Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Monsieur Thomas Balseiro, âgé de 83 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 03/02/2024 au 10/02/2024.

Motif d'hospitalisation

Décompensation cardiaque

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : cardiopathie ischémique avec infarctus du myocarde antérieur en 2012, insuffisance cardiaque chronique connue, fibrillation auriculaire permanente anticoagulée, hypertension artérielle ancienne, insuffisance rénale chronique modérée, hyperuricémie, anémie chronique modérée, trouble cognitif léger en suivi.

Antécédents chirurgicaux : colectomie segmentaire pour adénocarcinome colique en 2015, sans récidive connue ; appendicectomie ancienne.

Antécédents familiaux : père décédé d'un infarctus du myocarde à 70 ans ; mère décédée d'accident vasculaire cérébral.

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Mode de vie

Le patient vit à domicile en appartement au 1er étage avec ascenseur, avec son épouse autonome. Trois enfants habitent à proximité et passent au moins une fois par semaine. Retraité, ancien comptable.

Avant l'épisode actuel, ADL à 6/6 : toilette, habillage, alimentation, continence, transferts et déplacements autonomes. IADL à 6/8 : gère seul téléphone, médicaments et finances, aide de l'épouse pour les courses et le ménage. Aide ménagère 2 heures par semaine. Marche avec canne simple à l'extérieur, sans aide technique à domicile. Deux chutes dans l'année écoulée, sans fracture. Ancien fumeur sevré depuis 20 ans. Consommation d'alcool faible, environ un verre de vin par jour.

Traitement à l'entrée

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Ramipril 5 mg matin et soir.

Furosémide 20 mg le matin.

Spironolactone 25 mg le matin.

Apixaban 5 mg deux fois par jour.

Atorvastatine 40 mg le soir.

Allopurinol 100 mg par jour.

Supplémentation martiale per os un jour sur deux.

Vitamine D en prise mensuelle.

Paracétamol 1 g si douleur, maximum 3 g par jour.

Histoire de la maladie

Depuis une semaine, majoration progressive de la dyspnée d'effort puis de repos, avec orthopnée nécessitant de dormir semi-assis. Apparition d'œdèmes des membres inférieurs et prise de poids estimée à 3 kg. Asthénie importante avec réduction du périmètre de marche. Pas de douleur thoracique typique, pas de fièvre rapportée.

La veille de l'admission, chute de sa hauteur lors d'un lever nocturne, avec choc occipital, sans perte de connaissance prolongée, sur sensation de malaise et de vertige. Le lendemain matin, l'auxiliaire de vie trouve le patient dyspnéique, somnolent, et contacte le médecin traitant. Celui-ci adresse le patient aux urgences pour dyspnée aiguë et chute sous anticoagulant.

Aux urgences, désaturation à 88 % en air ambiant, polypnée, œdèmes des membres inférieurs, crépitants pulmonaires bilatéraux. Mise sous oxygène, administration de furosémide intraveineux, bilan biologique et radiographie thoracique. Absence de douleur thoracique ou de fièvre. Après amélioration initiale, transfert dans le service de médecine interne pour poursuite de la prise en charge.

Examen clinique :

À l'arrivée dans le service : tension artérielle 135/75 mmHg, fréquence cardiaque 92/min irrégulière, fréquence respiratoire 22/min, température 36,8 °C, SpO2 94 % sous 2 L/min d'oxygène. Poids 78 kg pour 1,70 m, IMC 27 kg/m².

Patient conscient, légèrement désorienté temporo-spatialement, discours cohérent.

Auscultation cardio-vasculaire : bruits du cœur irréguliers, souffle systolique apexien discret, pas de frottement.

Auscultation pulmonaire : crépitants bilatéraux aux bases prédominant à gauche, pas de sibilants.

Abdomen souple, indolore, sans hépatomégalie franche, transit conservé.

Membres inférieurs : œdèmes bilatéraux prenant le godet jusqu'aux genoux, pas de signe de phlébite.

Examen neurologique : pas de déficit focal, pas de syndrome pyramidal, marche non testée à l'admission en raison de la dyspnée.

Examen cutané : petite plaie suturée occipitale, sans saignement actif, pas d'escarre.

Examens complémentaires :

Le bilan biologique initial retrouve une hémoglobine à 11,2 g/dL, VGM normal, plaquettes 230 G/L, leucocytes 7,5 G/L.

Ionogramme : natrémie 128 mmol/L, kaliémie 4,3 mmol/L, créatininémie 125 µmol/L, urée légèrement augmentée, fonction hépatique dans les normes. CRP à 9 mg/L, pas de syndrome inflammatoire franc.

BNP à 1 800 pg/mL, compatible avec une décompensation cardiaque. Troponine légèrement augmentée sans cinétique en faveur d'un syndrome coronarien aigu.

ECG : fibrillation auriculaire à conduction variable, sans signe d'ischémie aiguë.

Radiographie thoracique : cardiomégalie, redistribution vasculaire et opacités alvéolo-interstitielles bilatérales prédominant aux bases, avec petit épanchement pleural gauche.

TDM cérébrale en urgence, compte tenu de la chute sous anticoagulant : pas d'hémorragie intracrânienne, pas de fracture, contusion des parties molles occipitales isolée.

Échocardiographie transthoracique en cours de séjour : cavités gauches dilatées, dysfonction systolique modérée du ventricule gauche avec fraction d'éjection diminuée, insuffisance mitrale fonctionnelle modérée, pas de thrombose intracavitaire.

Bilan orthostatique : pas d'hypotension orthostatique significative.

Bilan cognitif sommaire : MMSE à 25/30, en faveur d'un trouble cognitif léger.

Evolution dans le service

-   Insuffisance cardiaque aiguë sur cardiopathie ischémique

Contexte : insuffisance cardiaque chronique connue sur cardiopathie ischémique, patient âgé avec polypathologie, adressé pour dyspnée aiguë et signes de congestion périphérique.

Bilan diagnostique : tableau clinique typique de décompensation cardiaque avec orthopnée, œdèmes, crépitants, radiographie thoracique évocatrice, BNP élevé. Absence d'argument clinique ou biologique pour pneumopathie, pas de douleur thoracique ni de signe ECG d'ischémie aiguë.

Prise en charge : poursuite de l'oxygénothérapie avec sevrage progressif en fonction de la saturation. Furosémide intraveineux à doses adaptées à la diurèse, puis relais par furosémide per os à dose majorée par rapport au traitement initial. Restriction hydrosodée modérée, surveillance clinique et pondérale quotidienne, contrôles réguliers du ionogramme et de la fonction rénale. Maintien du bêtabloquant et de l'inhibiteur de l'enzyme de conversion avec titration prudente selon la tolérance tensionnelle et rénale. Poursuite de la statine. Éducation sur la surveillance du poids et des symptômes à domicile. Vigilance à l'hypotension orthostatique.

Évolution : amélioration rapide de la dyspnée, sevrage complet de l'oxygène au 3e jour. Perte pondérale d'environ 3 kg avec régression nette des œdèmes. Stabilité tensionnelle, pas de nouvel épisode de décompensation pendant le séjour. Fonctions rénale et électrolytiques stabilisées. Sortie possible au 7e jour après réévaluation cardiologique et gériatrique.

-   Chute avec traumatisme crânien mineur sous anticoagulant

Contexte : chute de sa hauteur lors d'un lever nocturne, la veille de l'admission, chez un patient sous apixaban pour fibrillation auriculaire permanente. Choc occipital sans perte de connaissance prolongée ni vomissements.

Bilan diagnostique : examen initial montrant une contusion occipitale isolée, sans déficit neurologique focal, sans syndrome méningé. TDM cérébrale normale, sans hémorragie intracrânienne ni fracture. Bilan biologique sans anémie aiguë, hémostase sans anomalie majeure. Évaluation des facteurs de risque de chute : troubles de l'équilibre modérés, environnement nocturne peu éclairé, lever rapide.

Prise en charge : surveillance neurologique rapprochée pendant 24 heures, contrôle répété de l'état de conscience et de l'examen neurologique. Poursuite de l'anticoagulant compte tenu du risque thromboembolique et de l'absence de saignement majeur. Adaptation de l'environnement au lit et au domicile avec recommandations (veilleuse, barre d'appui si besoin). Travail avec la kinésithérapie sur l'équilibre et les transferts. Information du patient et de son épouse sur les risques liés aux chutes sous anticoagulant, et sur la nécessité de consulter en urgence en cas de nouveau traumatisme crânien.

Évolution : absence de signe secondaire d'hémorragie intracrânienne, pas de céphalée intense, ni vomissement. Douleur locale modérée contrôlée par paracétamol. Aucune nouvelle chute observée pendant le séjour. L'événement est retenu comme traumatisme bénin lié à une chute en contexte de décompensation cardiaque et d'anticoagulation, sans complication hémorragique.

-   Syndrome gériatrique : désadaptation fonctionnelle, hyponatrémie et anémie chronique

Contexte : patient âgé polypathologique, présentant en début de séjour une baisse de l'autonomie avec fatigabilité importante, difficulté aux transferts et limitation des déplacements, sur fond d'anémie chronique et d'hyponatrémie modérée. Trouble cognitif léger connu, avec désorientation temporo-spatiale fluctuante au décours de la décompensation cardiaque.

Bilan diagnostique : natrémie à 128 mmol/L initialement, sans signe de déshydratation, dans un contexte de surcharge hydrosodée et de traitement diurétique. Fonction rénale stable. Anémie normocytaire chronique modérée à 11,2 g/dL, bilan ferrique subnormal sous supplémentation orale, recherche de saignement digestif occulte négative. Bilan nutritionnel sans dénutrition sévère. Évaluation de la marche en cours de séjour montrant un ralentissement et une instabilité modérée, sans chute lors des essais supervisés. MMSE à 25/30.

Prise en charge : correction progressive de la surcharge hydrosodée par diurétique et restriction hydrique prudente, avec surveillance rapprochée de la natrémie. Poursuite de la supplémentation martiale orale, poursuite du suivi digestif en ambulatoire si persistance de l'anémie. Mobilisation précoce, kinésithérapie de marche et travail des transferts quotidiens. Réévaluation de l'autonomie avec adaptation du plan d'aide à domicile (renforcement de la surveillance en cas de fatigue, conseils de prévention des chutes). Stimulations cognitives simples pendant le séjour.

Évolution : amélioration nette de l'état fonctionnel, reprise de la marche avec canne à partir du 5e jour, transferts à nouveau autonomes au moment de la sortie. Natrémie corrigée à 134 mmol/L, anémie stable. Désorientation beaucoup moins marquée, retour au niveau cognitif antérieur. Le maintien au domicile avec soutien de l'épouse, aide ménagère et suivi rapproché du médecin traitant est jugé possible.

Traitement de sortie

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Ramipril 5 mg matin et soir.

Furosémide 40 mg le matin, dose majorée par rapport au traitement antérieur, à adapter par le médecin traitant selon le poids et la symptomatologie.

Spironolactone 25 mg le matin.

Apixaban 5 mg deux fois par jour, à poursuivre pour la fibrillation auriculaire permanente.

Atorvastatine 40 mg le soir.

Allopurinol 100 mg par jour.

Supplémentation martiale per os un jour sur deux pendant trois mois, à réévaluer ensuite selon l'hémoglobine.

Vitamine D : une ampoule tous les 3 mois.

Paracétamol 1 g en cas de douleur, maximum 3 g par jour.

Consignes : surveillance quotidienne du poids, consultation rapide si prise de poids > 2 kg en quelques jours, dyspnée, œdèmes ou douleur thoracique. Restriction hydrosodée modérée. Poursuite de la kinésithérapie de ville si possible.

Conclusion

Insuffisance cardiaque aiguë sur cardiopathie ischémique : décompensation congestive avec dyspnée, œdèmes et prise de poids, prise en charge par diurétique IV puis per os, optimisation du traitement de fond, amélioration clinique nette, sevrage de l'oxygène et retour à l'état fonctionnel proche de l'antérieur.

Chute avec traumatisme crânien mineur sous anticoagulant : chute de sa hauteur en contexte de décompensation, contusion occipitale isolée, TDM cérébrale normale, surveillance neurologique simple, absence de complication hémorragique, poursuite de l'anticoagulation.

Syndrome gériatrique avec désadaptation fonctionnelle, hyponatrémie et anémie : aggravation transitoire de la dépendance fonctionnelle, hyponatrémie modérée en lien avec la surcharge hydrosodée, anémie chronique stable ; correction progressive de la natrémie, mobilisation et rééducation, récupération fonctionnelle satisfaisante, maintien au domicile possible avec renforcement léger des aides et suivi rapproché.

Signataire : Dr Patrick Mlakar.