Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Marie Casanova, âgée de 84 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 01/04/2011 au 11/04/2011.

Motif d'hospitalisation

Admise pour érythème douloureux et inflammatoire du mollet droit, fébrile, dans un contexte d'altération de l'état général.

Antécédents médicaux :

Hypertension artérielle équilibrée

Diabète de type 2 non insulinorequérant

Insuffisance rénale chronique modérée (KDIGO II)

MTEV à répétition idiopathique (antécédent de plusieurs épisodes de phlébite et d'embolie pulmonaire), indication à l'anticoagulation curative au long cours

Bloc de branche gauche

Oedèmes chroniques des membres inférieurs

Antécédents chirurgicaux :

Appendicectomie ancienne

Cure de hernie inguinale droite

Remplacement valvulaire aortique (2007)

Antécédents familiaux :

Maladie d'Alzheimer chez la mère

Frère : AVC à 75 ans

Allergies :

Allergie à l'atorvastatine (myalgies sévères documentées)

Mode de vie

Veuve, deux enfants vivant à distance ; vit seule en maison de plain-pied adaptée avec aide humaine quotidienne (auxiliaire 2h/j, aide-ménagère 6h/sem, IDE matin et soir).

ADL 4/6, IADL 2/8. Mobilité : déplacement court avec déambulateur. Antécédents de chutes.

Pas de tabac, ni d'alcool. Trois grossesses, deux enfants, ménopause 48 ans.

Traitement à l'entrée

Apixaban 2,5 mg 2x/j (anticoagulation curative au long cours)

Ramipril 5 mg 1/j

Metformine 500 mg 2x/j

Furosémide 80 mg 1/j (posologie élevée introduite en ville sur OMI chronique)

Vitamine D3 100 000 U/mois

Paracétamol 1g 3x/j si douleur

Histoire de la maladie

Début brutal, 72h avant l'admission, d'un érythème inflammatoire, chaud, douloureux, à limite nette du mollet droit, associé à une fièvre à 38,5 °C, asthénie majeure et perte d'autonomie.

Dégradation autonome sur la marche et transferts, chute retrouvée par l'auxiliaire sans traumatisme significatif. Adressée directement dans le service par le médecin traitant.

Examen clinique :

Parametre : Température : 38,6 °C ; TA : 110/64 mmHg, pouls 92 bpm, régulier ; FR : 20/min, SpO2 : 96% air ambiant ; Poids : 58 kg, IMC : 22 kg/m²

Examen cardio-vasculaire : bruits réguliers, pas de souffle, pas de signes d'insuffisance cardiaque aiguë

Examen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles

Examen abdominal : souple, non douloureux, pas de défense ni de masse

Examen cutané : érythème du tiers distal du mollet droit, limite nette, œdème sous-jacent, chaleur locale, discrète vésicule, pas de nécrose, pas de crépitation. Zones de pression indemnes, pas d'escarre évolutive. Pas d'ulcère actif.

Examen neurologique : pas de déficit sensitif ni moteur, sensibilité conservée, pas de syndrome pyramidal, vigilance intacte, pas de syndrome confusionnel

Examens locomoteurs : appui douloureux MI droit, mobilité spontanée diminuée. Mobilisation passive possible. Marche impossible le premier jour.

Examens complémentaires :

Hémogramme : hyperleucocytose à 13,2 G/L à PNN

CRP : 137 mg/L

Ionogramme : hyponatrémie à 128 mmol/L, hypoosmolalité confirmée, autres ions dans les normes, urée/créat stabilisés

Glycémie, bilan hépatique, TCA/INR : OK

Hémocultures négatives à 72h

Échographie des tissus mous : infiltrat sous-cutané, pas d'abcès ni de thrombose

ECG : bloc de branche gauche, stable

Evolution dans le service

1) Érysipèle du mollet droit sur intertrigo interdigital (porte d'entrée cutanée)

Contexte : patiente à jambes œdémateuses, terrain fragile, découverte intertrigo suintant interorteil (4-5e orteil droit), mycose non traitée initialement.

Bilan étiologique : présence intertrigo, érythème inflammatoire, fièvre ; diagnostic d'érysipèle documenté.

Prise en charge :

Amoxicilline orale 50 mg/ Kg soit 1g x 3/j durant 7 jours,

Traitement antifongique local (econazole crème 2x/j 15 jours) pour l'intertrigo,

Surélévation du MI, hydratation locale, arrêt temporaire des contentions.

Évolution :

Régression rapide de la fièvre (< J3),

Diminution nette érythème et œdème dès J5,

Autonomie fonctionnelle partiellement retrouvée, cicatrisation intertrigo, préconisation d'entretien cutané.

2/ Hyponatrémie dans un contexte de carence d'apport et iatrogénie diurétique

Contexte : Carence d'apport sur anorexie récente et hydratation limitée, majoration iatrogène par le furosémide à posologie élevée en ville (80 mg/j), sans argument pour une décompensation cardiaque à l'admission (œdème localisé à la zone d'érysipèle uniquement, auscultation cardiaque et pulmonaire normale, absence de prise de poids/rétention globale).

Bilan étiologique : Hyponatrémie à 128 mmol/L, hypoosmolarité plasmatique, diurèse préservée, absence de signes de surcharge hydrosodée ou de pertes digestives/urinaires pathologiques.

Prise en charge :

Restriction hydrique modérée,

Diminution du furosémide à 20 mg/j, surveillance de la natriurèse,

Soutien nutritionnel, redémarrage progressif de l'alimentation orale.

Évolution :

Correction progressive du sodium à 134 mmol/L à J8,

Disparition des signes de fatigue/anorexie, absence d'incident neurologique,

Surveillance de l'équilibre électrolytique prévue au retour à domicile.

Traitement de sortie

Éconazole crème 2x/j, application locale pour encore 8 jours

Apixaban 2,5 mg 2x/j

Ramipril 5 mg/j

Metformine 500 mg 2x/j

Furosémide 20 mg/j (réduction posologique)

Vitamine D3 100 000 U/mois

Complément nutritionnel oral 2/j si reprise alimentaire incomplète

Surveillance biologique (NFS, ionogramme sanguin, créatininémie) à 7 et 21 jours post-sortie

Passages IDE et kiné programmés à domicile, aide humaine inchangée

Conclusion

Érysipèle du mollet droit sur porte d'entrée intertrigo interdigital : amélioration rapide sous antibiothérapie (amoxicilline 7 jours) et traitement antifongique local, maintien surveillance cutanée recommandée.

Hyponatrémie mixte (carence d'apport, iatrogénie furosémide) : correction clinique et biologique sous adaptation du traitement diurétique et soutien nutritionnel, vigilance et surveillance recommandées en ville.

Signataire : Dr Saphir Dijol.