Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Geraud Piteau, 63 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 20/04/25 au 25/04/25 .

Motif d'hospitalisation

Dysphagie

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Cancer du poumon en 2002 traité par chirurgie puis radiothérapie en rémission.

-   Rectocolite hémorragique sous pentasa

Mode de vie

Médecin généraliste en ville toujours en activité.

Vit seul, autonome au domicile sans aide.

Tabagisme sevré depuis 2002 anciennement 30 PA. OH occasionnel le week end.

Activité physique : course à pied, marathons.

Traitement à l'entrée

-   Pentasa 2g/j per os

-   Doliprane si besoin : 1g toutes les 6 heures

Histoire de la maladie

Patient de 63 ans aux antécédents de cancer du poumon traité en 2002 par chirurgie puis radiothérapie consulte aux urgences pour dysphagie.

Dysphagie sub aigue, évoluant depuis quelques semaines, principalement aux solides l'obligeant à fractionner ses repas. Perte de 3 kg en 1 mois. Pas d'autre symptôme notamment pas de douler abdominale, pas de trouble du transit, pas d'extériorisation sanguine.

Aux urgences

-   Clinique : HD stable, apyrétique. Pas de douleur. Dysphagie aux solides, sans dysphagie aux liqudies.

-   Biologie : hb 13.1 g/dl leuco 9 G/L, PQ 232 G/L, Na 134 mmol/l K 3.3 mmol/l, alb 37 g/l, BH normal.

-   TDM TAP 20/04 : Sténose du bas-œsophage dont la nature est incertaine, avec dilatation oesophagienne d'amont, sans ganglion satellite. Fibrose péri oesophagienne, post radique ? Pas de signe de récidive tumorale ni métastatique. A correler à un examen endoscopique.

Prise en charge par la mise à jeun, IPP IV simple dose et antalgiques. Supplémentation potassique.

Hospitalisation en HGE pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

TA 123/67 mmHg FC 57 bpm, sat 97% en AA

Sur le plan abdominal

Pas de douleur, nausées sans vomissement, pas de trouble du transit

Abdomen souple sans défense, sans masse palpée

Sur le plan cardio thoracique

Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de toux

Pas de signe d'IC droite ou gauche

BDC réguliers sans souffle, MV bilatéral et symétrique

Evolution dans le service

Sur le plan abdominal

Dysphagie aux solides avec aspect de sténose du bas oesophage au TDM TAP.

Réalisation d'une EOGD le 22/04 mettant en évidence une sténose du bas oesophage circonférentielle, non suspecte, franchissable, étendue sur 2 cm compatible avec une sténose post radique. Dilatation à 12 mm. Reste de l'examen normal. Biopsies en cours.

Reprise d'une alimentation moulinée en post geste bien tolérée.

Indication à une nouvelle séance de dilatation dans 1 mois en ambulatoire. Les résultats histologiques seront récupérés à cette occasion.

Sur le plan nutritionnel

Perte de 3 kg en 1 mois ( poids de forme à 63 kg, actuel à 60 kgs), IMC à 19. Albumine à 37.

Dénutrition modérée prise en charge par introduction de CNO liquides, bien tolérés. Dans le contexte de sténose, discuter dans un second temps de l'introduction d'une NE sur sonde si persistance de la dysphagie après dilatation.

Traitement de sortie

Reprise des TT habituels +

Oméprazole 20 mg : 1 cp matin et soir pendant 1 mois

CNO : 1 à 2 par jour

Conclusion

Sténose d'allure radique du bas oesophage responsable d'une dysphagie traitée par dilatation endoscopique. Poursuite des dilatations en ambulatoire dans 1 mois et traitement par IPP. Introduction de CNO avec suivi par diététicienne.

Signataire : Dr Christian Jourdan.