Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Circe Goyet, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 07/01/2025 au 13/01/2025

Motif d'hospitalisation

crises douloureuses de la face latérale de hanche gauche

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   infection par le VIH : diagnostic en 2001 sur une méningite virale de primo infection.

  Traité par AZT 3TC NFV, avec succès thérapeutique, relayé par AZT 3TC NVP. Contrôle immuno-virologique, arrêt des antiviraux en 2005 .

  Décembre 2024 : CD4 : 1284/mm3 (37.5%), CD4/CD8 = 2.32, charge virale indétectable sous seuil de 20 copie/mL.

  Sans traitement depuis 2005.

-   Cardiopathie ischémique diagnostiquée lors d'un bilan cardiovasculaire dans le contexte d'infection VIH. Angioplastie marginale et IVA après lithotripsie endocoronaire. stent de la coronaire droite (dec 2024)

-   Endobrachyoesophage, sous ESOMEPRAZOLE double dose

-   Arthrose lombaire postérieur avec sténose foraminale L4-L5 et L5-S1 gauche possiblement conflictuelle avec les racines L5 et S1 gauche. Notion d'arthrose de hanche gauche avec infiltration.

-   Syndrome dépressif traité par VENLAFAXINE, suivi par le médecin traitant

Mode de vie

Vit seul, non mariée, pas d'enfant ; autonome pour l'ensemble des activités de la vie quotidienne.

Emploi : retraitée, a été comédienne, metteuse en scène. Dirige actuellement un groupe d'improvisation. Fait la lecture dans les EHPAD et les bibliothèques.

Activité physique : marche 1h/jour

Pas d'aide, autonome au domicile

Vaccin : Grippe : 11/2024 / SARSCOV 2 : 11/2024

Traitement à l'entrée

- CLOPIDOGREL 75 MG / J

-ASPIRINE 75 MG / J

- ROSUVASTATINE 10 MG/ J

- LANSOPRAZOLE 30 MG /J

- VENLAFAXINE

Histoire de la maladie

Patiente aux antécédents connus d'arthrose en L4-L5 et L5-S1 responsable d'une sténose foraminale. Dernière crise d'arthrose de hanche en 2021 soulagée par TRAMADOL et infiltrations articulo épidurale en L4-L5 . Non symptomatique depuis.

Dans la soirée du 05/01, apparition d'une douleur à type de torsion en regard de l'extrémité proximale du fémur, irradiant sur la face antérieure de cuisse gauche, évaluée à 10/10 Position antalgique en flexion de genou gauche.

La patiente est amenée aux urgence dans ce contexte

Au SAU le 06/01/2025 :

l'examen clinique est sans particularité

Le bilan biologique retrouve : un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 120 mg/L, une hyperleucocytose à 16 G, une polynucléose neutrophile à 11,3 G/L, un fibrinogène à 6,3 g/L, Une thrombopénie à 126 G/L , Une monocytose à 1,88 G/L, Une anémie normocytaire normochrome à 11,7 G/L, TP : 65 %

Radiographie de hanche gauche : Pas de lésion osseuse

Radiographie de main droite : Aspect de fracture ancienne consolidée au niveau du 5ème doigt (réalisée car chute dans les jours précédents l'hospitalisation)

Épisode fébrile à 38,1° le 7/02/2025, nien toléré sur le plan hémodynamique

PCR triplex : négative

BU : Pas d'hématurie, pas de leucocyturie

ECBU : négatif

Hémocultures : en cours

Transfert en médecine gériatrique le 07/01 pour suite de la prise en charge

Examen clinique :

TA : 144/75 mmHg SaO2 : 94 % FC : 79 b pm T° : 37,3 °C

Etat général : Consciente, orientée, G15, douloureuse à 10/10

Examen cardiovasculaire : Pas de douleur thoracique. Pas de palpitation. Pas de signe d'insuffisance cardiaque gauche ou droite . Bruits du cœur réguliers sans souffle perçu. Mollets souples et indolores, signe de Homans négatif.

Examen pneumologique : Pas de toux. Pas de crachat. Pas de signe de lutte. Eupnéique en air ambiant. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.

Examen hépato-gastro-entérologique : Pas de trouble du transit. Pas de distension abdominale. Pas d'hépatomégalie. Pas de splénomégalie. Abdomen souple, indolore.

Examen oto-rhino-laryngologique : Pas d'otalgie. Odynophagie. Amygdales érythémateuses sans lésion purulente.

Examen neurologique : Pas d'anisocorie. Pas de signe neurologique focal. Pas de déficit sensitivomoteur. Pas d'anomalie à l'examen des paires crâniennes. Réflexes ostéotendineux bicipitaux, tricipitaux et patellaires présents, non vifs, non diffus.

Examen rhumatologique : Pas de déformation en regard de la hanche gauche. Pas de clinostatisme. Position antalgique en flexion de genou. Pas de signe de la clé. Mobilisation de la hanche possible avec flexion/extension de hanche, rotations externe/interne, abduction et adduction de hanche réalisables, non algiques.

ECG : Normocarde à 72 BPM. Rythme sinusal et régulier. Normoaxé. Pas de trouble de la conduction atrioventriculaire. Pas de trouble de la conduction interventriculaire. Pas de signe en faveur d'une ischémie. Pas de trouble de la repolarisation. QT corrigé : 385 ms environ.

Examens complémentaires :

QUANTIFICATION DE L'ADN EBV Dans le sang

+------------------------------------+---------------------------------+
| Quantification de l'ADN (UI/mL)    | 131,79 UI/mL..                  |
+====================================+=================================+
| soit en log                        | 2,12 log UI/mL                  |
|                                    |                                 |
| Recherche de l'ADN                 |                                 |
+------------------------------------+---------------------------------+
| AA                                 | Positif(ve)                     |
+------------------------------------+---------------------------------+

IMMUNOLOGIE

ETUDE DES SOUS-POPULATIONS LYMPHOCYTAIRES

Lymphocytes 2653 /µL...... 1300-4400

CD3+ L 52,6 %........ 56-84

CD3+ 1396 /µL...... 510-1730

LYMPHOCYTES T LT-CD4

CD3+CD4+ 38,3 %........ 31-52

CD3+CD4+ 1016 /µL...... 286-1125

LYMPHOCYTES T LT-CD8

+---------------------------+----------------+--------------------------+
| CD3+CD8+ L 15,4 %........ | 15,4 %........ | 18-35                    |
|                           |                |                          |
| CD3+CD8+                  | 408 /µL....... | 118-786                  |
|                           |                |                          |
| CD4+/CD8+                 | 2,49 -.......  |                          |
+===========================+================+==========================+
|                           |                |                          |
+---------------------------+----------------+--------------------------+

CRP H 149,7 mg/L.... <5.0

SCANNER DU RACHIS LOMBAIRE ET DU BASSIN

Rachis lombaire. Pas d'anomalie de hauteur ou morphologie des corps vertébraux.

Pas de recul significatif du mur postérieur. Pas de déchaussement articulaire ni d'écart inter épineux. Discopathie dégénérative avec arthrose zygapophysaire étagée sans sténose significative foraminale ou du fourreau dural. Pas d'anomalie des parties molles péri-vertébrales.

Bassin: Pas de fracture des os du bassin. Pas de disjonction de la symphyse pubienne et des articulations sacro-iliaques. Pas de luxation coxo-fémorale. Sphéricité conservée des têtes fémorales. Pas d'anomalie des parties molles.

Conclusion : Pas de lésion traumatique du rachis lombaire et du bassin

SCANNER THORACO-ABDOMINO-PELVIEN

Etage sus-diaphragmatique : Pas de signe de surinfection. Impactions mucoïdes intra trachéales et dans la bronche souche droite. Atélectasies en bande bi-basales. Pas de nodule pulmonaire d'allure suspecte. Absence d'adénomégalie sus-diaphragmatique.

Absence d'épanchement pleural ou péricardique. Calcifications coronariennes tri tronculaires. Pas d'embolie pulmonaire aiguë proximale.

Etage sous-diaphragmatique :

Foie de morphologie normale, de contours réguliers, de rehaussement homogène sans lésion focale. Perméabilité du tronc porte, des branches portales et des veines hépatiques.

Pas d'anomalie de l'arbre biliaire, du pancréas, des reins (kyste rénal gauche), des surrénales, des voies excrétrices urinaires hautes.

Pas d'épaississement pariétal pathologique des anses digestives. Pas d'épanchement intra-abdominal. Pas d'adénomégalie sous-diaphragmatique. Calcifications athéromateuses de l'aorte modérées. Pas de lésion osseuse lytique ou condensante d'allure évolutive.

CONCLUSION : Pas de foyer infectieux profond

IRM DU BASSIN

Arthrose postérieure L5-S1 bilatérale congestive. Pas d'anomalie des parties molles adjacentes. Tendinopathie non fissuraire des ischio-jambiers, prédominant à gauche.

Pas d'anomalie des tendons du psoas et du droit fémoral. Pas d'anomalie de la symphyse pubienne ou des tendons adducteurs. Tendinopathie de la lame latérale des moyens fessiers droits, alimentant une bursite paratrochantérienne superficielle. Pas d'anomalie labrale.

Arthropathie sacro-iliaque bilatérale mécanique, non congestive. Coxarthrose bilatérale.

Pas de lésion de remplacement médullaire. Pas d'épanchement articulaire significatif.

Pas d'anomalie des parties molles.

Conclusion Arthrose postérieure L5-S1 bilatérale congestive

Evolution dans le service

1) Arthrose du rachis lombo sacré

-   Scanner du rachis lombaire du bassin : Pas de lésion traumatique du rachis lombaire et du bassin.

-   IRM du bassin : Arthrose postérieure L5-S1 bilatérale congestive.

Prise en charge dans le service :

-   Antalgique par PARACETAMOL et SKENAN LP 10mg x2 par jour

-   Kinésithérapie.

Amélioration clinique avec régression des douleurs permettant un arrêt des morphiniques

relai par DAFALGAN CODEINE.

Suivi rhumatologique libéral et prescription de kinésithérapie au domicile.

2) Fièvre isolée spontanément résolutive

Bilan infectieux:

Hémocultures négatives

-   ECBU négatif, PCR Multiplexe négative, PCR CMV négative, PCR EBV à 2.12 log;

-   Contrôle immuno virologique: Charge virale indétectable.

-   Scanner TAP : Pas de foyer infectieux profond

Résolution spontanée de la fièvre et du syndrome inflammatoire biologique. Probable épisode infectieux viral non documenté.

Traitement de sortie

Pas de modification du traitement de fond

Conclusion

Poussée arthrosique lombo-sacrée non déficitaire

Probable infection virale concomitante non documentée d'amélioration spontanée.

Indication à un suivi par un rhumatologue en ville.

Signataire : Dr Josette Domingue.