Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Hortense COUSIN, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2024 au 22/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Admission pour altération de l'état général marquée par une prostration, associée à un syndrome confusionnel aigu et une impotence fonctionnelle suite à une chute à domicile sans perte de connaissance initiale rapportée.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :
Hypertension artérielle essentielle.

Fibrillation auriculaire paroxystique.

Maladie rénale chronique stade 3 (créatinine de base autour de 110 µmol/L).

Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) de type atrophique, suivie en ophtalmologie.

Troubles de la marche et de l'équilibre non spécifiés, avec antécédents de chutes rares.

Chirurgicaux :
Cholécystectomie par laparoscopie en 2005.

Cure de hernie inguinale droite en 2012.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Familiaux :
Père décédé d'un infarctus du myocarde.

Mère décédée de cause non précisée à un âge avancé.

Mode de vie

Situation sociale : Patiente veuve depuis 15 ans, sans enfant. Vit seule à son domicile, un appartement au 2ème étage sans ascenseur. Elle entretient des contacts téléphoniques réguliers avec une nièce.

Aides à domicile : Bénéficie du passage d'une auxiliaire de vie pour l'aide au ménage et aux courses, 4 heures par semaine. Pas de passage infirmier avant cette hospitalisation.

Autonomie (avant l'épisode actuel) :

-   ADL (Activités de la Vie Quotidienne) : Score à 6/6. Autonome pour la toilette, l'habillage, l'alimentation, la continence, les transferts et les déplacements à l'intérieur.

-   IADL (Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne) : Score évalué à 4/8. Autonome pour l'utilisation du téléphone, la gestion de son traitement et de son budget. Dépendance pour les courses (faites par l'aide), la préparation des repas complexes, le ménage et les transports.

Mobilité : Marche habituellement avec une canne simple en extérieur en raison d'un sentiment d'insécurité.

Toxiques : Sevrage tabagique ancien. Consommation d'alcool nulle. Pas d'autre toxique.

Traitement à l'entrée

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

SUPPLÉMENTATION VITAMINIQUE À VISÉE OCULAIRE (type NATUROPTIC®) : 1 capsule par jour.

Histoire de la maladie

L'histoire de la maladie remonte à environ trois jours avant l'admission, marquée par l'installation progressive d'une asthénie, d'une anorexie et d'une diminution des apports hydriques. La veille de son hospitalisation, la patiente a été retrouvée au sol dans son salon par son auxiliaire de vie. Elle était consciente mais confuse, désorientée dans le temps et l'espace, incapable de se relever seule. Elle ne se souvenait pas des circonstances précises de la chute.

Alerté, le médecin traitant a constaté une déshydratation clinique et un état confusionnel aigu, et a organisé son transfert vers le service des urgences via un transport sanitaire.

Aux urgences, la prise en charge initiale a comporté la pose d'une voie veineuse périphérique, une réhydratation par soluté salé isotonique, la réalisation d'un bilan biologique sanguin et urinaire, d'un électrocardiogramme et d'un scanner cérébral.

Devant la persistance du syndrome confusionnel et la mise en évidence d'une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur chronique, son hospitalisation en service de Médecine Gériatrique a été décidée.

Examen clinique

Constantes vitales : Poids : 52 kg, Taille : 160 cm (IMC : 20,3 kg/m²). Température : 37,1°C. Pression artérielle : 110/65 mmHg. Fréquence cardiaque : 95 bpm, irrégulière. Fréquence respiratoire : 18 c/min. SpO2 : 97% en air ambiant.

État général : Altéré, patiente somnolente mais réveillable.

État neurologique : Syndrome confusionnel avec désorientation temporo-spatiale, discours peu cohérent, pas de signe de focalisation. Score de Glasgow à 14 (E4V4M6).

État cardio-vasculaire : Rythme cardiaque irrégulier, rapide, sans souffle audible. Pouls périphériques perçus. Pli cutané persistant, témoignant d'une déshydratation extracellulaire.

Examen pulmonaire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore. Pas de masse palpable.

Examen cutané : Peau sèche. Présence d'un hématome pré-tibial droit de 5 cm, sans plaie. Pas d'escarre.

Examen ostéo-articulaire : Mobilisation passive des quatre membres indolore.

Examens complémentaires

Biologie sanguine (à l'admission) :

NFS : Hémoglobine 12.1 g/dL, Leucocytes 11 500/mm³ (dont PNN 85%), Plaquettes 240 000/mm³.

Ionogramme : Natrémie 148 mmol/L, Kaliémie 4.2 mmol/L, Urée 21 mmol/L, Créatinine 185 µmol/L (vs 110 µmol/L de base), confirmant une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur chronique.

CRP : 120 mg/L.

Bilan hépatique et Albuminémie : ASAT/ALAT normaux, Albumine 28 g/L (témoin d'une dénutrition).

Microbiologie :

ECBU : Leucocyturie > 10^5/mL, hématurie microscopique. Culture positive à Escherichia coli (>10^5 UFC/mL), sensible à la Ceftriaxone et aux Fluoroquinolones, résistant à l'Amoxicilline.

Hémocultures (x2) : Restées stériles.

Imagerie :

Scanner cérébral (sans injection) : Absence d'hémorragie intra ou extra-axiale, absence d'argument pour un AVC ischémique récent. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée, sans caractère spécifique.

Radiographie du thorax (face) : Pas de foyer parenchymateux suspect. Silhouette cardiaque de taille normale.

Autres examens :

ECG : Fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire moyenne de 95/min, sans signe d'ischémie aiguë.

Evolution dans le service

1.  Syndrome confusionnel aigu sur pyélonéphrite aiguë à E. coli, compliquant une déshydratation majeure

Contexte : Terrain de vulnérabilité (âge, isolement, insuffisance rénale chronique) favorisant la déshydratation et ses complications infectieuses et neurologiques.

Bilan diagnostique : Le diagnostic de pyélonéphrite a été retenu devant l'association d'un syndrome infectieux biologique (hyperleucocytose, CRP élevée), d'une infection urinaire documentée à E. coli, et d'un syndrome confusionnel aigu comme principal mode de révélation, après avoir éliminé une cause neurologique centrale par le scanner cérébral.

Prise en charge :

-   Mise en place d'une antibiothérapie intraveineuse par CEFTRIAXONE 1g/24h dès la réception des résultats de l'ECBU, pour une durée de 5 jours.

-   Réhydratation intraveineuse par soluté NaCl 0,9% (1,5L/24h les 48 premières heures) puis relais par des apports hydriques oraux encadrés (objectif 1,5L/jour).

-   Surveillance rapprochée des constantes, de la diurèse et de l'état de conscience.

Évolution : Favorable, avec une apyrexie obtenue en 48h, une régression complète du syndrome confusionnel en 72h, et une normalisation du bilan inflammatoire (CRP à 15 mg/L au 7ème jour). La fonction rénale s'est améliorée rapidement, avec une créatinine revenue à sa valeur de base (115 µmol/L) avant la sortie. Le relais antibiotique a été fait par voie orale par CIPROFLOXACINE 500 mg x2/j pour une durée totale de 10 jours.

2.  Dénutrition protéino-énergétique modérée

Contexte : Situation préexistante (IMC limite, probable sarcopénie) aggravée par l'épisode aigu (anorexie, hypercatabolisme infectieux).

Bilan diagnostique : Confirmée par l'IMC à 20,3 kg/m², l'hypoalbuminémie à 28 g/L et une évaluation des apports alimentaires initiaux très faibles. L'examen bucco-dentaire n'a pas révélé d'obstacle majeur à l'alimentation.

Prise en charge : Consultation diététique réalisée. Mise en place d'une alimentation enrichie en protéines et calories, fractionnée. Prescription de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques, 2 par jour.

Évolution : Amélioration progressive de l'appétit et des ingesta. Le poids à la sortie était stable à 52,5 kg. La prescription de CNO a été maintenue pour la sortie.

3.  Évaluation et réhabilitation gériatriques

-   Sur le plan locomoteur : Prise en charge par kinésithérapie motrice bi-quotidienne dès le 3ème jour. Travail axé sur les levers, les transferts, le renforcement musculaire des membres inférieurs et la reprise de la marche en toute sécurité. La patiente a retrouvé une marche autonome avec sa canne sur terrain plat en fin de séjour. Le risque de chute reste néanmoins élevé.

-   Sur le plan cognitif : Après résolution du syndrome confusionnel, un test MMSE (Mini-Mental State Examination) a été réalisé, avec un score à 26/30 (perte de points sur l'orientation temporelle et le calcul), compatible avec un trouble neurocognitif léger probable, à réévaluer à distance.

-   Sur le plan social : Entretien réalisé avec la patiente et sa nièce par l'assistante sociale du service. Compte tenu de la persistance de fragilités, une augmentation des aides à domicile a été organisée (passage quotidien d'une auxiliaire de vie) et une demande d'installation d'une téléalarme a été initiée.

Traitement de sortie

CIPROFLOXACINE 500 mg : 1 comprimé matin et soir, jusqu'au 14/03/2024 inclus.

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir (reprise du traitement habituel).

AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin (reprise du traitement habituel).

DELICAL® Crème HP/HC : 2 pots par jour, à prendre en collation.

PARACÉTAMOL 1g : 1 comprimé si douleurs, maximum 3 fois par jour.

Ordonnance pour 20 séances de kinésithérapie à domicile pour renforcement musculaire et travail de l'équilibre.

Soins infirmiers à domicile pour surveillance de l'observance du traitement et de l'état général, 2 fois par semaine pendant 1 mois.

Conclusion

Madame Hortense COUSIN, 80 ans, a été hospitalisée pour un syndrome confusionnel aigu dans un contexte de chute.

Le bilan conclut à un tableau de pyélonéphrite aiguë à E. coli, révélatrice d'une déshydratation majeure sur un fond d'insuffisance rénale chronique et de dénutrition.

L'évolution a été favorable sous antibiothérapie adaptée et réhydratation, avec :

-   Sur le plan infectieux et neurologique : Résolution complète du syndrome confusionnel et infectieux.

-   Sur le plan fonctionnel : Amélioration de la fonction rénale avec retour à l'état de base.

-   Sur le plan nutritionnel : Stabilisation pondérale et mise en place d'un support nutritionnel.

-   Sur le plan de l'autonomie : Récupération d'une marche sécurisée avec canne. Un plan d'aide renforcé (auxiliaire de vie quotidienne, téléalarme) a été mis en place pour sécuriser le retour à domicile.

Un suivi par le médecin traitant est nécessaire pour surveiller l'état nutritionnel, la fonction rénale et réévaluer la situation globale à distance de l'épisode aigu. Une consultation gériatrique de suivi est programmée dans 3 mois.

Signataire : Dr Marie Titton.