Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 22/02/2025

Chère consoeur,

Je vois ce jour en consultation Monsieur Najib Deborde 57 ans, pour la prise en charge de sa pathologie diverticulaire.

Monsieur Deborde a déjà un terrain lourd malgré son jeune âge : diabète de type 2 sous insuline, hypertension artérielle, BPCO post-tabagique, hypercholestérolémie, AOMI. Il a été opéré d'une laparotomie au Maroc pour une occlusion (pas de compte-rendu disponible, il y a eu a priori résection digestive), stenting iliaque bilatéral. Il n'a pas d'allergie. Il fume un paquet par jour pour un total de 40 paquets-année, il ne boit pas d'alcool. Il n'a pas d'allergie. Il vit avec sa femme et ses trois enfants dans une maison. Il est ferronnier, travaille à son compte.

La pathologie diverticulaire de Monsieur Deborde a commencé en 2019 avec un premier épisode de diverticulite Hinchey II, traitée par drainage radiologique. Il a depuis présenté une quinzaine d'épisodes, allant de la diverticulite non compliquée traitée en ambulatoire à plusieurs abcès drainés par voie radiologique (dernier épisode en Décembre 2024). Le traitement antibiotique a été rendu de plus en plus difficile au cours du temps, avec l'apparition d'antibiorésistance (dernière antibiothérapie par MEROPENEME avec nécessité d'une pose de MidLine).

Depuis environ 3 semaines Monsieur Deborde présente une douleur continue, sourde, en fosse iliaque gauche. Il présente une anorexie avec amaigrissement de 1 kg en un mois, il n'y a pas de trouble de transit ni de signes de fistule colovésicale. L'examen clinique ne retrouve pas de défense. La biologie met en évidence un syndrome inflammatoire (CRP 25 mg/L, leucocytes 11 G/L). Le dernier scanner fait en Janvier 2025 retrouve un sigmoïde très épais, diverticulaire, avec persistance d'une infiltration de la graisse. Une coloscopie en Décembre 2024 ne retrouvait pas de lésion suspecte sur l'ensemble du cadre colique, les biopsies étaient revenues négatives.

Nous sommes devant un cas de diverticulite avec nombreuses crises, subintrante. Monsieur Deborde entre dans l'indication d'une chirurgie prophylactique pour sa pathologie. Cependant ses nombreux antécédents rendent une anastomose risquée. Nous discutons longuement avec lui et sa femme des possibilités chirurgicales, devant le risque de fistule anastomotique Monsieur Deborde souhaite une stomie d'emblée selon une chirurgie de Hartmann par laparotomie. Nous lui expliquons que cela ne le protège pas à 100% des complications, puisque demeurent les complications générales liées à la chirurgie (abcès, hématome, reprise chirurgicale pour ouverture du moignon rectal) et spécifiques de la stomie (rétraction, sténose, prolapsus, éventration péristomiale). Monsieur Deborde accepte ces risques, estimant que sa qualité de vie est suffisamment altérée pour les prendre.

Nous prévoyons une date opératoire pour le 15/03/2025. Monsieur Deborde verra notre consoeur anesthésiste entretemps afin de faire le point sur ses différents traitements.

En vous remerciant de votre confiance,

Bien confraternellement,

Dr Aslan Stallano .


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 15/03/2025

Chirurgien : Dr Aslan Stallano.

Contexte clinique : patient de 57 ans avec antécédent d'hypertension artérielle, diabète de type 2 insuliné, AOMI et laparotomie médiane pour occlusion, présentant depuis 2019 une pathologie diverticulaire avec très nombreuses crises et évolution vers une diverticulite subintrante. Décision d'une prise en charge chirurgicale sans rétablissement de la continuité.

Intervention : colectomie gauche avec libération de l'angle colique gauche et colostomie terminale par laparotomie

Sous anesthésie générale, installation en décubitus dorsal jambes serrées les bras à 90°. Lavage rectal permettant la vacuité du rectum.

Badigeon à la povidone iodée. Champage stérile.

Reprise de l'incision médiane. Ouverture prudente du péritoine aux ciseaux froids : on retrouve des adhérences entre la paroi et le grêle, qui sont libérées après dissection aux ciseaux froids. Libération de la ligne médiane permettant de poursuivre l'incision aponévrotique et la mise en place d'une jupe protectrice.

Exploration de la cavité abdominale : on retrouve un sigmoïde très épais, adhérent à la paroi et à l'épiploon qui est venu se colmater dessus. Les diverticules s'étendent jusqu'à la moitié du côlon gauche.

Libération du fascia de Toldt gauche au bistouri électrique. On réalise une fenêtre dans le mésosigmoïde. Section du mésosigmoïde à la pince de thermofusion. Ligasure au ras du tube. On repère l'uretère gauche qui est respecté. Au niveau de la charnière rectosigmoïdienne, section colique à l'agrafeuse Contour. Complément d'hémostase sur le moignon rectalpar un surjet de Vicryl 3/0.

On continue la section du mésocôlon à la pince de thermofusion Ligasure au ras du tube. Complément d'hémostase sur quelques artérioles par des points en X de Prolène 4/0. Section du côlon gauche 4 cm en amont de la région diverticulaire par un coup de GIA 80 mm verte. La section est haute et ne pourra pas permettre de réaliser une stomie sans tension, décision de décrocher l'angle colique gauche après décollement coloépiplooïque. Pas de saignement au cours du geste.

Vérification du site opératoire : pas de saignement. Le moignon d'aval est bien vascularisé.

Résection cutanée en pastille sur le site de stomie repéré en préopératoire. Incision aponévrotique cruciforme puis discision musculaire aux ciseaux froids. Moucheture du péritoine puis élargissement laissant passer deux doigts. Saisie du moignon colique par une pince de Duval puis extériorisation de la future stomie.

Fermeture aponévrotique par deux hémisurjets de PDS 1 bouclé.

Fermeture cutanée par agrafes.

Ouverture de la stomie au bistouri électrique. Fixation de la stomie par des points simples de Vicryl 3/0. Toucher stomial : la stomie accepte le doigt.

Pansement sec et appareillage de la stomie.

Le compte des textiles est exact. Les pertes sanguines sont estimées à 200 mL.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Najib Deborde, 57 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du 15/03/2025 au 21/03/2025 .

Motif d'hospitalisation

Colectomie gauche par laparotomie pour diverticulite subintrante

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-Médicaux : diabète de type 2, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, AOMI, BPCO.

-Chirurgicaux : laparotomie pour occlusion, stenting bi-iliaque.

-Allergies : non connues.

Mode de vie

-40 paquets-année, tabagisme non sevré.

-Pas de consommation d'alcool.

-Ferronnier, vit en maison avec sa femme.

-3 enfants.

Traitement à l'entrée

-KARDEGIC

-VALSARTAN

-SIMVASTATINE

-ATROVENT

-VENTOLINE

-HUMALOG

-LANTUS

Histoire de la maladie

-Premier épisode de diverticulite sigmoïdienne en 2019, Hinchey II avec drainage radiologique.

-Par la suite une quinzaine d'épisodes (du traitement ambulatoire au drainage radiologique) avec apparition d'antibiorésistances et évolution vers une forme subintrante avec douleurs chroniques.

Examen clinique :

-Constantes : tension artérielle 15/9, fréquence cardiaque 72 BPM, température 37,3°C, saturation 95%.

-Examen physique : pas de nausées ni de vomissements, pas de trouble du transit. Anorexie avec amaigrissement de 1 kg en 1 mois. Sensibilité en fosse iliaque gauche sans défense, reste des quadrants souple et indolore.

Examens complémentaires :

-Biologie : CRP 25 mg/L, leucocytes 11 G/L.

-Coloscopie : côlon bien préparé. Exploration de la totalité du cadre colique avec résection de trois polypes, sigmoïde diverticulaire et épaissi, biopsié. Anatomopathologie : muqueuse colique inflammatoire sans signe de malignité.

-Scanner : sigmoïde diverticulaire avec persistance d'une inflammation de la graisse périsigmoïdienne, épaississement circonférentiel symétrique de la paroi colique.

Evolution dans le service

-   Intervention le 15/03/2025 (Dr Aslan Stallano) : colectomie gauche avec libération de l'angle colique gauche et colostomie terminale en flanc gauche par laparotomie. Pas de drainage.

-   Suites simples.

-   Sur le plan digestif, réalimentation sans difficulté le soir de l'intervention. Reprise d'un transit en gaz le 16/03/2025, en selles le 18/03/2025. Pas de fièvre au cours du séjour. Douleurs abdominales soulagées par les antalgiques de palier I. Education stomiale au cours du séjour avec changement de poche par le patient en autonomie.

-   Sur le plan biologique, pic du syndrome inflammatoire biologique le 18/03/2025 (CRP 130 mg/L, leucocytes 14 G/L), régression spontanée (CRP 63 mg/L et leucocytes 9 G/L le 20/03/2025).

-   Sur le plan nutritionnel, introduction de Compléments Nutritionnels Oraux devant l'amaigrissement récent et une hypoalbuminémie (25 g/L le 16/03/2025).

-   Sur le plan cutané, cicatrice propre et sèche. Appareillage de la stomie sans difficulté.

-   Devant la bonne évolution clinicobiologique, l'absence de doléance et l'autonomie par rapport à la stomie, retour à domicile le 21/03/2025.

-   Ablation des agrafes le 30/03/2025. Cicatrice à nettoyer à l'eau et au savon, protection solaire pendant un an. Pas de port de charges lourdes pendant un mois.

Traitement de sortie

-PARACETAMOL : 1 g x 4 par jour si douleurs 2 boîtes

-ACUPAN : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs non soulagées par le PARACETAMOL 1 boîte

-SPASFON : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs 1 boîte

-LOVENOX 4000 UI : 1 injection sous-cutanée par jour jusqu'au 30/03/2025 inclus

Conclusion

Colectomie gauche avec colostomie terminale par laparotomie pour diverticulite subintrante. Suites simples, retour à domicile le 21/03/2025.

Signataire : Dr Aslan Stallano.