Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Sylvie Forey, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 05/10/2023 au 18/10/2023.

Motif d'hospitalisation

Syndrome confusionnel aigu et une altération majeure de l'état général dans le cadre d'hyperglycémies objectivées au domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   Diabète de type 2 insulinorequérant, compliqué d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) stade IIa.

-   Hypertension artérielle essentielle.

-   Fibrillation auriculaire chronique permanente, sous anticoagulant oral direct.

-   Trouble neurocognitif léger (MCI) connu, stable.

-   Constipation chronique.

Chirurgicaux :

-   Chirurgie de la cataracte bilatérale (2015).

-   Cholécystectomie par laparoscopie (1998).

Familiaux : Non contributifs.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Mode de vie

Situation familiale et habitat : Veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile, un pavillon de plain-pied. Deux enfants présents mais géographiquement éloignés, contact téléphonique régulier.

Aides à domicile :

-   Passage d'une auxiliaire de vie 3 fois par semaine (2h par passage) pour l'aide aux courses et à l'entretien du logement.

-   Passage de l'infirmière libérale (IDEL) deux fois par jour pour l'administration des insulines et la surveillance glycémique.

Autonomie fonctionnelle :

-   ADL : Score à 6/6.

-   IADL : Score à 3/8. Autonome pour l'utilisation du téléphone, la gestion de son traitement (avec l'aide de l'IDEL), la préparation de repas simples. Nécessite une aide pour les courses, le ménage et les transports.

Mobilité : Marche sans aide à l'intérieur, utilisation d'une canne simple pour les déplacements extérieurs. Aucune chute signalée dans les 6 mois précédant l'hospitalisation.

Toxiques : Sevrage tabagique ancien (il y a plus de 30 ans). Consommation d'alcool très occasionnelle (une coupe de champagne lors des fêtes).

Gynéco-obstétrical : G2P2, ménopausée à 52 ans.

Traitement à l'entrée

-   APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

-   BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

-   RAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.

-   ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

-   INSULINE GLARGINE (LANTUS®) : 12 unités en sous-cutané le matin.

-   INSULINE ASPARTE (NOVORAPID®) : Selon protocole personnalisé de l'IDEL.

-   MACROGOL 4000 (MOVICOL®) : 1 sachet par jour si besoin.

Histoire de la maladie

Depuis environ 3 jours, l'entourage (auxiliaire de vie et IDEL) rapportait une asthénie croissante, une anorexie et une majoration de la polyurie. Mme F. était décrite comme de plus en plus somnolente et confuse.

Le matin de l'admission, l'auxiliaire de vie la retrouve au sol dans sa chambre, incapable de se relever, désorientée et tenant des propos incohérents. Le lecteur de glycémie capillaire de la patiente affichait "HI" (mesure supérieure à la limite détectable). L'auxiliaire de vie a alors alerté le SAMU.

À l'arrivée aux urgences, la patiente présentait un tableau de déshydratation sévère, une hypotension à 90/55 mmHg et un état confusionnel majeur. La biologie d'urgence a confirmé une décompensation métabolique gravissime avec une glycémie veineuse à 35 mmol/L, une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (créatinine à 170 µmol/L) avec hyperkaliémie à 5.9 mmol/L et une hyperosmolarité plasmatique calculée à 345 mOsm/kg. La recherche d'un facteur déclenchant a mis en évidence un syndrome inflammatoire biologique et une bandelette urinaire positive aux leucocytes et nitrites, orientant vers une origine infectieuse urinaire. Un scanner cérébral n'a pas montré d'anomalie aiguë. Devant ce syndrome hyperosmolaire hyperglycémique, la patiente a été transférée en service de Médecine Gériatrique pour une prise en charge spécialisée.

Examen clinique :

Constantes vitales : Température : 38.2°C, Pression artérielle : 95/60 mmHg, Fréquence cardiaque : 110 bpm (irrégulière), Fréquence respiratoire : 22/min, SpO2 : 95% en air ambiant. Poids : 57 kg, Taille : 160 cm (IMC : 22,2 kg/m²), témoignant d'une perte de poids aiguë.

État général : Très altéré. Patiente obnubilée, difficilement réveillable. Signes de déshydratation majeure (pli cutané persistant, globes oculaires excavés, sécheresse intense des muqueuses).

Neurologique : Syndrome confusionnel aigu de type hypoactif. Désorientation temporo-spatiale complète. Score de Glasgow à 13 (E3V4M6). Pas de signe de focalisation.

Cardio-vasculaire : Rythme cardiaque rapide et irrégulier, sans souffle. Pouls périphériques filants.

Respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, sans crépitant.

Abdominal : Abdomen souple, sensible à la palpation hypogastrique.

Cutané et membres : Hématome pré-trochantérien droit suite à la chute. Absence d'escarre.

Examens complémentaires :

Biologie :

  Hémogramme : Hyperleucocytose à 14 G/L (PNN : 11 G/L), anémie normocytaire normochrome (Hb à 10.8 g/dL).

  Ionogramme sanguin : Confirmation de l'insuffisance rénale aiguë (créatinine à 165 µmol/L) et de l'hyperkaliémie (5.8 mmol/L), normalisation rapide après réhydratation et arrêt des traitements néphrotoxiques.

  Bilan inflammatoire : CRP initialement à 258 mg/L, décroissance progressive sous traitement.

Microbiologie :

  Hémocultures (x2) : Restées stériles.

  ECBU : Leucocyturie > 10^5/mL. Culture positive à Escherichia coli (>10^5 UFC/mL), sensible à la Ceftriaxone, amoxicilline-acide clavulanique ; résistant aux fluoroquinolones.

Imagerie :

  TDM cérébrale (aux urgences) : Absence d'anomalie aiguë. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée.

  Radiographie du bassin et de la hanche droite : Absence de trait de fracture visible.

  Échographie abdomino-rénale : Reins de taille et morphologie normales, sans signe de dilatation des cavités pyélocalicielles ni d'abcès.

Autres :

  ECG : Fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide (110/min), sans signe d'ischémie.

  Évaluation cognitive (post-confusion à J10) : MMSE à 23/30, confirmant le trouble neurocognitif léger connu, avec une orientation temporelle particulièrement affectée.

Evolution dans le service

A.  Décompensation hyperglycémique hyperosmolaire sur diabète de type 2, déclenchée par une pyélonéphrite aiguë à E. coli
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    a.  Contexte : Urgence métabolique vitale chez une patiente très âgée, fragile, avec comorbidités cardiaques et rénales.

    b.  Bilan diagnostique : Le diagnostic de syndrome hyperosmolaire a été posé sur l'hyperglycémie majeure, l'hyperosmolarité plasmatique et le trouble de la conscience, avec une pyélonéphrite comme facteur précipitant clairement identifié.

    c.  Prise en charge :

        i.  Réhydratation : Mise en place d'une réhydratation intraveineuse prudente et progressive par NaCl 0,9%, sous surveillance du poids, de la diurèse et des signes d'insuffisance cardiaque.

        ii. Insulinothérapie : Instauration d'une insulinothérapie continue à la seringue électrique (ISE) à bas débit (0.05 UI/kg/h), avec pour objectif une baisse glycémique lente et contrôlée pour éviter un œdème cérébral.

        iii. Correction électrolytique : Surveillance pluriquotidienne du ionogramme sanguin avec supplémentation potassique dès la normalisation de la diurèse et la baisse de la kaliémie.

        iv. Traitement de la cause : Antibiothérapie intraveineuse par CEFTRIAXONE 1g/jour initiée précocement.

    d.  Évolution : L'évolution a été lentement favorable. La conscience s'est améliorée en 72 heures, parallèlement à la baisse de l'osmolalité. La glycémie a été maîtrisée, permettant un sevrage de l'ISE et un retour à un schéma sous-cutané basal-bolus à J5. La fonction rénale et le syndrome inflammatoire se sont normalisés. Relais de l'antibiothérapie per os par Augmentin 1Gx3/jour pour une durée totale d'antibiothérapie de 14 jours.

B.  Gestion des complications et syndromes gériatriques associés (chute, dénutrition, risque iatrogène)
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    a.  Contexte : La décompensation a entraîné une chute, une dénutrition sévère et nécessité une réévaluation thérapeutique globale.

    b.  Prise en charge :

        i.  Chute et mobilité : Le bilan traumatique étant négatif, une prise en charge par kinésithérapie motrice a été débutée précocement pour lutter contre le déconditionnement majeur.

        ii. Dénutrition : Un état de dénutrition sévère (IMC < 22, perte de poids > 10%) a été diagnostiqué. Une prise en charge nutritionnelle agressive, avec compléments nutritionnels oraux et aide à l'alimentation, a été mise en œuvre.

        iii. Iatrogénie : Le RAMIPRIL a été arrêté définitivement. La posologie du BISOPROLOL a été réduite pour prévenir l'hypotension.

    c.  Évolution : La patiente a retrouvé son autonomie à la marche avec canne à J10. Le poids s'est stabilisé. Une collaboration avec l'assistante sociale a permis de s'assurer de la sécurité du retour à domicile.

Traitement de sortie

-   APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

-   BISOPROLOL 1,25 mg : 1 comprimé le matin (posologie diminuée).

-   ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

-   INSULINE GLARGINE (LANTUS®) : 14 unités en sous-cutané le matin (posologie augmentée).

-   INSULINE ASPARTE (NOVORAPID®) : Surveillance glycémique pré-prandiale par IDEL, avec protocole adapté remis.

-   AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE 1g/125mg : 1 comprimé matin, midi et soir, pour terminer le traitement jusqu'au 20/10/2023 inclus.

-   CLINUTREN® HP/HC 200 ml : 2 bouteilles par jour pendant 1 mois.

-   PARACETAMOL 1g : Si douleur, jusqu'à 3 fois par jour.

Traitements modifiés/arrêtés :

-   ARRET DEFINITIF du RAMIPRIL.

-   OPTIMISATION du schéma d'insuline avec augmentation de la dose basale pour prévenir une récidive.

Conclusion

Mme S. F., 83 ans, a été hospitalisée pour un syndrome hyperosmolaire hyperglycémique sévère, déclenché par une pyélonéphrite aiguë à E. coli.

-   Décompensation diabétique : Résolution complète du trouble métabolique grâce à une réhydratation progressive et une insulinothérapie adaptée. Le schéma d'insuline a été optimisé pour la sortie.

-   Pyélonéphrite aiguë : Bonne évolution clinique et biologique sous antibiothérapie ciblée.

-   État fonctionnel et nutritionnel : La chute n'a pas eu de conséquence fracturaire. La patiente a récupéré son autonomie antérieure malgré un déconditionnement initial important. Une dénutrition sévère a été prise en charge et nécessite une poursuite du soutien à domicile.

-   Suivi à prévoir : La sortie se fait à son domicile. Une surveillance rapprochée par l'IDEL du profil glycémique, de la tension artérielle et de l'état nutritionnel est primordiale. Un contrôle biologique (NFS, iono, créat, CRP, HbA1c) est à prévoir d'ici un mois pour réévaluer l'équilibre global. Ordonnance de kinésithérapie remise ce jour également pour poursuite à domicile.

Signataire : Dr Anays Lehir.