Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Monique Gautier, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10/11/2024 au 24/11/2024.

Motif d'hospitalisation

Douleurs lombaires aiguës invalidantes et difficulté à la marche après chute au domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne, équilibrée sous traitement. Ostéoporose lombaire connue, non traitée de façon spécifique. Épisode ancien de cystite simple traitée en ville. Constipation chronique avec un transit à une selle tous les trois à quatre jours.

Antécédents chirurgicaux : hystérectomie totale par laparotomie pour fibrome utérin dans la cinquantaine. Cataracte opérée des deux yeux.

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux : mère décédée d'accident vasculaire cérébral, père décédé de cardiopathie ischémique. Pas d'antécédent familial de pathologie neurologique dégénérative connu.

Mode de vie

Patiente veuve, deux filles impliquées mais résidant à plus de 50 km. Vit seule dans un appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain.

Profession antérieure : employée de bureau, à la retraite.

Avant l'hospitalisation, autonomie partielle : ADL à 5/6, avec toilette nécessitant une aide partielle, habillage, continence, transferts, déplacements et alimentation autonomes. IADL à 4/8, avec gestion autonome du téléphone et des médicaments, aide des filles pour les courses et les démarches administratives, ménage assuré par une aide à domicile deux fois par semaine.

Marche habituelle avec canne simple, antécédents de deux chutes dans l'année écoulée sans fracture. Pas de tabac. Consommation d'alcool très occasionnelle.

Mode d'aide : passage infirmier libéral pour prise de tension une fois par semaine et surveillance, aide à domicile 4 heures par semaine.

Traitement à l'entrée

Périndopril 4 mg, 1 comprimé le matin.

Hydrochlorothiazide 12,5 mg, 1 comprimé le matin.

Paracétamol 1 g, 1 comprimé si douleur, jusqu'à 3 par jour.

Zolpidem 5 mg, 1 comprimé le soir au coucher si besoin.

Supplémentation en vitamine D irrégulière, non documentée. Aucun traitement spécifique de l'ostéoporose

Histoire de la maladie

Quatre jours avant l'admission, chute au domicile en se levant la nuit pour aller aux toilettes, chute de sa hauteur, réception sur le dos et le bassin, sans perte de connaissance. Douleur lombaire immédiate, d'abord modérée, puis rapidement croissante avec majoration à la station debout et à la marche.

Dans les jours suivants, la patiente réduit ses déplacements, reste assise ou alitée, avec difficulté croissante pour se lever du lit et pour s'habiller. Les filles constatent une marche très ralentie et des plaintes douloureuses importantes, avec prise accrue de paracétamol.

Absence de fièvre, pas de brûlures mictionnelles, pas de symptômes respiratoires ni digestifs aigus en dehors de la constipation chronique habituelle.

Devant l'impossibilité de se mobiliser seule et une douleur notée à 8/10, le médecin traitant est contacté et oriente la patiente aux urgences.

Aux urgences : examen clinique retrouvant un rachis lombaire douloureux à la palpation sans déficit neurologique objectivé. Radiographie du rachis dorso-lombaire évoquant un tassement vertébral L1. Antalgie de première ligne instaurée par paracétamol IV et palier II per os. Transfert secondaire en Médecine Gériatrique pour prise en charge globale, évaluation gériatrique et organisation du retour à domicile.

Examen clinique

Constantes vitales : pression artérielle 145/80 mmHg, fréquence cardiaque 78/min, régulière, température 36,8 °C, fréquence respiratoire 18/min, saturation en oxygène 96 % à l'air ambiant. Poids 50 kg pour 1,60 m, IMC à 19,5 kg/m².

Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc, pas de signes d'insuffisance cardiaque clinique.

Examen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles, pas de signes de détresse respiratoire.

Examen abdominal : abdomen souple, indolore, pas de défense ni de masse palpable. Transit ralenti, tympanisme discret.

Examen rachidien et locomoteur : douleur élective à la palpation de la charnière dorso-lombaire, surtout en regard de L1. Contracture paravertébrale. Pas de douleur radiculaire, pas de douleur à la palpation des hanches. Force conservée aux quatre membres, testing moteur 5/5. Sensibilité distale conservée. Pas de trouble sphinctérien.

Examen neurologique : vigilance normale, pas de déficit focal, réflexes ostéotendineux symétriques.

Examen cutané : pas d'escarre. Hématome ancien au niveau de la fesse droite en rapport avec la chute.

Évaluation gériatrique à l'entrée : MMSE à 26/30, pas de syndrome démentiel retenu. GDS courte sans argument pour épisode dépressif majeur. MNA à 15/30, en faveur d'une dénutrition protéino-énergétique modérée.

Examens complémentaires

Biologie à l'admission : hémoglobine 12,3 g/dL, leucocytes 7,2 G/L, plaquettes 250 G/L. Ionogramme sanguin dans les normes usuelles. Créatininémie dans la norme pour l'âge, clairance estimée à environ 55 mL/min. CRP à 8 mg/L, sans syndrome inflammatoire franc. Albuminémie à 30 g/L, en faveur d'une dénutrition modérée.

Dosage de la vitamine D : carence sévère avec taux effondré.

ECBU de dépistage : colonisation urinaire asymptomatique, sans traduction clinique, sans indication d'antibiothérapie.

Radiographie du rachis dorso-lombaire : tassement antérieur L1 récent, sur rachis ostéoporotique, sans atteinte manifeste de la charnière dorsale.

Scanner du rachis dorso-lombaire : confirmation du tassement vertébral L1 récent, fracture de fragilité sur os ostéoporotique, respect du mur postérieur, pas de fragment intra-canal, pas de signe de compression médullaire. Absence d'argument radiologique pour lésion secondaire ou tumeur primitive osseuse.

ECG : rythme sinusal, pas de trouble de conduction significatif.

Evolution dans le service

1.  Tassement vertébral ostéoporotique L1 avec lombalgies aiguës et perte d'autonomie de marche

Contexte : patiente âgée, ostéoporotique, vivant seule, présentant une chute de sa hauteur avec rachialgies lombaires importantes et perte rapide d'autonomie.

Bilan diagnostique : radiographie puis scanner du rachis dorso-lombaire confirmant un tassement vertébral L1 récent de fragilité, sans atteinte neurologique, sans compression médullaire ni suspicion de lésion tumorale. Bilan biologique sans syndrome inflammatoire ni signe de complication infectieuse. Pas d'argument pour hématome épidural ni pour fracture instable.

Prise en charge : mise en place d'un traitement antalgique progressif avec paracétamol en prise régulière, ajout transitoire de tramadol faible dose. Évitement des AINS et des morphiniques forts au long cours compte tenu du terrain gériatrique. Adaptation de la literie et de la mobilisation. Prescription et pose d'un corset thoraco-lombaire sur mesure, porté en position debout et lors de la marche. Début précoce de la kinésithérapie avec mobilisation au lit, levés progressifs et travail de la statique. Prévention de la maladie thromboembolique par HBPM à dose préventive pendant la phase de dé-mobilisation. Prévention des complications de décubitus (surveillance cutanée, mobilisation pluriquotidienne).

Évolution : diminution progressive des douleurs, évaluées à 3/10 au repos à la sortie, contrôlées par le paracétamol seul dans la plupart des situations. Patiente capable, à la sortie, de se lever avec aide légère et de marcher avec un déambulateur sur une centaine de mètres en corset, avec surveillance. Aucune complication neurologique ni respiratoire. Les critères de sortie ont été l'obtention d'un contrôle antalgique satisfaisant avec traitement oral simple, la reprise d'une marche sécurisée avec aide technique et l'organisation d'un relais kinésithérapique et médical à domicile.

2.  Dénutrition protéino-énergétique modérée et carence en vitamine D chez une patiente âgée fragile

Contexte : patiente âgée, IMC bas, vivant seule, avec diminution des apports alimentaires progressive depuis plusieurs mois, aggravée par les douleurs lombaires et la baisse de mobilité. Constipation chronique et appréhension alimentaire décrites.

Bilan diagnostique : IMC à 19,5 kg/m², perte pondérale d'environ 8 kg sur six mois selon l'entourage. MNA à 15/30 en faveur d'une dénutrition modérée. Albumine abaissée. Dosage de vitamine D effondré. Pas d'argument biologique pour une pathologie inflammatoire chronique active.

Prise en charge : avis diététique avec mise en place de mesures d'enrichissement de l'alimentation orale (ajout de protéines et de calories à chaque repas). Introduction d'un complément nutritionnel oral hyperprotéiné, deux prises par jour, bien tolérées. Conseils diététiques donnés à la patiente et à ses filles sur la répartition des apports, l'hydratation et la prévention de la constipation. Correction de la carence en vitamine D par une dose de charge, puis programmation d'une supplémentation d'entretien au long cours.

Évolution : reprise progressive des apports durant le séjour, patiente acceptant deux compléments oraux par jour. Poids stabilisé sur la durée de l'hospitalisation. Le relais est organisé avec le médecin traitant pour surveiller le poids, la tolérance des compléments et adapter la stratégie nutritionnelle. La poursuite de la supplémentation en vitamine D est programmée, avec contrôle ultérieur du taux en ville.

3.  Troubles de la marche, chutes à répétition et constipation chronique chez une patiente vivant seule

Contexte : antécédents de chutes répétées dans l'année précédente sur un mode mécanique, marche habituelle avec canne, ostéoporose connue, traitement antihypertenseur incluant un diurétique. Constipation chronique ancienne. Situation de vie seule au domicile avec aide limitée.

Bilan diagnostique : évaluation de la marche et de l'équilibre en kinésithérapie montrant un ralentissement net, un raccourcissement du périmètre de marche et une faiblesse musculaire proximale modérée des membres inférieurs. Test de lever de chaise et marche chronométrée pathologique avec sur-risque de chute. Examen neurologique sans argument pour neuropathie sévère ni syndrome parkinsonien. Mesure de la pression artérielle orthostatique retrouvant une chute modérée sous diurétique. Analyse médicamenteuse montrant la prescription de zolpidem le soir. Évaluation de l'environnement par l'assistante sociale confirmant un domicile nécessitant quelques adaptations (sécurisation des tapis, éclairage nocturne, barres d'appui). Pour la constipation, histoire ancienne avec selles peu fréquentes, sans signe d'alarme ni amaigrissement inexpliqué en dehors de la dénutrition contextuelle.

Prise en charge : renforcement de la rééducation de la marche et de l'équilibre en kinésithérapie, apprentissage de l'utilisation d'un déambulateur conseillé à la sortie pour sécuriser les déplacements. Arrêt du zolpidem en raison du risque de chutes et mise en place de mesures d'hygiène du sommeil. Adaptation du traitement antihypertenseur avec arrêt de l'hydrochlorothiazide pour limiter l'hypotension orthostatique, maintien du périndopril seul. Mise en place d'un plan de prévention des chutes avec sensibilisation de la patiente et de ses filles. Organisation d'un relais de kinésithérapie à domicile. Pour la constipation, instauration d'un traitement par macrogol, associé à des mesures hygiéno-diététiques (hydratation, apport en fibres, activité physique adaptée). Coordination avec l'assistante sociale pour renforcer l'aide à domicile et proposer la mise en place d'une téléalarme.

Évolution : amélioration de la stabilité de la marche au cours du séjour, patiente déambulant avec déambulateur sous surveillance rapprochée, sans nouvel épisode de chute. Tension artérielle restée satisfaisante après arrêt du diurétique, sans symptôme d'hypotension orthostatique. Sommeil jugé correct sans recours au zolpidem. Transit intestinal amélioré sous macrogol, avec selles régulières et confort digestif satisfaisant. Modalités de suivi et de réévaluation des aides à domicile discutées avec la patiente et sa famille, avec accord sur le maintien à domicile avec renforcement du soutien.

Traitement de sortie

Périndopril 4 mg, 1 comprimé le matin.

Paracétamol 1 g, 1 comprimé trois fois par jour en prise régulière pendant 7 jours, puis si douleur, sans dépasser 3 g par 24 heures.

Tramadol 50 mg, 1 gélule si douleur non contrôlée par le paracétamol, au maximum 2 gélules par jour et sur une durée la plus courte possible.

Cholecalciferol 100 000 UI, 1 ampoule per os à la sortie, puis une ampoule tous les 3 mois, sous contrôle du médecin traitant.

Complément nutritionnel oral hyperprotéiné, 1 brique deux fois par jour, à adapter selon l'appétit et le poids.

Macrogol, 1 à 2 sachets par jour selon le transit, à ajuster pour obtenir une selle par jour.

Traitement antithrombotique préventif arrêté à la sortie en l'absence de facteur de risque persistant de décubitus.

Arrêt définitif de l'hydrochlorothiazide du fait de l'hypotension orthostatique et du risque de chute. Arrêt du zolpidem du fait du risque de chute et de troubles cognitifs.

Une prise en charge anti-ostéoporotique spécifique par bisphosphonate est proposée, à introduire en ville après contrôle odontologique et validation par le médecin traitant ou le rhumatologue.

Conclusion

Tassement vertébral ostéoporotique L1 compliqué de lombalgies aiguës et de perte d'autonomie : diagnostic confirmé au scanner, prise en charge antalgique et orthopédique avec corset, rééducation précoce, bonne évolution douloureuse et récupération d'une marche sécurisée avec déambulateur.

Dénutrition protéino-énergétique modérée et carence en vitamine D : diagnostic posé sur IMC bas, MNA et bilan biologique, correction par mesures d'enrichissement, compléments oraux et supplémentation en vitamine D, poids stabilisé, relais prévu en ville.

Troubles de la marche, chutes répétées et constipation chronique chez une patiente vivant seule : évaluation gériatrique complète, adaptation du traitement antihypertenseur et arrêt des médicaments à risque de chute, rééducation de la marche, optimisation du traitement de la constipation et renforcement de l'aide à domicile, maintien à domicile jugé possible avec ces mesures.

Signataire : Dr Claude Vanderpooten.