Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Odette SERVONAT, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10/08/2024 au 18/08/2024.

Motif d'hospitalisation

Vomissements dans un contexte sub-fébrile évoluant depuis 48 heures compliqué d'une chute.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Hypertension artérielle.

-   Dyslipidémie.

-   Rétrécissement aortique calcifié serré, asymptomatique sur le plan cardiologique (suivi cardiologique régulier).

-   Antécédent d'accident vasculaire cérébral ischémique sylvien gauche en 2018, sans séquelle motrice notable.

-   Diverticulose colique non compliquée, connue.

-   Ostéoporose densitométrique.

Antécédents chirurgicaux :

-   Cholecystectomie par laparoscopie (1998).

-   Cure de hernie inguinale droite (2005).

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Antécédents familiaux : Non contributifs.

Mode de vie

Situation familiale : Patiente veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile. Deux enfants vivant à distance, contact téléphonique régulier.

Habitat : Appartement de type F3 au 2ème étage sans ascenseur. Sort peu de chez elle.

Profession : Ancienne comptable, retraitée.

Autonomie (évaluée avant l'épisode aigu) :

  ADL : 6/6. Autonome pour la toilette, l'habillage, les transferts, la continence, l'alimentation et les déplacements intérieurs.

  IADL : 5/8. Gère son traitement et ses finances. Nécessite une aide pour les courses, le ménage lourd et la préparation de certains repas. N'utilise pas les transports en commun. Sait téléphoner.

Aides humaines : Passage d'une auxiliaire de vie sociale 2 heures, 3 fois par semaine (ménage, aide aux courses). Pas de passage infirmier.

Mobilité : Marche sans aide technique à l'intérieur, utilise une canne simple pour les déplacements extérieurs. Antécédent de deux chutes simples dans l'année précédente sans gravité.

Toxiques : Absence d'intoxication éthylo-tabagique

Gynéco-obstétrical : G2P2 (deux grossesses, deux accouchements), ménopausée à 54 ans.

Traitement à l'entrée

-   BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

-   ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

-   ACIDE ACETYLSALICYLIQUE 75 mg : 1 comprimé après le repas du midi.

-   PARACETAMOL 1g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs (arthrose).

Histoire de la maladie

L'histoire de la maladie débute environ 48 heures avant l'admission par l'apparition de vomissements alimentaires puis bilieux, associés à plusieurs épisodes de diarrhée aqueuse. La patiente rapporte une asthénie intense et une anorexie complète, avec une diminution majeure des apports hydriques.

Le jour de l'admission, la patiente est allée faire ses courses avec l'auxiliaire de vie. La patiente a alors chuté au supermarché, incapable de se relever seule. Elle ne se souvient pas des circonstances précises de la chute et personne ne l'a vue tomber. Propos incohérents.

Devant ce tableau, l'auxiliaire de vie contacte le SAMU qui, après une première évaluation à domicile (constat d'une hypotension et d'un état confusionnel), organise son transport vers le service des urgences.

La prise en charge aux urgences a consisté en la pose d'une voie veineuse périphérique, une réhydratation par cristalloïdes, la réalisation d'un bilan biologique initial et d'un électrocardiogramme. Une tomodensitométrie cérébrale a été réalisée afin d'éliminer une lésion hémorragique post-traumatique. Devant la persistance des troubles et le terrain gériatrique, son transfert en service de Médecine Gériatrique est décidé pour poursuite de la prise en charge.

Examen clinique :

Constantes vitales : Température à 38,1°C. Pression artérielle à 95/60 mmHg. Fréquence cardiaque à 110 bpm. Fréquence respiratoire à 20/min. Saturation en oxygène à 96% en air ambiant. Poids : 52 kg. Taille : 165 cm (IMC : 19.1 kg/m²).

État général : Patiente asthénique, somnolente mais réveillable. Signes de déshydratation clinique majeurs (pli cutané persistant, sécheresse des muqueuses).

Examen cardio-vasculaire : Tachycardie régulière. Souffle systolique éjectionnel 3/6 au foyer aortique, connu. Pas de signe d'insuffisance cardiaque.

Examen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, sensible à la palpation diffuse, sans défense. Bruits hydro-aériques augmentés. Absence de nausée.

Examen neurologique : État confusionnel fluctuant avec désorientation temporo-spatiale (Score CAM positif). Pas de signe de focalisation. Pas de raideur méningée. Sur le plan moteur, la patiente présente une incapacité totale au lever et à la station debout (astasie-abasie), contrastant avec son autonomie de base.

Examen cutané : Hématome frontal et ecchymose du genou droit, sans plaie. Absence d'escarre.

Examen urologique : Palpation d'un globe vésical avec matité, confirmé au bladder.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

  Syndrome inflammatoire : CRP à 95 mg/L.

  Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle : Urée à 15 mmol/L, Créatinine à 140 µmol/L.

  Troubles ioniques : Hypernatrémie à 154 mmol/L, Hypokaliémie à 3.0 mmol/L.

Microbiologie :

  Hémocultures (x2) : stériles.

  Examen cytobactériologique des urines (ECBU) : stérile.

  Examen copro-parasitologique des selles : absence de pathogène bactérien. Tableau compatible avec une gastro-entérite d'origine virale.

Imagerie : Tomodensitométrie cérébrale : Absence d'hémorragie ou d'AVC récent. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée.

Autres examens :

  Électrocardiogramme (ECG) : Tachycardie sinusale. HVG systolique. Pas de trouble aigu de la repolarisation.

  Bladder-scan : Confirme un globe vésical avec un résidu > 600 mL.

Evolution dans le service

1. Gastro-entérite aiguë virale compliquée d'une déshydratation sévère avec troubles hydro-électrolytiques

A.  Contexte : Tableau digestif aigu sur un terrain de fragilité, menant à une déshydratation globale rapide.

B.  Prise en charge : Réhydratation intraveineuse prudente et progressive par soluté hypotonique, supplémentation potassique, surveillance clinique et biologique rapprochée.

C.  Évolution : Favorable avec arrêt des symptômes digestifs en 48h. Correction complète des troubles métaboliques en 72h. Normalisation du bilan rénal et inflammatoire.

2. Syndrome confusionnel aigu multifactoriel et rétention aiguë d'urine

A.  Contexte : Le syndrome confusionnel est attribué à la combinaison des facteurs suivants : infection, troubles métaboliques, déshydratation et globe vésical. La rétention d'urine est une complication fonctionnelle de ce tableau.

B.  Prise en charge : Un sondage urinaire évacuateur a été réalisé à l'admission. La prise en charge a reposé exclusivement sur le traitement des causes sous-jacentes et des mesures de réassurance.

C.  Évolution : Résolution complète du syndrome confusionnel en 3 jours. Reprise de mictions spontanées dès le lendemain. Un MMSE en fin de séjour est coté à 25/30, compatible avec son état de base.

3. Syndrome de régression psychomotrice aiguë dans un contexte infectieux

A.  Contexte : La patiente présentait à l'admission une perte d'autonomie motrice complète (incapacité au lever, aux transferts et à la marche), la rendant transitoirement dépendante pour l'ensemble des activités. Ce tableau est la conséquence directe de l'asthénie majeure, de l'hypotension, de la confusion et de la déshydratation.

B.  Prise en charge : Une rééducation par kinésithérapie a été initiée de manière intensive et précoce (J2) : mobilisation au lit, travail des transferts, premier lever au fauteuil (J3), puis reprise de la marche en barres parallèles, avec déambulateur (J5) et enfin avec sa canne (J7).

C.  Évolution : Excellente récupération fonctionnelle. La patiente a retrouvé son niveau de mobilité antérieur à l'épisode aigu à la sortie de l'hospitalisation. Absence d'indication à un transfert en SSR.

4. Prise en charge de la dénutrition

A.  Contexte : Diagnostic de dénutrition modérée (IMC à 19.1 kg/m², anorexie).

B.  Prise en charge : Un bilan bucco-dentaire n'a pas montré d'obstacle. Des compléments nutritionnels oraux ont été instaurés.

C.  Évolution : Reprise progressive des apports alimentaires et prise de poids de 1,5 kg.

Traitement de sortie

-   BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

-   ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

-   ACIDE ACETYLSALICYLIQUE 75 mg : 1 comprimé après le repas du midi.

-   PARACETAMOL 1g : 1 comprimé si douleurs, maximum 3 par jour.

-   DELICAL Boisson HP/HC saveur vanille : 2 flacons par jour pendant 1 mois.

Ordonnance pour séances de kinésithérapie à domicile (2 séances/semaine pendant 1 mois) pour consolidation du renforcement musculaire et travail de l'équilibre.

Soins infirmiers à domicile pour surveillance hebdomadaire du poids et de la tension artérielle pendant 1 mois.

Conclusion

La patiente a été hospitalisée pour un tableau de gastro-entérite aiguë qui s'est compliqué de :

A.  Déshydratation sévère avec troubles métaboliques, d'évolution favorable sous traitement symptomatique.

B.  Syndrome confusionnel aigu, entièrement résolutif après correction des facteurs déclenchants.

C.  Syndrome de régression psychomotrice aiguë consécutive à une chute, responsable d'une perte d'autonomie complète et transitoire. La récupération a été excellente grâce à une rééducation précoce, avec retour à la marche avec canne.

D.  Dénutrition modérée, justifiant une supplémentation et un suivi.

La sortie est organisée au domicile avec un plan d'aide renforcé. Un suivi rapproché par son médecin traitant est indispensable pour surveiller la consolidation de son état fonctionnel et nutritionnel.

Signataire : Dr Wail Salaun.