Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE

Cher confrere,

Monsieur Willis FARGEAS, âgé de 57 ans, a été hospitalisé du 20 au 27 juin 2025 pour une primo décompensation cardiaque sur passage en flutter commun rapide.

Monsieur Fargeas, 57 ans, présente les antécédents et comorbidités suivantes :

  · Coronaropathie : Connue depuis 2020, découverte lors d'un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (SCA ST+) ayant nécessité la pose d'un stent actif SYNERGY 3,0x24mm sur la circonflexe moyenne.

  · Troubles du rythme : Ablation de fibrillation auriculaire par électroporation il y a 1 an.

  · Apnées du sommeil : Syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) appareillé.

  · Diabète : Diabète de type 2 sous antidiabétiques oraux (ADO).

FDRCV: Sexe masculin, surpoids, HTA, HCT, diabète.

Mode de vie : Commissaire de police en activité, autonome. Vit avec son compagnon. Non-fumeur, pas de toxicomanie. Pratique du VTT 3 à 4 heures tous les week-ends.

Traitement Habituel

Xarelto 20 mg le matin. Bisoprolol 2,5 mg matin et soir. Liporosa 20/10 mg le soir. Zanextra 20/10 mg le soir. Syngardy 5/1000 mg un comprimé matin et soir.

Histoire de la maladie

Depuis quelques mois, Monsieur Fargeas décrit une diminution de ses performances lors de ses séances de VTT, l'obligeant à s'arrêter dans des montées qu'il franchissait auparavant sans difficulté. Il y a 15 jours, il a présenté un syndrome pseudo-grippal avec contage dans son entourage. Depuis, une majoration progressive de sa dyspnée est apparue, classée actuellement en NYHA III fort.

Dans ce contexte, il a consulté son médecin traitant le 20 juin, qui a constaté des crépitants pulmonaires bilatéraux aux champs moyens associés à une tachycardie à 140 bpm. Il a été admis aux urgences du CHU pour une prise en charge complémentaire.

Bilan aux Urgences (SAU)

À son admission au SAU, le patient présentait un tableau de surcharge globale sans instabilité hémodynamique (TA 140/70 mmHg, FC 135 bpm, polypnéique en air ambiant, apyrétique).

Examen clinique : Bruits du cœur irréguliers, rapides. Présence d'un souffle systolique mitral 4/6 en jet de vapeur. Turgescence jugulaire battante. Œdèmes des membres inférieurs (OMI) discrets. Crépitants pulmonaires bilatéraux aux champs moyens.

Radiographie thoracique : Montrant des signes compatibles avec une surcharge volémique majeure et un œdème pulmonaire interstitiel.

ECG : Flutter auriculaire commun à 150 bpm.

Échocardiographie Trans-Thoracique (ETT) : Fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) estimée à 25% (dysfonction systolique sévère). hypokinesie diffuse, Ventricule gauche non dilaté. Dilatation modérée du massif atrial. Bonne fonction du ventricule droit. Insuffisance mitrale sévère par prolapsus de la PVM. Pression de remplissage du ventricule gauche. Péricarde sec.Veine cave inférieure dilatée et non compliante.

Biologie : Ionogramme normal. Créatininémie à 80 µmol/ Bilan hépatique normal. Troponine 80 ng/L.NT-proBNP 1123 pg/mL.TSH normalBilan phosphocalcique normal.Numération Formule Sanguine (NFS) sans particularité.

Prise en Charge au SAU

Un bolus de Lasilix 80 mg IVD a été administré, suivi d'un ralentissement de la tachycardie par Bisoprolol 3,5 mg et Digoxine une ampoule IVD. Le patient a ensuite été transféré en Unité de Soins Intensifs Cardiologiques pour la poursuite de la prise en charge.

Évolution:

* Surcharge volémique : Une cure de diurétiques IV a été administrée pendant 72 heures, relayé par voie orale depuis le 23 juin. L'amélioration des signes cliniques et biologiques est nette, avec un NT-proBNP de sortie à 400 pg/mL.

*Flutter auriculaire : Dans un premier temps, une stratégie de ralentissement a été mise en place avec Bisoprolol 3,75 mg matin et soir. Une fois l'euvolemie obtenue, il a été décidé de réaliser une ablation de flutter auriculaire commun.

Ablation du Flutter Auriculaire (24 juin 2025 - Dr. ASSIMIL) :

-Le diagnostic de flutter auriculaire commun a été confirmé par l'analyse des activations et la recherche d'une conduction par l'isthme cavo-tricuspidien (ICT). Le cathéter d'ablation a été positionné au niveau de l'ICT, entre la veine cave inférieure et l'anneau tricuspide. Des applications de radiofréquence ont été délivrées séquentiellement le long de l'ICT, de la bague tricuspide vers la veine cave inférieure.

-Un bloc bidirectionnel de l'isthme cavo-tricuspidien a été obtenu et confirmé par l'inversion du sens de conduction des extrasystoles atriales et une augmentation significative de l'intervalle de conduction, ainsi que par l'absence de conduction trans-isthmique malgré la stimulation. Des applications supplémentaires ont été réalisées pour consolider la ligne d'ablation. Aucune arythmie induite n'a été observée après la procédure.

Le patient est retourné en rythme sinusal sans complication post-opératoire.

*Insuffisance Mitrale (IM) : Une fois l'euvolemie clinique obtenue, une ETT et une ETO ont été réalisées sur le plateau technique de cardiologie.

L'échographie objective une dysfonction systolique modérée du VG (FE 40%) avec hypokinésie diffuse, associée à une insuffisance mitrale très sévère par rupture de cordage et flail de P2. L'oreillette gauche est dilatée (27 cm²) et une hypertension pulmonaire légère à modérée est présente (PAPS 40 mmHg). La VCI est dilatée et compliante, confirmant une surcharge volémique significative en lien avec l'insuffisance mitrale sévère. Le péricarde est sec.

Bilan infectieux : Des hémocultures ont été réalisées le jour de l'admission en raison de l'épisode pseudo-grippal récent. Elles sont restées négatives à J+7, écartant une origine infectieuse pour la valvulopathie.

*Coronarographie : Une coronarographie diagnostique a été réalisée le 26 juin 2025 en raison de la dégradation de la FEVG et de l'IM, afin d'éliminer une évolution de sa coronaropathie. Elle a montré un stent de la circonflexe bien perméable, un athérome <30% sur l'IVA2 et la CD2, sans autres lésions significatives.

*Projet thérapeutique

Nous avons discuté avec le patient et son compagnon du diagnostic d'insuffisance mitrale sévère par rupture de cordage et de l'indication à un geste de chirurgie valvulaire. L'idéal serait une plastie mitrale. Nous les avons informés des risques et bénéfices de la procédure, en soulignant que la décision finale sur le type de geste chirurgical sera prise par le chirurgien, en favorisant une plastie si les conditions peropératoires le permettent. Ils ont accepté le principe de cette prise en charge.

*En raison de la dysfonction ventriculaire gauche, un traitement de l'insuffisance cardiaque a été introduit : Entresto 49/51 mg matin et soir et Spironolactone 12,5 mg le soir. Les traitements déjà en cours tels que l'iSGLT2 (Syngardy) et les bêta-bloquants sont maintenus. Le Zanextra est arrêté en raison de l'introduction des nouveaux traitements hypotenseurs.

*Traitement de sortie Xarelto 20 mg le matin. Bisoprolol 2,5 mg matin et soir. Liporosa 20/10 mg le soir. Syngardy 5/1000 mg un comprimé matin et soir. Lasilix 40 mg le matin. Entresto 49/51 mg matin et soir, et Spironolactone 12,5 mg le soir.

Au Total

Patient de 57 ans, hospitalisé pour décompensation cardiaque.

Une ablation d'un flutter auriculaire commun a été réalisée avec succès.

insuffisance mitrale sévère avec dysfonction VG a été mise en évidence, sans origine coronaire retrouvée.

cure de diurétiques, euvolemie clinique à la sortie.

Devenir

  · Poursuite des diurétiques per os (Lasilix 40 mg le matin).

  · Surveillance biologique des traitements de l'insuffisance cardiaque (ionogramme, fonction rénale) dans 7 jours, puis 15 jours, avec un rendez-vous chez le médecin traitant à prévoir.

  · Bilan préopératoire en hôpital de jour prochainement, incluant un Doppler des troncs supra-aortiques (TSA), des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR), un bilan dentaire et ORL.

  · Consultation avec le chirurgien cardiaque et l'anesthésiste en vue de la procédure chirurgicale mitrale.

Signataire : Dr Bernadette Liot.