Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique

Le 14/05/2025.

Je vois ce jour en consultation Madame Helene Fortenbach.

C'est une patiente de 53 ans ayant chuté dans les escaliers dans un contexte d'alcoolisation aiguë .

Cliniquement :

- Examen neurologique non contributif

- Au niveau de la cheville droite : douloureuse / œdème et un hématome en regard de la malléole interne et malléole externe / impotence fonctionnelle / absence de déficit vasculaire et sensitivo-moteur /

absence de lésion cutanée.

Un body scanner et une radiographie de la cheville droite sont réalisés et retrouvent :

- Scanner : RAS

- Rx cheville droite : Fracture fermée bimalléolaire droite intertuberculaire

Transfert dans le service chirurgie orthopédique pour suite de la prise en charge

Dr Jean Doutriaux .


Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique

Date de l'intervention : 15/052025.

Chirurgien : Dr Jean Doutriaux.

Diagnostic : Fracture bi-malléolaire cheville droite

Intervention : Ostéosynthèse de la malléole latérale par voie d'abord latérale avec mise en place d'une plaque Variax 7 trous et voie d'abord médiale avec vissage.

Anesthésie générale, décubitus dorsal, coussin sous la fesse homolatérale.

Appui controlatéral, badigeonnage, installation des champs.

Mise en place d'un garrot à la racine du membre inférieur et antibioprophylaxie faite,

Voie d'abord latérale :

Exposition du péroné, exposition de la malléole latérale, réduction de celle-ci avec davier à pointe.

Mise en place d'une plaque vissée Low Profile Variax avec quatre vis épiphysaires en regard de la malléole latérale et trois vis diaphysaires au-dessus de la spire.

Le montage est stable et solide.

Voie d'abord médiale :

Exposition de la saphène interne, exposition de l'articulation,

Réduction de la malléole médiale avec un davier à pointe,

Mise en place d'une vis ascendante 45 mm permettant la fixation de la malléole médiale.

Contrôle scopique satisfaisant.

Fermeture en deux plans sans redon aspiratif.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique

Madame Helene Fortenbach, 53 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 15/05/2025 au 19/05/2025 .

Motif d'hospitalisation : Fracture bi-malléolaire cheville droite

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :

- OH chronique

- Ostéoporose non suivi

Mode de vie :

- Vit seule au domicile

- Sans emploi

Traitement à l'entrée :

- Absence de suivi médical

Histoire de la maladie :

Patiente de 53 ans connue OH chronique ayant chuté dans ses escaliers dans un contexte d'alcoolisation aiguë .

Transfert aux urgences dans les suites.

Cliniquement à son arrivé elle présente :

-   Examen neurologique non contributif

-   Au niveau de la cheville droite : douleur / œdème et un hématome en regard / impotence fonctionnelle / absence de déficit vasculaire et sensitivo-moteur / absence de lésion cutanée.

Un body scanner et une radiographie de la cheville droite sont réalisé et retrouve :

-   Scanner : RAS

-   Rx cheville droite : Fracture fermé bimalléolaire droite

Evolution dans le service :

Patiente prise en charge en urgence au bloc opératoire le 15 mai par le Jean Doutriaux

pour ostéosynthèse de la malléole latérale par plaque + vissage de la malléole médiale. Il n'y a pas eu de complication peropératoire.

Dans le service les suites postopératoires immédiates sont simples.

Les cicatrices sont propres et non inflammatoires.

Elle est soulagée par les antalgiques de palier 1.

Les radios de contrôle post-opératoires sont satisfaisantes.

Consignes post opératoires:

-   Lever autorisé

-   Pas d'appui pendant 6 semaines

-   Attelle postérieure pendant 6 semaines

-   HÉPARINE de bas poids moléculaire pendant 6 semaines

-   Consultation de traumatologie à 3 semaines à 6 semaines pour un bilan clinique et radiologique

Traitement de sortie

-   Diazepam 10mg

-   Vitamine B1, B6, PP PO

-   Paracétamol 1000mg

-   Tramadol 100mg LP

Conclusion :

Patiente de 53 ans admise pour chute dans les escaliers avec fracture bimalléolaire fermé de la cheville droite prise en charge en urgence au bloc opératoire le 15 mai par le Jean Doutriaux. Suites simples

Signataire : Dr Jean Doutriaux.