Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Monsieur Andre Reygnier a été hospitalisé en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 13/04/2025 .

Motif d'hospitalisation Exploration d'une asthénie

Antécédents :

-HTA

-Glaucome oeil droit

Allergies :

Pyostacine (éruption cutanée)

Traitement à l'entrée :

Amlodipine 5 mg/j

Monoprost 1 goutte le soir dans l'oeil droit

Vismed 1 goutte matin et soir dans les deux yeux

Mode de vie :

M. REYGNIER est peintre en bâtiment en activité. Il vit au domicile avec sa femme. Il est autonome pour les activités de la vie quotidienne.

Tabagisme actif 5 cigarettes/j actuellement, 35 PA au total, consommation d'une bière par jour.

Histoire de la maladie :

M. REYGNIER rapporte une asthénie évoluant depuis janvier 2025. Celui-ci requiert un avis en médecine interne devant l'existence d'une hypergammaglobulinémie au bilan de première intention.

Une hospitalisation de jour est organisée pour explorer cette asthénie.

Examen clinique :

TA : 134/86 mmHg, FC 76 bpm, SpO2 95% en AA, T 36,7 °C

BDC réguliers, pas de souffle perçu, pas d'OMI

Toux sèche, auscultation pulmonaire claire, mollets souples symétriques

Abdomen souple et indolore à la palpation, BHA présents

Adénopathies sus-claviculaires et axillaires centimétriques indolores

Articulations sèches et indolores

Pas de lésion cutanée suspecte

Examens complémentaires :

Biologie :

NFS normale, CRP 14 mg/L, TP 100%, TCA 1,1, Na 145 mmol/L, K 3,6 mmol/L, Ca 1,7 mmol/L, EPS montrant une hypergammaglobulinémie à 21 g/L d'allure polyclonale, ECA limite à 77 UECA, créatinine 67 µmol/L, absence de protéinurie, ASAT 33 U/L, ALAT 34 U/L, PAL 110 U/L, GGT 78 U/L, LDH 120 U/L, sérologies VIH, VHB, VHC, EBV, CMV, syphilis et Lyme négatives

ECG : RSR, axe normal, pas de trouble de conduction ou repolarisation

Scanner thoraco-abdomino-pelvien : Nombreuses adénopathies bilatérales non compressives sus et sous diaphragmatiques compatibles avec une granulomatose. Absence d'anomalie du parenchyme pulmonaire. Absence d'hépato-splénomégalie. Absence de lésion suspecte sous-jacente.

Evolution dans le service :

M. REYGNIER est hospitalisé pour exploration d'une asthénie évoluant depuis 3 mois. Il n'y a pas de fièvre ou signe infectieux associé. Il n'y a pas d'anorexie ou de perte de poids.

Les explorations effectuées en externe par le médecin traitant ont montré une hypergammaglobulinémie.

Elles ont été complétées par un scanner TAP mettant en évidence de nombreuses adénopathies sus et sous diaphragmatiques compatibles avec une granulomatose.

Il n'y a pas d'argument clinique, biologique ou scannographique pour une autre atteinte d'organe associée.

Afin de ne pas méconnaitre un diagnostic différentiel, une biopsie ganglionnaire axillaire est programmée en externe par l'équipe de chirurgie thoracique pour documentation histologique.

M. REYGNIER est informé de l'hypothèse diagnostique principale et de la programmation de la biopsie en externe.

Il sera reçu en consultation de médecine interne avec les résultats par le Dr JEUDI dans trois semaines.

Dans l'intervalle, nous lui remettons un arrêt de travail jusqu'à cette consultation.

Traitement de sortie :

Inchangé

Contre-indication à la vitamine D

Conclusion :

Exploration d'une asthénie faisant découvrir une polyadénopathie évocatrice de granulomatose en première intention, sans autre atteinte d'organe associée. Devant le terrain, programmation d'une biopsie axillaire en externe pour documentation histologique et consultation de suivi avec les résultats.