Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patient Monsieur Bernard POUCHELET né le 03/01/1993, a été hospitalisé dans le

service de Maladies infectieuses du 20/02/2025 au 25/02/2025.

Motif d'hospitalisation : Pleuro-pneumopathie aiguë à Pneumocoque.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :

- Appendicectomie

- Rupture des ligaments croisés du genou gauche, opérée

- Pas d'allergie connue

Mode de vie : Patient de 33 ans, architecte, vivant à Marseille. Célibataire sans enfants. Sportif (escalade en salle, course à pieds, ultra-trail). Tabagisme actif à 40 PA, consommation éthylique : 1 verre de vin rouge/jour, apéritifs. Consommation occasionnelle de cannabis. Pas de notion de rapports sexuels à risque (1 partenaire féminine, relations protégées par préservatifs). Voyages en zone tropicale : Inde (2021), Colombie (2023). Contact avec animaux : 1 chien. Notion de contage : non. Vaccinations : à jour dTP des 25 ans. Facteurs d'immunodépression : non connus.

Traitement à l'entrée : aucun

Histoire de la maladie :

Mr P. présente une toux et de la fièvre (non mesurée) depuis le 15/02/2025. Il s'automédique par IBUPROFENE. Le 20/02/2025, apparition d'une douleur épigastrique et basothoracique gauche, le motivant à consulter aux urgences de l'hôpital.

A l'arrivée au SAU, il est fébrile à 38.8°C, TA 12/8, FC 105 bpm, saturation 91% AA avec polypnée à 26/min, pas de marbrures. L'auscultation pulmonaire retrouve un foyer de crépitants basal gauche, confirmé à la RT qui retrouve une opacité type PFLA en base gauche et un comblement du cul de sac pleural. Le test rapide Covid + grippe + VRS fait aux urgences est négatif. Des hémocultures sont prélevées, puis une antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 1g/jour IV + ROVAMYCINE 1.5 MUI x 3/jour IV est mise en place, associée à une oxygénothérapie à 2L/min. Il est hospitalisé dans notre service de maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique à l'entrée :

Poids habituel 66 kgs, poids d'entrée 66 kgs, taille 1m75 (IMC 21.6)

TA 12/8, FC 105 bpm, température 38.8°C, satO2 90% AA remontant à 95% sous

O2 2L/min, FR 26, GCS 15

Auscultation cardiaque: bruits du coeur réguliers rapides, souffle systolique doux en écharpe au foyer mitral a priori déjà connu d'après le patient, mollets souples indolores sans signe de TVP, pas d'OMI, pas de signe d'ICG ni d'ICD

Toux sèche importante, non productive. Douleur basithoracique gauche irradiant dans l'épaule gauche. Dyspnée au moindre effort. Auscultation pulmonaire : foyer de crépitants basal gauche jusqu'à mi-champ, doute sur un frottement pleural

Abdomen souple dépressible indolore, pas de défense, pas de contracture notamment en région épigastrique. Pas de rectorragie ni de méléna. Pas de trouble du transit. Pas de SFU, percussion des fosses lombaires indolores.

Examen neurologique sans particularité, pas de DSM focal, pas de syndrome méningé

Pas de lésion cutanée évocatrice d'endocardite infectieuse.

Aires ganglionnaires libres, pas d'hépatosplénomégalie.

Examen ORL sans particularité

Pas de douleur à la palpation du rachis ni des articulations.

Examens complémentaires :

Biologie:

Hb 14.5 g/dL, normocytaire normochrome, plaquettes 450 G/L, leucocytes 22 G/L, PNN 18 G/L, lymphocytes 1.2 G/L, pas d'anomalie du reste de la formule.

Bilan d'hémostase normal, D-dimères négatifs

Hyponatrémie 133 mmol/L, hypokaliémie 3.4 mmol/L, RA 22 mmol/L, urée 7.8 mmol/L, créatinine 80 µmol/L (DFG 70 mL/min), CRP 320 mg/L.

Calcémie normale 2.40 mmol/L, phosphorémie normale. CPK normales. Bilan hépatique: TGP 2N, TGO 1.5N, pas de cholestase. TSH et glycémie à jeun normales.

Gazométrie artérielle (AA) au SAU: pH 7,35, pO2 70, pCO2 30, lactates 2.2 mmol/L

EPP normale, absence d'hypogammaglobulinémie. Sérologies VIH, VHB, VHC négative (patient immunisé VHB post-vaccination)

Carence en vitamine D avec 25-OH-D3 à 12 ng/mL

BEU : natriurèse 20 mmol/L, kaliurèse verrouillée < 10 mmol/L en faveur d'une hypokaliémie d'origine extra-rénale. Osmolalité urinaire augmentée à 320 mOsm/L, en faveur d'un SIADH. Absence de protéinurie.

Dosage de cortisol à 8h : normal à 300 ng/mL ; test au SYNACTHENE non réalisé

Bilan microbiologique:

Hémocultures d'entrée (avant antibiothérapie) : négatives

PCR SARS-CoV2 nasopharyngée négative, PCR grippe négative

Antigénurie légionellose négative. ECBU négatif

ECBC (21/02/25) : > 25 leucocytes/champ, < 10 cellules épithéliales/champ ; culture positive à 10^5 Streptococcus pneumoniae, de sensibilité préservée aux beta-lactamines (CMI AMOXICILLINE 0.25), sensible MACROLIDES, LEVOFLOXACINE, CLINDAMYCINE

ECG d'entrée : tachycardie sinusale, axe cardiaque normal, QRS fins, pas de signes droits,

pas de troubles de la repolarisation

Radiographie de thorax de face (20/02/2025) : opacité parenchymateuse basale gauche avec bronchogramme aérique, compatible avec une PFLA gauche.

Radiographie de thorax de face (23/02/2025) : persistance de l'aspect de PFLA basale gauche, et apparition d'un épanchement pleural gauche modéré jusqu'à ⅓ champ.

Evolution dans le service:

Sur le plan infectieux:

Mr P. présente donc une pneumopathie aiguë communautaire gauche, hypoxémiante, documentée à Pneumocoque sur l'ECBC. Sous antibiothérapie par CEFTRIAXONE + ROVAMYCINE IV. Mr P. est apyrétique depuis le 23/02, et la CRP est en décroissance à 160 mg/L le 23/02, puis 100 mg le 25/02. Cependant, devant la majoration des douleurs basithoraciques le 23/02, une RT est renouvelée, retrouvant l'apparition d'une pleurésie basale gauche à ⅓ champ. Les D-dimères et le dosage de troponine faits en urgence sont négatifs. Un avis pneumologique est pris, et Mr P. bénéficie d'une échographie pleurale, retrouvant un épanchement pleural léger et non cloisonné, évoquant ainsi un épanchement réactionnel plutôt qu'une pleurésie purulente. Il est décidé de surseoir à la réalisation d'une ponction pleurale, et de surveiller cliniquement l'évolution sous antibiothérapie par AMOXICILLINE à dose majorée à 2gx3/jour PO. Les douleurs s'amendent progressivement par la suite sous antalgiques et antibiothérapie à doses renforcées. L'antibiothérapie par AMOXICILLINE est prescrite pour une durée totale de 14 jours, soit jusqu'au 6 mars 2025.

Un bilan à la recherche d'une immunodépression et de facteurs favorisants de

pneumopathie a été effectué, et est négatif (sérologie VIH, EPP). Nous prescrivons également un contrôle du TDM thoracique SPC pour dans 2 mois, pour ne pas méconnaitre une tumeur bronchopulmonaire sous-jacente. Enfin, un rôle

aggravant des AINS a été suspecté, et ainsi une déclaration de pharmacovigilance a été

effectuée au CRPV le 22/02/2025.

Sur le plan respiratoire:

Patient présentant une oxygénorequérance à 2L/min à son entrée, se majorant jusqu'à 4L/min aux lunettes en parallèle de l'apparition d'une pleurésie gauche, puis redescendant à 2L/min en sortie d'hospitalisation de notre service. Mr P. reste dyspnéique au moindre effort. Chez ce patient sportif et vivant seul, nous convenons avec lui d'une suite de la prise en charge dans un SSR spécialisé en réadaptation cardio-respiratoire, pour sevrage en O2 et réadaptation à l'effort avant RAD.

Par ailleurs, nous expliquons à Mr P. la nécessité d'un sevrage tabagique dans le contexte infectieux aigu, et lui expliquons qu'il s'agit d'un facteur favorisant la survenue de pneumopathie à Pneumocoque. Avec son accord, nous lui prescrivons des substituts nicotiniques NICOPATCH 21 mg/jour et pastilles en si besoin. Nous lui avons remis les coordonnées de l'unité d'aide au sevrage tabagique de notre hôpital. A noter qu'il a déjà entamé un suivi sur smartphone avec Tabac Info Service.

Sur le plan antalgique:

Devant les douleurs pleurales gauches importantes le 23/02, une antalgie multimodale par PARACETAMOL, ACUPAN et OXYNORMORO per os a été prescrite. Prescription de MACROGOL en prévention de la constipation morphino-induite. L'évolution est secondairement favorable, avec arrêt de l'OXYNORMORO le 25/02.

Sur le plan métabolique:

Présence d'une hyponatrémie sur SIADH et d'une hypokaliémie à l'entrée dans le service, modérées, asymptomatiques (notamment pas de signe ECG pour l'hypokaliémie). L'antigénurie légionellose est négative. Le ionogramme retrouve une kaliurèse verrouillée. Un dosage de cortisolémie à 8h est pratiqué, revenant normal, en défaveur d'une insuffisance surrénalienne périphérique. Nous concluons à des troubles hydroélectrolytiques satellites de l'épisode infectieux et sur des pertes digestives (Mr P. rapportant a posteriori un épisode de vomissements avant sa venue aux urgences). L'évolution est favorable sous supplémentation orale par DIFFUK, avec le 25/02, une natrémie normalisée à 138 mmol/L et une kaliémie à 4.0 mmol/L.

Par ailleurs, identification d'une carence en vitamine D, supplémentée par une ampoule de ZYMAD 80 000 UI reçue en hospitalisation.

Le 25/02/2025, Mr P. est apyrétique, sat 95% sous O2 2L/min; la biologie retrouve une CRP à 100 mg/L. Mr P. est transféré dans le service de SSR de la clinique de Saint-Orens le

25/02/2025 pour la suite de sa prise en charge.

Traitement de sortie :

- AMOXICILLINE 2g matin, midi et soir PO, jusqu'au 06/03/2025 (durée totale =

14 jours), puis stop

- FRAGMINE 5000 UI SC : 1 injection/jour le soir ; à arrêter à reprise de déambulation complète

- O2 lunettes 2L/min, à sevrer progressivement (cible sat > 95% et FR < 25/min)

- PARACETAMOL 1g matin, midi et soir PO

- ACUPAN 30 mg (comprimé) matin, midi et soir si besoin (si douleur malgré

paracétamol) PO

- NICOPATCH 21 mg/jour en patch transdermique

- NICOPASS pastilles à sucer si besoin

Conclusion :

-   Pneumopathie franche lobaire aiguë gauche hypoxémiante documentée à Pneumocoque, compliquée d'un épanchement pleural modéré d'allure réactionnelle, chez un patient de 32 ans tabagique et s'étant automédiqué par AINS. Evolution favorable sous CEFTRIAXONE + ROVAMYCINE IV relayée par AMOXICILLINE 2gx3/jour PO pour une durée totale de 14 jours. TDM thoracique SPC de contrôle à prévoir dans 2 mois en externe.

-   Hyponatrémie et hypokaliémie modérées à l'entrée, satellites de l'épisode infectieux aigu, résolutives après supplémentation par DIFFUK.

-   Carence en vitamine D, supplémentée

-   Transfert le 25/02/2025 au SSR de la clinique St Orens pour poursuite de la prise en charge, sevrage en O2 et réadaptation à l'effort avant retour à domicile.