Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Denise Gana, 82 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 10/03/2022 au 19/03/2022.

Motif d'hospitalisation

Déficit moteur hémicorporel droit et aphasie.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

HTA

Syndrome anxio dépressif depuis le décès de son mari

DNID

Chirurgicaux :

Fracture de Pouteau colles en 2010

Familiaux :

Aucun

Allergies :

Aucun

Mode de vie

Vit seule à domicile, tabagisme sevré estimé à 5PA. Marche sans aide technique, mRS=1.

Aide ménagère 2 fois par semaine. 2 enfants dans la région qui sont présents. Ancienne employée de banque.

Traitement à l'entrée

Amlor 5mg le matin

Paroxetine 20mg le matin

Metformine 500mg matin et soir

Histoire de la maladie

Le 10 mars 2022, chute à son domicile de manière brutale devant son aide ménagère, avec déficit moteur de l'hémicorps droit et aphasie à 10h30. Elle est adressée au CHU de Nantes avec une arrivée à 11h20.

Examen clinique :

TA : 175/83 mmHg, glycémie 1.8 g/L. 95% sous 2L.

Poids à 66kg pour 1m70

NIHSS à 19

La patiente répond aux ordres simples. Pas de réponse sur l'orientation (+2). Hémiplégie droite aux 3 étages (2+4+4) avec franche dysarthrie (+2). Pas de mutisme mais présence d'une aphasie non informative (+2). Ataxie non testable, HLH droite, les yeux sont déviés à gauche mais réductibles (+2+1).

Ronchis bilatéraux à l'auscultation pulmonaire, à noter une irrégularité du rythme cardiaque avec un souffle systolique au foyer aortique.

Examens complémentaires :

-   ECG d'entrée : En FA

-   IRMc 10/03 : lésion ischémique récente jonctionnelle antérieure gauche, non visible sur la séquence FLAIR. Pas d'occlusion intra crânienne mais absence de flux dans la carotide interne gauche avec reprise d'un flux intra crânien via la communicante postérieure et antérieure. Une séquelle cérébelleuse droite.

-   Angio TDM cérébrale + TSA 11/03 : pas de remaniement hémorragique. Hypodensité jonctionnelle gauche. Occlusion au bulbe de la CIG avec présence d'une calcification en regard. Arche bovine. Pas d'occlusion intracrânienne.

-   ETT 15/03 : Dilatation de l'oreillette gauche, pas de valvulopathie mitro aortique significative. Pas de troubles de la cinétique segmentaire. FEVG préservée de visu.

-   Examen biologique :

    -   ECBU : Leucocyturie significative avec bactériurie à BGN. E.coli multiS sur l'antibiogramme.

    -   10/03 : CRP 5, DFG 80, 12.3 g/dl d'hémoglobine, pas d'hyperleucocytose, 143mmol/L de natrémie. pas de perturbation du bilan hépatique. Hémoglobine glyquée à 6,0 %. LDL 1.5 g par litre.

    -   12/03 : CRP 80, DFG 76, PNN à 8.3 G/L, 146mmol/L de natrémie

    -   14/03 : CRP 30, DFG 75, PNN à 6.3 G/L, 142mmol/l de natrémie

Evolution dans le service

-   Sur le plan neurologique :

La patiente est donc fibrinolysée à 12h10 sans thrombectomie cérébrale car il s'agit d'une occlusion extra crânienne seule. Pas de remaniement hémorragique.

Bonne récupération clinique avec à la sortie persistance d'une aphasie transcorticale motrice modérée, informative (+1). Persiste une paralysie faciale droite modérée avec dysarthrie intelligible en rapport (1+1), chute au barré qui est cependant tenu les 10 secondes (+1). Pas de chute au Mingazzini. Pas d'ataxie à la manœuvre doit--nez ou talon genou. Hypoesthésie modérée (+1). Pas d'HLH ou de trouble oculomoteur. Pas d'ataxie. NIHSS de sortie à 5. La marche se fait sans aide technique à la sortie, la patiente ne peut pas cuisiner.

Il s'agit d'un AVC ischémique jonctionnel antérieur gauche d'étiologie mixte cardio embolique (FA) et athéromateuse car présence d'une occlusion de la CIG avec une calcification du bulbe.

-   Sur le plan thérapeutique :

Un vomissement lors du transport par ambulance avec inhalation, antibiothérapie par Augmentin pendant sept jours. L'antibiothérapie couvre aussi une infection urinaire basse (ECBU positif et patiente en rétention aiguë d'urine). On débute une anticoagulation curative par Eliquis à partir du 17/03.

Introduction d'une statine pour un objectif de LDL < 0.7 g/L.

Majoration de l'Amlor devant des tensions aux alentours de 150mmhg de systolique.

Rééducation par kiné et orthophoniste en externe, ordonnance délivrées.

La patiente sera revue en consultation post-AVC (convocation sera envoyée à son domicile).

Traitement de sortie

Eliquis 5mg un matin et soir

Tahor 80mg le soir

Amlor 10mg le matin

Metformine 500mg matin et soir

Paroxetine 20mg le matin

Conclusion

-   Infarctus cérébral jonctionnel gauche sur thrombose de la CIG + FA traité par fibrinolyse puis prévention secondaire par Eliquis. Bonne récupération clinique avec à la sortie un NIHSS à 5.

Signataire : Dr Bruno Ukponahiusi.