Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Ahmadou Petit est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 02/12/2024 au 16/12/2024.

Motif d'hospitalisation: Pneumopathie basale droite

Antécédents médicaux:

-   Cardiopathie ischémique avec FEVG préservée (dernière ETT en mars 2023: FEVG 50%)

-   FA anticoagulée par ELIQUIS

-   PM posé en 2012 sur BAV 3

-   HTA

-   MGUS en surveillance simple (dernière consultation en Avril 2024)

-   Troubles neurocognitifs en cours de bilan

Antécédents chirurgicaux:

-   PTG droite en 2013

Allergies: aucune connue

Mode de vie : Vit avec son épouse qui est l'aidante principale. Habite dans une maison avec étage: aménagement du domicile au rez-de chaussée. 2 enfants avec qui il n'a plus de contact. Ancien boucher. Pas d'intoxication alcoolo tabagique.

Aides:

IDE 3 fois par jour

Auxiliaire de vie le matin

Aide ménagère 2 fois par semaine

Traitement à l'entrée:

ELIQUIS 5mg, 1 cp matin et soir

IRBESARTAN 300mg, 1cp le matin

AMLOR 5MG, 1cp le matin

MOVICOL 2 sachets le matin

SERESTA 5mg, 1cp le soir

Histoire de la maladie

Apparition d'une fièvre et d'une toux à partir du 28/11 environ.

Aggravation progressive avec appel de SOS médecin par l'IDE à domicile le 1/12.

Il est adressé aux urgences par SOS médecin devant une saturation à 86% en AA.

Aux urgences :

Les constantes sont bonnes hormis la salutation à 88% en AA.

Sur le plan pulmonaire il présente des signes de DRA avec un tirage sus-claviculaire. L'auscultation retrouve une abolition du MV jusqu'à mi champ droit.

Un scanner thoracique est réalisé et retrouve une pneumopathie basale droite avec épanchement pleural associé.

Il est débuté d'une antibiothérapie par CEFTRIAXONE.

Le patient est transféré dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique d'entrée:

TA 185/65, FC 90, T 38.4, sat 94% sous 2L/min.

Pulmonaire : Pas de signes de DRA hormis un tirage sus-claviculaire. A l'auscultation foyer de crépitants en base droite.

Neurologique: conscient et orienté. Pas de déficit focal, pas de syndrome méningé.

Cardiologique : Bruits du coeurs réguliers, pas de souffle. Pas d'OMI, pas de signes de TVP.

Abdominal : Souple, dépressible et indolore Pas de défense ou contracture. Pas de troubles du transit.

Reste de l'examen sans particularité.

Examens complémentaires :

Biologie le 02/12/2024: Hémoglobine 100 g/L, Plaquettes 125 G/L, Leucocytes 12 G/L.

Sodium 136 mmol/L, potassium 3,8 mmol/L, créatinine 45 umol/L, urée 4 mmol/L. CRP

145mg/L. ASAT 67UI/L ALAT 90UI/L GGT 67 UI/L PAL 90 UI/L. Albumine 25g/L.

Sérologie VIH négative

Sérologie VHB négative

Sérologie VHC négative

PCR Grippe/COVID/VRS: négative

PCR multiplexe respiratoire panel bas : positive pour Klebsiella pneumoniae

ECBC le 02/12/2024: non contributif

Hémocultures le 02/12/2024: Klebsiella pneumoniae sauvage

Antigénurie Légionelle négative

TDM thoracique le 01/12/2024 :

Cœurs de taille normale. Pas de dilatation des cavités cardiaques droite, du tronc

pulmonaire ou des artères pulmonaires.

Absences d'épanchement péricardique.

Absence d'anomalie de la trachée et des bronches proximales.

Foyer de pneumopathie basale droite.

Épanchement pleural réactionnel droit sans signes de complication.

Pas de signe d'infarctus pulmonaire.

Absence d'adénomégalie sus diaphragmatique.

Absence de lésions osseuses suspectes.

Evolution dans le service

Sur le plan infectiologique,

Le patient a donc été prise en charge pour une pneumopathie basale droite avec épanchement pleural à Klebsiella pneumoniae, devant le tableau clinique, le foyer radiologique et la documentation respiratoire et de la translocation sanguine probable. La souche est considérée sauvage sur la base de l'antibiogramme de l'hémoculture.

Il a bénéficié d'une antibiothérapie probabiliste initiale par CEFTRIAXONE 1g/j à partir du 1/12 relayé le 4/12 par de l'AUGMENTIN 1g*3 par jour pendant 7 jours au total.

L'évolution a été favorable avec une oxygénoréqurance initiale à 3L et un sevrage progressif le 10/12. Il n'a pas présenté de récidive fébrile.

Pas de nécessité de drainage de l'épanchement pleural devant la bonne évolution clinico-biologique sous antibiothérapie.

Sur le plan nutritionnel,

Mr Petit présente une dénutrition sévère avec une perte de 5kg en 1 mois et une albumine à 25mg/l.

Dans ce contexte, après évaluation par l'équipe de nutrition, il est proposé un complément par nutrition entérale au patient. Une SNG est posée le 13/12 avec début d'une alimentation le 14/12, augmentée progressivement : actuellement 750ml de FRESUBIN original. Poursuite de la surveillance en service de rééducation.

Sur le plan social,

Nécessité d'organiser un séjour de répit pour son épouse qui est l'aidante principale en EHPAD, demande faite par l'assistante sociale de notre service.

Traitement de sortie

ELIQUIS 5mg, 1 cp matin et soir

IRBESARTAN 300mg, 1cp le matin

AMLOR 5MG, 1cp le matin

MOVICOL 2 sachets le matin

SERESTA 5mg, 1cp le soir

FRESUBIN original 750ml /12h à 20h

Sortie : rééducation en SSR gériatrique

Conclusion

-   Pneumopathie basale droite bactériemiante avec épanchement pleural à Klebsiella pneumoniae d'évolution favorable sous antibiothérapie.

-   Dénutrition sévère avec mise en place d'une nutrition entérale

-   Demande de séjour en EHPAD en cours, transfert en SSR gériatrique dans l'attente.