Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 28/09/2025

Cher confrère,

Je vois ce jour en consultation Madame Chainese Lambriquet (48 ans).

Veuillez trouver ci-joint le compte rendu de consultation

En vous remerciant de votre confiance

Je vous prie d'agréer, Cher Confrère, l'expression de mes salutations confraternelles

Dr Bluette Dhalluin .

CONSULTATION DU 28/09/2025

Motif de consultation :
Douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis 48 heures, associées à des nausées et un syndrome fébrile évoquant une cholécystite aiguë.

Antécédents médicaux :
- Hypothyroïdie traitée.

Antécédents chirurgicaux :
- Appendicectomie dans l'enfance.

Traitement habituel :
- Levothyrox 75 µg/j.

Histoire de la maladie :
Mme Chainese Lambriquet, 48 ans, consulte pour des douleurs abdominales aiguës localisées à l'hypochondre droit, d'apparition brutale, accompagnées de nausées, de vomissements et d'un épisode fébrile. Il existe un important empattement à droite suspect d'une complication locale.

Dans le contexte, bilan complété par un scanner abdomino-pelvien avec un temps portal. Le scanner met en évidence une vésiculaire biliaire épaissie, en réplétion complète. Présence d'un épanchement péri-hépatique et un volumineux abcès péri vésiculaire. Pas de dilatation des voies biliaires. Calculs visualisés en intra-vésiculaire. L'ensemble du tableau est fortement évocateur d'une cholécystite aiguë compliquée d'un abcès péri-hilaire perforée avec péritonite localisée.

Examen clinique :
État général altérée.
Fièvre à 38,5°C.
Défense abdominale localisée à droite avec empattement en hypochondre droit important. Transit intestinal conservé.

Bilan biologique :

Syndrome inflammatoire biologique avec une hyperleucocytose à 18G/L, une CRP à 247. Pas de perturbation du bilan hépatique, notamment pas d'hyperbilirubinémie, pas de cytolyse ou de cholestase.

Au total :
Cholécystite aiguë lithiasique compliquée d'une probable péritonite biliaire, indication opératoire retenue en urgence par laparotomie sous costale

Informations données au patient :
Explications sur la pathologie, le traitement chirurgical indiqué, les risques inhérents à l'intervention (lésion des voies biliaires, saignement, infection du site opératoire), ainsi que les suites post-opératoires habituelles.
Consentement éclairé recueilli.

En pratique :
Admission en hospitalisation complète dans le service de chirurgie digestive pour prise en charge chirurgicale en urgence.
Mise à jeun


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 28/09/2025

Chirurgien : Dr Bluette Dhalluin.

INTERVENTION : CHOLECYSTECTOMIE PAR LAPAROTOMIE , CHOLANGIOGRAPHIE PER OPERATOIRE

INDICATION :

Cholécystite aiguë d'origine lithiasique avec suspicion de perforation vésiculaire, et présence d'un abcès péri-vésiculaire

INSTALLATION :

Décubitus dorsal, bras gauche le long du corps.

Sonde vésicale

Anesthésie générale et analgésie péridurale, antibioprophylaxie selon les recommandations de la SFAR

VOIE D'ABORD : Mini-laparotomie sous costale droite

OBSERVATION PER-OPERATOIRE :

Aspect de péritonite biliaire, avec épanchement péri-hépatique, vésicule épaissie, en réplétion, foie d'aspect normal. Volumineux abcès péri-hilaire avec engainement de la voie biliaire principale

GESTES EFFECTUES :

Incision sous costale droite

Mise en place d'un écarteur d'Alexis et d'un crochet sous costal droit

Exposition sous hépatique à l'aide d'une valve souple

Abcès péri-hilaire est mis à plat de manière prudente sans lésion de la voie biliaire princiaple

Ponction de la vésicule biliaire et envoi en bactériologie du prélèvement

Dissection prudente antérograde du fond vésiculaire vers l'infundibulum permettant d'individualiser le pédicule cystique et l'artère cystique

Section de l'artère cystique entre 2 clips.

Section du canal cystique après mise en place d'un clip côté vésicule

Cysticotomie. Introduction d'un drain d'Escat 5/7.Cathétérisation du canal cystique vers la voie biliaire principale sans difficulté.

Résultat: canal cystique long, voies biliaires intra et extra hépatique non dilatées, bon passage duodénal à faible pression, absence de lithiase de la voie biliaire principale, absence d'obstacle, hépatogramme complet sans variation anatomique.

Ligature du canal cystique au PDS 4.0 et ajout d'un clip sur le moignon cystique.

Hémostase minutieuse.

Electrocaogulation du fond vésiculaire.

Lavage abondant permettant de laver le bilio-péritoine.

Compte des compresses correct.

Fermeture aponévrotique en 2 plans par 2 surjets de PDS 0.

Fermeture cutanée par un surjet de monocryl 4.0.

Anatomopathologie : Oui, ouverture complète de la pièce après extériorisation : présence de plusieurs macro-calculs, pas de lésion suspecte objectivée

Bactériologie: Oui

Difficultés opératoires : Oui, en rapport avec l'abcès péri-hilaire


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Chainese Lambriquet, 48 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 28/09/2025 au 04/10/2025

Motif d'hospitalisation :
Prise en charge chirurgicale d'une cholécystite aiguë lithiasique compliquée d'un abcès péri-hilaire .

Synthèse des antécédents :
Hypothyroïdie.

Traitement habituel :
Levothyrox 75 µg/j.

Histoire de la maladie :
Patiente présentant depuis 48 heures une douleur de l'hypochondre droit associée à un syndrome fébrile, évoquant une cholécystite aiguë lithiasique avec suspicion de péritonite biliaire confirmée par l'imagerie. Pas de perturbation du bilan hépatique, syndrome inflammatoire biologique isolé majeure avec leuco à 18G/L et CRP à 247.

Décision d'une cholécystectomie en hospitalisation complète.

Compte rendu opératoire :
Cholécystectomie réalisée par laparotomie sous-costale .

Suites opératoires dans le service de chirurgie digestive selon le protocole ERAS marquées par :

Sur le plan chirurgical :
Douleurs bien soulagées par les antalgiques usuels.
Reprise d'une alimentation per os bien tolérée, reprise d'un transit complet en gaz et en selles à J4.
Retrait de la sonde vésicale sans complication, reprise d'une miction spontanée efficace.
Cicatrice propre et non inflammatoire.

Sur le plan biologique :
Bilan de contrôle J2 avec décroissance du syndrome inflammatoire à J4/J6.
Pas de perturbation du bilan hépatique

Bilan à la sortie : CRP 22 mg/L, Leucocytes 7,2 G/L.

Sur le plan infectieux :
Apyrétique tout au long du séjour.
Antibiothérapie poursuivie 48 heures en post-opératoire.

Sur le plan nutritionnel :
Albumine de contrôle à 37 g/L.

Événements indésirables :
Aucun événement indésirable noté durant le séjour.

Transfusion durant le séjour :
Aucune.

Administration de produits dérivés du sang :
Non.

BMR/BHRe :
Porteur de BMR/BHR/LHR à l'entrée : non.
Découverte BMR/BHR/LHR durant le séjour : non.
Porteur de BMR/BHR/LHR à la sortie : non.
BMR/BHR/LHR résultats service d'hygiène : négatif.

Anatomopathologie :
Examen histologique en cours

Traitement de sortie :
Poursuite du traitement habituel.
Antalgie simple à la demande (paracétamol).
Aucune antibiothérapie nécessaire à la sortie de l'hospitalisation

Justification des modifications de prescription :
Aucune modification en dehors de l'ajout temporaire d'un antalgique de palier 1.

Sortie/destination :
Retour au domicile.

Suivi du patient :
Consultation de contrôle chirurgicale à 1 mois.
Surveillance de la cicatrice et de l'état général par le médecin traitant.

SYNTHESE DU SEJOUR :

Mme Chainese Lambriquet, 48 ans, a été hospitalisée pour une cholécystite aiguë compliquée d'une péritonite biliaire. Une cholécystectomie par laparotomie a été réalisée sans complication peropératoire ni postopératoire.

Les suites opératoires ont été simples, permettant un retour à domicile à J6 dans un bon état général.

Signataire : Dr Bluette Dhalluin.