Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Aubin Andre, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 11/08/2025 au 19/08/2025 .

Motif d'hospitalisation

Douleur abdominale fébrile

Antécédents médicaux

Rétrécissement aortique calcifié avec pose de TAVI en 2022

AVC ischémique de la capsule interne droite en 2023

HTA

Hypertrophie bénigne de la prostate avec plusieurs antécédents de RAU

Antécédents chirurgicaux

Résection d'un carcinome basocellulaire du dos en 2015

Prothèse totale de hanche gauche en 2012

Antécédents familiaux

Non connus

Allergies

Pénicilline (rash cutané)

Mode de vie

Vit avec sa femme à Villebon dans une maison de plein pied

2 fils vivants dans la région

Ancien éditeur

Marche avec une canne

Pas d'aide à domicile, pas d'IDE.

Tabagisme sevré depuis plus de 40 ans. Alcool: 1 verre de vin par jour au diner

Personne de confiance : sa femme 06 00 00 00 00

Traitement à l'entrée

RAMIPRIL 2.5 mg : 1 comprimé le matin

KARDÉGIC 75 mg : 1 sachet le midi

ATORVASTATINE 40 mg: 1 comprimé le soir

XATRAL LP 10 mg: 1 comprimé le matin

PARACÉTAMOL 500 mg : 2 toutes les 8 heures, si douleur

Histoire de la maladie

Patient de 85 ans autonome au domicile consultant aux urgences le 10/08/25 devant une altération de l'état général marquée depuis quelques jours avec apparition des douleurs abdominales des cadrans supérieurs, nausées sans vomissements et fièvre. Par ailleurs, un épisode de selles molles sans glaires ni sang.

Au SAU:

- sur le plan clinique: fébrile à 38.4°C, stable sur le plan hémodynamique et respiratoire mais somnolent facilement réveillable. Pas de signe de localisation neurologique. Abdomen souple dépressible sensible dans son ensemble. Pas de défense. Ictère conjonctival. Murmure vésiculaire faible.

- sur le plan biologique: syndrome inflammatoire avec CRP à 16 mg/l, sans hyperleucocytose, perturbation du bilan hépatique avec cytolyse et cholestase. BT à 57 µmol/l à prédominance conjuguée. Insuffisance rénale aigue avec créatinine 120 µmol/l

- réalisation d'un scanner abdomino-pelvien : Dilatation des voies biliaires, avec calculs du collet vésiculaire et du bas cholédoque. Globe vésical.

- hydratation IV et début d'une antibiothérapie probabiliste par Cefotaxime et Metronidazole après réalisation d'hémocultures. Pose d'une SU

Hospitalisation en gastroentérologie le 11/08 pour la suite de prise en charge.

Examen clinique :

T° 38.5°C, PA 145/97 mmHg, FC 89/min, SpO2 97% en AA.

Conscient, bonne orientation temporo-spatiale, Glasgow 15. Absence de déficit sensitivo-moteur.

Abdomen souple, dépressible, sensibilité diffuse à la palpation sans défense. Sonde urinaire productive

Pas de signe d'hypoperfusion périphérique. Bruits du coeur réguliers, avec souffle aortique.

Murmure vésiculaire avec doute sur crépitant en base gauche.

Examens complémentaires :

CPRE le 12/08

-   Progression jusqu'au D2. Examen limité de l'œsophage, estomac, duodénum, sans anomalie visualisée.

-   Papille : Visualisation de la papille qui présente une muqueuse d'aspect normal.

-   Cannulation : Cathétérisme biliaire sélectif d'emblée au sphinctérotome muni d'un fil guide (Jagwire). L'opacification confirme le bon positionnement au sein des voies biliaires intra-hépatiques.

-   Prélèvement biliaire par aspiration pour bactériologie.

-   Cholangiogramme : L'injection de produit de contraste montre plusieures lacunes au niveau du 1/3 supérieur et moyen de la VBP, compatible avec des calculs. La VBP d'amont est dilatée à 13 mm.

-   Sphinctérotomie : Une sphinctérotomie biliaire est effectuée. Saignement modéré en nappe au niveau de la zone de sphinctérotomie, nécessitant l'instillation d'adrénaline puis compression de la zone de sphinctérotomie par le ballonnet gonflé à 12 mm. Arrêt du saignement.

-   Un balayage de la VBP est effectué. Deux calculs de 8 et 10 mm ainsi que de la boue biliaire sont extraits de la VBP. Plusieurs balayages sont effectués afin de s'assurer de la vacuité de la VBP.

-   Le cholangiogramme final ne montre pas de lacune. Excellente vidange bilio-digestive et aérobilie en fin de geste.

Exp : 313.18 cGy.cm²

Conclusion: CPRE avec sphinctérotomie puis extraction de calculs de la VBP. La voie biliaire est libre en fin de geste. Saignement au niveau de la sphinctérotomie ayant nécessité l'instillation d'adrénaline et compression par ballonnet permettant l'arrêt du saignement.

Evolution dans le service

Patient de 85 ans hospitalisé pour la prise en charge d'un sepsis d'origine biliaire sur une angiocholite lithiasique.

Sur le plan digestif

Cliniquement: abdomen souple,sensible sans défense.

Biologiquement: perturbation du bilan hépatique avec cytolyse ASAT 191 U/I, ALAT 228 U/I et cholestase ictérique avec GGT 618 U/I et PA 241 U/I BT 80.5 µmol/l et BC- 75.3 µmol/l.

CPRE le 12/08 avec sphinctérotomie puis extraction de calculs de la VBP. La voie biliaire est libre en fin de geste. Saignement au niveau de la sphinctérotomie ayant nécessité l'instillation d'adrénaline et compression par ballonnet permettant l'arrêt du saignement.

Pas de complication post geste: pas de douleur, pas d'extériorisation sanguine.

Diminution progressive de la cytolyse hépatique sur le plan biologique et régression de l'ictère clinique.

Sur le plan respiratoire:

Désaturation le 13/08 probablement liée à une surcharge post hydratation.

Pas d'ECBC en l'absence d'expectoration.

Évolution favorable après déplétion par Lasilix.

Oxygénothérapie jusqu'à 3L/min sevrée le 15/08

Sur le plan infectiologique:

Fièvre à 39 C et important syndrome inflammatoire biologique avec leucocytose à 14 G/l et CRP à 160 mg/l.

Hémocultures du 10/08 positives à E. coli en 10h.

Avis infectiologie: bactériémie E.coli C3G S. Poursuite Céfotaxime 1 g x 3 IV. Arrêt du Métronidazole.

NB : allergie a l'amoxicilline pendant l'enfance, réaction cutanée sans signe de gravité, non explorée. Pas de réaction cutanée ou autre post céfotaxime.

Apyrexie depuis le 13/08. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 17/08 inclus. Pas de récidive de fièvre à 48h de l'arrêt.

Sur le plan urologique:

Rétention aigue d'urine à l'entrée compliquée d'une insuffisance rénale aigue modérée.

Mise en place d'une sonde vésicale à demeure au SAU.

Après avis urologique, ajout permixon et retrait de la sonde le 16/08 avec bonne reprise de la miction.

Sera revue en consultation par son urologue référent

Normalisation rapide de la fonction rénale après hydratation. Creat à la sortie à 85 µmol/l.

Sur le plan social:

Entretien avec l'assistante sociale du service pour mise en place d'aides à domicile.

Traitement de sortie

RAMIPRIL 2.5 mg : 1 comprimé le matin

KARDÉGIC 75 mg : 1 sachet le midi

ATORVASTATINE 40 mg: 1 comprimé le soir

XATRAL LP 10 mg: 1 comprimé le matin

PERMIXON 160 mg: 1 gélule matin et soir

PARACÉTAMOL 500 mg : 2 toutes les 8 heures, si douleur

Faire pratiquer dans 1 semaine puis tous les mois pendant 3 mois

NFS

Ionogramme, uree creat

CRP

ALAT ASAT PAL GGT BT et BC

Conclusion

Angiocholite lithiasique bactériémiante à E. coli d'évolution favorable après antibiothérapie par Cefotaxime du 10 au 17/08 et extraction des calculs biliaires par CPRE le 12/08.

Consultation de chirurgie digestive Dr Levert le 12/09 pour discuter d'une cholécystectomie.

Consultation d'urologie Pr Lenoir le 12/11

Signataire : Dr Jeannie Lerouge.