Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Madame Raymonde Condez est hospitalisée dans le service de MEDECINE INTERNE du 03 au 07/03/2025.

Motif d'hospitalisation : Anomalies du bilan biologique

Antécédents :

-   Trouble bipolaire avec nombreuses hospitalisations en psychiatrie entre 1980 et 2000, stable depuis, suivi par Dr LERU

-   Hypothyroidie

-   Dyslipidémie

-   G3P2 (1 MFIU, 2 AVB sans complication)

Allergies :

Produit de contraste (CR non vu)

Traitement à l'entrée :

-Lévothyrox 75 µg : 1-0-0

-Quétiapine 50 mg : 0-0-6

-Lamotrigine 100 mg : 1-0-0

-Alprazolam 0,25 mg : 1-1-1

-Simvastatine 20 mg : 0-0-1

Mode de vie :

Mme CONDEZ vit seule au domicile. Elle est divorcée et a deux enfants qui vivent à l'étranger.

Mme CONDEZ est secrétaire retraitée. Pas de tabagisme, pas de consommation d'alcool régulière. Sédentaire.

Histoire de la maladie :

Mme CONDEZ consulte son médecin traitant pour une asthénie le 28/02. Un bilan biologique est effectué en externe et suite au résultat (CRP à 97 mg/L), Mme CONDEZ consulte aux urgences le 03/03.

Aux urgences, Mme CONDEZ est fébrile à 38,4°C, ralentie, sans point d'appel clinique. Des hémocultures sont prélevées, les PCR virales sur écouvillon naso-pharyngé sont négatives, la BU est positive.

Une antibiothérapie probabiliste par Rocéphine 1g/j est débutée et Mme CONDEZ est hospitalisée en Médecine interne.

Examen clinique :

TA 12/8 - T° 39°C - 99% en AA - poids 95 kgs

Pas de trouble de vigilance, ralentissement psycho-moteur, orientée dans l'espace, désorientation temporelle, pas de paralysie oculomotrice, pas de céphalée, nuque souple, pas d'asymétrie faciale, pas de déficit moteur ou sensitif des membres.

Pas de lésion cutanée

Aires ganglionnaires libres

Reste de l'examen normal

Examens complémentaires :

Biologie :

Hb 12,1 g/dL Pq 245 G/L GB 13 G/L dont 10 G/L de PNN

CRP 101 mg/l

sodium 135 mmol/L potassium 4,1 mmol/l calcium 2,1 mmol/L creatinine 130 µmol/l urée 25 mmol/L

Na⁺ urinaire : 15 mmol/L, K⁺ urinaire : 35 mmol/L

Albumine 29 g/L

Vitamine D 20 ng/mL

ECBU du 03/03 : 10⁷E.coli sauvage

Hémocultures périphériques du 03/03 : stériles

Echographie rénale : reins de taille normale, bonne différenciation cortico-médullaire, absence de lésion visible, absence de dilatation des cavités pyélocalicielles.

Evolution dans le service :

Mme CONDEZ est hospitalisée pour exploration d'un syndrome inflammatoire biologique fébrile. Les investigations menées aux urgences ont montré une BU positive avec introduction d'une antibiothérapie probabiliste par Rocéphine 1 g/j le 03/03.

L'hypothèse principale est celle d'une pyélonéphrite aigue simple sans signe de gravité, confirmée par l'ECBU mettant en évidence de l'E. coli sauvage. L'antibiothérapie est poursuivie pour un total de 7 jours soit jusqu'au 9/03 inclus. Absence de bactériémie associée.

Apyrexie à J2 d'hospitalisation avec régression progressive de l'asthénie et du ralentissement.

Hospitalisation compliquée d'une insuffisance rénale aigue avec créatininémie à 130 µmol/L au maximum. Absence d'obstacle ou de complication rénale en échographie. Ionogramme urinaire en faveur d'une cause fonctionnelle, probablement déshydratation au vue du contexte. Amélioration de la fonction rénale après hydratation intraveineuse par 1L de NaCl/j. Créatinine de sortie à 99 µmol/L.

Diminution progressive de l'Alprazolam systématique à 1/j devant l'asthénie et le ralentissement psycho-moteur initiaux.

Dénutrition prise en charge par compléments nutritionnels oraux et correction d'une carence en vitamine D.

Devant l'altération de l'état général et la nécessité de poursuite de soins médicaux, Mme CONDEZ est transférée en SSR le 07/03/2025.

Traitement de sortie

-Lévothyrox 75 µg : 1-0-0

-Quétiapine 50 mg : 0-0-6

-Lamotrigine 100 mg : 1-0-0

-Alprazolam 0,25 mg : 0-0-1

-Simvastatine 20 mg : 0-0-1

-NaCl 0,9% 1L/24h par voie IV

-Rocéphine 1g/j par voie IV jusqu'au 09/03 inclus

-Uvedose 1 ampoule le 20/03 puis 1/mois pendant 3 mois

-CNO HPHC 1/j

-Lovenox 0,4mL/j par voie SC jusqu'à reprise de la marche

Conclusion :

Pyélonéphrite aigue à E. coli sauvage et insuffisance rénale fonctionnelle sur deshydratation.

Traitement par Rocéphine 1g/j pendant 7 jours et réhydratation IV.

Dénutrition et carence en vitamine D en cours de correction.

Diminution de l'Alprazolam habituel à 1cp/j.

Transfert en SSR le 07/03/2025.