Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Michel Gauthier topilin, 81 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de NEUROLOGIE le 01/07/2024.

Motif d'hospitalisation

Désorientation spatio-temporelle

Antécédents

Médicaux

-   HTA traitée

-   Fibrillation atriale

-   Hypothyroïdie (maladie de Hashimoto)

-   Arthrose diffuse

Chirurgicaux

-   Appendicectomie dans l'enfance

-   Cataracte bilatérale

Familiaux

-   Démence chez la mère vers 80 ans

Allergies : aucune

Mode de vie

Vit avec son mari dans une maison sans étage. 2 enfants dans la région, bien présents.

En perte d'autonomie, besoin d'aide pour la toilette et les papiers. ADL 4,5 ; iADL 3. Ses enfants aident pour les courses et sont les aidants principaux.

Pas d'aide au domicile.

Tabagisme sevré depuis des années.

Traitement à l'entrée

-   Périndopril 4 mg/j

-   Lévothyrox 75 µg/j

-   Paracétamol 1 g sb

-   Calcium + Vitamine D

Histoire de la maladie

Patiente adressée par son médecin traitant pour désorientation progressive, troubles mnésiques et perte d'autonomie progressive évoquant un possible début de syndrome démentiel. Les proches rapportent des épisodes de confusion vespérale, des oublis marqués et une désorganisation du discours. Une IRM cérébrale a été réalisée en externe retrouvant une leucopathie vasculaire FAZEKAS 3, une atrophie hippocampique Schletens 2 à droite et 3 à gauche.

Dans ce contexte, hôpital de jour programmé pour bilan.

Examen clinique :

Constantes : TA 138/78 mmHg, FC 76 bpm, apyrétique, Sat 95% AA

Examen clinique

-   Neurologique : consciente, désorientation spatio-temporelle, discours fluent mais parfois hors sujet, pas de déficit moteur ou sensitif franc, pas de syndrome parkinsonien, pas de syndrome pyramidal, pas d'anomalie des paires crâniennes

-   Cardiologique : BDC irréguliers, pas de souffle, pas de signe d'IC

-   Pulmonaire : MV bilatéral symétrique assourdi

-   ASDI

Examens complémentaires :

Bilan neuropsychologique : Score MMS : 21/30, troubles mnésiques prédominants (mémoire épisodique), altération des fonctions exécutives et de la fluence verbale. Tableau compatible avec un syndrome démentiel de type hippocampique probable.

EEG : Rythme de fond ralenti diffus, sans activité épileptiforme

Biologie (réalisé en externe) : Hb 13,2 g/dL, PQ 235 G/L, GB 3,6 G/L, creat 46 mmol/L, DFG 98 mL/min/1,73^^, ionogramme sans anomalie, carence en VB9, B12 normale, sérologies infectieuses négatives, bilan hépatique sans anomalie, CRP 3

Ponction lombaire :

-   Biochimie : normoglycorachie, normoprotéinorachie

-   Numération : 2 éléments, 0 GR

-   Pas de germe au direct

-   Biomarqueurs en attente

Evolution dans le service

Le patient présente un syndrome démentiel dominé par des troubles mnésiques, une désorientation et des troubles exécutifs. Pas de notion de chute. L'IRM montre une atrophie hippocampique et une leucopathie vasculaire marquées. La ponction lombaire, réalisée sans complication revient sans anomalie, les résultats des biomarqueurs étant en attente. L'EEG revient sans anomalie notable.

Par ailleurs, le bilan biologique montre une carence en VB9, ayant mené à l'introduction de folates.

Sur le plan social, mise en place d'une auxiliaire de vie et dossier APA rempli. Discussion avec les enfants de la mise en place d'un dispositif de protection juridique.

Traitement de sortie

-   Périndopril 4 mg/j

-   Lévothyrox 75 µg/j

-   Eliquis 5mg 2/j

-   Paracétamol 1 g sb

-   Calcium + Vitamine D

-   Folates 5 mg 1/j

Conclusion

Bilan de troubles neurocognitifs progressifs chez un patient de 81 ans, étiologie encore indéterminée.

Résultats de la ponction lombaire en attente.

Consultation d'annonce dans 1 mois.

Signataire : Dr Benito Marchau.