Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Aomar Enderle, 47 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 11/03/2025 au 22/03/2025

Motif d'hospitalisation : Dyspnée fébrile et troubles de la conscience

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :

Antécédents médicaux :
- Diabète diagnostiqué récemment, en refus de traitement
- Obésité morbide (IMC 67)

- Dépression
Antécédents familiaux :
- Hypertension artérielle chez sa fille.
- Mère décédée d'une leucémie à 57 ans.
- Père décédé d'un cancer du côlon à 44 ans .

Allergie : Aucune.

Vaccins : Non vacciné COVID/grippe/pneumocoque.

Mode de vie : Vit à domicile avec ses 5 enfants, dans une maison de plain-pied, il ne quitte plus son lit. Il était postier, en invalidité depuis plusieurs années sur une dépression. Sa fille aînée est l'aidante principale et l'aide pour tous les actes de la vie quotidienne ainsi que la toilette. Pas d'animaux, pas de voyage récent. Pas d'intoxication éthylique, tabac 60 PA (20 cigarettes roulées par jour depuis 30 ans) actif.

Traitement à l'entrée : SERTRALINE

Histoire de la maladie

Depuis le 27-28 février 2025, le patient présente une toux grasse, avec des crachats verdâtres et une dyspnée au moindre effort. Pas d'amélioration après le début d'un traitement par AMOXICILLINE et CORTICOIDES par le médecin traitant.

Le 10/03, sa famille appelle le 15 pour dyspnée et confusion. Le patient est alors pris en charge par les ambulanciers : sa saturation est à 70% en air ambiant à leur arrivée. Mise sous 15L/min au masque à haute concentration.

A l'arrivée aux urgences le 10/03 : Fréquence cardiaque 103 bpm, TA 151/69 mmHg, fréquence respiratoire à 35 cpm, SpO2 93 % sous 9L d'O2, apyrétique, fébrile à 38.5°C.

Cliniquement, on retrouve un murmure vésiculaire diminué dans les deux champs avec frein expiratoire diffus à l'auscultation pulmonaire. G15, répond aux ordres simples. Bruits du coeur réguliers reste de l'examen clinique sans anomalie.

Les gaz du sang sous 10L/min retrouvent une acidose respiratoire avec pH 7.25, PaCO2 75 mmHg PaO2 125 mmHg HCO3- 32 mmol/L.

Le PCR virus est négatif.

Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire biologique (GB à 34,4 G/L à PNN 27 G/L,), hémoglobine à 12,7 g/dl avec microcytose et hypochromie, plaquettes 348 G/L. TP diminué à 63 % et fibrinogène augmenté à 10.20 g/L, pas d'autres troubles de l'hémostase. Hyponatrémie à 127 mmol/L, hyperkaliémie 5.6 mmol/L, IRA avec créat à 137 mmol/L et urée 8,6 mmol/L. Bilirubine libre et totale augmentée, ASAT 17N et ALAT 10N, phosphatases alcalines 230 UI/L.

ECG : fréquence à 90 bpm, rythme sinusal et régulier, axe physiologique, pas de troubles de la conduction ni de la repolarisation, pas de signes d'hypertrophie électrique ni d'ischémie.

Les antigénuries reviennent positives à Pneumocoque.

Les hémocultures sont en cours, l'ECBC n'a pas pu être prélevé.

La radiographie thoracique retrouve un foyer dans le lobe moyen.

Début d'un traitement par CEFTRIAXONE et ROVAMYCINE, instauration d'une VNI (PEP 4 cm d'H2O et AI 14 cm d'H2O) et hospitalisation en pneumologie pour poursuite VNI, aérosols et oxygénothérapie (pas de transfert en réanimation après discussion collégiale).

Examen clinique :

Fréquence Cardiaque : 89 Battements/min, Saturation 02 : 96 % sous 6L/min d'O2, Température : 36 °C, glycémie capillaire : 2,04 Gramme par litre, T.A. : 146/65 mmHg.

Sur le plan neurologique : GCS 14, pas de déficit moteur ni sensitif. Orienté dans le temps et l'espace.

Sur le plan cardiovasculaire : Pas de douleur thoracique ni de palpitation, bruits du coeur réguliers sans souffle perçu. Pas de signe de choc, de thrombose veineuse profonde, d'insuffisance cardiaque.

Sur le plan pneumologique : dyspnée au moindre effort sous 6L/min, toux grasse avec crachats verdâtres, foyer lobaire moyen et sibilants diffus à l'auscultation pulmonaire.

Sur le plan abdo-urinaire : pas de bruit hydro-aérique, constipation et ventre pléthorique.

Examens complémentaires :

Gaz du sang, oxymétrie nocturne, bilans biologiques

Evolution dans le service

Sur le plan respiratoire :
Poursuite de la VNI à son entrée avec une IPAP 18 cm d'H2O, AI 14 cm d'H2O et EPAP 4 cm d'H2O, permettant une amélioration très progressive avec aux gaz du sang le 13/03 une normalisation du pH à 7.41 pCO2 60 pO2 83 HCO3- 37 mmol/L. Poursuite de la VNI uniquement la nuit à partir du 17/03.

Amélioration clinique progressive permettant une diminution progressive de l'O2, sans possibilité de sevrage (persistance d'une hypoxémie avec aux gaz du sang du 18/03 une PaO2 à 54mmHg en air ambiant). Poursuite d'une oxygénothérapie à 1L/min au long cours, à réévaluer lors de la prochaine consultation. Nous informons le patient et sa famille des risques d'incendie et d'explosion si poursuite d'un tabagisme avec l'oxygénothérapie.

Poursuite de la kinésithérapie respiratoire et des aérosols de TERBUTALINE et IPRATROPIUM jusqu'au 19/03.

Introduction d'un traitement de fond d'une probable BPCO par ANORO 55/22μg : 1 inhalation par jour à partir du 14/03. Nous voyons ensemble la technique de prise.

Suspicion d'un syndrome d'apnées du sommeil associé devant la description d'une somnolence diurne avec un score d'Epworth à 12, des céphalées matinales et une ronchopathie importante. L'oxymétrie nocturne met en évidence un tracé en peigne pouvant correspondre à des apnées. Nous faisons une demande de polygraphie ventilatoire, le patient sera convoqué.

Sur le plan infectieux :
Poursuite du traitement par CEFTRIAXONE jusqu'au 17/03 pour 7 jours au total. L'antigénurie pneumocoque est positive, l'ECBC du 12/03 ne retrouve pas de germe, et les hémocultures sont stériles.

Sur le plan endocrinologique :
Pour rappel, découverte récente d'un diabète que le patient n'a pas voulu prendre en charge pour le moment. Au cours de l'hospitalisation, nous avons introduit un traitement par ABASAGLAR 20 UI le 12/03 devant un déséquilibre glycémique et une hbA1C à 10%.

Nous proposons un objectif glycémique large dans l'attente du fond d'œil (1-1.50 g/L). Le patient a pu rencontrer l'équipe mobile de diabétologie au cours de son séjour, pour réévaluation de l'insulinothérapie et mise en place de mesure hygiéno diététiques.
A distance de la décompensation respiratoire, nous proposons l'introduction de METFORMINE 500 mg matin et soir à augmenter par médecin traitant selon la tolérance jusqu'à 2g par jour.

Fond d'œil et écho doppler des TSA demandés dans le cadre du bilan des complications du diabète. Le patient sera réévalué en HDJ obésité//diabète dans les 6 mois (

Sur le plan biologique :
Anémie avec carence en fer supplémenté par FERINJECT 1 g le 12/03 puis 500 mg le 17/03.
Carence en folate supplémenté par acide folique 5 mg jusqu'au 12/07 inclus.

Sur le plan addictologique :
Aide au sevrage tabagique avec supplémentation nicotinique par NICOPATCH 21 mg + NICOPATCH 14 mg et NICORETTE 2 mg en si besoin.

Traitement de sortie :

NICORETTE 2 mg : 1 à 10 gommes par jour en si besoin
NICOPATCH 21 mg : 1 patch par jour
NICOPATCH 14 mg : 1 patch par jour
ACIDE FOLIQUE 5 mg : 1 comprimé par jour jusqu'au 12/07 inclus.
ABASAGLAR : 22 UI le soir
HUMALOG : 0 à 12 unités voir selon protocole
ANORO 55/22μg : 1 inhalation par jour
O2 à 1 litre/min
VNI la nuit avec IPAP 18 AI 14 et EPAP 4

Conclusion

Acidose respiratoire hypercapnique secondaire à une pneumopathie à Streptococcus Pneumoniae, dans un contexte de tabagisme actif et obésité morbide, faisant suspecter une BPCO et/ou un SOH sous-jacent.

Amélioration progressive après antibiothérapie par CEFTRIAXONE 7 jours, aérosols, kinésithérapie respiratoire et VNI avec AI à 14 et EPAP à 4 cm d'H2O.

Persistance d'une hypoxémie à 54 mmHg en air ambiant, nécessitant une poursuite de l'O2 1 L/min au domicile. Consultation à distance en pneumologie avec EFR, polygraphie ventilatoire et gaz du sang.

Par ailleurs :
- Déséquilibre d'un diabète de découverte récente, non traité, ayant conduit à des évaluations endocrinologiques et l'introduction d'un traitement par ABASAGLAR, HUMALOG, et METFORMINE à introduire à 500 mg matin et soir à distance de l'épisode respiratoire, à augmenter par médecin traitant selon la tolérance jusqu'à 2g par jour. Réévaluation prévue dans 6 mois en HDJ obésité et diabète. Fond d'œil et écho doppler des TSA demandés.
- Anémie carentielle, supplémentée.

- Ordonnance remise pour vaccination anti pneumococcique. Grippe COVID à faire à la prochaine campagne.

Signataire : Dr Madeleine Blouin.