Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Christian Callerand a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du Centre Hospitalier des Côtes d'Armor du 20/06/2025 au 28/06/2025.

Motif d'hospitalisation : Confusion fébrile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Maladie sinusale ; pacemaker implanté en avril 2023 (pacemaker BOSTON SCIENTIFIC Accolade L310, IRM-compatible) ; anticoagulation au long cours par ELIQUIS

-   HTA

-   Dyslipidémie

-   RGO

-   Pas d'allergie connue

Mode de vie : Homme de 71 ans, retraité ancien postier, vit à Saint-Brieuc avec son épouse. 1 fille vivant à Nantes. Autonome dans les actes de la vie quotidienne. Sportif, fait du vélo et de la course à pieds 3 fois par semaine. Consommation éthylo-tabagique sevrée, pas de consommation de drogue connue. Pas de facteur d'immunodépression connu. Pas de voyage à l'étranger. Pas de contact avec des animaux, pas de notion de piqûre de tique. Pas de notion de relations sexuelles à risque. Matériel étranger : pacemaker.

Traitement à l'entrée

-   ELIQUIS 5 mg matin et soir

-   ESIDREX 12,5 mg le matin

-   SIMVASTATINE 20 mg le soir

-   LANSOPRAZOLE 15 mg le soir

Histoire de la maladie

Patient ayant réalisé une sortie à vélo avec des amis (notion de rhume chez l'un d'entre eux) sur la journée du 17 juin, marquée par des fortes chaleurs.

Le 20 juin, survenue d'une fièvre à 39°C avec frissons, avec toux non productive, puis rapidement d'une agitation et de propos incohérents. Sur appel de sa femme au SAMU, une ambulance est dépêchée et il est amené aux urgences de notre établissement.

A l'arrivée aux urgences, patient fébrile à 39,8°C, TA 102/58, FC 90 bpm, FR 24/min, saturation 96% AA, pas de marbrures, GCS 12 (Y3 + V4 + M5). Patient agité, une injection de VALIUM 10 mg IV est pratiquée. L'examen clinique retrouve un foyer de crépitants en base droite, doûte sur une raideur de nuque, pas de signe neurologique focal. La biologie retrouve une CRP à 289 mg/L, leucocytes 20 G/L, PNN 18 G/L, hypernatrémie à 156 mmol/L, urée 10 mmol/L, créatinine 102 µmol/L (DFG 56 mL/min), CPK normales. Le test antigénique Covid est négatif. La BU est négative.

Devant la confusion fébrile, la raideur nuccale et le syndrome inflammatoire biologique importante, une méningite bactérienne est suspectée et un avis SMIT demandé en urgence : indication à la réalisation d'une PL en urgence (l'anticoagulation curative par ELIQUIS n'étant pas une contre-indication), pas de nécessité d'imagerie cérébrale auparavant (GCS > 11, pas de signe neurologique focal). La PL retrouve un liquide céphalo-rachidien macroscopiquement clair, 4 éléments nucléés/mm3, protéinorachie 1,2 g/L, glycorachie normale, en défaveur d'une méningite.

Un TDM cérébral + TAP injecté est réalisé, retrouvant un foyer de broncho-pneumopathie en base droite, absence de lésion intra-crânienne focale, absence d'argument pour un AVC hémorragique ou ischémique. Des hémocultures, un ECBU sont prélevés, puis une antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 1g/jour IV + ROVAMYCINE 3 MUI x 3/jour IV est mise en place, associée à une hyperhydratation IV par GLUCOSÉ 2,5% 3L/24h. Le patient est hospitalisé dans le service de maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique à l'entrée

Patient fébrile à 39,8°C, TA 102/58, FC 90 bpm, FR 24/min, saturation 96% AA, pas de marbrures, GCS 12 (Y3 + V4 + M5), patient agité ; muqueuse buccale sèche, pli cutané

Poids d'entrée estimé à 75 kgs (d'après épouse), taille 1m80 (IMC 26,1)

Auscultation cardiaque : bruits du coeur réguliers, pas de souffle cardiaque. Pas de signe d'ICD ni d'ICG, mollets souples indolores sans OMI. Cicatrice et loge de pacemaker propres non inflammatoires, pas de désunion, pas d'écoulement

Encombrement respiratoire modéré, toux peu productive ; auscultation pulmonaire : gros foyer de crépitants en base droite remontant à mi-champ

ASDI, pas d'hépato-splénomégalie, pas de trouble du transit, pas de SF urinaires

Pas de globe vésical ; TR : pas de fécalome

Au plan cutané, absence de lésion cutanée, absence de purpura, pas de lésion évocatrice d'endocardite infectieuse

Au plan neurologique, pas de céphalée, pas de raideur nuccale, pas de DSM focal, pas d'anomalie évidente des paires crâniennes, pas de syndrome pyramidal, pas de syndrome cérébelleux. Patient agité, désorienté dans le temps et l'espace

Pas d'arthrite, pas de douleur à la pression des épineuses rachidiennes, pas de douleur à la pression des massifs musculaires

Examens complémentaires :

-   Biologie

    -   Hb 17,4 g/dL, plaquettes 340 G/L, leucocytes 20 G/L, PNN 18 G/L ; bilan d'hémostase perturbé en rapport avec la prise d'ELIQUIS

    -   Hypernatrémie 156 mol/L, kaliémie 3,8 mmol/L, urée 10 mmol/L, créatinine 102 µmol/L (DFG 56 mL/min), calcémie normale à 2,34 mmol/L, TGO TGP PAL GGT bilirubine normales, CRP 289 mg/L ; hyperosmolalité sanguine 315 mOsm/L

    -   CPK et myoglobine normales

    -   TSH normale à 4,2 mUI/mL

    -   Recherche de toxiques sanguins et urinaires : négative

    -   Bilan urinaire : natriurèse verrouillée < 10 mmol/L, kaliurèse 25 mmol/L, osmolalité urinaire élevée à 550 mOsm/L, absence de protéinurie (0,04 g/g)

    -   EPP normale, absence d'hypogammaglobulinémie ; immunofixation sanguine normale ; dosage des CLL sériques normal

    -   Glycémie à jeûn 1,15 g/l ; HbA1c 5,3%

-   Microbiologie

    -   Hémocultures (20/06) : négatives

    -   ECBU (20/06) : pas de leucocyturie, uroculture négative

    -   PL (20/06) : liquide céphalo-rachidien macroscopiquement clair, 4 éléments nucléés/mm3, protéinorachie 1,2 g/L, glycorachie normale. Culture bactériologique négative. PCR HSV-1, VZV sur LCR négatives

    -   PCR triplex nasopharyngée (20/06) : négative

    -   Antigénurie légionelle négative

    -   ECBC (21/06) sur expectoration induite avec le kiné: > 25 leucocytes/champ, < 10 cellules épithéliales/champ, culture positive à 10⁷ Haemophilus influenzae de type b (résistant AMOXICILLINE, sensible AUGMENTIN, CEPHALOSPORINES, COTRIMOXAZOLE, FLUOROQUINOLONES)

    -   Sérologies VIH, VHB, VHC négatives

-   TDM cérébral et TAP injecté (20/06) : Foyer de broncho-pneumopathie du lobe inférieur droit. Absence de foyer infectieux à l'étage abdomino-pelvien. Au plan cérébral, absence de lésion intra-crânienne focale, absence d'argument pour un AVC hémorragique ou ischémique, ni pour un abcès cérébral. Pas de foyer infectieux sinusien.

-   ECG d'entrée : rythme électro-entraîné

Evolution dans le service

1.  Sur le plan infectiologique

Broncho-pneumopathie lobaire inférieure droite à Haemophilus influenzae de type b chez un homme de 71 ans. Absence de méningite ni d'épiglottite associée. L'antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 1g/jour IV est relayée le 24/06 pour de l'AUGMENTIN 1g/125 mg x 3/jour pour un total de 7 jours (fin le 27/06). L'évolution est favorable, avec apyrexie à partir du 23/06, régression du syndrome inflammatoire biologique (CRP de contrôle à 83 mg/L le 24/06, puis 34 mg/L le 27/06).

A noter que le patient n'a jamais été oxygéno-requérant. Il a nécessité transitoirement des aérosols de TERBUTALINE devant une toux spastique.

Un bilan d'immunodépression à la recherche d'un facteur favorisant a été effectué, et est revenu négatif (IEPP, recherche de diabète, sérologie VIH). Il n'y a pas d'indication à réaliser une vaccination anti-Hib dans ce contexte.

2.  Sur le plan néphrologique

Hypernatrémie à 155 mol/L sur déshydratation intra-cellulaire, favorisée par les fortes chaleurs, de faibles apports hydriques, l'activité sportive intense et l'épisode infectieux intercurrent. Une hyperhydratation par GLUCOSE 2,5% 3L/jour IV est mise en place. Le traitement diurétique anti-hypertenseur habituel par ESIDREX est interrompu. La natrémie se normalise à 145 mmol/L le 22/06. En parallèle, la confusion et l'agitation s'amendent.

Pour la sortie, nous reprenons un traitement anti-hypertenseur par AMLOR 5 mg plutôt que l'ESIDREX, du fait du risque de récidive de déshydratation avec les fortes chaleurs et l'activité sportive du patient.

3.  Sur le plan psychiatrique

Malgré la normalisation de l'hypernatrémie et la régression de la confusion, Mr C. a présenté une tristesse de l'humeur persistante importante avec pleurs quotidiens, anhédonie, anorexie, rejet des soins, anxiété vis à vis de sa santé et de sa capacité à continuer une activité sportive. Il a bénéficié d'entretiens auprès de la psychologue du service. Après discussion avec son épouse, elle nous indique que ces symptômes anxieux étaient préexistants à l'hospitalisation. Un avis auprès de l'équipe mobile de géronto-psychiatrie est demandé, qui retient un syndrome anxio-dépressif probablement dans le cadre d'un épisode dépressif caractérisé. Pas d'argument pour une PMD sous-jacente. Un traitement anti-dépresseur par MIRTAZAPINE 15 mg le soir est mis en place. Nous confions au médecin traitant le soin d'organiser la suite du suivi sur le plan psychiatrique.

4.  Sur le plan général

Perte de poids de 4 kgs par rapport au poids habituel. Des CNO sont mis en place avec l'aide de la diététicienne du service.

Difficultés à la remobilisation et la reprise de la marche malgré des séances de kinésithérapie. Proposition de poursuivre la réautonomisation en SSR avant un retour au domicile, que le patient et son épouse acceptent.

Mr C. est transféré au SSR de Paimpol le 28 juin pour réautonomisation avant retour à domicile.

Traitement de sortie

-   ELIQUIS 5 mg matin et soir

-   AMLOR 5 mg le matin (stop ESIDREX)

-   SIMVASTATINE 20 mg le soir

-   LANSOPRAZOLE 15 mg le soir

-   MIRTAZAPINE 15 mg le soir

-   CLINUTREN saveur orange 1 le midi et 1 le soir

Conclusion

-   Broncho-pneumopathie aiguë à Haemophilus influenzae de type b, traitée par CEFTRIAXONE puis AUGMENTIN pour un total de 7 jours. Absence de méningite associée. Pas de facteur d'immunodépression retrouvé

-   Confusion sur hypernatrémie et déshydratation intra-cellulaire,dans un contexte de fortes chaleurs, d'activité physique, de traitement diurétique et d'épisode infectieux. Remplacement de l'ESIDREX habituel pour de l'AMLOR 5 mg à visée antihypertensive

-   Syndrome anxio-dépressif, mise en place d'un traitement antidépresseur par MIRTAZAPINE 15 mg le soir