Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Lucien Ledemazel, 50 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 21/05/2025 au 31/05/2025

Motif d'hospitalisation

Patient admis ce jour pour pneumopathie communautaire grave dans un contexte de tableau de détresse respiratoire et de sepsis.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Personnels :

    -   Médicaux :

  -HTA essentielle

  -Diabète type 2 sous AOD

  -FA paroxystique (porteur d'un pacemaker depuis 2019)

  -Insuffisance rénale chronique avec DFG <30ml/min

  - Malnutrition protéino-énergétique connue en cours de correction (perte de poids involontaire >10% sur 6 mois)

-   Chirurgicaux :

  -Amygdalectomie à l'âge de 5 ans

-   Familiaux :

    -   Père : DT2

    -   Mère : HTA

Mode de vie

Ancien forgeron, actuellement sans emploi. Vivant seul, père de deux enfants, qu'il ne voit plus.

Tabagisme chronique 10 PA

Alcool : occasionnel

Pas d'activité physique régulière

Traitement à l'entrée

-   Bisoprolol 2,5 mg/ j

-   Amlodipine 5 mg/j

-   Metformine 1000mg* 2/j

-   Apixaban 5mg/j

Histoire de la maladie :

Début remonterait à 7 jours, marqué par l'apparition initialement d'un syndrome grippal pour lequel il a consulté son médecin traitant ou un TTT symptomatique a été instauré (Paracétamol, lavage nasal) ; par la suite apparition d'une toux avec expectorations blanches puis verdâtres, dans un contexte de fièvre persistante et dyspnée d'aggravation progressive. Ce jour, le patient rapporte une majoration brutale de la dyspnée au repos, il contacte le 15. À l'arrivée des secours, une désaturation en air ambiant à 75 % est constatée, associée à des signes de détresse respiratoire et une hypotension répondant aux remplissages. Le patient est adressé en réanimation pour PEC.

Examen clinique :

-   Constantes vitales :

-   T : 39,3°

-   FC : 120 bpm

-   PA : 85/47 mmhg

-   FR 35 cpm

-   Spo2 78% AA , 89 à 15L d'02

-   BU : Négative

-   Examen physique :

-   Marbrures

-   Muqueuses bien colorées, anictérique

-   Respiratoire :

  -Polypnée superficielle, tirage sus sternal et intercostal avec balancement thoraco abdominal

  -Auscultation retrouve des râles crépitants bilatéraux diffus, avec présence de discrets sibilants

-   Cardio :

  - Pas de douleur thoracique ni des MI, pas de douleur à la palpation des trajets veineux

  -BDC tachycarde, réguliers, pas de souffle objectivé ni de BSA

  -Pouls périphériques perçus et synchrones

  -Pas de signe d'IC

  -HMD : hypotension artérielle avec une PAM <50 mmhg, répondant au remplissage aux cristalloïdes

-   Neuro :

  -G15, conscience claire, bien orienté

  -Nuque souple

  -Pas de déficit

  -Pas de SLN

  -Examen paires crâniennes : RAS

-   Abdominal :

-Pas de SFU ni digestif

-Abdomen souple, dépressible, indolore

-   Ailleurs : myalgies diffuses

Examens complémentaires :

-   Biologie :

-   Syndrome inflammatoire biologique avec CRP >200, hyperleucocytose à PNN

-   Procalcitonine à 4,2 mcg/l

-   Acidose respiratoire compensée, à trou anionique normal

-   Lactates à 2,1 mmol/l

-   Albuminémie à 28 g/l

-   Ionogramme : hyponatrémie corrigée à 132 mmol/l, kaliémie à 4,5 mmol/l

-   Glycémie à 3,35 g/dl, Cétonurie 0

-   Bilan rénal : DFG à 30 ml/min

-   Pas de trouble de la crase sanguine , pas d'anémie

-   Pas de défaillance hépatique bilan normal

-   Ddimères et enzymes cardiaques : négative

-   Microbio : (réalisés à l'admission)

-   Hémocultures : 2 paires prélevés 

-   ECBC 

-   Antigénurie pneumocoque et légionnelle 

-   PCR covid et grippe : négatives

-   Radio de thorax : infiltrats bilatéraux non systématisés des deux bases, présence de syndrome interstitiel

-   ECG : RSR, tachycardie à 120 bpm, pas de trouble de conduction, pas de signe d'ischémie

Evolution dans le service

-   A l'admission, les hypothèses diagnostiques retenues étaient :

-   Pneumopathie communautaire bilatérale sévère, d'étiologie bactérienne probable.

-   Détresse respiratoire aiguë hypoxémique, avec suspicion de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) débutant.

-   Sepsis sur foyer pulmonaire, avec réponse partielle au remplissage initial.

-   Résultats des principaux examens complémentaires :

-   Antigénurie pneumocoque : positive

-   ECBC : culture positive à S.pneumoniae, sensible à la Cefotaxime

-   Hémocultures : stériles

-   PCR virale : négative pour SARS-CoV-2, Grippe A et B

-   GDS sous OHD : amélioration progressive avec PaO₂/FiO₂ > 200 à J3

-   PCT recontrôlée à J+3 et J+5 : 0,45 µg/L

-   ETT : Fonction VG conservée, pas de surcharge droite ni HTAP significative. Cavités droites non dilatées, pas d'élément évocateur d'endocardite

-   AngioTDM thoracique réalisée à J+2 devant douleur thoracique, score wells à probabilité intermédiaire et Ddimères positive  (1230ng/ml): embolie pulmonaire distale lobaire droite et présence d'infiltrats bilatéraux non systématisés.

-   La pathologie finale retenue :

  Pneumopathie communautaire grave compliquée de détresse respiratoire et d'EP à J+2 d'hospitalisation.

-   Prise en charge thérapeutique:

  Durant l'hospitalisation le patient a reçu :

-   Optiflow (OHD) FiO₂ 100 %, 60 L/min de J0 à J4 Sevrage progressif , lunettes nasales à J6

-   Remplissage par cristalloïdes à J0 et J1 écho-guidé devant une hypotension artérielle répondant au remplissage et n'ayant pas nécessité la mise en place d'amines

-   Antibiothérapie probabiliste initiale en IV par Céfotaxime et Azithromycine adaptée à la fonction rénale et adaptée par la suite à l'antibiogramme (pneumocoque sensible à C3G) puis secondairement relais per os à J+6 à J+10 : Cefpodoxime 100 mg (adapté à la fonction rénale)

-   HBPM : Enoxaparine 1mg/kg/24h en sous-cutané puis relais Apixaban en per os à j+8 : 2,5mg x 2/jour

-   Hémisuccinate d'hydrocortisone 200mg/j de J0 à J+3 puis décroissance progressive avec arrêt à J+7

-   Correction de la natrémie : Apports en Na+ (3g NaCl en 20 min en IVL) avec contrôle ionogramme, natrémie contrôlée à 135 mmol/l

-   Arrêt des ADO à l'admission, relais Insuline rapide adaptée au dexto en IVSE, puis après stabilisation, relais en sous cutanée à J+3

-   ADO repris à J+9

-   Paracétamol 1 g IV/6h de J0 à J+3 puis au besoin

-   Kinésithérapie respiratoire à J+7

-   Surveillance : Neuro , hmd , respi, les constantes, la diurère

-   Avis diététique/nutritionniste : régime adapté à l'IRC (modéré en protéines, sans surcharge sodée ni potassique), enrichissement oral conservé

-   Évolution :

-   Stabilité respiratoire : sevrage complet de l'oxygène à J6, FR normale, bonne tolérance à l'effort.

-   Apyrexie stable ≥ 48 h.

-   CRP en nette décroissance (J6 : 32 mg/L) PCT à J5 à 0,45 µg/L

-   Natrémie normalisée

-   Stabilité HMD

-   Contrôle radio thoracique à J5 montrant régression nette des infiltrats bilatéraux

-   Autonomie fonctionnelle

-   Traitement oral instauré et bien toléré.

-   Suivi mis en place :

-   Consultation pneumologue à J+15

-   Consultation cardiologique à 1 mois

-   Biologie de contrôle à J+7 : NFS, CRP, Fonction rénale et Ionogramme sanguin, ordonnance sera remise au patient

-   Un courrier d'hospitalisation sera adressé à l'ensemble des médecins prenant en charge le patient, à savoir son néphrologue, le médecin traitant, le cardiologue et le pneumologue

-   Consultation nutritionniste en externe.

Traitement de sortie

-   Apixaban 2,5 mg per os, 1 comprimé matin et soir

-   Paracétamol 1 g per os toutes les 6 h si douleur ou fièvre (maximum 4 g/j)

-   Kinésithérapie respiratoire

-   Metformine 1000mg x2/ jour

-   Bisoprolol 2,5 mg/jour

-   Amlodipine 5 mg/ jour

Conclusion

Au total, patient aux antécédents d'IRC, diabète de type 2, hypertension artérielle, tabagisme actif, a été hospitalisation en réanimation du 21 mai 2025 au 31 mai 2025 pour une pneumopathie communautaire grave à pneumocoque, compliquée de détresse respiratoire hypoxémique, de sepsis et d'une EP distale à J+2 de son hospitalisation. L'évolution a été favorable marquée par une stabilité HMD, respiratoire, et une régression du sepsis.

Patient sortant ce jour avec consultations ( pneumologue, cardiologue, néphrologue ) prévues en externe.

Signataire : Dr Louis Morchoisne.