Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 02/02/2025

Je vois ce jour en consultation Madame Patricia Charollois, 85 ans, qui présente une tumeur du colon transverse droit.

Elle présente comme antécédents une HTA, une dyslipidémie, et une dénutrition actuellement sous compléments nutritionnels oraux.

Elle a eu en décembre 2024 2 épisodes de rectorragies, dont 1 épisode a nécessité une transfusion. Elle a eu de multiples explorations :

- une TDM TAP a retrouvé un aspect épaissi du côlon transverse dans la partie droite. Doute sur une carcinose péritonéale localisée au contact de cet épaississement. Pas d'autres lésions à distance.

- une coloscopie réalisée par le Dr Dahan le 03/01/2025 a révélée une tumeur du colon, dont les biopsies ont retrouvées un adénocarcinome lieberkuhnien. La tumeur saignait au contact mais pas de saignement actif retrouvé.

- ACE à 56

Son cas a été discuté en RCP mardi dernier et une chirurgie a été validée afin d'éviter toute récidive de saignement.

Je réaliserais une colectomie transverse droite élargie au côlon droit par coelioscopie.

J'explique à la patiente la nécessité de réaliser cette intervention pour la mettre à l'abri d'un nouveau saignement. Cependant elle est informée qu'en cas de maladie trop avancée la résection pourrait être déraisonnable. Je l'informe du risque de saignement, fistule anastomotique avec péritonite, reprise chirurgicale, mis en place d'une stomie, voire dans les cas extrêmes le décès. Elle adhère au projet thérapeutique proposé.

L'intervention est prévue le 10/02/2025 en hospitalisation.

Elle ira voir l'anesthésiste Dr Tibour après notre consultation.

Dr Sylvain Zahn .


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 10/02/2025

Chirurgien : Dr Sylvain Zahn.

Intervention : Colectomie transverse droite élargie au colon droit par coelioscopie.

Anesthésie : générale, Dr Tibour,

Installation : bras gauche le long du corps, jambes écartées, champage stérile, checklist HAS

Constatations per opératoires :

Tumeur du colon transverse droit, avec carcinose péritonéale localisée au contact de la tumeur, pas d'autre localisation tumorale. Au vu de la carcinose localisée et du risque de saignement chez cette patiente, on décide de poursuivre la résection.

Technique chirurgicale :

Mise en place d'un trocart optique sus-ombilical de 10 mm par open coelioscopie, insufflation du pneumo-péritoine jusqu'à 12 mm Hg. Mise en place sous contrôle de la vue de 2 trocarts de 5 mm respectivement en fosse iliaque gauche et dans le flanc gauche. Décollement colo-pariétal droit le long du fascia de Toldt jusqu'à la moitié du colon transverse. Décollement de la racine du mésentère jusqu'au genu inferius. Du fait d'une mobilisation difficile de l'angle colique droit situé sous le foie, on décide de rajouter un trocrat de 5 mm en sous-costal droit. Décollement colo-épiploïque de gauche à droite en commençant à la partie moyenne du côlon transverse, jusqu'à permettre une mobilisation complète de l'angle colique droit et du colon transverse droit. On réalise alors une laparotomie courte à cheval sur l'ombilic. Mise en place d'un écarteur d'Alexis. Extraction du côlon droit, et de la moitié du côlon transverse. Section entre ligatures au Vicryl 2-0 du pédicule iléo-caeco-colo-appendiculaire à son origine, puis du pédicule colique supérieur droit. On décide de sectionner le côlon environ 8 cm en aval de la tumeur. On présevre l'artère colica media. Section entre ligatures au Vicryl 2.0 du mésocolon adjacent. Agrafage du côlon en zone bien vascularisée à l'aide d'une TA 45 mm, agrafes vertes, puis section de celui-ci. Surjet de renforcement de la ligne d'agrafes au Vicryl 4.0. On décide de sectionner le grêle à environ 5 cm de la valvule de Bauhin. Section entre ligatures au Vicryl 2.0 du mésentère adjacent. Section de l'intestin grêle. Envoi de la pièce pour examen anatomopathologique. Fermeture de la brèche entre le mésentère et le mésocolon par des points séparés de Vicryl 4.0. Réalisation d'une anastomose iléo-colique termino-latérale manuelle par 2 surjets de Vicryl 4.0. Application du tablier épiploïque restant sur l'anastomose. Réintégration de l'anastomose et des anses digestives dans l'abdomen. Vérification de l'hémostase. Extraction des trocarts sous contrôle de la vue. Fermeture de la laparotomie au PDS 2-0. Fermeture cutanée par un surjet intradermique de Monocryl 4-0. Points inversants de Monocryl 3.0 sur les orifices de trocart.

Compte des textiles correctes.

Pertes sanguines 100cc

durée opératoire : 3h15


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Patricia Charollois, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 10/02/2025 au 24/02/2025 .

Motif d'hospitalisation

ADK du colon transverse non métastatique

Antécédents médicaux :

HTA

Dyslipidémie

Dénutriton

chirurgicaux :

PTH droite

familiaux :

Lymphome de Hodgkin chez son fils

Anévrisme de l'aorte abdominale chez le frère

allergies :

Non connu

Mode de vie

Ancienne fumeuse (20 PA) servé il y a 30 ans

Pas d'usage de l'alcool

Retraitée, ancienne violoniste

Elle vit avec son mari au domicile et sont autonomes pour les actes de la vie quotidienne. Leur fils passe les voir souvent.

Traitement à l'entrée :

Atorvastatine 40mg

Bisoprolol 5 mg

Esidrex 25 mg

Kardegic 75mg

Histoire de la maladie

PAtiente de 85 ans, hospitalisée pour la prise en charge chirurgicale d'une tumeur du colon transverse responsable de 2 épisodes de rectorragies.

Elle a eu en décembre 2024 2 épisodes de rectorragies, dont 1 épisode a nécessité une transfusion. Elle a eu de multiples explorations :

- une TDM TAP a retrouvé un aspect épaissi du côlon transverse dans la partie droite. Doute sur une carcinose péritonéale localisée au contact de cet épaississement. Pas d'autres lésions à distance.

- une coloscopie réalisée par le Dr Dahan le 03/01/2025 a révélée une tumeur du colon, dont les biopsies ont retrouvées un adénocarcinome lieberkuhnien. La tumeur saignait au contact mais pas de saignement actif retrouvé.

- ACE à 56

Son cas a été discuté en RCP et une chirurgie a été validée afin d'éviter toute récidive de saignement.

Colectomie transverse droite élargie au colon droit par coelioscopie prévue le 10/02/2025.

Examen clinique :

A l'arrivée dans le service

PA 125/90, FC 59, Sat 97%, T° 36,8

Patiente avec une VVP, pansements propres, non algique sous PCA de morphine.

Sous 1L d'O2 de confort, eupnéique.

Evolution dans le service

  Suites post opératoires marquées par :

-   Un iléus postopératoire ayant nécessité la pose d'une SNG à J4 post opératoire devant l'apparition de vomissements.

-   Apparition d'une fièvre à J5 post opératoire à 38,6 avec majoration d'un syndrome inflammatoire (Leucocytes 12, CRP 190). On réalise un bilan de fièvre comprenant des hémocultures et un ECBU s'avérant négatifs. On retire la VVP qui présente une veinite en regard.

-   On réalise une TDM TAP à J6 à la recherche d'un foyer infectieux profond ou une pneumopathie. On retrouve au scanner une infiltration péri anastomotique avec 1 bulle d'air extra digestive au contact. Pas d'autre anomalie détectée.

-   On pose donc le diagnostic de fistule anastomotique compliqué d'un iléus. Pas de signe de péritonite cliniquement, on tente un traitement médical premier. Introduction d'un traitement par Tazocilline 4g x3 pour 10 jours (fin le 26/02)

-   Pas de récidive de fièvre après introduction d'une antibiothérapie, décroissance du syndrome inflammatoire par la suite

-   Ablation de la SNG après 72 heures d'aspiration douce et hydratation IV.

-   Reprise progressive de l'alimentation par la suite qui sera bien tolerée.

-   Ablation de la sonde urinaire dès J1

-   Thromboprophylaxie pour 21 jours post opératoire.

-   On poursuit le traitement de la dénutrition par compléments alimentaires. Par ailleurs la diététicienne du service est passé voir la patiente pour l'éducation thérapeutique.

-   Reprise des traitements habituelles durant l'hospitalisation

-   Biologiquement, pas de déglobulisation (anémie à 9,5 connue en préopératoire), pas d'insuffisance rénale. Apparition d'une hyponatrémie à 129 durant l'épisode d'iléus, résolutif sous hydratation.

Sortie autorisée à domicile le 24/02/2025.

Mise en place de portage des repas par l'assistante sociale, et prestataire à domicile pour les 3 jours de Tazocilline restant.

Télé Consultation de contrôle dans 10 jours avec un des chirurgiens du service

Consultation de contrôle dans 1 mois avec votre chirurgien

RCP dans 1 mois avec analyse de la pièce opératoire

-   Traitement de sortie

PARACETAMOL 1000 mg par voie orale : 1 comprimé par 6h si douleurs (soit maximum 4/jour) QSP 15 JOURS

SPASFON LYOC 80mg par voie orale: 2 comprimés toutes les 8h (soit maximum 3/jour) QSP 15 JOURS

TRAMADOL 50 mg par voie orale : 1 comprimé toutes les 6h (soit maximum 4/jour) QSP 5 JOURS

PRIMPERAN 10 mg par voie orale : 1 comprimé 3 fois par jour, possibilité de prendre un comprimé 30 minutes avant repas en préventif. Pendant 5 jours.

COMPLEMENT NUTRITIONNEL par voie orale HYPERCALORIQUE HYPERPROTEINE : 2 par jour, à prendre en dehors des repas à 10 et 16h, gout et texture laissé au choix du patient, pendant 1 mois.

LOVENOX 4000 UI/ ENOXAPARINE 4000 UI injectable : 1 injection sous cutanée par jour jusqu'au 03/03

Conclusion

Colectomie transverse droite élargie au colon droit pour ADK du colon responsable de rectoragies, compliqué d'une fistule anastomotique traitée médicalement chez une patiente de 85 ans sans comorbidités majeures.

Signataire : Dr Sylvain Zahn.