Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Madeleine Denouhier, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 02/05/2024 au 11/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise pour altération de l'état général, fièvre, confusion aiguë et douleurs lombaires, dans un contexte de troubles urinaires évocateurs d'infection urinaire haute.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Hypertension artérielle essentielle, traitée et contrôlée

Arthrose polyarticulaire, douleurs lombaires au long cours

Diabète de type 2 diagnostiqué à 75 ans, bien équilibré sous antidiabétiques oraux

Hypothyroïdie subclinique

Cataracte opérée à droite en 2022

Antécédent de fracture du poignet gauche en 2020, sans séquelle

Chirurgicaux :

Cholecystectomie laparoscopique en 1997

Cataracte droite opérée en 2022

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue

Antécédents familiaux :

Mère décédée de complications de la maladie d'Alzheimer

Père décédé d'un infarctus du myocarde

Mode de vie

Veuve depuis 2010, deux enfants impliqués dans le suivi, visites au moins hebdomadaires.

Domicile individuel, rez-de-chaussée, plain-pied, adaptation domotique partielle.

Ancienne institutrice, retraitée depuis 20 ans.

ADL à 5/6 : toilette 1, habillage 1, alimentation 1, mobilité 1, continence 1, transferts 0 (aide légère pour le lever).

IADL à 3/8 : téléphone 1, gestion des médicaments 1, cuisine 1, courses 0, ménage 0, transports 0, gestion finances 0, lessive 0.

Présence d'une auxiliaire de vie à domicile (2 h/j), passage d'IDE 2 fois/semaine.

Mobilité assurée avec canne, autonomie limitée pour les longues distances ; deux chutes récentes sans blessure grave.

Pas d'intoxication tabagique ni alcoolique, pas d'usage de substances illicites.

Trois grossesses, deux enfants vivants, ménopause à 50 ans.

Traitement à l'entrée

Candesartan 8 mg 1cp/j

Amlodipine 5 mg 1cp/j

Metformine 850 mg 2cp/j

Lévothyroxine 25 µg 1cp/j

Vitamine D3 en ampoule mensuelle

Paracétamol 500 mg 1 cp/8h si douleurs

Histoire de la maladie

Survenue il y a cinq jours d'une asthénie marquée, perte d'appétit, fièvre élevée non quantifiée, douleurs lombaires droites irradiant vers le flanc, troubles mictionnels (dysurie, pollakiurie, brûlures), puis aggravation de la confusion (désorientation temporo-spatiale, somnolence croissante) et aggravation de l'état général avec difficultés à la mobilisation.

Découverte par l'auxiliaire de vie allongée, fébrile et prostrée à domicile, consultée en urgence par le médecin traitant qui oriente la patiente aux urgences

Cliniques :

Température : 39,4 °C ; TA : 85/50 mmHg ; Fréquence cardiaque : 120 bpm, régulier ; Saturation : 94 % à l'air ambiant ; FR : 28/min ; Glycémie capillaire : 1,40 g/L

Examen clinique orienté vers un sepsis sévère : obnubilation, marbrures, pli cutané persistant, globe vésical modéré, douleur lombaire droite à la percussion.

Paraclinique :

Hyperleucocytose à 17 000/mm³, CRP à 210 mg/L, procalcitonine élevée

Ionogramme avec hyponatrémie à 129 mmol/L, urée/creat aug

Lactates à 2,9 mmol/L ; Hémocultures et ECBU prélevés à l'entrée

Conduite à tenir :

Mise en place d'un abord veineux périphérique large, remplissage vasculaire par NaCl 0,9 %, 1,5 L sur 2 h avec surveillance stricte des constantes.

Oxygénothérapie à 2 L/min.

Antibiothérapie probabiliste : Céftriaxone 2 g IV + Amikacine 1 g IV en dose unique à l'admission en raison de l'état de choc.

Pose d'une sonde vésicale, recueil d'urines.

Surveillance rapprochée, non éligible à la réanimation (comorbidités, antécédents, dépendance modérée, souhait des enfants).

Admission en médecine gériatrique

Examen clinique :

Paraclinique : Température : 38,8°C ; TA : 99/56 mmHg ; Pouls : 110 bpm, régulier

FR : 22/min ; SpO2 : 95% (AA) ; Poids : 48 kg, IMC : 18,4

Déshydratation cutanéo-muqueuse, pli cutané persistant

Examen cardio-vasculaire : tachycardie modérée, cœur sans souffle, pouls périphériques symétriques

Respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, absence de râles

Abdomen : globe vésical palpable, sensible, percussion mate sus-pubienne, pas de défense ni douleur à la décompression, transit absent à l'examen

Neurologique : confusion, désorientation temporo-spatiale, pas de déficit moteur, réflexes normaux, pas de syndrome méningé

Cutané : absence d'escarre, protection cutanée conservée

Mobilité : déplacement limité, station debout difficile

Examens complémentaires :

Biologie :

Hémogramme : hyperleucocytose à 15 000/mm³, CRP à 127 mg/L, hémoglobine à 11,2 g/dL, absence de thrombopénie

Ionogramme sanguin : hyponatrémie à 130 mmol/L, kaliémie à 4,2 mmol/L, urée/creatinine augmentées (déshydratation)

ECBU : leucocyturie ≥ 106 éléments/mL, nitrites positifs, culture positive à Klebsiella pneumoniae multisensible

Hémocultures : positives à Klebsiella pneumoniae

Protidémie abaissée (53 g/L), albuminémie à 28 g/L

Imagerie :

Échographie abdomino-pelvienne : globe vésical, image de stase urinaire, pas de signe de pyélonéphrite sur rein unique fonctionnel droit

Radiographie thoracique : pas de foyer évident

Autres examens :

ECG : rythme sinusal, hypertrophie VG

Mini-Mental State (MMSE) réalisé après la période aiguë : 23/30

Evolution dans le service

1. Pyélonéphrite bactériémiante à Klebsiella pneumoniae, compliquée d'état de choc septique initial

Contexte et diagnostic :
Patiente de 80 ans, polypathologique (diabète, HTA, chirurgie biliaire ancienne), en situation de dépendance modérée, présentant un syndrome infectieux aigu fébrile, des douleurs lombaires droites, une altération de l'état général avec confusion et choc se caractérisant par une hypotension, tachycardie, et signes périphériques d'hypoperfusion. ECBU, hémocultures et échographie concordants avec une pyélonéphrite aiguë, bactériémie à Klebsiella pneumoniae, absence de complication obstructive sévère à l'imagerie.

Bilan diagnostique :
Troubles de la vigilance, hyperleucocytose, PCT élevée, hyponatrémie, insuffisance rénale fonctionnelle, CRP en forte élévation, hémocultures/ECBU positifs à Klebsiella pneumoniae multisensible.

Prise en charge thérapeutique :

Antibiothérapie probabiliste urgente (Céftriaxone IV 2 g/j + Amikacine 30 mg/Kg en IV dose unique), adaptation secondaire à la documentation (relai par céftriaxone seule puis amoxicilline-acide clavulanique per os après 4 jours d'apyrexie, durée totale 10 jours).

Remplissage vasculaire actif (sérum salé 1,5 litres les premières 24h, surveillance du bilan hydrique et adaptation à la fonction cardiaque).

Surveillance rapprochée (poussée septique, conscience, diurèse, paramètres infectieux), oxygénothérapie légère.

Prise en charge non réanimatoire (non indication d'amines et pas de transfert, en cohérence avec l'autonomie antérieure et souhait des proches).

Mobilisation douce, prévention d'escarres.

Évolution :
Choc septique régressif en 48h sous remplissage et antibiothérapie, normalisation de la TA et résolution de la confusion dès J3.

Apyréxie stable à partir du 3e jour, paramètre biologique en amélioration continue (CRP divisée par 3 à J6). Absence de nouvelle complication locale, reprise progressive de l'autonomie fonctionnelle, retour à un état proche de l'antérieur à la sortie.

2. Dénutrition modérée (critères HAS)

Diagnostic (critères : HAS 2021) :

Perte de poids involontaire de 6% sur le dernier mois

IMC à 19,2 kg/m²

Albuminémie < 32 g/L

Apports alimentaires évalués à < 75% des besoins depuis plus de 7 jours

Prise en charge :

Mise en place de compléments nutritionnels oraux dès l'admission (2x200ml/jour), adaptation des textures, soutien par diététicienne, incitation orale active.

Surveillance quotidienne des apports, suivi pondéral.

Évolution :

Légère reprise d'appétit et de poids (600g gagnés sur la fin du séjour), amélioration de la prise alimentaire spontanée. Plan de surveillance diététique programmé en ville après la sortie (visite diététicienne à domicile prévue à 1 mois).

Suivi du statut nutritionnel et appétit à poursuivre par le médecin traitant.

Traitement de sortie

Candesartan 8 mg 1cp/j

Amlodipine 5 mg 1cp/j

Metformine 850 mg 2cp/j

Lévothyroxine 25 µg 1cp/j

Vitamine D3 une ampoule/mois

Renutryl CNO 2 flacons/jour au moins un mois (renouvelable selon appétit/évolution)

Paracétamol 500 mg si besoin

Antibiothérapie arrêtée à J10 suite à apyréxie, CRP normalisée et stérilisation des urines

Conclusion

Pyélonéphrite aiguë bactériémiante à Klebsiella pneumoniae : début brutal, présentant un état de choc septique réfractaire à domicile, amélioré sous antibiothérapie adaptée et remplissage vasculaire ; évolution très favorable, retour à un niveau d'autonomie antérieur, pas de séquelle rénale ou locale.

Dénutrition modérée : caractérisée selon critères HAS (perte de poids, IMC bas, hypoalbuminémie), initiation d'une nutrition orale enrichie, légère reprise pondérale, suivi diététique en ville programmé.

Signataire : Dr Gabrielle Jaboni.