Compte rendu d'hospitalisation

Service de Néphrologie

Madame Monique Malaussena, 31 ans, est hospitalisée dans le service de néphrologie du 5 au 11 novembre.

Motif d'hospitalisation

Apparition d'un syndrome néphrotique en contexte obstétrical.

Antécédents médicaux

-   Diabète de type I avec complications microvasculaires : rétinopathie proliférante, néphropathie diabétique.

-   Néphropathie diabétique avec maladie rénale chronique de stade IIIb.

-   Hypertension artérielle.

-   Un accès palustre lors d'un voyage au Congo en 2007.

Antécédents chirurgicaux

-   Aucun.

Antécédents gynéco-obstétriques

G6P4, 2 fausses couches spontanées précoces.

Antécédents familiaux

Aucun, mais pas de contact avec sa famille restée au Congo.

Allergies

Aucun.

Mode de vie

Patiente mariée, vit dans un appartement, a 4 enfants en bas âge. Originaire du Congo, arrivée en France à l'âge de 3 ans. Ne travaille pas. Pas d'intoxication alcoolo-tabagique.

Traitement à l'entrée

TOUJEO 32 UI/j, NOVORAPID 6 à 10 UI par repas, ASPEGIC 100 mg/j, TRANDATE 200 mg 2/j, SPECIAFOLDINE 0,4 mg/j, FUMAFER 1/j.

Histoire de la maladie

Patiente suivie par le Docteur BENOIT dans le cadre d'une néphropathie diabétique avec suivi en consultation tous les 6 mois.

Consultation semi-urgente demandée par le service de gynécologie-obstétrique en août 2025 devant une grossesse (non programmée) à 14SA. Lors de cette consultation, pression artérielle 125/70 mmHg, créatininémie stable à 175 µmol, pas de trouble ionique, albuminémie à 33 g/l, protéinurie à 1500 mg/g. Décision d'arrêt du RAMIPRIL, relayé par TRANDATE, avec introduction d'ASPEGIC dans le cadre de la prévention primaire de la pré-éclampsie.

Suivi par la suite mensuel par l'équipe d'obstétrique et par l'IPA de néphrologie. Le 5 novembre (à 24 SA) lors de la consultation IPA, constatation d'une hypertension artérielle à 162/74 mmHg, prise de poids avec oedèmes (poids d'avant grossesse à 102 kg, poids en consultation à 121 kg), créatininémie à 192 µmol/l, aggravation de la protéinurie à 3,5 g/g, albuminémie à 24 g/l, sans hématurie.

Dans ce contexte, le Docteur BENOIT recommande une hospitalisation pour la prise en charge de ce syndrome néphrotique en contexte obstétrical.

Examen clinique :

Pression artérielle 172/101 mmHg, fréquence cardiaque 87 bpm, SpO2 94% en AA, apyrétique, poids 120,8 kg.

Examen général : bon état général.

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers sans souffle audible, présence d'importants oedèmes des membres inférieurs, assez durs, mais prenant le godet en distalité.

Examen respiratoire : eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, diminué aux bases.

Examen abdominal : abdomen pléthorique, souple dépressible indolore, pas de trouble du transit.

Examen uro-néphrologique : diurèse conservée sans signe fonctionnel urinaire.

Examen neurologique : G15, patient calme conscient orienté, pas de signe de focalisation.

Examens complémentaires :

Fonction rénale : créatininémie à 192 µmol/l, urée 15,2 mmol/l.

Ionogramme sanguin : natrémie à 124 mmol/l, kaliémie à 3,9 mmol/l, bicarbonatémie à 19 mmol/l, calcémie à 1,8 mmol/l, phosphatémie à 0,7 mmol/l, protides à 51 g/l, albuminémie 24 g/l.

NFS : hémoglobine à 9,1 g/dl, leucocytes à 7 G/L, plaquettes à 164 G/L.

CRP à 0,9 mg/L.

LDH normaux, haptoglobine dosable.

Bilan hépatique normal.

Dans les urines, protéinurie à 3,5 g/g, rapport Na/K<1, absence d'hématurie, leucocyturie à 63 éléments avec une culture positive à 10^6 à Escherichia coli multi-sensible.

Evolution dans le service

Sur le plan néphrologique

-   Tableau de syndrome néphrotique avec hypertension artérielle majeure à 24 SA chez une patiente ayant une maladie rénale chronique pré-existante, faisant suspecter une pré-éclampsie ou une aggravation de la maladie rénale chronique.

-   Après discussion avec l'équipe de gynécologie, et devant l'absence de notch au doppler utérin, ainsi que la normalité du rapport sFLT1/PLGF, le diagnostic de progression de la maladie rénale (dans le contexte d'hyperfiltration liée à la grossesse et l'arrêt du traitement néphroprotecteur) est retenu.

-   Pression artérielle contrôlée en fin de séjour sous TRANDATE 400 mg matin et soir et LOXEN 50 mg/j.

-   Protéinurie stabilisée entre 2,5 et 3g/j en fin de séjour, absence de marge thérapeutique pour sa diminution dans ce contexte obstétrical.

-   Tableau de surcharge volémique (prise de poids, importante hémodilution) ayant nécessité un traitement diurétique par FUROSEMIDE (initialement 80 mg/j, diminué à 60 mg/j à la sortie), bilan sodé négatif avec un poids de sortie à 117,5 kg, natrémie à 131 mmol à la sortie.

-   Hypokaliémie supplémentée par DIFFU K, normalisée en fin de séjour.

Sur le plan obstétrical

Les monitorings foetaux sont sans particularité.

A l'échographie, absence de retard de croissance.

Colonisation urinaire à Escherichia coli traitée par une dose de MONURIL.

Sur le plan diabétologique

Déséquilibre chronique de diabète (HbA1C contrôlée à 9,6%), ayant conduit à majorer les doses d'insuline. Reprise de l'éducation diététique avec la patiente.

Glycémies contrôlées entre 1 et 1,5 g/l en fin de séjour.

Sur le plan hématologique

Anémie en lien avec l'hémodilution, 10,4 g/dl à la sortie. Poursuite de la supplémentation martiale.

La patiente reverra

-   Le Docteur VAN BEYSTEN en gynécologie le 20 novembre.

-   Le Docteur BENOIT en consultation de néphrologie le 1er décembre.

-   Elle bénéficiera d'une visite hebdomadaire au domicile par son sage-femme.

Traitement de sortie

TOUJEO 40 UI/j, NOVORAPID 12-14 UI par repas, ASPEGIC 100 mg/j, TRANDATE 400 mg 2/j, LOXEN 50 mg/j, LASILIX 40 mg matin et 20 mg midi, SPECIAFOLDINE 0,4 mg/j, FUMAFER 1/j.

Conclusion

Syndrome néphrotique sans argument pour une pré-éclampsie, probablement en lien avec l'aggravation de la maladie rénale chronique.

Hypertension artérielle et surcharge hydrosodée contrôlées après majoration du traitement antihypertenseur et traitement diurétique.

Hypokaliémie supplémentée.

Hyponatrémie de dilution en amélioration après la réduction de la surcharge.

Anémie sur hémodilution.

Déséquilibre de diabète ayant nécessité la majoration des doses d'insuline.

Colonisation urinaire traitée par MONURIL.

Signataire : Dr Denise Duchesnes.