Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Leonne Nasra, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 01/04 au 15/04/2025 .

Motif d'hospitalisation

Douleurs du pied droit avec plaie nécrotique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   HTA

-   Diabète de type 2 mal équilibré depuis 15 ans avec une dernière HbA1C% à 9% compliqué d'une néphropathie diabétique et d'une atteinte macrovasculaire

-   AOMI stade III

-   Infarctus du myocarde antérieur en 2017

Antécédents chirurgicaux :

-   Pontage fémoro-poplité gauche en 2012

-   Amputation de 5ème orteil droit en 2023 sur ischémie subaiguë

Antécédents obstétricaux :

-   G3P3 3 AVB naissances à termes

-   Ménopausée depuis l'âge de 52 ans, pas de THS

Allergies : NC

Mode de vie

Vit seule à son domicile, en appartement.

Veuve.

Tabagisme sevré depuis 10 ans estimé à 60 PA. Pas d'intoxication éthylique.

1 fils proche aidant, 1 fille habitant Rouen, une autre à Bordeaux.

Marche avec une canne. Sort peu de chez elle.

Autonome pour la toilette. Une aide-ménagère 3 fois par semaine. Son fils aide pour les courses.

Ne conduit plus son véhicule.

Pas de voyage hors de France.

Vaccinations à jour, notamment pour le DTP.

Traitement à l'entrée

AMLODIPINE 10 mg le matin

ATORVASTATINE 80 mg le soir

METFORMINE 1000 mg matin et soir

LANTUS 40 UI le soir

CLOPIDOGREL 75 mg le matin

BISOPROLOL 5 mg le matin

PANTOPRAZOLE 40 mg le soir

Histoire de la maladie

Il s'agit d'une patiente de 81 ans diabétique de type 2 insulinodépendante, adressée aux urgences par son médecin traitant pour douleurs intenses du pied droit évoluant depuis 2 semaines avec exacerbation à l'effort et devenues permanentes depuis. Elle décrit une limitation du périmètre de marche avec coloration noirâtre de l'avant-pied avec suintemet fétide depuis 3 jours.

Aux urgences, on constate à l'examen clinique une plaie purpurique nécrotique du 2ème et 3ème orteil droit, douloureuse avec écoulement purulent et perte de substance cutanée. Patiente fébrile à 38,2°C, hémodynamique stable.

Les pouls pédieux et tibial postérieur droits sont abolis, la peau froide, marbrée, atrophique sur la face dorsale du pied droit.

Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire avec une CRP à 122 mg/l une hyperleucocytose à 14000/mm3, une créatinine à 122 µmol/l soit une clairance à 55 ml/min selon CKD-EPI. Hémocultures en attente.

Un doppler artériel des MI est réalisé retrouvant une athérosclérose sévère diffuse avec occlusion de l'artère tibiale postérieure et fibulaire droites, une réduction du calibre de l'artère fémorale superficielle droite et absence de flux distale au niveau du pied droit.

Un angio scanner des membres inférieurs confirme l'occlusion des artères tibiales droites avec vascularisation collatérale insuffisante en distalité, signes de gangrène sèche en distal.

Elle est hospitalisée dans le service pour prise en charge d'une AOMI stade IV avec gangrène distale du pied droit sur artérite athéroscléreuse sévère dans un contexte de diabète de type 2 mal équilibré.

Examen clinique :

T° 38°C PA 135/80 mmHg FC 85 BPM

Auscultation cardio pulmonaire claire.

Absence de douleurs thoraciques. Absence de palpitations.

Absence de dyspnée au repos.

Absence de toux ou crachat.

Absence d'OMI, mollets souples indolores.

Abdomen souple dépressible indolore, absence de nausées ou vomissements.

Absence de troubles du transit.

Absence de SFU.

G15 bien orientée consciente, absence de signe de focalisation.

Déficit sensitif du pied droit, peau froide, livédoïde, atrophique sur la face dorsale du pied droit.

Examens complémentaires :

Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire avec une CRP à 122 mg/l une hyperleucocytose à 14000/mm3, une créatinine à 122 µmol/l soit une clairance à 55 ml/min selon CKD-EPI. Hémocultures en attente. Albumine à 23 g/l, préalbumine à 0,02 g/l.

Un doppler artériel des MI est réalisé retrouvant une athérosclérose sévère diffuse avec occlusion de l'artère tibiale postérieure et fibulaire droites, une réduction du calibre de l'artère fémorale superficielle droite et absence de flux distale au niveau du pied droit.

Un angio scanner des membres inférieurs confirme l'occlusion des artères tibiales droites avec vascularisation collatérale insuffisante en distalité, signes de gangrène sèche en distal.

Evolution dans le service

-   Sur le plan thérapeutique : la patiente a d'abord bénéficié d'une prise en charge médicale avec réhydratation par voie IV, correction de la glycémie après introduction d'une insulinothérapie à la SAP selon le protocole 1A. Une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 2 gx3/j associée à GENTAMICINE 10 mg/kg/j pendant 3 jours. Après discussion du dossier au staff de chirurgie vasculaire, amputation trans-métatarsienne retenue en raison de la gangrène et de la revascularisation impossible. L'amputation est donc réalisée le 06/04 sans complication peropératoire avec amélioration clinique locale et mise en décharge du pied.

-   Sur le plan général : dénutrition sévère avec carence protéino-énergétique et hypoalbuminémie à 23g/l. Un régime riche en protéines a été introduit pendant l'hospitalisation. Une mobilisation passive au lit du malade a été réalisée par le kinésithérapeuthe. Une demande de prise en charge au SSR a été formulée.

Traitement de sortie

CLOPIDOGREL 75 mg le matin

ATORVASTATINE 80 mg le soir

LANTUS 40 UI le soir

METFORMINE 1000 mg matin midi et soir

AMLODIPINE 10 mg le matin

BISOPROLOL 5 mg le matin

PANTOPRAZOLE 40 mg le soir

AUGMENTIN 2 g matin midi et soir pendant 7 jours

Pansements réalisés 3 fois par semaine par IDE au domicile

Bilan biologique (NFS CRP ionogramme sanguin complet créatinine glycémie à jeun toutes les semaine pendant 1 mois)

Conclusion

AOMI stade IV avec gangrène distale du pied droit sur artérite athéroscléreuse sévère dans un contexte de diabète mal équilibré.

Amputation trans-métatarsienne du pied droit. Pas de complications per-opératoires.

Dénutrition sévère.

Patiente en attente d'une rééducation.

Suivi diabétologique tous les 15 jours.

Signataire : Dr Automne Strebler.