Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Madame Henri Antinelli, 65 ans, est hospitalisée dans le service de Néphrologie du 6 au 19 juillet 2025.

Motif d'hospitalisation

Hématurie macroscopique d'origine rénale.

Antécédents médicaux

-   Hypertension artérielle découverte en 2022.

-   Leucémie myéloïde chronique découverte en 2005, traitée par GLIVEC, en rémission depuis 2010.

-   Un épisode de phlébite lors d'un voyage en avion en 2007.

-   Syndrome dépressif.

Antécédents chirurgicaux

-   Fracture du bras droit ostéosynthésée dans l'enfance.

Antécédents familiaux

Schizophrénie chez la mère, père décédé d'une rupture d'anévrisme cérébral vers l'âge de 40 ans.

Allergies

Fraise.

Mode de vie

Patiente divorcée, vit seule au domicile. A 4 enfants (G5P4, une fausse couche). Juriste, en arrêt maladie pour burn out depuis 2 ans. Pas d'intoxication alcoolo-tabagique.

Traitement à l'entrée

LOXEN LP 50 mg matin et soir, ESCITALOPRAM 10 mg/j, ALPRAZOLAM 0,5 mg le matin, IMOVANE 7,5 mg au coucher.

Histoire de la maladie

Patiente de 65 ans présentant depuis une semaine une hématurie macroscopique non caillotante accompagnée d'une prise de poids (59 kg pour un poids de base 56 kg) et d'une sensation dyspnéique à l'effort. Le fils de la patiente, médecin généraliste, contacte alors le Docteur Moynier dans le service pour une consultation rapide.

La patiente voit donc le Docteur Moynier en consultation le 6 juillet, la patiente est hypertendue (160/70 mmHg) avec fins oedèmes des membres inférieurs, le poids est à 59,5 kg, présence de quelques crépitants aux bases avec une SpO2 restant normale en air ambiant. Le bilan biologique est contrôlé à la centrale de prélèvement du CHU, la créatinine est à 150 µmol/l (base inconnue), pas de trouble ionique, albuminémie à 38 g/l, bilan urinaire en attente mais bandelette urinaire positive pour le sang (fort), les protides (+++) et les nitrites.

Suspicion dans ce contexte d'hématurie macroscopique d'origine rénale, hospitalisation de la patiente dans le service de Néphrologie.

Examen clinique :

Pression artérielle 178/82 mmHg, fréquence cardiaque 74 bpm, SpO2 95% en AA, apyrétique, poids 59,7 kg (base 56 kg).

Examen général : bon état général.

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers sans souffle audible, présence de fins oedèmes des membres inférieurs.

Examen respiratoire : dyspnée NYHAII, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique avec crépitants bi basaux à l'auscultation.

Examen abdominal : abdomen souple dépressible indolore, pas de trouble du transit.

Examen uro-néphrologique : la patiente rapporte, outre son hématurie macroscopique non caillotante, une impression d'oligurie depuis 2 jours.

Examen neurologique : G15, patient calme conscient orienté, pas de signe de focalisation.

Présence d'une rhinorrhée.

Examens complémentaires :

Fonction rénale : créatininémie à 150 µmol/l, urée 12 mmol/l.

Ionogramme sanguin : natrémie à 130 mmol/l, kaliémie à 4,2 mmol/l, bicarbonatémie à 25 mmol/l, calcémie à 2,1 mmol/l, phosphatémie à 0,6 mmol/l, protides à 62 g/l.

NFS : hémoglobine à 10,9 g/dl, leucocytes à 14 G/L, plaquettes à 301 G/L.

CRP à 34 mg/L, PCT négative.

Bilan hépatique normal.

Dans les urines, rapport Na/K >1, protéinurie à 198 mg/mmol, hématies 1425/mm3, leucocyturie 24/mm3.

Evolution dans le service

-   Aggravation rapide de la fonction rénale avec une créatininémie à 180 µmol/l à J1 et 205 µmol/l à J2, sans dilatation des cavités pyélocalicielles sur l'échographie rénale réalisée à J1.

-   Suspicion dans ce contexte de glomérulonéphrite rapidement progressive faisant réaliser à J1 un bilan auto-immun et une ponction biopsie rénale à J3. Ce bilan confirmera la suspicion de vascularite à ANCA de type MPO avec sur la ponction biopsie rénale une prolifération extracapillaire intéressant 7 glomérules sur les 12 analysables, minime prolifération endocapillaire associée, quelques lésions de néphroangiosclérose bénigne, fibrose interstitielle estimée à 10%, absence de dépôts spécifiques en immunofluorescence.

-   Cette maladie est d'expression rénale et possiblement ORL (présence d'une rhinite) sans argument scanographique pour une atteinte pulmonaire associée (stigmates de surcharge sur le scanner réalisé à J5).

-   Décision de traitement dès J2 (après confirmation de la positivité des ANCA) avec :

    -   Corticothérapie avec 3 bolus suivis d'une corticothérapie à doses réduites (selon le schéma PEXIVAS bras doses réduites).

    -   ENDOXAN "dose faible", 500 mg tous les 15 jours, 6 injections (les deux premières ont été réalisées le 12 et le 19 juillet, sans complication).

    -   Le patient bénéficiera à distance d'un traitement d'induction par RITUXIMAB pendant 18 mois.

    -   Prophylaxies assurées par PREVNAR (réalisé avant l'ENDOXAN) et BACTRIM FORTE 3/semaine.

-   Évolution favorable du tableau clinique avec baisse de la créatininémie à 170 µmol/l, baisse de la protéinurie à 94 mg/mmol, régression de l'hématurie et disparition de la rhinite.

-   Par ailleurs, relai du LOXEN par TRIATEC à visée anti-hypertensive et anti-protéinurique.

Traitement de sortie

TRIATEC 5 mg/j, ESCITALOPRAM 10 mg/j, ALPRAZOLAM 0,5 mg le matin, IMOVANE 7,5 mg au coucher.

Conclusion

Vascularite à ANCA anti-MPO avec expression rénale et possible ORL, confirmée par biopsie rénale.

Initiation d'un traitement par ENDOXAN et corticoïdes.

Prophylaxie par vaccin antipneumococcique et BACTRIM.

Adaptation du traitement antihypertenseur.

Signataire : Dr Roger Moynier.