Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Monsieur Koba Pradier, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 14/08 au 16/08 .

Motif d'hospitalisation

Traumatisme crânien

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Fibrillation atriale

-   HTA

-   Syndrome dépressif

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse, à la maison. Pas d'aides en place.

2 enfants dans la région.

Traitement à l'entrée

-   XARELTO 20mg le matin

-   PERINDIPRIL 4mg le matin

-   SERTRALINE 20mg le matin

-   SERESTA 10mg 3 fois par jour

Histoire de la maladie

Monsieur PRADIER a été pris en charge aux urgences le 14/08 dans les suites d'une chute à domicile par maladresse, avec traumatisme crânien au décours.

La prise en charge aux urgences retrouve un stigmate de traumatisme crânien temporal droit avec hématome sous cutané sans plaie, sans autres traumatismes par ailleurs. Pas de troubles de la conscience en rapport avec le traumatisme.

Le scanner cérébral réalisé retrouve une lame d'hémorragie sous arachnoïdienne aiguë temporale droite de 3mm maximum. Pas d'indication neurochirurgicale retenue.

Hospitalisation en médecine interne secteur Aval des Urgences pour suite de la prise en charge.

Examen clinique : Constantesstes TA 134/78, FC 85, SpO2 94% en AA, apyrétique

Neuro : G15, céphalées en regard du point d'impact, pas de nausées, pas de déficit neurologique focal, pupilles IRS, désorientation temporelle connue, orienté dans l'espace

CV : Bdc reg sans souffle, pas de DT, pas de signes d'IC, HD stable

Respi : eupnéique en AA, pas de signes de lutte, pas de toux

Abdo : SDI BHA+

Examens complémentaires :

Biologie du 14/08 : Hb 13,2 g/dL, pl 340 G/L, leucocytes 5 G/L, pas de troubles ioniques, pas d'insuffisance rénale, CPK normaux

Scanner cérébral du 14/08 : lame d'HSA temporal droite de 3mm au maximum en regard de l'écaille temporale. Pas d'effet de masse associé, pas d'engagement. Pas d'autre hémorragie intra-crânienne ni lésion osseuse péjorative.

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique, pas de troubles de conscience ni de déficit neurologique focal lors de la prise en charge. Persistance d'une désorientation temporelle connue.

Réalisation d'un scanner cérébral de contrôle le 16/08 : stabilité sans majoration des lésions, pas de nouvelle hémorragie intra-crânienne.

L'anticoagulation curative avait été arrêtée à l'arrivée dans le service, et ne pourra être reprise qu'après contrôle du scanner cérébral dans 1 mois.

Sur le plan de l'autonomie, bilan par kinésithérapeute relevant une instabilité à la marche.

Prescription d'une canne pour les déplacements et poursuite des séances de kinésithérapie en ville.

Sur le plan tensionnel, surveillance rapprochée pour un objectif de TA < 140/90mmHg. Pas de nécessité de modification du traitement anti-hypertenseur.

Monsieur PRADIER regagne son domicile le 16/08 devant la stabilité de l'imagerie cérébrale et de son état clinique.

Traitement de sortie

-   Reprise du traitement d'entrée

-   Arrêt du XARELTO jusqu'à nouvel ordre

-   Ajout de PARACETAMOL 1g 3 fois/jour

Conclusion

Patient de 83 ans, hospitalisé pour surveillance clinique d'un traumatisme cranien compliqué d'une hémorragie sous arachnoidienne.

Arrêt de l'anticoagulation curative. TDM cérébral de contrôle à 48 heures montrant une stabilité des lésions.

Retour à domicile avec programmation d'un scanner cérébral dans 1 mois, avec consultation de gériatrie au décours.

Signataire : Dr Baris Solimeis.