Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Abbygaelle Hurpeau, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 06/11/ 2024 au 21/11/2024

Motif d'hospitalisation

Perte de connaissance avec traumatisme crânien compliqué hémorragie cérébrale et fracture du rocher.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Hypertension artérielle sous IEC

-   appendicectomie en 1995

Pas d'allergie connue

Mode de vie

Vit seule, en appartement, au 2 ème étage avec ascenseur

veuve depuis 2 ans, pas d'enfant

aucune aide professionnelle au domicile, autonome

Retraitée, ancienne professeur d'histoire de l'art

ADL 6/6

IADL 8/8

pas d'intoxication alcoolo-tabagique

Traitement à l'entrée

-   Ramipril 1,25 mg le matin

Histoire de la maladie

Le 5 novembre, alors que la patiente se levait pour prendre un verre d'eau, malaise de type syncopal, sans prodrome, avec perte de connaissance et traumatisme crânien.

Selon les témoins, pas de crise convulsive, pas de perte d'urine, pas de morsure de langue.

Reprise de conscience en quelques secondes.

Appel des secours, à leur arrivée , patiente orientée mais obnubilée, Glasgow 14 et amnésie totale des faits. otorragie gauche isolée, sans signe de localisation, sans deficit moteur.

Transfert au SAU,

examen clinique inchangé

scanner cérébral et cervical 05/11: hématome sous dural millimétrique de la convexité droite, hématome intra parenchymateux temporal droit sans engagement, lame d'hémorragie sous arachnoïdienne temporale droite et frontale gauche sans contamination ventriculaire. Pas de déviation des structures médianes,

pas d'anomalie des vertèbres cervicales. Fracture du rocher gauche

avis neurochirurgical : pas d'indication neurochirurgicale, surveillance neurologique

et TDM de contrôle à 24 h

La patiente est hospitalisée en médecine gériatrique pour suite de la prise en charge

Examen clinique :

TA : 124/67 mmHg FC : 69 /min Saturation : 98 % Température: 37,1 °C

Douleur EVA : 4

Etat général : conservé, Glasgow 14

Examen cardiovasculaire : Pas de douleur thoracique, pas de palpitation. Mollets souples et indolores, pas d'œdème des membres inférieurs. Pas de turgescence jugulaire ni reflux hépato jugulaire. Bruits de cœur réguliers bien perçus sans souffle. Pas de souffle carotidien.

Examen pneumologique : Pas de signe de détresse respiratoire. Patiente eupnéique en AA. Pas de toux ni d'expectoration. Champs pulmonaires libres et symétriques.

Examen hépato-gastroentérologique : Pas de trouble du transit. Nausées +++ pas de vomissements. Abdomen souple dépressible indolore.

Examen uro-néphrologique : Pas de signe fonctionnel urinaire. Pas de globe vésical. Fosse lombaires indolore à la percussion et à la palpation.

Examen dermatologique : pâleur cutanéo muqueuse

Examen oto-rhino-laryngologique : otorragie gauche

Examen neurologique : patiente consciente et orientée, légèrement obnubilée. Glasgow = 14 (Y3V5M6). Nausées, pas de vomissements, pas de céphalées. Pas de signe d'HTIC. Paires crâniennes symétriques. Pupilles symétriques et réactives. ROT vifs mais symétriques. RCP en flexion. Pas de déficit sentivo moteur. Vertiges rotatoires, pas de nystagmus. Dysmétrie. Pas de syndrome méningé

ECG : RRS à 75/mn. Pas de trouble de conduction. Axe normal. Pas de S1Q3. QRS fins. Pas de

trouble de repolarisation

Examens complémentaires :

Ionogramme sanguin : sodium : 138 mmol/L, potassium : 4,1 mmol/L, chlore : 100 mmol/L, CO2 total : 29 mmol/L, protéines : 65 g/L, calcium : 2,17 mmol/L, urée : 2,7 mmol/L, créatinine standardisée : 57 µmol/L (DFG : 89 ml/mn), glucose : 10,1 mmol/L, CPK : 99 UI/L.

Bilan hépatique : ASAT : 26 UI/L, ASAT : 12 UI/L, PAL : 52 UI/L, gamma GT < 5 UI/L, bilirubine totale : 9 µmol/L. Troponine ultra sensible < 0,01 µg/L. CRP : 4,5 mg/L.

EPP : protéines : 65 g/L, albumine : 36,7 g/L, alpha 1 globuline : 2,2 g/l, alpha 2 globuline : 9,4 g/l, bêta globuline : 7,3 g/L, gamma globuline : 9,4 g/L. Rapport albumine/globuline : 1,3 g/L.

NFS : 16,3 G/L (PNN : 15,32 G/L), hématies : 3,97 G/L, hémoglobine : 11,4 g/dl, hématocrite : 35 %, VGM : 88 fL, teneur globulaire moyenne : 28,7, concentration corpusculaire moyenne : 32,6, plaquettes : 192 G/L, volume plaquettaire moyen : 11,1.

Bilan d'hémostase : TP : 73 %, TCK : 0,97.

ECBU (07.11.14) : 130 leucocytes /ml, 105 E. coli. contrôlé le 10.11.14 avec une culture négative

Scanner cérébral le 06/11 :

-   hématome sous dural millimétrique de la convexité droite.

-   Hématome intra parenchymateux temporal droit sans engagement temporal.

-   Lames d'hémorragie sous arachnoïdienne temporale droite et frontale gauche, sans contamination ventriculaire.

-   Pas de déviation des structures médianes. Le système ventriculaire est de taille et de morphologie normales.

-   Les citernes de la base sont libres.

Echographie cardiaque : aorte =36 mm OG = 31mm VG 42/24 MM SIV/PP 11/12 mm. Pas de

dilatation cavitaire VG normal. Valves discrètement remaniées sans sténose. Minime IA. Flux mitral et aortique normaux. Petit anévrysme de l'aorte abdominale 25 mm à confirmer

Holter ECG sur 48h :

- Rythme sinusal avec FC moyenne 68/min diurne, 61/min nocturne.

- 10 ESA isolées et 1 doublet.

- Pas de trouble du rythme ventriculaire.

- Pas de modification significative de la repolarisation.

- FC maximale 88/min à 8h50. FC minimale 37/min à 6h47

EEG: ondes cérébrales typiques. pas d'activité épileptogène.

Evolution dans le service

1) Fracture du rocher droit post traumatique

Initialement, otorragies gauche, vertiges et nausées (sans syndrome vestibulaire)

Consultation ORL : pose d'un POP avec antibiothérapie (OFLOCET) pendant 5 jours (arrêt le 12/11). Traitement symptomatique par Zophren, Primperan et Tanganil.

Kinésithérapie de rééducation vestibulaire et réadaptation à la marche.

Consultation ORL de suivi prévu le 3/12 pour explorations vestibulaires et audiométriques.

Vaccination anti pneumocoque et méningocoque .

2) Syncope d'origine cardiaque probable en cours d'exploration :

Pas de nouvel épisode de syncope au cours de son hospitalisation.

ECG et test d'hypotension orthostatique normaux.

Holter ECG sur 48h ne mettant pas en évidence de trouble du rythme ou de la conduction paroxystique.

L'échographie cardiaque ne met pas en évidence de cause de syncope.

La patiente sera revue en hospitalisation de cardiologie le 29/12 pour une exploration du Faisceau de His +/- implantation d'un REVEAL.

HTOS? Pour discuter poursuite Ramipril ?

3) Hémorragie intra parenchymateuse, sous arachnoïdienne post traumatique

stabilité des hémorragies intra arencymlteuse et sous archanoidienne.

Pas d'indication neurochirurgical

EEG: pas d'argument pour une épilepsie

reprise de la marche avec syndrome post chute non negligeable, seance de kinésithérapie quotidienne en hospitalisation, sera revu en HDJ SMR 3 fois par semaine pour poursuivre la reeducation.

scanner de contrôle à j15 de la sortie.

Traitement de sortie

RAMIPRIL 1,25 mg le matin

Primperan 10 mg : 3 /j si besoin

Efferalgan codéiné : 6 par jour si besoin

Tanganil 500 mg : 2 /jour

Conclusion

​​Malaise syncopal probablement d'origine cardiaque en cours d'exploration.

Compliqué d'une hémorragie intra-parenchymateuse temporale droite, d'une hémorragie méningée, d'un hématome sous dural et d'une fracture du rocher droit. Stabilité des hémorragies intra parenchymateuse, scanner de surveillance dans 15 jours.

La patiente doit reconsulter en urgence si apparition de céphalées intenses ou vomissements.

Consultation ORl de suivi.

Hospitalisation cardiologique pour poursuite des explorations.

Retour au domicile.

Signataire : Dr Adrienne Cassette.