Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Monsieur Jean-Michel Moreau, âgé de 70 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 14/10/2024 au 18/10/2024.

Motif d'hospitalisation

SCA ST+ inférieur

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Hypertension artérielle ancienne, suivie en ville.
Diabète sucré de type 2 connu depuis une dizaine d'années, déséquilibré.
Dyslipidémie mixte.
Coronaropathie connue avec épisode d'angor d'effort stabilisé il y a 3 ans.
Syndrome d'apnées du sommeil modéré traité par PPC nocturne.
Surpoids, IMC habituel autour de 29 kg/m².

Antécédents chirurgicaux
Appendicectomie dans l'enfance.
Angioplastie coronaire avec pose de stent sur l'artère inter-ventriculaire antérieure il y a 3 ans.

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux
Père décédé d'infarctus du myocarde à 62 ans.
Mère suivie pour hypertension artérielle et diabète de type 2.

Mode de vie

Monsieur vit avec son épouse dans un appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain.

Deux enfants vivant à proximité et visitant régulièrement.

Ancien cadre administratif, retraité.

Autonomie conservée pour les activités de base de la vie quotidienne. ADL à 6/6.

Gère seul téléphone, médicaments, finances, utilise les transports publics ; son épouse réalise habituellement les courses et la préparation des repas.

Tabac arrêté depuis 20 ans (ancien gros fumeur à 30 PA).

Consommation d'alcool modérée (1 à 2 verres de vin par jour).

Pas d'autre toxique connu.

Traitement à l'entrée

Ramipril 5 mg matin.

Amlodipine 5 mg matin.

Metformine 1 000 mg matin et soir.

Gliclazide 60 mg matin.

Atorvastatine 40 mg soir.

Aspirine 75 mg matin.

PPC nocturne pour syndrome d'apnées du sommeil.

Paracétamol 1 g si douleur, ponctuel.

Histoire de la maladie

Quelques jours avant l'hospitalisation, installation d'une fatigue inhabituelle et d'un essoufflement à l'effort modéré, sans fièvre ni syndrome grippal.

Le 14/10/2024 en fin de matinée, survenue brutale d'une douleur thoracique constrictive rétro-sternale, irradiant au bras gauche et à la mâchoire, non soulagée par le repos ni par la prise de paracétamol.

Apparition rapide d'une dyspnée de repos, sueurs profuses, sensation d'angoisse.

L'épouse appelle le SAMU, prise en charge par une équipe SMUR avec réalisation d'un ECG montrant un sus-décalage du segment ST en territoire inférieur.

Le diagnostic d'infarctus aigu inférieur du myocarde est retenu. Un traitement par double antiagrégation plaquettaire par ASPEGIC et BRILIQUE, anticoagulation par LOVENOX, antalgiques, oxygénothérapie est introduit, et le patient est transféré en coronarographie.

Après angioplastie coronaire réussie, hospitalisation secondaire en médecine interne secteur Aval des Urgences sur lit scopé, faute de place en Soins Intensifs de Cardiologie, pour poursuite de la surveillance, optimisation du traitement de fond et éducation thérapeutique.

Examen clinique :

À l'arrivée dans le service, 24 heures après le geste de revascularisation.

Constantes vitales : TA 125/70 mmHg, fréquence cardiaque 68/min, régulière, fréquence respiratoire 18/min, SpO2 96 % à l'air ambiant, température 36,8 °C. Poids 86 kg pour 1,72 m (IMC 29,1 kg/m²).

État général correct, teint rosé, non dyspnéique au repos, pas de douleur thoracique résiduelle.

Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle net, absence de frottement péricardique. Pas de turgescence jugulaire. Absence d'œdèmes des membres inférieurs.

Examen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, quelques râles crépitants discrets aux bases pulmonaires, non extensifs.

Examen abdominal : souple, indolore, pas d'hépato-splénomégalie.

Examen neurologique : vigilance normale, pas de déficit moteur ou sensitif, pas de trouble du langage, pas de signe focal.

Examen cutané : pas de plaie chronique, pas d'escarre. Site de ponction fémorale propre sans hématome extensif.

Statut cognitif : pas de plainte mnésique.

État nutritionnel : appétit conservé, IMC en surpoids, pas de signe de dénutrition clinique.

Examens complémentaires :

Biologie à l'admission en service
- Troponine en décroissance après un pic élevé lors de la phase aiguë, cinétique compatible avec un infarctus du myocarde récent.
- Hémogramme : hémoglobine légèrement abaissée sans anémie sévère, plaquettes dans les normes, leucocytes sans hyperleucocytose significative.
- Ionogramme sanguin : sodium et potassium dans les normes, fonction rénale stable, pas d'insuffisance rénale aiguë.
- Glycémie à jeun modérément élevée, HbA1c retrouvée à 8,2 %, témoignant d'un diabète insuffisamment équilibré.
- Bilan lipidique : LDL-cholestérol au-dessus des cibles recommandées pour un patient coronarien.
- CRP peu élevée, sans syndrome inflammatoire marqué.
- Bilan hépatique dans les limites de la normale.

Explorations cardiaques
- ECG de contrôle : séquelles de nécrose inférieure, sans trouble de conduction majeur ni trouble du rythme significatif.
- Échocardiographie transthoracique : hypokinésie sévère du territoire inférieur, fraction d'éjection ventriculaire gauche estimée à 45 %, pas d'insuffisance mitrale significative, pas de thrombus intracavitaire.
- Coronarographie (réalisée à l'admission) : occlusion aiguë de l'artère coronaire droite avec revascularisation complète par angioplastie et pose d'un stent actif. Lésions coronaires anciennes sur l'artère inter-ventriculaire antérieure déjà stentée, sans resténose significative.

Imagerie complémentaire
- Radiographie thoracique : discrète congestion pulmonaire initiale, sans épanchement pleural majeur.
- Aucune autre imagerie urgente nécessaire pendant le séjour.

Evolution dans le service

-   Infarctus aigu inférieur du myocarde compliqué d'insuffisance ventriculaire gauche modérée

Contexte : patient coronarien, hypertendu et diabétique, présentant un infarctus aigu inférieur pris en charge précocement par angioplastie coronaire.

Bilan diagnostique : douleur thoracique typique, ECG avec sus-décalage ST en territoire inférieur, élévation franche de la troponine, coronarographie montrant une occlusion aiguë de la coronaire droite avec revascularisation complète. Échocardiographie montrant une hypokinésie inférieure avec FEVG à 45 %, sans complication mécanique.

Prise en charge : poursuite de la double antiagrégation plaquettaire (aspirine et ticagrélor) selon les recommandations. Instauration ou adaptation du traitement de fond : bêtabloquant à faible dose titrée progressivement, inhibiteur de l'enzyme de conversion maintenu avec ajustement de la dose, statine de forte intensité renforcée, héparinothérapie précoce relayée par la seule double antiagrégation dès stabilisation. Surveillance rapprochée des constantes, de la douleur, de l'ECG et de la biologie. Prévention de l'insuffisance cardiaque par restriction modérée hydrosodée, surveillance pondérale quotidienne et des signes de congestion. Prévention thrombo-embolique assurée par la mobilisation précoce et les contentions adaptées.

Évolution : évolution rapidement favorable sur le plan clinique. Disparition des douleurs thoraciques, stabilité hémodynamique, correction de la congestion pulmonaire initiale sans recours à une forte diurèse prolongée. Pas de trouble du rythme ventriculaire sévère ni de nouvelle douleur angineuse. Autonomie à la marche préservée, réadaptation à l'effort débutée au lit puis au fauteuil et en couloir. Critères de sortie atteints au 4e jour : absence de douleur, stabilité des constantes, absence de signes d'insuffisance cardiaque décompensée, autonomie fonctionnelle proche de l'état antérieur. Orientation vers un programme de réadaptation cardiaque ambulatoire après la sortie.

-   Facteurs de risque cardio-métaboliques : hypertension artérielle, diabète de type 2, dyslipidémie, surpoids et syndrome d'apnées du sommeil

Contexte : terrain multi-comorbiditaire avec hypertension ancienne, diabète mal équilibré, dyslipidémie et surpoids. Observance thérapeutique jusque-là imparfaite selon le patient. Sauf pour la PPC qu'il porte bien (environ 6 heures par nuit).

Bilan diagnostique : HbA1c à 8,2 % suggérant un contrôle glycémique insuffisant. LDL-cholestérol au-dessus des cibles recommandées pour un coronarien très à haut risque. TA correcte sous traitement actuel en situation de repos, sans épisodes d'hypotension. IMC à 29,1 kg/m². Pas de complication microvasculaire aiguë mise en évidence pendant le séjour (pas de rétinopathie évaluée dans ce temps, fonction rénale correcte, pas de neuropathie symptomatique marquée).

Prise en charge : reprise éducative sur l'hygiène de vie (activité physique adaptée, alimentation équilibrée, limitation du sel et des graisses saturées, réduction des sucres rapides). Renforcement de la statine à haute intensité pour atteindre les objectifs lipidiques. Poursuite de l'IEC pour le contrôle de la TA et la protection cardio-vasculaire. Ajustement du traitement du diabète : maintien de la metformine, réévaluation de la sulfonylurée, introduction d'un analogue du GLP-1 ou discussion d'une autre thérapeutique injectable ou orale recommandée chez le coronarien diabétique (à organiser en consultation spécialisée). Coordination avec le médecin traitant et le diabétologue pour la poursuite de l'optimisation.
Évolution : stabilité tensionnelle sous le nouveau schéma thérapeutique. Bon ressenti du patient vis-à-vis du projet d'éducation thérapeutique et de réadaptation. Pas d'hypoglycémie sévère pendant le séjour, glycémies capillaires mieux contrôlées. Mise en place d'un suivi rapproché en ville avec cardiologue, diabétologue et médecin traitant pour affiner l'équilibre métabolique et la perte pondérale progressive.

Traitement de sortie

Aspirine 75 mg, un comprimé le matin, à poursuivre au long cours.

Ticagrélor 90 mg, un comprimé deux fois par jour, à maintenir au moins 12 mois sauf contre-indication ultérieure.

Atorvastatine 80 mg, un comprimé le soir.

Ramipril 5 mg, un comprimé le matin (adaptation secondaire possible selon tension artérielle et fonction rénale en ville).

Bêtabloquant (bisoprolol 2,5 mg), un comprimé le matin, dose à réévaluer en consultation cardiologique selon la fréquence cardiaque et la tolérance.

Metformine 1 000 mg matin et soir.

Gliclazide 60 mg matin, à réévaluer en consultation diabétologique (risque d'hypoglycémie, possible réorientation thérapeutique).

PPC nocturne à poursuivre chaque nuit.

Inhibiteur de la pompe à protons à dose standard le matin pendant la durée de la double antiagrégation plaquettaire, en prévention digestive.

Paracétamol 1 g en cas de douleur, sans dépasser 3 g par jour.

Amlodipine arrêtée en raison de l'introduction d'un bêtabloquant et d'une TA satisfaisante, afin de limiter les risques d'hypotension.

Renforcement de la statine par augmentation de la dose d'atorvastatine au vu du contexte d'infarctus récent et de LDL initialement au-dessus des cibles.

Conclusion

Infarctus aigu inférieur du myocarde avec revascularisation complète de la coronaire droite : prise en charge en urgence par angioplastie et double antiagrégation, évolution favorable sans complication rythmique ni insuffisance cardiaque majeure, sortie à J4 avec programme de réadaptation cardiaque et suivi cardiologique rapproché.

Insuffisance ventriculaire gauche modérée (FEVG 45 %) sur cardiopathie ischémique : mise en place d'un traitement de fond optimisé (IEC, bêtabloquant, statine forte dose), surveillance clinique et biologique confiée au médecin traitant et au cardiologue, surveillance des signes de décompensation.

Facteurs de risque cardio-métaboliques (HTA, diabète de type 2, dyslipidémie, surpoids) : renforcement de la prise en charge médicamenteuse et hygiéno-diététique, HbA1c initiale élevée justifiant un suivi diabétologique rapproché, objectif de perte pondérale progressive et de contrôle strict des facteurs de risque.

Syndrome d'apnées du sommeil : poursuite de la PPC avec bonne observance, rappel de l'importance du traitement dans la prévention cardio-vasculaire, suivi en consultation du sommeil recommandé.

Signataire : Dr Guillaume Beauquel.