Compte rendu d'hospitalisation

Service de NEUROLOGIE

Madame Eugenie Dupouvoir, 81 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 30/06/2022 au 15/07/2022.

Motif d'hospitalisation

Céphalée évoluant depuis 5 jours d'aggravation progressive

Antécédents :

Médicaux : HTA sévère, HCT

Chirurgicaux : 0

Familiaux : suicide chez la mère

Allergies : 0

Mode de vie

Vit seule en appartement au 4e étage avec ascenseur. Pas d'enfant. Autonome au domicile. Aide ménagère deux fois par semaine. Non titulaire du permis de conduire. Droitière. Ancienne femme de ménage retraitée.

OHC : consommation d'une bouteille de rosé par jour.

Tabagisme actif à 1 paquet par jour (60PA)

Traitement à l'entrée

Amlor 10mg matin

Perindopril 8mg

Candesartan 16mg

Tahor 20mg

Traitement non pris par la patiente

Histoire de la maladie

Patiente non migraineuse se présentant au SAU pour des céphalées à prédominance occipitale évoluant depuis 5 jours d'aggravation progressive non soulagée par Paracétamol.

Au SAU, l'examen clinique retrouve une HLH droite.

Un TDM cérébral est réalisé retrouvant un hématome occipital gauche.

Hospitalisation en neurologie pour suite de prise en charge.

Examen clinique :

Constantes : FC 89bpm, TAG 200/120, TAG 201/123, T 36.2°C, Gly 0.92 g/L

Examen neurologique : HLH droite complète (2), somnolente facilement éveillable (1). NIHSS 3. Céphalée à prédominance occipitale EVA 7/10.

Examen général : bruits du cœur réguliers sans souffle, pouls périphériques perçus. Reste de l'examen sans particularité.

Examens complémentaires :

Biologie :

Hb (g/dL) : 9.7 VGM (fl) : 102 Plaquettes (G/l) : 233 TP (%) : 99 TCA : 1.05 CRP (mg/L) : <5 Cytolyse et cholestase modérée Pas d'anomalie du bilan rénal LDL-cholestérol (g/L) : 0.72 Troponine (ng/L) : < 14 B9 (nmol/L) : 2.3 B12 (pmol/L) : 432 25-OH Vitamine D (ng/L) : 10 Glycémie à jeun (g/L) : 0.70 Albumine (g/L) : 27

TDM cérébral du 30/06/2022 : hématome occipital gauche associé à une inondation tétra ventriculaire et hydrocéphalie débutante.

IRM cérébrale du 01/07/2022 : hématome occipital gauche sans argument en faveur d'une malformation artério-veineuse sous-jacente. Séquelles lacunaires multiples. Leucopathie FAZEKAS 3. Microbleeds profonds multiples, pas de micobleed lobaire.

ECG : Rythme sinusal régulier, pas de trouble de conduction, pas de trouble de la repolarisation.

TDM cérébral du 14/07/2022 :

Evolution dans le service

Avis neurochirurgical pris à l'arrivée dans le service : pas d'indication neurochirurgicale au vu de la durée d'évolution, l'absence de trouble de conscience, les antécédents et l'âge de la patiente.

Instauration d'un traitement par Loxen IVSE avec relais par antihypertenseurs PO. Majoration du traitement de fond.

Hématome sur microangiopathie d'origine hypertensive et sur consommation d'OH.

Pas de récupération de l'HLH au cours de l'hospitalisation.

Régression progressive des céphalées sur Acupan IVSE avec sevrage progressif.

Sevrage en OH compliqué d'un épisode de delirium tremens résolutif rapidement sous hyperhydratation, vitaminothérapie et benzodiazépines.

Évaluation par l'équipe d'addictologie dans le service, refus de suivi par la patiente. Nécessité d'un sevrage en OH et tabac.

Dénutrition clinico-biologique associée à une carence en Vitamine D et une carence en folates compliquée d'une anémie macrocytaire.

Évaluation par la diététicienne du service, introduction de CNO et supplémentations vitaminiques.

Arrêt de la statine devant les perturbations du bilan hépatique et le taux de LDLc.

Traitement de sortie

Amlor 10mg matin

Perindopril 8mg

Candesartan 32mg

Princi B et Nicobion pendant 1 mois

Acide folique 5mg pendant 3 mois

Vitamine D 100 000 Ui une ampoule par mois

CNO 3 par jour

Nicopatch 21mg/24h

Conduite à tenir

Contrôles biologiques

Reprise d'un suivi avec médecin traitant

Contrôle tensionnel régulier et adaptation thérapeutique si nécessaire

Sevrage définitif en alcool et tabac

Conclusion

Hématome occipital gauche sur microangiopathie hypertensive et alcool

Signataire : Dr Jean Phukcharnkha.