Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Genevieve Brotonne, 84 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 15/05 au 22/05/2025 .

Motif d'hospitalisation

Hémiparésie droite

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   Infarctus dans le territoire de l'ACP gauche en 2010

-   ACFA non anticoagulée en raison de chutes fréquentes

-   Syndrome anxio-dépressif

-   Primo-infection tuberculeuse dans l'enfance

-   HTA

-   Hypercholestérolémie

Chirurgicaux :

-   colectomie sur diverticulose sigmoidienne

-   appendicectomie dans l'enfance

Allergies :

Urticaire géant à la pénicilline

Notion d'urticaire à un produit de contraste iodé

Mode de vie

Veuve depuis 2022, 5 enfants dont 3 encore en vie de 50, 55 et 62 ans. Fille de 62 ans lui rend régulièrement visite.

Droitière

Vit seule dans un foyer logement

Passage d'une aide à domicile 2 fois par jour pour le lever et la toilette, préparation du repas à midi, IDE 1/semaine pour pilulier

Marche avec une canne, ne conduit plus

Traitement à l'entrée

-   KARDEGIC 75mg 1/j

-   COVERSYL 5 mg 1/j

-   FLECAINE 200mg LP 1/j

-   VENLAFAXINE 75 mg: 1/j

-   ALPRAZOLAM : 3/j si crise d'angoisse

-   ZOLPIDEM 1/j

Histoire de la maladie

Le 15/05 à 9h50, en présence de son auxiliaire de vie, survenue brutale d'un déficit du membre supérieur droit. Pas de douleur thoracique, pas de palpitation ni de céphalée associée.

A l'arrivée aux urgences, elle est orientée et vigilante, pas de trouble phasique ni arthrique, discrète parésie du MSD avec chute au Barré et ataxie du MSD. Pas de déficit sensitif. L'examen des nerfs crâniens est normal. Il existe une hémianopsie latérale homonyme droite ancienne. Le score NIHSS est à 3. L'examen cardiovasculaire est normal. PA 184/102mmHg, FC 95 bpm, T°36,5°C.

L'IRM cérébrale réalisée en urgence retrouve un infarctus récent dans le territoire sylvien superficiel gauche avec occlusion M1 de l'ACM gauche en TOF.

En l'absence de contre indication, la patiente bénéficie d'une thrombolyse avec injection de 72 mg de RTPA à 11h25 aux urgences. Puis elle est transférée en USINV pour la suite de la prise en charge. Devant le NIHSS faible, la patiente n'est pas retenue pour une thrombectomie.

Examen clinique à l'arrivée dans le service à 13h:

NIHSS 3 : Parésie MSD avec chute au Barré, Ataxie du MSD, HLH droite ancienne

Examens complémentaires :

IRM cérébrale du 15/06 : Infarctus récent dans le territoire sylvien superficiel gauche, séquelle ischémique occipitale cortico sous corticale dans le territoire de l'ACP droite, séquelle au niveau du noyau lenticulaire gauche, présence d'hypersignaux de la substance blanche en FLAIR non spécifiques. Présence d'une occlusion M1 de l'ACM gauche sur la séquence 3D TOF et thrombus visible sur le T2*. Les ACP au niveau de P2 de manière bilatérale ne sont pas visualisées;

IRM cérébrale de contrôle du 17/06 avec ARM : Ischémie récente dans le territoire superficiel de l'ACM gauche avec hypersignal plus intense mais sans majoration significative en taille. Pas de remaniement hémorragique. Pas d'autre lésion que décrite sur l'IRM précédente. L'ARM retrouve une surcharge athéromateuse du siphon carotidien droit, une dilatation fusiforme de la portion sous pétreuse de la carotide droite (6mm de diamètre sur environ 20mm). On ne retrouve pas l'occlusion ni de sténose du segment M1 en ARM.

EDTSA+ EDTC : complet et normal

ECG : rythme régulier et sinusal avec de nombreuses ESV.

ETT : malgré une mauvaise échogénéicité, retrouve un VG non dilaté avec cinétique homogène et une FEVG à 55%. Pas d'HVG. SIV à 10mm. OG très dilatée à 35cm². Présence d'une fuite mitrale et d'une fuite aortique à évaluer en cardiologie. Pas d'image anormale visible. PAPS à 30mmHg. Péricarde sec et VCI compliante.

Biologie : Cholestérol total à 1,64g/L, LDLc à 1,06g/L, HDLc à 0,40g/L, Triglycérides à 0,89g/L. Hémoglobine glyquée à 5,8%, glycémie à jeun 1,04g/L, TSH à 3,83µUI/mL initialement puis recontrôlée normale avec T4L normale. Vitamine B12 basse à 0,14ng/mL/ vitamine B9 normale. Electrophorèse des protéines sériques normale. Reste du bilan standard normal. DFG 70.

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique :

Bonne évolution clinique après la fibrinolyse avec score NIHSS de sortie à 1 sur persistance d'une discrète ataxie du MSD. Kinésithérapie à poursuivre à domicile

L'étiologie est probablement cardio-embolique sur FA paroxystique.

Sur le plan cardiologique :

En raison des antécédents de FA et des données échographiques, en l'absence de remaniement hémorragique, une anticoagulation a été débutée dans le service par Eliquis 5mg matin et soir (creatinine < 133 micromol/L et poids > 60kg). Nous préconisons un suivi cardiologique pour équilibration de l'HTA et l'évaluation des fuites aortiques et mitrales.

Adaptation des traitements pour les facteurs de risque cardiovasculaires : ajout TAHOR 40mg/j pour objectif LDL< <0,7gL, ajout FLUDEX 1,5mg LP pour objectif PA < 140/90 mmHg.

Sur le plan social :

Mise à jour de l'APA et initiation de demandes d'EHPAD en accord avec la patiente et sa famille.

Traitement de sortie

-   COVERSYL 5mg : 1-0-0

-   FLECAINE 200mg LP 1-0-0

-   FLUDEX 1,5mg LP 1-0-0

-   ELIQUIS 5mg 1-0-1

-   Vitamine B12 : 1/j

Conclusion

Infarctus sylvien gauche probablement d'origine cardio-embolique sur FA paroxystique connue mais préalablement non anticoagulée, dont la thrombolyse a permis une bonne récupération fonctionnelle.

Signataire : Dr Carmen Bignebat.