Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Madame Melanie Gatard, 72 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation du 24/06/2024 au 10/07/2024 .

Motif d'hospitalisation

Prise en charge pour insuffisance rénale aiguë compliquée de troubles hydro-électrolytiques et d'état de choc.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Hypertension artérielle

-   Diabète de type 2

-   Arthrose polyarticulaire

Antécédents chirurgicaux :

-   Appendicectomie dans l'enfance

-   Prothèse totale de hanche gauche (2017)

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Situation familiale : veuve, deux enfants, vit seule à domicile.

Tabac : arrêt il y a 15 ans, ancien tabagisme à 10 PA.

Alcool : absence de consommation.

Situation professionnelle : retraitée de la fonction publique.

Autonomie : autonome pour les actes de la vie quotidienne.

Traitement à l'entrée

METFORMINE 850 mg Matin et Soir

PERINDOPRIL 4 mg Matin

PARACETAMOL 1 g si besoin

Histoire de la maladie

Madame Gatard présente depuis 72h un syndrome infectieux associant fièvre, douleurs lombaires droites, dysurie et hématurie macroscopique, dans un contexte d'asthénie marquée, d'anorexie et de vomissements répétés.

L'évolution s'est rapidement compliquée d'une oligurie, avec apparition d'une confusion et d'une hypotension artérielle.

Le médecin traitant, devant la persistance de la fièvre à 39°C, la confusion, l'oligurie et l'hématurie, a appelé le SAMU.

À l'arrivée du SMUR, la patiente était fébrile (39,2°C), hypotendue (PA 82/54 mmHg), polypnéique (FR 26/min), avec un score de Glasgow à 14, oligurique, les urines restant rouges. Un remplissage vasculaire a été débuté et la patiente a été transférée en réanimation pour prise en charge d'un choc septique sur infection urinaire compliquée.

Examen clinique :

Poids : 71 kg, Taille : 1m60, IMC : 27,7 kg/m²

Température : 39,2°C

PA : 80/54 mmHg sous remplissage vasculaire

FC : 116 bpm

FR : 27/min, SpO2 : 97% en air ambiant

Diurèse : <200 mL sur les 24h précédant l'admission

Examen cardio-pulmonaire : souffle systolique aortique discret, pas de signe d'insuffisance cardiaque, auscultation pulmonaire sans foyer.

Abdomen : douloureux à la palpation de la fosse lombaire droite, sans défense ni contracture, globe vésical exclu.

Examen neurologique : confusion, désorientation temporo-spatiale, pas de signe de localisation.

Examens complémentaires :

Biologie à l'entrée :

-   Créatinine : 587 μmol/L, Urée : 22,1 mmol/L

-   Kaliémie : 6,8 mmol/L

-   Natrémie : 136 mmol/L

-   Calcémie corrigée : 2,46 mmol/L

-   Phosphatémie : 2,0 mmol/L

-   Protidémie : 62 g/L

-   Hb : 11,8 g/dL, GB : 18,7 G/L, Plaquettes : 246 G/L

-   CRP : 312 mg/L

-   Lactates : 4,3 mmol/L

-   TP : 68%, TCA : 1,21

-   Bilan urinaire : Hématurie franche, leucocyturie, protéinurie modérée

-   ECBU : en cours

Imagerie :

-   Échographie rénale : reins de taille normale, pas de dilatation des voies excrétrices, pas d'obstacle visible.

-   Scanner abdominopelvien : pas d'abcès, pas de lithiase ni d'hématome.

Evolution dans le service

Prise en charge initiale par remplissage vasculaire (4 L de NaCl 0,9% et Ringer lactate sur 6h), initiation d'un support par Noradrénaline devant la persistance de l'état de choc (dose maximale : 0,8μg/kg/min). Mise en place d'une sonde urinaire.

Initiation d'une antibiothérapie probabiliste à large spectre débutée par Céfotaxime et Amikacine, adaptée secondairement à l'ECBU positif à Escherichia coli (phénotype sauvage), avec relais par Céfotaxime IV.

L'évolution a été marquée par la persistance d'une anurie avec aggravation rapide de l'insuffisance rénale aiguë compliquée d'hyperkaliémie réfractaire (jusqu'à 7,1 mmol/L) et d'acidose métabolique. Une séance de dialyse intermittente a été réalisée en urgence le jour de l'admission, suivie de 3 autres séances durant la première semaine d'hospitalisation.

Le bilan biologique a également mis en évidence une hypovolémie, des troubles du métabolisme phosphocalcique (hyperphosphorémie, hypercalcémie modérée) et une hématurie persistante.

À J6, sur syndrome inflammatoire persistant et déglobulisation, réalisation d'une ponction-biopsie rénale sous contrôle échographique. Cette ponction s'est compliquée d'un hématome rénal compressif, ayant nécessité une transfusion de 2 culots globulaires.

L'état hémodynamique s'est stabilisé à partir de J8, avec reprise progressive de la diurèse à partir de J9.

L'évolution neurologique était favorable avec régression de la confusion.

Après 16 jours, retour à une fonction rénale subnormale, sans nécessité de poursuite de dialyse.

Traitement de sortie

CEFOTAXIME 1g IV toutes les 8h (poursuite jusqu'au lendemain de la sortie, relais oral à envisager)

Furosemide 20 mg Matin

Préconisation de suivi néphrologique rapproché et adaptation du traitement antihypertenseur

Surveillance biologique régulière (créat, kaliémie, calcémie, phosphorémie)

Conclusion

Patient de 72 ans prises en charge en réanimation pour une insuffisance rénale aiguë sur choc septique urinaire à E. coli avec hyperkaliémie, troubles du métabolisme phosphocalcique, hypovolémie, anurie, hématurie et nécessité de d'épuration extra-corporelle temporaire.

Le séjour a été compliqué d'un hématome rénal après ponction-biopsie rénale, sans séquelle à la sortie.

Suivi néphrologique conseillé.

Signataire : Dr Simone Tebbji.