Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Clark Royon, 47 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 18/07/2025 .

Motif d'hospitalisation

Bilan endoscopique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux:

-   Hépatite aigue non sévère en 2015 sur infection virale A

Chirurgicaux:

-   Appendicectomie dans l'enfance

Familiaux:

-   HTA chez le père et la mère

Allergie:

Pollen, poils de chats et de chiens

Mode de vie

Vit avec son épouse et ses 4 enfants dans un appartement au 3e étage sans ascenseur.

Travaille comme serveur.

Consomme une bière par jour.

Tabagisme actif à raison de 0.5 paquet par jour depuis ses 17 ans soit une consommation estimée à environ 15 PA.

Traitement à l'entrée

PANTOPRAZOLE 20 mg: 1 cp si besoin

Histoire de la maladie

Patient vu en consultation par le Dr PRIETO le 10/06/2025 pour des douleurs rétrosternales lors de l'alimentation notamment solide évoluant depuis février 2025. Douleurs non rythmées par le transit ni par les IPP qui sont pris à la demande. Evoque un RGO évoluant depuis plusieurs années auquel il est habitué. Pas d'autre plainte somatique. Pas d'altération de l'état général, pas d'extériorisation digestive ou de trouble du transit.

Un bilan biologique de débrouillage réalisé par le médecin traitant est sans particularité, pas d'anémie notamment.

Hospitalisation du patient en HGE le 18/07/2025 pour réalisation d'une EOGD.

Examen clinique : constantes vitales, examen physique,...

TA 106/55 mmHg, FC 60 bpm, Temp 37.3 °C, Sat 100 %

Conscient, orienté, Gsg 15

Abdomen souple dépressible indolore sans défense ni contracture

Pas de masse ni d'organomégalie

Pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale

Mollets souples et indolores

Pas d'oedème des membres inférieurs

Eupnéique en air ambiant

MV perçus symétriques sans souffle

Bruits du coeur perçus réguliers sans bruit surajouté

Examens complémentaires :

EOGD du 18/07/2025:

Résultat:

Oesophage: Aspect d'oesophagite ulcérée grade D de Los Angeles étendue entre 38 et 28 cm des arcades dentaires.

Cardia: Normal.

Cardia vu en vision directe et en rétrovision

Cardia et ligne Z non alignés, respectivement à 45 et 38 cm des arcades dentaires, en lien avec une hernie hiatale probablement par glissement.

Fundus: Normal

Grosse tubérosité: Normal

Antre: Normal

Bulbe: Normal

D2: Normal

Conclusion:

Oesophagite ulcérée grade D de Los Angeles.

Biopsies systématiques antrales (pot 1) et fundiques (pot 2).

Evolution dans le service

Patient hospitalisé pour bilan endoscopique dans le cadre de l'exploration d'une dysphagie rétrosternale et d'un RGO.

EOGD retrouvant une oesophagite ulcérée grade D de Los Angeles en amont d'une hernie hiatale.

Pas de complication immédiate de l'examen endoscopique.

Introduction d'un traitement par IPP double dose pendant 2 mois avant réalisation d'un contrôle endoscopique.

Le patient reverra le Dr PRIETO en octobre pour les résultats histologiques.

Traitement de sortie

PANTOPRAZOLE 40 mg: 1 cp à prendre 30 min avant les repas matin et soir pendant 2 mois

Conclusion

EOGD réalisée dans un contexte de dysphagie rétrosternale et de RGO retrouvant une oesophagite ulcérée grade D de Los Angeles en amont d'une hernie hiatale:

-   Introduction d'un traitement par IPP double dose pendant 2 mois avant contrôle endoscopique.

-   Le patient reverra le Dr PRIETO en octobre pour les résultats histologiques.

Signataire : Dr Malaury Pflumio.