Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Monsieur Michel Lefevre, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 3/10 au 5/10.

Motif d'hospitalisation

Accident ischémique transitoire

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

HTA

Cardiopathie ischémique stentée sur la CD en 2022

Diabète de type 2 non insulino dépendant

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse, en maison avec étage. Passage IDE quotidien pour délivrance des traitements. Pas d'aides par ailleurs. 2 enfants dans la région.

Traitement à l'entrée

RAMIPRIL 5mg le matin

HYDROCHLOROTHEIAZIDE 12,5mg le matin

KARDEGIC 75mg le matin

BISOPROLOL 2,5mg le matin

METFORMINE 500mg matin et soir

Histoire de la maladie

Monsieur Lefevre a été admis aux urgences le 3/10 dans un contexte d'hémiplégie droite d'apparition brutale ce jour, vers 10h15.

Les symptômes avaient régressé à l'arrivée aux urgences à 12h30, sans autre déficit neurologique constaté, en faveur d'un tableau d'un AIT. L'angioscanner cérébral réalisé ne retrouvait pas d'AVC ischémique d'allure récente ni d'hémorragie cérébrale.

Devant la découverte à l'angioscanner d'une sténose carotidienne gauche non occlusive, il est hospitalisé en médecine interne secteur aval des urgences pour bilan d'AIT, faute de place en neurologie.

Examen clinique :

Cstes : TA 155/98, FC 85, SpO2 96% en AA, apyrétique, dextro 1,56 g/L

Neuro : G15, cohérent et orienté dans le temps et dans l'espace, pas de céphalées, pupilles IRS, NIHSS 0

CV : BdC reg sans souffle, pas de signes d'IC, pas de DT, pas de signes de TVP, pouls périph

+/+, HD stable

Respi : MV +/+ sans BSA, eupnéique en AA, pas de signes de lutte

Abdo : SDI BHA+, pas de troubles du transit

Examens complémentaires :

Bilan biologique du 12/10 :

Hb 14,2 g/dL, plaquettes 328 G/L, leucocytes 14,2 G/L

Pas de troubles de coagulation

Na 141, K 3,9

Créatinine 76umol/L

CRP 3

ECG : RSR 80bpm, pas de troubles de conduction ni de repolarisation

Angioscanner cérébral avec TSA : absence de lésion ischémique d'allure récente, pas de saignement intracrânien. Sténose du bulbe carotidien gauche mesurée à 50-60%, non occlusive.

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique, NIHSS 0 à l'arrivée dans le service avec absence de récidive de déficit neurologique focal au cours de l'hospitalisation.

Introduction d'une double anti agrégation plaquettaire avec poursuite du KARDEGIC et ajout de PLAVIX 75mg, pour une durée de 3 semaines avec poursuite du KARDEGIC seul par la suite sous réserve d'absence de récidive d'AIT ou AVC.

IRM cérébrale réalisée le 4/10 : pas de lésion ischémique décelée, pas d'hémorragie intracérébrale.

EDTSA le 4/10 : confirmation de la sténose carotidienne gauche non occlusive, estimée à 55%. Pas d'autre lésion vasculaire décelée.

Pas d'indication chirurgicale décelée après avis du chirurgien vasculaire, indication à une surveillance annuelle par angioscanner.

Sur le plan cardiovasculaire, bilan réalisé au cours de l'hospitalisation. Diabète bien équilibré avec glycémies autour de 1,2 g/L, et HbA1c à 7%. Introduction d'un traitement par statine devant un LDL-c à 1,1 mmol/L (pour objectif à 0,55 g/L). Bilan hépatique normal.

Traitement de sortie

Reprise du traitement d'entrée

Ajouts :

ATORVASTATINE 80mg le soir

PLAVIX 75mg le matin, en association avec le KARDEGIC pendant 3 semaines puis arrêt du PLAVIX

Conclusion

Patient de 83 ans, hospitalisé pour AIT à type d'hémiplégie droite, sur sténose carotidienne gauche non connue.

Introduction d'une double anti agrégation plaquettaire par KARDEGIC et PLAVIX pendant 3 semaines, puis poursuite du KARDEGIC seul.

Diabète bien équilibré, et introduction d'un traitement par statine devant LDL-c au-dessus des objectifs.

Pas d'indication à une prise en charge chirurgicale de la sténose carotidienne.

Retour à domicile avec consultation de neurologie prévue dans 2 mois.

Signataire : Dr Isabelle Deplante.