Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Madame Zacharie Steyt, 63 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 12/08/2025 au 16/08/2025.

Motif d'hospitalisation : Polyarthralgie

Antécédents médicaux :

Hypertension artérielle

Thyroïdite de Hashimoto

Antécédents chirurgicaux :

Hysterectomie en 1990

Antécédents familiaux :

Diabète de type 2 chez la mère, cancer ORL chez le père

Allergie : aucune

Mode de vie :

Mme STEYT vit seule. Elle est divorcée et a 2 enfants et 3 petits-enfants.

Elle est institutrice à la retraite, autonome pour les activités de la vie quotidienne.

Traitement à l'entrée :

Amlodipine 10 mg le soir

Levothyroxine 75 ug le matin

Paracétamol 1 g si douleurs

Flector gel

Histoire de la maladie :

Mme STEYT est adressée en Médecine interne par son médecin traitant pour des polyarthralgies évoluant depuis 1 an avec bilan auto-immun en externe montrant la présence d'anticorps anti-SSA.

A l'interrogatoire Mme STEYT explique souffrir de douleurs diffuses des mains, poignets et genoux de façon quasiquotidienne depuis près d'un an. Les douleurs surviennent à tout moment de la journée et ne sont pas rythmées par les activités. Il n'y a pas de réveil nocturne. Il n'y a jamais eu de gonflement articulaire. Les AINS utilisés n'ont pas été efficaces. Le paracétamol est moyennement efficace.

Mme STEYT rapporte également l'existence d'une asthénie et d'un syndrome sec oculaire et buccal.

Il n'y a pas de fièvre, pas de sueurs, pas d'anorexie et pas d'amaigrissement.

Examen clinique :

T 36,7°C TA 126/78 mmHg FC 76 bpm SpO2 98% en AA

Pas de lésion cutanée

Pas de parotidomégalie

Pas d'adénopathie ou organomégalie

Pas de synovite, pas d'arthrite

Examen cardio-pulmonaire et neurologique sans particularité

EVA douleur 8

EVA sécheresse 7

EVA fatigue 8

ESSPRI = 7,7

Examens complémentaires :

Biologie :
hémoglobine 11,5 g/dL, lymphocytes et plaquettes normaux.
CRP 12 mg/L.
Créatininémie 80 µmol/L, Ionogramme sanguin normal, protéinurie < 0,3 g/24h

Discrète hypergammaglobulinémie à 19 g/L polyclonale
Anticorps anti-SSA : positifs, absence d'anticorps anti-SSB.
C3 et C4 normaux.

Test de Schirmer : < 5 mm/5 min à droite et à gauche

Flux salivaire : < 1mL/min

Biopsie des glandes salivaires accessoires : résultats en attente

Radiographies mains, poignets, genoux : pas d'érosion, pas de calcification

Evolution dans le service

Diagnostic de syndrome de Sjogren primaire avec anti-SSA, atteinte articulaire de type polyarthralgie et syndrome sec oculo-buccal. Résultat de la BGSA en attente. Absence d'atteinte systémique sévère.

Introduction d'un traitement par Plaquenil 200 mg/j (ECG normal, consultation ophtalmologique programmée en externe). Paracétamol en si besoin et traitement symptomatique local pour le syndrome sec.

Consultation de suivi en Médecine interne programmée dans 3 mois pour réévaluation clinique et thérapeutique.

Traitement de sortie :

Amlodipine 10 mg le soir

Levothyroxine 75 ug le matin

Paracétamol 1 g si douleurs

Plaquenil 200 mg le matin

Théalose 1 goutte dans les 2 yeux x 6/j

Aequasyal 1 pulvérisation x 6/j

Conclusion :

Diagnostic de syndrome de Sjören primaire à anti-SSA avec atteinte articulaire et syndrome sec.

Introduction de Plaquenil et traitement symptomatique.

Réévaluation dans 3 mois en consultation.

Signataire : Dr George Heurtaud.