Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Yvette PASCAL, âgée de 76 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10 novembre 2023 au 26 novembre 2023.

Motif d'hospitalisation

Chutes à répétition avec majoration d'un syndrome anxieux majeur.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   Hypertension artérielle essentielle (primitive), suivie depuis 15 ans.

-   Syndrome anxio-dépressif chronique, traité par intermittence.

-   Cataracte de l'œil droit opérée en 2019.

-   Gonarthrose bilatérale modérée.

-   Carence en vitamine D connue, supplémentation irrégulière.

Chirurgicaux :

-   Cholécystectomie par laparoscopie (2008).

-   Appendicectomie dans l'enfance.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Familiaux :

-   Père décédé d'un infarctus du myocarde à 72 ans.

-   Mère décédée à 85 ans (causes non précisées).

Mode de vie

Situation sociale : Mariée, vit avec son mari à son domicile. A deux enfants qui résident à distance (plus de 300 km), contacts téléphoniques réguliers.

Habitat : Appartement de type T2 au 2ème étage avec ascenseur, en milieu urbain.

Profession : Ancienne secrétaire, retraitée.

Autonomie (avant la dégradation récente) :

ADL à 6/6

IADL à 5/8 : Gère son téléphone (1), ses traitements (1), ses finances (1). Difficultés pour les transports (1), les courses (0), la préparation des repas (1, repas simples), l'entretien ménager (0).

Aides à domicile : Passage d'une aide-ménagère 2 heures par semaine en autofinancement. Pas de passage infirmier.

Mobilité : Marchait avec une canne simple en extérieur par crainte de chuter. Décrit 3 chutes dans les 6 derniers mois, toutes survenues en extérieur, sans traumatisme grave mais ayant majoré l'anxiété.

Toxiques : Sevrage tabagique ancien (il y a plus de 20 ans). Pas de consommation d'alcool.

Gynéco-obstétrical : G2P2 (2 grossesses, 2 accouchements), ménopausée à 52 ans.

Traitement à l'entrée

-   AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

-   PAROXÉTINE 20 mg : 1 comprimé le matin.

-   PARACÉTAMOL 1g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.

Histoire de la maladie

Patiente suivie pour un trouble anxieux chronique, manifesté principalement par une phobie de la chute, s'étant progressivement aggravée depuis un an. Cette symptomatologie a conduit à une restriction progressive du périmètre de marche puis à un confinement volontaire au domicile depuis environ deux mois.

Dans les jours précédant l'hospitalisation, son mari la retrouve de plus en plus prostrée, négligeant son alimentation et son hygiène. Le 09/11/2023, la patiente fait une nouvelle chute à son domicile en se levant de son fauteuil, sans perte de connaissance ni traumatisme apparent. Suite à cet événement, elle refuse catégoriquement de se relever, exprimant une peur panique. Son médecin traitant est contacté par son époux et, devant l'impasse et l'état de détresse psychologique majeur, décide de l'adresser au service des urgences pour une prise en charge globale.

Aux urgences, l'examen clinique initial est rassurant sur le plan vital. Le bilan radiologique (bassin, rachis lombaire) n'objective pas de fracture. Le bilan biologique est sans particularité aiguë. Devant l'impossibilité d'un retour à domicile dans ces conditions de régression psychomotrice et d'anxiété massive, son admission en service de Médecine Gériatrique est décidée pour une évaluation globale et une réhabilitation fonctionnelle.

Examen clinique :

Constantes vitales : Poids : 62 kg, Taille : 165 cm (IMC : 22.8 kg/m²). Tension artérielle couchée : 145/85 mmHg, debout : 110/70 mmHg (chute de 35 mmHg de systolique, symptomatique avec vertiges), Fréquence cardiaque : 78 bpm, Fréquence respiratoire : 16 cpm, SpO2 : 97% en air ambiant, Température : 36.8°C.

Examen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pouls périphériques bien perçus. Pas d'œdème des membres inférieurs.

Examen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique et de bonne qualité, sans bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore, sans masse palpable. Transit conservé.

Examen Neurologique : Patiente consciente, orientée dans le temps et l'espace. Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Paires crâniennes normales. Examen cérébelleux difficile en raison du refus de la station debout. Réflexes ostéo-tendineux présents et symétriques.

Examen de la mobilité : Transferts lit-fauteuil difficiles, nécessitant une stimulation verbale intense et une aide physique. Refus initial de la marche. En insistant, la marche s'effectue à petits pas, base de sustentation élargie, avec une rétropulsion marquée et une préhension anxieuse du mobilier.

Examen cutané : Peau sèche. Petit hématome de 3 cm sur la fesse gauche, non douloureux. Absence d'escarre.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine (10/11) :

  Hémogramme : Hb 13.2 g/dL, Leucocytes 6500/mm³, Plaquettes 220 000/mm³.

  Ionogramme sanguin : Natrémie 140 mmol/L, Kaliémie 4.1 mmol/L, Créatininémie 75 µmol/L (DFG estimé > 60 mL/min/1.73m²).

  Bilan hépatique : ASAT/ALAT/GGT/PAL dans les normes.

  CRP : < 5 mg/L.

  Vitamine 25-(OH)D : 12 ng/mL (carence sévère).

Microbiologie : ECBU stérile.

Imagerie : TDM cérébral sans injection (11/11) : Atrophie cortico-sous-corticale diffuse, non spécifique et attendue pour l'âge. Absence de lésion ischémique ou hémorragique récente. Absence d'hydrocéphalie.

Autres :

  Électrocardiogramme (ECG) : Rythme sinusal régulier à 75 bpm, sans trouble de la repolarisation ni séquelle de nécrose.

  Évaluation cognitive : MMSE à 26/30 (perte de points sur le calcul mental et le rappel différé), en faveur d'un trouble neurocognitif léger probable, à réévaluer à distance de l'épisode anxieux.

Evolution dans le service

A.  Chutes à répétition dans un contexte de trouble anxio-phobique, compliquées d'un syndrome de régression psychomotrice et d'une hypotension orthostatique iatrogène
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    a.  Contexte : Patiente présentant une anxiété de la chute majeure, sur un terrain de chutes à répétition et de déconditionnement physique.

    b.  Bilan diagnostique : Le bilan a confirmé une hypotension orthostatique significative, probablement favorisée par l'amlodipine. La carence en vitamine D a été objectivée, facteur de risque de faiblesse musculaire et de chute. Le bilan psychologique a confirmé la prédominance du trouble anxieux phobique.

    c.  Prise en charge :

        i.  Thérapeutique : Arrêt de l'AMLODIPINE 5 mg dès l'admission devant l'hypotension orthostatique. Normalisation des chiffres tensionnels orthostatiques en 48h. Introduction d'une supplémentation en Vitamine D (CHOLECALCIFEROL 100 000 UI, 1 ampoule). Maintien de la PAROXÉTINE 20 mg avec évaluation de son efficacité, OXAZEPAM 10 mg ajouté si nécessaire.

        ii. Rééducation fonctionnelle : Prise en charge bi-quotidienne par le kinésithérapeute : travail des transferts, renforcement musculaire des quadriceps, travail de l'équilibre et reprise progressive de la marche, d'abord en barres parallèles puis avec un déambulateur à 4 roues pour sécuriser les déplacements.

        iii. Ergothérapie : Évaluation des besoins en aides techniques, validation de l'utilisation du déambulateur au domicile.

        iv. Soutien psychologique : Entretiens réguliers avec la psychologue du service pour travailler sur la peur de chuter et verbaliser les angoisses.

    d.  Évolution : L'évolution a été lentement favorable. La patiente a progressivement repris confiance, réalisant ses transferts seule en fin de séjour et déambulant de manière autonome avec le déambulateur sur plus de 50 mètres dans le service. L'anxiété anticipatoire persiste mais est devenue plus gérable. Poursuite de la kinésithérapie à domicile.

B.  Évaluation gériatrique et projet de sortie
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    a.  Sur le plan cognitif : Le MMSE à 26/30 et l'absence de plainte mnésique active avant cet épisode ne sont pas en faveur d'un trouble neurocognitif majeur. Une consultation mémoire de suivi a été programmée en externe.

    b.  Sur le plan locomoteur : L'amélioration est notable mais une fragilité persiste. La nécessité du déambulateur au domicile est actée.

    c.  Sur le plan social : Entretien familial téléphonique avec les enfants pour expliquer la situation et organiser le retour. Accord pour une augmentation du volume de l'aide à domicile pour l'aide aux courses et à la préparation des repas (demande d'APA en cours). Commande et livraison du déambulateur au domicile avant la sortie.

    d.  Sur le plan nutritionnel : Bilan nutritionnel initial montrant des apports réduits. L'IMC est conservé. Mise en place de compléments nutritionnels oraux (CNO) pendant la première semaine avec bonne tolérance. Reprise d'une alimentation spontanée satisfaisante en fin de séjour. Poids de sortie stable à 62.5 kg.

Traitement de sortie

Arrêt définitif : AMLODIPINE 5 mg.

Traitement poursuivi :

  PAROXÉTINE 20 mg : 1 comprimé le matin.

  PARACÉTAMOL 1g : 1 comprimé si douleurs, jusqu'à 3 fois par jour.

  CHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule buvable tous les 3 mois.

Soins et suivi :

  Séances de kinésithérapie de soutien à la marche et à l'équilibre au domicile, 2 fois par semaine (prescription jointe).

  Suivi par le médecin traitant pour contrôle tensionnel et réévaluation clinique dans 15 jours.

  Consultation mémoire programmée le [Date].

  Utilisation systématique du déambulateur pour tous les déplacements.

Conclusion

Madame Yvette PASCAL, 76 ans, a été hospitalisée pour une décompensation anxieuse majeure sur phobie de la chute, ayant entraîné un syndrome de régression psychomotrice.

-   Problème anxio-moteur : Amélioration significative grâce à une prise en charge pluridisciplinaire (médicale, rééducative, psychologique). La patiente a retrouvé une autonomie de déplacement sécurisée par un déambulateur. Un suivi psychologique et kinésithérapique est à poursuivre.

-   Hypotension orthostatique : Résolue après l'arrêt de l'amlodipine, cause iatrogène probable. Surveillance tensionnelle simple à poursuivre en ville.

-   Carence en Vitamine D : Corrigée par une dose de charge. La supplémentation d'entretien est à poursuivre au long cours.

-   Projet de vie : Le retour à domicile a été rendu possible par une adaptation de l'environnement (déambulateur) et un renforcement des aides humaines. Le dossier APA est en cours d'instruction.

La patiente sort apaisée, bien que consciente de sa fragilité. La poursuite du suivi coordonné entre le médecin traitant, la kinésithérapie et les aides à domicile sera la clé du maintien de son autonomie.

Signataire : Dr Ida Arena.