Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Madame Jacqueline Jean, 78 ans, est hospitalisée dans le service de Néphrologie du 02/09 au 20/09/25.

Motif d'hospitalisation

HTA maligne

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Sclérodermie suivie par de DR CHASTEL avec atteinte cutanée et articulaire sous methotrexate

Diabète sucré de type 2 non insulino-traité

Mode de vie

Patiente vivant seule à domicile, autonome pour les gestes de la vie quotidienne.

IDE 1x/j pour prise de tension et insuline.

Traitement à l'entrée

METHOTREXATE 20mg/semaine

LANTUS 20 UI le soir

Insuline rapide de 2 à 10ui x3/j

Histoire de la maladie

Depuis 3j, l'IDE à domicile constate une altération de l'état général avec des tensions >18 cmHg en systole. Elle appelle le DR CHASTEL, qui programme une hospitalisation dans notre service.

Examen clinique :

Pression artérielle 160/61 mmHg, fréquence cardiaque 80bpm, SpO2 100% en AA,

apyrétique.

Examen général : conservé, aspect boudiné des doigts, effacement des rides du visage

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers rapides sans souffle audible, pas de

stigmate de décompensation cardiaque droite ou gauche.

Examen respiratoire : murmure vésiculaire bilatéral symétrique

Examen abdominal : abdomen souple dépressible indolore, pas de trouble du transit.

Examen uro-néphrologique : pas de signe fonctionnel urinaire.

Examen neurologique : G15, patiente calme conscient orienté, pas de signe de focalisation.

Examens complémentaires :

NFS hémoglobine 10,5 g/dL leucocytes 9,2 G/L plaquettes 80G/L présence de schizocytes 2 % LDH 520 UI/L haptoglobine effondrée

CRP 25 mg/L

ionogramme sanguin sodium 137 mmol/L potassium 5,4 mmol/L chlorures 102 mmol/L bicarbonates 18 mmol/L urée 24 mmol/L créatinine 410 µmol/L clairance MDRD estimée 12 mL/min/1,73 m²

bilan hépatique normal albumine 34 g/L protéines totales 64 g/L

Urines: ECBU retrouvant hématies >10^5, leuco neg, culture stérile

protéinurie/ créatininurie spot 150 mg/mmol

complément C3 et C4 normaux

Echo Rénale: Reins de taille normale, pas de dilatation des cavités pyélocalicielles.

Evolution dans le service

-   Sur le plan rénal: La patiente présente une HTA maligne avec des signes de MAT, s'intégrant dans une crise sclérodermique. Un traitement par IEC est mis en place, d'augmentation rapide, avec des anticalciques. Cependant, on constate une dégradation rapide de la fonction rénale avec anurie, nécessitant le 05/09 la réalisation d'une séance de dialyse sur cathéter temporaire fémoral gauche. 5 séances de dialyse sont réalisées, avec reprise partielle d'une diurèse permettant un espacement des séances. Dernière séance le 14/09.

  IRC séquellaire avec stade 4 à la sortie (créatinine 260 micromol/l). Education thérapeutique faite.

  Devant la thrombopénie et le tableau typique, la balance bénéfice risque d'une biopsie rénale paraît défavorable et nous décidons de ne pas biopsier la patiente.

-   Sur le plan vasculaire: cathéter fémoral posé initialement à droite, avec épisode d'hématome volumineux (participation de la thrombopénie) nécessitant un retrait du cathéter et pansement compressif et pose d'un deuxième cathéter à gauche. Retrait du cathéter gauche à prévoir à distance.

-   Sur le plan hématologique: anémie s'aggravant avec la MAT et l'hématome avec transfusion de 3 CGR le 05/09 devant une anémie à 6.9g/dl. Hémoglobine de sortie à 9g/dl.

-   Sur le plan tensionnel: régularisation des tensions avec IEC et anticalciques. Ajout d'eupressyl 30mg si besoin.

-   Sur le plan immunologique: après avis Dr Chastel, décision de switcher à distance pour du cellcept. Elle le reverra en HDJ le 30/09 avec retrait du cathéter si stabilisation de la fonction rénale.

Traitement de sortie

LANTUS 20 UI le soir

Insuline rapide de 2 à 10ui x3/j

RAMIPRIL 10mg/j

EUPRESSYL 30mg matin midi et soir si TAS >14 ou TAD >9

AMLODIPINE 10mg/j

KAYEXALATE : 1 cuillère mesure/j

Conclusion

Crise aigue sclérodermique avec insuffisance rénale aigue sur MAT avec nécessité de réalisation de 5 séances d'hémodialyse sur KT fémoral. Pose du KT compliquée d'un hématome avec transfusion de 3CGR. Stabilisation de la fonction rénale à 260micrmol/l, soit DFG 17ml/mn. Consultation de suivi avec nouveau bilan biologique le 30/09 et retrait du KT.

Signataire : Dr Nadine Marliac.