Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Monsieur Kéziah Dubois, 54 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 6 au 12 mars.

Motif d'hospitalisation

Découverte d'une pleurésie gauche

Antécédents :

-   Appendicectomie à l'âge de 14 ans

Allergie : Non connue.

Mode de vie :

Patient d'origine Géorgienne, arrivé en france il y 1 an. Il vit actuellement avec sa femme et ses enfants dans un appartement. Tabagisme actif à raison d'un paquet par jour, évalué à 40 PA. Consommation de 4 bières fortes par jour.

Il travaille dans le bâtiment.

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Il consulte les urgences le 6 mars pour un essoufflement d'aggravation progressive depuis 1 semaine, avec une toux sèche initialement. Il rapporte également une douleur thoracique gauche depuis une chute de 2 mètres survenue sur son lieu de travail avec traumatisme costale, pour lequel il avait refusé d'être transféré aux urgences.

Pas de notion de contage infectieux dans l'entourage.

Aux urgences,

Examen clinique :

TA 146/69 mmHg, pouls 98 bpm, SpO2 93 % en air ambiant. T° 37,2°C

Pas de signe d'hypoperfusion périphérique.

-   Examen pneumologique : Dyspnée d'effort NYHA 2, toux au changement de position, expectoration matinales non purulentes habituelles, murmure vésiculaire diminué en base gauche, pas de bruit surajouté.

-   Examen cardiovasculaire : douleur thoracique gauche reproduite à la palpation, bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque, mollets souples et indolores.

-   Examen abdominopelvien : pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, pas de signe fonctionnel urinaire, abdomen souple dépressible et indolore.

-   Examen neurologique : G 15, pas de déficit SM.

Examens complémentaires :

-   Bilan biologique : pas de trouble ionique, créatinine à 70 µmol/L. Cholestase anictérique avec PAL 60 UI/L et GGT 120 UI/L. Pas de cytolyse hépatique. Léger syndrome inflammatoire biologique avec hyperleucocytose à 10,5 G/L à prédominance de PNN, CRP à 35 mg/L. Anémie à 11,5 g/dL, macrocytaire. Troponines négatives. Pas de trouble de coagulation.

-   ECG : rythme sinusal, régulier, pas de trouble de conduction ni repolarisation.

-   Radiographie thoracique : épanchement pleural gauche avec ligne de damoiseau. Pas d'autre anomalie.

-   Scanner thoracique injecté : Fracture des côtes K6 K7 gauche. Épanchement pleural gauche de moyenne abondance. Pas de saignement actif. Emphysème centro-lobulaire de moyenne abondance. Syndrome bronchique.

Il est transféré en pneumologie pour la suite de la prise en charge.

Evolution dans le service

Sur le plan pneumologique :

Il bénéficie d'une échographie pleurale montrant un épanchement sur 3 EIC, avec un diaphragme peu mobile. Une ponction pleurale exploratrice et évacuatrice de 1,2 L de sang vieilli est réalisée, arrêt sur tarissement du liquide, persistance d'une fine lame d'épanchement.

Les analyses sont en faveur d'un hémothorax.

Les contrôles échographiques ne montrent pas de renouvellement de l'hémothorax.

Il bénéficiera d'un contrôle de l'échographie pleurale au plateau technique de pneumologie dans 1 semaine.

Il bénéficiera d'une consultation de pneumologie dans 6 mois avec EFR complètes devant l'emphysème de moyenne abondance.

Sur le plan général :

Il présente des signes de pré-délirium tremens avec tremblements sueurs motivant la mise en place de benzodiazépines et d'une vitaminothérapie.

Il refuse le passage de l'addictologie, ne trouvant pas sa consommation d'alcool problématique. Il refuse également les substituts nicotiniques et poursuit sa consommation de tabac durant son hospitalisation.

Refus également du certificat d'accident du travail et de l'arrêt de travail.

Traitement de sortie

Paracétamol 1 gramme toutes les 6 heures si douleurs.

Conclusion

Patient de 54 ans hospitalisé pour :

-   Hémothorax gauche traumatique avec fracture des côtes K6 et K7. Contrôle de l'épanchement au plateau technique de pneumologie dans 1 semaine.

-   Syndrome de sevrage en alcool. Refus de prise en charge addictologique.

-   Découverte d'emphysème de moyenne abondance, bilan pneumologique à distance.

Signataire : Dr Jean-phillippe Savaete.