Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Claude Cavaco de sousa, 84 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 25/05/2025 au 15/06/2025.

Motif d'hospitalisation : dyspnée

Antécédents médicaux :

- FA

- HTA

- RGO

- Syndrome anxio-dépressif

Antécédents chirurgicaux :

- PTG bilatérale

- Cure de hernie discale L3-L4

- Arthrodèse L5-S1 (2016) puis L1-L5 dans un contexte de spondylolesthésis

Allergie connues : aucune.

Mode de vie :

Vit avec son épouse dans une maison à étage. Se déplace en déambulateur, monte-escalier pour accéder à l'étage. Passage d'une IDE une fois par semaine pour préparation du pilulier.

Tabac: 0

Alcool: 0

Traitement à l'entrée

-   KARDEGIC 75mg 0-1-0

-   APIXABAN 5mg 1-0-1

-   BISOPROLOL 5mg 1-0-1

-   AMLOR 5mg 1-0-0

-   ESOMEPRAZOLE 40mg 0-0-1

-   SKENAN LP 10mg 1-0-1

Histoire de la maladie

Chute mécanique le 07/04/2025 à son domicile.

Au niveau du bilan lésionnel, il est mis en évidence :

- Des fractures costales droites déplacées

- Un pneumothorax antérieur droit

- Une fracture de la diaphyse fémorale droite

Initialement hospitalisé à Lens, il est transféré au CHU de Lille le 10/04/2025 pour prise en charge chirurgicale. Il est réalisé au bloc opératoire le 11/04/2025 une ostéosynthèse fémorale droite avec mise en place de plaques vissées, drainage du pneumothorax droit puis ostéosynthèse costale droite le 12/04/2025.

M. Cavaco est hospitalisé du 12 au 14/04/2025 en surveillance post opératoire de son ostéosynthèse de volet costal. Il est ensuite transféré dans les étages de chirurgie thoracique du 14 au 16/04/2025, puis en traumatologie du 16 au 30/04/2025.

Les suites post opératoires sont simples et le patient rentre au domicile après un court séjour de convalescence.

Le 25/05, il présente de la fièvre et des douleurs thoraciques l'amenant aux urgences où sont objectivés :

-   Un épanchement pleural droit

-   Une fièvre à 39°C avec un syndrome inflammatoire biologique

-   Un aspect inflammatoire de la cicatrice de volet costal opéré

Le patient est transféré en maladies infectieuses pour prise en charge.

Examen clinique : Poids d'entrée 75kgs, pas d'amaigrissement récent.

Paramètres vitaux : TA 105/70 mmHg (PAM 82), FC 145 bpm, FR 33/min, T° 37.7°C, GCS 15

Hémodynamique : stable hors amines, pas de signe d'hypoperfusion périphérique, importants oedèmes des membres inférieurs. BDC irréguliers sans souffle audible

Ventilatoire : polypnéique sous 2L/min d'O2, crépitants bilatéraux à l'auscultation, diminution du MV en base droite.

Neurologique : conscient orienté, pas de signe de focalisation

Abdominal : souple dépressible indolore, pas de signe fonctionnel

Reste de l'examen clinique sans particularité.

Examens complémentaires :

Biologie d'entrée :

-   CRP 230 mg/L

-   NFP : GB 13G/L, reste sans anomalie

-   Bilan d'hémostase normal

-   Créatinine à 7 mg/L, pas de trouble ionique

-   Troponines négatives, NT-proBNP 1700 pg/mL

-   Hémocultures stériles

-   Prélèvements peropératoires pleuraux positifs à SAMS (sensible à la doxycycline et clindamycine)

Imagerie d'entrée:

-   ECG : FA 150/min, ondes T négatives en dérivations précordiales (connu) , QTc normal

-   Radiographie de thorax : condensation bi-basale avec infiltrat interstitiel bilatéral

-   TDM thoracique non injecté : pleurésie droite satellite d'une infiltration des tissus mous, avec érosion osseuse au pourtour du matériel d'ostéosynthèse costal droit

-   ETT : FA 130/min, FEVG 35-40%, TAPSE 12, onde S tricuspide 10cm/s, ITVssAO 15 (sur 5 valeurs), pas d'épanchement péricardique, PRVG E/E' lat 15, VCI 25mm non compliante

Evolution dans le service

Sur le plan infectiologique : Infection de site opératoire précoce sur matériel d'ostéosynthèse thoracique documentée à SAMS, associé à une pleurésie purulente.

Réalisation d'un lavage le 30/05/2025 avec décision de laisser le matériel en place, et mise en place d'une antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE + DAPTOMYCINE IV en post-opératoire immédiat, désescaladée en CEFAZOLINE 2gx3/j IV sur documentation du SAMS.

Obtention de l'apyrexie avec décroissance du syndrome inflammatoire biologique.

Décision en staff infectiologique d'un relais per os par DOXYCYCLINE 200 mg/jour + TAVANIC 750 mg/jour pour une durée minimale de 3 mois.

Nous prévenons le patient du risque de tendinopathies, et prévoyons un contrôle biologique avec bilan rénal, hépatique et NFS tous les 15 jours le premier mois, puis une fois par mois en suivant.

Monsieur Cavaco sera ensuite revu en HDJ de maladies infectieuses pour réévaluer la durée de l'antibiothérapie avec imagerie thoracique.

A noter qu'il est porteur d'un E. coli à ß-lactamase à spectre étendu nécessitant des précautions complémentaires BLSE.

Sur le plan cardiaque : Décompensation cardiaque globale sur ACFA rapide. Déplétion hydrosodée par FUROSEMIDE (sur critères cliniques et échocardiographiques), contrôle de la fréquence cardiaque par BISOPROLOL per os.

Sur le plan respiratoire : sevrage progressif de l'oxygénothérapie permis par la chirurgie, l'antibiothérapie, la poursuite du FUROSEMIDE, la mise au fauteuil et la kinésithérapie respiratoire.

Sur le plan chirurgical : maintien du matériel d'ostéosynthèse thoracique en place devant l'évolution septique favorable. Dernière réfection de VAC le 15/06. Cicatrice propre, non sensible.

Sur le plan rénal : pas de défaillance rénale au cours de l'hospitalisation, diurèse entraînée sous FUROSEMIDE à 2L/24h à sa sortie le 15/06, créatinine dosée à 7 mg/l. Hypokaliémie sous LASILIX supplémentée per os par DIFFUK 3/jour.

Retour à domicile possible le 15/06 avec IDE et kinésithérapie au domicile.

Traitement de sortie :

- DOXYCYCLINE 200 mg le matin

- TAVANIC 250 mg matin, midi et soir

- POTASSIUM CHLORURE 600 mg toutes les 8 h

- PANTOPRAZOLE 40 mg le soir

- MORPHINE SULFATE LI 5 mg 1 cpr /6 h si besoin

- MELATONINE 4 mg 1x/jour le soir

- DULOXETINE 60 mg midi

- FUROSEMIDE 20 mg matin, midi

- BISOPROLOL 5 mg matin et soir

- KARDEGIC 75 mg midi

- APIXABAN 5 mg matin soir

Conclusion : pleurésie purulente droite sur ISO précoce de matériel d'ostéosynthèse costal droit à SAMS, traitée par lavage et antibiothérapie par DOXYCYCLINE + TAVANIC pour une durée de 3 mois.

Signataire : Dr Hatice Hedon.