Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Gilbert Deshayes, 75 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 07/10/2025 au 09/10/2025.

Motif d'hospitalisation

Troubles visuels récents avec baisse de l'acuité visuelle bilatérale, associés à un nystagmus.

Antécédents

-   Médicaux :

    -   diabète de type 2 insulino-traité

    -   flutter auriculaire typique

    -   AOMI traitée médicalement

-   Chirurgicaux : pose d'un pontage coronaire (antécédent de greffe vasculaire coronaire).

-   Familiaux : non contributifs.

-   Allergies : non rapportées.

Mode de vie

Ancien fumeur 20 PA (sevré depuis 15 ans).

Pas de consommation d'alcool actuelle.

Retraité, ancien employé administratif.

Vie en couple, autonomie partielle pour les activités quotidiennes (aide de son épouse pour déplacements à l'extérieur en raison des troubles visuels et de la marche).

Traitement à l'entrée

Insuline glargine 18 UI le soir.

Insuline rapide (insuline asparte) 6--8 UI avant repas selon glycémie.

Apixaban 5 mg x 2/j.

Bisoprolol 2,5 mg/j.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Oméprazole 20 mg/j.

Paracétamol 1 g si douleur.

Complément vitaminique (vitamine D3).

Histoire de la maladie

Au domicile
Depuis le 05/10/2025, le patient présente une baisse progressive de la vision bilatérale, majorée en position debout, associée à un nystagmus horizontal décrit par l'entourage. Pas de céphalées, pas de douleur oculaire, pas de fièvre.

Aux urgences (07/10/2025)

-   Constantes vitales : TA 136/78 mmHg, FC 82 bpm, FR 16/min, Température 36,9 °C, SpO₂ 96 % en air ambiant.

-   Examen clinique : nystagmus horizontal, baisse de l'acuité visuelle bilatérale (4/10 OD, 5/10 OG), réflexes photomoteurs présents. Pas de déficit moteur ni sensitif. Démarche instable, appui nécessaire.

-   Examens initiaux :

    -   NFS : Hb 12,9 g/dL, leucocytes 7,4 G/L, plaquettes 240 G/L.

    -   Ionogramme normal.

    -   Glycémie 9,6 mmol/L.

    -   CRP normale.

    -   ECG : flutter auriculaire ralenti sous traitement.

    -   Scanner cérébral sans injection : pas d'AVC aigu, atrophie cortico-sous-corticale diffuse.

-   Prise en charge initiale : réhydratation per os, contrôle glycémique, orientation vers hospitalisation pour évaluation étiologique des troubles visuels.

Transfert en hospitalisation
Décision d'hospitalisation en médecine interne pour bilan complet des troubles visuels et surveillance clinique.

Examen clinique :

-   Constantes vitales : TA 132/80 mmHg, FC 76 bpm, FR 18/min, Température 37 °C, SpO₂ 96 % en air ambiant.

-   Ophtalmologique : acuité visuelle diminuée (OD 4/10, OG 5/10), nystagmus horizontal, réflexes photomoteurs conservés.

-   Neurologique : vigilance normale, pas de déficit moteur ni sensitif, marche instable, Romberg négatif, pas de dysmétrie

-   Cardio-vasculaire : rythme régulier, bruits du cœur assourdis, pas de souffle.

-   Respiratoire : murmure vésiculaire normal.

-   Abdomen : souple, indolore.

Examens complémentaires :

IRM cérébrale et orbitaire : pas de signe d'AVC, pas de masse intracrânienne, atrophie corticale diffuse, anomalies de signal de la substance blanche non spécifiques (leucoaraïose).

Biologie : HbA1c 8,1 %, ionogramme normal, fonction rénale conservée, CRP normale.

Exploration ophtalmologique spécialisée : suspicion de neuropathie optique métabolique multifactorielle associée au diabète de type 2 insulino-dépendant. Pas de glaucome ni d'œdème papillaire.

Evolution dans le service

-   Hypothèses diagnostiques : troubles visuels d'origine multifactorielle : neuropathie optique métabolique, séquelles neurologiques sur leucoaraïose, nystagmus lié aux anomalies de la motricité oculaire.

-   Prise en charge thérapeutique :

    -   Poursuite du traitement habituel (insuline, apixaban, statine, bêtabloquant).

    -   Optimisation du diabète (ajustement des doses d'insuline rapide aux repas).

    -   Séances de rééducation orthoptique prescrites.

    -   Éducation du patient et de son épouse sur prévention des chutes.

-   Évolution clinique : stabilité de l'acuité visuelle, pas d'aggravation neurologique, autonomie maintenue avec aide.

-   Critères de sortie : autonomie partielle préservée, retour au domicile avec suivi ophtalmologique et neurologique.

Traitement de sortie

Insuline glargine 18 UI le soir.

Insuline asparte ajustée aux repas.

Apixaban 5 mg x 2/j.

Bisoprolol 2,5 mg/j.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Oméprazole 20 mg/j.

Paracétamol 1 g si besoin.

Compléments nutritionnels et vitamine D3.

Rééducation orthoptique.

Conclusion

Monsieur Gilbert Deshayes, 75 ans, a été hospitalisé pour des troubles visuels avec nystagmus et baisse d'acuité visuelle bilatérale. Le bilan n'a pas retrouvé de cause aiguë (AVC, masse intracrânienne). L'étiologie est multifactorielle : neuropathie optique métabolique sur diabète, anomalies de la motricité oculaire. L'évolution a été stable sous surveillance, avec poursuite du traitement habituel et prescription de rééducation orthoptique. Le patient sort à domicile avec suivi ophtalmologique et neurologique.

Signataire : Dr Christiane Allaoui.