Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Lucien Castel, 84 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 10/08/2025 au 20/08/2025

Motif d'hospitalisation

Aggravation cognitive rapide, confusion avec délire et hallucinations

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

- Hypertension artérielle

- Fibrillation auriculaire paroxystique découvert lors d'un accident vasculaire ischémique avec hémiparésie droite séquellaire (2016)

- Hypothyroïdie

- Ostéoporose fracturaire avec tassement vertébral de T12, traité par cimentoplastie puis par ACLASTA (dernière injection en janvier 2025)

- Lésion kystique de la tête du pancréas en faveur d'une TIPMP stable sans évolution sur le dernier scanner de décembre 2024

- Sténose lombaire de L3 à L5 et spondylolisthésis dégénératif L4-L5 opérée par Arthrodèse L4-L5 (2020)

- Fracture de l'extrémité inférieure du radius à 45 ans

Pas d'allergie connue

Pas d'antécédent familial notable

Mode de vie

Statut marital : veuf depuis 2018 d'un deuxième mariage

Famille : Quatre enfants et dix petits enfants

Personne à prévenir : fille aînée

Profession : retraité (cadre dans la comptabilité publique)

Logement : vit seul en appartement au 2e étage sans ascenseur

ADL 6/6

IADL 8/8 (jusqu'en 06/2025), 6/8 depuis juillet 2025 (Utiliser le téléphone- Faire les courses- Entretenir le domicile- Faire la lessive- Prendre les médicaments - Gérer son budget)

Aides professionnelles : aucune

Protection juridique et coordonnées : aucune

Traitement à l'entrée

ATORVASTATINE 10 mg 1 cp le soir

ELIQUIS 5mg 1-0-1

LANSOPRAZOLE 15 mg 1 cp le matin

LEVOTHYROX 25 microg 1.5 cp le matin

NEBIVOLOL 5 mg 1/2 cp

PERINDOPRIL 4 mg 1 cp le matin

SEROPLEX 5 mg 1 cp le soir

ZYMAD 50 000 U/mois

Histoire de la maladie

Patient parfaitement autonome jusqu'à juin 2025.

Apparition brutale de chutes , a priori décrites comme mécaniques , sans malaise, sans prodrome ni pertes de connaissance. Son entourage à constater des troubles du langage, avec inversion de mots, manque du mot...

1ère Hospitalisation en médecine interne , courant juin, dont le bilan a été exhaustif

-   IRM cérébrale en juin ne retrouve pas d'AVC récent. Leucopathie microvasculaire fazekas 1

-   IRM du rachis cervical, pas de signe de myélopathie cervicarthrosique avec un rétrécissement foraminal marqué en C3/C4 et C4/C5 à gauche. Discarthrose étagée.

-   Consultation ORL retrouve un Romberg instable mais non dévié pas de nystagmus spontané. Il est conclu à l'absence de signe faveur d'une d'étiologie ORL au vertige

-   Recherche d'hypotension orthostatique négative.

-   Bilan biologique normal.

Absence d'étiologie franche retrouvée. Le patient est rentré chez lui , reprise de son quotidien avec conduite , séjour dans sa maison secondaire... sans complication.

Début Août, nouvelle dégradation cognitive avec des phases de délire : amomie, paraphasie, persévérances verbales, troubles de la mémoire épisodique, difficultés exécutives, troubles de la concentration, légère apraxie, lenteur. Moral bas avec agacement et délire persécutoire fréquent.

Pas de voyage récent, pas de fièvre, pas de syndrome viral, pas de céphalée, pas de lésion cutanée

Il y a 10 jours, patient franchement dégradé sur le plan cognitif avec délire et propos incohérent, sans auto ou hétéro-agressivité, sans agitation. Devant l' aggravation rapide des troubles, le patient est adressé au SAU.

L'examen clinique est sans particularité, notamment pas de trouble focal, pas de syndrome méningé

La biologie standard est sans particularité, pas de trouble ionique , pas de syndrome inflammatoire biologique

Devant l'installation subaiguë, programmation IRM pour le lendemain

Transfert en médecine gériatrique pour suite des explorations

Examen clinique :

T° 36.8 °, TA 145/82 mmHg, FC 84 bpm, saturation 97 % en AA, poids 63 kg.

Patient conscient et orienté. Eupnéique en air ambiant

Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, pas de bruits surajouté, pas de souffle tubaire

Auscultation cardio vasculaire sans souffle perçu, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas d'OMI, mollets souples et indolores

Examen abdominal : abdomen souple, dépressible et indolore, pas de masse palpable, orifices herniaires libres, pas de troubles du transit, pas de vomissements,

Examen neurologique :

- Examen des paires crâniennes sans anomalie

- Légère hypoesthésie de l'hémicorps droit et de l'hémiface droite (séquelles de l' AVC)

- Manoeuvre de Barré et de Mingazzini sans anomalie

- Pas de déficit moteur des 4 membres

- Pas de syndrome cérébelleux

- Pas de syndrome extra-pyramidal

- Légère apraxie

- Sensations vertigineuses sans franc vertige rotatoire

- Manoeuvre de Romberg positive avec chute vers l'arrière, pas de déviation , rétropulsion

- Marche précautionneuse, à petits pas, pas de décomposition du demi-tour

Examens complémentaires :

BIOCHIMIE

Sodium 144 mmol/L

Potassium 3,9 mmol/L

Chlorure H 109 mmol/L

Bicarbonate 25 mmol/L

Protéines 67 g/L

Calcium 2,41 mmol/L

Créatinine H 74 µmol/L

DFG calculé par CKD-EPI L 68 mL/mn/1,73m²

Trou anionique 14 mmol/L

Glucose 5,4 mmol/L

ASAT 20 U/L

ALAT 14 U/L

Phosphatases alcalines 50 U/L

Gamma GT 32 U/L

Bilirubine totale 20,8 µmol/L

Bilirubine conjuguée H 5,9 µmol/L

Albumine plasmatique 39 g/L

CRP <1.0 mg/l

VITAMINES (SANG)

Vitamine B12 362 ng/L...... 185-900

Folates 5 µg/L........ 3.1-19.9

HEMATOLOGIE/CYTOLOGIE

NUMERATION (SANG)

Leucocytes 7,2 x10*9/L

Hématies L 3,41 x10*12/L.

Hémoglobine L 10,9 g/dL

Hématocrite L 32 %

VGM 94 fL

TCMH 32 pg

CCMH 34,1 g/dL

Plaquettes 177 x10*9/L

VMP 11,6 fL

FORMULE LEUCOCYTAIRE (SANG)

Polynucléaires neutrophiles 5 x10*9/L.

Polynucléaires éosinophiles 0,13 x10*9/L

Polynucléaires basophiles 0,04 x10*9/L

Lymphocytes 1,47 x10*9/L.

Monocytes 0,55 x10*9/L

EEG 11/08/2025 :

Rythme de fond légèrement ralenti de manière diffuse. Pas de focalisation lente ni d'anomalie paroxystique. Quelques fluctuations de la vigilance.

IRM cérébrale 11/08/2025 :

Lésion infiltrante cortico-sous-corticale du lobe temporal gauche de 45x45x52mm associée à un volumineux oedème péri-lésionnel suggérant fortement une tumeur gliale en première hypothèse. Pas de signe d'engagement cérébral.

Evolution dans le service

1) Bilan d'aggravation des fonctions cognitives et delirium

- EEG 11/08/2025 : Rythme de fond légèrement ralenti de manière diffuse. Pas de focalisation lente ni d'anomalie paroxystique. Quelques fluctuations de la vigilance.

- IRM cérébrale 11/08/2025 : Lésion infiltrante cortico-sous-corticale du lobe temporal gauche de 45x45x52mm associée à un volumineux oedème péri-lésionnel suggérant fortement une tumeur gliale en première hypothèse. Pas de signe d'engagement cérébral.

- Avis pris en neurochirurgie : Suspicion de lésion gliale de haut grade. Lésion probablement difficilement accessible à un traitement neurochirurgical ou à un traitement par radiochimiothérapie concomitante en adjuvant. En cas de confirmation diagnostique, le traitement consisterait en une chimiothérapie par Temodal.

- Annonce faite au patient et à sa fille concernant le diagnostic de probable tumeur gliale de haut grade, la prise en charge proposée, ce qu'ils comprennent et acceptent.

Dans le contexte de suspicion de glioblastome, pas de PL réalisée

Pas de corticothérapie jusqu'à la biopsie.

Devant la stabilisation des symptômes, avec alternance de phases asymptomatiques, un retour à domicile (RAD) est organisé pour le 20/08 à la demande du patient (avec possibilité de réhospitalisation directement dans le service si maintien à domicile difficile).

Le patient est attendu en neurochirurgie le 23/08 pour biopsie cérébrale.

Traitement de sortie

ATORVASTATINE 10 mg 1 cp le soir

LANSOPRAZOLE 15 mg 1 cp le matin

LEVOTHYROX 25 microg 1.5 cp le matin

NEBIVOLOL 5 mg 1/2 cp

PERINDOPARIL 4 mg 1 cp le matin

ZYMAD 50 000 U/mois

ELIQUIS 5mg 1-0-1 (suspendu en vue de la biopsie)

Conclusion

Hospitalisation pour dégradation cognitive, délire et confusion. Découverte d'une lésion infiltrante du lobe temporal gauche. RAD organisé à la demande du patiente et de sa famille pour quelques jours, attendu en neurochirurgie le 23/08 pour biopsie cérébrale.

Suspension de l'Eliquis en vu du geste

Signataire : Dr Pinar Sini.