Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Marie Houckert, 82 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 02 Mai 2025 au 7 mai 2025.

Motif d'hospitalisation:

Entrée par les urgences pour douleur aiguë du membre inférieur gauche avec refroidissement, survenue brutale, évoquant un tableau d'ischémie aiguë de membre inférieur.

Antécédents

Antécédents médicaux :

-   Hypertension artérielle essentielle

-   Hypercholestérolémie

-   Trouble de la marche avec antécédents de chutes

-   Arthrose diffuse

-   Anémie chronique connue

-   Rétention urinaire fonctionnelle intermittente, suivie en urologie

-   Constipation chronique

Antécédents chirurgicaux :

-   Hystérectomie (antécédent ancien)

-   Cataracte bilatérale opérée

Antécédents familiaux :

-   Frère décédé d'un AVC à 78 ans

-   Pas d'antécédent cardiovasculaire familial précoce

Allergies :

-   Aucune allergie médicamenteuse connue

Mode de vie

-   Vit seule à son domicile, en appartement au 1er étage avec ascenseur

-   Aide à domicile 4 fois par semaine pour l'entretien et la toilette

-   Portage des repas par la mairie

-   Non fumeuse, consommation d'alcool très occasionnelle

-   Marge de déambulation réduite, utilise une canne au domicile, ne sort plus seule

-   Suivie par son médecin traitant et une infirmière à domicile

Traitement à l'entrée

-   PERINDOPRIL 4 mg/j

-   ATORVASTATINE 20 mg/j

-   FUROSEMIDE 20 mg/j

-   FER oral discontinu

-   PARACÉTAMOL 1 g si douleurs

-   LACTULOSE 10 ml/j

Histoire de la maladie

Le 2 mai, Madame Houckert a présenté une douleur brutale du mollet gauche survenue au repos, avec refroidissement du membre et impossibilité de mobiliser la cheville, sans traumatisme déclencheur.

Devant ce tableau évoquant une ischémie aiguë de membre, elle a été adressée aux urgences du CHU le jour même par son médecin généraliste.

À l'admission aux urgences :

-   Douleur intense au mollet, pâleur, abolition du pouls pédieux gauche.

-   Absence de fièvre.

-   Altération modérée de l'état général avec fatigue et somnolence récente.

-   Installation d'un traitement anticoagulant d'urgence (HBPM) et réalisation en urgence d'un écho-Doppler artériel et veineux.

Examen clinique :

Général : Patiente éveillée, légèrement confuse par moments, IMC 24 kg/m²

Cardiovasculaire : FC 78 bpm, TA 130/70 mmHg, pas de souffle carotidien

Respiratoire : SpO₂ 97 % AA, auscultation libre

Abdomen : souple, pas de douleur ni de masse, globe vésical non perçu

Membre inférieur gauche : mollet froid, douloureux, pouls pédieux et tibial postérieur abolis, pas d'œdème, motricité conservée mais douloureuse. Autres pouls bien présents

Neurologique : conscience fluctuante, pas de déficit focal

Tégumentaire : pas de lésion cutanée, pas de cyanose distale

Examens complémentaires :

Biologie :

-   Hémoglobine : 10,8 g/dL

-   VGM : 84 fL

-   Ferritine : 19 ng/mL

-   Leucocytes : 7,2 G/L

-   CRP : 8 mg/L

-   Créatinine : 98 µmol/L, clairance estimée 52 mL/min

-   Natrémie : 130 mmol/L

-   Kaliémie : 5,3 mmol/L

-   Bilan hépatique : normal

-   Albuminémie 29g/L

Imagerie :

-   Écho-Doppler artériel MI : occlusion aiguë de l'artère fémorale superficielle gauche avec flux interrompu en aval. Pas de TVP associée.

-   Électrocardiogramme : rythme sinusal et régulier, FC 75/min, pas de trouble de conduction ni repolarisation

-   ETT : FEVG 70%, absence de valvulopathie, absence de thrombus intra cardiaque

-   Holter ECG : absence d'argument pour une une cardiopathie rythmique emboligène

-   Radio thorax : cardiomégalie modérée, pas de foyer pulmonaire

Evolution dans le service

1. Sur le plan vasculaire :
Sur le plan étiologique : absence d'argument évident pour une étiologie cardio-embolique (ECG sinusal, holter ECG ne retrouvant pas de cardiopathie rythmique, ETT normale).

Traitement anticoagulant par HBPM instauré dès l'admission, poursuivi jusqu'à la réalisation de l'ETT et du holter ECG. Relais par la suite par antiagrégant plaquettaire à poursuivre au long cours, devant une hypothèse d'étiologie athéromateuse. Absence d'indication chirurgicale en urgence (pas de déficit moteur ni de menace immédiate sur le membre). Surveillance clinique rigoureuse avec échographie de contrôle.
L'évolution clinique a été favorable avec amélioration de la douleur et réchauffement progressif du membre. Les pouls sont restés difficilement perceptibles à gauche mais la mobilité a été conservée.

2. Sur le plan électrolytique et métabolique :
Hyponatrémie modérée corrigée par hydratation et ajustement du régime alimentaire. Hyperkaliémie transitoire liée au traitement et à l'insuffisance rénale légère. Adaptation des thérapeutiques (réduction du périndopril et du furosémide).

3. Sur le plan hématologique :
Anémie microcytaire par carence martiale isolée. Sur le plan étiologique, absence de saignement extériorisé d'origine digestive ou gynécologique, malgré l'initiation de l'anticoagulation curative.

Programmation d'un bilan endoscopie sous anesthésie générale (FOGD + coloscopie) le 16 mai en hôpital de jour. La supplémentation martiale est différée jusqu'à la réalisation du geste.

Consultation gynécologique le 20 mai 2025 avec le Dr SEYDOUX.

4. Sur le plan nutritionnel

Présence de critères de dénutrition chez la personne âgée de plus de 70 ans (critère phénotypique au vu de la perte de poids de 5% en un mois et critère étiologique devant la réduction des apports alimentaires), et d'un critère de sévérité (albumine < 30g/L).

Consultation avec la diététicienne du service et renforcement des apports par CNO 2 fois par jour. Suivi du poids à réaliser par l'aide à domicile deux fois par semaine. Consultation de suivi dans deux semaines avec le médecin traitant.

5. Sur le plan fonctionnel et social :
État général légèrement altéré mais retour à l'état basal en fin d'hospitalisation. Pas de syndrome de glissement. Revalorisation de l'APA à prévoir. Coordination assurée avec le médecin traitant pour suivi à domicile.

Traitement de sortie

ATORVASTATINE 20 mg/j

PARACÉTAMOL 1 g si douleurs

LACTULOSE 10 ml/j

KARDEGIC 75mh/j

Compléments nutritionnels oraux x2/j

FER oral 80 mg/j pendant 3 mois à débuter après la coloscopie

Arrêt du PERINDOPRIL et FUROSEMIDE

Suivi biologique à 7 jours : kaliémie, natrémie, créatinine, Hb

Écho-Doppler de contrôle à 1 mois

FOGD et coloscopie en externe

Consultation gynécologique en externe

Conclusion

Madame Marie Houckert a été hospitalisée pour une ischémie aiguë du membre inférieur gauche sur embolie artérielle distale. Traitement médical efficace sous anticoagulant relayé par antiagrégant plaquettaire après exclusion d'une origine emboligène, sans complication fonctionnelle.

Anémie carentielle en cours d'exploration.

Dénutrition sévère prise en charge par renforcement des compléments alimentaires.

Retour à domicile avec surveillance clinique et biologique rapprochée. Prise en charge coordonnée avec soins à domicile et suivi par le médecin traitant.

Signataire : Dr Kleber Dumurgier.