Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Miyaz Thiret, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 18/11 au 23/11/2023

Motif d'hospitalisation

Suspicion d'abcès rénal

Antécédents :

Diabète de type 2 insulinorequérant depuis 20 ans
- Complications macro vasculaires : cardiopathie ischémique stentée, pas d'AOMI
- Complications micro vasculaires : maladie rénale grade III (DFG 40ml/mn) avec micro albuminurie, pas de rétinopathie diabétique (dernier FO il y a un an), polynévrite depuis une dizaine d'années
- Contrôle glycémique dans les objectifs, HbA1c 7,5% il y a 6 mois

Pas d'autres FDRCV (IMC 26kg/m², pas de toxiques, pas de sédentarité)

Hypertrophie bénigne de prostate
Infection urinaire masculine il y a 1 an, d'évolution favorable sous fluoroquinolones

Vaccinations pneumocoque, grippe et covid réalisées en octobre 2023, reste des vaccinations à jour

Mode de vie

Arrêt du tabac depuis 13 ans
Alcool occasionnel (une à deux fois par mois)
Pas d'autre toxique

Retraité de la fonction publique
Vit avec sa femme dans une maison, 3 enfants présents
Autonome dans la gestion des insulines et pour les activités de la vie quotidienne
Activité physique quotidienne (marche et vélo)

Traitement à l'entrée

NOVOMIX 30 16UI matin 24UI midi 18UI soir
METFORMINE 500mg un comprimé matin et soir
DAPAGLIFOZINE 10 mg 1 comprimé le matin
ASPIRINE 75mg 1 sachet le midi
RAMIPRIL 5mg 1 comprimé le matin
ALFUSOZINE 10 mg 1 comprimé le soir

Histoire de la maladie

Apparition d'une asthénie avec anorexie et déséquilibre glycémique à partir du 11/11, puis d'une douleur lombaire gauche, accompagnée de diarrhées.
Consultation de son médecin traitant Dr Lalandre à Vitry le 15/11.
L'examen retrouve une douleur à la palpation et à la percussion de la fosse iliaque gauche, et une majoration de la dysurie habituelle.

La température est à 38,1°C et la glycémie à 1,9g/L. La pression artérielle est conservée à 125/76mmHg.
Devant la suspicion de pyélonéphrite aiguë non grave chez un patient n'ayant pas été récemment hospitalisé, le Dr Lalandre introduit une antibiothérapie par CIPROFLOXACINE 500mg matin et soir (J1 le 16/11) et fait réaliser un ECBU et une échographie des reins et des voies urinaires.

L'échographie du 17/11 retrouve une formation hypoéchogène gauche de 23mm évoquant un abcès. L'ECBU est réalisé le 16/11.

M. Thiret est admis au SMIT le 18/11 pour suite de prise en soins.

Examen clinique :

T°C 37,9, FC 87bpm, PA 132/88mmHg, SpO2 98% en AA, Poids 73kgs
Abdomen souple et dépressible, sensible en fosse lombaire gauche. Dysurie et pollakiurie, sans brûlures mictionnelles. Pas d'hépatosplénomégalie.
Pas de douleur thoracique, BDC réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque, mollets souples et indolores sans OMI, pouls périphériques perçus.
MV bilatéral et symétrique sans son surajouté. Pas de dyspnée, pas de toux.

Pas d'adénopathie périphérique palpée, examen cutané sans particularité. Pas de mal perforant plantaire.

ROT rotuliens et achilléens non présents, test au monofilament confirmant une neuropathie périphérique.
GSC 15, orienté. Pas de céphalées, pas de signe de localisation, paires crâniennes normales.

Examens complémentaires :

Bilan du 19/11
Urée 6,5 mmol/L Créatinine 182µmol/L
Albuminurie
K+ 4,8mmol/L, Na+ 143mmol/L
ASAT N ALAT N GGT N PAL N
CRP 156mg/L
HbA1C 7,9%
LDL-c 1,2g/L HDL-c 0,56g/L

EPPS : pas d'hypoalbuminémie, pas d'hypogammaglobulinémie

Sérologie VIH et VHC négative, VHB Ag HBs nég, Ac HBs pos, Ac HBc nég.
Hémocultures du 18/11 : stériles à J7

ECBU du 16/11 : Leucocytes 50/mm3, E.coli BLSE >10^6 (Résistant FLUOROQUINOLONES, COTRIMOXAZOLE, PIPERACILLINE / TAZOBACTAM)

ECG : RSR, PR normal, QRS fins, ondes Q en territoire inférieur

Evolution dans le service

Sur le plan infectieux

Hospitalisation pour la prise en soins d'un d'abcès rénal gauche.
A l'interrogatoire, M. Thiret nous informe qu'il a commencé à ressentir un malaise général avec quelques brûlures mictionnelles et une dysurie fin octobre et qu'il s'est automédiqué par CIPROFLOXACINE 500mg par jour pendant une semaine, avec amélioration des symptômes.
Reprise des symptômes accompagnés de douleur lombaire le 11/11.
Devant cette prise de fluoroquinolone il y a moins de 6 mois, relais de l'antibiothérapie par CEFTRIAXONE 1g/j + AMIKACINE 30mg/kg une injection le 18/11, en attendant les résultats de l'ECBU réalisé en ville.
Le 19/11, l'antibiothérapie est relayée par MERONEM 1gx3/j devant la présence d'un E.coli BLSE résistant aux fluoroquinolones, et au cotrimoxazole. Les cefoxitine et témocilline ne sont testées sur notre demande, retrouvées résistantes le 20/11.
Apyrexie à J3 et amélioration très progressive de la douleur lombaire, nécessitant initialement une antalgie par NEFOPAM 20mg toutes les 6h.
Compte tenu de l'autonomie et l'entourage de M. Thiret, le RAD est décidé le 23/11 avec un relais par ERTAPENEM 1g/j en IV avec passage d'une IDE à domicile tous les jours pour injections et surveillance de la voie d'abord. Durée totale de traitement minimum 21 jours, soit jusqu'au 8 décembre 2023 inclus.
Une échographie rénale de contrôle sera réalisée avant la fin du traitement le 05/12 pour valider l'arrêt et le patient sera revu en consultation d'infectiologie avec le Dr Le Bohec le 06/12.

Sur le plan du diabète :

Doses de NOVOMIX 30 augmentée par le patient à domicile à 22UI matin, 30UI midi, 24UI le soir. Diminution des doses à la sortie à 16UI matin, 28UI midi et 22UI soir, permettant un bon contrôle glycémique. Suspension de la METFORMINE et du RAMIPRIL à l'entrée compte tenu du DFG limite à 30ml/mn. Amélioration du DFG à 35ml/mn avec le contrôle de l'infection et la réhydratation, permettant la réintroduction prudente avant la sortie.
Appel de son diabétologue Dr Kamoun pour réévaluer l'indication de la DAPAGLIFOZINE. Compte tenu du DFG en baisse avec une efficacité moindre et les épisodes d'infection urinaire, décision d'arrêter la DAPAGLIFOZINE.

M. Thiret rentre à domicile le 23/11/2023

Traitement de sortie

NOVOMIX 30 16UI matin 28UI midi 22UI soir
METFORMINE 500mg un comprimé matin et soir
DAPAGLIFOZINE 10 mg 1 comprimé le matin : ARRET
ASPIRINE 75mg 1 sachet le midi
RAMIPRIL 5mg 1 comprimé le matin
ALFUSOZINE 10 mg 1 comprimé le soir
ERTAPENEM 1g par jour IV jusqu'au 08/12 inclus

Prochains RDV

-   Echographie rénale le 05/12 à 08h30

-   Consultation d'infectiologie avec le Dr Le Bohec le 06/12 à 14h20

Conclusion

-   Pyélonéphrite à E.coli BLSE compliquée d'abcès rénal gauche, d'évolution favorable sous IMIPENEM IV puis relais ERTAPENEM IV pour une durée totale de 21 jours.

-   Diabète de type 2 insulinorequérant temporairement déséquilibré

-   Aggravation d'une maladie rénale chronique grade III. Arrêt de la DAPAGLIFOZINE, poursuite METFORMINE, RAMIPRIL et ALFUSOZINE, à réévaluer

Signataire : Dr Mathias Le bohec.