Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Pierre Babault, 48 ans, a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 01/10/2025 au 13/10/2025.

Motif d'hospitalisation

Tuberculose pulmonaire bacillifère

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Pas de suivi médical, aucun antécédent rapporté

Multiples passages au SAU pour rixes, TC/PC

Pas d'allergie connue

Pas d'antécédent de tuberculose ni de traitement anti-TB

Mode de vie

Patient SDF, de nationalité française, originaire du Sud-Est de la France. Vit actuellement à la rue à Reims. A vécu en foyer pour sans-abris pendant 6 mois en début d'année. Pas de famille. Consommation éthylique (1 bouteille de vodka/3 jours), tabagique et de cannabis (10 cigarettes + 2 joints/jour), UDIV sevré (héroïne). Pas de voyage à l'étranger. Matériel étranger : aucun. Rapports sexuels non protégés. Vaccins : statut inconnu

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Patient adressé en hospitalisation par la Case de Santé le 01/10 pour suspicion de tuberculose pulmonaire +/- urogénitale. Patient présentant un syndrome fébrile et une altération de l'état général, associée à une toux et des hémoptysies, depuis 2 mois. Il se plaint également d'une douleur et d'une augmentation de volume testiculaire gauche, sans dysurie, brûlures mictionnelles ni écoulement urétral associés. La radiographie de thorax effectuée à la Case de Santé retrouve un infiltrat pulmonaire bilatéral diffus et une caverne pulmonaire droite (cliché fourni).

Examen clinique :

TA 103/65, FC 89 bpm, température 38,3°C, FR 24/min, saturation 96% AA, GCS 15

Poids d'entrée 55 kgs (poids habituel 70 kgs), taille 1m75 (IMC 17,9). Sarcopénique, haleine alcoolisée

Altération de l'état général, asthénie, anorexie, OMS 2. Fièvre à prédominance vespérale, pas de frissons, sueurs nocturnes à mouiller les vêtements

Auscultation cardiaque : bruits du coeur réguliers, pas de souffle cardiaque. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche. Mollets souples indolores sans oedème

Douleurs thoraciques vagues, toux productives d'expectorations hémoptoïques. Auscultation pulmonaire : foyer de crépitants en regard de la partie supérieure du champ pulmonaire droit

Abdomen souple dépressible indolore, Hépatomégalie à bord dur, Splémogalie à 2 travers de doigts, pas d'ictère, pas d'ascite, angiomes stellaires diffus, pas de trouble du transit.

Pas de signes fonctionnels urinaires obstructifs ni irritatifs. Syndrome duloureux scrotal avec douleur testiculaire gauche accompagnée d'une augmentation de volume de la bourse, transillumination suggérant la présence d'une hydrocèle. TR: refusé par le patient

Examen neurologique sans particularité, absence de syndrome méningé. Tremblement fin des doigts isolé, absence de signe d'encéphalopathie hépatique

Aires ganglionnaires libres, absence d'adénopathie

Multiples tatouages et dermabrasions cutanées, pas d'ulcère, pas de purpura

Articulations périphériques libres d'épanchement, non inflammatoires. Pas de douleur à la pression des épineuses rachidiennes

Examens complémentaires :

-   Biologie

    -   Hb 11,7 g/dL, VGM 112, plaquettes 250 G/L, leucocytes 13 G/L, PNN 10,4 G/L, lymphocytes 2,5 G/L, absence d'éosinophilie

    -   TP 55%, facteur V 58%, ratio TCA 1,02, fibrinogène 3,8 g/L

    -   Na 131, K 4,2, urée 8,0 mmol/L, créatinine 68 µmol/L (DFG 85 mL/min), TGO 2N, TGP 3N, GGT 5N, PAL 2N, Bilirubine totale 21 µmol/L

    -   Cycle de troponine négatif

    -   Hypoalbuminémie 28 g/L, pré-albumine 0,04 g/L

    -   Calcémie 2,12 mmol/L, phosphorémie 0,65 mmol/L, magnésémie 0,66 mmol/L

    -   Ferritinémie 123 µg/L, dosages de B9 et B12 normaux

    -   EPP : bloc beta-gamma évocateur d'une cirrhose sous-jacente et hypergammaglobulinémie polyclonale

    -   Dosages de B-hCG, AFP et LDH normaux

-   Microbiologie

    -   BK crachats (01-03/10) : examens directs positifs à >100 BAAR/champ ; PCR M. tuberculosis (technique GeneXpert) positive, absence de détection de résistance génotypique à la rifampicine et à l'isoniazide ; cultures mycobactériologiques en cours

    -   Hémocultures (01/10) : 2 flacons/4 positifs à Cocci Gram + en amas, identification: Staphylococcus lugdunensis méti-S (sensible AUGMENTIN, CLINDAMYCINE, LEVOFLOXACINE, RIFAMPICINE)

    -   Contrôle des hémocultures le 04/10: négatives

    -   ECBU (01/10): leucocyturie modérée 31/mm3, uroculture négative ; culture BK urines en cours, PCR M. tuberculosis sur urines positive

    -   Sérologies VIH, VHB, VHC négatives (patient immunisé VHB avec Ac anti-HBs 45 mUI/mL)

    -   Sérologie syphilis positive TPHA 8, VDRL < 2, en faveur d'une syphilis guérie

    -   PCR Gonocoque et Chlamydia trachomatis sur écouvillons oropharyngé, anal et 1er jet urinaire négatives

    -   IgG VHA positifs, patient immunisé contre l'hépatite A

-   TDM TAP injecté (01/10): volumineuse caverne de l'apex pulmonaire droit, à parois épaisses non calcifiées. Absence d'aspergillome. Réticulations et infiltrats micro/macronodulaires aux deux bases pulmonaires. Adénopathies médiastinales hilaires bilatérales, la plus grosse mesurant 3 cm de diamètre, non compressives, à centre hypodense (évocateur de nécrose). Signes évocateurs de cirrhose avec hépatomégalie à 18 cm de flèche, splénomégalie de 15 cm de haut, circulation veineuse porte collatérale. Absence de foyer infectieux à l'étage abdomino-pelvien.

-   Echographie des voies urinaires (04/10) : Reins de taille normale. Absence de dilatation des voies urinaires. Epididyme gauche inflammatoire, avec macrocalcification de 15 mm du pôle supérieur du testicule gauche. Hydrocèle modéré. Reste des voies urogénitales indemne de calcifications. ETT en chambre (05/10) : examen de qualité médiocre. Absence de valvulopathie visualisée. Absence de végétation visualisée. FEVG normale à 70%. En cas de forte suspicion d'endocardite infectieuse, nécessité de réaliser une ETO

-   Rétinographie en chambre (08/10) : examen du fond de l'oeil normal.

Evolution dans le service

Patient présentant une tuberculose pulmonaire bacillifère à M. tuberculosis sans mutation de résistance à la rifampicine ni à l'isoniazide. Localisation uro-génitale associée avec orchi-épididymite calcifiée gauche.

Initiation d'une quadrithérapie anti-tuberculeuse RHZE (RIFATER 5 cp/jour + DEXAMBUTOL 2 cp/jour) le 4 octobre, associée à un isolement Air, une vitaminothérapie B6 BECILAN en prévention de la neuropathie périphérique à l'isoniazide.

Pour l'orchi-épididymite, prescription d'un suspensoir à visée antalgique. Le bilan d'IST revient négatif.

Le cas de tuberculose est déclaré à l'ARS et au CLAT le 4 octobre également pour enquête autour du cas, notamment dans le foyer auquel le patient a séjourné.

Prévention du syndrome de sevrage éthylique avec hyperhydratation IV par POLYIONIQUE, vitaminothérapie B1+B6, et traitement par VALIUM et SERESTA guidé par la score de Cushman. Patient présentant d'emblée une cytolyse hépatique à 2-3N à l'entrée en hospitalisation, avec des signes cliniques et biologiques évocateurs de cirrhose. Les sérologies des hépatites virales sont négatives, pas de surcharge ferrique identifiée biologiquement. Rdvs de fibro-scan et de consultation d'hépatologie demandés (en attente).

Par ailleurs, septicémie à Staphylococcus lugdunensis méti-S sur les hémocultures faites à l'entrée, de porte d'entrée probablement cutanée (dermabrasions et excoriations multiples). Pas d'argument pour une localisation infectieuse secondaire à l'examen clinique ni au TDM TAP injecté réalisé. Pas d'argument non plus pour une endocardite infectieuse à l'ETT. Une antibiothérapie par CEFAZOLINE 2gx3/jour IV a été mise en place le 02/10, puis relayée par AUGMENTIN 1g/125 mg x3/jour PO le 07/10, pour un total de 14 jours de traitement.

Sur le plan général, patient présentant une dénutrition protéino-énergétique sévère. L'avis de la diététicienne du service préconise une nutrition entérale sur sonde naso gastrique, que le patient refuse. A défaut, des CNO 2/jour sont mis en place (FORTIMEL HP/HC), associés à une supplémentation par PHOSPHONEUROS, MAGNESIUM et SPECIAFOLDINE en prévention du syndrome de sevrage inapproprié.

Sur le plan social, mis à jour des droits de sécurité sociale avec l'aide du travailleur social du service ; demande de prise en charge en ALD à 100% effectuée en ligne. Des demandes d'admission en Halte Santé ont été lancées (en attente).

Malheureusement, Mr B. décide de sortir contre avis médical le 13/10.

Nous l'avons informé de son caractère contagieux, de la nécessité de poursuivre scrupuleusement le traitement par RIFATER et DEXAMBUTOL (risque d'émergence de résistance en cas de mauvaise observance du traitement), et de poursuivre des mesures d'isolement avec port d'un masque chirurgical pour le patient.

Nous lui remettons les ordonnances de traitement anti-tuberculeux et de prises de sang de suivi, ainsi que 7 jours de traitement anti-tuberculeux

Un rdv de suivi au CLAT (le 17/10 à 10h15) lui est également remis.

Traitement de sortie

-   RIFATER 120/50/300 mg : 5 comprimés le matin à jeûn, pendant 2 mois (avant relais par RIFINAH)

-   DEXAMBUTOL 500 mg : 2 comprimés le matin à jeûn pendant 2 mois, puis stop

-   BECILAN 250 mg : 1 comprimé/jour

-   PARACETAMOL 1g si besoin, maximum 2/jour

-   AUGMENTIN 1g/125 mg : 1 sachet matin, midi et soir jusqu'au 15/10 puis stop

Conclusion

-   Tuberculose pulmonaire commune bacillifère, et uro-génitale avec orchi-épididymite gauche associée. Mise en place d'une quadrithérapie anti-tuberculeuse RHZE le 03/10/25 associée à un isolement Air.

-   Déclaration obligatoire à l'ARS et au CLAT réalisée le 05/10/25. Demande de prise en charge en ALD 100% réalisée auprès de la CPAM

-   Cirrhose éthylique de stade Child-Pugh A. Cytolyse hépatique modérée à 2-3N en début de traitement anti-TB, à surveiller.

-   Bactériémie à Staphylococcus lugdunensis de porte d'entrée cutanée, traitée par CEFAZOLINE IV puis relais AUGMENTIN PO pendant 14 jours. Pas d'argument pour une endocardite infectieuse à l'ETT

-   Dénutrition protéino-énergétique sévère, mise en place de CNO

-   Sortie du patient contre avis médical le 13/10/25. Remise des ordonnances de traitement et d'un rdv de suivi au CLAT (IDE + médecin) le 17/10 à 10h15.

Signataire : Dr Jerome Pierre.