Compte rendu d'hospitalisation

Service de NEUROLOGIE

Madame Rahela Silvestre, 64 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 10/03 au 16/03/2020.

Motif d'hospitalisation: Lourdeur hémicorporelle droite de survenue brutale

Antécédents:

-HTA

-Diabète type 2

-Dyslipidémie

Allergies: Aucune

Mode de vie

Infirmière, retraitée depuis 2 ans; droitière, mariée, mère de 3 enfants

Antérieurement autonome pour les actes de la vie quotidienne, mRS= 0

Fume 1paq/j depuis 15 ans; pas de consommation d'alcool

Traitement à l'entrée

Candesartan 4 mg cp: 1cp le matin

Metformine 500mg cp: 1cp matin et soir

Tahor 10mg cp: 1cp le soir

Histoire de la maladie

Le 10/03/2020 vers 20h en regardant la télévision avec ses enfants, survenue brutale d'un manque de mot avec dysarthrie et lourdeur hémicorporelle droite. Appel du 15 qui l'adresse aux urgences en alerte thrombolyse.

Aux urgences:

-TAD 198/116mmHg; TAG 200/115mmHg, FC 80Bpm, Temp 36°5C; Sa02 98%AA, Gly 1.02 g/l; Pds 62Kgs

-NIHSS 9: Paralysie faciale centrale droite (2), parésie du membre supérieur et inférieur droits avec chute dans le plan du lit (2+2), dysarthrie légère et manque du mot (1+2)

-AngioTDM cervico-cérébrale avec séquences de perfusion: AVC ischémique du territoire superficiel de l'artère cérébrale moyenne gauche. Occlusion M1 ACM gauche. Plaque athéromateuse à risque emboligène du bulbe carotidien gauche, sans sténose significative.

Bolus de Loxen 1mg puis Thrombolyse IV par Tenecteplase 0,25mg/Kg soit 15,5mg puis transfert en NRI pour thrombectomie mécanique. Recanalisation TICI 3 en 2 passages puis transfert en USINV en neurologie pour la suite de la prise en charge

Examen clinique :

-Bon état général, muqueuses palpébrales colorées, bulbaires anictériques; TA 176/75mmHg, FC 70Bpm; Temp 36°5C; Sa02 98%AA

-Examen neurologique:

Patiente consciente, orientée

Pupilles isocores, normodilatées, réactives

Paralysie faciale centrale droite discrète (1), parésie du membre supérieur et inférieur droits avec chute dans le plan du lit (2+2), dysarthrie légère et manque du mot (1+2)

Pas de paralysie oculomotrice, pas d'HLH, pas d'atteinte des paires crâniennes

-Coeur régulier sans souffle

-Poumons libres, sans râles

-Abdomen souple, dépressible, indolore

Examens complémentaires :

-Bilan biologique:

Glycémie à jeûn 1,15g/L; HbA1C 7,5%

Na+ 142meq/L; K+ 3,6meq/L; urée 2,6mmol/L; créatininémie 72µmol/L

ASAT 22ui/L; ALAT 30ui/L. GGT 36ui/L.; PAL 25ui/L

LDL chol 1,9g/L; Triglycérides 1,7g/L; HDLc 1,6g/L

TSH Us 3,6mUI/L

CRP négative, EPS normale

NFS: Hb 12g/dL; Hte 33%; VGM 80fL; TCMH 26pg/L; CCMH 30%; NB 6G/L; PNN 3,3G/L; plaq 225G/L

-ECG sinusal et régulier

-Télémétrie de 48h: pas de troubles du rythme paroxystique

-TDM cérébral du 11/03/202 : pas de saignement à 24h de la thrombolyse et thrombectomie

-IRM cérébrale du 13/03/2020: normale : AVC ischémique sylvien superficiel gauche. Leucopathie vasculaire FAZEKAS 2

Evolution dans le service

  · Sur le plan des FDR vasculaires:

  -HTA non contrôlée

  -Diabète équilibré

  -Dyslipidémie non contrôlée

  -Tabagisme actif

  -Pas d'obésité, IMC à 25,32Kg/m2

  . Sur le plan clinique:

  -neurologique: amélioration progressive avec NIHSS de sortie à 2 (PFc droite et parésie discrète de la main droite)

  -extra-neurologique: pas d'affection intercurrente

  · Sur le plan étiologique:

  AVC ischémique sylvien superficiel gauche

  -Cause embolique évoquée devant le caractère très cortical de la lésion. Un embol d'artère à artère est évoqué devant athérome à risque sur le bulbe carotidien gauche.

  -Pas d'arguments pour une cardiopathie emboligène sur ECG et télémétrie de 48h. Le bilan sera complété en externe par une ETT.

  -Présence d'arguments IRM pour une maladie des petites artères cérébrales liée aux FDR vasculaires

  · Sur le plan thérapeutique:

  -Mise sous Kardegic 160mg/jour en monothérapie en prévention secondaire. Ce traitement sera à poursuivre au long cours

  -Atorvastatine 80mg/jour avec objectif LDLc < 0,7g/L

  -Poursuivre traitement ADO

  -Passage à une bithérapie anti HTA Amlor 5mg + Perindopril 4mg/j, objectif TA < 140/90mmHg

  -Sevrage tabagique recommandé avec passage addictologique

  -Conseils diététiques donnés

  - Kinésithérapie à poursuivre en externe

  RAD le 16/03/2020. Cs neurologique dans 6 mois

Traitement de sortie

Kardegic 160mg sachet le soir

Tahor 80mg cp le soir

Amlor 5mg cp le soir

Perindoprill 5 mg cp le matin

Metformine 500mg cp: 1cp matin et soir

Conclusion

Patiente de 62ans, à haut risque vasculaire, admise pour lourdeur hémicorporelle droite chez qui le diagnostic d'AVC ischémique sylvien superficiel gauche sur embole de plaque d'athérome du bulbe carotidien gauche a été retenu. Mise sous Kardegic 160mg au long cours et contrôle des FDR vasculaires. RAD le 16/03/2020. Cs neurologique dans 6 mois

Signataire : Dr Leonie Prime.