Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patiente Madame Nadine ANNETTE, 83 ans, a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 13/06/2025 au 25/06/2025.

Motif d'hospitalisation : Erysipèle du membre inférieur droit.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Insuffisance cardiaque congestive, FEVG 45%. Suivi cardio Dr FOULANT

-   Cardiopathie ischémique, revascularisation de l'IVA par stent actif (2015)

-   HTA

-   FA anticoagulée en curatif

-   AOMI

-   Diabète de type 2, non insulino-dépendant. HbA1c 7,8% en janvier 2025

-   Néphropathie diabétique (DFG de base 45 mL/min, protéinurie 1,2 g/g)

-   Insuffisance veineuse chronique

-   Ulcère veineux du membre inférieur droit. Suivi au centre plaies et cicatrisation Dr GODIN. Traitement par bandes de contention. EDAMI réalisé récemment en avril 2025 : AOMI distale de stade 2 avec sténose poplitée droite de 30%, sténose tibiale postérieure gauche de 30%.

Mode de vie : Femme de 83 ans, ancienne agricultrice, vivant à domicile avec son mari dans une ferme dans le Tarn. 1 fille vivant sur Toulouse. Pas de trouble cognitif connu. Autonome pour la toilette et l'habillage, marche lentement avec une canne, sort peu du domicile. Courses et ménage réalisés par sa fille. Passage IDE x 1/jour pour soins d'ulcère, mise en place des bandes de contention et réfection du pilulier. Pas de consommation éthylotabagique.

Voyages à l'étranger : non. Contact avec animaux : chèvres, moutons, 1 chien à domicile. Matériel étranger : aucun. Vaccins : carnet non visualisé, dit être à jour.

Traitement à l'entrée

-   ELIQUIS 2,5 mg matin et soir

-   RESITUNE 100 mg le midi

-   EUPANTOL 20 mg le soir

-   BISOCE 2,5 mg le matin

-   TRIATEC 2,5 mg le matin

-   TAHOR 40 mg le soir

-   FUROSEMIDE 40 mg le matin

-   METFORMINE 1000 mg matin, midi et soir

-   PARACETAMOL 1g si douleur max x3/jour

Histoire de la maladie

Patiente amenée aux urgences le 12/06 pour fièvre à 39°C avec frissons depuis 24h, douleurs du membre inférieur droit avec aggravation de l'aspect local de son ulcère d'après son IDE, impotence fonctionnelle avec difficultés à la marche.

A l'arrivée aux urgences, patiente fébrile à 38,8°C, hémodynamique stable. Tableau d'érysipèle du membre inférieur droit avec placard remontant jusqu'à mi-cuisse, sans signe de nécrose. La prise de sang objective un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 150 mg/L, et une anémie à 10,5 g/dL. Sur avis téléphonique auprès du SMIT, une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 1g/200 mg x 3/jour IV + AMOXICILLINE 1gx3/jour IV + CLINDAMYCINE 600 mg x 3/jour IV est débutée. Une sonde urinaire à demeure est posée devant l'absence de miction spontanée (globe vésical à 400 mL). Mme A. est transférée dans le service de maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique :

TA 154/87, FC 85 bpm, température 38.4°C, FR 16/min, sat 97% AA, pas de marbrures

Poids d'entrée 88 kgs, taille 1m62 (IMC 33,5)

Bruits du coeur irréguliers, absence de souffle cardiaque, pas de signe d'ICD ni ICG

Oedèmes des membres inférieurs jusqu'à mi-mollet, blancs prenant le godet

Pas de SF respiratoire, auscultation pulmonaire claire

ASDI, pas de trouble du transit, pas d'HPMG ni de SPMG, pas de défense ni de contracture, pas d'ictère

Pas de SFU

Pas de syndrome méningé, pas de DSM focal, neuropathie périphérique avec hypoesthésie des extrémités et ROT rotuliens abolis bilatéraux

Aires ganglionnaires libres

Sur le plan cutané, aspect de dermo-hypodermite du membre inférieur droit avec placard érythémateux remontant jusqu'à mi-cuisse, phlyctènes de contenu séreux sur la cuisse droite, adénopathie inguinale droite satellite. Ulcère veineux fibrineux et suintant sur le mollet droit. Absence de signe de nécrose. Mycose périnéale, absence d'intertrigo inter-orteils

Pouls pédieux et tibial postérieur droits non perçus, absence de signe de décompensation artérielle

Examens complémentaires :

-   Biologie:

    -   Hb 10.2 g/dL, VGM 65, CCMH 28, plaquettes 452 G/L, leucocytes 12.5 G/L, PNN 8.5 G/L, lymphocytes 2.4 G/L, TP TCA normaux

    -   CRP 158 mg/L

    -   Na 138, K 4.3, HCO3 24, urée 8.0 mmol/L, créatinine 121 µmol/L (DFG 42 mL/min), TGO 45, TGP 34, PAL 164, GGT 400, bilirubine totale 25 µmol/L, LDH 210, CPK 140

    -   NT pro-BNP 700, troponine 30

    -   Albuminémie 34,5 g/L, préalbumine 0.25 g/L

    -   Hypoferritinémie à 25 µg/L avec baisse du reste des marqueurs martiaux, dosages de B9 B12 normaux

    -   HbA1c 9,2%

    -   Protéinurie/créatininurie sur échantillon 1,8 g/g à prédominance d'albumine

-   Microbiologie:

    -   Hémocultures d'entrée : négatives

    -   ECBU : leucocytes 45/mm3, culture positive à 10^5 E. coli sauvage (sensible AMOXICILLINE et AUGMENTIN)

    -   Recherche de Clostridium difficile toxinogène dans les selles (20/06) : négative.

-   ECG d'entrée : FA, axe normal, séquelle d'IDM antérieur avec onde Q de nécrose et rabotage de l'onde R en V1-V2-V3-V4

Evolution dans le service

1.  Sur le plan infectieux

Dermo-hypodermite du membre inférieur droit sur porte d'entrée à type d'ulcère veineux, traitée par AUGMENTIN 1g/200 mg + AMOXICILLINE 1gx3/jour IV + CLINDAMYCINE 600 mg x3/jour IV. Mise au repos avec surélévation du MID, mise en place d'un arceau. Absence de documentation bactériologique. L'évolution est lentement favorable, avec apyrexie dès le 16/06, régression lente du placard inflammatoire à partir du 18/06, diminution de la CRP à 122 mg/L le 16/06, 76 mg/L le 20/06, 54 mg/L le 23/06. L'antibiothérapie a été poursuivie pour un total de 10 jours (soit jusqu'au 23/06).

A noter la survenue de diarrhées sous antibiothérapie, pour lesquelles une recherche de Clostridium difficile toxinogène a été réalisée le 20/06 et est revenue négative. Les diarrhées se sont amendées après l'arrêt de l'AUGMENTIN et de la CLINDAMYCINE.

Par ailleurs, Mme A. présentait une rétention aiguë d'urines à son admission aux urgences avec un ECBU revenant positif pour un E. coli. A l'interrogatoire, elle rapporte des brûlures mictionnelles depuis 2 jours. Pas de douleur à la percussion des fosses lombaires. On considère qu'il s'agit d'une cystite à risque de complications à E. coli, couverte par l'AUGMENTIN par ailleurs prescrit pour l'érysipèle.

Enfin, mycose périnéale traitée par un ovule vaginal d'ECONAZOLE, et application d'ECONAZOLE en poudre pendant 14 jours.

2.  Sur le plan vasculaire

La porte d'entrée de l'érysipèle est un ulcère veineux connu, sans participation artérielle a priori, traité par bandes de contention au domicile. Au début de l'hospitalisation, les bandes de contention n'ont pas été appliquées du fait de la douleur. Elles ont pu être remises en place à partir du 20/06. Poursuite du suivi organisé en centre plaies et cicatrisation.

3.  Sur le plan diabétologique

Décompensation de diabète insulino-requérant à l'entrée sur l'épisode infectieux, avec des HGT aux alentours de 2,5-3 g/L, sans cétose. L'HbA1c est dosée à 9,2% probablement surestimée par l'anémie à son entrée en hospitalisation, témoignant néanmoins d'un contrôle glycémique non optimal sur les 3 derniers mois. Après avis auprès de l'équipe de diabétologie, un relais par insulinothérapie lente/rapide est effectué par LANTUS 22 UI le soir, et NOVORAPID selon HGT pré-prandiales. La METFORMINE, arrêtée du fait de l'épisode infectieux aigu, n'est pas reprise.

Mme A. a bénéficié d'une séances d'éducation thérapeutique à l'autosurveillance glycémique et à l'injection des insulines en hospitalisation. A sa sortie, nous lui prescrivons le matériel nécessaire pour l'insulinothérapie, ainsi que le passage d'une IDE à domicile 3 fois par jour pour surveillance glycémique et injections. Nous vous confions le soin de réadapter les posologies d'insuline au domicile en fonction des relevées glycémiques.

4.  Sur le plan hématologique

Anémie modérée à 10,7 g/dL, microcytaire hypochrome, sur une carence martiale (ferritine 25 µg/L). Pas de carences en B9 B12 associées. Pas de méno/métrorragies, ni de saignement digestif rapporté par la patiente, pas d'épigastralgies ni de SF digestifs. Nous prescrivons une supplémentation martiale par TARDYFERON pendant 3 mois. En cas de persistance de l'anémie ferriprive à distance de la supplémentation, il devra se discuter de l'opportunité de réaliser des explorations endoscopiques digestives pour rechercher la cause de cette anémie.

5.  Sur le plan général

Mise en évidence d'une carence en vitamine D à 8 ng/mL, pour laquelle nous avons prescrit une supplémentation par UVEDOSE 100 000 UI 2 ampoules à 15 jours d'intervalle (1ere ampoule reçue le 17/06), puis une ampoule tous les 3 mois au long cours.

Mme A. a bénéficié d'une prise en charge sociale auprès de notre travailleur social Mr C.. Un dossier APA a été constitué en vue de la demande d'aide-ménagère pour courses et ménage. Prescription de séances de kinésithérapie pour favoriser la reprise de la marche lors du retour au domicile.

Traitement de sortie

-   ELIQUIS 2,5 mg matin et soir

-   RESITUNE 100 mg le midi

-   EUPANTOL 20 mg le soir

-   BISOCE 2,5 mg le matin

-   TRIATEC 2,5 mg le matin

-   TAHOR 40 mg le soir

-   FUROSEMIDE 40 mg le matin

-   Arrêt METFORMINE ; relais par:

-   LANTUS 22 UI le soir

-   NOVORAPID 4 UI matin, midi et soir, à adapter selon HGT pré-prandiales

-   PARACETAMOL 1g si douleur max x3/jour

-   UVEDOSE 100 000 UI : 1 ampoule le 1er juillet 2025, puis une ampoule tous les 3 mois au long cours

-   TARDYFERON 80 mg : 2 comprimés le matin à jeûn, pendant 3 mois, puis stop

-   ECONAZOLE poudre : application périnéale après toilette et séchage le matin, jusqu'au 27 juin puis stop

Conclusion

-   Dermo-hypodermite du membre inférieur droit sur porte d'entrée à type d'ulcère veineux, non documentée, d'évolution favorable sous antibiothérapie par AUGMENTIN + CLINDAMYCINE pendant 10 jours

-   Infection urinaire basse à E. coli sauvage, couverte par l'AUGMENTIN

-   Mycose périnéale traitée par ECONAZOLE en poudre pendant 14 jours

-   Décompensation de diabète sur l'épisode infectieux, sans cétose. HbA1c dosée à 9,2% en hospitalisation. Relais de la METFORMINE par insulinothérapie lente + rapide, doses à réadapter selon la surveillance des HGT.

-   Anémie modérée par carence martiale, non transfusée. Explorations endoscopiques digestives à discuter dans le futur si persistance

-   Carence en vitamine D, supplémentée par UVEDOSE 100 000 UI 2 ampoules à 15 jours d'intervalle, puis une ampoule tous les 3 mois.

Signataire : Dr Cosme Chen.