Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Godfroy Imare, âgé de 82 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 10/06/2024 au 25/06/2024.

Motif d'hospitalisation

Admis pour syncope avec chute au domicile et trouble transitoire de la vigilance, survenue dans un contexte d'altération de l'état général.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Hypertension artérielle essentielle, suivie depuis 2021

Diabète de type 2, équilibré sous traitement oral

Fibrillation auriculaire paroxystique

Carence en vitamine D

Insuffisance rénale chronique modérée (DFG estimé à 44 mL/min/1,73 m²)

Chute en 2023 sans lésion fracturaire

Allergies connues :

Allergie prouvée à la pénicilline (rash cutané extensif, 2019)

Allergie à la codéine (nausées, vomissements répétés)

Antécédents chirurgicaux :
Prostatectomie pour adénome bénin en 2007

Chirurgie de la cataracte bilatérale en 2018

Mode de vie

En couple, sans enfant, vie avec son épouse

Maison individuelle sur deux niveaux, quelques marches à l'entrée, chambre et sanitaires à l'étage

Retraité, ex-employé des postes

ADL : 6/6 (autonome pour la toilette, habillage, continence, alimentation, transferts, utilisation des toilettes)

IADL : 4/8 (autonome pour téléphone, gestion des finances, conduite et prise de médicaments ; dépendant pour courses, ménage, repas, lessive, habituellement assurés par son épouse)

Aucune aide professionnelle régulière.

Marche sans aide technique à l'intérieur du domicile, canne à l'extérieur, pas de chutes récentes avant l'événement

Tabac : sevré depuis 30 ans

Alcool : abstinence depuis 2018

Traitement à l'entrée

Amlodipine 5 mg : 1 cp matin

Metformine 850 mg : 1 cp matin et soir

Apixaban 5 mg : 1 cp matin et soir

Vitamine D3 : 80 000 UI/mois

Oméprazole 20 mg : 1 cp matin

Paracétamol 1g en cas de douleurs

Histoire de la maladie

Le 09/06/2024 à 19h, Monsieur Imare a présenté une perte de connaissance brève lors d'un lever nocturne pour aller aux toilettes, suivie d'une chute de sa hauteur. Il a été retrouvé au sol par son épouse, somnolent mais sans trauma crânien évident ni plaie.

L'épisode a été précédé dans la semaine par des sensations de vertige lors des levers.

Pris en charge initialement par le SAMU, il a été adressé aux urgences où il a été retrouvé apyrétique, hypotendu (94/48 mmHg), pouls régulier à 64/min, vigilance fluctuante, sans déficit focal. ECG : rythme sinusal avec bloc de branche droit incomplet, pas d'arythmie, Ionogramme : discrète hyponatrémie. Scan cérébral : pas de lésion aiguë.

Après stabilisation clinique, correction électrolytique et surveillance, il est adressé à la médecine gériatrique pour bilan étiologique, évaluation et adaptation thérapeutique.

Examen clinique :

Paramètre : Température : 36,7°C / TA : 106/60 mmHg allongé, 80/50 mmHg en orthostatisme, pouls 62/min régulier / SpO2 : 97 % à l'air ambiant / Poids : 64 kg, IMC : 23,5 kg/m²

Etat général : vigilance fluctuante, somnolence intermittente

Neurologique : désorientation temporo-spatiale, MMS à 18/30 (trouble attentionnel, difficultés mnésiques marquées)

Cardio-vasculaire : bruits réguliers, pas de souffle, pas de signes d'insuffisance cardiaque

Locomoteur : déambulation précaire, pas de déficit moteur, pas d'hématome ni douleur à la mobilisation

Examen bucco-dentaire : muqueuse sèche, édentation partielle

Cutané : pas de plaie, ni escarre

Abdomen/sphère urologique : souple, non sensible, miction spontanée

Examens complémentaires :

Hb 11,2 g/dL, hyponatrémie (132 mmol/L), autres ions dans les normes, créatininémie à 124 μmol/L (DFG 44)

CRP 8 mg/L, pas de syndrome infectieux aigu

Vitamine D à 17 ng/mL

ECBU stérile

Paraclinique spécifique :

ECG : rythme sinusal, bloc de branche droit incomplet

Holter ECG (en urgences) : pas d'arythmie soutenue, rares ESV

HTOS positive : abaissement de PA >20 mmHg au lever

Scanner cérébral sans injection : atrophie cortico-sous-corticale modérée, microangiopathie, pas de lésion aiguë

Radiographie thorax : sans foyer

MMS : 18/30

Bilan nutritionnel : stagnation pondérale, bilan alimentaire déficitaire (<1400 kcal/j)

Évaluation bucco-dentaire : présence d'une édentation partielle, mastication précaire

Evolution dans le service

1. Chute à domicile dans un contexte de syncope favorisée par une iatrogénie multiple

Contexte :

Patient polymédiqué (antihypertenseur, anticoagulant, metformine, protection gastrique), ATCD d'hypotension orthostatique, isolement social relatif, carence en vitamine D, mobilité précaire.

Bilan étiologique :

Hypotension orthostatique confirmée à l'HTOS (chute tensionnelle marquée)

Holter ECG : absence de trouble rythmé majeur, éliminant une cause cardiaque primaire

Bilan infectieux et électrolytique négatif

Pas de traumatisme cranio-encéphalique ou viscéral décelé

Prise en charge :

Réduction temporaire de l'amlodipine, adaptation à demi-dose après stabilisation

Surveillance rapprochée tensionnelle et ajustement du schéma de lever

Renforcement de l'éducation sur les règles hygiéno-diététiques (hydratation, mouvements progressifs lors des levers, soutien par l'épouse)

Évolution :

Correction progressive de l'orthostatisme, absence de nouvel épisode de syncope ou chute pendant l'hospitalisation

Mobilité préexistante restaurée, sécurité domestique renforcée par conseils adaptés (barres d'appui, parcours sécurisé)

2. Trouble neurocognitif modéré à sévère

Contexte :

Plainte mnésique ancienne, altération rapide observée depuis l'accident, désorientation, score MMS <20/30

Pas de suivi mémoire antérieur malgré signalements répétés

Bilan étiologique :

Exclusion de causes aiguës (hématome, AVC ou désordres métaboliques)

Scanner cérébral objectivant une atrophie corticale d'allure dégénérative et des lésions chroniques de microangiopathie

Difficultés à réaliser les IADL aggravées depuis la chute, maintien de l'autonomie de base mais altération des capacités d'adaptation et de projection

Prise en charge :

Réassurance pluriquotidienne, réaménagement de l'environnement, priorisation de la routine et des repères spatio-temporels

Soutien à l'épouse, vérification de la sécurité domestique et anticipation de l'accès aux soins

Proposition de bilan mémoire externe à la sortie

Évolution :

Stabilisation du trouble confusionnel aigu, sans récupération complète des capacités cognitives de base

Maintien d'un trouble neurocognitif modéré à sévère (MMS 18/30), poursuite du suivi indispensable à la sortie

3. Dénutrition modérée, mise en place de CNO

Contexte :

Perte pondérale récente (2 kg/mois), apports alimentaires jugés insuffisants (fiche alimentaire), édentation limiting la mastication

Bilan étiologique :

IMC de 21 kg/m² (normal limite bas), albuminémie et préalbumine à la limite inférieure (non carentielles), appétit diminué, pas de cause organique aiguë retrouvée

Déficit quantitatif et qualitatif des apports alimentaires, aggravé par les troubles cognitifs

Prise en charge :

Enrichissement alimentaire systématique (petits repas fractionnés, densification protéique, adaptation de textures)

Mise en place de Compléments Nutritionnels Oraux (CNO) 2 x/j, surveillance du bilan alimentaire

Conseil diététique à l'épouse et renvoi à une prise en charge bucco-dentaire en ville

Évolution :

Léger regain d'appétit après intervention, absence de perte pondérale supplémentaire en fin de séjour, poursuite des CNO recommandée à domicile avec suivi rapproché

Traitement de sortie

Amlodipine 2,5 mg : 1cp matin

Metformine 850 mg : 1 cp matin et soir

Apixaban (Eliquis®) 5 mg : 1 cp matin et soir

Vitamine D3 : 1 ampoule de 80 000 UI/mois pendant 6 mois

Oméprazole 20 mg : 1 cp matin

Paracétamol 1g en prise occasionnelle

Compléments nutritionnels oraux (CNO) : 2 unités/jour

Conseils hygiéno-diététiques

Surveillance IDE pour la préparation des traitements, tension artérielle 2 fois/semaine

Conclusion

Chute à domicile sur syncope, favorisée par iatrogénie multiple :
Épisode initial corrigé par adaptation du traitement hypotenseur et éducation, aucun nouvel événement observé. Surveillance TA, sécurité au domicile renforcée conseillée

Trouble neurocognitif modéré à sévère :
Dépisté sur le séjour, non réversible à ce stade, stabilisation du syndrome confusionnel, suivi mémoire à prévoir.

Dénutrition modérée :
Mise en place de CNO et enrichissement alimentaire, stabilisation pondérale, poursuite du suivi nutritionnel et bucco-dentaire recommandée en ville

Signataire : Dr Pierre Blindauer.