Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Monsieur Rachel Philippe, 81 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 13/10 au 18/10 .

Motif d'hospitalisation

Rectorragies

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Cardiopathie ischémique stentée sur l'IVA en 2022

HTA

Dyslipidémie

Fracture du 4ème métacarpien droit en 2023

Mode de vie

Vit seul à domicile, veuf, en maison. Actif, fait du jardin, marche quotidiennement. Tabagisme sevré. Autonome pour les actes de la vie quotidienne.

Traitement à l'entrée

KARDEGIC 75mg le matin

ATORVASTATINE 80mg le soir

BISOPROLOL 2,5 mg le matin

RAMIPRIL 5mg le matin

Histoire de la maladie

Monsieur Philippe a consulté aux urgences le 13/10 pour rectorragies évoluant depuis 7 jours, avec 3 épisodes le jour de la consultation. Il ne rapporte pas de douleurs abdominales associées.

Le bilan réalisé aux urgences n'a pas montré de déglobulisation ni de tableau de choc hémorragique. Pas d'arguments scannographiques pour une colite ischémique.

Devant cette suspicion d'hémorragie digestive basse, il est hospitalisé en médecine interne secteur Aval des Urgences pour explorations complémentaires.

Examen clinique :

Cstes : TA 125/85, FC 78, SpO2 96% en AA, apyrétique

Abdo : SDI BHA+, pas de récidive de rectorragies depuis l'arrivée aux urgences, TR : traces de sang rouge, pas de méléna, ampoule rectale vide. Pas d'hématémèse. Pas d'hémorroides objectivés.

CV : BdC reg sans souffle, pas de DT, pas de palpitations, pas de signes d'IC, pas de signes de TVP, pouls périphériques +/+, pas de syncope ni de lipothymies

Respi : MV +/+ sans BSA, eupnéique en AA

Neuro : G15, pas de déficit neurologique focal

Examens complémentaires :

Bilan biologique du 13/10 :

Hb 13,5 g/dL, pl 415 G/L, leuco 7,2 G/L

Pas de troubles ioniques, pas d'insuffisance rénale

CRP 25

BH normal

Angioscanner abdominopelvien : pas d'arguments pour une colite ischémique ni pour une ischémie mésentérique. Pas de syndrome occlusif. Pas d'aspect d'iléite.

Evolution dans le service

Sur le plan gastro-entérologique, récidive de quelques épisodes de rectorragies de sang rouge en faible abondance durant les premiers jours d'hospitalisation. Pas de déglobulisation objectivée.

Maintien du traitement anti-agrégant plaquettaire par KARDEGIC au vu du bénéfice risque en faveur de la poursuite du traitement et de l'absence de saignement massif.

Réalisation d'une rectoscopie le 16/10 : lésion ulcéreuse avec saignement léger au contact de la muqueuse rectale d'environ 1cm de grand axe, située à 18cm de la marge anale.

Réalisation de biopsies dans le même temps.

Le patient est gardé en surveillance 48h après le geste au vu du risque de saignement post-biopsies. Quelques rectorragies par filets de sang dans les suites, toujours sans déglobulisation ni défaillance hémodynamique.

Il rentre à domicile le 18/10 devant la stabilité de son état clinique, et sera revu en consultation de gastro entérologie le 25/10 pour annonce des résultats et bilan complémentaire par coloscopie.

Traitement de sortie

Poursuite du traitement d'entrée.

PARACETAMOL 1g toutes les 6 heures si douleurs

Conclusion

Patient de 81 ans, hospitalisé pour rectorragies de sang rouge évoluant depuis une semaine.

Pas d'arguments pour une étiologie infectieuse ou ischémique.

Découverte en rectoscopie d'une lésion ulcéreuse de la muqueuse rectale, réalisation de biopsies.

Retour au domicile devant la stabilité de l'état clinique après le geste, consultation des gastro-entérologie prévue dans une semaine pour annonce des résultats.

Bilan biologique à 1 mois.

Signataire : Dr Eustache Lauvergeat.