Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Smail Shum-wong, âgé de 80 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 03/05/2023 au 18/05/2023.

Motif d'hospitalisation

Douleurs croissantes et majoration d'un ulcère chronique de jambe droite avec gêne à la marche et suspicion de surinfection.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : diabète de type 2 connu depuis une quinzaine d'années, non insulino-traité, équilibre imparfait ; artériopathie oblitérante des membres inférieurs connue avec claudication intermittente ; fibrillation auriculaire permanente anticoagulée ; hypertrophie bénigne de la prostate avec nycturie ; carence vitaminique D connue et supplémentée ; troubles cognitifs légers avec désorientation occasionnelle dans le temps.

Antécédents chirurgicaux : appendicectomie ancienne ; angioplastie de l'artère fémorale superficielle gauche il y a 3 ans.

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux : père décédé d'infarctus du myocarde ; mère diabétique de type 2.

Mode de vie

Monsieur vit avec son épouse dans un appartement au 1er étage avec ascenseur, en milieu urbain. Un fils réside dans la même ville et passe une fois par semaine. Ancien artisan commerçant, retraité.

Autonomie : ADL à 5/6, avec aide partielle pour le bain, toilette 0,5, habillage 1, continence 1, transferts 1, alimentation 1. IADL à 3/8, téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, lessive 0, transports 1, gestion du traitement 1, gestion des finances 0.

Aide à domicile : passage infirmier libéral une fois par jour pour pansements de jambe depuis quelques semaines ; aide-ménagère 2 heures par semaine.

Mobilité : marche avec canne simple à l'extérieur, pas d'aide technique à l'intérieur ; antécédent de chute sans gravité il y a 6 mois.

Habitudes de vie : ancien fumeur sevré depuis 15 ans ; consommation d'alcool occasionnelle (un verre de vin quelques fois par semaine) ; pas d'autres toxiques.

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg, un comprimé matin et soir.

Bisoprolol 2,5 mg, un comprimé le matin.

Ramipril 5 mg, un comprimé le matin.

Metformine 850 mg, un comprimé matin et soir.

Gliclazide LP 30 mg, un comprimé le matin.

Atorvastatine 20 mg, un comprimé le soir.

Tamsulosine 0,4 mg, un gélule le soir.

Cholecalciferol 100 000 UI, une ampoule par voie orale tous les 3 mois (dernière prise un mois avant l'admission).

Paracétamol 1 g, jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur.

Histoire de la maladie

Ulcère de jambe droite évoluant depuis environ 3 mois dans un contexte d'artériopathie et de diabète. Soins locaux réalisés par l'infirmier à domicile, avec évolution lente mais jugée stable. Depuis une quinzaine de jours, aggravation des douleurs, gêne croissante à la marche, extension de la zone de nécrose et suintement plus abondant. Apparition d'odeur fétide rapportée par l'entourage.

Consultation du médecin traitant en ville devant ces signes et la difficulté à contrôler la douleur malgré le paracétamol. Devant la suspicion d'ischémie critique et de surinfection, orientation vers les urgences pour bilan et prise en charge spécialisée.

Aux urgences : examen confirmant un ulcère profond de jambe droite avec bord nécrotique et douleurs importantes, sans fièvre élevée. Prise des constantes, bilan biologique, radiographie de jambe, ECG. Mise en route d'antalgiques, d'une antibiothérapie probabiliste intraveineuse et avis vasculaire. Transfert secondaire en service de Médecine Gériatrique pour prise en charge globale, évaluation gériatrique et organisation du suivi.

Examen clinique :

Constantes : température 37,8 °C, pression artérielle 145/65 mmHg, fréquence cardiaque 78/min, fréquence respiratoire 18/min, SpO₂ 96 % à l'air ambiant. Poids 76 kg pour 1,70 m (IMC 26,3 kg/m²).

Appareil cardio-vasculaire : bruits du cœur irréguliers, pas de souffle franc, pas de signes d'insuffisance cardiaque clinique.

Appareil respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles crépitants ni de sibilants.

Appareil abdominal : souple, indolore, pas d'hépato-splénomégalie palpable, transit conservé.

Appareil urologique : globe vésical non palpable, mictions spontanées, pas de douleurs lombaires.

Examen neurologique : vigilance conservée, désorientation temporelle modérée, pas de déficit moteur ni sensitif focal, marche ralentie avec canne.

Examen locomoteur et cutané : ulcère de jambe droite sur la face latérale distale, environ 4 cm sur 3 cm, à fond partiellement nécrotique avec plages fibrineuses, bords inflammatoires, suintement modéré ; douleur déclenchée à la palpation. Peau fine, sèche, présence de dermite ocre. Pouls pédieux droit difficilement perceptible, pouls tibial postérieur non perçu à droite ; pouls présents mais diminués à gauche. Pas d'escarre sacrée.

Évaluation gériatrique : score MMS à 25/30 avec troubles de l'orientation temporelle et de l'attention légère ; syndromes dépressifs non francs ; risque de chute accru du fait de la douleur et de l'artériopathie.

Examens complémentaires :

Biologie à l'admission : hémoglobine 11,5 g/dL, leucocytes 9,8 G/L, plaquettes 260 G/L ; CRP à 45 mg/L ; créatinine 95 µmol/L avec clairance estimée autour de 60 mL/min ; ionogramme sanguin avec natrémie 138 mmol/L, kaliémie 5,4 mmol/L, glycémie à jeun 1,65 g/L ; HbA1c à 8,2 %.

Contrôles biologiques itératifs : normalisation progressive de la CRP en dessous de 10 mg/L avant la sortie ; kaliémie ayant transitoirement chuté à 3,3 mmol/L puis stabilisée autour de 4,2 mmol/L après adaptation thérapeutique.

Microbiologie : prélèvements locaux sur l'ulcère montrant une flore polymicrobienne cutanée banale avec isolement de Staphylococcus aureus sensible aux bêta-lactamines ; pas d'argument pour infection à germe multirésistant ; hémocultures négatives.

Imagerie : radiographie de jambe et de cheville droite sans signe d'ostéite ni de fracture ; absence de gaz dans les parties molles. Écho-Doppler artériel des membres inférieurs montrant une artériopathie sévère distale à droite, avec sténoses serrées des artères tibiales et flux pédieux très diminué, index de pression systolique cheville/bras à 0,5 à droite, 0,7 à gauche. Pas de thrombose veineuse profonde associée.

ECG : fibrillation auriculaire permanente à environ 75 battements par minute, pas de trouble de conduction ni de signe de souffrance aiguë.

Autres examens : bilan vitaminique montrant une carence persistante en vitamine D ; pas d'autre anomalie métabolique majeure.

Evolution dans le service

-   Ulcère ischémique de jambe droite sur artériopathie oblitérante et diabète de type 2

Contexte : patient diabétique, artériopathe, anticoagulé pour fibrillation auriculaire, avec ulcère chronique de jambe droite douloureux et peu cicatrisant, aggravé depuis plusieurs semaines. Terrain gériatrique fragile avec autonomie partielle et troubles cognitifs légers.

Bilan diagnostique : examen clinique retrouvant un ulcère profond douloureux sur jambe droite avec signes d'ischémie distale (pouls distaux abolis, IPS abaissé) et inflammation locale modérée. Biologie avec syndrome inflammatoire discret et absence de sepsis sévère. Prélèvements locaux montrant une surinfection bactérienne simple sensible aux bêta-lactamines. Radiographie sans ostéite. Écho-Doppler confirmant une artériopathie sévère distale et une hypoperfusion des territoires tibiaux.

Prise en charge : antibiothérapie probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique intraveineuse relayée secondairement per os pour une durée totale de 7 jours, adaptée au résultat microbiologique. Mise en place de pansements locaux réguliers avec détersion douce, pansement hydrocellulaire puis interface grasse selon l'aspect, en respectant une décharge partielle du membre (éducation à limiter les appuis prolongés, surélévation de jambe). Avis vasculaire spécialisé aboutissant à la réalisation d'une artériographie diagnostique puis d'une angioplastie percutanée d'une artère tibiale avec bon résultat angiographique. Adaptation transitoire de l'anticoagulation autour du geste endovasculaire, avec relais par héparine de bas poids moléculaire puis reprise de l'apixaban. Mise en place d'antalgiques adaptés, paracétamol systématique et tramadol ponctuel les premiers jours. Surveillance rapprochée de la douleur, de l'aspect de la plaie et de la marche.

Évolution : amélioration progressive de la douleur, contrôle avec le paracétamol seul en fin de séjour. Diminution de l'inflammation périphérique, apparition d'un tissu de granulation satisfaisant, réduction lente mais nette du diamètre de l'ulcère. Pas de diffusion infectieuse ni d'ostéite. Autonomie fonctionnelle préservée avec reprise de la marche sur de courtes distances avec canne. Organisation d'un retour à domicile avec poursuite des pansements par l'infirmier libéral trois fois par semaine, éducation du patient et de l'entourage aux signes d'alerte (augmentation de la douleur, fièvre, rougeur extensive, écoulement purulent) et programmation de consultations de suivi vasculaire et de plaies et cicatrisation.

-   Troubles hydro-électrolytiques à type d'hyperkaliémie initiale puis d'hypokaliémie modérée

Contexte : patient sous ramipril pour hypertension et cardiopathie, fonction rénale limite à l'admission, alimentation relativement riche en potassium, hospitalisé pour ulcère ischémique douloureux.

Bilan diagnostique : kaliémie initiale à 5,4 mmol/L, sans anomalie ECG associée. Pas d'acidose majeure, créatinine modérément élevée mais stable. Recherche de facteurs favorisants montrant la prise régulière d'IEC, l'absence d'autre médicament hyperkaliémiant et un apport hydrique réduit. Mise en route d'un traitement correcteur par régime hyposodé et hypokaliémiant, hydratation prudente et résine échangeuse d'ions de façon transitoire. Survenue secondaire d'une hypokaliémie à 3,3 mmol/L durant le séjour, en lien avec la correction rapide et une limitation alimentaire.

Prise en charge : diminution de la posologie de ramipril, suppression des apports alimentaires les plus riches en potassium, administration courte de résine échangeuse d'ions en début de séjour puis arrêt. Correction de l'hypokaliémie secondaire par apport oral de potassium à faible dose et rééquilibration du régime alimentaire. Surveillance régulière de la kaliémie et de la fonction rénale.

Évolution : normalisation progressive de la kaliémie autour de 4,2 mmol/L en fin d'hospitalisation, sans trouble du rythme ni signe clinique. Fonction rénale stable. Le patient quitte le service avec une kaliémie contrôlée, une prescription adaptée d'IEC et des conseils diététiques précisés à poursuivre en ville, en lien avec le médecin traitant.

-   Terrain gériatrique de fragilité, fibrillation auriculaire permanente, hypertrophie bénigne de la prostate, carence vitaminique D et troubles cognitifs légers

Contexte : patient âgé de 80 ans, polypathologique, fragilité modérée avec autonomie partielle, fibrillation auriculaire permanente anticoagulée, symptômes urinaires liés à une hypertrophie bénigne de la prostate, troubles cognitifs légers et carence vitaminique D ancienne. Hospitalisation pour pathologie vasculaire douloureuse, avec risque de décompensation fonctionnelle, de delirium et de chutes.

Bilan diagnostique : évaluation gériatrique complète montrant ADL 5/6 et IADL 3/8, MMS à 25/30, désorientation temporelle modérée et attention fluctuante les premiers jours en lien avec la douleur et le changement d'environnement. Pas de trouble du comportement majeur ni syndrome dépressif caractérisé. Bilan de chute rassurant en dehors de la douleur de jambe et de la faiblesse musculaire. Bilan urologique clinique montrant une nycturie stable et un résidu post-mictionnel modéré à l'échographie vésicale, sans rétention aiguë. Bilan vitaminique confirmant la persistance d'une carence en vitamine D.

Prise en charge : maintien de l'anticoagulation par apixaban avec vérification de l'absence d'interaction médicamenteuse et d'évènement hémorragique ; poursuite du bisoprolol pour contrôle de la fréquence cardiaque. Poursuite de la tamsulosine avec surveillance clinique, sans modification devant l'absence de complication aiguë. Réévaluation médicamenteuse globale, en particulier sur les antalgiques afin de limiter le risque confusionnel. Rééducation de la marche par kinésithérapeute pour prévenir la décondition physique, travail sur l'équilibre et l'utilisation sécurisée de la canne. Renforcement de la supplémentation en vitamine D par une ampoule de cholecalciferol pendant le séjour. Prévention non pharmacologique du delirium (repères temporels, lunettes et appareillage auditif disponibles, participation de l'entourage).

Évolution : les troubles de l'orientation se sont atténués après contrôle de la douleur, amélioration du confort nocturne et repérage dans le service. Le patient a retrouvé son niveau cognitif antérieur en fin de séjour. La marche est jugée suffisamment stable avec canne sur de courtes distances, sans chute pendant l'hospitalisation. L'état urinaire reste stable, sans épisode de rétention ni d'infection. La fragilité globale est jugée modérée, compatible avec un retour à domicile avec poursuite de l'organisation des soins infirmiers et de la kinésithérapie ambulatoire si nécessaire.

Traitement de sortie

Apixaban 5 mg, un comprimé matin et soir.

Bisoprolol 2,5 mg, un comprimé le matin.

Ramipril 2,5 mg, un comprimé le matin (diminution de dose du fait de l'hyperkaliémie initiale).

Metformine 850 mg, un comprimé matin et soir.

Gliclazide LP 30 mg, un comprimé le matin.

Atorvastatine 20 mg, un comprimé le soir.

Tamsulosine 0,4 mg, une gélule le soir.

Cholecalciferol 100 000 UI, une ampoule par voie orale tous les 3 mois, prochaine prise à programmer avec le médecin traitant.

Paracétamol 1 g, jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur, pour une durée maximale de 7 jours sans avis médical.

Poursuite des pansements de jambe droite par l'infirmier libéral trois fois par semaine selon protocole de plaies et cicatrisation du service (détersion douce, pansement hydrocellulaire ou interface grasse selon l'aspect, maintien d'une décharge partielle).

Conclusion

Ulcère artériel de jambe droite sur artériopathie oblitérante et diabète de type 2 : aggravation douloureuse ayant motivé l'hospitalisation, bilan confirmant une artériopathie distale sévère et une surinfection locale simple, prise en charge par antibiothérapie adaptée, pansements spécialisés et angioplastie distale, évolution favorable avec reprise de la marche et début de cicatrisation, retour à domicile avec surveillance rapprochée infirmière et consultation vasculaire programmée.

Troubles hydro-électrolytiques à type d'hyperkaliémie puis d'hypokaliémie : hyperkaliémie modérée initiale sans retentissement ECG dans un contexte de traitement par IEC, correction par mesures diététiques, résine échangeuse d'ions et adaptation des traitements, hypokaliémie secondaire modérée corrigée par supplémentation et ajustement alimentaire, situation stabilisée à la sortie avec kaliémie dans les normes et monitorage prévu en ville.

Terrain gériatrique de fragilité avec fibrillation auriculaire permanente, hypertrophie bénigne de la prostate, carence vitaminique D et troubles cognitifs légers : réévaluation globale gériatrique, maintien d'une anticoagulation efficace sans complication, stabilité des troubles urinaires, correction partielle de la carence en vitamine D, prévention des chutes et du delirium, retour à domicile au niveau fonctionnel antérieur avec aides adaptées et suivi par le médecin traitant, le cardiologue et l'infirmier libéral.

Signataire : Dr Rene Dubuissert.