Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque

Le 17 juillet 2025.

Je vois ce jour en consultation Monsieur Loic Udin pour discuter de la prise en charge de sa coronaropathie symptomatique.

Il s'agit d'un jeune patient de 52 ans, actif, présentant comme antécédent un stent de la coronaire droite, un pace maker pour BAV 3 et comme facteur de risque cardiovasculaire une HTA, une dyslipidémie, un tabagisme actif à 35PA et une obésité avec un IMC à 37.

Il est connu pour une coronaropathie depuis 2018 avec mise en place d'un stent sur la coronaire droite moyenne pour angor. Depuis plusieurs mois, il se plaint de nouveau d'angor à la marche. La coronarographie réalisée retrouve une majoration des lésions coronariennes du réseau gauche avec sténoses significatives de l'IVA, de la diagonale et de la circonflexe. Décision en staff médico-chirurgical de la réalisation triple pontage coronarien sous CEC.

J'explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, infarcus, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.

Le bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, en dehors d'une anémie à 10,5g/dL qui nécessitera un HDJ pour réalisation d'une cure d'EPO pré-opératoire.

La date prévisionnelle d'intervention est fixée au 21 août 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'il puisse commencer sa préparation dès à présent.

D'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts. Je m'assure également qu'il a disposition du Natyspray et qu'il sache s'en servir, ce qui est le cas.

Dr Aisha Maveraud .


Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque

Date de l'intervention : ....

Chirurgien : Dr Aisha Maveraud.

Intervention :

Triple pontage coronarien sur l'artère interventriculaire antérieure et de l'artère diagonale en séquentiel par l'artère thoracique interne droite en greffon libre réimplantée dans l'artère thoracique interne gauche (montage en Y) et sur l'artère marginale gauche par l'artère thoracique interne gauche pédiculée.

Abord chirurgical

Sternotomie médiane.

Pas d'adhérences péricardiques.

Prélèvement artériel

Abord du pédicule thoracique interne gauche facile.

Dissection artérielle méticuleuse, de proche en proche, avec obturation des branches collatérales par des clips.

Prélèvement du pédicule thoracique interne gauche au-delà de la bifurcation artérielle terminale.

Injection intra-luminale de 4 ml de papavérine diluée.

Artère thoracique interne gauche satisfaisante ayant un bon débit.

Abord du pédicule thoracique interne droit facile.

Dissection artérielle méticuleuse, de proche en proche, avec obturation des branches collatérales par des clips.

Prélèvement du pédicule thoracique interne droit au-delà de la bifurcation artérielle terminale.

Utilisation de l'artère thoracique interne droite en greffon libre y compris le segment proximal du pédicule thoracique interne droit comprenant la première branche collatérale.

Injection intra-luminale de 4 ml de papavérine diluée.

Bilan chirurgical

Bonne contraction ventriculaire.

Réalisation du montage en Y

Réimplantation de l'artère thoracique interne droite en greffon libre dans l'artère thoracique interne gauche par une anastomose termino-latérale, longue d'environ 1 cm, menée par 2 hémi surjets suspendus de fil Prolène® 7/0 Surgilène® 8/0.

Fixation des deux pédicules vasculaires en regard de l'anastomose par collage avec de la colle biologique au fibrinogène humain.

Installation de la circulation extra-corporelle

Après héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle de Stockers et canule de cardioplégie antérograde.

Canulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.

Canulation aveugle du sinus coronaire.

Utilisation d'un circuit de CEC clos.

Départ de la circulation extra-corporelle

Hypothermie.

Arrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.

Clampage aortique et protection myocardique

Cardioplégie rétrograde par le sinus coronaire.

Injection continue de cardioplégie.

Geste de revascularisation coronaire

Artère marginale gauche

Pontage avec l'artère thoracique interne gauche.

Abord de l'artère au niveau du tiers moyen.

Diamètre de l'artère coronaire: 2.5 mm.

Longueur de l'anastomose: environ 10 mm.

Anastomose termino-latérale.

Réalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi surjets suspendus de fil Prolène® 8/0, avec ligature latérale des fils.

Rupture du fil lors du serrage sur la pointe : réfection par 3 points séparés de 8/0

Collage du pédicule de l'artère thoracique interne avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de maintenir l'artère thoracique interne dans l'axe de l'artère.

Artère diagonale

Pontage avec l'artère thoracique interne droite.

Abord de l'artère au niveau du tiers proximal.

Diamètre de l'artère coronaire: 2.5 mm.

Longueur de l'anastomose: environ 10 mm.

Anastomose latéro-latérale en kissing.

Réalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi surjets suspendus de fil Prolène® 7/0, avec ligature latérale des fils.

Collage du pédicule de l'artère thoracique interne avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de maintenir l'artère thoracique interne dans l'axe de l'artère.

Artère inter ventriculaire antérieure

Pontage avec l'artère thoracique interne droite.

Abord de l'artère au niveau du tiers distal.

Diamètre de l'artère coronaire: 2.5 mm.

Longueur de l'anastomose: environ 20 mm.

Anastomose termino-latérale.

Réalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi surjets suspendus de fil Prolène® 7/0, avec ligature latérale des fils.

Collage du pédicule de l'artère thoracique interne avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de maintenir l'artère thoracique interne dans l'axe de l'artère inter ventriculaire antérieure et de lui donner une courbure harmonieuse entre les deux anastomoses.

Déclampage aortique

Reperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.

Absence d'introduction d'air dans le ventricule gauche.

Durée de clampage aortique: 97 min.

Assistance circulatoire sous circulation extra-corporelle

Récupération de la fonction myocardique.

Défibrillation du coeur spontanée.

Implantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.

Rythme cardiaque rapidement sinusal.

Sevrage de la circulation extracorporelle

Sevrage simple.

Durée de la circulation extracorporelle: 121 min.

Décanulation

Manoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.

Fermeture pariétale

Neutralisation de l'héparine circulante par protamine.

Implantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.

Vérification de l'hémostase.

Fixation du pédicule de l'artère thoracique interne gauche sur la face latérale gauche de la loge thymique par de la colle biologique au fibrinogène humain.

Fixation des deux branches du Y sur la face épicardique par de la colle biologique au fibrinogène humain afin de leur donner une courbure harmonieuse.

Mise en place de deux gros drains de Redon, un péricardique et un médiastinal.

Mise en place d'un gros drain de Redon pleural gauche.

Mise en place d'un gros drain de Redon pleural droit.

Fermeture quasi complète du péricarde.

Fermeture pariétale en quatre plans: le manubrium par des fils d'acier et le corps sternal par des Zipfix, le plan musculo-graisseux pré-sternal par un surjet de fil Vicryl® 1/0, le plan sous-cutané par un surjet de Vicryl 2/0 et la peau par des agrafes.

Etat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle

Stable.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque

Monsieur Loic Udin, 52 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 20/08/25 au 04/09/25 .

Motif d'hospitalisation : angor d'effort sur coronaropathie.

Antécédents :

Médicaux :

- Pace maker pour BAV 3

Chirurgicaux :

- 0

Facteur de risque cardiovasculaire :

- Age et genre

- HTA

- Tabagisme non sevré estimé à 35 PA

- Dyslipîdémie

- Obésité grade II avec IMC à 37

Allergies connues :

Aucune connue.

Mode de vie :

Célibataire sans enfant. Antiquaire encore en activité. Pratique la marche de manière régulière.

Histoire de la maladie :

Patient de 52 ans connu pour une coronaropathie depuis 2018 avec mise en place d'un stent sur la coronaire droite moyenne pour angor d'effort. Depuis plusieurs mois, il se plaint de nouveau d'angor à la marche. La coronarographie réalisée retrouve une majoration des lésions coronariennes du réseau gauche avec sténoses significatives de l'IVA, de la diagonale et de la circonflexe. Décision en staff médico-chirurgical de la réalisation triple pontage coronarien.

Bilan pré-opératoire :

- ECG : rythme electro-entrainé à 65bpm.

- ETT : FEVG conservée, pas de valvulopathie mitro-aortique significative, VD normal, pas de signe d'HTAP, aorte ascendante non dilatée, péricarde sec.

- Coronarographie : réseau de dominance droite, lésions bitronculaires avec une sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Sténose significative de l'artère circonflexe proximale. Perméabilité du stent de l'artère coronaire droite moyenne. Une lésion non significative de l'artère coronaire droite distale.

- EDTSA : pas de lésion significative

- Radiographie pulmonaire : absence d'épanchement pleural, absence de foyer pleuro-parenchymateux visualisé.

- EFR : trouble ventilatoire obstructif et restrictif ne contre indiquant pas la chirurgie.

- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux

- Biologie : créatininémie 73 µmol/l, hémoglobine 10,5 g/dl, réalisation d'une cure d'EPO en HDJ 3 semaine avant l'intervention, contrôle à 13,7g/dL la veille de l'intervention.

Intervention chirurgicale : Triple pontage coronarien sur l'artère interventriculaire antérieure et de l'artère diagonale en séquentiel par l'artère thoracique interne droite en greffon libre réimplantée dans l'artère thoracique interne gauche (montage en Y) et sur l'artère marginale gauche par l'artère thoracique interne gauche pédiculée le 21/08/25 par le Dr MAVERAUD.

Évolution pendant le séjour :

  Dans le service de réanimation de chirurgie cardiaque :

  - Sevrage du respirateur difficile sur trouble respiratoire restrictif, relais par VNI et OHD, sortie de réanimation sous oxygéno-thérapie.

  - Drains peu productifs.

  - Ablation des drains pleuraux sans complication.

  Dans le service de CCTV :

  - Cicatrice propre, non inflammatoire

  - Sternum stable sans signe de sternite

  - Ablation des drains péricardique et médiastinal

  - Apyrétique

  - Rythme electro-entrainé

  - Pas de plainte algique

  - Lever et reprise de la marche dans le service

  - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols

  - Refus de prise en charge par tabacologue pour l'aide au sevrage tabagique, en revanche, accepte le bilan diététique pour l'aide à la perte de poids

  - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale hormis une anémie post-opératoire à 9.1g/dL bien tolérée cliniquement

  - Radiographie thoracique satisfaisante

  - ETT de contrôle : FEVG 55%, bonne cinétique globale et segmentaire. Pas de valvulopathie. Péricarde sec.

  - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non

  - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non

  - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non

  - Dispositif médical implantable : Non

  - Administration produits sanguins ou dérivés du sang: Non.

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| CONCLUSION :                                                                                                                                                                                        |
|                                                                                                                                                                                                     |
| Patient de 52 ans pris en charge pour une coronaropathie sévère, réalisation d'un triple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale et une latérale de circonflexe, suites opératoires simples, RAD |
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Destination du patient à la sortie : Domicile le 04/09/25

Consignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :

Pas de consultation à titre systématique avec le chirurgien référent.

NFS de contrôle en externe dans la semaine, résultats à présenter au médecin traitant.

Actes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0

Prescription(s) de sortie :

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| Prescriptions à l'entrée    | Prescriptions de sortie                                       |
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| KARDEGIC 75 mg le matin     | KARDEGIC 75 mg le matin                                       |
|                             |                                                               |
| RAMIPRIL 2,5 mg le matin    | RAMIPRIL 2,5 mg le matin                                      |
|                             |                                                               |
| BISOPROLOL 1,25 mg le matin | BISOPROLOL 1,25 mg le matin                                   |
|                             |                                                               |
| ATORVASTATINE 10 mg le soir | ATORVASTATINE 10 mg le soir                                   |
|                             | PARACETAMOL 1000mg toutes le 6 heures si douleur, maximum 4/J |
| Natispray si besoin.        |                                                               |
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Cette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.

Restant à votre entière disposition,

Veuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.

Signataire : Dr Aisha Maveraud.