Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Maurice D'aita, 46 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 10/09/2025.

Motif d'hospitalisation

Bilan endoscopique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux:

RCH diagnostiquée en 2015 en rupture de suivi.

Chirurgicaux:

Vasectomie à visée contraceptive

Familiaux:

Hyperuricémie chez le père

Allergies:

Non connues

Mode de vie

Vit avec son compagnon et sa fille dans un appartement au 5e étage avec ascenseur.

Une fille de 7 ans.

Travaille comme accessoiriste.

Pas d'intoxication alcoolo tabagique.

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Patient vu en consultation par le Dr LERI en juillet 2025 pour douleurs abdominales en hypogastre et HCG. Contexte de rupture de suivi depuis plusieurs années d'une RCH traitée initialement par PENTASA qui lui avait permis de récupérer un transit normal.

Modification du transit depuis 1 mois avec alternance diarrhée constipation. Notion de ballonnements.

Organisation dans ce contexte d'une coloscopie exploratoire.

Examen clinique :

TA 113/58 mmHg, FC 72 bpm, Temp 37.1 °C, Sat 100%

Conscient orienté Glasgow 15

Abdomen souple dépressible discrètement sensible en hypogastre

Pas de masse ni d'organomégalie

Pas de défense ni de contracture

Pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale

Pas d'ictère

Eupnéique en air ambiant

Murmures vésiculaires perçus symétriques sans bruit surajouté

Pas d'oedème des membres inférieurs

Mollets souples et indolores

Bruits du coeur perçus réguliers sans souffle

Pas de lésion suspecte visualisée sur le tégument

Examens complémentaires :

Coloscopie du 10/09/25

Type de préparation du patient : Moviprep

Résultat de la préparation : Score de Boston = 5 (côlon gauche : bonne vision de la muqueuse, côlon transverse : bonne vision de la muqueuse, côlon droit : muqueuse vue partiellement).

Examen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2

Tolérance à l'examen : Bonne

Anus : Examen normal.

Rectum : Examen normal.

Sigmoïde : Examen normal.

Côlon gauche : Examen normal.

Côlon transverse : Examen normal.

Côlon droit : Examen normal sous réserve de la préparation.

Caecum : Examen normal sous réserve de la préparation.

Valvule iléo-caecale : Examen normal.

Iléon : Examen normal

Conclusion: Iléocoloscopie totale normale sous réserve d'une préparation insuffisante.

Evolution dans le service

Bilan endoscopique réalisé le 10/09 sans complication immédiate.

A noter préparation moyenne (Boston 5/9), justifiant d'une reprogrammation avec préparation renforcée chez ce patient présentant une MICI depuis plus de 8 ans (dépistage CCR).

Probable fausse diarrhée du constipé sous réserve du bilan biologique avec calprotectine demandé par le Dr LERI mais non réalisé par le patient.

Le patient reverra le Dr LERI en octobre pour la suite de la prise en charge.

Tentative de régulation du transit par mesures diététiques et prescription de SPAGULAX en attendant.

Traitement de sortie

SPAGULAX: 1 sachet matin et soir à prendre avec au moins 250 ml d'eau

Conclusion

Bilan endoscopique avec suites simples.

Le patient reverra le Dr LERI en octobre pour la suite de la prise en charge.

Tentative de régulation du transit par mesures diététiques et prescription de SPAGULAX en attendant.

Signataire : Dr Eiden Eckert.