Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Monsieur Delphin Lamboley, âgé de 42 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Interne du 03/10/2024 au 05/10/2024.

Motif d'hospitalisation

Altération de l'état général - asthénie anorexie

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Diabète de type 2 non insulinotraité et anciennement mal équilibré.

BPCO modérée sur tabagisme ancien.

Tumeur maligne colique opérée en 2023, compliquée de métastases pulmonaires connues.

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs stade II.

Dyslipidémie.

Antécédents chirurgicaux :

Hémicolectomie droite en 2023.

Appendicectomie dans l'enfance.

Allergies connues : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux : père diabétique de type 2, coronarien. Mère vivante, sans pathologie chronique connue.

Mode de vie

Patient vivant à domicile avec sa conjointe, en appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain. Un enfant, vivant à proximité. Profession : technicien informatique, actuellement en activité avec aménagement de temps de travail lié aux soins oncologiques.

Mobilité : Sédentaire.

Habitudes toxiques : ancien gros fumeur, sevré depuis 2 ans. Consommation d'alcool occasionnelle faible. Aucun autre toxique.

Traitement à l'entrée

Metformine 1 000 mg : un comprimé matin et soir.

Budesonide + formotérol inhalé : 2 bouffées matin et soir.

Tiotropium inhalé : 1 gélule par jour.

Acide acétylsalicylique 75 mg : un comprimé par jour.

Atorvastatine 40 mg : un comprimé le soir.

Esomperazole 20 mg : un comprimé le matin.

Antalgique palier III à base d'oxycodone LP 10 mg : un comprimé matin et soir, en lien avec douleurs liées à la maladie néoplasique.

Chimiothérapie intraveineuse en cures itératives (dernière cure J--10), non prise au domicile.

Histoire de la maladie

Depuis 48 heures avant l'admission, apparition de nausées importantes avec vomissements alimentaires puis bilieux, non sanglants, sur plusieurs épisodes par jour. Difficultés à s'alimenter, hydratation orale très réduite. Asthénie marquée, sensation de vertiges orthostatiques. Fièvre mesurée à 38,5 °C au domicile. Pas de diarrhée initialement, pas de douleurs abdominales franches mais crampes diffuses modérées.

Le patient consulte son médecin traitant devant la persistance des vomissements et l'impossibilité de garder les traitements. Orientation vers les urgences pour suspicion de déshydratation aiguë dans un contexte de cancer métastatique et de diabète.

Aux urgences : muqueuses sèches, tachycardie modérée, tension artérielle limite basse. Mise en place d'une perfusion de sérum salé isotonique, réalisation des premiers examens biologiques et d'une imagerie abdominale. Administration d'un antiémétique intraveineux et d'un antalgique. Devant la déshydratation, l'acétonurie, la comorbidité néoplasique et diabétique, indication d'hospitalisation en Médecine Interne pour surveillance et traitement.

Examen clinique :

Constantes : température 38,2 °C, tension artérielle 105/65 mmHg, fréquence cardiaque 105/min, fréquence respiratoire 18/min, saturation en oxygène 96 % à l'air ambiant. Poids 78 kg pour 1,80 m, IMC 24,1 kg/m².

Examen général : faciès fatigué, muqueuses sèches, pas d'ictère, pas de signes de choc.

Appareil respiratoire : murmure vésiculaire audible bilatéralement, quelques sibilants diffus, pas de râles crépitants.

Appareil cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc, pas de signes d'insuffisance cardiaque. Pouls périphériques présents mais diminués aux chevilles.

Abdomen : souple, dépressible, défense absente. Douleur modérée à la palpation de la fosse iliaque droite et péri-ombilicale. Pas de masse palpable, pas de signe de péritonite. Bruits hydroaériques présents.

Aires ganglionnaires : pas d'adénopathie périphérique palpable.

Appareil urinaire : globe vésical discret cliniquement, mictions difficiles rapportées depuis la veille.

Examen neurologique : vigilance normale, pas de déficit focal, pas de syndrome méningé.

Locomotion : marche possible sur quelques mètres mais limitée du fait de l'asthénie.

Examens complémentaires :

Biologie initiale : hémoglobine 13,2 g/dL, leucocytes 12,0 G/L avec neutrophiles prédominants, plaquettes 280 G/L. CRP 60 mg/L. Ionogramme : sodium 143 mmol/L, potassium 3,6 mmol/L, chlorures 100 mmol/L. Créatinine 95 µmol/L avec urée modérément augmentée, compatible avec hypovolémie. Glycémie 2,3 g/L.

Gaz du sang veineux : légère alcalose métabolique, sans acidose, lactates normaux.

Bilan hépatique : enzymes hépatiques et bilirubine dans les limites usuelles. Lipase normale.

ECBU : pas d'infection urinaire, pas de leucocyturie significative.

Bandelette urinaire : acétonurie ++, glycosurie modérée, pas d'hématurie.

Hémocultures : réalisées avant antibiothérapie, restées stériles à 5 jours.

Scanner abdomino-pelvien avec injection : absence d'occlusion mécanique, pas de perforation, pas de masse digestive évolutive. Présence de multiples adénopathies mésentériques infracentimétriques non spécifiques, compatibles avec lymphadénite mésentérique réactionnelle. Métastases pulmonaires connues au niveau des bases, stables par rapport aux examens antérieurs.

Radiographie thoracique : nodules pulmonaires bilatéraux déjà connus, pas de foyer alvéolaire aigu.

ECG : rythme sinusal, pas de trouble de conduction ni de signe d'ischémie aiguë.

Evolution dans le service

-   Nausées et vomissements aigus avec hypovolémie sur probable gastroentérite virale et cétose de jeûne chez diabétique de type 2

Contexte : patient diabétique de type 2, en cours de chimiothérapie pour cancer colique métastatique, présentant vomissements répétés, incapacité à s'hydrater et signes cliniques de déshydratation.

Bilan diagnostique : biologie en faveur d'une hypovolémie avec hémoconcentration modérée, urée augmentée, acétonurie et glycosurie mais sans acidose ni déséquilibre hydro-électrolytique majeur. Lipase normale, ce qui élimine une pancréatite. Scanner abdomino-pelvien excluant une occlusion ou une complication chirurgicale et mettant en évidence une lymphadénite mésentérique non spécifique. Absence d'argument pour infection urinaire ou intra-abdominale compliquée. Hémocultures stériles.

Prise en charge : réhydratation intraveineuse par sérum physiologique puis soluté glucosé avec supplémentation potassique, sur environ 3 litres les premières 24 heures, adaptée à la clinique et au bilan. Mise au repos digestif transitoire puis réalimentation orale progressive dès la diminution des vomissements. Administration d'antiémétiques intraveineux puis oraux (ondansétron), maintien d'un inhibiteur de la pompe à protons. Adaptation du traitement antalgique en privilégiant le paracétamol et en réduisant transitoirement l'oxycodone. Surveillance de la diurèse. Pose d'une sonde vésicale transitoirement à l'admission devant une rétention aiguë d'urine avec globe vésical clinique, permettant le drainage de 900 mL d'urines, puis retrait de la sonde après normalisation de la miction.

Évolution : arrêt des vomissements dans les 24 premières heures, reprise d'une hydratation et d'une alimentation orales bien tolérées dès le lendemain. Normalisation progressive des constantes, disparition de l'acétonurie et amélioration de la fonction rénale. Fièvre transitoire avec retour à l'apyrexie sans antibiothérapie spécifique, compatible avec un épisode viral bénin ou une réaction inflammatoire non compliquée. Diurèse redevenue spontanée et confortable après retrait de la sonde. Le patient retrouve son état clinique antérieur, permettant un retour à domicile au bout de 2 jours avec consignes de réhydratation orale et de surveillance.

-   Tumeur maligne colique avec métastases pulmonaires connues, en cours de chimiothérapie

Contexte : antécédent de cancer colique opéré, avec métastases pulmonaires découvertes en 2023. Patient suivi en oncologie, cures de chimiothérapie intraveineuse régulières, dernière cure à J--10.

Bilan diagnostique : scanner abdomino-pelvien et imagerie thoracique de contrôle ne montrant pas d'aggravation rapide des lésions pulmonaires, ni de complication tumorale aiguë (pas de syndrome occlusif, pas de perforation, pas de compression d'organe). Biologie sans cytopénie sévère ni syndrome de lyse tumorale.

Prise en charge : pas de modification du protocole oncologique au cours de ce court séjour. Information et échange téléphonique avec l'oncologue référent. Maintien du calendrier de chimiothérapie, sous réserve du complet retour à l'état général antérieur et de l'absence de nouveaux symptômes digestifs. Proposition de renforcement de la prise en charge nutritionnelle et de la surveillance pondérale en ville.

Évolution : stabilité clinique et radiologique du contexte néoplasique. Aucune urgence oncologique identifiée. Une lettre détaillée est adressée à l'oncologue pour traçabilité de l'épisode de déshydratation et des adaptations transitoires de traitement.

-   Comorbidités respiratoires et vasculaires chroniques (BPCO, diabète de type 2 non insulinotraité, artériopathie des membres inférieurs)

Contexte : BPCO modérée sur ancien tabagisme, artériopathie oblitérante des membres inférieurs connue, diabète de type 2 traité par metformine.

Bilan diagnostique : à l'admission, pas de signe d'exacerbation respiratoire aiguë, saturation correcte à l'air ambiant, auscultation stable. Pas de douleur thoracique ni de dyspnée d'effort nouvelle. Examen vasculaire montrant des pouls périphériques diminués mais présents, sans douleur de jambe aiguë ni trouble trophique. Glycémie modérément élevée dans un contexte de stress et de jeûne, avec acétonurie mais absence de déséquilibre majeur.

Prise en charge : poursuite des traitements inhalés habituels. Prévention thromboembolique adaptée par héparine de bas poids moléculaire durant l'hospitalisation. Suspension transitoire de la metformine pendant la phase de déshydratation puis réintroduction avant la sortie après normalisation de la fonction rénale. Rappel des règles hygiéno-diététiques pour le diabète et de la nécessité du suivi cardiovasculaire.

Évolution : absence de décompensation respiratoire ou vasculaire pendant le séjour. Paramètres respiratoires stables. Équilibre glycémique revenu proche de la situation habituelle. Le patient sort avec un plan de suivi en ville auprès de son médecin traitant, du diabétologue et du pneumologue si besoin.

Traitement de sortie

Metformine 1 000 mg : un comprimé matin et soir au cours des repas.

Budesonide + formotérol inhalé : 2 bouffées matin et soir.

Tiotropium inhalé : 1 gélule à inhaler par jour.

Acide acétylsalicylique 75 mg : un comprimé par jour.

Atorvastatine 40 mg : un comprimé le soir.

Inhibiteur de la pompe à protons 20 mg : un comprimé le matin pendant 7 jours, puis réévaluation par le médecin traitant.

Ondansétron 4 mg : un comprimé à prendre en cas de nausées, maximum 3 fois par jour, pour quelques jours si besoin.

Paracétamol 1 g : un comprimé jusqu'à 3 fois par jour en cas de douleur, en évitant les AINS en automédication.

Traitement antalgique opioïde : reprise de l'oxycodone LP à la posologie antérieure si nécessaire, sous surveillance du transit et de la tolérance digestive.

Traitements oncologiques : poursuite du protocole en cours selon les modalités définies par l'oncologue référent.

Arrêt recommandé des AINS en automédication compte tenu du risque digestif et rénal.

Suivi et recommandations

Consultation de contrôle chez le médecin traitant recommandée dans la semaine suivant la sortie, pour réévaluer l'état d'hydratation, la tolérance digestive et l'équilibre glycémique.

Poursuite du suivi oncologique selon le calendrier déjà prévu.

Surveillance des signes d'alerte : reprise de vomissements, fièvre persistante, douleurs abdominales intenses, altération marquée de l'état général, diminution des apports alimentaires ou hydriques, troubles urinaires récidivants.

Conclusion

Nausées et vomissements aigus avec hypovolémie, sur probable gastroentérite virale et cétose de jeûne chez patient diabétique : bilan excluant une complication chirurgicale ou néoplasique aiguë, bonne évolution sous réhydratation intraveineuse, antiémétiques et réalimentation progressive, retour à domicile après 2 jours en état clinique stable.

Cancer colique métastatique pulmonaire : contexte oncologique connu, pas de signe de progression rapide ni de complication aiguë au cours du séjour, poursuite du protocole de chimiothérapie selon l'oncologue.

Comorbidités BPCO, diabète de type 2 non insulinotraité et artériopathie des membres inférieurs : stabilité clinique, rappel des mesures hygiéno-diététiques et de l'importance du suivi spécialisé, adaptation transitoire du traitement antidiabétique pendant la phase de déshydratation.

Signataire : Dr Noan Delatte.