Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consœur, Cher confrère,

Madame Marie Le Boulaire a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 19/03 au 04/04/2025.

Motif d'hospitalisation : Covid19 hypoxémiante

Antécédents :

-   DLBCL découvert fin 2024, suivi au CHU de Lille, traité par 6 cures de R-CHOP, dernier TEP montrant une réponse métabolique complète en 02/2025.

-   Trouble dépressif caractérisé

-   G3P3

Allergies : aucune connue

Mode de vie : vit en maison de plain-pied, avec son mari, 3 enfants dont 1 décédé. Médecin retraitée. Autonome pour les actes de la vie quotidienne. Vaccinations à jour, et en particulier déjà reçu 5 injections de COMIRNATY dont une cet automne, et fait le covid en 2023.

Traitement à l'entrée

-   SPECIAFOLDINE 5mg le matin

-   DEROXAT 20mg le soir

-   XANAX 0,25mg au coucher

-   LOVENOX 0,4mL le soir

Histoire de la maladie

10/03 : garde de petits-enfants dont l'un présente un syndrome ORL, possible contage

19/03 : malaise au domicile constaté par son mari, avec chute du fauteuil sans trauma crânien ; amenée aux urgences du CHU de Lille après appel du centre 15 :

-   38,2°C, Tachypnée à 28c/min, sans tirage, désaturation à 87% en air ambiant non ressentie, anosmie,

-   gaz du sang en air ambiant : pH 7,50, PaO2 60mmHg, PCO2 29mmH, Bicarbonates 24mmol/L, lac 1,4mmol/L

-   mise sous 3L/min d'O2 permettant de corriger la tachypnée

-   Angioscanner thoracique : pas d'EP, pneumopathie interstitielle diffuse s'étendant à 75% des champs pulmonaires

-   PCR nasale triplex grippe VRS négative, positive pour SARS-CoV2

-   ECBC impossible

-   hémocultures, antigénuries prélevées

-   Dexamethasone 6mg introduite puis transfert en Maladies Infectieuses pour suite de prise en charge

Examen clinique d'entrée :

Poids 60 kg taille 167 cm.
SpO2 95% sous 3L d'O2, FC 83bpm, PA 137/88mmHg, T°C 38°C.

Sur le plan général, pas d'amaigrissement objectif, asthénie. Pas d'adénopathie.

Sur le plan respiratoire, crépitants bilatéraux symétriques, oxygénorequérance à 3L/min. Toux sans expectorations.

Sur le plan cardiovasculaire, bruits du cœur entendus réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de signe de thrombose veineuse profonde, pouls périphériques perçus symétriques.

Sur le plan abdominal, abdomen souple dépressible indolore sans organomégalie. Pas de signe fonctionnel digestif.

Sur le plan urologique, Fosses lombaires libres indolores sans signe fonctionnel urinaire.

Sur le plan neurologique, pas de signe de focalisation, pas de syndrome méningé. Pas de signe de neuropathie périphérique.

Sur le plan gynécologique, pas de signe fonctionnel gynécologique.

Sur le plan rhumatologique, pas d'arthrite ou d'arthralgie, pas de rachialgie.

Sur le plan ophtalmologique, pas de BAV, pas d'inflammation oculaire.

Sur le plan cutané, pas d'éruption ou de livedo.

Examens complémentaires d'entrée :

  - GB 4,3G/L avec PNN 1,9G/L, Hb 10,5g/dL 89fL, reste de la NFP sans particularité

  - Ionogramme sans particularité, créatininémie 7mg/L

  - CRP 120mg/L,

  - TP TCA normaux

  - Bilan hépatique sans particularité,

  - Albumine 33g/L, Préalbumine 0.11g/L

  - EPPS montrant une hypogammaglobulinémie à 4,1g/L sans autre anomalie

  - PCR nasale triplex grippe VRS négative, positive pour SARS-CoV2

  - hémocultures 2 paires stériles, antigénuries légionelle et pneumocoque négatives

ECG d'entrée s'inscrivant en rythme sinusal régulier à 91bpm, sans trouble de la repolarisation, sans trouble de conduction. Pas d'hypertrophie ni microvoltage.

Imageries pendant le séjour :

-   Radiographie thoracique du 19/03 : Pas de foyer, pas d'épanchement, pas de lésion suspecte, intégrité cadre osseux.

-   Scanner thoracique injecté du 19/03 :

-   pas d'EP jusqu'en segmentaire

-   verre dépoli bilatéral couvrant 75% du champ pulmonaire soit une atteinte sévère en contexte de covid19, sans argument pour des lésions fixées à ce stade

-   pas d'épanchement

-   Nouvel angioscanner thoracique 25/03 :

    -   EP segmentaire lobaire supérieure droite

    -   amélioration des plages de verre dépoli en crazy paving intéressant désormais 30% du parenchyme

    -   absence de lésion focale suspecte sur le champ exploré

-   Echographie transthoracique le 27/03 :

-   absence de signe de coeur droit, absence d'HTP à 29+3mmHg

-   FEVG préservée à 60%, pas de trouble de cinétique segmentaire

-   pas de valvulopathie mitroaortique significative

-   pas d'épanchement péricardique

Evolution dans le service

1)  Covid19 hypoxémiant

On retient le diagnostic devant une PCR positive concomitante des signes respiratoires et radiologiques compatibles.

La prise en charge a consisté en:

-   DEXAMETHASONE 6mg/j IV poursuivie 10jours avec une fin le 29/03

-   Oxygénothérapie d'abord à 3L/mn puis sevrage progressif jusqu'à l'arrêt le 23/03

2)  Embolie pulmonaire segmentaire

Une nouvelle oxygénorequérance le 24/03. Devant l'apparition d'une tachycardie sinusale, d'un bloc de branche droit incomplet à l'ECG et d'un effet shunt à la gazométrie, un nouvel angioscanner thoracique est réalisé le 25/03 retrouvant l'apparition d'une embolie segmentaire supérieure droite associée à une amélioration partielle des lésions de verre dépoli.

Une anticoagulation par XARELTO 15mg x2/j est débutée le 25/03. L'échographie transthoracique réalisée par nos confrères cardiologues le 27/03 objective :

-   absence de signe de coeur droit, absence d'HTP à 29+3mmHg

-   FEVG préservée à 60%, pas de trouble de cinétique segmentaire

-   pas de valvulopathie mitroaortique significative

-   pas d'épanchement péricardique

Il n'existait pas d'argument pour une TVP cliniquement.

3)  Episode hypomane sous corticothérapie

A partir du 25/03 au soir, la patiente présente une agitation psychomotrice, associée à une insomnie et des éléments délirants paranoïaques. Le bilan étiologique de cet état a compris :

-   scanner cérébral sans injection ne trouvant pas d'hémorragie intracrânienne (devant le début d'anticoagulation récent)

-   ionogramme sans particularité

-   vérification des fonctions d'élimination, sans anomalie retrouvée

-   hypoxie corrigée sous oxygène

-   corticothérapie depuis 5j

On attribue donc cet épisode confusionnel à la corticothérapie naissante. L'évolution est favorable après anxiolyse par SERESTA 10mg matin midi soir.

4)  Fracture radiale gauche sur chute iatrogène

La patiente présente néanmoins une chute le 27/03 au matin associée à une somnolence lors de la mise debout par l'équipe soignante, sans trauma crânien mais une réception sur le poignet gauche avec douleur et déformation faisant suspecter une fracture.

Une radiographie du poignet est réalisée objectivant une fracture fermée de la tête radiale gauche avec déplacement antérieur.

Après avis auprès de nos confrères orthopédistes, il existe une indication chirurgicale. Une intervention sous ALR est réalisée le 28/03 après 12h de suspension du XARELTO, consistant en une réduction par ostéosynthèse vis-plaques.

Les suites opératoires ont été simples. Les agrafes sont à retirer à J10 soit le 07/04/25.

Par la suite, il existe néanmoins une difficulté à la remise à la marche, d'origine multifactorielle :

-   persistance d'une oxygénorequérance à 1L/min altérant les capacités ventilatoires

-   asthénie marquée avec sarcopénie induite par l'alitement

-   syndrome post-chute avec instabilité en dépit de l'arrêt des benzodiazépines le 01/04, à la suite de l'arrêt de la dexamethasone.

Dans ce contexte, la patiente est transférée en SSR pour suite de prise en charge.

Traitement de sortie

-   XARELTO 15mg matin soir puis 20mg le matin à partir du 19/04/25

-   SPECIAFOLDINE 5mg le matin

-   DEROXAT 20mg le soir

-   XANAX 0,25mg au coucher : ARRET

Conclusion :

Covid19 hypoxémiante en contexte de Lymphome B diffus Grandes Cellules en rémission récente, d'évolution favorable sous corticothérapie et antiviral.

Embolie pulmonaire nécessitant anticoagulation

Episode hypomane iatrogène sur corticothérapie

Chute iatrogène avec fracture extrémité inférieure du radius gauche, déplacée, traitée par vis-plaques en orthopédie

Prochains rendez-vous de la patiente :

La patiente est attendue en consultation d'orthopédie le 08/04/25.

La patiente est attendue en consultation d'hématologie le 15/04/25.

La patiente est attendue en angioscanner de contrôle le 25/06/25.

Nous vous prions de croire, Chère consœur, Cher confrère, en l'assurance de nos sentiments

les meilleurs.