Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Maurice Schmidt, 83 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de NEUROLOGIE le 20/05/2025.

Motif d'hospitalisation: Troubles de la marche

Antécédents:

-Hypertrophie bénigne de la prostate

-Diabète type 2

-SAOS

Allergies: aucune

Mode de vie

Droitier,

Vit avec sa femme dans une maison, chambre à l'étage,

Aide ménagère pour les courses une fois par semaine, sort très peu de chez lui

Une IDE pour préparation du pilulier une fois par semaine

Antérieurement autonome, mais marche actuellement avec déambulateur, mRS actuel=2

Non éthylique, non tabagique

Traitement à l'entrée

Diamicron LP 60mg cp: 1-0-1

Urorec 8mg cp: 1cp le matin

Histoire de la maladie

Depuis environ 1an, apparition progressive de difficultés à la marche, devenue plus ralentie, avec diminution de la longueur du pas. La marche est donc progressivement devenue à petits pas, aimantée. Il s'y est associé des troubles de la mémoire avec amnésie rétrograde. L'apparition depuis 5 mois de troubles sphinctériens (incontinence urinaire et parfois fécale) oblige sa femme à l'amener en consultation chez le médecin traitant qui nous l'adresse en HDJ pour bilan.

Examen clinique :

-Bon état général, muqueuses palpébrales colorées, bulbaires anictériques,

TA 111/66mmHg; FC 88Bpm; Temp 37°5C; Sa02 98%AA

-Examen neurologique:

Patient conscient, désorientation temporo-spatiale

Pupilles isocores normodilatées, réactives

Nuque souple, pas de signes d'appel méningés

Pas de franc déficit sensitivo-moteur

ROT vifs aux 4 membres, RCP en flexion

Station debout et Marche difficiles, avec démarche aimantée, les pieds collés au sol, freezing à la marche, ballant des bras conservés

Tests cognitifs:

MMSE 20/30; BREF 12/18; 5 mots de Dubois 9/10

-Coeur régulier, sans souffle

-Poumons libres, sans râles

Examens complémentaires :

-Bilan biologique:

Gly à jeûn 1,86g/L; HbA1C 8,49%

créat 70µmol/L; ionogramme sanguin normal

LDL chol 2,3g/L; Triglycérides 1,9g/L

TSH Us 2,2mUI/L

NFS normale, CRP négative

-IRM cérébrale : Pas d'AVC. Dilatation tétraventriculaire avec index d'EVANS = 0,45; Fermeture de l'angle calleux à 60°. Résorption trans épendymaire

Evolution dans le service

-   Sur le plan clinique:

  -neurologique: examen inchangé à la sortie

  -extra-neurologique: pas d'affection intercurrente

-   Sur le plan étiologique:

  -Devant la triade d'Adam et Hakim (troubles cognitifs + troubles de la marche à petits pas et troubles sphinctériens) et les anomalies caractéristiques à l'IRM cérébrale, une hydrocéphalie chronique de l'adulte est le diagnostic le plus probable.

  -Par ailleurs, on constate un déséquilibre de son diabète

-   Sur le plan thérapeutique:

  -Introduction de Diamox 500 mg cp pour l'hydrocéphalie. Une hospitalisation complète sera prévue et organisée en vue de réaliser 3 ponctions lombaires successives déplétives en vue de vérifier si le patient s'améliore. Si amélioration après PL, discuter d'une dérivation ventriculaire externe.

  -Rajout de Metformine 850 mg matin et soir au traitement du diabète.

  -Poursuite du traitement par Urorec pour l'hypertrophie prostatique

  Retour à domicile le 20/05/2025. Il sera convoqué en hospitalisation le 03/06/2025

Traitement de sortie

Diamox 500mg cp: 1cp matin et soir

Diffu -K cp 600mg : 1cp matin et soir

Diamicron LP 60mg cp: 1cp matin et soir

Metformine 850mg cp: 1cp matin et soir

Urorec 8mg cp: 1cp le matin

Conclusion

Patient de 83ans, adressé par son médecin traitant pour troubles de la marche chez qui le diagnostic d'hydrocéphalie chronique de l'adulte a été retenu. Par ailleurs, diabète déséquilibré pour lequel le traitement est ajusté. Mise sous Diamox en symptomatique. Retour à domicile le 20/05/2025. Il sera convoqué en hospitalisation le 03/06/2025 pour réaliser des PL déplétives itératives pour confirmation diagnostique et discussion éventuelle d'une DVE.

Signataire : Dr Marie Blachon.