Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Jocelyne Berne, âgée de 81 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10/01/2024 au 30/01/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise pour altération brutale de l'état général avec oligurie, confusion aiguë, fièvre, hypotension et suspicion d'insuffisance rénale aiguë dans un contexte de terrain polypathologique et vie à domicile isolée.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Fibrillation auriculaire chronique permanente, anticoagulée et suivie annuellement

Hypertension artérielle essentielle, traitée depuis 15 ans

Insuffisance rénale chronique modérée (clairance estimée entre 40 et 50 ml/min depuis 2 ans)

Malnutrition protéino-énergétique séquellaire mal contrôlée

Épisodes répétés d'infections urinaires basses, dernier épisode en 2023

Chute avec fracture du poignet gauche en 2018, ostéoporose diagnostiquée

Arthrose du genou droit évolutive

Hypothyroïdie légère, sous traitement substitutif

Néoplasie du sein traitée chirurgicalement (2010), sans récidive connue

Anémie ferriprive chronique - FOGD normale en 2020

Antécédents chirurgicaux :

Mastectomie gauche (cancer du sein, 2010)

Chirurgie du canal carpien droit (2012)

Réduction incruenta de fracture du poignet gauche (2018)

Allergies connues : Allergie retardée aux pénicillines (rash cutané)

Mode de vie

Veuve depuis 15 ans, un fils habitant à 200 km, visites mensuelles.
Domicile individuel de plain-pied, logement adapté (barres d'appui, douche à l'italienne).
Retraitée, ancienne couturière.

Autonomie (avant hospitalisation, sur la semaine précédente) :

ADL à 4 5?/6 : Toilette 0 0,5? (besoin d'aide), habillage 0 0,5? (aide partielle), alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1

IADL à 2/8 : Téléphone 1, transports 0, courses 0, repas 0, ménage 0, prise des médicaments 1 mais IDE pour traitements ???, gestion finances 0, lessive 0

Aide à domicile : Passage d'auxiliaire de vie matin/soir (soins d'hygiène, aide à la préparation des repas, ≥10 h/semaine) ; infirmière (prise de traitements oraux et surveillance tensionnelle 3 fois/semaine)

Mobilité : Marche lente avec cane, chutes à répétition (2 dernières années), pas d'escarre

Traitement à l'entrée

Apixaban 2,5 mg ×2/jour

Bisoprolol 5 mg/j

Périndopril 2,5 mg/jour

Furosemide 40 mg 1 comprimé le matin

Lévothyroxine 50 μg/jour

Calcium/vitamine D

Supplémentation vitaminique orale

Paracétamol 1 g ×3/jour si douleurs

Histoire de la maladie

Début il y a cinq jours avant l'hospitalisation par une asthénie marquée, difficultés à l'alimentation, nausées, puis apparition progressive d'une confusion avec désorientation temporo-spatiale, perte d'autonomie rapide (incapacité à se lever seule).

Depuis la veille de l'admission : diminution des urines, fièvre à 38,7°C, aggravation du syndrome confusionnel.

Découverte par l'auxiliaire de vie, alerte du médecin traitant.

Prise en charge initiale aux urgences : découverte d'une hypotension artérielle (TA 90/60 mmHg), bradycardie, pâleur et hypothermie périphérique, transférée au service de Médecine Gériatrique dans la même journée.

Examen clinique :

Paramètres : Température : 38,5°C ; Tension artérielle : 100/65 mmHg ; Pouls : 52/min, irrégulier ; Fréquence respiratoire : 20/min ; SpO2 : 97%, air ambiant ; Poids : 48 kg -- IMC 19,5 kg/m² (amaigrissement récent signalé)

Examen cardio-vasculaire : Pouls périphériques irréguliers, pas d'œdème des membres

Bruits du cœur irréguliers, souffle systolique léger à l'auscultation (probablement fonctionnel). Pas de signes d'insuffisance cardiaque droite

Examen respiratoire : Murmure vésiculaire normal, pas de râle ni sibilant

Examen abdominal et urologique : Abdomen souple, pas de douleurs à la palpation profonde ou superficielle. Globe vésical absent. Pas de signe d'irritation péritonéale ni de focale neurologique sensitivo-motrice

Examen neurologique : Glasgow 14 (confusion, désorientation, pas de déficit focal). Score CAM positif (syndrome confusionnel aigu). Réflexes normaux, motricité et sensibilité conservés. Pas de raideur méningée

État cutané : Peau sèche, pli cutané persistant (déshydratation). Pas d'escarre, ni plaie, ni mycose buccale. Mycose intertrigo suspectée (plis sous-mammaires érythémateux)

Examens complémentaires :

Biologie à l'admission :

Hémoglobine : 11,2 g/dL (anémie modérée chronique)

Leucocytes : 12,8 G/L (leucocytose modérée)

Créatinine : 340 μmol/L (élévation franche depuis 2 mois à 120 μmol/L)

Urée : 19 mmol/L

Ionogramme sanguin : Na+ 132 mmol/L, K+ 6,2 mmol/L (hyperkaliémie aiguë)

Clairance MDRD (calculée) : 14 ml/min

CRP : 72 mg/L (élevée)

Protéines totales : 60 g/L (hypoprotidémie)

ALAT/ASAT/GGT : normales

Bilan phosphocalcique : hypocalcémie légère

ECBU : leucocyturie, nitrites positifs, cultures à E. coli > 10⁵ UFC/mL, sensibilité aux céphalosporines de 3e génération

Hémocultures : stériles

BNP : 210 pg/mL (sans signes d'insuffisance cardiaque décompensée)

Imagerie :

Echographie rénale : reins de taille normale, absence d'obstacle (pas de dilatation des cavités pyélocalicielles), corticaux amincis, doute sur une néphrite interstitielle

Radio thorax : pas d'anomalie cardiaque franche, pas de foyer pulmonaire

ECG : fibrillation auriculaire lente, onde T ample (en rapport avec hyperkaliémie), pas de trouble de conduction aiguë

Autres examens :

Evaluation MMSE non réalisable à l'admission (trouble de la vigilance)

Observation gériatrique de la dénutrition validée (IMC/bilan pondéral, perte 4 kg en 3 mois, sarcopénie associée)

Évolution dans le service

1. Insuffisance rénale aiguë sur nécrose tubulaire

a.  Contexte :

Patiente de 81 ans avec antécédent d'hypertension, insuffisance rénale chronique modérée, fibrillation auriculaire sous anticoagulant et une polypathologie cardiovasculaire, hospitalisée dans un contexte d'hypovolémie probable (prise de diurétiques, contexte de malaise, alimentation réduite) et d'état infectieux.

Terrain aggravant par antécédent de dénutrition, maigreur, isolement social limitant la surveillance hydrique.

b.  Bilan étiologique :

Biologie à l'entrée : créatinine 340 μmol/L (↑), urée 19 mmol/L, clairance MDRD 14 ml/min, kaliémie 6,2 mmol/L, hyponatrémie modérée, syndrome inflammatoire (CRP 72 mg/L).

Diurèse oligurique spontanée (< 400 mL/24h à l'admission).

Reins non obstructifs à l'échographie, sans dilatation des voies urinaires et sans argument pour cause post-rénale, mais signes corticaux évocateurs d'une souffrance tubulo-interstitielle.

Recherche étiologique : prise de diurétique, IEC, hypovolémie, infection urinaire, terrain vasculaire.

c.  Prise en charge et évolution :

Arrêt immédiat du furosémide et du périndopril.

Réhydratation IV rapide par NaCl 0,9% puis solutés équilibrés.

Surveillance rapprochée électrolytique et créatininémie biquotidienne.

Restriction des apports potassiques, correction douce de la kaliémie.

Reprise progressive de la diurèse dès le 3e jour, amélioration des constantes biologiques : créatinine 185 μmol/L, kaliémie 4,2 mmol/L à J15.

Stabilité clinique avec état hémodynamique satisfaisant, TA remontée à 120/70 mmHg.

2. Infection urinaire à Escherichia coli compliquée

a.  Contexte

Patiente à antécédent d'infections urinaires récidivantes, syndrome confusionnel aigu fébrile, facteurs de risque : hypomobilité, incontinence épisodique, fragilité immuno-nutritionnelle.

b.  Bilan étiologique :

ECBU à l'entrée : leucocyturie franche, nitrites positifs, culture monomicrobienne à E.coli > 10⁵ UFC/mL, sensibilité aux céphalosporines.

Syndrome inflammatoire biologique avec CRP augmentée et leucocytose modérée, absence de syndrome septique grave (lactates normaux, hémocultures stériles).

Absence d'anomalie morphologique pelvienne / obstacle à l'imagerie.

c.  Prise en charge et évolution :

Introduction immédiate d'une antibiothérapie probabiliste IV (Ceftriaxone 1g/j), adaptée dès réception de l'antibiogramme.

Antipyrétiques systématiques, surveillance de l'état neurologique.

Relais per os (Cefpodoxime 100 mg ×2/j) à J5, durée totale 10 jours.

ECBU de contrôle stérile au 10e jour.

Disparition complète de la fièvre et de la confusion dès le 7e jour, normalisation de la CRP, pas de récidive aux surveillances ultérieures.

3. Malnutrition protéino-énergétique sévère

a.  Contexte :

Perte de poids rapide (4 kg sur 3 mois, IMC 19,5 kg/m²), notion d'apports bucco-alimentaires réduits depuis plusieurs semaines (asthénie), antécédent de maigreur constitutionnelle, isolement social.

b.  Bilan étiologique :

Évaluation gériatrique nutritionnelle : apport < 50% des besoins, examen clinique : sarcopénie, diminution du périmètre brachial et du pli cutané, amyotrophie globale.

Protéinémie abaissée (60 g/L), albuminémie modérée (28 g/L).

Bilan bucco-dentaire montrant intertrigo mycosique sous-mammaire et début de candidose orale sans saignement ni lésion ulcérée.

Statut bucco-dentaire correct hors cette mycose.

c.  Prise en charge et évolution :

Adaptation alimentaire (textures, enrichissement, fractionnement, soutien diététique neuropédiatrique).

Supplémentation orale systématique (Nutrisupport), majoration de l'assistance à l'alimentation (auxiliaire de vie).

Antifongique local pour mycose intertrigo et buccale.

Surveillance pondérale et fiche alimentaire 3 jours.

Apport calorique cible atteint à J10, poids stabilisé à la sortie, reprise progressive de la mobilité et du transit, IMC 20 kg/m² à la sortie.

Maintien programme nutritionnel avec suivi diététique en ville.

4. Fibrillation auriculaire chronique et hypertension artérielle

a.  Contexte :

Patiente suivie pour fibrillation auriculaire permanente bien tolérée, anticoagulée, hypertendue connue avec fragilité tensionnelle liée à dénutrition et hypovolémie.

b.  Bilan étiologique :

ECG à l'entrée : arythmie irrégulière, FC 52/min ; absence de trouble aigu de conduction.

BNP à 210 pg/mL, échocardiographie antérieure sans argument pour une dysfonction ventriculaire significative.

Épisodes de tension basse liée à la déshydratation aiguë, absence de surcharge ou d'œdème.

c.  Prise en charge et évolution :

Suspension temporaire/heures du Bisoprolol lors de la phase aiguë ; réintroduction à la dose réduite (2,5 mg/j) après normalisation volémique.

Apixaban interrompu deux jours en phase de diurèse faible, puis reprise après stabilisation de la créatininémie.

Surveillance hémodynamique étroite, pas de récidive de trouble du rythme ni de complications thromboemboliques durant le séjour.

Pression artérielle contrôlée, pas d'hyper- ni hypotension significative en fin de séjour.

5. Syndrome confusionnel aigu

a.  Contexte :

Terrain à haut risque : polypathologie, infection, dénutrition, isolement, facteurs sensoriels.
Survenue brutale depuis l'infection et la déshydratation.

b.  Bilan étiologique :

CAM positif, désorientation temporo-spatiale, fluctuations de l'attention, troubles du cycle veille-sommeil.

Étiologies retenues : IRA, infection urinaire, déshydratation, contexte psycho-social défavorable, carence nutritionnelle.

c.  Prise en charge et évolution :

Correction rapide des facteurs précipitants (hydratation, traitement infectieux, optimisation environnementale).

Réorientation fréquente, stimulation cognitive, supplémentation sensorielle (lunettes, prothèse auditive).

Régression complète du syndrome confusionnel à J7.

Surveillance cognitive organisée pour le suivi externe (consultation mémoire à discuter).

Traitement de sortie

Apixaban 2,5 mg ×2/jour

Bisoprolol 2,5 mg/jour

Reprise perindopril 2,5 mg/j (si TA > 110 mmHg en ambulatoire)

Calcium/vitamine D (1 cp le matin)

Lévothyroxine 50 μg/jour

Supplémentation orale (Nutrisupport 1 flacon/matin)

Paracétamol 1 g si besoin douleurs

Conseils diététiques, régime adapté - fiche conseils remise à la patiente et à l'auxiliaire de vie

Surveillance IDE : tension, FC, poids, créatininémie, ECBU de contrôle à 1 mois ← necessaire ?

Modifications : arrêt définitif du furosémide compte tenu de l'équilibre tensionnel et du contexte de déshydratation aiguë. Surveillance accrue en ville requise en cas de reprise d'un diurétique.

Conclusion

Insuffisance rénale aiguë sur nécrose tubulaire : épisode aigu surcompensé, amélioration fonction rénale sous traitement, à surveiller sur le long terme (recherche facteurs décompensation)

Infection urinaire à E. coli : résolution clinique et biologique, antibiothérapie adaptée, contrôle négatif de l'ECBU, hygiène urinaire à poursuivre

Malnutrition sévère : prise en charge diététique spécifique, reprise pondérale et alimentation satisfaisantes, suivi nutritionnel mensuel recommandé

Fibrillation auriculaire/HTA : adaptation médicamenteuse, surveillance ambulatoire rapprochée, relai IDE

Trouble confusionnel aigu : résolution complète, vigilance quant à tout facteur déclenchant futur, information réseau familial et aide à domicile

Signataire : Dr Marie-nicole Biagui.