Compte rendu d'hospitalisation

Service de NEUROLOGIE

Monsieur Andre Wietek, 82 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 23/05/2023 au 01/06/2023.

Motif d'hospitalisation

Chute le 22/05 à 10h avec impossibilité de se relever

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux : HTA, HCT, IDM avec coronaropathie stentée, AOMI, DT2

Chirurgicaux : appendicectomie dans l'enfance

Familiaux : IDM chez le père et le frère

Allergie : 0

Mode de vie

Tabagisme sevré à 80 PA. Pas d'OH

Vit seul en maison de plain pied. Autonome pour les AVQ, marche avec une canne, sort peu du domicile.

Ne conduit plus. Droitier

Retraité ancien pâtissier. Veuf.

Traitement à l'entrée

Amlor 5mg

Perindopril 4mg

Metformine 1g matin midi et soir

Jardiance 10mg

Kardegic 160mg

Tahor 40mg

Histoire de la maladie

Chute le 22/05 à 10h avec impossibilité de se relever et station au sol prolongée. Il est retrouvé au sol par son fils le soir devant l'absence de réponse au téléphone.

Ataxie hémicorporelle gauche. Hospitalisation en neurologie.

Examen clinique :

-Constantes : TAD 198/90mmHg, TAG 200/80mmHg, FC 80 bpm, T 37.9°C, Gly 1.45 g/l

-Examen neurologique : dysarthrie marquée (2), ataxie hémicorporelle gauche (2); NIHSS 4.

-Examen général sans particularité.

Examens complémentaires :

Biologie : pas d'anomalie de la NFS, coagulation, BH. CRP négative. Troponines négatives. LDLc à 1 g/l. HbA1c à 6.9%. Légère insuffisance rénale initiale d'allure fonctionnelle associée à une élévation des CPK.

ECG : rythme sinusal régulier, pas de trouble de conduction, pas de trouble de repolarisation

Scope sur 48h : pas de FA

TDMc en urgence : pas de lésion ischémique ou hémorragique, lacunes multiples, leucopathie vasculaire FAZEKAS 2. Calcifications des siphons carotidiens.

EDTSA : athérome marqué des TSA prédominant au niveau des bifurcations carotidiennes avec sténose carotidienne droite à 55% et à gauche à 50%, athérome des vertébrales avec sténose vertébrale gauche en V4.

IRMc : lésion ischémique récente dans le territoire cérébelleux postéro-inférieur gauche, leucopathie marquée avec lacunes multiples bilatérales. Athérome intracrânien sans thrombus

Radiographie thoracique : normale

Evolution dans le service

AVC ischémique dans le territoire cérébelleux postéro-inférieur gauche d'origine athéromateuse hors délai pour une thrombolyse.

Traitement par bi antiagrégation plaquettaire avec bolus initial de 300mg de Plavix et 75mg de Kardegic, devant l'athérome intracrânien. Poursuite de la bi antiagrégation pendant 3 mois puis relai par Plavix 75 mg seul.

Majoration du Tahor à 80mg.

Majoration du traitement antihypertenseur.

Contrôle de l'EDTSA et du doppler des artères des membres inférieurs dans 6 mois.

Récupération clinique partielle avec persistance d'une ataxie du membre inférieur gauche et d'une dysarthrie légère,, NIHSS de sortie à 2. Nécessité de poursuivre la kinésithérapie en externe et mise en place d'une canne tripode et d'aides au domicile.

Station au sol prolongée initiale compliquée d'une rhabdomyolyse initiale avec insuffisance rénale fonctionnelle résolutive après hyperhydratation.

Pneumopathie d'inhalation liée aux troubles de déglutition initiaux, traitée par Augmentin pendant 7 jours sans complication.

Objectif TA <130/80mmHg

Objectif HbA1c < 7%

Objectif LDLc < 0.55 g/l

RAD le 01/06/2023. Cs neurologique de suivi dans 9 mois.

Traitement de sortie

Amlor 10mg soir

Perindopril 8mg matin

Metformine 1g matin midi et soir

Jardiance 10mg matin

Plavix 75mg matin au long cours

Kardegic 75mg soir pendant 3 mois puis arrêt

Tahor 80mg soir

Conclusion

AVC ischémique de la PICA gauche sur athérome intracrânien. Récupération clinique partielle avec persistance d'une ataxie du membre inférieur gauche et d'une dysarthrie légère,, NIHSS de sortie à 2.Traitement par bi antiagrégation plaquettaire avec bolus initial de 300mg de Plavix et 75mg de Kardegic, devant l'athérome intracrânien. Poursuite de la bi antiagrégation pendant 3 mois puis relai par Plavix 75 mg seul.

Majoration du Tahor à 80mg. Nécessité de poursuivre la kinésithérapie en externe et mise en place d'une canne tripode et d'aides au domicile. RAD le 01/06/2023. Cs neurologique de suivi dans 9 mois.

Signataire : Dr Poema Certain.