Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Nassime Gouvernet est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 05/03/2025 au 15/03/2025.

Motif d'hospitalisation: Abcès occipital

Antécédents médicaux:

-   HTA sous bithérapie

-   Cardiopathie ischémique avec stent de l'IVA en 2018

-   Diabète de type 2 non insulino dépendant, non compliqué

-   SAOS appareillé

Antécédents chirurgicaux:

-   Ostéosynthèse cheville droite 2006

Allergies: CEFTRIAXONE (oedème de Quincke)

Mode de vie : Vit seul à domicile. Veuf. 1 enfant qui habite a l'étanger.

Ancien banquier.

Autonome pour les actes de la vie quotidienne, conduit, fait ses courses, ses repas.

IDE le matin pour la prise de TA et les traitements. Aide ménagère une fois par semaine.

Pas d'intoxication alcoolo-tabagique.

Traitement à l'entrée

IRBESARTAN 300mg, 1cp le matin

AMLOR 10 mg, 1cp le matin

BISOPROLOL 5mg, 1 cp le matin

KARDEGIC 75mg, 1 sachet le midi

METFORMINE 500MG, 1 cp matin et soir

Histoire de la maladie

Chute authentiquement accidentelle avec traumatisme occipital contre une étagère le 27/02/2025 provoquant une plaie superficielle avec pansements réalisés par l'infirmière à domicile.

Puis mauvaise évolution avec abcédation et introduction d'une antibiothérapie par AUGMENTIN par le médecin traitant le 01/03/2025.

Apparition d'une fièvre dans les suites jusqu'à 39°C motivant une consultation en maladies infectieuses le 05/03/2025.

Abcès volumineux avec patient fébrile lors de la consultation.

Hospitalisation en maladies infectieuses pour prise en charge médico-chirurgicale.

Examen clinique d'entrée:

TA 130/65, FC 60, T 38.4, sat 97% en AA

Neurologique: conscient et orienté. Pas de déficit focal, céphalées sans syndrome méningé.

Cardiologique : Bruits du coeurs réguliers, pas de souffle. Pas d'OMI, pas de signes de TVP.

Pulmonaire : Pas de signes de DRA. Auscultation libre et symétrique.

Abdominal: Souple, dépressible et indolore Pas de défense ou contracture. Pas de troubles du transit.

Cutané : abcès occipital d'environ 10cm sur la zone temporo-occipitale droite avec rougeur et douleurs

Examens complémentaires :

Biologie le 05/03/2025: Hémoglobine 146 g/L, Plaquettes 240 G/L, Leucocytes 14 G/L.

Sodium 136 mmol/L, potassium 3,8 mmol/L, créatinine 70 umol/L, urée 8 mmol/L. CRP

324mg/L. ASAT 45UI/L ALAT 80 UI/L GGT 45 UI/L PAL 70 UI/L. Albumine 30g/L. HbA1C 8.6%.

Sérologie VIH négative

Sérologie VHB négative

Sérologie VHC négative

Sérologie Syphilis négative

Hémocultures le 05/03/2025 : stériles

Hémocultures le 06/03/2025 : stériles

Prélèvements au bloc opératoire le 06/03/2025: positifs à SAMS 3/3

TDM cervicale le 06/03/2025 :

Absence d'anomalie suspecte des voies aérodigestives supérieures, notamment pas de prise de contraste suspecte ni d'effet de masse muqueux ou sous-muqueux.

Anneau de Waldeyer sans particularité.

Absence de ganglion suspect des chaînes cervicales.

Abcès cervical postérieur de 98mmx34mm en regard de la région occipitale paramédiane droite.

Infiltration suspecte des espaces cervicaux profonds.

Perméabilité des axes vasculaires carotidiens, vertébraux et jugulaires.

Thyroïde sans particularité.

Glandes salivaires majeures sans particularité.

Absence d'anomalie endocrânienne visible (sous réserve d'un examen non dédié).

Bonne aération des cavités pneumatisées du massif crâniofacial.

Absence d'anomalie significative des structures osseuses explorées.

Evolution dans le service

Sur le plan infectiologique,

Le patient a donc été pris en charge dans le service pour un volumineux abcès occipital des parties molles en lien avec un traumatisme dans un contexte de diabète déséquilibré.

Il est pris en charge au bloc opératoire le 07/03/2025 pour drainage et lavage de l'abcès. Les constatations peropératoires ont exclu une atteinte de la voûte crânienne et du rachis cervical.

Les prélèvements au bloc opératoire reviennent positifs à SAMS 3/3 sauvage.

Une antibiothérapie par TAZOCILLINE 4g*3/ jour et CLINDAMYCINE 600mg*4/jour avait été débutée le 05/03/2025, relayés par AUGMENTIN 2gx3/j le 08/03. L'évolution est favorable avec un patient devenant apyrétique après le bloc opératoire. La durée totale de traitement est de 7j post opératoire soit une fin le 14/03.

Sur le plan diabète,

Déséquilibre du diabète dans le contexte infectieux ayant nécessité l'introduction d'un protocole d'insuline rapide.

Une surveillance glycémique rapprochée 5 fois par jour est à poursuivre à domicile avec injection d'insuline rapide si besoin.

Par ailleurs l'HBA1C est à 8.6%. Nous remercions le médecin traitant d'assurer l'adaptation du traitement antidiabétique en dehors de l'épisode infectieux.

Traitement de sortie

AUGMENTIN 2g x3/j jusqu'au 14/03 inclus

IRBESARTAN 300mg, 1cp le matin

AMLOR 10 mg, 1cp le matin

BISOPROLOL 5mg, 1 cp le matin

KARDEGIC 75mg, 1 sachet le midi

METFORMINE 500MG, 1 cp matin et soir

Ajout:

-   Protocole de NOVORAPID, à adapter en fonction des glycémies :

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  Glycémie capillaire (g/L)      Dose d'Insuline rapide en SC en unité (U)
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  < 1                            0 U

  < 1.4                          4 U

  < 2                            6 U

  ≤ 3                            8 U

  > 3                            10 U
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Sortie : retour à domicile

Conclusion

-   Abcès des parties molles occipital à SAMS évolution favorable post drainage et antibiothérapie adaptée.

-   Poursuite des pansements quotidiens et de la cicatrisation dirigée.

-   Déséquilibre du diabète à revoir avec le médecin traitant pour adaptation thérapeutique.

-   Consultation de suivi en maladies infectieuses le 20/03/2025