Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Norbert Beltrando, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 11/02/2025 au 19/02/2025.

Motif d'hospitalisation: Pneumopathie basale droite

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux:

-   FA anticoagulué par ELIQUIS

-   HTA sous biothérapie

-   Neuropathie des membres inférieurs non étiquetée en cours de bilan, possiblement en lien avec la consommation alcoolique

-   HBP

Antécédents chirurgicaux:

-   RTUP en 2016

Allergies: non connues

Mode de vie : Vit seul à domicile, pas d'enfants.

Autonome pour les actes de la vie quotidienne.

Pas d'aide en place à domicile. Conduit encore.

Consommation d'alcool à hauteur de 3 verres de vin par jour.

Pas d'intoxication tabagique.

Traitement à l'entrée

ELIQUIS 5mg, 1cp matin et soir

BISOPROLOL 5mg, 1cp le matin

IRBESARTAN 300mg, 1cp le matin

XATRAL 10mg LP, 1cp le soir

PRÉGABALINE 150mg, 1cp matin et soir

Histoire de la maladie

Apparition d'une toux depuis environ 1 semaine.

Dans les suites, apparition d'une fièvre avec frisson quelques jours après.

Appel de SOS médecin le 11/02 au matin car sensation de dyspnée plus importante. A la consultation de SOS médecin à domicile: désaturation à 85% en AA, fièvre à 38.7 et crépitant en base droite.

Adressé aux urgences dans ce contexte.

Aux urgences :

TA 130/75, FC 69, T 38.9, sat 86% en AA

Cliniquement il présente une toux avec des crépitants en base base droite et pas de crachats.

Un scanner thoracique est réalisé et retrouve une pneumopathie du lobe inférieur droit.

Une antibiothérapie par AUGMENTIN 1g 3 fois par jour IV est débutée.

Il est transféré dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

TA 150/67, FC 60, T 38, sat 92% sous 2L.

Neurologique: consciente et orientée.

Pas de déficit.

Cardiologique : Bruits du coeurs réguliers, pas de souffle.

Pas d'OMI, pas de signes de TVP.

Pulmonaire : Pas de signes de DRA.oxygénoréqurance à 2L.

Crépitants en base droite.

Abdominale: Souple, dépressible et indolore.

Pas de défense ou contracture.

Pas de troubles du transit.

RAS par ailleurs

Examens complémentaires :

Biologie le 11/02/2025: Hémoglobine 88 g/L, Plaquettes 190 G/L, Leucocytes 16 G/L.

Sodium 136 mmol/L, potassium 4,2 mmol/L, créatinine 90 umol/L, urée 7 mmol/L. CRP

150mg/L. ASAT 49UI/L ALAT 46 UI/L GGT 200 UI/L PAL 47 UI/L. Albumine 25g/L. Concentration 25-OH-vitamine D = 25 ng/mL

PCR multiplexe panel bas le 11/02/2025: positive Steprococcus pneumoniae à 10p7

ECBC le 12/02/2025: culture positive à Steprococcus pneumoniae 10p6

Hémocultures le 11/02/2025: stériles

TDM thoracique le 11/02/2025:

Cœurs de taille normale. Pas de dilatation des cavités cardiaques droite, du tronc

pulmonaire ou des artères pulmonaires.

Absences d'épanchement péricardique.

Absence d'anomalie de la trachée et des bronches proximales.

Foyer de pneumopathie lobe inférieur droit.

Pas d'épanchement pleural.

Pas d'embolie pulmonaire .

Absence d'adénomégalie sus diaphragmatique.

Absence de lésions osseuses suspectes.

Evolution dans le service

Sur le plan infectieux,

Mr Beltrando a donc présenté une pneumopathie de la base droite à pneumocoque pour laquelle un traitement par AUGMENTIN 1g*3 par jour à été débutée le 11/02 avec relais le 12 /02 pour amoxicilline 1 g x 3 par voie orale pour 7 jours au total (arrêt le 18/02). L'évolution a été favorable avec un sevrage en oxygène le 16/02.

Par ailleurs, les vaccinations seront à mettre à jour à distance avec le médecin traitant.

Sur le plan hématologique,

Le patient présente une anémie normocytaire aux alentours de 80g/l pour laquelle un bilan est réalisé. Celui-ci ne retrouve pas de dysthyroïdie, pas de carence en vitamine B12.

En revanche présence d'une carence en vitamine B9 et d'une carence martiale.

Dans ce contexte, début d'une supplémentation en acide folique le 14/02. Réalisation d'une injection de FERINJECT 1000mg le 14/02.

Sur le plan nutritionnel,

Le patient présente une nutrition majeure avec une perte de poids de plus de 5kg en 1 mois et une albuminémie à 25g/L.

Nous lui proposons la mise en place d'une SNG avec nutrition entérale durant l'hospitalisation que le patient refuse.

Dans ce contexte, des CNO à hauteur de 2 par jour et des repas enrichies sont mis en place avec un suivi à la sortie par l'équipe de nutrition.

Prévention du risque de sevrage par hydratation NaCL 1500 mL IV par jour du 11/02 au 13/02 avec prescription de seresta à la demande.

Sur le plan neurologique,

Persistance des douleurs neuropathiques malgré le traitement par PREGABALINE à 150mg 2 fois par jour.

Nous contactons les neurologues pour adapter le traitement: indication à majorer le traitement à 300 mg 2 fois par jour. Il sera revu en consultation d'ici un mois pour réévaluation.

Traitement de sortie

ELIQUIS 5mg, 1cp matin et soir

BISOPROLOL 5mg, 1cp le matin

IRBESARTAN 300mg, 1cp le matin

XATRAL 10mg LP, 1cp le soir

PRÉGABALINE 300mg, 1cp matin et soir

UVEDOSE : 100 000 UI 1 fois par mois pendant 3 mois

Conclusion

-   Pneumopathie à pneumocoque d'évolution favorable sous antibiothérapie.

-   Anémie par carence en vitamine B9 et martiale supplémentée.

-   Dénutrition majeure en cours de prise en charge

-   Persistance des douleurs neuropathique avec majoration du traitement par PRÉGABALINE; à réévaluer

Retour à domicile le 19/02/2025

Signataire : Dr Ludovic Roufaud.