Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Iliess Moulinas, âgé de 81 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/02/2023 au 20/02/2023.

Motif d'hospitalisation

Admission par les urgences pour fièvre, frissons, asthénie majeure et syndrome confusionnel aigu dans un contexte de malaise fébrile à domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : Hypertension artérielle ancienne, diabète de type 2 non insulino-requérant, fibrillation auriculaire paroxystique connue, cardiopathie hypertensive, troubles cognitifs légers connus.

Antécédents chirurgicaux : Mise en place d'un stimulateur cardiaque en 2019, cholécystectomie laparoscopique en 2002, appendicectomie dans l'enfance.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Antécédents familiaux : Père décédé d'un infarctus du myocarde, mère décédée d'un cancer gastrique.

Mode de vie

Monsieur vit seul à son domicile en zone semi-urbaine. Ancien comptable, retraité depuis l'âge de 62 ans. Un fils résidant dans la même ville assure une visite hebdomadaire.

Habitat : appartement au 2e étage avec ascenseur.

Autonomie : ADL à 5/6 (toilette 1, habillage 1, continence 1, alimentation 1, transferts 1, déplacements extérieurs 0).

IADL à 3/8 (téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, lessive 0, déplacements autonomes 1, prise des médicaments 1, gestion des finances 0).

Aide humaine : passage d'une aide à domicile 3 fois/semaine pour courses et ménage.

Mobilité : marche avec canne simple, chute en octobre 2022 sans séquelle traumatique.

Habitudes de vie : non-fumeur, consommation occasionnelle de vin (1 verre/jour).

Traitement à l'entrée

Amlodipine 5 mg le matin.

Bisoprolol 5 mg le matin.

Metformine 850 mg x2/jour.

Rivaroxaban 20 mg le soir.

Paracétamol 1 g si douleurs.

Histoire de la maladie

Depuis 48 heures, apparition de fièvre à 39 °C, frissons, pollakiurie, brûlures mictionnelles, asthénie marquée et désorientation temporo-spatiale. Découverte par le fils lors d'une visite, qui a contacté le SAMU.

Aux urgences : patient fébrile, TA 95/60 mmHg, tachycarde à 120/min, SpO2 94 % à l'air ambiant. Biologie initiale : syndrome inflammatoire franc avec CRP à 185 mg/L, leucocytose à 15 G/L, hyponatrémie modérée à 130 mmol/L. ECBU positif, hémocultures prélevées. Début d'une antibiothérapie probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique IV, remplissage vasculaire et transfert en gériatrie.

Examen clinique :

Température 38,5 °C, TA 100/65 mmHg, pouls irrégulier 110/min, FR 22/min, SpO2 95 % à l'air ambiant, poids 72 kg, IMC 25 kg/m².

-   Cardio-vasculaire : rythme irrégulier, pas de souffle pathologique, bruits étouffés.

-   Respiratoire : murmure vésiculaire conservé, pas de râles.

-   Abdominal : souple, sensible en sus-pubien. Pas de défense ni masse palpable.

-   Neurologique : vigilance fluctuante, désorientation temporo-spatiale, pas de déficit focal.

-   Locomoteur : mobilité conservée avec aide technique, marche instable.

-   Cutané : pas d'escarres ni lésions.

Examens complémentaires :

Biologie : CRP initiale 185 mg/L, leucocytose 15 G/L, hyponatrémie 130 mmol/L, créatinine 130 µmol/L (clairance 45 mL/min), glycémie 9,2 mmol/L.

ECBU : leucocyturie 100 000 éléments/mL, culture positive à entérocoque faecalis, sensible à l'amoxicilline.

Hémocultures : 2/2 positives au streptocoque groupe D (entérocoque faecalis).

Imagerie : échographie rénale sans obstacle, vessie réplète, prostate augmentée de volume.

ECG : fibrillation auriculaire rapide à 120/min, pas de signe ischémique.

Evolution dans le service

Sepsis urinaire à entérocoques

Contexte : terrain gériatrique fragile, diabète, cardiopathie, stimulateur cardiaque.
Bilan diagnostique : hémocultures positives à entérocoque faecalis, ECBU concordant, hyponatrémie associée. Pas de foyer secondaire retrouvé.
Prise en charge : adaptation antibiotique selon antibiogramme à amoxicilline IV puis relais per os après 10 jours. Réhydratation prudente par perfusion, correction progressive des troubles hydro-électrolytiques.
Évolution : amélioration clinique progressive avec apyrexie au 5e jour, CRP normalisée au 10e jour. Retour à une vigilance correcte, reprise de l'autonomie antérieure. Pas de récidive infectieuse.

Trouble du rythme auriculaire

Contexte : fibrillation auriculaire connue, sous anticoagulant.
Bilan diagnostique : accès rapide initialement.
Prise en charge : contrôle de la fréquence par bisoprolol, adaptation des doses. Surveillance du rivaroxaban (rein).
Évolution : stabilisation du rythme cardiaque, fréquence autour de 80-90/min au repos.

Désorientation et syndrome confusionnel aigu

Contexte : troubles cognitifs légers connus, aggravés par le sepsis.
Bilan diagnostique : désorientation temporo-spatiale initiale, MMSE non interprétable en phase aiguë.
Prise en charge : correction de la cause infectieuse, réorientation verbale, surveillance rapprochée.
Évolution : résolution complète du syndrome confusionnel au 7e jour, retour à l'état cognitif antérieur.

Évaluation gériatrique

Cognitif : retour au niveau initial de troubles mnésiques légers.

Locomoteur : mobilité avec canne conservée, kinésithérapie de mobilisation quotidienne.

Social : isolement relatif, maintien du passage de l'aide à domicile.

Nutritionnel : IMC 25, pas de fonte musculaire clinique, bilan bucco-dentaire correct, apports alimentaires satisfaisants.

Traitement de sortie

Amlodipine 5 mg/j.

Bisoprolol 5 mg/j.

Metformine 850 mg x2/j.

Rivaroxaban 20 mg/j.

Paracétamol 1 g si douleurs.

Conclusion

. Sepsis urinaire à entérocoques faecalis : prise en charge adaptée, évolution favorable sous antibiothérapie, sortie après 15 jours.
. Fibrillation auriculaire : stabilisée par adaptation du traitement.
. Syndrome confusionnel aigu : résolution complète après traitement du sepsis, troubles cognitifs légers persistants.
. Statut fonctionnel et nutritionnel conservés, retour à domicile avec aide habituelle.

Signataire : Dr Vitaly Rajchert.