Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Reis Nebout, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 02/03/2025 au 07/03/2025.

Motif d'hospitalisation

Choc septique secondaire à une cholécystite aiguë lithiasique.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Stent coronarien de l'artère interventriculaire antérieure posée lors d'un infarctus du myocarde en 1994

Cure de hernie inguinale bilatérale

Aucune allergie connue

Mode de vie

Autonome.

Pas d'intoxication éthylo-tabagique.

Traitement à l'entrée

Acétysalicylate 75 mg midi

Bisoprolol 2,5 mg matin

Ramipril 2,5 mg matin

Atorvastatine 10 mg soir

Histoire de la maladie

Patient de 83 ans présentant des douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis 3 jours, associées à des vomissements et une fièvre. Il consulte aux urgences le 02/03/2025.

Aux urgences, le patient présente des signes de choc avec hypotension artérielle, marbrures. Il existe une acidose lactique. Une expansion volémique par solutés balancés est débutée. Une échographie abdominale montre un aspect de cholécystite aiguë lithiasique sans signe de complication. De la noradrénaline est débutée.

Transfert en réanimation.

Examen clinique :

Température 39°C

Douleurs EN 5/10

Cardiovasculaire : FC 99/min et PA 118/79 mmHg sous noradrénaline 0,2 gamma/kg/min. Bruits du coeur réguliers. Marbrures jusqu'aux genoux, extrémités froides, pouls périphériques perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque aiguë.

Respiratoire : FR 19/min et SpO2 95% sous 2 L/min d'oxygène. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique. Pas d'insuffisance respiratoire aiguë.

Neurologique : Score de Glasgow 15. Pas de signe de localisation neurologique.

Abdomen : douleurs à la palpation en hypochondre droit. Pas de défense, pas de contracture. Pas d'ictère.

Examens complémentaires :

Globules blancs 19G/L ; PNN 16 G/L

Hb 11,9 g/dL ; Plaquettes 249 G/L

Gaz du sang pH 7,29 ; pCO2 29 mmHg ; lactate 5,1 mmol/L

Créatinine 69 umol/L ; urée 4,2 mollet/L ; Na 141 mmol/L ; K 3,5 mmol/L

Échographie abdominale : cholécystite aiguë lithiasique sans complication

Evolution dans le service

A l'arrivée dans le service, une antibiothérapie probabiliste par céfotaxime et métronidazole est débutée. L'expansion volémique est poursuivie.

Le 03/03, la noradrénaline est sevrée. Une hémoculture périphérique revient positive à Escherichia coli, motivant un relais antibiotique par amoxicilline seul.

Le 04/03, le patient présente un épisode d'oedème aigu pulmonaire nécessitant 48 heures de déplétion hydro-sodée et des séances de ventilation non invasive. A noter un épisode d'hypokaliémie nécessitant une supplémentation.

Le 07/03, le patient est sorti de réanimation.

Au cours du séjour, une réhabilitation est mise en place avec mise au fauteuil quotidienne, thromboprophylaxie par énoxaparine, douleurs contrôlées par paracétamol et morphine, régime alimentaire oral sans complication.

Traitement de sortie

Intra-veineux :

Amoxicilline 2 g toutes les 8 heures

Per os :

Paracétamol 1 g toutes les 6 heures si besoin

Acétylsalicylate 75 mg midi

Bisoprolol 2,5 mg matin

Ramipril 2,5 mg matin

Atorvastatine 10 mg soir

Sous-cutané :

Enoxaparine 4000 UI soir

Conclusion

Patient de 82 ans pris en charge pour choc septique secondaire à une cholécystite aiguë lithiasique à Escherichia coli, sous amoxicilline.

Séjour marqué par un oedème aigu pulmonaire résolutif après 48 heures de déplétion hydro-sodée et ventilation non invasive.

Signataire : Dr Janis Goncalves.