Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 23/01/2026,

Je revois ce jour en consultation Mme Dehlia FRANZONE, 84 ans, adressée pour prise en charge d'une tumeur maligne du quadrant supéro-externe du sein droit confirmée histologiquement.

Antécédents :

-   Médicaux : HTA essentielle, dyslipidémie, arthrose diffuse, ostéopénie, épisode ancien de pneumopathie infectieuse.

-   Chirurgicaux : Appendicectomie dans l'enfance, cholécystectomie, chirurgie de cataracte bilatérale.

-   Gynéco-obstétricaux : G3P3, ménopause naturelle à 49 ans, pas de THM.

-   Allergies : Aucun antécédent allergique connu.

Pour rappel, Mme FRANZONE s'est présentée initialement après l'autopalpation d'un nodule du sein droit apparu depuis environ 3 semaines.

-   Mammographie bilatérale (12/01/2026) : opacité irrégulière de 23 mm au QSE droit, classée ACR 5.

-   Échographie mammaire complémentaire (12/01/2026) : lésion hypoéchogène hétérogène avec spicules, 22×19 mm ; ganglion axillaire droit unique de 13 mm avec perte partielle du hile.

-   IRM mammaire (18/01/2026) : confirme la lésion du QSE droit sans foyer secondaire ni anomalie controlatérale.

-   Microbiopsie mammaire (15/01/2026) : Carcinome canalaire infiltrant, grade II (SBR 6/9), RO 100 %, RP 80 %, HER2 négatif, Ki67 = 20 %.

-   Cytoponction ganglionnaire (19/01/2026) : présence de cellules carcinomateuses

Bilan d'extension (25/01/2026) :

-   TDM thoraco-abdomino-pelvienne : absence de métastase viscérale, absence de lésions osseuses suspectes.

-   Bilan biologique : NFS stable, fonction rénale correcte (DFG 54 mL/min), bilan hépatique normal, CA15-3 = 24 UI/mL.

Le dossier a été présenté en réunion pluridisciplinaire le 30/01/2026 :

-   Indication chirurgicale première par mastectomie totale droite avec conservation des pectoraux et curage axillaire complet (QEFA020).

-   Traitement adjuvant à discuter selon l'examen anatomopathologique définitif : radiothérapie axillaire éventuelle selon statut ganglionnaire final ; hormonothérapie adjuvante très probable.

-   Absence d'indication à chimiothérapie néoadjuvante compte tenu du phénotype tumoral et de l'âge.

J'ai exposé à Mme FRANZONE la nature du geste, les risques inhérents (saignement, hématome, infection, sérome, troubles sensitifs de la paroi thoracique, risque de lymphœdème du membre supérieur droit), ainsi que les alternatives thérapeutiques.
Après information éclairée, la patiente souhaite poursuivre la prise en charge chirurgicale.

Une fiche d'information lui a été remise.

Une hospitalisation programmée est fixée au 05 février 2026, avec réalisation de la mastectomie totale droite avec curage axillaire le le 06 février 2026.

Dr Jacky Pourtoyan .


Compte rendu opératoire de Gynécologie

Date de l'intervention : 06/02/2026.

Chirurgien : Dr Jacky Pourtoyan.

Intervention : Mastectomie totale avec conservation des pectoraux et curage lymphonodal axillaire.

Technique :

Installation de la patiente en décubitus dorsal, le membre supérieur droit en abduction à 90°.

Désinfection selon protocole en vigueur. Champage stérile.

Incision elliptique à grand axe horizontal emportant la plaque aréolo-mamelonnaire et en regard de la tumeur résiduelle du quadrant supéro-externe droit.

Réalisation d'une mastectomie partielle jusqu'au plan musculaire, guidée par le fil métallique.

Réalisation d'une radiographie de pièce opératoire retrouvant les clips et le fil au centre de la pièce.

Envoi de la pièce orientée en analyse anatomopathologique.

Mise en place de 4 clips au niveau du lit de mastectomie partielle.

Hémostase.

Capitonnage par des points séparés de Vicryl 0.

Fermeture du plan sous cutané par des points séparés inversants intra-dermiques de Vicryl 3.0.

Fermeture cutanée par un surjet intra-dermique de Monocryl 4.0.

2^(ème) temps : curage axillaire.

Incision parallèle à la corde du muscle pectoral.

Ouverture du fascia clavi-pectoral axillaire.

Réalisation d'un curage axillaire des 2 premiers étages de Berg en ayant pour repère la veine axillaire, le pédicule du grand dorsal et le nerf du dentelé qui sont préservés.

Envoi de la pièce en anatomopathologique.

On perçoit quelques ganglions un peu indurés.

Pas d'adénopathie palpable au niveau de l'étage 3.

Mise en place de 2 clips au niveau du pôle supérieur du curage.

Hémostase.

Mise en place d'un redon charrière 10 raccourci au niveau de la loge axillaire.

Fermeture du plan sous cutané par des points séparés inversants intra-dermiques de Vicryl 3.0.

Fermeture cutanée par un surjet intra-dermiques de Monocryl 4.0.

Pansements secs.

Intervention non incidentée non hémorragique.

HEURE D'INCISION : 11h35

HEURE DE FERMETURE : 13h00


Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Dehlia Franzone, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 05/02/2026 au 08/02/2026.

Motif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'un carcinome du quadrant supéro-externe du sein droit, nécessitant mastectomie totale avec conservation des pectoraux et curage axillaire

Antécédents :

-   Médicaux : hypertension essentielle, hypercholestérolémie, ostéopénie, arthrose évolutive, pneumopathie ancienne résolue.

-   Chirurgicaux : appendicectomie, cholécystectomie, chirurgie de la cataracte bilatérale.

-   Gynéco-obstétricaux : G3P3, ménopause naturelle à 49 ans, pas de THM.

-   Allergies : Aucun antécédent allergique connu.

Mode de vie :

-   Vit seule, aidée ponctuellement par sa fille pour les courses.

-   Non fumeuse, ne consomme pas d'alcool.

-   Pas d'activité physique structurée.

-   Retraitée (ancienne employée administrative).

Traitements à l'entrée :

-   Losartan 50 mg/j

-   Atorvastatine 20 mg/j

-   Vitamine D mensuelle

-   Paracétamol 1 g si douleurs

Histoire de la maladie : Voir courrier de consultation pour le détail du diagnostic.

Hospitalisation réalisée pour la mise en œuvre de l'indication validée en RCP : mastectomie totale droite + curage axillaire dans le cadre d'un cancer infiltrant du QSE droit T2N1 (RH+, HER2-, Ki67 20 %).

Examen clinique à l'entrée :

-   TA 136/74 mmHg, FC 72 bpm, SpO₂ 98 % à l'air ambiant

-   Température 36.7 °C

-   Poids 63 kg (IMC 24.3)

-   Inspection des seins : nodule du QSE droit palpable, non inflammatoire.
    > Aire axillaire droite sensible, ganglion palpable.
    > Pas de détresse respiratoire. Mobilité des MS conservée.

Examens complémentaires :

-   Bilan préopératoire du 02/02/2026 : NFS normale, ionogramme normal, DFG 54 mL/min, bilan hépatique normal, crase normale.

-   Passage de l'équipe mobile de gériatrie : bilan satisfaisant.

Evolution dans le service

Jour 1 -- 05/02/2026 : Arrivée dans le service.

Jour 2 -- 06/02/2026 : Intervention

-   Mastectomie totale droite avec conservation des pectoraux et curage axillaire niveau I-II (QEFA020) sous AG.

-   Mise en place d'un drain aspiratif axillaire et d'un drain pré-pectoralis.

-   Peropératoire sans incident.

-   Transfert en salle de réveil puis retour en service stable.

Jour 3 -- 07/02/2026

-   Douleurs modérées bien contrôlées par paracétamol + tramadol en PRN.

-   Drainage séro-hématique modéré : 50 cc en pré-pectoralis, 30 cc en axillaire.

-   Mobilisation douce du membre supérieur droit initiée avec kinésithérapeute.

-   Apport d'informations concernant la prévention du lymphœdème.

Jour 4 -- 08/02/2026 : Sortie

-   Drain axillaire retiré (débit <20 cc/24 h).

-   Pansement propre, absence de signe d'infection.

-   Autonomie satisfaisante pour le retour à domicile.

-   Rendez-vous postopératoire fixé à J10 pour contrôle de cicatrice et résultats anatomo-pathologiques définitifs.

Traitement de sortie :

-   Paracétamol 1 g × 3/j

-   Tramadol 50 mg si douleurs intenses, maximum 3/j

-   Maintien des traitements habituels.

Consignes :

-   Immobilisation relative du membre supérieur droit 48 h

-   Pas de port de charge pendant 3 semaines

-   Surveillance du pansement

-   Prévention du lymphœdème

Conclusion : Carcinome canalaire infiltrant du QSE du sein droit T2N1 traité par mastectomie totale et curage axillaire.

Rendez-vous post-opératoire prévu le 03/03/2026.

Signataire : Dr Jacky Pourtoyan.