Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 13/09/2025

Cher confrère,

Je vois ce jour en consultation Monsieur Léon Parthenay, 64 ans

Veuillez trouver ci-joint le compte rendu de consultation

En vous remerciant de votre confiance

Je vous prie d'agréer, Cher Confrère, l'expression de mes salutations confraternelles

CONSULTATION DU 13/09/2025

Motif de consultation : Suite de la prise en charge d'une tumeur du très bas rectum après traitement néoadjuvant

Antécédents médicaux :

-   Cardiopathie ischémique stentée

-   HTA

-   pneumopathie franche lobaire aiguë avec pleurésie drainée

-   syndrome queue de cheval sur multiples écrasements vertébraux lombaires + ostéoporose

Antécédents chirurgicaux :

-   Cholécystectomie

-   Pontage aorto bi fémoral

-   Éventration avec pose de prothèse rétro-musculaire

Traitement habituel :

-   KARDEGIC 75mg

-   ATORVASTATINE ALTER 40mg

-   BISOPROLOL 1,25mg

-   PERINDOPRIL ARROW GENERIQUES 8mg

-   PRAVASTATINE 15mg

-   SKENAN LP 10 le matin

Histoire de la maladie :

Patient de 64 ans chez qui on découvre dans le cadre du bilan de rectorragie une tumeur du très bas rectum.

Pour rappel, il présente comme principal antécédent un pontage aorto bifémoral par laparotomie et ayant des difficultés de déambulation associées à un IMC à 30. Il se déplace actuellement en cannes anglaises pour des problèmes de multiples fractures tassements des vertèbres lombaires dans un contexte d'ostéoporose.

La coloscopie réalisée au diagnostic objective tumeur circonférentielle du bas rectum étendue sur 8 cm de hauteur, l'analyse anatomopathologique est en faveur d'un adénocarcinome rectal Lieberkühnien bien différencié pMMR ; à noter la résection de 11 polypes dont deux supracentimétriques, statut de lésion est MSS, RAS - BRAF sauvages.

Le bilan complémentaire comprend :

-   IRM rectale :

    -   Tumeur circonférentielle du bas rectum étendue sur 8 cm de hauteur dont le bord inférieur est posé sur l'appareil sphinctérien avec envahissement focal du sphincter interne au niveau postérolatéral gauche.

    -   Perforation tumorale avec collection abcédée au sein du mésorectum postérolatéral gauche.

    -   Atteinte ganglionnaire anatomique mésorectale et extra-anatomique ilio-obturatrice droite et gauche.

    -   EMVI -

Au total, lésion classée mrT3d CRM 0 (mur postérieur de la prostate et fascia de Denonvilliers, fascia recti focalement franchi et faisceau iliococcygien gauche avec doute sur un envahissement focal) et N2b.

-   TDM TAP et TEP-TDM : pas de localisation tumorale à distance

-   ACE = 23

Validation en RCP d'un traitement néoadjuvant total type PRODIGE 23, fin de traitement le 10/09/2025.

Je revois ce jour Mr Parthenay qui est en excellent état général. Le traitement néoadjuvant s'est bien déroulé. Il a présenté peu d'effets indésirables.

Il se présente avec son IRM de réévaluation qui retrouve une Lésion classée ymrT3c N1 M0 EMVI-. Réponse radiologique partielle avec un site lésionnel du bas et moyen rectum étendu sur 5 cm (downsizing de -33 %) classé ymr T3c TRG 3 et dont le pôle inférieur se situe à 15 mm du bord supérieur de l'appareil sphinctérien. Disparition complète des abcès du mésorectum. CRM nulle de manière multifocale avec des spicules d'allure plutôt fibreux jusqu'au niveau du fascia mésorectal, de l'aponévrose de Denonvilliers et du faisceau ilio coccygien gauche. Diminution des formations ganglionnaires iliaques internes et obturatrices gauches < 5 mm. Stabilité de la formation ganglionnaire iliaque interne droite (6 mm) et iliaque primitive droite (7,5 mm.). Stabilité des formations ganglionnaires iliaques externes gauches infracentimétriques dans leur petit axe.

Le scanner réalisé est inchangé

Examen Clinique :

Le toucher rectal retrouve la lésion tumorale. On sent bien le pôle inférieur juste au-dessus de l'appareil sphinctérien.

Au total : Prise en charge chirurgicale d'un adénocarcinome du bas rectum localement avancé non métastatique après traitement néoadjuvant total.

Après réévaluation en consultation chirurgicale et compte tenu des antécédents du patient, il est décidé de réaliser une chirurgie d'exérèse totale du mésorectum sans rétablissement de la continuité et mise en place d'une colostomie terminale.

Informations données au patient :

On explique au patient les complications et les risques associées à la chirurgie à savoir le risque de saignement per-opératoire, une plaie de l'uretère qui est rare, le risque de troubles génito-sphinctériens liés à la complexité de la chirurgie avec notamment le risque d'impuissance et de rétention aiguë d'urine et le risque de désunion de la cicatrice périnéale pouvant nécessiter une reprise chirurgicale et la réalisation de lambeau VY. On explique également les complications associées à la confection de la colostomie à savoir le risque de prolapsus et de éventration péristomial qui sont relativement important et qui peuvent également en cas de complication nécessité une reprise chirurgicale.

En pratique :

On programme la chirurgie dans 3 semaines le 7/10/2025

Le patient sera hospitalisé la veille de la chirurgie pour prémédication antibiotique et préparation mécanique du côlon.

Il ira normalement dans le service de chirurgie colo-rectale, mais une nuit aux soins continus peut être discuté selon les constatations per-opératoire.

Il voit en suivant mes collègues anesthésistes.

Bien confraternellement,

Dr Danielle Souchu


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 07/10/2025

Chirurgien : Dr Danielle Souchu.

Intervention : Amputation abdominopérinéale par laparotomie. Colostomie terminale.

INDICATION : adénocarcinome du moyen bas.

Laparotomie médiane sus-ombilico-pubienne avec ouverture de la prothèse d'éventration qui sera suturée en fin d'intervention

Constatations : adhérences relativement lâches facilement libérées. Pas d'autre anomalie visible.

Décollement par abord latéral du côlon gauche, de la racine secondaire du sigmoïde.

Section de l'artère mésentérique inférieure à son origine. Recoupe de la veine en regard. Recoupe du mésocôlon sigmoïde jusqu'en regard du tiers proximal du côlon sigmoïde. Agrafage section du côlon à ce niveau.

Contrôle de l'uretère gauche.

Décollement postérieur dans le plan du mésorectum avec préservation des deux nerfs hypogastriques. Poursuite de la dissection latéralement. En antérieur, incision 2 cm au-dessus du cul-de-sac de Douglas puis dissection le long des vésicules séminales puis la face postérieure de la prostate. L'ensemble de la dissection est relativement délicate compte tenu du pelvis étroit et de l'adiposité pelvienne.

L'ensemble est mené jusqu'à la partie haute des muscles releveurs.

Temps périnéal :

Fermeture du canal anal puis incision elliptique en prenant 15 mm de marge par rapport à la marge anale. Nouvelle fermeture cutanée. Ouverture des tissus sous-cutanés en emportant l'ensemble du sphincter externe puis les muscles releveurs qui seront sectionnés à leur partie moyenne. On aura au préalable retrouvé le plan dissection en postérieure.

La pièce est éversée au niveau du périnée et on termine la dissection rectoprostatique à rétro après section du ligament recto-urétral. Lavage abondant et contrôle de l'hémostase.

Fermeture périnéale par deux hémisurjets de Vicryl 2-0 sur le reste des muscles releveurs et points séparés de fil à peau pour le périnée.

Nouveau lavage par l'abord abdominal. Mise en place d'un drain de Blake pelvien. Positionnement du cæcum au niveau du pelvis. L'épiploon n'est pas suffisamment long pour pouvoir l'abaisser dans le pelvis.

Repositionnement de l'intestin.

Fermeture aponévrotique en prenant la prothèse par plusieurs surjets de Prolène 0.

Fils et agrafes pour la peau.

La stomie est ourlée sur le site marqué en préopératoire au niveau du flanc gauche.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Léon Parthenay, 64 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du

06/10/2025 au 19/10/2025 .

Motif d'hospitalisation : Amputation abdomino-périnéale pour adénocarcinome du bas rectum

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Cardiopathie ischémique stentée

-   HTA

-   pneumopathie franche lobaire aiguë avec pleurésie drainée

-   syndrome queue de cheval sur multiples écrasements vertébraux lombaires + ostéoporose

Antécédents chirurgicaux :

-   Cholécystectomie

-   Pontage aorto bi fémoral

-   Éventration avec pose de prothèse rétro-musculaire

Aucune allergie connue.

Mode de vie

OMS 2, retraité de la SNCF, veuf, 2 enfants, 1 petit enfant.

IMC 30

Marche avec des cannes

Traitement à l'entrée

-   KARDEGIC 75mg

-   ATORVASTATINE ALTER 40mg

-   BISOPROLOL 1,25mg

-   PERINDOPRIL ARROW GENERIQUES 8mg

-   PRAVASTATINE 15mg

-   SKENAN LP 10 le matin

Histoire de la maladie

Patient de 64 ans chez qui on découvre dans le cadre du bilan de rectorragie une tumeur du très bas rectum.

Pour rappel, il présente comme principal antécédent un pontage aorto bifémoral par laparotomie et ayant des difficultés de déambulation associées qu'un IMC à 30. Il se déplace actuellement en cannes anglaises pour des problèmes de multiples fractures tassements des vertèbres lombaires dans un contexte d'ostéoporose.

La coloscopie réalisée au diagnostic objective tumeur circonférentielle du bas rectum étendue sur 8 cm de hauteur, l'analyse anatomopathologique est en faveur d'un adénocarcinome rectal Lieberkühnien bien différencié pMMR ; à noter la résection de 11 polypes dont deux supracentimétriques, statut de lésion est MSS, RAS - BRAF sauvages.

Le bilan complémentaire comprend :

-   IRM rectale :

    -   Tumeur circonférentielle du bas rectum étendue sur 8 cm de hauteur dont le bord inférieur est posé sur l'appareil sphinctérien avec envahissement focal du sphincter interne au niveau postérolatéral gauche.

    -   Perforation tumorale avec collection abcédée au sein du mésorectum postérolatéral gauche.

    -   Atteinte ganglionnaire anatomique mésorectale et extra-anatomique ilio-obturatrice droite et gauche.

    -   EMVI -

Au total, lésion classée mrT3d CRM 0 (mur postérieur de la prostate et fascia de Denonvilliers, fascia recti focalement franchi et faisceau iliococcygien gauche avec doute sur un envahissement focal) et N2b.

-   TDM TAP et TEP-TDM : pas de localisation tumorale à distance

-   ACE = 23

Validation en RCP d'un traitement néoadjuvant total type prodige 23, fin de traitement le 10/09/2025.

IRM de réévaluation : réponse radiologique partielle avec un site lésionnel du bas et moyen rectum étendu sur 5 cm (downsizing de -33 %) classé ymrT3c TRG3 et dont le pôle inférieur se situe à 15 mm du bord supérieur de l'appareil sphinctérien.

Lésion classée ymrT3c N1 M0 EMVI-.

Patient hospitalisé dans le service de chirurgie colorectale le 06/10/2025 en vue de sa prise en charge chirurgicale prévue le 07/10/2025.

Bloc opératoire le 07/10/2025 (Dr SOUCHU) : amputation abdomino périnéale par

laparotomie et abord périnéal. Colostomie gauche. Drainage du pelvis par 1 redon-blake.

Evolution dans le service

Hospitalisation dans le service de chirurgie colorectale selon le protocole ERAS où les suites sont marquées par :

Sur le plan général :

- Bon contrôle de la douleur par antalgiques de palier 1 et 2

- Reprise d'une alimentation par voie orale bien tolérée

- Reprise d'un transit régulier fait de gaz et de selles par la stomie.

- Mise en place de complément nutritionnel oraux devant la dénutrition post-opératoire (albumine 21, pré-albumine 0,12 le 11/10/2025)

Sur le plan chirurgical

- Survenue d'une déglobulisation à J2 post-opératoire (Hémoglobine à 6.8 contre 8.9 en préopératoire), pas d'instabilité hémodynamique, pas d'extériorisation. Prise en charge par transfusion de deux culots globulaires, supplémentation martiale. Bon rendement transfusionnel, hémoglobine de sortie à 8,5 g/dL

- Ablation du drain chirurgical le 17/10

- Cicatrices propres et non inflammatoires.

- Échec de désondage à deux reprises, poursuite d'une thérapie par XATRAL, le patient sera vu par nos collègues urologues pour organiser l'ablation de la sonde urinaire. (Rendez-vous en urologie en HDJ le 22/11)

Sur le plan biologique :

* J2 : CRP = 87 / GB = 4

* J4 : CRP = 37 / GB = 3.7

* J6 : CRP = 113 / GB = 5.5

Sur le plan infectieux :

Devant cette majoration du syndrome inflammatoire biologique à J6, associée à un pic hyperthermique à 38°8, réalisation de prélèvements bactériologiques ainsi qu'un scanner abdominopelvien retrouvant :

1. Collection sous-cutanée en regard du site opératoire mesurant 88 x 27 mm dans un plan axial et 130 mm dans un plan sagittal sans extension au plan musculaire pariétal.

2. Pas de collection intra-abdominale profonde.

Introduction d'une antibiothérapie probabiliste par Tazocilline continuée pendant 5 jours soit jusqu'au 18/10 inclus associée à 48h de Gentamicine du 13/10 au 15/10. Pas de documentation bactériologique : ECBU négatif et hémocultures également négatives. Décroissance du syndrome inflammatoire avec à la sortie : CRP = 45 et GB = 6.5

Traitement de sortie

- Paracétamol (per os) 1 g x 4 par jour si douleur

- Nefopam 30 mg - 1 à 6 cp par jour (Si douleur non calmée par le paracétamol)

- Spasfon (per os) 2 cp x 3 par jour si douleur

- Inexium (per os) 40 mg x 1 par jour QSP 7 jours

- Lovenox 4000 UI x 1 injection sous cutanée par jour jusqu'au 06/11/2025

- 2 Fortimel Protein compact par jour

- Permixon 160 mg matin et soir QSP 30 jours

- Xatral 10 mg le soir QSP 30 jours

-   Reprise du traitement habituel.

Conclusion

Patient de 64 ans pris en charge d'une amputation abdominopérinéale par laparotomie dans le cadre d'un adénocarcinome du bas rectum.

Suites opératoires marquées par la nécessité d'un support transfusionnel par deux culots globulaires, imputé aux pertes peropératoires. Sepsis d'origine indéterminée d'évolution favorable sous antibiothérapie probabiliste.

Echec de désondage post-opératoire motivant une consultation en HDJ d'urologie

Retour à domicile à J12.

DINDO II

Signataire : Dr Danielle Souchu.