Compte rendu d'hospitalisation

Service de NEUROLOGIE

Monsieur Menahem-mendel Delepouve, 85 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 24/06/2023 au 30/06/2023.

Motif d'hospitalisation

Chutes à répétition depuis 5 jours.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux : HTA, HCT, cancer de prostate

Chirurgicaux : RTUP, appendicectomie dans l'enfance

Familiaux : IDM chez le frère à 58 ans

Allergies : 0

Mode de vie

Toxiques : 0

Vit seul, sans enfants. Appartement au 2e étage avec ascenseur.

Ne conduit plus. Droitier.

Retraité, ancien banquier.

Traitement à l'entrée

Amlor 5mg le matin

Tahor 20mg le soir

Permixon 160mg le matin

Histoire de la maladie

Chutes à répétition depuis 5 jours.

Au SAU : ataxie statique marquée avec prédominance hémicorporelle droite.

Hospitalisation en neurologie pour bilan.

Examen clinique :

Constantes : FC 77 bpm, TAD 177/96, TAG 180/97, T 36.3°C, Gly 1.02 g/l

Examen neurologique : ataxie statique marquée avec prédominance hémicorporelle droite (2), dysarthrie légère (1). Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres.

NIHSS 3

Examen général sans particularité.

Examens complémentaires :

Biologie : LDLc 1.55 g/l, reste de la biologie sans particularité

ECG : Rythme sinusal régulier, pas de trouble de conduction, pas de trouble de repolarisation.

Holter ECG sur 24h : pas de FA

IRMc : lésions ischémiques récentes cérébelleuses au niveau des 2 PICA et pontique antéro-médiale gauche. Lacunes ischémiques bilatérales des noyaux gris centraux. Leucopathie vasculaire FAZEKAS 3.. Athérome intra cranien prédominant sur les artères vertébrales et le tronc basilaire et l'artère cérébrale moyenne gauche en M1.

EDTSA: athérome marqué des TSA sans sténose.

Evolution dans le service

-Troubles de la marche sur AVC ischémique du territoire des 2 PICA et du territoire pontique antéro-médian gauche. L'étiologie retenue est un athérome intracrânien.

-Contrôle des facteurs de risque vasculaire : majoration de l'Atorvastatine à 80mg, conseils diététiques donnés par la diététicienne du service, adaptation des thérapeutiques antihypertensives avec majoration de l'Amlor à 10mg et introduction de Perindopril 5mg..

Introduction d'un traitement par Kardegic 75mg et Plavix 75mg devant l'athérome intracrânien en prévention secondaire. Ce traitement sera à poursuivre pendant 3 mois, puis relai par Kardegic 160mg / jour.

Poursuite du bilan cardio vasculaire en externe avec consultation de cardiologie avec ETT et Doppler artériel des membres inférieurs.

Kinésithérapie dans le service avec nécessité de poursuite à domicile. Mise en place d'une canne au domicile. Persistance d'une légère ataxie du membre inférieur droit, NIHSS de sortie à 1.

Traitement de sortie

Amlor 10mg le soir

Perindopril 5mg le matin

Tahor 80mg

Permixon 160mg le matin

Kardegic 75mg pendant 3 mois puis 160mg au long cours

Plavix 75mg pendant 3 mois puis arrêt

Conclusion

Troubles de la marche sur AVC ischémique du territoire des 2 PICA et du territoire pontique antéro-médian gauche. L'étiologie retenue est un athérome intracrânien. Majoration de l'Atorvastatine à 80mg et contrôle des autres facteurs de risque vasculaire. NIHSS de sortie à 1 (Ataxie MI droit). Kiné à poursuivre en externe. RDV de consultation neurologique dans 6 mois.

Signataire : Dr Farhat Dontenville.