Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Odette Dereuddre, âgée de 79 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 04/03/2024 au 14/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise pour chute avec traumatisme crânien ayant entraîné une altération de l'état général, dans un contexte de fièvre, confusion aiguë et vomissements.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Diabète sucré de type 2 insulino-traité, connu depuis 14 ans

Hypertension artérielle, bien équilibrée

Arthrose polyarticulaire (genoux/main), retentissement fonctionnel modéré

Hypercholestérolémie

Cataracte bilatérale (opérée en 2018)

Hypothyroïdie sous traitement

Aucune maladie neurodégénérative ni AVC connu

Antécédents chirurgicaux :

Appendicectomie ancienne, sans complication

Chirurgie de la cataracte bilatérale, 2018

Antécédents familiaux :

Mère décédée d'un accident vasculaire cérébral à 83 ans

Fratrie en vie, pas d'antécédent majeur rapporté

Allergies : Aucune connue à ce jour

Mode de vie
Vit avec son époux dans une maison individuelle de plain-pied, en zone semi-urbaine. Enfants présents sur la commune voisine, visites régulières.
Couturière à la retraite
ADL à 5/6 : Toilette = 0,5 (aide seulement pour le dos et les pieds), Habillage = 0,5 (aide à enfiler les vêtements), Transferts = 1, Continence = 1, Alimentation = 1, Déplacement = 1

IADL à 5/8 : Téléphone = 1, Courses = 1 (accompagnée par son époux), Repas = 1 (préparés en couple), Ménage = 1 (avec aide de l'époux), Lessive = 0, Transports = 0, Médicaments = 1, Finances = 1

Pas d'aide professionnelle ; gestion par le couple, enfants présents pour l'assistance administrative et les courses lourdes
Une chute l'année précédente dans le jardin sans gravité, aucune fracture ancienne.

Traitement à l'entrée

Insuline glargine 14 UI le soir

Insuline rapide 6 UI avant petit-déjeuner et déjeuner

Metformine 500 mg 2 fois/jour

Ramipril 2,5 mg 1 fois/jour

Atorvastatine 20 mg le soir

Lévothyroxine 75 µg/j

Paracétamol 1 g jusqu'à 3 fois/jour si besoin

Histoire de la maladie

Patiente retrouvée au matin du 04/03/2024 par son époux sur le carrelage de la cuisine, désorientée, fébrile, vomissements répétés constatés depuis la veille, plainte de brûlures mictionnelles depuis 3 jours et asthénie inhabituelle. Perte de connaissance non formellement objectivée, chute sur le côté gauche, plaie du scalp découverte d'environ 2 cm avec saignement modéré.

Pas de céphalée persistante, ni de convulsions rapportées. L'époux rapporte que la veille, la patiente semblait « dans le brouillard » avec propos incohérents par moments.

Transportée aux urgences où une surveillance neurologique immédiate a été mise en route, un contrôle glycémique (2,13 g/L), et la réalisation d'un examen clinique exhaustif incluant la recherche de syndrome infectieux et d'autres complications.

Examen clinique

Constantes vitales : Température : 37.8 °C / Tension artérielle : 108/56 mmHg (décubitus), 92/48 mmHg (orthostatisme franc) / Pouls : 82/min / Fréquence respiratoire : 18/min / Saturation : 97% à l'air ambiant / Poids : 64 kg (IMC : 22,4 kg/m²)

Examen neurologique :
Vigilance conservée, confusion fluctuante (désorientation temporelle, troubles attentionnels), score de Glasgow 14/15 (obnubilation transitoire), pas de déficit moteur ni sensitif focalisé, réflexes vifs et symétriques

Cutané/plaie :
Plaie linéaire temporo-pariétale gauche de 2 cm, saignement peu abondant, pas de décollement sous-jacent, pas de perte de substance.

Cardiovasculaire :
Pas de souffle, bruits réguliers, pas de signes d'insuffisance cardiaque, pouls périphériques perçus.

Respiratoire :
Auscultation libre, murmure vésiculaire bien perçu.

Abdomen :
Indolore, souple, pas de douleur lombaire ni de globe vésical, transit conservé

Fonction articulaire et posture :
Raideur modérée genoux-mains, mobilisations indolores, marche en chambre non testée initialement

État nutritionnel et bucco-dentaire :
Bonne denture, ingestion orale possible, apports alimentaires rapportés inconstants sur la semaine précédente

Examens complémentaires :

Biologie :

Hémogramme : leucocytose à 12 300/mm³ ; hémoglobine 12,9 g/dL ; thrombopénie absente.

Ionogramme sanguin : hyponatrémie à 132 mmol/L, autres paramètres dans les normes.

CRP 42 mg/L (élevée), glycémie à 2,11 g/L.

Fonction rénale inchangée, TSH normale.

Microbiologie :

ECBU : leucocyturie franche, nitrites positifs, hématurie microscopique, culture : E. coli > 10⁵ UFC/mL, souche sensible à l'amoxicilline.

Hémocultures stériles

Imagerie :

TDM cérébral sans injection : pas d'hématome intra- ou extra-dural, pas de contusion, atrophie corticale discrète compatible avec l'âge.

Radiographie pulmonaire : normale.

Autres examens :

ECG : rythme sinusal régulier, absence d'anomalie récente.

MMSE à J+5 : 28/30 (test réalisé dans de bonnes conditions, troubles phasiques ou mnésiques non retrouvés)

Bilan nutritionnel : albuminémie à 31 g/L, perte de poids non documentée, pas de fonte musculaire objectivée à la palpation.

Evolution dans le service

1. Chute dans un contexte septique, favorisée par une hypotension orthostatique et iatrogénie, compliquée d'une plaie du cuir chevelu

Contexte : Patiente âgée fragile, diabétique, sur terrain arthrosique, insulinothérapie et antihypertenseur ; contexte d'infection urinaire à point de départ urinaire, asthénie et troubles neuro-cognitifs fluctuant.
Antécédent d'hypotension orthostatique sur traitement vasodilatateur.

Bilan étiologique  :

Syndrome infectieux (CRP élevée, leucocytose)

Hypotension orthostatique objectivée à l'admission et en hospitalisation (TA <100/60 mmHg au lever)

Déséquilibre glycémique modéré

Absence de facteur environnemental ou obstacle domestique

Bilan des complications  :

Recherche de perte de connaissance : négative (témoins)

Scanner cérébral sans lésion traumatique, SG 14/15 à l'arrivée, récupération progressive

Plaie du scalp non transfixiante, sans nécessité de suture ni hématome profond ; cicatrisation sous pansement stérile

Recherche de fracture ou d'hématome : négative

Prise en charge :

Surveillance neurologique stricte (3 premiers jours)

Hydratation orale strictement encadrée, contrôle glycémique rapproché, suspension temporaire de l'antihypertenseur pour stabiliser la tension artérielle

Pansements stériles quotidiens sur la plaie du scalp, contrôle infectieux local

Aide à la mobilité pour lever précoce dès J+3, kinésithérapie mobilisée en service

Évolution et prescription à la sortie :

Absence de complication secondaire neurologique

Autonomie retrouvée par rapport à l'état antérieur

Cicatrisation acquise (photo et surveillance à prévoir en ville)

Suspension/Adaptation du traitement antihypertenseur : ramipril maintenu, amlodipine interrompue

Kinésithérapie à poursuivre en ville : rééducation à la levée, prévention des chutes

2. Cystite à risque de complication à Escherichia coli sauvage

Contexte :

Facteurs de risque : diabète non compliqué, terrain fragilisé, polypathologique.

Clinique évocatrice : brûlures mictionnelles, syndrome inflammatoire, troubles généraux

ECBU positif sur souche sauvage sans résistance

Bilan étiologique :

ECBU : leucocyturie, nitrites positifs, croissance d'E. coli sauvage, hémocultures négatives, échographie rénale non réalisée (pas de lombalgie, pas de dysurie retenue)

Bilan biologique compatible avec infection basse

Prise en charge :

Mise en route d'un traitement antibiotique par Amoxicilline 1 g x 3/j pendant 7 jours (souche sensible)

Surveillance de la tolérance (digestive, allergique), hydratation orale renforcée

Mesures de prévention des infections urinaires récidivantes

Évolution :

Disparition des brûlures à J4, bonne tolérance au traitement

ECBU de contrôle à la sortie stérile, absence de complications rénales ou septicémiques

3. Fragilité gériatrique

Cognitive :
Pas de démence. Score MMSE à 28/30 en dehors de la période aiguë, sans trouble des fonctions exécutives, seulement perturbation temporaire lors de l'état confusionnel du début. Surveillance préconisée en ville, avis consultation mémoire non urgent.

Nutritionnelle :
Patiente à risque de dénutrition (albuminémie basse [31g/L], apports diminués lors de l'épisode infectieux), mais :

-   Poids stable rapporté sur 6 mois, absence de fonte musculaire objectivée

-   Pas de critère HAS de dénutrition : IMC >21, pas de perte de poids significative (>5%)

-   Enrichissement des repas réalisé pendant l'hospitalisation (double portion de protéines, collations adaptées)

-   Aucun recours aux compléments nutritionnels oraux.
    > Prescription d'enrichissement des repas, surveillance du poids recommandée en ambulatoire.

Traitement de sortie

Insuline glargine 14 UI/jour le soir (posologie inchangée)

Insuline rapide 6 UI avant le petit-déjeuner et déjeuner

Metformine 500 mg matin et soir

Ramipril 2,5 mg/jour

Atorvastatine 20 mg soir

Lévothyroxine 75 µg/j

Paracétamol 1g si besoin, maximum 3/j

Adaptations : arrêt transitoire de l'amlodipine (hypotension orthostatique), consignes de refaire un point tensionnel chez le médecin traitant dans le mois suivant le retour à domicile.

Conclusion

Chute dans un contexte septique sur infection urinaire compliquée d'hypotension orthostatique et iatrogénie : apyrexie en 72H, récupération complète de l'autonomie, adaptation thérapeutique (arrêt amlodipine), cicatrisation acquise, kinésithérapie et surveillance tensionnelle à poursuivre en ville.

Cystite à E. coli sauvage : bonne évolution sous amoxicilline débutée précocement, ECBU de sortie stérile

Fragilité gériatrique : pas de trouble cognitif (MMSE normal à distance), risque nutritionnel sans dénutrition avérée, enrichissement des repas conseillé, surveillance du poids recommandée à domicile.

Signataire : Dr Emile Magona.