Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Djelloul Paturel, 60 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 12/05/2025 au 20/05/2025.

Motif d'hospitalisation

Abcès de la plante du pied compliqué d'une bactériémie à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Diabète de type 2 compliqué sur le plan micro et macro vasculaire, avec neuropathie périphérique, AOMI et amputation trans tibiale à gauche en 2023

-   Hypertension artérielle

-   Insuffisance rénale chronique (DFG 40 mL/min)

-   Tabagisme actif (1 paquet par jour), OH sevré

-   Dyslipidémie

Mode de vie

Vit seul au domicile. En invalidité, travaillait dans un théâtre, pas de reprise de l'activité depuis l'amputation en 2023.

Deux enfants avec lesquels il n'est plus en contact.

Un chien au domicile.

Se déplace en fauteuil à l'extérieur et en déambulateur dans son domicile, aidé par sa voisine pour les courses, se fait à manger seul.

Traitement à l'entrée

-   KARDEGIC 75mg 1 sachet le midi

-   METFORMINE 1000mg 1 comprimé matin et soir

-   LANTUS 18UI le soir

-   RAMIPRIL 1.25mg le matin

-   BISOPROLOL 5mg le matin

Histoire de la maladie

Patient de 60 ans, admis aux urgences le 12/05 pour fièvre, frissons et altération de l'état général évoluant depuis le 09/05 au domicile. Sa voisine a appelé les pompiers.

A l'arrivée aux urgences: TA 90/50, FC 125 bpm, saturation en air ambiant 92%, T°C 38.5°C

Désorientation temporo spatiale. Pas de signe de focalisation sur le plan neurologique.

Etat général altéré avec sarcopénie et dénutrition apparente.

Abcès de la plante du pied droit avec dermohypodermite remontant jusqu'à mi jambe, avec plaie exsudative en regard du premier métatarsien.

Pas de signe d'hypoperfusion périphérique.

L'auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité.

Abdomen souple, dépressible, indolore.

Sur le plan biologique :

Hb 9.5 g/dL, plaquettes 560 G/L, GB 12 G/L dont 9 G/L de PNN, lymphocytes 1.5 G/L

Créatinine 280 µmol/L, urée 35 mmol/L, K+ 5.5 mmol/L, Na 145 mmol/L

ASAT 50 UI/L, ALAT 30 UI/L, GGT 58 UI/L, PAL 120 UI/L, bilirubine totale 16 µmol/L

CRP 190 mg/L

Sur le plan microbiologique :

Hémocultures prélevées aux urgences, rapidement positives à S. aureus avec test Alere positif en faveur d'une résistance à la méticilline.

PCR COVID 19 nasopharyngée négative

Sur le plan radiologique :

TDM du membre inférieur droit SPC : collection des parties molles en regard de la plante du pied droit, infiltration des tissus mous en faveur d'une cellulite associée.

Introduction d'une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 1g x 3/j IV puis relais à la réception du résultat des hémocultures par DAPTOMYCINE 10 mg/kg IV.

Transfert en maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.

Examens complémentaires en service

-   Hémocultures 12/05/2025 positives à SARM (4 flacons/4), sensible à la LEVOFLOXACINE, BACTRIM et CLINDAMYCINE

-   Hémocultures du 14/05/2025 stériles

-   Ecouvillon profond de pus d'abcès du pied droit incisé le 13/05/2025 : culture positive à SARM (même antibiogramme que dans les hémocultures)

-   Sérologies VIH VHB VHC négatives

-   HbA1c 8.5 %

-   Bilan urinaire : rapport Na/K urinaire < 1 en faveur d'une IRA fonctionnelle ; protéinurie sur créatininurie à 0.85 g/g, à prédominance d'albuminurie ; absence d'hématurie

-   TDM du membre inférieur droit SPC du 12/05/2025 : collection des parties molles en regard de la plante du pied droit, infiltration des tissus mous en faveur d'une cellulite associée. Pas de complication à distance sous réserve de l'absence d'injection de produit de contraste.

-   TDM cérébral et TAP SPC du 17/05/2025 : pas de foyer infectieux secondaire, pas d'embol périphérique, sous réserve d'un examen réalisé sans injection de produit de contraste.

-   ETT le 13/05/2025 : pas de valvulopathie et pas d'argument en faveur d'une endocardite infectieuse, à compléter par une ETO

-   ETO le 19/05/2025 : pas d'argument en faveur d'une endocardite infectieuse

Evolution dans le service

1/ Sur le plan infectieux

-Abcès de la plante du pied droit sur porte d'entrée cutanée, avec plaie en regard du premier métatarsien non soignée par le patient et causée par un chaussage inadapté.

Incision de la collection en chambre par l'équipe d'orthopédie qui ne retient pas d'indication complémentaire de drainage au bloc opératoire. Les prélèvements per-incision (écouvillon profond) reviennent positifs à SARM.

AOMI sous-jacente probable, doppler artériel à réaliser en externe.

Prescription de chaussures orthopédiques et consultation avec un podologue préconisée.

Soins de pansement en service.

Le patient sera convoqué en hôpital de jour de diabétologie pour le suivi de la cicatrisation.

Du fait du portage de SARM, des précautions contact niveau 1 ont été mises en place et seront à poursuivre pour les hospitalisations futures.

-Bactériémie à S. aureus résistant à la méticilline traitée par DAPTOMYCINE 10mg/kg/48h IV à dose adaptée à la fonction rénale. Ajout de CLINDAMYCINE 600mg x 3 par jour IV compte tenu de la porte d'entrée cutanée, afin de favoriser la diffusion dans les tissus mous.

Les hémocultures de contrôle à 48h du début de l'antibiothérapie sont stériles.

Un bilan d'extension est réalisé : TDM TAP SPC : pas d'embol périphérique sous réserve de l'absence d'injection de produit de contraste ; ETT puis ETO : pas d'argument en faveur d'une endocardite infectieuse.

L'antibiothérapie est relayée per os par BACTRIM FORTE 800/160mg 2 comprimés par jour et CLINDAMYCINE 600mg x 3/jour pour 14 jours à compter de la 1ere hémoculture négative, soit jusqu'au 28/05 inclus.

L'évolution clinico-biologique est favorable sous antibiothérapie.

2/ Sur le plan rénal

Insuffisance rénale aiguë sur déshydratation extra-cellulaire, amélioration de la fonction rénale avec perfusion IV d'ISOFUNDINE 1.5L/24h pendant 72h. Suspension du RAMIPRIL et de la METFORMINE. Créatininémie de sortie 120 umol/L (DFG 40, habituel). Après avis néphrologique le patient reverra en consultation le Dr Guy De Maupassant pour débuter un suivi. Reprise du RAMIPRIL à la sortie.

3/ Sur le plan endocrinologique

HbA1c 8.5 %, glycémies plutôt déséquilibrées en début d'hospitalisation entre 2.5 et 3 g/L, avec nécessité d'introduire des doses d'insuline rapide et de suspendre la METFORMINE dans le contexte d'insuffisance rénale aiguë.

La METFORMINE est reprise à la sortie et des contrôles de glycémies pluriquotidiens sont organisés avec un protocole de rattrapage par insuline rapide si besoin.

Une consultation de suivi est programmée avec le Dr Nicolas Troude le 30/05/2025.

4/ Sur le plan diététique

Hypoalbuminémie profonde à 25 g/L. Le poids d'entrée est à 53 kgs.

Avis diététique en service : apports oraux insuffisants, adaptation des plateaux en service et prescription de compléments nutritionnels oraux.

Le patient sort au domicile après mise en place de passages infirmiers quotidiens pour soins de pansement, constantes et insulines rapides.

Le patient reverra le Dr Daniel Heuze en consultation de maladies infectieuses le 28/05/2025 avec un bilan biologique de contrôle.

Traitement de sortie

-   BACTRIM FORTE 800/160mg: 2 comprimés par jour pour 14 jours au total, soit jusqu'au 28/05 inclus

-   CLINDAMYCINE 600mg x 3/jour PO pour 14 jours au total, soit jusqu'au 28/05 inclus

-   KARDEGIC 75mg 1 sachet le midi

-   METFORMINE 1000mg 1 comprimé matin et soir

-   LANTUS 18UI le soir

-   RAMIPRIL 1.25mg le matin

-   BISOPROLOL 5mg le matin

-   FORTIMEL vanille 1 bouteille par jour

-   NOVORAPID protocole d'insuline rapide en fonction des contrôles d'HGT.

Conclusion

-   Abcès de la plante du pied droit à SARM compliquant une plaie sur pied diabétique avec neuropathie périphérique et AOMI sous-jacente probable (rdv d'écho doppler artériel prévu en externe)

-   Bactériémie à SARM non compliquée traitée par DAPTOMYCINE + CLINDAMYCINE IV puis BACTRIM FORTE + CLINDAMYCINE PO pour un total de 14 jours (J1 d'antibiothérapie efficace = 1ere hémoculture négative, le 14/05/2025)

-   Abcès incisé, poursuite des soins de pansement par IDE à domicile. Suivi en HDJ de diabétologie

-   Diabète de type 2 insulino-requérant déséquilibré, mise en place d'un protocole de NOVORAPID

-   Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur insuffisance rénale chronique

-   Dénutrition protéino-énergétique avec hypoalbuminémie profonde. Mise en place de CNO

Signataire : Dr Daniel Heuze.