Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Christiane Dja Daouadji, âgée de 85 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2024 au 15/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée d'aggravation progressive depuis une semaine avec orthopnée, œdèmes des membres inférieurs, prise de poids rapide et épisode de chute à l'extérieur du domicile dans un contexte de malaise et d'essoufflement, sans traumatisme grave.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Hypertension artérielle ancienne.
Insuffisance cardiaque chronique à FEVG altérée connue, suivie en cardiologie.
Fibrillation auriculaire permanente anticoagulée.
Diabète sucré de type 2 insulino-traité évoluant depuis plus de 15 ans.
Maladie rénale chronique stade 3 sur néphroangiosclérose probable.
Hypothyroïdie substituée.
Anémie par carence martiale ancienne.
Trouble anxieux et dépressif mixte suivi en ville.

Antécédents chirurgicaux
Cholécystectomie par laparotomie il y a plus de 20 ans.
Prothèse totale de hanche droite il y a 10 ans.

Allergies
Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux
Cardiopathie ischémique chez le père.
Diabète de type 2 chez une sœur.

Mode de vie

Patiente veuve, deux enfants vivant dans une autre région, contacts téléphoniques réguliers mais présence physique limitée.

Vie seule à domicile, appartement au 2e étage avec ascenseur en milieu urbain.

Retraitée, ancienne employée de commerce.

ADL à 5/6 : toilette 1 (autonome avec appui), habillage 1, continence 1, transferts 1, alimentation 1, déplacements extérieurs 0 (sorties limitées, besoin d'accompagnement).

IADL à 4/8 : téléphone 1, courses 0, préparation des repas 1, ménage 0, lessive 0, gestion des médicaments 1, gestion des finances 1, déplacements lointains 0.

Aide à domicile 3 fois par semaine pour le ménage et les courses. Passage infirmier quotidien pour aide à la préparation des traitements et injections d'insuline.

Marche avec canne simple en intérieur, déambulateur conseillé pour l'extérieur mais peu utilisé. Chute récente unique, en lien avec la dyspnée.

Pas de tabagisme actuel, ancien tabagisme sevré depuis plus de 20 ans. Pas de consommation alcoolique significative.

Gynéco-obstétrique : trois grossesses, deux enfants vivants, une fausse couche spontanée.

Traitement à l'entrée

Ramipril 5 mg le matin.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Furosémide 40 mg le matin.

Spironolactone 25 mg le matin.

Apixaban 2,5 mg deux fois par jour.

Insuline glargine 18 UI le soir.

Insuline rapide 4 à 6 UI avant les principaux repas selon glycémie capillaire.

Lévothyroxine 75 µg le matin.

Sertraline 50 mg le matin.

Supplémentation en fer per os un jour sur deux.

Paracétamol 1 g si douleur ou fièvre, maximum 3 g par jour.

Histoire de la maladie

Depuis environ 10 jours, installation d'une dyspnée d'effort puis de repos, orthopnée nécessitant plusieurs oreillers, toux sèche nocturne, prise de poids de 3 kg, gonflement des chevilles. Asthénie marquée, diminution de l'appétit.

La veille de l'admission, malaise avec majoration de la dyspnée lors d'un déplacement à l'extérieur, chute au sol sans perte de connaissance prolongée ni choc crânien. Relevée par un passant, retour au domicile puis appel du médecin traitant.

Adressée aux urgences pour suspicion de décompensation cardiaque. Aux urgences : oxygénothérapie mise en route, premier bilan sanguin, radiographie thoracique réalisée, adaptation transitoire des diurétiques puis transfert en Médecine Gériatrique le jour même pour poursuite de la prise en charge.

Examen clinique

Constantes vitales
Température 36,8 °C.
Tension artérielle 135/80 mmHg.
Fréquence cardiaque 96/min, irrégulière.
Fréquence respiratoire 24/min.
SpO2 90 % à l'air ambiant, 96 % sous oxygène 2 L/min.
Poids 62 kg pour 1,60 m, IMC 24,2 kg/m².

Examen cardio-respiratoire
État général conservé mais dyspnée modérée au moindre effort.
Turgescence jugulaire discrète. Bruits du cœur irréguliers, pas de souffle valvulaire franc.
À l'auscultation pulmonaire, crépitants bilatéraux aux bases, murmure vésiculaire audible, pas de sibilants.

Examen abdominal et urologique
Abdomen souple, indolore.
Hépatomégalie modérée.
Ascite clinique discrète, sans signe de défense.
Pas de globe vésical ni douleur à la palpation hypogastrique.

Appareil locomoteur et cutané
Œdèmes des membres inférieurs bilatéraux, prenant le godet, remontant jusqu'aux tiers moyens des jambes.
Aucune douleur à la palpation osseuse après la chute, mobilité conservée des grands segments.
Pas d'escarre, peau fine mais intacte.

Neurologique et cognitif
Patiente vigilante, orientée dans le temps et l'espace, discours cohérent.
Pas de déficit moteur ni sensitif focal.
Pas de syndrome cérébelleux.

Examens complémentaires

Biologie à l'admission
Hémogramme : anémie microcytaire modérée, Hb 10,5 g/dL, VGM abaissé, plaquettes et leucocytes dans les normes.
Ionogramme sanguin : sodium 138 mmol/L, potassium 3,1 mmol/L, urée et créatininémie modérément élevées, clairance de la créatinine estimée à 40 mL/min, en faveur d'une insuffisance rénale chronique modérée.
CRP à 8 mg/L, pas d'argument biologique fort pour un processus infectieux aigu.
Bilan hépatique : perturbation modérée de la gamma-GT, autres paramètres dans les limites usuelles.
Bilan martial : fer sérique abaissé, ferritine diminuée, compatible avec une carence martiale.
TSH légèrement élevée avec T4 libre limite basse, en faveur d'une hypothyroïdie insuffisamment substituée.
Glycémie à jeun à 1,40 g/L, HbA1c à 7,8 %.

Examens cardiologiques
ECG : fibrillation auriculaire permanente à 90/min, pas de signe de souffrance ischémique aiguë.
BNP nettement augmenté, compatible avec une décompensation cardiaque.
Échocardiographie transthoracique : FEVG estimée à 35 %, hypokinésie globale, dilatation de l'oreillette gauche, insuffisance mitrale fonctionnelle modérée, pressions pulmonaires modérément élevées. Petite quantité d'ascite et d'épanchement pleural bilatéral visualisée.

Imagerie et autres examens
Radiographie thoracique : cardiomégalie, surcharge interstitielle avec lignes de Kerley, petits épanchements pleuraux bilatéraux.
Absence de fracture sur les clichés ciblés du bassin et du rachis après la chute.
Bilan cognitif : MMS à 26/30, pas de démence constituée, léger trouble attentionnel.
Évaluation nutritionnelle : IMC normal, MNA en zone de risque de dénutrition, avec baisse récente des apports en lien avec la dyspnée.

Evolution dans le service

1.  Décompensation d'insuffisance cardiaque globale sur cardiopathie à FEVG altérée, avec hypokaliémie, ascite et insuffisance rénale chronique stade 3

Contexte
Terrain de patiente âgée, hypertendue, fibrillation auriculaire permanente, insuffisance cardiaque connue, insuffisance rénale chronique modérée, diabète de type 2. Décompensation sur probable non-respect du régime hyposodé, hydratation excessive et infection intercurrente non documentée.

Bilan diagnostique
Tableau associant dyspnée, orthopnée, prise de poids, œdèmes périphériques, crépitants pulmonaires et signes de surcharge systémique.
Biologie avec élévation du BNP, hypokaliémie à 3,1 mmol/L, créatininémie compatible avec une insuffisance rénale chronique non significativement aggravée.
Radiographie thoracique en faveur d'un œdème pulmonaire interstitiel.
Échocardiographie confirmant FEVG à 35 % et hypertension artérielle pulmonaire modérée.
Troponines négatives, pas d'argument pour un syndrome coronarien aigu.

Prise en charge
Oxygénothérapie nasale initiale 2 L/min, sevrée secondairement après amélioration clinique.
Renforcement transitoire du furosémide par voie intraveineuse puis relais per os à dose adaptée au poids et à la diurèse.
Poursuite du ramipril à dose prudente, surveillance de la tension artérielle et de la fonction rénale.
Poursuite de la spironolactone avec adaptation à la kaliémie et à la clairance de la créatinine.
Poursuite du bêtabloquant cardiosélectif à posologie adaptée à la fréquence cardiaque.
Correction de l'hypokaliémie par supplémentation en potassium per os et perfusion courte durée, avec normalisation rapide de la kaliémie.
Maintien de l'anticoagulation par apixaban pour la fibrillation auriculaire, sans complication hémorragique.
Régime hyposodé, restriction hydrique modérée, éducation à la surveillance du poids et des symptômes d'alerte.

Évolution
Perte pondérale de 3 kg en quelques jours, amélioration nette de la dyspnée, disparition de l'orthopnée.
Régression des œdèmes des membres inférieurs, ascite devenue cliniquement non perceptible.
Sevrage complet de l'oxygénothérapie avec SpO2 stable à 96 % à l'air ambiant au repos.
Stabilisation de la fonction rénale à un niveau proche de la valeur d'entrée.
Kaliémie normalisée. Sur le plan tensionnel, chiffres satisfaisants sans hypotension symptomatique.
À la sortie, patiente en état de compensation cardiaque, dyspnée résiduelle seulement pour des efforts modérés, autonomie proche de l'état antérieur avec matériel de marche adapté.

2.  Diabète de type 2 insulino-traité, maladie rénale chronique et anémie par carence martiale avec hypothyroïdie insuffisamment substituée

Contexte
Diabète ancien, suivi en ville, déjà insulino-requérant. Insuffisance rénale chronique stade 3 connue, anémie martiale documentée, hypothyroïdie traitée par lévothyroxine.

Bilan diagnostique
HbA1c à 7,8 %, équilibre glycémique globalement correct mais avec hyperglycémies modérées à l'admission favorisées par le stress aigu.
Clairance de la créatinine estimée à 40 mL/min, stable par rapport aux évaluations antérieures.
Carence martiale confirmée par le bilan martial, sans argument clinique ou biologique pour une hémorragie digestive active.
TSH légèrement élevée et T4L limite basse, traduisant une substitution thyroïdienne insuffisante.

Prise en charge
Adaptation temporaire des doses d'insuline rapide pendant la phase aiguë pour prévenir les hypoglycémies en contexte de baisse des apports.
Réévaluation du schéma de basal-bolus en fin de séjour, avec simplification pour un schéma plus adapté aux capacités de la patiente et à l'organisation à domicile.
Poursuite des mesures hygiéno-diététiques adaptées à la fois au diabète et à l'insuffisance cardiaque (fractionnement des repas, régime hyposodé, contrôle des apports glucidiques).
Poursuite du traitement par lévothyroxine avec augmentation modérée de la posologie, contrôle biologique prévu en ambulatoire.
Poursuite d'une supplémentation martiale per os en tenant compte de la tolérance digestive, avec possibilité d'orientation secondaire vers une supplémentation intraveineuse si inefficacité.

Évolution
Glycémies capillaires stabilisées en fin d'hospitalisation, sans épisode d'hypoglycémie symptomatique.
Fonction rénale stable.
Anémie bien tolérée cliniquement, sans aggravation durant le séjour.
Plan de contrôle ultérieur du bilan martial et thyroïdien transmis au médecin traitant, dans une logique de suivi coordonné.

3.  Trouble anxieux et dépressif, risque de chute et vulnérabilité gériatrique dans un contexte de vie seule à domicile

Contexte
Patiente veuve, vivant seule, avec histoire de trouble anxiodépressif traité. Difficultés à accepter la limitation de ses activités, sentiment d'isolement, inquiétude importante vis-à-vis de la dyspnée et de la dépendance possible. Épisode de chute récente en lien avec le malaise et la dyspnée.

Bilan diagnostique
Évaluation cognitive avec MMS à 26/30, pas de démence mais fragilité cognitive légère.
Évaluation thymique en faveur d'un trouble anxiodépressif modéré.
Marche ralentie, équilibre perturbé en situation de double tâche, test de lever de chaise ralenti, traduisant un risque de chute élevé.
IADL partiellement altérées, nécessitant des aides humaines pour les activités complexes.
Évaluation nutritionnelle en zone de risque de dénutrition, en lien avec la fatigue et la dyspnée.

Prise en charge
Réévaluation du traitement antidépresseur, maintien de la sertraline avec soutien psychologique durant le séjour.
Intervention de l'équipe de rééducation pour renforcement musculaire, réentraînement à la marche, apprentissage de stratégies de prévention des chutes et conseils sur l'utilisation du déambulateur.
Information et éducation de la patiente sur la maladie cardiaque, les signes d'alerte, la gestion des traitements et l'importance de la pesée quotidienne.
Renforcement du soutien à domicile : coordination avec les services d'aide à domicile, proposition d'augmentation du temps d'aide si nécessaire, mise en place d'une téléassistance.
Orientation vers une consultation mémoire gériatrique si aggravation cognitive future.

Évolution
Amélioration de l'anxiété au fil du séjour, meilleure compréhension de la pathologie et de la prise en charge.
Marche plus stable avec le déambulateur, autonomie fonctionnelle satisfaisante dans le périmètre du domicile.
Aucune nouvelle chute durant l'hospitalisation.
Projet de retour à domicile validé en lien avec la patiente, sa famille et les intervenants libéraux, avec recommandation de réévaluation régulière du maintien à domicile.

Traitement de sortie

Furosémide 40 mg le matin, adaptation en fonction du poids et de l'œdème (consigne écrite de majoration transitoire si prise de poids rapide, après avis médical).

Ramipril 5 mg le matin, à poursuivre sous surveillance tensionnelle et rénale.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Spironolactone 25 mg le matin, avec contrôle régulier de la kaliémie et de la fonction rénale.

Apixaban 2,5 mg deux fois par jour pour fibrillation auriculaire permanente, en l'absence de contre-indication.

Insuline glargine 16 UI le soir.

Insuline rapide 4 UI avant les principaux repas, ajustée sur les glycémies capillaires selon un schéma écrit remis à la patiente et à l'infirmier libéral.

Lévothyroxine 88 µg le matin, contrôle TSH et T4L conseillé dans 6 à 8 semaines.

Sertraline 50 mg le matin, à réévaluer en fonction de l'évolution thymique.

Supplémentation martiale per os en cure de trois mois, à poursuivre selon contrôle du bilan martial.

Paracétamol 1 g en cas de douleur, sans dépasser 3 g par jour.

Conclusion

Insuffisance cardiaque décompensée sur cardiopathie à FEVG altérée : prise en charge par oxygénothérapie, diurétiques et optimisation du traitement de fond, avec bonne réponse clinique et retour à un état de compensation permettant le retour à domicile.

Diabète de type 2, insuffisance rénale chronique, anémie martiale et hypothyroïdie : réévaluation thérapeutique, adaptation prudente de l'insulinothérapie et du traitement thyroïdien, poursuite de la supplémentation martiale, avec plan de suivi biologique clair en ambulatoire.

Trouble anxiodépressif, risque de chute et vulnérabilité gériatrique : évaluation gériatrique globale, renforcement de la rééducation, ajustement des aides à domicile et mise en place de mesures de prévention des chutes, permettant un retour à domicile sécurisé avec suivi rapproché par le médecin traitant et les intervenants libéraux.

Signataire : Dr Robert Salmon.