Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Roger Paupere, âgé de 69 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 02/02/2025 au 10/02/2025.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée aiguë. Douleur basithoracique droite à l'inspiration. Contexte de fausse route alimentaire récente.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Hypertension artérielle traitée.
Anxiété généralisée suivie par le médecin traitant.
Spondylarthrose cervicale connue, algies mécaniques épisodiques.

Antécédents chirurgicaux
Appendicectomie dans l'enfance.
Aucune chirurgie thoracique ou digestive.

Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse, en appartement.

Ancien ouvrier dans le bâtiment, retraité.

Tabagisme sevré depuis 5 ans, consommation antérieure estimée à 20 PA.

Pas de consommation d'alcool à risque, pas de drogues.

Habitudes alimentaires rapides, repas copieux, grignotage en soirée.

Épisodes de fausses routes occasionnelles rapportés par l'épouse, non explorés.

Traitement à l'entrée

Ramipril 5 mg le matin.

Aspirine 75 mg le soir.

Escitalopram 10 mg le matin.

Paracétamol 1 g si douleur.

Histoire de la maladie

Depuis 4 jours : toux productive avec expectorations purulentes, fièvre non chiffrée, asthénie.

La veille du début des symptômes : fausse route après repas copieux avec vomissements alimentaires, toux brutale.

Aggravation progressive de la dyspnée, douleur basithoracique droite à l'inspiration.

Prise de paracétamol à domicile, pas d'AINS, pas d'antibiotique.

Survenue la veille de l'admission d'un épisode de désorientation temporo-spatiale transitoire et d'une chute sans traumatisme grave.

Médecin traitant contacté, orientation aux urgences devant la dyspnée, la fièvre et l'altération de l'état général.

Examen clinique

Constantes vitales Température 38,3 °C. TA 130/78 mmHg. FC 96/min. FR 24/min. SpO₂ 94 % sous oxygène nasal 3 L/min. IMC 28 kg/m².

Examen général Patient conscient, légèrement ralenti. Asthénie marquée. Pas de marbrures, pas de signes de choc.

Cardio-vasculaire Bruits du cœur réguliers. Pas de souffle nouveau. Pas de signes de décompensation cardiaque.

Respiratoire Polypnée modérée. Râles crépitants fins basithoraciques droits. Murmure vésiculaire conservé sur le reste du champ pulmonaire. Pas de signes de détresse respiratoire aiguë.

Abdominal : Abdomen souple, indolore. Pas d'hépato-splénomégalie palpable. Transit conservé.

Neurologique : Vigilance correcte. Désorientation temporale discrète. Pas de déficit moteur ni sensitif.

Cutané Ecchymoses diffuses des avant-bras et du thorax, non inflammatoires. Pas de rash. Pas de porte d'entrée cutanée identifiée.

ORL et déglutition Voix légèrement bitonale. Toux provoquée à la prise de liquides. Suspicion de troubles de déglutition débutants.

Examens complémentaires

Biologie
Leucocytose à 15 000/mm³ à prédominance neutrophile. CRP à 190 mg/L. Procalcitonine élevée.

Microbiologie
Hémocultures prélevées aux urgences : 3 flacons sur 4 positifs à Streptococcus anginosus.
Germe sensible à la pénicilline G, à l'amoxicilline et aux céphalosporines de 3ᵉ génération.Résistant à la clindamycine.
ECBU à l'admission : leucocyturie modérée, culture négative.
Au cours de l'hospitalisation, prélèvement uro-génital pour prurit : mise en évidence de Candida albicans, sans argument pour infection invasive.

Imagerie et autres examens
Radiographie thoracique : opacité alvéolaire basale droite évocatrice de pneumopathie d'inhalation, pas d'épanchement pleural significatif.
TDM thoracique non injectée à J1 : confirmation foyer de pneumopathie basale droite, pas d'abcès ni d'empyème.

Evaluation orthophonique de la déglutition : troubles modérés aux liquides rapides, fausses routes silencieuses possibles.

Evolution dans le service

Pneumopathie d'inhalation basale droite compliquée d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus anginosus et d'une insuffisance respiratoire aiguë hypoxique, sur troubles de déglutition débutants

Contexte
Terrain de surpoids, HTA et trouble anxieux, avec épisode de fausse route alimentaire documenté avant le début du tableau respiratoire. Épisodes anciens de fausses routes rapportés par l'épouse, non explorés jusque-là.

Bilan diagnostique
Syndrome infectieux franc (fièvre, leucocytose neutrophile, CRP élevée), hypoxémie de type I aux gaz du sang. Imagerie thoracique montrant une pneumopathie basale droite sans abcès ni empyème. Hémocultures initiales positives à Streptococcus anginosus sensible aux β-lactamines, hémocultures de contrôle stériles à 48 h, échocardiographie sans argument pour endocardite. Évaluation orthophonique confirmant des troubles modérés de la déglutition, surtout pour les liquides rapides. Survenue concomitante d'un prurit uro-génital avec prélèvement local positif à Candida albicans sans atteinte urinaire associée.

Prise en charge
Antibiothérapie probabiliste initiale par amoxicilline-acide clavulanique IV débutée après les hémocultures, puis adaptée à J2 en amoxicilline IV 2 g x 3/j, avec relais per os par amoxicilline 1 g x 3/j pour une durée totale de 7 jours (pneumonie communautaire avec bactériémie non compliquée). Oxygénothérapie nasale (3 L/min) puis sevrage progressif, kinésithérapie respiratoire quotidienne, surveillance rapprochée des constantes et du bilan inflammatoire. Mise en place de mesures d'isolement prophylactique initial, levées après amélioration clinique.

Adaptation diététique (textures modifiées, épaississement des liquides), éducation du patient et de l'épouse aux mesures de prévention des fausses routes, organisation d'un relais orthophonique et diététique en ville. Candidose uro-génitale traitée par antifongique local (éconazole topique) avec mesures d'hygiène locale.

Évolution
Apyrexie à J3, amélioration rapide de la dyspnée avec sevrage de l'oxygène à J3--J4, normalisation progressive de la CRP, disparition des frissons et reprise de l'appétit. Stérilisation des hémocultures de contrôle.

Tolérance correcte de l'alimentation après adaptation des textures, sans nouvel épisode de fausse route.

Traitement de sortie

Amoxicilline 1 g per os trois fois par jour jusqu'au 08/02/2025 inclus.

Éconazole, application locale matin et soir jusqu'au 24/02/2025 inclus.

Ramipril 5 mg le matin.

Aspirine 75 mg le soir.

Escitalopram 10 mg le matin.

Paracétamol 1 g si douleur, maximum 3 g par jour.

Conclusion

Pneumopathie d'inhalation basale droite compliquée d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus anginosus et d'une insuffisance respiratoire aiguë hypoxique, survenue dans un contexte de troubles de déglutition débutants chez un patient hypertendu et anxieux.

Prise en charge par antibiothérapie IV puis per os ciblée selon l'antibiogramme pour une durée totale de 7 jours, oxygénothérapie courte et rééducation respiratoire, avec évolution favorable, hémocultures de contrôle stériles et absence de complication profonde.

Adaptation diététique et prise en charge orthophonique initiées pour réduire le risque de nouvelles fausses routes. Retour à domicile avec relais en médecine de ville et suivi orthophonique et diététique organisé.

Signataire : Dr Ozgur Boeuf.