Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Fernand Pillone, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 01/07/2025 au 06/07/2025.

Motif d'hospitalisation : Bilan de fièvre prolongée inexpliquée.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   HTA

-   SAOS appareillé

-   Diabète non insulino-dépendant, sous METFORMINE

-   Hypertrophie bénigne de prostate

Mode de vie

Homme de 76 ans, retraité, ancien chimiste en laboratoire de recherche scientifique. Vit avec sa femme à Toulouse. 1 fille habitant dans la région

Autonome dans les actes de la vie quotidienne ; actif, fait de la marche nordique 3 fois par semaine

Pas de consommation éthylo-tabagique ; pas d'usage allégué de drogues ; pas de relations sexuelles à risque alléguées

Pas d'antécédent personnel ni familial de tuberculose

Pas de notion de contage

Voyages: Grèce (2021), Thaïlande (2023) ; séjours tous les étés en Pyrénées Orientales

Contact avec des animaux: 1 chien, 1 chat ; pas de contact avec des oiseaux, ovins, bovins ; pas de notion de piqûre de tique

Matériel étranger: aucun

Statut vaccinal: à jour dTP, grippe saisonnière

Traitement à l'entrée

-   METFORMINE 500 mg matin midi et soir

-   TRIATEC 2,5 mg matin

-   TAMSULOSINE LP 0,4 mg matin

-   PARACETAMOL 1g si besoin

Histoire de la maladie

Patient admis sur demande téléphonique du médecin traitant en hospitalisation programmée pour bilan de fièvre prolongée inexpliquée.

Patient de 76 ans présentant un syndrome fébrile depuis le mois de mars 2025, avec de la fièvre à prédominance vespérale (mesurée au thermomètre axillaire à 38,3-38,5°C), sans frissons, sans sueurs à mouiller les draps. AEG associée avec asthénie, difficultés à réaliser sa marche nordique habituelle, anorexie, amaigrissement de 4 kgs en 3 mois. Le patient ne rapporte pas d'antécédent infectieux. Le patient rapporte une toux sèche modérée, et des arthralgies prédominant aux épaules et aux hanches avec un horaire inflammatoire (réveil nocturne vers 3h du matin, dérouillage matinal de 1h30). Les symptômes sont persistants malgré la prise de PARACETAMOL quotidienne, et l'essai d'IPP pour la toux dans l'hypothèse d'un RGO. Le bilan réalisé en médecine de ville jusque là a compris des biologies (retrouvant un syndrome inflammatoire biologique avec CRP entre 80 et 150 mg/L, hyperleucocytose à PNN à 13 G/L), ECBU stérile, radiographie de thorax normale, TDM thoracique SPC normal.

Examen clinique :

TA 135/80, FC 87 bpm, température 38,2°C, FR 16/min, sat 97% AA, GCS 15

Poids d'entrée 72 kgs (vs poids habituel 76 kgs), taille 1m75 (IMC 23,5)

AEG OMS 2, anorexie modérée

Au plan cardiologique : pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de palpitations. Auscultation cardiaque : bruits du coeur réguliers, souffle systolique doux au foyer mitral 2/6. Pas de frottement péricardique. Pas de signe d'ICD ni ICG. Mollets souples indolores sans OMI

Au plan respiratoire: toux sèche occasionnelle, pas d'expectoration, pas d'hémoptysie rapportée. Auscultation pulmonaire libre sans bruit surajouté

Au plan digestif: ASDI, pas d'HPMG, pas de SPMG. Pas de défense, pas de contracture. Pas de trouble du transit

Au plan urinaire: pollakiurie habituelle. Pas de brûlures mictionnelles. Pas de globe vésical. TR : prostate globalement augmentée de volume, homogène, sans nodule palpable.

Au plan neurologique: GCS 15, patient orienté dans le temps et l'espace. Pas de céphalée, pas de syndrome méningé. Pas de déficit sensitivo-moteur focal, pas d'anomalie des paires crâniennes, pas de syndrome cérébelleux

Au plan cutané: absence d'éruption cutanée, de purpura, de lésion d'inoculation

Au plan hématologique: absence de syndrome anémique ou hémorragique. Aires ganglionnaires libres. Absence de lésions cutanées évocatrices de leucémides, absence d'hypertrophie gingivale, absence d'hypoesthésie de la houppe du menton

Au plan articulaire: douleurs articulaires d'horaire inflammatoire (prédominance nocturne, dérouillage matinal > 1h30) prédominant sur les épaules et les hanches. Articulations périphériques libres d'épanchement. Pas de douleur à la pression des épineuses rachidiennes, pas de douleur osseuse

Au plan ophtalmologique: pas de SF ophtalmologique, pas de conjonctivite, pas d'inflammation de chambre antérieure visible à l'examen clinique

Au plan ORL : pas de dysphagie, pas d'odynophagie. Amygdales homogènes, blanches. Pas de rhinorrhée, pas de douleur à la pression des sinus. Etat bucco-dentaire médiocre, pas de symptomatologie dentaire particulière

Pas de céphalée, pas de douleur à la pression des artères temporales, absence d'hyperesthésie du cuir chevelu, absence de signe du peigne, absence de signe de l'oreiller. Pas de BAV brutale récente, absence d'amaurose fugace rapportée par le patient

ECG : rythme régulier sinusal, normoaxé, pas de trouble de conduction ni de la repolarisation

Examens complémentaires :

-   Biologie

-   Hb 10,8 g/dL normocytaire, normochrome, arégénérative ; plaquettes 470 G/L, leucocytes 12 G/L, PNN 9,8 G/L, Lymphocytes 2,3 G/L, pas d'anomalie du reste de la formule sanguine. TP TCA normaux, hyperfibrinémie 4,8 g/L

-   Na 142, K 4,1, urée 9,8 mmol/L, créatinine 89 µmol/L (DFG 85 mL/min), calcémie 2,24 mmol/L, phosphorémie 0,83 mmol/L

-   CRP 112 mg/L

-   Hypoalbuminémie 34 g/L, pré-albumine 0,17 g/L

-   TSH normale à 2,3 mUi/L

-   CPK et myoglobine normales ; LDH normales à 210 UI/L

-   Hyperferritinémie 712 µg/L ; dosages de B9 et B12 normaux

-   HbA1c 6,8%

-   Dosage de 25-OH-D3 basse à 5 ng/mL

-   EPP : hypergammaglobulinémie polyclonale à 13 g/L ; immunofixation sérique : absence de pic monoclonal

-   Protéinurie 0,04 g/g de créatininurie

-   PSA total élevé 7,5 ng/mL, ratio PSA libre/total 33%, en défaveur d'une néoplasie prostatique sous-jacente

-   Microbiologie

    -   3 paires d'hémocultures périphériques stériles (incubation prolongée demandée, en cours)

    -   ECBU : 5 leucocytes/mm3, 2 hématies/mm3, uroculture négative

    -   Test IGRA Quantiferon positif, en faveur d'une ITL

    -   BK crachats induits par aérosol de sérum physiologique hypertonique : PCR M. tuberculosis négative ; examen direct négatif, absence de BAAR ; culture mycobactériologique en cours

    -   Hémoculture mycobactériologique en cours (négative pour le moment)

    -   Sérologies VIH, VHB, VHC négatives

    -   Sérologies CMV, EBV positives en immunisation ancienne

    -   Sérologie syphilis négative

    -   Sérologie Bartonella, Coxiella, Brucella négatives

    -   Sérologie toxoplasmose positive en immunisation ancienne

    -   Recherche de paludisme négative

    -   PCR Leishmania sanguine négative

-   Bilan immunologique

    -   ACAN 1/160 sans spécificité

    -   C3 C4 CH50 non consommés

    -   ACAN, anti-PR3 et anti-MPO négatifs

    -   Facteur rhumatoïde négatif, anti-CCP en cours

-   TDM cervico-TAP injecté (03/07/25) :

  A l'étage cérébral, absence de lésion intra-crânienne. Sinus perméables, absence de foyer infectieux intra-sinusien.

  A l'étage thoracique, absence de foyer infectieux pulmonaire. Absence de nodule pulmonaire suspect, absence de syndrome interstitiel. Plèvres et péricarde libres d'épanchement. Aires ganglionnaires médiastinales libres.

  A l'étage abdomino-pelvien, foie, rate et reins de tailles normales. Absence de foyer infectieux à l'étage abdomino-pelvien. Absence de processus expansif tumoral. Diverticulose colique non compliquée.

  Conclusion : examen sans particularité.

-   ETT (02/07/25) : examen sans particularité, FEVG 70%. Absence d'argument pour une endocardite infectieuse, sous réserve des limitations d'une ETT. Si forte suspicion d'endocardite, réaliser une ETO.

-   Myélogramme par ponction sternale (04/07/25) : absence d'anomalie cytologique pouvant expliquer l'anémie et la thrombocytose. Absence de Leishmania ou de Plasmodium au frottis médullaire. Recherche de mutation JAK2 V617F négative

Evolution dans le service

Patient admis en hospitalisation pour bilan étiologique de fièvre prolongée inexpliquée. Le bilan biologique et le TDM cervico-TAP injecté réalisé ne retrouvent pas d'argument pour une infection évolutive ou une néoplasie sous-jacente. L'AEG, le syndrome inflammatoire biologique et les polyarthralgies scapulaires nous orientent vers une possible artérite à cellules géantes (maladie de Horton) ou pseudo-polyarthrite rhizomélique. Nous proposons au patient de compléter le bilan par la réalisation d'un TEP-scanner et d'une biopsie d'artère temporale. Ces examens seront réalisés à distance en HDJ (15/07/25 à 9h00). Dans l'intervalle, en l'absence de signe d'urgence et du fait du risque de déséquilibre de diabète, nous n'introduisons pas de corticothérapie. Nous avons cependant indiqué au patient et à son épouse les signes à surveiller (céphalées, signes ophtalmologiques) et devant le conduire à nous recontacter en urgence.

Par ailleurs, mise en évidence d'une carence en vitamine D sur le bilan biologique, supplémentée par une ampoule d'UVEDOSE 100 000 UI en hospitalisation (à compléter par une 2e ampoule à J15 ; puis proposition de poursuite d'une ampoule tous les 3 mois au long cours).

Mr P. regagne son domicile le 6 juillet 2025.

Traitement de sortie

-   Traitement habituel inchangé

-   Ajout de UVEDOSE 100 000 UI : 1 ampoule à J15 le 20 juillet, puis une ampoule tous les 3 mois

Conclusion

-   Bilan de fièvre prolongée inexpliquée. Pas d'argument pour une étiologie infectieuse ni néoplasique sur le bilan réalisé

-   Suspicion de maladie de Horton / PPR. Programmation d'une biopsie d'artère temporale et d'un TEP scanner en HDJ le 15 juillet 2025 à 9h00 (venir à jeûn)

Signataire : Dr Jose Mestre da palma.