Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Madame Denise Evrat, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 01 au 10 janvier 2023.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée et oedème en pèlerine

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   SCA ST- non stentée, Dernière FEVG en août 2022 55% avec discrète hypokinésie paroi latérale du VD. Sous kardegic au long cours.

-   AOMI non stentée, périmètre de marche < 500m.

-   Tabagisme 80 PA non sevré

-   HTA sous trithérapie

-   Insuffisance rénale de profil vasculaire, Creat de base 120 uM

-   PTH gauche en 2021

-   Cataracte bilatérale opérée

-   BPCO stade II avec emphysème post tabagique. Sous ULTIBRO

Mode de vie

Retraitée, ancienne tenancière de bar-tabac

Veuve depuis 10 ans, Enfants (3) vivant à proximité dont 1 dans la même commune

Bridge en club

Aide ménagère 1/ semaine

Marche limitée par douleurs d'AOMI

Traitement à l'entrée

KARDEGIC 75 mg

ULTIBRO 1 gel / jour

BISOCE 2,5 mg

Ramipril 1,25 mg / jour

Atorvastatine 10 mg / jour

Furosémide 20 mg / jour

Amlodipine 5 mg / jour

Histoire de la maladie

Patiente de 85 ans orientée vers le service des urgences devant l'apparition depuis plusieurs semaines d'une dyspnée d'aggravation progressive, et l'apparition d'oedème en pèlerine.

Elle a consulté son médecin traitant la veille pour dyspnée au moindre effort inhabituelle, dysphagie aux solides d'installation progressive depuis 10 jours responsable d'une perte de 2 kg, et oedème en pèlerine (oedème faciale et des creux sus claviculaire). Orienté aux urgences pour suspicion de syndrome cave supérieur.

Aux urgences :

-   Saturation limite à 90 % AA : instauration d'O2 à 1L/min

-   Présence d'un syndrome cave supérieur clinique avec oedème facial et sus claviculaire, circulation veineuse collatérale notamment en thoracique à droite, céphalées légères.

-   Biologie : pas de troubles de la coagulation, anémie à 10.5 g/dL profil normocytaire, pas de thrombopénie ni leucopénie, CRP à 80 mg/L sans leucocytose.

-   Réalisation d'un angioscanner: présence d'une volumineuse masse médiastinohilaire droite 60x45 mm engainant la veine cave supérieur sur >5 cm avec présence d'un thrombus intraluminal quasi occlusif remontant jusqu'au tronc braciocéphalique à droite. Le thrombus paraît partiellement mural, sans rehaussement significatif. Développement d'une circulation veineuse de suppléance thoracique bien visible, notamment par les veines azygos, hémiazygos, intercostales postérieures, et réseau veineux sous-cutané thoraco-abdominal (rehaussement intense après injection), traduisant un syndrome cave supérieur compensé. Emphysème pulmonaire diffus. Pas de lésions osseuses suspectes.

Examen clinique :

91 % sous 1L/min

56 kg

Dyspnée au moindre effort, pas de toux, pas de crachats, pas d'hémoptysie

Présence d'un oedème de la face et des creux sus-claviculaire, plus marqué à droite. Céphalées légères sans autres signes d'HTIC. Circulation veineuse collatérale notamment thoracique droite.

Bruits du cœur réguliers, pas d'arguments pour une insuffisance cardiaque droite ni gauche. Pas d'oedème des membres inférieurs.

Abdomen souple, indolore. Dysphagie aux solides, pas aux liquides, pas d'hypersialhorrée.

Pas de plainte algique

Examens complémentaires :

Biologie d'entrée : Hb 10.5 g/dL VGM 90, Leucocytes 4.5 G/L, Pqt 450 G/L, CRP 80 mg/L ferritinémie augmentée, Creatinine 130 uM, Na 135 mM, Kaliémie 4.5 mM, TP 1.1, TCA r 0.84.

Evolution dans le service

Découverte chez une patiente tabagique active, aux antécédents cardio vasculaire (AOMI, cardiopathie ischémique, HTA, insuffisance rénale d'origine vasculaire) d'une volumineuse masse hilaire suspecte avec syndrome cave supérieur et thrombus intraluminal.

Réalisation dès son admission d'une fibroscopie par l'équipe de pneumologie, permettant la réalisation de 5 biopsies sans complications hémorragiques au décours. Bonne tolérance du geste, sans majoration de l'oxygénorequérance notamment.

Instauration d'emblée d'un traitement par anticoagulation curative (INNOHEP 175 UI/KG) + Corticothérapie à 1 mg/kg pour prise en charge du syndrome cave supérieur.

Évolution partiellement favorable après introduction du traitement, permettant notamment une disparition des céphalées, une diminution de l'œdème et de la dysphagie permettant une reprise progressive des aliments per os. Sevrage en O2 dès J4, saturation à 93 % en AA.

Mise en place de CNO après passage de la diététicienne du fait de la perte récente de 2 kg.

Suspension du Kardegic du fait de l'introduction de l'anticoagulation curative.

Discussion avec l'équipe de radiologie interventionnelle, qui ne retient pas d'indication à la pose d'un filtre cave pour l'instant compte tenu du thrombus et de l'histologie en attente, et de l'amélioration clinique initiale sous traitement médical.

La forte suspicion de néoplasie primitive bronchique est expliquée à la patiente, qui a très bien compris cette éventualité. Elle a bénéficié d'une évaluation par l'équipe mobile de gériatrie qui, compte tenu de son autonomie préservée et l'absence de troubles cognitifs, n'exclut pas la réalisation d'un traitement curatif notamment par immunothérapie.

La patiente étant très insistante pour un retour à domicile, ce dernier est autorisé le 10/01 avec passage IDE 1/jour pour réalisation des injections d'INNOHEP et surveillance clinique.

Une consultation dans 7 jours en filière oncologique rapide est programmée pour discuter de la prise en charge et définir de la faisabilité d'un traitement. Un scanner cérébral est programmé en externe en complément du bilan d'extension.

Traitement de sortie

INNOHEP 10000 UI / jour

SOLUPRED 60 mg à poursuivre jusqu'à consultation pneumologique

ULTIBRO 1 gel / jour

BISOCE 2,5 mg

Ramipril 1,25 mg / jour

Atorvastatine 10 mg / jour

Furosémide 20 mg / jour

Amlodipine 5 mg / jour

Conclusion

Découverte d'une probable néoplasie bronchique primitive sur syndrome cave supérieur (thrombus intraluminal s'étendant au TBC droit + compression extrinsèque). Un traitement curatif est envisageable, validé par l'évaluation oncogériatrique.

Réalisation de biopsies endobronchiques, dont les résultats sont en attente.

Amélioration clinique partielle sous CTC +Anticoagulation curative par HBPM.

Prise en charge diététique.

Réévaluation en filière oncologie thoracique rapide à J7 de la sortie.

Mise en place d'une surveillance IDE.

Signataire : Dr Roland Lebedeff.