Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Madame Sylvana Le mee, 40 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 14/11/2025.

Motif d'hospitalisation

Bilan endoscopique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux:

Maladie de Crohn

Hospitalisation en réanimation en 2021 pour pneumopathie au COVID-19

Chirurgicaux:

Hallux valgus bilatéral opéré

Familiaux:

RCH chez la soeur

Allergies:

5ASA (pancréatite)

Mode de vie

Vit avec son compagnon dans un appartement au 1er étage sans ascenseur. Deux enfants de 3 et 7 ans.

Travaille comme aide soignante.

Pas d'intoxication éthylique. Tabagisme active, consommation estimée anciennement à 15 PA.

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Patiente suivie pour une maladie de Crohn iléale exclusive diagnostiquée fin 2024 sur des douleurs abdominales et une diarrhée chronique.

Traitement par un gastroentérologue en ville par 5ASA compliqué de la survenue d'une pancréatite aigue.

Au décours de l'hospitalisation pour pancréatite aigue la patiente notifie son souhait d'être suivi à l'hôpital pour sa pathologie.

Devant l'atteinte localisée iléale terminale d'environ 18 cm, proposition à la patiente soit d'un traitement par Adalimumab soit d'une chirurgie avec explication des risques de chaque possibilité.

En accord avec la préférence de la patiente, résection iléo-caecale réalisée en mai 2025 sans complication immédiate.

Pas de symptomatologie abdominale depuis.

Hospitalisation en HDJ pour coloscopie de contrôle à M6 de l'intervention chirurgicale.

Examen clinique :

TA 120/60 mmhg, FC 63 bpm, Temp 36.0 °C, Sat 100%

Consciente orientée Glasgow 15

Abdomen souple dépressible indolore

Pas de masse ni d'organomégalie

Pas de défense ni de contracture

Pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale

Pas d'ictère

Examens complémentaires :

Coloscopie du 14/11/25

Type de préparation du patient : Ximepeg

Résultat de la préparation : Score de Boston = 8 (côlon gauche : bonne vision de la muqueuse, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : totalité de la muqueuse vue).

Examen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2

Tolérance à l'examen : Bonne

Anus : Non vu.

Rectum : Examen normal.

Sigmoïde : Examen normal.

Côlon gauche : Examen normal.

Côlon transverse : Examen normal.

Côlon droit : Examen normal.

Caecum : Absent

Valvule iléo-caecale : Absent

Iléon : Ulcérations iléales aphtoides linéaires diffuses avec muqueuse intercalaire inflammatoire

Conclusion: Iléocoloscopie totale bien préparée retrouvant une iléite stade Rutgeerts 3. Indication à une optimisation thérapeutique.

Evolution dans le service

Bilan endoscopique avec suites simples. Réalimentation J0

La coloscopie retrouve une iléite stade Rutgeerts 3 indiquant à une optimisation thérapeutique devant le risque de rechute de la maladie. Information donnée à la patiente qui pour le moment est réticente à l'introduction d'un traitement devant l'absence de symptomatologie digestive.

Information donnée sur la balance bénéfice/risque attendue.

Ordonnance remise à la patiente pour réalisation du bilan pré anti tnf alpha en ville et la réalisation des vaccinations préalables.

Conseils données sur le bénéfice d'un arrêt de la consommation tabagique dans le contexte.

Traitement de sortie

Inchangé

Ordonnance Bilan pré anti TNF :

NFS Pq, Ionogramme sanguin, urée, créatinine, AST ALT gGT PAL bilirubine totale et conjuguée, Quantiféron, Sérologies VIH, VHB, VHC, CMV, EBV, VZV

Ordonnance vaccinations :

-   PREVENAR 20: 1 dose

-   Shingrix : Une dose initiale puis une deuxième dose administrée 2 mois plus tard

-   Vaccination antigrippale: 1 dose

Conclusion

Coloscopie post RIC pour une maladie de Crohn grêlique retrouvant une iléite Rutgeerts 3:

-   Arrêt du tabac conseillé

-   Bilan pré anti tnf alpha

La patiente sera revue en consultation avec l'ensemble de ces éléments le 02/12/25.

Signataire : Dr Catherine Orrling.