Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Fabrice Keller, âgé de 81 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 03/05/2024 au 20/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Douleurs lombaires aiguës, perte d'autonomie fonctionnelle et chute à domicile avec suspicion de fractures vertébrales et pelviennes.

Antécédents médicaux :

Hypertension artérielle essentielle.

Épisodes répétés de chutes à domicile sur plusieurs mois (3 épisodes dans les 6 derniers mois).

Hypotension orthostatique connue (épisodes de malaise à la verticalisation).

Malnutrition protéino-énergétique modérée avec perte pondérale documentée de 5 kg sur 3 mois.

Hypertrophie bénigne de prostate

Carence chronique en vitamine B (antécédents d'alimentation déséquilibrée, carence confirmée à la biologie).

Porteur d'un stimulateur cardiaque type double chambre, implanté en 2017, pour maladie de l'oreillette.

Antécédents chirurgicaux :

Fracture du poignet gauche en 2010 (traitée orthopédiquement, séquelles fonctionnelles mineures).

Antécédents familiaux :

Père décédé d'un infarctus du myocarde à 79 ans.

Mère avec antécédent de fracture du col fémoral post-chute.

Allergies : Aucune allergie connue

Mode de vie

Situation familiale : veuf depuis 2008, quatre enfants.

Vit seul à domicile, maison individuelle en zone rurale, accès de plain-pied, sanitaires adaptés.

Retraité, ancien conducteur de bus.

ADL à 4/6 : toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transfert 0 (aidé depuis chute), déplacement 0 (aidé).

IADL à 2/8 : téléphone 1, courses 0, repas 0, ménage 0, lessive 0, médicaments 1, déplacements 0, gestion budget 0.

Passage bihebdomadaire d'une aide-ménagère, intervention d'une IDE une fois par semaine pour surveillance tensionnelle et réalisation du pilulier.

Mobilité : se déplaçait habituellement avec une canne, antécédent de deux chutes sans gravité, chute avec incapacité de se relever.

Pas d'intoxication tabagique ni alcoolique connue, pas d'autres toxiques.

Activité physique réduite, jardinage modéré avant la chute.

Traitement à l'entrée

Périndopril 4 mg 1 cp le matin

Amlodipine 5 mg 1 cp le soir

Alfuzosine 10 mg 1 cp le soir

Pravastatine 20 mg 1 cp le soir

Trimétazidine 35 mg 1 cp matin et soir

Vitamine B1/B6 1 ampoule/jour per os

Paracétamol 1g si douleur, maximum 4 par jour

Histoire de la maladie

Patient retrouvé au sol par sa fille, en fin de matinée le 03/05/2024, se plaignant de vives douleurs lombaires et pelviennes, impossibilité de se relever, aucun trouble du transit ni fièvre.

L'anamnèse révèle une chute brutale sur le côté, sans perte de connaissance, survenue lors du lever du fauteuil, dans un contexte de faiblesse généralisée et d'hypotension orthostatique ressentie depuis plusieurs jours.

État général altéré avec majoration de la dépendance, pertes d'appétit et amaigrissement progressif.

Le transport par le SMUR a été motivé par l'incapacité de mobilisation, suspicion de fracture du rachis et du bassin, contexte de fragilité globale. Arrivée aux urgences en état d'hypovolémie modérée.

Examen clinique :

Parametre : Température : 36,7°C ; Tension artérielle : 104/68 mmHg en décubitus, chute à 88/54 mmHg à l'orthostatisme ; Fréquence cardiaque : 68 bpm, régulière (pace-maker actif, contrôle à chaque consultation) ; Fréquence respiratoire : 16/min ; Saturation O2 : 97 % à l'air ambiant ; Poids : 59 kg -- IMC : 21,1 kg/m²

Examen cardiovasculaire : bruits réguliers, pas de souffle ni signes d'insuffisance cardiaque droite.

Examen respiratoire : auscultation libre, sans râles surajoutés.

Examen abdominal : souple, non douloureux, globe vésical perçu, matité suspecte en région sus-pubienne et pelvienne.

Examen locomoteur : douleurs franco provoquées à la palpation des épines iliaques, douleurs majeures à la mobilisation lombaire basse et bassin, défense réflexe sans hématome étendu.

Examen neurologique : vigilance correcte, pas de déficit focal, réflexes conservés, pas de syndrome cérébelleux.

examen cutané : absence d'escarres, rougeur sacrée débutante.

Mobilité très réduite, douleur à la mobilisation passive et active du tronc et de la hanche droite.

Examens complémentaires :

Biologie à l'entrée :

Hémogramme : discret syndrome inflammatoire (CRP 26 mg/L, leucocytes 10,2 G/L).

Ionogramme sanguin : hyponatrémie modérée (Na 132 mmol/L), kaliémie normale.

Calcémie, phosphorémie normale.

Fonction rénale : urée légèrement augmentée, créatininémie dans les normes.

Bilan nutritionnel : hypo albuminémie (32 g/L), ferritinémie basse.

Vitamine B1/B6 basses.

BNP et NT-proBNP adaptés à l'âge, pas d'arguments pour décompensation cardiaque.

ECBU : leucocyturie modérée, pas de germe isolé en culture.

Bilan prostatique : PSA normal, pas d'angio-infection.

Imagerie :

Scanner lombopelvien (04/05/2024) : multiples fractures tassement L3, L4, L5 associées à des fractures du sacrum, fracture aile iliaque droite sans déplacement. Absence d'hématome pelvien compressif. Signes d'ostéoporose diffuse.

Radiographie thoracique : pas de foyer de pneumopathie, pas de surcharge.

Échographie vésico-prostatique : rétention urinaire résiduelle, bonne tolérance hémodynamique.

Evolution dans le service

1. Fractures vertébrales lombaires et du bassin ostéoporotiques (contexte de chute à domicile)

Contexte :

Antécédents de chute à répétition

Ostéoporose probable,

Dénutrition modérée

Chute sur hypovolémie et hypotension orthostatique.

Bilan étiologique :

Constat clinique et imagerie objectivant fractures tassement lombaire et fractures pelviennes non déplacées.

Prise en charge :

Repos au lit limité, mobilisation progressive avec kinésithérapeute dès J2

Antalgiques palier I/III

Cimentoplastie réalisé le 08/05/2024 devant persistance des douleurs malgré antalgie morphinique.

Prévention escarres (matelas à air, surveillance cutanée biquotidienne)

Traitement ostéoporose initié (bisphosphonate), supplémentation vitaminocalcique.

Port de ceinture de maintien lombaire, rééducation fonctionnelle.

Évolution : Douleurs mieux contrôlées sous antalgiques et ceintures.

Mobilisation aidée possible au fauteuil dès J6, verticalisation partielle, déambulation très limitée.

Haute stabilité des fractures confirmée à la radio J10.

Autonomie partiellement récupérée, retour à domicile avec aide renforcée programmée.

2. Hypovolémie associée à la chute, aggravée par malnutrition

Contexte : Faibles apports alimentaires/protéiques sur plusieurs semaines, perte de poids, syndrome d'hypoalbuminémie.

Bilan : Iono, hypoalbuminémie, absence de syndrome infectieux marqué, pas de signes de déshydratation sévère.

Prise en charge : Réhydratation IV initiale douce, réalimentation progressive enrichie supervisée par diététicien, supplément protéique oral.

Évolution : Correction rapide des troubles ioniques, légère reprise de poids, autonomie alimentaire partiellement retrouvée.

Traitement de sortie

Antalgiques palier I/III en prise à la demande (paracétamol 1g, Oxynormoro 5 mg si douleurs persistante).

Alendronate 70 mg un comprimé le lundi matin

Supplémentation vitaminocalcique : Calcium/vitamine D3 1 cp matin et soir.

Périndopril 4 mg le matin.

Alfuzosine 10 mg le soir (maintien, surveillance urinaire).

Diminution amlodipine à 2,5 mg le soir (adaptation orthostatique).

Équilibre diététique : prescription de compléments nutritionnels oraux.

Surveillance par IDE 3 fois/semaine à domicile (prise tensionnelle, pansements, surveillance douleur, prescriptions antalgiques).

Conclusion

-   Fractures ostéoporotiques multiples du rachis lombaire et bassin sur chute accidentelle à domicile dans un contexte de fragilité gériatrique : stabilité obtenue, mobilisation partielle possible, retour à domicile avec aides humaines et matériel adapté.

-   Hypovolémie sous-jacente et troubles nutritionnels : correction efficace, réalimentation en cours, surveillance nutritionnelle recommandée à domicile.

-   Surveillance stricte du risque de chute et prévention orthostatique avec réévaluation du traitement anti-hypertenseur.

Signataire : Dr Roland Ahmed.