Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Bernard Berger de Nomazy, 71 ans, a été hospitalisé dans le service de Réanimation du 20/06/2025 au 25/06/2025.

Motif d'hospitalisation

Remplacement valvulaire aortique biologique

Antécédents médicaux

-   Cardiopathie valvulaire et ischémique à FEVG préservée

    -   Rétrécissement aortique suivi depuis 2012

    -   IVA stentée en 2017

-   Dyslipidémie

-   Diabète de type 2 non insulinodépendant

Antécédents chirurgicaux

-   Prothèse totale de genou droit

-   Cholecystectomie

-   Coronarographie

Allergies

Pas d'allergie connue

Mode de vie

Marié, 3 enfants, vit avec son épouse en appartement. Tabac actif 30 paquets-années.

Traitement à l'entrée

-   Atorvastatine 40 mg/j

-   Metformine 1000 mg/j

-   Kardegic 75 mg/j

Histoire de la maladie

M. Berger de Nomazy présente un rétrécissement valvulaire aortique suivi depuis 2017 par le Dr Richard, évalué non serré lors de la dernière consultation en juillet 2024.

Depuis plusieurs semaines, le patient se plaint de l'apparition d'une dyspnée et de douleurs thoraciques à l'effort, motivant une consultation chez son médecin traitant le 16/06/2025. Celui-ci l'adresse aux urgences le jour-même.

L'évaluation cardiologique aux urgences met en évidence un RA serré (surface valvulaire 0,8 cm2, indexée à 0,5 cm2/m2, gradient moyen 42 mmHg, Vmax 4,3 m/s). FEVG préservée, VG normokinétique, HVG concentrique non obstructive. Pas d'IA, aorte ascendante non dilatée. Pas de valvulopathie mitrale. PRVG non élevées. VD fin normokinétique. VCI fine compliante. Péricarde sec.

Une indication chirurgicale de remplacement valvulaire aortique biologique est posée. Le patient est hospitalisé en service de chirurgie cardiaque du 16 au 20/06/2025 pour compléter le bilan pré-opératoire, retrouvant notamment :

-   Dopplers pré-CEC : sténose non significative fémorale droite

-   Coronarographie : stent IVA perméable, pas de sténose significative.

Chirurgie de RVA biologique le 20/06/2025 (anesthésiste : Dr Gardet, chirurgien : Dr Trilaud). Temps de clampage 72 min, temps de CEC 96 min. Cf CRO.

Le patient est transféré en réanimation pour la prise en charge post-opératoire.

Examen clinique à l'entrée

-   Patient intubé, ventilé , sédaté par Propofol Rémifentanil. Score Ramsay 6.

-   Hémodynamique stabilisée par Noradrénaline 1,5 mg/h. Pas de signe d'hypoperfusion périphérique. Pacemaker testé fonctionnel. Drains perméables peu productifs.

-   Ventilé en VAC sous 40 % de FiO2. Auscultation pulmonaire libre et symétrique.

Examens complémentaires

-   ECG : rythme sinusal régulier, normoaxé, pas de trouble de conduction ni de repolarisation

-   RP : drains en place, plèvres libres

-   Biologie : lactate < 2 mmol/L, Hb 11 g/dL, plq 249 G/L, pas de trouble ionique, créatinine 98 umol/L, troponine 3768 ng/L.

Evolution dans le service

-   Sur le plan respiratoire : extubation à H+6 après arrêt du propofol et rémifentanil à H+3, relais par oxygénothérapie aux lunettes. Oxygéno-dépendance persistante à 4-6 L/min, probablement en lien avec une surcharge, améliorée après diurétisation par Lasilix.

  Drains retirés à J+1, radiographie de contrôle satisfaisante sans épanchement avec léger syndrome interstitiel.

-   Sur le plan hémodynamique : support aminergique par noradrénaline sevrée à J+1, reprise à J+2 à la faveur d'un passage en FA mal toléré, réduit par Cordarone, non récidivant. Nouveau sevrage de la Noradrénaline à J+4.

  Pic de troponine atteint à J+1 à 4245 ng/L, en décroissance.

  ETT de contrôle à J+2 : FEVG visuelle préservée, VG normokinétique hypertrophié. Prothèse aortique en place, gradient moyen 4 mmHg, aorte ascendante non dilatée. Pas de valvulopathie mitrale. PRVG en zone grise. VD fin normokinétique. VCI mesurée à 2 cm et est compliante. Péricarde sec.

-   Sur le plan hématologique : introduction d'une supplémentation martiale. Reprise du Kardegic et d'une anticoagulation préventive par Lovenox.

-   Sur le plan rénal : pas d'insuffisance rénale, diurèse satisfaisante.

-   Sur le plan abdominal : reprise alimentaire à J+1, reprise de transit à J+3.

-   Sur le plan neurologique : après réveil et extubation, patient conscient bien orienté. Antalgie contrôlée par PCA morphine puis relais par antalgiques per os.

Le patient est transféré à J+5 dans le service de chirurgie cardiaque pour la suite de la prise en charge et réhabilitation post-opératoire.

Traitement de sortie

-   Kardegic 75 mg/j

-   Lovenox 4000 UI/j

-   Macrogol 10 g/j

-   Paracétamol 1g x 4/j

-   Actiskenan 5 mg x3/j

-   Insuline IVSE

-   Atorvastatine 40 mg/j

-   Lasilix 20 mg x 3/j

Conclusion

Patient de 71 ans pris en charge en post-opératoire d'un remplacement valvulaire aortique biologique pour un RA serré symptomatique. Suites marquées par un passage en FA isolé réduit par cordarone sans indication d'anticoagulation, et une surcharge traitée par Lasilix.

Signataire : Dr Virginie Sassi.