Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Jean-Jacques Gese, âgé de 81 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/09/2023 au 13/09/2023.

Motif d'hospitalisation

Admis pour malaise avec perte de connaissance brève et chute à domicile, dans un contexte de vertiges au lever et d'asthénie récente.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : Hypertension artérielle ancienne. Diabète de type 2 non insulino-requérant. Bronchopneumopathie chronique obstructive stade modéré, sevrage tabagique ancien. Insuffisance rénale chronique modérée. Bloc auriculo-ventriculaire du premier degré connu. Dénutrition sévère. Carence en vitamine D connue. Antécédent d'embolie pulmonaire en 2018 justifiant une anticoagulation au long cours. Chutes anciennes isolées sans fracture.

Antécédents chirurgicaux : Cholécystectomie laparoscopique ancienne. Prothèse totale de hanche droite. Chirurgie de la cataracte bilatérale.

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux : Père décédé d'infarctus du myocarde à 65 ans. Mère décédée d'accident vasculaire cérébral à 78 ans.

Mode de vie

Patient retraité, ancien artisan maçon. Vit avec son épouse au 2e étage sans ascenseur dans un appartement en milieu urbain. Deux enfants vivant à proximité, passages hebdomadaires.

ADL à 5,5/6 : toilette 0,5 (aide partielle), habillage 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1, alimentation 1.

IADL à 3/8 : téléphone 1, utilisation des transports 0, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, gestion du linge 1, prise des médicaments 1, gestion du budget 0.

Bénéficie d'une aide à domicile trois fois par semaine pour l'entretien du logement et les courses. Passage IDE deux fois par semaine pour douche, surveillance tensionnelle et observance thérapeutique.

Marche habituellement avec canne simple, périmètre de marche d'environ 200 à 300 mètres, antécédent de deux chutes dans l'année sans fracture.

Tabac : ancien fumeur à environ 40 paquets-années, sevré depuis 5 ans. Alcool : consommation ponctuelle modérée, un verre de vin par jour. Pas d'autre toxique rapporté.

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg, 1 comprimé matin et soir.

Metformine 850 mg, 1 comprimé matin et soir.

Amlodipine 5 mg, 1 comprimé le matin.

Hydrochlorothiazide 25 mg, 1 comprimé le matin.

Bisoprolol 2,5 mg, 1 comprimé le matin.

Tiotropium inhalé 18 µg, 1 gélule inhalée par jour.

Association salmétérol/fluticasone 25/250 µg, 2 bouffées matin et soir.

Atorvastatine 20 mg, 1 comprimé le soir.

Oméprazole 20 mg, 1 gélule le matin.

Supplémentation en vitamine D 100 000 UI per os tous les 3 mois (dernière prise non récente selon le patient).

Histoire de la maladie

Depuis 3 à 4 jours, installation d'une asthénie, d'une anorexie avec baisse des apports hydriques, sensation de vertiges au lever. Le jour de l'admission, survenue d'un malaise brutal lors du lever d'un fauteuil, avec flou visuel puis perte de connaissance brève estimée à quelques secondes, chute au sol. Pas de mouvements anormaux, pas de morsure de langue, pas de perte d'urines rapportée. Retrouvé au sol par l'épouse, conscient à la reprise, très fatigué, sans déficit focal perçu.

Pas de douleur thoracique ni oppression, pas de dyspnée aiguë, pas de fièvre, pas de céphalée inhabituelle. Ecchymose de la hanche gauche sans impotence fonctionnelle majeure.

Le médecin traitant, appelé au domicile, retrouve une hypotension orthostatique marquée et oriente le patient dans le service de médecine gériatrique.

Examen clinique :

Tension artérielle couchée 110/60 mmHg, debout 85/50 mmHg à la 3e minute. Fréquence cardiaque 56/min régulière. Fréquence respiratoire 18/min. Température 36,6 °C. SpO2 95 % en air ambiant. Poids 52 kg pour 1,72 m, IMC 17,5 kg/m².

Patient conscient, orienté, discours cohérent, pas de syndrome confusionnel. MMSE à 27/30. Facies fatigué, muqueuses sèches.

Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de galop, souffle systolique éjectionnel discret au foyer aortique, pas de frottement. Auscultation pulmonaire : murmure vésiculaire conservé, quelques sibilants discrets aux bases, pas de crépitants. Pas de signe de lutte respiratoire.

Abdomen souple, indolore, sans masse palpable. Pas de hépatosplénomégalie. Bruits hydroaériques présents. Pas de globe vésical.

Examen neurologique : motricité et sensibilité conservées aux quatre membres, pas de déficit focal, pas de syndrome cérébelleux, pas de signe méningé. Index de Tinetti à 18/28, traduisant une instabilité posturale modérée et un risque de chute.

Examen locomoteur : douleur modérée à la palpation de la hanche gauche, mobilité conservée, pas de raccourcissement ni rotation du membre inférieur, pas de douleur rachidienne. Pas d'escarre, peau fine avec ecchymoses des membres.

Examens complémentaires :

Biologie à l'admission : hémoglobine 11,5 g/dL, VGM 90 fL, plaquettes 230 G/L, leucocytes 7,5 G/L. Ionogramme sanguin : sodium 138 mmol/L, potassium 3,9 mmol/L, chlorures 100 mmol/L. Urée 14 mmol/L, créatinine 150 µmol/L (clairance estimée à 35 mL/min, en hausse par rapport au bilan antérieur). Glycémie 7,8 mmol/L. CRP 4 mg/L. Bilan hépatique dans les normes. Bilan de coagulation adapté au traitement anticoagulant. Albumine 30 g/L, compatible avec une dénutrition.

ECG : rythme sinusal, fréquence 55/min, intervalle PR à 240 ms compatible avec un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, QRS fins, pas de trouble de repolarisation significatif.

Surveillance télémétrique de 48 heures : pas de pause sinusale, pas de tachyarythmie ventriculaire ou supraventriculaire significative, pas de bloc auriculo-ventriculaire de haut degré.

Radiographie du bassin et de la hanche gauche : pas de fracture, simple contusion des parties molles.

Scanner cérébral sans injection réalisé en urgence en raison du traitement anticoagulant : pas d'hémorragie intracrânienne, pas de lésion ischémique aiguë. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse et leucoaraïose modérée.

Échocardiographie transthoracique : fonction systolique ventriculaire gauche conservée, fraction d'éjection estimée à 60 %. Hypertrophie ventriculaire gauche modérée. Absence de sténose valvulaire significative. Insuffisance mitrale minime. Pression artérielle pulmonaire systolique modérément augmentée.

Exploration orthostatique répétée : chute tensionnelle systolique supérieure à 20 mmHg à la 3e minute du passage en position debout, reproduisant les symptômes de vertiges.

Gaz du sang en air ambiant : PaO2 légèrement abaissée, PaCO2 normale à légèrement augmentée, pH normal, sans trouble aigu de l'équilibre acido-basique. Radiographie thoracique : distension thoracique compatible avec BPCO, pas de foyer de pneumopathie.

Evolution dans le service

-   Syncope avec chute dans un contexte d'hypotension orthostatique, de déshydratation et de maladie de conduction cardiaque mineure chez patient sous anticoagulant

Contexte : premier épisode de syncope chez un patient âgé polypathologique, sous traitement antihypertenseur combiné et diurétique, anticoagulé pour antécédent thromboembolique, avec baisse récente des apports hydriques et amaigrissement.

Bilan diagnostique : hypotension orthostatique clairement objectivée, insuffisance rénale fonctionnelle sur déshydratation, absence d'argument pour cause neurologique centrale (scanner cérébral normal en aigu), absence d'argument pour cause rythmique sévère (télémétrie sans trouble significatif), absence de signe de cardiopathie ischémique aiguë. Pas de fracture secondaire à la chute.

Prise en charge : remplissage vasculaire prudent par voie intraveineuse les premières 48 heures, puis relais par réhydratation orale encouragée. Réévaluation et adaptation du traitement antihypertenseur : arrêt de l'hydrochlorothiazide, diminution de la dose d'amlodipine, maintien du bêtabloquant à faible dose compte tenu du bloc auriculo-ventriculaire du premier degré et de l'absence de bradycardie symptomatique. Maintien de l'anticoagulation par apixaban en l'absence de traumatisme crânien et d'hémorragie intracrânienne. Mise en place de mesures de prévention des chutes : orthostatisme progressif, consignes de lever fractionné, chaussures fermées, canne adaptée, séance de kinésithérapie de rééducation à la marche et à l'équilibre. Information du patient et de l'épouse sur la conduite à tenir en cas de nouveau malaise.

Évolution : amélioration progressive de la tension artérielle et disparition des vertiges au lever. Normalisation de la créatininémie vers les valeurs antérieures. Aucune nouvelle syncope ni chute pendant le séjour. Marche sécurisée avec canne simple, sous surveillance, sur de courtes distances. Critères de sortie jugés remplis après neuf jours : stabilité hémodynamique, absence de malaise, autonomie fonctionnelle proche de l'état antérieur avec aides.

-   Dénutrition protéino-énergétique et carence en vitamine D chez sujet âgé fragile

Contexte : pertes de poids évaluées à environ 7 kg en 6 mois, diminution de l'appétit, IMC à 17,5 kg/m², poly-pathologie, isolement relatif aux IADL.

Bilan diagnostique : IMC bas, albuminémie abaissée, interrogatoire confirmant la baisse des apports, absence de cause organique aiguë évidente (bilan inflammatoire peu perturbé, pas de syndrome tumoral clinique). Carence martiale significative non retrouvée, carence en vitamine D confirmée sur dosage antérieur.

Prise en charge : avis diététique avec prescription d'enrichissement alimentaire systématique des repas. Mise en place de compléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotéiques deux fois par jour. Organisation d'un suivi diététique en ville via le médecin traitant. Reprise d'une supplémentation en vitamine D par dose de charge pendant l'hospitalisation, puis schéma d'entretien trimestriel. Réévaluation des apports hydriques journaliers avec objectifs adaptés.

Évolution : reprise progressive de l'appétit au cours du séjour, amélioration des apports oraux, tolérance satisfaisante des compléments nutritionnels. Poids stable sur la courte durée de l'hospitalisation. Plan d'enrichissement alimentaire et compléments poursuivis à la sortie avec relais par les aidants et le médecin traitant.

-   Comorbidités chroniques : BPCO, diabète de type 2 et insuffisance rénale chronique modérée

Contexte : BPCO connue, ancien fumeur sevré, dyspnée d'effort stable ; diabète de type 2 traité par metformine ; insuffisance rénale chronique modérée préexistante, aggravée transitoirement par la déshydratation.

Bilan diagnostique : examen respiratoire stable, radiographie thoracique sans foyer infectieux, gaz du sang sans décompensation respiratoire aiguë. Glycémies capillaires globalement satisfaisantes durant le séjour. Créatinine initialement élevée puis en amélioration après réhydratation.

Prise en charge : poursuite du traitement inhalé de fond de la BPCO avec éducation à l'inhalation. Kinésithérapie respiratoire simple. Adaptation du traitement du diabète au profil glycémique et à la fonction rénale, avec réduction de la posologie de metformine. Surveillance rapprochée de la fonction rénale et de la kaliémie pendant la phase de réhydratation. Maintien de la statine et des mesures hygiéno-diététiques.

Évolution : stabilisation de la BPCO sans épisode de décompensation. Glycémies équilibrées avec la nouvelle posologie de metformine. Insuffisance rénale fonctionnelle régressive, retour à une clairance proche de la valeur de base. Poursuite du suivi de ces pathologies en ville avec le médecin traitant, avec contrôle biologique programmé dans le mois suivant la sortie.

Traitement de sortie

Apixaban 5 mg, 1 comprimé matin et soir

Metformine 500 mg, 1 comprimé matin et soir, pour éviter l'intolérance digestive

Amlodipine 2,5 mg, 1 comprimé le matin, dose diminuée devant l'hypotension orthostatique observée.

Bisoprolol 2,5 mg, 1 comprimé le matin

Hydrochlorothiazide arrêté, en raison de l'hypotension orthostatique et de l'insuffisance rénale fonctionnelle sur déshydratation.

Tiotropium inhalé 18 µg, 1 gélule inhalée par jour

Association salmétérol/fluticasone 25/250 µg, 2 bouffées matin et soir

Atorvastatine 20 mg, 1 comprimé le soir

Oméprazole 20 mg, 1 gélule le matin

Supplémentation en vitamine D : dose de charge réalisée pendant le séjour, puis 100 000 UI per os tous les 3 mois à poursuivre.

Compléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotéiques, 1 à 2 briques par jour, au moins pendant 3 mois, à adapter selon la tolérance et l'évolution pondérale.

Paracétamol 1 g, jusqu'à 3 fois par jour en cas de douleur

Conclusion

Syncope avec chute dans un contexte d'hypotension orthostatique et de déshydratation : premier épisode, bilan éliminant cause neurologique centrale et trouble rythmique majeur, adaptation du traitement antihypertenseur, réhydratation, absence de récidive pendant le séjour, retour à domicile avec consignes de prévention des chutes et surveillance clinique rapprochée.

Dénutrition protéino-énergétique avec carence en vitamine D : IMC bas, albuminémie abaissée, absence de cause aiguë retrouvée, mise en place d'un programme d'enrichissement alimentaire et de compléments nutritionnels oraux, supplémentation en vitamine D reprise, à poursuivre et à surveiller en ville avec suivi pondéral.

BPCO, diabète de type 2 et insuffisance rénale chronique modérée : situation respiratoire stable, absence de décompensation, ajustement de la posologie de metformine au profil rénal, maintien du traitement inhalé et de la statine, amélioration de la fonction rénale après réhydratation, contrôle biologique recommandé dans le mois.

Signataire : Dr Dominique Eymery.