Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Stephane Fonquergne, âgé de 76 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 05/03/2025 au 12/03/2025.

Motif d'hospitalisation

Fièvre et frissons depuis 48 h. Rougeur douloureuse de la jambe gauche. Gêne à la marche, asthénie.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Diabète de type 2 insulino-traité.

-   Maladie rénale chronique stade 4, fonction rénale stable.

-   Fibrillation auriculaire chronique sous anticoagulant oral direct.

-   Sténose aortique serrée connue, suivie en cardiologie.

-   Pneumoconiose liée à une exposition ancienne aux poussières de silice.

-   Apnée du sommeil appareillée par pression positive continue.

-   Lombalgies chroniques mécaniques.

Mode de vie

Vit à domicile, seul, en appartement, aidé ponctuellement par son fils.

Ancien ouvrier de carrière, exposition prolongée aux poussières de silice.

Ancien fumeur sevré.

Pas de consommation d'alcool significative.

Pas de voyage récent, pas d'animal domestique.

Traitement à l'entrée

-   Insuline glargine 24 UI le soir.

-   Insuline rapide 6 UI avant chaque repas.

-   Ramipril 5 mg le matin.

-   Bisoprolol 5 mg le matin.

-   Apixaban 2.5 mg le matin et le soir.

-   Furosémide 20 mg le matin.

-   Atorvastatine 20 mg le soir.

-   Paracétamol 1 g en cas de douleur.

-   PPC nocturne pour apnée du sommeil.

Histoire de la maladie

Depuis 48 h : fièvre à 39 °C, frissons, asthénie.

Rougeur inflammatoire de la jambe gauche, extension progressive de la cheville vers le mollet.

Douleur majorée à la marche, gêne à l'appui.

Intertrigo inter-orteils chronique au pied gauche, prurit, macération ancienne.

Pas de plaie franche, pas de morsure, pas de traumatisme.

Pas de toux, pas de dyspnée, pas de brûlures mictionnelles, pas de diarrhée.

Vu par le médecin traitant, orientation vers les urgences devant fièvre et tableau évocateur d'érysipèle.

Examen clinique

Constantes vitales : Température 38,6 °C. TA 130/70 mmHg. FC 88/min irrégulière. FR 18/min. SpO₂ 97 % en air ambiant. IMC 28 kg/m².

Examen général : Conscient, orienté. Asthénie modérée. Pas de marbrures. Pas de signes de choc.

Cardio-vasculaire : Bruits du cœur irréguliers, rythme connu de fibrillation auriculaire. Souffle systolique éjectionnel aortique, déjà décrit. Pas de signes de décompensation cardiaque clinique.

Respiratoire : Murmure vésiculaire globalement conservé. Quelques râles bronchiques discrets basaux bilatéraux sans foyer franc. Pas de signes de détresse respiratoire.

Abdominal : Souple, indolore. Pas de défense, pas de masse palpable.

Neurologique : Vigilance normale. Pas de déficit focal. Pas de troubles de la parole.

Cutané : Jambe gauche rouge, chaude, douloureuse, œdémateuse, peau tendue, bordure supérieure nette au tiers moyen de jambe. Pas de bulles, pas de nécrose, pas de crépitation.
Intertrigo inter-orteils fissuraire pied gauche, macération, suintement discret, porte d'entrée probable.

Examens complémentaires

Biologie
- Hémoglobine 11,5 g/dL. Leucocytes 15,2 G/L à prédominance neutrophile. Plaquettes 280 G/L.
- CRP 185 mg/L. Procalcitonine modérément élevée à 1.2 ng/mL.
- Lactates 1,5 mmol/L.
- Créatinine 230 µmol/L, proche de la valeur habituelle pour ce patient. Urée légèrement augmentée.
- Ionogramme : natrémie 138 mmol/L, kaliémie 4,7 mmol/L.
- Bilan hépatique sans anomalie significative.

Microbiologie
- Hémocultures prélevées aux urgences : 3 flacons positifs sur 4 à Streptococcus dysgalactiae, streptocoque bêta-hémolytique du groupe C/G. Antibiogramme : souche sensible à la pénicilline G, à l'amoxicilline, à la ceftriaxone et à la clindamycine. Résistante aux fluoroquinolones. Bactériémie considérée comme non compliquée, à point de départ cutané jambe gauche.
- Hémocultures de contrôle réalisées à 48 h après début de l'antibiothérapie : stériles.
- ECBU : stérile.
- Pas d'autre prélèvement microbiologique contributif.

Imagerie et autres examens
- Radiographie thoracique : pas d'argument pour pneumonie, cardiomégalie modérée, remaniements liés à la pneumoconiose ancienne.

Evolution dans le service

Érysipèle de jambe gauche sur une porte d'entrée à type d'intertrigo inter-orteils, avec bactériémie non compliquée à Streptococcus dysgalactiae à point de départ cutané.

Contexte : diabète de type 2 ancien, surpoids modéré, intertrigo inter-orteils chronique mal contrôlé, maladie rénale chronique stade 4.

Bilan : tableau initial de sepsis sans défaillance d'organe, fièvre et frissons, CRP élevée, leucocytose, hémocultures positives à Streptococcus dysgalactiae, ECBU stérile, doppler veineux sans TVP, échocardiographie sans endocardite ni complication profonde.

Prise en charge : poursuite de la Ceftriaxone IV 2 g/j, posologie adaptée à la fonction rénale et à la tolérance, pendant 3 jours. Relais secondaire par Amoxicilline per os 1 g deux fois par jour pour compléter une durée totale de 7 jours d'antibiothérapie. Aucun AINS. Antalgiques par paracétamol. Soins locaux de la jambe gauche et de l'intertrigo : lavage doux, antiseptique local, séchage minutieux, crème antifongique interdigitale. Surélévation du membre, mise en place secondaire de contention adaptée après régression de l'œdème.

Évolution : apyrexie obtenue à J2. Régression progressive de la douleur et de l'œdème. Limites de l'érythème en régression rapide, disparition des frissons. CRP à 45 mg/L à J5, normalisation progressive ensuite. Hémodynamique stable, pas de détresse respiratoire, pas d'argument pour complication nécrosante ou fasciite. Bactériémie contrôlée, hémocultures de contrôle stériles, aucun signe d'endocardite ou de foyer secondaire.

Traitement de sortie

-   Amoxicilline 1 g per os deux fois par jour jusqu'au 11/03/2025 inclus (pour compléter 7 jours d'antibiothérapie au total).

-   Insuline glargine 24 UI le soir.

-   Insuline rapide 6 UI avant chaque repas, adaptation selon glycémies capillaires.

-   Ramipril 5 mg le matin.

-   Bisoprolol 5 mg le matin.

-   Apixaban 2.5 mg le matin et le soir.

-   Furosémide 20 mg le matin.

-   Atorvastatine 20 mg le soir.

-   Paracétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur, en respectant la dose maximale quotidienne.

-   Poursuite de la PPC nocturne.

Conclusion

Érysipèle de la jambe gauche sur une porte d'entrée à type d'intertrigo inter-orteils, compliqué d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus dysgalactiae, chez un patient diabétique avec maladie rénale chronique stade 4 et comorbidités cardiovasculaires. Prise en charge par céphalosporine de troisième génération IV puis relais par amoxicilline per os, durée totale d'antibiothérapie 7 jours, associée à des soins locaux de la porte d'entrée et à une rééducation de la marche. Évolution favorable avec contrôle de la bactériémie, absence de complication profonde ou d'endocardite, retour à domicile avec suivi en médecine de ville.

Signataire : Dr Purification Agazzi.