Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Jeanelle Boulenger, âgée de 76 ans, a été hospitalisée en hôpital de jour de Médecine gériatrique le 18/04/2024.

Motif d'hospitalisation

Douleur neuropathique chronique, plurifocale, impactant l'autonomie.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux

Douleurs chroniques complexes, d'origine mixte neuropathique et nociceptive, depuis plus de 3 ans

Fibromyalgie diagnostiquée (2019)

Algoneurodystrophie du membre inférieur droit (2020, séquelles algiques)

Antécédent de tumeur maligne de l'ovaire (traitée en 2014, rémission complète)

Arthrose diffuse (rachis lombaire et genoux)

Hypertension artérielle bien contrôlée

Hypothyroïdie, substituée

Troubles anxio dépressifs anciens, bien équilibrés sous traitement

Antécédents chirurgicaux

Hystérectomie avec annexectomie bilatérale lors de la prise en charge oncologique (2014)

Ostéosynthèse tibiale (2015)

Diverses interventions mineures (cataracte, extraction dentaire)

Antécédents familiaux

Mère décédée d'un cancer du sein

Allergies : Ketoprofene, Produit de contraste iodés

Mode de vie

Vit dans un appartement de plain-pied, en centre-ville.

Veuve, deux enfants adultes, présents régulièrement.

Ancienne infirmière, à la retraite depuis 11 ans.

ADL à 5/6 : partiellement dépendante pour la toilette et quelques fuites urinaire

IADL à 5/8 : difficultés pour courses, ménage, et le transport

Auxiliaire de vie 2h/jour, portage de repas cinq jours/semaine

Activité physique : marche limitée par la douleur, utilisation d'un déambulateur à l'extérieur

Non fumeuse, consommation d'alcool rare

G3P2

Traitement à l'entrée

Paracétamol 1g : 1 cp x 3/j

Duloxétine 60 mg : 1 cp/j

Amitriptyline 25 mg : le soir

Prégabaline 75 mg : 1 gélule matin et soir

Lercanidipine 10 mg : 1 cp/j

Lévothyrox 75 µg : 1 cp/j

Vitamine D : 1 ampoule/mois

Oméprazole 20 mg si besoin gastrique

Histoire de la maladie

Patiente suivie de longue date pour des douleurs diffuses, associant paresthésies à type de brûlures, allodynie, et phénomènes douloureux paroxystiques à la mobilisation du membre inférieur droit (séquelles d'algodystrophie post-chirurgicale).

Apparition progressive de douleurs irradiantes dans les membres supérieurs, associe une fatigue chronique et des troubles du sommeil. Les traitements antalgique de palier 1 ou 2 (< paracétamol, tramadol) sont d'efficacité limitée, un recours progressif aux traitements adjuvants a été nécessaire.

L'intensité douloureuse ainsi que l'impact fonctionnel ont motivé la demande du médecin traitant pour une réévaluation globale et une adaptation thérapeutique en hôpital de jour.

Examen clinique :

Parametre : Température : 36,9°C ; TA : 138 / 79 mmHg ; Pouls : 76 bpm régulier ; FR : 18/min ; SpO₂ : 98% ; Poids : 67 kg (IMC 23,5)

Inspection : cicatrice opératoire ancienne, absence d'œdème, peau fine, hypersensibilité du membre inférieur droit

Neurologie : paresthésie et allodynie du MI droit, provocation d'une douleur vive à la palpation, déficit moteur léger à l'extension de la cheville ; pas d'anomalie motrice sur les membres supérieurs, réflexes normaux, MMSE 28/30

Évaluer score EVA : 7-8/10 au mouvement, 4-5/10 au repos

Autres systèmes : pas de signes infectieux, pas de déficit sensitif objectif aux membres supérieurs

Examens complémentaires :

Biologie :

NFS, créat, ionogramme, CRP dans les limites de la normale

TSH : normal

Glycémie, calcium, phosphorémie : normales

Vitamine D : 22 ng/mL (légère insuffisance)

Radiographie bassin et colonne lombaire : séquelles d'ostéosynthèse, discrète discarthrose modérée L4-L5, absence de fracture ou lésion évolutive

ENMG des membres inférieurs (réalisé en externe, résumé) : signes de neuropathie sensitive axonale modérée du MI droit (séquelle postopératoire), sans activité neurogène active

Consultation douleur : avis favorable à l'optimisation des traitements et à l'intégration d'un suivi psychocorporel

Evolution dans le service

Douleur neuropathique chronique du membre inférieur droit

Contexte

Séquelles de chirurgie et algodystrophie, douleur chronique rebelle, échec des paliers antalgiques usuels, intensité élevée au mouvement.

Bilan

Neuropathie sensitive avérée au MI droit, score DN4 à 7/10, importante allodynie, imagerie et biologie non contributives pour une nouvelle cause lésionnelle.

Prise en charge

Augmentation progressive de la prégabaline à 100 mg matin et soir.

Maintien duloxétine.

Réduction amitriptyline (cibles effets indésirables)

Soutien psychologique proposé, entretien motivationnel, coordination avec le réseau gérontologique local, repérage d'un risque d'isolement social et propositions d'accompagnement associatif.

kinésithérapie prescrite, proposition de thérapie psychocorporelle (relaxation/méditation) validée avec équipe douleur.

Evolution 

Légère amélioration immédiate (EVA descend à 6/10 au repos), poursuite ajustements en ambulatoire, éducation sur gestion de la douleur.

Plan de suivi coordonné avec le médecin traitant, réévaluation programmée à 2 mois.

Douleurs diffuses et fibromyalgie

Contexte 

Douleurs musculaires diffuses, syndrome myofascial, troubles du sommeil, asthénie, critères de fibromyalgie remplis.

Bilan

Absence d'autre cause organique sur le plan biologique/radiologique, trouble du sommeil marqué.

Prise en charge

Maintien duloxétine, complément balnéothérapie prescrit, suivi en médecine physique proposé.

Évolution

Conseils hygiène de vie, poursuite activités douces, amélioration ressentie sur la fatigue à 2 semaines.

Traitement de sortie

Paracétamol 1g : 1 cp x3/j si besoin

Prégabaline 100 mg matin et soir

Duloxétine 60 mg /j

Amitriptyline 10 mg le soir (réduction progressive en cours, jusqu'au sevrage)

Lercanidipine 10 mg /j

Levothyrox 75 µg /j

Vitamine D : 1 ampoule/mois

Kinésithérapie bihebdomadaire, balnéothérapie et prise en charge psychocorporelle

Suivi douleur spécialisé et consultation de réévaluation sous 2 mois

Maintien accompagnement à domicile et activités physiques adaptées

Conclusion

Douleur neuropathique du MI droit : contrôle partiel, poursuite adaptation prégabaline, kinésithérapie et interventions psychocorporelles planifiées

Fibromyalgie et douleurs diffuses : stabilisation, soutien hygiène de vie et prise en charge non médicamenteuse

Autonomie préservée avec adaptation des aides, retour à domicile sécurisé

Signataire : Dr Francois Marnhier.