Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Madame Alice Boudard, 68 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 3 avril.

Motif d'hospitalisation

Bilan d'une masse lobaire supérieure droite

Antécédents :

-   Syndrome anxio-dépressif

Allergie : Non connue.

Mode de vie :

Elle vit avec son époux dans une maison. Elle a travaillé comme photographe. Tabagisme actif à raison de 10 cigarettes roulées par jour depuis l'âge de 18 ans. Pas de consommation d'alcool.

Traitement à l'entrée

-   Seroplex 20 mg 1 comprimé par jour

Histoire de la maladie

Elle a consulté son médecin traitant pour une douleur thoracique droite ne cédant pas sous paracétamol.

Une radiographie thoracique a été réalisée montrant une opacité lobaire supérieure droite, qui a été complétée par un scanner thoracique confirmant une masse pulmonaire lobaire supérieure droite spiculée de 34x20 mm, avec des adénomégalies médiastino hilaires bilatérales et des lésions hépatiques sur les coupes abdominales hautes, suspectes de lésion secondaire.

Elle est donc adressée en hôpital de jour pour bilan d'extension de cette suspicion de néoplasie pulmonaire.

Examen clinique :

TA 142/ 68 mmHg, pouls 87 bpm, SpO2 92 % en air ambiant, apyrétique.

-   Examen pneumologique : dyspnée mMRC 2, toux avec expectorations claires matinales, murmure vésiculaire perçu bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.

-   Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers, sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque. Mollets souples et indolores.

-   Examen abdomino pelvien : pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, pas de signe fonctionnel urinaire, abdomen souple dépressible, sensibilité hypochondre droit.

-   Examen neurologique : G15, orienté, pas de déficit sensitivo moteur.

Examens complémentaires :

-   Bilan biologique : Pas de trouble ionique, créatinine normal/ Cytolyse hépatique à 2 fois la normale, cholestase anictérique. Anémie à 12 g/dL, microcytaire. Thrombocytose à 480 G/L. Pas de trouble de coagulation. Albumine et pré-albumine normales. Pas d'hypercalcémie.

-   ETT : FEVG conservé, pas de trouble de la cinétique segmentaire, pas de valvulopathie. VD de taille et fonction normale. Péricarde sec.

-   TEP-scanner : Hypermétabolisme intense de la masse pulmonaire connue, hypermétabolisme pathologique d'adénopathie médiastino hilaire bilatérale, de lésions hépatiques et d'une lésion de la tête fémorale droite.

-   Scanner cérébral injecté : pas de lésion encéphalique.

Evolution dans le service

Les résultats des examens sont expliqués à la patiente, avec un cancer pulmonaire d'emblé métastatique.

La lésion pulmonaire n'est pas accessible en fibroscopie bronchique, elle bénéficiera d'une ponction sous scanner le 4 avril.

Concernant la lésion fémorale, la patiente ne rapporte pas de douleur, après avis orthopédique, il est préconisé l'absence d'appui sur son membre inférieur droit. Elle sera convoquée prochainement en consultation d'orthopédie.

Elle sera vue en consultation pour l'annonce des résultats dans 10 jours.

Traitement de sortie

Pas de changement

Conclusion

Patiente de 68 ans hospitalisée pour bilan d'extension :

-   Masse pulmonaire lobaire supérieure droite d'emblée métastatique au niveau ganglionnaire, hépatique et osseux.

-   Lésion tête fémorale droite, absence d'appui autorisé, consultation d'orthopédie en externe.

-   Ponction sous scanner pour anatomopathologie le 4 avril.

-   Consultation d'annonce dans 15 jours.

Signataire : Dr Adrienne Verschaeve.