Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Jean Babel, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique 15/03/2024 au 26/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Hospitalisation directe en Médecine Gériatrique, organisée par le médecin traitant, pour la prise en charge de douleurs neuropathiques invalidantes des membres inférieurs, rebelles aux antalgiques usuels, ayant entraîné une perte d'autonomie majeure avec impotence fonctionnelle.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   Hypertension artérielle essentielle, bien équilibrée sous traitement.

-   Cardiopathie ischémique, avec un antécédent d'infarctus du myocarde inférieur en 2015, stenté. Fraction d'éjection du ventricule gauche évaluée à 50% en 2023.

-   Insuffisance rénale chronique modérée (stade 3b), avec une clairance de la créatinine (CKD-EPI) de base autour de 40 ml/min.

-   Diabète de type 2 non insulino-requérant, traité par antidiabétiques oraux.

-   Gonarthrose bilatérale invalidante.

-   Trouble neurocognitif léger connu, stable depuis deux ans.

-   Cataracte opérée aux deux yeux.

Chirurgicaux :

-   Prothèse totale de hanche droite en 2018.

-   Cholécystectomie par laparoscopie en 2012.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Familiaux : Antécédents de pathologie cardiovasculaire chez le père (décès d'un infarctus du myocarde).

Mode de vie

Situation familiale et sociale : Patiente veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile. Elle a deux enfants qui résident dans une autre région mais sont présents par téléphone. Un réseau de voisinage est décrit comme soutenant.

Habitat : Appartement au 2ème étage sans ascenseur, en milieu urbain.

Autonomie (évaluée avant l'épisode aigu) :

  ADL : 5/6. Autonome pour la continence, l'alimentation, l'habillage et le transfert. Nécessite une aide pour la toilette (difficultés à accéder à la baignoire).

  IADL : 5/8. Gère son traitement médicamenteux (avec un pilulier préparé par l'infirmière), utilise le téléphone. Ne gère ni les finances, ni les courses, ni le ménage lourd.

Aides humaines : Passage d'une infirmière libérale (IDE) pour la préparation du pilulier et aide à la toilette une fois par jour. Aide-ménagère 2 heures par semaine autofinancée.

Mobilité : Marche avec une canne simple pour les déplacements extérieurs. Pas de chute signalée dans les 6 mois précédant l'hospitalisation.

Toxiques : Sevrage tabagique ancien (il y a 40 ans). Consommation d'alcool occasionnelle et modérée (un verre de vin lors des repas).

Historique gynéco-obstétrical : G2P2 (deux grossesses, deux accouchements). Ménopausée à 52 ans.

Traitement à l'entrée

RAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.

BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

ACIDE ACETYLSALICYLIQUE 75 mg : 1 comprimé après le repas du midi.

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.

PARACETAMOL 1g si douleurs, jusqu'à 3 fois par jour.

Histoire de la maladie

Depuis environ deux semaines, la patiente présentait une majoration très importante de ses douleurs habituelles des membres inférieurs. Elle décrivait des douleurs intenses, permanentes, à type de brûlures et de décharges électriques, partant des pieds et remontant jusqu'à mi-jambes. Ces douleurs étaient associées à une hypersensibilité au simple contact des draps (allodynie tactile), rendant le sommeil impossible.

Malgré l'instauration d'un traitement par Paracétamol systématique et Tramadol LP par son médecin traitant, la symptomatologie douloureuse s'est aggravée, devenant insupportable (évaluée à 8/10 par la patiente). Cette impasse antalgique a engendré une anorexie, une insomnie quasi totale et surtout une réticence absolue à la mobilisation.

Depuis 48 heures avant l'admission, la patiente était confinée au lit, refusant le lever. L'infirmière libérale l'a retrouvée prostrée, confuse, avec un début de déshydratation. Devant cette perte d'autonomie aiguë sur fond de douleurs incontrôlées, le médecin traitant a organisé son admission directe dans le service pour une prise en charge globale et une adaptation thérapeutique spécialisée.

Examen clinique :

Constantes vitales : Poids : 60 kg (IMC : 23,4 kg/m²), Température : 36,8°C, Pression artérielle : 150/90 mmHg, Fréquence cardiaque : 95 bpm, Fréquence respiratoire : 16/min, SpO2 : 97% en air ambiant. Échelle Visuelle Analogique (EVA) de la douleur : 8/10 au repos.

État général : Altéré, patiente algique, fatiguée, anxieuse. Pli cutané persistant.

Examen cardio-vasculaire et respiratoire : Auscultation sans particularité, conforme aux antécédents. Pas de signe de décompensation cardiaque.

Examen neurologique :

  Syndrome confusionnel modéré avec désorientation temporelle.

  Examen des membres inférieurs : Allodynie tactile marquée sur les pieds et les tiers inférieurs des jambes. Hypoesthésie thermo-algique en "chaussettes". Réflexes achilléens abolis bilatéralement. La force motrice est difficilement évaluable en raison de l'inhibition douloureuse.

Examen cutané : Absence de plaie, mais présence d'un érythème sacré de stade 1, non phlycténulaire, lié à l'immobilisation récente.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

  Hémogramme : Dans les limites de la normale.

  Bilan inflammatoire : CRP < 5 mg/L.

  Ionogramme : Créatinine à 145 µmol/L, DFG calculé à 27 ml/min (CKD-EPI), stable par rapport aux valeurs de base.

  Bilan nutritionnel : Albumine à 30 g/L, Préalbumine à 0,15 g/L, témoignant d'une dénutrition modérée.

  Bilan métabolique : HbA1c à 8,2% (déséquilibre chronique du diabète).

Imagerie : Radiographies standards des genoux et des pieds : Arthrose fémoro-tibiale et fémoro-patellaire bilatérale, sans argument pour une arthrite ou une lésion osseuse aiguë. Pas de fracture de contrainte.

Evolution dans le service

1. Douleurs neuropathiques sévères paroxystiques sur fond de polyneuropathie diabétique chronique

A.  Contexte : Douleurs intenses et invalidantes chez une patiente diabétique, insuffisante rénale, avec un traitement antalgique de palier 2 inefficace et potentiellement délétère (confusion).

B.  Bilan diagnostique : Le diagnostic est clinique, basé sur les caractéristiques sémiologiques typiques de la douleur. Les examens ont permis d'éliminer un diagnostic différentiel (infectieux, vasculaire, fracturaire) et de confirmer le mauvais équilibre glycémique comme facteur d'entretien.

C.  Prise en charge :

    a.  Arrêt immédiat du Tramadol, jugé inefficace et participant au syndrome confusionnel.

    b.  Introduction d'un traitement spécifique par GABAPENTINE, initié à une posologie prudente de 100 mg le soir, puis titré très progressivement par paliers de 100 mg tous les deux jours, en surveillant la tolérance et la fonction rénale. La posologie efficace et bien tolérée de 300 mg trois fois par jour a été atteinte au 8ème jour.

    c.  Maintien du Paracétamol 1g quatre fois par jour en traitement de fond.

D.  Évolution : Une amélioration significative des douleurs a été observée à partir du 5ème jour de traitement. À la sortie, la patiente évaluait ses douleurs à 3/10 (EVA), lui permettant de retrouver le sommeil et de participer aux soins de rééducation.

2. Régression fonctionnelle avec perte d'autonomie aiguë et dénutrition

A.  Contexte : Conséquence directe de l'impotence fonctionnelle douloureuse, de l'anorexie et de l'isolement au lit.

B.  Prise en charge multidisciplinaire :

    a.  Kinésithérapie : Débutée dès que le contrôle antalgique l'a permis (J+3). Prise en charge biquotidienne axée sur le premier lever, les transferts sécurisés, la reprise de la confiance et de la marche avec un déambulateur.

    b.  Nutrition : Avis diététique avec mise en place de compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypo-caloriques, et enrichissement de l'alimentation. Surveillance des ingesta et du poids.

    c.  Soins infirmiers : Prévention d'escarre (matelas anti-escarre, effleurages, surveillance cutanée), stimulation, réorientation.

C.  Évolution : Le syndrome confusionnel s'est résolu avec le contrôle de la douleur et l'arrêt du Tramadol. La patiente a repris 1 kg durant le séjour. À la sortie, elle était capable de se déplacer de manière autonome avec un déambulateur sur de courtes distances au sein de sa chambre.

3. Évaluation gériatrique et plan de sortie

A.  Sur le plan nutritionnel : Une dénutrition modérée a été diagnostiquée (perte de poids involontaire, IMC limite, hypoalbuminémie transitoire). Un avis diététique a été sollicité, avec mise en place de compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypercaloriques, bien acceptés par la patiente.

B.  Sur le plan locomoteur : Une prise en charge précoce en kinésithérapie a été débutée dès le 3ème jour pour lutter contre le déconditionnement moteur. Les objectifs de récupération des transferts et de la marche avec canne ont été atteints.

C.  Sur le plan social : Un entretien a été mené avec la patiente et sa famille (par téléphone). Devant la majoration de la fragilité et la difficulté liée à l'habitat (2ème étage sans ascenseur), la mise en place d'aides renforcées a été discutée. Une demande d'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) a été initiée. Un projet de portage de repas a été organisé pour la sortie.

Traitement de sortie

Arrêt : TRAMADOL LP.

Modification / Ajout :

GABAPENTINE 300 mg : 1 gélule matin, midi et soir.

PARACETAMOL 1g : 1 comprimé 4 fois par jour, à poursuivre systématiquement pendant 15 jours puis à la demande.

CLINUTREN® ou équivalent : 2 bouteilles par jour pendant 1 mois.

Poursuite du traitement habituel sans modification : RAMIPRIL, BISOPROLOL, ACIDE ACETYLSALICYLIQUE, ATORVASTATINE, METFORMINE.

Ordonnance de kinésithérapie pour la poursuite de la rééducation motrice à domicile.

Conclusion

Hospitalisation pour une exacerbation hyperalgique d'une polyneuropathie diabétique, ayant conduit à un syndrome de glissement. L'évolution a été favorable grâce à une réévaluation thérapeutique et une prise en charge gériatrique globale.

-   Douleurs neuropathiques : Contrôlées par l'introduction de Gabapentine après échec des paliers I et II. Surveillance de la tolérance (somnolence, vertiges) et maintien de l'efficacité à poursuivre par le médecin traitant.

-   Perte d'autonomie : Récupération partielle de la marche avec une aide technique (déambulateur). La poursuite de la kinésithérapie à domicile est indispensable pour consolider les acquis.

-   Dénutrition : Prise en charge initiée, à poursuivre au domicile.

-   Plan de sortie : Aides humaines renforcées pour sécuriser le retour et pallier la dépendance résiduelle.

Un suivi par le médecin traitant est programmé dans les 10 jours. Un rééquilibrage du diabète sera à discuter au décours.

Signataire : Dr Viviane Canziani.