Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 18/09/2024

Chère confrère, cher ami,

Je vois ce jour en consultation Madame Mawa Antoi 67 ans pour la prise en charge de sa diverticulose colique compliquée.

Pour rappel, cette patiente a pour antécédents un syndrome anxiodépressif, un asthme, une gastrite non étiquetée. Elle n'a pas été opérée au niveau de l'abdomen. Elle a une allergie à la PENICILLINE (réaction cutanée) et fume environ 5 cigarettes par jour pour un total de 10 paquets-année. Son traitement comprend FLUOXETINE, VENTOLINE, LANSOPRAZOLE et CALCITRIOL. Elle vit seule, n'a pas d'enfant. Elle a exercé le métier d'experte-comptable.

Madame Antoi a été hospitalisée dans notre service en Avril dernier pour une diverticulite aigüe récidivante, devant trois épisodes consécutifs entre Février et Avril. L'évolution a été favorable sous antibiothérapie. Dans le bilan de ces épisodes une coloscopie a été faite en Juillet, qui a permis l'exérèse de trois polypes bénins au niveau du côlon gauche, sans lésion suspecte.

Depuis la dernière hospitalisation, Madame Antoi a présenté trois crises de diverticulite traitées en ambulatoire. Ces crises ont un impact important sur sa vie personnelle et sur sa santé, car elle a perdu 6 kg depuis Juin.

Madame Antoi me pose la question d'une chirurgie prophylactique, dont elle a entendu parler sur Internet. Je lui explique les principes de cette chirurgie, à savoir une sigmoïdectomie par coelioscopie avec anastomose immédiate non protégée si possible. J'explique également les différentes complications, à savoir la conversion en laparotomie, la réalisation d'une stomie de protection voire l'absence d'anastomose en cas de conditions peropératoires trop défavorables, la fistule anastomotique avec traitement par antibiothérapie, drainage radiologique voire reprise chirurgicale, l'abcès profond, l'hématome. L'indication chirurgicale est possible chez Madame Antoi, qui accepte les risques.

Nous programmons une date opératoire pour le 28/10/2024, en hospitalisation conventionnelle pour une durée estimée à une semaine. J'insiste sur l'arrêt du tabac, qui doit être impératif avant la chirurgie sans quoi le risque de complication est fortement augmenté. Mon confrère anesthésiste la verra en consultation avant l'intervention.

En vous remerciant de votre confiance,

Bien confraternellement,

Dr Ellina Dumont .


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 28/10/2024

Chirurgien : Dr Ellina Dumont.

Contexte clinique : Patiente de 67 ans avec diverticulose compliquée nécessitant une hospitalisation en Avril 2024 puis multiples crises traitées en ambulatoire. Retentissement global avec amaigrissement et altération de la qualité de vie. Indication à une prise en charge chirurgicale.

Intervention : sigmoïdectomie avec anastomose colorectale haute par coelioscopie à froid pour diverticulose compliquée

Sous anesthésie générale, installation en décubitus dorsal jambes écartées bras le long du corps.

Badigeon à la povidone iodée, champage stérile.

Réalisation d'une open-coelioscopie para-ombilicale droite. Introduction du trocart optique sous contrôle de la vue puis insufflation.

Exploration de la cavité péritonéale : quelques adhérences en regard du sigmoïde, pas de lésion sur le péritoine ou l'intestin grêle. Roulis à droite et position de Trendelenburg.

Mise en place d'un trocart de 10 mm en fosse iliaque droite, un trocart de 5 mm en flanc droit et un trocart de 5 mm en flanc gauche.

Libération prudente des adhérences en regard du sigmoïde à la pince bipolaire et aux ciseaux froids. Il n'y a pas de plaie digestive au cours de la dissection, pas d'abcès résiduel.

Incision du péritoine du mésosigmoïde en regard du promontoire, remontant vers le haut. On repère aisément l'uretère gauche, qui est respecté.

Dissection de l'artère mésentérique inférieure jusqu'au tronc des sigmoïdiennes. Clippage du tronc des sigmoïdiennes par trois clips plastiques autobloquants HEM-O-LOK. Section du mésocôlon au ras du tube jusqu'à la jonction côlon iliaque-côlon sigmoïde.

On repère la veine mésentérique inférieure au niveau de sa branche distale, qui est sectionnée entre deux clips métalliques.

Section-agrafage du côlon à l'aide de deux chargeurs d'Endo-GIA 60 mm.

Dissection jusqu'en-dessous de la charnière rectosimoïdienne, qui est agrafée à l'aide de deux chargeurs d'Endo-GIA 60 mm.

Section du fascia de Toldt gauche du bas vers le haut puis dissection du mésocôlon en-dessous de la veine mésentérique inférieure. On libère également la corne épiploïque gauche.

Incision de Pfannenstiel horizontale. Incision aponévrotique verticale. Mise en place d'une jupe de protection d'ALEXIS. Extraction de la pièce opératoire pour étude anatomopathologique.

Ouverture du côlon iliaque gauche, introduction de l'enclume pour l'anastomose et confection d'une bourse de fil non-résorbable.

Mise en place du couvercle de l'ALEXIS et réinsufflation.

Utilisation d'une agrafeuse circulaire PCEA 32 mm après dilatation de l'anus aux têtes fantômes. Anastomose colorectale terminoterminale. Test d'étanchéité à l'air négatif, vérification des collerettes qui sont complètes.

Complément d'hémostase sur le mésocôlon.

Extraction des trocarts sous contrôle de la vue et exsufflation.

Fermeture du fascia transversalis au Vicryl 2/0. Fermeture de l'aponévrose du Pfannenstiel par deux hémisurjets de PDS 2/0. Fermeture sous-cutanée par des points inversants de Vicryl 3/0.

Fermeture de l'orifice d'open-coelioscopie par un point en X de Vicryl coelio.

Fermeture cutanée par des points inversants de Monocryl 4/0.

Strips à la peau.

Le compte des compresses est exact. Les pertes sanguines sont nulles.

Penser à faire figurer :

-   Diagnostic

-   Constatations intra-opératoires : bilan lésionnel, qualité des tissus, difficultés techniques

-   Type de matériel utilisé / référence / caractéristiques

-   Technique utilisée


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Mawa Antoi, 67 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 28/10/2024 au 07/11/2024.

Motif d'hospitalisation

Colectomie gauche par coelioscopie à froid pour diverticulose colique compliquée

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-Médicaux : syndrome anxiodépressif, asthme, gastrite, carence en Vitamine D

-Chirurgicaux : aucun

-Familiaux : non connus

-Allergies : PENICILLINE

Mode de vie (toxiques, profession, autres - par exemple activité physique, nombre de gestités et parités chez les femmes, situation sociale)

-Tabac : 5 cigarettes/j, 10 paquets-années

-Pas d'activité physique

-G0PO

-Retraitée, ancienne experte-comptable

Traitement à l'entrée

-FLUOXETINE

-VENTOLINE

-LANSOPRAZOLE

-CALCITRIOL

Histoire de la maladie

Diverticulose sigmoïdienne compliquée avec nombreuses crises, dont une nécessitant une hospitalisation en Avril 2024, sans abcès. Indication à une prise en charge chirurgicale devant le retentissement sur la qualité de vie

Examen clinique : constantes vitales, examen physique,...

-Tension 12/8, fréquence cardiaque 80 BPM, 37,4°C.

-Abdomen souple, dépressible, indolore.

-Légère angoisse en lien avec la chirurgie.

Examens complémentaires :

-Biologie : CRP à 10 mg/L, leucocytes 7 G/L, hémoglobine 120 g/L.

-Coloscopie à froid : résection de trois polypes, pas de lésion suspecte.

Evolution dans le service

-   Intervention le 28/10/2024 (Dr Ellina Dumont) : sigmoïdectomie avec anastomose colorectale terminoterminale mécanique non protégée par coelioscopie. Pas de drainage, extraction de la pièce par incision de Pfannenstiel.

-   Sur le plan digestif, iléus réflexe avec vomissements nécessitant la pose d'une sonde nasogastrique le 30/10/2024. Devant des douleurs abdominales avec défense en hypogastre, réalisation d'un scanner en urgence retrouvant un épanchement du Douglas avec bulles d'air au contact de l'anastomose, posant le diagnostic de fistule anastomotique. Patiente hémodynamiquement stable (tension 13/9 fréquence cardiaque 85 BPM température 37,2°C), faisant débuter un traitement médical initial par TAZOCILLINE 4 g x 4/j. Amélioration des douleurs et reprise d'un transit le 05/11/2024, permettant l'ablation de la sonde nasogastrique et la réalimentation.

-   Sur le plan infectieux, hémocultures revenant positives à Enterococcus faecium sensible au LINEZOLIDE, permettant un relai antibiotique le 02/11/2024 pour une durée totale de 7 jours.

-   Sur le plan biologique, pic du syndrome inflammatoire le 02/11/2024 (CRP 180 mg/L, leucocytes 16 G/L), régressant sous antibiothérapie (CRP 67 mg/L et leucocytes 10 G/L le 04/11/2024).

-   Sur le plan nutritionnel, dénutrition (albumine 27 g/L et préalbumine 0,11 g/L le 28/10/2024), faisant introduire un support nutritionnel parentéral puis par Compléments Nutritionnels Oraux une fois la réalimentation autorisée.

-   Sur le plan cutané, cicatrices propres, sans écoulement ni aspect inflammatoire.

-   Devant la bonne évolution de la fistule anastomotique sous antibiothérapie, la reprise d'un transit, de l'alimentation et la décroissance du syndrome inflammatoire, retour à domicile autorisé le 07/11/2024.

-   La patiente reverra le Dr Ellina Dumont le 04/12/2024 en consultation.

Traitement de sortie

PARACETAMOL : 1 g x 4 par jour si douleurs 2 boîtes

ACUPAN : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs non soulagées par le PARACETAMOL 1 boîte

SPASFON : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs 1 boîte

LOVENOX 4000 UI : 1 injection sous-cutanée par jour jusqu'au 11/11/2025 inclus

-   Reprise du traitement habituel

Conclusion

Colectomie gauche avec anastomose colorectale non protégée par coelioscopie à froid pour pathologie diverticulaire compliquée. Suites marquées par une fistule anastomotique d'évolution favorable sous antibiothérapie et un iléus réflexe, retour à domicile le 07/11/2024.

Signataire : Dr Ellina Dumont.