Compte rendu d'hospitalisation

Service de Néphrologie

Monsieur Didier Trieste, 60 ans, est hospitalisé dans le service de Néphrologie du 15 octobre au 22 novembre.

Motif d'hospitalisation

Coma.

Antécédents médicaux

-   Insuffisance rénale terminale d'origine indéterminée, hémodialysé depuis mars 2024, inobservance répétée aux séances.

-   Hypertension artérielle.

-   Diabète de type II.

-   Cardiomyopathie dilatée d'origine éthylique.

-   3 épisodes de pancréatite aiguë d'origine alcoolique.

-   Plusieurs épisodes de crises convulsives sur sevrage éthylique.

-   Rectorragies d'origine indéterminée en 2025 (refus de explorations par le patient).

-   2 intoxications médicamenteuses volontaires (2012 et 2016).

Antécédents chirurgicaux

-   Pose de cathéter tunnelisé en mars 2024.

-   Anévrisme cérébral radio-embolisé en 2021.

-   Fracture 2 doigts de la main en 2004, traité orthopédiquement.

-   Phlegmon main droite opéré en 2008.

-   Pyélonéphrite obstructive avec montée de JJ en janvier 2024.

Antécédents familiaux

Inconnus.

Allergies

Poils de chat.

Mode de vie

Patient vivant en foyer, ne travaille pas. A une fille avec qui il n'a plus de contact. Intoxication alcoolo-tabagique chronique non sevrée (pour le tabac environ 80 PA).

Traitement à l'entrée

LERCAN 20 mg/j, EUPRESSYL 60 mg/j, LASILIX 1g/j, TRIATEC 10 mg/j, TOUJEO 50 UI/j, UMULINE 15 à chaque repas.

En séance: ARANESP 130 µg tous les 15 jours, FER MYLAN 1/semaine, UVEDOSE 100.000/m, LOVENOX 0,2 ml.

Histoire de la maladie

Patient hémodialysé chronique depuis 1 an et demi, inobservant et ne s'étant pas présenté en séance depuis fin septembre.

Le 14 octobre, le patient est retrouvé au sol chez lui (durée de station méconnue), comateux (Glasgow 8). Transfert aux urgences via le SMUR :

-   Pression artérielle 120/74 mmHg, hyperthermie à 38,2°, SpO2 94% sous 5L. Hyperglycémie HI avec cétonémie à 3,2 mmol/l.

-   Patient comateux, Glasgow 8, pas de signe de focalisation neurologique, stigmate de traumatisme crânien avec hématome frontal droit. Absence d'autre complication traumatique. Patient cachétique, présence d'oedèmes des membres inférieurs avec un foyer de crépitants en base droite.

-   Biologiquement, créatininémie à 1258 µmol, urée 75 mmol/l, hyperkaliémie à 8 mmol/l, acidose métabolique à 11 mmol/l, syndrome inflammatoire avec CRP à 172 mg/l, leucocytose à 29 G/L. Le gaz du sang confirme l'acidose métabolique avec pH à 7,18, HCO3 12 mmol, PO2 62 mmHg, PCO2 55 mmHg, lactates 4,2 mmol. La recherche de toxines est négative.

-   Sur l'ECG, présence d'ondes T amples pointues et diffuses sans autre signe d'hyperkaliémie.

-   La radiographie de thorax note un foyer de condensation basale droite.

-   Le scanner cérébral met en évidence l'hématome cutané frontal droit, sans saignement intracrânien, avec d'événement ischémique récent.

Traitement initial par INSULINE-GLUCOSE, antibiothérapie par TAZOCILLINE et transfert en Néphrologie pour hémodialyse.

Examen clinique :

Pression artérielle 108/72 mmHg, fréquence cardiaque 115 bpm, SpO2 91% sous 5L, T°38.4.

Examen général : asthénie, cachexie.

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers avec souffle systolique, absence de signe de décompensation cardiaque hormis de fins oedèmes des membres inférieurs.

Examen respiratoire : frein expiratoire, oxygénodépendance à 5Lmin, ronchi diffus, doute sur un foyer de crépitants en base droite.

Examen abdominal : abdomen souple dépressible indolore, pas de trouble du transit.

Examen uro-néphrologique : sonde vésicale en place, urines concentrées. Cathéter tunnelisé jugulaire droit, pansement souillé.

Examen neurologique : G9 (Y3, V2, M4), pas de signe de focalisation, pas de syndrome cérébelleux, pupilles intermédiaires et réactives.

Examens complémentaires :

Fonction rénale : créatininémie à 1258 µmol/l, urée 75 mmol/l.

Ionogramme sanguin : natrémie à 130 mmol/l, kaliémie à 8 mmol/l, bicarbonatémie à 11 mmol/l, calcémie à 1,6 mmol/l, phosphatémie à 4,1 mmol/l, protides à 50 g/l.

NFS : hémoglobine à 8,4 g/dl, leucocytes à 29 G/L faite de 87% de PNN, plaquettes à 732 G/L.

CRP à 172 mg/L.

Bilan hépatique : cytolyse à 4N (prédominant sur les ASAT), cholestase 3N, TP 64%.

Recherche de toxiques négative.

Gaz du sang : pH à 7,18, HCO3 12 mmol, PO2 62 mmHg, PCO2 55 mmHg, lactates 4,2 mmol.

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique

-   Tableau de coma initial d'origine vraisemblablement mixte sur l'urémie, le sepsis, l'acidose mixte. A posteriori, le patient dit présenter une amnésie des faits ; une prise de toxique (non recherchée sur le panel standard) ou une origine post critique (sur sevrage éthylique?) ne peuvent être éliminées.

-   Amélioration progressive (après plusieurs jours) de l'état neurologique après dialyse, antibiothérapie et insulinothérapie. A noter que le toucher rectal et la ponction lombaire (réalisés à J2) étaient normaux.

Sur le plan néphrologique

-   Hémodialyse initiale sur cathéter tunnelisé permettant de juguler les troubles métaboliques et de corriger (partiellement) l'état neurologique.

-   Poursuite des séances de dialyse par la suite sur un rythme de trois par semaine.

-   Hypocalcémie et hyperphosphatémie traitées par CALCIDIA et RENAGEL.

Sur le plan infectieux

-   Suspicion initiale de pneumopathie d'inhalation dans le contexte de station au sol prolongée. Réalisation de principe d'hémocultures différentielles (à J1, réalisées sous antibiothérapie) et d'une ponction lombaire (à J2 devant la stagnation de l'état neurologique) revenant négatives.

-   Amélioration du sepsis sous TAZOCILLINE, arrêtée à J7.

Sur le plan endocrinologique

-   Acidocétose diabétique à l'admission traitée par insulinothérapie IVSE, arrêtée à J2 avec reprise d'un schéma basal-bolus.

-   Cétose de jeun au décours traitée par G10 et insuline.

-   Déséquilibre chronique de diabète avec HbA1C à 9,7% pour lequel nous identifions une inobervance de l'insuline rapide au domicile. Reprise de l'éducation thérapeutique.

Sur le plan digestif

-   Récidive de rectorragie en hospitalisation, avec déglobulisation ayant nécessité la transfusion de 4 culots globulaires sur l'ensemble du séjour.

-   Refus répété du patient d'explorations endoscopiques, finalement acceptées le 2 novembre. La fibroscopie oesogastroduodénale ainsi que la coloscopie du 5 novembre se sont avérées sans particularité. L'hypothèse d'angiodysplasies a été évoquée, une VCE a été proposée au patient, qui la refuse.

-   Majoration des supplémentations martiales et en EPO.

-   Hémoglobine stabilisée autour de 10,5 g/dl en fin de séjour.

-   Enfin, amélioration spontanée du bilan hépatique, sans cause retrouvée. Réalisation d'une échographie hépatique révélant une stéatose hépatique sans dysmorphie.

Sur le plan nutritionnel

-   Dénutrition sévère avec albuminémie à 21 g/l, pré-albuminémie non dosable.

-   Refus de la nutrition entérale par le patient, traitée par CNO 2/j et nutrition parentérale en séance.

Sur le plan addictologique

-   Sevrage tabagique et éthylique en hospitalisation, avec le renfort de l'équipe d'addictologie.

-   Le patient n'a pas toléré le sevrage tabagique (malgré les patchs, refus des gommes), avec une fugue du service le 16 novembre pour s'acheter des cigarettes.

-   Sevrage éthylique maintenu en hospitalisation.

Sur le plan locomoteur

-   Désadaptation à l'effort et difficultés à la marche dans le contexte d'hospitalisation prolongée.

-   Dans ce contexte décision d'orientation vers un service de Soins de Suites et Réadaptation, acceptée par le patient. Malheureusement, patient refusé de l'ensemble des centres.

-   Rééducation réalisée donc dans le service avec le kinésithérapeute, permettant un retour progressif à un niveau d'autonomie autorisant un retour au domicile le 22 novembre.

Le patient sera revu par l'équipe de dialyse lors de sa prochaine séance programmée le 25 novembre.

Traitement de sortie

LERCAN 20 mg/j, EUPRESSYL 60 mg/j, LASILIX 1g/j, TRIATEC 10 mg/j, TOUJEO 56 UI/j, UMULINE 8-12 UI à chaque repas, RENAGEL 800 mg 2 le midi et le soir, CALCIDIA 1/j, PRINCI B 2/j, VALIUM 10 mg si besoin, CLINUTREN HP/HC 2/j.

En séance: ARANESP 100 µg par semaine, FER MYLAN 2/semaine, UVEDOSE 100.000/m, OLIMEL 1500 ml/séance, LOVENOX 0,4 ml.

Conclusion

Coma d'origine mixte et d'évolution favorable après hémodialyse, antibiothérapie et traitement de l'acidose.

Pneumopathie d'inhalation traitée par TAZOCILLINE.

Encéphalopathie urémique en lien avec une inobservance de l'hémodialyse.

Acidose métabolique d'origine mixte (insuffisance rénale, lactique, cétosique).

Déséquilibre chronique de diabète.

Déglobulisation sur rectorragie avec bilan endoscopique normal, hypothèse d'angiodysplasie avancée (refus de la VCE par le patient).

Transfusion de 4 culots globulaires.

Dénutrition sévère.

Échec du sevrage tabagique, sevrage éthylique réalisé.

Rééducation en hospitalisation permettant un retour au domicile.

Signataire : Dr Liudmila Gosseau.