Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Frederic Rael, 82 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine gériatrique le 23/02/2024

Motif d'hospitalisation

Exploration d'un épanchement pleural de découvert fortuitement sur un uroscanner

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

- Cardiopathie rythmique sous XARELTO et CARDENSIEL

- PPR (2020) traitée 6 mois par corticothérapie

- Cancer colique localisé (résection côlon droit) en 2015

- Double hernie inguinale opérée

- Hypertrophie bénigne prostate traitée par AVODART et ALFUZOSINE

- diverticule vésical avec vessie de lutte (découvert sur hématurie)

Mode de vie

Vit seul, en appartement au 2ème avec ascenseur

3 enfants, dont deux proches

Autonome dans les activités du quotidien, papiers gérés par un de ses fils

Aide ménagère 2x/ semaine

Pas d'intoxication alcoolo-tabagique

Histoire de la maladie

Patient adressé par gériatre (en ville) Dr Le Duc pour bilan et ponction d'un épanchement pleural.

Pour rappel, à l'occasion de l'UROSCANNER (dans le cadre d'une exploration d'hématurie) début février 2024 découverte fortuite d'un volumineux épanchement pleural gauche, parfaitement asymptomatique.

Consultation en cardiologie du 17.02. 24 pour ETT : présence également d'un épanchement péricardique de 2mm en posterolateral et en telediastole, circonferenciel, non compressif. Présence d'épanchement pleural gauche. Pas de HTAP. VCI non dilatée, bien compliante. Pas de signe fonctionnel d'insuffisance cardiaque.

Valeurs utiles ? E/A, E/E' ?

Introduction de Lasilix 40 mg/j par cardiologue pris par le patient pendant 5 jours

puis arrêté de son propre chef.

Sur le plan étiologique:

-   Pas de signes infectieux,

-   pas de dyspnée, pas de toux,

-   pas de dénutrition biologique et clinique

donc peu d'arguments pour la cause infectieuse ou néoplasique.

Dernière Biologie de ville (16/02) : Hb à 12,8 g/dL, VGM à 100, leucocytes à 5600/mm3, plaquettes à 188000/mm3, créatinine à 74 µmol/l, DFG à 75 ml/min, pas de troubles ioniques, bilan lipidique normal, ferritine à 355 ng/l, coefficient de saturation à 15%, calcémie à 2,13 mmol/l, CRP à 20 mg/l, PSA à 0,55 ng/ml, BNP à 1527 pg/ml, bilan hépatique normal, TSH à 1,92 mUI/L.

Arrêt du XARELTO 3 jours avant l'hospitalisation soit le 20/02.

Hospitalisé en HDJ ce jour pour réévaluation de l'épanchement pleural et ponction exploratrice.

Examen clinique :

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| PA = 110/78 mmHg     | Pouls = 68/min   | Saturation = 100%          |
|                      |                  |                            |
| Température = 36.2°C | Poids = 68 kg    |                            |
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|                      |                  |                            |
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Bruits de cœur réguliers, sans souffle.

Auscultation pulmonaire claire, diminution de MV jusqu'aux mi- champs à gauche. Pas de dyspnée.

Abdomen souple et dépressible

Examens complémentaires :

BIOLOGIE

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| Sodium                 | 138 mmol/L....                | 136-146    |
|                        |                               |            |
| Potassium              | 4,4 mmol/L....                | 3.5-4.5    |
|                        |                               |            |
| Chlorure               | 106 mmol/L....                | 95-106     |
|                        |                               |            |
| Bicarbonate            | 24 mmol/L.....                | 22-29      |
|                        |                               |            |
| Protéines              | 68 g/L........                | 65-82      |
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|                        |                               |            |
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| Calcium           | 2,2 mmol/L....           | 2.2-2.6               |
|                   |                          |                       |
| Urée              | 9 mmol/L......           | 2.5-7.5               |
|                   |                          |                       |
| Créatinine        | 77 µmol/L.....           | 62-106                |
|                   |                          |                       |
| DFG par CKD-EPI   | 74 mL/mn/1,73m²          | >60                   |
|                   |                          |                       |
| Trou anionique    | 13 mmol/L.....           | 10.0-20.0             |
|                   |                          |                       |
| Glucose           | 6,1 mmol/L....           | 3.9-5.8               |
|                   |                          |                       |
| LDH               | 155 U/L.......           | 125-245               |
+===================+==========================+=======================+
|                   |                          |                       |
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ASAT 22 U/L........ 10-45

ALAT 15 U/L........ 7-50

Phosphatases alcalines 91 U/L........ 35-120

Gamma GT 34 U/L........ <50

Bilirubine totale 10,6 µmol/L... <21

Albumine plasmatique 35 g/L........ 35-52

CRP 1,9 mg/L...... <5.0

ETT:

OG et OD modérément dilatées. VG, VD non dilatés. Discrète hypertrophie concentrique du VG (non-obstructive). Bon épaississement systolique segmentaire du VG et du VD.

FEVG=58%. FRSVD=46%

Pressions de remplissage du VG élevées. VCI moyennement dilatée, peu compliante.

Discret épanchement péricardique non-constrictif localisé uniquement au niveau basal inférieur (7-8mm). Épanchement pleural bilatéral.

IA, IM, IT grade 1. PAPS = 44 mm Hg.

Scanner thoracique :

Épanchement pleural gauche important. Condensation passive du parenchyme pulmonaire en regard d'analyse difficile.

Pas d'anomalie significative du parenchyme pulmonaire gauche non condensé.

Evolution dans le service

Épanchement pleural de grande abondance probablement en lien avec une décompensation cardiaque gauche

- ETT avec VCI moyennement dilatée, peu compliante. Discret épanchement péricardique non-constrictif localisé uniquement au niveau basal inférieur témoignant de surcharge cardiaque gauche.

- BNP élevé à 1800 ng/L

- Absence d'argument pour une cause infectieuse ou néoplasique

De principe réalisation d'une ponction pleural exploratrice. Très bonne tolérance immédiate.

Envoie en anapth, biochimie, bactériologie , cytologie . résultats en cours.

Pas de drainage pleural devant la très bonne tolérance clinique. Les résultats seront transmis à différents medecins.

Réalisation de 80 mg de Lasilix IV en HDJ et introduction de 80 mg lasilix par jour per os

Radiographgie de controle dans 1 semaine et consultation avec son gériatre de ville (Dr Le DUC)

Traitement de sortie

XARELTO 10 mg 1 cpr le soir

CARDENSIEL 2,5 mg 1 cpr le matin

AVODART 1 cpr le matin

XATRAL 10 cpr 1 le soir

LEXOMIL 6 mg ½ cpr au coucher

VENLAFAXINE 37.5 mg 1 cpr le matin et soir

Reprise:

LASILIX 40 mg 1 cpr le matin et 40 mg le midi pendant 5 jours puis 1 cpr le matin pendant 1 mois puis réévaluation par médecin traitant (sous surveillance de poids et TA, ne pas donner si TA < 90/60 mmHg)

Conclusion

Épanchement pleural gauche probablement en lien avec une décompensation cardiaque gauche.

Introduction de Lasilix. Radiographie de contrôle dans une semaine, avec surveillance clinique par gériatre de ville.

Ponction exploration systématique en cours d'analyse

Retour au domicile . Reprise du XARELTO (suspendu pour ponction pleurale)

Signataire : Dr Gisele Merchat.