Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Yves Guenand, 66 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 01/06/2024 au 08/06/2024.

Motif d'hospitalisation: Vertiges de survenue brutale

Antécédents

Médicaux

-   HTA traitée

-   Dyslipidémie traitée

-   Diabète de type 2 NID

-   AOMI modérée

-   Cardiopathie ischémique stentée en 2021

-   Insuffisance rénale chronique vasculaire (DFG 68)

Chirurgicaux

-   Appendicectomie

Familiaux

-   Glioblastome chez la grand mère

Allergies : aucune

Mode de vie

Vit seul dans un appartement sans étage. Marche sans aide technique, mRS 0.

Tabagisme actif 40 PA sevré en 2021. Pas d'OH.

Droitier. Commerçant. Conduite automobile.

1 fils.

Traitement à l'entrée

-   METFORMINE 750 mg 1-1-1

-   KARDEGIC 75 mg 1-0-0

-   TAHOR 20 mg 0-0-1

-   EZETROL 10 mg 0-0-1

-   LOXEN 50 mg LP 1-0-1

-   FORMETEROL 12mg 1-0-0

Histoire de la maladie

Patient adressé aux urgences le 01/06/2024 pour un vertige au réveil associé à des vomissements et des troubles de la déglutition. Aux urgences, TA à 220/100mmHg et le NIHSS est de 4. Une IRM cérébrale est réalisée, retrouvant un AVC ischémique de la fossette latérale du bulbe gauche déjà constitué et l'absence de flux dans la vertébrale gauche.

Un bolus d'ASPEGIC est administré et le patient est transféré en neurologie pour prise en charge.

Examen clinique :

Constantes : TA 192/108 mmHg ; FC 76 bpm ; Sat 93% AA ; T°C : 35,7°C

Examen neurologique :

-   Vertige rotatoire permanent

-   Hémiataxie cérébelleuse gauche (2)

-   Signe de Claude Bernard Horner gauche

-   Hémihypoesthésie thermo-algique faciale gauche + Hémi hypoesthésie thermo-algique droite sans atteinte de l'hémiface droite (1)

-   Dysarthrie compréhensible (1) et troubles de la déglutition +++

-   Pas de déficit moteur

-   NIHSS 4

Examen général :

-   Cardiologique : BDC réguliers, pas de souffle perçu, pas de signe de TVP

-   Pulmonaire : MV bilatéral symétrique, pas de BSA

-   Abdominal : abdomen souple dépressible indolore

-   Pas de signe fonctionnel urinaire

Examens complémentaires :

ECG/télémétrie de 72h: sinusal régulier, pas de trouble de la conduction ou de la repolarisation

IRM cérébrale (01/06/2024) : AVC ischémique de la fossette latérale du bulbe gauche visible en FLAIR, dans le territoire de la PICA gauche. Pas de flux dans l'artère vertébrale gauche, pas de thrombus visible. Pas de remaniement ou lésion hémorragique cérébrale.

Biologie : TP 98%, ratio TCA 0,9 ; Pq 300G/L , Hb 14,9g/dL, GB 8,5G/L, ionogramme sanguin sans anomalie, creat 78 mmol/L, DFG 72 umol/min/1,73^2, CRP 29 mg/L microalbuminurie positive, VB12/VB9 normales, TSH 2,8mUI/L;, LDLc 1,,2 g/L ; HDLc 0,5 g/L, TG 1 g/L; HBA1C 7,2%.

AngioTDM cérébrale et TSA (01/06/2024) : Athérome diffus. Sténose serrée de la vertébrale gauche en V4. Sténose de la carotide interne gauche estimée à 55%, de la carotide interne droite estimée à 45%. Irrégularité des autres artères intracrâniennes sans sténose significative.

Echodoppler transcrânien (02/06/2024) : Sténose significative du segment V4 de l'artère vertébrale gauche, avec retentissement intracrânien modéré sur le flux basilaire. Pas d'argument en faveur d'un vol sous-clavier ou d'une décompensation hémodynamique majeure.

RX pulmonaire (02/06/2024) : foyer de PFLA droite

ETT (05/05/2024) : FEVG estimée à 55%. Pas de thrombus intra VG. Pas de dilatation de l'OG.

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique,

Le patient a présenté une amélioration clinique, le NIHSS de sortie est de 2 sur la

persistance d'une ataxie du membre supérieur gauche et d'une dysarthrie. Ergothérapie à poursuivre en externe.

AVC ischémique d'origine macrovasculaire sur sténose athéromateuse vertébrale gauche retenu au vu du bilan réalisé. En effet, angioscanner retrouvant une sténose V4 subocclusive, avec retentissement intracrânien au doppler.

Par ailleurs, origine cardio embolique non retenue au vu de l'absence de trouble du rythme pro emboligène et l'ETT normale. Pas d'anomalie de bilan de coagulation, pas d'argument pour une néoplasie ou une vascularite.

Sur le plan extra neurologique,

Pneumopathie d'inhalation traitée par AUGMENTIN et aérosols 5 jours. EFR de contrôle à réaliser en externe avec suivi pneumologique.

Ajout de FORXIGA sur avis néphrologique. Suivi prévu en externe.

Sur le plan thérapeutique,

Pas d'indication de thrombolyse ou thrombectomie mécanique en phase aiguë. Des soins de neuroprotection ont été mis en œuvre pour maintien de l'hémodynamique cérébrale.

Introduction de PLAVIX 75mg en association au Kardegic 75mg dans le cadre de la prévention secondaire; ce traitement sera à maintenir pour une durée de 3 mois. Puis reprise d'une monothérapie par Kardegic seul à la dose de 160mg/j. Séances d'orthophonie en externe

Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires : tabagisme sevré à poursuivre, objectif de LDLc < 0,55g/L (majoration TAHOR 80 mg), objectif tensionnel < 140/ 90 mmHg atteint progressivement (MAPA tensionnelle à réaliser en externe).

Retour au domicile le 08/06/2024.

Traitement de sortie

-   KARDEGIC 75 mg 1-0-0 pendant 3 mois puis Kardegic 160mg le matin au long cours

-   Plavix 75mg cp: 1cp le soir pendant 3 mois puis arrêt

-   PANTOPRAZOLE 20mg cp: 1cp le matin

-   METFORMINE 750 mg 1-1-1

-   FORXIGA 10 mg 1-0-0

-   TAHOR 80 mg 0-0-1

-   EZETROL 10 mg 0-0-1

-   LOXEN 50 mg LP 1-0-1

-   FORMETEROL 12mg 1-0-0

-   BRONCHODUAL sb

Conclusion

Patient de 66 ans diabétique hypertendu cardiopathe et dyslipidémique ayant présenté un vertige et une dysphagie en lien avec un AVC ischémique de la circulation postérieure.

Origine athéromateuse retenue sur sténose V4 gauche.

Introduction d'une double AAP à maintenir 3 mois. Puis relai par Kardegic 160mg seul au long cours.

Bonne évolution : NIHSS 1.

Consultation de suivi dans 6 mois avec EDTSA + TC de contrôle.

Patient informé de la législation concernant la conduite automobile.

Signataire : Dr Christian Guenaf.