Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Madame Christiane Mondory, 67 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 10/03/2025 au 21/03/2025.

Motif d'hospitalisation

Insuffisance respiratoire hypercapnique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Cardiopathie ischémique (SCA ST+ en 2019, stenté x4) et valvulaire (insuffisance aortique), au stade d'insuffisance cardiaque. Dernière FEVG à 45%.

-   BPCO stade 3 GOLD 3E. Dernières EFR en 12/2024 avec VEMS à 34%. 3 exacerbations hospitalisées en 2024.

-   Diverticulose sigmoïdienne

-   Pas d'allergie connue

-   Tabagisme 50PA sevré depuis 2019

Mode de vie

Retraitée, vit à domicile avec son mari. Deux enfants qui ne sont pas dans la région. Ancienne conductrice de taxi. Autonomie en diminution, ne fait plus ses courses, ne sort plus de sa maison.

Traitement à l'entrée

-   Bisoprolol 5mg/j

-   Furosémide 80mg matin, 40mg midi

-   Kardegic 75mg/j

-   Aldactone 25mg/j

-   Jardiance 10mg/j

-   DiffuK 600mg: 2 gélules matin

-   Trelegy Ellipta 1 bouffée/j

-   Bronchodual à la demande

Histoire de la maladie

Depuis 4 jours, la patiente rapporte une douleur en fosse iliaque gauche avec troubles du transit à type de diarrhée. Elle rapporte aussi des pics fébriles à domicile, avec apparition rapidement progressive d'une dyspnée jusqu'à un stade NYHA III fort la motivant à consulter au SAU.

Au SAU:

Examen clinique :

SpO2 86% en air ambiant, FR 25/min, T°39,5°C, TA 115/67mmHg. GCS15

Bruits du coeur réguliers, souffle d'insuffisance aortique. Oedèmes des membres inférieurs jusqu'aux genoux. Reflux hépatojugulaire.

Crépitants jusque ⅓ champ bilatéraux. Quelques sibilants aux apex. Pas de signe clinique d'hypercapnie.

Abdomen sensible à palpation en fosse iliaque gauche.

Examens complémentaires :

-   Hb 12,6g/dl, PLQ 286G/L, leucocytes 19G/L dont PNN 14G/L.

-   Na 143mol/l, K 3,3mmol/l, créatinine 76umol/l avec DFG estimé à 81ml/min

-   CRP 210mg/l. NTproBNP élevés, troponinémie supranormale.

-   ECG: régulier sinusal, sans trouble de la conduction. Onde Q de nécrose en antérosetpal, connu. Pas de trouble de la repolarisation.

-   AngioTDM thoracique et abdominopelvien: pas d'embolie pulmonaire. Condensation lobaire supérieure droite avec tableau de PFLA, syndrome bronchique diffus. Réticulation interlobulaire avec verre dépoli dans les bases, et léger épanchement pleural droit compatible avec de l'insuffisance cardiaque gauche. Infiltration au pourtour du sigmoïde, en regard d'un diverticule d'allure inflammatoire. Pas d'épanchement dans le douglas. Pas d'autre anomalie

-   PCR grippe/VRS/covid négative

-   AgU légionelle/pneumocoque négative.

-   Hémocultures: positives à E.Coli multisensible.

-   GDS sous 2L O2: pH 7,31, pO2 67mmHg, pCO2 51mmHg, bicarbonates 31mmol/l

Début d'une antibiothérapie par Céfotaxime 3g/j et Métronidazole 500mg x3/j en IV, ainsi que d'une VNI devant le tableau d'acidose hypercapnique. Une déplétion par furosémide IV 120mg/12h est initiée. Une sonde vésicale est posé pour monitorage de la diurèse.

Un transfert en réanimation est discuté mais en concertation avec la patiente et le réanimateur, devant les pathologies cardiopulmonaires avancées, de l'autonomie diminuée depuis plusieurs mois, il est décidé de ne pas recourir à des soins invasifs (IOT, MCE, EER).

La patiente est transférée en pneumologie pour la suite de la prise en charge, avec la VNI du service.

Evolution dans le service

La VNI est poursuivie dans le service.

Les hémocultures prélevées au SAU reviennent positives à E.Coli multisensible. Un avis de chirurgie digestive est sollicitée et retient l'indication à un traitement médical seul. L'antibiothérapie par Céfotaxime-métronidazole est poursuivie pour une durée de 14 jours.

La déplétion initiale est efficace avec perte de 3kg en 5jours. La gazométrie s'améliore initialement sous VNI, permettant d'obtenir un pH normal. Des aérosols bronchodilatateurs sont réalisés avec kinésithérapie de drainage bronchique.

Malgré tout, la patiente reste dépendante de la VNI avec nécessité de maintenir le dispositif la nuit et 6 heures dans la journée.

Le 20/03/2025, la patiente présente une hypotension résistante au remplissage de 1000cc par sérum physiologique, avec une hyperthermie et un tableau de décharge bactériémique. L'antibiothérapie est incrémentée pour de la Tazocilline 4g/6h IV, une dose d'aminoside est réalisée.

La gazométrie réalisée montre une acidose métabolique à 7,23, lactactes 4,5mmol/l, pCO2 36mmHg, bicarbonates 14mmol/l.

Une échographie rénale réalisée en urgence ne montre pas d'occlusion des voies urinaires.

Malgré ces mesures, l'état de la patiente se dégrade progressivement. Une anxiolyse par midazolam est initiée, jusqu'à son décès le 21/03/2025.

Traitement de sortie

Aucun

Conclusion

Sepsis digestif à E.Coli, avec décompensation cardio-respiratoire secondaire.

Évolution initiale favorable sous antibiothérapie adaptée. Prise en charge médicale d'un abcès sigmoïdien.

Sepsis sévère dans un second temps le 20/03, avec dégradation rapide de l'état de la patiente, récusée à des soins invasifs.

Décès le 21/03/2025.

Signataire : Dr Ilaryo Astier.