Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Andre Darras, 72 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 20/11/ 2024 au 27/11/2024

Motif d'hospitalisation

Asthénie avec anémie sévère sur saignement digestif chronique.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

- ACFA sous Xarelto

- BPCO avec emphysème pulmonaire sur TDM en 2017

- RGO asymptomatique

Chirurgicaux :

- Chirurgie digestive il y a plus de 30 ans : by-pass de Roux-en-Y

- Cataracte opérée

Pas d'allergie connue

Mode de vie

​​Originaire du Danemark , en France depuis 1971, dernier voyage en 2023.

Retraité. Etait employé de mairie.

Vit avec sa femme et sa fille, dans un appartement au 2ème étage avec ascenseur, autonome pour les

activités de la vie quotidienne.

Sécurité sociale à jour.

3 enfants

Vaccin grippe et Covid Non à jour.

Tabac/Alcool : Tabagisme actif à environ 1 paquet/jour, à raison de 60 PA

Pas d'alcool

Traitement à l'entrée

XARELTO 10 mg : 1 cp le matin

BISOCE 1.25 mg : 1 cp un jour sur deux

OMEPRAZOLE 20 mg : 1 cp le soir

Histoire de la maladie

A noter que le patient rapporte un passage aux urgences d'un autre hôpital, il a quelques semaines pour asthénie avec découverte d'une anémie, transfusé avec 2 CGR; avec RDV en gastrologie pour la suite des explorations.

Pas de suivi.

Patient se présentant spontanément aux urgences pour majoration d'une AEG, dans un contexte d'infection grippale.

Au SAU,

Asthénie avec pâleur cutanée sans dyspnée, sans tachycardie

Biologiquement: Hb 6.9 g/dl, VGM 70 fl leucocytes 7.2 G/L , créatinine à 111 µmol/l DFG à 53 µmol/min. 1.73 ml

Hospitalisation en médecine gériatrique pour suite de la prise en charge

Examen clinique :

Taille :1,75 m

TA : 124/81 mmHg FC : 81 b pm

SaO2 :100 % T° : 36,8 °C

Douleur EVA :0 Localisation de la douleur : 0

Patient conscient et orienté dans le temps et l'espace, bon état général, apyrétique;

Pas de douleur thoracique ni de palpitation, pas de signe d'hypoperfusion périphérique, pas

d'insuffisance cardiaque droite ni gauche. Bruit du cœur irrégulier sans souffle audible. Mollets

souples et indolores.

Eupnéique sans signe de lutte respiratoire en air ambiant, toux ancienne selon le patient, pas

d'expectoration, murmure vésiculaire diminué sur l'ensemble des champs pulmonaires, pas de bruits

Surajouté.

Abdomen souple et indolore, pas de défense ni contracture, pas de nausée ni de vomissement, pas de trouble du transit, pas de méléna, pas de rectorragie, TR refusé par le patient.

Pas de signe fonctionnel urinaire, pas d'hématurie.

G15, pas de céphalée, pas de vertige, Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres, pas de trouble de la marche ni de l'équilibre. Pas d'atteinte des paires crâniennes Pas de lésion cutanée.

ECG : FA à 75 bpm, normo axé, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation associé.

Examens complémentaires :

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| Sodium                | 138 mmol/L....      | 136-146               |
|                       |                     |                       |
| Potassium             | 4,4 mmol/L....      | 3.5-4.5               |
|                       |                     |                       |
| Chlorure              | 108 mmol/L....      | 95-106                |
|                       |                     |                       |
| Bicarbonate           | 21 mmol/L.....      | 22-29                 |
|                       |                     |                       |
| Protéines             | 67 g/L........      | 65-82                 |
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|                       |                     |                       |
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| Calcium               | 2,24 mmol/L...      | 2.2-2.6               |
|                       |                     |                       |
| Urée                  | 8 mmol/L......      | 2.5-7.5               |
|                       |                     |                       |
| Créatinine            | 111 µmol/L....      | 62-106                |
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| Trou anionique        | 14 mmol/L.....      | 10.0-20.0             |
|                       |                     |                       |
| Glucose               | 6 mmol/L......      | 3.9-5.8               |
|                       |                     |                       |
| LDH                   | 233 U/L.......      | 125-245               |
+-----------------------+---------------------+-----------------------+

ASAT 23 U/L........ 10-45

ALAT 7 U/L......... 7-50

Phosphatases alcalines 82 U/L........ 35-120

Gamma GT 20 U/L........ <50

Bilirubine totale 5,5 µmol/L.... <21

CRP 4,6 mg/L...... <5.0

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| Leucocytes               | 6,4 x10*9/L...            | 4-10          |
|                          |                           |               |
| Hématies                 | 3,12 x10*12/L.            | 4.5-5.5       |
|                          |                           |               |
| Hémoglobine              | 6,9 g/dL......            | 13-17         |
|                          |                           |               |
| Hématocrite              | 21,9 %........            | 40-50         |
|                          |                           |               |
| VGM                      | 70 fL.........            | 83-98         |
+==========================+===========================+===============+
|                          |                           |               |
+--------------------------+---------------------------+---------------+

+------------------------+--------------------------------+------------+
| Plaquettes             | 300 x10*9/L...                 | 150-450    |
|                        |                                |            |
| VMP                    | 10,2 fL.......                 | 9-13       |
+========================+================================+============+
|                        |                                |            |
+------------------------+--------------------------------+------------+

FOGD 26/11/2024

EOGD retrouvant :

- Une œsophagite peptique de grade D étendue sur 10 cm et un ulcère de l'estomac avec saignement

- Un aspect de by-pass de Roux-en-Y pouvant favoriser une anémie carentielle

Coloscopie 26/11/2024

Examen non réalisé en raison de selles solides opaques dans la protection et tapissant tout le rectum.

Pas d'indication à réitérer la coloscopie pour le moment car les anomalies de l'FOGD peuvent

expliquer l'anémie.

Coloscanner de principe pour dépistage de néoplasie.

TDM TAP du 22/11:

Sur ce scanner sans préparation digestive, pas de lésion digestive suspecte mais les conditions techniques d'examen sont très peu favorables. Pas de lésion parenchymateuse pulmonaire suspecte. Emphysème centro-lobulaire bi-apical. Pas de lésion formellement suspecte intrahépatique.

Absence d'épanchement intra-abdominal. Anastomose gastro-jéjunale.

Reins multikystiques.

ANATOMOPATHOLOGIE

Biopsies gastriques en attente

Evolution dans le service

1)  Anémie microcytaire isolée par carence martiale sur oesophagite peptique et ulcère de l'estomac

-   Transfusion d'1 CGR au cours de l'hospitalisation pour Hb à 6.9 g/dl, avec bon rendement transfusionnel à 7.8 g/dl

-   Sur le plan étiologique : Ferritinémie basse à 11 ug/L et CST à 17%, , B9 B12 normaux, Pas de syndrome inflammatoire, EPP normale. Pas d'indication à un myélogramme

  Pas de notion de rectorragie, de méléna ou d'hématémèse

-   Supplémentation martiale par VENOFER 2 injections de 300 mg sans complication

Explorations :

- Scanner TAP : normal

- FOGD : œsophagite grade D étendue sur 10 cm un ulcère de l'estomac avec saignement expliquant une perte de sang occulte et donc la déglobulisation, et aspect de bypass de Roux-en-Y pouvant favoriser une anémie carentielle

- Coloscopie non réalisée car insuffisamment préparée.

- IPP introduits le 20.11, à poursuivre pendant 8 semaines au total double dose jusqu'à

réalisation d'une nouvelle FOGD

- Arrêt du XARELTO le temps de l'endoscopie, repris au décours

- Nouvelle hospitalisation dans 8 semaines pour FOGD de contrôle et coloscanner

Traitement de sortie

LANSOPRAZOLE 30 mg un comprimé matin et soir pendant 8 semaines

XARELTO 10 mg : 1 cp le matin

BISOCE 1.25 mg : 1 cp un jour sur deux

Poursuite du reste du traitement sans changement

Conclusion

Au total, hospitalisation d'un patient de 72 ans pour bilan d'anémie microcytaire par carence martiale sur œsophagite peptique grade D et ulcère gastrique, responsable d'un saignement occulte.

Traitement de sortie : Introduction IPP double dose pendant 8 semaines puis au long cours.

Nouvelle hospitalisation dans 8 semaines pour FOGD de contrôle et coloscanner pour dépistage d'une éventuelle néoplasie

Transfusion d'un CGR et supplémentation en fer IV

Signataire : Dr Roger Marchetti.