Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Madame Denise Younsi, âgée de 75 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 03/02/2025 au 13/02/2025.

Motif d'hospitalisation

Fièvre et toux sèche depuis 6 jours. Dyspnée d'effort puis au repos. Oppression thoracique. Asthénie marquée, anorexie.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
- Hypertension artérielle essentielle ancienne, équilibrée.
- Tassements vertébraux lombaire et dorso-lombaire connus, lombalgies chroniques.
- Incontinence urinaire d'effort ancienne.
- Hypotensions orthostatiques épisodiques.
- Carence en vitamine D traitée.

Antécédents chirurgicaux
- Cure de hernie inguinale droite ancienne.
- Aucune chirurgie rachidienne.

Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Vit à domicile avec son mari, appartement au premier étage sans ascenseur.

Marche avec canne en extérieur, autonome pour les activités de la vie quotidienne.

Ne fume pas, pas de consommation d'alcool régulière.

Pas de voyage récent, pas d'animal domestique.

Soutien familial proche, fille vivant dans la même ville.

Traitement à l'entrée

-   Périndopril 4 mg le matin.

-   Cholécalciférol 100 000 UI per os tous les 3 mois, dernière prise il y a 1 mois.

-   Paracétamol 1 g ponctuel en automédication pour fièvre et douleurs.

Histoire de la maladie

Depuis 6 jours : fièvre non chiffrée, frissons, toux sèche, myalgies, céphalées.

Dyspnée d'effort apparue au troisième jour, majorée progressivement jusqu'au repos.

Aggravation la veille de l'admission avec dyspnée au repos, oppression thoracique, anorexie.

Test antigénique SARS-CoV-2 positif à J2, pas d'oxygène à domicile.

Médecin traitant contacté, paracétamol, surveillance à domicile.

Devant l'aggravation respiratoire, appel du SAMU et transfert aux urgences.

Examen clinique

Constantes vitales : Température 38,2 °C. TA 110/65 mmHg. FC 96/min. FR 28/min. SpO₂ 93 % sous oxygène à haut débit nasal 40 L/min, FiO₂ 40 %. IMC 24 kg/m².

Examen général : Patiente asthénique, polypnéique modérée. Contact possible, désorientation temporo-spatiale fluctuante. Pas de marbrures. Pas de signes de choc.

Cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers. Pas de souffle. Pas de signes de décompensation cardiaque clinique. Pas d'œdèmes des membres inférieurs.

Respiratoire : Thorax bien mobile. Râles crépitants bilatéraux aux bases, prédominants en bas droit. Pas de sibilants. Pas de douleur thoracique à la palpation.

Abdominal : Abdomen souple, indolore. Pas de défense. Pas d'hépatosplénomégalie palpable.

Neurologique : Glasgow 15. Syndrome confusionnel léger de type delirium : attention fluctuante, inversion du rythme nycthéméral. Pas de déficit moteur ni sensitif focal.

Ostéo-articulaire : Douleurs lombaires chroniques modérées. Cyphose dorsale. Mobilité rachidienne limitée.

Cutané : Pas de porte d'entrée cutanée évidente. Pas d'escarre. Peau intacte.

Examens complémentaires

Biologie
- Leucocytes 13 G/L à prédominance neutrophile. CRP 185 mg/L. Procalcitonine 2,5 µg/L.
- Hémoglobine 12,1 g/dL. Plaquettes 250 G/L.
- Créatininémie 80 µmol/L, clairance estimée 65 mL/min.

Microbiologie
- PCR SARS-CoV-2 naso-pharyngée positive, charge virale élevée.
- Hémocultures aux urgences : 3 flacons sur 4 positifs à Streptococcus pneumoniae.
- ECBU : leucocyturie absente, pas de bactériurie significative.

Imagerie et autres examens
- TDM thoracique à l'admission : opacités en verre dépoli bilatérales sous-pleurales typiques d'infection à SARS-CoV-2. Condensation alvéolaire lobaire inférieure droite avec bronchogramme aérique en faveur de surinfection bactérienne focale. Pas d'épanchement pleural significatif.
- Radiographie thoracique de contrôle à J5 : régression partielle des condensations, persistance des opacités en verre dépoli.
- Évaluation gériatrique simplifiée : patiente autonome pour les AVQ, besoin d'aide pour courses et ménage. Marche lente, risque de chute modéré. IMC normal, pas de dénutrition sévère.

Evolution dans le service

1.  Infection respiratoire à SARS-CoV-2 compliquée d'une pneumonie lobaire inférieure droite avec bactériémie à Streptococcus pneumoniae, SDRA modéré

Contexte : Patiente âgée hypertendue, tassements vertébraux, mobilité réduite.
Pas de BPCO connue. Pas d'immunodépression. Infection à SARS-CoV-2 communautaire confirmée.

Bilan :
Tableau de pneumopathie virale bilatérale avec foyer condensant droit.
Hypoxémie sévère, PaO₂/FiO₂ à 180, SDRA modéré sans choc.
Hémocultures positives à Streptococcus pneumoniae. Hémocultures de contrôle stériles.
ECBU négatif.
TDM thoracique compatible avec pneumonie mixte virale et bactérienne, sans abcès ni épanchement compliqué.

Prise en charge :
Oxygénothérapie à haut débit nasal avec adaptation sur la clinique et les gaz du sang.
Corticothérapie par Dexaméthasone 6 mg/j IV pendant 10 jours, relais per os en fin de cure.
Anticoagulation préventive par Enoxaparine 4000 UI/j SC, adaptée au poids et à la fonction rénale.
Antibiothérapie IV par Céfotaxime 1 g x 3/j poursuivie 3 jours.
Relais à J4 par amoxicilline 1 g per os x 3/j après stabilisation clinique et reprise de l'alimentation orale.
Durée totale d'antibiothérapie 7 jours, adaptée à une pneumonie communautaire avec bactériémie pneumococcique non compliquée.

Evolution

Sevrage progressif de l'oxygène, passage à lunettes nasales, puis arrêt complet.
Surveillance quotidienne de la saturation, FR, TA, température et biologie.

2.  Syndrome confusionnel aigu sur infection et hospitalisation chez une patiente âgée fragilisée

Contexte : antécédents de tassements vertébraux, mobilité réduite, sommeil fragmenté. Pas de démence connue. Cognition antérieure décrite comme correcte par l'entourage.

Bilan
Confusion dès l'admission : désorientation temporo-spatiale, attention fluctuante, inversion du rythme nycthéméral.
Pas de focalisation neurologique. Pas de crise comitiale.
Ionogramme, glycémie, fonction rénale sans anomalie majeure.
Étiologie retenue : confusion multifactorielle sur infection respiratoire sévère, hospitalisation et environnement inhabituel.

Prise en charge
Réorientation fréquente. Présence de l'entourage autorisée en journée.
Correction des facteurs favorisants : douleur, gêne respiratoire, hypoxie, troubles du sommeil.
Éviction des benzodiazépines et des anticholinergiques.
Environnement adapté : lumière, repères temporels, lunettes et appareil auditif disponibles.
Hydratation et nutrition surveillées. Aide au lever avec kinésithérapeute.

Evolution

Amélioration progressive du delirium à partir de J3.

Traitement de sortie

-   Périndopril 4 mg le matin.

-   Cholécalciférol 100 000 UI per os tous les 3 mois, à poursuivre.

-   Paracétamol 1 g per os en cas de douleur, maximum 3 g/j.

Conclusion

Covid-19 à expression respiratoire avec pneumopathie bilatérale compliquée d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë modéré et d'une pneumonie bactérienne lobaire inférieure droite avec bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae, sur terrain de patiente âgée hypertendue avec tassements vertébraux et mobilité réduite.

Prise en charge par oxygénothérapie à haut débit, corticothérapie et anticoagulation préventive, associées à une antibiothérapie par bêta-lactamines IV puis per os pendant 7 jours selon les recommandations françaises.

Évolution favorable sans complication profonde ni endocardite, résolution de la bactériémie et du syndrome confusionnel, retour à domicile avec relais par le médecin traitant et poursuite de la rééducation à la marche.

Signataire : Dr Pauline Mootoosamy.