Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Eliott Denuit, âgé de 83 ans, a été hospitalisé en hôpital de jour de Médecine Gériatrique le 12/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Admis pour évaluation globale dans le contexte d'une altération des fonctions cognitives objectivée par le médecin traitant et retentissant sur l'autonomie, avec suspicion de syndrome démentiel évolutif.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

Hypertension artérielle traitée et équilibrée

Diabète de type 2, ancienneté > 10 ans

Dyslipidémie

Accident ischémique transitoire il y a 3 ans

Arthrose des genoux, retentissement modéré

BPCO stable

Allergies : Aucune connue à ce jour

Mode de vie

Veuf depuis 2018, deux enfants, résidant à proximité et impliqués dans le suivi

Domicile individuel en rez-de-chaussée, logement adapté, pas de difficultés d'accessibilité

Retraité, ancien enseignant

ADL à 5/6 : toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transfert 1, déplacements 0 (utilise une canne en intérieur)

IADL à 3/8 : téléphone 1, gestion des courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, gestion des médicaments 1, transport 0, gestion des finances 1

Passage quotidien d'une auxiliaire de vie (1h/jour : repas, ménage, aide toilette)

Visites régulières des enfants (courses)

Traitement à l'entrée

Perindopril 5 mg 1 cp/jour

Metformine LP 500 mg 2 cp/jour

Atorvastatine 20 mg 1 cp/soir

Paracétamol 1 g si douleurs articulaires (max 3/j)

Vitamine D3 : 1 ampoule/3 mois

Histoire de la maladie

Troubles cognitifs d'évolution progressivement croissante (oublis anormaux, erreurs de gestion domestique repérées depuis 18 à 24 mois).

Aggravation repérée par la famille récemment : erreurs médicamenteuses, difficultés à suivre la gestion administrative, désintérêt progressif pour les activités habituelles, épisodes de désorientation spatiale transitoire dans l'environnement familier.

Aucun épisode confusionnel aigu rapporté, pas d'hallucinations, pas de trouble majeur du comportement.

La prise de rendez-vous a été motivée devant une incapacitation accrue à gérer les actes instrumentaux de la vie quotidienne malgré des aides extérieures et en absence d'événement aigu.

Examen clinique :

Constantes vitales : Température à 36,6 °C, TA à 134/78 mmHg, fréquence cardiaque régulière à 74 battements/min, fréquence respiratoire à 16/min, SpO2 à 97 % à l'air ambiant. IMC : 25,2 kg/m².

État général : Patient conscient, vigilant, bien orienté dans l'espace mais partiellement désorienté dans le temps.

Cardio-respiratoire : Absence de signes d'insuffisance cardiaque ou respiratoire ; auscultation cardiaque régulière, pas de souffle ni de râles pulmonaires.

Abdomen : Souple, indolore, pas de masse ni d'organomégalie perçue.

Neurologique : Absence de déficit moteur ou sensitif focal, pas de syndrome parkinsonien ni signes méningés. Mobilité correcte avec canne, station debout stable, réflexes symétriques. MMSE à 23/30, troubles mnésiques et attentionnels légers.

Locomoteur / cutané : Marche avec canne, autonomie pour le lever. Absence d'escarre, de plaie ou d'œdème. Légère raideur au niveau des genoux sur arthrose connue.

État bucco-dentaire : Dentition entretenue, prothèses fonctionnelles, pas de mycose ni de lésion muqueuse.

Urogénital : Absence de globe vésical, miction conservée, pas d'incontinence rapportée.

Examens complémentaires :

NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, bilan hépatique, TSH : dans les normes

HbA1c : 7,6 %

Bilan lipidique : cholestérol total à 1,81 g/L, LDL à 1,07 g/L

Recherche proteinurie : négative

IRM cérébrale (datant de < 6 mois) : lésions ischémiques cortico-sous-corticales diffuses, atrophie fronto-pariétale prédominante, absence de lésion expansive ou d'hémorragie ; compatible avec une démence vasculaire mixte

ECG : rythme sinusal, pas d'anomalie significative

Évaluation neuropsychologique complémentaire (test du cadran, fluence verbale) : troubles des fonctions exécutives et attentionnelles

Evolution dans le service

1. Démence vasculaire mixte légère

Contexte et évaluation : Patient vue dans le cadre d'un bilan global, antécédents vasculaires (HTA, diabète, AIT), plaintes mnésiques rapportées par l'entourage avec désorganisation progressive dans les actes de la vie quotidienne.

Diagnostic : MMSE à 23/30 témoignant d'un trouble cognitif léger, atteinte prédominante de la mémoire et de l'attention. Imagerie cérébrale ancienne retrouvant microangiopathie et séquelles anciennes d'AIT, sans évolution récente.

Prise en charge : Pas d'indication actuellement à un traitement spécifique antidémentiel compte tenu du phénotype mixte vasculaire et des recommandations actuelles (absence d'efficacité démontrée en première intention).

Organisation du suivi : Information et éducation de la famille sur les facteurs de risque et les mesures préventives, mise en lien avec la plateforme de répit locale. Proposition d'un suivi mémoire ambulatoire pour réévaluation annuelle et ajustement du projet de soins si évolution.

2. Début de fragilité fonctionnelle et prévention des chutes

Constat : Plainte d'instabilité à la marche, besoin d'une canne, aucune chute déclarée dans le mois précédent, mais réticence à sortir seul.

Évaluation : Examen clinique montrant une diminution de l'équilibre statique (station unipodale < 5 sec), raideur modérée d'arthrose du genou. Muscle testing correct, absence de signes neurologiques focaux.

Mesures adoptées : Aide technique conservée (canne), conseils de sécurisation du domicile réitérés (suppression des tapis, barres d'appui sanitaires), renforcement de l'activité physique douce recommandé. Fiche prévention et coordination avec kinésithérapeute de ville proposée pour séances de marche et d'équilibre préventives.

3. Risque nutritionnel et éducation hygiéno-diététique

Constat : IMC à 25,2 kg/m², poids stable sur les 6 derniers mois, mais apports protéino-énergétiques jugés ponctuellement insuffisants (petit-déjeuner souvent pris seul à domicile, risque d'oubli de repas).

Évaluation : Pas d'amyotrophie majeure ni signe de dénutrition clinique. Suivi diététique, questionnaire alimentaire montrant une mésestimation des apports, absence de mycose ou de problème bucco-dentaire.

Prise en charge : Conseils renforcés sur la diversification alimentaire, insistance sur la prise de collation, maintien d'un apport hydrique suffisant. Recommandation de surveillance du poids mensuelle par l'entourage et reprise de contact avec la diététicienne si amaigrissement constaté.

Traitement de sortie

Perindopril 5 mg 1 cp/j, le matin

Metformine LP 500 mg 2 cp/j

Atorvastatine 20 mg 1 cp le soir

Paracétamol 1 g si douleurs, max 3/j

Vitamine D3 : 1 ampoule/3 mois

Conclusion

Démence vasculaire mixte légère : diagnostic posé selon critères actuels, MMSE 23/30, imagerie contributive, maintien des mesures préventives, relais ville organisé.

Début de fragilité fonctionnelle/risque de chute : pas de récidive, ajustement kinésithérapique discuté, sécurisation domicile à poursuivre.

Risque nutritionnel surveillé : IMC stable, conseils d'hygiène de vie, suivis familiaux et médicaux réguliers nécessaires.

Signataire : Dr Aldo Lasalle.