Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Marcel Varin, 52 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 10 au 18/06/2025.

Motif d'hospitalisation: chutes à répétition

Antécédents:

HTA

Allergies: Aucune

Mode de vie

Ancien professeur de Physique au lycée, gaucher

Divorcé, pas d' enfants

Vit seul en appartement au 3e étage avec ascenseur; vit parfois chez sa mère dont il est proche

Fumait 4 cigarettes/j pendant 15ans, soit 3PA; sevré depuis 10ans

Consomme 4 verres de vin tous les jours depuis 15ans

Traitement à l'entrée

Valsartan 80mg cp: 1-0-0

Histoire de la maladie

Depuis environ 7 mois (Novembre 2024), survenue de plusieurs épisodes de chutes lors de la marche, liés à des troubles de l'équilibre. Plusieurs passages aux urgences sans explorations en dehors de Rx à la recherche de fractures. Pas de consultation chez le médecin traitant. Il rapporte également des troubles de la mémoire d'installation progressive, avec amnésie antéro-rétrograde et perte de poids de 5Kgs. Le 10/06 après avoir fait ses courses, chute dans l'escalator. Il est amené aux urgences par le SAMU.

Aux urgences:

Constantes bonnes, Glycémie capillaire 1,1g/L, Ethanolémie négative

Pas de perte de connaissance selon le SAMU

Patient désorienté avec contusions multiples (frontale gauche, coudes, genoux)

Body scan: pas de fracture, pas de contusion abdomiinale, pas de saignement intracrânien

Devant la persistance de la confusion et la notion de troubles cognitifs débutants, transfert en neurologie.

Examen clinique :

-Etat général altéré, dénutrition avec IMC 16kg/m2, TA= 105/58mmHg; FC 95Bpm, Temp 36°5C; Sa02 95%AA; Glycémie capillaire 1,2g/L

-Examen neurologique:

Patient conscient, désorientation temporo-spatiale

Pupilles isochores normodilatées, réactives

Nuque souple, pas de signes d'appel méningés

Pas de déficit sensitivo-moteur

ROT présents et symétriques, RCP en flexion

Ataxie cérébelleuse statique

Syndrome frontal avec ralentissement idéo-moteur, troubles dysexécutifs avec BREF à 9/18, grasping réflexe bilatéral

Pas d'atteinte des paires crâniennes

Examens complémentaires :

-Bilan biologique d'entrée:

créat 150µmol/L; Hyponatrémie à 132meq/L; K+ 4,5meq/L

ASAT 120ui/L; ALAT 170ui/L; GGT 320ui/L; PAL 370UI/L;

Hypoalbuminémie à 30g/L

CPK 500ui/L

TSH Us 1,1mUI/L

NFS Anémie macrocytaire avec Hb 10g/dL et VGM à 115fL NB 6G/L;,

CRP négative

TP 80%; TCA ratio 1,1

Vit B1 bas à 60nmol/L

-IRM cérébrale du 13/06: hypersignaux FLAIR des corps mamillaires, importante atrophie cérébelleuse, atrophie cérébrale cortico-sous corticale.

Evolution dans le service

-   Sur le plan diagnostique:

  - Encéphalopathie de Gayet-wernicke évoquée devant les troubles cognitifs, l'hypovitaminose B1 et les anomalies IRM

  - Dénutrition sévère

  - Troubles métaboliques associés avec rhabdomyolyse, cytolyse hépatique, anémie macrocytaire

-   Sur le plan clinique:

  -neurologique : régression de la confusion pendant l'hospitalisation

  -extra-neurologique: constipation depuis 6 jours, traitée par laxatifs

-   Sur le plan thérapeutique:

  -Supplémentation en vit B1, B6 et PP par voie IV pendant 3 jours puis relai par voie orale. Dosage Vit B1 à la sortie à 105nmol/L

  -Supplémentation en folates et en Nacl

  -Avis nutritionniste et diététicienne: Conseils diététiques mise en place de compléments nutritionnels oraux HP-HC (6 boîtes /jour)

  -Passage addictologue pour projet de sevrage progressif en alcool

  -Passage assistante sociale pour mettre en place aide ménagère et IDE matin et soir

  -Introduction de Valium pour éviter un syndrome de sevrage avec hydratation IV puis relai par Seresta 10mg à la sortie

  -Correction de l'insuffisance rénale dans le contexte de rhabdomyolyse par hydratation à 3L/24h per os

  -Kinésithérapie motrice pour rééducation de la marche. Séances à poursuivre en externe

  -Rééducation cognitive à envisager en HDJ

RAD chez sa mère le 18/06/2025. Cs en addictologie dans 2 semaines. Cs en nutrition dans 1 mois. Cs neurologique de suivi dans 6 mois.

Traitement de sortie

Seresta 10mg cp: 1-1-1-1

Vit B1-B6 250/35mg cp: 2-2-0

Nicobion 500mg cp: 1-0-0

Acide folique 5mg cp: 1cp matin

CNO HP-HC (6 boîtes /jour)

Valsartan 80mg cp: 1cp matin

Conclusion

Patient de 52ans hospitalisé pour chutes à répétition révélant une encéphalopathie de Gayet-wernicke sur mésusage chronique de l'alcool associé à une dénutrition sévère + Troubles métaboliques. Supplémentation en vit B1, B6, PP, folates et correction hyponatrémie. Prise en charge nutritionnelle et addictologique. RAD chez sa mère le 18/06/2025. Cs en addictologie dans 2 semaines. Cs en nutrition dans 1 mois. Cs neurologique de suivi dans 6 mois.

Signataire : Dr Christian Renaudon.