Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Annie Sagnier, 73 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique 02/05/2024 au 18/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Altération de l'état général, associé à une hyperthermie

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Cardiopathie mixte, rythmique et hypertensive à FEVG préservée :

  - Fibrillation auriculaire permanente.

  - Hypertension artérielle

Anémie ferriprive chronique secondaire à des hémorroïdes. Dernière FOGD et coloscopie en 2023 sans particularités.

Carence documentée en vitamine D

Plusieurs épisodes d'infections urinaires, dont une pyélonéphrite en 2019

Ostéoporose fracturaire avec antécédent fracture du col fémoral droit opérée en 2016, pris en charge par PIH

Pas d'allergies connus

Mode de vie

Veuve, mère de deux enfants vivant hors région

Vit seul à domicile, dans son appartement au 3ᵉ étage sans ascenseur.

Ancienne couturière, retraitée depuis 2006

ADL à 6/6 -- Toilette 1 ; Habillage 1 ; Aller aux toilette 1 ; Transfert 1 ; Continence 1 ; Repas 1

IADL 6/8 -- Téléphone 1 ; Courses 1 ; Cuisine 1 ; Ménage 0 -- réalisé par auxiliaire de vie ; Lessive 1 ; Gestion traitement 1 ; Gestion budget 1 ; Transport 0 -- n'a jamais eu son permis de conduire.

Absence de passage IDE, mais bénéficie de l'aide d'une auxiliaire de vie à raison de 2 h/semaine, en autofinancement

Pas de consommation de tabac ni d'alcool, pas de toxiques connus

Marche sans limitation du périmètre de marche, et sans aide technique.

Traitement à l'entrée

FUROSEMIDE 20 mg le matin

APIXABAN 5 mg le matin et le soir

OMEPRAZOLE 20 mg le soir

Fer oral 80 mg/j

Vitamine D3 50 000 UI tous les mois

Paracétamol 1 g en cas de douleur

Histoire de la maladie

Patiente de 73 ans prise en charge aux urgences, pour une fièvre non quantifiée, des brûlures mictionnelles, et des urines troubles évoluant depuis le 30 avril 2024. Apparition secondaire d'une confusion (désorientation temporo-spatiale), asthénie majeure et anorexie marquée.

L'auxiliaire de vie retrouvait la patiente prostrée, s'alimentant peu et présentant des difficultés à la marche, ayant chuté à domicile la veille de l'admission (sans perte de connaissance ni plaie ouverte).

Examen clinique :

Paramètre : température à 38,6 °C, tension artérielle à 103/66 mmHg, une fréquence cardiaque à 96/min, une saturation en oxygène à 97 % à l'air ambiant, un poids de 54 kg et un IMC à 21.

Examen cardio-vasculaire : rythme cardiaque irrégulier type fibrillation auriculaire, souffle systolique 2/6 au foyer mitral, absence de signes de décompensation droite, pouls périphériques bien perçus et symétriques.

Examen pulmonaire : râles crépitants bilatéraux prédominant à gauche, absence de dyspnée, fréquence respiratoire à 22/mn, pas de sibilant ni de signe de détresse respiratoire.

Examen abdominal et urologique : abdomen souple, indolore, discrète sensibilité sus-pubienne, pas de défense ni de contracture, absence de masse, pas d'hépato-splénomégalie ni de globe vésical, mictions spontanées sans sonde, pas de matité des flancs.

Toucher rectal : Absence de fécalome

Examen neurologique : Glasgow 14/15 avec somnolence et désorientation temporo-spatiale modérée, pas de déficit moteur ou sensitif focalisé, réflexes ostéo-tendineux présents et symétriques, pas d'anomalie des nerfs crâniens, pas de syndrome méningé ou cérébelleux, pas de vertige.

Examen orthopédique : mobilisation active douce des 4 membres, articulation sèche et non inflammatoire.

Examens complémentaires :

Biologie de l'entrée

Hémogramme : Hb 10,2 g/dL, VGM 79, leucocytes 14 300/mm³, PNN 11 500/mm³, plaquettes 176 G/L

Crp : 156 mg/L

Créatinine : 118 µmol/L (clairance estimée à 38 ml/min)

Sodium : 133 mmol/l, Potassium : 4,4 mmol/l

Ferritine 54µg/L

Protides totaux : 62 g/l, albumine : 33 g/L

Bandelette urinaire : nitrites+, leucocytes+++, hématies+

ECBU : pyurie>10⁴/ml, culture retrouvant un E.Coli sauvage.

Hémocultures : négatives

BNP élevé : 485 pg/ml

ECG : fibrillation auriculaire paroxystique, pas de trouble de conduction, microvoltage

ETT réalisée au J2 : FEVG estimée à 48%. Pas de trouble de la cinétique. Pressions de remplissage élevées.

TDM AP : Absence de collection abdomino-pelvienne, absence de pyélonéphrite radiologique ou de complication urologique détectable. Vessie modérément distendue, paroi discrètement épaissie dans le contexte d'infection urinaire, compatible avec une cystite non compliquée. Pas d'autre anomalie décelable sur cet examen.

Evolution dans le service

1/ Cystite à risque de complication à E. coli sauvage

a. Contexte :
Facteurs de risque infectieux : immobilisation relative, ulcère cutané, incontinence occasionnelle.

b. Bilan étiologique :
Syndrome fébrile aigu sans autre foyer infectieux évident.
Sensation de brûlures mictionnelles,

CRP élevée, hyperleucocytose.
ECBU positif à E. coli sauvage, sensible à l'amoxicilline.
Imagerie (TDM abdomino-pelvien) sans argument pour pyélonéphrite ni collection.
Bilan urinaire et abdominal rassurant sur l'absence de complication immédiate.

c. Prise en charge et évolution :
Mise en place d'une antibiothérapie probabiliste par C3G IV pendant 2 jours.
Relais selon l'antibiogramme par Amoxicilline 1 g/8h per os pour une durée totale de 7 jours.
Surveillance rapprochée de la température et des paramètres vitaux.
Hydratation orale adaptée à l'état clinique et surveillance de la diurèse.
Mobilisation précoce et prévention des facteurs de risque de complication urinaire.
Soins locaux de l'ulcère du membre inférieur droit afin de limiter le portage bactérien.
Amélioration franche dès 48-72 h avec apyrexie et normalisation progressive du syndrome inflammatoire.
Absence de récidive ou de complication infectieuse durant la suite de l'hospitalisation.

2/ Confusion multifactorielle dans un contexte de cystite, avec découverte de MCI

a. Contexte :
Survenue d'un syndrome confusionnel aigu (désorientation temporo-spatiale, troubles mnésiques) dans les suites de l'infection urinaire chez une patiente âgée à risque.

b. Bilan étiologique :
Absence de trouble ionique (sodium, potassium, calcium normaux).
Glycémie à l'admission dans les normes.
Pas de surconsommation médicamenteuse ni introduction récente de molécules à risque.
Hydratation correcte.
Absence de décompensation respiratoire.
Pas d'intoxication, pas de sevrage éthylique.

c. Bilan cognitif :
MMSE à 27/30, témoin d'une altération cognitive modérée.
Test de l'horloge pathologique avec erreurs de planification, de disposition des chiffres.
Trouble attentionnel fluctuant, désorientation temporo-spatiale persistante quelques jours.

d. Prise en charge et évolution :
Traitement et résolution de la cause infectieuse (prise en charge détaillée ci-dessus).
Surveillance pluri-quotidienne de l'état de conscience et du comportement.
Correction de l'environnement : stimulation temporelle (horloge, calendrier), adaptation de l'éclairage et repères familiers.
Prévention des complications secondaires : attention à la dénutrition, aux escarres, soutien de l'hydratation.
Amélioration progressive de l'état confusionnel.
Retour à un état cognitif similaire à l'état antérieur à la sortie.
Orientation post-hospitalisation pour un suivi mémoire spécialisé.

3/ Décompensation cardiaque à minima

a. Contexte :
Antécédent d'insuffisance cardiaque chronique sur cardiopathie ischémique et FA permanente.
Traitée de façon stable (anticoagulant, bêtabloquant, IEC, diurétique).

b. Bilan étiologique :
Pas d'aggravation clinique majeure (absence d'œdème, dyspnée stable, pas de prise de poids rapide).
BNP modérément augmenté mais semblable à l'habituel.
Fonction rénale préservée.
Imagerie thoracique sans foyer infectieux ni aggravation cardiaque.

c. Prise en charge et évolution :
Renforcement temporaire du suivi quotidien du poids, diurèse, constantes (TA/FC/SaO2).
Augmentation transitoire de la posologie du diurétique, réévaluée selon l'évolution clinique et la surveillance biologique.
Éducation à la reconnaissance des signes d'aggravation cardiaque avant la sortie.

Retour rapide à l'équilibre hémodynamique, avec maintien du traitement de fond à la posologie antérieure.

Traitement de sortie

FUROSEMIDE 20 mg le matin

APIXABAN 5 mg le matin et le soir

OMEPRAZOLE 20 mg le soir

Fer oral 80 mg/j

Vitamine D3 50 000 UI tous les mois

Paracétamol 1 g en cas de douleur

Conclusion

  - Cystite compliquée à E. coli : Bonne évolution après antibiothérapie adapté

  - Syndrome confusionnel aigu, dans un contexte de découverte de MCI, a suivre en ville.

  - Décompensation cardiaque minime : adaptation transitoire du diurétique, avec équilibre rapide, retour à l'état antérieur.

Signataire : Dr Patrick Jaussy.