Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Madame Sonia Bintz, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 06/06/2024 au 17/06/2024.

Motif d'hospitalisation

Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire faible

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Cardiopathie ischémique compliqué insuffisance cardiaque chronique avec FEVG à 35 % sur l'ETT de 2020

BPCO post tabagique GOLD II (VEMS 65%) sous bithérapie inhalée

Phlébite du membre inférieur gauche compliquée d'une embolie pulmonaire en 1995 dans un contexte de voyage long courrier, traité par 6 mois d'anticoagulation

Phlébite du membre inférieur gauche en 2012 en postopératoire d'une pose de prothèse de hanche droite

Hypothyroïdie substitué

Syndrome dépressif

Appendicectomie en 1992

Pose de prothèse de hanche droite en 2012

Mode de vie

Veuve, sans enfant

Retraitée, ancienne professeure de lettre

Tabagisme actif à ½ paquet par jour, 60 PA

Alcoolisme chronique

Vaccins non à jour

Traitement à l'entrée

Bisoprolol 1.25 mg: 1-0-0

Ramipril 2.5 mg : 0-0-1

Atorvastatine 40 mg: 0-0-1

Kardegic 75 mg : 1-0-0

Levothyrox 100 µg: 1 -0 -0

Mianserine 10 mg : 0-0-1

Alprazolam si besoin

Ultibro breezhaler : 2 -0 -0

Ventoline si besoin

Histoire de la maladie

Adressé par SOS Médecin pour suspicion d'embolie pulmonaire dans un contexte d'alitement prolongé et désaturation à 84 %.

Appel du voisin de Mme Bintz de SOS médecin, qui trouve la patiente polypnéique le matin du 05/06/2024 et beaucoup plus dyspnéique que d'habitude.

Arrivée SOS médecin en fin de matinée qui trouve une patiente polypnéique avec FR 32 /min, SpO2 84% en AA, FC 125/min, TA 125/85. Transfert au SAU

Le 05/06/2024 à 15h24 au SAU

-Constante 93% sous 3L/min, FC 118 bpm, TA 120/74, FR 30/min, T° 37.8°

-Clinique: crépitant en base gauche, pas de signe de détresse respiratoire aiguë, bruit de cœur régulier, léger oedème des membres inférieurs, dermite ocre au niveau de la jambe inférieure gauche. G15, pas de signe de localisation

-ECG : FC 115 bpm, rythme sinusal et régulier, aspect de S1Q3, bloc de branche droit

-Biologie : GB 7.5 G/L, Hb 10.2 g/dl, VGM 123, Na+ 132, K+ 4.2, Créat 95 µmol/l, CRP 25, DDimère 8500, Tropo 5, BNP 780

-Angio TDM : Multiples embolies pulmonaires sous segmentaires compliquées d'un infarctus pulmonaire en base gauche

Mis sous HBPM et transfert en Pneumologie

Examen clinique :

Poids 65 kilos, Taille 162

T° 37.6, FC 85 bpm, TA 135/85, FR 25 / min

Crépitant en base gauche, polypnée sans signe de tirage intercostal, pas de signe d'hypercapnie

BdC régulier, pas de souffle, léger RHJ, léger oedème des membres inférieurs prédominant aux chevilles, ulcères à la face externe de la cheville gauche, perte du ballant au niveau du mollet droit

Abdomen distendu mais dépressible, BHA +/+. Pas de signes fonctionnels urinaires

Conscient et orientée, G15, pas de signe de localisation

Le reste de l'examen est sans particularité

Examens complémentaires :

HEMATOLOGIE - CYTOLOGIE

Numération

Leucocytes ¦x10*9/L ¦4.8 ¦4.0-10.0

Hématies ¦x10*12/L¦3.74 - ¦4.00-5.20

Hémoglobine ¦g/dL ¦10.2 - ¦12.5-15.5

Hématocrite ¦% ¦33.1 - ¦37.0-47.0

VGM ¦fL ¦125 ¦80.0-97.0

TCMH ¦pg ¦27.3 ¦27.0-32.0

CCMH ¦g/dL ¦30.8 - ¦32.0-36.0

IDR ¦% ¦16.5 + ¦11.0-15.0

Plaquettes ¦x10*9/L ¦201 ¦150-400

VMP ¦fL ¦10.1 ¦8.0-13.0

Formule Sanguine

Polynucléaires ne...¹ ¦% ¦77.2 ¦

Polynucléaires ne...¹ ¦x10*9/L ¦3.71 ¦1.50-7.00

Polynucléaires éo...² ¦% ¦1.0 ¦

Polynucléaires éo...² ¦x10*9/L ¦0.05 ¦0.00-0.50

Polynucléaires ba...³ ¦% ¦0.2 ¦

Polynucléaires ba...³ ¦x10*9/L ¦0.01 ¦0.00-0.10

Lymphocytes ¦% ¦10.4 ¦

Lymphocytes ¦x10*9/L ¦0.50 - ¦1.50-4.00

Monocytes ¦% ¦10.6 ¦

Monocytes ¦x10*9/L ¦0.51 ¦0.20-1.00

Granuleux immatures ¦% ¦0.6 ¦

¹ Polynucléaires neutrophiles

² Polynucléaires éosinophiles

³ Polynucléaires basophiles

BIOCHIMIE

Examens sanguins

Sodium ¦mmol/L ¦146 + ¦136-145

Potassium ¦mmol/L ¦4.8 + ¦3.4-4.5

Chlorure ¦mmol/L ¦108 + ¦98-107

CO2 total ¦mmol/L ¦30 + ¦22-29

Protéines ¦g/L ¦52 - ¦66-87

Urée ¦mmol/L ¦8.5 + ¦2.8-8.1

Créatinine ¦µmol/L ¦74 ¦45-84

DFG calculé par C...⁴ ¦ ¦63 ¦

Valeurs normales ¦ ¦Interprétation du DFG (mL/min/1.73m²) (...⁵ ¦>90

ASAT ¦U/L ¦45 + ¦10-35

ALAT ¦U/L ¦48 + ¦10-35

Gamma GT ¦U/L ¦47 + ¦6-42

Phosphatases alca...⁶ ¦U/L ¦119 + ¦35-104

Bilirubine totale ¦µmol/L ¦7 ¦<21

⁴ DFG calculé par CKD-EPI

⁵ Interprétation du DFG (mL/min/1.73m²) (Créatinine enzymatique (IDMS))

>90 DFG normal ou augmenté

90 à 60 IRC légère - Stade 2

59 à 30 IRC modérée - Stade 3

29 à 15 IRC sévère - Stade 4

<15 IRC terminale - Stade 5

- Le résultat DFG est à multiplier par 1.16 pour les sujets d'ascendance africaine

- L'évaluation n'a d'intérêt que pour une IR chronique ou un taux de créatinine stabilisé

⁶ Phosphatases alcalines

Marqueurs cardiaques - Sang

NT Pro-BNP ¦ng/L ¦865 + ¦<125

Echographie doppler veineux des membres inférieurs le 06/06 : perte de compressibilité au niveau de la veine poplité du membre inférieur droit. Thrombose veineuse profonde remontant jusqu'au niveau de la veine fémorale droite

Scanner abdomino pelvien avec IV le 08/06 : Pas de lésion focale suspecte du foie de la rate des reins des surrénales et du pancréas. Pas d'adénomégalie suspecte. Pas d'épanchement ou de nodule péritonéal suspect.Pas de lésion focale osseuse lytique ou condensante suspecte décelable. Épaississement circonférentiel suspecte au niveau du ⅓ distal du sigmoïde avec diminution de la lumière digestif sans dilatation en amont ou de signe en faveur d'un syndrome obstructif

Evolution dans le service

Sur le plan pulmonaire

Poursuite de l'anticoagulation par LOVENOX 6500 matin et soir pendant 24 h, puis relais par le 07/06 par APIXABAN 10 mg matin et soir pendant 7 jours puis 5 mg matin et soir

Diagnostic d'une phlébite du membre inférieur droit au niveau de la veine poplitée sur l'échographie veineuse du 06/06

Recherche d'un facteur déclenchant de la maladie thrombo embolique veineuse profonde

-   Alitement prolongé depuis 3 semaines sur majoration du syndrome dépressif

-   Pas d'argument pour une néoplasie pulmonaire sous jacente (pas de nodule sur l'angioscanner)

-   Dernière mammographie à 74 ans (normal) et dernier frottis à 65 ans (normal)

-   Dernier FIT test à 75 ans : normal, mais la patiente rapporte des épisodes d'alternance de constipation et de diarrhée depuis 2 mois, avec notion de perte de 8 kilos en 1 an. Après avis gastro entérologie : indication à réaliser une TDM AP IV le 08/06 qui trouve une lésion suspecte au niveau du sigmoïde, dont le bilan diagnostique doit être compléter par une coloscopie prévue le 28/06/2020

-   Pas d'anomalie au niveau des lignées cellulaires, hormis une anémie à 10.2 g/dl macrocytaire avec déficit en vitamine B9. Supplémentation par acide folique (J0 le 07/06) et injection sous cutanée de vitamine B12 1000 µg le 07/06

Sevrage initial de l'oxygénothérapie le 08/06 puis réapparition d'une nouvelle désaturation le 10/06.

Pas de complications liées à la mis sous anticoagulation curative

Sur le plan infectieux

Apparition d'un pic fébrile à 39.1° le 10/06 avec désaturation jusqu'à 85 % en AA, nécessitant la remise sous 3L/min.

Mise en place d'une antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE après réalisation d'un bilan microbiologique large (ECBC, hémoculture, ECBU...)

Finalement, ECBC revenant positif à K. Pneumonie Augmentin sensible le 12/06, permettant le relais par AUGMENTIN 1 g matin, midi et soir, jusqu'au 17/06, soit un total de 7 jours d'antibiotiques.

ECBU et hémoculture du 10/06 revenues négative

Amélioration respiratoire avec apyrexie le 12/06 puis sevrage en O2 le 14/06

Autres:

-Avis gériatrie : patiente isolée, autonomie plutôt conservée, pas de troubles mnésiques, capable de gérer ses finances d'elle-même, anorexie avec dénutrition sévère.. Syndrome dépressif majeur sur isolement social et perte de poids progressive. Poursuite bilan étiologique au niveau digestif indispensable, avis psychiatrique à demander et avis nutritionnel. Retour à domicile envisageable avec mise en place d'aide à domicile

-Avis psychiatrique : syndrome dépressif sur lassitude, isolement social et absence de suivi psychologique. Majoration de Mianserine à 30 mg le soir. Réévaluation à prévoir dans 3 à 4 semaines.

-Avis dermatologique le 07/06 : ulcère veineux au niveau du membre inférieur gauche, soins de pansement régulier par IDE ++

- Passage de l'assistante sociale le 08/06 : mise en place d'aides à domicile avec portage des repas, mise en place de compléments nutritionnels oraux, aides ménagère 2x/semaine, passage IDE pour soins d'ulcère veineux, et mise en place d'aides financières avec APA en cours.

Traitement de sortie

Bisoprolol 1.25 mg: 1-0-0

Ramipril 2.5 mg : 0-0-1

Atorvastatine 40 mg: 0-0-1

Kardegic 75 mg : 1-0-0

Levothyrox 100 µg: 1 -0 -0

Mianserine 30 mg : 0-0-1

Alprazolam si besoin

Ultibro breezhaler : 2 -0 -0

Ventoline si besoin

Apixaban 5 mg : 1 -0 -1

Acide folique 5 mg : 0- 1 -0

Soins d'ulcère veineux à faire faire par une IDE à domicile

Conclusion

Patiente de 84 ans hospitalisé pour embolie pulmonaire de gravité intermédiaire faible sur thrombose du membre inférieur droit, compliquée d'un infarctus pulmonaire gauche compliqué d'une surinfection à Klebsiella Pneumoniae, résolutive sous antiocoagulation curative et AUGMENTIN.

Bilan de la MTEV mettant en évidence une lésion suspecte du sigmoïde à explorer par coloscopie prévue le 28/06/2024. Relai par HBPM juste avant le geste à prévoir par les gastro entérologues

Consultation de suivi en pneumologie dans 2 mois pour réévaluation de la dyspnée.

Consultation de suivi en psychiatrie dans 1 mois pour réévaluation du syndrome et de gériatrie dans 6 mois.

Retour à domicile avec aides à domicile ++

Signataire : Dr Emilie Rouge.