Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Jacqueline Istria, 63 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 08/04 au 15/04/25.

Motif d'hospitalisation

Céphalées associées à un syndrome inflammatoire.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   HTA

Antécédents chirurgicaux :

-   Appendicectomie dans l'enfance

Antécédents gynéco-obstétricaux :

-   G1P1 1 AVB naissance à terme

-   Ménopause à l'âge de 52 ans sans traitement hormonal substitutif

Antécédents familiaux :

-   père : âgé de 98 ans, institutionnalisé en EHPAD, Alzheimer

-   mère : décédée à l'âge de 85 ans d'un AVC hémorragique

-   une soeur de 67 ans suivie pour une polyarthrite rhumatoïde

-   un frère de 65 en bonne santé

-   pas d'autres antécédents dans la famille

Allergies : codéine

Mode de vie

Retraitée depuis 1 an, a travaillé comme secrétaire médicale.

Mariée. Elle a une fille de 36 ans en bonne santé.

Absence d'intoxication éthylo-tabagique.

Pas d'animaux au domicile.

Autonome pour les AVQ.

Vaccins à jour. Non vaccinée contre le pneumocoque ni le zona.

Traitement à l'entrée

VALSARTAN 160 mg le matin

PARACETAMOL 1 g toutes les 8 heures si douleurs

Histoire de la maladie

Patiente de 63 ans présentant depuis 1 mois une AEG avec amaigrissement de 4 kg environ, une asthénie marquée et une céphalée pariéto-temporale gauche résistant aux antalgiques de palier 1, pour laquelle elle bénéficie d'un premier bilan biologique en ville montrant un syndrome inflammatoire avec une CRP à 85 mg/l VS à 50 mm avec une NFS montrant une anémie à tendance microcytaire avec une Hb à 10,3 g/dl et VGM à 82 fl.

Elle consulte une première fois les urgences le 03/04 où un scanner cérébral sans injection est réalisé et est décrit comme sans particularité. Le bilan est complété par une PL qui ne montrait pas de méningite, pas de pléiocytose, un LCS d'aspect eau de roche. Il a été conclu à un syndrome grippal et la patiente est donc rentrée chez elle avec un traitement symptomatique seul.

Devant la persistance des symptômes, elle réalise un 2ème bilan biologique en ville sur avis de son médecin traitant et qui retrouve un syndrome inflammatoire majoré avec une CRP à 120 mg/l et une VS à 69 mm, la NFS montrait une anémie microcytaire d'allure inflammatoire avec une Hb à 9,7 g/dl et VGM à 78 fl, pas d'autres anomalie des lignées cellulaires.

Elle est hospitalisée en médecine interne pour bilan de céphalées associées à un syndrome inflammatoire inexpliqué.

Examen clinique :

T° 38°C ; TA 132/65 mmHg ; FC 90 BPM ; SpO2 95% en AA ; Poids à 52 kg Taille 1,63 m

Examen cardiovasculaire : Absence de douleur thoracique, absence de palpitations, absence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite, absence de signe de TVP, mollets souples indolores, absence de livédo, bruits du cœur réguliers, absence de souffle audible.

Examen pulmonaire : Absence de dyspnée au repos, absence de toux, pas de crachat, MV bilatéral et symétrique, absence de BSA.

Examen digestif : Absence de nausées ou vomissements, absence de troubles du transit, abdomen souple dépressible indolore, absence de défense, pas de contracture.

Examen urologique : Absence de SFU.

Examen neurologique : G15 bien orientée conscient, absence de signe de focalisation, absence d'anomalie à l'examen des paires crâniennes, absence de flou visuel, céphalées pariéto-temporales gauches avec signe du peigne, on note une artère temporale gauche indurée avec sensibilité et abolition du pouls.

Examen rhumatologique : Articulations froides non inflammatoires. Absence de claudication de la mâchoire.

Examen dermatologique : Absence de lésion cutanée suspecte évidente à l'examen clinique.

Examen splénoganglionnaire : Absence d'adénopathies palpées, absence d'hépatosplénomégalie

Examens complémentaires :

Bilan biologique à l'entrée :

NFS montrant une Hb à 9,5 g/dl avec VGM à 77 fl, leucocytes à 9000/mm3 à prédominance de PNN, thrombocytose à 465000/mm3. Fonction rénale normale avec une créatinine à 63 µmol/l soit une clairance selon CKD-EPI à 87 ml/min, pas de troubles ioniques. Syndrome inflammatoire avec une CRP à 122 mg/l, VS à 70 mm, PCT normale. Bilan hépatique perturbé avec une cholestase à 2N de PAL et GGT sans cytolyse hépatique, bilirubine normale. Dosage vitamine D bas à 23 ng/ml.

FR normal, anticorps anti-CCP négatifs. Sérologies virales VIH VHB VHC négatives, EBV en faveur d'une immunité ancienne.

IRM cérébrale avec injection : absence de processus néoplasique évolutif au niveau cérébral, examen ne mettant pas en évidence d'encéphalite, pas d'événement ischémique par ailleurs.

Biopsie de l'artère temporale gauche : le fragment mesure 1,3 cm. L'artère temporale est le siège de lésions d'ACG. La paroi artérielle est infiltrée par des cellules mononucléées avec présence de cellules géantes. La limitante élastique interne est fragmentée de façon segmentaire, on note une hyperplasie intimale.

Evolution dans le service

-   Sur le plan étiologique : confirmation histologique du diagnostic d'artérite à cellules géantes (maladie de Horton) sans PPR ni signes ophtalmologiques. Une corticothérapie à la posologie de 0,7 mg/kg/j par jour est débutée le 11/04 soit 60 mg/j d'équivalent PREDNISONE. L'évolution a été spectaculairement favorable avec disparition rapide des céphalées et régression du syndrome inflammatoire à 48h de l'instauration du traitement avec une CRP à 30 mg/l.

-   Sur le plan métabolique : en association à la corticothérapie, une supplémentation vitamino-calcique est instaurée et une demande de DMO est réalisée afin de ne pas méconnaître une ostéoporose qui poserait l'indication d'un traitement par biphosphonates. Une alimentation pauvre en sel devra être respectée avec maintien d'une activité physique régulière.

-   Sur le plan infectieux : réalisation au cours de l'hospitalisation d'une vaccination anti-zostérienne par SHINGRIX et antipneumococcique par PREVENAR 20. Une 2ème dose de SHINGRIX sera à réaliser dans 8 semaines. Une vaccination antigrippale saisonnière et anti-COVID19 devra être réalisée tout le long de la corticothérapie.

Traitement de sortie

CORTANCYL 60 mg le matin pendant 3 semaines puis décroissance à 40 mg par jour pendant 3 semaines, 30 mg par jour pendant 3 semaines, 20 mg par jour à maintenir jusqu'à la prochaine consultation

DIFFU-K 600 mg 2 gélules par jour

ZYMAD 80 000 UI une ampoule par mois

CACIT VIT D3 2 capsules par jour

VALSARTAN 160 mg le matin

SHINGRIX une dose de vaccin injection par voie intramusculaire à réaliser dans 8 semaines

Conclusion

Artérite à cellules géantes sans PPR ni signes ophtalmologiques avec BAT positive.

Bonne évolution clinique et biologique à partir de l'instauration de la corticothérapie à 0,7 mg/kg/j soit 60 mg/j avec schéma de décroissance jusqu'à la prochaine consultation prévue dans 2 mois.

Supplémentation vitamino-calcique.

Rappel des règles hygiéno-diététiques en prévention du syndrome métabolique.

Prévention du risque infectieux par vaccination PREVENAR 20 et SHINGRIX.

Signataire : Dr Joel Tirapelle.