Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Tyna Piconese, 85 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 13 août 2025.

Motif d'hospitalisation

Prise en charge d'une gangrène du pied droit.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Insuffisance rénale chronique stade 5 (DFG <15 mL/min)

-   Hypertension artérielle essentielle

-   Ulcère de décubitus de stade III, ancien

-   Allergies : aucune connue

Mode de vie

-   Vit à domicile, accompagnée quotidiennement par ses enfants pour les activités essentielles.

-   Mobilité limitée, marche courte avec déambulateur, nécessite aide pour se laver et s'habiller.

-   Indépendante pour la prise des médicaments et la communication.

-   Pansements et soins cutanés réalisés avec l'aide de l'entourage et infirmière à domicile (passage x2/j)

-   Autonomie cognitive conservée, capable de suivre les recommandations médicales.

-   Pas de tabac ni alcool

Traitement à l'entrée

Ramipril 5mg/j

Paracétamol si douleurs 1g x3/j

Histoire de la maladie

Patiente présentant depuis le début du mois d'août une cyanose du pied droit, associée à une douleur locale modérée, sans fièvre.

Consultation de son médecin traitant le 5 août :

-   Apyrétique, hémodynamique conservée

-   Sur le site du talon droit : ulcère de stade III, base nécrotique, tissu de granulation périphérique.

-   Biologiquement : syndrome inflammatoire biologique (GB 12 G/L, CRP 56 mg/L), IRC connue

Patiente adressée en médecine interne pour exploration et prise en charge de cette lésion du pied droit, équilibration antalgique.

Examen clinique :

Constantes : TA 135/80 mmHg, FC 78 bpm, T° 36,5 °C, SpO₂ 96 %

État général : alerte, asthénie modérée

Pied droit : gangrène sèche localisée au talon, ulcère de base propre, pas de cellulite ni de fluctuation, pouls pédieux conservés

Autres : pas de déficit neurologique aigu, pas de signes d'ischémie distale

Examens complémentaires :

Biologie :

-   Hb 11,8 g/dL, leucocytes 8,2 G/L, plaquettes 210 G/L

-   Créatinine 410 µmol/L (stable), DFG <15 mL/min

-   CRP 32 mg/L

Microbiologie : prélèvement ulcère → Klebsiella pneumoniae sauvage

Imagerie : échographie doppler pédieuse → flux conservé, pas de thrombose

Evolution dans le service

1. Sur le plan infectieux et podologique

-   Ulcère pris en charge par pansement quotidien hydrocolloïde et détersion douce, sous couvert d'une prémédication antalgique par Oxynormoro 5mg

-   Antibiothérapie adaptée à la fonction rénale :
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    -   Amoxicilline-acide clavulanique 500/125 mg × 1/j per os (DFG <15 mL/min, durée 7 jours)

2. Sur le plan rénal et général

-   Fonction rénale stable, pas de dialyse immédiate

-   Apports hydriques et nutritionnels adaptés

-   Mobilisation douce par la kinésithérapeuthe du service, et massages bi-quotidiens pour éviter pression sur ulcère

3. Sur le plan hémodynamique

-   TA stable sous traitement habituel

-   FC régulière, pas d'arythmie

Traitement de sortie

Amoxicilline-acide clavulanique 500/125 mg × 1/j pour compléter 7 jours

Ramipril 5mg/j

Oxynormoro 5mg x 4/j (si douleurs et 30-60min en prémédication avant les soins)

Paracétamol 1g x3/j si douleurs

Soins du pied : pansement hydrocolloïde quotidien, suivi podologique programmé

Passage IDE x2/j pour réfection pansement, surveillance état local, administration antibiothérapie

Suivi ambulatoire : consultation podologique 1--2 fois/semaine jusqu'à cicatrisation complète, contrôle infectieux si aggravation

Conclusion

Hospitalisation ambulatoire pour ulcère du talon droit infecté par Klebsiella pneumoniae sauvage chez une patiente présentant une IRC stade 5.

Prise en charge médicale adaptée : pansement local, antibiothérapie ciblée à spectre suffisant et dose ajustée à la fonction rénale, antalgie, surveillance ambulatoire rapprochée.

Évolution favorable, retour à domicile prévu avec suivi podologique et néphrologique.

Signataire : Dr Aube Evariste.