Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Madame Olga Barchasz, 73 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation du 14/05 au 19/05/25 en post-opératoire d'une lobectomie supérieure droite.

ANTÉCÉDENTS

Poids habituel : 81kg Taille : 168cm IMC : 29kg/m²

Médicaux :

- Hypertension artérielle, essentielle, traitée et équilibrée sous bi-thérapie

- Bronchopneumopathie obstructive post-tabagique, stade 2

- Adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur droit, métastase unique vertébrale ; traité en néo-adjuvant par Carboplatine/Pemetrexed et Nivolumab

- Surpoids

- Dyslipidémie

- Tabac 35PA, sevré depuis mai 2024

Chirurgicaux :

- Hallux valgus bilatéral

- Cholecystectomie

Allergiques : Josamycine (éruption cutanée)

Traitement habituel :

- Irbesartan/Hydrochlorothiazide 300/12.5mg, 1-0-0

- Simvastatine 20mg, 0-0-1

- Glycopyrronium bromure/Indacatérol 85µg/43µg, 1-0-0

- Tardyféron 80µg, 1-1-0

- Chimiothérapie : Carboplatine/Pemetrexed et Nivolumab, en HDJ

Mode de vie :

- Comptable, en arrêt maladie

- Vit avec son mari en maison, pas d'animaux

- Autonome pour les activités de la vie quotidienne

HISTOIRE DE LA MALADIE

Patiente suivie pour un adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur, compliquée d'une métastase rachidienne L1, en attente de traitement.

Bilan pré-opératoire :

* NFS : Hb 13.2 g/dL, Pq 207 G/L

* Gaz du sang en AA : pH 7.42, pO2 84mmHg, pCO2 42mmHg, HCO3 26mM

* EFR : TVO non réversible VEMS 2.3L (post-BD, +7%) soit 84% théorique, CPT 123%, DLCO 55%

* Test d'effort : FC max 85% théorique, VO2max 16mL/min/kg

Au bloc opératoire : lobectomie supérieure droite par thoracotomie latérale droite

- Conditionnement : ECG 5 brins, PNI, SpO2, BIS, NMT ; 2 VVP, 1 sonde urinaire

- Induction Propofol, Sufentanil, curarisation par Atracurium

- Prévention NVPO : Dexaméthasone 8mg

- Antibioprophylaxie Céfazoline 2g

- VAS : ventilation au masque simple, intubation Cormack 1, McGrath lame 3, sonde Carlens n°38 (contrôle d'exclusion OK)

- Analgésie multimodale : Paracétamol, Néfopam, Kétoprofène, ALR (bloc paravertébral échoguidé, Ropivacaïne 0.2% 30mL)

- Support aminergique par Noradrénaline, qsp PAM > 70mmHg

- Ventilation uni-pulmonaire protectrice, bien tolérée sans nécessité de reventilation per-geste

- Diurèse per-opératoire 250mL (soit 1mL/kg/h)

- Gestion de l'hémorragie : acide tranexamique, Fibrinogène 1g

- Hémocue en fin d'intervention 10.3 g/dL

- Sur le plan chirurgical :

* Plaie artérielle per-opératoire (saignement estimé : 650mL) contrôlée en fin d'intervention

* Drain pleural en fin d'intervention, module Thopaz fonctionnel

A l'admission en réanimation :

- Patiente RASS -4, sédatée par Propofol 250mg/h et Sufentanil 10µg/h

- HD stable : FC 74/min, TA 98/61mmHg sous NAd 0.13µg/kg/min

- Intubée/ventilée, VAC 320mL x 15/min, FiO2 50%, PEP 6 cmH2O, I:E = 1:2.8

- Pansements propres, drain pleural en aspiration -20cmH2O

- Sonde urinaire en place, fonctionnelle

- Gaz du sang : pH 7.33, pO2 157mmHg (FiO2 50%), pCO2 43mmHg, HCO3 22mM, Lact 3.2mM, K 2.8mM, Hb 10.5g/dL

Séjour en réanimation :

Initialement, la patiente présente une hypovolémie nécessitant une expansion volémique par soluté balancé. La noradrénaline est sevrée rapidement et le patient est extubé avec relai par ventilation non invasive. A J1, le patient présente une insuffisance rénale aiguë KDIGO 1 avec oligurie, d'évolution spontanément favorable, probablement liée à une hypovolémie.

Le drain est peu productif, ramenant 130mL dans les 24 premières heures puis 100mL dans les 24h suivantes. Il n'y a pas de déglobulisation.

A J3, la patiente présente une pneumopathie associée aux soins avec oxygéno-requérance. Une antibiothérapie probabiliste par Pipéracilline/Tazobactam 12g/j et Amikacine 30mg/kg est introduite dans le contexte post-opératoire chez une patiente BPCO et immunodéprimée, adaptée par Céfépime 2g x3/j après résultats bactériologiques positifs à Serratia marcescens. Une radiographie thoracique de contrôle retrouve un épanchement pleural droit de moyenne abondance, avec un drain dont l'extrémité ne permet pas le drainage. Un changement de drain est donc réalisé sur guide permettant le drainage d'un épanchement séro-hématique avec de nombreux caillots.

A J5, la patiente n'est plus oxygéno-requérante et ne présente plus de défaillance. Elle est transférée dans le service de chirurgie thoracique le 19/05/25.

CONCLUSION

Prise en charge post-opératoire d'une lobectomie supérieure droite en contexte carcinologique.

Suites post-opératoires marquées par :

- une insuffisance rénale aiguë KDIGO 1 secondaire à une hypovolémie, résolutive après expansion volémique ;

- un épanchement pleural séro-hématique droit, entretenu par défaut de drainage motivant repose du drain thoracique

- une pneumopathie associée aux soins à S.marcescens traitée par Céfépime 7j

Traitement de sortie :

- Céfépime 2g x3/j, jusqu'au 24/05/25

- Irbesartan/Hydrochlorothiazide 300/12.5mg, matin

- Simvastatine 20mg, soir

- Glycopyrronium/Indacatérol 85µg/43µg, matin

- Enoxaparine 4000UI SC, 1 inj. SC à 19h

- Paracétamol 1g x4/j si EN > 3 ou T° > 38°C

- Néfopam 80mg + Dropéridol 1.25µg IVSE /24h

- Actiskenan 5mg, toutes les 6 heures selon douleurs

Signataire : Dr Ramdane Etienne-Jeannette