Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Madame Brigitte Dequoy a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 17/07/2025 au 28/07/2025.

Motif d'hospitalisation : Pneumopathie aiguë fébrile résistante à deux lignes de traitements antibiotiques chez une femme de 85 ans.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   ACFA, anticoagulée par ELIQUIS

-   HTA

-   Maladie aortique

-   Pas d'allergie connue

Mode de vie : femme de 85 ans, veuve, retraitée ancienne agricultrice, vivant seule dans une maison à étage. 1 fille vivant à Foix. Autonome pour les actes de la vie quotidienne. Pas d'antécédent de consommation éthylo-tabagique. Pas d'antécédent personnel ni familial de tuberculose. Pas de matériel étranger. Pas de voyage à l'étranger. Pas de notion de contage. Contact avec des animaux : grange à domicile infestée de rats. Activité de jardinage sans notion d'effraction cutanée, notion de lapins sur son terrain.

Traitement à l'entrée

-   ELIQUIS 2,5 mg matin et soir

-   BISOPROLOL 2,5 mg matin

-   PARACETAMOL 1g si besoin, max x3/jour

-   AUGMENTIN 1g/125 mg x3/jour reçu du 05/07 au 10/07

-   CLARITHROMYCINE 500 mg matin et soir reçu du 10/07 au 17/07

Histoire de la maladie

Tableau de fièvre à prédominance vespérale (maximum 38,5°C), associée à de la toux et des expectorations productives, évoluant depuis le 1er juillet.

Son médecin traitant le Dr SCHMIDT la met sous AUGMENTIN 1gx3/jour à partir du 5 juillet, bien pris par la patiente, mais n'ayant aucun effet sur la symptomatologie (persistance de la fièvre et de la toux à l'identique).

Elle reconsulte son médecin traitant le 10 juillet, qui lui prescrit de la CLARITHROMYCINE 500 mg x2/jour, bien prise par la patiente, mais là aussi n'ayant pas eu d'effet ni sur la fièvre ni sur les symptômes respiratoires.

Une radiographie thoracique de face est réalisée le 15 juillet, qui retrouve une volumineuse condensation pulmonaire en base droite.

Le Dr SCHMIDT nous contacte le 16 juillet pour solliciter une prise en charge en hospitalisation, en nous indiquant suspecter une tuberculose pulmonaire.

Mme D. est hospitalisée dans ce contexte dans notre service le 17 juillet.

A l'interrogatoire, la patiente rapporte avoir nettoyé sa grange infestée de rats dans la semaine précédant l'apparition des symptômes.

Examen clinique à l'entrée

TA 113/85, FC 89 bpm, température 38,5°C, FR 22/min, saturation 93% AA remontant à 97% sous O2 1L/min aux lunettes, GCS 15, orientée dans le temps et l'espace

Poids d'entrée 55 kgs (poids habituel 57 kgs), taille 1m60 (IMC 21,5)

AEG, asthénie, anorexie, OMS 2. Fièvre à prédominance vespérale, frissons x 2/jour environ, absence de sueurs nocturnes

Auscultation cardiaque : bruits du coeur irréguliers, souffle diastolique au foyer aortique accessoire et souffle systolique au foyer aortique principal râpeux, connus. Pas de signe d'ICG ni d'ICD. Mollets souples indolores sans oedème

Douleurs thoraciques vagues, toux productives d'expectorations couleur marron. Auscultation pulmonaire : volumineux foyer de crépitants suspendu à mi-champ droit

ASDI, pas d'HPMG ni de SPMG, pas de trouble du transit, pas de SFU

Examen neurologique sans particularité, absence de syndrome méningé

Aires ganglionnaires libres

Pas de lésion cutanée, notamment pas d'ulcération

ECG d'entrée : ACFA, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation

Examens complémentaires

-   Biologie

    -   Hb 12,7 g/dL, plaquettes 250 G/L, leucocytes 13 G/L, PNN 10,4 G/L, lymphocytes 2,5 G/L, absence d'éosinophilie

    -   Na 133, K 4,2, urée 8,0 mmol/L, créatinine 68 µmol/L (DFG 85 mL/min), TGO 2N, TGP 3N, GGT 5N, PAL 2N, Bilirubine totale 15 µmol/L

    -   Cycle de troponine négatif

    -   CPK normales, LDH normales

    -   Albuminémie 36 g/L

    -   EPP normale, absence d'hypogammaglobulinémie

-   Microbiologie

    -   Hémocultures (17/07) : stériles

    -   ECBC (17/07) : > 25 leucocytes/champ, 10-25 cellules épithéliales/champ, culture négative

    -   Antigénurie légionellose négative

    -   BK crachats (18-20/07) : PCR M. tuberculose négative ; examen direct : absence de BAAR ; cultures mycobactériologiques en cours

    -   Refus de la patiente d'effectuer un fibro-LBA

    -   PCR F. tularensis sur expectoration (18/07) positive

    -   Sérologie F. tularensis en cours

    -   Sérologie VIH négative

-   TDM TAP injecté (17/07): condensation pulmonaire localisée au lobe moyen du poumon droit, avec bronchogramme aérique. Absence d'excavation. Adénopathies médiastinales hilaires bilatérales, la plus grosse mesurant 3 cm de diamètre, non compressives, à centre hypodense (évocateur de nécrose). Absence de foyer infectieux à l'étage abdomino-pelvien.

Evolution dans le service

Pneumopathie aiguë du lobe moyen associée à des adénopathies médiastinales bilatérales, résistante à deux lignes d'antibiothérapie bien conduites par AUGMENTIN 5 jours puis ZECLAR 7 jours. L'exposition aux rongeurs nous dirige vers l'hypothèse d'une tularémie pulmonaire, confirmée le 21 juillet par la PCR Francisella tularensis revenant positive sur l'expectoration envoyée au laboratoire de bactériologie. Le prélèvement est envoyé au CNR Tularémie à Grenoble pour confirmation et typage. Rétrospectivement, la patiente nous indique qu'il y a eu plusieurs cas de tularémie dans sa vallée de l'Ariège au cours des dernières années.

Une antibiothérapie par DOXYCYCLINE 200 mg/jour PO a été instaurée le 18 juillet, à poursuivre pour une durée totale de 21 jours. Nous avons expliqué à la patiente la nécessité de prise de la DOXYCYCLINE pendant un repas avec un grand verre d'eau sans se recoucher dans l'heure suivant la prise, afin d'éviter la survenue d'ulcérations oesophagiennes. Nécessité également de photoprotection. La DOXYCYCLINE est pour le moment bien tolérée par la patiente.

L'évolution clinique sous DOXYCYCLINE est progressivement favorable, avec apyrexie obtenue le 22 juillet, sevrage en O2 le 24 juillet, et diminution de la CRP sur les biologies de contrôle (CRP à 46 mg/L le 26 juillet).

Déclaration obligatoire du cas de tularémie effectuée auprès de l'ARS 31 le 22 juillet 2025. Nous indiquons à la patiente la nécessité de dératisation de son domicile afin d'éviter la survenue d'autres cas de tularémie.

Un isolement Air avait été mis en place à l'admission de la patiente dans l'éventualité d'une tuberculose pulmonaire ; cet isolement a été levé le 21 juillet devant le diagnostic de tularémie posé.

Mme D. regagne son domicile le 28 juillet 2025.

Traitement de sortie

-   DOXYCYCLINE 100 mg : 2 comprimés à prendre le midi pendant le repas avec un grand verre d'eau, ne pas se coucher dans l'heure suivant la prise ; jusqu'au 8 août 2025 puis stop

-   ELIQUIS 2,5 mg matin et soir

-   BISOPROLOL 2,5 mg matin

-   PARACETAMOL 1g si besoin

Surveillance biologique x 1/semaine par IDE à domicile (NFS CRP ionogramme créatinine, bilan hépatique) qui nous sera adressée directement par le laboratoire

Conclusion

-   Tularémie pulmonaire et ganglionnaire médiastinale chez une femme de 85 ans exposée à des rongeurs

-   Evolution favorable sous antibiothérapie par DOXYCYCLINE prescrite pour une durée totale de 21 jours

-   Déclaration obligatoire réalisée auprès de l'ARS 31

-   Consultation SMIT de suivi prévue le 25 août 2025 à 14h30 avec le Dr FRENAT