Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patiente Madame Merine Consol, 83 ans, a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 20/10/2025 au 30/10/2025.

Motif d'hospitalisation: Pneumopathie aiguë communautaire.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Diabète de type 2 insulino-requérant, sous schéma basal-bolus. Suivi diabéto libéral

-   HTA

-   Insuffisance rénale chronique, mixte (diabétique et vasculaire), stade 3b (créatinine de base 120 µmol/L, DFG 40 mL/min)

-   SAOS appareillé

-   Insuffisance veineuse chronique

-   Sclérose de varices

-   Pas d'allergie connue

Mode de vie

Femme de 83 ans, d'origine tunisienne, mariée, mère de 4 enfants vivant à proximité. Vit avec son mari dans un appartement au 2e étage à Tours. Marche avec une canne, sort peu (courses et ménage faits par les enfants). Passage IDE x1/jour pour injection d'insuline le soir. Pas de consommation éthylo-tabagique.

Notion de contage: oui (tableau de virose respiratoire chez un de ses petits-enfants)

Contact avec animaux : non.

Voyages à l'étranger : Tunisie chaque année.

Matériel étranger : aucun.

Rapports sexuels à risque: non.

Statut vaccinal : à jour dTP-Ca ; grippe saisonnière et Covid faits en hiver 2024 ; pneumocoque (PREVENAR 13 et PNEUMO 23) faits en 2020

Traitement à l'entrée

-   XULTOPHY 24 UI le soir

-   NOVORAPID 6-6-6 UI

-   IRBESARTAN 75 mg matin

-   AMLOR 5 mg matin

-   DAFLON 500 mg : 1 matin et soir

-   PARACETAMOL 1g si besoin, max x3/jour

Histoire de la maladie

Patiente amenée au SAU le 20 octobre par ses enfants devant des difficultés respiratoires et une fièvre à 39°C ne cédant pas sous PARACETAMOL.

A l'arrivée au SAU, la patiente est oxygénorequérante à 2L/min (saturation 91% AA, FR 26/min), fébrile à 39°C et frissonnante. HD stable. Toux grasse avec expectoration purulente. L'examen clinique retrouve un foyer de crépitants en base droite, confirmé à la radiographie de thorax (image évocatrice de PFLA avec bronchogramme aérique). Le test rapide Covid/grippe/VRS est négatif. Il existe un déséquilibre hyperglycémique à 2.8 g/L sans acidocétose associée, pour lequel un rattrapage par 4 UI de NOVORAPID est effectué. Une antibiothérapie par CEFTRIAXONE 1g/j IV est mise en place associée à des précautions gouttelettes, puis la patiente est hospitalisée dans notre service pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique

TA 105/70, FC 110 bpm, température 38,4°C, FR 24/min, sat 91% AA remontant à 95
% sous O2 2L/min, GCS 14, HD stable, frissons ++ mais pas de marbrures

Poids d'entrée 88 kgs, taille 1m62 (IMC 33.5 kg/m2). Pas d'AEG

Auscultation cardiaque : bruits du coeur rapides réguliers, pas de souffle cardiaque. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche. Mollets souples indolores sans oedeme des membres inférieurs

Toux productive d'expectorations marrons, douleur basithoracique droite majorée à l'inspiration et la toux. Auscultation pulmonaire : foyer de crépitants en base droite, pas de syndrome pleural associé

Au plan digestif: abdomen souple dépressible indolore pléthorique, pas d'hépatomégalie, pas de splénomégalie. Pas de défense, pas de contracture. Pas de trouble du transit. Pas de signes fonctionnels urinaires, percussion des fosses lombaires indolore

Au plan neurologique: pas de céphalées, pas de syndrome méningé, pas de déficit sensitivo moteur focal, pas d'anomalie des paires crâniennes. Stigmates de neuropathie périphérique diabétique avec hypoesthésie en chaussettes des 2 membres inférieurs (jusqu'à mi-jambes),

Pas d'éruption cutanée. Stigmates d'insuffisance veineuse chronique avec dermite ocre et dilatations veineuses des membres inférieurs, sans ulcère. Absence de plaie aux pieds évocatrice de pied diabétique. Absence d'escarre

Articulations périphériques sèches et indolores. Pas de douleur à la pression des épineuses rachidiennes, ni à la pression des autres reliefs osseux

ECG : rythme régulier sinusal, normoaxé, pas de trouble de conduction ni de la repolarisation, pas de signes droits ECG

Examens complémentaires

-   Biologie

-   Hb 13,4 g/dL, plaquettes 330 G/L, leucocytes 18 G/L, PNN 14,8 G/L, lymphocytes 2,3 G/L, pas d'anomalie du reste de la formule sanguine. TP TCA normaux, hyperfibrinémie 4,9 g/L, D-dimères normaux 400 mg/mL

-   Na 136, K 4,5, HCO3 24, urée 12,8 mmol/L, créatinine 135 µmol/L (DFG 35 mL/min), calcémie 2,24 mmol/L, phosphorémie 0,83 mmol/L

-   CRP 213 mg/L

-   HbA1c 7.5%

-   Albuminémie 38 g/L, préalbumine 0,25 g/L

-   TSH normale 3.5 mUI/mL

-   NT pro BNP 450 pg/mL

-   GDS artériels : pH 7.38, pO2 65 mmHg, pCO2 42 mmHg, lactates artériels 1.6 mmol/L

-   EPP : gammaglobulines 12.2 g/L, pas de pic monoclonal à l'immunofixation sérique. Dosage des CLL sériques kappa et lambda normal

-   Bilan urinaire: protéinurie sur créatininurie 0.9 g/g, à prédominance d'albumine (0.7 g/g). Absence d'hématurie et de leucocyturie

-   Microbiologie

-   Hémocultures d'entrée (20/10) : 1 flacon/2 positif à Streptococcus pneumoniae (sensible AMOXICILLINE, AUGMENTIN, CEFTRIAXONE, LEVOFLOXACINE, résistant MACROLIDES)

-   Antigénurie légionellose négative

-   PCR triplex SARS-CoV2, grippe, VRS nasopharyngée (20/10) négative

-   ECBC (20/10) : > 25 leucocytes/champ, < 10 cellules épithéliales/champ, culture positive à 10^6 Streptococcus pneumoniae (même antibiogramme que dans les hémocultures)

-   Contrôle d'hémocultures le 23/10 : négatives

-   Sérologies VIH, VHB, VHC négatives (patiente immunisée VHB post-infection)

Evolution dans le service

Sur le plan infectiologique:

Patiente de 83 ans diabétique de type 2, présentant une pneumopathie aiguë communautaire oxygéno-requérante à Pneumocoque avec bactériémie associée.

L'antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 1g/jour IV a été poursuivie, puis relayée per os par AMOXICILLINE 1gx3/jour PO le 24 octobre, pour une durée totale de 7 jours (soit jusqu'au 27 octobre inclus). S'y associe une réhydratation par NaCl 0.9% 1L/jour IV, la mise en pause de l'IRBESARTAN en contexte infectieux aigu, et une thromboprophylaxie par CALCIPARINE 5000 UIx2/j SC.

L'évolution est favorable avec apyrexie le 23 octobre, sevrage de l'oxygnéothérapie le 25 octobre (saturation de contrôle au repos en position assise à 95%), et régression du syndrome inflammatoire biologique (CRP de contrôle à 23 mg/L le 27 octobre).

Nous proposons de principe le contrôle de deux paires d'hémocultures 14 jours après la fin de l'antibiothérapie, afin de s'assurer de la bonne guérison de l'infection (ordonnance remise à la patiente) ; ainsi qu'un contrôle du TDM thoracique SPC dans 2 mois.

Par ailleurs, mise à jour du statut vaccinal en hospitalisation, avec vaccination anti-grippale saisonnière (INFLUVAC TETRA) et rappel Covid (COMIRNATY) réalisés le 27 octobre. Nous remettons également une ordonnance à la patiente pour réalisation d'un rappel de la vaccination anti-pneumocoque (PREVENAR 20) dans 2 mois.

Sur le plan diabétologique:

Déséquilibre hyperglycémique du diabète de type 2 en contexte d'infection aiguë, avec des glycémies capillaires comprises entre 2.5 et 3 g/L, sans acido-cétose associée (cétonémie capillaire 0.4 mmol/L). L'HbA1c est dosée à 7.2%. Un avis diabétologique a été pris, ayant préconisé de majorer transitoirement le XULTOPHY à 26 UI et la NOVORAPID à 8-8-8 UI, avec protocole de rattrapage selon les HGT. Les hyperglycémies s'amendent par la suite, permettant le retour aux doses habituelles à partir du 27 octobre.

A noter que le dernier fond d'oeil pour cette patiente date d'octobre 2023; nous lui recommandons de réaliser un examen ophtalmologique de suivi dès que possible.

Sur le plan rénal:

Insuffisance rénale aiguë sur chronique avec créatinine à 135 µmol/L à l'entrée, favorisée par l'épisode infectieux actuel, sans critères de gravité (absence d'hyperkaliémie, de surcharge volémique, d'acidose). L'évolution est favorable sous réhydratation par NaCl 0.9% IV 1L/jour, avec une créatininémie revenant à sa base le 24 octobre.

Sur le plan général:

Patiente présentant une perte d'autonomie majeure en hospitalisation dans le contexte d'infection aiguë, avec un état grabataire. La patiente et sa famille ont refusé la proposition d'une rééducation en SSR en sortie d'hospitalisation. Dans ce contexte, un retour à domicile est organisé en lien avec le cabinet IDE et le médecin traitant de la patiente. Nous lui prescrivons la poursuite de séances de kinésithérapie au domicile 3x/semaine, l'achat d'un déambulateur 4 roues, et, sur demande de la famille, la location d'un lit médicalisé.

Mme C. regagne son domicile le 30 octobre 2025.

Traitement de sortie

-   Identique au traitement d'entrée

-   Vaccination anti-pneumocoque PREVENAR 20 à réaliser dans 2 mois

Conclusion

-   Pneumopathie aiguë communautaire oxygéno-requérante à Pneumocoque avec bactériémie associée, chez une patiente diabétique de type 2 âgée de 83 ans. Evolution favorable sous antibiothérapie par AMOXICILLINE pendant 7 jours. Contrôle du TDM thoracique à réaliser dans 2 mois

-   Mise à jour du statut vaccinal avec vaccinations anti-grippe saisonnière et Covid-19 réalisées en hospitalisation. Vaccination anti-pneumococcique à réaliser dans 2 mois

-   Diabète de type 2 insulino-requérant compliqué de néphropathie diabétique et vasculaire. Déséquilibre du diabète en contexte d'infection, sans acidocétose, ayant nécessité une majoration transitoire de l'insulinothérapie.

-   Insuffisance rénale aiguë sur chronique, résolutive après réhydratation par NaCl 0.9% IV.

-   Perte d'autonomie dans le contexte d'infection bactérienne aiguë. Refus de la patiente et de sa famille d'un séjour en SSR. Retour à domicile le 30 octobre avec prescription d'un lit médicalisé, d'un déambulateur et de soins de kinésithérapie.

Signataire : Dr Evelyne Yvon-baron.