Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque

Le 13 juin 2025

Je vois ce jour en consultation Monsieur Michel Vianne, pour discuter de la prise en charge de sa coronaropathie sévère.

Pour rappel il s'agit d'un patient de 82 ans, autonome à domicile avec sa femme présentant comme antécédent une insuffisance rénale chronique de stade 3, une AOMI avec soins de plaies chroniques et comme facteurs de risques cardiovasculaire une HTA et une dyslipidémie.

Il a présenté en décembre 2024 un syndrome coronarien aigu ST+ inférieur ayant mené à la mise en place d'une stent sur la coronaire droite. Lors de la coronarographie il est également retrouvé des lésions sévères sur le réseau gauche justifiant d'une prise en charge chirurgicale par pontage coronariens sur l'IVA, la diagonale et la première et la seconde latérale de circonflexe après discussion en staff médico-chirurgical.

J'explique donc au patient à l'aide d'un schéma le principe et les principaux risques associés à cette intervention (infection, saignement, AVC, infarctus, décès) qu'il semble avoir bien compris et qu'il accepte.

Le bilan pré-opératoire est complet et retrouve notamment un rétrécissement valvulaire aortique moyennant serré qui au vu de son âge ne sera pas pris en charge dans le même temps opératoire mais pourra bénéficier d'un TAVI lorsqu'il deviendra serré et symptomatique. Il lui restera également à rencontrer notre équipe d'anesthésie.

La date prévisionnelle d'intervention est fixée au 11 juillet 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'elle puisse commencer sa préparation 1 mois avant l'intervention.

D'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.

Bien confraternellement.

Dr Hosanna Dhivert .


Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque

Date de l'intervention : 11 juillet 2025

Chirurgien : Dr Hosanna Dhivert.

Intervention :

Quadruple pontage coronarien sur l'artère interventriculaire antérieure, artère diagonale et la première et deuxième branches de l'artère marginale gauche par les deux artères thoraciques internes montées en Y en double séquentiel, sous CEC.

Abord chirurgical

Incision cutanée limitée.

Sternotomie médiane.

Ouverture minimale de l'écarteur sternal.

Prélèvement artériel

Abord du pédicule thoracique interne gauche.

Dissection artérielle méticuleuse, de proche en proche, avec obturation des branches collatérales par des clips.

Prélèvement du pédicule thoracique interne gauche au-delà de la bifurcation artérielle terminale.

Injection intra-luminale de 4 ml de papavérine diluée.

Artère thoracique interne gauche satisfaisante ayant un bon débit.

Utilisation de l'artère thoracique interne gauche in situ.

Abord du pédicule thoracique interne droit.

Dissection artérielle difficile en raison des nombreuses adhérences entre l'artère et le périoste des côtes, de proche en proche, avec obturation des branches collatérales par des clips.

Prélèvement du pédicule thoracique interne droit au-delà de la bifurcation artérielle terminale.

Artère thoracique interne droite thrombosée sur plus des deux tiers.

Utilisation de la partie saine après injection de papaverine.

Bilan chirurgical

Bonne contraction ventriculaire.

Réalisation du montage en Y

Ré-implantation du greffon artériel thoracique interne droit dans l'artère thoracique interne gauche par une anastomose termino-latérale, longue d'environ 1 cm, menée par 2 hémi-surjets suspendus de fil Prolène® 7/0.

Fixation des deux pédicules vasculaires en regard de l'anastomose par collage avec de la colle biologique au fibrinogène humain.

Installation de la circulation extra-corporelle

Après héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle de Stockers et canule de cardioplégie antérograde.

Canulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.

Canulation aveugle du sinus coronaire.

Départ de la circulation extra-corporelle

Normothermie.

Arrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partiel.

Il existe une petite insuffisance aortique.

Clampage aortique et protection myocardique

Cardioplégie rétrograde par le sinus coronaire, continue, au sang chaud, refroidi par la suite.

Auto transfusion par Cell Saver.

Geste de revascularisation coronaire

Première branche de la marginale :

Anastomose latéro-latérale.

Longueur de l'anastomose : environ 10 mm.

Pontage avec l'artère thoracique interne gauche

Réalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi-surjets suspendus de fil Surgilène® 8/0, avec ligature latérale des fils.

Collage de l'artère thoracique interne gauche avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de la maintenir dans l'axe de l'artère.

Deuxième branche de la marginale :

Anastomose termino-latérale.

Longueur de l'anastomose: environ 10 mm

Pontage avec l'artère thoracique interne gauche.

Réalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi-surjets suspendus de fil Surgilène® 8/0, avec ligature latérale des fils.

Le lit d'aval est dégradé.

Collage de l'artère thoracique interne gauche avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de la maintenir dans l'axe de l'artère.

Artère diagonale :

Pontage avec l'artère thoracique interne droite.

Abord de l'artère au niveau du tiers moyen.

Longueur de l'anastomose : environ 15 mm.

Anastomose latéro-latérale.

Réalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi-surjets suspendus de fil Surgilène® 8/0, avec ligature latérale des fils.

Collage de l'artère thoracique interne droite avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de la maintenir dans l'axe de l'artère.

Artère interventriculaire antérieure

Pontage avec l'artère thoracique interne droite.

Abord de l'artère au niveau de la jonction tiers moyen-tiers distal.

Diamètre petit de l'artère coronaire.

Longueur de l'anastomose : environ 20 mm.

Anastomose termino-latérale.

Réalisation l'anastomose par plusieurs hémi-surjets suspendus de fil Surgilène® 8/0, avec ligature latérale des fils.

Collage de l'artère thoracique interne droite avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de la maintenir dans l'axe de l'artère interventriculaire antérieure et de lui donner une courbure harmonieuse entre les deux anastomoses.

Déclampage aortique

Absence d'introduction d'air dans les cavités cardiaques.

Reperfusion antérograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.

Durée de clampage aortique : 140 min.

Assistance circulatoire sous circulation extra-corporelle

Récupération de la fonction myocardique.

Défibrillation du cœur spontanée.

Rythme cardiaque rapidement sinusal.

Sevrage de la circulation extra-corporelle

Sevrage simple.

Durée de la circulation extra-corporelle : 164 min.

Décanulation

Manoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.

Fermeture pariétale

Neutralisation de l'héparine circulante par protamine.

Implantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.

Vérification de l'hémostase.

Mise en place de deux gros drains de Redon, un péricardique et un médiastinal.

Mise en place d'un gros drain de Redon pleural gauche.

Fermeture quasi complète du péricarde.

Fermeture pariétale en quatre plans : le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par un surjet de fil Vicryl® 1/0 au-dessus d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par un surjet de fil Vicryl® 2/0, la peau par des agrafes.

Etat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle

Excellent.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque

Monsieur Michel Vianne, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie cardiaque du 10/07/25 au 24/07/25 .

Motif d'hospitalisation : coronaropathie sévère

Antécédents :

Médicaux :

- Insuffisance rénale chronique de stade III

Chirurgicaux :

- Cure de hernie inguinale gauche

Facteur de risque cardiovasculaire :

- Age et genre

- HTA

- AOMI avec ulcère du membre inférieur droit en cours de traitement

Allergies connues :

Aucune

Mode de vie :

Autonome, vivant à domicile avec son épouse. Antiquaire à la retraite. Pratique la marche de manière régulière.

Histoire de la maladie :

Patient de 82 ans ayant présenté en décembre 2024 un syndrome coronarien aigu ST+ inférieur ayant mené à la mise en place d'une stent sur la coronaire droite. Lors de la coronarographie il est également retrouvé des lésions sévères sur le réseau gauche justifiant d'une prise en charge chirurgicale par pontage coronariens sur l'IVA, la diagonale et la première et la seconde latérale de circonflexe après discussion en staff médico-chirurgical.

Le bilan pré-opératoire à permis de mettre en évidence un rétrécissement valvulaire aortique moyennant serré qui au vu de son age et de la lourdeur du geste de revascularisation coronaire ne sera pas pris en charge dans le même temps opératoire mais pourra bénéficier d'un TAVI lorsqu'il deviendra serré et symptomatique.

Bilan pré-opératoire :

- ECG : rythme sinusal régulier à 54 battements/minute avec un bloc de branche droit connu, un hémibloc antérieur gauche, un espace PR à 192 ms, sans trouble notable de repolarisation. Q-T corrigé à 400 ms.

- ETT : aorte ascendante non dilatée, ventricule gauche non dilaté, légèrement hypertrophié avec un bourrelet septal sous-aortique à 13 mm sans flux d'obstruction sous-aortique, absence de trouble de la cinétique, FEVG estimée à 60% en Simpson biplan. Le ventricule droit a un aspect légèrement dilaté avec une cinétique et une fonction systolique normale. Les oreillettes ne sont pas dilatées de manière significative. La PAPS est normale. La valve aortique est légèrement remaniée avec un rétrécissement tous juste moyennement serré (gradient 21mmHg, surface 1,6cm, Vmax 2,8m/s) . Les pressions de remplissage ventriculaire gauche sont normales. Péricarde est sec. La veine cave inférieure est non dilatée et compliante.

- Coronarographie : réseau de dominance droite, lésions tritronculaires avec une sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Une occlusion chronique de l'artère circonflexe proximale. Une lésion non significative de l'artère coronaire droite moyenne, absence de resténose du stent de l'artère coronaire droite distale.

- EDTSA : pas de lésion significative

- Radiographie pulmonaire : absence d'épanchement pleural, absence de foyer pleuro-parenchymateux visualisé.

- EFR : VEMS à 124% de la valeur théorique soit 3,75 l, capacité vitale forcée à 4,72 l soit 119 % de la valeur théorique, rapport de Tiffeneau à 0,79, capacité pulmonaire totale à 114 % de la valeur théorique. Au niveau de la diffusion, DLCO à 77 % de la valeur théorique, KCO à 65 % de la valeur théorique.

- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux

- Biologie : créatininémie 142 µmol/l, hémoglobine 13.7 g/dl

Intervention chirurgicale : Quadruple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale et deux branches de latérale de circonflexe, par deux artère thoraciques internes, montée en deux Y, sous CEC, le 11/07/25 par le Dr Dhivert .

Évolution pendant le séjour :

Dans le service de réanimation :

-   Hémodynamique stable

-   Séance de VNI

-   Oligurie rapidement résolutive par relance par Lasilix

  Dans le service de CCTV :

  - Cicatrice propre, non inflammatoire

  - Sternum stable sans signe de sternite

  - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication

  - Apyrétique

  - Pas de trouble du rythme durant le séjour

  - Pas de plainte algique

  - Lever et reprise de la marche dans le service

  - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.

  - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale hormis une anémie post-opératoire à 9.1g/dL bien tolérée cliniquement

  - Radiographie thoracique satisfaisante : culs de sac libres (émoussement cul de sac droit) et plèvres accolées.

  - ETT de contrôle : FEVG 55%, dyskinésie septale. Rétrécissement valvulaire aortique moyennement serré. Péricarde sec.

  - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non

  - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non

  - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non

  - Dispositif médical implantable : Non

  - Administration de produits sanguins ou dérivés du sang: Non.

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| CONCLUSION :                                                                                                                                                                                                   |
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| Patient de 82 ans pris en charge pour une coronaropathie sévère, réalisation d'un quadruple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale et deux branches de latérale de circonflexe, suites opératoires simples |
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Destination du patient à la sortie : Domicile le 24/07/25

Consignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :

Pas de consultation à titre systématique avec le chirurgien référent.

Actes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0

Prescription(s) de sortie :

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| Prescriptions à l'entrée                              | Prescriptions de sortie                                 |
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| KARDEGIC 75 mg le matin                               | Acétylsalicylate de lysine [KARDEGIC®] 75 MG PO - Matin |
|                                                       | Atorvastatine [TAHOR®] 10 MG PO - Soir                  |
| CANDESARTAN 'HYDROCHLOROTHIAZIDE 8/12,5 mg d le matin | Bisoprolol - Insuffisance cardiaque 1.25 MG PO - Matin  |
|                                                       | Hydrochlorothiazide [ESIDREX®] 12.5 MG PO - Matin       |
| BISOPROLOL 1,25 mg le matin                           | Paracétamol 1000 MG PO - Ttes les 6h sb                 |
|                                                       |                                                         |
| ATORVASTATINE 10 mg le soir                           |                                                         |
|                                                       |                                                         |
| Natispray si besoin.                                  |                                                         |
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Cette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.

Restant à votre entière disposition,

Veuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.

Signataire : Dr Hosanna Dhivert.