Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Roger Paris, 84 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 12/09/2025 .

Motif d'hospitalisation

Bilan endoscopique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux:

HTA

Ostéoporose

Hépatite C traitée et guérie en 2019

Presbyacousie appareillée

Chirurgicaux:

Cystocèle opéré en 2011

Allergies:

Non connues

Mode de vie

Vit seul dans un studio de 15 m²

Pas d'enfant

Soeur décédée

Retraité, ancien écrivain

Dispose d'une livraison à domicile des repas par la mairie. Se déplace avec un déambulateur mais ne sort pas du domicile. Courses réalisées par la voisine. Autonome pour la toilette et l'habillage. Port de protections devant une incontinence urinaire.

Traitement à l'entrée

Récupéré oralement auprès du patient

VALSARTAN 160 mg: 1 cp par jour

Histoire de la maladie

Patient présentant une dysphagie aux solides rétropharyngée responsable d'une diminution progressive des apports depuis mai 2025.

Contexte de RGO ancien jamais traité ni exploré.

Perte de 4 kg en 6 mois pour un poids actuel à 71 kg.

Pas d'autre symptôme associé. Pas de cytopénie sur le bilan biologique.

Hospitalisation dans ce contexte pour réalisation d'un bilan endoscopique par EOGD avec biopsies oesophagiennes et prise en charge nutritionnelle. Pas de coloscopie devant l'absence de plainte sur le plan du transit d'autant qu'au vu de l'état général un dépistage semble déraisonnable.

Examen clinique :

TA 188/110 mmHg, FC 71 bpm, Temp 36 °C, Sat 100%

Conscient orienté Glasgow 15

Abdomen souple dépressible indolore

Pas de masse ni d'organomégalie

Pas de défense ni de contracture

Pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale

Pas d'ictère

Examens complémentaires :

Bilan biologique:

Hb 13.5 g/dl, leucocytes 6 G/L, PQ 155 G/L.

Na 137 mmol/l, K+ 3.7 mmol/l.

Pas d'hypophosphorémie ni d'hypomagnésémie

Pas de carence en B12 ni martiale

Carence en B9

EOGD du 12/09/2025

Anesthésie locale

Type de préparation du patient : A jeun

Oesophage : Aspect ulcéré entre 25 et 38 cm des arcades dentaires en lien avec une oesophagite grade D.

Cardia :

Cardia vu en vision directe et en rétrovision.

Cardia et ligne Z non alignés, respectivement à 45 et 38 cm des arcades dentaires, en lien avec une hernie hiatale.

Estomac :

Grosse tubérosité : Examen normal.

Corps gastrique : Normal

Antre : Examen normal.

Bulbe : Examen normal.

D1/D2 : Examen normal.

D3/D4 : Non vu

Jéjunum : Non vu

Conclusion : Examen retrouvant une oesophagite grade D de Los Angeles. Biopsies systématiques antrales (pot 1) et fundiques (pot 2). Pas de biopsies oesophagiennes dans le contexte.

Evolution dans le service

Bilan endoscopique réalisé le 12/09/2025, sans complication immédiate, retrouvant une oesophagite grade D de Los Angeles pour laquelle il a été introduit un traitement par IPP double dose pendant 2 mois.

Programmation d'un contrôle endoscopique à l'issue du traitement pour le 15/11/2025.

Prescription après entretien avec le diététicien de CNO pour la dénutrition modérée.

Carence en vitamine B9 pour laquelle une supplémentation a été initiée.

A noter HTA dans le service à confronter à une MAPA à faire en externe et à revoir avec le MT.

Réévaluation en consultation le 18/11/25.

Traitement de sortie

Traitement habituel

+

PANTOPRAZOLE 40 mg: 1 cp matin et soir à prendre 30 min avant les repas pendant 2 mois

FORTIMEL: 2 bouteilles par jour, parfum à adapter aux goûts du patient.

SPECIAFOLDINE 5 mg: 1 cp matin pendant 1 mois

Conclusion

Oesophagite ulcérée traitée par IPP. Contrôle EOGD le 15/11/25.

Dénutrition modérée prise en charge par conseils diététiques et CNO. Carence en B9 supplémentée.

Réévaluation en consultation le 18/11/25.

Signataire : Dr Myriam Jegou.