Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Alain Trotreau, 69 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 18/02/2025 au 25/02/2025.

Motif d'hospitalisation : Pneumopathie aiguë sévère chez un patient immunodéprimé.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Myélome multiple à chaînes légères libres (2023) en rechute, avec anémie, atteinte osseuse (tassements vertébraux T12-L1). Actuellement sous 3e ligne de traitement par DARATUMUMAB -- CARFILZOMIB -- DEXAMETHASONE tous les 28 jours (dernière cure réalisée le 06/02/2025) . Suivi en hématologie par le Dr GUEDOUX.

-   Neuropathie périphérique post-REVLIMID

-   Cimentoplastie T12 (janvier 2024)

-   Thrombose veineuse profonde (mars 2024)

-   HTA

-   Pas d'allergie connue

Mode de vie: Homme de 69 ans, agriculteur, vivant à domicile avec son épouse, dans une ferme dans le Tarn. 1 fille vivant sur Toulouse. Autonome pour les actes de la vie quotidienne, marche avec l'aide d'une canne, sort peu. Pas de consommation éthylotabagique.

Voyages à l'étranger : non. Contact avec animaux : chèvres, moutons. Matériel étranger : PAC en place à droite. Vaccins : carnet non visualisé, dit être à jour Covid et grippe saisonnière, vaccin pneumocoque réalisé en 2024.

Traitement à l'entrée

-   AMLOR 5 mg : 1 cp/jour

-   ELIQUIS 2.5 mg : 1 cp matin et soir

-   PARACETAMOL 1gx3/jour PO si douleur ou fièvre

-   BACTRIM FORTE 800/160 mg : 1 cp trois fois par semaine les lundi-mercredi-vendredi

-   ZELITREX 500 mg : 1 comprimé matin et soir

-   ARANESP 60 µg : 1 injection SC/semaine par IDE à domicile si Hb < 11 g/dL

Histoire de la maladie

Notion de contage le 13/02 avec son petit-fils de 2 ans, présentant une rhinopharyngite. Le 15/02, apparition de toux, céphalées, myalgies, sensation fébrile, pour laquelle le patient s'automédique par PARACETAMOL. Aggravation secondaire des symptômes avec fièvre à 39.5°C et dyspnée à la marche en terrain plat, motivant l'appel du 15, et le transfert aux urgences de notre hôpital.

A l'arrivée aux urgences, désaturation à 84% motivant la mise sous O2 6L/min au MHC, faisant remonter la saturation à 94%, FR 25/min. La gazométrie retrouve une hypoxémie à 56 mmHg. Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire avec une CRP à 150 mg/L. Le TDM thoracique injecté montre un aspect de pneumopathie interstitielle bilatérale, absence d'EP. Sur avis téléphonique auprès du SMIT, une antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE 4g*3/jour IV + ROVAMYCINE 3 MUI*3/jour IV + BACTRIM 12 ampoules/jour IV + LEDERFOLDINE 25 mg/j IV est mise en place. Un avis est pris auprès de l'équipe de réanimation, proposant dans un premier temps une surveillance rapprochée en USI.

Mr T. est hospitalisé dans l'unité de soins intensifs de maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique :

TA 154/87, FC 112 bpm, température 38.4°C, FR 28/min, sat 95% sous O2 6L/min au MHC, pas de marbrures

Poids d'entrée 68 kgs, taille 1m72 (IMC 23)

Asthénie, OMS 3

Bruits du coeur réguliers rapides, souffle systolique doux d'allure fonctionnel au foyer aortique, pas de signe d'ICD ni ICG, mollets souples indolores sans OMI

Toux sèche spastique, auscultation : crépitants secs diffus

ASDI, transit diarrhéique, pas d'HPMG ni de SPMG, pas de défense ni de contracture, pas d'ictère, pas de SFU, pas de globe vésical

Pas de syndrome méningé, pas de DSM focal, neuropathie périphérique connue avec hypoesthésie des extrémités et ROT rotuliens abolis

Pas d'éruption cutané, cicatrice de PAC propre non inflammatoire

Aires ganglionnaires libres

Examens complémentaires :

-   Biologie:

    -   GDS artériels (17/02) : pH 7.41, pO2 56, pCO2 38, HCO3 24, lactates 1.5 mmol/L

    -   Hb 11.2 g/dL, normocytaire normochrome, plaquettes 198 G/L, leucocytes 4.5 G/L, PNN 3.5 G/L, lymphocytes 0.4 G/L, TP TCA normaux, D-dimères 800

    -   CRP 158 mg/L

    -   Na 138, K 4.3, HCO3 24, urée 8.0 mmol/L, créatinine 87 µmol/L (DFG 78 mL/min), TGO 87, TGP 92, PAL 164, GGT 400, bilirubine totale 25 µmol/L, LDH 210, CPK 140

    -   NT pro-BNP 700, troponine 30

    -   Calcémie totale 2.20 mmol/L (corrigée à 2.49 mmol/L sur l'albuminémie), phosphorémie 0.70 mmol/L

    -   Albuminémie 29 g/L, préalbumine 0.10 g/L

    -   Ferritine 1210 µg/L, carence en folates à 1,5 µg/L

    -   EPP : hypogammaglobulinémie sévère à 4 g/L ; dosage des chaînes légères libres sériques lambda à 600 mg/L

    -   Absence de protéinurie

-   Microbiologie:

    -   Hémocultures sur périphérie et sur PAC : négatives

    -   ECBU négatif

    -   ECBC : culture négative (mais ECBC réalisé sous antibiothérapie)

    -   Antigénuries légionellose et pneumocoque négatives

    -   PCR triplex nasopharyngée positive pour VRS sous-type A ; PCR de contrôle à J7 de traitement par RIBAVIRINE en cours

    -   PCR M. pneumoniae et C. pneumoniae nasopharyngée négatives

    -   Sérologie Fièvre Q négative en IgG de phase I et II

    -   Antigénémie aspergillaire sanguine négative

    -   PCR Pneumocystose sur gargarisme oropharyngé négative

    -   PCR mucorales sanguine négative

    -   Sérologies VIH, VHB, VHC négatives (antigène HBc négatif chez ce patient sous daratumumab)

-   TDM thoracique injecté (17/02/2025): aspect de pneumopathie interstitielle avec syndrome interstitiel diffus avec infiltrats micronodulaires et réticulations diffuses. Absence d'embolie pulmonaire aux étages segmentaires et sous-segmentaires.

-   ECG d'entrée : rythme régulier sinusal, axe droit, pas de trouble de conduction, pas de trouble de la repolarisation

Evolution dans le service

1.  Sur le plan infectieux:

Pneumopathie aiguë sévère documentée à Virus Respiratoire Syncytial de sous-type A, chez un patient immunodéprimé B (myélome multiple sous chimiothérapie). Absence de documentation d'une surinfection bronchopulmonaire bactérienne ni fongique associée.

Mise en place d'un isolement gouttelettes et d'un support d'oxygénothérapie par OHDN (maximum 40/40) dans notre unité de soins intensifs.

Poursuite de l'antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE 4g*3/jour IV, avec arrêt de la ROVAMYCINE et du BACTRIM dose curative le 19/02 en l'absence de bactérie atypique documentée ni de Pneumocystose.

Après discussion pluridisciplinaire avec nos collègues hématologues, réanimateurs et pharmaciens, décision de mise en place d'un traitement antiviral par RIBAVIRINE IV 600 mg x 3/jour (J1 18/02), et d'une supplémentation en gammaglobulines OCTAGAM 25g (réalisée le 19/02). Pas d'indication retenue à des perfusions d'anticorps monoclonaux spécifiques anti-VRS type pavilizumab ou nirsévimab.

L'évolution est secondairement favorable, avec apyrexie le 20/02, décroissance de l'oxygénothérapie (relais O2 au masque 4L/min le 20/02, puis sevrage complet le 22/02). La RIBAVIRINE est bien tolérée (absence d'aggravation de l'anémie, absence d'EI neuropsychiques), et est relayée le 22/02 par voie orale à 600 mg x3/jour pour une durée totale de 10 jours (soit jusqu'au 28/02/2025). L'antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE a été maintenue pendant 5 jours (soit jusqu'au 23/02/2025).

Au plan vaccinal, Mr T. nous pose la question de la pertinence d'une vaccination anti-VRS. Etant donné l'épisode infectieux récent, une vaccination anti-VRS pourra être proposée quelques semaines avant le début de la prochaine période épidémique (nous proposons de la réaliser dans le courant de septembre). Par ailleurs, nous lui proposons de réaliser la vaccination anti-zona SHINGRIX (1 dose unique) dans 1 mois.

2.  Sur le plan hématologique:

Absence de besoin transfusionnel en hospitalisation (Hb stable à 11.2 g/dL, y compris sous Ribavirine).

En accord avec le Dr GUENOUX, la prochaine cure de chimiothérapie prévue le 04/03 est décalée de 1 mois du fait de l'épisode infectieux sévère récent, soit le 01/04 à 10h40 en HDJ d'hématologie.

Poursuite d'une surveillance biologique hebdomadaire dans l'intervalle (risque d'anémie hémolytique sous Ribavirine) qui sera faxée en HDJ d'hématologie. Un contrôle de la PCR VRS nasopharyngée est en cours à J7 de traitement par RIBAVIRINE ; nous proposons également de contrôler la PCR nasopharyngée VRS dans 15 jours afin de vérifier la bonne clairance virale.

3.  Sur le plan général:

Etat de dénutrition protéino-énergétique avec hypoalbuminémie 29 g/L, préalbumine 0.10 g/L. Mise en place de CNO avec l'aide de la diététicienne du service. Supplémentation associée en phosphore (PHOSPHONEUROS) en prévention du syndrome de renutrition inappropriée.

Carences en folates documentée, supplémentée par SPECIAFOLDINE pendant 1 mois.

Mr T. a décliné notre proposition d'aller en SSR et souhaite rentrer à domicile. Nous autorisons un retour à domicile le 25/02/2025.

Traitement de sortie

-   Traitement d'entrée inchangé

-   Ajout de :

-   RIBAVIRINE 200 mg : 3 comprimés matin midi et soir jusqu'au 28/02, puis stop

-   FORTIMEL CREME : 1 le midi, et 1 le soir

-   SPECIAFOLDINE 5 mg : 1 cp/jour pendant 1 mois, puis stop

-   PHOSPHONEUROS : 30 gouttes matin et soir pendant 15 jours, puis stop

Proposition de vaccination anti-VZV par SHINGRIX dans 1 mois (ordonnance remise au patient)

Conclusion

-   Pneumopathie aiguë sévère documentée à VRS (virus respiratoire syncytial) chez un patient immunodéprimé de 69 ans (myélome multiple sous chimiothérapie). Evolution favorable sous oxygénothérapie à haut débit nasal, traitement antiviral par RIBAVIRINE iv puis po pendant 10 jours, réalisation d'une perfusion de gammaglobulines polyvalentes (OCTAGAM 0.4 g/kg IV), et antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE IV pendant 5 jours

-   Dénutrition protéino-énergétique, mise en place de CNO. Carence en folates, supplémentée

-   Retour à domicile le 25/02/2025

Signataire : Dr Khalifa Gambee.