Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Monsieur Roger Chalencon, 63 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 09/10 au 19/10

Motif d'hospitalisation

Dyspnée aigue

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) connue, stade GOLD III

-   Insuffisance ventriculaire gauche avec FEVG conservée à 55 %

-   Insuffisance mitrale modérée non rhumatismale

-   Épisode d'insuffisance cardiaque congestive en 2022

Antécédents chirurgicaux :

-   Appendicectomie (1980)

Mode de vie

Monsieur Chalencon vit seul à son domicile, bénéficie d'une aide-ménagère 3 fois par semaine
Tabagisme actif (1 paquet/jour), consommation d'alcool modérée (1 verre de vin/jour).
Ancien ouvrier dans la métallurgie, actuellement retraité.

Traitement à l'entrée

FORMOTÉROL/BUDÉSONIDE (Symbicort® 160/4,5) : 2 bouffées matin et soir
FUROSEMIDE 40 mg : 1 cp matin
BISOPROLOL 5 mg : 1 cp matin
RAMIPRIL 5 mg : 1 cp matin
ASPIRINE 75 mg : 1 cp matin
SPIRONOLACTONE 25 mg : 1 cp matin
POTASSIUM (Diffu-K®) : 1 gélule matin et soir

Histoire de la maladie

Le patient se présente aux urgences pour une aggravation de sa dyspnée depuis 48 heures, survenue au repos, accompagnée d'une toux productive avec expectorations muqueuses jaunâtres.
Il rapporte une orthopnée récente et une diminution de la diurèse.
Pas de fièvre ni de douleur thoracique franche.
L'oxymétrie initiale montre une SpO₂ à 86 % à l'air ambiant.

Examen clinique à l'admission

TA : 130/80 mmHg FC : 98 bpm régulière SpO₂ : 86 % (AA), 94 % sous O₂ 3 L/min Température : 37,4 °C
A l'examen, signe insuffisance respiratoire aigue avec tirage, sibilants et léger signe insuffisance cardiaque.
Reste de l'examen sans particularité.

Examens complémentaires

Gaz du sang :pH : 7,44 PaCO₂ : 38 mmHg PaO₂ : 54 mmHg
Biologie : CRP : 45 mg/L, Leucocytes : 11,8 G/L, BNP : 520 pg/mL, Créatinine : 110 µmol/L Kaliémie : 3,1 mmol/L

Radiographie thoracique : Hyperclarté diffuse. Pas de foyer de condensation franc, pas d'épanchement pleural.

Évolution dans le service

Le patient a été hospitalisé pour prise en charge d'une décompensation aiguë sur BPCO connue, responsable d'une insuffisance respiratoire hypoxique, évolution favorable après aérosolthérapie, oxygénothérapie, antibiothérapie probabiliste (AUGMENTIN 1g 3 fois par jour) et cure courte de diurétique (SOLUPRED 40 mg une fois par jour).

Le patient a bénéficié de kinésithérapie respiratoire quotidienne et d'un accompagnement éducatif sur le sevrage tabagique.

Traitement de sortie

FORMOTÉROL/BUDÉSONIDE (Symbicort® 160/4,5) : 2 bouffées matin et soir
TIOTROPIUM (Spiriva®) : 1 inhalation/j
PREDNISONE 20 mg/j pendant 5 jours
FUROSEMIDE 40 mg : 1 cp matin
BISOPROLOL 5 mg : 1 cp matin
SPIRONOLACTONE 25 mg : 1 cp matin
RAMIPRIL 5 mg : 1 cp matin
ASPIRINE 75 mg : 1 cp matin
Supplémentation en potassium (Diffu-K®) : 1 gélule matin et soir

Conclusion

Patient de 63a, hospitalisé pour insuffisance respiratoire aigue sur exacerbation non documentée de BPCO avec insuffisance cardiaque secondaire, d'évolution favorable.
Consultation pneumologue référent dans les 3 mois.

Signataire : Dr Maurice Delaplanque.