Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Cindy Renovat, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/11/2025 au 18/11/2025.

Motif d'hospitalisation

Douleurs de l'hypochondre droit, fièvre et altération de l'état général évoluant depuis trois jours.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne, fibrillation auriculaire permanente sous anticoagulant oral direct, ostéoporose, carence vitaminique D connue, épisode d'infection urinaire à E. coli en 2023, antécédent d'épanchement pleural droit ancien résolutif.

Antécédents chirurgicaux : hystérectomie totale (1995), appendicectomie ancienne.

Allergies : aucune connue à ce jour.

Antécédents familiaux : mère décédée d'un accident vasculaire cérébral à 82 ans, père décédé d'un infarctus du myocarde à 76 ans.

Mode de vie :

Madame Renovat est veuve, mère de deux enfants résidant dans la même commune. Elle vit seule à domicile, en maison de plain-pied avec quelques aides techniques (barres d'appui, rehausseur WC).

Aide à domicile : passage d'une aide-ménagère 3h/semaine, pas de passage IDE.

Marche avec canne simple, autonomie partielle pour la toilette.

ADL : 5/6 (toilette 0, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacement 1).

IADL : 4/8 (courses 0, repas 1, téléphone 1, médicaments 1, finances 0, transports 0, lessive 1, ménage 0).

Pas de consommation d'alcool ni de tabac.

Antécédents gynéco-obstétricaux : 2 grossesses, 2 accouchements, ménopause à 49 ans.

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg matin et soir

Bisoprolol 2,5 mg le matin

Périndopril 5 mg le matin

Vitamine D3 100 000 UI tous les 2 mois

Paracétamol 1 g si douleur ou fièvre

Histoire de la maladie

Trois jours avant l'admission, apparition de douleurs de l'hypochondre droit irradiant vers l'épaule droite, associées à des nausées et une fièvre à 38,5 °C. Son médecin traitant a suspecté une cholécystite aiguë et adressé la patiente aux urgences.

Aux urgences : température 38,8 °C, douleur au point vésiculaire, CRP 152 mg/L, leucocytose à 14 G/L. Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire distendue contenant un calcul enclavé dans le collet, paroi épaissie et œdémateuse, sans dilatation des voies biliaires. ECBU stérile, hémocultures en attente (reviendront négatives).

Une antibiothérapie probabiliste par céfotaxime et métronidazole a été débutée, avec transfert secondaire en Médecine Gériatrique pour poursuite de la prise en charge médicale et évaluation globale.

Examen clinique :

TA 135/75 mmHg, FC 92 bpm (irrégulière), FR 18/min, SpO₂ 96 % à l'air ambiant, température 38,2 °C.

Poids 54 kg pour 1,60 m (IMC = 21,1).

Abdomen souple, défense de l'hypochondre droit, pas d'ictère cutanéomuqueux.

Auscultation pulmonaire : quelques râles crépitants de base droite.

Pas d'œdèmes des membres inférieurs.

État cognitif : MMSE 25/30.

Aucune plaie cutanée.

Examens complémentaires :

Biologie : CRP 152 → 45 mg/L à J5 ; bilan hépatique légèrement perturbé (ALAT 75 UI/L), bilirubine normale.

Hémocultures : négatives.

Échographie abdominale : cholécystite aiguë lithiasique sans signe de complication.

Radiographie thoracique : épanchement pleural droit minime.

ECG : fibrillation auriculaire permanente contrôlée.

Evolution dans le service

1. Cholécystite aiguë lithiasique non compliquée

Contexte : patiente âgée, comorbide (HTA, FA sous anticoagulant) non opérable d'emblée.
Bilan diagnostique : confirmé par échographie, absence de dilatation biliaire, hémocultures stériles.

Prise en charge :

Antibiothérapie IV : céfotaxime 1 g x 3/j + métronidazole 500 mg x 3/j pendant 7 jours, relais per os par amoxicilline/acide clavulanique 1 g x 3/j jusqu'à J10.

Antalgiques (paracétamol) et réhydratation IV 2 L/24 h les deux premiers jours.

Anticoagulant temporairement suspendu 48 h puis repris.

Évolution : apyrexie dès J3, normalisation de la CRP à J7, reprise alimentaire progressive. La patiente a été jugée stabilisée à J10.

Suivi prévu : consultation chirurgicale programmée à 1 mois pour évaluation d'une cholécystectomie différée selon l'état général.

2. Trouble hydro-électrolytique (hyponatrémie modérée)

Contexte : hyponatrémie 130 mmol/L à l'admission, probablement multifactorielle (antidiurétique, infection).

Bilan : Na corrigé, urée/creatinine normales, pas d'insuffisance rénale aiguë.

Prise en charge : restriction hydrique modérée (1,2 L/j), surveillance quotidienne.

Évolution : sodium normalisé à 136 mmol/L au 5ᵉ jour.

3. Malnutrition protéino-énergétique modérée

Contexte : perte pondérale estimée à 3 kg sur 3 mois, apport alimentaire diminué.

Bilan nutritionnel : IMC 21,1, albuminémie 31 g/L, sarcopénie modérée à la mesure de force de préhension (17 kg).

Prise en charge : enrichissement alimentaire, prescription de compléments oraux hyperprotéinés (1 flacon/j), réévaluation à J7 avec amélioration de la prise alimentaire.

Évolution : poids stable en fin de séjour.

Suivi : poursuite des compléments à domicile et surveillance par médecin traitant.

4. Hypertension artérielle et fibrillation auriculaire permanente

Contexte : traitement antérieur bien équilibré.

Prise en charge : maintien du bisoprolol 2,5 mg et du périndopril 5 mg ; reprise de l'apixaban après 48 h d'interruption.

Évolution : fréquence cardiaque moyenne 75 bpm, tension stable à 130/70 mmHg.

5. Évaluation gériatrique multidimensionnelle

Cognitif : MMSE 25/30, pas de confusion ni de trouble mnésique aigu.
Locomoteur : marche avec canne, autonomie conservée, pas de chute durant le séjour.
Social : maintien à domicile avec soutien familial proche et aide-ménagère, pas d'isolement ressenti.
Nutritionnel : amélioration des apports, tolérance des compléments oraux satisfaisante.

Traitement de sortie

Apixaban 5 mg matin et soir

Bisoprolol 2,5 mg le matin

Périndopril 5 mg le matin

Complément nutritionnel oral hyperprotéiné 1 flacon/j

Vitamine D3 100 000 UI tous les deux mois

Paracétamol 1 g si douleur ou fièvre

Conclusion

Cholécystite aiguë lithiasique : bonne évolution sous antibiothérapie adaptée, chirurgie différée à discuter.

Hyponatrémie modérée : normalisation sous restriction hydrique.

Malnutrition modérée : amélioration des apports, poursuite des compléments.

FA et HTA : équilibre tensionnel et cardiaque satisfaisant.
Autonomie globale conservée, retour à domicile avec relais par le médecin traitant et suivi nutritionnel.

Signataire : Dr Anne-marie Poloce.