Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique

Monsieur Georges Ecoffet, 22 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 28/08/2024 au 01/09/2024 .

Motif d'hospitalisation Polytraumatisme à double composante : crânien et axial.

Antécédents

Médicaux RAS

Chirurgicaux RAS

Familiaux HTA essentielle chez le père, Diabète de type 2 non insulinodépendant chez la mère

Allergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.

Mode de vie Tabagique à 5PA, éthylisme occasionnel 1f/10 jours, plombier, ne pratique pas de sport, vit avec sa compagne dans un appartement en 1er étage avec ascenseur

Traitement à l'entrée Dès la réception du blessé, un examen somatique complet et rapide est réalisé, contrôle des fonctions vitales notamment les fonctions circulatoire, respiratoire et neurologique. Simultanément, une double voie d'abord veineuse est installée avec un remplissage vasculaire, traitement antalgique adapté.

Histoire de la maladie Remonte à ce jour, soit le 28/08/2024, vers 11h du matin, patient a été victime d'un accident de travail. Chute d'une hauteur de 2 mètres et réception sur le dos entraînant un polytraumatisme à double composante : crânien sans perte de connaissance initiale, et axial lombaire. Le patient a été ramené par le SAMU à nos urgences.

Examen clinique : Patient en décubitus dorsal sur brancard, rachis cervical immobilisé par un collier cervical C4, bonne orientation temporo-spatiale, répond bien aux questions, GSW 15/15, notion de traumatisme crânien sans PCI et sans point d'impact crânien. Constantes hémodynamiques : FC 80 bpm, TA 13/08, Sao2 98 % en air ambiant, eupnéique, auscultation cardiopulmonaire strictement normale. Examen abdominal normal, sans particularité. Examen orthopédique : examen du rachis cervical strictement normal, indolore à la palpation et à la mobilisation en flexion, extension, inclinaison latérale, pas de déficit sensitivo-moteur des membres supérieurs. Examen du rachis dorso-lombaire : douleur provoquée au niveau de la charnière dorso-lombaire avec contracture des muscles paravertébraux. Examen neurologique : motricité conservée, sensibilité tactile et algique conservée, réflexes ostéotendineux normaux. Toucher rectal : sensibilité et contractilité conservées. L'examen neurologique est consigné selon l'échelle ASIA avec la date, l'heure et le nom du médecin. Examen des autres segments strictement normal. L'examen neurologique est consigné selon l'échelle ASIA avec la date, l'heure et le nom du médecin.

Examens complémentaires : Biologie strictement normale avec un groupe sanguin O+ et un taux d'hémoglobine à 14 g/dL. À l'imagerie : Radiographies du rachis cervical de face + profil : RAS. Radiographie du thorax de face : RAS. Radiographie du bassin de face : RAS. Radiographies du rachis dorso-lombaire de face + profil : fracture tassement antérieur du corps vertébral de L1 soit type A1 de Magerl. ART <15°. Bodyscanner réalisé devant la notion de polytraumatisme : Fracture tassement antérieur du corps vertébral de L1 soit type A1 de Magerl, sans recul du mur postérieur.

Evolution dans le service

-   Le diagnostic a été suspecté devant l'examen clinique du patient et a été confirmé par les radiographies et le scanner.

-   Biologie strictement normale avec un groupe sanguin O+ et un taux d'hémoglobine à 14 g/dL. À l'imagerie : Radiographies du rachis cervical de face + profil : RAS. Radiographie du thorax de face : RAS. Radiographie du bassin de face : RAS. Radiographise du rachis dorso-lombaire de face + profil : fracture tassement antérieur du corps vertébral de L1 soit type A1 de Magerl. ART <15°. Bodyscanner réalisé devant la notion de polytraumatisme : Fracture tassement antérieur du corps vertébral de L1 soit type A1 de Magerl, sans recul du mur postérieur.

-   Polytraumatisme à double composante : Crânien et axial lombaire : Fracture tassement antérieur du CV de L1 de type A1 de Magerl sans complication neurologique.

-   Prise en charge thérapeutique:

    -   Médicale : Perfalgan 1g*4/j en IV, Oxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6 heures si besoin et en absence de contre-indication, Lovenox 4000 UI 1inj/j en S.C en absence de chirurgie prévue, remplissage vasculaire.

    -   Orthopédique : traitement orthopédique qui comprend une immobilisation par corset sans manœuvre de réduction pendant 3 mois.

-   Examen général, surveillance des constantes hémodynamiques, examen neurologique répété, évaluation de la douleur, évaluation de la diurèse et du transit gastro-intestinal, radiographies du rachis dorso-lombaire de face et de profil de contrôle, biologie de contrôle.

Traitement de sortie

Lovenox 4000 UI 1inj/j en SC pendant 3 mois par une I.D.E et NFS-plaquettes de façon hebdomadaire pendant trois semaines.

Paracétamol 500 mg 1cp*4/j pendant 10 jours

Izalgi 500/25 mg 1cp*4/j pendant 10 jours

Apranax 550 mg 1 cp matin et soir pendant 5 jours

Esoméprazole 30 mg 1 gélule/j le soir pendant 5 jours

Oxynormoro 5 mg 1 cp toutes les 6 heures si besoin et en absence de contre-indication pendant 5 jours

RDV avec Dr Pascal Lefranc pour contrôle clinique et radiographique dans 1 mois

Arrêt de travail initial de 3 mois

Conclusion Fracture tassement antérieur de L1 de type A1 de Magerl non compliquée et sans signe neurologique dans le cadre d'un polytraumatisme en rapport avec un accident de travail chez un patient de 22 ans, sans antécédent notable, plombier et qui a bénéficié d'un traitement orthopédique par corset pendant 3 mois.

Signataire : Dr Pascal Lefranc.