Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE

Monsieur Pierre Keita, 56 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 04/05 au 06/05/2025.

Motif d'hospitalisation : coronarographie diagnostique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :

Antécédents cardiovasculaires :

-   Obésité morbide

-   Diabète de type 2 non insulinodépendant

-   Dyslipidémie

Autres antécédents :

-   RGO

Mode de vie :

Vit seul

Pas d'enfant.

Travail de bureau

Tabagisme actif à 40 PA. OH occasionnel.

Pas d'allergie connue

Traitement à l'entrée :

METFORMINE 500 mg : 1 comprimé matin et soir

JANUVIA 50 mg : 1 comprimé matin

ATORVASTATINE 40 mg : 1 comprimé soir

Histoire de la maladie :

Présente des douleurs basi-thoraciques gauche de puis 2 mois, non rythmées par l'effort.

Consultation cardiologique et réalisation d'un ECG d'effort le 04/03/25 négative cliniquement et positive électriquement à type de sous-ST inférieur. Réalisation d'une ETT à priori normale. FEVG conservée, pas de trouble de la cinétique.

Adressé ce jour en cardiologie pour coronarographie diagnostique.

Examen clinique :

PA 124/70 mmHg, Fc 78/min, T 37.2°C, SpO2 96% en AA

G15, conscient, orienté

Bruits du coeur réguliers, pas de souffle perçu, pas de signe d'insuffisance cardiaque.

Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté

Abdomen pléthorique, dépressible, indolore

Examens complémentaires :

ECG : rythme sinusal et régulier, ondes T plates en antérieur

RXT : aspect de cardiomégalie (au lit ?)

Biologie :

Hémoglobine : 14,2 g/dL

Leucocytes : 6,5 G/L

Polynucléaires neutrophiles : 3,8 G/L

Lymphocytes : 2,1 G/L

Plaquettes : 250 G/L

Sodium : 140 mmol/L

Potassium : 4,2 mmol/L

Chlorures : 102 mmol/L

Bicarbonates : 24 mmol/L

Créatininémie : 75 µmol/L

Clairance estimée (MDRD) : 85 mL/min/1,73m²

TP : 100 %

TCA : 30 sec (TQ ratio normal)

NT-proBNP : 80 pg/mL

Troponine (us) : < 6 ng/L

LDLc 1.9 g/L

Coronarographie :

Tronc commun : perméable, sans anomalie.
Artère interventriculaire antérieure (IVA) : athérome diffus non sténosant, pas de lésion significative.
Artère circonflexe (CX) : perméable, présence de petites irrégularités pariétales, pas de sténose significative.
Artère coronaire droite (CD) : artère dominante, discrètes lésions athéromateuses diffuses, non significatives.
Conclusion :
Présence d'un athérome coronarien diffus sans sténose hémodynamiquement significative. Absence de lésions coronariennes nécessitant une revascularisation.

Evolution dans le service

Patient de 56 ans obèse et tabagique actif hospitalisé pour coronarographie diagnostique dans un contexte de douleurs thoraciques atypiques.

A la coronarographie diagnostique, présence d'athérome non sténosant. Traitement médical.

Nécessité de contrôler les facteurs de risques cardiovasculaire.

-   LDLc 1.9 g/L : relais TAHOR par LIPTRUZET 10/80 mg

-   HbA1c à doser en externe

-   Obésité morbide IMC 38 kg/m2. Nécessité d'une prise en charge diététique.

-   Tabagisme actif pour lequel nous insistons sur la nécessité d'un sevrage total et définitif avec l'aide de substituts nicotiniques et d'une prise en charge addictologique

Retour à domicile le 06/05, poursuite du suivi cardiologique en externe.

Traitement de sortie

METFORMINE 500 mg : 1 comprimé matin et soir

JANUVIA 50 mg : 1 comprimé matin

LIPTRUZET 10/80 mg : 1 comprimé soir

Conclusion

Patient de 56 ans obèse et tabagique actif hospitalisé pour coronarographie diagnostique dans un contexte de douleurs thoraciques atypiques.

A la coronarographie diagnostique, présence d'athérome non sténosant. Traitement médical.

Relais du TAHOR par LIPTRUZET.

Signataire : Dr Joelle Hutteau.