Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Kalina Nieroz, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10/02/2024 au 20/02/2024.

Motif d'hospitalisation

Hématémèse abondante avec méléna, survenue au domicile, dans un contexte d'asthénie et de paleur cutanéo-muqueuse évoluant depuis plusieurs semaines.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Hypertension artérielle ancienne.
Reflux gastro-œsophagien connu avec hernie hiatale documentée.
Anémie ferriprive chronique suivie par le médecin traitant.
Gonarthrose bilatérale.
Ostéoporose.

Antécédents chirurgicaux
Appendicectomie ancienne.
Cataracte bilatérale opérée.

Allergies
Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux
Père décédé d'infarctus du myocarde à 72 ans.
Mère décédée de cause indéterminée à 85 ans.

Mode de vie

Veuve, deux enfants vivant à moins de 15 km, contacts hebdomadaires.
Vie seule à domicile, appartement au 2e étage avec ascenseur en milieu urbain.
Profession antérieure : employée de bureau, aujourd'hui retraitée.

Autonomie
ADL à 6/6 : toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1.
IADL à 5/8 : téléphone 1, transports 1, prise des médicaments 1, gestion de l'argent 1, ménage 1, préparation des repas 0, courses 0, lessive 0.
Bénéficie d'une aide-ménagère 2 heures par semaine, pas d'aide soignante régulière.
Marche avec canne simple à l'extérieur, sans aide technique au domicile. Pas de chute dans les 6 derniers mois.

Toxiques
Ancienne fumeuse, sevrée depuis plus de 20 ans.
Consommation d'alcool très occasionnelle (verre de vin lors des repas de famille).

Gynéco-obstétrique
Trois grossesses, deux accouchements par voie basse, un avortement spontané précoce.

Traitement à l'entrée

Amlodipine 5 mg, 1 comprimé le matin.

Hydrochlorothiazide 12,5 mg, 1 comprimé le matin.

Inhibiteur de la pompe à protons (ésoméprazole 20 mg), 1 gélule le matin, prise irrégulière selon la patiente.

Supplémentation calcique quotidienne.

Vitamine D 100 000 UI per os, une ampoule tous les 3 mois (dernière prise non retrouvée).

Paracétamol 1 g, jusqu'à 3 fois par jour en cas de douleurs articulaires.

Ibuprofène 400 mg, 1 à 2 prises par jour en automédication pour gonalgies (non prescrit par le médecin traitant).

Histoire de la maladie

Depuis environ 2 mois, fatigabilité croissante, dyspnée d'effort modérée, pâleur notée par l'entourage. Amaigrissement estimé à 4 kg en 3 mois, appétit diminué.

Depuis 5 jours, épisodes de selles noirâtres et nausées, non signalés au médecin traitant.

Le jour de l'admission, survenue de deux épisodes d'hématémèse rouge abondante au domicile, accompagnés de vertiges et de malaise sans perte de connaissance.

L'auxiliaire de vie prévenue par téléphone fait appel au SAMU.

Aux urgences : état de choc modéré, hémoglobine abaissée, remplissage vasculaire, début de traitement par inhibiteur de pompe à protons IV, transfusion érythrocytaire, puis transfert secondaire en Médecine Gériatrique après stabilisation initiale.

Examen clinique

À l'admission en Médecine Gériatrique
TA 105/60 mmHg sous remplissage, fréquence cardiaque 92/min, régulière.
Température 36,7 °C.
Fréquence respiratoire 18/min.
SpO₂ 97 % à l'air ambiant.
Poids 50 kg pour 1,67 m, IMC 17,9 kg/m².

Examen général
Pâleur cutanéo-muqueuse marquée, conjonctives décolorées. Pas d'ictère.
Patiente consciente, orientée, discours cohérent, pas de syndrome confusionnel.

Appareil cardio-vasculaire
Bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc. Pas de signes d'insuffisance cardiaque droite.

Appareil respiratoire
Murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles crépitants, pas de sibilants.

Abdomen
Souple, dépressible, non douloureux, sans défense ni contracture. Pas d'hépato-splénomégalie palpable. Bruits hydroaériques présents. Toucher rectal : traces de méléna.

Appareil neurologique
Pas de déficit moteur ni sensitif focal.
Marche possible avec aide, équilibre station debout conservée, pas de syndrome cérébelleux.

Téguments et locomoteur
Pas d'escarre. Peau fine, sèche. Arthrose des genoux douloureuse à la mobilisation.

Examens complémentaires

Biologie initiale aux urgences
Hémoglobine 6,9 g/dL, VGM bas, ferritine effondrée, plaquettes dans les normes, leucocytes normaux.
Ionogramme sanguin dans les normes usuelles.
Fonction rénale conservée (clairance estimée > 60 mL/min).
Bilan hépatique sans particularité.
CRP < 10 mg/L.
TP et TCA dans les limites usuelles.

Biologie de contrôle en cours d'hospitalisation
Après transfusion de 3 CGR, hémoglobine stabilisée autour de 9,5--10 g/dL.
Fer sérique et coefficient de saturation de la transferrine bas, confirmant la carence martiale.
Albumine sérique abaissée, compatible avec une dénutrition protéino-énergétique.

Endoscopie digestive haute
Gastroscopie réalisée en urgence différée à H24 : ulcère gastrique de grande courbure distale, au sein d'une hernie hiatale, avec stigmates de saignement récent. Coagulation endoscopique avec pose de clips hémostatiques. Absence de varices œsophagiennes. Biopsies réalisées pour recherche d'Helicobacter pylori et analyse histologique (lésion non suspecte de malignité à ce stade).

Autres examens
ECG : rythme sinusal, pas d'ischémie aiguë.
Radiographie thoracique : pas de foyer parenchymateux, cardiomégalie modérée.
Évaluation nutritionnelle diététique confirmant une dénutrition sévère selon critères gériatriques.

Evolution dans le service

1.  Hémorragie digestive haute sur ulcère gastrique avec méléna, compliquée d'anémie aiguë et carence martiale chronique

Contexte
Terrain gériatrique, HTA, automédication par AINS, antécédent de reflux avec hernie hiatale, anémie ferriprive ancienne et amaigrissement récent.

Bilan diagnostique
Hématémèse et méléna, anémie sévère initiale, hémodynamique fragile.
Endoscopie haute montrant ulcère gastrique hémorragique au sein d'une hernie hiatale, avec succès du geste hémostatique.
Absence d'arguments pour une hémorragie variqueuse ou une cirrhose.
Recherche d'Helicobacter pylori en cours (prélèvements biopsiques).

Prise en charge
Remplissage vasculaire aux urgences, transfusion de 3 concentrés de globules rouges avec surveillance rapprochée.
Inhibiteur de la pompe à protons IV à forte dose pendant 72 heures, relayé par IPP per os à dose optimale.
Jeûne initial puis réalimentation progressive à texture adaptée.
Arrêt immédiat et définitif de l'ibuprofène en automédication.
Surveillance clinico-biologique quotidienne (constantes, hémoglobine, signes de récidive hémorragique).

Évolution
Pas de nouveau saignement digestif objectivé.
Stabilisation hémodynamique, disparition des vertiges et amélioration de l'asthénie.
Hémoglobine stabilisée autour de 10 g/dL à la sortie, sans signe de mauvaise tolérance.
Sortie à domicile avec IPP per os à poursuivre au moins 8 semaines, traitement martial oral débuté et contrôle biologique programmé en ville.

2.  Dénutrition protéino-énergétique sévère avec carence en fer et en vitamine D chez personne âgée

Contexte
Amaigrissement de 4 kg en 3 mois, IMC 17,9 kg/m², diminution de l'appétit, isolement relatif, douleurs articulaires limitant certains déplacements.

Bilan diagnostique
Albumine sérique abaissée, anémie ferriprive ancienne, MNA en faveur d'une dénutrition sévère.
Carence en fer confirmée biologiquement.
Probable carence en vitamine D, dernière prise non tracée, facteurs de risque associés (ostéoporose, faible exposition solaire).

Prise en charge
Intervention de la diététicienne avec mise en place de trois repas enrichis et de deux collations par jour.
Introduction de compléments nutritionnels oraux hyperprotidiques, 2 flacons par jour, avec bonne tolérance.
Supplémentation en fer per os débutée après stabilisation de l'hémorragie, en prise quotidienne.
Recharge en vitamine D par ampoule de 100 000 UI per os, à renouveler selon schéma gériatrique.
Éducation de la patiente et de la famille sur l'importance des apports protéino-caloriques et du suivi du poids.

Évolution
Appétit légèrement amélioré en fin de séjour, alimentation couvrant mieux les besoins.
Poids stable durant l'hospitalisation, objectif de reprise pondérale à moyen terme.
Plan de suivi nutritionnel organisé avec le médecin traitant et les aidants, avec poids mensuel à domicile et poursuite des compléments nutritionnels oraux au moins 3 mois.

3.  Hypertension artérielle et fragilité gériatrique en contexte de vie seule à domicile

Contexte
HTA ancienne, bien équilibrée jusqu'ici, patiente vivant seule au domicile avec aide ménagère limitée, douleurs arthrosiques, dénutrition et épisode récent d'hémorragie digestive pouvant majorer la fragilité.

Bilan diagnostique
Surveillance tensionnelle en cours d'hospitalisation montrant des chiffres satisfaisants après adaptation du traitement (TA autour de 130/70 mmHg).
Pas de trouble cognitif majeur (MMS 27/30) mais réserve fonctionnelle modérée.
Autonomie conservée pour les ADL, dépendance partielle pour certaines IADL.

Prise en charge
Adaptation modérée du traitement antihypertenseur pour éviter l'hypotension, en maintenant un contrôle tensionnel correct.
Réévaluation globale médicamenteuse, limitation des molécules à risque de chute ou d'hypotension orthostatique.
Information de la famille sur la fragilité de la patiente, incitation à renforcer la présence au domicile dans les suites immédiates.
Préconisation d'augmentation du temps d'aide à domicile si possible, notamment pour les courses et la préparation des repas.

Évolution
État hémodynamique stable sans épisode d'hypotension symptomatique.
Patiente rassurée, comprend les enjeux du suivi tensionnel, nutritionnel et de l'arrêt des AINS.
Retour à domicile jugé possible avec relais étroit par le médecin traitant et adaptation de l'aide à domicile.

Traitement de sortie

Amlodipine 5 mg, 1 comprimé le matin.

Hydrochlorothiazide 12,5 mg, 1 comprimé le matin, à adapter selon la tension artérielle et la natrémie en ville.

Oméprazole 20 mg, 1 gélule le matin, per os, pendant 8 semaines puis réévaluation.

Fer per os (sulfate ferreux 80 mg de fer élément), 1 comprimé par jour en dehors des repas, pour au moins 3 mois, avec contrôle de l'hémogramme.

Vitamine D3 100 000 UI, 1 ampoule per os à renouveler tous les 3 mois selon avis du médecin traitant.

Compléments nutritionnels oraux hyperprotidiques, 2 flacons par jour, à poursuivre au moins 3 mois.

Paracétamol 1 g, jusqu'à 3 prises par jour en cas de douleur, en respectant un maximum de 3 g/j.

Arrêt définitif de l'ibuprofène et de tout AINS en automédication en raison de l'épisode d'hémorragie digestive.

Conclusion

Hémorragie digestive haute sur ulcère gastrique, sur terrain gériatrique fragile, prise en charge par stabilisation hémodynamique, transfusion, traitement endoscopique et IPP IV puis per os, sans récidive de saignement durant le séjour.

Dénutrition protéino-énergétique sévère et carence martiale et vitaminique D diagnostiquées et prises en charge, avec mise en place de compléments nutritionnels oraux, supplémentation et suivi programmé en ville.

Hypertension artérielle anciennement connue, réévaluée et stabilisée, dans un contexte de fragilité gériatrique et de vie seule à domicile, avec recommandations d'adaptation de l'aide et vigilance accrue du médecin traitant.

Signataire : Dr Raymonde Garcia.