Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Madame Mirjana Leonard, âgée de 82 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 02/03/2025 au 13/03/2025.

Motif d'hospitalisation

Vomissements alimentaires répétés avec épisodes de fausse route. Dyspnée croissante, désaturation au repos. Altération de l'état général et aggravation d'un syndrome confusionnel.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Démence de type Alzheimer à forme mixte, stade modéré, suivie en consultation mémoire.
Schizophrénie ancienne stabilisée sous neuroleptiques.
Athérosclérose cérébrale avec antécédent d'accident ischémique transitoire ancien.
Douleurs chroniques lombaires sous traitement opioïde prolongé.
Rétention chronique d'urine avec sondages intermittents épisodiques.
Ulcère de décubitus sacré chronique, stade IV, suivi par infirmière libérale.
Hypertension artérielle traitée.

Antécédents chirurgicaux
Prothèse totale de hanche droite en 2018.
Cholécystectomie laparoscopique ancienne.

Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Vit à domicile avec sa fille, appartement au rez-de-chaussée.

Dépendance quasi complète pour les activités de la vie quotidienne.

Déplacements en fauteuil roulant, alitement prolongé plusieurs heures par jour.

Aides à domicile biquotidiennes et passage infirmier pour soins d'escarre.

Ne fume pas, pas de consommation d'alcool.

Pas de voyage récent, pas d'exposition particulière à risque infectieux identifiée.

Traitement à l'entrée

Ramipril 5 mg le matin.

Aspirine 75 mg le matin.

Donepezil 10 mg le matin.

Olanzapine 5 mg le soir.

Morphine LP 30 mg matin et soir.

Paracétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur.

Macrogol 1 sachet matin et soir.

Oxybutynine 5 mg matin et soir.

Histoire de la maladie

Depuis 3 jours : baisse des apports alimentaires, vomissements alimentaires répétés, constipation.

Depuis 48 h : fièvre non quantifiée, toux avec expectoration purulente, gêne respiratoire.

Aggravation d'un syndrome confusionnel sur démence connue.

Prise récente d'opioïdes augmentée pour douleurs lombaires, avec somnolence marquée.

Survenue d'épisodes de vomissements abondants avec fausse route probable.

IDE à domicile constate dyspnée, polypnée, désaturation au saturomètre.

Appel du SAMU et transfert aux urgences.

Examen clinique

Constantes vitales : Température 38,6 °C. TA 100/65 mmHg sous remplissage en cours.
FC 105/min. FR 28/min. SpO₂ 92 % sous oxygène nasal haut débit à 40 L/min, FiO₂ 0,5. IMC estimé à 22 kg/m².

Examen général : Patiente somnolente, désorientée temporo-spatialement. Pas de marbrures cutanées. Perfusion périphérique conservée. Muqueuses sèches. Pli cutané discret.

Cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, rythme tachycarde. Pas de souffle pathologique évident. Pas de signes de décompensation cardiaque clinique.

Respiratoire : Polypnée superficielle. Râles crépitants bilatéraux prédominant aux bases. Diminution du murmure vésiculaire basal droit. Pas de sibilants. Pas de signe de pneumothorax.

Abdominal : Souple, indolore. Pas de défense. Pas de masse palpable. Bruits hydroaériques présents.

Neurologique : Conscience fluctuante. Glasgow 13/15. Pas de déficit moteur focal. Hypertonie modérée diffuse. Réflexes vifs symétriques.

Cutané et foyer infectieux : Escarre sacrée stade IV d'environ 5 cm. Bourgeon granuleux. Suintement séreux. Pas de collection profonde clinique. Pas de cellulite péri-lésionnelle. Peau par ailleurs intacte. Pas de foyer cutané supplémentaire. Pas de signe de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.

Examens complémentaires

Biologie
Leucocytose à 17 G/L avec neutrophiles prédominants.
CRP à 285 mg/L. PCT à 15 µg/L.
Hémoglobine à 11,2 g/dL. Plaquettes à 260 G/L.
Créatinine à 120 µmol/L. Insuffisance rénale aiguë modérée
Ionogramme : hyponatrémie modérée à 131 mmol/L. Kaliémie 4,2 mmol/L.
Lactates à 3,2 mmol/L.
Bilan hépatique : pas de cytolyse majeure. Cholestase modérée.

Microbiologie
Hémocultures prélevées aux urgences : 2 séries sur 2 positives à Klebsiella pneumoniae subsp. pneumoniae.
Antibiogramme : souche sensible à amoxicilline-acide clavulanique, céfotaxime, ceftriaxone, pipéracilline-tazobactam, carbapénèmes.
Résistante à l'amoxicilline seule.
Profil compatible avec bactériémie d'origine pulmonaire sur pneumopathie d'inhalation.
Hémocultures de contrôle à J2 : stériles.
ECBU à l'admission : leucocyturie modérée, culture négative.
Pas d'argument pour infection urinaire haute.
Prélèvement superficiel sur escarre sacré : flore polymicrobienne cutanée. Pas d'argument microbiologique formel pour sepsis secondaire.

Imagerie et autres examens
Radiographie thoracique : opacités alvéolo-interstitielles bilatérales basi-thoraciques, prédominant à droite. Aspect compatible avec pneumopathie d'inhalation.
TDM thoracique à J1 : condensations alvéolaires bilatérales, bronchoaspiration. Pas d'abcès. Pas d'épanchement pleural significatif.
Échographie vésico-rénale : distension vésicale initiale levée par sondage. Pas de dilatation pyélocalicielle.

Evolution dans le service

Prise en charge initiale :
Sur le plan respiratoire : Mise en place d'une antibiothérapie IV par amoxicilline-acide clavulanique 2 g/200 mg toutes les 8 h.
Oxygénothérapie haut débit. Kinésithérapie respiratoire quotidienne. Aspirations bronchiques fréquentes.
Surveillance rapprochée des constantes. Réévaluations pluriquotidiennes.

Sur le plan hémodynamique : Remplissage vasculaire répété. Introduction secondaire de noradrénaline en perfusion continue devant hypotension réfractaire.

Sur le plan cutané : Prise en charge de l'escarre par pansements spécialisés. Décharges fréquentes. Matelas à air dynamique.

Sur le plan général : Adaptation du traitement antalgique : diminution progressive de la morphine. Relais par antalgiques de palier II et paracétamol.

Surveillance rapprochée des effets des opioïdes avec correction des facteurs favorisants.
Prévention thromboembolique par héparine de bas poids moléculaire à dose préventive.

Accompagnement psycho-social de la fille. Information régulière sur le pronostic.

Discussion précoce des limites de soins et de l'absence de projet de réanimation invasive prolongée.

A J3 du début de la prise en charge
Persistance d'une insuffisance respiratoire sévère malgré l'oxygénothérapie haut débit.
Besoin croissant en oxygène avec épisodes de désaturation.

Aggravation hémodynamique avec hypotension persistante malgré remplissage.
Installation d'une oligurie. Majorisation de l'insuffisance rénale.

Choc septique avec défaillance multiviscérale respiratoire, rénale et circulatoire malgré antibiothérapie adaptée et support vasopresseur.

En concertation avec la famille, compte tenu du terrain gériatrique, de la démence avancée et de l'absence d'amélioration sous traitement optimal, décision de ne pas initier d'intubation orotrachéale ni de réanimation lourde.

Évolution défavorable avec aggravation progressive de la détresse respiratoire et du choc.
Décès dans un contexte de choc septique réfractaire et de défaillance multiviscérale le 13/03/2025 à 04 h 30.

Traitement de sortie

Patiente décédée, pas de traitement de sortie.

Conclusion

Pneumopathie d'inhalation bilatérale sur vomissements alimentaires à domicile, compliquée d'une bactériémie à Klebsiella pneumoniae et d'un choc septique, chez une patiente de 82 ans dépendante avec démence Alzheimer et schizophrénie stabilisée, porteuse d'une escarre sacrée stade IV.

Prise en charge selon les recommandations françaises par bêta-lactamine IV adaptée à l'antibiogramme, oxygénothérapie haut débit, support hémodynamique et soins locaux d'escarre, avec réduction des opioïdes responsables d'effets indésirables.

Évolution défavorable malgré traitement optimal, aboutissant au décès le 13/03/2025 dans un contexte de choc septique réfractaire.

Signataire : Dr Norina Dias troca.