Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Mickael Pancou est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 06/03/2025 au 16/03/2025

Motif d'hospitalisation

hémoptysie de moyenne abondance.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

HTA

Cardiomyopathie ischémique multistentée (x4, 2020)

Dyslipidémie

BPCO post tabagique, GOLD 1 stade A

Tabagisme sevré estimé à 45PA

Mode de vie

Vit à domicile, célibataire. Ancien gérant de boîte de nuit. Consommation d'alcool quotidien à 3 unités d'alcool/jour.

Traitement à l'entrée

-   CANDESARTAN 8mg : 1-0-0

-   KARDEGIC 75mg :0-1-0

-   CLOPIDOGREL 75mg :0-1-0

-   ATORVASTATINE 10mg :0-0-1

-   BISOPROLOL 1.25mg : 0-0-1

Histoire de la maladie

Le patient a présenté 1 semaine et demi environ avant l'hospitalisation une toux fébrile avec des expectorations sales. Il consulte une première fois son médecin traitant qui le place sous AUGMENTIN probabiliste devant une suspicion d'exacerbation de BPCO sans critère d'hospitalisation. Devant l'absence d'amélioration à 48 heures et l'apparition de crachats striés de sang, le patient reconsulte son médecin traitant qui lui prescrit une radiographie pulmonaire. Le patient réalise la radiographie pulmonaire en cabinet de radiologie de ville, celle-ci met en évidence la présence d'un syndrome de masse médiastinohilaire droite sans autre anomalie décrite.

Après discussion avec le médecin traitant, le patient est admis dans le service de pneumologie conventionnelle pour la suite de la prise en charge.

Examens complémentaires :

Angioscanner thoracique au temps aortique (06/03/25) : On retrouve une condensation médiastinohilaire droite associée à des nodules suspects des lobes inférieur et supérieur gauche suspects de localisations secondaires. Présence d'un faux anévrisme au dépend d'une branche de l'artère pulmonaire droite. Absence de dilatations du réseau artériel bronchique. On note des plages de condensations associées à des plages de verre dépoli compatibles avec des séquelles de saignement. Calcification des coronaires.

Fibroscopie bronchique sous anesthésie locale (10/03/25) : absence d'anomalie visualisée des voies aériennes supérieures, les cordes vocales sont vues fines et symétriques, absence d'anomalie trachéale. On note la présence d'une muqueuse infiltrée de façon diffuse au niveau de la division lobe supérieur droit tronc intermédiaire. Réalisation de biopsies multiples sans complication. Quelques sécrétions sales aspirées pour bilan microbiologique. Absence d'autre anomalie visible sur le reste de l'hémichamp droit et hémichamps gauche.

Anesthésie locale par lidocaïne 2 % : 20 ml.

TDM C+TAP

Au niveau encéphalique : pas de lésion focalisée suspecte ou de rehaussement pathologique après injection. Structures médianes en place. Filière ventriculaire et citernes de la base de taille et morphologie normales. Pas de lésions osseuses suspectes.

Au niveau thoracique : masse médiastino-hilaire droite associée à des adénopathies médiastino-hilaires nécrotiques. Présence de stigmates endovasculaires d'artério-embolisation. Pas de saignement actif visualisé. On note la présence de multiples nodules du LIG et LSG suspects de localisations secondaires dans le contexte.

Au niveau abdomino-pelvien : le foie a des contours discrètement irréguliers. Vésicule biliaire distendue contenant des calculs sans signes évidents de cholécystite. Absence de dilatations des voies biliaires intra -hépatiques. Pas de splénomégalie. Pancréas homogène, sans lésions focales ni de dilatation du Wirsung. Absence d'ascite. Pas d'anomalie des surrénales et rénales. La vessie est vue normale.

En fenêtre osseuse : lésions lytiques au niveau de L5 et L3.

A la biologie d'entrée : leucocytose prédominante sur les PNN à 9G/L, élévation de la CRP à 50mg/L Absence d'anémie ou de thrombopénie. Absence d'anomalie du bilan rénale et du ionogramme sanguin. Cholestase anictérique avec GGT à 2N et PAL à 1.5 N, bilirubine normale. Pas de cytolyse hépatique. Sérologie VIH négative. dosage vitamine B9 et B12 normales. Albuminémie et pré-albuminémie normales.

Evolution dans le service

Au plan respiratoire, après discussion avec les radiologues interventionnels et devant une hémoptysie de faible abondance bien tolérée, il est décidé de ne pas recourir à une artério-embolisation dans un premier temps. Un traitement par Ac. Tranexamique en nébulisation est administré. Malheureusement à 48h de la prise en charge, le patient présente une récidive de moyenne abondance de l'hémoptysie. Un nouvel avis est pris auprès du radiologue interventionnel d'astreinte et une artério-embolisation de l'anévrysme est réalisée le 08/03/25. Dans les suites, le patient ne présente pas de récidive hémorragique. une fibroscopie bronchique est réalisée le 09/03/25, celle-ci met en évidence une infiltration diffuse de la muqueuse endobronchique au niveau de la division lobe supérieur droit et tronc intermédiaire, des biopsies bronchiques multiples sont réalisées sans complication. Devant des sécrétions sales, une aspiration bronchique est réalisée. Le reste de l'arbre bronchique est visualisé sans anomalie et sans saignement actif.

Au plan cardiovasculaire, devant la présence d'une bi-antiagrégation plaquettaire et un saignement. Un avis est pris auprès du cardiologue de garde. Celui-ci préconise un arrêt complet du CLOPIDOGREL dans ce contexte de bi-antiagrégation post stent cardiaque à plus d'un an de la coronarographie thérapeutique. Le KARDEGIC est maintenu.

Au plan oncologique, les résultats des biopsies endobronchiques mettent en évidence un adénocarcinome pulmonaire PDL1 15%, NGS en cours le jour de la sortie. Un bilan d'extension est réalisé par TDM CTAP classant la tumeur T4N2BM1c2. Le dossier sera passé en RCP onco-thoracique.

Au plan infectieux, l'aspiration bronchique a mis en évidence une surinfection bronchique à H. Influenzae multisensible, AUGMENTIN pour un total de 7 jours.

Devant l'absence de récidive de saignement, le patient est autorisé à rentrer à domicile. Il sera convoqué après passage de son dossier en RCP onco-thoracique.

Traitement de sortie

-   CANDESARTAN 8mg : 1-0-0

-   KARDEGIC 75mg :0-1-0

-   ATORVASTATINE 10mg :0-0-1

-   BISOPROLOL 1.25mg : 0-0-1

-   SPECIAFOLDINE 0,4mg : 1-0-0

-   VIT B12 1 mg/2 ml sol buv : 1amp/28jours

Conclusion

Prise en charge d'une hémoptysie de moyenne abondance dans un contexte de faux-anévrysme d'une branche de l'artère pulmonaire droite de bonne évolution après artério-embolisation, nébulisation d'acide tranexamique, antibiothérapie par AUGMENTIN et arrêt de la bi-antiagrégation plaquettaire.

Découverte d'un adénocarcinome pulmonaire d'emblée métastatique T4N2bM1c2, PDL1 15%, NGS en cours.

Surinfection bronchique à H. Influenzae traitée par AUGMENTIN.