Compte rendu d'hospitalisation

Service de HEMATOLOGIE CLINIQUE

Monsieur Pierre Coherier, 84 ans, est hospitalisé dans le service de HEMATOLOGIE CLINIQUE du 17/11 au 26/11 .

Motif d'hospitalisation: Altération de l'état général.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies
AOMI stenté 2010
AIT 2020
HTA
Dyslipidémie
Diabète type 2

Mode de vie
Vit à l'EHPAD, veuf,
Ouvrier retraité.
Tabagisme sevré à 40 PA, 1UI de vin/jour.
Vaccination à jour.

Traitement à l'entrée
KARDEGIC 75mg matin
Amlor 10mg soir
Tahor 40mg matin
Metformine 850 mg matin et soir.
Ibuprofène 3x/j

Histoire de la maladie
Patient adressé par l'équipe de l'EHPAD aux urgences pour chute avec traumatisme crânien dans un contexte d'altération de l'état général évoluant depuis 1 semaine.
Serait tombé dans sa chambre en allant aux toilettes, plaie frontale gauche suturable.
Stabilité hémodynamique à l'arrivée du VSAV, avis SAMU de l'envoyer aux urgences du CHU.

Examen clinique :
TA 15/9, apyrétique, eupnéique en aa.
Sur le plan traumatologique, effectivement plaie frontale gauche, 4cm, sang coagulé. Pas d'autre impact, mobilité articulaires conservée, pas de douleur à la palpation des reliefs osseux.
Sur le plan neurologique, orienté, cohérent, G15. Pairs crâniennes indemnes, pas de signe de focalisation.
Sur le plan cardio-vasculaire, bruits du cœur réguliers, souffle systolique connu du patient, pas de signe de décompensation cardiaque, mollets souples et indolores.
Sur le plan pneumologie, MV+/+ sans bruits surajouté, pas d'argument pour une infection/foyer.
Sur le plan abdominal, souple, dépressible, indolore, pas d'organomégalie.
Sur le plan hématologique, pâleur conjonctivale, asthénie, dyspnée lors des transferts en chambre, pas d'adénopathie.

Examens complémentaires :
Réalisation d'une biologie aux urgences :
Hb 9g/dL, très microcytaires 69 fl, hypochrome, arégénérative, leucocytes 7 G/L, plaquettes 525 G/L.
Ferritine 5ng/mL, CST 7%.
Pas de carence B9B12
Créatinémie 90 umol/L
Bilan hépatique sans particularité, TSH 1.5mUI/L
Pas de stigmate d'hémolyse
Électrophorèse avec restriction isotypique sans monoclonalité, sans pic.
CRP froide

>>Suture 3.0 ; 4 points ; à retirer dans une semaine.
Réfection de pansements tous les deux jours,
Pas d'exploration d'imagerie sur ce TC sous AAP avec examen neurologique sans particularité.
Transfert en hématologie pour surveillance/exploration de l'anémie.

Evolution dans le service
Sur le plan hématologique,
Pas de transfusion de PSL.
Au vu de l'âge, de l'anémie microcytaire, exploration digestive par FOGD et coloscopie le 20/11.
FOGD retrouvant :
Gastrite chronique atrophique prédominant sur l'antre et le corps.
Gastropathie érosive aiguë--chronique(AINS?)
Pas d'ulcère, pas de lésion néoplasique visible.
Anatomopathologie sans argument pour une cause néoplasique, infection à HP.
Coloscopie sans particularité.
Patient ne décrit pas de méléna, rectorragies.
Avis gastro-entérologie : prise d'AINS répétée, FOGD en rapport pouvant expliquer l'anémie carentielle en fer.
Supplémentation par 1g de FERINJECT le 25/11, 0.5g seront à réaliser à l'EHPAD.
Bilan martial et hémogramme dans un mois.
Suivi du médecin traitant, nous restons disponibles au besoin.

Traitement de sortie

Conclusion
Patient de 84 ans, hospitalisé pour altération de l'état général.
Anémie carentielle en fer sur gastrite chronique en lien avec utilisation d'AINS quotidienne.
Supplémentation martiale IV, arrêt AINS.
Hémogramme + bilan martial dans un mois.
Retour à l'EHPAD le 26/11.

Signataire : Dr Rene Civis.