Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Robin De la rue, 64 ans, est hospitalisé dans le service de réanimation du 12/03/2025 au 17/03/2025 .

Motif d'hospitalisation

Exacerbation aiguë de bronchopneumopathie chronique obstructive stade II compliquée d'une insuffisance respiratoire aiguë sans amélioration après mise en place du TTT initial.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Personnels :

-   BPCO stade II diagnostiquée en 2020 ;

-   HTA ;

-   Tabagisme actif 20 PA.

Chirurgicaux :

-   Amygdalectomie dans l'enfance.

Familiaux :

-   Père décédé à 75 ans suite à un IDM massif

Pas d'allergie connue

Mode de vie

-   Retraité depuis 2ans, ancien agriculteur de métier.

-   Vit avec sa conjointe, sans enfants ;

-   Vie en logement individuel, sans aide.

-   Non vacciné contre la grippe, le pneumocoque ni COVID

Traitement à l'entrée

-   Ramipril 5 mg : 1-0-0

-   Symbicort : 1 inhalation le matin

Histoire de la maladie

Patient sans médecin traitant, consulte ce jour la maison médicale de garde pour dyspnée depuis 72 heures d'apparition brutale, associée à une toux productive, expectorations purulentes, fièvre et asthénie. Patiente orientée directement au SAU, où on retrouvait initialement : tachypnée, FR 30 cpm, désaturation à 85% à l'AA, signes de détresse respiratoire aiguë, fièvre , PA : 124/76 mmHg, FC 108 bpm, Glasgow 15.

Bilan et explorations paracliniques réalisés aux urgences :

  Biologie :

  GDS sous O₂ : pH 7,28 ; PaCO₂ 66 mmHg ; PaO₂ 58 mmHg ; HCO₃⁻ 28 mmol/L

  NFS : leucocytose à 12,8 G/L

  CRP : 135 mg/L

  ECG : rythme sinusal régulier, QTc normal, pas de trouble de conduction ni de repolarisation

  BNP : 82 pg/mL

  Troponine ultrasensible : 4,7 ng/l

  D-dimères : 375 ng/mL

  PCR multiplex virale (SARS-CoV-2, grippe A/B, RSV, adénovirus) : négative

  Recherche antigénurie légionelle et pneumocoque : en cours.

TTT reçu aux urgences:

-   Trois cycles de nébulisation alternant salbutamol 5 mg et ipratropium 0,5 mg ;

-   Methylprédnisolone 80 mg ;

-   Paracétamol ;

-   O2

Devant l'absence d'amélioration de la patiente, transférée en réanimation pour la suite de la prise en charge d'une exacerbation de BPCO compliquée de pneumopathie.

Examen clinique :

Constantes vitales :

-   IMC : 21,8 kg/m²

-   Tension artérielle : 122/66 mmHg

-   Fréquence cardiaque : 110 bpm,

-   Fréquence respiratoire : 30 cycles/min

-   Température : 38,3 °C

-   SPO2 : 85 % à l'air ambiant

Examen physique :

Muqueuses normo colorées, anictériques ;

Pas de marbrures ;

Asthénie, Pas de notion d'amaigrissement récent,

Pas de pli cutané de déshydratation.

État nutritionnel correct,

Temps de recoloration <3s ;

Examen pulmonaire :

-   Orthopnée

-   Toux productives avec expectorations jaunâtres ;

-   Polypnée superficielle avec tirage sus claviculaire

-   Balancement thoraco abdominal ;

-   Pas de matité à la palpation, pas de signe d'emphysème sous cutané ;

-   Sibilants bilatéraux diffus, et présence de râles bronchiques dans les deux bases, plus marqués à droite.

Examen cardio :

-   Pas de douleur thoracique

-   BDC tachycarde réguliers, pas de souffle objectivé

-   Pouls périphérique perçus, synchrones ;

-   Pas de signe d'insuffisance cardiaque ;

-   Pas de signe de TVP

ECG : Rythme sinusal régulier, FC 106 bpm, QRS fins, pas de sus ni de sous décalage de ST, pas de trouble de conduction.

Examen neuro :

-   Glasgow 15, conscience claire, bien orienté,

-   Patient agité mais coopérant,

-   Nuque souple,

-   Pas de signe d'irritation méningée,

-   Pas de SLN,

-   Pas de déficit associé;

Examen abdominal :

-   Pas de SFU ni digestif,

-   Abdomen souple, indolore, pas d'hépatomégalie, pas d'organomégalie.

Examen cutané :

-   Pas de lésion cutanée ( escarres, hématome etc )

Reste de l'examen sans particularité.

Examens complémentaires :

Antigénurie pneumocoque : Positif ;

Antigénurie légionelle : Négative.

Radiographie thoracique : distension pulmonaire, présence d'opacités alvéolaires, bronchogramme aérique, systématisé.

ETT : Pas d'HTAP, cavités droite normale, FEVG à 73%, VCI non dilatée et compliante.

Evolution dans le service

Diagnostic : Décompensation aiguë de BPCO chez patient BPCO connu associée à une pneumopathie communautaire à S.pneumoniae

Prise en charge en hospitalisation :

Ventilation Non Invasive (VNI) : Mode VS-AI + PEP

-   Pressions initiales : AI = 10 cmH₂O, PEP = 5 cmH₂O

-   Objectif SpO₂ > 90 % : atteint en 30 min

-   Sessions : 3 par jour pendant les 48 premières heures

-   Réévaluation GDS à 1h de la VNI : PaCO₂ baisse de 8 mmHg, pH remonté à 7,33 : maintien de la VNI ;

-   Sevrage VNI à J3.

Oxygénothérapie :

  3L/min , sevrée à J4 après stabilité > 24h

Antibiothérapie :

-   Amoxicilline-acide clavulanique IV 1g/125 mg x3/j adaptée à l'antibiogramme secondairement

-   Relais per os à J3.

Corticothérapie :

-   Relais prednisone 40 mg/j pour une durée de 5 jours au total.

Traitements inhalés :

-   Salbutamol + Ipratropium en nébulisation x3/j

HBPM :

-   Enoxaparine 0,4 ml en sous cutané

Traitement symptomatique :

  Paracétamol 1 g x3/j

Patch nicotinique transdermique 21 mg/24

Surveillance rapprochée des constantes vitales, neurologiques, gazométrie, biologie et tolérance de la VNI.

Durant l'hospitalisation, le patient est resté globalement stable sur les plans hémodynamique, respiratoire et neurologique. Il est resté apyrétique durant toute la durée du séjour.

Une radiographie de contrôle a été réalisée à J4, montrant une légère amélioration de l'aération pulmonaire avec régression des opacités.

Les gaz du sang répétés ont permis de suivre l'évolution favorable de l'acidose respiratoire.

La conjointe du patient a été informée de la situation clinique et de l'évolution clinique.

Un suivi rapproché post-hospitalisation est indispensable. Le patient a pleinement conscience de la nécessité d'un sevrage tabagique. À cet effet, un patch nicotinique dosé à 21 mg/24h transdermique a été mis en place, avec bonne tolérance initiale.

La vaccination antigrippale et contre le SARS-CoV-2 seront proposées à distance de l'hospitalisation.

Suivi mis en place et les critères de sortie

-   Stabilité respiratoire sans O₂ >24h

-   Amélioration nette de la dyspnée et des échanges gazeux sous VNI efficace n'ayant pas posée d'indication d'une IOT (GDS de contrôle à J 4 : pH 7,38, PaCO₂ 45 mmHg)

-   CRP en baisse significative ( 24 mg/L à J4)

-   Absence de fièvre,

-   Transfert validé en pneumologie pour relais, bilan étiologique, et optimisation du traitement de fond

Traitement de sortie

-   Prednisone 40 mg/j pour 5 jours ;

-   Amoxicilline-ac. clavulanique PO 1gx3/jour ;

-   Symbicort Turbuhaler 100/6 mcg : une inhalation matin et soir ;

-   Suivi pneumologique pour mise en place d'un traitement de fond

-   Réhabilitation respiratoire

-   Vaccinations recommandées (grippe, pneumocoque, COVID-19)

-   Poursuite du sevrage tabagique avec substitut nicotinique (patch 21 mg/24h)

Conclusion

Au total, Au total, ce patient atteint de BPCO (GOLD II), tabagique actif, sans traitement de fond ni suivi pneumologique, a été hospitalisé du 12 au 17 mars 2025 pour une décompensation respiratoire aiguë sur pneumopathie communautaire à Streptococcus pneumoniae.

L'évolution sous traitement médical (VNI, antibiothérapie, corticostéroïdes, sevrage tabagique) a été favorable, avec stabilisation clinique et correction de l'acidose.

Le transfert en pneumologie a été organisé pour poursuite du relais thérapeutique, mise en place du traitement de fond, et éducation thérapeutique post-aiguë.

Signataire : Dr Evelyne Housay.