Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Mme Nabila Salnot a été hospitalisée dans le service de médecine interne du 23/05 au 30/05/2025 pour la prise en charge de lésions des membres inférieurs,

Antécédents médicaux :

-- Obésité

-- Diabète de type II insulinorequérant depuis 2015, connu depuis 2005, compliqué de neuropathie périphérique sensitivomotrice,

-- Insuffisance rénale chronique créatininémie de base 150 µmol/l connue depuis 2010, rattachée au diabète

-- Rétinopathie diabétique non proliférante

-- AOMI stade III amputation d'hallux gauche 2014

-- Hypertension artérielle

-- Dyslipidémie

Antécédents chirurgicaux :

G2 P2 deux césariennes, deux enfants en bonne santé

Appendicectomie, ablation de la vésicule biliaire,

Amputation hallux gauche 2014

Traitement d'entrée :

-- Kardégic

-- Atorvastatine

-- Périndopril

-- Ganfort

-- Bisoce 2,5 mg matin

-- Novorapid 10 matin 10 midi soir

-- Abasaglar 20 unités le soir

-- Lyrica 2 comprimés le soir

-- Alprazolam 0,25 mg

Histoire de la maladie :

Patiente diabétique de type II insulinorequérante suivie par le Dr Courgeon depuis 2015, vue en consultation le 22/05 pour suivi de son diabète

À la consultation constatation d'une lésion nécrotique de la face dorsale du pied droit chez cette patiente ayant des plaies chroniques des membres inférieurs sur insuffisance veineuse.

Lésion a priori présente depuis plusieurs jours selon la patiente avec douleurs homolatérales du mollet.

Demande d'hospitalisation en médecine interne pour bilan de ces lésions et prise en charge thérapeutique en l'absence de place en endocrinologie.

Examen clinique d'entrée :

Taille déclarée : 1,57 m

Poids : 125 kg

TA : 17/10

Pas d'anorexie, pas d'asthénie,

Pas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes

Bruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux non perçus, souffle carotidien droit

Auscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats

Absence de dyspnée

Abdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement

Pas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique

Plages nécrotiques du dos du pied droit de 5 x 5 cm, pas d'autre lésion cutanée hormis stigmates d'insuffisance veineuse chronique type dermite ocre des mollets

Examens complémentaires :

-- Écho-doppler du mollet droit retrouvant une thrombose veineuse profonde distale soléaire droite, IPS abaissés, infiltration athéromateuse diffuse

-- Bilan biologique : hémoglobine 10,5 g/dl, réticulocytes 38 G/l, carence en vitamines B9, plaquettes normales, glycémie 3,5 g/l, cétonémie négative, hémoglobine glyquée à 10 %,

-- Radiographie du pied droit : signes pathologiques avec suspicion d'ostéite

-- Scanner du pied droit : ostéite du pied droit

Évolution dans le service :

Ostéite du pied droit sur plaie diabétique :

Devant la présence d'un contact osseux clinique, suspicion d'ostéite

Scanner du membre inférieur droit confirmant l'ostéite chronique

Prélèvement chirurgical réalisé le 23/05, documentation staphylocoque sensible à la méticilline traitement par céfazoline introduit le 25/05 à poursuivre pour six semaines au total, réévaluation d'antibiothérapie en maladies infectieuses prévue le 10/06.

Demande de pose de PICC Line devant la nécessité d'un traitement intraveineux prolongé réalisé le 28/05.

Demande d'avis chirurgical complémentaire ne préconisant pas de geste chirurgical devant la bonne évolution locale.

Soins de pansements locaux permettant une cicatrisation progressive.

Thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit distale avec facteur favorisant majeur type immobilisation dans le contexte de plaies diabétiques, indication traitement par Eliquis introduit le 23/05 double dose pour 7 jours puis 5 mg matin et soir pour trois mois au total.

Diabète de type 2 :

Adaptation du schéma basal bolus en hospitalisation.

Prise en charge diététique, supplémentation en vitamine B9

Éducation thérapeutique pour plaie de pied diabétique

Devant l'évolution locale favorable, sortie du service le 30/05 avec consultation de suivi programmée en maladies infectieuses.

Traitement de sortie

-- Kardégic suspendu

-- Eliquis double dose pendant 7 jours puis 5 mg matin et soir

-- Cefazoline

-- Atorvastatine

-- Périndopril

-- Ganfort

-- Bisoce 2,5 mg matin

-- Novorapid 10 matin 10 midi soir

-- Abasaglar 20 unités le soir

-- Lyrica 2 comprimés le soir

-- Alprazolam 0,25 mg

-- Acide folique 5 mg matin durant 30 jours

-- Doliprane si douleurs

Conclusion :

Ostéite à SASM du pied droit sur plaie diabétique avec nécrose cutanée en regard, évolution favorable après antibiothérapie par céfazoline à poursuivre pour six semaines au total, consultation de maladies infectieuses le 10/06

Anémie par carence en vitamines B9 supplémentée

Thrombose veineuse profonde distale soléaire traitée par Eliquis pour trois mois au total.

Signataire : Dr Yolene Bertrand.