Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Jean Fournier est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 12 Février au 03 Mars 2025.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée et toux évoluant depuis une semaine.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux

Cirrhose Child B sur alcoolisme chronique non sevré. Pas d'argument pour une pathologie de surcharge associée ou pour une hépatite virale au bilan initial.
Dernier bilan en 2021 avec :
Hémorragie digestive sur rupture de VO, hospitalisé à l'hôpital Beaujon: 3 sessions de ligatures en 2021 / 2022, pas de récidive
Ascite modérée
Pas d'encéphalopathie
Echographie hépatique + IRM en 2021 : pas de nodule visible, pas d'argument pour un CHC
Pas de suivi spécialisé ni de traitement depuis début 2022

Plusieurs échecs de cures de sevrage (2013, 2015, 2016). A été suivi en CSAPA, suivi arrêté depuis 2022.

Antécédents chirurgicaux

Fracture du poignet gauche en 2013, opérée avec pose de matériel

Antécédents familiaux : aucun notable

Vaccinations

Pas de vaccinations depuis >3 ans, pas de carnet ; a priori pas vacciné pour le pneumocoque.

Mode de vie

Français, ancien carreleur, sans emploi depuis 2 ans.
Divorcé, deux enfants de 20 et 24 ans avec qui il n'a plus de contact.
Vit dans un studio à Bobigny, fin de droits aux RSA. Loyers impayés avec menaces d'expulsion.
Alcoolisme chronique non sevré depuis 15 ans (consommation environ 5 à 6 bières à 8.6% par jour + flasque de whisky occasionnelle). Tabagisme actif 20 PA. Pas d'autres toxiques.

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Patient amené par la BSPP au SAU de Saint Antoine le 11 Février 2025. BSPP alertée par des passants car le patient aurait fait un malaise sur la voie publique.

A l'arrivée de la BSPP :
GCS 11 et dyspnée, trauma crânien a priori avec perte de connaissance et plaie du scalp d'environ 4cm, hémorragique.

Au SAU :
Nettoyage et suture de la plaie.

Cliniquement :

-   SpO2 93% en AA, FC 107bpm, PA 112/67mmHg, T°C 37,8°C

-   GCS 13, agité et confus. Pas de signe de focalisation neurologique.

-   Pas de souvenir de la chute.

-   Foyer de crépitants en base droite.

-   Auscultation cardiaque sans anomalie.

-   Ascite modérée

Examens complémentaires :

-   TDMc ne révélant pas d'hémorragie mais notant des ventricules un peu dilatés avec une atrophie cortico sous corticale.

-   Radio de thorax : opacités alvéolaires confluentes en base droite, cardiomégalie modérée, pas d'épanchement pleural, pas d'anomalie du cadre osseux.

-   ECG non retrouvé dans le dossier, noté sans anomalie.

-   NFS : Hb 7g/dL, plaquettes 78G/L, PNN normaux

-   ASAT 3N, ALAT 4N, GGT 2N, bilirubine 55µmol/L, albumine 26g/L

-   Na+ 135mmol/L, K+ 3,5 mmol/L

-   Créatinine 103µmol/L

-   CRP 132mg/L

-   TP 45%, INR

-   GAJ 0.7g/L

-   Alcoolémie 2,4g/L

Prise en charge :

-   Prévention du sevrage : Hydratation par Bionolyte 1L/24h + vitamine B1 1g + B6 500mg

-   Diazépam 10mg 3 fois par jour en cas d'agitation

-   Traitement de la pneumopathie : Antibiothérapie par Ceftriaxone 1g, une dose reçue le 12/02

-   Oxygénothérapie 2L/mn

En l'absence de place disponible en hépatologie, transfert au SMIT pour suite de PEC.

Examen clinique à l'entrée :
SpO2 98% sous 2L d'02, FC 98bpm, PA 121/73mmHg, T°C 37,6°C

Pas de signe de lutte, MV bilatéral et symétrique. Foyer de crépitants en base droite.

BDC réguliers, léger souffle précordial. Discrets oedèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire et reflux hépato-jugulaire. pouls pédieux non perçus à gauche.

Ascite clinique modérée avec signe du flot, hépatomégalie indolore à bord dur de 2 travers de doigts, légère splénomégalie. Hippocratisme digital, angiomes stellaires multiples sur le torse.

Pas de signe fonctionnel urinaire.

GCS 14 (M6 V4 Y4), désorientation temporo spatiale.
Pas de signe de focalisation neurologique. ROT rotuliens vifs des deux côtés, pas de Babinski. Diminution de la sensibilité épicritique "en chaussette"

Mauvais état bucco-dentaire, dents déchaussées, édentation partielle. Pas de lésion pharyngée visible. Pas de dysphonie ou de dysphagie. Pas d'adénopathies cervicales.

Examens complémentaires pendant le séjour :

Sérologie VIH et VHC négatives
Sérologie VHB : Ag HBs nég, Ac HBs pos, Ac HBc nég
Sérologie syphilis : TPHA négatif

ECBC : flore salivaire.

Echographie hépatique du 15/02 : foie à contours bosselés avec une grande flèche à 185mm, ascite de moyenne abondance, shunt porto cave. Pas de thrombose porte ni de nodule suspect.
Fibroscan : 12kPa (F4)
FOGD du 20/02 : VO sans signe de saignement actif, 2 clips posés. Gastrite d'hypertension portale. 3 biopsies réalisées (1 antrale + 2 fundus) sans argument pour une pathologie néoplasique.

Evolution dans le service

Tableau clinique initial évocateur de pneumopathie d'inhalation dans un contexte de malaise avec trauma crânien avec perte de connaissance chez un patient cirrhotique de 49 ans.s

Sur le plan infectieux :
Relais de l'antibiothérapie par AMOXICILLINE 1g/ ACIDE CLAVULANIQUE 125mg per os toutes les 8 heures pour une durée totale de 5 jours.
Évolution rapidement favorable avec sevrage en O2 à J1. Apyrexie dès l'entrée.
Pas d'argument clinique pour une infection du liquide d'ascite. CRP de sortie à 11mg/L.

Sur le plan hépatique :
Cirrhose désormais Child C décompensée en l'absence de suivi et de traitement depuis plus de 3 ans. Étiologie alcoolique sans autre cause retrouvée. Symptomatologie marquée par une ascite de moyenne abondance, non douloureuse,
Pas d'épisode d'hémorragie digestive dans le service. Ligature préventive de VO le 20/02.
Echographie hépatique ne montrant pas de nodule suspect et confirmant la présence d'une circulation veineuse collatérale.

Pas de syndrome hépato rénal.
Encéphalopathie hépatique modérée.
Avis hépatologues :
-Introduction de PROPRANOLOL LP 160mg en prévention de la récidive d'hémorragie digestive, bien tolérée. Obtention d'une FC à 60/mm à la sortie du service.
- Introduction d'ALDACTONE 25mg, progressivement augmentée à 25mgx3/j. Bonne tolérance sur le plan tensionnel et de la kaliémie avec K+ 4.5mmol/L à la sortie.
- Introduction de TIXTAR 550mg 2 fois par jour + LACTULOSE 1 sachet 3 fois par jour avec obtention d'une selle molle tous les deux jours. Amélioration de la désorientation et de l'agitation au cours du séjour, persistance d'épisodes sporadiques de confusion et de déambulation.

Sur le plan addicto :
Alcoolisme chronique, compliqué de cirrhose et de neuropathie périphérique.
Sevrage en alcool pendant le séjour hospitalier, pas de syndrome de sevrage sous couvert d'une hydratation, de vitaminothérapie B1/B6 et de diazépam.
Passage de l'équipe mobile d'addictologie le 18/02 : patient communiquant, entretien motivationnel favorable à une nouvelle tentative de cure de sevrage. En dehors de la consommation d'alcool, M. est autonome mais à besoin d'un appui pour la poursuite du sevrage, la coordination des rendez-vous et la prise des traitements. Proposition de sortie en SSR addictologique et de demande d'appartement de coordination thérapeutique.

Sortie en SSR addictologique le 03/03/2025

Prochain rendez-vous de suivi en hépatologie le 16/06/2025

Traitement de sortie

PROPRANOLOL LP 160mg : 1 comprimé le matin
ALDACTONE 25mg ; 1 comprimé matin, midi et soir
TIXTAR 550mg : 1 comprimé matin et soir
LACTULOSE 10mL : 1 sachet matin, midi et soir
VITAMINE B1 1g : 1 comprimé le matin
VITAMINE B6 500mg : 1 comprimé le matin

Conclusion

Pneumopathie d'inhalation probable, d'évolution favorable après 5j d'AMOXICILLINE / ACIDE CLAVULANIQUE

Cirrhose Child C sur OH chronique, avec ascite de moyenne abondance, hypertension portale et encéphalopathie hépatique. Introduction des traitements de fond et reprise du suivi d'hépatologie et d'addictologie.