Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame clairette étourneau 83 ans a été hospitalisée dans le service de médecine interne du 26/05 au 08/06/2025 pour la prise en charge d'ulcères des membres inférieurs.

Antécédents médicaux :

-- Obésité

-- Troubles de la marche non étiquetés avec bilan neurologique négatif en 2023 notamment IRM cérébrale normale

-- Insuffisance veineuse chronique, avec troubles trophiques et soins de pansement au domicile depuis mars 2023

-- Dyslipidémie

-- Diabète sans traitement surveillance seule

-- Hypertension artérielle

Antécédents chirurgicaux : hystérectomie 2008, G3 P3

Mode de vie : ancienne commerciale dans les a priori de piscine à la retraite, pas de tabagisme, pas d'éthylisme risque, vit seule au domicile veuve depuis cinq ans, trois enfants dont deux proches de son domicile, passage IDE trois fois par semaine pour soins de pansement

Traitement à l'entrée : Modopar un matin midi soir, Doliprane si douleurs, atorvastatine, Amlor 5 mg, zopiclone 1/2 comprimé au coucher

Histoire de la maladie :

Apparition de douleurs du membre inférieur gauche en regard de plaies chroniques constaté par les infirmières au domicile le 23/05,

Majoration de l'œdème localisé le 24/05 avec rougeur et douleur

Bilan biologique réalisé par médecin traitant en ville retrouvant un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 185 mg/l, pas d'autre anomalie biologique,

La patiente est adressée aux urgences le 26/05, à l'arrivée, patiente apyrétique, normotendue, pas d'oxygénorequérance, poids 145 kg, membre inférieur gauche rouge, douloureux, pas de signe de TVP

Suspicion d'érysipèle sur ulcère veineux chronique, traitement par amoxicilline 3 g/jour,

Transfert dans le service de médecine interne

Examen clinique d'entrée :

Taille déclarée 1,58 m, poids 145 kg stable selon la patiente, tension artérielle 13/7

Pas de cœur réguliers sans souffle surajouté, absence de plainte dyspnéique dans les limites de l'effort, auscultation pulmonaire claire limitée par la paroi adipeuse

Abdomen souple dépressible, plainte à type de diarrhées et trois selles par jour au maximum, pas de nausée pas de vomissement

Membre inférieur gauche est le siège d'une insuffisance veineuse chronique avec de la dermite ocre, des lésions ulcérées fibrineuses, sans nécrose avec un tableau d'œdème douloureux évocateur d'érysipèle sans argument pour une dermohypodermite nécrosante notamment pas trouble de la sensibilité pas d'hyperalgie pas de nécrose.

Examens complémentaires :

Hémoglobine 12,5 g/dl, plaquettes 400 G/l, leucocytes 12 G/l dont 11,5 G/l de PNN, hémocultures en cours, absence de protéinurie, CRP 180 mg/l, bilan hépatique normal, fonction rénale normale

ECG sinusal sans trouble de la repolarisation,

Évolution dans le service,

Traitement d'une dermohypodermite bactérienne non nécrosante du membre inférieur gauche sur ulcères veineux

Absence de documentation microbiologique

Traitement par amoxicilline 1 g matin midi soir à partir du 26/05 pour 7 jours au total.

Évolution locale favorable avec notamment réfection des pansements quotidiens, détersion de fibrine,

Écho-doppler artérioveineux : pas de TVP associée, IPS normaux dans les limites de l'échogénicité

Reprise de la marche dans le service à partir du 28/05 avec kinésithérapeute,

Adaptation du plan d'aides au domicile avec passage infirmier quotidien pour soins de pansement,

Le retour à domicile est possible à partir du 02/06.

Traitement de sortie

Modopar un matin midi soir, suspendu devant l'absence d'indication retrouvée ?

Doliprane si douleurs,

atorvastatine,

Amlor 5 mg,

zopiclone 1/2 comprimé au coucher

Pansement : Compresses stériles 10 x 10 cm : 1 boite de 20 par semaine

Sérum physiologique : 1 poche de 250 cc par semaine

Curette numéro 4 : 1 par jour

Mediset kit détersion : 2 par semaine

Méfix : 1 rouleau

Bande velpeau largeur 10 cm : 1 par jour

Purilon gel : 1 flacon

Conclusion :

dermohypodermite bactérienne non nécrosante du membre inférieur gauche sur ulcères veineux sans TVP associée évolution favorable après amoxicilline 7 jours et soins locaux

Poursuite des soins locaux au domicile par IDE

Signataire : Dr Paula Prat.