Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Madame Georgette Lafeuille, 78 ans, est hospitalisée dans le service de Néphrologie du 01/06/2025 au 24/06/2025.

Motif d'hospitalisation

Insuffisance rénale aiguë KDIGO3.

Antécédents médicaux

-   Diabète de type II découvert il y a une dizaine d'années.

-   Hypertension artérielle essentielle.

-   Maladie rénale chronique de stade IIIb, d'origine mixte (diabète et hypertension artérielle).

-   Hypothyroïdie substituée.

Antécédents chirurgicaux

-   Pose de PTH droite en 2016.

-   Appendicectomie à l'âge de 7 ans.

Antécédents gynéco-obstétriques

-   G2P2, grossesses sans complications.

Antécédents familiaux

-   A un frère en bonne santé, une sœur décédée des suites d'une leucémie aiguë.

-   2 enfants en bonne santé.

Allergies

-   Non connues.

Mode de vie

Ancienne couturière, vit seule au domicile. Autonome dans les actes de la vie quotidienne.

Tabagisme sevré à l'âge de 30 ans, estimé à 5 PA. Pas d'intoxication éthylique.

Traitement à l'entrée

IRBESARTAN 150 mg/j, HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg/j, BISOPROLOL 5 mg/j, FORXIGA 10 mg/j, METFORMINE 1g 3 fois par jour, SEMAGLUTIDE 1 mg par semaine, LEVOTHYROX 75 µg par jour.

Histoire de la maladie

Patiente de 78 ans consultant aux urgences du CHU pour un tableau de gastro-entérite évoluant depuis 1 semaine :

-   Hémodynamique conservée avec une pression artérielle à 125/70 mmHg, fréquence cardiaque à 65 bpm, SpO2 normale en air ambiant, apyrétique.

-   Cliniquement, présence d'une douleur abdominale diffuse, abdomen sensible à la palpation dans son ensemble sans défense, diarrhée au domicile sans autre trouble du transit. Absence de franc stigmate de déshydratation, pas d'autre anomalie clinique.

-   Biologiquement, présence d'une insuffisance rénale aiguë sur chronique avec créatinine à 800 µmol/l (base à 120 µmol/l), kaliémie à 5,8 mmol/l, présence d'une acidose métabolique à 7,20 de pH, réserve alcaline à 12 mmol/l, lactates à 10 mmol/l. Bilan hépatique sans particularité, discret syndrome inflammatoire à 20 mg/l de CRP, hyperleucocytose à 12 G/L faite de 65% de PNN, hémoglobine normale.

-   L'électrocardiogramme réalisé est sans particularité.

-   Réalisation d'un scanner abdomino-pelvien sans injection revenant normal dans les limites liées à l'absence d'injection. Pas d'anomalie notable au niveau digestif ni rénal, sans dilatation des cavités pyélocalicielles.

Devant cette insuffisance rénale sévère KDIGO3 avec troubles métaboliques significatifs, la patiente est hospitalisée dans le service de Néphrologie-Soins Intensifs.

Examen clinique :

Pression artérielle 130/60 mmHg, fréquence cardiaque 70 bpm, SpO2 97% en AA, apyrétique, poids 78 kg (base 79 kg).

Examen général : asthénie, teint pâle, absence de franc stigmate de déshydratation.

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers sans souffle audible, absence de stigmate de décompensation cardiaque droite ou gauche.

Examen respiratoire : présence d'une tachypnée, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.

Examen abdominal : diarrhée au domicile sans autre trouble du transit, abdomen sensible dans son ensemble sans défense, orifices herniaires libres.

Examen uro-néphrologique : oligurie rapportée par la patiente, sans autre signe fonctionnel urinaire, absence d'abord vasculaire pour la dialyse.

Examen neurologique : Glasgow 15, patiente calme consciente orientée, absence de signe de focalisation.

Examens complémentaires :

Fonction rénale : insuffisance rénale aiguë sur chronique avec créatinine à 600 µmol/l (base à 120 µmol/l), urée 30 mmol/l.

Ionogramme sanguin : natrémie 128 mmol/l, kaliémie 5,8 mmol/l, protidémie 74 g/l, albuminémie 38 g/l, bicarbonates 12 mmol/l, calcémie 2,3 mmol/l, phosphatémie 2,5 mmol/l.

Gaz du sang : acidose métabolique d'origine lactique partiellement compensée avec pH à 7,20, bicarbonates à 12 mmol/l, capnie à 30 mmHg, lactate à 10 mmol/l.

NFS : hyperleucocytose à 12 G/L faite de 60% de PNN, hémoglobine à 12,6 g/dl, plaquettes 205 G/L.

Bilan hépatique : sans particularité en dehors d'une discrète cholestase à moins de deux fois la normale.

Bilan inflammatoire : CRP 20 mg/l.

Bilan urinaire : rapport Na/K >1, FE urée 67%, sans hématurie ni leucocyturie, protéinurie sur échantillon à 125 mg/mmol.

Evolution dans le service

Sur le plan néphrologique

-   Suspicion d'acidose lactique sur accumulation de METFORMINE avec critères d'épuration extra-rénale à l'entrée de la patiente ayant justifié de la réalisation de deux séances d'épuration extra-rénale de 4h sur cathéter de dialyse fémoral droit.

-   Confirmation du diagnostic a posteriori sur le dosage de metforminémie réalisé à l'entrée (17 ng/ml en plasmatique et 35 ng/ml en intra-érythrocyaire) avec une clairance satisfaisante après épuration. Retrait du cathéter de dialyse le 11 juin du fait de l'amélioration de la fonction rénale.

-   L'origine de cette accumulation est probablement une nécrose tubulaire aiguë favorisée par la déshydratation secondaire aux diarrhées et acutisée par le traitement de la patiente (IRBESARTAN, FORXIGA, HYDROCHLOROTHIAZIDE).

-   État de surcharge modeste au cours du séjour ayant nécessité une cure courte de diurétique par FUROSEMIDE.

-   Reprise de l'IRBESARTAN à demi-dose, de l'HYDROCHLOROTHIAZIDE et introduction de LERCANIDIPINE à 10 mg/j du fait d'une hypertension artérielle persistante. Pas de reprise du FORXIGA dans l'immédiat, à réévaluer avec le médecin traitant à distance de l'épisode.

-   Évolution lentement favorable de la fonction rénale de la patiente avec une créatinine de sortie à 170 µmol/l (base à 120 µmol/l). La patiente reverra le Docteur FINEZ en consultation de suivi le 21 septembre 2025 à 10h30.

Sur le plan gastro-entérologique

-   Diarrhée au domicile de résolution spontanée au cours du séjour, sans documentation microbiologique en hospitalisation (coproculture et recherche de Clostridium difficile négatives) réalisant une probable gastro-entérite.

Sur le plan diabétique

-   Relai initial du traitement antidiabétique par une insulinothérapie selon un schéma basal bolus.

-   Reprise progressive du traitement avec baisse de la METFORMINE à 500 mg deux fois par jour, maintien du SEMAGLUTIDE à la même dose.

-   A noter l'absence de déséquilibre chronique de diabète puisque l'HbA1C est à 7,2%.

Sur le plan neurologique

-   Épisode de confusion à J14 d'hospitalisation avec agitation et chute de sa hauteur ayant entraîné un traumatisme crânien sans complication (scanner cérébral normal en dehors d'une atrophie cortico-sous-corticale).

-   Confusion rattachée à un fécalome, extrait avec succès, avec retour à l'état cognitif de base.

La patiente est autorisée à regagner son domicile le 24 juin.

Prochain rendez-vous : consultation de néphrologie avec le Dr FINEZ le 21 septembre 2025 à 10h30.

Bilans biologiques au domicile dans 15 jours puis un par mois jusqu'à la consultation de néphrologie.

Traitement de sortie

IRBESARTAN 75mg/j (baisse), HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg/j, BISOPROLOL 5 mg/j,, METFORMINE 500 mg 2 fois par jour (baisse), SEMAGLUTIDE 1 mg par semaine, LEVOTHYROX 75 µg par jour, LERCANIDIPINE 10 mg (introduction).

Traitement suspendu : FORXIGA 10 mg/j.

Conclusion

Acidose lactique sur accumulation de METFORMINE dans un contexte d'insuffisance rénale aiguë KDIGO3 ayant nécessité deux séances d'hémodialyse.

Insuffisance rénale aiguë sur probable nécrose tubulaire aiguë favorisée par une gastro-entérite et acutisée par les traitements de la patiente.

Amélioration de la fonction rénale après suspension des traitements potentiellement néphrotoxiques.

Réadaptation du traitement antihypertenseur et antidiabétique.

Confusion sur fécalome ayant entraîné une chute avec traumatisme crânien sans complication.

Signataire : Dr Kaylian Finez.