Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Madame Milena Lequertier, 70 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 5 au 15/05/25 .

Motif d'hospitalisation

Prise en charge d'une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Carcinome mammaire droit traité initialement par chirurgie puis radiochimiothérapie. Actuellement en 4e ligne de chimiothérapie.

Fibrillation atriale

HTA.

BPCO post-tabagique Gold1

Mode de vie

patiente vivant à domicile, en couple. Aide partielle pour la toilette. OMS 2

Traitement à l'entrée

Amlor 5 mg : 1 comprimé le matin.

Bisoprolol 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

Formoair : 2 bouffées matin et soir.

Histoire de la maladie

La patiente présente une dyspnée d'intensité croissante depuis environ un mois et demi sans notion de fièvre à domicile. Devant l'apparition depuis 3 jours d'une dyspnée au moindre effort, la patiente consulte les urgences de l'hôpital.

Aux urgences : la patiente présente une hypoxémie à la gazométrie sanguine en air ambiant avec une PO2 à 52 mmHg. Une oxygénothérapie à 1 l/min permet de remonter la saturation à 94 %. Patiente est tachycarde, normotendue et apyrétique.

Une radiographie pulmonaire est réalisée, celle-ci est de mauvaise qualité mais elle n'objective pas de syndrome de condensation alvéolo-interstitiel franc, discrète cardiomégalie. Les culs-de-sac pleuraux sont libres. Absence de pneumothorax.

À la biologie, absence d'anomalie ionique, rénale ou du bilan hépatique. Le dosage des D-dimères et des NT-proBNP revient négatif.

Après discussion avec le pneumologue, la patiente est transférée dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

Auscultation pulmonaire retrouve des crépitants secs de l'hémichamp droit, hypoventilation diffuse de l'hémichamp gauche. la saturation est à 93 % sous 1 l/min d'oxygène. elle est eupnéique sous oxygène. Absence de franc hippocratisme digital. Absence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite clinique. L'abdomen est souple dépressible indolore. Le reste de l'examen est sans franche particularité.

Examens complémentaires :

Scanner thoracique sans injection de produit de contraste : on note la présence de multiples nodules des deux hémichamps pulmonaires. Cela s'associe à la présence de verre dépoli associé à des réticulations interlobulaires réalisant un aspect de crazy paving du lobe supérieur droit. L'examen du médiastin ne met pas en évidence d'adénomégalie.

Evolution dans le service

-   Au plan respiratoire : dans ce contexte d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique sans franc point d'appel, un scanner thoracique est réalisé, celui-ci met en évidence la présence de nodules éparses en faveur d'une miliaire associée à un aspect de crazy paving du lobe supérieur droit. Une fibroscopie bronchique est réalisée avec biopsies transbronchiques qui met en évidence un aspect en faveur d'une lymphangite carcinomateuse du carcinome mammaire connu. Une corticothérapie systémique à 1mg/kg est mise en place à visée symptomatique.

-   Au plan cardiovasculaire, la patiente présente un épisode de fibrillation auriculaire mal tolérée nécessitant après avis cardiologique la majoration du bisoprolol. Par la suite, la patiente présente une stabilité rythmique de sa maladie. Dans un contexte d'œdème unilatéral du membre inférieur droit, un écho-doppler est demandée. Celui-ci objective la présence d'une thrombose poplitée nécessitant le début d'une anticoagulation par HBPM curatif.

-   Au plan oncologique, après discussion avec nos confrères oncologues et devant l'échappement à une 4e ligne de chimiothérapie, il est décidé de stopper le projet curatif chez cette patiente et de passer à une stratégie de prise en charge en soins de support exclusifs. Ceci a été expliqué en chambre à la patiente ainsi que à son mari durant un entretien avec l'oncologue traitant de la patiente et le médecin pneumologue en charge l'hospitalisation.

-   Après discussion avec la patiente et sa famille, il est décidé une sortie du service pour son domicile avec une prise en charge en hospitalisation à domicile. La patiente quitte le service avec une oxygénothérapie à 1 l/min pour un objectif de saturation entre 90 et 94 %.

Traitement de sortie

Amlor 5 mg : 1 comprimé le matin.

Bisoprolol 5 mg : 1 comprimé matin et 2 le soir.

Formoair : 2 bouffées matin et soir.

Prednisolone : 50 mg le matin.

Conclusion

Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique dans un contexte de progression pulmonaire d'un carcinome mammaire en 4e ligne (lymphangite carcinomateuse associée à un lâcher de ballons).

Décision de passage en soins de support exclusifs après discussion avec l'oncologue traitant de la patiente (sera confirmé en RCP oncologie la semaine prochaine).

Thrombose de la veine poplitée : début d'une anticoagulation curative.

Réadaptation du traitement cardiologique devant un passage en fibrillation atriale.

La patiente sort pour son domicile avec mise en place de l'hospitalisation à domicile pour la suite de la prise en charge.

Signataire : Dr Kingsley Mascaron.