Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Madame Marie Rezette, 69 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 01/10/2025 au 07/10/2025.

Motif d'hospitalisation: Erysipèle du membre inférieur droit chez une patiente greffée rénale.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Insuffisance rénale chronique terminale et HTA sévère sur sténose congénitale des artères rénales. Transplantation rénale (2001), CMV D+/R+. Suivi néphro Dr BASSET. Créatininémie de base 90 µmol/L. Cible de tacrolimus résiduel entre 5 et 10 ng/mL

-   PNA du greffon (2022) à E. clocae, traitée par CEFEPIME puis OFLOCET

-   Allergie : BACTRIM (éruption cutanée)

Mode de vie

Patiente de 69 ans, retraitée, ancienne enseignante en collège (professeure de physique-chimie), mariée, mère de 2 enfants. Pas de consommation éthylo-tabagique. Vit à Rabastens dans une maison avec jardin. Active: marche nordique x3/semaine, aquagym et aquavélo x1/semaine. Contact avec animaux : non. Pas d'exposition aux tiques. Voyages à l'étranger : Espagne (2023), Italie (2024). Matériel étranger : aucun. Statut vaccinal : à jour dTP-Ca, Covid, grippe saisonnière, zona, pneumocoque, vaccinée VHB

Traitement à l'entrée

-   PROGRAF 5 mg le matin

-   CELLCEPT 500 mg : 2-0-2

-   TRIATEC 2,5 mg le matin

-   AMLOR 5 mg le matin

-   PARACETAMOL 1g si besoin

Histoire de la maladie

Patiente présentant une douleur de la jambe droite le 25 août, puis une apparition de rougeur, une douleur du greffon, et de la fièvre mesurée à 38,5°C le 27 août. Après contact téléphonique auprès de son néphrologue référent, il lui est conseillé de venir consulter aux urgences.

A l'arrivée au SAU, TA 145/87, FC 102 bpm, fébrile à 39,5°C, frissons à claquer des dents ++, sat 100%AA, FR 18. Cliniquement, tableau d'érysipèle du MID, mais présence également d'une douleur à la palpation du greffon en fosse iliaque droit et de signes fonctionnels urinaires (brûlures mictionnelles, urines hématuriques). La biologie retrouve un syndrome inflammatoire avec CRP à 154 mg/L, hyperleucocytose à PNN à 9,8 G/L. La BU retrouve une leucocyturie à 3 croix et une hématurie à 2 croix. Une échographie rénale est effectuée en chambre : pas d'anomalie échographique particulière, pas d'anomalie de la vascularisation au Doppler couleur. Une antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE 4gx3/jour IV est mise en place, et la patiente est hospitalisée dans notre service pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique :

TA 135/80, FC 87 bpm, température 38,4°C, FR 16/min, sat 97% AA, GCS 15, HD stable, pas de marbrures ; glycémie capillaire 1,4 g/L

Poids d'entrée 52 kgs, taille 1m65 (IMC 19,1 kg/m2)

Au plan cardiologique : pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de palpitations. Auscultation cardiaque : bruits du coeur réguliers, pas de souffle cardiaque. Pas de signe d'ICD ni ICG. Mollets souples indolores sans OMI

Pas de SF respiratoires. Auscultation pulmonaire libre sans bruit surajouté

Au plan digestif: ASDI, pas d'HPMG, pas de SPMG. Pas de défense, pas de contracture. Pas de trouble du transit

Au plan urinaire: SFU à type de brûlures mictionnelles et pollakiurie. Douleur à la palpation du greffon en fosse iliaque droite. Pas de globe vésical clinique.

Au plan cutané: placard d'érysipèle du membre inférieur droit, prenant le pied et remontant jusqu'au genou. Pas de cyanose, pas de livedo, pas de signe évocateur de nécrose. Adénopathie crurale droite satellite. Intertrigos inter-orteils du pied droit ; pas d'ulcère, pas de lésion d'inoculation.

Examen neurologique sans particularité

Pas d'arthrite périphérique, pas de douleur à la pression des épineuses rachidiennes

ECG : rythme régulier sinusal, normoaxé, pas de trouble de conduction ni de la repolarisation

Examens complémentaires :

-   Biologie

-   Hb 12,8 g/dL, plaquettes 470 G/L, leucocytes 12 G/L, PNN 9,8 G/L, lymphocytes 2,3 G/L, pas d'anomalie du reste de la formule sanguine. TP TCA normaux, hyperfibrinémie 4,8 g/L

-   Na 142, K 4,5, urée 9,8 mmol/L, créatinine 95 µmol/L (DFG 75 mL/min), calcémie 2,24 mmol/L, phosphorémie 0,83 mmol/L

-   CRP 154 mg/L

-   Dosage de tacrolimus résiduel : dans les cibles à 6,2 ng/mL

-   HbA1c 6,8%

-   Protéinurie 0,25 g/g de créatininurie, à prédominance d'albuminurie

-   Microbiologie

-   Hémocultures d'entrée (01/10) : 2 flacons positifs à E. coli producteur de pénicillinase de haut niveau (résistant AMOXICILLINE, AUGMENTIN, TAZOCILLINE, sensible CEFTRIAXONE, CARBAPENEMES, COTRIMOXAZOLE, résistant FLUOROQUINOLONES)

-   ECBU (01/10) : leucocyturie 213/mm3, hématurie 51/mm3, uroculture positive à 10⁵ E. coli (même antibiogramme sur les hémocultures)

-   Imagerie

-   TDM abdomino-pelvien SPC (03/10/25) : foyer de néphrite sur le pôle supérieur du greffon rénal, situé en fosse iliaque droite. Absence de lithiase rénale, absence de dilatation des voies urinaires. Conclusion: aspect compatible avec une pyélonéphrite sur greffon.

Evolution dans le service

Patiente présentant deux problématiques infectieuses:

1.  Un éryispèle du membre inférieur droit, sur une porte d'entrée à type d'intertrigo inter-orteils;

2.  Une PNA du greffon, avec bactériémie associée à E. coli producteur de pénicillinase de haut niveau.

Mme R. est restée fébrile sous TAZOCILLINE, qui a été réadaptée pour de la CEFTRIAXONE 1g/j IV à partir du 03/09, date d'obtention de l'antibiogramme de l'E. coli. Traitement de l'intertrigo par antifongique ECONAZOLE crème. Traitement symptomatique antalgique et antipyrétique par PERFALGAN, réhydratation IV par POLYIONIQUE 1L/jour IV, et repos au lit avec arceau et jambe surélevée. Thromboprophylaxie par LOVENOX 4000 UI/j pendant la durée de l'hospitalisation.

L'évolution est secondairement favorable, avec apyrexie à partir du 04/09, et diminution de la CRP à 54 mg/L le 06/09, puis 25 mg/L le 08/09.

Par ailleurs, découverte d'un diabète de type 2, possiblement secondaire au tacrolimus, avec des glycémies capillaires comprises entre 1,5 et 2 g/L en hospitalisation. L'HbA1c est dosée à 7,2%. Un avis diabétologique est pris, recommandant la mise en place d'un traitement par METFORMINE 500 mg x2/jour. Celui-ci est instauré le 04/09, et bien toléré pour le moment sans survenue d'EI digestifs. L'objectif est une glycémie capillaire entre 0,8 et 1,2 g/L, et < 1,8 g/L en post-prandial. Mme R. a également bénéficié d'une consultation avec la diététicienne du service pour éducation aux RHD, et avec l'infirmière d'éducation thérapeutique de diabétologie l'ayant éduqué à l'autosurveillance glycémique et à la CAT en cas d'hypoglycémie.

  Mme R. regagne son domicile le 08/09/2025.

Traitement de sortie

-   ROCEPHINE 1g/jour IV à l'épicrânienne par IDE à domicile jusqu'au 13/09 inclus, puis stop

-   ECONAZOLE poudre: 1 application entre les orteils après toilette et séchage soigneux, jusqu'au 14/09 inclus

-   METFORMINE 500 mg matin et soir

-   Matériel pour autosurveillance glycémique : lecteur de glycémie capillaire, carnet, bandelettes, lancettes, collecteur DASRI, BU

Traitement habituel inchangé:

-   PROGRAF 5 mg le matin

-   CELLCEPT 500 mg : 2-0-2

-   TRIATEC 2,5 mg le matin

-   AMLOR 5 mg le matin

-   PARACETAMOL 1g si besoin, max x3/jour

RDV de consultation de suivi néphro/transplantation avec le Dr BASSET le 12 décembre 2025 à 10h15.

Conclusion

-   Erysipèle du membre inférieur droit sur intertrigo inter-orteils

-   Pyélonéphrite sur greffon rénal droit avec bactériémie associée à E. coli producteur de pénicillinase de haut niveau

-   Evolution favorable sous antibiothérapie par CEFTRIAXONE 1g/jour IV pour une durée totale de 10 jours

-   Découverte de diabète de type 2, mise en place d'un traitement anti-diabétique par METFORMINE.

Signataire : Dr Jacques Paolucci.