Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Monsieur Gerard Goue, 80 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne du 02 au 16/05/2025.

Motif d'hospitalisation : Nécrose cutanée

Antécédents :

-   Diabète de type II diagnostiqué en 2007 avec néphropathie, rétinopathie, neuropathie sensitive des membres inférieurs

-   Insuffisance rénale chronique avec créatinine de base à 155 µmol/L

-   AVC sylvien gauche non séquellaire en 2012

-   Dyslipidémie

-   Obésité

-   HTA

-   AOMI stentée

Allergies :

Aucune

Traitement à l'entrée :

-   Kardegic 75 mg/j

-   Tahor 80 mg/j

-   Cotareg 80/12,5 mg/j

-   Metformine 850 mg x2/j

-   Forxiga 10 mg/j

Mode de vie :

M. GOUE vit au domicile avec son fils. Il habite au rez-de-chaussée de plain pied avec sdb aménagée. Passage infirmier matin et soir pour aide à la toilette et administration des traitements. Le fils fait les courses et les repas. M. GOUE ne sort plus du domicile depuis plusieurs années.

Tabagisme sevré en 1997 estimé à 25 PA, consommations d'alcool occasionnelles, pas d'autre toxique.

Histoire de la maladie :

M. GOUE est suivi pour un diabète multi-compliqué depuis de nombreuses années. Ces derniers mois, les glycémies sont déséquilibrées avec une HbA1c à 9% en mars 2025.

Fin avril, M. GOUE subi un traumatisme en regard de la dernière phalange du 3ème orteil droit. Des soins locaux sont prodigués au domicile mais l'évolution est défavorable.

Le 2/05, M. GOUE est adressé aux urgences par l'IDE libérale devant l'apparition d'une nécrose de l'orteil.

Aux urgences, absence de signe de gravité et hospitalisation en Médecine interne pour prise en charge.

Examen clinique :

TA : 145/80 mmHg, FC : 78 bpm, T : 36,7 °C, SpO2 : 96 % AA, Glycémie cap : 1,45 g/L

Lésion d'allure nécrotique arrondie d'environ 1 cm de la face externe de la dernière phalange du 3e orteil droit avec pourtour inflammatoire

Bruits du cœur réguliers, pas de souffle perçu, pouls pédieux faibles, murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles ni de sibilants, abdomen souple, indolore, non distendu, pas d'organomégalie palpée.
Conscient et orienté, absence d'asymétrie faciale, pas de déficit moteur des membres, hypoesthésie des pieds.

Examens complémentaires :

Biologie :

NFS normale, CRP 13 mg/L, Fg 1,8 g/L,

natrémie 146 mmol/L, kaliémie 4,7 mmol/L, calcémie 2,06 mmol/L, albumine 38 g/L

créatinémie 173 µmol/L, HbA1c 9,4%, microalbuminurie 457 mg/g

TSH 2,09 mUI/L

vitamine B9 et B12 normales

sérologie syphilis et Lyme négatives

Vitamine D 17 ng/mL

Radiographie du pied droit :

Les structures osseuses du pied apparaissent en position anatomique normale. Pas de fracture visible. Pas de signe de luxation ou de subluxation. L'architecture osseuse est conservée,les articulations métatarso-phalangiennes, interphalangiennes, médio-tarsiennes, talo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne sont bien visibles et d'aspect normal. Absence de corps étranger.

Echo-doppler artériel des membres inférieurs :

Écho-Doppler artériel des membres inférieurs montrant une athérosclérose diffuse des axes artériels, sans lésion sténosante hémodynamiquement significative. Flux artériels conservés.

Evolution dans le service

Prise en charge d'une plaie nécrotique du 3ème orteil droit chez un patient diabétique de type II avec neuropathie des membres inférieurs et AOMI. Apyrexie pendant toute l'hospitalisation, absence de signe de sepsis, discret syndrome inflammatoire biologique, absence de contact osseux.

La radiographie du pied droit est sans particularité.

Le doppler artériel des membres inférieurs montre de l'athérosclérose diffuse sans obstruction.

L'équipe d'orthopédie est sollicitée et, devant l'absence d'argument pour une ostéite sous-jacente, un parage simple de la nécrose sous anesthésie locale est effectué le 5/05/2025. L'évolution locale est par la suite satisfaisante. Port de chaussures ouvertes adaptées et rééducation à la marche avec le kinésithérapeute du service.

Concernant le diabète, celui-ci est déséquilibré avec nombreuses hyperglycémies et HbA1c à l'admission à 9,4%. Il existe également une insuffisance rénale aigüe d'allure fonctionnelle en contexte de probable déshydratation avec créatininémie à l'admission à 173 µmol/L. Amélioration progressive de la fonction rénale après suspension transitoire du Cotareg habituel et hydratation par voie orale.

L'équipe mobile de diabétologie intervient régulièrement dans le service pour :

-   adaptation du traitement anti-diabétique : relais de la Metformine par de l'insuline selon un schéma basal/bolus devant l'insuffisance rénale aigue sur chronique, à poursuivre au domicile devant le risque d'IRA chez ce patient fragile

-   supervision des soins de pansement de la dernière phalange du 3ème orteil droit

Le bilan nutritionnel ne montre pas de malnutrition. Il existe une carence en vitamine D en cours de correction.

M. GOUE présente de discrets troubles cognitifs débutants pour lesquels un bilan biologique systématique ne retrouve pas de cause secondaire et une IRM cérébrale sera programmée en externe. Une consultation de gériatrie avec bilan mémoire sera organisée.

Un entretien avec le fils de M. GOUE et l'assistante sociale du service est organisé pendant l'hospitalisation pour optimiser le plan d'aides au domicile. Des inscriptions anticipées en EHPAD sont également conseillées.

Devant l'évolution favorable, M. GOUE rentre au domicile le 16/05/2025.

Traitement de sortie :

-   Kardegic 75 mg/j

-   Tahor 80 mg/j

-   Cotareg 80/12,5 mg/j

-   Forxiga 10 mg/j

-   LANTUS 18 UI soir (SC)

-   HUMALOG 4-6-6 UI (SC)

-   UVEDOSE une ampoule le 21/05, le 4/06, le 4/07 puis tous les 3 mois

-   soins de pansement selon protocole joint

Conclusion :

Nécrose cutanée du 3ème orteil droit chez un patient diabétique de type 2 avec AOMI et neuropathie. Evolution favorable après parage simple et soins locaux quotidiens.

Diabète déséquilibré avec relais du traitement antidiabétique par insuline Basale/bolus.

Carence en vitamine D en cours de correction.

Troubles cognitifs débutants avec explorations programmées en externe et inscriptions anticipées en EHPAD.

Retour au domicile le 16/05/2025.

Signataire : Dr Jannine Benfadel.