Compte rendu d'hospitalisation du service de HEMATOLOGIE CLINIQUE

Madame Tassadit Goileau, 47 ans, est hospitalisée dans le service de HEMATOLOGIE CLINIQUE du 28/07 au 15/08

Motif d'hospitalisation : Hématome profond du psoas droit chez cette patiente anticoagulée par AVK

Antécédents médicaux
Hypertension artérielle.

Antécédents chirurgicaux
Valvulopathie mitrale mécanique avec anticoagulation chronique par AVK (INR cible 3--4) (2023)

Mode de vie
Vit avec son mari, 1 fils.
Travaille à la poste.
Pas d'intoxication alcolo-tabagique.

Traitement à l'entrée
Acénocoumarol 6mg/4mg un jour sur deux.
Ramipril 5 mg
Spironolactone 50mg/j.

Histoire de la maladie

Patiente transférée par le SAMU le 28/07 aux urgences du CHU pour tableau altération de conscience et instabilité hémodynamique. A l'arrivée du SAMU, les constantes retrouvent une tension à 8/4, PAM à 55 mmHg, 92% en air ambiant, apyrétique.
Glycamie capillaire à 1g/L, Hémocue à 5.6 g/dL.
La patiente bénéficie d'une expansion volémique par 1000 cc de NaCL permettant une stabilité hémodynamique et le transfert aux urgences.

Aux urgences,

Amélioration de l'état de conscience, Glasgow 14.
Famille présente, décrit une altération de l'état général avec asthénie et pâleur cutanéo-muqueuse depuis 10j, perte d'appétit associée.
Elle rapporte une chute sur la terrasse difficilement datable.
Poursuite des traitements habituels, pas de contrôle récent de l'INR (patiente sous AVK dans le cadre de sa valvulopathie mitrale).
Cliniquement,

TA 9/6, PAM 60mmHg, 93bpm, apyrétique.
Sur le plan cardiologique, pas de signe fonctionnel cardiologique, bruits du cœur réguliers, sans souffle, pas de signe de maladie thrombo-embolique veineuse.

L'examen pneumologique est sans particularité.
L'examen abdominal retrouve un abdomen souple, dépressible, sensibilité en fosse iliaque droite, absence d'organomégalie. Pas de trouble du transit.
Sur le plan hématologique, la patiente ne rapporte pas de signe B, absence d'adénopathies palpées, pas d'hépato-splénomégalie.
Pâleur cutanéo-muqueuse sans ictère, est resté alitée récemment sans dyspnée de repos.
Sur le plan orthopédique, douleurs (EN 4/10) à la flexion/extension de hanche droite, aspect oedématié de la cuisse droite.

Sur le plan paraclinique,

-La biologie retrouve une hémoglobine à 6.0g/dL, normocytaire, normochrome, régénérative (réticulocytes à 160 G/L), plaquettes 500 G/L, leucocytes 10 G/L dont 7 G/L de PNN. Bilan de coagulation avec INR à 4, TP 25%, TCA sans atypie, Facteur V dans la norme, facteurs II,VII,IX.X effondrés), D-dimères augmentés.
Bilan hépatique sans particularité, fonction rénale avec insuffisance rénale aiguë avec créatinémie 110 umol/L, urée 12 mmol/L.
-Réalisation d'un angio-TDM TAP :

Absence d'embolie pulmonaire.

Hématome profond du psoas droit de grande taille (11 x 7 x 20 cm) , sans signe de saignement actif à l'imagerie.

Aspect en faveur d'un saignement ancien ou en voie de stabilisation, compatible avec un hématome post-traumatique sous anticoagulant.

Pas d'hémorragie intrapéritonéale ni d'autre saignement intra-abdominal.

Surveillance clinique et biologique recommandée. Pas d'indication à une embolisation à ce stade.

Prise de l'avis des chirurgiens vasculaires qui confirme l'absence d'embolisation au vu de l'absence de saignement actif.
Prise de l'avis de l'équipe d'hématologie/hémostase qui préconise l'arrêt de l'AVK, l'administration de CCP à 30 UI/Kg + 10 mg VitK.
INR à 30 minutes à 3.

Devant la stabilité hémodynamique, l'absence de prise en charge chirurgicale immédiate, la patiente est transférée en hématologie/hémostase pour surveillance de l'évolution de l'hématome du psoas droit.

Sur le plan clinique,

TA 10/6, PAM 62 mmHg, apyrétique, eupnéique en air ambiant.
L'examen clinique est similaire à celui des urgences.

Evolution dans le service

Sur le plan hématologique,

Transfusion de 4 culots globulaires
Contrôle INR réguliers permettant une stabilisation des paramètres de la coagulation.
Prise de l'avis cardiologique le 29/07 qui préconise la gestion de l'événement hémorragique avant la reprise d'une anticoagulation.
Prise de l'avis des chirurgiens vasculaires qui préconise la réalisation d'un TDM AP IV de contrôle à 7 jours pour évaluer l'évolution de l'hématome.

TDM réalisé le 06/08 qui retrouve :
Évolution favorable de l'hématome du psoas gauche, avec régression modérée de la taille et absence de saignement actif ou de complications infectieuses.

Pas d'indication chirurgicale ou interventionnelle à ce stade.

Poursuite de la surveillance clinique. Reprise prudente de l'anticoagulation à discuter selon l'évolution clinique.

Prise de l'avis cardiologique qui préconise la réintroduction précautionneuse des AVK devant la bonne évolution scannographique de l'hématome. Les INR sont dans la cible à la sortie d'hospitalisation.

Pas de récurrence de déglobulisation durant l'hospitalisation, Hb à 10,5g/dL à la sortie.

Sur le plan algique,

Antalgie par morphine (SKENAN 10 mg matin et soir ; interdose d'ACTISKENAN 10 mg toutes les 6 si besoin). Régression des douleurs du membre inférieur.
Amélioration de l'autonomie du patient, passage du kinésithérapeute du service permettant une reprise de la marche.

Le patient rentre au domicile le 15/08.

Il est attendu en consultation d'hémostase le 19/08 pour réévaluation.

Traitement de sortie

Acénocoumarol 6 mg/4 mg un jour sur deux.
Ramipril 5 mg
Spironolactone 50mg/j.

Contrôle INR tous les 5j durant 3 semaines puis tous les 15j si atteinte de la cible.

Conclusion: Anémie post hématome du psoas chez une patiente sous AVK

Signataire : Dr Moustafa Haeusser.