Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Andre Huet est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 03/01/2025 au 20/01/2025 .

Motif d'hospitalisation

Grosse jambe rouge aiguë

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Traumatisme crânien grave en 1976

-   Appendicectomie (1957)

-   Rhumatisme articulaire aigu dans l'enfance

-   Valve prothétique mécanique Saint Jude posée en 1985

-   Endocardite infectieuse à S. aureus en 1986, redux chirurgical

-   Pas de suivi médical

Mode de vie

Patient sans domicile fixe depuis 5 ans. Veuf depuis 8 ans. Allègue avoir été expulsé de sa précédente résidence appartenant à son ex-compagne (non marié). Pas de retraite. Actuellement hébergé au centre d'accueil d'urgence du "Petit Feu".

Pas de tabagisme, pas d'OH. Ancien UDIV sevré depuis les années 1980.

Mesure de protection en cours, pas de curateur identifié.

Pas d'enfants. Personne ressource : Hervé (Ami de son ex-compagne).

Marche sans aide technique. Pas de suivi médical (renouvellement d'ordonnance par le fils d'Hervé, médecin dans les Ardennes).

Traitement à l'entrée

COUMADINE 4 mg le matin

Histoire de la maladie

Patiente vivant en grande précarité. Déclare avoir été frappé à la sortie du foyer et être racketté de son téléphone le 31/12. Nombreuses égratignures dans les suites de la rixe. Pas de plainte déposée.

Dans la nuit du 31/12 au 01/01, apparition d'un placard inflammatoire du membre inférieur gauche à point de départ d'une excoriation, rapidement extensif, avec frissons à claquer des dents.

Il est découvert dans son lit, confus, fébrile, le 03/01 par un employé du foyer. Il est adressé aux urgences.

Au SAU, tableau de sepsis à point de départ cutané :

-   Hypotension 74/41, Fc 130 bpm, Sat 89 %

-   Aspect inflammatoire de la jambe gauche avec nombreuses zones violacées livédoïdes

-   Biologie : Hb 11,3 g/dL, Plaq 498 G/L, Leucocytes 21 G/L dont 19G/L de PNN, CRP 439 mg/L. Créat 210 µmol/L, K+ 4,5 mmol/L. Lactates 4,3 mmol/L. ASAT 121 UI/L, ALAT 143 UI/L, bilirubine 21 µmol/L, PAL 31 UI/L, yGT 45 UI/L.

-   Hémocultures prélevées le 03/01

-   Reçoit à la phase initiale 2L de cristalloïdes (1L de NaCl + 1L d'Isofundine), une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 2g + GENTAMICINE 400 mg + LINEZOLIDE 600 mg. Bonne réponse au remplissage sans nécessité de NORADRENALINE. Mise en place oxygénothérapie à 2 L d'O2.

-   Evaluation réanimatoire : Devant l'âge du patient, la grande précarité, de nombreuses comorbidités et l'absence de suivi médical, une réanimation intensive paraît déraisonnable. De plus, le patient dit ne pas vouloir aller en réanimation et "refuse toute forme d'acharnement". Après concertation multidisciplinaire (Dr LANVIN, urgentiste, Dr PRIT, Réanimateur, Dr PAPO, Chirurgien plastique) et avec le patient, il est convenu de réaliser une chirurgie de débridement sous ALR, sans AG, et de limiter le patient à une admission en réanimation ou en soins intensifs.

-   Evalué puis rapidement pris en charge par les chirurgiens plastiques au bloc opératoire pour débridement d'une fasciite nécrosante. Prélèvements per-opératoires réalisés. Pas de complication per-geste.

Transfert dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique

-   Tension artérielle 110/76 mmH, Fc 110 bpm, Sat 95% sous 1 litre d'oxygénothérapie, FR = 20 /min

  Pulmonaire : Murmures vésiculaires symétriques, aucun foyer,

  Cardiaque : Bruits du coeur régulier, souffle mitrale 2/6 sans irradiation, clic mécanique, absence d'oedème des membres inférieurs,

  Neurologique : Glasgow 15, conscient et orienté, pas de signe de déficit sensitivo-moteur, RCP indifférents, pas de syndrome méningé

  Cutané : Aspect inflammatoire de la jambe gauche s'étendant jusqu'à l'aine, cicatrice propre, aucune zone de nécrose, VAC en place

Examens complémentaires :

-   Biologie : Hb 11,3 g/dL, Plaq 498 G/L, Leucocytes 21 G/L dont 19G/L de PNN, CRP 439 mg/L. Créat 210 µmol/L, K+ 4,5 mmol/L. Lactates 4,3 mmol/L. ASAT 121 UI/L, ALAT 143 UI/L, bilirubine 21 µmol/L, PAL 31 UI/L, yGT 45 UI/L.

-   Hémocultures du 03/01 : Positives à S. pyogenes sauvage, hémoculture du 05/01 négative

-   Prélèvements opératoires 03/01 : Positifs à S. pyogenes, Morganella morganii, Peptostreptococcus, Staphylococcus epidermidis méti-R.

-   Sérologie VIH, VHB, VHC : Négatives

-   HbA1c 11,4 %, Carence en vitamine B9, vitamine B12 normale, albumine 21 g/L. Vitamine C indosable, TSH normale

-   INR à 7,4 à l'entrée.

-   ETT (06/01) : ETT retrouvant une FeVG préservée à 55% avec une dilatation du VG et une insuffisance valvulaire mitrale grade II. Prothèse mécanique de fonctionnement correct. Suivi annuel cardiologique recommandé. Aucun élément mobile surajouté valvulaire évocateur d'endocardite infectieuse.

-   ECG : Rythme sinusal régulier, tachycardie, QRS fins, aucun trouble de la repolarisation.

Evolution dans le service

-   Sur le plan infectiologique :

Fasciite nécrosante bactériémiante à S. pyogenes, avec documentation per-opératoire à S. pyogenes, Morganella morganii et Peptostreptococcus.

Après réception de la documentation, l'antibiothérapie probabiliste est switchée à partir du 05/01/2025 pour TAZOCILLINE 4gx4/j en perfusion prolongée sur 3 heures IV, CLINDAMYCINE 600 mg/8h IV+ METRONIDAZOLE 500 mg x 3/j IV

Une ETT est réalisée de principe à J0 puis J7, sans argument pour une endocardite infectieuse sur valve mécanique. Hémoculture de contrôle négative le 05/01.

Pas d'instabilité hémodynamique dans les suites de l'hospitalisation.

Évolution lentement favorable du site opératoire sous antibiothérapie et soins locaux (VAC). Retrait du VAC le 13/01 avec début de bourgeonnement de plaie fibrineuse. Détersion mécanique quotidienne.

L'antibiothérapie est poursuivie pour une durée totale de 14 jours, avec un arrêt prévu le 17/01.

Vaccination antitétanique mise à jour en hospitalisation.

-   Sur le plan des comorbidités :

Découverte en cours d'hospitalisation chez ce patient sans suivi médical d'un diabète de type 2 avec HbA1c à 11.2%. Introduction d'un traitement par METFORMINE (Analogues GLP1 évités chez ce patient avec IMC 18) 1000 mg x 2/j.

ETT retrouvant une FeVG préservée avec une dilatation du VG et une insuffisance valvulaire mitrale grade II. Prothèse mécanique de fonctionnement correct.

FO prévu le 12/02/2025.

Echodoppler des membres inférieurs artério-veineux retrouvant un réseau veineux perméable, ainsi qu'une sténose du trépied fémoral sans flux critique d'aval avec reperméabilisation collatérale.

Carence en vitamine B9, en vitamine C. Supplémentation vitaminique par SPECIAFOLDINE 5 mg x 2/j par voie orale, BEROCCA 1cp /j, UVEDOSE 100.000 UI en ampoule par voie orale à poursuivre de façon mensuelle.

-   Sur le plan nutritionnel :

Dénutrition sévère par carence d'apports et hypercatabolisme en situation inflammatoire. Enrichissement des repas et supplémentation par CNO x 2/j, adapté aux goûts du patient.

-   Sur le plan cardiologique :

Devant un INR surdosé en situation aiguë, relais initial par CALCIPARINE IVSE avec objectif anti Xa entre 0,5 et 0,7, après avis cardiologique. Relais par COUMADINE 3 mg par voie orale le 12/01 permettant l'arrêt de la calciparine le 14/01 avec INR dans la cible à 2,7 le 15/01.

-   Sur le plan fonctionnel :

Rééducation motrice à J3 de la chirurgie avec kinésithérapie au lit puis reverticalisation dès J5. Marche avec D4R.

-   Sur le plan neurocognitif :

Dépistage de troubles neurocognitifs négatif (MMSE 27/30, MOCA 26/30).

-   Sur le plan social :

Entretien social avec l'assistante sociale du service, identification des personnes ressources. Démarches pour déblocage du minimum vieillesse. Relais avec les services sociaux départementaux. Dossier pour appartement thérapeutique réalisé.

Transfert au SSR du CH pour la suite de la prise en charge et de la réhabilitation.

Traitement de sortie

Par voie orale

COUMADINE 3 mg le soir

METFORMINE 1000 mg x 2/j

DOLIPRANE 1 g si besoin

OXYCODONE LP 10 mg x 2/j

OXYNORMORO 5 mg au moment des soins + x6/j si besoin

SPECIAFOLDINE 5 mg x 2/j

UVEDOSE 100.000 UI 1 amp par mois

BEROCCA 1 cp/j pendant 1 mois

DELICAL x 2 /j à 10h et 16h

Conclusion

-   Fasciite nécrosante grave de prise en charge chirurgicale le 03/01, d'évolution favorable après chirurgie et sous TAZOCILLINE-CLINDAMYCINE-METRONIDAZOLE. Bactériémie à S. pyogenes associée sans argument pour une greffe valvulaire. Poursuite des soins locaux

-   Découverte d'un DT2, bilan en cours. Mis sous METFORMINE 1000 mg x 2/j.

-   Carence profonde en vitamine B9 sans cytopénies et scorbut, supplémentés

-   Dépistage de troubles neurocognitifs négatif

-   Prise en charge sociale