Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Jean Di marino est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 11/10/2024 au 26/10/2024

Motif d'hospitalisation

Exacerbation de BPCO sur pneumopathie infectieuse

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

- HTA compliquée d'une cardiopathie hypertensive

- Syndrome anxieux

- Infection covid en novembre 2020 (hospitalisation)

- BPCO GOLD 4 emphysémateuse post tabagique

Réhabilitation respiratoir en 2021 et 2022

Chirurgie de réduction d'emphysème du lobe supérieur droit par résection large (2022)

Diabétique de type 2 traité par règles hygiéno-diététiques (HBA1c= 6 % fin 2024), pas de complication du diabète

Mode de vie

Ancien travailleur dans le batiment puis apiculteur (exposition aux fumées), vit avec sa femme (aide soignante active) dans un appartement récent avec ascenseur, 3 chats, 1 chien, pas de moisissures, aucun enfant, pas d'aides extérieures

Toxiques Tabagisme sevré en 2015, environ 35 PA, Cannabis sevré depuis 2000, Alcool à 2 doses par jour (vin)

Vaccins : Pas de vaccination grippe ni covid pour l'hiver 2024-2025, pneumocoque réalisé en 2020 -> PREVENAR 20 à réaliser durant l'hospitalisation

Traitement à l'entrée

BURINEX 1mg 1/jour

ULTIBRO 85/43 1-0-0

BRICANYL turbuhaler 500µg: si besoin

Aérosols BRICANYL et ATROVENT 3/jour

LERCAN 10 mg

Allergies : Aucune signalée

Histoire de la maladie

Patient suivi par le Dr Jacques Jean pour une BPCO sévère emphysémateuse avec prise en charge préalable chirurgicale de réduction d'emphysème du LSD. Il n'a pas d'OLD ou de VNI, sous ULTIBRO. Très limité dans les activités du quotidien (ne peut pas monter plus d'un étage sans avoir à se reposer pendant une dizaine de minutes).

Il se présente aux urgences le 10/10/2024 pour majoration de la dyspnée, de la toux et des expectorations.

- Constantes : TA 22/17, FC 72bpm, sat 92% sous 3L. A l'examen clinique : ronchis bilatéraux, signes de tirage sus claviculaires, expectorations purulentes.

- ECG : Rythme sinusal régulier, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation, indice de Sokolow limite à 35 mm

- Biologie : GDS : pH 7,22 pCO2 87 pO2 75 bicarbonates 34mmol/l lactates 2,1mmol/L créatinine à 132µmol/L, potassium 5,0mmol/L, BNP 3202ng/L, CRP 100 mg/L, Hb 18,1g/dL, PNN 8,5 G/L,

Dans la nuit du 10 au 11/01 : il présente une dégradation neurologique et un épuisement respiratoire nécessitant l'initiation d'aérosols et de VNI aux urgences, corticothérapie 40 mg per os. Prélèvements infectieux : PCR respiratoire multiplex négative, antigénuries légionelles et pneumocoque négatives.

Examen clinique

TA 110/80, FC 95 bpm, Saturation 92% sous 3L, FR = 20 sous 3L d'O2/min, Poids = 55 Kg, Taille = 180 cm

Tirage, respiration abdominale, frein expiratoire. Auscultation pulmonaire pauvre. SpO2 90% sous 2L d'O2. Désaturation à la mobilisation. Orthopnée, pas d'OMI.

Neurologique : G15 conscient et orienté mais somnolent, pas de point de focalisation

Abdominal : abdomen souple dépressible indolore, pas de défense, pas d'hépatosplénomégalie

Cutané : aucune atteinte

Examens complémentaires :

- GDS le 10/10 : pH 7,22 pCO2 87 pO2 75 bicarbonates 34mmol/l lactates 2,1mmol/L

- Biologie à l'entrée : créatinine à 132µmol/L, potassium 5,0mmol/L, BNP 3202ng/L, CRP 12,6 mg/L, Hb 18,1g/dL, PNN 7,41G/L, PNE 0,1 G/L, HBA1c = 6,8 %

- ECG d'entrée : Rythme sinusal régulier, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation, indice de Sokolow limite à 35 mm

- Radiographie pulmonaire : aucun foyer, absence

- ECBU du 10/10 : leucocyturie non significative, pas de germe identifié

- ECBC : Cell. épith. pavimenteuses inférieur à 10 par champ ; Leucocytes : supérieur à 25 par champ EXAMEN DIRECT APRES COLORATION DE GRAM : Quelques Bacilles Gram négatif ; Très nombreux Bacilles Gram + ; Rares Cocci Gram positif: ATBgramme PIPE+TAZOBACTAM Sensible <= 4 (8|8), IMIPENEME Sensible <= 0.25 (2|4) ; CEFTAZIDIME Résistant = 4 (1|4), CEFEPIME Résistant = 4 (1|4) TOBRAMYCINE Sensible <= 1 (2|2), AMIKACINE Sensible 2 (8|8)CIPROFLOXACINE Sensible = 1(0,25|0,5)

- Sérologie aspergillaire négative en Elisa

- Hémoculture aérobie et anaérobies du 10/10 négatives

- TDM thoracique le 10/11 : Important emphysème panlobulaire, diffus des deux hémichamps pulmonaires, sans gradient évident.

Présence de microfoyers alvéolo-interstitiel, essentiellement au niveau du segment basal du lobe inférieur droit, compatible avec une étiologie infectieuse. Condensation pseudonodulaire lobaire inférieure droite à recontrôler après antibiotique.

Dilatation des bronches modérée, prédominant au niveau des lobes inférieurs. Absence d'adénopathie ou de masse significative au niveau médiastinal et hilaire. Absence de cardiomégalie. Il n'y a pas d'épanchement péricardique, absence d'épanchement pleural. Surcharge athéromateuse, partiellement calcifiées de la crosse aortique, et athérome calcifié coronaire tritronculaire. Sur les coupes abdominales hautes : absence de lésion hépatique suspecte en densité spontanée, absence de signe de dysmorphie. Intégrité de la rate, intégrité des deux glandes surrénales. Absence de fracture-tassement vertébral, absence de lésion osseuse d'allure suspecte ou traumatique. Rachis thoracique dégénératif avec ostéophytes antérieurs.

Evolution dans le service

Les hypothèses sont celles d'une exacerbation de BPCO suite à un épisode infectieux pulmonaire viral ou bactérien, exacerbation sur aspergillose bronchopulmonaire allergique.

  Au niveau respiratoire

  Dans le contexte de BPCO sévère emphysémateuse Gold 4, nous installons une VNI le 11/10. L'adaptation se fait très rapidement. La gazométrie de fin de nuit montre un pH à 7,44, pCO2 48 et pO2 71 mmHg avec une saturation nocturne à 94 % le 24 janvier. Nous modifions le traitement de fond par du TRIMBOW.

  A la fin de l'hospitalisation, L'EFR du 23 octobre 2024 : le patient présente toujours un TVO, le VEMS est à 0,55 l à 21 %, CV à 63 %, CPT à 136 %, VR à 265 % avec un VR sur CPT à 70 %, DLCO à 37 % et KCO à 50 %. Le TM6 en air ambiant retrouve une distance de marche de 106 m soit 23 % des théoriques avec une saturation O2 initiale à 89 % et minimale à 82 %. Le TM6 de titration en oxygène montre un périmètre de marche à 192 m soit 41 % des théoriques avec une saturation initiale à 92 % de saturation minimale à 87 % lors de l'augmentation de l'oxygène à 5 l/min. Sur le plan clinique, le patient s'améliore progressivement et nous arrêtons la corticothérapie au bout de quatre jours (le 14/10).

  Au niveau infectieux :

  Traitement initial par augmentin 1 g 3 fois par jour IV. Devant l'identification d'un P. aeruginosa sur l'ECBC d'entrée et l'absence d'amélioration, modification de l'antibiothérapie par Tazocilline 4g x3 IV à partir du 12/10 avec poursuite pour 10 jours au total du fait de la résistance aux fluoroquinolones. Bonne évolution de la CRP normalisée en 10 jours. Demande d'un contrôle du TDM thoracique à 1 mois du traitement avec une échographie cardiaque sans urgence.

  Au niveau nutritionnel :

  Carence en vitamine D supplémentée lors de l'hospitalisation. Dénutrition sévère avec perte de poids de 5 kg depuis 2 mois avec albuminémie à l'entrée à 22 g/L. Mise en place d'un suivi alimentaire, début de l'alimentation entérale le 13/10 par fresubin 500 mL sur la nuit bien toléré pendant 10 jours. Acide folique avec valeur basse = 4,2 nmol/L. Absence de cholestase sur la renutrition. Refus de poursuivre la nutrition entérale avec arrêt le 23/10 et prescription de 2 compléments nutritionnels oraux Fortimel protéine.

  Décision d'un transfert en rééducation pulmonaire suite au déconditionnement majeur respiratoire avec persistance d'une limitation importante dans les actes de la vie quotidienne.

Traitement de sortie

- Paracétamol 1 g comprimé - voie ORALE: si douleurs

1 comprimé 3 fois/jour à 6h d'intervalle - Béclométasone dipropionate 88 microgrammes + formotérol fumarate 5 microgrammes + glycopyrronium 9 microgrammes poudre pour inhalation - voie INHALEE: 2 doses Matin, Soir

Folique acide 5 mg comprimé - voie ORALE: 1 comprimé Matin à partir du 15/01/2025 pendant 1 mois

Furosémide 40 mg comprimé - voie ORALE: 1 comprimé Matin et 0,5 comprimé midi

Aérosol - Ipratropium bromure 0,5 mg/2 ml solution pour inhalation par nébuliseur - voie INHALEE: 1 récipient unidose à 05:00 à 11:00 à 19:00 --

Aérosol - Salbutamol 5 mg/2,5 ml solution pour inhalation - voie INHALEE: 1 récipient unidose à 05:00 à 11:00 à 19:00

UVDEOSE 50 000 UI ampoule : 1 ampoule 1 fois par semaine par voie pendant 4 semaines puis 1 fois par mois

  Compléments nutritionnels oraux Fortimel protein 2 par jour

Conclusion

Exacerbation de BPCO stade IV hypoxémiante sur pneumopathie à Pseudomonas aeruginosa traité par Tazocilline pendant 10 jours. Dénutrition sévère indiquant une supplémentation entérale. Poursuite de la rééducation initiée en hospitalisation dans le centre spécialisé de Durtol.