Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Monsieur Jean De san-nicolas, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10-12-25 au 18-12-25 .

Motif d'hospitalisation

Bilan de pleurésie

Antécédents

Appendicectomie

Mode de vie

Ancien berger, vit seul à domicile, habitation isolée. Tabagisme actif à raison de 10 cigarettes par jour, estimé à 55 PA.

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Le patient est adressé en hospitalisation par le pneumologue d'astreinte du service après avoir reçu un appel téléphonique du médecin traitant du patient. Celui-ci a consulté son médecin généraliste pour une dyspnée d'aggravation progressive depuis environ deux mois et l'apparition d'une toux sèche depuis 3 semaines environ. A L'examen clinique, le médecin traitant suspecte un épanchement pleural et adresse le patient en hospitalisation.

Examen clinique :

SpO2 en air ambiant à 94%, TA à 175/90 mmHg, FC à 86 bpm, patient apyrétique.

Toux sèche, dyspnée mMRC 2, Douleur à l'épaule droite sans irradiation. L'auscultation pulmonaire met en évidence une asymétrie auscultatoire avec abolition du murmure vésiculaire à droite. Absence de bruit surajouté.

Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle perçu, absence de signe d'insuffisance cardiaque clinique. Pas de signes de TVP.

Le reste de l'examen est sans particularité.

Examens complémentaires :

Biologie d'entrée et complément d'analyse : Anémie à 9 g/dl normocytaire, Ferritine augmentée, CRP à 60 mg/l, Vit B9 et B12 normales. Fer sérique bas. Thrombocytose à 500 G/l. Bilan hépatique normal. Absence d'anomalie ionique. Créatinémie basse. Glycémie à jeun normale. Pas d'anomalie du bilan lipidique.

Radiographie thoracique : épanchement pleural droit de moyenne abondance, élargissement du médiastin supérieur et du hile droit.

TDM Thoracique injectée : amas ganglionnaire médiastinal suspect, on retiendra une ADP suspecte centimétrique en aire 4R fusionnant en 4L, en 7 et au niveau hilaire en 11R. Pleurésie de moyenne abondance avec atélectasie passive du lobe inférieur droit et une partie du lobe moyen. La plèvre apparaît épaissie avec quelques nodules en son sein. Absence d'anomalie sous-diaphragmatique visible ni osseuse ou parenchymateuse pulmonaire.

Evolution dans le service

-   Au plan respiratoire, la dyspnée du patient s'améliore après la première ponction pleurale. Celle-ci retire environ 1l de liquide d'aspect séro-hématique, exsudatif, stérile. Au cours de l'hospitalisation, le suivi échographique objective la reconstitution rapide de l'épanchement malgré deux autres ponctions pleurales (respectivement 450ml et 700ml). Une discussion autour de la suite de la prise en charge de cet épanchement est rapidement stoppée par la sortie contre-avis médical.

-   Au plan étiologique, un EBUS est réalisé avec de multiples cytoponctions ganglionnaires. La bronchoscopie souple n'objective pas de lésions endobronchiques. Une analyse cytologique est en cours.

-   Au plan cardio-vasculaire, dans contexte d'hypertension artérielle à plusieurs reprises, un traitement par AMLODIPINE est débuté.

-   Au plan hématologique, l'anémie semble multifactorielle (inflammatoire et carentielle), une supplémentation ferrique est débutée puis arrêtée devant des douleurs abdominales mal tolérées par le patient.

Finalement le patient quitte l'hôpital contre avis-médical. Il est averti des risques d'une sortie prématurée et les a compris. Il sera convoqué en consultation une fois les résultats obtenus. D'ici là nous restons disponibles notamment en cas de réapparition de la dyspnée.

Traitement de sortie

AMLODIPINE 5mg : 1 cp le matin.

Conclusion

Bilan de pleurésie droite suspecte d'un néoplasie.

-   Ponction pleurale itérative, cytologie en attente.

-   Cytologie EBUS en attente.

-   Bilan d'extension sera complété en externe avec scanner cérébral et abdominopelvien.

-   HTA traitée par inhibiteur calcique

-   Anémie multifactorielle, inflammatoire et carence martiale, avec intolérance à la supplémentation ferrique per os.

-   Sortie contre-avis médical.

-   Poursuite du suivi avec consultation en pneumologie dès réception des résultats ou si majoration de la dyspnée.

Signataire : Dr Patrick Sorand.