Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Frank Nauta, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine gériatrique du 01/03/2023 au 15/03/2023.

Motif d'hospitalisation

Perte d'autonomie récente avec difficultés majeures pour la toilette et l'hygiène corporelle, dans un contexte de chutes répétées au domicile, dénutrition et état général altéré.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Hypertension artérielle ancienne.
Fibrillation auriculaire permanente connue, sous anticoagulant.
Hypercholestérolémie.
Gonarthrose bilatérale avec douleurs chroniques.
Cataracte opérée de l'œil droit, baisse visuelle modérée à gauche.

Antécédents chirurgicaux
Prothèse totale de genou droit.
Appendicectomie ancienne.

Allergies
Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux
Père décédé d'un accident vasculaire cérébral.
Mère décédée d'une pneumopathie communautaire.

Mode de vie

Monsieur vit seul à son domicile, appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain. Veuf depuis 5 ans. Deux enfants habitant à plus de 200 km, visites environ une fois par mois.

Profession antérieure d'artisan menuisier, actuellement retraité.

Avant l'épisode actuel, autonomie partielle pour les activités de base.
ADL à 4/6 avant hospitalisation : toilette 0, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements 0.
À l'admission, ADL estimée à 3/6 avec aide nécessaire pour toilette, habillage et transferts.

IADL à 2/8 : téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, lessive 0, transports 0, gestion des médicaments 1, gestion des finances 0.

Aide humaine : passage d'une aide à domicile 3 fois par semaine pour le ménage et quelques courses. Pas d'infirmier libéral avant l'hospitalisation.

Mobilité : marche lente avec canne simple à domicile, fatigabilité rapide, antécédents de chutes à répétition au cours des 6 derniers mois. Pas d'aide technique au domicile pour la toilette.

Toxiques : non fumeur, ancien tabagisme sevré depuis plus de 20 ans. Consommation d'alcool faible (1 verre de vin par jour). Pas d'autre toxique connu.

Traitement à l'entrée

Amlodipine 5 mg le matin.

Périndopril 4 mg le matin.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Anticoagulant oral direct à dose standard pour fibrillation auriculaire.

Furosémide 20 mg le matin.

Paracétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour si douleurs.

Pas de supplémentation vitaminique ni de traitement nutritionnel.

Histoire de la maladie

Depuis environ 2 à 3 mois, installation progressive d'une fatigue importante, d'une diminution de l'appétit avec perte de poids estimée à 6 kg. Le patient décrit des vertiges orthostatiques et une sensation d'instabilité à la marche.

Plusieurs chutes sans perte de connaissance ni traumatisme majeur sont rapportées, le plus souvent lors des levers nocturnes pour aller aux toilettes. La dernière chute survient trois jours avant l'admission, au retour de la salle de bain. Monsieur reste au sol plusieurs heures, retrouvé le matin suivant par une voisine alertée par les appels.

Dans les semaines précédant l'hospitalisation, la toilette devient irrégulière, les enfants notent un aspect négligé, des vêtements souillés, une odeur corporelle marquée. L'intéressé reconnaît ne plus réussir à se laver seul par fatigue et peur de tomber sous la douche.

Le médecin traitant est contacté. Constat de perte d'autonomie rapide, amaigrissement, hypotension orthostatique et risque important de chute. Devant l'épuisement du patient et l'impossibilité de sécuriser rapidement le maintien à domicile, orientation vers les urgences, puis transfert en médecine gériatrique pour évaluation globale, renutrition et organisation d'aides.

Examen clinique

À l'arrivée en service :
Température 36,5 °C.
Tension artérielle 110/60 mmHg en décubitus, 90/55 mmHg à 3 minutes debout avec majoration de la symptomatologie vertigineuse.
Fréquence cardiaque 88/min, rythme irrégulier.
Fréquence respiratoire 18/min.
SpO₂ 97 % à l'air ambiant.
Poids 58 kg pour 1,75 m, IMC 18,9 kg/m².

État général altéré, amaigrissement visible, fonte musculaire des ceintures. Muqueuses sèches, pli cutané discret. Pas de fièvre.

Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur irréguliers, pas de souffle franc, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite, pas d'œdème des membres inférieurs.

Examen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles crépitants, auscultation rassurante.

Examen abdominal : souple, indolore, pas de défense ni de masse palpée, bruits hydroaériques présents.

Examen neurologique : état de vigilance normal, pas de déficit focal, équilibre statique et dynamique altéré avec large polygone de sustentation, marche ralentie, test de lever de chaise difficile. MMSE à 25/30, altération modérée des fonctions exécutives et de l'attention.

Examen cutané : quelques ecchymoses des membres inférieurs en rapport avec les chutes, pas d'escarre constituée, peau sèche.

Évaluation locomotrice : test de Timed Up and Go à 25 secondes avec canne, très à risque de chute.

Examens complémentaires

Biologie à l'entrée :
Hémoglobine 12,1 g/dL.
Leucocytes 7,0 G/L.
Plaquettes 230 G/L.
CRP 4 mg/L.
Ionogramme sanguin : sodium 139 mmol/L, potassium 3,6 mmol/L, chlore 102 mmol/L.
Créatinine 95 µmol/L, clairance estimée autour de 55 mL/min.
Albumine 30 g/L, préalbumine abaissée, compatible avec dénutrition.
TSH dans les limites usuelles.
Bilan hépatique sans anomalie majeure.

Dosage de la vitamine D très abaissé à 8 ng/mL.

ECG : fibrillation auriculaire permanente, fréquence ventriculaire contrôlée, pas de signe de souffrance aiguë.

Radiographie du bassin et des hanches : pas de fracture en cours.
Radiographie du rachis lombaire : remaniements dégénératifs.

Scanner cérébral sans injection (post chute) : pas d'hémorragie intracrânienne ni lésion ischémique aiguë, atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée.

Échographie cardiaque : fonction systolique globale conservée, cavités non dilatées significativement, pas de valvulopathie serrée.

Évaluation gériatrique standardisée :
MNA abrégé pathologique, confirmant une dénutrition protéino-énergétique.
Test de marche et d'équilibre confirmant un fort risque de chute.
Appréciation sociale : isolement relatif avec soutien familial limité et aides professionnelles insuffisantes au vu des besoins.

Evolution dans le service

1.  Perte d'autonomie globale, chutes à répétition et besoin d'assistance pour les soins d'hygiène

Contexte : sujet âgé fragile, vivant seul, antécédents de troubles de l'équilibre, arthrose des genoux, traitement antihypertenseur et diurétique, environnement peu sécurisé.

Bilan diagnostique : réinterrogatoire confirmant plusieurs chutes non traumatiques en lien avec les transferts et le lever nocturne. Examen clinique montrant hypotension orthostatique, instabilité posturale, faiblesse musculaire. Imagerie sans fracture ni lésion neurologique aiguë. Évaluation fonctionnelle révélant ADL et IADL altérées, test de mobilité très ralenti, situation de grande dépendance pour la toilette et la surveillance des médicaments. Aucune cause cardiaque ou neurologique urgente retrouvée.

Prise en charge : arrêt du furosémide, adaptation des traitements antihypertenseurs avec diminution du périndopril. Mise en place d'une surveillance tensionnelle rapprochée. Kinésithérapie quotidienne centrée sur renforcement musculaire, travail de l'équilibre et apprentissage de la marche avec déambulateur. Intervention de l'ergothérapeute pour analyse du domicile et préconisation d'aides techniques (siège de douche, barres d'appui, déambulateur). Sécurisation de l'environnement pendant l'hospitalisation (barrières, sonnette à portée, chaussures adaptées). Travail en équipe pluridisciplinaire pour évaluer les besoins d'aides humaines et le projet de retour à domicile.

Évolution : amélioration progressive de la stabilité à la marche, passage de la canne au déambulateur avec autonomie partielle sur les trajets courts. Diminution des vertiges après ajustement du traitement et hydratation. Aucune nouvelle chute au cours du séjour. Maintien cependant d'une dépendance pour la toilette complète, nécessitant l'intervention d'une aide à domicile et d'un infirmier pour la surveillance globale et l'aide aux soins d'hygiène. Un plan de retour à domicile est établi avec renforcement des aides : aide à domicile quotidienne, passage infirmier biquotidien, kinésithérapie libérale à domicile et mise en place d'un système de téléalarme. Dossier d'augmentation de l'APA initié avec l'assistante sociale.

2.  Dénutrition protéino-énergétique, carence en vitamine D et hypovolémie modérée

Contexte : perte de poids rapide sur plusieurs mois, anorexie relative, repas irréguliers, isolement social, douleurs articulaires limitant les courses et la préparation des repas. Traitement diurétique au long cours pouvant majorer la déshydratation.

Bilan diagnostique : IMC à 18,9 kg/m², fonte musculaire diffuse, MNA pathologique. Albumine et préalbumine basses. Vitaminémie D très abaissée. Clinique de déshydratation modérée. Pas d'arguments biologiques ou cliniques en faveur d'une cause infectieuse, néoplasique ou inflammatoire aiguë. Bilan digestif de première intention rassurant (absence de douleur abdominale, transit conservé, bilan biologique hépatique correct).

Prise en charge : réhydratation prudente par voie orale puis perfusionnelle de courte durée, adaptée à la fonction cardiaque. Enrichissement de l'alimentation avec compléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotéiques, fractionnement des repas, accompagnement par la diététicienne. Mise en route d'une supplémentation en vitamine D à dose de charge, puis programme de relais mensuel. Surveillance du poids, de l'équilibre hydro-électrolytique et de la tolérance clinique.

Évolution : reprise progressive de l'appétit, meilleure participation aux repas. Prise de poids modeste mais début de stabilisation pondérale. Amélioration de la vigilance et de la force musculaire. Hydratation satisfaisante en fin de séjour, sans signe de surcharge. Le programme nutritionnel est poursuivi à la sortie avec prescription écrite de compléments oraux pendant au moins trois mois et organisation de livraisons à domicile via la pharmacie de ville. Contrôle biologique de la vitamine D et de l'état nutritionnel proposé à 3 mois par le médecin traitant.

3.  Fibrillation auriculaire permanente et hypertension artérielle chez un sujet âgé polymédiqué

Contexte : fibrillation auriculaire connue, anticoagulée, avec hypertension artérielle ancienne. Terrain de sujet âgé fragile, risque de chute élevé, eGFR diminuée, poly-médication cardiovasculaire.

Bilan diagnostique : ECG confirmant une fibrillation auriculaire permanente à fréquence ventriculaire modérée, échocardiographie rassurante sur la fonction systolique. Tension artérielle à l'admission limite basse, surtout en orthostatisme, expliquant probablement une partie des vertiges. Pas de signe d'insuffisance cardiaque clinique, BNP non alarmant. Fonction rénale stable. Pas de saignement actif ni d'hémorragie intracrânienne sur le scanner.

Prise en charge : poursuite de l'anticoagulation orale compte tenu du score de risque thromboembolique élevé, après discussion pluridisciplinaire et information du patient et de sa famille sur le rapport bénéfice/risque dans ce contexte de risque de chute. Surveillance rapprochée des paramètres de coagulation et de la fonction rénale. Diminution modérée du traitement antihypertenseur pour limiter les épisodes d'hypotension orthostatique : baisse de dose du périndopril, maintien d'une faible dose de bêtabloquant compte tenu de la bonne tolérance cardiaque. Arrêt du diurétique de l'anse, jugé non indispensable au vu de l'absence de signes de rétention hydrosodée.

Évolution : stabilité hémodynamique obtenue, disparition des symptômes orthostatiques gênants. Contrôle satisfaisant de la fréquence cardiaque. Absence de complication hémorragique sous anticoagulant pendant le séjour. Un courrier spécifique est adressé au médecin traitant pour réévaluation régulière du schéma thérapeutique, du risque de chute et de la pertinence de l'anticoagulation au long cours

Traitement de sortie

Anticoagulant oral direct à dose adaptée à la fonction rénale, en une prise par jour.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Périndopril 2 mg le matin, à réévaluer selon les chiffres tensionnels.

Amlodipine 5 mg le soir.

Paracétamol 1 g trois fois par jour si douleurs, maximum 3 g/j.

Vitamine D : dose de charge en une prise selon protocole, puis relais mensuel.

Compléments nutritionnels oraux deux fois par jour pendant au moins 3 mois.

Laxatif léger en cas de constipation liée aux modifications d'apport.

Conclusion

Perte d'autonomie et chutes à répétition dans un contexte de fragilité gériatrique : évaluation globale réalisée. Ajustement des traitements, rééducation intensive et mise en place d'aides au domicile ont permis une amélioration de la marche et une meilleure sécurisation, au prix d'un maintien d'une dépendance partielle pour les soins d'hygiène.

Dénutrition protéino-énergétique et carence en vitamine D : diagnostic confirmé par l'examen clinique, l'IMC et le bilan biologique. Mise en route d'une renutrition orale et d'une supplémentation vitaminique. Stabilisation pondérale débutante et amélioration de l'état général observées, à poursuivre en ville.

Fibrillation auriculaire permanente et hypertension artérielle : traitement anticoagulant maintenu, schéma antihypertenseur allégé pour limiter les hypotensions orthostatiques. Situation hémodynamique stabilisée en fin de séjour.

Signataire : Dr Shadey Casamarta.