Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Madame Joulia Syx, 71 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 5/12/2022.

Motif d'hospitalisation

Bilan de dyspnée

Antécédents :

-   Asthme ancien (suivi pneumologie régulier) avec trouble ventilatoire obstructif fixé (VEMS 61% de la théorique). Au moins 2 exacerbations/an hospitalisées. Nombreuses cures de corticothérapies systémiques.

-   Thrombose veineuse proximale de la veine poplitée droite non provoquée en novembre 2022

-   Hypertension artérielle

-   Cardiopathie ischémique stentée (1 stent du la coronaire droite) en 2018

-   Dyslipidémie

-   Ostéoporose non fracturaire

-   Obésité de grade I (83 kg pour 162 cm soit IMC 31,6 kg/m2)

-   Diabète de type II non insulinoréquérant

-   Gonarthrose bilatérale, avec une prothèse totale de genou à gauche. Gonalgies itératives depuis l'opération il y a 2 ans.

Allergie : Non connue.

Mode de vie :

Elle vit à domicile en maison au rez-de-chaussée, avec sa fille. Veuve. Autonome pour la toilette, marche sans aide généralement (une béquille lors des longues balades). Sa fille fait les courses. Se décrit comme active : jardine, marche régulièrement dans son quartier.

Tabagisme sevré il y a 15 ans (45PA). Consommation éthylique occasionnelle.

Vaccinée pneumocoque (rappel à 5 ans prévu dans 1 an). Vaccination antigrippale réalisée cette année.

Traitement à l'entrée :

-   TRIMBOW 87/5/9 µg : 2 inhalations matin et soir

-   KARDEGIC 75 mg/j

-   ATORVASTATINE 40 mg/j

-   RAMIPRIL 4 mg/j

-   HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg/j

-   METFORMINE 1000 mg 3/j

-   SITAGLIPTINE 50 mg/j

-   SEMAGLUTIDE 0,5 mg SC : une injection/semaine

-   CACIT VITAMINE D3 : un comprimé par jour

-   ELIQUIS 5 mg matin et soir, pour une durée de 3 mois minimum

-   DOLIPRANE 1g si besoin

Histoire de la maladie

Depuis 3 mois, elle rapporte une dyspnée d'aggravation progressive, d'abord lors des efforts importants, et à présent au moindre effort (NYHA III). Elle présente également une toux sèche depuis de nombreuses années mais majorée ces dernières semaines. Elle rapporte aussi une altération de l'état général malgré un bon équilibre de sa maladie diabètique avec amaigrissement de 5 kg en 3 mois, asthénie et anorexie légère, sans fièvre associée.

Elle a récemment été hospitalisée en médecine polyvalente pour une thrombose veineuse proximale de la veine poplitée droite non provoquée.

Elle vient ce jour en hôpital de jour pour exploration de la dyspnée.

Examen clinique :

TA 125/65 mmHg, pouls 81 bpm, SpO2 94 % en air ambiant. Apyrétique.

Glasgow 15, apyrétique.

-   Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers sans souffle perçu. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Mollets souples et indolores.

-   Examen pneumologie : Eupnéique en air ambiant au repos, dyspnée moindre effort, toux sèche, murmure vésiculaire perçu bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.

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Examens complémentaires :

Biologie:

-   NFS: Hb 15,2 g/dl, VGM 88 fL, PLQ 234 G/L, Leucocytes 7,3 G/L dont PNN 4,6 G/L, Lymphocytes 1,1G/L. Absence d'hyperéosinophilie.

-   Ionogramme plasmatique: Na 138 mmol/l, K 4,2 mmol/l, créatinine 83 µmol/l avec DFG estimé à 63 ml/min

-   Bilan hépatique: ASAT 31 UI/l, ALAT 34 UI/l, PAL 67 UI/l, GGT 45 UI/l, bilirubine totale à 20 mmol/L

-   NTproBNP 684 ng/l, Troponines normales

-   D-dimères 532 ng/l

-   Bilan aspergillaire en cours (sérologie, IgE spécifique, IgE totale)

-   En cours:

    -   FAN, ANCA, FR, anti-CCP, Dot Myosite et sclérodermie

    -   Electrophorèse des protéines sériques

    -   Dosage pondéral des immunoglobulines

    -   Ionogramme urinaire

    -   Rapport protéinurie/créatininurie

ECG: rythme régulier sinusal, normocarde 81 bpm. PR <200 ms, QRS fins, aspect de bloc de branche droit incomplet. Pas de trouble de la repolarisation.

Angio TDM thoracique:

Pas d'embolie pulmonaire. Découverte d'un syndrome de masse juxta-hilaire droit, de 14x26mm dans le plan axial, obstruant partiellement la bronche lobaire supérieure droite. Respect des structures vasculaires alentour. Troubles de ventilation en aval du territoire de l'obstruction. Nombreuses adénomégalies en loge 11R, 7 et 4R visualisées. Pas d'autre lésion pulmonaire suspecte visualisée. Troubles de ventilation sous pleuraux, déclives. Pas de lésion osseuse. Pas d'anomalie sur les coupes abdominales hautes. Surrénales fines.

EFR:

Trouble ventilatoire obstructif avec VEMS à 61% de la théorique, CVF 71%, tiffeneau à 0,64. CPT à 101%. DLCO corrigée à 80% de la théorique.

ETT:

FEVG estimée à 60%, pas d'élévation des pressions de remplissage ventriculaires gauche. Bonne fonction diastolique. Pas d'hypertrophie du VG. Pas de valvulopathie significative visualisée. Estimation des PAPs par IT: 24+9 mmHg soit 33 mmHg. Veine cave inférieure compliante.

La suspicion de néoplasie pulmonaire est expliquée à la patiente, elle bénéficiera d'un TEP scanner, scanner cérébral pour compléter le bilan d'extension et d'une fibroscopie bronchique. De même au vu de la dyspnée, dans un contexte de TVP, une scintigraphie ventilation perfusion est demandée à la recherche d'une EP passée inaperçue.

Traitement de sortie

-   TRIMBOW 87/5/9µg: 2 inhalations matin et soir

-   KARDEGIC 75 mg/j

-   ATORVASTATINE 40 mg/j

-   RAMIPRIL 4 mg/j

-   HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg/j

-   METFORMINE 1000 mg 3/j

-   SITAGLIPTINE 50 mg/j

-   SEMAGLUTIDE 0,5 mg SC: une injection/semaine

-   CACIT VITAMINE D3: un comprimé par jour

-   Relai ELIQUIS pour INNOHEP 14500 unités anti-Xa/j : à suspendre 24h avant la fibroscopie bronchique.

-   DOLIPRANE 1g si besoin

Conclusion

Découverte d'un syndrome de masse pulmonaire droit, juxta hilaire sans adénomégalie chez cette patiente fumeuse sevrée.

Programmation d'une hospitalisation programmée dans 5 jours pour réalisation du bilan d'extension par TDM cérébral et TEP scanner, d'une fibroscopie bronchique, scintigraphie ventilation perfusion. Relai ELIQUIS pour de l'INNOHEP qui sera arrêté 24h avant la fibroscopie bronchique.

Signataire : Dr Marguerite Pellen.