Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Madame Shayness Augros, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 09/12/2024 au 17/12/2024 .

Motif d'hospitalisation: Pneumopathie

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux:

-   HTA

-   Syndrome dépressif

-   Cancer du sein en 1986 traité par chimiothérapie et chirurgie

Antécédents chirurgicaux:

-   Césarienne

-   Clou gamma hanche droite

Allergies: non connues

Mode de vie: Vit seule à domicile. 2 enfants avec qui elle n'a plus de contact. une voisine qui passe tous les jours.

Aide ménagère 2 fois par semaine

IDE matin et soir

Kiné 3 fois par semaine

Pas d'intoxication alcoolo-tabagique

Traitement à l'entrée

MIANSÉRINE 30mg, 1cp le soir

ZOPICLONE 3.75mg, 1 cp le soir

AMLOR 5mg, 1 cp le matin

PARACETAMOL 500mg, si besoin

Histoire de la maladie

La patiente présente depuis environ 4 jours une toux avec des frissons à domicile.

A la visite de l'IDE le 9/12 au matin, la patiente présente des signes de DRA avec un désaturation à 89% en AA.

Elle est transférée aux urgences dans ce contexte.

Aux urgences:

Les constantes sont bonnes, il y a une oxygénoréquerance à 1L. La patiente est apyrétique.

La radiographie pulmonaire retrouve un syndrome interstitiel bilatéral.

Une antibiothérapie par AUGMENTIN est débutée.

Transfert en maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

TA 145/80, FC 60, T 36.7, SAT 93% en AA. Poids 65kg.

Neurologique: consciente et orientée.

Pas de déficit.

Cardiologique : Bruits du coeurs réguliers, souffle systolique au foyer aortique.

OMI d'insuffisance veineuse, pas de signes de TVP.

Pulmonaire : Pas de signes de DRA. Oxygénoréqurance à 1L.

Auscultation retrouvant des crépitants bilatéraux.

Abdominale: Souple, dépressible et indolore.

Pas de défense ou contracture.

Pas de troubles du transit.

RAS par ailleurs

Examens complémentaires :

Biologie le 09/12/2024: Hémoglobine 112 g/L, Plaquettes 267 G/L, Leucocytes 12 G/L.

Sodium 136 mmol/L, potassium 3,1 mmol/L, créatinine 45 umol/L, urée 8 mmol/L. CRP

128mg/L. ASAT 56UI/L ALAT 80UI/L GGT 34 UI/L PAL 129 UI/L. Albumine 30g/L.

PCR grippe /COVID/VRS le 9/12/2024 : positive pour le VRS

ECBC le 9/12/2024 : non contributif

Hémocultures le 9/12/2024: stérile

Radiographie pulmonaire le 9/12/2024: Syndrome interstitiel bilatéral

Evolution dans le service

Sur le plan infectiologique,

Mme Augros a présenté une probable surinfection bronchique dans un contexte d'infection par le VRS pour laquelle elle a bénéficié d'une antibiothérapie par AUGMENTIN 1g*3 par jour du 9/12/2024 au 14/12/2024 permettant une bonne amélioration de l'état clinique.

Sur le plan cardiologique,

Il est mis en évidence durant l'hospitalisation une hypotension orthostatique pour laquelle nous proposons des bande de contention à la patiente et nous suspendons le traitement par AMLOR. Le tensions artérielles étant entre 120 et 140 de systolique durant l'hospitalisation. Une surveillance tensionnelle est mise en place avec l'IDE à domicile pour le retour avec adaptation du traitement par le médecin traitant si besoin.

Sur le plan nutritionnel,

La patiente présente une dénutrition avec évaluation par le diététicien du service et mise en place de CNO 2 fois par jour.

Traitement de sortie

MIANSÉRINE 30mg, 1cp le soir

ZOPICLONE 3.75mg, 1 cp le soir

PARACETAMOL 500mg, si besoin

CNO 2 fois par jour

Suspension:

AMLOR 5mg, 1 cp le matin

Conclusion

-   Probable surinfection bronchique dans un contexte d'infection par le VRS d'évolution favorable sous antibiothérapie par AUGMENTIN pour 5 jourq au total

-   Dénutrition avec mise en place de CNO

-   Hypotension orthostatique avec suspension du traitement anti HTA

Retour à domicile le 17/12/2024

Signataire : Dr Emerence Hoog.