Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Jeannette Jamelin, âgée de 84 ans, a été hospitalisée en hôpital de jour de Médecine Gériatrique le 17/03/2022, en prise en charge ambulatoire sur une journée.

Motif d'hospitalisation

Admise pour altération de l'état général avec amaigrissement rapide, suspicion de dénutrition protéino-énergétique sévère, dans un contexte d'antécédent de cortico-thérapie au long cours.

Antécédents médicaux :

Maladie de Horton diagnostiquée en 2018, évolution cortico-résistante.

Ostéoporose secondaire à corticothérapie prolongée, diagnostiquée en 2020.

Hypertension artérielle essentielle.

Dépression ancienne stabilisée.

Constipation fonctionnelle.

Antécédents chirurgicaux :

Cholecystectomie (2005).

Hystérectomie totale (1992).

Allergies : Produits de contraste iodés .

Mode de vie

Vit avec son époux, deux enfants vivant en région.

Vit à son domicile, rez-de-chaussée, accès facile, sorties quotidiennes.

Retraitée, ex-institutrice.

ADL à 6/6 : indépendante pour la toilette, l'habillage, les transferts, l'alimentation, la continence et les déplacements.

IADL à 7/8 : N'a jamais eu le permis de conduire.

Aucune aide professionnelle. Enfants disponibles pour accompagnement occasionnel.

Marche sans aide à domicile et en extérieur, pas de chute récente.

Absence de tabac et d'alcool.

Traitement à l'entrée

Prednisone 20 mg/j, prise le matin.

Amlodipine 5 mg, 1 cp/j.

Sertraline 50 mg, 1 cp/j.

Calcium/vitamine D3, 1 cp/j.

Bisphosphonate 1 cp/semaine.

Macrogol 1 sachet/jour.

Oméprazole 20 mg, 1 cp/j.

Histoire de la maladie

Depuis 3 mois, la patiente présente une perte d'appétit, une satiété précoce, associées à une fonte musculaire visible (amyotrophie des ceintures), des difficultés à maintenir son poids malgré une alimentation jugée normale par l'entourage.

L'amaigrissement est chiffré à 10 kg en 3 mois, sur un poids initial de 74 kg (IMC initial : 29 kg/m² ; IMC actuel : 25,1 kg/m²), sans vomissement ni diarrhée.

Tendance à l'asthénie, difficultés à initier les efforts physiques ordinaires (jardinage, marche active).

Examen clinique :

Constantes vitales : Température : 36,8°C. ; Tension artérielle : 134/78 mmHg. ; Pouls : 76/min, régulier. ; FR : 16/min, eupnéique. ; SpO2 : 98% AA. ; Poids : 64 kg (IMC : 25,1 kg/m²).

Perte de grande masse musculaire surtout quadricipitale, pannicule adipeux présent.

État cutané conservé, hydratation correcte.

BDC bien frappés, pas de souffle.

MV bien perçu, sans bruits surajoutés. Pas de toux, pas de crachats.

Abdomen souple, aucune masse, pas de sensibilité. BHA perçu. Pas de masse palpée. Examen sans déficit moteur ou sensitif, réflexes normaux, équilibre conservé.

Modeste cyphose dorsale, douleurs lombaires légères sans retentissement fonctionnel.

Marche normale, élévation du fauteuil et escaliers réalisés sans aide.

Examens complémentaires :

Biologie :

Hémogramme normal, absence de syndrome inflammatoire (CRP 4 mg/L).

Ionogramme, créatininémie, calcémie : dans les normes usuelles.

Albuminémie abaissée : 29 g/L.

Préalbumine : abaissée à 170 mg/L.

Protidémie totale faiblement réduite.

Bilan hépatique, TSH, bilan rénal : normaux.

Bilan vitaminique : vitamine D basse (13 ng/mL), folates et B12 dans la norme.

Bilan cortisol, recherche malabsorption (fer, transferrine, acide folique, vitamines, bilan lipidique complet, électrophorèse des protides) : absence d'anomalie évocatrice de syndrome de malabsorption ou d'insuffisance surrénalienne secondaire aux corticoïdes.

Recherche d'anticorps antinucléaires : négative.

ECBU : négatif.

Radiographie ostéo-articulaire (2020) : Ostéoporose diffuse avec tassements vertébraux anciens.

Consultation diététique : Enrichissement oral recommandé, bilan calorique établi montrant des apports alimentaires insuffisants (<70% des besoins estimés).

Un TDM TAP est demandé et sera réalisé en ville afin de réaliser un bilan étiologique de la perte pondérale.

Evolution dans le service

1. Dénutrition protéino-énergétique sévère sur maladie chronique cortico-induite

Contexte : Corticothérapie prolongée pour maladie de Horton, ostéoporose secondaire, surpoids antérieur.

Critères phénotypiques : Perte de poids de 10 kg en 3 mois (>10% du poids initial), amyotrophie visible, baisse de la force musculaire (sarcopénie).

IMC abaissé mais > 21 kg/m² : dénutrition possible même sur surpoids initial.

Critères étiologiques : Apports oraux insuffisants, anorexie persistante, explicatifs (effets secondaires corticothérapie, asthénie, troubles digestifs mineurs).

Aucune cause organique ou infectieuse démasquée au bilan étiologique.

Prise en charge :

Initiation de compléments nutritionnels oraux (CNO) : 2 par jour, saveur lactée.

Surveillance pondérale conventionnée avec un prestataire nutrition à domicile, évaluation hebdomadaire.

Conseils diététiques personnalisés, enrichissement des repas à domicile avec intervention d'une diététicienne libérale de ville.

Évolution :

Diagnostic de dénutrition grave par croisement des critères phénotypiques et étiologiques (perte de poids rapide sur surpoids, amyotrophie, apports abaissés sur pathologie inflammatoire chronique et corticothérapie).

Amélioration subjective de l'appétit et maintien pondéral à l'essai des CNO sur 1 semaine (retour à évaluer à J+7 et J+30 par prestataire et équipe de suivi).

Un TDM TAP est demandé et sera réalisé en ville afin de réaliser un bilan étiologique de la perte pondérale, afin de ne pas méconnaître une étiologie néoplasique.

2. Ostéoporose secondaire à la corticothérapie

Contexte : Maladie de Horton nécessitant corticothérapie chronique.

Bilan : Anamnèse compatible, radiographies dorso-lombaires anciennes avec tassements sans douleur, biologie sans anomalie phosphocalcique.

Prise en charge : Poursuite de la supplémentation calcique et vitamine D, maintien des bisphosphonates, surveillance régulière par ostéodensitométrie programmée annuellement.

Évolution : Pas de fracture récente, douleurs dorsales légères mais stables.

3. Surveillance de la maladie de Horton

Contexte : Évolution stable, absence de fièvre, de douleurs céphalées ou signes ophtalmologiques récents.

Bilan : Pas d'élévation de la CRP, pas d'argument pour une rechute active.

Prise en charge : Poursuite du traitement par prednisone, réduction secondaire possible à discuter avec le spécialiste.

Évolution : Absence de rechute clinique ou biologique.

Traitement de sortie

Prednisone 20 mg/j.

Amlodipine 5 mg/j.

Sertraline 50 mg/j.

Calcium/vitamine D3 1 cp/j.

Bisphosphonate 1 cp/semaine.

Macrogol 1 sachet/j.

Oméprazole 20 mg/j.

Compléments nutritionnels oraux : 2/j, à poursuivre un mois, surveillance poids hebdomadaire.

Suivi en ville par prestataire de nutrition et diététicienne, comptes-rendus à transmettre au médecin traitant.

Conclusion

Dénutrition protéino-énergétique sévère : perte pondérale rapide et majeure, amyotrophie sur maladie chronique sous corticothérapie ; prescription de CNO, surveillance pondérale organisée à domicile par prestataire, réévaluation prévue en ville.

Ostéoporose cortico-dépendante : maintien du traitement préventif, surveillance clinique et radiologique annuelle.

Maladie de Horton cortico-résistante : stabilité clinique, poursuite du traitement, pas de signe de rechute.

Signataire : Dr Jean-louis Ben boudouh.