Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Madame Mauricette Hamon est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 01/02/2023 au 20/02/2023.

Motif d'hospitalisation :

Altération de l'état général fébrile

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Infection par le VIH immunovirostabilisée (1994)

-   Pneumocystose (1994)

-   Cancer du col utérin (2004), pris en charge par conisation

-   Dyslipidémie

Mode de vie :

G6P1, vit avec son fils. Ancienne travailleuse du sexe jusque dans les années 2000, puis a travaillé sur les marchés (travail physique).

Tabagisme à 50 PA, sevré depuis 3 ans. 1 verre de vin/repas + apéritif les week-ends.

Vit entre Agen et Lourdes (6 mois chez son fils, 6 mois de travail saisonnier).

Autonome pour les actes de la vie quotidienne.

Voyage en Inde fin 2024 dans le cadre d'un voyage humanitaire.

Traitement à l'entrée

BIKTARVY 50/200/25 1 cp par jour

TAHOR 10 mg le soir

Histoire de la maladie

Altération de l'état général depuis fin Janvier, avec frissons et sueurs nocturnes sans fièvre authentifiée.

Elle est retrouvée confuse par son fils le 01/02, fébrile, motivant l'appel du 15 et le transfert aux urgences.

Elle bénéficie à son arrivée au SAU d'une ponction lombaire devant l'association fièvre + confusion, qui retrouve un liquide clair, 2 éléments nucléés sans hématie. La PCR Filmarray est négative.

Peu après la ponction lombaire, elle s'aggrave sur le plan hémodynamique avec une PAM à 51 mmHg, justifiant un transfert à la SAUV, un remplissage par cristalloïdes (1,5 L de NaCl + 500 mg d'Isofundine au total) avec une bonne réponse, sans nécessité de recours aux amines. Une antibiothérapie probabiliste par CEFOTAXIME 2g + AMIKACINE 30 mg/kg IV soit 1750 mg est débutée après prélèvements microbiologiques (Hémocultures, ECBU au moment du sondage).

La biologie standard retrouve :

-   Hb 11,4 g/dL, HLPNN 23 G/L, Plaquettes 654 G/L

-   Créatinine 185 µmol/L, Urée 11 mmol/L, K+ 5,1 mmol/L, Na 132 mmol/L

-   CRP 310 mg/L

-   Bilan hépatique sans particularités

Après stabilisation, elle bénéficie d'un scanner TAP injecté qui retrouve un aspect de volumineux abcès de 54 x 21 mm au niveau du rein droit avec infiltration des parties molles adjacentes, destruction du parenchyme rénal sous-jacent (environ la moitié du parenchyme total) sans lithiase d'aval ou d'autre localisation infectieuse.

Un avis urologique est pris, ne retenant pas d'indication chirurgicale en urgence devant l'absence d'obstruction urétérale et une pyonéphrose devant faire discuter une éventuelle ponction sous échographie ou une chirurgie selon évolution.

Elle est transférée dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.

Examens complémentaires

-   Biologie : Hb 11,4 g/dL, HLPNN 23 G/L, Plaquettes 654 G/L. Créatinine 185 µmol/L, Urée 11 mmol/L, K+ 5,1 mmol/L, Na 132 mmol/L. CRP 310 mg/L. Bilan hépatique sans particularités

-   Charge virale VIH : indétectable. CD4 : 378/mm3.

-   Recherche de paludisme (LAMP) : Négative.

-   Ponction lombaire : EN 2/mm3, hématies 0/mm3. Culture négative. PCR Filmarray négative.

-   Hémocultures du 01/02, 02/02 et 04/02 : Positives à E. coli producteur de carbapénémase NDM (Pénicillines R Céphalosporines R Aztreonam R Meropenem R Ceftazidime-Avibactam R Cefiderocol S Aztreonam-Avibactam S Amikacine S Colistine S Tigécycline R Eravacycline R)

-   Ponction d'abcès le 02/02 positive à E. coli NDM +

Evolution dans le service

-   Sur le plan infectiologique :

A son arrivée dans le service, recherche de paludisme de principe (au vu du voyage en Inde récent) qui revient négatif.

Devant la gravité initiale et l'antécédent récent de voyage en Inde, élargissement de l'antibiothérapie par MEROPENEM 2gx3/j IV en remplacement du CEFOTAXIME.

Organisation d'un drainage par voie radiologique de la collection le 02/02, qui ramène 150 cc de pus avec mise en place d'un drain.

Hémocultures positives le 02/02 au soir à E. coli avec détection de carbapénémase par PCR (Type B NDM), justifiant un élargissement de l'antibiothérapie par CEFTAZIDIME-AVIBACTAM 2g x 3/j + AZTREONAM 2gx3/j IV les 24 premières heures, puis posologie ajusté à la fonction rénale. Précautions contact type 1 instaurées dès l'arrivée dans le service avec renfort infirmier.

Hémocultures de contrôle le 04/02 chez une patiente restant fébrile, toujours positives à E. coli NDM.

Devant le non-contrôle septique, la présence d'une bactérie multirésistante et un parenchyme rénal en partie détruit, décision conjointe avec nos confrères urologues de réaliser une néphrectomie élargie qui est réalisée le 06/02, sans complications per-opératoires.

Transfert de la patiente aux soins intensifs urologiques en post-opératoire, avec retour dans le service de maladies infectieuses le 10/02.

Apyrexie post-opératoire, avec négativation des hémocultures en post-opératoire. Tous les prélèvements per-opératoires reviennent positifs à E. coli NDM.

Antibiothérapie par CEFTAZIDIME-AVIBACTAM-AZTREONAM IV poursuivie pour une durée totale de 14 jours après la néphrectomie, soit jusqu'au 20/02. Evolution favroable de la CRP et de la fièvre.

-   Sur le plan rénal :

Insuffisance rénale multifactorielle initiale, avec aggravation initiale jusqu'à une créatinine à 230 µmol/L le 05/04, à diurèse conservée, sans trouble ionique menaçant.

Amélioration de la fonction rénale avec créatinine en plateau autour de 120 µmol/L.

Contrôle du bilan rénal à 3 semaines à distance de l'épisode septique devant une probable nécrose tubulaire aiguë.

-   Sur le plan chirurgical :

Pas de complication de la cicatrice par voie sous-costale transpéritonéale, d'évolution favorable sous soins locaux.

-   Sur le plan nutritionnel :

Dénutrition sévère en contexte hypermétabolique et inflammatoire (perte de 5 kgs par rapport au poids de forme, albumine 21 g/L) pris en charge par enrichissement des repas et CNO.

-   Sur le plan thymique :

Thymie basse réactionnelle à l'hospitalisation. Prise en charge par soutien psychologique, SERESTA 10 mg per os si besoin.

Elle sera revue en consultation infectiologique le 15/03.

Une consultation néphrologique a été prévue le 16/04 avec le Dr TRIOU.

La patiente est transférée au SSR La Roue d'Eglantine le 20/02.

Traitement de sortie

BIKTARVY 50/200/25 1 cp par jour

TAHOR 10 mg le soir

LOVENOX 4000 UI/j par voie SC jusqu'à reprise de la déambulation

CLINUTREN 2 x/j

PARACETAMOL 1g si besoin max 4x/j

OXYNORMORO 5 mg si besoin max 6x/j

SERESTA 10 mg si besoin

Poursuivre les précautions complémentaires BHRe au SSR.

Conclusion

Pyonéphrose grave à E. coli producteur de carbapénémase NDM, ayant nécessité une néphrectomie élargie pour non contrôle septique après échec de drainage par voie radiologique. Evolution favorable sous CEFTAZIDIME AVIBACTAM AZTREONAM et après chirurgie par néphrectomie. Insuffisance rénale aiguë : créatinine de sortie à 120 µmol/L avec suivi néphrologique à prévoir. Dénutrition sévère.