Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Monsieur Vasco Bricout, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 6 au 11 mai 2025 .

Motif d'hospitalisation

Entrée par les urgences pour douleurs aiguës du membre inférieur droit, associées à une diminution du pouls distal et à un refroidissement, dans un contexte d'artériopathie périphérique sévère connue avec antécédent de pose de stent fémoral droit.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, stent fémoro-poplité droit en 2022

-   Cardiopathie ischémique chronique, antécédent d'angor stable

-   Diabète de type 2 insulino-requérant

-   Hypertension artérielle ancienne

-   Hypothyroïdie substituée

-   Maladie rénale chronique stade 4 (DFG estimée 23 mL/min)

-   Constipation chronique

Antécédents chirurgicaux

-   Pose de stent artériel périphérique droit en 2022

-   Herniorraphie bilatérale (ancien)

-   Cataracte bilatérale opérée

Antécédents familiaux

-   Père décédé d'infarctus du myocarde à 70 ans

-   Fratrie avec antécédents de diabète

Allergies

-   Aucune allergie médicamenteuse connue

Mode de vie

-   Vit seul à domicile en maison de plain-pied

-   Aide ménagère 4 fois/semaine, portage des repas

-   Non fumeur, ne consomme pas d'alcool

-   Autonomie partielle, utilise un déambulateur à l'intérieur

-   Suivis cardiologique et néphrologique réguliers

-   Conformité au traitement parfois approximative (oubli d'insuline)

Traitement à l'entrée

-   Insuline glargine 20 UI le soir

-   Insuline rapide : 6 UI avant chaque repas

-   Périndopril 4 mg/j

-   Kardegic 75mg/j

-   Bisoprolol 5mg/j

-   Furosémide 20 mg/j

-   Atorvastatine 20 mg/j

-   Lévothyrox 75 µg/j

-   Paracétamol 1 g x3/j si besoin

-   Compléments nutritionnels oraux x1/j

Histoire de la maladie

Le 6 mai, Monsieur Bricout consulte aux urgences pour l'apparition brutale d'une douleur de jambe droite au repos, avec engourdissement et sensation de froid. Il signale également une baisse de son périmètre de marche depuis quelques semaines.

À l'admission, la jambe droite est froide, douloureuse, avec abolition des pouls distaux et motricité préservée. Pas de fièvre. Pas de traumatisme rapporté.

Un traitement anticoagulant par HBPM est immédiatement initié. Un écho-Doppler artériel est réalisé en urgence.

Examen clinique :

Général : Patient conscient, légèrement fatigué, IMC 23 kg/m²

Cardiovasculaire : FC 76 bpm, TA 140/80 mmHg, pouls abolis à droite (pédieux, tibial post), présents à gauche

Respiratoire : SpO₂ 96 %, auscultation normale

Abdomen : Souple, pas de défense ni de masse

Neurologique : Pas de déficit moteur ni sensitif, ROT présents

Membre inférieur droit : Froid, douloureux à la palpation du mollet, pouls pédieux et tibial postérieur abolis. Mobilisation préservée mais douloureuse

Tégumentaire : Pas de lésions cutanées, pas de cyanose

Examens complémentaires :

Biologie :

-   Hémoglobine : 10,2 g/dL

-   VGM : 85 fL

-   Leucocytes : 7,5 G/L

-   CRP : 10 mg/L

-   Créatinine : 132 µmol/L (DFG 23 mL/min)

-   Glycémie à jeun : 1,9 g/L

-   HbA1c : 8,4 %

-   TSH : 2,1 mUI/L

-   Ionogramme : Natrémie 133 mmol/L, Kaliémie 5,4 mmol/L

-   Albuminémie : 30 g/L

Imagerie :

-   Écho-Doppler artériel des MI : Reperméabilisation partielle du stent fémoral droit, mais sténose serrée sus-jacente. Pas de thrombose veineuse profonde.

-   ECG : Rythme sinusal, FC 72 bpm, pas d'anomalie dynamique

-   ETT : Fonction systolique conservée, pas de thrombus intracardiaque

-   Radiographie thoracique : Cardiomégalie modérée

Evolution dans le service

Sur le plan vasculaire :
Traitement initial par HBPM relayé à J3 par clopidogrel 75 mg/j. Pas d'indication chirurgicale immédiate retenue en concertation avec les chirurgiens vasculaires. Surveillance régulière avec amélioration de la symptomatologie : douleur cédant, pouls encore peu perceptibles mais membres réchauffés.

Sur le plan métabolique et diabétique :
Diabète déséquilibré (HbA1c 8,4 %) sans complication aiguë. Réévaluation des doses d'insuline et reprise d'une surveillance glycémique rigoureuse. Introduction de FORXIGA 10mg/j devant l'association de l'insuffisance rénale chronique et du diabète déséquilibré.

Sur le plan néphrologique :
Maladie rénale chronique stade 4 connue, stabilisée. Hyperkaliémie modérée traitée par adaptation thérapeutique (arrêt temporaire du périndopril), régime adapté et surveillance.

Sur le plan hématologique :
Anémie modérée microcytaire chronique, sans perte sanguine extériorisée. Supplémentation martiale prévue après bilan endoscopique en externe (FOGD et coloscopie programmées).

Sur le plan nutritionnel :
État nutritionnel limite (albumine à 30 g/L, sans critère phénotypique de dénutrition). Renforcement par CNO 2 fois/j et suivi diététique conseillé.

Sur le plan fonctionnel et social :
Patient stable sur le plan cognitif. Retour au domicile possible avec aide renforcée et coordination avec le médecin traitant pour le suivi.

Traitement de sortie

Insuline glargine 22 UI le soir

Insuline rapide 6 UI avant chaque repas

Clopidogrel 75 mg/j

Périndopril 4 mg/j

Bisoprolol 5mg/j

Forxiga 10mg/j

Atorvastatine 20 mg/j

Lévothyrox 75 µg/j

Paracétamol 1 g si douleurs

Compléments nutritionnels oraux x2/j

Fer oral 80 mg/j après exploration digestive

Conclusion

Monsieur Vasco Bricout a été hospitalisé pour une ischémie aiguë du membre inférieur droit sur artériopathie oblitérante connue, compliquée d'une douleur brutale. L'évolution a été favorable sous anticoagulation puis antiagrégation.

État général stable, avec surveillance rapprochée du diabète, de la fonction rénale et du statut nutritionnel.

Retour à domicile avec soins infirmiers et coordination avec le médecin traitant.

Exploration digestive à prévoir en externe dans le cadre de l'anémie chronique.

Signataire : Dr Marie-therese Arnoux.