Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Renee Philippau, 65 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 14/02/2025 au 17/02/2025 .

Motif d'hospitalisation : Parésie brachio-faciale gauche

Antécédents

-   Médicaux :

Coliques néphrétiques à répétition

-   Chirurgicaux :

Canal carpien droit

Pas d'allergies connues

Mode de vie

Vit seule à domicile, pas d'enfant

Travaille environ 15h/semaine en tant qu'aide ménagère.

Autonome dans les activités de la vie quotidienne

Droitière

Traitement à l'entrée:

Aucun

Histoire de la maladie:

Le 13/02 à 20h15, la patiente présente brutalement un déficit moteur brachio-facial gauche. Elle ne consulte pas initialement et va se coucher. Devant la persistance du déficit, le lendemain, elle consulte directement au SAU où elle arrive à 8h20. Premier épisode de déficit neurologique focal. Pas de céphalées. Pas de fièvre. Pas de palpitations ou de douleur thoracique.

Examen clinique aux urgences:

TA 190/88 mmHg, T° 37,2°C, FC 75 bpm

Bien vigilante, Parésie du membre supérieur gauche avec chute au Barré dans le plan du lit, Paralysie faciale gauche discrète, Dysarthrie compréhensible, Ataxie du membre supérieur gauche, pas d'amputation du champ visuel, pas de paralysie oculomotrice, pas d'aphasie, pas d'extinction ou de négligence. NIHSS 5

Bruits du coeur réguliers, pas de souffle

Auscultation pulmonaire claire

Pas de troubles du transit, abdomen souple dépressible indolore, pas de signes fonctionnels urinaires

Examens complémentaires :

IRM cérébrale du 14/02/2025 : Lacune constituée récente au niveau de la corona radiata droite. Présence d'hypersignaux en FLAIR en faveur d'une leucopathie périventriculaire Fazekas 2. Pas d'anomalie du TOF.

Angioscanner des TSA du 15/02/2025 : Pas de saignement intracrânien, Lacune de la corona radiata déjà visible sur l'IRM cérébrale du 14/02. Présence d'athérome calcifié modéré de la crosse de l'aorte et des bifurcations carotidiennes. Pas de sténose significative. Pas d'anomalie sur les vertébrales et le tronc basilaire. Pas d'anomalie sur le Willis.

ECG d'entrée : régulier, sinusal, FC 73 bpm, pas de trouble de conduction ou de repolarisation

Scope cardio-tensionnel 48h : HTA persistante aux alentours de 180-190mmHg/90mmHg, pas de trouble du rythme cardiaque

Biologie : LDL cholestérol 1,5 g/L, TG 1,8 g/L, Glycémie à jeun 0,92 g/L, Hb 13,7g/dL, Pas d'hyperleucocytose, Plaquettes 190G/L, Ionogramme sanguin, bilan hépatique et rénal normal.

Evolution dans le service

Sur le plan neuro-vasculaire :

Récupération clinique complète pendant l'hospitalisation. NIHSS de sortie 0

Le bilan étiologique n'a pas retrouvé d'argument pour une cause athéromateuse ou cardio-embolique, sous réserve d'une consultation cardiologique avec ETT à réaliser en externe. Le type de lésion ischémique oriente néanmoins vers une cause lacunaire, sur une maladie des petits vaisseaux.

Le bilan des facteurs de risque cardiovasculaires a permis de découvrir une hypertension artérielle et une hypercholestérolémie non connue.

Sur le plan thérapeutique :

Introduction d'une double antiagrégation par KARDEGIC 160mg au long cours en prévention secondaire, de PERINDOPRIL 4 mg pour un objectif PA < 140/90 mmHg à adapter si besoin en externe, de ATORVASTATINE 40mg pour un objectif LDL cholestérol < 0,7g/L.

Les règles hygiéno diététiques d'usage lui ont été également expliquées.

Devant la bonne récupération clinique, elle est autorisée à rentrer à domicile le 17/02.

La patiente a été informée de l'interdiction légale à la conduite pendant 1 mois après l'AVC et des modalités de revalidation du permis de conduire.

Elle bénéficiera d'une consultation de suivi post-AVC dans 6 mois.

Traitement de sortie

KARDEGIC 160 mg 1 par jour

PERINDOPRIL 4 mg 1 le matin

ATORVASTATINE 40 mg le soir

Conclusion :

AVC ischémique lacunaire sylvien profond droit d'étiologie probablement microangiopathique sous réserve du bilan étiologique à compléter.

Signataire : Dr Calyssa Ouahnine.