Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Annette Lisco, 59 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 6 avril 2025.

Motif d'hospitalisation

Ulcère chronique péri-malléolaire externe droit.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   HTA

-   Diabète de type 2 non insulinodépendant associée à une néphropathie diabétique avec une insuffisance rénale chronique de stade II

-   Érysipèle MI droit en 2023 et 2024

-   Dyslipidémie mixte

Antécédents chirurgicaux :

-   Cholécystectomie

-   Fracture du tibia gauche

Antécédents gynéco-obstétricaux :

-   G2P2 2 AVB naissances à termes

-   Ménopause à l'âge de 49 ans ; pas de THS

-   FCV réguliers ; Mammographies dans le cadre du dépistage

Allergies : IBUPROFENE

Mode de vie

Vit seule dans un appartement au 3ème étage avec ascenseur.

Travaille dans une soufflerie de verre.

Autonome pour les AVQ.

Conduit son véhicule.

Tabagisme actif 5 cigarettes par jour depuis l'âge de 22 ans soit 10 PA environ.

Pas d'intoxication éthylique chronique.

Pas de voyage hors de France.

Traitement à l'entrée

METFORMINE 1000 mg matin midi et soir

NOVONORM 1 mg matin et midi

URAPIDIL LP 60 mg matin et soir

BISOPROLOL 2,5 mg le matin

TAHOR 40 mg le soir

PANTOPRAZOLE 40 mg le soir

Histoire de la maladie

Patiente de 59 ans diabétique de type 2 non insulinodépendante convoqué en HDJ de médecine interne ce 06/04/2025 à la demande son médecin traitant pour la réalisation d'un bilan d'ulcère chronique péri-malléolaire externe droit.

Examen clinique :

TA 12/7 mmHg FC 88 BPM Poids 82 kg Taille 1.68m SpO2 98%

Auscultation cardio pulmonaire claire

Absence de dyspnée au repos

Absence de douleur thoracique

Absence de toux ou crachats

Abdomen souple dépressible indolore, pas de nausées, pas de vomissements

Pas de troubles du transit

Absence de SFU

Absence de signe de focalisation

Articulations froides non inflammatoires.

Aspect de dermite ocre bilatérale avec scléroedème tibial face antérieure. Léger oedème bilatéral distal s'étendant jusqu'au tiers distal des MI.

Ulcère péri-malléolaire externe droit en carte de géographie fibrineux à 80%, légèrement inflammatoire au contour, non douloureux spontanément.

Examens complémentaires :

Bilan biologique : NFS sans particularité avec une Hb à 11,5 g/dl VGM à 88 fl Plaquettes à 165000/mm3, pas d'autres anomalies des lignées cellulaires. Fonction rénale stable avec une créatinine à 103 µmol/l soit une clairance selon CKD-EPI à 65 ml/min, absence de troubles électrolytiques hormis une kaliémie limite basse à 3,4 mmol/l, albumine à 29 g/l, ferritine à 50 µg/l carence légère en vitamine B9 2,3 pmol/l, absence de syndrome inflammatoire avec une CRP à 4 mg/l.

Echo-doppler veineux et artériels des membres inférieurs : Insuffisance veineuse superficielle droite avec reflux pathologique de la grande saphène, expliquant la genèse d'un ulcère veineux péri-malléolaire externe droit.

Absence d'obstacle artériel significatif. IPS normal.

Evolution dans le service

-   Sur le plan cutané : réfection du pansement péri-malléolaire externe droit à base d'une plaque d'ALGOSTERIL bandes nylex et bandes de contention URGO K2, ; pansement à faire tous les jours.

-   Sur le plan vasculaire ; absence d'atteinte macrovasculaire d'origine diabétique. Cependant on note une insuffisance veineuse superficielle droite nécessitant le porte de bas de contention.

-   Sur le plan général : dénutrition avec hypoalbuminémie à 29 g/l nécessitant la mise en place d'un régime hyperprotéiné tel que préconisé par la diététicienne du service.

Traitement de sortie

Traitement inchangé.

Protocole de soins quotidiens :

-   Lavage à l'eau et au savon

-   Détersion mécanique à la curette ou au bistouri après application du gel LIDOCAINE

-   Rinçage au sérum physiologique puis séchage doux

-   Application d'un plaque d'ALGOSTERIL

-   Entourer par bande nylex

-   Contention avec bandes URGO K2

Conclusion

Ulcère veineux péri-malléolaire externe droit secondaire à une insuffisance veineuse superficielle droite avec reflux pathologique de la grande saphène associée à une dénutrition.

Soins locaux quotidiens par IDE au domicile.

Consultation pansement dans 1 mois en dermatologie avec le Dr KRACH.

Signataire : Dr Edouard Basilien.