Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale aux urgences

Le 15/07/2022

Je vois en consultation aux urgences Monsieur Robert Schaekowiez, 85 ans, dans un

contexte de douleurs abdominales depuis 1 semaine avec nausée et vomissement depuis 4

jours.

Antécédents:

-   IRA obstructive sur épaississement vésical traitée par pose de néphrostomies

  bilatérales sur carcinome urothéaliale

-   Dyskaliémie (Hyper puis hypokaliémie)

-   Bactériémies à SAMS sans argument échographique pour une endocardite

-   Coliques néphrétiques

-   Cardiopathie ischémique stentée sur IDM 2006

-   HTA

-   Dyslipidémie

-   Obésité avec IMC 36

-   Anévrisme aortique stable

Pas d'allergie connue.

TTT habituel:

Kardegic : 1 sachet le midi

EZETIMIDE 10 mg+SIMVASTATINE 20 mg : 1 le soir

FELODIPINE 5 mg+ METOPROLOL 45.7 mg: 1 le matin

SIMVASTATINE 20 MG : 1 le soir

INDAPAMIDE 1.5 mg: 1 le matin

Oméprazole 20 mg: le soir

Calciparine 22000UI SC 1-0-1

Constantes: TA 103/64mmHg, FC 107bpm, température 35.6°, SaO2 93%.

Cliniquement : défense généralisée, arrêt des gaz et des selles depuis 4 jours, pose de SNG (500cc). Sonde de néphrostomie productive.

Dégradation rapide avec marbrure, polypnée, désaturation et hypotension.

Biologiquement: lactates veineux 6.28mmol/L, CRP 43mg/L, bilan hépatique normal, leucocytes 37.5G/L, hémoglobine 125g/L, créatinine 353µmol/L.

Au TDM: épaississement vésical et de l'ensemble du rectum rectal au contact, avec distension pancolique et pneumatose pariétale du caecum. Infiltration du méso-rectum. Épanchement liquidien intra péritonéal de faible abondance. Pas de pneumopéritoine.

Pas de lésion hépatique.

Indication à une prise en charge chirurgicale en urgence. Famille prévenue de la gravité de la situation.

Dr Christophe Huber .


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 15/07/2022

Chirurgien : Dr Christophe Huber.

Intervention : colectomie sub-totale par laparotomie.

Sous anesthésie générale, en décubitus dorsal, bras gauche le long du corps.

Après badigeonnage et champage stérile.

Laparotomie médiane xyphopubienne.

La pénétration dans la cavité abdominale met en évidence un liquide péritonéal

marronnâtres en lien avec une souffrance digestive. Prélèvements bactério-mycologiques.

Mise en place d'un écarteur d'Alexis grand format.

Mise en place d'un écarteur de Bookwalter.

On retrouve un cadre colique entièrement nécrotique avec perforation du caecum et du

Côlon jusqu'à la charnière..

Le reste du grêle est en bon état.

L'estomac est bien vascularisé ainsi que le duodénum.

Décision de réaliser une colectomie sub totale.

Section du mésocôlon gauche au LigaSure au raz du côlon.

Section de l'omentum gastrocolique et de l'épiploon au LigaSure et abaissement de l'angle

colique gauche.

Poursuite de la section du mésocôlon gauche puis du mésocôlon transverse en restant au

contact du côlon transverse.

Décollement colo pariétal droit au bistouri électrique, le décollement se fait dans des

nodules de carcinose de la gouttière pariétocolique (prélevés).

Décollement de l'angle colique droit et qui est abaissé.

Poursuite de la section du mésocôlon transverse puis du mésocôlon droit.

La dissection est poursuivie en avant du duodénum en respectant ce dernier.

On poursuit la section du mésocôlon droit jusqu'à la racine du mésentère.

Section de la dernière anse grêle sur une GIA 80 chargeur bleu.

Les uretères ne sont pas vus durant la procédure.

Dissection au LigaSure du rectum afin de libérer le mésorectum.

Ouverture horizontale du rectum et lavage abondant du moignon rectal au sérum

physiologique afin d'évacuer les matières fécales.

Section du moignon colique avec une Endo GIA chargeur bleu, 2 coups d'agrafes.

Devant l'instabilité hémodynamique du patient à ce stade de l'intervention, on décide

conjointement avec l'équipe d'anesthésie de ne pas poursuivre le geste et de faire une

fermeture cutanée exclusive en vue d'un second look.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Robert Schaekowiez, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie

viscérale du 25/07/2022 au 29/07/2022.

Motif d'hospitalisation

Suite d'hospitalisation après colectomie sub-totale.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   IRA obstructive sur épaississement vésical traitée par pose de néphrostomies

  bilatérales sur carcinome urothéaliale

-   Dyskaliémie (Hyper puis hypokaliémie)

-   Bactériémies à SAMS sans argument échographique pour une endocardite

-   Coliques néphrétiques

-   Cardiopathie ischémique stentée sur IDM 2006

-   HTA

-   Dyslipidémie

-   Obésité avec IMC 36

-   Anévrisme aortique stable

Pas d'allergie connue.

Mode de vie: autonome à domicile, marié, retraité de la gendarmerie.

3 enfants qui vivent à proximité. 5 petits enfants.

Traitement à l'entrée

Kardegic : 1 sachet le midi

EZETIMIDE 10 mg+SIMVASTATINE 20 mg : 1 le soir

FELODIPINE 5 mg+ METOPROLOL 45.7 mg: 1 le matin

SIMVASTATINE 20 MG : 1 le soir

INDAPAMIDE 1.5 mg: 1 le matin

Oméprazole 20 mg: le soir

Calciparine 22000UI SC 1-0-1

Histoire de la maladie

Patient de 85 ans consultant aux urgences le 15/07/2022 dans un contexte de douleurs

abdominales depuis 1 semaine avec nausée et vomissement depuis 4 jours.

Antécédent de carcinome urothélial avec néphrostomies bilatérales.

Au scanner, découverte d'un envahissement rectal avec distension colique d'amont

important et pneumopéritoine au niveau du caecum.

Décision d'une prise en charge en urgence devant une dégradation hémodynamique.

Bloc opératoire le 15/07/2022 (Dr HUBER) : par laparotomie, colectomie sub totale,

Damage control.

Transfert en Réanimation chirurgicale pour la suite de la prise en charge.

Bloc opératoire pour 2nd look le 17/07/2022 (Dr HUBER) : iléostomie terminale en flanc

droit, renforcement du moignon rectal, drainage au contact, fermeture pariétale.

Examen clinique :

Constantes: TA 103/64mmHg, FC 107bpm, température 35.6°, SaO2 93%.

Cliniquement : défense généralisée, arrêt des gaz et des selles depuis 4 jours, pose de SNG (500cc). Sonde de néphrostomie productive.

Examens complémentaires :

Biologiquement: lactates veineux 6.28mmol/L, CRP 43mg/L, bilan hépatique normal, leucocytes 37.5G/L, hémoglobine 125g/L, créatinine 353µmol/L.

Au TDM: épaississement vésical et de l'ensemble du rectum rectal au contact, avec distension pancolique et pneumatose pariétale du caecum. Infiltration du méso-rectum. Épanchement liquidien intra péritonéal de faible abondance. Pas de pneumopéritoine.

Pas de lésion hépatique.

Evolution dans le service

-   Hospitalisation en Réanimation Chirurgicale du 15/07/2022 au 22/07/2022 (cf

  CRH).

-   Hospitalisation en Unités de Soins Continus du 22/07/2022 au 25/07/2022 (cf CRH).

-   Retour dans le service de Chirurgie Digestive le 25/07/2022.

-   Sur le plan chirurgical: lors du retour dans le service, SNG déjà retirée en USC et alimentation par BYC bien tolérée. Poursuite de la majoration de l'alimentation.

  Stomie productive à environ 700cc/24h, sans nécessité de prise de ralentisseur.

  Rendez-vous avec la stomathérapeute pour l'éducation stomial.

  Mise en place d'une kinésithérapie motrice.

Ablation du drain le 26/07/2022 donnant 45cc de liquide séreux.

-   Sur le plan oncologique: réalisation d'un scanner thoracique ne retrouvant pas de lésion secondaire. Coloscopie courte demandée. Inscription à la prochaine réunion RCP.

-   Sur le plan infectieux: introduction lors du premier bloc d'une antibiothérapie par

  TAZOCILLINE et LINEZOLIDE. Les prélèvements per-opératoires retrouvent un

  E.Coli multiS. Relai de l'antibiothérapie par AUGMENTIN le 19/07/2025, pour un

  total de 14 jours (29/07/2022). Amélioration biologique avec le jour de la sortie CRP 87mg/L et leucocytes normaux.

-   Sur le plan nutritionnel: dénutrition sévère avec albumine 24g/L et pré-albumine

  0.12. Initialement nutrition parentérale introduite en réanimation, arrêtée lors de la

  réalimentation avec mise en place de 2 CNO par jour.

  Sortie autorisée le 29/07/2022 au domicile. Il sera revu en consultation

  post-opératoire.

Traitement de sortie

- Paracétamol (per os) 1 g x 4 par jour si douleur 2 Boites

- Nefopam 30 mg - 1 à 6 cp par jour (Si douleur non calmée par le paracétamol) 1 Boite

- Spasfon (per os) 2 cp x 3 par jour si douleur 2 boites

- Lovenox 4000 unités : 1 injection sous cutanée par jour jusqu'au 25/08/2022 inclus

- CNO hyperprotéinés, pendant 1 mois

- Bas de médicaux de compression Classe II - A porter pendant 10 jours (jours et nuits) 2 paires

- Imodium (per os) si besoin

commencer à 2 gélules par jour

- Si débit iléostomie > 1000 mL/ jour ajouter 2 gélules par jour tant que débit > 1000 mL/j

- Si débit iléostomie 300-1000 mL/j continuer à la même posologie qui a permis d'obtenir ce débit

- Si débit iléostomie < 300 mL/j diminuer de 2 gélules par jour jusqu'à obtenir débit 300-1000 mL/j

ne pas dépasser 12 gélules par jour

-   Questran (poudre) :1 sachet jusqu'à 3 fois par jour si Imodium insuffisant

+ reprise du traitement habituel

Conclusion

Colectomie sub totale et mise en iléostomie terminale sur lésion rectale occlusive avec colon pré perforatif.

Signataire : Dr Christophe Huber.