Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Miroslav Lory, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 07/04 au 17/04/2025

Motif d'hospitalisation

Altération de l'état général sur pneumopathie COVID

Antécédents

- HTA

- Infarctus pulmonaire droit en 1985

- MMSE 25/30 (03/2025)

- ACFA

- Cataracte bilatérale

- PTH droite en 2015

Mode de vie

Vit seul à domicile, autonome pour les gestes de la vie quotidienne, vit avec un chat, aucun enfant.

Retraité loisir avec club lecture.

Tabagisme sevré évalué à 10 PA, pas d'alcool.

Allergie : Aucune

Vaccinations : Tetanos et COVID en 2023

Traitement

Propranolol 40 mg 1 par jour

Lercan 10 mg 1 par jour

ELIQUIS 2,5 mg 1 matin et 1 soir

Histoire de la maladie

Depuis le 06/04, toux, myalgies et sensation de fièvre avec perte de l'appétit. Chute la nuit du 07/04, dans des circonstances floues : pas de prodrome, pas de perte de connaissance mais se souvient uniquement de la chute. Pas de perte de connaissance à priori. Le 07/08, vu par son médecin traitant suite à la chute, qui nous contacte dans un contexte d'altération de l'état général avec toux persistante, signes de déshydratation.

Entrée directe au SMIT pour bilan et hydratation. Pas de notion de voyage à l'étranger ni de contage.

Examen clinique :

Paramètres vitaux : 165/89 mmHg, saturation 96 % en air, 67 BPM, apyrétique.

Cardiologique : bruits du cœur réguliers, pas de souffle perçu, pas de douleur thoracique ni de palpitations, pouls périphériques +/+, pas d'OMI, pas de signe de surcharge cardiaque droite ni gauche.

Pneumologique : crépitants en fin d'inspiration des 2 bases, pas de toux ni de dyspnée ou d'expectoration.

Digestif : maigreur, abdomen souple indolore et dépressible, n'a pas mangé depuis 3 jours apparemment, constipation.

Urologique : Fosses lombaires libres indolores. Pas de signe fonctionnel urinaire.

Neurologique : Glasgow 14 désorientation temporelle, pas d'anomalie sensitivo-motrice, pas de syndrome méningé, pas de syndrome pyramidal, réflexes vifs isolés.

Examens complémentaires :

Biologie :

Hyponatrémie 133 mmol/L sans autre trouble ionique associé,

Créatininémie 77 µmol/l (pour créatinine de base à 44 µmol/L), sans rhabdomyolyse (CPK à 58 UI/L).

Discret syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 15 mg/l, sans hyperleucocytose.

D-Dimères positifs 1155 µmol/L, Troponine négative. PNN= 5 G/L,

lymphopénie à 0.96 G/L, thrombopénie 90 G/L,

TP = 100 %, ratio TCA = 1,0,

Bilan hépatique : ASAT = 50 UI/L, ALAT = 70 UI/L, YGT normal, PAL normal, bilirubinémie normale,

HBA1c = 5,8 %, ferritinémie = 650 ug/L, TSH = 2,2 mUI/L, albuminémie 23 g/L, pré albuminémie = 0,10 g/L

Microbiologique :

* Test antigénique COVID POSITIF

* PCR multiplex COVID POSITIVE

* Les autres virus respiratoires ne sont pas retrouvés

* Pas d'ECBC devant l'absence d'expectoration.

Pas d'ECBU devant l'absence de signes fonctionnels urinaires

AngioTDM devant la suspicion d'embolie pulmonaire :

Fenêtre médiastinale : Absence d'embolie pulmonaire proximale / lobaire / segmentaire Pas de dilatation des cavités cardiaques droites (rapport VD/VG < 1), du tronc pulmonaire ou des artères pulmonaires. Absence de septum paradoxal. Absence d'épanchement pleural. Lame d'épanchement péricardique. Pas d'adénomégalie axillaire, basi-cervicale, médiastinale ou hilaire.

Fenêtre parenchymateuse : Foyer de bronchiolite bilatéral. Pas de foyer de surinfection systématisé. Syndrome bronchique bilatéral avec des dilatation des bronches plurifocale. Emphysème bilatéral. Pas de nodule suspect. Absence d'anomalie sur les coupes abdominales hautes Pas de lésion ostéolytique ou ostéocondensante en fenêtrage osseux adapté. Scoliose à convexité droite dans le plan coronal.

TDMc 07/04 : devant la notion de chute sous ELIQUIS avec observance partielle

Absence d'hémorragie intra ou péri-cérébrale. Absence d'hypodensité cortico sous-corticale en faveur d'une lésion ischémique récente constituée. Hypodensités de la substance blanche péri-ventriculaire probablement en lien avec des lésions de leucopathie vasculaire chronique. Dilatation passive du système cisterno-ventriculaire avec une atrophie cortico-souscorticale diffuse en rapport avec l'âge. Structures médianes en place. Calcifications vasculaires. Liberté des citernes de la base. Liberté des cellules aériques de la face et du crâne. Pas de lésion osseuse suspecte.

Evolution dans le service

Sur le plan infectieux :

Devant la suspicion d'une pneumopathie COVID-19 ou grippale, réalisation d'un test antigénique rapide qui se positive pour la COVID-19 qui associé au contexte clinique pose le diagnostic.

Bonne évolution avec régression progressive du syndrome inflammatoire biologique, sans récidive d'épisode infectieux.

Kinésithérapie respiratoire et de mobilisation. Absence de traitement par PAXLOVID devant le caractère non hypoxémiant et l'absence de signe d'immunodépression, le délai des signes et la prescription d'ELIQUIS. Par ailleurs, amélioration de la fonction rénale de manière progressive, d'origine fonctionnelle sur la déshydratation. On retrouve des chiffres de base aux alentours de 50 µmol/L de créatinine.

Mise en place de précautions respiratoires renforcées durant toute la durée du séjour.

Nous proposons une vaccination PNEUMOCOQUE et SHINGRIX que le patient refuse car trop fatigué.

Sur le plan gériatrique : Devant un patient en perte d'autonomie progressive depuis quelques mois, nous prenons contact avec l'Equipe Mobile de Gériatrie afin de faire le point sur la situation à domicile. Recherche d'hypotension orthostatique positive : bas de contention mis en place. Passage diététique avec prescription de CNO. Mobilisation avec MKDE pour réadaptation de la marche et renforcement musculaire. En prévention des chutes : réadaptation au lever, bas de contention, port de chaussures fermées. Introduction de MIRTAZAPINE devant tristesse de l'humeur et anxiété.

Sur le plan nutritionnel : dénutrition sévère avec apports insuffisants. Perte de poids de 7 kg en 6 mois sur probable carence d'apport (ne cuisine pas du tout). Refus de l'alimentation parentérale, prescriptions de 2 bouteilles de CNO par jour.

Concernant le devenir, le patiente souhaite d'abord un service de rééducation avec un placement un long terme mais sera à réévaluer lors de la rééducation. Malheureusement, devant des délais de SSR supérieurs à 2 semaines, il est décidé d'un retour à domicile, avec étayage en place (téléalarme, IDE avec pilulier, séance de MKDE, plateaux repas), le lundi 17 avril 2025.

Traitement de sortie

  - Apixaban 2,5 mg : 1 matin et 1 soir

− FORTIMEL JUCY TROPIC 200 ML NUTRICIA : 1 bouteille à 08:00

− FORTIMEL COMPACT PROT F ROUGES 125ML : 1 bouteille à 15h00

− Acétylsalicylique acide 75 mg poudre pour solution buvable (prévention) : 1 sachet Midi

−Lercanidipine chlorhydrate 10 mg comprimé - voie ORALE : 1 comprimé Matin

− Mirtazapine 15 mg comprimé orodispersible - voie ORALE : 1 comprimé 20 h

− Alginate sodium 5 % + bicarbonate sodium 2,67 % suspension buvable en sachet (GAVISCON) : 1 sachet Matin, Midi, Soir si reflux œsophagien

Conclusion

Pneumopathie COVID-19 non hypoxémiante, sans critère de gravité, avec maintien à domicile difficile. Retour à domicile avec étayage. Syndrome dépressif à réévaluer. Dénutrition sévère.

Signataire : Dr Gerard Bord.