Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Paul Grau, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 19/09/2024 au 30/09/2024

Motif d'hospitalisation

Pneumopathie infectieuse oxygéno-requérante

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Cardiovasculaire:

- Cardiopathie mixte ischémique, valvulaire, rythmique

* Coronaropathie multi-stentée en 2014

* Fibrillation auriculaire sous AMIODARONE et anticoagulation curative.

* Rétrécissement valvulaire aortique moyennement serré

- Hypertension artérielle sous bithérapie

Endocrinologie:

- Diabète de type 2 non insulinodépendant

Infectiologie:

- Pneumopathies infectieuses à répétition :

* COVID hospitalisé en 2022

* Pneumopathie droite hypoxémiante avec sepsis sévère en novembre 2024. Pneumopathie gauche hypoxémiante en mars 2024

Urologie:

- Polype vésical découvert dans un bilan d'hématurie, en cours d'exploration en ville

Rhumatologie:

- Goutte sous ALLOPURINOL

Pas d'allergie connue

Mode de vie

​​Statut marital : marié

Famille : 3 enfants , vivant à distance

Personne à prévenir : épouse

Profession : ancien entrepreneur, a créé diverses entreprises dans le monde

Logement : appartement au 3ème étage avec ascenseur

ADL/IADL : 6/6, 8/8

Aides professionnelles : aide ménagère

Protection juridique et coordonnées : aucune

Traitement à l'entrée

ELIQUIS 2.5 mg : 1 comprimé matin et soir

FORXIGA 10 mg : 1 comprimé le matin

COAPROVEL (irbésartan/hydrochlorothiazide) 150/12.5 mg : 1 comprimé le soir

EPLERONE 25 mg : 1 comprimé par jour 1 jour sur 2

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le matin

ALLOPURINOL 200 mg : 1 comprimé le matin

CORDARONE 200 mg : 1 comprimé le matin

METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir

Histoire de la maladie

Patient de 82 ans adressé aux urgences par SOS médecins pour une dyspnée fébrile.

A noter: Dernière consultation cardiologique le mois dernier, retrouvant un patient hypotendu avec arythmie complète et tachycardie. Majoration de la AMIODARONE et suspension du LASILIX et diminution EPLERONE.

Contexte d'altération de l'état général depuis quelques mois, avec perte de 4 kg en 3 mois et toux grasse chronique.

Depuis le 3 jours environs, le patient présente une dyspnée au moindre effort avec orthopnée et expectoration muco-purulente d'aspect habituel d'après le patient

Le 19/09, il consulte SOS médecins qui l'adresse aux urgences devant la non amélioration des symptômes

Aux urgences

- Constantes : férbile à 38.6°C, tachycarde à 130 bpm, eupnéique sous O2 1.5L/min pour une SpO2 à 92 %, normotendu à 116/99 mmHg

- Clinique : bruits du coeur rapides et irréguliers, crépitants humides à mi-champ droit, pas d'OMI, toux grasse, abdomen souple et dépressible

- Biologie : syndrome inflammatoire biologique (leucocytes 14.9 G/L, CRP 347), insuffisance rénale avec créat 134, pas de troubles ioniques, BNP 692

- Gaz du sang sous 2L/min : pH 7.41, hypoxémie à 65 mmHg, normocapnie 36 mmHg, bicarbonates à 23, lactates 1.7

- Bilan infectieux : antigenuries legionelle et pneumocoque négatives, PCR COVID négative, ECBU en cours

- ECG : fibrillation atriale rapide, déviation axiale à gauche, pas de S1Q3T3 , pas de susdecalage.

- Radiographie thoracique : foyer pulmonaire en base droite

Prise en charge :

- Oxygénothérapie nasale jusqu'à 2L/min

- Antibiothérapie par Cefotaxime 1g/8h

- Déplétion par Lasilix 60 mg IV une fois

Hospitalisation en médecine gériatrique pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique Poids 92.3 Kg 175 cm

TA 120/60 mmHg FC 127 FC/mn

T° 37.9 °C Sat à 92%

Conscient, orienté. Pas de déficit sensitivomoteur. Pas de déficit des paires craniennes. Pas de céphalée.

Bruits du coeur irréguliers et rapides, sans souffle. Pas de TJ, pas de reflux hépato jugulaire. OMI légers aux chevilles. Mollets souples et indolores. Pas de douleur thoracique.

Eupnéique sous 1L/min. Orthopnée. Crépitants bilatéraux du tiers inférieur, ronchi à droite. Murmure vésiculaire bilatéral perçu. Toux grasse avec expectorations jaunes.

Abdomen souple, dépressible, indolore. Pas de troubles du transit, pas de nausées/vomissements. Pas de signes fonctionnels urinaires.

Examens complémentaires :

Leucocytes 15 G/L PNN 11 G/L Hb 9.6 g/dl VGM 90 fl plaquettes 256 G/L lymphocutes 0.68 G/L

Na 138 mmol/l K 4.0 mmol/l CRP 357 mg/l Ca 2.25 mmol/l Albumine 31 g/l

Creatinine 86 µmol/ urée 12.6 mmol/l

LDH 160 U/L

Ferritine 86 µg/l CST 17%

B9 0.5 µg/l B12 203 ng/l

TSH 0.35 mUI/l

Evolution dans le service

1. Pneumopathie lobaire droite oxygénorequérante à Rhinovirus et surinfection à Heamophilus influenzae :

-   Oxygéno-requérance initiale à 2L/min, sevrée le 22/09/2024.

-   Syndrome inflammatoire biologique initial avec fièvre et CRP à 347mg/L et hyperleucocytose à 15G/L, évolution biologique satisfaisante avec négativation de la CRP

-   ECBC du 19/09/2024 positif à Haemophilus influenzae.

-   Antibiothérapie par CEFOTAXIME 1g/8h du 19/09 au 26/09/2024.

2. Décompensation cardiaque sur sepsis pulmonaire dans un contexte de cardiopathie mixte ischémie, valvulaire, rythmique

-   Prise de 2 Kg par rapport à son poids de forme

-   Dépletion par LASILIX 40mg per os, du 19 au 23/09

-   FA permanente sur les différents ECG. Arrêt de la CORDARONE. Introduction de BISOPROLOL

-   Poursuite de l'anticoagulation par APIXABAN 2.5 mg matin et soir

-   Evolution clinico-biologique favorable

3. Anémie normochrome normocytaire d'origine plurifactorielle

Carence martiale: Ferritinémie basse , supplémentation par 1g de FERINJECT

Consultation en HGE à prévoir , pour discuter de l'indication à une coloscopie

Carence en B9, supplémentation folique en cours

Pas de carence en B12

Pas de dysthyrodie

EPP sans pic monoclonal. Pas d'insuffisance rénale

Contrôle biologique à prévoir dans 1 mois

4. Sur le plan gériatrique

Initialement épisode de desorientation spatio-temporel, sans conséquence, spontanément résolutif après prise en charge du sepsis pulmonaire . MMSE en fin d'hospitalisation à 27/30. Pas de trouble cognitif majeurs.

Retour à l'autonomie de base. Absence de mise en place d'aide

Dossier APA rempli en prévision.

Traitement de sortie

ELIQUIS 2.5 mg : 1 comprimé matin et soir

FORXIGA 10 mg : 1 comprimé le matin

COAPROVEL (irbésartan/hydrochlorothiazide) 150/12.5 mg : 1 comprimé le soir

EPLERONE 25 mg : 1 comprimé par jour 1 jour sur 2

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le matin

ALLOPURINOL 200 mg : 1 comprimé le matin

METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir

Ajout: BISOPROLOL 2.5 mg le matin, ACIDE FOLINIQUE 5 mg

Arret CORDARONE 200 mg

Conclusion

Pneumopathie lobaire droite oxygénorequérante à Rhinovirus et surinfection à Heamophilus influenzae, d'evolution favorable après antibiothérapie

Décompensation cardiaque sur sepsis pulmonaire, délété par petite dose de lasilix. Optimisation du traitement de la FA permanente. ETT à prévoir avec cardiologue de ville.

Découverte d'une anémie plurifactorielle, bien tolérée supplémentation ferrique et vitaminique en cours. Consultation de contrôle dans 1 mois avec prise de sang +/- consultation HGE pour coloscopie.

Retour au domicile

Signataire : Dr Jeannine Godoy.