Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale aux urgences

Le 31/12/2024

Je vois en consultation aux urgences Madame Claudine Hais 81 ans pour une diverticulite sigmoïdienne compliqué de péritonite.

Madame Hais est en très bon été général pour son âge, elle n'a qu'un traitement par SOTALOL pour une arythmie cardiaque. Elle n'a jamais été opérée, elle n'a pas d'allergie. Elle vit seule dans une maison à étage depuis le décès de son mari, elle a trois enfants en bonne santé. Elle conserve une activité soutenue, fait son jardin et marche plusieurs kilomètres dans son village chaque jour.

Madame Hais présente depuis 12H des douleurs en fosse iliaque gauche d'apparition brutale, rapidement croissantes, pour lesquelles elle consulte aux urgences. Elle est tachycarde à 100 BPM malgré le SOTALOL, n'est pas fébrile et n'est pas hypotendue. Elle n'a pas de nausées ni de vomissements, mais n'a pas de gaz depuis ce matin. A l'examen on retrouve une défense en fosse iliaque gauche, flanc gauche et hypogastre. La biologie retrouve une CRP à 168 mg/L, des leucocytes à 20 G/L, une hémoglobine à 126 g/L. L'état nutritionnel est bon avec une albumine à 34 g/L. Le scanner retrouve une diverticulite sigmoïdienne avec pneumopéritoine de faible abondance et un épanchement liquidien du Douglas et de la fosse iliaque gauche.

Devant cette péritonite diverticulaire l'indication chirurgicale est formelle. Nous expliquons à Madame Hais la nécessité d'une chirurgie ce soir, qui se fera par laparotomie. Nous expliquons la nécessité d'une résection colique, avec un rétablissement de la continuité si possible. Le risque de stomie, temporaire ou définitive est expliqué, ainsi que celui d'abcès résiduel, d'iléus postopératoire et d'éventration. Madame Hais comprend et accepte ces risques, que nous expliquons également à sa fille aînée par téléphone.

L'intervention sera réalisée ce soir ; Madame Hais est transférée en salle de réveil pour rencontrer notre consoeur anesthésiste.

En vous remerciant de votre confiance,

Bien confraternellement,

Dr Cilia Muto .


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 31/12/2025

Chirurgien : Dr Cilia Muto.

Intervention : laparotomie exploratrice, colectomie gauche avec rétablissement de la continuité

Sous anesthésie générale. Installation en décubitus dorsal, jambes écartées, bras droit le long du corps.

Badigeon à la povidone iodée, champage stérile.

Incision médiane sous-ombilicale remontant 3 cm au-dessus de l'ombilic. Ouverture du péritoine aux ciseaux froids, la cavité péritonéale est libre d'adhérence. Poursuite de l'ouverture sur toute la hauteur de l'incision et mise en place d'une jupe protectrice.

Exploration de la cavité péritonéale : on retrouve un abondant épanchement purulent, qui est prélevé pour analyse bactériologique et mycologique. La péritonite est en lien avec un volumineux diverticule sigmoïdien perforé et bouché dans le mésentère, sans contamination stercorale. On ne palpe pas de masse tumorale dans le côlon, Aspiration du pus et de quelques fausses membranes.

Section colique à la GIA 80 mm verte. Libération du fascia de Toldt gauche à la pince de thermofusion Ligasure. On remonte jusqu'à l'angle colique gauche. Réalisation d'un décollement coloépiplooïque de droite à gauche, section de la corne épiplooïque gauche et libération de l'angle colique gauche. La rate est visualisée durant tout le geste et n'est pas lésée.

Section du mésentère au Ligature : le méso est épaissi, inflammatoire, ce qui nécessite une section prudente en plusieurs coagulations. Section colique emportant la perforation et la région diverticulaire par un nouveau coup de GIA 80 mm verte.

Lavage abondant au sérum physiologique jusqu'à récupérer un liquide clair.

Devant la stabilité hémodynamique de la patiente (pas de noradrénaline), l'absence d'antécédent lourd et le bon état nutritionnel nous décidons de réaliser une anastomose directe.

Décision de recouper le sigmoïde jusqu'à la charnière rectosigmoïdienne : section prudente du mésosigmoïde à la pince Ligasure après identification de l'uretère gauche, section rectale à l'agrafeuse Contour. Envoi de la recoupe en anatomopathologie.

Dilatation de l'anus aux têtes fantômes. Choix d'une pince PCEA 29 mm.

Ouverture du moignon colique : la muqueuse est bien vascularisée et saigne à la section. Introduction de l'enclume, réalisation d'une bourse au fil de soie 2/0 autour de l'enclume.

Introduction de l'agrafeuse dans le rectum. La pointe de l'agrafeuse perfore la paroi en avant de la ligne d'agrafes. Anastomose colorectale terminoterminale puis extraction dela PCEA. Les collerettes sont complètes.

Réalisation complémentaire d'un test à l'air qui revient négatif après 3 seringues de 60 mL.

Dernière vérification de la cavité abdominale : pas de saignement, pas de pus résiduel.

Fermeture aponévrotique par 4 hémisurjets de PDS 2/0.

Fermeture cutanée par agrafes.

Le compte des compresses est exact. Les pertes sanguines sont estimées à 200 mL.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Claudine Hais, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 31/12/2023 au 11/01/2025 .

Motif d'hospitalisation

Diverticulite sigmoïdienne

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-Médicaux : arythmie.

-Chirurgicaux : aucun.

-Allergies : non connues.

Mode de vie

-Pas d'intoxication éthylotabagique.

-Vit seule en maison.

-3 enfants.
-Activité physique : marche, jardinage.

Traitement à l'entrée

-SOTALOL

Histoire de la maladie

-Douleurs abdominales en fosse iliaque gauche d'apparition brutale le 31/12/2024 au matin.

-Douleurs rapidement croissantes faisant consulter aux urgences.

Examen clinique : constantes vitales, examen physique,...

-Constantes : tension 11/8, fréquence cardiaque 100 BPM, saturation 98%, température 36,7°C.

-Examen physique : pas de nausées, pas de vomissements, arrêt des gaz depuis le 31/12/2024 au matin. Défense en fosse iliaque gauche, flanc gauche et hypogastre, reste des quadrants souple et indolore.

Examens complémentaires : biologie, autres examens éventuels (CR de radiologie ou anatomo pathologie (conclusion et éventuellement détail))

-Biologie : CRP 168 mg/L, leucocytes 20 G/L, hémoglobine 126 g/L, albumine 34 g/L, pas de trouble ionique ni d'insuffisance rénale.

-Scanner : diverticulite sigmoïdienne perforée avec pneumopéritoine de faible abondance et épanchement liquidien dans le Douglas et en fosse iliaque gauche.

Evolution dans le service

-   Intervention le 31/12/2024 (Dr Cilia Muto) : laparotomie exploratrice, colectomie gauche avec libération de l'angle gauche, anastomose colorectale haute terminoterminale mécanique non protégée. Pas de drainage.

-   Sur le plan digestif, iléus réflexe avec maintien de la sonde nasogastrique jusqu'au 07/01/2025 pour plusieurs épisodes de vomissements. Reprise d'un transit le 06/01/2025. Régression du météorisme et des douleurs abdominales après la reprise du transit.

-   Sur le plan cognitif, épisode de confusion avec agitation le 02/01/2024, sans étiologie organique identifiée. Amendement de la confusion le lendemain.

-   Sur le plan biologique, pic du syndrome inflammatoire biologique le 02/01/2025 (CRP 220 mg/L, leucocytes 16 G/L). Régression par la suite (CRP 98 mg/L et leucocytes 10 G/L le 04/01/2025).

-   Sur le plan infectieux, antibiothérapie initiale par CLAFORAN FLAGYL le 31/12/2024. Prélèvements peropératoires revenant positifs à E. coli, permettant un switch par AUGMENTIN du 03/01/2025 au 08/01/2025.

-   Sur le plan nutritionnel, dégradation des paramètres biologiques (albumine 29 g/L le 04/01/2025), faisant introduire une nutrition parentérale par SMOFKABIVEN puis relais par Compléments Nutritionnels Oraux dès la réalimentation.

-   Sur le plan cutané, cicatrice propre sans écoulement, laissée à l'air.

-   Sur le plan de l'autonomie, kinésithérapie respiratoire et motrice bien suivie, permettant une mobilisation en chambre dès le 03/01/2025 et dans le service dès le 08/01/2025.

-   Devant la bonne évolution clinicobiologique, la résolution de l'iléus et l'absence de doléance, retour à domicile le 11/01/2025 après introduction d'aides à domicile.

-   La patiente reverra le Dr Cilia Muto en consultation de suivi le 29/01/2025 avec une biologie de réévaluation.

-   Agrafes à retirer le 15/01/2025. Cicatrice à nettoyer à l'eau et au savon, protection solaire pendant un an, pas de port de charges lourdes pendant un mois.

Traitement de sortie

-PARACETAMOL : 1 g x 4 par jour si douleurs 2 boîtes

-SPASFON : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs 2 boîtes

-LOVENOX 4000 UI : 1 injection sous-cutanée par jour jusqu'au 15/01/2025 inclus

-FORTIMEL COMPACT : 1 brique x 2 par jour QSP 1 mois

Conclusion

Colectomie gauche avec anastomose colorectale mécanique non protégée par laparotomie pour péritonite diverticulaire Hinchey III. Suites marquées par un iléus, une confusion et une altération des paramètres nutritionnels biologiques, retour à domicile le 11/01/2025.

Signataire : Dr Cilia Muto.