Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque

Le 15/11/25.

Je vois ce jour en consultation Monsieur Paul Schwartz, pour discuter de la prise en charge de son insuffisance mitrale sévère symptomatique.

Pour rappel il s'agit d'un jeune patient de 50 ans toujours en activité, expert comptable, ne présentant pas d'antécédent ni de facteur de risque cardiovasculaire.

Jusqu'à peu il pratiquait la course trail, cependant, depuis plusieurs mois il décrit une baisse de ses capacités. Lors d'une consultation avec son médecin traitant il lui est découvert un souffle cardiaque. L'échographie cardiaque réalisée en ville retrouve une insuffisance mitrale sévère. Cette dernière a été évaluée par ETO au CHU, le mécanisme de la fuite semble être une rupture de cordage de P2 sans dystrophie valvulaire associée. La lésion semble donc accessible à une plastie valvulaire mitrale.

Je lui explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, pacemaker, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.

Je lui explique également les différentes prothèses que nous avons à disposition (mécanique et biologique) avec les avantages et les inconvénients de chacune, au cas où la réparation ne soit pas satisfaisante. Naturelle au vu de son âge nous nous orientons vers une valve mécanique.

Le bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.

La date prévisionnelle d'intervention est fixée au 1 janvier 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'il puisse commencer sa préparation 1 mois avant l'intervention.

D'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts et d'arrêter la pratique sportive.

Bien confraternellement.

Dr Andre Lavault .


Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque

Date de l'intervention : 12/01/25.

Chirurgien : Dr Andre Lavault.

Intervention :

Valvuloplastie et annuloplastie mitrale associée à l'ablation de l'auricule gauche, sous CEC.

Abord chirurgical

Sternotomie médiane.

Pas d'adhérences péricardiques.

Épanchement péricardique de moyenne abondance citrin.

Bilan chirurgical

Oreillettes et ventricule droit dilatés.

Installation de la circulation extra-corporelle

Après héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle Edwards 24Fr et canule de cardioplégie antérograde.

Canulation des veines caves inférieure et supérieure.

Exclusion des veines caves par un lacet.

Canulation aveugle du sinus coronaire.

Départ de la circulation extra-corporelle

Normothermie.

Arrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.

Clampage aortique et protection myocardique

Cardioplégie au sang froid à 20°C. . Cardioplégie rétrograde par le sinus coronaire

Injection quasi continue de cardioplégie.

Ablation de l'auricule gauche

Exérèse de l'auricule gauche.

Fermeture de l'oreillette par un double surjet de fil Prolène ® 4/0.

Encollage de la suture au fibrinogène humain.

Abord de la valve mitrale

Voie d'abord bi-atriale trans-septale prolongée sur le toit de l'atrium gauche.

Réalisation d'une bourse d'étanchéité autour de la canule de cardioplégie rétrograde au niveau de l'orifice atriale droit du sinus coronaire.

Bilan des lésions de l'appareil mitral

Prolapsus de la petite valve mitrale dans son segment P2, valve non dystrophique.

Rupture de cordages de la petite valve mitrale dans son segment P2, rupture traumatique ou séquelle d'endocardite probable.

Anneau mitral non dilaté.

Insuffisance mitrale importante.

Grande valve mitrale de morphologie normale.

- Geste chirurgical sur la valve mitrale

Valvuloplastie mitrale reconstructive

Mise en place de deux néocardages de Goretex 4/0 réimplanté sur la tête du pilier et sur le bord libre de P2

Test de la valve mitrale par remplissage du ventricule gauche: étanchéité parfaite.

Annuloplastie mitrale

Mise en place d'un anneau partiel en Goretex (tube prothétique de 8mm pliée sur lui-même) suturé à l'anneau mitral par des points en U appuyés sans effet de restriction.

Test de la valve mitrale par remplissage du ventricule gauche: étanchéité parfaite.

Valve tricuspidienne

Morphologie normale.

Anneau non dilaté.

Pas d'annuloplastie nécessaire.

Fermeture de l'abord valvulaire

Mise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit puis à travers la valve mitrale reconstruite.

Fermeture successive de la paroi atriale gauche, du septum inter-atrial noués ensemble par des fils de Prolène® 4/0.

Déclampage aortique

Reperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.

Manœuvres de purge sous clampage aortique comprenant une ponction de la paroi latérale de l'atrium gauche, l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le cœur étant immergé.

Durée du clampage aortique : 86 min.

Mise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur cœur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.

Fermeture de la paroi atriale droite à coeur battant par un surjet de Prolène 4/0.

Assistance circulatoire sous circulation extra-corporelle

Implantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.

Récupération de la fonction myocardique.

Défibrillation du cœur.

Stimulation électrique temporaire

Ablation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.

Sevrage de la circulation extra-corporelle

Sevrage simple.

Contrôle Écho-cardiographique (ETO) : Plastie mitrale satisfaisante/ Absence de fuite résiduelle

Durée de la circulation extra-corporelle: 107 min.

Décanulation

Manœuvres de décanulations aortiques et veineuses.

Fermeture pariétale

Neutralisation de l'héparine circulante par protamine.

Vérification de l'hémostase.

Mise en place de deux drains de Redon, un péricardique et un médiastinal

Fermeture complète du péricarde.

Fermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par 2 hémi surjets de fil Vicryl® 1/0, noués puis poursuivis sur le plan sous-cutané, la peau par un surjet intradermique de fil Monocryl® 3/0.

Etat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle

Stable.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque

Monsieur Paul Schwartz, 50 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 11/01/26 au 23/01/26.

Motif d'hospitalisation : insuffisance valvulaire mitrale sévère symptomatique

Chirurgien Référent : Dr Andre Lavault.

Antécédents :

Médicaux :

  - Insuffisance mitrale sévère

Chirurgicaux :

  - Non

Allergies connues :

Non

Histoire de la maladie :

Patient de 50 ans qui jusqu'à peu pratiquait la course trail, cependant, depuis plusieurs mois il décrit une baisse de ses capacités. Lors d'une consultation avec son médecin traitant il lui est découvert un souffle cardiaque. L'échographie cardiaque réalisée en ville retrouve une insuffisance mitrale sévère. Cette dernière a été évaluée par ETO au CHU, le mécanisme de la fuite semble être une rupture de cordage de P2 sans dystrophie valvulaire associée.

Le bilan pré-opératoire autorise la chirurgie :

- ECG : rythme sinusal et régulier, pas de BAV, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation.

- Echocardiographie : FEVG conservée à 65%, cinétique homogène, VG non dilaté ni hypertrophié, IM sévère sur prolapsus de P2 avec rupture de cordage, OG dilaté, HTAP avec PAPS à 65 mmHg, fonction VD conservée, IT modérée, anneau tricuspide à 35 mm, péricarde sec.

- Coronarographie : pas de sténose significative.

- TSA : pas de sténose significative.

- EFR : pas de trouble ventilatoire.

- Pas de foyer infectieux dentaire ou ORL.

Intervention chirurgicale :

Valvuloplastie et annuloplastie mitrale associée à l'ablation de l'auricule gauche, sous CEC, le 12/01/26 par le Dr Lavault.

Évolution pendant le séjour :

  - Choc cardiogénique avec nécessité de noradrénaline et de dobutamine, sevrage à J3 et J2.

  - Drain péricardique productif la première nuit, surveillance rapprochée, tarissement secondaire, pas de nécessité de reprise au bloc opératoire.

  - Pas de trouble du rythme ni de conduction.

  - Insuffisance respiratoire aiguë sur PAVM, extubation tardive à J4, séance de VNI, oxygénothérapie nasale à la sortie de réanimation.

  - Insuffisance rénale aiguë KDIGO 2 avec anurie initiale résolutive.

  - Pas de trouble neurologique.

  - Transfert dans le service de CCTV le 17/01/26.

  Suites dans le service de chirurgie cardiaque :

- Cicatrice propre, non inflammatoire.

- Sternum stable sans signe de sternite.

- Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication en réanimation.

- Apyrétique.

- Pas de trouble du rythme durant le séjour.

- Pas de plainte algique.

- Lever et reprise de la marche dans le service.

- Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.

- Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale.

- Radiographie thoracique satisfaisante : émoussement des culs de sac libres

  - ETT de contrôle : FEVG préservée 65%, cinétique homogène. Fonction VD normale. Bon fonctionnement de la plastie mitrale sans fuite, Gmoy 4 mmHg. Ao initiale non dilatée. Péricarde sec. VCI dilatée partiellement compliante.

  - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : 0

  - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non

  - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non

  - Dispositif médical implantable : oui, anneau mitral en tube de Goretex 8mm

  - Administration produits sanguins ou dérivés du sang: 0

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| CONCLUSION :                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                |
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| Patient de 50 ans prise en charge pour une insuffisance valvulaire mitrale sévère symptomatique, réalisation d'une valvuloplastie et annuloplastie mitrale associée à l'ablation de l'auricule gauche. Suites en réanimation marquée par un choc cardiogénique, d'une insuffisance respiratoire aigue sur PAVM, anurie. Suites simples dans le service. RAD |
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Destination du patient à la sortie : Domicile le 23/01/26

Consignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :

Pas de consultation systématique avec le chirurgien référent.

Réalisation des soins de pansement par IDE à domicile.

Consultation avec le médecin traitant dans la semaine.

Consultation avec le cardiologue référent dans 3 mois.

Actes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0

Prescription(s) de sortie :

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| Prescriptions à l'entrée         | Prescriptions de sortie            |
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| Lasilix 80 mg                    | KARDEGIC® 75 MG PO - Soir          |
|                                  | BISOPROLOL 2,5 MG - Matin          |
|                                  |                                    |
|                                  | PARACETAMOL 1000 MG si douleur     |
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Cette lettre et le compte-rendu opératoire qui ont valeur de compte-rendu d'hospitalisation, ont été remis en main propre au patient lors de sa sortie.

Restant à votre entière disposition,

Veuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.

Signataire : Dr Andre Lavault.