Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Monsieur Georges Maubourguet est hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 12 au 24 avril 2025 .

Motif d'hospitalisation

Prise en charge d'un ulcère variqueux du membre inférieur droit sur insuffisance veineuse chronique, compliqué d'une surinfection locale à type d'érysipèle

Antécédents

Antécédents médicaux :

-   Hypertension artérielle essentielle diagnostiquée en 2010

-   Fibrillation auriculaire permanente, anticoagulée

-   Insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs connue de longue date

-   Athérosclérose distale sans manifestation ischémique aiguë

-   Épisodes récidivants d'érysipèle du membre inférieur droit

-   Malnutrition protéino-énergétique modérée

Antécédents chirurgicaux :

-   Prostatectomie partielle en 2008 (adénome bénin)

-   Appendicectomie dans l'enfance

Antécédents familiaux :

-   Père décédé d'un infarctus du myocarde à 68 ans

-   Mère diabétique de type 2, décédée à 84 ans

Allergies :

-   Aucune allergie médicamenteuse connue

Mode de vie

Monsieur Maubourguet est retraité de l'enseignement. Il vit seul à domicile en rez-de-chaussée, sans aide formalisée.

Il est autonome pour les actes de la vie quotidienne, mais signale une fatigabilité marquée et des difficultés de déplacement depuis plusieurs semaines.

Pas d'intoxication tabagique ni alcoolique, pas de consommation de drogues.

Pas de voyages récents. Vaccinations antigrippale et COVID à jour.

Traitement à l'entrée

-   APIXABAN 5 mg x2/j (anticoagulation au long cours pour FA)

-   BISOPROLOL 2.5 mg 1 cp/j (ralentisseur de la FA)

-   RAMIPRIL 5 mg 1 cp/j
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-   FUROSEMIDE 20 mg 1 cp/j
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-   OMÉPRAZOLE 20 mg 1 cp/j
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-   Vitamine D3 1 ampoule/mois
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-   Compléments nutritionnels oraux (CNO) ponctuels

Histoire de la maladie

Depuis fin mars 2025, Monsieur Maubourguet présente une majoration progressive de douleurs, rougeur et suintement au niveau d'un ulcère variqueux chronique de la jambe droite. Il rapporte une altération de l'état général avec fatigue, anorexie et amaigrissement non quantifié.

Le 12/04/2025, il est adressé aux urgences par son médecin traitant.

-   Constantes à l'arrivée : TA 136/78 mmHg, FC 88 bpm irrégulière, subfébrile (température 37.8°C), SpO₂ 98 % en air ambiant.

-   Clinique : ulcère de 3 cm de diamètre à fond fibrineux, suintant, bords irréguliers, entouré d'un érythème inflammatoire douloureux, sans nécrose ni signe de fasciite. Œdème localisé de la jambe droite.

-   Biologie : CRP à 92 mg/L, PNN à 10 G/L, albumine à 29 g/L, hémoglobine 13.4 g/dL. Créatinine à 85 µmol/L, clairance CKD-EPI à 65 mL/min/1.73m².

-   Imagerie : Écho-Doppler veineux : reflux veineux superficiel, pas de thrombose profonde.

-   Thérapeutique initiée : antibiothérapie IV par amoxicilline-acide clavulanique, antalgiques, soins locaux avec pansement hydrocellulaire, mise au repos avec surélévation du membre inférieur.

Le même jour (12/04/2025), Monsieur Maubourguet est transféré en médecine interne pour la poursuite de la prise en charge médicale, soins locaux, évaluation nutritionnelle et sociale, et mise en place d'une contention veineuse.

Examen clinique

Taille : 170 cm --- Poids : 63 kg --- IMC : 21.8 kg/m²
TA : 136/78 mmHg --- FC : 88 bpm irrégulière --- SpO₂ : 98 % en air ambiant --- Température : 37.8°C

-   Examen hématologique : pas de fièvre franche, pas de sueurs nocturnes, aires ganglionnaires libres, pas d'hépatosplénomégalie

-   Examen ostéoarticulaire : pas de douleur articulaire, pas d'arthrite, pas de raideur ; rachis souple

-   Examen cardiovasculaire : bruits du cœur irréguliers sans souffle, pouls périphériques perçus ; pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche ; mollet droit sans signe de phlébite, mais œdème inflammatoire de la jambe droite

-   Examen pulmonaire : murmure vésiculaire bilatéral symétrique sans bruit surajouté ; pas de dyspnée ni de toux

-   Examen abdominal : abdomen souple, dépressible, indolore ; pas d'organe palpable ni de masse abdominale ; transit conservé

-   Examen dermatologique : ulcère du tiers inférieur de la jambe droite mesurant 3 cm, à fond fibrineux, bord irrégulier, suintant, entouré d'un érythème douloureux ; pas de nécrose ni de signe de fasciite ; peau par ailleurs intacte

-   Examen ORL : muqueuses propres, pas de dysphonie ni de dysphagie

Examens complémentaires :

Biologie de suivi (15/04/2025) :

-   CRP en baisse à 38 mg/L

-   PNN à 7.2 G/L

-   Albumine stable à 29 g/L

-   Hémoglobine à 13.5 g/dL

-   Créatininémie à 88 µmol/L, clairance CKD-EPI à 63 mL/min/1.73 m²

-   Préalbumine : 0.15 g/L

Examens complémentaires:

-   Écho-Doppler veineux (12/04/2025) : reflux superficiel bilatéral, pas de thrombose veineuse profonde

-   Radiographie jambe droite (16/04/2025) : pas d'anomalie osseuse, pas de signe d'ostéite

-   ECG (17/04/2025) : fibrillation auriculaire permanente, fréquence ventriculaire à 74 bpm, pas d'anomalie de repolarisation

Evolution dans le service

-   L'évolution a été favorable. À partir de J4 (15/04/2025), une contention progressive a pu être instaurée. Les soins de plaie (nettoyage eau et savon, détersion de la fibrine, pansement hydrocellulaire) ont permis une amélioration de l'état local. L'antibiothérapie par Augmentin a été poursuivie jusqu'au 19/07/2025.

-   Un enrichissement alimentaire avec compléments nutritionnels oraux a été mis en place ; l'albuminémie est restée stable.

-   L'apixaban et le bisoprolol ont été poursuivis sans effet indésirable, avec une bonne tolérance hémodynamique.

-   Un transfert en SSR a lieu le 24/04/2025 pour poursuite des soins de plaie, rééducation à la marche et renforcement nutritionnel.

Traitement de sortie

APIXABAN 5 mg x2/j

BISOPROLOL 2.5 mg 1 cp/j

RAMIPRIL 5 mg 1 cp/j

FUROSEMIDE 20 mg 1 cp/j

OMÉPRAZOLE 20 mg 1 cp/j

CNO 2/j

Soins locaux de plaie et contention veineuse selon protocole SSR

Conclusion

Prise en charge d'un ulcère variqueux du membre inférieur droit, sur insuffisance veineuse chronique, compliqué d'un érysipèle. L'évolution a été favorable sous Augmentin, soins locaux et support nutritionnel. Instauration d'une contention veineuse. Un transfert en SSR a été organisé pour la poursuite globale de la prise en charge.