Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Jean LOUBIE, âgé de 84 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 10/02/2024 au 21/02/2024.

Motif d'hospitalisation

Admission pour une altération de l'état général avec syndrome confusionnel, asthénie majeure et déséquilibre glycémique dans un contexte d'insuffisance rénale chronique sévère.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Diabète de type 2 insulinorequérant diagnostiqué il y a plus de 20 ans, compliqué de :

-   Néphropathie diabétique stade IV, évoluant vers le stade V (DFG estimé habituel ~20-25 ml/min/1.73m²).

-   Rétinopathie diabétique proliférante traitée par photocoagulation panrétinienne.

-   Polyneuropathie sensitivomotrice des membres inférieurs.

Hypertension artérielle essentielle, traitée.

Dyslipidémie mixte, traitée.

Athéromatose diffuse, avec artériopathie oblitérante des membres inférieurs stade II.

Cardiopathie ischémique chronique avec FEVG préservée, sans angor récent.

Anémie normochrome normocytaire multifactorielle, principalement sur insuffisance rénale chronique, supplémentée par érythropoïétine.

Carence en Vitamine D, supplémentée.

Hypertrophie bénigne de la prostate non traitée chirurgicalement.

Trouble neurocognitif léger suspecté, non exploré formellement avant ce séjour.

Antécédents chirurgicaux :

Chirurgie de la cataracte de l'œil droit en 2015.

Herniorraphie inguinale gauche en 2008.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Antécédents familiaux : Père décédé d'un infarctus du myocarde à 70 ans.

Mode de vie

Situation familiale : Veuf depuis 10 ans, vit seul à son domicile. Une fille unique, très présente, habite à 30 minutes et lui rend visite 3 fois par semaine. Pas d'isolement social majeur.

Habitat : Appartement en propriété, situé au 2ème étage sans ascenseur, en milieu urbain.

Profession : Ancien comptable, retraité.

Évaluation de l'autonomie (avant l'épisode actuel) :

-   ADL (Activités de la vie quotidienne) : Score à 5/6. Autonome pour les transferts, la continence, l'alimentation et l'habillage. Nécessite une aide pour la toilette (bain/douche).

-   IADL (Activités instrumentales de la vie quotidienne) : Score à 3/8. Gère son téléphone (1), ses repas simples (1) et le ménage léger (1). Sa fille gère les courses (0), le linge (0), les transports (0), les finances (0) et la prise des traitements (0, préparés en pilulier par sa fille).

Aides humaines : Passage d'une auxiliaire de vie matin et soir pour l'aide à la toilette, la préparation des repas et la surveillance de la prise médicamenteuse.

Mobilité : Marche avec une canne simple en intérieur. Périmètre de marche extérieur limité à 150 mètres en raison d'une claudication intermittente. Pas de chute signalée dans les 6 mois précédant l'hospitalisation.

Toxiques : Ancien tabagisme à 20 paquets-années, sevré depuis 30 ans. Consommation d'alcool nulle.

Traitement à l'entrée

NOVOMIX 30 FLEXPEN® : 22 unités le matin et 18 unités le soir.

BISOPROLOL 5 mg : 1 comprimé le matin.

AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

KARDEGIC 75 mg® : 1 sachet le matin.

EPREX® (Epoétine alfa) 4000 UI : 1 injection sous-cutanée par semaine.

CHOLECALCIFEROL (UVEDOSE®) 100 000 UI : 1 ampoule tous les 3 mois.

Histoire de la maladie

L'histoire de la maladie débute environ une semaine avant l'admission, marquée par l'installation progressive d'une asthénie invalidante, d'une anorexie et d'une confusion fluctuante rapportée par l'auxiliaire de vie. Le patient présentait une somnolence diurne excessive et une oligurie depuis 48 heures.

Le jour de l'admission, sa fille le retrouve prostré, désorienté dans le temps et l'espace, incapable de se lever seul. Une glycémie capillaire mesurée à domicile est inquantifiable (> 33 mmol/L). Devant ce tableau, elle contacte le SAMU qui organise son transfert vers le service des Urgences.

Aux Urgences, le bilan biologique initial confirme un syndrome d'hyperglycémie hyperosmolaire avec une glycémie veineuse à 5,4 g/L (30 mmol/L), une hyponatrémie profonde à 121 mmol/L (natrémie corrigée à 128 mmol/L), et une insuffisance rénale aiguë sur chronique (Créatinine à 420 µmol/L pour une créatinine de base connue à 210 µmol/L ; DFG estimé à 12 ml/min). Le bilan infectieux initial est négatif (CRP à 18 mg/L, leucocytes normaux, bandelette urinaire négative). Une prise en charge est initiée par réhydratation intraveineuse prudente par NaCl 0.9% et une insulinothérapie intraveineuse à la seringue électrique. Devant la complexité du terrain gériatrique, une admission en Médecine Gériatrique est décidée pour poursuite de la prise en charge et évaluation globale.

Examen clinique :

Constantes vitales : Pression artérielle à 145/80 mmHg, fréquence cardiaque à 95 bpm, fréquence respiratoire à 18/min, SpO2 à 96% en air ambiant, température à 36.8°C. Poids : 64 kg, Taille : 172 cm (IMC : 21.6 kg/m²).

État général : Patient fatigué, cachectique, conscient mais confus. Déshydratation clinique modérée (plis cutanés, sécheresse des muqueuses).

Examen neurologique : Syndrome confusionnel avec désorientation temporo-spatiale. Pas de signe de focalisation. Score MMSE non réalisable à l'entrée.

Examen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pouls périphériques (pédieux, tibiaux postérieurs) abolis bilatéralement.

Examen pulmonaire : Murmure vésiculaire symétrique et bien perçu, sans bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore, sans masse palpable.

Examen cutané : Peau fine et sèche. Absence d'escarre ou de plaie de pression. Téguments des membres inférieurs pâles et froids.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

Ionogramme : Natrémie : 124 mmol/L, Kaliémie : 5.8 mmol/L, Urée : 28 mmol/L, Créatinine : 395 µmol/L, Protides : 62 g/L, Albumine : 28 g/L. Osmolalité calculée : 315 mosm/kg. Cétonémie ≥ 3 mmol/l

Gaz du sang veineux : pH 7.32, Bicarbonates 19 mmol/L (acidose métabolique décompensée).

NFS-Plaquettes : Hémoglobine : 9.5 g/dL, VGM : 92 fL, Leucocytes : 8.5 G/L (PNN : 6.2 G/L), Plaquettes : 180 G/L.

Bilan métabolique : HbA1c : 10.2%. Bilan martial : ferritine normale, C-Saturée basse.

Marqueurs inflammatoires : CRP : 25 mg/L. Procalcitonine < 0.1 µg/L.

Microbiologie : Hémocultures (x2) et ECBU réalisés à l'admission : revenus stériles.

Imagerie :

Radiographie thoracique : Absence de foyer de pneumopathie. Cardiomégalie modérée.

Échographie abdomino-rénale : Reins de petite taille, dédifférenciés, hyperéchogènes, en faveur d'une néphropathie chronique. Absence d'obstacle sur les voies urinaires.

Autres examens :

Électrocardiogramme : Rythme sinusal régulier à 90/min, sans signe d'ischémie aiguë ni de trouble de la conduction.

Consultation diététique et évaluation nutritionnelle (MNA) : Score MNA à 16/30, confirmant un état de dénutrition.

Evolution dans le service

1. Décompensation hyperglycémique avec insuffisance rénale aiguë sur chronique et troubles hydro-électrolytiques

Contexte : Déséquilibre majeur sur un terrain de diabète ancien et d'insuffisance rénale sévère, probablement précipité par une déshydratation et une possible observance thérapeutique défaillante.

Bilan diagnostique : Le bilan a confirmé le diagnostic d'entrée : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur un mode chronique (stade V de la classification KDIGO), hyponatrémie de dilution et hyperkaliémie menaçante. L'absence de syndrome inflammatoire franc a permis d'écarter une cause infectieuse intercurrente.

Prise en charge :

Poursuite de la réhydratation intraveineuse prudente (NaCl 0.9%) avec surveillance stricte de la diurèse et du poids.

Arrêt transitoire du Bisoprolol, et surveillance stricte de la kaliémie.

Maintien de l'insulinothérapie IV à la seringue électrique les 48 premières heures, avec objectifs glycémiques entre 1.40 et 2.00 g/L etnégativation de la cétonémie, puis relais par un schéma d'insuline sous-cutané de type basal-bolus (insuline glargine le soir, insuline asparte avant les repas).

Adaptation de tous les traitements à la fonction rénale.

Évolution : L'évolution a été lentement favorable. La confusion s'est amendée en 72 heures avec la correction progressive des troubles métaboliques. La fonction rénale s'est améliorée sans retour à l'état de base (créatinine de sortie à 260 µmol/L, DFG estimé à 18 ml/min/1.73m²), classant le patient en stade V pré-dialytique. La natrémie s'est normalisée (137 mmol/L à la sortie). Une éducation thérapeutique a été réalisée auprès du patient et de sa fille concernant le nouveau schéma insulinique et la surveillance glycémique.

2. Prise en charge gériatrique globale et plan de soins personnalisé

-   Sur le plan cognitif : Avec la résolution du syndrome confusionnel, une nouvelle évaluation par MMSE a été réalisée au 8ème jour, objectivant un score de 21/30 (atteinte prédominant sur l'orientation et le rappel différé), confirmant un trouble neurocognitif léger sous-jacent.

-   Sur le plan locomoteur : Une prise en charge précoce par kinésithérapie motrice a été mise en place (2 séances/jour) pour lutter contre le déconditionnement moteur rapide. Le patient a retrouvé une autonomie à la marche avec sa canne en fin de séjour.

-   Sur le plan social : Un entretien a été mené avec l'assistante sociale, le patient et sa fille. Le projet de retour à domicile a été validé. Il a été décidé d'un renforcement des aides humaines : augmentation des passages de l'auxiliaire de vie, mise en place d'un passage infirmier quotidien pour la préparation et l'injection des insulines, et initiation d'un dossier de demande d'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA).

-   Sur le plan nutritionnel : Le diagnostic de dénutrition protéino-énergétique modérée a été posé (IMC limite, albumine basse, MNA altéré). Une prise en charge diététique a permis d'adapter les textures et d'enrichir l'alimentation. Des compléments nutritionnels oraux (CNO) ont été prescrits et bien tolérés. Le poids est resté stable durant l'hospitalisation.

Traitement de sortie

LANTUS® (insuline glargine) : 16 unités en sous-cutané à 21h00.

NOVORAPID® (insuline asparte) : 4 à 6 unités en sous-cutané avant chaque repas, à adapter selon glycémie capillaire.

BISOPROLOL 2.5 mg : 1 comprimé le matin. (Dose réduite)

AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

KARDEGIC 75 mg® : 1 sachet le matin.

EPREX® 4000 UI : 1 injection SC par semaine.

CHOLECALCIFEROL (UVEDOSE®) 100 000 UI : Poursuivre selon le schéma initial.

DELICAL® Crème HP/HC saveur vanille : 2 pots par jour, à prendre en collation.

Arrêt du NOVOMIX 30® : changement de schéma pour un meilleur contrôle et plus de flexibilité.

Soins : Surveillance de la glycémie capillaire 3 fois/jour avant les repas par une infirmière à domicile. Préparation et administration des insulines par l'infirmière.

Conclusion

Décompensation diabétique et rénale : Résolution de l'épisode aigu avec stabilisation de la fonction rénale à un stade V pré-dialytique. Instauration d'un nouveau schéma d'insulinothérapie (basal-bolus) nécessitant un suivi rapproché. Un rendez-vous avec son néphrologue est programmé dans le mois.

Syndrome confusionnel aigu : Résolution complète après traitement de la cause métabolique. Le bilan a révélé un trouble neurocognitif léger sous-jacent qui méritera une évaluation en consultation mémoire.

Syndrome de fragilité gériatrique : Le séjour a mis en évidence une dénutrition et un déconditionnement moteur. Une prise en charge nutritionnelle et une rééducation motrice ont été initiées et devront être poursuivies à domicile.

Organisation de la sortie : Le retour à domicile est sécurisé par un renforcement majeur des aides humaines et paramédicales. La coopération de sa fille est un atout essentiel pour le maintien à domicile.

Signataire : Dr Madeleine Maksimovic.