Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 02/10/2025.

Je vois ce jour en consultation Madame Yvette Dattin, 43 ans, en vue d'une préparation à une mastectomie totale droite avec conservation des muscles pectoraux et curage lymphonodal axillaire, indiquée pour carcinome canalaire in situ (CCIS) avec suspicion d'extension lobulaire adjacente et adénopathies suspectes.

Antécédents :

-   Médicaux : Tuberculose à l'âge de 9 ans, avec séquelles articulaires.

-   Chirurgicaux : Pas d'antécédent chirurgical.

-   Gynéco-obstétricaux : ménarches 13 ans, cycles réguliers. G4P4, 4 AVB. Non ménopausée, pas de contraception.

-   Allergies : Latex.

Histoire de la maladie :

-   Mammographie de dépistage organisé (05/09/2025) : microcalcifications groupées rétroaréolaires droites, ACR 4.

-   Échographie mammaire (05/09/2025) : lésion nodulaire mal limitée de 8 mm, avec deux adénopathies axillaires suspectes.

-   Biopsies (10/09/2025) : carcinome canalaire in situ (intracanaliculaire), grade II, sans effraction de la membrane basale.

-   IRM mammaire (16/09/2025) : rehaussement localisé à la zone rétroaréolaire droite, pas de lésion controlatérale. Deux adénopathies droites.

RCP oncologique du 23/09/2025

-   Diagnostic confirmé : carcinome canalaire in situ du sein droit, étendu, haut grade.

-   Suspicion d'atteinte ganglionnaire détectée à l'imagerie, curage axillaire systématique retenu.

-   Proposition : mastectomie totale avec conservation des muscles pectoraux et curage axillaire homolatéral.

-   Pas de reconstruction immédiate envisagée.

Le patient a été informé de la nature de l'intervention, de ses objectifs et des risques associés (hématome, infection, désunion, sérome, altération de la sensibilité thoracique, lymphœdème du membre supérieur, complications anesthésiques).

Madame Dattin a donné son consentement éclairé à l'intervention, une fiche d'information lui a été remise. Le consentement écrit a été signé.

Le geste est programmé le 22/10/2025 en hospitalisation conventionnelle.

Dr Serge Le Guillou .


Compte rendu opératoire de Gynécologie

Date de l'intervention : 22/10/2025

Chirurgien : Dr Serge Le Guillou.

Intervention : Mastectomie totale avec conservation des pectoraux et curage lymphonodal axillaire

Technique :

Installation du patient en décubitus dorsal, le membre supérieur droit en abduction à 90°.

Désinfection selon le protocole en vigueur.

Champage stérile.

Incision elliptique emportant un très large lambeau cutané comportant la plaque aréolo-mamelonnaire.

Décollement de la glande mammaire du plan sous-cutané en suivant le plan des crêtes de Duret jusqu'au plan musculaire.

Décollement de la glande mammaire du plan musculaire.

Pièce de mastectomie totale orientée et envoyée en analyse anatomopathologique.

Ouverture du fascia pectoro-axillaire.

Réalisation d'un curage axillaire des deux premiers étages de berg en ayant pour repère la veine axillaire, le nerf du dentelé et le pédicule du grand dorsal, qui sont préservés.

Envoi en analyse anatomopathologique.

Pas d'adénopathie palpable au niveau de l'étage 3.

Contrôle de l'hémostase. Lavage.

Mise en place de deux redons charrière 10, un au niveau de la loge de mastectomie en inférieur et un raccourci au niveau du creux axillaire.

Fermeture du plan sous-cutané par des points inversants intradermiques de Vicryl 3-0.

Fermeture cutanée par des surjets intradermiques de Monocryl 4-0.

Pansement sec compressif.

Intervention non incidentée, non hémorragique.

HEURE D'INCISION : 9H50

HEURE DE FERMETURE : 11H16

Pertes sanguines estimées : 50 cc


Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Yvette Dattin, 43 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 22/10/2025 au 26/10/2025 .

Motif d'hospitalisation : Réalisation d'une mastectomie totale droite avec conservation des muscles pectoraux et curage lymphonodal axillaire pour carcinome canalaire in situ (CCIS).

Antécédents :

-   Médicaux : Tuberculose à l'âge de 9 ans, avec séquelles articulaires.

-   Chirurgicaux : Pas d'antécédent chirurgical.

-   Gynéco-obstétricaux : ménarches 13 ans, cycles réguliers. G4P4, 4 AVB. Non ménopausée, pas de contraception.

-   Allergies : Latex.

Mode de vie :

-   Mère au foyer

-   Vit avec son conjoint et ses 4 enfants de 4, 5, 9 et 13 ans.

-   Non fumeuse, pas d'alcool.

-   Activité physique : pilate

Traitement à l'entrée :

-   Paracétamol 1 g si douleur

Histoire de la maladie

Découverte de microcalcifications rétroaréolaires droites ACR4 dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein (septembre 2025).
Biopsies confirmant un carcinome canalaire in situ intracanaliculaire, grade II.
IRM : extension limitée avec adénopathies suspectes sans atteinte controlatérale.
RCP (23/09/2025) : indication opératoire retenue.

Examen clinique :

-   Constantes :

-   TA : 131/72 mmHg

-   FC : 78 bpm

-   T° : 36,2 °C

-   SpO₂ : 98 % AA

-   Poids : 62 kg -- Taille : 1,65 m -- IMC : 22,8 kg/m²

-   Examen clinique :

-   Seins : induration rétroaréolaire droite avec palpation de deux adénopathies homolatérales. Examen contro-latéral sans particularité.

-   Cardio-pulmonaire : bruits réguliers, auscultation claire.

Examens complémentaires :

-   Bilan préopératoire (20/10/2025)

-   Hb : 12,8 g/dL

-   GB : 5,2 G/L

-   Plaquettes : 285 G/L

-   Crase sans particularité

-   RAI négative

-   Imagerie :

-   Mammographie + IRM : CCIS rétroaréolaire droit avec deux adénopathies suspectes, pas d'extension controlatérale.

-   Anatomopathologie préopératoire :

-   Carcinome canalaire in situ, grade II, sans franchissement de la membrane basale.

-   RH +, HER2 -.

Evolution dans le service

J0 -- 22/10/2025 :

-   Admission et vérification du dossier.

-   Mastectomie totale droite avec conservation des pectoraux et curage axillaire réalisée sous AG, non incidentée

-   Deux drains aspiratifs posés (aire mammaire et axillaire).

-   Surveillance postopératoire simple, douleur modérée.

-   Mise en route de l'antalgie multimodale (Paracétamol + Kétoprofène).

J1 -- 23/10/2025 :

-   Suites simples, sans fièvre.

-   Débit des drains : 100 mL/24h (mammaire) et 80 mL/24h (axillaire).

-   Pansement refait, cicatrice propre.

-   Mobilisation douce de l'épaule droite.

-   Reprise de l'alimentation normale.

-   Bilan biologique post-opératoire : Hb 12,3 g/dL, plaquettes 261 G/L, ionogramme normal

J2 -- 24/10/2025 :

-   Diminution du drainage (50 mL + 30 mL).

-   Bon état général, douleur bien contrôlée.

-   Contrôle tensionnel satisfaisant.

-   Éducation de la patiente sur les gestes de prévention du lymphœdème.

J3 -- 25/10/2025 :

-   Drain axillaire retiré (débit <30 mL/24h).

-   Pansement refait, cicatrice sèche.

-   Pas de fièvre ni d'hématome.

J4 -- 26/10/2025 :

-   Patiente apyrétique, stable, pas de doléance

-   Sortie autorisée.

Traitement de sortie

-   Paracétamol 1 g ×3/j si douleur.

-   Pansement stérile quotidien par IDE à domicile ×10 jours.

-   Mobilisation douce de l'épaule droite, kinésithérapie à partir de J+10.

Conclusion : Carcinome canalaire in situ du sein droit ayant nécessité une mastectomie totale droite avec curage axillaire. Suites simples.

Consultation post-opératoire prévue le 19/11/2025.

Signataire : Dr Serge Le Guillou.