Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE

Monsieur José Letellier est hospitalisé dans le service de médecine INTERNE du 3 mars 2025 au 17 mars 2025.

Motif d'hospitalisation

Adressé par son médecin traitant pour altération de l'état général avec fonte musculaire, anorexie, désorientation intermittente, et épisodes d'hypoglycémie.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Diabète de type 2 insulino-traité depuis 15 ans, avec déséquilibres glycémiques fréquents

-   Adénocarcinome prostatique traité par hormonothérapie (découverte en 2021)

-   Maladie neurodégénérative à type de démence à corps de Lewy, diagnostiquée en 2023

-   Hypertension artérielle

-   Insuffisance rénale chronique modérée (DFG estimé entre 30-40 ml/min)

Antécédents chirurgicaux :

-   Prostatectomie partielle en 2021

-   Cataracte bilatérale opérée
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Antécédents familiaux :

-   Père décédé d'un AVC à 79 ans, mère décédée d'un cancer du sein

-   Fratrie avec antécédents de diabète et maladie d'Alzheimer
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Allergies :

-   Aucune connue

Mode de vie

Vit seul à son domicile avec passage quotidien IDE à domicile pour aide à l'insuline et surveillance

Portage de repas (mairie).

Fils unique vivant en région parisienne.

Ancien ouvrier métallurgiste, à la retraite depuis 21 ans.

Non-fumeur, pas de consommation d'alcool.

Autonomie limitée pour les activités de la vie quotidienne, notamment pour les déplacements (utilise un déambulateur), l'hygiène et la préparation des repas.

Traitement à l'entrée

Insuline lente (TOUJEO) : 16 UI le soir

Insuline rapide : 4 UI avant les repas

Amlodipine 5 mg/j

Tamsulosine 0,4 mg/j

Paracétamol 1 g x3/j si douleurs

Compléments nutritionnels oraux (2/j)

Oméprazole 20 mg/j

Histoire de la maladie

Depuis environ trois semaines (mi-février), apparition d'une asthénie majeure, d'une diminution des apports alimentaires, d'un amaigrissement chiffré à 4 kg, de troubles de la mémoire. Plusieurs épisodes d'hypoglycémies ont été rapportés par l'infirmière à domicile.

Le 2 mars 2025 lors d'une visite à domicile, le médecin traitant (Dr GRABUIS) constate une une désorientation temporo-spatiale. Absence de fièvre ou de désaturation. Réalisation d'un bilan biologique en ville constatant une stabilité de la fonction rénale, pas de trouble ionique expliquant les symptômes, syndrome inflammatoire minime (CRP 24 mg/L).

Le patient est alors hospitalisé en médecine interne le 3 mars 2025.

Examens complémentaires

Biologie à l'entrée :

-   Créatininémie : 138 µmol/L → DFG estimé à 35 ml/min

-   Urée : 12,4 mmol/L

-   Natrémie : 134 mmol/L

-   Kaliémie : 3,9 mmol/L

-   Glycémie à jeun : 0,65 g/L

-   HbA1c : 7,1 %

-   CRP : 16 mg/L

-   Hémoglobine : 10,8 g/dL

-   VGM : 92 fl

-   Vitamine B12 : 210 pmol/L

-   Folates érythrocytaires : 245 nmol/L

-   Bilan hépatique : sans particularité

Imagerie :

-   Scanner cérébral (06/03/2025) : atrophie cortico-sous-corticale prédominant en régions pariétales bilatérales. Pas d'argument pour lésion aiguë.

-   Échographie abdominale : reins de petite taille, différentiation cortico-médullaire altérée ; prostate d'aspect homogène ; pas de lésion secondaire visible.

-   ECG : rythme sinusal, QTc normal, pas d'ischémie

Evolution dans le service

-   Sur le plan métabolique, une réduction des doses d'insuline a été mise en place afin d'éviter les épisodes d'hypoglycémies en lien avec la baisse des apports et la perte de poids. Relais progressif vers un schéma basal-prandial allégé. Ceci a permis de stabiliser les glycémies entre 0,9 et 1,4 g/L.

-   Sur le plan nutritionnel, une prise en charge diététique a été instaurée dès l'entrée, avec enrichissement de l'alimentation orale et prescription de compléments nutritionnels adaptés. L'anorexie est partiellement régressive avec un apport calorique estimé à 1500 kcal/j en fin d'hospitalisation.

-   Sur le plan cognitif, élimination des causes fréquentes d'état confusionnel (absence de rétention aiguë d'urines, de fécalome, de trouble ionique ou d'épisode infectieux). On ne retrouve pas de modification récente des traitements du patient. L'état de désorientation est resté fluctuant, et il a été conclu à une évolution des troubles cognitifs sous-jacents dans le cadre de la démence à corps de Lewy. Un traitement par rivastigmine transdermique a été instauré le 10/03.

-   Sur le plan fonctionnel, une évaluation kinésithérapique a conclu à une dépendance partielle (GIR 3) avec maintien de l'autonomie pour certaines activités simples. Un programme de réhabilitation à domicile a été planifié. Des demandes d'EHPAD devraient à terme être envisagées.

Traitement de sortie

-   Insuline lente (glargine) : 12 UI le soir

-   Insuline rapide : 3 UI avant les repas

-   Amlodipine 5 mg/j

-   Tamsulosine 0,4 mg/j

-   Compléments nutritionnels oraux x2/j

-   Rivastigmine patch 4,6 mg/24h

-   Oméprazole 20 mg/j

-   Paracétamol 1 g si douleurs

Suivi par médecin traitant, infirmier à domicile et kinésithérapeute. Réévaluation gériatrique dans 2 mois.

Conclusion

Hospitalisation pour altération de l'état général chez un patient de 81 ans, polypathologique. Diagnostic retenu : hypoglycémies compliquant un diabète insulino-traité, désorientation dans un contexte de démence à corps de Lewy évolutive, dénutrition modérée.

La prise en charge a associé : adaptation des doses d'insuline, renutrition par enrichissement de l'alimentation, instauration de rivastigmine transdermique et kinésithérapie.