Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Madame Germaine Mathon est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 02/01/2025 au 17/01/2025.

Motif d'hospitalisation: Pneumopathie basale droite

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux:

-   Cardiopathie dilatée avec FEVG préservée

-   Diabète de type 2 insulino requérant compliqué de neuropathie périphérique, et néphropathie.

-   BPCO gold 2

-   IRC stade 2

-   DMLA

-   Syndrome dépressif

-   Troubles neurocognitifs non étiquetés

Antécédents chirurgicaux:

-   Appendicectomie en 1997

Allergies: non connues

Mode de vie : Vit avec son époux à domicile qui est le principal aidant. 2 enfants dans la région. Ancienne professeur des écoles.

Aides pour la toilette, les transferts et le repas.

IDE matin et soir. Auxiliaire de vie tous les jours.

Tabagisme sevré à 50PA. Pas de consommation d'alcool.

Traitement à l'entrée

METFORMINE 500mg, 1 cp matin et soir

LANTUS 12UI le soir

RAMIPRIL 2.5mg, 1 cp le matin

INNOVAIR 1 Bouffée matin et soir

MIANSERINE 10mg, 1 cp le soir

Histoire de la maladie

Apparition de fièvre le 29/12 et le 31/12 d'une toux avec crachats verdâtres.

Le 01/01/25 consultation SOS médecin à domicile qui retrouve de la fièvre à 38.8, une saturation à 86% en air ambiant et un foyer en base droite.

Transfert aux urgences du CHU dans ce contexte.

Aux urgences:

TA 100/60, FC 100,sat 92% sous 2L.

Cliniquement, pas de signes de DRA, léger tirage sus claviculaire. Foyer en base droite.

Reste de l'examen clinique sans particularité.

Radiographie pulmonaire qui retrouve un foyer basal droit.

Début d'une antibiothérapie par CEFTRIAXONE.

Transfert dans le services de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique d'entrée:

TA 145/65, FC 60, T 38.4, sat 97% sous 2l.

Pulmonaire : Pas de signes de DRA. Léger tirage sus claviculaire. A l'auscultation foyer de crépitant en base droite.

Neurologique : consciente et orientée. Pas de déficit focal. Pas de syndrome méningé.

Cardiologique : Bruits du coeurs réguliers, pas de souffle. Pas d'OMI, pas de signes de TVP.

Abdominal : Souple, dépressible et indolore. Pas de défense ou contracture. Pas de troubles du transit.

Reste de l'examen sans particularité.

Examens complémentaires :

Biologie le 02/01/2025: Hémoglobine 108 g/L, Plaquettes 145 G/L, Leucocytes 9 G/L.

Sodium 133 mmol/L, potassium 3,4 mmol/L, créatinine 122 umol/L, urée 8,7 mmol/L. CRP

130mg/L. ASAT 45UI/L ALAT 79 UI/L GGT 100 UI/L PAL 57 UI/L. Albumine 24g/L.

ECBC le 02/01/2025: salivaire

Hémocultures le 02/01/2025: stériles

Antigénurie pneumocoque négative.

Radiographie pulmonaire le 01/01/2025: Foyer de pneumopathie basale droit

Evolution dans le service

Sur le plan infectiologique,

Mme Mathon a donc présenté une pneumopathie basale droite probablement d'inhalation dans un contexte de fausse route sans documentation. Le diagnostic est posé sur le tableau clinique corrélé au foyer de la radiographie thoracique.

L'ECBC est non contributif et l'antigénurie Légionelle est revenue négative.

Elle a bénéficié d'une antibiothérapie par CEFTRIAXONE 1G par jour pendant 5 jours au total avec une évolution favorable.

Sur le plan pneumologique,

Il s'agissait donc d'un tableau de pneumopathie avec une oxygénoréquérance initiale à 2L.

Elle a présenté une probable exacerbation de BPCO associée avec nécessité d'aérosolthérapie par SALBUTAMOL 5MG et IPRATROPIUM 0,5MG.

La CEFTRIAXONE est relayée devant la suspicion d'inhalation par AUGMENTIN 2g matin midi et soir avec une durée totale de 7j. L'évolution a été favorable avec un sevrage en oxygène le 08/01. Apyrexie obtenue à 2j d'antibiothérapie, CRP de sortie à 23mg/L.

Sur le plan du diabète,

La patiente a présenté un déséquilibre du diabète en lien avec l'infection ayant nécessité une majoration de l'insuline lente à 16 UI le soir avec un protocole de rattrapage, nous laissons le soin au médecin traitant de le réadapter par la suite.

Sur le plan social,

Devant une difficulté à un retour à domicile en l'état actuel de la patiente, nous faisons appel à l'assistante sociale du service pour majoration du plan d'aide a domicile et réalisation de demandes de précaution en EHPAD. Transfert en service de rééducation en attente de la mise en place de ces aides.

Traitement de sortie :

METFORMINE 500MG, 1 cp matin et soir

LANTUS 16UI le soir, à réadapter

INSULINE rapide, selon le protocole

RAMIPRIL 2.5mg, 1 cp le matin

INNOVAIR 1 Bouffée matin et soir

MIANSERINE 10mg, 1 cp le soir

Conclusion

-   Pneumopathie basale droite probablement d'inhalation dans un contexte de fausse route sans documentation d'évolution favorable sous ceftriaxone.

-   Exacerbation de BPCO traitée par aérosolthérapie

-   Déséquilibre du diabète avec majoration de l'insuline lente

-   Maintien à domicile difficile avec majoration du plan d'aide en place