Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Jean Gody, 63 ans, est hospitalisé dans le service de réanimation du 05/03/2023 au 27/02/2023 .

Motif d'hospitalisation

Prise en charge en post-opératoire d'une lobectomie supérieure droite indiquée devant une tumeur maligne du lobe supérieur du poumon, compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   BPCO asthmatiforme modérée (diagnostiquée il y a 8 ans sur tabagisme)

-   Diabète de type 2 sous Metformine

-   Athérosclérose distale des membres inférieurs

-   Adénocarcinome pulmonaire en cours de prise en charge

Antécédents chirurgicaux :

-   Appendicectomie

Antécédents familiaux :

Père décédé d'un cancer bronchique, mère diabétique

Allergies :

Aucune allergie médicamenteuse connue

Mode de vie

Situation familiale : marié, deux enfants, vie en appartement

Tabac : ancien fumeur (45 PA), sevré depuis 1 an

Alcool : consommation occasionnelle

Situation professionnelle : retraité

Autonomie : autonome pour les actes de la vie quotidienne

Traitement à l'entrée

SALBUTAMOL inhalé 2x/j

METFORMINE 850 mg Matin et Soir

ACIDE ACETYL-SALICYLIQUE 75 mg Matin

Histoire de la maladie

Le patient a été diagnostiqué d'un adénocarcinome du lobe pulmonaire supérieur droit, suite à l'exploration d'une toux chronique, d'une hémoptysie, d'une dyspnée d'effort aggravée associés à un amaigrissement de 8 kg en 6 mois. Le bilan d'extension n'a pas retrouvé de métastase à distance.

La décision d'une prise en charge chirurgicale a été retenue lors de la RCP : lobectomie supérieure droite par thoracotomie, précédée d'une préparation thoracoscopique, avec curage ganglionnaire systématique. La chirurgie était programmée en l'absence de contre-indication anesthésique, chez un patient ayant une BPCO modérée stabilisée.

L'intervention s'est déroulée sans incident peropératoire notable. Après extubation en salle de réveil, le patient a été transféré en unité de surveillance continue post-opératoire.

A H12 post-extubation, le patient a présenté une détresse respiratoire aiguë avec désaturation rapide à 84% sous oxygène au masque à haute concentration, polypnée à 32 c/min et agitation, dans un contexte de toux inefficace et d'encombrement bronchique majeur. Un transfert en réanimation a été décidé devant l'aggravation clinique à savoir une décompensation aiguë de BPCO sur terrain fragile, suspicion d'atélectasie post-chirurgicale et aggravation de l'état général.

Examen clinique

Poids : 69 kg, Taille : 1m74, IMC : 22,8 kg/m²

Température : 37,5°C

PA : 92/54 mmHg

FC : 121 bpm (arythmie irrégulière)

FR : 32/min, SpO2 : 84% sous O2 15L

Examen cardio-pulmonaire : bruits du cœur irréguliers, crépitants à droite, hypoventilation basithoracique droite, matité à la percussion

Abdomen : souple, non douloureux

Examen neurologique : confusion modérée, somnolence, pas de déficit focal

Examens périphériques : extrémités froides, marbrures distales

Examens complémentaires

Biologie à l'entrée :

-   Hb : 8,1 g/dL

-   GB : 14,5 G/L, Plaquettes : 216 G/L

-   CRP : 238 mg/L

-   Ionogramme : Na 133 mmol/L, K 4,2 mmol/L, Glycémie 1,87 g/L, Protidémie : 48 g/L

-   Gaz du sang : pH 7,28, PaO2 48 mmHg, PaCO2 35 mmHg, HCO3- 17 mmol/L

-   Lactate : 4,1 mmol/L

Imagerie :

Radiographie thoracique : atélectasie du lobe inférieur droit, épanchement pleural modéré droit, images compatibles avec une atélectasie post-lobectomie.

Scanner thoracique : confirmation de l'atélectasie, jusqu'à la bronche souche droite, épanchement pleural modéré, pas d'embolie pulmonaire.

ECG : fibrillation atriale, sans signe de souffrance myocardique aiguë

Evolution dans le service

A l'admission, le patient présente une détresse respiratoire aiguë hypoxémique motivant une intubation oro-trachéale après induction en séquence rapide par Kétamine et Rocuronium (1 vidéolaryngoscopie, POGO 100%, sonde 7.5, pas de complication per geste).

Un drainage thoracique complémentaire a permis d'évacuer 200 mL de liquide séro-hématique.

L'évolution initiale a été marquée par une défaillance multi-viscérale avec choc vasoplégique nécessitant un support catécholaminergique par Noradrénaline à faible dose (jusqu'à 0,2 µg/kg/min). Prise en charge initiation de l'anémie par transfusion de 2 CGR à J2 pour amélioration de l'hématose.

Sur le plan respiratoire, une décompensation aiguë de BPCO a été documentée avec majoration des sibilants à l'auscultation, encombrement bronchique, hypercapnie transitoire, et nécessité d'une kinésithérapie respiratoire intensive, associée à une antibiothérapie probabiliste.

À J4 post-opératoire, le patient présente un choc septique d'origine pulmonaire. Des hémocultures et un prélèvement sur le liquide d'épanchement pleural ont permis d'isoler une pneumopathie à Pseudomonas aeruginosa, prise en charge par antibiothérapie à large spectre a été instaurée par Pipéracilline-Tazobactam et Linézolide, secondairement adaptée à l'antibiogramme, pour une durée totale de 7 jours.

Au cours du séjour, l'état respiratoire s'est lentement amélioré, avec sevrage de la ventilation mécanique à J10, relais par oxygénothérapie haut débit, puis sevrage complet à J17. Un épisode de fibrillation auriculaire a nécessité une correction des troubles hydro-électrolytiques et l'introduction d'un bêta-bloquant à faible dose.

Le patient a également présenté une malnutrition protéino-énergétique sévère (perte pondérale majeure, hypoalbuminémie), ayant motivé la poursuite d'une nutrition entérale renforcée. La surveillance a mis en évidence une athérosclérose distale asymptomatique des membres inférieurs à l'écho-doppler vasculaire.

Transfert du patient à J22 dans le service de chirurgie thoracique pour la suite de la prise en charge.

Traitement de sortie

FUROSEMIDE 20 mg/j

BISOPROLOL 1,25 mg/j

Compléments nutritionnels oraux (2/j)

Conseils diététiques personnalisés

Récupération respiratoire en kinésithérapie

Conclusion

Pris en charge post-opératoire complexe d'une lobectomie supérieure droite pour cancer bronchique, compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxique, décompensation aiguë de BPCO, collapsus pulmonaire, épanchement pleural, choc septique à point de départ pulmonaire, fibrillation auriculaire, anémie, malnutrition protéino-énergétique sévère et athérosclérose distale.

Évolution favorable en réanimation et transfert en chirurgie thoracique à J22.

Signataire : Dr Marylaine Souillol.