Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Thélia Bijou, 70 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 23 aout 2023

Motif d'hospitalisation

Réévaluation d'un syndrome de Gougerot-Sjögren

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

DNID

Extrasystoles

Arthrose diffuse

Ostéoporose avec fracture du radius droit traitée par plaque

Keratites

Cystites à répétition

Herpès labial

Mycoses cutanées

Mode de vie

Veuve depuis un an, vit seule dans une maison plain pied.

Retraitée, ancienne employée de banque.

Autonome pour les AVQ. Conduit son véhicule.

Un chat à son domicile.

Pas d'intoxication éthylo-tabagique.

Pas de voyage hors de France.

Vaccins à jour.

Traitement à l'entrée

ARTISIAL spray buccal

THEALOSE CELLUVISC BORAX collyres

METFORMINE 500 mg x 2

ACTONEL 35 mg par semaine

BISOPROLOL 1.25 mg le matin

Histoire de la maladie

Il s'agit d'une patiente de 70 ans suivi pour un syndrome de Gougerot-Sjögren diagnostiqué en 2007 dans un contexte de syndrome sec sévère compliqué de kératites à répétition, une sécheresse vaginale avec mycoses fréquentes associées à des cystites à répétition, une parotidomégalie bilatérale et des arthralgies.

La BGSA était de grade 4 de Chisholm et le bilan auto-immun montrait des AAN à 1/1280 avec anti-SSA >240 UI/l et anti-SSB > 200 UI/l, FR à 60, EPP hypergammaglobulinémie à 28 g/L.

Elle bénéficie régulièrement de traitements itératifs par cures courtes de corticoïdes pour épisodes de parotidomégalie.

Un traitement par PLAQUENIL a été instauré pendant 8 mois en 2008, sans effet sur les symptômes notamment articulaires, et a été arrêté depuis.

Elle est hospitalisée en HDJ ce jour pour réévaluation de sa maladie devant une asthénie avec perte progressive de poids sur la dernière année, de 86 à 82 kilos pour 1m64 et l'apparition d'une anémie à 10.5 g/dL normocytaire VGM 97 fL, LDH 357 UI/L, fonction rénale conservée et normale, reste de la NFS sans particularité.

Examen clinique :

TA 156/44, FC87 bpm, sat 96%, apyrétique

Douleurs diffuses arthrosiques connues

Tristesse de l'humeur, pleurs pendant l'examen

Parotidomégalie bilatérale avec adénopathies cervicales multiples mobiles infracentimétriques

Edentation partielle, mauvais état bucco-dentaire, doute sur abcès dentaire

pharynx RAS

Eupnéique en AA, MV bilatéral et symétrique, pas de BSA.

BDC réguliers sans souffle, mollets souples, pas d'OMI

Xérose diffuse

Examen vulvaire non réalisé, pas de perte

Examens complémentaires :

IRM des parotides : CR en attente

TDM TAP injecté dans les limites de la normale, ne retrouvant pas d'élément pour une pathologie lymphoïde sous-jacente ni de néoplasie solide

Avis diet : dénutrition, réduction des apports en lien avec un mauvais état bucco-dentaire et une anorexie par syndrome dépressif depuis le décès de son petit-fils l'année dernière. Mise en route de CNO.

Avis psy : syndrome dépressif marqué lié au décès accidentel de son petit-fils. Patiente isolée depuis le décès de son mari et qui reçoit peu de visites. Ne souhaite pas solliciter son fils qui "a déjà le deuil de son fils à supporter". proposition et mise en place d'un soutien psychologique et indication à un traitement antidépresseur, accepté par la patiente.

Evolution dans le service

-   Syndrome de Gougerot-Sjögren à priori stable sous traitement symptomatique, sans élément pour une transformation secondaire en hémopathie

-   Perte de poids imputable à un syndrome anxiodépressif pour lequel j'introduis de la MIANSERINE 10 mg au coucher

-   Possible ostéonécrose de la mâchoire sous bisphosphonates, arrêt de l'actonel, ordonnance remise pour panoramique dentaire et consultation rapide avec son dentiste

-   Mise en place de CNO

Traitement de sortie

ARTISIAL spray buccal

THEALOSE CELLUVISC BORAX collyres

METFORMINE 500 mg matin et soir

BISOPROLOL 1.25 mg le matin

MIANSERINE 10 mg au coucher

CLINUTREN SANS SUCRE 1/jour

Conclusion

Dénutrition secondaire à une possible ostéonécrose de la mâchoire et à un syndrome dépressif dans un contexte de syndrome de Gougerot-Sjögren primaire stable sans argument pour une transformation en hémopathie maligne.

Signataire : Dr Marinette Horde.