Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 10/10/2025

Je vois ce jour en consultation Madame Maria Pierre.

Elle présente une carcinose péritonéale d'origine indéterminée (probablement appendiculaire) pMMR

Dans ses antécédents on note un papillomavirus du col de l'utérus traité par conisation. Le dernier frottis remonte à un an il n'y a pas d'anomalie. Dans ses antécédents familiaux ou note un oncle paternel décédé d'un cancer hématologique et un cousin maternel ayant une tumeur cérébrale. Elle vit avec son mari, fume un paquet par jour depuis 20 ans (20 paquets année).

C'est à l'occasion de douleurs abdominales qu'ont été découverts des masses ovariennes. Il a été réalisé il y a quelques mois une coelioscopie qui retrouve une carcinose péritonéale avec un PCI évaluée à 21/31. Les biopsies retrouvaient une origine digestive sans plus de précision. À noter que l'appendice n'était pas visualisé. L'ACE était égal à 13.2 et le CA125 à 77.

Nous avons complété le bilan avec une coloscopie qui n'a rien trouvé de particulier à part de polypes sans caractère atypique. La fibroscopie gastrique était sans particularités.

Nous avons discuté du dossier de votre patiente en RCP qui proposait une bio-chimiothérapie adaptée au statut RAS BRAF. La patiente a donc eu 8 cures de FOLFOX dont la dernière était début octobre. Nous n'avons pas encore les résultats de la consultation d'oncogénétique.

Nous avons réalisé une seconde cœlioscopie exploratrice courant octobre qui retrouve un PCI à 17/31, une carcinose péritonéale semblants résécables. Nous avons réalisé une annexectomie gauche par la même occasion, et qui retrouvait un adénocarcinome d'origine colorectale ou appendiculaire.

Le scanner de réévaluation retrouvait une masse annexielle droite stable adhérent au niveau du bas-fond caecal. L'appendice n'était pas visualisé. Il n'y a pas de localisation secondaire pulmonaire ou hépatique. À noter la patiente avait eu la pose d'une jj à droite et à gauche devant une dilatation pyélocalicielle.

Votre patiente est en bon état général, l'alimentation est conservée et il y a une perte de 5 kg en quelques mois. Il n'y a pas de notion de rectorragie ou de méléna. Le bilan biologique retrouve un hémoglobine = 11 g/dl, plaquettes = 70 000, fonction rénale normale.

Nous avons repasser le dossier en RCP qui proposait alors la réalisation d'une laparotomie exploratrice avec colectomie droite et chip. Nous proposons donc cette stratégie thérapeutique à la patiente. Celle-ci comprend cette indication et nous lui expliquons par ailleurs les risques hémorragiques, de fistule anastomotique, d'abcès, de stomie. Nous allons organiser une pré-optimisation avant une chirurgie dans les prochaines semaines.

Nous ne manquerons pas de vous tenir informé.

Dr Aras Sorrin .


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 12/11/2025.

Chirurgien : Dr Aras Sorrin.

Intervention : Cytoréduction de carcinose péritonéale - colectomie droite - hystérectomie - annexectomie droite - Douglassection - résection de la charnière recto-sigmoïdienne - omentectomie - péritonectomie diaphragmatique - anastomose iléocolique et colorectale sous douglassienne - CHIP à la mitomycine/cysplatine.

Diagnostic : Patiente qui présente une carcinose péritonéale d'un adénocarcinome d'origine très probablement appendiculaire. Le bilan ne retrouve pas de primitif. Les biopsies et annexectomie droite déjà réalisées sont en faveur d'un adénocarcinome d'origine digestive. La décision RCP est une chimiothérapie pré opératoire par Folfox puis cytoréduction de carcinose.

A la découverte de la maladie il existait une compression de l'uretère gauche pour laquelle une sonde JJ a été mise en place. Une seconde sonde JJ au niveau de l'uretère droit a également été mise en place.

Installation : Sous anesthésie générale, en décubitus dorsal, jambes dans les bottes jambes écartée (position double équipe), bras droit le long du corps et bras gauche à 90°3 Sondage urinaire et sonde rectale.

Badigeon et champage selon le protocole en vigueur dans l'établissement

Check list HAS réalisée

Incision médiane xyphopubienne. Libération d'adhérence grêlique avec l'ancienne cicatrice de laparotomie.

Exploration : Induration pariétale avec carcinose péritonéale en regard de la ligne médiane. PCI calculé = 27/39 comme suit :

-   3 en hypochondre droit

-   2 en hypochondre gauche

-   3 en péri ombilical

-   3 en fosse iliaque droite

-   2 en fosse iliaque gauche

-   1 en épigastrique

-   2 en flanc droit

-   2 en flanc gauche

-   3 en hypogastrique

-   Grêle 1-1-3

Technique : Résection pariétale péritonectomie des deux flancs, résection du ligament rond du foie. Péritonectomie diaphragmatique à droite puis à gauche.

Il y aura une effraction diaphragmatique nécessaire du fait de l'invasion de l'épaisseur du diaphragme par la carcinose. Suture diaphragmatique au Vicryl 0 après pose d'un cathéter pleural. Péritonectomie diaphragmatique gauche engendrant une effraction diaphragmatique avec pose de cathéter pleural. Péritonectomie au niveau du Morisson.

Omentectomie infragastrique emportant le pédicule gastro-épiploïque droit du fait de l'invasion par la carcinose péritonéale. Résection de quelques nodules au niveau petit épiploon.

Décollement colo pariétal droit. Incision du ligament de Toldt. Libération de l'angle droit. Repérage du pédicule iléo-caeco-appendiculaire qui sera ligaturé et pose d'un hémolok.

Dissection du mésocôlon de manière centrifuge. Le cadre duodénal sera visualisé et respecté. L'uretère droit est visualisé. Urétérolyse jusqu'à l'artère utérine droite. Ligature du pédicule lombo-ovarien droit. Repérage de l'uretère gauche qui sera disséqué jusqu'à l'artère utérine gauche. Ligature du pédicule lombo-ovarien gauche puis section.

Péritonectomie pré vésicale rejoignant la cloison vésico-utérine. La vessie sera disséquée pour l'éloigner de l'utérus. La dissection se prolongera jusque sous le col de l'utérus. Ligature des deux artères utérines droite et gauche par des clips puis section au LigaSure.

Section/agrafage de la dernière anse iléale emportant 40 cm avec nodules de carcinose au niveau du mésentère. Section/agrafage du côlon à la jonction côlon transverse droit/côlon médian en respectant la vascularisation de l'artère colica média.

Il y a des nodules de carcinose au niveau du cul de sac Douglas adhérents à la paroi antérieure de la charnière recto-sigmoïdienne obligeant à la résection de la charnière et du haut rectum. Libération du côlon sigmoïde. Section/agrafage du côlon sigmoïde à la jonction côlon iliaque/côlon sigmoïde.

Poursuite de la dissection le long du rectum en préservant le mésorectum jusque sous le cul de sac de Douglas. Section de la paroi vaginale antérieure puis postérieure. Individualisation de la paroi rectale moyenne sous douglassienne qui est libre. Section/agrafage du rectum au niveau du moyen rectum à la pince Contours.

Extraction de la pièce opératoire qui sera repérée au niveau de l'extrémité distale du rectum.

La pièce opératoire comporte : le côlon droit, l'utérus, l'ovaire, la charnière recto-sigmoïdienne et le cul de sac de Douglas en monobloc. Vérification de l'hémostase.

Résection des nodules de carcinose péritonéale le long du mésentère et de la gouttière pariétocolique gauche.

Anastomose iléocolique latéro-latérale par deux hémisurjets de Vicryl 3.0. Fermeture de la brèche iléocolique. Anastomose colorectale latéro-terminale à la PCEA 29. Vérification de l'étanchéité par un test à l'air. Fermeture des brèches mésocoliques au niveau du côlon transverse. Vérification à nouveau de l'hémostase.

Confection du Coliséum. Bain de chimiothérapie hyperthermique intra péritonéale par Mitomycine 90 mg et Cisplatine 200 mg dans 3 litres de sérum physiologique pendant 30 minutes. Aspiration de la chimiothérapie.

Lavage péritonéal avec 6 litres d'eau. Vérification de l'hémostase.

Fermeture : Drainage des hypochondre droit, gauche et du pelvis. Drainages pleuraux en place. Fermeture de la médiane par deux hémisurjets de PDS 1 et points d'arrêt de Vicryl.

Fermeture cutanée par agrafage.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Maria Pierre, 72 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 11/11/2025 au 22/11/2025 .

Motif d'hospitalisation: Prise en charge d'une carcinose péritonéale d'origine colorectale ou appendiculaire.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :

-   Conisation pour HPV

-   Allergie à l'ACUPAN

-   Oncle paternel décédé d'un cancer hématologique

-   Cousin maternel ayant une tumeur cérébral

Mode de vie

Retraitée de la fonction publique. Vit avec son mari dans une maison sans aide à domicile.

Tabagisme actif à 20 PA. Pas de consommation éthylique

Traitement à l'entrée

-   ANTIGONE (Desogestrel) 75ug

Histoire de la maladie

Patiente de 41 ans présentant une carcinose péritonéale d'origine indéterminée, l'immuno-histochimie oriente vers une origine digestive. Lors d'une cœlioscopie on retrouve une carcinose péritonéale avec un PCI = 21/39. Les biopsies confirment une origine digestive. Elle a eu plusieurs cures de FOLFOX. Une nouvelle coelioscopie exploratrice retrouvait un PC à 17 /31. Il avait alors été réalisé une annexectomie gauche qui retrouvait probablement une tumeur d'origine colorectale ou appendiculaire. La carcinose est décrite comme résécable après discussion en RCP nous avons validé une prise en charge chirurgicale.

Examens complémentaires :

-   RCP : Après Chimiothérapie par FOLFOX, réalisation d'une laparotomie exploratrice pour colectomie droite +/- annexectomie +/- hystérectomie +/- CHIP

-   TDM TAP pré opératoire : Diminution en taille de la masse abdomino pelvienne qui est désormais d'aspect nécrotique. Stabilité de l'infiltration tissulaire de la fosse iliaque droite arrivant au contact de la dernière anse iléale qui est épaissie. Diminution de l'épanchement abdomino pelvien

Evolution dans le service

Le 12/11/2025 : cytoréduction avec chip : hémicolectomie droite avec anastomose iléocolique, hystérectomie avec annexectomie droite et résection de la charnière recto-sigmoïdienne. PCI per opératoire = 26/31. Effraction des coupoles diaphragmatiques avec nécessité de mise en place d'un drain thoracique bilatéral.

Suites immédiates assurées dans le service d'unité de soins continus chirurgicaux. Compte-rendu d'hospitalisation dans ce service vous a déjà été envoyé.

D'un point vue chirurgicale : amendement des douleurs sous traitement antalgique adapté. Réalimentation orale bien tolérée avec un bilan nutritionnel satisfaisant. Reprise d'un transit par gaz et selles. Ablation progressive des drains chirurgicaux le 20/11 et 21/11. Ablation de sonde urinaire avec une reprise de miction satisfaisante.

D'un point de vue nutritionnel : nutrition parentérale transitoire par cathéter veineux central arrêté le 20/11. Introduction de compléments nutritionnels oraux et surveillance du syndrome de renutrition inappropriée. Introduction d'un ralentisseur du transit devant diarrhées.

D'un point vu biologique : régression progressive du syndrome inflammatoire. Anémie en plateau = 8.1 g/dl ayant été pris en charge par du TARDYFERON.

Réévaluation scanographique a j7 postopératoire : embolie segmentaire droite sans retentissement cardiaque. Stigmates opératoires connus sans collection organisée. Anticoagulation par LOVENOX 8000UIx2/j et consultation vasculaire dans 2 semaines.

Au vu de la bonne évolution au service et autorisé à regagner son domicile le 22/11/2025

Traitement de sortie

-   PARACETAMOL 1 g x4/j si douleurs

-   LAMALINE 2 gél x3/j si douleurs non maîtrisées par PARACETAMOL (ne pas associer au PARACETAMOL)

-   SPASFON 2 comprimés x3/j

-   INEXIUM 40 mg x1/j

-   IMODIUM une gélule x2/j si diarrhées

-   LOVENOX 8000 x2/j pendant 3 semaines puis à réévaluer en fonction de la consultation vasculaire

Conclusion : cytoréduction avec chip : hémicolectomie droite avec anastomose iléocolique, hystérectomie avec annexectomie droite et résection de la charnière recto-sigmoïdienne.

Suites post opératoire marquées par une embolie pulmonaire. Reste des suites postopératoires simples.

Signataire : Dr Aras Sorrin.