Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Madame Mariette Guillou, âgée de 73 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 01/03/2025 au 12/03/2025.

Motif d'hospitalisation

Syndrome confusionnel aigu sur démence connue.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Diabète de type 2 non insulino-traité, déséquilibré connu.

Obésité morbide, IMC estimé à 42 kg/m².

Démence sévère évoluée, désorientation temporo-spatiale permanente.

Ascite modérée ancienne sur probable hépatopathie métabolique (NASH suspectée).

Atrophie musculaire diffuse, sarcopénie, dépendance fonctionnelle pour les activités de la vie quotidienne.

Antécédent de cancer du sein gauche traité par tumorectomie et radiothérapie il y a 10 ans, pas de récidive connue.

Pas d'antécédent familial particulier notable.

Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Résidente en EHPAD médicalisé.

Déplacement habituel au fauteuil roulant, marche très limitée avec aide humaine.

Non fumeuse.

Pas de consommation d'alcool rapportée.

Aide soignante et infirmière présentes quotidiennement pour les soins et la toilette.

Traitement à l'entrée

Metformine 1 000 mg matin et soir.

Gliclazide 60 mg le matin.

Spironolactone 75 mg le matin.

Furosémide 40 mg le matin.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Mémantine 10 mg matin et soir.

Sertraline 50 mg le matin.

Supplémentation en vitamine D mensuelle.

Histoire de la maladie

Depuis 48 à 72 heures : fièvre non chiffrée à l'EHPAD.

Altération de l'état général.

Anorexie, hydratation orale très diminuée.

Douleurs abdominales diffuses mal systématisées, agitation.

Urines décrites foncées et malodorantes, notion de pollakiurie.

Aggravation de la confusion habituelle avec refus de prise de traitement.

Appel du médecin coordonnateur, orientation vers les urgences le jour de l'hospitalisation.

Examen clinique

Constantes vitales : Température 38,7 °C. TA 105/60 mmHg sous remplissage en cours.
FC 98/min. FR 22/min. SpO₂ 96 % en air ambiant. Poids estimé 105 kg pour 1,58 m (IMC 42 kg/m²).

Examen général Patiente somnolente, mais réveillable à la stimulation. Désorientation temporo-spatiale complète. Pas de marbrures diffuses. Extrémités chaudes.

Cardio-vasculaire Bruits du cœur réguliers, pas de souffle nouveau perçu. Pas de signes cliniques de décompensation cardiaque droite ou gauche manifeste.

Respiratoire Murmure vésiculaire conservé, quelques râles crépitants discrets aux bases bilatérales. Pas de détresse respiratoire aiguë.

Abdominal Abdomen souple, modérément distendu par une ascite connue.
Sensibilité diffuse modérée, sans défense ni contracture. Pas de douleur franche à la percussion des fosses lombaires, examen limité par l'obésité et la coopération.

Neurologique Pas de déficit moteur focal. Réflexes ostéo-tendineux symétriques.
Glasgow 13 (Y3 V4 M6). Pas de signes de localisation.

Cutané Peau sèche. Pas de escarres constituées, érythème fessier discret. Pas de porte d'entrée cutanée évidente.

Examens complémentaires

Biologie

CRP maximale à 280 mg/L, PCT élevée.
Leucocytose persistante à 18 G/L J1, puis décroissance partielle.
Hémoglobine 11,0 g/dL. Plaquettes 190 G/L.
Fonction rénale altérée puis aggravation secondaire : créatininémie jusqu'à 180 µmol/L.
Ionogramme : hypernatrémie initiale à 152 mmol/L, persistance d'une hypernatrémie modérée malgré correction, kaliémie stable.

Microbiologie

Hémocultures prélevées aux urgences : 2 paires sur 2 positives à Escherichia coli.
ECBU : E. coli isolé à 10⁷ UFC/mL, même profil de sensibilité que les hémocultures.
Antibiogramme : E. coli sensible à amoxicilline-acide clavulanique, céfotaxime, ceftriaxone, pipéracilline-tazobactam, amikacine, fluoroquinolones, carbapénèmes. Résistant à l'amoxicilline seule et au cotrimoxazole.
Bactériémie à E. coli d'origine urinaire, sepsis sévère sur terrain fragile.
Hémocultures de contrôle à 48 heures sous traitement : stériles.

Imagerie et autres examens

Échographie abdomino-pelvienne : reins de taille et d'échostructure normales, pas de dilatation des cavités, pas d'abcès rénal ou périrénal. Ascite modérée diffuse.

Evolution dans le service

Prise en charge initiale par antibiothérapie IV probabiliste puis adaptée à Escherichia coli (cefotaxime), réhydratation prudente, correction des troubles hydro-électrolytiques et insulinothérapie transitoire. Les hémocultures se négativent à 48 heures avec amélioration partielle du syndrome inflammatoire, mais persistance d'un état confusionnel et d'une grande asthénie.

Dans un contexte de démence sévère, d'obésité morbide, de diabète mal équilibré et de dépendance fonctionnelle complète, survient secondairement une insuffisance rénale aiguë avec hypernatrémie persistante, traduisant un sepsis sévère sur terrain très fragile.

Après discussion collégiale avec l'équipe soignante et la famille, il est décidé de ne pas recourir à des thérapeutiques invasives (réanimation, épuration extra-rénale) et d'orienter la prise en charge vers des soins de confort.

Malgré ces mesures, la patiente évolue vers une défaillance multiviscérale avec choc septique réfractaire et décède à J11 d'hospitalisation, dans un contexte de fin de vie accompagnée.

Conclusion

Infection urinaire compliquée avec sepsis sévère et bactériémie à Escherichia coli sur terrain de démence sévère, obésité morbide et diabète de type 2.

Évolution défavorable marquée par une défaillance multiviscérale et un choc septique réfractaire malgré la stérilisation des hémocultures, conduisant à une limitation des thérapeutiques actives et au décès en fin de vie accompagnée.

Signataire : Dr Yannig Baidouni.