Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 11/02/2023

Je vois ce jour en service de Gériatrie Monsieur Tymëo Geoffroy, 65 ans, devant un arrêt

des matières et des gaz depuis 4 jours, et altération de l'état général.

Un patient avec de multiples antécédents dont actuellement surtout un carcinome

épidermoïde différencié du sinus piriforme gauche, stratifié T3 N3b M1 (os et foie) sous

pembrolizumab seule initialement car mauvaise tolérance de la chimiothérapie.

Il vit en HAD avec sa femme, avec des aides ménagères, pour la toilette et pour les courses.

Cliniquement aujourd'hui : abdomen indolore à la palpation, dépressible, tympanique.

Pas de nausée, vomissement ce matin. Pas de gaz ni de selle depuis 4 jours.

Demande de pose de sonde nasogastrique en aspiration.

Biologiquement : CRP 177mg/L, leucocytes 12.7G/L, créatinine 47µmol/L, hémoglobine

121g/L, albumine 37g/L.

Au scanner : diastasis du caecum sur lésion suspecte du colon ascendant, avec

pneumopéritoine important.

Après discussion avec les réanimateurs, l'épouse et le service de gériatrie au vu du terrain, il est décidé d'une laparotomie exploratrice.

Bien confraternellement,

Dr Jean Boussillon .


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 11/02/2023

Chirurgien : Dr Jean Boussillon.

Intervention : colectomie droite avec remise en continuité digestive, par laparotomie.

Intervention sous anesthésie en décubitus dorsal, les bras en croix.

Après détersion bétadinée et champage stérile.

Incision médiane à cheval sur l'ombilic à distance de la gastrostomie.

A l'ouverture de la cavité abdominale, on retrouve un épanchement louche. Réalisation de

prélèvements bactério-mycologiques. Pas de nodule de carcinose retrouvé.

On retrouve un caecum et un colon droit particulièrement dilatés avec un aspect de

pneumatose pariétale importante. On retrouve une lésion indurée à la palpation du colon

droit en amont de l'angle droit.

On réalise difficilement un décollement pariéto-colique droit puis un décollement

colo-épiploïque et on termine par décrocher l'angle colique droit dans un abdomen très

profond.

On finit par libérer totalement le colon droit pour observer le duodénum. Section du colon

transverse en zone visuellement saine et bien vascularisée avec une GIA 100 recharge

bleue.

Section au niveau de la dernière anse iléale avec une GIA 100 recharge bleue.

Section du mésocolon à l'aide du Voyant.

Réalisation d'une anastomose termino-terminale manuelle au PDS 4/0.

A noter, nécessité de plusieurs hémostases dans les suites du décollement colo-épiploïque

avec plusieurs points séparés de Vicryl 4/0 puis la mise en place d'un Surgicel permettant

l'arrêt du saignement.

Lavage abondant au sérum tiède.

Fermeture des plans musculo-aponévrotiques par de 2 hémi-surjets de PDS 1.

Agrafes à la peau.

Pansement sec.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Tymëo Geoffroy, 65 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du 11/02/2023 au 22/02/2023.

Motif d'hospitalisation

Syndrome occlusif colique mécanique avec signe de souffrance.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

- hémorragie d'origine laryngée sur nécrose tumorale et inondation bronchique d'aval.

- Intoxication éthylique chronique ;

- Troubles neurocognitifs débutants sans syndrome d'amnésie hippocampique

- Syndrome dépressif ;

- Adénocarcinome de prostate en rémission, chirurgie en 2015 ;

- HTA ;

- Carcinome épidermoïde différencié, peu kératinisant, score CPS à 10, du sinus piriforme

gauche, stratifié T3N3b M1 (os et foie).

- Apnées du sommeil ;

- Polypose colique suivie ;

- Chutes en décembre 2022 liées à la consommation d'alcool : suture plaie du scalp ;

- Tabagisme à 20 PA sevré il y a 35 ans ;

- Trachéotomie ;

- Gastrostomie.

Mode de vie

Ancien chauffeur routier, marié, vit à domicile avec son épouse.

3 enfants.

En HAD au domicile, aidé par sa femme.

Traitement à l'entrée

- Paracétamol 1 g x 4 par jour si douleur 2 Boites

- Nefopam 30 mg x 3 par jour (Si douleur non calmée par le paracétamol) 2 Boites

- Spasfon 2 cp x 3 par jour si douleur 2 boites

- NaCl 500 ml par jour en IV

- LOVENOX SC 4000 UI : 1 par jour

- Aérosol sérum phy 3 fois par jour

- MORPHINE 1mg avant les soins

- TEMESTA 1mg : 1/2 matin, midi et soir

- FRESUBIN 2kcal 500ml sur 14h + eau en seringue

Histoire de la maladie

Patient de 65 ans hospitalisé en service de gériatrie pour altération de l'état général

depuis 4 jours, avec arrêt du transit avec vomissement et apparition d'un abdomen très

distendu.

Sur le scanner abdomino-pelvien : important pneumopéritoine avec un diastasis du cæcum

et une dilatation colique plutôt d'origine fonctionnelle.

Après discussion avec les réanimateurs, la femme et le service de gériatrie au vu du

terrain, la décision de réaliser une laparotomie exploratrice, a été prise.

Examen clinique :

TA : 10/6mmHg, FC : 101 bpm, 97% en aa, apyrétique.

Nausées et vomissements.

Abdomen tendu et douloureux, BHA+, arrêt des gaz depuis 4 jours.

Examens complémentaires :

Scanner AP : lésion suspecte du colon ascendant avec diastasis du cæcum, et signes

de perforation digestive responsable de pneumopéritoine.

Absence de signe d'occlusion des artères digestives.

Rehaussement normal des veines mésentériques et du tronc porte.

On retrouve l'aspect multi nodulaire du foie droit compatible avec l'atteinte secondaire déjà connue.

Absence de collection hydrique intra ou rétropéritonéale.

Evolution dans le service

Bloc opératoire le 11/02/2023 (Dr BOUSSILLON) : colectomie droite avec remise en

continuité digestive, par laparotomie.

Sur le plan digestif:

Reprise des gaz dès J1, puis d'un transit.

Reprise d'une alimentation orale puis par la gastrostomie dès la reprise des gaz, bien tolérée.

Sur la biologie de sortie : CRP 96mg/L, leucocytes 9.6G/L, hémoglobine 108g/L.

Sur le plan infectiologique:

Les prélèvements per-opératoires reviennent stériles à 5 jours, permettant l'arrêt de l'antibiothérapie par ROCEPHINE/FLAGYL introduite en pré opératoire.

Devant une élévation du syndrome inflammatoire biologique à J1 avec encombrement, réalisation d'une radiographie pulmonaire à la recherche d'une pneumopathie d'inhalation : discrète opacité para-cardiaque inférieure droite associée à un épaississement des parois bronchiques.

La pneumopathie sera couverte par l'antibiothérapie déjà initiée.

Introduction d'une kinésithérapie respiratoire et de mobilisation.

Sur le plan nutritionnel:

Introduction d'une alimentation entérale par FRESUBIN 2kcal HP.

Sortie à domicile en HAD le 22/02/23.

Monsieur GEOFFROY sera revu en consultation post-opératoire dans 1 mois.

Traitement de sortie

- Paracétamol 1 g x 4 par jour si douleur 2 Boites

- Nefopam 30 mg x 3 par jour (Si douleur non calmée par le paracétamol) 2 Boites

- Spasfon 2 cp x 3 par jour si douleur 2 boites

- Rocéphine + Flagyl jusqu'au 22/04/25 inclus

- Lovenox 4000 UI : 1 injection sous cutanée par jour QSP 15 jours

- Bas de médicaux de compression Classe II - A porter pendant 10 jours (jours et nuits) 2 paires

Conclusion

Colectomie droite avec remise en continuité, dans un contexte de découverte de lésion du

colon droit occlusive avec perforation diastatique du caecum. Suites marquées par une

pneumopathie d'inhalation.

Signataire : Dr Jean Boussillon.