Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Monsieur Jawen Garibbo est hospitalisé dans le service de médecine interne du 6 au 27 mai 2025 .

Motif d'hospitalisation

Perte d'autonomie récente avec hygiène personnelle dégradée et isolement social, dans un contexte de pathologies chroniques et d'absence d'aidant disponible au domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Antécédents médicaux :
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    -   Diabète de type 2 insulino-traité

    -   Hypertension artérielle essentielle

    -   Carence en vitamine D ancienne, déjà substituée

    -   Chutes à répétition au domicile, sans fracture connue

    -   Dénutrition modérée

-   Antécédents chirurgicaux :
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    -   Appendicectomie dans l'enfance

-   Antécédents familiaux :
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    -   Père décédé d'un infarctus du myocarde à 72 ans

    -   Aucun antécédent héréditaire particulier retrouvé

-   Allergies :
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    -   Non connues

Mode de vie

-   Statut marital : Célibataire, jamais marié

-   Enfants : Aucun

-   Profession : Ancien ouvrier, retraité depuis l'âge de 62 ans

-   Habitat : Appartement en ville, sans ascenseur, sans dispositif de téléassistance

-   Aides humaines : Refus d'intervention sociale (aide-ménagère, portage de repas), soins infirmiers ponctuels

-   Réseau social : Très pauvre, pas de contact familial connu

-   Habitudes de vie :
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-   Alimentation désorganisée, monotone, auto-préparée

-   Sédentarité extrême, ne sort plus de chez lui

-   Pas d'alcool, non-fumeur

-   Observance médicamenteuse irrégulière

Traitement à l'entrée

Insuline glargine 16 UI le soir

Ramipril 5 mg 1 cp/j

Vitamine D3 (ZYMAD) 100 000 UI tous les 3 mois (prise irrégulière)

Paracétamol 1g si douleurs

Histoire de la maladie

Au cours des derniers mois (hiver 2024--printemps 2025), Monsieur Garibbo, 67 ans, vivant seul, a vu son autonomie décliner progressivement. Il a présenté plusieurs épisodes de chutes à domicile, sans traumatisme grave, mais entraînant une appréhension de la marche et un repli sur son domicile. Les aides à domicile (infirmiers, portage de repas) ont signalé à plusieurs reprises une hygiène corporelle insuffisante, une désorganisation majeure des prises alimentaires et une observance aléatoire de son traitement diabétique.

Fin mars 2025, son infirmière référente alerte le médecin traitant sur une situation préoccupante : hygiène corporelle très altérée, amaigrissement subjectif, et discours appauvri. Une visite est réalisée début avril 2025, retrouvant un patient amaigri, fatigué, sans plainte spontanée, et refusant toute aide humaine régulière. Un bilan biologique est prescrit (glycémie, bilan nutritionnel, NFS), mais le patient ne se rend pas au laboratoire. Les soins sont poursuivis à domicile de manière irrégulière.

Le 29 avril 2025, à l'occasion d'une nouvelle chute sans blessure, le médecin traitant sollicite l'équipe mobile gériatrique locale. Un passage au domicile est effectué début mai, concluant à une perte d'autonomie globale dans un contexte d'isolement social sévère, absence d'entourage proche, refus répété d'aides sociales, et désengagement progressif des intervenants du domicile. La situation ne permet pas un maintien à domicile sécurisé.

Le patient est admis en hospitalisation complète en médecine interne le 6 mai, à visée de réévaluation globale médico-psycho-sociale.

Constantes vitales :

-   TA : 152/86 mmHg

-   FC : 78 bpm

-   Température : 36,8 °C

-   SpO2 : 97 % en air ambiant

-   Poids : 64 kg

-   Taille : 1,70 m

-   IMC : 22,1 kg/m²

État général : Patient conscient, apathique, non fébrile. Aspect négligé, hygiène corporelle très altérée. Mobilisation lente, s'effectuant avec appui au mobilier

Système cardiovasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle ni galop. Absence de signes d'insuffisance cardiaque périphérique. Pouls périphériques présents et symétriques

Appareil respiratoire : Murmure vésiculaire bien perçu aux deux champs pulmonaires. Pas de râle ni de sibilance. Pas de dyspnée au repos. Pas de signes de lutte respiratoire

Appareil digestif : Abdomen souple, non douloureux, non distendu. Pas de masse palpable. Bruits hydro-aériques normaux. Hépatosplénomégalie non retrouvée

Système ostéo-articulaire et locomoteur : Raideur globale, hypotonie, fonte musculaire modérée des ceintures. Marche lente, instable, avec appui constant au mobilier. Pas d'arthrite ni de déformation articulaire. Index de Tinetti non réalisé à l'entrée (coopération limitée)

Examen cutané : Dermite de macération périnéale et fessière, non surinfectée. Plaques d'irritation inguinale. Pas d'escarre, pas de lésion traumatique. Peau sèche, présence de kératose au niveau des jambes. Ongles longs et sales, absence de mycose visible

Système neurologique : GCS 15, Pas de déficit moteur focal. ROT symétriques. Sensibilité épicritique conservée au testing. Absence de syndrome cérébelleux. Pas de tremblement ni d'hypertonie extrapyramidale. Mini Mental State non réalisable à l'entrée (coopération partielle)

Appareil uro-génital : Pas de plainte urinaire spontanée. Mictions spontanées, pas de signes d'infection. Pas de globe palpable. Pas de douleurs à la palpation hypogastrique

Examens complémentaires :

Bilan biologique (06/05/25) :

-   Glycémie à jeun : 1,65 g/L

-   Hémoglobine glyquée (HbA1c) : 8,2 %

-   Albuminémie : 30 g/L

-   Protéinémie : 60 g/L

-   NFS : hémoglobine 13,2 g/dL, VGM 91 fL, GB 6.5 G/L

-   CRP : <5 mg/L

-   Fonction rénale : créatininémie 89 µmol/L, clairance estimée à 68 mL/min

-   Calcémie corrigée : 2,30 mmol/L

-   Bilan hépatique normal

-   Ionogramme sanguin sans anomalie

-   Bandelette urinaire négative

Radiographie de thorax 08/05: normale.

ECG : rythme sinusal régulier, absence d'anomalie de repolarisation.

Evolution dans le service

-   Sur le plan diabétologique, les glycémies capillaires étaient très fluctuantes à l'entrée, dans un contexte d'observance irrégulière et d'alimentation désorganisée. L'HbA1c était à 8,2 %, témoignant d'un déséquilibre chronique. Un schéma d'auto-surveillance glycémique a été mis en place. L'insuline glargine a été poursuivie à posologie identique. En raison du déséquilibre glycémique persistant, la décision a été prise d'introduire une metformine à faible dose (500 mg/j), bien tolérée, dans un objectif de majoration du contrôle glycémique en situation stabilisée. Une éducation minimale sur la diététique et les signes d'hypoglycémie a été réalisée avec l'équipe soignante. Une consultation diabétologique externe est proposée pour ajustement secondaire.

-   Sur le plan social, un travail d'adhésion progressif a été conduit en lien avec l'assistante sociale, face à un refus initial de tout soutien extérieur. Après plusieurs entretiens, Monsieur Garibbo a accepté la mise en place : d'un portage de repas quotidien, d'un passage infirmier chaque matin, et d'une aide-ménagère trois fois par semaine. Une demande d'évaluation APA a été initiée. Un dossier d'ASPA est en cours d'étude. Le lien avec le médecin traitant a été réactivé pour organiser un suivi rapproché. La mise en place d'une téléassistance reste à discuter.

-   Sur le plan dermatologique, le patient présentait à l'entrée une dermite de macération fessière et inguinale dans un contexte d'hygiène corporelle altérée, sans surinfection ni lésion ulcérée. Des soins locaux doux quotidiens (hydratation, application de pâte à l'eau) ont été instaurés avec amélioration progressive. Aucun signe de gale ou d'impétiginisation n'a été retrouvé. Une surveillance cutanée est à poursuivre à domicile avec relais infirmier. Une éducation sur l'hygiène a été amorcée malgré une coopération partielle.

-   Sur le plan nutritionnel, le patient présentait à l'entrée une dénutrition modérée, avec un IMC à 22,1 kg/m², une albuminémie à 30 g/L, une fonte musculaire modérée cliniquement visible, et un discours alimentaire évocateur d'apports insuffisants (absence de petit déjeuner, repas froids non équilibrés, isolement). L'appétit était conservé mais les prises alimentaires très désorganisées. Un renforcement de l'alimentation orale a été proposé, associant enrichissement des plats (ajout de matières grasses, fromage râpé, lait concentré) et prescription de compléments nutritionnels oraux (2 boissons hyperprotéiques et hypercaloriques par jour). Le patient les a globalement bien tolérés. Un soutien motivationnel a été assuré par l'équipe soignante. À la sortie, ces mesures sont poursuivies, avec un relais prévu par le médecin traitant et les infirmiers à domicile. Une consultation diététique externe est proposée pour un réajustement secondaire.

Traitement de sortie

Insuline glargine 16 UI le soir
Metformine 500mg/j - à réévaluer par le médecin traitant

Ramipril 5 mg 1 cp/j

Vitamine D3 (ZYMAD) 100 000 UI tous les 3 mois (prise irrégulière)

Paracétamol 1g si douleurs

Compléments nutritionnels oraux x2/j

Conclusion

Maintien au domicile difficile dans un contexte d'isolement social, de précarité, de déséquilibre de diabète et de dénutrition.

Ajustement des traitements endocrinologiques et des supports diététiques, et instauration d'un plan d'aides au domicile.

Retour à domicile avec relais coordonné par le médecin traitant, les infirmiers et les services sociaux.