Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Imaine Frayssinet, 77 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 01/04/2024 au 10/04/2024 .

Motif d'hospitalisation

Déficit neurologique brutal (aphasie)

Antécédents

Médicaux

-   HTA traitée

Chirurgicaux

-   Cataracte opérée (bilatérale)

-   Cholécystectomie

Familiaux

0

Allergies

NC

Mode de vie

Vit avec son mari en maison sans étage. 1 fils.

Autonome dans les AVQ, conduite automobile. mRS 0.

Ancienne banquière. Droitière.

Pas de toxique.

Traitement à l'entrée

-   CANDESARTAN 4mg 0-0-1

Histoire de la maladie

Patiente adressée aux urgence pour aphasie brutale à 10h30 le 01/04, devant son mari.

Aux urgences, le NIHSS est de 7. Une IRM cérébrale est réalisée retrouvant un AVC ischémique sylvien superficiel gauche non constitué sur occlusion M2 distale.

Hospitalisation en UNV pour thrombolyse et prise en charge.

Examen clinique :

Constantes : TA 192/98mmHg ; FC 98bpm ; Sat 97%AA ; T°C : 37

Examen neurologique :

Parésie du membre supérieur droit (1), PF droite (1)

Aphasie manque du mot sévère (2)

Ne dit pas son âge et l'année (2)

Sensibilité non testable (1)

Pas d'anomalie des paires crâniennes

Pas d'ataxie

NIHSS 7

Examen général :

- Cardiologique : BDC irréguliers, souffle aortique léger,, pas de signe de TVP

- Pulmonaire : MV bilatéral symétrique, pas de bruit surajouté

- Abdominal : abdomen souple dépressible indolore

- Pas de signe fonctionnel urinaire

Examens complémentaires :

ECG/télémétrie : FA

IRM cérébrale (01/04/2024) :

AVC ischémique dans le territoire de l'artère sylvienne gauche, non visible en FLAIR. Occlusion M2 distale gauche sur thrombus visible en T2*, flux lents en regard sur la séquence FLAIR. Pas de remaniement ou lésion hémorragique cérébrale. Séquelle ischémique cérébelleuse gauche et occipitale droite.

Biologie : TP 91%, ratio TCA 1,5 , Pq 300G/L , Hb 13,9g/dL, GB 5,5G/L, Na 138mmol/L, K 4,2mmol/L, creatiniémie 68mmol/L, DFG 92 umol/min/1,73^2, CRP 4 mmol/L, microalbuminurie négative, Vitamine B12/Vitamine B9 normales, TSH 2,8 mUI/L, LDLc 1,5 g/L ; HDLc 0,7 g/L, TG 1,8 g/L ; HBA1C 6,2%, Sérologies VIH, VHB/C, syphilis negatives

AngioTSao (02/04/2024) :

Recanalisation de l'ACM gauche. Surcharge athéromateuse modérée des TSA, sans sténose. Pas de remaniement hémorragique. Plage hypodense sylvienne superficielle gauche.

ETT (06/04/2024) :

FEVG estimée à 65%. Dilatation modérée de l'OG. Pas de thrombus intra VG.

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique,

La patiente a présenté une amélioration clinique, le NIHSS de sortie est de 3 sur la persistance d'une PF droite et d'un léger manque du mot. Poursuite des séances d'orthophonie en externe.

Sur le plan étiologique,

Origine cardio embolique retenu devant la découverte de fibrillation atriale et la dilatation de l'oreillette retrouvée sur l' ETT. Par ailleurs, l'angioscanner montre une surcharge athéromateuse sans sténose significative.

Sur le plan extra neurologique,

-Pneumopathie d'inhalation sur fausse route de bonne évolution sous AUGMENTIN 5jours.

-Syndrome anxio dépressif ayant mené à l'introduction de FLUOXETINE 20mg. Suivi psychologique à poursuivre en externe.

Sur le plan thérapeutique,

La patiente a été traitée par thrombolyse IV à 12h44. Pas d'indication de thrombectomie mécanique au vu de l'occlusion distale. Des soins de neuroprotection ont été mis en œuvre pour maintien de l'hémodynamique cérébrale.

Introduction d'une anticoagulation curative par ELIQUIS 5mgx2 à J3 devant l'absence de remaniement hémorragique sur le scanner de contrôle.

Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires : objectif de LDLc < 0,7g/L (introduction de TAHOR 40mg), objectif tensionnel < 140/80mmHg avec ajout de LOXEN 50mg LP matin et soir. MAPA tensionnelle à réaliser en externe.

Traitement de sortie

-   ELIQUIS 5mg 1-0-1

-   LOXEN 50mg LP 1-0-1

-   FLUOXETINE 20mg 1-0-0

-   CANDESARTAN 4mg 0-0-1

Conclusion

Patiente de 77 ans hypertendue ayant présenté une aphasie brutale en lien avec un AVC ischémique sylvien superficiel sur occlusion distale de M2 prise en charge par thrombolyse IV.

Origine cardio embolique sur ACFA de novo.

Introduction d'ELIQUIS 5mgx2. Equilibration des FDRCV.

Retour à domicile le 10/04/2024. Patiente informée de la législation concernant la conduite automobile: contre-indication pendant 1 mois puis nécessité de revalidation du permis de conduire après consultation d'un médecin agréé par la préfecture.

Signataire : Dr Ange Honnorat.