Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Madame Berthile Polchi, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Néphrologie du 05/06/2025 au 15/06/2025.

Motif d'hospitalisation

Insuffisance rénale aiguë.

Antécédents médicaux

-   Accident vasculaire cérébral ischémique sylvien gauche en 2016, origine embolique.

-   Arythmie cardiaque par fibrillation atriale anticoagulée.

-   Hypertension artérielle traitée.

-   Dyslipidémie traitée.

-   Cancer du sein en 2012 traité par chirurgie, chimiothérapie et hormonothérapie.

-   Syndrome démentiel probablement d'origine vasculaire, MMSE de base à 12/30.

Antécédents chirurgicaux

-   Pose de PTH droite et gauche en 2009.

-   Cholécystectomie pour colique hépatique en 2003.

-   Tumorectomie du sein gauche en 2012.

-   Hysterectomie de raison inconnue (probablement pour fibromes).

Antécédents familiaux

Pas d'antécédent familial notable connu.

Allergies

Notion d'allergie à la pénicilline (réaction non connue).

Mode de vie

Patiente vivant en EHPAD, institutionnalisée depuis 5 ans, dépendante dans presque tous les actes de la vie quotidienne. Veuve, ancienne femme au foyer, mère de 4 enfants qu'elle voit peu. Pas d'intoxication alcoolo-tabagique active mais tabagisme passif pendant plusieurs années.

Traitement à l'entrée

CANDESARTAN 8 mg/j, BISOPROLOL 5 mg/j, ATORVASTATINE 80 mg/j, KARDEGIC 75 mg/j, SERESTA 50 mg le soir, IMOVANE 7,5 mg/j, ELIQUIS 5 mg matin et soir.

Histoire de la maladie

Patiente de 82 ans institutionnalisée à l'EHPAD des Trois Marais depuis 5 ans, présentant depuis fin mai une asthénie marquée, réduction significative des apports alimentaires puis apparition d'une somnolence marquée.

Sollicitation du médecin traitant le 4 juin, ne pouvant se rendre le jour même à l'EHPAD. Devant l'aggravation clinique de la patiente, celle-ci est orientée directement vers le service d'accueil des urgences le 5 juin.

Aux urgences :

-   Hypotension artérielle à 76/40 mmHg, fréquence cardiaque 64 bpm, SpO2 89% en AA, apyrexie.

-   Cliniquement, patiente altérée, somnolente, hypo-réactive. Pas d'autre anomalie clinique en dehors d'urines purulentes au sondage vésical.

-   Biologiquement, créatininémie à 120 µmol (base à 40 µmol/l il y a 6 mois), urée 42 mmol/l, natrémie 153 mmol/l, kaliémie 5,3 mmol/l, protides 87 g/l, reste du ionogramme sans particularité. CRP à 8 mg/l. NFS sans particularité. sur l'ECBU leucocyturie à 125 élements/mm3, pas d'hématurie, culture en cours.

-   Le scanner cérébral montre une atrophie cortico-sous-corticale isolée.

-   Refus de l'échographie rénale par l'interne de radiologie de garde (recommande une réalisation sans urgence sous 48h).

-   Prise de l'avis du réanimateur de garde vu l'hypotension artérielle de la patiente, celui-ci recommande un remplissage vasculaire vu le tableau de probable choc hypovolémique, pas de recours à la réanimation en cas d'aggravation vu les comorbidités de la patiente (notament syndrome démentiel).

-   Remplissage vasculaire par 1L de sérum salé isotonique permettant une remontée de la pression artérielle à 95/50 mmHg, introduction de ROCEPHINE dans l'hypothèse d'une infection urinaire.

Patiente hospitalisée dans le service de Néphrologie pour la prise en charge de cette insuffisance rénale aiguë.

Examen clinique :

Pression artérielle 87/45 mmHg, fréquence cardiaque 64 bpm, SpO2 97% en AA, apyrétique.

Examen général : franche altération de l'état général, anorexie, asthénie, sarcopénie. Présence d'un pli cutané, muqueuses sèches.

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers avec discret souffle systolique non connu a priori, pas de stigmate de décompensation cardiaque droite ou gauche.

Examen respiratoire : eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.

Examen abdominal : abdomen souple dépressible indolore, pas de trouble du transit.

Examen uro-néphrologique : diurèse conservée, sonde vésicale en place, urines troubles..

Examen neurologique : G12 (Y3 V3 M6), patiente somnolente mais réveillable, pas de signe évident de focalisation.

Examens complémentaires :

Fonction rénale : insuffisance rénale aiguë avec créatininémie à 120µmol/l (base à 40µmol/l), urée 42mmol/l.

Ionogramme sanguin : natrémie à 153 mmol/l, kaliémie à 5,3 mmol/l, bicarbonatémie à 17 mmol/l, calcémie à 2,9 mmol/l, phosphatémie à 2,1 mmol/l, protides à 87 g/l.

NFS : hémoglobine à 12 g/dl, leucocytes à 5 G/L, plaquettes à 245 G/L.

CRP à 8 mg/L.

Bilan hépatique normal.

Dans les urines, natriurèse inférieure à 10 mmol/l, kaliurèse 32 mmol/l, protéinurie sur échantillon 80 mg/mmol, leucocyturie à 125 élements/mm3, pas d'hématurie, culture positive à Escherichia coli (10^5 UFC/ml).

Evolution dans le service

Sur le plan néphrologique

-   Tableau de choc hypovolémique compliqué d'une insuffisance rénale aiguë d'origine fonctionnelle, avec déshydratation globale, sans trigger objectivé, réalisant une probable carence chronique d'apports hydriques dans un contexte de fortes chaleurs. Évolution favorable des troubles après suspension du CANDESARTAN et hydratation intraveineuse adaptée (initialement hypotonique puis majoration progressive de la tonicité de la perfusion). Déperfusion à J6 d'hospitalisation avec récidive d'hypernatrémie (150 mmol/l) à J8, sur carence d'apports hydriques, raison pour laquelle nous préconisons le maintien d'une hydratation sous cutanée à l'EHPAD. Correction des troubles hydro-électrolytiques à la sortie de la patiente (notamment créatininémie à 50 µmol/l, natrémie 144 mmol/l).

-   A noter une dissociation urée/créatininémie à l'entrée avec une élévation de l'urée plus importante que la créatinine, probablement secondaire à la sarcopénie (sous-évaluation de la créatininémie) et l'origine fonctionnelle de l'insuffisance rénale.

-   Mise en évidence d'une hypotension artérielle orthostatique après réhydratation (pression artérielle passant de 157/87 mmHg à 114/70 mmHg) raison pour laquelle nous ne reprenons pas le traitement par CANDESARTAN.

-   Suspension initiale de l'ATORVASTATINE et de l'ELIQUIS vu l'insuffisance rénale. Ces traitements ont été repris à demi-dose à la sortie de la patiente (dose de fond paraissant élevée, notamment existe t'il une réévaluation lipidique récente?)

Sur le plan neurologique

-   Troubles de conscience initiaux d'origine probablement mixte (hypotension artérielle, hypernatrémie, urémie, possible accumulation de SERESTA sur fond de syndrome démentiel).

-   Évolution lentement favorable des troubles après réhydratation et suspension du SERESTA. A noter l'absence de globe vésical ou de fécalome.

-   Traitement par SERESTA repris à 10 mg à la sortie de la patiente.

Sur le plan infectieux

-   Arrêt de la ROCEPHINE à l'entrée de la patiente devant le tableau de cystite (et non d'infection urinaire haute). Reprise d'une antibiothérapie à J3 d'hospitalisation par PYOSTACTINE (notion d'allergie aux Pénicillines, à noter l'absence de réaction avec la ROCEPHINE), poursuivi jusqu'à la sortie de la patiente (soit 7 jours de traitement) permettant un éclaircissement des urines.

-   Retrait de la sonde vésicale à J6 sans complication.

Sur le plan hématologique

-   Anémie démasquée par la réhydratation (Hb autour de 8,5 g/dl), pour laquelle le bilan étiologique note une carence martiale isolée (notamment pas de carence en B9-B12, électrophorèse des protides sériques normale).

-   Absence de saignement extériorisé, nous programmons une consultation de gynécologie. La réalisation d'endoscopie digestive peut se discuter, celles-ci n'ont pas été demandées devant le rapport bénéfice/risque nous apparaissant défavorable.

Sur le plan nutritionnel

-   Dénutrition sévère avec albuminémie à 28 g/l (protéinurie modeste mais dans un contexte d'infection urinaire, absence de pathologie hépatique), conduisant à l'introduction de compléments nutritionnels oraux (CLINUTREN HP/HC 2/j). Refus de la sonde nasogastrique par la patiente.

Traitement de sortie

BISOPROLOL 5 mg/j, ATORVASTATINE 40 mg/j (baisse), KARDEGIC 75 mg/j, SERESTA 10 mg le soir (baisse), IMOVANE 7,5 mg/j, ELIQUIS 2,5 mg matin et soir (baisse), FUMAFER 1 cp/j, CLINUTREN HP/HC 2/j.

Traitement suspendu : CANDESARTAN 8 mg/j

Conclusion

Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle dans un contexte de choc hypovolémique sur carence d'apports hydriques en période de fortes chaleurs.

Évolution favorable de la fonction rénale après réhydratation intraveineuse, maintien d'une hydratation par voie sous cutanée devant la carence d'apport hydrique de la patiente.

Hypotension artérielle orthostatique persistante après réhydratation ayant conduit à ne pas reprendre le CANDESARTAN.

Défaillance neurologique d'origine mixte (hypotension artérielle, hypernatrémie, urée, possiblement iatrogène) d'évolution favorable après correction de ces troubles.

Cystite à Escherichia coli traitée par PYOSTACTINE.

Anémie d'origine martiale devant bénéficier d'une consultation de gynécologie.

Dénutrition sévère, introduction de CNO, refuse de l'alimentation entérale par la patiente.

Signataire : Dr Pierre Delbarre.