Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Madame Rollande Roussin, 72 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 14/09 au 16/09/2025 .

Motif d'hospitalisation

Trouble brutal de la mémoire avec désorientation temporo-spatiale, évoquant une amnésie globale transitoire.

Antécédents

Médicaux :

-   fibrillation auriculaire paroxystique connue

-   syndrome de l'intestin irritable avec diarrhée prédominante

-   Hyperlipidémie

-   trouble anxieux chronique

-   consommation d'alcool régulière

-   antécédent d'infarctus cérébral sylvien gauche cardio-embolique (2018)

Chirurgicaux : aucun

Familiaux : aucun

Allergies : non rapportées.

Mode de vie

Consommation d'alcool quotidienne (2--3 verres de vin/j).

Non fumeuse.

Retraitée, ancienne commerçante.

Vie à domicile avec son conjoint, indépendante pour les activités de la vie quotidienne en dehors de cet épisode aigu.

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg x 2/j.

Bisoprolol 5 mg/j.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Paroxétine 20 mg/j.

Loperamide ponctuel si diarrhées.

Compléments vitaminés (vitamine D3).

Histoire de la maladie

Au domicile (14/09/2025)
Installation brutale d'un trouble mnésique : impossibilité de mémoriser de nouvelles informations, répétition des mêmes questions, désorientation temporo-spatiale. Pas de déficit moteur, pas de céphalée, pas de trouble visuel associé. L'entourage alerte le SAMU.

A leur arrivée : GCS 15, glycémie normale, hémodynamique conservée. NIHSS = 1 (atteinte cognitive : trouble de la mémoire, sans déficit moteur/sensitif). Transfert aux urgences de proximité.

Aux urgences (14/09/2025)

-   Constantes vitales : TA 138/76 mmHg, FC 84 bpm, FR 16/min, Température 36,8 °C, SpO₂ 96 % en air ambiant.

-   Examen clinique : vigilance normale, GCS 15, amnésie antérograde marquée, pas de déficit moteur ni sensitif, pas de syndrome cérébelleux. Cardiovasculaire et respiratoire sans anomalie.

-   Examens initiaux :

    -   NFS : Hb 13,2 g/dL, plaquettes 250 G/L.

    -   Ionogramme normal, pas de désordre hydro-électrolytique.

    -   CRP normale.

    -   ECG : fibrillation auriculaire ralentie.

    -   Scanner cérébral sans injection : pas d'hémorragie, pas de signe d'AVC aigu.

-   Prise en charge initiale : mise en observation, hydratation IV, orientation vers hospitalisation en médecine interne pour surveillance neurologique.

Examen clinique :

Constantes vitales : TA 132/78 mmHg, FC 80 bpm, FR 18/min, Température 37 °C, SpO₂ 97 % en air ambiant.

Neurologique : désorientation temporo-spatiale persistante, amnésie antérograde, pas de déficit moteur ou sensitif, pas d'ataxie.

-   NIHSS = 1 (atteinte cognitive : trouble de la mémoire, sans déficit moteur/sensitif).

-   Paires crâniennes : réflexes photomoteurs présents, oculomotricité normale, pas de diplopie ni de paralysie faciale, langue médiane, réflexes cornéens présents.

-   Moteur : force conservée aux 4 membres, pas de déficit focal.

-   Sensitif : sensibilité superficielle et profonde normale.

-   Cérébelleux : épreuves doigt-nez et talon-genou normales, pas d'ataxie, pas de dysmétrie.

-   Vestibulaire : pas de nystagmus, marche normale avec aide.

-   Langage : pas d'aphasie, répétition et compréhension intactes.

-   Cognition : désorientation temporo-spatiale, mémoire immédiate altérée, pas de récupération d'items à 5 minutes.

Cardio-vasculaire : rythme irrégulier connu, pas de souffle.

Respiratoire : murmure vésiculaire normal.

Abdomen : souple, indolore.

Examens complémentaires :

IRM cérébrale (15/09) : pas de séquelle d'AVC récent, pas de lésion structurelle ; atrophie corticale diffuse minime, compatible avec l'âge.

EEG (15/09): normal, pas d'activité épileptiforme.

Biologie : ionogramme normal, bilan hépatique discrètement perturbé (GGT augmentée, ASAT 1,3 N), compatible avec consommation alcoolique.

Bilan lipidique : LDL 1,6 g/L, HDL abaissé.

Evolution dans le service

  Hypothèses diagnostiques : amnésie globale transitoire retenue, AIT écarté (IRM négative, pas de déficit neurologique), pas d'argument pour une crise d'épilepsie.

  Prise en charge thérapeutique :

-   Bilan lipidique : LDL à 1,6 g/L. Conformément aux recommandations de prévention secondaire après AVC cardio-embolique, décision d'intensifier le traitement hypolipémiant.

-   Réhydratation per os.

-   Surveillance neurologique rapprochée (NIHSS répété).

-   Prévention des rechutes :

    -   Évaluation de la consommation alcoolique : environ 3--4 verres/jour (21--28 verres/sem), classée comme consommation à risque élevé.

    -   Surveillance du score de Cushman pendant l'hospitalisation : pas de signe de sevrage compliqué.

    -   Vitaminothérapie prophylactique instaurée : thiamine IV 250 mg/j pendant l'hospitalisation, acide folique 5 mg/j, relais per os ensuite.

    -   Information et orientation vers une consultation addictologique.

-   Evaluation nutritionnelle

    -   Poids : 58 kg pour 1,62 m (IMC 22 kg/m²).

    -   Perte pondérale : --3 kg en 6 mois (≈5 %), non significative mais à surveiller.

    -   Albuminémie : 33 g/L → hypoalbuminémie modérée.

    -   Préalbumine : 0,18 g/L (basse).

    -   Critères HAS : pas de dénutrition sévère, mais risque nutritionnel lié à l'alcoolisme chronique et à l'anorexie intermittente.

  Évolution clinique : récupération progressive de la mémoire en 24 h, retour à l'état antérieur, disparition des symptômes. Bonne récupération neurologique, autonomie retrouvée, bilan étiologique rassurant en faveur d'un ictus amnésique.

Traitement de sortie

Apixaban 5 mg x 2/j

Bisoprolol 5 mg/j

Atorvastatine 40 mg le soir (augmentation posologique, objectif LDL < 0,55 g/L en prévention secondaire d'AVC).

Paroxétine 20 mg/j

Vitamine D3 100 000 UI/3 mois.

Thiamine (vitamine B1) 100 mg/j per os (relais après 2 jours IV en hospitalisation, prévention encéphalopathie de Wernicke).

Acide folique 5 mg/j per os pendant 1 mois.

Compléments nutritionnels adaptés aux goûts de la patiente x1-2 / jour

Conseils de sevrage alcoolique et orientation vers consultation addictologique.

Conclusion

Madame Rollande Roussin, 72 ans, a été hospitalisée pour une amnésie globale transitoire avec évolution rapidement favorable et récupération complète. Le traitement hypolipémiant a été intensifié en prévention secondaire d'AVC. Compte tenu d'une consommation chronique d'alcool à risque élevé, une vitaminothérapie prophylactique a été instaurée et un suivi addictologique recommandé.

Signataire : Dr Lyllou Benoist.