Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Nicole Suss, 45 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 10 au 16 mai 2025

Motif d'hospitalisation: douleur de membre supérieur droit

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies:

-   lupus systémique

-   Endocardite de Libman-Sacks avec remplacement valvulaire ( bioprothèse)

-   Cardiopathie ischémique stenté

-   insuffisance rénale chronique stade 5 hémodialysé (lundi- mercredi-vendredi) sur néphropathie lupique

-   pas d'allergie connue

-   HTA familiale (père)

Mode de vie: pas de consommation d'alcool, pas tabagique sevrée depuis 11 ans, ,

conseillère municipale, ancienne institutrice, mariée, mère d'un enfant, G3P1A2, 2 fausses couches spontanées.

Traitement à l'entrée

-   Valsartan 160 mg /j

-   Bisoprolol 2.5 mg matin et soir

-   Lercanidipine 20 mg/j

-   Kardegic 75 mg/j

-   Atorvastatine 40 mg/j

-   Pantoprazole 20 mgJ

-   Plaquenil 400 mg/j

-   Cortancyl 10 mg/j

-   Empagliflozin 10 mg/j

Histoire de la maladie

Depuis 3 jours, apparition de douleur de l'avant- bras droit irradiant vers le coude associée à un gonflement juste en dessus de la fistule de dialyse, pas de sensation de fièvre. La patiente rapporte qu'elle avait souligné ses douleurs lors de la dernière séance de dialyse et que le médecin devait l'examiner à la fin de la dialyse, mais il avait une urgence qui l'a empêché de revoir la patiente.

Examen clinique : poids 67 Kg, taille 1.72 m, IMC 22.71 = Kg/m2 , pression artérielle 117/74 mmHg, FC 65/mn, Saturation 95% AA, FR 16/mn.

Patiente consciente, G: 15/15, très inquiète,

Etat hémodynamique normal, bruit du coeur réguliers, souffle mitral 3/6

pas de turgescence des veines jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire, pas d'hépatalgie, pas d'OMI,

Auscultation pulmonaire normale,

Abdomen souple et dépressible

Examen neurologique normal

Oedème unilatéral du membre supérieur droit remontant jusqu'au bras, chaud, ne prenant pas le godet, d'allure inflammatoire, pas de lésion cutanée, diminution du thrill de la fistule artérioveineuse. Le reste de l'examen est normal.

Examens complémentaires :

-   A la biologie: natremie 138 mmol, Potassium 4 mmol/l, créatinine 246 µmol soit un DFG à 16 ml/mn/1.73 m2 (formule CKD-EPI), bicarbonate 24 mmol/l, protide 64 g/l, calcium 2.41 mmol, albumine 31g/l, CRP 30 mg, transaminases normales, TP 55%, INR 1.25, hémoglobine 10 g/dL, leucocytes 8G, PNN6.4 G/L, plaquettes 656 G, D-dimers 2750 ng.

-   L'echodoppler de membre supérieur droit retrouve une thrombose de la veine humérale et ulnaire.

Evolution dans le service

-   Patiente prise en charge dans le service pour thrombose du membre supérieur droit provoquée, traitée par anticoagulation curative: CALCIPARINE à dose 500 UI/Kg/ jour soit 167000 UI toutes les 12H associée à la COUMADINE 5 mg le soir avec comme INR cible [2-3] et au paracétamol si douleur.

-   L'angioscanner thoracique demandé pour éliminer une embolie pulmonaire est revenu normal.

-   Devant le terrain: lupus systématique et antécédents des 2 fausses stomptanées et dans ce contexte de maladie thromboembolique veineuse, le bilan de thrombophilie pour rechercher un syndrome des antiphospholipides (SAPL associés au lupus) a été demandé avant de débuter l'anticoagulation. TCA > 4 fois témoin, présence d'un anticoagulant circulant de type lupique, présence d'anticorps anticardiolipine IgM (> 40), présence d'anticorps anti-b2 glycoprotéine I d'isotype IgG. Un bilan de contrôle est à prévoir dans 12 semaines pour confirmer le diagnostic de SAPL.

-   Nous avons arrêté la CALCIPARINE au 4ème jour d'hospitalisation devant 2 INR cibles entre 2.5 et 2.7. Nous devons souligner que le KARDEGIC est arrêté aussi devant le risque hémorragique important. La COUMADINE est à poursuivre au minimum 3 mois avec une surveillance régulière d'INR.

-   Aucune complication ni événement indésirable n'est à souligner durant cette hospitalisation et Madame a pu regagner son domicile le 16/05.

-   Traitement de sortie

-   Valsartan 160 mg /j

-   Bisoprolol 2.5 mg matin et soir

-   Coumadine 5 mg le soir

-   Lercanidipine 20 mg/j

-   Atorvastatine 40 mg/J

-   Pantoprazole 20 mg/J

-   Plaquenil 400 mg/j

-   Cortancyl 10 mg/j

-   Empagliflozin 10 mg/j

Conclusion

Premier épisode de thrombose veineuse profonde et superficielle du membre supérieur droit sans embolie pulmonaire et suspicion d'un SAPL secondaire au lupus systémique.

Signataire : Dr Claude Henriksen.