Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Monsieur Joseph Straszkow, 72 ans, est hospitalisé dans le service de Néphrologie du 01/11 au 15/11/25.

Motif d'hospitalisation

Insuffisance rénale aiguë fébrile

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Diabète de type 2 compliqué de rétinopathie diabétique et néphropathie diabétique, connu depuis 2005

Insuffisance rénale chronique de stade 5 compliquée d'anémie chronique sous EPO et d'hyperparathyroïdie secondaire. Projet de dialyse péritonéale. Creatinine habituelle à 330 micromol/l soit DFG 15ml/mn

Cardiopathie ischémique avec pose de stent en 2021

Hypertension artérielle

Mode de vie

Patient fumeur à 12PA, pas d'intoxication éthylique. Autonome, ancien carreleur. Habite avec sa femme, maison de plain-pied.

Traitement à l'entrée

KARDEGIC 75mg/j

FORXIGA 10mg/j

BISOPROLOL 2.5mg/j

TAHOR 40mg/j

TRIATEC 10mg/j

LOXEN LP 50mg: 1/j

EUPRESSYL 30mg: 3/j

ARANESP 50mcg/sem

CALCIDIA 1, 54g: 1 sachet au milieu du repas midi et soir

Insuline rapide: 6-8-8UI

Lantus: 23 UI le soir

Histoire de la maladie

Patient présentant à domicile le 01/07 une fièvre à 38.°, dans un contexte d'altération de l'état général avec dysurie. Sa femme appelle les pompiers devant la confusion du patient. A l'arrivée des pompiers: TA 90/60 mmHg, pouls 108/mn, temp 38.5°, sat 98% en AA. Glycémie 0.4g/l resucré par 1 ampoule de G30. Le patient est amené aux urgences.

Réalisation d'une expansion volémique par 1L de sérum physiologique sur 1H permettant un retour à une TA de 110/90 mmHg. Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire avec suspicion de point de départ urinaire. D'autre part, IRA sur IRC avec hyperkaliémie à 6.2mmol/l sans signe ECG. Des prélèvements bactériologiques sanguins et urines sont réalisés. Le patient est traité par KAYEXALATE/bicarbonate permettant un contrôle de la kaliémie à 5.3mmol/l. Une antibiothérapie est mise en place par TAZOCILLINE 4Gx2/j adapté à la fonction rénale, et il nous est transféré pour suite de la prise en charge.

Examen clinique :

Patient désorienté dans le temps et l'espace mais calme

TA 11/8 cmHg, pouls 80/mn, sat 99% en AA, apyrétique.

Cardiovasc: bruits du coeur réguliers sans souffle, légers oedème des membres inférieurs sans autre signe de décompensation cardiaque.

cardiaque

Pulmonaire: murmure vésiculaire bilatéral symétrique

Digestif: abdomen souple dépressible et indolore

Uro/nephro: Pas de globe vésical, pas de douleur lombaire.

Examens complémentaires :

NFS : Hémoglobine 9.9 g/dL, Hématocrite 41 %, VGM 88 fL, TCMH 29 pg, CCMH 33 g/dL, leucocytes 14,2 G/L, polynucléaires neutrophiles 11,0 G/L, polynucléaires éosinophiles 0,1 G/L, polynucléaires basophiles 0,02 G/L, lymphocytes 2,2 G/L, monocytes 0,9 G/L, plaquettes 350 G/L.

CRP : 98 mg/L.

Ionogramme sanguin : sodium 138 mmol/L, potassium 5.1 mmol/L, chlorures 104 mmol/L, bicarbonates 23 mmol/L, créatinine 385 µmol/L, urée 12 mmol/L, calcium 2.02mmol/l avec phosphore 1.6mmol/l PTH 120ng/l. Bilan hépatique : ASAT 24 UI/L, ALAT 27 UI/L, PAL 70 UI/L, GGT 22 UI/L, bilirubine totale 7 µmol/L, albumine 40 g/L.

ECBU : leucocyturie franche, nitrites positifs, hématurie modérée, culture : Escherichia coli >10⁵ UFC/mL, sensible à fosfomycine, nitrofurantoïne et céfotaxime.

Vitamine D: <30ng/ml

Hémocultures: 2 paires négatives

HBA1C 7.9%

Echographie rénale: pas de dilatation des cavités pyléocalicielles, reins atrophiques

AAN: négatifs

ANCA: négatifs

ETT: Ventricule gauche : Cavité de dimensions normales. Épaississement pariétal concentrique avec paroi septale mesurée à 13 mm et paroi postérieure à 12 mm, en faveur d'une hypertrophie ventriculaire gauche modérée. Fonction systolique préservée, fraction d'éjection du ventricule gauche estimée à 60 %. Ventricule droit : Taille et fonction systolique normales. Oreillettes : Oreillette gauche légèrement dilatée (volume indexé à 35 mL/m²), oreillette droite normale.Valves cardiaques : Aspect normal des valves aortique, mitrale, tricuspide et pulmonaire. Pas de fuite significative ni de sténose détectée. Péricarde : Pas d'épanchement péricardique visible. Conclusion : Hypertrophie ventriculaire gauche concentrique modérée, probablement liée à l'HTA chronique. Fonction systolique VG conservée. Oreillette gauche modérément dilatée. Pas d'autre anomalie significative.

ECG en rythme sinusal avec séquelles d'infarctus inférieur (ondes Q pathologiques en DII, DIII, aVF) sans signe actuel de souffrance aiguë.

Evolution dans le service

-   Sur le plan infectiologique: L'ECBU est positif est E.Coli avec hématurie, en faveur d'un diagnostic de prostatite aiguë. L'évolution est favorable avec apyrexie dès J1 et une CRP jusque 10 mg/l le 08/05. L'antibiothérapie par TAZOCILLINE 4Gx2/j est switchée à J2 pour CIPROFLOXACINE 500mg/j, adapté à la fonction rénale.

-   Sur le plan néphrologique: le patient présente une IRA sur IRC. Interruption des traitements néphrotoxiques à son arrivée. On élimine une cause obstructive par réalisation d'une échographie rénale, et on effectue une réhydratation par voie intraveineuse dans l'hypothèse d'une part fonctionnelle. Devant l'absence d'amélioration et le ionogramme urinaire en faveur d'une cause organique, on évoque le diagnostic de nécrose tubulaire aiguë. On élimine une glomérulonéphrite extra capillaire par dosage des ANCA, négatifs. On garde le patient en hospitalisation pour surveiller la reprise de la fonction rénale ou accélérer la mise en place de la dialyse péritonéale. Finalement, la fonction rénale s'améliore lentement, avec un retour à son niveau de créatine de base à J11, confirmant l'hypothèse d'une nécrose tubulaire aiguë sur sepsis sur prostatite aiguë.

-   Sur le plan diabétique: hypoglycémies initiales mises sur le compte du sepsis, avec reprise progressive de l'insuline au même doses.

-   Sur le plan cardiologique: ETT retrouvant une HVG sans autre anomalie.

-   Sur le plan ionique: hyperkaliémie avec mise en place de kayexalate au long cours.

-   Sur le plan phosphocalcique: carence en vitamine D supplémentée.

-   Sur le plan neurologique: la confusion s'amende dès 48h avec l'amélioration du syndrome inflammatoire.

Traitement de sortie

Inchangé:

KARDEGIC 75mg/j

FORXIGA 10mg/j

BISOPROLOL 2.5mg/j

TAHOR 40mg/j

TRIATEC 10mg/j

LOXEN LP 50mg: 1/j

EUPRESSYL 30mg: 3/j

ARANESP 50mcg/sem

CALCIDIA 1, 54g: 1 sachet au milieu du repas midi et soir

UVEDOSE 100.000UI: 1 dose par 15/j pendant 2 mois puis 1/mois pendant 3 mois

Insuline rapide: 6-8-8UI

Modifié:

Lantus: 23 UI le soir

CIPROFLOXACINE: 500mg/j jusqu'au 22/11/25

KAYEXALATE: 1 cuillère mesure le midi

Conclusion

Insuffisance rénale aiguë sur vraisemblable nécrose tubulaire aigüe sur sepsis sur prostatite aigue à Escherichia coli multisensible d'évolution favorable sous antibiothérapie.

Confusion initiale dans ce contexte, d'évolution favorable.

Découverte d'une hypertrophie ventriculaire gauche.

Déséquilibre du diabète sur un mode hypoglycémique.

Carence en vitamine D supplémentée.

Signataire : Dr Andre Ouada.