Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Madame Violine Roseleur, 28 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 06/03/2025 .

Motif d'hospitalisation

Coloscopie dans le cadre d'une découverte de maladie de Crohn.

Antécédents médicaux, chirurgicaux

-   COVID 19 non compliqué en 2021.

Familiaux : cancer du sein chez sa mère à 56 ans.

Allergies : bouleau.

Mode de vie

Chauffeuse de bus en région parisienne.

Pas d'enfant, vit avec son mari dans un appartement avec ascenseur.

Consommation tabagique active à 10 PA, consommation d'alcool occasionnelle.

Traitement à l'entrée

-   Optimizette

Histoire de la maladie

Hospitalisation de jour pour exploration endoscopique d'une iléite fistulisée suspecte de maladie de Crohn.

Pour rappel, depuis 3 ans, douleurs abdominales de 3 à 4 jours 2 fois par mois avec transit alternant entre diarrhée faite de 4 à 5 selles par jour non sanglantes et 1 selle par jour moulées. Perte de 5 kg en 1 an. Pas de symptomatologie extra digestive ni antécédent familial de MICI.

A consulté aux urgences en février 2025 pour une majoration de la douleur en fosse iliaque droite et de la diarrhée. En hospitalisation,

1.  Biologiquement, hb à 12.4 g/dl, VGM 79, PQ 450 G/L, CRP 15, leucocytes 9 G/L, reste du bilan normal

2.  TDM AP 19/02 : Iléite terminale étendue sur 15 cm avec fistule iléo colique gauche sans abcès. Rétro dilatation modérée en amont d'une sténose iléale distale. Pas de lésion de colite, pas de signe d'atteinte digestive haute.

Prise en charge par modulen exclusif, antalgiques et anticoagulation préventive. Réalisation d'un bilan pré biothérapie devant la forte suspicion de maladie de Crohn (sérologie VIH VHB VHC négatives, EBNA +, quantiféron négatif, TMPT sauvage).

Indication à une coloscopie avec biopsies avant introduction d'un traitement de fond.

Examen clinique :

TA 123/56 mmHg, FC 65 bpm, sat 100% en AA, T 37.4

Sur le plan abdominal

Pas de douleur abdominale, pas de nausée ni de vomissement, pas de trouble du transit.

Abdomen souple sans défense, sensible en FID. Pas de masse palpée.

Sur le plan cardio thoracique

Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de toux

BDC réguliers sans souffle, MV bilatéral et symétrique

Pas de signe de phlébite.

Examens complémentaires :

Coloscopie du 06/03/2025 :

Anus : absence de fistule.

Rectum : Examen normal.

Sigmoïde : Examen normal. .

Côlon gauche : orifice fistuleux visualisé à 40 cm de la marge anale. Pas de lésion active endoscopique en regard.

Côlon transverse : Examen normal.

Côlon droit : Examen normal. Biopsies étagées coliques (pot 3).

Valvule iléo-caecale : valvule ulcérée de manière hémicirconférentielle et sténosée non franchissable. Biopsies (pot 2).

Iléon : vu en enfilade, ulcérations superficielles avec érythème sous jacent. Biopsies (pot 1).

Conclusion : coloscopie totale bien préparée. Valvule sténosée et ulcérée avec iléon d'amont siège d'ulcérations superficielles, sous réserve d'une mauvaise visibilité (sténose infranchissable). Biopsies coliques étagées, iléales et de la valvule.

Evolution dans le service

Pas de complication post-endoscopique. Poursuite de l'alimentation par Modulen exclusif devant la présence d'une sténose infranchissable et de fistules multiples. Indication à un traitement de fond par combothérapie par Infliximab et Imurel qui sera débuté en HDJ le 14/03/2025.

Addendum 12/03/2025 : histologie retrouvant

1.  Iléite active avec perte de substance, sans granulome.

2.  Muqueuse siège d'une inflammation aigue et de stigmates d'inflammation chronique, sans granulome, compatible avec une maladie de Crohn.

3.  Pas de lésion de colite. Pas de granulome. Pas de dysplasie.

Traitement de sortie

Poursuite des traitements habituels.

Conclusion

Maladie de Crohn iléo caecale avec sténose valvulaire et fistule iléo colique gauche chez une patiente de 28 ans sans antécédent.

Indication à un traitement de fond par combothérapie (IFX et imurel) en HDJ.

Signataire : Dr Raymond Rigaud.