Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Madame Maelynn Berlemont, 29 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 25/02/25 .

Motif d'hospitalisation

Bilan endoscopique pour exploration de douleurs abdominales et diarrhée.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Trouble du comportement alimentaire avec anorexie

Allergies : acariens, amoxicilline

Mode de vie

Travaille comme hôtesse de l'air chez air france.

Habite seule à Paris. G0P0.

Consommation de cannabis occasionnelle, pas de consommation éthylique.

Traitement à l'entrée

-   Spasfon 80 mg : 2 cp toutes les 6 heures si douleurs

-   Trimebutine 200 mg : 1 cp 3 fois par jour

-   Lopéramide 2 mg : 1 à 2 cp par jour

Histoire de la maladie

Patiente de 29 ans, a consulté en gastro entérologie pour des douleurs abdominales chroniques avec troubles du transit.

Depuis l'âge de 16 ans environ, tableau associant douleurs abdominales diffuses, post prandiales principalement, à type de torsion sans irradiation. Traitement par Spasfon et trimebutine instauré par son MT avec contrôle partiel des douleurs. Diarrhée associée faite de 2 à 4 selles liquides par jour non glairo sanglantes, alternant avec des jours sans trouble du transit.

Elle a perdu 5 kg en 3 ans (44 kg pour 161 cm), dans un contexte de TCA anciens. Elle n'a pas d'antécédent familial de CCR, pas d'extériorisation sanguine.

Le bilan de première intention : hb 11.1 g/dl, VGM 100, PQ 265 G/L, leucocytes 4 G/L, CRP 0.2, créatininémie 32 µMol/l, TSH normale. Coprocultures négatives. Parasitologie des selles sans pathogène. Calprotectine fécal à 15 µg/g de selles.

Devant la symptomatologie bruyante, le contexte de perte de poids (diagnostic différentiel : anorexie ), indication à un bilan endoscopique afin d'éliminer une maladie coeliaque sous jacente ou toute autre pathologie digestive.

Examen clinique :

Sur le plan abdominal

Douleur diffuse de l'abdomen, pas de nausée ni vomissement, selles molles

Pas de signe d'HTP ni d'IHC

Abdomen souple sans défense, sans contracture

Sur le plan cardio thoracique

Pas de douleur thoracique; pas de toux, pas de dyspnée

BDC réguliers sans souffle, MV bilatéral et symétrique

Examens complémentaires :

CR EOGD 25/02/25

Oesophage : examen normal. Ligne Z à 32 cm des AD, régulière.

Cardia : examen normal.

Grosse tubérosité : examen normal.

Fundus : examen normal. Biopsies fundiques ( pot 3 )

Antre : examen normal. Biopsies antrales ( pot 2 )

Bulbe : examen normal.

D2 : examen normal. Pas d'atrophie macroscopique. Biopsies ( pot 1 ).

Conclusion : gastroscopie normale. Biopsies antrales, fundiques et duodénales.

CR coloscopie 25/02/25

Boston 9/9

Anus : examen normal.

Sigmoïde : examen normal. Biopsies coliques étagées ( pot 1).

Colôn gauche : examen normal.

Colôn transverse : examen normal.

Colôn droit : examen normal.

Valvule iléo caecale : examen normal.

Iléon : muqueuse normale visualisée sur 10 cm.

Conclusion : iléo coloscopie totale normale, biopsies coliques étagées.

Evolution dans le service

Suites simples, reprise alimentaire bien tolérée.

Traitement de sortie

Reprise des traitements habituels.

Conclusion

Douleurs abdominales et diarrhée, sans perturbation biologique, sans lésion endoscopique, faisant fortement suspecter un trouble fonctionnel intestinal. Biospies duodénales et coliques étagées en cours, afin d'éliminer un diagnostic différentiel (colite microscopique, maladie coeliaque ).

La patiente sera revue en consultation dans 1 mois avec les résultats histologiques.

Signataire : Dr Jeannine Vincent.