Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consœur, Cher confrère,

Monsieur Claude Meira Goncalves Pires a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 20 au 28/03/25.

Motif d'hospitalisation : Exacerbation de BPCO

Antécédents :

-   BPCO stade III

    -   suivie en ville par le Dr Chopart

    -   dernières EFR 02/2024 montrant : Tiff 41%, VEMS 34%, CPT 99%, DLCOc 75%,

    -   2 exacerbations/an en moyenne

-   AOMI stade III

    -   avec stent iliaque externe droit

    -   pontage fémorotibial gauche

-   SAOS appareillage interrompu

-   HTA

-   chirurgie de ménisque au genou droit en 2002

Allergies : aucune connue

Mode de vie :

Monsieur Meira Goncalves Pires vit seul en maison sans étage, est autonome pour les actes de la vie quotidienne. Dyspnée d'effort mMRC II habituelle. Pas d'OLD. 2 enfants n'habitant pas en région. Tabagisme sevré estimé à 60PA, éthylisme à 2UA/j.

Vaccins déclarés à jour, mais carnet de vaccination non visualisé.

Traitement à l'entrée

-   TRIMBOW 87μg/5μg/9μg 2 bouffées matin soir

-   VENTOLINE à la demande

-   PERINDOPRIL 2mg le matin

-   BISOCE 1,25mg matin soir

-   KARDEGIC 75mg le midi

-   STILNOX 10mg au coucher

Histoire de la maladie

Le 20/03, le patient est retrouvé désorienté à son domicile par son fils. Il est amené aux urgences par les pompiers après régulation par le centre 15.

Rétrospectivement le patient déclare :

-   15/03 : apparition d'un tableau pseudogrippal avec fièvre à 38,5°C, toux et rhinorrhée.

-   17/03 : majoration de la dyspnée habituelle du patient devenant mMRC IV, majoration des expectorations.

Au SAU du CHU de Lille :

-   tachypnée de repos 30c/min, tirage sus-claviculaire modéré, freinage expiratoire, sibilants diffus, pas de foyer franc, oxygénorequérance à 2L/min pour une SpO2 à 92%

-   désorientation temporospatiale

-   radiographie thoracique de face : pas de foyer pas d'épanchement

-   gaz du sang sous 2L/min : pH 7,32, PaO2 67mmHg, PCO2 50mmHg, Bicarbonates 31mmol/L, lactates 1,8mmol/L.

-   Séance de VNI aux urgences de 2h permettant la correction de l'acidose respiratoire décompensée

-   CRP 45mg/L, GB 11G/L, reste de la NF sans particularité

-   Créatininémie 13mg/L sans trouble ionique, échographie rénale sans obstruction,

-   Reste du bilan sans particularité

-   ECBC et 1 paire d'hémoculture avant mise sous AUGMENTIN

Le patient est ensuite transféré en Maladies Infectieuses dans la soirée pour suite de prise en charge.

Examens complémentaires réalisés pendant le séjour :

Biologie d'entrée :

-   NFP : GB 11G/L dont 8,8G/L de PNN,

-   créatininémie 13mg/L, urée 0,7g/L, pas de trouble ionique

-   D-Dimères 885ng/mL, BNP 612pg/mL, troponines 18ng/mL contrôlées à 17.

-   Albumine 29g/L, préalbumine 0,15g/L

-   Vitamine D dans les valeurs normales

-   PCR grippe Covid VRS négative aux urgences

-   ECBC positif à Haemophilus influenzae non typable (NTHi) 10^7/mL avec ß-lactamase donc Amox-R

-   Hémocultures 2 paires stériles

Imageries pendant le séjour :

-   Angioscanner thoracique du 22/03:

    -   pas d'EP jusqu'en sous-segmentaire

    -   pas de foyer parenchymateux franc, emphysème marqué

    -   macro-micronodulations et impactions mucoïdes diffuses s'intégrant dans le cadre d'un tableau infectieux bronchique en première intention

    -   nodule de 8x4mm spiculé du lobe inférieur droit à confronter à un avis pneumo-oncologique et une imagerie métabolique

Examen Clinique d'entrée :

Sur le plan général, poids 98kgs sans amaigrissement. Pas d'adénopathie.

Sur le plan respiratoire, FR = 20/min sous 2L/min d'O2, MV entendu symétrique avec sibilants diffus. Toux grasse avec expectorations vertes.

Sur le plan neurologique, désorientation temporelle, ralentissement idéomoteur, pas de signe de focalisation, pas de syndrome méningé. Pas de signe de neuropathie périphérique.

Sur le plan cardiovasculaire, pas de signe d'insuffisance circulatoire, bruits du cœur entendus réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de signe de thrombose veineuse profonde, pouls périphériques tibiaux postérieurs non perçus, reste symétrique.

Sur le plan cutané, dermite ocre des membres inférieurs associée à une atrophie cutanée, pas d'éruption ou de livedo.

Sur le plan abdominal, abdomen pléthorique souple dépressible indolore sans organomégalie. Pas de signe fonctionnel digestif.

Sur le plan urologique, Fosses lombaires libres indolores sans signe fonctionnel urinaire.

Sur le plan rhumatologique, pas d'arthrite ou d'arthralgie, pas de rachialgie.

Sur le plan ophtalmologique, pas de BAV, pas d'inflammation oculaire.

Evolution dans le service

1)  Sur le plan infectieux

On retient l'hypothèse d'une exacerbation de BPCO post-virale, surinfectée à NTHi, devant l'absence de foyer scannographique et le tableau clinique évident.

Le patient est mis sous AUGMENTIN 1gx3/j que nous majorons à 2gx3/j per os. Durée totale de 7j soit une fin le 27/04/2025.

L'évolution est rapidement favorable sur le plan inflammatoire avec une CRP de sortie à 12mg/L mais plus complexe sur le plan respiratoire (cf plus bas).

Nous rappelons qu'il existe une indication à une vaccination antigrippale et covid annuelle, et au PREVENAR20. Nous le reverrons en consultation de vaccinologie à cette occasion.

2)  Ré-appareillage d'un SAOS

Par ailleurs, le patient présente de nouveau dans le service une acidose respiratoire décompensée. A l'interrogatoire du fils, on note l'existence d'une VNI au domicile pour un syndrome d'apnée du sommeil, que le patient ne porte plus suite à une mauvaise adaptation du masque.

Après avis auprès de nos confrères pneumologues et avec l'aide du prestataire de ventilation, on remet en place une VNI nocturne par LUMIS 150 avec les paramètres suivants : IPAP 12, PEP 6, FR 15/min, pente 1:2,7. Ceci permet de diminuer l'oxygénorequérance à 1L/min et de corriger l'acidose avec un gaz du sang au réveil retrouvant le jour de la sortie : pH 7,40, PaO2 65mmHg, PCO2 44mmHg, Bicarbonates 31mmol/L, lac 0,8mmol/L.

On retient donc le diagnostic d'overlap syndrome associant BPCO et SAOS décompensé par l'épisode infectieux, d'amélioration favorable avec la reprise de la ventilation.

3)  Insuffisance respiratoire de type 1

Il persiste une oxygénorequérance pendant le séjour à 1L/min (cible 90-92%) en dépit d'une correction des paramètres inflammatoires et de la mise en place de la ventilation.

On retient l'hypothèse d'une désadaptation à l'effort avec une possible part restrictive liée à l'emphysème.

4)  Découverte d'un nodule du Lobe inférieur droit

Après avis auprès de nos confrères pneumologues on retient devant le nodule découvert fortuitement (cf scanner plus haut) l'indication à la réalisation d'un TEP scanner, dont la demande est envoyée pendant l'hospitalisation.

5)  Sur le plan neurologique

On diagnostique un syndrome confusionnel initial dont le bilan étiologique retrouve :

-   trigger infectieux

-   trigger respiratoire avec hypoxie et hypercapnie

-   absence de trouble ionique

-   possible surdosage en hypnotique en contexte d'insuffisance rénale aiguë

L'évolution est rapidement favorable avec la correction de l'hypercapnie, sans transfert en USC pendant le séjour.

Nous expliquons au patient que le STILNOX sera contre-indiqué en cas d'arrêt de la VNI.

6)  Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

On retient le diagnostic d'IRA avec profil fonctionnel :

-   échographie rénale et des VU le 20/03 aux urgences : pas de dilatation des cavités pyélocalicielles, pas d'obstacle visualisé, bonne différenciation cortico-parenchymateuse

-   rapport Na/K urinaire <1, rapport urée créatinine 132

L'évolution est lentement favorable avec suspension du PERINDOPRIL, hydratation prudente par NaCl 0,9% 500mL/24h, stoppée le 25/03 avec une créatininémie de sortie à 9mg/L.

Devant la persistance de l'oxygénorequérance et la désadaptation à l'effort sur cet épisode, le patient est transféré en SSR à valence respiratoire pour suite de prise en charge.

Traitement de sortie

-   TRIMBOW 87μg/5μg/9μg 2 bouffées matin soir

-   VENTOLINE à la demande

-   PERINDOPRIL 2mg le matin

-   BISOCE 1,25mg matin soir

-   KARDEGIC 75mg le midi

-   STILNOX 10mg au coucher suspendu

-   VNI nocturne sur LUMIS 150 10h/24, IPAP 12, PEP 6, FR 15/min, pente 1:2,7, pas de raccord à O2, masque nasal.

Conclusion

Exacerbation de BPCO post-virale, surinfectée à NTHi.

Acidose hypercapnique décompensée compliquée d'une confusion nécessitant le ré-appareillage d'un SAOS.

Découverte d'un nodule du Lobe inférieur droit nécessitant contrôle TEP.

Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle d'évolution favorable après réhydratation.

Prochains rendez-vous du patient :

Le patient est attendu :

-   en TEP scanner le 12/04/25 à 9h ; il devra être à jeun

-   en consultation de vaccinologie le 23/06/25 à 10h30

-   en consultation de pneumologie avec le Dr Chopart le 22/04/2025

Nous remercions le Dr Chopart de bien vouloir discuter avec le patient du résultat du TEP scanner.

Nous vous prions de croire, Chère consœur, Cher confrère, en l'assurance de nos sentiments

les meilleurs.