Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Madame Claudine Augier, 71 ans, est hospitalisée dans le service de Néphrologie du 11/09 au 22/09 pour exploration d'une IRC et prise en charge thérapeutique.

Histoire de la maladie

La patiente est adressée par son médecin traitant, DR PALT, pour exploration d'une insuffisance rénale connue depuis au moins 2006 (créatinine en 2006 120 micromol/l) mais ayant refusé tout suivi. Lors d'une nouvelle consultation chez son médecin traitant apparition récente d'oedèmes de membres inférieurs, il parvient à lui faire accepter une hospitalisation en néphrologie.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Diabète de type 2 depuis 2004 avec compliance médiocre sous insulinothérapie, compliqué de macroangiopathie et rétinopathie diabétique proliférante

HTA depuis 2005 sous trithérapie

ACFA anticoagulée
AVC sylvien gauche en 2006 avec séquelles (troubles de la marche)

IRC connue depuis au moins 2006 (lors de son AVC, créatinine 120 micromol/l avec indication à un suivi néphrologique jamais réalisé par la patiente)

Anémie non explorée

Mode de vie

Patiente sédentaire, vivant chez son fils
Autonomie limitée: marche avec une canne dans la maison mais sort peu du domicile
Ancienne restauratrice

2 enfants dont un décédé

OH consommation quotidienne de 2 à 3 verre de vin par jour
Pas de tabac

Traitement à l'entrée

ELIQUIS 5mg: 1 cp matin et soir
AMLODIPINE 10mg le matin
VALSARTAN 160mg: 1 cp le matin
ESIDREX 12.5mg/j
TAHOR 40mg/j
LANTUS 20 UI le soir
Insuline rapide 2 à 6UI selon dextros

Examen clinique :
Patient consciente orientée
TA 17/8 cmHg, pouls 90/mn, temp 36.1°, sat 99% en AA, poids 103 kg.
Cardiovasculaire: Bruits du coeur régulier sans souffle, oedèmes des membres inférieurs prenant le godet sans autre signe de décompensation cardiaque droit (pas de reflux hepato jugulaire) ni gauche (pas de crépitants pulmonaire)
Pneumologique: Murmure vésiculaire bilatérale et symétrique, pas de signe fonctionnel respiratoire
Abdomen: abdomen pléthorique mais souple dépressible indolore
Neurologique: déficit sensitivomoteur de l'hémicorps droit (ancien), neuropathie diabétique avec paresthésies

Examens complémentaires

NFS: Hb 9.9g/dl VGM 85fl ferritine 400 ng/l, coefficient de saturation 25% Vit B12 et folates normaux

GB 11G/L, CRPnégative
NA 135mmol/l K+ 5.3mmol/l Calcium 2.01mmol/l, phosphore 2.7mmol/l. Hypovitaminose-D profonde, PTH 500ng/l
Créatinine 220micromol/l
Albumine 30 g/l
HBA1C 8.9%
Ionogramme urinaire: Na 30mmol/l K 10mmol/l Rapport creatU/ProtU 3mg/mmol

ECBU pas de leucocyturie pas d'hématurie

Bilan lipidique: Cholestérol total 2g/l HDL 0.4g/L LDL 2g/l Trigly 1.4G/l

Fond d'oeil: Rétinopathie diabétique sévère proliférante

Anticorps anti nucléaire négatifs
Electrophorèse des protéines sériques normale sans pic monoclonal
Sérologies: VHC negatif, VIH négatif, VHB négatif non vaccinée

Echographie rénale: reins de 11cm bien différenciés sans dilatation des cavités pyélocalicielles
ETT: FEVG 60%, épaississement du VG en faveur d'une cardiopathie hypertensive. Pas d'anomalie du péricarde.
ECG: ACFA sans modification du segment ST ou de l'onde T

Evolution dans le service

-   Sur le plan néphrologique: La patiente présente une IRC stade 4 jusque là non explorée. Il est discuté en staff la pertinence d'une biopsie rénale, qui aurait été difficile chez cette patiente obèse sous ELIQUIS. Finalement, devant le bilan ne retrouvant aucun argument pour une origine glomérulaire autre que le diabète, la balance bénéfice risque ne semble pas en faveur d'une biopsie rénale. L'évolution lente et la présence d'une protéinurie néphrotique cadre avec le diagnostic d'IRC diabétique.

  On expose à la patiente les différentes techniques de suppléance. Elle semble intéressée pour une inscription sur liste de greffe, qui sera réalisée une fois le bilan pré greffe réalisé. Elle s'oriente vers une prise en charge en hémodialyse. Education thérapeutique effectuée avec contre indication des AINS, nécessité d'un contrôle tensionnel et diabétique stricts et préservation du membre supérieur gauche (patiente hémiplégique à droit). Vaccination VHB effectuée. Adaptation des traitements à la fonction rénale (ELIQUIS). Ajout d'EMPAGLIFLOZINE 10mg/j. Ajout de KAYEXALATE pour contrôler la kaliémie.

-   Sur le plan cardiologique: les oedèmes des membres inférieurs sont liés au syndrome néphrotique. On propose un traitement par diurétique, permettant une régression des oedèmes. Surveillance du poids sec à domicile (PS estimé entre 96 et 98kg). TA élevées malgré la trithérapie avec ajout d'eupressyl 30mg x2/j. L'ETT est en faveur d'une cardiopathie hypertensive.

-   Sur le plan diététique: La patiente bénéficie de consultations avec la diététicienne du service pour envisager une perte de poids et reprendre une alimentation adaptée au diabète et à l'insuffisance rénale.

-   Sur le plan phosphocalcique: Carence en vitamine D et hyperparathyroidie secondaire. Traitement par calcium à la sortie.

-   Sur le plan diabétique: Contrôle diabète à optimiser. Augmentation des doses de lantus devant des glycémies matinales supérieures à 3G/l.

-   Sur le plan hématologique: Anémie normocytaire arégénérative sans carence martiale, probablement liée à l'insuffisance rénale dans le contexte. Mise en place d'un traitement par EPO.

Traitement de sortie

Inchangé:
AMLODIPINE 10mg le matin
VALSARTAN 160mg: 1 cp le matin
TAHOR 40mg/j

Modifié:
ELIQUIS 2.5mg: 1 cp matin et soir
LASILIX 500mg: ¼ de cp matin et midi
LANTUS 30 UI le soir
Insuline rapide10 à 18UI selon dextros
EUPRESSYL 30mg: 1 matin 1 soir
EMPAGLIFLOZINE 10mg/j
UVEDOSE 100.000UI tous les 15J pendant 3 mois puis 1/mois
ARANESP 60mcg/semaine
KAYEXALATE: 1 cuillère 1 jour sur 2
CALCIDIA 1.54g: 1 midi et soir

Interrompu:
ESIDREX 12.5mg/j

Conclusion

Insuffisance rénale chronique stade 4 sur néphropathie diabétique présumée +/- néphropathie hypertensive, sans réalisation de biopsie rénale, révélée devant un tableau un syndrome néphrotique.
Suivi néphrologique prévu avec le DR BOMPAR le 15/10. Nécessité d'un contrôle glycémique et tensionnel strict. Contre indication des AINS. Préservation du bras gauche. Inscription sur liste de greffe en cours: rendez-vous le 30/10 au CHU pour consultation pré-greffe.
Suivi cardiologique à prévoir avec épreuve d'effort.
Consultation avec le DR MARTY, diabétologue, le 12/11.

Signataire : Dr Michel Cotinet.