Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Monique Pauchet, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10/05/2024 au 26/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise pour altération de l'état général, douleur dorsale aiguë persistante après une chute à domicile, avec troubles de la marche et suspicion de fractures vertébrales.

Antécédents médicaux :

Hypertension artérielle

Trouble cognitif léger

Ostéoporose post-ménopausique, chute à répétition, fracture du poignet (2018)

Aucune allergie connue

Antécédents chirurgicaux :

Cholécystectomie (2004, suites simples)

Mode de vie

Veuve, deux enfants à distance, vit seule à domicile dans un appartement accessible avec ascenseur. Retraitée, ancienne secrétaire de mairie.

Autonomie réduite avec ADL à 4/6 (difficultés pour habillage, transferts) et IADL à 3/8, recours à une aide à domicile 6h/semaine, passage infirmier bihebdomadaire, alimentation prise en charge via portage de repas, déplacements avec canne

Antécédents de chutes récentes, non fumeuses, absence d'alcool.

Traitement à l'entrée

Périndopril 4 mg/j

Calcium-vitamine D 1 cp/j

Paracétamol 1 g x3/j

Macrogol au besoin

Trimétazidine 35 mg/j.

Histoire de la maladie

Retrouvée prostrée et algique à domicile par l'aide à domicile le 09/05/2024, après une chute nocturne sans perte de connaissance. Apparition d'une douleur dorsale.

Difficulté majeure pour la mobilisation, incapacité à se relever seule, aggravation de la douleur malgré prise de paracétamol et morphinique lors du passage au service d'urgence.

Une confusion modérée était signalée à la découverte (résolutive en 24h). Présence de myalgies diffuses et AEG marquée, notion de dénutrition aggravée depuis plusieurs semaines.

Transportée par le SAMU, hospitalisée après bilan initial et imagerie.

Examen clinique :

Paramètre : Température : 36,9°C ; TA : 110/68 mmHg (décubitus), 88/60 mmHg (orthostatisme) --- hypotension orthostatique confirmée ; Pouls : 82 bpm ; FR : 18/min

SpO2 : 97% AA ; Poids : 48 kg (IMC 18,6 kg/m²)

Examen cardiovasculaire : rythme régulier, pas de souffle

Examen respiratoire : MV conservé bilatéral, pas de signe de détresse

Examen abdominal : souple, non douloureux, pas de masse ni globe

Examen neurologique : vigilance normale en dehors d'un épisode confusionnel transitoire à l'entrée, pas de déficit moteur ou sensitif focal

Mobilité/musculo-squelettique : douleur majeure à la mobilisation lombaire et dorsale, impossibilité de se lever sans aide, attitude antalgique, douleur non soulagée par les morphiniques

Peau : absence d'escarre, intégrité cutanée

Examens complémentaires :

Biologie :
NFS : syndrome inflammatoire modéré (leucocytose 12 G/L, CRP 42 mg/L)

Ionogramme : hyponatrémie modérée (Na+ 132 mmol/L), fonction rénale correcte

Albumine : 28 g/L

Protides totaux abaissés

Bilan hépatique normal

ECBU : leucocyturie et bactériurie à E. coli sauvage, résistante aux fluoroquinolones, sensible à l'amoxicilline, antibiogramme disponible à J2

Imagerie :
Radiographie et scanner rachis : tassement vertébral D8, D9, D11, fracture traumatique L2 sans déplacement, absence de compression médullaire, ostéoporose sévère

Neurocognitif :
MMSE : 24/30 compatible trouble cognitif léger

Autres :
ECG : rythme sinusal régulier

Évaluation nutritionnelle standardisée

Evolution dans le service

1/ Chute avec fractures vertébrales multiples, fracture L2 post-traumatique et hypotension orthostatique

Bilan étiologique :

Chute survenue à domicile chez une patiente fragile, avec multiple facteurs contributifs : Hypotension orthostatique documentée (TA abaissée en orthostatisme, traitement antihypertenseur, état de dénutrition, apports hydriques insuffisants)

Trouble de l'équilibre sur ostéoporose sévère

Trouble cognitif léger

Douleurs dorsales majeures, fracture L2 post-traumatique confirmée au scanner, tassements ostéoporotiques D8, D9, D11.

Prise en charge :

Antalgique palier 1 puis palier 2 (paracétamol puis tramadol), échec par recours morphinique avec persistance d'une douleur d'intensité ≥ 6/10.

Mise en place d'un corset lombaire et thoracique de soutien.

Indication à cimentoplastie L2 posée après discussion pluridisciplinaire (programmée avec consentement).

Mobilisation douce supervisée, kinésithérapie quotidienne adaptée.

traitement des fractures ostéoporotiques par ACLASTA 5 mg (après bilan dentaire: panoramique dentaire et consultation dentiste). poursuite de la supplémentation en vitamine D.

Réduction du périndopril à 2 mg/j, réhydratation orale, consignes de prévention

orthostatique, surveillance régulière de la tension artérielle.

Surveillance neurologique rapprochée.

Évolution :

Douleur persistante justifiant l'indication de cimentoplastie, correction partielle de l'hypotension orthostatique, autonomie partiellement préservée, retour à domicile projeté avec relais de soins.

2/ Dénutrition protéino-énergétique sévère selon critères phénotypiques et étiologiques

Diagnostic :

Perte de poids involontaire > 10% en 6 mois, IMC < 21, fonte musculaire clinique, bilan biologique hypoalbuminémie, contexte d'apports réduits et pathologie aiguë.

Prise en charge :

Réalimentation progressive avec compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés (2/j), enrichissement systématique des repas, adaptation de texture.

Intervention diététique renforcée et suivi rapproché.

Surveillance de la tolérance et du poids, encouragement à la prise alimentaire.

Évolution :

Prise de poids modérée (0,5 kg en 15 jours), amélioration de la vigilance et de la force musculaire, poursuite du programme diététique préconisée à domicile.

3/ Cystite à risque de complication à E. coli communautaire (sauvage)

Contexte :

Au décours de la chute, syndrome infectieux modéré, ECBU positif à E. coli

Terrain fragilisé (ostéoporose, dénutrition, trouble de l'immunité).

Bilan :

ECBU à E. coli, CRP modérément élevée, absence de retentissement rénal ou septicémique.

Prise en charge :

Probabiliste de première intention par céftriaxone 1 g/j IV deux jours en attente de l'antibiogramme.

Relais adapté par amoxicilline orale 1g x3/j pour 5 jours dès la disponibilité de l'antibiogramme.

Évolution :

Résolution du tableau infectieux, ECBU de contrôle stérile, apyrexie persistante, bon état général.

Traitement de sortie

Paracétamol 1 g x3/j

Calcium-vitamine D 1 cp/j

Périndopril 2 mg/j

Macrogol au besoin

Compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés 2/j

Amoxicilline 1 g x3/j (fin de cure à J5 post sortie)

Corset de soutien dorsal et lombaire

Kinésithérapie à domicile 3x/semaine.

Conclusion

Fracture multiple du rachis dorsal et lombaire (D8, D9, D11 et L2) avec hypotension orthostatique : Douleurs rebelles ayant conduit à l'indication de cimentoplastie à L2, prise en charge antalgique et orthopédique adaptée, kinésithérapie maintenue, correction partielle de l'hypotension orthostatique, retour à domicile possible.

Dénutrition protéino-énergétique sévère : Diagnostic selon critères phénotypiques et étiologiques, réalimentation supervisée, compléments hyperprotéinés, poursuite du suivi diététique à domicile.

Cystite à risque de complication à E. coli sauvage : Traitement probabiliste par C3G, relais par amoxicilline adaptée à l'antibiogramme, résolution sans complication.

Trouble cognitif léger : Situation stable, MMSE à 24/30, a suivre en ambulatoire.

Signataire : Dr Thylan Kucma.