Compte rendu d'hospitalisation

Service de Néphrologie

Madame Ilaf Bour, 74 ans, est hospitalisée dans le service de Néphrologie du 1er au 28 décembre.

Motif d'hospitalisation

Syndrome cardio-rénal.

Antécédents médicaux

-   Aucun.

Antécédents chirurgicaux

-   Plaie par balle à la main en 1992.

Antécédents familiaux

Ne sait pas, pas de contact avec sa famille.

Allergies

Aucune.

Mode de vie

Patient vivant seul au domicile, célibataire, a un fils qu'il ne voit plus. A vécu "de petits boulots", aurait fait une dizaine d'années de prison. Intoxication tabagique non sevrée estimée à 40-50 PA, ne boit pas d'alcool.

Traitement à l'entrée

Aucun.

Histoire de la maladie

Patient consultant aux urgences pour dyspnée évoluant depuis 3 jours, patient n'ayant aucun contact médical depuis au moins 5 ans :

-   Hypertension artérielle 230/126 mmHg, fréquence cardiaque 112 bpm, apyrétique, SpO2 100% sous 12L.

-   Tableau de décompensation cardiaque globale avec oedèmes des membres inférieurs, crépitants à l'auscultation. Présence d'ulcères aux membres inférieurs avec aspect de surinfection.

-   Biologiquement, insuffisance rénale avec créatinine à 412 µmol/l, urée 32 mmol/l, pas de trouble ionique, BNP à 879 ng/l, CRP 116 mg/l.

-   Gaz du sang sous 12L : pH 7,42, PO2 101 mmHg, PCO2 43 mmHg, bicarbonates 27 mmol/l.

-   Électrocardiogramme : stigmates d'HVG sans autre anomalie.

-   Bandelette urinaire : négative sauf pour les leucocytes.

-   Radiographie de thorax : cardiomégalie, syndrome alvéolo-interstitiel en aile de papillon, épanchement pleural bilatéral de faible abondance.

Diagnostic posé d'OAP hypertensif avec insuffisance rénale, traité par FUROSEMIDE (80 mg, puis 250 mg IVSE), RISORDAN 2 mg/h à la seringue électrique.

Absence de diurèse immédiate mais dans un contexte de globe vésical (1200 ml), sondé. Introduction de ROCEPHINE dans l'hypothèse d'une prostatite devant le globe et la leucocyturie.

Hospitalisation en néphrologie.

Examen clinique :

Pression artérielle 171/94 mmHg, fréquence cardiaque 94 bpm, SpO2 93% sous 5L, T°37,6.

Examen général : patient altéré, incurie.

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers, rapides, souffle systolique évocateur d'insuffisance mitrale, oedèmes des membres inférieurs prenant le godet.

Examen respiratoire : dyspnée, frein expiratoire, à l'auscultation ronchi diffus et crépitants jusque mi-champs.

Examen abdominal : abdomen souple dépressible indolore, pas de trouble du transit.

Examen uro-néphrologique : sonde vésicale en place.

Examen neurologique : G14, patient somnolent mais facilement réveillable, discours cohérent, pas de signe de focalisation.

Examens complémentaires :

Fonction rénale : créatininémie à 412 µmol/l, urée 32 mmol/l.

Ionogramme sanguin : natrémie à 136 mmol/l, kaliémie à 4,1 mmol/l, bicarbonatémie à 23 mmol/l, calcémie à 2,2 mmol/l, phosphatémie à 1,2 mmol/l, protides à 52 g/l.

NFS : hémoglobine à 11,2 g/dl, leucocytes à 23 G/L, plaquettes à 148 G/L.

CRP à 116 mg/L.

BNP à 879 ng/l.

Dans les urines : protéinurie à 105 mg/mmol faite de 32% d'albumine, discrète hématurie microscopique à 31 éléments (post-traumatique ?), pas de leucocyturie, culture stérile.

Evolution dans le service

Sur le plan néphrologique

-   Tableau de syndrome cardio-rénal avec hypertension artérielle sévère, d'évolution favorable après traitement diurétique IVSE, antihypertenseurs IVSE puis oraux. Créatininémie descendue à 204 µmol en fin de séjour (clairance estimée à 28 ml/min) pouvant correspondre au niveau de base (pas de bilan biologique réalisé au cours des 10 dernières années), poids à 56 kg sans stigmate de surcharge.

-   Pour cette insuffisance rénale :

    -   Il existe de petits reins à l'échographie (entre 90 et 95 mm) rendant probable l'hypothèse d'une maladie ancienne (à noter l'absence d'anémie ou d'hypocalcémie)

    -   Il n'existe pas de protéinurie de rang glomérulaire (protéinurie tubulaire initiale, probable souffrance dans le contexte aigu)

    -   L'hypothèse retenue est celle d'une néphropathie mixte probablement urologique (obstacle chronique ?) et vasculaire (HTA ancienne et négligée)

    -   Discussion collégiale ne retenant pas d'indication à la biopsie rénale (maladie évoluée, pas de traitement probable, patient sous anticoagulant [cf infra]).

-   Pour l'hypertension artérielle :

    -   Le patient signale avoir déjà présenté des épisodes d'hypertension, il y a plusieurs années lors de ses rares contacts avec un médecin.

    -   La pression artérielle est bien équilibrée sous LERCAN 20 mg, EUPRESSYL 60 mg 3/j, HYPERIUM 1 mg 2/j, CANDESARTAN 16 mg.

    -   Réalisation d'un doppler des artères rénales, d'un scanner surrénalien en coupes fines, d'un dosage du CLU et des dérivés méthoxylés ; l'ensemble ne retrouvant pas d'argument pour une HTA secondaire.

    -   Le bilan de retentissement de cette hypertension artérielle retrouve :

        -   Une rétinopathie de stade III.

        -   Une cardiomyopathie hypertrophique, FEVG à 63%. IRM myocardique demandée en externe.

        -   Une probable néphropathie vasculaire.

-   Pour le globe vésical, présence d'une hypertrophie prostatique évaluée à 53 ml, avec vessie aux parois épaisses et diverticulaires témoignant d'un obstacle chronique.

-   Réalisation d'un PSA (à distance du sondage), revenant modérément élevé à 4,3 ng/ml.

-   Échec du sevrage de la sonde vésicale malgré l'imprégnation en alpha-bloquant, le patient sera vu en consultation d'urologie pour le Docteur LENFANT pour envisager le sevrage de la sonde et la prise en charge de cette probable HBP.

Sur le plan infectieux

-   Arrêt rapide de la ROCEPHINE en l'absence d'argument pour une infection urinaire.

-   Hyperthermie à J4, associée à une hypotension artérielle. Antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE+DAPTOMYCINE, secondairement rétrogradée pour de la CEFAZOLINE devant une bactériémie à Staphylocoque aureus Meti-S.

    -   Le point de départ retenu est celui des ulcères de jambes, probablement en lien avec une pathologie veineuse chronique et aggravées par l'incurie. Mise en place d'un protocole de pansement avec l'équipe de dermatologie permettant une amélioration partielle des lésions.

    -   Réalisation à titre systématique d'une ETT à J9 afin d'éliminer une endocardite, présence d'une IM de grade III associée à un aspect de végétation. Réalisation d'une ETO à J10 confirmant l'IM, de grade II mais infirmant le diagnostic d'endocardite.

    -   Evolution favorable clinico-biologique après 11 jours de CEFAZOLINE à dose adaptée à la fonction rénale.

Sur le plan respiratoire

-   Dyspnée brutale à J12 d'hospitalisation, avec tachycardie sinusale, D-dimères positifs. Réalisation d'un angioscanner thoracique mettant en évidence une embolie pulmonaire segmentaire lobaire inférieure droite.

-   Anticoagulation par HEPARINE IVSE puis relai par ELIQUIS.

-   Evolution favorable, sevrage de l'oxygénothérapie à J19. On retiendra comme facteur précipitant l'alitement partiel, le sepsis, et l'absence de thromboprophylaxie prescrite.

-   Par ailleurs, probable BPCO post-tabagique avec une hypoxémie contrôlée en dehors du contexte aigu à 53 mmHg, hypercapnie bien tolérée à 55 mmHg, avec lésions d'emphysème pulmonaire. Introduction de BRICANYL et demande de suivi en pneumologie.

Sur le plan addictologie

-   Sevrage tabagique réalisé lors du séjour avec patchs, rencontres de l'équipe d'addictologie. Patient motivé à poursuivre l'arrêt du tabac.

Le patient est autorisé à regagner son domicile le 28 décembre, il reverra :

-   Le docteur TCHEIN en consultation de néphrologie le 16 février.

-   Le docteur LE BORGNE en consultation d'ophtalmologie le 2 janvier.

-   Le docteur BELAIR en consultation de cardiologie le 8 avril.

-   Le docteur EL YOUSSAIFI en pneumologie le 7 mai.

-   Le docteur LENFANT en urologie le 28 janvier.

-   Madame POIROT en consultation d'addictologie le 6 janvier.

Traitement de sortie

LERCAN 20 mg, EUPRESSYL 60 mg 3/j, HYPERIUM 1 mg 2/j, CANDESARTAN 16 mg, FUROSEMIDE 125 mg le matin, TAMSULOSINE 0,4 mg/j, ELIQUIS 2,5 mg matin et soir, BRICANYL 1/j, NICOPATCH 21 mg/j.

Conclusion

Syndrome cardio-rénal avec hypertension artérielle sévère d'évolution favorable.

Découverte d'une HTA avec complications rénales, cardiaques, ophtalmologiques.

Probable insuffisance rénale chronique mixte (vasculaire et urologique).

Probable obstacle chronique sur HBP avec échec du sevrage de la sonde vésicale.

Bactériémie à Staphylocoque aureus sur ulcères veineux traitée par CEFAZOLINE.

Embolie pulmonaire provoquée traitée par ELIQUIS.

Découverte d'une probable BPCO post-tabagique.

Sevrage tabagique.

Signataire : Dr Pascale Tchein.