Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 21/04/2025

Chère consoeur, cher ami,

Je vois ce jour en consultation Monsieur Francisco Girard 79 ans pour la prise en charge de son adénocarcinome du rectum.

Ce charmant patient se présente avec son épouse. Il a pour antécédents un syndrome anxieux, une fibrillation atriale, une BPCO post-tabagique, une dermatite atopique. Il a été opéré de hernies inguinales bilatérales dans l'enfance. Il n'a pas d'allergie. Il fume toujours la pipe tous les jours, je ne peux évaluer les paquets-année. Il ne boit pas d'alcool. Il vit avec sa femme dans une maison de plain pied. Il a exercé le métier de boulanger puis de chocolatier-confiseur. Il ne connaît pas ses parents biologiques.

Monsieur Girard rapporte depuis environ deux mois une anorexie avec amaigrissement de 14 kg, associée à des difficultés d'exonération malgré un traitement laxatif per os qu'il a commencé de lui-même. Un scanner abdominopelvien a mis en évidence une volumineuse lésion rectale avec lésions secondaires hépatiques situées dans le foie gauche. Il n'y a pas de carcinose péritonéale visible ni d'envahissement des structures adjacentes par la tumeur. L'IRM pelvienne identifie une lésion rmT3N1. La coloscopie retrouve une lésion à 8 cm de la marge anale, étendue sur 7 cm, avec passage difficile de l'endoscope. L'anatomopathologie retrouve un adénocarcinome lieberkühnien pMMR.

Actuellement, Monsieur Girard présente toujours une anorexie, péniblement compensée par des Compléments Nutritionnels Oraux. Il présente une selle dure et fine tous les 3-4 jours, accompagnée de douleurs abdominales permanentes. A l'examen clinique, je retrouve une stase stercorale de l'ensemble du cadre colique. Sur le plan biologique, Il y a toujours une dénutrition avec une albumine à 26 g/L, une préalbumine à 0,15 g/L. L'ACE et le CA19.9 sont tous deux à 4 fois la normale.

Le dossier de Monsieur Girard a été discuté en RCP, qui préconise une radiochimiothérapie néoadjuvante. Cependant, devant la lésion préocclusive, une colostomie de décharge est nécessaire afin d'optimiser l'alimentation. J'explique à Monsieur Girard et son épouse que l'intervention se fera par coelioscopie, ce qui permettra de laisser la porte ouverte à cette voie pour l'intervention du rectum. J'explique le risque de conversion, d'abcès de paroi et de nécrose de la stomie, qui peuvent nécessiter une réintervention. La chirurgie sera suivie d'une hospitalisation de quelques jours afin de surveiller la reprise du transit. Nous organisons cette chirurgie en semi-urgence la semaine prochaine.

En vous remerciant de votre confiance,

Bien confraternellement,

Dr Nicolas Migliori .


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 28/04/2025

Chirurgien : Dr Nicolas Migliori.

Contexte clinique : patient de 79 ans avec adénocarcinome lieberkühnien du moyen rectum préocclusif. Indication à une colostomie de décharge.

Intervention : colostomie latérale gauche par coelioscopie pour tumeur rectale préocclusive.

Sous anesthésie générale, installation en décubitus dorsal bras droit le long du corps.

Badigeon à la povidone iodée, champage stérile.

Réalisation d'une open-coelioscopie en para-ombilical droit. Introduction du trocart optique sous contrôle de la vue et insufflation.

Exploration de la cavité péritonéale : on ne visualise pas de lésion de carcinose péritonéale.

Mise en place d'un trocart de 5 mm en flanc gauche sur le futur site de stomie repéré préalablement et un trocart de 5 mm en fosse iliaque gauche.

On se rapproche du côlon descendant, qui est long et mobile. Il monte sans difficulté jusqu'à la paroi abdominale.

Ouverture d'une fenêtre dans le mésocôlon vers le milieu du côlon descendant. Passage d'un lac à travers la fenêtre pour soulever le côlon par une pince dans le trocart du flanc gauche.

Incision circulaire en flanc gauche centrée sur le trocart. Résection d'un cône cutanéo-sous-cutané, ouverture de la gaine du droit au bistouri électrique par une incision cruciforme, discision des muscles aux ciseaux puis ouverture du péritoine. Création d'un orifice laissant passer deux doigts puis extraction du côlon par le lac, l'amont en crânial. Extraction des autres trocarts.

Fermeture aponévrotique de l'orifice d'open-coelioscopie par un point en X de Vicryl 0. Fermeture cutanée par des points inversants de Monocryl 4/0.

Ouverture de la colostomie dans le sens transversal. Fixation aux 4 points cardinaux par des points simples de Vicryl 3/0, puis fixation de la stomie par 8 autres points de Vicryl 3/0. Toucher stomial : la stomie accepte le doigt, avec des selles dans la bouche d'amont.

Appareillage de la stomie et strips sur les orifices de trocart.

Le compte des compresses est exact. Les pertes sanguines sont nulles.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Francisco Girard, 79 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du 28/04/2025 au 04/05/2025.

Motif d'hospitalisation

Colostomie de décharge par coelioscopie

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-Médicaux : syndrome anxieux, fibrillation atriale, BPCO post-tabagique, dermatite atopique.

-Chirurgicaux : hernie inguinale bilatérale dans l'enfance.

-Familiaux : non connus.

-Allergies : non connues.

Mode de vie

-Fume la pipe une fois par jour.

-Pas de consommation d'alcool.

-Vit avec sa femme dans une maison.

Traitement à l'entrée

-HYDROXYZINE

-PROPRANOLOL

-AMIODARONE

Histoire de la maladie

-Adénocarcinome lieberkühnien du rectum avec métastases hépatiques synchrones découvert devant des troubles de l'exonération avec douleurs abdominales.

-Indication d'une radiochimiothérapie néoadjuvante.

-Réalisation d'une coloscopie de décharge à visée symptomatique.

Examen clinique :

-Constantes : tension 10/7, fréquence cardiaque 52 BPM, saturation 97% en air ambiant, température 36,4°C.

-Examen physique : pas de nausées, pas de vomissements. Dernière selle il y a 2 jours. Douleurs abdominales 2/10 sur l'ensemble du cadre colique. Palpation de selles sur le cadre colique. Toucher rectal retrouvant la tumeur à 8 cm de la marge anale, pas de sang au contact.

Examens complémentaires :

-Biologie : hémoglobine 110 g/L, albumine à 26 g/L, préalbumine à 0,15 g/L., ACE et CA19.9 à 4 fois la normale. Pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire biologique.

-Scanner : volumineuse masse du moyen rectum, lésions secondaires hépatiques localisées au foie gauche.

-Coloscopie : lésion quasi-sténosante étendue de 8 à 15 cm de la marge anale.

Evolution dans le service

-   Intervention le 28/04/2025 (Dr Nicolas Migliori) : colostomie gauche latérale par coelioscopie.

-   Suites simples.

-   Reprise d'un transit en selles le 29/04/2025. Douleurs abdominales s'amendant progressivement au cours du séjour. Appareillage de la stomie sans difficulté, en cours d'apprentissage par le patient et son épouse.

-   Sur le plan biologique, syndrome inflammatoire dans les normes attendues en postopératoire : CRP 20 mg/L et leucocytes 10 G/L le 02/05/2025.

-   Sur le plan nutritionnel, poursuite de la stratégie de renutrition par Compléments Nutritionnels Oraux. Le patient reprendra son suivi avec l'équipe de nutrition à domicile afin de rediscuter de la pose d'une sonde nasogastrique d'alimentation.

-   Devant la bonne évolution clinicobiologique et l'absence de doléance, retour à domicile autorisé le 04/05/2025.

-   Le patient reverra le Dr Nicolas Migliori en consultation le 30/05/2025.

Traitement de sortie

PARACETAMOL 1 g : 1 g x 4 par jour si douleurs 2 boîtes

SPASFON : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs 1 boîte

LOVENOX 4000 UI : 1 injection sous-cutanée par jour jusqu'au 28/05/2025 inclus

Conclusion

Colostomie gauche latérale par coelioscopie pour adénocarcinome rectal préocclusif. Suites simples, retour à domicile le 04/05/2025.

Signataire : Dr Nicolas Migliori.