Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Cher confrère, chère consoeur,

Nous avons le regret de vous faire part du décès de votre patiente, Madame Tal Le stang, 80 ans, hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 01/09/2025 au 03/09/2025.

Motif d'hospitalisation: Pyélonéphrite à risque de complications à P. aeruginosa BLSE

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Démence d'Alzheimer évoluée (MMSE 8/30 en juin 2024)

-   Carcinome rénal à cellules claires (2000), traité par néphrectomie complète droite, en rémission

-   Troubles du transit à type d'alternance diarrhée-constipation

-   Anémie ferriprive non explorée

-   Pas d'allergie connue

Mode de vie

Patiente de 80 ans, veuve, vit à l'EHPAD des Rosiers. Déambule la nuit. Non autonome pour les AVQ, nécessité d'aide humaine pour la toilette, l'habillage, les repas. Protection pour incontinence fécale. Matériel étranger : sonde urinaire posée le 2/8/2025

Traitement à l'entrée

-   PARACETAMOL 1g x 3/jour

-   MACROGOL 2 sachets le matin

-   RISPERDAL 0,5 mg matin et soir

-   SERESTA 10 mg matin, midi et coucher

-   TARDYFERON 80 mg 1 comprimé le soir

-   UVEDOSE 100 000 UI : 1 ampoule tous les 3 mois

-   Depuis 48h : CEFTRIAXONE 1g/jour SC

Histoire de la maladie

Patiente sondée à demeure depuis le 2 août suite à deux épisodes de rétention aiguë d'urines. Le 25 août, survenue de fièvre à 38,5°C avec des urines pyuriques en sonde. Un ECBU sur sonde est prélevé et une antibiothérapie probabiliste par ROCEPHINE 1g/jour est initiée. Devant l'absence d'amélioration sous ROCEPHINE, et la mise en évidence d'un P. aeruginosa multi-résistant sur l'ECBU, la patiente est adressée aux urgences le 1er septembre matin.

A l'arrivée au SAU, TA 79/54, FC 132 bpm, température 39,4°C, frissons, marbrures des genoux et extrémités froides, FR 26/min, détresse respiratoire avec saturation 97% sous 4L au masque simple. L'auscultation pulmonaire est sans particularité. L'abdomen est météorisé, BHA +, pas d'arrêt du transit. Absence de miction spontanée, bladder scan négatif. Douleur à l'ébranlement lombaire gauche.

La biologie retrouve un syndrome inflammatoire majeur avec une CRP à 245 mg/L, une insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 449 µmol/L (DFG 8 mL/min), hyperkaliémie à 6,5 mmol/L, urée 32,2 mmol/L. Hb 9,5 g/dL, plaquettes 450 G/L, leucocytes 25 G/L dont PNN 19 G/L. Le test rapide Covid est négatif. La PCR rapide grippe/VRS/Covid revient elle aussi négative. Deux paires d'hémocultures périphériques sont prélevées. Echec au prélèvement d'un ECBU (patiente anurique).

Un TDM TAP SPC est réalisé retrouvant plusieurs foyers de néphrite sur le rein gauche unique, sans abcès mais avec une infiltration de la graisse périrénale, pas d'obstruction des voies urinaires, pas de lithiase.

Remplissage vasculaire par 1,5L de NaCl 0,9% IV. Une antibiothérapie par MEROPENEM 500 mg x2/jour IV est initiée, associée à une dose d'AMIKACINE 15 mg/kg IV. La sonde urinaire à demeure est changée. La patiente est hospitalisée dans notre service pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique :

TA 102/67, FC 110 bpm, température 38,4°C, FR 25/min, saturation 97% sous O2 3L/min, GCS 12

OMS 4, patiente grabataire à l'état général très altéré, asthénie, anorexie, amaigrissement, poids d'entrée 58 kgs (vs poids habituel 65 kgs), taille 1m55

Auscultation cardiaque : bruits du coeur rapides, réguliers, pas de souffle cardiaque, pas d'OMI. Mollets souples indolores

Auscultation pulmonaire normale

ASDI, BHA +, pas d'HPMG ni SPMG, pas d'ictère, patiente constipée, absence de fécalome au TR

Douleur à la palpation lombaire gauche. Urines très peu abondantes (oligoanurie à 50 cc en 4h), épaisses et blanchâtres dans la sonde urinaire

Sur le plan cutané, escarres sacrées et talonnières de stade 1.

Sur le plan neurologique, patiente somnolente, non orientée dans le temps et l'espace. Pas de DSM focal. Pas de syndrome pyramidal. Pas d'atteinte des paires crâniennes. Pas de syndrome méningé

ECG d'entrée : rythme régulier sinusal, axe droit avec ondes T négatives en rapport en V1-V2, par ailleurs ondes T pointues diffuses en faveur d'une hyperkaliémie

Examens complémentaires :

• Biologie

◦ Hb 9,5 g/dL, microcytaire hypochrome, plaquettes 450 G/L, leucocytes 25 G/L dont PNN 19 G/L, lymphocytes 3,1 G/L

◦ Na 134, K 6,2, urée 36,8 mmol/L, créatinine 478 µmol/L (DFG 8 mL/min), TGO 43, TGP 42, GGT 104, PAL 89, bilirubine totale 21 µmol/L

◦ CRP 216 mg/L

◦ Hypoalbuminémie 27 g/L

◦ Gazométrie artérielle : pH 7,30, pO2 114 mmHg, pCO2 32 mmHg, HCO3 19 mmol/L,lactates 3,4 mmol/L

◦ Bilan urinaire : rapport Na/K urinaire < 1 en faveur d'une origine fonctionnelle. Protéinurie sur créatininurie 2,4 g/g et hématurie, mais sur sonde urinaire

• Microbiologie

◦ Hémocultures périphériques (01/09) : 4/4 flacons positifs à Pseudomonas aeruginosa BLSE (résistant CEFTAZIDIME, CEFEPIME, sensible à forte posologie à la TAZOCILLINE, aux CARBAPENEMES, au CEFTOLOZANE-TAZOBACTAM, CEFTAZIDIME-AVIBACTAM, CEFIDEROCOL; résistant aux FLUOROQUINOLONES)

◦ PCR triplex nasopharyngée négative (01/09)

◦ ECBU prélevé à l'EHPAD (27/08) : leucocyturie 4300/mm3, uroculture positive à 10⁷ Pseudomonas aeruginosa BLSE (même antibiogramme que dans les hémocultures)

• Imagerie

◦ TDM TAP SPC (01/09/25): absence d'anomalie notable à l'étage thoracique. A l'étage abdominal, multiples foyers de néphrite en voie de micro-abcédation sur le rein gauche. Absence de dilatation des voies urinaires, absence de lithiase. Absence de rein du côté droit. Conclusion : aspect en faveur d'une pyélonéphrite aiguë gauche non obstructive.

Evolution dans le service

Patiente de 80 ans présentant une pyélonéphrite gauche à risque de complications, bactériémique, documentée à P. aeruginosa BLSE, survenant sur sonde vésicale à demeure. Le tableau infectieux se complique d'une insuffisance rénale aiguë sévère de profil fonctionnel, avec hyperkaliémie avec signes ECG, et acidose métabolique.

Malgré la mise en place d'une antibiothérapie par MEROPENEM à doses adaptées à la fonction rénale, d'une réhydratation par NaCl 0,9% 2L/jour IV, d'un protocole insuline-glucosé pour l'hyperkaliémie, l'évolution est défavorable, avec persistance de l'anurie, et survenue d'une surcharge hydrosodée avec OAP flash le 02/09, et absence de réponse au LASILIX 80 mg IV. Après discussion avec les néphrologues, il n'est pas proposé d'épuration extra-rénale au vu de l'âge avancé, des comorbidités et de l'état général altéré de la patiente. Une LATA est ainsi mise en place. La famille de Mme L. est informée le 02/09 (fille, petit-fils, frère vus). En accord avec la famille de la patiente, une sédation profonde par MIDAZOLAM est mise en place le 02/09 soir.

Mme L. est décédée dans notre service le 03/09 à 6h45.

Conclusion

• Pyélonéphrite aiguë gauche à risque de complications, non obstructive, sévère, à Pseudomonas aeruginosa BLSE, avec septicémie associée.

Insuffisance rénale aiguë sévère sur rein gauche unique, compliquée d'une hyperkaliémie, d'une acidose métabolique et d'une surcharge hydrosodée.

Evolution non favorable malgré une antibiothérapie par MEROPENEM + AMIKACINE IV et un traitement médical de l'IRA. Patiente décédée le 3 septembre 2025.

Regrettant une telle issue ;

Signataire : Dr Maïana Casamiquela gimenez.