Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Rene Supernant, 61 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 06/04 au 12/04/2025 .

Motif d'hospitalisation: Lomboradiculalgie

Antécédents: RAS

Allergies: pollen, pénicilline

Mode de vie

Garagiste, gaucher

Marié, père de 3 enfants, vit en appartement au 2e étage à Saint Denis

Autonome pour les actes de la vie quotidienne

Non éthylique, fume 3 cigarettes/jour depuis 15ans, soit 2,25PA

Traitement à l'entrée: Aucun

Histoire de la maladie

Le 05/04/2025, après avoir soulevé un lourd moteur au travail, il ressent une vive douleur lombaire, cotée à 8/10 à l'EN. Il s'en est suivi une irradiation suivant le bord latéral de la jambe droite jusqu'aux 3 premiers orteils. La douleur est mécanique, aggravée par les activités et calmée par le repos, ne réveille pas la nuit. Il a pris du Doliprane qui n'a calmé que modérément les symptômes. Il décide donc de consulter aux urgences du CH de Bobigny le 06/04.

Aux urgences, douleurs intenses, EN à 9/10

Constantes bonnes

Déficit moteur segmentaire L4-L5 droit

Rx du rachis lombaire: normale

Antalgie par Tramadol 100mg puis Transfert en neurologie pour la suite de la prise en charge

Examen clinique :

-Bon état général, muqueuses palpébrales colorées, bulbaires anictériques; TA 112/58mmHg, FC 80Bpm; Temp 36°5C; Sa02 98%AA

-Examen neurologique:

Patient conscient, orienté

Pupilles isocores normodilatées, réactives,

Nuque souple, pas de signes d'appel méningés

Pas d'atteinte des paires crâniennes

Pas de déficit moteur global aux membres mais déficit moteur segmentaire L4-L5 droit, FM à 4/5

Hypoesthésie au tact grossier dans le territoire L5 droit

ROT présents et symétriques sauf réflexe tendino-calcanéen aboli à droite; RCP en flexion

-Examen ostéo-articulaire:

Douleur à la palpation des épineuses L4 à S1

Contracture des muscles paravertébraux

Signe de Lasègue à 60° à droite; pas de signe de Léri

Examens complémentaires :

-Bilan biologique du 07/04:

Gly à jeûn 0,8g/L; HbA1C 5,5%

créat 56µmol/L; ionogramme sanguin normal

Bilan hépatique normal

TSH Us 2,8mUI/L

NFS normale, CRP négative, VS négative

-TDM du rachis lombaire du 08/04/2025: Lombarthrose étagée T12 à S1. Discopathie dégénérative L1 à S1; Bombement discal L5-S1 effleurant de l'émergence de L5 à droite, sans conflit disco-radiculaire majeur.

-IRM du rachis lombaire 09/06: Pas de compression de la queue de cheval, ni du cône terminal; pas de souffrance radiculaire évidente visible

Evolution dans le service

-   Sur le plan diagnostique:

  Une hernie discale L5-S1 peu conflictuelle en L5 à droite est retenue

-   Sur le plan clinique:

  -neurologique: amélioration de la force musculaire avec réduction des douleurs sous traitement, EN à 2/10 à la sortie

-   Sur le plan thérapeutique:

  -Avis neurochirurgical pris: pas d'indication opératoire; traitement médical à prioriser

  -Traitement de la douleur par AINS (Ketoprofène 100mg cp matin et soir ) + antalgiques palier 1+2 (Doliprane et Tramadol cp) et myorelaxants (Décontractyl)

  -Port de ceinture de maintien lombaire au travail et lors des trajets longs

  -Mesures d'hygiène du dos

  -Kinésithérapie en externe pour exercices à visée antalgique et renforcement musculaire

  RAD le 12/04/2025. Suivi en externe par médecin traitant et rhumatologue

Traitement de sortie

Contramal 50mg cp: 1cp matin et soir

Doliprane 1g cp: 1cp/6h si douleurs

Ketoprofene 100mg cp: 1cp matin et soir au milieu des repas

Decontractyl cp: 1cp matin, midi et soir

Conclusion

Patient de 61ans, admis pour lomboradiculalgie L5 droite chez qui le diagnostic de Hernie discale L5-S1 non conflictuelle a été retenu. Traitement par antalgiques et AINS permettant de réduire les douleurs. Kinésithérapie à faire en externe + mesures d'hygiène du dos. Suivi rhumatologique en externe

Signataire : Dr Annick Kaczmarczyk.