Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Naser Niget, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 15/05/2024 au 24/05/2024

Motif d'hospitalisation

Admission pour prise en charge d'une plaie du cuir chevelu survenue dans un contexte de chute à domicile, associée à un syndrome confusionnel aigu chez un patient sous anticoagulant.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

Hypertension artérielle essentielle.

Fibrillation atriale paroxystique, justifiant une anticoagulation orale directe.

Dyslipidémie mixte.

Hypertrophie bénigne de la prostate.

Antécédent de chutes à répétition documentées depuis un an.

Chirurgicaux :
Cure de hernie inguinale droite (2012).

Chirurgie de la cataracte des deux yeux (2018).

Familiaux : Non contributifs.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Mode de vie

Situation familiale et sociale : Patient veuf depuis 5 ans, vivant seul à son domicile. Retraité (ancien comptable). Une fille unique réside à proximité et lui rend visite deux fois par semaine.

Habitat : Appartement en milieu urbain, au 2ème étage sans ascenseur.

Autonomie (évaluée avant l'épisode actuel) :

-   ADL (Activités de la Vie Quotidienne) : score à 6/6 (autonome pour la toilette, l'habillage, l'alimentation, la continence, les transferts et les déplacements intérieurs).

-   IADL (Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne) : score à 5/8 (difficultés pour les courses, la préparation des repas et l'utilisation des transports).

Aides humaines : Aucune aide professionnelle à domicile avant l'hospitalisation.

Mobilité : Marche avec une canne simple en extérieur.

Toxiques : Sevrage tabagique ancien (il y a 30 ans). Consommation alcoolique modérée et occasionnelle (1 verre de vin au repas).

Traitement à l'entrée

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

TAMSULOSINE 0,4 mg : 1 gélule le soir.

Histoire de la maladie

Le 15/05/2024, le patient est retrouvé à son domicile par sa fille, conscient mais désorienté, présentant une plaie hémorragique du cuir chevelu. Il rapporte une chute survenue en se relevant de son fauteuil, sans notion de perte de connaissance initiale. Devant l'association d'un traumatisme crânien sous anticoagulant et d'un état confusionnel, sa fille contacte le SAMU.

La prise en charge initiale aux Urgences a consisté en une suture de la plaie pariétale droite par 4 points, la réalisation d'un bilan biologique et d'un scanner cérébral. Compte tenu du syndrome confusionnel persistant, du terrain (chutes à répétition, isolement) et de la nécessité d'une surveillance neurologique rapprochée, son transfert en service de Médecine Gériatrique est organisé.

Examen clinique :

Constantes vitales : Pression artérielle à 150/85 mmHg, fréquence cardiaque à 88/min (irrégulière), fréquence respiratoire à 16/min, SpO2 à 97 % en air ambiant, température à 37,1°C.

Poids : 74 kg ; Taille : 1,76 m ; IMC : 23,9 kg/m².

État général : Conservé. Patient agité, désorienté dans le temps et l'espace.

Examen neurologique : Syndrome confusionnel fluctuant. Pas de déficit moteur ou sensitif focalisé. Paires crâniennes normales. Pas de syndrome méningé.

Examen de la tête et du cou : Plaie suturée de 3 cm au niveau du cuir chevelu pariétal droit, propre, non inflammatoire. Absence d'hématome péri-orbitaire.

Examen cardio-vasculaire : Rythme cardiaque irrégulier, rapide, sans souffle pathologique audible. Pouls périphériques bien perçus.

Examen pulmonaire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore, sans masse palpable.

Examen cutané : Absence de lésion de pression ou d'escarre.

Examens complémentaires

Biologie sanguine :

Hémogramme : Anémie normochrome, normocytaire (Hémoglobine à 11,8 g/dL). Leucocytes et plaquettes dans les normes.

Ionogramme sanguin, urée, créatininémie : Fonction rénale normale (Clairance de la créatinine estimée à 65 mL/min/1.73m² selon CKD-EPI).

Protéine C-réactive (CRP) : 42 mg/L.

Bilan hépatique : Normal.

Dosage de la 25-OH-vitamine D : 8 ng/mL (carence sévère).

Microbiologie :

Examen cytobactériologique des urines (ECBU) : Stérile, absence de leucocyturie.

Hémocultures : Restées stériles.

Imagerie :

Scanner cérébral sans injection de produit de contraste (du 15/05) : Absence d'hémorragie intracrânienne, d'hématome sous-dural ou de fracture de la voûte crânienne. Signes d'atrophie cortico-sous-corticale diffuse.

Autres examens :

Électrocardiogramme (ECG) : Fibrillation atriale à réponse ventriculaire moyenne à 90/min, sans signe d'ischémie aiguë.

Évaluation cognitive (MMSE après résolution de la confusion) : Score à 24/30, avec atteinte prédominant sur les fonctions exécutives et l'orientation temporelle.

Evolution dans le service

1.  Chute traumatique avec plaie du cuir chevelu sous anticoagulant

Contexte : Chute mécanique chez un patient à haut risque hémorragique (traitement par Apixaban).

Prise en charge : L'anticoagulation par Apixaban a été suspendue pendant 48 heures. Une surveillance neurologique rapprochée (score de Glasgow, examen des pupilles) a été effectuée toutes les 4 heures pendant 24 heures, puis espacée. Les soins locaux de la plaie ont été réalisés quotidiennement.

Évolution : L'évolution a été favorable, sans signe d'hémorragie intracrânienne secondaire. La plaie a évolué vers une cicatrisation de bonne qualité. L'Apixaban a été repris à J3 de l'hospitalisation.

2.  Syndrome confusionnel aigu multifactoriel

Contexte : Survenu sur un terrain de vulnérabilité cognitive (atrophie cérébrale), les facteurs déclenchants retenus sont le traumatisme, la douleur, et le changement d'environnement (hospitalisation).

Bilan diagnostique : Le bilan infectieux (urinaire, sanguin) et métabolique étant négatif, le diagnostic de confusion multifactorielle a été retenu.

Prise en charge : Exclusivement non médicamenteuse : réorientation verbale fréquente, mise à disposition de calendrier et horloge, hydratation orale optimisée, mobilisation précoce et traitement antalgique systématique par Paracétamol.

Évolution : Résolution complète du syndrome confusionnel en 72 heures, avec un retour à l'état de base cognitif du patient.

3.  Bilan des chutes à répétition et prévention secondaire

Contexte : Facteur de risque majeur de morbi-mortalité.

Bilan diagnostique : Une recherche d'hypotension orthostatique a été réalisée, se révélant positive (chute de 25 mmHg de la pression artérielle systolique au lever sans accélération de la fréquence cardiaque).

Prise en charge : Évaluation par le kinésithérapeute avec mise en place d'un programme de renforcement musculaire des membres inférieurs et de travail de l'équilibre. Révision thérapeutique avec maintien de l'Amlodipine à la dose minimale efficace. Éducation du patient aux techniques de lever prudent et fractionné.

Évolution : Amélioration de la stabilité à la marche et de la confiance du patient lors des transferts.

4.  Prise en charge des facteurs de fragilité gériatrique

Sur le plan nutritionnel : Diagnostic de carence sévère en vitamine D. Mise en place d'une supplémentation par une ampoule de CHOLECALCIFEROL 100 000 UI et instauration d'un traitement d'entretien.

Sur le plan social : Évaluation par l'assistante sociale du service. Compte tenu de l'isolement et du risque de récidive de chute, une demande d'Aide Personnalisée à l'Autonomie (APA) a été initiée. En prévision de la sortie, un passage infirmier quotidien a été organisé pour l'aide à la prise du traitement et la surveillance, ainsi que la mise en place d'une aide-ménagère 3 fois par semaine.

Traitement de sortie

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

TAMSULOSINE 0,4 mg : 1 gélule le soir.

PARACETAMOL 1 g : 1 comprimé si douleurs, jusqu'à 3 fois par jour.

CHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule buvable à renouveler dans 3 mois.

Conclusion

Monsieur Naser Niget, 80 ans, a été hospitalisé pour la prise en charge d'une chute avec traumatisme crânien non compliqué sous anticoagulant et syndrome confusionnel aigu.

Plaie du cuir chevelu : Évolution favorable sous soins locaux, sans complication hémorragique malgré le traitement anticoagulant qui a été géré de manière adaptée.

Syndrome confusionnel aigu : Résolution complète après prise en charge des facteurs déclenchants, révélant un trouble neurocognitif léger sous-jacent à surveiller.

Chutes à répétition : Bilan étiologique ayant identifié une hypotension orthostatique. Une prise en charge préventive (kinésithérapie, éducation thérapeutique) a été initiée et doit être poursuivie.

Fragilités gériatriques : Une carence sévère en vitamine D a été diagnostiquée et supplémentée.

Organisation de la sortie : Le retour à domicile a été sécurisé par la mise en place d'aides humaines (IDE, aide-ménagère) et d'un suivi médical et paramédical rapproché.

Signataire : Dr Claudette Segonds.