Compte rendu de consultation d'oncologie médicale

Le 28 Octobre 2024

Je vois ce jour en consultation Monsieur Andre Dusautois pour l'informer des résultats du TEP scanner réalisé le 17/10/24. Il a une irradiation du nodule lobaire inférieur gauche du 06/05/24 au 10/05/24 au CHU de Brest.

Histoire de la maladie

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| Siège de la tumeur : canal anal Date du diagnostic initial : juin 2018                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           |
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| -- Perception par le patient d'une masse anale. Pas de troubles du transit associé. Douleurs périnéales.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         |
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| -- 02/07/18 : rectosigmoïdoscopie (Dr X) : progression jusqu'à la charnière rectosigmoïdienne. Examen difficile en raison de douleurs. Masse anale antérieure remontant sur le bas rectum sur 1 à 2 cm maximum de hauteur. Les biopsies sont difficiles en raison des douleurs. Réalisation de 3 prélèvements.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   |
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| -- Histologie : carcinome épidermoïde de type basaloïde sans infiltration prouvée dans la limite de ces biopsies. Phénotype P 16 +.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              |
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| -- 13/07/18 : scanner thoraco abdomino-pelvien : prise de contraste anale antérieure de 25 mm de diamètre correspondant à la lésion primitive. Absence d'image caractéristique de localisation métastatique objectivée. Un nodule de nature indéterminée de 18 mm du segment VI hépatique, à la limite de la visibilité, pour lequel un complément d'exploration par une I.R.M. est d'emblée organisé (prévue le 3 août).                                                                                                                                                                                                                        |
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| -- 03/07/18 : écho endoscopie rectale (Dr RUYSSEN) : aspect de lésion à point de départ anal, envahissant le sphincter interne, le faisceau profond du sphincter externe touchant la face postérieure de la cloison vaginale postérieure sans signe d'envahissement. Pas d'adénopathie suspecte. Lésion classée UST 3 N0.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        |
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| -- 17/07/18 : TEP scanner : pas d'autre hypermétabolisme que la lésion primitive anale.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          |
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| -- 03/08/2018: IRM hépatique: lésion unique de 49 mm dans le segment V et VI, l'ensemble des caractères IRM étant en faveur d'une HNF. Pas d'élément suspect.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    |
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| -- Chimiothérapie par mitomycine et première séance de radiothérapie le 13/08/18.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                |
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| -- Fin de la radiothérapie le 28/09/18.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          |
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| -- 04/01/19 : scanner thoraco abdomino-pelvien : pas d'apparition de nouvelle lésion.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            |
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| -- 26/03/19 : TEP scanner : réponse métabolique complète de la lésion du canal anal. Probable apparition de 2 nodules pulmonaires lobaires supérieurs gauches de 4 et 4,5 mm, non hypermétaboliques mais de trop petite taille. L'acquisition pulmonaire initiale n'étant étant pas réalisée en inspiration profonde (TEP de juillet 2018), la comparaison morphologique reste litigieuse. Nécessité d'une surveillance à distance. Pas d'autre anomalie décelable sur l'exploration.                                                                                                                                                            |
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| -- 07/06/19 : scanner thoraco abdomino-pelvien : présence de 4 formations nodulaires, une du segment apical du lobe supérieur gauche de 5 mm (progression par rapport au scanner du mois de janvier), une de 6 mm du segment dorsal du lobe supérieur gauche (également progressive), une de 5 mm paravertébrale droite et une du segment ventral du lobe inférieur gauche sous pleurale (paraissant stable) de 5 mm. Pas d'apparition d'autres lésions.                                                                                                                                                                                         |
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| -- 15/07/2019 : biopsie du nodule lobaire supérieur gauche (Dr ROHOU).                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           |
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| -- Histologie : carcinome épidermoïde avec différenciation basaloïde P 16 + en faveur d'une métastase du carcinome anal connu.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   |
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| -- Chimiothérapie par DCF modifié : 4 cures du 05/08/2019 au 17/09/19.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           |
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| -- 10/10/2019 : scanner thoraco abdomino pelvien : légère diminution de taille des nodules pulmonaires.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          |
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| -- 22/10/2019 : dossier discuté en RCP d'oncologie digestive à Rennes pour discuter l'inclusion dans l'essai podium : relecture des images en RCP montrant des nodules pulmonaires plutôt en diminution. Proposition d'une poursuite de la chimiothérapie.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       |
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| -- Poursuite de la chimiothérapie par DCF modifié : 4 cures du 04/11/2019 au 16/12/2019.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         |
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| -- 09/01/2010 : scanner thoraco abdomino pelvien : bonne réponse thérapeutique avec poursuite de la décroissance en taille des différentes lésions oligo métastatiques micronodulaires pulmonaires.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              |
|                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  |
| -- 10/03/2020 : scanner thoraco-abdomino-pelvien : maintien de la réponse thérapeutique avec des lésions micronodulaires pulmonaires stables à la limite de la visibilité.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       |
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| -- 16/06/2020 : scanner thoraco-abdomino-pelvien : Discrète re progression d'un élément micronodulaire pulmonaire initialement d'aspect métastatique sur le scanner de juillet 2019, toutefois peu marqué à ce stade (4 mm versus 2 mm en mars 2020). Les autres éléments micronodulaires pulmonaires sont non visualisables, en état de réponse complète. Hétérogénéité linéaire bilatérale des ailerons sacrés, compatible avec une atteinte fracturaire d'allure bénigne et probablement favorisée par les antécédents de radiothérapie.                                                                                                      |
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| -- 28/08/2020 : scanner thoracique : progression persistante de l'élément micronodulaire décrit antérieurement, localisé à hauteur de la face antérolatérale du lobe supérieur gauche, restant de très petite taille mesurée à 5 mm de plus grand axe. Doute sur un 2^(e) élément micronodulaire progressif, néanmoins de trop petite taille pour être affirmé à ce stade (moins de 3 mm) situé également au sein du lobe supérieur gauche, et correspondant à la localisation micrométastatique biopsiée en juillet 2019.                                                                                                                       |
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| -- Radiothérapie stéréotaxique d'une lésion de 5 mm du lobe supérieur gauche à 54 Gy (3 × 18 Gy) du 5 au 09/10/2020 (Dr Yon)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     |
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| -- 11/12/2020 : TEP scanner : absence de particularité notable.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  |
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| -- 01/03/2021 : TEP scanner : apparition d'une atélectasie faiblement hypermétabolique de la zone irradiée culminale, au sein de laquelle le nodule n'est plus visible. Évolution classique post radiothérapie stéréotaxique. Pas d'hypermétabolisme et stabilité morphologique du second nodule pulmonaire lobaire supérieur gauche depuis 2019, sans caractère suspect.                                                                                                                                                                                                                                                                        |
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| -- 07/06/2021 : TEP scanner : diminution des phénomènes inflammatoires après radiothérapie pulmonaire apicale gauche englobant le nodule ciblé. Très discrète croissance morphologique de l'autre nodule pulmonaire culminal, non hypermétabolique (taille : 5,3 mm versus 5,1 mm le 01/03/2021 et 4,6 mm le 11/12/2020). Absence d'arguments métaboliques pour une reprise évolutive au niveau du canal anal.                                                                                                                                                                                                                                   |
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| -- 23/08/2021 : TEP scanner : progression métabolique du nodule solide infracentimétrique ventral lobaire supérieur gauche (restant modéré mais qui était en progression morphologique sur le précédent examen). Globale stabilité des phénomènes inflammatoires post-radiques en périphérie du nodule lobaire supérieur gauche plus haut situé. Pas de nouveaux hypermétabolismes suspects par ailleurs.                                                                                                                                                                                                                                        |
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| -- Radiothérapie stéréotaxique à la dose de 50 Gy en 3 fractions de 18 Gy du 07/10/2021 au 13/10/2021.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           |
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| -- 30/11/2021 : scanner thoraco-abdomino-pelvien : augmentation d'environ 1 mm du nodule lobaire supérieur gauche qui mesure 6,5 mm versus 5,6 mm par rapport à l'examen de juin 2021. (Scanner non comparé au TEP scanner d'aout 2021 qui retrouvait lui un nodule de 7 mm : diminution de taille du nodule et non augmentation).                                                                                                                                                                                                                                                                                                               |
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| -- Inclusion dans le protocole Pegasus. (TEP/TDM de perfusion pulmonaire au Gallium⁶⁸ pour la préservation de la fonction pulmonaire lors de la radiothérapie stéréotaxique pulmonaire)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          |
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| -- 25/01/2022 : TEP scanner : pas de nouvel hypermétabolisme suspect. Apparition de plage de verre dépoli extensif dense transversal lobaire supérieur gauche en lien avec une pneumopathie post-radique aiguë, ne rendant pas interprétable l'analyse post thérapeutique du nodule pulmonaire en progression métabolique sur le TEP scanner du 23/08/2021 (cependant, on ne retrouve pas ce jour de formation nodulaire solide plus dense que l'atteinte post radique à ce niveau). Stabilité par ailleurs des phénomènes inflammatoires post-radiques chroniques du premier nodule irradié lobaire supérieur gauche plus haut situé.           |
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| -- 12/04/2022 : TEP scanner : diminution morpho métabolique de la pneumopathie post radique aigue lobaire supérieure gauche et stabilité des phénomènes inflammatoires post radique d'allure chronique du premier nodule irradié lobaire supérieur gauche, plus haut situé. Hypermétabolisme modéré mal systématisé distal vaginal de SUV Max 5,3.                                                                                                                                                                                                                                                                                               |
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| -- 30/06/2022 : I.R.M. pelvienne : RAS                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           |
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| -- 22/08/2022 : TEP scanner : normalisation métabolique au niveau du canal anal. Nouvelle amélioration métabolique sur le foyer de radiothérapie stéréotaxique lobaire supérieure gauche (inférieur). Absence de nouveau foyer hypermétabolique pathologique décelable.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          |
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| -- 15/11/2022 : TEP scanner : augmentation non significative du niveau métabolique du canal anal, mais avec une discrète prise de contraste centrale, à confronter à l'examen clinique. Absence d'adénopathie locorégionale. Absence de foyer pathologique décelable sur le reste de l'exploration.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              |
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| -- 20/03/2023 : TEP scanner : absence d'argument métabolique ou anatomique pour une reprise évolutive du carcinome épidermoïde du canal anal. Aspect métabolique stable depuis avril 2022.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       |
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| -- 17/07/2023 : TEP scanner : absence d'arguments métaboliques pour une reprise évolutive du carcinome épidermoïde du canal anal.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                |
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| -- 27/11/23 : scanner thoraco-abdomino-pelvien : en comparaison au scanner d'août 2020, apparition d'un micro nodule pulmonaire antéro-inférieur gauche de 4 mm.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 |
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| -- 22/02/2024 : TEP scanner : majoration morphologique significative du nodule latérobasal lobaire inférieur gauche, non hypermétabolique mais néanmoins suspect. Pas d'autre anomalie suspecte par ailleurs sur le reste de l'examen.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           |
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| -- Dossier discuté avec le Dr Yon : possibilité d'irradiation du nodule.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         |
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| -- Du 06/05/24 au 10/05/24 : Radiothérapie externe hypofractionnée en conditions stéréotaxiques du nodule inférieur gauche à la dose de 54 Gy/3 fractions à raison de 18 Gy par séance.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          |
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| -- 17/10/24 : TEP scanner : comparativement à la nouvelle baseline du 22/02/24 et nadir du 27/06/24 : apparition de remaniements parenchymateux pulmonaires à peine métaboliques à la place du nodule antéro basal lobaire inférieur gauche irradié en faveur de phénomènes post radiques. Régression des fractures costales droites, possiblement favorisées par la radiothérapie. Absence de lésions hypermétaboliques suspectes sur le reste de l'exploration par ailleurs. Intérêt d'un nouveau contrôle plus à distance de la fin du traitement de radiothérapie afin de s'affranchir de phénomènes inflammatoires post radique persistant. |
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Interrogatoire.

Il n'a actuellement pas de symptômes d'appels sur le plan pulmonaire (pas de dyspnée, pas de toux).

Examen clinique.

Non refait ce jour. Poids stable.

Bilan réalisé.

-- 17/10/24 : TEP scanner : comparativement à la nouvelle baseline du 22/02/24 et nadir du 27/06/24 : apparition de remaniements parenchymateux pulmonaires à peine métaboliques à la place du nodule antéro basal lobaire inférieur gauche irradié en faveur de phénomènes post radiques. Régression des fractures costales droites, possiblement favorisées par la radiothérapie. Absence de lésions hypermétaboliques suspectes sur le reste de l'exploration par ailleurs. Intérêt d'un nouveau contrôle plus à distance de la fin du traitement de radiothérapie afin de s'affranchir de phénomènes inflammatoires post radiques persistants.

Disposition.

Dans le cadre de la surveillance, je propose la réalisation d'un nouveau TEP scanner dans 4 mois et je reverrai alors Monsieur Andre Dusautois en consultation avec les résultats.