Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patient Monsieur Ernesto Leymarie né le 11/03/1940, a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 03/05/2025 au 11/05/2025.

Motif d'hospitalisation : Pneumopathie aiguë communautaire.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Cardiopathie ischémique, statut bitronculaire, stents actifs sur l'IVA et sur la CD posés en 2015. Suivi cardio Dr TROULLET

-   HTA

-   SAOS appareillé

-   Insuffisance rénale chronique stade IIIa d'origine vasculaire, créatinine de base à 120 µmol/L. Suivi néphro Dr EXUPERY

-   Diarrhée chronique, suivi gastro Dr ULRICH, coloscopie prévue en juin 2025

Mode de vie

Homme de 80 ans, autonome dans les AVQ, ancien militaire retraité, vit avec sa femme à Aix en Provence. Tabagisme sevré (50 PA), consommation éthylique 2 verres de vin/jour. Voyages à l'étranger : USA, Asie du Sud-Est il y a 5 ans. Pas de matériel étranger en place. Statut vaccinal : à jour, vacciné Covid 4 doses (dernière en décembre 2024), vacciné grippe saisonnière.

Traitement à l'entrée

-   DUOPLAVIN 1 cp/jour

-   BISOCE 5 mg/jour

-   IRBESARTAN 75 mg/jour

-   TAHOR 80 mg/jour

-   TIORFAN 100 mg : 1 gélule/jour

Histoire de la maladie

Patient présentant une toux et de la fièvre depuis le 28 avril dans un contexte de sinusite maxillaire droite. Pas de notion de contage. Son médecin traitant le met sous AMOXICILLINE qui n'a pas d'effet sur la symptomatologie. Devant la persistance des symptômes et l'aggravation de la fièvre à 39°C avec expectorations purulentes, le patient consulte aux urgences le 2 mai. A l'examen clinique, patient altéré avec poids d'entrée à 54 kgs (taille 1m73, IMC 18), saturant à 93% AA avec FR à 24/min, il est noté un foyer de crépitants en base droite. La biologie retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 155 mg/L, hyperleucocytose à PNN à 17 G/L. La radiographie de thorax confirme la présence d'un foyer de pneumopathie remontant jusqu'à l'hémichamp droit. Une antibiothérapie par CEFTRIAXONE + ROVAMYCINE est mise en place associée à une oxygénothérapie à 2l/min aux lunettes, et le patient est hospitalisé dans le service des maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.

Examens complémentaires :

-   Biologie:

-   Na 142, K 3,6, HCO3 25, urée 9 mmol/L, créatinine 125 µmol/L (DFG 65 mL/min), TGO 3N, TGP 2N, PAL 4N, GGT 4N, bilirubine totale 20 µmol/L, Hb 12, 5g/dL, plaquettes 340 G/L, leucocytes 17G/L, PNN 15G/L, lymphocytes 2,0 G/L, TP 100%, CPK normales, TSH normale

-   Hypoalbuminémie 33 g/L, pré-albumine basse à 9 mg/dL, EPP: absence d'hypogammaglobulinémie

-   Protéinurie/créatininurie sur échantillon urinaire 0,05 g/g

-   HbA1c 6,0%

-   Microbiologie:

-   Hémocultures d'entrée négatives

-   Antgénuries légionelle et pneumocoque négatives

-   ECBC (03/05): > 25 leucocytes/champ, < 10 cellules épithéliales/champ, culture positive à Haemophilus influenzae sauvage (résistant AMOXICILLINE, sensible AUGMENTIN, CEFTRIAXONE, BACTRIM)

-   ECBU d'entrée négatif

-   Sérologies VIH, VHB, VHC négatives

-   Coproculture et recherche de Clostridium difficile toxinogène négatives ; examens parasitologiques des selles x 3 en cours

-   ECG d'entrée: rythme régulier sinusal, FC 67 bpm, normoaxé, séquelle d'IDM antérieur avec ondes Q et rabotage de l'onde R en V1-V2-V3-V4

Evolution dans le service

Patient de 80 ans présentant une pneumopathie aiguë communautaire droite documentée à Haemophilus influenzae, survenant en contexte de sinusite aiguë maxillaire droite. Il n'y a pas d'élément de terrain favorisant, notamment pas de facteur d'immunodépression retrouvé (sérologie VIH négative, EPP pas d'hypogammaglobulinémie). L'antibiothérapie probabiliste CEFTRIAXONE + ROVAMYCINE prescrite aux urgences a été adaptée pour de l'AUGMENTIN 1g/125 mg x 3/jour per os pour une durée totale de 7 jours (fin le 10/05). L'évolution clinique et biologique est favorable (apyrexie le 05/05, régression des symptômes pulmonaires et ORL, sevrage de l'O2 le 06/05, CRP de contrôle à 43 mg/L le 08/05). Nous prescrivons un TDM thoracique SPC de contrôle à réaliser dans 2 mois afin de ne pas méconnaître une néoplasie broncho-pulmonaire sous-jacente qui aurait pu favoriser l'épisode de pneumopathie.

Mise en évidence d'un état de dénutrition, possiblement lié au contexte de diarrhées pour lesquelles le patient doit bénéficier d'une exploration par coloscopie le mois prochain. Le patient rapporte une AEG et une anorexie depuis le début d'année, en plus de la diarrhée. Les recherches de germes entéropathogènes et de Clostridium difficile sont négatives. Pas de syndrome de malabsorption biologique. Une carence en vitamine D sévère (5 ng/mL) est identifiée au bilan biologique, motivant la prescription de ZYMAD 80000 UI 2 ampoules à 15 jours d'intervalle. En lien avec la diététicienne du service, prescription de CNO DELICAL 2/jour et d'un suivi en externe. Le poids de sortie est à 55 kgs.

En accord avec le patient et sa famille, Mr L. est transféré au SSR de Gaillac pour la suite de sa prise en charge le 13/05/2025.

Traitement de sortie

Traitement habituel inchangé

-   DELICAL HP/HC 1 le midi et 1 le soir

-   ZYMAD 80 000 UI: 2e ampoule à prendre le 25 mai

Conclusion

-   Pneumopathie aiguë communautaire droite associée à une sinusite aiguë maxillaire droite, documentée à Haemophilus influenzae, chez un homme de 80 ans, traitée par AUGMENTIN pendant 7 jours

-   EPP normale et sérologie VIH négative, pas de facteur d'immunodépression identifié

-   TDM thoracique de contrôle à prévoir en externe dans 2 mois pour recherche de néoplasie broncho-pulmonaire sous-jacente

-   Etat de dénutrition protéino-énergétique, mise en place de CNO 2/jour. Carence en vitamine D supplémentée par ZYMAD 2 ampoules à 15 jours d'intervalle.