Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Nicole Denimal, âgée de 81 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 03/05/2024 au 18/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise pour dyspnée d'aggravation progressive, orthopnée, prise de poids rapide et œdèmes des membres inférieurs, dans un contexte d'altération de l'état général et d'épisode de chute récente au domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : insuffisance cardiaque chronique globale sur cardiopathie hypertensive connue ; fibrillation atriale permanente anticoagulée ; hypertension artérielle ancienne ; insuffisance rénale chronique de stade 3 avec créatininémie de base autour de 120 µmol/L (clairance estimée à 35--40 mL/min) ; antécédents de thrombophlébite superficielle du membre inférieur ; dégénérescence maculaire liée à l'âge avec baisse de l'acuité visuelle ; trouble anxieux ancien traité par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine ; ostéoporose avec tassement vertébral ancien ; antécédents de malnutrition modérée lors d'une hospitalisation précédente ; épisodes anciens d'escarres superficielles de décubitus.

Antécédents chirurgicaux : cholécystectomie laparoscopique ; cure de varices des membres inférieurs ; chirurgie de cataracte bilatérale avec implants intraoculaires.

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux : cardiopathie ischémique et accident vasculaire cérébral chez le père ; hypertension artérielle et diabète de type 2 chez la mère. Pas d'antécédent familial de démence connue.

Mode de vie

Madame Denimal est veuve, mère de deux enfants résidant dans le même département et impliqués dans son suivi. Elle vit seule à domicile dans un appartement au 2ᵉ étage avec ascenseur, en milieu urbain, sans animal de compagnie.

Au plan fonctionnel, avant l'hospitalisation, l'autonomie de base était partiellement préservée. ADL à 5,5/6 : alimentation 1 (autonome), continence 1, transferts lit-fauteuil 1, habillage 1, déplacement 1, toilette 0,5 (nécessité d'une aide partielle pour la toilette et la douche). IADL à 3/8 : utilisation du téléphone 1, gestion des médicaments 1, gestion de l'argent 1, préparation des repas 0 (repas de midi livrés à domicile), ménage 0, courses 0, utilisation des transports 0, lessive 0.

Elle se déplace habituellement avec une canne simple à l'intérieur du domicile et avec un déambulateur à l'extérieur. Plusieurs chutes sont rapportées sur les 12 derniers mois, sans fracture, dont une chute récente au domicile une semaine avant l'admission, survenue dans un contexte de vertiges et de dyspnée.

Aide humaine : passage d'une aide à domicile 5 heures par semaine (aide à la toilette, ménage léger, accompagnement aux courses) et infirmière libérale une fois par jour pour la préparation du pilulier et la surveillance tensionnelle.

Habitudes toxiques : ancienne faible fumeuse (arrêt depuis plus de 30 ans), absence de consommation de tabac actuellement ; consommation occasionnelle d'un à deux verres de vin par semaine ; pas de toxiques illicites.

Sur le plan gynéco-obstétrical : trois grossesses, deux accouchements par voie basse, une fausse couche précoce, pas d'antécédent de cancer gynécologique.

Traitement à l'entrée

furosémide 40 mg le matin

spironolactone 25 mg le matin

perindopril 4 mg le matin

bisoprolol 2,5 mg le matin

apixaban 2,5 mg deux fois par jour

atorvastatine 20 mg le soir

sertraline 25 mg le matin

cholecalciférol 100 000 UI tous les 3 mois

paracétamol 1 g si douleur, maximum 3 g/j

macrogol en prise vespérale.

prise épisodique d'hydroxyzine 25 mg le soir en cas d'anxiété majorée selon la patiente.

Histoire de la maladie

Depuis environ 10 jours, la patiente décrit une aggravation de sa dyspnée d'effort, jusque-là stable pour un périmètre de marche d'environ 200 m, avec apparition d'une dyspnée au moindre effort puis de repos, associée à une orthopnée nécessitant l'ajout de deux oreillers. Elle rapporte parallèlement une prise de poids de 3 kg, l'apparition d'œdèmes des chevilles remontant jusqu'aux tiers inférieurs des jambes, une diminution des apports alimentaires, une fatigue importante et une baisse du moral.

Quarante-huit heures avant l'admission, surviennent des douleurs lombaires sourdes, des brûlures mictionnelles discrètes et une pollakiurie, sans franche fièvre mesurée au domicile. Elle se plaint également d'une sensation de grande soif et d'une bouche très sèche, dans un contexte de réduction de ses apports hydriques par crainte « de trop gonfler ».

Le jour de l'admission, l'infirmière libérale constate une saturation en oxygène à 88 % en air ambiant, une tension artérielle à 110/70 mmHg, une fréquence cardiaque irrégulière autour de 110/min, une aggravation franche des œdèmes et une dyspnée au moindre déplacement dans l'appartement. Devant cette aggravation, le médecin traitant est contacté ; il augmente transitoirement la dose de furosémide et demande l'orientation aux urgences. La patiente est transportée par le SMUR vers le service d'Accueil des Urgences.

Aux urgences, l'examen retrouve une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique modérée, des râles crépitants bilatéraux prédominant aux bases, des œdèmes des membres inférieurs et une distension jugulaire. La radiographie thoracique met en évidence une cardiomégalie, une surcharge interstitielle et des épanchements pleuraux bilatéraux à prédominance droite. Le bilan biologique initial montre une hypernatrémie significative associée à une insuffisance rénale fonctionnelle modérée et un NT-proBNP très élevé. L'ECBU est pathologique, en faveur d'une infection urinaire communautaire.

Un traitement par oxygénothérapie nasale (2 L/min), diurétique intraveineux (furosémide), restriction hydrosodée et antibiothérapie probabiliste adaptée à l'insuffisance rénale est initié. Après stabilisation hémodynamique, la patiente est transférée le jour même dans le service de Médecine Gériatrique pour poursuite de la prise en charge globale.

Examen clinique :

À l'arrivée dans le service, la patiente est consciente, coopérante, orientée dans le temps, l'espace et la personne, mais asthénique.

Constantes vitales : température 36,8 °C ; tension artérielle 115/70 mmHg ; fréquence cardiaque 98/min, irrégulière ; fréquence respiratoire 22/min ; saturation en oxygène 93 % sous 2 L/min d'oxygène ; poids 62 kg pour une taille de 1,72 m, soit un IMC à 21 kg/m² (antérieurement 65 kg).

L'examen cardio-vasculaire retrouve des bruits du cœur irréguliers, sans souffle valvulaire franc, des jugulaires turgescentes, des œdèmes mous, blancs, prenant le godet, bilatéraux, remontant jusqu'aux mollets. Pas de signe de phlébite profonde clinique des membres inférieurs.

L'examen respiratoire montre une polypnée modérée, une diminution du murmure vésiculaire aux bases avec matité à la percussion compatible avec des épanchements pleuraux bilatéraux, ainsi que des râles crépitants fins à la base droite. Pas de sibilants, pas de douleur thoracique à la palpation.

L'examen abdominal est souple, dépressible, indolore, sans hépatomégalie ni masse palpable. Pas de globe vésical.

L'examen neurologique ne met pas en évidence de déficit focal ; pas de syndrome pyramidal ni cérébelleux ; réflexes ostéo-tendineux symétriques. L'équilibre est cependant fragile lors du lever et de la marche avec appui sur la canne.

L'examen locomoteur retrouve une posture légèrement cyphotique, des douleurs lombaires modérées à la mobilisation, une force musculaire diminuée aux ceintures (4-/5 en proximal), et une fatigabilité rapide à la marche.

Examen cutané : présence d'une rougeur sacro-fessière non ulcérée, classable comme début d'escarre de stade I ; œdèmes des membres inférieurs sans lésions cutanées surajoutées ; pas de lésion infectieuse cutanée au point de ponction veineuse à l'admission.

Examens complémentaires :

Biologie initiale (urgences) : hémoglobine légèrement abaissée, leucocytes dans les limites hautes de la normale avec neutrophiles prédominants, plaquettes normales. Ionogramme sanguin : hypernatrémie à plus de 150 mmol/L, hypokaliémie modérée, insuffisance rénale fonctionnelle modérée sur rein chronique (élévation modérée de la créatininémie par rapport au bilan antérieur), hyperurémie modérée. Bilan hépatique dans les normes. CRP modérément élevée, procalcitonine basse, compatible avec un processus infectieux modéré sans sepsis sévère.

L'ECBU réalisé aux urgences met en évidence une leucocyturie significative et une bactériurie monomicrobienne à Escherichia coli, sensible aux céphalosporines de 3ᵉ génération et à l'amoxicilline-acide clavulanique. Les hémocultures réalisées sont restées stériles.

La radiographie thoracique confirme une cardiomégalie, une surcharge interstitielle diffuse et des épanchements pleuraux bilatéraux, plus marqués à droite.

L'ECG montre une fibrillation atriale permanente avec fréquence ventriculaire contrôlée autour de 90--100/min, sans signe d'ischémie aiguë.

Une échocardiographie transthoracique est réalisée en cours d'hospitalisation : elle confirme la cardiopathie hypertensive, un ventricule gauche hypertrophié avec altération modérée de la fonction systolique (fraction d'éjection estimée dans la zone intermédiaire, non significativement modifiée par rapport à un examen antérieur de 2022), une dilatation de l'oreillette gauche, une insuffisance mitrale fonctionnelle modérée, sans signe d'endocardite ni de valvulopathie serrée.

Une échographie rénale et vésicale ne met pas en évidence d'obstacle sur les voies excrétrices ni de globe vésical ; pas de dilatation des cavités pyélocalicielles.

En cours de séjour, un bilan nutritionnel est réalisé : IMC à 21 kg/m², perte pondérale estimée à 3 kg en 6 mois, albuminémie légèrement abaissée, MNA (Mini Nutritional Assessment) en faveur d'une malnutrition protéino-énergétique modérée. L'examen bucco-dentaire retrouve une dentition partiellement édentée avec prothèse partielle amovible, quelques douleurs gingivales, sans lésion ulcérée. Une fiche alimentaire sur 3 jours montre des apports spontanés insuffisants (< 75 % des besoins estimés).

Une évaluation cognitive simplifiée (MMSE) est réalisée en phase stable, retrouvant un score à 27/30 sans syndrome démentiel constitué, avec plainte mnésique modérée, sur fond de trouble anxieux.

Evolution dans le service

-   Insuffisance cardiaque globale décompensée avec épanchement pleural bilatéral et insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique

Contexte : patiente suivie pour insuffisance cardiaque chronique sur cardiopathie hypertensive et fibrillation atriale, déjà traitée par diurétiques, inhibiteur de l'enzyme de conversion, bêtabloquant et antagoniste de l'aldostérone. Facteurs favorisants identifiés : probable écart de régime sans sel, adaptation médicamenteuse insuffisante devant la chaleur récente, réduction inadaptée de l'hydratation orale par crainte des œdèmes, possible retentissement de l'infection urinaire.

Bilan diagnostique : tableau clinique typique de décompensation cardiaque globale avec dyspnée, orthopnée, prise de poids et œdèmes déclives ; radiographie thoracique et échocardiographie compatibles ; absence d'éléments en faveur d'un syndrome coronarien aigu (troponines dans les limites de la normale, absence de douleur thoracique typique, ECG sans signe évolutif) ; épanchements pleuraux bilatéraux d'abondance modérée ne justifiant pas de ponction évacuatrice en urgence.

Prise en charge : intensification transitoire du traitement diurétique par furosémide intraveineux en bolus fractionnés puis en relais oral, maintien de la spironolactone à dose adaptée à la fonction rénale, restriction hydrosodée (1,5 L/j d'apports hydriques, régime pauvre en sel), surveillance clinique rapprochée (poids quotidien, diurèse, signes d'intolérance), surveillance biologique bi-hebdomadaire de la fonction rénale et des électrolytes. Le traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion est initialement diminué devant l'insuffisance rénale fonctionnelle, puis réaugmenté progressivement après correction de celle-ci. L'oxygénothérapie nasale est débutée à 2--3 L/min puis progressivement sevrée au fil de l'amélioration. Une éducation thérapeutique minimale a été réalisée autour de la surveillance du poids, de la gestion du régime hyposodé et de la reconnaissance des signes de décompensation.

Évolution : amélioration progressive de la dyspnée en quelques jours, disparition de l'orthopnée, perte pondérale de 3 kg au cours du séjour, régression nette des œdèmes des membres inférieurs. Les épanchements pleuraux ont régressé au contrôle radiologique, sans recours à une thoracocentèse. L'oxygénothérapie a pu être arrêtée au 6ᵉ jour d'hospitalisation avec maintien d'une saturation en oxygène ≥ 95 % en air ambiant au repos. La patiente est sortie en état respiratoire stabilisé, avec une insuffisance cardiaque contrôlée sous traitement de fond adapté.

-   Infection urinaire fébrile à Escherichia coli sans retentissement hémodynamique

Contexte : antécédents de troubles mictionnels avec épisodes de cystites récidivantes, incontinence d'effort et urgences mictionnelles. Pas de sondage urinaire chronique.

Bilan diagnostique : symptomatologie fonctionnelle modérée (pollakiurie et brûlures mictionnelles) au décours de la décompensation cardiaque ; ECBU positif à Escherichia coli communautaire sensible aux bêta-lactamines usuelles ; CRP modérément élevée, procalcitonine basse ; absence d'argument pour une pyélonéphrite ou un sepsis grave (pas de fièvre élevée persistante, pas de douleur lombaire franche, hémocultures stériles).

Prise en charge : antibiothérapie intraveineuse initiale par céphalosporine de 3ᵉ génération à posologie adaptée à l'insuffisance rénale, relayée après 3 jours par une antibiothérapie orale par amoxicilline-acide clavulanique pour une durée totale de 7 jours, avec bonne tolérance clinique (pas de diarrhée, pas de candidose). Renforcement des mesures d'hygiène mictionnelle, conseil sur l'hydratation adaptée au contexte cardiaque et éducation sur la nécessité de consulter précocement en cas de nouveaux signes infectieux urinaires.

Évolution : disparition des symptômes urinaires en moins de 72 heures, normalisation progressive du syndrome inflammatoire biologique. Aucun signe de complication systémique n'a été observé. Pas de poursuite de l'antibiothérapie à la sortie.

-   Insuffisance rénale chronique de stade 3 compliquée d'insuffisance rénale fonctionnelle et de troubles hydro-électrolytiques (hyper puis hyponatrémie)

Contexte : insuffisance rénale chronique modérée connue, avec facteurs de risque vasculaires multiples (hypertension, cardiopathie, âge avancé), traitement diurétique au long cours, antécédents d'épisodes d'insuffisance rénale fonctionnelle lors de décompensations cardiaques.

Bilan diagnostique : à l'admission, aggravation modérée de la créatininémie par rapport au bilan antérieur, compatible avec une insuffisance rénale fonctionnelle sur décompensation cardiaque et déshydratation extracellulaire relative ; hypernatrémie marquée liée à un déséquilibre apports-pertes (apports hydriques insuffisants, pertes rénales augmentées sous diurétiques). En cours de correction, survenue transitoire d'une hyponatrémie modérée liée au rééquilibrage hydrique et à l'adaptation du traitement diurétique. L'échographie rénale ne retrouve pas de cause obstructive.

Prise en charge : adaptation des posologies des médicaments néphrotoxiques et éliminés par le rein (réduction transitoire de la dose de perindopril, adaptation des doses d'antibiotiques), correction progressive de l'hypernatrémie par apport hydrique contrôlé et ajustement fin de la diurèse, puis correction prudente de l'hyponatrémie secondaire. Surveillance rapprochée du ionogramme sanguin, de la créatininémie et de la diurèse.

Évolution : retour de la fonction rénale à des valeurs proches de la ligne de base au moment de la sortie ; normalisation de la natrémie ; maintien d'une kaliémie dans les limites de la normale. Un suivi biologique rapproché en ville a été programmé après la sortie.

-   Thrombophlébite superficielle du membre supérieur droit

Contexte : capital veineux fragile chez une patiente âgée, ayant nécessité plusieurs abord veineux périphériques pour la perfusion des traitements intraveineux.

Bilan diagnostique : au 7ᵉ jour d'hospitalisation, apparition d'une douleur, d'un cordon induré et d'un érythème le long d'une veine superficielle de l'avant-bras droit au point d'une perfusion récente, sans signe systémique associé. L'échodoppler veineux du membre supérieur droit ne retrouve pas de thrombose veineuse profonde.

Prise en charge : ablation du cathéter en cause, mise au repos du membre atteint, traitement local par compresses tièdes et pommade à base d'héparine, poursuite de l'anticoagulation systémique pour fibrillation atriale.

Évolution : régression rapide de la symptomatologie en quelques jours, sans extension profonde ni complication embolique.

-   Troubles de la marche, chute à domicile et besoin d'assistance du fait d'une mobilité restreinte

Contexte : plusieurs facteurs de risque de chute coexistent : âge avancé, atteinte visuelle liée à la dégénérescence maculaire, sarcopénie débutante, douleurs lombaires sur ostéoporose, poly-pathologie cardio-vasculaire, hypotension orthostatique intermittente, environnement domestique comportant quelques obstacles (tapis, mobilier bas). Une chute récente au domicile est rapportée, sans traumatisme grave.

Bilan diagnostique : évaluation par l'équipe de kinésithérapie et d'ergothérapie. Tinetti à l'admission à 18/28, témoignant d'un risque de chute élevé, avec difficultés au demi-tour et à la marche en terrain irrégulier. Test de la station debout montrant une instabilité modérée sans vertige rotatoire. Recherche d'hypotension orthostatique mettant en évidence une baisse modérée de la pression systolique en position debout, sans malaise franc. Pas d'argument pour une neuropathie périphérique sévère, ni pour une myélopathie.

Prise en charge : rééducation à la marche et au relevé du sol, renforcement musculaire des ceintures, apprentissage d'exercices d'équilibre ; adaptation de l'aide technique (recommandation d'un déambulateur plutôt que d'une simple canne pour l'extérieur) ; conseils d'ergothérapie pour sécuriser le domicile (suppression des tapis, amélioration de l'éclairage, barres d'appui dans la salle de bain) ; réévaluation du traitement antihypertenseur et ajustement pour limiter les épisodes d'hypotension orthostatique ; arrêt de l'hydroxyzine de recours en raison de son effet sédatif et anticholinergique.

Évolution : amélioration de la stabilité à la marche, Tinetti de sortie à 22/28, persistance d'un risque de chute nécessitant la poursuite d'une kinésithérapie en ville. Une augmentation des heures d'aide à domicile a été proposée et acceptée, avec surveillance des chutes à domicile.

-   Évaluation gériatrique globale (cognitif, locomoteur, social, nutritionnel

Sur le plan cognitif : à distance de l'épisode aigu, la patiente ne présente pas de syndrome confusionnel. Le MMSE à 27/30 est compatible avec l'absence de démence constituée, mais une plainte mnésique modérée et un trouble anxieux sous-jacent sont notés. Une surveillance en ville est recommandée, avec éventuelle orientation vers une consultation mémoire en cas d'aggravation.

Sur le plan locomoteur : la fragilité motrice est confirmée avec diminution de la vitesse de marche, sarcopénie débutante et risque de chute significatif. Un programme de rééducation motrice et d'entretien musculaire est prescrit à la sortie, assorti de recommandations d'activité physique adaptée.

Sur le plan social : la patiente souhaite maintenir son domicile, ce qui apparaît envisageable sous réserve de renforcer les aides humaines et de sécuriser l'environnement. Une coordination avec l'assistante sociale et le médecin traitant a permis d'organiser une augmentation du temps d'aide à domicile et la poursuite du passage infirmier.

Sur le plan nutritionnel : le bilan met en évidence une malnutrition protéino-énergétique modérée, liée à des apports insuffisants, à la fatigue et à la dyspnée préalables à l'hospitalisation. Une prise en charge nutritionnelle a été mise en place : conseils diététiques adaptés (petites portions fractionnées, enrichissement des repas en protéines et calories), introduction d'une complémentation nutritionnelle orale hyperprotéinée biquotidienne, prise en charge bucco-dentaire avec ajustement de la prothèse et traitement local des douleurs gingivales. La fiche alimentaire sur 3 jours réalisée en fin de séjour montre des apports améliorés (> 80 % des besoins estimés). Le poids est stabilisé sur la fin d'hospitalisation. La complémentation est poursuivie à la sortie avec réévaluation en ville.

Traitement de sortie

-   furosémide 40 mg le matin avec possibilité d'adaptation ponctuelle selon le poids et les œdèmes après avis médical

-   spironolactone 25 mg le matin

-   perindopril 2 mg le matin (dose réévaluée en fonction de la fonction rénale)

-   bisoprolol 2,5 mg le matin

-   apixaban 2,5 mg deux fois par jour

-   atorvastatine 20 mg le soir

-   sertraline 25 mg le matin

-   paracétamol 1 g jusqu'à 3 fois par jour si douleurs

-   macrogol 1 à 2 sachets/jour selon le transit

-   complément nutritionnel oral hyperprotéiné 2 briques par jour

-   vitamine D selon le schéma trimestriel.

Traitements arrêtés ou modifiés : arrêt de l'hydroxyzine de recours en raison du risque de sédation et de confusion ; ajustement à la baisse transitoire de la dose de perindopril au cours de l'hospitalisation avec réintroduction prudente ; rappel des règles d'utilisation raisonnée des diurétiques (ne pas augmenter de sa propre initiative sans avis médical).

Un suivi biologique (fonction rénale, ionogramme sanguin) est recommandé à 7--10 jours de la sortie, puis selon l'avis du médecin traitant. Une consultation cardiologique de réévaluation est proposée dans les 3 à 6 mois. Une poursuite de la kinésithérapie et de la prise en charge nutritionnelle en ville est organisée.

Conclusion

Insuffisance cardiaque congestive sur cardiopathie hypertensive et fibrillation atriale : décompensation aiguë avec insuffisance respiratoire hypoxémique modérée survenue dans un contexte de déséquilibre hydrosodé et d'infection urinaire ; bonne réponse au traitement diurétique et à la restriction hydrosodée, avec désengorgement clinique, sevrage de l'oxygène et retour à un état stable. Surveillance en ville du poids, de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque et de la fonction rénale.

Infection urinaire communautaire à Escherichia coli : épisode de cystite fébrile simple, documentée à l'ECBU, traitée 7 jours par antibiothérapie adaptée à la fonction rénale, avec évolution rapidement favorable sans complication systémique. Pas d'antibiothérapie poursuivie à la sortie.

Insuffisance rénale chronique de stade 3 avec épisode d'insuffisance rénale fonctionnelle et troubles hydro-électrolytiques : aggravation transitoire de la fonction rénale et hypernatrémie à l'admission, corrigées par l'ajustement des apports hydriques et des traitements ; normalisation secondaire de la natrémie et retour à la fonction rénale de base. Contrôle biologique rapproché recommandé.

Troubles de la marche, chute à domicile et besoin d'assistance pour la mobilité : risque de chute élevé objectivé par les tests d'équilibre, amélioré par une rééducation motrice et l'adaptation des aides techniques ; maintien d'un risque résiduel nécessitant la poursuite de la kinésithérapie, la sécurisation du domicile et l'augmentation des aides à domicile.

Malnutrition protéino-énergétique modérée : statut nutritionnel altéré à l'admission, pris en charge par une complémentation orale, l'enrichissement des repas et la prise en charge bucco-dentaire ; amélioration des apports et stabilisation pondérale en fin de séjour ; poursuite de la stratégie nutritionnelle recommandée en ville avec réévaluation régulière.

Signataire : Dr Yves Tomasello.