Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 22/08/2024

Je vois ce jour en consultation Madame Raymonde Thily âgée de 57 ans, pour prise en charge d'une lésion T0 N0, classée ACR5 du quadrant supéro-externe du sein gauche

Antécédents :

Médicaux :

-   Diabète de type II.

-   Henrie Hiatale.

-   Asthme.

Chirurgicaux :

-   PTG x2

-   Hernie ombilicale.

-   Hernie inguinale

Gynécologique-obstétricaux : Patiente G2 P1

-   1 fausse couche spontanée à la fin du premier trimestre de la grossesse

-   une grossesse obtenue par FIV de déroulement normal, accouchement par césarienne, il a 19 ans, allaitement artificiel.

Familiaux : Aucun

Allergie : Aucune

Tabagisme : néant.

Alcool : néant.

Stupéfiants : néant.

Activité physique : très modérée du fait de ses prothèses de genou.

Mode de vie : ancienne assistante maternelle en invalidité depuis 2020.

Mariée, bien entourée.

Histoire de la maladie :

Dans le cadre du dépistage organisé, réalisation d'un bilan sénologique.

Patiente très douloureuse et un seul cliché par sein réalisé.

À l'échographie, il est retrouvé une lésion de 12 mm sur le rayon de 02h00, à 5 cm du mamelon à gauche.

Pas d'anomalie des creux axillaires.

L'examen du sein controlatéral est sans particularité classé ACR2.

Microbiopsie réalisée retrouvant un carcinome canalaire infiltrant SBRII associé à du CCIS de bas grade.

RH 100% marquage intense.

Ki67 15%, HER2 score deux croix non amplifié

Examen clinique :

1 m 63 80 kg. Bonnet 100 B.

L'examen sénologique retrouve un empâtement en regard du quadrant supéro-interne avec un hématome présent.

Les aires ganglionnaires sont libres, l'examen du sein gauche est sans particularité.

Nous retenons l'indication d'une chirurgie sous forme de zonectomie gauche plus recherche du ganglion axillaire sentinelle le 3 septembre prochain.

Les conseils d'usage lui sont remis, des soins locaux seront à réaliser par IDE domicile toutes les 48 heures jusqu'à cicatrisation.

Je l'informe des risques infectieux et des traitements associés, et je l'informe du risque de reprise chirurgicale sous forme de reprise de berges et/ou curage axillaire de complément en fonction de l'analyse définitive.

Nous évoquons également ce jour les traitements associés chimiothérapie, radiothérapie, et hormonothérapie.

Dr Paulette Bourg .


Compte rendu opératoire de Gynécologie

Date de l'intervention : 03/09/2024

Chirurgien : Dr Paulette Bourg.

Intervention : Zonectomie plus ganglion axillaire sentinelle du sein gauche

Indication :

Patiente présentant une lésion de 12 mm échographique au niveau du quadrant supéro-interne du sein gauche, en faveur d'un CCI SBRII, CCIS associé, RH 100%, Ki67 15%, HER2 ++ non amplifié.

Technique :

Sous anesthésie générale plus bloc serratus.

Check-list préopératoire réalisée avec l'équipe du bloc opératoire

Repérage par MAGSEED intratumoral.

Patiente en décubitus dorsal, bras droit à 90°.

Première désinfection à la Chlorhexidine et injection de 2 ml de vert d'Indocyanine en péri-aréolaire selon le protocole de dilution.

Nouvelle désinfection et mise en place du champ opératoire stérile.

Premier temps opératoire :

Recherche de ganglion axillaire sentinelle.

Incision axillaire horizontale.

Il est retrouvé trois ganglions axillaires sentinelles fluorescents, et un ganglion de rencontre, peu fluorescent.

Au vu des constatations cliniques ganglionnaires, je réalise un curage axillaire gauche suivant les techniques et les limites habituelles.

Lavage.

Hémostase.

Fermeture par des points simples de Polysorb 2.0, surjet d'assufil 3.0.

Deuxième temps opératoire :

Zonectomie gauche

Incision para-aréolaire supéro-externe.

Dissection cutanéo-glandulaire.

Le MAGSEED est repéré grâce à la sonde de détection.

Zonectomie en respectant le plan cutané superficiel, plan musculaire profond.

Repérage pour analyse extemporanée retrouvant une lésion de 18 mm en exérèse complète.

Lavage.

Hémostase.

Mise en place de clips pour la radiothérapie.

Rapprochement glandulaire par des points de Polysorb 2.0, surjet d'Assufil 3.0 en sous-cutané.

UrgoTul.

Pansement.

Pansement compressif.

Pas d'incident peropératoire.

Durée opératoire 1h45


Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Raymonde Thily, 57 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 03/09/2024 au 04/09/2024.

Motif d'hospitalisation : Zonectomie gauche et curage ganglionnaire axillaire gauche pour CCI SBR du quadrant supéro-externe du sein gauche

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   Diabète de type II.

-   Hernie hiatale.

-   Asthme.

Chirurgicaux :

-   PTG x2

-   Hernie ombilicale.

-   Hernie inguinale

Gynécologique-obstétricaux : Patiente G2 P1

-   1 fausse couche spontanée à la fin du premier trimestre de la grossesse

-   une grossesse obtenue par FIV de déroulement normal, accouchement par césarienne, il a 19 ans, allaitement artificiel.

Familiaux : Aucun

Allergie : Aucune

Tabagisme : néant.

Alcool : néant.

Stupéfiants : néant.

Activité physique : très modérée du fait de ses prothèses de genou.

Mode de vie : ancienne assistante maternelle en invalidité depuis 2020.

Mariée, bien entourée.

Traitements à l'entrée :

GAVISCON 1 sachet par repas si besoin

METFORMINE 500mg matin et soir

Histoire de la maladie :

Dans le cadre du dépistage organisé, réalisation d'un bilan sénologique.

Patiente très douloureuse et un seul cliché par sein réalisé.

À l'échographie, il est retrouvé une lésion de 12 mm sur le rayon de 02h00, à 5 cm du mamelon à gauche.

Pas d'anomalie des creux axillaires.

L'examen du sein controlatéral est sans particularité classé ACR2.

Microbiopsie réalisée retrouvant un carcinome canalaire infiltrant SBRII associé à du CCIS de bas grade.

RH 100% marquage intense.

Ki67 15%, HER2 score deux croix non amplifié

Examen clinique :

1 m 63 80 kg. Bonnet 100 B.

L'examen sénologique retrouve un empâtement en regard du quadrant supéro-interne avec un hématome présent.

Les aires ganglionnaires sont libres, l'examen du sein gauche est sans particularité.

Evolution dans le service

Suites opératoires simples

Antalgie correcte par antalgiques simples

Pansements propres

Pansement compressif en place

La patiente sort à J1 de la prise en charge devant un état clinique satisfaisant.

Traitement de sortie

PARACETAMOL

Pansement sec à réaliser par IDE tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation complète

Retrait du compressif demain à J2

Consignes de reconsultation aux UGO

Rendez-vous post-opératoire prévu le 25/10/2024

Conclusion

Zonectomie gauche et curage ganglionnaire axillaire gauche pour CCI SBR du quadrant supéro-externe du sein gauche

Suites opératoires simples

Antalgiques simples, pansements tous les 2 jours par IDE et retrait du compressif demain

Etat clinique de la patiente permettant un RAD le lendemain de la prise en charge chirurgicale

Signataire : Dr Paulette Bourg.