Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Monsieur Patrick Verneau, 61 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 14/05/2025 au 20/05/2025.

Motif d'hospitalisation

TVP fémorale droite

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Mutation hétérozygote du facteur V Leyden diagnostiquée en 1984 à l'occasion d'une TVP poplitée gauche avec EP segmentaire bilatérale non provoquée. Patient anticoagulé 6 mois à l'époque, puis rupture de suivi, absence d'anticoagulation au long cours

Maladie de Forestier

Cure de hernie inguinale droite en 2022

Antécédents familiaux : TVP chez une tante et chez la mère, elles aussi porteuses de la mutation du facteur V

Absence d'allergie connue

Mode de vie

Absence de prise de toxiques.

Marié, 4 enfants.

Responsable ressources humaines.

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Le patient consulte aux urgences le 13/05/2025 en raison d'une douleur du membre inférieur droit présente depuis environ une semaine. Aux urgences, le MID est douloureux à la palpation, oedématié et chaud. Un echo-doppler veineux met en évidence une TVP de la veine fémorale droite avec thrombus flottant. Un angioscanner élimine une EP associée. Une anticoagulation par HBPM à dose curative est instaurée et le patient est transféré dans notre service pour la suite de la prise en charge, le retour à domicile étant impossible, le patient pouvant difficilement poser le pied par terre.

Examen clinique :

Fc 71 bpm, TA 125/74, T° 37.4, SpO2 97% en AA, poids 89 kg, taille 185 cm

Douleur à la palpation de la cuisse droite qui apparaît tendue, oedématiée. Pouls périphériques présents.

Bruits du coeur réguliers sans souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque.

Auscultation pulmonaire libre.

Abdomen souple et indolore, pas d'organomégalie, pas de masse palpée, pas de trouble du transit.

Examen cutané et articulaire sans particularité.

Examen neurologique normal.

Examens complémentaires :

Biologie :

-   Hb 15.4 g/dl, plaquettes 420 G/L, leucocytes 8.7 G/L

-   Ionogramme et fonction rénale normaux

-   TP 95%, TCAr 1.1, fibrinogène 4.1 g/L

-   ASAT 25 UI/L, ALAT 34 UI/L, PAL 87 UI/L, GGT 64 UI/L

-   PSA 3.1 ng/ml

-   Absence d'anticoagulant circulant lupique, absence d'anticorps anti-cardiolipine et d'anticorps anti-beta 2 GP1

-   Mutation G20210A du facteur II : en cours

Evolution dans le service

Aucun facteur déclenchant (immobilisation, traumatisme, etc.) de TVP n'est identifié. Un diagnostic de TVP non provoquée dans le contexte de mutation du facteur V Leyden connue est donc retenu. Le bilan étiologique est élargi avec la recherche d'anticorps antiphospholipides (qui est négative) et de mutation du facteur II (en cours). Les dosages de protéine C, S et antithrombine devront être réalisés à distance (patient anticoagulé par HBPM à l'admission). Le patient est invité à participer au dépistage systématique du cancer colorectal. Le dosage du PSA est normal.

Sur le plan thérapeutique, l'héparinothérapie est relayée par AOD (Eliquis) (double dose à poursuivre pendant 10 jours puis relai à simple dose). La symptomatologie s'améliore progressivement, permettant au patient de reprendre la marche, d'abord aidée par des béquilles puis sans aide technique. Il rentre à domicile le 20/05/2025. Des chaussettes de contention sont prescrites et seront à porter quotidiennement pendant au moins 2 ans après l'épisode de TVP. Un suivi en angiologie (Dr Azou) est organisé (consultation le 14/11/2025). Une anticoagulation au long cours sera probablement indiquée afin de prévenir les récidives thrombotiques.

Traitement de sortie

ELIQUIS 10 mg 2 fois par jour jusqu'au 25/05/2025 puis 5 mg 2x/jour

Chaussettes de contention

Conclusion

TVP non provoquée dans un contexte de mutation du facteur V Leyden hétérozygote. Bilan étiologique négatif par ailleurs (mutation facteur II en cours, protéine C, S et AT à doser à distance)

Anticoagulation par ELIQUIS.

Suivi angiologique programmé.

Signataire : Dr Robert Brault.