Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 26/08/2025.

Je vois ce jour en consultation Madame Simone Lebouil, 59 ans, en vue d'une préparation à une mastectomie totale gauche sans curage axillaire, dans le cadre d'un carcinome in situ intracanaliculaire étendu, diagnostiqué à la suite d'un dépistage systématique.

Antécédents :

-   Médicaux : Ostéoporose sévère avec antécédent de fracture pathologique du col fémoral droit (2023), malnutrition protéino-énergétique grave actuellement prise en charge par diététicien et équipe de nutrition.

-   Chirurgicaux : Amygdalectomie et appendicectomie dans l'enfance

-   Gynéco-obstétricaux : Ménarches 11 ans. G1P1, 1 césarienne pour stagnation à 3 cm, allaitement artificiel. Ménopause 53 ans, sans THM.

-   Allergie : Pas d'allergie médicamenteuse connue.

-   Mode de vie : patiente vivant seule, sans entourage.

Histoire de la maladie :

-   Mammographie de dépistage (03/05/2025) : microcalcifications groupées au sein gauche, quadrant supéro-interne, classées ACR 4.

-   Biopsies stéréotaxiques (08/05/2025) : carcinome canalaire in situ (CCIS) de type comédonique, haut grade nucléaire, nécrose centrale.

-   IRM mammaire (12/05/2025) : rehaussement étendu sur 5 cm au sein gauche, sans lésion controlatérale.

-   Échographie axillaire : absence d'adénopathie suspecte.
    > → Pas d'argument pour envahissement ganglionnaire.

-   Anatomopathologie :

-   Récepteurs hormonaux positifs (ER 95 %, PR 80 %).

-   HER2 négatif.

-   Ki-67 à 10 %.

RCP oncologique du 20/05/2025 :

-   Proposition mastectomie totale gauche sans curage axillaire, les ganglions axillaires étant cliniquement et radiologiquement indemnes.

-   Reconstruction différée envisagée selon l'évolution nutritionnelle.

-   Prise en charge préopératoire pluridisciplinaire (chirurgie -- anesthésie -- nutrition -- assistance sociale).

Lors de mon évaluation pré-opératoire ce jour, la patiente est en état nutritionnel précaire (IMC 17 kg/m², albumine 26 g/L).

Devant le risque majoré de retard de cicatrisation, et l'absence d'entourage, une prise en charge hospitalière prolongée et un suivi nutritionnel et infirmier à domicile à la sortie me semble justifié.

Mme Lebouil a été informée de la nature de l'intervention, de ses objectifs et de ses risques : hématome, infection, retard de cicatrisation, désunion, sérome, altération de l'image corporelle, complications anesthésiques, ainsi que du risque majoré lié à son état nutritionnel et à son ostéoporose.
Elle a compris les explications, posé des questions, et a donné son accord écrit à l'intervention qui a été scanné ce jour dans le dossier.

Nous programmons le geste le 18/09/2025 avec entrée la veille en hospitalisation conventionnelle dans notre service.

Dr Youcef Peel .


Compte rendu opératoire de Gynécologie

Date de l'intervention : 18/09/2025

Chirurgien : Dr Youcef Peel.

Intervention : Mastectomie totale gauche.

Technique :

Installation de la patiente en décubitus dorsal, le membre supérieur gauche en abduction à 90°.

Désinfection selon le protocole en vigueur.

Champage stérile.

Incision elliptique emportant un très large lambeau cutané comportant la plaque aréolo-mamelonnaire.

Décollement de la glande mammaire du plan sous-cutané en suivant le plan des crêtes de Duret jusqu'au plan musculaire.

Décollement de la glande mammaire du plan musculaire.

Pièce de mastectomie totale orientée et envoyée en analyse anatomopathologique.

Contrôle de l'hémostase. Lavage.

Mise en place d'un redon charrière 10 au niveau de la loge de mastectomie en inférieur.

Fermeture du plan sous-cutané par des points inversants intradermiques de Vicryl 3-0.

Fermeture cutanée par des surjets intradermiques de Monocryl 4-0.

Pansement sec compressif.

Intervention non incidentée, non hémorragique.

HEURE D'INCISION : 13H50

HEURE DE FERMETURE : 14H46

Pertes sanguines estimées : 50 cc


Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Simone Lebouil, 59 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 17/09/2025 au 24/09/2025 .

Motif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'un carcinome canalaire in situ (CCIS) étendu du sein gauche par mastectomie totale sans curage axillaire, dans un contexte de malnutrition protéino-énergétique grave et d'ostéoporose connue.

Antécédents :

-   Médicaux : Ostéoporose sévère avec antécédent de fracture pathologique du col fémoral droit (2023), malnutrition protéino-énergétique grave actuellement prise en charge par diététicien et équipe de nutrition.

-   Chirurgicaux : Amygdalecotmie et appendicectomie dans l'enfance

-   Gynéco-obstétricaux : Ménarches 11 ans. G1P1, 1 césarienne pour stagnation à 3 cm, allaitement artificiel. Ménopause 53 ans, sans THM.

-   Allergie : Pas d'allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie :

-   Vit seule, en logement individuel.

-   Assistance ménagère 2h/jour.

-   Non fumeuse, non alcoolisée.

-   Ancienne secrétaire, actuellement sans activité professionnelle.

-   Une grossesse, un enfant adulte qui habite à l'étranger.

-   Activité physique très limitée depuis fracture fémorale.

Traitement à l'entrée :

-   Metformine 850 mg × 2/j

-   Vitamine D3 80 000 UI/mois

-   Alendronate 70 mg/sem

-   Supplémentation nutritionnelle orale (Renutryl 2 flacons/jour)

-   Paracétamol 1 g si douleur

Histoire de la maladie :

Découverte fortuite d'un foyer de microcalcifications à la mammographie de dépistage (mai 2025).

Les biopsies ont confirmé un carcinome canalaire in situ de haut grade.

Le bilan d'extension a éliminé toute atteinte ganglionnaire ou métastatique.

En raison de l'étendue des lésions (≈5 cm) et de la malnutrition sévère, la reconstruction immédiate a été écartée.

La décision de mastectomie totale sans curage axillaire a été validée en RCP.

Examen clinique à l'entrée :

-   Constantes :

-   TA : 110/70 mmHg

-   FC : 78 bpm

-   T° : 36,7 °C

-   SpO₂ : 98 % AA

-   Poids : 44 kg -- Taille : 1,60 m -- IMC : 17,2 kg/m²

-   Examen clinique :

-   Inspection mammaire : sein gauche avec multiples microcalcifications repérées radiologiquement, sans masse palpable. Pas d'adénopathie axillaire ni sus-claviculaire.

-   Reste de l'examen somatique : souffle cardiaque absent, auscultation pulmonaire claire, abdomen souple, non douloureux.

-   Examen locomoteur : cicatrice ancienne hanche droite, marche lente, prudente.

Examens complémentaires :

-   Bilan biologique préopératoire (17/09/2025) :

-   Hb : 11,3 g/dL

-   GB : 6,3 G/L

-   Plaquettes : 280 G/L

-   Albumine : 26 g/L

-   CRP : 3 mg/L

-   Créatinine : 68 µmol/L

-   Glycémie : 6,8 mmol/L
    > → Compatible avec état nutritionnel précaire, fonction rénale et hémostase normales.

-   Imagerie :

-   Mammographie et IRM : CCIS étendu du sein gauche, pas d'atteinte controlatérale.

-   Échographie axillaire : absence d'adénopathie suspecte.

-   Anatomopathologie (biopsies 08/05/2025) :

-   Carcinome canalaire in situ, haut grade, type comédonique, étendu, sans effraction de la membrane basale.

-   RH +, HER2 -.

Evolution dans le service

J1 -- 18/09/2025 :

-   Mastectomie totale gauche sans curage axillaire réalisée sous AG, sans incident.

-   Drain aspiratif posé, pansement compressif.

-   Surveillance postopératoire en SSPI puis retour en chambre.

-   Antalgie multimodale : Paracétamol 1 g ×4/j + Kétoprofène 50 mg ×2/j.

-   Supplémentation nutritionnelle et hydratation IV 1,5 L/24h.

J2 -- 19/09/2025 :

-   Suites simples, douleur bien contrôlée.

-   Apyrétique.

-   Drainage séreux clair (90 mL/24h).

-   Pansement refait, cicatrice propre.

-   Début de réalimentation orale enrichie.

-   Bilan biologique post-opératoire : Hb 10,9 g/dL, plaquettes 295 G/L, ionogramme normal

J3 -- 20/09/2025 :

-   Patiente stable, apyrétique, pansement sec.

-   Drain toujours productif (60 mL).

-   Diététicienne : maintien du régime hyperprotéiné.

-   Mise en place du suivi par assistante sociale pour organisation des soins à domicile.

J4 -- 21/09/2025 :

-   Fatigue importante, mais tension stable. Apyrétique.

-   Apport oral correct.

-   Drain toujours en place (40 mL).

-   Reprise progressive de la marche avec kinésithérapeute.

J5 -- 22/09/2025 :

-   Patiente stable, apyrétique.

-   Drain retiré (débit <30 mL/24h).

-   Cicatrice propre, non inflammatoire.

-   Douleur modérée, contrôlée par paracétamol seul.

-   Maintien de la surveillance en raison de la fragilité nutritionnelle.

J6 -- 23/09/2025 :

-   Patiente stable, apyrétique, alimentation orale bien tolérée.

-   Pansement simple quotidien.

-   Reprise d'autonomie partielle pour la toilette.

-   Coordination finalisée avec SSIAD pour soins à domicile et suivi diététique.

J7 -- 24/09/2025 :

-   Patiente stable, apyrétique.

-   Plaie propre, cicatrisation satisfaisante.

-   Education thérapeutique réalisée (hygiène de la cicatrice, surveillance, alimentation).

-   Sortie validée après évaluation pluridisciplinaire.

Traitement de sortie

-   Paracétamol 1 g ×3/j pendant 5 jours si douleur.

-   Renutryl 2 flacons/j pendant 1 mois.

-   Alendronate 70 mg/sem + Vitamine D3 80 000 UI/mois.

-   Tardyferon 50 mg, 1 cp/j pendant 3 mois

-   Soins infirmiers à domicile : pansement quotidien, surveillance température et écoulement.

-   Suivi diététique hebdomadaire.

Conclusion : Carcinome canalaire in situ (CCIS) du sein gauche ayant nécessité une mastectomie totale réalisée le 18/09/2025, non incidentée.

Rendez-vous de contrôle chirurgical le 15/10/2025.

Reprise du suivi oncologique et diététique en coordination avec le médecin traitant.

Signataire : Dr Youcef Peel.