Compte rendu d'hospitalisation

Service de Néphrologie

Monsieur Marc Montolieu, 70 ans, est hospitalisé dans le service de Néphrologie du 7 au 11 novembre.

Motif d'hospitalisation

Transplantation rénale.

Antécédents médicaux

-   Insuffisance rénale chronique terminale d'origine supposée vasculaire (pas de biopsie).

-   Initiation de l'hémodialyse en 2018 sur cathéter tunnelisé.

-   Hypertension artérielle découverte à l'âge de 30 ans.

-   Goutte.

-   Bursite olécranienne.

-   Zona en 2022.

Antécédents chirurgicaux

-   Pose de cathéter tunnelisé en 2018.

-   Multiples échecs de création de FAV, création de FAV huméro-basilique gauche en janvier 2020.

-   Intervention de Hartman pour diverticulite en 2022, rétablissement de continuité en 2023.

Antécédents familiaux

Insuffisance rénale dialysée, origine diabétique, chez la mère.

Allergies

Non connues.

Mode de vie

Ancien avocat, à la retraite. Vit dans une maison avec son épouse. A 4 enfants, un est décédé en bas âge d'une myocardite. Pas d'intoxication tabagique, éthylisme festif.

Traitement à l'entrée

LASILIX 500 mg les jours sans dialyse, TRIATEC 5 mg/j, LERCAN 20 mg/j, RENAGEL 800 mg 3 à chaque repas.

En séance : ARANESP 40 µg par semaine, FER MYLAN 100 mg un par mois, LOVENOX 0,4 ml.

Histoire de la maladie

Patient hémodialysé chronique depuis 7 ans, inscrit sur liste depuis un an et demi, appelé pour une première greffe. Patient hémodialysé en centre périphérique au moment de l'appel de greffe, non joignable, hospitalisé suite à un contact avec son néphrologue.

Caractéristiques du donneur:

-   Homme de 77 ans.

-   EME.

-   Patient ayant présenté un arrêt cardiaque sur infarctus du myocarde (NF indéterminé, LF 38 min), choc cardiogénique au décours. Pas de réveil après levée de sédation, confirmation EME le 6 novembre. PAVM traité par TAZOCILLINE. Créatinine initiale 75 µmol, dernière créatinine 82 µmol. Pas de protéinurie.

-   Rein gauche, 11,3 cm.

Examen clinique :

Pression artérielle 170/82 mmHg (contexte anxieux), fréquence cardiaque 108 bpm, SpO2 100% en AA, apyrétique, poids 82 kg (poids sec 81,5 kg).

Examen général : bon état général.

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers sans souffle audible, pas de stigmate de décompensation cardiaque droite ou gauche.

Examen respiratoire : eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.

Examen abdominal : abdomen souple dépressible indolore, pas de trouble du transit.

Examen uro-néphrologique : oligo-anurie, fistule artérioveineuse huméro-basilique gauche fonctionnelle.

Examen neurologique : G15, patient calme conscient orienté, pas de signe de focalisation.

Absence d'ADP, gorge propre.

Examens complémentaires :

Ionogramme sanguin : natrémie à 140 mmol/l, kaliémie à 4,1 mmol/l, bicarbonatémie à 29 mmol/l, calcémie à 2,5 mmol/l, phosphatémie à 0,6 mmol/l, protides à 79 g/l.

NFS : hémoglobine à 11,1 g/dl, leucocytes à 8,4 G/L, plaquettes à 202 G/L.

CRP à 7 mg/L.

Bilan hépatique normal.

Dans les urines, protéinurie à 1,4 g/l, créatininurie 17 mmol/l, absence d'hématurie ou leucocyturie, culture positive à Klebsiella pneumoniae.

Bilan virologique : sérologies VIH, VHC, HTLV 1 et 2, HSV 1 et 2 négatives. Sérologie VHB en faveur d'un contact post vaccinal. Sérologie SARS-CoV-2 positive (329 AU/ml).

Statut CMV : D+/R+.

Statut EBV : D+/R+.

Recherche d'anticorps anti-HLA : négative.

Cross match : négatif.

Evolution dans le service

Première transplantation rénale réalisée en fosse iliaque droite le 7 novembre après induction standard (SIMULECT, PREDNISONE, PROGRAF, CELLCEPT). Absence de complication chirurgicale, temps opératoire 4h02, ischémie froide 13h54, ischémie tiède 52 min.

Reprise de diurèse immédiate, mais tendance à l'oligurie (80-120 ml/h) ayant nécessité une relance par FUROSEMIDE.

Anurie brutale à H16, réalisation d'un doppler en urgence objectivant une absence de flux dans l'artère du greffon. Reprise en urgence au bloc opératoire confirmant la thrombose au sein de l'artère du greffon avec transplant ischémié. Thrombectomie avec flux palpé dans l'artère ne permettant d'obtenir une recoloration du greffon. Décision prise par le chirurgien de transplantectomie.

Absence d'étiologie claire à cette thrombose précoce, nous rappelons qu'il n'existait pas de thrombophilie lors du bilan pré-greffe. Le transplant a été envoyé en anatomopathologie (pas encore de compte rendu le jour de sortie du patient). A noter pour le rein adelphe, que la reprise de fonction est satisfaisante (créatininémie en baisse à 250 µmol, diurèse 1,8 L/J à J3).

Reprise de la dialyse dans le service, séances sans complication le 9 et le 11 novembre. Le patient est autorisé à regagner son domicile le 11 novembre, prochaine séance dans son centre le 13 novembre. Décision de maintien d'ADVAGRAF à dose faible afin de limiter l'immunisation, maintien d'une prophylaxie par BACTRIM.

Traitement de sortie

ADVAGRAF 4 mg/j, BACTRIM FORTE 1 cp 3/sem, PARACETAMOl si douleur, LASILIX 500 mg les jours sans dialyse, TRIATEC 5 mg/j, LERCAN 20 mg/j, RENAGEL 800 mg 3 à chaque repas.

En séance : ARANESP 40 µg par semaine, FER MYLAN 100 mg un par mois, LOVENOX 0,4 ml.

Conclusion

Première transplantation rénale compliquée d'une thrombose de l'artère du greffon ayant nécessité une transplantectomie à J1.

Signataire : Dr Joscelyne Labaune.