Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Monsieur Rene Gonzalez novio, 72 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 20/11 au 30/11 .

Motif d'hospitalisation

Dyspnée

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Insuffisance cardiaque à FEVG Conservée

Hypertension artérielle

Hypercholestérolémie

Insuffisance rénale chronique dialysé 3 fois par semaine

Prothèse de genou gauche

Mode de vie

Retraité, travaillait comme surveillant au collège

Tabagisme à 30 PA, alcool occasionnel.

Autonome, vit au domicile seul

Traitement à l'entrée

Ramipril 10 mg une fois par jour

Amlodipine 10 mg une fois par jour

Kardegic 75 mg une fois par jour

Omeprazole 20 mg une fois par jour

Crestor 10 mg une fois par jour

Histoire de la maladie

Patient suivi en dialyse 3 fois par semaine. Il s'est présenté en séance de dialyse le samedi, température à 40°, courbature et dyspnée.

Dans ce contexte, le centre de référence a transféré le patient aux urgences.

Examen clinique :

TA 12/6 mmHg, FC 120 bpm, température 40°, saturation à 90% en air ambiant mis sous 2 L d'O2.

Cliniquement, dyspnée de repos, auscultation retrouvant quelques crépitants bilatéraux, léger oedème des membres inférieurs, pas de signe de thrombose veineuse profonde.

Bruit du coeur régulier, pas de souffle audible.

Abdomen souple dépressible indolore, pas de nausées ou de vomissements.

Courbature, G14 sur confusion

Examens complémentaires :

Radiographie pulmonaire : syndrome interstitiel bilatéral.

Biologie : Hémoglobine à 10 g/dL, globules blancs à 10 G/L, polynucléaires neutrophiles à 8 G/L, plaquettes à 122 G/L.

CRP à 100 mg/L.

Creatinine à 345 umol/L avec DFG à 35 (stable par rapport aux antériorités).

Légère cholestase < 3N.

PCT < 0.5.

NT PRO BNP à 500 ng/L.
ECG : FA, pas de signe de souffrance myocarde.

TROD Grippe positif

Le patient est hospitalisé en pneumologie pour la suite de la prise en charge

Evolution dans le service

Instauration d'OSELTAMIVIR au vu d'un diagnostic précoce. Apyrexie obtenue à J2 avec PARACETAMOL. Amélioration clinique initiale. Patient moins dyspnéique, sevrage progressif de l'oxygène.

À J4 apparition d'un encombrement avec toux et expectorations. La radiographie pulmonaire met en évidence un foyer de condensation. Mise en place d'une antibiothérapie par AUGMENTIN 1g 3 fois par jour. L'ECBC mettra en évidence par la suite un Haemophilus influenzae 10°8 sauvage.

Patient très asthénique au cours de l'hospitalisation, découverte d'une dénutrition modérée avec albuminémie à 29 g/L. Mise en place de CNO 2 fois par jour.

Le patient souhaitant rentrer au domicile, optimisation d'aides au domicile pour 15 jours avec consultation médecin traitant au décours.

ECG de sortie : retour à un rythme sinusal, régulier, sans trouble de la conduction ou de la repolarisation avec FC 70 bpm.

Traitement de sortie

PARACETAMOL

Reprise traitement habituel

Passage IDE 1 fois par jour pour pilulier

Conclusion

Patient de 72 ans aux antécédents cardiovasculaires, dialysé, hospitalisé pour dyspnée.

Tableau de grippe surinfectée à Haemophilus influenzae.

FA paroxystique dans le contexte septique.

Bonne évolution clinique, prise en charge diététique et mise en place d'aide au domicile permettant le retour au domicile.

Signataire : Dr Arlette Naslin.