Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Madame Drissia Tricoire, 53 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 3 au 14 avril .

Motif d'hospitalisation

Abcès pulmonaire

Antécédents :

-   Syndrome anxio-dépressif

-   Obésité grade 1

-   Lombalgie chronique

-   Entorse grave cheville gauche

-   Amygdalectomie dans l'enfance

Allergie : non connue.

Mode de vie :

Elle vit dans un appartement, seule. Elle a travaillé comme aide-ménagère, actuellement en invalidité. Tabagisme actif à raison de 15 cigarettes par jour évalué à 35 PA. Consommation de 2 verres de vin rouge par repas.

Traitement à l'entrée

SERTRALINE 50 mg 1 comprimé matin

SERESTA 5 mg 1 comprimé matin midi et soir

PARACETAMOL CODEINE 1 comprimé matin midi et soir

PARACETAMOL 500 mg 1 comprimé matin midi et soir

TRAMADOL LP 50 mg 1 comprimé matin et soir

Histoire de la maladie

Depuis 15 jours, elle présente une toux avec des encombrement, difficulté à expectorer.

Elle consulte les urgences le 3 avril pour fièvre avec frisson, encombrement.

Aux urgences,

Examen clinique :

TA 115/65 mmHg, pouls 110 bpm, Sp02 92 % en air ambiant, T° 38,8°C.

-   Examen pneumologique : eupnéique en air ambiant au repos, toux avec expectorations dégluties, murmure vésiculaire perçu bilatéral et symétrique avec ronchis diffus.

-   Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque.

-   Examen abdomino pelvien : pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, abdomen souple dépressible et indolore.

-   Examen neurologique : G15, orienté, pas de déficit sensitivomoteur.

Examens complémentaires :

-   Bilan biologique : pas de trouble ionique, créatinine à 74 µmol/L. Syndrome inflammatoire biologique avec hyperleucocytose à 14 G/L à prédominance de PNN à 12 G/L, CRP 250 mg/L, thrombocytose à 500 G/L. Pas de trouble de coagulation. Pas de cytolyse, augmentation isolée de GGT à 140 UI/L.

-   PCR virus respiratoire négatif.

-   Antigénurie pneumocoque négative.

-   Radiographie thoracique : opacité lobaire supérieure droite.

-   ECG : tachycardie sinusale, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation.

Elle bénéficie d'une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN puis est hospitalisée en pneumologie pour la suite de la prise en charge.

Evolution dans le service

Sur le plan pneumologique :

Un scanner thoracique est réalisé, montrant un abcès de 24x36 mm au niveau du lobe supérieur droit, avec condensation, emphysème centrolobulaire de moyenne abondance, syndrome bronchique.

La fibroscopie bronchique trouve une muqueuse inflammatoire, avec sécrétion purulente provenant de la bronche lobaire supérieure droite, réalisation d'une aspiration bronchique puis d'un LBA de bonne rentabilité.

La culture bactériologique montre un Klebsiella pneumonia à concentration significative, sensible à l'AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE, l'antibiothérapie est donc adapté avec AMOXICILLINE 1g 3 fois par jour plus AUGMENTIN 1g/125 mg 1 sachet 3 fois par jour, pour une durée de 3 semaines.

Elle bénéficiera d'un scanner thoracique dans 3 semaines, avec consultation de pneumologie pour les résultats et EFR complètes devant la suspicion de BPCO sous-jacente.

Sur le plan abdominopelvien :

Elle présente une diarrhée, avec PCR clostridium difficile négative, jugulée par TIORFAN.

Apparition d'une cholestase anictérique, à 2 fois la normale, stable durant l'hospitalisation.

L'échographie hépatique montre un foie stéatosique, sans signe de dysmorphie.

Un consultation de gastro-entérologie est demandée pour bilan.

Sur le plan général :

Mauvais état bucco-dentaire avec multiples foyers de caries, une consultation dentaire est réalisée durant l'hospitalisation, avec extraction de 3 dents, et programmation d'une nouvelle consultation dans 15 jours.

Conseils minimal de sevrage en tabac, mise en place de patch de NICOTINE 21 mg.

Traitement de sortie

SERTRALINE 50 mg 1 comprimé matin

SERESTA 5 mg 1 comprimé matin midi et soir

PARACETAMOL CODEINE 1 comprimé matin midi et soir

PARACETAMOL 500 mg 1 comprimé matin midi et soir

TRAMADOL LP 50 mg 1 comprimé matin et soir

AMOXICILLINE 1 g 1 comprimé matin, midi et soir pendant 3 semaines soit jusqu'au 30 avril inclus

AUGMENTIN 1g/125 mg 1 sachet matin, midi et soir pendant 3 semaines soit jusqu'au 30 avril inclus

TIORFAN 1 comprimé matin midi et soir si diarrhée

NICOTINE 21 mg 1 patch par jour, changer d'emplacement tous les jours

Conclusion

Patiente de 53 ans hospitalisée pour :

-   Abcès lobaire supérieur droit à Klebsiella pneumonia, traité par AMOXICILLINE + AUGMENTIN 3/j pendant 3 semaines. Scanner thoracique de contrôle, consultation avec EFR complètes au décours.

-   Cholestase anictérique, foie stéatosique, consultation de hématologique demandée.

-   Foyers dentaires, extractions de 3 dents, poursuite des soins dentaires en externe.

-   Diarrhée fonctionnelle

-   Conseils de sevrage en tabac, mise en place de patch de nicotine.

Signataire : Dr Ileana Hoch.