Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Henri Bounous, âgé de 45 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 01/10/2025 au 25/10/2025.

Motif d'hospitalisation

Toux productive avec hémoptysies striées de sang. Amaigrissement et asthénie. Altération de l'état général.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Diabète de type 2 insulino-traité.

Tétraplégie incomplète suite à traumatisme médullaire cervical ancien.

Pas d'antécédent chirurgical majeur rapporté.

Suivi addictologique pour ancienne toxicomanie aux opiacés, traitement de substitution en cours.

Pas d'antécédent familial particulier notable.

Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Vit à domicile, seul, en appartement adapté.

Bénéficie d'une aide humaine quotidienne pour les soins et les activités de la vie quotidienne.

Ancien consommateur de drogues injectables, sevré, suivi en CSAPA.

Ne fume pas. Consommation d'alcool occasionnelle.

Pas de voyage récent en zone tropicale.

Traitement à l'entrée

Insuline glargine 24 UI le soir.

Insuline rapide 6 à 8 UI avant les repas selon glycémie capillaire.

Paracétamol 1 g si douleur ou fièvre.

Substitution par buprénorphine 8 mg/j.

Histoire de la maladie

Depuis environ 2 mois : toux productive, surtout matinale.

Hémoptysies striées de sang depuis 3 semaines.

Amaigrissement évalué à 5 kg en 2 mois.

Sueurs nocturnes, asthénie marquée.

Dyspnée d'effort modérée, pas de douleur thoracique franche.

Pas d'automédication par AINS ni antibiotiques.

Médecin traitant inquiet du contexte général, adressant en hospitalisation programmée..

Examen clinique

Constantes vitales : Température 38,2 °C. TA 120/70 mmHg. FC 92/min. FR 20/min. SpO₂ 95 % en air ambiant. IMC estimé à 22 kg/m² après amaigrissement.

Examen général : Patient asthénique, amaigri, teint pâle. Pas de marbrures, pas de signes de choc.

Cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers. Pas de souffle nouveau. Pas d'œdème des membres inférieurs.

Respiratoire : Murmure vésiculaire conservé. Râles crépitants apicaux bilatéraux, prédominant au sommet droit. Pas de frottement pleural.

Abdominal : Souple, indolore. Pas de défense ni de masse palpable. Pas de douleur à la palpation des fosses lombaires à l'admission.

Neurologique : Tétraparésie séquellaire connue. Mobilité active très limitée des quatre membres. Sensibilité conservée. Pas de trouble de la vigilance.

Cutané / foyer infectieux : Pas de lésions cutanées évocatrices de porte d'entrée au niveau des membres. Pas de cathéter veineux central. Pas de éruption vésiculaire active au moment de l'examen.

Examens complémentaires

Biologie

Hémoglobine 12,1 g/dL. Leucocytes 9,8 G/L, neutrophiles prédominants. Plaquettes 380 G/L.
CRP à 86 mg/L. PCT modérément élevée à 0,7 µg/L.
Sodium 124 mmol/L à l'admission, osmolarité plasmatique basse, osmolarité urinaire élevée, compatible avec SIADH.
Créatinine 72 µmol/L, fonction rénale conservée.
Glycémies capillaires souvent > 10 mmol/L, HbA1c 8,4 %.

Microbiologie

Examen direct des expectorations : BAAR nombreux, classification 3+.
PCR Mycobacterium tuberculosis complexe positive sur expectoration.
Culture mycobactérienne en cours au moment de la sortie.
Test de sensibilité moléculaire sans mutation de résistance sur rpoB et katG (suspicion de souche sensible aux antituberculeux de première ligne).

Hémocultures prélevées aux urgences : 2 paires sur 2 positives à Escherichia coli.
Escherichia coli producteur non BLSE. Sensible aux céphalosporines de 3ᵉ génération, aux fluoroquinolones, au co-trimoxazole. Résistant à l'amoxicilline seule.
ECBU à J1 : leucocyturie franche, bactériurie monomorphe à Escherichia coli, même profil de sensibilité que les hémocultures.
Hémocultures de contrôle à 48 h puis à J4 : stériles.
Bactériémie non compliquée à E. coli, point de départ urinaire documenté.

Imagerie / autres examens

TDM thoracique : lésions cavitaires bilatérales à prédominance apicale, infiltrats nodulaires disséminés, adénopathies médiastinales, typiques de tuberculose pulmonaire active.
IRM bassin réalisée devant douleurs chroniques hanche droite : lésions ostéolytiques et inflammatoires de l'os iliaque droit et de la tête fémorale droite, aspect compatible avec tuberculose osseuse.
Écho rénale : rein droit légèrement augmenté de taille, aspect compatible avec pyélonéphrite aiguë, pas de collection abcédée.

Evolution dans le service

1.  Tuberculose pulmonaire cavitaire avec atteinte osseuse pelvienne suspectée

Contexte :
Suspicion de tuberculose pulmonaire au vu du tableau respiratoire subaigu, de l'amaigrissement et des lésions radiologiques apicales.
Contexte de diabète mal équilibré et de séquelles neurologiques favorisant l'altération de l'état général.

Bilan
Examen direct des expectorations montrant des BAAR nombreux.
PCR positive pour Mycobacterium tuberculosis complexe.
TDM thoracique compatible avec tuberculose pulmonaire active, lésions cavitaires bilatérales.
IRM bassin évocatrice d'atteinte osseuse tuberculeuse région pelvienne et cuisse.
Hyponatrémie de type SIADH probablement liée à la tuberculose pulmonaire étendue.

Prise en charge
Mise en place d'un traitement antituberculeux quadrithérapique dès J1 :
Rifampicine 600 mg/j per os.
Isoniazide 300 mg/j per os, associé à vitamine B6 25 mg/j.
Pyrazinamide 1 500 mg/j per os.
Ethambutol 1 200 mg/j per os, adaptation au poids et à la fonction rénale.
Surveillance biologique hebdomadaire : NFS, bilan hépatique, ionogramme, créatinine.
Restriction hydrique modérée et surveillance biologique pour correction prudente de l'hyponatrémie.
Mesures d'isolement respiratoire et d'éducation thérapeutique à la tuberculose.

Évolution
Amélioration de la toux et de la dyspnée d'effort au cours du séjour.
Correction progressive de l'hyponatrémie, sodium à 134 mmol/L à la sortie.
État général amélioré, reprise de l'appétit, stabilisation pondérale.

Projet de poursuite de la quadrithérapie jusqu'à 2 mois puis bithérapie rifampicine--isoniazide pour une durée totale prévue de 6 mois, en lien avec le centre antituberculeux.

2.  Pyélonéphrite aiguë droite avec bactériémie non compliquée à Escherichia coli d'origine urinaire

Contexte
Fièvre persistante à J2 avec frissons, douleurs lombaires droites, dysurie.
Diabète de type 2 insulino-traité, tétraplégie avec troubles sphinctériens favorisant les infections urinaires.

Bilan
ECBU positif à Escherichia coli, bactériurie monomorphe.
Hémocultures initiales positives à Escherichia coli, 2 paires sur 2.
Écho rénale compatible avec pyélonéphrite aiguë droite sans collection ni obstacle.
CRP augmentée à 146 mg/L au pic.

Prise en charge
Début à J2 d'une antibiothérapie probabiliste IV par cefotaxime 1 g toutes les 8 h associée à une dose d'amikacine 1 000 mg IV en dose unique.
Adaptation secondaire après antibiogramme à une monothérapie par ceftriaxone 2 g IV/j de J3 à J5.
Relais per os par ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour de J6 à J8.
Durée totale d'antibiothérapie 7 jours, adaptée à une bactériémie non compliquée d'origine urinaire chez patient stable.
Hydratation IV puis orale, antalgie adaptée.

Traitement de sortie

Rifampicine 600 mg per os le matin jusqu'au 30/11/2025 puis réévaluation spécialisée.

Isoniazide 300 mg per os le matin jusqu'au 30/11/2025, associé à vitamine B6 25 mg/j.

Pyrazinamide 1 500 mg per os en une prise le midi jusqu'au 30/11/2025.

Ethambutol 1 200 mg per os le soir jusqu'au 30/11/2025, sous surveillance ophtalmologique.

Insuline glargine 24 UI le soir, adaptation secondaire par le médecin traitant.

Insuline rapide avant les repas selon schéma d'ajustement remis au patient.

Buprénorphine 8 mg per os le matin.

Paracétamol 1 g jusqu'à 3 fois par jour si douleur ou fièvre.

Conclusion

Tuberculose pulmonaire cavitaire avec atteinte osseuse pelvienne suspectée, dans un contexte de diabète de type 2 insulino-traité et de tétraplégie séquellaire, compliquée d'une hyponatrémie de type SIADH.

Épisode intercurrent de pyélonéphrite aiguë droite avec bactériémie non compliquée à Escherichia coli d'origine urinaire, traité par céphalosporines puis fluoroquinolone per os, évolution favorable, hémocultures de contrôle stériles.

Poursuite d'un traitement antituberculeux de première ligne selon les recommandations françaises, retour à domicile avec renforcement de l'aide et suivi coordonné ville--hôpital.

Signataire : Dr Fidan Chaibdraa.