Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Gérard Beuchotte, âgé de 84 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 03/04/2024 au 19/04/2024.

Motif d'hospitalisation

Admis pour installation brutale d'un déficit neurologique focal, désorientation aiguë et altération de l'état général sur chute à domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Diabète de type 2 insulino-traité

Hypertension artérielle essentielle

Dyslipidémie

Infections urinaires récidivantes (dernier épisode 2022)

Allergies : aucune connue à ce jour.

Chirurgicaux : appendicectomie (1962), chirurgie cataracte bilatérale (2017-2018)

Familiaux : mère Alzheimer, père cardiopathie

Mode de vie

Veuf, deux enfants éloignés

Domicile individuel, plain-pied, rural

Passage d'auxiliaire de vie quotidien, IDE 3x/semaine

Retraité, banque

ADL : 6/6 (toilette 1, habillage 1, alimentation 1, transferts 1, continence 1, déplacements 1)

Mobilité : marche avec canne, 2 chutes dans l'année écoulée

Toxiques : ex-fumeur, sevré, pas d'alcool

Traitement à l'entrée

KARDEGIC 75 mg le matin

BISOPROLOL 2,5 mg le matin

ATORVASTATINE 10 mg le soir

INSULINE GLARGINE 14 UI le soir

METFORMINE 500 mg matin et soir

Histoire de la maladie

La veille de l'admission : apparition brutale d'un déficit moteur hémicorporel gauche, désorientation, trouble de la vigilance, agitation et incontinence urinaire, retrouvés par l'auxiliaire de vie. Contact du médecin traitant, appel du SAMU, transport aux urgences.

Prise en charge aux urgences :

Clinique : constat du déficit neuro focal, confusion, suspicion de pneumopathie (fièvre, toux, expectorations)

Paraclinique : TDM cérébrale (infarctus sylvien droit), radio thorax (pneumopathie basale droite), bilan sanguin (inflammatoire, CRP élevée, glycémie élevée)

Conduite tenue : exclusion de la thrombolyse (délai >4h30), mise en place traitement symptomatique, oxygène, hydratation, introduction d'une antibiothérapie probabiliste, monitoring, admission en gériatrie.

Examen clinique :

Constantes vitales : Température : 38,2°C / Tension artérielle : 169/94 mmHg / Pouls : 89 bpm régulier / Fréquence respiratoire : 24/min / Saturation en O₂ : 93 % à l'air ambiant / Poids : 53 kg, taille : 170 cm, IMC : 18,3 kg/m²

Examen général :
État général : altération majeure, troubles de vigilance, réponse partielle aux ordres, agitation intermittente.

Neurologique : déficit sensitivo-moteur gauche sévère (brachio-crural), réflexes vifs, Babinski gauche, troubles praxiques majeurs, absence de signes méningés.

Cardio-vasculaire : rythme régulier, souffle systolique aortique modéré, pas de signe d'insuffisance cardiaque.

Respiratoire : crépitants focaux à la base pulmonaire droite, pas de tirage, fréquence respiratoire augmentée.

Abdominal : souple, indolore, pas d'organomégalie ni de globe vésical.

Urologique : incontinence urinaire d'effort à l'admission, pas de globe.

Examens complémentaires :

Hémogramme : anémie normocytaire (Hb 11,2 g/dL), HBV 87 fL, leucocytose à 13 G/L, CRP élevée à 78 mg/L.

Ionogramme sanguin : hyponatrémie modérée (Na 133 mmol/L), autres paramètres dans les normes usuelles.

Glycémie capillaire à l'entrée : 2,3 g/L, HbA1c 7,8 %.

Protéinémie totale abaissée, albumine 28 g/L.

Bilan rénal et hépatique dans les limites.

Microbiologie :

ECBU : leucocyturie absente, pas de bactériurie significative.

Hémocultures stériles.

Prélèvement de crachats : flore polymorphe, Streptococcus pneumoniae sensible à l'amoxicilline.

Imagerie :

TDM cérébrale en urgence : infarctus sylvien droit, aspect d'occlusion artérielle non thrombolysable, absence d'hémorragie.

Rx thorax : opacité basale droite, infiltrat de pneumopathie alvéolaire.

Échographie cardiaque transthoracique : FEVG conservée, pas d'endocardite, HVG modérée.

Autres :

ECG : rythme sinusal régulier, pas de trouble de conduction significatif, QTc normal.

Score MMSE impossible en phase aiguë (troubles majeurs de l'attention).

Evolution dans le service

1. AVC ischémique sylvien droit

Contrôle imagerie à J7 : TDM cérébrale sans transformation hémorragique.

Bilan étiologique exhaustif : recherche de fibrillation auriculaire (ECG x3, monitoring > 48h), échocardiographie transthoracique et transoesophagienne (pas de source embolique identifiée), bilan biologique (bilan thrombophilique, auto-immunité) négatif.

Évaluation neurovasculaire : doppler TSA (athérome diffus, absence de sténose serrée).

Prise en charge spécifique : poursuite antiagrégant (KARDEGIC 75 mg), statine forte dose, adaptation du traitement tensionnel (bisoprolol).

Rééducation : kinésithérapie quotidienne (transferts, marche assistée), orthophonie précoce pour prise en charge troubles de la déglutition, mobilisation passive/active.

Suivi : surveillance neurologique rapprochée, adaptation du plan d'aide à la sortie, relais neurologique en externe recommandé.

2. Pneumopathie d'inhalation dans le contexte de séquelle neurologique

Contexte : installation dans le cadre post-AVC avec trouble de la déglutition

Prise en charge : AUGMENTIN 1g/8h IV pendant 7 jours, kinésithérapie respiratoire, début de prise en charge orthophonique.

Evolution : régression signes infectieux sous traitement, CRP en baisse, toux et expectorations améliorées, poursuite rééducation déglutition.

3. Diabète de type II insulino dépendant, déséquilibré

Décompensation sous stress aigu (infarctus, infection)

Prise en charge : adaptation de l'insuline GLARGINE (transitoirement augmentée à 18 UI puis baisse progressive à la stabilisation métabolique), ajustement de la metformine, surveillance glycémique biquotidienne.

Evolution : équilibre glycémique progressif, maintien des objectifs à la sortie.

4. Fragilités gériatriques

Dénutrition sévère (IMC 18,3, fonte musculaire majeure, albumine basse) ; dénutrition de cause mixte : carence nutritionnelle, infection, pathologie aiguë neurologique.

Mise en place de compléments nutritionnels oraux 2x/j, suivi diététique rapproché, adaptation des textures, intervention diététicienne.

Escarre sacré stade II lié au décubitus, soigné par soins locaux hydrocellulaires, décharge, mobilisation pluridisciplinaire, absence de surinfection au moment de la sortie.

Isolement social : maintien à domicile avec majoration de l'aide humaine (aide à la toilette, habillage, repas, nursing, IDE), coordination renforcée, relais MAIA et infirmière coordonnatrice; refus d'institutionnalisation exprimé par le patient.

Trouble neurocognitif : non quantifiable en phase aiguë du fait de l'AVC et du syndrome confusionnel ; bilan mémoire et neuropsychologie recommandés à distance.

Traitement de sortie

KARDEGIC 75 mg 1/j

BISOPROLOL 2,5 mg 1/j

ATORVASTATINE 40 mg 1/j

INSULINE GLARGINE 16 UI le soir

Compléments nutritionnels oraux 2x/j

Complexe polyvitaminé B 1/j

Soin local escarre (hydrocellulaire, décharge stricte)

Surveillance glycémique quotidienne, surveillance plaie, poursuite rééducation

Orthophonie en externe, kiné en externe

Conclusion

AVC sylvien droit : confirmation par imagerie, bilan étiologique exhaustif négatif, pas de transformation hémorragique au contrôle à J7, récupération motrice partielle, poursuite antiagrégant/statine/prise en charge rééducative et suivi neurologique nécessaires.

Pneumopathie d'inhalation sur troubles de déglutition : bonne évolution infectieuse sous AUGMENTIN, prise en charge orthophonique mise en place, poursuite adaptée indispensable.

Diabète de type II : déséquilibré à l'entrée, reprise du contrôle grâce à adaptation de l'insulinothérapie, suivi glycémique en ville.

Fragilité gériatrique globale : dénutrition sévère corrigée partiellement, escarre en voie de cicatrisation, renforcement du dispositif d'aide au domicile nécessaire du fait de l'isolement. Pas d'indication institutionnalisation à ce jour (refus patient).

Troubles cognitifs : non évaluable en aigu; bilan mémoire à réaliser en externe dès stabilisation.

Signataire : Dr Myriame Facy.