Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Madame Lucienne Lalievre, 81 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 16/07/2025.

Motif d'hospitalisation

Bilan endoscopique pour exploration d'un hypermétabolisme colique sur TEP TDM.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux:

-   HTA

-   AVC hémorragique faisant découvrir l'HTA en 2002, sans séquelle

-   Diabète non insulinodépendant

-   Cancer du sein diagnostiqué en 2014, traité par chirurgie et hormonothérapie, en rémission.

Chirurgicaux:

-   Mastectomie droite

-   Césarienne

Familiaux:

-   Cardiopathie ischémique chez le père

Allergie:

Pollen

Mode de vie

Pas d'intoxication alcoolo-tabagique.

Un enfant vivant à Bordeaux.

Autonome pour les actes de la vie quotidienne, vit avec son époux en appartement au 2e étage avec ascenseur.

Retraitée, ancienne institutrice.

Traitement à l'entrée

IRBESARTAN 75 mg: 1 cp le matin

AMLOR 10 mg: 1 cp le matin

METFORMINE 1000 mg: 1 cp matin et soir

Histoire de la maladie

Patiente chez qui on a découvert un hypermétabolisme caecal lors de la réalisation d'un PET TDM dans le cadre du suivi de son cancer du sein.

Pas de plainte somatique, pas d'altération de l'état général, pas de douleurs, pas de trouble du transit.

Patiente hospitalisée pour bilan endoscopique le 16/07/2025.

Examen clinique :

TA 142/88 mmHg, FC 75 bpm, Temp 36.5 °C, Sat 100%

Patiente consciente, orientée, Gsg 15

Abdomen souple dépressible indolore sans défense ni contracture

Pas de masse ni d'organomégalie palpée

Pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale

Mollets souples et indolores

Pas d'OMI

MV perçus symétriques sans bruit surajouté

Eupnéique en AA

BDC perçus réguliers sans souffle

Pas de lésion suspecte vue sur le tégument

Dermite ocre des MI

Examens complémentaires :

Coloscopie du 16/07/2025:

Boston 9/9

Résultat:

Iléon: Non vu

Caecum: Présence d'une lésion type LST avec macrogranules et dépression en son centre de 8 cm CONNECT III laissée en place. Biopsies multiples (pot 1).

Colon droit: Examen normal

Colon transverse: Exérèse en monobloc d'un polype de 5 mm PARIS IS CONNECT IIa à l'anse froide et récupéré (pot 2)

Colon gauche: Exérèse en monobloc à l'anse froide de 2 polypes respectivement de 2 et 4 mm PARIS IS CONNECT IIA récupérés (pot 3).

Colon sigmoïde: Diverticulose sigmoidienne d'aspect non compliqué.

Rectum: Normal

Anus: Normal

Conclusion:

Coloscopie totale bien préparée:

-   Lésion suspecte du caecum biopsiée

-   Résection de 3 polypes millimétriques d'allure adénomateuse

-   Diverticulose sigmoidienne d'aspect non compliquée

Evolution dans le service

Patiente hospitalisée pour bilan endoscopique suite à un PET TDM retrouvant une hyperfixation caecale. La coloscopie est réalisée le 16/07/2025 et permet d'objectiver une lésion suspecte biopsiée.

Information de la patiente sur les résultats de l'examen et le caractère suspect de la lésion.

Prélèvement au sein du service d'un dosage de l'ACE, du DPD et de sérologies virales de principe.

Ordonnance remise pour réaliser un bilan d'extension par TDM TAP en ville.

La patiente reverra en consultation le Dr SIMON le 26/07 pour les résultats et la suite de la prise en charge.

Traitement de sortie

Inchangé

Conclusion

Bilan endoscopique retrouvant une lésion suspecte caecale, biopsiée. Bilan d'extension en ville.

La patiente reverra en consultation le Dr SIMON le 26/07 pour les résultats et la suite de la prise en charge.

Signataire : Dr Rawen Simon.