Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 29/09/2025

Cher confrère,

Je vois ce jour en consultation Monsieur Andre Luoni (78 ans).

Veuillez trouver ci-joint le compte rendu de consultation

En vous remerciant de votre confiance

Je vous prie d'agréer, Cher Confrère, l'expression de mes salutations confraternelles

Dr Yvette Predal .

Motif de consultation :
Douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis 24 à 48 heures, associées à des nausées et un fébricule.

Antécédents médicaux :

-   Hypertension artérielle essentielle.

-   Diabète de type 2 non insulinotraité.

-   Pontage aorto-coronaire ancien (2014).

-   Dyslipidémie.

-   Pas d'allergie médicamenteuse connue.

Antécédents chirurgicaux :

-   Pontage aorto-coronaire (triple) en 2014.

-   Herniorraphie inguinale droite.

Traitement habituel :

-   Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC).

-   Metformine 850 mg x2/j.

-   Atorvastatine 40 mg/j.

-   Kardégic 75 mg/j.

-   Bêta-bloquant (Bisoprolol 2,5 mg/j).

Mode de vie :

-   Vit à domicile avec son épouse.

-   Régime alimentaire équilibré, sans suivi diététique particulier.

-   Activité physique modérée (marche quotidienne).

-   Ancien fumeur, sevré depuis 15 ans.

-   Pas de consommation d'alcool.

Histoire de la maladie :
Monsieur André Luoni, âgé de 78 ans, a consulté aux urgences pour des douleurs de l'hypochondre droit apparues depuis 48 heures, d'installation progressive, devenues continues et majorées à l'inspiration profonde.
Ces douleurs se sont accompagnées de nausées, d'une perte d'appétit et d'un fébricule (38°C).
Il n'a pas présenté de vomissements ni de signes de cholestase (pas d'ictère, selles normales).
Absence d'épisode similaire antérieur connu.
Devant la persistance des douleurs et la fièvre, il a été adressé par son médecin traitant pour prise en charge en urgence.

Examen clinique :

-   Température : 38,1°C

-   TA : 140/80 mmHg

-   FC : 88 bpm

-   FR : 18/min

-   SpO₂ : 97 % à l'air ambiant

-   Abdomen souple, sensible à la palpation de l'hypochondre droit, défense localisée.

-   Signe de Murphy positif.

-   Absence de masse palpable ou d'ictère.

-   Auscultation cardio-pulmonaire : RAS.

-   Pas de signes de sepsis sévère ni d'hypotension.

Examens complémentaires réalisés :

Bilan biologique :

-   Hyperleucocytose à 14 200/mm³

-   CRP : 110 mg/L.

-   Bilan hépatique : ASAT/ALAT : x2 N, PAL/GGT : normales, Bilirubine totale : normale.

-   Iono sanguin : sans anomalie significative.

Scanner abdomino-pelvien (temps portal) :

-   Vésicule biliaire distendue, paroi épaissie et rehaussée (>4 mm).

-   Présence de multiples calculs vésiculaires, dont un enclavé au col.

-   Infiltration de la graisse périvésiculaire.

-   Absence de dilatation des voies biliaires.

-   Pas de collection ni de signe de péritonite.

-   Foie homogène, sans abcès.

-   Pas d'anomalie pancréatique ni colique associée.

Conclusion du scanner : Aspect en faveur d'une cholécystite aiguë lithiasique non compliquée.

Au total :
Cholécystite aiguë lithiasique non compliquée chez un patient de 78 ans, avec des antécédents de diabète de type 2 et cardiovasculaires, sans signe de gravité clinique ou biologique, ni complication loco-régionale au scanner.

Informations données au patient :

-   Explications détaillées sur le diagnostic de cholécystite aiguë lithiasique.

-   Nécessité d'une prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète pour réalisation d'une cholécystectomie cœlioscopique

-   Risques et bénéfices exposés, notamment en lien avec les antécédents cardiaques.

-   Consentement éclairé recueilli.

En pratique :

-   Admission dans le service de chirurgie digestive pour prise en charge opératoire en urgence différée.

-   Mise à jeun et perfusion d'hydratation IV.

-   Antalgiques adaptés

-   Antibiothérapie probabiliste instaurée selon protocole (amoxicilline-acide clavulanique IV).

-   Bilan préopératoire standard (NFS, plaquettes, hémostase, glycémie, ECG, groupe et RAI).

-   Consultation d'anesthésie

-   Programmation au bloc opératoire pour cholécystectomie cœlioscopique le jour même


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 29/09/2025

Chirurgien : Dr Yvette Predal.

INTERVENTION : Cholécystectomie par cœlioscopie avec cholangiographie peropératoire

DIAGNOSTIC : Cholécystite aiguë lithiasique

RAPPELS CLINIQUES :

Douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis 24 à 48 heures, associées à des nausées et un fébricule.

Bilan biologique perturbé avec syndrome inflammatoire ascensionné et cytolyse isolé compatible avec une migration lithiasique

Confirmation scannographique

INSTALLATION : Décubitus dorsal, bras gauche le long du corps, bras droit à 80°, jambe écartée, sous anesthésie générale, vérification des points d'appuis, désinfection cutanée, mise en place des champs stériles.

Antibioprophylaxie : Augmentin, initié aux urgences

Check list HAS faite

VOIE D'ABORD : Coelioscopie, open-coelio péri-ombilicale, trocart de 12mm en ombilical, pneumopéritoine à 12mmHg. Installation de 3 autres trocarts sous contrôle de la vue : un de 5mm en fosse iliaque droite et un de 5mm en flanc gauche et un en sous xiphoïdien.

LESIONS OBSERVEES :

Cholécystite : légère

Adhérence cholécysto-épiploïques : oui

Epanchement périhépatique : non

Péritonite localisée : non

Aspect du foie : normal

GESTES EFFECTUES :

-Ponction évacuatrice de la vésicule : non.

-Exposition sous hépatique :

Libération des adhérences épiploïques et section du ligament cystico-duodéno-colique.

-Exposition du triangle de Calot :

Incision du péritoine antérieur et postérieur en regard de l'infundibulum cystique.

Dissection des éléments du pédicule cystique aux ciseaux électro-coagulateurs.

Individualisation de l'artère cystique et du canal cystique.

Positionnement d'un clip Hemoloc sur l'artère cystique en amont de la zone de section et d'un autre clip sur le canal cystique en amont de la cysticotomie.

-Cholangiographie :

Utilisation d'une pince à cystique avec une sonde Chevassu introduite par le trocart en flanc droit.

Cysticotomie. Cathétérisation du canal cystique vers la voie biliaire principale.

Résultat: canal cystique long, absence de lithiase résiduel de la voie biliaire principale, hépatogramme complet. Impression des clichés. Dilatation voies biliaires : non. Variations anatomiques : non

-Section complète du pédicule cystique :

Pose de clip hemolok sur le cystique en aval de la cysticotomie. Section du cystique entre les clips.

Pose d'un autre clip sur l'artère cystique et section de celle-ci après avoir vérifié l'absence de modification de couleur du foie.

-Dissection rétrograde du lit vésiculaire aux ciseaux électro-coagulateurs.

-Extraction de la pièce opératoire :

On met directement la vésicule dans un sac largable que l'on ferme immédiatement.

Extraction de la vésicule par l'ombilic.

Ouverture de la vésicule : présence de calculs / sludge, muqueuse lisse, pas de tumeurs visibles.

Hémostase minutieuse. Compte des textiles.

Infiltration prépéritonéal autour des orifices de trocart de Naropéine 7.5mg/ml (20ml)

Fermeture aponévrotique du trocart de 10 mm par un point de Vicryl 0.

Fermeture cutanée par points intradermiques Monocryl 4-0

Drainage : non

Envoi de la pièce en anatomopathologie : non

Bactériologie: non

Difficultés opératoires : non

CONSIGNES POST OPERATOIRES : Reprise alimentaire ce jour en l'absence de nausée. Sortie si absence de nausée/vomissement/fièvre/douleur abdominale. Poursuite antibiothérapie 48h : non.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Andre Luoni, 78 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du 29/09/2025 au 03/10/2025

Motif d'hospitalisation :
Prise en charge chirurgicale d'une cholécystite aiguë lithiasique non compliquée.

Synthèse des antécédents :

-   Hypertension artérielle essentielle.

-   Diabète de type 2 non insulinotraité.

-   Antécédent de pontage aorto-coronaire (2014).

-   Dyslipidémie.

-   Herniorraphie inguinale droite.

-   Ancien fumeur, sevré depuis 15 ans.

Traitement habituel :

-   Metformine 850 mg x2/j

-   IEC (Ramipril 5 mg/j)

-   Atorvastatine 40 mg/j

-   Kardégic 75 mg/j

-   Bisoprolol 2,5 mg/j

Histoire de la maladie :
Monsieur André Luoni, 78 ans, a été hospitalisé suite à la découverte d'une cholécystite aiguë lithiasique non compliquée, diagnostiquée aux urgences devant un syndrome douloureux de l'hypochondre droit fébrile, associé à un syndrome inflammatoire biologique (CRP 110 mg/L, leucocytes 14 200/mm³) et un scanner abdomino-pelvien évocateur.

Le patient a été admis en hospitalisation complète en vue d'une prise en charge chirurgicale par cholécystectomie cœlioscopique

Compte rendu opératoire : cf CROP
Cholécystectomie réalisée par voie coelioscopique, sans incident opératoire. Pas de drainage. Monocril 4/0 à la peau.

Évolution dans le service :
Suites opératoires dans le service de chirurgie hépato-biliaire selon le protocole ERAS, marquées par :

Sur le plan chirurgical :

-   Douleurs modérées, bien soulagées par les antalgiques usuels (paracétamol + néfopam si besoin).

-   Reprise d'une alimentation per os le jour même, bien tolérée.

-   Reprise du transit à J2 (gaz + selles).

-   Retrait de la sonde vésicale à J1, reprise d'une miction spontanée efficace.

-   Cicatrice propre, sèche, sans écoulement ni signe inflammatoire.

Sur le plan biologique :

-   Bilan de contrôle à J2/J4 : bonne décroissance du syndrome inflammatoire

-   Bilan à la sortie : CRP 15, Leucocytes 6,7G/L

-   Pas de perturbation du bilan hépatique

Sur le plan infectieux :

-   Apyrétique tout au long du séjour.

-   Pas d'antibiothérapie prolongée après l'intervention (traitement arrêté à J2).

Sur le plan nutritionnel :

-   Reprise d'une alimentation complète et bien tolérée.

-   Albumine de contrôle à 37 g/L à J4.

Événements indésirables :
Aucun incident ou complication post-opératoire n'a été observé.

Transfusion durant le séjour :
Aucune.

Administration de produits dérivés du sang :
Aucune.

BMR/BHRe :

-   Porteur à l'entrée : Non.

-   Découverte durant le séjour : Non.

-   Porteur à la sortie : Non.

-   Résultats service d'hygiène : Négatifs.

Traitement de sortie :

-   Paracétamol 1 g si douleur.

-   Reprise du traitement habituel à l'identique.

-   Pas d'antibiothérapie.

-   Prévention thromboembolique arrêtée à la sortie (non indiquée prolongée).

Sortie / destination :
Retour à domicile le 05/10/2025, avec un bon état général.

Suivi du patient :

-   Consultation chirurgicale de contrôle prévue à J30 post-opératoire avec un bilan biologique de controle.

-   Surveillance de la cicatrice et de la reprise pondérale et digestive.

-   Recommandations hygiéno-diététiques : reprise progressive de l'alimentation normale, éviter les repas trop gras, hydratation suffisante.

-   Pas de reprise d'activité physique intense avant 3 semaines.

Conclusion :
Hospitalisation dans le cadre d'une cholécystite aiguë lithiasique non compliquée, traitée par cholécystectomie cœlioscopique, avec suites simples sous protocole ERAS, sans complication infectieuse ni chirurgicale.
Patient sorti à domicile à J5 en bon état général, apyrétique, avec cicatrice propre et bilan inflammatoire normalisé.
Un suivi chirurgical à un mois est programmé.

Signataire : Dr Yvette Predal.