Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique

Le 14/10/2025

Je vois ce jour en consultation Monsieur Zachari Triquard, âgé de 60 ans.

Le patient a été adressé pour la prise en charge d'une douleur lombaire aiguë apparue à la suite d'une chute de sa hauteur survenue il y a 48 heures. Depuis, il décrit une douleur rachidienne lombaire intense, à type de barre, sans irradiation radiculaire ni paresthésie. Aucun trouble moteur ni sphinctérien n'est rapporté.

À l'examen clinique, le patient se présente en bon état général, apyrétique, conscient, avec des constantes stables (TA 130/75 mmHg, FC 78 bpm, SpO₂ 98 %, T° 36,8 °C). La douleur est localisée à la palpation des apophyses épineuses lombaires, principalement en regard de L2-L3. La mobilisation du rachis est limitée par la douleur, sans déformation visible. L'examen neurologique est strictement normal : réflexes ostéotendineux présents et symétriques, pas de déficit moteur ni sensitif, absence de syndrome pyramidal.

Le scanner lombaire montre une fracture tassement de L2, type A1 de Magerl, sans atteinte du mur postérieur ni signe d'instabilité, ni canal rachidien rétréci.

L'IRM lombaire confirme l'intégrité du mur postérieur et l'absence de compression médullaire ou radiculaire.

Compte tenu du caractère stable de la fracture et de l'absence de déficit neurologique, une prise en charge chirurgicale mini-invasive par cimentoplastie lombaire (kyphoplastie) est proposée.

Les bénéfices (soulagement rapide, consolidation stabilisée) et risques (fuite de ciment, infection, fracture adjacente, hématome, douleur persistante) sont expliqués au patient.

Consentement éclairé obtenu.

Dr David Jafflin.


Compte rendu opératoire de Chirurgie orthopédique

Date de l'intervention : 15/10/2025.

Chirurgien : Dr David Jafflin

Diagnostic : Fracture tassement de L2 type A1 stable

Intervention : Kyphoplastie percutanée de L2 sous contrôle scopique

Sous anesthésie locale potentialisée et sédation légère, le patient est installé en décubitus ventral sur table radio-transparente, appuis thoraciques et pelviens, avec protection des zones de pression.

Antisepsie large à la Bétadine alcoolique, champage stérile complet. Check-list HAS validée.

Repérage fluoroscopique du niveau L2.

Introduction bilatérale des trocarts de travail par voie transpédiculaire sous contrôle scopique.

Mise en place du ballonnet de kyphoplastie à travers chaque trocart (système Medtronic Kyphon) puis gonflage progressif à pression contrôlée pour restauration partielle de la hauteur vertébrale.

Injection lente et contrôlée de ciment acrylique (PMMA) de haute viscosité dans le corps vertébral sous contrôle radiologique continu.

Absence de fuite de ciment observée.

Retrait des instruments, compression manuelle des points de ponction, pansement stérile occlusif.


Compte rendu d'hospitalisation du service de Chirurgie orthopédique

Monsieur Zachari Triquard a été opéré en ambulatoire dans le service le 15/10/2025 (cf compte-rendu opératoire).

Intervention réalisée sans complication. Douleur nettement diminuée dès la 2ᵉ heure post-opératoire (EVA 3/10). Mobilisation précoce avec kinésithérapeute dès 3 heures post-intervention, port d'une ceinture lombaire de décharge.

Pas de fièvre, pas de déficit neurologique.

Le patient a pu se lever, marcher, et reprendre une alimentation normale.

Les suites opératoires ont été simples et Monsieur Triquard a pu sortir à domicile.

Dr David Jafflin .