Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Monsieur Darryl Hestroffer, 73 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 3 au 7 janvier 2025.

Motif d'hospitalisation

Hospitalisation pour prise en charge médicale d'un anévrisme aortique abdominal sans rupture, suite à un diagnostic fortuit au cours d'un bilan de santé.

Antécédents

-   Antécédents médicaux :

    -   Athérosclérose des artères distales, sans gangrène.

    -   Hypertension essentielle, traitée par inhibiteur de l'enzyme de conversion.

    -   Fibrillation auriculaire persistante anticoagulée

    -   Obésité (IMC 31 kg/m2)

-   Antécédents chirurgicaux :

    -   Cholecystectomie en 2005.

    -   Intervention chirurgicale pour mise en place d'une prothèse vasculaire en 2010 pour une maladie occlusive des artères périphériques.

-   Antécédents familiaux :

    -   Père décédé d'un infarctus du myocarde à 65 ans.

    -   Mère décédée d'un AVC à 70 ans.

-   Allergies :

    -   Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Habitat : Vit seul à domicile dans un appartement en rez-de-chaussée.

Activité physique : Pratique de la marche légère, mais réduit depuis la prise de poids et les douleurs musculosquelettiques.

Consommation de tabac : Fumeur de longue date, 20 paquets-années.

Alcool : Consommation occasionnelle de vin (1 à 2 verres le week-end).

Autonomie : Mobilité réduite en raison de douleurs articulaires et de fatigue, aide ménagère 2 fois par semaine.

Entourage : Deux enfants adultes, soutien familial.

Traitement à l'entrée

Ramipril 5 mg/j.

Apixaban 5 mg x2/j.

Sertraline 50 mg/j.

Bisoprolol 2,5mg/j
Paracétamol 1 g 3 fois/j.
Vitamine D 1000 UI/j.

Histoire de la maladie

Monsieur Hestroffer est admis en médecine interne suite à la découverte fortuite d'un anévrisme aortique abdominal (AAA) lors d'un bilan de santé. Le patient ne présentait aucun symptôme clinique lié à cet anévrisme, en particulier pas de douleur abdominale, nausées ou autres signes digestifs.

Lors d'un bilan de santé prescrit par son médecin traitant dans le cadre du syndrome métabolique, une échographie abdominale a montré un anévrisme de 4,5 cm de diamètre sans rupture, ce qui a conduit à une prise en charge en hospitalisation pour surveillance. Aucune complication aiguë n'a été identifiée au moment de l'admission. Aucune douleur abdominale n'était rapportée par le patient, ni antécédent de syncope ou d'épisode ischémique.

Le patient présente un profil de risque cardiovasculaire élevé avec son hypertension non parfaitement contrôlée, son obésité et son tabagisme actif.

Examen clinique :

-   Constitution générale : Apyrétique (36,6°C), conscient, orienté dans le temps et l'espace, indice de masse corporelle (IMC) 31 kg/m2.

-   Appareil cardiovasculaire : Fréquence cardiaque de 82 bpm, régulière. Tension artérielle de 150/90 mmHg. Pas de souffle cardiaque, bruits du cœur réguliers.

-   Appareil respiratoire : Pas de signe de détresse respiratoire, SpO2 à 98% en air ambiant, MV bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.

-   Appareil digestif : Abdomen souple, non distendu, pas de douleur à la palpation. Pas de signes d'hypertension portale ou de masses palpables. Absence de masse pulsatile.

-   Appareil urinaire : Mictions normales, pas de douleur lombaire.

-   Appareil locomoteur : Mobilité réduite mais sans déficit moteur.

-   Système lymphatique : Pas d'adénopathies palpables.

-   Examen neurologique : Pas de déficit moteur ou sensitif. Réflexes ostéo-tendineux vifs et symétriques, non polycinétiques, non diffusés.

-   Autres : Pas de signes de thrombose veineuse, pas de varices visibles.

Examens complémentaires :

Biologie :

-   Hémoglobine : 13,2 g/dL

-   Leucocytes : 6,1 G/L

-   Plaquettes : 213 G/L

-   CRP : 5,6 mg/L

-   Fonction rénale : Créatinine 80 µmol/L, clairance estimée à 88 mL/min.

-   Bilan lipidique : HDL 0,2 g/L, LDL 2,1 g/L, triglycérides 1,4 g/L.

Imagerie :

-   Échographie abdominale : Anévrisme de l'aorte abdominale de 4,5 cm, sans rupture. Pas de signes de thrombose ou d'embolie.

-   Scanner abdominal : anévrisme aorte abdominale de 46mm, sans signe de rupture. Absence de masse intra-abdominale. Absence d'épanchement.

-   Radiographie thoracique : Normale, pas de signes d'orthopnée ou de congestion pulmonaire.

Électrocardiogramme (ECG) : Fibrillation auriculaire persistante avec une fréquence ventriculaire contrôlée à 72 bpm.

Evolution dans le service

Au cours de l'hospitalisation, Monsieur Hestroffer a bénéficié d'une surveillance clinique et biologique rapprochée.

Sur le plan vasculaire et cardiovasculaire :

-   Le diagnostic d'anévrisme aortique abdominal a été confirmé par échographie et scanner abdominaux, sans signe de rupture ou d'embolie.

-   L'exploration complète, incluant l'imagerie abdominale (échographie et scanner), l'ECG et les bilans biologiques, a permis d'exclure toute complication aiguë (rupture de l'anévrisme, dissection aortique) et de confirmer le diagnostic d'anévrisme aortique abdominal sans rupture.

-   Réalisation d'un bilan des comorbidités cardiovasculaires :

    -   Présence d'une hypertension artérielle insuffisamment contrôlée sous RAMIPRIL 5mg/j. Mise en place selon les recommandations d'une bithérapie antihypertensive avec ajout AMLODIPINE 5mg/j. Absence par ailleurs de protéinurie décelée, fonction rénale stable. Objectif tensionnel à terme < 140/80 mmHg.

    -   Incitation à un arrêt du tabagisme actif. Proposition de substituts refusés par le patient.

    -   Obésité (IMC 31kg/m2) sans stéatose hépatique associée. Mise en place de conseils diététiques et rencontre avec la diététicienne du service.

    -   Mise en évidence d'une dyslipidémie (LDLc 2.1g/L) conduisant à l'introduction d'un traitement par ATORVASTATINE 40mg/j, avec pour objectif une diminution du LDLc < 0,55g/L (risque cardiovasculaire très élevé selon SCORE 2).
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Traitement thérapeutique instauré dans le service :

-   Surveillance continue en hospitalisation complète

-   Contrôle rapproché des paramètres hémodynamiques et de la fonction rénale

-   Administration d'antalgiques en cas de douleurs

-   Optimisation du traitement cardiovasculaire existant

-   Éducation du patient sur les signes d'alerte (douleur abdominale, syncope, hypotension soudaine)

-   Planification d'un suivi régulier en consultation avec son médecin traitant et en réévaluation dans 3 mois

Le patient a montré une évolution stable et sans complication pendant son séjour.

Traitement de sortie

Ramipril 5 mg/j.

Amlodipine 5mg/j

Atorvastatine 40mg/j
Apixaban 5 mg x2/j.
Paracétamol 1 g si douleurs.
Vitamine D 1000 UI/j.

Conclusion

Hospitalisation pour découverte d'anévrisme aortique abdominal stable, sans rupture.

Prise en charge médicale par surveillance rapprochée et adaptation du traitement cardiovasculaire (introduction bithérapie antihypertensive, introduction traitement hypolipémiant).

Stabilité au long de l'hospitalisation permettant un retour à domicile.

Signataire : Dr Annique Delalleau.