Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Gilbert Thierry, 69 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 02/06/2024 au 08/07/2024.

Motif d'hospitalisation

Patient de 69 pris en charge pour choc septique dans un contexte de lymphome B diffus à grandes cellules.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Hypertension artérielle essentielle

-   Insuffisance veineuse chronique

Antécédents chirurgicaux :

-   Pontage fémoro-poplité droit avec pose de prothèse vasculaire (2022)

Allergies : aucune allergie connue

Mode de vie

Situation familiale : marié, deux enfants, vit en maison individuelle

Tabac : sevré depuis 5 ans, ancien fumeur à 25 paquets-année

Alcool : consommation occasionnelle

Situation professionnelle : retraité de la métallurgie

Autonomie : partiellement dépendant pour les courses et le ménage, autonome pour les soins personnels

Traitement à l'entrée

LISINOPRIL 10 mg Matin

ATORVASTATINE 20 mg Soir

Histoire de la maladie

Monsieur Thierry, suivi depuis 6 mois pour un lymphome diffus à grandes cellules B (diagnostic posé sur biopsie ganglionnaire, stade IV), traité par chimiothérapie (R-CHOP).

Depuis la dernière cure, l'évolution a été marquée par une altération de l'état général avec amaigrissement de 12 kg en 3 mois et apparition d'œdèmes des membres inférieurs.

Dans les jours précédant l'hospitalisation, apparition d'une confusion progressive, toux sèche, dyspnée et douleurs thoraciques droites. À domicile, épisode de malaise avec chute sans perte de connaissance. Le médecin traitant a constaté une tension artérielle basse, une saturation à 91% en air ambiant, des œdèmes généralisés et des signes de dénutrition avancée. Devant la confusion, les troubles électrolytiques et l'état général, le patient a été transféré en urgence en réanimation.

Examen clinique :

Poids : 63 kg (poids habituel : 75 kg), Taille : 1m76, IMC : 20,3 kg/m²

Température : 37,8°C

PA : 104/67 mmHg

FC : 98 bpm

FR : 24/min, SpO2 : 90% en air ambiant

Examen cardio-pulmonaire : bruits du cœur réguliers, souffle systolique apexien discret, crépitants à la base droite, diminution du murmure vésiculaire

Abdomen : souple, non douloureux, sans hépatosplénomégalie

Examen neurologique : confusion, désorientation, ralentissement psychomoteur

Œdèmes : œdèmes mous généralisés, prise de godet jusqu'aux cuisses

Examens complémentaires :

Biologie à l'entrée :

-   Hb : 10,2 g/dL, GB : 2,2 G/L, Plaquettes : 82 G/L

-   Créatinine : 102 μmol/L, Urée : 9,7 mmol/L

-   Sodium : 135 mmol/L, Potassium : 2,7 mmol/L

-   CRP : 156 mg/L

-   Albumine : 21 g/L

-   Bilan hépatique : cytolyse hépatique modérée

-   Iono urinaire : kaliurèse basse

-   Lactate : 1,8 mmol/L

Microbiologie :

-   Hémocultures en cours

Imagerie :

-   Radiographie thoracique : épanchement pleural droit modéré, cardiomégalie

-   Échographie cardiaque : fonction ventriculaire gauche conservée, pas de signe d'endocardite

-   Tomodensitométrie cérébrale : pas de lésion aiguë, mais anomalies métaboliques compatibles avec une encéphalopathie toxique

Evolution dans le service

Le patient a été pris en charge en isolement prophylactique en raison de la neutropénie post-chimiothérapie et du risque infectieux élevé. Dès l'admission, la surveillance rapprochée a mis en évidence une fièvre persistante, des douleurs localisées à la cuisse droite, siège d'une prothèse vasculaire, et l'apparition d'une tuméfaction modérée sur le trajet du pontage fémoro-poplité.

Devant ce tableau, une infection de prothèse vasculaire a été suspectée.

Des examens complémentaires ont été réalisés :

-   Échographie Doppler du membre inférieur droit montrant un épaississement inflammatoire des tissus péri-prothétiques, sans collection franche ni thrombose veineuse profonde.

-   Prélèvement cutané local et ponction écho-guidée de liquide péri-prothétique (aspect purulent), avec analyse bactériologique.

-   Biologie : CRP élevée (156 mg/L), leucopénie persistante, absence d'hémocultures positives.

L'analyse microbiologique du prélèvement péri-prothétique est revenue positive à Staphylococcus epidermidis, confirmant l'infection de la prothèse vasculaire. Un avis spécialisé en infectiologie et chirurgie vasculaire a été sollicité (staff multidisciplinaire infection de prothèse vasculaire), préconisant une antibiothérapie intra-veineuse (vancomycine).

Sur le plan hémodynamique, le patient a présenté une hypotension modérée persistante dans un contexte de dénutrition, de perte de poids et d'état inflammatoire. Une perfusion de noradrénaline à faible dose (jusqu'à 0,2 µg/kg/min) a été nécessaire les premiers jours, avec sevrage progressif dès la correction des troubles métaboliques et l'amélioration de la volémie.

Le reste de la prise en charge a comporté :

-   Prise en charge nutritionnelle adaptée (alimentation entérale complémentée en protéines et calories, conseils diététiques)

-   Correction progressive des troubles hydro-électrolytiques : supplémentation en potassium intra-veineuse puis orale, adaptation du traitement antihypertenseur

-   Déplétion par Furosémide pour la prise en charge des œdèmes généralisés et de l'épanchement pleural

-   Drainage pleural réalisé à J5 pour épanchement symptomatique (600 mL évacués)

-   Arrêt transitoire de la chimiothérapie, réévaluation hématologique hebdomadaire

-   Soutien psychologique proposé au patient et à la famille

La confusion a progressivement régressé sous correction des troubles métaboliques et amélioration de l'état nutritionnel.

Après 36 jours d'hospitalisation, le patient a retrouvé une autonomie partielle, sans dyspnée ni œdème majeur.

Traitement de sortie

FUROSEMIDE 40 mg Matin

CHLORURE DE POTASSIUM 600 mg/j

Compléments nutritionnels oraux (2 par jour)

Conclusion

Patient pris en charge pour infection de prothèse vasculaire dans un contexte de lymphome B diffus à grandes cellules.

Signataire : Dr Robert Talantikite.