Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Sadok Molet, âgé de 82 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2024 au 17/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Admis pour altération de l'état général, fièvre et apparition récente d'une dyspnée avec désaturation.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Cardiovasculaires : Hypertension artérielle suivie, insuffisance cardiaque chronique stabilisée (dernier écho cardiaque en 2022, FEVG préservée).

Neurologiques : Trouble mnésique léger, non bilanté.

Métaboliques : Maladie rénale chronique stade 4 ; antécédent de diabète de type 2, HbA1c à 7,6% en 2023 ; dyslipidémie.

Infectieux : Épisodes antérieurs d'infection urinaire (le dernier en 2022).

Ostéo-articulaires : Ostéoporose modérée ; fracture du col fémoral gauche en 2018, ostéosynthèse sans séquelle motrice.

Hématologiques : Anémie chronique modérée (Hb à 11,0 g/dL en 2023).

Autres : Varices membres inférieurs avec épisodes de phlébite superficielle, actuellement sous surveillance.

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Chirurgicaux : Appendicectomie (1972), prostatectomie trans-urétrale (2010) sans complication post-opératoire.

Familiaux : Père décédé d'un infarctus du myocarde à 74 ans.

Facteurs de risque spécifiques : Malnutrition protéino-énergétique modérée, carence documentée en vitamine D , antécédents de rétention urinaire récidivante, tabagisme sevré depuis 30 ans.

Mode de vie

Situation familiale : Marié, deux enfants vivant à proximité, visites bihebdomadaires.

Habitat : Logement individuel au 2ème étage avec ascenseur ; accès aisé aux commerces et soins.

Profession antérieure : Ancien comptable, retraité depuis 20 ans.

Autonomie (évaluation à l'entrée) :

  ADL à 4,5/6 : Toilette 0,5, Habillage 1, Transferts 1, Continence 0,5, Alimentation 1, Allez au WC 0,5

  IADL à 3/8 : Téléphone 1, Courses 0, Préparation des repas 0, Ménage 0, Lessive 0, Déplacements hors domicile 0, Médicaments 1, Gestion des finances 1.

Aides humaines : Passage d'auxiliaire de vie (aide au lever, toilette, préparation des repas, 1h/jour, 6j/7) ; IDE pour surveillance glycémique et préparation du pilulier.

Mobilité : Déplacements avec canne à l'intérieur, fatigue rapide à la marche, un antécédent de chute sans gravité il y a 6 mois.

Tabac/alcool/toxiques : Ex-fumeur, sevré depuis plus de 30 ans ; absence de consommation d'alcool ou autres substances nocives, non consommateur de drogues.

Historique gynéco-obstétrical : patient de sexe masculin.

Traitement à l'entrée

Perindopril 5 mg 1 comprimé le matin

Bisoprolol 2,5 mg 1 comprimé le matin

Metformine 500 mg 3 comprimés par jour (matin, midi et soir)

Furosémide 20 mg 1 comprimé le matin

Atorvastatine 20 mg 1 comprimé le soir

Calcium/Vitamine D3 : 2 cp le matin par jour

Paracétamol 1 g en cas de douleur ou de fièvre (maximum 3 fois/j)

Histoire de la maladie

Apparition il y a 48 heures précédant l'hospitalisation d'une asthénie marquée, fébricule (38,2°C), toux sèche, polypnée, associées à une aggravation de la fatigue habituelle et à une confusion progressive (désorientation temporo-spatiale rapportée par l'un des enfants).
Trouble de l'appétit, douleurs abdominales modérées, absence de selles depuis 2 jours, pas de vomissements.

Découverte d'une saturation en oxygène à 91% par l'auxiliaire de vie, entraînant l'appel au médecin traitant puis orientation aux urgences. Installation rapide d'une rétention urinaire constatée lors de la prise en charge initiale (globe vésical, sondage aux urgences).
Pas de contact évocateur de Covid-19 ou de grippe, vaccinations à jour.

Examen clinique :

Constantes vitales :

-   Température : 38,4°C

-   Tension artérielle : 134/72 mmHg

-   Pouls : 96 bpm, régulier

-   Fréquence respiratoire : 24/min

-   SpO2 : 89% à l'air ambiant (corrigée à 94% sous O2 2L/min)

-   Poids : 67 kg ; IMC : 22,1 kg/m²

Cardio-vasculaire : auscultation correcte, pas de souffle, œdèmes discrets des membres inférieurs.

Respiratoire : râles crépitants en foyer au lobe inférieur droit, pas de sifflements, tirage léger, expectoration absente.

Abdomen : souple, globe vésical au bladder ; douleurs diffuses, pas de défense ni de masse palpable, transit interrompu.

Urologique : rétention aiguë d'urines soulagée par sondage (évacuation de 510ml).

Neurologique : contact fluctuant, confusion, pas de déficit moteur ou sensitif focalisé, réflexes normaux.

Etat cutané : pli cutané, absence de lésion d'escarre, varicosités des membres inférieurs.

Mobilité : marche possible avec aide, équilibre précaire.

Examens complémentaires :

Biologie :

-   Hémogramme : syndrome inflammatoire modéré, leucocytose à 12 800/mm³, CRP élevée à 96 mg/L.

-   Ionogramme sanguin : hyponatrémie modérée (133 mmol/L), fonction rénale stable (DFG estimé à 23 ml/min).

-   Bilan hépatique : transaminases légèrement perturbées.

-   ECBU : leucocyturie modérée, mais pas de germe significatif isolé.

-   Vitamine D effondrée (<10 ng/mL).

Microbiologie :

-   Hémocultures : négatives en routine à 48h.

-   PCR Covid-19 et grippe : négatives.

Imagerie :

-   Radiographie thoracique : opacité basale droite homogène, compatible avec foyer de pneumopathie aiguë infectieuse.

Autres :

-   ECG : rythme sinusal régulier, pas de signe d'ischémie aiguë.

-   MMSE non réalisé à la phase aigue

Evolution dans le service

1/ Pneumopathie infectieuse aiguë :

-   Contexte : Troubles neurocognitifs mineurs non bilantés.

-   Bilan étiologique : Radiographie thoracique et syndrome inflammatoire marqué en biologie. Absence d'argument pour Covid-19 ou grippe. Bilan orthophonique réalisé.

-   Prise en charge : Antibiothérapie probabiliste Amoxicilline-Clavulanate 1g/12h PO, oxygénothérapie 2L/min sur 5 jours, surveillance rapprochée, kinésithérapie respiratoire. Adaptation des textures et révision de l'appareillage dentaire.

-   Évolution : Amélioration clinique dès J3 (apyrétique), sevrage de l'oxygène à J5, reprise progressive de l'état général.

2/ Confusion aiguë sur décompensation infectieuse :

-   Contexte : Terrain de trouble mnésique connu, facteur précipitant infectieux.

-   Bilan : Début brutal avec désorientation, MMSE impossible, pas de signe d'AVC.

-   Prise en charge : Réhydratation IV, correction de la cause infectieuse, environnement adapté (repérage spatiotemporel, veilleuse, limitation des réveils nocturnes).

-   Évolution : Retour à l'état cognitif antérieur en 6 jours. Bilan cognitif à prévoir à distance.

3/ Rétention urinaire aiguë :

-   Contexte : Antécédents d'hypertrophie prostatique, épisodes antérieurs de rétention.

-   Bilan : Globe vésical cliniquement évident, échographie sans obstacle haut.

-   Prise en charge : Sondage urinaire temporaire 4 jours, reprise du tamsulosine à dose adaptée. Régulation du transit.

-   Évolution : résolution complète à J4, ablation de la sonde, pas de récidive jusqu'à la sortie.

4/ Malnutrition protéino-énergétique modérée :

-   Contexte : Perte pondérale de 4 kg sur 6 mois, hypoalbuminémie, carence vitaminique.

-   Prise en charge : Enrichissement alimentaire, compléments hyperprotéinés, réévaluation diététique. Adaptation des textures.

-   Évolution : Appétit redevenu correct, maintien des compléments conseillés à la sortie.

5/ Surveillance de la fonction rénale et gestion des comorbidités :

-   Contexte : Maladie rénale chronique stade 4, nécessité d'adapter posologies.

-   Prise en charge : Surveillance régulière de la créatinine, ajustement du métabolisme lors du traitement des épisodes fébriles.

-   Évolution : Fonction rénale stable au décours du séjour.

6/ Prise en charge des varices et œdèmes des membres inférieurs :

-   Contexte : Antécédent de phlébite superficielle, œdèmes intermittents.

-   Prise en charge : Bas de compression, mobilisation active, surveillance cutanée renforcée.

-   Évolution : Absence d'aggravation ou d'apparition de lésion veineuse.

Traitement de sortie

Perindopril 5 mg, 1 comprimé le matin

Bisoprolol 2,5 mg, 1 comprimé le matin

Metformine 500 mg, 3 fois/jour

Furosémide 20 mg, 1 comprimé le matin

Atorvastatine 20 mg le soir

Calcium/vitamine D3 : 1 comprimé 3 fois/semaine

Tamsulosine 0,4 mg, 1 gélule/jour

Compléments nutritionnels hyperprotéinés 1 à 2/jour selon appétit

Paracétamol 1 g si besoin

Bas de contentions quotidiens

Suivi ambulatoire : Recontrôle biologique (NFS, ionogramme, créatininémie) dans 15 jours

Conclusion

-   Pneumopathie aiguë infectieuse : Amélioration rapide sous antibiothérapie et oxygénothérapie, retour à l'état antérieur, pas de séquelle pulmonaire.

-   Syndrome confusionnel aigu : Correction rapide du trouble, situation cognitive rétablie, surveillance requise en externe.

-   Rétention urinaire aiguë : Résolution sous sonde, reprise du traitement alpha-bloquant, pas de récidive.

-   Malnutrition modérée et carence vitaminique : Enrichissement alimentaire débuté, compléments poursuivis ; surveillance biologique et diététique à maintenir.

-   Maladie rénale chronique : Fonction rénale stable, surveillance habituelle.

-   Varices et œdèmes : Pas d'aggravation, bas de contention recommandés.

Recommandations de suivi en ville : réévaluation de l'autonomie et du bilan mnésique, surveillance diététique, contrôle biologique (fonction rénale, ionogramme, NFS, vitamine D).

Signataire : Dr Amandine Tissot.