Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Gerard Laparre, âgé de 83 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 15 octobre 2023 au 06 novembre 2023.

Motif d'hospitalisation

Admission via le service des urgences pour une hématurie macroscopique totale avec caillotage, compliquée d'une insuffisance rénale aiguë obstructive sur un terrain d'altération de l'état général.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Cardiopathie ischémique et rythmique : Fibrillation auriculaire permanente sous anticoagulant oral direct (AOD).

Hypertension artérielle.

Diabète de type 2 insulino-requérant.

Dyslipidémie.

Insuffisance rénale chronique stade IIIA (DFG estimé à la ligne de base ~50 mL/min/1.73m²).

Hypertrophie bénigne de la prostate connue, non traitée.

Antécédents chirurgicaux :
Triple pontage aorto-coronarien en 2012.

Cure de hernie inguinale droite en 2015.

Chirurgie de la cataracte bilatérale.

Allergies connues : Aucune connue à ce jour.

Mode de vie

Monsieur Laparre est veuf et vit seul à son domicile, un pavillon de plain-pied. Il est retraité, anciennement artisan. Une de ses deux filles réside à proximité et lui rend visite régulièrement.

Autonomie à l'entrée :

ADL (Activities of Daily Living) : Score à 6/6 (toilette 1, habillage 1, continence 1, transferts 1, alimentation 1, locomotion 1). Patient autonome pour les soins personnels fondamentaux.

IADL (Instrumental Activities of Daily Living) : Score à 3/8. Le patient gérait seul son traitement médicamenteux (1) et l'utilisation du téléphone (1). Il était également capable de gérer son budget (1). Les courses, la préparation des repas, le ménage, le linge et les transports étaient gérés par sa fille ou une aide-ménagère.

Aides à domicile : Passage d'une Infirmière Diplômée d'État (IDE) matin et soir pour la préparation et l'administration de l'insuline. Aide-ménagère 2 heures par semaine.

Mobilité : Marche avec une canne simple pour les déplacements extérieurs, sans aide technique à domicile. Pas d'antécédent de chute récent rapporté avant l'hospitalisation.

Toxiques : Tabagisme ancien sevré il y a 30 ans (estimé à 40 paquets-années). Consommation d'alcool occasionnelle et modérée (un verre de vin au repas), non sevrée.

Traitement à l'entrée

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir

BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin

PERINDOPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir

Insuline LANTUS® : 22 unités le soir

Insuline NOVORAPID® : selon protocole (4 à 8 unités avant chaque repas)

Histoire de la maladie

Le patient rapporte le début brutal, 48 heures avant son admission, d'une hématurie macroscopique devenue rapidement totale, avec émission de caillots. Ce tableau s'est compliqué d'une dysurie puis d'une rétention aiguë d'urine avec douleurs sus-pubiennes. L'évolution a été marquée par une aggravation de son asthénie et l'apparition d'un syndrome confusionnel (désorientation temporo-spatiale), motivant l'appel au SAMU par sa fille.

La prise en charge aux urgences a consisté en la pose d'une sonde vésicale à demeure permettant l'évacuation d'urines sanglantes et de caillots, soulageant l'obstacle sous-vésical. Le bilan biologique initial a révélé une insuffisance rénale aiguë avec hyperkaliémie menaçante et une anémie. Le patient a bénéficié d'une hydratation intraveineuse prudente et d'un traitement de l'hyperkaliémie (gluconate de calcium, soluté glucosé-insuline). L'Apixaban et le Perindopril ont été suspendus. Un uro-scanner a été réalisé, objectivant un processus tumoral vésical. Devant ce tableau complexe sur un terrain gériatrique fragile, le patient a été transféré dans notre service pour une prise en charge globale.

Examen clinique :

Constantes vitales : Pression artérielle à 110/65 mmHg, fréquence cardiaque à 95 bpm (irrégulière), fréquence respiratoire à 18/min, SpO2 à 97% en air ambiant, température à 37,1°C. Poids : 65 kg, Taille : 175 cm (IMC : 21.2 kg/m²).

État général : Patient asthénique, pâle, conscient et orienté (syndrome confusionnel résolutif après désobstruction urinaire).

Examen cardio-vasculaire : Rythme cardiaque irrégulier et rapide, sans souffle surajouté. Pouls périphériques bien perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.

Examen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, absence de crépitants ou de sibilants.

Examen abdominal : Abdomen souple, sensible à la palpation de l'hypogastre. Pas d'hépatomégalie ni de splénomégalie.

Examen urologique : Sonde vésicale à demeure en place, drainant des urines macroscopiquement hématuriques.

Examen neurologique : Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Paires crâniennes intactes.

Examen cutané : Pâleur cutanéo-muqueuse. Absence de lésion cutanée suspecte, d'ecchymose ou d'escarre.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :
Hémogramme : Hb à 9,2 g/dL (normochrome normocytaire), Leucocytes à 8.5 G/L, Plaquettes à 220 G/L.

Ionogramme sanguin : Créatinine à 450 µmol/L (ligne de base à 110 µmol/L), Urée à 22 mmol/L, Potassium à 6,1 mmol/L.

Bilan hépatique et CRP : dans les limites de la normale.

Bilan nutritionnel : Albumine à 28 g/L.

Uro-scanner abdomino-pelvien (avec injection) :

Conclusion : Volumineux processus tumoral bourgeonnant et hétérogène de la paroi postéro-latérale droite de la vessie, mesuré à 5 x 4 cm, se rehaussant après injection. Caillotage endovésical majeur. Dilatation modérée des cavités pyélocalicielles droites, témoignant d'un retentissement sur le haut appareil urinaire. Absence de signe d'extension loco-régionale ou à distance suspecte.

Cytologie urinaire :
Positive pour la présence de nombreuses cellules urothéliales d'allure maligne.

Électrocardiogramme (ECG) :
Fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire moyenne de 95 bpm. Pas de trouble de la repolarisation aigu.

Evolution dans le service

1.  Tumeur de la vessie compliquée d'hématurie abondante, rétention aiguë d'urine par caillotage et insuffisance rénale aiguë obstructive.

Contexte : Tumeur vésicale hypervasculaire sur un terrain de fragilité, avec prise d'anticoagulant aggravant l'hématurie.

Bilan diagnostique : Le diagnostic a été confirmé par l'imagerie (uro-scanner) et la cytologie.

Prise en charge :

Maintien de la sonde vésicale à trois voies avec mise en place de lavages vésicaux continus au sérum physiologique, permettant de limiter la formation de caillots et de maintenir la perméabilité.

Arrêt définitif de l'Apixaban en raison du risque hémorragique majeur.

Transfert organisé dans le service d'Urologie du CHU le 20/10/2023 pour une résection transurétrale de vessie (RTUV) à visée hémostatique et diagnostique.

Résultat anatomo-pathologique : Carcinome urothélial de haut grade, infiltrant le muscle détrusor (stade pT2).

Évolution : L'intervention a permis un bon contrôle de l'hématurie, qui est devenue claire en 48 heures. La fonction rénale s'est progressivement normalisée (créatinine à 120 µmol/L à la sortie), de même que la kaliémie. La sonde vésicale a pu être retirée au 5ème jour post-opératoire avec une reprise de mictions spontanées satisfaisantes. Le dossier a été présenté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) d'onco-urologie, qui a préconisé un traitement systémique par chimiothérapie, après évaluation gériatrique approfondie de l'opérabilité.

2.  Malnutrition protéino-énergétique sévère sur dénutrition chronique aggravée par le contexte néoplasique aigu.
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Contexte : Perte de poids préexistante, anorexie et hypercatabolisme liés au cancer et à l'hospitalisation.

Bilan diagnostique : IMC à 21.2 kg/m², hypoalbuminémie à 28 g/L, score MNA (Mini Nutritional Assessment) à 15/30 confirmant une dénutrition sévère. Apports alimentaires spontanés inférieurs à 50% des besoins.

Prise en charge : Avis diététique spécialisé. Mise en place d'un régime alimentaire hyperprotéiné et hypercalorique enrichi, fractionné. Prescription de compléments nutritionnels oraux (CNO) 2 fois par jour. Surveillance du poids bi-hebdomadaire. Soins de bouche réguliers.

Évolution : Amélioration progressive des apports oraux, atteignant environ 75% des objectifs en fin de séjour. Le poids est resté stable à 65 kg à la sortie, signant l'arrêt de la perte pondérale.

3.  Prise en charge gériatrique globale et organisation de la sortie.
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Sur le plan locomoteur : Prise en charge par la kinésithérapie motrice quotidienne pour lutter contre le déconditionnement physique lié à l'alitement initial. À la sortie, le patient a retrouvé une autonomie de marche avec sa canne sur un périmètre de plus de 50 mètres.

Sur le plan cognitif : Évaluation par Mini-Mental State Examination (MMSE) à 25/30, en faveur d'un trouble neurocognitif léger préexistant. Absence de syndrome confusionnel persistant.

Sur le plan social : Rencontre avec l'assistante sociale du service. Compte tenu de la majoration de sa dépendance pour les IADL et de la lourdeur des futurs traitements, une réévaluation de son plan d'aide a été effectuée. Le retour à domicile a été sécurisé par :

La mise en place de passages d'une auxiliaire de vie matin et soir pour l'aide à la toilette, à l'habillage et à la préparation des repas.

L'organisation d'un service de portage de repas pour le déjeuner.

La poursuite des passages de l'IDE pour la gestion du traitement.

Traitement de sortie

BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

PERINDOPRIL 2,5 mg : 1 comprimé le matin (posologie adaptée).

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

Insuline LANTUS® : 20 unités le soir.

Insuline NOVORAPID® : 4 unités avant chaque repas (à adapter selon glycémies).

SULFATE FERREUX 80 mg : 1 comprimé par jour.

PARACETAMOL 1g : si douleurs, jusqu'à 3 fois par jour.

ORDONNANCE NUTRITION : Compléments Nutritionnels Oraux (type HP HC) : 1 flacon à 11h et 1 à 16h.

Conclusion

-   Diagnostiquer un carcinome urothélial infiltrant le muscle (pT2), dont le contrôle hémostatique a été obtenu par résection chirurgicale. La stratégie thérapeutique oncologique (chimiothérapie) est en cours de discussion.

-   Corriger l'insuffisance rénale aiguë obstructive et l'anémie sévère, avec une nette amélioration de l'état général.

-   Prendre en charge une dénutrition sévère, avec stabilisation du poids et mise en place d'un soutien nutritionnel.

-   Prévenir le déconditionnement et organiser un retour à domicile sécurisé avec un plan d'aide renforcé.

Le patient sort ce jour pour un retour à domicile.

Le suivi sera assuré par son médecin traitant, en lien avec les équipes d'urologie et d'oncologie du CHU (rendez-vous programmé le 20/11/2023 pour la consultation d'annonce). Une surveillance biologique (NFS, ionogramme sanguin) est à prévoir dans les 15 jours.

Signataire : Dr Mirese Innocenti.