Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Hedi Malcuit, 74 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 25/05/2024 .

Motif d'hospitalisation

Coloscopie pour exploration de rectorragies

Antécédents médicaux, chirurgicaux,

-   Cardiopathie ischémique stentée en 2015

-   Hypertension artérielle

-   Hypertrophie bénigne de la prostate traité par RTUP

-   Ulcère gastrique en 1995

Antécédents familiaux :

-   Carcinome hépatocellulaire chez son frère à 76 ans.

-   Cancer du sein chez sa soeur à 65 ans.

Allergies : acariens.

Mode de vie

Vit avec sa femme dans une résidence pour sénior. Passage IDE à la demande et aide ménagère. Autonome pour le reste des AVQ. Pas d'enfant.

Ancien journaliste sportif.

Consommation tabagique active à 60 PA. Consommation d'un verre de vin aux repas et de whisky tous les 2 jours.

Traitement à l'entrée

-   Aspegic 75 mg : 1 sachet matin

-   Bisoprolol 5 mg : 1 cp matin

-   Lercan 5 mg : 1 cp le matin

-   Lansoprazole 30 mg : 1 cp le matin

-   Deliproct suppositoires : 1 par jour

-   Doliprane 1g si douleurs

Histoire de la maladie

Depuis 1 an, rectorragies de faible abondance à l'essuyage, sans déglobulisation, survenant 1 à 2 fois par semaine. Pas de douleur anale, pas d'écoulement d'autre nature. Pas d'altération de l'état général, pas d'antécédent personnel ou familial de CCR.

Dans ce contexte, il consulte le Dr PATOU, proctologue, qui pose le diagnostic d'hémorroïde de grade II avec introduction d'un traitement par suppositoires de corticoïdes sans amendement des symptômes. Indication à un traitement instrumental. Bilan endoscopique par coloscopie au préalable pour éliminer une lésion colique dans le contexte de rectorragies chez un patient de 74 ans.

Examen clinique :

TA 151/75 bpm, FC 75 bpm, saturation 97 % en AA, T 37.1

Sur le plan abdominal

Pas de douleur abdominale, pas de nausée ni vomissement, tendance à la constipation. Rectorragies il y à 3 jours de faible abondance.

Abdomen souple sans défense, sans contracture.

Sur le plan thoracique

Pas de douleur thoracique, pas de toux, dyspnée d'effort connue.

OMI bilatéraux prenant le godet, dermite ocre. Pas de TJ, pas de RHJ

BDC réguliers sans souffle, MV bilatéral et symétrique

Examens complémentaires :

Biologie du 20/05 : hb 14.3 g/dl, PQ 302 G/L, ionogramme sanguin normal, TP 96%.

Coloscopie du 25/05 :

Anus : paquet hémorroïdaire antérieur congestif, saignant au passage de l'endoscope.

Rectum : normal.

Côlon sigmoïde : diverticulose non compliquée.

Côlon gauche : normal.

Côlon transverse : normal.

Côlon droit : 1 polype de 3 mm, Paris 0-IS, Connect IIA réséqué à l'anse froide ( pot 1).

Caecum : normal.

Iléon : non visualisé.

Conclusion : coloscopie totale dans un côlon bien préparé (Boston 8) avec réséction d'un polype de 3 mm du côlon droit. Diverticulose non compliquée sigmoïdienne. Rectorragies imputables à un paquet hémorroïdaire antérieur congestif saignant au contact. Indication à une prise en charge proctologique.

Evolution dans le service

Absence de complication post endoscopique. Reprise d'une alimentation bien tolérée.

Traitement de sortie

Reprise des traitements habituels.

-   Macrogol : 2 à 4 sachets par jour pour obteir 1 à 2 selles molles par jour.

Conclusion

Coloscopie totale pour rectorragies confirmant la présence d'hemorroïdes de grade II, sans autre lésion expliquant un saignement. Ablation d'un polype millimétrique colique droit.

Suite de la prise en charge en proctologie pour traitement instrumental, après régulation du transit et traitement local. Les résultats histologiques lui seront remis lors de cette consultation.

Signataire : Dr Suzanne Deliquaire.