Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Madame Suzanne Peneau, âgée de 42 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 12/01/2025 au 16/01/2025.

Motif d'hospitalisation

Fièvre à 39--40 °C depuis 3 jours.

Myalgies diffuses, céphalées, asthénie marquée.

Toux sèche puis productive.

Dyspnée d'effort, oppression thoracique.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Diabète de type 1 depuis l'enfance, schéma basal-bolus.
Obésité morbide, IMC 42 kg/m².
Sclérose en plaques rémittente-récurrente peu active, traitement de fond par interféron bêta.
Anémie ferriprive chronique connue.

Antécédents chirurgicaux
Césarienne en 2010.

Allergies
Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Vit à domicile avec son conjoint et un enfant.

Professeure des écoles en milieu urbain.

Non fumeuse, alcool occasionnel.

Pas de toxicomanie.

Pas d'exposition professionnelle particulière aux animaux ou aux produits biologiques.

Traitement à l'entrée

Insuline glargine 24 UI en SC le soir.

Insuline rapide (asparte) aux repas selon schéma basal-bolus, environ 6--8 UI par repas.

Fer per os 80 mg/j.

Vitamine D 100 000 UI tous les 3 mois.

Histoire de la maladie

Depuis 3 jours : fièvre élevée, frissons, myalgies diffuses, céphalées, toux sèche puis rapidement productive, asthénie majeure.
Depuis 24 h : dyspnée d'effort, oppression thoracique, gêne à la parole en phrases complètes à l'effort.
Contexte de cas groupés de syndrome grippal dans sa classe.
Prise d'antipyrétiques per os, pas d'AINS.
Consultation du médecin traitant, orientation vers les urgences devant la dyspnée et les facteurs de risque de forme grave (diabète de type 1, obésité morbide).

Aux urgences

Clinique
Température 39,5 °C.
TA 120/70 mmHg, FC 115/min, FR 26/min, SpO₂ 92 % en air ambiant.
Râles crépitants basithoraciques droits.
Pas de syndrome méningé, pas de signes focaux neurologiques.
Pas de foyer cutané, pas de signe de choc.

Paraclinique
Gaz du sang artériel : hypoxémie modérée, PaO₂ 65 mmHg en air ambiant.
NFS : leucocytose à 15 G/L à PNN, thrombopénie modérée à 90 G/L.
CRP 180 mg/L. PCT modérément élevée.
Fonction rénale et ionogramme sanguin sans particularité.
Glycémie capillaire 2,4 g/L, cétonémie négative.
Deux séries d'hémocultures (4 flacons) prélevées avant antibiothérapie et antiviral.
ECBU sans argument pour infection urinaire.
PCR respiratoire multiplex sur écouvillonnage nasopharyngé.
Radiographie thoracique : opacité alvéolaire basale droite compatible avec pneumonie lobaire.

Conduite tenue
Oxygénothérapie par lunettes nasales 2 L/min.
Hydratation IV adaptée.
Début d'oseltamivir 75 mg per os deux fois par jour.
Début d'antibiothérapie IV par ceftriaxone 2 g/j après prélèvements d'hémocultures.
Antalgiques et antipyrétiques.
Transfert en Maladies infectieuses pour prise en charge spécialisée.

Examen clinique

Constantes vitales
Température 38,2 °C sous antipyrétiques.
TA 118/72 mmHg.
FC 108/min.
FR 24/min.
SpO₂ 95 % sous 2 L/min d'oxygène.
IMC 42 kg/m².

Examen général
Patiente consciente, orientée.
Asthénie importante.
Pas de marbrures, pas de signe de choc.

Cardio-vasculaire
Bruits du cœur réguliers, tachycardes.
Pas de souffle nouveau.
Pas de signes de décompensation cardiaque.

Respiratoire
Polypnée modérée.
Murmure vésiculaire diminué en base droite.
Râles crépitants fins basithoraciques droits.
Pas de signes de détresse respiratoire aiguë.

Abdominal
Abdomen souple, indolore.
Pas d'hépato-splénomégalie palpable.

Neurologique
Pas de déficit moteur ou sensitif focal.
Fonctions supérieures conservées.

Cutané
Pas de rash initial.
Pas de porte d'entrée cutanée.
Pas de signe de thrombose veineuse profonde.

Examens complémentaires

Biologie
Hémoglobine 10,5 g/dL, microcytose compatible avec anémie ferriprive connue.
Leucocytes 14 G/L à prédominance neutrophile.
Plaquettes 85 G/L au nadir, sans signe hémorragique.
CRP 210 mg/L à l'admission, décroissance secondaire.
PCT modérément élevée.
Fonction rénale et ionogramme stables.
Transaminases dans les limites de la normale.
HbA1c 8,2 %.

Microbiologie
PCR respiratoire positive pour virus grippal A (H1N1)pdm09.
Hémocultures prélevées aux urgences : 4 flacons sur 4 positifs à Streptococcus pneumoniae.
Antibiogramme : sensibilité aux pénicillines (CMI dans la zone sensible), aux céphalosporines de 3ᵉ génération et aux fluoroquinolones ; résistance aux macrolides.
Hémocultures de contrôle à 48 h sous traitement : stériles.

ECBU stérile.

Radiographie thoracique de contrôle à J3 : régression partielle de l'opacité basale droite, pas d'épanchement pleural significatif.
Échocardiographie transthoracique : pas de végétation, fonction systolique conservée, pas d'argument pour endocardite infectieuse.

Evolution dans le service

1.  Grippe à virus A(H1N1) compliquée d'une pneumonie lobaire droite et d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae

Contexte
Terrain à risque : diabète de type 1 déséquilibré, obésité morbide.
Pneumonie communautaire post-grippale avec foyer basithoracique droit.
Bactériémie documentée, sans sepsis compliqué ni porte d'entrée extra-pulmonaire identifiée.

Bilan
Fièvre élevée, syndrome infectieux systémique.
CRP et PCT élevées, thrombopénie modérée sans manifestation hémorragique.
Hémocultures positives à Streptococcus pneumoniae, hémocultures de contrôle stériles.
PCR respiratoire confirmant grippe A(H1N1)
Imagerie thoracique sans abcès ni épanchement majeur.
Échocardiographie sans endocardite.

Prise en charge
Poursuite de l'oseltamivir 75 mg per os deux fois par jour pour une durée totale de 5 jours.
Antibiothérapie IV par ceftriaxone 2 g/j de J1 à J3.
Relais per os par amoxicilline 1 g trois fois par jour de J4 à J7
Oxygénothérapie nasale transitoire, sevrée à J3.
Kinésithérapie respiratoire quotidienne.

Évolution
Apyrexie à partir de J3.
Amélioration rapide de la dyspnée, sevrage de l'oxygène à J3.
Baisse progressive de la CRP et normalisation de la numération leucocytaire.
Correction spontanée de la thrombopénie (>150 G/L à la sortie).
Aucun signe d'extension ou de complication profonde.
Critères de bactériémie non compliquée remplis.
Retour à domicile à J5 sous relais per os pour compléter 7 jours d'antibiothérapie au total.

2.  Toxidermie médicamenteuse mineure

Contexte
Survenue à J3 d'une éruption maculo-papuleuse prurigineuse du tronc.

Bilan
Pas de signe de gravité cutanée ou muqueuse.
Pas d'atteinte hépatique ou rénale associée.

Prise en charge
Suspicion de toxidermie liée à la ceftriaxone.
Arrêt de la ceftriaxone au moment du relais per os par amoxicilline.
Antihistaminiques per os, émollients locaux.

Évolution
Régression complète de l'éruption en quelques jours.
Absence de récidive après l'arrêt de la ceftriaxone.

Traitement de sortie

Amoxicilline 1 g per os trois fois par jour jusqu'au 18/01/2025 inclus (compléter 7 jours d'antibiothérapie).

Insuline glargine 24 UI en SC le soir.

Insuline rapide aux repas selon schéma habituel.

Fer per os 80 mg/j.

Vitamine D 100 000 UI en dose trimestrielle, à poursuivre selon protocole.

Conclusion

Grippe à virus A(H1N1) compliquée d'une pneumonie lobaire droite et d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae chez une patiente de 42 ans diabétique de type 1 et obèse morbide.

Prise en charge par antiviral et bêta-lactamine IV puis per os, durée totale d'antibiothérapie 7 jours, bactériémie rapidement contrôlée, absence d'endocardite ou de complication profonde.

Évolution clinique favorable, sevrage de l'oxygène à J3, retour à domicile avec courte poursuite de l'antibiothérapie et suivi diabétologique en ville.

Signataire : Dr Brian Fischer.