Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Charifa Limousin, âgée de 81 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2024 au 15/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Patiente adressée aux urgences pour malaise avec perte de connaissance brève au domicile, chute sans traumatisme majeur, dans un contexte d'asthénie, vertiges à l'orthostatisme et baisse des apports hydriques et alimentaires depuis plusieurs jours.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne, diabète de type 2 non insulino-traité, dyslipidémie, gonarthrose bilatérale, antécédents d'infection urinaire basse, Probable troubles cognitifs légers non explorés.

Antécédents chirurgicaux : appendicectomie dans l'enfance, hystérectomie bénigne, chirurgie de la cataracte bilatérale.

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue.

Antécédents familiaux : père décédé de cardiopathie ischémique, mère diabétique de type 2.

Mode de vie

Patiente veuve, deux enfants vivant à proximité et la visitant une à deux fois par semaine. Vie en appartement au 3e étage avec ascenseur, en milieu urbain.

Autonomie : ADL à 5/6 avec besoin d'aide pour la toilette, autonomie pour l'habillage, les transferts, la continence et l'alimentation. IADL à 4/8, avec aide pour les courses, la gestion des médicaments et du ménage, autonome pour le téléphone, la gestion de l'argent simple et l'utilisation des transports de proximité.

Aide à domicile : passage d'une aide-ménagère 3 fois par semaine, infirmière libérale pour surveillance tensionnelle et diabétique deux fois par semaine.

Mobilité : marche lente avec canne simple, antécédent de deux chutes sans gravité dans l'année précédente.

Toxiques : ancienne fumeuse sevrée depuis plus de 20 ans, absence de consommation d'alcool et d'autres toxiques.

Gynéco-obstétrique : trois grossesses, deux enfants vivants, une fausse couche précoce.

Traitement à l'entrée

Périndopril 5 mg le matin.

Indapamide 1,5 mg le matin.

Metformine 500 mg deux fois par jour.

Gliclazide 30 mg le matin.

Simvastatine 20 mg le soir.

Paracétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur.

Histoire de la maladie

Depuis une dizaine de jours, installation progressive d'asthénie, de baisse de l'appétit, de nausées intermittentes, avec prise hydrique réduite. Depuis 3 à 4 jours, vertiges à la station debout, difficultés à se lever, troubles de l'équilibre, propos rapportés comme plus désorientés par la fille. Le jour de l'hospitalisation, la patiente est retrouvée au sol par l'aide à domicile, après un épisode de perte de connaissance brève lors du lever des toilettes, sans convulsions ni morsure de langue, récupération rapide mais confusion modérée. Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de déficit moteur focal observé.

Le médecin traitant oriente la patiente vers les urgences. Aux urgences, constat de déshydratation clinique, hypotension orthostatique, hyponatrémie marquée et syndrome inflammatoire modéré avec suspicion d'infection urinaire. ECG sans trouble rythmique majeur ni signe d'ischémie. Un isolement prophylactique de type gouttelettes-contact est instauré à l'admission dans le contexte épidémique hivernal, le temps d'éliminer une infection respiratoire contagieuse. La patiente est ensuite transférée en Médecine gériatrique pour bilan étiologique de la syncope et prise en charge globale gériatrique.

Examen clinique

Constantes : TA couchée 130/70 mmHg, TA debout 95/60 mmHg avec majoration des vertiges, fréquence cardiaque 82/min régulière, température 36,8 °C, fréquence respiratoire 18/min, SpO₂ 96 % à l'air ambiant. Poids 48 kg pour 1,60 m, IMC 18,8 kg/m².

Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle significatif, pas de signes d'insuffisance cardiaque congestive.

Examen respiratoire : auscultation claire et symétrique, pas de râles ni de signes de détresse respiratoire.

Examen abdominal : abdomen souple et indolore, pas de défense ni de masse palpable, globe vésical absent.

Examen urologique : pas de douleur lombaire provoquée, pas de sensibilité sus-pubienne, mictions spontanées conservées.

Examen neurologique : vigilance correcte, désorientation temporo-spatiale modérée, pas de déficit moteur ni sensitif focal, pas de syndrome cérébelleux franc, réflexes ostéo-tendineux symétriques. Score MMSE à 23/30 avec troubles des fonctions exécutives et de la mémoire récente.

Examen locomoteur et cutané : marche instable avec canne, test de lever de chaise ralenti, pas d'escarre, peau sèche avec signes discrets de déshydratation.

Examens complémentaires

Biologie à l'admission : hémoglobine à 9,5 g/dL avec microcytose, leucocytes à 9 G/L, plaquettes normales. Ionogramme sanguin : sodium à 122 mmol/L, kaliémie à 3,6 mmol/L, urée et créatinine légèrement augmentées compatibles avec hypovolémie modérée. Osmolarité plasmatique basse, osmolarité urinaire inadaptée. Protéines totales et albumine basses, en faveur d'un terrain dénutri. CRP à 35 mg/L, procalcitonine non significativement élevée. Bilan hépatique et thyroïdien sans anomalie significative. 25-OH vitamine D basse.

ECBU : leucocyturie franche, nitrites positifs. Culture urinaire positive à Escherichia coli sensible aux céphalosporines de 3e génération et à l'amoxicilline-acide clavulanique, résistante aux fluoroquinolones.

ECG : rythme sinusal, pas de trouble de conduction significatif, pas de signe d'ischémie aiguë.

Radiographie thoracique : pas d'infiltrat, cœur de taille normale.

Scanner cérébral sans injection : pas de lésion aiguë, atrophie cérébrale diffuse modérée compatible avec l'âge, petites leucoaraïoses.

Échographie cardiaque transthoracique (en cours de séjour) : fonction systolique ventriculaire gauche conservée, pas de valvulopathie significative.

Holter ECG de 24 heures : pas de trouble du rythme significatif ni de pauses pathologiques.

Autre bilan : MNA à 17/30 en faveur d'une dénutrition, test de lever de chaise et Timed Up and Go ralentis, confirmant le risque de chute.

Evolution dans le service

1.  Syncope dans un contexte d'hyponatrémie hypoosmolaire et d'hypotension orthostatique chez une patiente polymédiquée

Contexte : patiente âgée fragile, hypertendue et diabétique, traitée par diurétique thiazidique, avec baisse récente des apports hydriques et alimentaires et dénutrition. Antécédents récents de chutes sans gravité.

Bilan diagnostique : hyponatrémie hypoosmolaire (122 mmol/L), osmolarité plasmatique basse, osmolarité urinaire inadaptée, signes cliniques de déshydratation modérée et hypotension orthostatique marquée. Scanner cérébral sans lésion aiguë, ECG et Holter ECG sans trouble rythmique significatif, échocardiographie rassurante. Bilan thyroïdien et surrénalien dans les limites de la normale. L'ensemble oriente vers une syncope multifactorielle, à prédominance hémodynamique, favorisée par le diurétique, la déshydratation et la dénutrition.

Prise en charge : arrêt immédiat de l'indapamide. Rééquilibration hydro-électrolytique progressive par solutés de remplissage adaptés, avec correction lente de la natrémie pour éviter un syndrome de démyélinisation. Mise en place d'une restriction hydrique modérée secondairement, ajustée au profil de natriurèse, puis d'un régime légèrement enrichi en sel. Adaptation du traitement antihypertenseur avec maintien du périndopril à posologie réduite et introduction secondaire d'un inhibiteur calcique à faible dose si besoin tensionnel. Rééducation à l'orthostatisme, éducation aux manœuvres physiques, bas de contention prescrits en cas d'orthostatisme persistant. Surveillance rapprochée de la tension et de la natrémie pendant le séjour.

Évolution : correction progressive de la natrémie jusqu'à 135 mmol/L à J5, disparition des vertiges à la station debout, amélioration nette de l'hypotension orthostatique. Aucun nouvel épisode de syncope observé. L'état confusionnel s'amende, persiste un trouble cognitif léger déjà présent au domicile, sans retentissement fonctionnel majeur. L'isolement prophylactique instauré à l'admission est levé après exclusion d'infection respiratoire virale. La patiente est jugée stable pour un retour à domicile avec renforcement de la surveillance et de l'éducation.

2.  Infection urinaire basse sur terrain diabétique

Contexte : patiente diabétique de type 2, âgée et dénutrie, avec antécédents d'infections urinaires. À l'admission, plainte de brûlures mictionnelles anciennes mal exprimées, épisode de confusion pouvant être favorisé par l'infection.

Bilan diagnostique : ECBU positif à Escherichia coli sensible aux céphalosporines de 3e génération et à l'amoxicilline-acide clavulanique, CRP modérément élevée sans sepsis sévère, pas de douleur lombaire ni de fièvre élevée, évoquant une cystite compliquant un terrain fragile plutôt qu'une pyélonéphrite.

Prise en charge : instauration d'une antibiothérapie probabiliste intraveineuse par céfotaxime, rapidement adaptée à l'antibiogramme, puis relais per os par amoxicilline-acide clavulanique pour une durée totale de 7 jours, en tenant compte de la fonction rénale. Optimisation de l'hydratation dans les limites du plan de correction de la natrémie. Surveillance clinique, de la température et des paramètres biologiques. Prévention secondaire expliquée (hydratation régulière, mictions fréquentes, traitement rapide des nouveaux symptômes).

Évolution : apyrexie rapide, disparition des brûlures mictionnelles et de la pollakiurie au cours de la première semaine. Amélioration de l'état général. Aucun signe de complication ascendante. L'antibiothérapie est bien tolérée, sans effet secondaire notable.

3.  Dénutrition protéino-énergétique sévère, carence martiale et carence en vitamine D sur isolement relatif au domicile, comorbidités cardio-métaboliques

Contexte : perte pondérale estimée à 6 kg en 6 mois, diminution des apports alimentaires liée à une fatigabilité, une solitude au domicile et des capacités culinaires réduites. Diabète de type 2 modérément équilibré, prise insuffisante de protéines et de calories. Risque de chute élevé dans ce contexte de fragilité musculaire.

Bilan diagnostique : IMC à 18,8 kg/m², MNA à 17/30. Albumine et préalbumine basses. Anémie microcytaire avec carence martiale (ferritine basse), sans argument pour une hémorragie digestive. 25-OH vitamine D effondrée. HbA1c modérément élevée, témoignant d'un contrôle glycémique imparfait mais sans hypoglycémies rapportées. Évaluation sociale confirmant un isolement relatif et un recours insuffisant à l'aide formelle.

Prise en charge : avis diététique gériatrique, mise en place d'une alimentation enrichie et de compléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotéinés. Introduction d'un traitement martial per os, prévu sur plusieurs mois. Correction de la carence en vitamine D par une dose de charge puis un traitement d'entretien mensuel. Réévaluation du traitement antidiabétique avec arrêt du gliclazide pour limiter le risque d'hypoglycémie en cas de prise alimentaire fluctuante, maintien de la metformine à dose adaptée à la fonction rénale. Mise en place, en lien avec l'assistante sociale, d'un portage de repas à domicile et augmentation du passage de l'aide à domicile pour l'aide à la préparation des repas et la surveillance. Programmation de séances de kinésithérapie de renforcement musculaire et de prévention des chutes.

Évolution : amélioration progressive de l'appétit pendant le séjour, consommation régulière des compléments nutritionnels. Poids stabilisé, absence de nouvelle perte pondérale. La patiente adhère au projet de soins et accepte le portage de repas. Un plan personnalisé de soins gériatriques est transmis au médecin traitant, avec objectifs de renutrition et de prévention des chutes.

Traitement de sortie

Périndopril 2,5 mg le matin, à adapter selon contrôle tensionnel.

Amlodipine 5 mg le soir en relais sur l'indapamide, maintenue à l'arrêt en raison de l'hyponatrémie.

Metformine 500 mg le soir.

Gliclazide : arrêté en raison du risque d'hypoglycémie et de la dénutrition.

Simvastatine 20 mg le soir.

Amoxicilline-acide clavulanique per os pour compléter 7 jours d'antibiothérapie au total (fin de traitement à J7 après le début).

Fer oral (sels ferreux) une prise par jour pour une durée minimale de 3 mois, à réévaluer.

Vitamine D (cholécalciférol) en dose de charge puis une prise mensuelle en entretien.

Compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés, deux prises par jour pendant au moins 3 mois.

Paracétamol 1 g en cas de douleur, sans dépasser 3 g par jour.

Conclusion

Syncope survenue au domicile dans un contexte de hyponatrémie hypoosmolaire et d'hypotension orthostatique, favorisée par un traitement diurétique, une déshydratation et une dénutrition protéino-énergétique, sans argument pour cardiopathie rythmique ni accident vasculaire cérébral aigu. L'épisode a bien évolué après correction hydro-électrolytique et adaptation thérapeutique, sans récidive durant le séjour. Une cystite à Escherichia coli sur terrain fragile a été mise en évidence et efficacement traitée. Un état de dénutrition sévère avec carence martiale et carence en vitamine D a été confirmé, avec mise en route d'une prise en charge nutritionnelle et sociale structurée. Un trouble cognitif léger est probable et devra être exploré en ambulatoire.

Signataire : Dr Virginia Chansou.