Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 03/07/2025

Je vois ce jour en consultation Madame Ylianna Boehm pour la prise en charge d'un carcinome canalaire in situ chez une jeune patiente âgée de 43 ans.

Antécédents

Familiaux : Néant

Personnels :

1,63 m. 79 kg.

Pas de tabac.

Un enfant en 2021, accouchement par voie basse spontanée

Pas d'allergie.

Contraception orale hormonale que je demande d'arrêter.

Patiente demandeuse prochainement d'une stérilisation tubaire définitive certificat N°1 signé le 05-06-2025.

Mode de vie :

Vit en couple dans une maison à Rennes, en recherche d'emploi

Pas de notion de violence

Traitement :

Aucun

Histoire de la maladie :

Découverte récente d'une masse dans le sein droit par autopalpation.

Bilan mammographique en mars 2025 :

Sein droit :

-   Mammographie : masse peu spiculée à l'union des quadrants supérieurs.

-   Échographie sur le rayon de 10 - 11h deux masses superposées suspectes de 10 et 12 mm. Pas d'anomalie du creux axillaire.

Sein gauche :

-   ACR2

Première microbiopsie le 03-04-2025 retrouvant de l'hyperplasie apocrine atypique.

Une macrobiopsie réalisée le 02/05/2025 retrouve un carcinome canalaire in situ de grade II.

Examen clinique :

Seins de volume moyen.

Lésion T2 de 2 à 3 cm à l'union des quadrants supérieurs du sein droit N0.

Quadrant supéro-externe du sein controlatéral gauche granuleux mais sans nodule suspect.

Conduite à tenir

Indication d'une tumorectomie plus prélèvement du ganglion axillaire sentinelle dans cette forme clinique nodulaire pour un CCIS.

Bloc prévu en ambulatoire le 08-07-2025.

Explications données sur les modalités et les risques de cette chirurgie.

Dr Anita Sconard.


Compte rendu opératoire de Gynécologie

Nom de la patiente : Ylianna Boehm

Date de l'intervention : 08/07/2025

Chirurgien : Dr Anita Sconard

Rappel clinique :

Patiente de 36 ans, masse à l'union des quadrants supérieurs du sein droit avec à l'échographie sur le même rayon deux masses superposées de 10 et 12 mm.

Microbiopsie retrouvant du carcinome canalaire in situ.

Lésion T2 de 2-3 cm à l'union des quadrants supérieurs du sein droit N0.

On prévoit la réalisation d'une tumorectomie + prélèvement du ganglion axillaire sentinelle par vert d'indocyanine.

Titre de l'intervention : Tumorectomie droite plus prélèvement du ganglion axillaire sentinelle

Technique :

Anesthésie générale + bloc locorégional.

Patiente en décubitus dorsal

Désinfection de la zone opératoire et installation des champs opératoires

Injection de 2 ml vert d'indocyanine en péri-aréolaire.

Au niveau du creux :

Incision horizontale du creux, dissection du creux qui retrouve un ganglion fluorescent envoyé fixé en histologie.

Hémostase, capitonnage au Vicryl 2-0.

Fermeture par un surjet de Vicryl 3-0 rapide.

Au niveau du sein droit :

Incision péri-aréolaire.

Décollement sous-cutané des deux quadrants supérieurs.

Exérèse d'une portion glandulaire emportant la tumeur au large.

Pièce envoyée repérée et fixée en histologie.

Hémostase de la loge et mise en place de clips pour le radiothérapeute.

Capitonnage complet au Vicryl 2-0.

Fermeture de la peau surjet 3-0 rapide.

Pansement compressif.

Chirurgie non incidentée

Temps opératoire : 1h15

Saignements négligeables


Compte rendu d'hospitalisation du service de Gynécologie

Madame Ylianna Boehm a été opérée en ambulatoire dans le service le 08/07/2025 (cf compte-rendu opératoire).

Les suites opératoires ont été simples et Madame Boehm a pu sortir à domicile.

Consignes post opératoires :

Ablation du pansement compressif à J2

Réfection de pansement par IDE à domicile tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation complète

Antalgie par paracetamol

Consignes de reconsultation aux UGO données à la patiente

Consultation post opératoire prévue le 28/08/2025

Dr Anita Sconard .