Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Ildevert Malharin, 74 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 18/03/2020 au 22/03/2020.

Motif d'hospitalisation

Toux

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   HTA

-   Dyslipidémie

-   Diabète de type II, non insulinodépendant

-   Pneumopathie infectieuse il y a 3 ans avec hospitalisation, oxygénothérapie

-   Cholecystectomie

-   Prothèse totale de hanche gauche (2017) sur coxarthrose

-   Hypertrophie bénigne de la prostate

Mode de vie

Vit à domicile avec sa femme. Trois enfants. Travaillait comme vendeur de fruits et légumes. Autonome pour les actes de la vie quotidienne.

N'a jamais fumé. Pas d'intoxication éthylique.

Traitement à l'entrée

-   PERINDOPRIL 4mg/j

-   AMLODIPINE 10mg/j

-   ATORVASTATINE 40mg/j

-   METFORMINE 500mg x3/jour

-   TAMSULOSINE LP 0,4mg/j

Histoire de la maladie

Depuis environ 5 mois, le patient rapporte un amaigrissement de 4kg, ainsi qu'une légère asthénie sans anorexie. Apparition il y a 5 semaines d'une dyspnée à l'effort ainsi qu'une toux productive, ramenant des expectorations blanchâtres.
Il finit par consulter aux urgences devant la majoration de la dyspnée au moindre effort, et des expectorations verdâtres.

Aux urgences:

Examen clinique :

SpO2 91% en air ambiant, FR 20/min. TA 119/72mmHg, FC 89bpm. Apyrétique.

Bruits du cœur réguliers avec léger souffle systolique évocateur d'un rétrécissement aortique. Pas de signe d'insuffisance cardiaque.

Ronchis en champ pulmonaire droit, sans crépitant. Pas d'autre bruit surajouté. Pas de cyanose, pas d'hippocratisme digital. Pas d'hémoptysie.

Abdomen souple dépressible indolore. Dysurie de poussée connue. Pas de trouble du transit rapporté.

Pas de déficit sensitivomoteur.

Examens complémentaires :

-   Hb 12,1g/dl, PLQ 287G/L, leucocytes 11,9G/L dont PNN 9,3G/L

-   Na 142mmol/l, K 3,1mmol/l, créatinine 71µMol/l avec DFG estimé à 78ml/min

-   NTproBNP 358pg/ml, troponine négative

-   CRP 34mg/l

-   ASAT 17U/L, ALAT 23U/L, GGT 42U/L, PAL 27U/L, bilirubinémie dans les normes

-   TP 83%, TCA ratio 1,08, d-dimères 978mg/ml

-   Electrophorèse des protéines sériques: pas d'anomalie.

-   ECG: rythme régulier sinusal, normocarde 82bpm. PR 138ms, QRS fins normoaxés, pas de trouble de la repolarisation. Absence de signe d'hypokaliémie.

-   Gazométrie artérielle en air ambiant: pH 7,41, pO2 73mmHg, pCO2 37mmHg, bicarbonates 26mmol/l.

-   RP: opacité pulmonaire droite inférieure effaçant le bord droit du coeur. Pas d'épanchement pleural. Silhouette médiastinale sans anomalie.

-   AngioTDM thoracique: pas d'embolie pulmonaire. Bronchectasies cylindriques localisées en lobe moyen, partiellement comblées par des sécrétions endobronchiques. Pas d'autre foyer de bronchectasie visualisé. Absence d'adénomégalie médiastinale. Pas d'anomalie sur les coupes abdominales hautes, surrénales fines. Pas d'anomalie du cadre osseux.

Devant le tableau d'infection de foyer de bronchectasie non connu, un ECBC et des hémocultures sont prélevés aux urgences. Une oxygénothérapie à 1L/min est débutée, ainsi qu'une antibiothérapie par Céfotaxime I.V. 1g/8heures.

Le patient est transféré en pneumologie pour la suite de la prise en charge.

Evolution dans le service

Sur le plan infectieux, l'ECBC prélevé aux urgences revient positif à Haemophilus Influenzae sauvage (10^10 UFC/ml). Le traitement par Céfotaxime est relayé pour de l'Augmentin 3g/j pour une durée totale de 14 jours.

Cliniquement, l'état respiratoire du patient s'améliore progressivement et permet un sevrage en oxygène le 20/03/2020. Les expectorations bronchiques s'éclaircissent et deviennent moins abondantes. De la kinésithérapie de drainage bronchique est débutée dans le service et sera à poursuivre à domicile.

Une supplémentation par DIFFU-K est réalisée pendant 3 jours permettant de corriger la kaliémie à 4,5mmol/l le 21/03/2022.

Sur le plan nutritionnel, le patient rencontre la nutritionniste du service:

-   albumine 31g/l, préalbumine à 0,20g/l

-   dénutrition faible: prescription de compléments alimentaires hyperprotéinés type DELICAL boisson lactée

Concernant l'étiologie de la dilatation des bronches:

-   électrophorèse des protéines sériques: pas d'anomalie retrouvée

-   dosage pondéral des immunoglobulines sans anomalie: IgA 2,31g/l, IgG 9,7g/l, IgM 1,14g/l

-   VHB: statut vacciné, sérologie VHC/VIH négatives

-   CPK normaux

-   bilan auto-immun négatif (FAN, FR, anti-CCP, ANCA)

-   pas d'antécédent familial de bronchectasie, pas d'anomalie des téguments ou d'argument pour une connectivite

-   antécédent de pneumopathie infectieuse hypoxémiante il y a 3 ans (ne se souvient plus de la latéralité)

Par ailleurs:

-   bilan aspergillaire: sérologie négative, IgE spécifique négative

-   demande mycobactérie sur ECBC en cours

Le patient sera convoqué pour une consultation cardiologique, afin d'éliminer une participation cardiaque à la dyspnée et d'explorer le souffle aortique non connu.

Devant l'amélioration clinique, le patient rentre à domicile le 22/03/2020. Il sera revu en consultation de pneumologie dans 4 mois. D'ici là, un bilan pneumologie sera réalisé (EFR, fibroscopie bronchique à la recherche d'un obstacle endoluminal).

Traitement de sortie

-   AMOXILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE (AUGMENTIN) 3g/j, pendant 10 jours

-   PERINDOPRIL 4mg/j

-   AMLODIPINE 10mg/j

-   ATORVASTATINE 40mg/j

-   METFORMINE 500mg x3/jour

-   TAMSULOSINE LP 0,4mg/j

-   kinésithérapie de drainage bronchique: x3/semaine

-   ordonnance pour contrôle ionogramme plasmatique dans 5 jours.

Conclusion

-   Surinfection de foyer de dilatation des bronches à Haemophilus Influenzae, d'évolution favorable après antibiothérapie adaptée par Augmentin 3g/j pendant 14 jours.

-   Découverte d'un foyer localisé au lobe moyen de dilatation des bronches: étiologie post-infectieuse en première hypothèse

-   Suite d'exploration programmée (EFR, fibroscopie bronchique), recherche de mycobactérie en cours sur ECBC

-   Consultation cardiologie demandée (souffle systolique non connu)

-   Prise en charge dénutrition

-   Prochaine consultation de pneumologie dans 4 mois

Signataire : Dr Francois Reye.