Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Madame Norhane Iralour, 57 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 10 au 16-05-2025 .

Motif d'hospitalisation

Traumatisme thoracique fermé gauche

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Trouble de l'usage de l'alcool suivi au CSAPA

Trouble de la personnalité de type borderline

Mode de vie

Patiente vivant en marginalité, actuellement dans un squat, en couple. Pas d'allergie connue.

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

La patiente aurait chuté dans la rue avec un contexte flou de rixe. A l'arrivée des pompiers, elle présente des troubles de la conscience léger, une haleine oenolique, des douleurs thoraciques gauche et une hypoxémie nécessitant l'instauration d'une oxygénothérapie aux lunettes à 4L/min. Elle est transférée aux urgences du CH.

Aux urgences, le scanner thoracique met en évidence un pneumothorax gauche de moyenne abondance associé à un hémothorax de faible abondance sans saignement actif, contusion pulmonaire du lobe inférieur gauche, fractures unifocales K8,K9,K10. Fracture du tiers distal de la clavicule non compliquée. Absence d'anomalies sur les coupes sous-diaphragmatiques.

Examen clinique :

Signes de détresse respiratoire aiguë avec une saturation à 92 % sous 4 l/min, patiente tachycarde à 117 bpm, tension artérielle normale. Apyrétique.

Auscultation de l'hémichamp gauche retrouve une abolition du murmure vésiculaire sur tout l'hémichamp. Douleur latérothoracique gauche à la palpation des côtes. Hématome en regard de la clavicule gauche. On retrouve des contusions au niveau de la face. Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle perçu a priori. Absence de palpitation décrite. Le score de Glasgow est côté à 14/15, absence de déficit sensitivomoteur aux quatre membres. Absence de syndrome méningé clinique.

Examens complémentaires :

Le scanner thoracique met en évidence un pneumothorax gauche de moyenne abondance associé à un hémothorax de faible abondance sans saignement actif, contusion pulmonaire du lobe inférieur gauche, fractures unifocales K8,K9,K10. Fracture du tiers distal de la clavicule non compliquée. Absence d'anomalies sur les coupes sous-diaphragmatiques.

Bilan biologique: Anémie macrocytaire à 10 g/dl, thrombopénie modérée à 100 G/l, absence de leucocytose ou leucopénie. Le bilan hépatique montre une cholestase anictérique à deux fois la normale sur gamma-GT et phosphatases alcalines, cytolyse hépatique à 1,5 fois la normale sur les ALAT et deux fois la normale sur les ASAT. Hypokaliémie modérée à 3,2 mmol/l, bilan rénal sans particularité. Absence de trouble de la coagulation. alcoolémie à 3g/L.

Scanner cérébral :

Absence d'anomalie significative de densité du parenchyme cérébral.

Absence de dépression intracrânienne récente.

Système ventriculaire symétrique et de taille normale.

Absence d'anomalie des espaces liquidiens péri-cérébraux ou des citernes de la base.

Absence d'effet de masse intracrânien, notamment pas de déviation des structures de la ligne médiane ni d'engagement.

Bonne aération des cavités pneumatisées.

Absence d'anomalie significative des structures osseuses, notamment pas de fracture.

Parties molles sans particularité.

Evolution dans le service

-   Au plan respiratoire, à l'arrivée dans le service, un drain thoracique est posé en axillaire gauche de 20 French sans complication. Environ 500 ml de sang est évacué avec une radiographie de contrôle qui met en évidence un poumon à la paroi, la présence d'un émoussement du cul-de-sac à gauche. Le drain thoracique est enlevé à J3 de la prise en charge sans récidive du pneumothorax. L'oxygénothérapie est progressivement sevrée concomitamment avec une antalgie maîtrisée et une lutte contre l'encombrement efficace.

-   Au plan orthopédique, un avis est pris concernant la fracture de la clavicule celui-ci préconise une prise en charge médicale avec un contrôle radiographique à trois semaines avec une consultation dans le service d'orthopédie.

-   Au plan neuropsychiatrique, la patiente présente des signes de delirium tremens à J2 de la prise en charge nécessitant un traitement par benzodiazépines à doses dégressives, vitaminothérapie et hyperhydratation intraveineuse.

-   Une prise en charge nutritionnelle est débutée dans le service dans un contexte de cachexie satellite du trouble de l'usage d'alcool. Des compléments nutritionnels oraux sont mis en place avec une surveillance biologique rapprochée du fait du syndrome de renutrition inappropriée.

-   Au plan addictologique, une consultation en chambre est réalisée par l'équipe mobile d'addictologie. La patiente quitte le service avec un rendez-vous de suivi au CSAPA.

Traitement de sortie

Paracétamol 1 g : 1 g/6 h maximum 3 g/jour.

Néfopam 130 mg comprimé : 1 à 3 comp./jour si persistance des douleurs malgré le paracétamol.

Fortimel bouteille : une bouteille par jour.

Conclusion

Traumatisme thoracique fermé compliqué de fractures costales sans volet, hémothorax, pneumothorax et contusion pulmonaire. Bonne évolution sous oxygénothérapie, drainage thoracique, antalgie multimodale et kinésithérapie respiratoire.

Délirium tremens résolutif sous vitaminothérapie, benzodiazépines et hydratation. Reprise du suivi addictologique.

Prise en charge de la dénutrition.

Consultation de suivi dans 2.5 semaines en chirurgie orthopédique.

Consultation de suivi dans 1 mois avec TDM de contrôle thoracique en pneumologie.

Signataire : Dr Gerard Pruvost.