Compte rendu d'hospitalisation

Service de NEUROLOGIE

Monsieur Robert Bizet, 73 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 3 au 20 novembre 2025.

Motif d'hospitalisation :

Hallucinations et troubles du comportement d'apparition récente

Antécédents médicaux :

Tabagisme sevré.

Dyslipidémie non traitée

Chirurgicaux 0

Familiaux NR

Allergies : pas d'allergie connue

Mode de vie : vit avec son épouse, comptable à la retraite depuis 10 ans. Droitier. Conduit. Autonome à domicile.

Traitement à l'entrée : aucun

Histoire de la maladie :

Modification du comportement depuis 2 mois d'installation progressive. Fait suite à un épisode fébrile en septembre. Progressivement hypersomnie, céphalées inhabituelles, douleurs abdominales avec hyporexie, irritabilité inhabituelle et apathie décrite par l'épouse du patient. Depuis 2 semaines, aggravation nette avec amnésie antérograde, oubli à mesure majeur, aphasie globale. Depuis 48h, hallucinations acoustico-verbales. Bouffée délirante aiguë diagnostiquée par le généraliste qui l'adresse au SAU.

Examen clinique : TA 155/85mmHg sat 98% AA T 37,6°C Dextro 0,98g/L

Obnubilation.

Aphasie globale majeure.

Pas de déficit aux 4 membres.

Ataxie non évaluable.

Pas d'atteinte du CV.

Légère hypertonie de type extrapyramidale et pyramidale aux MI. BBK bilatéral.

Examens complémentaires :

Biologie standard sans particularité en dehors d'une légère hyponatrémie à 128mmol/L et d'un syndrome inflammatoire avec CRP à 25 et VS à 55mm, carence martiale avec ferritine à 20ng/mL sans cytopénie. VGM normal. Hypoalbuminémie à 28g/L, préalbumine normale. Phosphorémie et magnésémie normales. Folates et B12 normaux.

Sérologies virales des hépatites négatives. Sérologies VIH 1-2, Lyme, VDRL-TPHA et CMV, VZV négatives. Quantiféron négatif.

EPP : Electrophorèse des protéines sériques retrouvant un profil inflammatoire. Dosage pondéral des immunoglobulines normal. Phénotypage lymphocytaire sans particularité.

PL : pléiocytose avec 20 leucocytes, 0 hématie, ED et culture négative, protéinorachie 1g/L, normoglycorachie. PCR multiplex négative. PCR whipple négative. Dosage protéine 14-3-3 négative. MOG et AQP4 négatifs. BOC positives. Lactatorachie normale.

PL à 48h : normalisation partielle avec 7 leucocytes et amélioration de la protéinorachie à 0,8g/L, culture toujours stérile. PCR multiplex négative.

Bilan auto-immun : Anticorps anti-NMDA positif dans sang et dans le LCR. AAN sériques négatifs. ANCA sériques négatifs.

2 Dosages PSA dans les normes hautes.

TDM cérébral normal.

IRM 3T avec TOF : hypersignal hippocampique bilatéral et symétrique en T2 et T2 FLAIR et des colliculi supérieurs évocateur d'une encéphalite limbique. Pas d'atteinte vasculaire, pas d'hémorragie en SWI.

TEP-TDM cérébral au 18 FDG : hypermétabolisme temporal interne

IRM médullaire sans particularité en dehors d'un rétrécissement du canal lombaire d'origine dégénérative.

EEG de veille : ralentissement global avec un rythme de fond à 7Hz. Ondes delta triphasiques prédominant sur les régions T3-T5, prenant un aspect de LPD à gauche et par intermittence un aspect d'ondes delta brush temporales gauche. Pas de crise d'épilepsie enregistrée sur le tracé.

TDM TAP : sans particularité en dehors d'un foie stéatosique.

Echographie testiculaire normale.

ECG normal.

Evolution dans le service

-   Tableau clinico-radiologique fortement évocateur d'une encéphalite limbique. Confirmé par la positivité des anticorps anti-NMDA-R dans le sang et le LCR.

-   Traitement par corticothérapie sous forme de Bolus de METHYLPREDNISOLONE IV 1g/j pendant 5 jours. Amélioration rapide de la symptomatologie avec régression des troubles de la vigilance. Constatation de dyskinésies orofaciales qui persistent à minima. Dysautonomie avec hypotension orthostatique nécessitant le port de bas de contention. Persiste également une légère amnésie antérograde et un manque du mot. Introduction de RITUXIMAB IV 375mg/m2, J1 après réception des résultats des anticorps le 17/11, la 2e perfusion programmée le 30/11 en HDJ.

-   Vaccination grippe, COVID et pneumocoque Prenavar 13 réalisées. Vaccination Pneumo23 à réaliser dans 2 mois.

-   Dénutrition modérée par carence d'apport du fait de l'hyporexie réactionnelle et des troubles de la vigilance initiaux. Introduction de CNO. Mise en place d'un passage IDE 3x/semaine pour surveillance tensionnelle, portage des repas.

-   Prise en charge sociale, passage d'aide ménagère 2x/semaine et APA.

-   Prise en charge en remédiation cognitive par psychologue et orthophoniste à la sortie.

Traitement de sortie : cf ordonnance de sortie.

Conclusion : Encéphalite limbique idiopathique à auto-anticorps anti-NMDA R. Amélioration rapide sous Bolus de METHYLPREDNISOLONE 1g/j pendant 5 jours. Relai par RITUXIMAB : J1 réalisé le 17/11 et J15 programmée le 30/11 en HDJ. Prise en charge en remédiation cognitive par psychologue et orthophoniste. Réévaluation dans 1 mois en HDJ avec bilan neuropsychologique, IRMc, EEG de réévaluation, évaluation diététique et évaluation MPR. Réévaluer l'intérêt d'un SSR neurocognitif en fonction de l'évolution.

Signataire : Dr Jeannine Le dantec.