Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique

Le 21/08/2024,

Je vois ce jour en consultation Monsieur Andrés Rinjonneau, 42 ans, qui consulte pour douleurs de l'épaule droite.

Antécédents

Médicaux Obésité (IMC à 32) non suivie, apnée du sommeil sous appareillage.

Chirurgicaux Opéré pour fracture des 2 os de la jambe droite en 2022 avec suites simples.

Familiaux HTA essentielle chez la fratrie, diabète de type 2 non insulinodépendant chez la mère.

Allergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.

Mode de vie Tabagique à 20 PA, éthylisme occasionnel 1f/semaine, Travailleur manuel plombier, main dominante du côté droit, sédentaire ne pratique pas du sport, vit avec son épouse et ses 2 enfants dans un pavillon.

Cliniquement Examen général strictement normal. Poids: 93 kg, taille: 1m70 soit un IMC: 32. Examen orthopédique : Absence d'amyotrophie de la fosse supra-épineuse de l'épaule droite. Absence d'amyotrophie de la fosse infra-épineuse de l'épaule droite. Absence de signes inflammatoires locaux de l'épaule droite. Mobilité de l'épaule droite (actif/passif) : Antépulsion 120°/180°, Abduction 90°/180°, Rotation interne T12/T12, RE1 30°/60°, RE2 20°/60°. Mobilité de l'épaule gauche normale et indolore. Tests du conflit sous acromial de l'épaule droite : Test de Neer, Hawkins et Yocum positifs. Tests de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite : Test de Jobe positif. Teste de Patte, Clairon et Portillon négatifs. Test de Gerber et Press-belly test négatifs. Test de la longue portion du biceps de l'épaule droite : Palm-up test positif. Examen de l'épaule gauche strictement normal. Par ailleurs, pas de déficit sensitivo-moteur du membre supérieur droit. Pouls périphériques présents et symétriques.

À l'imagerie : Radiographie de l'épaule droite de face en rotation neutre, rotation externe et rotation inter + Profil de l'omoplate droite : Arthrose acromio-claviculaire. Absence d'arthrose gléno-humérale. Espace sous acromial réduit en faveur d'un syndrome d'empiètement de l'épaule droite.. Critical shoulder angle à 36°>35°. Acromion crochu type 3 de Bigliani. Échographie de l'épaule droite : Rupture transfixiante du tendon supra-épineux avec rétraction modérée. Tendinopathie du long biceps avec aspect épaissi et hypoéchogène. Bursite sous acromiale significative. IRM de l'épaule droite : Rupture complète et transfixiante du tendon supra-épineux avec rétraction stade 1 de Patte. Présence de quelques stries graisseuses soit stade 1 de Bernageau et Goutallier. Oedème du tendon du long biceps sans rupture associée. Bourse sous acromiale épaissie en faveur avec un syndrome d'empiètement de l'épaule. Arthrose acromio-claviculaire modérée.

Dr Jean-claude Drumeaux .


Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique

Date de l'intervention : 21/08/2024

Chirurgien : Dr Jean-Claude Drumeaux.

Diagnostic : Rupture transfixiante dégénérative du tendon supra-épineux de l'épaule droite

Intervention : Réinsertion du tendon supra-épineux + ténotomie du long biceps + acromioplastie antéro-latérale

Sous AG en position Beach Chair

Installation stérile et badigeonnage du membre supérieur droit selon CLIN et la SOFCOT

Checklist déroulée selon HAS 2018

Abord transdeltoïdien antérolatéral de l'épaule droite

Rupture transfixiante du tendon supra-épineux peu rétracté. Le moignon est réductible. Avivement du footprint qui est le lieu d'insertion osseuse au niveau de la tête humérale et réinsertion par 1 ancre multifixe.

Acromion crochu. Acromioplastie antéro-latérale avec prudence.

Ténotomie de la longue portion du biceps.

Lavage abondant au sérum physiologique.

Fermeture plan par plan.

Pansement stérile.

Immobilisation de l'épaule droite par un Dujarrier.

Suites postopératoires :

Surveillance de l'état général, constantes hémodynamiques, état local

Radiographie de l'épaule droite postopératoire à J1 : Face en rotation neutre

Kinésithérapie

Traitement antalgique et anti-inflammatoire


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique

Monsieur Andrés Rinjonneau, 42 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 21/08/2024 au 24/08/2024 .

Motif d'hospitalisation Douleurs de l'épaule droite en rapport avec une rupture du tendon supra-épineux sans notion de traumatisme précédent.

Antécédents

Médicaux Obésité (IMC à 32) non suivie, apnée du sommeil sous appareillage.

Chirurgicaux Opéré pour fracture des 2 os de la jambe droite en 2022 avec suites simples.

Familiaux HTA essentielle chez la fratrie, diabète de type 2 non insulinodépendant chez la mère.

Allergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.

Mode de vie Tabagique à 20 PA, éthylisme occasionnel 1f/semaine, Travailleur manuel plombier, main dominante du côté droit, sédentaire ne pratique pas du sport, vit avec son épouse et ses 2 enfants dans un pavillon.

Traitement à l'entrée Perfalgan 1g*3/j en IV. Apranax 550 mg 1 cp matin et soir. Esoméprazole 1e gélule/j le soir. Appareillage du sommeil. Sevrage tabagique.

Histoire de la maladie Patient consulte pour douleurs de l'épaule droite depuis 02 ans sans notion de traumatisme précédent. Remonte à 6 mois, marquée par l'accentuation des douleurs devenant résistantes au traitement médical + limitation de la mobilité active dans les secteurs de l'antépulsion et de l'abduction de l'épaule droite. Le patient a déjà eu 2 infiltrations et 20 séances de kinésithérapie avec légère amélioration.

Examen clinique : Examen général strictement normal. Poids: 93 kg, taille: 1m70 soit un IMC: 32. Examen orthopédique : Absence d'amyotrophie de la fosse supra-épineuse de l'épaule droite. Absence d'amyotrophie de la fosse infra-épineuse de l'épaule droite. Absence de signes inflammatoires locaux de l'épaule droite. Mobilité de l'épaule droite (actif/passif) : Antépulsion 120°/180°, Abduction 90°/180°, Rotation interne T12/T12, RE1 30°/60°, RE2 20°/60°. Mobilité de l'épaule gauche normale et indolore. Tests du conflit sous acromial de l'épaule droite : Test de Neer, Hawkins et Yocum positifs. Tests de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite : Test de Jobe positif. Teste de Patte, Clairon et Portillon négatifs. Test de Gerber et Press-belly test négatifs. Test de la longue portion du biceps de l'épaule droite : Palm-up test positif. Examen de l'épaule gauche strictement normal. Par ailleurs, pas de déficit sensitivo-moteur du membre supérieur droit. Pouls périphériques présents et symétriques.

Examens complémentaires : Biologie strictement normal : absence de syndrome inflammatoire biologique. À l'imagerie : Radiographie de l'épaule droite de face en rotation neutre, rotation externe et rotation inter + Profil de l'omoplate droite : Arthrose acromio-claviculaire. Absence d'arthrose gléno-humérale. Espace sous acromial réduit en faveur d'un syndrome d'empiètement de l'épaule droite.. Critical shoulder angle à 36°>35°. Acromion crochu type 3 de Bigliani. Échographie de l'épaule droite : Rupture transfixiante du tendon supra-épineux avec rétraction modérée. Tendinopathie du long biceps avec aspect épaissi et hypoéchogène. Bursite sous acromiale significative. IRM de l'épaule droite : Rupture complète et transfixiante du tendon supra-épineux avec rétraction stade 1 de Patte. Présence de quelques stries graisseuses soit stade 1 de Bernageau et Goutallier. Oedème du tendon du long biceps sans rupture associée. Bourse sous acromiale épaissie en faveur avec un syndrome d'empiètement de l'épaule. Arthrose acromio-claviculaire modérée.

Evolution dans le service

-   Le diagnostic a été évoqué à l'examen clinique devant le testing de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite. Il a été confirmé à l'IRM de l'épaule droite.

-   Biologie strictement normal : absence de syndrome inflammatoire biologique. À l'imagerie : Radiographie de l'épaule droite de face en rotation neutre, rotation externe et rotation inter + Profil de l'omoplate droite : Arthrose acromio-claviculaire. Absence d'arthrose gléno-humérale. Espace sous acromial réduit en faveur d'un syndrome d'empiètement de l'épaule droite.. Critical shoulder angle à 36°>35°. Acromion crochu type 3 de Bigliani. Échographie de l'épaule droite : Rupture transfixiante du tendon supra-épineux avec rétraction modérée. Tendinopathie du long biceps avec aspect épaissi et hypoéchogène. Bursite sous acromiale significative. IRM de l'épaule droite : Rupture complète et transfixiante du tendon supra-épineux avec rétraction stade 1 de Patte. Présence de quelques stries graisseuses soit stade 1 de Bernageau et Goutallier. Oedème du tendon du long biceps sans rupture associée. Bourse sous acromiale épaissie en faveur avec un syndrome d'empiètement de l'épaule. Arthrose acromio-claviculaire modérée.

-   Rupture dégénérative du tendon supra-épineux avec rétraction stade 1 de Patte, dégénérescence graisseuse et atrophie musculaire stade 1 de Goutallier et Bernageau, acromion crochu stade 1 de Bigliani.

-   Prise en charge thérapeutique:

    -   Traitement médical et fonctionnel : le patient a déja eu 2 infiltrations de l'épaule droite par du Diprostène. Il a eu 20 séance de kinésithérapie.

    -   Traitement chirurgical : Réinsertion tendineuse du supra-épineux par abord direct + ténotomie du long biceps + acromioplastie antéro-latérale.

-   Patient sortant après 03 séances de kinésithérapie au service, indolence totale.

Traitement de sortie

Paracétamol 500 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours

Apranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 10 jours

Esoméprazole 30 mg 1 cp le soir pendant 10 jours

Izalgi 500/25 mg 1 cp*3/j pendant 10 jours

Changement de pansement 1j/2 et ablation des points à J14 postopératoire par une I.D.E

Kinésithérapie

Sevrage tabagique

RDV de contrôle dans 1 mois postopératoire avec Dr Jean-claude Drumeaux pour contrôle clinique.

Conclusion

Rupture dégénérative de la coiffe des rotateurs chez un patient âgé de 42 ans, aux atcds d'obésité et apnée de sommeil, travailleur manuel avec main dominante du côté droit ayant bénéficié d'une réparation par voie directe + acromioplastie antéro-latérale.

Signataire : Dr Jean-claude Drumeaux.