Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Janine CHAMPION, âgée de 81 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10/06/2024 au 27/06/2024.

Motif d'hospitalisation

Admission pour gonalgie droite invalidante et impotence fonctionnelle totale du membre inférieur droit dans un contexte de chute à domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Médicaux :

    -   Hypertension artérielle essentielle.

    -   Diabète de type 2 non insulino-traité.

    -   Hypothyroïdie fruste substituée.

    -   Gonarthrose droite évoluée.

-   Chirurgicaux :

    -   Prothèse totale du genou droit en 2018, aux suites décrites comme simples initialement.

    -   Cholécystectomie par laparoscopie en 2005.

-   Allergies : Aucune connue à ce jour.

-   Familiaux : Non contributifs.

Mode de vie

-   Situation familiale et sociale : Patiente veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile. Elle a deux enfants qui résident à distance et sont peu présents. La patiente est décrite comme isolée socialement.

-   Habitat : Maison de plain-pied, sans adaptation spécifique du logement.

-   Profession : Retraitée (ancienne secrétaire).

-   Autonomie :

    -   ADL : Score à 6/6 (toilette 1, habillage 1, continence 1, transferts 1, alimentation 1, déplacement 1). Autonomie complète pour les soins de base.

    -   IADL : Score à 5/8 (téléphone 1, courses 0, préparation repas 1, ménage 0, linge 1, transport 0, gestion budget 1, gestion médicaments 1).

-   Aides humaines : Bénéficiait d'une aide-ménagère 3 heures par semaine.

-   Mobilité : Marche possible avec une canne simple en extérieur pour les longues distances. Signale plusieurs chutes à domicile sans gravité apparente au cours des six derniers mois.

-   Toxiques : Non-fumeuse, consommation d'alcool festive.

-   Historique gynéco-obstétrical : G2P2 (deux grossesses menées à terme), ménopausée à 52 ans.

Traitement à l'entrée

-   AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

-   METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.

-   LÉVOTHYROXINE 75 µg : 1 comprimé le matin à jeun.

-   PARACÉTAMOL 1 g : jusqu'à 3 fois par jour si douleur.

Histoire de la maladie

L'histoire de la maladie débute il y a plusieurs semaines par une majoration progressive d'une gonalgie droite mécanique, limitant de plus en plus le périmètre de marche et rendant la station debout prolongée difficile.

Le 10/06/2024 au matin, lors du lever, la patiente a présenté une chute de sa hauteur sans perte de connaissance initiale, sur un mouvement de pivot sur le membre inférieur droit, déclenchant une douleur qualifiée de syncopale. Elle est restée au sol, incapable de se relever en raison de la douleur et de l'impotence fonctionnelle du membre inférieur droit. Elle a été retrouvée par son aide-ménagère quelques heures plus tard, qui a alerté les secours.

La prise en charge initiale par le SMUR a consisté en la pose d'une voie veineuse périphérique et l'administration d'antalgiques intraveineux. Le transport a été médicalisé jusqu'au service des urgences. Le bilan initial aux urgences a comporté un bilan biologique standard et des radiographies du genou droit, qui ont orienté vers une complication de la prothèse. Devant la douleur majeure, la perte d'autonomie aiguë et le contexte gériatrique, une hospitalisation en Médecine Gériatrique a été décidée pour bilan étiologique, prise en charge symptomatique et évaluation globale.

Examen clinique :

Constantes vitales : Pression artérielle à 155/85 mmHg, fréquence cardiaque à 92 bpm, fréquence respiratoire à 16 c/min, saturation en oxygène à 97 % en air ambiant, température à 37,1 °C. Poids : 65 kg, Taille : 1m60 (IMC : 25,4 kg/m²).

État général : Patiente algique, bien orientée dans le temps et l'espace. Hydratation et coloration des téguments correctes.

Examen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pouls périphériques bien perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.

Examen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore, sans masse palpable. Transit conservé.

Examen neurologique : Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Paires crâniennes et réflexes ostéo-tendineux symétriques. Pas de syndrome cérébelleux.

Examen ostéo-articulaire :

  Genou droit : Aspect tuméfié avec épanchement intra-articulaire modéré, chaleur locale sans rougeur cutanée. Impotence fonctionnelle totale avec impossibilité de mobiliser activement l'articulation. Douleur exquise à la palpation des interlignes articulaires et à la moindre tentative de mobilisation passive. Stabilité ligamentaire non évaluable en phase aiguë.

  Reste de l'examen : Pas d'autre point d'appel douloureux ou traumatique.

Examen cutané : Peau saine, pas de plaie ni de lésion d'escarre.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

  Hémogramme : Hémoglobine à 11,2 g/dL (anémie normocytaire normochrome), leucocytes à 8 500/mm³ (formule normale), plaquettes à 240 000/mm³.

  Ionogramme sanguin et fonction rénale : Dans les limites de la normale.

  Syndrome inflammatoire : CRP à 48 mg/L.

  Bilan endocrinien : TSH à 2,1 mUI/L (équilibrée), HbA1c à 6,8 %.

Microbiologie : Hémocultures réalisées à l'admission : Stériles / ECBU : Stérile.

Imagerie : Radiographies du genou droit (face, profil, défilé fémoro-patellaire) : Mise en évidence d'un liseré clair péri-prothétique de plus de 2 mm au niveau du plateau tibial, très suspect d'un descellement aseptique du composant tibial de la prothèse totale de genou. Absence de fracture péri-prothétique.

Autres examens :

  Électrocardiogramme (ECG) : Rythme sinusal régulier à 90 bpm, sans trouble de la repolarisation ni signe d'ischémie.

  Avis spécialisé orthopédique (Dr [Nom de l'orthopédiste]) : Confirmation du diagnostic de descellement aseptique du composant tibial. L'hypothèse infectieuse est jugée peu probable au vu de la clinique et de la biologie, mais une ponction articulaire est recommandée pour l'éliminer formellement. Indication à une reprise chirurgicale à discuter après bilan gériatrique complet et stabilisation.

  Ponction articulaire du genou droit : Ramène un liquide citrin, de type mécanique (analyse cyto-bactériologique : < 1000 éléments/mm³ dont 15% de polynucléaires neutrophiles, examen direct et cultures stériles).

Evolution dans le service

1. Descellement aseptique de prothèse totale de genou droit, responsable d'une impotence fonctionnelle aiguë et de chute

A.  Contexte : Patiente de 81 ans, porteuse d'une prothèse de genou depuis 6 ans, présentant une complication mécanique tardive favorisée par l'usure.

B.  Bilan diagnostique : Clinique évocatrice (douleur mécanique intense, instabilité), radiologiques (liseré clair péri-prothétique) et l'analyse du liquide articulaire éliminant une infection.

C.  Prise en charge :

    a.  Antalgique : Mise en place d'un traitement antalgique multimodal par paliers, initialement par Paracétamol et Tramadol, avec une bonne efficacité. Progressivement, relais par Paracétamol seul à la demande.

    b.  Orthopédique : Mise en place d'une attelle d'immobilisation du genou en extension pour limiter les douleurs lors des mobilisations. Avis chirurgical confirmant l'indication d'une reprise de prothèse, qui sera programmée à distance (dans environ 3 mois) après optimisation de l'état général et organisation du retour à domicile.

    c.  Fonctionnelle : Prise en charge par kinésithérapie bi-quotidienne axée sur la lutte contre la douleur, le maintien des amplitudes articulaires passives, le renforcement isométrique du quadriceps et la reprise des transferts (lit-fauteuil) sécurisés.

D.  Évolution : L'évolution a été favorable sur le plan antalgique, avec un contrôle satisfaisant des douleurs permettant une mobilisation au fauteuil dès J3. La patiente reste non capable d'appui sur le membre inférieur droit à la sortie.

2. Prise en charge gériatrique globale : évaluation des fragilités et préparation du retour à domicile

A. Sur le plan locomoteur et du risque de chute :La perte d'autonomie motrice est majeure. La rééducation a permis l'acquisition des transferts et de la déambulation sur quelques mètres avec un déambulateur, sans appui sur le membre droit. Le risque de chute reste très élevé.

B. Sur le plan cognitif : Évaluation par MMSE réalisée à distance de la phase douloureuse : score à 26/30 (perte de points sur le rappel différé et le calcul mental), évocateur d'un trouble neurocognitif léger sous-jacent. Pas de syndrome confusionnel durant le séjour.

  C. Sur le plan nutritionnel :

a.  Dépistage d'une dénutrition modérée (MNA-SF à 9/14, perte de poids involontaire de 4 kg en 3 mois).

b.  Prise en charge par une diététicienne, avec mise en place de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques, bien tolérés. Surveillance des apports et du poids.

  D. Sur le plan social et de l'autonomie : Une évaluation par l'assistante sociale a été réalisée. Compte tenu de la dépendance majeure pour la mobilité et les IADL, et de l'isolement social, un retour à domicile a été conditionné à la mise en place d'un plan d'aide renforcé, validé avec la patiente :

-   Passage d'une infirmière à domicile (IDE) matin et soir pour aide à la toilette, habillage et gestion du traitement.

-   Augmentation des heures d'auxiliaire de vie (passage midi et soir).

-   Mise en place d'un service de portage de repas.

-   Installation d'une téléalarme.

-   Location d'un lit médicalisé et d'un fauteuil roulant.

Traitement de sortie

-   PARACÉTAMOL 1 g : 1 comprimé si douleur, jusqu'à 4 fois par jour.

-   AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

-   METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.

-   LÉVOTHYROXINE 75 µg : 1 comprimé le matin à jeun.

-   CHOLÉCALCIFÉROL (Vitamine D) : 1 ampoule de 100 000 UI à boire, à renouveler dans 3 mois.

-   ENOXAPARINE SODIQUE 4000 UI/0,4 mL : 1 injection sous-cutanée par jour pendant 4 semaines (prophylaxie thromboembolique).

-   CLINUTREN HP/HC® (ou équivalent) : 2 par jour, à poursuivre jusqu'à la prochaine consultation.

Arrêt du TRAMADOL (bonne efficacité des antalgiques de palier I).

Autres prescriptions :

-   Ordonnance pour soins infirmiers à domicile (matin et soir : aide à la toilette, surveillance, injection de l'HBPM).

-   Prescription de 30 séances de kinésithérapie à domicile (entretien articulaire, renforcement musculaire, travail des transferts).

-   Matériel médical : location lit médicalisé, fauteuil roulant, déambulateur.

Conclusion

Madame Champion a été hospitalisée pour une impotence fonctionnelle aiguë sur descellement aseptique de sa prothèse de genou droit. Le séjour a permis de confirmer le diagnostic, de contrôler la douleur et d'organiser un retour à domicile sécurisé malgré une perte d'autonomie majeure.

A.  Problème orthopédique : Descellement aseptique de PTG droite. Traitement médical antalgique efficace. Une intervention de reprise chirurgicale est programmée. À suivre : Consultation avec le chirurgien orthopédiste (convocation adressée à domicile), gestion de la douleur par le médecin traitant, poursuite de l'anticoagulation préventive à domicile.

B.  Problème fonctionnel : Perte d'autonomie motrice et syndrome de chute. Risque élevé persistant. À suivre : Poursuite de la kinésithérapie à domicile, surveillance de la tolérance du plan d'aide.

C.  Problème social : Isolement et besoin d'aide majeur. Plan d'aide renforcé mis en place. À suivre : Réévaluation de l'adéquation des aides par le médecin traitant et les services d'aide à domicile.

D.  Comorbidités (HTA, diabète, hypothyroïdie) : Équilibrées durant le séjour.

E.  Dénutrition modérée : Prise en charge initiée. À suivre : Surveillance du poids, poursuite des CNO.

Signataire : Dr Liliane Murte.