Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Francois Mouren, âgé de 83 ans, a été hospitalisé en hôpital de jour de Médecine Gériatrique le 14/09/2010.

Motif d'hospitalisation

Admis pour évaluation de l'aggravation récente de troubles de la mémoire, désorientation spatio-temporelle et difficultés accrues dans la gestion des actes de la vie quotidienne, nécessitant une adaptation du maintien à domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Hypertension artérielle, contrôlée par IEC

Diabète de type 2 non insulinorequérant, découvert en 1999, suivi régulier

Dyslipidémie

Démence à prédominance corticale, diagnostiquée en 2007

Arthrose hanches et genoux

Syndrome dépressif stabilisé

Chute sans gravité en 2008

Antécédents chirurgicaux :

Prostatectomie pour adénome en 2002

Cholecystectomie en 1998

Allergies connues : Allergie à la pénicilline (urticaire généralisé)

Mode de vie

Veuf, deux enfants vivant à moins de 20 km, visite quotidienne de sa fille

Pavillon individuel de plain-pied, adaptation du domicile partielle (barre d'appui)

Retraité, ex-employé de mairie

ADL à 3,5/6 : Toilette : 0 0,5 (aide nécessaire), Habillage : 0 (aide totale), Alimentation : 1 (autonome), Transferts : 1 (autonome), Continence : 0 0,5 (incontinence urinaire d'effort), Utilisation des WC : 1 0,5 (autonome mais aidé à l'accès)

IADL à 1/8 : Téléphone : 0 (n'utilise pas seul), Courses : 0, Préparation des repas : 0, Ménage : 0, Lessive 0, Utilisation des transports : 0 (ne peut plus conduire, ne se déplace pas seul), Prise des médicaments 1 (avec pilulier préparé par l'aidant mais erreurs fréquentes), Gestion des finances 0

Aide humaine : Passage d'auxiliaire de vie 1h matin / 1h soir (aide toilette, habillage, repas du soir), aide ménagère 2x/semaine:

Marche avec canne à l'intérieur, difficultés majeures à l'extérieur, chutes évitées par adaptation du pavillon (barres, tapis supprimés), fauteuil lors de déplacements de longues distances

Toxiques : Arrêt du tabac depuis 2001 (20 PA) / Alcool : consommation occasionnelle (< 2 verres/sem)

Traitement à l'entrée

Perindopril 4 mg, 1 cp/j

Amlodipine 5 mg, 1 cp/j

Metformine 500 mg, 2 cp/j

Atorvastatine 20 mg, 1 cp/j

Paracétamol 1 g, si douleur, max 3 fois/j

Sertraline 50 mg, 1 cp/j

Rivastigmine patch 9,5 mg/24h

Histoire de la maladie

Depuis plus de 6 mois, aggravation progressive des troubles de la mémoire, désorganisation croissante, erreurs fréquentes dans la gestion du quotidien, notamment des rendez-vous et de la prise de médicaments. Désorientation temporelle persistante (erreurs de date, de saison).

Perte d'initiative, trouble de l'attention, propos parfois incohérents selon sa fille. Difficulté depuis 2 mois à utiliser le téléphone, impossibilité à préparer les repas ou effectuer les courses.

Aucune fièvre ou signe infectieux, pas de chute récente ni syndrome confusionnel aigu.

Orientation par le médecin traitant vers le service de médecine gériatrique pour bilan de l'évolution des troubles neurocognitifs et adaptation de l'accompagnement à domicile.

Examen clinique :

Paramètres : Température : 36,5°C ; Tension artérielle : 128/76 mmHg ; Pouls : 71 bpm, régulier ; Fréquence respiratoire : 17/min ; SpO2 : 97% à l'air ambiant ; Poids : 76 kg ; Taille : 1,68 m --- IMC : 26,9 kg/m²

Asthénie marquée, maintien d'un bon contact, discours pauvre, expression ralentie

Cardio-vasculaire : Rythme régulier, pas de souffle, pouls périphériques perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas d'œdème chronique

Respiratoire : Murmure vésiculaire présent, pas de râle ni de sibilant, eupneique en air mabiant. Pas de toux, pas de crachats.

Abdominal : Souple indolore, cicatrice de cholécystectomie, pas d'hépato-splénomégalie. Pas de masse palpée.

Neurologique : Désorientation spatiale, altération du rappel immédiat et différé, trouble attentionnel marqué. Motricité globale conservée, tremblements d'attitude légers aux deux mains, ROT symétriques, pas de déficit sensitif. Absence de syndrome pyramidal ou cérébelleux

Ostéo-articulaire : Arthrose des deux genoux et hanches, flexum minime bilatéral, marche limitée (<50 m sans arrêt), douleur à la mobilisation passive

Cutané : Pas de plaies ni d'escarre

Urologique : Incontinence d'effort urinaire, pas de globe ni de douleur

Bilan bucco-dentaire : Édenté, prothèse partielle adaptée, pas de mycose ni de lésion

Examens complémentaires :

Biologie :
L'hémogramme retrouve une hémoglobine à 13,4 g/dL, des leucocytes à 7,2 G/L et des plaquettes à 259 G/L. La créatininémie est à 91 µmol/L, l'urée à 5,8 mmol/L, le sodium à 139 mmol/L, le potassium à 4,3 mmol/L et les bicarbonates à 23 mmol/L. Le calcium total est à 2,20 mmol/L. Sur le plan glycémique, la glycémie à jeun est à 1,12 g/L et l'HbA1c à 7,2 %. Le bilan endocrinien montre une TSH à 2,5 mUI/L. Le bilan vitaminique montre une vitamine B12 à 340 ng/L et des folates à 5,3 µg/L. La CRP est à 3 mg/L, l'albuminémie à 38 g/L. La protéinurie est négative. L'ECBU est négatif.

Imagerie cérébrale :
L'IRM cérébrale réalisée en 2009 met en évidence une atrophie corticale diffuse et une microangiopathie des petites artères, sans lésion expansive ni signe d'accident vasculaire aigu.

Examens neuropsychologiques (14/09/2010) :
Le score au MMSE est de 15/30. Le test de l'horloge est très altéré, le patient ne parvient pas à placer les chiffres de façon pertinente. Les fonctions exécutives sont profondément altérées avec un syndrome dysexécutif majeur, trouble de l'attention et de la mémoire immédiate.

ECG : Rythme sinusal, absence d'anomalie de conduction ou de trouble de repolarisation.

Consultation odontologique : Absence d'infection, de mycose ou de lésion évolutive.

Evolution dans le service

1/ Troubles cognitifs modérés à sévères avec maintien au domicile de plus en plus difficile dans le contexte

Contexte
Aggravation progressive des troubles cognitifs chez un patient atteint de démence corticale, lourdement dépendant pour les activités de la vie quotidienne, sur fond de pathologies associées vasculaires et articulaires limitant la mobilité.

Bilan diagnostique
La progression des troubles mnésiques et exécutifs est confirmée par la batterie d'examens et l'observation en hôpital de jour ; pas de syndrome confusionnel aigu, pas de pathologie organique réversible, bilan biologique sans anomalie significative, bilan neuroimagerie stable.

Prise en charge

Poursuite du traitement spécifique (rivastigmine patch 9,5 mg/24h), maintien de la prise en charge antérieure

Conseil d'augmentation du volume horaire de l'aide à domicile, orientation vers accueil de jour renforcé (1-2 j/sem), organisation d'un relais plus étroit avec l'aidant principal

Mise en place d'un pilulier hebdomadaire préparé par l'entourage, sécurisation du circuit du médicament

Réévaluation du maintien à domicile en RCP gériatrique à 6 mois

Évolution
Durant l'hospitalisation, stabilité clinique, absence de complication médicale ou comportementale. Le patient présente néanmoins une grande fragilité, avec dépendance quasi-totale pour les actes instrumentaux et partielle pour les actes essentiels, nécessitant une surveillance rapprochée.

Aucun élément en faveur d'une dénutrition ou d'un épisode intercurrent. Conseil de majoration de l'aide à domicile formalisé, orientation vers une équipe spécialisée Alzheimer (ESA) proposée.

Projet d'accueil de jour soumis à l'accord familial.

Traitement de sortie

Perindopril 4 mg, 1 cp/j

Amlodipine 5 mg, 1 cp/j

Metformine 500 mg, 2 cp/j

Atorvastatine 20 mg, 1 cp/j

Paracétamol 1 g, au besoin, max 3/j

Sertraline 50 mg, 1 cp/j

Rivastigmine patch 9,5 mg/24h

Arrêt formel de toute prescription de pénicilline en raison de l'allergie documentée.

Organisation du renfort d'aide humaine et coordination avec le médecin traitant et l'équipe IDE.

Conclusion

Troubles neurocognitifs modérés à sévères : confirmation de la progression, pas d'argument pour un facteur réversible, maintien thérapeutique, renforcement de l'aide et surveillance rapprochée

Signataire : Dr Stefane Ahmed.

Résumé structuré

Diagnostic principal motivant l'hospitalisation (code CIM 10) : Démence moyenne associée à d'autres maladies classées ailleurs, sans symptôme supplémentaire [F02801]

Durée de séjour : 1 jour (HDJ)

Diagnostics associés :

-   Autres diagnostics que vous avez choisis (en texte libre, sans codage) :

    -   Arthrose pluri-articulaire, limitation de la mobilité

    -   Allergie à la pénicilline