Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 06/03/2021

Je vois ce jour en consultation Madame Michelle Cabrera-vilmen âgée de 78 ans pour discuter de la prise en charge d'un cancer mammaire.

Pour rappel, elle présente comme principal antécédent un RAC serré et une hypertension équilibrée sous triple thérapie (TRIPLIXAM ) avec suivi cardiologique régulier.

Découverte récente d'une masse dans le sein droit par autopalpation.

Bilan mammographique en mars 2025 :

Sein droit :

-   Mammographie : masse peu spiculée à l'union des quadrants supérieurs.

-   Échographie sur le rayon de 10 - 11h une masse suspecte de 10mm. Pas d'anomalie du creux axillaire.

Sein gauche :

-   ACR2

Microbiopsie L'analyse anatomopathologique retrouve un carcinome canalaire in situ sans composant infiltrante sur la biopsie, récepteurs hormonaux positifs, Her2 négatif et Ki67 10%. La lésion radiologique décrite mesure 10 mm sur le rayon de 10 heures du sein droit, à 10 cm du mamelon.

Examen clinique :

Seins de volume moyen.

Lésion T2 de 2 à 3 cm à l'union des quadrants supérieurs du sein droit N0.

Quadrant supéro-externe du sein controlatéral gauche granuleux mais sans nodule suspect.

Dans ce contexte, j'informe Madame Cabrera-vilmen que la prise en charge va débuter par une chirurgie de type mastectomie partielle du sein droit après repérage radiologique de la lésion le matin de l'intervention. Je l'informe que l'incision serait radiaire et que l'exérèse emporte la zone ciblée ainsi que des marges de sécurité. En cas de marge insuffisante, il serait nécessaire de réaliser une nouvelle intervention.

Il n'est pas nécessaire de réaliser un geste axillaire dans l'immédiat devant l'absence de lésion infiltrante retrouvée malgré la double lecture anatomopathologique de la biopsie et une confirmation radiologique d'une réalisation ciblée sur la lésion. Dans l'hypothèse où l'analyse définitive retrouverait des lésions infiltrantes, il serait nécessaire de réaliser une nouvelle intervention.

Les traitements adjuvants seront dépendants de l'analyse définitive et nous convenons qu'il sera préférable de revenir dessus le moment venu.

Nous discutons de l'intervention que nous convenons de réaliser dans le cadre d'une hospitalisation conventionnelle du fait des comorbidités associées et des inquiétudes de Madame Cabrera-vilmen.

Les risques de la chirurgie sont expliqués : survenue d'un hématome, d'une infection du site opératoire, d'une lymphocèle ou la survenue de trouble de la cicatrisation ou de séquelles esthétiques.

Madame accepte les principes et nous convenons de réaliser cette intervention le 28/03/2021.

Dans l'intervalle, je reste naturellement à sa disposition si nécessaire.

Bien confraternellement,

Dr Jacky Vanacker .


Compte rendu opératoire de Gynécologie

Date de l'intervention : 28/03/2021.

Chirurgien : Dr Jacky Vanacker.

Indication: carcinome canalaire in situ sans composant infiltrante sur la biopsie, récepteurs hormonaux positifs, Her2 négatif et Ki67 10%. La lésion radiologique décrite mesure 10 mm sur le rayon de 10 heures du sein droit, à 10 cm du mamelon.

Intervention : Zonectomie quadrant supéro externe sein droit

Repérage radiologique préalable.

Incision radiaire externe.

Dissection cutanéo-glandulaire.

Zonectomie en respectant le plan cutané superficiel, plan musculaire profond.

Repérage pour analyse histologique extemporanée retrouvant une lésion de 10 mm en exérèse complète.

Lavage.

Hémostase.

Mise en place de clips pour la radiothérapie.

Remodelage et rapprochement glandulaire par des points simples de Polysorb 3.0, surjet d'Assufil 3.0.

Urgotul.

Pansement.

Pansement compressif.

Pas d'incident peropératoire.

Compte des textiles juste.


Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Michelle Cabrera-vilmen, 78 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 28/03/2021 au 30/03/2025.

Motif d'hospitalisation: Zonectomie quadrant supéro externe sein droit

Antécédents médicaux:

-   RAC serré

-   HTA sous trithérapie

Antécédents chirurgicaux

-   Appendicectomie et cholécystectomie il y a des années

Allergies: non connue

Mode de vie: Ancienne couturière, vie seule en maison de plain-pied

Traitement à l'entrée:

-   TRIPLIXAM

Histoire de la maladie

Patiente de 78 ans s'étant auto palpée un nodule au niveau du quadrant supéro-externe du sein droit, correspond à un cancer du sein.

Histologie: carcinome canalaire in situ sans composant infiltrante sur la biopsie, récepteurs hormonaux positifs, Her2 négatif et Ki67 10%. La lésion radiologique décrite mesure 10 mm sur le rayon de 10 heures du sein droit, à 10 cm du mamelon.

Indication à une prise en charge chirurgicale.

Evolution dans le service

-   Suites opératoires simples

-   Douleurs soulagées par les antalgiques usuels

-   Ablation du pansement compressif à J2, cicatrice propre, un hématome localisé.

-   Sortie autorisée le 30/03/2025

Traitement de sortie:

-   Antalgiques

-   Sécher la cicatrice en tamponnant, fils résorbable

Conclusion: Patiente de 78 ans, hospitalisée pour la prise en charge d'un cancer mammaire droit par tumorectomie du quadrants supéro-externes du sein droit. Suites opératoires simples, retour à domicile à J2

Signataire : Dr Jacky Vanacker.