Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Jean-marc Latapie-bayroo, âgé de 45 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 12/01/2025 au 17/01/2025.

Motif d'hospitalisation

Toux productive avec douleurs thoraciques basales droites. Dyspnée d'effort puis de repos.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Hypercholestérolémie essentielle traitée.

Syndrome de dépendance à l'alcool avec consommation quotidienne (environ 5 à 6 unités/jour).

Antécédent d'ulcère gastro-duodénal cicatrisé.

Appendicectomie dans l'enfance.

Pas d'allergie médicamenteuse connue.

Pas d'antécédent familial particulier notable.

Mode de vie

Vit à domicile avec sa compagne.

Travail de chauffeur-livreur.

Tabagisme actif (environ 10 paquets-années).

Alcoolisation chronique quotidienne.

Pas de voyage récent à l'étranger.

Vaccination antigrippale non à jour.

Traitement à l'entrée

Atorvastatine 20 mg le soir.

Oméprazole 20 mg le matin.

Histoire de la maladie

Depuis 5 jours, apparition d'un syndrome grippal avec fièvre à 39--40 °C, myalgies, céphalées, puis toux d'abord sèche puis productive, associée à une dyspnée d'effort devenue de repos. Le patient décrit des frissons, des sueurs nocturnes et une baisse des apports alimentaires et hydriques. Devant l'aggravation respiratoire, il est adressé aux urgences par son médecin traitant.

Examen clinique

Température 39,2 °C, tension artérielle 95/55 mmHg, fréquence cardiaque 112/min, fréquence respiratoire 26/min, SpO₂ 90 % en air ambiant. Le patient est fébrile, asthénique, muqueuses sèches. À l'auscultation pulmonaire, diminution du murmure vésiculaire et râles crépitants en base droite. Abdomen souple, pas de syndrome méningé, pas de foyer cutané. Après remplissage, la tension artérielle remonte à 110/65 mmHg, la SpO₂ se stabilise à 94 % sous 2 L/min d'oxygène.

Examens complémentaires

Biologie
Leucocytose à 17 800/mm³ à prédominance neutrophile, CRP à 245 mg/L, PCT modérément élevée. Hyponatrémie modérée. Insuffisance rénale fonctionnelle modérée liée à l'hypovolémie, régressive sous remplissage. Bilan hépatique sans anomalie marquée.

Microbiologie
Deux paires d'hémocultures sont prélevées avant toute antibiothérapie : 3 flacons sur 4 poussent à Streptococcus pneumoniae, sensible à la pénicilline G, à l'amoxicilline, aux céphalosporines de 3e génération et à la lévofloxacine, résistant aux macrolides.

Les hémocultures de contrôle à 48 heures d'antibiothérapie sont stériles.

L'ECBU est stérile.

La PCR respiratoire sur prélèvement nasopharyngé est positive pour un virus grippal A (H1N1).

L'antigène urinaire pneumocoque est positif, l'antigène urinaire Legionella pneumophila sérogroupe 1 est négatif.

Imagerie

La radiographie thoracique montre une opacité alvéolaire lobaire inférieure droite compatible avec une pneumopathie.

Le scanner thoracique réalisé à J2 confirme une consolidation lobaire inférieure droite sans cavitation ni abcès et sans argument pour une aspergillose invasive ou une embolie pulmonaire.

Evolution dans le service

1.  Pneumopathie lobaire droite sur grippe A compliquée d'une bactériémie à Streptococcus pneumoniae

Le tableau est celui d'une pneumopathie communautaire lobaire droite fébrile sur infection grippale A (H1N1), compliquée d'un sepsis avec bactériémie à Streptococcus pneumoniae de point de départ pulmonaire, sans signe d'endocardite ni d'infection profonde compliquée.

Aux urgences, une oxygénothérapie par lunettes nasales, un remplissage vasculaire par cristalloïdes et une antibiothérapie probabiliste par céfotaxime IV associé à spiramycine IV sont débutés après prélèvement des hémocultures. Un traitement par oseltamivir 75 mg per os deux fois par jour pendant 5 jours est instauré devant la confirmation de la grippe A.

Après réception de l'antibiogramme, l'antibiothérapie est simplifiée par un relais d'amoxicilline 1 g per os trois fois par jour à partir de J3, pour une durée totale de 7 jours d'antibiothérapie. Une prophylaxie thromboembolique par héparine de bas poids moléculaire et une kinésithérapie respiratoire sont mises en place.

L'évolution est favorable avec défervescence à partir de J3, amélioration de la dyspnée, sevrage de l'oxygène à J4 et normalisation progressive des paramètres inflammatoires et de la fonction rénale. Les hémocultures de contrôle sont stériles. La radiographie thoracique de contrôle avant la sortie montre une nette amélioration du foyer lobaire droit.

2.  Hypovolémie sur fièvre prolongée et baisse des apports

Le patient présente à l'admission une hypovolémie liée à la fièvre prolongée, à la baisse des apports hydriques et à l'alcoolisation chronique, avec hypotension modérée, tachycardie, élévation modérée des lactates et insuffisance rénale fonctionnelle.

Un remplissage par cristalloïdes et une correction des troubles hydro-électrolytiques permettent une normalisation rapide de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque, des lactates et de la créatininémie, sans recours aux drogues vasoactives.

Traitement de sortie

Amoxicilline 1 g per os trois fois par jour jusqu'au 18/01/2025 inclus (compléter 7 jours d'antibiothérapie au total).

Atorvastatine 20 mg le soir.

Oméprazole 20 mg le matin.

Thiamine 250 mg per os une fois par jour pendant 10 jours.

Conclusion

Grippe A (H1N1) compliquée d'une pneumopathie lobaire inférieure droite et d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae de point de départ pulmonaire chez un homme de 45 ans, alcoolo-dépendant mais sans autre immunodépression connue. La prise en charge par céphalosporine de 3e génération puis amoxicilline per os, associée à l'oseltamivir, au remplissage vasculaire et aux mesures de soutien, permet une évolution clinique et biologique favorable

Signataire : Dr Julien Goulaouic.