Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Darrel Purczynski, 52 ans, est hospitalisé dans le service de pneumologie du 3 au 7 mars 2025 pour pneumothorax spontané gauche.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée et douleur thoracique gauche.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   HTA

-   Dyslipidémie

Chirurgicaux :

-   Appendicectomie à l'âge de 12 ans

-   Fracture tibia droit traitée chirurgicalement à 20 ans

Familiaux :

-   Père : BPCO, infarctus du myocarde à 55 ans

-   Mère : Asthme

Allergie : Non connue.

Mode de vie : Il vit avec son épouse dans une maison avec 1 étage. Il a 3 enfants.

Il fume 20 cigarettes manufacturées par jour depuis l'âge de 20 ans soit 32 PA. Pas de consommation de cannabis ni d'alcool.

Il travaille comme manutentionnaire. Il ne pratique pas de sport.

Traitement à l'entrée

Ramipril 5 mg 1 comprimé le matin

Tahor 40 mg 1 comprimé le soir

Histoire de la maladie

Le 3 mars, il présente une douleur thoracique gauche alors qu'il était en train de regarder la télévision, associée à un essoufflement.

Il consulte les urgences du CHU dans ce contexte.

Aux urgences,

Examen clinique :

Tension artérielle 124/61 mmHg, pouls 75 bpm, SpO2 à 93% en air ambiant, fréquence respiratoire 20/ min, température 36,5°C.

-   Examen cardiovasculaire : douleur thoracique gauche, bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pouls périphériques perçus. Pas de marbrure.

-   Examen pneumologie : Dyspnée de repos, pas de signe de détresse respiratoire, pas de toux ni expectoration, murmure vésiculaire diminué à gauche, pas de bruit surajouté.

-   Examen abdomino pelvien : Pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, abdomen souple dépressible et indolore.

-   Examen neurologique : G15, orienté, pas de déficit sensitivomoteur.

Examens complémentaires :

-   L'ECG s'inscrit en rythme sinusal, sans trouble de la conduction ni de la repolarisation.

-   Bilan biologique : pas de trouble ionique, créatinine normale à 55 µmol/L. Le cycle de troponines est négatif (20 puis 18 ng/L). Il n'y a pas de syndrome inflammatoire biologique.

-   La radiographie thoracique montre un pneumothorax complet gauche.

Il est transféré dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.

Evolution dans le service

Sur le plan pneumologique :

Il bénéficie de la mise en place d'un drain thoracique 12 Fr en axillaire sous contrôle échographique. Le contrôle de la radiographie thoracique après drainage montre un drain en place, avec une ré-expansion pulmonaire incomplète motivant la mise en aspiration à -20 cmH2O.

La radiographie pulmonaire du 5 mars montre un poumon à la paroi, permettant le passage du drain en débit libre, puis épreuve de clampage le 6 mars.

La radiographie du 7 mars montre toujours un poumon à la paroi, permettant le retrait du drain.

Le patient rentre à domicile avec les consignes de reconsultation (récidive douleur, dyspnée, ...) et explication des contre-indications à la plongée sous-marine.

Il bénéficiera d'une consultation de pneumologie à distance avec réalisation d'un scanner thoracique et EFR complet au vu de son tabagisme.

Sur le plan général :

Il bénéficie d'une antalgie par PARACETAMOL 1 g toutes les 6h et ACTISKENAN 5 mg toutes les 4h.

Aide au sevrage tabagique avec prescription de patch de NICOTINE 21 mg, et gomme de NICOTINE 2 mg.

Traitement de sortie

PARACÉTAMOL 1 g toutes les 6 heures si besoin

RAMIPRIL 5 mg 1 comprimé matin

TAHOR 40 mg 1 comprimé soir

Conclusion

Patient de 52 ans hospitalisé pour premier épisode d'un pneumothorax spontané gauche, drainé.

Bilan pneumologique à distance avec scanner thoracique et EFR.

Aide au sevrage tabagique.

Arrêt de travail.

Signataire : Dr Raymond Floribert.