Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Syndie Delouis, âgée de 85 ans, a été hospitalisée en service de Médecine gériatrique du 03/02/2024 au 25/02/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise via les urgences pour aggravation récente des troubles cognitifs et du comportement, agitation nocturne, errance au domicile, chutes sans traumatisme grave et épuisement de l'entourage.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : maladie de Parkinson diagnostiquée en 2012, trouble neurocognitif majeur lié à la maladie de Parkinson connu depuis 2021, fibrillation auriculaire permanente, hypertension artérielle ancienne, diabète de type 2 non insulino-requérant, hypothyroïdie substituée, ostéoporose, insuffisance rénale chronique modérée (DFG ≈ 45 mL/min/1,73m²).

Antécédents chirurgicaux : prothèse totale de hanche droite (2018), chirurgie de cataracte bilatérale, hystérectomie ancienne.

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue.

Antécédents familiaux : parents décédés de cause cardiovasculaire, pas d'antécédent familial connu de pathologie neurodégénérative.

Mode de vie

Veuve, deux enfants vivant à proximité et impliqués. Patiente vivant seule dans un appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain. Aide à domicile 2 heures par jour pour l'aide au lever, à la toilette et aux tâches ménagères.

ADL à 4/6 : toilette 0, habillage 0, continence 1, alimentation 1, transferts 1, déplacements 1.

IADL à 1/8 : téléphone 1, courses 0, ménage 0, préparation des repas 0, gestion des médicaments 0, gestion de l'argent 0, transports 0, utilisation des moyens de communication 0.

Marche avec déambulateur à l'intérieur, canne à l'extérieur, chutes à répétition (deux chutes dans les six derniers mois). Pas de tabagisme, pas de consommation d'alcool ni d'autres toxiques. Antécédents gynéco-obstétricaux : G2P2, ménopause ancienne sans traitement hormonal substitutif.

Traitement à l'entrée

Lévodopa/carbidopa 100/25 mg : 1 comprimé à 7h, 11h, 15h et 19h.

Rasagiline 1 mg : 1 comprimé le matin.

Rivastigmine timbre 9,5 mg/24h : 1 patch par jour.

Sertraline 50 mg le matin.

Apixaban 2,5 mg : 1 comprimé matin et soir.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Périndopril 2 mg le matin.

Metformine 500 mg matin et soir.

Lévothyroxine 75 µg le matin à jeun.

Supplémentation calcique et vitamine D.

Histoire de la maladie

Depuis environ six mois, majoration progressive des troubles mnésiques, désorientation temporo-spatiale, hallucinations visuelles et idées de persécution modérées. Depuis trois semaines, agitation nocturne, déambulation dans l'appartement, refus de soins épisodique et difficultés d'alimentation. L'entourage rapporte plusieurs épisodes d'errance hors du domicile et deux chutes sans traumatisme majeur.

Le médecin traitant a signalé l'épuisement des aidants et une aggravation de la perte d'autonomie pour les activités de la vie quotidienne. Le jour de l'admission, la patiente est retrouvée désorientée sur le palier, amenée aux urgences par les secours.

Aux urgences, examen clinique sans syndrome infectieux franc ni foyer évident, bilan biologique initial rassurant, scanner cérébral sans lésion aiguë.

La patiente est transférée en médecine gériatrique pour évaluation approfondie de la démence, adaptation thérapeutique, prévention des chutes et réévaluation du projet de vie.

Examen clinique

À l'arrivée dans le service : TA 135/70 mmHg en décubitus puis 105/60 mmHg à la 3e minute debout, fréquence cardiaque 76/min irrégulière, température 36,7 °C, fréquence respiratoire 18/min, SpO2 96 % à l'air ambiant. Poids 56 kg pour 1,62 m, IMC 21,3 kg/m².

Examen cardio-vasculaire : auscultation régulière avec souffle systolique aortique 2/6, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche. Examen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râle ni de sibilant. Examen abdominal : abdomen souple et indolore, pas de globe vésical, transit conservé.

Examen neurologique : syndrome extrapyramidal typique avec akinésie, rigidité axiale et tremblement de repos discret, hypomimie, marche à petits pas avec freezing, instabilité posturale importante. Pas de déficit moteur focal, réflexes présents et symétriques. Sur le plan cognitif, patiente désorientée dans le temps et partiellement dans l'espace, troubles de l'évocation, discours parfois tangentiel. Examen cutané : peau fine avec ecchymoses aux membres inférieurs, pas d'escarre.

Examens complémentaires

Bilan biologique initial : NFS, ionogramme sanguin, fonction hépatique dans les normes usuelles. CRP à 6 mg/L. Créatininémie à 110 µmol/L pour un DFG estimé à 45 mL/min/1,73m², stable par rapport aux bilans antérieurs. Glycémie à jeun à 7,8 mmol/L. TSH dans la cible, vitamine B12 et folates normaux.

ECBU sans argument pour infection urinaire. Radiographie thoracique sans foyer de pneumopathie, pas d'épanchement pleural. Scanner cérébral sans lésion aiguë, montrant une atrophie cortico-sous-corticale diffuse prédominant en fronto-pariétal, sans argument pour hydrocéphalie à pression normale.

ECG : fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire contrôlée, absence de trouble de conduction aigu. Évaluation neuropsychologique en cours de séjour : MMSE à 18/30 avec atteinte des fonctions exécutives, du rappel et de la fluence, profil compatible avec un trouble neurocognitif majeur lié à la maladie de Parkinson.

Évaluation gériatrique standardisée : MNA à 17/30 (dénutrition protéino-énergétique modérée), score de fragilité clinique à 6/9, risque de chute élevé.

Evolution dans le service

1.  Démence de la maladie de Parkinson avec troubles du comportement et syndrome confusionnel subaigu

Contexte : trouble neurocognitif majeur établi, aggravation récente des troubles comportementaux (agitation, hallucinations visuelles, déambulation) dans un contexte de stress environnemental et de fatigue de l'entourage.

Bilan diagnostique : bilan infectieux, métabolique et iatrogène réalisé, sans cause aiguë déclenchante identifiée. Absence d'hypoxie, ionogramme et glycémie corrects. Scanner cérébral sans lésion vasculaire ou expansive récente. Évaluation neuropsychologique confirmant la sévérité du trouble cognitif et des troubles exécutifs.

Prise en charge : renforcement des mesures non pharmacologiques (repères spatio-temporels, limitation des stimulations nocturnes, présence de l'entourage quand possible). Adaptation de la prise en charge médicamenteuse : arrêt des benzodiazépines ponctuellement prescrites en ville, maintien de la rivastigmine, ajustement des horaires de la dopathérapie en coordination avec la neurologie. Introduction de quétiapine 12,5 mg le soir, avec augmentation possible à 25 mg en fonction de la tolérance et de l'efficacité, surveillance rapprochée des effets extrapyramidaux et tensionnels. Soutien psychologique à la patiente et à la famille, information sur la maladie et le pronostic.

Évolution : nette diminution de l'agitation nocturne en une dizaine de jours, disparition des épisodes d'errance hors de la chambre, hallucinations visuelles moins fréquentes et moins anxiogènes. La patiente reste désorientée dans le temps et présente un trouble neurocognitif majeur, mais retrouve un niveau de fonctionnement proche de son état antérieur à l'épisode. L'entourage se dit rassuré par le plan de soins et accepte le renforcement de l'aide à domicile et du suivi spécialisé.

2.  Troubles de la marche, chutes à répétition et hypotension orthostatique dans un contexte de maladie de Parkinson évoluée et de polymédication

Contexte : maladie de Parkinson évoluée avec instabilité posturale, antécédents de chutes multiples, prise d'antihypertenseurs et d'un bêtabloquant, vie seule au domicile malgré les risques.

Bilan diagnostique : kinésithérapeute et ergothérapeute ont évalué la marche, l'équilibre et l'aménagement du domicile. Orthostatisme documenté avec chute tensionnelle systolique de 30 mmHg entre le décubitus et la station debout, responsable de vertiges et de malaises sans perte de connaissance. Radiographies de bassin et de rachis sans fracture ni tassement récent. Revue complète de l'ordonnance et des facteurs iatrogènes.

Prise en charge : adaptation de la prescription antihypertensive avec arrêt du périndopril et réduction du bisoprolol à 1,25 mg le matin, maintien d'objectifs tensionnels moins stricts au regard des risques de chute. Mesures non pharmacologiques de prévention de l'hypotension orthostatique (lever progressif, bas de contention, hydratation suffisante, fractionnement des prises de dopathérapie). Programme de kinésithérapie de rééducation à la marche, renforcement musculaire des membres inférieurs et travail de l'équilibre. Mise à disposition d'un déambulateur adapté, conseils pour l'aménagement du domicile (suppression des tapis, barres d'appui dans la salle de bain) et proposition de téléassistance.

Évolution : aucune nouvelle chute pendant les dix derniers jours d'hospitalisation. La patiente se lève plus prudemment, signale moins de vertiges au lever. La marche reste lente et instable mais plus sécurisée avec le déambulateur. Un relais est organisé avec la kinésithérapie libérale au domicile trois fois par semaine et une visite de l'ergothérapeute pour finaliser l'aménagement du logement.

3.  Fragilité gériatrique, dénutrition protéino-énergétique modérée et vulnérabilité sociale

Contexte : perte de poids d'environ 4 kg sur six mois, IMC à 21,3 kg/m², diminution des apports alimentaires dans un contexte d'anorexie, de troubles cognitifs et de difficultés pratiques pour la préparation des repas. Entourage familial présent mais limité par une activité professionnelle, aide à domicile jugée insuffisante, risque de rupture de maintien à domicile.

Bilan diagnostique : MNA à 17/30, hypoalbuminémie modérée (albumine à 33 g/L), bilan inflammatoire peu perturbé. Évaluation sociale montrant un besoin d'augmentation de l'aide humaine et de répit pour les aidants. Discussion pluridisciplinaire (gériatre, diététicienne, assistante sociale, équipe mobile de gériatrie) sur le projet de vie.

Prise en charge : mise en place d'un enrichissement alimentaire systématique des repas, introduction de compléments nutritionnels oraux 2 fois par jour pendant au moins trois mois. Poursuite de la supplémentation en vitamine D et calcium, conseil d'activité physique adaptée à domicile. Renforcement de l'aide à domicile (passage porté à 3 heures par jour en semaine, avec aide supplémentaire pour les repas) en lien avec les services sociaux et dossier d'allocation personnalisée d'autonomie (APA) révisé. Orientation vers un accueil de jour gériatrique deux fois par semaine pour stimuler l'autonomie, surveiller l'état nutritionnel et soutenir les aidants.

Évolution : appétit amélioré, consommation des compléments nutritionnels bien acceptée. Poids stable en fin de séjour. La patiente et sa fille acceptent le programme d'accueil de jour et l'augmentation de l'aide à domicile. Le maintien à domicile reste possible mais avec une surveillance accrue, un suivi médical rapproché et une réévaluation régulière du projet de soins.

Traitement de sortie

Lévodopa/carbidopa 100/25 mg : 1 comprimé à 7h, 11h, 15h et 19h.

Rasagiline 1 mg : 1 comprimé le matin.

Rivastigmine timbre 9,5 mg/24h : 1 patch par jour.

Quétiapine 12,5 mg le soir à 20h, à adapter en fonction de l'efficacité et de la tolérance.

Sertraline 50 mg le matin.

Apixaban 2,5 mg : 1 comprimé matin et soir.

Bisoprolol 1,25 mg le matin.

Metformine 500 mg matin et soir.

Lévothyroxine 75 µg le matin à jeun.

Supplémentation calcique et vitamine D selon schéma habituel.

Compléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotéiques : 1 bouteille matin et 1 bouteille l'après-midi pendant au moins trois mois, à réévaluer en ville.

Périndopril arrêté en raison de l'hypotension orthostatique et du risque de chute.

Conclusion

Démence de la maladie de Parkinson avec troubles du comportement : admission pour agitation, désorientation et errance, absence de cause organique aiguë, adaptation de la dopathérapie, arrêt des benzodiazépines et introduction de quétiapine à faible dose ; amélioration significative des troubles du comportement, maintien d'un trouble neurocognitif majeur nécessitant un suivi spécialisé et un accompagnement renforcé à domicile.

Troubles de la marche et chutes à répétition avec hypotension orthostatique : instabilité posturale sur maladie de Parkinson évoluée et orthostatisme documenté, adaptation du traitement antihypertenseur et rééducation de la marche, éducation aux mesures posturales et sécurisation du domicile ; absence de nouvelle chute en fin de séjour, poursuite de la kinésithérapie et de la prévention des chutes en ville.

Fragilité gériatrique et dénutrition modérée : amaigrissement récent et MNA bas, enrichissement alimentaire et compléments nutritionnels oraux, renforcement de l'aide à domicile et orientation en accueil de jour ; poids stabilisé, maintien à domicile possible mais précaire, nécessitant un suivi rapproché du médecin traitant et une réévaluation régulière du projet de vie.

Signataire : Dr Edilbert Charrasse.