Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Madame Germaine Salandin, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Néphrologie du 16/02 au 04/03.

Motif d'hospitalisation

Chute à domicile compliquée d'une insuffisance rénale aiguë.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Insuffisance rénale chronique de stade 3 avec créatinine habituelle 120micromol/l, origine diabétique.

Diabète de type II sous insulinothérapie

Hypothyroidie sous levothyrox

Cancer du sein en 2023 traité par radio/chimio

Hypertension artérielle sous bithérapie depuis 2001

Mode de vie

Ancienne ouvrière textile. Veuve, habite seule appartement à 1 étage, marche sans difficultés dans la maison et sort avec déambulateur. Courses faites par les voisins mais repas préparés par la patiente.

Traitement à l'entrée

Lantus 10UI le soir

Insuline rapide: de 3 à 8UI selon protocole

FORXIGA 10mg/j

TAHOR 40mg/j

LEVOTHYROX 25mcg/j

VALSARTAN 80mg/j

AMLODIPINE 10mg/j

Histoire de la maladie

Patiente chutant dans les escaliers par maladresse. Ne parvient pas à se relever. Le lendemain matin, les voisins s'inquiètent et la retrouvent au sol. Pas de perte de connaissance. Elle est amenée aux urgences: TA 99/50 mmHg, pouls 90/mn, sat 99% en AA, temp 36.7°C. Des radiographies (bassin, fémurs, humérus, thorax) sont réalisées dans le cadre du bilan lésionnel ne retrouvant pas de fracture. Scanner cérébral normal. La patiente est oligurique, un sondage est mise en place. Le bilan biologique retrouve une insuffisance rénale aiguë avec potassium à 6,6mmol/l sans troubles du rythme traité par Kayexalate, aérosols de salbutamol et glucose/insuline. La patiente est transférée en Néphrologie pour suite de la prise en charge.

Examen clinique :

Patiente consciente, orientée.

TA 109/50 mmHg, pouls 90/mn, sat 99% en AA, temp 36.7°C

Cardiovasc: bruits du coeur réguliers sans souffle, légers oedèmes des membres inférieurs sans autre signe de décompensation cardiaque

Pulmonaire: murmure vésiculaire bilatéral symétrique

Digestif: abdomen souple dépressible et indolore

Uro/nephro: Pas de globe vésical, pas de douleur lombaire.

Cutané: ecchymoses diffuses avec escarre sacré stade 1

Examens complémentaires :

NFS : Hémoglobine 9,5 g/dL, Hématocrite 30 %, VGM 72 fL, TCMH 22 pg, CCMH 30 g/dL, leucocytes 7,8 G/L, polynucléaires neutrophiles 4,6 G/L, polynucléaires éosinophiles 0,1 G/L, polynucléaires basophiles 0,01 G/L, lymphocytes 2,3 G/L, monocytes 0,8 G/L, plaquettes 320 G/L. CRP : 5 mg/L.

Ionogramme sanguin : sodium 138 mmol/L, potassium 5,1 mmol/L, chlorures 102 mmol/L, bicarbonates 20 mmol/L, créatinine 280 µmol/L, urée 25 mmol/L. CPK à l'arrivée 400U/l, contrôlés à 2600 à J1 et 1500 à J3.

Bilan martial : fer sérique 4 µmol/L, transferrine 72 µmol/L, coefficient de saturation 6 %, ferritine 10 µg/L.

Bilan hépatique : ASAT 21 UI/L, ALAT 25 UI/L, PAL 75 UI/L, GGT 22 UI/L, bilirubine totale 7 µmol/L, albumine 30 g/L.

Sodium urinaire : 60 mmol/L, potassium urinaire : 30 mmol/L, chlorures urinaires : 55 mmol/L, urée urinaire : 320 mmol/L, créatinine urinaire : 7 mmol/L. Protéinurie des 24h : 2,4 g/24h. Rapport protéinurie/créatininurie : 0,35 g/mmol.

Scanner cérébral: pas d'hémorragie décelée. Parenchyme normal pour l'âge.

Radiographie des os longs et du thorax: pas de fracture

Echographie rénale: reins bilatéraux symétrique de taille normale, pas de dilatation des cavités pyélocalicielles.

Evolution dans le service

-   Sur le plan néphrologique: IRA oligo anurique non obstructive avec ionogramme sanguin en faveur d'une cause organique. Hydratation abondante initiale devant la rhabdomyolyse (3500ml/24h), secondairement diminuée du fait de l'apparition de stigmates de surcharge. L'absence de correction par réhydratation va dans le sens d'une IRA par nécrose tubulaire aiguë sur rhabdomyolyse. On surveille la patiente et on observe une normalisation de la créatinine dès le 26/02 (128 µmol/l), avec un pic de créatinine à 310micrmol/l.

-   Sur le plan urologique: Désondage le 28/02 avec reprise d'une diurèse spontanée. A noter le 01/03 cystite diagnostiquée devant des brûlures mictionnelles faisant réaliser un ECBU positif à E.Coli multisensible traité par dose unique de FOSFOMYCINE 3g.

-   Sur le plan médicamenteux: le valsartan et le forxiga sont interrompus à l'entrée dans le service et repris à partir du 28/02.

-   Sur le plan hématologique: anémie chronique mixte, avec part d'IRC et part de carence martiale. On propose à la patiente une supplémentation martiale per os sans exploration invasive en raison de l'âge.

-   Sur le plan rééducation: escarre de stade I en lien avec les points de contacts après la chute, évolution favorable durant le séjour. La patiente bénéficie de séances de kinésithérapie permettant une reprise de la marche avec une canne pour le moment. Elle semble présenter un syndrome post chute avec tendance à la rétropulsion: on poursuit les séances à domicile.

-   Sur le plan nutritionnel: dénutrition avec albumine à 30 g/l. Consultation avec la diététicienne pour enrichir les repas à domicile et CNO mis en place.

-   Sur le plan social: mise en place d'une téléalarme avec l'assistante sociale.

Traitement de sortie

Inchangé:

Lantus 10UI le soir

Insuline rapide: de 3 à 8UI selon protocole

FORXIGA 10mg/j

TAHOR 40mg/j

LEVOTHYROX 25mcg/j

VALSARTAN 80mg/j

AMLODIPINE 10mg/j

Modifié:

TARDYFERON 80mg/j
FORTIMEL dessert: 1/j

Conclusion

Insuffisance rénale aiguë sur chronique liée à une nécrose tubulaire aiguë sur rhabdomyolyse en lien avec une station prolongée au sol sur chute mécanique.

Évolution favorable de la fonction rénale.

Syndrome post chute avec poursuite de la kinésithérapie au domicile.

Carence martiale non explorée supplémentée.

Épisode de cystite à Escherichia Coli en fin d'hospitalisation.

Dénutrition, mise en place de compléments nutritionnels oraux.

Signataire : Dr Aimee Ehrenbogen.