Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Paul-françois Avril, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 12/04/2024 au 07/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Admis pour altération brutale de l'état général, fièvre et syndrome confusionnel aigu, dans un contexte de suspicion d'infection urinaire sévère.

Antécédents médicaux :

Hypertension artérielle

Fibrillation auriculaire permanente

Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée

Carence chronique en vitamine D

Hypokaliémies épisodiques

Insuffisance rénale chronique stade 3a (clairance estimée à 48 ml/min)

Trouble cognitif léger, évolutif depuis deux ans

Pneumopathie d'inhalation en 2022, sans séquelles

Infections urinaires récidivantes, sans complication antérieure

Antécédents chirurgicaux :

Appendicectomie (enfance)

Prostatectomie partielle pour hyperplasie bénigne en 2006

Allergies : Aucune connue

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse, qui participe à la vie quotidienne.

Deux enfants habitent à proximité et assurent un relais partiel pour la surveillance.

Maison individuelle de plain-pied

Professeur d'histoire-géographie, retraité depuis 20 ans.

ADL à 6/6 : toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transfert 1, déplacement 1 IADL à 5/8 : téléphone 1, gestion des finances 1, préparation des repas 1, lessive 1, transport 0, courses 0, ménage 0, médicaments 0

Aides à domicile limités à un passage infirmier biquotidien pour la prise du traitement et la surveillance tensionnelle

Mobilité autonome à domicile, marche à l'extérieur avec une canne. Deux chutes sans gravité au cours des six derniers mois.

Toxiques : Ancien fumeur, sevré depuis trente ans. Consommation modérée d'alcool (un verre de vin au repas, sans excès). Absence d'autres toxiques.

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg × 2/j

Ramipril 5 mg/j

Bisoprolol 2,5 mg/j

Furoméside 20 mg/j

Vitamine D3 100 000 UI/mois

Simvastatine 20 mg/j

Paracétamol 1 g × 2/j

Oméprazole 20 mg/j

Histoire de la maladie

Début brutal deux jours avant l'admission, avec fièvre élevée (39,2°C), asthénie marquée, douleurs lombaires droites, et anorexie.

Retrouvé au domicile par l'auxiliaire de vie, prostré, confus, présentant une incontinence urinaire et un épisode de vomissement alimentaire.

Etat confusionnel aigu (désorientation temporelle et spatiale, incohérence du discours), altérant l'autonomie habituelle.

Transfert organisé via le SAMU, sur décision du médecin traitant devant l'aggravation rapide de l'état général, la fièvre persistante et la suspicion de syndrome infectieux compliqué.

Examen clinique :

Température : 39,2°C ; Tension artérielle : 89/54 mmHg ; Pouls : 98 bpm irrégulier ; Fréquence respiratoire : 23/min ; SpO2 : 92 % à l'air ambiant ; Poids : 69 kg (IMC 24)

Patient somnolent, confus (Glasgow 13/15)

Pâleur cutanéo-muqueuse modérée, pli cutané persistant évocateur de déshydratation Palpitations à l'auscultation cardiaque, rythme irrégulier sans souffle

Râles bronchiques discrets aux bases pulmonaires, pas de crépitants

Douleurs à la palpation des fosses lombaires, globe vésical retrouvé à la percussion Incontinence urinaire initiale, urine trouble au sondage évacuateur réalisé en urgence Absence de déficit neurologique focalisé ; réflexes préservés, Babinski négatif

Pas d'escarre, ni lésion cutanée suspecte Déambulation impossible sans aide à l'admission

Examens complémentaires :

Biologie à l'entrée : Leucocytose à 17 200/mm3 CRP 198 mg/L, procalcitonine élevée Créatininémie élevée à 22 mg/L, urée à 0,70 g/L Hyponatrémie à 132 mmol/L Hypokaliémie à 3,1 mmol/L Lactate à 4,2 mmol/L

Protéinurie modérée

ECBU montrant une leucocyturie massive, présence de nombreux germes à Gram négatif Culture urinaire positive à Escherichia coli, antibiogramme : souche multi-sensible, sensible à C3G et à l'amoxicilline

Hémocultures positives à Escherichia coli, même profil de sensibilité

Imagerie :

Échographie rénale montrant une légère dilatation du bassinet droit, sans obstacle net, aspect d'engorgement vésical, paroi vésicale épaissie, absence de lithiase identifiée

Scanner abdomino-pelvien ne retrouvant pas de collection abcédée ni de lithiase obstructive, infiltration péri-vésicale et du tissu péri-rénal droit compatible avec une pyélonéphrite haute, pas d'anomalie sur le rein controlatéral, pas de pneumopathie associée

Autres examens :

ECG : Fibrillation auriculaire permanente, pas de trouble aigu de conduction

Bilan de coagulation : TP abaissé sous anticoagulation

MMSE retardé du fait de la confusion à l'admission, récupération partielle au décours

Evolution dans le service

1.  Choc septique sur Pyélonéphrite aiguë non obstructive à Escherichia coli

Contexte d'infections urinaires récidivantes et de terrain fragilisé par l'âge, IC chronique et anticoagulation au long cours

Bilan étiologique en faveur d'une pyélonéphrite droite sans obstacle : fièvre élevée, douleurs lombaires, hyperleucocytose, syndrome inflammatoire, élévation du lactate lors du choc, imagerie typique, ECBU et hémocultures concordantes à E. coli

Remplissage vasculaire par 1,5 de NaCl 0,9 % dès l'admission, correction de la déshydratation et amélioration progressive des constantes hémodynamiques, sans recours aux amines vasopressives

Antibiothérapie probabiliste par ceftriaxone IV (2 g/j) dès l'arrivée, relayée à J4 par

amoxicilline IV à double dose (2 g × 3/j) dès retour de l'antibiogramme, pour une durée totale de 14 jours d'antibiothérapie.

Sondage vésical évacuateur temporaire pour globe, maintien de la sonde sur 3 jours, puis désondage après reprise d'une diurèse spontanée et reprise du transit

Correction des troubles électrolytiques :

Supplémentation potassique IV puis orale, rééquilibration hydro-électrolytique efficace en 72h, arrêt du furosémide pendant l'épisode aigu

Surveillance rapprochée des constantes, ionogramme sanguin quotidien, bilan rénal bi-hebdomadaire

2.  Syndrome confusionnel aigu résolutif.

Régression parallèle à la correction du sepsis, soutien environnemental, stimulation cognitive, réorientation permanente, pas eu recours à une contention, retour à l'état cognitif antérieur avant la sortie (MMSE 22/30, niveau antérieur retrouvé)

Traitement de sortie

Apixaban 5 mg × 2/j

Ramipril 5 mg/j

Bisoprolol 2,5 mg/j

Furoméside 20 mg/j (réévaluation régulière par IDE)

Vitamine D3 100 000 UI/mois

Simvastatine 20 mg/j

Paracétamol 1 g × 2/j

Oméprazole 20 mg/j

Conclusion

Pyélonéphrite aiguë à E. coli, tableau de choc infectieux : évolution favorable sous remplissage vasculaire et antibiothérapie séquentielle adaptée, sans recours aux amines, syndrome confusionnel aigu régressif. Troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie, hypovolémie) : correction rapide, suivi adapté à la sortie.

Retour complet à l'autonomie antérieure (ADL 6/6), maintien de l'accompagnement à domicile, bilan cognitif stable.

Absence de complication rénale ou cardiaque évolutive.

Signataire : Dr Gisele Ferracci.