Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Monsieur Laurick Arnaud, 66 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 10 décembre 2025.

Motif d'hospitalisation
Séance programmée pour prise en charge médicale d'un ulcère veineux des membres inférieurs sur varices avec signes inflammatoires.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Médicaux :

    -   Varices des membres inférieurs compliquées d'ulcère chronique

    -   Hypertension essentielle

    -   Antécédents de chutes répétées

    -   Infection à Staphylococcus aureus sur ulcère.

-   Chirurgicaux : Présence d'implants articulaires orthopédiques (genou droit 2018, hanche gauche 2020).

-   Familiaux : Pas de pathologie thromboembolique ou vasculaire familiale connue.

-   Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie
Vit seul à domicile, autonomie pour AVQ et AIVQ, se déplace avec canne lors de longues marches.
Ancien fumeur (30 paquets-années), sevré depuis 2015.
Consommation d'alcool occasionnelle.
Activité physique limitée par douleurs et ulcère veineux.

Traitement à l'entrée

-   Paracétamol 1 g si douleur

-   Atorvastatine 20 mg/j

-   Ramipril 5 mg/j

-   Traitement topique de l'ulcère : pansement hydrocolloïde + désinfection locale

Histoire de la maladie
Depuis 3 semaines : aggravation de l'ulcère veineux du membre inférieur droit, douleur et inflammation locales, érythème péri-lésionnel. Apparition d'ecchymoses mineures sans saignement majeur.
Motif de la venue en HDJ : surveillance et soins de l'ulcère, optimisation du traitement local et systémique, prévention des complications infectieuses et thromboemboliques.

Examen clinique à l'admission (10/12/2025)

-   TA : 136/82 mmHg, FC : 78 bpm, SpO₂ : 97 %, T° : 36,8 °C

-   Poids : 85 kg, IMC : 27,5 kg/m²

-   Peau et muqueuses : ulcère distal droit 4 × 3 cm, base granuleuse, bord érythémateux, pas de nécrose, légère exsudation

-   Membres : oedème léger diffus, pas de signes de thrombose aiguë

-   Cardio-respiratoire : sans anomalie

-   Abdomen : souple, indolore, pas d'HSM

Examens complémentaires

-   Biologie (10/12/2025) : Hb 13,5 g/dL, plaquettes 230 G/L, leucocytes 7,2 G/L, CRP 28 mg/L, créatinine 115 µmol/L (DFG ≈ 55 mL/min)

-   Culture de l'écouvillonnage local de la plaie: présence de Staphylococcus aureus sensible à la méticilline

-   Doppler veineux : reflux veineux superficiel droit, perméabilité veineuse profonde conservée

Évolution dans le service

-   Prise en charge diagnostique : confirmation de l'ulcère veineux infecté secondairement par SAMS, aggravation inflammatoire récente, pas de thrombose profonde.

-   Prise en charge thérapeutique :

    -   Antibiothérapie orale ciblée : Amoxicilline-acide clavulanique 1 g × 3/j pendant 10 jours
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    -   Pansage quotidien : nettoyage à la chlorhexidine, hydrocolloïde humide

    -   Compression élastique adaptée (grade 2)

    -   Analgésie par paracétamol 1 g si douleur
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-   Surveillance : contrôle des signes locaux, suivi biologique, adaptation de l'anticoagulation et tension artérielle

Critères de sortie

-   Ulcère stabilisé, douleur contrôlée

-   Patient autonome pour soins locaux et compression à domicile

-   Aucun signe de complication systémique ou thromboembolique

Traitement de sortie

-   Amoxicilline - acide clavulanique 1g x3/j jusqu'au 19/12/2025

-   Atorvastatine 20 mg/j

-   Ramipril 5 mg/j

-   Compression veineuse grade II

-   Pansements hydrocolloïdes adaptés à la taille de la plaie

-   Chlorhexidine 1 flacon

-   Paracétamol 1 g si douleur

-   Soins IDE pour réfection quotidienne du pansement

Suivi HDJ programmé dans 7 jours pour contrôle de l'ulcère et ajustement du traitement

Conclusion
Hospitalisation de jour pour ulcère veineux des membres inférieurs sur varices avec infection secondaire. Traitement antibiotique et soins locaux bien tolérés, patient stable, retour à domicile autorisé avec suivi en HDJ et surveillance à domicile.

Signataire : Dr Paulette Adidjojo