Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Zoheir Boulanger, 46 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 13 au 15 avril.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée aiguë

Antécédent : Aucun

Mode de vie :

Il vit avec sa compagne et ses 2 enfants dans une maison avec jardin. Il travaille comme plombier. Tabagisme sevré depuis 6 mois évalué à 28 PA. Consommation de 3 à 4 bières par jour.

Traitement à l'entrée : Aucun.

Histoire de la maladie

Le 12 avril au soir, il consulte les urgences pour une dyspnée apparue brutalement associée à une douleur thoracique gauche et des frissons.

Aux urgences,

Examen clinique :

TA 136/68 mmHg, pouls 120 bpm, T° 39,2°C, SpO2 92% en air ambiant.

Pas de marbrure

-   Examen pneumologique : Dyspnée de repos, pas de tirage, polypnée à 30/min, toux avec expectorations purulentes, Murmure vésiculaire perçu avec crépitants apex gauche

-   Examen cardiovasculaire : Douleur d'allure pariétale gauche, bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite. Mollets souples et indolores.

-   Examen abdomino pelvien : Pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, abdomen souple dépressible et indolore.

-   Examen neurologique : G15, orienté, pas de déficit sensitivomoteur.

Examens complémentaires :

-   Bilan biologique : pas de trouble ionique, créatinine normale à 50 µmol/L. Bilan hépatique normal en dehors d'une augmentation des GGT à 2N. Syndrome inflammatoire biologique avec hyperleucocytose à 13 G/L prédominance de PNN à 9 G/L, CRP à 74 mg/L. Pas de trouble de coagulation. Cycle troponines négatif.

-   ECG : rythme sinusal et régulier sans trouble de la conduction ni de la repolarisation.

-   Radiographie thoracique : Aspect de pneumopathie franche lobaire aiguë supérieure gauche.

-   Hémocultures, ECBC, et antigénurie pneumocoque prélevés.

Le patient bénéficie d'une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 1g/125 mg IV,, mis sous oxygénothérapie à 2L/min pour une SpO2 à 95%, puis est transféré dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.

Evolution dans le service

Sur le plan pneumologique :

Les hémocultures sont en cours. L'antigénurie pneumocoque est positive, l'ECBC montre un streptococcus pneumoniae en concentration significative, sensible à l'amoxicilline.

L'antibiothérapie est rétrocédée pour de l'AMOXICILLINE 1 g 3 fois par jour.

L'évolution est rapidement favorable avec sevrage en oxygène, et amélioration clinico-biologique.

Il bénéficiera d'une consultation de pneumologie à distance au vu de son antécédent de tabagisme.

Sur le plan général :

Prévention du sevrage en alcool avec hydratation orale, vitaminothérapie. Pas de nécessité de benzodiazépine.

Il bénéficiera d'une consultation d'addictologie en externe pour aide au sevrage en alcool.

Le patient rentre à domicile le 15 avril.

Traitement de sortie

AMOXICILLINE 1 g matin, midi et soir pendant 7 jours au total soit jusqu'au 20 avril inclus.

Conclusion

Pneumopathie aiguë communautaire lobaire supérieure gauche à pneumocoque de bonne évolution sous antibiothérapie.

Bilan pneumologique avec EFR à distance.

Consultation d'addictologie pour aide au sevrage en alcool.

Signataire : Dr Gulcan Barbati.