Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Madame Catherine Delahaye, 74 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 10/03/2024 au 23/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Pneumopathie hypoxémiante gauche avec pyothorax

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Neurologique : - AVC ischémique latéro-pontique gauche en juin 2020 (séquelles hémiparésie droite et dysarthrie) - Traumatisme crânien avec hématome sous-dural et hémorragie méningée Fischer 4 en mai 2020 compliquée d'hydrocéphalie avec dérivation ventriculopéritonéale

Cardio vasculaire : - Diabète de type II insulinorequérant - Dyslipidémie - Syndrome d'hyperactivité vésicale sur probable hyperactivité détrusorienne

Chirurgie : - Vertébroplastie L1 percutanée

Allergie : 0

Mode de vie

Tabagisme : 60 paquets-année (1,5 paquets par jour depuis 40 ans) Alcoolisme sevré en 2022 mais Madame Delahaye a repris sa consommation d'alcool depuis fin 2023 à hauteur d'une bouteille de vin le midi et le soir. Anciennement traitée par Acamprosate 333 mg.

Ancienne institutrice primaire, aucun enfant, divorcée depuis 20 ans. A un chien à la maison.

Traitement à l'entrée

- Acamprosate 333 mg

- Kardegic 75mg le soir

- Furosémie 40mg le matin

- Bisoprolol 5mg matin et soir

- Dapagliflozine 10mg à midi

- Perindopril 4mg le matin

- Inegy 10/40mg le soir

- Aldactone 25mg le matin

- Metformine 850mg matin midi et soir

- Dulaglutide 1,5mg SC le lundi matin

- Abasaglar 24U le matin

- Humalog selon protocole

- Xatral LP 10mg le soir

- Movicol/microlax/lansoyl si besoin

- ZymaD 50 000U/mois

Histoire de la maladie

Madame Delahaye a présenté une douleur basithoracique droite apparue le dimanche matin 02/03, la douleur s'est bilatéralisée dans la journée. Cette douleur la pousse à consulter son médecin traitant le 03/03 qui ne retient rien de particulier. La douleur s'amplifie dans la semaine, surtout du côté gauche, ce qui la pousse à consulter de nouveau son médecin traitant le 07/03, qui prescrit une radiographie pulmonaire finalement non réalisée.

Le 10/03, suite à la consultation, devant une douleur latéro thoracique gauche qui continue de s'aggraver, elle consulte aux Urgences. Hormis cette douleur, la patiente signale une légère dyspnée apparue en même temps que la douleur, sans fièvre. Lors de son admission aux Urgences : - Hémodynamique : Tachycardie à 104 bpm, SpO2 90% en air ambiant, Fr à 22/min, pression artérielle à gauche 158/80 mm Hg et à droite 165/85 mm Hg - Cliniquement, l'auscultation respiratoire trouve une diminution du murmure vésiculaire à gauche, sans foyer perçu. Elle présente une toux chronique. Le reste de l'examen est sans particularité.

- Sur le plan biologique, il existe un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 308 mg/L, avec une hyperleucocytose à 12,54 G/L (dont 10,33 G/L de PNN). Le reste de la NFS est normal. Par ailleurs, il n'y a pas d'insuffisance rénale aiguë. Il existe une légère hyponatrémie à 133 mmol/L. Une PCR triplex est réalisée et est revenue négative. Hémocultures et antigénuries réalisées.

- Concernant les explorations réalisées, elle a bénéficié d'un gaz du sang mettant en évidence une légère alcalose avec un pH à 7,51, une normocapnie avec PCO2 à 34,5 mm Hg, une hypoxémie à 62,2 mm HG sans hyperlactatémie. Suite à des D-dimères élevés à 1545 ng/mL, un angioscanner thoracique est réalisé et ne montre pas de signe scanographique d'embolie pulmonaire jusqu'en segmentaire proximal mais révèle deux foyers de condensation du lobe moyen et supérieur droit et d'une pleuropneumopathie lobaire inférieur gauche. - En pratique, une antibiothérapie est instaurée par Spiramycine 1,5 MUI (3 fois par jour) et Céfotaxime 2 g (3 fois par jour) et une hydratation par 1,5 L de NaCl. Madame Delahaye est transférée dans le service de Maladies infectieuses le 10/03/2024 pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique : Tachycardie à 104 bpm, SpO2 90% en air ambiant, Fr à 22/min, pression artérielle à gauche 158/80 mm Hg et à droite 165/85 mm Hg, Poids = 75 Kg, Taille = 158 cm

Bruits du coeur normaux et réguliers, pas de souffle, pas de bruits surajoutés, pas de signe d' insuffisance cardiaque, pas de reflux hépato-jugulaire, mollets souples et indolores, pouls

Auscultation claire et symétrique hormis une diminution du murmure vésiculaire au tiers inférieur à gauche. Pas de signe de détresse respiratoire, pas de tirage, pas de balancement thoraco-abdominal Douleur basi thoracique bilatérale plutôt à gauche, légère dyspnée Sous 1 L d'O2. Abdomen souple et dépressible, indolore, pas de défense ni de contracture, pas de masse perçue, pas d'organomégalie, pas de trouble du transit, pas de nausées ni vomissements, pas de signe fonctionnel urinaire.

Patiente consciente et orientée, pas de déficit sensitivo-moteur, examen des paires crâniennes sans anomalie, pas de trouble de l'équilibre, pas de Babinski.

Examens complémentaires :

ECG à l'entrée : Rythme sinusal régulier, QRS fins, absence de trouble de la repolarisation

Gazométrie : pH à 7,51, une normocapnie avec PCO2 à 34,5 mm Hg, une hypoxémie à 62,2 mm HG, lactates négatifs

PCR triplex du 10/03 négative

Hémocultures du 10/03 et 14/03: Cultures négatives en 5 jours

antigénuries légionnelle et pneumocoque (10/03) négatives

ECBC du 12/03 négatif à l'examen direct et en culture

Biologie d' entrée : CRP à 308 mg/L, hyperleucocytose à 12,54 G/L (dont 10,33 G/L de PNN). NFS normale. Ionogramme sans particularité excepté hyponatrémie à 133 mmol/L, D dimères = 1545 ng/mL.

Angio TDM du 10/03 : Pas de défect endoluminal artériel pulmonaire tronculaire, lobaire ou segmentaire proximal décelé. Rapport VD/VG inférieur à 1. Pas de signe de cardiopathie droite aiguë. Deux foyers de condensation moyen et supérieur droit. A recontroler après antibiothérapie. Condensation alvéolaire lobaire inférieure gauche et épanchement pleural gauche compatible avec une pleuro pneumopathie gauche. Troubles ventilatoires des 2 bases pulmonaires. Pas d'anomalie du cœur et des gros vaisseaux. Pas d'anomalie suspecte sur les quelques coupes passant par l'abdomen ou en fenêtre osseuse.

CONCLUSION: Pas de signe TDM d'embolie pulmonaire jusqu'en segmentaire proximal. Deux foyers de condensation du lobe moyen et supérieur droit. A recontroler après antibiothérapie. Pleuropneumopathie lobaire inférieure gauche associée.

Evolution dans le service

-   Sur le plan infectieux et pulmonaire,

Devant cette pneumopathie du lobe moyen et du lobe supérieur droit associée à une pleuropneumopathie du lobe supérieur gauche, nous avons réalisé divers prélèvements infectieux (ECBC et antigénurie pour la légionnelle et le pneumocoque) qui sont revenus négatifs.

Mme Delahaye est initialement oxygéno-requérante à 2 L d'oxygène. En pratique, l'auscultation pulmonaire s'améliore progressivement avec une reventilation progressive des bases pulmonaires (quelques crépitants en base gauche) suite au démarrage de la biantibiothérapie probabiliste, modifiée pour de la Ceftriaxone (2gr en iv) et Rovamycine (3 millions d'UI 3 fois par jour per os) depuis le 10/03.

Devant cette pleuropneumopathie gauche, associée à une pneumopathie droite, l'évolution a été très lentement favorable. En effet a conservé les douleurs thoraciques initiales, qui ont nécessité l'introduction d'un traitement par Tramadol LP 50 mg 2 fois par jour en plus du Paracétamol en systématique 1 g 3/jour et du Tramadol 50 mg en libération immédiate à la demande. Elle est restée oxygénodépendante à 1L avec une saturation à 93% en air ambiant pendant 10 jours.

Le syndrome inflammatoire biologique est quant à lui resté marqué avec une CRP au maximum le 12/03 à 400 mg/L, hyperleucocytose à prédominance de PNN avec une décroissance très lente puisque à une semaine du début de cette bi-antibiothérapie, la CRP est toujours à 207 mg/L.

Devant la persistance de la symptomatologie pulmonaire, nous avons sollicité un avis pneumologique ; la radiographie pulmonaire a été recontrôlée et montre un épanchement basal en regard du lobe inférieur gauche. Une échographie pleurale a été réalisée par l'équipe de pneumologie le 18/03. Il est noté la présence d'un épanchement basal d'environ 3 cm de profondeur et 5 cm de hauteur. Il n'est pas visionné de franche cloison et il est retenu une atélectasie partielle du champ inférieur. Il a pu être évacué du liquide par ponction d'allure opaque avec un envoi en bactériologie. L'analyse bactériologique standard est stérile et l'analyse par PCR 16S est en cours au moment de la sortie de la patiente.

Nous avons adapté l'antibiothérapie à J7 avec un arrêt de la Rovamycine et poursuite uniquement de la Ceftriaxone 2 g/jour à partir du 18/03. Sur un avis des pneumologues, le scanner thoracique est contrôlé le 20/03 qui montre une majoration en terme de volume de l'épanchement pleural gauche de moyenne abondance sans signe d'emphysème. Au niveau lobaire inférieur gauche, lobaire moyen et lobaire supérieur droit, les foyers de surinfection alvéolaire ont partiellement régressé.

Décision d'un traitement de 3 semaines par Ceftriaxone IV au total avec évolution clinico biologique

-   Sur le plan addictologique,

Madame Delahaye est déjà suivie pour son éthylisme chronique par Dr BAPTISTE et n'a pas souhaité rencontré l'équipe d'addictologie du CHU. Elle est supplémentée par voie IV en Vitamine B1 et en Vitamine B6 avec une hydratation que nous poursuivons tout le long de l'hospitalisation. La vitaminothérapie sera relayée per os à la sortie par PRINCI-B pour une durée totale d'un mois. Après supplémentation par OXAZEPAM en systématique, elle n'a pas présenté de syndrome de sevrage. Au niveau tabacologique, Mme Delahaye a accepté les patchs de Nicotine afin de pallier aux effets indésirables de sevrage brutal mais elle ne souhaite pas rencontrer de tabacologue.

-   Sur le plan nutritionnel,

Dénutrition importante nécessitant une supplémentation par CNO 2 fois par jour et carence en vitamine D. Refus de la patiente d'une sonde d'alimentation. Sur le plan du diabète, nécessité d'un relais par insulinothérapie IVSE avec hydratation pendant 3 jours puis reprise du schéma habituel adapté. Diabète contrôlé (HbA1c = 6,3 %).

Décision de Poursuite de l'antibiothérapie à domicile devant le refus de la patiente d'aller en SSR avec passage IDE prévu une fois par jour.

Traitement de sortie

- Kardegic 75mg le soir

- Furosémide 40mg le matin

- Bisoprolol 5mg matin et soir

- Dapagliflozine 10mg à midi

- Perindopril 4mg le matin

- Inegy 10/40mg le soir

- Aldactone 25mg le matin

- Metformine 850mg matin midi et soir

- Dulaglutide 1,5mg SC le lundi matin

- Abasaglar 24U le matin

- Humalog selon protocole

- Xatral LP 10mg le soir

- Movicol/microlax/lansoyl si besoin

- ZymaD 50 000U/mois

- NICOPATCH 21mg/24h en transdermique

- Vitamine B1B6 250 mg/25mg : 2 comprimés par jour

En voie injectable : Ceftriaxone 2 gramme par jour jusqu'au 31/03/2024

QSP 3 mois

Conclusion

Pleuro-pneumopathie avec pyothorax gauche de bonne évolution sous traitement par antibiothérapie et non documentée chez une patiente évoluant favorablement avec indication à un traitement de 21 Jours.

Consultation de contrôle prévue avec infectiologue et scanner.

Dénutrition associée avec poursuite des compléments nutritionnels oraux.

Signataire : Dr Amadeu Boureau.