Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Jean DESBLANS, âgé de 73 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 02/05/2021 au 18/05/2021.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée d'aggravation rapide, orthopnée et œdèmes des membres inférieurs dans un contexte fébrile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   Cardiopathie ischémique et hypertensive avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée.

-   Fibrillation auriculaire paroxystique sous anticoagulant oral direct.

-   Maladie rénale chronique stade 3A (DFG estimé à la base ~50 ml/min/1.73m²).

-   Artériopathie oblitérante des membres inférieurs stade II.

-   Hypertension artérielle.

-   Dyslipidémie.

Chirurgicaux :

-   Triple pontage aorto-coronarien en 2015.

-   Implantation d'un stimulateur cardiaque double chambre pour dysfonction sinusale en 2019.

-   Cholécystectomie par laparoscopie en 2010.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Familiaux : Non contributifs.

Mode de vie

Situation familiale et sociale : Séparé depuis 15 ans, vit seul à son domicile. Une fille unique réside à 200 km, contact téléphonique régulier.

Vit dans une maison individuelle de plain-piedn.

Profession : Retraité (ancien artisan).

Évaluation de l'autonomie (avant l'épisode actuel) :

  ADL : 6/6 (Toilette : 1, Habillage : 1, Alimentation : 1, Continence : 1, Transferts : 1, Déplacements : 1). Autonome pour les activités de base de la vie quotidienne.

  IADL : 6/8 (Utilise le téléphone : 1, Gère ses médicaments : 1, Gère son budget : 1, Fait la cuisine : 1, Fait le ménage courant : 1, Fait ses lessives : 1. Aide requise pour les courses lourdes : 0 et les transports : 0 Ne conduit plus).

Aides à domicile : Aide-ménagère 2 heures par semaine en autofinancement. Pas de passage infirmier avant l'hospitalisation.

Mobilité : Marche sans aide à domicile. Marche 200 m, limité par sa dyspnée. Pas d'antécédent de chute dans les 6 derniers mois.

Toxiques : Sevrage tabagique complet depuis 20 ans (ancien fumeur à 30 PA). Consommation d'alcool modérée et occasionnelle (< 1 verre de vin par jour).

Traitement à l'entrée

-   BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

-   RAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.

-   FUROSÉMIDE 40 mg : 1 comprimé le matin.

-   APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

-   ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

Histoire de la maladie

L'histoire de la maladie débute environ 5 jours avant l'admission par l'apparition d'un placard érythémateux, chaud et douloureux au niveau du mollet gauche, dans un contexte d'intertrigo inter-orteils négligé. L'évolution est marquée par l'installation progressive d'une fièvre à 38.8°C, de frissons et d'une asthénie croissante.

Depuis 48 heures, le tableau s'est compliqué d'une dégradation respiratoire rapide avec installation d'une dyspnée de repos, d'une orthopnée nécessitant trois oreillers pour dormir et de l'apparition d'œdèmes bilatéraux des membres inférieurs remontant jusqu'aux genoux.

Le matin de son admission, il a été retrouvé en détresse respiratoire par l'infirmière libérale venue pour une évaluation à la demande de sa fille inquiète. Celle-ci a alerté le SAMU qui a assuré le transport vers les Urgences.

La prise en charge initiale aux Urgences a consisté en une oxygénothérapie nasale, la réalisation d'un bilan biologique et d'une radiographie thoracique, et l'initiation d'un traitement par diurétiques intraveineux (Furosémide), conduisant à son transfert en Médecine Gériatrique pour poursuite de la prise en charge globale.

Examen clinique :

Constantes vitales : Poids : 82 kg (poids de forme : 78 kg), Taille : 175 cm (IMC : 26.8 kg/m²). Température : 38,5°C. Pression artérielle : 145/85 mmHg. Fréquence cardiaque : 95 bpm (régulière). Fréquence respiratoire : 24/min. Saturation en oxygène : 91% en air ambiant.

État général : Patient asthénique, polypnéique au moindre effort, conscient et orienté dans le temps et l'espace.

Examen cardio-vasculaire : Tachycardie régulière. Bruits du cœur assourdis, pas de souffle surajouté audible. Turgescence des veines jugulaires. Reflux hépato-jugulaire présent. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite.

Examen respiratoire : Murmure vésiculaire diminué aux deux bases avec des râles crépitants fins bilatéraux. Absence de foyer audible.

Examen abdominal : Abdomen souple, sensible en hypochondre droit avec hépatomégalie de stase (flèche hépatique à 14 cm).

Examen des membres inférieurs :

Au membre inférieur gauche : présence d'un placard d'érysipèle typique, bien limité par un bourrelet périphérique, s'étendant du tiers moyen du mollet à la cheville. Peau érythémateuse, chaude, indurée et douloureuse à la palpation. Porte d'entrée suspectée au niveau d'un intertrigo macéré entre le 4ème et 5ème orteil.

Présence d'œdèmes bilatéraux, blancs, mous, prenant le godet jusqu'aux genoux, prédominant à gauche.

Pouls périphériques présents mais faibles.

Examen cutané : Peau sèche, pas d'autre lésion ou escarre.

Examen neurologique : Pas de déficit sensitivo-moteur. Score de Glasgow à 15.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

-   Syndrome inflammatoire majeur : CRP à 185 mg/L, Leucocytes à 14 500/mm³ (dont PNN 12 000/mm³).

-   Marqueurs cardiaques : BNP très élevé à 2500 pg/mL (N < 100). Troponine normale.

-   Fonction rénale : Insuffisance rénale aiguë sur chronique avec Créatinine à 160 µmol/L (base connue à 120 µmol/L), DFG calculé à 35 ml/min.

-   Ionogramme : Hyponatrémie de dilution à 131 mmol/L.

Microbiologie : Hémocultures réalisées à l'admission, revenues négatives après 5 jours d'incubation.

Imagerie :

-   Radiographie thoracique (face) : Cardiomégalie (index cardio-thoracique > 0,5), surcharge vasculaire pulmonaire avec syndrome interstitiel bilatéral et comblement des culs-de-sac pleuraux.

-   Écho-Doppler veineux des membres inférieurs : Absence d'argument pour une thrombose veineuse profonde. Infiltration œdémateuse des tissus sous-cutanés de la jambe gauche, compatible avec le diagnostic d'érysipèle.

Électrocardiogramme (ECG) : Rythme sinusal régulier à 95/min, entraîné par le stimulateur cardiaque. Pas de signe d'ischémie aiguë.

Evolution dans le service

-   Décompensation cardiaque globale sur cardiopathie connue, déclenchée par un érysipèle du membre inférieur gauche.
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    -   Contexte : Patient avec cardiopathie ischémique et HTA, dont l'équilibre précaire a été rompu par un état infectieux (érysipèle) responsable d'une augmentation du débit cardiaque et d'une réaction inflammatoire systémique.

    -   Prise en charge :

        -   Sur le plan cardiologique : Traitement par Furosémide intraveineux à la seringue électrique, avec adaptation quotidienne des doses selon la clinique (dyspnée, poids, auscultation) et la diurèse. Surveillance du poids tous les deux jours. Oxygénothérapie adaptée aux besoins pour saturation > 94% sans polypnée, sevrée à J4. Introduction Dapaglifozine.

        -   Sur le plan infectieux : Antibiothérapie par Amoxicilline intraveineuse (2g x 4/jour) initiée après prélèvements. Soins locaux de la porte d'entrée et surélévation du membre inférieur gauche.

    -   Évolution : Favorable. Apyrexie obtenue à J3 de traitement. Régression progressive des signes de surcharge avec diminution des crépitants pulmonaires, disparition de la turgescence jugulaire et perte de 4 kg en 7 jours, permettant un retour au poids de forme. Amélioration nette de la dyspnée. Relais de l'antibiothérapie par voie orale à J5 (Amoxicilline-Acide clavulanique) pour une durée totale de 7 jours. L'érysipèle a évolué favorablement avec une nette diminution de l'érythème et de l'œdème local.

-   Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur maladie rénale chronique stade 3A.
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    -   Contexte : Syndrome cardio-rénal.

    -   Prise en charge : Gestion prudente de la balance hydro-sodée. Le Ramipril a été transitoirement arrêté les 3 premiers jours, puis réintroduit à posologie diminuée (2,5 mg/j) sous surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie.

    -   Évolution : Correction progressive de l'insuffisance rénale aiguë avec un retour de la créatininémie à sa valeur de base (125 µmol/L) à la sortie.

-   Dénutrition protéino-énergétique modérée.
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    -   Contexte : Anorexie liée à l'épisode aigu, sur un terrain de fragilité (personne âgée vivant seule).

    -   Bilan : Évaluation nutritionnelle montrant un IMC limite à l'admission (après perte de poids de l'œdème), une albuminémie à 29 g/L et des apports alimentaires spontanés inférieurs à 50% des besoins.

    -   Prise en charge : Consultation diététique. Mise en place d'un régime alimentaire enrichi et fractionné. Prescription de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques (2 par jour).

    -   Évolution : Amélioration de l'appétit et des ingesta. Reprise pondérale de 1,5 kg (poids sec) durant le séjour.

-   Préparation de la sortie et évaluation gériatrique globale.
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    -   Sur le plan locomoteur : Prise en charge par kinésithérapie dès J3 pour lever précoce, reconditionnement à l'effort et prévention de la perte d'autonomie. Le patient a récupéré son périmètre de marche antérieur. Poursuite kinésithérapie à domicile.

    -   Sur le plan cognitif : Pas de syndrome confusionnel durant le séjour. MMSE réalisé à distance de l'épisode aigu à 27/30, éliminant un trouble neurocognitif majeur sous-jacent.

    -   Sur le plan social : Entretien réalisé avec l'assistante sociale. Compte tenu de l'épisode et de l'isolement relatif, organisation du retour à domicile avec un plan d'aide renforcé : passage quotidien d'une infirmière libérale pour 15 jours (surveillance clinique, aide à la préparation du pilulier, soins de jambe). Commande des CNO pour poursuite à domicile.

Traitement de sortie

BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

RAMIPRIL 2,5 mg : 1 comprimé le matin (posologie adaptée).

FUROSÉMIDE 40 mg : 1 comprimé le matin (poursuivi à la même dose avec consigne de surveillance du poids).

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

DAPAGLIFOZINE 10 mg : 1 comprimé par jour

Compléments Nutritionnels Oraux (type DÉLICAL / FRESUBIN) : 2 bouteilles par jour pendant 1 mois.

Bas de contention veineuse classe II sur la jambe droite. Contention par bandes sur la jambe gauche (à réévaluer par le médecin traitant).

Soins infirmiers à domicile : 1 passage/jour pendant 15 jours.

Kinésithérapie motrice : 2 séances par semaine pendant 1 mois.

Rendez-vous de suivi post-hospitalisation :

Consultation avec le médecin traitant dans les 7 jours.

Consultation de cardiologie dans 1 mois.

Conclusion

Monsieur Jean DESBLANS, 73 ans, a été hospitalisé pour une décompensation cardiaque globale sur un mode congestif, déclenchée par un érysipèle du membre inférieur gauche.

A.  L'évolution a été favorable sous antibiothérapie et traitement diurétique intraveineux, avec un retour à l'état clinique et au poids de base.

B.  L'épisode s'est compliqué d'une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, résolutive après adaptation thérapeutique (arrêt transitoire de l'IEC).

C.  Une dénutrition modérée a été prise en charge, nécessitant la poursuite de CNO à domicile.

D.  L'autonomie fonctionnelle a été préservée grâce à une réhabilitation précoce. Le retour à domicile est organisé avec un plan d'aide renforcé et un suivi rapproché en ville pour surveillance et adaptation thérapeutique.

Signataire : Dr Francis Licatesi.