Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Ali Pinel, âgé de 81 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 04/03/2024 au 12/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Admission depuis les urgences pour hématurie macroscopique avec caillots, brûlures mictionnelles, pollakiurie et douleur sus-pubienne, dans un contexte fébrile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : cardiopathie ischémique chronique avec infarctus inférieur en 2015, fraction d'éjection ventriculaire gauche connue à 45 %. Hypertension artérielle ancienne bien contrôlée. Hyperplasie bénigne de la prostate symptomatique avec épisode de rétention aiguë d'urines en 2021. Dyslipidémie. Insuffisance rénale chronique modérée, DFG estimé autour de 45--50 mL/min/1,73 m².

Antécédents chirurgicaux : angioplastie coronaire avec pose de stent en 2015. Appendicectomie ancienne.

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue.

Antécédents familiaux : père décédé d'un infarctus du myocarde à 70 ans. Mère décédée d'un cancer colique.

Mode de vie

Vit avec son épouse dans un appartement au premier étage avec ascenseur, en milieu urbain. Ancien artisan plombier, à la retraite.

Autonomie de base conservée : ADL à 6/6 (toilette, habillage, continence, alimentation, transferts, déplacements réalisés seul).

Autonomie instrumentale partiellement limitée : IADL à 5/8, gérant seul le téléphone, les médicaments, les finances, la préparation des repas et la lessive. Courses, transports et ménage assurés par l'épouse ou une aide ménagère.

Bénéficie de trois passages hebdomadaires d'aide à domicile. Se déplace habituellement avec une canne simple en extérieur, sans chute rapportée dans l'année écoulée.

Ancien fumeur, sevré depuis plus de vingt ans. Consommation d'alcool modérée, un verre de vin au repas du soir. Appétit habituellement correct, poids stable rapporté.

Traitement à l'entrée

Ramipril 5 mg le matin. Bisoprolol 2,5 mg le matin. Aspirine 75 mg le matin. Atorvastatine 40 mg le soir. Tamsulosine 0,4 mg le soir. Oméprazole 20 mg le matin. Paracétamol 1 g en prise ponctuelle en cas de douleurs. Supplémentation en vitamine D trimestrielle.

Histoire de la maladie

Depuis trois jours, apparition de brûlures mictionnelles, pollakiurie, nycturie et urines troubles. La veille de l'admission, hématurie macroscopique avec caillots, douleur sus-pubienne, frissons, asthénie marquée et anorexie. Le médecin traitant retrouve un globe vésical douloureux, une température à 38,8 °C et adresse le patient aux urgences.

Aux urgences, patient fébrile, hémodynamiquement stable. Globe vésical confirmé. Première tentative de sondage vésical difficile avec petit saignement urétral, nécessitant la reprise du geste par l'urologue et la mise en place d'une sonde vésicale triple voie avec lavage continu. Prélèvements biologiques, hémocultures et ECBU réalisés. Administration d'une première dose de ceftriaxone IV et d'antalgiques. Une échographie réno-vésico-prostatique est demandée. Le patient est ensuite transféré en Médecine gériatrique pour poursuite de la prise en charge. Un isolement prophylactique est mis en place à l'admission, le temps des résultats de dépistage des bactéries multirésistantes, compte tenu d'une hospitalisation antérieure récente.

Examen clinique

Température 38,2 °C. Tension artérielle 130/70 mmHg. Fréquence cardiaque 88 battements par minute, régulière. Fréquence respiratoire 18 par minute. SpO2 96 % à l'air ambiant. Poids 74 kg pour 1,70 m, IMC 25,6 kg/m².

Patient conscient, orienté, fatigué mais sans trouble confusionnel. Coloration cutanée et muqueuse correcte, pas de signe de choc.
Auscultation cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, souffle systolique aortique discret, pas de galop, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite.
Auscultation pulmonaire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râle pathologique.
Abdomen souple, dépressible, sensibilité sus-pubienne modérée. Pas de défense ni de masse palpable. Globe vésical non retrouvé sous sondage.
Système urologique : sonde vésicale à demeure triple voie en place, urines rosées en lavage continu. Toucher rectal : prostate globalement augmentée de volume, souple, douloureuse à la palpation, sans nodule suspect.
Examen neurologique : vigilance normale, pas de déficit focal.
Examen locomoteur : mobilisation active des quatre membres possible, marche quelques pas avec canne et aide humaine, équilibre globalement stable.
Examen cutané : pas d'escarre, peau fine, quelques ecchymoses anciennes des avant-bras.

Examens complémentaires

Biologie à l'admission : hémoglobine 12,5 g/dL, plaquettes 220 G/L, leucocytes 14 G/L avec neutrophiles prédominants. Créatininémie 105 µmol/L, DFG estimé à environ 50 mL/min/1,73 m². Ionogramme sanguin sans trouble majeur. CRP 120 mg/L. Glycémie et bilan hépatique dans les limites usuelles. Troponine normale.

ECBU initial : leucocyturie importante, hématurie franche, bactériurie monomicrobienne à Escherichia coli. Antibiogramme : bactérie sensible aux céphalosporines de troisième génération, aux fluoroquinolones et au cotrimoxazole, résistante à l'ampicilline.

Hémocultures : négatives.

ECG : rythme sinusal, séquelles d'infarctus inférieur, pas de signe de souffrance myocardique aiguë.

Échographie réno-vésico-prostatique : reins de taille conservée, sans dilatation des cavités. Vessie partiellement remplie, paroi un peu épaissie, pas d'image évidente de tumeur vésicale. Prostate nettement hypertrophiée, volume estimé à 60 mL, sans lésion focalisée.

Bilan gériatrique : MMSE à 27/30, sans trouble cognitif majeur. MNA à 23/30, signant un risque modéré de dénutrition sans dénutrition constituée. Test de lever de chaise légèrement ralenti, témoignant d'une sarcopénie modérée.

Evolution dans le service

1.  Hématurie macroscopique sur hyperplasie bénigne de la prostate compliquée de prostatite aiguë bactérienne et d'infection urinaire

Contexte : terrain d'hyperplasie bénigne de la prostate symptomatique, cardiopathie ischémique et insuffisance rénale modérée. Épisode aigu de brûlures mictionnelles, pollakiurie puis hématurie macroscopique avec caillots et globe vésical. Sondage vésical initial difficile avec saignement urétral minime.

Bilan diagnostique : tableau clinique associant fièvre, douleur sus-pubienne, hématurie et sensibilité prostatique au toucher rectal. ECBU positif à Escherichia coli, sensible aux céphalosporines de troisième génération et au cotrimoxazole. Biologie montrant syndrome inflammatoire franc, CRP à 120 mg/L, hyperleucocytose modérée. Imagerie réno-vésico-prostatique sans masse vésicale évidente ni obstacle sur les voies excrétrices, confirmant l'hyperplasie prostatique. ECG et troponine rassurants. Pas d'argument pour une cause lithiasique ou tumorale immédiate. L'hématurie est attribuée à la prostatite aiguë sur prostate hypertrophiée, aggravée par le traumatisme muqueux lié au sondage.

Prise en charge : poursuite de la ceftriaxone 2 g IV par jour pendant trois jours, puis relais par cotrimoxazole per os 800/160 mg deux fois par jour, prévu pour une durée totale de quatre semaines, adapté à la fonction rénale et à l'antibiogramme. Lavage vésical continu par sonde triple voie les premières 48 heures, puis lavage intermittent. Antalgiques par paracétamol. Arrêt transitoire de l'aspirine durant la phase d'hématurie abondante, puis reprise à dose 75 mg/j après disparition du saignement. Surveillance rapprochée de la diurèse, de la couleur des urines et de la douleur. Une obstruction mécanique de la sonde par caillots est survenue au deuxième jour, responsable d'un globe vésical douloureux. L'urologue a procédé au changement de sonde et au rinçage des caillots, sans complication ultérieure. Prophylaxie thromboembolique assurée par énoxaparine à dose préventive durant l'alitement initial.

Évolution : l'hématurie a nettement diminué dès le troisième jour, les urines devenant progressivement ambrées puis claires au cinquième jour, permettant l'arrêt des lavages. La fièvre a disparu au deuxième jour sous antibiothérapie. La douleur sus-pubienne et les brûlures mictionnelles se sont progressivement amendées. La créatininémie est restée stable. Une épreuve de miction après ablation de la sonde au sixième jour a montré une bonne vidange vésicale avec résidu post-mictionnel modéré à 80 mL, jugé acceptable. Pas de récidive de globe vésical ni de hématurie macroscopique jusqu'à la sortie. Le diagnostic final retenu est celui de prostatite aiguë bactérienne à Escherichia coli sur hyperplasie bénigne de la prostate, compliquée d'hématurie macroscopique et d'une obstruction transitoire de la sonde vésicale. Une consultation urologique de contrôle avec discussion d'un complément d'exploration (scanner uro-TDM ou cystoscopie) est prévue en externe en cas de récidive des symptômes.

2.  Cardiopathie ischémique chronique et hypertension artérielle chez sujet âgé polymédiqué

Contexte : antécédent d'infarctus inférieur traité par angioplastie, cardiopathie ischémique stable, hypertension artérielle ancienne. Risque de décompensation cardiovasculaire dans un contexte fébrile, douloureux et de sondage vésical.

Bilan diagnostique : constantes hémodynamiques globalement stables tout au long du séjour, sans hypotension ni poussée hypertensive sévère. ECG de contrôle montrant un rythme sinusal stable, sans signe d'ischémie aiguë. Troponines restées négatives. Pas de douleur thoracique ni de dyspnée d'effort nouvelle rapportée. Dernière échocardiographie, réalisée quelques mois auparavant, retrouvant une FEVG à 45 % sans aggravation connue.

Prise en charge : maintien du bisoprolol 2,5 mg/j et de l'atorvastatine 40 mg/j. Ramipril maintenu mais brièvement diminué à 2,5 mg les deux premiers jours en raison de la crainte d'une aggravation transitoire de la fonction rénale, puis repris à 5 mg/j après stabilisation de la créatininémie. Aspirine interrompue trois jours au début de l'hématurie, puis reprise à 75 mg/j dès contrôle des saignements, après discussion bénéfice--risque compte tenu de l'antécédent coronaire. Surveillance rapprochée de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque et du bilan biologique.

Évolution : stabilité hémodynamique durant tout le séjour, sans signe de décompensation cardiaque ni événement coronarien aigu. Tension artérielle bien contrôlée, autour de 130/70 mmHg en moyenne. Pas de dyspnée ni d'œdèmes des membres inférieurs. Traitement cardiovasculaire poursuivi à la sortie, avec recommandation de suivi régulier par le médecin traitant et le cardiologue.

3.  Vulnérabilités gériatriques, sarcopénie modérée et prévention des complications liées à l'âge

Contexte : patient de 81 ans avec comorbidités cardiovasculaires, hyperplasie prostatique, légère diminution des réserves musculaires et fonctionnelles. Hospitalisation aiguë avec alitement initial, risque de déconditionnement, de chute et de dénutrition.

Bilan diagnostique : MNA à 23/30, traduisant un risque modéré de dénutrition mais sans perte pondérale récente significative. IMC normal. Force musculaire légèrement diminuée, test de lever de chaise ralenti. Marche avec canne, équilibre satisfaisant mais fragilisé lors des premiers jours d'hospitalisation. Pas de trouble cognitif majeur ; MMSE 27/30. Pas de syndrome dépressif franc rapporté.

Prise en charge : mobilisation précoce en chambre puis dans le couloir avec le kinésithérapeute. Renforcement de la marche avec canne et travail de l'équilibre. Prévention des chutes par adaptation du lit, consignes de lever accompagné, surveillance de la contention de la sonde vésicale pendant le séjour. Conseils de prévention des chutes rappelés au patient et à l'épouse. Avis diététique avec renforcement des apports protéiques et hydriques, proposition de compléments nutritionnels oraux si appétit diminué. Maintien de la vitamine D.

Évolution : reprise rapide de la marche avec canne sur de courtes distances, autonomie fonctionnelle revenue à l'état antérieur à la sortie. Aucune chute survenue pendant l'hospitalisation. Apports alimentaires redevenus satisfaisants à partir du quatrième jour, sans perte pondérale significative. Le patient et son épouse ont reçu des conseils diététiques ciblés sur l'hydratation, la limitation du sel et le maintien d'apports protéiques adaptés. Les aides à domicile sont maintenues à l'identique, avec recommandation d'un suivi en ville pour adapter si besoin la prise en charge en fonction de l'évolution.

Traitement de sortie

Cotrimoxazole 800/160 mg, un comprimé matin et soir, à poursuivre jusqu'à quatre semaines de traitement au total, en comptant les jours déjà reçus à l'hôpital.

Tamsulosine 0,4 mg le soir, poursuivie. Introduction de finastéride 5 mg le soir, discutée avec l'urologue pour prise en charge au long cours de l'hyperplasie bénigne de la prostate.

Ramipril 5 mg le matin, maintenu. Bisoprolol 2,5 mg le matin, maintenu. Aspirine 75 mg le matin, reprise et maintenue. Atorvastatine 40 mg le soir, maintenue. Oméprazole 20 mg le matin, maintenu durant l'antibiothérapie. Paracétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour si douleurs. Vitamine D selon schéma antérieur.

Conclusion

Prostatite aiguë bactérienne à Escherichia coli sur hyperplasie bénigne de la prostate, compliquée d'hématurie macroscopique nécessitant sondage vésical et lavages : résolution clinique et biologique sous antibiothérapie adaptée, levée du sondage après épreuve de miction satisfaisante, absence de récidive d'hématurie à la sortie, poursuite du traitement antibiotique par cotrimoxazole per os et suivi urologique programmé en cas de récidive.

Cardiopathie ischémique chronique et hypertension artérielle : pas de décompensation aiguë au cours du séjour, adaptation transitoire des traitements en début d'épisode infectieux, reprise du schéma habituel avec aspirine réintroduite après contrôle de l'hématurie, suivi cardiologique en ville recommandé.

Vulnérabilités gériatriques avec sarcopénie modérée : maintien de l'autonomie de base grâce à la mobilisation précoce, travail d'équilibre et de marche avec canne, conseils de prévention des chutes et renforcement diététique. À surveiller en médecine générale, avec poursuite des aides à domicile et réévaluation possible de la kinésithérapie en cas de nouvelle décompensation.

Signataire : Dr Francis Lesauvage.