Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Madame Synelienne Bouhier, 54 ans, est hospitalisée dans le service de Gastro-entérologie du 04/12/2023 au 14/12/2023 .

Motif d'hospitalisation

Hémorragie digestive faisant découvrir une cirrhose.

Antécédents personnels

-   Hypertension arterielle

-   Douleurs chroniques de l'épaule droite sur conflit sous acromial

Mode de vie

Tabagisme actif à 15 PA. Consomme 1 bouteille de vin rouge par jour depuis 10 ans et auparavant ½ bouteille par jour pendant 9 ans.

Caissière en grande surface. En arrêt de travail depuis 5 mois pour des douleurs à l'épaule droite.

Divorcée, a 3 enfants vivant en province.

Absence de suivi médical régulier.

Traitement à l'entrée

Irbésartan/ Hydrochlorothiazide 300/12.5 mg : 1cp par jour

Amlodipine 5 mg : 1cp par jour

Alprazolam 0.25 mg si besoin au coucher

Doliprane 1g si besoin

Diclofénac gel 1 application par jour

Histoire de la maladie

Le 04/12/23, survenue d'une hématémèse à domicile avec une douleur épigastrique cotée à 4/10, sans extériorisation basse. Premier épisode de ce type.

A l'arrivée du SAMU, FC 104/min, PA 104/59 mmHg, SpO2 100 % en AA, FR 18/min, conscient et orienté,

Aux urgences, nouvel épisode d'hématémèse estimé à 500 ml :

-   Cliniquement, tachycardie à 110/min, PA 110/74, SpO2 98 % en AA. Pas de signe d'hypoperfusion. Abdomen souple, distendu, sans masse palpée.

-   Biologiquement : Hémoglobine à 6.5 g/dL, PQ 105 G/L, leucocytes 8,6 G/L, TP 49 % FV 47% , bilirubine 37 µmol/l, ASAT 86 UI/l, ALAT 22 UI/l, PAL 116 UI/l, GGT 660 UI/L. Créatinine 78 µmol/L, urée 7,1 mmol/l, Potassium 5,3 mmol/l, Albumine 30 g/L.

Introduction IPP IVSE ( 80 mg puis 8 mg/h ) et Sandostatine IVSE (25µg/h). Transfusion d'un culot globulaire. Hydratation IV avec B1 B6 et PP en prévention du DT.

EOGD sous AG le 25/12 en SSPI : trois cordons de varices œsophagiennes de grande taille sans saignement actif, ligature par 5 élastiques. Traces de sang dans la cavité gastrique et le duodénum, sans lésion sous jacente.

Arrêt des IPP IVSE en post geste et poursuite de la sandostatine. Antibiothérapie par CEFTRIAXONE 1g. Stabilité hémodynamique au décours avec normalisation de la fréquence cardiaque. Hémocue de controle à 7.4 g/dl.

Devant la stabilité hémodynamique et biologique, transfert en HGE pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

Pouls 98 /min, PA 120/74, SpO2 98 % AA, T 36.5°C,

Sur le plan abdominal

Douleur épigastrique cotée à 4/10, pas de nausée ni vomissement, pas de trouble du transit, pas de méléna ni récidive d'hématémèse.

Pas d'encéphalopathie hépatique.

Abdomen distendu avec probable ascite des flancs, pas de douleur à la palpation.

Sur le plan cardio thoracique

Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de toux

OMI bilatéraux prenant le godet, pas de RHJ, pas de turgescence jugulaire.

MV bilatéral et symétrique sans bruit surajouté, BDC réguliers sans souffle.

Evolution dans le service

Sur le plan hémorragique :

Absence de récidive de saignement. Hémoglobine en hausse à 9.9 g/dl. Relais de la sandostatine après 72h par du CARVEDILOL 6.25 mg par jour, à majorer secondairement si bonne tolérance. Programmation d'une gastroscopie pour séance de ligature dans 4 semaines en HDJ.

Arrêt de l'antibiothérapie à J5.

Sur le plan hépatique :

Découverte d'une cirrhose CHILD B7 d'étiologie éthylique et métabolique, avec hémorragie digestive inaugurale et décompensation oedémato ascitique :

1.  Insuffisance hépatique initiale avec TP à 49% et bilirubinémie à 37 µmol/l. Amélioration progressive avec TP à 67% FV 62% et bilirubinémie à 11 µmol/l à la sortie.

2.  Ascite clinique et échographique. Ponction exploratrice le 26/12 : 300 leucocytes dont 20% de PNN. Instauration de diurétiques (Lasilix 20 mg/j et Aldactone 50 mg/j) devant l'ascite et les OMI bilatéraux. Normalisation tensionnelle sous diurétiques et beta bloquant avec arrêt de l'irbesartan hydrochlorothiazide et de l'amlor.

3.  Pas d'encéphalopathie hépatique.

4.  Pas de syndrome hépato rénal.

Bilan étiologique d'hépatopathie chronique :

-   Consommation éthylique active à 1 bouteille de vin par jour depuis 10 ans, anciennement ½ bouteille pendant 9 ans. Pas de signe de sevrage, pas de nécessité de valium. Passage de l'équipe d'addictologie : motivation à l'arrêt de la consommation, avec nécessité d'un suivi régulier au CSAPA proche de son domicile, poursuite des supplémentations vitaminiques au domicile.

-   Métabolique : HTA, pas de dyslipidémie, pas de diabète, surpoids ( IMC à 29 ).

-   Sérologies VIH VHB VHC négatives

-   IgG à 9 g/L, AAN, anti muscle lisse, anti LKM1 négatifs

-   CST à 35%; hyperferritinémie isolée.

-   Céruléoplasmine et cuprémie normales : pas d'argument pour une maladie de Wilson

Recherche de facteur précipitant :

-   Pas de sepsis : apyrexie, pas de syndrome inflammatoire biologique franc ( CRP à 12, leucocytes normaux), hémocultures négatives, ECBU négatif.

-   Pas d'argument pour une hépatite alcoolique aiguë ( Maddrey à 26 )

-   TDM TAP AP 27/12 : foie dysmorphique à contours bosselés, signes d'hypertension portale et ascite de moyenne abondance, pas de CHC, pas de thrombose porte ni des veines hépatiques, pas de foyer infectieux profond

-   IgM VHA et IgM VHE négatives

-   Pas d'introduction récente de thérapeutique

A la sortie : Hb 9,9 g/dL, leucocytes 5 800/mm3, plaquettes 177 000/mm3, TP 67 %, facteur V 62 % Na 137 mmol/L, K 4,4 mmol/L, créatinine 62 µmol/L, albumine 30 g/L, bilirubine totale 11 µmol/L, PAL 109 UI/L, gammaGT 499 UI/L, ASAT 47UI/L, ALAT 25 UI/L

Traitement de sortie

-   Carvedilol 3.25 mg : 1 cp matin et soir pendant 7 jours puis 6.25 mg matin et soir si bonne tolérance ( FC > 50 bpm, PAS > 90 mmHg)

-   Princi B: 1 cp trois fois par jour

-   Aldactone 50 mg : 1 cp par jour

-   Lasilix 20 mg : 1 cp par jour

Arret : Irbésartan/ Hydrochlorothiazide 300/12.5 mg

-   Faire pratiquer une fois par semaine pendant 1 mois puis 1 fois par mois pendant 3 mois : NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, BH complet, TP TCA FV, CRP.

Conclusion

Hémorragie digestive sur RVO et décompensation oedémato ascitique faisant découvrir une cirrhose éthylique avec part métabolique, Child-Pugh B7. Evolution favorable après traitement endoscopique et médical. Pas de facteur déclenchant retrouvé. Prochaine gastroscopie dans 4 semaines et suivi biologique rapproché.

Signataire : Dr Bernard Inrep.