Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Yvonnick Le clech, 56 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 24/11 au 28/11 .

Motif d'hospitalisation Sinusite

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies
Fracture bi-malléolaire en 2010 sur AVP

Mode de vie
Vit avec sa femme, en maison, 3 enfants, autonome à domicile.
Maçon.
Pratique le kayak.

Traitement à l'entrée
Doliprane 1g toutes les 6h introduit par le médecin traitant.

Histoire de la maladie
Patient de 56 ans, consulte aux urgences pour tableau de sinusite initialement maxillaire gauche évoluant depuis 2j.
A été voir son médecin traitant le 22/11, le patient ne présentait pas de fièvre, pas de rhinorrhée purulente. Le médecin a donc prescrit un traitement symptomatique à base de désobstruction naso-pharyngée par sérum physiologique.
Ce jour, le patient ressent des frissons/tremblement au travail. Il s'y associe une franche majoration de rhinorrhées sales, des douleurs frontales bilatérales, rétro-orbitaires.
Initialement, prise de doliprane qui ne calme pas la symptomatologie, puis prise unique d'ibuprofene 400mg.
Ce soir, récurrence de la fièvre, des douleurs sinusales l'amenant à consulter aux urgences du CHU.

Examen clinique :
TA 13/7, 90bpm, 38.5°C, eupnéique en air ambiant. Myalgies diffuses.
Sur le plan ORL, douleurs à la palpation du massif facial, surtout en regard des zones sus-orbitaires, maxillaires, intenses, pulsatiles, augmenté à l'antéflexion.
Mouchage sale.
Sur le plan cardiologique, bruits du coeur réguliers, sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, mollets souples et indolores.
Sur le plan pneumologique MV+/+ sans bruits surajouté, sans toux/crachat.
Sur le plan abdominal, souple, dépressible, indolore, absence d'organomégalie.

Examens complémentaires :

Hb 13g/dL, leucocytes 16G/L dont 12G/L de PNN , plaquettes 430/L.
Créatinémie 70umol/L
Bilan hépatique avec discrète cytolyse à 1.5N.
CRP 76mg/L
Pas de trouble de coagulation.
Fibrinogène 5.61g/L.

ECG : RsR, 80bpm, normo axé, pas de trouble de la conduction AV, qrs fins, pas de trouble de repolarisation.
Réalisation d'un TDM IV du massif facial:
Pansinusite aiguë avec opacification complète des sinus de la face, associée à des niveaux hydro-aériques.
Pas d'argument pour une complication orbitaire ou endocrânienne.
Pas d'érosion osseuse.
Aspect en faveur d'un processus infectieux aigu.
Prélèvements d'hémocultures périphériques, écouvillon naso-pharyngé, ECBU.
Perfalgan IV toutes les 6h.
Mis sous ROCEPHINE 1g/24h aux urgences.
PG5 1000cc/24h.
Transfert en maladies infectieuses.

Evolution dans le service

Sur le plan infectieux,

Hémocultures du 24/11 positives 2/2 à S.pneumoniae (sauvage).
Hémocultures répétées du 25/11 négatives à J+3. Pas de récurrence d'hyperthermie.
PCR nasopharyngée retrouve un rhinovirus (Ct 25).
ECBU négatif.
Poursuite de la ROCEPHINE jusqu'au 28/11, relais par AUGMENTIN 1g*3 jusqu'au 01/12 inclus.
Pas d'introduction de corticothérapie.
Bonne évolution clinique, bonne évolution biologique avec régression du syndrome inflammatoire biologique.
Retour à domicile le 28/11, poursuite des antibiotiques jusqu'au 01/12 inclus.
Pas de consultation systématique en maladies infectieuses, nous restons à disposition au besoin.

Traitement de sortie
AUGMENTIN 1g MMS jusqu'au 01/12.
Doliprane 1g si besoin QSP 2 boites.

Conclusion
Patient de 56 ans est admis en maladies infectieuses du 24/11 au 28/11 pour tableau de pan-sinusite.
-Sur le plan infectieux, pan sinusite probablement à S.pneumoniae sauvage (Hc positives du 24/11) surinfectant une sinusite à rhinovirus.
Traitement par ROCEPHINE 1g/24 initié aux urgences du 24 au 28/11. Relais par AUGMENTIN 1g*3 à la réception de l'antibiogramme jusqu'au 01/12.
Sortie le 28/11.

Signataire : Dr Madeleine Seignard.