Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patient Monsieur Paolo Croue né le 01/01/1943, a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 16/05/2025 au 25/05/2025.

Motif d'hospitalisation : Confusion fébrile chez un homme de 82 ans.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Cardiopathie ischémique avec IDM antérieur, pontage aorto-coronarien (2010)

-   FA, anticoagulée au long cours par ELIQUIS

-   Cancer de prostate (2005), traité par prostatectomie radicale, en rémission. Suivi urologue Dr ALLOUCHE

-   Pas d'allergie connue

Mode de vie

Homme de 82 ans, vivant à domicile avec son épouse. Ancien postier retraité. 4 enfants vivant dans la région

Autonome pour tous les actes de la vie quotidienne : marche sans aide technique, conduit sa voiture. Pas de trouble cognitif connu

Pas de voyage à l'étranger récent, pas de contact avec des animaux, pas de matériel étranger en place

Traitement à l'entrée

-   ELIQUIS 5 mg matin et soir

-   BISOPROLOL 5 mg matin

-   TRIATEC 1,25 mg matin

-   TAHOR 40 mg soir

Histoire de la maladie

Patient adressé par le 15 aux urgences le 16/05 pour confusion fébrile. Sa femme rapporte qu'il présente de la fièvre à 38,5°C avec quelques frissons depuis 4 jours, et que son état s'est aggravé depuis le 15/05 où le patient présente alors un discours incohérent, une incontinence urinaire, et a chuté avec impossibilité de se relever seul.

A l'arrivée aux urgences, il présente une TA à 140/90, FC 100 bpm, température 38,8°C, FR 21/min, saturation 96% AA. Poids 64 kgs, taille 1m73. Il est désorienté dans le temps et l'espace. L'auscultation cardiopulmonaire est normale. L'abdomen est souple dépressible indolore, pas de défense, pas de diarrhée. Présence d'un globe vésical avec voussure et matité à la percussion, confirmé par Bladder scan à 600 mL. Le toucher rectal provoque un cri de douleur du patient, et ne retrouve pas de fécalome. Au plan neurologique, patient GCS 14, pas de raideur nuccale, pas de déficit sensitivo-moteur focal. Pas de lésion cutanée, pas de douleur à la pression des reliefs osseux.

La biologie retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 180 mg/L, hyperleucocytose à PNN à 15 G/L.

Une sonde urinaire est posée aux urgences, et des hémocultures et un ECBU sont prélevés. Une antibiothérapie probabiliste par CEFRIAXONE 1g/jour IV est mise en place. Le patient est transféré dans le service des maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.

Examens complémentaires :

-   ECG d'entrée: FA, séquelle d'IDM antérieur avec ondes Q en V1-V2-V3-V4.

-   Biologie : Na 138, K 4,2, créatinine 95 µmol/L (DFG 67 mL/min), urée 8 mmol/L, bilan hépatique normal, CRP 180 mg/L, Hb 12, 8 g/dL normocytaire normochrome, leucocytes 18 G/L, PNN 15 G/L, lymphocytes 2,3 G/L, plaquettes 340 G/L

-   Microbiologie: hémocultures d'entrée négatives. ECBU d'entrée : leucocyturie 200/mm3, hématurie 50/mm3, uroculture positive à 10^5 Klebsiella pneumoniae sauvage (sensible AUGMENTIN, céphalosporines, TAZOCILLINE, fluoroquinolones, BACTRIM)

-   TDM crâne SPC (17/05/25) : atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée avec élargissement ventriculaire en rapport. Absence d'hémorragie intra-crânienne. Absence de lésion traumatique osseuse.

Evolution dans le service

Sur le plan infectiologique

Patient présentant une prostatite aiguµë documentée à K. pneumoniae sauvage, d'évolution favorable sous antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 1g/jour IV, relayée le 20/05 par BACTRIM FORTE 800/160 mg 1 cp x 2/jour PO, sous couvert de LEDERFOLDINE. Le patient est apyrétique depuis le 19/05, et le contrôle de la CRP est à 42 mg/L le 24/05. L'antibiothérapie par BACTRIM est bien tolérée, avec notamment absence de signe d'allergie pour le moment, kaliémie à 4,2 mmol/L et créatinine à 75 µmol/L le 24/05. L'antibiothérapie sera à poursuivre pour une durée totale de 14 jours, soit jusqu'au 30/05/25 inclus.

Sur le plan urologique

Survenue d'une rétention aiguë d'urines dans le contexte de prostatite aiguë, ayant nécessité la pose d'une sonde urinaire à demeure aux urgences. Un 1er essai de sevrage de SU le 19/05 s'est soldé par un échec. La SU a pu être ablatée le 22/05 sous couvert de TAMSULOSINE. Un rdv de consultation urologique est à prévoir avec son urologue habituel pour réévaluation à distance.

Sur le plan gériatrique

Confusion initiale dans le contexte d'infection urinaire et de rétention aiguë d'urines, résolutive avec l'antibiothérapie et le sondage urinaire. Le MMSE de dépistage effectué le 22/05 est à 21/30, avec notamment au perte au rappel différé des 3 mots et au dessin. Le test de l'horloge est positif. Par ailleurs, du fait de la chute, un TDM crâne SPC a été réalisé, qui ne retrouve pas d'hématome intra-crânien post-chute, mais une atrophie cortico-sous-corticale diffuse. Le test d'hypotension orthostatique est négatif. La reprise de la marche a été effectuée avec kinésithérapeute. Le bilan nutritionnel retrouve une albuminémie normale à 38 g/L, carence en vitamine D à 10 ng/mL supplémentée par une ampoule de ZYMAD 80 000 UI le 18/05.

Nous prévoyons une HDJ fragilités pour évaluation gériatrique globale, prévue le 25/09/25 à 8h30.

Après discussion avec l'épouse et les enfants de Mr C., il est convenu d'une suite de prise en charge en SSR pour réautonomisation avant retour au domicile.

Traitement de sortie

Traitement habituel + ajout de :

-   BACTRIM FORTE 800/160 mg : 1 cp matin et soir jusqu'au 30/05/2025 inclus, puis stop

-   LEDERFOLDINE 25 mg : 1 cp matin jusqu'au 30/05/2025 inclus, puis stop

-   TAMSULOSINE 0,4 mg : 1 cp le matin

-   ZYMAD 80 000 UI: 1 ampoule le 02/06/25, puis une ampoule tous les 3 mois au long cours

Conclusion

-   Infection urinaire masculine fébrile (prostatite aiguë) chez un homme de 82 ans, documentée à Klebsiella pneumoniae sauvage, d'évolution favorable sous CEFTRIAXONE IV relayée par BACTRIM PO pour une durée totale de 14 jours

-   Rétention aiguë d'urines initiale, ayant nécessité la pose d'une sonde urinaire à demeure, ablatée le 22/05 sous TAMSULOSINE. Consultation urologue à prévoir à distance

-   Confusion initiale dans le contexte infectieux, et chute. Bilan cognitif prévu à distance en HDJ fragilités. Transfert en SSR pour la suite de la prise en charge

-   Carence en vitamine D, supplémentée par ZYMAD