Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE

Cher confrère,

Madame Denise Mendes, 20 ans, a été hospitalisée dans le service de chirurgie vasculaire du 20 au 23 mai 2025 pour pose d'une endoprothese aortique.

Mme Denise Mendes, jeune femme de 20 ans, présente un historique médical particulièrement lourd et complexe :

  · Maladie rénale chronique stade 5 secondaire à un syndrome d'Alport d'évolution rapide. Actuellement dialysée sur FAV bras droit, et inscrite sur liste d'attente pour une transplantation rénale.

  · Tumeur carcinoïde bronchique. Résection chirurgicale complète en 2024. rémission complète depuis 1 an après chimio-radiothérapie).

Traitement :

COUMADINE (Warfarine) 2 mg : 1 comprimé le soir. INR cible (2-3). AMLOR 5 mg : 1 comprimé le matin. DOXYCYCLINE 100 mg : 1 comprimé matin et soir. PLAQUENIL (Hydroxychloroquine) 200 mg : 1 comprimé le matin. PARACÉTAMOL 1000 mg : 1 à 3 fois par jour si douleurs (max 3g/jour). XANAX (Alprazolam) 0,25 mg : 1 comprimé le soir si besoin.

Histoire de la Maladie

L'histoire récente de Mme Mendes est marquée par une hospitalisation il y a 6 mois pour une thrombose veineuse profonde (TVP) de la jambe gauche. Le bilan étiologique de cette TVP a mis en évidence de façon fortuite un anévrisme de l'aorte abdominale.

Afin de caractériser cet anévrisme, une tomographie par émission de positons (TEP-scan) a été réalisée, révélant une aortite inflammatoire active, suggérant une étiologie infectieuse. Le bilan étiologique approfondi a alors permis de poser le diagnostic de fièvre Q (PCR positive sur sang pour Coxiella burnetii).

Bilan cardiovasculaire complémentaire n'a pas révélé d'atteinte cardiaque évidente, avec CoroTDM sans particularité et une échocardiographie trans-thoracique normale.

Le dossier de Mme Mendes a été discuté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) infectieuse et vasculaire. L'anévrisme, localisé au niveau de l'aorte abdominale sous-rénale et juxta-rénale, mesurait environ 6 cm de diamètre et exerçait une compression notable sur la veine cave inférieure.

Compte tenu de l'étiologie infectieuse et de l'inflammation active, la décision a été prise de reporter l'intervention chirurgicale après l'épisode aigu, afin de s'assurer d'une résolution de la phase inflammatoire. Dans l'intervalle, la patiente a été placée sous anticoagulation curative par anti-vitamine K (AVK). La stratégie retenue pour la prise en charge de l'anévrisme était la mise en place d'une endoprothèse fenêtrée, jugée la plus adaptée compte tenu de l'anatomie complexe et de la nécessité de préserver les artères digestives et rénales.

Elle est donc hospitalisée pour cure de cette anévrisme aortique complexe responsable d'une syndrome de compression veineux.

Prise en Charge et Intervention

-Intervention réalisée par le Pr MARTIN:

Pose d'endoprothèse fenêtrée ou multibranche dans l'aorte abdominale pour anévrisme complexe, par voie percutanée. L'intervention a été menée avec succès sous anesthésie générale. Deux accès fémoraux ont été ponctionnés. L'endoprothèse, de type Gore Excluder Conformable, de nature polyester et nitinol, a été déployée avec précision au niveau de l'aorte abdominale. Sa configuration fenêtrée a permis d'exclure l'anévrisme tout en préservant la perméabilité des artères rénales et viscérales par des branches spécifiques. La perméabilité des axes veineux a été contrôlée confirmant la levée de la compression.

-Évolution en Service

L'évolution post-opératoire immédiate a été favorable, sans complication majeure. La patiente a pu être extubée rapidement. Suites simples. Une séance d'hémodialyse le lendemain de la procédure. Reprise de la coumadine à la posologie habituelle à la sortie.

-La possibilité d'une transplantation rénale chez Mme Mendes, bien que souhaitable compte tenu de son jeune âge et de sa dépendance à la dialyse, est complexe en raison de son récent anévrisme aortique infectieux à Coxiella burnetii (fièvre Q). L'équipe de néphrologie a longuement discuté de ce point avec la patiente avant cette hospitalisation. Une transplantation nécessiterait un traitement immunosuppresseur qui augmenterait significativement le risque de réactivation de l'infection et de complications sur l'endoprothèse ou le futur greffon. Par conséquent, une période prolongée de stabilité clinique et sérologique (plusieurs mois à un an) après la résolution de l'infection et l'arrêt du traitement antibiotique sera indispensable avant d'envisager de réactiver son dossier sur la liste de greffe. La patiente a bien compris et accepté ce principe de précaution.

-Maintenant que l'obstacle veineux a été levé par la pose de l'endoprothèse, la gestion de l'anticoagulation est cruciale. Compte tenu de son antécédent de TVP et de la présence d'une endoprothèse (potentiellement sur un site d'infection résiduelle), il a été décidé de maintenir une anticoagulation curative par AVK (cible INR 2-3). Ce traitement vise à prévenir la thrombose de l'endoprothèse et toute récidive de TVP. Une consultation est prévue au centre de la thrombose dans 6 mois pour réévaluer le rapport bénéfice/risque et adapter la stratégie au long cours.

-Pas de modification de l'ordonnance de sortie.

AU TOTAL:

Femme de 20 ans,

syndrome d'Alport avec insuffisance rénale chronique stade 5 sous dialyse,

hospitalisation programmée pour un anévrisme aortique abdominal complexe, de probable origine infectieuse (fièvre Q), responsable d'une compression veineuse.

pose d'endoprothèse aortique fenêtrée par voie percutanée.

La patiente est sortie à domicile à J3 devant la bonne évolution post opératoire.

Devenir:

-surveillance des INR du fait de la fenêtre réalisée pour la procédure

-Chirurgie vasculaire : Surveillance régulière par imagerie (scanner de contrôle de l'endoprothèse à 1 mois, 6 mois, puis annuellement) pour vérifier la bonne position de la prothèse, l'absence d'endofuite, et l'évolution de l'aortite.

-Infectieux : Suivi de la fièvre Q, par l'équipe de médecine interne du CHU, suivi déjà organisé.

-Néphrologique : Poursuite de l'hémodialyse selon le protocole habituel

Signataire : Dr Marie Jourdan.