Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Madame Josette Le petitcorps est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 11/10/2020 au 22/10/2020

Motif d'hospitalisation

Chute + Dyspnée fébrile

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Maladie de Parkinson depuis 2014 sous agoniste dopaminergique et MODOPAR

-   Hypothyroïdie sur goître multithyroïdien opéré

-   Hypertension artérielle

-   Diabète de type 2 non insuliné

-   Obésité grade II

-   SAOS non appareillé

Pas d'allergie.

Mode de vie :

Vit à domicile avec son compagnon qui est son principal aidant. Pas d'enfant.

Passage d'IDE 2x/j pour aide à la toilette et aide à la prise médicamenteuse.
AM 15h/mois pour ménage et repas.
Kiné à domicile 3x/sem (stoppé depuis 6 mois car absence de kiné sur sa zone).

Ancienne secrétaire de direction, en invalidité depuis 2018.

Pas de tabac, pas d'OH. Pas de voyage récent.
A séjourné au Costa Rica, Angola, Chine, Thaïlande, Nouvelle-Zélande (dernier voyage en 2014).

Autonomie habituelle : ADL 4/6 (Aide pour le lever, aide pour le repas, aide pour l'habillage, aide pour la toilette), IADL 2/8 (Téléphone, Comptabilité). Marche avec canne ou aide-humaine. Sort peu du domicile. Habituellement équilibrée sous traitement antiparkisonien sans effet on-off majeur.

Traitement à l'entrée

MODOPAR 62.5 1 gel à 6h, 10h, 14h, 19h

PRAMIPEXOLE 0,18 mg 1 cp à 8h30, 1 cp à 17h

METFORMINE 700 mg : 1 cp x 3/j

FORXIGA 10 mg 1 cp le matin

AMLODIPINE 10 mg 1 cp le matin

IRBESARTAN 150 mg 1 cp le matin

LEVOTHYROX 75 µg/j le matin

PANTOPRAZOLE 15 mg 1 cp le soir

KARDEGIC 75 mg 1 sachet le midi

Histoire de la maladie

La patiente est retrouvée au sol par son compagnon le 11/10 à 11h alors qu'il s'était absenté (vue la dernière fois à 9h). Patiente consciente à l'arrivée de son compagnon, mais qui n'arrivait pas à se relever.

Déclenchement des pompiers qui amènent la patiente au SAU.

A l'arrivée des SP, patiente GCS 14 confuse, fébrile 38,3°, sat 84% en AA, sans autres anomalies. Transfert sous 6L/min au MHC.

A l'arrivée au SAU :

-   Patiente fébrile à 39,1°C, Fc 110 bpm, Sat 93% sous 4L/min, FR 24, TA = 110/55.

-   Gazométrie artérielle sous 4L : PaO2 72 mmHg, pCO2 48 mmHg, HCO3- 31 mmol/L, normopH, lactates 1,4 mmol/L.

-   Biologiquement : Hb 10,4 g/dL, VGM 75 fL, leucocytes 11 G/L, plaq 195 G/L, CRP 134 mg/L. Bilan rénal et hépatique sans particularité.

-   Devant un doute sur un impact crânien lors de la chute sous KARDEGIC, scanner cérébral réalisé : pas d'hémorragie intracrânienne. Pas de masse intracérébrale.

-   Début d'une antibiothérapie IV par CEFTRIAXONE 1g/j + FLAGYL 500 mg x3/j dans l'hypothèse d'une pneumopathie d'inhalation.

Transfert dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique à l'entrée :

TA = 100/70 mmH, FC = 115 bpm, Sat = 96% sous 4 L/min, FR = 20/minute

Bruits du coeur réguliers, souffle aortique 3/6 systolique râpeux irradiant dans les carotides

Foyer de crépitants en base droite, pas de tirage, pas de cyanose, pas de signes de lutte.

Abdomen SDI, pas d'organomégalie, aires ganglionnaires libres.

Mycose buccale.

Patiente orientée dans l'espace et le temps, roue dentée marquée +++ avec manœuvre de Froment +, marche non évaluable. Pas de déficit sensitivomoteur aux 4 membres. Pas de déficit dès paires crâniennes. Faciès figé, hypomimie, hypophonie.

Examens complémentaires :

-   Biologiquement : Hb 10,4 g/dL, VGM 75 fL, leucocytes 11 G/L, plaq 195 G/L, CRP 134 mg/L. Créat 79 µmol/L, K+ 3,1 mmol/L, Na 142 mmol/L. ASAT 50 UI/L, ALAT 13 UI/L, bilirubine 4 µmol/L. Ferritine 37 mg/L, CST 3%. Troponine 13 , NT-proBNP 137 ng/mL.

-   Gazométrie artérielle sous 4L : PaO2 72 mmHg, pCO2 48 mmHg, HCO3- 31 mmol/L, normopH, lactates 1,4 mmol/L.

-   Microbiologiquement : Hémocultures (11/10) stériles à 5 jours, antigénurie pneumocoque et legionellose négatives

-   Angioscanner thoracique (13/10) :

En comparaison avec le scanner thoracique du 15 septembre 2019 :

Apparition d'une embolie pulmonaire segmentaire droite.

Cœur de taille normale. Absence de dilatation des cavités cardiaques droites (index VG/VG <1).

Absence de signe d'infarctus pulmonaire.

Par ailleurs, foyer de condensation parenchymateuse en base droite, évocateur d'un foyer infectieux en première intention.

Hypoventilation des bases.

Conclusion : Embolie pulmonaire segmentaire droite. Condensation parenchymateuse en base droite évocatrice d'un foyer infectieux en première intention.

Evolution dans le service

-   Sur le plan infectiologique :

Pneumopathie d'inhalation en contexte de chute et de maladie de Parkinson évoluée. Adaptation de l'antibiothérapie avec arrêt du METRONIDAZOLE conformément aux dernières recommandations, et poursuite d'une antibiothérapie par CEFOTAXIME 2gx3/j IV au vu du poids de la patiente (IMC 37,3) pour une durée totale de 7 jours, interrompue le 18/10.

Evolution favorable sur le plan inflammatoire avec apyrexie à J2, décroissance de la CRP et normalisation des leucocytes.

Sevrage de l'oxygénothérapie le 17/10.

-   Sur le plan cardio-vasculaire :

Devant la persistance d'une oxygénoréquérance à J2, une tachycardie sinusale et un S1Q3 à l'ECG, réalisation d'un angioscanner thoracique faisant découvrir une embolie pulmonaire segmentaire sans inversion du rapport VD/VG. Normalité des marqueurs cardiaques.

Devant cette embolie pulmonaire à risque intermédiaire bas, introduction d'un traitement anticoagulant par ELIQUIS 10 mg x 2/j les 7 premiers jours, puis 5 mg x 2/j à compter du 20/10.

Un échodoppler des membres inférieurs est réalisé le 15/10, sans argument pour une TVP associée.

Le KARDEGIC est suspendu dans ce contexte d'anticoagulation curative.

Devant un facteur transitoire fort (station au sol + contexte inflammatoire) et après avis vasculaire, l'anticoagulation curative est à poursuivre pour une durée totale de 6 mois.

-   Sur le plan neurologique :

Déséquilibre initial de la maladie de Parkinson avec freezing marqué en contexte d'épine irritative (infection pulmonaire) et de saut de prise lors du séjour aux urgences.

Après prise en charge étiologique, évaluation kinésithérapeutique et administration du traitement, reprise de la marche à compter du 20/10 avec déambulateur.

-   Sur le plan hématologique :

Anémie microcytaire ferriprive sur carence martiale. Supplémentation par VENOFER 200 mg x 3 à 48h d'intervalles sans complications au décours.

En contexte d'anticoagulation curative et devant cette anémie par carence martiale, un bilan endoscopique est à organiser à la recherche d'une lésion digestive. La patiente sera recontactée avec la date des examens.

-   Sur le plan thérapeutique :

Réalisation d'un bilan de chute retrouvant un HTOS marqué (perte de 40 mmHg à l'orthostatisme), d'origine probablement multifactorielle (Médicamenteuse et dysautonomique dans le contexte du Parkinson).

Pas de troubles du rythme à l'ECG.

Interruption de l'IRBESARTAN et administration de l'AMLODIPINE le soir. En cas de persistance de la symptomatologie, un traitement par MIDODRINE sera à discuter.

La patiente sort au SSR "Les Jonquilles" le 22/10 pour poursuite de la rééducation motrice et rééquilibration du traitement antiparkinsonien

Traitement de sortie

MODOPAR 62.5 1 gel à 6h, 10h, 14h, 19h

PRAMIPEXOLE 0,18 mg 1 cp à 8h30, 1 cp à 17h

METFORMINE 700 mg : 1 cp x 3/j

FORXIGA 10 mg 1 cp le matin

AMLODIPINE 10 mg 1 cp le soir

LEVOTHYROX 75 µg/j le matin

PANTOPRAZOLE 15 mg 1 cp le soir

Arrêté :

IRBESARTAN 150 mg 1 cp le matin

KARDEGIC 75 mg 1 sachet le midi

Introduit :

ELIQUIS 5 mg x 2/j, pour une durée totale de 6 mois

Conclusion

Pneumopathie d'inhalation en contexte de chute sur hypotension orthostatique multifactorielle (maladie de parkinson, iatrogénie) compliqué d'une embolie pulmonaire segmentaire droite. Carence martiale supplémentée avec bilan indiqué en externe.