Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale aux urgences

Le 31/10/2025

Cher confrère,

Je vois en consultation aux urgences Madame Martine Vaque.

Veuillez trouver ci-joint le compte rendu de consultation

En vous remerciant de votre confiance

Je vous prie d'agréer, Cher Confrère, l'expression de mes salutations confraternelles

Dr Olive Rialland .

Motif de consultation :
Douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis quelques jours, associées à des épisodes fébriles et des nausées.

Antécédents médicaux :
Aucun

Antécédents chirurgicaux :
Aucun

Traitement habituel :
Aucun

Histoire de la maladie :
Madame Martine Vaque, âgée de 40 ans, consulte pour douleurs de l'hypochondre droit apparues de façon aiguë, associées à des vomissements itératifs avec de la fièvre depuis 48h. Les douleurs évoluent par intermittence depuis 3 mois.

Son médecin traitant avait fait réaliser un bilan biologique la semaine dernière qui retrouve une perturbation du bilan hépatique avec une bilirubine ascensionnée à 76. Il existe également une cholestase avec des gamma-GT à 3N sans cytolyse. Il n'y avait pas de syndrome inflammatoire.

Le bilan réalisé ce jour en consultation retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 132 et une hyperleucocytose à 15000. Le bilan hépatique est modérément plus perturbé avec une bilirubine à 89. Il n'y a pas de cytolyse et la cholestase est stable. La lipase est normale.

Le bilan a été complété d'un scanner AP qui retrouve une vésicule biliaire avec une macrolithiase avec une paroi légèrement épaissie. On retrouve une dilatation de la voie biliaire principale à 13mm avec deux calculs dans le bas cholédoque. Il y a également une dilatation du cystique et de la voie biliaire intra-hépatique. Pas d'autre anomalie décelée sur l'examen.

J'explique à la patiente le tableau d'angiocholite qu'elle présente même si l'on ne retrouve pas exactement la chronologie de la triade de Charcot.

Compte tenu du contexte d'angiocholite une prise en charge chirurgicale en semi-urgence a été décidée avec la patiente et qui consistera en une cholécystectomie par voie coelioscopique avec extraction des calculs de la voie biliaire.

Examen clinique :
Patiente apyrétique, abdomen souple avec douleur localisée à l'hypochondre droit, Pas de défense, sensibilité accrue à l'inspiration profonde. Ictère conjonctival clinique.

Au total :
Tableau d'angiocholite avec VBP dilatée sans signe de pancréatite aiguë nécessitant une cholécystectomie et un nettoyage de la voie biliaire principale par voie coelioscopique

Informations données au patient :
Information sur le diagnostic, les modalités opératoires, les risques de la chirurgie (lésion biliaire, hémorragie, infection) et le déroulement post-opératoire. Consentement éclairé recueilli.

En pratique :
Hospitalisation ce jour pour cholécystectomie sous coelioscopie avec exploration de la voie biliaire principale le 1/11/2025. Consultation avec l'anesthésiste en suivant.


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

INTERVENTION : CHOLÉCYSTECTOMIE ET EXTRACTION DE CALCUL DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE. CHOLÉDOCOSCOPIE. CHOLANGIOGRAPHIE.

Date de l'intervention : 1/11/2025.

Chirurgien : Dr Olive Rialland.

INDICATION : Enclavement d'une lithiase dans le bas cholédoque, sans signe d'angiocholite, objectivée au scanner. Bilirubine : 89. Dilatation du cholédoque à 13mm.

INSTALLATION : Décubitus dorsal, bras gauche le long du corps. Bras droit à 80°. Porte jambe. Sonde vésicale, Sonde naso-gastrique. Anesthésie générale. Vérification des points d'appuis. Mise en place des champs stériles. ATB prophylaxie selon le protocole de la SFAR

VOIE D'ABORD : Coelioscopique. Trocart de 12mm en ombilical par open coelioscopie, pneumopéritoine à 12mmHg. Installation de 3 autres trocarts sous contrôle de la vue : un de 5mm en fosse iliaque droite, un de 5mm en flanc gauche et un de 5mm en sous xyphoïdien.

OBSERVATION PER-OPERATOIRE :

Distension vésiculaire : oui

Cholécystite : non

Dilatation du cholédoque : oui, 13mm

Inflammation pédiculaire : Modérée

Accolement entre vésicule biliaire et VBP : non

Epanchement péritonéal : Non

Aspect du foie : choléstatique, pas de lésion visible

Reste de la cavité abdominale : sans particularité

Nombre de calcul retiré de la VBP : 2

GESTES EFFECTUES :

1^(er) temps : cholécystectomie et cholangiographie

-Ponction évacuatrice de la vésicule qui ramène 70cc de bile vésiculaire

-Exposition sous hépatique :

Libération des adhérences épiploïques et section du ligament cystico-duodéno-colique.

-Exposition du triangle de Calot :

Incision du péritoine antérieur et postérieur en regard de l'infundibulum cystique. Dissection des éléments du pédicule cystique aux ciseaux électrocagulateur. Individualisation de l'artère cystique et du canal cystique.

Positionnement d'un clip Hemoloc sur l'artère cystique en amont de la zone de section et d'un autre clip sur le canal cystique en amont de la cysticotomie.

-Cholangiographie :

Installation du Kit de Cholangiographie au bord du rebord costal et du muscle Droit droit.

Cysticotomie. Cathétérisation du canal cystique vers la voie biliaire principale.

Résultat: canal cystique court et dilaté à 10mm, présence de 2 lithiases de la voie biliaire principale, hépatogramme complet. Clichés imprimés.

Ablation du kit de cholangiographie.

-Dissection rétrograde partielle du lit vésiculaire aux ciseaux électro-coagulateurs.

-Conservation du pédicule cystique pour faciliter l'exposition.

2^(ème) temps : cholédocoscopie, extraction du/des calculs, drainage sur drain de kehr

Positionnement d'un trocart spécifique en sous costal droit à l'aplomb du pédicule hépatique

On profite de la dilatation du canal cystique pour effectuer la cholédocoscopie

Cholédocoscopie antérograde:

Calculs visualisés : Les calculs sont retirés grâce à une Sonde de Dormia insérée dans le canal opérateur du cholédoscope.

Puis rétrograde remontant jusqu'aux convergences secondaires, pas de calcul visualisé.

Inflammation minime de la paroi cholédocienne.

-Section complète du pédicule cystique et libération complète du lit vésiculaire:

Pose de clip hémoloc sur le cystique en aval de la cysticotomie. Section du cystique entre les clips.

Pose d'un autre clip sur l'artère cystique et section de celle-ci après avoir vérifié l'absence de modification de couleur du foie.

Dissection complète du lit vésiculaire, positionnement de la vésicule dans un sac largable.

Extraction de la vésicule par l'ombilic.

Hémostase minutieuse. Compte des textiles.

Drainage : non ;

Envoi de la pièce en anatomopathologie : oui

Bactériologie:non

Fermeture aponévrotique par des points séparés de Vicryl 1

Fermeture cutanée par points intradermique monocryl 4-0

Difficultés opératoires : non

CONSIGNE POST OPERATOIRE : Reprise de l'alimentation le jour même en l'absence de vomissement. Sortie à J1 si bonne tolérance


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Martine Vaque, 40 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 31/10/2025 au 03/11/2025

Motif d'hospitalisation :
Angiocholite

Synthèse des antécédents :
Aucun

Traitement habituel :
Aucun

Histoire de la maladie :
Patiente de 40 ans, qui présente des douleurs de l'hypochondre droit apparues de façon aiguë, associées à des vomissements itératifs sans fièvre évoluant depuis 3 mois. Présente depuis 48h un tableau fébrile.

Bilan biologique retrouve une perturbation du bilan hépatique avec une bilirubine ascensionnée à 89. Il existe également une cholestase avec des gamma-GT à 3N sans cytolyse. Syndrome inflammatoire biologique.

Scanner AP qui confirme le tableau d'angiocholite sans cholécystite associée. VBP dilatée à 13mm, avec du matériel endo-biliaire.

On programme une prise en charge chirurgicale le 1/11/2025 et hospitalisation ce jour

Compte rendu opératoire :
Cholécystectomie par coelioscopie et extraction transcystique de deux calculs enclavés dans le bas cholédoque dans le VBP.

Évolution dans le service :
Suites opératoires dans le service de chirurgie digestive selon le protocole ERAS marquées par :

Sur le plan chirurgical :
Douleurs bien contrôlées par les antalgiques de palier I-II.
Reprise rapide d'une alimentation per os bien tolérée, reprise du transit G+ / S+.
Miction spontanée efficace après retrait de la sonde vésicale.

Sur le plan biologique :
Bilan de contrôle à J1 : CRP 87, leucocytes 8, Bilirubine 50, pas de cytolyse, cholestase à 2N

Sur le plan infectieux :
Patiente apyrétique tout au long du séjour.
Aucune antibiothérapie post-opératoire nécessaire.

Événements indésirables :
Aucun.

Transfusion durant le séjour :
Non.

Administration de produits dérivés du sang :
Non.

Anatomopathologie :
Examen de la pièce de cholécystectomie

Traitement de sortie :
Antalgiques simples (paracétamol, tramadol si besoin), soins locaux habituels.
Régime pauvre en graisses pendant quelques jours.

Justification des modifications de prescription :
Adaptation des antalgiques selon l'évolution des douleurs post-opératoires.

Sortie / destination :
Retour à domicile.

Suivi du patient :
Consultation de contrôle chirurgical à 4 semaines avec un bilan hépatique de controle

SYNTHÈSE DU SÉJOUR :

Patiente de 40 ans opérée d'une cholécystectomie coelioscopique et extraction de lithiases de la voie biliaire principale. Suites simples, sans complication infectieuse ni biliaire. Sortie à J1.

Signataire : Dr Olive Rialland.