Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Madame Catherine Lelong, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 24/09/2025 au 30/09/2025.

Motif d'hospitalisation

Nécrose du pied gauche

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

AOMI. Pontage aortobifémoral en 2021. ED AMI en 2025 : sténose serrée à 70% de l'artère poplitée gauche, indication théorique à une revascularisation mais patiente récusée par les chirurgiens vasculaires du fait des comorbidités

Démence à corps de Lewy. MMS 21/30 en 2022

Diabète de type 2 compliqué de neuropathie et néphropathie diabétique

Insuffisance rénale chronique stade IV

Cancer de la langue T3N1M0 traité par radiochimiothérapie en 2010

Mode de vie

Vit en EHPAD

Veuve, pas d'enfant

Tabagisme à 60 PA, sevré depuis 2015

Pas de consommation d'alcool

Traitement à l'entrée

PLAVIX 75 mg 0-1-0

RIVASTIGMINE patch 9.5mg/24h

GLICLAZIDE 30 mg 1-0-0

JANUVIA 50 mg 1-0-0

CALCIDOSE 500 mg 1-0-1

BICARBONATE DE SODIUM 500 mg 1-1-1

ARANESP 75 µg/semaine

SPECIAFOLDINE 5 mg par jour

Histoire de la maladie

Patiente avec AOMI, avec une sténose poplitée gauche connue mais récusée d'une intervention chirurgicale. Le 23/09, l'infirmière de l'EHPAD constate une nécrose au niveau du pied gauche et une pâleur de la jambe.

La patiente est adressée aux urgences. Il est effectivement constaté un aspect ischémique de la jambe gauche et une nécrose au niveau des 2ème et 3ème orteils du pied gauche. La patiente semble très douloureuse et une titration morphinique IV est nécessaire. Le bilan biologique montre une insuffisance rénale aiguë sur chronique (créatinine 321 µmol/L), une hyperkaliémie à 6.1 mmol/L, un syndrome inflammatoire (CRP 56 mg/L). La gazométrie artérielle montre une acidose métabolique avec pH à 7.32 et une lactatémie à 3.5 mmol/L. Du fait de l'insuffisance rénale, l'angioscanner est contre-indiqué ; un écho-doppler artériel est réalisé, montrant une occlusion de l'artère poplitée gauche, avec minime reprise du flux en aval au niveau de l'artère tibiale antérieure gauche. Un traitement de l'hyperkaliémie par insuline-glucose est administré.

Un transfert en réanimation étant jugé déraisonnable, la patiente est transférée dans notre service pour la suite de prise en charge.

Examen clinique :

Fc 95 bpm, TA 118/69, T° 37.4°C, SpO2 93% en AA, poids 78 kg, taille 1m59.

Bruits du coeur réguliers, souffle systolique prédominant au foyer mitral, OMI prenant le godet périmalléolaires, pouls périphériques des MI non perçus sauf en fémoral

Membre inférieur gauche froid et violacé, nécrose sèche des 2ème et 3ème orteils gauches

Auscultation pulmonaire normale

Abdomen souple, dépressible et indolore, pas de masse ni d'organomégalie palpée

Patiente confuse, somnolente, répond aux questions et aux ordres simples, pas de signe de focalisation

Examens complémentaires :

Biologie : Hb 10.3 g/dl, plaquettes 254 G/L, leucocytes 11.8 G/L, CRP 68 mg/L, créatininémie 364 µmol/L, Na 144 mmol/L, K 5.2 mmol/L, ASAT 778 UI/L, ALAT 65 UI/L, PAL 142 UI/L, GGT 89 UI/L, CPK 745 UI/L,

ECG : rythme sinusal régulier à 87 bpm, ondes Q en D2, D3 et AVF, pas de trouble de la repolarisation, bloc de branche droit incomplet

Evolution dans le service

Patiente admise pour ischémie critique du membre inférieur gauche sur occlusion de l'artère poplitée. Compte-tenu de l'âge de la patiente, des comorbidités avec troubles cognitifs, de l'insuffisance rénale sévère contre-indiquant l'administration de produit de contraste au cours de l'angiographie, une revascularisation chirurgicale est jugée déraisonnable, après discussion avec les chirurgiens vasculaire et la famille de la patiente. Une antalgie par morphine IVSE à 15 mg/j est mise en place, permettant un soulagement partiel des douleurs.

La patiente est hydratée par NaCl 0.9% IV dans l'hypothèse d'une part fonctionnelle à l'insuffisance rénale aiguë.

L'évolution est marquée par la survenue le 28/09/2025 d'une détresse respiratoire en rapport avec un probable OAP, dans le cadre d'un syndrome cardio-rénal. Une déplétion par Lasilix IV est instaurée, ne permettant pas l'obtention d'une diurèse satisfaisante ni d'amélioration de l'état respiratoire de la patiente. En accord avec la famille, la dose de morphine IV est majorée et du midazolam IV est mis en place afin de soulager la patiente. La patiente décède finalement, en présence de sa famille, le 30/09/2025 à 22h15.

Conclusion

Ischémie critique du membre inférieur gauche avec nécrose du pied. Intervention chirurgicale jugée déraisonnable du fait des comorbidités de la patiente.

Syndrome cardio-rénal avec insuffisance rénale aiguë et oedème aigu du poumon, réfractaire à la déplétion par Lasilix, justifiant la mise en place d'une sédation terminale par morphine et midazolam IV.

Décès de la patiente le 30/09/2025.

Signataire : Dr Gérard Blanchon.