Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Roger Lecaill-Mai, âgé de 80 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique le 15/09/2023 pour une séance de chimiothérapie, en ambulatoire.

Motif d'hospitalisation

Admis pour réalisation d'une séance de chimiothérapie dans le cadre du suivi d'un lymphome diffus à grandes cellules B, avec surveillance clinique et biologique rapprochée.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne, dyslipidémie, épisode d'ulcère gastrique il y a 15 ans, goutte traitée.

Antécédents chirurgicaux : hernie inguinale opérée à 40 ans, prothèse totale de hanche droite à 72 ans.

Allergies : aucune connue à ce jour.

Familiaux : antécédent de cancer du côlon chez un frère, mère décédée d'un accident vasculaire cérébral à 79 ans.

Mode de vie

Monsieur vit à domicile avec son épouse, en maison individuelle de plain-pied, en zone semi-rurale. Deux enfants adultes habitant à proximité, passages fréquents. Profession antérieure : artisan menuisier, aujourd'hui retraité.

ADL : 6/6 (toilette 1, habillage 1, transferts 1, continence 1, alimentation 1, déplacements 1).

IADL : 5/8 (téléphone 1, courses 1, ménage 0, lessive 0, cuisine 0, gestion finances 1, prise médicaments 1, transports 1).

Aide humaine : pas d'auxiliaire de vie, épouse soutien principal.

Mobilité : marche avec canne simple, pas de chute récente.

Consommation : arrêt du tabac à 60 ans (ancien fumeur 20 paquets-année), consommation d'alcool modérée (vin, environ 3 verres/semaine).

Traitement à l'entrée

Ramipril 5 mg matin

Allopurinol 100 mg matin

Atorvastatine 20 mg soir

Oméprazole 20 mg matin

Paracétamol 1 g si douleurs

Traitement spécifique : protocole R-CHOP en cours, cures déjà réalisées

Histoire de la maladie

Lymphome diffus à grandes cellules B diagnostiqué en avril 2023 à la suite d'un tableau de sueurs nocturnes, perte de poids de 6 kg en 3 mois et adénopathies cervicales. La prise en charge initiale a comporté un bilan d'extension par TEP-scan et biopsie ganglionnaire confirmant le diagnostic. Depuis, un traitement par chimiothérapie type R-CHOP a été initié avec bonne tolérance initiale. Le patient est adressé en hôpital de jour pour réalisation de la 4e cure, avec surveillance rapprochée en raison du risque d'aplasie médullaire et d'effets secondaires digestifs.

Examen clinique :

Température : 36,8 °C.
TA : 135/75 mmHg.
Pouls : 76 bpm, régulier.
FR : 18/min.
SpO2 : 97 % à l'air ambiant.
Poids : 72 kg (IMC 24,5).

Examen cardio-vasculaire : bruits réguliers, pas de souffle.
Examen respiratoire : auscultation claire, pas de râles.
Abdomen : souple, indolore, pas d'hépato-splénomégalie palpable.
ORL : adénopathies cervicales en régression par rapport au diagnostic initial.
Neurologique : vigilance normale, pas de déficit.
Cutané : pas de lésion suspecte, cathéter implantable en place, sans signe inflammatoire local.

Examens complémentaires :

Biologie avant cure :
Hémogramme : leucocytes 3,2 G/L, neutrophiles 1,4 G/L, hémoglobine 11,5 g/dL, plaquettes 150 G/L.
Ionogramme sanguin : normal.
Créatinine : 105 µmol/L (clairance CKD-EPI ~55 mL/min).
CRP : 4 mg/L.

Bilan infectieux : pas de syndrome inflammatoire, ECBU stérile.
Électrocardiogramme : rythme sinusal, QTc normal.

Evolution dans le service

-   Chimiothérapie pour lymphome diffus à grandes cellules B
    > Contexte : patient suivi pour lymphome à haut grade, traitement en cours.
    > Bilan diagnostique : tolérance biologique correcte, hémogramme avec neutropénie modérée sans critère de contre-indication à la cure.
    > Prise en charge : administration de la 4e cure de R-CHOP selon protocole standard, avec prémédication (corticothérapie, antihistaminique, antiémétique). Surveillance rapprochée pendant la perfusion, pas de réaction d'hypersensibilité observée.
    > Évolution : cure administrée sans complication immédiate, surveillance 4 heures post-perfusion satisfaisante, retour au domicile autorisé.

-   Prévention et suivi de l'aplasie médullaire
    > Contexte : neutropénie modérée préexistante, antécédent d'épisode fébrile lors de la 2e cure.
    > Bilan : surveillance hémogramme, absence de fièvre, CRP normale.
    > Prise en charge : injection prophylactique de G-CSF programmée à J2, consignes de surveillance données au patient et à son épouse (contrôle de température 2 fois/jour, consultation immédiate en cas de fièvre > 38 °C).
    > Évolution : retour à domicile avec relais de suivi par l'équipe IDE libérale.

-   Dysphagie intermittente
    > Contexte : patient rapportant des épisodes de gêne à la déglutition lors des cures précédentes.
    > Bilan : absence de fausse route, fibroscopie ORL programmée en externe.
    > Prise en charge : conseils diététiques adaptés (textures modifiées si besoin), orientation vers diététicienne.
    > Évolution : alimentation orale maintenue, apports satisfaisants lors du séjour.

-   Surveillance gériatrique
    > Cognitif : MMSE 28/30, pas de trouble cognitif identifié.
    > Locomoteur : marche avec canne, équilibre stable, kinésithérapie d'entretien poursuivie.
    > Social : bon soutien familial, maintien du domicile possible.
    > Nutritionnel : IMC normal, perte pondérale stabilisée depuis, mise en place du traitement. Apports caloriques et protéiques jugés satisfaisants, conseils de maintien.

Traitement de sortie

Ramipril 5 mg matin

Allopurinol 100 mg matin

Atorvastatine 20 mg soir

Oméprazole 20 mg matin

Paracétamol 1 g si douleurs

Poursuite protocole R-CHOP selon calendrier

G-CSF prophylactique J2 de la cure

Compléments nutritionnels oraux si baisse d'appétit

Conclusion

-   Lymphome diffus à grandes cellules B : 4e cure de R-CHOP réalisée sans complication, surveillance biologique et clinique à poursuivre.

-   Aplasie médullaire modérée : prophylaxie par G-CSF, suivi biologique programmé, vigilance infectieuse renforcée.

-   Dysphagie intermittente : prise en charge diététique adaptée, exploration ORL prévue.

-   État nutritionnel : stabilisé, alimentation adaptée, surveillance en ville.

Signataire : Dr Monique Allai.