Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Roseline Brefort, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 04/05/2024 au 20/05/2024

Motif d'hospitalisation

Syncope compliquée d'une chute avec traumatisme crânien

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   rupture d'anévrisme cérébral en 1987 : défect cortico-sous-cortical temporal antéro inférieur droit et frontal droit en IRM

-   Leucopathie micro-vasculaire

-   FA paroxystique anticoagulée

-   Appendicectomie.

-   Ablation de polypes gynécologiques

ALLERGIE :

Aucune.

Mode de vie

Veuve retraitée de la fonction publique

Vit en appartement, au 3ème étage avec ascenseur

Pas d'enfant, isolement social

Sort de chez elle pour faire ses courses, aide ménagère 2x/ semaine 2H.

Pas de passage IDE

Traitement à l'entrée

ELIQUIS 5 MG MATIN ET SOIR

FUROSEMIDE 40 MG LE MATIN

BISOPROLOL 2.5 MG MATIN ET SOIR

AMIODARONE 200 MG LE MATIN

SIMVASTATINE 20 MG LE SOIR

VALSARTAN 160 MG LE MATIN

ALLOPURINOL 100 MG LE MATIN

KAYEXALATE 2 cms / jour du 26/04 au 30/04 (par son médecin traitant pour hyperkaliémie)

Histoire de la maladie

Patiente suivie pour une FA paroxystique anticoagulée avec doute sur l'observance.

Au domicile le 03/05/2024, chute avec traumatisme crânien et perte de connaissance.

Retrouvée au sol par son aide ménagère.

Amnésie de la chute par la patiente, impossibilité de détailler l'épisode. Pas de notion de perte d'urine, de morsure de langue.

A l'arrivée des secours , mise en évidence d'une bradycardie à 30 bpm.

La patiente est transférée au SAU,

Aux urgences,

-   L'ECG retrouve un bigéminisme ventriculaire avec ESV larges. Survenue de plusieurs salves de TVNS.

-   L'examen clinique est sans particularité

-   GAZ du sang: lactate 2.1 mmol/L, K + 2.4 mmol. Le reste

La patiente est mlise au DECHOC avec scope.

Avis cardiologique: ECG peuvant être en rapport avec hypokaliémie sévère, recharge avec surveillance , si la patiente ne corrige pas ses signes, elle sera orientée en USIC.

La patiente est rechargée en potassium IVSE, correction des troubles électriques cardiaques après correction de la kaliémie.

Surveillance scopée au DECHOC 24h puis transfert en médecine gériatrqiue le 04/05 pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

Taille : 171 cm, Poids : 82 kg, BMI : 28 , TA : 136/87 mmHg, FC : 45 pouls./min, Sat : 90% sous 2L %,

Pas de signe d'hypoperfusion périphérique

Bruits du cœur irréguliers, pas de souffle. Pas d'OMI, RHJ +. Crépitants des bases, abolition du MV en base gauche, sous 2L/min d'O2.

Abdomen souple et indolore.

Pas de deficit focal, consciente, pas de deficit sensitivo-moteur

Examens complémentaires :

Hb = 11.2 g/dl, Leucocytes = 13 560 G/L avec PNN = 9800 G/L

CRP = 87 mg/l

Na = 137 mmol/l, K+ = 3.4 mmol/l creatinine 104 µmol/l, Mg = 0.75 mmol/l

Albumine = 30 g/l

ETT 04/05/2024

Echogénicité moyenne. Salves de TVNS incessantes, en bigéminisme ventriculaire.

- Ventricule gauche non dilaté (DTDVG 42 mm soit 24 mm/m², VTDVG 77 mL), non hypertrophié (SIVd 9 mm, PPVGd 7 mm).

- FEVG visuelle 45% sur les cycles sinusaux. Cinétique ininterprétable.

- Débit cardiaque limite, calculé à 4.0 L/min soit 2.3 L/min/m².

- Valve aortique non sténosante (Vmax 2.05 m/s, Gmoy 9 mmHg, SAo 1.32 cm²), micro-IA centrale.

- IM fonctionnelle sur dilatation atriale visuellement modérée à moyenne à réévaluer en euvolémie.

- Dilatation bi atriale : volume OG 50 ml/m², surface OD 19 cm².

- Ventricule droit non dilaté, de bonne fonction systolique longitudinale (TAPSE 21 mm, onde S 11 cm/s).

- Probable élévation des pressions pulmonaires (PAPs estimée sur l'IT 35 mmHg pour une POD à 15 mmHg, Vmax IT 3.1 m/s).

- Insuffisance tricuspide fonctionnelle sur dilatation atriale visuellement moyenne à réévaluer en euvolémie.

- VCI dilatée non compliante.

- Pas d'épanchement péricardique.

Scanner cérébral 06/05: pas de saignement intracrânien d'allure récente. Pas de fracture

récente. Séquelles ischémiques frontale et temporale droite.

Evolution dans le service

1)  Hypokaliémie iatrogène compliquée d'une bradycardie sévère et d'une syncope

Syncope sur bradycardie profonde.

Sur le plan étiologique: Bradycardie sur Hypokaliémie iatrogène (la patiente a été mise sous Kayexalate son médecin traitant dans un contexte d'hyperkaliémie, patiente avec mauvaise observance thérapeutique, qui aurait pris probablement plus de Kayexalate).

Correction des anomalies ECG après correction de la kaliémie, sans récidive de bradycardie ou de bigéminisme ventriculaire.

Scanner cérébral 06/05: pas de saignement intracrânien d'allure récente. Pas de fracture

récente. Séquelles ischémiques frontale et temporale droite.

Sur le plan théraeutique:

- Arrêt de la Cordarone, à ne pas reprendre devant un QT allongé à l'arrivée.

- Suspension du Bisoprolol, à reprendre en faible dose à distance de l'épisode aigu.

ECG de sortie : RS régulier, PR 200 ms, QTc 490 ms

2)  Pneumopathie d'inhalation

Lors du transfert des urgences , désaturation brutale, concomitant à un épisode fébrile

Radio de thorax: foyer bronchoalvéolaire gauche

Dans ce contexte de chute, mise sous Augmentin 7 jours du 04/05 au 11/05.

Bonne évolution clinico-biologique. Sevrage en O2 rapide.

3)  Décompensation cardiaque globale sur troubles hydroélectriques

Signes cliniques de décompensation cardiaque droite et gauche.

VCI non compliante à l'ETT + Insuffisance tricuspide fonctionnelle : depletion par Lasilix (après correction de la kaliémie) jusqu'à 120 mg IV. Évolution favorable.

Poids de sortie : 80 Kg

Adaptation traitement insuffisance cardiaque ? Suvi cardiologique ?

4)  Sur le plan gériatrique

Reprise d'une autonomie, pas de séquelle fonctionnelle et/ou psychologique de la chute. marche avec kinésithérapie sans aide technique.

Mise en place d'un passage IDE 1x/ jour pour délivrance et surveillance de la prise des traitements

Troubles cognitifs majeurs débutants (MMSE à 25/30 ) d'origine vasculaire principalement. Explorations à poursuivre (sera revue en HDJ mémoire).

Mise en place de CNO pour dénutrition modérée à sévère.

Traitement de sortie

ELIQUIS 2.5 MG MATIN ET SOIR (baisse de la dose devant l'insuffisance rénale aigue)

BISOPROLOL 2.5 MG MATIN ET SOIR

SIMVASTATINE 20 MG LE SOIR

ALLOPURINOL 100 MG : 1 comprimé 1 jour sur 2 (baisse de la dose du fait de l'insuffisance rénale aigue) Traitement suspendu dans le cadre de l'insuffisance rénale aigue

VALSARTAN 160 MG : LE MATIN

Suspendu

BISOPROLOL 2.5 mg matin et soir à réintroduire à distance

ALLOPURINOL 100 MG : 1 comprimé 1 jour sur 2 (baisse de la dose du fait de l'insuffisance rénale aigue) Traitement suspendu dans le cadre aigu

Traitement arrêté définitivement :

AMIODARONE 200 MG LE MATIN

Conclusion

Hypokaliémie iatrogène compliquée d'une bradycardie profonde et d'une syncope.

Pneumopathie d'inhalation dans un contexte de syncope.

Décompensation cardiaque sur troubles hydroélectriques.

Evolution favorable. Retour au domicile.

Adaptation thérapeutique, la patiente sera revue en consultation de cardiologie pour HOLTER-ECG de contrôle.

Début d'un suivi en gériatrie pour exploration de troubles neurocognitifs débutants

Signataire : Dr Vaïana Brocardo.