Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur El Chamagne, 64 ans, est hospitalisé dans le service de réanimation du 08/05/2025 au 26/05/2025 .

Motif d'hospitalisation

Détresse respiratoire aiguë sur pneumopathie communautaire sévère d'étiologie initialement indéterminée, compliquée d'un sepsis.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   Hypertension artérielle essentielle connue depuis 10 ans, traitée par ramipril 5 mg/j

-   Dyslipidémie mixte sous atorvastatine 10 mg/j

Chirurgicaux :

-   Appendicectomie à l'âge de 17 ans

Familiaux :

-   Père décédé d'un IDM à 75 ans

Allergies :

Non connues.

Mode de vie

-   Retraité, vit à domicile avec son épouse

-   Ancien fumeur (20 PA, sevré depuis 5 ans)

-   Consommation modérée de vin

-   Activité physique légère (marche quotidienne)

Traitement à l'entrée

-   Traitement habituel : ramipril 5 mg/j, atorvastatine 10 mg/j

-   Oxygénothérapie 9 L/min

-   Paracétamol 1 g,

-   Perfusion NaCl 0,9 % 500 mL

Histoire de la maladie

La symptomatologie remonte à il y a 6 jours avec toux productive purulente, fièvre à 39,5 °C, dyspnée d'aggravation progressive.
Consultation du médecin traitant ce jour où il objective une désaturation à 88 % en air ambiant et un foyer à l'auscultation pulmonaire. Il l'oriente au SAU pour prise en charge. .
À l'admission aux urgences, le patient présente une aggravation de la polypnée et altération de la vigilance.

Constantes initiales :

FR 34/min, SpO₂ 85 % en AA, TA 105/65 mmHg, FC 105 bpm, T° 39,3 °C, GCS 14.

Biologie initiale :

Gaz du sang : pH 7,32, PaCO₂ 34 mmHg, PaO₂ 58 mmHg sous 9 L d'O₂, lactate 2,1 mmol/L.
CRP 265 mg/L, PCT 7,8 µg/L, leucocytes 19 G/L.

Radiographie thoracique : opacité alvéolo-interstitielle lobaire inférieure droite.
Scanner thoracique : condensation lobaire droite avec broncho­gramme aérien, pas d'épanchement pleural ni d'embolie pulmonaire.

Des prélèvements microbiologiques ont été réalisés :

-   Hémocultures ×2

-   Aspiration trachéale

-   Antigénuries pneumocoque et légionelle

-   PCR virales respiratoires (grippe, SARS-CoV-2, VRS)

Admission en réanimation pour prise en charge d'une pneumopathie communautaire grave avec insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique dans un contexte de sepsis.

Examen clinique :

Constantes vitales :

-   T° : 39,1 °C

-   FC : 108 bpm

-   PA : 112/60 mmHg

-   FR : 34 cpm

-   SpO₂ : 85 % à l'air ambiant, 94% sous 9L

-   GCS : 14

Examen physique :

-   Etat général :

Pas de signe de déshydratation ni de dénutrition

Muqueuses normocolorées, anictérique

Pas de marbrures

Pas de signes de choc périphérique (TRC < 3 s)

Sueurs profuses

-   Respiratoire :

Polypnée superficielle, tirage intercostal et sus-claviculaire, pas de balancement thoraco-abdominal

Pas de cyanose

Murmure vésiculaire diminué à droite, râles crépitants diffus aux bases droites, ronchi bilatéraux.

-   Cardiaque :

Pas de douleur thoracique ni de dyspnée.

Tachycardie auscultatoire régulière, pas de souffle ni de frottement péricardique.

Pouls périphériques bien perçus et symétriques.
Pas de signe d'IC ni de signe de TVP.

ECG à l'admission : tachycardie sinusale régulière à 110 bpm, QRS fins, QTc à 460 ms, pas d'ischémie ni de trouble de conduction.

-   Abdomen :

Pas de signes fonctionnels urinaires ni digestifs.

Abdomen souple, dépressible, indolore

BHA +

Orifices herniaireslibres

Pas d'hépatomégalie

Diurèse conservée, miction spontanée.

-   Neuro :

Score G 14, E3M6V5, patient somnolent

Pas de signe d'irritation méningée ni de SLN

Pas de déficit sensitif ni moteur

Pas de troubles vasculo-nerveux

Examens complémentaires :

-   Biologie :

  GB : 19,2 G/L (PNN 88 %)

  CRP : 265 mg/L

  PCT : 7,8 µg/L

  Créatinine : 118 µmol/L (clairance 60 mL/min)

  Urée : 10,2 mmol/L
  Natrémie : 129 mmol/L

  Lactates : 2,8 mmol/L

  Gaz du sang : pH 7,32 / PaO₂ 58 mmHg / PaCO₂ 34 mmHg

-   Microbiologie :

  Hémocultures positives à Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline (MSSA) à J2

  Antigénuries pneumocoque et légionelle : négatives

  PCR virales respiratoires ( Grippe 1 et 2 - Covid ) : négatives

-   Scanner thoracique : condensation lobaire inférieure droite, pas d'abcès ni d'épanchement. Pas d'embolie pulmonaire.

-   Échographie cardiaque : FEVG 60 %. ETT normale.

Evolution dans le service

Diagnostic confirmé : pneumopathie grave à Staphylococcus aureus (MSSA) compliquée d'un sepsis et d'une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique.

Prise en charge thérapeutique :

-   Antibiothérapie empirique initiale (J0) : Céfotaxime 2 g/8 h IV + Gentamicine 3 mg/kg IV dose unique + Oxacilline 2 g/4 h IV

-   Adaptation à J2 après documentation MSSA : Oxacilline 2 g/6 h IV seule pour 14 jours

-   Oxygénothérapie haut débit (Optiflow) : FiO₂ 60 %, 50 L/min jusqu'à J4, puis O₂ nasal 3 L/min

-   Remplissage vasculaire : 1,5 L NaCl 0,9 %/24h

-   Pas de vasopresseur nécessaire

-   Antipyrétique : paracétamol 1 g/6 h

-   Kinésithérapie respiratoire : débutée à J2

-   Prophylaxie thromboembolique : Enoxaparine 4000 UI/j

-   IPP prophylactique : oméprazole 20 mg/j

-   Patch nicotinique

-   Prévention des complications du décubitus

Surveillance :

-   Gaz du sang et lactates 3×/j jusqu'à J3

-   PCT à J0--J3--J5 : baisse à 1,2 µg/L à J5

-   Radiographie de contrôle à J4 : régression de la condensation

-   Bilan hépatique et rénal : normaux à J5

Évolution clinique :

-   Apyréxie à J5

-   Sevrage de l'OHD à J6, oxygène arrêté à J10

-   Reprise de l'alimentation orale à J2

-   Pas de défaillance d'organe secondaire ni de complication infectieuse

Avis spécialisés :

-   Infectiologue : confirme la durée du traitement à 14 jours IV

-   Pneumologue : suivi post-réanimation prévu à 1 mois

Critères de sortie :

-   Sevrage complet d'oxygène

-   État général amélioré, apyrétique

-   Bilan inflammatoire normalisé

-   Autonomie de déplacement

Traitement de sortie

Paracétamol 1 g/6 h si fièvre ou douleur

Ramipril 5 mg/j, atorvastatine 10 mg/j (traitement habituel)

Kinésithérapie respiratoire bihebdomadaire

Règles hygiéno-diététiques et maintien du sevrage tabagique

Consultations de suivi :

-   Pneumologie à J+15 avec radiographie de contrôle

-   Médecin traitant à J+7 pour suivi biologique et évolution

-   Radiographie thoracique de contrôle prévue à 6 semaines

Conclusion :

Patient de 64 ans, hypertendu et dyslipidémique, hospitalisé en réanimation du 08 au 26 mai 2025 pour une pneumopathie communautaire grave compliquée d'un sepsis et d'une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique.
Le germe identifié était Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline.
L'évolution a été favorable sous antibiothérapie adaptée, oxygénothérapie haut débit.
Sortie à domicile sans oxygène, stable, avec suivi médical organisé.

Signataire : Dr Ydriss Huart.