Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Monsieur Idrissa Aldehuelo flores, 49 ans, est hospitalisé dans le service de Néphrologie du 03/07 au 06/07/25.

Motif d'hospitalisation

Chute à vélo avec douleur abdominales

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Pneumothorax en 2001

Mode de vie

Conducteur de bus. Vit avec sa compagne, 2 enfants. Tabagisme actif à 10 PA. Consommation OH festive

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Accident sur la voie publique ce jour, le patient étant sur son vélo (à 20 km/h), casqué, rentré en collision avec une portière de voiture. Traumatisme crânien léger sans perte de connaissance, patient se relevant immédiatement mais apparition rapide d'une douleur abdominale intense motivant l'appel des pompiers.

A l'arrivée au urgences, TA 9/7 cmHg, poul 110/mn, sat 98% en AA, temp 37°2C. Scanner réalisé retrouvant une hématome du rein gauche, de grade 3. Le bilan retrouve une anémie à 9g/dl. Réhydratation par voie IV par serum physiologique 2L sur 2H et transfert dans le service pour surveillance après avis du chirurgien concluant à l'absence d'urgence opératoire.

Examen clinique :

TA 100/60 mmHg, pouls 70/mn, temp 37°c, sat 99%
Patient conscient orienté

Cardiovasc: bruits du coeur réguliers sans souffle, pas de signe de décompensation cardiaque

Pulmonaire: murmure vésiculaire bilatéral et symétrique

Digestif: douleur du flanc gauche avec ecchymoses en regard.

Uro/nephro: Pas de globe vésical, pas de douleur lombaire, pas de signe fonctionnel urinaire notamment pas d'hématurie.

Neuro: motricité/sensibilité et ROT bilatéraux symétriques

Examens complémentaires :
NFS : Hémoglobine 9,0 g/dL, Hématocrite 28 %, VGM 90 fL, TCMH 30 pg, CCMH 33 g/dL, leucocytes 8,2 G/L, polynucléaires neutrophiles 5,2 G/L, lymphocytes 2,3 G/L, plaquettes 320 G/L. Réticulocytes : 120 G/L
CRP : 8 mg/L.

Ionogramme sanguin : sodium 138 mmol/L, potassium 4,2 mmol/L, chlorures 102 mmol/L, bicarbonates 23 mmol/L, créatinine 80 µmol/L, urée 6,8 mmol/L.
Bilan hépatique : ASAT 22 UI/L, ALAT 19 UI/L, PAL 65 UI/L, GGT 18 UI/L, bilirubine totale 10 µmol/L, albumine 42 g/L.

Scanner abdominopelvien avec IV: Rein gauche : Hématome intraparenchymateux de taille modérée, sans atteinte du hile, sans dévascularisation majeure. Fissuration limitée du parenchyme rénal sans extension au système collecteur, ni extravasation active du produit de contraste. Pas d'hémorragie périrénale majeure. Aspect classé grade III selon l'AAST.
Scanner de contrôle le 04/07: stabilité de l'hématome

Evolution dans le service

-   Sur le plan néphrologique: un nouveau scanner est réalisé à H24 retrouvant une stabilité de l'hématome. Anémie stable à 9g/dl. Un avis chirurgical conclut à la possibilité d'une surveillance simple par bilan biologique en externe. En cas d'aggravation de l'anémie ou de recrudescence des douleurs, le patient est informé de la nécessité de consulter aux urgences.

-   Sur le plan antalgique: le patient est initialement traité par PCA de morphine. Devant l'amélioration des douleurs, on switche pour un traitement par palier 2 en externe par Tramadol pour une durée de 7J.

-   Sur le plan social: déclaration accident de trajet faite. Patient en arrêt de travail pour une durée minimale de 10j.

Traitement de sortie

TRAMADOL 50mg: 1cp matin midi et soir si douleur

PARACETAMOL: 1G x4/j

Conclusion

Hématome rein gauche post traumatique grade 3 avec stabilité sous surveillance simple. Bilan biologique toutes les 48h pendant 1 semaine. Consultation de contrôle avec urologue dans 14j avec nouveau scanner.

Signataire : Dr Joel Peras.