Compte rendu d'hospitalisation du service de HEMATOLOGIE CLINIQUE

Madame Narimene Gebleux, 75 ans, est hospitalisée dans le service de HEMATOLOGIE CLINIQUE du 02/05/2025 au 12/05/2025

Motif d'hospitalisation

Anémie - Maintien à domicile difficile

Antécédents médicaux

-   Hypertension artérielle

-   Cardiopathie ischémique stentée en 2021

-   Syndrome anxio dépressif

-   Cancer du sein en 2023

Antécédents chirurgicaux

-   Mastectomie droite en 2023 pour cancer du sein, radiothérapie.

-   Cure de hernie inguinale

Allergies : aucune allergie connue

Mode de vie : vit seule au domicile, était autonome jusqu'à présent. Veuve. Une fille qui habite loin, deux petites filles. Alcool difficilement quantifiable, estimé à 1 bouteille de vin par jour, pas de tabac.

Traitement à l'entrée :

-   AMLODIPINE 5mg : 1 cp le matin

-   ANASTROZOLE 1mg : 1 cp/j

-   SERESTA 10mg : 1 cp en cas d'anxiété (3/jour généralement)

-   FLUOXETINE 20mg : 1 cp le soir

Histoire de la maladie
Patiente qui présente une altération de l'état général avec asthénie marquée, croissante, perte d'appétit associé à un amaigrissement selon ses proches. Parallèlement à cela, la patiente décrit des difficultés dans les actes de la vie quotidienne, réduction du périmètre de marche, nécessité d'aide pour les courses.
Elle consulte son médecin généraliste le 01/05 qui devant le maintien à domicile difficile et l'altération de l'état général dans le contexte de néoplasie du sein récente (2023), l'adresse aux urgences du CHU.

Aux urgences,

Cliniquement,

TA 14/9, 70bpm, apyrétique, 98% en air ambiant.
Sur le plan général, pâleur cutanéomuqueuse, asthénie, ralentissement psychique.
Sur le plan cardiologique, réguliers, sans souffle, pas de signe de décompensation cardiaque, pas d'argument pour une maladie thromboembolique veineuse.
Sur le plan pneumologique, murmure vésiculaire bilatéral, diminué dans son ensemble, pas de dyspnée, pas de détresse respiratoire aiguë.
Sur le plan abdominal, souple, dépressible, indolore, hépatomégalie à 2 travers de doigts, bord tranchant. Pas de splénomégalie, pas de signe d'hypertension portale, pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire, absence de trouble du transit.
Sur le plan neurologique, Glasgow 15, absence de céphalées. Pas de signe de focalisation, ralentissement psychique isolé.
Réalisation d'une biologique qui retrouve,
Hb 9,5g/dL, macrocytaire à 107 fl, normochrome, plaquettes 150G/L, leucocytes 7G/L dont 4G/L de PNN ; reticulocytes 30G/L.
Bilan hépatique avec ASAT/ALAT 1.5N, GGT à 140U/L.
Créatinine 70 umol/L.
CRP <5mg/L
Albuminémie 25g/L, pré-albumine 0,1g/L.
Vitamine B12 310ng/L, Folates 1,9ng/mL.
Pas de carence martiale.
TSH dans la norme.
Réalisation d'un TDM cérébral pour le ralentissement psychique marqué qui retrouve :
Pas de lésion intracrânienne aiguë mise en évidence
Atrophie cérébrale cortico-sous-corticale modérée, compatible avec l'âge
Leucoaraïose modérée, évocatrice d'une encéphalopathie vasculaire chronique (probablement en lien avec une HTA ancienne)
→ Ces éléments peuvent contribuer au ralentissement psychomoteur, à confronter au bilan neuropsychologique et clinique.

Patiente transférée en hématologie pour poursuite du bilan.

Evolution dans le service

Sur le plan hématologique,
Début d'une supplémentation orale par SPECIALFOLDINE 5mg/j.
Pas d'indication d'une exploration médullaire devant la probable origine carrentielle de l'anémie, sans argument clinique pour une hémopathie.
Pas de transfusion au cours du séjour.

Sur le plan abdominal,
Réalisation d'un TDM AP IV afin de ne pas méconnaître une récidive de la néoplasie mammaire qui retrouve :
Dysmorphie hépatique évocatrice de cirrhose : contours bosselés, atrophie/hypertrophie segmentaire typique
Pas d'argument radiologique pour une récidive oncologique mammaire
Pas de lésion secondaire hépatique ou extra-hépatique visualisée
Pas d'anomalie digestive évidente ni de saignement actif
Absence d'adénopathies profondes
L'aspect hépatique est compatible avec une cirrhose compensée (Child-Pugh A ?), à confronter au bilan hépatique et au contexte de consommation alcoolique.

Prise de l'avis de nos confrères hépatologues qui préconise la réalisation d'une élastométrie hépatique qui retrouve :
L'élastométrie hépatique en faveur d'une cirrhose hépatique compensée (F4). À confronter au bilan biologique hépatique, aux scores non invasifs (Fib-4, NAFLD score), et au contexte alcoolique. Indication à bilan complet de cirrhose étiologique et à un dépistage de ses complications (endoscopie digestive, échographie de dépistage HCC, bilan de coagulation, etc.)
Réalisation des sérologies VHB,VHC, VIH qui reviennent négatives.
La patiente sera revue en consultation d'hépatologie le 19/05.

Passage de l'équipe de nutrition, préconise une alimentation enrichi avec CNO HP/HC 2x/j.
Sur le plan psychique,
Passage de l'équipe de psychiatrie de liaison au cours de l'hospitalisation, Bilan psychologique/psychiatrique initié durant l'hospitalisation (préservation des fonctions cognitives mais isolement et syndrome dépressif majeur évoqué). Une fiche d'information avec contact de psychologue en externe est remise à la patiente.
Initiation d'un traitement par MIRTAZAPINE 15mg le soir pendant 7j, puis 30mg aux longues cours

Sur le plan du devenir,

Passage de l'équipe d'assistante sociale du service, majoration du plan d'aide à domicile avec passage aide-ménagère 2h/semaine.
La patiente sera convoquée par l'équipe de la PRECARITE-ASSISTANTE SOCIALE du CHU en externe.

Devant la bonne tolérance clinique, l'absence d'argument pour une récidive néoplasique et l'initiation de la prise en charge sociale, la patiente rentre au domicile le 12/05.
Contrôle biologique de l'hémogramme et dosage de la vitamine B9 dans 1 mois, suivi médecin traitant, pas de nécessité de suivi hématologique.

Traitement de sortie

Poursuite traitement habituelle.
MIRTAZAPINE 15mg pendant 7j puis 30mg au long cours.
SPECIALFOLDINE 5mg matin

CNO HP/HC 2x/j.

Conclusion

Patiente de 75 ans, antécédent principal à type de néoplasie mammaire est hospitalisé en hématologie pour anémie macrocytaire et altération de l'état général.
-Sur le plan oncologique, absence de récidive de la pathologie néoplasique ;
-Sur le plan hématologique, anémie macrocytaire carentielle en B9. Supplémentation par SPECIAFOLDINE.

-Sur le plan nutritionnel, dénutrition à l'entrée, prescription d'alimentation enrichi + CN02X/J.

-Sur le plan social, majoration du plan d'aide à domicile.
La patiente rentre à domicile le 12/05.

Signataire : Dr Kataléya Latappy.