Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Marie Vergne, 72 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 9 octobre 2020 au 16 octobre 2020 .

Motif d'hospitalisation

Hémiparésie ataxie droite

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

HTA

Diabète de type 2 insulino requérant

Surpoids

Arthrose de hanche bilatérale

Chirurgicaux :

Appendicectomie en 1999

PTH à gauche 2019

Familiaux :

Diabète chez sa mère

Allergies :

Aucun

Mode de vie

Pas d'intoxication alcoolo tabagique.

Droitière, ancienne secrétaire médicale, vit avec son mari. Marche sans aide technique, mRS=0; pas d'enfants

Traitement à l'entrée

Insuline lente TOUJEO 10Ui le matin

Metformine 1g matin midi et soir

Bipreterax 5/1.25mg le matin

Histoire de la maladie

Apparition brutale d'une lourdeur de l'hémicorps droit avec maladresse le 7 octobre 2020 à 16h. La patiente consulte son médecin traitant le 9 octobre qui l'adresse aux urgences.

Examen clinique :

TA : 175/83 mmHg, glycémie 1.8 g/L. Sa 02 97% en air ambiant.

IMC 31Kg/m2

NIHSS à 8

Hémiataxie droite (+2), avec chute au Barré sans atteindre le plan du lit dans les 10 secondes (+1), chute au Mingazinni qui n'est pas tenu les cinq secondes (+2). Discrète asymétrie faciale inférieure droite sans dysarthrie pour autant (+1). Bonne orientation. pas d'aphasie, pas de trouble oculomoteur ou d'HLH. Pas d'éléments de négligence. Pas d'hypoesthésie.

Par ailleurs, il existe un globe urinaire avec une patiente agitée.

L'auscultation cardio pulmonaire est sans particularité.

Examens complémentaires :

-   IRMc : Lésion ischémique récente fronto pariétale jonctionnelle ACM-ACP gauche avec atteinte du gyrus post central étendu, déjà visible en FLAIR. Plages d'hypersignaux FLAIR de la substance blanche péri ventriculaire et sous corticale, confluents en lien avec une leucopathie vasculaire Fazekas III. 2 microsaignements profonds. Une lacune séquellaire de la base du pont. Dilatations des espaces périvasculaires en regard des putamens.

-   Angio TDM cérébrale + TSA : Occlusion au bulbe de la carotide interne gauche sur plaque athéromateuse. Plaque avec sténose à 50% de la CID. Naissance modale des TSA. Pas d'occlusion intra crânienne.

-   Examen biologique :

    -   9/10 : CRP 65mg/L, Na 147 mmol/L, kaliémie 3.6 mmol/L, DFG 68mL:min/1.73m2. Pas d'hyperleucocytose. LDL 1.6 g/L, TG 1.9 g/L. HbA1C 7.5%

    -   12/10 : CRP 30, Na 144 mmol/L

-   ECBU 9/10 : Leucocyturie significative avec bactériurie à BGN. E.coli multisensible sur l'antibiogramme.

-   Scope 48h : RSR

-   ECG : Pas de trouble de la dépolarisation ni de la repolarisation. RSR.

Evolution dans le service

-   Sur le plan neurologique :

Régression progressive du déficit moteur de l'hémicorps droit et de la paralysie faciale avec persistance d'une discrète ataxie de l'hémicorps droit résiduelle surtout à la marche avec hypoesthésie. Peut marcher sans aide technique quelques pas mais utilise une canne de préférence. NIHSS de sortie à 3,

-   Sur le plan diagnostique:

AVC ischémique jonctionnel ACM-ACP gauche dû à une thrombose de la carotide interne gauche sur athérome.

-   Sur le plan thérapeutique :

Introduction de Kardegic 160mg en prévention secondaire d'ischémie cérébrale.

Majoration de l'insuline lente pour un objectif d'HbA1C < 7%.

L'objectif de tension chez cette patiente est < 140/80 mmHg (occlusion de la CIG donc pas moins), obtenu dans le service.

Introduction d'une statine pour un objectif de LDL < 0.7 g/L.

Mise en place d'un suivi par kinésithérapie en externe à l'aide de PRADO.

Retrait de la sonde urinaire à 72h avec bonne reprise de la diurèse, probable infection urinaire sur déshydratation et alitement dans les jours précédant son hospitalisation. Introduction d'un traitement par Ciprofloxacine à son arrivée relayé par Amoxicilline pour une durée totale de traitement de 7 jours (dernier jour le 16/10).

Intérêt d'un suivi annuel par doppler TSA (ordonnance délivrée à la patiente).

La patiente sera revue en consultation post AVC à distance (convocation sera envoyée à son domicile).

Information délivrée quant à la contre indication légale à la conduite automobile pendant 1 mois avec nécessité de consultation auprès d'un médecin agréé pour reprise.

Traitement de sortie

Kardegic 160mg sachet voie orale le midi

Tahor 80mg voie orale le soir

Insuline lente TOUJEO 12Ui SC le matin

Metformine 1g matin midi et soir voie orale

Bipreterax 5/1.25mg voie orale le matin

Conclusion

-   Infarctus cérébral sur ischémie jonctionnelle gauche secondaire à une thrombose de la CIG d'étiologie athéromateuse.

-   Persistance d'une discrète ataxie notamment à la marche, rééducation par kiné en externe. NIHSS de sortie à 3.

-   Rétention aiguë d'urine résolutive.

Signataire : Dr Josette Berger.