Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Antonny Saurrat, 74 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 18/07/24 au 24/07/24 pour choc hypovolémique.

Antécédents :

Médicaux :

- Hypertension artérielle, essentielle, traitée et équilibrée

- Maladie rénale chronique stade 2b, sur néphrangiosclérose, créatinine 92µM en janvier 2024

- Cardiomyopathie ischémique, stentée

- Hypertrophie bénigne de prostate, sous traitement médical

- Tabac 20PA, sevré depuis 10ans

Chirurgicaux :

- Appendicectomie

- Prothèse de genou gauche

Allergiques : non connus

Traitement habituel :

- Périndopril 10mg, 1-0-0

- Hydrochlorothiazide 12,5mg, 1-0-0

- Bisoprolol 5mg, 1-0-0

- Acide acétylsalicylique 75mg, 1-0-0

- Simvastatine 80mg, 0-0-1

- Alfuzosine 10mg, 0-0-1

Mode de vie :

- Retraité, ancien comptable retraité

- Vit seul en maison, 1 étage, pas d'animaux

- Autonome pour les activités de la vie quotidienne, aide-ménagère 2x/semaine

Histoire de la maladie :

Le 18/07 au matin, le patient est retrouvé au sol par son aide-ménagère. Le dernier contact connu avec le patient date de la veille au matin avec un voisin.

A l'arrivée des secours (VSAV), le patient est somnolent et confus (GCS 13, Y3V4M6), en choc compensé (TA 95/55mmHg, FC 105/min), et eupnéique en air ambiant (SpO2 94%, FR 20/min). Il ne présente pas de stigmate de TC mais n'est pas en mesure de renseigner l'équipe sur les circonstances de sa chute. Il est algique sur sa hanche gauche, sans déformation notable du membre ; et présente des escarres stade 1 au niveau des points d'appui.

Le patient est transféré à l'Hopital Sud par les Pompiers, au service des urgences.

Aux Urgences :

Le patient va présenter à son arrivée un épisode de fibrillation atriale rapide mal tolérée jusqu'à 150/min avec une hypotension à 85/41 mmHg motivant la pose d'une voie veineuse périphérique et un remplissage vasculaire par NaCl 500mL, l'introduction de l'amiodarone à raison de 5 mg/kg IVSE sur 60 min et d'anticoagulation. Restauration par la suite d'un rythme sinusal avec amélioration de la tension artérielle à 101/63mmHg. L'ECG initial confirme une fibrillation atriale sans autre anomalie notable. L'examen clinique retrouve un pli cutané, des muqueuses sèches, des escarres stade 1 sur la crête iliaque gauche, l'arête temporale gauche et les genoux.

Un bilan biologique est réalisé et retrouve une insuffisance rénale aiguë KDIGO 2 biologique (créatinine 201µM), une hypernatrémie à 148mM.

Une radio de hanche gauche est réalisée et ne retrouve pas de fracture, une radio de thorax retrouve un foyer en base droite motivant une dose d'Amoxicilline/acide clavulanique 1g/125mg.

Un scanner crânien sans injection est également réalisé et ne retrouve pas de saignement intracrânien ou de stigmate d'AVC ischémique.

Dans ce contexte de chute compliquée d'un choc hypovolémique sur déshydratation sévère, le patient est transféré en réanimation pour la suite de la prise en charge.

A l'admission en réanimation :

- Patient confus (GCS 14, Y4V4M6), pupilles symétrique/intermédiaires/réactives, pas de déficit sensitivo-moteur, pas déficit des paires crâniennes

- Tachycardie 110/min avec hypotension à 90/45mmHg, signes de déshydratation cutanée (pli cutané, sécheresse muqueuse), bruits du coeur réguliers sans souffle

- Légère polypnée à 20/min, SpO2 95% en air ambiant ; foyer auscultatoire en base droite

- Fébricule, pas d'autres point d'appel infectieux retrouvé hormis pulmonaire ( ECBU nég)

- Abdomen souple, dépressible, indolore

-

Prise en charge initiale :

- Conditionnement : 2^(e) VVP, sonde urinaire, cathéter artériel radial gauche (2 ponctions anatomiques, hématome local séquellaire)

- Poursuite du remplissage vasculaire échoguidé par cristalloïdes et introduction d'un support vasopresseur par Noradrénaline

- Introduction d'une oxygénothérapie aux lunettes nasales 3L/min et poursuite de l'antibiothérapie initiée par Augmentin

- Bilan biologique :

* Hb 11.4 g/dL, 192 G/L, GB 11.7 G/L

* Na 147mM, K 4.8mM, créatinine 185µM, urée 14mM

* CPK 885 UI/L

*CRP 76 mg/l

* TP 98%, TCA 1.0, Fg 2.8 g/L

* ASAT/ALAT 3N, PAL 2N, GGT 2N

* Glycémie 6.1mM

* Troponine US 59 ng/L

* Albumine 36 g/L

* Gaz du sang : pH 7.36, pO2 78mmHg, pCO2 35mmHg, HCO3 17mM, Lact 2.9mM

- ECG : RsR 110/min, BAV1 140ms, axe normal, QRS fins, pas de trouble de repolarisation

- ETT de débrouillage : FEVG 50% de visu, pas de dyskinésie globale, E/A 8, fuite mitrale minime, pas de valvulopathie aortique, VCI aplatie 1cm, péricarde sec

Au total : choc hypovolémique sur chute compliquée de FA mal tolérée, déshydratation et de pneumopathie probablement d'inhalation.

Séjour en réanimation :

La troponine US est contrôlée à 53ng/L, en faveur d'une souffrance myocardique dans le contexte d'hypotension et FA mal tolérée sans angor ni signe ECG associé.

L'évolution rapidement favorable. La réhydratation et la correction des troubles hydroélectrolytiques permettent un sevrage du support vasopresseur dès J1 (dose max 0.25 µg/kg/min).

Le patient reprend une diurèse satisfaisante dans le même temps, avec une régression des chiffres de créatinine (J1 : 178µM, J3 : 165µM, J5 : 130µM) et une stabilisation de son ionogramme.

L'O2 est sevré à J2 avec un bon confort ventilatoire au décours

Patient par la suite G15, conscience claire, cohérent dans ses propos.

Patient apyrétique, l'antibiothérapie est arrêtée à J6 de traitement.

Patient a bénéificé tout au long de son séjour des soins d'escarres.

A J6 , le patient est sortant pour son domicile avec une consultation et un bilan de contrôle prévus chez son médecin traitant Un rendez-vous cardiologique externe est également planifié.

Un passage d'aide à domicile à raison de 2 fois par semaine sera mis en place après concertation avec l'assistante sociale.

A la sortie, patient autonome, déambule seul. La créatininémie est contrôlée à 101µM, l'ionogramme est équilibré (Na 136mM, K 4.0mM, Cl 110µM) et la troponine négative (< 15 ng/L).

Conclusion :

Choc hypovolémique sur déshydratation sévère après station au prolongée au sol compliquée de :

- Insuffisance rénale aiguë KDIGO 2 fonctionnelle, rapidement résolutive, sans indication d'épuration extra-rénale

- Souffrance myocardique secondaire à la FA mal tolérée, sans syndrome coronarien aigu

- Pneumopathie probable d'inhalation, traitée

Traitement de sortie :

- Bisoprolol 5mg, 1-0-0

- Acide acétylsalicylique 75mg, 1-0-0

- Simvastatine 80mg, 0-0-1

- Alfuzosine 10mg, 0-0-1

- Nicardipine 50mg LP, 1-0-1

- Apixaban 5mg *2/j

- Soins locaux des escarres

En attente, à reprendre après avis du médecin traitant :

- Périndopril 10mg, 1-0-0

- Hydrochlorothiazide 12,5mg, 1-0-0

Signataire : Dr Dominique Berdal (PH)