Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 14/10/2025.

Cher confrère,

Je vois ce jour en consultation Monsieur Riyane Marchal.

Veuillez trouver ci-joint le compte rendu de consultation

En vous remerciant de votre confiance

Je vous prie d'agréer, Cher Confrère, l'expression de mes salutations confraternelles

Dr Andree Manreza .

Motif de consultation :
Découverte d'une lésion du moyen rectum sur tableau de douleurs abdominale avec arrêt partiel du transit associé à des rectorragies.

Antécédents médicaux :
Hypertension artérielle essentielle, diabète de type 2 non insulino-traité, fibrillation auriculaire permanente, maladie rénale chronique stade 3, anémie

Antécédents chirurgicaux :
Aucun

Traitement habituel :
Amlodipine 5 mg/j, Metformine 850 mg x 2/j, Kardégic 75 mg/j, Atorvastatine 20 mg/j, Furosémide 20 mg/j.

Mode de vie :
Ancien fumeur, non consommateur d'alcool. Vie autonome à domicile avec son épouse. Activité physique limitée.

Histoire de la maladie :
Patient de 77 ans présentant des rectorragies et une modification du transit depuis plusieurs mois. La coloscopie retrouve une tumeur rectale ulcéro-bourgeonnante dont l'anatomopathologie correspond à une adénocarcinome lieberkuhnien pMMR.

Le bilan d'extension par IRM pelvienne montre une volumineuse tumeur du moyen rectum de 96mm de hauteur, située à 7cm de la MA, avec un canal anal mesuré à 24mm. Elle présente une infiltration circonférentielle de la paroi rectale sans atteinte des organes de voisinage. La lésion est classée mrT3N0M0

Le TDM TAP scanner ne montre pas de lésions secondaires. On met en évidence cependant un syndrome sub-occlusif avec une stase stercorale en amont de lésion rectale. Pas de signe de souffrance digestive. Caecum dilaté à 7cm, valvule continente.

Le dossier est discuté en RCP, indiquant la mise en place d'une colostomie première suivie de la réalisation d'une CT d'induction puis d'une RCT longue course selon le protocole PRODIGE 23 avec réévaluation à 6 semaines de la fin des rayons.

Examen Clinique :
Patient en bon état général (OMS 1). Perte de 6kg sur les 6 derniers mois. Abdomen distendu, sensible dans son ensemble. Toucher rectal indolore, retrouvant une masse à 7 cm de la marge anale. Absence de défense ou de douleur localisée. Poids stable.

Au total :
Tumeur du moyen rectale subocclusive avec indication d'un TNT, indication à colostomie de dérivation première.

Informations données au patient :
Explications détaillées sur la pathologie, la nécessité d'une colostomie de dérivation et ses modalités de prise en charge post-opératoire. Consentement éclairé recueilli.

En pratique :
Hospitalisation programmée pour colostomie de dérivation par voie coelioscopique selon le protocole ERAS le 17/10/2025.


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 17/10/2025.

Chirurgien : Dr Andree Manreza.

Intervention : Colostomie latérale gauche de proche amont.

Contexte : Patient de 77 ans présentant une tumeur du rectum compliqué d'un syndrome sub-occlusif.

Installation selon le protocole habituel

Check List HAS faite

Antibioprophylaxie selon le protocole de la SFAR

Open cœlioscopie sus ombilicale réalisée.

Mise en place d'un trocart de 10mm ombilical et deux trocarts de 5mm en pararectal droit.

L'exploration de la cavité abdominale ne montre pas de carcinose péritonéale.

Il existe une induration pelvienne correspondant à la tumeur.

La boucle sigmoïdienne est de grande taille et monte parfaitement à la peau sans mobilisation.

Mise en place d'un trocart en regard de l'orifice de stomie afin d'attraper prudemment l'anse en regard de la zone de stomie

Incision circulaire et discision des droits gauche après ouverture de l'aponévrose antérieure. Extériorisation du côlon sans twist par l'orifice de stomie

Ablation des trocarts sous contrôle de la vue. Exsufflation.

Fermeture aponévrotique du trocart ombilical par un point en X de vycril 0 coelio

Fermeture cutanée par des points inversants de monocryl 4.0.

Ouverture de la stomie

Fixation de la stomie par des points séparés de PDS 4.0.

Appareillage de la stomie.

Reprise d'un transit sur champ.

Conduite à tenir post opératoire : Contrôle de la vitalité muqueuse de la colostomie, contrôle de la reprise du transit par la stomie.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Riyane Marchal, 77 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du 16/10/2025 au 19/10/2025

Motif d'hospitalisation :
Tumeur du moyen rectum subocclusive avec indication d'un TNT néo-adjuvant, indication à colostomie de dérivation.

Synthèse des antécédents :
Hypertension artérielle essentielle, diabète de type 2 non insulino-traité, fibrillation auriculaire permanente, maladie rénale chronique stade 3

Traitement habituel :
Amlodipine 5 mg/j, Metformine 850 mg x 2/j, Kardégic 75 mg/j, Atorvastatine 20 mg/j, Furosémide 20 mg/j.

Histoire de la maladie :
Hospitalisation programmée pour la réalisation d'une colostomie de dérivation devant une tumeur rectale localement avancée en sub-occlusiion

Compte rendu opératoire :
Colostomie gauche réalisée par voie coelioscopique. Exploration confirmant la présence d'une tumeur rectale sténosante. Colostomie terminale montée sans complication. Hémostase satisfaisante. Pas d'incident peropératoire.

Evolution dans le service :
Suites opératoires dans le service de chirurgie selon le protocole ERAS marquées par :

Sur le plan chirurgical :
Douleurs bien soulagées par les antalgiques usuels
Reprise d'une alimentation PO bien tolérée, reprise d'un transit G+/S+
Retrait de la SV sans complication, reprise d'une miction spontanée efficace
Cicatrice propre et non inflammatoire, colostomie fonctionnelle

Sur le plan biologique :
Bilan de contrôle J2/J4 avec décroissance du syndrome inflammatoire
Bilan à la sortie : CRP 28 mg/L, Leuco 7,8 G/L

Sur le plan infectieux :
Apyrétique tout au long du séjour
Pas d'antibiothérapie post-opératoire

Sur le plan nutritionnel :
Albumine de contrôle à 33 g/L

Evènements indésirables :
Aucun évènement notable.

Transfusion durant le séjour :
Non

Administration de produits dérivés du sang :
Non

BMR/BHRe :
Porteur de BMR/BHR/LHR à l'entrée : Non
Découverte BMR/BHR/LHR durant le séjour : Non
Porteur de BMR/BHR/LHR à la sortie : Non
BMR/BHR/LHR résultats service d'hygiène : Négatif

Traitement de sortie :
Reprise du traitement habituel.
Soins infirmiers à domicile pour surveillance et entretien de la colostomie.

Justification des modifications de prescription :
Aucune modification médicamenteuse notable.

Sortie/destination :
Retour à domicile avec passage IDE à domicile.

Suivi du patient :
Consultation chirurgicale de contrôle à J30. Suivi oncologique programmé.

SYNTHESE DU SEJOUR :
Séjour post-opératoire simple après colostomie de dérivation pour tumeur rectale métastatique. Colostomie fonctionnelle, cicatrice propre, absence de complications infectieuses ou hémorragiques. Reprise du transit et de l'alimentation normales. Sortie à domicile à J10 selon le protocole ERAS.

Signataire : Dr Andree Manreza.