Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Monsieur Henri Navals, 74 ans, est hospitalisé dans le service de Néphrologie du 1er au 23 juillet 2025.

Motif d'hospitalisation

Insuffisance rénale chronique.

Antécédents médicaux

-   Hypertension artérielle connue depuis 2002.

Antécédents chirurgicaux

-   Aucun.

Antécédents familiaux

Non connus.

Allergies

Fruits de mer.

Mode de vie

Patient vivant seul dans un logement social. Ancien garagiste. Intoxication alcoolotabagique non sevrée (tabagisme évalué à 42 PA).

Traitement à l'entrée

Aucun.

Histoire de la maladie

Patient vivant antérieurement dans la région lyonnaise, suivi par son médecin traitant pour une hypertension artérielle isolée. Le patient a déménagé dans la région il y a 7 ans et ne trouvant pas de médecin traitant, a décidé d'arrêter son suivi.

Apparition depuis quelques mois d'une altération de l'état général, perte de poids (une quinzaine de kg depuis le début d'année), ceci poussant le patient à consulter un médecin généraliste. Lors de cette consultation, mise en évidence d'une hypertension artérielle à 197/115 mmHg, prescription d'un bilan biologique et introduction de LERCAN 10 mg avec ESIDREX 12,5 mg/j. Sur ce bilan, mise en évidence d'une insuffisance rénale avec créatinine à 190 µmol/l, kaliémie à 6,1 mmol/l, sodium et chlore normaux, anémie à 6,8 g/dl, TSH normale.

Devant cette découverte d'insuffisance rénale avec anémie profonde, le médecin traitant prend l'avis du néphrologue du service qui retient une indication d'hospitalisation.

Examen clinique :

Pression artérielle 186/97 mmHg, fréquence cardiaque 104 bpm, SpO2 87% en AA, 92% sous 3L, apyrétique, poids 57 kg (poids de forme 75 kg).

Examen général : altération de l'état général.

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers avec un souffle systolique, présence d'oedèmes des membres inférieurs prenant le godet.

Examen respiratoire : dyspnée d'effort, auscultation claire.

Examen abdominal : abdomen souple dépressible indolore, pas de trouble du transit.

Examen uro-néphrologique : diurèse conservée mais présence d'une dysurie avec gouttes retardataires.

Examen neurologique : G15, patient calme conscient orienté, pas de signe de focalisation.

Examens complémentaires :

Fonction rénale : créatininémie à 184 µmol/l, urée 19 mmol/l.

Ionogramme sanguin : natrémie à 132 mmol/l, kaliémie à 4,8 mmol/l, bicarbonatémie à 18 mmol/l, calcémie à 2,4 mmol/l, phosphatémie à 1,6 mmol/l, protides à 58 g/l, albuminémie à 28 g/l.

NFS : hémoglobine à 6,2 g/dl, leucocytes à 17 G/L, plaquettes à 209 G/L.

CRP à 64 mg/L.

Dans les urines, rapport Na/K>1, protéinurie sur échantillon à 120 mg/mmol, présence d'une leucocyturie à 32 éléments/mm3 et d'une hématurie à 65 éléments/mm3, culture polymicrobienne.

Evolution dans le service

Sur le plan de l'insuffisance rénale

-   Insuffisance rénale pour laquelle le caractère aigu ou chronique est méconnu, présence d'une anémie mais polyfactorielle et absence d'hypocalcémie.

  Sur l'échographie rénale, présence de deux reins hypotrophiques mesurant 97 mm de grand axe à droite et 95 mm à gauche, avec une dédiférenciation corticomédullaire, sans dilatation des cavités pyélocalicielles, plaidant pour une insuffisance rénale chronique.

-   Cette insuffisance rénale chronique s'accompagne de stigmates de glomérulopathie (hypoalbuminémie, protéinurie non néphrotique, hématurie microscopique, HTA) pour laquelle le bilan immunologique (AAN, ANCA, anti-MBG, anti-PLA2R), l'électrophorèse des protides sériques et le bilan infectieux (sérologies VIH, VHC, VHC, syphilis) est négatif.

-   Devant ce doute diagnostic, nous retenons l'indication d'une ponction biopsie rénale, réalisée le 11 juillet, celle-ci a mis en évidence des lésions de néphroangiosclérose bénigne avancée avec hyalinose segmentaire et focales dans 8 glomérules sur 15 et une fibrose interstitielle estimée à 30%. L'étude en immunofluorescence est négative (dépôts non spécifiques dans 3 glomérules sur les 7 analysables). Nous retenons donc le diagnostic de néphroangiosclérose bénigne.

-   Cette biopsie s'est compliquée d'une hématurie macroscopique, sans saignement actif sur le scanner abdominopelvien (hématome péri-rénal de 5 cm de grand axe), avec discrète déglobulisation (perte de 0,8g d'Hb) sans nécessité de transfusion. Evolution simple.

-   Pas d'amélioration de la fonction rénale après réhydratation et normalisation tensionnelle, possible aggravation sur l'introduction de l'IEC et de l'iSGLT2, créatinine de sortie à 220 µmol/l.

Sur le plan tensionnel

-   Patient présentant une hypertension artérielle ancienne et non contrôlée.

-   Pression artérielle controlée sous quadrithérapie : RAMIPRIL 5 mg/j, LERCAN 20 mg, EUPRESSYL 60 mg trois fois par jour, BISOPROLOL 5 mg/j.

-   Une échographie cardiaque a été réalisée par l'équipe de cardiologie, celle-ci note une hypertrophie ventriculaire concentrique, sans altération de la FEVG, compatible avec une cardiopathie hypertensive.

-   Absence de rétinopathie hypertensive au fond d'oeil.

Sur le plan des complications de la maladie rénale chronique

-   Du point de vue ionique, hyperkaliémie en ville probablement aggravée par une hémolyse. Contrôle des troubles ioniques sous BICAFRES 1g/j et KAYEXALATE 1 dose/j.

-   Anémie profonde d'origine mixte (cf infra), pour laquelle nous introduisons de l'ARANESP à 40 µg/15j.

-   Absence d'hypocalcémie, hyperphosphatémie contrôlée par RENAGEL 800 mg 2/j, carence en vitamine D traitée par UVEDOSE 100.000/m.

-   Protéinurie de rang non néphrotique, avec hypo-albuminémie plus probablement d'origine extra-rénale (cf infra), pour laquelle nous avons introduit du RAMIPRIL et du FORXIGA (protéinurie de sortie à 37 mg/mmol).

Sur le plan de l'anémie

-   Anémie profonde pour laquelle nous avons réalisé 4 transfusions au total (2 CGR à l'arrivée puis 2 nouveaux le 9 juillet).

-   Le bilan d'anémie a mis en évidence une ferritine à 142 ng/l avec coefficient de saturation à 3%, vitamine B9 1,3 ng/ml, vitamine B12 normale. Mise en évidence à J3 de selles méléniques.

-   Réalisation d'une EOGD mettant en évidence un ulcère Forrest IIa traité par sérum adrénaliné, IPP IVSE pendant 72h puis relai à double dose. Un contrôle de l'EOGD sera réalisé à 1 mois (prévue le 14 aout).

-   Probable part de l'insuffisance rénale et d'une inflammation chronique à cette anémie, pour laquelle nous avons introduit de l'ARANESP.

Sur le plan oncologique

-   Altération de l'état général, syndrome inflammatoire sans cause expliquée avec hypercalcémie corrigée pour lesquels nous suspectons une origine paranéoplasique (EPP normale).

-   Réalisation d'un scanner thoraco-abdomino-pelvien non injecté mettant en évidence de multiples lésions ostéolytiques et ostéocondensantes du rachis lombaire et de l'os iliaque. Absence de syndrome tumoral objectivé, prostate augmentée de volume.

-   Réalisation d'un dosage du PSA à 76 ng/ml rendant plus que vraisemblable un cancer prostatique métastatique.

-   Le patient a rencontré le Docteur Uhlma en urologie, demande d'IRM prostatique (le 1er aout) avec consultation d'urologie le 3 aout.

Sur le plan nutritionnel

-   Dénutrition sévère pour laquelle nous introduisons des CNO 2/j avec nutrition parentérale sur piccline (refus de la SNG par le patient) après évaluation par la diététicienne du service.

-   Poids à 56,8 kg et albuminémie à 30 g/l à la sortie.

Suites prévues

-   Consultation de néphrologie avec le Dr Bayart le 16 septembre.

-   Consultation de cardiologie avec le Dr Al Mayedi le 9 novembre.

-   Consultation d'urologie avec le Dr Uhlma le 3 août.

-   EOGD de contrôle le 14 août.

Traitement de sortie

RAMIPRIL 5 mg/j, LERCAN 20 mg, EUPRESSYL 60 mg trois fois par jour, BISOPROLOL 5 mg/j, FORXIGA 10 mg/j, BICAFRES 1g/j, RENAGEL 800 mg 2/j, KAYEXALATE 1 dose/j, PANTOPRAZOLE 40 mg/j, PARACETAMOL 1g si besoin, TOPALGIC 50 mg si besoin, SPECIAFOLDINE 5 mg/j, FORTIMEL 2/j, OLIMEL 1500 ml/j, UVEDOSE 100.000/m, ARANESP 40 µg/15j.

Conclusion

Découverte d'une insuffisance rénale chronique de stade IIIb sur néphroangiosclérose avec HSF secondaire.

Biopsie compliquée d'un hématome avec hématurie macroscopique.

Hyperkaliémie et acidose métabolique.

Hypertension artérielle compliquée d'une hypertrophie ventriculaire.

Anémie d'origine mixte, transfusion de 4 CGR, ulcère Forest IIa traité endoscopiquement, introduction d'ARANESP.

Probable cancer prostatique avec métastases osseuses en cours de prise en charge par l'équipe d'urologie.

Dénutrition sévère nécessitant une nutrition parentérale.

Signataire : Dr Joseph Menon.