Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Monsieur Hafed Poirier est hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 3 au 10 mai 2025 .

Motif d'hospitalisation

Douleur et œdème du mollet gauche apparus de manière subaiguë, évoquant une thrombose veineuse profonde.

Antécédents

Antécédents médicaux :

-   Hypertension artérielle essentielle diagnostiquée en 2002

-   Diabète de type 2 insulino-traité depuis 2017

-   Apnée du sommeil diagnostiquée en 2020, appareillé par PPC

-   Carence chronique en vitamine D

-   Épisode ancien de thrombose veineuse superficielle (2015)

-   Pas d'antécédent d'embolie pulmonaire connue

Antécédents chirurgicaux :

-   Pontage coronarien en 2012

-   Hernie discale lombaire opérée en 2008

Antécédents familiaux :

-   Père décédé d'un infarctus du myocarde à 60 ans

-   Mère diabétique, décédée d'une insuffisance rénale terminale

Allergies :

-   Aucune allergie médicamenteuse connue

Mode de vie

Monsieur Poirier est retraité, ancien artisan boulanger. Il vit avec son épouse dans un appartement au 1er étage sans ascenseur.

Autonome pour les actes de la vie quotidienne, il est ralenti dans ses déplacements par des douleurs lombaires chroniques et une dyspnée d'effort.

Pas de tabagisme actif, consommation d'alcool occasionnelle.

Activité physique très limitée. Vaccinations à jour.

Traitement à l'entrée

INSULINE GLARGINE : schéma basal, ajusté par le patient

RAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin

FUROSEMIDE 20 mg : 1 comprimé le matin

COLECALCIFEROL (ZYMAD) 50.000 UI : 1 ampoule/mois

BISOCE 2.5mg : 1 comprimé le matin

ATORVASTATINE 40 mg : 1 cp le soir

Acide acétylsalicylique 75 mg : 1 comprimé/jour

PPC nocturne

Histoire de la maladie

Depuis le 30/04/2025, Monsieur Poirier se plaignait d'une douleur croissante, d'un œdème et d'une sensation de lourdeur au niveau du mollet gauche, sans traumatisme ni signes infectieux ou respiratoires. L'aggravation à la marche a motivé une consultation aux urgences le 03/05/2025.

Aux urgences (03/05/2025) :

-   Constantes : TA 138/76 mmHg, FC 82 bpm régulière, SpO₂ 98 %, température 36.8°C

-   Clinique : mollet gauche tuméfié, sensible, signe de Homans discret, pas de rougeur ni chaleur franche

-   Biologie :

    -   D-dimères > 4000 ng/mL

    -   CRP : 18 mg/L

    -   Hémoglobine : 13.4 g/dL

    -   Créatinine : 85 µmol/L, clairance CKD-EPI : 65 mL/min/1.73 m²

    -   Glycémie capillaire : 1.65 g/L

-   Imagerie :

    -   Écho-Doppler veineux : thrombose occlusive de la veine poplitée gauche, étendue à la veine tibiale postérieure

    -   Angio-TDM thoracique : pas d'embolie pulmonaire

Prise en charge initiale :

-   Anticoagulation curative par apixaban 10 mg x2/j
    >

-   Arrêt de l'aspirine

-   Surveillance rapprochée en service de médecine interne, vers lequel il est transféré le jour même

Examen clinique

Taille : 174 cm --- Poids : 78 kg --- IMC : 25.8 kg/m²
TA : 138/76 mmHg --- FC : 82 bpm régulière --- SpO₂ : 98 % en air ambiant --- Température : 36.8°C

-   Examen hématologique : pas de sueurs nocturnes, pas de signes généraux évocateurs (B), aires ganglionnaires libres, pas d'hépatosplénomégalie

-   Examen ostéoarticulaire : pas de douleur osseuse, pas d'arthralgie ni d'arthrite, articulations libres et indolores, rachis souple

-   Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers sans souffle, pouls périphériques bien perçus, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche. Le mollet gauche est tuméfié et sensible à la palpation ; le mollet droit est souple

-   Examen pulmonaire : murmure vésiculaire bilatéral symétrique sans râle ni bruit surajouté, pas de dyspnée, pas de toux ni d'hippocratisme digital

-   Examen abdominal : abdomen souple et indolore, pas de masse ni d'organe palpable, pas de signes de saignement digestif extériorisé, orifices herniaires libres

-   Examen dermatologique : pas d'éruption, pas de prurit, pas de signe de nécrose ou d'atteinte cutanée étendue

-   Examen ORL : muqueuses propres, pas de dysphagie, pas de dysphonie

Examens complémentaires :

Biologie de contrôle (06/05/2025) :

-   CRP : 8 mg/L

-   Hémoglobine : 12.8 g/dL

-   Créatinine : 88 µmol/L (clairance CKD-EPI : 63 mL/min/1.73 m²)

-   Albumine : 36 g/L

-   Bilan hépatique et ionogramme normaux

-   Glycémie à jeun : 1.28 g/L

-   Pas de protéinurie

ECG (07/05/2025) : rythme sinusal, fréquence ventriculaire 72 bpm, pas d'ischémie ni d'arythmie

Evolution dans le service

L'évolution a été favorable, avec une amélioration franche de l'œdème et de la douleur. Le relais vers la posologie d'entretien de l'apixaban (5 mg x2/j) a été réalisé au 7e jour.

Aucun facteur déclenchant majeur n'a été identifié :

-   Pas de chirurgie, d'alitement prolongé, ni de traumatisme récent

-   Pas de cancer connu ou de pathologie inflammatoire active
    > Pas d'antécédent personnel ou familial de thrombose veineuse profonde proximale

Sur le plan étiologique :

-   Aucun bilan de thrombophilie n'est indiqué chez ce patient de plus de 60 ans avec une TVP non provoquée et aucune localisation atypique ni antécédent familial de thrombose.

-   Une recherche de cancer occulte est systématique en cas de MTEV non provoquée. Celle-ci a reposé ici sur :

-   un examen clinique complet,

-   un bilan biologique comprenant NFS, CRP, calcémie, PSA ne retrouvant pas d'anomalie

-   une recherche de sang occulte dans les selles s'avérant négative

Sur le plan thérapeutique, la thrombose étant non provoquée, une durée de traitement anticoagulant de 6 mois est retenue selon les recommandations. Le maintien au-delà de 6 mois sera réévalué à la fin de cette période en fonction du bilan évolutif, du risque hémorragique et des préférences du patient.

La glycémie est restée équilibrée, sans hypoglycémie. L'insuline a été poursuivie à posologie inchangée.

Un avis diététique a été donné avec conseils adaptés au diabète.

La sortie a été organisée le 10/05/2025, avec un transfert en soins de suite et rééducation (SSR) pour poursuite de la rééducation à la marche, surveillance clinique, prévention des complications veineuses et adaptation du rythme de vie.

Traitement de sortie

-   APIXABAN 5 mg : 1 cp matin et soir

-   INSULINE GLARGINE : schéma basal personnalisé

-   BISOPROLOL 2.5 mg : 1 cp le matin

-   ATORVASTATINE 40 mg : 1 cp le soir

-   RAMIPRIL 5 mg : 1 cp le matin

-   FUROSEMIDE 20 mg : 1 cp le matin

-   COLECALCIFEROL : 1 ampoule/mois

-   PPC nocturne

-   Bas de contention classe II
    >

Conclusion

Thrombose veineuse profonde proximale du membre inférieur gauche, sans facteur déclenchant identifié. Premier épisode de MTEV non provoquée chez un patient de plus de 60 ans.

Evolution sous anticoagulation par Apixaban favorable, sans complication embolique ni hémorragique. Traitement anticoagulant à poursuivre pendant 6 mois, avec réévaluation prévue à l'issue de cette période en fonction du risque de récidive, du risque hémorragique et de la préférence du patient.

Le patient a été transféré en SSR pour poursuite de la rééducation à la marche, prévention des complications veineuses et accompagnement thérapeutique.