Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Robert Espert, 73 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10/07/2024 au 17/07/2024.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée avec hémoptysie

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

- Double pontage aorto-coronaire (septembre 2019) précédé d'une endartériectomie de la carotide interne gauche (sténose serrée entre 70 et 90 %) (août 2019)

- Artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec claudication intermittente, avec un périmètre de marche à 100 m.

- Angioplastie fémorale superficielle droite en 2015, endartériectomie carotide interne droite en 2013.

- Occlusion de l'artère rétinienne droite (2015)

- AVC vertébro-basilaire en 2016.

- Mélanome choroïdien de l'oeil droit en 1991 avec une récidive tumorale en 2013 traitée par radiothérapie, protonthérapie puis énucléation.

- Hypertrophie bénigne de la prostate avec vaporisation laser en février 2015.

- Diverticulose sigmoïdienne (dernière coloscopie/fibroscpoie en novembre 2016)

- HTA

- Dyslipidémie

- Syndrome anxio dépressif

- Tabagisme sevré en 1980

Chirurgicaux :

- Enucléation oeil droit 19/06/21 pour mélanome choroïdien

- Cholécystectomie en 2016

- Angioplastie fémorale superficielle droite (2015)

- Endartériectomie carotide interne droite (2013) et gauche (2019), Echo doppler des troncs supra aortique mars 2023 sans particularités

- Arthrodèse cervicale C4-C5.

- Hernie discale opérée en 1981

Allergies : non connues

Mode de vie

Patient vivant à domicile avec sa femme (atteinte de surdité importante). Autonomie normale. Patient retraité, ancien charpentier et soudeur. Un enfant. Tabagisme sevré en 1980. Pas d'intoxication alcoolique. Notion d'exposition à l'amiante et aux poussières de bois.

Traitement à l'entrée

BECLOMETASONE DIPROPIONATE 100 µg/dose + FORMOTEROL FUMARATE 6µg/dose , 2.0.2

APIXABAN 5 mg 1-0-1

AMIODARONE 200 mg prendre 1/2 cp 0,5-0-0

ESOMEPRAZOLE 20 mg 1-0-0

ATORVASTATINE 80 mg 0-0-1

BISOPROLOL 2.5 mg , 1-0-0

HYDROCHLOROTHIAZIDE 25mg 1-0-0

VALSARTAN 160 mg 1-0-0

AZITHROMYCINE 250 mg 1 cp 1-0-0, 3 fois par semaine

MIRTAZAPINE 15 mg , 0-0-1

PERMIXON 1-0-1

Histoire de la maladie

Le patient rapporte une hémoptysie d'environ 250 ml (½ verre) le lundi 07/04 vers 20h30, il se rend donc aux urgences le soir même. Le patient ne rapporte pas de nouvel épisode depuis son arrivée. Pas d'autre saignement extériorisé, notamment pas d'épistaxis, pas d'hématémèse, pas d'hématurie, pas rectorragie ni de méléna.

A noter, a déjà eu 2 épisodes d'hémoptysie il y a plusieurs années.

Notion de toux avec rhinorrhée depuis 1 semaine sans fièvre associée, ni sueurs ni frissons.

Aux urgences le 07/04,

Constantes : hémodynamique stable avec tension artérielle à 153/69 mmHg, pouls à 75bpm (patient sous bétabloquant), pas de signes de choc, pas de marbrures, temps de recolaration cutanée <3s, saturation 97% sous O2 1L

Cliniquement, pas de signes de détresse respiratoire aigue, pas de dyspnée de repos mais dyspnée d'effort, pas de douleur thoracique, pas de récidive d'hémoptysie, signes de surcharge cardiaque

Pas d'autres anomalies clinique

Examens complémentaires :

- A la biologie : anémie à 9 g/dl, macrocytaire, pas de syndrome inflammatoire biologique.

Insuffisance rénale aigue (pas d'antériorité) avec créatinine à 126, urée à 10. Troponine négative.

- ECG : fréquence cardiaque à 66 bpm avec un rythme sinusal et régulier. Normoaxé, avec un PR allongé à 220 ms, un QRS élargi sur un BBD. Il présente des troubles de la repolarisation dans les dérivations droites, des ondes T négatives en V1, V2, V3. Le Qtc est de 454 ms

- Angioscanner : plages en verre dépoli pseudonodulaires de l'hémichamp pulmonaire droit associées à un épaississement péribronchovasculaire lobaire inférieur droit.

Artère bronchique droite visible, sans franche dilatation associée, pas de saignement actif visualisé.

Absence d'embolie pulmonaire.

Prise en charge initiale avec arrêt de l'ELIQUIS, aérosol d'EXACYL si nécessaire.

Pas de récidive d'hémoptysie, arrêt du VALASARTAN devant l'insuffisance rénale aigue.

Transfert en pneumologie le 08/04.

Examen clinique :

Conscient et orienté, glasgow 15. Pas d'altération de l'état général, plutôt prise de poids, pas de perte d'appétit.

Pas de fièvre au domicile, pas de sueurs ni de frissons, pas de contage infectieux. Toux depuis 1 semaine sans expectorations, rhinorrhée.

A l'auscultation, quelques crépitants bi basaux majoritairement à gauche.

Pas de douleur thoracique ni de palpitations mais légère gêne thoracique à l'inspiration profonde, souffle cardiaque surtout au niveau aortique et pulmonaire (pas de prothèse valvulaire), bruits du coeur réguliers, oedèmes des membres inférieurs prenant le godet jusqu'au tiers inférieur des jambes, reflux hépato jugulaire.

Troubles du transit avec alternance diarrhée/constipation sous MOVICOL, quelques rectorragies sur hémorroïdes de manière épisodique, pas de signes fonctionnels urinaires, abdomen souple, dépressible et indolore.

Pas de signes de thrombose veineuse profonde.

Pas d'arthalgies sauf au niveau du genou droit à la marche avec surtout gonflement sans franche douleur, pose de prothèse il y a 1 an.

Pas d'anomalies au niveau cutané.

Evolution dans le service

Sur le plan respiratoire :

Absence d'hyperthermie et de syndrome inflammatoire biologique, n'indiquant pas l'introduction d'une antibiothérapie. Absence d'oxygénorequérance.

Réalisation d'une fibroscopie LBA le 09/04 avec :

- Bactériologie négative. Recherche négative de pneumocystis et toxoplasmose. Recherche négative en mycobactériologie au direct, en attente de culture. Recherche mycologique en cours. Virologie respiratoire négative.

- Cytologie du LBA : aspect d'alvéolite subaiguë 48% de neutrophiles avec résorption alvéolaire intermédiaire. Absence d'agent pathogène. Absence de cellule suspecte de malignité.

Une part cardiaque est suspectée avec introduction à l'arrivée de LASILIX 40 mg, amélioration de la dyspnée et des BNP contrôlés à 448 ng/L le 14/04 (vs 737). Arrêt du LASILIX le 11/04.

Devant l'insuffisance rénale associée à cette hémoptysie et dyspnée, une recherche d'une étiologie auto-immune est réalisée et se révèle négative.

Prise en charge par kinésithérapie de désencombrement bronchique, absence de nécessité de poursuivre à domicile.

Reprise de l'éducation thérapeutique concernant son traitement par INNOVAIR avec ré-explication des modalités de prise.

L'examen à la sortie retrouvait quelques ronchis bilatéraux sans sibilants.

Une consultation de suivi est prévue avec son pneumologue traitant avec une ordonnance pour réaliser un scanner thoracique de contrôle au préalable.

Sur le plan néphrologique :

Insuffisance rénale aiguë se stabilisant au cours du séjour avec amélioration de l'urée et stabilité de la créatinine à 139 µmol/L le 14/04.

Arrêt du VALSARTAN lors de l'entrée en hospitalisation devant l'insuffisance rénale aigue et des tensions dans les objectifs. Absence de reprise au cours du séjour.

Echographie rénale le 11/04 : reins en position anatomique lombaire, de morphologie et d'échostructure sans particularité. Le rein droit est mesurée à 118 mm, le rein gauche est mesuré à 84 mm. Les cavités pyélocalicielles sont fines. La différenciation corticomédullaire est conservée à droite, légèrement différenciées à gauche. L'épaisseur corticale est conservée à droite, légèrement amincie à gauche. La vessie est en réplétion satisfaisante pour l'examen, des parois fines, de contenu strictement anéchogène. Absence d'obstruction pouvant expliquer l'insuffisance rénale aigue.

Une consultation néphrologique est demandée le 14/04 dans ce contexte, en attente d'une date de consultation.

Sur le plan métabolique

Découverte d'hyperglycémie à jeun faisant découvrir un diabète, introduction d'un traitement après avis endocrinologique.

Sur le plan hématologique

Anémie par carence en vitamine B12 supplémentée.

Retour au domicile.

Traitement de sortie

Eliquis 5 mg: 1 comprimé matin et soir

Bisoprolol 2,5 mg : 1 comprimé matin

Amiodarone 100 mg : 1 comprimé matin

Hydrochlorothiazide 25 mg : 1 comprimé Matin

Azithromycine 250 mg : Tous les lundis,mercredis,vendredis, Matin

Atorvastatine 80 mg, : 1 comprimé soir

Pantoprazole - Préventif 20 mg : 1 comprimé matin

Macrogol 4000 1 sachet, si besoin

Béclométasone + Formotérol 100/6ug : 2 doses, Matin, Soir, Voie inhalée,

Cyanocobalamine : 1000 mcg/4 mL 1000 microgramme, Matin

Mirtazapine 15 mg, 1 soir

Serenoa repens extrait 160 mg, 1 matin, Soir

Januvia

Conclusion

Patient de 78 ans, polyvasculaire hospitalisé pour insuffisance respiratoire aigue initiale sur une hémoptysie sans étiologie retrouvée.

Fibroscopie LBA le 09/04 ne retrouvant pas de cause infectieuse. Absence de cause immunologique retrouvée.

Possible part cardiaque à la dyspnée du patient ayant une déplétion hydrosodée de 48h permettant une diminution des BNP et des oedèmes. Arrêt le 11/04.

Reprise de l'anticoagulation curative depuis le 10/04 avec absence de récidive d'hémoptysie au décours.

Un contrôle scanographique est prescrit dans 6 mois et consultation avec son pneumologue référent. au décourt

Découverte d'une insuffisance rénale, sans antériorité retrouvée.

Consultation néphrologique demandée, en attente de date.

Découverte d'un diabète de type 2, instauration d'un traitement par Januvia.

Signataire : Dr Felicienne Rufino.