Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE

Monsieur Guy Wattignies, 70 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 1 mai au 3 juin 2025.

Motif d'hospitalisation : Ischémie aiguë du membre inférieur droit compliquée d'un syndrome coronaire aigu fonctionnel.

Antécédents médico-chirurgicaux

Cardiopathie ischémique :

-Triple pontage coronaire en 2012 : AMI gauche sur IVA et AMI droite (en Y sur AMI gauche) séquentiel sur marginale 1 et 2.

-Désocclusion d'une CTO de la coronaire droite avec implantation de deux stents actifs jointifs en 2018.

-Dernière scintigraphie d'ischémie en 2022 : séquelle de nécrose limitée en apicale sans ischémie surajoutée.

Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI) stade III : Périmètre de marche d'environ 60 mètres.

-Dernier écho-Doppler des membres inférieurs en janvier 2025 : sténoses serrées des deux troncs fémoro-poplités, sténoses serrées étagées de l'artère fémorale superficielle droite, occlusions des artères tibiales postérieures bilatérales, perfusion distale par des flux monophasiques de mauvaise qualité.

-Réadaptation cardiovasculaire en février 2025, interrompue précocement suite à une infection grippale avec SDRA et passage en réanimation.

Accident Vasculaire Cérébral (AVC) ischémique en 2021 : avec parésie du membre supérieur gacuhe.

Syndrome d'Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS) appareillé.

Diabète de type 2 : sous schéma basal-bolus, d'équilibre difficile. Dernière HbA1c à 8,7 % fin 2024.

Néphropathie mixte : vasculaire et diabétique, avec un DFG d'environ 25 mL/min.

Goutte.

Facteurs de risque cardiovasculaire : Âge, sexe masculin, obésité grade 2, insuffisance rénale chronique, tabagisme sevré il y a 10 ans (45 PA), HTA traitée, diabète.

Traitements habituels

Kardegic 75 mg : 1 sachet le matin Bisoprolol 2,5 mg : matin et soir Liptruzet 10/80 mg : 1 comprimé le soir Insulinothérapie : ABASAGLAR 38 UI le soir + Humalog 8 UI à chaque repas (à adapter selon protocole) Seresta 50 mg : le soir Zopiclone ½ comprimé : le soir Esidrex 25 mg : le matin Ramipril 5 mg : le soir

Depuis quelques semaines : Skenan LP 20 mg matin et soir et Aktiskenan 5 mg toutes les 4 heures.

Mode de vie

Ancien boulanger-pâtissier à la retraite. Veuf. Trois enfants ne vivant pas dans la région.

Aide à domicile : Infirmière libérale pour la distribution des traitements et l'insuline à chaque repas, aide ménagère 3h/semaine, portage de repas.

Jusqu'en début 2025, le patient sortait faire ses courses. Depuis quelques semaines, en raison de douleurs aux jambes au moindre effort, il ne sort plus de chez lui. Sa voisine s'occupe de ses courses.

Pas de troubles cognitifs.

Histoire de la maladie

-Patient connu pour une AOMI sévère, avec un écho-Doppler en début d'année montrant des sténoses serrées des artères des membres inférieurs, notamment à droite.

-Début mars 2025 : apparition d'ulcères artériels du pied droit. Prise en charge à la clinique du pied (unité mixte vasculaire et diabète) avec réfection des pansements tous les 48 heures par l'infirmière libérale et une fois par semaine au CHU de Bordeaux.

-Début avril 2025 : introduction de morphiniques (Skenan LP et Aktiskenan) après discussion avec l'équipe du centre anti-douleur, en raison de crampes au repos, notamment en décubitus dorsal.

-Le 30 avril 2025 : lors de son passage à la clinique du pied au CHU, mauvaise évolution cicatricielle constatée par les infirmières spécialisées. Le patient signalait également une perte de sensibilité de tout l'avant-pied. À l'examen clinique : pied froid et très pâle.

Dans ce contexte d'ischémie critique, le patient a été transféré dans le service de chirurgie vasculaire pour la suite de la prise en charge.

Évolution dans le service

Angioscanner des artères des membres inférieurs : sténoses serrées étagées de l'artère fémorale superficielle droite, sténoses serrées des axes poplités bilatéraux et occlusions des tibiales postérieures bilatérales. Une thrombose de l'artère tibiale antérieure droite au sein d'une sténose serrée a également été constatée.

Après discussion pluridisciplinaire, une tentative de reperméabilisation de l'artère tibiale antérieure droite associée à des angioplasties-stenting des artères fémorales droites a été décidée. En cas d'échec, une amputation transtibiale a été évoquée.

Évaluation cardiologique préopératoire : (patient à très haut risque cardiovasculaire)

ETT : FE préservée, HVG concentrique bilatérale, pas de VVP significative, akinésie apicale connue, bon VD. Aorte légèrement dilatée (type 1).

En raison de l'urgence de l'intervention, aucune exploration coronaire n'a été réalisée avant l'intervention.

Après information du patient sur les risques évolutifs et chirurgicaux, une chirurgie vasculaire a été réalisée par le Dr NASAB le 5 mai 2025. Échec de revascularisation percutanée, rendant nécessaire une amputation transtibiale droite.

Transfert en réanimation chirurgicale pour la surveillance post-opératoire :

-Complication cardiaque : Lors de la surveillance scopée, survenue d'une fibrillation atriale rapide (180 bpm) compliquée d'un sous-décalage diffus du segment ST avec un sus-décalage en aVR et V1. Du fait de la précarité hémodynamique associée, aucune coronarographie en urgence n'a été réalisée.

-Bilan biologique : Anémie à 7,4 g/dL associée à une insuffisance rénale aiguë (créatinine à 300 µmol/L).

-Prise en charge :

Transfusion de 2 CGR.

Absence de diurèse : nécessité d'une séance d'épuration extra-rénale par voie fémorale gauche.

Cardioversion médicamenteuse par Cordarone 300 mg sur 2h associée à l'utilisation de Brévibloc IVSE.

Retour en rythme sinusal 19 heures après le début de la fibrillation atriale.

-Complication chirurgicale : Réfection de la cicatrice dans le service de réanimation. Du fait d'une mauvaise évolution, nouvelle intervention chirurgicale le 13 mai 2025 pour une amputation transfémorale droite.

-Complication infectieuse : Bactériémie à SAMS, traitée par 14 jours de Cloxacilline. ETT et ETO répétées n'ont pas retrouvé d'arguments en faveur d'une endocardite infectieuse (EI). Les cultures de tous les cathéters périphériques et de dialyse n'ont pas permis d'imputer la bactériémie à ces dispositifs.

-Évolution rénale : Au total, 5 séances d'épuration extra-rénale ont été nécessaires avant la reprise d'une diurèse satisfaisante. En fin de séjour en réanimation, la créatinine était à 190 µmol/L.

Retour en chirurgie vasculaire (depuis le 21 mai 2025)

-Plan vasculaire : Soins de cicatrice quotidiens. Bonne évolution locale de la cicatrisation.

-Plan néphrologique : La créatinine est restée stable entre 180 et 200 µmol/L. L'avis néphrologique a conclu à une IRA sur chronique, en lien avec une NTA secondaire au bas débit peropératoire et à l'anémie. Réintroduction du Ramipril le 22 mai 2025. La créatinine est restée stable par la suite, avec une diurèse autour de 1500 mL/24h.

-Coronarographie : Réalisée le 28 mai 2025 en raison de l'événement coronaire aigu postopératoire.

Voie ulnaire gauche : Perméabilité des pontages AMI gauche → IVA (lit aval grêle) et AMI droite → marginale 1 et 2. Resténose intermédiaire à 60 % du stent CD2 (non significative en FFR : basale = 0,92 et hyperémie = 0,83).

  => Un traitement médical a été statué dans ce contexte. L'événement coronaire a été attribué à un SCA fonctionnel secondaire au bas débit, à l'anémie per et postopératoire, ainsi qu'à la fibrillation atriale rapide (probablement également secondaire à l'hypovolémie).

-Fibrillation atriale : Réduite par Cordarone en réanimation. Maintien de la Cordarone par la suite après avis cardiologique. En raison du très haut risque embolique, une anticoagulation par Eliquis 2,5 mg matin et soir a été introduite depuis le 1er juin 2025.

-Diabète : désequilibre du diabète depuis la chirurgie, ayant nécessité la mise en place d'une insulinothérapie IVSE jusqu'au 24 mai 2025. Relais par son schéma habituel par la suite. En raison de glycémies toujours élevées, la posologie de l'Abasaglar a été augmentée à 42 UI le matin et les bolus du matin et du midi à 10 UI.

-Devenir

En raison des lourds soins de cicatrice et de l'autonomie limitée du patient, un transfert en Service de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) a été proposé. Cependant, Monsieur Wattignies a refusé, préférant un retour à domicile malgré l'explication des risques encourus chez un patient anticoagulé au long cours. Il est finalement sorti contre avis médical le 3 juin 2025. Des protocoles de pansement ont été remis à ses infirmières à domicile, et des rendez-vous de consultation hebdomadaires en chirurgie vasculaire sont programmés.

-Traitement de sortie

Eliquis 2,5 mg : matin et soir Cordarone 200 mg : le matin Ramipril 5 mg : le soir

Bisoprolol 2,5 mg : matin et soir Patch de trinitrine 10 mg : de 8h à 20h

Liptruzet 10/80 mg : le soir Pantoprazole 20 mg : le matin

Abasaglar 42 UI : le matin Humalog 10 UI : à chaque repas (à adapter à la glycémie, cf. protocole)

Skenan 20 mg : matin et soir Aktiskenan 5 mg : toutes les 4h (si besoin)

AU TOTAL :

Patient de 70 ans, polymorbide : artériopathie, coronaropathie stentée et pontée, diabète déséquilibré, insuffisance rénale chronique.

Hospitalisé pour ischémie critique du membre inférieur droit, ayant conduit à un échec de revascularisation et à une amputation transtibiale puis transfémorale droite.

SCA fonctionnel en lien avec un postopératoire multicompliqué.

Sepsis à SAMS traité par cloxacilline, porte d'entrée probablement sur plaie des membres inférieurs. Pas d'argument en faveur d'une endocardite infectieuse.

Insuffisance rénale aiguë sur chronique, ayant nécessité 5 séances d'épuration rénale. Créatinine de sortie proche de 200 µmol/L.

Fibrillation atriale rapide réduite par Cordarone, maintien d'un traitement par AOD à demi-dose au long cours.

Devenir

-Retour à domicile (RAD) : souhait du patient.

-Soins de cicatrice quotidiens à domicile.

-Surveillance en consultation de chirurgie vasculaire hebdomadaire.

-Suivi néphrologique à mettre en place.

-Rendez-vous auprès de son endocrinologue habituel (Dr WAGNER) dans 2 mois.

-Rendez-vous avec son cardiologue habituel (Dr PERRIN) dans 3 mois, surveillance TSH sous amiodarone.

Signataire : Dr Tehani Lamoly