Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Sonia Ruiz, 81 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 12 au 16 mai 2025

Motif d'hospitalisation : troubles du langage et paralysie faciale

Antécédents médicaux :

HTA ancienne avec TA chez le MT autour de 180/100 mmHg

Chirurgicaux

PTH droite

Ligature de trompe

Allergies : clindamycine

Mode de vie :

Veuve depuis 10 ans, vit seule en autonomie, marche sans aide technique, mRS 0. Ne conduit plus. Droitière. Ancienne travailleuse en usine de textile. Exposition à l'amiante. Pas de consommation alcoolo-tabagique. 3 filles dont 1 qui passe régulièrement au domicile pour l'aider à faire les courses. Bonne observance médicamenteuse.

Traitement à l'entrée

Perindopril 4 mg

Imovane 3,75 mg au coucher

Histoire de la maladie :

Apparition au cours du déjeuner avec sa fille à 12h30 d'une anesthésie de l'hémicorps droit aux 3 étages, à prédominance chéiro-orale et une dysarthrie. Durée de la symptomatologie d'environ 10 minutes, amenée par sa fille au SAU le jour même vers 13h30. Premier épisode de ce type.

Examen clinique :

Constantes : glycémie capillaire 1,7g/L TA 215/90mmHg Pouls 75bpm

Examen neurologique : NIHSS 0, testing moteur FM 5/5 aux 4 membres, ROTs normovifs. RCP en flexion bilatérale.

Pouls pédieux non perçus. Tibiaux postérieurs faiblement perçu bilatéralement.

Reste de l'examen clinique, notamment cardiopulmonaire sans particularité.

Examens complémentaires :

ECG : sinusal régulier sans trouble du rythme ou de la repolarisation

Télémétrie 48h : rythme sinusal, quelques extrasystoles atriales.

IRMc avec TOF : AVC ischémique constitué du thalamus droit récent (positivité en flair et en diffusion), sans complication hémorragique. 1 microbleed profond. Leucopathie vasculaire Fazekas 3. Pas d'autre séquelle vasculaire.

Biologie standard : ionogramme et coagulation normale. TSHu normale. Minime hypovitaminose D. GAJ 1,1g/L LDL 1,2g/L TG 1,2G/L HbA1c 5,8% Folates et B12 normaux.

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique,

Infarctus lacunaire thalamique droit en lien avec une microangiopathie hypertensive. En effet, terrain d'hypertension mal contrôlée avec profil tensionnel se normalisant pendant l'hospitalisation sous BIPRETERAX 10/2,5mg et d'AMLOR 5mg.

Asymptomatique sans récidive au cours de l'hospitalisation, NIHSS de sortie 0.

Sur le plan thérapeutique,

Prise en charge initiale médicamenteuse seule devant la régression des symptômes avec bolus ASPEGIC 250mg IV puis relai KARDEGIC et PLAVIX dans le cadre d'un AVC mineur, à maintenir pour une durée de 3 semaines. KARDEGIC à poursuivre au long cours associé à un IPP.

Introduction de TAHOR 40mg pour objectif LDLc < 0,7g/L, à monter progressivement à 80mg secondairement si bien toléré.

Objectif tensionnel en prévention secondaire chez cette patiente fragile du fait de l'âge : PAS entre 140/150mmHg PAD < 90mmHg. MAPA tensionnelle en externe à réaliser, mise en place d'un passage IDE quotidien.

Sur le plan général,

Echodoppler artériel des membres inférieurs à réaliser en externe à la recherche d'une AOMI non symptomatique.

Une ETT sera réalisée en externe pour ne pas méconnaître une cause cardioembolique.

Arrêt de l'IMOVANE, remplacé par CIRCADIN LP 2mg pour favoriser l'endormissement.

Patiente ne conduisant plus mais informée de l'interdiction de conduite automobile pendant 1 mois et de la nécessité de voir le médecin inspecteur du permis de conduire si ré-envisage de conduire.

Passage de l'assistance sociale et mise en place de la téléalarme.

Traitement de sortie

KARDEGIC 160mg le matin, à poursuivre à vie

BIPRETERAX 10/2,5mg 1.0.0

AMLOR 5mg 0.0.1

TAHOR 40mg 0.0.1

OMEPRAZOLE 20mg le soir

CIRCADIN LP 2mg

CACITD3 2cp le matin

Conclusion :

AVC ischémique lacunaire thalamique droit sur microangiopathie hypertensive. Traitement médical seul. Mise en place de KARDEGIC et PLAVIX dans le cadre d'un AVC mineur pour une durée de 3 semaines, à relayer par KARDEGIC seul. Adaptation du traitement antihypertenseur. NIHSS de sortie 0, mRS 0. RAD avec téléalarme et IDE pour suivi MAPA. ETT en externe.

Consultation de suivi neurogériatrique dans 6 mois.

Signataire : Dr Amara Richard.