Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Monsieur Luc Cosnuau, 46 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 12/02/2023 au 17/02/2023 .

Motif d'hospitalisation

Pleurésie droite

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Maladie de Crohn sous biothérapie par infliximab

Pancréatite chronique post alcoolique

ACFA anticoagulée

Pas d'allergie

Mode de vie

Vit seul, pas d'enfant

Agent immobilier

Plutôt sédentaire

Intoxication tabagique actif à raison de 10 cigarette par jour

Intoxication cocaïne sevré

Intoxication alcoolique, à raison d'une bouteille de vin rouge par jour

Traitement à l'entrée

Infliximab

Eliquis 5 mg : 1 -0-1

Histoire de la maladie

Adressé aux urgences le 11/02/2023 pour chute mécanique dans un contexte d'ébriété :

. Constante: TA 188/82 mmHg, T°: 36.6 °C, FR : 17 /min, SpO2 : 97 % (4L), EVA : 7/10

. Clinique :Douleurs basi thoracique droite; dyspnéique avec douleurs à l'inspiration Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Bruits du cœur réguliers. Pas d'impotence fonctionnelle épaule. Pas de stigmate de TC. Abdomen souple et dépressible

.Biologie : Hb 11.5 g/dl, PNN 11 G/L, TP 42%, PQ 180 G/L, pas de troubles ionique, créatinémie 105 µmol/l (DFG 65 ml/min), pas d'anomalie du bilan hépatique

. Radio thoracique : pleurésie droit de moyenne abondance

. TDM thoracique : fractures légèrement déplacées de K4 à 48 du côté droit non consolidées. Épanchement pleural libre de moyenne abondance du côté droit avec petit contingent hématique déclive.

. TDM crâne non injecté: pas de saignement intracrânien. Pas d'anomalie du parenchyme cérébral.

Suspension de l'eliquis au vu d'une ponction pleurale.

Après prise en charge antalgique puis avis pneumologie,transfert en pneumologie le 12/02/2023

Examen clinique :

Constantes: TA 148/82 mmHg, T°: 37.4 °C, FC 106 bpm, FR : 25 /min, SpO2 : 95 % (2L), EVA : 3/10

Diminution du MV en base droite, polypnée superficielle, pas de signe de détresse respiratoire aiguë, pas de signe d'hypercapnie

Bruit de coeur irrégulier, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque

Abdomen souple et dépressible. BHA +/+

Légère confusion, avec désorientation temporo spatiale, pas de signe de localisation neurologique

Examens complémentaires :

-liquide pleurale du 13/02 : bactériologie : 64% autres cellules, 19% leucocytes, 17% de PNN. Cultures négatives, anaérobie et aérobie négatives. Mycobactériologie : direct négatif, culture négative. Anapath : liquide pleural hémorragique

-TDM thoracique IV 13/02 : légère majoration de la pleurésie droite de grande abondance avec atélectasie passive en regard du parenchyme pulmonaire, stabilité des fractures costales de K4 à K8. Pas d'argument pour un saignement actif ou de cible artério embolisable.

-Biologie 12/02 : PNN 6.5 G/L, Hb 10.5 g/dl, VGM 75, créatinémie 102 µmol/l, Na+ 147, K+ 3.8, pas d'anomalie du bilan hépatique, CRP 12, albumine 25 g/dl

- Biologie du 15/02 : Hb 10.2 g/dl, VGM 73, réticulocytes 25, vitamine B12 et B9 normale, CST 5%, ferritinémie 8 , CRP 10

Evolution dans le service

Sur le plan pulmonaire :

- le 13/02, ponction exploratrice de 60 mL d'un liquide d'aspect franchement hémorragique dont le rapport hématocrite pleural/sanguin est en faveur d'un hémothorax (rapport 0.8)

- Réalisation par la suite d'un scanner thoracique IV ne trouvant pas de saignement actif au niveau notamment des artères intercostales droites.

- le 13/02, mise en place d'un drain thoracique de 14 FR pour drainage de l'hémothorax à l'origine d'une oxygénodépendance et sans argument pour une surinfection pleurale.

-Retrait du drain le 16/02. Persistance d'une légère pleurésie droite à la radio thorax post retrait drain, mais sevré en oxygène

- Reprise d'une anticoagulation curative le 14/02 par LOVENOX puis le 16/02 par ELIQUIS après retrait du drain

- Indication à poursuivre des séances de kinésithérapie pleurale et rééducation motrice

Sur le plan neurologique

-Episode d'agitation aiguë et d'hallucinations visuelles dans un contexte de sevrage alcoolique, probable épisode de delirium tremens, résolutif après prise de valium PO

- mise en place d'un protocole de suivi du Score Cushman par la suite

- Après avis addictologique, indication à poursuivre un suivi en addictologie dans le service et transfert dans un centre de sevrage alcoolique dans un second temps

- passage par ailleurs de l'IDE de tabacologique, pour initiation d'un sevrage avec substituts nicotinique

Sur le plan néphrologique :

-Hydratation par NaCl 1L/24h du 13/02 au 15/02 pour une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle. Créatininémie de sortie à 75 µmol/L.

Sur le plan nutritionnel :

-Découverte d'une hypoalbuminémie à 25 g/dl, prise en charge par mise en place de CNO

-Découverte d'une anémie microcytaire avec carence martiale absolue dans un contexte de dénutrition, sans signe clinique de saignement digestif mais antécédent de maladie de Crohn. Début d'une supplémentation ferrique PO, à réévaluer par son médecin traitant.

Traitement de sortie

FUMAFER 66 mg : 2cp par jour

CNO : 1 matin, midi et soir

ELIQUIS 5 mg : 1 -0-1

Conclusion

Patient de 46 ans hospitalisé pour un hémothorax droit de grande abondance, traumatique dans un contexte de chute post ébriété et d'ACFA sous anticoagulation. Prise en charge par drainage thoracique, suspension de l'anticoagulation

Diagnostic d'une anémie microcytaire avec indication à une reprise de suivi avec son gastro entérologue référent au vu de la maladie de Crohn

Indication à un suivi en addictologie

Consultation de suivi dans 6 à 8 semaines pour réévaluation de la pleurésie avec TDM thoracique sans IV.

Signataire : Dr Sonya Labourdette.