Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Noee Souny, âgée de 85 ans, a été hospitalisée en service de Médecine gériatrique du 02/06/2024 au 23/06/2024.

Motif d'hospitalisation

Altération de l'état général avec asthénie, anorexie et ictère cutanéomuqueux évoluant depuis plusieurs semaines.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : Hypertension artérielle ancienne, bien équilibrée sous monothérapie ; dyslipidémie ; ostéoporose post-ménopausique ; épisode dépressif ancien traité.
Antécédents chirurgicaux : Appendicectomie dans la jeunesse ; fracture du col fémoral gauche opérée en 2015.
Allergies connues : Aucune connue à ce jour.
Antécédents familiaux : Père décédé d'un cancer gastrique, mère d'un accident vasculaire cérébral à 79 ans.

Mode de vie

Madame Souny est veuve, sans enfant, vivant seule à son domicile en appartement au 2ᵉ étage avec ascenseur.
Ancienne institutrice, retraitée depuis 25 ans.
Elle bénéficie du passage quotidien d'une aide à domicile (1 h/jour) pour les repas et l'entretien, sans intervention infirmière à domicile.
Avant hospitalisation :

-   ADL : 5/6 (toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacement 0).

-   IADL : 3/8 (téléphone 1, transports 0, courses 0, repas 0, ménage 1, linge 0, médicaments 1, finances 0).
    > Marche avec déambulateur à petit périmètre, chutes rares, pas de tabac ni d'alcool.
    > IMC estimé à 18 kg/m².
    > Trois grossesses sans complication connue.

Traitement à l'entrée

Amlodipine 5 mg : 1 cp/jour
Atorvastatine 10 mg : 1 cp/jour le soir
Alendronate 70 mg : 1 cp/sem
Paracétamol 500 mg : 1 cp x3/jour si douleurs

Histoire de la maladie

La patiente a présenté depuis environ 2 mois une asthénie marquée, une perte d'appétit avec amaigrissement de 6 kg, puis un ictère cutanéomuqueux progressif sans fièvre associée. Le médecin traitant a initialement suspecté une cholestase d'origine lithiasique et prescrit un bilan biologique, révélant une élévation majeure des phosphatases alcalines et de la bilirubine conjuguée.

Devant la dégradation rapide de l'état général et la survenue d'épisodes de douleurs épigastriques, elle a été orientée aux urgences où un scanner abdominal a montré une masse pancréatique de la tête du pancréas avec dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques.

Elle a ensuite été transférée dans le service de médecine gériatrique pour prise en charge symptomatique et évaluation globale.

Examen clinique

TA : 135/75 mmHg ; FC : 82/min régulière ; FR : 18/min ; SpO₂ : 97 % ; Température : 36,8 °C ; Poids : 45 kg pour 1,58 m (IMC = 18).
Ictère franc généralisé, conjonctives subictériques.
Abdomen souple, sensible à la palpation épigastrique, sans masse palpable ni défense.
Pas de signes d'insuffisance cardiaque, pas d'œdèmes périphériques.
Examen neurologique sans déficit focal.
État nutritionnel précaire : fonte musculaire globale, peau fine, hydratation correcte.
Absence d'escarres à l'admission.

Examens complémentaires

Biologie : cholestase majeure (PAL > 3 N, GGT > 5 N), bilirubine totale 120 µmol/L (conjuguée prédominante), cytolyse modérée (ALAT 1,5 N), CRP 25 mg/L, hémoglobine 10,8 g/dL, albumine 27 g/L.

Imagerie : Scanner abdomino-pelvien (02/06/2024) : masse tissulaire de la tête du pancréas (32 mm), envahissement du pédicule portal, multiples nodules hépatiques suspectant des métastases hépatiques, pas de dilatation du Wirsung secondaire.

Échographie abdominale confirmant la nature biliaire de la cholestase.

Bilan tumoral (ACE, CA 19-9) : valeurs très élevées.

Biopsie hépatique : adénocarcinome bien différencié compatible avec une origine pancréatique.

ECG : rythme sinusal.

MMSE : 26/30 à l'entrée.

Evolution dans le service

1. Adénocarcinome pancréatique métastatique

Contexte : découverte sur altération de l'état général et ictère cholestatique.
Bilan diagnostique : imagerie et histologie confirmant un cancer pancréatique métastatique hépatique, non résécable.
Prise en charge : avis d'oncologie digestif concluant à une absence d'indication chirurgicale ni de chimiothérapie curative compte tenu du terrain fragile, du stade avancé et de l'état général (PS 3).

Une prise en charge palliative a été mise en place centrée sur le contrôle des symptômes :

Antalgie palier III associée à paracétamol 1 g x3/jour, adaptation progressive selon EVA.
Ictère : drainage biliaire non envisagé en raison du risque et du bénéfice limité attendu.
Soutien psychologique et soins de confort par l'équipe mobile de soins palliatifs.
Évolution : amélioration partielle de la douleur, ictère persistant, fatigue croissante. Progression clinique rapide avec anorexie sévère et sédation en fin de vie.

2. Malnutrition protéino-énergétique sévère

Contexte : amaigrissement marqué, IMC 18, albumine 27 g/L.
Prise en charge : enrichissement alimentaire, compléments hyperprotéinés (2 flacons/jour), suivi diététique. L'état d'anorexie réfractaire a limité les apports. Une hydratation hypodermoclyse a été mise en place les derniers jours (1 L/24 h).
Évolution : dénutrition persistante malgré les mesures, perte pondérale totale : --7 kg sur 2 mois.

3. Prise en charge palliative globale

Contexte : patiente seule, sans famille proche, situation anticipée avec médecin traitant.
Mesures : sédation légère par midazolam 0,5 mg/h, morphine sous-cutanée 2 mg/h les dernières 48 h. Surveillance continue des symptômes.
Évolution : décès paisible le 23/06/2024 entourée de l'équipe soignante.

Conclusion

Madame Noee Souny, 85 ans, a été hospitalisée pour altération de l'état général secondaire à un adénocarcinome pancréatique métastatique diagnostiqué à un stade avancé.

La prise en charge a été strictement palliative, centrée sur le confort, la gestion de la douleur et le soutien psychologique.

Le décès est survenu paisiblement le 23 juin 2024 dans le service.

Signataire : Dr Nicette Magalhaes ribeiro.