Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Jaky Meresse, âgé de 82 ans, a été hospitalisé en hôpital de jour de Médecine Gériatrique le 14/11/2025.

Motif d'hospitalisation

Bilan étiologique de chutes à répétition survenues au domicile, dans un contexte de troubles de la marche et d'instabilité à la station debout.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Hypertension artérielle ancienne, traitée depuis une vingtaine d'années.
Accident ischémique transitoire, Leucoencéphalopathie vasculaire diffuse connue sur scanner cérébral ancien.
Hypotension orthostatique déjà évoquée lors de consultations précédentes, sans exploration systématisée.
Hypercholestérolémie traitée.
Hypertrophie bénigne de la prostate avec nycturie modérée.
Épisodes de chutes antérieures, sans fracture, depuis environ deux ans.

Antécédents chirurgicaux
Cholécystectomie laparoscopique ancienne.
Cataracte opérée des deux yeux avec bonne récupération visuelle.

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux : non contributifs.

Mode de vie

Monsieur vit à son domicile en maison individuelle, en milieu rural, avec son épouse autonome. La chambre est située à l'étage, avec un escalier muni d'une rampe mais sans deuxième main courante.

Profession antérieure : retraité, ancien artisan menuisier.

- ADL à 5/6 :
Toilette 0,5 (a besoin d'une aide partielle pour la douche, principalement pour l'équilibre).
Habillage 1.
Alimentation 1.
Continence 0,5 (port occasionnel de protection la nuit).
Transferts 1 (se lève seul mais avec difficulté).
Déplacements 1 (marche autonome sur de courtes distances).

- IADL à 3/8 :
Téléphone 1 (utilisation autonome mais limitée).
Courses 0 (réalisées par l'épouse).
Préparation des repas 0.
Ménage 0.
Lessive 0.
Transports 0 (se déplace encore en voiture comme passager, ne conduit plus).
Gestion des médicaments 1 (préparateur semainier rempli par l'épouse, prise autonome).
Gestion du budget 0 (assurée par l'épouse).

Aides à domicile
Pas d'aide professionnelle à domicile à ce jour. Pas de téléassistance pour le moment.

Mobilité
Marche à petits pas, sans aide technique en intérieur, mais utilisation occasionnelle d'une canne simple à l'extérieur. Antécédent de chutes à domicile, principalement au lever ou lors de déplacements nocturnes.

Habitudes de vie
Tabac : sevrage complet depuis plus de 20 ans (ancien fumeur modéré).
Alcool : consommation faible (1 verre de vin certains repas, non quotidienne).
Pas d'usage de toxiques illicites.

Traitement à l'entrée

Périndopril 5 mg, 1 comprimé le matin.
Amlodipine 5 mg, 1 comprimé le matin.
Hydrochlorothiazide 12,5 mg, 1 comprimé le matin.
Atorvastatine 20 mg, 1 comprimé le soir.
Tamsulosine 0,4 mg, 1 gélule le soir.
Aspirine 75 mg, 1 comprimé le matin.
Cholecalciférol 100 000 UI, 1 ampoule tous les 3 mois (dernière prise rapportée il y a environ 2 mois).
Paracétamol 1 g si douleurs, à la demande.

Pas de benzodiazépines ni d'hypnotiques.

Histoire de la maladie

Depuis environ six mois, le patient présente des chutes de plus en plus fréquentes, estimées à 4--5 épisodes au cours des trois derniers mois, survenant essentiellement au lever matinal ou après un passage rapide de la position assise à la station debout. Les chutes se produisent au domicile, le plus souvent dans la chambre ou le couloir, sans véritable perte de connaissance rapportée, mais avec sensation de « tête qui tourne », de voile noir transitoire et de jambes qui flanchent.

Les chutes ont jusqu'ici été sans traumatisme majeur, hormis des contusions des membres inférieurs. Aucune douleur thoracique ni palpitation, pas de dyspnée aiguë, pas de crise comitiale. L'épouse signale un ralentissement global depuis plusieurs mois, avec une marche moins sûre, des difficultés à se repérer dans l'espace et une tendance à négliger l'utilisation de la canne.

Le médecin traitant a adressé Monsieur en hôpital de jour de gériatrie pour bilan étiologique des chutes à répétition, évaluation du risque de récidive, révision du traitement et adaptation du projet de soins. Aucune prise en charge récente aux urgences n'est rapportée.

Examen clinique :

Constantes vitales au repos (décubitus dorsal)
Tension artérielle : 135/70 mmHg.
Fréquence cardiaque : 68 bpm, régulière.
Température : 36,5 °C.
Fréquence respiratoire : 16/min.
SpO₂ : 97 % à l'air ambiant.
Poids : 72 kg ; taille 1,70 m ; IMC estimé à 24,9 kg/m².

Tension artérielle orthostatique (test actif de lever)
Décubitus : 135/70 mmHg, FC 68/min.
Immobilisation debout à 1 minute : TA 105/60 mmHg, FC 76/min, avec sensation nette de vertige et instabilité posturale.
À 3 minutes : TA 100/55 mmHg, FC 78/min, persistance de l'instabilité, nécessité de s'asseoir.

Examen cardiovasculaire
Bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc audible. Pas de signes d'insuffisance cardiaque clinique (pas de crépitants, pas de turgescence jugulaire, pas d'œdèmes des membres inférieurs).

Examen respiratoire
Murmure vésiculaire bien perçu, symétrique, sans râles ni sibilants.

Examen abdominal
Souple, indolore, pas de masse palpable, pas de globe vésical.

Examen neurologique
Conscience claire. Ralentissement psychomoteur modéré. Atteinte modérée des fonctions exécutives (difficultés à réaliser une double tâche). Force musculaire conservée aux quatre membres. Pas de déficit moteur focal. Marche à petits pas, base élargie, instabilité en demi-tour. Épreuve de Romberg difficilement interprétable du fait de l'instabilité globale. Pas de syndrome cérébelleux franc.

Examen locomoteur et cutané
Pas de douleur osseuse à la palpation, mobilité articulaire globale conservée. Pas d'escarre. Quelques ecchymoses anciennes sur les jambes en rapport avec les chutes.

Examens complémentaires :

Biologie
Bilan biologique standard (NFS, ionogramme sanguin, fonction rénale, glycémie, bilan hépatique) dans les limites usuelles, hormis une discrète hyponatrémie modérée, à 133 mmol/l. Pas d'anémie significative.

ECG : Rythme sinusal, fréquence 65/min, pas de trouble de conduction significatif ni de signe d'ischémie aiguë.

Imagerie :
Scanner cérébral antérieur (moins de 12 mois) disponible : leucoencéphalopathie vasculaire diffuse, prédominant en sous-cortical frontal, sans lésion ischémique récente ni hémorragie intracrânienne. Aucune nouvelle imagerie n'a été jugée nécessaire le jour de l'hospitalisation de jour, en l'absence de signe neurologique focal nouveau.

Évaluation fonctionnelle et gériatrique
Test de lever de chaise et marche : temps allongé avec besoin d'appui des membres supérieurs, atteignant les critères de risque de chute élevé.
Timed Up and Go (TUG) : temps supérieur au seuil de risque de chute, avec instabilité en fin de parcours.

Évaluation cognitive
Mini-Mental State Examination (MMSE) à 24/30, avec atteinte des items d'orientation temporelle et de rappel.
Test des cinq mots : rappel libre et indicé légèrement diminué.

Evolution dans le service

1.  Chutes à répétition dans un contexte d'hypotension orthostatique et de troubles de la marche

Contexte
Patient hypertendu, polymédiqué, présentant un terrain vasculaire cérébral avec troubles de la marche et un vieillissement locomoteur. Les chutes surviennent essentiellement au lever, avec symptômes typiques d'intolérance orthostatique, sans signes en faveur d'une syncope cardiaque ou d'un accident neurologique aigu.

Bilan diagnostique
Le test de lever en hôpital de jour met en évidence une chute tensionnelle significative en orthostatisme, symptomatique, compatible avec une hypotension orthostatique. L'ECG ne montre pas de trouble de conduction ni d'arythmie, rendant peu probable une cause rythmique. Le bilan biologique ne met pas en évidence d'anémie, de déshydratation sévère ou d'hypoglycémie majeure. La leucoencéphalopathie vasculaire connue constitue un facteur de fragilité de la marche.

Prise en charge
Une révision de l'ordonnance a été effectuée. Il a été décidé de diminuer la charge antihypertensive et de supprimer le diurétique (hydrochlorothiazide), considéré comme délétère dans ce contexte d'hypotension orthostatique et de chutes. La tamsulosine, potentiellement hypotensive, a été remplacée par de la Silodosine. Les consignes de lever progressif (passage assis intermédiaire, pauses avant la marche) ont été expliquées de façon détaillée au patient et à son épouse. Une hydratation régulière a été encouragée, en évitant les grandes variations de volumes ingérés.
Une prescription de kinésithérapie de rééducation à la marche et au relevé du sol a été réalisée, à mettre en œuvre en ville. Une sensibilisation à l'aménagement du domicile (éclairage nocturne, suppression des tapis, barre d'appui dans la salle de bain, sécurisation de l'escalier) a été initiée, avec orientation possible vers une évaluation ergothérapique à domicile via le réseau gérontologique.

Évolution
Lors de la journée d'évaluation, aucune chute n'est survenue. Le patient a bien compris le lien entre ses symptômes de vertiges au lever et la baisse tensionnelle documentée. Les adaptations thérapeutiques ont été acceptées. Une surveillance de la tension artérielle au domicile, assis et debout, est recommandée dans les jours suivant la modification du traitement, avec réévaluation par le médecin traitant. Le risque de récidive de chute demeure élevé mais doit être réduit par la combinaison des mesures médicamenteuses et non médicamenteuses.

2.  Troubles cognitifs d'allure vasculaire et besoin accru de surveillance

Contexte
Depuis plusieurs années, l'épouse rapporte des troubles mnésiques légers, une tendance à se perdre dans les tâches complexes et une organisation plus difficile des activités quotidiennes. Le terrain vasculaire (HTA, leucoencéphalopathie) est connu.

Bilan diagnostique
L'évaluation cognitive montre un trouble cognitif léger à prédominance vasculaire. Les fonctions exécutives apparaissent modérément altérées, ce qui participe au risque de chute (difficulté à gérer les doubles tâches et à anticiper les risques environnementaux).

Prise en charge
Une information a été donnée au patient et à son épouse sur la nature probable des troubles (atteinte cognitive d'allure vasculaire). Il est recommandé une consultation mémoire en ville ou en structure spécialisée afin de documenter plus précisément le profil cognitif, d'évaluer la conduite automobile (déjà arrêtée) et la capacité de gestion des traitements et des finances. Le besoin de surveillance rapprochée notamment lors des levers nocturnes a été souligné, avec proposition d'organiser une téléassistance à domicile.

Évolution
Les troubles cognitifs sont stables dans le temps selon l'entourage. La journée d'hôpital de jour confirme le besoin d'une présence régulière de l'épouse pour sécuriser les déplacements et l'organisation du quotidien. Un projet de suivi en consultation mémoire et via le médecin traitant est mis en place.

3.  Évaluation gériatrique

Sur le plan social
Monsieur vit avec son épouse, qui assure la majorité des IADL et constitue l'aidante principale. Il n'existe pas d'isolement social majeur, mais la charge de l'aidant est amenée à augmenter en raison des troubles cognitifs et des chutes. Une information sur les ressources locales (services d'aide à domicile, structures de répit, possibilité d'intervention d'une assistante sociale) a été donnée. L'installation d'une téléassistance est fortement conseillée.

Sur le plan nutritionnel
L'IMC est dans la norme, sans maigreur manifeste. L'épouse signale toutefois une légère diminution de l'appétit ces derniers mois et une probable perte pondérale modérée, non objectivée faute de pesées régulières. L'examen bucco-dentaire rapide ne retrouve pas d'ulcération manifeste, mais des soins dentaires de contrôle sont recommandés. Il est conseillé de mettre en place une pesée mensuelle, de veiller à un apport protéino-calorique suffisant et de poursuivre la supplémentation en vitamine D, compte tenu du risque de chute. Une orientation vers une diététicienne peut être envisagée en cas de poursuite de la perte pondérale.

Traitement de sortie

Périndopril 5 mg, 1 comprimé le matin, à poursuivre.
Amlodipine 5 mg, 1 comprimé le matin, à poursuivre avec surveillance de la tension artérielle et réévaluation par le médecin traitant.
Atorvastatine 20 mg, 1 comprimé le soir.
Silodosine 8 mg, 1 gélule le soir.
Aspirine 75 mg, 1 comprimé le matin.
Cholecalciférol 100 000 UI, 1 ampoule tous les 3 mois, à poursuivre.
Paracétamol 1 g, jusqu'à 3 fois par jour si douleurs, en respectant les posologies maximales.

Kinésithérapie de ville : séances bihebdomadaires recommandées, ciblant équilibre, marche, renforcement musculaire et apprentissage du relevé du sol.

Aménagement du domicile : éclairage nocturne, retirer les tapis, sécuriser l'escalier, installer une barre d'appui dans la salle de bain.

Téléassistance : fortement recommandée, mise en place à discuter avec le médecin traitant et les services sociaux.

Conclusion

Chutes à répétition liées à une hypotension orthostatique sur terrain vasculaire et polymédication : bilan en hôpital de jour confirmant une chute tensionnelle significative au lever, sans cause cardiaque rythmique identifiée. Adaptation du traitement antihypertenseur avec arrêt du diurétique, conseils de lever progressif, rééducation à la marche et prévention des chutes.

Trouble cognitif léger d'allure vasculaire : stabilité clinique, retentissement modéré sur les IADL mais impact sur la gestion des risques et la sécurité à domicile. Orientation en consultation mémoire et recommandation de surveillance accrue par l'entourage et/ou téléassistance.

Évaluation gériatrique globale : maintien d'une autonomie partielle aux ADL avec dépendance pour plusieurs IADL, marche à risque élevé de chute, soutien social assuré par l'épouse mais vulnérable à moyen terme. Poursuite du suivi en ville, coordination par le médecin traitant, avec recours possible au réseau gérontologique pour accompagnement du couple et aménagement de l'habitat.

Signataire : Dr Morgane Prefaci.