Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 15/09/2025.

Je vois ce jour en consultation Madame Livy Bret (39 ans, 1,66m pour 72kg) qui présente une double localisation d'un adénocarcinome du côlon gauche et du rectum avec métastases hépatiques synchrones déjà réséquées en chirurgie hépatique première.

Antécédents :

-   RGO

-   Embolie pulmonaire postopératoire mai 2024 (selon ses dires ne prend plus d'anticoagulant)

-   Prothèse totale de hanche

-   Tabagisme sevré

En septembre 2023 lors d'une coloscopie pour douleurs abdominales et amaigrissement, découverte d'un adénocarcinome sous l'angle colique gauche et une lésion à 2cm de la marge anale étendue sur 10 cm.

Il existait au scanner thoraco-abdomino-pelvien des métastases hépatiques bilobaires.

Le patient a eu une chimiothérapie première par Folfox/Avastin puis Folfirinox/Avastin, puis décision de réaliser une stratégie en reverse à savoir chirurgie hépatique en deux temps avec ligature de la veine porte pour préparer une hépatectomie droite réalisée le 21/10/2024. Les suites ont été marquées par une collection hydro-aérique du lit opératoire traitée par antibiothérapie. Il y avait une dénutrition corrigée. Avant l'intervention la patiente a eu une radiothérapie CAP 50.

Dans les suites le patient était considéré en réponse complète pour les deux localisations colique et rectale et en surveillance.

Lors de la coloscopie du 24/04/2025 il a été constaté une résurgence de la tumeur sous angulaire gauche qui a été rebiopsiée avec clip de replace et également récidive au niveau de la lésion rectale qui atteint le canal anal, biopsiée également. Les analyses histologiques des biopsies confirment l'adénocarcinome au niveau de l'angle gauche et conclut à une hyperplasie sans dysplasie pour la tumeur rectale.

Dans les suites la RCP a préconisé la reprise d'une chimiothérapie par Folfiri/Bevacizumab car la patiente était jusque là réfractaire à la prise en charge chirurgicale, notamment à l'idée d'une stomie définitive.

Une coloscopie réalisée le 12/09/2025 retrouve encore la lésion de l'angle colique gauche qui est tatouée et la lésion du bas rectum.

A l'IRM du 11/09 il est retrouvé un épaississement pariétal du moyen rectum à la partie postérieure en hypersignal diffusion et présence d'un ganglion de 13mm

Le scanner thoraco-abdomino-pelvien du 08/09/2025 ne retrouve pas de lésion secondaire, présence de deux kystes hépatiques d'aspect simple et un nodule de 2 mm du lobe moyen pulmonaire.

A l'examen clinique la patiente est en bon état général. Elle me dit avoir encore des douleurs sur sa cicatrice de Makuuchi. Il a quelques fuites anales. Elle refuse le toucher rectal du fait des douleurs mais à l'inspection on voit une masse indurée au niveau de la marge anale à son bord antéro-latéral, douloureuse.

J'explique à la patiente l'indication qui a été retenue d'une amputation abdomino-périnéale avec résection étendue jusqu'à l'angle gauche pour emporter les deux tumeurs et colostomie définitive. J'explique le principe de l'intervention ainsi que les risques à savoir laparotomie, plaie de l'uretère, défaut de cicatrisation, infection, plaie neurologique. Je complète le bilan par la réalisation d'un bilan sanguin avec Albumine, Pré Albumine et dosage de l'ACE. A noter que le bilan génétique ne retrouvait pas de mutation.

Bien confraternellement.

Dr Marguerite Tristan .


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 29/09/2025.

Chirurgien : Dr Marguerite Tristan.

Intervention : Résurgence d'un adénocarcinome du bas-rectum avec atteinte du canal anal et un deuxième cancer synchrone sous-angulaire gauche, le tout avec métastases hépatiques synchrones déjà traitées par chimiothérapie première et radio-chimiothérapie (dernière cure de radiothérapie en août 2024). Stratégie décidée de réverse avec hépatectomie droite première, thermoablation du foie gauche, puis poursuite d'une chimiothérapie par Folfiri-Avastin. Les tumeurs colique et rectale étaient en réponse complète.

Au cours de la surveillance, il a été constaté une résurgence des deux tumeurs, rectale basse avec atteinte du canal anal sténosante, et de la tumeur sous-angulaire gauche qui est tatouée et repérée par un clip.

Décision validée en staff et en RCP d'une amputation abdomino-périnéale élargie au colon gauche sous-angulaire.

AMPUTATION ABDOMINO-PERINEALE ELARGIE A L'ANGLE COLIQUE GAUCHE, PAR VOIE COELIOSCOPIQUE AVEC CONVERSION EN LAPAROTOMIE SOUS-OMBILICALE. COLOSTOMIE ILIAQUE PRE-PERITONISEE

DEROULEMENT OPERATOIRE

Sous anesthésie générale.

Décubitus dorsal, position double équipe, les deux bras le long du corps, cale d'épaule en place, billot en place, sonde urinaire en place, sonde rectale en place.

Badigeon à la Bétadine alcoolique et champage stérile.

Incision péri-ombilicale selon open coelioscopie. La pénétration intra-abdominale se fait sans problème particulier. L'inspection intra-abdominale retrouve quelques adhérences épiploïques avec l'ancienne incision de Makuuchi. Pas de lésion secondaire. Le foie n'est pas explorable du fait des adhérences et d'un saignement dès que nous avons essayé de commencer une dissection de l'épiploon.

Nous commençons par l'angle gauche.

Repérage de l'angle de Treitz, incision du péritoine et du mésocolon. Repérage de la veine mésentérique inférieure qui sera clippée par un Hem-O-Lock puis sectionnée. L'atteinte du mésocolon angulaire est difficile avec des saignements en nappes dont l'hémostase est difficile à contrôler.

Poursuite de la dissection jusqu'à mobilisation de l'angle colique gauche. Hémostase sur une plaie centimétrique de la capsule de la rate.

Nous passerons un Surgicel fibrillaire en sous-splénique.

Le pancréas caudal est visualisé et respecté.

Mobilisation de l'angle colique gauche et du colon transverse gauche après décollement colo-épiploïque.

Poursuite de la dissection vers le bas. Le repérage du promontoire et de l'artère mésentérique inférieure est difficile du fait d'adhérences et d'une fibrose sous le méso-sigmoïde. L'uretère gauche est visualisé après une section du ligament de Toldt et dissection du mésocolon de la périphérie vers le centre. Clip sur le tronc des sigmoïdiennes par Hem-O-Lock puis section. Visualisation de l'artère rectale supérieure qui sera clippée par Hem-O-Lock puis sectionnée. Poursuite de la dissection vers le bas dans le pilier du mésorectum en postérieur, puis en antérieur, puis latéralement. Cette dissection du mésorectum est très difficile du fait de la fibrose et de la masse tumorale.

Une effraction centimétrique de la paroi antérieure du rectum au niveau du bas-rectum est constatée.

Désinfection à la Bétadine au niveau du pelvis.

Décision de poursuivre par voie basse le temps périnéal : fermeture de l'anus par un point de Vicryl 1 en X. Incision périanale. Dissection du ligament du canal anal en antérieur de manière circonférentielle. Poursuite de la dissection dans le plan du mésorectum qu'on retrouve en postérieur, puis en antérieur, puis latéralement. La prostate est visualisée et respectée. La dissection se poursuit jusqu'au plan abdominal.

Extraction de la pièce opératoire par voie trans-périnéale.

Vérification de l'hémostase.

Mise en place d'un redon de 16 en aspiration dans le périnée.

Fermeture des releveurs par des points séparés de Vicryl 1.

Fermeture cutanée par des points séparés de Vicryl 2/0.

Nous retournons au temps abdominal en confectionnant une colostomie avec passage pré-péritonéal en flanc gauche.

Fermeture pariétale par deux hémisurjets de PDS 1. Fermeture cutanée par agrafage.

TAP block postopéraroire.

Pertes sanguines évaluées à 1,300 litre.

Compte des compresses : exact.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Livy Bret, 36 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 29/09/2025 au 20/10/2025 .

Motif d'hospitalisation : Patiente de 36 ans suivi pour une double localisation d'un adénocarcinome du côlon gauche et du rectum avec métastases hépatiques synchrones, déjà réséquées en chirurgie hépatique première

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   RGO

-   embolie pulmonaire postopératoire mai 2024 (selon ses dires ne prend plus d'anticoagulant)

-   Prothèse totale de hanche

-   Tabagisme sevré

-   Allergie : produit contraste iodé

Mode de vie Pas de tabagisme, vit avec son mari, deux enfant né par voie basse, en arrêt de travail.

Traitement à l'entrée

Histoire de la maladie :

Découverte en 2023 sur rectorragies avec perte de poids progressive.

Bilan avec deux lésions : une colique sous angulaire gauche et une deuxième lésion à 2 cm de la marge anale étendue jusqu'à 10 cm. Localisation secondaire avec de multiples lésions hépatiques suspectes bi-lobaires pMMR ; statut KRAS G13D, NRAS et BRAF non contributif

Bi-chimiothérapie première par Folfox/Avastin

L'IRM rectale de réévaluation du 01/03/2024 retrouve un syndrome de masse circonférentiel du bas rectum débutant à environ 2 mm de la marginale, étendu sur environ 55 mm, présence de quelques micros spicules péri-lésionnels du mésorectum.

Mésorectum : ganglions infracentimétriques et une adénomégalie postérieure droite de 7 mm + Adénomégalie de 18 mm en projection de S1.

L'IRM hépatique retrouve des images superposables comparativement au précédent examen.

RCP RESCOD 17/09/2024, devant le refus du patient pour une stomie définitive, validation d'un temps hépatique premier.

Intervention 21/10/2024 : Hépatectomie droite et ablation par micro-onde de 2 nodules gauche

Coloscopie 12/09/2025 retrouve encore la lésion de l'angle colique gauche qui est tatouée et la lésion du bas rectum.

IRM 11/09 épaississement pariétal du moyen rectum à la partie postérieure en hypersignal diffusion et présence d'un ganglion de 13mm

TDM thoraco-abdomino-pelvien 08/09/2025 ne retrouve pas de lésion secondaire, présence de deux kystes hépatiques d'aspect simple et un nodule de 2 mm du lobe moyen pulmonaire.

Validation après RCP, d'une chirurgie par amputation abdomino-périnéale avec résection étendue jusqu'à l'angle gauche pour emporter les deux tumeurs et colostomie définitive.

Examen clinique : Abdomen souple dépressif indolore. Future colostomie repérée

Examens complémentaires :

-   Coloscopie : Préparation colique bonne. Progression jusqu'au bas fond caecal. Lésion angulaire gauche ulcéro-végétante tatouée. Lésion rectale connue.

-   Biologie : Pas de dénutrition

Evolution dans le service

Sur le plan digestif, iléus réflexe avec pose de sonde nasogastrique à J2, maintenue jusque J4. Erythromycine mis en place. Reprise d'un transit par la stomie à J9.

TDM de réévaluation à K3 devant cet iléus avec abdomen distendu et persistance syndrome inflammatoire biologique retrouvant œdème sous-muqueux gastrique avec défaut de rehaussement quasiment transpariétal de la petite courbure gastrique. Le rehaussement de la muqueuse est précaire en regard.

Hyperthermie dans la nuit du 12/10 au 13/10/2025 nécessitant la réalisation d'hémocultures centrales et périphériques et ECBU, tous revenus stériles.

Drain très productif avec liquide ascitique, régression de la production sous ALDACTONE et ALBUMINE. Retrait du drain + pose de PICO le 17/10/2025 permettant une disparition des douleurs (dues au drain). PICO bien en place et non imbibé le jour de la sortie.

Retrait de la moitié des agrafes le 18/10/2025 et le reste le lendemain. Colostomie productive, 300cc par jour environ.

Kiné motrice et respiratoire en place pendant l'hospitalisation.

Sur le plan biologique : diminution du syndrome inflammatoire avec CRP 70 et leucocytes 7.3 G/L. Augmentation de l'Hb avec la sortie 10.3 (nécessité d'une cure de Ferinject unidose). Ionogramme dans les normes. Légère hypophosphorémie supplémentée pour la sortie.

Sur le plan nutritionnel : mise en place de compléments alimentaires 2 fois par jour, après passage et évaluation par la nutritionniste du service.

Au vu de la bonne évolution clinico-biologique, sortie autorisée le 20/10/2025.

ELEMENTS MARQUANTS

Allergies au cours du séjour :

Pose de DMI : non

Transfusion : non

Patient porteur de BMR ou BHRe : oui

Commentaire : Enterobacter cloacae BLSE rectal du 13/10/2025 + E. coli BLSE rectal du 13/10/2025

Evènements indésirables -- complications : non

Autre(s) évènement(s) :

Acte(s) technique(s) :

Traitement de sortie

-   Paracétamol (per os) 1 g x 4 par jour si douleur 2 Boites

-   Nefopam 30 mg - 1 à 6 cp par jour (Si douleur non calmée par le paracétamol) 1 Boite

-   Spasfon (per os) 2 cp x 3 par jour si douleur 2 boites

-   Inexium (per os) 40 mg x 1 par jour QSP 7 jours

-   PHOSPHONEUROS : 50 gouttes x 3 par jour QSP 1 semaine ; puis phosphore à réévaluer par le médecin traitant

-   Lovenox 4000UI - 1 injection sous cutanée par jour jusqu'au 27/10/25 inclus

-   + reprise du traitement habituel

Conclusion : Amputation abdomino-périnéale et colectomie gauche laparoconvertie, pour ADK double localisation avec métastases hépatiques synchrones déjà réséquées en chirurgie hépatique première compliqué d'un iléus en post-opératoire. Nécessité d'un bon appareillage par pose d'un PICCO, prenant le relai du drainage.

Signataire : Dr Marguerite Tristan.