Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale aux urgences

Le 12/01/2025

Je vois en consultation aux urgences Monsieur Yves Viala.

Consultation pour douleurs abdominales et fièvre évoluant depuis plusieurs jours avec recrudescence des douleurs depuis 24h.

Il présente comme antécédents, un diabète de type 2 déséquilibré, une dyslipidémie, une hypothyroïdie supplémenté, une obésité avec IMC 37 kg/m². Il consomme du tabac quotidiennement (40 PA). Absence d'allergies connues.

Cliniquement, il existe une défense en hypocondre droit et épigastrique. Le reste des cadrants est souple. Un épisode de vomissement le matin même. Fièvre à 39°C et tachycardie à 125 bpm. Hypotension à 85/64 mmHg nécessitant du remplissage.

Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire majeur avec hyperleucocytose à 18 G/L et CRP à 345 mg/L. Il existe également une insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 184 µmol/L. Le bilan hépatique était normal.

Le scanner réalisé retrouve un épanchement de tout l'hypocondre droit, avec aspect fantomatique de la paroi de la vésicule biliaire au niveau du fond de la vésicule. A noté une macro lithiase de 2cm au niveau du collet vésiculaire. Absence de dilatation des voies biliaires.

Devant la présence d'une probable cholécystite aiguë lithiasique Tokyo 3 avec péritonite biliaire, avec début de choc septique, indication à une prise en charge chirurgicale en urgence. Début d'une antibiothérapie large spectre par TAZOCILLINE IV.

Dr Ivo Legendre .


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 12/01/2025

Chirurgien : Dr Ivo Legendre.

Intervention : Cholécystectomie subtotale coelioscopique

Indication opératoire : choc septique sur cholécystite aiguë lithiasique Tokyo 3, compliquée de péritonite biliaire.

Déroulé de l'intervention :

Anesthésie générale.

CheckList HAS

Décubitus dorsal, bras en croix, jambes écartées.

Sondage urinaire réalisé aux urgences.

Badigeonnage à la bétadine, champage stérile.

Open coelioscopie sus ombilical sans difficulté permettant l'introduction d'un trocart de 12mm et l'insufflation du pneumopéritoine à 12 mmHg.

Trocart de 12mm en hypocondre gauche, 5mm sous xyphoidien et 5mm latéro ombilical droit.

Aspiration d'un épanchement bilieux de moyenne abondance de l'hypocondre droit et envoi en analyse bactériologique et mycologique.

La vésicule biliaire est inflammatoire, perforée au niveau du fond vésiculaire.

La dissection du triangle de calot afin d'obtenir la Critical view of safety est rendu impossible par l'état inflammatoire local et à risque de plaie biliaire.

Décision d'une cholécystectomie subtotale.

Dissection de la vésicule de son lit vésiculaire de façon antérograde.

La vésicule est coupée au niveau du collet, permettant l'extraction du macrocalcul.

Suture du moignon vésiculaire par un surjet au V-Lok 3/0.

Lavage abondant de la cavité péritonéale.

Pas de saignement. Hémostase satisfaisante.

Mise en place d'un redon lame au contact du lit vésiculaire extériorisé par le trocart latéro ombilical droit.

Extraction des trocarts sous contrôle de la vue.

Extériorisation de la vésicule à l'aide d'un endobag, par le trocart ombilical, et envoi en anatomo-pathologie.

Fermeture de l'aponévrose sur l'orifice d'open au vicryl 0

Fermeture cutanée par des surjets intradermiques au monocryl 4/0.

Colle cutanée.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Yves Viala, 62 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du 12/01/2025 au 18/01/2025

Motif d'hospitalisation : cholécystite aiguë lithiasique Tokyo 3 compliquée de péritonite biliaire

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Diabète de type 2

-   Dyslipidémie

-   Hypothyroïdie supplémentée

-   Obésité IMC 37 kg/m²

Mode de vie

-   Marié, 2 enfants

-   Retraité, travaillait comme chauffeur à la SNCF

-   Tabagisme actif 40 PA, pas d'intoxication alcoolique

Traitement à l'entrée

-   LEVOTHYROX

-   METFORMINE

-   ATORVASTATINE

Histoire de la maladie

Consultation pour douleurs abdominales et fièvre évoluant depuis plusieurs jours avec recrudescence des douleurs depuis 24h.

Devant la présence d'une probable cholécystite aiguë lithiasique Tokyo 3 avec péritonite biliaire, avec début de choc septique, indication à une prise en charge chirurgicale en urgence. Début d'une antibiothérapie large spectre par TAZOCILLINE IV.

Examen clinique :

Cliniquement, il existe une défense en hypocondre droit et épigastrique. Le reste des cadrants est souple. Un épisode de vomissement le matin même. Fièvre à 39°C et tachycardie à 125 bpm. Hypotension à 85/64 mmHg nécessitant du remplissage.

Examens complémentaires :

Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire majeur avec hyperleucocytose à 18 G/L et CRP à 345 mg/L. Il existe également une insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 184 µmol/L. Le bilan hépatique était normal.

Le scanner réalisé retrouve un épanchement de tout l'hypocondre droit, avec aspect fantomatique de la paroi de la vésicule biliaire au niveau du fond de la vésicule. A noté une macro lithiase de 2cm au niveau du collet vésiculaire. Absence de dilatation des voies biliaires.

Prise en charge chirurgicale en urgence le 12/01/2025

Evolution dans le service

-   Reprise d'une alimentation dès J1 bien tolérée

-   Reprise d'un transit à J3

-   Hémodynamique stable en post opératoire

-   Antibiothérapie par TAZOCILLINE IV 4gX3 relayé par AUGMENTIN per os 1gX3 pendant un total de 7 jours après adaptation sur les germes de l'antibiogramme des prélèvements per-opératoire.

-   Dosage de bilirubine sur le drain à J3 ne retrouvant pas de fistule biliaire et permettant son ablation

-   Anticoagulation préventive par LOVENOX 0,4 mL x1 par jour pendant 7 jours post opératoire

-   Kinésithérapie respiratoire et mobilisatrice permettant de retrouver une autonomie

-   Adaptation du traitement diabétique par les endocrinologues avec introduction d'un schéma basal bolus

Sortie autorisée à domicile le 18/01/2025.

Traitement de sortie

-   AUGMENTIN per os 1gx3 par jour jusqu'au 19/01/2025

-   PARACETAMOL 1g x4 par jour si douleurs QSP 2 semaines

-   LOVENOX sous cutanée 0,4 mL x 1 par jour jusqu'au 19/01/2025

-   LANTUS sous cutanée 4 UI le soir

-   HUMALOG sous cutanée 2-2-0 UI

Conclusion

-   Cholécystite aiguë lithiasique Tokyo 3 compliquée de péritonite biliaire ayant nécessité une cholécystectomie subtotale en urgence

-   Adaptation du traitement anti diabétique devant des glycémies déséquilibrées

Signataire : Dr Ivo Legendre.