Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Votre patiente, Madame Meya CHAPELET, 41 ans, née le 16/06/1982, a été hospitalisée dans le service de Médecine interne/Maladie infectieuse, adressée par les urgences, du 12/01/2023 au 22/01/2023 pour une pneumopathie à H. influenzae avec décompensation respiratoire aiguë dans un contexte de BPCO post tabagique.

Antécédents :

-   BPCO post tabagique, suivie par son médecin traitant

-   HTA

-   Obésité

-   Diabète de type 2 non insulo-requérant évoluant depuis 2020, non compliqué

-   Cholécystecomie

Allergies: Pas d'allergie connue

Vaccinations :

-   SARS-Cov 2 : 4ème dose le 15 mars 2022 (non à jour)

-   Grippe : non vaccinée

-   Pneumocoque : non vaccinée

Mode de vie :

Divorcée, vit seule dans une maison dans la région, mère de 3 enfants. Travaille comme aide ménagère. Tabagisme actif estimé à 10 cigarettes par jour, tabagisme total à 25PA.

Traitement à l'entrée :

Amlodipine/Valsartan (EXFORGE) 5/160 mg : 1 le matin - Metformine 500mg : 1 matin midi et soir - Symbicort 200/6 µg - Ventoline 100 µg/dose 1 à 2 bouffées si besoin - Diprosone 0,05 % une application par jour - Zopiclone 7.5mg : 1 le soir

Histoire de la maladie :

Mme CHAPELET présente depuis le 07/01 une majoration de la toux avec une modification de la purulence des crachats, et une dyspnée d'aggravation progressive. Il y a eu également plusieurs épisodes de fièvre avec frissons. Le 10/01, elle consulte son médecin traitant qui la met sous Clarithromycine (en raison de rupture de stock de l'Amoxicilline). Le 11/01, devant l'aggravation de ses symptômes, elle consulte aux urgences.

A son arrivée, elle présente un tableau de décompensation respiratoire aiguë, avec une fréquence respiratoire à 33 cycles par minute, saturation à 79% en air ambiant, par ailleurs stable sur le plan hémodynamique. La gazométrie aux urgences révèle une acidose hypercapnique et une hypoxémie, justifiant de la mise en place d'une ventilation non invasive. Le scanner écarte l'embolie pulmonaire et met en évidence une pneumopathie prédominante en base droite. Des crachats sont prélevés, instauration d'une antibiothérapie probabiliste par Céfotaxime 2g x3/24H.

Devant le tableau de décompensation respiratoire aiguë sur une pneumopathie infectieuse, Mme CHAPELET est transférée dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique à l'arrivée:

-   TA 140/80 mmHg, fréquence cardiaque à 100 bpm, apyrétique, saturation est à 94 % sous 3 l d'oxygène. Elle pèse 95 kg pour un IMC à 42.

-   Pas d'altération de l'état général, aires ganglionnaires libres.

-   À l'examen pulmonaire, elle est spastique avec des sibilants diffus, présence d'une toux légèrement productive. Absence de foyer de crépitants.

-   Bruit du cœur régulier, tachycarde, sans souffle, pas de signe congestif ni d'insuffisance cardiaque droite, pouls périphériques perçus.

-   Abdomen pléthorique, souple et indolore.

Examens complémentaires :

Bilan biologique à l'arrivée :

-   Hémoglobine à 13,9 g/dl, plaquettes à 150 G/l, leucocytose à 24 G/l prédominance neutrophilique à 20 G/l.

-   Syndrome inflammatoire avec une CRP à 260 mg/l.

-   Pas d'anomalie du bilan de coagulation, D-dimères 1800 µg/l.

-   Fonction rénale normale avec un DFG estimé à 115 ml/min,

-   Pas de distorsion électrolytique au ionogramme, calcémie normale

-   Glycémie à jeun élevée, HbA1c à 6,9 %.

-   Pas de cytolyse significative avec des ASAT à 2N et une cholestase modérée < 2 N

Gazométrie en air ambiant du 11/01/2023 :
Hypoxie à 41 mmHg, hypercapnie à 52 mmHg avec un pH normal, HCO 3- augmenté à 32 mmol/l, lactates 1,1 mmol/l.

ECG :
Rythme sinusal rapide à 113 bpm, pas de trouble de la conduction ou de la repolarisation, pas de signe d'hypertrophie ni d'ischémie récente ou ancienne, normoaxé.

Sur le plan microbiologique :

-   ECBC du 11/01/2023: présence de Haemophilus influenza, souche sensible à l'amoxicilline

-   ECBU : Absence de leucocyturie, culture stérile

-   Antigènes urinaires pneumocoque et légionnelle négatifs

-   PCR SARS-CoV-2, grippe, et VRS négatives

-   Hémocultures stériles

Oxymétrie nocturne :
Désaturation nocturne indiquant la réalisation d'une polygraphie.

TDM du thorax APC du 11/01/2023 :
Absence de signe d'embolie pulmonaire. Bronchopneumopathie chronique emphysémateuse surinfectée aux lobes inférieurs et au lobe moyen avec foyer de pneumopathie postéro basal droit. Nodule solide de 6mm sous pleural du lobe inférieur gauche à contrôler dans 6-12 mois.

Evolution dans le service

Sur le plan infectiologique, il s'agit d'un tableau de décompensation respiratoire aiguë de BPCO avec une surinfection basale droite à Haemophilus. L'antibiothérapie a été poursuivie avec le Céfotaxime à 6g/24h pour un total de 5 jours soit jusqu'au 16/01/2023. L'évolution est favorable avec une apyrexie dès son arrivée et une régression du syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 26 mg/L.

Sur le plan pulmonaire, elle est nettement améliorée sur le plan spasticité après aérosolthérapie de Terbutaline/Ipratropium et une courte cure de corticoïdes par Prednisone 60mg/j qui n'est pas reconduit à sa sortie. Elle n'a pu être sevrée en oxygène, et il persiste un besoin entre 1 et 2 litres d'oxygène au domicile. Poursuite du traitement de la BPCO avec majoration du SYMBICORT. Une mise à jour vaccinale est à prévoir. A noter un nodule postéro-basal droit qui devra être contrôlé par un nouveau scanner dans 6 mois.

Elle a bénéficié d'une consultation auprès de l'addictologue de l'hôpital pour encadrer un arrêt du tabac. Des patchs nicotiniques lui sont prescrits à sa sortie.

Une oxymétrie nocturne a révélé des désaturations nocturnes qui imposent à réaliser une polysomnographie. Un sevrage en benzodiazépine serait préférable, il n'est pas accepté par la patiente.

Sur le plan biologique, il a été noté des hyperglycémies >2g lors de son hospitalisation. L'HbA1c est contrôlée à 6.9%. Le diabète ne semble pas équilibré, le traitement par Metformine a été majoré à 1g 3x/j avec une bonne tolérance digestive. Réévaluation à distance du contexte infectieux et de la corticothérapie.

La patiente et sa famille ont été informées durant toute l'hospitalisation du diagnostic, des traitements mis en œuvre et du pronostic lors d'entretiens journaliers.

L'état de santé actuel de la patiente au 17/01/2023 lui permet une sortie.

  Durant cette hospitalisation la patiente :

-   N'a pas eu la pose d'un dispositif médical 

-   N'a pas été transfusée

-   N'a pas eu d'événement indésirable associé aux soins

-   Patiente porteuse/contact de BMR et BHRe : non

Traitement de sortie :

-   Amlodipine/Valsartan (EXFORGE) 5/160 mg : 1 le matin

-   Ventoline 100 µg/dose 1 à 2 bouffées si besoin

-   Diprosone 0,05 % une application par jour

-   Zopiclone 7.5mg : 1 le soir

Traitement en lien avec l'hospitalisation :

-   Metformine 1g : 1 matin midi et soir

-   Symbicort 400/12 µg : 2 bouffés matin et soir

-   Patch Nicotine 21mg : 2 patch par jour

-   Oxygénothérapie aux lunettes à 2L/min pour un objectif de saturation à 90%.

Conclusion

-   Pneumopathie à Haemophilus influenzae, avec une décompensation respiratoire aiguë dans un contexte de BPCO tabagique. Évolution favorable après 5 jours de Céfotaxime, mais persistance de l'oxygénorequérance nécessitant le maintien de l'oxygène à domicile.

-   Sevrage tabagique et suivi pneumologique à encadrer.

-   Organisation d'une mise à jour vaccinale.

-   Suspicion de SAOS qui sera exploré par une polysomnographie après sevrage en oxygène.

-   Diabète de type 2 déséquilibré dans un contexte infectieux, à suivre.

Suite à donner :

-   Vaccination :

    -   Prevenar 13 à faire à distance du contexte infectiologique puis Pneumovax à faire 2 mois après le Prevenar et rappel à 5 ans.

    -   SARS-cov2 : 1 dose de Comminarty

    -   Prévoir une vaccination grippe annuellement.

-   Arrêt de travail fourni jusqu'au 25/01/2023, il sera reconduit par le médecin traitant selon l'évolution de l'oxygénorequérance.

-   Elle sera convoquée en hospitalisation de jour en pneumologie pour réévaluation avec le Dr Fleimard pour une polysomnographie, des EFR et une gazométrie.

-   Un TDM de thorax de contrôle dans 6 mois est programmé pour le 10 juillet (convocation remise).

Signataire : Dr Jean-nicolas Szpylka.