Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Madame Reine Calteau, 84 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 20/10/2025.

Motif d'hospitalisation

Echo endoscopie +/- CPRE pour lithiase de la voie biliaire principale

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Fibrillation atriale sous anticoagulation

-   BPCO stade II

-   Dyslipidémie

-   G3P2 ( 2 AVB, 1 FCS )

-   Pas d'allergie

Mode de vie

Vit avec son compagnon dans une maison avec 1 étage. Marche avec une canne, aide au domicile pour le ménage.

N'a pas travaillé, ancienne femme au foyer.

Consommation éthylique : 1 verre de vin au repas. Consommation tabagique : 60 PA avec réduction récente à 5 cigarettes par jour.

Traitement à l'entrée

-   Eliquis 5 mg matin et soir

-   Bricanyl : si besoin

-   Atorvastatine 40 mg le soir

-   Melatonine 2 mg LP le soir

-   Gaviscon si besoin

Histoire de la maladie

Patiente de 84 ans suivie pour une FA et une BPCO, consulte aux urgences le 09/09/25 en gastro entérologie pour une douleur abdominale en hypochondre droit, sans irradiation, sans rythme évident, évoluant de manière paroxystique depuis 15 jours. Pas de fièvre, pas de trouble du transit, pas d'autre symptôme associé. Son médecin traitant lui prescrit :

-   TDM AP : Lithiase de la voie biliaire principale (6 mm, portion distale), sans signe de complication aiguë. Vésicule biliaire lithiasique, paroi fine, sans signe de cholécystite. Voies biliaires intra-hépatiques légèrement dilatées. BPCO emphysémateuse visible aux bases pulmonaires.

-   Biologie : hb 13.5 g/dl, PQ 355 G/L, leucocytes 6.9 G/L, CRP 4, ASAT 35 U/L ALAT 42 U/L GGT 79 U/L PAL 45 U/L bilirubine 21 µmol/l.

Patiente hospitalisée en UHCD: persistance des perturbations minimes du bilan hépatique.

Dans ce contexte de lithiase enclavée de la VBP sans angiocholite, indication à une écho endoscopie +/- CPRE avant cholécystectomie. Les risques et modalités sont expliqués à la patiente. Transfert en aller retour à la clinique de Leroy pour la réalisation du geste.

Examen clinique :

TA 145/80 mmHg, FC 89 bpm, sat 94% en AA, T 37.2

Sur le plan abdominal

Pas de douleur abdominale, pas de nausée ni vomissement, pas de trouble du transit

Abdomen souple sans défense, sans masse palpée

Sur le plan cardio thoracique

Pas de toux, pas de douleur thoracique, dyspnée connue

BDC réguliers sans souffle, crépitants diffus.

Examens complémentaires :

Echo endoscopie 20/10/25 :

Voie biliaire principale mesurée à 8 mm de diamètre au niveau du cholédoque distal. Présence d'une image hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur, mesurant environ 6 mm, compatible avec une lithiase enclavée dans la portion distale de la VBP. Pas de signe de cholangite (pas d'épaississement ni d'hyper vascularisation pariétale). Voies biliaires intra hépatiques discrètement dilatées. Voie biliaire siège de plusieurs calculs mobiles sans épaississement pariétal ni épanchement péri vésiculaire. Pancréas de structure homogène.

CPRE 20/10/25 : Extraction complète d'une lithiase unique de la VBP après sphinctérotomie endoscopique. Pas de complication immédiate observée.

Evolution dans le service

Post endoscopie sans complication, sans douleur immédiate. Réaliser une hyperhydratation par Ringer Lactate et mise à jeun jusqu'à demain en prévention de la pancréatite aigue post CPRE. Reprise alimentaire autorisée le 21/10 en l'absence de douleur.

Indication à la réalisation d'une cholécystectomie.

Bilan biologique de contrôle à prévoir dans 48h.

Traitement de sortie

Reprise de l'ELIQUIS dans 24h.

Reprise des autres traitements.

Spasfon 80 mg : 2 cp toutes les 6 heures si douleurs ( max 6 cp par jour )

Paracétamol 1 g : 1 cp toutes les 6 heures si douleurs ( max 3 cp par jour )

Conclusion

Lithiase de la voie biliaire principale non compliquée, extraite en CPRE. Retour dans le service d'origine pour suite de la prise en charge. Cholécystectomie sans urgence à prévoir dans un second temps en chirurgie.

Signataire : Dr Avraham Balmisse.