Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Francine Besson, 83 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine interne du 10/02/2025 au 17/02/2025.

Motif d'hospitalisation : oedème du membre inférieur droit

Antécédents personnels :

-Hypothyroïdie

-Hypertension artérielle

-Cholécystectomie en 2011

-G3P3, accouchements voie basse sans particularité

-Arthrose fémoro-patellaire bilatérale

Antécédents familiaux :

Cancer du sein chez une sœur, probable cirrhose éthylique chez le père décédé. Pas d'antécédent familial de maladie thromboembolique veineuse.

Allergies :

Oedème de Quincke après prise d'Amoxicilline dans l'enfance, pas de réintroduction

Traitement habituel :

-Lévothyrox 75 µg/j

-Amlodipine 10 mg/j

-CacitD3 1/j

-Paracétamol si besoin

Mode de vie :

Mme BESSON vit seule en résidence senior. Elle est veuve et à 3 enfants dont 1 fils à proximité. Elle est autonome pour les activités de la vie quotidienne en dehors des repas qu'elle prend en salle commune et du ménage qui est effectué par une aide-ménagère. Elle marche avec une canne en extérieur. Il n'y a pas de trouble cognitif connu.

Histoire de la maladie :

Mme BESSON rapporte une altération de l'état général évoluant depuis mi janvier avec syndrome viral fébrile, rhinorrhée et myalgies diffuses. Elle consulte son médecin traitant qui évoque une infection virale sans signe de gravité. La PCR Covid est positive. Mme BESSON est traitée de façon symptomatique au domicile (hors indication pour le Paxlovid).

Son état général s'améliore progressivement, puis apparaît début février un oedème du membre inférieur droit. Devant une impotence fonctionnelle à la marche, Mme BESSON est adressée aux urgences par le personnel de sa résidence senior le 9/02/2025.

Aux urgences, Mme BESSON est stable sur le plan hémodynamique, il n'y a pas d'anomalie de l'examen clinique, notamment respiratoire, en dehors d'un oedème douloureux du membre inférieur droit, sans lésion cutanée visible. Un écho-doppler veineux des membres inférieurs est effectué et met en évidence une thrombose veineuse fémoro-poplitée droite. Une anticoagulation curative par ELIQUIS est débutée aux urgences le 9/02/2025 au soir puis Mme BESSON est hospitalisée en Médecine interne le 10/02/2025.

Examen clinique à l'admission :

TA : 117/65 mmHg, FC : 79 bpm, SpO2 : 97% en AA, T : 37,2°C

Absence de trouble de vigilance, bien orientée, pas de céphalée, pas de trouble visuel, pas d'asymétrie faciale, pas de déficit sensitif ou moteur des 4 membres

Absence de dyspnée ou douleur thoracique, BDC réguliers, pas de souffle cardiaque ou carotidien, pas de RHJ, oedème du membre inférieur droit isolé

Pas de toux, auscultation pulmonaire claire sans bruit surajouté

Abdomen souple et indolore à la palpation, orifices herniaires libres, BHA perçus

Aires ganglionnaires libres, pas de lésion cutanée suspecte

Evolution dans le service :

Suite au diagnostic de thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit, Mme BESSON reçoit une anticoagulation curative par ELIQUIS (DFG 68 mL/min) 10 mg x 2/j pendant 7 jours soit jusqu'au 16/02 inclus puis 5 mg x 2/j pendant un total de 3 mois devant le contexte provoqué (infection COVID avec altération de l'état général).

Devant l'âge avancé et l'absence d'argument clinique ou anamnestique, aucune recherche d'un autre facteur déclenchant (néoplasie ou thrombophilie) n'a été effectuée.

La scintigraphie pulmonaire réalisée le 13/02 n'a pas montré d'embolie pulmonaire associée.

Les douleurs liées à l'oedème ont été soulagées par un traitement antalgique systématique par Paracétamol 1g/8h. Indication au port quotidien de bas de contention dès que les douleurs le permettront. La marche est progressivement reprise dans le service, permettant un retour en résidence senior le 17/02/2025.

Le bilan nutritionnel n'a pas mis en évidence de carence ou malnutrition.

Mme BESSON sera convoquée dans un mois pour un écho-doppler veineux de contrôle. Dans l'intervalle, elle devra effectuer une surveillance biologique régulière avec son médecin traitant (ordonnance remise à la sortie).

Traitement de sortie :

-Eliquis 5 mg x2/j jusqu'au 9/05/2025 inclus

-Lévothyrox 75 µg/j

-Amlodipine 10 mg/j

-CacitD3 1/j

-Paracétamol 1g/8h

Conclusion :

Thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit isolée provoquée (infection COVID), et anticoagulée par Eliquis pour un total de 3 mois.

Antalgie par Paracétamol et port de bas de contention.

Surveillance biologique régulière et écho-doppler veineux des membres inférieurs dans 1 mois.

Retour en résidence senior dès reprise d'une marche autonome.

Signataire : Dr Gregorio Khenata.