Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Denise Sabiron, 64 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 9 au 15 mai 2025 .

Motif d'hospitalisation

Douleur et œdème du membre inférieur droit évoluant depuis 72 heures

Antécédents

Antécédents médicaux :

-   Hypertension artérielle ancienne, bien contrôlée

-   Diabète de type 2 non insulino-traité

-   Infections urinaires récidivantes

-   Dyslipidémie

-   Arthrose diffuse

-   Épanchement pleural gauche modéré (2023), résolutif

Antécédents chirurgicaux :

-   Cholécystectomie (2010)

-   Cataracte bilatérale opérée
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Antécédents familiaux :

-   Mère décédée d'un AVC à 72 ans

-   Père diabétique

-   Pas d'antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse
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Allergies :

-   Aucune allergie médicamenteuse connue

Mode de vie

-   Vit seule à son domicile en maison plain-pied

-   Aide à domicile 2 fois par semaine (ménage et courses)

-   Non fumeuse, consommation d'alcool occasionnelle

-   Marche courte distance avec une canne

-   Pas d'activité physique régulière

-   Suivi par son médecin traitant et cardiologue

Traitement à l'entrée

CANDESARTAN 8 mg/j

METFORMINE 850 mg x2/j

ATORVASTATINE 20 mg/j

PARACÉTAMOL 1 g si douleur

VITAMINE D3 : 100 000 UI/mois

Histoire de la maladie

Madame Sabiron a consulté aux urgences le 9 mai 2025 pour un œdème unilatéral du mollet droit, avec douleur spontanée et à la palpation, apparus progressivement depuis 3 jours.

Pas de contexte infectieux ni traumatique, pas de fièvre ni de prise médicamenteuse récente.

Aux urgences

-   Hémodynamiquement stable, apyrétique, FC 74/min sous bêtabloquants

-   Cliniquement : discrète asymétrie des membres inférieurs avec signe de Homans douteux.

-   Biologiquement : D-dimères 1300 ng/mL, pas d'élévation de la troponine, pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire

-   ECG : RSR 74/min, pas de S1Q3, pas de trouble de conduction ni trouble de repolarisation, pas de déviation axiale

-   Réalisation d'un écho-Doppler veineux en urgence révélant une thrombose veineuse profonde distale des veines jambières droites

-   Complément par un angio-TDM thoracique ne mettant pas en évidence d'embolie pulmonaire.

Examen clinique :

Général : Patiente apyrétique, conscience claire, IMC 26 kg/m²

Cardiovasculaire : FC 74 bpm, TA 128/72 mmHg, BDC réguliers, souffle systolique discret à l'apex, pas de turgescence jugulaire ni reflux hépato-jugulaire

Respiratoire : SpO₂ 98 %, auscultation libre, MV bilatéral et symétrique, sans bruit surajouté

Abdomen : Souple, non douloureux, sans masse palpée

Membre inférieur droit : Œdème discret du mollet, douleur à la dorsiflexion, pas d'érythème ni de chaleur locale marquée

Neurologique : pas de signe de focalisation, pas de céphalées, pas de déficit sensitivomoteur aux quatres membres.

Tégumentaire : Pas d'ulcère, pas de dermite

Examens complémentaires : Biologie :

-   Hémoglobine : 12,5 g/dL

-   Leucocytes : 7,1 G/L

-   CRP : 11 mg/L

-   D-dimères : 1300 ng/mL

-   Troponine : non élevée

-   Créatinine : 78 µmol/L, clairance > 65 mL/min

-   HbA1c : 7,4 %

-   Natrémie : 137 mmol/L

-   Kaliémie : 4,2 mmol/L

-   Calcémie corrigée 2,2 mmol/L

-   Albumine : 32 g/L

-   ECBU : stérile

-   Recherche de sang dans les selles (Hemoccult) : négative

-   PCR multiplex 12/05/25 : VRS positif

Imagerie :

-   Écho-Doppler veineux MI : thrombose veines jambières droites, pas d'extension fémorale

-   Angio-TDM thoracique : absence d'embolie pulmonaire

-   ECG : FA 74/min, pas de trouble de repolarisation

-   Radio thorax : normale

Evolution dans le service

1- Sur le plan étiologique : Premier épisode de thrombose veineuse profonde distale chez une patiente de 64 ans.

-   Absence de facteur déclenchant retrouvé à l'interrogatoire

-   Absence d'indication à réaliser une recherche de thrombophilie constitutionnelle devant l'absence d'antécédent familial au premier degré

-   Absence d'indication à une recherche de SAPL devant l'âge > 50 ans

-   Mise à jour des dépistages pour l'âge et le sexe : recherche de sang dans les selles négative, mammographie et frottis cervico-utérin non réalisés depuis plus de 2 ans, prescrits à la sortie en ville

2 - Sur le plan thérapeutique :

-   Anticoagulation curative poursuivie par Apixaban 10 mg x2/j pendant 7 jours, puis 5 mg x2/j pendant 3 mois devant un premier épisode de TVP distale non provoquée

-   Port de bas de contention recommandé.

3 - Sur le plan métabolique :

-   Diabète modérément déséquilibré, adaptation du régime alimentaire et réévaluation prévue en consultation. Pas de modification thrapeutique en aigu

-   Pas de décompensation aiguë.

4 - Sur le plan infectieux :

-   Survenue d'un fébricule à 38,1°C en cours d'hospitalisation (12 mai), sans signe de mauvaise tolérance, sans point d'appel infectieux évident à l'examen clinique.

-   ECBU négatif, absence d'infection urinaire.

-   Réalisation d'une PCR multiplex retrouvant une infection à VRS

-   Absence de récidive de fièvre en cours d'hospitalisation

Traitement de sortie

APIXABAN 10 mg x2/j 7 jours puis 5 mg x2/j (durée 3 mois)

CANDESARTAN 8 mg/j

METFORMINE 850 mg x2/j

ATORVASTATINE 20 mg/j

PARACÉTAMOL 1 g si douleur

VITAMINE D3 100 000 UI/mois

Bas de contention classe II

Conclusion

Premier épisode de thrombose veineuse profonde distale du membre inférieur droit sur un terrain d'hypertension et diabète, sans facteur déclenchant retrouvé.

L'évolution sous anticoagulation par APIXABAN a été favorable, sans complication.

Infection à VRS non compliquée pendant l'hospitalisation.

Retour à domicile avec traitement adapté et suivi prévu en consultation de médecine interne dans 3 mois.

Signataire : Dr Jeannine Mazauric.