Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Tahir Vaucelle, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 16/08/2024 au 25/08/2024

Motif d'hospitalisation

Altération de l'état génénéral dans un contexte de Méléna au domicile, hospitalisation du domicile

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Cardiologique:

- Hypertension artérielle

Neurologique:

- Troubles neurocognitifs majeurs à un stade modéré MMSE 16/30 en janvier 2024

Rhumatologie:

- Chute avec fracture pertrochantérienne droite en 2024 sur ostéoporose

- Pseudopolyarthrite rhizomélique

- Arthrose

- Lombalgies chroniques

Gastro-entérologie:

- Hernie hiatale avec reflux oesophagienne sous LANSOPRAZOLE

Pas d'allergie connue

Mode de vie

Vit seul à domicile en région parisienne dans un appartement avec ascenseur

A 3 enfants, deux filles et un fils qui sont présents

Retraité, a travaillé comme cadre de banque

Pas de consommation d'alcool, ni tabac

Autonomie

IADL 2/8 et ADL 4.5/6

- Ne sort pas. Déplacement en déambulateur à deux roues au domicile et en fauteuil roulant dehors.

- Dépendant pour les courses, repas, ménages et l'administratif.

- Aide pour l'habillage et la douche

- Prend les repas seul. Peut répondre au téléphone

- Pilulier préparé par IDE

- Peut aller au toilette seul

- Pas d'incontinence mais port de protection

Aides professionnels:

- Passage du SSIAD à domicile matin et soir

- Passage auxiliaire de vie matin, midi et soir tous les jours

Traitement à l'entrée

- LANSOPRAZOLE 15 mg 1 comprimé par jour

- BISOPROLOL 1.25 mg 2 fois par jour

- AMLODIPINE 5 mg 1 comprimé par jour

- MACROGOL 1 sachet si constipation

- Vitamine D tous les mois

- PARACETAMOL 1 g si besoin

Histoire de la maladie

Patient suivi dans le service de médecine gériatiqe pour troubles neurocognitifs majeurs.

Absence d'hospitalisation récente. Contact régulier du SSIAD avec médecin référent.

Appel du SSIAD dans le service de médecine gériatrique devant un épisode de méléna, constaté lors des changes, le 16/08. Admission directe du domicile, avec transfert en ambulance.

Examen clinique :

PAS : 117 mmHg PAD : 64 mmHg

FC : 95 FC/mn Saturation : : 97 %

Température : 36,9 °C Poids actuel (kg) : 59 kg

Pas de nausée, ni de vomissement. Méléna au toucher rectal. Pas de fécalome

Pas de signe fonctionnel urinaire

Abdomen souple et dépressible. Sensibilité en épigastre. Pas de globe vésicale. Pas de masse, ni de défense. BHA+

Pas de douleur thoracique. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, ni gauche

Mollet souple et indolore. Pas de cordon induré, ni oedème des membres inférieurs

Bruit du coeur régulier avec souffle systolique notamment foyer aortique

Pas de signe de détresse respiratoire. Pas de toux, ni expectoration. Eupnéique en air ambiant; Murmures vésiculaire symétrique et bilatéral

Présence d'une escarre de stade 2 au niveau de l'hypercyphose dorsale

Mauvais état bucco-dentaire sans mycose buccale

Conscient, mauvaise orientation dans le temps et l'espace. Pas de confusion.

Pas de céphalée. Pupilles réactives intermédiaires et symétrique. Paires crânienne sans anomalie. Pas de déficit sensitif. Marche non évaluée

ECG: rythme sinusal avec présence d'extrasystole auriculaire, FC 94 bpm, pas de trouble de repolarisation, ni conduction, QRS fins

Examens complémentaires :

Biologie d'entrée du 16/08/2024:

Hb = 8.9 g/dl VGM = 78 fL, leucocytes = 5.78 G/L PNN = 4.0 G/L lymphocytes = 1.02 G/L, plaquettes = 223 G/L

Na = 126 mmol/l, K 3.8 = mmol/l creatinine = 49 µmol/l

CRP 15 mg/l

Ferritinemie à 56 ng/ml CST à 18%

Pas de carence en B9 et B12, pas de dysthyroïdie

Gastroscopie du 19/08: poussée jusqu'au D3. Absence de saignement actif. Volumineuse hernie hiatale compliquée d'une œsophagite ulcérée de grade D.

Echographie cardiaque 19/08 Ventricule gauche non dilaté (DTD 35mm), non hypertrophié (SIVd 8/PPVG 9mm), de cinétique globale normale et segmentaire normale.

FEVG visuelle 55-60%

Masse ventriculaire gauche normale 58 g/m². Oreillette gauche non dilatée 16 mL/m².

Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales (E/e' moyen 13).

Valve aortique aortique tricuspide, remaniée mais dont l'ouverture reste conservée, absence de sténose aortique (Vmax 1.8 m/s, gradient moyen 7mmHg, IP 0.6), fuite aortique minime. Débit cardiaque préservé, IC 3.4 L/min/m². Aorte initiale non dilatée (sinus 30mm, JST 31mm, tubulaire 36mm). Valve mitrale remaniée, fuite mitrale minime sans sténose significative

Cavités droites non dilatées. Bonne fonction systolique longitudinale du ventricule droit.

Pressions pulmonaires normales, PAPs 26+3mmHg. HTP de probabilité faible

Veine cave inférieure fine et compliante.

Péricarde sec.

Evolution dans le service

1)  Hémorragie digestive haute sur oesophagite ulcérée de grade D

Apparition d'épigastralgie puis méléna: déglobulisation à 5.9 g/dl le sur méléna le 18/08

Tolérance médiocre, tachycardie, palier cutanée et asthénie

l'IPP en IVSE à partir du 18/08.

Transfusion de 2 culot le 18/08 et 19/08. Rendement transfusionnel correcte à 7.2 g/dl

Avis gastrologique : FOGD en urgence.

FOGD sous AG le 19/08 : volumineuse hernie hiatale compliquée d'une œsophagite ulcérée de grade D.

Poursuite du pantoprazole 8mg/h IVSE pour une durée de 72h jusqu'au 21/08, puis relai per os double dose (esomeprazole 40 mg matin et soir) à poursuivre au long cours

Hb stable 9.3 d/dl le 23/08 après transfusion au total de 2 CG. Pas de carence vitaminique.

2)  Hyponatrémie sur SIADH iatrogène

Persistance d'une Hyponatrémie profonde, avec nadir à 113 mmol/l.

Natriurèse inappropriée corrigée par restriction hydrique

Normalisation de la natrémie après arrêt du lansoprazole

Conclusion d'une hyponatrémie iatrogène sur SIADH.

En cas de récidive et en l'absence d'autre cause (TDM TAP à prévoir) et devant l'indication au long cours des IPP, discuter un traitement préventif par SAMSCA.

3)  Sur le plan gériatrique

-   Troubles neurocognitifs au stade sévère sans trouble du comportement en dehors d'une perte d'autonomie.

-   Dénutrition sévère avec mise en place de compléments hyperprotéinés par voie orale.

Traitement de sortie

- ESOMEPRAZOLE 40 mg matin et soir

- GAVISCON 1 sachet si besoin

- MELATONINE LP 4 mg le soir

- BISOPROLOL 1.25 mg

- AMLODIPINE 5 mg

ZYMAD D ?

Conclusion

Hémorragie digestive haute sur oesophagite compliquée de méléna et déglobulisation. Transfusion de 2 CGR

Stabilisation après traitement par PANTOPRAZOLE IVSE, traitement à poursuivre PO.

Hyponatrémie d'origine iatrogénique, résolutive après arrêt de la molécule incriminée → Mais reprise IPP ?

Retour au domicile avec maintien du système d'aide en place

Signataire : Dr Paulette Julien.