Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Gratien Le Couillard, âgé de 82 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2023 au 17/03/2023.

Motif d'hospitalisation

Admis depuis les urgences pour syndrome confusionnel aigu avec agitation, désorientation temporo-spatiale et troubles du comportement, dans un contexte de douleurs abdominales et de constipation évoluant depuis plusieurs jours.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne bien contrôlée. Fibrillation atriale permanente connue, avec épisodes paroxystiques antérieurs, sous anticoagulant oral. Cardiopathie rythmique avec implantation d'un pacemaker double chambre en 2018. Diabète de type 2 insulino-traitant. Maladie rénale chronique stade 3. Trouble cognitif léger suivi en consultation mémoire, autonomie globale conservée. Constipation chronique avec épisodes de subocclusion fonctionnelle. Carence en vitamine D connue et supplémentée.

Antécédents chirurgicaux : appendicectomie ancienne. Cure de hernie inguinale droite en 2005. Implantation du pacemaker en 2018.

Antécédents familiaux : père décédé d'un infarctus du myocarde à 72 ans. Mère décédée d'une démence tardive.

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Vit avec son épouse dans un appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain. Deux enfants vivant à moins de 20 km et présents en soutien. Retraité, ancien artisan.

ADL à 5/6 : toilette 0 (aide partielle), habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1.
IADL à 3/8 : utilise le téléphone et gère ses loisirs, mais courses, cuisine, ménage, gestion des médicaments et des finances assurées par l'épouse.

Bénéficie d'une aide ménagère 3 heures par semaine. Se déplace à l'extérieur avec une canne simple, marche autonome à domicile. Chute isolée il y a 6 mois, sans fracture. Non fumeur. Consommation d'alcool occasionnelle (1 à 2 verres de vin par semaine). Pas d'autre toxique connu.

Traitement à l'entrée

Apixaban 2,5 mg, 1 comprimé matin et soir.

Bisoprolol 2,5 mg, 1 comprimé le matin.

Ramipril 5 mg, 1 comprimé le matin.

Amlodipine 5 mg, 1 comprimé le soir.

Insuline glargine 16 UI le soir en sous-cutané.

Insuline aspart 6 UI avant chacun des trois principaux repas, adaptée selon glycémie capillaire.

Metformine 500 mg, 1 comprimé matin et soir.

Atorvastatine 20 mg, 1 comprimé le soir.

Macrogol 1 sachet par jour.

Inhibiteur de la pompe à protons (oméprazole 20 mg le matin).

Histoire de la maladie

Depuis 3 à 4 jours avant l'admission, apparition de constipation avec absence de selles, ballonnements, douleurs abdominales diffuses, anorexie et réduction de la prise hydrique. L'épouse décrit une asthénie croissante, un ralentissement, puis depuis 24 heures une désorientation, des propos incohérents, un renversement du cycle veille-sommeil et une agitation nocturne avec tentatives de sortie du domicile.

Le jour de l'admission, le patient est retrouvé très agité, déambulant dans l'appartement, ne reconnaissant plus son épouse. Le médecin traitant est appelé et oriente le patient vers les urgences.

Aux urgences : syndrome confusionnel aigu hyperactif objectivé (CAM positive), agitation importante nécessitant un environnement calme et la présence de l'épouse. Constantes initiales : TA 110/65 mmHg, fréquence cardiaque 105/min irrégulière, température 37,8 °C, fréquence respiratoire 20/min, SpO₂ 95 % à l'air ambiant. Abdomen modérément distendu, tympanique, sans défense ni contracture. Suspicion de subocclusion sur fécalome et de trouble métabolique associé.

Un premier bilan sanguin, un scanner cérébral et un scanner abdomino-pelvien sont réalisés. Le patient reçoit une réhydratation IV prudente et une dose ponctuelle de loxapine 10 mg per os pour contrôler l'agitation, puis est transféré en Médecine gériatrique pour poursuite du bilan et prise en charge.

Examen clinique

Constantes : TA 135/75 mmHg, fréquence cardiaque 90/min irrégulière, fréquence respiratoire 18/min, SpO₂ 96 % à l'air ambiant, température 37,5 °C. Poids 72 kg pour 1,68 m, IMC 25,5 kg/m².

Examen général : patient confus, peu coopérant, agitation par moments, déshydratation modérée (muqueuses sèches).

Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur irréguliers sans souffle franc. Cicatrice de pacemaker sous-claviculaire gauche bien cicatrisée, pas de signe d'infection locale. Pas d'œdème des membres inférieurs.

Examen respiratoire : murmure vésiculaire conservé, quelques crépitants discrets aux bases sans foyer franc.

Examen abdominal : abdomen modérément distendu, tympanique, douleurs diffuses à la palpation profonde sans défense. Bruits hydroaériques présents. Pas de masse palpable, pas de hépatosplénomégalie. Pas de sensibilité particulière des fosses lombaires.

Examen neurologique : conscience fluctuante, désorientation temporo-spatiale, attention très labile, pensée désorganisée. Pas de déficit moteur focal, pas de syndrome pyramidal ni cérébelleux franc. Réflexes ostéotendineux symétriques. Pas de signe méningé.

Examen locomoteur : station debout et marche non testées à l'admission en raison du syndrome confusionnel. Tonus globalement conservé, pas de douleur osseuse aiguë.

Examen cutané : pas d'escarre, peau fragile mais intègre.

Examens complémentaires

Biologie initiale : hémoglobine 12,8 g/dL, VGM normal, plaquettes 230 G/L, leucocytes 9,5 G/L. CRP 28 mg/L. Ionogramme sanguin : sodium 122 mmol/L, potassium 4,2 mmol/L, chlorures 90 mmol/L. Urée 12 mmol/L, créatinine 150 µmol/L (valeur habituelle autour de 130 µmol/L). Glycémie 2,1 g/L. Calcémie corrigée normale. Bilan hépatique dans les normes. TSH normale.

ECBU : stérile. Hémocultures : négatives.

Scanner cérébral sans injection : atrophie cortico-sous-corticale diffuse et leucoaraïose, sans hémorragie, sans ischémie aiguë, pas d'hydrocéphalie.

Scanner abdomino-pelvien avec injection : distension colique droite modérée, fécalome volumineux au niveau recto-sigmoïdien, sans signe de perforation ni d'ischémie. Pas de masse colique évidente, pas d'ascite.

Radiographie thoracique initiale : cardiomégalie modérée, pas d'opacité alvéolaire franche, absence de syndrome pleural significatif.

ECG : fibrillation atriale à réponse ventriculaire contrôlée, pas de trouble de conduction aigu supplémentaire, fonctionnement du pacemaker correct.

Evolution dans le service

1.  Syndrome confusionnel aigu hyperactif sur trouble cognitif léger, favorisé par hyponatrémie hypo-osmolaire et subocclusion fonctionnelle

Contexte : patient âgé fragile, porteur d'un trouble cognitif léger, d'une maladie rénale chronique et d'une poly-médication incluant un diurétique thiazidique récemment introduit par le médecin traitant pour majoration tensionnelle. Constipation chronique avec ralentissement du transit dans les jours précédant l'admission.

Bilan diagnostique : tableau clinique typique de delirium hyperactif (CAM positive) sans signe de focalisation neurologique. Scanner cérébral sans anomalie aiguë, EEG non réalisé au vu des éléments cliniques évocateurs et de l'amélioration initiale. Hyponatrémie hypo-osmolaire modérée, associée à une légère insuffisance rénale fonctionnelle. Absence de foyer infectieux initial documenté (ECBU stérile, hémocultures négatives, radiographie thoracique rassurante, CRP modérément élevée). Subocclusion fonctionnelle sur fécalome objectivée au scanner abdomino-pelvien, sans signe de gravité immédiate.

Prise en charge : arrêt du diurétique thiazidique introduit récemment. Rééquilibration hydro-électrolytique prudente par sérum salé isotonique à débit modéré, correction progressive de la natrémie, restriction hydrique à 1--1,5 L/j, surveillance biologique étroite. Lavements évacuateurs répétés et majoration des laxatifs par macrogol et lactulose, avec repose digestive relative puis reprise progressive de l'alimentation.

Prise en charge non pharmacologique du delirium : chambre calme, réorientation fréquente, exposition à la lumière du jour, correction sensorielle (lunettes, appareillage auditif), présence de l'épouse, mobilisation précoce avec le kinésithérapeute dès que possible.

Prise en charge pharmacologique : en cas d'agitation majeure, administration ponctuelle d'halopéridol 0,5 mg per os ou IV, maximum 1,5 mg/j, sous surveillance clinique et ECG. Éviction des benzodiazépines et des médicaments à potentiel anticholinergique.

Évolution : au cours des trois premiers jours, agitation fluctuante mais contrôlée, avec diminution progressive de la confusion parallèlement à la correction de la natrémie et à la résolution partielle de la subocclusion. À J5, patient plus calme, partiellement réorienté, collaborant aux soins, alimentation reprise. Néanmoins, persistance d'une vulnérabilité attentionnelle et d'un risque élevé de récidive du delirium.

2.  Fragilité gériatrique, troubles de la marche, sarcopénie modérée et risque de chute

Contexte : patient âgé poly-pathologique, antécédent de chute isolée, trouble cognitif léger, sarcopénie documentée et polythérapie cardiométabolique. Autonomie de base globalement conservée mais IADL altérées, dépendantes de l'épouse.

Bilan diagnostique : évaluation gériatrique standardisée montrant sarcopénie modérée (vitesse de marche ralentie, force de préhension diminuée) et fragilité clinique. Risque de chute élevé en lien avec troubles de l'équilibre, trouble cognitif léger, traitements cardio-vasculaires et diabète insulino-traité. Pas de syndrome parkinsonien ni de neuropathie sévère objectivés. Radiographies ostéo-articulaires non réalisées en l'absence de chute récente pendant le séjour.

Prise en charge : kinesithérapie quotidienne axée sur la verticalisation, la marche avec canne, le renforcement musculaire et la prévention des chutes. Réévaluation médicamenteuse : maintien du bêtabloquant à faible dose, vérification de la tolérance orthostatique, arrêt du diurétique thiazidique, ajustement prudente des traitements anti-hypertenseurs pour limiter les hypotensions. Apports protéino-caloriques renforcés par enrichissement de l'alimentation orale, sans recours à une nutrition artificielle au vu de l'état clinique initialement stabilisé. Information de l'épouse sur les mesures de prévention des chutes et la nécessité d'une surveillance rapprochée.

Évolution : amélioration modérée des capacités fonctionnelles avec l'aide du kinésithérapeute, permettant des transferts sécurisés à deux aidants. Malgré tout, la fragilité globale et le trouble cognitif léger maintenaient un risque important de chute et de perte d'autonomie à court terme. Ces éléments ont été intégrés à la réflexion éthique ultérieure sur les limitations de soins.

3.  Pneumopathie d'inhalation compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë et décision de limitation thérapeutique -- décès

Contexte : à J7, dans un contexte de vigilance encore fluctuante, sur terrain de fragilité, le patient présente des vomissements abondants lors d'un épisode de confusion nocturne, avec forte suspicion d'inhalation bronchique. Antécédents cardio-vasculaires (fibrillation atriale, pacemaker) et rénale (maladie rénale chronique), sarcopénie et trouble cognitif léger constituent un terrain de réserve fonctionnelle limitée.

Bilan diagnostique : aggravation aiguë de la dyspnée avec désaturation (SpO₂ à 86 % à l'air ambiant), polypnée à 30/min, fébricule à 38,3 °C. Auscultation retrouvant des crépitants bilatéraux prédominant au niveau basale droite. Radiographie thoracique de contrôle montrant l'apparition d'opacités alvéolaires bilatérales, prédominant au lobe inférieur droit, compatible avec pneumopathie d'inhalation. CRP augmentée à 120 mg/L, leucocytes à 14 G/L. Gaz du sang artériel montrant une hypoxémie significative.

Prise en charge : mise en place d'une oxygénothérapie à haut débit par lunettes, adaptation selon la saturation. Introduction d'une antibiothérapie IV probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique relayée secondairement par pipéracilline-tazobactam devant l'aggravation clinique. Surveillance rapprochée en secteur de soins continus du service. Réévaluation avec l'équipe, le patient (dans la mesure de ses capacités) et sa famille sur les objectifs de soins, au vu de la fragilité globale, du pronostic fonctionnel et vital réservé et de la faible probabilité de récupération complète.

À l'issue d'une décision collégiale, il est décidé de ne pas transférer le patient en réanimation, de ne pas proposer d'intubation oro-trachéale ni d'escalade thérapeutique agressive, et de privilégier une prise en charge palliative de confort au sein du service. Mise en place d'un protocole de confort associant morphine sous-cutanée à faible dose pour la dyspnée et les douleurs, et midazolam sous-cutané ajusté pour l'anxiété et l'agitation terminale. Hydratation réduite au strict nécessaire, soutien psychologique de l'épouse et de la famille.

Évolution : malgré l'oxygénothérapie et l'antibiothérapie, l'état respiratoire se dégrade progressivement dans les 48 heures suivantes, avec aggravation de l'hypoxémie, altération de la conscience et dépendance complète. Le patient décède dans le service le 17/03/2023 dans un contexte de détresse respiratoire réfractaire, entouré de son épouse et de ses enfants, sous sédation de confort.

Conclusion

Pneumopathie d'inhalation compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë chez patient fragile : survenue à J7 sur épisode de vomissements et d'inhalation en contexte de delirium, documentée radiologiquement avec syndrome inflammatoire marqué, mise en route d'une antibiothérapie IV et d'une oxygénothérapie. Évolution défavorable malgré le traitement, décision collégiale de ne pas escalader les soins et d'orienter la prise en charge vers le confort, décès dans le service le 17/03/2023.

Signataire : Dr Marie Fricker.