Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Monsieur Rohit Babonneau, âgé de 84 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 03/05/2023 au 08/05/2023.

Motif d'hospitalisation

Admis pour douleur thoracique constrictive aiguë avec dyspnée et sueurs, survenue au domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : cardiopathie ischémique connue avec angioplastie coronaire ancienne, hypertension artérielle ancienne, diabète de type 2 traité par insuline, fibrillation auriculaire permanente anticoagulée, dyslipidémie, insuffisance rénale chronique modérée, hypertrophie bénigne de la prostate.

Antécédents chirurgicaux : pontage aorto-coronarien en 2010, appendicectomie ancienne.

Allergies : aucune connue à ce jour.

Antécédents familiaux : père décédé d'infarctus du myocarde à 72 ans, mère diabétique de type 2.

Mode de vie

Monsieur vit avec son épouse dans un appartement au 2ᵉ étage avec ascenseur, en milieu urbain. Retraité, ancien employé de maintenance.

ADL à 5,5/6 : toilette 0,5, habillage 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1, alimentation 1, soit dépendance partielle pour la toilette, autonomie pour les autres items.

IADL à 3/8 : téléphone 1, gestion du traitement 1, gestion des finances 1, courses 0, ménage 0, cuisine 0, lessive 0, déplacements hors domicile 0. Nécessite l'aide quotidienne de son épouse et le passage d'une aide à domicile 6 heures par semaine.

Mobilité : marche avec déambulateur à l'intérieur, canne simple à l'extérieur. Une chute sans traumatisme majeur il y a 6 mois.

Tabac : ancien fumeur, sevré depuis plus de 20 ans.

Alcool : consommation occasionnelle faible, arrêtée depuis l'épisode actuel.

Pas d'autre toxique.

Traitement à l'entrée

Insuline glargine 18 UI le matin.

Insuline asparte 4 à 6 UI avant les repas selon glycémie capillaire.

Ramipril 5 mg le matin.

Bisoprolol 5 mg le matin.

Atorvastatine 40 mg le soir.

Apixaban 5 mg deux fois par jour.

Pantoprazole 20 mg le matin.

Tamsulosine 0,4 mg le soir.

Paracétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour en cas de douleurs.

Histoire de la maladie

La veille de l'admission en fin de matinée, apparition brutale d'une douleur thoracique rétrosternale constrictive, irradiant vers le bras gauche, associée à une dyspnée de repos et des sueurs froides. Pas de fièvre ni de signes neurologiques rapportés.

L'épouse prévient le SAMU. Sur place, prise en charge initiale avec monitorage, oxygène, dérivés nitrés, antiagrégant plaquettaire et anticoagulation de première intention. L'ECG préhospitalier montre un sus-décalage du segment ST en territoire inférieur.

Monsieur est adressé en urgence aux urgences puis en cardiologie interventionnelle pour coronarographie en urgence. Une angioplastie avec pose de stent actif est réalisée sur une occlusion de la coronaire droite.

Après stabilisation hémodynamique en unité de soins intensifs sur 48 heures, sans choc ni trouble du rythme grave, le patient est transféré en Médecine Interne pour poursuite de la prise en charge, optimisation thérapeutique et évaluation gériatrique avant retour à domicile.

Examen clinique :

À l'arrivée en Médecine Interne :

Température 36,8 °C. Tension artérielle 135/75 mmHg. Fréquence cardiaque 78/min, irrégulière. Fréquence respiratoire 18/min. SpO₂ 95 % en air ambiant. Poids 72 kg pour 1,72 m, IMC 24,3 kg/m².

État général conservé, conscience claire, patient orienté dans le temps et l'espace.

Appareil cardio-vasculaire : bruits du cœur irréguliers, pas de souffle franc, pas de frottement péricardique. Pas de turgescence jugulaire. Œdèmes des membres inférieurs discrets, malléolaires, mous, bilatéraux.

Appareil respiratoire : murmure vésiculaire conservé, quelques râles crépitants discrets aux bases, sans tirage ni signes de détresse respiratoire.

Abdomen souple, indolore, sans défense ni masse palpable. Bruits hydro-aériques présents. Pas de globe vésical.

Examen neurologique : pas de déficit focal, marche possible avec aide et déambulateur, réflexes ostéo-tendineux symétriques, pas de syndrome parkinsonien manifeste.

Téguments : hématome modéré au point de ponction fémoral droit, non inflammatoire, indolore, sans souffle ni signe d'ischémie distale. Pas d'escarre.

Sur le plan locomoteur : station debout possible avec aide, périmètre de marche limité à quelques dizaines de mètres avec pauses, fatigabilité.

Examens complémentaires :

Biologie à l'admission en Médecine Interne : hémogramme sans anomalie significative. Ionogramme sanguin avec hyponatrémie modérée à 130 mmol/L, kaliémie dans les normes, créatininémie à 120 µmol/L, stable par rapport aux bilans antérieurs, urée modérément augmentée compatible avec l'insuffisance rénale chronique. CRP à 8 mg/L, sans syndrome inflammatoire marqué. Glycémies capillaires variables entre 1,2 et 2,2 g/L.

Les troponines cardiaques réalisées en phase aiguë étaient très augmentées, avec décroissance secondaire compatible avec l'évolution d'un infarctus aigu.

ECG de contrôle : séquelles d'infarctus inférieur avec ondes Q en D2, D3, aVF, sans nouveau sus-décalage. Absence de trouble de conduction majeur. Fibrillation auriculaire connue, à réponse ventriculaire contrôlée.

Échocardiographie transthoracique : hypokinésie inférieure segmentaire, fraction d'éjection ventriculaire gauche estimée à 45 %, pas de régurgitation valvulaire significative, pressions de remplissage modérément augmentées, cavités droites de taille normale.

Coronarographie initiale (compte rendu de cardiologie) : occlusion de la coronaire droite moyenne traitée par angioplastie et pose de stent actif. Lésions non significatives de l'interventriculaire antérieure et de la circonflexe. Stents antérieurs perméables.

Radiographie thoracique : cardiomégalie modérée, discrets signes de surcharge vasculaire pulmonaire, pas d'épanchement pleural significatif.

Bilan gériatrique : MMSE à 26/30, pas de démence constituée, trouble cognitif léger possible. MNA courte à 11/14, risque de dénutrition modéré. Vitesse de marche ralentie, TUG supérieur à 20 secondes.

Evolution dans le service

-   Infarctus inférieur aigu du myocarde sur cardiopathie ischémique, fibrillation auriculaire et antécédent de pontage

Contexte : patient âgé de 84 ans, porteur d'une cardiopathie ischémique ancienne, d'un pontage aorto-coronarien et d'une fibrillation auriculaire permanente sous anticoagulant, avec facteurs de risque cardiovasculaire multiples (HTA, diabète, dyslipidémie).

Bilan diagnostique : l'infarctus aigu a été confirmé en phase initiale par l'ECG (sus-décalage du ST inférieur puis ondes Q) et le profil de troponines. La coronarographie a objectivé une occlusion aiguë de la coronaire droite, avec succès de l'angioplastie et du stent actif. L'échocardiographie a montré une dysfonction ventriculaire gauche modérée avec hypokinésie inférieure.

Prise en charge : en phase aiguë, prise en charge spécialisée en cardiologie interventionnelle avec revascularisation percutanée, double antiagrégation plaquettaire et anticoagulation parentérale. À l'arrivée en Médecine Interne, adaptation thérapeutique en tenant compte du risque hémorragique gériatrique : poursuite transitoire d'une triple thérapie (aspirine 75 mg/j, clopidogrel 75 mg/j, apixaban à dose adaptée) sur une durée totale d'une semaine à compter de l'angioplastie, selon les recommandations cardiologiques, puis relais prévu en ville par une double thérapie anticoagulant oral direct plus aspirine. Maintien d'un bêta-bloquant, d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion et d'une statine à forte intensité. Surveillance rapprochée des constantes hémodynamiques, du rythme cardiaque et des paramètres biologiques.

Évolution : l'évolution clinique a été favorable avec disparition de la douleur thoracique, absence de récidive ischémique ou de trouble du rythme grave, pas de signes d'insuffisance cardiaque aiguë. L'hématome fémoral est resté stable, sans retentissement hémodynamique, sans besoin de transfusion ni de geste complémentaire. La tension artérielle est restée correcte, sans hypotension symptomatique. À la sortie, le patient est cliniquement stable, apyrétique, dyspnée uniquement à l'effort modéré, avec une autonomie proche de son état antérieur pour les activités de base, sous réserve de la poursuite de la rééducation et du suivi cardiologique.

-   Diabète de type 2 insulino-traité, hypertension artérielle et insuffisance rénale chronique avec hyponatrémie modérée

Contexte : diabète de type 2 ancien, traité par insuline, suivi irrégulier du diabète en ville, hypertension artérielle et insuffisance rénale chronique modérée connues.

Bilan diagnostique : glycémies capillaires à l'entrée fluctuantes avec hyperglycémies modérées et quelques épisodes d'hypoglycémie légère en contexte de prise alimentaire réduite. Hyponatrémie modérée à 130 mmol/L, sans signe neurologique, dans un contexte de traitement antihypertenseur et de prise liquidienne relativement importante. Créatininémie stable par rapport à l'état antérieur, sans aggravation de l'insuffisance rénale.

Prise en charge : adaptation du schéma insulinique avec diminution transitoire des doses d'insuline rapide et maintien d'une insuline basale légèrement réduite, objectifs de glycémie assouplis au cours de la phase aiguë. Surveillance pluriquotidienne des glycémies. Réévaluation de l'antihypertenseur et limitation des apports hydriques pour corriger l'hyponatrémie. Maintien d'un contrôle tensionnel satisfaisant. Pas d'introduction de nouveaux traitements néphrotoxiques. Conseil diététique de base adapté au diabète et à l'insuffisance rénale modérée.

Évolution : la glycémie s'est progressivement stabilisée, sans nouvel épisode d'hypoglycémie clinique. L'hyponatrémie s'est corrigée partiellement, avec une natrémie à 134 mmol/L à la sortie, sans signe neurologique. L'équilibre tensionnel est resté satisfaisant. L'insuffisance rénale est restée stable. Un suivi en médecine générale et diabétologie est prévu pour réévaluer l'équilibre glycémique (HbA1c) et adapter secondairement le schéma thérapeutique.

-   Évaluation gériatrique, autonomie et prévention des complications de l'âge

Contexte : patient âgé fragile, polypathologique, avec dépendance partielle pour la toilette et dépendance importante pour les activités instrumentales, antécédent de chute, mobilité limitée et risque de déconditionnement après événement aigu cardiovasculaire.

Bilan diagnostique : évaluation gériatrique standardisée avec MMSE à 26/30, pas de démence constituée, suspicion de trouble cognitif léger. MNA courte à 11/14, exposant à un risque de dénutrition. Vitesse de marche ralentie et équilibre précaire, nécessitant une aide technique. Absence de syndrome confusionnel aigu au cours de l'hospitalisation. Situation sociale stable, épouse impliquée dans les soins, réseau d'aide à domicile déjà en place.

Prise en charge : kinésithérapie quotidienne avec travail de verticalisation, renforcement musculaire adapté et reprise progressive de la marche avec déambulateur. Prévention des complications liées au décubitus (mobilisations, bas de contention, prévention thromboembolique pharmacologique adaptée, soins cutanés). Optimisation de l'analgésie par paracétamol. Renforcement de l'apport nutritionnel oral, enrichissement alimentaire, fractionnement des repas. Entretien avec l'assistante sociale pour confirmer l'organisation du retour à domicile et l'augmentation temporaire des aides si besoin. Information du patient et de son épouse sur les symptômes d'alerte cardiaque et les modalités de la triple puis de la double thérapie antithrombotique.

Évolution : l'autonomie pour les activités de base a été jugée proche de l'état antérieur, avec amélioration du périmètre de marche au cours du séjour. Aucune chute ni épisode confusionnel n'a été rapporté. Le retour à domicile avec son épouse est possible, avec maintien des aides déjà en place et proposition de séances de réadaptation cardiaque en externe si accord cardiologique. Un courrier détaillé est adressé au médecin traitant pour coordination du suivi.

Traitement de sortie

Clopidogrel 75 mg, 1 comprimé le matin jusqu'au septième jour après la date de l'angioplastie, puis arrêt (modalité expliquée au patient et à son médecin traitant).

Aspirine 75 mg, 1 comprimé le matin.

Apixaban 5 mg, 1 comprimé deux fois par jour, à maintenir au long cours pour la fibrillation auriculaire, sous réserve de réévaluation cardiologique et néphrologique.

Bisoprolol 5 mg, 1 comprimé le matin.

Ramipril 5 mg, 1 comprimé le matin, à adapter selon la tension artérielle et la fonction rénale.

Atorvastatine 40 mg, 1 comprimé le soir.

Insuline glargine 14 UI le matin.

Insuline asparte 4 UI avant les repas principaux, avec adaptation selon glycémie capillaire selon le schéma remis au patient.

Pantoprazole 20 mg, 1 comprimé le matin pendant la période de triple puis double thérapie antithrombotique, à réévaluer ensuite.

Tamsulosine 0,4 mg, 1 gélule le soir.

Paracétamol 1 g, jusqu'à trois fois par jour en cas de douleurs, sans dépasser 3 g/jour.

Les adaptations concernent principalement la mise en place de la triple puis double thérapie antithrombotique après angioplastie, l'ajustement du schéma insulinique et la prévention des complications digestives par inhibiteur de pompe à protons.

Conclusion

Infarctus inférieur aigu du myocarde sur cardiopathie ischémique avec revascularisation par angioplastie et stent actif : bonne évolution clinique sous prise en charge spécialisée, mise en place d'une triple thérapie antithrombotique transitoire puis double thérapie, dysfonction ventriculaire gauche modérée stable, retour à domicile avec suivi cardiologique rapproché.

Diabète de type 2, hypertension artérielle et insuffisance rénale chronique : contrôle tensionnel satisfaisant, équilibre glycémique amélioré avec adaptation de l'insulinothérapie, hyponatrémie modérée partiellement corrigée, à surveiller en ville avec contrôle biologique programmé.

Fragilité gériatrique et risque de déconditionnement : évaluation gériatrique réalisée, autonomie de base globalement préservée, dépendance instrumentale inchangée, programme de rééducation et de prévention des chutes initié, maintien à domicile possible avec aides déjà en place et proposition de réadaptation cardiaque ambulatoire.

Signataire : Dr Marie Cellier.