Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque

Le 09 juin 2025

J'ai vu ce jour en consultation aux urgences, votre patiente, Madame Françoise Guilbert née le 31/05/1949, pour le diagnostic de dissection aortique aiguë de l'aorte ascendante.

Elle à présentée ce jour dans la matinée une violente douleur dans la poitrine avec lipothymie alors qu'elle faisait ses courses, elle a initialement été prise en charge par les pompiers puis par le SAMU.

La violente douleur de caractérisation migratrice leur a permis de directement suspecter le diagnostic de dissection aortique aiguë qui a immédiatement été confirmé par la réalisation d'un angioscanner aortique dès son arrivée au CHU.

Au vu de la localisation de la dissection au niveau de l'aorte ascendante, une intervention en urgence vitale a immédiatement été retenue.

J'ai informé la patiente de la gravité et de l'urgence de sa pathologie, avec un pronostic vital engagé en pré, per et post-opératoire sans rentrer dans les détails de la prise en charge. En revanche, j'ai pu m'entretenir avec l'une de ses filles par téléphone, et lui parler des principales complications possibles (AVC, infarctus, paraplégie, ischémie digestive et de membre et décès).

Je ne manquerais pas de vous tenir informé, cher collègue, de la suite de la prise en charge de votre patiente..

Bien cordialement,

Dr Houria Grangeard .


Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque

Date de l'intervention : 09 juin 2025

Nom : Guilbert

Prénom : Françoise

Date de naissance : 31/05/1949

Chirurgien : Docteur GRANGEARD Houria

Aide : Rengoat Benjamin (interne)

Anesthésiste : Docteur PREVOT Corentin

Diagnostic préopératoire :

Dissection aortique de type A de Standford/ type 1 de Debakey aigue.

Type d'intervention :

Remplacement de l'aorte ascendante de la jonction sino-tubulaire au pied du TABC par un tube droit Getinge Hémabridge de 28 mm, encollage de la racine et de la crosse, anastomose distale en arrêt circulatoire.

Résumé clinique :

Patiente de 76 ans prise en charge par le SAMU pour lipothymie et douleur thoracique migratrice, diagnostic de DATA à l'angioscanner, décision de prise en charge chirurgicale en urgence vitale.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE :

Anesthésie générale.

Installation en décubitus dorsal.

Réalisation de la check-list pré-opératoire

Abord chirurgical

Incision cutanée du Scarpa droit.

Explosition de l'artère fémorale commune droite.

Réalisation de bourse par deux fil de Prolène 5/0 pledgétés.

Incision cutanée sternale.

Sternotomie médiane complète.

Pas d'adhérences péricardiques.

Épanchement péricardique citrin de moyenne abondance.

Bilan chirurgical

Bonne contraction ventriculaire.

Ventricule gauche non dilaté.

Dissection aortique intéressant la racine de l'aorte, l'aorte thoracique ascendante, la crosse de l'aorte et touchant le tronc artériel brachio-céphalique mais épargnant l'artère carotide primitive gauche et l'artère sous-clavière gauche et se poursuivant sur l'aorte thoracique descendante.

Installation de la circulation extra-corporelle

Après héparinisation, canulation artérielle fémorale droite.

Canulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.

Canulation aveugle du sinus coronaire pour la cardioplégie rétrograde.

Départ de la circulation extra-corporelle

Hypothermie générale à 26°C.

Séparation et mise sur tirette des trois troncs supra-aortique, libération de l'espace entre l'aorte et l'artère pulmonaire.

Fibrilation ventriculaire à 28°C

Distension importante du ventricule gauche nécessitant la mise en place d'une sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche.

Clampage aortique et protection myocardique

Cardioplégie au sang froid à 25°C continue rétrograde par le sinus coronaire permettant l'obtention de l'asystolie.

Auto transfusion par Cell Saver.

Bilan des lésions aortiques

Exploration de l'aorte ascendante

Ouverture circonférentielle de l'aorte.

Présence d'une porte d'entrée au niveau de la jonction sino-tubulaire au-dessus du sinus non coronaire.

Etat de la valve aortique

Sinus de Valsalva disséqués entre les deux ostia coronaires et le sinus non coronaire mais non dilatés.

Ostia coronaires en position normale.

Valves sigmoïdes normales.

Anneau aortique

Non dilaté.

Geste chirurgical en attente de l'hypothermie, sous clampage aortique, avant l'arrêt circulatoire

Réparation de l'aorte d'amont

Excision de l'aorte ascendante jusqu'au ras du clamp aortique.

Solidarisation de la paroi artérielle disséquée autour des ostia coronaires par de la colle biologique.

Re-suspension de chaque commissure par un point en U appuyé de fil Prolène® 4/0.

Bilan des lésions aortiques en arrêt circulatoire, sans clampage aortique

Exploration de l'aorte ascendante

Absence de porte d'entrée au niveau de l'aorte thoracique ascendante.

Exploration de l'aorte horizontale

Absence de porte d'entrée au niveau de la crosse aortique.

Excision de l'aorte ascendante jusqu'au ras du tronc artériel brachio-céphalique.

Perfusion cérébrale antérograde par canulation du tronc artériel brachio-céphalique et canulation de l'artère carotide primitive gauche par l'intérieur de la crosse aortique, hypothermie générale à 26° et arrêt circulatoire de l'hémicorps inférieur.

Geste chirurgical pendant l'arrêt circulatoire, sans clampage aortique

Remplacement de l'hémi-crosse aortique

Solidarisation de la paroi aortique disséquée restante de la crosse aortique par de la colle biologique.

Prothèse vasculaire droite en Dacron® pré-imprégné diamètre 28 mm.

Suture distale de la prothèse vasculaire aortique à la crosse aortique, par plusieurs surjets de fil Prolène® 3/0 appuyés sur bandelette de feutre.

Renforcement de la suture distale par de la colle biologique

Purge de l'aorte et des troncs supra-aortiques.

Clampage de la prothèse vasculaire aortique.

Reprise de la perfusion artérielle par voie rétrograde à partir de l'artère fémorale droite.

Durée cumulée de l'arrêt circulatoire : 15 min.

Durée cumulée de la cérébro-perfusion : 35 min.

Durée d'arrêt circulatoire de l'hémicorps inférieur : 50 min.

Réchauffement général jusqu'à la normothermie.

Décanulation de l'artère fémorale droite / gauche.

Geste chirurgical après l'arrêt circulatoire pendant le réchauffement, prothèse vasculaire aortique droite remplaçant l'aorte ascendante

Remplacement de l'aorte thoracique ascendante supra coronaire

Prothèse vasculaire droite en Dacron® pré-imprégné diamètre 28 mm.

Suture de la prothèse vasculaire droite à l'aorte au niveau de la jonction sino-tubulaire par plusieurs surjets de fil Prolène® 3/0 appuyés sur une bandelette de feutre.

Déclampage aortique

Reperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.

Manoeuvres de purge sous clampage aortique comprenant l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le coeur étant immergé.

Durée de clampage aortique: 106 min.

Assistance circulatoire sous circulation extra-corporelle

Défibrillation du coeur spontanée.

Rythme cardiaque rapidement sinusal.

Implantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.

Récupération de la fonction myocardique.

Mise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur coeur battant, pendant 30-40 min le temps du réchauffement général, par la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.

Ablation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.

Sevrage de la circulation extra-corporelle

Sevrage simple.

Durée de la circulation extra-corporelle: 181 min.

Décanulation

Manoeuvres de décanulations artérielle fémorale et veineuses centrale.

Fermeture pariétale

Neutralisation de l'héparine circulante par protamine.

Vérification de l'hémostase.

Hémostase réalisée par correction seule de l'hémostase biologique.

Surgicel au contact de l'anastomose proximale.

Mise en place de trois gros drains de Redon, un péri-prothètique, un péricardiques et un médiastinal.

Fermeture quasi complète du péricarde.

Fermeture de l'abord artériel fémoral droit en 3 plans au-dessus d'un drain de Redon.

Fermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par des points séparés de fil Vicryl® 0/0 au-dessus de d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par des agrafes.

Etat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle

Excellent.

Stable.

Docteur GRANGEARD Houria


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque

Madame Francoise Guilbert, 76 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie cardiaque du 14/06/2025 au 15/07/25

Motif d'hospitalisation : dissection aortique de type A

Chirurgien Référent : Docteur GRANGEARD Houria.

Antécédents :

Médicaux :

- HTA

- PPR avec corticothérapie au long cours, arrêt spontané par la patiente, sans sevrage. suivi rhumatologique en ville

- Maladie de Horton

- Thyroïde multinodulaire au scanner

Chirurgicaux :

- Appendicectomie

- Chirurgie utérine

FDR CV : Age, genre

Allergies connues : Non

Mode de vie :

Vit seule à domicile, 2 filles . Autonome dans les actes de la vie quotidienne. Pas d'aides.

Ancienne éducatrice spécialisée à la retraite. Pas de tabagisme ni consommation d'alcool.

Histoire de la maladie :

Patiente de 76 ans aux antécédents d'hypertension artérielle et de PPR avec une échocardiographie réalisée en février dernier retrouvant une aorte initiale dilatée à 43mm.

Le 09/06 Mme Guilbert présente un malaise avec prodromes (perte de force dans les MI). Pas de chute, pas de TC, pas de PDC. Pas de mouvement anormaux.

Appel SAV, à l'arrivée du SAMU : Douleur thoracique transfixiante rétrosternale irradiant en postérieur depuis la lipothymie.

L'angioscanner réalisé au CHU retrouve une dissection aortique de type Stanford A, s'étendant de la valve aortique jusqu'à l'aorte abdominale sus-rénale. Extension de la dissection au tronc artériel brachiocéphalique droit et à la carotide commune droite responsable d'une sténose focale très serrée de l'artère carotide primitive droite en lien avec une compression du vrai chenal par le faux chenal.
Perméabilité des artères à destinée viscérale, sans infarcissement hépatique, splénique ou rénaux.

Intervention chirurgicale : Le 09/06/2025 par le Docteur GRANGEARD Houria : Remplacement de l'aorte thoracique ascendante par une tube droit Getingue 28mm, cannulation fémorale droite.

Évolution pendant le séjour :

  Suites en réanimation chirurgicale (cf CRH dédié) :

- Réentrée du faux chenal au niveau du tronc cœliaque (équivalent type B) sans indication opératoire.

- Paraplégie postopératoire ASIA C d'origine ischémique médullaire. Demande de rééducation médullaire effectuée.

- Insuffisance rénale aiguë KDIGO 1 sans indication d'épuration extra rénale.

- Hypothyroïdie centrale de découverte fortuite. Bilan d'insuffisance anté hypophysaire en cours.

- Supplémentation hydrocortisone pour maladie de Horton et Pseudo polyarthrite rhizomélique avec décroissance progressive.

- Surcharge hydrosodée avec introduction d'un traitement diurétique à réévaluer selon évolution.

  Suites dans le service de chirurgie cardiaque :

- Cicatrice propre, non inflammatoire.

- Sternum stable sans signe de sternite.

- Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication le 20/06 après avoir été longuement productifs.

- Apyrétique.

- Pas de trouble du rythme durant le séjour.

- Pas de plainte algique hormis des brûlures dans les membres inférieurs. Introduction de Lyrica 50 mg x 2/jour le 16/06.

- Lever au fauteuil et reprise de l'autonomie.

- Poursuite de la kinésithérapie articulaire et respiratoire et des aérosols.

- Sur le plan biologique : ionogramme normal (hormis une hypokaliémie en cours de supplémentation), NFS normale (anémie post-opératoire en cours d'amélioration).

- A noter une découverte de thrombose veineuse superficielle du membre supérieur gauche devant un oedème du MS gauche, confirmé par echodoppler veineux le 22/06.

- Radiographie thoracique satisfaisante le 13/07 : culs de sac libres et plèvres accolées.

  - ETT de contrôle le 16/06 : FEVG 57%. VD normal. Péricarde sec. IA grade 1 avec un Gmoy à 5 et IP82%. VCI non dilatée et compliante.

  - Evaluation cardiologique le 18/06 : poursuite de la déplétion hydro sodée par Lasilix devant la persistance des signes de surcharge. Poursuite suivi avec cardiologue de ville.

  - Lymphocèle droit de 40mm à l'échographie confirmé au scanner, pas d'argument pour un faux anévrisme.

  - Découverte à l'angioscanner d'une embolie pulmonaire segmentaire et tronculaire avec probable extension proximale à droite, une large asymétrie de calibre de la veine poplitée articulaire droite avec doute sur un thrombus intraluminal à ce niveau et un lipome profond du vaste interne gauche de 9 cm environ. Avis médecin vasculaire : anticoagulation curative pour une durée de 3 mois, contrôle doppler veineux dans la semaine et contrôle doppler veineux à 3 mois.

  - Reprise de la marche avec un déambulateur et la kinésithérapeute + APA le 07/07 ; nette amélioration de la paraplégie avec possibilité de transfert en autonomie avec déambulateur. Au 15/07, a marché environ 100m avec déambulateur.

  - Douleurs ligamentaires de la cheville droite lors de la reprise de la marche, pouvant faire penser à une entorse/tendinite (pas de critère de gravité) : à partir du 12/07, pommade anti-inflammatoire, glaçage permettant une amélioration partielle.

  - Persistance d'oedèmes des membres inférieurs : mise en place de bas de contention le 12/07, permettant également d'améliorer les douleurs de la cheville en raison du maintien.

  - Compte rendu anatomopathologique sur pièce opératoire : Aspect histologique de dissection aortique associée à des remaniements inflammatoires chroniques.

  - TEP scanner en mai 2023 : aorte ascendante à 45mm, pas de fixation aortique ni TSA mais fixation modérée des artères vertébrales.

  - Introduction d'une corticothérapie par Cortisol il y a 2 ans et demi pour suspicion de maladie de Horton sur fond d'oeil. Décision d'arret en septembre 2025, arrêt sur le mois d'octobre, fatigue persistante faisant introduire de l'hydrocortisol à la posologie actuelle.

  >> Avis rhumatologique CHU (Dr CHEVET) le 13/07 : Dissection aortique ce jour sans lien établi avec l'ACG. Pas d'argument pour une activité de l'ACG. Pas de traitement par PREDNISONE préconisé.Sera vue en consultation d'ici 2 mois par interne de rhumatologie pour s'assurer absence de reprise CRP et/ou reprise clinique à distance de la chirurgie. Suivi ensuite par son rhumatologue en ville.

  - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : 0

  - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non

  - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non

  - Dispositif médical implantable : oui

  - Administration produits sanguins ou dérivés du sang: 0

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| CONCLUSION :                                                                                                                                                                       |
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| Dissection aortique de type A, suites marquées par une paraplégie sur ischémie médullaire en bonne voie de récupération. Suites de la prise en charge en rééducation neurologique. |
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| A noter, une embolie pulmonaire de découverte fortuite.                                                                                                                            |
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| Lymphocèle du scarpa droit, stable, sans retentissement clinique.                                                                                                                  |
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Destination du patient à la sortie : Rééducation le 15/07/2025

Consignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :

- Reprise du suivi avec le cardiologue traitant.

- Prévoir un échodoppler veineux courant septembre (embolie pulmonaire segmentaire et tronculaire sous anticoagulation curative)

- Prévoir échographie des partie molle dans 3 mois pour le suivi du lymphocèle du Scarpa droit.

- Angioscanner aortique de contrôle à 6 mois puis consultation avec le Dr Grangeard.

Actes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0

Prescription(s) de sortie :

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| Prescriptions à l'entrée           | Prescriptions de sortie                                                                                  |
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| Ramipril 2.5mg                     | Voies externes                                                                                           |
|                                    | Sérum physiologique (Na Cl 0,9%) NEBUL 1 UNIDOSE INHALEE - Matin midi soir                               |
| SOLUPRED non pris par la patiente. | Voie orale                                                                                               |
|                                    | Amiodarone [CORDARONE®] 200 MG PO - Matin                                                                |
| Paracetamol si besoin              | Apixaban [ELIQUIS®] 5 MG PO - Matin soir tt curatif MVTE »11/01/2025 à 18h00 CET...1 Avr 2025 17h59 CEST |
|                                    | Bisoprolol - Insuffisance cardiaque 2.5 MG PO - Matin                                                    |
|                                    | Cyanocobalamine [VITAMINE B12®] 1000 mcg/4 mL 1000 MCG PO - Ts les 3 jours                               |
|                                    | Furosémide [LASILIX®] 40 MG PO - Matin midi                                                              |
|                                    | Hydrocortisone 30 MG PO - Matin                                                                          |
|                                    | Hydrocortisone 20 MG PO - Midi soir                                                                      |
|                                    | Macrogol 4000 [MOVICOL] Adulte 2 SACHET PO - Matin                                                       |
|                                    | Potassium [DIFFU-K®] 1800 MG PO - Matin midi soir                                                        |
|                                    | Prégabaline [LYRICA®] 50 MG PO - Matin soir                                                              |
|                                    | Ramipril [TRIATEC®] 1.25 MG PO - Matin                                                                   |
|                                    | Prescriptions conditionnelles                                                                            |
|                                    | Diclofénac 1% [FLECTOR®] ANTIINFLAMMATOIRE TOPIQUE 1 APPLICATION CUTANEE - Si douleurs - Cheville droite |
|                                    | Paracétamol 1000 MG PO - Ttes les 6h sb                                                                  |
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Cette lettre et le compte-rendu opératoire qui ont valeur de compte-rendu d'hospitalisation, ont été remis en main propre au patient lors de sa sortie.

Restant à votre entière disposition,

Veuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.

Signataire : Dr Houria Grangeard.