Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patient Monsieur Francis Faure, 78 ans, a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 03/10/2025 au 20/10/2025.

Motif d'hospitalisation: Septicémie à cocci gram + en amas chez un patient porteur d'un adénocarcinome de la tête du pancréas.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Adénocarcinome de la tête du pancréas (avril 2025), métastatique au foie, suivi en oncologie digestive. Sous 1ere ligne de traitement par GEMCITABINE

-   Hypertension portale avec varices oesophagiennes

-   Obstruction tumorale des voies biliaires. Drain biliaire externe mis en place par voie interventionnelle le 25 mai 2025

-   Pas d'allergie connue

Mode de vie

Homme de 78 ans, retraité, ancien ouvrier en bâtiment, marié, vivant à Puylaurens. 2 filles vivant à proximité. Passage IDE x 1/jour pour pansement de drain biliaire, préparation du pilulier, biologies x 1/semaine

Matériel étranger en place : PAC en pectoral droit (mai 2025), drain biliaire externe (mai 2025)

Contact avec animaux : bovins, ovins

Consommation éthylo-tabagique ancienne, sevrée

Pas de voyage à l'étranger

Pas de relations sexuelles à risque

Statut vaccinal : à jour dTP-Ca, pneumocoque (PREVENAR 20 effectué en juin 2025)

Traitement à l'entrée

-   GEMCITABINE 1000 mg/m2 J1=J21

-   PRIMPERAN 10 mg x 3/jour si nausées ou vomissement

-   ZOPHREN 4 mg film orodispersible x 3/jour si nausées ou vomissement

-   ZARZIO 30 MUI de J3 à J7

-   PARACETAMOL 1gx3/jour

-   OXYCONTIN LP 10 mg matin et soir

-   OXYNORMORO LI 10 mg si besoin

-   ATENOLOL 50 mg le matin

-   ATARAX 25 mg le soir

-   MOVENTIG 25 mg : 1 cp/jour

-   MOVICOL 1 sachet le matin

Histoire de la maladie

Patient de 78 ans suivi en oncologie digestive pour un adénocarcinome de la tête du pancréas sous chimiothérapie par GEMZAR (dernière cure le 1er octobre 2025).

Le 2 octobre, survenue d'un pic fébrile à 38,5°C avec des douleurs en hypochondre droit. L'IDE à domicile note une obstruction du drain biliaire, et tente une désobstruction à la seringue. La biologie effectuée le 3 octobre met en évidence une leuconeutropénie à 0,8 G/L, un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 143 mg/L. Une paire d'hémocultures périphériques avait été prélevée, et pousse à Cocci Gram+ en amas. Le laboratoire prévient le patient par téléphone, et lui recommande de se présenter aux urgences.

Au SAU, le patient est fébrile à 38,6°C, hypotendu à 9/6, tachycarde à 110 bpm, présente des marbrures des genoux. La TA remonte rapidement après un remplissage vasculaire par 2x500 mL de Ringer lactate. L'examen clinique ne retrouve pas de foyer infectieux évident. Un TDM TAP injecté est réalisé, mettant en évidence un aspect d'angiocholite sur drain biliaire. Sur avis SMIT, des hémocultures périphériques et sur PAC concomittantes, un ECBU et une culture de drain biliaire sont prélevés. Une antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE 4gx3/jour + DAPTOMYCINE 500 mg/jour + une dose de GENTAMICINE 150 mg IV sur VVP est mise en place. Mise en place d'un isolement protecteur également du fait de la neutropénie. En l'absence de place en hospitalisation d'oncologie, le patient est hospitalisé dans le service de maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique

TA 158/79, FC 105 bpm, température 38,5°C, Sat 100% AA, FR 26/min, GCS 15, marbrures ayant régressé

Poids d'entrée 55 kgs (vs poids habituel 68 kgs) pour une taille de 1m73 (IMC 18,4). Anorexie, amaigrissement récent de 4 kgs en 1 mois, sarcopénie et faciès cachectique. Altération de l'état général OMS 2.

Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de palpitations. Auscultation cardiaque : bruits du coeur réguliers, pas de souffle cardiaque, pas de signe d'Insuffisance cardiaque droite ou gauche. Mollets souples indolores sans oedeme des membres inférieurs

Pas de signes fonctionnels respiratoire, auscultation pulmonaire claire

Abdomen souple dépressible indolore pléthorique, hépatmégalie à 1 travers de doigt à bord tranchant, douloureuse à la palpation ; splémogalie à 2 travers de doigts. Ictère cutanéo-muqueux. Drain biliaire externe productif d'un liquide épais blanchâtre. Pas de signe d'encéphalopathie hépatique, absence d'ascite

Pas de signes fonctionnels urinaires urinaires

Au plan cutané, absence d'éruption, absence de purpura, absence de signes cutanés évocateurs d'embols septiques, pas de faux panaris d'Osler). PAC propre non inflammatoire en pré-pectoral droit

Pas d'arthrite, pas de douleur à la pression des épineuses rachidiennes

Examen neurologique normal, pas de déficit sensitivo moteur focal, pas de syndrome pyramidal, pas de syndrome méningé

ECG d'entrée : rythme régulier sinusal, normoaxé, pas de trouble de conduction ni de la repolarisation

Examens complémentaires

• Biologie :

◦ Hb 11,4 g/dL, VGM 92, leucopénie 0,9 G/L avec neutropénie < 0,5 G/L, lymphopénie 0,8 G/L, plaquettes 87 G/L ; TP 55%, facteur V 67%, TCA et fibrinogène normaux

◦ Na 138, K 3,9, urée 8,9 mmol/L, créatinine 102 µmol/L (DFG 67 mL/min), TGO 3N, TGP 4N, PAL 3N, GGT 8N, bilirubine totale 156 µmol/L, à prédominance de bilirubine directe (123 µmol/L)

◦ Hypoalbuminémie 29 g/L, pré-albumine effondrée à 0,02 g/L

◦ Calcium 2,22 mmol/L, hypophosphorémie 0,56 mmol/L, magnésémie 0,67 mmol/L

◦ Dosages de vitamines B9 et B12 normaux

◦ CPK normales sous DAPTOMYCINE

• Microbiologie :

◦ Hémocultures d'entrée (03/10) positives en périphérie (4 flacons/4) et sur PAC (2 flacons/4) à Staphylococcus aureus méti-R (résistant AMOXICILLINE, AUGMENTIN, OXACILLINE ; sensible VANCOMYCINE, TEICOPLANINE, DAPTOMYCINE, résistant MACROLIDES et LINCOSAMIDES, sensible COTRIMOXAZOLE, sensible RIFAMPICINE, sensible FLUOROQUINOLONES, sensible LINEZOLIDE). Différentiel de pousse de 0h50, en faveur d'une infection du PAC par voie hématogène

◦ 1eres hémocultures négatives le 06/10

◦ ECBU (03/10) : leucocyturie 23/mm3, uroculture positive à 10³ Staphylococcus aureus méti-R (même antibiogramme que dans les hémocultures)

◦ Culture de pus de drain biliaire (04/10) : positive à Staphylococcus aureus méti-R (même antibiogramme que dans les hémocultures)

◦ Culture de PAC (05/10) : positive à Staphylococcus aureus méti-R (même antibiogramme que dans les hémocultures)

◦ PCR triplex nasopharyngée (03/10) négative Grippe/VRS/Covid-19

• TDM TAP injecté (04/10) : Absence de foyer de pneumopathie ni de lésion suspecte pulmonaire. Aires ganglionnaires libres. Hépatomégalie de 18 cm de hauteur, avec multiples lésions hypodenses intra-hépatiques évocatrices de métastases hépatiques, et dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Absence d'abcès hépatique. Thrombose portale connue ancienne avec dérivations veineuses collatérales en place. Splénomégalie de 15 cm de hauteur. Masse de la tête du pancréas déjà connue de 6 cm de diamètre, responsable d'une obstruction des voies biliaires en amont. Drain biliaire externe en place, épaississement des voies biliaires autour du drain en faveur d'une angiocholite associée. Absence d'autre foyer infectieux à l'étage abdomino-pelvien.

• Echodoppler veineux sur PAC (05/10) : absence de thrombophlébite septique sur PAC.

• ETT (06/10) : FEVG normale à 70% ; absence de lésion valvulaire sous réserve d'une fenêtre échocardiographique médiocre. Examen ne pouvant éliminer formellement une endocardite infectieuse, à compléter par une ETO sous réserve d'un avis gastro-entérologique favorable (ATCD de VO)

• ETO (10/10) : examen réalisé sous sédation légère, et après vérification de l'absence de CI par avis gastro-entérologique. Bonne fenêtre échocardiographique. Absence de lésion valvulaire évocatrice d'endocardite infectieuse.

Evolution dans le service

Sur le plan infectiologique:

Patient présentant une septicémie à SARM survenant sur une angiocholite sur drain biliaire externe, et responsable d'une infection de PAC par voie hématogène.

Du fait de la positivité des hémocultures sur PAC à SARM, le PAC a été ablaté le 5 octobre par notre collègue chirurgien digestif le Dr FANANT. La loge de PAC était inflammatoire mais non purulente. Le PAC revient effectivement positif en culture à SARM. Des soins de pansement simples ont été poursuivis pendant 10 jours. Un nouveau PAC pourra être reposé à distance de l'épisode infectieux, après s'être assuré de la négativité des hémocultures à l'arrêt de l'antibiothérapie.

Un bilan d'extension de la septicémie à SARM a été réalisé, et est revenu négatif (TDM TAP, échodoppler veineux sur PAC, ETT, ETO).

L'antibiothérapie par DAPTOMYCINE 500 mgx1/jour IV a été poursuivie seule (arrêt de la TAZOCILLINE le 5 octobre). Aucun relais per os n'a été effectué du fait des anomalies du bilan hépatique. Un support transitoire par G-CSF (ZARZIO 30 MUI) a été réalisé du 3 au 7 octobre pour permettre la sortie d'aplasie. L'évolution est favorable, avec apyrexie et négativation des hémocultures obtenue le 6 octobre. La DAPTOMYCINE a été poursuivie pour un total de 14 jours à compter de la négativité des hémocultures, soit jusqu'au 20 octobre inclus. L'antibiothérapie par DAPTOMYCINE a été bien tolérée, sans survenue d'allergie ni de rhabdomyolyse.

L'isolement protecteur mis en place à l'entrée du fait de l'aplasie a été levé le 7 octobre à la sortie d'aplasie. Relais par des précautions contact niveau 1 du fait du portage de SARM, à poursuivre pour les prochaines hospitalisations.

Sur le plan digestif:

Du fait de l'obstruction du drain biliaire externe, non régressive sous antibiothérapie, celui-ci a été changé le 7 octobre en radiologie interventionnel. L'ictère et les douleurs abdominales s'amendent en suivant. La bilirubine totale le jour de la sortie est à 54 µmol/L.

Sur le plan oncologique:

Après discussion avec l'oncologue référent du patient, la chimiothérapie par GEMZAR est reportée au 3 novembre prochain. Un nouveau PAC sera reposé ce jour-là. La pose du PAC et la chimiothérapie seront ainsi réalisées en hospitalisation de semaine.

Sur le plan nutritionnel:

Etat de dénutrition protéino-énergétique sévère avec un patient cachectique, amaigrissement récent de 4 kgs, et hypoalbuminémie à 29 g/L. Le patient a refusé la proposition de support par nutrition entérale ou parentérale. Après avis auprès de la diététicienne du service, les CNO ont été renforcés à 3/jour. Prévention du syndrome de renutrition inappropriée par supplémentation en phosphore et vitamine B9.

Mise en place enfin de soins de kinésithérapie pour renforcement musculaire des membres inférieurs.

Mr F. regagne son domicile le 20 octobre 2025.

Traitement de sortie

Identique au traitement d'entrée

-   CLINUTREN HP/HC : 1 le matin, 1 le midi, 1 le soir

-   PHOSPHONEUROS 30 gouttes matin, midi et soir

-   SPECIAFOLDINE 5 mg/jour

Conclusion

-   Septicémie à Staphylococcus aureus méti-R sur une angiocholite par infection de drain biliaire externe, avec infection par voie hématogène de PAC. Evolution favorable après changement du drain biliaire, ablation du PAC, et antibiothérapie par DAPTOMYCINE IV pendant 14 jours.

-   Etat de dénutrition protéino-énergétique sévère, renforcement des CNO

-   Repose de PAC et prochaine cure de chimiothérapie prévues en hospitalisation de semaine d'oncologie digestive le 3 novembre 2025. Nécessité de contrôle des hémocultures périphériques avant la repose du PAC (ordonnance remise au patient en ce sens).

Signataire : Dr Gilles Roubin carsoule.