Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 30/08/2025

Cher confrère,

Je vois ce jour en consultation Monsieur Jean-Marie Maisonneuve (né le 15 mars 1948).

Veuillez trouver ci-joint le compte rendu de consultation.

En vous remerciant de votre confiance

Je vous prie d'agréer, Cher Confrère, l'expression de mes salutations confraternelles

Dr Marcel Gouny.

CONSULTATION DU 30/08/2025

Motif de consultation : Écoulement anal chronique avec douleurs récidivantes, évoquant une fistule anale

Antécédents médicaux :

-   Hypertension artérielle ancienne, équilibrée.

-   MC iléale terminale et anopérinéale, sous immunothérapie

-   Fissure anale chronique connue

-   Abcès anal drainé en 2023

-   Dyslipidémie mixte.

Antécédents chirurgicaux :

-   Prostatectomie (2005).

-   Hernie inguinale droite opérée selon lichtenstein (1999)

Traitement habituel :

-   Ramipril 5 mg/j.

-   Simvastatine 20 mg/j.

-   Infliximab en entretien (Crohn).

-   Paracétamol ponctuel.

-   

Histoire de la maladie :

Le patient rapporte depuis environ 8 mois des épisodes récurrents de douleurs anales, avec écoulement purulent intermittent, survenant en marge anale postérieure. Ces symptômes font suite à un antécédent d'abcès anal drainé l'année précédente.

La gêne est quotidienne, associée à des suintements souillant le linge.

L'évolution clinique et l'imagerie (IRM rectale) sont en faveur d'une fistule anale transsphinctérienne basse, trajet fistuleux unique.

Examen Clinique :

A l'examen clinique et au toucher rectal on retrouve orifice fistuleux externe postéro-latéral gauche, suintant, avec écoulement de pus épais à l'expression de la plaie.

Toucher rectal : tonus sphinctérien conservé, douleur à la palpation en région postérieure.

Pas de collection aiguë palpable.

Au total : Fistule anale transsphinctérienne basse, symptomatique, sur terrain de maladie de Crohn en rémission. Indication chirurgicale retenue pour une mise à plat en un temps

Informations données au patient :

Explication de la pathologie et du lien possible avec la maladie de Crohn.

Nécessité d'un traitement chirurgical pour limiter le risque de récidives infectieuses et l'évolution vers l'abcès.

Technique proposée : fistulectomie en un temps

On explique également les risques opératoires associés notamment : saignement, infection locale, récidive, incontinence anale partielle (faible risque car trajet bas).

Modalités pratiques : chirurgie ambulatoire, soins locaux post-opératoires.

Consentement éclairé recueilli et schéma explicatif de la chirurgie remis au patient.

En pratique :

On programme la prise en charge chirurgicale le 05/09/2025, en chirurgie ambulatoire avec une hospitalisation le matin et une sortie le jour même.

Je lui remets les ordonnances pour les soins et les antalgiques post-opératoires.


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Rappel clinique : Fistule anale transsphinctérienne basse, symptomatique, sur terrain de maladie de Crohn en rémission. Indication chirurgicale retenue pour une mise à plat en un temps

Date de l'intervention : 05/09/2025

Chirurgien : Dr Marcel Gouny

INTERVENTION : Drainage chirurgicale d'une fistule périnéale.

INDICATION : Fistule anale transsphinctérienne basse, symptomatique

Syndrome septique : non

INSTALLATION :

Position gyénocologique

Bras en croix

CheckList faite

ATB prophylaxie selon le protocole de la SFAR en vigueur dans l'établissement

VOIE D'ADORD : Périnéale

OBSERVATION PER-OPERATOIRE :

On retrouve facilement le trajet de fistule avec un stylet semi-rigide.

Fistule du canal anal : oui.

Hémorroïdes: oui

Atteinte des organes génitaux externes: non

Gangrène : non

GESTES EFFECTUES :

Mise en place du Lone Starr

Incision complète du pont de fistule au bistouri électrique.

Lavage abondant de la fistule

On contrôle de l'absence de trajet fistuleux secondaire

Hémostase minutieuse.

Mise en place d'une mèche à prostate

Drainage : non ;

Bactériologie : non

Difficultés opératoires : non

CONSIGNES POST OPERATOIRES : Rinçage quotidien abondant jusqu'à cicatrisation complète. Pas de baignade.


Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie viscérale

Monsieur Jean-Marie Maisonneuve a été opéré en ambulatoire dans le service le 05/09/2025 (cf compte-rendu opératoire).

Les suites dans le service de chirurgie ambulatoire selon le protocole ERAS sont simples :

-- Reprise d'une alimentation par voie orale bien tolérée

-- Douleurs bien soulagées par les antalgiques usuels

-- Reprise d'une miction spontanée efficace avant la sortie

-- Pansement périnéal propre.

Le patient rentre au domicile à J0 de sa prise en charge chirurgicale

Dr Marcel Gouny .