Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Jean-claude Rouxel, 55 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 05/09/2025 au 12/09/2025.

Motif d'hospitalisation

Ictère

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux:

HTA sous régime seul

Chirurgicaux:

Turbinoplastie pour obstruction nasale chronique en 2024

Familiaux:

Cancer de la thyroïde chez la soeur

Allergies:

Arachides

Mode de vie

Vit seul dans un appartement au 1er étage sans ascenseur. Pas d'enfant. Une soeur et un frère qui vivent dans la même région.

Pas de drogue ni de tabac. Alcool occasionnel.

Autonome pour les actes de la vie quotidienne.

Travaille comme conducteur de train pour la SNCF

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Le patient rapporte des signes de cholestase clinique selles claires et urines foncées et prurit évoluant depuis le 15/08. Il rapporte une perte de 5 kg sur les 3 derniers mois dans un contexte d'anorexie et d'asthénie avec un poids actuel à 75 kg contre un poids de forme de 80 kg. Pas de notion de fièvre.

Il consulte son médecin traitant le 04/09 qui constate un ictère cutanéomuqueux et via un contact téléphonique avec le service de gastroentérologie de l'hôpital LAROUSSI. l'hospitalise directement en hépato gastroentérologie pour la suite de la prise en charge.

Hospitalisation en HGE le 05/09 pour la suite de prise en charge.

Examen clinique :

TA 138/82 mmHg, FC 92 bpm, Temp 36.6 °C, Sat 100 %

Conscient orienté Glasgow 15

Abdomen souple dépressible sensible à la palpation en HCD

Pas de masse ni d'organomégalie

Pas de défense ni de contracture

Pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale, pas de flapping

Ictère cutanéo muqueux

Examens complémentaires

Biologie du 05/09/2025:

Hb 11.0 g/dl, VGM 78 fl, GB 6.4 G/l, Pq 178 G/l, CRP 14 mg/l

TP 43 %, FV 102 %

ASAT 257 U/l, ALAT 358 U/l, GGT 1348 U/l, PAL 873 U/l, bilirubinémie totale à 278 umol/L dont 259 de conjuguée

Echographie abdominale du 05/09/2025:

Mauvaise échogénicité du patient.

Dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques sans obstacle visible.

Pas de lésion hépatique visualisé sous la réserve d'une qualité d'examen sous optimale.

Scanner AP injecté du 06/09/2025:

Dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques sans obstacle décelable

Foie non dysmorphique, de contours réguliers de rehaussement homogène.

Pas de lésion hépatique focale suspecte.

Vésicule biliaire distendue, de contenu homogène, pas d'épaississement pariétal.

EEH du 07/09/2025

Examen réalisé sous IOT.

Antibioprophylaxie par Cefoxitine.

Utilisation d'un appareil linéaire.

Exploration biliopancréatique par voie transgastrique puis par voie transduodénale.

- Le tronc cœliaque et l'artère mésentérique supérieure sont perméables.

- Pas de lésion focale hépatique visualisée. Les voies biliaires intra-hépatiques sont dilatées de manière harmonieuse. La voie biliaire principale est dilatée jusqu'à 20 mm de diamètre puis elle se stoppe dans la partie haute de la tete du pancréas où elle semble comblée par du matériel tissulaire. La vésicule biliaire est distendue, à parois fines, pleine de sludge.

- Le crochet, le corps et la queue du pancréas sont homogènes. Dans la tête, plage mal délimitée hypoéchogène qui fait un continuum avec le comblement tissulaire de la voie biliaire principale. Le canal pancréatique est fin.

- L'ampoule est normale en vision échographique et endoscopique.

- Absence d'épanchement intrapéritonéal.

- Les aires ganglionnaires (interaorticocaves, cœliaques, mésentériques, péri-hilaires hépatiques) sont libres.

- Ponction biopsie : Le doppler est utilisé afin de déterminer un passage avasculaire pour ponction. Une aiguille de 22G Acquire avec stylet est utilisé pour réaliser la biopsie selon la méthode "slow pull". Deux passages sont effectués dans la masse.

CONCLUSION :

Infiltration d'allure tissulaire de la tête pancréatique responsable d'une dilatation biliaire. Ponction à l'aiguille coupante 22G.

CPRE du 07/09/2025:

Antibioprophylaxie par Cefoxitine.

Prophylaxie de la pancréatite aiguë par suppositoire d'Indocid et hyperhydration au Ringer lactate

- Progression jusqu'au D2 avec le duodénoscope. Examen limité de l'œsophage, estomac, duodénum.

- Cliché initial de l'hypochondre droit : Normal.

- Visualisation de la papille qui présente une muqueuse d'aspect normal. Un infundibulum normal.

- Cathétérisme biliaire sélectif d'emblée au sphinctérotome muni d'un fil guide (Visiglide). L'opacification confirme le bon positionnement au sein des voies biliaires intra-hépatiques.

- L'injection de produit de contraste montre des voies biliaires intrahépatiques dilatées et une voie biliaire principale dilatée jusqu'à un stop net dans la partie intrapancréatique.

La vésicule biliaire n'est pas opacifiée.

- Une sphincterotomie biliaire est effectuée, sans saignement immédiat.

- Brossage de la sténose.

- Mise en place d'une prothèse métallique couverte de 60x100 mm.

- Excellente vidange bilio-digestive et aérobilie en fin de geste.

CONCLUSION :

CPRE avec sphinctérotomie confirmant la sténose de la voie biliaire principale dans sa partie intrapancréatique.

Appareillage par prothèse métallique couverte de 60x100 mm.

Scanner thoracique du 09/09/2025:

Pas de lésion secondaire décelée.

Biologie du 10/09/2025:

ASAT 107 U/l, ALAT 98 U/l, GGT 78 U/l, PAL 123 U/l, bilirubinémie totale à 108 umol/L

Evolution dans le service

Patient hospitalisé pour ictère à bilirubine conjuguée sans fièvre.

Sur le plan de l'ictère:

Exploration initiale par échographie retrouvant une dilatation des voies biliaires sans obstacle décelé. Examen complété par TDM confirmant la dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques sans obstacle décelable.

Organisation d'une EEH le 07/09 qui retrouve une infiltration d'allure tissulaire de la tête pancréatique responsable de la dilatation biliaire. Histologie réalisée en attente.

L'examen est complété par une CPRE dans le même temps avec sphinctérotomie confirmant la sténose de la voie biliaire principale dans sa partie intrapancréatique justifiant la pose d'une prothèse métallique couverte avec bonne vidange bilio-digestive.

Bonne évolution clinico-biologique par la suite.

Sur le plan oncologique:

Découverte d'une probable lésion suspecte du pancréas dans le contexte d'ictère.

Histologie confirmant la présence d'un adénocarcinome du pancréas.

Réalisation d'un bilan pré chimiothérapie le 08/09: sérologies virales négatives, pas de déficit en DPD.

Pas de lésion suspecte sur le bilan d'extension (AP du 06/09, Thorax du 08/09).

Présentation à la RCP du 10/09/25: tumeur résécable.

Annonce faite au patient le 11/09. RAD le 12/09 après avoir vu en entretien le chirurgien digestif et l'anesthésiste.

Reconvoqué en chirurgie digestive pour le 20/09 pour DPC.

Sur le plan nutritionnel:

Rapporte une perte de 5 kg sur les 3 derniers mois dans un contexte d'anorexie et d'asthénie avec un poids actuel à 75 kg contre un poids de forme de 80 kg soit en faveur d'une dénutrition modérée.

Anémie sur carence martiale supplémentée par Ferinject

Carence en Vitamine K supplémentée

Pas d'hypophosphorémie ni d'hypomagnésémie.

Pas de carence en B9 ou B12.

Prise en charge par CNO.

Traitement de sortie

PARACETAMOL si besoin

CNO: 2 par jour à adapter aux gouts du patient

Conclusion

Patient hospitalisé pour ictère à bilirubine conjuguée sans fièvre:

-   Bonne évolution après drainage des voies biliaires par pose d'une prothèse métallique

-   Adénocarcinome du pancréas localisé résécable. Reconvoqué pour DPC en chirurgie digestive le 20/09. Le patient sera revu par la suite pour la chimiothérapie adjuvante.

  Sera revu dans 10 jours avec les résultats pour la suite de la prise en charge

-   Dénutrition modérée

Signataire : Dr Daniel Hamzioui.