Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE

Madame Josiane Conte, 82 ans, est hospitalisée dans le service de CARDIOLOGIE du 02 avril au 20 avril 2025 pour décompensation cardiaque dans un contexte de pneumopathie.

Antécédents :

  · Tachycardie supraventriculaire avec ablation d'un flutter commun il y a 5 ans, cryoablation de fibrillation auriculaire puis radiofréquence de FA en 2023.

  · hypertension artérielle

  · coronaropathie stentée sur l'IVA/diagonale avec technique DK crush en 2023. Madame Conte avait été récusée pour un pontage en raison d'une obésité morbide.

  · Elle présente également une insuffisance mitrale modérée connue, et une dysfonction ventriculaire gauche à 40%.

  · Respiratoires : TVR, et explorations fonctionnelles respiratoires pathologiques en lien avec l'obésité. Les résultats des derniers EFR sont les suivants : CVF à 65% des valeurs théoriques, VEMS à 70%, VEMS/CVF à 75%, CPT à 78%, et DLCO à 60%.

  · Diabète de type 2 sous insuline lente le soir, metformine et iSGLT2, ainsi qu'une obésité morbide.

  · Vasculaires : Plaies chroniques des membres inférieurs suivies au centre de cicatrisation des plaies du CHU. Un premier Doppler n'avait pas retrouvé d'origine artérielle.

  · Psychiatriques : Dépression évoluant depuis le deuil de son époux, sous psychotropes.

Traitements : lercanidipine 20 mg le soir, Xarelto 20 le midi, lasilix 40mg per os le matin, esidrex 25mg le matin, Sertraline le soir, xanax au coucher, lantus 20 le soir, xigduo 5/1000 matin et soir. Tahor 40 le soir.

Mdv : veuve, vit seule à domicile. Ancienne assistante maternelle, elle bénéficie du soutien de ses deux enfants proches, ainsi que d'aides à domicile pour la toilette deux fois par semaine et pour le ménage une heure par semaine. Une infirmière se rend également à son domicile une fois par jour pour l'administration de ses traitements.

Histoire de la maladie

L'histoire actuelle débute par une toux avec fièvre apparue il y a une semaine, qui a progressivement évolué vers une majoration de la dyspnée. Sa fille, préoccupée par son essoufflement important, a décidé de l'amener aux urgences.

À l'admission au SAU le 2 avril 2025 :

Le tableau clinique initial était celui d'un SubOAP avec une hypertension artérielle à 190/60 mmHg. Elle présentait une fièvre à 38,4°C, une toux grasse, et sa saturation en oxygène s'est améliorée sous 1L/min d'oxygène.

L'examen cardiaque a révélé des bruits du cœur irréguliers et rapides avec un souffle systolique mitral. On notait une légère marbrure des genoux et des œdèmes des membres inférieurs chroniques avec des plaies qui n'ont pas été déballées aux urgences.

L'électrocardiogramme a confirmé une fibrillation auriculaire à 120 bpm avec des QRS fins.

Les examens biologiques ont montré un ionogramme sanguin normal, une créatininémie à 100 µmol/L avec un débit de filtration glomérulaire estimé à 50 mL/min/m2, une TSH normale, une CRP très élevée à 110 mg/L et une hyperleucocytose à PNN à 21 G/L. Des hémocultures et un ECBU ont été effectués. Le BNP était significativement élevé à 3400 pg/mL.

La radiographie pulmonaire a objectivé une surcharge hilaire bilatérale avec redistribution péribronchovasculaire aux sommets, associée à un foyer de pneumopathie lobaire inférieure droite.

L'échographie trans-thoracique réalisée aux urgences a confirmé une fraction d'éjection à 40% connue, un ventricule gauche non dilaté avec une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique modérée, un rétrécissement aortique lâche V max 2,4 m/s, une insuffisance mitrale modérée à sévère avec une composante volodépendante probable, une insuffisance tricuspide de grade 2, une veine cave inférieure dilatée et non compliante, un péricarde sec et une aorte ascendante dilatée à 47 mm.

La patiente a été initialement traitée aux urgences par Lasilix 80 mg en IVD et Risordan en IVSE à 2 mg/h pour contrôler sa tension artérielle, et l'Augmentin a été débuté devant la suspicion de pneumopathie avant son transfert en cardiologie.

Évolution en cardiologie

Au plan infectieux : les hémocultures et l'ECBU sont restées négatives, l'antigénurie pneumocoque est revenue positive. Dans ce contexte, le traitement par Augmentin 1g x 3 par jour a été maintenu pendant 7 jours. La patiente est devenue apyrexique après 48 heures de traitement.

Au plan cardiologique : Une cure de diurétiques par voie intraveineuse a été initiée, puis relayée par voie orale après 72 heures. Le BNP en fin d'hospitalisation a significativement diminué, atteignant 650 pg/mL, ce qui témoigne d'une amélioration de son état de surcharge.

Une échographie trans-thoracique de réévaluation en euvolémie a montré une amélioration de la fraction d'éjection à 45%, une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique, une dilatation du ventricule droit avec une pression artérielle pulmonaire systolique à 58 mmHg, un massif atrial dilaté oreillette gauche à 35 cm², une insuffisance mitrale modérée, un rétrécissement aortique lâche, un péricarde sec, une veine cave inférieure fine et une aorte ascendante à 47 mm.

La patiente, déjà sous anticoagulant au long cours, a bénéficié d'une charge en Cordarone de 3000 mg sur 3 jours, débutée une fois son état euvolémique et apyrexique stable depuis plus de 48 heures. Cette stratégie a permis de réduire la fibrillation auriculaire en rythme sinusal. La Cordarone sera maintenue pour le moment, et un Holter ECG est programmé dans trois mois. En fonction du maintien du rythme sinusal, l'arrêt de la Cordarone sera discuté.

Par ailleurs, en raison de sa dysfonction ventriculaire gauche, un traitement par Entresto 24/26 mg a été introduit. L'introduction de bétabloquants a été différée compte tenu de la dilatation du ventricule droit.

Concernant les plaies des membres inférieurs : L'hospitalisation a été l'occasion de faire un point sur les plaies. Un nouveau Doppler artériel des membres inférieurs a été réalisé, qui a mis en évidence la présence d'athérome sans sténose significative. Un Doppler veineux a montré des varices avec une insuffisance veineuse chronique significative, notamment un reflux saphène interne bilatéral et une insuffisance des perforantes, avec une dilatation veineuse diffuse. Le diagnostic retenu est celui d'ulcères mixtes veino-lymphatiques, principalement liés à son obésité. Un protocole de pansement a été établi avec l'équipe de la clinique des plaies vasculaires : après nettoyage et détersion des plaies au savon, application d'Algostéril, suivi d'un pansement secondaire adapté, à réaliser par l'infirmière à domicile.

Ordonnance de Sortie

Xarelto 20 mg le midi, lasilix 40 mg matin et midi, entresto 24/26mg matin et soir, pantoprazole 20 mg le matin, lantus 16 le soir, Xigduo 5/1000 deux fois par jour, sertraline a la posologie habituelle et xanax si besoin. Tahor 40 mg le soir. Diffu K 600 le midi.

Des soins de plaies à domicile seront également prescrits : pansements à faire par une infirmière à domicile trois fois par semaine, incluant nettoyage au savon doux, détersion si nécessaire, application d'Algostéril et pansement secondaire, ainsi que le port de bandes de contention veineuse adaptées.

Devenir :

-Un hôpital de jour de pneumologie est programmé dans un mois pour la réalisation d'un cathétérisme cardiaque droit afin d'effectuer un bilan complet de son hypertension pulmonaire. Cela permettra de discuter d'une HTP mixte probable, avec une composante pré- et post-capillaire, et d'envisager l'introduction de traitements spécifiques de l'HTP et/ou la majoration des diurétiques.

-Un angio-TDM aortique est également prévue, pour laquelle la patiente recevra prochainement des convocations. Cet examen d'imagerie en coupe servira de référence pour les mesures de son aorte, sans caractère d'urgence.

-Un Holter ECG sera réalisé dans trois mois, suivi d'une consultation avec son cardiologue traitant, afin d'évaluer le maintien du rythme sinusal et de discuter de l'éventuel arrêt de la Cordarone.

-Enfin, une surveillance de sa TSH sera effectuée tous les trois mois tant que le traitement par Cordarone sera maintenu.

En restant à votre entière disposition pour tous renseignements complémentaires,

Bien cordialement,

Signataire : Dr Rene Tellier.