Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Jean-maurice Marrin, 69 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Pneumologie le 03/03/2018 jusqu'au 07/04/2018 .

Motif d'hospitalisation

Bolus de corticoïdes pour pneumopathie d'hypersensibilité fibrosante

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Appendicectomie

Cervicarthrose avec radiculopathie

Hémorragie intracrânienne sur rupture d'anévrisme en 1995,

HTA essentielle

Mode de vie

Marié, 1 fils (en bonne santé)

Vit dans un appartement, pas de poussière

Retraité, ancien professeur de mathématiques. Pas d'exposition de l'amiante

Tabagisme sevré. arrêt à l'âge de 52 ans. 50-60 PA

Possède un chat depuis des années, des canaris et serins sur le balcon (pris en charge régulièrement par lui même)

Pas de notion d'allergie

Vaccins : COVID (3 doses), grippe (non), pneumocoque (non)

Traitement à l'entrée

Neurontin 800 mg matin et soir

Irbésartan 150 mg matin

Kardegic 75 mg le matin

Airomir à la demande

Histoire de la maladie

Contexte: Adressée par le MT pour bilan d' hémoptysie de faible abondance faisant découvrir un tableau de pneumopathie interstielle diffuse sur le scanner thoracique.

Pas de notion de fièvre ou de contage.

Réalisation d'un scanner thoracique le 15/01/2018 :Lésions de pneumopathie infiltrative fibrosante postéro basale bilatérale, associant hyperdensité en verre dépoli avec épaississement des lignes septales et des réticulations trans lobulaires. Pas de lésion suspecte. Complément d'un angioscanner souhaitable

* Bilan depuis la 1ère consultation du 08/02/18:

-Clinique : Symptômes respiratoires ont débuté en janvier 2018 à type de crachats hémoptoïques, dont la fréquence s'est accentuée depuis février 2024, il présente une légère dyspnée d'effort, une toux prédominante le matin associée à des expectorations sales. Il ne rapporte pas de notion d'infection récente

A l'interrogatoire, pas de pathologies respiratoires connues (jusqu'au 3ème degré), de cirrhose, de problème hématologique (aplasie, thrombopénie, myélodysplasie).

Sur le plan personnel, pas de canitie précoce (début à l'âge de 50 ans), pas de dystrophie unguéale, ni de leucoplasie orale, ou encore de d'hyperpigmentation cutanée localisée. Il ne présente pas de symptomatologie évocatrice de maladie auto immune (pas de myalgies, pas de syndrome de Raynaud, pas d'arthralgies, pas d'antécédent d'uvéite, pas de syndrome sec oculaire et buccal, pas de RGO, pas de photosensibilité, pas de signe de neuropathie périphérique)

Par contre, il présente une exposition importante à différentes espèces d'oiseaux et ce depuis plusieurs années.

- Examen paraclinique

.Bio 02/02 : Hb 10.8,VGM 83, PQ 115, PNN 115, Iono et BHC nle, Créat 64 (DFG 74 ml/min), CRP 21.5, EPP micro pic en gamma, sérologie HIV/HVB/HVC négatif

Bilan AI négatif. ANCA positif à < 1/160

Poumon d'éleveur d'oiseaux, poumon de fermier : négatif

.Fibroscopie du 15/02 : Arbres bronchiques droits et gauches normaux macroscopiquement.

> LBA : Macrophages : 38 %, Lymphocytes : 34 %, PNN : 25 %, PNE: 1 % Mastocytes : 2 %. PHENOTYPAGE LYMPHOCYTAIRE (PAR CYTOMETRIE EN FLUX) : CD4 (% des CD3) 67 %, CD8 (% des CD3) 28 %, CD19 2 %

Cellularité et formule à interpréter en tenant compte du caractère hémorragique du prélèvement. Alvéolite lymphocytaire et à polynucléaires neutrophiles. Rapport TCD4/TCD8 dans les limites de la normale.

. TDM 10/02 (inspi puis expi ) : Opacité en verre dépoli bilatéraux de disposition sous pleurale prédominant aux bases, asymétrique prédominant à droite. Il s'y associe des réticulations sous pleurales et un aspect en rayon de miel, des bronchectasies monoliformes et quelques lésions kystiques en bas gauches. Sur les clichés en expiration, on retrouve un aspect de trappage nettement majoré aux bases .

. EFR 11/02: VEMS/CVmax 63% léger et non répondeur au bronchodilatateur ce jour. VEMS 1.68L soit 100%, CVF 2.40L soit 116%, VR 2.49L soit 122%, < LSN

CPT 5.12L soit 113% ; CVL 2.56L soit 116%, DLCOc à 61%, KCOc 71%

. GdS AA : hypoxémie à 63 mmHg liée à un effet shunt gazométrique (pH 7.42 ; PaCO2 41 mmHg ; PaO2 63 mmHg ; HCO3- 26 mmol/L)

. T6M : Distance parcourue 500 m soit 108%. Absence de désaturation significative à l'effort, SpO2 min 92% soit -4 points. EVA dyspnée 0.5/10.

DMD 25/02: PID progressive fibrosante, avec composante en verre dépoli et piegeage. Contexte d'exposition aux oiseaux +++ Très probable PHS, qui se fibrose. Eviction +++

Selon les EFR, corticothérapie (240-120-120 puis relais per os 0.75-0.5mg/kg/j pour une durée prolongée). Déparasitage, Bactrim, cacitD3, régime peu salé, peu sucré. Réévaluation précoce à 6 semaines avec TDM et EFR .

Examen clinique :

Poids : 75 kg, taille : 171 cm,

Température : 36.9 °C, FC : 81, PA : 131 / 84 mmHg, SaO2 : 95 %

Léger crépitants secs aux bases, crachats hémoptoïques (1 crachat de faible abondance le matin) pas de signe de DRA, pas de signe d'hypercapnie

BdC régulier, pas de signe d'insuffisance cardiaque gauche ou droit, mollet souples et indolores

Abdomen souple et dépressible. BHA +/+

Le reste de l'examen est sans particularité

Examens complémentaires :

BIOCHIMIE

Indices plasmatiques

Hémolyse indice ¦ ¦Non hémolysé. ¦

Ictère indice ¦ ¦Non ictérique. ¦

Lipémie indice ¦ ¦Clair. ¦

Examens sanguins

Sodium ¦mmol/L ¦134 - ¦136-144

Potassium ¦mmol/L ¦4.3 ¦3.5-4.5

Chlorure ¦mmol/L ¦100 ¦95-105

Bicarbonate ¦mmol/L ¦25 ¦23-31

Trou anionique ¦mmol/L ¦13.3 ¦7.0-17.0

Protéines ¦g/L ¦76 ¦60-84

Urée ¦mmol/L ¦9.3 + ¦3.0-7.0

Créatinine ¦µmol/L ¦86 + ¦45-80

DFG calculé par MDRD¦mL/min/...¦56 ¦

DFG calculé par C...¹ ¦mL/min/...¦56.5 ¦

¹ DFG calculé par CKD-EPI

HEMATOLOGIE - CYTOLOGIE

Numération

Leucocytes ¦x10*9/L ¦7.74 ¦4.00-10.00

Hématies ¦x10*12/L¦3.55 - ¦4.00-5.20

Hémoglobine ¦g/dL ¦10.1 - ¦12.0-16.0

Hématocrite ¦% ¦30.1 - ¦35.0-47.0

VGM ¦fL ¦85 ¦80-100

TCMH ¦pg ¦28.5 ¦27.0-33.0

CCMH ¦g/dL ¦33.6 ¦32.0-36.0

IDR ¦% ¦16.0 + ¦11.0-15.0

Réticulocytes ¦% ¦2.97 ¦

Réticulocytes ¦x10*9/L ¦105.4 ¦25.0-125.0

Plaquettes ¦x10*9/L ¦112 - ¦150-400

VMP ¦fL ¦12.2 + ¦7.0-11.0

IDP ¦% ¦15.7 ¦

Formule Sanguine

Polynucléaires ne...¹ ¦% ¦76.4 ¦

Polynucléaires ne...¹ ¦x10*9/L ¦5.91 ¦1.50-7.00

Polynucléaires éo...² ¦% ¦0.0 ¦

Polynucléaires éo...² ¦x10*9/L ¦0.00 - ¦0.03-0.70

Polynucléaires ba...³ ¦% ¦0.0 ¦

Polynucléaires ba...³ ¦x10*9/L ¦0.00 ¦<0.10

Lymphocytes ¦% ¦22.9 ¦

Lymphocytes ¦x10*9/L ¦1.77 ¦1.50-4.00

Monocytes ¦% ¦0.7 ¦

Monocytes ¦x10*9/L ¦0.05 - ¦0.10-1.00

Erythroblastes ¦% ¦0.1 ¦

Evolution dans le service

Patient de 69 ans hospitalisé pour PID fibrosante progressive avec indication à un traitement par bolus de solumedrol.

Réalisation des boli de Solumedrol 240 mg J1 le 04/03 puis 120 mg J2 et J3 et relais par Prednisone 40 mg par jour soit 0.75 mg/kg au décours.

Mesures associées à la corticothérapie prolongée :

- Déparasitage par Ivermectine réalisé le 03/03.

- Surveillance rapprochée des glycémies pendant le séjour, qui restent à des niveaux corrects

- Bactrim préventif 400/80 quotidien

- Mesures hygiéno-diététiques avec très bonne adhérence de la patiente : régime hyposucré hyposalé, supplémentation vitamino calcique.

- Protection gastrique par Lansoprazole 15 mg (présence d'aspirine dans les traitements de fond)

- cacitD3

Par ailleurs :

- recherche des mutations des téloméropathies au vu de la bicytopénie (anémie et thrombopénie) associée, accepté par le patient.

- Avis hémato recommandant une consultation à distance sans urgence

- diagnostic d'un syndrome dépressif durant l'hospitalisation, réactionnel au diagnostic de PHS. Mise en place d'un suivi psychologique ambulatoire

- Mise en place d'un traitement laxatif devant constipation chronique

La patiente reste eupnéique en air ambiant tout au long de l'hospitalisation.

Retour à domicile le 07/03 avec indication à un contrôle biologique des cytopénies (notamment sous Bactrim) toutes les deux semaines et consultation de suivi avec pneumologue référent dans 6 semaines avec scanner de contrôle et EFR.

Traitement de sortie

Predisone 40 mg matin

Lansoprazole 15 mg un comprimé le soir

Calcidose Vit D3 500mg/400 UI : un comprimé matin

Bactrim 400/80 mg un comprimé matin

Aspirine 75 mg matin

Irbésartan 150 mg matin

Gabapentine 800 mg matin midi et soir

Conclusion

Patient de 69 ans avec forte exposition aux oiseaux hospitalisé pour progression d'une PID en faveur d'une PHS avec indication à des boli de corticoïdes.

Solumédrol 240 mg le 04/03 puis 120 mg les 14 et 15.

Entretien par Prednisone 40 mg/j en per os et mesures hygiéno diététiques.

Signataire : Dr Jacqueline Beaujeu.