Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Madame Pierrette Flury, âgée de 83 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 03/01/2025 au 17/01/2025.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée progressive. Altération de l'état général avec chute à domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Hypertension artérielle traitée.

-   Insuffisance corticosurrénalienne chronique substituée par hydrocortisone.

-   Varices des membres inférieurs, insuffisance veineuse chronique.

-   Carence en vitamine D connue.

Antécédents chirurgicaux

-   Appendicectomie dans l'enfance.

-   Aucune chirurgie lourde récente.

Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Vit seule à domicile en appartement.

Autonome pour les activités de la vie quotidienne, aide ménagère hebdomadaire.

Ancienne employée de bureau, retraitée.

Ne fume pas, consommation d'alcool occasionnelle faible.

Pas de voyage récent, pas d'exposition professionnelle particulière.

Traitement à l'entrée

-   Ramipril 5 mg le matin.

-   Hydrocortisone 10 mg le matin et 5 mg en début d'après-midi.

-   Uvedose 100000 unités 1 ampoule par mois.

-   Paracétamol 1 g ponctuel en cas de douleur ou fièvre.

Histoire de la maladie

Depuis cinq jours avant l'admission, apparition d'un syndrome grippal avec fièvre, myalgies, céphalées.

Installation secondaire d'une toux productive avec expectorations jaunâtres et dyspnée au moindre effort.

Anorexie, asthénie importante, difficultés à se lever.

Chute à domicile la veille de l'hospitalisation, patiente retrouvée au sol après plusieurs heures par un voisin alerté par la famille.

Médecin traitant contacté, orientation vers les urgences pour fièvre persistante, dyspnée et altération de l'état général.

Examen clinique

Constantes vitales : Température 38,5 °C. TA 115/70 mmHg. FC 96/min. FR 26/min. SpO₂ 93 % sous oxygène 4 L/min.

Examen général : Patiente vigilante, orientée, asthénique. Pas de syndrome confusionnel, pas de marbrures.

Cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, pas de souffle nouveau. Pas de signes de décompensation cardiaque clinique.

Respiratoire : Polypnée modérée. Crépitants fins à la base pulmonaire droite prédominants, quelques crépitants controlatéraux. Murmure vésiculaire globalement conservé.

Abdominal : Abdomen souple dépressible et indolore. Pas de défense ni de masse palpable.

Neurologique : Vigilance normale, pas de déficit focal. Pas de syndrome méningé.

Cutané et musculaire : Pas de rash cutané. Écchymoses aux membres inférieurs en rapport avec la chute. Douleurs musculaires diffuses, surtout aux cuisses, sans déficit moteur focal. Varices visibles aux membres inférieurs, trophicité cutanée conservée.

Examens complémentaires

Biologie
- Leucocytose à 15 G/L à prédominance neutrophile. CRP élevée à 210 mg/L. PCT modérément élevée.
- CPK à 2800 UI/L traduisant une rhabdomyolyse modérée post-chute.

Microbiologie
- PCR respiratoire nasopharyngée positive pour un virus grippal A saisonnier.
- Hémocultures prélevées aux urgences : 2 séries sur 2 positives à Streptococcus pneumoniae.
Antibiogramme : Streptococcus pneumoniae sensible à la pénicilline, à l'amoxicilline, aux céphalosporines de 3ᵉ génération et aux macrolides. Pas de résistance majeure détectée.
- ECBU sans anomalie significative, pas d'argument pour une infection urinaire.
- Hémocultures de contrôle réalisées à 48 h d'antibiothérapie : stériles.

Imagerie et autres examens
- Radiographie thoracique de face : opacité alvéolaire basale droite.
- TDM thoracique non injectée foyer de pneumopathie lobaire inférieure droite, opacités en verre dépoli bilatérales compatibles avec une atteinte virale, pas d'abcès ni d'épanchement pleural significatif.
- Gaz du sang artériel initiaux : hypoxémie avec ratio PaO₂/FiO₂ à 250, compatible avec un syndrome de détresse respiratoire aiguë léger.

Evolution dans le service

1.  Grippe A saisonnière avec pneumopathie lobaire inférieure droite, bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae, et insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique

Contexte
Patiente âgée, antécédent d'insuffisance corticosurrénalienne substituée.
Terrain veineux variqueux, carence en vitamine D connue.
Vie seule à domicile, fragilité respiratoire relative liée à l'âge.

Bilan
Syndrome grippal franc avec confirmation virologique.
Pneumopathie lobaire inférieure droite documentée au scanner, opacités diffuses compatibles avec une atteinte virale associée.
Bactériémie à Streptococcus pneumoniae sur 2 séries d'hémocultures, à point de départ pulmonaire.

Prise en charge
Poursuite de Ceftriaxone 2 g IV une fois par jour initialement en association avec Spiramycine 3 millions d'unités IV trois fois par jour.
Adaptation secondaire à J3 en monothérapie par Amoxicilline IV 2 g toutes les 8 heures après obtention de l'antibiogramme.
Relais per os par Amoxicilline 1 g trois fois par jour à partir de J5.
Durée totale d'antibiothérapie 7 jours.
Traitement antiviral par Oseltamivir 75 mg per os deux fois par jour pendant 5 jours compte tenu de la gravité respiratoire.

Mise en place de précautions gouttelettes pendant l'hospitalisation.
Oxygénothérapie par lunettes à haut débit puis diminution progressive, sevrage complet et retour en air ambiant à J6.
Corticothérapie d'appoint par hydrocortisone intraveineuse à dose de stress (200 mg/jour) au début du sepsis, puis retour au schéma substitutif habituel.
Prévention thromboembolique par héparine de bas poids moléculaire à dose prophylactique tout au long du séjour.

Évolution
Apyrexie obtenue à J3.
Amélioration progressive de la dyspnée, normalisation de la SpO₂ en air ambiant.
Baisse régulière de la CRP et de la leucocytose.
Retour à une autonomie respiratoire compatible avec le retour à domicile à J14.

2.  Rhabdomyolyse modérée post-chute à domicile sans insuffisance rénale

Contexte
Chute à domicile en contexte d'asthénie et de fièvre, temps passé au sol estimé à plusieurs heures.
Myalgies diffuses, surtout aux membres inférieurs.

Bilan
Élévation des CPK à 2800 UI/L. Fonction rénale initialement conservée, diurèse satisfaisante. Absence d'hyperkaliémie significative.

Prise en charge
Hydratation intraveineuse isotonique adaptée, surveillance de la diurèse et de la créatinine. Mobilisation douce et kinésithérapie précoce.

Évolution
Normalisation progressive des CPK en moins d'une semaine. Pas d'insuffisance rénale aiguë.

Traitement de sortie

-   Amoxicilline : traitement terminé à J7, pas de poursuite à la sortie.

-   Hydrocortisone 10 mg le matin et 5 mg en début d'après-midi.

-   Ramipril 5 mg le matin.

-   Supplémentation en vitamine D selon schéma mensuel.

-   Paracétamol 1 g si besoin, maximum 3 g par jour.

Conclusion

Pneumopathie post-grippale à Streptococcus pneumoniae chez une patiente de 83 ans, compliquée d'une bactériémie non compliquée et d'une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique sur terrain d'insuffisance corticosurrénalienne substituée et de varices des membres inférieurs.

Prise en charge par oxygénothérapie, antiviraux et antibiothérapie par C3G + macrolides puis relais oral par Amoxicilline, durée totale 7 jours

Signataire : Dr Marie Phao.