Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Theodore Caron, 84 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10/06/2024 au 22/06/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise pour prise en charge d'un traumatisme cranio-facial avec perte de connaissance brève et épistaxis, survenu suite à une chute à domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   Hypertension artérielle essentielle, traitée.

-   Ostéoporose connue.

-   Insuffisance rénale chronique stade 3A (DFG estimé à 55 ml/min/1.73m² selon CKD-EPI).

-   Chutes à répétition (environ 3 chutes dans les 6 derniers mois).

Chirurgicaux :

-   Prothèse totale de hanche droite en 2015.

-   Chirurgie de la cataracte de l'œil droit en 2018.

-   Appendicectomie dans l'enfance.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Familiaux :

-   Père décédé à 75 ans d'un infarctus du myocarde.

-   Mère décédée à 92 ans de causes non précisées.

Mode de vie

Situation familiale : Veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile. Deux enfants vivant à distance mais présents par téléphone.

Habitat : Pavillon de plain-pied.

Profession : Ancienne secrétaire, retraitée.

Autonomie :

  ADL : Score à 6/6.

  IADL : Score à 4/8. Gère son traitement et le téléphone. Difficultés pour les courses (port de charges lourdes), la cuisine, le transport et la gestion du linge.

Aides à domicile : Passage d'une auxiliaire de vie 3 heures par semaine pour l'entretien du domicile et les courses. Portage des repas 3 fois par semaine.

Mobilité : Marche avec une canne simple pour les déplacements extérieurs. Pas d'autre aide technique.

Toxiques : Non-fumeuse. Consommation d'alcool jugée occasionnelle (un verre de vin lors des repas de famille).

Antécédents gynéco-obstétricaux : G3P3 (trois grossesses, trois enfants), ménopausée à 51 ans.

Traitement à l'entrée

AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

PARACETAMOL 1 g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.

CHOLECALCIFEROL : 1 ampoule (50 000 UI) tous les mois.

Histoire de la maladie

Le matin du 10/06/2024, la patiente a été retrouvée au sol dans son salon par son auxiliaire de vie. L'interrogatoire de la patiente reconstitue l'événement comme une chute en avant, sans prodrome particulier si ce n'est une sensation de « tête qui tourne » en se levant de son fauteuil. La chute a été suivie d'une perte de connaissance brève, de quelques minutes, avec une confusion au réveil. La patiente présentait une douleur faciale intense, un œdème péri-orbitaire et une épistaxis bilatérale spontanément résolutive.

Prise en charge initiale par le SMUR qui a conditionné la patiente avec un collier cervical par précaution avant transport aux Urgences. Le bilan aux Urgences a objectivé un important hématome péri-orbitaire bilatéral (« en lunettes ») et une douleur exquise à la palpation du massif facial, sans déficit neurologique sensitivo-moteur. Un bilan biologique et un scanner cérébral et du massif facial ont été réalisés, justifiant son transfert en service de Médecine Gériatrique pour surveillance, prise en charge de la douleur et bilan étiologique de la chute.

Examen clinique :

Constantes vitales :

  Pression artérielle : Couché 130/75 mmHg ; Debout à 1 min : 95/60 mmHg (chute de 35 mmHg de PAS), symptomatique (lipothymie), confirmant une hypotension orthostatique.

  Fréquence cardiaque : 80/min, régulière.

  Température : 36,8 °C.

  Fréquence respiratoire : 16/min.

  SpO2 : 97 % en air ambiant.

  Poids : 58 kg ; Taille : 1m60 ; IMC : 22,7 kg/m².

Examen général : Patiente consciente, orientée dans le temps et l'espace.

Examen cranio-facial : Œdème majeur du massif facial avec hématome péri-orbitaire bilatéral. Douleur exquise à la palpation des os zygomatiques et du maxillaire supérieur. Limitation douloureuse de l'ouverture buccale. Pas de trouble de l'articulé dentaire noté.

Examen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pouls périphériques bien perçus.

Examen pulmonaire : Murmure vésiculaire conservé et symétrique, sans bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore, sans masse palpable.

Examen neurologique : Pas de déficit sensitivo-moteur des membres. Paires crâniennes intactes. ROT symétriques. Pas de syndrome cérébelleux.

Examen cutané : Ecchymoses multiples des membres supérieurs. Absence d'escarre.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

  Hémogramme : Anémie normocytaire normochrome discrète (Hb à 11,2 g/dL), VGM 90 fL. Leucocytes et plaquettes dans les normes.

  Ionogramme sanguin et urée/créatinine : Natrémie 140 mmol/L, Kaliémie 4.1 mmol/L, Créatininémie à 92 µmol/L.

  Bilan inflammatoire : CRP à 45 mg/L.

  Bilan vitaminique : Carence en Vitamine D (25-OH D à 12 ng/mL) et carence en folates (Vitamine B9 à 3,2 µg/L).

  Bilan nutritionnel : Albumine à 31 g/L.

Imagerie :

  Scanner cérébral (sans injection) : Absence d'hémorragie intra ou extra-axiale. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée. Pas d'argument pour un accident vasculaire cérébral récent. L'aspect est compatible avec une commotion cérébrale.

  Scanner du massif facial (sans injection) : Met en évidence une fracture non déplacée du plancher de l'orbite gauche et une fracture non déplacée de l'os malaire (zygomatique) et du maxillaire gauche. Hémosinus maxillaire gauche réactionnel.

Autres examens : ECG : Rythme sinusal régulier à 75/min, sans trouble conductif ou de la repolarisation.

Avis spécialisés :

Avis Chirurgie Maxillo-faciale : Compte tenu du caractère non déplacé des fractures, abstention chirurgicale. Préconise un traitement conservateur : antalgiques, alimentation à texture adaptée (mixée-liquide) pendant 15 jours, et surveillance clinique.

Avis Ophtalmologique : Acuité visuelle conservée bilatéralement. Absence de diplopie, de trouble de l'oculomotricité ou de signe de souffrance du nerf optique. Surveillance simple.

Evolution dans le service

Traumatisme cranio-facial sur chute complexe : fractures du massif facial et commotion cérébrale, dans un contexte de chutes à répétition sur hypotension orthostatique iatrogène.

A.  Prise en charge :

    a.  Sur le plan traumatologique : Traitement antalgique par Paracétamol et Tramadol/Paracétamol, bien toléré. Mise en place d'une alimentation à texture mixée, enrichie. Soins locaux avec application de glace sur le visage.

    b.  Sur le plan étiologique : L'hypotension orthostatique sévère a été identifiée comme la cause principale de la chute. Elle est jugée iatrogène, imputable à l'Amlodipine.

    c.  Adaptation thérapeutique : Arrêt immédiat et définitif de l'Amlodipine. Mise en place de mesures non médicamenteuses : conseils de lever en 3 temps, hydratation orale encouragée (1,5L/jour), prescription de bas de contention veineuse classe II.

    d.  Prévention des chutes : Prise en charge par un kinésithérapeute dès le deuxième jour pour travail de l'équilibre, renforcement musculaire des membres inférieurs et apprentissage du relevé du sol. Évaluation par l'ergothérapeute qui préconise l'utilisation d'un déambulateur pour sécuriser les transferts et la marche.

B.  Évolution : Favorable, avec une régression nette de l'œdème facial et une bonne analgésie. La pression artérielle s'est normalisée en orthostatisme dès le 4ème jour post-arrêt de l'Amlodipine. La patiente a repris une marche sécurisée avec le déambulateur.

Syndrome de dénutrition protéino-énergétique modérée et carences vitaminiques (D et B9).

Diagnostic : Posé sur un IMC limite (22,7 kg/m²), une hypoalbuminémie (31 g/L), une perte d'appétit majorée par les douleurs faciales, et les carences biologiques objectivées.

Prise en charge : Consultation diététique. Mise en place de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques, 2 par jour. Introduction d'une supplémentation par ACIDE FOLIQUE 5 mg/jour et administration d'une dose de charge de CHOLECALCIFEROL (100 000 UI).

Évolution : Amélioration progressive des apports alimentaires, bonne tolérance des CNO. Poids stable à la sortie (58,5 kg).

Organisation de la sortie et projet de soins.

Sur le plan cognitif : Réalisation d'un MMSE (Mini-Mental State Examination) à distance de la phase aiguë : score de 25/30, suggérant un trouble neurocognitif léger sous-jacent.

Sur le plan social : Entretien familial réalisé avec la fille de la patiente le 18/06/2024. Le retour à domicile est organisé avec un plan d'aide renforcé :

Augmentation des passages de l'auxiliaire de vie.

Mise en place d'un passage infirmier quotidien pour l'aide à la prise du traitement et la surveillance.

Commande d'un déambulateur pour le domicile.

Traitement de sortie

ARRET DEFINITIF de AMLODIPINE 5 mg.

PARACETAMOL 1 g : 1 comprimé si douleur, jusqu'à 3 fois par jour.
ACIDE FOLIQUE 5 mg : 1 comprimé par jour pendant 1 mois.
CHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule buvable, à renouveler dans 3 mois par le médecin traitant.

FORTIMEL ou équivalent : 2 flacons par jour pendant 1 mois.

Soins et matériel :

-   Soins par kinésithérapeute libéral : 3 séances par semaine à domicile (renforcement musculaire, travail de l'équilibre et de la marche).

-   Passage d'une infirmière libérale 1 fois par jour pendant 15 jours (surveillance TA, aide à la prise du traitement).

-   Port de bas de contention veineuse classe II la journée.

-   Alimentation à texture tendre/hachée pendant 2 semaines supplémentaires.

-   Utilisation d'un déambulateur pour tous les déplacements.

Conclusion

Patiente de 84 ans hospitalisée pour une prise en charge globale suite à une chute grave avec fractures faciales.

1.  Fractures faciales et commotion : Évolution favorable sous traitement conservateur. Pas de séquelle neurologique ou ophtalmologique.

2.  Chutes à répétition sur hypotension orthostatique : Diagnostic étiologique posé (iatrogénie). Prise en charge efficace par l'arrêt de l'amlodipine et l'instauration de mesures non-médicamenteuses. Le risque de chute reste élevé et nécessite une surveillance rapprochée.

3.  Dénutrition et carences vitaminiques : Prise en charge nutritionnelle et supplémentation initiées, à poursuivre en ambulatoire.

4.  Autonomie : Perte d'autonomie motrice transitoire, compensée par l'introduction d'un déambulateur. Le projet de retour à domicile a été sécurisé par un renforcement des aides humaines et techniques.

La patiente sort ce jour pour un retour à domicile. Il est recommandé un suivi rapproché par son médecin traitant pour la surveillance tensionnelle, nutritionnelle et la réévaluation du risque de chute.

Signataire : Dr Leroy Soyer.