Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Madame Elline Thamotharampillai, 70 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 3 au 8 janvier 2025.

Motif d'hospitalisation
Claudication intermittente progressive des membres inférieurs gauches avec limitation fonctionnelle et douleurs à la marche.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Sténose sévère de l'artère fémorale superficielle gauche, connue depuis 2022, suivie en chirurgie vasculaire, traitée par ballonnet avec pose d'endoprothèse périphérique.

-   Maladie rénale chronique stade 5 (néphropathie diabétique), dialysée trois fois par semaine (lundi mercredi samedi)

-   Diabète de type 2 insulino-traité depuis 2008, multi-compliqué : rétinopathie non proliférante, néphropathie diabétique, neuropathie périphérique distale. Dernière HbA1c connue (novembre 2024) : 7,6 %.

-   Hypertension artérielle essentielle, contrôlée par Ramipril 5 mg/j.

-   Hypercholestérolémie essentielle, sous Atorvastatine 20 mg/j.

-   Pontage coronarien antérieur en 2015, endoprothèse aorto-fémorale posée en 2020.

-   Allergies : non connue.

Mode de vie et autonomie

-   Vit à domicile, accompagnée pour les déplacements courts et la dialyse par ses enfants.

-   Mobilité limitée, utilise un déambulateur.

-   Indépendante pour la prise des médicaments et la communication.

-   Suivi hémodialytique 3×/semaine, assistance infirmière pour surveillance vasculaire locale si nécessaire.

Traitement à l'entrée

-   Insuline glargine 28 UI/j soir + insuline rapide avant les repas selon glycémie capillaire

-   Ramipril 5 mg/j

-   Atorvastatine 20 mg/j

-   Aspirine 75 mg/j

-   Aucun autre anticoagulant en cours

Histoire de la maladie

-   Novembre 2024 : aggravation progressive de la claudication intermittente gauche, douleurs à la marche de moins de 100 m, consultation en médecine vasculaire.

-   Décembre 2024 : bilan biologique en ville : HbA1c 7,6 %, créatinine 400 µmol/L, DFG <15 mL/min, cholestérol LDL 1,4 g/L.

-   Janvier 2025 : douleurs persistantes, limitation fonctionnelle accrue, pas de nécrose ni d'ulcération, pas de fièvre. Décision d'hospitalisation pour évaluation complète et optimisation médicale.

Examen clinique :

TA 140/78 mmHg, FC 80 bpm, FR 16/min, T° 36,6 °C, SpO₂ 96 %

Poids 72 kg, taille 1,65 m, IMC 26,5 kg/m²

Membre inférieur gauche : pouls fémoral et pédieux diminués, peau intacte, pas de coloration cyanotique, absence d'ulcération ou de nécrose

Mobilité limitée, assistance pour se lever et marcher

Neurologie : hypoesthésie distale bilatérale, ROT diminués aux membres inférieurs

Cardiovasculaire : rythme régulier, pas de souffle ni galop

Pulmonaire : MV bilatéral et symétrique, sans bruit surajouté

Abdomen : souple, indolore, pas de masse

Examens complémentaires :

NFS : Hb 11,2 g/dL, leucocytes 7,8 G/L, plaquettes 215 G/L

Créatinine 410 µmol/L, DFG <15 mL/min

NA+ 142 mmol/L, K+ 4,1 mmol/L

CRP 28 mg/L

HbA1c : 7,6 %

ECG : rythme sinusal régulier, pas d'arythmie

Écho-doppler artères fémorales et poplitées : sténose sévère gauche (fémorale superficielle), flux distal conservé, pas de thrombose.

Evolution dans le service

1/ Sur le plan vasculaire périphérique

-   Confirmation du diagnostic de sténose de l'artère fémorale superficielle gauche symptomatique avec claudication intermittente depuis 3 mois, aggravation récente de la distance de marche.

-   Pas de signes d'ischémie aiguë ou d'ulcérations distales.

-   Prise en charge médicale décidée : optimisation des facteurs de risque cardiovasculaire :

    -   Poursuite Aspirine 75 mg/j pour prévention secondaire.

    -   Atorvastatine augmentée à 40 mg/j pour LDL cible <1 g/L.

    -   Contrôle tensionnel strict : ramipril maintenu, ajustement possible si TA >130/80 mmHg.

    -   Recommandation de marche progressive quotidienne, kinésithérapie de renforcement et d'endurance.

2/ Sur le plan diabétologique

-   Diabète de type 2 insulino-traité, HbA1c récente 7,6 %, adapté compte tenu de l'âge et des comorbidités de la patiente

-   Devant les épisodes récents d'hypoglycémies matinales, diminution de l'insuline basale à 24 UI/j, et poursuite de l'insulinothérapie rapide aux repas, avec surveillance glycémique préprandiale et postprandiale stricte, et évitement des hypoglycémies

-   Absence d'indication à une introduction de Dapaglifozine (bénéfice limité en contexte d'IRC hémodialysée)

-   Ajustement possible des doses d'insuline autour des séances de dialyse pour éviter hypoglycémies.

3/ Sur le plan général

-   Mobilisation douce adaptée à la tolérance et à la douleur.

-   Soins podologiques réguliers, surveillance cutanée des pieds et membres inférieurs. Prémédication systématique par Paracétamol 1g 30 à 60 minutes avant les soins

-   Apports caloriques et protéiques adaptés à l'état nutritionnel.

Évolution : patiente stable, tolérance bonne aux traitements optimisés, amélioration fonctionnelle de la marche grâce aux conseils de kinésithérapie, pas de complications aiguës.

Traitement de sortie

Aspirine 75 mg/j

Atorvastatine 40 mg/j

Ramipril 5 mg/j selon tension artérielle

Paracétamol 1 g si douleurs et 30-60 minutes avant soins locaux

Insuline glargine 24 UI/j soir + insuline rapide avant les repas selon glycémie capillaire

Soins podologiques : suivi régulier par podologue, hygiène des pieds, semelles adaptées.

Kinésithérapie : marche progressive quotidienne, renforcement musculaire doux.

Surveillance : contrôle Doppler dans 6--12 mois, consultation diabétologique post-dialyse et suivi néphrologique régulier.

Conclusion

Hospitalisation pour sténose artérielle périphérique chez patiente en dialyse chronique avec diabète de type 2.

Prise en charge médicale multidimensionnelle : optimisation de l'antalgie, équilibre de l'insulinothérapie selon glycémies et dialyse, suivi podologique et soins locaux, surveillance cardiovasculaire et rénale.

Évolution favorable durant le séjour, stabilisation hémodynamique et glycémique, retour à domicile possible avec suivi spécialisé en néphrologie, diabétologie et podologie.

Signataire : Dr Herminio Varenet.