Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Monsieur Robert Serna, 60 ans, est hospitalisé dans le service de Néphrologie du 5 au 13 mai 2025.

Motif d'hospitalisation

Anurie.

Antécédents médicaux

-   Rein unique fonctionnel droit.

-   Syndrome de jonction bilatéral en cours d'exploration.

-   Maladie rénale chronique probable de stade III.

Antécédents chirurgicaux

-   Plaie délabrante du membre supérieur gauche dans un contexte de chute en forêt en contexte éthylique (2017) ayant nécessité un parage au bloc opératoire avec autogreffe cutanée.

Antécédents familiaux

Aucun.

Allergies

Aucun.

Mode de vie

Patient ne travaillant pas, vit seul dans un appartement. Intoxication alcoolotabagique non sevrée (tabac 60 PA, alcool 3-4 verres/j). Pratique la chasse.

Traitement à l'entrée

Aucun.

Histoire de la maladie

Patient s'étant présenté aux urgences du CHU début janvier dans un contexte de vomissements évoluant depuis quelques jours. Mise en évidence d'une insuffisance rénale non connue avec une créatinine à 170 µmol/l, présence d'une acidose métabolique hyperchlorémique modérée. Le bilan d'imagerie (échographie puis scanner) a mis en évidence un rein unique fonctionnel droit, présence d'un syndrome de jonction bilatéral avec destruction du rein gauche. Après avis urologique, il est programmée une consultation rapprochée avec le Dr Marchand, que le patient n'a pas honoré à 2 reprises (février puis avril 2025).

Le patient rapporte une altération de l'état général apparue fin avril, puis anurie à partir du 2 mai. Inquiet, le patient contacte le Dr Marchand qui programme une hospitalisation en néphrologie (absence de place disponible en urologie).

Examen clinique :

Pression artérielle 120/45 mmHg, fréquence cardiaque 110 bpm, SpO2 93% en AA, hypertherme 38,1°, poids 123 kg.

Examen général : altération de l'état général.

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur régulier, rapides, pas de stigmate de décompensation cardiaque droite ou gauche.

Examen respiratoire : eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, globalement diminué, quelques sibilants.

Examen abdominal : abdomen souple pléthorique, présence d'une hernie ombilicale réductible.

Examen uro-néphrologique : anurie, pas de douleur lombaire.

Examen neurologique : G15, patient calme conscient orienté, pas de signe de focalisation.

Examens complémentaires :

Fonction rénale : créatininémie à 1125 µmol/l, urée 38 mmol/l.

Ionogramme sanguin : natrémie à 124 mmol/l, kaliémie à 6,1 mmol/l, bicarbonatémie à 12 mmol/l, calcémie à 1,9 mmol/l, phosphatémie à 3,8 mmol/l, protides à 59 g/l.

NFS : hémoglobine à 8,4 g/dl, leucocytes à 12 G/L, plaquettes à 107 G/L.

TP 57%, TCA normal.

CRP à 27 mg/L.

Bilan hépatique : absence de cytolyse mais présence d'une cholestase (GGT 3N, PAL 4N).

Evolution dans le service

Sur le plan uronéphrologique

-   Tableau d'insuffisance rénale aiguë sur chronique avec troubles ioniques non menaçants. Contrôle du scanner abdominopelvien dès l'entrée retrouvant à nouveau le syndrome de jonction droit avec une dilatation pyélique à 34 mm, destruction du rein gauche, avec discret infiltrat péri-pyélique droit évocateur de pyélonéphrite débutante.

-   Suspicion dans ce contexte devant le fébricule et le discret syndrome inflammatoire de pyélonéphrite obstructive conduisant à l'introduction probabiliste de ROCEPHINE.

-   Prise en charge au bloc opératoire dans la nuit du 5 au 6 mai avec pose d'une sonde JJ droite. Présence d'urines purulentes lors de la dérivation des urines, envoyées en culture. Ce prélèvement reviendra positif à Enterocoque faecalis, antibiothérapie adaptée par Amoxicilline.

-   Bonne évolution septique avec obtention de l'apyrexie dès J1 et la baisse adaptée du syndrome inflammatoire. Malheureusement, évolution rénale partielle avec une créatinine de sortie à 720 µmol/l. Contrôle partiel des troubles biologiques avec kaliémie à 5 mmol/l, réserve alcaline à 17 mmol/l à la sortie. Persistance d'anomalies probablement en lien avec la maladie rénale chronique (anémie stable autour de 8,5 g/dl, hypocalcémie modérée).

Sur le plan gastro-entérologique

-   Faisceau d'argument faisant évoquer une cirrhose : éthylisme chronique, perturbations modestes du bilan hépatique, baisse spontanée du TP, lame d'ascite abdominale à l'échographie et dysmorphie hépatique visible sur le scanner réalisé à l'entrée (également présent sur le scanner de janvier à la relecture de l'imagerie).

-   Information faite au patient et notamment de la nécessité d'un suivi en gastro-entérologie que le patient a refusé.

Sur le plan addictologique

-   Patient présentant une intoxication alcoolotabagique non sevrée, relai par NICOPATCH le temps de l'hospitalisation et prévention du delirium tremens par vitaminothérapie et VALIUM.

-   Nous avons proposé au patient de rencontrer l'équipe d'addictologie de l'hôpital, ce qu'il a refusé.

Nous déplorons une agressivité du patient avec désir impérieux de sortie malgré les multiples problématiques en cours (pyélonéphrite en cours de traitement, découverte d'une insuffisance rénale sévère, d'une probable cirrhose). Explications données au patient de la nécessité de maintien en hospitalisation ce que le patient refuse après explications des risques encourus (de manière non exhaustive: évolution de l'infection, de l'insuffisance rénale, de la cirrhose, risque de décès). Nous programmons tout de même une consultation de suivi en urologie avec le Dr Marchand (le 18 juin) et en gastro-entérologie avec le Dr M'Bola (le 7 septembre) et lui remettons une ordonnance pour une poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 18 mai inclus.

Traitement de sortie

AMOXICILLINE 1g matin midi et soir jusqu'au 18 mai

Conclusion

Pyélonéphrite obstructive compliquée d'une insuffisance rénale aiguë sur chronique chez un patient présentant un syndrome de jonction bilatéral non suivi.

Probable insuffisance rénale chronique sévère, voire terminale.

Hyperkaliémie et acidose métabolique partiellement contrôlées.

Pose d'une sonde JJ et antibiothérapie par AMOXICILLINE permettant une amélioration partielle du tableau urologique.

Découverte d'une probable cirrhose.

Sortie du patient contre avis médical.

Signataire : Dr Michel Grange.