Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patiente Madame Eugénie BLANCK née le 03/10/1944, a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du CHU Purpan du 21/12/2024 au 07/01/2025.

Motif d'hospitalisation : Infection à Covid-19 chez une patiente de 80 ans.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :

  - ACFA, anticoagulée par WARFARINE. Arrêt des anticoagulants en 2022 devant chutes à domicile avec traumatismes crâniens à répétition.

  - Cardiopathie ischémique, rythmique et hypertensive, avec insuffisance cardiaque gauche (FEVG 40% en 2021). Stent coronaire posé en 2017 sur sténose de la circonflexe droite. Ablation de FA et pacemaker + DAI en prévention primaire posé en 2021.

  - Maladie d'Alzheimer. MMSE 18/30 (2023)

  - Appendicectomie

  - Gonarthrose

  - PTH droite (2015)

  - PTG gauche (2016)

  - Allergies : aucune

Mode de vie : Femme de 80 ans, marche avec une canne, ADL 5/6, IADL 3/8. Vit au domicile avec aides à domicile (passage fille tous les jours pour toilette, prise des repas; aide-ménagère pour ménage 2h par semaine; passage IDE *2/jour pour pilulier et prises des médicaments; kiné à domicile *2/semaine, téléalarme). Retraitée, ancienne secrétaire. Pas de consommation de tabac ni d'alcool. Matériel étranger : pacemaker, PTH droite, PTG gauche. Vaccinations : vaccinée Covid (2022), grippe saisonnière.

Traitement à l'entrée : médecin traitant = Dr ROUBICHOU (Beauzelle)

  - KARDEGIC 75 mg/jour

  - BISOPROLOL 1.25 mg matin

  - RAMIPRIL 1,25 mg matin

  - FUROSEMIDE 40 mg matin

  - DIFFUK 1 gélule soir

  - TAHOR 10 mg soir

  - MEMANTINE 20 mg le matin

  - SERESTA 10 mg au coucher

  - PARACETAMOL 1g matin, midi et soir

  - UVEDOSE 100 000 UI tous les 3 mois

Histoire de la maladie :

Mme B. présente de la fièvre et de la diarrhée depuis le 18/12/2024. Elle présente une grande asthénie, et s'arrête de s'alimenter et de s'hydrater. Elle ne présente pas de signe ORL ni respiratoire. Un auto-test rapide SARS-CoV2 réalisé par sa fille revient positif. Le 21/12/2024 matin, Mme B. est retrouvée par son IDE au sol (durée de station au sol ?). Dans ce contexte, elle est amenée aux urgences du CHU Purpan, où l'infection à Covid-19 est confirmée (PCR positive). La biologie retrouve une insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 120 µmol/L, hyperkaliémie à 4,7 mmol/L, CRP à 40 mg/L, rhabdomyolyse avec CPK à 2000 UI/L. Le TDM cérébral SPC ne retrouve pas de lésion intra-crânienne post-traumatique. Le TDM thoracique SPC ne retrouve pas de pneumopathie Covid-19. Une réhydratation par NaCl IV est mise en place. Devant l'absence de place en gériatrie, Mme B. est hospitalisée le 21/12 dans le service de maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique à l'entrée :

Poids habituel 52 kgs, poids d'entrée 48 kgs, taille 1m62 (IMC 18,3)

TA 100/50 mmHg, FC 80 bpm, température 38,3°C, satO2 95% AA, FR 20/min, oligurie 400 mL/24h avec urines concentrées

Auscultation cardiaque: bruits du coeur irréguliers, souffle systolique râpeux au foyer aortique principal, mollets souples indolores sans signe de TVP, OMI blancs périmalléolaires prenant le godet, TJ modérée, pas de RHJ

Pas de toux, pas d'expectorations. Crépitants humides bibasaux à ⅓ champ.

Abdomen souple dépressible douloureux de manière diffuse, pas de défense, pas de contracture. Diarrhée liquide 3/jour rapportée par la fille de la patiente.

Pas de SFU verbalisés, percussion des fosses lombaires indolores. Patiente incontinente.

Examen neurologique: patiente confuse, désorientée dans le temps et l'espace, opposante. GCS 15. Pas de déficit sensitivo-moteur focal, pas de syndrome pyramidal, pas de déficit des paires crâniennes, pas de syndrome méningé

Aires ganglionnaires libres

Pas de douleur à la palpation des reliefs osseux et à la mobilisation passive des hanches. Sarcopénie. Langue sèche. Purpura ecchymotique des 2 membres inférieurs

Examens complémentaires :

Biologie:

Hb 10,2 g/dL, VGM 75, hypochrome ; plaquettes 350 G/L, leucocytes 8,5 G/L, PNN 5,5 G/L, lymphocytes 1,2 G/L. TP, TCA, fibrinogène normaux. Na 142 mmol/L, K 4.7 mmol/L, RA 25 mmol/L, urée 7.8 mmol/L, créatinine 120 µmol/L (DFG 35 mL/min), CRP 40 mg/L. TGO 120 UI/L, TGP 60 UI, PAL GGT et bilirubine totale normales. Calcémie normale 2.38 mmol/L, hypophosphorémie 0,63 mmol/L.

Hémocultures d'entrée (au SAU) : stériles

ECBU d'entrée (par sondage aller-retour): leucocyturie 28/mm3, uroculture positive à 10^5 Escherichia coli, ATBG: multi-sensible.

PCR SARS-CoV2 nasopharyngée positive (21/12/2024), PCR grippe négative

Coproculture: négative ; recherche de Clostridium difficile toxinogène: négative

Sérologies VIH, VHB, VHC négatives, TPHA-VDRL négative, Lyme négative

Bilan nutritionnel : hypoalbuminémie 24 g/L, pré-albumine diminuée à 15 mg/dL, dosages de B9 et B12 normaux, carence en vitamine C à, carence en vitamine D avec 25-OH-D3 à 5 ng/mL. TSH normale 4,0 mU/L. Carence en fer avec ferritine 12 g/L.

ECG d'entrée : ACFA, rythme électro-entrainé. QTc non allongé à 400 ms

TDM thoracique SPC (26/02/2025): Absence de pneumopathie Covid-19.

TDM cérébral SPC (26/02/2025): Absence de lésion post-traumatique intra-crânienne.

Evolution dans le service:

Sur le plan infectieux:

Mme B. présente donc une infection à Covid-19, à l'origine de fièvre et de diarrhées, sans pneumopathie associée ni oxygéno-requérance. Un traitement anti-viral per os par PAXLOVID est mis en place le 22/12/2025, à dose adaptée à la fonction rénale (NIRMATRELVIR 150 mg + RITONAVIR 100 mg x 2/jour pendant 5 jours). Après consultation du site Covid-19 Drug Interactions de l'université de Liverpool, une interaction médicamenteuse possible est retrouvée entre le PAXLOVID et le TAHOR, ayant conduit à la mise en pause de ce dernier pendant 5 jours. Traitement symptomatique des diarrhées par TIORFAN. L'évolution est cliniquement favorable, avec apyrexie pendant l'hospitalisation, régression des diarrhées le 25/12, et CRP en baisse à 22 mg/L le 26/12/2024. L'isolement Covid a été levé le 25/12/2024 à J7 du début des symptômes.

Par ailleurs, l'ECBU revient positif à E. coli multi-sensible, avec des signes fonctionnels à type d'incontinence urinaire nouvellement apparue. Nous avons choisi de le considérer comme une cystite à risque de complications, et de traiter par AMOXICILLINE 1g*3/jour per os pendant 5 jours.

Sur le plan néphrologique:

Insuffisance rénale aiguë modérée (DFG 35) avec hyperkaliémie à 4,8 mmol/L à l'entrée sur une rhabdomyolyse post-chute et déshydratation extra-cellulaire sur des diarrhées. Le traitement anti-HTA par RAMIPRIL et FUROSEMIDE ont transitoirement été suspendus, et une réhydratation IV par GLUCOSE 5% 1L/jour IV + 4g NaCl/jour a été mise en place associée à une stimulation de l'hydratation par voie orale. Du KAYEXALATE 1 CM/jour a été prescrit pour l'hyperkaliémie. L'évolution est favorable, avec une créatinine en baisse à 85 µmol/L le 26/12, kaliémie normalisée à 4,2 mmol/L, CPK en baisse à 500 UI/L.

Sur le plan nutritionnel :

État de dénutrition, avec carences en vitamine C et D documentées. Des supplémentations par LAROSCORBINE (1g/j PO pendant 15 jours, soit jusqu'au 13/01/2025) et UVEDOSE (2 ampoules de 100 000 UI reçues en hospitalisation à 15 jours d'intervalle) ont été initiées. Mme B. a bénéficié d'une consultation avec la diététicienne du service, retrouvant des ingestats bas. Des compléments nutritionnels oraux ont été mis en place (FORTIMEL PROTEIN le midi, DELICAL le soir), sous couvert de supplémentations par PHOSPHONEUROS, MAGNESIUM et SPECIAFOLDINE en prévention du syndrome de renutrition inapproprié. Le poids en sortie d'hospitalisation est de 56 kgs.

Une carence martiale est également diagnostiquée, à l'origine d'une anémie microcytaire hypochrome asymptomatique. Il n'est pas objectivé de méléna, rectorragie, métrorragies dans le service. Après discussion avec les gastro-entérologues, il n'est pas proposé d'explorations endoscopiques digestives au vu de la démence et de l'état de fragilité de la patiente. Une supplémentation par TARDYFERON 1 cp/jour est mise en place, à réévaluer dans 3 mois.

Sur le plan gériatrique:

Patiente de 80 ans démente sur une maladie d'Alzheimer, non autonome, pour laquelle le retour à domicile ne semble pas envisageable malgré les aides en place après discussion avec la fille de la patiente et son médecin traitant en raison d'un épuisement familial. Des demandes d'admission en EHPAD ont été réalisées avec l'assistante sociale du service. Il est convenu d'un transfert en SSR dans l'intervalle.

Mme B. est arrivée confuse en hospitalisation dans le contexte de Covid-19 et de diarrhées. Elle a continué de présenter des épisodes d'agitation et d'opposition aux soins (notamment à la prise médicamenteuse). Un avis auprès de l'équipe mobile de gériatrie a été pris le 03/01 (Dr CHOULEZ), préconisant l'arrêt de la MEMANTINE devant une balance bénéfices/risques défavorable, et un traitement anxiolytique par SERESTA 10 mg et HALDOL 10 gouttes si besoin.

Par ailleurs, patiente présentant des chutes à répétition à domicile (ayant conduit à l'arrêt des anticoagulants). Mme B. a représenté une chute en hospitalisation la nuit du 28/12 sur un épisode de déambulation, sans traumatisme crânien ni perte de connaissance. Le test d'hypotension orthostatique est négatif. La reprise de la marche post-chute est très fragile avec des appréhensions et une sarcopénie globale. Des soins de kinésithérapie ont été prodigués pour renforcement musculaire des membres inférieurs et travail de la marche et de l'équilibre.

Mme B. est transférée dans le service de SSR de la clinique des Minimes le 07/01/2025 pour la suite de sa prise en charge.

Traitement de sortie :

  - KARDEGIC 75 mg/jour

  - BISOPROLOL 1.25 mg matin

  - RAMIPRIL 1,25 mg matin

  - FUROSEMIDE 40 mg matin

  - DIFFUK 1 gélule soir

  - TAHOR 10 mg soir

  - SERESTA 10 mg au coucher ; + 10 mg si besoin si agitation ou anxiété, maximum 3 fois par jour

  - HALDOL 10 gouttes si agitation malgré SERESTA, maximum 3 fois par jour

  - PARACETAMOL 1g matin, midi et soir

  - FORTIMEL PROTEIN 1/jour le midi

  - DELICAL HP 1/jour le soir

  - TARDYFERON 80 mg : 1 comprimé le soir

  - UVEDOSE 100 000 UI tous les 3 mois

  - LAROSCORBINE 1g/jour PO (ampoule à boire) pendant 15 jours

Conclusion :

  - Infection à Covid-19 non oxygéno-requérante chez une patiente de 80 ans comorbide. Evolution favorable sous traitement antiviral par PAXLOVID PO pendant 5 jours.

  - Cystite aiguë à risque de complications, documentée à E. coli multi-sensible, traitée par AMOXICILLINE pendant 5 jours.

  - Insuffisance rénale aiguë sur rhabdomyolyse post-chute et déshydratation, d'évolution favorable après réhydratation IV.

  - Chutes à répétition, pas de lésion intra-crânienne au TDM cérébral SPC, test d'hypotension orthostatique négatif. Soins de kinésithérapie de travail de la marche et de renforcement musculaire des membres inférieurs.

  - Etat de dénutrition, mise en place de CNO. Carences en vitamines C et D, supplémentées.

  - Anémie par carence martiale, non transfusée, supplémentée par TARDYFERON, pas d'explorations endoscopiques digestives après avis gastro-entérologique au vu du terrain de la patiente.

  - Perte d'autonomie chez une patiente démente sur une maladie d'Alzheimer, dans un contexte infectieux aigu et d'épuisement de l'aidant principal. Evaluation gériatrique préconisant l'arrêt de la MEMANTINE et un traitement par SERESTA et HALDOL gouttes en si besoin. Demandes d'EHPAD réalisées en accord avec la fille de la patiente. Transfert au SSR de la clinique des Minimes le 07/01/2025 pour suite de la prise en charge avant institutionnalisation.