Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Madame Auxanne Foret, 39 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 23/02/2025 au 02/03/2025.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée fébrile

Antécédents :

Polyarthrite rhumatoïde

-   diagnostiquée il y a 4 mois

-   Introduction de LEFLUNOMIDE + CORTICOTHERAPIE, en cours de décroissance.

Appendicectomie dans l'enfance

G3P2 (2 AVB 1FCS) ; 2 garçons nés en 2016 et 2018 ; Actuellement contraception par DIU

Allergie vraie aux pénicillines (oedème de Quincke dans l'enfance sur traitement par Amoxicilline pour une otite)

Mode de vie

Agent immobilier en activité ; Vit dans un maison avec son mari et ses deux enfants.
Tabagisme actif 6/7 cigarettes par jour depuis 10 ans.
Pas de FDRCV
Non vaccinée contre le pneumocoque. Reste des vaccinations à jour.

Traitement à l'entrée

LEFLUNOMIDE 10mg/j
PREDNISONE 10mg /j

Histoire de la maladie

Mme Foret se présente au SAU le 22/02/2025 pour une dyspnée fébrile d'apparition brutale, accompagnée d'une toux évoluant depuis 2 jours.
Examen clinique au SAU

SpO2 95% en AA, FC 105bpm, PA 110/65mmHg, T° 38,5°C
Toux quinteuse avec expectorations purulentes, léger tirage sus-claviculaire et intercostal.
MV bilatéral avec crépitants de base gauche.
BDC réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, mollets souples et indolores, pouls périphériques perçus.

Examens complémentaires au SAU :

RxT : Foyer d'opacité alvéolaire avec bronchogramme aérique au lobe inférieur gauche. RAS par ailleurs.
ECG : RSR, PR normal, QRS fins, pas de trouble de repolarisation, QTc normal.

Hyperleucocytose à PNN 11G/L
Syndrome inflammatoire avec CRP 156mg/L
Ionogramme sanguin normal
BH normal
GDS : PaO2 73mmHg, PaCO2 40mmHg, pH 7,40, HCO3- 24mmol/L, SpO2 94%
PCR virale nasopharyngée : grippe négative, SARS-CoV2 négative

Prise en charge au SAU :
Introduction d'une oxygénothérapie à 4/mn
Introduction d'une antibiothérapie par LEVOFLOXACINE 500mg /j per os + ROVAMYCINE 1.5MUIx3/j IV

Contrôle des GDS à H3 avec Pa02 remontée à 85mmHg sous 4L d'O2 et disparition des signes de tirage. Baisse de l 'O2 à 3L/mn et transfert au SMIT pour suite de prise en charge.

Examen clinique :

SpO2 100% sous 3L, FC 92bpm, PA 112/73mmHg, T° 38,1°C
Toux quinteuse avec expectorations purulentes, pas de signe de lutte.
MV bilatéraux, crépitants de base gauche.
BDC réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, mollets souples et indolores, pouls périphériques perçus.
Abdomen souple, dépressible et indolore. Pas de SFU. Pas d'hépatosplénomégalie.
Pas de céphalées, nuque souple, paires crâniennes normales, pas de signe de localisation.

Articulations sèches hormis épanchement modéré du genou gauche avec légère diminution de l'amplitude articulaire.
Pas d'éruption cutanée, pas d'adénopathies périphériques.

Examens complémentaires :

GAJ 0,88g/L
Electrophorèse des protéines sanguines : normale

PCR multiplex nasopharyngée : négative
ECBC : PNN >25/champs, cellules épithéliales <10/champs, culture positive pour Pneumocoque >10^6 sauvage.

Sérologie VIH négative, sérologie VHB Ag HBs nég, Ac HBs pos, Ac HBc nég, sérologie VHC négative.

Ponction de liquide articulaire du genou gauche du 25/02:
Liquide citrin, leucocytes 2600/mL, examen direct négatif, culture négative. Pas de cristaux.

Echographie du tendon d'achille du 27/02 : épaississement du tendon achilléen, évocateur de tendinite, sans signe de rupture

Evolution dans le service

Sur le plan infectieux

Tableau de pneumonie franche lobaire aiguë à pneumocoque, dans un contexte de corticothérapie au long cours pour une polyarthrite rhumatoïde chez une patiente de 39 ans, allergique à la pénicilline.

Traitement initial par LEVOFLOXACINE 500mg/j avec amélioration progressive de la dyspnée et apyrexie à H72. Arrêt complet de l'oxygénothérapie à J4. Cependant, apparition d'une douleur du talon gauche évocatrice de tendinite du tendon d'Achille sous fluoroquinolones à J4 de traitement, imposant l'arrêt immédiat et le relais par PYOSTACINE 1gx3/j pour une durée totale de 7 jours (jusqu'au 01/03 inclus).
Kinésithérapie respiratoire quotidienne, permettant la reprise progressive de l'activité physique.
Indication formelle à une vaccination par PREVENAR 20 après l'épisode.
Arrêt du tabac fortement recommandé. Sevrage tabagique pendant le séjour, Mme Foret accepte l'introduction de substituts nicotiniques.

Sur le plan rhumatologique
Avis du Dr Lacaille, rhumatologue compte-tenu de l'arthrite du genou gauche. Ponction évacuatrice et diagnostique réalisée le 25/02 ne retrouvant pas d'autre argument pour une arthrite infectieuse qu'une concentration en leucocytes >2000/mm3. Par ailleurs, amélioration globale sur les autres articulations et poursuite de la décroissance des corticoïdes dans le contexte de tendinopathie probable aux fluoroquinolones.
Prochain rendez-vous de rhumatologie avancé au 25/03.

Traitement de sortie

LEFLUNOMIDE 10 mg : 1 comprimé par jour
PREDNISONE 5mg : 1,5 comprimé par jour pendant 2 semaines, puis 1 comprimé par jour pendant 2 semaines, à réévaluer avec le Dr Lacaille
PREVENAR 20 : 1 injection à réaliser fin mars 2025
PATCH NICOTINIQUE 14mg : 1 patch par jour pendant 1 mois

Conclusion

-   Pneumopathie documentée à pneumocoque avec hypoxémie initiale nécessitant une oxygénothérapie dans un contexte de corticothérapie au long cours, chez une patiente non vaccinée et allergique à la pénicilline. Amélioration du tableau clinique sous LEVOFLOXACINE puis PYOSTACINE.

-   Vaccination pneumocoque à prévoir.

-   Tableau d'arthrite de genou gauche dans un contexte de polyarthrite rhumatoïde, amélioration après ponction évacuatrice, sans argument pour une arthrite infectieuse.

-   Tendinopathie achiléenne sur probable effet indésirable des fluoroquinolones, imposant l'arrêt. Réintroduction à éviter. Tendinopathie à surveiller.

Signataire : Dr Malaïka Duchemin.