Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Moussa Papciak, 78 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 20/02/2025 au 30/03/2025

Motif d'hospitalisation

Patient hospitalisé pour besoin d'assistance médical dans un cntexte d'isolement sociale et rupture de suivi

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

- Hypothyroïdie

- Dyslipidémie

- Hypertension artérielle

- ACFA

- Polyarthrite rhumatoïde non suivie

- Myélopathie cervicarthrosique responsable d'un syndrome médullaire

Chirurgicaux :

- Prothèse totale de hanche gauche

Allergie : Aspirine

Mode de vie

Originaire de Colombie, arrivé en France en 1967

Vit seul dans un appartement au 6eme étage avec ascenseur.

Divorcé sans enfant.

Autonome pour l'ensemble des activités de la vie quotidienne. Notion d'incurie du domicile.

Pas d'aide à domicile.

Pas d'animaux.

Pas de vaccination.

Tabac/Alcool : Pas d'intoxication éthylo-tabagique.

Consommation de cocaïne sevré (en 1995)

Traitement à l'entrée

-   Levothyrox 150 µg

-   Crestor 10 mg

-   Exforge 10/160 mg

-   Cardensiel 2.5mg

-   Eliquis 5 mg x 2

-   Xanax 0.5 si besoin

-   Stilnox au coucher

Histoire de la maladie

Patient en rupture de suivi, isolé socialement.

Patient adressé par les pompiers aux urgences, appelés par sa voisine; devant l'absence de réponse. Les pompiers pénètrent dans le domicile du patient via la fenêtre.

Patient retrouvé par les pompiers sur un matelas de mousse, logement insalubre, urines et excréments au sol, punaise de lit.... Mobilisation impossible, patient vigile, capable de donner son nom et sa date de naissance, désorientation temporelle.

Pas de précision possible quant à la durée de la situation.

Le patient est transféré aux urgences le 19/02/25

-   Sur le plan clinique : conscient et orienté, stable sur le plan hémodynamique avec hypertension artérielle 180/106 mmHg , Examen clinique normal en dehors d'un fécalome,

-   ECG: arythmie sinusale, normocarde à 60 bpm, axe gauche, pas d'allongement du PR, QRS élargie avec bloc de branche gauche, onde T négative en aVF-DII-V3- V4-V5

-   Biologie : Pas de trouble ionique, pas d'insuffisance rénale avec Créatinine à 81 µmol/L et DFG à 64 mL/min/m2, pas d'anémie avec Hémoglobine à 14,4 g/dL, Syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 10 mg/L et hyperleucocytose à 13,1 G/L, Troponine à 21,9 ng/L, cyclée à 27 ng/L

PCR triplex : Sars-COV2/Influenza A et B : négative

Au total, patient de 78 ans hospitalisé en médecine gériatrique le 20/02/2025 pour prise en charge globale dans un contexte social d'isolement et de précarité.

Examen clinique :

TA : 151/68 mmHg FC : 64 b pm SaO2 :97 % T° : 37,2 °C

Douleur EVA : 0

Patient conscient orienté dans le temps et l'espace, pas de signe de choc, apyrétique;

Pas de douleur thoracique, pas de signe d'hypoperfusion périphérique, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ni gauche. Bruits du cœur réguliers sans souffle audible, mollets souples et indolores.

Eupnéique sans signe de lutte respiratoire en air ambiant, pas de toux ni expectoration. Murmure vésiculaire bilatérale et symétrique sans bruit surajouté.

Pas de nausée ni de vomissement, pas de trouble du transit, fécalome évacué aux urgences . abdomen souple et indolore, pas de défense ni de contracture. Fuites urinaires sans brûlures mictionnelles

Pas de céphalée, pas de vertige, asthénie, avec faiblesse généralisée. Pas de signe de localisation, examen des paires crâniennes sans particularité. Pas de syndrome extra pyramidal, Hypoesthésie de l'hémicorps gauche. Barré tenu, Mingazzini < 3 sec; TR : pas de trouble sphinctérien;

Pas de douleur articulaire, pas d'épanchement.

Examens complémentaires :

BIOLOGIE

BIOCHIMIE GENERALE SANG

Sodium 139 mmol/L.... 136-146

Potassium 4,5 mmol/L.... 3.5-4.5

Chlorure H 107 mmol/L.... 95-106

Bicarbonate 22 mmol/L..... 22-29

Protéines L 62 g/L........ 65-82

Créatinine H 102 µmol/L.... 44-80

DFG calculé par CKD-EPI L 48 mL/mn/1,73m² >60

Trou anionique 14 mmol/L..... 10.0-20.0

ASAT 35 U/L........ 10-40

ALAT 18 U/L........ 7-35

Phosphatases alcalines 47 U/L........ 35-120

Gamma GT 25 U/L........ <35

Bilirubine totale 7,7 µmol/L.... <21

PROTEINES (SANG)

CRP <1.0

HEMATOLOGIE/CYTOLOGIE

NUMERATION (SANG)

Leucocytes 8 x10*9/L..... 4-10

Hématies L 3,93 x10*12/L. 4-5.5

Hémoglobine 12,3 g/dL..... 12-16

VGM 95 fL......... 83-98

TCMH 31,3 pg....... 27-32

CCMH 32,9 g/dL..... 32-36.5

PLAQUETTES

Plaquettes 207 x10*9/L... 150-450

VMP 13 fL......... 9-13

FORMULE LEUCOCYTAIRE (SANG)

Polynucléaires neutrophiles 3,71 x10*9/L.. 1.5-7

Polynucléaires éosinophiles 0,12 x10*9/L.. 0-0.5

Polynucléaires basophiles 0,12 x10*9/L.. 0-0.2

Lymphocytes 2,95 x10*9/L.. 1-4

Monocytes H 1,07 x10*9/L.. 0.2-1

VIROLOGIE

SEROLOGIE DE L'HEPATITE VIRALE B (SUR SERUM)

Antigène HBs

Index 0,3 -......... <1

Recherche d'antigène HBs Négatif(ve)

Anticorps anti - HBs

Titre H 106 UI/L...... <10

Recherche d'anticorps anti-HBs Positif(ve)

Anticorps anti - HBc

Index H 1,5 -......... <1

Recherche d'anticorps totaux anti-HBc Positif(ve)

SEROLOGIE DE L' HEPATITE C (SUR SERUM)

DEPISTAGE

Index 0,1 -......... <1

Recherche d'anticorps anti-VHC Négatif(ve)

DEPISTAGE DE L'INFECTION PAR LE VIH (SUR SERUM)

SEROLOGIE VIH 1+2

Index 0,1 -......... <1

Recherche Ag+Ac anti-VIH 1+2 Négatif(ve)

PHYSIOLOGIE

Hormones thyroïdiennes

TSH u.s. 3,06 mUI/L.... 0.20-5.10

Métabolisme du calcium

25 OH vitamine D totale:D3+D2 76 nmol/L..... 75-130

BILAN FER (SANG)

Ferritine H 789 µg/L...... 14-197

VITAMINES (SANG)

Vitamine B12 288 ng/L...... 185-900

Folates 3,9 µg/L...... 3.1-19.9

ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES

Protéines sériques L 57 g/L........ 60-75

Albumine L 28,7 g/L...... 40.2-47.6

Alpha 1 globulines H 5,3 g/L....... 2.1-3.5

Alpha 2 globulines H 8,6 g/L....... 5.1-8.5

Bêta 1 globulines 4 g/L......... 3.4-5.2

Bêta 2 globulines 4,4 g/L....... 2.3-4.7

Gamma globulines L 5,9 g/L....... 8-13.5

Albumine/Globulines 1,02 -........

Commentaire Diminution modérée des gamma-globulines associée à une

diminution importante de l'albumine dans un contexte de syndrome

inflammatoire et d'hypoprotidémie.

HEMOGLOBINE GLYQUEE (SANG)

Hémoglobine A1c IFCC H 46 mmol/mol... <42

BILAN LIPIDIQUE (SANG)

Cholestérol 4,8 mmol/L.... 4.1-5.2

Cholestérol HDL L 0,98 mmol/L... >1.2

Cholestérol LDL (Friedewald) 3 mmol/L...... <4.1

Cholestérol/Cholestérol HDL H 4,89 -........ <4.5

Triglycérides H 1,78 mmol/L... <1.7

SCANNER CÉRÉBRAL ET THORACO-ABDOMINO-PELVIEN

Pas de saignement intracrânien ni de lésion osseuse post-traumatique. Multiples épaississements pseudo-nodulaires sous-pleuraux et péri-scissuraux bilatéraux, à proximité des fractures costales anciennes, à confronter aux antécédents.

Pas de lésion évolutive infectieuse ou néoplasique thoraco-abdomino-pelvienne.

Infiltration calcifiée importante des artères rénales post-ostiale (sténose intermédiaire?): à confronter avec les données échographiques avec analyse Doppler.

IRM du rachis en entier

- Cervicarthrose, avec inversion de courbure, compliquant une étroitesse canalaire constitutionnelle avec sténose canalaire significative en C4-C5 C5-C6 prédominant à droite s'accompagnant d'une myélopathie cervicarthrosique à hauteur de C5. Sténose canalaire modérée en C3-C4 et C6-C7. Sténose foraminale serrée bilatérale de C4-C5 à C6-C7 où elle est unilatérale et gauche.

- Discarthrose lombaire sur canal lombaire étroit avec saillie disco-ostéophytique responsable d'un rétrécissement canalaire significatif T12-L1 nettement prédominant à gauche et L1-L2 et L2-L3 également prédominant à gauche

Sténose foraminale L5-S1 bilatérale.

Pas de lésion de remplacement médullaire.

Déformation cunéiforme ancienne de T12.

Evolution dans le service

1)  Bilan de Chute à répétitions

Notion de chutes répétées au domicile et sur la voie publique

Sur le plan étiologique :

- Test d'hypotension orthostatique positif

- Patient aux antécédent de myélopathie cervicarthrosique avec hypoesthésie de l'hémicorps gauche ayant pu participer à des troubles de la marche. cliniquement pas de syndrome de la queue de cheval associée.

IRM médullaire : Sténose foraminale serrée bilatérale de C4-C5 à C6-C7 où elle est unilatérale et gauche. canal lombaire étroit avec saillie disco-ostéophytique responsable d'un rétrécissement canalaire significatif T12-L1 nettement prédominant à gauche et L1-L2 et L2-L3 également prédominant à gauche

Prise en charge :

Arrêt de l'EXFORGE devant test d'hypotension orthostatique positif. Pression artérielle contrôlée par la suite.

Kinésithérapie. Bonne évolution clinique avec reprise de la marche.

Le patient sera revu en consultation d'orthopédie pour discuter d'une indication à une chirurgie rachidienne.

2) Infection urinaire à E. coli d'évolution favorable

Découverte d'une leucocyturie avec ECBU positif à E. Coli dans un contexte de fuites urinaires (au cours de l'hospitalisation )

Prise en charge :

- Antibiothérapie par CEFOTAXIME IV le 22/02 relais par BACTRIM 800 x2 le 28/02, durée totale de 14 jours (jusqu'au 08/03)

3) Sur le plan gériatrique

-   Troubles cognitifs débutants probablement d'origine mixte (vasculaire et post consommation de substances illicites)

-   Dénutrition sévère dans un contexte d'isolement social avec impossibilité de faire ses courses. Mise en place de complément au cours de l'hospitalisation et portage des repas à son retour au domicile;

-   En lien avec le service social: désencombrement du domicile et société de nettoyage sollicitée pour remise aux normes de l'appartement.

-   Mise en place d'aide au domicile

Contexte de maintien au domicile difficile d'un patient isolé

Dossier APA en cours, signalement aux réseaux gériatrique de sa ville .

Mise en place d'un portage des repas, d'une aide-ménagère.

Passage quotidien infirmier pour la prise des constantes, l'aide à la préparation et la prise des traitements.

Kinésithérapie à domicile.

Traitement de sortie

-Levothyrox 150 µg à comprimé le matin ;

-Crestor 10 mg : un comprimé le matin ;

-Cardensiel 2.5 : un comprimé le matin ;

-Eliquis 5 mg : un comprimé matin et soir

-Xanax 0.5 mg si besoin

-Stilnox au coucher

Conclusion

Patient de 78 ans hospitalisé pour maintien à domicile difficile dans un contexte d'isolement social et précarité, avec besoin d'assistance médical

Remise aux normes de son appartement avec désencombrement et nettoyage approfondi; Mise en place d'aides au domicile (portage des repas, téléalarme, passage infirmier).

Myélopathie cervico arthrosique partiellement responsable de troubles de la locomotion . Arrêt de l'Exforge. Bonne évolution clinique avec reprise de la marche.

Infection urinaire d'évolution favorable.

Reprendre le suivi par le médecin traitant.

Signataire : Dr Lionnel Carado.