Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Marguerite Becker, âgée de 84 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 03/04/2024 au 16/04/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise pour épisode de méléna inaugural, associé à une asthénie majeure, hypotension artérielle, et altération de l'état général.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Myocardiopathie ischémique connue, antécédent d'infarctus (2017), en surveillance cardiologique annuelle.

Fibrillation auriculaire permanente, sous anticoagulant oral.

Anémie chronique à bas bruit, traitement antérieur par fer oral mal toléré.

Hypertension artérielle, contrôlée.

Arthrose des genoux.

Ostéoporose surveillée, fracture du poignet gauche en 2020.

Début d'insuffisance rénale chronique modérée (clairance MDRD : 49 ml/min en janvier 2024).

Ulcère de décubitus de stade I talonnier droit (chronique, surveillance par IDE à domicile).

Stomatite à Candida à répétition.

Antécédents chirurgicaux :

Appendicectomie (1967), sans complications.

Prothèse totale de hanche droite (2015) ; suites simples.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Mode de vie

Veuve depuis 2015, trois enfants vivant à proximité.

Domicile situé en centre urbain, appartement de plain-pied adapté, sans escalier, accès aisé.

Retraitée de la fonction publique (professeure des écoles).

ADL à 5,5/6 (toilette 0,5 : nécessite aide partielle ; habillage 1, alimentation 1, transferts 1, continence 1, déplacements 1).

IADL à 3/8 (utilisation du téléphone 1, gestion argent 1, préparation repas 0, prise médicaments 1, courses 0, ménage 0, transports 0).

Aide humaine : passage d'une auxiliaire de vie deux fois par jour (aide toilette/ménage/préparation des repas), suivi IDE quotidien pour pansement talonnier.

Mobilité réduite : marche avec déambulateur à l'intérieur, fauteuil roulant en extérieur. Chute survenue en février 2024, sans fracture.

Pas de consommation de tabac ni d'alcool, pas d'usage d'autres toxiques.

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg x 2/j (AOD, fibrillation auriculaire)

Bisoprolol 2.5 mg x 1/j

Perindopril 5 mg x 1/j

Furosemide 20 mg x 1/j

Dénosumab 1 injection/6 mois (ostéoporose, dernière injection janvier 2024)

Paracétamol 1 g x 2/j si douleur

Vitamine D3 100 000 UI toutes les 6 semaines

Histoire de la maladie

Patiente retrouvée asthénique, pâle, hypotendue, puis émission de méléna abondant lors du passage de l'auxiliaire de vie ; pas de vomissement hémorragique, pas de fièvre. Consultation du médecin traitant, adressée aux urgences. À l'arrivée, patiente confuse par moments, GCS 14, TA 90/48 mmHg, pâleur cutanéo-muqueuse marquée, signes de déshydratation modérée, douleurs abdominales diffuses sans défense. Pas de douleur thoracique, ni de dyspnée aiguë, ni de chute dans le contexte immédiat.

Examen clinique :

Parametre : Température : 36,8°C ; TA : 92/54 mmHg ; Pouls : 98/min, irrégulier (fibrillation auriculaire) ; Fréquence respiratoire : 22/min ; SpO2 : 95 % à l'air ambiant ; Poids : 54 kg, IMC : 20,1 kg/m²

Cardiaque : Bruits irréguliers, pas de souffle, pas de signes d'ICC aiguë à l'admission.

Pulmonaire : Murmure vésiculaire sans râle ni crépitant, pas de signe d'encombrement.

Abdomen : Sensibilité diffuse, pas de défense ni de masse, pas d'hépato-splénomégalie.

Examen neurologique : désorientation temporo-spatiale fluctuante, pas de déficit moteur focal, réactivité pupillaire normale.

Cutané : escarre stade I talonnier droit, pas de foyer infectieux cutané, téguments pâles.

Orthopédique : soumission hanche droite, mobilité passivement préservée.

Examens complémentaires :

Biologie à l'entrée :

Hémoglobine 7,2 g/dL (baisse nette vs. contrôle antérieur 10,3 g/dL)

VGM normal, réticulocytes à la hausse.

CRP 6 mg/L (N), leucocytes 8,2 G/L.

Urée 10,5 mmol/L, créat 98 µmol/L (clairance MDRD 38 ml/min).

Ferritine 25 µg/L, bilan martial effondré.

Hémostase : TP 86 %, TCA 1,51, INR 1,17.

Ionogramme normal.

NFS, bilan hépatique sans anomalie.

ECBU : stérile.

Immuno-électrophorèse : anomalies mineures de gammaglobulines, aspect polyclonal, non classant.

ECG : Fibrillation auriculaire de repos, troubles conductifs non modifiés.

Radiographie thorax : pas de foyer infectieux, discrète hypovascularisation pulmonaire.

Endoscopie digestive haute (réalisée J2) : ulcère duodénal hémorragique, saignement arrêté spontanément, absence de tumeur macroscopique, biopsies réalisées, non spécifiques à l'histologie.

Evolution dans le service

1. Hémorragie digestive haute (Mélaena sur ulcère duodénal)

Contexte

Patiente âgée, antécédent de myocardiopathie ischémique, fibrillation auriculaire sous apixaban, anémie chronique connue, fragilité liée à l'âge et à la polymédication.

Apparition brutale d'un méléna abondant, syndrome anémique aigu, contexte de prise d'anticoagulant à dose curative.

Bilan diagnostique

Clinique : méléna abondant, asthénie majeure, pâleur, hypotension, tachycardie, signes de déshydratation.

Biologique : anémie sévère (Hb 7,2 g/dL), trouble martial, hémostase modérément altérée dans le contexte du traitement par anticoagulant (TCA 1.51), bilan hépatique et rénal sans autre anomalie aiguë.

Imagerie : pas de foyer infectieux pulmonaire associé à l'imagerie.

Endoscopie digestive haute (J2) : ulcère duodénal hémorragique, saignement arrêté spontanément, absence de lésion tumorale ou vasculaire, biopsie non spécifique.

Prise en charge thérapeutique

Arrêt immédiat de l'apixaban dès l'admission.

Pose de voie d'abord centrale, remplissage par macromolécules et solutés cristalloïdes.

Transfusion de 2 concentrés de globules rouges le jour de l'admission (J0).

IPP IVSE avec dose de charge pendant 3 jours, puis relayé par os par Oméprazole double dose.

Évaluation pluridisciplinaire cardiologique/hématologique sur la gestion secondaire de l'anticoagulation.

Surveillance rapprochée du transit et de l'apparition de selles noires ou sanglantes.

Évolution et critères de sortie

Stabilité hémodynamique obtenue à J1, absence de récidive du saignement digestif pendant toute la durée du séjour.

Contrôle hémoglobine à 9,1 g/dL avant sortie, hématocrite stabilisé, disparition des signes de choc.

Absence d'aggravation ou de complication digestive (pas de syndrome occlusif, pas de fièvre secondaire, augmentation progressive des prises alimentaires).

Reprise progressive de l'alimentation dès J3, sans intolérance.

2. Fibrillation auriculaire permanente sous anticoagulation

Contexte

Fibrillation auriculaire non valvulaire ancienne, indication validée d'apixaban à dose pleine.

Saignement digestif révélant un surrisque hémorragique, discussion sur la reprise de l'anticoagulant : balance bénéfice/risque.

Bilan diagnostique

ECG à l'admission : FA à 98/min, sans trouble de repolarisation aigu.

Paramètres biologiques d'hémostase altérés modérément sous traitement.

Prise en charge thérapeutique

Arrêt temporaire de l'apixaban à l'admission.

Discussion systématique avec cardiologue référent : indication de relais par HBPM en prophylaxie secondaire à distance du saignement (début J4).

Information et éducation à la patiente et à la famille.

Évolution et critères de sortie

Pas de complication rythmique ou thromboembolique durant l'hospitalisation.

HBPM prophylactique tolérée, poursuite à domicile en attendant la décision quant à la reprise éventuelle de l'anticoagulant oral.

3. Ulcère de décubitus talonnier droit stade I

Contexte

Mobilité réduite, antécédent d'escarre

Bilan diagnostique

Lésion érythémateuse sans rupture cutanée, plaie superficielle de 2 cm de diamètre, absence de signes infectieux (pas d'écoulement, pas de fièvre).

Examen cutané quotidien, pas d'extension sur la durée d'observation.

Prise en charge thérapeutique

Mise en place d'un matelas à air, mobilisation douce du segment, application quotidienne de pommades cicatrisantes, soins techniques IDE.

Passage régulier de l'équipe mobile de prévention escarres.

Formation de la famille et de l'auxiliaire de vie sur les gestes de prévention.

Évolution et critères de sortie

Amélioration progressive de l'aspect local, absence d'infection sur toute la durée du séjour, absence d'aggravation.

Suivi infirmier quotidien et poursuite du protocole local à domicile.

Traitement de sortie

Oméprazole 20 mg x2/j per os, relais 20 mg/j après 1 mois

Héparine de bas poids moléculaire curative

Paracétamol 1g x 2/j si besoin

Bisoprolol 2,5 mg/j, Perindopril 5 mg/j

Dénosumab selon calendrier habituel

Supplément nutritionnel oral 1 à 2/jour selon tolérance

Conclusion

Mélaena par ulcère duodénal hémorragique : correction transfusionnelle, récupération clinique rapide, apixaban suspendu, relais HBPM, surveillance coloscopie à envisager.

Fibrillation auriculaire : adaptation temporaire, évaluation spécialisée nécessaire pour la stratégie antithrombotique secondaire.

Ulcère de décubitus de stade I : prévention renforcée, bonne évolution sans surinfection ni aggravation.

Signataire : Dr Josie Stoltz.