Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patiente Madame Christiane Gambier, née le 12/02/1944, a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 03/05/2025 au 14/05/2025.

Motif d'hospitalisation: Dyspnée fébrile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Insuffisance cardiaque à FE altérée (FEVG 25%) sur cardiopathie hypertensive et rythmique. Porteuse d'un pacemaker double chambre de resynchronisation ventriculaire + DAI en prévention primaire (2013). Suivi cardio DR PEREIRA

-   FA anticoagulée par ELIQUIS

-   Coliques hépatiques

-   Gonarthrose ; PTG gauche (2010)

-   Pas d'allergie connue

Mode de vie

Femme de 81 ans, vivant à domicile avec son mari dans une ferme dans le Lot

Ancienne couturière retraitée

Pas de trouble cognitif, autonome pour la toilette et l'habillage, marche avec une canne, nécessité d'aide pour les courses et le ménage (fille + aide-ménagère 2h/semaine financée par APA)

Contact avec animaux : chats, moutons, poulets ; présence d'un puits au domicile dont l'eau est utilisée pour les douches

Matériel étranger : PM/DAI, PTG gauche

Pas de voyage à l'étranger

Traitement à l'entrée

-   ELIQUIS 5 mg matin et soir

-   BISOPROLOL 1,25 mg matin et soir

-   TRIATEC 1,25 mg matin

-   LASILIX 80 mg matin (augmenté depuis le 30/04 par le médecin traitant à 80 mg matin, 40 mg midi)

-   ALDACTONE 25 mg matin

-   AUGMENTIN 1g/125 mg x3/jour PO depuis le 30/04

-   PARACETAMOL 1gx3/jour si besoin

Histoire de la maladie

Patiente adressée en hospitalisation directe dans notre service après contact téléphonique pris par son médecin traitant. Fièvre à 38,5°C évoluant depuis 5 jours et dyspnée chez une femme porteuse de comorbidités cardiaques, ce malgré l'augmentation du traitement diurétique habituel LASILIX et une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 1gx3/jour PO depuis le 30/04. Suspicion d'endocardite par le médecin traitant devant la symptomatologie et le matériel étranger intra-cardiaque. Notion de chutes répétées au domicile avec dermabrasions cutanées.

Examen clinique

A l'entrée dans le service, la patiente pèse 80 kgs (vs poids habituel 77 kgs) pour une taille de 1m65 (IMC 29,4). TA 145/95, FC 87 bpm, température 38,6°C, saturation 90% AA remontant à 95% sous O2 3L/min aux lunettes, FR 24/min, pas de marbrures, GCS 15.

Auscultation cardiaque : rythme irrégulier, pas de souffle cardiaque OMI blancs prenant le godet remontant à mi-mollets, TJ + RHJ, orthopnée. Loge de pacemaker propre non inflammatoire

Toux grasse avec expectorations décrites sales par la patiente. Auscultation pulmonaire : crépitants bi-basaux prédominant à droite.

ASDI, pas d'HPMG ni de SPMG, pas de nausées/vomissements, pas de troubles du transit

Pas de SFU

Pas de lésion cutanée évocatrice d'embole septique périphérique. Écchymoses sur les mollets sans plaie.

Articulations sèches indolores notamment sur PTG gauche, pressions des reliefs osseux indolores.

Pas de syndrome méningé, pas de DSM, pas de syndrome pyramidal, paires crâniennes intègres.

Examens complémentaires :

-   Biologie: Na 134, K 4,5, HCO3 26, urée 10 mmol/L, créatinine 122 µmol/L (DFG 45 mL/min), CPK 700 UI/L, TGO 2N, TGP 1,5 N, PAL 4N, GGT 4N, bilirubine totale 21 µmol/L, Hb 12,2 g/dL, plaquettes 187 G/L, leucocytes 12G/L, PNN 8,8 G/L, lymphocytes 3,1 G/L, CRP 145 mg/L, NT pro BNP 46000, TSH normale

-   Protéinurie sur créatininurie 0,25 g/g sur échantillon, bilan électrolytique urinaire : profil fonctionnel avec FE urée < 1%

-   Hémocultures à l'entrée : 3 paires, stériles

-   ECBU d'entrée : pas de leucocyturie, pas d'hématurie, culture négative

-   ECBC (04/05) : 25 leucocytes/champ, 10 cellules/épithéliales/champ, culture positive à 10^4 Enterobacter aerogenes sauvage (résistant AUGMENTIN, CEFTRIAXONE, sensible CEFEPIME, PENEMES, FLUOROQUINOLONES, BACTRIM)

-   Antigénurie légionelle négative

-   PCR Covid-19 négative, PCR grippe négative

-   Sérologie Coxiella burnetii négative en phase I et phase II ; sérologie Bartonella henselae négative ; sérologie Brucella négative

-   TDM TAP injecté (04/05) : foyer de pneumopathie basale droite avec bronchogramme aérique. Diverticulose colique non compliquée. Pas de foyer infectieux à l'étage abdomino-pelvien.

-   TDM crâne SPC (04/05) : absence de lésion intra-crânienne post-traumatique. Pas de lésions d'allure embolique.

-   ECG d'entrée : ACFA, rythme électro-entrainé

Evolution dans le service

Sur le plan infectiologique:

L'antibiothérapie par AUGMENTIN avait été arrêtée à l'entrée dans le service afin de réaliser une fenêtre antibiotique. Finalement il a été documenté cliniquement, radiologiquement et microbiologiquement, une pneumopathie basale droite à E. aerogenes traitée par CEFEPIME 2gx2/jour IV sur VVP pendant 7 jours (du 06 au 13/05). Apyrexie le 09/05, diminution de la CRP à 23 mg/L en sortie d'hospitalisation. Sevrage de l'O2 le 12/05. L'antibiothérapie par CEFEPIME a été bien tolérée notamment sur le plan neuropsychique.

Absence de signe clinique et scannographique évocateur d'endocardite infectieuse. Les sérologies des germes des endocardites à hémocultures négatives sont revenues négatives. Toute récidive de syndrome fébrile à distance de l'arrêt du CEFEPIME chez cette patiente porteuse de matériel intra-cardiaque doit faire suspecter une endocardite infectieuse, et nous faire recontacter. Nous proposons de réaliser de principe un contrôle de 2 paires d'hémocultures 15 jours après la fin du CEFEPIME (soit fin mai).

Sur le plan cardiologique:

Décompensation cardiaque globale dans le contexte infectieux, traitée par majoration du LASILIX sous la forme de LASILIX SPECIAL 125 mg/jour PO. Diminution des signes congestifs en suivant, et retour aux doses habituelles de LASILIX le 11/05. Une consultation de suivi avec le cardiologue référent le Dr PEREIRA est prévue le 25/08/25 à 10h30.

Sur le plan néphrologique:

Insuffisance rénale aiguë favorisée par une rhabdomyolyse post-chute et une déshydratation extra-cellulaire dans le contexte de majoration des diurétiques. L'ALDACTONE a été mise en pause transitoirement, et une réhydratation prudente par 1L de G5 + 4g NaCl/24h IV a été mise en place. La créatinine baisse à 87 µmol/L sur la biologie de contrôle le 11/05.

Sur le plan général:

Reprise de la marche progressive avec kinésithérapeute dans le service. Un test d'hypotension orthostatique a été réalisé le 11/05, et est négatif. Mme G. souhaite absolument rentrer à domicile en sortie d'hospitalisation et ne pas aller en SSR. Nous prescrivons la poursuite de séances de kinésithérapie au domicile x 2/semaine pour renforcement musculaire des membres inférieurs, travail de la marche et du relevé post-chute ; et un passage IDE quotidien pendant 15 jours pour prise des constantes et réalisation de biologies de contrôle x 1/semaine qui seront adressées au médecin traitant.

Traitement de sortie

-   ELIQUIS 5 mg matin et soir

-   BISOPROLOL 1,25 mg matin et soir

-   TRIATEC 1,25 mg matin

-   LASILIX 80 mg matin

-   ALDACTONE 25 mg matin

-   PARACETAMOL 1gx3/jour si besoin

-   Biologie x 1/semaine à adresser au médecin traitant

-   Séances de kinésithérapie par MKDE x 2/semaine à domicile

Conclusion

-   Pneumopathie aiguë basale droite documentée à Enterobacter aerogenes, probablement par inhalation dans le contexte de chute, traitée par CEFEPIME pendant 7 jours

-   Décompensation cardiaque globale dans le contexte de PNP, traitée par O2, majoration transitoire du LASILIX. Consultation cardio prévue dans 3 mois

-   Pas d'argument clinique ni scannographique pour une endocardite infectieuse. Hémocultures négatives mais réalisées à l'entrée sous antibiothérapie par AUGMENTIN, à recontrôler 15 jours après l'arrêt des ATB pour s'assurer de l'absence de bactériémie

-   Insuffisance rénale aiguë sur rhabdomyolyse post-chute et sur DHEC sur majoration des diurétiques, résolutive après hydratation modérée IV et mise en pause transitoire de l'ALDACTONE. Créatinine de sortie à 87 µmol/L, kaliémie 4,2 mmol/L

-   Retour à domicile autorisé le 14/05/25 avec soins de kinésithérapie et passage IDE à domicile pour prise des constantes et prise de sang de contrôle