Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Francis Mota dos santos, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 14/07/2025 au 16/07/2025 .

Motif d'hospitalisation

Bilan endoscopique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux:

-   Dyslipidémie

-   HTA

-   Cardiopathie ischémique stentée en 2020

-   Polypes coliques

-   RGO

Chirurgicaux:

-   Cure de hernie inguinale droite en 1982

Familiaux:

-   Antécédent chez le frère d'un cancer colo-rectal à l'âge de 60 ans

Allergies:

Non connue

Mode de vie

Autonome pour les actes de la vie quotidienne, PS 0.

Veuf, vit seul, deux fils en région parisienne, présents.

Retraité, ancien actionnaire chez Total.

Vit entre la région parisienne et les Pyrénées dans sa maison de vacances où il réalise des randonnées régulièrement.

Consommation d'alcool à raison de 2 verres de vin tous les soirs.

Tabagisme actif à raison d'un cigare par jour.

Pas de drogue.

Traitement à l'entrée

ATORVASTATINE 10 mg: 1 cp le soir

KARDEGIC 75 mg: 1 sachet le matin

AMLOR 5 mg: 1 cp le matin

LANSOR 30 mg: 1 cp le soir

Histoire de la maladie

Patient vu en consultation de gastroentérologie par le Dr LAURI le 17/05/2025 pour rectorragies dans les selles intermittentes évoluant depuis janvier 2025.

Dernière coloscopie en 2015 dans le cadre du dépistage (contexte de CCR chez le frère à l'âge de 60 ans) retrouvant deux polypes du colon droit correspondant à des adénomes en dysplasie de bas grade.

L'examen proctologique réalisé au décours de la consultation retrouvait un aspect de maladie hémorroïdaire grade 3 en anuscopie dans un contexte de constipation chronique depuis l'enfance.

Se plaint par ailleurs d'épigastralgies et de RGO évoluant depuis 2023 malgré LANSOPRAZOLE 30 mg. Jamais exploré.

Patient hospitalisé dans ce contexte pour réalisation du bilan endoscopique après préparation renforcée devant le contexte de constipation chronique.

Examen clinique :

TA 160/85 mmHg, FC 80 bpm, Temp 37.1 °C, Sat 98 %

Conscient, orienté, Gsg 15

Abdomen souple dépressible indolore sans défense ni contracture

Pas de masse ni d'organomégalie

Pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale

Mollets souples et indolores

Pas d'oedème des membres inférieurs

Eupnéique en air ambiant

MV perçus symétriques sans souffle

Bruits du coeur perçus réguliers sans bruit surajouté

Examens complémentaires :

EOGD du 15/07/2025:

Résultat:

Oesophage: Normal.

Cardia: Normal.

Cardia vu en vision directe et en rétrovision

Cardia et ligne Z alignés à 42 cm des arcades dentaires

Fundus: Normal

Grosse tubérosité: Normal

Antre: Aspect érythémateux en pastèque.

Bulbe: Normal

D2: Normal

Conclusion:

Examen subnormal, aspect érythémateux de l'antre, à corréler aux données histologiques.

Biopsies systématiques antrales (pot 1) et fundiques (pot 2).

Coloscopie du 15/07/2025:

Score Boston: 7/9

Résultat:

Iléon: Non vu

Caecum: Normal

Colon droit:

Résection d'un polype millimétrique de 6 mm Paris IS CONNECT IIA en monobloc à l'anse froide et récupéré (pot 1).

Colon transverse:

Résection d'un polype millimétrique de 1 mm PARIS IS CONNECT IIA à la pince et récupéré pour analyse (pot 2)

Colon gauche: Normal

Colon sigmoide: Normal

Rectum: Normal

Conclusion:

Coloscopie totale de bonne préparation globale ayant permis la résection de 2 polypes millimétriques.

Evolution dans le service

Patient hospitalisé pour réalisation d'un bilan endoscopique dans un contexte de RGO, épigastralgies et rectorragies.

Bilan endoscopique réalisé le 15/07/2025 sans complication immédiate, permettant la résection de deux polypes millimétriques envoyés en analyse.

Réalimentation à J0 bien tolérée.

Rectorragies probablement d'origine canalaire pour lesquelles on décide d'une prise en charge par régulation du transit. Le patient reverra en consultation le Dr LAURI pour le suivi et discutera d'un éventuel traitement par ligature élastique de la maladie hémorroïdaire en cas de persistance de la symptomatologie. Le Dr LAURI remettra également au décours de la même consultation les résultats histologiques des biopsies gastriques (H.pylori ?) et coliques. A noter indication théorique à un contrôle endoscopique dans 10 ans mais à rediscuter selon l'état général du patient et son espérance de vie attendue le moment venu.

Traitement de sortie

Inchangé

Conclusion

Patient hospitalisé pour bilan endoscopique avec suites simples.

Résection de deux polypes coliques.

Suite de prise en charge en consultation auprès du Dr LAURI RDV prévu le 20/10/2025.

Signataire : Dr Andre Hohmann.