Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Jacqueline Exposito moreno, 80 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine interne du 20/05 au 27/05.

Motif d'hospitalisation : Prise en charge de plaies des membres inférieurs et troubles de la marche.

Antécédents médicaux :

Hypertension artérielle depuis 1985 traitée par bêtabloquant

Fibrillation atriale anticoagulée par Eliquis,

BPCO post-tabagique Gold deux suivi en pneumologie par le docteur bouton

AOMI stade IV, stentée en 2010 traitée par Kardégic, contrôle doppler par six mois par le docteur Moule,

Antécédents chirurgicaux :

Pontage aortobifémoral croisé sur AOMI en 2024,

Cataracte

Prothèse totale de hanche gauche

Traitement d'entrée :

Bisoce 2,5 mg matin

Eliquis 5 mg matin et soir

Spiriva 2 bouffées le soir

Doliprane si douleurs

Zopiclone 7,5 mg le soir

Dompéridone si nausées

Histoire de la maladie :

Patiente de 80 ans présentant des membres inférieurs depuis environ 2 à 3 mois avec troubles de la marche apparus au domicile.

On rappelle que la patiente a été opérée en 2024 d'un pontage aortobifémoral dans les suites d'une AOMI avec des troubles trophiques des membres inférieurs.

Douleurs prédominant au membre inférieur gauche avec apparition depuis environ un mois et demi d'une lésion périmalléolaire douloureuse résistant aux antalgiques de palier 1.

Soins de pansements à domicile par IDE avec évolution défavorable, limitation du périmètre de marche de la patiente

Consultation de suivi avec le Dr Moule en médecine vasculaire, thrombose du pontage aortobifémoral identifié le 20/05.

Elle est hospitalisée pour bilan de thrombose et prise en charge antalgique

Examen clinique d'entrée : tension 14/8, 75 bpm, apyrétique, 98 % en air ambiant

Poids d'entrée 75 kg, taille déclarée 1,59 m

Pas d'anorexie, pas d'asthénie,

Pas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes

Bruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque,

Pouls poplité gauche non perçu avec souffle vasculaire

Auscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats

Absence de dyspnée

Abdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement

Pas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique

Multiples lésions infracentimétriques du membre inférieur gauche avec peau péri ulcéreux cartonnée, fond d'insuffisance veineuse.

Examens complémentaires :

Natrémie 141 µmol/l, CRP 70 mg/l, bilan hépatique cytolyse prédominant sur les ALAT à deux fois la normale, ferritine 74 µg/l, TSH normale, carence en vitamine D à 21 ng/ml, BNP et troponinémie normales.

ECG : fibrillation atriale, axe normal, pas trouble de la repolarisation, fréquence cardiaque 70

Échographie doppler : thrombose du pontage aortobifémoral sur toute son étendue,

Évolution dans le service :

Sur le plan vasculaire :

Troubles trophiques du membre inférieur gauche sur thrombose du montage chirurgical.

Un angioscanner a été réalisé le 21/05 retrouvant une thrombose étendue en iliofémorale avec collatérales.

Suite à l'avis du chirurgien vasculaire le Dr Tchoc, indication à une désobstruction chirurgicale du pontage réalisée le 23/05 avec pose d'un stent actif dans le même temps.

Écho-doppler de contrôle post-opératoire satisfaisant avec une reperméabilisation du montage.

Indication à un relais de l'Eliquis vers une héparine de bas poids moléculaire avec Kardégic durant un mois puis relais par Eliquis.

Sur le plan thrombotique :

Pas de facteur provocants majeur identifié, hémocultures stériles, sérologies virales VIH VHB VHC syphilis négatives, NFS sans cytopénie sans argument pour un syndrome myéloprolifératif, fonction rénale normale absence de protéinurie, électrophorèse des protéines sériques normale, ANCA normaux. Dépistage syndrome des antiphospholipides négatifs pour les anticardiolipines, anticorps anti-ß2GP1, anticoagulant lupique circulant.

Sur le plan général :

Prise en charge antalgique concomitante avec Doliprane, palier 3 si besoin.

Soins locaux avec pansement quotidien permettant une cicatrisation progressive de l'ulcère.

Prise en charge par le kinésithérapeute avec reprise de la marche dès J1 du post-opératoire.

Prise en charge diététique devant la dénutrition associée avec compléments alimentaires

Traitement de sortie :

Bisoce 2,5 mg matin

Eliquis 5 mg matin et soir ARRÊTÉ

Spiriva 2 bouffées le soir

Doliprane si douleurs

Zopiclone 7,5 mg le soir

Dompéridone si nausées

Innohep 14000 UI une injection par voie SC par jour pendant un mois

Kardégic 75 mg le midi

Oxynorm 5 mg si douleur maximum 4 cp/jour

Fortimel un complément oral par jour

Conclusion :

Troubles trophiques du membre inférieur gauche sur artériopathie oblitérante des membres inférieurs de stade IV avec thrombose du montage chirurgical oblitéré le 23/05.

Implantation d'un stent actif.

Relais de l'ELIQUIS par un traitement par anticoagulant par HBPM et Kardégic pendant un mois.

Poursuite de prise en charge au domicile, soins de pansement quotidien, kinésithérapie

Signataire : Dr Joannie De brondeau.