Compte rendu de consultation de Gynécologie

Destinataire : Dr P. Roussel (médecin traitant)

Le 22/10/2025.

Cher Confrère,

Je vois ce jour en consultation Madame Jeannine Perret, âgée de 82 ans, que j'ai reçue en consultation dans le cadre de la prise en charge d'un carcinome canalaire infiltrant de grade II par mastectomie partielle gauche avec curage axillaire complet.

Mme Perret est G4P4 (4AVB), ménopausée à 48 ans, ayant bénéficié d'un traitement hormonal substitutif pendant 3 ans. Elle ne présentait plus de suivi gynécologique depuis une quinzaine d'années. Ses antécédents médicaux sont marqués par une hypertension artérielle essentielle, actuellement équilibrée sous bithérapie, et un glaucome chronique à droite, traité localement par collyre hypotenseur oculaire.

L'histoire de la maladie débute en 08/2025 par l'apparition d'une induration rétroaréolaire gauche, non douloureuse. La mammographie réalisée le 02/09/2025 a objectivé une opacité spiculée de 24 mm avec microcalcifications associées, classée ACR 5. L'échographie mammaire a confirmé la présence d'une lésion hypoechogène irrégulière, avec adénopathie axillaire homolatérale suspecte. La microbiopsie du 05/09/2025 a conclu à un carcinome canalaire infiltrant de grade II, exprimant les récepteurs hormonaux (ER 95 %, PR 70 %), HER2 négatif, Ki-67 à 20 %.

Le bilan d'extension (TDM thoraco-abdomino-pelvienne et scintigraphie osseuse du 18/09/2025) n'a pas retrouvé de métastase à distance.

La RCP sénologique du 15/10/2025 a retenu l'indication d'une chirurgie conservatrice (mastectomie partielle gauche) avec curage axillaire complet, suivie d'une radiothérapie adjuvante.

Mme Perret a été longuement informée des modalités et risques de l'intervention (hématome, infection, lymphœdème, troubles sensitifs, complications anesthésiques) et a donné son consentement éclairé.

Nous programmons donc l'intervention le 19/11/2025. Compte tenu de son âge et de la présence de comorbidités, une hospitalisation conventionnelle dès la veille de l'intervention est prévue avec passage de l'équipe mobile de gériatrie pour évaluation préopératoire et adaptation de la prise en charge postopératoire.

Je vous tiendrai informé de l'évolution postopératoire et du résultat anatomopathologique définitif.

Je vous prie d'agréer, cher confrère, l'expression de mes salutations distinguées.

Dr Monique Mebli .


Compte rendu opératoire de Gynécologie

Date de l'intervention : 19/11/2025.

Chirurgien : Dr Monique Mebli.

Intervention : Mastectomie partielle avec curage lymphonodal axillaire

Technique :

1^(er) temps : mastectomie partielle

Installation de la patiente en décubitus dorsal, le membre supérieur gauche en abduction à 90°.

Désinfection selon protocole en vigueur. Champage stérile.

Incision elliptique à grand axe horizontal emportant la plaque aréolo-mamelonnaire et en regard de la tumeur résiduelle de la jonction des quadrants internes.

Réalisation d'une mastectomie partielle jusqu'au plan musculaire, guidée par le fil métallique.

Réalisation d'une radiographie de pièce opératoire retrouvant les clips et le fil au centre de la pièce.

Envoi de la pièce orientée en analyse anatomopathologique.

Mise en place de 4 clips au niveau du lit de mastectomie partielle.

Hémostase.

Capitonnage par des points séparés de Vicryl 0.

Fermeture du plan sous cutané par des points séparés inversants intra-dermiques de Vicryl 3.0.

Fermeture cutanée par un surjet intra-dermique de Monocryl 4.0.

2^(ème) temps : curage axillaire.

Incision parallèle à la corde du muscle pectoral.

Ouverture du fascia clavi-pectoral axillaire.

Réalisation d'un curage axillaire des 2 premiers étages de Berg en ayant pour repère la veine axillaire, le pédicule du grand dorsal et le nerf du dentelé qui sont préservés.

Envoi de la pièce en anatomopathologique.

On perçoit quelques ganglions un peu indurés.

Pas d'adénopathie palpable au niveau de l'étage 3.

Mise en place de 2 clips au niveau du pôle supérieur du curage.

Hémostase.

Mise en place d'un redon charrière 10 raccourci au niveau de la loge axillaire.

Fermeture du plan sous cutané par des points séparés inversants intra-dermiques de Vicryl 3.0.

Fermeture cutanée par un surjet intra-dermiques de Monocryl 4.0.

Pansements secs.

Intervention non incidentée non hémorragique.

HEURE D'INCISION : 8h25

HEURE DE FERMETURE : 9h55

Pertes totales estimées : 90 cc


Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Jeannine Perret, 82 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 18/11/2025 au 23/11/2025.

Motif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'un carcinome canalaire infiltrant du sein gauche par mastectomie partielle avec curage axillaire.

Antécédents :

-   Médicaux : Hypertension artérielle essentielle, équilibrée sous bithérapie, glaucome chronique à droite, sous collyre.

-   Chirurgicaux : Appendicectomie à l'âge de 13 ans, reprise pour éventration au niveau de la cicatrice d'appendicectomie.

-   Gynéco-obstétricaux : G4P4, ménopause à 48 ans, THM 3 ans. Pas de suivi gynécologique depuis 15 ans.

-   Allergies : Pas d'allergie connue.

Mode de vie :

-   Retraitée, ancienne commerçante..

-   Veuve, aidée ponctuellement par deux de ses enfants.

-   Pas d'intoxication éthylo-tabagique.

-   Activité physique absente.

Traitement à l'entrée :

-   AMLODIPINE 5 mg/j

-   PERINDOPRIL 4 mg/j

-   Collyre de prostaglandine (1 goutte œil droit le soir)

Histoire de la maladie :

Découverte par la patiente, en août 2025, d'une masse du sein gauche.

Les examens d'imagerie et biopsies ont confirmé un carcinome canalaire infiltrant de grade II, RH+, HER2-, sans métastase.

La RCP du 15/10/2025 a retenu une indication chirurgicale conservatrice avec curage axillaire complet.

Examen clinique à l'entrée :

-   Constantes :

    -   TA : 138/70 mmHg, FC : 72 bpm

    -   T° : 36,8 °C

-   Examen clinique :

    -   Sein gauche : nodule ferme rétroaréolaire, 2 cm, mobile.

    -   Axillaire homolatéral : adénopathie palpable de 2 cm.

    -   Examen controlatéral sans particularité.

    -   Cardio-pulmonaire : auscultation normale.

Examens complémentaires :

-   Évaluation par l'équipe mobile de gériatrie : autonomie conservée, score MMS 28/30, IMC 26 kg/m², pas de dénutrition.

-   Bilan préopératoire (17/11/2025) :

    -   Hb 12,8 g/dL, leucocytes 7,1 G/L, plaquettes 285 G/L

    -   Créatinine : 78 µmol/L

    -   Ionogramme : normal

    -   Crase sans particularité

    -   GS : O positif

Evolution dans le service :

J0 (18/11/2025) :

-   Entrée en hospitalisation.

-   Bilan sanguin de contrôle : normal.

-   Passage de l'équipe gériatrique, RAS.

-   Préparation préopératoire classique.

J1 (19/11/2025) :

-   Mastectomie partielle gauche avec curage axillaire complet sous anesthésie générale.

-   Deux drains aspiratifs mis en place.

-   Suites opératoires immédiates simples, douleur bien contrôlée.

J2 (20/11/2025) :

-   Surveillance normale.

-   Débit des drains : 90 cc (mammaire) / 60 cc (axillaire).

-   Mobilisation douce du membre supérieur gauche.

-   Bilan biologique post-opératoire : Hb 12,3 g/dL, plaquettes 255 G/L, ionogramme normal.

J3 (21/11/2025) :

-   Diminution du drainage (50 cc au total).

-   Patiente levée, autonome.

-   Appétit conservé.

-   Pansement propre.

J4 (22/11/2025) :

-   Patiente victime d'une chute accidentelle dans sa chambre, lors d'un lever nocturne, avec choc occipital. Pas de perte de connaissance.

-   Examen clinique : conscience conservée, céphalée modérée, petite lésion superficielle du cuir chevelu, sans perte de connaissance prolongée.

-   Scanner cérébral réalisé en urgence : commotion cérébrale sans plaie intracrânienne ni hématome.

-   Surveillance neurologique stricte 24 h.

-   Drain axillaire retiré le soir.

-   Sortie différée d'un jour pour surveillance post-chute.

J5 (23/11/2025) :

-   État stable, céphalée résolutive.

-   Cicatrice mammaire propre, pas de sérome.

-   Douleur contrôlée.

-   Sortie autorisée ce jour

Traitement de sortie :

-   PARACÉTAMOL 1 g ×3/j si douleur

-   AMLODIPINE 5 mg/j

-   PERINDOPRIL 4 mg/j

-   Collyre oculaire habituel

-   Soins de pansement par IDE à domicile toutes les 48h jusqu'à cicatrisation complète

-   Mobilisation douce de l'épaule gauche

Conclusion : Carcinome canalaire infiltrant du sein gauche ayant nécessitée une mastectomie partielle gauche avec curage axillaire. Hospitalisation marquée par une commotion cérébrale post-chute sans lésion intracrânienne. Suites simples.

Consultation post-opératoire prévue le 11/12/2025.

Consultation oncologique programmée pour discussion de radiothérapie

Signataire : Dr Monique Mebli.