Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Madame Berthe Thurillet née le 12/07/1939 est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 3 Décembre 2024 au 16 Décembre 2024.

Motif d'hospitalisation: Pneumopathie

Antécédents médicaux:

-   Cardiopathie ischémique sur IDM IVA en 2013, FEVG conservée

-   FA sous Eliquis

-   TAVI en 2023 sur un RA serré

-   Pose d'un pacemaker dans les suites en 2023

-   HTA sous bi thérapie

-   IRC probablement de cause vasculaire avec un DFG à 40ml/min

-   Hypothyroidie

-   Insuffisance veineuse chronique avec ulcère de la malléole droite

-   Cancer du sein en 1999 traité par chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie

Antécédents chirurgicaux:

-   PTH droite en 2012

Allergies: non connues

Mode de vie : Ancienne professeur des écoles. Vit seule à domicile dans une maison au rez-de chaussé. 2 enfants proches qui passent tous les jours.

Se déplace avec une canne, sort peu du domicile.

Aides:

-Passages IDE matin et soir pour la toilette et les traitements

-Auxiliaire de vie pour le repas du midi

-Aide ménagère 2 fois par semaine

-Kiné 3 fois par semaine

Traitement à l'entrée:

-   Eliquis 2.5mg, 1 comprimé matin et soir

-   Bisoprolol 2.5mg, 1 comprimé matin

-   Ramipril 2.5mg,1 comprimé matin

-   Amlodipine 5 mg, 1 comprimé matin

-   Lasilix 40mg, 1 comprimé le matin

-   Levothyrox 75ug, 1 comprimé matin

-   Paracetamol 1g, si besoin

-   Movicol, 2 sachets le matin

Histoire de la maladie:

La patiente présente depuis le 30/11/2024 un tableau de dyspnée fébrile d'aggravation progressive. Le 02/12 au matin, elle est retrouvée au sol par son IDE à domicile.

Elle est transférée aux urgences dans ce contexte:

- Stable sur le plan HD, en revanche elle présente une oxygéno requérance à 2L avec un tirage sus sternal.

- Cliniquement, l'auscultation retrouve des crépitants jusqu'à mi-champs de façon bilatérale avec des OMI. Pas d'autres anomalies de l'examen clinique.

- Elle bénéficié d'un scanner thoracique qui retrouve une pneumopathie bi-basale

- La prise en charge aux urgences a consisté en un bolus de Furosémide de 80mg et le début d'une antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 2g/24h.

Elle est transférée en maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique d'entrée:

TA 123/60, FC 60/min, sat 94% sous 2L, T 37.8

Neurologique: Consciente et orientée

Pas de déficit sensitivo-moteur

Cardiologique: Bruits du cœur réguliers, souffle systolique.

OMI remontant jusqu'au chevilles, pas de signes de TVP.

Pulmonaire: Pas de signe de DRA, oxygéno requérance à 2L

Auscultation retrouvant des crépitants dans les bases

Abdomen: souple, dépressible et indolore.

Pas de troubles du transit et de signes fonctionnels urinaires.

Ulcère malléolaire interne droit, d'évolution favorable.

Examens complémentaires :

Biologie le 2/12/2024: Hémoglobine 10g/dl, Leucocytes 16G/L, plaquette 356G/L. Sodium 136mmol/L, potassium 5.1mmol/l. Créatinine 120umol/L, urée 7mmol/. CRP 234mg/L.

ASAT 23UI/L, ALAT 34UI/L, GGT 67UI/L, PAL 89UI/L. Albumine 26g/L.

Bactériologie / virologie :

ECBC: non contributif

PCR multiplexe inspiratoire positive pour le VRS

Hémocultures le 4/12 : stériles

TDM TAP 3/12/2025:

Analyse thoracique :
Foyer de condensation bi-basale.
Absence d'épanchement pleural.
Absence d'adénomégalie sus-diaphragmatique.
Absence d'épanchement péricardique.
Analyse abdominopelvienne :
Foie de taille et de morphologie normales, sans lésion focale suspecte.
Perméabilité mésentérico-porte et hépatico-cave.
Absence de dilatation des voies biliaires. Vésicule biliaire sans lithiase dense.
Absence d'anomalie significative du pancréas, de la rate, des surrénales, des reins, des voies urinaires ou de la vessie..
Absence d'épanchement péritonéal ou de collection intra-abdominale. Absence de pneumopéritoine.
Absence d'adénomégalie sous-diaphragmatique.
Absence d'anomalie significative de l'aorte et de ses principaux troncs, sous réserve d'un examen non dédié.
Conclusion : Foyer de pneumopathie bi-basale

Evolution dans le service :

Sur le plan infectiologique,

Mme Thurillet a donc présenté un tableau de pneumopathie bi basale possiblement à VRS avec surinfection bactérienne non documentée pour laquelle elle a bénéficié d'une antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 2g/24h à partir du 2/12 puis d'un relai oral par AUGMENTIN 1g*3 par jour pendant 5 jours au total.

L'évolution a été favorable avec une patiente rentrant apyrétique durant toute l'hospitalisation et sevrée en oxygène le 5/12.

Par ailleurs, nous mettons à jour la vaccination anti-grippale le 16/12 ainsi que la vaccination anti-pneumococcique avec une dose de PREVENAR 20.

Sur le plan cardiologique,

La patiente a présenté un tableau de décompensation cardiaque globale sur probable trigger infectieux pour laquelle nous avons majoré la posologie de FUROSÉMIDE à 40 mg matin et soir.

L'évolution est favorable avec une bonne régression des oedèmes des membres inférieurs et de signes respiratoires.

Nous prévoyons une consultation d'ici 2 semaines avec son cardiologue traitant pour réévaluation.

Sur le plan hématologique,

La patiente présente une anémie aux alentours de 10g/dL pour laquelle nous réalisons un bilan. celui ci ne retrouve pas de carence martiale ou en vitamine B12. En revanche présence d'une carence en vitamine B9 pour laquelle nous débutons une supplémentation en acide folique.

Sur le plan nutritionnel,

Mme Thurillet présente une dénutrition modérée avec perte de 2 kg durant l'épisode aiguë et une albuminémie à 26 g/l pour laquelle nous prescrivons des compléments nutritionnels oraux après avis de la diététicienne en service.

Traitement de sortie

-   Eliquis 2.5mg, 1 comprimé matin et soir

-   Bisoprolol 2.5mg, 1 comprimé matin

-   Ramipril 2.5mg,1 comprimé matin

-   Amlodipine 5 mg, 1 comprimé matin

-   Lasilix 40mg, 1 comprimé le matin et le midi

-   Diffu K 1 gélule matin

-   Levothyrox 75ug, 1 comprimé matin

-   Paracetamol 1g, si besoin

-   Movicol, 2 sachets le matin

-   Acide folique 5mg, 1 comprimé le matin

-   CNO : 2 fois par jour

Conclusion

-   Pneumopathie bi basale possiblement à VRS avec surinfection bactérienne non documentée d'évolution favorable sous antibiothérapie

-   Décompensation cardiaque avec majoration de la posologie de furosémide ; à réévaluer

-   Dénutrition avec mise en place de CNO

-   Perte d'autonomie transitoire ne permettant pas un retour à domicile dans l'immédiat

Mode de sortie : Transfert en soins de suite et rééducation .