Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur David Dulac est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 30 Septembre 2024 au 17 octobre 2024.

Motif d'hospitalisation: Altération de l'état général et dermohypodermite bactérienne non nécrosante du membre inférieur droit

Antécédents médicaux:

-   Cardiopathie ischémique stenté en 2012

-   Pontage en 2018 sur NSTEMI

-   FA découverte en 2020 anticoagulée par ELIQUIS

-   HTA sous bi-thérapie

-   Diabète de type 2 non insulino dépendant compliqué d'une néphropathie diabétique et d'une rétinopathie diabétique

-   Insuffisance rénale chronique stade 3 avec un DFG à 40ml/min et une créatinine de base à 100 umol/L.

-   Syndrome dépressif depuis le décès de son épouse

Antécédents chirurgicaux:

-   Cure de hernie inguinale en 1999

-   PTH gauche en 2013

Allergies: intolérance aux AINS

Mode de vie : Patient veuf depuis le début d'année. Vit seul à domicile.

Autonome pour les actes de la vie quotidienne: fait ses courses, toilette et repas seul.

1 fils qui vit proche du domicile, passe tous les jours.

-   Passage infirmier une fois par jour pour traitement et prise de tension

-   Passage kinésithérapeute 2 fois par semaine

-   aide ménagère une fois par semaine

Pas d'intoxication tabagique. Consomme 1 verre de vin le soir.

Traitement à l'entrée

Eliquis 2.5 mg, 1 comprimé matin et soir

Ramipril 2.5 mg, 1 comprimé le matin

Furosémide 40 mg, 1 comprimé le matin

Diffu k 600G, 2 gélules le matin

Metformine 750mg, 1 comprimé matin et soir

Forxiga 10mg, 1 comprimé le soir

Mianserine 15 mg, 1 un comprimé le soir

Movicol, 2 sachets le matin

Histoire de la maladie

Le patient présente une altération de l'état général depuis 2 semaines environ. Il consulte son médecin traitant une première fois le 18 septembre pour asthénie et fièvre à domicile. Devant une dermohypodermite bactérienne non nécrosante du membre inférieur droit le médecin traitant débute une antibiothérapie par AMOXICILLINE 1g 3 fois par jour pendant 7 jours .

Devant l'absence d'amélioration, la patient consulte son médecin traitant le 23 septembre. Celui-ci prescrit une biologie et effectue un relai de l'antibiothérapie par PRISTINAMYCINE.

La biologie effectuée le 26/09 retrouve un syndrome inflammatoire biologique important avec une CRP à 240mg/l, une anémie à 9g/dl et une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 140umol/L.

Le patient est revu en consultation le 30/07 et le médecin traitant contacte donc l'atteinte de maladie infectieuse devant une mauvaise évolution de la dermohypodermite bactérienne non nécrosante et les résultats biologiques.

Mr Dulac est hospitalisé dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique d'entrée :

TA 123/60, FC 70bpm, sat 99% en aa, T 38.8°C

-   Neurologique : Conscient et orienté.

  Pas de déficit sensitivo moteur

-   Cardiologique : Bruits du cœur régulier, pas de souffle.

  OMI droit seulement. Pas de franc signe de TVP.

-   Pulmonaire : Pas d'oxygénoréquérance. Pas de signe de DRA.

  Auscultation retrouvant un mv libre et symétrique, pas de bruit surajouté.

-   Abdomen: souple, dépressible et indolore.

  Pas de troubles du transit. pas de SFU.

-   Cutanée aspect de dermo-hypodermite non nécrosante du membre inférieur droit. Intertrigo en regard du 2e et 3e orteil du pied droit.

Examens complémentaires :

Biologie le 1/10/2024:

Hémoglobine 9.4g/dl, Leucocytes 12G/L, Plaquettes 400G/L. Sodium 134 mmol/L, potassium 4.1mmol/L. Créatinine 153 umol/L, urée 20mmol/L. Albumine 26mg/l. CRP 360 mg/l. ASAT 34UI/L, ALAT 67UI/l, GGT 68UI/L, PAL 167UI/L.

Sérologie VHB négative

Sérologie VHC négative

Sérologie VIH négative

Hemocultures le 1/10/2024 (6/6): positives à Klebsiella pneumoniae BLSE

ECBU 1/10/2024: leucocytes 6/mm3, hématies 5/mm3, culture : flore polymicrobienne

Imageries:

Echographie doppler du membre inférieur gauche le 04/10/2024: Pas de thrombose veineuse profonde .

Echographie rénale le 3/10/2024: Rein gauche hypotrophique, rein droit de taille normale.

Kyste rénal droit dans signe de complication.

Pas d'obstruction.

Evolution dans le service

Sur le plan infectiologique,

Mr Dulac a donc présenté un tableau de dermohypodermite bactérienne non nécrosante du membre inférieur droit d'évolution initialement défavorable sous antibiothérapie par AMOXICILLINE puis PRISTYNAMYCINE.

A l'entrée dans le service l'antibiothérapie est relayée par AUGMENTIN 1g*3 par jour.

Les hémocultures prélevées le 1/10 reviennent finalement positives à Klebsiella pneumoniae BLSE.

L'antibiothérapie est donc relayée par de la TAZOCILLINE à dose adaptée à la fonction rénale à partir du 3/10 pour 7 jours au total.

L'évolution est favorable par la suite avec une absence de récidive fébrile et une baisse du syndrome inflammatoire biologique.

Intertrigo des orteils traité par ECONAZOLE crème

Sur le plan vasculaire,

Nous faisons réaliser une échographie doppler du membre inférieur droit devant la mauvaise évolution initiale pour ne pas méconnaître une thrombose veineuse profonde. Celle-ci ne retrouve pas d'anomalie particulière.

Sur le plan rénal,

Mr Dulac a présenté un tableau d'insuffisance rénale aiguë probablement fonctionnelle, d'évolution favorable après suspension du traitement par furosémide et introduction d'une hydratation IV par NaCl durant 72h.

Un bilan a été réalisé avec notamment :

-   Une échographie rénale ne retrouvant pas d'argument en faveur d'une cause obstructive

-   Un ionogramme urinaire retrouvant une natriurèse verrouillée

-   Une protéinurie sur échantillon retrouvant un rapport albuminurie / créatininurie à 0.8g/g.

Nous reprenons le traitement par FUROSÉMIDE à la posologie de 20mg par jour le 14/10. La posologie sera à réévaluer avec le médecin traitant.

La créatinine de sortie est à 99umol/L.

Sur le plan du diabète,

Nous suspendons initialement le traitement par Metformine dans le contexte d'insuffisance rénale aiguë.

Déséquilibre du diabète pour lequel nous instaurons un protocole d'insuline rapide.

Devant l'amélioration, dans les suites, sur le plan de l'infection et de la fonction rénale, nous reprenons le traitement habituel par metformine à partir du 15/10.

Traitement de sortie

Eliquis 2.5 mg, 1 comprimé matin et soir

Ramipril 2.5 mg, 1 comprimé le matin

Furosémide 20 mg, 1 comprimé le matin ( à adapter )

Diffu k 600G, 2 gélules le matin

Metformine 750mg, 1 comprimé matin et soir

Forxiga 10mg, 1 comprimé le soir

Mianserine 15 mg, 1 un comprimé le soir

Movicol, 2 sachets le matin

ECONAZOLE crème, 1 application par jour

Conclusion

-   Dermohypodermite bactérienne non nécrosante du membre inférieur droit d'évolution favorable sous antibiothérapie par TAZOCILLINE adaptée à la fonction rénale.

-   Bactériémie à Klebsiella pneumoniae BLSE d'évolution favorable sous antibiothérapie par TAZOCILLINE adaptée à la fonction rénale.

-   Intertrigo des orteils traité par ECONAZOLE crème

-   IRA fonctionnelle d'évolution favorable sous hydratation IV. Posologie du furosémide à réadapter.

-   Retour à domicile.