Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 29/09/2025

Cher confrère,

Je vois ce jour en consultation Monsieur Amaël Philipps (25 ans).

Veuillez trouver ci-joint le compte rendu de consultation

En vous remerciant de votre confiance

Je vous prie d'agréer, Cher Confrère, l'expression de mes salutations confraternelles

Dr Reine Jaouen .

CONSULTATION DU 29/09/2025 -

Motif de consultation :
Douleurs anales chroniques avec rectorragies minimes

Mode de vie :
Non fumeur
Consommation d'alcool occasionnelle
Alimentation équilibrée et riche en fibres
Activité physique régulière

Antécédents médicaux :
Aucun antécédent médical notable.

Antécédents chirurgicaux :
Aucun antécédent chirurgical.

Traitement habituel :
Lidocaïne gel topique en utilisation ponctuelle
Diltiazem topique en utilisation ponctuelle

Histoire de la maladie :
Le patient rapporte des épisodes de douleurs anales récidivantes, associées à des douleurs à la défécation depuis plusieurs mois. Il avait consulté aux urgences pour ce motif mais aucun examen complémentaire n'a été réalisé. Les douleurs avaient cédé spontanément sous traitements locaux.

Le patient consulte ce jour pour recrudescence des douleurs depuis plusieurs semaines ce qui affecte la qualité de vie.

Examen Clinique :
Inspection : on retrouve une muqueuse péri-anale ulcérée associée à une fissure anale postérieure avec papille hypertrophique et marisque sentinelle.
Tonus sphinctérien augmenté.
Pas d'abcès ni d'infection locale.

Au total :
Fissure anale symptomatique, nécessitant traitement chirurgical.

Informations données au patient :
Explication du geste chirurgical (excision de la fissure avec anoplastie muqueuse), des risques (douleur post-opératoire, saignement, récidive, incontinence transitoire) et bénéfices attendus. Consentement éclairé recueilli.

En pratique :
Hospitalisation complète programmée pour excision de la fissure anale avec anoplastie muqueuse le 29/10/2025 avec une hospitalisation la veille


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 29/10/2025

Chirurgien : Dr Reine Jaouen.

INTERVENTION : Examen pelvien sous AG

INDICATION : Patient de présentant une fissure anale symptomatique

Syndrome septique : non

VOIE D'ABORD : Examen au stylet

OBSERVATION PER-OPERATOIRE :

Fistule du canal anal : oui.

Hémorroïdes: non, marisque sentinelle

Atteinte des organes génitaux externes:non

Gangrène : non

GESTES EFFECTUES :

L'examen pelvien au stylet permet d'authentifier un trajet fistuleux à point de départ postérieur intra-anal avec un trajet trans-sphinctérien.

Mise à plat du pont cutanée superficiel au bistouri électrique.

Lavage abondant.

On poursuit l'examen permet de retrouver un 2ème trajet fistuleux remontant dans le bas rectum.

On ne met pas en place de lac

Le toucher rectal ne retrouve pas d'abcès intra-mural

Difficultés opératoires : non

CONSIGNES POST OPERATOIRES : pansement sec, faire une coloscopie à la recherche de lésion de Crohn, et une IRM pelvienne à la recherche de trajet fistuleux complexe.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Amaël Philipps, 25 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du 28/10/2025/2025 au 30/10/2025

Motif d'hospitalisation :
Prise en charge chirurgicale d'une fissure anale chronique symptomatique.

Mode de vie :
Non fumeur
Consommation d'alcool occasionnelle
Alimentation équilibrée et riche en fibres
Activité physique régulière

Synthèse des antécédents :
Aucun

Traitement habituel :
Lidocaïne gel topique
Diltiazem topique

Histoire de la maladie :
Fissure anale postérieure avec papille hypertrophique et marisque sentinelle, résistante au traitement médical.

Compte rendu opératoire :
Excision de la fissure anale avec anoplastie muqueuse réalisée sous anesthésie générale, sans incident peropératoire.

Evolution dans le service :
Suites opératoires dans le service de chirurgie colo-rectale selon le protocole ERAS marquées par :

Sur le plan chirurgical :
Douleurs bien soulagées par les antalgiques usuels
Reprise d'une alimentation PO bien tolérée, reprise d'un transit en gaz à J0
Cicatrice propre et non inflammatoire

Sur le plan biologique :
Pas de bilan biologique de contrôle

Sur le plan infectieux :
Apyrétique tout au long du séjour
Pas d'antibiothérapie post-opératoire

Sur le plan général :

Patient devra réaliser une coloscopie et une IRM pelvienne à visée diagnostique devant ces lésions périnéale qui peuvent être une authentique maladie de Crohn avec LAP

Événements indésirables :
Aucun

Transfusion durant le séjour :
Aucune

BMR/BHRe :
Porteur de BMR/BHR/LHR à l'entrée : Non
Découverte BMR/BHR/LHR durant le séjour : Non
Porteur de BMR/BHR/LHR à la sortie : Non
BMR/BHR/LHR résultats service d'hygiène : Conforme
Pose de DMI : Non

Traitement de sortie :
Paracétamol 1 g, 3 fois/jour pendant 5 jours
Tramadol 50 mg en cas de douleur, max 3/jour
Macrogol 1 sachet/jour pour éviter la constipation
Bains de siège 2 fois/jour pendant 10 jours

Sortie/destination :
Retour au domicile à J1 post-opératoire

Suivi du patient :
Consultation de contrôle à 3 semaines pour évaluation de la cicatrisation et surveillance d'éventuelles complications, consultation en gastro-entérologie pour la coloscopie

Signataire : Dr Reine Jaouen.