Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Isaac Vieira, âgé de 78 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 05/02/2025 au 09/02/2025.

Motif d'hospitalisation

Toux sèche puis productive. Dyspnée d'effort aggravée. Myalgies, asthénie marquée.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

BPCO connue, stade modéré, ancien gros fumeur.

Insuffisance respiratoire chronique hypoxique, oxygénothérapie de longue durée à domicile 2 L/min nocturne.

Insuffisance ventriculaire gauche à FEVG conservée, classe NYHA II.

Pas d'antécédent chirurgical marquant.

Pas d'antécédent familial particulier notable.

Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse.

Ancien technicien de maintenance, retraité.

Tabac : sevrage complet depuis 10 ans, antécédent de tabagisme important.

Alcool : consommation faible.

Pas de voyage récent, pas d'exposition professionnelle ou animale particulière.

Traitement à l'entrée

Ramipril 5 mg le matin.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Furosémide 20 mg le matin.

Tiotropium inhalé 1 bouffée par jour.

Association salmétérol/fluticasone 1 inhalation matin et soir.

Oxygénothérapie de longue durée 2 L/min la nuit.

Histoire de la maladie

Depuis 3 jours : fièvre jusqu'à 39 °C, frissons, myalgies diffuses, céphalées.

Toux initialement sèche, devenue productive avec expectorations muco-purulentes.

Dyspnée d'effort augmentée par rapport à l'état habituel, gêne pour les activités quotidiennes.

Pas de douleurs thoraciques constrictives, pas de douleur abdominale, pas de troubles mictionnels.

Contexte de cas de grippe dans l'entourage familial.

Devant la persistance de la fièvre et l'aggravation de la dyspnée : appel au médecin traitant, orientation aux urgences.

Aux urgences

Clinique

Température 38,9 °C. TA 135/75 mmHg. FC 98/min. FR 26/min. SpO₂ 90 % en air ambiant, 95 % sous 2 L/min O₂.
Patient conscient, fatigue importante, pas de signes de choc.
Auscultation pulmonaire : râles crépitants basaux droits, sibilants diffus bilatéraux.
Pas de foyer cutané, pas de douleur lombaire, abdomen souple et indolore.

Paraclinique

NFS, CRP, ionogramme sanguin, fonction rénale, bilan hépatique.
Deux paires d'hémocultures prélevées avant antibiothérapie.
PCR multiplex nasopharyngée pour virus respiratoires.
ECBU.
Radiographie thoracique. Gaz du sang artériel.

Conduite tenue

Mise sous oxygène nasal 2 L/min.
Remplissage modéré par sérum salé isotonique.
Début d'antibiothérapie probabiliste IV par céfotaxime après prélèvement des hémocultures.

Transfert secondaire en service de Maladies infectieuses pour poursuite de la prise en charge.

Examen clinique

Constantes vitales Température 38,2 °C. TA 130/70 mmHg. FC 90/min. FR 24/min. SpO₂ 94 % sous 2 L/min O₂ nasal. IMC 26 kg/m².

Examen général faciès fatigué. Vigilance normale. Pas de marbrures. Pas de signe de choc.

Cardio-vasculaire Bruits du cœur réguliers, pas de souffle nouveau. Pas de signes de décompensation droite ou gauche cliniquement évidents.

Respiratoire Murmure vésiculaire globalement conservé. Râles crépitants basaux droits. Sibilants diffus. Pas de tirage ni de signes de détresse respiratoire aiguë.

Abdominal : Souple, indolore. Pas de défense, pas d'organe palpable.

Neurologique Conscience normale. Pas de déficit moteur ou sensitif focal. Pas de syndrome méningé.

Cutané Pas de rash, pas de porte d'entrée cutanée identifiée. Pas de signe de phlébite clinique.

Examens complémentaires

Biologie

Leucocytose à 12 500/mm³, neutrophiles prédominants. CRP à 145 mg/L. PCT modérément élevée.
Gaz du sang artériel : hypoxémie modérée corrigée par l'oxygénothérapie, pas de hypercapnie majeure par rapport à ses valeurs habituelles.

Microbiologie

PCR nasopharyngée positive pour virus grippal A (H3N2). Autres virus respiratoires négatifs.
Hémocultures prélevées aux urgences : 2 flacons sur 4 positifs à Streptococcus pneumoniae.
Streptococcus pneumoniae sensible à la pénicilline G, amoxicilline, céfotaxime, lévofloxacine. Résistant aux macrolides.
Antigène urinaire pneumococcique positif.
Hémocultures de contrôle à 48 h : stériles.
ECBU stérile, pas d'argument pour foyer urinaire.

Imagerie et autres examens

Radiographie thoracique : opacité alvéolaire basale droite compatible avec pneumonie lobaire inférieure. Hyperinflation compatible avec BPCO.

Evolution dans le service

Grippe A compliquée d'une pneumonie lobaire inférieure droite et d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae, point de départ pulmonaire

Contexte :
Sujet de 78 ans. BPCO et insuffisance respiratoire chronique hypoxique. Insuffisance cardiaque gauche à FEVG conservée. Ancien gros fumeur.

Bilan :
Fièvre, toux productive, dyspnée aggravée. Infiltrat alvéolaire bas droit sur la radiographie thoracique.
Syndrome inflammatoire biologique franc.
PCR nasopharyngée positive pour virus grippal A H3N2.
Hémocultures positives à Streptococcus pneumoniae (2/4 flacons).
ECBU stérile, pas d'autre foyer suspecté.

Prise en charge :
Poursuite de l'antibiothérapie IV par céfotaxime 1 g toutes les 8 h, adaptée à l'antibiogramme.
Relais per os par amoxicilline 1 g trois fois par jour à J3, pour une durée totale d'antibiothérapie de 7 jours.
Oseltamivir 75 mg per os deux fois par jour pendant 5 jours, compte tenu de l'âge et des comorbidités.
Oxygénothérapie ajustée pour maintenir SpO₂ ≥ 92 % conformément à sa BPCO et son insuffisance respiratoire chronique.

Évolution :
Apyrexie obtenue à J3 d'antibiothérapie.
Amélioration progressive de la dyspnée, retour à un niveau proche de l'état basal respiratoire. Diminution franche de la CRP.

Traitement de sortie

Amoxicilline 1 g per os trois fois par jour jusqu'au 11/02/2025 inclus (fin de la cure de 7 jours).

Ramipril 5 mg le matin.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Furosémide 20 mg le matin.

Tiotropium inhalé 1 bouffée par jour.

Association salmétérol/fluticasone 1 inhalation matin et soir.

Oxygénothérapie de longue durée 2 L/min la nuit, réévaluation en consultation de pneumologie.

Conclusion

Grippe A documentée, compliquée d'une pneumonie lobaire inférieure droite et d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae, chez un patient de 78 ans BPCO et insuffisant respiratoire chronique hypoxique.

Prise en charge par céphalosporine de 3ᵉ génération IV puis relais per os par amoxicilline pendant 7 jours, associée à oseltamivir, oxygénothérapie adaptée et kinésithérapie respiratoire.

Évolution clinique favorable, hémocultures de contrôle stériles, absence de complication profonde, retour à domicile avec relais par le médecin traitant et suivi pneumologique.

Signataire : Dr Kemy Rabotin.