Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale aux urgences

Le 20/03/2025

Je vois en consultation aux urgences Monsieur Benoit Artal 69 ans pour une cholécystite aigüe Tokyo I.

Monsieur Artal a pour antécédents une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie, un syndrome d'apnée du sommeil et une dépression. Il a eu une appendicectomie dans l'enfance par McBurney. Il est allergique au PARACETAMOL. Il vit seul en appartement, il a exercé le métier de gardien de nuit dans un magasin de jouets.

Il consulte aux urgences ce jour pour une douleur abdominale évoluant depuis 48H. La douleur était initialement épigastrique puis a migré en hypochondre droit. Aux urgences le patient est fébrile à 38°C, normotendu et normocarde. Il a présenté deux épisodes de vomissements au domicile, n'a pas de trouble du transit. On retrouve une défense en hypochondre droit avec signe de Murphy positif, le reste des quadrants est souple et indolore. La biologie met en évidence un syndrome inflammatoire biologique (CRP 45 mg/L, leucocytes 12 G/L), sans perturbation du bilan hépatique (bilirubine 11 ASAT 23) et sans trouble ionique. Le scanner fait en urgence retrouve une cholécystite aigüe en lien avec un enclavement d'un calcul dans l'infundibulum, avec infiltration de la graisse périvésiculaire, sans dilatation des voies biliaires. Il n'y a pas d'abcès hépatique ni de signe de cholécystite gangréneuse. Une antibiothérapie par ROCEPHINE a été introduite par l'équipe des urgences.

Devant cette cholécystite aigüe Tokyo I, nous posons l'indication chirurgicale en urgence. Nous expliquons à Monsieur Artal que celle-ci se fera par coelioscopie, avec pour objectif de réaliser une cholécystectomie totale. Nous expliquons les risques de réaliser une cholécystectomie subtotale avec drainage (qui nécessitera une hospitalisation plus prolongée), de conversion en laparotomie, d'abcès ou d'hématome du site opératoire et enfin de plaie des voies biliaires. Monsieur Artal comprend bien et accepte ces risques.

L'intervention sera faite ce jour après consultation d'anesthésie en urgence. Si tout se déroule sans incident, Monsieur Artal pourra rentrer au domicile dès demain.

En vous remerciant de votre confiance,

Bien confraternellement,

Dr Jacques Soriano .


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 20/03/2025

Chirurgien : Dr Jacques Soriano.

Contexte clinique : patient de 69 ans avec antécédent d'appendicectomie par McBurney, présentant des douleurs en hypochondre droit fébriles depuis 48H. Diagnostic de cholécystite aigüe, Tokyo I. Indication à une prise en charge chirurgicale en urgence.

Intervention : cholécystectomie par coelioscopie en urgence pour cholécystite aigüe

Sous anesthésie générale. Installation en décubitus dorsal, jambes écartées, les deux bras à 90°.

Badigeon à la povidone iodée. Champage stérile.

Réalisation d'une open-coelioscopie sus-ombilicale. Introduction du trocart optique sous contrôle de la vue et insufflation prudente.

Exploration de la cavité péritonéale : pas d'épanchement, pas de fausses membranes. On retrouve l'épiploon qui est accolé à la vésicule biliaire.

Mise en place d'un trocart de 5 mm en épigastre, un trocart de 5 mm en flanc droit et un trocart de 12 mm en flanc gauche.

Libération des adhérences entre l'épiploon et la vésicule à l'énergie bipolaire. La vésicule est légèrement oedématiée, avec une dissection hémorragique facilement contrôlée par énergie bipolaire.

Ouverture du péritoine du pédicule cystique. Libération au-dessus et en-dessous puis dissection prudente à l'énergie bipolaire et aux ciseaux froids jusqu'à obtenir la critical view of safety. Le cystique est long, la dissection se fait à distance de la voie biliaire principale.

Mise en place de trois HEM-O-LOK sur le canal cystique puis section aux ciseaux froids. On retrouve une goutte de bile qui s'écoule depuis la partie proximale du cystique. Mise en place de trois clips métalliques sur l'artère cystique, puis section aux ciseaux froids.

Libération du lit vésiculaire à l'énergie bipolaire. Il n'y a pas d'effraction de la vésicule au cours de la libération.

Introduction d'un sac largable dans la cavité péritonéale puis introduction de la vésicule dans le sac.

Complément d'hémostase sur le lit vésiculaire à l'énergie bipolaire. Le champ opératoire est sec par la suite.

Extraction des trocarts sous contrôle de la vue. Un saignement est présent sur l'orifice en flanc gauche, facilement contrôlé à l'énergie bipolaire. Exsufflation.

Extraction du sac après léger agrandissement de l'incision aponévrotique. Ouverture de la pièce : on retrouve le volumineux calcul enclavé dans l'infundibulum ainsi que quelques petits calculs cholestéroliques.

Fermeture aponévrotique de l'orifice d'open-coelioscopie et de l'orifice de 12 mm par un point en X de Vicryl 0.

Fermeture cutanée par des points inversants de Monocryl 4/0.

Strips à la peau.

Le compte des compresses est exact. Les pertes sanguines sont négligeables.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Benoit Artal, 69 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du 20/03/2025 au 21/03/2025 .

Motif d'hospitalisation

Cholécystite aigüe Tokyo I

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-Médicaux : hypertension artérielle, hypercholestérolémie, syndrome d'apnée du sommeil.

-Chirurgicaux : appendicectomie par McBurney.

-Allergies : PARACETAMOL.

Mode de vie

-Retraité, ancien gardien de nuit dans un magasin de jouets.

-5 paquets-année, tabagisme sevré.

-1 verre de whisky par semaine.

Traitement à l'entrée

-LERCANIDIPINE

-SIMVASTATINE

-ESOMEPRAZOLE

Histoire de la maladie

-Douleurs en épigastre puis hypochondre droit apparues depuis 48H, avec vomissements et fièvre au domicile.

-Consultation aux urgences.

Examen clinique : c

-Constantes : tension artérielle 13/6, fréquence cardiaque 65 BPM, saturation 99%, température 38°C.

-Examen physique : nausées avec vomissements, pas de trouble du transit. Défense en hypochondre droit avec signe de Murphy positif, reste des quadrants souple et indolore.

Examens complémentaires :

-Biologie : pas de trouble ionique, pas d'insuffisance rénale, CRP 45 mg/L, leucocytes 14 G/L, hémoglobine 137 g/L, bilirubine 11 ASAT 23.

-Scanner : cholécystite aigüe lithiasique avec calcul enclavé dans l'infundibulum, infiltration de la graisse périvésiculaire. Pas de dilatation des voies biliaires, pas de calcul visible dans la voie biliaire principale, pas d'abcès hépatique, pas de cholécystite gangréneuse.

Evolution dans le service

-   Intervention le 20/03/2025 (Dr Jacques Soriano) : cholécystectomie par coelioscopie. Pas de drainage.

-   Suites simples.

-   Amendement des douleurs en postopératoire. Pas de fièvre.

-   Bilan biologique dans les normes attendues en postopératoire : CRP 50 mg/L et bilan hépatique sans anomalie à J1.

-   Devant la bonne évolution clinicobiologique, retour à domicile le 21/03/2025.

-   Le patient reverra le Dr Jacques Soriano en consultation de suivi le 02/05/2025 avec une biologie de réévaluation.

-   Nettoyage des cicatrices à l'eau et au savon, protection solaire pendant un an.

-   Pas de port de charges lourdes pendant un mois.

Traitement de sortie

-ACUPAN : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs 2 boîtes

-SPASFON : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs 2 boîtes

-Reprise du traitement habituel

Conclusion

Cholécystectomie par coelioscopie en urgence pour cholécystite aigüe Tokyo I. Suites simples, retour à domicile le 21/03/2025.

Signataire : Dr Jacques Soriano.