Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Madame Shirine Guillemotonia, 76 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 1/04/2024 au 7/04/2024.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée et douleur thoracique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Maladie de Parkinson diagnostiquée il y a 3 ans

-   Hypertension artérielle

-   Diabète non insulinodépendant, sous règles hygiénodiététiques simples

-   Insuffisance rénale chronique stade IV de découverte récente. Étiologie en cours d'investigation. Créatinine habituelle autour de 200µmol/l avec DFG à 24ml/min.

-   Trouble anxieux

-   Adénocarcinome colique localisé (2019): colectomie gauche. Suivi régulier avec dernière coloscopie il y a 2 ans, sans lésion suspecte. TDM de réévaluation à 5 ans prévu dans 2 mois.

Mode de vie

Vit à domicile avec son compagnon (aidant principal). Un enfant avec qui elle n'est plus en contact. Autonomie en diminution, marche avec une canne. Retraitée, travaillait auparavant comme secrétaire de direction.

Pas d'intoxication éthylo-tabagique.

Traitement à l'entrée

-   MODOPAR LP 100mg x3/jour

-   BIPRETERAX (PERINDOPRIL/INPAMIDE) 10/2,5mg: un comprimé par jour

-   ALPRAZOLAM 0,5mg au coucher

-   DOLIPRANE 1g si besoin

-   NEFOPAM 30mg si besoin

Histoire de la maladie

Il y a 2 mois, la patiente a été opérée d'une prothèse totale de genou droit. Après avoir séjourné 14 jours en rééducation locomotrice, elle est rentrée à domicile sous anticoagulation préventive pour une durée totale de 30 jours.

Depuis l'opération, persistance de difficultés à la marche avec nécessité d'un cadre de marche, limitant fortement les déplacements de la patiente.

Il y a 3 jours, la patiente rapporte la survenue d'une dyspnée se majorant progressivement avec apparition ce jour d'une douleur basithoracique gauche la motivant à consulter aux urgences.

A son arrivée aux urgences:

Examen clinique :

-   apyrétique, non douloureuse, SpO2 92%, FC 114bpm, TA 120/73mmHg. Poids 70kg.

-   bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pouls périphériques bien perçus

-   Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique. Pas de bruit surajouté. Dyspnée NYHA stade II.

-   Abdomen souple dépressible indolore

Examens complémentaires :

-   Hb 12,1g/dl, PLQ 189G/L, leucocytes 9,9G/L dont PNN 7,4G/L

-   Na 141mmol/l, K 3,8mmol/l, créatinine 210µmol/l avec DFG estimé à 21ml/min, phosphore 1,21mmol/l, calcium 2,30mmol/l

-   Bilan hépatique (ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine) sans particularité

-   NTproBNP 342pg/ml, troponinémie négative

-   CRP 7mg/l

-   TP 84%, INR 1,22

-   Gazométrie artérielle en air ambiant: pH 7,47, pO2 73mmHg, pCO2 35mmHg, bicarbonates 23mmol/l.

-   ECG: rythme régulier sinusal, tachycarde à 118bpm. Pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation. Pas de signe d'hypertrophie ventriculaire droite.

-   AngioTDM thoracique: embolie pulmonaire segmentaire antérolatérale lobaire inférieure gauche. Plage de verre dépoli en segment 9 gauche. Pas de lésion suspecte visualisée. Pas d'adénomégalie médiastinale. Pas d'anomalie du cadre osseux. Surrénales fines. Pas d'anomalie visualisée sur les coupes abdominales hautes.

Devant le diagnostic d'embolie pulmonaire de gravité intermédiaire faible (score sPESI à 2, marqueurs cardiaques dans les normes), début d'une anticoagulation curative par LOVENOX (Enoxaparine) 7000UI/12h, d'une oxygénothérapie à 2L/min et hospitalisation en pneumologie pour suite de la prise en charge.

Evolution dans le service de pneumologie

Une échographie-doppler veineuse des membres inférieurs est réalisée et retrouve une thrombose poplitée du membre inférieur droit étendue sur 2 cm, sans autre thrombus visualisé.

L'anticoagulation est poursuivie dans le service et changée pour l'INNOHEP 13000UI/J (contexte insuffisance rénale), et des bas de contention veineuse de classe II sont remis à la patiente.

La patiente ne rapporte pas de saignement digestif ou gynécologique, la palpation mammaire ne retrouve pas de masse suspecte. Pas d'antécédent familial de thrombose. Dans le cadre du suivi de sa néoplasie colique opérée, un TDM TAP de réévaluation est prévu dans 2 mois.

On retient un contexte provoqué avec un facteur majeur et transitoire (chirurgie orthopédique récente), indiquant à une anticoagulation curative d'une durée de 6 mois.

Cliniquement, la patiente s'améliore progressivement sur le plan respiratoire avec un sevrage en oxygénothérapie survenant le 5/04/2024.

De la kinésithérapie mobilisatrice est réalisée dans le service. La patiente présente une légère raideur du genou droit (genou récemment opéré). Antalgie satisfaisante par paliers I (paracétamol et acupan).

Sur le plan endocrinologique, des glycémies élevées (autour de 1,40g/l à jeun) sont à plusieurs reprises objectivées chez la patiente malgré le respect strict des règles hygiénodiététiques. HbA1c mesurée à 6,7%. Après avis endocrinologique, un traitement par Jardiance 10mg/j est débuté, et la patiente sera revue en consultation dans 3 à 6 mois.

La patiente rentre à domicile le 7/04/2024. Elle sera revue en consultation dans 2 mois pour suivi pneumologique.

Traitement de sortie

-   INNOHEP 13000UI/j en sous cutané, pendant 6 mois

-   JARDIANCE 10mg/j

-   MODOPAR LP 100mg x3/jour

-   BIPRETERAX 10/2,5mg: un comprimé par jour

-   ALPRAZOLAM 0,5mg au coucher

-   DOLIPRANE 1g si besoin

-   NEFOPAM 30mg si besoin

-   Bas de contention veineuse de classe II: achat de deux paires

-   ordonnance: passage IDE à domicile pour administration INNOHEP

-   ordonnance: kinésithérapie mobilisatrice genou droit

Conclusion

-   embolie pulmonaire segmentaire, provoquée, d'évolution favorable après initiation d'une anticoagulation curative

-   thrombose veineuse proximale poplitée droite

-   Traitement par INNOHEP pendant 6 mois

-   Début d'un traitement anti-diabétique par Jardiance, avec éducation thérapeutique

-   Consultation de pneumologie dans 2 mois, d'endocrinologie dans 3 à 6 mois

Signataire : Dr Gerard Gautin.