Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Monsieur Edmond Lauzely, 57 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 6 au 13 mai 2025 .

Motif d'hospitalisation

Douleur et œdème du membre supérieur gauche, avec suspicion de thrombose veineuse profonde sur fistule artérioveineuse pour hémodialyse

Antécédents

Antécédents médicaux :

-   Maladie rénale chronique stade 5 terminale, en hémodialyse trihebdomadaire depuis 2019

-   Hypertension artérielle ancienne, bien contrôlée

-   Hyperparathyroïdie secondaire

-   Hyperphosphorémie chronique

-   Anémie inflammatoire liée à l'insuffisance rénale

-   Fistule artérioveineuse huméro-céphalique gauche en place depuis 2020

Antécédents chirurgicaux :

-   Pose d'une fistule artérioveineuse gauche (2020)

-   Appendicectomie dans l'enfance
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Antécédents familiaux :

-   Père décédé d'un infarctus du myocarde à 64 ans

-   Mère suivie pour HTA et diabète de type 2
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Allergies :

-   Aucune allergie médicamenteuse connue

Mode de vie

-   Vit en appartement avec sa compagne

-   Ne travaille plus, en invalidité de longue durée

-   Non fumeur, pas de consommation d'alcool

-   Suivi régulier par néphrologue et équipe de dialyse.

-   Activité physique limitée, déplacements à domicile avec canne.

Traitement à l'entrée

-   BISOPROLOL 2,5 mg/j

-   AMLOR 5 mg/j

-   ÉPOÉTINE bêta 5000 UI/sem

-   SEVELAMER 800 mg x3/j

-   CALCITRIOL 0,25 µg/j

-   FER IV en perfusion mensuelle

-   HÉPARINE DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE en péri-dialyse

-   VITAMINE D3 : 100 000 UI/mois

Histoire de la maladie

Monsieur Lauzely a été adressé en hospitalisation par son médecin traitant pour douleur du bras gauche avec œdème localisé, d'apparition progressive en 48 heures, sans fièvre ni contexte traumatique.

Connu pour une maladie rénale terminale avec fistule artérioveineuse huméro-céphalique gauche utilisée pour les séances de dialyse.

Le patient rapporte des séances récentes techniquement difficiles avec difficultés de ponction. L'examen clinique et l'écho-Doppler du 5 mai 2025 (en ville) ont confirmé une thrombose partielle de la veine céphalique au niveau de la fistule.

Examen clinique :

-   Général : Patient apyrétique, BMI 23 kg/m², vigilance conservée, état hémodynamique stable

-   Cardiovasculaire : FC 82 bpm, TA 125/70 mmHg, pas de souffle

-   Respiratoire : SpO₂ 98 %, auscultation libre

-   Abdomen : Souple, pas de masse palpable

-   Membre supérieur gauche : Œdème modéré, douleur à la palpation du trajet de la fistule, circulation collatérale développée, abolition du thrill

-   Neurologique : Normal

-   Tégumentaire : Pas de signes infectieux, pas d'hématome

Examens complémentaires :

Biologie :

-   Hémoglobine : 10,1 g/dL

-   CRP : 14 mg/L

-   Créatinine : 824 µmol/L (sous hémodialyse)

-   K+ : 5,4 mmol/L

-   Natrémie : 136 mmol/L

-   Phosphorémie : 1,9 mmol/L

-   Calcium corrigé : 2,32 mmol/L

-   Albumine : 30 g/L

-   Hémocultures périphériques 7 et 8 mai 2025 : négatives

Imagerie :

-   Écho-Doppler (en ville 05/05/2025): thrombose partielle de la veine céphalique sur fistule AV gauche, pas de collection, pas de thrombose profonde associée

-   Radio thorax (8/05/2025) : cardiomégalie modérée, pas de foyer pulmonaire

Evolution dans le service

1.  Sur le plan vasculaire :

    -   Mise en place d'un traitement anticoagulant par HBPM curatives (Enoxaparine 0,6 mL x2/j)

    -   Relais secondaire par anticoagulant oral (Apixaban) 5 mg x2/j après 7 jours après concertation pluridisciplinaire

    -   Surveillance stricte des paramètres biologiques et du circuit de dialyse

    -   Reprise possible des ponctions sur la fistule après amélioration, avec avis de l'équipe de dialyse

2.  Sur le plan néphrologique :

    -   Séances de dialyse poursuivies en hospitalisation, sans complication

    -   Équilibre hydro-électrolytique maintenu, pas de surcharge inter-dialytique

3.  Sur le plan général :

    -   État général stabilisé

    -   Pas de fièvre, pas de signes d'infection secondaire

    -   Éducation renforcée sur surveillance des signes locaux au niveau de la fistule

Traitement de sortie

-   APIXABAN 5 mg x2/j pour une durée minimale de 3 mois

-   BISOPROLOL 2,5 mg/j

-   AMLOR 5 mg/j

-   SEVELAMER 800 mg x3/j

-   CALCITRIOL 0,25 µg/j

-   VITAMINE D3 100 000 UI/mois

-   Suivi néphrologique et séances de dialyse tri-hebdomadaires maintenues

-   Surveillance clinique de la fistule par l'équipe IDE de dialyse

Conclusion

Monsieur Edmond Lauzely a été hospitalisé pour une thrombose partielle de fistule artérioveineuse gauche dans le cadre de sa maladie rénale chronique en hémodialyse. L'évolution sous anticoagulation a été favorable, permettant un retour à domicile avec maintien du suivi néphrologique et surveillance du capital vasculaire.

Signataire : Dr Denise Tawil.