Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Madame Marie-noelle Zygas, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Néphrologie du 20/06 au 27/06.

Motif d'hospitalisation

Adressée par médecin traitant devant la découverte d'une insuffisance rénale chronique de stade IV.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Diabète de type 2 insulino-dépendant sans fond d'œil réalisé, suivi au Maroc. Dernière HBA1C retrouvée à 10.2% il y a 1 an

Hypertension sous monothérapie

Insuffisance rénale de stade IV, non explorée et non suivie

Mode de vie

Patiente en France depuis 2 mois, amenée par sa famille depuis le Maroc pour rapprochement familial. Vit avec sa fille dans un appartement avec ascenseur au 3eme étage.

Traitement à l'entrée

Novorapid de 8 à 18 UI selon protocole

Histoire de la maladie

Première consultation en France chez cette patiente auparavant suivie au Maroc. Le médecin traitant nous propose une hospitalisation pour faire le point sur l'insuffisance rénale chronique

Examen clinique :

TA 16/7 cmHg, pouls 85/mn, sat 99% en AA

Patiente consciente orientée, barrière de la langue

Cardiovasc: bruits du cœur réguliers sans souffle, légers oedèmes des membres inférieurs sans autre signe de décompensation cardiaque.

Pulmonaire: murmure vésiculaire bilatéral et symétrique

Digestif: abdomen souple dépresssible et indolore.

Uro/nephro: Pas de globe vésical, pas de douleur lombaire.

Examens complémentaires :

NFS : Hémoglobine 9,2 g/dL, Hématocrite 28 %, VGM 88 fL, TCMH 29 pg, CCMH 33 g/dL, leucocytes 6,5 G/L, polynucléaires neutrophiles 3,8 G/L, polynucléaires éosinophiles 0,1 G/L, polynucléaires basophiles 0,01 G/L, lymphocytes 2,0 G/L, monocytes 0,6 G/L, plaquettes 270 G/L.
CRP : 4 mg/L.

Ionogramme sanguin : sodium 139 mmol/L, potassium 5,3 mmol/L, chlorures 103 mmol/L, bicarbonates 19 mmol/L, créatinine 330 µmol/L, urée 24 mmol/L, clairance (MDRD) : 18 mL/min/1,73 m². Calcium 2mmolL, phosphore 1.8mmol/L, Vitamine D: 10ng/ml

Bilan martial : fer sérique 14 µmol/L, transferrine 55 µmol/L, coefficient de saturation 25 %, ferritine 120 µg/L.

Bilan hépatique : ASAT 20 UI/L, ALAT 22 UI/L, PAL 76 UI/L, GGT 24 UI/L, bilirubine totale 8 µmol/L, albumine 38 g/L.

HBA1C: 12%

Électrophorèse des protéines sériques : profil normal, pas d'hypergammaglobulinémie, pas de pic monoclonal.

Bilan immunologique : AAN négatifs, ANCA négatifs.

Sérologie VIH/VHB/VHC: négatives

ECBU : leucocyturie absente, nitrites négatifs, pas d'hématurie, stérile.

Ionogramme urinaire : sodium urinaire 48 mmol/L, potassium urinaire 26 mmol/L, urée urinaire 310 mmol/L, créatinine urinaire 6,5 mmol/L.
Protéinurie des 24h : 2 g/24h

Echographie rénale: rein de taille normale, bilatéraux symétrique sans dilatation des cavités pyélocalicielles

FO: Aux deux yeux: Présence de microanévrismes ponctuels diffus dans les quadrants rétinaux, hémorragies intrarétiniennes en flammèches, exsudats lipidiques secs maculaires périphériques.Pas de œdème maculaire. Pas de néovascularisation visible. Rétinopathie diabétique non proliférante modérée bilatérale.

ETT: Hypertrophie ventriculaire gauche concentrique modérée. Fonction systolique VG conservée. Oreillette gauche modérément dilatée. Pas d'autre anomalie significative.

Evolution dans le service

-   Sur le plan néphrologique: La patiente présente une insuffisance rénale chronique de stade IV, on retrouve en effet des chiffres de créatinine au Maroc similaires.

  L'étiologie de l'insuffisance rénale semble être le diabète: association d'une rétinopathie diabétique au fond d'œil, d'une protéinurie abondante et absence d'argument pour une autre cause (bilan auto-immun négatif). La balance bénéfice risque n'étant pas en faveur d'une biopsie rénale, nous ne la réalisons pas. Une surveillance néphrologique est à prévoir. Introduction d'un traitement anti-protéinurique et néphroprotecteur par FORXIGA 10mg/j et TRIATEC 5mg/j. Introduction de KAYEXALATE 2 doses par jour compte tenu de l'introduction de l'IEC chez une patiente présentant déja une hyperkaliémie (kaliémie contrôlée à la sortie).

  Education thérapeutique effectuée avec sa fille: contre indication aux AINS, nécessité de s'hydrater et prendre en charge l'hypertension et le diabète. On explique les différentes techniques de suppléance, et le choix semble s'orienter vers l'hémodialyse. Pas de désir de greffe.

-   Sur le plan nutritionnel: la patiente est reçue par la diététicienne du service pour une éducation thérapeutique (régime diabétique et insuffisant rénal).

-   Sur le plan hématologique: Anémie normocytaire arégénérative avec indication à un traitement par EPO type ARANESP 45mcg/sem

-   Sur le plan phosphocalcique: carence en vitamine-D que nous supplémentons, hyperphosphorémie traitée par règles hygiéno diététiques seules.

-   Sur le plan diabétique: déséquilibre majeur du diabète, avec mise en place d'un protocole basal/bolus et IDE à domicile 3/j pour poursuivre l'éducation thérapeutique. Nécessité d'un suivi endocrinologique

-   Sur le plan social: Rendez-vous avec assistante sociale pour prise en charge complémentaire et débuter une ouverture de droits sécurité sociale

Traitement de sortie

Insuline: de 6 à 16 UI selon protocole

LANTUS: 16UI le soir

FORXIGA 10mg/j

TRIATEC 5mg/j

KAYEXALATE 2 doses par jour

UVEDOSE 100.000UI: 1 amp/15j pendant 1 mois puis 1/mois pendant 3 mois

ARANESP 45mcg/j

Vaccination VHB ENGERIX: 2 doses à M1, M2 et M6.

Conclusion

Insuffisance rénale de stade IV sur vraisemblable néphropathie diabétique.

Introduction d'un traitement antiprotéinurique et néphroprotecteur.

Hyperkaliémie modeste et contrôlée.

Carence en vitamine-D supplémentée.

Hyperphosphatémie traitée par régime seul.

Anémie par carence en EPO, supplémentée.

Déséquilibre majeur du diabète avec mise en place insuline lente et IDE à domicile pour surveillance diabète

Rétinopathie non proliférante bilatérale.

Prise en charge nutritionnelle.

Suivi ophtalmologique: RDV le 30/06

Suivi endocrinologique: RDV le 06/09

Suivi néphrologique: RDV le 10/08

Signataire : Dr Collin Fourati.