Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Loyd Norel, 78 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 01/05/2024 au 06/05/2024 .

Motif d'hospitalisation

Trouble de la marche et troubles cognitifs d'aggravation progressive

Antécédents

Médicaux

-   Cardiopathie ischémique stentée 2020

-   Fibrillation atriale

-   HTA traitée

-   Dyslipidémie

-   Cancer de la prostate découvert il y a 5 ans (chirurgie, RT, CT)

Chirurgicaux

-   PTG droite 2016

-   Appendicectomie dans l'enfance

-   Canal carpien opéré à droite

Familiaux

-   Démence non étiquetée chez la mère, après 70 ans

Allergies

NC

Mode de vie

Vit avec sa femme en maison avec 1 étage.

Autonome, mais perte d'autonomie depuis quelques mois

Plus de conduite automobile.

Tabagisme sevré 20 PA ; pas de consommation d'OH

Comptable retraité

Traitement à l'entrée

-   BISOPROLOL 2,5mg 1-0-0

-   PERINDOPRIL 4mg 0-0-1

-   APIXABAN 5mg 1-0-1

-   TAHOR 40mg 0-0-1

-   JOSIR 0,4mg LP 1-0-1

-   DOLIPRANE 1g sb

Histoire de la maladie

Le patient présente depuis fin 2023 des troubles cognitifs rapportés par sa femme, avec oublis et syndrome dysexécutif. Des troubles de la marche concomitants sont apparus, avec de nombreuses chutes au domicile depuis environ 1 mois. Le patient ne sort plus seul de chez lui, et a besoin actuellement d'une canne pour marcher, à côté de son épouse. Des troubles sphinctériens sont présents depuis la chirurgie de la prostate il y a plusieurs années, mais l'épouse signale une majoration depuis le début d'année, raison pour laquelle du JOSIR a été introduit.

Il est adressé le 01/05/2024 aux urgences devant une chute avec traumatisme crânien. La chute se serait produite devant sa femme, sans perte de connaissance et sans mouvements anormaux.

Un scanner cérébral est réalisé en urgence, ne retrouvant pas de saignement intracrânien. Le patient est alors hospitalisé en neurologie pour prise en charge.

Examen clinique :

Constantes : TA 138/76mmHg ; FC 129 bpm ; Sat 95%AA ; T°C 37,5

Examen neurologique :

Conscient, désorienté dans l'espace et le temps, dit son âge, dénomme les objets

Marche avec élargissement du polygone, à petit pas. Pas de perte du ballant.

Pas de déficit moteur aux 4 membres

Pas de syndrome cérébelleux. Pas de syndrome extra pyramidal. Pas de syndrome pyramidal

ROT perçus aux 4 membres sauf en achilléen de manière bilatérale

Pas d'anomalie des paires crâniennes

Examen général :

-   Cardiologique : BDC rapides, irréguliers, pas de souffle, pas de signe de TVP

-   Pulmonaire : MV assourdi de manière bilatérale, pas de bruit surajouté

-   Digestif : abdomen souple dépressible indolore

-   Dysurie et fuites urinaires

Examens complémentaires :

ECG : ACFA rapide, pas de signe d'ischémie

Biologie 01/05/2024 : Hb 13,2g/dL Pq 446 G/L GB 22,1G/L PNN 15G/L , CRP 131 , creatininémie 110mmol/L, DFG 55umol/min/1.73m^2, Na 149mmol/L, K 4,3mmol/L,VB12 et B9 normales

TDM cérébrale 01/05/2024 : pas de lésion hémorragique intracérébrale. Leucopathie vasculaire modérée, dilatation tétraventrivulaire avec index d'Evans > 0,3, disparition des sillons corticaux supérieurs; Tableau évocateur d'une HPN, à confronter à la clinique.

IRM cérébrale 02/05/2024 : dilatation tétraventriculaire, signes de résorption transépendymaire, angle d'EVANS à 0,42 ; leucopathie vasculaire FAZEKAS 3 ; séquelle ischémique occipitale gauche. atrophie hippocampique légère, Scheltens 1- 2.

Bilan neuropsychologique 02/05/204 : Performance globale modérément altérée, avec un MMSE à 25/30, dans un contexte de ralentissement psychomoteur net. Mémoire épisodique préservée avec rappel libre et indicé efficaces au RL/RI 16 ; Syndrome dysexécutif modéré ; pas d'anomalie des praxies, du langage et des gnosies. Au total, tableau non évocateur d'une maladie d'Alzheimer, compatible avec une atteinte sous-cortico-frontale sur HPN et leucopathie vasculaire associée.

MMSE 05/05/2024 : 27/30

Bilan kinésithérapique pré PL : TUG de 28 secondes avec aide technique / 10MWT : 0,35 m/s ; Score de Tinetti : 13/28

Bilan kinésithérapique post PL : TUG de 17 secondes avec aide technique / 10MWT : 0,58 m/s ; Score de Tinetti : 21/28

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique,

L'IRM cérébrale montre une dilatation tétraventriculaire, associée à une leucopathie vasculaire FAZEKAS 3 et une séquelle ischémique.

Un bilan neuropsychologique a été réalisé, retrouvant un ralentissement psychomoteur avec des performances globales légèrement altérées (MMSE 25/30) et un syndrome dysexécutif modéré, en défaveur d'une maladie dégénérative de type Alzheimer.

Le diagnostic d'hydrocéphalie à pression normale est retenu au vu de l'ensemble des résultats, associé à une triade de Hakim clinique.

A noter qu'une part vasculaire peut être associée au trouble cognitif.

Sur le plan extra neurologique,

ACFA rapide à l'arrivée dans un contexte de déshydratation et infection urinaire à e.coli. Amélioration clinico-biologique sous antibiothérapie. CIFLOX à poursuivre pour une durée totale de 28 jours.

Troubles sphinctériens améliorés, poursuite du JOSIR, à réévaluer en externe.

Sur le plan thérapeutique,

Une ponction lombaire évacuatrice a été réalisée, ayant permis une nette amélioration clinique. Nécessité de recontacter le service en cas de récidive expliquée au patient et son épouse, afin de discuter d'une nouvelle PL voire de la pose d'une DVP.

Règles hygiéno diététiques et nécessité d'un contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire expliqués au patient et à son épouse.

Traitement de sortie

-   CIFLOX 500mg 1-0-1 jusqu'au 30/05/2024

-   BISOPROLOL 2,5mg 1-0-0

-   PERINDOPRIL 4mg 0-0-1

-   APIXABAN 5mg 1-0-1

-   TAHOR 40mg 0-0-1

-   JOSIR 0,4mg LP 1-0-1

-   DOLIPRANE 1g sb

Conclusion

Patient de 78 ans présentant des troubles cognitifs, troubles de la marche et sphinctériens d'aggravation progressive en lien avec une hydrocéphalie à pression normale.

Ponction lombaire évacuatrice ayant permis une nette amélioration clinique.

Infection urinaire masculine en cours d'antibiothérapie.

Retour au domicile le 06/05/2024.

Consultation de suivi dans 6 mois avec nouveau bilan neuropsychologique. Recontacter le service en cas de nouvelle dégradation.

Signataire : Dr Maysa Pecourt.