissement de 15 kg et l'apparition d'un ictère avec bilirubine à 200. Elle a été hospitalisée à l'hôpital de Verchamps dans le service de gastroentérologie pour bilanter cet ictère : le scanner abdominopelvien retrouvait une masse de la tête du pancréas avec dilatation de la voie biliaire principale et des voies biliaires intrahépatiques, sans lésion secondaire. Une échoendoscopie haute avec CPRE a permis de retrouver une lésion bourgeonnante de l'ampoule de Vater avec obstruction de l'arbre biliaire, avec ensuite pose d'une prothèse biliaire plastique et biopsies. L'anatomopathologie retrouve un adénocarcinome de l'ampoule de Vater, pT1b. Les marqueurs tumoraux étaient dans la norme.

Depuis l'hospitalisation, Madame Roualec se porte bien. Elle reste OMS 1, mais n'est plus ictérique. Pour compenser son amaigrissement, elle est actuellement en support nutritionnel entéral par une sonde nasogastrique, bien tolérée. La dernière prise de sang ne retrouve pas de syndrome inflammatoire biologique, une bilirubine à 20, une albumine à 16 g/L, une préalbumine à 0,10 g/L. Je l'encourage à s'alimenter et à maintenir une activité physique autant que possible, en prenant en compte sa fatigue.

Devant l'extension de la tumeur, une résection endoscopique ou une ampullectomie chirurgicale ne sont pas envisageables. La seule option curative est une duodénopancréatectomie céphalique, que nous expliquons longuement à la patiente et à son mari. L'intervention se déroulerait par laparotomie, après exploration et échographie hépatique pour éliminer des lésions secondaires (ce qui entraînerait l'arrêt de la chirurgie et une prise en charge palliative). Le geste comprend la résection de la voie biliaire principale, du pancréas, du duodénum et de la partie distale de l'estomac, avant une reconstruction par trois anastomoses.

Nous expliquons le risque de fistule pancréatique (qui est plus élevé dans cette indication que dans une DPC pour adénocarcinome pancréatique) ainsi que ses conséquences (sepsis, collection nécessitant un drainage radiologique, pseudoanévrisme avec saignement nécessitant une embolisation en urgence vitale), le risque de fistule biliaire, de gastroparésie, de diabète, d'insuffisance pancréatique exocrine. Nous précisons que l'hospitalisation sera d'au minimum 15 jours et peut être beaucoup plus longue en cas de complication. Les premiers jours postopératoires seront en Unité de Soins Continus.

Madame Roualec comprend les risques et accepte la chirurgie. Nous lui donnons rendez-vous le 21/01/2023 pour l'intervention. Nous lui remettons une ordonnance pour le bilan préopératoire ainsi qu'une ordonnance de kinésithérapie motrice et respiratoire pour optimisation avant la chirurgie.

En vous remerciant de votre confiance,

Bien confraternellement

Dr Rene Donge .


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 21/01/2023

Chirurgien : Dr Rene Donge.

Contexte clinique : Patiente de 67 ans avec antécédent d'hypertension, présentant un adénocarcinome de l'ampoule de Vater découvert devant un ictère et un amaigrissement majeur. Drainage biliaire puis bilan d'extension ne retrouvant pas de lésion secondaire. Indication à une prise en charge chirurgicale par duodénopancréatectomie céphalique.

Intervention : Duodénopancréatectomie céphalique par laparotomie pour adénocarcinome de l'ampoule de Vater

Sous anesthésie générale, après préparation anesthésique par cathéter artériel et cathéter central en veine jugulaire interne gauche.

Installation en décubitus dorsal, bras droit le long du corps, billot rond sous la pointe des scapulas.

Badigeon à la povidone iodée, champage stérile.

Incision médiane sus-ombilicale sur 6 cm jusqu'à pénétrer la cavité péritonéale. On ne palpe pas de lésion secondaire. Le foie ne paraît pas nodulaire. Extension de l'incision selon Rio-Branco (L inversé).

Décollement coloépiploïque à la pince de thermofusion Enseal jusqu'à l'angle colique droit. On accède à l'arrière-cavité des épiploons, où on ne retrouve pas de carcinose. La palpation du pancréas retrouve un parenchyme mou avec une tumeur située dans la tête.

Décollement du bloc duodénopancréatique par manœuvre de Kocher avec abaissement de l'angle colique droit. Cette manœuvre de Kocher est poursuivie jusqu'au bord de l'aorte, exposant l'artère mésentérique supérieure.

Dissection de l'artère mésentérique supérieure de son origine jusqu'au bord supérieur de la veine rénale gauche. Dissection au bord inférieur du pancréas en suivant la veine mésentérique supérieure, permettant de libérer l'artère mésentérique supérieure de la lame rétroporte. Il n'y a pas d'envahissement contre-indiquant un geste de résection. Tunnelisation rétro-isthmique sans difficulté.

Curage du pédicule hépatique : dissection de l'artère hépatique jusqu'à l'origine du tronc coeliaque, difficile en raison d'une infiltration des tissus. Dissection de l'origine de l'artère gastroduodénale avec test de clampage retrouvant un bon flux hépatique confirmé à l'échodoppler. Cholécystectomie antérograde avec ligature du canale cystique au fil de soie 2/0. Individualisation des différents éléments du pédicule hépatique, permettant le curage du pédicule. On visualise aisément les branches droite et gauche de l'artère hépatique ainsi que les branches portales droite et gauche. Ligature appuyée de l'artère gastroduodénale par un point de Prolène 4/0 et section. Section du cholédoque sous la convergence biliaire, prélèvement de bile pour analyse bactériologique et mycologique puis extraction de la prothèse biliaire.

Libération de la veine porte au bord supérieur du pancréas. Il n'y a pas d'infiltration du carrefour porto-mésentérique.

Section de l'antre gastrique à l'agrafeuse GIA 100 verte. Section de la première anse jéjunale à l'agrafeuse GIA 100 verte. Ligature appuyée des premières veines jéjunales puis libération de la première anse pour la manœuvre de décroisement.

Section pancréatique à la lame froide, avec hémostase de la tranche pancréatique par points en X de Prolène 5/0. Dissection de la lame rétroporte avec ligature-section au Prolène 5/0 des branches duodénopancréatiques.

Envoi en examen extemporané des tranches pancréatique et cholédocienne : pas de malignité.

Reconstruction : mobilisation sur 3 cm du moignon pancréatique. Anastomose pancréaticojéjunale selon Blumgart modifié avec adossement pancréaticojéjunal au Monocryl 3/0 puis anastomose duct-to-duct par points séparés de PDS 5/0. Intubation de l'anastomose par un drain perdu dans le Wirsung, estimé à 4 mm.
Réalisation d'une anastomose hépaticojéjunale terminolatérale par points séparés de PDS 5/0 sur l'anse jéjunale montée en transmésocolique.
Réalisation d'une anastomose gastrojéjunale à 40 cm en aval de l'anastomose hépaticojéjunale par deux hémisurjets de PDS 3/0.

Fermeture des brèches mésentériques. Patch de ligament rond sur l'anastomose pancréaticojéjunale, fixée par deux points de Vicryl 4/0.

Drainage par une lame multitubulée bifide de part et d'autre de l'anastomose pancréaticojéjunale et un drain tubulaire au contact de l'anastomose pancréaticojéjunale.

Fermeture de la partie médiane de la cicatrice en un plan de Stratafix 1 avec points d'arrêt au Vicryl 1. Fermeture de la partie transversale de la cicatrice en deux plans de Stratafix 1 avec points d'arrêt au Vicryl 1.

Fermeture sous-cutanée par des points inversants de Vicryl 3/0.

Agrafes à la peau puis pansement sec.

Le compte des compresses est exact. Pertes sanguines estimées à 200 mL.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Madeleine Roualec, 67 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 21/01/2023 au 06/02/2023.

Motif d'hospitalisation

Duodénopancréatectomie céphalique par laparotomie pour adénocarcinome de l'ampoule de Vater

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-Médicaux : hypertension artérielle

-Chirurgicaux : appendicectomie par McBurney

-Familiaux : aucun

-Allergies : non connues

Mode de vie

-Tabagisme sevré, 10 paquets-année

-Pas de consommation d'alcool

-G1P2

-Vit avec son mari dans une maison à étage

-Retraitée, auparavant chirurgienne viscérale

Traitement à l'entrée

PERINDOPRIL

Histoire de la maladie

-Adénocarcinome de l'ampoule de Vater découvert devant un amaigrissement de 15 kg et un ictère.

Examen clinique :

-Amendement de l'ictère après drainage endoscopique par prothèse plastique.

-Abdomen souple, dépressible, indolore. Pas de nausées, pas de vomissements, pas de trouble du transit. Nutrition entérale bien tolérée.

Examens complémentaires :

-Biologie : bilirubine 20 (contre 200 au diagnostic), albumine 16 g/L, préalbumine 0,10 g/L

-Scanner abdominopelvien préopératoire : masse de la tête du pancréas, pas de lésion secondaire.

-Anatomopathologie : adénocarcinome de l'ampoule de Vater, pT1b.

Evolution dans le service

-   Intervention le 21/01/2023 (Dr Donge) : duodénopancréatectomie céphalique par laparotomie. Pas de résection vasculaire, drainage par un module lame multitubulée et drain tubulaire.

-   Séjour en Unité de Soins Continus du 21/01/2023 au 24/01/2023.

-   Sur le plan digestif, gastroparésie avec nécessité de maintien de la sonde nasogastrique jusqu'au 28/01/2023. Reprise de l'alimentation marquée par plusieurs épisodes de vomissements, ne nécessitant pas la repose d'une sonde nasogastrique. Reprise d'un transit en selles le 25/01/2023. Stéatorrhée nécessitant l'introduction de CREON pour insuffisance pancréatique exocrine.

-   Sur le plan pancréatique, fistule pancréatique mise en évidence dans les drainages le 24/01/2023. Devant un pic du syndrome inflammatoire biologique et une fièvre le 27/01/2023, réalisation d'un scanner en urgence qui retrouve une collection au contact de l'anastomose pancréaticojéjunale. Drainage radiologique de la collection le 28/01/2023. Tarissement des drains chirurgicaux et du drain radiologique, faisant faire un nouveau scanner le 04/02/2023 qui retrouve un effondrement de la collection et l'absence de liquide résiduel. Ablation des drainages le 05/02/2023.

-   Sur le plan infectieux, antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE introduite le jour de l'intervention. Prélèvements de bile revenant stériles, faisant arrêter l'antibiothérapie le 26/01/2023. Devant le syndrome inflammatoire le 27/01/2023, reprise de la TAZOCILLINE en attendant les prélèvements du drainage radiologique. Ces prélèvements reviennent positifs à E. coli, permettant un relais antibiotique par AUGMENTIN du 30/01/2023 au 10/02/2023 inclus.

-   Sur le plan biologique, pic du syndrome inflammatoire biologique le 27/01/2023 (CRP 150 mg/L, leucocytes 14 G/L). Régression après antibiothérapie et drainage radiologique de la collection pancréatique (CRP 50 mg/L et leucocytes 9 G/L le 01/02/2023).

-   Sur le plan nutritionnel, dénutrition nécessitant un support nutritionnel parentéral à cause de la gastroparésie. Après la réalimentation per os, pose d'une sonde nasogastrique d'alimentation pour support entéral bien supporté.

-   Sur le plan endocrinologique, pas de déséquilibre glycémique.

-   Sur le plan cutané, cicatrice propre, sans inflammation ni écoulement. Ablation des agrafes le 04/02/2023. Pansement sec sur les anciens orifices de drainage.

-   Devant l'amendement de la fistule pancréatique, la régression du syndrome inflammatoire biologique et la reprise du transit, retour à domicile autorisé le 06/02/2023 avec alimentation entérale à poursuivre.

-   La patiente verra le Dr Rene Donge en consultation le 23/02/2023.

Traitement de sortie

PARACETAMOL : 1 g x 4 par jour si douleurs 2 boîtes

ACUPAN : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs non soulagées par le PARACETAMOL 1 boîte

SPASFON : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs 1 boîte

LANSOPRAZOLE 30 mg : 1 comprimé par jour à vie

CREON 25 000 UI : une gélule x 3 par jour QSP 1 mois

LOVENOX 4000 UI : 1 injection sous-cutanée par jour jusqu'au 21/02/2023 inclus

Conclusion

Duodénopancréatectomie céphalique par laparotomie pour adénocarcinome de l'ampoule de Vater. Suites marquées par une fistule pancréatique grade B (drainage radiologique), une gastroparésie et une insuffisance pancréatique exocrine. Retour à domicile le 06/02/2023.

Signataire : Dr Rene Donge.