Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Madame Hulya Canavy, 82 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 20/07/2025 au 30/07/2025.

Motif d'hospitalisation

Nécrose de l'hallux gauche

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Maladie de Parkinson compliquée de démence

Diabète de type 2

AOMI revascularisée en 2022 (pontage fémoro-poplité droit)

Insuffisance rénale chronique de stade IIIA (DFG 54 ml/min)

Cure de hernie inguinale droite en 2014

Appendicectomie

Mode de vie

Veuve, trois enfants. Vit seule à domicile. Aide ménagère 2 heures/semaine. Le fils fait les courses et aide à la préparation des repas. Passage infirmier 1 x par jour.

Ancienne secrétaire médicale.

Traitement à l'entrée

MODOPAR 125 mg 1-1-1

RASAGILINE 1 mg 1-0-0

KARDEGIC 75 mg/jour

METFORMINE 500 mg 1-1-1

MACROGOL

Histoire de la maladie

Patiente de 82 ans, adressée aux urgences pour chute à domicile le 19/07 avec traumatisme crânien et station au sol de durée indéterminée. Les circonstances de la chute ne sont pas connues.

Aux urgences, il est constaté une nécrose de l'hallux gauche avec un aspect de dermohypodermite au pourtour. La patiente est désorientée dans le temps et dans l'espace. Le bladder scan montre un globe vésical ; une sonde urinaire est alors posée, ramenant 500 cc d'urines claires. Le TDM cérébral non injecté montre une infiltration des parties molles frontales gauches, sans autre lésion post traumatique, et une atrophie cortico sous corticale diffuse. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire (CRP 62 mg/L) et une insuffisance rénale aiguë (créatinine 201 µmol/L).

La patiente est transférée en médecine interne pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

Fc 98 bpm, TA 115/70, T° 37,7°C, SpO2 94% en air ambiant.

Examen cardiaque : bruits du coeur réguliers, sans souffle audible, pouls périphériques des membres inférieurs non perçus sauf en fémoral, souffle inguinal droit

Examen pulmonaire : auscultation libre et symétrique, pas de dyspnée, pas de toux

Examen abdominal : abdomen souple et indolore, pas de masse ni d'organomégalie palpée

Examen cutané : nécrose sèche de l'hallux gauche, aspect inflammatoire au pourtour, multiples ecchymoses notamment frontale gauche.

Examen neurologique : désorienté dans le temps et dans l'espace, pas de signe de localisation.

Aires ganglionnaires libres.

Examens complémentaires :

Biologie d'admission aux Urgences :

Hémoglobine 10 g/dl, plaquettes 449 G/l, leucocytes 14,6 G/l dont PNN 12,25 G/l, TP et TCA normaux, fibrinogène augmenté à 7,56 g/l, natrémie et kaliémie normales, créatinine 201 micromoles par litre soit un DFG à 24 ml/min, bilan hépatique normal, CRP augmentée à 62 mg/l, CPK à 300 unités/l, 25 oh vitamine D 26 µg/l

ECBU : leucocytes 56 000/ml, hématies 30 000/ml, flore polymicrobienne

Hémoculture négative

Écho-doppler artériel des membres inférieurs (conclusion) : à gauche, sténose serrée à 60 % de l'artère fémorale superficielle au Hunter, sténose très serrée puis occlusion de la poplitée sans reprise décelée en aval, pontage perméable.

Evolution dans le service

Concernant la nécrose de l'hallux gauche : celle-ci est la conséquence d'une AOMI de stade IV. L'écho-doppler artériel identifie une sténose très serrée de l'artère poplitée sans reprise en aval. Étant donné l'âge de la patiente, les lourdes comorbidités, les troubles cognitifs d'absence de retentissement de cette nécrose, il est décidé, en concertation avec les chirurgiens vasculaires et après discussion avec le fils de la patiente, d'une abstention chirurgicale.

Une antibiothérapie par Augmentin pendant 7 jours permet un amendement des signes de dermohypodermite satellites de cette nécrose.

Sur le plan de la rétention aiguë d'urine : la sonde urinaire est retirée avec succès pendant l'hospitalisation. Il n'est pas identifié d'infection urinaire.

La confusion s'améliore progressivement au cours de l'hospitalisation.

Sur le plan de l'insuffisance rénale aiguë : celle-ci est d'origine fonctionnelle dans un contexte de déshydratation extracellulaire et se corrige après réhydratation parentérale avec récupération de la fonction rénale antérieure.

Il existe d'importants troubles cognitifs ainsi qu'une difficulté de la patiente à se mobiliser et à effectuer les transferts, d'origine multifactorielle et notamment en rapport avec la maladie de Parkinson. Toutefois, en l'absence de place dans un délai raisonnable en soins de suite et de réadaptation, un retour à domicile est décidé après majoration des aides par notre assistante sociale (majoration des passages infirmiers à 3 x par jour, aide à la toilette, aide ménagère, portage des repas).

Traitement de sortie

MODOPAR 125 mg 1-1-1

RASAGILINE 1 mg 1-0-0

KARDEGIC 75 mg/jour

METFORMINE 500 mg 1-1-1

TAMSULOSINE 0,4 mg LP 1 x par jour

MACROGOL

Conclusion

AOMI de stade IV avec nécrose de l'hallux droit. Décision d'abstention thérapeutique en raison de lourdes comorbidités.

Dermohypodermite traitée par Augmentin pendant 7 jours.

Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle liée à une déshydratation extracellulaire, corrigée après réhydratation parentérale.

Rétention aiguë d'urine ayant nécessité un sondage vésical transitoire. Instauration d'un traitement alphabloquant.

Maintien à domicile difficile en rapport avec des troubles cognitifs et des troubles de la marche secondaires à une maladie de Parkinson. Transfert en SSR et demande d'EHPAD.

Signataire : Dr Germaine Goude.