Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Madame Dilay Mathias est hospitalisée en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 13 mai 2025 .

Motif d'hospitalisation

Réévaluation pluridisciplinaire dans le cadre d'un diabète de type 2 insulino-traité compliqué, associé à une polynévrite périphérique douloureuse et à un ulcère chronique du membre inférieur gauche.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Diabète de type 2 diagnostiqué en 2014, insulino-traité depuis 2021

-   Polynévrite diabétique à prédominance sensitive, avec douleurs distales et allodynie

-   Ulcère chronique du membre inférieur gauche, évoluant depuis 5 mois, sans signes d'ostéite

-   Myocardiopathie ischémique ancienne, suivie en cardiologie

-   Dyslipidémie modérée

Antécédents chirurgicaux :

-   Césarienne en 1999

-   Appendicectomie dans l'enfance

Antécédents familiaux :

-   Mère diabétique de type 2

-   Frère ayant présenté un AVC à 60 ans

Allergies :

-   Aucune connue

Mode de vie

Statut marital : Divorcée
Enfants : Deux enfants adultes non cohabitants
Profession : Sans activité professionnelle actuellement (arrêt maladie de longue durée)
Habitat : Vit seule en appartement au 2e étage sans ascenseur
Aides humaines : Infirmière pour pansement de l'ulcère et injections d'insuline
Réseau social : Contacts familiaux épisodiques, pas de référent aidant
Habitudes :

-   Alimentation peu équilibrée, irrégulière

-   Pas d'activité physique

-   Non fumeuse, consommation d'alcool nulle

Traitement à l'entrée

-   Insuline glargine 22 UI le soir

-   Insuline rapide avant les repas selon protocole

-   Metformine 1000 mg × 2/j

-   Atorvastatine 20 mg/j

-   Ramipril 5 mg/j

-   Paracétamol 1 g si douleurs

-   Pansements gras + compresses stériles (ulcère MI)

Histoire de la maladie

Madame Dilay Mathias est revue dans le cadre du suivi de son diabète compliqué par une neuropathie périphérique douloureuse et un ulcère chronique de jambe. La patiente rapporte des douleurs plantaires bilatérales à type de brûlure, avec aggravation nocturne, associées à une gêne à la marche et une peur de chuter. Elle signale également une stagnation de la cicatrisation de son ulcère depuis plusieurs semaines, malgré des soins infirmiers réguliers à domicile.

Un bilan complet a été organisé en hôpital de jour afin de réévaluer le contrôle glycémique, de faire le point sur la cicatrisation, et de proposer une orientation thérapeutique intégrée.

Examen clinique

Constantes vitales :

Tension artérielle : 138/82 mmHg

Fréquence cardiaque : 82 bpm, régulière

Température : 36,9 °C

SpO₂ : 98 % en air ambiant

Poids : 82 kg -- Taille : 1,65 m -- IMC : 30,1 kg/m²

-   État général :
    > Patiente consciente, orientée, calme, sans plainte aiguë. Allure lente, marche prudente sans aide technique mais avec appréhension. État nutritionnel conservé, surcharge pondérale modérée. Pas de fièvre ni de frissons. Appétit conservé.

-   Appareil cardiovasculaire :
    > Bruits du cœur réguliers, bien perçus aux foyers. Pas de souffle ni de galop. Pouls périphériques présents et symétriques. Pas de signes d'insuffisance cardiaque périphérique, ni de reflux hépato-jugulaire.

-   Appareil respiratoire :
    > Murmure vésiculaire bien perçu aux deux champs pulmonaires. Pas de râles ni de sibilance. Pas de dyspnée au repos. Pas de tirage, pas de polypnée.

-   Appareil digestif :
    > Abdomen souple, indolore, non distendu. Pas de défense ni de masse palpable. Bruits hydro-aériques présents. Pas d'hépatomégalie ni de splénomégalie.

-   Système ostéo-articulaire et locomoteur :
    > Hypotonie modérée des ceintures. Mobilisation active et passive non douloureuse. Pas de déformation articulaire ni d'arthrite. Marche lente, stable mais prudente. Pas de douleur provoquée à la palpation articulaire. Station debout écourtée par douleurs plantaires.

-   Examen neurologique :
    > Hypoesthésie distale en chaussette, prédominant aux pieds. Réduction de la sensibilité vibratoire aux malléoles. Réflexes ostéotendineux abolis aux membres inférieurs, présents aux membres supérieurs. Pas de déficit moteur, pas de syndrome cérébelleux ni pyramidal. Romberg non franc.

-   Examen cutané :
    > Ulcère chronique de 2,5 cm de diamètre, sur la face interne de la jambe gauche, à fond fibreux, sans écoulement purulent ni bourgeon. Peau périlésionnelle sèche, sans érythème ni chaleur. Pas de signe d'infection locale. Peau fine et dépilée sur les jambes. Ongles dystrophiques. Pas d'escarre.

-   Appareil uro-génital :
    > Mictions spontanées, sans brûlure ni pollakiurie. Pas de douleurs lombaires ni hypogastriques. Pas de globe palpable.

Examens complémentaires :

-   Glycémie à jeun : 1,42 g/L

-   Hémoglobine glyquée (HbA1c) : 7,9 %

-   Protéinurie sur échantillon ponctuel : 0,22 g/L

-   Créatininémie : 78 µmol/L -- Clairance estimée (MDRD) : 72 mL/min

-   Albuminémie : 34 g/L

-   CRP : 4 mg/L

-   Bilan lipidique : LDL à 1,05 g/L, HDL à 0,38 g/L, triglycérides à 1,80 g/L

-   Échodoppler veineux des membres inférieurs : pas de thrombose, réseau collatéral satisfaisant

-   ECG : rythme sinusal, séquelles d'ischémie inférieure ancienne, tracé stable

-   Test au monofilament de Semmes-Weinstein : positif à moins de 8/10 points (atteinte sensitive)

-   Bandelette urinaire : négative

-   Pas de fond d'œil disponible dans les 12 derniers mois

Evolution dans le service

Sur le plan des complications du diabète

-   Neuropathie périphérique :
    > Atteinte sensitive bilatérale distale, avec hypoesthésie en chaussette, allodynie, abolition des ROT aux membres inférieurs, et test au monofilament de Semmes-Weinstein positif à moins de 8 points sur 10. Ces éléments sont en faveur d'une polynévrite diabétique évoluée, prédominant sur le versant sensitif. Pas de déficit moteur associé. Les douleurs neuropathiques sont gênantes mais non invalidantes. L'introduction d'un traitement spécifique (amitriptyline ou prégabaline) est discutée avec la patiente, qui souhaite différer. Recommandation d'un essai à faible dose en cas d'aggravation des douleurs.

-   Néphropathie diabétique :
    > Protéinurie isolée à 0,22 g/L sur échantillon ponctuel, créatininémie à 78 µmol/L, clairance estimée à 72 mL/min. Ces éléments sont compatibles avec une néphropathie diabétique débutante sans syndrome néphrotique.
    > La poursuite du Ramipril est indiquée à visée néphro-protectrice. Introduction d'un inhibiteur de SGLT2 (Forxiga 10 mg/j) en lien avec le médecin traitant, devant l'absence de contre-indication cardiaque ou infectieuse.

-   Rétinopathie :
    > Pas de bilan ophtalmologique récent disponible dans le dossier. Une consultation ophtalmologique est recommandée, convocation en attente.

-   Macroangiopathie :
    > Cardiopathie ischémique chronique connue, stable, sans angor récent. Pas de signe clinique d'AOMI à l'examen (pouls périphériques perçus, pas de claudication). Pas d'antécédent d'AVC ou d'AIT signalé.

Sur le plan podologique et cutané

L'ulcère est jugé chronique mais non infecté. La poursuite des soins locaux est recommandée avec pansements gras + compresses stériles, sans changement. Une consultation de plaies et cicatrisation est demandée. L'avis podologique est également proposé, avec bilan de chaussage.

Sur le plan social

La patiente vit seule avec un suivi infirmier efficace, mais un isolement relatif. Il est proposé de mobiliser une assistante sociale de secteur pour évaluer les droits (APA, aides ponctuelles) en lien avec la pathologie chronique et le risque de perte d'autonomie.

Traitement de sortie

-   Insuline glargine 22 UI le soir

-   Insuline rapide avant repas selon protocole d'auto-adaptation

-   Metformine 1000 mg × 2/j

-   Dapagliflozine (Forxiga) 10 mg 1 cp/j

-   Ramipril 5 mg 1 cp/j

-   Atorvastatine 20 mg 1 cp/j

-   Paracétamol 1 g si douleurs

-   Pansements gras + compresses stériles pour l'ulcère

Conclusion

Hospitalisation de jour motivée par une réévaluation pluridisciplinaire dans le cadre d'un diabète de type 2 compliqué, associant polynévrite périphérique douloureuse, ulcère chronique de jambe et néphropathie débutante.

Introduction d'un inhibiteur de SGLT2 (dapagliflozine) à visée métabolique et néphroprotectrice, en association au traitement par IEC.

Poursuite du suivi mixte conjoint en ville et en hôpital de jour annuel.