Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Colette Rouineau, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 02/05/2024 au 19/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise pour désorientation d'apparition brutale et altération de l'état général.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

Hypertension artérielle ancienne, bien contrôlée.

Hypothyroïdie substituée.

Diabète sucré de type 2 sous insuline depuis 7 ans.

Troubles neurocognitifs stade modéré, diagnostiqué à 80 ans.

Carence en vitamine D connue.

Antécédent d'hyponatrémie chronique, surveillance simple.

Carence en vitamine B12 antérieure, traitée.

Antécédents chirurgicaux :

Appendicectomie dans l'enfance.

Cataracte opérée bilatérale à 77 ans.

Aucun antécédent orthopédique.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Antécédents familiaux :

Mère décédée à 70 ans d'infarctus du myocarde / Frère avec diabète.

Mode de vie

-   Veuve, deux enfants vivant éloignés, un neveu référent dans la région.

-   Vit seule à domicile (appartement en rez-de-chaussée, urbain, sans ascenseur).

-   Profession antérieure: institutrice. En retraite depuis 23 ans.

ADL à 5 / 6 : toilette 1, habillage 0,5 (aide requise), alimentation 1, continence 0,5 (incontinence urinaire nécessitant change), transferts 1, déplacement 1 (marche lente, stable).

IADL à 3 / 8 : téléphone 1, courses 0, préparation repas 0, ménage 0, lessive 1, transport 0, gestion médicaments 0, gestion budget 1.

Aide humaine : passage d'auxiliaire de vie 2 heures/jour (aide habillage, repas), aide ménagère 1x/sem, infirmière pour préparation semainier.

Mobilité : marche lente avec canne, chutes occasionnelles sans gravité, pas d'hospitalisation antérieure pour chute.

Tabac : non fumeuse / Alcool : néant.

Toxiques : non renseigné, pas d'usage rapporté.

Historique gynéco-obstétrical : deux grossesses, deux enfants, ménopause naturelle à 50 ans, aucun antécédent gynécologique notable.

Traitement à l'entrée

-   Perindopril 4 mg 1 cp le matin

-   Lévothyrox 50 µg 1 cp le matin

-   Insuline glargine 16 UI le soir

-   Metformine 500 mg 2 cp/jour

-   Vitamine D3 (cholecalciferol) 50 000 UI tous les mois

-   Pravastatine 20 mg 1 cp le soir

Béquille simple à la marche - Protections urinaires

Histoire de la maladie

Début brutal il y a cinq jours, avec apparition d'une désorientation temporo-spatiale, majoration des troubles de la mémoire, discours incohérent, suspicion d'incontinence majorée, trouble de la marche avec déplacement moins assuré. Asthénie importante, difficultés d'alimentation notées par l'auxiliaire de vie, perte de poids estimée à 2 kg sur 1 mois.

La patiente a été retrouvée prostrée, désorientée mais non fébrile par l'auxiliaire de vie, ayant alerté le médecin traitant. Celui-ci a constaté une confusion, une tension artérielle basse (110/65 mmHg) sans tachycardie, aucune fièvre, un état cutané conservé, et a organisé un transport aux urgences.

Aux urgences

-   Examen clinique sans argument pour signe de gravité vitale.

-   Les bilans ont montré une hyponatrémie à 129 mmol/L, Hb 11,5 g/dL, CRP à 8 mg/L, ionogramme par ailleurs strictement normal, fonction rénale correcte, TSH légèrement élevée à 6,1 µUI/mL, glycémie à 1,38 g/L. ECBU stérile.

-   Scanner cérébral sans lésion aiguë, atrophie corticale modérée.

-   Absence de syndrome infectieux patent, absence de conséquence majeure traumatique, pas de fracture.

Transfert en service de Médecine Gériatrique pour prise en charge globale.

Examen clinique :

T°C 36,8°C - Tension artérielle 117/74 mmHg - Pouls 79/min régulier

Saturation 97% air ambiant - Fréquence respiratoire 17/min

Poids 52 kg (IMC : 22,1 kg/m²)

Examen cardio-vasculaire : rythme régulier, pas de souffle.

Examen vasculaire : Absence d'œdème, pouls périphériques perçus, signes carotidiens négatifs.

Examen respiratoire: Murmure vésiculaire symétrique, pas de râle, pas de dyspnée.

Examen abdominal: Souple, indolore, pas de masse, pas de défense.

Examen urinaire: Incontinence urinaire modérée, pas de globe palpable.

Examen neurologique: Désorientation temporo-spatiale, pas de déficit moteur, réflexes ostéotendineux vifs et symétriques, pas de syndrome pyramidal, sensibilité conservée.

Examen cutané: Pas d'escarre ni de lésion cutanée.

Tonus global conservé, pas de contracture ni de douleur à la mobilisation. Absence de point d'appui.

Mobilité: Marche possible sur 10 mètres avec canne, fatigue rapide, stabilité précaire.

Examens complémentaires :

Biologie :

-   Hémogramme : Hb 11,5 g/dL, leucocytes 7,8 G/L, plaquettes 230 G/L

-   Ionogramme sanguin : Na+ 129 mmol/L, K+ 4,0 mmol/L, Cl- 101 mmol/L

-   Fonction rénale et hépatique : créat 69 µmol/L, clairance estimée 60 ml/min/1,73m², bilan hépatique dans les normes

-   CRP 8 mg/L, pas de syndrome infectieux

-   Bilan thyroïdien : TSH 6,1 µUI/mL, T4L limite basse à 10,1 pmol/L

-   Bilan nutritionnel : Albumine 36 g/L, Préalbumine 0,21 g/L

-   Vitamine D : 9 ng/mL (carence)

-   Vitamine B12 : 312 pmol/L

ECBU : stérile

Imagerie : Scanner cérébral : atrophie corticale modérée, pas de foyer aigu, pas de saignement, pas de lésions focales évolutives.

Évaluation cognitive : MMSE 18/30 en fin d'hospitalisation.

Évaluation de la déglutition et de la dentition : Mastication possible, pas de fausse route clinique, absence de mycose buccale.

ECG : Rythme sinusal, pas d'ischémie, PR et QT dans les normes.

Evolution dans le service

Troubles neurocognitifs majeurs d'intensité modérée avec épisode confusionnel aigu

Contexte :
Troubles neurocognitifs connus, perte d'autonomie progressive, apparition d'une désorientation et d'une altération importante des fonctions supérieures. Antécédents de trouble mnésique.

Bilan diagnostique :

-   Score MMSE 16/30 initialement, syndrome confusionnel aigu.

-   Absence d'étiologie infectieuse, absence d'événement vasculaire cérébral.

-   Ionogramme : hyponatrémie modérée.

-   Bilan infectieux négatif (CRP, ECBU, hémocultures, TDM cérébral normaux).

-   Facteurs favorisants : hyponatrémie, deshydratation, carence vitaminique, possible surdosage relatif Lévothyrox.

Prise en charge :

-   Rééquilibration hydro-électrolytique progressive (apports hydriques surveillés, restriction hydrique relative compte tenu du contexte).

-   Adaptation des apports sodés, correction progressive de l'hyponatrémie.

-   Surveillance neurologique rapprochée, adaptation du traitement thyroïdien (adaptation Lévothyrox à 25 µg selon contrôle).

-   Réévaluation polyvitaminique.

-   Mobilisation précoce, renforcement de la stimulation cognitive (sollicitations, ateliers en chambre).

-   Ajustement du plan d'aides à domicile en prévision du retour. Contact avec l'assistante sociale.

Évolution :

-   Correction de la natrémie à 134 mmol/L au 10ème jour, retour progressif à l'état cognitif antérieur (MMSE 18/30 en sortie, début continuité des troubles mnésiques).

-   Absence d'aggravation du trouble moteur.

-   Disparition du syndrome confusionnel dès le 7ème jour avec mobilisation adaptative.

Évaluations gériatriques associées :

-   Cognitif : Troubles neurocognitifs majeurs d'intensité modérée, épisode confusionnel résolu sous correction métabolique.

-   Locomoteur : Mobilisation conservée, fatigue mais autonomie limitée maintenue, prévention de chute renforcée (interventions kiné et éducation aux transferts).

-   Social : Renforcement du passage d'auxiliaire de vie à 3 heures/jour, relais avec le neveu référent, coordination maintien à domicile.

-   Nutritionnel : Apports alimentaires surveillés via fiche alimentaire sur 3 jours, absence de dysphagie, IMC 22,1 kg/m², fonte musculaire modérée observée. Adaptation des menus riches en protéines, maintien de la supplémentation en vitamine D (bilan DEXA non réalisé durant le séjour).

2. Hyponatrémie modérée chronique

Contexte :
Hypertension traitée, antécédent d'hyponatrémie chronique modérée, majorée lors de ce séjour (Na+ 129 mmol/L). Pas de prise de diurétique, fonction rénale conservée.

Bilan diagnostique :

-   Natrémie 129 mmol/L initialement, volume extracellulaire estimé normal, pas de signes de déshydratation profonde.

-   Fonction rénale sans anomalie, absence d'hypokaliémie.

-   Pas de syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH identifié (TSH légèrement augmentée, cortisol normal).

Prise en charge :

-   Régression du syndrome confusionnel sous correction modérée (apports hydriques adaptés, surveillance sodium)

-   Réévaluation de la posologie des traitements susceptibles d'ingérence (notamment adaptation possible du Perindopril si nécessaire).

-   Surveillance pluriquotidienne de l'ionogramme.

Évolution : Natrémie normalisée à 134 mmol/L en sortie, pas de complication secondaire,

surveillance à poursuivre en ville.

3. Prise en charge du diabète sucré type 2 insulino-traité

Contexte : Diabète sucré connu, traitement par insuline glargine, apport glucidique réduit durant l'épisode aigu.

Bilan diagnostique :

-   Glycémies capillaires contrôlées, absence d'hypo/hyperglycémie sévère.

-   HbA1c à 7,3% (dans les cibles).

Prise en charge :

-   Maintien du schéma insulinique, adaptation de la surveillance des glycémies capillaires.

-   Renforcement de l'éducation des règles hygiéno-diététiques (coordonné avec l'équipe diététique).

Évolution :

-   Stabilité glycémique, absence d'événement intercurrent.

-   Maintien de l'insuline glargine et de la metformine à dose antérieure, pas d'hypo ni de complications infectieuses.

4. Carences vitaminiques (D, B)

  Prise en charge :

-   Poursuite de la supplémentation vitaminique D (100 000 UI/2 mois), suivi en ville recommandé.

-   Surveillance des apports nutritionnels, coordination avec diététicienne.

Traitement de sortie

Perindopril 4 mg 1 cp matin

Lévothyrox 25 µg 1 cp matin (dose réduite en raison du contrôle de TSH, à recontroler dans 6 semaines)

Insuline glargine 16 UI soir

Metformine 500 mg 2 cp/j

Vitamine D3 (Cholecalciferol) amp 100 000 UI tous les 2 mois

Pravastatine 20 mg 1 cp soir

Supports techniques : canne, protections urinaires

Renfort aide humaine à domicile (prescription spécifique jointe pour adaptation du plan d'aides)

Traitement psychotrope non initié, absence d'indication à thromboprophylaxie, pas d'antibiotique prescrit.

*

Conclusion

-   Troubles neurocognitifs majeurs d'intensité modérée, épisode confusionnel : désorientation et trouble mnésique sur trouble métabolique, correction de l'hyponatrémie, résolution de l'épisode confusionnel, maintien d'une démence modérée stable en sortie (MMSE 18/30), surveillance cognitive recommandée.

-   Hyponatrémie chronique : déséquilibre en contexte de déshydratation aggravant les troubles cognitifs, normalisation sous correction prudente, surveillance régulière préconisée.

-   Diabète sucré type 2 : équilibre glycémique conservé, poursuite du schéma thérapeutique.

-   Carence vitaminique D : poursuite de la supplémentation, adaptation alimentaire, prévention du risque de chute.

-   Situation sociale : maintien à domicile avec majoration du plan d'aide, sensibilisation de l'entourage proche, coordination avec les services sociaux.

-   Nutritionnel : statut pondéral stable, apports adaptés, surveillance diététique préconisée.

Points de vigilance :
Surveillance cognitive et fonctionnelle par le médecin traitant et l'équipe d'aide à domicile (planification MMSE bi-annuel, bilan de natrémie régulier, renforcement des mesures de sécurité pour la prévention des chutes, suivi nutritionnel).

Signataire : Dr Leane Batut.