Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 01/10/2025.

Je vois ce jour en consultation Monsieur Claude Schuh, en vue d'une préparation à une mastectomie totale droite avec conservation des muscles pectoraux et curage lymphonodal axillaire, indiquée pour carcinome canalaire in situ (CCIS) avec suspicion d'extension lobulaire adjacente.

Antécédents :

-   Médicaux : Hypertension artérielle essentielle, équilibrée sous bithérapie, hypercholestérolémie essentielle, traitée. Obésité modérée (IMC 32 kg/m²). Crise de goutte récidivante, dernière poussée en mai 2025, sous traitement hypouricémiant.

-   Chirurgicaux : Pas d'antécédent chirurgical.

-   Allergies : Pas d'allergie connue.

Histoire de la maladie :

-   Constatation d'une rétraction inhabituelle du mamelon droit ayant motivé un bilan sénologique

-   Mammographie (04/09/2025) : microcalcifications groupées rétroaréolaires droites, ACR 4.

-   Échographie mammaire (04/09/2025) : lésion nodulaire mal limitée de 8 mm, sans adénopathie axillaire suspecte.

-   Biopsies (09/09/2025) : carcinome canalaire in situ (intracanaliculaire), grade II, sans effraction de la membrane basale.

-   IRM mammaire (15/09/2025) : rehaussement localisé à la zone rétroaréolaire droite, pas de lésion controlatérale.

RCP oncologique du 23/09/2025

-   Diagnostic confirmé : carcinome canalaire in situ du sein droit, étendu, haut grade.

-   Pas d'atteinte ganglionnaire détectée à l'imagerie, mais curage axillaire systématique retenu compte tenu du risque d'envahissement microfocal.

-   Proposition : mastectomie totale avec conservation des muscles pectoraux et curage axillaire homolatéral.

-   Pas de reconstruction immédiate envisagée.

-   Suivi post-opératoire pluridisciplinaire prévu.

Le patient a été informé de la nature de l'intervention, de ses objectifs et des risques associés (hématome, infection, désunion, sérome, altération de la sensibilité thoracique, lymphœdème du membre supérieur, complications anesthésiques), ainsi que du risque accru de complications cicatricielles du fait de l'obésité et de l'âge.

M. Schuh a donné son consentement éclairé à l'intervention, une fiche d'information lui a été remise. Le consentement écrit a été signé.

Le geste est programmé le 21/10/2025 en hospitalisation conventionnelle.

Une consultation préalable à l'intervention avec notre équipe de gériatrie sera planifiée en vue d'une évaluation globale.

M. Schuh sera adressé secondairement dans un autre établissement (Centre Oncologique du Midi) pour prise en charge complémentaire, incluant évaluation radiothérapeutique et consultation diététique.

Dr Roger Duflos .


Compte rendu opératoire de Gynécologie

Date de l'intervention : 21/10/2025.

Chirurgien : Dr Roger Duflos.

Intervention : Mastectomie totale avec conservation des pectoraux et curage lymphonodal axillaire

Technique :

Installation du patient en décubitus dorsal, le membre supérieur droit en abduction à 90°.

Désinfection selon le protocole en vigueur.

Champage stérile.

Incision elliptique emportant un très large lambeau cutané comportant la plaque aréolo-mamelonnaire.

Décollement de la glande mammaire du plan sous-cutané en suivant le plan des crêtes de Duret jusqu'au plan musculaire.

Décollement de la glande mammaire du plan musculaire.

Pièce de mastectomie totale orientée et envoyée en analyse anatomopathologique.

Ouverture du fascia pectoro-axillaire.

Réalisation d'un curage axillaire des deux premiers étages de berg en ayant pour repère la veine axillaire, le nerf du dentelé et le pédicule du grand dorsal, qui sont préservés.

Envoi en analyse anatomopathologique.

Pas d'adénopathie palpable au niveau de l'étage 3.

Contrôle de l'hémostase. Lavage.

Mise en place de deux redons charrière 10, un au niveau de la loge de mastectomie en inférieur et un raccourci au niveau du creux axillaire.

Fermeture du plan sous-cutané par des points inversants intradermiques de Vicryl 3-0.

Fermeture cutanée par des surjets intradermiques de Monocryl 4-0.

Pansement sec compressif.

Intervention non incidentée, non hémorragique.

HEURE D'INCISION : 11H50

HEURE DE FERMETURE : 13H16

Pertes sanguines estimées : 80 cc


Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Monsieur Claude Schuh, 80 ans (22/01/1945), est hospitalisé dans le service de Gynécologie du 21/10/2025 au 25/10/2025 .

Motif d'hospitalisation : Réalisation d'une mastectomie totale droite avec conservation des muscles pectoraux et curage lymphonodal axillaire pour carcinome canalaire in situ (CCIS).

Antécédents :

-   Médicaux : Hypertension artérielle essentielle, équilibrée sous bithérapie, hypercholestérolémie essentielle, traitée. Obésité modérée (IMC 32 kg/m²). Crise de goutte récidivante, dernière poussée en mai 2025, sous traitement hypouricémiant.

-   Chirurgicaux : Pas d'antécédent chirurgical.

-   Allergies : Pas d'allergie connue.

Mode de vie :

-   Retraité, ancien artisan.

-   Vit avec son épouse âgée dépendante.

-   Non fumeur, pas d'alcool.

-   Activité physique limitée (marche lente quotidienne).

-   Régime alimentaire riche, peu équilibré.

Traitement à l'entrée :

-   Candesartan 8 mg/j

-   Hydrochlorothiazide 12,5 mg

-   Atorvastatine 20 mg/j

-   Allopurinol 200 mg/j

-   Paracétamol 1 g si douleur

Histoire de la maladie

Découverte de microcalcifications rétroaréolaires droites (septembre 2025) dans un contexte de rétraction mamelonnaire droite inhabituelle.
Biopsies confirmant un carcinome canalaire in situ intracanaliculaire, grade II.
IRM : extension limitée sans atteinte controlatérale.
RCP (23/09/2025) : indication opératoire retenue.

Examen clinique :

-   Constantes :

-   TA : 135/80 mmHg

-   FC : 76 bpm

-   T° : 36,5 °C

-   SpO₂ : 97 % AA

-   Poids : 91 kg -- Taille : 1,69 m -- IMC : 31,9 kg/m²

-   Examen clinique :

-   Seins : induration rétroaréolaire droite sans adénopathie palpable.

-   Axillaire : souple.

-   Cardio-pulmonaire : bruits réguliers, auscultation claire.

-   Articulations : discret gonflement du gros orteil droit séquellaire de crise de goutte.

Examens complémentaires :

-   Bilan préopératoire (20/10/2025)

-   Hb : 13,4 g/dL

-   GB : 7,2 G/L

-   Plaquettes : 270 G/L

-   Créatinine : 75 µmol/L

-   Cholestérol : 2,3 g/L

-   Acide urique : 420 µmol/L

-   Crase sans particularité

-   RAI négative

-   Imagerie :

-   Mammographie + IRM : CCIS rétroaréolaire droit, pas d'extension controlatérale.

-   Anatomopathologie préopératoire :

-   Carcinome canalaire in situ, grade II, sans franchissement de la membrane basale.

-   RH +, HER2 -.

Evolution dans le service

J1 -- 21/10/2025 :

-   Admission et vérification du dossier.

-   Mastectomie totale droite avec conservation des pectoraux et curage axillaire réalisée sous AG.

-   Deux drains aspiratifs posés (aire mammaire et axillaire).

-   Surveillance postopératoire simple, douleur modérée.

-   Mise en route de l'antalgie multimodale (Paracétamol + Kétoprofène).

J2 -- 22/10/2025 :

-   Suites simples, sans fièvre.

-   Débit des drains : 90 mL/24h (mammaire) et 70 mL/24h (axillaire).

-   Pansement refait, cicatrice propre.

-   Mobilisation douce de l'épaule droite.

-   Reprise de l'alimentation normale.

-   Bilan biologique post-opératoire : Hb 13,1 g/dL, plaquettes 288 G/L, ionogramme normal

J3 -- 23/10/2025 :

-   Diminution du drainage (40 mL + 30 mL).

-   Bon état général, douleur bien contrôlée.

-   Contrôle tensionnel satisfaisant.

-   Éducation du patient sur les gestes de prévention du lymphœdème.

J4 -- 24/10/2025 :

-   Drain axillaire retiré (débit <30 mL/24h).

-   Pansement refait, cicatrice sèche.

-   Pas de fièvre ni d'hématome.

-   Coordination effectuée avec l'établissement référent (Centre Oncologique du Midi) pour la poursuite du suivi oncologique.

-   Sortie validée le 25/10/2025 après contrôle médical final.

Traitement de sortie

-   Paracétamol 1 g ×3/j si douleur.

-   Candesartan 8 mg/j.

-   Atorvastatine 20 mg/j.

-   Allopurinol 200 mg/j.

-   Pansement stérile quotidien par IDE à domicile ×10 jours.

-   Mobilisation douce de l'épaule droite, kinésithérapie à partir de J+10.

Conclusion : Carcinome canalaire in situ du sein droit ayant nécessité une mastectomie totale droite avec curage axillaire. Suites simples.

Consultation post-opératoire prévue le 18/11/2025.

Consultation de relais au Centre Oncologique du Midi (radiothérapie/oncologie) programmée le 03/11/2025.

Signataire : Dr Roger Duflos.