Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patient Monsieur Styve Artis, 63 ans, a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 01/08/2025 au 13/08/2025.

Motif d'hospitalisation : Méningite purulente à Pneumocoque.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Pancréatite aiguë alcoolique (2013)

-   Retard mental

-   Appendicite

-   Cholestéatome ; antécédent d'otites droites. Suivi ORL Dr LAMOUX

-   Allergie : aucune

Mode de vie

Homme de 63 ans, agriculteur, célibataire sans enfant, vivant dans une maison avec ses parents.

Matériel étranger en place : aucun

Contact avec animaux : bovins

Consommation éthylique ½ bouteille de vin rouge/jour ; pas de consommation de tabac

Pas de voyage à l'étranger

Pas de relations sexuelles à risque

Pas d'antériorité de traumatisme crânien

Statut vaccinal : à jour dTP

Traitement à l'entrée : aucun

Histoire de la maladie

Patient amené aux urgences le 01/08 matin par ses parents devant une apparition brutale de céphalées intenses et d'une fièvre à 40°C, avec un patient prostré, photophobe et tenant des propos incohérents.

A l'examen au SAU (10h), syndrome méningé, notion d'otite droite depuis 72h, patient GCS 13 (perte de 1 point sur l'ouverture des yeux et la réponse verbale), pas de DSM focal. La biologie retrouve un syndrome inflammatoire important avec une CRP à 230 mg/L. Une ponction lombaire est réalisée en urgence (11h30), retrouvant un LCS macroscopiquement purulent, envoyé en cyto/bactério/biochimie. Un avis téléphonique est pris auprès du SMIT, préconisant l'instauration de CEFOTAXIME 4gx6/jour IV (soit 300 mg/kg/jour) + DEXAMETHASONE 10 mgx4/jour IV débutés à 12h15, et la prise d'un avis ORL en urgence. Mise en place également de précautions gouttelettes. Mr A. est hospitalisé dans le service de soins intensifs de maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique :

TA 158/79, FC 105 bpm, température 38,5°C, Sat 100% AA, FR 14/min, GCS 13 (E3 + M5 +V5), pas de marbrures

Poids d'entrée 80 kgs pour une taille de 1m85 (IMC 23,4).

Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de palpitations. Auscultation cardiaque : bruits du cœur réguliers, pas de souffle cardiaque, pas de signe d'ICG ni ICD. Mollets souples indolores sans OMI.

Pas de SF respiratoire. Auscultation pulmonaire claire, sans foyer de crépitants.

ASDI pléthorique, pas de trouble du transit, pas de défense ni de contracture. Pas d'HPMG ni de SPMG. Pas d'ictère, pas de signe d'hépatopathie chronique.

Pas de SF urinaire.

Absence d'éruption cutanée, absence de purpura.

Aires ganglionnaires libres.

Pas d'arthrite, pas de douleur à la pression des épineuses rachidiennes, pas de douleur osseuse.

Au plan neurologique, patient céphalalgique avec EVA 8/10, prostré dans son lit, décrit une photophobie et une phonophobie. Syndrome méningé avec raideur nucale, signe de Kernig et de Brudzinski positifs. Pas de DSM focal, pas de syndrome pyramidal, pas d'anomalie des paires crâniennes, notamment pas de paralysie faciale.

Au plan ORL, douleur auriculaire droite, otoscopie : otite moyenne aiguë droite purulente bombée. Pas de douleur à la pression de la mastoïde droite. Pas de douleur sinusienne, pas de rhinorrhée ni d'otoliquorrhée de liquide clair évocateur de LCS.

ECG d'entrée : rythme régulier sinusal, normoaxé, pas de trouble de conduction ni de la repolarisation.

Examens complémentaires :

• Biologie :

◦ Hb 14,4 g/dL, VGM 102, leucocytes 18 G/L, PNN 14,5 G/L, lymphocytes 3,0 G/L, plaquettes 177 G/L ; bilan d'hémostase normal (TP 78%, ratio de TCA 0,90, fibrinogène 4,5 g/L)

◦ Na 133, K 3,9, urée 8,9 mmol/L, créatinine 87 µmol/L (DFG 84 mL/min), TGO 2N, TGP 1,5N, PAL 3N, GGT 3N, bilirubine totale 20 µmol/L, albuminémie 38 g/L, LDH normales,

◦ CRP 232 mg/L

◦ Calcémie normale 2,34 mmol/L, phosphore 0,88 mmol/L

◦ Dosages de vitamines B9 et B12 normaux

◦ Glycémie à jeûn 1,05 g/L ; HbA1c normale à 6,2%

◦ EPP : gammaglobulines normales à 12,5 g/L, absence de pic en immunofixation ; dosage des CLL sériques normal

• Microbiologie :

◦ Hémocultures d'entrée (01/08) positives à Streptococcus pneumoniae (bas niveau de résistance à la PÉNICILLINE G avec CMI à 0,5, sensible AMOXICILLINE avec CMI = 0,25, CEFTRIAXONE avec CMI = 0,125, résistant MACROLIDES, sensible LEVOFLOXACINE et MOXIFLOXACINE)

◦ Hémocultures de contrôles le 03/08 : négatives

◦ Ponction lombaire (01/08) : LCS macroscopiquement purulent ; cytologie : 104 éléments nucléés/mm3 ; biochimie : hyperprotéinorachie à 2 g/L, hypoglycorachie à 0,2 g/L avec ratio LCS/sang = 0,2 ; examen direct bactériologique positif à Cocci Gram plus en diplocoques, identification : Streptococcus pneumoniae (même antibiogramme que les hémocultures). Antigène pneumocoque sur LCS positif. PCR Listeria négative.

◦ Liquide de paracentèse (02/08) : positif en culture à S. pneumoniae (même antibiogramme)

◦ PCR triplex nasopharyngée (01/08) négative Grippe/VRS/Covid-19

◦ Sérologies VIH, VHB, VHC négatives

• TDM cérébrale injectée (01/08) : réhaussement diffus des méninges en faveur d'un processus inflammatoire à ce niveau. Absence d'abcès cérébral ou d'empyème intra-crânien. Bonne perméabilité des sinus veineux, absence d'arguments pour une thrombophlébite cérébrale septique. Au plan ORL, absence de comblement sinusien, absence de comblement mastoidien. Examen ne pouvant écarter la présence d'une brèche ostéo-méningée, à rechercher par un TDM dédié.

• IRM encéphalique injectée (05/08) : Absence de lésion parenchymateuse ischémique ou hémorragique. Bonne perméabilité des sinus veineux. Réhaussement diffus des méninges en faveur d'un processus inflammatoire à ce niveau. Absence d'abcès cérébral ou d'empyème intra-crânien. Conclusion : absence d'arguments pour une thrombophlébite septique cérébrale ni pour une vascularite cérébrale infectieuse.

• EEG (05/08) : tracé globalement ralenti. Absence d'anomalie focale.

Evolution dans le service

1.  Sur le plan infectiologique

Méningite aiguë purulente à Pneumocoque, avec bactériémie associée, sur porte d'entrée ORL. Les précautions gouttelettes ont été levées à identification du Pneumocoque. L'antibiothérapie initiale par CEFOTAXIME 24g/jour IV (300 mg/kg/jour) a été diminuée à 16 g/jour IV (200 mg/kg/jour) le 03/09 à obtention de l'antibiogramme, et poursuivie sur VVP pour un total de 10 jours (soit jusqu'au 10 août inclus). La corticothérapie par DEXAMETHASONE 10 mgx4/jour IV a été poursuivie pour un total de 4 jours (jusqu'au 4 août inclus). L'évolution est favorable sur le plan infectieux, avec apyrexie dès le 3 août, et décroissance de la CRP (21 mg/L le 12 août).

Le bilan à la recherche de facteurs généraux favorisants de l'infection invasive à pneumocoque est revenu négatif (sérologie VIH négative, absence d'hypogammaglobulinémie sur l'EPP, absence de diabète sous-jacent).

Une vaccination anti-pneumocoque est prescrite (PREVENAR 20, une dose IM), à réaliser dans un mois à distance de l'épisode infectieux aigu (pas de nécessité de rappel).

2.  Sur le plan ORL

Réalisation d'une paracentèse en urgence pour l'OMA droite par l'ORL d'astreinte Dr FANCHON. Le liquide de paracentèse revient également positif à Pneumocoque. Après discussion avec le Dr LAMOUX, ORL référent du patient, il est proposé de réaliser un TDM osseux crânien pour rechercher une brèche ostéoméningée sous-jacente. Le Dr LAMOUX reverra en consultation le patient le 15 septembre (13h45) pour discuter d'une chirurgie pour le cholestéatome à distance de l'épisode infectieux aigu.

3.  Sur le plan neurologique

Ralentissement psychomoteur les premiers jours de la prise en charge, s'accentuant à J5 à l'arrêt de la corticothérapie, avec survenue d'hallucinations auditives. Une IRM encéphalique et un EEG sont réalisés en urgence, dédouanant la présence d'une vascularite infectieuse cérébrale ou d'une épilepsie sous-jacente. Le ralentissement psychomoteur et les hallucinations sont probablement dues à la méningite purulente et/ou aux fortes doses de bêta-lactamines utilisées. L'évolution est par la suite lentement favorable, avec disparition des hallucinations auditives le 8 août, et amélioration de l'état de vigilance. Reprise d'une autonomie progressive avec l'aide du kinésithérapeute du service. Après avis auprès de l'équipe de neurologie, un suivi par un neuropsychologue est recommandé (RDV de consultation en externe le 20 août à 9h30).

4.  Sur le plan général

Survenue de glycémies élevées entre 2 et 2,8 g/L sous DEXAMETHASONE fortes doses, résolutives avec la mise en place d'un protocole d'insulinothérapie rapide par NOVORAPID. L'HbA1c dosée est à 6,2%, en défaveur d'un diabète sous-jacent. Les glycémies se sont normalisées par la suite avec l'arrêt de la DEXAMETHASONE.

Mr A. regagne son domicile le 13 août 2025.

Traitement de sortie

-   PARACETAMOL 1gx3/jour si besoin

-   PREVENAR 20 : 1 injection à réaliser dans 1 mois (début septembre 2025)

-   Arrêt de travail 15 jours

Conclusion

-   Méningite purulente bactériémiante à Pneumocoque sur porte d'entrée ORL à type d'otite moyenne aiguë droite sur otite moyenne chronique cholestéatomateuse. Evolution favorable sous antibiothérapie par CEFOTAXIME IV pendant 10 jours, corticothérapie par DEXAMETHASONE IV pendant 4 jours, et paracentèse en urgence.

-   Ralentissement psychomoteur et hallucinations auditives favorisées par la méningite +/- une encéphalopathie aux bêta-lactamines. Absence d'argument pour une vascularite cérébrale ni pour une épilepsie sous-jacentes. Récupération progressive dans les suites. Proposition de suivi neuropsychologique en externe

-   Diabète cortico-induit sous DEXAMETHASONE IV fortes doses, résolutif avec protocole d'insulinothérapie rapide

-   Consultation de suivi ORL prévue le 15 septembre 2025 à 13h45 avec le Dr LAMOUX, avec TDM osseux crânien à réaliser en externe auparavant (recherche de brèche ostéoméningée).

-   Vaccination anti-pneumocoque par PREVENAR 20 à prévoir dans 1 mois.

Signataire : Dr Candido Yenokyan.