Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale aux urgences

Le 29/09/2025

Cher confrère,

Je vois en consultations aux urgences Madame Helene Clement (74 ans)

Veuillez trouver ci-joint le compte rendu de consultation

En vous remerciant de votre confiance

Je vous prie d'agréer, Cher Confrère, l'expression de mes salutations confraternelles

Dr Marcelle Smektalski .

CONSULTATION DES URGENCES DU 27/09/2025

Motif de consultation :

Douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis 48 heures, associées à des nausées et un épisode fébrile. Suspicion de cholécystite aiguë.

Antécédents médicaux :

-   Hypertension artérielle essentielle

-   Diabète de type 2 non insulino-traitée

-   Obésité modérée

-   Cardiopathie ischémique stentée

Antécédents chirurgicaux :

-   Appendicectomie ancienne

-   Hystérectomie totale

Traitement habituel :

-   Amlodipine 5 mg 1 cp/j

-   Metformine 850 mg 2 cp/j

-   Kardégic 75 mg 1 cp/j

-   Vitamine D (1 ampoule mensuelle)

Histoire de la maladie :

Mme Hélène Clément, 74 ans, consulte pour des douleurs progressives de l'hypochondre droit apparues il y a 48h, irradiant vers l'épaule droite, associées à des nausées et un fébricule (38°C).

Absence de vomissements, ni d'ictère, ni de troubles du transit. Pas d'antibiothérapie préalable.

Contexte afébrile habituel, sans voyage récent ni automédication.

Examen Clinique :

-   Constantes vitales : TA 145/85 mmHg, FC 92 bpm, Température 38°C, SpO₂ 97% AA

-   Inspection : Abdomen souple, non distendu

-   Palpation : Douleur provoquée à la palpation de l'hypochondre droit, défense localisée, signe de Murphy positif

-   Auscultation : RAS

-   Examen général : Pas d'ictère, pas de signes de choc, conscience claire

Examen complémentaire :

Biologique

-   GB : 14,2 G/L

-   CRP : 122 mg/L

-   Pas de perturbation du bilan hépatique

-   Pas de trouble de l'hémostase

Scanner :

-   Vésicule biliaire distendue à paroi épaissie, prenant le contraste

-   Présence d'un calcul enclavé au niveau du col vésiculaire

-   Infiltration de la graisse péri-vésiculaire

-   Absence d'abcès, de pneumobilie ou de dilatation des voies biliaires

Au total : Cholécystite aiguë lithiasique confirmée cliniquement et radiologiquement, sur terrain d'obésité et comorbidités cardiovasculaires.

Informations données au patient :

  Mme Clément informée du diagnostic, du risque d'évolution septique et de la nécessité d'une prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète sous cœlioscopie selon protocole ERAS. Consentement recueilli.

En pratique :

-   Admission en hospitalisation complète dans le service de chirurgie hépato-biliaire

-   Mise à jeun, perfusion de remplissage

-   Antalgiques palier I-II

-   Antibiothérapie probabiliste : Céfotaxime + Métronidazole

-   Préparation à une cholécystectomie cœlioscopique programmée en urgence différée (J+1)


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 30/09/2025

Chirurgien : Dr Marcelle Smektalski.

INTERVENTION : Cholécystectomie par cœlioscopie avec cholangiographie peropératoire

DIAGNOSTIC : Cholécystite aiguë lithiasique

RAPPELS CLINIQUES :

Cholécystite aiguë lithiasique

Diagnostiquée confirmée au TDM

Dilatation voie biliaire intra/extrahépatiques : non

Bilan hépatique : normal

INSTALLATION : Décubitus dorsal, bras gauche le long du corps, bras droit à 80°, jambe écartée, sous anesthésie générale, vérification des points d'appuis, désinfection cutanée, mise en place des champs stériles.

Antibioprophylaxie : Céfazoline 2g

VOIE D'ADORD : Coelioscopie, open-coelio péri-ombilicale, trocart de 12mm en ombilical, pneumopéritoine à 12mmHg. Installation de 3 autres trocarts sous contrôle de la vue : un de 5mm en fosse iliaque droite et un de 5mm en flanc gauche et un en sous xiphoïdien.

LESIONS OBSERVEES :

Cholécystite : modérée

Adhérence cholécysto-épiploïques : oui

Epanchement périhépatique : oui, citrin

Péritonite localisée : non

Aspect du foie : normal

GESTES EFFECTUES :

-Ponction évacuatrice de la vésicule : non.

-Exposition sous hépatique : Libération des adhérences épiploïques et section du ligament cystico-duodéno-colique.

-Exposition du triangle de Calot :

Incision du péritoine antérieur et postérieur en regard de l'infundibulum cystique.

Dissection antérograde partielle du lit vésiculaire afin de mobiliser l'infundibulum.

Dissection des éléments du pédicule cystique aux ciseaux électro-coagulateurs. Individualisation de l'artère cystique et du canal cystique.

Positionnement d'un clip Hemolok sur l'artère cystique en amont de la zone de section et d'un autre clip sur le canal cystique en amont de la cysticotomie.

-Cholangiographie :

Utilisation d'une pince à cystique avec une sonde Chevassu introduit par le trocart en flanc droit.

Cysticotomie. Cathétérisation du canal cystique vers la voie biliaire principale.

Résultat: canal cystique long, absence de lithiase résiduel de la voie biliaire principale, hépatogramme complet. Impression des clichés. Dilatation voies biliaires : non. Variations anatomiques : glissement du secteur postérieur Ablation du kit de cholangiographie.

-Section complète du pédicule cystique :

Pose de clip hémolock sur le cystique en aval de la cysticotomie. Section du cystique entre les clips.

Pose d'un autre clip sur l'artère cystique et section de celle-ci après avoir vérifié l'absence de modification de couleur du foie.

-Dissection rétrograde du lit vésiculaire aux ciseaux électro-coagulateurs.

-Extraction de la pièce opératoire :

On met directement la vésicule dans un sac largable que l'on ferme immédiatement.

Extraction de la vésicule par l'ombilic.

Ouverture de la vésicule : présence de calculs / sludge, muqueuse lisse, pas de tumeurs visibles.

Hémostase minutieuse. Compte des textiles.

Drainage : non ;

Envoi de la pièce en anatomopathologie : oui/non Bactériologie:oui/non

Infiltration prépéritonéal autour des orifices de trocart de Naropéine 7.5mg/ml (20ml)

Fermeture aponévrotique du trocart de 12 mm par un point de Vicryl 0.

Fermeture cutanée par points intradermique Monocryl 4-0

Difficultés opératoires : non

CONSIGNES POST OPERATOIRES : Reprise alimentaire ce jour en l'absence de nausée. Sortie si absence de nausée/vomissement/fièvre/douleur abdominale. Poursuite antibiothérapie 48h : non.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Helene Clement, 74 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 29/09/2025 au 4/10/2025.

Motif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'une cholécystite aiguë lithiasique non compliquée

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Hypertension artérielle essentielle

-   Diabète de type 2 non insulino-traité

-   Obésité modérée (IMC = 32)

-   Cardiopathie ischémique stable

-   Appendicectomie et hystérectomie antérieures

Mode de vie :

-   Vit seule à domicile (Z6020)

-   Régime libre sans suivi diététique structuré

-   Activité physique limitée

-   Pas de consommation tabagique ni d'alcool connue

-   Autonome pour les activités de la vie quotidienne

Traitement à l'entrée

-   Amlodipine, Metformine, Kardégic, Vitamine D

Histoire de la maladie

Douleurs de l'hypochondre droit fébriles, bilan biologique et scanner abdomino-pelvien compatibles avec une cholécystite aiguë lithiasique.

Indication de cholécystectomie cœlioscopique.

Examen clinique et Examens complémentaires : cf consultation

Evolution dans le service

Suites opératoires selon protocole ERAS marquées par :

Sur le plan chirurgical :

-   Douleurs bien soulagées par paracétamol et tramadol

-   Reprise d'une alimentation orale à J1 bien tolérée

-   Reprise du transit à J2 (G+ / S+)

-   Retrait de la sonde vésicale à J1 sans incident, reprise d'une miction spontanée efficace

-   Cicatrices propres, sèches et non inflammatoires à la sortie

Sur le plan biologique :

-   Bilan de contrôle à J2 : CRP 65 mg/L, Leucocytes 10,1 G/L

-   Bilan à la sortie : CRP 22 mg/L, Leucocytes 7,8 G/L → Décroissance du syndrome inflammatoire

-   Kaliémie normalisée à 3,8 mmol/L

Sur le plan infectieux :

-   Apyrétique tout au long du séjour

-   Pas d'antibiothérapie postopératoire nécessaire

Sur le plan nutritionnel :

-   Albumine à 36 g/L à la sortie

Traitement de sortie

-   Paracétamol 1 g x 3/j pendant 3 jours

-   Pas d'antibiotique de relais

-   Reprise du traitement habituel

-   Règles hygiéno-diététiques (régime sans résidu, pauvre en graisses les 7 premiers jours)

BMR/BHRe :

-   Porteur de BMR/BHR/LHR à l'entrée : Non

-   Découverte durant le séjour : Non

-   À la sortie : Non

-   Résultats hygiène : RAS

Suites :

-   Consultation de contrôle à 1 mois avec chirurgien

-   Surveillance du pansement à J7 par IDE libérale

-   Reprise des activités quotidiennes progressives, éviter le port de charges lourdes pendant 3 semaines

Conclusion :

Hospitalisation pour cholécystite aiguë lithiasique non compliquée. Prise en charge chirurgicale coelioscopique selon protocole ERAS avec suites simples.

Patiente apyrétique, bilan inflammatoire en régression, cicatrices propres.

Sortie à domicile avec suivi chirurgical programmé.

Signataire : Dr Marcelle Smektalski.