Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Guy David, 75 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 19/07/2024 au 23/07/2024.

Motif d'hospitalisation

Douleur abdominale.

Antécédents médicaux

-   Cardiopathie ischémique à FevG préservée, non stentée

-   HTA

-   Cataracte de l'oeil gauche

-   RGO chronique

Antécédents chirurgicaux

-   Appendicectomie

-   Prothèse de hanche gauche en 2020

Allergies : aucune

Mode de vie

Retraité, ancien technicien de surface.

Vit avec sa femme, 2 enfants. Autonome au domicile, absence d'aide.

Pas de consommation tabagique active, 10 PA sevrés. Consommation OH occasionnelle.

Traitement à l'entrée

-   Aspegic 75 mg : 1 sachet midi

-   Lercanidipine 5 mg : 1 cp matin

-   Valsartan 80 mg : 1 cp matin

-   Lansoprazole 15 mg : 1 cp matin

-   Paracetamol 1g si besoin

Histoire de la maladie

Douleurs abdominales en hypochondre droit depuis 4 mois, côtées à 4/10, non rythmées par la prise alimentaire. Pas de fièvre au domicile, pas d'autre symptôme.

Consulte aux urgences le 18/07 pour la majoration des douleurs abdominales associées à un épisode de vomissement. Aux urgences :

- Cliniquement, stable hémodynamiquement ( TA 150/56, FC 80 bpm ), apyrétique. Sensibilité abdominale en hypochondre droit spontanée et à la palpation. Murphy positif. Reste de l'examen sans particularité.

- Biologiquement, absence de SIB ( leucoctes à 5 G/L, CRP < 5 ng/L), bilirubine 69 µmol/l, PAL 190 U/L GGT 288 U/L ASAT 99 U/L ALAT 105 U/L, créatinine 71 µmol/l

- TDM AP 18/07 : Dilatation modérée de la voie biliaire principale avec hyperdensité au sein du cholédoque évocatrice de calcul, dilatation des voies biliaires intra hépatiques. Vésicule biliaire lithiasique.

Prise en charge par hydratation, antalgiques et anti-coagulation préventive.

Transfert en HGE pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

Hémodynamique stable ( TA 153/50 FC 89 bpm saturation 97% en AA ). Apyrétique à 37.3. Glasgow 15.

Sur le plan abdominal

Douleur en hypochondre droit sans irradiation, pas de nausée ni vomissement, pas de trouble du transit

Abdomen souple sans défense, sensible en HCD, sans masse palpée.

Sur le plan cardiothoracique

Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de toux

Pas de signe de phlébite, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche

MV bilatéral et symétrique, BDC réguliers sans souffle

Examens complémentaires :

TDM AP injecté 17/07/25 :

Dilatation modérée de la voie biliaire principale mesurée à 8mm de diamètre avec présence d'un calcul en distalité de 3mm. Absence de dilatation des voies biliaires intrahépatiques.

Lithiases millimétriques vésiculaires, sans signe de cholécystite. Pas d'épanchement intra-abdominal.

Pas de collection intra-abdominale.

Pas d'adénomégalie sous-diaphragmatique.

Nodule surrénalien droit, non interprétable sur cet examen.

Pas d'anomalie veineuse digestive.

Pas d'infiltration de la graisse péritonéale.

Pas d'anomalie des anses digestives.

Pas d'apparition de lésion osseuse focale.

Conclusion

Dilatation modérée de la voie biliaire principale avec calcul du cholédoque sans franche dilatation des voies biliaires intra hépatiques. Vésicule lithiasique.

Evolution dans le service

Lithiase de la voie biliaire principale, sans complication infectieuse, responsable d'une douleur abdominale aigue sur chronique et de perturbations du bilan hépatique à type de cholestase ictérique et cytolyse.

Prise en charge antalgique par palier 1 ( Doliprane 1g toutes les 6 heures, Spasfon 80 mg 2 cp toutes les 6 heures ) permettant un contrôle de la douleur, hydratation intraveineuse et mise à jeun.

Bilan pré endoscopie du 19/07 spontanément en amélioration avec bilirubine à la baisse à 30 µmol/l.

Explorations par une échoendoscopie le 20/07 qui ne montre pas de lithiase de la voie biliaire principale, une vésicule lithiasique et un diverticule duodénal avec papille sur le bord inférieur.

Reprise de l'alimentation au décours bien tolérée.

Évolution favorable biologique avec normalisation de la bilirubinémie à 48h, sans majoration de la CRP, ASAT 21 U/L ALAT 35 U/L le 22/07 .

Au total, migration spontanée d'un calcul de la voie biliaire principale sans complication infectieuse, sans calcul résiduel en écho endoscopie, sans nécessité de CPRE complémentaire.

Indication à une cholécystectomie dans un second temps, après un rendez vous avec un chirurgien digestif.

Traitement de sortie

Reprise des traitements habituel +

Spasfon 80 mg : 2 cp toutes les 6 heures si douleurs abdominales, max 6 cp par jour

Doliprane 1g : 1 cp toutes les 6 heures si douleurs, max 3 cp par jour

Conclusion

Calcul de la voie biliaire principale responsable d'une douleur abdominale avec cytolyse et cholestase ictérique sans complication infectieuse notamment pas d'angiocholite ni cholécystite. Migration spontanée du calcul, non visualisé en écho endoscopie. Cholecystectomie indiquée en chirurgie digestive dans un second temps. RDV avec le Dr LUTRUK le 27/07.

Signataire : Dr Elios Mathieu.