Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Marc Paulus, âgé de 61 ans, a été hospitalisé en service de Maladies Infectieuses du 01/10/2023 au 15/10/2023.

Motif d'hospitalisation

Admis pour toux productive fébrile, dyspnée aiguë et malaise survenus dans un contexte de fausse route alimentaire.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : hypertension artérielle essentielle connue, diabète de type 2 non insulino-requérant globalement équilibré, fibrillation auriculaire paroxystique, antécédent d'accident vasculaire cérébral sylvien droit avec séquelles de dysphagie oropharyngée modérée, hypercholestérolémie, carence en vitamine D traitée.

Antécédents chirurgicaux : appendicectomie ancienne, cholécystectomie laparoscopique.

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue.

Antécédents familiaux : père décédé d'accident vasculaire cérébral, mère vivante suivie pour diabète de type 2.

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse, en appartement au 1er étage avec ascenseur en milieu urbain. Retraité, ancien employé de bureau. Autonomie antérieure conservée pour les activités de base, ADL à 6/6. Autonomie partielle pour les activités instrumentales, IADL à 6/8 avec aide de l'épouse pour les courses et la préparation des repas. Marche sans aide technique, pas de chute récente rapportée. Pas de tabagisme actif, sevré depuis 10 ans. Consommation d'alcool modérée. Pas de toxique illicite. Suivi orthophonique pour la dysphagie.

Traitement à l'entrée

Perindopril 4 mg le matin.

Amlodipine 5 mg le soir.

Metformine 1 g matin et soir.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Apixaban 5 mg matin et soir pour fibrillation auriculaire.

Oméprazole 20 mg le matin.

Supplémentation en vitamine D mensuelle.

Histoire de la maladie

Depuis 48 heures avant l'admission, apparition d'épisodes de toux au cours des repas solides, avec sensation de fausse route, fièvre à 38,5 °C, frissons, dyspnée d'effort rapidement progressive et asthénie marquée.

Le jour de l'admission, malaise avec polypnée, toux productive purulente, majoration de la dyspnée au moindre effort. Contact du médecin traitant qui suspecte une pneumopathie d'inhalation et adresse le patient aux urgences par SMUR.

Prise en charge aux urgences
Clinique : patient fébrile à 38,8 °C, tension artérielle 135/75 mmHg, fréquence cardiaque 110/min, fréquence respiratoire 26/min, SpO2 88 % à l'air ambiant. Toux productive, crépitants bilatéraux prédominant à droite. Pas de signe de choc, état de conscience conservé.

Paraclinique : hémogramme montrant hyperleucocytose à 14 G/L à prédominance neutrophile. CRP à 180 mg/L. Ionogramme sanguin et fonction rénale sans anomalie significative. Lactates dans les normes. Radiographie thoracique montrant opacités alvéolaires basales prédominant au lobe inférieur droit, en faveur d'une pneumopathie d'inhalation. Deux paires d'hémocultures prélevées avant antibiothérapie. Gaz du sang artériel à l'air ambiant : hypoxémie modérée avec PaO2 à 60 mmHg, PaCO2 normale. ECG montrant une fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire modérée.

Conduite tenue : mise sous oxygénothérapie par lunettes nasales à 3 L/min. Début d'une antibiothérapie probabiliste par amoxicilline--acide clavulanique IV. Antalgie et antipyrétique. Poursuite de l'anticoagulation orale. Surveillance rapprochée. Transfert secondaire en service de Maladies Infectieuses pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

À l'arrivée en service, patient apyrétique. Tension artérielle 130/70 mmHg. Fréquence cardiaque 90/min irrégulière. Fréquence respiratoire 22/min. SpO2 94 % sous oxygène 2 L/min. IMC 27 kg/m².

État général conservé, conscience claire, pas de syndrome confusionnel. Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers à l'auscultation malgré la fibrillation auriculaire, pas de souffle significatif, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite. Examen respiratoire : râles crépitants bilatéraux aux bases, surtout à droite, pas de tirage ni de signes de détresse respiratoire aiguë. Abdomen souple, indolore, sans défense ni masse. Pas de globe vésical, mictions spontanées. Pas d'œdème des membres inférieurs.

Examen neurologique : légère hémiparésie gauche séquellaire stable, pas de déficit focal aigu, pas de trouble de la vigilance. Examen oropharyngé : toux réflexe présente, déglutition légèrement retardée pour les liquides. Peau et téguments : pas d'escarre, intégrité cutanée conservée.

Examens complémentaires :

Biologie de contrôle : décroissance progressive de la CRP de 180 mg/L à 80 mg/L à J3 puis 25 mg/L à J7, normalisation de la leucocytose. Fonction rénale et ionogramme sanguin stables. Glycémie capillaire satisfaisante sous traitement habituel, HbA1c confirmant un diabète bien contrôlé.

Microbiologie : hémocultures restées stériles après 5 jours d'incubation. Examen cytobactériologique des crachats non contributif, flore oropharyngée polymorphe. Pas d'argument microbiologique pour une pathologie opportuniste.

Imagerie : radiographie thoracique initiale montrant des opacités alvéolaires basales droites prédominantes, compatible avec une pneumopathie d'inhalation. Radiographie thoracique de contrôle à J7 montrant une nette régression des opacités avec quelques images résiduelles basales droites.

Explorations spécialisées : bilan de déglutition par vidéo-déglutition réalisé au cours de l'hospitalisation, objectivant une dysphagie oropharyngée modérée avec fausses routes silencieuses aux liquides minces. Bilan cardiologique de routine (ECG, échocardiographie transthoracique) confirmant la fibrillation auriculaire paroxystique avec fonction systolique préservée et absence de valvulopathie significative.

Evolution dans le service

-   Pneumopathie d'inhalation compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique

Contexte : terrain cardiovasculaire et métabolique, antécédent d'AVC avec dysphagie oropharyngée favorisant les fausses routes et la survenue d'une pneumopathie d'inhalation.

Bilan diagnostique : tableau clinique associant fièvre, toux productive, dyspnée, désaturation à 88 % à l'air ambiant. Infiltrats alvéolaires basaux droits à la radiographie thoracique. Syndrome inflammatoire biologique franc. Absence de choc, de défaillance d'organe extra-respiratoire ou de sepsis sévère. Hémocultures stériles.

Prise en charge : antibiothérapie probabiliste par amoxicilline--acide clavulanique IV débutée aux urgences, poursuivie 5 jours avec relais oral pour une durée totale de 7 jours, conformément aux recommandations nationales pour pneumopathie communautaire d'inhalation. Oxygénothérapie initiale à 3 L/min puis diminution progressive selon la saturation, kinésithérapie respiratoire biquotidienne, spirométrie incitative, mobilisation précoce adaptée à la tolérance. Hydratation contrôlée, surveillance rapprochée des constantes, de la tolérance respiratoire et de la biologie.

Évolution : apyrexie obtenue dès J3. Amélioration rapide de la dyspnée en 48 à 72 heures. Sevrage complet de l'oxygène à J6 avec SpO2 stable à 96 % à l'air ambiant. Régression radiologique partielle à J7, contrôle complet différé en ambulatoire. Pas de recours à la ventilation non invasive ni à la réanimation. Pas de complication septique ou thromboembolique identifiée. Stabilité clinique confirmée les derniers jours de l'hospitalisation.

-   Dysphagie oropharyngée chronique et prévention des fausses routes

Contexte : dysphagie séquellaire d'AVC sylvien ancien, déjà connue, avec épisodes ponctuels de toux aux repas. L'épisode actuel de fausse route alimentaire représente un facteur déclenchant majeur de la pneumopathie d'inhalation.

Bilan diagnostique : vidéo-déglutition montrant une dysphagie oropharyngée modérée, fausses routes silencieuses aux liquides minces, bonne compensation pour les textures épaissies. Pas d'anomalie morphologique majeure associée. Examen clinique ORL rassurant hors de ce contexte.

Prise en charge : adaptation des textures alimentaires en cours de séjour, mise en place d'un régime de type mouliné pour les solides et boissons épaissies pour les liquides. Reprise et intensification de la rééducation orthophonique centrée sur les techniques de déglutition sécurisée. Éducation du patient et de son épouse aux mesures posturales (position assise à 90°, prise de petites bouchées, limitation des distractions pendant les repas, maintien d'une position assise prolongée après le repas). Information du médecin traitant et des intervenants paramédicaux en ville.

Évolution : meilleure tolérance des prises alimentaires sous textures modifiées, disparition de la toux au cours des repas en fin de séjour. Poids stable, absence de déshydratation clinique. Patient et épouse compréhensifs et adhérents aux nouvelles consignes alimentaires. Programme d'orthophonie et de surveillance en ville organisé à la sortie pour limiter le risque de récidive.

-   Facteurs de risque cardio-métaboliques (hypertension artérielle, diabète de type 2, fibrillation auriculaire paroxystique)

Contexte : pathologies chroniques stables, déjà suivies en ville. Risque cardiovasculaire global élevé. Traitements de fond déjà optimisés avant l'épisode aigu.

Bilan diagnostique : tension artérielle globalement bien contrôlée pendant le séjour. Glycémies capillaires satisfaisantes, HbA1c compatible avec un bon équilibre du diabète. ECG et échocardiographie confirmant une fibrillation auriculaire paroxystique avec bonne fonction systolique, sans signe d'insuffisance cardiaque.

Prise en charge : maintien des traitements de fond (antihypertenseurs, biguanide, statine, anticoagulant oral direct). Surveillance tensionnelle, glycémique et clinique. Réévaluation des interactions médicamenteuses avec l'antibiothérapie. Renforcement des mesures hygiéno-diététiques, notamment contrôle pondéral et activité physique adaptée après récupération respiratoire.

Évolution : paramètres cardio-métaboliques restés stables pendant l'hospitalisation. Absence de décompensation cardiaque, de trouble du rythme sévère ou de déséquilibre glycémique majeur. Poursuite à l'identique des traitements de fond à la sortie. Suivi cardiologique et diabétologique à maintenir en ville.

Traitement de sortie
Perindopril 4 mg le matin.
Amlodipine 5 mg le soir.
Metformine 1 g matin et soir.
Atorvastatine 20 mg le soir.
Apixaban 5 mg matin et soir.
Oméprazole 20 mg le matin.
Supplémentation en vitamine D selon schéma mensuel habituel.

Antibiothérapie : cure d'amoxicilline--acide clavulanique de 7 jours complétée au cours de l'hospitalisation, non poursuivie à la sortie.

Autres prescriptions : poursuite d'une orthophonie de déglutition hebdomadaire en ville. Mise en place d'un régime à textures modifiées (solides moulinés, liquides épaissis). Kinésithérapie respiratoire à domicile deux fois par semaine pendant 2 semaines.

Consignes : surveillance de la réapparition de fièvre, de toux productive ou de dyspnée, et de tout signe de fausse route. Reconsulter en urgence en cas de dégradation respiratoire ou de signes infectieux. Contrôle clinique et radiologique en ville recommandé à 4 à 6 semaines.

Conclusion

Pneumopathie d'inhalation sur dysphagie post-AVC : épisode aigu pris en charge précocement par antibiothérapie probabiliste adaptée et oxygénothérapie. Bonne réponse clinique et biologique, sevrage complet de l'oxygène avant la sortie, régression radiologique partielle, retour au domicile avec surveillance clinique et contrôle radiologique différé.

Dysphagie oropharyngée chronique : trouble confirmé par vidéo-déglutition. Adaptation durable des textures alimentaires, renforcement de la rééducation orthophonique et mise en place de mesures posturales. Objectif de réduction du risque de récidive des fausses routes et des pneumopathies associées.

Facteurs de risque cardio-métaboliques : hypertension, diabète de type 2 et fibrillation auriculaire paroxystique restés équilibrés durant le séjour. Traitement de fond maintenu, poursuite du suivi cardiologique et diabétologique en ville.

Signataire : Dr Theo Giroire.