Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Ludo Kiouf, 61 ans, a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 20/06/2025 au 30/06/2025.

Motif d'hospitalisation : Infection d'endoprothèse aortique à Staphylocoque doré méti-R secondaire à un furoncle de la cuisse gauche.

Antécédents :

-   Cirrhose mixte éthylique / dysmétabolique stade Child-Pugh B7 ; suivi gastro par le Dr JANET au CHU

-   Ligature de VO en 2023

-   Dissection aortique de type B (2020), traitée en urgence par mise en place d'endoprothèse aortique (s'étendant sur l'aorte thoracique descendante et le début de l'aorte abdominale)

-   HTA

-   Dyslipidémie

-   Allergie à la pénicilline (oedème de Quincke)

Mode de vie

Homme de 61 ans, agriculteur, marié. 2 fils vivant à proximité de la ferme

Matériel étranger en place : endoprothèse aortique

Contact avec animaux : bovins, ovins

Consommation éthylique ½ bouteille de vin rouge/jour ; pas de consommation de tabac

Pas de voyage à l'étranger

Pas de relation sexuelle à risque

Traitement à l'entrée

-   NEBIVOLOL 5 mg le matin

-   TRIATEC 2,5 mg le matin

-   TAHOR 40 mg/jour le soir

Histoire de la maladie

Survenue d'un furoncle de la cuisse gauche sur lésion de grattage le 15 juin que le patient auto-traite par applications d'ARNICA.

Survenue de fièvre avec grands frissons le 18 juin. Auto-test Covid négatif.

Il consulte son médecin traitant et réalise une prise de sang le 20 juin, qui retrouve une CRP à 240 mg/L. Adressé par son médecin traitant, le patient consulte aux urgences le 20 juin soir:

-   L'examen clinique retrouve un furoncle de la cuisse gauche sans signe évident d'abcédation ; doute sur un souffle cardiaque

-   Un TDM TAP injecté est réalisé, ne retrouvant pas de foyer infectieux particulier

-   Sur avis SMIT, des hémocultures, un ECBU et une PCR triplex sont prélevés, et en l'absence de signe de gravité septique, il est différé à la mise en place d'une antibiothérapie

-   Le patient est hospitalisé à l'UHCD.

Le 21 juin, appel du laboratoire de bactériologie indiquant une pousse de 4/4 flacons d'hémocultures à Cocci Gram positif en amas. Une antibiothérapie probabiliste par DAPTOMYCINE 1000 mg IV + CLINDAMYCINE 900 mg x 3/jour IV est mise en place. Mr K. est hospitalisé dans le service de maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique

TA 158/79, FC 105 bpm, température 38,5°C, Sat 100% AA, FR 2/min, GCS 15

Poids d'entrée 95 kgs pour une taille de 1m73 (IMC 31,7)

Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de palpitations. Auscultation cardiaque : bruits du cœur réguliers, pas de souffle cardiaque, pas de signe d'ICG ni ICD. Mollets souples indolores sans OMI

Pas de SF respiratoire

ASDI pléthorique, HPMG à 1 travers de doigt à bord tranchant, pas de SPMG. Pas d'ictère, pas de signe d'encéphalopathie hépatique, angiomes stellaires épars sur le tronc, absence d'ascite

Pas de SF urinaires

Au plan cutané, furoncle de 3 cm sur la face antérieure de la cuisse gauche avec placard érythémateux satellite ; absence d'autre localisation furonculeuse ; pas de purpura, pas de faux panaris d'Osler

Pas d'arthrite, pas de douleur à la pression des épineuses rachidiennes

Examen neurologique normal, pas de DSM focal, pas de syndrome pyramidal, pas de syndrome méningé

ECG d'entrée : rythme régulier sinusal, normoaxé, pas de trouble de conduction ni de la repolarisation

Examens complémentaires :

-   Biologie :

    -   Hb 14,4 h/dL, VGM 102, leucocytes 14 G/L, PNN 12 G/L, lymphocytes 2,0 G/L, plaquettes 202 G/L ; TP 65%, facteur V 67%, TCA et fibrinogène normaux

    -   Na 138, K 3,9, urée 8,9 mmol/L, créatinine 102 µmol/L (DFG 67 mL/min), TGO 3N, TGP 4N, PAL 3N, GGT 8N, bilirubine totale 38 µmol/L, albuminémie 31 g/L

    -   Dosages de vitamines B9 et B12 normaux

    -   Glycémie à jeûn 1,15 g/L ; HbA1c normale à 6,2%

    -   CPK normales sous DAPTOMYCINE

-   Microbiologie :

    -   Hémocultures d'entrée (20/06) positives à Staphylococcus aureus méti-R (résistant AMOXICILLINE, AUGMENTIN, OXACILLINE ; sensible VANCOMYCINE, TEICOPLANINE, DAPTOMYCINE, résistant MACROLIDES et LINCOSAMIDES, sensible COTRIMOXAZOLE, sensible RIFAMPICINE, sensible FLUOROQUINOLONES, sensible LINEZOLIDE). CMI E-test DAPTOMYCINE en cours. Absence de production de toxine de Panton-Valentine

    -   1eres hémocultures négatives le 25/06

    -   ECBU (20/06) : leucocyturie 23/mm3, uroculture positive à 10³ Staphylococcus aureus

    -   PCR triplex nasopharyngée (20/06) négative Grippe/VRS/Covid-19

    -   Dépistage des gîtes de staphylocoques (23/06) : positifs à SARM sur gorge, périnée, aisselles

    -   Sérologies Bartonella, Brucella, Coxiella négatives

    -   Sérologies VIH, VHB, VHC négatives ; sérologie syphilis négative

-   TDM TAP et cuisse gauche injecté (20/06) : Absence de foyer de pneumopathie ni de lésion suspecte pulmonaire. Aires ganglionnaires libres. Endoprothèse aortique en place dans l'aorte thoracique descendante et les 5 premiers centimètres de l'aorte abdominale. Faux-chenal de l'antécédent de dissection aortique thrombosé. Hépatomégalie homogène, absence de nodule hépatique suspect. Splénomégalie de 15 cm. Absence de foyer infectieux à l'étage abdomino-pelvien. Infiltration légère des parties molles de la cuisse gauche, sans collection ni thrombophlébite associées.

-   TEP scanner (23/06) : Hypermétabolisme significatif homogène de l'endoprothèse aortique (SUV = 4,3), évocateur dans le contexte d'un processus infectieux.

-   ETT (23/06) : FEVG normale à 70% ; absence de lésion valvulaire sous réserve d'une fenêtre échocardiographique médiocre. Examen ne pouvant éliminer formellement une endocardite infectieuse, à compléter par une ETO sous réserve d'un avis gastro-entérologique favorable (ATCD de VO)

-   ETO (25/06) : examen réalisé sous sédation légère, et après vérification de l'absence de CI par avis gastro-entérologique. Bonne fenêtre échocardiographique. Absence de lésion valvulaire évocatrice d'endocardite infectieuse.

Evolution dans le service

Infection d'endoprothèse aortique à SARM secondaire à une porte d'entrée cutanée (furoncle), sans argument pour une endocardite infectieuse associée.

Pas de notion de furonculose connue, mais dépistage du portage de SARM positif.

Pas de diabète sous-jacent ayant pu favoriser l'infection.

Mise en place de précautions contact niveau 1 (portage de SARM) en hospitalisation.

L'antibiothérapie par DAPTOMYCINE 1000 mg x 1/jour IV est poursuivie en hospitalisation, avec bonne évolution clinique (patient apyrétique à partir du 23/06, hémocultures négativées à partir du 25/06).

Le dossier de Mr K. est discuté avec l'équipe de chirurgie vasculaire. Il n'y a pas d'indication à une chirurgie aortique pour le moment. La survenue de complications aortiques locales et/ou un mauvais contrôle infectieux sous antibiothérapie seule seraient des arguments pour proposer une chirurgie aortique en urgence.

En ce qui concerne l'antibiothérapie, un relais oral paraît compliqué au vu de la résistance antibiotique du SARM et des comorbidités du patient (contre-indication de la RIFAMPICINE au vu de la cirrhose ; fonction rénale limite pour le BACTRIM). Un relais oral par LEVOFLOXACINE + LINEZOLIDE pourrait être proposé, mais à risque d'effets indésirables importants. Par ailleurs, après discussion avec le patient qui nous indique avoir du mal à prendre des médicaments, des difficultés d'observance du traitement per os sont prévisibles.

Dans ce contexte, le dossier de Mr K. est discuté en réunion de service le 25/06. Il est proposé d'effectuer un relais par DALBAVANCINE 1500 mg IV à J1, J15, S6, puis S12. Mr K. accepte la proposition thérapeutique. La première dose est effectuée le 30 juin avec une bonne tolérance clinique immédiate. Les doses suivantes seront réalisées en HDJ SMIT (prochaine dose J15 prévue le 15 juillet à 9h00). Il est prévu de réaliser un dosage résiduel de dalbavancine à chaque venue en HDJ pour réadapter la posologie si nécessaire.

L'évolution sous antibiothérapie sera surveillée de manière clinique et paraclinique, avec biologie à réaliser x 1 semaine (NFS CRP ionogramme créatinine, bilan hépatique, CPK). Un TEP scan de réévaluation est prévu dans 3 mois le 15 septembre à 9h40, suivi d'une consultation SMIT avec le Dr NASERA le 18 septembre à 14h30.

En cas de bon contrôle septique sous antibiothérapie seule par DALBAVANCINE, la durée prévue de traitement est d'au minimum 3 mois, avec discussion d'une antibiothérapie suppressive à poursuivre en suivant du fait de la rétention de l'endoprothèse aortique infectée.

Par ailleurs, nous avons prescrit un protocole de décontamination des gîtes staphylococciques pour une semaine à effectuer par le patient (protocole) et les personnes vivant à son domicile (épouse). Nous avons expliqué les mesures à adopter au patient et à son épouse, et leur avons remis le flyer d'information du service à ce sujet.

Enfin, nous avons demandé une consultation d'allergologie pour explorer la notion d'allergie aux pénicillines dans le cas où le patient aurait besoin d'une nouvelle antibiothérapie. .

Mr K. regagne son domicile le 30 juin 2025.

Traitement de sortie

-   DALBAVANCINE 1500 mg IV : prochaine injection (J15) prévue en HDJ SMIT le 15 juillet 2025 à 9h00

-   NEBIVOLOL 5 mg le matin

-   TRIATEC 2,5 mg le matin

-   TAHOR 40 mg/jour le soir

-   Protocole de décontamination des gîtes staphylococciques, à réaliser par le patient et son épouse :

    -   BACTROBAN pommade : 1 application nasale x 2/jour pendant 7 jours

    -   Bains de bouche à la CHLORHEXIDINE x 2/jour pendant 7 jours

    -   Toilette et shampoings à la CHLORHEXIDINE moussante x 1/jour

    -   Lavage à haute température (> 60°C) des vêtements et linge de toilette

Conclusion:

-   Infection d'endoprothèse aortique à Staphylococcus aureus méticillino-résistant, survenue par voie hématogène, secondaire à une porte d'entrée cutanée à type de furoncle

-   Mise en place d'une antibiothérapie par DAPTOMYCINE IV relayée par DALBAVANCINE IV pour une durée de 3 mois. Si évolution favorable, antibiothérapie suppressive à discuter en suivant

-   Réévaluation médico-chirurgicale de l'infection d'endoprothèse dans 3 mois avec TEP-TDM prévu le 15 septembre 2025 à 9h05, suivi d'une consultation SMIT avec le Dr NASERA le 18 septembre à 14h30.

-   Mise en place de précautions contact (portage de SARM). Décontamination des gîtes staphylococciques par protocole initié en hospitalisation

-   Nous remercions le secrétariat d'allergologie de bien vouloir convoquer le patient en consultation pour exploration d'une notion d'allergie aux beta-lactamines sans précision.

Signataire : Dr Nasera Florence.