Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Madame Marthe Allonneau, 63 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 08/01/2025.

Motif d'hospitalisation

Gastroscopie et coloscopie pour exploration de douleurs abdominales chroniques et diarrhée.

Antécédents

-   HTA

-   Dyslipidémie

-   Arthrose : douleurs mécaniques des genoux depuis 2015

-   Chirurgie de la cataracte : oeil gauche 2022

-   Allergie : pénicilline (oedème de Quincke)

Mode de vie

Vit avec sa soeur, veuve depuis 2023. Pas d'enfant.

Ancienne journaliste à la retraite. Autonome dans les actes de la vie quotidienne, pas d'aide à domicile.

Consommation d'alcool occasionnelle. Tabagisme actif à 20 PA.

Traitement à l'entrée

-   COTAREG 160 mg / 25 mg : 1 cp matin

-   ATORVASTATINE 40 mg : 1 cp le soir

-   Doliprane 1g : 1 cp toutes les 6 heures si douleurs

-   Spasfon 80 mg : 2 cp toutes les 6 heures si douleurs

Histoire de la maladie

Patiente de 63 ans sans antécédent majeur, adressée par son médecin traitant pour exploration de douleurs abdominales chroniques et troubles du transit.

Depuis 2023, douleurs abdominales au réveil et post prandiales, diffuses, soulagées par l'émission de selles, durant 4 à 5 jours puis cédant spontanément. 2 à 3 selles liquides par jour, au réveil et déclenchées par la prise alimentaire, sans glaire ni sang. Pas de perte de poids, pas d'altération de l'état général. Pas d'antécédent personnel ou familial de cancer colorectal. Pas de dépistage du cancer colorectal réalisé.

Plusieurs explorations ont été réalisées :

-   Biologiquement, hb à 14 g/dl, leucocytes 7 G/L, CRP < 5, bilan hépatique normal ( ASAT 20 U/L ALAT 17 U/L PAL 50 U/L GGT 64 U/L bilirubinémie 11 µmolL ), TSH 3 mUI/L, glycémie à jeun 1.12 g/l, calprotectine fécale 19 µg/g de selles. Absence de carence en B9 ou B12. IgA anti transglutaminase négatifs, IgA totaux normaux.

-   Coprocultures germes classiques et clostridium négatives. Parasitologie des selles sur 3 jours négative.

-   TDM AP le 12/12/2024 : absence de lésion pouvant expliquer la symptomatologie, pas de signe de colite ou d'iléite.

Un traitement par Spasfon et paracétamol a été introduit, avec une efficacité partielle sur les douleurs. Aucun traitement pour la diarrhée n'a été instauré.

Au total, diarrhée matinale et post prandiale avec douleur abdominale diffuse sans cause retrouvée après un bilan biologique exhaustif. Devant l'âge de la patiente, indication à un bilan endoscopique par EOGD (avec biopsies duodénales) et coloscopie (biopsies étagées coliques). Les risques sont expliqués à la patiente ( perforation, hémorragie, risques liés à l'anesthésie ).

Examen clinique :

Hémodynamique stable : TA 130/74 mmHg, FC 66 bpm, saturation 100% en AA.

Consciente et orientée, Glasgow 15.

Sur le plan abdominal

Absence de douleur abdominale lors de l'endoscopie, pas de nausée ou vomissement, pas d'extériorisation sanguine haute ni basse.

Abdomen souple sans défense, sans contracture, pas de masse palpée.

Sur le plan cardio thoracique

Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de toux

Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de signe de phlébite

BDC réguliers sans souffle, murmure vésiculaire sans bruit surajouté, bilatéral et symétrique

Examens complémentaires :

Compte rendu de gastroscopie

Examen réalisé le : 08/01/2025

Procédure : Gastroscopie réalisée sous AG après consentement éclairé du patient. Examen conduit avec un endoscope souple de haute définition.

Résultats :

Œsophage : hernie hiatale non compliquée étendue sur 2 cm, ligne Z située à 38 cm des arcades dentaires, normale en lumière blanche et NBI.

Estomac : Muqueuse gastrique normale. Biopsies antrales, angulus ( pot 2 ) et fundiques ( pot 3 ) pour recherche d'HP.

Bulbe duodénal : Normal.

Deuxième portion duodénale : Normal. Biopsies duodénales systématiques dans le contexte de diarrhée ( pot 1).

Conclusion : Hernie hiatale non compliquée sans autre anomalie. Biopsies duodénales, antrales et fundiques.

Compte Rendu de Coloscopie

Préparation colique : Moviprep

Qualité de la préparation : Boston 8/9 ( 2 + 3 + 3 )

Résultats :

Rectum : Normal.

Sigmoïde : Normal.

Côlon descendant, transverse, ascendant : Normal. Biopsies coliques étagées ( pot 1 ).

Caecum : Normal.

Iléon terminal : muqueuse iléale normale sur 7 cm.

Conclusion : iléo coloscopie totale dans un côlon bien préparé, normale. Biopsies coliques étagées dans le contexte de diarrhée.

Evolution dans le service

Endoscopies macroscopiquement normales.

Pas de complication immédiate en post endoscopie.

Consultation dans 1 mois avec résultats histologiques.

Traitement de sortie

-   Lopéramide 2 mg : 2 gélules si diarrhée, maximum 8 gélules par jour

-   Trimébutine 100 mg : 1 cp toutes les 6 heures si douleurs abdominales, maximum 3 cp par jour

-   Doliprane 1 g : 1 cp toutes les 6 heures, maximum 3 cp par jour

Conclusion

Gastroscopie et iléo coloscopie normales dans un contexte de douleurs abdominales et de diarrhée évoluant depuis 2 ans.

Probable syndrome de l'intestin irritable, sous réserve des résultats histologiques en attente.

Consultation dans 1 mois pour résultats histologiques.

Signataire : Dr Luqman Carlus.