Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Madame Alanna Ben charrada, 85 ans, est hospitalisée dans le service de pneumologie du 8 au 17 avril 2024 .

Motif d'hospitalisation : suspicion d'embolie pulmonaire

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Cancer du sein en 2008 traité par chirurgie et radiothérapie

-   Insuffisance rénale stade III avec DFG à 35 ml/min sur néphropathie vasculaire

-   HTA sous trithérapie

-   Hypercholestérolémie

-   Démence modérée en cours de bilan, MMSE 18/30 en janvier 2025

-   Rhizarthrose

-   Coxarthrose avec pose de PTH à droite en avril 2025

-   Pyélonéphrite avec choc septique et passage en réanimation en 2015

-   Carence en vitamine D

Mode de vie

Vit avec son époux à domicile, en perte d'autonomie, marche avec un déambulateur, sors peu du domicile, en attente d'une place en EHPAD (inscription faite)

Passage IDE matin et soir pour aide à la toilette, distribution des traitements, téléalarme

1 fille dans la région, ancienne couturière

Traitement à l'entrée

-   BISOPROLOL 5 mg matin

-   RAMIPRIL 10 mg matin

-   AMLOR 10 mg soir

-   TAHOR 80 mg soir

-   PARACÉTAMOL si besoin

-   CALCIUM 1g par jour

-   UVEDOSE 100 000 UI 1 amp par mois

Histoire de la maladie

Patiente de 85 ans, opérée il y a 3 semaines d'une PTH droite. Elle prend contact avec son médecin traitant le 7 avril avec son médecin devant l'apparition d'une douleur basi thoracique droite brutale avec dyspnée au moindre effort.

Dans le contexte, au vu de la chirurgie récente, elle est hospitalisée en pneumologie après appel de son médecin traitant pour suspicion d'embolie pulmonaire.

Examen clinique :

Stable sur le plan hémodynamique, TA 138/78 mmHg, pas de marbrures, TRC normal, apyrétique, FC 112 bpm

Dyspnée au moindre effort, saturation 85% en AA mis sous 2 L d'O2 à l'arrivée pour une saturation à 94%, auscultation pulmonaire retrouve un murmure vésiculaire bilatéral

L'examen clinique retrouve un oedème de la jambe droite, prenant le godet avec perte du ballant et palpation d'un cordon induré.

L'abdomen souple, dépressible et indolore, pas de signe fonctionnel urinaire.

Désorientée dans l'espace, pas dans le temps, pas de déficit des paires crâniennes, pas de déficit sensitivo moteur

Examens complémentaires : biologie, autres examens éventuels (CR de radiologie ou anatomo pathologie (conclusion et éventuellement détail))

Le bilan biologique retrouve

-   NFS : Hb 12.9 g/dL, leucocytes 8G/L, plaquettes 245 G/L

-   Ionogramme : Na 134 mmol/L, K 2.8 mmol/L, creat 184 pour DFG à 32 ml/min

-   Bilan hépatique normal

-   NT pro BNP négatif, troponines négatives

La scintigraphie ventilation perfusion retrouve un déficit perfusionnel lobaire inférieur droit estimé à 20% du champ pulmonaire avec mismatch en ventilation compatible avec un épisode d'embolie pulmonaire lobaire inférieure droite récent.

L'échographie doppler est en faveur d'une TVP à droite, contrôle dans 3 mois.

L'ETT retrouve une FEVG conservée, HVG connue, pas de signe de coeur droit.

Evolution dans le service

Devant cette embolie pulmonaire inférieure droite de gravité intermédiaire faible (sPESI > 1, biomarqueurs négatifs), une anticoagulation curative par Eliquis 10 mg matin et soir pendant 7 jours puis 5 mg matin et soir est introduite.

Il est associé le port de bas de contention classe II.

Concernant le bilan étiologique, les aires ganglionnaires sont libres, pas de sang dans les selles, pas d'altération de l'état général, palpation mammaire normale, pas d'antécédent personnel ou familial de MVTE.

Donc, premier épisode d'embolie pulmonaire provoquée dans un contexte de chirurgie récente, indication à une anticoagulation pour 6 mois.

L'évolution sur le plan respiratoire est lentement favorable avec un sevrage de l'oxygénothérapie au cours de l'hospitalisation.

La marche et l'autonomie sont progressivement repris dans le service avec marche autonome en déambulateur en fin de séjour.

Dans un contexte d'alitement et d'hospitalisation récente avec chirurgie, elle présente une dénutrition sévère avec hypoalbuminémie à 27 g/L, des compléments nutritionnels oraux sont introduits.

L'hypokaliémie est supplémentée par Diffu K, contrôle biologique satisfaisant avec kaliémie normalisée, contrôle du bilan biologique en externe, l'ordonnance est remise à la patiente.

La patiente retourne à domicile le 17 avril, suivi en pneumologie prévu.

Traitement de sortie

-   BISOPROLOL 5 mg matin

-   RAMIPRIL 10 mg matin

-   AMLOR 10 mg soir

-   TAHOR 80 mg soir

-   PARACÉTAMOL si besoin

-   CALCIUM 1g par jour

-   UVEDOSE 100 000 UI 1 amp par mois

-   APIXABAN 5 mg matin et soir pendant 6 mois

-   2 CNO par jour

Conclusion

Patiente de 85 ans, hospitalisée pour embolie pulmonaire lobaire inférieure droite de gravité intermédiaire faible et TVP à droite. Premier épisode de MVTE provoquée dans un contexte de chirurgie orthopédique récente.

Anticoagulation curative par Apixaban sur terrain d'insuffisance rénale chronique avec DFG > 30.

Hospitalisation compliquée de dénutrition sévère, instauration de CNO.

Retour à domicile le 17 avril, suivi pneumologie prévu, doppler de contrôle prévu.

Signataire : Dr Marie-jose Benoit.