Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 30/11/2025

Je vois ce jour en consultation Madame Sophiane Perrotin, 33 ans, suivie dans le cadre d'un cancer du sein droit.

Pour rappel, découverte à l'autopalpation d'une masse de 5 cm. Le bilan radiologique retrouve une masse de 55 mm de grande axe associée à des microcalcifications ainsi que 3 adénopathies axillaires suspectes. L'analyse anatomopathologique retrouve un carcinome canalaire de type non spécifique, récepteurs hormonaux positifs, Her 2 non surexprimé, Ki67 10% associée à une composante in situ et la cytoponction ganglionnaire est positive.

La réalisation d'un bilan d'extension par TDM TAP et scintigraphie osseuse est négatif pour la recherche de lésion à distance.

Dans ce contexte et comme déjà évoqué lors de la remise des résultats, compte tenu du volume mammaire, une prise en charge chirurgicale radicale semble nécessaire. Madame a accepté la réalisation de ce geste. Je l'informe qu'il a également été validé au cours de la RCP.

Je l'informe des risques opératoires : hématome, infection du site opératoire, lymphocèle, lymphoedème, trouble de la cicatrisation. Je l'informe que pour limiter la survenue des complications, la mobilisation précoce du membre supérieur droit me semble important et que je recommande la réalisation de séances de kinésithérapie que je lui prescris dès aujourd'hui.

Nous programmons cette intervention pour le 08/11/2025.

Je reste naturellement à sa disposition si nécessaire dans l'intervalle,

Bien confraternellement,

Dr Joel Barbera sales .


Compte rendu opératoire de Gynécologie

Date de l'intervention : 08/11/2025

Chirurgien : Dr Joel Barbera sales.

Anamnèse :

Patiente âgée de 33 ans suivie dans le cadre d'un cancer du sein droit découvert à l'autopalpation. Le bilan radiologique retrouve une masse de 55 mm de grande axe associée à des microcalcifications ainsi que 3 adénopathies axillaires suspectes. L'analyse anatomopathologique retrouve un carcinome canalaire de type non spécifique, récepteurs hormonaux positifs, Her 2 non surexprimé, Ki67 10% associée à une composante in situ et la cytoponction ganglionnaire est positive. Le bilan d'extension par TDM TAP et scintigraphie osseuse est négatif pour la recherche de lésion à distance.

Indication de mastectomie totale droite et lymphadenectomie axillaire homolatérale

Intervention : MASTECTOMIE TOTALE DROITE ET LYMPHADENECTOMIE AXILLAIRE HOMOLATERALE

Anesthésie générale.

Antibioprophylaxie par CEFAZOLINE à l'induction.

Décubitus dorsal, bras à 90°.

Vérification des points d'appui.

Détersion selon le protocole de l'établissement.

Champage stérile.

MASTECTOMIE TOTALE DROITE

Incision fusiforme emportant la plaque aréolo-mamelonnaire.

Décollement cutanéo-glandulaire.

Décollement musculo-glandulaire respectant le muscle grand pectoral.

Pièce adressée orientée en anatomopathologie (une croix en externe).

Hémostase.

Mise en place d'un drain charrière 10 dans la loge de mastectomie.

LYMPHADENECTOMIE AXILLAIRE HOMOLATERALE

Par la même incision, ouverture de l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire.

Curage axillaire après repérage du nerf du grand dentelé, du pédicule vasculo-nerveux du grand dorsal et de la veine axillaire.

Pièce adressée en anatomopathologie.

Vérification de l'hémostase.

Fermeture cutanée par des points inversants et deux hémi-surjets intradermiques de Monocryl 3-0.

Compte des champs et des compresses exact en fin d'intervention.

Pas de complication per-opératoire.

Pas de transfusion sanguine.

Au total : mastectomie totale droite et lymphadenectomie axillaire homolatérale, sans complication.


Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Sophiane Perrotin, 33 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 08/11/2205 au 11/11/2025.

Motif d'hospitalisation : chirurgie programmée

Antécédents

  - Médicaux: aucun

  - Chirurgicaux: aucun

  - Gynéco-obstétricaux : G0P0, non ménopausée

  - Familiaux : non connu

  - Allergies : non connue

Mode de vie : enseignante, vit seule. Activité physique 3 fois par semaine pendant 30 min (footing ou natation)

Traitement à l'entrée : aucun

Histoire de la maladie

Patiente âgée de 33 ans suivie dans le cadre d'un cancer du sein droit découvert à l'autopalpation. Le bilan radiologique retrouve une masse de 55 mm de grande axe associée à des microcalcifications ainsi que 3 adénopathies axillaires suspectes. L'analyse anatomopathologique retrouve un carcinome canalaire de type non spécifique, récepteurs hormonaux positifs, Her 2 non surexprimé, Ki67 10% associée à une composante in situ et la cytoponction ganglionnaire est positive. Le bilan d'extension par TDM TAP et scintigraphie osseuse est négatif pour la recherche de lésion à distance.

Indication de mastectomie totale droite et lymphadenectomie axillaire homolatérale

Evolution dans le service

Chirurgie programmée le 08/11/2025 sous anesthésie générale : mastectomie totale droite et lymphadenectomie axillaire homolatérale, sans complication.

Ablation du pansement compressif le 10/11/2025.

Ablation du dispositif de drainage le 11/11/2025 devant débit < 50 cc.

Cicatrices saines, laissées à l'air.

Antalgie correcte pendant toute la durée du séjour.

Retour à domicile autorisée le 11/11/2025, à J4.

Traitement de sortie

Antalgie simple :

  - PARACETAMOL 1g : 1cp x 4 / jour si douleurs pendant 10 jours

  - ACUPAN 30mg : 1cp x 3 / jour si douleurs intenses pendant 2 jours.

Inscription en RCP pour le 29/11/2025

Consultation post-opératoire le 30/11/2025

Conclusion : mastectomie totale droite et lymphadenectomie axillaire homolatérale, sans complication dans un contexte de cancer du sein.

Signataire : Dr Joel Barbera sales.