Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Monsieur Didier Yerbes molina, 75 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 5/11/25 au 20/11/25 .

Motif d'hospitalisation

Aggravation de dyspnée

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents d'irradiation dans le cadre d'un cancer ORL (larynx) traité plusieurs années auparavant.

Tumeur rénale suivie en consultation spécialisée.

Épisodes d'épanchements pleuraux récidivants déjà drainés.

Bradycardie intermittente connue.

Hypertension artérielle

Troubles de l'humeur anciens, dont un épisode dépressif suivi en médecine générale.

Thrombopénie modérée

Dépression

Mode de vie

Retraité (ancien employé dans le secteur du transport routier).

Vivant à domicile avec son épouse.

Autonome pour la plupart des activités quotidiennes jusqu'aux dernières semaines.

Tabagisme 40 PA sevré

Traitement à l'entrée

Paracétamol 1 g selon douleurs

Ibuprofène 200--400 mg ponctuel

Ventoline (usage occasionnel en cas de dyspnée)

Bisoprolol 1,25 mg/j

Perindopril 2 mg/j

Sertraline 25 mg/j

Tramadol 50 mg ponctuellement

Gel anti-inflammatoire local

Vitamine D (prise mensuelle)

Supplément nutritionnel oral (type Fortimel/Ensure) à la demande

Macrogol (laxatif) à la demande

Zopiclone 3,75 mg le soir si besoin

Bain de bouche antiseptique en cas d'irritation

Histoire de la maladie

Le patient a consulté son médecin traitant pour une aggravation progressive de sa dyspnée, une fatigabilité importante et des douleurs thoraciques droites. L'examen clinique et l'imagerie initiale faisaient suspecter une aggravation de son épanchement pleural. Devant la majoration rapide des symptômes, l'hospitalisation en urgence a été décidée.

Examen clinique :

Température : 35,6 °C - Fréquence cardiaque : 52 bpm (bradycardie connue) - Pression artérielle : 108 / 67 mmHg - Saturation en O₂ : 89 % en air ambiant - FR : 28/min

Patient asthénique, amaigri, cachectique, visage marqué. Polypnée avec tirage discret intercostal. Difficultés à parler en longues phrases. Extrémités marbrées.

Sur le plan pulmonaire : Hémithorax droit très diminué . Matité franche à la percussion sur tout l'hémithorax droit. Quelques râles crépitants à la base gauche.
Sur le plan cardiaque : Bruits du cœur réguliers mais bradycardie. Pas de souffle audible.
Sur le plan abdominal : Souple, non douloureux. Pas d'hépatomégalie palpable. Transit conservé. Pas d'ascite clinique.

Sur le plan neurologique : Conscience préservée mais ralentissement psychomoteur. Orientation correcte mais fatigabilité importante. Pas de déficit moteur ou sensitif focal.

Examens complémentaires :

Hémoglobine : 10,2 g/dl VGM : 89 fL (normal) Leucocytes : 13 200/mm³ Polynucléaires neutrophiles : 10 500/mm³ Plaquettes : 78 000/mm³
CRP : 148 mg/L
VS : 67 mm/h

Sodium : 132 mmol/L Potassium : 4,6 mmol/L Chlore : 99 mmol/L Bicarbonates : 20 mmol/L

Urée : 10,3 mmol/L Créatinine : 112 µmol/L Clairance estimée (MDRD) : 55 mL/min

ASAT : 42 UI/L ALAT : 38 UI/L PAL : 185 UI/L GGT : 78 UI/L Bilirubine totale : 12 µmol/L
TP : 58 % INR : 1,4 Fibrinogène : 4,8 g/L

Evolution dans le service

Oxygénothérapie à 2L initialement puis 5L

Ponction pleurale évacuatrice réalisée initialement, avec soulagement partiel.

Réhydratation IV 1L de NacL pour corriger la déshydratation

L'évolution a été rapidement défavorable. Malgré l'évacuation partielle de l'épanchement pleural, la gêne respiratoire s'est majorée, liée à la probable progression tumorale.

L'état général a continué de se dégrader, avec accentuation de la fatigue, perte d'appétit, et épisodes de confusion modérée.

Une prise en charge palliative a été instaurée avec l'objectif d'assurer le confort du patient et de limiter les gestes invasifs. Le patient est resté entouré de ses proches.

Une défaillance respiratoire progressive a mené au décès du patient malgré les mesures de confort par morphinique et hypnovel.

Traitement de sortie

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Conclusion

Monsieur Didier Yerbes Molina, âgé de 75 ans, a été hospitalisé pour la prise en charge d'un épanchement pleural suspect de néoplasie.

L'évolution rapide de la maladie, associée à de nombreux antécédents et comorbidités, n'a pas permis de mettre en place un traitement oncologique spécifique.

Le décès est survenu dans un contexte de défaillance respiratoire progressive malgré une prise en charge palliative adaptée.

Signataire : Dr Germaine Corfmat.