Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Madame Ena Echeverria azconegui, 66 ans, est hospitalisée dans le service de Gastro-entérologie du 16/07/2025 au 26/07/2025 .

Motif d'hospitalisation

Perturbations du bilan hépatique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux:

-   HTA

-   Diabète non insulinodépendant

-   SAOS non appareillé

-   Surpoids (IMC 29.5 kg/m²)

Chirurgicaux:

-   GEU opérée en 1996

Familiaux:

-   Cancer du poumon chez le père à l'âge de 61 ans

-   Diabète chez la mère et la soeur

Allergie:

Non connue

Mode de vie

Patiente vivant seule au domicile, divorcée, pas d'enfant. Vit dans un appartement au 5e étage avec ascenseur.

Autonome pour les actes de la vie quotidienne.

Retraitée, ancienne comptable .

Pas d'intoxication alcoolo-tabagique.

Traitement à l'entrée

VERAPAMIL LP 240 mg: 1 cp le matin

GLUCOPHAGE 500 mg: 1 cp matin et soir

SITAGLIPTINE 100 mg: 1 cp le matin

Histoire de la maladie

Douleur en hypochondre droit irradiant à l'épaule homolatérale survenue le 10/07/2025 d'apparition rapidement progressive persistante. Notion de décoloration des selles concomitante et d'urines un peu plus foncées. Pas de fièvre.

Consulte son médecin traitant le 11/07/2025 qui demande un bilan biologique et une échographie abdominale:

-   Bilan biologique du 12/07:

  GB 6.5 G/l, CRP <5 mg/l

  Lipase 73 Ui/ml, AST 63 Ui/l, ALT 54 Ui/l, gGT 123 Ui/l, PAL 158 Ui/l, bilirubine totale 23 µmol/l dont 18 de conjuguée

-   Echographie abdominale du 15/07/2025: Dilatation de la voie biliaire principale avec lithiases multiples retrouvées dans la vésicule biliaire

Prise de contact avec le service d'hépatogastroentérologie de St Jean par le médecin traitant pour avis.

Décision d'hospitalisation dans le service d'hépatogastroentérologie de St Jean le 16/07/2025 pour suite de la prise en charge.

Examen clinique :

TA 123/58 mmHg, FC 56 bpm, Temp 36.4 °C, Sat 100%

Abdomen souple dépressible sensible en hypocondre droit et épigastre sans défense ni contracture

Pas de masse ni d'organomégalie

Pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale

Pas d'ictère clinique

Mollets souples et indolores

Pas d'OMI

Eupnéique en AA

BDC perçus réguliers sans souffle

MV perçus symétriques sans bruit surajouté

Examens complémentaires :

Biologie du 17/07/2025:

GB 8.5 G/l, CRP <5 mg/l

AST 83 Ui/l, ALT 65 Ui/l, gGT 117 Ui/l, PAL 170 Ui/l, bilirubine totale 27 µmol/l dont 21 de conjuguée

Biologie du 21/07/2025:

GB 7.2 G/l, CRP 7 mg/l

AST 43 Ui/l, ALT 32 Ui/l, gGT 58 Ui/l, PAL 61 Ui/l, bilirubine totale 15 µmol/l

CR EEH du 19/07/2025:

Conclusion: Dilatation de la voie biliaire principale en amont d'un obstacle de nature lithiasique. Réalisation d'une CPRE complémentaire pour rétablir un drainage des voies biliaires.

CR CPRE du 19/07/2025:

Conclusion: Réalisation d'une sphinctérotomie permettant l'extraction de multiples débris lithiasique de la voie biliaire principale à l'anse de Dormia.

Evolution dans le service

Patiente hospitalisée pour perturbation du bilan hépatique sans fièvre.

L'échographie abdominale réalisée en ville retrouve une dilatation de la voie biliaire principale associée à des lithiases intra vésiculaires.

Réalisation d'une EEH le 19/07/2025 confirmant la présence d'une dilatation de la voie biliaire principale en amont d'un obstacle de nature lithiasique. L'examen est complété par une CPRE permettant de réaliser une sphinctérotomie avant extraction de multiples débris lithiasiques de la voie biliaire principale.

Pas de complication au décours.

L'évolution clinico-biologique est par la suite favorable au décours avec amendement des douleurs et résolution des perturbations du bilan hépatique.

Réalisation d'une cholécystectomie le 23/07/2025 par le Dr FEBRI. Suites simples. Réalimentation progressive à partir du 24/07/2025 bien tolérée.

Patiente sortant au domicile le 25/07/2025. Elle reverra en consultation le Dr FEBRI le 25/08/2025.

Traitement de sortie

Inchangé

Conclusion

Patiente hospitalisée pour perturbations du bilan hépatique sur obstacle lithiasique de la voie biliaire principale. Evolution favorable après extraction des calculs par CPRE.

Cholécystectomie réalisée le 23/07/2025.

La patiente reverra en consultation le Dr FEBRI le 25/08/2025 pour s'assurer de l'absence de complication post opératoire.

Signataire : Dr Abdelrahmane Bossut.