Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Pierre Palma, âgé de 56 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 05/02/2025 au 12/02/2025.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée croissante. Hypoxémie au repos. Contexte de test antigénique puis PCR positifs pour SARS-CoV-2.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux

Hypertension artérielle essentielle traitée.

Insuffisance aortique modérée connue.

Antécédent de lymphome B diffus à grandes cellules traité par chimiothérapie, en rémission complète depuis 2019.

Syndrome de dépendance à l'alcool.

Lymphœdème chronique des membres inférieurs.

Anémie par carence en folates et carence en vitamines du groupe B connues.

Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse.

Ancien peintre en bâtiment, actuellement en arrêt de travail.

Tabac sevré depuis 5 ans, 20 paquets-années.

Consommation quotidienne d'alcool estimée à 4--5 unités/jour, pas d'autre toxique.

Vaccination COVID-19 incomplète (une seule dose).

Traitement à l'entrée

Ramipril 5 mg le matin.

Acide folique 5 mg par jour.

Supplémentation orale en vitamines du groupe B 1 comprimé par jour.

Histoire de la maladie

Depuis 6 jours : fièvre à 39 °C, myalgies, céphalées, toux sèche.
Dyspnée d'effort puis au repos, SpO₂ 89 % en air ambiant mesurée par le médecin traitant.

Auto-test puis test antigénique positifs pour infection à SARS-CoV-2 à J2 des symptômes, confirmés par PCR.

Prise de paracétamol, pas d'AINS, pas d'antibiotique.
Depuis 24 h : majoration de la dyspnée, frissons, sensation d'oppression thoracique, brûlures mictionnelles modérées.
Médecin traitant contacté, orientation aux urgences devant l'hypoxémie.

Aux urgences

Clinique
Fièvre 39,2 °C.
TA 135/80 mmHg, FC 108/min, FR 28/min.
SpO₂ 88 % en air ambiant, 94 % sous 3 L/min d'O₂.
Polypnée, tirage discret, râles crépitants bilatéraux prédominant aux bases.
Pas de signes de choc, pas de marbrures.
Pas de confusion, score de Glasgow 15/15.
Abdomen souple, indolore, sensibilité hypogastrique modérée.
Pas de douleur lombaire provoquée.

Paraclinique
NFS, CRP, ionogramme sanguin, urée, créatinine, bilan hépatique, D-dimères, gaz du sang artériel.
ECBU

PCR SARS-CoV-2 sur prélèvement nasopharyngé.
Angioscanner thoracique : pneumopathie virale compatible COVID-19 avec atteinte parenchymateuse estimée à 50 %, pas d'embolie pulmonaire, atélectasie basale droite (collapsus segmentaire).

Conduite tenue
Oxgénothérapie par lunettes nasales 3 L/min.
Hydratation IV.
Anticoagulation prophylactique par HBPM débutée.
Pas d'antibiothérapie probabiliste initiale devant pneumopathie virale typique sans argument de surinfection bactérienne respiratoire.

Transfert en Maladies infectieuses pour prise en charge spécialisée.

Examen clinique

Constantes vitales
Température 38,5 °C.
TA 130/80 mmHg.
FC 100/min.
FR 24/min.
SpO₂ 93 % sous 3 L/min d'O₂.

Examen général
Conscient, orienté, asthénie marquée.
Pas de marbrures, pas de signes de choc.
Pas de signe de sevrage alcoolique compliqué.

Cardio-vasculaire
Bruits du cœur réguliers, souffle diastolique doux d'insuffisance aortique connu.
Pas de galop ni de signes de décompensation.
Pas d'œdèmes nouveaux des membres inférieurs (lympœdème chronique stable).

Respiratoire
Polypnée modérée, tirage discret.
Murmure vésiculaire globalement conservé, râles crépitants bilatéraux prédominant aux bases.
Pas de sibilants.

Abdominal
Abdomen souple, indolore, pas de défense.
Pas de douleur à la percussion des angles costo-vertébraux.
Pas d'hépato-splénomégalie palpable.

Neurologique
Vigilance normale.
Pas de déficit focal.
Pas de signes de confusion, pas de syndrome méningé.

Cutané / foyer infectieux
Lymphœdème chronique modéré des membres inférieurs, sans plaie ni dermatose surinfectée.
Pas de lésion cutanée évocatrice de porte d'entrée.
Pas de signes locaux d'infection sur les sites de ponction veineuse.

Examens complémentaires

Biologie
Leucocytes 5,2 G/L avec lymphopénie à 0,6 G/L, neutrophiles 4 G/L.
Hémoglobine 11,5 g/dL, macrocytose modérée, plaquettes 190 G/L.
CRP 180 mg/L, PCT 0,9 µg/L.
Fonction rénale normale, clairance estimée > 60 mL/min.
Gaz du sang : hypoxémie modérée, PaO₂/FiO₂ > 200 sous O₂ bas débit.

Microbiologie
PCR SARS-CoV-2 nasopharyngée positive.
ECBU d'admission : leucocyturie et bactériurie franches, nitrites positifs ; culture à Escherichia coli > 10⁵ UFC/mL.
Hémocultures d'admission : 3 flacons sur 4 positifs à Escherichia coli producteur de carbapénèmase (EPC), bactérie hautement résistante émergente.
Antibiogramme : souche résistante aux céphalosporines de 3ᵉ génération, à l'association pipéracilline-tazobactam et aux carbapénèmes ; souche sensible à ceftazidime-avibactam, amikacine, colistine.

Hémocultures de contrôle à 48 h après adaptation de l'antibiothérapie : stériles.

Imagerie et autres examens
Scanner thoracique initial : pneumopathie virale COVID-19 bilatérale, atteinte estimée à 50 %, atélectasie basale droite sans épanchement significatif.
Échocardiographie transthoracique à J3 : insuffisance aortique modérée connue, pas de végétation, pas d'argument pour endocardite.

Evolution dans le service

1.  COVID-19, forme respiratoire hypoxémiante sans passage en réanimation

Contexte : patient de 56 ans, antécédent de lymphome en rémission, HTA, dépendance alcool, vaccination COVID incomplète.

Bilan étiologique : tableau clinique et scanner thoracique typiques de pneumopathie virale à SARS-CoV-2, PCR positive. PaO₂/FiO₂ > 200 sous O₂ bas débit, absence de défaillance d'organe associée, pas d'argument initial pour surinfection bactérienne respiratoire.

Prise en charge : oxygénothérapie par lunettes nasales 3 à 4 L/min avec sevrage progressif selon la saturation. Dexaméthasone 6 mg/j (IV puis per os) pour une durée totale de 10 jours.

Anticoagulation prophylactique par HBPM à dose pondérale durant tout le séjour. Surveillance clinique et biologique rapprochée, kinésithérapie respiratoire légère.

Évolution : apyrexie respiratoire à J4, amélioration progressive de la dyspnée.

Sevrage complet de l'oxygène à J6, SpO₂ 96 % en air ambiant au repos, bonne tolérance à la marche dans le couloir. Absence de complication thromboembolique ou de défaillance d'organe.

2.  Infection urinaire fébrile compliquée d'une bactériémie non compliquée à Escherichia coli producteur de carbapénèmase (BHRe) :

Contexte : brûlures mictionnelles et pollakiurie discrètes dans les jours précédant l'admission, patient avec séjours hospitaliers antérieurs pour chimiothérapie et expositions répétées aux antibiotiques à large spectre.

Bilan : ECBU positif à Escherichia coli EPC, hémocultures 3/4 positives au même germe. PCT modérée, absence de choc septique, fonction rénale conservée. Échographie rénale sans obstacle ni collection, échocardiographie sans végétation. Bactériémie classée non compliquée, point de départ urinaire retenu.

Prise en charge : mise en place de précautions complémentaires contact renforcées BHRe et signalement selon protocole institutionnel. Antibiothérapie IV ciblée par ceftazidime-avibactam 2,5 g toutes les 8 heures dès réception de l'antibiogramme. Durée totale d'antibiothérapie 7 jours à partir de la première dose efficace.

Surveillance rapprochée de la fonction rénale et auditive, aucune toxicité clinique observée.

Évolution : disparition des symptômes urinaires en 48 h. Apyrexie complète à J3. Normalisation progressive de la CRP. Hémocultures de contrôle négatives. Pas de foyer secondaire identifié, pas de récidive fébrile jusqu'à la sortie. Levée de l'antibiothérapie à J7, maintien de consignes écrites pour le relais en ville et la gestion du statut BHRe.

3.  Troubles de l'usage d'alcool, carences vitaminiques et comorbidités cardiovasculaires stabilisées

Contexte : consommation chronique d'alcool, carence en folates et vitamines B connue, HTA et insuffisance aortique modérée.

Bilan : pas de syndrome de sevrage alcoolique compliqué, pas de décompensation cardiaque, anémie macrocytaire modérée stable. Pression artérielle bien contrôlée.

Prise en charge : poursuite de l'anti-hypertenseur à posologie habituelle. Poursuite de la supplémentation en acide folique et vitamines du groupe B. Information sur les structures d'addictologie de proximité, proposition d'un suivi spécialisé relayé au médecin traitant.

Évolution : stabilité tensionnelle, absence de signes de sevrage compliqué pendant le séjour, pas de décompensation cardiaque. Acceptation du principe d'un suivi addictologique en ville.

Traitement de sortie

Dexaméthasone 6 mg le matin jusqu'au 15/02/2025 inclus

Ramipril 5 mg le matin.

Acide folique 5 mg par jour.

Supplémentation en vitamines du groupe B 1 comprimé par jour.

Paracétamol 1 g en cas de douleur ou fièvre, maximum 3 g/jour, durée limitée.

Conclusion

Pneumonie virale COVID-19 hypoxémiante chez un patient de 56 ans, vacciné de manière incomplète, avec antécédent de lymphome en rémission, compliquée d'une infection urinaire fébrile avec bactériémie non compliquée à Escherichia coli producteur de carbapénèmase, point de départ urinaire, bactérie hautement résistante émergente.

Prise en charge par oxygénothérapie, corticothérapie systémique et anticoagulation prophylactique pour la COVID-19, antibiothérapie IV ciblée par ceftazidime-avibactam (avec amikacine initiale) durant 7 jours pour la bactériémie urinaire BHRe, selon recommandations françaises.

Évolution globalement favorable, hémocultures de contrôle stériles, absence de complication profonde, retour à domicile avec poursuite de la corticothérapie courte et relais addictologique et cardiologique en ville.

Signataire : Dr Aurelien De la gorce.