Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Madame Chahinaze Miscopein, 73 ans, a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 30/01 au 05/02/2025.

Motif d'hospitalisation : pneumopathie communautaire infectieuse

Antécédents :

-   Transplantation cardiaque (sur cardiopathie restrictive aux anthracyclines administrés en 1986 pour sarcome rénal) en octobre 1994

    -   rejet humoral en octobre 2024 suite à un arrêt du CERTICAN pour infection urinaire

    -   D-/R-, Réplication à CMV en décembre 2024 secondaire à une majoration de l'immunosuppression (pour rejet humoral) et possible contage, traitée par ROVALCYTE 900mgx2/j pendant trois semaines (J1 le 15/12), puis relais par 450mgx2/j, première PCR CMV négative 19/12. Séroconversion le 30/01.

-   Sarcome à cellules claires en 1986

    -   traité par néphrectomie totale gauche donc rein unique

    -   traité par Anthracyclines et radiothérapie, compliquées d'un déficit somatotrope partiellement corrigé par hormones de croissance pendant l'enfance

-   Hypogammaglobulinémie secondaire à l'immunosuppression post- transplantation, découverte sur deux pneumopathies en 2015, suivies par le Dr BEAUJONT (Immunologie clinique), traité actuellement par HIZENTRA 5g/semaine

-   Lobectomie pulmonaire droite pour hémangiome en 2013 découvert dans le bilan pré-greffe

-   BPCO post-tabagique (dernier VEMS à 45 %)

-   Diabète secondaire insulino-dépendant à la corticothérapie

-   Notion de néphropathie interstitielle sous Anthracyclines

Allergies : Pas d'allergie connue

Mode de vie :

Mme Miscopein était autonome à domicile, vit avec son compagnon. Elle était animatrice périscolaire. Elle n'a pas d'enfant. A noter la présence d'un chien (un an) à la maison. Il existe un tabagisme actif à 20 paquets/années. Il n'existe pas de voyage récent.

Traitement à l'entrée :

-   ADVAGRAF 2mg le matin

-   CORTANCYL 10mg le matin

-   CELLCEPT 500mg matin et soir

-   BACTRIM FORTE 800/60mg le lundi, mercredi, samedi

-   BISOPROLOL 2,5mg le matin

-   CANDESARTAN 4mg le matin et 6mg le soir

-   LANSOPRAZOLE 15mg le soir

-   LEDERFOLINE 5mg/j le matin

-   ROVALCYTE 450mg matin et soir

-   PRAVASTATINE 40mg le soir

-   s/c LANTUS 16U le matin

-   NOVORAPID 5 à 8U selon la glycémie matin, midi et soir

Histoire de la maladie

Mme Miscopein présente un tableau de bronchite depuis le 26/01 avec dyspnée, toux grasse et une fièvre à 38-39°. Elle consulte le Dr GOLDSTEIN (Transplantation cardiaque) le jour même qui prescrit de l'AUGMENTIN.

Elle consulte par ailleurs le 29/01 le Dr BEAUJONT (immunologie clinique), avec un bilan montrant une hyperkaliémie à 5,7mmol/L et une cholestase anictérique avec gammaGT à 807 U/l et PAL à 230 sans cytolyse hépatique et avec une bilirubine normale.

La patiente est donc hospitalisée en maladies infectieuses pour bilan de cette infection pulmonaire avec perturbation du bilan kaliémique et hépatique.

Examen clinique :

Tachypnée à 25 cycles/min ; SpO2 96 % sous 2L/min. FC 82bpm, TA 132/54mmHg. T° 38,4°C.

Sur le plan respiratoire, à l'auscultation, il existe des crépitants et des ronchi diffus des deux champs, sibilants associés. Pas de signe de détresse respiratoire.

Sur le plan cardiovasculaire, il n'existe pas de signe d'insuffisance circulatoire. L'auscultation cardiaque ne retrouve pas de souffle, des bruits du cœur réguliers, il n'existe pas de signe de thrombose veineuse profonde ou d'insuffisance cardiaque gauche ; on note des œdèmes des membres inférieurs bilatéraux sans autre signe d'insuffisance cardiaque droite.

Sur le plan abdominal : abdomen souple, dépressible, indolore sans organomégalie perçue (abdomen pléthorique), pas d'ictère, pas de signe fonctionnel digestif.

Sur le plan urologique : les fosses lombaires sont libres, indolores sans signe fonctionnel urinaire.

Sur le plan cutané : il n'existe pas d'éruption cutanée, pas de livedo, de discrètes taches purpuriques des membres inférieurs sans bulle hémorragique intrabuccale.

Sur le plan rhumatologique : on ne note pas d'arthralgie ou d'arthrite.

Examens complémentaires :

Gazométrie sous 2L/min : pH 7,36, 75mmHg de PaO2, PaCO2 31mmHg, lactates 1,2mmol/L, bicarbonates à 17mmol/L.

Créatininémie à 16mg/L, hyperkaliémie à 5,7mmol/L sans autre trouble ionique.

Cholestase anictérique avec gammaGT à 807 U/l et PAL à 230 sans cytolyse hépatique et avec une bilirubine normale.

CRP à 12mg/L

Numération normale en dehors d'une lymphopénie à 500/mm3

Immunophénotypage lymphocytaire montrant une lymphopénie Nk à 38 (normale entre 100 et 400)

Dosage pondéral des immunoglobulines: IgA 1,20g/l normales, M à 0,45g/l normales, G à 7.6g/l normales.

Bilan microbiologique :

-   PCR multiplex virus respiratoires positive pour métapneumovirus (négative pour grippe et VRS)

-   ECBC contaminé par un prélèvement salivaire

-   PCR Chlamydia pneumoniae et Mycoplasma pneumoniae nasales négatives

-   Antigénurie légionelle et pneumocoque négatives

-   ECBU stérile

-   Hémocultures : une paire stérile.

-   PCR CMV négative (et ce depuis le 19/12)

-   Bilan aspergillaire négatif : antigène et 1-3-bD-glucanes à 52.

-   Sérologie hépatite B en faveur d'un profil vacciné, sérologie hépatite C négative, sérologie VIH négative, syphilis négative

-   Sérologie CMV : séroconversion le 30/01, EBV profil de contact ancien, PCR EBV négative

-   Tentative de réalisation d'un LBA le 02/2 avec échec devant extrême intolérance de la patiente malgré une proposition de sédation.

Scanner TAP injecté le 30/01/25 concluant à infiltration micronodulaire centro-lobulaire du lobe inférieur droit compatible avec un phénomène infectieux en premier lieu. Pas d'anomalie à l'étage abdominal ou pelvien.

Evolution dans le service

1 - Pneumopathie non documentée

On retient le diagnostic de pneumopathie à métapneumovirus possiblement surinfectée au niveau du LID devant l'aspect clinique et radiologique.

On initie un traitement anti-infectieux par CLAFORAN 2gx2/j + RULID 100mgx2/j (adaptée au poids et à la fonction rénale) J1 le 30/01. Le RULID est arrêté devant la négativité des PCR bactéries atypiques nasales et de l'antigénurie légionelle.

Ajout du BACTRIM 3amp x3/j J1 le 01/02, arrêté après 3j devant des marqueurs fongiques négatifs.

Amélioration clinique avec l'aide d'aérosols de BRICANYL-ATROVENT, sevrage de l'oxygène le 04/02. Le CLAFORAN est poursuivi pour 7j dans l'hypothèse d'une surinfection soit une fin le 05/02 inclus.

2-Sur le plan des immunosuppresseurs : surdosage en tacrolimus

Surdosage en tacrolimus sur insuffisance rénale et doute sur surdosage en CELLCEPT

Sur avis du Dr GOEMINNE et devant une tacrolémie résiduelle trop élevée à 12ng/mL, la posologie d'ADVAGRAF est diminuée de 2 à 1,5mg/j. Correction du résiduel avec dosage de tacrolimus à 8ng/mL, dans les cibles le 04/02, à la faveur de la correction de l'insuffisance rénale après hydratation IV par NaCl 0,9% 1L/24h pendant 4j.

Le 02/02 Mme Miscopein présente un tableau associant tremblements et diarrhées. Ces deux symptômes sont compatibles avec un surdosage en CELLCEPT, corrigés avec correction de la fonction rénale.

3-Hypogammaglobulinémie

Devant un dosage pondéral normal le 29/01, nous ne réalisons pas la cure d'HIZENTRA hebdomadaire que la patiente doit avoir le vendredi. Elle reverra le Dr BEAUJONT en consultation dans un mois pour décider de la conduite à tenir concernant la supplémentation.

4-Cholestase anictérique

Mme Miscopein présente une cholestase anictérique depuis 2012.

Le 15/12 les chiffres sont relativement bas avec des gammaGT à 5x la normale 150 et des PAL à 1,5x la normale. A l'entrée, la patiente présente des gammaGT à 25x la normale (800) et des PAL à plus de 220. La bilirubine est normale, il n'existe pas de cytolyse hépatique.

Devant l'absence d'anomalie au scanner TAP, l'hypothèse iatrogène reste au premier plan. Dans ce cadre, on note :

- la reprise du cellcept début novembre (en relais de l'IMUREL devant le rejet humoral objectivé le 26/10)

- l'introduction du BACTRIM devant la majoration de cette immunosuppression médicamenteuse

- l'introduction du ROVALCYTE à dose efficace de 900 mgx2 le 15/12 devant la réplication CMV du jour même.

Devant la forte imputabilité du ROVALYCTE sur ces perturbations du bilan hépatique, il est nécessaire de prendre un avis de la part du service de Pharmacovigilance. Il conviendra de les contacter dans ce sens. En attendant et devant l'immunosuppression persistante, nous réintroduisons le ROVALCYTE à dose de prophylaxie secondaire soit 450mgx2/j (après deux jours d'interruption dans notre service). Cette posologie est déjà administrée à partir du 07/01.

A noter une séroconversion le 30/01 pour le virus CMV.

Traitement de sortie :

• SC:

LANTUS 16U le matin

NOVORAPID 5 à 8U selon protocole, matin, midi et soir

• PO:

ADVAGRAF 1,5mg le matin

CELLCEPT 500mg matin et soir

CORTANCYL 10mg le matin

PRAVASTATINE 40mg le soir

BISOPROLOL 2,5mg le matin

LANSOPRAZOLE 15mg le soir

LEDERFOLINE 25mg le soir pendant deux jours puis 5mg/j

TOPALGIC oro-dispersible 50mg matin, midi et soir si besoin VALGANCICLOVIR 450mg matin et soir

CANDESARTAN

Conclusion:

Pneumopathie virale à Metapneumovirus (possiblement surinfectée) avec évolution respiratoire favorable sous CLAFORAN.

Equilibre du traitement immunosuppresseur

Bilan de cholestase anictérique.

Prochains RDV de la patiente :

-   Elle est attendue en consultation d'immunologie clinique le 02/03

-   Elle est attendue en consultation de maladies infectieuses le 14/03

Signataire : Dr Yvette Roinard.