Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Jun Morand, 43 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 19 au 22 mai 2025

Motif d'hospitalisation : Douleur thoracique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Appendicectomie

-   Hernie inguinale opérée

-   Sciatique L5-S1

Mode de vie

Travaille comme cuisinier, 1 fils de 13 ans, divorcé

Autonome

Tabagisme actif estimé 20 PA, 4 joints par jour et 2 verres de vin le soir

Traitement à l'entrée

-   Paracétamol si besoin

Histoire de la maladie

Patient de 43 ans sans antécédent, tabagisme actif, consultant aux urgences dans la nuit du 18 au 19/05 devant une dyspnée d'apparition brutale avec douleur thoracique à gauche. Douleurs apparues spontanément alors qu'il regardait un film.

Examen clinique

Saturation à 98% en air ambiant, TA stable 125/72 mmHg, FC 84 bpm, FR 18/min, apyrétique

Sur le plan respiratoire, il est dyspnéique à l'effort (marche), pas de dyspnée à la parole, fait des phrases, pas de cyanose. A l'auscultation, le murmure vésiculaire est aboli à gauche.

Sur le plan cardiovasculaire, les bruits du cœur sont réguliers, sans souffle, pas de signe de TVP, pas de signe d'insuffisance cardiaque.

Le reste de l'examen clinique est sans particularité.

Examens complémentaires : biologie, autres examens éventuels (CR de radiologie ou anatomo pathologie (conclusion et éventuellement détail))

Le bilan biologique retrouve :

-   NFS : normale, Hb 14.5 g/dL, leucocytes 8G/L, plaquettes 365 G/L

-   Ionogramme et fonction rénale normaux

-   Troponines négatives

-   TP 95, TCA 1.02

La radiographie thoracique objective un pneumothorax complet gauche, pas d'autre anomalie.

Prise en charge initiale aux urgences :

Un drain thoracique est posé après anesthésie locale en axillaire gauche 14Fr aux urgences sous contrôle échographie. Le contrôle radiographique est satisfaisant avec un drain en place. Le drain bulle et oscille.

L'antalgie est assurée par Skenan 10 mg, actiskenan 5 mg et paracetamol.

Il est hospitalisé en pneumologie pour la suite de la prise en charge.

Evolution dans le service

L'évolution est favorable après drainage thoracique avec sur les différents contrôles radiographiques un poumon à la paroi permettant de clamper puis retirer le drain.

Les douleurs sont nettement améliorées permettant un arrêt en 48h des morphiniques.

La symptomatologie est également favorable avec une amélioration de la dyspnée et de la polypnée après drainage.

Sur le plan addictologique, des substituts nicotiniques et un suivi en addictologie pour sevrage du cannabis et de tabac sont proposés au patient, qu'il accepte. Il rencontre l'addictologie de liaison au cours du séjour qui programme un suivi en externe.

L'importance d'un sevrage est expliquée au patient qu'il comprend, il est motivé à s'inscrire dans une telle démarche.

Il retourne à domicile le 22 mai. Une fiche conseil de surveillance de pneumothorax est également remise au patient à la sortie.

Il sera revu dans 1 mois en consultation suite à ce premier épisode de pneumothorax spontané avec réalisation au préalable d'un scanner thoracique.

Traitement de sortie

PARACÉTAMOL si besoin

NICOPATCH 21 mg, 1 par jour

PASTILLE NICOTINE 1.5 mg si besoin

Conclusion

Premier épisode de pneumothorax spontané gauche chez un patient de 43 ans sans antécédent notable.
Bonne évolution après drainage thoracique.

Projet de sevrage tabac et cannabis avec suivi en addictologie en externe.

Suivi en pneumologie dans 1 mois avec scanner thoracique.

Consignes remises au patient.

Signataire : Dr Roger Juranville.