Compte rendu d'hospitalisation

Service de HEMATOLOGIE CLINIQUE

Monsieur Patrice Juan, 35 ans, est hospitalisé dans le service de HEMATOLOGIE CLINIQUE du 24/11 au 08/12 .

Motif d'hospitalisation Chute à vélo, traumatisme splénique chez un patient avec une maladie de Willebrand type 1

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies
Maladie de Willebrand type 1

Mode de vie
Ingénieur informatique
Vit seul, en appartement
Pas d'intoxiation alcolo-tabagique.

Traitement à l'entrée

Ras

Histoire de la maladie
Patient circulait à vélo le 24/11, AVP faible cinétique avec un véhicule. Le patient décrit une douleur abdominale importante EN 8/10 progressive dans les cadrans gauches.
Appel du SAMU, à leur arrivée, patient stable hémodynamique, titration morphinique et envoi aux urgences du CHU.

Examen clinique :
TA 12/8, 80 bpm, apyrétique, eupénique en air ambiant.
Sur le plan cardiologique, bruits du cœur réguliers, sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, mollets souples et indolores.
Sur le plan pneumologique MV+/+ sans bruits surajouté, sans toux/crachat.
Sur le plan abdominal, douloureux dans l'ensemble des cadrans gauches, majoré en hypochondre gauche. Doute sur une défense à la palpation.
Pas de saignement/purpura objectivé.
Sur le plan traumatologique, bonne mobilité articulaire, pas de douleur à la palpation des reliefs osseux, absence d'autre localisation douloureuse hormis l'abdomen.
Sur le plan neurologique, orienté, cohérent, G15. Absence de signe de focalisation.

Paires crâniennes indemnes.

Examens complémentaires :
Biologie, Hb 12,0 g/dL, Ht 36 %, VGM 90 fL, GB 7,5 ×10⁹/L, Plaquettes 240 ×10⁹/L
Bilan de coagulation : TCA 34 s / TP 78% / INR 1,0
VWF:Ag 35 % / VWF:RCo 30 % / FVIII 55 %
Créatinémie 80 umol/L, bilan hépatique sans particularité, lipasémie négative.
Réalisation d'un TDM AP IV dans le contexte :
Lésion traumatique splénique modérée (sous-capsulaire)
Pas de plaie intra-abdominale, pas de signe d'hémorragie active
Classement possible selon AAST : grade II (sous-capsulaire <50 % du parenchyme, sans extravasation)
Avis chirurgie digestive : Pas d'indication chirurgicale, surveillance en hospitalisation.
Avis hémato : Ok pour le prendre en hospitalisation pour gestion de la coagulation.

Evolution dans le service

Sur le plan hématologique,
Perfusion unique de WILFACTIN 60 UI/Kg IV à l'arrivée.
Biologie tous les deux jours, pas de déglobulisation.
Antalgie par Doliprane, Actiskenan.

TDM de contrôle à J7 :

Lésion traumatique splénique sous-capsulaire modérée (grade II AAST) en régression

Pas de saignement actif ni complication intra-abdominale

Évolution favorable sous surveillance clinique et hémodynamique

Régression complète des douleurs, absence d'antalgie nécessaire.
Avis de chirurgie digestive qui valide la possibilité de sortie d'hospitalisation TDM AP dans 15j avec consultation en chirurgie pour surveillance de la régression de l'hématome.
Pas de pratique sportive durant 6 semaines, arrêt de travail pendant 14j.

Traitement de sortie

Doliprane si besoin.

Conclusion
hématome splénique post traumatique chez un patient de 35 ans suivi pour maladie de Willebrand type 1 de bonne évolution sous traitement substitutif

Signataire : Dr Paulette Bethancourt.