Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Jibril CALMET, âgé de 81 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 10/05/2023 au 23/05/2023.

Motif d'hospitalisation

Admission pour dyspnée d'effort rapidement progressive évoluant vers l'orthopnée, associée à une prise de poids de 4 kg en une semaine et l'apparition d'œdèmes des membres inférieurs, dans un contexte d'altération de l'état général.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection ventriculaire gauche préservée (FEVG estimée à 55 % en 2022).

Fibrillation atriale paroxystique justifiant une anticoagulation curative.

Diabète de type 2 insulino-requérant compliqué d'une néphropathie et d'une neuropathie sensitive distale.

Syndrome d'apnées obstructives du sommeil sévère, appareillé par ventilation en pression positive continue (PPC) nocturne.

Adénocarcinome de la prostate localisé, sous surveillance active après traitement initial par hormonothérapie.

Hypothyroïdie fruste substituée.

Hypotension orthostatique iatrogène.

Épisodes antérieurs d'hypokaliémie sous diurétiques.

Antécédents chirurgicaux :

Cholécystectomie par laparoscopie (1998).

Cure de hernie inguinale droite (2010).

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Mode de vie

Situation familiale et sociale : Veuf depuis 5 ans, vit seul à son domicile (appartement en rez-de-chaussée). Deux enfants présents et aidants, mais n'habitant pas à proximité immédiate.

Aides à domicile : Passage d'une auxiliaire de vie 1h/jour pour l'aide aux courses et à l'entretien du domicile. Pas de passage infirmier avant cette hospitalisation.

Profession : Retraité (ancien artisan).

Autonomie (avant l'épisode actuel) :

ADL (Activités de la Vie Quotidienne) : score à 6/6 (autonome pour la toilette, l'habillage, les transferts, la continence, l'alimentation).

IADL (Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne) : score à 6/8 (nécessite de l'aide pour les courses et le ménage lourd).

Mobilité : Marche autonome sans aide technique en intérieur. Utilisation d'une canne simple pour les déplacements extérieurs prolongés. Pas de chute signalée dans les 6 mois précédant l'hospitalisation.

Toxiques : Non-fumeur. Sevrage alcoolique complet depuis plus de 20 ans.

Traitement à l'entrée

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

FUROSÉMIDE 40 mg : 1 comprimé le matin.

INSULINE LANTUS® : 14 unités en sous-cutané le soir.

METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.

LÉVOTHYROXINE 75 µg : 1 comprimé le matin à jeun.

CHLORURE DE POTASSIUM (DIFFU-K® 600 mg) : 2 gélules par jour.

Histoire de la maladie

L'histoire de la maladie débute environ une semaine avant l'admission, marquée par une majoration progressive de la dyspnée d'effort (limitant la marche à quelques mètres), puis l'installation d'une orthopnée nécessitant 3 oreillers pour dormir. Le patient rapporte une prise de poids rapide et l'apparition d'œdèmes bilatéraux des chevilles et des mollets. Ces symptômes sont survenus dans un contexte d'écart de régime (repas familial plus salé que d'habitude).

Devant l'aggravation des symptômes et une asthénie majeure, le patient a contacté son médecin traitant qui, constatant des signes de décompensation cardiaque globale, a organisé son transfert vers le service des urgences via un transport sanitaire.

Aux urgences, la prise en charge a consisté en la réalisation d'un bilan biologique, d'un électrocardiogramme et d'une radiographie thoracique. Le diagnostic de décompensation cardiaque aiguë a été posé et un traitement par furosémide intraveineux a été initié, avant son transfert dans notre service de Médecine Gériatrique pour une prise en charge globale et une adaptation thérapeutique.

Examen clinique :

Constantes vitales : Pression artérielle à 145/85 mmHg (sans hypotension orthostatique mesurée), fréquence cardiaque à 95 bpm (régulier), fréquence respiratoire à 24/min, SpO2 à 92 % en air ambiant, température à 37,1°C. Poids : 78 kg (poids de forme 74 kg), Taille : 175 cm, IMC : 25,5 kg/m².

Examen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers et rapides, sans souffle surajouté audible. Turgescence des veines jugulaires. Reflux hépato-jugulaire présent.

Examen respiratoire : Murmure vésiculaire diminué aux deux bases avec des râles crépitants fins bilatéraux remontant aux tiers moyens des champs pulmonaires.

Examen abdominal : Abdomen souple, sensible en hypochondre droit (hépatalgie de stase). Pas de masse palpable.

Examen des membres inférieurs : Œdèmes bilatéraux, blancs, mous, prenant le godet jusqu'aux genoux.

Examen neurologique : Patient conscient, orienté dans le temps et l'espace. Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Fonction cognitive non évaluée en phase aiguë.

Examen cutané : Absence de plaie ou d'escarre.

Examens complémentaires :

Biologie (à l'admission) :

NFS-Plaquettes : Hémoglobine 12.8 g/dL, Leucocytes 8.5 G/L (polynucléaires neutrophiles 75%), Plaquettes 220 G/L.

Ionogramme sanguin : Natrémie 137 mmol/L, Kaliémie 3.2 mmol/L, Créatininémie 115 µmol/L (DFG estimé à 48 mL/min/1.73m² selon CKD-EPI).

Bilan hépatique : ASAT/ALAT dans les normes, GGT et PAL modérément élevées (cytolyse de stase).

Marqueurs cardiaques : NT-proBNP très élevé à 66 500 pg/mL (N < 300). Troponine normale.

Marqueurs infectieux : CRP à 12 mg/L.

Électrocardiogramme (ECG) : Rythme sinusal régulier à 95 bpm, axe gauche, pas de trouble de la repolarisation aigu.

Radiographie thoracique (face) : Cardiomégalie (index cardio-thoracique > 0.5), syndrome interstitiel diffus bilatéral avec lignes de Kerley B, épanchements pleuraux bilatéraux de faible abondance. Images compatibles avec un œdème aigu pulmonaire d'origine cardiaque.

Échocardiographie transthoracique (réalisée au 3ème jour) : Fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) conservée, estimée à 55 %. Hypertrophie ventriculaire gauche concentrique modérée. Dilatation de l'oreillette gauche. Dysfonction diastolique de stade 2-3 avec pressions de remplissage élevées. Pas de valvulopathie significative. Péricarde sec.

Evolution dans le service

1. Décompensation cardiaque aiguë congestive sur cardiopathie à FEVG préservée

Contexte : Épisode déclenché par un écart de régime hydro-sodé sur un terrain de cardiopathie chronique connue.

Prise en charge :

Mise en place d'un traitement par furosémide intraveineux à la seringue électrique (80 mg/24h) pendant 48h, puis relais per os avec adaptation des doses en fonction de la réponse clinique (diurèse, poids).

Régime strict sans sel (2 g/jour) et restriction hydrique (1.5 L/jour).

Surveillance pluriquotidienne des constantes, de la diurèse et du poids.

Optimisation du traitement de fond : majoration du Bisoprolol à 3,75 mg après stabilisation volémique.

Évolution : Favorable, avec une perte de poids de 4,5 kg en 7 jours et retour au poids de forme. Nette amélioration de la dyspnée, disparition de l'orthopnée et régression complète des œdèmes des membres inférieurs. Le NT-proBNP de contrôle avant la sortie était à 550 pg/mL.

2. Hypokaliémie iatrogène et déséquilibre du diabète

Contexte : Hypokaliémie à 3.2 mmol/L à l'entrée, accentuée par la thérapie diurétique intensive. Hyperglycémies réactionnelles à la pathologie aiguë.

Prise en charge :

Supplémentation potassique intraveineuse puis relais per os avec contrôle quotidien de l'ionogramme sanguin.

Surveillance glycémique capillaire pluriquotidienne avec adaptation des doses d'insuline basale et ajout de bolus d'insuline rapide prandiale selon un protocole.

Évolution : Correction progressive de la kaliémie (4.2 mmol/L à la sortie). Stabilisation des glycémies avec un objectif moins strict en période post-aiguë (entre 1.40 et 2.00 g/L).

3. Évaluation gériatrique et prévention de la perte d'autonomie

-   Sur le plan locomoteur : Prise en charge par la kinésithérapie dès le 2ème jour pour lutter contre le déconditionnement à l'effort. Verticalisation précoce et aide à la marche. À la sortie, le patient est capable de marcher plus de 100 mètres avec sa canne simple, mais présente une asthénie résiduelle.

-   Sur le plan nutritionnel : Un bilan a objectivé une dénutrition modérée (Albuminémie à 31 g/L, IMC limite). Une consultation diététique a été réalisée. Des compléments nutritionnels oraux ont été introduits et des conseils pour une alimentation enrichie et pauvre en sel ont été délivrés au patient et à sa famille.

-   Sur le plan cognitif : Absence de syndrome confusionnel durant le séjour. Le score MMSE réalisé à distance de l'épisode aigu est à 25/30 (difficultés mnésiques et attentionnelles connues et stables).

-   Sur le plan social : Entretien réalisé avec l'assistante sociale du service. Compte tenu de la fragilisation, une majoration des aides à domicile a été organisée : passage d'un infirmier libéral matin et soir pour la préparation et la surveillance du traitement, et augmentation des heures d'auxiliaire de vie pour l'aide à la toilette et la préparation des repas.

Traitement de sortie

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

BISOPROLOL 3,75 mg : 1 comprimé le matin (dose modifiée).

FUROSÉMIDE 40 mg : 1 comprimé le matin.

SPIRONOLACTONE 25 mg : 1 comprimé le matin (nouveau traitement).

INSULINE LANTUS® : 12 unités en sous-cutané le soir (dose modifiée).

LÉVOTHYROXINE 75 µg : 1 comprimé le matin à jeun.

CHLORURE DE POTASSIUM (DIFFU-K® 600 mg) : 3 gélules par jour (dose modifiée).

COMPLÉMENTS NUTRITIONNELS ORAUX (hyperprotéinés, hypercaloriques) : 2 par jour, à prendre en collation.

Arrêt de la METFORMINE en raison de la fonction rénale limite.

Kinésithérapie motrice à domicile, 2 à 3 fois par semaine pour réhabilitation à l'effort.

Soins infirmiers à domicile 2 fois/jour pour surveillance des constantes, aide à la préparation du pilulier et injection d'insuline.

Conclusion

Sur le plan cardiologique : L'évolution a été favorable sous traitement diurétique et optimisation thérapeutique. La sortie est autorisée avec un traitement de fond renforcé (introduction de Spironolactone) et des consignes diététiques claires (régime pauvre en sel). Une surveillance du poids et l'apparition de signes d'alerte est à poursuivre en ville.

Sur le plan métabolique : L'hypokaliémie a été corrigée et le diabète stabilisé. Le traitement a été adapté. Une surveillance biologique par le médecin traitant (ionogramme, fonction rénale) est préconisée dans 15 jours.

Sur le plan gériatrique : Le patient a présenté un déconditionnement modéré à l'effort et une dénutrition, justifiant la mise en place d'une prise en charge pluridisciplinaire (kinésithérapie, diététique) à poursuivre à domicile. Le plan d'aide a été renforcé pour sécuriser le retour et prévenir une nouvelle hospitalisation.

Signataire : Dr Jacqueline Plumet.