Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Steve Perandus est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 03/03/2024 au 11/03/2024

Motif d'hospitalisation : Douleur thoracique droite

Antécédents médicaux :

-   Pas de suivi pneumologie, pas d'antécédent respiratoire dans l'enfance

-   Cardiopathie ischémique avec pose de deux stents en 2022, suivi cardiologique en ville, dernière échographie en 2023 retrouvant une FEVG à 60 %

-   Fibrillation atriale (FA) anticoagulée par Eliquis

-   HTA sous bithérapie bien équilibrée

-   Dyslipidémie traitée

Antécédents chirurgicaux :

-   Chirurgie du ménisque gauche

Antécédents familiaux :

-   Décès du père d'un malaise cardiaque à l'âge de 61 ans

Allergies : non connues

Mode de vie :

Célibataire, pas d'enfant.

Vit dans un appartement au troisième étage avec ascenseur, travaille comme mécanicien. Pas d'exposition professionnelle à signaler selon le patient.

Tabagisme sevré depuis 2022 estimé à 30 PA avec un début à l'âge de 16 ans

Consommation d'alcool régulière environ 40 g par jour de bière

Consommation de cannabis entre 20 et 30 ans, environ 2 joints par jour. Pas de prise d'autre toxique

Traitement à l'entrée :

-   Eliquis 5 mg matin et soir

-   Ramipril 5 mg le matin

-   Bisoprolol 2,5 mg le matin

-   Atorvastatine 40 mg le soir

-   Nicopatch 14mg

Histoire de la maladie :

Notion de chute sans perte de connaissance après une consommation d'alcool le 2 mars au soir dans les escaliers de son immeuble alors qu'il était de retour de soirée. Le patient ne se rappelle pas exactement des faits. Il a été retrouvé par son voisin de palier qui a été alerté par le bruit. Au vu des difficultés pour se relever et de la présence d'une douleur thoracique importante latéralisée du côté droit, contact des pompiers qui adressent le patient aux urgences de l'hôpital.

Aux urgences, il est hémodynamiquement stable à 130/80 mmHg, normocarde à 84 bpm, apyrétique avec une saturation à 94% en AA. Le médecin constate l'apparition d'un hématome du côté droit. Le patient est rapidement adressé pour un TDM thoracique injecté qui retrouve l'apparition d'un épanchement pleural droit de moyenne abondance associé à une fracture de la 7e et 8e côte droite.

Le patient est transféré dans le service de Pneumologie pour surveillance et la suite de prise en charge

Examens complémentaires :

-   Biologie : Hémoglobine à 10,5 g/dL, VGM augmenté à 102 fL, Plaquettes à 204 G/L, Leucocytes à 4,5 G/L, TP 56 %, TCA ratio 1,2, créatinine à 75 umol/L, bilan hépatique ne retrouvant pas de cytolyse mais GGT augmenté à deux fois la normale. CRP à 15 mg/L

-   ECG : tachycardie irréguliere : FA connue

-   TDM thoracique injecté : épanchement pleural droit de moyenne abondance associé à une fracture de la 7e et 8e côte droite. Pas de saignement actif décrit par le radiologue.

Evolution dans le service

Sur le plan pneumologie, réalisation d'une ponction pleurale exploratrice à l'arrivée du patient à l'aiguille verte qui retrouve un liquide hématique avec formation de caillot rapide en faveur d'un hémothorax. Dans ce contexte, un avis est demandé au chirurgien thoracique d'astreinte qui confirme la surveillance radio clinique et biologique avec NFS de contrôle. Pas de mise en place de drain thoracique et mise en place d'une surveillance simple avec surveillance NFS quotidienne. Pas de déglobulisation retrouvée. Pas de majoration de l'hémothorax sur les contrôles radiographiques durant l'hospitalisation.

Concernant les fractures de côtes, mise en place d'un traitement antalgique par paracétamol et tramadol avec évolution favorable.

Sur le plan cardiologie, le diagnostic d'hémothorax a nécessité une suspension de 72 h de l'éliquis. Pas de complication emboligène à signaler.

Sur le plan addictologie, mise en place d'une surveillance cushman avec hyperhydratation intraveineuse et vitaminothérapie B1-B6. Pas de complication à type de delirium tremens pendant l'hospitalisation. Prise de contact avec l'addictologie, le patient sera revu en consultation en externe, il souhaite être suivi pour l'aider à l'arrêt de l'alcool.

La sortie est autorisée le 11 avril avec une hémoglobine de contrôle à 11,5 g/dL.

Traitement de sortie

-   Reprise du traitement habituel

-   Vitamine B1/B6 1 comprimé matin et soir

-   Paracétamol 1g matin midi et soir

-   Tramadol LP 100 mg matin et soir

-   Tramadol 50 mg si besoin, jusqu'à 4 comprimé par jour

Conclusion

Hémothorax droit post-traumatique favorisé par une anticoagulation curative sur une FA d'évolution favorable sous surveillance simple.

Mise en place d'un suivi en addictologie en ville.

Réévaluation dans un mois avec un scanner thoracique de contrôle.