Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Mme Marie Lacpatia a été hospitalisée dans le service de médecine interne du 21/05 au 24/05 pour la prise en charge d'une thrombose veineuse profonde du membre inférieur,

Antécédents médicaux :

-- Hypertension artérielle traitée par périndopril

-- Diabète de type II traité par metformine suivi depuis 2013 sans complication rénale, neurologique

-- Surpoids

Antécédents chirurgicaux :

-- Appendicectomie

-- Hystérectomie 2018

Mode de vie : patiente vivant seule au domicile, veuve depuis 2019, deux filles, passage IDE à domicile pour aide aux repas, préparation du pilulier, surveillance glycémique et tensionnelle.

Tabagisme sevré depuis 50 ans estimé à 13 paquets années, pas d'éthylisme chronique

Traitement à l'entrée :

Périndopril 4 mg le matin

Amlor 10 mg le matin

Alprazolam 0,25 mg 1 comprimé le soir

Zopiclone 7,5 mg 1/2 comprimé le soir

Metformine 500 mg 2 comprimés midi

Histoire de la maladie :

Patiente de 83 ans hospitalisée dans le service de médecine interne pour une thrombose veineuse iliaque gauche.

Tableau d'infection respiratoire COVID du 28/04 au 01/05 avec fièvre, frissons, test antigéniques positif. La patiente reste au domicile avec un alitement de plus de 50 % du temps, pas de signe respiratoire type dyspnée toux ou crachats.

Elle reprend une activité normale à partir du 01/05.

Le 19/05 douleurs du membre inférieur gauche avec oedème, consultation chez médecin traitant.

Biologie réalisée en ville retrouvant une élévation des D-dimères supérieure au seuil du laboratoire.

Elle est adressée aux urgences pour la réalisation d'un écho-doppler veineux montrant une thrombose veineuse profonde iliaque gauche.

L'ECG déroule un rythme sinusal, sans trouble de la repolarisation, sans signe d'embolie pulmonaire notamment pas de S1Q3

Un traitement par héparine de bas poids moléculaire INNOHEP 1 injection par voie SC 175 UI/kg est introduit.

La patiente est hospitalisée dans le service de médecine interne.

Examen clinique à l'entrée :

Normotendu apyrétique, bonne saturation en air ambiant

Poids : 80 kg 1,62 m

TA : 14/8 mmHg saturation 98% en AA

Pas d'anorexie, pas d'asthénie,

Pas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes

Bruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires

Auscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats

Absence de dyspnée

Abdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement

Pas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique

Pas d'éruption cutanée

Évolution dans le service :

Sur le plan vasculaire : Thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche secondaire à l'alitement dans le contexte d'infection à Covid19.

Indication à un traitement anticoagulant par AOD Eliquis double dose pendant 7 jours puis simple dose 5 mg x 2 relayé à partir du 22/05

Ce traitement sera à poursuivre pour 3 mois au total.

Pas d'argument pour une embolie pulmonaire associée, port de bas de contention de classe III conseillé pour éviter un syndrome post-thrombotique et insuffisance veineuse.

Sur le plan infectieux : Mise à jour des vaccinations de la patiente notamment vaccination grippale, SARS-CoV-2, pneumocoque.

Sur le plan général : prise en charge nutritionnelle avec entretien par diététicienne introduction de compléments nutritionnels oraux.

Initiation d'une kinésithérapie de rééducation à la marche et à l'équilibre dans le service.

Adaptation des aides au domicile avec un passage de l'ADMR.

La patiente regagne son domicile le 24/05

Traitement de sortie :

Eliquis 5 mg matin et soir

Périndopril 4 mg un cp le matin suspendu à reprendre selon évolution tensionnelle par médecin traitant

Amlor 10 mg un cp le matin suspendu à reprendre selon évolution tensionnelle par médecin traitant

Alprazolam 0,25 mg 1 comprimé le soir

Zopiclone 7,5 mg 1/2 comprimé le soir

Metformine 500 mg 2 comprimés midi

Conclusion

Thrombose veineuse profonde iliaque gauche, provoquée par alitement en contexte d'infection Sars-COV2, traitement par anticoagulation curative pour 3 mois puis arrêt.

Signataire : Dr Pierre-marie Chatelain.