Compte rendu de consultation d'oncologie médicale

Motif : Mise en place d'une radiothérapie stéréotaxique pulmonaire pour une lésion lobaire supérieur gauche secondaire à un mélanome malin frontal droit.

Pas de PM ou de DAI.

Antécédents médico-chirurgicaux :

Polyarthrite rhumatoïde agressive traitée par METHOTREXATE.

Antécédents carcinologiques familiaux :

RAS.

Histoire de la maladie :

Découverte en septembre 2024 d'un mélanome de Dubreuilh invasif frontal droit avec une inflexion desmoplastique, de Clark V et de Breslow 4.2mm. Absence d'ulcération, absence d'emboles. La composante in situ arrive au contact de la limite latérale entre 8h et 10h. Exérèse complète en profondeur et classé stade IIa, pT3a.

Bilan d'extension par TEP-FDG et IRM cérébrale négatif.

Proposition de PEMBROLIZUMAB en adjuvant et d'une reprise chirurgicale 5mm si possible de la marge au contact.

Néanmoins, patiente peu demandeuse d'une reprise chirurgicale (difficile car achromique) et l'immunothérapie était indiquée mais risquait d'aggraver la polyarthrite rhumatoïde traitée par METHOTREXATE.

La patiente a donc été finalement traitée par radiothérapie adjuvante.

Elle a reçu 50 Gy en regard du lit tumoral frontal gauche et avec un complément jusqu'à 60 Gy en regard de l'exérèse limite et ce, du 03/01/2025 au 13/02/2025.

Dans le cadre du suivi, il a été réalisé un scanner thoracique le 23/05/2025 qui montre une discrète majoration biométrique du nodule solide sous-pleural du lobe supérieur gauche, suspect de malignité.

La biopsie du 09/07/2025 montre un aspect histologique en faveur d'une métastase pulmonaire d'un mélanome malin. PDL1 < 1 % des cellules tumorales.

Le TEP-scanner du 04/08/2025 met en évidence une progression morphométabolique du nodule pulmonaire ventral supérieur gauche sans argument métabolique franc pour une extension ganglionnaire régionale ou à distance. Absence d'autre hypermétabolisme suspect notamment à l'étage cervical.

Le scanner cérébral injecté du 04/08/2025 ne retrouve pas de lésion d'allure secondaire suspecte à l'étage infra et supra-tentoriel. Pas d'effet de masse objectivé.

Les EFR du 04/08/2025 retrouvent un VEMS à 2,75L soit 80% de la théorique. Le Tiffeneau est à 78% et CVF à 3,81 L.

Son dossier a été discuté en RCP d'onco-dermatologie le 06/08/2025 où une radiothérapie stéréotaxique du nodule pulmonaire ainsi qu'une immunothérapie par NIVOLUMAB ont été préconisées.

Nous la recevons dans ce contexte, accompagnée de son époux.

Ce jour :

- Patiente en bon état général, PS OMS 0.

- Sur le plan pulmonaire, dyspnée grade 2, pas de toux, pas d'expectoration, auscultation claire.

- Absence de douleur ou de plainte fonctionnelle particulière évoquée.

En résumé, il s'agit d'une patiente de 62 ans qui présente une oligo-récidive sous la forme d'un nodule pulmonaire secondaire à un mélanome malin frontal droit et qui va bénéficier d'une immunothérapie en 1ère ligne métastatique par NIVOLUMAB.

Au total :

- En accord avec la RCP d'onco-thoracique, nous retenons l'indication d'une radiothérapie au niveau du nodule lobaire supérieur gauche à la dose de 48 Gy en 4 fractions de 12 Gy.

- Les modalités de traitement, bénéfices attendus et effets indésirables aigus comme tardifs potentiels de ce type de radiothérapie, ont été expliqués à la patiente, qui les comprend et les accepte en totalité. L'ensemble de ces informations est repris dans le PPS que nous lui remettons ce jour en main propre.

- Les scanners de dosimétrie 4D avec asservissement respiratoire auront lieu prochainement avec un début de traitement environ 10 jours après

- De plus, une IRM cérébrale de complément est prévue le 20/08/2025.

- Enfin, elle débutera son immunothérapie par NIVOLUMAB le 21/08/2025, avec une surveillance accrue de sa polyarthrite rhumatoïde sous METHOTREXATE.

- On discutera l'arrêt temporaire du Méthotrexate avec son rhumathologue.