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Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Jean Bettens, 77 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Pneumologie le 12/11/2024.

Motif d'hospitalisation

Bilan pré allogreffe

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Medicaux :

Leucémie aiguë myéloblastique avec mutation FLT3 diagnostiqué en 2024

Syndrome anxiodépressif

Thrombose veineuse profonde gauche

Algodystrophie cheville gauche post-traumatique 2015

Migraine sur andropause

-   Chirurgicaux :

RAS

Mode de vie Vit à domicile avec son conjoint. Pas de tabagisme

Traitement à l'entrée

Bactrim

Zelitrex

Pantopazole

Séroplex

Atarax 50mg au coucher

Enantone LP tous les trois mois

Histoire de la maladie

Hospitalisation programmée pour bilan respiratoire systématique pré allogreffe de moelle osseuse.

Cliniquement, asymptomatique sur le plan respiratoire.

Examen clinique :

Hémodynamique stable, eupnéique en air ambiant.

Auscultation cardio-pulmonaire libre.

Examens complémentaires :

-   Biologie : Thrombopénie à 70G/l, pas de trouble de coagulation. TSH à 5mU/l, avec T3 et T4 dans la norme

-   EFR : VEMS 98%, CPT 99%, DLCO 78%

-   Scanner thoracique : Condensation sous pleurale lobaire inférieure droite aspécifique.

-   Fibroscopie bronchique sous anesthésie locale, anesthésie par xylocaine, passage par la narine droite.
    > Pas d'anomalies endoluminales, pas de sécrétions.
    > LBA réalisé en lobe inférieur droit, rendement 35%, envoi en LBA immunodéprimé (cytologie, bactériologie, parasitologie, mycologie et mycobactériologie)

Evolution dans le service

  Instauration d'une antibiothérapie d'épreuve par Augmentin, en attendant la documentation microbiologique.

Traitement de sortie

Traitement habituel + Augmentin 1g/8h pendant 7 jours.

Conclusion

Patient de 77ans, admis en hôpital de jour pour bilan préallogreffe.

Bilan fonctionnel satisfaisant.

Condensation pulmonaire avec réalisation d'un LBA en attente d'analyse.

Antibiothérapie d'épreuve qui sera adaptée si nécessaire par son médecin référent dans 72h en consultation.

Hypothyroïdie frustre à recontroler dans 6 semaines.

Retour au domicile.

Signataire : Dr Faustine Rho.
Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Madame Juliette Lecoge, 73 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 23/11/2024 au 03/12/2024 .

Motif d'hospitalisation

Dyspnée fébrile

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

- Diabète de type II.

- Obésité morbide

- Hypertension artérielle.

- Reflux gastro-oesophagien.

- Leucémie myéloïde chronique

Mode de vie vit au domicile avec son conjoint. Peu autonome. Peu de déplacements. Incurie. Se déplace avec deux béquilles. Pas de tabagisme.

Traitement à l'entrée

- Metformine 500 mg

- Gazyvaro

- Zelitrex

- Bactrim

- Ramipril 5mg matin

Histoire de la maladie

La patiente présente un tableau d'altération état général avec syndrome pseudo-grippal évoluant depuis 1 semaine.

Elle rapporte un contage familial à une infection Covid.

Aux Urgences, elle est normotendu, tachycarde, polypnéique avec une saturation à 90% sous 4l d'oxygène.

Examen clinique :

A l'examen, la patiente présente des signes d'insuffisance respiratoire aiguë avec signe de lutte. A l'auscultation, crépitants diffus.

Le reste de l'examen est sans particularité.

Examens complémentaires :

- Biologie : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles à 12 giga/litre, lymphopénie, CRP à 50 mg/l, pas de trouble ionique, albumine à 35 g/l.

- Radiographie thoracique : condensation bilatérale alvéolointerstitiel

- PCR virale à Covid positive

Prise en charge initiale par antibiothérapie large spectre, oxygénothérapie et transféré en unité scopée.

Evolution dans le service

Sur le plan respiratoire, la patiente présente une aggravation respiratoire à J1 avec l'apparition de signes d'épuisement respiratoire et l'apparition secondaire d'une hypercapnie décompensée.

Dans ce contexte, elle est transférée en réanimation pour suite de prise en charge.

Dans le séjour en réanimation, la patiente est initialement maintenue sous ventilation non invasive en alternance avec de l'optiflow .

L'évolution secondaire est défavorable justifiant d'une intubation avec une poursuite d'aggravation respiratoire, malgré les séances de décubitus ventral, une majoration des débits d'oxygène, une corticothérapie, et une antibiothérapie large spectre, la situation respiratoire ne s'améliore pas.

Discussion avec la famille au vu des antécédents, de la faible autonomie , il paraît déraisonnable de réaliser une ECMO et dans ce sens au vu de l'évolution défavorable, une décision de LATA est décidé à J7 de l'initiation de l'intubation.

La patiente est prise en charge de manière palliative et décède dans les heures suivantes.

Traitement de sortie

0

Conclusion

Patiente de 73 ans, hospitalisée pour syndrome de détresse respiratoire aiguë sur pneumonie grave à Covid d'évolution défavorable sur un terrain d'immunodépression chez une patiente ayant une LMC sous GAZYVARO.

Décès en réanimation après LATA et prise en charge palliative.

Signataire : Dr Maryse Reboul.
Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Innocent Palmieri, 56 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 28/04/2025 au 30/04/2025

Motif d'hospitalisation : Majoration de dyspnée brutale dans un contexte de chute

Antécédents médicaux :

-   HTA

-   Dyslipidémie

Antécédents chirurgicaux :

-   Appendicectomie dans l'enfance

Antécédents familiaux : aucun

Allergies : non connues

Mode de vie :

Vit avec son épouse, marié, deux enfants

Travaille comme comptable à son compte

Tabagisme 20 PA sevré

Pas de consommation d'alcool

Vaccinations à jour

Traitement à l'entrée :

Ramipril 2,5 mg le matin

Atorvastatitine 40 mg le soir

Paracétamol à la demande

Histoire de la maladie :

Alors qu'il était en train de tailler ses haies dans le jardin, chute de son escabeau par maladresse sans notion de malaise ni traumatisme crânien, chute sur le flanc droit avec apparition d'une douleur latéro thoracique droite et majoration de dyspnée brutale.

Adressé directement dans le service après réalisation d'une radiographie thoracique qui retrouve un pneumothorax droit complet associé à une fracture des 4ième et 5ième cote droite.

Examen clinique :

Hémodynamique stable, tachycardie à 110 bpm, EN 6/10, saturation à 93% en air ambiant

L'auscultation retrouve une abolition du murmure vésiculaire à droite avec une matité

Examens complémentaires :

Biologie sans particularité (pas de syndrome inflammatoire biologique, pas de trouble de coagulation)

Radiographie thoracique : pneumothorax complet droit

ECG : sinusal régulier QRS fins axe non dévié pas de trouble de conduction et ni de repolarisation

Echographie pleurale qui retrouve l'absence de glissement et le signe du code barre en mode TM

Evolution dans le service

La prise en charge a consisté à la mise en place d'un drain thoracique par voie antérieure au niveau du 2 e espace intercostal droit sous repérage thoracique avec bonne évolution après 24h d'aspiration.

Retrait du drain thoracique à J2 et contrôle échographique/radiographique satisfaisant autorisant un retour à domicile avec consultation dans 48h pour nouvelle échographie

Traitement de sortie

Paracétamol 1g si douleur, max 4 par jour toutes les 6 heures
Tramadol 50 mg si besoin / douleur malgré paracétamol

Conclusion

Pneumothorax droit traumatique drainé.

Evolution favorable avec consultation en externe dans 48h

Signataire : Dr Denis Droulon.
Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Mathieu Pacou, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 20/05/2025 au 25/05/2025

Motif d'hospitalisation : Majoration de dyspnée brutale et douleur basithoracique gauche

Antécédents médicaux :

-   BPCO post-tabagique sous Trimbow. Profil non exacerbateur avec dernier EFR retrouvant un VEMS à 48 % , Tiffeneau à 61%, CVF à 75%. Pas de notion de réhabilitation respiratoire. Suivi pneumologie annuel.

-   Cardiopathie hypertensive et rythmique suivi en ville avec FEVG estimée à 65% en 2023.

-   Fibrillation atriale.

Antécédents chirurgicaux :

-   Méniscectomie à droite sur usure

Antécédents familiaux : aucun

Allergies : NC

Mode de vie :

Retraité, vit seul, pas d'enfant, travaillait comme marin pêcheur. Autonome pour les actes de la vie quotidienne. Un chien à domicile

Pas d'exposition professionnelle.

Tabagisme sevré depuis 4 ans estimé à 45 PA. Consommation d'alcool excessive sevrée depuis 4 ans.

Vaccinations à jour : pneumocoque il y a deux ans, grippe annuel, COVID 5 doses.

Traitement à l'entrée :

Trimbow 87/5/9 ug deux prises matin et soir

Ventoline à la demande

Eliquis 5 mg matin et soir

Rampipril 2,5 mg le matin

Bisoprolol 2,5 mg le matin

Atorvastatine 40 mg le soir

Histoire de la maladie :

Chute sur la voie publique alors qu'il baladait son chien : il s'est mis à poursuivre un chat ce qui a fait chuter le patient sur le trottoir avec traumatisme sur l'hémithorax gauche ayant entraîné une dyspnée et une douleur à l'inspiration profonde environ 20 minutes après le choc.

Il consulte par ses propres moyens les urgences : il y sera hémodynamiquement stable, apyrétique, tachycarde à 115 bpm, EN estimé à 4/10 avec saturation correcte à 92% au vu de sa pathologie respiratoire.

La biologie ne retrouve pas de déglobulisation, le patient est adressé dans le service de Pneumologie pour la suite de prise en charge.

Examen complémentaire :

Radiographie thoracique retrouve un pneumothorax complet avec fracture de la sixième côte et épanchement pleural de faible abondance associé.

Examen clinique :

PA 134/69 mmHg, 110 bpm, 91% en AA, EN 2/10,

Dyspnée mMRC 2, léger tirage sus-sternal, abolition du MV à gauche. Les bruits du cœur sont irréguliers sans souffle. Le reste de l'examen est sans particularité.

Evolution dans le service

La prise en charge initiale a consisté en la mise en place d'un drain thoracique par voie antérieure sous repérage échographique avec persistance d'un bullage pendant 48 h motivant une majoration de l'aspiration à -40 cc.

Contrôle satisfaisant à 48h motivant la mise en place d'une épreuve de clampage pendant 8h avant le retrait du drain.

Concernant l'épanchement pleural, il reste stable avec un contrôle NFS normal.

Traitement de sortie :

-   Reprise des traitements habituels

Conclusion

Pneumothorax gauche complet associé à une fracture costale. Contrôle RP dans 15 jours et TDM thoracique non injecté dans un mois. Reprise du suivi avec son pneumologue de ville

Signataire : Dr Roger Ketekouni.
Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Noel Li in cheong, 76 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Pneumologie le 31/05/2025

Motif d'hospitalisation : Bilan de dyspnée rapidement progressive

Antécédents médicaux :

-   Adénocarcinome lobaire inférieur droit traité par lobectomie inférieure droite et curage en octobre 2024 classé pT1aN0 et actuellement en surveillance simple. EGFR muté sur la pièce opératoire

Antécédents chirurgicaux :

-   Lobectomie inférieure droite et curage en octobre 2024

Antécédents familiaux : cancer du poumon chez la mère

Allergies : NC

Mode de vie :

Retraité, a travaillé toute sa vie dans la restauration, aux cuisines, d'exposition aux huiles de friture. Marié, deux enfants. Pas de tabagisme, pas d'alcool.

Vaccinations à jour

Traitement à l'entrée :

Paracétamol 1g si besoin, toutes les 6h

Ventoline à la demande.

Histoire de la maladie:

Réévaluation oncologique il y a 10 jours avec TDM CTAP injecté qui ne retrouvait pas d'argument pour une rechute carcinologique mais majoration de dyspnée depuis environ 3 semaines associée à une douleur basithoracique droite.
Le patient est adressé en HDJ ce jour pour bilan de cette majoration de dyspnée dans un contexte post-opératoire

Examen clinique :

PA 123/72 mmHg, 87 bpm, 93% AA,

Dyspnée mMRC2 , pas de toux, pas d'expectoration,pas d'hémoptysie, pas d'hippocratisme digital. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés.

Douleur basithoracique droite majorée à l'inspiration profonde sans irradiation, non reproduite à la palpation, à type de brûlure et picotements. Les bruits du coeur sont réguliers sans souffle. Le reste de l'examen est sans particularité.

Examens complémentaires :

Biologie : NFS sans particularité, pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire biologique.

ECG : sinusal, régulier, QRS fins, axe non dévié, pas de tb de conduction ni de repolarisation, pas de S1Q3

RP : séquelle de lobectomie inférieure droite, lame d'épanchement associée

Angioscanner : pas d'embolie pulmonaire jusqu'en sous segmentaire, pas de suspicion de fistule, épanchement pleural de faible abondance

ETT : pas de dysfonction VD/VG, péricarde sec

EFR : VEMS 86% théorique, pas de sd obstructif, pas de restriction, diffusion normale

GDS réalisé en AA : pH 7,43, pO2 82 mmHg, pCO2 43 mmHg, bicarbonates 24 mmol/L
TM6 en AA : pas de désaturation, distance réalisée 85% de la théorique

Evolution dans le service

L'ensemble du bilan confirme que la dyspnée est très probablement en lien avec un déconditionnement à l'effort dans un contexte post-opératoire. Le patient avait suspendu ses séances de kinésithérapie. .

Traitement de sortie

-   Paracétamol à la demande

-   Tramadol 50 mg si besoin, max 4 par jour

-   Séances de kinésithérapie de réhabilitation respiratoire.

Conclusion

Majoration de dyspnée en lien avec un déconditionnement à l'effort. Mise en place d'une réhabilitation respiratoire.

Signataire : Dr Dione Moreton.
Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Madame Amparo Maissonneuve, 13 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 01/02/2024 au 03/02/2024

Motif d'hospitalisation : Dyspnée aiguë et toux

Antécédents médicaux :

-   Asthme allergique suivi par le médecin traitant sous Ventoline à la demande, pas de traitement de fond

-   Rhinite allergique

Antécédents chirurgicaux : aucun

Antécédents familiaux : dermatite atopique chez la mère

Allergies : pollens, graminés, acariens, poils de lapin (prick test)

Mode de vie

Actuellement au collège, 2 frères et 1 soeur qui sont en bonne santé. Fais du football comme sport. VIt avec ses parents. Pas d'animaux à domicile. Pas de tabagisme passif. Pas d'animaux à domicile.

Traitement à l'entrée

-   Ventoline à la demande

-   Cetirizine 10 mg le soir

-   Dymista 2 pulvérisations matin et soir

Histoire de la maladie

Apparition d'une toux depuis environ 5 jours associée à une dyspnée au moindre effort depuis ce matin et oppression thoracique. Il n'a pas pu jouer son match de foot. Adressé aux urgences par son entraîneur.

Pas de désaturation aux urgences, mise en place d'un aérosol de Salbutamol, corticothérapie 1mg/kg intraveineuse et transfert dans le service de Pneumologie pour suite de prise en charge.

Examen clinique :

PA 120/50 mmHg, 90 bpm, 98% en AA, FR à 18 cycles/min

Pas de douleur thoracique, pas de palpitation, dyspnée mMRC 1, pas de signe de détresse respiratoire aiguë, sibilants diffus. Bruits du cœur réguliers sans souffle.

Examens complémentaires :

Biologie : NFS sans particularité, léger syndrome inflammatoire biologique à 34 mg/L

PCR multiplex revenant positive à VRS

RP : distension thoracique, pas de foyer de pneumopathie

Evolution dans le service

La prise en charge initiale a consisté en la mise en place d'un isolement gouttelette, poursuite des aérosols de ventoline et surveillance. Pas d'antibiothérapie au vu du caractère viral. Evolution favorable avec sortie autorisée à 48 h.

Introduction d'un traitement de fond par Symbicort Turbuhaler 200/6 µg et éducation thérapeutique faite.

Réévaluation en externe par un pneumologue avec spirométrie et test de réversibilité.

Traitement de sortie :

-   Reprise des traitements habituels

-   Symbicort Turbuhaler 200/6 µg 2 prises matin et soir

Conclusion

Bronchiolite à VRS et exacerbation d'un asthme. Introduction d'un traitement de fond.

Signataire : Dr Simeo Delrocq.
Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Madame Christine Bertin, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 03/12/2024 au 08/12/2024

Motif d'hospitalisation : Dyspnée fébrile

Antécédents médicaux :

-   AVC sylvien droit avec hémiparésie séquellaire

-   HTA

-   Dyslipidémie

Antécédents chirurgicaux :

-   Cholecystectomie

Antécédents familiaux : aucun

Allergies : NC

Mode de vie :

Retraitée, ancienne commerçante, vit seule à domicile, en perte d'autonomie, 2 enfants dont un fils dans la région. Pas d'intoxication éthylo-tabagique.

Traitement à l'entrée :

-   Kardegic 75 mg par jour

-   Ramipril 2,5 mg

-   Atorvastatine 40 mg le soir

Histoire de la maladie :

Apparition d'une toux productive depuis 3-4 jours associée à une dyspnée. Notion de contage infectieux avec son petit fils. A consulté son médecin traitant ce jour qui l'adresse directement dans le service de Pneumologie devant une saturation en air ambiant basse et une dyspnée au moindre effort..

Examen clinique :

PA 150/76 mmHg, 98 bpm, 92% AA, 39.1°C

Toux productive, expectorations collantes, dyspnée mMRC 3, ronchis auscultatoires diffus. Le reste de l'examen est sans particularité.

Examens complémentaires :

Biologie : Hyperleucocytose à PNN à 13,2 G/L, anémie à 10,5g/dL, Plaquettes 352 G/L, hyponatrémie à 128 mmol/L, glycémie 1,02g/L, créatininémie à 102 umol/L, CRP 43 mg/L

ECG : sinusal régulier QRS fins, axe non dévié, pas de trouble de conduction ni de repolarisation

PCR multiplex positive à VRS

RP : syndrome bronchique bilatéral sans réel foyer de pneumopathie.

Evolution dans le service

Sur le plan pneumologique, mise en place d'un isolement contact et d'une antibiothérapie probabilité par Augmentin pour une durée totale de 5 jours dans l'hypothèse d'une surinfection bactérienne.

Sur le plan biologique, hyponatrémie à l'entrée responsable d'un syndrome confusionnel à l'admission résolutif avec déshydratation extracellulaire avec réhydratation intraveineuse. Le contrôle biologique de sortie est satisfaisant à la sortie à 139 mmol/L Carence en vitamine D supplémentée.

Sur le plan autonomie, mise en place de séances de kinésithérapie de mobilisation et bilan social réalisé avec l'assistante sociale du service permettant la mise en place d'aide à domicile pour le ménage,les repas, la toilette et la prise de médicaments.

Sortie autorisée le 08/12/2024.

Traitement de sortie :

-   Reprise des traitements habituels

Conclusion :

Bronchite à VRS associée à une surinfection bactérienne. Retour à domicile avec renforcement du plan d'aide à domicile.

Signataire : Dr Stanislas Sissy.
Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Placide Estruch, 46 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 01/04/2025 au 05/04/2025

Motif d'hospitalisation : Dyspnée non fébrile et AEG

Antécédents médicaux :

-   HTA non traitée

Antécédents chirurgicaux :

-   Fracture du 5e métatarsien droit suite à une rixe

Antécédents familiaux : non

Allergies : NC

Mode de vie :

Vit avec sa mère, célibataire, pas d'enfant. Actuellement au chômage, a travaillé en intérim. Tabagisme 55 PA actif, oenolisme chronique 50 grammes par jour (bière, whisky)

Traitement à l'entrée : aucun

Histoire de la maladie :

Altération de l'état général depuis environ 3 mois associée à une perte de 4 kg et une asthénie, pas d'anorexie. Le patient décrit une majoration de dyspnée depuis une semaine. Adressé par son médecin traitant aux urgences ce jour.

Aux urgences, l'examen clinique est sans particularité. La biologie retrouve une anémie à 10,5 g/L, hypoalbuminémie à 23 g/L, syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 56 mg/L et DDimères positifs . BNP et troponines normaux. Réalisation d'un angioscanner qui retrouve de volumineuses adénopathies médiastinales associée à une embolie pulmonaire segmentaire LID. Pas d'inversement du rapport VD/VG.

Adressé dans le service de Pneumologie pour suite de prise en charge.

Examen clinique :

Hémodynamique stable, apyrétique, pas de douleur, 96% en AA, IMC à 22

L'examen clinique est sans particularité

Examens complémentaires :

ECG retrouvant un S1Q3 et une tachycardie sinusale

ETT : pas de dysfonction VD/VG, péricarde sec

Echoendoscopie sous AL : 4 passages réalisées au niveau de l'aire 7

Evolution dans le service

Sur le plan pneumologie, introduction d'une anticoagulation curative par Tinzaparine au vu de la nécessité d'exploration complémentaire et de biopsie. Découverte d'adénopathies médiastinales motivant la réalisation d'un EBUS le 04/04/2025 sans complication et envoi en anatomopathologie.

L'échographie doppler veineuse des membres inférieurs ne retrouve pas de thrombose veineuse profonde.

Prise en charge diététique réalisée dans le service avec mise en place de compléments nutritionnels oraux.

Le patient est informé de la suspicion de néoplasie pulmonaire avec indication à un bilan d'extension complet qui sera réalisé en externe : TEP TDM, EFR et TDM CTAP injecté demandé.

Traitement de sortie :

-   Tinzaparine 175UI/kg par voie sous cutanée, prévoir un relai par AOD en fonction des résultats anapath

-   CNO 2 par jour

Conclusion

Embolie pulmonaire segmentaire à risque intermédiaire faible. Adénopathies médiastinales suspectes de néoplasie pulmonaire.
Consultation prévue dans 3 semaines avec les résultats.

Signataire : Dr Sefika Berart.
Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Madame Charline Fontan, 56 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 02/03/2024 au 04/03/2024

Motif d'hospitalisation : Dyspnée sifflante et toux

Antécédents médicaux : aucun

Antécédents chirurgicaux : aucun

Antécédents familiaux : aucun

Allergies : NC

Mode de vie :

Mariée, deux enfants, travaille comme délégué médicale

Tabagisme 5 PA actif, consommation d'alcool occasionnelle.
Vaccinations à jour

Traitement à l'entrée aucun

Histoire de la maladie :

Apparition d'une toux et d'une dyspnée sifflante évoluant depuis 48 h motivant un passage aux urgences.

Aux urgences : 95%AA, fièvre à 38,2°C, dyspnée mMRC 4. Gaz du sang en AA retrouvant une légère hypoxémie à 65 mmHg, normopH et normocapnie. Biologie sans particularité.

Décision d'une hospitalisation dans le service de Pneumologie pour surveillance.

Examen clinique :

PA 134/67 mmHg, 67 bpm, 97% AA,

Toux non productive, sibilants diffus. Bruits du coeur régulier sans souffle. Reste de l'examen sans particularité.

Examens complémentaires :

RP : syndrome bronchique bilatérale

Evolution dans le service

Évolution rapidement favorable à l'introduction d'aérosols de Salbutamol.

Pas d'antibiothérapie au vu de l'absence d'argument clinique ou biologique pour une surinfection bactérienne.

Traitement de sortie : aucun

Conclusion

Bronchite aiguë virale. Indication à un sevrage tabagique complet. Réévaluation dans trois mois avec TDM thoracique non injecté et EFR complètes.

Signataire : Dr Afida Bickmann.