Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique

Madame Aprile Labre, 64 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 02/07/2025 au 04/07/2025.

Motif d'hospitalisation : fracture fermée de la malléole externe gauche

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :

-   Obésité de grade 2

-   Diabète de type 2 non insulino-requérant

-   Hypothyroïdie supplémentée

Mode de vie :

-   Pas d'OH, pas de tabac

-   Vit seule à domicile

-   Sédentaire, retraitée de la fonction publique

-   Vit au 1er étage avec ascenseur dans un appartement

Traitement à l'entrée :

-   LEVOTHYROX 100ug 1-0-0

-   METFORMINE 300 mg 1-0-0

Histoire de la maladie :

Le 02/07/2025, la patiente a été victime d'un traumatisme de la cheville gauche alors qu'elle courait récupérer son linge dehors et qu'il s'est mis à pleuvoir brutalement. Sa cheville se serait tordue en éversion.

Examen clinique :

-   Hémodynamique stable à l'entrée

-   Cheville oedématiée +++ avec douleur à la palpation de la malléole externe

-   Pas de déformation osseuse

-   Pas d'effraction cutanée

-   Les pouls périphériques sont bien perçus

Examens complémentaires :

-   Sur les radiographies de la cheville, on retrouve une fracture spiroïde courte de la malléole externe, strictement non déplacée

Evolution dans le service

-   La patiente a donc été immobilisée par une attelle plâtrée postérieure de type botte, puis hospitalisée dans le service de chirurgie orthopédique.

-   Après discussion en staff d'orthopédie, il a été décidé d'une prise en charge orthopédique de cette fracture.

-   A J1, une botte circulaire en résine a été mise en place, et la patiente a pu effectuer quelques pas avec ses béquilles dans le couloir à l'aide du kinésithérapeute.

-   Étant bien contrôlée sur le plan de la douleur, elle est autorisée à regagner son domicile ce jour.

-   Elle sera revue dans 7 jours en consultation d'orthopédie avec des radiographies de contrôle de la cheville gauche pour vérifier l'absence de déplacement secondaire.

-   Anticoagulation préventive par LOVENOX 4000 UI pour la thromboprophylaxie durant toute la durée de la mise en décharge du pied gauche, soit 45 jours a minima, avec contrôle hebdomadaire de la numération plaquettaire.

-   Décharge stricte sur le membre inférieur gauche, surélévation et consignes de surveillance sous plâtre communiquées à la patiente.

Traitement de sortie :

-   Reprise du traitement habituel

-   PARACETAMOL 1g - comprimé 4 fois par jour toutes les 6 heures, pendant 21 jours

-   KETOPROFENE LP 100mg - 1 comprimé matin et soir, à prendre au milieu des repas, à arrêter si douleurs de l'estomac, pendant 5 jours

-   NEFOPAM 30mg comprimé - 1 comprimé 4 fois par jour toutes les 4 heures, si douleurs non soulagées par PARACETAMOL + KETOPROFENE , pendant 15 jours

-   LOVENOX 4000 UI - 1 injection sous-cutanée par jour pendant 45 jours

Conclusion :

Donc, patiente de 64 ans, hospitalisée pour la prise en charge d'une fracture fermée non déplacée de la malléole externe gauche. Le traitement définitif sera un traitement orthopédique par botte en résine pour une durée totale de 45 jours.

Signataire : Dr Yvonne Lamarque.