Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Madame Asel Fusenig, 70 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 18/09/2022 au 27/09/2022 .

Motif d'hospitalisation Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Polyarthrite rhumatoïde séropositive sous méthotrexate et corticoïdes depuis 45 ans, compliqué de dilatations des bronches sans notion de colonisation à Pseudomonas Aeruginosa

Diabète de type 2 cortico induit, non insulino réquérant

Glaucome cortico induite

Ostéoporose multifactorielle (carence en vitamine D et corticoinduit)

Hypertension artérielle

Pas d'allergie

Gonarthrose avec pose de prothèse en 2015

Mode de vie (toxiques, profession, autres - par exemple activité physique, nombre de gestités et parités chez les femmes, situation sociale)

Retraité, vit seule, veuve depuis 15 ans, pas d'enfant

Ancienne secrétaire médicale

Sédentaire, peu d'activité physique

Tabagisme sevré estimé à 60 PA, pas d'alcoolisme chronique

Traitement à l'entrée

METHOTREXATE 15 mg : 1 inj SC par semaine

PREDNISONE 5 mg : 1 cp le matin

BACTRIM FORTE : 1 cp lundi, mercredi et vendredi

LEDERFORLINE 5 mg : 1 cp par jour

ULTIBRO : 1 inh le matin

AMLODIPINE 10 mg : 1 cp le matin

JANUMET 50/1000 : l cp matin et soir

UVEDOSE 10 000 UI : 1 tous les mois

Histoire de la maladie

Patiente de 70 ans adressé par son pneumologue référent pour suspicion de pneumocystose pulmonaire devant une dyspnée et toux fébrile d'apparition progressive résistant à plusieurs lignes d"antibiothérapie (AUGMENTIN pendant 5 jours puis CIPROFLOXACINE pendant 3 jours) administrées par son médecin de ville.

Examen clinique :

T° 38.7, FC 105 bpm, SpO2 87 % en AA (94% mis sous 3L/min), FR 22/min, TA 112/85

Sur le plan respiratoire : crépitant sec aux sommets, polypnée, léger tirage intercostal, pas de respiration abdominale, pas de signe d'hypercapnie

Sur le plan cardiaque : bruit du coeur régulier mais rapide, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque gauche ou droit, les pouls périphériques sont palpables, pas de signe d'hypoperfusion périphérique

Sur le plan abdominal : abdomen souple et dépressible, BHA +/+

Sur le plan neurologique: consciente, orientée, glasgow 15

Le reste de l'examen clinique est sans particularité

Examens complémentaires :

L'examen biologique d'entrée trouve une lymphopénie à 0.35 G/L, un syndrome inflammatoire biologique (PNN 12 G/L, CRP 102), une insuffisance rénale aiguë avec créatinémie à 120 µmol/L compliquée d'une hyperkaliémie à 5.3 mmol/l et une hyponatrémie à 128 mmol/l. Pas d'anomalie sur le bilan hépatique. Pas d'élévation significative des BNP (850 pour une norme à 500) et des troponines. Electrophorèse des protéines plasmatiques sans anomalie hormis une albumine à 28 g/dl. Béta D glucane sanguin > 500, l'antigène galactomannane négatif. Pas de troubles de l'hémostase. Sérologie aspergillaire négative

GdS le 18/09/22 : pH 7.39, pO2 59 mmHg, pCO2 41 mmHg, HCO3- 25 mmol/l, lactates 0.9

Sérologie VIH, VHB et VHC le 18/09 : négatives

Antigénuries légionelles et pneumocoques le 19/09 : négatives

PCR multiplex le 18/09/22 : négatif

Hémocultures périphériques les 18,19 et 20/09 : négatives à l'examen direct en culture

ECBC le 19/09 : examen direct négatif et culture FOP 10^5.

BK crachat le 19/09 : examen direct négatif et culture en cours.

TDM thoracique IV le 19/09/25 : Pas d'embolie pulmonaire, pas de signe de coeur droit. Verre dépoli bilatéral diffus prédominant aux apex avec respect par endroit des régions sous pleurales. Présence de dilatations des bronches stables par rapport aux derniers scanners. Imagerie compatible avec une infection pulmonaire en 1ère intention (Pneumocytose ?)

Fibroscopie bronchique le 20/09 : macroscopiquement normal. LBA : hypercellularité à 950 000 cellules/mm3, Macrophages 45%, Lymphocytes 21%, PNN 29 %, PNE 1%, autres cellules 5%. Présence de de kystes de Pneumocystis à la coloration de GROCOTT et béta de glucane positive sur le LBA. PCR Pneumocystis sur LBA (Ct 16). Film array négatif

Evolution dans le service

A son arrivée dans le service, suspension des antibiotiques prescrit en ville et mise sous 3L d'oxygène pour un objectif de SpO2 > 94%.

Réalisation d'un bilan infectieux large initialement négatif, et d'un TDM thoracique en IV mettant en évidence des images de verre dépoli compatible avec une pneumocystose pulmonaire.

Dans ce contexte d'immunodépression, réalisation d'une fibroscopie bronchique avec lavage broncho alvéolaire, permettant de confirmer le diagnostic de Pneumocystose Pulmonaire le 20/09, favorisé par la prise de MÉTHOTREXATE, de CORTICOIDES et d'une prophylaxie par BACTRIM finalement non prise par oubli.

Arrêt de la TAZOCILLINE qui avait été introduite pendant 48 h après la réalisation de la fibroscopie bronchique et début d'une antibiothérapie par BACTRIM IV le 20/09 relayé PO (BACTRIM FORTE 800/160 2 cp 3 fois par jour) le 23/09 devant la bonne évolution clinique et biologique, pour une durée totale de 21 jours.

Suspension du MÉTHOTREXATE après avis rhumatologique pendant le traitement de la pneumocystose.

Devant l'hypoxémie profonde, introduction d'une corticothérapie avec un schéma de décroissance progressive jusqu'à sa dose de base: 80 mg/j de J1 à J5 puis 40 mg/j de j6 à J10 puis 20 mg/24h jusqu'à J21 , à poursuivre si besoin pour sa polyarthrite rhumatoïde avec prévention des effets secondaires.

Mise à jour des vaccins pneumocoque- grippe-Covid et éducation sur les règles d'hygiène barrière.

Evolution lentement favorable à 5 jours de l'initiation du traitement par BACTRIM avec sevrage de l'oxygène le 25/09

Correction de l'insuffisance rénale aiguë compliquée d'une hyperkaliémie et hyponatrémie sur déshydratation extracellulaire, par hydratation par NaCl 9%o à raison de 1 L/24h pendant 72h et 2 cuillères de kayexalate.

Passage de la diététicienne du service devant le diagnostic de dénutrition sévère chez une patiente ayant une albumine à 28 g/dl, poids 50 kilos pour 1m70. Prescription de 2 CNO par jour.

Déséquilibre glycémique suite aux fortes doses de corticoïdes ayant nécessité l'introduction d'une insulinothérapie pendant le séjour, qui sera réévaluer en HdJ endocrinologique dans 1 mois.

Traitement de sortie

MÉTHOTREXATE 15 mg : 1 inj SC par semaine (suspendu à réévaluer par le rhumatologue)

PREDNISONE : 40 mg/j jusqu'au 31/09 (inclus), puis 20 mg par jour jusqu'au 11/10 (inclus), puis reprendre à la dose de PREDNISONE préconisée par votre rhumatologue

BACTRIM FORTE 800/160 2 cp 3 fois par jour jusqu'au 11/10, puis 1 cp les lundis, mercredi et vendredi

LEDERFORLINE 10 mg : 1 cp par jour

ULTIBRO : 1 inh le matin

AMLODIPINE 10 mg : 1 cp le matin

JANUMET 50/1000 : l cp matin et soir

NOVORAPID : après chaque repas (selon le protocole de contrôle glycémique)

LANTUS : 8 UI le soir

UVEDOSE 10 000 UI : 1 ampoule tous les mois

Conclusion

Patiente de 70 ans hospitalisation pour insuffisance respiratoire aigue hypoxémiante sur infection à pneumocystose pulmonaire dans un contexte d'immunodépression induite chez une patiente ayant une polyarthrite rhumatoide sous METHOTREXATE.

Evolution favorable sous BACTRIM. Consultation de pneumologie dans 4 à 6 semaines avec radiographie de contrôle

Consultation de rhumatologie dans 7 à 14 jours pour réévaluation du traitement de fond

Signataire : Dr Bernard Delgado.