Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Gabriel CHAUTIN, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 20/06/2023 au 07/07/2023.

Motif d'hospitalisation

fièvre, signes fonctionnels urinaires, syndrome confusionnel et chute à domicile sans perte de connaissance.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Insuffisance cardiaque congestive à fraction d'éjection préservée (FEVG > 50%), Hypertension artérielle pulmonaire secondaire.

-   Maladie rénale chronique stade 3A (DFG estimé autour de 50 ml/min/1.73m² à l'entrée).

-   Syndrome parkinsonien atypique probable (affection dégénérative du système nerveux), chutes à répétition.

-   Anémie ferriprive chronique par carences d'apport.

-   Épisode dépressif caractérisé, actuellement sous traitement.

Antécédents chirurgicaux :

-   Résection trans-urétrale de la prostate pour hypertrophie bénigne en 2016.

-   Cure de hernie inguinale droite en 2011.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Antécédents familiaux : Non contributifs.

Mode de vie

Situation familiale : Vit avec son épouse à son domicile. Un fils unique, présent et aidant, résidant à 30 km.

Maison individuelle de plain-pied, en milieu périurbain.

Profession antérieure : Comptable, retraité.

ADL : Score à 5,5/6. Besoin d'aide pour la toilette, autonome pour l'habillage, l'alimentation, la continence, les transferts et les déplacements à l'intérieur.

IADL : Score à 4/8. Capable d'utiliser le téléphone (1), de gérer son traitement (1) et ses finances (1), et de préparer des repas simples (1). Nécessite une aide pour les courses (0), le ménage (0), le linge (0) et les transports (0).

Aides à domicile : Passage d'une auxiliaire de vie 3 fois par semaine (2h par passage) pour l'entretien du logement et l'aide aux courses. Pas de passage infirmier.

Mobilité : Marche avec une canne simple en extérieur. Multiples chutes signalées dans les 6 derniers mois, sans traumatisme grave jusqu'alors.

Toxiques : Non-fumeur. Consommation d'alcool festive. Pas d'autre toxique.

Traitement à l'entrée

BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

FUROSÉMIDE 20 mg : 1 comprimé le matin.

SERTRALINE 50 mg : 1 comprimé le matin.

LÉVODOPA/CARBIDOPA 100/25 mg : 1 comprimé matin, midi et soir.

TARDYFERON 80 mg : 1 comprimé le matin.

PARACÉTAMOL 1 g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.

Histoire de la maladie

Le 18/06, installation progressive d'une asthénie intense, de frissons, d'une fièvre non quantifiée et de brûlures mictionnelles avec pollakiurie. Le patient a également présenté des propos incohérents et une désorientation temporo-spatiale remarqués par son fils au téléphone et son épouse. Le matin de son admission, il a été retrouvé au sol dans son salon par sa femme, conscient mais confus et incapable de se relever seul.

Prise en charge par le SMUR, qui objective un patient fébrile à 39.2°C, tachycarde, hypotendu, avec une SpO2 à 92% en air ambiant. Devant ce tableau de sepsis à point de départ urinaire probable, avec signes de gravité (confusion, hypotension, hypoxémie), une orientation vers le service des urgences a été décidée.

Aux urgences, le bilan initial a confirmé un syndrome inflammatoire biologique majeur (CRP > 200 mg/L), une leucocytose à polynucléaires neutrophiles, une insuffisance rénale aiguë sur chronique et une bandelette urinaire positive aux leucocytes et nitrites. Une antibiothérapie par Ceftriaxone IV a été débutée après prélèvements bactériologiques (hémocultures et ECBU). Le patient a été transféré dans notre service pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

Constantes : Poids : 68 kg, Taille : 175 cm (IMC : 22.2 kg/m²). Température : 38.9°C. Pression artérielle : 105/65 mmHg. Fréquence cardiaque : 115 bpm. Fréquence respiratoire : 22 cpm. SpO2 : 93% sous 2L/min d'O2 nasal.

État général : Altéré, patient asthénique, somnolent mais réveillable.

Examen cardio-vasculaire : Tachycardie régulière, pas de souffle cardiaque surajouté. Bruits du cœur assourdis. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite.

Examen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, quelques fins crépitants aux deux bases.

Examen abdominal : Abdomen souple, sensible à la palpation de l'hypogastre, sans défense ni contracture. Toucher rectal révélant une prostate augmentée de volume, extrêmement douloureuse à la palpation (contre-indiquant le massage prostatique).

Examen neurologique : Patient désorienté dans le temps et l'espace. Pas de signe de focalisation. Syndrome extrapyramidal connu (tremblement de repos, rigidité axiale).

Examen cutané : Peau sèche et chaude. Pas d'escarre ni de purpura.

Examens complémentaires :

Biologie :

  NFS : Hb à 10.1 g/dL (anémie normocytaire), Leucocytes à 16.5 G/L (dont PNN 14.2 G/L), Plaquettes normales.

  Créatinine à 160 µmol/L (baseline connue à 125 µmol/L), DFG à 35 ml/min. Urée à 15 mmol/L. Natrémie et kaliémie normales.

  Bilan inflammatoire : CRP à 280 mg/L

  Bilan cardiaque : BNP discrètement élevés, Troponine négative.

Microbiologie :

  ECBU : Leucocyturie > 10^5/mL, bactériurie > 10^5 UFC/mL. Culture positive à Escherichia coli, sensible à la Ceftriaxone, à l'Ofloxacine et au Cotrimoxazole.

  Hémocultures : Positives (2/2 flacons) à Escherichia coli avec le même profil de sensibilité.

Imagerie :

  Échographie réno-vésico-prostatique : Vessie de lutte, sans résidu post-mictionnel significatif. Prostate augmentée de volume (50cc), hétérogène, hypervascularisée au Doppler, compatible avec un aspect de prostatite aiguë. Absence d'abcès collecté. Reins de taille normale, sans dilatation des cavités pyélocalicielles.

  Radiographie thoracique : Cardiomégalie modérée. Discret syndrome interstitiel des bases, sans foyer de condensation franc.

Evolution dans le service

1. Prostatite aiguë à Escherichia coli compliquée de bactériémie et d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

-   Contexte : Patient de 85 ans avec antécédent de chirurgie prostatique, présentant un tableau de sepsis sévère à point de départ urologique.

-   Bilan : Le diagnostic a été confirmé par le toucher rectal, le syndrome inflammatoire majeur et la bactériémie et bactériurie à E. coli. L'échographie a permis d'écarter une complication obstructive ou un abcès. L'insuffisance rénale aiguë a été interprétée comme fonctionnelle dans ce contexte septique.

-   Prise en charge : Instauration d'une antibiothérapie intraveineuse par Ceftriaxone 2g/jour, adaptée à l'antibiogramme. Réhydratation prudente par voie intraveineuse (500cc/24h) sous surveillance du poids et de la clinique respiratoire. Traitement antalgique par paracétamol.

-   Évolution : Favorable, avec apyrexie obtenue à J3, amélioration rapide de l'état général et régression des douleurs. Le syndrome inflammatoire a nettement régressé (CRP à 35 mg/L à J7). La fonction rénale s'est normalisée pour revenir à la valeur de base en 5 jours. Un relais par antibiothérapie orale (Ofloxacine 200 mg x 2/j) a été effectué à J7 pour une durée totale de 21 jours en surveillant la confusion.

2. Décompensation respiratoire aiguë hypoxémique multifactorielle

-   Contexte : Tableau d'hypoxémie à l'admission chez un patient avec insuffisance cardiaque à FEVG préservée et HTAP connues, dans un contexte septique.

-   Bilan : Surcharge sur cardiopathie sous-jacente et syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) a minima lié au sepsis.

-   Prise en charge : Mise sous oxygénothérapie nasale à bas débit (2L/min), avec un objectif de SpO2 > 94%. Majoration transitoire du traitement diurétique par FUROSÉMIDE IV pendant 48h.

-   Évolution : Amélioration progressive de l'état respiratoire, permettant un sevrage complet en oxygène à J5 de l'hospitalisation.

3. Syndrome confusionnel aigu sur trouble neurocognitif sous-jacent

-   Contexte : Confusion aiguë inaugurale chez un patient âgé, polypathologique, avec un syndrome parkinsonien connu et un facteur déclenchant évident (sepsis).

-   Bilan : Le diagnostic de syndrome confusionnel aigu a été retenu. L'évaluation cognitive à distance de l'épisode (MMSE à J10 remonté à 23/30) confirme un trouble neurocognitif léger sous-jacent préexistant.

-   Prise en charge : Le traitement a été exclusivement étiologique (traitement de l'infection). Aucune neuroleptique n'a été nécessaire. Mise en place de mesures non médicamenteuses : réorientation fréquente, hydratation, mobilisation précoce, maintien du rythme nycthéméral, présence familiale.

-   Évolution : Résolution complète du syndrome confusionnel en 5 jours, parallèlement à l'amélioration de l'état infectieux. Le patient a retrouvé son état cognitif de base.

4. Évaluation et prise en charge gériatrique globale

-   Sur le plan locomoteur : La chute inaugurale a été attribuée à la faiblesse liée au sepsis. Prise en charge par kinésithérapie motrice dès J2, axée sur le renforcement musculaire, le travail des transferts et de l'équilibre. Le patient a retrouvé son niveau de marche antérieur (avec une canne). Le risque de chute reste néanmoins élevé et justifie une poursuite de la kinésithérapie en ambulatoire.

-   Sur le plan nutritionnel : Bilan montrant une dénutrition modérée (IMC limite, anémie ferriprive chronique, hypoalbuminémie à 28 g/L à l'admission). Mise en place de compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypercaloriques, bien tolérés. Le traitement par Tardyferon a été poursuivi. Le poids est resté stable durant le séjour.

-   Sur le plan social : Entretien avec le fils du patient et l'assistante sociale du service. Compte tenu de la fragilité mise en évidence par cet épisode, une augmentation des aides à domicile a été organisée pour la sortie (passage quotidien de l'auxiliaire de vie).

Traitement de sortie

-   OFLOXACINE 200 mg : 1 comprimé matin et soir pour une durée totale de 21 jours d'antibiothérapie.

-   BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

-   FUROSÉMIDE 20 mg : 1 comprimé le matin.

-   SERTRALINE 50 mg : 1 comprimé le matin.

-   LÉVODOPA/CARBIDOPA 100/25 mg : 1 comprimé matin, midi et soir.

-   TARDYFERON 80 mg : 1 comprimé le matin.

-   PARACÉTAMOL 1 g : 1 comprimé si douleur, jusqu'à 4 fois par jour.

-   Compléments nutritionnels oraux (type Fortimel®) : 2 par jour pendant 1 mois.

-   Ordonnance de kinésithérapie à domicile : 2 séances par semaine pendant 1 mois (renforcement musculaire, équilibre, prévention des chutes).

-   Soins infirmiers à domicile : Surveillance de la prise du traitement et de l'état général 1 fois par jour pendant 7 jours.

Conclusion

Monsieur Chautin a été hospitalisé pour un tableau de sepsis sévère sur prostatite aiguë à E. coli qui a révélé sa grande vulnérabilité gériatrique. L'évolution sous traitement a été favorable sur tous les plans.

-   Problème infectieux : Prostatite aiguë bactériémique à E. coli, résolutive sous antibiothérapie bien conduite. Un contrôle par ECBU est recommandé 1 semaine après la fin du traitement.

-   Décompensations d'organes (respiratoire, rénale, neurologique) : Résolutives avec le traitement de la cause. Poursuite du traitement de fond de ses comorbidités sans modification.

-   Statut fonctionnel et social : Retour à l'autonomie antérieure, mais confirmation d'un risque de chute élevé et d'une fragilité globale. Le renforcement des aides à domicile et la poursuite de la kinésithérapie sont essentiels pour le maintien à domicile.

Il est revu en consultation de gériatrie dans 3 mois. Nous restons à votre disposition pour toute information complémentaire.

Signataire : Dr Claudine Chapon.