Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Naminata Pagis, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 15/05/2025 au 26/05/2025.

Motif d'hospitalisation

Admise pour majoration de douleurs articulaires du genou droit, limitation fonctionnelle et diminution de l'autonomie dans un contexte de gonarthrose évoluée.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

  Hypertension artérielle essentielle, suivie et traitée.

  Fibrillation auriculaire paroxystique.

  Diabète sucré de type 2 non insulino-traité, équilibré sur ADO.

  Maladie rénale chronique stade 3 (clairance estimée entre 30--59 mL/min).

  Gonarthrose bilatérale évoluée, implant prothétique genou gauche depuis 2016, non compliquée.

  Douleurs articulaires chroniques, aggravées à la marche.

  Carence connue en vitamine D.

  Polyarthrose, avec retentissement fonctionnel.

Chirurgicaux : Prothèse totale du genou gauche (2016), suites simples.

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Mode de vie

Veuve, trois enfants adultes vivant à distance, proches contactés à l'occasion des épisodes aigus.

Habitat : Domicile personnel au 2ᵉ étage sans ascenseur, situé en centre-ville.

Profession antérieure : Couturière, retraitée.

Évaluation de l'autonomie :

ADL à 5/6 : Toilette : 1, Habillage : 0.5 (indépendante avec aide pour enfiler chaussettes/chaussures), Alimentation : 1 , Transferts : 1 (aide nécessaire, difficultés relevées du lit/fauteuil), Continence : 0.5, Aller aux WC : 1

IADL à 2/8 : Utilisation du téléphone : 1, Courses : 0, Préparation des repas : 0, Entretien du linge : 0, Prise des médicaments : 1 (pilulier hebdomadaire préparé par l'IDE), Déplacements hors domicile : 0, Gestion des finances : 0, Gestion de l'administration : 0

Aide humaine : Auxiliaire de vie 2x/jour (aide toilette/ménage/préparation du repas). Passage IDE 3x/semaine (préparation du pilulier, surveillance glycémie).

Mobilité : Marche avec aide (déambulateur à domicile), impossibilité de sortir seule. Chute sans gravité il y a 2 mois, survenue lors d'une tentative de déplacement nocturne.

Toxiques : Tabac : arrêt depuis 20 ans. / Alcool : absence de consommation.

Historique gynéco-obstétrical : G3P3 voie basse, ménopause à 51 ans.

Traitement à l'entrée

Apixaban 2,5 mg x2/j

Amlodipine 5 mg/j

Metformine 500 mg x3/j

Paracétamol 1 g x3/j

Cholecalciferol 100 000 UI tous les 3 mois

Oméprazole 20 mg/j

Histoire de la maladie

Depuis environ trois semaines, sur aggravation progressive de douleurs du genou droit chez une patiente suivie pour gonarthrose connue. Augmentation des plaintes fonctionnelles ayant motivé un passage chez le médecin traitant pour évaluation. Apparition concomitante d'une baisse de la mobilité (difficulté à se lever/transferts), limitation des déplacements intérieurs. Absence de syndrome fébrile, pas de signes infectieux locaux, mais constat d'une diminution de l'autonomie sur activités quotidiennes.

Perte d'appétit modérée, fatigue accrue, majoration du recours à l'aide extérieure. Absence de chutes récentes rapportées lors de l'admission. Aucun traumatisme direct rapporté. Auxiliaire de vie signale à l'entourage une détérioration de l'état fonctionnel général.

Transport médicalisé réalisé depuis le domicile après contact avec le médecin traitant et avis de l'équipe mobile de gériatrie, en raison du retentissement important sur l'autonomie.

Examen clinique :

-   Température : 36,9°CT

-   Tension artérielle : 132/70 mmHg (orthostatisme : 105/61 mmHg)

-   Fréquence cardiaque : 82 bpm (rythme irrégulier)

-   Fréquence respiratoire : 17/min

-   SpO2 ambiant : 97 %

-   Poids : 62 kg (IMC 23)

Cardio-vasculaire : Souffle systolique apexien discret, pas de signes de décompensation, abolition du pouls périphérique gauche connue.

Respiratoire : Murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles.

Abdomen : Souple, non douloureux, pas de masse, transit normal.

Urologique : Mictions conservées, pas de trouble infectieux ou rétention.

Neurologique : Conscience normale, pas de déficit moteur, réflexes vifs et symétriques, marche très limitée.

Mini Mental State Examination (MMSE) à 27/30.

Ostéo-articulaire / orthopédique : Gonflement modéré du genou droit, douleur à la mobilisation, limitation du flexum ; absence d'épanchement franc ou de signes de surinfection locale, cicatrice ancienne prothèse genou gauche souple et indolore.

Cutané : Absence d'escarre, intégrité cutanée respectée.

Examens complémentaires :

Biologie :

  Hémogramme : pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie.

  Ionogramme sanguin : Natrémie, kaliémie et créatininémie stables dans la fourchette usuelle d'une maladie rénale chronique stade 3.

  Glycémie à jeun et HbA1C : bon équilibre du diabète.

  CRP : 6 mg/L (sans argument infectieux).

  Vitamine D : taux bas confirmé (18 ng/mL).

  Bilan vitaminique B : déficience B12 modérée, en supplémentation suivie.

Imagerie :

  Radiographie des deux genoux :

  Genou droit : pincement global articulaire, ostéophytes, absence de fracture récente ou d'épanchement massif.

  Prothèse genou gauche en place, absence de signe de descellement ou de complication.

Autres :

  ECG : fibrillation auriculaire connue, fréquence contrôlée.

  ECBU non contributif (pas de syndrome infectieux urinaire).

  Orthostatisme confirmé cliniquement.

Evolution dans le service

1. Gonarthrose droite évoluée décompensée

Contexte : gonarthrose connue, antécédent prothétique controlatéral, aggravation des douleurs et limitation fonctionnelle aiguë, autonomisation fragilisée sur polyarthrose.

Bilan étiologique : radiographie sans complication aiguë, absence de poussée inflammatoire biologique ou infection localisée.

Prise en charge :

  Optimisation du traitement antalgique (paracétamol renforcé, ajout d'une cure courte d'AINS sous contrôle biologique/néphrologique, traitement local par application de glace et physiothérapie douce).

  Réévaluation du besoin d'aide technique à la marche, essais de fauteuil roulant pour déplacements intérieurs.

  Relais avec MPR et kinésithérapie quotidienne pour entretien musculaire et travail de la marche.

Évolution : douleurs améliorées au 8e jour, reprise partielle de la marche dans le service avec déambulateur, maintien du projet retour à domicile avec adaptation des aides humaines et techniques.

2. Hypertension artérielle et diabète de type 2, maladie rénale chronique

Contexte : comorbidités anciennes, sous traitement régulier, surveillance rapprochée biologique.

Bilan étiologique : biologie stable, pas de complications surajoutées.

Prise en charge : maintien des traitements antérieurs, surveillance TA et glycémie quotidienne.

Évolution : stabilité clinique, aucun événement aigu survenu pendant l'hospitalisation.

3. Hypotension orthostatique et risque de chute

Contexte : Chute antérieure, modification de la mobilité.

Bilan étiologique : confirmation à l'arrivée ; absence de cause aiguë décelée.

Prise en charge : éducation posturale, adaptation du lever, chaussures fermées, surveillance rapprochée à l'hôpital.

Évolution : aucun nouvel épisode de malaise ou de chute survenu lors du séjour. Surveillance tensionnelle à domicile.

4. Poly-médication et anticoagulation au long cours

Contexte : patiente traitée au long cours par anticoagulant oral direct pour fibrillation auriculaire.

Bilan étiologique : surveillance biologique conforme.

Prise en charge : poursuite du même traitement.

Évolution : absence de complication hémorragique ou de déséquilibre du traitement.

Traitement de sortie

-   Paracétamol 1 g x 3/jour si douleurs

-   Ibuprofène 400 mg x2/jours, pendant 7 jours (sous surveillance, à arrêter si intolérance/réaction)

-   Apixaban 2,5 mg x 2/jour

-   Amlodipine 5 mg/jour

-   Metformine 500 mg x 2/jour

-   Cholecalciferol 100 000 UI, 1 dose tous les 3 mois

-   Oméprazole 20 mg/jour

-   Kinésithérapie à domicile (3 séances/semaine au moins)

-   Continuité des aides à domicile, passage IDE 3x/semaine

Conclusion

-   Gonarthrose droite décompensée : douleurs traitées, évolution favorable sous adaptation thérapeutique, autonomie partiellement récupérée, projet renforcement kinésithérapie et aides techniques en ambulatoire.

-   HTA, diabète et maladie rénale chronique : stabilités, traitements sans modification.

-   Hypotension orthostatique : pas de nouvel événement, consignes de prévention réexpliquées.

-   Anticoagulation au long cours : surveillance conservée, éducation aux risques d'hémorragie poursuivie.

-   Retour à domicile organisé, maintien des aides renforcées, suivi rapproché du médecin traitant recommandé.

Signataire : Dr Marie Rasoarinoro.