Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Madame Marie Da silva viegas, 58 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 01/10/2023 au 20/10/2023.

Motif d'hospitalisation

Progression cérébrale d'un adénocarcinome pulmonaire métastatique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Adénocarcinome pulmonaire ROS1 réarrangé métastatique cf infra

-   Embolie pulmonaire sous segmentaire en 2022 au moment du diagnostic de l'adénocarcinome pulmonaire

-   Hypothyroïdie substituée

-   ACFA sous AOD

Mode de vie :

Vit à la Guadeloupe avec ses frères. Célibataire.

Profession: restauratrice, en arrêt maladie.

Pas d'intoxication tabagique.

Née en Colombie, en France depuis l'âge de 2 ans.

Traitement à l'entrée

Keppra 500 mg matin et soir

Actiskenan 5 mg si douleur

Corticothérapie par Prednisone 60 mg matin

Levothyrox 75 µg 1 cp le matin

Eliquis 5 mg 1 cp matin et soir

Histoire de la maladie

Patiente suivie en oncologie thoracique pour un adénocarcinome pulmonaire ROS1 réarrangé métastatique au niveau ganglionnaire sus et sous-diaphragmatique, pleural, péricardique, pulmonaire, cérébral et hépatique diagnostiqué en 2022.

Elle bénéficie d'une première ligne par CRIZOTINIB débutée en 09/2022. Première réévaluation en 12/2022 montrant une réponse quasi complète pulmonaire et ganglionnaire, mais avec une évolution dissociée de l'atteinte osseuse avec réponse iliaque, sternale, costale mais une progression sur L4.

En mars 2023, début d'une deuxième ligne par Lorlatinib devant une poursuite de la progression osseuse sur L4 et une progression cérébrale avec de multiples lésions cérébrales.

Dernière évaluation en juillet 2023 avec TEP-scanner et IRM cérébrale retrouvant une progression cérébrale isolée.

RCP le 30/07/2023 : proposition de troisième ligne avec soit une inclusion dans un essai pour un TKI de nouvelle génération soit chimiothérapie.

Dosage du lorlatinib à la dernière consultation retrouvant des taux sériques normaux.

Histoire récente :

Le 09/08/2023 : passage au SAU pour convulsions

- 1ère crise tonico-clonique généralisée avec une période post-critique prolongée, notion d'hyperréflexie à droite et trouble sensitif post crise, récupération spontanée.

- TDM cérébrale et TAP : pas d'évidence de collection péricérébrale ou de stigmate hémorragique d'allure récente. Système ventriculaire encore de taille dans les limites de la norme. Pas d'évidence de thrombose veineuse. Localisations secondaires connues sus et sous-tentorielles, bilatérales. A l'étage thoracique: Minime augmentation de épanchement pleural gauche de faible abondance.

Mi-août 2025 : nouvelle ligne de traitement par thérapie ciblée orale débutée dans le cadre d'un essai clinique permettant une amélioration partielle de l'asthénie.

IRM cérébrale de réévaluation le 23/09/2023 : nette majoration des lésions à l'étage sus et sous-tentoriel et majoration de l'oedème périlésionnel notamment en pariéto-temporo-occipital droit exerçant un effet de masse sur les structures médianes

Introduction d'une corticothérapie par Prednisone 60 mg/jour.

. Consultation avec son oncologue référent mi-septembre 2025: amélioration depuis la mise sous corticothérapie, examen neurologique sans particularité. Pas de bénéfice clinique à 1 mois de l'instauration du traitement, et progression cérébrale nette. Indication à un bilan de réévaluation pour discuter d'un changement de ligne par chimiothérapie, et discuter d'une radiothérapie sur les lésions cérébrales

Hospitalisation dans le service pour suite de la prise en charge.

Examen clinique :

Poids : 46 kg, Taille : 158 cm, IMC : 18.7 kg/m2

T° 37.4°C FC 94 bpm SpO2 98% en air ambiant PA 128/68

Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers. Pas d' oedème des membres inférieurs, mollets souples

Examen pulmonaire : eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et asymétrique. Diminution du MV à droite et aboli à la base droite

Examen abdominal : abdomen souple dépressible et indolore. Pas de défense ni de contracture

Examen neurologique : marche normale, sur les talons/pointe des pieds, pas de signe de Romberg. Pas de déficit sensitivo-moteur. ROT vifs, diffusés avec extension de la zone réflexogène prédominante à droite, RCP indifférent. Léger tremblement à l'approche de la cible à la manœuvre doigt-nez à droite. Amputation du champ visuel gauche. Pas d'anomalie des paires crâniennes. Pupilles symétriques et réactives

Examens complémentaires :

EEG le 03/10/2023 : Tracé très asymétrique aux dépens de la gauche. Activité de fond postérieure ralentie à droite. On recueille une surcharge delta hémisphérique droite à maximum en temporal, parfois également en frontal gauche. Pas de décharge ou de crise.

TDM cérébrale injectée le 03/10/2025 : Stabilité en taille des multiples lésions métastatiques connues, la plus volumineuse située au niveau occipital droit mesurant 37 mm en plan axial (cf. image clé). Stabilité globale de l'œdème péri-lésionnel temporo-pariétal droit, exerçant un effet de masse avec déviation de 11 mm de la ligne médiane vers la gauche avec engagement sous /corréler débutant. Absence de lésion osseuse suspecte.

CONCLUSION Globale stabilité des lésions métastatiques connues et de l'œdème péri-lésionnel avec un effet de masse et déviation de 11 mm de la ligne médiane vers la gauche.

TEP-TDM le 07/10/2025 : Au niveau cervical : A l'étage cérébral : nette progression avec majoration en intensité et étendue de la lésion pariétale supérieure droite (SUVmax 15.5 vs 12.5) et majoration de l'oedème à son contact ainsi que de l'effet de masse avec engagement sous falcoriel, et apparition d'un foyer cérébelleux droit. Absence de foyer suspect au niveau de la sphère ORL et des aires ganglionnaires cervicales.

Au niveau thoracique : Régression partielle de l'épanchement pleural droit cloisonné avec persistance de l'épanchement cloisonné au niveau basal, mais apparition de plages pleurales droites modérément hypermétaboliques.

Au niveau abdomino-pelvien : Apparition d'un foyer hépatique IVA (SUVmax 3).

CONCLUSION : Comparativement à la TEP de juillet 2023 : progression cérébrale, apparition d'adénopathies axillaires bilatérales modérément à intensément hypermétaboliques, doute sur l'apparition d'un foyer hépatique du segment IVa,

Evolution dans le service

Suite de prise en charge d'une progression cérébrale symptomatique dans un contexte d'adénocarcinome pulmonaire métastatique en 3e ligne par thérapie ciblée dans le cadre d'un essai clinique.

Cliniquement à l'arrivée dans le service : céphalées matinales, symptomatologie fluctuante de désorientation et troubles de la concentration rapportée par la patiente et son entourage, améliorée depuis l'introduction de la corticothérapie.

Prise en charge et évolution :

- Poursuite de la corticothérapie systémique à 1mg/kg/jour,

- Majoration de la corticothérapie à 2mg/kg IV à partir du 04/10/2023 (sous couvert d'une prophylaxie par BACTRIM, traitement par IPP préventif, et déparasitage par IVERMECTINE le 03/10).

- Tentative de décroissance progressive, compliquée d'une recrudescence de la symptomatologie à type de céphalées invalidantes; reprise de la corticothérapie à 100 mg/j.

- Réalisation d' un EEG sans élément paroxystique.

-TDM cérébrale de contrôle le 03/10 montrant une globale stabilité des lésions métastatiques connues et de l' œdème péri-lésionnel avec un effet de masse.

- TEP-TDM de réévaluation : progression cérébrale, apparition d'adénopathies axillaires bilatérales modérément à intensément hypermétaboliques et apparition d'un foyer hépatique du segment IVa.

- Contact pris auprès des radiothérapeute pour discuter de la faisabilité d'une radiothérapie cérébrale stéréotaxique : non réalisable devant l'importance de l'oedème cérébral; une irradiation encéphalique in toto serait également à risque d'une aggravation transitoire.

- avis pris en neuro-chirurgie pour une prise en charge neurochirurgicale à visée symptomatique : geste indiqué techniquement faisable; patiente vue en consultation le 07/10/2023 : explications données en présence de son frère sur les modalités et les risques inhérents à l'intervention.

Dégradation clinique rapide à partir du 10/10, avec majoration de la symptomatologie neurologique (céphalées intenses, nausées et vomissements), il semble donc déraisonnable de maintenir la chirurgie.

Il est finalement décidé en accord avec la famille et son oncologue référent, au vu de la rapidité de la dégradation de l'état neurologique et général, d'une prise en charge palliative exclusive.

Concernant les soins de support :

La famille de la patiente est rencontrée à plusieurs reprises, explications données sur les objectifs et les modalités des traitements symptomatiques.

- Introduction d'une PCA de Morphine à partir du 17/10/2023 jusqu'à 1.6 mg/h.

- Introduction de MIDAZOLAM IVSE à partir du 19/10/2023.

L'évolution est défavorable, marquée par le décès de la patiente le 20 octobre 2023 à 19h45.

Conclusion

Progression cérébrale compliquée d'un volumineux oedème péri-lésionnel avec effet de masse, en contexte d'adénocarcinome pulmonaire muté Ros1 en troisième ligne de traitement.

Majoration de la corticothérapie systémique à 2 mg/kg.

Dégradation rapide de l'état neurologique et général devenus incompatibles avec une prise en charge neuro-chirurgicale.

Prise en charge palliative exclusive. Meilleurs soins de support. Décès réel et constant constaté le 20.10.2023 à 19h45.

Signataire : Dr Paul Henry.