Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Xan MOYAN, âgé de 81 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/10/2023 au 27/10/2023.

Motif d'hospitalisation

Admission via le service des Urgences pour chutes à répétition avec un dernier épisode à domicile sans perte de connaissance, dans un contexte de majoration d'une lenteur psychomotrice et d'une altération de l'état général évoluant depuis plusieurs semaines.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Hypertension artérielle essentielle (primitive).

Fibrillation auriculaire chronique permanente, sous anticoagulant oral direct.

Diabète de type 2 non insulino-traité.

Constipation chronique.

Syndrome anxio-dépressif ancien, non suivi activement.

Antécédents chirurgicaux :

Cure de hernie inguinale droite en 1998.

Chirurgie de la cataracte des deux yeux (2015-2016).

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Mode de vie

Situation socio-familiale : Patient veuf depuis 5 ans, vivant seul à son domicile (pavillon de plain-pied en milieu péri-urbain). Deux enfants vivant à distance (plus de 200 km), mais présents par téléphone et organisant des visites régulières. Le patient décrit un certain sentiment de solitude depuis le décès de son épouse.

Profession antérieure : Retraité de la fonction publique (agent administratif).

Évaluation de l'autonomie à l'entrée :

ADL (Activités de la Vie Quotidienne) : score à 6/6. Le patient réalisait seul sa toilette, son habillage, ses transferts, assurait sa continence et s'alimentait sans aide.

IADL (Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne) : score estimé à 4/8. Le patient utilisait le téléphone (1), gérait ses médicaments avec un pilulier préparé par l'infirmière libérale (1), assurait de petites préparations culinaires (1) et l'entretien léger de son domicile (1). Il ne faisait plus ses courses, ne gérait plus ses finances, ne se déplaçait plus en transports et ne faisait plus la lessive (0 pour ces items).

Aides humaines : Passage d'une infirmière libérale matin et soir pour la surveillance du diabète et la préparation du pilulier. Une aide-ménagère intervient 2 heures par semaine.

Mobilité : La marche était devenue de plus en plus difficile ces derniers mois, non aidée, mais lente, à petits pas, avec des antécédents de chutes (environ 3 chutes dans les 6 derniers mois). Pas d'utilisation d'aide technique avant l'hospitalisation.

Traitement à l'entrée

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.

MACROGOL 4000 : 1 sachet par jour si besoin.

CHOLECALCIFEROL : 1 ampoule de 100 000 UI tous les 3 moi

Histoire de la maladie

Monsieur Moyan présente depuis plusieurs mois une dégradation progressive de son état général, marquée par une asthénie croissante, un ralentissement idéomoteur et des troubles de la marche décrits comme une « démarche à petits pas ». Ce tableau a engendré plusieurs chutes sans facteur déclenchant extrinsèque évident et sans perte de connaissance.

Le 05/10/2023, le patient a chuté en se levant de son fauteuil. Il a ressenti une sensation vertigineuse, sans pouvoir se retenir. Il n'a pas pu se relever seul et a été retrouvé une heure plus tard par son infirmière libérale qui a contacté le SAMU.

Lors de sa prise en charge aux Urgences, il n'a pas été retrouvé de traumatisme sévère. L'examen initial a mis en évidence une hypotension orthostatique significative.

Le bilan biologique initial n'a pas montré de trouble métabolique aigu ou de syndrome inflammatoire majeur. Devant l'intrication des problématiques (chutes, trouble de la marche, altération de l'état général, iatrogénie potentielle), son transfert en Médecine Gériatrique a été décidé pour une évaluation gériatrique standardisée et une adaptation de la prise en charge.

Examen clinique :

Constantes vitales : Poids : 58 kg, Taille : 175 cm (IMC : 18.9 kg/m²). Pression artérielle couchée : 135/75 mmHg, debout à 1 minute : 100/60 mmHg (différentiel systolique > 20 mmHg confirmant l'hypotension orthostatique). Fréquence cardiaque : 75 bpm (irrégulière). Fréquence respiratoire : 16 c/min. SpO2 : 97% en air ambiant. Température : 36.8°C.

Examen cardio-vasculaire : Rythme cardiaque irrégulier, sans souffle pathologique audible. Pouls périphériques bien perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque congestive.

Examen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique et sans bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, non douloureux, sensible au niveau du cadre colique. Bruits hydro-aériques présents.

Examen neurologique : Patient conscient et orienté dans le temps et l'espace. Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Présence d'un syndrome extrapyramidal akinéto-rigide, prédominant aux membres inférieurs, avec hypertonie oppositionniste. Pas de tremblement de repos. La marche est lente, à petits pas, festinante, avec perte du balancement automatique des bras et difficultés à l'initiation. Le signe de Myerson est positif.

Examen cutané : Peau sèche, hématome modéré de la hanche droite. Absence de plaie ou d'escarre.

Examen bucco-dentaire : État dentaire médiocre, absence de plusieurs molaires, hygiène à améliorer.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

NFS : Hémoglobine 12.8 g/dL, Leucocytes 6 500/mm³, Plaquettes 210 000/mm³.

Ionogramme : Natrémie 138 mmol/L, Kaliémie 4.1 mmol/L, fonction rénale normale (Clairance de la créatinine selon Cockcroft > 60 ml/min).

Bilan hépatique : normal.

CRP : 12 mg/L (légèrement élevée, non spécifique).

Albumine : 29 g/L (signant une dénutrition). Pré-albumine : 0.15 g/L.

25-OH Vitamine D : 12 ng/mL (carence).

TSH, Vitamine B12, folates : dans les normes.

HbA1c : 6.8 %.

ECG : Fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire moyenne contrôlée (70-80 bpm), sans signe d'ischémie aiguë.

Imagerie :

Scanner cérébral (sans injection) : Absence d'hémorragie intra-crânienne ou d'AVC récent. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée, sans argument pour une hydrocéphalie à pression normale.

Radiographies du bassin et du rachis dorso-lombaire : Absence de trait de fracture post-traumatique. Signes d'arthrose étagée et de discopathies dégénératives.

Evolution dans le service

1. Syndrome extrapyramidal (parkinsonien) avec chutes à répétition et hypotension orthostatique iatrogène

Contexte et diagnostic : Le tableau clinique (akinésie, rigidité, troubles de la marche) et l'absence d'autre cause évidente au scanner cérébral ont permis de retenir le diagnostic de syndrome parkinsonien idiopathique (Maladie de Parkinson probable).

Les chutes étaient multifactorielles, favorisées par le trouble moteur et l'hypotension orthostatique sévère, elle-même clairement iatrogène (imputée à l'Amlodipine).

Prise en charge :

Arrêt immédiat de l'AMLODIPINE 5 mg.

Mise en place d'un traitement par L-Dopa/Bensérazide à dose progressivement croissante, en débutant par MODOPAR 62.5 mg, 1/2 comprimé trois fois par jour, puis augmenté à 1 comprimé trois fois par jour.

Prise en charge intensive par kinésithérapie motrice et ergothérapie : travail des transferts, rééducation de la marche et de l'équilibre, apprentissage du lever du sol, travail des retournements au lit.

Conseils de prévention pour l'hypotension orthostatique (lever progressif, hydratation suffisante, bas de contention).

Évolution : Excellente réponse au traitement par L-Dopa avec une nette amélioration de la rigidité et de la vitesse de marche après une semaine. Disparition complète de l'hypotension orthostatique symptomatique après arrêt de l'amlodipine, avec une pression artérielle de sortie stable autour de 125/70 mmHg sans traitement antihypertenseur. Les chutes n'ont pas récidivé durant l'hospitalisation. Le patient est capable de déambuler avec un déambulateur de manière sécurisée à la sortie.

2. Malnutrition protéino-énergétique modérée et carence en Vitamine D

Contexte et diagnostic : Confirmé par un IMC à la limite de la maigreur (18.9 kg/m²), une hypoalbuminémie (29 g/L) et un MNA (Mini Nutritional Assessment) à 16/30 (dénutrition avérée). La carence vitaminique était sévère (12 ng/mL).

Prise en charge :

Consultation diététique.

Mise en place d'une alimentation à texture adaptée (hachée) et enrichie en protéines.

Prescription de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques, 2 par jour.

Supplémentation en Vitamine D : Uvédose 100 000 UI, 1 ampoule à J1 puis 1 ampoule programmée à 1 mois.

Soins de bouche biquotidiens.

Évolution : Amélioration de l'appétit et des apports alimentaires. Prise de poids de 2 kg durant le séjour (poids de sortie : 60 kg, IMC : 19.6 kg/m²).

3. Gestion des autres comorbidités

Fibrillation auriculaire : Le traitement par Apixaban a été poursuivi sans modification, l'indication étant formelle (score CHA₂DS₂-VASc = 4).

Diabète de type 2 : Poursuite de la Metformine, avec des glycémies capillaires satisfaisantes.

Constipation : Optimisation du traitement par Macrogol (1 sachet matin et soir de façon systématique) avec une régularisation du transit.

Traitement de sortie

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.

MODOPAR 125 mg (100mg/25mg) : 1 gélule matin, midi et soir.

MACROGOL 4000 : 1 sachet matin et soir.

CHOLECALCIFEROL (UVEDOSE 100 000 UI) : 1 ampoule buvable à prendre dans 1 mois, puis tous les 3 mois.

RENUTRYL BOOSTER (ou équivalent) : 2 bouteilles par jour.

Arrêt définitif de l'AMLODIPINE en raison de l'hypotension orthostatique iatrogène.

Conclusion

Un syndrome parkinsonien idiopathique, expliquant les troubles de la marche et le ralentissement. L'introduction d'un traitement par L-Dopa a permis une récupération fonctionnelle spectaculaire. Un suivi neurologique est recommandé.

Des chutes multifactorielles, dont le principal facteur déclenchant était une hypotension orthostatique iatrogène liée à l'Amlodipine. Le problème a été résolu par l'arrêt du traitement antihypertenseur, devenu inadapté.

Une dénutrition protéino-énergétique modérée, pour laquelle une prise en charge nutritionnelle a été initiée (CNO, régime enrichi) et devra être poursuivie à domicile avec l'aide des nouveaux intervenants.

L'ensemble des comorbidités a été réévalué et le traitement optimisé.

Signataire : Dr Marie-france Debarbouille.