Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Madame Odile Bluneau, âgée de 68 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 03/01/2025 au 11/01/2025.

Motif d'hospitalisation

Fièvre et toux sèche depuis 5 jours. Dyspnée d'effort puis de repos. Saturation périphérique mesurée à 89 % en air ambiant au domicile. Suspicion d'infection respiratoire à SARS-CoV-2.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
- Insuffisance cardiaque congestive avec fraction d'éjection ventriculaire gauche diminuée, suivie en cardiologie.
- Asthme persistant léger, traité par corticoïde inhalé et bronchodilatateur.
- Hyperthyroïdie nodulaire toxique équilibrée sous thiamazole.
- État grabataire chronique lié à la cardiopathie et à la perte d'autonomie globale.
- Carence vitaminique du groupe B connue, supplémentation orale en cours.
- Soins palliatifs à domicile pour insuffisance cardiaque avancée, limitation des gestes invasifs.
- Plaie ouverte de la face externe de la cuisse droite depuis une chute récente, en cours de cicatrisation.
- Raideur séquellaire du poignet droit.

Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Vit seule à domicile en appartement, avec passage infirmier quotidien.

Ancienne employée de bureau, à la retraite.

État grabataire, déplacements exclusivement au fauteuil roulant avec aide.

Pas de tabac actuel, sevrée depuis plus de 10 ans.

Pas de consommation d'alcool ni de drogues illicites.

Suivi par équipe mobile de soins palliatifs à domicile.

Pas de voyage récent ni d'exposition professionnelle particulière.

Traitement à l'entrée

-   Ramipril 5 mg le matin.

-   Bisoprolol 5 mg le matin.

-   Furosémide 40 mg le matin.

-   Spironolactone 25 mg le matin.

-   Thiamazole 10 mg le matin.

-   Complément vitaminique B une gélule par jour.

-   Budesonide formoterol inhalation, 2 bouffées matin et soir.

-   Paracétamol 1 g jusqu'à 3 fois par jour si douleur ou fièvre.

Histoire de la maladie

Depuis 5 jours : fièvre non quantifiée, frissons, toux sèche, asthénie importante.

Dyspnée d'effort rapidement progressive, puis dyspnée au moindre mouvement au lit.

Test antigénique SARS-CoV-2 positif au domicile à J2 des symptômes.

Pas de douleur thoracique franche, pas d'expectorations franchement purulentes.

Pas de signes urinaires, pas de douleurs abdominales associées.

Aggravation de la dyspnée avec SpO₂ mesurée à 89 % en air ambiant par l'infirmière libérale.

Appel du SAMU, transfert aux urgences de l'hôpital.

Examen clinique

Température 38,2 °C. TA 110/65 mmHg. FC 96/min. FR 24/min. SpO₂ 94 % sous oxygène 3 L/min.

État général altéré mais patiente réveillée, cohérente.

Auscultation cardio-vasculaire : rythme régulier, pas de souffle nouveau.

Examen respiratoire : râles crépitants bilatéraux, diminution modérée du murmure vésiculaire aux bases.

Abdomen souple, indolore, sans défense ni masse palpable.

Pas de douleur lombaire à la percussion, pas de sensibilité des fosses lombaires.

Plaie de cuisse droite superficielle, propre, pansement sec en place.

Pas de déficit moteur focal. Pas de syndrome confusionnel objectivé.

Examens complémentaires

Biologie à l'admission
- Leucocytes 11,5 G/L avec neutrophiles prédominants, lymphopénie à 0,6 G/L.
- CRP 180 mg/L. Procalcitonine 1,2 µg/L.
- Hémoglobine 12,5 g/dL. Plaquettes 230 G/L.

Microbiologie
- PCR naso-pharyngée SARS-CoV-2 positive.
- Deux paires d'hémocultures prélevées aux urgences avant antibiothérapie.
À J1, deux flacons sur quatre positifs à Streptococcus pneumoniae.
Antibiogramme : Streptococcus pneumoniae sensible aux pénicillines, aux céphalosporines de 3ᵉ génération et aux fluoroquinolones actives.
- Hémocultures de contrôle à 48 heures : stériles.
- ECBU à l'admission : stérile.

Imagerie et autres examens
- Angio-scanner thoracique : opacités en verre dépoli et condensations bilatérales périphériques, aspect typique de pneumonie virale à SARS-CoV-2 modérée, sans embolie pulmonaire. Pas d'épanchement pleural significatif.
- Radiographie de cuisse droite : absence de collection profonde ou d'ostéite sous-jacente à la plaie.

Evolution dans le service

COVID-19 respiratoire avec pneumonie virale et surinfection bactérienne à pneumocoque, et bactériémie non compliquée

-   Contexte : terrain fragile avec insuffisance cardiaque, asthme et état grabataire, vaccination COVID-19 incomplète (deux doses, pas de rappel depuis plus de 12 mois).

-   Bilan : tableau de pneumonie virale typique au scanner, PCR SARS-CoV-2 positive, syndrome inflammatoire marqué, hémocultures positives à Streptococcus pneumoniae, hémocultures de contrôle stériles, échocardiographie sans complication endocarditique, pas de foyer extra-pulmonaire identifié.

-   Prise en charge : oxygénothérapie par lunettes nasales jusqu'à 4 L/min avec sevrage progressif.
    > Corticothérapie par Dexaméthasone 6 mg/j en IV puis per os, durée totale prévue 10 jours.
    > Anticoagulation prophylactique par énoxaparine à dose préventive 4000 UI/jour SC pendant l'hospitalisation.
    > Antibiothérapie initiale par céfotaxime 2 g IV toutes les 8 heures dès l'admission.
    > Relais par amoxicilline 1 g per os trois fois par jour à partir de J4.
    > Durée totale d'antibiothérapie 7 jours pour pneumonie communautaire avec bactériémie non compliquée.

-   Évolution : apyrexie obtenue à J3, amélioration progressive de la dyspnée, sevrage complet de l'oxygène à J6 avec SpO₂ 95 % en air ambiant, CRP en diminution régulière, pas de nouvelle poussée fébrile, hémodynamique stable, infection contrôlée à la sortie.

Traitement de sortie

-   Ramipril 5 mg le matin.

-   Bisoprolol 5 mg le matin.

-   Furosémide 40 mg le matin.

-   Spironolactone 25 mg le matin.

-   Thiamazole 10 mg le matin.

-   Complément vitaminique B une gélule par jour.

-   Budesonide formoterol inhalation, 2 bouffées matin et soir.

-   Dexaméthasone 6 mg per os le matin jusqu'au 12/01/2025 inclus.

-   Paracétamol 1 g jusqu'à 3 fois par jour si douleur ou fièvre.

Conclusion

Infection respiratoire à SARS-CoV-2 responsable d'une pneumonie hypoxémiante, compliquée d'une surinfection bactérienne à Streptococcus pneumoniae avec bactériémie non compliquée d'origine pulmonaire, chez une patiente de 68 ans en état grabataire avec insuffisance cardiaque et asthme contrôlé.

Prise en charge associant oxygénothérapie, corticothérapie par dexaméthasone, antibiothérapie adaptée par céfotaxime IV puis amoxicilline per os pendant 7 jours, anticoagulation prophylactique et maintien du projet de soins palliatifs.

Évolution favorable sans complication profonde ni décompensation cardiaque, retour à domicile avec poursuite transitoire de la corticothérapie et du suivi palliatif et de médecine de ville.

Signataire : Dr Cherif Dencheva.