Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Ouneyssa Mergalet, âgée de 84 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 06/09/2025 au 21/09/2025.

Motif d'hospitalisation

Admission via les urgences pour douleurs lombaires intenses, troubles de la marche récents et difficulté à la miction.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne, insuffisance veineuse chronique, bronchopathie chronique obstructive, diabète de type 2 compliqué d'une glomérulopathie, obésité stade II, tabagisme ancien sevré depuis 10 ans.

Antécédents chirurgicaux : pontage aorto-coronaire en 2005, cholécystectomie ancienne.

Allergies connues : aucune connue à ce jour.

Antécédents familiaux : père décédé d'un infarctus du myocarde, mère diabétique.

Mode de vie

Veuve, trois enfants vivant à proximité avec visites régulières. Vit seule à domicile en appartement avec ascenseur, en zone urbaine. Retraitée (ancienne secrétaire administrative).

ADL : 5/6 (toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 0, transferts 1, déplacements 1).

IADL : 4/8 (téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, lessive 0, transports 1, gestion des médicaments 1, finances 1).

Aide à domicile quotidienne 2h/jour pour l'entretien et les courses, infirmière libérale 2 passages par semaine. Marche habituellement avec canne, antécédents de chutes à répétition. Tabac : ancienne fumeuse (40 PA, sevrée). Alcool : nul.

Traitement à l'entrée

Ramipril 5 mg/j

Bisoprolol 2,5 mg/j

Furosémide 20 mg/j

Metformine 850 mg x2/j

Salmétérol/fluticasone inhalation biquotidienne

Héparine calcique prophylactique (initiation aux urgences)

Vitamine D mensuelle

Histoire de la maladie

La patiente présentait depuis 3 semaines des douleurs lombaires progressives avec irradiation radiculaire bilatérale et gêne à la marche, aggravées par une rétention urinaire apparue 48h avant l'admission. L'entourage a sollicité le médecin traitant qui a orienté la patiente vers les urgences. Aux urgences, un scanner lombaire a montré un rétrécissement du canal lombaire sévère avec compression radiculaire. L'ECBU initial a retrouvé une colonisation urinaire sans infection patente. Transfert ensuite en Médecine Gériatrique pour poursuite du bilan et adaptation de la prise en charge.

Examen clinique :

TA : 145/80 mmHg, pouls 78 bpm régulier, FR 18/min, SpO2 96 % AA, T° 37,2°C. Poids : 85 kg, taille : 1,55 m, IMC = 35,4 kg/m².

Examen cardio-respiratoire : souffle systolique aortique discret, bruits réguliers, murmure vésiculaire diffus, pas de râle crépitant.

Examen abdominal : globe vésical, pas de défense ni masse.

Examen neurologique : paraparésie modérée, ROT diminués aux MI, hypoesthésie en selle.

Examen cutané : stase veineuse MI, pas d'escarre.

Examens complémentaires :

Biologie : hémogramme et ionogramme dans les limites usuelles. Créatinine 125 µmol/L, HbA1c 7,5 %. CRP < 10 mg/L.

ECBU : colonisation urinaire à E. coli sensible, sans syndrome inflammatoire.

Scanner lombaire : canal lombaire étroit étagé L3-L5, protrusions discales, hypertrophie ligament jaune.

Échographie rénale et vésicale : globe vésical avec résidu post-mictionnel important.

ECG : rythme sinusal, HVG connue, pas de trouble de conduction nouveau.

Evolution dans le service

Rétrécissement du canal lombaire compliqué de troubles neurologiques et urinaires

Contexte : patiente obèse, terrain pluri-pathologique.
Bilan diagnostique : imagerie confirmant un canal lombaire étroit avec compression radiculaire ; globe vésical documenté.
Prise en charge : sondage urinaire en urgence, relais par autosondages intermittents encadrés par l'équipe d'uro-gériatrie. Mise en place d'un traitement antalgique adapté (paracétamol, tramadol ponctuel). Kinésithérapie quotidienne pour maintien de la marche avec déambulateur. Discussion neurochirurgicale collégiale, décision d'abstention chirurgicale en raison du risque opératoire élevé.
Évolution : amélioration de la douleur sous traitement, reprise d'une marche limitée avec aide. Rétention urinaire mieux contrôlée par autosondages.

Insuffisance veineuse chronique et BPCO modérée

Contexte : antécédents d'obésité, ancien tabagisme, insuffisance veineuse chronique.
Bilan diagnostique : examen clinique compatible, pas de surinfection bronchique.
Prise en charge : poursuite des bas de contention, kinésithérapie respiratoire, optimisation du traitement inhalé.
Évolution : stabilité respiratoire, absence d'exacerbation.

Hypertension artérielle et glomérulopathie diabétique

Contexte : diabète de type 2 ancien compliqué, insuffisance rénale chronique modérée.
Bilan diagnostique : clairance estimée à 40 ml/min.
Prise en charge : poursuite ramipril, ajustement du furosémide selon la tolérance clinique, hydratation surveillée.
Évolution : chiffres tensionnels équilibrés, créatinine stable.

Obésité et état nutritionnel

Contexte : IMC 35,4 kg/m² avec sarcopénie probable.
Bilan : albuminémie 32 g/L, fonte musculaire objectivée. Bilan bucco-dentaire correct.
Prise en charge : régime adapté hypocalorique, enrichissement protéique, suivi diététique personnalisé.
Évolution : stabilisation pondérale, bonne tolérance alimentaire.

Évaluation gériatrique globale

-   Cognitif : MMS à 27/30, pas de trouble neurocognitif majeur.

-   Locomoteur : marche possible avec déambulateur, kinésithérapie poursuivie, chutes anciennes sans nouvel épisode.

-   Social : entourage présent, aide professionnelle adaptée, projet de maintien à domicile validé.

-   Nutritionnel : obésité sarcopénique, suivi diététique à poursuivre, recommandations adaptées.

Traitement de sortie

Ramipril 5 mg/j
Bisoprolol 2,5 mg/j
Furosémide 20 mg/j selon tolérance clinique
Metformine 850 mg x2/j
Salmétérol/fluticasone inhalation biquotidienne
Vitamine D mensuelle
Paracétamol 1 g x3/j
Autosondages intermittents avec suivi IDE
Bas de contention classe II
Kinésithérapie de ville bihebdomadaire

Conclusion

-   Rétrécissement lombaire sévère : prise en charge conservatrice, amélioration clinique partielle, autosondages nécessaires, rééducation en cours.

-   Insuffisance veineuse et BPCO : stabilisation, poursuite du traitement habituel.

-   HTA et néphropathie diabétique : équilibre tensionnel, fonction rénale stable, traitement maintenu.

-   Obésité sarcopénique : suivi diététique instauré, prise en charge nutritionnelle adaptée.

-   Évaluation gériatrique : autonomie partielle préservée, maintien à domicile avec aides renforcées validé.

Signataire : Dr Denise Manutahi.