Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Jacques Huillet, âgé de 64 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 05/10/2025 au 15/10/2025.

Motif d'hospitalisation

Fièvre à 39 °C avec frissons. Douleurs diffuses, malaise. Plaie infectée de l'orteil droit après traumatisme.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Cirrhose éthylique Child B, sevrage en cours.
Hypertension artérielle essentielle.

Antécédents chirurgicaux
Endoprothèse fémoro-poplitée droite posée en 2023 pour artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
Arthroscopie d'épaule droite pour conflit sous-acromial. Séquelles de syndrome de la coiffe des rotateurs.

Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse.

Ancien ouvrier du bâtiment, actuellement en arrêt de travail.

Intoxication alcoolique chronique, sevrage ambulatoire en cours. Dernière consommation il y a 3 semaines.

Tabac sevré depuis 5 ans.

Pas de voyage récent. Pas d'exposition professionnelle actuelle particulière.

Statut vaccinal anti-tétanique à jour (dernier rappel à l'âge de 60 ans).

Traitement à l'entrée

Ramipril 5 mg le matin.

Spironolactone 75 mg par jour.

Paracétamol 1 g si douleur, maximum 3 g/j.

Histoire de la maladie

Il y a 10 jours : agression physique dans la rue avec chute. Contusion du pied droit. Plaie du 3e orteil droit. Pansement simple à domicile, pas de consultation initiale.

Depuis 4 jours : fièvre, frissons, douleurs diffuses, asthénie marquée.

Depuis 2 jours : douleur localisée au pied droit. Plaie rouge, suintante. Difficulté à la marche.

Consultation du médecin traitant. Tension artérielle mesurée à 90/50 mmHg. Orientation immédiate aux urgences.

Examen clinique

Constantes vitales : Température 38,2 °C. TA 110/70 mmHg après remplissage vasculaire par 500 mL de NaCl 0.9%. FC 96/min. FR 20/min. SpO₂ 97 % en air ambiant. IMC 28 kg/m².

Examen général : Conscient, orienté. Asthénie. Pas de signe de choc. Pas de syndrome hémorragique.

Cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers. Pas de souffle pathologique. Pas de signes d'insuffisance cardiaque.

Respiratoire : Murmure vésiculaire bien perçu. Pas de râles crépitants. Pas de sibilances.

Abdominal : Souple, indolore. Hépatomégalie régulière, indolore. Pas d'ascite clinique.

Neurologique Aucun déficit moteur ou sensitif. Pas de confusion.

Cutané : Pied droit œdématié, chaleur locale. Plaie ouverte du 3e orteil droit, d'environ 1,5 cm. Berges inflammatoires, suintement purulent. Pas de nécrose, pas de crépitation. Sensibilité distale conservée. Pouls pédieux présents mais diminués. Trajet de l'endoprothèse fémoro-poplitée droite indolore, pas d'hyperthermie locale.

Examens complémentaires

Biologie
A l'admission en Maladies infectieuses : leucocytes 16 G/L à prédominance neutrophile. CRP 245 mg/L. PCT 4,5 ng/mL.
Fonction rénale stable. Ionogramme normal.
Bilan hépatique compatible avec insuffisance hépatique alcoolique connue, sans aggravation aiguë.

Microbiologie
- Hémocultures prélevées aux urgences : 3 flacons sur 4 positifs à Staphylococcus aureus méticilline-sensible (MSSA). Antibiogramme : sensible à l'oxacilline, céfazoline, gentamicine, aux macrolides et aux lincosamides, aux tétracyclines, fluoroquinolones, cotrimoxazole et rifampicine.

- Hémocultures de contrôle à 48 h sous traitement : stériles.

- ECBU stérile.

Imagerie / autres
- Radiographie thoracique de contrôle à J2 : pas de foyer infectieux.
- Radiographie du pied droit : pas d'ostéolyse, pas d'argument pour une ostéite.
- Échographie-Doppler des membres inférieurs : endoprothèse fémoro-poplitée droite perméable. Pas d'image d'anévrisme ou de collection péri-prothétique.
- Échocardiographie transthoracique à J2 : fonction systolique préservée. Pas de végétation visualisée ni de valvulopathie. Pas d'argument pour une endocardite infectieuse.

Evolution dans le service

Sepsis sur une septicémie à Staphylococcus aureus méticillino-sensible à porte d'entrée cutanée sur une plaie infectée de l'orteil droit.

Contexte
Cirrhose éthylique chronique.
Artériopathie des membres inférieurs avec endoprothèse fémoro-poplité droite en place.
Plaie traumatique de l'orteil droit après agression physique.

Bilan
Syndrome septique initial : hypotension modérée, tachycardie, hyperthermie, CRP et PCT élevées.
Hémocultures positives à MSSA
Hémocultures de contrôle stériles à 48 h.
Imagerie périphérique et échocardiographie sans complication profonde. Pas d'ostéite, pas d'argument pour une endocardite associée, pas d'argument clinique ni échographique pour une atteinte de l'endoprothèse vasculaire.

Prise en charge
Adaptation de l'antibiothérapie à J1 dès identification de MSSA, avec arrêt de la Pipéracilline-tazobactam probabiliste, et relais par Oxacilline IV 2 g toutes les 4 h (12 g/j) pendant 7 jours.
Soins locaux quotidiens de la plaie : lavage au sérum physiologique, antiseptique, pansements stériles.

Débridement chirurgical limité de la plaie de l'orteil droit à J2 sous anesthésie locale. Pas de geste réalisé sur l'endoprothèse vasculaire.
Relais per os à J8 par Clindamycine 600 mg trois fois par jour.
Durée totale d'antibiothérapie : 14 jours à partir de la première hémoculture négative.
Surveillance clinique biquotidienne, température et tension artérielle.
Prévention thromboembolique par HBPM Enoxaparine 4000 UI/j SC pendant l'hospitalisation.

Évolution
Diminution progressive de la douleur et de l'œdème du pied droit. Assèchement du suintement.
CRP en baisse régulière : 260 mg/L à l'admission, 90 mg/L à J5, 25 mg/L à J10.
Pas de nouvel épisode de bactériémie. Hémocultures de contrôle à H48 stériles.

On propose le recontrôle des hémocultures 14 jours après la fin de l'antibiothérapie pour s'assurer de la bonne guérison de la septicémie à MSSA. La persistance d'hémocultures positives devrait alors faire rechercher un foyer profond et/ou une greffe endocarditique ou sur l'endoprothèse vasculaire.

Traitement de sortie

Clindamycine 600 mg per os trois fois par jour jusqu'au 22/10/2025 inclus.

Paracétamol 1 g per os jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur, sans dépasser 3 g/j.

Ramipril 5 mg le matin.

Spironolactone 75 mg par jour.

Vitamine B1 250 mg le matin.

Vitamine B6 250 mg le matin.

Conclusion

Sepsis sur une septicémie à Staphylococcus aureus méticillino-sensible sur plaie traumatique infectée de l'orteil droit, dans un contexte de cirrhose éthylique Child B et d'artériopathie des membres inférieurs avec endoprothèse fémoro-poplitée.

Pas d'argument clinique ni échographique pour une atteinte de l'endoprothèse ni une endocardite.

Prise en charge par remplissage vasculaire, antibiothérapie ciblée par Oxacilline IV puis relais par Clindamycine per os, et soins locaux.

Évolution favorable avec négativation des hémocultures, amélioration clinique et biologique, retour à domicile avec poursuite de l'antibiothérapie orale jusqu'à J14 et suivi en ville. Hémocultures à recontrôler à distance de l'arrêt des antibiotiques pour s'assurer de la bonne guérison de l'épisode infectieux.

Signataire : Dr Solomon Pinot.