Compte rendu d'hospitalisation du service de HEMATOLOGIE CLINIQUE

Monsieur Ramdane La roy, 75 ans, est hospitalisé dans le service de HEMATOLOGIE CLINIQUE du 01/09 au 05/09 .

Motif d'hospitalisation Exploration d'une anémie par carence martiale.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies
Hypertension artérielle bien contrôlée
Dyslipidémie
Prostatectomie pour adénome bénin (2012)
Intolérance codéine

Mode de vie
Retraité marine marchande,
Vit avec sa femme, 4 enfants.
Joue au Tarot.

Traitement à l'entrée
Périndopril 5 mg/j
Atorvastatine 20 mg/j
Oméprazole 20 mg/j
TARDYFERON 80mg/j

Histoire de la maladie

M. Ramdane La roy a été adressé par son médecin traitant pour exploration d'une anémie découverte fortuitement lors d'un bilan pré-opératoire dentaire.
Le patient se plaint d'une asthénie progressive, sans dyspnée ni angor, avec notion de rectorragies occasionnelles non investiguées jusqu'alors.
Absence de méléna ou d'hématémèse. Appétit conservé, pas de perte de poids significative.
L'hémogramme en ville retrouve anémie Hb 8.5g/dL, microcytaire (70 fl), CCMH 28 pg, arégénérative (réticulocytes 50G/L). Pas d'autre anomalie de l'hémogramme.
Bilan martial avec Ferritine : 8 µg/L (basse), Transferrine : augmentée, Coefficient de saturation : 4%, Bilan hépatique et rénal normal, CRP : 5 mg/L, électrophorèse des protéines sans particularité, TSH dans la norme.
Supplémentation per os sans efficacité, adressé pour bilan étiologique devant la mauvaise tolérance clinique récente.

Examen clinique
TA 12/9, 100 bpm, apyrétique, eupnéique en air ambiant,
Pâleur cutanéo-muqueuse, tachycarde, pas de signe neurosensoriel. Absence d'adénopathie ou de signes hémorragiques, pas d'hépato-splénomégalie.
Sur le plan cardiologique, bruits du cœur réguliers, sans souffle, pas de décompensation cardiaque, pas de signe fonctionnel urinaire.
Sur le plan pneumologique, dyspnée d'effort récente, pas de signe de détresse respiratoire aiguë. MV+/+ sans bruits surajoutés. Pas de toux ni crachat.
Sur le plan abdominal, souple, dépressible, indolore, pas d'organomégalie. Pas de signe d'hypertension portale ou d'insuffisance hépato-cellulaire.

Examens complémentaires :
ECG : Rythme sinusal régulier, aspect de bloc de branche droit connu (cf mot médecin traitant), absence de trouble de conduction AV, QRS fins sans trouble de la repolarisation.

anémie Hb 8.5g/dL, microcytaire (70 fl), CCMH 28 pg, arégénérative (réticulocytes 50G/L). Pas d'autre anomalie de l'hémogramme.
Bilan martial avec Ferritine : 8 µg/L (basse), Transferrine : augmentée, Coefficient de saturation : 4%, Bilan hépatique et rénal normal, CRP : 5 mg/L, électrophorèse des protéines sans particularité, TSH dans la norme.

Evolution dans le service

Sur le plan digestif,
FOGD du 02/09 sans lésions hémorragiques retrouvées, biopsies sans particularité, absence d'infection par H.pylori.
Coloscopie du 03/09 : Présence d'un polype sessile de 2 cm au niveau du côlon sigmoïde, avec érosion de surface et saignement au contact.
Anatomo-pathologie retrouvant : Examen histologique du polype sigmoïdien : Adénome tubulo-villeux de 20 mm ; Présence de dysplasie de bas grade ; Absence de contingent infiltrant ;Marges d'exérèse saines ; Pas de signes de malignité.
Pas de nécessité de suivi en gastro-entérologie, suivi médecin traitant.
Sur le plan hématologique,
Transfusion de 2 CGR le 02/09 sur mauvaise tolérance de l'anémie, bon rendement transfusionnel avec Hb 10g/dL le 03/09.
FERINJECT 1g le 04/09.
Bonne évolution clinique.
Patient convoqué dans une semaine en HDJ pour poursuite de supplémentation IV.
Retour au domicile le 05/09 ; indication à poursuivre le suivi par le médecin traitant, nous restons disponible au besoin.

  · Traitement de sortie
  Arrêt TARDYFERON, poursuite d'autres traitements.

Conclusion
Anémie ferriprive sur adénome colique avec dysplasie bas grade

Signataire : Dr Aïden Clairen.