Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Bernard Urbina, âgé de 84 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2023 au 17/03/2023.

Motif d'hospitalisation

Douleurs lombaires aiguës invalidantes avec impotence fonctionnelle à la marche, apparues après une chute au domicile, motivant une admission aux urgences.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Fibrillation auriculaire permanente connue depuis plusieurs années, équilibrée sur anticoagulant oral.
Hypertension artérielle essentielle ancienne, bien contrôlée.
Hypercholestérolémie traitée.
Constipation fonctionnelle chronique nécessitant un traitement laxatif régulier.
Antécédents de chutes à répétition sur les douze derniers mois, sans fracture documentée.
Hypovitaminose D connue, supplémentation irrégulièrement suivie.

Antécédents chirurgicaux
Prostatectomie adénomateuse il y a une quinzaine d'années.
Cataracte opérée bilatérale.

Allergies
Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux
Père décédé d'un accident vasculaire cérébral à 78 ans.
Mère décédée d'une cause indéterminée à un âge avancé.
Pas d'antécédent familial connu de pathologie neurodégénérative.

Mode de vie

Monsieur Urbina est veuf, vit seul à son domicile en appartement au troisième étage avec ascenseur, en milieu urbain. Il dispose de deux enfants vivant à distance, présents principalement les week-ends.

Avant l'hospitalisation, il était autonome pour les activités de base de la vie quotidienne. ADL à 5/6 avec aide partielle pour le bain, toilette 0, habillage 1, continence 1, transferts 1, alimentation 1.

Pour les activités instrumentales, IADL à 4/8 avec difficultés pour la gestion des transports, des courses, du ménage et de la préparation des repas, bénéficiant de trois passages d'aide à domicile par semaine pour le ménage et les courses.

Il marche d'ordinaire avec une canne simple à l'extérieur, sans aide technique à l'intérieur, mais signale plusieurs déséquilibres récents. Antécédent de deux chutes dans les six derniers mois, sans perte de connaissance ni traumatisme grave.

Pas de tabagisme actuel, ancien petit fumeur sevré depuis plus de trente ans. Consommation d'alcool occasionnelle limitée à un verre de vin au repas. Pas d'autre toxique connu.

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg matin et soir.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Périndopril 4 mg le matin.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Lactulose 15 ml matin et soir.

Paracétamol 1 g en prise occasionnelle selon douleur.

Supplémentation en vitamine D épisodique, non recentrée (ampoule trimestrielle non prise depuis plus de six mois).

Histoire de la maladie

La veille de l'admission, le patient décrit une chute accidentelle au domicile, survenue en fin de journée en se levant de son fauteuil pour se rendre aux toilettes, sans perte de connaissance ni traumatisme crânien apparent. Il tombe en arrière, ressent immédiatement une douleur lombaire intense, en barre, non irradiée dans les membres inférieurs mais majorée à la mobilisation et à la station debout.

Il parvient à se relever avec difficulté en s'aidant des meubles, passe la nuit avec des douleurs croissantes, ne pouvant plus marcher le lendemain matin. L'auxiliaire de vie découvrant la situation alerte le médecin traitant, qui organise une entrée aux urgences.

Aux urgences, les constantes sont stables. L'examen retrouve une douleur lombaire importante avec limitation de la flexion et de l'extension, sans déficit moteur ni sensitif franc, ni trouble sphinctérien. Une radiographie du rachis lombaire puis un scanner lombaire sont réalisés à la recherche de fracture ou de tassement vertébral. Devant l'impotence fonctionnelle à la marche, l'âge avancé et le contexte de chutes répétées, le patient est transféré en Médecine gériatrique pour prise en charge globale, optimisation antalgique, rééducation et bilan de risque de chute.

Examen clinique :

À l'admission en service, le patient est apyrétique à 36,8 °C. La pression artérielle est à 135/75 mmHg, fréquence cardiaque à 78 battements par minute en fibrillation auriculaire irrégulière, fréquence respiratoire à 16 cycles par minute, saturation en oxygène à 97 % en air ambiant. Le poids est estimé à 68 kg pour 1,68 m, soit un IMC à 24,1 kg/m².

L'examen cardio-vasculaire retrouve un rythme irrégulier sans souffle. L'examen respiratoire est libre, sans râle ni signe de détresse. L'examen abdominal est souple, indolore, sans masse ni défense, bruits hydro-aériques présents.

L'examen locomoteur met en évidence une douleur élective à la palpation des épineuses lombaires basses, ainsi qu'une contracture paravertébrale droite et gauche. Les mobilisations passives des hanches et genoux sont possibles mais douloureuses au redressement. Pas de douleur à la percussion des trochanters.

L'examen neurologique ne retrouve pas de déficit moteur objectivable des membres inférieurs, réflexes ostéotendineux présents et symétriques, pas de syndrome pyramidal ni de syndrome de la queue de cheval. Sensibilité conservée.

Sur le plan cutané, absence d'escarre constituée, mais fragilité cutanée avec érythème discret au sacrum, justifiant des mesures préventives.

Sur le plan cognitif, le patient est globalement coopérant mais présente une désorientation temporelle partielle, avec flottement attentionnel et difficultés de rappel des évènements récents. Il n'y a pas d'agitation ni de syndrome confusionnel aigu franc à l'admission.

Examens complémentaires

Biologie d'admission
Hémogramme montrant une hémoglobine à 12,3 g/dL, plaquettes à 220 G/L, leucocytes à 7,8 G/L. Ionogramme sanguin dans les limites usuelles. Créatininémie à 88 µmol/L, clairance estimée à environ 60 ml/min. Bilan hépatique sans anomalie significative. CRP légèrement élevée à 8 mg/L, sans syndrome inflammatoire marqué.

Dosage de la vitamine D montrant une carence franche. Dosage des vitamines B9 et B12 révélant une carence modérée en vitamine B12.

ECBU de dépistage dans le contexte de troubles de la marche sans fièvre revenu stérile.

Imagerie

Radiographies du rachis lombaire montrant des remaniements dégénératifs importants avec pincements discaux étagés et ostéophytose, sans lésion fracturaire évidente.

Scanner lombaire confirmant l'absence de tassement vertébral récent. Présence d'une discopathie dégénérative et d'un rétrécissement modéré du canal lombaire, sans conflit radiculaire compressif majeur.

Un scanner cérébral sans injection, réalisé dans le contexte de chute chez un patient âgé sous anticoagulant, ne montre pas d'hémorragie intracrânienne ni de lésion aiguë. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée compatible avec l'âge.

Électrocardiogramme confirmant une fibrillation auriculaire permanente bien contrôlée, sans signe d'ischémie aiguë.

Evolution dans le service

1.  Lombalgie mécanique aiguë post-chute avec impotence fonctionnelle

Contexte : Lombalgie aiguë survenant après chute au domicile chez un patient âgé présentant des remaniements dégénératifs lombaires connus et un risque de chute accru.

Bilan diagnostique : L'imagerie (radiographies et scanner lombaire) a éliminé une fracture vertébrale récente et un tassement traumatique, et a confirmé une pathologie lombaire dégénérative avec rétrécissement modéré du canal. L'absence de déficit neurologique, de douleur radiculaire franche et de troubles sphinctériens oriente vers une lombalgie mécanique sans complication neurologique aiguë.

Prise en charge : Mise en place d'un traitement antalgique par paracétamol 1 g trois fois par jour de manière systématique les premiers jours, avec ajout transitoire de tramadol à faible dose en prise ponctuelle lors des pics douloureux, rapidement diminué puis arrêté pour limiter le risque d'effets indésirables. Application de chaleur locale et adaptation du lit médicalisé avec relève-buste. Mise en route précoce de séances quotidiennes de kinésithérapie axées sur la mobilisation douce, le renforcement musculaire et la reprise à la marche avec aide technique.

Évolution : La douleur lombaire a progressivement diminué en une dizaine de jours, permettant la reprise de la station debout et de la marche avec déambulateur, puis avec canne au décours. L'impotence fonctionnelle initiale a régressé, avec amélioration de l'autonomie pour les transferts au fauteuil et les déplacements de courte distance. Aucun signe neurologique nouveau n'est apparu.

2.  Troubles de la marche et risque de chute élevé

Contexte : Patient présentant un antécédent de chutes à répétition, une sarcopénie débutante et des difficultés aux IADL, vivant seul à domicile avec aide partielle. La chute actuelle s'intègre dans un contexte de fragilité locomotrice.

Bilan diagnostique : L'évaluation gériatrique a objectivé une vitesse de marche ralentie, une faiblesse musculaire proximale modérée et des troubles de l'équilibre statique et dynamique. Test de lever de chaise et test de marche chronométrée anormaux. Pas de cause aiguë métabolique retrouvée. Pas de neuropathie périphérique significative à l'examen clinique. La carence en vitamine D et la sédentarité ont été identifiées comme facteurs favorisants.

Prise en charge : Mise en place d'un programme de rééducation personnalisé avec renforcement musculaire, travail de l'équilibre et apprentissage des transferts sécurisés, en coordination avec kinésithérapeute et ergothérapeute. Ajustement de l'aide technique, avec recommandation d'usage d'un déambulateur en intérieur dans un premier temps, puis canne simple selon évolution. Intervention de l'ergothérapeute pour repérage des facteurs de risque au domicile et préconisations d'aménagement (suppression des tapis, éclairage amélioré, barres d'appui aux toilettes).

Évolution : Au cours du séjour, amélioration nette de la stabilité à la marche, bien que persistante lenteur et besoin de vigilance. Le patient est sorti avec consigne d'utilisation d'un déambulateur pour les déplacements prolongés et d'une canne pour les distances très courtes, et avec poursuite de la rééducation en ville. Le risque de chute reste élevé mais jugé acceptable avec les adaptations mises en place.

3.  Constipation chronique

Contexte : Constipation ancienne, aggravée par l'immobilisation et l'introduction d'un antalgique opioïde faible au début de l'hospitalisation.

Bilan diagnostique : Absence de signe d'occlusion ou de syndrome subocclusif. Examen abdominal normal, radiographie d'abdomen sans particularité.

Prise en charge : Adaptation du traitement laxatif avec augmentation transitoire du lactulose, ajout de macrogol en prise quotidienne, hydratation orale encouragée. Réduction puis arrêt du tramadol après amélioration de la douleur lombaire. Surveillance de la fréquence et de la consistance des selles.

Évolution : Normalisation du transit avec une à deux selles spontanées par jour en fin d'hospitalisation. Le patient quitte le service avec un schéma laxatif simplifié et des conseils hygiéno-diététiques.

Traitement de sortie

Paracétamol 1 g trois fois par jour pendant une semaine puis adaptation selon douleur.

Apixaban 5 mg matin et soir maintenu pour la fibrillation auriculaire.

Bisoprolol 2,5 mg le matin maintenu.

Périndopril 4 mg le matin maintenu.

Atorvastatine 20 mg le soir maintenue.

Lactulose 15 ml le soir, ajustable selon la fréquence des selles.

Macrogol un sachet par jour en relais si constipation persistante.

Vitamine D : dose de charge puis comprimé mensuel selon schéma joint au courrier, à poursuivre sous contrôle du médecin traitant.

Vitamine B12 per os quotidienne à dose de substitution, avec contrôle biologique à trois mois.

Conclusion

Patient de 84 ans admis pour lombalgie aiguë invalidante après chute au domicile, dans un contexte de troubles de la marche, de carences vitaminiques et de fragilité gériatrique. Le bilan a éliminé une fracture vertébrale récente et une complication neurologique aiguë, confirmant une lombalgie mécanique sur rachis dégénératif.

L'évolution sous traitement antalgique adapté, rééducation précoce et correction des facteurs favorisants a été favorable, avec amélioration de la marche et de l'autonomie, même si le risque de chute reste élevé. Les carences en vitamine D et B12 ont été prises en charge, la constipation a été contrôlée, et une situation de trouble neurocognitif léger a été identifiée, justifiant un suivi spécialisé.

Signataire : Dr Gerard Grivel.