Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Pape Berguerand, 49 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 4 au 9 novembre 2025.

Motif d'hospitalisation
Douleur et gonflement du mollet droit évoluant depuis 48 h, évoquant une thrombose veineuse profonde.

Antécédents

-   Hypertension artérielle essentielle diagnostiquée à 40 ans, bien contrôlée sous traitement.

-   Aucun antécédent personnel de MTEV.

-   Pas d'intervention chirurgicale récente, pas d'immobilisation prolongée.

-   Antécédents familiaux : père hypertendu, pas d'histoire familiale de MTEV.

Mode de vie

Vit seul en logement indépendant.

Profession : technicien informatique.
Activité physique faible à modérée (vélo 2×/semaine).
Pas de tabac, consommation d'alcool occasionnelle ; pas de drogues.
Autonome pour tous les actes de la vie quotidienne.

Traitement à l'entrée
Ramipril 5 mg/j

Paracétamol 1 g si douleur

Histoire de la maladie

Le 2 novembre, début d'une douleur du mollet droit, mécanique, avec tension croissante. Gêne à la marche. Absence de traumatisme, de fièvre, de dyspnée. Après 48 h d'évolution, devant l'augmentation du gonflement, consultation aux urgences le 4 novembre 2025.

Au SAU

-   TA : 138/82 mmHg, FC : 92 bpm, SpO₂ : 99 %, apyrexie

-   Cliniquement : Mollet droit : tuméfié, chaud, douloureux au ballottement, différence de 2,3 cm vs côté gauche. Pas de signe de Homans, mais douleur à la dorsiflexion. Pas de dyspnée, pas de douleur thoracique

-   Echo-Doppler veineux MI droit :

    -   Thrombose poplitée proximale et fémorale superficielle basse, non occlusive

    -   Veines ilio-fémorales perméables

-   Biologie:

    -   Créatinine 80 µmol/L, DFG estimé > 90

    -   Hb 14,1 g/dL

    -   Plaquettes 256 G/L

    -   CRP 12 mg/L

-   Thérapeutiques entreprises

    -   Mise en place d'une anticoagulation par apixaban 10 mg × 2/j

    -   Bas de contention classe 2

    -   Antalgiques : paracétamol

-   Orientation en hospitalisation de médecine

Examen clinique

-   TA : 130/76 mmHg

-   FC : 84 bpm

-   T° : 37,1 °C

-   SpO₂ : 98 %

-   Poids : 79 kg --- IMC 25

-   Cardio-respiratoire : bruits réguliers, pas de souffle, MV symétrique, pas de râles

-   Abdomen : souple, indolore, pas d'HSM

-   Neuro : vigilance normale, pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres

-   Locomoteur : mollet droit tuméfié, rougeur discrète, chaleur, douleur à la compression ; amplitude articulaire conservée

-   Vasculaire : pouls périphériques présents et symétriques ; pas de signes d'ischémie

-   Cutané : pas de livedo, pas de lésions purpuriques

Examens complémentaires

Biologie du 5/11

-   Hb : 14,0 g/dL

-   Plaquettes : 252 G/L

-   Leucocytes : 7,4 G/L

-   CRP : 10 mg/L

-   Créatinine : 79 µmol/L

-   Glycémie : 1,74 g/L

-   TP/INR : normal

-   TCA : normal

-   Calcémie : normale

-   Bilan de SAPL (Ac anti-cardiolipines, Ac antiB2GP1, recherche d'ACC) en cours

Radiographie thoracique 06/11 : normale

Evolution dans le service

Premier épisode de TVP proximale non provoquée du membre inférieur droit chez un patient de 49 ans. Pas de facteur identifié de récidive majeur ou mineur.

Pas de signe d'extension thrombotique ni d'embolie pulmonaire.

Sur le plan du bilan étiologique :

-   Calcémie normale, radiographie de thorax normale

-   Pas de dépistage systématique de cancer au vu de l'âge et du sexe, mais absence de signe d'appel clinique ou à l'interrogatoire

-   Pas de bilan complet de thrombophilie, absence d'antécédent familial au 1er degré.

-   Dépistage du syndrome des antiphospholipides (SAPL) en cours au vu de l'âge < 50 ans.

Sur le plan thérapeutique :

Anticoagulation par apixaban débutée dès le diagnostic, bien tolérée.

Mobilisation progressive du membre concerné.
Risque intermédiaire de récidive donc anticoagulation prévue au moins 6 mois.

Discussion possible d'anticoagulation prolongée à vie selon évolution.

Suivi programmé en consultation dans 1 mois pour réévaluation clinique et anticoagulation.

Traitement de sortie
Ramipril 5 mg/j

Paracétamol 1 g si douleur

Apixaban 10mg x2/j jusqu'au 11/11 inclus puis 5mg x2/j

Bas de contention classe 2

Conclusion

Hospitalisation pour premier épisode de thrombose veineuse profonde proximale du membre inférieur droit non provoquée chez un patient de 49 ans.

Évolution favorable sous anticoagulation orale directe, à poursuivre pour une durée minimale de 6 mois.

Signataire : Dr Olivier Brechaire.