Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Gilberte Durand, âgée de 75 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2024 au 18/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise pour anxiété majeure avec idées suicidaires récentes dans un contexte de syndrome anxiodépressif, aggravation de la perte d'élan vital, chutes itératives sur terrain de fragilité.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Fibrillation auriculaire permanente, anticoagulée depuis 2018

Trouble anxiodépressif chronique, épisodes dépressifs récurrents avec deux tentatives de suicide ayant nécessité hospitalisation en psychiatrie à la demande d'un tiers en 2016 et 2023

Constipation idiopathique

Antécédents chirurgicaux :

Cataracte bilatérale (2019)

Appendicectomie ancienne

Antécédents familiaux :

Mère Alzheimer, père AVC

Allergies documentée à la pénicilline (rash urticarien)

Mode de vie

Veuve, un fils éloigné, vit seule à domicile (appartement, 2e étage sans ascenseur).

Secrétaire administrative, retraitée.

ADL : 6/6 (toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacement IADL : 3/8

-   Téléphone 1/1, lessive 1/1, gestion financière 1/1;

-   Courses 0/1, préparation repas 0/1, ménage 0/1, transports 0/1, médicaments 0/1 (gestion par IDE : pilulier hebdomadaire ; aide ménagère pour cuisine/ménage)

Aide quotidienne : 2h/j d'aide ménagère ; IDE 1 fois/semaine pour pilulier.

Déplacements au domicile avec canne, fragilité posturale

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg x2/j (anticoagulant oral direct)

Sertraline 50 mg/j

Alprazolam 0,25 mg soir

Macrogol 1 sachet/j

Vitamine D3 1 ampoule/2 mois

Paracétamol 1g ponctuellement

Histoire de la maladie

Madame Durand a été retrouvée prostrée, présentant des pleurs inexpliqués et une anhédonie sévère, par son auxiliaire de vie au domicile.

La patiente rapportait des idées noires, avec perte de l'appétit, insomnie, majoration de l'asthénie et plusieurs chutes dans la semaine (sans traumatisme grave).

Transportée par le SMUR aux urgences pour evaluation psychiatrique et somatique dans un contexte d'antécédent de tentatives de suicide.

Prise en charge initiale aux urgences :

Examen clinique complet : Glasgow 15/15, TA 126/66 mmHg, FC 92 bpm, Température 37,6°C, FR 18/min, SpO2 98% AA, IMC 18,4 kg/m² (perte pondérale 6 kg/6 mois)

Bilan biologique initial : NFS, ionogramme, fonction rénale, TSH, CRP tous dans les limites usuelles

ECG : FA connue, sans anomalie aiguë

Examen psychiatrique : discours pessimiste, culpabilité, idées suicidaires présentes mais sans passage à l'acte immédiat

Recherche d'intoxication médicamenteuse négative

Avis gériatrique et psychiatrie : indication retenue pour hospitalisation en service de Médecine Gériatrique pour évaluation, adaptation thérapeutique, et sécurisation

Examen clinique :

Poids : 48 kg ; Taille : 162 cm ; IMC : 18,4 kg/m²

Température 37,4°C, TA 120/66 mmHg, FC 90/min (irrégulière), SpO2 98%

Examen cardio-respiratoire : bruits du cœur irréguliers, pas de signe d'insuffisance cardiaque ; auscultation pulmonaire libre

Examen abdominal : souple, indolore

Examen neurologique : vigilance normale, marche lente, équilibre instable, pas de déficit moteur ni sensitif focalisé ; réflexes vifs, signes extrapyramidaux absents

Examen ostéo-articulaire : genoux douloureux à la mobilisation (arthrose modérée), pas d'hématomes ni de signes de fracture

Cutané : pas d'escarres, état trophique satisfaisant

Bucco-dentaire : hygiène modérément altérée, douleurs lors de la mastication

Examens complémentaires :

Biologie : NFS, ionogramme, créatininémie, bilan hépatique, TSH, CRP : valeurs dans les normes.

ECG : FA connue, sans trouble de conduction surajouté, pas de signe de souffrance myocardique.

Imagerie : Scanner cérébral sans lésion aiguë, pas d'HSD ni d'AVC, atrophie cortico-sous-corticale diffuse compatible avec l'âge.

Bilan nutritionnel : Albumine limite basse, préalbumine également basse, carences vitaminiques non relevées.

ECBU : négatif.

Score MMS (Mini Mental State) : 25/30 (perturbé par l'état anxio-dépressif).

Bilan postural : test Tinetti à 16/28, tests debout difficiles (instabilité marquée).

Evolution dans le service

1. Trouble anxio-dépressif sévère avec idées suicidaires (axe majeur)

Suite à l'hospitalisation, la patiente a pu bénéficier d'une prise en charge psychothérapeutique intensive, avec entretiens psychiatriques quasi-quotidiens et intervention de la psychologue clinicienne du service.

L'alprazolam a été rapidement diminué puis arrêté en 8 jours, sous stricte surveillance médicale.

Introduction d'un traitement antidépresseur à dose efficace (Sertraline 75 mg/j), adaptation progressive de la posologie et mise en place de mesures non pharmacologiques : ateliers occupationnels (lecture, jeux cognitifs), mobilisation douce, régularisation du rythme veille-sommeil.

Sur le plan clinique, la patiente a présenté en première semaine des troubles anxio dépressifs persistants, à type d'anxiété, ruminations, idées noires sans projet immédiat, puis réduction significative des affects anxieux à partir du J8, disparition progressive des idées suicidaires.

Son humeur s'est améliorée, avec reprise partielle de l'appétit, sommeil plus structuré, adhésion croissante à la prise en charge.

Sortie validée après stabilisation : absence d'idéation suicidaire aiguë, relais psychiatrique et psychologique programmé en ville, dossier d'ALD actualisé.

2. Chutes à répétition

Durant l'hospitalisation, la patiente a présenté une nouvelle chute sans gravité, survenue lors d'un lever nocturne.

Le bilan étiologique a mis en évidence :

-   Précipitant principal : trouble anxiodépressif avec troubles de la concentration, insomnie, fonte musculaire liée à la dénutrition.

-   Facteurs prédisposants : âge, polymédication, arthrose genou, environnement peu sécurisé (pas de barres d'appui au domicile, tapis glissant).

-   Absence de déficit vestibulaire ou pyramidal, pas de pathologie neurologique aiguë identifiée.

Prise en charge :

-   Correction hygiène de l'environnement (recommandations à domicile), adaptation canne : déambulateur à l'essai

-   Ordonnance de kinésithérapie à la sortie (rééducation à domicile axée renforcement du schéma moteur, prévention)

-   Réévaluation par gériatre à deux mois

3. Dénutrition protéino-énergétique sévère

Dénutrition diagnostiquée selon critères HAS (perte > 10% poids habituel, IMC < 21, hypoalbuminémie limite basse, fonte musculaire clinique).

Facteurs étiologiques :

Anxiété-dépression avec anorexie et perte du goût du plaisir alimentaire.

Isolement, difficulté d'approvisionnement et de préparation des repas.

Phénotype clinique :

Amaigrissement visible, fonte musculaire des ceintures, force de préhension diminuée

Douleurs bucco-dentaires

Prise en charge :

Bilan bucco-dentaire et intervention soignante (soins de bouche, analgésie locale)

Adaptation du régime alimentaire (textures modifiées, enrichissement), prescription d'un Complément Nutritionnel Oral (CNO) hyperprotidique 2x/jour à la sortie.

Revalorisation sociale de la prise alimentaire par ateliers en petit groupe

Surveillance pondérale hebdomadaire à domicile par l'IDE

Traitement de sortie

Sertraline 75 mg/j le matin, relais psychiatre en ville à J10

Arrêt définitif d'alprazolam

Apixaban 5 mg x2/j

Vitamine D3 1 ampoule tous les 2 mois

Macrogol 1 sachet/j

Paracétamol 1 g si besoin

Complément nutritionnel oral 2 bouteilles/jour

Kinésithérapie (rééducation, renforcement musculaire, prévention des chutes)

Aide ménagère au maintien, IDE 1 fois/semaine pour suivi pondéral et pilulier

Conclusion

Trouble anxio-dépressif majeur avec idées suicidaires : stabilisé par adaptation médicamenteuse, suivi psychiatrique prévu, plus d'idée suicidaire active à la sortie.

Chutes à répétition : facteur principal = dénutrition et trouble psychique ; prise en charge environnementale, CNO et kiné prescrits ; pas de séquelle traumatique ; vigilance accrue nécessaire.

Dénutrition sévère : diagnostic phénotypique et étiologique posé ; introduction CNO, bilan bucco-dentaire réalisé, surveillance pondérale hebdomadaire programmée

Signataire : Dr Lucien Cigar.