Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Monsieur Jacques Kasuya est hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 19/03 au 31/03/2025 .

Motif d'hospitalisation

TVP du MI droit associée à une EP lobaire gauche

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Diabète de type 2 insulino-dépendant depuis 2023 avec néphropathie diabétique probable, pas de rétinopathie, pas d'atteinte macrovasculaire

-   EP segmentaire gauche sans étiologie retrouvée en novembre 2022

-   Crise de goutte

-   Insuffisance rénale chronique KDIGO IIIA sur néphropathie diabétique

-   Obésité grade II IMC 36 kg/m2

-   HBP

-   HTA

Antécédents chirurgicaux :

-   cholécystectomie sur cholécystite aiguë

Antécédents familiaux :

-   père : décédé d'un cancer colorectal à l'âge de 82 ans

-   mère : décédée naturellement à l'âge de 86 ans

-   2 frères : un frère décédé à l'âge de 68 ans après un séjour en réanimation pour COVID19 en mars 2020, un autre frère âgé de 70 ans en bonne santé

-   une soeur âgée de 71 ans : hypothyroïdie et HTA

Mode de vie

Divorcé, pas d'enfant.

Retraité, a travaillé comme paysagiste dans les espaces verts.

Tabagisme sevré depuis l'âge de 50 ans, estimé à 30 PA environ.

Absence d'intoxication éthylique chronique.

Vit seul au domicile, appartement au 3ème étage sans ascenseur.

Autonome pour les AVQ notamment pour l'habillage et la toilette.

Pas de passage IDE sauf pour les bilans biologiques.

Un chien au domicile.

Rappel DTP et vaccin antipneumococcique non réalisés, vacciné contre le COVID19 x3 doses, vacciné contre la grippe saisonnière.

Allergies : AZITHROMYCINE

Traitement à l'entrée

TOUJEO 24 UI le soir

HUMALOG 4UI matin midi et soir à adapter selon le protocole d'insuline en fonction des glycémies pré-prandiales

FORXIGA 10 mg le matin

TRULICITY 1,5 mg une injection par voie sous-cutanée une fois par semaine

LERCAN 20 mg le matin

NEBIVOLOL 5 mg le matin

ALLOPURINOL 200 mg le soir

TEMESTA 2,5 mg au coucher

XATRAL LP 10 mg le soir

Histoire de la maladie

Patient de 78 ans diabétique insulino-dépendant présentant depuis le 16/03 un oedème du MI droit unilatéral avec rougeur locale et douleur à l'appui, sans fièvre.

Depuis le 18/03, apparition d'une dyspnée à l'effort d'installation progressive avec une toux non fébrile.

Il est hospitalisé dans le service pour suspicion d'embolie pulmonaire secondaire à une TVP du MI droit.

Examen clinique à l'entrée :

examen cardiovasculaire : absence de douleur thoracique, absence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite, mollet droit douloureux à la palpation avec oedème unilatéral du MI droit ne prenant pas le godet, avec circulation veineuse collatérale et chaleur locale, absence de marbrures, bdc réguliers, absence de souffle audible

examen pulmonaire : dyspnée au moindre effort, toux sèche, MV bilatéral et symétrique, légers crépitants bi basaux. Saturation en O2 en AA à 89%.

examen digestif : abdomen souple dépressible indolore, pléthorique, absence de nausées, absence de vomissements, absence de troubles du transit

examen urinaire : absence de SFU

examen splénoganglionnaire : absence d'adénopathie palpée, absence de splénomégalie

examen neurologique : G15, bien orienté, conscient, absence de signe de focalisation, absence de céphalées, absence de syndrome méningé

examen rhumatologique : articulations froides non inflammatoires

examen cutané : absence de lésion cutanée évidente suspecte à l'examen

Examens complémentaires :

Bilan biologique à l'entrée : Hb à 10,2 g/dl VGM 95 fl Ht 36% Plaquettes à 180000/mm3, leucocytes à 8000/mm3 dont 80% de PNN, TP 80% TCA 1,10, DDimères à 10 mg/l, natrémie 136 mmol/l, kaliémie à 6 mmol/l, fonction rénale altérée stable avec une clairance selon CKD-EPI à 48 ml/min, bilan phosphocalcique satisfaisant, albumine à 34 g/l, TSH normale, bilan hépatique non perturbée avec ASAT à 44 UI/l, ALAT 60 UI/l, GGT à 34 UI/l, PAL à 100 UI/l, bilirubine totale à 14 mmol/l. BNP à 120 ng/l, absence d''anomalie des enzymes cardiaques. Glycémie à 20 mmol/l. Carence en vitamine D avec à 20 ng/ml.

Gaz du sang à l'entrée : pH à 7,43 pO2 à 60 mmHg, pCO2 à 30 mmHg, CO2 total à 14 mmol/l

Angioscanner thoracique : présence d'une embolie pulmonaire lobaire supérieure gauche avec un rapport VD/VG à 0,8.

Echo-doppler veineux des membres inférieurs : présence d'une thrombose veineuse profonde localisée au niveau de la veine fémorale commune droite.

Evolution dans le service

-   Sur le plan vasculaire : TVP fémorale droite associée à une EP lobaire supérieure gauche chez un patient ayant déjà bénéficié d'une anticoagulation curative pendant une durée de 6 mois sans étiologie retrouvée et dont le bilan de thrombophilie était sans particularité. Instauration d'un traitement anticoagulant curatif par INNOHEP adapté au poids soit 20 000 UI/j de J1 à J3 relayé ensuite par un traitement oral par ELIQUIS 10 mg matin et soir jusqu'à J7 puis 5 mg matin et soir au long cours. Au vu de la récidive de la MTEV sans étiologie retrouvée, l'anticoagulation sera maintenue au long cours ainsi que le port de bas de contention de classe II.

-   Sur le plan étiologique : un TEP scanner a été demandé et pour lequel le patient sera convoqué afin de ne pas méconnaître un processus néoplasique évolutif

-   Sur le plan du diabète : décompensation cétosique d'un diabète de type 2 insulino-dépendant motivant la mise en place au début de l'hospitalisation d'une insulinothérapie selon le protocole du service à la SAP relayée ensuite par un schéma basal-bolus modifié avec majoration de la TOUJEO à 26 UI le soir. Un conseil diététique par la diététicienne du service lui a été apporté afin de maintenir un bon équilibre des glycémies.

-   Sur le plan respiratoire : oxygénothérapie aux lunettes 2L/min sevré dès J5 de l'hospitalisation avec disparition de la dyspnée à l'effort.

-   Sur le plan cardiaque : une ETT a été réalisée retrouvant FEVG conservée à 60% sans signe de cœur droit, VCI fine et compliante.

Traitement de sortie

ELIQUIS 5 mg matin et soir

TOUJEO 26 UI le soir

HUMALOG 4UI matin midi et soir à adapter selon le protocole d'insuline en fonction des glycémies pré-prandiales

FORXIGA 10 mg le matin

TRULICITY 1,5 mg une injection par voie sous-cutanée une fois par semaine

LERCAN 20 mg le matin

NEBIVOLOL 5 mg le matin

ALLOPURINOL 200 mg le soir

TEMESTA 2,5 mg au coucher

XATRAL LP 10 mg le soir

Conclusion

TVP fémorale droite associée à une EP lobaire supérieure gauche sans facteur déclenchant et dont le bilan étiologique avait déjà été réalisé et était revenu négatif.

Anticoagulation curative au long cours par ELIQUIS 5 mg matin et soir.

Décompensation d'un diabète de type 2 insulino-dépendant corrigée pendant l'hospitalisation après insulinothérapie à la SAP relayée par un schéma basal-bolus.

TEP-TDM demandé pour recherche de néoplasie.