Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Madame Michele El Otmani, 61 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation du 14/05 au 19/05/25 en post-opératoire d'une lobectomie supérieure droite.

Antécédents :

Médicaux :

- Hypertension artérielle, essentielle, traitée et équilibrée sous bi-thérapie

- Bronchopneumopathie obstructive post-tabagique, stade 2

- Adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur droit, métastase unique vertébrale ; traité en néo-adjuvant par Carboplatine/Pemetrexed et Nivolumab

- Dyslipidémie

- Tabac 35PA, sevré depuis mai 2024

Chirurgicaux :

- Hallux valgus bilatéral

- Cholecystectomie

Allergiques : Josamycine (éruption cutanée)

Traitement habituel :

- Irbesartan/Hydrochlorothiazide 300/12.5mg, matin

- Simvastatine 20mg, soir

- Glycopyrronium bromure/Indacatérol 85µg/43µg, matin

- Chimiothérapie : Carboplatine/Pemetrexed et Nivolumab, en HDJ

Mode de vie :

- Comptable, en arrêt maladie

- Vit avec son mari en maison, pas d'animaux

- Autonome pour les activités de la vie quotidienne

Histoire de la maladie :

Patiente suivie pour un adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur droit, compliquée d'une métastase rachidienne L1, en attente de traitement.

Bilan pré-opératoire :

* Gaz du sang :

* EFR :TVO non réversible VEMS 2.3L (post-BD, +7%) soit 84% théorique, CPT 123%, DLCO 55%

* Test d'effort : sous-maximal, FC max 82% théorique, VO2max 16mL/min/kg, arrêt à 105W devant difficultés à maintenir le rythme

Au bloc opératoire : lobectomie supérieure droite par thoracotomie latérale droite

- Conditionnement : ECG 5 brins, PNI, SpO2, BIS, NMT ; 2 VVP, 1 sonde urinaire

- Induction Propofol, Sufentanil, curarisation par Atracurium

- Prévention NVPO : Dexaméthasone 8mg

- Antibioprophylaxie Céfazoline 2g

- VAS : ventilation au masque simple, intubation Cormack 1, McGrath lame 3, sonde Carlens n°38 (contrôle d'exclusion OK)

- Analgésie multimodale : Paracétamol, Néfopam, Kétoprofène, ALR (bloc paravertébral échoguidé, Ropivacaïne 0.2% 30mL)

- Support aminergique par Noradrénaline, qsp PAM > 70mmHg

- Ventilation uni-pulmonaire protectrice, bien tolérée sans nécessité de reventilation per-geste

- Diurèse per-opératoire 250mL (soit 1.6mL/kg/h)

- Gestion de l'hémorragie : acide tranexamique, Fibrinogène 1g

- Hémocue en fin d'intervention 10.3 g/dL

- Sur le plan chirurgical :

* Plaie artérielle per-opératoire, saignement rapide de 300mL, contrôle de l'hémorragie et hémostase clinique satisfaisante avant fermeture

* Drain pleural droit en fin d'intervention, module Topaz fonctionnel

* Saignement total estimé : 550mL

A l'admission en réanimation :

- Patiente RASS -4, sédatée par Propofol 250mg/h et Sufentanil 15µg/h

- HD stable : FC 74/min, TA 98/61mmHg sans amines

- Intubée/ventilée, VAC 320mL x 15/min, FiO2 50%, PEP 6 cmH2O, I/E 1:2.8

- Pansements propres, drain pleural droit en aspiration -20 cmH2O

- Sonde urinaire en place, fonctionnelle

Séjour en réanimation :

Initialement, la patiente présente une hypovolémie nécessitant la poursuite d'une expansion volémique par solutés balancés. La patiente est extubée au retour de bloc avec relai par VNI prophylactique bien tolérée. Le drain est peu productif, sans bullage, ramenant 100mL dans les 24 premières heures.

A J3, la patiente présente un syndrome infectieux avec toux productive, désaturation légère jusqu'à 94% avec oxygénorequérance à 2-3L/min et une fièvre à 38.6°C. Une antibiothérapie probabiliste par Pipéracilline/Tazobactam 12g/j et Amikacine 30mg/kg est introduite dans le contexte post-opératoire chez une patiente BPCO et immunodéprimée, adaptée par Céfépime 2g x3/j après résultats bactériologiques positifs à Serratia marcescens.

A J5, la patiente n'est plus oxygénorequérante et ne présente pas de défaillance. Elle est transférée dans le service de chirurgie thoracique le 19/05/25.

Conclusion :

Prise en charge post-opératoire d'une lobectomie supérieure droite en contexte carcinologique

- Suites marquées par une pneumopathie inférieure droite à S.marcescens traitée par Céfépime 7j

Traitement de sortie :

- Céfépime 2g x3/j, jusqu'au 24/05/25

- Irbesartan/Hydrochlorothiazide 300/12.5mg, matin

- Simvastatine 20mg, soir

- Glycopyrronium bromure/Indacatérol 85µg/43µg, matin

- Enoxaparine 4000UI SC, 1 inj. SC à 19h

- Paracétamol 1g x4/j

- Néfopam 80mg + Dropéridol 1.25µg IVSE /24h

- Actiskenan 5mg toutes les 6 heures, selon douleurs

Signataire : Dr Michel Sorbier.