Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE

Madame Odile Relin, âgée de 62 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine Interne du 12 au 19 mars 2025.

Motif d'hospitalisation

Madame Relin a été admise par les urgences pour douleurs spontanées et gonflement du membre inférieur gauche, évoluant depuis 48 heures, associée à une dyspnée d'effort récente.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Antécédents médicaux :

    -   Hypertension artérielle connue depuis 15 ans, sous AMLODIPINE 5mg/j

    -   Diabète de type 2, non insulino-traité, diagnostiqué il y a 10 ans, sous METFORMINE seule. Dernière HbA1c 7,2% en 12/2024

    -   Hyponatrémie chronique modérée.

    -   Épisode de malnutrition protéino-énergétique modérée en lien avec un amaigrissement récent.

-   Antécédents chirurgicaux : cholécystectomie en 2008.

-   Antécédents familiaux : père décédé d'un infarctus du myocarde à 68 ans, mère suivie pour diabète et insuffisance rénale. Absence d'antécédent familial de maladie thrombo-embolique veineuse.

-   Allergies : Aucune connue.

Mode de vie

Retraitée, ancienne secrétaire comptable.

Vit seule à domicile, situation sociale stable.

Pas d'aide à domicile en dehors d'une aide ménagère 1 fois par semaine (2h).

Pas de consommation d'alcool ni de tabac.

Pas d'activité physique régulière.

Deux enfants, une fille à Paris, un fils à Rennes.

Traitement à l'entrée

Amlodipine 5 mg/j

Metformine 850 mg x 2/j

Furosémide 20 mg/j

Complément en vitamine D (ZymaD)

Histoire de la maladie

Depuis le 2 mars 2025, apparition progressive d'une douleur lancinante du membre inférieur gauche et d'une sensation de gonflement du membre. Automédication par antalgiques de palier I (paracétamol).

Absence de contexte déclencheur évident, en particulier pas de voyage en avion récent, pas d'alitement ni de chirurgie récente. Absence de contexte traumatique.

Le 7 mars 2025, apparition également d'une toux sèche et d'une sensation d'essoufflement à l'effort. Absence de fièvre associée. Pas d'expectoration.

Le 11 mars 2025, consultation aux urgences du CHU devant la persistance de ces symptômes.

Au SAU :

-   patiente apyrétique, tachycarde (FC 120/min), normotendue, SpO2 90% en AA

-   biologiquement :

    -   Créatininémie à 80 µmol/L

    -   Natrémie : 128 mmol/L

    -   Kaliémie : 4 mmol/L

    -   Glycémie à jeun : 1,40 g/L

    -   CRP à 28 mg/L

    -   Hémoglobine : 12,2 g/dL

    -   D-dimères élevés > 5000 ng/mL

    -   Troponine normale

-   Réalisation d'une échographie doppler veineuse mettant en évidence une thrombose veineuse profonde (TVP) ilio-fémoro-poplitée gauche.

-   Complément d'exploration par angioscanner thoracique révélant une embolie pulmonaire segmentaire bilatérale, sans signes de cœur pulmonaire aigu.

-   ECG : tachycardie sinusale 120/min, aspect S1Q3, pas de trouble de conduction

-   Prise en charge initiale : anticoagulation par ENOXAPARINE 100 UI/kg 2 fois par jour, antalgie par antalgiques de palier I et oxygénothérapie aux lunettes.

Transfert en médecine interne le 12 mars pour suite de la prise en charge.

Examen clinique à l'admission

Fc 85 bpm, TA 124/71, apyrexie, SPO2 97% sous 1L d'O2 par min.

Auscultation cardiopulmonaire normale.

Abdomen distendu, sensible de façon diffuse à la palpation, constipation, absence d'organomégalie.

Consciente et orientée.

Aires ganglionnairs libres.

Examens complémentaires

Biologie

-   Créatininémie 72 µmol/L

-   Natrémie à l'entrée : 128 mmol/L - Natrémie à la sortie : 132 mmol/L

-   HbA1c : 7,3%

-   Protéines totales : 58 g/L, albuminémie à 30 g/L

-   CRP à 22 mg/L

-   Hémoglobine : 12,2 g/dL, VGM 90 fl

-   Plaquettes 223 G/L

-   GB 4G/L

-   Troponine négative

Radiologie :

-   Echo-Doppler des MI (au SAU): TVP ilio-fémoro-poplitée gauche.

-   Angioscanner thoracique (au SAU) : embolie pulmonaire segmentaire bilatérale, absence de dilatation des cavités droites.

-   Echographie cardiaque transthoracique 17/03/2025 : FEVG 63%, absence de valvulopathie significative, absence de dilatation des cavités droites ou gauches

-   Abdomen sans préparation 16/03/2025 : ralentissement du transit intestinal, compatible avec une sub-occlusion transitoire.

Evolution dans le service

-   Sur le plan de la maladie thrombo-embolique veineuse :

    -   Absence de facteur de risque majeur (en particulier pas de chirurgie sous anesthésie générale récente, absence d'immobilisation prolongée dans les 3 mois, absence de prise de traitement hormonal substitutif) ou mineur (absence de MICI connue, absence de voyage en avion récent) identifié, confirmant le caractère non provoqué de la TVP/embolie pulmonaire

    -   Absence d'antécédent personnel ou familial de maladie thrombo-embolique veineuse

    -   Concernant les dépistages pour l'âge et le sexe :

        -   dernier frottis cervico-utérin datant de 2024, a priori normal (pas de CR disponible)

        -   Hémoccult réalisé cette année

        -   dernière mammographie datant de 2022, à renouveler à la sortie

    -   Au total, premier épisode d'embolie pulmonaire non provoquée par un facteur de risque majeur ou mineur.
        > Risque intermédiaire de récidive devant le sexe féminin, l'âge > 65 ans et D-dimères élevés
        > Absence de nécessité de recherche de mutation responsable de thrombophilie constitutionnelle devant l'âge > 50 ans

    -   Sur le plan du retentissement : réalisation d'une ETT ne retrouvant pas de dilatation des cavités droites

    -   Sur le plan thérapeutique : devant une EP à risque faible (sPESI 0) : relais de l'anticoagulation par RIVAROXABAN 15mg x2/j pour une durée de 21 jours puis 20mg/j. Poursuite du traitement à pleine dose pour une durée totale de 6 mois, puis probablement au long cours, éventuellement à demie dose devant le risque intermédiaire de récidive. A réévaluer en consultation.

    -   L'évolution a été marquée par une amélioration progressive de la douleur et de l'œdème du membre inférieur. La dyspnée s'est également atténuée, permettant un sevrage en oxygène dès le 16/03.

-   Une adaptation du traitement diurétique a également été réalisée compte tenu de l'hyponatrémie. La supplémentation en vitamine D a été maintenue.

-   Une prise en charge diététique a été instaurée du fait d'une dénutrition modérée, avec enrichissement alimentaire et conseils diététiques adaptés.

-   Sur le plan digestif, un épisode de sub-occlusion a été suspecté, avec arrêt du transit sur 48h et douleurs abdominales diffuses. L'évolution a été favorable sous régime sans résidu et hydratation IV.

Traitement de sortie

Rivaroxaban 15 mg x 2/j pendant 21 jours (soit jusqu'au 31/03), puis 20 mg/j.

Amlodipine 5 mg/j

Metformine 850 mg x 2/j

ZymaD 50 000 UI / 2 mois

Suivi diététique

Kinésithérapie à visée de reconditionnement à l'effort

Conclusion

Premier épisode d'embolie pulmonaire non provoquée, à risque intermédiaire de récidive chez une patiente de 62 ans. Pas d'élément d'orientation vers une maladie causale sous-jacente nécessitant une prise en charge spécifique.

Évolution favorable sous anticoagulation curative par ENOXAPARINE puis RIVAROXABAN. Poursuite de l'anticoagulation curative à pleine dose pour une durée totale de 6 mois, puis probablement au long cours, éventuellement à demi dose.

Réévaluation en consultation dans 6 mois.