Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 23/02/2023

Je vois ce jour en consultation Madame Daphne Djedje pour la prise en charge d'un cancer du sein droit chez une patiente de 76 ans.

Antécédents :

Familiaux :

-   Cancer du sein chez sa mère à 70 ans.

-   Cancer de l'utérus chez sa mère également, col ou corps ? Décédée.

Personnels :

-   Médicaux : 1 m 70, 120 kg. Tabagisme actif 20 cigarettes par jour environ, mais vient de diminuer. Hypercholestérolémie. Lombalgie ancienne.

-   Chirurgicaux : Opération des pieds en 1981. Appendicectomie. Canal carpien.

-   Gynéco-obstétricaux : 4 enfants dont 3 césariennes et 1 AVB. Patiente ménopausée à 48 ans.

Allergie à l'ASPARTAME et à la ROVAMYCINE.

Pas de traitement médicamenteux en cours.

Mode de vie :

Patiente de 76 ans. Vit à Lille avec son mari.

Patiente ancienne femme de ménage de profession

Histoire de la maladie :

Premier bilan sénologique ADEC en février 2023, Docteur LAOT :

-   Sein droit :

Mammographie : sein de densité trois, avec une masse spiculée de bonne taille dans le quadrant supéro-externe.

Echographie : masse mesurée à 22 mm avec une lésion plus interne de 7 mm, distance non notifiée par rapport à la première

Creux axillaire : adénopathie unique centimétrique ponctionnée

-   Sein gauche :

Mammographie : sein dense sans image suspecte.

Échographie : pas d'anomalie visualisée.

Microbiopsie sur la première masse :

Carcinome canalaire infiltrant de grade III, mitose 2, avec un Ki67 à 18%, RE 90% modéré, RP 95% intense, HER2 score 0.

Microbiopsie plus en interne sur l'aréole ,a priori sur la deuxième lésion :

Même histologie.

Ponction de l'adénopathie du creux axillaire :

Même histologie.

Examen clinique :

Patiente en surpoids, avec essoufflements dès le moindre mouvement, sans BPCO connue.

Essoufflements en relation avec le stress me dit-elle.

Amaigrissement de 20 kg ces derniers temps.

Les seins sont pour autant de volume moyen par rapport à son surpoids.

Rétraction de la peau cutanée au niveau du quadrant supéro-externe du sein droit avec une masse à la palpation de 6 x 6 cm.

Les aires ganglionnaires sont libres, mais les tissus sont très épais.

Pas d'anomalie du sein controlatéral.

Il n'est pas possible de réaliser un traitement conservateur au vu du rapport taille tumorale/taille du sein.

Je préviens la patiente qu'elle bénéficiera d'un traitement radical par mammectomie avec curage axillaire au vu de l'atteinte du creux axillaire.

La prise en charge chirurgicale aura lieu le 14/03/2023.

La patiente est au courant des risques de l'intervention et de son déroulement.

Dr Maite Callan .


Compte rendu opératoire de Gynécologie

Date de l'intervention : 14/03/2023

Chirurgien : Dr Maite Callan.

Intervention : Mammectomie droite avec curage axillaire

Indication : Patiente de 76 ans, obésité morbide, 1 m 70 / 120 kg, présentant un cancer du sein droit dans le quadrant supéro-externe, sous la forme d'une masse de 22 mm plus lésion satellite de 7 mm dans le quadrant supéro-externe en échographie, mais lésion T3N0 de 6 cm à l'examen clinique. Adénopathie métastatique de même histologie.

Microbiopsie : CCI de grade III, RH+, HER2-.

Technique :

Sous anesthésie générale plus bloc serratus.

Détersion de zone opératoire à la bétadine

Installation des champs opératoires

Check-list HAS

Incision losangique cutanée emportant l'aréole

Exérèse de la totalité de la glande jusqu'au muscle qui est très en profondeur.

Pièce envoyée, repérée en fixée en histologie pesant 1 kg 200.

Incision du creux axillaire

Ouverture de l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire.

Palpation dans le creux, on découvre alors des ganglions indurés suspects.

Exérèse du tissu cellulo-ganglionnaire compris entre la veine axillaire, le nerf du grand dentelé et le paquet du grand dorsal.

Conservation du perforant du deuxième espace intercostal.

Hémostase soigneuse de la loge.

Deux drains en aspiration.

Fermeture cutanée par multiples points de Vicryl 2.0 et un hémi-surjet de Vicryl 3.0 sur la peau.

Pansement compressif

Temps opératoire 1h55

Saignements négligeables


Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Daphne Djedje, 76 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 14/03/2023 au 17/03/2023

Motif d'hospitalisation : Mastectomie droite avec curage axillaire

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Familiaux :

-   Cancer du sein chez sa mère à 70 ans.

-   Cancer de l'utérus chez sa mère également, col ou corps ? Décédée.

Personnels :

-   Médicaux : 1 m 70, 120 kg. Tabagisme actif 20 cigarettes par jour environ, mais vient de diminuer. Hypercholestérolémie. Lombalgie ancienne.

-   Chirurgicaux : Opération des pieds en 1981. Appendicectomie. Canal carpien.

-   Gynéco-obstétricaux : 4 enfants dont 3 césariennes et 1 AVB. Patiente ménopausée à 48 ans.

Allergie à l'ASPARTAME et à la ROVAMYCINE.

Traitement à l'entrée

Pas de traitement médicamenteux en cours.

Mode de vie :

Patiente de 76 ans. Vit à Lille avec son mari.

Patiente ancienne femme de ménage de profession

Histoire de la maladie :

Patiente de 76 ans, obésité morbide, 1 m 70 / 120 kg, présentant un cancer du sein droit dans le quadrant supéro-externe, sous la forme d'une masse de 22 mm plus lésion satellite de 7 mm dans le quadrant supéro-externe en échographie, mais lésion T3N0 de 6 cm à l'examen clinique. Adénopathie suspecte ponctionnée en échographie.

Microbiopsie : CCI de grade III, RH+, HER2- : idem pour les 2 lésions et pour l'adénopathie.

Décision de mammectomie droite avec curage axillaire.

Evolution dans le service

Suites opératoires simples

Antalgiques simples, pas de douleur

Retrait du drain et du pansement compressif à J2 post opératoire

Pansement propre

Etat clinique stable permettant un retour à domicile à J3

Traitement de sortie

PARACETAMOL

Pansements secs tous les 48h par IDE à domicile jusqu'à cicatrisation complète

Consultation post opératoire avec Dr CALLAN le 03/05/2023

Conclusion

Mastectomie droite avec curage axillaire pour CCI bifocal du sein droit métastatique au niveau ganglionnaire axillaire

Suites opératoires simples

RAD à J3, antalgiques et pansements toutes les 48h jusqu'à cicatrisation complète, consultation post op le 03/05/2023

Signataire : Dr Maite Callan.