Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Monsieur Andre Spanopoulos, âgé de 64 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 15/09/2023 au 17/09/2023.

Motif d'hospitalisation

Admis pour malaise répété avec épisode de perte de connaissance brève et désorientation transitoire.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : hypertension artérielle essentielle ancienne. Diabète de type 2 non insulino-requérant. Cardiopathie ischémique chronique avec antécédent d'infarctus antérieur en 2015 traité par angioplastie et stent. Fibrillation auriculaire paroxystique suivie en cardiologie. Bronchopneumopathie chronique obstructive stade modéré chez ancien grand fumeur. Insuffisance rénale chronique modérée connue.

Antécédents chirurgicaux : appendicectomie dans l'enfance. Angioplastie coronaire avec pose de stent en 2015.

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux : père décédé d'infarctus du myocarde à 70 ans. Mère diabétique de type 2.

Mode de vie

Patient vivant à domicile avec son épouse, en appartement au deuxième étage avec ascenseur en milieu urbain. Retraité de la restauration.

Ne conduit plus depuis un an en raison de malaises récents.

Pas d'aide professionnelle à domicile.

Marche sans aide en intérieur, utilisation d'une canne pour les longues distances. Chute isolée il y a 6 mois sans fracture ni séquelle.

Tabac : sevré depuis 5 ans, ancien cumul estimé à 30 paquets-années.

Alcool : consommation modérée, un à deux verres de vin par jour.

Pas d'autre toxique connu.

Traitement à l'entrée

Métoprolol 50 mg matin et soir.

Ramipril 5 mg le matin.

Hydrochlorothiazide 25 mg le matin.

Aspirine 75 mg le matin.

Atorvastatine 40 mg le soir.

Metformine 1 000 mg matin et soir.

Formotérol budésonide en inhalation, deux inhalations matin et soir.

Salbutamol inhalé, une à deux bouffées si dyspnée.

Oméprazole 20 mg le matin.

Histoire de la maladie

Depuis 48 heures, le patient décrit des épisodes de malaise avec sensation de faiblesse brutale, sueurs froides et vertiges au lever. Le jour de l'admission, un malaise survient en position debout avec perte de connaissance brève rapportée par l'épouse, sans mouvement anormal, sans morsure de langue ni fuite urinaire. Récupération rapide mais avec désorientation temporelle de quelques minutes.

Pas de douleur thoracique franche, pas de dyspnée aiguë, pas de fièvre connue, pas de douleur abdominale. Pas de contexte infectieux évident.

Devant la répétition des symptômes, l'épouse contacte le SAMU. Transport médicalisé aux urgences.

Aux urgences : tension artérielle initiale à 95/60 mmHg, fréquence cardiaque irrégulière à 120 bpm, Glasgow 15. Ionogramme sanguin montrant une hyponatrémie modérée, légère majoration de l'urée et de la créatinine par rapport aux valeurs antérieures. ECG en fibrillation auriculaire rapide. Radiographie thoracique sans foyer évident.

Après premier bilan cardiaque et neurologique jugé rassurant, correction initiale de la pression artérielle et début de correction des troubles hydro-électrolytiques, le patient est transféré en Médecine Interne pour surveillance, bilan étiologique du malaise et optimisation thérapeutique.

Examen clinique :

Constantes : tension artérielle 110/70 mmHg, fréquence cardiaque 88 bpm régulière après ralentissement en urgences, température 36,8 °C, fréquence respiratoire 18/min, saturation en oxygène à 95 % à l'air ambiant. Poids 80 kg, taille 1,72 m, IMC 27,0 kg/m².

Patient conscient, calme, correctement orienté dans le temps et l'espace à l'arrivée dans le service, discrètement fatigable.

Appareil cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle net, pas de galop, jugulaires non turgescentes, pas d'œdème des membres inférieurs.

Appareil respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, quelques ronchi diffus en rapport avec la BPCO, pas de râle crépitant, pas de tirage.

Abdomen : souple, indolore, pas de défense ni de masse, hépatosplénomégalie non retrouvée.

Examen urologique : pas de globe vésical, mictions spontanées conservées.

Examen neurologique : conscience normale, pas de déficit moteur ou sensitif focal, réflexes symétriques, pas de syndrome cérébelleux, pas de raideur méningée.

Locomotion : station debout possible avec légère appréhension, marche quelques mètres avec aide humaine à l'admission, sans chute pendant le séjour.

Peau et tissus : pas de lésion cutanée notable.

Examens complémentaires :

Biologie d'admission : hémoglobine 13,2 g/dL, leucocytes 7,5 G/L, plaquettes 220 G/L. CRP dans les normes, absence d'argument biologique pour infection aiguë.

Ionogramme sanguin : hyponatrémie à 128 mmol/L, kaliémie 4,2 mmol/L. Urée et créatinine légèrement élevées par rapport au bilan antérieur, compatibles avec une insuffisance rénale fonctionnelle sur probable hypovolémie relative.

Glycémie à jeun à 1,60 g/L, HbA1c à 7,5 %, témoignant d'un diabète modérément déséquilibré. Bilan hépatique sans anomalie significative. TSH normale.

Troponine hautement sensible dans les limites usuelles, stable après cycle à H3, absence d'argument biologique pour syndrome coronarien aigu.

ECG initial : fibrillation auriculaire rapide à 130 bpm sans signe de souffrance ischémique aiguë. ECG de contrôle en service : retour en rythme sinusal, repolarisation non évocatrice d'ischémie aiguë.

Radiographie thoracique : pas de syndrome alvéolaire ni de surcharge.

Échocardiographie transthoracique : fraction d'éjection ventriculaire gauche à 50 %, hypokinésie antérieure séquellaire, pas de valvulopathie significative, pressions pulmonaires modérément augmentées, fonction ventriculaire droite conservée.

Scanner cérébral sans injection réalisé aux urgences devant la perte de connaissance : pas d'hémorragie intracrânienne, pas de lésion ischémique aiguë, atrophie cortico-sous-corticale modérée compatible avec l'âge et les facteurs de risque vasculaire.

Ionogramme urinaire et osmolarité plasmatique compatibles avec une hyponatrémie de dilution, probable rôle d'une consommation hydrique importante associée au diurétique thiazidique.

Evolution dans le service

-   Malaise avec épisode syncopal sur hyponatrémie hypo-osmolaire et trouble du rythme supraventriculaire

Contexte : patient de 64 ans hypertendu, diabétique, coronarien, porteur de BPCO et d'une fibrillation auriculaire paroxystique, traité notamment par diurétique thiazidique, adressé pour malaise au lever avec syncope brève et désorientation transitoire.

Bilan diagnostique : hyponatrémie modérée à 128 mmol/L avec hypo-osmolarité plasmatique, insuffisance rénale fonctionnelle modérée, absence de syndrome infectieux, troponines normales, échocardiographie sans argument pour syndrome coronarien aigu. Scanner cérébral sans anomalie aiguë. ECG initial en fibrillation auriculaire rapide, retour spontané en rythme sinusal. Pas d'argument clinique ou radiologique pour accident vasculaire cérébral ni crise comitiale.

Prise en charge : arrêt du diurétique thiazidique. Correction progressive de l'hyponatrémie par perfusion prudente de sérum salé isotonique et restriction hydrique modérée, avec surveillance rapprochée de la natrémie et de la créatininémie. Maintien du bêta-bloquant avec adaptation de la posologie pour contrôler la fréquence cardiaque. Surveillance télémétrique initiale, puis simple monitoring par scope. Education du patient et de l'épouse sur les symptômes d'alerte, la gestion des apports hydriques et la prise des traitements. Proposition d'un Holter ECG prolongé et d'un test d'effort cardiaque. Le patient refuse la réalisation du test d'effort au cours de ce séjour après information, examen à re-discuter secondairement en consultation de cardiologie.

Évolution : correction progressive de la natrémie avec retour à 135 mmol/L à la sortie, normalisation de la fonction rénale. Aucune récidive de malaise, de syncope ou de trouble du rythme rapide pendant les 48 heures de surveillance. Stabilité tensionnelle et hémodynamique. Récupération d'une autonomie de marche identique à l'état antérieur. Critères de sortie remplis après deux jours d'hospitalisation.

Calcul du Score CHA₂DS₂-VA = 4 : indication à une anticoagulation curative, relais de l'Aspirine par de l'Apixaban 5mg deux fois par jour.

-   Hypertension artérielle, cardiopathie ischémique chronique, diabète de type 2 et BPCO stables

Contexte : antécédents de cardiopathie ischémique avec angioplastie et stent, diabète de type 2, BPCO modérée et HTA ancienne, habituellement bien suivis en ville.

Bilan diagnostique : absence de douleur thoracique, pas de signe de décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë durant le séjour. Échocardiographie confirmant une cardiopathie ischémique stable avec fraction d'éjection conservée. Pas de gaz du sang réalisés en l'absence de dyspnée. Diabète modérément déséquilibré avec HbA1c à 7,5 %.

Prise en charge : poursuite du traitement de fond cardiologique, antihypertenseur, hypolipémiant et antidiabétique oral. Arrêt définitif de l'hydrochlorothiazide en raison de son rôle probable dans l'hyponatrémie. Renforcement des mesures hygiéno-diététiques avec conseils sur la consommation de sel, la répartition des apports hydriques et l'activité physique adaptée. Rappel de la nécessité du sevrage tabagique maintenu et de la limitation de l'alcool. Vérification de la vaccination antigrippale et antipneumococcique, à mettre à jour par le médecin traitant si besoin. Courrier adressé au cardiologue pour réévaluation du schéma thérapeutique et discussion d'un Holter ECG et d'un éventuel test d'effort.

Évolution : stabilité clinique durant l'hospitalisation, absence de décompensation cardiaque ou respiratoire. Tolérance satisfaisante de l'adaptation thérapeutique. Retour à domicile dans les conditions antérieures avec plan de suivi en ville.

Traitement de sortie

Métoprolol 50 mg matin et soir.

Ramipril 5 mg le matin.

Apixaban 5 mg matin et soir.

Atorvastatine 40 mg le soir.

Metformine 1 000 mg matin et soir.

Formotérol budésonide en inhalation, deux inhalations matin et soir.

Salbutamol inhalé, une à deux bouffées si besoin de dyspnée.

Oméprazole 20 mg le matin pendant un mois.

Hydrochlorothiazide : traitement arrêté en raison de l'hyponatrémie et de l'insuffisance rénale fonctionnelle transitoire.

Régime hyposodé non strict. Apports hydriques conseillés autour de 1,5 litre par jour sauf avis contraire ultérieur.

Suivi et recommandations

Consultation chez le médecin traitant dans la semaine suivant la sortie pour contrôle clinique, tensionnel et vérification de l'adhésion thérapeutique. Bilan biologique de contrôle (ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie) à réaliser à 7 jours puis selon avis du médecin traitant. Consultation de cardiologie recommandée dans les 3 mois pour réévaluation de la stratification du risque, discussion d'un Holter ECG et d'un test d'effort. Consultation de diabétologie à envisager pour optimisation du contrôle glycémique.

Conclusion

Malaise avec épisode syncopal sur hyponatrémie hypo-osmolaire modérée, probablement induite par diurétique thiazidique et apports hydriques excessifs chez patient coronarien et diabétique : bilan cardiaque et neurologique rassurant, correction des troubles hydro-électrolytiques, absence de récidive, retour à domicile après 48 heures de surveillance.

Hypertension artérielle, cardiopathie ischémique chronique, diabète de type 2 et BPCO stables : traitement de fond maintenu, arrêt du diurétique thiazidique, renforcement des mesures hygiéno-diététiques et organisation d'un suivi étroit en ville.

Signataire : Dr Rabah Valendoff.