Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Louis Constantino, 44 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 01/05/2024 au 08/05/2025 .

Motif d'hospitalisation

Déficit neurologique brutal

Antécédents

Médicaux

-   Migraine avec aura ophtalmique

Chirurgicaux

-   Appendicectomie dans l'enfance

Familiaux

0

Allergies

NC

Mode de vie

Vit en appartement avec sa compagne au 3e avec ascenseur. 1 enfant de 12 ans.

Conduite automobile, autonome, mRS 0. Droitier.

Chauffeur poids lourd.

Pas de toxique.

Traitement à l'entrée

-   ALMOGRAN sb

-   DOLIPRANE 1g sb

Histoire de la maladie

Patient adressé aux urgences pour hémiplégie gauche et dysarthrie au réveil. Dernière fois vu bien la veille au coucher vers 23h30.

Au SAU, le NIHSS est de 14. Une IRM cérébrale est réalisée retrouvant un AVC ischémique sylvien droit sur occlusion M1 non constitué.

Le patient est hospitalisé en UNV pour thrombolyse et thrombectomie mécanique et suite de prise en charge.

Examen clinique :

Constantes : TA 182/98mmHg ; FC 98bpm ; Sat 97%AA ; T°C : 37

Examen neurologique :

Hémiplégie gauche (10)

Extinction sensitive gauche (1)

Dysarthrie (1)

HLH gauche (2)

NIHSS 14

Examen général :

- Cardiologique : BDC réguliers, pas de souffle perçu, pas de signe de TVP

- Pulmonaire : MV bilatéral symétrique, pas de bruit surajouté

- Abdominal : abdomen souple dépressible indolore

- Pas de signe fonctionnel urinaire

Examens complémentaires :

ECG/télémétrie : sinusal régulier, pas de trouble de la conduction ou de la repolarisation

IRM cérébrale (01/05/2024) : AVC ischémique dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne droite, non visible en FLAIR. Occlusion M1 droite sur thrombus visible en T2*,, flux lents en regard sur la séquence FLAIR. Pas de remaniement ou lésion hémorragique cérébrale.

Biologie : TP 91%, ratio TCA 0,9 ; Pq 300G/L , Hb 13,9g/dL, GB 5,5G/L, Na 138mmol/L, K 4,2mmol/L, Ca corrigé 2,22mmol/l, creat 68mmol/L, DFG 92 umol/min/1,73m², CRP 4 mg/L, microalbuminurie négative, VB12/VB9 normales, TSH 2,8mUI/L, LDLc 0,5 g/L ; HDLc 0,3 g/L, TG 0,8 g/L ; HBA1C 4,2%

Bilan de thrombophilie : APL négatifs, mutation du FV Leiden et facteur II en attente, homocystéinémie normale, PS/C normales, anti thrombine normale.

Bilan autoimmun : AAN 1/620 mouchetés, ANCA négatifs, cryoglobulinémie neg, EPP normale

Sérologies VIH, VHB/C, syphilis neg

AngioTSao (02/05/2024) :

Recanalisation de M1 droite. Pas de surcharge athéromateuse des TSA, artères de bon calibre. Pas de remaniement hémorragique. Plage hypodense sylvienne droite.

TDM TAP injecté (04/05/2024) :

Pas de lésion nodulaire, masse ou condensation suspecte au niveau pulmonaire. Absence d'épanchement pleural ou péricardique.Médiastin de volume normal sans adénopathie suspecte.Foie de taille et de contours normaux, sans lésion focale. Vésicule biliaire, voies biliaires et pancréas sans anomalie. Rate de morphologie et de densité normale. Vessie sans polype. Absence de masse pelvienne ou d'épanchement intrapéritonéal.

ETT (04/05/2024) :

FEVG estimée à 75%. Pas de valvulopathie. Pas de thrombus intra VG. Test aux microbulles fortement positif avec passage de plus de 20 microbulles

Doppler des MI 05/05/2025 : pas de signe de TVP.

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique,

La patiente a présenté une amélioration clinique, le NIHSS de sortie est de 3 sur la

persistance d'une parésie brachio faciale et d'une dysarthrie légère. Poursuite des séances de kinésithérapie et orthophonie en externe.

Sur le plan étiologique,

Origine cardio-embolique sur foramen ovale perméable la plus probable devant la mise en évidence d'un shunt intra-cardiaque au test aux microbulles. ETO prévue le 17/05/2025 pour caractérisation précise du shunt, afin d'en discuter la fermeture.

Par ailleurs, bilan exhaustif au vu de l'âge revenant négatif. Pas de néoplasie retrouvée, pas d'argument pour une vascularite, pas d'anomalie du bilan de thrombophilie (quelques résultats encore en attente, à récupérer). La télémétrie ne retrouve pas de trouble du rythme pro emboligène et l'ETT n'en retrouve pas de stigmate. Pas de surcharge athéromateuse significative.

Sur le plan thérapeutique,

La patiente a été traitée par thrombolyse IV à 10h44, puis thrombectomie mécanique ayant permis une recanalisation TICI 3. Des soins de neuroprotection ont été mis en oeuvre pour maintien de l'hémodynamique cérébrale.

Introduction de KARDEGIC 75mg dans le cadre de la prévention secondaire.

Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires : pas d'exogénose, objectif de LDLc < 0,7g/L, objectif tensionnel <140/ 90 mmHg.

Arrêt du triptan en l'attente de la prise en charge cardiologique. Ré-introduction à rediscuter à distance. Relais par doliprane et AINS possible en prise ponctuelle.

Patiente informée de la contre-indication légale à la conduite pendant 1 mois et des modalités de revalidation du permis de conduire

Traitement de sortie

-   DOLIPRANE 1g sb

-   KETOPROFENE 100mg LP sb

-   KARDEGIC 75mg 1-0-0

Conclusion

Patient de 44 ans sans antécédent ayant présenté une hémiplégie brutale en lien avec un AVC ischémique sur occlusion M1 droite, prise en charge par thrombolyse et thrombectomie mécanique.

Origine cardio embolique sur FOP très probable. ETO prévue le 17/05/2024, puis RCP neuro-cardiologique afin de discuter de la fermeture.

Bonne évolution clinique, NIHSS 3, mRS 3.

Introduction de KARDEGIC 75mg.

Retour au domicile autorisé le 08/05/2024.

Signataire : Dr Hugues Rouviere.