Compte rendu d'hospitalisation

Service de Néphrologie

Monsieur Felix Menissier, 60 ans, est hospitalisé dans le service de Néphrologie du 5 au 11 décembre.

Motif d'hospitalisation

Oedèmes.

Antécédents médicaux

-   Dyslipidémie.

Antécédents chirurgicaux

-   Aucun.

Antécédents familiaux

-   Aucun.

Allergies

Arachides

Mode de vie

Acteur professionnel (théâtre principalement). Vit dans un appartement, célibataire. A 1 fils. Tabagisme sevré à l'âge de 23 ans (4 PA), éthylisme festif (mais fait beaucoup de fêtes).

Traitement à l'entrée

ATORVASTATINE 20 mg, FUROSEMIDE 60 mg.

Histoire de la maladie

Patient sans antécédent majeur, consultant son médecin traitant pour l'apparition brutale d'oedèmes des membres inférieurs mi-novembre. Le médecin traitant introduit du LASILIX et oriente le patient vers le Dr MARCHANT en cardiologie.

Consultation avec le cardiologue le 2 décembre, réalisant une échographie cardiaque strictement normale, constate un dosage du BNP physiologique. Réalisation d'une bandelette urinaire en consultation révélant protides (+++) et sang (+).

Sollicitation dans ce contexte de l'équipe de néphrologie devant ces oedèmes d'origine vraisemblablement rénale.

Examen clinique :

Pression artérielle 145/89 mmHg, fréquence cardiaque 76 bpm, SpO2 95% en AA, apyrétique, poids 84 kg (base 75-77 kg).

Examen général : bon état général.

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers sans souffle audible, volumineux oedèmes des membres inférieurs prenant le godet, remontant jusqu'aux cuisses.

Examen respiratoire : eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, quelques crépitants, aboli aux bases.

Examen abdominal : abdomen souple dépressible indolore, pas de trouble du transit.

Examen uro-néphrologique : diurèse conservée sans signe fonctionnel urinaire.

Examen neurologique : G15, patient calme conscient orienté, pas de signe de focalisation.

Examens complémentaires :

Fonction rénale : créatininémie à 92 µmol/l, urée 7,4 mmol/l.

Ionogramme sanguin : natrémie à 131 mmol/l, kaliémie à 4,2 mmol/l, bicarbonatémie à 24 mmol/l, calcémie à 1,7 mmol/l, phosphatémie à 0,8 mmol/l, protides à 53 g/l, albuminémie 28 g/l.

NFS : hémoglobine à 12,3 g/dl, leucocytes à 7 G/L, plaquettes à 172 G/L.

CRP à 0,8 mg/L.

Bilan hépatique normal.

Dans les urines, protéinurie à 789 mg/mmol, faite de 78% d'albumine, rapport Na/K<1, discrète hématurie à 33 éléments, pas de leucocyturie, culture stérile.

Bilan immunologique : AAN, anti-PLA2R, ANCA, FR, cryoglobulinémie négatifs, complément (C3/C4/CH50) non consommé.

Électrophorèse des protides sériques : hypoalbuminémie à 29 g/l, hypogammaglobulinémie à 6,1 g/l, absence de pic.

Pas de clone détecté à l'électro-immunofixation.

Sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis négatives.

Evolution dans le service

Tableau de syndrome néphrotique impur, évoluant a priori depuis plusieurs semaines et pour lequel le bilan étiologique biologique est négatif.

Réalisation d'une ponction biopsie rénale le 6 décembre mettant en évidence au sein de 23 glomérules perméables (aucun scléreux), un épaississement de la membrane basale glomérulaire avec spicules visualisées sur le versant externe, absence de prolifération, absence d'atteinte tubulo-interstitielle, présence d'une discrète hyalinose artériolaire. En immunofluorescence, dépôts d'IgG et de C3 le long de la membrane basale, associée à un marquage anti-PLA2R positif. Cette biopsie permet de poser le diagnostic de glomérulonéphrite extra-membraneuse, vraisemblablement positive.

Réalisation tout de même d'un TEP et d'un dosage du PSA revenant normaux.

Traitement de cette GEM primitive par RITUXIMAB 1 g après mise à jour vaccinale (grippe, COVID, PREVNAR20), associée à un traitement par BACTRIM et un traitement néphroprotecteur (RAMIPRIL 5 mg/j, FORXIGA 10 mg).

A la sortie, créatininémie à 112 µmol/l, absence de trouble ionique, discrète baisse du poids (82,8 kg) et protéinurie à 3,9 g/j.

Le patient sera revu en hôpital de jour dans 15 jours pour la seconde de RITUXIMAB, puis dans un mois en consultation par le Docteur MOINEAU.

Traitement de sortie

ATORVASTATINE 20 mg, FUROSEMIDE 60 mg, BACTRIM FORTE 1cp les LMV, RAMIPRIL 5 mg/j, FORXIGA 10 mg/j.

Conclusion

Syndrome néphrotique révélant une GEM primitive traitée par RITUXIMAB.

Mise à jour vaccinal, traitement prophylactique par BACTRIM.

Introduction d'un traitement néphroprotecteur.

Signataire : Dr Jose Piget.