Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE

Monsieur Calixte Facca, 85 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 01 au 25 fevrier 2025.

Terrain :

-AOMI sévère, responsable de claudication intermittente depuis des années, s'aggravant progressivement et ayant déjà fait l'objet de tentatives de revascularisation.

-hypertension artérielle essentielle bien contrôlée sous amlor.

-un diabète de type 2 sous glicazide et metformine.

-fibrillation auriculaire permanente compliquée d'une cardiopathie rythmique avec dysfonction VG en 2020. Il existait aussi à l'epoque un BBGc. Dans ce contexte ablation de la JAV et mise en place d'un CRTP BIOTRONIK. Normalisation de la FEVG depuis.

-une carence en vitamine D supplémentée

- probable trouble cognitif débutant. MMS il y'a 1 an à 27/30. Hospitalisation recente pour agitation à domicile mise sur le compte de troubles cognitif. Bilan en HDJ de geriatrie prevue en juin 2025.

-chute récente à son domicile avec hospitalisation il y'a 3 mois, sans fracture, mais ayant altéré sa confiance et son autonomie, marche avec une cannes depuis.

Traitement: Metformine 1000 matin et soir, Glicazide 30mg le matin, eliquis 2,5mg matin et soir (poids<60kg), tahor 20mg le soir, pantoprazole 40mg le soir. Amlor 10 le matin. Orocal.

Mode de vie : vit à domicile avec son epouse. Son epouse est l'aidante principale. Perte autonomie progressive probablement d'origine multifactorielle (début de démence probablement vasculaire, AOMI handicapant...) Ne sort quasiment plus de chez lui. Ancien chef entreprise en retraite. un ancien fumeur (sevrage il y a 15 ans) et sa consommation d'alcool est modérée et occasionnelle.

Histoire de la maladie :

Le 01 février : Monsieur Facca, s'est présenté aux urgences pour une douleur intense et insomniante au pied gauche, évoluant depuis plusieurs jours, avec l'apparition progressive d'une coloration noirâtre et d'un début de nécrose au niveau des orteils orteils 2, 3 et 4. Consultation de son médecin traitant et devant la presence d'une odeur fétide, suspecte d'infection ainsi que des argument en faveur d'une ischemie critique, monsieur Facca a été admis au urgences

À l'admission, l'examen clinique des membres inférieurs a révélé un pied gauche froid, cyanosé, et extrêmement douloureux. Les pouls périphériques (pédieux et tibial postérieur) étaient impalpables. La zone nécrotique s'étendait sur les orteils 2, 3 et 4, avec des signes d'infection surajoutée : œdème important, rougeur, chaleur locale et écoulement purulent malodorant. Une crépitation sous-cutanée était suspectée, suggérant une infection. La sensibilité cutanée était abolie sur la zone ischémique.

Hospitalisation en cardiologie pour la suite de prise en soins :

Le diagnostic d'ischémie critique du membre inférieur gauche avec gangrène avérée et surinfection a été posé :

  · Un écho-Doppler artériel des membres inférieurs a confirmé des occlusions étendues au niveau des artères distales (tibiales et fibulaires) et des lésions athéromateuses sévères sur les artères fémorales et poplitées, sans possibilité de lit d'aval suffisant pour une revascularisation chirurgicale conventionnelle.

  · Un angioscanner a précisé l'anatomie vasculaire et l'étendue des thrombus, montrant des occlusions longues et calcifiées, rendant les revascularisations endovasculaires très complexes et peu prometteuses.

  · Le bilan biologique a montré une hyperleucocytose à 18 000/mm³ et une CRP à 250 mg/L, témoignant de la sévérité de l'infection. La glycémie était à 2.8 g/L.

  · Des hémocultures réalisées à l'entrée ont permis d'isoler un Streptocoque du groupe D, confirmant une bactériémie. Une échographie transœsophagienne (ETO) et des hémocultures de contrôle ont été réalisées pour écarter formellement une endocardite infectieuse.

La prise en charge a été initialement axée sur la tentative de sauvetage du membre et la gestion de l'infection et de la douleur.

  1. Une antibiothérapie intraveineuse adaptée a été instaurée en urgence. Initialement par Tazocilline et amikacine puis compte tenu de l'isolement du Streptocoque du groupe D et de la sévérité de l'infection, un traitement par Augmentin a été débuté pour une durée de 14 jours à 2g toutes les 8 heures en IV.

  2. Une analgésie par morphiniques a été mise en place pour soulager la douleur ischémique intolérable.

  3. Malgré plusieurs angioplasties au ballon des artères tibiales et fibulaires, et malgré la tentative de recanalisation de lésions occlusives chroniques, la revascularisation s'est avérée insuffisante pour restaurer un flux sanguin significatif vers le pied gauche. Les lésions étaient trop étendues et trop calcifiées, et le lit d'aval distal était trop pauvre. Finalement une amputation trans-fémorale a été réalisée le 13 fevrier 2025.

L'évolution post-opératoire immédiate a été favorable. L'état général de Monsieur Facca s'est amélioré, les signes d'infection ont régressé et la douleur a été contrôlée. Le moignon est propre et les cicatrices sont en voie de bonne cicatrisation.

Durant la période post-opératoire immédiate, Monsieur Facca a malheureusement présenté un syndrome confusionnel aigu avec agitation majeure et hétéro-agressivité. Etiologies fréquentes de confusion chez le sujet âgé éliminées: absence de globe vésical, de fécalome, un bilan ionique normal, et apyrexie. Face à la persistance de l'agitation, une ampoule de Diazépam par voie intraveineuse a été administrée pour contrôler l'épisode. Suite à cela, adaptation des traitements antalgique avec relais des morphiniques au profit d'un protocole antalgique basé sur l'Acupan.

Par ailleurs, déséquilibre du diabète en post-opératoire, avec des glycémies très élevées et difficiles à contrôler sans cetose, probablement en lien avec le stress chirurgical et l'infection. mise en place d'une insulinothérapie par voie intraveineuse continue (IVSE). Un avis endocrinologique a été sollicité pour réévaluer sa stratégie antidiabétique au long cours. Compte tenu du risque accru d'hypoglycémie chez un patient âgé poly-pathologique et confus, il a été décidé de ne pas reprendre le Gliclazide à la sortie. À la place, une insulinothérapie par NPH a été instaurée pour contrôler ses glycémies et assurer une meilleure stabilité métabolique, avec un schéma simple et adapté à son retour à domicile.

Enfin, dénutrition sévère, objectivés par un IMC à 19 kg/m², une préalbumine à 90 mg/L (valeur normale > 200 mg/L) et une albumine à 21 g/L (valeur normale > 35 g/L). Ce tableau nutritionnel précaire, aggravé par l'infection et l'intervention chirurgicale, nécessitait une prise en charge rapide et adaptée.

Un avis nutritionniste a été sollicité. Il a été décidé de mettre en place une stratégie d'enrichissement de l'alimentation (ajout de fromage, beurre, œuf, crème) et l'introduction de Compléments Nutritionnels Oraux. Compte tenu de sa capacité à s'alimenter per os ainsi que des troubles confusionnels fluctuants, il a été jugé qu'il n'était pas nécessaire de mettre en place une sonde naso-gastrique. Les apports alimentaires par voie orale, associés aux CNO, devraient être suffisants pour couvrir ses besoins caloriques et protéiques, permettant ainsi une récupération nutritionnelle progressive et indispensable à sa convalescence et à la cicatrisation.

Traitement de sortie :

Tahor 20 mg le soir, metformine 1000mg matin et soir, Insulatard® 10 Unités (UI) le soir au coucher, pantoprazole 20mg. CNO HP HC 3 fois par jour. Urorec 8mg le soir. Loxen LP 50 matin et soir.

À sa sortie, Monsieur Dupont est retourné à son domicile avec un programme de suivi pluridisciplinaire rigoureux :

  · HAD pour la surveillance du moignon, les soins de pansement, l'adaptation de l'analgésie et la gestion des traitements.

  · Rééducation précoce avec des séances de kinésithérapie à domicile pour la mobilisation du moignon et le renforcement musculaire en vue d'une future prothétisation.

  · Consultations de suivi en chirurgie vasculaire et en diabétologie pour l'optimisation de son traitement et la prévention des complications sur l'autre membre.

  · Soutien psychologique pour l'adaptation à la perte du membre.

  · Pas de reprise de l'anticoagulation pour le moment, reprise à prévoir en fonction de l'évolution de la cicatrisation.

AU TOTAL

Patient de 85 ans

Comorbide

Admis pour ischémie critique du pied gauche surinfectée.

Amputation trans fémorale gauche et mise en place d'une antibiothérapie pour bactériémie à Strepto D.

Déséquilibre du diabète prise en charge avec réadaptation de son ordonnance.

Dénutrition sévère prise en charge

RAD dans le cadre HAD.

Signataire : Dr Jean Destombes.