Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Madame Infancia Nadeau, 37 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 5 au 9 novembre 2025.

Motif d'hospitalisation

Thrombopénie sévère détectée post-chimiothérapie pour tumeur du sein

Médicaux :

-   Cancer du sein droit infiltrant (carcinome canalaire infiltrant, HER2+, hormonodépendant) diagnostiqué en mars 2024.

    -   Stade initial : T2N1M0, ganglions axillaires envahis, pas de métastase viscérale.

    -   Traitement adjuvant :

        -   Tumorectomie mammaire droite avec curage ganglionnaire (avril 2024).

        -   Chimiothérapie adjuvante : 4 cycles d'AC (doxorubicine + cyclophosphamide) puis 4 cycles de paclitaxel (mai--octobre 2024).

        -   Radiothérapie adjuvante (novembre--décembre 2024).

        -   Thérapie ciblée anti-HER2 (trastuzumab) pendant 1 an.

        -   Hormonothérapie : tamoxifène depuis décembre 2024

    -   Rechute métastatique : diagnostic en octobre 2025

        -   Sites métastatiques confirmés : os (côtes et vertèbres dorsales), foie (lésions hépatiques segmentaires).

        -   Biopsie : confirmation HER2+ et hormonodépendant.

Chirurgicaux :

-   Tumorectomie mammaire droite (avril 2024)

-   Curage ganglionnaire axillaire

Familiaux :

-   Mère : cancer du sein

-   Père : HTA

Allergies : Aucune

Mode de vie

-   Vit seule, active professionnellement comme graphiste.

-   Célibataire sans enfant

-   Pas de tabac, pas d'alcool, pas de toxiques.

-   Activité physique régulière (marche quotidienne 30--40 min).

Traitement à l'entrée

-   Antinéoplasiques : dernier cycle de chimiothérapie complété 1 semaine avant admission.

-   Antiémétiques selon protocole post-chimio.

-   Suppléments vitamines/minéraux oraux.

Histoire de la maladie

Depuis le 28 octobre 2025, Madame Nadeau présente fatigue progressive, ecchymoses spontanées sur membres supérieurs et inférieurs et épistaxis, 1 semaine après le premier cycle de chimiothérapie de 1re ligne métastatique pour tumeur solide HER2+ avec atteinte osseuse et hépatique.

-   Administration C1 en 1re ligne métastatique le 21/10/2025 :

    -   Docétaxel 75 mg/m² IV J1

    -   Trastuzumab 8 mg/kg IV J1 (dose de charge), puis 6 mg/kg J1 chaque 3 semaines

    -   Pertuzumab 840 mg IV J1 (dose de charge), puis 420 mg J1 chaque 3 semaines

Consultation aux urgences le 5 novembre 2025 :

-   Constantes vitales : TA 118/72 mmHg, FC 88 bpm, SpO₂ 98 % AA, Température 36,7 °C.

-   Examen clinique :

    -   Pétéchies diffuses sur membres supérieurs et inférieurs.

    -   Muqueuses pâles, pas de saignement actif majeur.

    -   Pas de lymphadénopathie palpable ni d'hépato-splénomégalie.

-   Biologie :
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    -   Plaquettes 28 ×10³/µL

    -   Hb 10,2 g/dL

    -   Leucocytes 3,0 ×10³/µL

-   Imagerie : échographie abdominale : foie et reins normaux, pas de complication hépatique aiguë

-   Thérapeutique immédiate : transfusion plaquettaire 1 unité, surveillance rapprochée, hydratation IV, prévention des traumatismes.

→ Transfert en médecine interne pour prise en charge diagnostique et thérapeutique de la thrombopénie secondaire post-chimiothérapie métastatique.

Examen clinique à l'admission

-   TA : 120/75 mmHg ; FC : 82 bpm ; Température : 36,7 °C ; SpO₂ : 98 % AA

-   Poids : 62 kg ; IMC : 22,5 kg/m²

-   Cardio-pulmonaire : bruits réguliers, pas d'insuffisance cardiaque

-   Abdomen : souple, indolore, pas d'hépato-splénomégalie

-   Membres : pétéchies diffuses, pas de saignement actif

-   Neurologique : pas de déficit moteur ou sensitif

-   État nutritionnel : albuminémie 36 g/L, pas de dénutrition

Examens complémentaires

-   Biologie à l'admission :

    -   Plaquettes 25 ×10³/µL

    -   Hb 10,2 g/dL, VGM 88 fL

    -   Leucocytes 2,8 ×10³/µL

    -   Ferritine 90 µg/L, B12 et folates normaux

    -   Créatinine 72 µmol/L, bilan hépatique normal

-   Sérologies virales : CMV, EBV, parvovirus B19 négative

Evolution dans le service

-   Thrombopénie : transfusion d'un culot plaquettaire à l'admission devant les manifestations hémorragiques, surveillance rapprochée. Plaquettes à 55 ×10³/µL à J3.

-   Anémie : légère, stable (Hb 10--10,5 g/dL), attribuée à la chimiothérapie. Suivi mensuel prévu.

-   État général : fatigue progressive, mais autonome pour les actes quotidiens.

-   Prise en charge diagnostique : réalisation de principe de sérologies virales, et d'un bilan hématologique complet pour éliminer autres causes de thrombopénie devant la profondeur de la thrombopénie au C1.

-   Traitement : support symptomatique, prévention des saignements, hydratation, maintien des traitements essentiels. Pas de chimiothérapie supplémentaire pendant l'hospitalisation.

-   Suivi : consultation avec oncologue référent prévue dans 7 jours, discussion adaptation posologique pour le C2. Surveillance plaquettes et Hb à domicile, éducation sur prévention des saignements.

Traitement de sortie

Suppléments vitaminiques oraux

Antiémétiques si nécessaire

Mesures hygiéno-diététiques et prévention traumatique

Suivi hématologique ambulatoire et bilan sanguin à J7 post-sortie

Conclusion

Hospitalisation pour thrombopénie secondaire post-chimiothérapie métastatique chez une patiente jeune avec cancer du sein HER2+ récidivé (atteinte osseuse et hépatique).

Prise en charge médicale support : transfusion plaquettaire, surveillance rapprochée, prévention des saignements.

Retour à domicile avec suivi oncologique et contrôle sanguin rapproché, maintien de l'autonomie, mesures préventives adaptées.

Signataire : Dr Grazia Legal.