Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Madame Marie-chantale Giuliani, 79 ans, est hospitalisée dans le service de Gastro-entérologie du 07/04/2025 au 15/04/2025 .

Motif d'hospitalisation

Ictère

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Hypothyroïdie

-   Cataracte bilatérale opérée en 2020.

-   Prothèse totale de genou à gauche pour arthrose

-   G3P3, un accouchement par voie basse, deux césariennes.

Mode de vie

Originaire de Guadeloupe, vit en métropole avec ses 3 enfants et son mari depuis 5 ans.

Ancienne infirmière en réanimation à la retraite. Habite dans une maison avec 2 étages.

Autonome à domicile, pas d'aide.

Pas de consommation tabagique ou éthylique.

Traitement à l'entrée

-   Levothyrox 75 µg : 1 cp par jour

-   Doliprane 1 g : 1 cp toutes les 6 heures si douleurs

Histoire de la maladie

Patiente de 79 ans ayant consulté aux urgences pour un prurit d'apparition progressive.

Depuis mi mars, prurit permanent associé à un ictère cutanéo muqueux et une perte de 4 kg en 1 mois. Absence de fièvre, pas de douleur abdominale, pas de nausée ni vomissement. Pas de prise de paracétamol ni de nouveau médicament, pas de consommation éthylique, pas d'autre toxique.

Aux urgences :

-   Cliniquement, HD stable, apyrétique, ictère cutanéo muqueux, pas de douleur abdominale, abdomen souple sans défense non distendu.

-   Biologiquement, hb à 10 g/dl, PQ 50 G/L, leucocytes 4 G/L, TP 54% FV 36%, bilirubine T 70 µmol/l dont 60 µmol/l de conjuguée, GGT 3N PAL 4 N, ASAT 5N ALAT 6N, CRP 10. NA 135 mmol/l créatinine 54 µmol/l.

-   Echographie abdominale : dysmorphie hépatique avec atrophie de tous les segments, sans nodule visualisé. Perméabilité du tronc porte et des VSH. Pas d'ascite.

Hospitalisation pour découverte d'hépatopathie d'allure chronique chez une patiente suivie pour une hypothyroïdie.

Examen clinique :

HD stable, apyrétique

Sur le plan abdominal

Pas de douleur abdominale, pas de nausée ni vomissement, tendance à la diarrhée.

Ictère cutanéo muqueux, pas de signe d'HTP, pas d'autre signe d'IHC.

Abdomen souple sans défense, sans masse palpée. Hépatomégalie.

Sur le plan cardio thoracique

Pas de douleur thoracique, pas de toux, pas de dyspnée

Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de thrombose veineuse

BDC réguliers sans souffle, MV bilatéral et symétrique

Examens complémentaires :

Biopsie par voie transjugulaire du 12/04 : hypertension portale sinusoïdale cliniquement significative avec un gradient de pression hépatique à 15 mmHg. Réalisation de 3 biopsies hépatiques.

EOGD du 10/04 : gastropathie d'hypertension portale. Absence de varice oesophagienne visualisée. Biopsies antrales et fundiques.

Anatomopathologique des biopsies gastriques du 10/04 :

-   Muqueuse antrale siège d'une congestion vasculaire marquée des veinules et de la lamina propria, absence d'inflammation ou d'atrophie, pas de signe de dysplasie.

-   Muqueuse fundique siège d'une dilatation capillaire importante et d'un oedème du chorion. Absence de dysplasie.

-   Aspect histologique compatible avec une gastropathie d'hypertension portale.

Evolution dans le service

Découverte de cirrhose CHILD B 8 chez une patiente de 79 ans, décompensée sur le mode ictérique.

Bilan étiologique de cirrhose et de décompensation :

-   Pas de consommation éthylique chronique

-   Pas de syndrome métabolique

-   Sérologies VHA VHC VHE VIH négative. Immunité ancienne EBV CMV. Vaccination contre le VHB.

-   IgG à 24 g/l, hypergammaglobulinémie polyclonale, AAN 1/320, anti muscle lisse 1/640, anti LKM1 négatifs.

-   CST à 24%, ferritine 15 µg/l.

-   Biopsie hépatique retrouvant une fibrose extensive septale avec cirrhose nodulaire, inflammation aiguë modérée équivalent A2F4 de métavir. Stigmates de cholestase. En faveur d'une atteinte auto immune.

-   Bilan infectieux négatif ( ECBU, Hémocultures, PCR multiplex négative ).

Bilan des complications de la cirrhose :

-   Ictère avec bilirubinémie à 70µmol/l, hypoalbuminémie à 31 g/l, TP à 54 %. CHILD B8.

-   Pas d'ascite clinique ni radiologique

-   Pas de CHC

-   Pas de thrombose porte

-   Pas d'encéphalopathie hépatique

-   EOGD du 10/04 sans AG : absence de varice oesophagienne, gastropathie d'hypertension portale modérée.

Prise en charge de cette décompensation inaugurale de cirrhose auto immune par introduction d'une corticothérapie PO à 1 mg/kg soit 50 mg sous couvert d'Ivermectine 9mg. Ajout de CNO ( 1 fortimel par jour ) pour une dénutrition.

L'évolution est marquée par une régression lente de l'ictère ( bilirubinémie à 55 µmol/l le 13/04) et une stabilité de la fonction hépatique (TP à 56% le 13/04). Absence d'autre complication notamment infectieuse.

A la sortie le 15/04 : hb à 10.5 g/dl, PQ 55 G/L, leucocytes 9 G/L, TP 56% FV 40%, bilirubine T 53 µmol/l dont 40 µmol/l de conjuguée, GGT 2.6N PAL 3 N, ASAT 4N ALAT 5N, CRP 7. NA 132 mmol/l créatinine 57 µmol/l.

Sortie le 15/04 :

-   Poursuite des corticoïdes à 50 mg par jour jusqu'à une amélioration de 50% des transaminases.

-   Un traitement par Imurel 50 mg sera à débuter à 2 semaines de l'introduction des corticoïdes si la bilirubine reste inférieure à 100 µMol/l. Un bilan pré immunosuppresseur est réalisé avec quantiféron négatif, radio thoracique normale, phénotypage TPMT normal.

-   Consultation dans 2 semaines avec le Dr JULIEN hépatologue. Suivi biologique régulier dans l'intervalle ( bi hebdomadaire ).

Traitement de sortie

-   Prednisone 50 mg par jour

-   Cacit D3 500 mg : 2 cp par jour pendant la prise de prednisone

-   Levothyrox 75 µg : 1 cp par jour

-   Contre indication au paracétamol

Conclusion

Décompensation ictérique inaugurale d'une cirrhose auto immune CHILD B8 chez une patiente avec hypothyroïdie. Prise en charge par corticothérapie avec stabilité de la fonction hépatique et lente amélioration de la bilirubinémie. Consultation dans 15 jours en hépatologie pour introduction d'IMUREL et suite de la prise en charge.

Signataire : Dr Kaylann Remy de campeau.