Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Madame Georgette Papaya, 43 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 01/09/2020 au 10/09/2020 .

Motif d'hospitalisation

Épanchement pleural droit unilatéral dans un contexte de carcinome mammaire métastatique au niveau osseux et médullaire

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

- Fibrillation atriale anticoagulée par Eliquis

- Insuffisance cardiaque à FEVG préservée : Hospitalisation début janvier 2018 pour poussée d'insuffisance cardiaque déclenché par une infection urinaire et une anémie Dernière ETT : VG non dilaté, non hypertrophié, FEVG 50-52%, cinétique globale et segmentaire homogène. valve aortique peu remaniée, pas de sténose ni fuite significative, valve mitrale peu remaniée, IM minime. Dilatation bi atriale SOG 26 cm², SOD 23 cm², PRVG non élevées, VD dilaté bonne fonction longitudinale de VD, HTAP 38 mmHg sur flux d'IT, péricarde sec, VCI dilatée compliante

- Pneumopathie aiguë communautaire bilatérale à prédominance inférieure probablement d'inhalation, août 2019

- Cancer du sein initialement localisé RE+ et RP+, traité par chirurgie, radiothérapie et hormonothérapie adjuvante il y'a 10 ans. Récidive métastatique il y'a 4 ans, au niveau de l'os, poumon et envahissement médullaire. Actuellement en échappement thérapeutique depuis 3 mois, hormonothérapie palliative depuis 3 mois

Mode de vie

Jamais marié, pas d'enfant

Vit avec ses parents dans le 6 ème arrondissement de Paris

Tabagisme sevré à ses 38 ans à 10 PA

Aides au domicile

Ancienne écrivaine

Pas d'allergie

Vaccin grippe et Covid à jour

Traitement à l'entrée

APIXABAN 2,5 mg : 1 comprimé le matin et soir

RAMIPRIL 1,25 mg : 1 comprimé le matin

MOVICOL 1 à 2 sachets le matin si constipation

DAPAGLIFLOZINE 10 mg : 1 comprimé le matin

SPECIAFOLDINE 5 mg : 1 cp le soir

MIRTAZAPINE 15 mg : 1 comprimé le soir

MÉLATONINE LP 2 mg : 2 cp le soir si besoin

ZOPICLONE 3.75 mg : 1 comprimé au coucher si besoin

PARACÉTAMOL 1 g toutes les 6h si douleur

TAMOXIFENE 20 mg : 1 cp le matin

Histoire de la maladie

Patiente de 43 ans ayant comme principaux antécédents un cancer du sein,, une insuffisance cardiaque à FEVG préservée et une fibrillation atriale,

Depuis 6 jours, la patiente présente une dyspnée à l'effort, sans facteur déclenchant, de début progressif. A consulté son médecin traitant, qui constate une abolition du MV à droite à l'auscultation, il prescrit une radiographie du thorax à domicile. Le même jour, au passage de l'IDE à son domicile, celui-ci constate une saturation en O2 à 74% et appelle le SAMU.

A l'arrivée du SAMU, sat à 88% en AA, à 96% sous 3L. Patient dyspnéique, sans douleur thoracique. Pas de toux ni de crachats.

Patient conduit au SAU pour la suite de la prise en charge.

Aux urgences le 31/08/2020 :

Constantes à l'arrivée : T = 36,5 °C 78 bpm TA = 146/87 sat = 96 %

A l'auscultation : à droite : abolition du murmure vésiculaire, prédominant dans la base. matité à la percussion, diminution des vibrations vocales.

Biologie : anémie normocytaire 8.3 g/dl, syndrome inflammatoire biologique avec CRP 38 mg/L et hyperneutrophilie à 12 G/L, insuffisance rénale aiguë sur chronique avec créat 190 (vs 140 habituellement)

Ponction pleurale droite sous contrôle échographique qui ramène 4000 cc de liquide séro-hématique envoyé en bactériologie, biochimie et anatomopathologie : exsudat à 48 g/L , culture en cours, anapath en cours.

Scanner thoracique post ponction : Épanchement pleural droit de moyenne abondance avec atélectasie au contact. Condensation du poumon droit prédominant au lobe inférieur gauche associée à du verre dépoli et des micronodules centro-lobulaires. Adénomégalies de la loge de Baréty de 17 mm de petit axe. Adénomégalies axillaires.

Au total, on retrouve du verre dépoli associées à des septa interlobulaires épaissis avec épanchement pleural unilatéral droit.

Les hypothèses étant un oedème pulmonaire à vacuo post-drainage ou un oedème aigu pulmonaire unilatéral dans un contexte de cardiopathie à FEVG préservée. Une étiologie infectieuse est évoquée en 3ème intention.

Transfert en pneumologie pour suite de la prise en charge

Examen clinique :

Poids 50 kilos, SpO2 94% sous 1L, FR 16/min, FC 88 bpm, TA 120/95

Eupnéique sous 1 L/min O2, Abolition du MV à droite, Crépitants en base gauche

Bruits du coeur réguliers, pas de souffle, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ni gauche

Abdomen souple, indolore, bruits hydroaériques bien perçus, pas de troubles du transit

Conscient et orienté dans le temps et l'espace

Examens complémentaires :

Biologie 02/09 : PNN 4.5 g/dl, Hb 7.6 g/dl, VGM 75, réticulocytes 25 g/L, créatinémie 190 µmol/l, pas d'anomalie du bilan hépatique, CRP 15

Radiographie de thorax de contrôle le 02.09 : pas d'épanchement pleural visualisé.

Radiographie du thorax de contrôle du 09.09 : émoussement du cul de sac pleural droit.

Evolution dans le service

Suite de prise en charge pour épanchement pleural droit chez un patiente atteinte d'un cancer du sein métastatique à l'os, aux poumons et envahissement médullaire, sous hormonothérapie palliative.

Sur le plan respiratoire:

Ponction pleurale droite au SAU de 4 L d'un liquide sérohématique, exsudatif. Oedème à vacuo oxygénoréquérant au décours jusqu'à 3 L/min O2, sevré le 06.09.20.

Sur le plan étiologique :

- Pas d'argument pour une cause infectieuse : patient apyrétique, bactériologie du liquide pleural négatif.

- Pas d'arguments pour une décompensation cardiaque: caractère unilatéral de l'épanchement, pas de signes de décompensation cardiaque cliniques.

- Pas d'arguments pour une embolie pulmonaire : patient anticoagulé curatif au long cours.

- Principale hypothèse : localisation secondaire du cancer du sein droit. Envoi en anatomopathologie : cellules carcinomateuses, pas de matériel suffisant pour les typer. CA15.3 se majorant de 300 à 750 ug/L entre mars et septembre 2020.

Relais de l'APIXABAN par LOVENOX 5000 UI SC matin et soir durant l'hospitalisation puis reprise de l'APIXABAN 24h avant sa sortie.

Sur le plan oncologique :

Cancer du sein métastatique à l'os et aux poumons avec envahissement médullaire, sous hormonothérapie palliative, suivi par Dr BOULOT.

CA 15.3 du 03.09 : 730 ug/L (300 en mars 2025).

Anatomopathologie du liquide pleural : cellules carcinomateuses, pas de matériel suffisant pour les caractériser.

Contact de l'oncologue référent: Décision de soins palliatifs exclusifs. Patient déjà intégré à un réseau de soins palliatifs. Retour à domicile avec organisation d'une HAD palliative. Demande anticipée d'USP.

Sur le plan néphrologique :

Insuffisance rénale aiguë sur chronique avec créatininémie à 190 umol/L (130 umol/L) d'allure fonctionnelle sur déshydratation extracellulaire. Suspension du RAMIPRIL. Contrôle à 48h : baisse de la créat à 160 umol/L. Pas de reprise du ramipril.

Sur le plan hématologique :

Anémie à 6.9 g/dL normocytaire. Bien tolérée. Pas de dyspnée, pas de tachycardie, pas de douleur thoracique. Un bilan d'anémie trouve une carence martiale d'origine inflammatoire.

Notez bien, qu'un envahissement médullaire du cancer du sein prouvé sur myélogramme en mars 2020.

Transfusion prudente de 2 CGR le 06.09.25. Rendement transfusionnel satisfaisant avec Hb de contrôle à 9.7 g/dL.

Traitement de sortie

APIXABAN 2,5 mg : 1 comprimé le matin et soir

MOVICOL 1 à 2 sachets le matin si constipation

DAPAGLIFLOZINE 10 mg : 1 comprimé le matin

SPECIAFOLDINE 5 mg : 1 cp le soir

MIRTAZAPINE 15 mg : 1 comprimé le soir

MÉLATONINE LP 2 mg : 2 cp le soir si besoin

ZOPICLONE 3.75 mg : 1 comprimé au coucher si besoin

PARACÉTAMOL 1 g toutes les 6h si douleur

TAMOXIFENE 20 mg : 1 cp le matin

Conclusion

Patiente de 43 ans hospitalisée pour insuffisance respiratoire aigue dans un contexte de progression pleurale d'un carcinome mammaire métastatique en soins palliatifs exclusifs.

Sevrage de l'oxygénothérapie au décours de l'évacuation pleurale.

Retour en HAD palliative avec mise en place d'un réseau soins palliatifs.

Signataire : Dr Victory Harmann.