Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Madame Arsene Pouaboud, 67 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 28/05 au 13/06/2025.

Motif d'hospitalisation

Altération de l'état général.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Diabète de type 1 diagnostiqué à l'âge de 10 ans compliqué d'une insuffisance rénale, neuropathie et d'une rétinopathie diabétique. Dernière consultation avec le Dr CRINGE le 10/03/2025 : diabète toujours aussi instable, hémoglobine glyquée 5,7% témoignant de nombreuses hypoglycémies. FSL2

-   Nombreuses hospitalisations pour hypoglycémies

-   Coma hypoglycémique en 2016 et 2017

-   AOMI et athéromatose carotidienne bilatérale, Dr COIFFE, dernier doppler en 2019 (athérome diffus modéré non hémodynamiquement significatif et anévrisme fusiforme modéré de l'artère iliaque primitive gauche non compliqué)

-   Tendinite sous PIPRAM en 2006

-   Valve mécanique aortique en 2017 pour RAC serré

-   Infection à COVID19 en décembre 2020

-   Glaucome chronique bilatéral

-   Hospitalisation en août 2023 en raison d'une hyponatrémie sévère de déplétion, d'une anémie poly factorielle nécessitant la transfusion de culots globulaires, et de chondrocalcinose articulaire.

-   Hospitalisation en janvier 2024 dans notre unité suite à un transfert de Rhumatologie en raison d'une arthrite du genou à Pseudomonas aeruginosa avec lavage-synovectomie + bi-antibiothérapie prolongée (jusqu'au 4 mars inclus en HAD) et mise en place d'un picc-line mi-janvier.

Antécédents chirurgicaux :

-   Vitrectomie en 1983

-   Néphrectomie en 1983

-   Transplantation rénale en fosse iliaque gauche/pancréas en 1990 à l'hôpital de Grok, avec ablation de la greffe de pancréas quelques jours après l'opération

-   Ablation d'un fibroadénome du sein gauche en 1998

-   Valve mécanique aortique en 2017 sur rétrécissement aortique serré

-   Amputation sous-gonale gauche en octobre 2024

Mode de vie

Sous curatelle, vit au domicile, avec son frère sourd et muet, passage service + x3/j + IDE pour insuline et pansement. Ne marche quasiment plus, uniquement transfert lit-fauteuil. Madame Pouaboud est grabataire, médicalisation au domicile.

Traitement à l'entrée

-   LEVEMIR 2 UI matin et soir

-   HUMALOG entre 1 et 5 unités selon glycémie pré prandiale

-   NEORAL 40 mg matin et soir

-   PREDNISOLONE 5 mg le matin

-   COUMADINE entre 2 et 3 mg le soir selon INR

-   FUROSEMIDE 20 mg le matin

-   ATORVASTATINE 20 mg le soir

-   TARDYFERON 80 mg, 1/jour

-   SPECIAFOLDINE 5 mg, 3/jour

-   PANTOPRAZOLE 40 mg le soir

-   PREGABALINE 50 mg matin et soir

-   PARACETAMOL 500 mg si besoin

-   NEFOPAM si besoin

-   MACROGOL

-   Poudre de protéines, 2 CM à chaque repas.

Histoire de la maladie

Patiente de 64 ans adressée par son médecin traitant en raison d'une altération de l'état général avec une douleur thoracique, notion sur la biologie d'une INR à 4.7 et d'une CRP à 45 mg/l.

Un ECBU est réalisé par aller-retour avec une bandelette urinaire positive.

Instauration d'une hydratation par sérum physiologique et initiation d'une antibiothérapie par CLAFORAN pour suspicion de pyélonéphrite.

Examen clinique :

Poids à 38.3 kg contre 40.8 kg en octobre 2024, taille 1m65, poids de sortie à 43,5 kg, IMC à 16 kg/m2.

Pas d'escarre talonnière ou sacrée mais aspect d'ostéoarthrite de l'hallux droite avec un écoulement purulent sur la base de l'hallux et un aspect de luxation de cet hallux droit avec des anomalies évoluant depuis plusieurs semaines d'après la patiente apparemment suite à des soins de pédicure.

Les bruits du cœur sont réguliers avec un souffle systolique connue, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de d'œdème du membre inférieur droit, murmure vésiculaire bilatérale, symétrique, discrets crépitants bibasaux mais pas de toux, pas de crachat.

Pas de signe fonctionnel urinaire franc ni digestif, pas de globe vésical, pas de trouble du transit.

Pas d'anomalie sur le plan neurologique, cicatrice d'amputation sous gonale-gauche sans collection, sans infection péri-lésionnelle.

Examens complémentaires :

-   Sur le plan biologique, on retiendra principalement : 11 000 GB maximum, CRP au pic à 86 mg/l. Hyponatrémie initiale à 121 mmol/l, kaliémie limite supérieure à 4.9 mmol/l, créatinine au maximum à 220 µmol/l avec une clairance à 20 ml/min au nadir. Pas d'hypercalcémie, hypophosphorémie modérée. Bilan hépatique complet normal. BNP maximal à 820, troponine négative, pas de rhabdomyolyse. Hémoglobine glyquée 5.9%. Albumine à 23.4, pré albumine à 0.09, hypergammaglobulinémie polyclonale à 16.5 g/l, TSH normale, Pas de carence en B12 -- folates, dosage de cyclosporine élevé le 5 juin mais dans un contexte d'insuffisance rénale aigüe avec un contrôle effectué le 12 juin à 91,6

-   ECBU du 28 mai positif à Escherichia coli poly sensible.

-   Prélèvement opératoire d'abcès d'orteil et de biopsie sur os résiduel retrouvant du SARM, Serratia marcescens et Morganella morganii.

-   Echo doppler AMI de contrôle : surcharge athéromateuse modérée, calcifiée des axes artériels des membres inférieurs sans sténose proximale, artériopathie jambière droite diffuse prédominant au niveau de la tibiale antérieure associée à une médiacalcose diffuse avec des flux restant corrects. TCPO2 du 2 juin rassurante à 34 en trans-métatarsien, 57 en sous-gonal.

Evolution dans le service

-   Hospitalisation en raison d'une altération de l'état général avec douleur thoracique rapidement résolutive dans un contexte de syndrome infectieux rapporté à une pyélonéphrite à Escherichia coli et une ostéo-arthrite de l'hallux droit à SARM, Serratia marcescens et Morganella morganii. Instauration d'une antibiothérapie par AUGMENTIN et décision d'amputation de l'hallux droit réalisée le 11 juin.

-   Épisode d'insuffisance rénale aiguë d'allure fonctionnelle, résolutive après hydratation et allégement du traitement néphrotoxique. Scanner des voies rénales rassurant. Globe vésical nécessitant le sondage vésical. Ablation de la sonde le 13 juin avec bonne reprise mictionnelle au décours.

-   Diabète de type 1 toujours instable avec alternance hypo-hyperglycémie nécessitant l'adaptation régulière des doses et transitoirement insulinothérapie continue notamment sur la période pré-opératoire.

-   Suite à l'hydratation, prise de poids avec à nouveau décompensation œdémateuse nécessitant à nouveau l'adaptation du traitement diurétique.

Traitement de sortie

-   LEVEMIR 2 UI le matin et 1 UI le soir

-   HUMALOG entre 1 et 7 unités selon glycémie pré prandiale

-   NEORAL 40 mg matin et soir

-   PREDNISOLONE 5 mg le matin

-   COUMADINE entre 2 et 3 mg le soir selon INR

-   FUROSEMIDE 60 mg le matin

-   ATORVASTATINE 20 mg le soir

-   TARDYFERON 80 mg, 1/jour

-   SPECIAFOLDINE 5 mg, 3/jour

-   PANTOPRAZOLE 40 mg le soir

-   PREGABALINE 50 mg matin et soir

-   PARACETAMOL 500 mg si besoin

-   NEFOPAM si besoin

-   MACROGOL

-   Poudre de protéines, 2 CM à chaque repas.

-   AUGMENTIN 1 g x3

Conclusion

Pyélonéphrite à Escherichia coli traitée par AUGMENTIN.

Ostéo-arthrite de l'hallux droit à SARM, Serratia marcescens et Morganella morganii ayant nécessité une amputation de l'hallux le 11 juin. Evolution favorable.

Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur chronique d'évolution favorable après hydratation et allègement des néphrotoxiques.

Rétention aiguë d'urines. Ablation de SV le 13 juin.

Déséquilibre d'un diabète de type 1 ayant nécessité l'adaptation de l'insulinothérapie.

Signataire : Dr Reza Lacerenza.