Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Edith Kunast, âgée de 81 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 04/02/2025 au 16/02/2025.

Motif d'hospitalisation

Admise pour asthénie majeure, frilosités, constipation chronique et altération de l'état général évoluant depuis plusieurs semaines.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne traitée, dyslipidémie, ostéoporose post-ménopausique, épisode dépressif ancien stabilisé, cataracte opérée de l'œil droit.

Antécédents chirurgicaux : cholécystectomie laparoscopique en 1995, hystérectomie totale avec annexectomie en 1982, chirurgie de la cataracte OD en 2018.

Allergies : aucune connue à ce jour.

Antécédents familiaux : mère décédée d'un accident vasculaire cérébral à 74 ans, père décédé d'un cancer bronchique à 69 ans.

Mode de vie

Situation familiale : veuve depuis 10 ans, deux enfants vivant à proximité, visites hebdomadaires.
Habitat : logement individuel au premier étage d'un petit immeuble sans ascenseur, en milieu urbain.
Profession antérieure : ancienne institutrice, retraitée depuis 20 ans.

Autonomie :

ADL 5/6 (toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, déplacement 1, transferts 0 -- aide partielle pour lever/coucher).

IADL 4/8 (téléphone 1, gestion des médicaments 1, courses 0, préparation des repas 0,

ménage 0, lessive 0, déplacements 1, gestion financière 1).

Aides humaines : auxiliaire de vie 5 heures par semaine pour courses et ménage, infirmière libérale pour traitement hebdomadaire (vitamine D). ←- gestion des traitements seul ?
Mobilité : marche avec canne simple, pas de chute récente.
Toxiques : non fumeuse, pas d'alcool, pas d'autres toxiques.
Historique gynéco-obstétrical : trois grossesses, deux enfants vivants, un avortement spontané.

Traitement à l'entrée

Amlodipine 5 mg le matin.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Alendronate 70 mg 1 fois par semaine.

Vitamine D3 100 000 UI, 1 ampoule toutes les 6 semaines.

Sertraline 50 mg par jour.

Paracétamol 1 g ponctuel en cas de douleurs diffuses.

Histoire de la maladie

Depuis environ deux mois, installation progressive d'une fatigue intense, d'une frilosité inhabituelle, d'une constipation chronique et d'une prise de poids estimée à 4 kg en 6 semaines. L'entourage rapporte un ralentissement psychomoteur et une somnolence accrue.

Devant l'aggravation de l'asthénie et un épisode de désorientation transitoire, l'auxiliaire de vie a alerté la famille. Le médecin traitant, consulté le 03/02/2025, a demandé une admission aux urgences.

Aux urgences : TA 145/75 mmHg, pouls 56/min, T° 36,0 °C, SpO2 95 % à l'air ambiant. Biologie montrant une TSH > 50 mUI/L et une T4 libre abaissée. Pas d'anomalie hydro-électrolytique majeure. Admission en Médecine gériatrique pour bilan complet et adaptation thérapeutique.

Examen clinique :

Constantes vitales : TA 140/70 mmHg, pouls 54/min régulier, température 36,1 °C, fréquence respiratoire 16/min, SpO2 96 % à l'air ambiant. Poids: 62 kg, taille 1,58 m, IMC 24,8 kg/m².

Examen cardiovasculaire : bradycardie régulière, souffle systolique 2/6 à l'aorte.

Examen respiratoire : murmure vésiculaire symétrique, pas de râle.

Examen abdominal : abdomen souple, indolore, pas d'hépatosplénomégalie. Cicatrice de cholécystectomie. Transit ralenti, globe vésical absent.

Examen neurologique : vigilance conservée, ralentissement idéomoteur, pas de déficit focal.

Mobilité : se lève avec aide, marche lente avec canne.

Cutané : pas d'escarre, peau sèche.

Dentition : dentier complet mal ajusté.

Examens complémentaires :

Biologie : hémogramme dans les normes. Ionogramme normal. Créatinine légèrement augmentée (95 µmol/L, clairance estimée à 52 mL/min). CRP 4 mg/L. TSH > 50 mUI/L, T4 libre 5 pmol/L (N : 10--22). Cholestérol total à 2,2 g/L.

Immunologie : anticorps anti-TPO positifs.

ECBU : stérile.

ECG : rythme sinusal bradycardisant à 52/min, PR normal, pas de signe de bloc de branche.

Radiographie thoracique : cardiomégalie modérée, pas de foyer infectieux.

IRM cérébrale (recherche cause confusion transitoire) : atrophie corticale diffuse modérée, pas de lésion focale.

MMSE : 24/30 (orientation 9/10, mémoire immédiate 2/3, rappel 1/3, langage 7/8, praxies 5/5).

Evolution dans le service

Hypothyroïdie auto-immune

Contexte : femme âgée, antécédents cardiovasculaires, tableau clinique évocateur avec asthénie, bradycardie, constipation, syndrome dépressif ancien.
Bilan diagnostique : TSH > 50 mUI/L, T4 libre effondrée, anticorps anti-TPO positifs.
Prise en charge : introduction d'une lévothyroxine sodique à 25 µg/jour, augmentation progressive par palier de 12,5 µg tous les 7 jours sous contrôle clinique et ECG. Surveillance rapprochée en raison de la fragilité cardiaque.

Évolution : bonne tolérance au traitement, amélioration progressive de la vigilance et de l'énergie. La patiente se dit moins frileuse à J10. Sortie avec une posologie de 50 µg/j. Contrôle biologique programmé à 6 semaines.

Bradycardie sinusale modérée

Contexte : découverte à l'admission, probablement secondaire à l'hypothyroïdie.
Bilan diagnostique : ECG répétés montrant une fréquence cardiaque stable entre 50--55/min. Pas de pause, pas de syncope.
Prise en charge : simple surveillance, adaptation de la lévothyroxine attendue pour normaliser le rythme.
Évolution : fréquence cardiaque remontée à 60/min à J12, absence de malaise.

Altération de l'état nutritionnel et bucco-dentaire

Contexte : IMC normal mais fonte musculaire visible (sarcopénie modérée), dentier mal adapté gênant la mastication.
Bilan diagnostique : perte pondérale récente de 4 kg, force de préhension diminuée, albumine à 32 g/L.
Prise en charge : enrichissement alimentaire (compléments protéino-énergétiques oraux), consultation diététique, adaptation du dentier prévue en ville, prescription bains de bouche antifongiques pour candidose buccale débutante.
Évolution : apports améliorés, la patiente consomme mieux avec les compléments. Poids stable à la sortie.

Évaluation gériatrique globale

Cognitif : MMSE 24/30, ralentissement mais pas de démence constituée.

Locomoteur : marche possible avec canne, séances de kinésithérapie quotidienne, amélioration de l'endurance.

Social : maintien à domicile possible grâce à la présence des enfants et de l'auxiliaire de vie. Augmentation de l'aide humaine envisagée (aide aux repas).

Nutritionnel : prise en charge amorcée, relais prévu par le médecin traitant et la diététicienne libérale.

Traitement de sortie

Lévothyroxine sodique 50 µg/j, le matin à jeun.

Amlodipine 5 mg le matin.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Alendronate 70 mg hebdomadaire.

Vitamine D3 100 000 UI toutes les 6 semaines.

Sertraline 50 mg/j.

Compléments nutritionnels oraux, 2 par jour.

Paracétamol 1 g si douleurs, maximum 3 g/j.

Conclusion

Hypothyroïdie auto-immune : diagnostic confirmé par biologie et anticorps positifs, mise en route d'un traitement substitutif adapté, bonne tolérance, amélioration clinique progressive. Contrôle TSH/T4L prévu à 6 semaines.

Bradycardie sinusale modérée : corrélée à l'hypothyroïdie, simple surveillance, amélioration progressive sous traitement substitutif.

Altération nutritionnelle et candidose buccale : stabilisation pondérale grâce aux compléments, traitement antifongique local, adaptation du dentier prévue.

État fonctionnel : amélioration de la mobilité avec kinésithérapie, autonomie préservée avec aide extérieure renforcée.

Signataire : Dr Christian Guignebert.