Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

  Madame Haydee Tope a été hospitalisée dans le service de médecine interne du 24/04/24 au 30/04/24.

  Motif d'hospitalisation : Douleur aiguë du membre inférieur

  Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

  Antécédents médicaux :

  - Hypertension artérielle (2020)

  - Dyslipidémie (2022)

  - Diabète de type 2 sans complication micro ni macroangiopathique (2023)

  - Artérite oblitérante des membres inférieurs diagnostiquée en 2022 sur une claudication intermittente

  Antécédents chirurgicaux :

  - Appendicectomie à l'adolescence

  - Césarienne

  Antécédents gynécologiques et obstétricaux :

  - G2P2, 1 AVB et 1 césarienne, à terme

  - Ménopausée à l'âge de 48 ans, pas de traitement hormonal substitutif

  - Dernière mammographie en 2023, normale

  Antécédents familiaux :

  - Diabète de type 2 chez la mère

  - HTA chez son père

  Allergies :

  - Pollens (rhinoconjonctivite allergique)

  - Pas d'allergie médicamenteuse connue

  Mode de vie

  Ancienne préparatrice en pharmacie, à la retraite

  Très engagée dans une association (Lazare) : 3 demi-journées par semaine

  Vit avec son mari, en appartement, au 2^(e) étage avec ascenseur

  2 enfants et 3 petits-enfants dont elle s'occupe beaucoup

  Pas d'activité sportive régulière

  Tabac sevré depuis 2021 (30 PA), Alcool festif non régulier

  Pas d'animaux, pas de voyage

  Vaccinations à jour (à priori, carnet non vu mais Grippe et Covid faits chaque année et dernier DTPC à 65 ans)

  Traitement à l'entrée :

  KARDEGIC 75 mg : 1 sachet par jour à midi, per os

  VALSARTAN 80 mg : 1 comprimé le matin, per os

  TAHOR 10 mg : 1 comprimé le soir, per os

  METFORMINE 500 mg : 1 comprimé matin, midi et soir, per os

  Histoire de la maladie

  Histoire ancienne : Madame Tope était suivie par son médecin traitant depuis quelques années pour le contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires (HTA, DT2, Dyslipidémie) et une AOMI avait été découverte en 2022 devant un périmètre de marche réduit par une douleur du membre inférieur droit. L'échodoppler artériel confirmait l'AOMI. Un traitement par Aspégic avait été débuté.

  Histoire récente : Le 24/04/24, elle constate vers 10 heures que son membre inférieur droit est blanc et extrêmement douloureux. Elle contacte son médecin généraliste (Dr DUPUIS) qui l'adresse directement dans le service de médecine interne.

  Examen physique à l'entrée :

  Paramètres vitaux : TA 158/95 mmHg, FC 90 bpm, T° 37.2°C, Sat 95% en air ambiant.

  Poids : 85 kg Taille : 172 cm IMC 28.7 kg/m²

  Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, pas de palpitations, auscultation bruits du cœurs réguliers sans bruit surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ni gauche, pouls pédieux aboli à droite, pouls poplité aboli à droite, pouls fémoraux présents G et D, membre inférieur droit blanc, froid et douloureux.

  Examen pulmonaire : pas de toux, pas de crachat, pas de dyspnée, murmure vésiculaire bilatéral symétrique sans bruit surajouté, pas de cyanose, pas d'hippocratisme digital.

  Examen abdominal : pas de trouble du transit, pas de douleur spontanée, abdomen pléthorique, souple, indolore sans masse palpée.

  Examen cutanéo-articulaire : sans particularité en dehors de la pâleur du MID

  Examen neurologique : marche difficile à cause de la douleur, pas de déficit moteur du MID notamment, hypoesthésie de la zone ischémiée sans déficit sensitif complet, pas de trouble sphinctérien, pas d'atteinte des voies longues.

  Examens complémentaires :

  Biologie : Hémoglobine : 13,2 g/dL, plaquettes : normales, CRP : 25 mg/L, Glycémie à jeun : 1,4 g/L, HbA1c : 7,1 %, créatinine 84 µmol/L, clairance estimée > 60 mL/min/1,73 m², kaliémie 5,2 mmol/L.

  Echodoppler artériel des membres inférieurs en urgence à l'arrivée : Thrombose aiguë de l'artère fémorale superficielle droite sans flux détectable distalement. Flux conservé au niveau poplité gauche.

  Artériographie des membres inférieurs au bloc opératoire : Embolie sur l'artère fémorale superficielle droite, sans autre foyer embolique distal significatif. Aucune sténose significative controlatérale.

  ECG : Rythme sinusal régulier, pas de trouble de conduction, du rythme ni de repolarisation, pas de signe d'ischémie.

  Holter ECG : normal

  Echocardiographie transthoracique : Fraction d'éjection du ventricule gauche normale à 60 %. Pas de thrombus intracardiaque visible.

  Évolution dans le service :

  Patiente hospitalisée pour une ischémie aiguë du membre inférieur droit dans un contexte d'AOMI.

  - Endartériectomie réalisée par Dr MELINGO (chirurgien vasculaire) le 24/4/25

  - Anticoagulation immédiate par Héparine IV à dose curative (bolus de 5000 UI puis relais par héparine non fractionnée IV avec adaptation selon TCA cible 2--3) du 24/04 au 28/04.

  - Instauration d'une biantiagrégation plaquettaire par ASPIRINE et PLAVIX.

  L'évolution locale du membre inférieur droit après l'intervention chirurgicale a été favorable avec absence de trouble trophique et bonne récupération fonctionnelle.

  Le bilan étiologique n'a pas retrouvé de trouble du rythme ou d'anomalie cardiaque, on retient le diagnostic d'ischémie aiguë du MI droit sur artères pathologiques sous-jacentes (AOMI connue).

  Après avis cardiologique, le traitement cardiovasculaire a été adapté avec une majoration du VALSARTAN à 160 mg/j (objectifs tensionnels < 135/85 mmHg), du TAHOR à 20 mg/jour (LDLc cible < 0,8 g/L). La METFORMINE a été maintenue à la même posologie avec un rappel des règles hygiénodiététiques (objectif HbA1c < 7%).

  Traitement de sortie :

  Plavix 75 mg/j , 1 cp par jour le midi.

  Kardégic 75 mg/jour : 1 sachet le midi.

  Valsartan 160 mg/jour, 1 cp par jour le matin (posologie augmentée)

  Tahor 20 mg/jour, 1 cp par jour le soir (posologie augmentée)

  Metformine 500 mg, 1 cp matin, midi et soir.

  Suivi mis en place :

  - Consultation post hospitalisation de médecine interne dans 1 mois.

  - Echodoppler artériel de contrôle dans 6 semaines et consultation post opératoire avec Dr MELINGO

  - Surveillance biologique : créatinine, bilan hépatique, numération formule sanguine, ionogramme sanguin dans 15 jours. A voir avec le médecin traitant

  Conclusion :

-   Ischémie aiguë du membre inférieur droit dans un contexte d'AOMI.

-   Traitement par endartériectomie, anticoagulation périopératoire et biantiagrégation plaquettaire ; évolution favorable.

-   Optimisation de la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires.