Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque

Le 01 juin 2025

Je vois ce jour en consultation votre patient, Monsieur Firmin Fontaine né le 13/03/1972, accompagné de son épouse, pour discuter de son rétrécissement valvulaire aortique serrée symptomatique.
Il s'agit d'un patient de 53 ans, chauffeur de train, actif, réalisant encore jusqu'à peu de la course à pied et présentant comme antécédent une occlusion de la veine centrale de la rétine droite en 2001 et comme facteurs de risque cardio-vasculaire un tabagisme actif estimé 15 paquets/année et une hypercholestérolémie.
Il est suivi depuis plusieurs mois pour une maladie aortique avec rétrécissement valvulaire aortique serré (gradient moyen 51 mmHg, vitesse moyenne 4,3m/s, surface 1 cm²) avec insuffisance valvulaire aortique grade 2 sur bicuspidie, sans altération de la FEVG, ni d'HTAP.

Cliniquement, le patient ne présente pas de d'angor ni d'essoufflement mais une fatigabilité à l'effort.

Au vu de ces arguments, il est donc retenu un remplacement valvulaire aortique chirurgical.
Je lui explique à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, pacemaker, décès), qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.

Je lui présente également les deux types de substituts valvulaires que nous avons à disposition, les valves mécaniques et biologiques, en présentant les avantages et les inconvénients de chacune de ces prothèses. Au vu de son âge et de son mode de vie, nous nous dirigeons vers une valve mécanique.

Le bilan pré-opératoire est complet et ne montre pas de particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.

La date prévisionnelle d'opération est le 01 juillet 2025, je lui ai présenté les modalités de préparation à la chirurgie qui peut commencer dès à présent et je lui remets les documents explicatifs en ce sens.

Je lui rappelle également de ménager ses efforts d'ici la date opératoire.

Bien confraternellement.

Dr Maryse Orvoen .


Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque

Date de l'intervention : 01 juillet 2025

Chirurgien : Dr Maryse Orvoen.

Diagnostic préopératoire :

Maladie valvulaire aortique associant rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique et insuffisance valvulaire aortique modérée.

Type d'intervention :

Remplacement valvulaire aortique mécanique Corcym Slimline bicarbon 25 mm.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE :

Abord chirurgical

Incision cutanée limitée.

Sternotomie médiane.

Ouverture minimale de l'écarteur sternal.

Adhérences péricardiques lâches sur l'ensemble du péricarde avec le massif cardiaque et les gros vaisseaux.

Décollement au bistouri électrique et au doigt.

Bilan chirurgical

Bonne contraction ventriculaire.

Hypertrophie ventriculaire gauche.

Installation de la circulation extra-corporelle

Après héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle d'Edwards 24Fr et canule de cardioplégie antérograde.

Canulation aveugle du sinus coronaire.

Canulation de la veine cave inférieure.

Départ de la circulation extra-corporelle

Normothermie.

Arrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.

Clampage aortique et protection myocardique

Cardioplégie rétrograde par le sinus coronaire, continue, au sang tiède à 25°C.

Mise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.

Auto transfusion par Cell Saver.

Abord de la valve aortique

Aortotomie horizontale hémi-circonférentielle.

Etat de la valve aortique

Rétrécissement aortique calcifié sur valve bicuspide type 0 de Sievers.

Évaluation de l'orifice résiduel < à 1 cm2.

Anneau aortique calcifié.

Calcification des valves sigmoïdes.

Ostia coronaires en position normale.

Sinus de Vasalva non dilatés.

Etat de l'aorte en aval de la valve aortique

Aorte normale.

Paroi aortique épaisse.

Remplacement valvulaire aortique

Exérèse de la valve aortique.

Décalcification soigneuse de l'anneau.

Mise en place d'une prothèse mécanique Corcym Slimline bicarbon 25 mm.

Suture à l'anneau par trois surjets de Prolène® 2/0.

Rajout d'un point en U de Prolène® 2/0 pour correction d'un passage de crochet au niveau de l'anneau coronaire droit.

Fermeture de l'aorte

Surjet de fil Prolène® 4/0.

Déclampage aortique

Manoeuvres de purge sous clampage aortique comprenant l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le coeur étant immergé.

Durée de clampage aortique: 92 min.

Assistance circulatoire sous circulation extra-corporelle

Défibrillation spontanée du coeur.

Mise en place de trois drains de Redon, deux péricardiques et un médiastinal.

Implantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.

Mise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur coeur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.

Ablation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.

Rythme cardiaque rapidement sinusal.

Sevrage de la circulation extra-corporelle

Sevrage simple.

Durée de la circulation extra-corporelle: 146 min.

Décanulation

Manoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.

Fermeture pariétale

Neutralisation de l'héparine circulante par protamine.

Vérification de l'hémostase.

Fermeture quasi-complète du péricarde.

Fermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par un surjet de fil Vicryl® 1/0 au-dessus d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par un sujet de fil Monocryl® 3/0.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque

Monsieur Firmin Fontaine, 53 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 30/06/25 au 15/07/25 .

Motif d'hospitalisation : maladie valvulaire aortique sévère symptomatique

Chirurgien Référent : Dr Maryse Orvoen

Antécédents :

Médicaux :

- Occlusion de la veine centrale de la rétine droite en 2001

Chirurgicaux :

- Aucun

FDR CV :

- Age et genre

- Tabagisme actif estimé à 15 paquets année (actuellement 1 cigarette/jour le soir)

- Hypercholestérolémie traitée

Allergies connues : Pas d'allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie :

Patient conducteur de train, vit avec sa femme et a deux enfants, très actif et pratiquait la course à pied encore récemment de manière régulière, pratique la marche quotidienne depuis.

Histoire de la maladie :

Il est suivi pour une maladie valvulaire aortique avec rétrécissement valvualire aortique serré et insuffisance valvulaire aortique grade 2. La symptomatologie est non franche, principalement marquée par une fatigabilité à l'effort.

Bilan pré-opératoire :

- ECG : rythme sinusal régulier à 47 battements/minute avec un espace PR normal à 160 ms, des QRS à 96 ms avec un axe normal, un aspect d'HVG électrique et de bloc incomplet droit. Léger sus-décalage du segment ST en V4 V5 concave vers le haut, ST raide en V3. Q-T corrigé à 386 ms.

- ETT : aorte ascendante non dilatée, fonction ventriculaire gauche retrouvant une FEVG à 69% en Simpson biplan, ventricule gauche non dilaté, légèrement hypertrophié, sans trouble de la cinétique, fonction ventriculaire droite normale avec un ventricule droit non dilaté avec une cinétique normale, PAPS normal. Rétrécissement aortique serré avec un gradient moyen à 42 mmHg, une Vmax à 4,4 m/s, une surface aortique à 0,77 cm² avec une probable bicuspidie, insuffisance mitrale de grade 1, insuffisance aortique de grade 2, insuffisance tricuspidienne de grade I. Fonction diastolique retrouvant un trouble de la relaxation, des pressions de remplissage normales, un péricarde sec, une veine cave inférieure non dilatée et compliante.

- Coronarographie : artères athéromateuses sans sténose significative.

- Radiographie pulmonaire : absence de foyer pleuro-parenchymateux, l'absence d'épanchement pleural, l'absence de signes de surcharge hydrosodée.

- Épreuves fonctionnelles respiratoires : VEMS normal à 93 % de la valeur théorique soit 3,19 l, capacité pulmonaire totale à 100% soit 7 l, un rapport volume résiduel sur capacité pulmonaire totale à 95 % de la valeur théorique. Un rapport de Tiffeneau normal à 0,71. Diffusion normale avec un DLCO à 83 % de la valeur théorique et KCO à 84 % de la valeur théorique.

- Écho-Doppler des troncs supra-aortiques : pas de sténose significative des troncs supra-aortiques exocrâniens.

- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux

- Biologie : créatininémie 81 µmol/l, hémoglobine 15.1g/dl

Intervention chirurgicale : Remplacement valvulaire aortique mécanique Corcym Slimline bicarbon 25 mm, le 01/07/25 par le Dr Orvoen.

Évolution pendant le séjour :

  En réanimation CCTV :

-   Au plan hémodynamique :

Choc vasoplégique post-opératoire nécessitant un traitement par NORADRENALINE sevré le 02/07 sans complication au décours.

Pic de Troponinémie obtenu à H6 à 11000 ng/l en décroissance au décours. A noter sur l'ECG un sus ST en V2V3 sans ascension de troponinémie ni douleur angineuse ne faisant pas poursuivre les investigations.

-   Au plan respiratoire :

Extubation en post-opératoire sans détresse respiratoire au décours. Radiographie de sortie sans épanchement ni foyer mais limitation modérée de la mécanique ventilatoire à la faveur d'un iléus et des douleurs de drainage.

-   Au plan rénal :

Pas de dégradation de la fonction rénale pendant l'hospitalisation en réanimation

-   Au plan digestif et nutritionnel :

Iléus traité par débridat soulageant partiellement l'inconfort du patient.

Reprise d'un transit gazeux autorisant une alimentation par BYC.

  Dans le service de CCTV :

  - Cicatrice propre, non inflammatoire

  - Sternum stable sans signe de sternite

  - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication

  - Apyrétique

  - Pas de trouble du rythme durant le séjour

  - Pas de plainte algique

  - Lever et reprise de la marche dans le service

  - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.

  - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale, hémoglobine 11g/dL stable, INR 2,4.

  - Radiographie thoracique satisfaisante : émoussement des culs-de-sac et plèvres accolées.

  - ETT de contrôle le 13/07 : FEVG 50%, bon fonctionnement de la prothèse aortique, gradient moyen 8mmHg, pas de fuite périprothètique, péricarde sec.

  - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non

  - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non

  - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non

  - Dispositif médical implantable : Oui, prothèse valvulaire aortique mécanique Corcym Slimline bicarbon 25 mm

  - Administration produits sanguins ou dérivés du sang: Non.

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| CONCLUSION :                                                                                                                                                                                                                                                                 |
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| Patient de 53 ans présentant un rétrécissement valvulaire aortique serré paucy-symptomatique associé à une insuffisance valvulaire aortique grade 2, réalisation d'un remplacement valvulaire aortique mécanique Corcym Slimline bicarbon 25 mm, suites opératoires simples. |
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Destination du patient à la sortie : Domicile le 15/07/25

Consignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :

- Pas de consultation systématique avec le chirurgien référent.

- Consultation avec le médecin généraliste dans une semaine.

- Consultation avec le cardiologue référent dans 3 mois.

Actes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0

Prescription(s) de sortie :

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| Prescriptions à l'entrée      | Prescriptions de sortie                                 |
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| KARDEGIC 75 mg le matin       | Sérum physiologique 1 UNIDOSE INHALEE - Matin midi soir |
|                               | [SPECIAFOLDINE®] 5 MG PO - Matin                        |
| ROSUVASTATINE 10 mg le soir   | [KARDEGIC®] 75 MG PO - Midi                             |
|                               | Alprazolam [XANAX®] 0.5 MG PO - Au coucher              |
| PARACETAMOL 1000 mg si besoin | Bisoprolol 1.25 MG PO - Matin soir                      |
|                               | Fer [TARDYFERON®] 80 MG PO - Matin pdt repas            |
| DICLOFENAC                    | Furosémide [LASILIX®] 40 MG PO - Matin midi             |
|                               | Potassium [DIFFU-K®] 1200 MG PO - Matin midi            |
| OMEPRAZOLE 20 mg le soir      | Rosuvastatine [CRESTOR®] 10 MG PO - Soir                |
|                               | Warfarine [Coumadine®] 5MG PO - Soir                    |
| DESLORATADINE 5 mg le soir.   | Paracétamol 1000 MG PO - Ttes les 6h sb                 |
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Cette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.

Restant à votre entière disposition,

Veuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.

Signataire : Dr Maryse Orvoen.