Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Marie Pennec, âgée de 82 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 02/03/2024 au 17/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Douleurs lombaire consécutive à une chute

Antécédents médicaux :

-   Ostéoporose post-ménopausique connue, avec fractures pathologiques antérieures (radius droit en 2017).

-   Trouble cognitif léger (diagnostiqué en 2021, suivi mémoire en cours, MMSE à 25/30).

-   Maladie rénale chronique (clairance créatinine env. 45 mL/min

-   Valve aortique biologique, intervention en 2018

-   Épisodes répétés de chutes au cours des 12 derniers mois (3 épisodes rapportés, sans lésion grave avant l'événement actuel).

-   Canal lombaire étroit non opéré

-   Ulcère de décubitus talonnier droit

Antécédents chirurgicaux :

-   Prothèse valvulaire aortique (2018).

-   Appendicectomie (1956, sans complication).

Allergies connues : Allergie à la pénicilline

Mode de vie

Vit a domicile avec son époux, dans une maison de plain pied.

Deux enfants présents, pas d'isolement noté.

Retraitée, ancienne institutrice.

Activité physique très limitée (marche courte dans le logement, sorties exceptionnelles).

ADL à 3,5/6 : Toilette 0,5, habillage 0,5, alimentation 1, transferts 0,5 (aidée), continence 0 (port de protection), déplacements 1 (possible à domicile avant l'accident).

IADL à 2/8 : Utilisation du téléphone 1, gestion budget 0, préparation des repas 0, courses 0, ménage 0, médicament 1, transports 0. Linge ?

Auxiliaire de vie (passages quotidiens matin et soir : toilette, habillage, préparation repas), Intervention infirmière matin et soir.

Absence d'intoxication alcoolo-tabagique:

Traitement à l'entrée

Acide alendronique 70 mg 1 cp/semaine

Cholecalciferol 50 000 UI / mois

Furosémide 60 mg 1cp matin

Kardégic 75 mg 1cp/j

Esoméprazole 20 mg 1cp/j

Paracétamol 1 g × 3/j (si douleurs)

Histoire de la maladie

Patiente retrouvée au sol par son auxiliaire de vie lors de la tournée du matin, le 30/02/2024

Elle a chuté dans sa chambre durant la nuit, avec apparition immédiate de vives douleurs lombaires limitant la mobilité, sans perte de connaissance ni traumatisme crânien.

La patiente n'a pu se relever seule, avec station au sol prolongée.

Transport médicalisé par le SAMU aux urgences. Le bilan initial retrouve une impotence fonctionnelle du rachis lombaire, sans déficit neurologique franc.

Examen clinique :

Parametre
Température : 36,7°C ; Tension artérielle : 138/68 mmHg ; Fréquence cardiaque : 84 bpm, régulière ; Fréquence respiratoire : 18/min ; SpO2 : 95 % à l'air ambiant ; Poids : 61 kg ; IMC : 23,5 kg/m²

Douleur lombaire locale (EVA 7/10), mobilisation très limitée, attitude antalgique

Pas de signe de souffrance neuro-méningée ; pas de syndrome pyramidal ni radiculaire évident

Mobilité des quatre membres conservée, hygiène correcte, présence d'une zone d'appui rougeâtre au talon droit (début d'escarre, stade I, non surinfectée)

Examen cardiovasculaire non pathologique (prothèse valvulaire entendue, pas de souffle ajouté)

Auscultation pulmonaire : hypoventilation basale gauche, pas de crépitants francs

Abdomen souple, dépressible et indolore. BHA perçu à tous les cadrans.

Examens complémentaires :

Biologie (prélèvements aux urgences) :

Hémogramme : absence de syndrome inflammatoire (CRP normale), non anémie (Hb : 12,5 g/dL)

Ionogramme sanguin : fonction rénale stable avec Créatininémie à 105 µmol/L (clairance calculée 44 mL/min)

Absence de trouble ionique

Bilan infectieux négatif ; BU négative

Imagerie :
Scanner lombaire : Fracture tassement vertèbre L3, ostéoporotique, sans déplacement postérieur, rétrécissement de canal modéré préexistant, pas de lésion traumatique médullaire.

Radiographie pulmonaire : Épanchement pleural gauche de faible abondance, stable par rapport aux précédents contrôles.

Autres examens :
ECG : rythme sinusal,PR et QTc dans les normes

MMSE réalisé durant l'hospitalisation : 24/30 (stabilité par rapport au dernier contrôle)

Evolution dans le service

1. Chute à répétition multifactorielle compliquée d'un tassement fracture vertèbre

L3, chez une patiente ostéoporotique sévère

a. Contexte
Madame Pennec, connue pour des antécédents de chutes à répétition dans l'année (3 épisodes rapportés), est retrouvée au sol à son domicile en situation d'incapacité à se relever, décrivant une chute survenue lors d'un lever nocturne pour aller aux toilettes, sans témoin.

Terrain d'ostéoporose sévère connue, antécédents de fracture.

b. Bilan étiologique de la chute et prise en charge de la motricité

  Anamnèse :

Chute par perte d'équilibre, sans prodrome ressenti, absence de perte de connaissance retrouvée.

  Bilan étiologique :

Cardio-vasculaire : Examen et ECG normaux, absence de trouble du rythme, TA orthostatique normale.

Neurologique/vestibulaire : Absence de déficit moteur ni sensitif.

Bilan postural (évaluation kiné) concluant à une instabilité posturale marquée (test timed up and go pathologique).

Métabolique : Glycémie, ionogramme, TSH dans les limites usuelles, pas d'hypotension orthostatique induite, bilan de la dénutrition négatif.

Iatrogénie : Pas de sédatif, de psychotrope ou d'antihypertenseur en surdosage.

Environnemental : Pas d'obstacle majeur détecté au domicile, cependant absence d'éclairage nocturne, tapis déplacé à la demande à la sortie.

  Prise en charge motrice :

Surveillance et soins préventifs des complications de décubitus et de l'embolie (moyens mécaniques + HBPM préventive 40 mg/j jusqu'à la reprise autonomie de marche).

Prise en charge antalgique, permettant une mobilisation précoce de la patiente. Pas d'indication à une cimentoplastie dans ces condition

Kinésithérapie motrice quotidienne --- renforcement du schéma de station assise puis marche avec déambulateur.

Premier lever encadré le 4 mars 2024 (J2), reprise progressive de la marche avec déambulateur à compter du 10 mars 2024 (J8).

Bilan d'ergothérapie réalisé : transferts effectués avec aide partielle, autonomie possible sur de courtes distances à l'aide d'une aide technique ; préconisation d'un déambulateur fixe à la sortie.

d. Bilan et prise en charge de l'ostéoporose

Antécédents de fractures : Fractures ancienne du radius droit (2017)

Pathologies osseuses associées : Ostéoporose post-ménopausique connue, pas d'autre comorbidité osseuse identifiée.

Bilan biologique à la recherche d'une cause secondaire : Bilan thyroïdien, calcique, vitaminique D et PTH réalisés, hors anomalie majeure.

Prise en charge thérapeutique :

Supplémentation en vitamine D : Vitamine D3 50 000 UI/semaine pour 8 semaines, puis mensuel

Calcium 500 mg matin et soir (en continu)

Perfusion IV annuelle d'acide zolédronique prévue, prescription et planification du geste transmises à l'équipe traitante (pas perfusée sur l'épisode pour contre-indication transitoire).

Suivi ambulatoire en consultation rhumatologique ou HDJ spécialisé programmé à la sortie.

Traitement de sortie

Paracétamol 1g à prendre jusqu'à 3 fois par jour si douleurs

ACLASTA en perfusion annuel

Cholecalciferol 50 000 UI / mois

Calcium 500 mg le matin

Furosémide 60 mg 1 cp/j le matin

Kardégic 75 mg 1 cp/j

Esoméprazole 20 mg 1 cp/j

Conclusion

Chute compliquée d'un tassement lombaire L3 sur ostéoporose sévère : récupération fonctionnelle partielle sous traitement antalgique, rééducation et adaptation à l'aide technique. Supplémentation vitaminocalcique instaurée ; relais rhumatologique programmé.

Signataire : Dr Shannen Adroher.