Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Monsieur Ali Nicolas est hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 17/04/2024 au 26/04/2024.

Motif d'hospitalisation

Asthénie et altération de l'état général

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

HTA

Hypercholestérolémie

Diabète de type 2 sous règles hygiéno-diététiques

AOMI stade II

Hyperplasie bénigne de prostate

Ulcère gastro-duodénal en 2001

Maladie de Dupuytren

Appendicectomie en 1995

Pas d'allergie connue.

Mode de vie

Profession : Cariste.

Situation familiale : Célibataire sans enfant.

Consommation de toxiques : consommation d'alcool journalière déclarée : 3 à 4 unités, tabagisme actif estimé à 25 PA

Traitement à l'entrée

MICARDIS 40 mg 1-0-0

AMLODIPINE 5 mg 1-0-0

ATORVASTATINE 40 mg 0-0-1

KARDEGIC 75 mg 0-1-0

Histoire de la maladie

Patient adressé aux urgences par son médecin traitant pour une altération de l'état général avec asthénie, amaigrissement de 4 kg en 1 mois, anorexie. Un bilan biologique réalisé en ville montre une anémie à 8.7 g/dL ainsi qu'un syndrome inflammatoire biologique (CRP 35 mg/L)..

Aux urgences, le patient est apyrétique, stable sur le plan hémodynamique et respiratoire. Le patient est pâle, et il existe une tachycardie sinusale à 110 bpm. Le toucher rectal met en évidence la présence de méléna. Le bilan biologique confirme l'anémie, à 8.3 g/dL.

Un avis auprès des gastro-entérologues est pris, préconisant l'instauration d'IPP en bolus puis en IVSE et la réalisation d'une gastroscopie. Celle-ci met en évidence un ulcère du bulbe Forrest III.

Le patient est transféré en médecine interne pour la suite de la prise en charge.

Examens complémentaires :

Bilan biologique à l'admission : Hb 8.3 g/dL VGM 84, réticulocytes 118 G/L, plaquettes 480 G/L, leucocytes 9.87 G/L dont PNN 5.67 G/L, CRP 41 mg/L, Na 142 mmol/L, K 3.89 mmol/L, calcémie corrigée 2.19 mmol/L, bilan hépatique normal, TSH normale, ferritine 351 µg/L, coefficient de saturation de la transferrine 9%, vitamine B9 3.3 ng/ml, vitamine B12 349 pg/ml, electrophorèse des protéines sériques : profil compatible avec un syndrome inflammatoire biologique.

Gastroscopie (conclusion) : ulcère du bulbe duodénal Forrest III, absence de signe de saignement récent. Recherche d'HP négatives.

Scanner thoracique (conclusion) : syndrome alvéolaire du segment médiobasal du lobe inférieur droit associé à des micronodules centrolobulaires réalisant un aspect de bronchopneumonie, d'origine infectieuse en première hypothèse.

Evolution dans le service

1)  Anémie aiguë sur hémorragie digestive en rapport avec un ulcère gastro-duodénal

A l'admission, le traitement par IPP est relayé par voie orale. Il devra être poursuivi à double dose pendant une durée de 8 semaines. Absence d'endoscopie de contrôle prévue de manière systématique devant la localisation duodénale de l'ulcère, celle-ci sera rediscutée en consultation de gastro-entérologie à 8 semaines selon l'évolution clinico-biologique.

La recherche d'Helicobacter pylori réalisée sur les biopsies gastriques est négative. Il n'est pas trouvé d'autre facteur favorisant l'apparition de cet ulcère. La poursuite des IPP à dose simple sera discutée à distance selon l'évolution.

En raison d'une baisse de l'hémoglobine < 8 g/dL au cours du séjour avec un retentissement clinique (asthénie), une transfusion de 2 CGR est effectuée. De plus, deux perfusions de Venofer 200 mg sont administrées. Le rendement transfusionnel est satisfaisant (Hb 10.2 g/dL).

2)  Carence en folates supplémentée

3)  Bronchopneumonie basale droite

La présence d'une syndrome inflammatoire et l'apparition d'une toux conduisent à la réalisation d'un scanner thoracique au cours du séjour, mettant en évidence une bronchopneumonie basale droite. Les recherches microbiologiques (panel respiratoire viral, ECBC) sont négatives. L'évolution clinico-biologique est favorable sous Augmentin pendant 5 jours.

4)  Perte d'autonomie en contexte d'altération de l'état général et d'isolement au domicile.

Un transfert en soins de suite et rééducation est décidé en raison du retour à domicile impossible à court terme du fait de la perte d'autonomie du patient.

Traitement de sortie

PANTOPRAZOLE 40 mg matin et soir pour une durée de 8 semaines

SPECIAFOLDINE 5 mg le matin

LOVENOX 4000 UI le soir

Traitement inchangé par ailleurs

Conclusion

1)  Anémie aiguë sur hémorragie digestive en rapport avec un ulcère gastro-duodénal Forrest III. Traitement par IPP forte doses. Consultation en gastro-entérologie dans 8 semaines.

2)  Bronchopneumonie basale droite traitée par Augmentin.

3)  Carence en folates supplémentée.

4)  Transfert en SSR pour réautonomisation avant retour à domicile.