Compte rendu d'hospitalisation du service de HEMATOLOGIE CLINIQUE

Madame Luce Zie, 53 ans, est hospitalisée dans le service de HEMATOLOGIE CLINIQUE du 18/08 au 28/08 .

Motif d'hospitalisation

Antécédents médicaux
Antécédents

Médicaux :

- Leucémie lymphoïde chronique, binet C

- DID sur pancréatite chronique calcifiante

- Néphropathie diabétique sans insuffisance rénale

- Cardiopathie ischémique + rythmique + valvulaire:

* Bioprothèse aortique + PAC double en 2022

* FA permanente depuis 2020, sous ELIQUIS

- HBP avec nécessité auto-sondages quotidiens

Mode de vie
Invalidité, ancienne professeure en sciences de l'ingénieur, vit seule, pas d'enfant, peu de contact social.

Aides à domicile 3*/s ; IDE le matin.

Traitement à l'entrée

Traitement à domicile

Zanubrutinib 320MG PO

Acide Folique [SPECIAFOLDINE®] 5 MG PO - Matin

Amlodipine [AMLOR®] 10 MG PO - Soir

Apixaban [ELIQUIS®] 5 MG PO - Matin soir

Enzymes pancréatiques [CREON 10 000 U ®] 1 GEL PO - matin midi soir pendant les repas

Macrogol 4000 [MOVICOL] Adulte 1 SACHET PO - Matin

Pantoprazole - Curatif 40 MG PO - Matin avant repas

Oxazépam [SERESTA®]10 MG PO - Si besoin

Paracétamol 1000 MG PO - toutes les 6h si besoin

-Insuline lispro [HUMALOG KWIKPEN®] INJ

Matin avant repas : 6 UNITE SOUS-CUTANEE

Midi avant repas : 4 UNITE SOUS-CUTANEE

Soir avant repas : 3 UNITE SOUS-CUTANEE

-Insuline glargine [ABASAGLAR®] INJ 24 UNITE SOUS-CUTANEE - Matin avant repas

Histoire de la maladie
Pour rappel, patiente suivie en hématologie depuis 2011 pour une LLC initialement binet A, apparition de cytopénie en 07/2025 (Caryotype non complexe, pas de mutation TP53, IGVH non mutée), refus de chimiothérapie par GAZYVARO-VENETOCLAX, pris en charge par ZANUBRUTINIB 320 mg/j.
Patiente hospitalisée en hématologie du 01/08 au 08/08 pour mise en place du traitement et maintien à domicile difficile devant l'asthénie et l'épuisement des aidants. Bonne tolérance du traitement, patiente orientée en SSR pour réadaptation et réévaluation du plan d'aide.

Le 10/08 au SSR, au réveil douleur spontanée hanche gauche avec constatation hématome de la région trochantérienne, pas de traumatisme, puis survenue possible crise épilepsie avec contraction des membres supérieurs, révulsion oculaire et perte de connaissance.

Au réveil : amnésie des faits, hémodynamique stable.

20 min après : hypotension 60/40 mmHg, FC 60, sat 100% air ambiant, Hémoglucotest à 1,2 g/l

Prise en charge immédiate : manœuvre de tendelenburg, expansion volémique par NaCl débutée avec contrôle tensionnel à 85/60 mmHg, fréquence cardiaque à 70/min.

La douleur péri-articulaire de hanche gauche persiste.

Aux urgences :

Hémocue 5,3 g/dL

Gaz du sang: pH 7,27 pCO2 35 mmHg, pO2 32 mmHg Bicarbonates 16mmol/l

Lactates : 6mmol/l

La prise en charge consiste en :

- Une expansion Volémique par NaCl 0,9% 0,5L

- Réalisation d'exacyl 1g/10min puis 1g/8h

- Des multiples transfusion sanguine, 2 CGR et 1 PFC passés au total

- instauration d'un support vasopresseurs par NORADRENALINE 1mg/h augmenté jusqu'à 2 mg/h aux urgences

- Antagonisation par PPSB 50 UI/kg soit 3000 UI.

Un scanner abdomino-pelvien et membre inférieur est réalisé:

On retrouve un hématome du muscle psoas gauche avec fuite de contraste au temps artériel. Collection hyperdense avec cloisons multi-loculées s'étendant au sein du rétropéritoine médian mais également du rétropéritoine latéral droit faisant évoquer des lésions hémorragiques avec cloisonnement.

Réalisation d'une embolisation à la gélatine résorbable de l'artère lombaire L4 gauche et ilio-lombaire gauche. Pas de complication per-procédure.

Durant le bloc le patient reçoit 2 CGR, 1 PFC et 1g de gluconate de calcium

Passage en réanmiation médicale du 10/08 au 18/08.
-Sevrage rapide de la noradrénaline le 11/08.

- Néphrologique :

Insuffisance rénale d'allure fonctionnelle, oligurie environ 400-600ml/24h les premiers jours. Une échographie retrouvant des signes de précharge dépendance, et l'ionogramme urinaire retrouve une natriurèse verrouillée. Nous préconisons la réalisation de deux remplissages de 500ml de NaCl le 12/08, et majoration des apports à 2 L de NaCl sur 48 heures. La majoration des apports a permis de déverrouiller la natriurèse mais la diurèse reste aux alentours de 500 ml/24h avec une créatinémie jusqu'à 324 µmol/L avec urémie à 26 mmol/l.

Le 13/08, devant l'apparition de signes de surcharge nous administrons 40mg de FUROSÉMIDE. En parallèle des mesures symptomatiques sont effectuées pour contrôler la kaliémie.

Finalement la fonction rénale le jour se normalise avec une créatininémie à 95µmol/l le 18/08, une urémie stable. Une kaliémie à 3.3mmol/l avec une diurèse conservée à 1450 ml/24h, supplémentation per os.

L'ensemble du bilan et l'évolution rénale est compatible avec une NTA multifactorielle (choc hémorragique avec bas débit et injection de produit de contraste).

Hématologique :

Patient présentant une déglobulisation progressive nécessitant la transfusion de 4 CGR après son embolisation (un le 11/08 deux le 12/08 et un le 14/08).

Patiente transférée en hématologie, pour suite de sa prise en charge.

Examen clinique :
TA 10/6, 90bpm, apyrétique, eupnéique en air ambiant.
Sur le plan général, pas de signe de choc, pâleur cutanéo-muqueuse marquée, asthénie. Pas d'adénopathie, pas d'hépatosplénomégalie.
Sur le plan cardiologique, bruits du cœur irréguliers, surcharge hydro-sodé sur hyperhydratation en réanimation.
Pas d'atypie sur le plan pneumologique, abdominal.

Evolution dans le service

Sur le plan hématologique,
Reprise du ZANUBRUTINIB 320mg/j le 22/08.
Pas de nécessité de support transfusionnel au cours de l'hospitalisation.
Reprise de l'anticoagulation curative à J+7 après avis de l'équipe d'hémostase et de radiologie interventionnelle devant l'absence de déglobulisation et la nécessité d'une anticoagulation sur trouble du rythme cardiaque.

Sur le plan thymique,
Thymie basse à l'entrée, passage de l'équipe de psychiatrie de liaison, introduction de MIANSERINE 15mg soir pendant 7j, à augmenter à 30mg/j après.
Sur le plan du devenir,
Retour au SSR le 28/08 devant l'absence de déglobulisation, la reprise du traitement anticoagulant et du traitement hématologique.
Le patient est attendu en consultation d'hématologie dans une semaine pour réévaluation.

Traitement de sortie
Zanubrutinib 320MG PO

Acide Folique [SPECIAFOLDINE®] 5 MG PO - Matin

Amlodipine [AMLOR®] 10 MG PO - Soir

Apixaban [ELIQUIS®] 5 MG PO - Matin soir

Enzymes pancréatiques [CREON 10 000 U ®] 1 GEL PO - matin midi soir pendant les repas

Macrogol 4000 [MOVICOL] Adulte 1 SACHET PO - Matin

Pantoprazole - Curatif 40 MG PO - Matin avant repas

Oxazépam [SERESTA®]10 MG PO - Si besoin

Paracétamol 1000 MG PO - toutes les 6h si besoin

-Insuline lispro [HUMALOG KWIKPEN®] INJ

Matin avant repas : 6 UNITE SOUS-CUTANEE

Midi avant repas : 4 UNITE SOUS-CUTANEE

Soir avant repas : 3 UNITE SOUS-CUTANEE

-Insuline glargine [ABASAGLAR®] INJ 24 UNITE SOUS-CUTANEE - Matin avant repas
-Mianserine 15mg soir du 27/08 au 03/09 puis 30mg/j à poursuivre.

Conclusion
Anémie post hémorragique aiguë chez une patiente sous anticoagulant

Signataire : Dr Simone Lasbleiz.