Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Monsieur Ximun Lalanne, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 3 au 17 avril 2025.

Motif d'hospitalisation

Entrée par les urgences pour anémie sévère dans un contexte de myélome multiple connu, avec altération de l'état général, nausées et suspicion de saignement digestif occulte.

Antécédents

Antécédents médicaux :

-   Myélome multiple diagnostiqué en 2022, en cours de traitement (daratumumab + lénalidomide)

-   Hypertension artérielle essentielle

-   Maladie rénale chronique stade 3a

-   Antécédent d'anémie récurrente nécessitant des transfusions

-   Altération de l'état général évolutive depuis 3 mois
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Antécédents chirurgicaux :

-   Prostatectomie partielle (2004)

-   Appendicectomie dans l'enfance
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Antécédents familiaux :

-   Père décédé d'un cancer digestif

-   Fratrie sans antécédent notable
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Allergies :

-   Aucune allergie médicamenteuse connue

Mode de vie

-   Vit seul à domicile, maison de plain-pied

-   Célibataire sans enfant

-   Ancien agent d'entretien, à la retraite

-   Aide à domicile 3 fois par semaine pour les courses et le ménage

-   Non fumeur, pas de consommation d'alcool

-   Mobilité réduite, déplacements avec canne au domicile

-   Portage de repas en place via la mairie

-   Suivi régulier par médecin traitant et hématologue au CHU

Traitement à l'entrée

-   Daratumumab SC mensuel (dernier cycle le 28 mars 2025)

-   Lénalidomide 10 mg/j, 3 semaines sur 4

-   Amlodipine 5 mg/j

-   Furosémide 20 mg/j

-   Paracétamol 1 g si douleurs

-   IPP (ésoméprazole 20 mg/j)

-   Fer oral interrompu en février 2025 (mauvaise tolérance)

Histoire de la maladie

Monsieur Lalanne a été adressé aux urgences le 1er avril par son médecin traitant pour fatigue marquée, teint pâle et dyspnée à l'effort. L'anamnèse retrouvait également des nausées matinales, un amaigrissement estimé à 4 kg en 2 mois, ainsi que la survenue récente de selles noirâtres évoquant un méléna.

À l'arrivée :

-   anémie profonde (Hb 6,4 g/dL), VGM 82fl

-   pas de fièvre ni syndrome infectieux

-   Hémodynamiquement stable

-   TR : pas de sang sur le doigtier

-   Administration d'un traitement symptomatique par PRIMPERAN 10mg IV et transfusion d'emblée de 2 CGR devant la mauvaise tolérance de l'anémie

Transfert rapide en service de médecine interne pour bilan étiologique et suite de la prise en charge.

Examen clinique :

Constitution générale : asthénie, pâleur cutanéo-muqueuse, IMC 22 kg/m²

Cardiovasculaire : FC 84 bpm régulière, TA 128/76 mmHg, bruits du cœur normaux

Respiratoire : eupnéique, SpO₂ 95 % AA, auscultation libre

Abdomen : souple, non douloureux, pas d'hépatosplénomégalie. Nausées matinales

Tégumentaire : pas d'hématome ni purpura

Neurologique : examen normal

Examen de l'appareil urinaire : pas d'hématurie macroscopique

Examens complémentaires :

Biologie :

-   Hémoglobine : 6,4 g/dL → 9,2 g/dL après transfusion

-   VGM : 86 fL, ferritine : 52 ng/mL

-   Leucocytes : 4,5 G/L, plaquettes : 160 G/L

-   CRP : 18 mg/L

-   Créatinine : 112 µmol/L, clairance estimée 55 mL/min

-   Albumine : 30 g/L

-   Bilan hépatique : normal

-   Béta2-microglobuline : élevée (compatible myélome actif)

Imagerie :

-   Scanner abdomino-pelvien (réalisé le 5 avril) : lésions osseuses lytique multiples, pas d'hématome rétro-péritonéal ni masse compressive.

-   Gastroscopie : gastrite érythémateuse, pas d'ulcère ni de saignement actif.

-   Coloscopie non réalisée en raison du contexte hématologique instable.

Evolution dans le service

-   Sur le plan hématologique : stabilisation de l'Hb autour de 9 g/dL après transfusion de 2 CGR. Surveillance rapprochée mise en place. Le myélome est considéré comme en phase active, sans syndrome d'hypercalcémie ni atteinte médullaire sévère. Suivi hématologique maintenu.

-   Sur le plan digestif : suspicion de saignement chronique par gastrite. Pas d'argument pour hémorragie active. Poursuite des IPP. Contrôle par endoscopie de surveillance dans 2 mois recommandé.

-   Sur le plan rénal et nutritionnel : dénutrition modérée avec albuminémie basse. Renforcement des apports protéino-caloriques par CNO. Fonction rénale stable.

-   Sur le plan social : maintien du retour à domicile avec IDE à domicile, éducation sur les signes d'alerte anémiques. Coordination avec médecin traitant et hématologue.

Traitement de sortie

-   Lénalidomide 10 mg/j, 3 semaines sur 4

-   Daratumumab SC mensuel (prochain cycle prévu le 25 avril)

-   Ésopméprazole 20 mg/j

-   Paracétamol 1 g si douleurs

-   CNO 2/jour

-   Pas de fer oral pour le moment

-   Suivi IDE et coordination avec hématologue

Contrôle Hb, CRP, créatinine à 1 semaine

Conclusion

Hospitalisation de 14 jours pour anémie sévère dans un contexte de myélome multiple en cours de traitement. Épisode de probable saignement digestif mineur sur gastrite. Bonne réponse transfusionnelle. Retour à domicile avec suivi rapproché. Pas d'indication chirurgicale ni invasive retenue à ce jour.

Signataire : Dr Emilie Ze.