Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Serge Sassoletti, âgé de 84 ans, a été hospitalisé en hôpital de jour de Médecine gériatrique le 14/11/2025.

Motif d'hospitalisation

Troubles de la marche avec instabilité posturale évoluant depuis plusieurs semaines, responsables de chutes à répétition à domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Hypertension artérielle ancienne, bien équilibrée sous bithérapie.

Insuffisance cardiaque chronique à fraction d'éjection préservée.
Hyponatrémie chronique modérée connue, asymptomatique.
Carence en vitamine B12 traitée par supplémentation orale.
Antécédent de chutes sans lésion grave.

Antécédents chirurgicaux :

Appendicectomie ancienne.
Prothèse totale de hanche droite (2016).

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Antécédents familiaux : Père décédé d'un infarctus du myocarde, mère d'une démence à corps de Lewy.

Mode de vie

Monsieur Sassoletti vit seul dans une maison de plain-pied, en milieu semi-rural. Une fille réside à proximité et passe quotidiennement.

Ancien artisan menuisier, retraité depuis vingt ans.

Bénéficie de 4 h/semaine d'aide-ménagère et d'un passage IDE quotidien pour la surveillance tensionnelle.

Marche avec canne, sans aide humaine.

ADL : 5/6 (toilette 0, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1).

IADL : 4/8 (courses 0, ménage 1, repas 1, téléphone 1, gestion financière 1).

Non fumeur, non consommateur d'alcool.

Traitement à l'entrée

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Candesartan 8 mg le matin.

Furosémide 20 mg le matin.

Atorvastatine 10 mg le soir.

Vitamine B12 250 µg/j.

Paracétamol 1 g si douleur.

Histoire de la maladie

Depuis environ trois mois, apparition d'une instabilité progressive à la marche, avec élargissement du polygone de sustentation et difficultés lors des demi-tours.

L'entourage rapporte deux chutes en arrière sans perte de connaissance ni traumatisme.
Pas de vertiges vrais ni de trouble visuel récent.
Une fatigue modérée et une perte d'appétit sont associées.
Le médecin traitant a adressé le patient en hôpital de jour pour évaluation étiologique des troubles de la marche et adaptation thérapeutique.

Examen clinique

Constantes : TA 126/68 mmHg, pouls 62 bpm régulier, SpO₂ 96 %, température 36,8 °C, IMC 23 kg/m².
Examen neurologique : marche lente, en tandem difficile, instabilité posturale marquée, réflexes ostéotendineux vifs, pas de déficit moteur ni sensitif.
Examen locomoteur : amyotrophie modérée des quadriceps, pas d'arthrite.
Examen cardio-respiratoire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle, crépitants discrets aux bases pulmonaires.
Examen abdominal : souple, indolore, pas d'hépatomégalie.
Examen cutané : pas d'escarre, trophicité conservée.

Examens complémentaires

Biologie :

Ionogramme : hyponatrémie légère à 131 mmol/L, autres paramètres normaux.

Fonction rénale stable (clairance estimée à 62 mL/min).

Hémogramme et CRP sans particularité.
Vitamine B12 et folates dans les normes sous traitement.

ECG : rythme sinusal, pas d'ischémie.
Échographie cardiaque (antérieure) : FEVG à 55 %, dilatation modérée de l'OG.
IRM cérébrale : leucoencéphalopathie microangiopathique diffuse, sans signe d'AVC récent.
Bilan orthostatique : chute tensionnelle modérée sans symptomatologie.

Evolution dans le service

1. Troubles de la marche dans un contexte de polypathologie gériatrique

Contexte : terrain cardiovasculaire, hyponatrémie chronique, possible sarcopénie.
Bilan diagnostique : élimination de causes vestibulaires ou centrales aiguës ; exploration neurologique normale hors signes d'atteinte microvasculaire chronique.
Prise en charge : rééducation kinésithérapique à visée posturale, renforcement musculaire et travail de l'équilibre. Réévaluation médicamenteuse avec diminution du furosémide à 10 mg.
Évolution : nette amélioration de la stabilité, absence de nouvelle chute, autonomie conservée avec aide technique (canne).

2. Hyponatrémie chronique modérée

Contexte : iatrogène probable (diurétique de l'anse), stable depuis plusieurs mois.
Prise en charge : réduction du diurétique, conseils hydriques (limitation à 1,5 L/j).
Évolution : sodium stabilisé à 133 mmol/L sans retentissement clinique.

3. Insuffisance cardiaque chronique à FEVG préservée

Contexte : patient connu pour IC légère sous traitement stable.
Prise en charge : maintien du traitement de fond, surveillance pondérale et tensionnelle.
Évolution : stable, absence de signe de décompensation, adaptation du diurétique comme ci-dessus.

4. Évaluation gériatrique multidimensionnelle

Cognitif : MMSE à 27/30, pas de trouble majeur.
Locomoteur : vitesse de marche 0,7 m/s, amélioration après rééducation.
Social : maintien à domicile possible avec adaptation mineure (barre d'appui).
Nutritionnel : IMC 23, albuminémie normale, légère fonte musculaire corrigée par enrichissement protéique oral.

Traitement de sortie

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Candesartan 8 mg le matin.
Furosémide 10 mg le matin.
Atorvastatine 10 mg le soir.
Vitamine B12 250 µg/j.
Complément nutritionnel oral (1 bouteille/j pendant 1 mois).

Suivi :

Kinésithérapie bihebdomadaire prescrite.
Surveillance tensionnelle et poids par IDE.
Consultation de suivi gériatrique dans 3 mois.

Conclusion

Troubles de la marche : amélioration sous rééducation, maintien de la marche avec canne.

Hyponatrémie chronique : stabilisée après adaptation thérapeutique.

Insuffisance cardiaque : stable, sans signe de décompensation.

État nutritionnel : correct, avec maintien d'un apport enrichi.
Retour au domicile avec aide légère et suivi ambulatoire coordonné avec le médecin traitant.

Signataire : Dr Andgel Shakirov.