Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Rita Jego, âgée de 85 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2023 au 18/03/2023.

Motif d'hospitalisation

Admise pour dyspnée d'aggravation progressive associée à une fatigue majeure et œdèmes des membres inférieurs.

Antécédents

Antécédents médicaux :

Hypertension artérielle ancienne.
Fibrillation auriculaire persistante sous anticoagulants oraux.
Insuffisance cardiaque connue avec fraction d'éjection altérée (dernier contrôle échographique à 40 % en 2021).
Hypotension orthostatique chronique.
Varices des membres inférieurs avec épisodes de phlébite superficielle.
Démence de type Alzheimer modérée diagnostiquée en 2020.

Déficit vitaminique B12 traité.

Antécédents chirurgicaux :

Prothèse totale de hanche gauche (2015).
Cholécystectomie (1980).

Allergies : aucune connue à ce jour.

Antécédents familiaux :

Père décédé d'un infarctus du myocarde à 72 ans.

Mère décédée d'un cancer colorectal à 78 ans.

Mode de vie

Situation familiale : veuve depuis 2018, deux enfants vivant à distance (Paris et Bordeaux).
Habitat : vit seule à domicile en maison individuelle, rez-de-chaussée, accès facile.
Profession : ancienne institutrice, retraitée.

Autonomie :
ADL : 4/6 (toilette 0, habillage 0, continence 1, alimentation 1, transferts 1, déplacement 1).
IADL : 3/8 (téléphone 1, courses 0, cuisine 0, ménage 0, lessive 0, transports 1, médicaments 1, gestion finances 0).

Aide humaine : passage aide à domicile 2 h/jour pour repas, entretien, aide à la toilette ; IDE libérale 2 fois/semaine pour surveillance TA et traitement injectable.
Mobilité : marche avec canne simple, antécédent de chute en janvier 2023 sans fracture.
Toxiques : non fumeuse, pas de consommation d'alcool, pas d'autres toxiques.
Gynéco-obstétrical : trois grossesses, deux accouchements par voie basse, une fausse couche.

Traitement à l'entrée

Bisoprolol 2,5 mg 1 cp/j.

Ramipril 5 mg 1 cp/j.

Furosemide 20 mg 1 cp/j.

Apixaban 5 mg 1 cp x 2/j.

Donepezil 10 mg 1 cp/j.

Vitamine B12 injectable mensuelle.

Vitamine D 100 000 UI tous les 3 mois.

Histoire de la maladie

Depuis deux semaines, la patiente présentait une majoration progressive de la dyspnée d'effort, une orthopnée et une prise de poids rapide de 3 kg, accompagnées d'œdèmes bilatéraux des chevilles. Elle a été retrouvée prostrée par son auxiliaire de vie, polypnéique, conduisant à une consultation rapide de son médecin traitant, qui a orienté la patiente vers les urgences.

Aux urgences :

TA 110/70 mmHg, FC 98 bpm irrégulière, FR 26/min, SpO2 89 % à l'air ambiant, T° 37,8 °C.
Mise sous oxygène, administration de diurétiques IV, réalisation d'un ECG et d'un bilan biologique, puis transfert en Médecine Gériatrique pour poursuite de la prise en charge.

Examen clinique :

Constantes vitales : TA 115/65 mmHg, FC 96 bpm irrégulière, FR 24/min, SpO2 92 % sous 2 L/min O2, T° 37,5 °C.
Poids : 63 kg, IMC 23 kg/m².
Examen cardio-vasculaire : rythme irrégulier, galop B3, souffle systolique 2/6 au foyer mitral.
Examen respiratoire : crépitants bilatéraux aux bases, polypnée modérée.
Examen abdominal : souple, non douloureux, pas d'hépato-splénomégalie.
Examen neurologique : vigilance conservée, désorientation temporo-spatiale connue, pas de déficit moteur.
Examen cutané : œdèmes mous des MI bilatéraux prenant le godet, présence de varicosités.
Mobilité : marche possible avec aide technique, fatigabilité importante

Examens complémentaires :

Biologie :
Hémogramme dans les normes.
Ionogramme : hyponatrémie modérée à 131 mmol/L.
BNP élevé à 3200 ng/L.
CRP 18 mg/L.
Fonction rénale : créatinine 125 µmol/L, clairance estimée à 38 ml/min.

Microbiologie : hémocultures négatives.

ECBU : stérile.

Imagerie :
Radiographie thoracique : surcharge pulmonaire interstitielle, cardiomégalie.
Échocardiographie : FEVG à 35 %, dilatation auriculaire gauche, insuffisance mitrale modérée, PAPs estimée à 50 mmHg.

Autres examens : ECG : fibrillation auriculaire à 95 bpm, pas de signe de souffrance aiguë. MMSE à 18/30.

Evolution dans le service

1.  Insuffisance cardiaque décompensée sur cardiopathie dilatée et fibrillation auriculaire

Contexte : patiente fragile, antécédents cardiovasculaires, traitement au long cours.
Bilan : élévation BNP, surcharge pulmonaire à l'imagerie, FEVG réduite à 35 %.
Prise en charge : oxygénothérapie 2--3 L/min, furosémide IV puis relais per os, poursuite bêtabloquant et IEC, adaptation anticoagulation par apixaban. Surveillance rapprochée des constantes et de la diurèse.
Évolution : amélioration progressive de la dyspnée, perte pondérale de 2,8 kg sous traitement, stabilisation hémodynamique. Sevrage de l'oxygène obtenu au jour 10 avec SpO2 à 95 % à l'air ambiant.

2.  Hypotension orthostatique et risque de chute

Bilan orthostatique positif (TA couchée 120/70 mmHg, debout 95/60 mmHg avec vertiges).
Adaptation thérapeutique : diminution du ramipril à 2,5 mg/j, réévaluation de la dose de diurétiques.
Mesures : éducation aux changements de position, bas de contention adaptés.
Évolution : amélioration partielle, persistance d'un risque.

3.  Troubles cognitifs et syndrome confusionnel aigu transitoire

Contexte : démence modérée préexistante, épisode confusionnel au 3e jour d'hospitalisation lors d'un épisode fébrile transitoire.
Bilan infectieux négatif (ECBU, hémocultures).
Prise en charge : réorientation, hydratation, traitement symptomatique.
Évolution : résolution en 72 h, retour au niveau cognitif habituel (MMSE 18/30).

4.  État nutritionnel

IMC 23 kg/m². Fonte musculaire modérée aux quadriceps. Dentition incomplète avec prothèse partielle. Pas de mycose buccale.
Fiche alimentaire sur 3 jours : apports caloriques corrects, protéines insuffisantes.
Prise en charge : enrichissement protéique, complément oral type Renutryl, suivi diététique.

Évolution : apports améliorés en fin de séjour, poids stable.

Traitement de sortie

Bisoprolol 2,5 mg 1 cp/j.
Ramipril 2,5 mg 1 cp/j.
Furosemide 20 mg 1 cp/j (adaptable selon poids).
Apixaban 5 mg 1 cp x 2/j.
Donepezil 10 mg 1 cp/j.
Vitamine B12 injectable mensuelle.
Vitamine D 100 000 UI tous les 3 mois.
Complément nutritionnel oral 1 flacon/j.

Conclusion

Insuffisance cardiaque décompensée : prise en charge par diurétiques IV et ajustement du traitement de fond ; évolution favorable avec retour à l'état antérieur, sortie stabilisée.

Hypotension orthostatique : adaptation thérapeutique, mesures hygiéno-diététiques, persistance d'un risque de chute.

Syndrome confusionnel aigu sur démence : épisode transitoire résolu, retour au niveau cognitif habituel.

État nutritionnel : apport protéique insuffisant, enrichissement instauré, suivi diététique recommandé.

Signataire : Dr Enio Trocherie.