Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale aux urgences

Le 05/02

Je vois aux urgences Monsieur Charles Martirossov pour une péritonite sur perforation sigmoïdienne.

Il a comme principaux une BPCO non traitée, une HTA, un cancer de la prostate traité par radiothérapie.

Il consulte au SAU ce jour pour douleurs abdominales intenses ayant commencé la veille au soir. Il décrit aussi des vomissements, un arrêt du transit depuis l'apparition des douleurs.

Son état antérieur est altéré avec anorexie, perte de poids d'environ 10 Kg, diarrhées et parfois constipation.

Au SAU,

Cliniquement, hypotendu à 90/60 répondant bien au remplissage, tachycardie 115/min, Sat 91% en air ambiant. Ventre de bois. Un épisode de vomissements lors de l'examen clinique.

Biologiquement, syndrome inflammatoire marqué avec leucocytes à 19, CRP 341, insuffisance rénale aigue avec une créatinine à 120 et urée à 14, hyponatrémie à 130 et hypokaliémie à 2,9, hémoglobine 9,7.

A la TDM on retrouve une péritonite généralisée avec pneumopéritoine sur une perforation sigmoidienne en regard d'un épaississement du sigmoïde suspect. Adénopathies centrimétriques en regard. 2 lésions hypodenses du foie probablement en lien avec des lésions secondaires.

Au total, péritonite sur perforation in situ d'une probable tumeur sigmoidienne avec métastases hépatiques bilobaires.

CAT :

-   Pose d'une SNG et hydratation IV. Correction des troubles ioniques.

-   Antibiothérapie IV par Tazocilline

-   Préparer le patient pour le bloc en urgences.

-   L'envoyer en salle de réveil après accord de l'anesthésiste au 39098 le temps d'avoir une disponibilité au bloc opératoire.

J'explique au patient l'intervention chirurgicale, qui se fera par laparotomie avec confection d'une colostomie qui sera temporaire ou définitive. Je lui explique qu'il s'agit probablement d'une tumeur mais je n'en ai pas la preuve ce jour.

Dr Colette Haberkorn .


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 05/02

Chirurgien : Dr Colette Haberkorn.

Résumé clinique : Péritonite sur perforation in situ d'une probable tumeur du sigmoïde avec métastases hépatiques

Intervention : Intervention de Hartmann avec colostomie latérale gauche

Anesthésie : générale, Dr Delabesse

Installation : décubitus dorsal, jambes écartées, bras gauche le long du corps

Constatations per opératoire : péritonite purulente généralisée, tumeur du sigmoide perforée, au moins 3 lésions hépatiques, pas de carcinose péritonéale.

Technique chirurgical :

Laparotomie médiane sus et sous ombilicale. Mise en place d'un écarteur d'Alexis.
Prélèvement du liquide péritonéale sale qui est aspiré.
On repère la veine mésentérique inférieure à sa terminaison sous le bord inférieur du pancréas. Section de la veine entre deux ligature de Vicryl 2-0.
Décollement du méso-côlon gauche du rétro-péritoine de dedans en dehors jusqu'à l'angle colique gauche.
Ouverture de l'arrière cavité des épiploons au-dessus du pancréas. On passe ensuite au décollement colo-épiploïque. Décollement colo-épiploïque de droite à gauche en commençant à la partie moyenne du côlon transverse jusqu'à l'angle colique gauche.
Décollement colo-pariétal de bas en haut le long du fascia de Toldt gauche. Mobilisation complète de l'angle colique gauche. Incision du péritoine au niveau du promontoire, de bas en haut jusqu'à repérer l'artère mésentérique inférieure. Repérage de l'uretère gauche. Section de l'artère mésentérique inférieure à 2 cm de son origine entre 2 ligatures de Vicryl 2-0.
Electro-coagulation et section du méso-rectum à l'aide de l'ultrascision.
Clampage du rectum au-dessus de la zone de section. Lavage par voie basse par de la bétadine pure puis par 1 L de sérum bétadiné. Agrafage du rectum à l'aide d'une endo-GIA 60 agrafes vertes, en un coup juste sous la charnière rectosigmoidienne. Section entre ligature au Vicryl 3.0 du méso-côlon en regard de la zone de section, qui est bien vascularisée.
Agrafage temporaire du colon à l'EndoGIA 60 agrafes vertes. Envoi de la pièce pour examen anatomopathologique.
Création de l'orifice de stomie, extériorisation du colon.
Hémostase.
Lavage péritonéale
Fermeture de la laparotomie au PDS 2-0. Fermeture cutanée par agrafes et quelques points séparées de Filapeau 2-0. Pansement sec.

Résection de la ligne d'agrafes du colon extériorisé, puis fixation de la colostomie par des points séparés de Vicryl 4.0. Mise en place d'une poche de colostomie.

Compte des textiles correctes.
Pertes sanguines 150cc
Durée opératoire 2h20


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Charles Martirossov, 70 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du 06/12 au 12/05

Motif d'hospitalisation :

Intervention de Hartmann pour perforation sigmoidienne sur une tumeur du sigmoide avec métastases hépatiques

Antécédents médicaux:

BPCO non traitée

HTA

Cancer de la prostate traité par radiothérapie

chirurgicaux : aucun

familiaux : non connu

allergies : Aspirine

Mode de vie : Patient fumeur (40 PA), retraité, ancien conducteur de train, vit seul sans enfant.

Traitement à l'entrée

RAMIPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5mg/12mg

Histoire de la maladie

Patient de 70ans hospitalisé dans les suites d'une intervention de Hartmann pour peritonite sur perforation d'une tumeur sigmoidienne

Il a comme principaux une BPCO non traitée, une HTA, un cancer de la prostate traité par radiothérapie.

Il consulte au SAU le 05/02 pour douleurs abdominales intenses ayant commencé la veille au soir. Il décrit aussi des vomissements, un arrêt du transit depuis l'apparition des douleurs.

Son état antérieur est altéré avec anorexie, perte de poids d'environ 10 Kg, diarrhées et parfois constipation.

Au SAU le 05/02,

Cliniquement, hypotendu à 90/60 répondant bien au remplissage, tachycardie 115/min, Sat 91% en air ambiant. Ventre de bois. Un épisode de vomissements lors de l'examen clinique.

Biologiquement, syndrome inflammatoire marqué avec leucocytes à 19, CRP 341, insuffisance rénale aigue avec une créatinine à 120 et urée à 14, hyponatrémie à 130 et hypokaliémie à 2,9, hémoglobine 9,7.

A la TDM on retrouve une péritonite généralisée avec pneumopéritoine sur une perforation sigmoidienne en regard d'un épaississement du sigmoïde suspect. Adénopathies centrimétriques en regard. 2 lésions hypodenses du foie probablement en lien avec des lésions secondaires.

Au total, péritonite sur perforation in situ d'une probable tumeur sigmoidienne avec métastases hépatiques bilobaires.

Sur le plan thérapeutique, pose d'une SNG, hydratation IV, Antibiothérapie IV par Tazocilline.

Examen clinique :

A l'arrivée dans le service, patient ayant une SNG, 2 VVP, une sonde urinaire, pansement propre, colostomie en place sans transit.

L'abdomen est douloureux mais reste souple.

Constantes : PA 120/40, FC 89, Sat 94%, T°38.

Evolution dans le service

Intervention le 05/02 : Hartmann par laparotomie pour péritonite sur perforation tumorale sigmoidienne.

Le patient est resté en salle de réveil du 05/02 au 06/02 pour optimisation post opératoire.

  Sur le plan chirurgical :

-   Ablation de la SNG à J2 post opératoire puis reprise d'une alimentation progressive qui sera bien tolérée. Compléments nutritionnels oraux pour compléter les ingestas assez faibles.

-   Reprise du transit par la stomie à J2.

-   Apparition d'un écoulement sale à J3 post opératoire, on enlève 3 agrafes et on mèche l'orifice. Pas d'argument pour une éviscération.

-   Ablation de la sonde urinaire à J2 post opératoire et reprise des mictions au décours.

-   Éducation thérapeutique au changement de stomie dès J5 avec la stomathérapeute.

-   Biologiquement, pas de déglobulisation, et régression progressive du syndrome inflammatoire biologique. Albumine 27 g/L.

Sur le plan infectieux :

-   Antibiothérapie par Tazocilline poursuivi 7 jours au total. Prélèvement per opératoire révélant un E Coli Augmentin R et Tazo S.

-   Pas d'épisode fébrile durant l'hospitalisation

Sur le plan respiratoire :

-   Désaturation à 88% avec dyspnée à J2 post opératoire en lien avec sa BPCO, traité par Atrovent 0,5mg/2mL et Bricanyl 5mg/2mL 3 fois par jour pendant 2 jours.

-   La radiographie de thorax révèle une pneumopathie en base droite. Le patient est déjà sous antibiothérapie.

-   Consultation avec le pneumologue Dr Hagen prévue dans 1 mois pour assurer le suivi de sa BPCO.

Sur le plan oncologique :

-   On complète le bilan par un TDM Thoracique le 09/02 qui ne retrouve pas de lésions secondaires pulmonaires.

-   RCP prévue dans 1 mois.

-   Prélèvement DPD réalisé durant l'hospitalisation

Sortie autorisée le 12/05 devant la bonne évolution clinico-biologique avec mise en place d'aides au domicile (auxiliaire de vie et infirmière)

Consultation de suivi post opératoire dans 1 mois avec le Dr Colette Haberkorn.

Traitement de sortie

Reprise du traitement habituel

Antalgiques :

PARACETAMOL 1000 mg par voie orale : 1 comprimé par 6h si douleurs (soit maximum 4/jour) QSP 15 JOURS

SPASFON LYOC 80mg par voie orale: 2 comprimés toutes les 8h (soit maximum 3/jour) QSP 15 JOURS

TRAMADOL 50 mg par voie orale : 1 comprimé toutes les 6h (soit maximum 4/jour) QSP 5 JOURS

Anti nauséeux :

PRIMPERAN 10 mg par voie orale : 1 comprimé 3 fois par jour, possibilité de prendre un comprimé 30 minutes avant repas en préventif

Compléments nutritionnels :

COMPLEMENT NUTRITIONNEL par voie orale HYPERCALORIQUE HYPERPROTEINE : 2 par jour, à prendre en dehors des repas à 10 et 16h, gout et texture laissé au choix du patient, pendant 1 mois.

Thromboprophylaxie :

LOVENOX 4000 UI/ ENOXAPARINE 4000 UI injectable : 1 injection sous cutanée par jour jusqu'au 05/03

Pour les soins à domicile :

-   MEDISET Set de pansement

-   Mèche algostérile jusqu'à cicatrisation complète de la cicatrice médiane

-   Support Conform 2 avec renforts adhésifs, diam. 70mm -- Laboratoire Hollister

  Réf 37500 ACL 3401044850007

  4 Boîtes

-   Poche Conform 2 haut débit beige, diam. 70mm -- Laboratoire Hollister

  Réf 38270 ACL 3401096464429

  4 Boîtes

-   Sérum physiologique

-   Compresses 10 x 10 cm

-   Pâte protectrice Stomahésive - Laboratoire Convatec

  Réf : 183910 ACL 3401047177989

  1 unité

-   Spray de retrait d'adhésif Brava - Laboratoire Coloplast

  Réf 120105 ACL 5708932503655

  1 unité

Faire pratiquer par une IDE à domicile, quotidiennement (2 fois par jour si nécessaire), dimanche et jours fériés compris :

-   Rincage et méchage de la cicatrice médiane

-   Thromboprophylaxie par Lovenox 4000 UI jusqu'au 05/03

-   Soins de stomie

-   Changement de poche tous les jours (plus souvent si décollement)

-   Changement de socle toutes les 48-72h (plus souvent si décollement)

-   Quantification (contacter le service si débit >1L pendant plus de 48h)

-   Education du patient à la stomie : Aide à l'appareillage de l'iléostomie et à la vidange de la poche

-   vérification de la bonne évolution locale

QSP tant que la colostomie est en place

Conclusion

Hartmann pour péritonite sur perforation tumorale sigmoidienne dont les suites ont été marquées par un abcès de paroi et une décompensation de BPCO

Signataire : Dr Colette Haberkorn.