Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Franck Routhieau, 71 ans, est hospitalisé dans le service de réanimation du 12/12/2023 au 13/12/2024.

Motif d'hospitalisation

Lobectomie supérieure gauche

Antécédents médicaux

-   Bronchopneumopathie chronique obstructive post-tabagique

-   Hypertension artérielle

-   Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Antécédents chirurgicaux

-   Pose de stent de l'artère fémorale droite

-   Ostéosynthèse suite à une fracture du radius gauche

Allergies

Aucune

Mode de vie

Tabagisme sevré à 40 paquets-année

Pas d'intoxication éthylique

3 enfants, marié

Retraité

Traitement à l'entrée

-   BUDÉSONIDE/FORMOTÉROL 320/9 μg matin

-   ACETYLSALICYLATE DE LYSINE 75 mg matin

-   HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5 mg matin

Histoire de la maladie

Patient de 71 ans, présentant un cancer bronchique non à petites cellules, sans métastase, découvert il y a un mois dans le cadre d'un bilan d'altération de l'état général.

Indication à une intervention chirurgicale le 12/12/2023.

Au bloc opératoire :

Lobectomie supérieure gauche sous thoracoscopie

Pose d'un drain pleural gauche en aspiration -20 cmH2O

Pas de saignement, pas de transfusion

Induction en séquence standard, ventilation au masque facile, intubation oro-trachéale avec sonde double lumière, POGO 100%

Bonne tolérance de l'exclusion pulmonaire

Pas de défaillance hémodynamique ou respiratoire

Réalisation d'un bloc para-vertébral et serratus gauche

Extubation en fin d'intervention

Examen clinique :

Température 36,1°C ; EN 2/10

PA 134/68 mmHg, FC 85 battements par minute, SpO2 96% en air ambiant

Bruits du coeur réguliers sans souffle perçu, absence de signe de choc, pas de signe d'insuffisance cardiaque aiguë

Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, sans bruit surajouté. Absence de détresse respiratoire aiguë. Absence de pneumothorax ou d'épanchement pleural. Drain pleural gauche en aspiration à -20 cmH2O.

Score de Glasgow 15, patient orienté dans le temps et l'espace. Pas de déficit neurologique.

Abdomen souple, dépressible et indolore.

Examens complémentaires :

Hémoglobine : 10,5 g/dL

Plaquettes 255 G/L

Natrémie 136 mmol/L

Kaliémie 5,1 mmol/L

Créatinémie 56 µmol/L

Radiographie de thorax : drain pleural gauche en place, absence d'épanchement liquidien ou gazeux, absence de syndrome alvéolo-interstitiel

ECG : rythme sinusal régulier, axe normal, pas de troubles de conduction

Evolution dans le service

A l'arrivée dans le service, des séances de ventilation non invasive sont débutées.

L'évolution post-opératoire est simple.

Une réhabilitation est mise en place. L'alimentation orale est reprise le jour de l'intervention sans complication. Une thromboprophylaxie par énoxaparine est réalisée. Les douleurs sont contrôlées par paracétamol et oxycodone. Le patient bénéficie de séances de kinésithérapie et est mis au fauteuil sans difficulté.

Évolution bonne, absence de complication.

Transfert en chirurgie thoracique le 13/12/2023 pour la suite de la prise en charge.

Traitement de sortie

Per os :

-   Paracétamol 1 g toutes les 6 heures

-   Oxycodone 5 mg toutes les 6 heures si EN > 3

-   Acétysalicylate de lysine 75 mg matin

-   Budésonide/formotérol 320/9 µg matin

-   Hydrochlorothiazide 12,5 mg matin

Sous-cutané :

-   Enoxaparine 4000 UI à 20h

Autres :

-   Surveillance constantes trois fois par jour

-   Surveillance drain thoracique gauche en aspiration -20 cmH2O

-   Kinésithérapie quotidienne

-   Régime alimentaire normal, texture normale

-   Ventilation spontanée en air ambiant, objectif SpO2 92-96%

Conclusion

Prise en charge d'un patient de 71 ans en postopératoire d'une lobectomie supérieure gauche dans le cadre d'un cancer bronchique non à petites cellules.

Suites postopératoires simples.

Signataire : Dr Ginette Clairon.