Compte rendu d'hospitalisation

Service de NEUROLOGIE

Madame Marie Bouvet, 63 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 01/10/2024 au 13/10/2024 .

Motif d'hospitalisation

Troubles cognitifs évolutifs

Antécédents

Médicaux :

-   HTA traitée

-   Hypercholestérolémie

-   Diabète de type 2 (HbA1c 7,2% il y a 2 mois).

-   AVC ischémique lacunaire droit sur microangiopathie en 2019 (séquelle : discrete trouble proprioceptif gauche)

-   Arthrose cervicale et lombaire.

-   Dépression

Chirurgicaux :

-   Cataracte bilatérale

Familiaux : aucun

Allergies : aucune

Mode de vie

Vit avec son époux en appartement au 2ème étage avec ascenseur, 2 filles dans la région. Conduite automobile stoppée il y a 1 an. Travaille comme comptable, en arrêt de travail. Pas de toxique. Droitière.

Traitement à l'entrée

-   LOSARTAN 50 mg/j

-   ATORVASTATINE 20 mg/j

-   METFORMINE 1000 mg matin et soir

-   SERTRALINE 50 mg/j

-   PARACETAMOL 1g si besoin

-   KARDEGIC 75mg 1/j

Histoire de la maladie

Patiente présentant une perte d'autonomie progressive depuis environ 18 mois. La famille rapporte une altération progressive de la mémoire, un ralentissement psychomoteur, un changement de comportement (épisodes d'apathie alternant avec impulsivité et désinhibition), des difficultés du langage (anomie) et des troubles du sommeil avec rêves agités.

Depuis 6 mois, il existe des hallucinations visuelles intermittentes et non gênantes (animaux). Deux épisodes de chute sans perte de connaissance ont été constatés.

Le médecin traitant nous adresse donc Mme BOUVET en neurologie pour bilan étiologique et prise en charge.

Examen clinique :

Constantes : TA 123/98 mmHg, FC 101 bpm, Sat 98%AA, apyrétique, gly 1.02 g/l, IMC 19

Examen clinique

-   Neurologique = syndrome extra pyramidal avec hypokinésie, rigidité modérée prédominant au MS droit, tremblement postural discret, marche lente à petits pas, instabilité posturale / pas de déficit focal, paires crâniennes intègres / pas de syndrome pyramidal / anomie intermittente / ROT normaux

-   Cardiologique : BDC réguliers sans souffle, pas de signe de TVP

-   Pulmonaire : MV bilatéral symétrique sans BSA

-   Digestif : ASDI

Examens complémentaires :

Biologie :

NFS, ionogramme sanguin, fonction rénale : normaux

Bilan hépatique (ASAT, ALAT, PAL, GGT, bilirubine) : normal

TSH/ T4 libre : normaux

Vitamine B12/B9 : normales

Calcémie, phosphatémie, magnésémie : normales

CRP, VS : normales

Sérologie syphilis/VIH/Lyme/VHC (TPHA-VDRL) : négatives

Dosage cuivre et céruléoplasmine : normaux

Vitamine D : normale

Hypoalbuminémie modérée

HbA1c : 7,1%

ECG : fibrillation atriale

ETT : pas de cardiopathie, FeVG à 61%, oreillette gauche modérément dilatée

IRM cérébrale : Pas d'atrophie hippocampique significative. Atrophie occipitale postérieure légère. Séquelle ischémique profonde droite connue. Leucopathie FAZEKAS 2.

Ponction lombaire : normoglycorachie, normoprotéinorachie, 2 éléments, 0 GR, pas de germe, biomarqueurs en cours

Bilan neuropsychologique : MMSE : 21/30, FAB : 11/18, troubles visuospatiaux marqués, fluctuations au cours de la journée. Profil compatible avec une maladie à corps de Lewy.

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique,

L'hospitalisation a permis la réalisation d'un bilan étiologique complet qui nous oriente vers une probable maladie à corps de Lewy. La patiente a bénéficié d'une surveillance rapprochée, notamment pour le risque de chutes et les fluctuations attentionnelles, avec mise en place de kinésithérapie et ergothérapie, à poursuivre en externe.

En attente des biomarqueurs, la patiente sera revue en consultation avec les résultats.

Sur le plan extra-neurologique,

Découverte fortuite d'une fibrillation atriale paroxystique. Le bilan complémentaire (biologie, échographie cardiaque) n'a pas retrouvé de cardiopathie structurelle majeure. Compte tenu des antécédents vasculaires et du score CHA₂DS₂-VASc à 4, une anticoagulation orale par apixaban 5 mg x 2/j a été instaurée (arrêt du KARDEGIC) en concertation avec la cardiologie. Une surveillance de la tolérance et un relais ambulatoire par le médecin traitant et le cardiologue ont été programmés.

Consultation diététique préconisant l'introduction de CNO.

Sur le plan social,

Arrêt de travail prolongé et médecin du travail contacté. Sauvegarde de justice réalisée. Mise en place d'aides au domicile : passage IDE 1/jour pour prise des constantes et administration des traitements ; aide ménagère via l'APA.

Traitement de sortie

-   ELIQUIS 5mg 1-0-1

-   LOSARTAN 50 mg/j

-   ATORVASTATINE 20 mg/j

-   METFORMINE 1000 mg matin et soir

-   SERTRALINE 50 mg/j

-   PARACETAMOL 1g si besoin

-   CLINUTREN 2/j

Conclusion

Troubles neurocognitifs évolutifs en lien avec une probable démence à corps de Lewy

Signataire : Dr Evelyne Burgholzer.