Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Athéna Delaire, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 11/10/2024 au 04/11/2024

Motif d'hospitalisation

Infection urinaire compliquée d'une insuffisance rénale aiguë et acidose métabolique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Sur le plan cardiaque

- Insuffisance cardiaque, IRM cardiaque en 2021 avec hypokinésie globale, échographie cardiaque en 2023 (fraction d'éjection non évaluable, dysfonction diastolique, hypertension artérielle pulmonaire d'allure mixte).

- Holter en 2021 : doublets ventriculaires assez fréquents, quelques triplets ventriculaires

- Hypertension artérielle

- Hypercholestérolémie

Sur le plan respiratoire :

- BPCO post-tabagique (pas d'EFR)

Sur le plan neurologique :

- IRM cérébrale en 2017 : atrophie corticale diffuse modérée, hyposignal parenchymateux temporal antérieur possiblement d'origine séquellaire vasculaire

- Syndrome cérébelleux post-alcool

- Œsophagite et gastrite sur une fibroscopie en 2023

- Insuffisance rénale chronique avec créatinine 180 µmol/L (pas de suivi néphrologique, probable néphroangiosclérose)

- Intoxication alcoolique chronique avec un épisode de délirium tremens en 2020

Mode de vie

Patient vivant seule au domicile, 2 enfants avec lesquels elle n'a plus de contact

Vit en HLM, au 8ème étage avec ascenseur

Aucune aide professionnelle

Ancienne employée de mairie

Tabagisme non sevré ( 50 PA)

Alcool quotidien: ½ bouteille alcool fort/ jour

Traitement à l'entrée

Esomeprazole 40 mg soir

Atorvastatine 20 mg soir

Escitalopram 10 mg matin

Perindropil 2,5 mg matin

Furosemide 40 mg matin et midi

Spironolactone 25 mg matin

Bisoprolol 1,25 mg matin

Histoire de la maladie

Patiente dans un contexte social précaire; retrouvée par ses voisins dans le hall de son immeuble confuse agitée.. À l'arrivée des sapeurs-pompiers, la patiente désature à 87 %, est mise sous 6 L min d'O2. TA à 92/60 mmHg sans tachycardie (sous beta-bloquants), confuse (Glasgow 14) sans signe de localisation, La patiente bénéficie sur place d'une expansion volémique de 750 mL et est transférée au SAU.

Aux urgences, persistance d'une TA limite, améliorée par l'expansion volémique complétée à 1200 mL, confusion persistante sans signe d'irritation méningée ni signe de localisation, la bandelette urinaire est positive.

À la biologie, rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë avec une créatininémie > 300 µmol/L et une hyperkaliémie à 5.9 mmol/L sans signe ECG, acidose métabolique partiellement compensée avec hyperlactatémie veineuse à 3 mmol/L.

À l'uroscanner, pas d'obstruction des voies urinaires

Des prélèvements bactériologiques sont réalisés, notamment un ECBU à la pose d'une sonde urinaire puis 1g de Céfotaxime est administré + 1,5 g d'Amikacine

Insuline Glucose pour faire baisser la kaliémie rapidement avec aérosols de Bricanyl

Avis réanimatoire: compte tenu de l'état général, des probables TNC de la patiente, pas de massage cardiaque, pas d'IOT, pas d'expuration extra-rénale. Des supports vasopresseurs pourront être discutés. Pas de transfert en réanimation.

Hospitalisation en médecine gériatrique poursuite de la prise en charge

Examen clinique :

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|   CLINIQUE                            |   GRAVITE                      |
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|   Pouls : 73 puls. /min               |   Score de Glasgow : 15        |
|                                       |                                |
|   TA : Moyenne à 87 mmHg              |                                |
|                                       |                                |
|   Température : 36,9 °C               |                                |
|                                       |                                |
|   Fréquence respiratoire : 20 MVT/min |                                |
|                                       |                                |
|   Taille : 163 cm                     |                                |
|                                       |                                |
|   Poids : 55 kg                       |                                |
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Hémodynamique : Pression artérielle moyenne à 87 mmHg, fréquence cardiaque à 73 bpm, extrémités fraîches sans autre signe d'hypoperfusion périphérique, pas de signe d'insuffisance cardiaque, mollets souples, auscultation sans souffle perçu

Respiratoire : eupneique en air ambiant, quelques ronchis à l'auscultation, frein expiratoire apical bilatéral, sature à 98 %

Neurologique : Apyrétique, Glasgow 14, confuse, nuque souple, pupilles isochores réactives intermédiaires, bouge les quatre membres sans asymétrie (mais pas à la demande sur confusion).

Abdominal : abdomen sensible dans son ensemble sans défense, pas d'ascite, pas d'ictère.

Cutané : Lésions périnéales d'allure nécrotique douloureuses sans emphysème sous cutané ni décollement, non extensif.

Examens complémentaires :

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|   Gaz du sang       |   Ionogramme sanguin      |   Numération formule sanguine |
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|   pH : 7.28         |   Sodium : 125 mmol/L     |   Hématies : 2.37 T/L         |
|                     |                           |                               |
|   pCO2 : 30 mmHg    |   Potassium : 4.8 mmol/L  |   Hb : 8.6 g/dL               |
|                     |                           |                               |
|   pO2 : 97 mmHg     |   Chlorure : 94 mmol/L    |   Hématocrite : 25 %          |
|                     |                           |                               |
|   Saturation : 98 % |   TCO2 : 12 mmol/L        |   Leucocytes : 8.2 G/L        |
|                     |                           |                               |
|   TCO2 : 15 mmol/L  |   Protéines : 54 g/L      |   PNN : 82.4 %                |
|                     |                           |                               |
|                     |   Glycémie : 1.8 mmol/L   |   Plaquettes : 112 G/L        |
|                     |                           |                               |
|                     |   Urée : 43 mmol/L        |   TP : 68 %                   |
|                     |                           |                               |
|                     |   Créatinine : 304 µmol/L |   TCA : 31.2/32s              |
|                     |                           |                               |
|                     |   Calcémie : 1.53 mmol/L  |                               |
|                     |                           |                               |
|                     |   PA : 38 UI/L            |                               |
|                     |                           |                               |
|                     |   ASAT : 191 UI/L         |                               |
|                     |                           |                               |
|                     |   ALAT : 31 UI/L          |                               |
|                     |                           |                               |
|                     |   Bili T : 8.1 µmol/L     |                               |
|                     |                           |                               |
|                     |   Lactates : 2.3 mmol/L   |                               |
|                     |                           |                               |
|                     |   CRP: 158 mg/l           |                               |
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* Radiographies : Pas de franc foyer, pas d'épanchement, pas de pneumothorax

* ECG : Pas de signe d'hyperkaliémie menaçante.

* ETT (de sortie) : dysfonction biventriculaire avec FEVG visuelle à 35% et une dysfonction ventriculaire droite modérée, il n'y pas de signe de cœur pulmonaire aigu, pas d'HTP importante PAPs = 33+5 = 38 mmHg, insuffisance aortique d'allure non sévère, insuffisance mitrale minime, insuffisance tricuspide d'allure modérée, péricarde sec, veine cave inférieure fine et compliante.

Evolution dans le service

1)  Infection urinaire compliquée d'insuffisance rénale

Mise en place d'une antibiothérapie par CEFOTAXIME 1g/jour + 1 shoot D'AMIKACINE (30 mg/Kg) à son arrivée dans le service

Maintien d'une hydratation/ expansion volémique à 2 L de Nacl/jour

ECBU retrouvant Escherichia Coli résistant à l'AMIKACINE mais sensible à l'AMOXICILLINE, l'antibiothérapie est donc modifiée pour de l'AMOXICILLINE le 14/10 adaptée à la fonction rénale pour 14 jours

Nette amélioration de la fonction rénale avec créatinine de sortie à 190 µmol/l

2)  Dermohypodermite du siège non nécrosante

Lésions périnéales suspectes de dermo hypodermite nécrosante

Avis auprès des chirurgiens digestifs et urologiques dans l'hypothèse d'une gangrène de Fournier, avec réalisation d'un scanner abdomino-pelvien injecté révélant :

- Une infiltration liquidienne sous-cutanée scrotale, sans évolution gangréneuse

- Une vessie de lutte multi diverticulaires sondée, quasiment vide

- Absence d'argument pour une pyélonéphrite, pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles

- Un épanchement intra péritonéal diffus de faible abondance, sans collection abdominale profonde visible par ailleurs.

Il n'y a pas d'indication à une prise en charge chirurgicale devant ce tableau de dermohypodermite non nécrosante. Les lésions périnéales ne s'étendent pas, il n'y a pas de signe de gravité locale.

Antibiothérapie par Amoxicilline couvrant l'infection cutanée et urinaire. Évolution clinico-biologique favorable.

3)  Bicytopénie multifactorielle

thrombopénie au nadir à 36 G/L imputée au sepsis et spontanément normalisée, à la sortie : 230 G/L

anémie au nadir à 8 g/dL multifactorielle avec une part macrocytaire sur carence en folates supplémentée et une participation inflammatoire.

Biologie de sortie

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|   Ionogramme sanguin              |   Numération formule sanguine     |
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|   Sodium : 135 mmol/L             |   Hématies : 2.67 T/L             |
|                                   |                                   |
|   Potassium : 4.8 mmol/L          |   Hb : 9.5 g/dl                   |
|                                   |                                   |
|   Chlorure : 100 mmol/L           |   Hématocrite : 25.3%             |
|                                   |                                   |
|   TCO2 : 20 mmol/L                |   Leucocytes : 4.9 G/L            |
|                                   |                                   |
|   Protéines : g/L                 |   Plaquettes : 230 G/L            |
|                                   |                                   |
|   Glycémie : 14 mmol/L            |                                   |
|                                   |                                   |
|   Urée : 15 mmol/L                |                                   |
|                                   |                                   |
|   Créatinine : 190 µmol/L         |                                   |
|                                   |                                   |
|   Calcémie : 2.1 mmol/L           |                                   |
+-----------------------------------+-----------------------------------+

Traitement de sortie

Esomeprazole 40 mg soir

Atorvastatine 20 mg soir

Escitalopram 10 mg matin

Perindropil 2,5 mg matin

Furosemide 40 mg matin et midi

Spironolactone 25 mg matin

Bisoprolol 1,25 mg matin

Ajout

Acide folique 5 mg: 1 cp le matin

Conclusion

Infection urinaire à E.coli compliquée d'un sepsis sévère et d'une insuffisance rénale aiguë, d'évolution favorable sous CEFOTAXIME puis AMOXICILLINE

Acidose métabolique dans un contexte d'hyperlactatémie et insuffisance rénale aiguë, sur sepsis urinaire

Dermo hypodermite non nécrosante du siège d'évolution favorable sous Amoxicilline

Thrombopénie de consommation sur sepsis urinaire. Anémie plurifactorielle avec carence en folate en cours de supplémentation

Discuter de l'introduction de Forxiga à distance de l'épisode infectieux

Suivi en néphrologie nécessaire

Signataire : Dr Danielle Andula.