Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 28/09/2025,

Je vois ce jour en consultation Madame Nazia Claudinot, âgée de 60 ans et suivie dans le cadre d'un cancer du sein droit découvert dans le cadre du dépistage.

Pour rappel, je l'avais rencontré la semaine dernière pour une consultation d'annonce. Les résultats disponibles étant incomplets, je la revois aujourd'hui. L'analyse anatomopathologique retrouve un carcinome lobulaire in situ sans composant infiltrante sur la biopsie, récepteurs hormonaux positifs, Her2 négatif et Ki67 10%. La lésion radiologique décrite mesure 10 mm sur le rayon de 10 heures du sein droit, à 10 cm du mamelon.

Dans ce contexte, j'informe Madame Claudinot que la prise en charge va débuter par une chirurgie de type mastectomie partielle du sein droit après repérage radiologique de la lésion le matin de l'intervention. Je l'informe que l'incision serait radiaire directe et que l'exérèse emporte la zone ciblée ainsi que des marges de sécurité. En cas de marge insuffisante, il serait nécessaire de réaliser une nouvelle intervention.

Il n'est pas nécessaire de réaliser un geste axillaire dans l'immédiat devant l'absence de lésion infiltrante retrouvée malgré la double lecture anatomopathologique de la biopsie et une confirmation radiologique d'une réalisation ciblée sur la lésion. Dans l'hypothèse où l'analyse définitive retrouverait des lésions infiltrantes, il serait nécessaire de réaliser une nouvelle intervention.

Les traitements adjuvants seront dépendants de l'analyse définitive et nous convenons qu'il sera préférable de revenir dessus le moment venu;

Nous discutons de l'intervention que nous convenons de réaliser dans le cadre d'une hospitalisation conventionnelle du fait des comorbidités associées et des inquiétudes de Madame Claudinot.

Les risques de la chirurgie sont expliqués : survenue d'un hématome, d'une infection du site opératoire, d'une lymphocèle ou la survenue de trouble de la cicatrisation ou de séquelles esthétiques.

Madame accepte les principes et nous convenons de réaliser cette intervention le 03 octobre prochain.

Dans l'intervalle, je reste naturellement à sa disposition si nécessaire.

Bien confraternellement,

Dr Therese Longerinas .


Compte rendu opératoire de Gynécologie

Date de l'intervention : 03/10/2025

Chirurgien : Dr Therese Longerinas.

Anamnèse :

Patiente âgée de 60 ans suivie dans le cadre d'un cancer du sein droit de type lobulaire in situ, découvert dans le cadre du dépistage.

Sur le plan radiologique : lésion de 10 mm sur le rayon de 10 heures ; cliniquement non palpable. Sur le plan anatomopathologique : récepteurs hormonaux positifs, Her2 négatif, Ki67 10% sans composante infiltrante associée.

Indication à la réalisation d'une mastectomie partielle droite après repérage radiologique.

Intervention : MASTECTOMIE PARTIELLE DROITE APRÈS REPÉRAGE RADIOLOGIQUE

Sous anesthésie générale.

Décubitus dorsal, bras à 90°.

Vérification des points d'appui.

Détersion selon le protocole de l'établissement.

Champage stérile.

Repérage par fil métallique le matin de l'intervention.

Incision cutanée radiaire directe supéro-externe.

Décollement cutanéo-glandulaire.

Repérage de l'entrée du fil métallique.

Incision de la glande jusqu'au plan du grand pectoral.

Décollement musculo-glandulaire.

Mastectomie partielle centrée sur le fil métallique.

Pièce adressée orientée en radiologie : présence de la lésion et du fil métallique au sein de la pièce opératoire.

Pièce adressée orientée en anatomopathologie.

Hémostase.

Clipage du lit tumoral.

Décollement de la glande.

Remodelage glandulaire au VICRYL 2/0.

Fermeture cutanée par des points inversants et une surjet intradermique de MONOCRYL 3/0.

Compte des champs et des compresses exact en fin d'intervention.

Pas de complication per-opératoire.

Pas de transfusion sanguine.

Au total : mastectomie partielle droite.


Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Nazia Claudinot, 60 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 02/10/2025 au 04/10/2025.

Motif d'hospitalisation : chirurgie programmée

Antécédents médicaux, chirurgicaux :

-   AVC ischémique en 2024

-   Hypertension artérielle

-   Hypercholestérolémie

-   Cholecystectomie en 1990

-   G3P3, 3 AVB. Ménopause à 50 ans, pas de traitement hormonal substitutif

Antécédents familiaux : non connu

Allergie : non connue

Mode de vie : enseignante à la retraite, vit avec son mari. Autonome pour tous les gestes de la vie quotidienne.

Traitement à l'entrée

CLOPIDOGREL : arrêt le 29/09/2025

KARDEGIC 75 mg, jusqu'à la veille de l'intervention

ENALAPRIL

ATORVASTATINE

Histoire de la maladie

Patiente âgée de 60 ans suivie dans le cadre d'un cancer du sein droit de type lobulaire in situ, découvert dans le cadre du dépistage.

Sur le plan radiologique : lésion de 10 mm sur le rayon de 10 heures ; cliniquement non palpable. Sur le plan anatomopathologique : récepteurs hormonaux positifs, Her2 négatif, Ki67 10% sans composante infiltrante associée.

Indication à la réalisation d'une mastectomie partielle droite après repérage radiologique.

Evolution dans le service

Chirurgie programmée réalisée le 03/10/2025, sous anesthésie générale : mastectomie partielle droite, sans complication.

Suites opératoires simples.

-   Gestion antalgique sans particularité au décours du geste

-   Cicatrice sans particularité à J1.

Sortie autorisée le lendemain de l'intervention.

Traitement de sortie

Antalgiques usuels :

PARACETAMOL 1g : 1 cp x 4 par jour si douleurs pendant 10 jours

Traitements habituels :

CLOPIDOGREL : reprise dès le 04/10/2025

ENALAPRIL

ATORVASTATINE

Un rendez-vous post-opératoire est prévu le 15/10/2025 à 11h15.

Conclusion : mastectomie partielle droite dans un contexte de carcinome lobulaire in situ. Suites opératoires sans particularité.

Signataire : Dr Therese Longerinas.