Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Zion Blivet, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10/01/2021 au 15/01/2021 .

Motif d'hospitalisation

Dyspnée et douleur thoracique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Cardiopathie ischémique stenté en 1995 et 2005

Hypertension artérielle

Insuffisance rénale chronique de stade stade 3 (dernier DFG en 2015 : 33 ml/min), pas de suivi en ville

Diabétique de type 2 non insulino requérant

Dyslipidémie

Mode de vie

Veuf, 3 enfants

Retraité, ancien ouvrier dans le bâtiment

Fait des allers - retours au Maroc fréquemment (maison secondaire)

Tabagisme à 30 PA sevré

Pas d'intoxication alcoolique

Pas d'allergie

Traitement à l'entrée

Kardergic 75 mg : 1 le matin

Metformine 500 mg : 1 matin et soir

Atorvastatine 40 mg : 1 le soir

Bisoprolol 1.25 mg : 1 cp matin et soir

Ramipril 2.5 mg : 1 cp le matin

Histoire de la maladie

Dyspnée d'apparition progressive depuis 1 semaine, sensation fébrile et expectorations sales par moment. Consulte son médecin traitant le 05/01 qui lui fait réaliser une radiographie thoracique le 07/01 qui objective une pleurésie droite de moyenne abondance. Le 07/01, devant la saturation en air ambiant à 86% en consultation, il est adressé aux urgences par son médecin traitant

Au SAU le 09/01/2021:

-Constantes : SpO2 95% 3L, FR 18/min, T° 38.2, TA 145/90, FC 115 bpm

-Clinique : Diminution du MV à droite, pas de signe de détresse respiratoire aiguë, bruit de coeur irrégulier, pas d'oedème des membres inférieurs

-Biologie : GB 10.2 G/L, Hb 11.5 g/dl, K+ 3.6 mmol/l, CRP 156, Créat 156 (DFG 35 ml/min), troponine négative, BNP 50

-ECG : ACFA, pas d'anomalie du ST

- PCR multiplex: rhinovirus, ECBC : BGN au direct culture en cours, ECBU examen direct négatif, culture en cours

- Radio de thorax : pleurésie droite de moyenne abondance

-Ponction exploratrice : protidémie à 36 g/l, LDH 400. Pas de germes au direct

- Avis cardiologique : ACFA confirmée, possible sur trigger infectieux, débuté anticoagulation et amiodarone 4 cp pendant 7 jours, puis 1 cp par jour.

Mis sous AUGMENTIN à dose pleurale puis transfert en Pneumologie pour la suite de la prise en charge

Examen clinique :

A l'arrivée dans le service,

Eupnéique sous 3L/min avec 94%, TA 140/84, FC 80 bpm

Diminution du MV sur hémi champs pulmonaire droit, pas de signe de détresse respiratoire aiguë, pas de signe d'hypercapnie

BdC régulier, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche

Abdomen souple et dépressible, BHA +/+

Le reste de l'examen est sans particularité

Examens complémentaires :

.Liquide pleural du 10/01 : protides 38 g/dl, LDH 482, glycémie 7.2 mmol/l. Bactériologie : ED négatif et culture négatif, Mycobactériologie : ED négatif et culture en cours

. Anatomo pathologie du liquide pleural: hyperplasie mésothéliale réactionnel, liquide à prédominance de polynucléaires neutrophiles

. Biologie du 12/01 : GB 6.2 G/L, PNN 1.5 G/L, Hb 12.1 g/dl, VGM 85, Créat 158 µmol/l, CRP 45

. TDM thorax sans IV le 10/01 : emphyseme centro lobulaire, épaississement bronchique et images de condensation parenchymateuses péri bronchiques au niveau du lobe inférieurs droit

Evolution dans le service

Hypothèses diagnostiques:

-   Pleurésie infectieuse : fièvre et syndrome inflammatoire biologique.

-   Pleurésie néoplasique : notamment mésothéliome, devant probable antécédent à l'amiante (ancien ouvrier)

-   Pleurésie d'origine cardiaque : peu probable, car pleurésie unilatérale, BNP négatif, exsudat et retour en rythme sinusal aux urgences.

Sur le plan respiratoire:

.Réalisation d'une ponction pleurale le 10/01 sous contrôle échographique, permettant l'évacuation de 600 cc d'un liquide citrin, pleurésie exsudative (protides 38 g/dl) à prédominance de neutrophiles (80%).

.L'échographie pré ponction, trouve une pleurésie sur 4 espaces intercostales libres, et en post ponction, persistance d'une légère pleurésie à 1-2 EIC, aspect de condensation du poumon sous- jacent.

. Réalisation d'un scanner thoracique sans IV compatible avec une broncho pneumopathie du lobe inférieur droit, pleurésie droite de faible abondance. La plèvre est sans anomalie, notamment pas de calcifications pleurales et pas d'épaississement suspect

.ECBC revenu positif en culture le 13/01 à Haemophilius Influenzae sensible Amoxicilline

. Devant l'aspect non purulent, l'absence de cloisonnement, la moyenne abondance initiale, les LDH à 600 g/dl et glycémie pleurale à 6.6 mmol/l, l'hypothèse d'une pleurésie parapneumonique est retenue, d'autant plus devant l'amélioration clinique sous Augmentin en probabiliste puis Amoxicilline (sevrage en oxygène le 14/01)

. Amélioration du syndrome inflammatoire biologique avec PNN à 1.5 G/L et CRP 45 le 13/01

. Switch par Amoxicilline le 13/01 à 1 gramme 3 fois par jour pour une durée totale de 7 jours.

Sur le plan cardiaque

. Nouvel avis cardiologique le 14/01: Devant le retour en rythme sinusal et l'absence de récidive préconise un, arrêt de l'amiodarone mais poursuite de l'anticoagulation curative avec relais par AOD. La poursuite de l'anticoagulation sera à discuter en ville à 1 mois après la réalisation d'un holter ECG.

Traitement de sortie

Idem traitement à l'entrée +

Amoxicilline 1 gramme matin, midi et soir jusqu'au 17/01 (inclus)

Eliquis 2.5 mg : 1 cp matin et soir, à maintenir jusqu'à réévaluation cardiologique

Conclusion

Patient de 80 ans hospitalisé pour une bronchopneumonie à H.Influenzae et Rhinovirus compliquée d'une pleurésie parapneumonique et un passage en ACFA.

Amélioration sous AUGMENTIN probabiliste puis AMOXICILLINE

Consultation de cardiologie à prévoir en ville pour réévaluation de l'indication de l'anticoagulation

Consultation de suivi pneumologique dans 6 à 8 semaines avec radiographie thoracique en amont.

Signataire : Dr Sati Borriello.