Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Monsieur Francis Lehaire, 48 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 02/07/2018 au 14/07/2018 .

Motif d'hospitalisation

Pneumopathie lobaire inférieur droite récidivante

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Diabète de type 2

Dyslipidemie

Hypertension artérielle

Obésité de grade 4

SAHOS appareillé par PPC mais ne l'utilise plus depuis 2 ans

Schizophrénie de type paranoïde, suivi en CMP de ville

Mode de vie

Vit seul au domicile, sous curatelle

Marche sans aide mais besoins d'aide pour la gestion des finances

Intoxication tabagique actif à 15 cigarette par jour

Intoxication alcoolique chronique

Vaccin grippe, pneumocoque non à jour

Traitement à l'entrée

ZYMAD 50 000 : une ampoule par mois

Janumet 50/1000 : un comprimé matin et soir

TWICOR 10/10 : un comprimé le soir

ESOMÉPRAZOLE 20 mg : un comprimé le soir

PARACÉTAMOL : une gélule toutes les 6h, maximum 3 fois par jour si douleurs

OZEMPIC 0.25mg SC le jeudi

OLAZANPINE : 2 cp le matin

Histoire de la maladie

Infection virale début janvier 2018, non hospitalisée, d'évolution favorable après quelques jours.

Depuis fin avril, apparition d'une toux grasse, avec crachats sales et d'une dyspnée au moindre effort. Pas de fièvre objectivée. Pas d'hémoptysie, pas de douleur thoracique.

Traitement en ville par 4 lignes d'antibiotiques successives :

- Amoxicilline 1 g x 3 pendant 7 jours début avril 2018

- Azithromycine 500 mg par jour pendant 3 jours à partir du 8 mai 2018

- Augmentin 1 g x 3 pendant 7 jours à partir du 29 mai 2018

- Pyostacine 7 jours 10-17 juin 2018

Radiographie thoracique le 10 avril 2018: foyer de condensation de la base pulmonaire droite

La persistance de la toux et de la dyspnée, compliqué d'une chute malgré ces multiples lignes de traitement conduit à son passage aux urgences le 01/07:

Contexte: Chute mécanique cet après- midi sans traumatisme crânien et perte de connaissance. Resté longtemps au sol mais ne sait pas combien de temps.

- Constantes à l'arrivée : 142/89, 98 bpm, 94% AA mise sous 2L d'O2, 37.5°C, tachypnéique. conscient et orienté

- Sur le plan pulmonaire : Sous 3 L, dyspnéique au moindre effort. crépitant à droite. Toux avec expectoration verdâtres. Pot ECBC donné.

- Sur le plan biologique, CRP en augmentation avec leucocytose à PNN

- Radiographie similaire mais peu contributive

Après avis pneumologie, transfert en pneumologie pour suite de la prise en charge

Examen clinique :

T° 38.6, FC 95 bpm, SpO2 93 % sous 2L, TA 125/84

Diminution du MV en base droite, pas de signe de détresse respiratoire aiguë, pas de signe d'hypercapnie

Bruit de coeur régulier, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de signe d'hypoperfusion périphérique

Abdomen souple et dépressible. BHA +/+

Le reste de l'examen est sans particularité.

Examens complémentaires :

- Biologie 02/07 : PNN 15 G/L, TP 95%, TCA 0.93 sec, Hb 12.5 G/L, CRP 250 G/L, pas d'anomalie ionique, créatinémie 95 µmol/l (68 ml/min), pas d'anomalie du bilan hépatique, sérologie HIV négative, électrophorèse des protéines sériques sans pic d'allure monoclonal retrouvé, pas de déficit en IgG/IgA/IgM

- Biologie 05/07 : PNN 18 G/L, Hb 12.2 G/L, CRP 263 G/L, pas d'anomalie ionique, créatinémie 92 µmol/l (70 ml/min), pe

- Biologie 07/07 : PNN 10 G/L, Hb 13.0 G/L, CRP 150 G/L, pas d'anomalie ionique, créatinémie 75 µmol/l (80 ml/min), pas d'anomalie du bilan hépatique

- Biologie 11/07 : PNN 6 G/L, Hb 13.1 G/L, CRP 53 G/L, pas d'anomalie ionique, créatinémie 71 µmol/l (82 ml/min), pas d'anomalie du bilan hépatique

- PCR 01/07: multiplex négative

- ECBC 02/07 : prélèvement de mauvaise qualité, flore oropharyngée

- ECBU 02/07 : pas de leucocyturie, bactériurie avec à la culture E.Coli 10^4 BLSE

- BK crachat 02/07, 03/07 : examen direct négatif, culture en cours

- angioscanner pulmonaire le 02/07 : pas d'embolie pulmonaire pneumopathie de la pyramide basale droite d'aspect infectieux, aspect abcédé du parenchyme pylmonaire

- Fibroscopie bronchique 03/05: Arbre bronchique droit : aspect discrètement inflammatoire diffus de la muqueuse bronchique. Muqueuse du lobe inférieur droit inflammatoire avec sténose de l'orifice de la latéro-basale (réduction de moins de 50% du calibre mais franchissable) du fait de multiples lésions papuleuses circonférentielles Biopsies réalisées en regard, muqueuse saignant facilement :Il s'agit de deux fragments biopsiques appartenant à une muqueuse bronchique revêtue par un épithélium de type respiratoire ou en métaplasie malpighienne, avec un petit secteur légèrement hyperpapillomateux. La muqueuse est érodée avec un chorion très inflammatoire, infiltré d'éléments inflammatoires polymorphes. Présence également de nombreux petits capillaires, l'aspect étant compatible avec un granulome de réparation (berge d'érosion)

Evolution dans le service

Devant les multiples récidives de cette pneumopathie malgré plusieurs lignes d'antibiothérapie, et devant la bonne tolérance de la fièvre et des symptômes respiratoires, décision en accord avec les infectiologues de ne pas introduire d'antibiothérapie avant les prélèvements profonds réalisés lors de la fibroscopie.

La fibroscopie bronchique réalisée le 03/05 retrouve une muqueuse inflammatoire diffuse et majoritairement au niveau du lobe inférieur droit inflammatoire, avec sténose de l'orifice de latéro-basale du fait de multiples lésions papuleuses circonférentielles.

Introduction d'une antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE 4g x 4/j le 03/07 (début à 18h), après la réalisation de la fibroscopie

Les prélèvements en fibroscopie reviennent 48h après positif à K.Pneumoniae résistant à l'AUGMENTIN, CEFOTAXIME, TAZOCILLINE mais sensible aux MEROPENEM, IMIPENEM et TEMOCILLINE, escalade thérapeutique donc le 05/07 à de la TÉMOCILLINE 2g 3 fois par jour, après avis infectiologique.

L'initiation de cette dernière permet un sevrage progressive en oxygène 7 jours après son initiation, soit le 12/07, et une nette amélioration du syndrome inflammatoire biologique.

Pose d'un piccline le 08/07 pour faciliter l'administration des antibiotiques par voie IV, donc la durée du traitement sera de 4 semaines.

Après discussion avec notre anatomopathologique, les biopsies réalisées au niveau des lésions peuvent être compatibles avec une papillomatose mais de nouveau prélèvement sont nécessaires.

Discussion avec l'équipe d'endoscopie interventionnelle du centre pour une endoscopie rigide pour la réalisation de nouveaux prélèvements au niveau de la zone lésionnelle et du risque d'hémorragie non négligeable.

Réalisation de l'endoscopie rigide le 10/07, retrouvant une muqueuse très inflammatoire sans franche infiltration avec un corps étranger d'aspect alimentaire de 3 mm de diamètre au niveau d'une des sous segmentaires de la pyramide basale, qui sera retiré.

Après interrogatoire de son aidant principal, il s'avère que Mr Francis Lehaire présente des troubles de la déglutition depuis plusieurs mois. Prise en charge par l'orthophoniste qui diagnostique de légers troubles de la déglutition, et met en place des séances de rééducation.

Tension artérielle élevée durant l'hospitalisation motivant l'introduction d'un traitement par AMLODIPINE à réévaluer avec son médecin traitant.

Indication à reprendre un suivi pour réévaluation de sa PPC dans le cadre de son syndrome d'apnée du sommeil au vu de l'IMC à 43.9 kg/m2 et la saturation artérielle basse au réveil le matin (entre 90 - 92% en air ambiant)

Passage de l'IDE de sevrage tabagique, mais le patient ne se sent pas encore prêt pour une telle tentative.

Mise en place d'un suivi en addictologie pour aide au sevrage alcoolique

Retour à domicile, avec mise en place d'une HAD pour poursuite de la TEIMOCILLINE IV pour une durée totale de 4 semaines au vu du caractère abcédé de la lésion du lobe inférieure droite

Traitement de sortie

TEMOCILLINE 2 g : 2 g toutes les 9h en IVL de 3h, jusqu'au 05/08/2018 (inclus)

AMLODIPINE 5 mg : 1 cp le matin

ZYMAD 50 000 : une ampoule par mois

JANUMET 50/1000 : un comprimé matin et soir

TWICOR 10/10 : un comprimé le soir

ESOMÉPRAZOLE 20 mg : un comprimé le soir

PARACÉTAMOL : une gélule toutes les 6h, maximum 3 fois par jour si douleurs

OZEMPIC 0.25mg SC le jeudi

OLAZANPINE : 2 cp le matin

Conclusion

Patient de 48 ans hospitalisé pour insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante sur pneumopathie à K. Pneumoniae BLSE dans un contexte de trouble de la déglutition et de schizophrénie, d'évolution favorable sous TEMOCILLINE IV

Réévaluation par son pneumologue référent dans 6 à 8 semaine avec un TDM thoracique de contrôle

Remise ordonnance pour mise à jour vaccin grippe et pneumocoque

Signataire : Dr Hubert Zaegel.