Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Marie Knibihler, 47 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 23 mars 2023 au 31 mars 2023.

Motif d'hospitalisation

Dysarthrie et déficit brachio facial droit.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

HTA

Chirurgicaux :

Fracture bi malléolaire droite 2005

Familiaux :

Aucun

Allergies :

Aucune

Mode de vie

Agent d'entretien, droitière, mariée sans enfants.

Tabagisme actif à 10 PA,

Autonome, mRS 0.

Traitement à l'entrée

Lercan 10 mg le matin

Histoire de la maladie

Apparition brutale le 23 mars à 14h30 d'une hypoesthésie / paresthésie du membre supérieur droit avec main malhabile et dysarthrie. Elle arrive aux urgences à 15h15 avec le SAMU.

Examen clinique :

NIHSS à 5

Patiente consciente, orientée, obéit aux ordres simples

Paralysie faciale centrale droite modérée avec dysarthrie sans aphasie (1+1)

Chute au Barré qui est tenu les 10 secondes, sans atteinte du plan du lit cependant. Pas de chute au Mingazzini.

Ataxie du membre supérieur droit avec hypoesthésie associée (1+1+1)

Pas d'HLH, pas de trouble oculomoteur. Pas de désorientation temporo spatiale.

Pas de souffle cardiaque ni d'anomalie à l'auscultation pulmonaire.

Examens complémentaires :

-   IRMc 23/03/2023 : hypersignal B 1000 restriction ADC non visible en FLAIR dans le territoire choroidien antérieur gauche. Pas de thrombus de visualisé en SWI, ni d'occlusion en séquence TOF cependant.

-   Angio TSA 24/03/2023 : pas d'athérome des troncs supra optique, naissance modale des TSA. Pas d'occlusion intra crânienne sur cet examen.

-   TDMc 24/03/2023 : pas de remaniement hémorragique.

-   Scope 48h : RSR

-   Examen biologique : LDL 1.6 g/L, TG 1.5 g/L, DFG 80, NFS et ionogramme sans particularités. Bilan de thrombophilie négatif. Hb1ac à 6.0%.

-   ETT-ETO 25/03/2023 : Passage de > 20 bulles en spontané et après manœuvre de valsalva. Pas de valvulopathie mitro aortique, pas de trouble de la cinétique segmentaire.

Evolution dans le service

-   Sur le plan neurologique :

Bonne récupération clinique post fibrinolyse avec à la sortie persistance d'une dysarthrie modérée, pas de paralysie faciale, pas d'ataxie à la manœuvre doigt nez à droite mais les gestes fins sont encore ralentis, l'écriture est grossière. Régression de l'hypoesthésie. NIHSS à 1.

-   Sur le plan diagnostique:

On conclut donc à AVC ischémique du territoire de la choroidienne antérieure gauche de cause Cardio embolique (FOP ).

-   Sur le plan thérapeutique :

Devant un NIHSS > 4, une lésion ischémique non visible en séquence FLAIR, avec un délai < 4h30 il est décidé d'un traitement par fibrinolyse par Tenectéplase administré à 15h55.

Prévention secondaire par Kardégic 160 mg au long cours.

La patiente sera re convoquée pour une éventuelle fermeture de l'auricule dont l'indication sera discutée en RCP cardio-neurologique le mois prochain.

Introduction d'une statine pour un objectif de LDL inférieur à 0,7 g par litre.

Les chiffres tensionnels sont inférieurs à 130/80 mmHg avec son traitement habituel.

Séances de rééducation fonctionnelle faites en hospitalisation.

Le sevrage tabagique débuté pendant le séjour doit rester définitif.

Arrêt de travail délivré pour 3 semaines.

Information délivrée concernant la contre-indication à la conduite automobile pendant 15 jours.

La patiente sera revue en consultation post-AVC (convocation sera envoyée à son domicile).

Traitement de sortie

Kardegic 160mg par jour

Tahor 80mg le soir

Lercan 10mg le matin

Conclusion

-   Infarctus cérébral de la choroïdienne antérieure gauche fibrinolysé à la phase aiguë, de cause cardio embolique retenue. NIHSS de sortie à 1, permettant un retour au domicile.

-   La patiente sera convoquée en fonction des résultats de la RCP neuro-cardio.

Signataire : Dr Candide Lebret.