Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Madeleine Krcunovic, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 12/03/2023 au 22/03/2023.

Motif d'hospitalisation

Admise pour altération de l'état général, confusion aiguë et déshydratation sévère dans un contexte de troubles de la déglutition et d'apports hydriques insuffisants.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Démence de type Alzheimer diagnostiquée en 2018, traitée par donépézil.

Fibrillation auriculaire chronique sous anticoagulants (apixaban).

Insuffisance rénale chronique stade 3.

Ulcère de décubitus de stade II au sacrum.

Dysphagie modérée aux solides et liquides épais.

Hypertension artérielle traitée.

Antécédents chirurgicaux :

Prothèse totale de hanche droite en 2010.

Cataracte bilatérale opérée en 2015.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Antécédents familiaux :

Mère décédée d'un accident vasculaire cérébral à 78 ans.

Père décédé d'un infarctus du myocarde à 80 ans.

Mode de vie

Situation familiale : Veuve, deux enfants vivant à proximité, aidants principaux.

Habitat : Domicile en rez-de-chaussée, accessible, en zone urbaine.

Autonomie :

ADL à 5,5/6 : toilette 1, habillage 1, alimentation 0,5 (dysphagie), transferts 1, continence 1, allé au toilette 1

IADL à 3/8 : téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, transport 0, médication 1, gestion financière 0, lessive 1.

Aide humaine : auxiliaire de vie 3 fois par semaine, passage IDE pour soins d'escarres.

Mobilité : Marche avec déambulateur, antécédent de chutes à répétition (3 épisodes en 6 mois).

Toxiques : Tabagisme sevré (30 paquets-année), pas d'alcool.

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg × 2/j.

Donépézil 10 mg/j.

Ramipril 5 mg/j.

Paracétamol 1 g × 3/j si douleur.

Histoire de la maladie

Madame Krcunovic a été retrouvée par son auxiliaire de vie en état de confusion avec somnolence et refus d'alimentation depuis 48 heures. La famille signale une altération progressive de l'état général depuis une semaine, avec apathie et désorientation temporo-spatiale. La patiente a été transportée aux urgences par le SMUR pour déshydratation sévère et troubles de conscience.

Prise en charge aux urgences :

-   Réhydratation intraveineuse par sérum physiologique.

-   Bilan biologique initial montrant une hypernatrémie à 155 mmol/L.

-   Scanner cérébral sans signe d'accident vasculaire récent.

-   Transfert en Médecine Gériatrique pour prise en charge spécialisée.

Examen clinique :

Constantes vitales : Température : 37,2°C. / TA : 110/70 mmHg. Pouls : 90 bpm (irrégulier, fibrillation auriculaire). FR : 18 cycles/min. SpO2 : 94 % en air ambiant. Poids : 52 kg (IMC : 21,3).

Examen physique :

Patiente désorientée, somnolente mais réveillable.

Muqueuses sèches, pli cutané persistant.

Examen cardiaque : rythme irrégulier sans souffle.

Examen pulmonaire : murmure vésiculaire conservé.

Abdomen souple, indolore.

Escarre sacrée stade II (3 × 4 cm), fond fibrineux.

Mobilité réduite, marche difficile sans déambulateur.

Examens complémentaires :

Biologie :

Natrémie : 155 mmol/L (N : 135-145).

Urée : 12 mmol/L, créatinine : 110 µmol/L (clairance estimée à 35 mL/min).

CRP : 15 mg/L.

Hémogramme : normochrome normocytaire, pas d'anémie.

ECBU : négatif.

Imagerie :

Scanner cérébral sans injection : pas de signe d'AVC récent, atrophie corticale modérée.

Radiographie pulmonaire : normale.

Autres examens :

MMSE : 18/30 (troubles mnésiques et attentionnels).

Évaluation nutritionnelle : albumine 32 g/L, préalbumine basse.

Evolution dans le service

Hypernatrémie sévère sur déshydratation aiguë dans un contexte de dysphagie et d'apports hydriques insuffisants

Contexte : Patiente âgée avec dysphagie connue, apports hydriques réduits, et désorientation favorisant la négligence.

Bilan diagnostique : Hypernatrémie à 155 mmol/L, signes cliniques de déshydratation, pas de signe d'infection ou d'insuffisance cardiaque.

Prise en charge :

Réhydratation intraveineuse progressive (sérum physiologique 1 L/24h).

Adaptation de la texture des aliments (régime mixé) et épaississement des liquides.

Surveillance quotidienne de la natrémie et du poids.

Évolution : Normalisation de la natrémie en 72 heures, amélioration de la vigilance.

Syndrome confusionnel aigu sur terrain de démence

Contexte : Démence préexistante, déshydratation, et environnement inconnu (hospitalisation).

Bilan diagnostique : MMSE à 18/30, pas de signe focal neurologique, scanner cérébral normal.

Prise en charge :

Réhydratation et correction des facteurs métaboliques.

Environnement rassurant, repères temporels.

Éviction des psychotropes.

Évolution : Amélioration progressive de la confusion, retour au MMSE de base (20/30).

Ulcère de décubitus de stade II

Contexte : Mobilité réduite, escarre sacrée connue.

Bilan diagnostique : Plaie de 3 × 4 cm, fond fibrineux, pas de signe d'infection.

Prise en charge :

Soins locaux quotidiens (nettoyage, crème barrière).

Matelas anti-escarres.

Kinésithérapie pour mobilisation.

Évolution : Début de cicatrisation, réduction de la taille de la plaie.

Évaluation gériatrique globale

-   Cognitif : Démence modérée, confusion résolutive, MMSE stable à 20/30.

-   Locomoteur : Marche avec déambulateur, risque de chute persistant.

-   Social : Retour à domicile prévu avec renforcement de l'aide humaine (passage IDE quotidien).

-   Nutritionnel : IMC à 21,3, apports améliorés avec texture adaptée, pas de perte de poids supplémentaire.

Traitement de sortie

Apixaban 5 mg × 2/j (anticoagulation pour fibrillation auriculaire).

Donépézil 10 mg/j (démence).

Ramipril 5 mg/j (hypertension artérielle).

Complément nutritionnel oral type Fortimel® 1/j.

Conclusion

Hypernatrémie sévère : Correction progressive sous réhydratation, retour à une natrémie normale.

Syndrome confusionnel aigu : Résolution sous traitement étiologique, surveillance cognitive renforcée.

Ulcère de décubitus : Amélioration sous soins locaux, poursuite des mesures préventives.

Démence : Stable, adaptation de l'environnement à domicile.

Signataire : Dr Monique Legalois.