Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Madame Fara Supplice, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Néphrologie du 04/11 au 21/11.

Motif d'hospitalisation
Transfert des urgences pour sepsis à point de départ digestif.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Hernie diaphragmatique

Varices des membres inférieurs avec oedèmes chroniques

Pose de pacemaker pour BAV 2

Hypertension artérielle.
Insuffisance rénale chronique de stade IV suivie par le DR JAQUART, étiologie indeterminée, en traitement conservateur.

Mode de vie
Vit seule à domicile. Autonome pour les gestes de la vie quotidienne, marche avec une canne et sort de la maison, fait ses courses. Maison de plein pied avec jardin. Ancienne infirmière.

Traitement à l'entrée

Loxen 50 mg LP: 1/J
Cordarone 200mg 1 cp sauf les week end
Calcidia 1.54g: 1 midi et soir au milieu du repas
ARANESP 30mcg/15j

Histoire de la maladie

Patiente présentant à domicile des diarrhées avec fièvre depuis 24h. Devant l'absence d'amélioration, elle appelle les pompiers qui l'adressent aux urgences.
Aux urgences: TA 12/6 cmHg, pouls 110/mn, fièvre à 38.5°. L'abdomen est sensible dans son ensemble sans défense franche. Un scanner abdomino pelvien injecté est réalisé, retrouvant un volumineux fécalome et une distension majeure du tube digestif.
Sur le bilan on retrouve un syndrome inflammatoire avec CRP 145 mg/l et créatinine à 223micrmol/l (créatinine habituelle pour la patiente).

Le diagnostic de translocation bactérienne sur fécalome est évoqué. Une extraction manuelle du fécalome est effectuée aux urgences, incomplète, puis un traitement par Rocephine et Gentamicine est débuté.

Examen clinique :

TA 124/70 mmHg, pouls 80/mn, apyrexie, sat 99% en AA

Patiente consciente orientée

Cardiovasc: bruits du coeur irrégulier sans souffle, sans stigmate de décompensation cardiaque
Pneumo: Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique
Digestif: Abdomen douloureux dans son ensemble sans défense. Toucher rectal contrôlé, extraction totale du fécalome obtenue.

Le reste de l'examen est sans particularités

Examens complémentaires :
GB 16G/L PNN 10G/L CRP 145 mg/l
Contrôle CRP le 10/11 à 60 mg/l et le 17/11 à 10 mg/l.
NA 135 mmol/l, K+ 4.6mmol/l, Calcium 1.9mmol/l phosphore 2.3mmol/l Vitamine D indosable PTH 400 pg/ml.
Créatinine: 223 micromol à son arrivée au urgences puis 250micromol/l le 06/11, 270 le 08/11, 300 le 09/11 puis décroissance à partir du 9/11 jusqu'à revenir à 240 micromol/l le 15/11

Bilan hépatique sans particularités
Albumine 30G/L

ECBU GB<10^3 Hématies <10^5
NAu 25mmol/l Ku 9mmol/l Rapport proU/creatU 0.1mg/mmol
Electrophorèse des protéines sériques sans particularités.

TSH 2mU/L
Echographie rénale: reins de 9 et 8 cm peu différenciés, plusieurs kystes d'allure bénigne, pas de dilatation des cavités pyélocalicielles
Hémocultures: 1 positive à Klebsiella pneumoniae multi S

ECG sinusal irrégulier sans anomalie du segment ST sans anomalie de l'onde T

Evolution dans le service

-   Sur le plan rénal: La patiente présente aux décours de son passage aux urgences une IRA d'aggravation progressive jusqu'à 300 micromol/l. L'échographie rénale élimine une cause obstructive, et le profil urinaire n'est pas en faveur d'une IRA fonctionnelle, d'autant plus que la réhydratation par voie IV ne permet pas de normaliser la créatinine. On évoque la possibilité d'une IRA mixte, liée à l'injection d'iode, la toxicité de la gentamicine et le sepsis.

-   Sur le plan ionique: on note une hypocalcémie avec carence en vitamine-D et hyperparathyroïdie secondaire que l'on supplémente.

-   Sur le plan infectieux: Les hémocultures réalisées aux urgences avant tout antibiothérapie sont positives à Klebsiella pneumoniae. La patiente est traitée par Ceftriaxone du 04 au 09 avec un relai par Amoxicilline sur la base de l'antibiogramme, adapté à la fonction rénale, jusqu'au J14. Elle reçoit 2 doses de gentamicine, interrompue devant l'IRA. On note une amélioration du syndrome inflammatoire avec une CRP se négativant dès J4.

-   Sur le plan digestif: le fécalome est évacué, il est probablement responsable de la translocation digestive bactérienne sur l'occlusion. Traitement laxatif poursuivi au domicile.

-   Sur le plan cutané: on constate à partir de J7 une escarre talonnière de stade 1 qui est prise en charge par décharge et stimulation à la marche par le kinésithérapeute. La patiente retrouve progressivement son autonomie antérieure.

Traitement de sortie

Inchangé:
Loxen 50LP: 1/J
Cordarone 300mg 1 cp sauf les week end
Calcidia 1.54g: 1 midi et soir au milieu du repas
ARANESP 30mcg/15j

Modifié:

Uvedose 100.000UI: 1 amp/15j pendant 2 mois puis 1 amp/mois
MOVICOL: 1 à 2 sachets si constipation

Conclusion

Sepsis À K.pneumoniae d'origine digestive sur translocation bactérienne sur occlusion digestive sur fécalome compliqué d'IRA sur IRC d'étiologie mixte (toxicité gentamicine, sepsis, injection d'iode) traité par 14j d'antibiothérapie. Evolution favorable.

Escarre talonnière de stade 1 d'évolution favorable.

Carence en vitamine-D supplémentée.

Signataire : Dr Jean Canton.