Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque

Le 15/01/25

J'ai vu ce jour en consultation au déchocage des urgences Monsieur Bruno Milenbach pour une dissection aortique aiguë de type A.

A son arrivée le patient était non déficitaire, ne présentait pas de signe de malperfusion et avait un score de Glasgow à 15.

Je lui ai succinctement expliqué la chirurgie sans rentrer dans les détails.

J'ai en revanche pu rencontrer son épouse en salle d'attente et je lui ai expliqué la gravité de sa pathologie et les complications possibles.

Dr Julia Belmokhtar .


Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque

Date de l'intervention : 15/01/25.

Chirurgien : Dr Julia Belmokhtar.

Intervention :

Diagnostic préopératoire :

Dissection aortique de type A de Standford/ 1 de Debakey aiguë.

Type d'intervention :

Remplacement de l'aorte ascendante de la jonction sino-tubulaire au pied du TABC par un tube droit Getinge Hémabridge de 28 mm et de l'hémicrosse en arrêt circulatoire, associé à un remplacement de la valve aortique par bioprothèse Medtronic Avalus Ultra 25mm.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE :

Anesthésie générale.

Installation en décubitus dorsal.

Réalisation de la check-list pré-opératoire

Abord chirurgical

Incision cutanée sous-clavière droite.

Exposition de l'artère axillaire droite.

Réalisation de bourse par deux fils de Prolène 5/0 pledgétés.

Incision cutanée sternale.

Sternotomie médiane complète.

Pas d'adhérences péricardiques.

Épanchement péricardique séro-hématique de moyenne abondance.

Bilan chirurgical

Bonne contraction ventriculaire.

Ventricule gauche non dilaté.

Dissection aortique intéressant la racine de l'aorte, l'aorte thoracique ascendante, la crosse de l'aorte et touchant le tronc artériel brachio-céphalique mais épargnant l'artère carotide primitive gauche et l'artère sous-clavière gauche et se poursuivant sur l'aorte thoracique descendante.

Installation de la circulation extra-corporelle

Après héparinisation, canulation artérielle axillaire droite.

Canulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.

Canulation aveugle du sinus coronaire pour la cardioplégie rétrograde.

Départ de la circulation extra-corporelle

Hypothermie générale à 26°C.

Séparation et mise sur tirette des trois troncs supra-aortique, libération de l'espace entre l'aorte et l'artère pulmonaire.

Fibrillation ventriculaire à 28°C

Distension importante du ventricule gauche nécessitant la mise en place d'une sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche.

Clampage aortique et protection myocardique

Cardioplégie au sang froid à 25°C continue rétrograde par le sinus coronaire permettant l'obtention de l'asystolie.

Auto transfusion par Cell Saver.

Bilan des lésions aortiques

Exploration de l'aorte ascendante

Ouverture circonférentielle de l'aorte.

Présence d'une porte d'entrée au niveau de la jonction sino-tubulaire au-dessus du sinus non coronaire.

Etat de la valve aortique

Sinus de Vasalva disséqués uniquement au niveau du sinus non coronaire mais non dilatés.

Ostia coronaires en position normale.

Valves sigmoïdes fortement calcifiées.

Anneau aortique

Non dilaté.

Geste chirurgical en attente de l'hypothermie, sous clampage aortique, avant l'arrêt circulatoire

Remplacement de la valve aortique

Exérèse de la valve aortique.

Décalcification soigneuse de l'anneau.

Mise en place d'une prothèse biologique péricardique Medtronic Avalus Ultra 25 mm.

Suture à l'anneau par trois surjets de Prolène® 2/0.

Réparation de l'aorte d'amont

Excision de l'aorte ascendante jusqu'au ras du clamp aortique.

Solidarisation de la paroi artérielle disséquée autour des ostia coronaires par de la colle biologique.

Bilan des lésions aortiques en arrêt circulatoire, sans clampage aortique

Exploration de l'aorte ascendante

Absence de porte d'entrée au niveau de l'aorte thoracique ascendante distale.

Exploration de l'aorte horizontale

Absence de porte d'entrée au niveau de la crosse aortique.

Excision de l'aorte ascendante jusqu'au ras du tronc artériel brachio-céphalique.

Perfusion cérébrale rétrograde par canulation axillaire et canulation de l'artère carotide primitive gauche par l'intérieur de la crosse aortique, hypothermie générale à 26° et arrêt circulatoire de l'hémicorps inférieur.

Geste chirurgical pendant l'arrêt circulatoire, sans clampage aortique

Remplacement de l'hémi-crosse aortique

Solidarisation de la paroi aortique disséquée restante de la crosse aortique par de la colle biologique.

Prothèse vasculaire droite en Dacron® pré-imprégné diamètre 28 mm.

Suture distale de la prothèse vasculaire aortique à la crosse aortique, par plusieurs surjets de fil Prolène® 4/0 appuyés sur bandelette de feutre.

Renforcement de la suture distale par de la colle biologique

Purge de l'aorte et des troncs supra-aortiques.

Clampage de la prothèse vasculaire aortique.

Reprise de la perfusion artérielle par voie rétrograde à partir de l'artère fémorale droite.

Durée cumulée de l'arrêt circulatoire : 15 min.

Durée cumulée de la cérébro-perfusion : 35 min.

Durée d'arrêt circulatoire de l'hémicorps inférieur : 50 min.

Réchauffement général jusqu'à la normothermie.

Geste chirurgical après l'arrêt circulatoire pendant le réchauffement, prothèse vasculaire aortique droite remplaçant l'aorte ascendante

Remplacement de l'aorte thoracique ascendante supra coronaire

Prothèse vasculaire droite Vascuteck diamètre 28 mm.

Suture de la prothèse vasculaire droite à l'aorte au niveau de la jonction sino-tubulaire par plusieurs surjets de fil Prolène® 4/0 appuyés sur une bandelette de feutre.

Suture de la prothèse-prothèse par un surjet de fil Prolène® 4/0.

Déclampage aortique

Reperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.

Manoeuvres de purge sous clampage aortique comprenant l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le cœur étant immergé.

Durée de clampage aortique: 130 min.

Assistance circulatoire sous circulation extra-corporelle

Défibrillation du cœur spontanée.

Rythme cardiaque rapidement sinusal.

Implantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.

Récupération de la fonction myocardique.

Mise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur cœur battant, pendant 30-40 min le temps du réchauffement général, par la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.

Ablation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.

Sevrage de la circulation extra-corporelle

Sevrage simple.

Durée de la circulation extra-corporelle: 181 min.

Décanulation

Manoeuvres de décanulations artérielle axillaire et veineuses centrale.

Fermeture pariétale

Neutralisation de l'héparine circulante par protamine.

Vérification de l'hémostase.

Hémostase réalisée par correction seule de l'hémostase biologique.

Surgicel au contact de l'anastomose proximale.

Mise en place de trois gros drains de Redon, un péri-prothètique, un péricardique et un médiastinal.

Fermeture quasi complète du péricarde.

Fermeture de l'abord artériel fémoral droit en 3 plans au-dessus d'un drain de Redon.

Fermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par des points séparés de fil Vicryl® 0/0 au-dessus de d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par des agrafes.

Etat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle

Excellent.

Stable.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque

Monsieur Bruno Milenbach, 71 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 15/11/25 au 08/12/25.

Motif d'hospitalisation : dissection aortique aigue de type A.

Chirurgien Référent : Dr Julia Belmokhtar.

Antécédents :

Médicaux :

- Hypertrophie bénigne de la prostate

Chirurgicaux :

- Aucun

FDR CV :

- Age et genre

- HTA non contrôlée

- Surpoids

Allergies connues :

Pas d'allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie :

Patient à la retraite, ancien maçon, vit avec sa femme, un fils, très actif, bricole régulièrement, pratique la marche quotidienne.

Histoire de la maladie :

Il a présenté une violente douleur thoracique alors qu'il aidait son fils pour la restauration de son appartement. Le SMUR suspecte rapidement le diagnostic de dissection aortique devant la violente douleur thoracique migratrice et l'asymétrie tensionnelle. Cependant, il n'y avait pas de signe de malperfusion. L'angioscanner thoracique réalisé dès l'arrivée au CHU confirme le diagnostic de dissection aortique avec présence d'une porte d'entrée dans l'aorte ascendante et s'étendant jusqu'à la bifurcation iliaque.

Transfert immédiat au bloc opératoire de chirurgie cardiaque.

Bilan pré-opératoire :

Non réalisé devant l'urgence vitale de prise en charge.

Intervention chirurgicale :

Remplacement de l'aorte ascendante de la jonction sino-tubulaire au pied du TABC par un tube droit Getinge Hémabridge de 28 mm et de l'hémicrosse en arrêt circulatoire, associé à un remplacement de la valve aortique par bioprothèse Medtronic Avalus Ultra 25mm, le 15/11/25 par le Dr Belmokhtar.

Évolution pendant le séjour :

  En réanimation CCTV :

-   Choc cardiogénique dès le bloc opératoire, sous noradrénaline et dobutamine, sevrage progressif.

-   Sevrage respiratoire simple, séance de VNI, oxygénothérapie jusqu'à J5.

-   Insuffisance rénale aiguë KDIGO 2, oligurie, pas de nécessité de dialyse.

-   Trouble ionique à type d'hyperkaliémie, prise en charge par insuline-glucose.

-   Pas d'anomalie du bilan hépatique.

-   Pas d'argument pour une ischémie ou un angor mésentérique.

-   Drains peu productifs de liquide séro-hématique (< 100cc/j).

-   Les cicatrices sont propres sans signe inflammatoire.

-   Pas de trouble neurologique.

-   Transfusion massive en per-opératoire, transfusion de 2 culots plaquettaires en réanimation.

-   Transfert dans le service de chirurgie à J8.

Dans le service de CCTV :

  - Cicatrice propre, non inflammatoire

  - Sternum stable sans signe de sternite

  - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication

  - Apyrétique

  - Pas de trouble du rythme durant le séjour

  - Pas de plainte algique

  - Lever et reprise de la marche dans le service

  - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.

  - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale hormis une anémie post-opératoire à 9,6g/dL stable, mise en place d'un supplémentation martiale.

  - Radiographie thoracique satisfaisante : émoussement des culs-de-sac et plèvres accolées.

  - ETT de contrôle le 22/04 : FEVG 50%, bon VD, bon fonctionnement de la prothèse aortique, péricarde sec.

  - Angioscanner de contrôle : hématome péri-prothétique sans conséquence, pas de plicature de la prothèse aortique ascendante, pas de faux anévrisme au niveau de la ligne de suture distale, faux chenal toujours perméable jusqu'à la bifurcation iliaque, pas d'augmentation du diamètre aortique aux étages thoracique et abdominal.

  - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non

  - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non

  - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non

  - Dispositif médical implantable : Oui, bioprothèse valvulaire aortique Medtronic Avalus Ultra 21 mm, prothèse droite aortique Vascutek 28 mm.

  - Administration de produits sanguins ou dérivés du sang: Non.

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| CONCLUSION :                                                                                                                                                                                                                                                                                                               |
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| Patient de 71 ans ayant présenté une dissection aortique aiguë de type A, remplacement de l'aorte ascendante et de l'hémi crosse aortique et de la valve aortique par bioprothèse, Suites en réanimation marquées par un choc cardiogénique et une insuffisance rénale aiguë. Suites simples dans le service de chirurgie. |
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Destination du patient à la sortie : Centre de réadaptation le 08/12/25.

Consignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :

- Consultation avec le Dr Belmokhtar dans 3 mois avec un angioscanner aortique.

Actes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente :

Anatomopathologie de la paroi aortique

Prescription(s) de sortie :

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  Prescriptions à l'entrée   Prescriptions de sortie
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  RAMIPRIL 2,5 mg le matin   [SPECIAFOLDINE®] 5 MG PO - Matin
                             [KARDEGIC®] 75 MG PO - Midi
                             Alprazolam [XANAX®] 0.5 MG PO - Au coucher
                             Bisoprolol 1.25 MG PO - Matin soir
                             Fer [TARDYFERON®] 80 MG PO - Matin pdt repas
                             Rosuvastatine [CRESTOR®] 10 MG PO - Soir
                             [LOVENOX] INJ Préventif 4000 UIANTIXA SOUS-CUTANEE - Ttes les 24h
                             Paracétamol 1000 MG PO - Ttes les 6h sb

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Cette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.

Restant à votre entière disposition,

Veuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.

Signataire : Dr Julia Belmokhtar.