Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patiente Madame Giuseppina Mahiaoui née le 03/10/1962, a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 20/02/2025 au 27/02/2025.

Motif d'hospitalisation : Pleuro-pneumopathie aiguë droite.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :

  - HTA, sous BISOPROLOL

  - Hypercholestérolémie, sous statine

  - TVP du MID (2010) et du MIG (2018), anticoagulée par COUMADINE, relayée par XARELTO en 2018. Bilan de thrombophilie négatif.

  - Appendicectomie

  - Gonarthrose droite

  - Antécédents familiaux : cancer du sein chez sa tante.

  - Allergies : amoxicilline (éruption dans l'enfance)

Mode de vie : Patiente de 62 ans, d'origine italienne (Sicile), retraitée ancienne comptable. Mariée, 2 enfants (Lorraine, Occitanie). Autonome dans les actes de la vie quotidienne. Tabagisme sevré, à 40 PA. Pas de consommation éthylique ni de drogues. Antécédent de voyage en Thaïlande (2022), pas de voyage récent en zone tropicale. Matériel étranger : aucun. Contact avec animaux : 1 chien. Notion de contage : non. Vaccinations : à préciser. Facteurs d'immunodépression : non connus.

Traitement à l'entrée :

  - BISOPROLOL 1.25 mg matin

  - TAHOR 10 mg soir

  - XARELTO 20 mg matin

  - PANTOPRAZOLE 20 mg soir

  - PARACETAMOL 1g matin, midi et soir

Histoire de la maladie :

Mme M. présente une odynophagie et une toux depuis le 15/02/2025. Elle s'automédique par IBUPROFENE et PARACETAMOL, avec efficacité sur l'odynophagie, mais sans effet sur la toux qui s'accentue, et apparition secondaire d'une fièvre à 39.5°C avec des frissons le 19/02/2025.

Le 20/02/2025, survenue d'une chute (sans trauma crânien ni perte de connaissance) vers 14h en sortant faire les courses. Mme Mahiaoui est relevée immédiatement par des passants, qui appellent les secours. Mme Mahiaoui est conduite au SAU de l'hôpital Rangueil, où à l'arrivée, elle présente une hypotension à 8/4, tachycardie à 130 bpm, fièvre à 39.6°C, polypnée à 26/min, marbrures des genoux. Un remplissage vasculaire de 500 mL de cristalloide (NaCl 0.9% IV) est réalisé avec bonne réponse (remontée de la TA à 10/5, régression des marbrures), deux paires d'hémocultures sont prélevées avant initiation d'une antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE 4gx3/jour + AMIKACINE 1750mg IV. La radiographie thoracique retrouve une opacité type PFLA en base droite. La biologie retrouve une CRP à 320 mg/L, ionogramme normal, créatinine 80 µmol/L (DFG 75 mL/min), Hb 11.8 g/dL, plaquettes 500 G/L, hyperleucocytose à PNN 18 G/L. La gazométrie retrouve une pO2 à 70, hyperlactatémie à 2.2 mmol/L. Après avis infectiologique téléphonique, l'antibiothérapie est modifiée pour de la CEFTRIAXONE 2g/j IV, et Mme M. est hospitalisée dans notre service de maladies infectieuses dans les suites.

Examen clinique à l'entrée :

Poids habituel 70 kgs, poids d'entrée 70 kgs, taille 1m55 (IMC 29.1)

TA 100/50 mmHg, FC 110 bpm, température 39,3°C, SpO2 92% AA remontant à 97% sous O2 2L/min, FR 28, GCS 13, légèrement somnolente, régression des marbrures décrites aux urgences

Auscultation cardiaque: bruits du coeur réguliers rapides, pas de souffle cardiaque, mollets souples indolores sans signe de TVP, pas d'OMI, pas de signe d'ICG ni d'ICD

Toux sèche importante, non productive. Auscultation pulmonaire : syndrome pleural droit avec abolition du MV en base droite avec matité et abolition de la transmission des ondes vocales ; foyer de crépitants secs à mi-champ droit.

Abdomen souple dépressible indolore, pas de défense, pas de contracture. Pas de trouble du transit. Pas de SFU, percussion des fosses lombaires indolores.

Examen neurologique sans particularité, pas de syndrome méningé : pas de raideur nucale, pas de signe de Kernig ni de Brudzinski.

Pas de lésion cutanée évocatrice d'endocardite infectieuse.

Aires ganglionnaires libres, pas d'hépatosplénomégalie.

Examen ORL sans particularité, pas d'angine, pas de douleur sinusienne, pas d'otite.

Pas de douleur à la palpation du rachis ni des articulations.

Examens complémentaires :

Biologie:

Hb 11.8 g/dL, normocytaire normochrome, plaquettes 500 G/L, leucocytes 22 G/L, PNN 18 G/L, lymphocytes 1.2 G/L, pas d'anomalie du reste de la formule. Bilan d'hémostase perturbé en rapport avec la prise de XARELTO. Na 132 mmol/L, K 4.2 mmol/L, RA 22 mmol/L, urée 7.8 mmol/L, créatinine 80 µmol/L (DFG 70 mL/min), CRP 320 mg/L. Calcémie normale 2.40 mmol/L, phosphorémie normale. CPK 400 UI/L. Bilan hépatique normal.

Gazométrie artérielle (AA): pH 7,35, pO2 70, pCO2 32, lactates 2.2 mmol/L

Hémocultures d'entrée (avant antibiothérapie) : négatives

ECBU (prélevé après initiation des ATB): pas de leucocyturie, pas d'hématurie, uroculture négative

PCR SARS-CoV2 nasopharyngée négative, PCR grippe négative, FilmArray panel respiratoire négatif sur écouvillon nasopharyngé. Antigénurie pneumocoque positive, antigénurie légionellose négative. ECBC : non contributif (pas d'expectoration par la patiente). Ponction pleurale du 24/02/2025 : liquide macroscopiquement citrin, cytologie: 1200 éléments nucléés à prédominance de lymphocytes, examen direct: négatif, culture: négative à ce jour, PCR pneumocoque sur liquide pleural : positive.

Sérologie VIH négative, VHB négative avec Ac anti-Hbs et anti-HBc positifs témoignant d'une immunité ancienne, VHC négative

EPP : hypoalbuminémie 28 g/L en contexte inflammatoire, hypogammaglobulinémie légère 7.5 g/L. Immunofixation sérique négative. Dosage des chaînes légères libres sériques normal.

Dosage de B9 retrouvant une carence à 2.2 µg/L, dosage de B12 normal. Carence en vitamine D avec 25-OH-D3 à 12 ng/mL

ECG d'entrée : tachycardie sinusale, axe cardiaque normal, QRS fins, pas de signes droits, pas de troubles de la repolarisation

Radiographie de thorax de face (20/02/2025) : opacité parenchymateuse basale droite avec bronchogramme aérique et comblement du cul-de-sac pleural droit.

TDM thoracique SPC (23/02/2025): Conclusion: Pneumopathie franche lobaire aiguë droite, avec épanchement pleural associé modéré.

Evolution dans le service:

Sur le plan infectieux:

Mme Mahiaoui présente donc une pleuro-pneumopathie aiguë communautaire droite, documentée à Pneumocoque (antigénurie positive). Les hémocultures sont restées stériles. Devant un sepsis initial, Mme Mahiaoui a bénéficié d'une dose unique d'aminoside qui n'a pas été poursuivi par la suite. L'évolution est lentement favorable sous antibiothérapie par CEFTRIAXONE 2g/j IV, avec apyrexie obtenue le 23/02/2025 à H72 d'antibiothérapie, diminution de la CRP à 220 mg/L le 23/02/2025, et sevrage d'oxygénothérapie le 25/02/2025. Devant la lenteur d'apyrexie et de régression de la CRP, l'imagerie thoracique a été complétée par un TDM SPC le 23/02/2025, documentant un épanchement pleural de moyenne abondance satellite de la pneumopathie. Un avis pneumologique a été pris, préconisant la réalisation d'une ponction pleurale exploratrice. Celle-ci a été effectuée le 24/02/2025 après arrêt des anticoagulants (XARELTO arrêté à l'entrée dans le service et relayé par LOVENOX curatif, mis en pause le 23/02 soir pour la ponction pleurale), et retrouvait un liquide citrin, négatif à l'examen direct bactériologique et en culture. On conclut ainsi à un épanchement para-pneumonique droit réactionnel. L'antibiothérapie est à poursuivre par CEFTRIAXONE 1g/j IV pour un total de 14 jours, soit jusqu'au 06/03/2025. L'antibiothérapie est bien tolérée, sans anomalie du bilan hépatique, ni survenue de réaction allergique. Des soins de kinésithérapie pleurale ont été débutés dans le service également.

Un bilan à la recherche d'une immunodépression et de facteurs favorisants de pneumopathie a été effectué : la sérologie VIH est négative ; l'EPP retrouve une hypogammaglobulinémie légère mais sans pic monoclonal en IF, et sans autre signe CRAB évocateur de myélome. L'EPP sera à recontrôler à distance de l'épisode infectieux dans 3 mois. Nous prescrivons également un contrôle du TDM thoracique SPC pour dans 2 mois, pour ne pas méconnaitre une tumeur bronchopulmonaire sous-jacente. Enfin, un rôle aggravant des AINS a été suspecté, et ainsi une déclaration de pharmacovigilance a été effectuée au CRPV 31 le 22/02/2025.

Enfin, nous proposons la réalisation d'une vaccination anti-pneumococcique à distance, par PREVENAR 20.

Sur le plan antalgique:

Douleurs pleurales droites importantes (EVA 6/10 à l'entrée) ayant nécessité une antalgie par PARACETAMOL et ACUPAN IV. Arrêt de l'IBUPROFENE. Pas de nécessité de morphine. Les antalgiques ont été relayés par voie orale en sortie d'hospitalisation pour favoriser la reprise d'autonomie.

Sur le plan nutritionnel :

Anorexie dans le contexte d'hospitalisation et infectieux aigu. La biologie ne retrouve pas de stigmate franc de dénutrition. Pas d'hyperglycémie sur la surveillance des HGT en hospitalisation. Le dosage de vitamine D objective une carence, pour laquelle une supplémentation par UVEDOSE a été prescrite. Il existe aussi une carence en B9, supplémentée par SPECIAFOLDINE. Une consultation avec la diététicienne du service a été réalisée, préconisant la mise en place de compléments nutritionnels hyperprotéinés type DELICAL HP/HC 1/jour.

Sur le plan général:

Reprise fragile de la marche post-chute. Des soins de kinésithérapie ont été prodigués pour renforcement musculaire des membres inférieurs et travail de la marche et de l'équilibre. Le test d'hypotension orthostatique est négatif.

Sur le plan des abords veineux:

L'antibiothérapie par CEFTRIAXONE est conduite sur une VVP posée sur l'avant-bras droit. A noter la survenue d'une veinite le 25/02, régressive avec l'ablation de la VVP et pansements alcoolisés.

Le 27/02/2025, Mme Mahiaoui est apyrétique, en air ambiant; la biologie retrouve une CRP à 40 mg/L. Mme Mahiaoui est transférée dans le service de SSR de la clinique des Pyrénées le 27/02/2025 pour la suite de sa prise en charge.

Traitement de sortie :

  - CEFTRIAXONE 1g/jour IV sur VVP le matin, jusqu'au 06/03/2025 (durée totale = 14 jours)

  - BISOPROLOL 1.25 mg matin

  - TAHOR 10 mg soir

  - XARELTO 20 mg matin : en pause ; relayé par LOVENOX 0.7 mL x2/jour SC

  - PANTOPRAZOLE 20 mg soir

  - PARACETAMOL 1g matin, midi et soir

  - ACUPAN 30 mg (comprimé) matin, midi et soir si besoin (si douleur malgré paracétamol)

  - SPECIAFOLDINE 5 mg matin pendant 1 mois puis stop

  - UVEDOSE 100 000 UI : 1 ampoule administrée par voie orale le 25/02, à renouveler dans 1 mois

Conclusion :

  - Pneumopathie franche lobaire aiguë droite compliquée d'un épanchement pleural droit para-pneumonique réactionnel, documentée à Pneumocoque, chez une patiente de 62 ans. Evolution favorable sous CEFTRIAXONE 1g/j IV, à poursuivre sur VVP pour une durée totale de 14 jours. Pas de facteur favorisant identifié. TDM thoracique SPC de contrôle à prévoir dans 2 mois en externe.

  - Perte d'autonomie post-chute. Carences en vitamines B9 et D, supplémentées. Transfert le 27/02/2025 au SSR de la clinique des Pyrénées pour poursuite de la prise en charge et réautonomisation avant retour à domicile.