Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Le patient M. Ali Courleux a été hospitalisé dans le service de médecine interne pour plaies des membres inférieurs du 16/06 au 21/06

Antécédents médicochirurgicaux

AOMI stade IV avec pontage aortobifémoral septembre 2023

Thrombose tibiale antérieure décembre 2024 avec pose d'un stent actif après angioplastie

Hypertension artérielle

Dyslipidémie

Surpoids

Éthylisme chronique sevré

Sténose artère rénale d'origine athéromateuse avec surveillance écho-doppler annuelle

Allergies intolérances aux morphiniques

Mode de vie : isolé, sans emploi, tabagisme à 45 paquets année, pas de toxique déclarée, éthylisme chronique jusqu'aux années 2022 sevrée avec suivi ambulatoire

Traitement d'entrée : Kardégic, bisoprolol, atorvastatine, Xanax deux le soir

Histoire de la maladie

Douleurs des membres inférieurs persistantes depuis l'épisode de thrombose en décembre 2024 attribuée à ischémie de repos persistante malgré revascularisation.

Limitation de la marche avec un périmètre à moins de 500 m connu

Apparition de plaies des membres inférieurs début juin 2025 sans consultation plaie douloureuse.

Consultation médecin traitant le 16/06 qui l'adresse en hospitalisation devant la persistance de plaie ulcérée d'allure artérielle et la difficulté de contrôle antalgique.

Examen clinique d'entrée :

Taille déclarée : 1,75 m

Poids : 70 kg

TA : 16/9

Pas d'anorexie, pas d'asthénie,

Pas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes

Bruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls pédieux non perçus de manière bilatérale, pouls poplités difficilement perçus à droite les autres pouls sont perçus, souffle fémoral droit

Auscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats

Absence de dyspnée

Abdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement

Pas d'éruption cutanée, lésion multiples périmalléolaire et du dos du pied arrondies douloureuses évocatrices d'ulcères artériels

Évolution dans le service

Prise en charge de plaies des membres inférieurs dans un contexte d'AOMI stade IV,

Prise en charge antalgique avec palier un et palier deux permettant un équilibre antalgique.

Écho-doppler de contrôle le 16/06 IPS effondré, pas d'argument pour une ischémie aiguë de membre, infiltration athéromateuse diffuse, montage artériel perméable.

Avis auprès de l'équipe de chirurgie vasculaire le Dr Miller, pas de geste chirurgical envisageable car lésion distale avec perméabilité d'amont.

Durant l'hospitalisation, optimisation du contrôle tensionnel, contrôle du bilan lipidique, soins pansement quotidien

Reprise de la marche avec kinésithérapeute, amélioration locale.

Indication à une admission aux soins de suite et réadaptation refusée par le patient

Le patient sort contre avis médical le 21/06 au domicile.

Traitement de sortie : bisoprolol, Kardégic, atorvastatine, Xanax

Doliprane si besoin, tramadol

Soins de pansement avec IDE au domicile quotidiens initialement

Conclusion

AOMI de stade IV sur infiltration athéromateuse, perméabilité du montage chirurgical, optimisation du traitement médical sans indication à une reprise chirurgicale

Sortie contre avis médical le 21/06 avec poursuite des soins locaux au domicile.

Signataire : Dr Hubert Gomes pinho.