Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Catherine DECLEY, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en Hôpital de Jour de Médecine Gériatrique le 15/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Admission pour une évaluation gériatrique standardisée à la demande du médecin traitant, dans un contexte de plainte mnésique d'installation progressive et d'épisodes d'instabilité posturale avec chutes récentes.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :
Hypertension artérielle essentielle, suivie depuis environ 15 ans.

Diabète de type 2 non insulino-requérant, découvert il y a 8 ans.

Maladie rénale chronique stade 3a (DFG estimé autour de 50 ml/min/1.73m²), d'origine vraisemblablement néphro-angiosclérotique.

Hypotension orthostatique documentée, symptomatique.

Carence en vitamine D connue.

Arthrose diffuse, principalement rachidienne et des genoux.

Antécédents chirurgicaux :
Cholécystectomie par laparoscopie en 2008.

Chirurgie de la cataracte de l'œil droit en 2018 et de l'œil gauche en 2020.

Appendicectomie dans l'enfance.

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux :
Père décédé d'un infarctus du myocarde.

Mère décédée à un âge avancé, sans pathologie neurocognitive notable rapportée.

Mode de vie

Situation familiale : Veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile. Entretient de bonnes relations avec ses deux enfants, qui résident à proximité et lui rendent visite régulièrement.

Habitat : Pavillon de plain-pied, bien entretenu et adapté.

Profession : Ancienne secrétaire comptable, retraitée.

Évaluation de l'autonomie :

-   ADL (Activities of Daily Living) à 6/6 : Autonome pour la toilette (1), l'habillage (1), l'alimentation (1), la continence (1), les transferts (1) et les déplacements à l'intérieur (1).

-   IADL (Instrumental Activities of Daily Living) à 5/8 : Difficultés récentes rapportées. Utilise le téléphone (1), gère son traitement avec un pilulier préparé par sa fille (0), autonome pour les petites courses de proximité (1), prépare ses repas (1), effectue le ménage léger (1), fait sa lessive (1), mais ne gère plus les finances (0) ni les transports en commun (0).

Aides humaines : Bénéficie du passage d'une aide-ménagère 2 heures par semaine. Pas d'intervention infirmière à domicile.

Mobilité : Marche avec une canne simple en extérieur par sécurité. A chuté à deux reprises au domicile dans le mois précédant l'évaluation, sans traumatisme grave rapporté (chutes "molles" en se relevant d'un fauteuil).

Toxiques : Sevrage tabagique ancien (il y a 40 ans). Consommation d'alcool nulle. Pas de consommation d'autres toxiques.

Historique gynéco-obstétrical : G2P2 (deux grossesses menées à terme). Ménopausée à 51 ans.

Traitement à l'entrée

RAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.

AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.

CHOLECALCIFEROL (vitamine D3) 100 000 UI : 1 ampoule tous les 3 mois.

PARACETAMOL 1g si douleurs, à la demande.

Histoire de la maladie

Patiente adressée par son médecin traitant pour une évaluation gérontologique complète en hôpital de jour. Depuis environ 6 à 8 mois, Madame DECLEY et son entourage rapportent une plainte mnésique centrée sur l'oubli d'événements récents et la recherche de mots. Cette plainte, initialement discrète, a un retentissement modéré sur la gestion des tâches complexes (prise de rendez-vous, suivi administratif).

Parallèlement, la patiente décrit depuis plusieurs semaines des épisodes de vertiges positionnels, survenant classiquement lors des levers rapides, associés à une sensation de "tête qui tourne" et une instabilité à la marche. Ces symptômes ont été responsables de deux chutes à domicile sans perte de connaissance ni séquelle traumatique évidente, mais ayant généré une anxiété et une restriction de ses activités.

L'état général est par ailleurs conservé, sans anorexie ni amaigrissement récent. Le transit est régulier et les fonctions urinaires sont sans particularité. L'humeur est décrite comme stable, bien qu'une légère anxiété d'anticipation vis-à-vis des chutes soit notée.

L'admission en hôpital de jour a été programmée afin de réaliser une évaluation globale, cognitive, fonctionnelle et de réévaluer l'équilibre thérapeutique, notamment antihypertenseur.

Examen clinique :

Constantes vitales :

Poids : 75 kg ; Taille : 1,71 m ; IMC : 25,7 kg/m² (surpoids).

Pression artérielle (position assise) : 148/93 mmHg.

Fréquence cardiaque : 77 bpm, régulière.

Saturation en oxygène (SpO2) : 99 % en air ambiant.

Température : 37,0 °C.

État général : Conservé, bonne présentation, patiente alerte, cohérente et coopérante.

Examen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle pathologique audible. Pas de signe d'insuffisance cardiaque périphérique (absence d'œdèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire normale). Pouls périphériques bien perçus.

Test d'hypotension orthostatique :

-   Couché : 150/95 mmHg, FC 75 bpm.

-   Debout à 1 minute : 125/80 mmHg, FC 85 bpm.

-   Debout à 3 minutes : 118/75 mmHg, FC 88 bpm.

Conclusion : Hypotension orthostatique avérée et symptomatique (chute de la PAS > 30 mmHg), expliquant les vertiges décrits.

Examen respiratoire : Murmure vésiculaire présent, bilatéral et symétrique, sans bruit surajouté. Eupnéique au repos.

Examen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore à la palpation. Pas de masse ni d'hépatosplénomégalie. Transit présent à l'auscultation.

Examen neurologique : Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Paires crâniennes intactes. Réflexes ostéo-tendineux symétriques. Station debout et marche avec élargissement du polygone de sustentation, demi-tour décomposé. Utilise sa canne de manière adéquate. Test de Romberg négatif.

Examen cutané : Peau hydratée, sans escarre ni plaie.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :
NFS-Plaquettes : Hémoglobine 13,1 g/dL, Leucocytes 6 500/mm³, Plaquettes 220 000/mm³. Pas d'anomalie.

Ionogramme sanguin : Natrémie 140 mmol/L, Kaliémie 4,2 mmol/L, Chlore 101 mmol/L.

Fonction rénale : Créatininémie 98 µmol/L, DFG estimé (CKD-EPI) à 52 ml/min/1.73m², confirmant la maladie rénale chronique stade 3a connue et stable.

Bilan métabolique : Glycémie à jeun 6,8 mmol/L. HbA1c : 7,2 % (objectif acceptable mais perfectible pour son âge).

Bilan inflammatoire : CRP < 3 mg/L.

Vitamine D (25-OH) : 18 ng/mL (seuil de carence < 20 ng/mL), confirmant une carence malgré la supplémentation actuelle insuffisante.

Bilan hépatique, calcémie, TSH : Dans les limites de la normale.

Évaluation neuropsychologique :
MMSE (Mini-Mental State Examination) : 25/30. Altération modérée notée sur les items de rappel différé (1/3) et de calcul/attention (3/5). L'orientation temporo-spatiale est conservée.

-   Le profil des atteintes est compatible avec un Trouble Cognitif Léger (TCL) de sous-type amnésique.

Électrocardiogramme (ECG) : Rythme sinusal régulier à 75 bpm, sans trouble de la conduction ni signe d'ischémie aiguë.

Evolution dans le service

L'évaluation réalisée sur la journée a permis de confirmer et de caractériser plusieurs problématiques gériatriques intriquées.

1.  Trouble Cognitif Léger (TCL) et risque de conversion

Contexte : Patiente de 80 ans, autonome mais présentant une plainte mnésique récente avec un score MMSE à 25/30.

Bilan diagnostique : Le profil clinique et neuropsychologique est en faveur d'un Trouble Cognitif Léger de type mnésique. Les bilans biologiques réalisés n'ont pas retrouvé de cause métabolique ou endocrinienne réversible.

Prise en charge : Il a été expliqué à la patiente et à sa fille la nature de ce trouble. Des conseils de stimulation cognitive au quotidien ont été prodigués (lecture, jeux, maintien des activités sociales). Une consultation mémoire dédiée sera programmée dans 6 mois pour un suivi évolutif et la discussion d'une éventuelle imagerie cérébrale (IRM) si une aggravation était constatée.

Évolution : La patiente et sa famille se montrent réceptives et comprennent les enjeux du suivi.

2.  Chutes multifactorielles sur hypotension orthostatique iatrogène

Contexte : Hypertension artérielle traitée par une bithérapie (IEC + inhibiteur calcique), associée à des vertiges posturaux et deux chutes récentes.

Bilan diagnostique : Le test d'hypotension orthostatique est formellement positif et symptomatique. Le caractère iatrogène est très probable, majoré par le traitement antihypertenseur.

Prise en charge : Une optimisation thérapeutique est indispensable. Il a été décidé d'arrêter l'AMLODIPINE 5 mg et de maintenir uniquement le RAMIPRIL 5 mg. Des mesures non médicamenteuses ont été expliquées : lever en trois temps, port de bas de contention veineuse (prescription réalisée), hydratation suffisante (1,5 L/jour).

Évolution : L'objectif est la résolution des symptômes posturaux et la prévention des récidives de chutes. Un suivi tensionnel à domicile par la patiente (automesures) est demandé, avec un contrôle chez le médecin traitant dans 15 jours.

3.  Diabète de type 2 et maladie rénale chronique

Contexte : Patiente diabétique sous Metformine avec une fonction rénale modérément

altérée.

Bilan diagnostique : L'HbA1c à 7,2% témoigne d'un équilibre glycémique acceptable mais qui pourrait être optimisé. Le DFG à 52 ml/min/1.73m² autorise la poursuite de la Metformine à la posologie actuelle.

Prise en charge : Poursuite du traitement par METFORMINE 850 mg x2/jour. Renforcement des conseils diététiques avec l'orientation vers une consultation avec une diététicienne en ville.

Évolution : L'objectif est de tendre vers une HbA1c < 8% sans générer d'hypoglycémie, tout en surveillant la fonction rénale annuellement.

4.  Carence en Vitamine D et santé osseuse

Contexte : Taux de vitamine D bas malgré une supplémentation trimestrielle, dans un contexte de risque de chute élevé.

Bilan diagnostique : Carence avérée à 18 ng/mL.

Prise en charge : Prescription d'une dose de charge par CHOLECALCIFEROL 100 000 UI, une ampoule par semaine pendant 4 semaines, qui sera suivie d'une dose d'entretien de 100 000 UI tous les deux mois.

Évolution : L'objectif est de corriger la carence pour améliorer la force musculaire, l'équilibre et diminuer le risque de fracture en cas de nouvelle chute.

Traitement de sortie

RAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.

ARRÊT de l'AMLODIPINE 5 mg.

METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.

CHOLECALCIFEROL 100 000 UI, solution buvable en ampoule : 1 ampoule par semaine pendant 4 semaines, puis 1 ampoule tous les deux mois.

BAS DE CONTENTION VEINEUSE CLASSE II : à porter tous les jours.

PARACETAMOL 1g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.

Conclusion

Trouble Cognitif Léger de type amnésique : Diagnostic posé. Pas de traitement spécifique à ce jour. Recommandations de stimulation cognitive et surveillance clinique à prévoir en consultation mémoire dans 6 mois.

Hypotension orthostatique iatrogène, responsable de chutes : Bithérapie antihypertensive excessive. Arrêt de l'amlodipine et maintien du ramipril seul. Éducation thérapeutique réalisée (levers prudents, hydratation, contention). Surveillance tensionnelle à domicile et par le médecin traitant à prévoir.

Carence en Vitamine D : Correction par une dose de charge prescrite, afin de limiter le risque fracturaire et d'améliorer la fonction musculaire.

Diabète de type 2 et maladie rénale chronique stade 3a : Pathologies chroniques stables, poursuite du traitement actuel avec renforcement des conseils diététiques.

Signataire : Dr Chakib Bourrier.