Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Monsieur Raphael Dupey, 68 ans, a été hospitalisé dans le service de Néphrologie du 08/05/2025 au 21/05/2025 pour prise en charge d'une insuffisance rénale aiguë d'origine mixte.

Histoire de la maladie

Le patient présente à domicile le 05 mai des épisodes de fièvre avec diarrhées pour laquelle il s'automédique par anti-inflammatoires et anti-diarrhéiques. Devant l'absence d'amélioration, il consulte son médecin traitant le 07/05 qui prescrit un bilan sanguin que le patient réalise le 08 mai. Le bilan retrouve: GB 13G/L, PNN 10G/L, CRP 250 mg/l et créatinine 370 micromol/l avec K+ 5.8 mmol/l.

Devant les résultats anormaux, le médecin traitant nous contacte pour une admission dans notre service.

Antécédents médicaux

HTA traitée depuis 2006 sous bithérapie
ACFA sous anticoagulation efficace
Insuffisance rénale chronique de stade 3 à priori d'origine vasculaire, suivi par le médecin traitant. Créatinine de base 170 micromol/l soit DFG à 28ml/mn.
Dépression suite à la mort de sa femme
Dyslipidémie

Antécédents chirurgicaux

Prothèse de hanche droite
Cure d'hernie inguinale

Antécédents familiaux

Coronaropathie chez le père
Cancer du colon chez le père

Mode de vie

Ancien ouvrier textile à la retraite.

Vit seul à domicile, autonome pour les gestes de la vie quotidienne. Sort faire les courses, conduit., a 2 enfants dont une fille vivant à proximité. Veuf.

Tabagique à 20PA.

Traitement à l'entrée

LOXEN 50LP: 1 matin 1 le soir
TRIATEC 10mg: 1 matin
ELIQUIS 5mg: 1 matin 1 le soir
TAHOR 10mg: 1 le soir
CALCIDIA 1 sachet matin et midi
UVEDOSE 100.000 UI 1 amp/mois

Examen clinique :
A l'arrivée dans le service: patient conscient orienté
TA 80/50 mmHg, pouls 67 bpm, temp 38.7°.
Cardio: Bruit du coeur irréguliers sans souffle, pas de signe de décompensation cardiaque gauche
Poumon: Pas de bruit surajouté, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique
Abdomen: Abdomen souple légèrement sensible de façon diffuse sans défense
Autre: cicatrice de hernie, RAS par ailleurs

Examens complémentaires :

NFS: GB 13G/L avec PNN 10G/L, Hb 10.6g/dl, VGM 75, ferritine 700ng/ml mais coefficient de saturation 6%
Iono: NA 137mmol/l, K+4.7 le 10/05

Créatinine à 200 micromol/l à son arrivée dans le service, contrôlée le 10/05 à 168 micromol/l après réhydratation.
Ionogramme urinaire: rapport prot/creat à 10mg/mmol, NA 10mmol/l K 50mmol/l soit rapport Na/K <1
ECBU: pas d'hématurie, pas de leucocyturie

Hémocultures: 2 paires négatives.

Coproculture: clostridium négatif, flore digestive normale.

Echographie rénale: reins dédifférenciés de 10 cm sans dilatation des cavités pyélocalicielles

Scanner thoracique: Parenchyme normal. Nodule pulmonaire de 16mm à l'apex gauche, spiculé, d'allure suspecte. Pas d'adénopathies

ECG: ACFA lente sans anomalie du segment ST ou de l'onde T.

Evolution dans le service

-   Sur le plan rénal: Une réhydratation IV par serum physiologique est mise en place (bolus de 500ml en flash puis 2L/24h), et les IEC interrompus, permettant une amélioration rapide de la fonction rénale. L'insuffisance rénale aiguë sur chronique est probablement mixte, d'allure fonctionnelle, favorisée par la prise d'IEC et d'AINS à domicile. On reprend l'éducation thérapeutique du patient sur son insuffisance rénale chronique et la contre-indication des AINS, la nécessité d'un contrôle tensionnel strict et un régime adapté. Il bénéficie d'une consultation avec la diététicienne du service. On propose un suivi néphrologique à distance.

-   Sur le plan infectieux: Un traitement par Ceftriaxone 1g/j par voie IV est débuté devant la fièvre initiale, permettant une amélioration du syndrome inflammatoire. Cependant, devant la négativité des hémocultures et de la coproculture, la ceftriaxone est interrompue à J3. On retient la possibilité d'une étiologie virale.

-   Sur le plan digestif: Pas de récidive de diarrhée dans le service.

-   Sur le plan tensionnel: On reprend les IEC à demi-dose, ils seront à réaugmenter progressivement avec suivi de la créatinine.

-   Sur le plan social: une évaluation par l'assistante sociale est effectuée sans nécessité de mise en place d'aide du fait de la bonne autonomie du patient.

-   Sur le plan digestif: devant l'anémie ferriprive, on effectue une supplémentation par FERINJECT. Dans le cadre du bilan étiologique et devant les antécédents du patients, une coloscopie est programmée pour le 15 juin par le DR BARRE.

-   Sur le plan pulmonaire: devant le tabagisme actif, un scanner thoracique sans injection est réalisé retrouvant un nodule suspect apical. Le patient est informé et sera revu par la pneumologue DR LUCY le 11 juin avec réalisation d'une fibroscopie bronchique. On insiste sur l'arrêt du tabac et on propose une substitution nicotinique que le patient accepte

-   Sur le plan cardiologique: en vue de la réalisation possible de biopsies, un avis cardiologique conclut à la nécessité de maintenir une anticoagulation efficace. Un relai par calciparine 0.5mlX2/j en SC sera effectué par un IDE à domicile pour encadrer les gestes.

Traitement de sortie

LOXEN 50LP: 1 matin 1 le soir
TAHOR 10mg: 1 le soir
CALCIDIA 1 sachet matin et midi
UVEDOSE 100.000 UI 1 amp/mois

Modifiés:
TRIATEC 5mg: 1 matin (à réaugmenter progressivement par MT)
ELIQUIS 5mg: 1 matin 1 le soir jusqu'au 09 juin puis STOP
CALCIPARINE 0.5ml: 1 injection matin et soir à partir du 10 juin. Ne pas réaliser l'injection le soir la veille des interventions

Conclusion
Diarrhée d'origine possiblement virale compliquée d'insuffisance rénale aiguë mixte sur chronique d'évolution favorable après réhydratation.
Nodule pulmonaire chez patient tabagique en cours d'exploration (DR LUCY 11 juin à 10h). Anémie ferriprive avec coloscopie prévue (DR BARRE le 15juin). Suivi néphrologique recommandé (DR PUEZZI le 20 juillet).

Signataire : Dr Chimene Weiss.