Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Andree Garciau, 79 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 11 au 13/04/2025.

Motif d'hospitalisation : Anémie

Antécédents :

-Cancer du sein RH+ HER2 négatif d'emblée métastatique (os, foie) diagnostiqué en 2024 traité par Xeloda (Capécitabine)

-Fracture L1 ostéoporotique en 2019

-Infection COVID oxygénorequérante en 2020

-Appendicectomie

-Deux césariennes

Allergies :

aucune

Traitement à l'entrée :

XELODA selon protocole d'oncologie

SKENAN LP 20 mg/12h

ACTISKENAN 5 mg/6h si besoin

PARACETAMOL 1g/8h

UVEDOSE 1/mois

Mode de vie :

Mme GARCIAU vit seule au domicile, elle est veuve et a 2 filles très présentes.

Mme GARCIAU est retraitée de la fonction publique.

Elle est autonome pour les activités de la vie quotidienne sauf pour les courses qui sont faites par ses filles. Les traitements sont délivrés par l'IDE au domicile.

Tabagisme sevré en 2007 estimé à 20 PA, pas de consommation d'alcool régulière, pas d'autre toxique.

Histoire de la maladie :

Mme GARCIAU est habituellement suivie en oncologie pour un cancer du sein métastatique en cours de traitement par Xeloda.

Depuis 3 semaines, Mme GARCIAU rapporte une asthénie avec dyspnée d'intensité croissante l'empêchant d'effectuer tout effort. Le 8/04, elle consulte son médecin traitant qui fait pratiquer un bilan biologique révélant une anémie à 6 g/dL.

Il est convenu d'une hospitalisation en Médecine interne pour explorations et traitement de cette anémie.

Examen clinique à l'admission :

TA 102/71 mmHg, FC 103 bpm, SpO2 96% en AA, T 36,4°C

Dyspnée au moindre effort, paleur, absence de marbrure, BDC réguliers tachycardes avec souffle systolique peu intense, absence d'OMI

Auscultation pulmonaire claire, mollets souples symétriques

Abdomen souple et indolore, pas d'ascite, BHA conservés

Douleurs rachidiennes mécaniques connues, pas de signe de complication neurologique

Examens complémentaires :

Hb 6,2 g/dL, VGM 84fL, réticulocytes 42 G/L, Pq 108 G/L, GB 7 G/L dont PNN 1,5 G/L

haptoglobine 1,5 g/l, LDH 139U/L, ferritine 300 ng/mL, CRP 17 mg/L, vitamine B9 effondrée, B12 207pg/mL

Na 146 mmol/L, K 4,3 mmol/L, Ca 1,3 mmol/L, créatinine 59 µmol/L

albumine 28 g/L

ALAT 45 U/L, ASAT 51 U/L, PAL 103 U/L GGT 75 U/L

Evolution dans le service

-   Anémie normocytaire arégénérative à 6,2 g/dL associée à une thrombopénie discrète à 108 G/L. Absence de saignement extériorisé. Bilan d'anémie concluant à une toxicité de la chimiothérapie ainsi qu'à une carence en vitamine B9 en cours de correction.

-   Devant la mauvaise tolérance clinique de l'anémie, administration de 2 CGR le 12/04/2025, sans complication.

-   Hémoglobine de sortie à 9,5 g/dL avec amélioration de l'asthénie et disparition de la dyspnée.

-   Mise en évidence d'une dénutrition avec introduction de compléments nutritionnels oraux et consultation avec la diététicienne du service.

-   Retour au domicile le 13/04/2025 devant l'évolution clinique favorable.

-   La prochaine consultation en Oncologie est programmée le 03/05/2025 pour réévaluation du traitement.

Traitement de sortie :

Ajout de SPECIAFOLDINE 5 mg/j et CNO HPHC 1/j

Conclusion :

Anémie par chimiotoxicité et carence en B9 chez une patiente traitée par Xeloda pour un cancer du sein métastatique.

Transfusion de 2 CGR et correction de la carence en B9.

Dénutrition en cours de correction.

Poursuite de la surveillance biologique et consultation de suivi en oncologie le 03/05/2025.

Signataire : Dr Sandie Carvajal canestro.