Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Germaine Tassin, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 14/09/2022 au 28/09/2022.

Motif d'hospitalisation

Chute à domicile avec impotence fonctionnelle.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Maladie de Parkinson diagnostiquée en 2018, de type akinéto-rigide, traitée.

-   Fibrillation auriculaire paroxystique, anticoagulée efficacement.

-   Trouble neurocognitif majeur d'étiologie mixte (vasculaire et dégénérative probable), d'évolution lente.

-   Hypercholestérolémie essentielle.

-   Hypotension orthostatique documentée, symptomatique.

-   Anémie microcytaire ferriprive chronique, d'origine non clairement élucidée (bilan digestif ancien sans particularité).

-   Constipation chronique.

Antécédents chirurgicaux :

-   Cataracte de l'œil droit en 2016.

-   Hystérectomie pour fibrome utérin vers 60 ans.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Antécédents familiaux :

-   Père décédé d'un infarctus du myocarde.

-   Mère décédée à 92 ans, antécédent de démence.

Mode de vie

Situation familiale : Veuve depuis 15 ans, vit seule à son domicile. Une fille unique, très présente, résidant à proximité. Pas d'isolement social majeur.

Habitat : Pavillon de plain-pied, mais avec quelques tapis et un éclairage jugé insuffisant dans les couloirs.

Profession : Ancienne secrétaire, retraitée.

Autonomie :

-   ADL : score à 4,5/6. Autonome pour aller aux toilettes (1) malgré continence urinaire partielle (0,5), les transferts (1) et l'alimentation (1). Nécessite une aide partielle pour la toilette (0.5), l'habillage (0.5).

-   IADL : score à 1/8. Peut décrocher son téléphone. Incapable de gérer les courses, les finances, les transports, les traitements ou la préparation des repas. Sa fille gère l'ensemble de ces tâches.

Aides humaines : Passage d'une auxiliaire de vie 2 heures, 3 fois par semaine, pour l'aide à la toilette et l'entretien du domicile. Passage d'une infirmière libérale matin et soir pour la préparation et l'administration du traitement.

Mobilité : Marche possible en intérieur avec un déambulateur à 2 roues. Antécédents de 3 chutes dans les 6 mois précédant l'hospitalisation, sans fracture avérée jusqu'à ce jour.

Toxiques : Sevrage tabagique ancien (> 40 ans). Consommation d'alcool nulle. Pas de consommation d'autres toxiques.

Gynéco-obstétrique : G1P1 (une grossesse, un accouchement). Ménopausée à 52 ans.

Traitement à l'entrée

-   L-DOPA/BENSÉRAZIDE 100 mg/25 mg : 1 comprimé matin, midi et soir.

-   APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

-   ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

-   MACROGOL 4000 : 1 sachet par jour.

-   FERROSTRANE 68 mg/mL : 1 cuillère-mesure par jour.

-   PARACÉTAMOL 1 g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.

Histoire de la maladie

Le 14/03/2024 au matin, Madame Tassin a été retrouvée au sol dans son salon par l'auxiliaire de vie. La patiente, confuse, rapporte avoir chuté en se levant de son fauteuil pour aller aux toilettes. Elle décrit une douleur intense de la hanche droite avec impossibilité de se relever. Pas de perte de connaissance initiale rapportée, pas de symptôme prodromique hormis une sensation de "tête qui tourne".

L'auxiliaire de vie a immédiatement alerté les services d'urgence (SAMU). L'équipe du SMUR a constaté une déformation du membre inférieur droit en adduction et rotation externe, une douleur exquise à la mobilisation passive de la hanche et une impotence fonctionnelle totale. La patiente était hémodynamiquement stable, apyrétique, mais agitée et douloureuse (EVA 8/10). Une voie veineuse a été posée, une analgésie par titration morphinique initiée, et la patiente a été transportée au service des Urgences de notre établissement.

Aux Urgences, la radiographie du bassin a confirmé le diagnostic de fracture sous-capitale engrenée du col fémoral droit. Le bilan biologique initial a révélé une anémie normocytaire à 9.8 g/dL. Compte tenu de l'âge, des comorbidités (notamment Parkinson et trouble neurocognitif majeur) et du caractère engrené de la fracture, une discussion collégiale avec l'équipe orthopédique a conduit à privilégier une prise en charge conservatrice, sous surveillance stricte, en milieu gériatrique. La patiente est donc admise dans notre service pour traitement antalgique, surveillance, rééducation et gestion globale des polypathologies.

Examen clinique :

Constantes vitales : Poids : 52 kg, Taille : 1.58 m (IMC : 20.8 kg/m²). Pression artérielle : 110/65 mmHg (sans hypotension orthostatique mesurable initialement en raison du décubitus strict). Fréquence cardiaque : 88 bpm, irrégulière. Fréquence respiratoire : 18/min. SpO2 : 97% en air ambiant. Température : 37.1°C.

État général : Patiente algique, asthénique, avec un syndrome confusionnel surajouté (désorientation temporo-spatiale, agitation).

Examen cardiovasculaire : Bruits du cœur irréguliers, rapides, sans souffle audible. Pouls périphériques bien perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.

Examen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, sensible en fosse iliaque gauche. Pas de masse palpable. Bruits hydro-aériques présents mais diminués.

Examen neurologique : Syndrome parkinsonien avec rigidité axiale et des membres prédominant à gauche, tremblement de repos des mains majoré par l'anxiété. Fonction cognitives difficilement évaluables du fait de la confusion. Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé en dehors du membre inférieur droit.

Examen de l'appareil locomoteur : Membre inférieur droit en attitude vicieuse (rotation externe, adduction), raccourci. Impotence fonctionnelle totale. Mobilisation passive extrêmement douloureuse.

Examen cutané : Peau fine et sèche. Escarre au sacrum (stade 1).

Examens complémentaires :

NFS : Hémoglobine à 9.8 g/dL, VGM 85 fL. Leucocytes 8.5 G/L, Plaquettes 220 G/L.

Bilan de coagulation : TP/INR et TCA normaux sous Apixaban.

Ionogramme sanguin : Natrémie 138 mmol/L, Kaliémie 4.1 mmol/L, Créatininémie 75 µmol/L (DFG estimé MDRD : 65 mL/min/1.73m²).

Bilan inflammatoire : CRP à 45 mg/L.

Bilan hépatique et nutritionnel : ASAT/ALAT normaux, Albumine à 28 g/L, Pré-albumine à 0.12 g/L. Vitamine D (25-OH) effondrée à 9 ng/mL.

Radiographie du bassin et de la hanche droite (14/03) : Fracture sous-capitale engrenée du col fémoral droit (Garden I-II), sans déplacement significatif. Pas d'autre lésion osseuse traumatique visible.

ECG : Fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire moyenne à 90/min, sans signe d'ischémie aiguë.

Avis orthopédique (14/03) : Confirmation de l'indication d'un traitement orthopédique (non chirurgical) en raison du terrain très fragile et du caractère non déplacé de la fracture. Prescription d'un repos strict au lit, suivi radiologique et rééducation précoce.

Evolution dans le service

  A. Fracture du col fémoral droit et gestion de la douleur
  a. Contexte : Fracture engrenée survenue lors d'une chute chez une patiente de 84 ans, ostéoporotique, parkinsonienne et présentant des troubles de la marche.

  b. Prise en charge : Instauration d'un traitement antalgique multimodal par paliers, associant Paracétamol systématique (1g x4/j), et Oxycodone à libération immédiate (5 mg toutes les 4-6h si besoin), avec une surveillance rapprochée des effets secondaires (confusion, constipation). Mise en place d'un matelas anti-escarres et d'un arceau de lit. Repos strict au lit les 3 premiers jours, puis premier lever au fauteuil avec l'aide de 2 kinésithérapeutes à J4.

  c. Évolution : La douleur a été progressivement contrôlée (EVA < 4/10 au repos dès J2). Le suivi radiologique à J7 n'a pas montré de déplacement secondaire de la fracture. La rééducation a été initiée précocement avec mobilisation passive, travail isométrique, puis verticalisation prudente.

  B. Anémie par carence martiale et spoliation sur site de fracture, ayant nécessité une transfusion

a.  Contexte : Anémie chronique ferriprive à 9.8 g/dL à l'entrée, aggravée par l'hématome fracturaire.

b.  Bilan et prise en charge : Décroissance de l'hémoglobine à 7.5 g/dL à J3, associée à une dyspnée d'effort au fauteuil et une asthénie majeure. Décision de transfusion de 2 concentrés de globules rouges, bien tolérée. Supplémentation martiale IV 1500 mg au total. Arrêt de la supplémentation PO.

c.  Évolution : Correction du chiffre d'hémoglobine à 9.2 g/dL post-transfusion, avec amélioration clinique nette de la tolérance à l'effort et régression de la dyspnée.

  C. Syndrome confusionnel aigu multifactoriel sur trouble neurocognitif majeur préexistant

a.  Contexte : Confusion majorée par la douleur, la fracture, le changement d'environnement, l'immobilisation, la constipation et les antalgiques opiacés.

b.  Prise en charge : Traitement des facteurs déclenchants : analgésie efficace, réassurance, repères temporels et spatiaux, limitation des contentions physiques, hydratation correcte. Pas de recours aux neuroleptiques. Optimisation du traitement antiparkinsonien.

c.  Évolution : Résolution progressive du syndrome confusionnel en 5 jours, avec retour à l'état cognitif de base (désorientation temporo-spatiale connue, mais discours cohérent et participation aux soins).

  D. Constipation majeure compliquée d'un fécalome

a.  Contexte : Constipation chronique aggravée par l'alitement, les opiacés et la déshydratation relative.

b.  Bilan et prise en charge : Diagnostic clinique (globe vésical, sensibilité abdominale, toucher rectal confirmant une ampoule rectale pleine de selles dures). Mise en place de lavements évacuateurs et majoration du traitement par Macrogol.

c.  Évolution : Reprise du transit à J4, avec soulagement de la patiente.

  E. Évaluation et prise en charge gériatrique globale :

a.  Sur le plan locomoteur : Prise en charge bi-quotidienne par kinésithérapie. À la sortie, la patiente est capable de se tenir debout avec appui et d'effectuer des transferts lit-fauteuil avec l'aide d'une personne et d'un déambulateur. La marche n'est pas encore possible. L'appui sur le membre inférieur droit reste proscrit pour 6 semaines.

b.  Sur le plan nutritionnel : Diagnostic de dénutrition protéino-énergétique modérée (Albumine 28 g/L, IMC limite, fonte musculaire évidente). Bilan bucco-dentaire montrant un état médiocre avec candidose buccale. Prise en charge par un traitement antifongique local (Amphotéricine B), prescription de compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypercaloriques, et aide au repas. L'évolution pondérale est restée stable durant le séjour.

c.  Sur le plan social : Rencontre avec la fille de la patiente et l'assistante sociale du service. Compte tenu de l'impossibilité d'un retour à domicile en l'état (nécessité de surveillance continue, pas d'appui possible), une demande d'admission en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) gériatrique a été effectuée et acceptée. Le projet de sortie est organisé en ce sens.

Traitement de sortie

L-DOPA/BENSÉRAZIDE 100 mg/25 mg : 1 comprimé matin, midi et soir.

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

MACROGOL 4000 : 2 sachets par jour, à adapter à la consistance des selles.

PARACÉTAMOL 1 g : 1 comprimé 4 fois par jour systématique pour 15 jours, puis si douleurs.

OXYCODONE LP 5 mg : 1 comprimé matin et soir pour 7 jours, puis réévaluation.

OXYCODONE LI 5 mg : 1 gélule si douleur intense non soulagée par le paracétamol, maximum 4/jour.

CHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule à boire, à renouveler dans 3 mois.

Arrêt de traitement : FERROSTRANE

Autres prescriptions :

Bas de contention classe II sur les deux membres inférieurs.

Prise en charge kinésithérapie motrice (transferts, renforcement) et respiratoire, 5 séances/semaine.

Soins de prévention d'escarres (effleurages, changements de position).

Surveillance de la douleur, du transit et de l'état confusionnel.

Régime alimentaire enrichi et compléments nutritionnels oraux (2/jour).

Radiographie de contrôle de la hanche droite à 6 semaines post-traumatisme.

Conclusion

Madame Germaine Tassin, 84 ans, a été hospitalisée pour une fracture du col fémoral droit non déplacée, traitée orthopédiquement. L'évolution a été favorable sur le plan orthopédique, sans déplacement secondaire, mais marquée par plusieurs complications gériatriques gérées activement :

A.  Fracture du col fémoral droit : Traitement conservateur efficace. Douleur contrôlée. Pas de déplacement secondaire. Phase de rééducation sans appui débutée.

B.  Anémie aiguë sur chronique : Corrigée par transfusion, nécessitant la poursuite d'une supplémentation martiale au long cours.

C.  Syndrome confusionnel aigu : Résolutif après prise en charge des facteurs précipitants. État cognitif de base retrouvé.

D.  Sub-fécalome : Évacué, avec adaptation du traitement laxatif de fond.

E.  Dénutrition protéino-énergétique : Prise en charge initiée (CNO, soins de bouche), à poursuivre.

La patiente est transférée ce jour en service de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) pour poursuivre la rééducation fonctionnelle et la consolidation de son état général avant d'envisager un retour à domicile, qui nécessitera une réévaluation majeure des aides humaines et techniques.

Signataire : Dr Claudine Dodeur.