Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Esperance Marcot, âgée de 71 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 01/03/2023 au 10/03/2023.

Motif d'hospitalisation

Admise via le service des urgences pour diarrhée aiguë fébrile avec douleurs abdominales diffuses, vomissements, asthénie marquée et sensation de malaise avec impression de vertiges orthostatiques.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Hypertension artérielle ancienne, équilibrée sous traitement.
Hypercholestérolémie.
Trouble anxieux et dépressif mixte suivi en ambulatoire, stabilisé sous traitement antidépresseur.
Gonarthrose bilatérale avec douleurs mécaniques intermittentes.

Antécédents chirurgicaux
Cholécystectomie laparoscopique ancienne sans complication.
Appendicectomie ancienne.
Chirurgie de la cataracte bilatérale avec implants.

Allergies
Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux
Père décédé d'un infarctus du myocarde à 68 ans.
Mère suivie pour diabète de type 2 et hypertension artérielle.

Mode de vie

Patiente retraitée, ancienne institutrice, vivant à domicile en appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain, avec son conjoint autonome. Deux enfants vivant à proximité, disponibles en cas de besoin.

Autonomie fonctionnelle conservée. ADL à 6 sur 6 (toilette 1, habillage 1, transferts 1, continence 1, alimentation 1, déplacements 1). IADL à 7 sur 8, patiente gérant seule ses médicaments, son téléphone, ses finances, mais aidée par son conjoint pour les courses lourdes.

Marche habituelle sans aide technique à domicile, avec utilisation ponctuelle d'une canne en extérieur sur longues distances. Pas de chute rapportée dans l'année écoulée.

Pas de tabagisme actif ni antérieur significatif. Consommation occasionnelle de vin aux repas (1 à 2 verres par semaine). Absence d'usage de drogues illicites.

Sur le plan nutritionnel, amaigrissement rapporté de l'ordre de 6 kg en environ six mois, dans un contexte de baisse d'appétit progressive et d'anxiété majorée.

G2P2, ménopause physiologique, pas d'antécédent gynécologique particulier rapporté.

Traitement à l'entrée

Périndopril 4 mg, un comprimé le matin.

Atorvastatine 20 mg, un comprimé le soir.

Sertraline 50 mg, un comprimé le matin.

Paracétamol 1 g, jusqu'à trois prises par jour en cas de douleur.

Oméprazole 20 mg, un comprimé le matin.

Histoire de la maladie

Quarante-huit heures avant l'admission, début brutal de diarrhée aqueuse non glairo-sanglante, avec 6 à 8 selles liquides par jour, associée à des nausées, deux épisodes de vomissements alimentaires, douleurs abdominales diffuses modérées à prédominance péri-ombilicale, frissons et fièvre non mesurée au domicile. La patiente signale un contexte de repas de famille avec consommation de plats préparés à l'avance, mais sans autre cas groupé connu.

Devant la persistance des symptômes, la baisse des apports hydriques et alimentaires, l'asthénie intense et l'apparition de vertiges à la station debout, le médecin traitant est sollicité à domicile le lendemain. Il constate une déshydratation clinique, une tension artérielle limite et prescrit une réhydratation orale avec solution de réhydratation, un traitement symptomatique et une surveillance rapprochée.

Le jour de l'admission, aggravation de l'état général avec impression de malaise, persistance de la fièvre, diminution des diurèses et marche devenue difficile. Le conjoint appelle le SAMU. À l'arrivée des secours, la patiente est fébrile, hypotendue et très asthénique. Elle est acheminée aux urgences.

Aux urgences, sont objectivés un tableau de syndrome de réponse inflammatoire systémique dans un contexte de gastroentérite aiguë, une hypovolémie et une hypokaliémie. Un bilan infectieux et radiologique est réalisé. Une réhydratation intraveineuse est initiée, ainsi que des mesures d'isolement entérique et respiratoire à visée prophylactique en attendant les résultats microbiologiques. Devant l'âge, la fragilité nutritionnelle suspectée et le contexte social compatible avec un maintien à domicile après amélioration, la patiente est transférée secondairement en Médecine Gériatrique pour poursuite de la prise en charge et bilan gériatrique.

Examen clinique

À l'arrivée dans le service, patiente consciente, orientée dans le temps, l'espace et la personne, mais très asthénique, anxieuse, coopérante.

Constantes vitales
Température 38,2 °C.
Tension artérielle 105/60 mmHg sous remplissage vasculaire en cours.
Fréquence cardiaque 96 battements par minute, régulière.
Fréquence respiratoire 20 cycles par minute.
SpO2 à 96 % à l'air ambiant.
Poids 49 kg pour une taille de 1,70 m, IMC 17.

Examen cardio-vasculaire
Bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de turgescence jugulaire ni œdème des membres inférieurs.

Examen respiratoire
Murmure vésiculaire globalement conservé, discret diminué à la base droite, sans râles crépitants ni sibilants. Pas de dyspnée de repos, pas de tirage.

Examen abdominal et digestif
Abdomen souple, légèrement météorisé, sensible de façon diffuse sans défense ni contracture. Pas de douleur franchement localisée. Bruits hydro-aériques présents, légèrement augmentés. Pas d'hépato-splénomégalie palpable.

Examen ORL
Oropharynx inflammatoire avec pharyngite érythémateuse sans exsudat, pas d'adénopathie cervicale significative.

Examen neurologique
Conscience claire, pas de déficit moteur ni sensitif focal, réflexes ostéotendineux présents et symétriques. Pas de signe pyramidal, pas de syndrome cérébelleux.

Appareil locomoteur et téguments
Mobilisation active limitée par la fatigabilité. Aucune plaie cutanée ni escarre. Trophicité musculaire diminuée aux membres inférieurs en faveur d'une sarcopénie modérée.

Examens complémentaires

Biologie initiale aux urgences puis contrôles dans le service
Hémogramme montrant une hyperleucocytose à 14 G/L à prédominance neutrophile, hémoglobine à 12,5 g/dL, plaquettes dans les limites usuelles.
CRP initiale à 120 mg/L, procalcitonine modérément élevée. Évolution progressive à la baisse avec CRP inférieure à 20 mg/L en fin de séjour.
Ionogramme sanguin objectivant une hyponatrémie modérée et une hypokaliémie à 3,0 mmol/L à l'admission, corrigées ensuite sous supplémentation adaptée.
Fonction rénale montrant une insuffisance rénale fonctionnelle modérée (élévation modérée de la créatinine) réversible après remplissage vasculaire.
Glycémie capillaire sans anomalie majeure.
Bandelette urinaire aux urgences montrant une acétonurie positive, confirmée ensuite sur analyse d'urines, en lien avec le jeûne prolongé et la déshydratation.

Bilan infectieux et microbiologique
Hémocultures prélevées aux urgences revenues négatives.
Examen cytobactériologique des urines sans argument pour une infection urinaire.
Coprocultures et panel de PCR multiplex selles ne mettant pas en évidence de germe bactérien ou viral spécifique, pas d'argument pour une infection à Clostridioides difficile.
PCR nasopharyngée pour les virus respiratoires courants et SARS-CoV-2 négative.

Imagerie
Radiographie thoracique puis échographie et scanner thoraco-abdominal réalisés aux urgences.
Scanner abdominal montrant une colite diffuse modérée sans signe de complication (pas de perforation, pas d'abcès), associée à une lymphadénite mésentérique non spécifique.
Au bilan thoracique, découverte d'un épanchement pleural droit de faible abondance, sans condensation pulmonaire associée, sans signe d'embolie pulmonaire. Échographie pleurale confirmant un épanchement fin lamellaire, non accessible à un drainage thérapeutique.

Evolution dans le service

1.  Gastroentérite aiguë fébrile compliquée d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique, d'une hypovolémie et d'une hypokaliémie

Contexte
Sur terrain d'hypertension artérielle bien contrôlée et de fragilité nutritionnelle, la patiente présente un épisode aigu de diarrhée avec vomissements, fièvre et altération marquée de l'état général.

Bilan diagnostique
Le tableau clinique et paraclinique est en faveur d'une gastroentérite aiguë d'origine probablement virale ou bactérienne non identifiée, compliquée d'une hypovolémie et d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique. La colite diffuse au scanner et la lymphadénite mésentérique non spécifique orientent vers une atteinte intestinale sans complication chirurgicale. L'hypokaliémie et l'acétonurie sont imputées aux pertes digestives et au jeûne prolongé. Les recherches étiologiques (coprocultures, PCR selles, bilan Clostridioides difficile, hémocultures, bilan respiratoire) sont restées négatives. L'absence de pneumopathie associée, de foyer urinaire ou biliaire, et la normalisation progressive du bilan inflammatoire sous simple traitement symptomatique confortent l'hypothèse d'une gastroentérite aiguë non compliquée sur le plan organique.

Prise en charge
Réhydratation intraveineuse initiale par solutés cristalloïdes, avec correction progressive de l'hypotension et de l'insuffisance rénale fonctionnelle. Supplémentation potassique intraveineuse puis orale adaptée au ionogramme. Mise à jeun transitoire puis reprise progressive d'une alimentation orale fractionnée, adaptée à la tolérance digestive. Antalgiques de palier 1 et traitement symptomatique antiémétique au besoin. En raison du contexte de diarrhée aiguë fébrile, maintien d'un isolement entérique et respiratoire prophylactique en début de séjour, levé secondairement après négativité des examens microbiologiques et amélioration clinique. Aucune antibiothérapie probabiliste prolongée n'a été poursuivie après exclusion d'une infection bactérienne invasive.

Évolution
L'évolution a été rapidement favorable sur le plan hémodynamique et biologique avec correction de l'hypovolémie, normalisation de la kaliémie et amélioration progressive de la CRP. Les diarrhées se sont espacées puis ont cessé, avec normalisation du transit au cinquième jour d'hospitalisation. La patiente a retrouvé un état général satisfaisant, sans fièvre, sans douleur abdominale significative et avec reprise d'apports alimentaires corrects. Les critères de sortie ont été la stabilité hémodynamique, la correction des troubles électrolytiques, la disparition de la diarrhée et la capacité à marcher de façon autonome avec une fatigabilité compatible avec un retour à domicile accompagné.

2.  Malnutrition protéino-énergétique sévère dans un contexte de fragilité psychique et de trouble anxieux et dépressif mixte

Contexte
La patiente présentait avant l'épisode aigu une perte de poids progressive, une baisse de l'appétit et une anxiété plus marquée sur plusieurs mois, dans un contexte de trouble anxieux et dépressif mixte déjà connu. L'anamnèse met en évidence une réduction des portions alimentaires, des prises alimentaires sautées, et une tendance à l'isolement lors des repas.

Bilan diagnostique
Le bilan gériatrique nutritionnel retrouve un IMC à 17, une perte pondérale de l'ordre de 10 % du poids corporel en six mois, un score de MNA-SF en faveur d'une malnutrition sévère. L'examen clinique montre une fonte musculaire prédominante aux membres inférieurs, sans œdème de dénutrition. Le bilan biologique oriente vers une dénutrition chronique avec hypoalbuminémie modérée, sans autre carence vitaminique profonde mise en évidence en dehors d'une probable carence en vitamine D. La situation psychique est caractérisée par un trouble anxieux et dépressif connu, sans idée suicidaire, avec sentiment de découragement et préoccupations somatiques majorées lors de l'épisode aigu.

Prise en charge
Une renutrition orale a été initiée avec enrichissement systématique de l'alimentation et prescription de compléments nutritionnels oraux hyperprotidiques et hypercaloriques, deux prises par jour, adaptés à la tolérance digestive. Une consultation diététique a été réalisée pour adapter le plan nutritionnel au domicile et coordonner le relais avec le médecin traitant. Une supplémentation en vitamine D a été prescrite. Le traitement antidépresseur de fond par sertraline a été maintenu, avec soutien psychologique simple et réassurance. Une information détaillée a été donnée au conjoint et aux enfants sur les enjeux nutritionnels, l'organisation des repas et l'importance de la surveillance pondérale.

Évolution
Pendant le séjour, l'état nutritionnel n'a logiquement pas pu se corriger mais une meilleure tolérance des apports et une reprise alimentaire progressive ont été observées dès la résolution des troubles digestifs. La patiente est sortie avec un plan nutritionnel structuré, des compléments oraux prescrits pour plusieurs semaines et un suivi recommandé en ville avec contrôle pondéral régulier. L'état psychique s'est stabilisé après amélioration de l'épisode aigu, sans signe de décompensation majeure.

Traitement de sortie

Périndopril 4 mg, un comprimé le matin, poursuivi.

Atorvastatine 20 mg, un comprimé le soir, poursuivie.

Sertraline 50 mg, un comprimé le matin, poursuivie dans le cadre du trouble anxieux et dépressif.

Oméprazole 20 mg, un comprimé le matin, poursuivi.

Compléments nutritionnels oraux hyperprotidiques et hypercaloriques, une à deux unités par jour en dehors des repas principaux, pour une durée minimale de un à trois mois, à réévaluer par le médecin traitant.

Vitamine D, dose de charge puis relais quotidien adapté selon schéma prescrit dans le courrier joint.

Paracétamol 1 g, jusqu'à trois prises par jour en cas de douleur ou de fièvre, si besoin.

Conclusion

Gastroentérite aiguë fébrile compliquée d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique, d'une hypovolémie et d'une hypokaliémie, chez une patiente âgée fragile sur le plan nutritionnel. L'épisode a évolué favorablement sous réhydratation intraveineuse, correction des troubles électrolytiques, traitement symptomatique et isolement prophylactique transitoire, sans germe identifié et sans complication chirurgicale. À la sortie, la patiente présente un transit normal, un bilan inflammatoire quasi normalisé et une autonomie fonctionnelle compatible avec un retour à domicile accompagné.

Malnutrition protéino-énergétique sévère dans un contexte de trouble anxieux et dépressif mixte. La dénutrition a fait l'objet d'un diagnostic formalisé avec mise en place d'une renutrition orale et de compléments nutritionnels, d'une supplémentation vitaminique et d'un plan de suivi en ville, en lien avec le médecin traitant et le conjoint.

Signataire : Dr Francis Dubois.