Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patient Monsieur Salvator Gauthier, 55 ans, a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 12/04/2025 au 23/04/2025.

Motif d'hospitalisation: suspicion d'infection de PAC.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Obésité de grade II (IMC 34)

-   Diabète de type 2 sous insulinothérapie. Pas de complications au dernier bilan réalisé en HDJ en novembre 2024. Suivi diabétologue Dr DITTO

-   HTA

-   Érysipèle du membre inférieur droit (2023)

-   Fibromyalgie, suivi centre de la douleur Dr MERIDIEN

-   Pas d'allergie connue

Mode de vie

Homme de 55 ans, en invalidité du fait de la fibromyalgie, vivant seul à domicile à Montberon, ancien expert comptable

Pas de contact avec des animaux, pas de voyage à l'étranger. Matériel étranger : PAC pectoral droit posé le 05/04/2025. Vaccins : à jour dTP, vacciné grippe saisonnière

Traitement à l'entrée

-   XULTOPHY 34 UI le soir

-   NOVORAPID 4 UI à chaque repas

-   IRBESARTAN 75 mg le matin

-   PARACETAMOL 1gx4/jour PO

-   TRAMADOL LP 150 mg le matin

-   ACUPAN 6 ampoules IVSE/24h sur PAC

-   DAPTOMYCINE 1000 mg/jour IV (J1 10/04)

Histoire de la maladie

Patient ayant bénéficié de la pose d'un PAC à la clinique Ste-Marie le 05/04/25 pour traitement antalgique par ACUPAN IVSE sur prescription de son médecin algologue référent. Dans les suites de la pose du PAC, l'IDE à domicile note un écoulement liquide clair et une cicatrice érythémateuse le 09/04. Un rdv de consultation avec le chirurgien est prévu le 11/04. Cependant, Mr G. développe de la fièvre à 39,5°C avec des frissons à claquer des dents le 10/04, et sur conseil de son IDE, se présente aux urgences de l'hôpital. A l'arrivée aux urgences, TA 85/45, FC 130 bpm, marbrures des genoux, patient fébrile à 40°C, GCS 15. Il est pris en charge initialement à la SAUV. Il bénéficie d'un remplissage vasculaire par 3L de cristalloïdes qui ne permettent pas de faire remonter la TA. Une antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE 4g*4/jour IV + DAPTOMYCINE 1000 mg/j IV + 1 dose d'AMIKACINE 2g est mise en place sur VVP après réalisation de 2 paires d'hémocultures sur périphérie et 2 paires d'hémocultures sur PAC, sur avis téléphonique auprès du SMIT. Après avis auprès du réanimateur de garde, un support vasopressif par NORADRENALINE 0,8 mg/h est mis en place sur VVC, et le patient est transféré en soins continus. Un avis chirurgical est pris qui préconise l'ablation du PAC en urgence, ce qui est réalisé le 11/04 matin. Le patient s'améliore, et la NAD est sevrée le 11/04 après-midi. Le 12/04, appel du laboratoire de bactériologie pour signaler que toutes les hémocultures poussent à Staphylocoque doré (antibiogramme en cours). La TAZOCILLINE est arrêtée, et le patient est transféré dans le service de maladies infectieuses le 12/04 pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique

A l'entrée dans le service, le patient pèse 105 kgs pour une taille de 1m73 (IMC 35). TA 110/60, FC 87 bpm, température 38,4°C, saturation 97 AA, GCS 15. VVC jugulaire gauche propre, VVP MSG en place propre, cathéter artériel radial gauche ablaté avant l'entrée dans le service, SAD en place. PAC ablaté, pansement et mèche en place

Auscultation cardiaque : rythme régulier, souffle systolique au foyer mitral doux 2/6, pas de signe d'ICD ni ICG, pas de signes emboliques périphériques

Pas de SF respiratoire, auscultation pulmonaire claire

ASDI pléthorique, pas d'HPMG ni de SPMG, pas de nausées/vomissements, pas de troubles du transit ; pas de SFU

Articulations sèches indolores, pression des reliefs osseux indolore

Pas de syndrome méningé, pas de DSM focal, pas de syndrome pyramidal, paires crâniennes intègres

Examens complémentaires :

-   Biologie: Na 134mmol/L, K 4,5mmol/l, HCO3 26, urée 6,7 mmol/L, créatinine 80 µmol/L (DFG 85 mL/min), bilan hépatique normal, Hb 13,2 g/dL, plaquettes 287 G/L, leucocytes 12G/L, PNN 8,8 G/L, lymphocytes 3,1 G/L, CRP 195 mg/L, HbA1c 8,0%

-   Protéinurie sur créatininurie 0,25 g/g sur échantillon, à prédominance de microalbuminurie

-   Hémocultures (11/04) : 2 paires en périphérie et 2 paires sur PAC positives à SAMS (sensible TAVANIC, RIFAMPICINE, CLINDAMYCINE, AUGMENTIN), avec différentiel de pousse de 2h30 en faveur d'une infection du PAC

-   Culture du PAC (11/04) : positive à SAMS (même antibiogramme que sur les hémocultures)

-   ECBU d'entrée (11/04) : pas de leucocyturie, pas d'hématurie, culture positive à 10^3 SAMS (bactériurie associée à la bactériémie)

-   Dépistage de SARM, EBLSE, EPC en soins continus : négatifs

-   TDM TAP injecté (14/04) : absence de foyer infectieux aux étages thoracique et abdomino-pelvien.

-   ECG d'entrée : rythme régulier sinusal, normoaxé, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation. QTc avant traitement par quinolones : normal à 380 ms

-   ETT (13/04) : FEVG 67%, absence de lésion valvulaire évocatrice d'une endocardite infectieuse sous réserve d'une fenêtre échocardiographique médiocre. En cas de suspicion d'une endocardite, la réalisation d'une ETO est conseillée

-   ETO (18/04) : bonne fenêtre échocardiographique pour la visualisation valvulaire ; absence d'arguments pour une endocardite infectieuse.

Evolution dans le service

Sur le plan infectiologique:

Patient ayant présenté un choc septique sur une infection de PAC documentée à SAMS, ayant été pris en charge en soins continus avec ablation du PAC réalisée le 11/04.

Les premières hémocultures négatives sont en date du 13/04.

Un bilan TDM et échocardiographique a été réalisé, ne retrouvant pas d'argument pour une greffe septique hématogène à distance ni une endocardite infectieuse. Le score VIRSTA de risque d'endocardite infectieuse est bas à 2, cependant une ETO a tout de même été réalisée pour dédouaner formellement une endocardite devant un souffle cardiaque non connu et une mauvaise fenêtre échocardiographique en ETT.

Des précautions contact avaient été mises en place en soins continus du fait de la suspicion de SARM, qui ont été levées devant l'identification d'un SAMS sur l'antibiogramme.

L'antibiothérapie probabiliste par DAPTOMYCINE a été relayée per os par CLINDAMYCINE 900 mg x 3/jour + LEVOFLOXACINE 500 mg x 2/jour le 15/04. Nous n'avons pas effectué de relais avec de la RIFAMPICINE du fait du risque d'interactions médicamenteuses avec le traitement antalgique habituel du patient pouvant conduire à un sous-dosage.

L'évolution clinique et biologique est favorable. Les points de PAC et la mèche ont été ablatés le 21/04 avec relais par un pansement sec. La CRP de sortie est à 14 mg/L le 21/04.

L'antibiothérapie par LEVOFLOXACINE + CLINDAMYCINE est bien tolérée par le patient, avec notamment absence de signes cliniques évocateurs d'EI tendineux, neuropsychiques, digestifs, ni allergiques. Celle-ci sera à poursuivre pour un total de 14 jours à compter du J1 d'hémocultures négatives, soit jusqu'au 27/04 inclus. Nous prescrivons une surveillance biologique hebdomadaire (NFS ionogramme créatinine bilan hépatique CRP) pendant 15 jours qui sera à nous faxer.

Sur le plan des douleurs:

Nous avons exposé les risques liés à un dispositif intraveineux de longue durée pour le traitement antalgique au patient, qui est d'accord pour un relais de l'ACUPAN IVSE par voie orale sous la forme de comprimés à 30 mg x 4/jour. Nous avons également exposé au patient le risque d'effets indésirables et de mésusage. Une consultation de suivi avec son algologue référent est prévue dans 1 mois le 20/05/25 à 11h45.

Sur le plan diabétologique:

Déséquilibre du diabète en contexte septique avec glycémies aux alentours de 2,5-2,8 g/L, jugulé par majoration transitoire de la NOVORAPID selon protocole du service. L'HbA1c est dosée à 8,0% dans le service.

Sur le plan général:

Ablation de la VVC jugulaire le 15/04

Ablation de la VVP le 18/04

Ablation de la SAD le 15/04

Reprise de la marche et réadaptation post-réanimation avec l'aide du kinésithérapeute du service.

Mr G. sort du service en direction de son domicile le 23/04/25.

Traitement de sortie

-   TAVANIC 500 mg matin et soir jusqu'au 27/04 inclus, puis stop

-   DALACINE 300 mg : 3 gélules matin, midi et soir, jusqu'au 27/04 inclus, puis stop

-   XULTOPHY 34 UI le soir

-   NOVORAPID 4 UI à chaque repas

-   IRBESARTAN 75 mg le matin

-   PARACETAMOL 1gx4/jour PO

-   TRAMADOL LP 150 mg le matin

-   ACUPAN 30 mg : 1 cp x4/jour, à réévaluer en consultation d'algologie

Conclusion

-   Suite de prise en charge d'un patient de 55 ans ayant présenté un choc septique sur une infection de PAC à Staphylococcus aureus méti-S. PAC ablaté le 11/04. 1eres hémocultures négatives le 13/04. Pas d'argument pour une endocardite infectieuse ou une localisation secondaire septique au bilan réalisé. Antibiothérapie initiale par DAPTOMYCINE, relayée par LEVOFLOXACINE + CLINDAMYCINE pour une durée totale de 14 jours (soit jusqu'au 27/04).

-   Douleurs chroniques satellites d'une fibromyalgie. Relais du traitement antalgique par ACUPAN IVSE en PO. Réévaluation en consultation d'algologie prévue dans 1 mois

-   Déséquilibre du diabète en contexte infectieux, jugulé par majoration transitoire de l'insuline rapide

Signataire : Dr Djuliann Senigout.