Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Robert Molinero, âgé de 81 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 09/04/2024 au 22/04/2024.

Motif d'hospitalisation

Céphalées, désorientation temporo-spatiale.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux

Hypertension artérielle essentielle ancienne, difficilement équilibrée

Diabète sucré de type 2 insulino-traité

Maladie rénale chronique stade 3

Carence en vitamine D (diagnostic 2022)

Malnutrition protéino-énergétique modérée (perte de poids involontaire, IMC < 22)

Hyponatrémie chronique modérée

Antécédents chirurgicaux

Prostatectomie partielle (2013) -- suites simples

Herniorraphie inguinale droite (2001)

Antécédents familiaux

Frère diabétique, père décédé suite à AVC

Allergies : Aucune connue

Mode de vie

Vit seul à domicile, appartement de plain-pied

Veuf, une fille éloignée géographiquement, contacts espacés

Ancien comptable, retraité

ADL à 5/6 : dépendance partielle pour l'habillage et la toilette

IADL à 3/8 : nécessité d'aide pour courses, préparation des repas, ménage, lessive, transports ; gestion correcte téléphone, médicaments, finances

Aide ménagère 2 h/semaine, portage de repas quotidien, passage infirmier 2x/jour (insuline, surveillance tensionnelle)

Mobilité lente sans aide technique, antécédent de chute il y a 5 mois

Non-fumeur, pas d'alcool ni autre toxique

Traitement à l'entrée

Amlodipine 10 mg : 1 cp/j

Bisoprolol 2,5 mg : 1 cp/j

Insuline glargine 18 UI : en SC le soir

Metformine 500 mg : 1 cp x2/j (arrêtée - contre-indiquée en insuffisance rénale)

Vitamine D3 : 1 ampoule/mois

Furosémide 20 mg : 1 cp/j

Paracétamol 1 g : 1 cp si besoin

Histoire de la maladie

Le patient a présenté depuis plusieurs semaines des chiffres tensionnels élevés à l'automesure (160-180 mmHg systolique) associés à des céphalées matinales, interférant avec le sommeil, et des épisodes de désorientation passagère sans trouble du comportement ou chute récente.

Le médecin traitant, contacté en urgence suite à la persistance de ces symptômes et la difficulté à gérer le quotidien, a organisé une hospitalisation rapide pour optimisation du bilan et adaptation thérapeutique.

Examen clinique :

Paramètre : Température : 36,8 °C ; Tension artérielle : 177 / 89 mmHg ; Pouls : 112bpm, régulier ; FR : 17/min ; SpO₂ : 96% ; Poids : 68 kg (IMC : 21,8)

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle, pas d'oedème périphérique

Examen neurological : pas de focalisation, désorientation temporo-spatiale sur MMSE, score à 22/30

Examen abdominal : Abdomen souple, dépressive et indolore. pas de masse palpée. BHA perçu.

Examen pulmonaire : murmure vésiculaire bilatéral et symetrique. Pas de toux, pas de crachat. Eupneique en air ambiant.

Peau/muqueuses : absente d'escarres, hydratation correcte

Examens complémentaires :

Biologie :

Créatinine : 138 µmol/L (DFG 48 mL/min/1,73 m²)

Hyponatrémie : 129 mmol/L

Glycémie à jeun : 1,36 g/L

HbA1c : 7,6%

Albumine : 34 g/L

CRP : négative

Vitamine D : à 10 ng/mL

TSH normale

Bandelette urinaire : traces de protéines, pas de leucocyturie

ECG : rythme sinusal, BAV 1er degré, pas de trouble de repolarisation

Radiographie thoracique : pas de surcharge ni cardiomégalie

Échographie rénale (ancien scanner) ? : reins diminués de taille, parenchyme aminci, pas de dilatation des cavités pyélocalicielles

Evolution dans le service

1/ Équilibre tensionnel et adaptation de la prise en charge antihypertensive

Diagnostics et contexte : Hypertension mal contrôlée. Céphalées fréquentes, non observance partielle suspectée.

Terrain fragilisé par maladie rénale et polythérapie.

Prise en charge :

Ajout d'un traitement par RAMIPRIL, pour cardio/nephro protection secondaire.

Augmentation du bisoprolol à 5 mg/j, devant une fréquence cardiaque rapide, non dans les cibles.

Bon équilibre après majoration du traitement.

Maintien amlodipine, réduction furosémide surveillée, automesure tensionnelle quotidienne.

Surveillance ECG et adaptation progressive.

Évolution : Chiffres progressivement mieux contrôlés au 8e jour (TA moyenne 139/76 mmHg en fin de séjour), disparition des céphalées, tolérance correcte du traitement.

2/ Confusion dans un contexte de troubles cognitifs

Diagnostics et contexte : Désorientation par épisodes, suspicion d'encéphalopathie multifactorielle (troubles métaboliques et tensionnels).

Bilan : Exclusion cause infectieuse ou AVC, hyponatrémie chronique, MMSE à 22/30.

Prise en charge : Correction douce des troubles ioniques

Amélioration de l'hygiène de vie (hydratation, rythme veille/sommeil)

Entretien d'orientation réguliers.

Evolution : Épisodes régressés sous contrôle, maintien d'un trouble cognitif léger probable.
Suivi cognitif préconisé

3/ Trouble hydro-électrolytique : hyponatrémie chronique

Diagnostics et contexte :

Hyponatrémie euvolémique récurrente sous polythérapie

Absence de signe clinique de gravité.

Patient euvolémique à l'admission. Natriurese anormalement conservée dans le contexte.

Prise en charge :

Réduction progressive du furosémide

Restriction hydrique a 500cc par 24h

Corrections progressives sous surveillance rapprochée.

Évolution : Sodium stabilisé à 132 mmol/L à la sortie, correction prudente sans complications.

4/ Dénutrition modérée, carence vitamino-protéique

Diagnostics et contexte : Amaigrissement progressif, albumine basse, carence en vitamine D.

Prise en charge : Renforcement du portage de repas enrichis, CNO initiée, supplémentation vitamine D orale, suivi diététique dédié.

Évolution : Masse corporelle stabilisée, meilleure appétence, maintien du protocole diététique au domicile.

Traitement de sortie

Amlodipine 10 mg : 1 cp/j

Ramipril 1,25 mg le matin

Bisoprolol 5 mg : 1 cp/j

Insuline glargine : 18 UI SC le soir (modulable selon surveillance)

Vitamine D3 : 1 ampoule/mois

CNO le matin, portage de repas enrichis

Arrêt du FUROSEMIDE devant hyponatrémie

Arret de la METFORMINE devant bon équilibre glycémique avec HbA1c 7%

Conclusion

HTA mal contrôlée : Équilibre tensionnel obtenu sous adaptation du schéma antihypertenseur, disparition céphalées, TA stabilisée.

Épisodes confusionnels dans un contexte de TNC

Hyponatrémie chronique : Amélioration partielle sous RH, et arret FUROSEMIDE iatrogene

Dénutrition et carence vitaminique : Stabilisation pondérale, complémentation renforcée, suivi diététique conseillé.

Signataire : Dr Guiseppe Njeng mapan.