Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Monsieur Tiego Maurel est hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 01 au 15 février 2024.

Motif d'hospitalisation: Altération de l'état général

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-Emphysème post tabagique

-Hypertension artérielle compliquée d'HVG sous trithérapie

-Fibrillation atriale paroxystique sous anticoagulants

-Lésion de l'IVA à 50% traitée médicalement

-Dyslipidémie

Mode de vie

Ancien peintre en bâtiment, marié, 4 enfants. Vit au domicile avec sa femme, en appartement au 12eme étage avec ascenseur. Pas d'animaux de compagnie, pas de voyage récent. Tabagisme actif 40 PA, alcoolisme très modéré.

Autonome au domicile, sort faire les courses, s'occupe des papiers, fait sa toilette.

Aide ménagère et portage des repas déja en place. Aidant principal de sa femme (maladie d'Alzheimer)

Traitement à l'entrée

RAMIPRIL 2,5mg matin

BISOPROLOL 3,75 mg matin

AMLODIPINE 10 mg soir

ATORVASTATINE 40mg soir

APIXABAN, 2,5mg matin, soir

Histoire de la maladie

Altération de l'état général avec perte de 4 kg sur 3 mois, asthénie, dyspnée. L'interrogatoire retrouve 2 épisodes de lipothymies au passage à l'orthostatisme, sans perte de connaissance mais dont une a occasionnée une chute, sans traumatisme ni complications.

Pas de sueurs nocturnes, pas de fièvre, pas de voyage ou de contage récent.

Consultation en médecine générale (Dr. Brissou, Saint-Rougé-sur-Marne) avec prescription d'une biologie le 01/05/2023 qui retrouve une anémie macrocytaire arégénérative a 7,9 g/dL avec un VGM à 102 fl et 50 G/L de réticulocytes. Le patient se rend au SAU le jour même puis est transféré dans le service de médecine interne pour explorations.

Examens complémentaires :

Biologie d'entrée le 01/05

Hb 7,7 g/dL, VGM 101 fl, réticulocytes 58 G/L, plaquettes 290 G/L, leucocytes 5 G/L, monocytes 0,3 G/L, PNN 3 G/L, lymphocytes 2 G/L, PNE 0,3 G/L, PNB 0,1 G/L.

Na 144 mmol/L, K 4 mmol/L, créatinine 90 micromoles/L, bilan hépatique normal, GGT 30 UI/L.

TSH 2,32 mUI/L. Vitamine B12 322 pg/ml. Vitamine B9 23 nmol/L. Bilan martial normal.

Evolution dans le service

Bilan étiologique de l'anémie

Anémie macrocytaire arégénérative sans cause évidente retrouvée après bilan non invasif, en particulier sans arguments pour une hypothyroïdie, un alcoolisme ou une carence vitaminique.

Réalisation d'un myélogramme le 05/05: Moelle riche, stigmates de dysplasie au frottis médullaire sur la lignée érythrocytaire, coloration de Perls négative, 6% de blastes. Examen évocateur d'un syndrome myélodysplasique compatible avec une anémie réfractaire par excès de blastes.

Bilan d'extension du syndrome myélodysplasique

Pas de blaste circulant

Cytogénétique et FISH en cours

Prise en charge initiale après avis hématologie (Dr. Smodar)

- Début EPO (Darbepoietin alfa) 50 microgrammes par semaine

- Objectif Hb entre 10,5 et 12 g/dL.

- Surveillance de la NFS tous les 15 jours, à faxer au 01 82 40 23 23

- Consultation le 29/09/2024 programmée avec le Dr. Smodar

Complications associées

Un épisode de chute traumatique dans le service sur hypotension orthostatique probablement mixte iatrogène et liée à l'anémie. Fracture de Pouteaux-Colles droite ayant nécessité une ostéosynthèse avec pose de matériel le 06 février. Suites simples par ailleurs. Contention pendant 45 jours et consultation d'orthopédie avec radiographies standards avec le Dr. Kilivesicz

Traitement de sortie

DARBEPOIETINE ALFA 50 microgrammes par semaine

RAMIPRIL 2,5mg matin

BISOPROLOL 3,75 mg matin

AMLODIPINE 10 mg soir

ATORVASTATINE 40mg soir

APIXABAN, 2,5mg matin, soir

Conclusion

Diagnostic de syndrome myélodysplasique de type anémie réfractaire par excès de blastes. Biologie moléculaire en cours. Début d'un traitement par EPO. Suivi par le Dr SMODAR en hématologie.

Fracture de Pouteaux-Colles droite traumatique traité par ostéosynthèse.

Transfert en SSR le 15 février.