Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Renée JESUS, âgée de 85 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine Gériatrique du 04/03/2024 au 18/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Altération marquée de l'état général, associée à un syndrome confusionnel aigu et un épisode de chute à domicile sans perte de connaissance initiale.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   Diabète de type 2 non insulino-requérant, suivi par mesures hygiéno-diététiques.

-   Hypertension artérielle essentielle.

-   Syndrome anxio-dépressif chronique, suivi en médecine de ville.

-   Dénutrition protéino-énergétique modérée connue.

-   Trouble cognitif léger préexistant (stade MCI amnésique).

Chirurgicaux :

-   Prothèse totale de hanche droite en 2015 sur coxarthrose invalidante.

-   Cholécystectomie par laparoscopie pour lithiase symptomatique en 2008.

Allergies : Aucune connue à ce jour

Familiaux :

-   Père décédé d'un infarctus du myocarde.

-   Mère décédée de cause non précisée à un âge avancé.

Mode de vie

Situation familiale : En couple, sans enfant. Une nièce réside dans la même ville et lui rend visite hebdomadairement. Patiente décrite comme vivant seule à son domicile, compagnon ayant une maison dans le même village.

Habitat : Appartement de type F2 au 3ème étage avec ascenseur, en milieu urbain.

Profession : Retraitée, anciennement secrétaire.

Autonomie :

ADL : score à 6/6.

IADL : score estimé à 3/8 (téléphone 1, transport 0, médicaments 1, finances 0, courses 0, cuisine 1, ménage 0, linge 0). Dépendance pour les activités complexes, notamment les courses et le ménage lourd.

Aides humaines : Passage d'une auxiliaire de vie 2 heures par semaine pour l'entretien du logement. Pas de passage infirmier à domicile.

Mobilité : Marche en intérieur sans aide technique, utilisation d'une canne simple pour les déplacements extérieurs. Dernier épisode de chute rapporté il y a 6 mois, sans conséquence traumatique.

Toxiques : Sevrage tabagique ancien (> 30 ans). Consommation d'alcool nulle.

Gynéco-obstétrical : Ménopausée à 51 ans.

Traitement à l'entrée

-   METFORMINE 500 mg : 1 comprimé matin et soir.

-   PAROXETINE 20 mg : 1 comprimé le matin.

-   AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

Histoire de la maladie

Installation progressive d'une asthéni, d'une anorexie et d'une clinophilie. La patiente, habituellement alerte, a été retrouvée à son domicile par sa nièce, désorientée dans le temps et l'espace, tenant des propos incohérents. Elle rapporte également des brûlures mictionnelles et une pollakiurie depuis 48 heures. Le matin de son admission, elle a chuté de sa hauteur en se levant de son fauteuil, sans notion de traumatisme crânien ni de perte de connaissance. Cet événement a motivé l'appel au SAMU Centre 15 par sa nièce.

Prise en charge initiale aux urgences : la patiente était subfébrile à 38.2°C, avec une tension artérielle à 95/60 mmHg. Le bilan biologique initial a révélé un syndrome inflammatoire majeur et une anémie sévère. Une antibiothérapie probabiliste par Céfotaxime a été initiée après réalisation des prélèvements bactériologiques (ECBU, hémocultures) et une expansion volémique a été réalisée. Devant la profondeur de l'anémie, l'altération de l'état général et le syndrome confusionnel, son transfert en service de Médecine Gériatrique a été décidé.

Examen clinique : Constantes vitales : Poids : 48 kg, Taille : 165 cm (IMC : 17.6 kg/m²). TA : 105/65 mmHg. Pouls : 95/min, régulier. Fréquence respiratoire : 18/min. SpO2 : 97% en air ambiant. Température : 37.8°C.

État général : Altéré, patiente asthénique, cachectique. Pâleur cutanéo-muqueuse majeure.

Examen neurologique : Patiente somnolente mais réveillable. Désorientée dans le temps et l'espace (score de Glasgow à 14/15, E4V4M6). Pas de signe de focalisation neurologique. Pas de syndrome méningé.

Examen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pouls périphériques bien perçus.

Examen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique et conservé aux deux champs pulmonaires. Pas de bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore. Pas d'hépatomégalie ni de splénomégalie palpable.

Examen urologique : Douleur à la percussion des loges rénales. Mictions spontanées.

Examen cutané : Peau sèche, pli cutané persistant. Absence d'escarre. Cicatrice de prothèse de hanche droite propre.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

  Hémogramme : Hémoglobine à 7.2 g/dL (anémie microcytaire hypochrome, VGM 74 fL). Leucocytes 14.5 G/L (polynucléaires neutrophiles 11.2 G/L). Plaquettes 450 G/L.

  Bilan inflammatoire : CRP à 154 mg/L.

  Bilan martial et vitaminique : Ferritine < 10 µg/L (effondrée). Coefficient de saturation de la transferrine < 10%. Vitamine B12 et Folates (B9) dans les limites basses de la normale.

  Bilan métabolique : Ionogramme, urée et créatinine normaux (après réhydratation). Albuminémie à 24 g/L, Pré-albumine à 0.10 g/L (confirmant la dénutrition sévère).

Microbiologie :

  ECBU : Leucocyturie > 10^5/mL, présence d'Escherichia coli > 10^5 UFC/mL.

  Antibiogramme : Souche sensible aux céphalosporines de 3ème génération (C3G) et aux aminosides ; résistante aux fluoroquinolones.

  Hémocultures (x2) : Restées stériles à 5 jours.

Imagerie :

  Radiographie du thorax (face) : Pas de foyer parenchymateux d'allure infectieuse. Cardiomégalie modérée.

-   Tomodensitométrie cérébrale sans injection : Absence d'anomalie hémorragique ou ischémique aiguë. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée.

-   Radiographie du bassin et de la hanche droite : Absence de signe de fracture ou de descellement de prothèse.

Evolution dans le service

A.  Infection urinaire fébrile à Escherichia coli, compliquée d'un syndrome confusionnel
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    a.  Contexte : Infection communautaire survenant chez une patiente âgée, fragile, favorisée par une hydratation insuffisante.

    b.  Bilan : Diagnostic confirmé par la clinique (fièvre, signes fonctionnels urinaires) et la microbiologie (ECBU positif à E. coli). Le syndrome confusionnel aigu a été attribué à l'infection, après exclusion d'une autre cause neurologique par le scanner cérébral.

    c.  Prise en charge : Poursuite de l'antibiothérapie par CEFOTAXIME IV, adaptée à l'antibiogramme, pour une durée totale de 7 jours, avec relais oral par Cefixime les deux derniers jours. Maintien d'une hydratation parentérale puis orale optimale.

    d.  Évolution : Favorable, avec apyrexie obtenue en 48 heures. Résolution complète du syndrome confusionnel en 5 jours, la patiente redevenant orientée et cohérente. Négativation du syndrome inflammatoire biologique (CRP à 12 mg/L à la sortie).

B.  Anémie ferriprive sévère symptomatique sur carence martiale profonde
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    a.  Contexte : Anémie majeure , probablement multifactorielle (carence d'apport chronique dans un contexte de dénutrition, spoliation digestive chronique à bas bruit non objectivée, majoration par le syndrome inflammatoire).

    b.  Bilan : Le caractère microcytaire et la ferritine effondrée ont confirmé la carence martiale. Une recherche de sang dans les selles sur trois échantillons est revenue négative, écartant une hémorragie digestive active macroscopique.

    c.  Prise en charge : Transfusion de 2 concentrés de globules rouges (CGR) le jour de l'admission, permettant une correction de l'hémoglobine à 9.8 g/dL. Une supplémentation martiale a été débutée par voie intraveineuse (Ferinject® 500 mg en une perfusion) pour une déplétion rapide et efficace des stocks, avec un relais oral prévu à la sortie.

    d.  Évolution : Amélioration clinique spectaculaire post-transfusion, avec nette régression de l'asthénie et de la pâleur. Bonne tolérance clinique et biologique à la transfusion et à la supplémentation martiale IV.

C.  Dénutrition protéino-énergétique sévère et carence vitaminique
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    a.  Contexte : Apports alimentaires insuffisants de longue date, majorés par l'anorexie liée à l'épisode infectieux. Contexte social d'isolement.

    b.  Bilan : Diagnostic phénotypique posé sur un IMC < 18 kg/m² et une perte de poids documentée. Diagnostic étiologique confirmé par l'hypoalbuminémie sévère et la diminution des apports. Le bilan a également mis en évidence une carence associée en vitamines du groupe B (E538).

    c.  Prise en charge : Prise en charge multidisciplinaire avec avis diététique. Mise en place de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques, 2 par jour. Adaptation des textures (mixé puis normal). Prescription d'une supplémentation polyvitaminique (BECOZYME®). Soins de bouche réguliers.

    d.  Évolution : Reprise progressive de l'appétit avec des apports oraux passant de 25% à 75% des besoins estimés en fin de séjour. Prise de poids de 1.5 kg durant l'hospitalisation.

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D.  Réévaluation gériatrique et organisation de la sortie
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    a.  Sur le plan locomoteur : Prise en charge par la kinésithérapie dès le 3ème jour. Travail axé sur les levers, les transferts, le renforcement musculaire et la réassurance à la marche. La patiente a retrouvé son autonomie de marche avec sa canne en fin de séjour.

    b.  Sur le plan cognitif : Après résolution du syndrome confusionnel, le score au MMSE (Mini-Mental State Examination) a été évalué à 25/30, confirmant le trouble cognitif léger connu, sans aggravation par rapport à son état de base supposé.

    c.  Sur le plan social : Entretien réalisé avec la nièce et l'assistante sociale du service. Décision collégiale d'un retour à domicile (Z6020) avec renforcement des aides : augmentation du volume d'aide à domicile (passage quotidien), mise en place d'un service de portage de repas et organisation d'un passage infirmier journalier pour la surveillance du traitement et de l'état général.

Traitement de sortie

Arrêt : AMLODIPINE 5 mg (TA normalisée sans traitement).

Poursuite :

  METFORMINE 500 mg : 1 comprimé matin et soir.

  PAROXETINE 20 mg : 1 comprimé le matin.

Modification et ajout :

  TARDYFERON 80 mg : 1 comprimé par jour, le matin à jeun, pour 3 mois minimum.

  BECOZYME® : 2 comprimés par jour pendant 1 mois.

  Compléments Nutritionnels Oraux (type DELICAL® HP/HC) : 2 flacons par jour.

  PARACETAMOL 1g si douleurs, jusqu'à 3 fois par jour.

Soins :

  Passage infirmier à domicile 1 fois/jour pendant 15 jours pour surveillance des constantes, de l'état d'hydratation, de la prise alimentaire et aide à la préparation du pilulier.

  Séances de kinésithérapie à domicile pour maintien des acquis fonctionnels (3 séances par semaine pendant 1 mois).

Surveillance :

  Consultation avec le médecin traitant dans les 7 jours suivant la sortie.

  Bilan biologique (NFS, ferritine, CRP) à contrôler dans 1 mois.

Conclusion

Madame Renée JESUS, 85 ans, a été hospitalisée pour une altération de l'état général dans un contexte d'infection urinaire sévère et d'anémie ferriprive profonde sur fond de dénutrition. L'évolution a été favorable sous une prise en charge globale :

-   Infection urinaire à E. coli et syndrome confusionnel : Résolution complète sous antibiothérapie adaptée.

-   Anémie sévère : Correction satisfaisante après transfusion et déplétion martiale. Traitement par fer oral à poursuivre au long cours.

-   Dénutrition protéino-énergétique : Prise en charge nutritionnelle et vitaminique initiée, à poursuivre à domicile avec l'aide des CNO et du portage de repas afin de prévenir la récidive.

-   Autonomie : Récupération fonctionnelle satisfaisante permettant un retour à domicile sécurisé par un plan d'aide renforcé (IDE, portage de repas, aide à domicile accrue).

La patiente sort ce jour pour un retour à domicile. Le suivi sera assuré par son médecin traitant, le Dr [Nom du médecin], en collaboration avec les intervenants à domicile.

Signataire : Dr Edouard Mouradi.