Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Francis Magnaguagno, 62 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 10/02/2020 au 18/02/2020.

Motif d'hospitalisation: lourdeur hémicorporelle gauche de survenue brutale

Antécédents:

HTA

Diabète de type 2

Dyslipidémie

Pas d'antécédents chirurgicaux

ATCD familiaux: HTA chez le père

Allergies: pollen

Mode de vie

Agriculteur, droitier

Vit avec son épouse dans une maison, chambre au rez-de-chaussée

Autonome pour les actes de la vie quotidienne

Il a 2 enfants de 30 et 33 ans, habitant dans la région

Pas d'alcool,, ni de consommation de tabac

Traitement à l'entrée

Esidrex 25mg cp: 1cp matin

Metformine 500mg cp: 1cp matin et soir

Tahor 10mg cp le soir

Histoire de la maladie

Survenue le soir du 09/02/2020 à 22h d'une lourdeur de la jambe gauche en allant dans sa douche, responsable d'une chute. Il arrive à se lever difficilement et appelle le 15. Il arrive aux urgences du CHU de la Gare à 23h15.

Aux urgences:

TA 185/96mmHg; FC 100Bpm; Temp 37°2C, SA02 95%AA; Gly 1.22 g/L

NIHSS à 4 sur Hémiparésie gauche aux trois étages

Bilan biologique normal

AngioTDM cérébrale avec perfusion + TSA:

AVC ischémique sylvien profond droit en cours de constitution. Occlusion M2 distal ACM droite; TSA perméables

Pas de thrombolyse réalisée devant NIHSS faible et pas de thrombectomie car absence de thrombus proximal.

Bolus de Kardegic 75mg + Plavix 300mg puis Transfert en USINV pour suite de la prise en charge

Examen clinique :

-Bon état général, muqueuses palpébrales colorées, bulbaires anictériques, TA 180/92mmHg; FC 88Bpm; Temp 37°3C; Sa02= 95%AA

-Neuro:

Patient conscient, orienté,

Pupilles isocores normodilatées, réactives

Nuque souple, pas de signes d'appel méningés

Hémiparésie gauche aux trois étages (2+1+1)

Pas d'aphasie, ni de dysarthrie, pas d'HLH, Pas de négligence

NIHSS stable à 4

-Coeur régulier, sans souffle

-Poumons libres, sans râles

-Abdomen souple, dépressible, sans masse palpable

Examens complémentaires :

Bilan biologique en neurologie:

Gly à jeûn 1,5g/L; HbA1C 8%

créat 70µmol/L; ionogramme sanguin normal

LDL chol 2g/L; Triglycérides 1,1g/L

TSH Us 2,2mUI/L

NFS normale, CRP négative

ECG sinusal et régulier

Télémétrie de 48h: pas de FA, ni de flutter

IRM cérébrale: AVC ischémique sylvien profond droit, ovalaire, de moins de 15mm de diamètre. Leucopathie vasculaire FAZEKAS 3.

EDTSA: Infiltration athéromateuse diffuse des carotides communes et internes sans sténose; vertébrales perméables

Evolution dans le service

-   Sur le plan des facteurs de risque vasculaire:

  -Bon profil tensionnel en cours d'hospitalisation

  -Diabète déséquilibré, HbA1C 8%

  -Dyslipidéme, LDLc à 2g/L

  -Pas d'obésité

  -Pas de consommation d'alcool, ni de tabac

-   Sur le plan clinique:

  -neurologique: stabilité clinique, NIHSS de sortie à 4

  -extra-neurologique: survenue de brûlures mictionnelles à J3 avec dysurie. Un ECBU réalisé a permis d'isoler E coli sensible à la Ciprofloxacine et à l'Augmentin.

-   Sur le plan étiologique:

  AVC ischémique sylvien profond droit d'allure lacunaire:

  -Une maladie des petites artères cérébrales liée aux facteurs de risque vasculaire semble être la cause la plus probable

  -Pas d'arguments pour une cardiopathie emboligène sur ECG et télémétrie de 48h. Le bilan sera complété en externe par une ETT

  -Pas d'arguments pour une athérosclérose sur imagerie des TSA

-   Sur le plan thérapeutique:

  -Devant l'infarctus mineur, mise sous double anti agrégation plaquettaire par Kardegic 75mg + Plavix 75mg pendant 3 semaines puis relai per os par Kardegic 160mg seul au long cours

  -Majoration de la Metformine à 1g matin et soir sur avis diabéto

  -Majoration de l'atorvastatine à 80mg devant la dyslipidémie, objectif LDL chol < 0,7g/L, bilan lipidique et hépatique de contrôle à 1 mois de la majoration de statine.

  -Mise sous Augmentin 1g*3/jour pendant 7 jours pour l'infection urinaire

  -Conseils diététiques donnés et activité physique conseillée

  -Séances de kinésithérapie en cours d'hospitalisation, à poursuivre en externe

RAD le 18/02/2020. Cs neurologique post AVC dans 8 mois

Traitement de sortie

Kardegic 75mg le soir pendant encore 13 jours puis Kardegic 160mg le soir au long cours

Plavix 75mg le matin pendant encore 13 jours puis arrêt

Tahor 80mg cp: 1cp le soir

Esidrex 25mg cp: 1cp matin

Metformine 1000mg cp: 1cp matin et soir

Conclusion

Patient de 62 ans, à haut risque vasculaire, admis pour lourdeur hémicorporelle gauche de survenue brutale chez qui le diagnostic d'AVC ischémique sylvien profond droit a été retenu. Une maladie des petites artères cérébrales liées aux FDR vasculaires semble être l'étiologie la plus probable. Mise sous double anti agrégation plaquettaire pendant 21 jours et contrôle des FDR vasculaires. RAD. Cs neurologique post AVC dans 8 mois

Signataire : Dr Ludovic Trentepohl.