Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Loulia Racz, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 07/12/2023 au 28/12/2023

Motif d'hospitalisation

Chute compliquée d'un hématome sous-dural, d'une hémorragie sous-arachnoïdienne et d'une fracture du rocher droit.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Aucun

Mode de vie

Veuve depuis plusieurs années

1 fils, vit au domicile dans une maison proche de celle de son fils, très présent

ADL 6/6 : Marche seule sans aide, faisait ses courses, seule. Cuisine, mange seule mais très peu et depuis toujours. Pas besoin d'aides pour la toilette.

Pilulier fait par son fils.

Légers oublis par moment mais rien d'handicapant dans la vie de tous les jours.

Pas d'aide professionnelle au domicile.

Traitement à l'entrée

- OROCAL 500mg un comprimé midi et soir

- UVEDOSE 100000 UI 1 ampoule

- RENUTRYL BOOSTER 2 par jour

Histoire de la maladie

Patiente ayant comme seul antécédent des troubles cognitifs débutants en cours d'exploration.

A noter: épisode dépressif en début d'année pour lequel elle avait été mise sous antidépresseur pendant 5 mois, avec amélioration de la thymie transitoirement jusqu'à nouvelle dégradation en octobre 2023 et apparition de troubles mnésiques concomitants

Patiente retrouvée chez elle, par son fils, très agitée, confuse avec des stigmates de traumatisme crânien. Adressée au SAU devant ce tableau:

-   Cliniquement : GCS 13/15 (Y4V3M6), consciente désorientée dans le temps et l'espace,discours incohérent, agitation majeure. Deux bosses sero-hématiques du crane sans embarrure. Une plaie du scalp en cours de cicatrisation. Otorragie droite et hématome du pavillon de l'oreille droite.

-   TDM crâne du 07/12 : hématome sous-dural temporal droit de 4 mm d'épaisseur, associé à une pétéchie temporale droite et à une probable lame d'hémorragie sous-arachnoïdienne. Fracture complexe du rocher droit avec probable brèche ostéo-méningée (atteinte du tegmen tympani).

-   Avis ORL: Pas d'indication chirurgicale. Introduction d'augmentin 1g x3

-   Radio de thorax : pas d'épanchement, pas de syndrome interstitiel

-   ECG : Fréquence cardiaque à 90bpm, rythme sinusal et régulier, normoaxé pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation

-   ECBU : en cours

-   PCR Covid Positive

-   Bio : GB 14 G/L PNN 12 G/L avec CRP 38mg/L, Hyponatrémie 127mmol/L, kaliémie à 4.6 mmol/L, CK 557, Creatinine 75 µmol/l

Hydratation pa 1l de Nacl.

Hospitalisation en médecine gériatrque pour suite de la prise en charge

Examen clinique :

PAS : 132 mmHg PAD : 53 mmHg FC : 90 FC/mn Saturation : 97 % Température : 37 °C Poids actuel (kg) : 43 kg

Pas de trouble hémodynamique, membre inférieur chaud sans marbrure. Bruits du coeur perçus, sans souffle.Turgescence jugulaire et reflux hépato jugulaire.Pas d'oedème des membres inférieurs

Murmures vésiculaires perçus, pas de foyer, pas de crépitants.Pas de toux

Désorientation temporo-spatiale, troubles de la mémoire épisodique antérograde. Absence d'anomalies des Paires crâniennes. Pas de déficit sensitivo moteur des 4 membres. Élargissement du polygone de sustentation. Rétropulsion. Otorragie droite. Déambulation.

Abdomen souple, dépressible, indolore Pas de fécalome au TR, Pas de globe au bladder

Aires ganglionnaires libres

Hypoacousie. Troubles visuels

Examens complémentaires :

BIOCHIMIE GENERALE

URINES

Sodium <20

Sodium /24h Calcul impossible

Potassium <1.0

Potassium /24h Calcul impossible

Créatinine A <0.22

Créatinine /24h Calcul impossible

Urée <14.28

Urée /24h Calcul impossible

Protéines <0.07

Protéines /24h Calcul impossible

Glucose <0.06

Glucose /24h Calcul impossible

Protéines/Créatinine H 0,318 g/mmol.. <0.02

Volume urines des 24h Echantillon

BIOCHIMIE GENERALE

SANG

Sodium L 132 mmol/L.... 136-146

Potassium 3,7 mmol/L.... 3.5-4.5

Chlorure L 93 mmol/L..... 95-106

Bicarbonate 28 mmol/L..... 22-29

Protéines 77 g/L........ 65-82

Urée 5 mmol/L...... 2.5-7.5

Créatinine 69 µmol/L..... 44-80

DFG calculé par CKD-EPI 66 mL/mn/1,73m² >60

Trou anionique 15 mmol/L..... 10.0-20.0

ASAT H 49 U/L........ 10-40

ALAT 33 U/L........ 7-35

Phosphatases alcalines 72 U/L........ 35-120

Bilirubine totale 7,4 µmol/L.... <21

CRP H 16,5 mg/L..... <5.0

HEMATOLOGIE/CYTOLOGIE

NUMERATION (SANG)

Leucocytes 8,7 x10*9/L... 4-10

Hématies L 3,13 x10*12/L. 3.8-5.8

Hémoglobine L 10,4 g/dL..... 12-16

Hématocrite L 30,7 %........ 37-47

VGM 98 fL......... 83-98

TCMH H 33,2 pg....... 27-32

CCMH 33,9 g/dL..... 32-36

Plaquettes 369 x10*9/L... 150-450

VMP H 12,4 fL....... 8-10

FORMULE LEUCOCYTAIRE (SANG)

Polynucléaires neutrophiles 66,1 %........

Polynucléaires neutrophiles 5,74 x10*9/L.. 1.8-7.5

Polynucléaires éosinophiles 0,6 %.........

Polynucléaires éosinophiles 0,05 x10*9/L.. 0-0.5

Polynucléaires basophiles 0,3 %.........

Polynucléaires basophiles 0,03 x10*9/L.. 0-0.2

Lymphocytes 22,4 %........

Lymphocytes 1,94 x10*9/L.. 1-4

Monocytes 10,6 %........

Monocytes 0,92 x10*9/L.. 0.2-1

TDM crâne du 07/12 : Hématome sous-dural temporal droit de 4 mm d'épaisseur, associée à une pétéchie temporale droite et une probable lame d'hémorragie sous-arachnoïdienne. Fracture complexe du rocher droit avec probable brèche ostéoméningée (atteinte du tegmen tympani)

Evolution dans le service

1.  Chute compliquée d'un hématome sous dural temporal droit avec pétéchie temporale droite et lame d'HSA + fracture complexe du rocher droit avec brèche ostéoméningée

Facteurs favorisants : Age, sexe féminin, antécédent de chute, syndrome dépressif, déclin cognitif.

Facteurs précipitants :

Cardio-vasculaires :

- Test d'hypotension orthostatique négatif aux urgences

- ECG à l'entrée dans le service : Fréquence cardiaque à 90 bpm, rythme sinusal et régulier, normo-axé, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation

Neurologique : troubles neurocognitifs

Métabolique : déshydratation extracellulaire avec hyponatrémie 129 mmol/L

Infection à SARS CoV 2

Complications :

- TDM crâne du 07/12 : Hématome sous-dural temporal droit de 4 mm d'épaisseur, associée à une pétéchie temporale droite et une probable lame d'hémorragie sous-arachnoïdienne. Fracture complexe du rocher droit avec probable brèche ostéo méningée (atteinte du Tegmen Tympani) => Pas d'indication chirurgicale. Introduction d'Augmentin 1g x3

TDM de contrôle à prévoir sans urgence.

- hypoacousie au décours, avis ORL : à gauche : retrait bouchon. A droite : remanié, trait de fracture visible dans le conduit, doute sur une surinfection donc probable otite externe droite, introduction d'Oflocet dans l'oreille droite localement pendant 7 jours 2 fois par jour.

- rhabdomyolyse sans insuffisance rénale associée

2.  Troubles neurocognitifs majeurs d'aggravation brutale post hématome intracérébral

Décompensation brutale post hématome des troubles préexistants. Absence d'amélioration au cours de l'hospitalisation.

Déambulations pathologiques, entre dans les autres chambres. Pas d'agressivité.

Désorientation temporo spatiale, effondrement de la mémoire à court terme.

Calme, sans opposition aux soins.

Introduction de MIANSERINE à visée sédative, du fait des déambulations nocturnes

IRMc 15/12/2023 :

- Leucopathie vasculaire Fazekas II2.

- Image séquellaire temporale droite, focale, de faible étendue (évoquant en premier lieu une séquelle ischémique ancienne).

- Atrophie hippocampique bilatérale Scheltens IV.

Devant les troubles cognitifs évolués, décision familiale d'une institutionnalisation, avec organisation d'un retour temporaire à la maison.

Admission en EHPAD prévue mi-janvier 2024

En parallèle, une démarche d'habilitation familiale est en cours.

Expertise juridique réalisée le 27/12/2023

3. Infection à Covid asymptomatique

PCR Covid positive le 07/12.

Introduction de Paxlovid pour 5 jours.

Pas de symptôme au cours de l'hospitalisation.

4. Dénutrition protéino-énergétique sévère

Poids d'entrée 43 kg.

Malgré l'instauration de CNO et le fractionnement avec enrichissement des repas, perte de poids chiffrée à la sortie à 41.6 kg.

Traitement de sortie

- OROCAL 500mg un comprimé midi et soir

- UVEDOSE 100000 UI 1 ampoule

- RENUTRYL BOOSTER 2 par jour

Ajout

-   MIANSERINE 10 mg le matin

Conclusion

Détérioration cognitive sévère dans les suites d'un HSD, avec déambulations pathologiques.

Hypoacousie pré existante et aggravée par la fracture du rocher doit : indication à un appareillage.

Infection covid asymptomatique

Dénutrition protéino-énergétique sévère

Habilitation familiale en cours.

Institutionnalisation mi-janvier avec retour au domicile entre temps, avec aides.

Signataire : Dr Pascal Pompougnac.