Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Bernardino Salle, 78 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 06/01 au 15/01/2025.

Motif d'hospitalisation

Infection pulmonaire

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Hypertension artérielle

-   PTH droite et gauche

-   Fracture fermée de la diaphyse tibiale droite.

-   Syndrome des anti-synthétases (anti JO1 positif) ** atteinte musculaire, articulaire et pulmonaire (PINS / PID) ** EFR 08/24 : VEMS 106% théorique, CPT 76%, DLCO 73% >> traitement par METHOTREXATE + RITUXIMAB (début 10/2023, entretien / 6mois, dernière cure 11/2024), sevrage CTC

-   Tuberculose latente avec Quantiferon positif, traitée par 3 mois RIFINAH avant début RITUXIMAB

-   Apnée du sommeil appareillée

Mode de vie

Ancien ingénieur retraité michelin. Autonome à domicile avec sa femme, aide-ménagère 2 heures par semaine, marche sans aide, sort quotidiennement. 3 enfants.

Pas de tabagisme, pas d'alcool.

Traitement à l'entrée

METHOTREXATE 25 mg, SC 1 fois par semaine le mardi.

ACIDE FOLIQUE 5 mg, 1 comprimé par jour du jeudi au lundi.

PREDNISONE 5 mg, jusqu'au 26/02.

IRBESARTAN 150mg 1 comprimé le matin

Histoire de la maladie

Patient de 78 ans, retrouvé par son infirmière le 05/01 matin à priori fébrile avec des troubles de la vigilance. Dans le contexte, elle aurait contacté le 15.

Par ailleurs, le patient rapporte une dyspnée et une toux avec des expectorations blanchâtres évoluant depuis plusieurs mois.

Consultation par SOS médecin le 05/01 :

-Paramètres vitaux : TA à 155/69mmHG, FC à 105bpm, Sat à 92 %, Fièvre à 38.8°C -Cliniquement : toux grasse avec expectoration, crépitants aux bases. Pas de syndrome méningé. Pas de signe digestif.

Avis direct auprès du service d'infectiologie pour prise en charge car asthénie importante et notion des troubles de la vigilance

Examen clinique :

TA à 133/87mmHg, FC 87bpm, T° 37.4°C, Sat à 91% en AA

-Examen cardio-pulmonaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle, OMI (habituellement port de bas), Ronchis en base gauche, encombrement bronchique

-Examen uro-digestif : sans particularité

- L'examen neurologique est sans anomalie avec une patiente consciente orientée, paires crâniennes sont intègres, il n'y a pas de déficit sensitivomoteur ni de signe de focalisation. Céphalées sans syndrome méningé.

Examens complémentaires :

CRP à 60mg/l sans hyperleucocytose, neutrophilie à 7.15 G/L., lymphopénie à 0.96 G/L, Natrémie = 135 mmol/L, Hypokaliémie 3,1 mmol/L, Créatininémie 80 umol/L,

ECBU 05/01 : Klebsielle pneumoniae à 10*7 et Enterococcus faecalis à 10*7

ECBC 06/01 : Klebsiella pneumoniae BLSE à 10*5 mais prélèvement de mauvaise qualité

Hémocultures du 05/01 : négatives à 5 jours
ECG lors hospitalisation : FA rapide, QRS fins, absence de trouble de la repolarisation.

- Radiographie pulmonaire : doute sur opacité systématisée lobe inférieur gauche, émoussement du cul de sac à droite.

Evolution dans le service

Sur le plan infectieux : Absence d'identification microbiologique. Il a été réalisé durant le séjour un examen cytobactériologique des crachats qui retrouvait une Klebsiella pneumoniae BLSE à 10*5 donc résistante à la CEFTRIAXONE et sur un prélèvement de mauvaise qualité. Une antibiothérapie par CEFTRIAXONE 1 gramme IV avait été débutée le 06/01 et poursuivie dans le service permettant une bonne évolution clinico-biologique, dans le contexte elle n'a donc pas été changée et maintenue pour une durée totale de 7 jours. Mise en place de précautions contact et gouttelettes du fait de la BLSE dans les expectorations.

Par ailleurs, ECBU stérile sans leucocyturie ni hématurie. Recherche de bilharziose urinaire du fait du séjour gabonais prolongé dont les résultats sont en attente.

Sur le plan général : décroissance de la corticothérapie en vue d'un sevrage initiée par les rhumatologues suite à l'arrêt des 5 mg de PREDNISONE depuis l'admission aux urgences. Nous réalisons un dosage de la cortisolémie à 8h qui est dans les cibles permettant un arrêt de la corticothérapie sans crainte d'une insuffisance corticotrope.

Sur le plan cardiologique : découverte de fibrillation auriculaire en contexte septique, avec retour en rythme sinusal. Après avis cardiologique, nous poursuivons l'anticoagulation curative (CHAD2VAS2c à 4), nous prévoyons un holter ECG à 3 mois ainsi qu'un bilan cardiologique en ambulatoire. Episode de malaise d'allure vagal avec hypotension à 60/40 mmHg associée à bradycardie 40bpm devant lequel nous diminuons les traitements hypotenseurs (maintien de l'IRBESARTAN 150mg ; arrêt de l'AMLODIPINE 10mg introduit en cours d'hospitalisation ; diminution du BISOPROLOL à 1.25mg/j)

Sur le plan des comorbidités : Nous profitons de l'hospitalisation pour réaliser la vaccination contre le pneumocoque (PREVENAR 20 le 13/01) et prévoyons la réalisation du SHINGRIX en ambulatoire. Tableau de dénutrition avec importante hypoalbuminémie à 23,6 g/l, EPP en faveur d'un syndrome inflammatoire modéré. Bilan vitaminique sans anomalie. Poursuite des compléments alimentaires HP/HC. Rééducation pulmonaire et motrice avec bonne évolution clinique permettant un retour à domicile.

Devant la très bonne évolution clinico-biologique (CRP de sortie à 23.5 mg/l), la patiente regagne son domicile le 15/01/2025

Traitement de sortie par voie orale

APIXABAN 5mg : 1 comprimé matin et soir

BISOPROLOL 1.25mg : 1 comprimé le matin

IRBESARTAN 150mg : 1 comprimé le matin

PARACETAMOL 1g : 1 comprimé toutes les 8h si douleurs

CLINUTREN 2kcal 125g : 1 complément 10h et 16h

METHOTREXATE 25 mg, SC 1 fois par semaine le mardi.

ACIDE FOLIQUE 5 mg, 1 comprimé par jour du jeudi au lundi.

Conclusion

Infection broncho-pulmonaire non oxygénorequérante, de bonne évolution sous 7 jours de CEFTRIAXONE. Dénutrition dans le contexte de syndrome des antisynthétases et infection. Fibrillation auriculaire en contexte septique, poursuite anticoagulation curative, bilan à distance avec consultation en cardiologie de ville et holter ECG à 3 mois.

Signataire : Dr Jacqueline Maurin.