Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Yves Schlabach, 55 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 08/01/2025.

Motif d'hospitalisation

Bilan endoscopique pour exploration d'une constipation.

Antécédents médicaux, chirurgicaux

-   Diabète de type II non insulinorequérant

-   Dépression suivie en CMP

-   Lombalgies mécaniques

-   Obésité ( IMC à 32 )

Familiaux : diabète de type II chez son père, mère décédée d'une cardiopathie ischémique.

Allergies : oeuf, moutarde (érythème, prurit).

Mode de vie

Sans emploi depuis 2 ans à la suite d'un licenciement. Ancien agent d'entretien.

Vit seul à son domicile, pas d'enfant. Père vivant à proximité qu'il voit régulièrement.

Consommation tabagique active à 50 PA. Consommation d'alcool à raison de 2 à 4 verres de vin par jour.

Traitement à l'entrée

-   Metformine 500 mg : 1 cp matin et soir

-   Januvia 100 mg : 1 cp par jour

-   Sertraline 100 mg par jour

-   Mirtazapine 15 mg : 1 cp le soir

-   Ixprim 37.5 mg : 2 cp si douleurs sans dépasser 8 par jour

Histoire de la maladie

Patient de 55 ans, adressé par son médecin traitant pour une constipation persistante sous macrogol.

Depuis 2 ans, dans un contexte de perte de travail, patient présentant une dépression traitée par Sertraline et Mirtazapine, sans symptôme digestif. Depuis 6 mois, apparition d'une constipation : 1 selles tous les 4 jours environ, Bristol 2 avec douleurs abdominales hypogastriques. Pas de saignement, pas d'altération de l'état général, pas d'ATCD personnel ou familial de CCR.

Biologie du 15/12/24 normale : hb 15.3 g/ld, leucocytes 7 G/L, PQ 300 G/L, BH normal, CRP 3 mg/l, TSH 3 mUI/L, glycémie à jeun à 1.7 g/l.

Instauration d'un traitement par Macrogol, 2 sachets par jour par son médecin traitant, sans franche amélioration.

Pas de symptomatologie digestive haute. Pas d'indication à une gastroscopie.

Indication à une coloscopie sous AG pour éliminer une cause organique. Les risques sont expliqués au patient (perforation, hémorragie, anesthésiques).

Examen clinique :

HD stable ( TA 145/85 mmHg, FC 62 bpm), sat 96% en AA, T 36.5.

Sur le plan abdominal

Gêne hypogastrique habituelle, pas de nausée ni vomissement, constipation avant la préparation. Pas d'extériorisation sanglante.

Pas de signe d'HTP ni d'IHC.

Abdomen pléthorique, sans défense, sans masse palpée.

Sur le plan cardio thoracique

Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de toux.

Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.

BDC bilatéral et symétrique, MV bilatéral et symétrique.

Examens complémentaires :

Coloscopie du 08/01/2025 :

Examen réalisé sous sédation. Préparation : FORTRANS. Boston 7/9.

Anus : Examen normal.

Rectum : Examen normal.

Sigmoïde : Multiples diverticules sans trace de saignement récent. Résection à l'anse froide d'un polype sessile PARIS 0-Is de 3 mm CONNECT IIa . Pot2

Côlon gauche : Multiples diverticules sans trace de saignement récent. Résection à l'anse froide, d'un polype pédiculé PARIS 0-Ip, CONNECT IIa de 6 mm . Pot 1

Côlon transverse : Examen normal.

Côlon droit : Examen normal.

Caecum : Quelques résidus non aspirables. La muqueuse visualisée est normale.

Iléon : Examen normal sur 5 cm.

Conclusion : Iléo coloscopie totale ayant permis l'ablation de 2 polypes coliques millimétriques. Diverticulose colique non compliquée importante. Consultation avec résultats histologiques dans 2 mois et modification du traitement laxatif.

Evolution dans le service

Pas de complication post endoscopique immédiate. Reprise de l'alimentation bien tolérée.

Majoration des laxatifs avec ajout de SPAGULAX 1 sachet au moment des repas. Favoriser une activité physique pour la perte de poids avec amélioration du transit possible.

Consultation dans 2 à 3 mois pour CR histologique et programmation d'une coloscopie de contrôle en fonction de ses résultats.

Traitement de sortie

Reprise des traitements habituels

-   SPAGULAX sachet : 1 sachet au moment des repas

Conclusion

Exploration par coloscopie d'une constipation chez un patient en obésité sous anti dépresseurs, ayant mis en évidence 2 polypes coliques réséqués et une diverticulose non compliquée.

Poursuite du suivi en consultation.

Signataire : Dr Micheline Bouard.