Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Vous nous avez adressé Monsieur Roger B., âgé de 85 ans, que nous avons eu en charge dans notre service de Médecine Gériatrique du 05/08/2025 au 22/08/2025.

Motif d'hospitalisation

Admission pour prise en charge d'une impotence fonctionnelle totale du membre inférieur droit accompagnée d'algies vives de la hanche, survenues dans un contexte de chute accidentelle à domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

  Cardiopathie ischémique revascularisée par pontages aorto-coronariens.

  Fibrillation atriale permanente sous anticoagulant oral direct.

  Hypertension artérielle.

  Trouble neurocognitif majeur de type Maladie d'Alzheimer, stade modéré.

  Constipation chronique.

Chirurgicaux : Pontages aorto-coronariens en 2012.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Familiaux : Non contributifs.

Mode de vie

Situation familiale : Veuf, vit seul à son domicile. Une fille unique, très présente, résidant à proximité.

Habitat : Appartement situé au 2ème étage d'un immeuble avec ascenseur.

Profession : Retraité, ancien comptable.

Autonomie (scores pré-chute) :

  ADL : 5/6 (aide nécessaire pour la toilette et l'habillage, continent, se déplace seul, s'alimente seul).

  IADL : 1/8 (utilise le téléphone, mais nécessite une aide pour les transports, la gestion des médicaments, les finances, les courses, la préparation des repas et l'entretien du domicile).

Aides humaines : Auxiliaire de vie 2 heures par jour (aide à la toilette, habillage, préparation du repas du midi), passage d'une infirmière libérale matin et soir pour la préparation et la surveillance de la prise du pilulier.

Mobilité : Marche avec une canne simple en intérieur et en extérieur. Notion de plusieurs chutes non traumatiques dans les 6 mois précédant l'hospitalisation.

Consommations toxiques : Sevrage tabagique ancien. Consommation d'alcool occasionnelle et modérée (un verre de vin lors des repas de famille).

Traitement à l'entrée

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

DONÉPÉZIL 10 mg : 1 comprimé le soir.

MACROGOL 4000 : 1 sachet par jour.

PARACÉTAMOL 1g : à la demande.

Histoire de la maladie

Le 05/08/2025, le patient a présenté une chute accidentelle à son domicile en se levant de son fauteuil, sans prodrome ni perte de connaissance rapportée. La chute a entraîné une impotence fonctionnelle immédiate et complète du membre inférieur droit, ainsi qu'une douleur exquise à la mobilisation de la hanche.

Alertée par la téléalarme, sa fille a contacté le SAMU qui est intervenu pour une prise en charge initiale (antalgie intraveineuse, immobilisation par attelle) et un transport médicalisé vers le service des urgences de notre établissement.

La prise en charge aux urgences a consisté en :

Un examen clinique objectivant un raccourcissement avec rotation externe du membre inférieur droit, confirmant la forte suspicion de fracture du col fémoral.

La réalisation d'un bilan biologique préopératoire, d'un électrocardiogramme (mettant en évidence la fibrillation atriale connue à réponse ventriculaire contrôlée) et d'une radiographie du bassin.

L'imagerie a confirmé le diagnostic de fracture cervicale fémorale droite déplacée Garden IV. Après consultation anesthésique et cardiologique, une indication de prise en charge chirurgicale a été posée. Le patient a été transféré dans le service de chirurgie orthopédique pour intervention.

Examen clinique :

Constantes vitales : Température à 37,2°C, Pression artérielle à 130/70 mmHg, Fréquence cardiaque à 82/min (irrégulière), Fréquence respiratoire à 18/min, Saturation en oxygène à 96% en air ambiant. Poids : 65 kg, Taille : 1,70 m (IMC : 22.5 kg/m²).

État général : Patient somnolent mais réveillable, présentant un syndrome confusionnel avec désorientation temporo-spatiale.

Examen cardio-vasculaire : Rythme cardiaque irrégulier, sans souffle pathologique audible. Pouls périphériques bien perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque.

Examen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique et conservé, sans bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore. Transit intestinal ralenti.

Examen neurologique : Score de Glasgow à 14/15 (E4V4M6). Désorientation temporo-spatiale marquée, troubles de l'attention. Pas de signe de focalisation sensitivo-moteur.

Appareil locomoteur : Pansement occlusif, propre et sec, en regard de la hanche droite opérée. Mobilisation active du membre inférieur droit impossible. Membre inférieur gauche sans particularité.

État cutané : Absence de lésion cutanée, de plaie ou d'escarre.

Examens complémentaires :

Biologie :

  Hémogramme : Anémie normocytaire normochrome modérée à 10.2 g/dL en post-opératoire, stable par la suite. Absence d'hyperleucocytose.

  Syndrome inflammatoire biologique marqué en post-opératoire (CRP maximale à 160 mg/L à J3) puis favorablement dégressif.

  Ionogramme sanguin et fonction rénale surveillés et restés dans les limites de la normale.

  Bilan vitaminique : Carence en folates (Acide folique < 3 µg/L).

Imagerie :

  Radiographie du bassin pré-opératoire : Fracture cervicale fémorale droite déplacée (classée Garden IV).

Evolution dans le service

1. Fracture du col fémoral droit prise en charge par arthroplastie totale de hanche

A.  Contexte : Fracture déplacée survenue chez un patient âgé, à haut risque de complications de décubitus.

B.  Prise en charge : Intervention chirurgicale réalisée le 06/08/2025 avec mise en place d'une prothèse totale de hanche droite par voie d'abord postéro-latérale. Gestion de l'anticoagulation en péri-opératoire avec un relais par héparine de bas poids moléculaire à dose curative, puis reprise de l'Apixaban à J2. Antalgie multimodale par paracétamol et néfopam, avec recours ponctuel aux morphiniques de palier II les premières 48h. Ablation des agrafes à J14.

C.  Évolution : Suites opératoires simples sur le plan chirurgical. Radiographie de contrôle post-opératoire de la hanche droite : Mise en place d'une prothèse totale de hanche en bonne position, sans signe de descellement ni de complication immédiate. La cicatrisation s'est déroulée sans complication, avec une cicatrice propre et inflammatoire à J14. Absence de signe clinique ou biologique d'infection du site opératoire.

2. Syndrome confusionnel aigu post-opératoire sur trouble neurocognitif majeur préexistant

A.  Contexte : Épisode confusionnel typique du sujet âgé, multifactoriel (anesthésie, chirurgie, douleur, modification de l'environnement, anémie) sur un terrain de vulnérabilité cérébrale (Maladie d'Alzheimer).

B.  Bilan étiologique : Le bilan réalisé (biologique, clinique) a permis d'écarter une cause somatique aiguë surajoutée (infection urinaire, trouble métabolique, globe vésical, fécalome).

C.  Prise en charge : Priorité aux mesures non médicamenteuses : réassurance, réorientation verbale fréquente, limitation des stimuli nocturnes, maintien d'un éclairage tamisé, encouragement des visites familiales. Optimisation du traitement antalgique. Pas de recours aux neuroleptiques.

D.  Évolution : L'épisode confusionnel a régressé progressivement sur une période de 5 jours, parallèlement à la diminution de la douleur et à la reprise de la mobilisation. Le patient a retrouvé son état cognitif de base rapporté par sa famille.

3. Rééducation fonctionnelle et récupération de l'autonomie locomotrice

A.  Prise en charge : Kinésithérapie motrice biquotidienne débutée dès J1 post-opératoire. Premier lever au fauteuil à J2, puis reprise de la marche avec un déambulateur à J3. Le travail a porté sur le renforcement musculaire, la récupération des amplitudes articulaires et l'apprentissage des transferts en sécurité.

B.  Évolution : Progression favorable. À la sortie, Monsieur B. est capable de réaliser ses transferts de manière autonome et de déambuler sur une quinzaine de mètres avec deux cannes anglaises.

4. Prise en charge gériatrique globale

A.  Sur le plan nutritionnel : Dépistage d'un risque de dénutrition élevé (perte d'appétit, syndrome inflammatoire). Mise en place de compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypercaloriques, bien acceptés. Surveillance pondérale montrant une stabilité du poids durant le séjour.

B.  Sur le plan social : Une évaluation médico-sociale a été menée par l'assistante sociale du service en lien avec la famille. Le projet de retour à domicile a été validé et organisé avec un renforcement du plan d'aide existant : augmentation des heures d'auxiliaire de vie, mise en place d'un service de portage de repas, commande de matériel médical adapté (lit médicalisé, rehausse WC).

C.  Prévention : L'anémie a été corrigée par une supplémentation en acide folique. La constipation a été prévenue par la poursuite du traitement laxatif.

Traitement de sortie

Traitements médicamenteux :

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

DONÉPÉZIL 10 mg : 1 comprimé le soir.

ACIDE FOLIQUE (SPECIAFOLD®) 5 mg : 1 comprimé par jour pendant 1 mois.

PARACÉTAMOL 1g : 1 comprimé si douleur, jusqu'à 4 fois par jour.

MACROGOL 4000 : 1 à 2 sachets par jour selon le transit.

Soins et suivi :

1.  Soins de cicatrice par infirmière libérale à domicile jusqu'à cicatrisation complète.

2.  Poursuite de la kinésithérapie motrice à domicile, à raison de 3 séances par semaine.

3.  Consultation de suivi avec son médecin traitant dans les 15 jours suivant la sortie.

4.  Consultation de contrôle avec le chirurgien orthopédiste à 6 semaines.

Conclusion

Monsieur Roger B., 85 ans, a été hospitalisé pour la prise en charge d'une fracture du col fémoral droit traitée chirurgicalement par prothèse totale de hanche. L'évolution a été marquée par un syndrome confusionnel post-opératoire transitoire et résolutif. La récupération fonctionnelle a été satisfaisante.

À la sortie, le patient retourne à son domicile avec un plan d'aide renforcé. Les points de vigilance pour le suivi en ville seront :

1.  Orthopédique : Poursuite de la rééducation, prévention des chutes, surveillance de la hanche opérée.

2.  Cardio-vasculaire : Stabilité de la cardiopathie ischémique et de la fibrillation atriale.

3.  Cognitif : Surveillance de l'évolution du trouble neurocognitif et soutien à l'aidante principale (sa fille).

4.  Gériatrique : Prévention de la dénutrition et de la iatrogénie médicamenteuse.

Nous restons à votre entière disposition pour toute information complémentaire.

Confraternellement,

Signataire : Dr Andre Pivolos.