Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Balla Gaillard, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 21/11/2024 au 25/11/2024.

Motif d'hospitalisation

Détresse respiratoire aiguë

Antécédents médicaux :

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Hypertension artérielle

Antécédents chirurgicaux :

Ménisectomie bilatérale des genoux

Discectomie lombaire

Allergies : aucune

Mode de vie

Tabagisme actif à 65 paquets-année

Consommation éthylique quotidienne

Retraité, ancien ouvrier du bâtiment

Autonome dans les activités de la vie quotidienne

Marié, 3 enfants

Traitement à l'entrée

Clopidogrel 75 mg matin

Atorvastatine 20 mg soir

Irbésartan/hydrochlorothiazide 150/12,5 mg matin

Histoire de la maladie

Patient de 80 ans, présentant une altération de l'état général depuis 3 semaines, avec fièvre. Il n'y a pas de notion de contage récent, pas de voyage récent. Devant l'apparition d'une dyspnée le 21/11/2024, il consulte aux urgences.

Aux urgences, le patient évolue rapidement vers une détresse respiratoire aiguë nécessitant la mise sous masque haute concentration 15 L/min d'oxygène. Il n'y a pas de signe de choc. La radiographie de thorax montre une image de pneumopathie basale droite. Une antibiothérapie probabiliste par ceftriaxone et spiramycine est débutée.

Le patient est transféré en réanimation médicale pour suite de prise en charge.

Examen clinique :

Poids : 73 kg ; Taille 1m74

Température 39,1°C

Fréquence cardiaque 120 battements par minute

PA 151/79 mmHg au brassard

SpO2 94% sous masque haute concentration 15 L/min d'oxygène

Bruits du coeur réguliers sans souffle perçu, absence de signe de choc, absence de signe d'insuffisance cardiaque aiguë.

Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique avec foyer de crépitants en base droite. Polypnée et balancement thoraco-abdominal.

Score de Glasgow 15, ralentissement psychomoteur. Absence de syndrome neurologique.

Abdomen souple, dépressible et indolore.

Examens complémentaires :

Radiographie de thorax du 21/11/2024 : syndrome alvéolaire basal droit, hyperclarté du parenchyme pulmonaire, horizontalisation des côtes

ECG du 21/11/2024 : normal

Hyperleucocytose à 18 G/L, CRP 212 mg/L, gaz du sang montrant une acidose hypercapnique

Evolution dans le service

A l'arrivée dans le service, le patient est mis sous oxygénothérapie à haut débit associée à des séances de ventilation non invasive. Des aérosols de terbutaline sont réalisés. Les antigénuries prélevées aux urgences reviennent positives à légionelle. L'antibiothérapie est relayée par lévofloxacine pendant 21 jours. La déclaration obligatoire de légionellose est faite.

L'évolution est favorable. L'oxygénothérapie à haut débit et la ventilation non invasive sont sevrées respectivement le 23/11 et le 24/11.

Au cours du séjour, le patient bénéficie de séances de kinésithérapie de mobilisation et respiratoire quotidiennement. Une alimentation orale est débutée sans complication. La thromboprophylaxie est assurée par énoxaparine.

Le patient est transféré en pneumologie le 25/11/2024 pour suite de prise en charge.

Traitement de sortie

Per os :

Levofloxacine 200 mg matin soir (jusqu'au 12/12/2024 inclus)

Paracétamol 1 g toutes les 6 heures si T° > 38°C ou EN > 3

Clopidogrel 75 mg matin

Irbésartan/Hydrochlorothiazide 150/12,5 mg matin

Atorvastatine 20 mg soir

Sous-cutané :

Enoxaparine 4000 UI soir

Transdermique :

Nicotine 21 mg matin

Inhalé :

Terbutaline 5 mg matin midi soir

Autres :

Surveillances PA, FC, SpO2, T°, diurèse, conscience trois fois par jour

Régime alimentaire normal, texture normale

Kinésithérapie quotidienne

Oxygénothérapie aux lunettes nasales pour objectif SpO2 90-92%

Prévoir suivi pneumologique, chez un patient présentant probablement une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)

Conclusion

Patient de 80 ans, aux antécédents cardio-vasculaires et probablement BPCO, pris en charge pour légionellose compliquée d'une détresse respiratoire aiguë.

Evolution favorable sous oxygénothérapie à haut débit et séances de ventilation non invasive, antibiothérapie par lévofloxacine pendant 21 jours.

Transfert en pneumologie pour suite de prise en charge le 25/11/2024.

Signataire : Dr Loriana Beaujour.