Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Madame Joscelyne Briand, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 10/04/2025 au 18/04/2025

Motif d'hospitalisation

Fièvre à 39 °C avec frissons, brûlures mictionnelles, pollakiurie, douleurs lombaires droites et altération de l'état général avec malaise et confusion modérée.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents de fibrillation auriculaire permanente sous apixaban,
Cardiopathie ischémique avec infarctus du myocarde répétés,
Infections urinaires récidivantes,
Déficit immunitaire humoral non précisé

Stomatite à Candida récidivante

Onychomycose des orteils.
Pose et renouvellements de prothèse urétérale droite pour lithiase, angioplasties coronaires avec stents.

Pas d'allergie médicamenteuse connue.

Antécédents familiaux de cardiopathie ischémique.

Mode de vie

Vit seule à domicile, aide ponctuelle de sa fille. Ancienne employée de bureau, à la retraite. Ancienne fumeuse sevrée, pas d'alcool ni de drogues. Pas de voyage récent ni exposition particulière.

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg matin et soir, bisoprolol 2,5 mg le matin, ramipril 5 mg le matin, atorvastatine 40 mg le soir, oméprazole 20 mg le matin.

Histoire de la maladie

Depuis 3 jours, fièvre élevée avec frissons, signes urinaires bas puis douleurs lombaires droites, asthénie, anorexie. Pas de signes respiratoires. Échec d'un traitement ambulatoire par fosfomycine trométamol. Devant un malaise avec confusion, appel du SAMU et passage aux urgences.

Examen clinique

Aux urgences puis à l'admission : fièvre à 39 °C, hypotension initiale (95/55 mmHg) corrigée par remplissage, tachycardie, marbrures des extrémités, douleur à la percussion de l'angle costo-vertébral droit, abdomen souple, pas de foyer pulmonaire, confusion modérée régressive. Pas de déficit neurologique focal. Stomatite érythémateuse avec enduit blanchâtre compatible avec candidose, onychomycose des orteils.

Examens complémentaires

Biologie initiale : leucocytose à 18 G/L à polynucléaires neutrophiles, CRP 245 mg/L, PCT élevée, lactates 2,5 mmol/L, créatininémie 130 µmol/L, ionogramme et bilan hépatique sans particularité.

ECBU : bactériurie significative à Escherichia coli avec leucocyturie importante.

Hémocultures : 4/4 flacons positifs à Escherichia coli sensible aux C3G, pipéracilline-tazobactam, cotrimoxazole, fluoroquinolones, carbapénèmes, résistante à l'amoxicilline seule.
Bactériémie à Escherichia coli secondaire à un foyer urinaire. Hémocultures de contrôle à 48h stériles.

Recherche de Clostridioides difficile en cours de diarrhée : négative.

TDM abdomino-pelvien avec injection : pyélonéphrite aiguë droite avec infiltration péri-rénale, sans abcès, prothèse urétérale droite en place, sans obstacle significatif.

Échographie vésico-rénale : bonne position de la prothèse, pas de dilatation pyélocalicielle.

Échocardiographie transthoracique : FEVG 50 %, pas de végétation, pas d'argument pour endocardite infectieuse.

ECG : fibrillation auriculaire permanente rapide, sans signe de souffrance aiguë.

Evolution dans le service

1.  Sepsis sur pyélonéphrite droite et bactériémie à Escherichia coli sur prothèse urétérale

Contexte de terrain immunodéprimé avec prothèse urétérale droite en place et antécédents d'infections urinaires récidivantes.

La présentation clinique, la biologie, l'ECBU, les hémocultures et l'imagerie sont compatibles avec une pyélonéphrite aiguë droite compliquée d'un sepsis et d'une bactériémie à Escherichia coli sur prothèse urétérale, sans collection ni foyer secondaire.

Antibiothérapie probabiliste débutée aux urgences par cefotaxime IV 2 g toutes les 8 h et amikacine IV dose unique après prélèvements. L'amikacine est arrêtée à J1. Le cefotaxime IV est poursuivi 5 jours puis relayé par cotrimoxazole per os (800/160 mg) un comprimé matin et soir pour une durée totale de 10 jours.
Réhydratation IV puis orale, surveillance rapprochée des constantes, de la diurèse, de la fonction rénale et de l'inflammation.
Avis urologique avec changement de la prothèse urétérale droite à J5 après contrôle de l'infection, sans complication.

L'état hémodynamique se stabilise rapidement, l'apyrexie est obtenue à J3, les douleurs lombaires disparaissent à J4, la CRP décroît (40 mg/L à la sortie) et la fonction rénale se normalise. Aucun signe d'endocardite ou de foyer secondaire n'est mis en évidence. La patiente est sortie à J8 avec poursuite du cotrimoxazole jusqu'au 19/04/2025 et organisation d'un suivi en ville et en urologie.

2.  Diarrhée fonctionnelle et effet indésirable lié aux antibiotiques

Des selles liquides modérées apparaissent à J3 sous antibiothérapie, sans fièvre, sans sang ni glaire, sans déshydratation. Le bilan biologique reste stable, les recherches infectieuses dont Clostridioides difficile sont négatives.

Il s'agit d'une diarrhée fonctionnelle probablement induite par l'antibiothérapie. La prise en charge repose sur les mesures diététiques, une hydratation adaptée et un traitement symptomatique par lopéramide si besoin.

Les symptômes régressent avant la sortie.

Traitement de sortie

Cotrimoxazole (sulfaméthoxazole 800 mg + triméthoprime 160 mg) un comprimé matin et soir jusqu'au 19/04/2025.

Apixaban 5 mg matin et soir.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Ramipril 5 mg le matin.

Atorvastatine 40 mg le soir.

Oméprazole 20 mg le matin.

Conclusion

Sepsis sur pyélonéphrite aiguë droite avec bactériémie non compliquée à Escherichia coli sur prothèse urétérale chez une patiente âgée immunodéprimée et porteuse de comorbidités cardio-vasculaires. Antibiothérapie par C3G IV puis relais par cotrimoxazole per os et changement de la prothèse urétérale. Évolution favorable sans complication, retour à domicile avec suivi en ville et contrôle urologique programmés.

Signataire : Dr Chams Treussard.