Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Madame Marie-Claude Dechenaux, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation du 16/08/2024 au 17/08/2024.

Motif d'hospitalisation

Quadruple pontage aorto-coronarien

Antécédents médicaux, chirurgicaux, allergies

Hypertension artérielle

Diabète

Insuffisance rénale chronique

Dyslipidémie

Aucune allergie connue

Mode de vie

Pas d'intoxication éthylo-tabagique. Mariée, sans enfant. Autonome dans les actes de la vie quotidienne

Traitement à l'entrée

Metformine 850 mg matin midi soir

Répaglinide 0,5 mg matin et soir

Losartan/Hydrochlorothiazide 100/25 mg matin

Pindolol 5 mg matin

Lercanidipine 10 mg soir

Acide acétylsalicylique 75 mg matin

Clodidogrel 75 mg matin

Simvastatine 10 mg soir

Allopurinol 100 mg matin

Lansoprazole 30 mg soir

Histoire de la maladie

Patiente de 84 ans présentant des calcifications coronaires découvertes suite à un scanner thoracique réalisé dans le cadre d'une infection bronchopulmonaire. Une scintigraphie myocardique retrouve une ischémie myocardique antéro-septo-apicale. La coronarographie retrouve des lésions tri-tronculaires. Il existe une indication à une revascularisation chirurgicale par pontage coronarien, réalisée le 16/08/2024.

Au bloc opératoire :

-   quadruple pontage coronarien : artère mammaire interne gauche pontant l'artère inter ventriculaire antérieure et l'artère diagonale, veine saphène pontant les artères première et deuxième marginale

-   2 redons médiastinaux, électrodes épicardiques en place

-   circulation extra-corporelle (CEC) de 1h04, clampage aortique de 51 min, cardioplégie antérograde par sang froid, plèvres ouvertes non drainées

-   récupération de sang autologue 243 mL

-   induction en séquence standard, ventilation au masque facile, intubation oro-trachéale POGO 100% sous vidéolaryngoscope

-   cathéter artériel radial gauche, cathéter veineux central sus-clavier droit

-   Noradrénaline durant la CEC, sortie de CEC sans amine

Transfert en réanimation cardiaque en post-opératoire.

Examen clinique :

Poids 90 kg ; taille 170 cm ; IMC 31 kg/m2

Température 35,5°C

Fréquence cardiaque 69 battements par minute

Pression artérielle 112/62 mmHg sur le cathéter artériel

SpO2 99% sous ventilation mécanique FiO2 0,6

Bruits du coeur réguliers sans souffle. Absence de signe de choc.

Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.

Patiente sédatée, pupilles isocores en myosis.

Abdomen souple et dépressible.

Examens complémentaires :

ECG d'entrée : rythme sinusal régulier non entrainé par les électrodes épicardiques, axe normal, bloc atrio-ventriculaire de type 1, bloc de branche droit, pas de trouble de la repolarisation

Radiographie de thorax d'entrée : sonde d'intubation oro-trachéale et cathéter sus-claviculaire droit en place, absence de pneumothorax ou d'épanchement pleural liquidien, absence de syndrome alvéolo-interstitiel

Biologie : absence d'hyperlactatémie, hémoglobinémie à 10 g/dL, absence d'insuffisance rénale aiguë

Evolution dans le service

Au décours de l'intervention, la patiente est extubée avec relais par séance de ventilation non invasive durant 24 heures. L'examen clinique est sans particularité par la suite.

Une réhabilitation précoce est mise en place, avec reprise alimentaire sans complication. La thromboprophylaxie est assurée par énoxaparine. La patiente bénéficie de séances de kinésithérapie quotidienne. Les traitements habituels de la patiente sont repris.

L'évolution post-opératoire est simple. Il n'y a pas de décompensation de diabète, pas d'insuffisance rénale aiguë. Le lendemain de l'intervention, les électrodes épicardiques sont retirées.

La patiente est transférée en chirurgie cardiaque pour suite de prise en charge le 17/08/2024.

Traitement de sortie

Per os :

Paracétamol 1 g toute les 6 heures

Morphine sulfate 10 mg toutes les 4 heures si EN > 3

Bisoprolol 1,25 mg matin

Hydrochlorothiazide 25 mg matin

Lercanidipine 10 mg soir

Atorvastatine 40 mg soir

Acétylsalicylate de lysine 160 mg midi

Metformine 850 mg matin midi soir

Répaglinide 0,5 mg matin soir

Allopurinol 100 mg matin

Sous-cutané :

Enoxaparine 4000 UI soir

Autres :

Surveillance FC, PA, SpO2, T°, diurèse et conscience trois fois par jour

Surveillance redons médiastinaux

Régime alimentaire diabétique, texture normale

Oxygénothérapie aux lunettes nasales 2 L/min pour SpO2 > 94%

Conclusion

Patiente de 84 ans prise en charge en post-opératoire d'un quadruple pontage coronarien.

Suites post-opératoires simples.

Signataire : Dr Marthe Boulanger.