Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Madame Maddie Decaudin, 46 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 04/09 au 12/09/2025.

Motif d'hospitalisation

Prise en charge d'un cancer du sein avec suspicion d'atteinte ganglionnaire secondaire, dans le cadre d'un bilan d'extension et de l'adaptation du traitement oncologique.

Antécédents

-   Médicaux :
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    -   Cancer du sein gauche infiltrant (diagnostiqué en 2023, RH+, HER2--)

    -   Surpoids (IMC 29 kg/m²)

    -   Tabagisme actif (10 PA, toujours en cours)

    -   Antécédent de méningite bactérienne (2002, sans séquelles)

-   Chirurgicaux :
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    -   Tumorectomie gauche avec curage axillaire (2023)

    -   Pose d'une chambre implantable (2023)

-   Familiaux :
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    -   Mère décédée d'un cancer bronchique à 68 ans

-   Allergies :
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    -   Aucune connue

Mode de vie

-   Vit seule, bénéficie d'un suivi social pour logement précaire (aide à domicile et soutien social)

-   Non consommatrice d'alcool, pas de drogues

-   Tabagisme actif (5--6 cigarettes/jour)

-   Mère de deux enfants, soutien familial présent

-   Profession : sans emploi actuellement, en arrêt longue maladie

Traitement à l'entrée

-   Tamoxifène 20 mg/j

-   Chimiothérapie adjuvante (schéma FEC puis Taxol, dernière cure 07/2025)

-   Paracétamol 1 g si douleurs

-   Ondansétron 8 mg si nausées

-   Supplémentation en vitamine D3 100 000 UI/3 mois

Histoire de la maladie

-   03/09/2025 : apparition de douleurs mammaires diffuses et de tuméfactions axillaires. Fatigue importante, anorexie.

-   04/09/2025 : adressée directement dans le service par son oncologue pour bilan d'extension devant suspicion d'atteinte ganglionnaire secondaire et adaptation thérapeutique.

A son arrivée:

-   Constantes : TA 124/78 mmHg, FC 86 bpm, FR 18/min, T° 37,2 °C, SpO₂ 97 % en air ambiant.

-   Examen : nodule dur du quadrant supéro-externe du sein gauche, adénopathies axillaires palpables, pas de syndrome infectieux.

Décision d'hospitalisation pour bilan oncologique complet.

Examen clinique :

Constantes : TA 126/80 mmHg, FC 84 bpm, FR 18/min, T° 37,1 °C, SpO₂ 97 % en air ambiant.

Sein gauche : masse dure de 2,5 cm, indolore, adhérente au plan profond, cicatrice opératoire bien refermée.

Aires ganglionnaires : adénopathies axillaires gauches multiples, fermes.

Cardiologique : bruits réguliers, pas de souffle.

Respiratoire : murmure vésiculaire conservé, pas de foyer suspect.

Neurologique : vigilance normale, marche possible mais ataxie discrète stable.

Abdomen : souple, non douloureux, pas d'hépato-splénomégalie.

Examens complémentaires :

Biologie :

-   NFS : Hb 11,8 g/dL, plaquettes 280 G/L, leucocytes normaux

-   Ionogramme normal

-   Bilan hépatique : ASAT/ALAT normaux, phosphatases alcalines légèrement augmentées

-   Marqueurs tumoraux : CA 15-3 à 65 U/mL (↑)

Imagerie :

-   Mammographie + échographie mammaire : masse suspecte du sein gauche, adénopathies axillaires pathologiques

-   TDM thoraco-abdomino-pelvien (06/09/2025) : adénopathies axillaires et intra-abdominales, pas de métastases hépatiques ni pulmonaires

Anatomopathologie : ponction d'adénopathie axillaire : adénocarcinome mammaire compatible avec récidive ganglionnaire

Evolution dans le service

-   Hypothèses diagnostiques : rechute loco-régionale avec extension ganglionnaire secondaire.

-   Prise en charge :
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    -   Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) 09/09: indication de reprise d'une chimiothérapie systémique (Taxol + bevacizumab)

    -   Ajustement du traitement anti-hormonal en discussion (envisager inhibiteur de l'aromatase post-chimiothérapie)

    -   Gestion de la douleur : paracétamol 1 g x 3/j, tramadol 50 mg si besoin

    -   

    -   Évaluation nutritionnelle

-   Perte pondérale : 4 kg en 3 mois (≈5,3 %) → perte significative.

-   Albuminémie : 31 g/L (hypoalbuminémie modérée).

-   Pré-albumine : 0,19 g/L (basse).

-   Diagnostic HAS : dénutrition modérée, malgré le surpoids.

-   Prise en charge : introduction de compléments nutritionnels oraux (2/j), enrichissement protéique, suivi diététique programmé, surveillance du poids et albuminémie à chaque cycle de chimiothérapie.

    -   Soutien psychologique proposé

    -   Consultation d'assistante sociale pour maintien à domicile et logement adapté

Évolution favorable : douleurs mieux contrôlées, état général stable.

Critères de sortie (12/09/2025) : état général stabilisé, autonomie conservée, protocole thérapeutique oncologique planifié.

Consultation avec oncologue référent Dr Martin le 20/09/2025.

Traitement de sortie

Tamoxifène 20 mg/j (maintenu en attente du relais)

Paracétamol 1 g x 3/j si douleurs

Tramadol 50 mg ponctuel si douleurs résistantes

Ondansétron 8 mg si nausées

Suppléments nutritionnels oraux 2/

Vitamine D3 100 000 UI/3 mois

Conclusion

Madame Maddie Decaudin, 46 ans, a été hospitalisée pour bilan d'extension d'un cancer du sein gauche infiltrant avec récidive ganglionnaire axillaire et intra-abdominale. La prise en charge a permis d'adapter le plan thérapeutique (chimiothérapie systémique prévue, ajustement hormonal discuté). Elle sort à domicile avec traitement symptomatique, soutien nutritionnel et suivi oncologique rapproché.

Signataire : Dr Gwénaëlle Alleaume.