Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Claude Mehiaoui, 66 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 03/07/2024 au 17/07/2024 .

Motif d'hospitalisation

Patient de 66 ans pris en charge pour coma.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Hypertension artérielle

-   Dyslipidémie

Antécédents chirurgicaux :

-   Cure de hernie inguinale

Allergies : Aucune allergie connue.

Mode de vie

Situation familiale : marié ;

Tabac : non ;

Alcool : occasionnel ;

Situation professionnelle : ancien couvreur ;

Autonomie : autonome pour les actes de la vie quotidienne.

Traitement à l'entrée

-   RAMIPRIL 5mg Matin

-   ATORVASTATINE 20mg Soir

Histoire de la maladie

Patient présentant un trouble de la vigilance sur la voie publique pendant qu'il faisait ses courses. Appel du SAMU par des témoins.

A l'arrivée du SAMU, le patient est Glasgow 9 (Y1V2M6) et présente une hémiplégie de l'hémicorps droit. Introduction d'une oxygénothérapie au masque à haute concentration et décision de transfert vers la SAUV.

Dégradation neurologique pendant le trajet avec un score de Glasgow à 4 à l'arrivée. Décision d'intubation orotrachéale après induction en séquence rapide par Kétamine et Rocuronium. Deux tentatives d'intubation par laryngoscopie directe, Cormack II, stigmates d'inhalation visualisés. Aspiration endotrachéale après intubation retrouvant du liquide gastrique. Transfert en réanimation pour suite de prise en charge.

Examen clinique :

Cardiovasculaire :

-   FC 85 bpm; PA 144/87 mmHg (106 mmHg) sans amine.

-   Hémodynamique périphérique : pas de signe d'hypoperfusion périphérique.

-   Examen clinique : bruits du coeur régulier sans souffle perçu. Pas de signe en faveur d'une décompensation cardiaque droite ou gauche.

Respiratoire :

-   Intubé, ventile en VAC 420mL x 20/min

-   SpO2 93% sous FiO2 70%

-   Examen respiratoire : murmure vésiculaire bilatéral et symétrique. Foyer de ronchi en base droite.

Neurologique :

-   Patient sédaté par Propofol IVSE

-   Pupilles isocores et réactives

Autre :

-   Examen abdominal et urogénital : Abdomen souple, dépressible. Pas de bruits hydro-aériques.

Examens complémentaires :

Biologique :

-   Gaz du sang : PaO2 8,3 kPa, SaO2 92%, PaCO2 5,7 kPa, pH 7,32, Lactate 2,4 mmol/L

-   NFS - Hémostase : Hb 13,9g/dL, Hte 0,42, GB 9,8 gigal/L, Plaquettes 166 gigal/L

-   Ionogramme sanguin : Urée 5,2 mmol/L, Créatinine 76 μmol/L, Glycémie 1,23 g/L, Na 140mmol/L, K 4,7mmol/L, Protides 63g/L, Ca ionisé 1,16 mmol/L

-   Troponine 11 ng/mL

Imagerie :

-   TDM cérébrale (03/07) : Présence de foyers spontanément hyperdenses, compatibles avec des hémorragies intraparenchymateuses, de localisations multiples : noyaux gris centraux bilatéraux, lobe frontal droit et lobe temporal gauche. Importante réaction oedémateuse péri-lésionnelle. Effet de masse marqué avec compression des ventricules latéraux, effacement des sillons corticaux et des citernes de la base. Aspect en faveur d'une hypertension intracrânienne.

Evolution dans le service

Réalisation d'une TDM cérébrale à l'entrée du patient retrouvant des hématomes intraparenchymateux multiples avec signes d'HTIC. Patient spontanément hypertendu malgré sédation par Propofol.

En reprenant l'histoire avec la famille, patient sans suivi par médecin traitant depuis plusieurs années, ne prenait probablement plus ses traitements habituels. Notion de céphalées modérées à intenses dans les jours précédents l'admission. Probable origine des HIP sur poussée d'HTA.

Avis neurochirurgical ne retrouvant pas d'indication à réaliser un geste chirurgical. Mise en place d'un capteur de PIC. La première valeur est à 25 mmHg.

Prise en charge initiale par sédation-analgésie Propofol et Sufentanil et contrôle des ACSOS.

Insuffisance respiratoire aiguë à la phase initiale sur pneumopathie d'inhalation à E. coli de phénotype sauvage, traitée par Augmentin pour une durée totale de 7 jours.

Un scanner cérébral à J3 montre une stabilité des lésions hémorragiques, une régression de l'HTIC et l'apparition d'oedème péri-lésionnel.

Stabilisation de l'HTIC permettant une diminution des sédations à partir de J4. Retrait du capteur de PIC à J5. Signes d'éveil à partir de J6 (poursuite oculaire). Examen neurologique retrouvant une hémiplégie flasque droite sans retrait à la douleur. Extubation du patient à J9 devant la résolution de l'hypoxémie et une toux efficace.

Réhabilitation par mise au fauteuil, kinésithérapie de mobilisation et de déglutition.

Transfert dans le service de neurochirurgie pour suite de prise en charge.

Traitement de sortie

Per os :

PARACETAMOL 1g Toutes les 8h si besoin

URAPIDIL 30mg Matin Midi Soir

RAMIPRIL 5 mg matin

ATORVASTATINE 20 mg soir

Sous-cutané :

ENOXAPARINE 4000 UI Matin

Autres :

-   Surveillance constantes trois fois par jour

-   Régime alimentaire normal, texture normale

-   Kinésithérapie quotidienne

-   Ventilation spontanée en air ambiant, objectif SpO2 94-98%

Conclusion

Patient de 66 ans pris en charge pour coma sur hématomes intra-parenchymateux sur poussée hypertensive.

Séjour marqué par :

-   une pneumopathie d'inhalation à E. coli traité par 7 jours d'antibiothérapie efficace

-   une hémiplégie droite séquellaire

Signataire : Dr Auguste Berrini.