Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Annick JIMENEZ LOPEZ, âgée de 84 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10/03/2024 au 26/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Admission pour chute à domicile avec impotence fonctionnelle du membre supérieur droit dans un contexte d'altération de l'état général et de syndrome confusionnel aigu.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Trouble neurocognitif majeur mixte (vasculaire et dégénératif), diagnostiqué en 2021.

Hypertension artérielle.

Diabète de type 2 non insulino-requérant.

Dyslipidémie.

Ostéoporose densitométrique.

Insuffisance rénale chronique stade 3a (DFG-MDRD estimé à 55 ml/min/1.73m²).

Épisode dépressif caractérisé récurrent, actuellement en rémission sous traitement.

Antécédents chirurgicaux :
Prothèse totale de hanche gauche pour coxarthrose (2015).

Chirurgie de la cataracte aux deux yeux (2018).

Appendicectomie dans l'enfance.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Mode de vie

Situation sociale et familiale : Veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile (appartement au 2ème étage avec ascenseur). Un fils unique, vivant à distance (Lyon), mais présent par téléphone et organisant les aides. Pas d'isolement social majeur, mais réseau amical restreint.

Profession : Professeur des écoles, retraitée.

Autonomie (évaluation pré-morbide) :

-   ADL (Activities of Daily Living) : 5/6. Autonome pour les transferts, la continence, l'alimentation et l'habillage. Nécessite une aide pour la toilette complète (aide de l'auxiliaire de vie).

-   IADL (Instrumental Activities of Daily Living) : 2/8. Capable d'utiliser le téléphone (1), mais dépendante pour la gestion des finances (0), les courses (0), la préparation des repas complexes (0), les transports (0) et la gestion des médicaments (0). Entretient partiellement son domicile (1).

Aides à domicile :

Passage d'une auxiliaire de vie 1h/jour, 5 jours/semaine (aide à la toilette, préparation du déjeuner).

Passage d'une Infirmière Diplômée d'État (IDE) 1 fois/jour pour la préparation et la surveillance de la prise du pilulier.

Mobilité : Marche avec une canne simple en extérieur. Antécédents de 2 chutes non traumatiques dans les 6 derniers mois.

Toxiques : Sevrage tabagique ancien (> 30 ans). Consommation d'alcool occasionnelle et modérée déclarée (un verre de vin au repas dominical), non active.

Traitement à l'entrée

AMLODIPINE 10 mg : 1 comprimé le matin.

METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

ESCITALOPRAM 10 mg : 1 comprimé le matin.

MÉMANTINE 20 mg : 1 comprimé le matin.

CLOPIDOGREL 75 mg : 1 comprimé le matin.

CHOLECALCIFEROL / CALCIUM CARBONATE : 1 sachet par jour.

Histoire de la maladie

L'histoire de la maladie débute environ 72 heures avant l'admission, marquée par une asthénie croissante, une anorexie et l'apparition de propos confus avec désorientation temporo-spatiale, rapportés par l'auxiliaire de vie.

Le matin du 10/03/2024, la patiente est retrouvée au sol dans sa chambre par l'auxiliaire de vie. Elle est consciente mais confuse, incapable de se relever et se plaignant d'une douleur vive à l'épaule droite. Les circonstances exactes de la chute ne peuvent être précisées par la patiente.

L'auxiliaire de vie contacte le SAMU qui, après une première évaluation, organise son transport vers le service d'accueil des urgences.

Aux urgences, l'examen met en évidence un syndrome confusionnel aigu, une fièvre à 38.5°C et une impotence fonctionnelle totale du membre supérieur droit. La radiographie de l'épaule droite objective une fracture du col chirurgical de l'humérus. Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire majeur et la bandelette urinaire est positive aux leucocytes et nitrites. Après avis gériatrique, la patiente est transférée dans notre service pour prise en charge globale.

Examen clinique :

Constantes vitales : Poids : 58 kg, Taille : 164 cm (IMC : 21.6 kg/m²). Température : 38.4°C. Pression artérielle : 125/70 mmHg. Fréquence cardiaque : 110 bpm (régulière). Fréquence respiratoire : 22 cpm. SpO2 : 96% en air ambiant.

État général : Altéré. Patiente somnolente, peu réactive. Signes de déshydratation (pli cutané, sécheresse des muqueuses orales).

Examen neurologique : Syndrome confusionnel fluctuant (score CAM positif) avec désorientation temporo-spatiale complète. Propos intermittents inadaptés. Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé objectivable en dehors du membre supérieur droit. Pas de signe méningé.

Examen cardio-vasculaire : Tachycardie régulière, sans souffle audible. Bruits du cœur bien perçus. Pouls périphériques présents et symétriques.

Examen pulmonaire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore. Pas d'hépatosplénomégalie.

Examen ostéo-articulaire : Impotence fonctionnelle totale du membre supérieur droit, maintenu en écharpe antalgique. Douleur exquise à la palpation de la région proximale de l'humérus. Examen des autres articulations sans particularité.

Examen cutané : Absence d'escarre sacrée ou talonnière.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine (10/03) :

NFS : Hyperleucocytose à 15.2 G/L à prédominance neutrophile. Hémoglobine : 11.8 g/dL. Plaquettes : 250 G/L.

Ionogramme sanguin : Créatinine à 110 µmol/L (insuffisance rénale aiguë sur chronique), urée à 12 mmol/L. Natrémie et kaliémie normales.

CRP : 155 mg/L. Procalcitonine : 1.2 ng/mL.

Microbiologie :

ECBU (10/03) : Leucocyturie > 10^5/mL, bactériurie > 10^5 UFC/mL à Escherichia coli. Antibiogramme : sensible aux céphalosporines de 3ème génération (C3G) et aux fluoroquinolones ; résistant à l'amoxicilline.

Hémocultures (10/03) : Deux paires prélevées, revenues stériles après 5 jours d'incubation.

Imagerie :

Radiographie de l'épaule droite (10/03) : Fracture non déplacée du col chirurgical de l'humérus droit.

TDM cérébrale sans injection de contraste (11/03) : Absence d'hémorragie intra ou extra-axiale récente. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse prédominant en région temporale. Leucoaraïose marquée (stade 3 de Fazekas). Pas d'argument pour un AVC ischémique récent.

Autres examens :

ECG : Tachycardie sinusale à 110 bpm, sans signe d'ischémie aiguë.

Evolution dans le service

1. Pyélonéphrite aiguë à Escherichia coli compliquée d'un syndrome confusionnel aigu et de déshydratation.

Contexte : Infection urinaire haute survenant chez une patiente âgée, fragile, présentant un trouble neurocognitif majeur, facteur de risque de complication (confusion, déshydratation, chute).

Bilan diagnostique : Le diagnostic a été confirmé par le tableau clinico-biologique (fièvre, syndrome inflammatoire) et microbiologique (ECBU positif à E. coli).

Le syndrome confusionnel a été attribué à l'infection, après élimination d'une cause neurologique centrale par la TDM cérébrale.

Prise en charge :

Mise en place d'une antibiothérapie probabiliste par CEFOTAXIME 1g x 3/jour par voie intraveineuse dès l'admission, adaptée secondairement à l'antibiogramme.

Réhydratation par voie intraveineuse (NaCl 0.9%) adaptée à la diurèse et au bilan biologique.

Prise en charge non médicamenteuse du syndrome confusionnel : réorientation fréquente, calendrier, lunettes et prothèses auditives, limitation des contentions, maintien d'un cycle nycthéméral. Pas de recours aux neuroleptiques nécessaire.

Évolution :

Favorable et progressive. Apyrexie obtenue en 48 heures. Nette régression du syndrome inflammatoire biologique (CRP à 25 mg/L au 7ème jour). Relais de l'antibiothérapie par voie orale au 5ème jour par CEFIXIME 200 mg x 2/jour.

Résolution complète du syndrome confusionnel en 7 jours, avec retour à l'état cognitif antérieur.

2. Évaluation et prise en charge des syndromes gériatriques.

-   Sur le plan cognitif : Une fois le syndrome confusionnel résolu, une évaluation par Mini-Mental State Examination (MMSE) a été réalisée, avec un score à 14/30, confirmant la sévérité du trouble neurocognitif majeur sous-jacent. Maintien du traitement par Mémantine.

-   Sur le plan locomoteur : Évaluation par le kinésithérapeute objectivant un risque de chute élevé (Time Up and Go test non réalisable en phase aiguë). Un programme de rééducation fonctionnelle de l'épaule à domicile a été prescrit.

-   Sur le plan social : Entretien pluriprofessionnel (médecin, assistante sociale, infirmière) réalisé avec le fils de la patiente. Décision collégiale d'un retour à domicile avec renforcement des aides : augmentation du volume horaire de l'auxiliaire de vie, mise en place d'un portage de repas et d'un service de téléalarme.

-   Sur le plan nutritionnel : Diagnostic de dénutrition modérée retenu (IMC limite à 21.6 kg/m², hypoalbuminémie à 29 g/L, perte de poids non intentionnelle suspectée). Bilan bucco-dentaire satisfaisant. Mise en place de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques, avec bonne observance et une reprise pondérale de 1.5 kg durant le séjour.

Traitement de sortie

CEFIXIME 200 mg : 1 comprimé matin et soir pendant 5 jours supplémentaires (soit une durée totale de 10 jours de traitement).

PARACÉTAMOL 1g : 1 comprimé jusqu'à 4 fois par jour si douleurs.

ESCITALOPRAM 10 mg : 1 comprimé le matin.

MÉMANTINE 20 mg : 1 comprimé le matin.

Arrêt du CLOPIDOGREL 75 mg : Balance bénéfice/risque jugée défavorable devant le risque de chute majeur et l'absence d'indication cardiologique formelle.

Modification : AMLODIPINE 5 mg (au lieu de 10 mg), 1 comprimé le matin (adaptation posologique en raison d'épisodes d'hypotension orthostatique observés durant le séjour).

METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

CHOLECALCIFEROL / CALCIUM CARBONATE : 1 sachet par jour.

Compléments Nutritionnels Oraux (CNO) : 2 flacons par jour pendant 1 mois.

Soins par IDE à domicile : Préparation et administration du pilulier, surveillance clinique.

Conclusion

Pyélonéphrite aiguë à E. coli : Bonne réponse clinique et biologique à une antibiothérapie adaptée. Le traitement sera poursuivi à domicile pour une durée totale de 10 jours.

Syndrome confusionnel aigu : Totalement résolutif sous traitement de la cause infectieuse, démasquant un trouble neurocognitif majeur sévère préexistant.

Syndromes gériatriques : Le risque de chute a été réévalué, conduisant à une optimisation thérapeutique (arrêt du Clopidogrel). Une dénutrition modérée a été diagnostiquée et sa prise en charge initiée. Le plan d'aide à domicile a été renforcé pour sécuriser le retour et prévenir la perte d'autonomie.

Signataire : Dr Habiba Nyul.