Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Fernand Besnault, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 10 au 30 septembre 2024.

Motif d'hospitalisation

Insuffisance respiratoire aiguë fébrile

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

BPCO stade IV - sous oxygène pulsé position 2 à l'effort

-   Pas de colonisation connue à pseudomonas

-   Emphysème diffus sur TDM 2022

-   Pas d'hypercapnie chronique au dernier gaz du sang

-   Dernier VEMS : 0.8 L

Tabagisme non sevré

HTA sous bithérapie

Diabète type II sous metformine 500 mg x2

PTH droite

Mode de vie

Vit avec son épouse en appartement - aide ménagère 2/ semaine et aide à la toilette 1/ semaine. Sort peu du domicile, ne conduit pas, courses réalisées par épouse ou fille vivant à proximité. Boulanger retraité.

Traitement à l'entrée

Ramipril 2,5 mg

Metformine 500 mg x2

Amlodipine 10 mg

Relvar ellipta 1/jour

Histoire de la maladie

Patient suivi en pneumologie pour une BPCO avec emphysème sur tabagisme actif, avec OLD de déambulation depuis 2 ans.

Depuis 72H, majoration abondance et purulence des crachats avec apparition secondaire d'une fièvre à 35.8 °c. Il s'y associe une altération modérée de l'état général, avec asthénie et anorexie sans perte de poids quantifiée. Pas de notion d'hémoptysie. Il utilise son oxygène de déambulation en continu depuis 24H suite à une majoration de sa dyspnée. Visite de son médecin traitant qui constate une saturation à 86%, conduisant à une admission en médecine interne faute de place en pneumologie.

Examen clinique :

90% sous 2L - TA 14/6, Fc 80 bpm, 37.9 °c

Examen pulmonaire: diminution globale du MV, ronchis à droite, quelque sibilants éparses. FR 18 / minutes, discret tirage intercostal. Crachats purulents sans hémoptysie. Pas de céphalées matinales ni sueurs ni asterixis.

Examen cardiaque : pas de douleurs thoraciques, pas de palpitations, pas d'OMI. Bruits du coeur réguliers

Abdomen souple, dépressible, transit régulier.

Pas de signes fonctionnels urinaires

Hippocratisme digital débutant

Examens complémentaires :

Biologie d'entrée : HB 15 g/dL, VGM 100, Leucocytes 14 G/L avec 12.5 G/L de PNN, CRP 60 mg/L, BNP 500, BH normal, Glycémie à jeun 1.2 g/L, Ionogramme et fonction rénale sans anomalies

Gazométrie sous 2L : paO2 70 mmHg, pCO2 42 mmHg, HCO3- 24 mM, pH 7.39

Hemocultures (2 paires) : négatives

ECBC : 10*7 pseudomonas aeruginosa multi-sensible

Radiographie thoracique : distension, doute sur foyer base droite

Angioscanner : pas d'embolie pulmonaire, présence d'un emphysème centrolobulaire diffus sur environ 30-40% du parenchyme, parois bronchiques épaissies de manière diffuse et dilatations bronchiques diffuses, impactions mucoïdes distales bibasales et condensation de base droite en faveur d'une surinfection.

Evolution dans le service

Tableau d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique, non hypercapnique chez un patiente BPCO stade IV sous oxygène à l'effort. Il existe un point d'appel infectieux avec foyer clinique en base droite et fièvre + syndrome inflammatoire biologique et crachats purulents.

Réalisation d'emblée d'une radiographie thoracique puis d'un angioscanner confirmant la présence d'une image de surinfection en base droite.

Prise en charge initiale consiste en une oxygénothérapie QSP 90% de saturation, et antibiothérapie initiale probabiliste par Augmentin 1g x3. La metformine est suspendue du fait de l'hypoxémie initiale. Réalisation de prélèvements microbiologiques permettant finalement l'isolement sur ECBC d'une infection à pseudomonas. Il s'agit du premier isolement de ce germe chez le patient. Switch de l'antibiothérapie par TAZOCILLINE 4g x3 et introduction d'aérosols de colimycine dans une stratégie d'éradication. L'évolution est favorable avec sevrage en O2 au repos à J3 de l'antibiothérapie adaptée, et apyrexie dès J1. Mise en place initiale d'aérosols de salbutamol rapidement arrêtés.

L'antibiothérapie est poursuivie pour 14 jours au total, et les aérosols de colimycine à poursuivre au domicile en entretien.

Il bénéficie de séances de kinésithérapie de drainage respiratoire. Le test de marche avant la sortie permet de confirmer le retour aux débits habituels d'O2 à la marche (oxygène pulsé position 2) permettant de garder une saturation > 88%. Le gaz du sang en AA au repos le jour de sa sortie retrouve une paO2 à 70 mmHg, sans critères d'OLD de repos.

On revoit le traitement de fond : décision de relayer le RELVAR par TRIMBOW en chambre d'inhalation, plus facile d'utilisation.

Rencontre de l'équipe de tabacologie pour mise en place d'un accompagnement dans le sevrage et de substituts nicotiniques malgré la réticence du patient. On rappelle qu'il ne doit pas fumer avec son dispositif à O2.

Retour à domicile avec soutien du PRADO.

Traitement de sortie

Ramipril 2,5 mg

Metformine 500 mg x2

Amlodipine 10 mg

TRIMBOW 88/5/9 ug 2 inhalations 2/ jour par chambre d'inhalation

Colimycine 1 MUI matin et soir

Conclusion

1ere épisode d'infection pulmonaire à pseudomonas dans un contexte de BPCO sévère avec emphysème et bronchopathie diffuse. Evolution favorable sous bi-antibiothérapie pendant 14 jours, permettant le retour à la situation respiratoire habituelle (OLD position 2 à la marche, pas d'OLD au repos).

Traitement d'entretien par COLIMYCINE à poursuivre.

Changement du traitement de fond par TRIMBOW

Rencontre avec l'équipe de tabacologie pour renforcer la nécesité de sevrage tabagique.

Mise en place du dispositif PRADO pour le RAD.

Signataire : Dr Aiman Elouard.