Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Madame Zohra Boudour, 67 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation du 12/01/2025 au 18/01/2025.

Motif d'hospitalisation

Insuffisance respiratoire aiguë secondaire à une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Bronchopneumopathie chronique obstructive post-tabagique, avec emphysème pulmonaire

Obésité modérée

Mode de vie

Autonome dans les actes de la vie quotidienne

Tabagisme actif à 20 paquets-années

Pas d'intoxication éthylique

Retraitée, ancienne comptable

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Patiente de 67 ans présentant des expectorations productives et sales depuis 2 jours. Depuis 24 heures, dyspnée se majorant associée à une fièvre, motivant une consultation aux urgences.

Aux urgences, la patiente est en insuffisance respiratoire aiguë avec acidose hypercapnique. Il n'y a pas de signe de choc. La radiographie de thorax montre un syndrome alvéolaire du lobe inférieur gauche. La patiente est mise sous masque haute concentration.

Transfert en réanimation.

Examen clinique :

Température 38,5°C

Douleurs EN 3/10

Cardiovasculaire : FC 89/min ; PA 119/56 mmHg. Pas de signe de choc, pas de signe d'insuffisance cardiaque aiguë.

Respiratoire : FR 22/min ; SpO2 90% sous masque haute concentration 15 L/min d'oxygène. Sibilants diffus, crépitants en base gauche, tirage sus-claviculaire, balancement thoraco-abdominal.

Neurologique : score de Glasgow 14 (confusion), pas de signe de localisation neurologique.

Abdomen : souple, dépressible et indolore.

Examens complémentaires :

Radiographie de thorax : distension thoracique, hyperclarté parenchymateuse diffuse, horizontalisation des côtes, foyer alvéolaire du lobe inférieur gauche.

Globules blancs 14 G/L ; PNN 12 G/L

Hb 11 g/dL ; plaquettes 452 G/L

Gaz du sang pH 7,19 ; pCO2 56 mmHg ; pO2 84 mmHg ; HCO3- 39 mmol/L

Evolution dans le service

A l'arrivée dans le service, la patiente est mise sous ventilation non invasive (VNI) en alternance des séances d'oxygénothérapie à haut débit (OHD). Des aérosols de terbutaline et d'ipratropium sont administrés. Une antibiothérapie probabiliste par ceftriaxone et spiramycine est débutée, rapidement relayée par amoxicilline-clavulanate devant une antigénurie pneumocoque positive.

A J3, la patiente est sevrée de VNI.

A J4, la patiente est sevrée d'OHD. Elle présente également une hypernatrémie secondaire à une diarrhée sous antibiotique, associée à un passage en fibrillation atriale. L'évolution est favorable sous apports hydriques et traitement symptomatique de la diarrhée.

A J6, la patiente est sortante de réanimation.

Au cours du séjour, une réhabilitation précoce est mise en place, avec kinésithérapie quotidienne, mise au fauteuil, thromboprophylaxie par énoxaparine, régime alimentaire normal.

Traitement de sortie

Intra-veineux :

Amoxicilline-clavulanate 2 g toutes les 8 heures

Per os :

Paracétamol 1 g toutes les 6 heures

Inhalé :

Terbutaline 0,5 mg matin midi soir

Ipratropium 20 ug matin midi soir

Sous-cutané :

Enoxaparine 4000 UI soir

Conclusion

Patiente de 67 ans prise en charge pour exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive secondaire à une pneumonie à pneumocoque nécessitant une antibiothérapie par Augmentin et des séances d'OHD et de VNI.

Séjour marqué par une déshydratation secondaire à une diarrhée aux antibiotiques compliquée de fibrillation atriale et d'hypernatrémie, résolutive sous traitement symptomatique.

Signataire : Dr Guibert Gallouch.