Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque

Le 25/08/25.

Je vois ce jour en consultation Monsieur Henri Ornielli, pour discuter de la prise en charge de son rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique.

Il s'agit d'un patient de 68 ans, ancien gendarme, très actif et impliqué dans plusieurs association de son village, présentant comme antécédent de la fibrillation auriculaire paroxystique, une anémie sur carence martiale sur syndrome de Heyde et une hypertrophie benigne de prostate traitée et cumulant plusieurs facteur de risque cardiovasculaire (age, sexe, obésité grade 2, tabagisme sevré et HTA).

Il lui a été diagnostiqué à la suite d'une consultation de médecine générale pour méléna un souffle de rétrécissement valvulaire aortique alors qu'il se disait asymptomatique. Cependant, en reprenant l'interrogatoire il présente une dyspnée NYHA II à l'effort qu'il avait mis sur le compte de son âge et de son obésité. L'échographie cardiaque confirme de diagnostic de rétrécissement valvulaire aortique avec des critères serrés (gradient moyen 48 mmhg, Vmax 4,2 m/s et surface 0,82 cm/m2). Il existe donc une indication formelle de remplacement valvulaire aortique chirurgical, d'autant plus que le patient présente un syndrome de Heyde avec anémie consécutive.

Je lui explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, pacemaker, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.

Je lui explique également les différentes prothèses que nous avons à disposition (mécanique et biologique) avec les avantages et les inconvénients de chacune. Naturellement, au vu de son âge, nous nous orientons vers une valve biologique avec la possibilité d'un TAVI Valve-in-valve secondaire en cas de dégénérescence.

Le bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.

La date prévisionnelle d'intervention est fixée au 1er octobre 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'elle puisse commencer sa préparation 1 mois avant l'intervention.

D'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.

Bien confraternellement.

Dr Sevil Rauwel .


Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque

Date de l'intervention : 01/10/25

Chirurgien : Dr Sevil Rauwel.

Diagnostic préopératoire :

Rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique.

Type d'intervention :

Remplacement valvulaire aortique biologique Medtronic Avalus Ultra 25 mm.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE :

Abord chirurgical

Incision cutanée limitée.

Sternotomie médiane.

Ouverture minimale de l'écarteur sternal.

Pas d'adhérences péricardiques.

Liquide péricardique citrin en faible abondance.

Bilan chirurgical

Bonne contraction ventriculaire.

Hypertrophie ventriculaire gauche importante.

Installation de la circulation extra-corporelle

Après héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle d'Edwards 24Fr et canule de cardioplégie antérograde.

Canulation aveugle du sinus coronaire.

Canulation de la veine cave inférieure.

Départ de la circulation extra-corporelle

Normothermie.

Arrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.

Clampage aortique et protection myocardique

Cardioplégie rétrograde par le sinus coronaire, continue, au sang tiède à 25°C.

Mise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.

Auto transfusion par Cell Saver.

Abord de la valve aortique

Aortotomie horizontale hémi-circonférentielle.

Etat de la valve aortique

Rétrécissement aortique calcifié sur valve tricuspide symétrique.

Évaluation de l'orifice résiduel < à 1 cm2.

Anneau aortique calcifié.

Ostia coronaires en position normale.

Sinus de Vasalva non dilatés.

Etat de l'aorte en aval de la valve aortique

Aorte calcifiée de façon éparse.

Paroi aortique épaisse.

Remplacement valvulaire aortique

Exérèse de la valve aortique.

Décalcification soigneuse de l'anneau.

Mise en place d'une prothèse biologique péricardique Medtronic Avalus Ultra 25 mm.

Suture à l'anneau par trois surjets de Prolène® 2/0.

Rajout d'un point en U de Prolène® 2/0 pour correction d'un passage de crochet au niveau de l'anneau coronaire droit.

Fermeture de l'aorte

Surjet de fil Prolène® 4/0.

Déclampage aortique

Manoeuvres de purge sous clampage aortique comprenant l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le cœur étant immergé.

Durée de clampage aortique: 88 min.

Assistance circulatoire sous circulation extra-corporelle

Défibrillation spontanée du cœur.

Mise en place de trois drains de Redon, deux péricardiques et un médiastinal.

Implantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.

Mise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur cœur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.

Ablation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.

Rythme cardiaque rapidement sinusal.

Sevrage de la circulation extra-corporelle

Sevrage simple.

Durée de la circulation extra-corporelle: 117 min.

Décanulation

Manoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.

Fermeture pariétale

Neutralisation de l'héparine circulante par protamine.

Vérification de l'hémostase.

Fermeture quasi-complète du péricarde.

Fermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par un surjet de fil Vicryl® 1/0 au-dessus d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par des agrafes.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque

Monsieur Henri Ornielli, 68 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 30/09/25 au 09/10/25.

Motif d'hospitalisation : rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique.

Chirurgien référent : Dr Sevil Rauwe

Antécédents :

Médicaux :

- FA paroxystique sous Eliquis

- HBP

- Anémie ferriprive sur méléna sur syndrome de Heyde

Chirurgicaux :

- Aucun

FDR CV :

- Age et genre

- HTA

- Tabagisme sevré estimé à 45 paquets année

- Obésité de grade 2 avec IMC à 37,8

Allergies connues :

Pas d'allergie médicamenteuse connue.

Allergie au poisson

Mode de vie :

Patient de 68 ans, ancien gendarme, très actif et impliqué dans plusieurs associations de son village, en couple, marié, 3 enfants dont un fils dans la région.

Histoire de la maladie :

Il lui a été diagnostiqué à la suite d'une consultation de médecine générale pour méléna un souffle de rétrécissement valvulaire aortique alors qu'il se disait asymptomatique. Cependant, en reprenant l'interrogatoire il présente une dyspnée NYHA II à l'effort qu'il avait mis sur le compte de son âge et de son obésité. L'échographie cardiaque confirme de diagnostic de rétrécissement valvulaire aortique avec des critères serrés. Il existe donc une indication formelle de remplacement valvulaire aortique chirurgical, d'autant plus que le patient présente un syndrome de Heyde avec anémie ferriprive consécutive.

Bilan pré-opératoire :

- ECG : rythme sinusal et régulier à 76 bpm, pas de trouble de conduction ni de repolarisation

- ETT : FEVG conservée à 65%, ventricule gauche non dilaté, très hypertrophié (SIV 16 mm), sans trouble de la cinétique, fonction ventriculaire droite normale avec un ventricule droit non dilaté avec une cinétique normale, PAPS normal. Rétrécissement aortique serré (gradient moyen 48 mmhg, Vmax 4,2 m/s et surface 0,82 cm/m2) sur valve tricuspide, pas de valvulopathie significative mitro-tricuspidienne. Pas d'épanchement péricardique, VCI non dilatée et compliante, aorte ascendante non dilatée..

- Coronarographie : artères athéromateuses sans sténose significative sur le réseau gauche, sténose à 70% de la coronaire droite distale laissée au traitement médical.

- Radiographie pulmonaire : pas d'épanchement ni de pneumothorax.

- Épreuves fonctionnelles respiratoires : VEMS 93 %, CPT 100%, Tiffeneau 71% et DLCO à 83 %.

- Écho-Doppler des troncs supra-aortiques : pas de sténose significative.

- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux

- Biologie : créatininémie 89 µmol/l, hémoglobine 12,7 g/dl

Intervention chirurgicale : Remplacement valvulaire aortique biologique Medtronic Avalus Ultra 25 mm, le 01/10/25 par le Dr RAWEL .

Évolution pendant le séjour :

  En réanimation CCTV :

  - Hémodynamique stable sans amines

  - Rythme sinusal et régulier, pas de trouble du rythme, pas de trouble de la repolarisation

  - Eupnéique sans oxygène, acidose respiratoire nécessitant plusieures séances de VNI

  - Pas d'insuffisance rénale aiguë, diurèse conservée

  - Reprise du transit

  - Pas d'événement neurologique

  - Transfert dans le service de CCTV le 03/10/2025

  Dans le service de CCTV :

  - Cicatrice propre, non inflammatoire

  - Sternum stable sans signe de sternite

  - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication

  - Apyrétique

  - Pas de trouble du rythme durant le séjour

  - Pas de plainte algique

  - Lever et reprise de la marche dans le service

  - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.

  - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS 11,7 g/dL.

  - Radiographie thoracique satisfaisante : émoussement des culs-de-sac et plèvres accolées.

  - ETT de sortie : FEVG 65%, bon fonctionnement de la prothèse aortique, péricarde sec.

  - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non

  - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non

  - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non

  - Dispositif médical implantable : Oui, bioprothèse valvulaire aortique Medtronic Avalus Ultra 25 mm

  - Administration de produits sanguins ou dérivés du sang: Non.

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| CONCLUSION :                                                                                                                                                                      |
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| Patient de 68 ans présentant un rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique, réalisation d'un remplacement valvulaire aortique biologique, suites opératoires simples. |
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Destination du patient à la sortie : Domicile le 9/10/25

Consignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :

- Pas de consultation systématique avec le chirurgien référent

Actes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0

Prescription(s) de sortie :

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| Prescriptions à l'entrée         | Prescriptions de sortie           |
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| KARDEGIC 75 mg le matin          | KARDEGIC 75 mg le matin           |
|                                  |                                   |
| RAMIPRIL 2,5 mg le matin         | RAMIPRIL 2,5 mg le matin          |
|                                  |                                   |
| ATORVASTATINE 40 mg le soir      | ATORVASTATINE 40 mg le soir       |
|                                  |                                   |
| UROREC 8 mg le matin             | UROREC 8 mg le matin              |
|                                  |                                   |
| ELIQUIS 5 mg matin et soir       | ELIQUIS 5 mg matin et soir        |
|                                  |                                   |
| TARDYFERON 80 mg le matin        | TARDYFERON 80 mg le matin         |
|                                  |                                   |
| BISOCE 5 mg le matin             | BISOCE 5 mg le matin              |
|                                  |                                   |
|                                  | PARACÉTAMOL 1000 mg si douleur    |
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Cette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.

Restant à votre entière disposition,

Veuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.

Signataire : Dr Sevil Rauwel.