Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE

Monsieur Diago Rostirolla, 52 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 15/10 au 07/11/2023.

Motif d'hospitalisation : Suite de prise en charge à J+25 d'un remplacement valvulaire aortique (RVA) bioprothétique avec pontage triple, multicompliqué.

Antécédents

*Médicaux :

-Valvulopathie aortique (Rétrécissement aortique et Insuffisance aortique) sur bicuspidie.

-Coronaropathie tritronculaire decouverte dans le cadre du bilan pré operatoire de sa valvulopathie aortique.

-Tuberculose à l'âge de 18 ans

-Gastrite à Helicobacter Pylori il y a 20 ans

*Chirurgicaux : Aucun

Allergie : Non connue

Traitement habituel

Bisoce 3,75 mg/j Valsartan 80 mg/j Resitune 75 mg/j Nitriderm 5 mg/j Atorvastatine

Traitement en sortie de réanimation

Smofkabiven 1,5 L Lasilix 40 mg x 2 IV Kardegic 75 mg Tahor 10 mg

Seroplex 20 mg Movicol Calciparine 0,2 ml x 2

Histoire de la maladie

Monsieur Rostirolla a été hospitalisé en cardiologie dans les suites d'un remplacement valvulaire aortique (RVA) bioprothétique avec triple pontage coronarien, une intervention multicompliquée.

-Le 20/09: Remplacement valvulaire aortique par bioprothèse Suturless et triple pontage coronarien AMIG ponté l'IVA et la diagonale, et un greffon veineux branché en Y sur la thoracique interne gauche a ponté la latérale. Après le sevrage de la CEC, une instabilité hémodynamique majeure a nécessité un support par amines vasopressives et une reprise de la CEC pour assistance circulatoire. Après 15 minutes d'assistance supplémentaire, le sevrage de la CEC a été possible. Le patient a été transfusé de 2 concentrés de globules rouges (CGR), 2 plasmas frais congelés (PFC) et 1296 mL de cell-saver. Le rythme cardiaque était électro-entraîné. Durée de CEC : 113 min + 17 min.

-Transfert en réanimation CCTV puis en réanimation chirurgicale pour la suite de la prise en charge.

Dans les heures suivant l'admission en réanimation, l'état hémodynamique de Monsieur Rostirolla s'est dégradé. Une échographie trans-thoracique (ETT) a mis en évidence une insuffisance aortique sévère, motivant une reprise chirurgicale en urgence. Au bloc opératoire, la valve aortique a été remplacée par une nouvelle valve aortique Suturless. Cependant, l'échographie transœsophagienne (ETO) a à nouveau objectivé une fuite aortique importante. Une nouvelle bioprothèse aortique de type Perimount Magna Ease N°21 a alors été mise en place. Cette fois-ci, l'ETO, réalisée par le Dr. Martin, cardiologue, ne retrouvait qu'une insuffisance aortique de grade 1 péri-prothétique antérieure excentrée. Le sevrage de la CEC a été de nouveau difficile avec une instabilité hémodynamique majeure, conduisant à un arrêt circulatoire avec massage cardiaque interne et administration d'adrénaline. La durée de Low Flow a été estimée à 13 minutes. Une CEC a été reprise. Après 30 minutes d'assistance, la mise en place d'un ballon de contre-pulsion intra-aortique a permis le sevrage de la CEC. La durée totale d'intervention a été de 14 heures, avec une durée totale de CEC de 546 minutes. Le patient a été polytransfusé (12 CGR, 14 PFC, 3 concentrés plaquettaires, 7,5 g de fibrinogène, 4695 mL de cell-saver).

-Suites post-opératoires en réanimation

  1. Sevrage du support hémodynamique : Sevrage du ballon de contre-pulsion intra-aortique à J2 de la reprise chirurgicale, et sevrage de l'Adrénaline et de la Dobutamine à J3.

  2. Troubles du rythme : Plusieurs passages en fibrillation auriculaire (FA) ont nécessité l'introduction de Cordarone et une anticoagulation curative par Héparine IVSE. La Cordarone a été arrêtée le 03/10.

  3. Neuropathie : Neuromyopathie de réanimation.

  4. Fonction rénale : Insuffisance rénale aiguë (IRA) sur nécrose tubulaire aiguë post-choc cardiogénique postopératoire, ayant nécessité une épuration extra-rénale jusqu'au 05/10.

  5. Infection : Bronchorrhée abondante. Le prélèvement sur combicath le 26/09 a isolé Enterobacter Cloacae à 10^3 et Neisseria Subflavia à 10^4. En l'absence d'image radiologique à la radio de thorax et de faibles besoins en oxygène, aucun traitement n'a été instauré. L'évolution a été favorable.

  6. Nutrition : Nutrition orale avec supplémentation hypercalorique et hyperprotidique. La nécessité d'une supplémentation par Smofkabiven 1500 mL/24h a persisté devant des apports oraux insuffisants. Le cathéter veineux central a été laissé en place.

  7. Psychologique : Instauration d'un traitement par Seroplex et Imovane pour un épisode réactionnel dépressif.

Transfert en cardiologie (15/10)

À l'admission en cardiologie :

  · ECG : Rythme du sinus coronaire, alternant avec un rythme sinusal. Sus-décalage du segment ST en V2-V3, sous-décalage du segment ST en apico-latéral.

  · ETT : Fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) préservée, pas de trouble cinétique franc. Insuffisance mitrale (IM) modérée, valve aortique avec un gradient moyen de 9 mmHg et une Vmax de 1,4 m/s.

  · Radiographie pulmonaire (RP) : Émoussement bilatéral des culs-de-sac pleuraux.

  · Anémie : Anémie à 7,9 g/dL ayant nécessité la transfusion de 2 CGR.

  · Examen clinique : Poids = 56 kg (IMC = 21,9), hémodynamique conservée. Pas de dyspnée de repos, pas de douleur thoracique, pas d'œdèmes des membres inférieurs (OMI), pas de signes de thrombose veineuse profonde (TVP). Murmure vésiculaire aboli aux bases. Bruits du cœur réguliers, souffle systolique aortique à 2/6 et diastolique à 1/6, souffle IM 2/6.

Évolution dans le service de cardiologie

  · Congestion pulmonaire : Cure de Lasilix IV relayée par voie orale à partir du 18/10 pour diminution des signes de congestion pulmonaire, avec une bonne évolution et une diminution progressive des doses de diurétique.

  · Complications liées au cathéter fémoral : Le cathéter de dialyse fémoral gauche a été extrait le 20/10, révélant une complication. Il a été mis en évidence une fistule artério-veineuse (FAV) à haut débit entre le tiers proximal de l'artère fémorale superficielle et le tiers proximal de la veine fémorale superficielle, ayant nécessité la pose d'un stent couvert le 23/10.. De façon concomitante, une thrombose veineuse est survenue, remontant jusqu'à l'iliaque externe, nécessitant une anticoagulation au long cours.

  · Hématome du scarpa gauche : Un hématome douloureux en regard du scarpa gauche a été objectivé. Le contrôle par écho-doppler n'a pas retrouvé d'éléments supplémentaires. La prise en charge a inclus des antalgiques de palier 2, une application de glace, de la kinésithérapie de drainage et des bas de contention, avec une bonne efficacité.

  · ETT de contrôle (22/10) : Fonction ventriculaire gauche normale, fonction ventriculaire droite légèrement altérée. Bon fonctionnement de la prothèse valvulaire aortique avec un micro-fuite péri-prothétique à 9h. Fonction diastolique normale. Péricarde sec.

  · Anémie : L'anémie normocytaire s'est progressivement majorée après la transfusion du jour d'admission (Hb à 10,9 g/dL) pour atteindre 7,6 g/dL le 25/10, nécessitant la transfusion d'un CGR. L'Hb est remontée à 8,5 g/dL puis a diminué progressivement à 7,8 g/dL le 02/11, entraînant une nouvelle transfusion d'un CGR le 03/11. L'Hb était à 8,8 g/dL le 05/11. Au total, l'anémie normocytaire a nécessité la transfusion de 4 CGR.

  · Troubles du rythme cardiaque : Passage en fibrillation auriculaire rapide le 25/10, détectée lors de la surveillance scope. Une réintroduction du traitement par Cordarone a été décidée. La surveillance ultérieure a montré un rythme sinusal régulier (RSR) entre 80 et 100 bpm, une hyperexcitabilité supra-ventriculaire et une hyperexcitabilité ventriculaire à type d'extrasystoles ventriculaires (ESV) monomorphes sans signe de gravité. L'introduction de la Coumadine 4 mg le 27/10 a été arrêtée ultérieurement en raison d'un surdosage. Le 07/11, l'INR était à 3,4, entraînant une réintroduction de la Coumadine 2 mg, 1 comprimé, 1 jour sur 2.

  · Nutrition : Arrêt de la nutrition IV. Réévaluation par la nutritionniste du service avec mise en place d'une alimentation hyper-protidique/hyper-calorique (HP/HC) et de compléments nutritionnels oraux (CNO). L'anorexie a persisté pendant l'hospitalisation, nécessitant un fractionnement des apports et une stimulation ++ à l'alimentation par les équipes. En fin d'hospitalisation, le bilan retrouvait une albumine à 28 g/L, une pré-albumine/Ca/P/magnésémie normale, et une carence modérée en vitamine D supplémentée.

  · Fonction rénale : Amélioration progressive de la fonction rénale, avec une créatinine passant de 250 µmol/L le 07/10 à 115 µmol/L le 07/11. Cela a permis l'introduction le 07/11 d'un IEC à faible dose (1,25 mg le matin).

  · Bilan thyroïdien : Bilan thyroïdien perturbé (introduction de la Cordarone fin septembre en réanimation CCTV) avec une hypothyroïdie (T3 2,4 pg/mL, T4 normale, TSH 5,5 mUI/L). Cette hypothyroïdie est d'origine iatrogène chez un patient sous Cordarone depuis fin septembre dans le cadre de son arythmie post-opératoire. Un avis endocrinologique a été sollicité. Il n'y a pas de contre-indication au maintien de la Cordarone pour le moment, à réévaluer ultérieurement.

Devant la stabilité clinique et biologique, une décision de transfert au centre de réadaptation cardiovasculaire "Le Havre de Paix" a été prise pour le 07/11.

ECG du 07/11: Rythme sinusal à 69 bpm avec quelques extrasystoles auriculaires (ESA) à repos compensateur. PR constant, axe normal, bloc de branche gauche (BBG) incomplet, pas de trouble de la repolarisation.

Traitement de sortie

  · Coumadine 2 mg, 1 comprimé, 1 jour sur 2 (avec surveillance INR)

  · Lasilix 40mg, 1cp le matin

  · DiffuK 600mg un cp matin et soir

  · CNO HP HC

  · Seroplex 20 mg

  · Tahor 10 mg

  · Pantoprazole 20 mg

  · Cordarone 200mg/j

AU TOTAL:

Patient de 52 ans,

hospitalisé du 14 octobre au 07 novembre dans les suites d'un remplacement valvulaire aortique bioprothétique + PAC 3.

trois changements de valves au total, avec au final, la pose d'une bioprothèse Magna Ease n°21.

Les suites multicompliquées marquées par :

- une nécrose tubulaire aiguë ayant nécessité une épuration extrarénale jusqu'au 15/10 avec une bonne évolution ultérieure de la fonction rénale.

- une fistule artério-veineuse à haut débit avec faux anévrisme, traitée par la pose d'un stent couvert le 23/10.

-Le patient a également présenté une anémie normocytaire ayant nécessité la transfusion de 4 CGR.

-bilan thyroïdien perturbé à type d'hypothyroïdie iatrogène, liée à l'introduction de la Cordarone en post-opératoire, a été noté ; la Cordarone est maintenue en raison de la récidive d'ACFA à son arrêt.

-La prise en charge nutritionnelle a été adaptée face à une denutrition severe, avec une alimentation HP/HC et CNO.

Devenir : Transfert au centre de réadaptation cardiovasculaire "Le Havre de Paix" le 07/11 en attente de sa réadaptation cardiovasculaire au centre "Clair Soleil" le 03/12.

Bien confraternellement,

Dr Keo Maiker.

Service de Cardiologie

Hôpital de la Source