Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Jean-Claude Arent, âgé de 84 ans, a été hospitalisé en service de Médecine gériatrique du 05/09/2025 au 17/09/2025.

Motif d'hospitalisation

Tableau de dyspnée fébrile avec désaturation brutale, survenu au domicile, dans un contexte de fausses routes alimentaires connues.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : diabète de type 2 non insulino-traité, hypertension artérielle, cardiopathie dilatée avec épisodes d'insuffisance cardiaque congestive, troubles de la déglutition post-AVC ischémique sylvien gauche (2022), syndrome anxio-dépressif ancien, épisode de pneumopathie d'inhalation en 2023.

Antécédents chirurgicaux : cholécystectomie (1998), cataracte bilatérale opérée (2017).

Allergies : aucune connue à ce jour.

Antécédents familiaux : père décédé d'un infarctus du myocarde, mère décédée d'un cancer colique.

Mode de vie

Patient veuf depuis 2019, vivant seul à son domicile en appartement au 1er étage avec ascenseur, aidé quotidiennement par sa fille habitant à proximité. Passage d'une auxiliaire de vie 3 fois par semaine, aide-ménagère 2 fois par semaine.

Ancien ouvrier dans le bâtiment, retraité.

Autonomie : ADL 3/6 (toilette 0, habillage 0, alimentation 1, continence 0, transferts 1, déplacement 1). IADL 1/8 (seule l'utilisation du téléphone maintenue).

Mobilité : déplacements limités avec déambulateur, antécédents de chutes récentes (2 épisodes dans l'année écoulée).

Toxiques : non-fumeur, non consommateur d'alcool.

Traitement à l'entrée

Metformine 850 mg x 2/j.

Ramipril 5 mg/j.

Bisoprolol 2,5 mg/j.

Furosémide 20 mg/j.

Kardégic 75 mg/j.

Sertraline 50 mg/j.

IPP (oméprazole 20 mg/j).

Histoire de la maladie

Le patient a été retrouvé par sa fille dans un état de polypnée avec fièvre à 38,7 °C et désaturation à 84 % en air ambiant. Transporté aux urgences par le SAMU, il présentait un tableau d'altération de l'état général avec toux productive, confusion aiguë et signes de lutte respiratoire. Admission directement dans le service de Médecine gériatrique pour poursuite de la prise en charge.

Examen clinique

TA 110/65 mmHg, pouls 105/min régulier, FR 28/min, SpO₂ 88 % sous O₂ 2 L/min, T° 38,4 °C.

Poids 57 kg, IMC 19,2 kg/m² (amaigrissement de 4 kg en 6 mois).

Examen respiratoire : crépitants bilatéraux prédominant au lobe inférieur droit.

Examen cardiaque : bruits réguliers, galop protodiastolique.

Examen abdominal : souple, indolore.

Examen neurologique : vigilance fluctuante, dysarthrie séquellaire, déficit moteur ancien hémicorporel droit.

Examen cutané : début d'escarre sacrée stade I.

Examens complémentaires

Biologie initiale : leucocytose à 13 G/L, CRP 186 mg/L, glycémie 1,52 g/L, ionogramme perturbé avec hypokaliémie à 3,2 mmol/L.

Gaz du sang : hypoxémie (PaO₂ 55 mmHg sous O₂ 2 L/min).

ECBU : croissance d'Escherichia coli > 10⁵ UFC/mL sensible aux céphalosporines de 3e génération.

Hémocultures : négatives.

Radiographie thoracique : opacité alvéolaire lobaire inférieure droite évocatrice de pneumopathie d'inhalation.

ECG : rythme sinusal, HVG connue.

Evolution dans le service

Pneumopathie d'inhalation compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique

Contexte : patient fragile, dysphagie post-AVC, fausses routes alimentaires connues.
Bilan diagnostique : foyer pulmonaire lobaire droit confirmé à la radiographie, CRP élevée, hypoxémie sévère.
Prise en charge : antibiothérapie probabiliste par céfotaxime IV (1 g x 3/j) instaurée en première intention, relayée secondairement par amoxicilline-acide clavulanique IV (1 g x 3/j) après 72 h en raison de l'évolution. Oxygénothérapie adaptée jusqu'à 6 L/min par lunettes, kinésithérapie respiratoire quotidienne. Adaptation du régime alimentaire à textures modifiées (mixe/épaissi).
Évolution : persistance d'une polypnée et aggravation progressive de l'hypoxémie malgré l'oxygénothérapie. Dégradation de l'état de conscience avec aggravation de la confusion et baisse des scores de vigilance. Décision collégiale avec la famille de ne pas recourir à une ventilation invasive ni à un transfert en réanimation compte tenu de l'état fonctionnel et des souhaits anticipés exprimés.

Décompensation cardiaque congestive dans un contexte infectieux

Contexte : antécédent d'insuffisance cardiaque chronique, cardiopathie dilatée.
Bilan diagnostique : surcharge pulmonaire radiologique associée, BNP élevé à 1800 pg/mL.
Prise en charge : furosémide IV (20 mg/12 h), restriction hydrique, surveillance de la diurèse.
Évolution : amélioration modeste de la diurèse, mais aggravation persistante de la dyspnée liée au contexte infectieux et respiratoire.

Trouble de la déglutition chronique

Contexte : séquelle d'AVC ischémique, fausses routes répétées.
Bilan diagnostique : évaluations cliniques concordantes, impossibilité d'alimentation orale sécurisée.
Prise en charge : maintien d'une alimentation par textures modifiées et épaissies, hydratation adaptée. Proposition de sonde naso-gastrique refusée par la famille.
Évolution : maintien de fausses routes répétées, participant à l'évolution défavorable.

État nutritionnel précaire

Contexte : perte pondérale de 4 kg en 6 mois, IMC 19,2 kg/m².
Bilan diagnostique : hypoalbuminémie (28 g/L), fonte musculaire clinique.
Prise en charge : enrichissement alimentaire oral et compléments nutritionnels oraux.
Évolution : apports insuffisants du fait de la dysphagie.

Évaluation gériatrique

Cognitif : état confusionnel aigu persistant, MMSE non réalisable.

Locomoteur : grabatisation progressive en cours d'hospitalisation, impossibilité de verticalisation.

Social : soutien familial présent, fille impliquée dans les décisions.

Nutritionnel : état de dénutrition sévère non réversible dans ce contexte.

Traitement de sortie

Non applicable en raison du décès du patient.

Conclusion

Monsieur Jean-Claude Arent, âgé de 84 ans, a été hospitalisé pour une pneumopathie d'inhalation sévère compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë et de décompensation cardiaque congestive, sur terrain de fragilité gériatrique marqué.

Malgré une prise en charge médicale adaptée (antibiothérapie IV, oxygénothérapie, kinésithérapie respiratoire, mesures nutritionnelles et diurétiques), l'évolution a été défavorable avec aggravation progressive des troubles respiratoires et neurologiques.

Après concertation avec la famille, une limitation thérapeutique a été décidée. Le patient est décédé le 17/09/2025 dans le service, entouré de ses proches.

Signataire : Dr Cathy Cave.