Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Hendrix Coulon, 74 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 5 au 11 mars 2025

Motif d'hospitalisation

Douleur intermittente et claudication des membres inférieurs, aggravation récente avec difficulté à la marche, suspicion d'ischémie critique distale nécessitant évaluation vasculaire et prise en charge médicale.

Antécédents

Médicaux :

-   Hypertension essentielle

-   fibrillation auriculaire chronique sous anticoagulant

-   hypercholestérolémie traitée

-   apnée du sommeil connue avec traitement CPAP nocturne

-   antécédent d'embolie artérielle distale

Chirurgicaux : Pontage fémoro-poplité ancien (2015).

Familiaux : Père décédé d'infarctus à 72 ans, mère diabétique type 2. Pas d'antécédent familial de pathologie artérielle périphérique sévère.

Allergies : Aucune connue.

Mode de vie

Tabac : 30 PA, fumeur actuel.

Alcool : consommation modérée, 1 à 2 verres de vin par semaine.

Activité physique : marche limitée par claudication intermittente.

Situation familiale et sociale : vit avec son épouse, enfants adultes indépendants, autonomie conservée dans les activités de la vie quotidienne.

Profession : retraité, ancien ouvrier métallurgiste.

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg × 2/j

Atorvastatine 40 mg/j

Bisoprolol 5 mg/j

Perindopril 4 mg/j

CPAP nocturne pour apnée du sommeil

Histoire de la maladie

-   À domicile, le 4 mars 2025 : aggravation de claudication intermittente bilatérale avec douleur distale persistante. Difficulté à marcher plus de 100 mètres. Appel au SAMU pour évaluation.

-   Aux urgences :
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    -   Température : 36,8 °C, TA : 145/85 mmHg, FC : 78 bpm, régulière, FR : 16/min, SpO₂ : 97 %

    -   Patient algique mais stable, pas de déficit neurologique périphérique marqué.

    -   Biologie : Hb 13,0 g/dL, leucocytes 7,2 G/L, plaquettes 220 G/L, ionogramme normal, créatinine 95 µmol/L, CRP 15 mg/L.

    -   Imagerie : Échographie Doppler des membres inférieurs → athérosclérose sévère des artères tibiales et péronières distales, flux altéré, pas de thrombose aiguë.

Prise en charge initiale : analgésie, optimisation du traitement antihypertenseur et anticoagulant, avis vasculaire. Transfert en médecine interne pour surveillance et planification thérapeutique.

Examen clinique :

-   Constantes : Température 36,9 °C, TA 135/80 mmHg, FC 80 bpm, FR 16/min, SpO₂ 98 %, poids 78 kg, taille 1,70 m, IMC 27 kg/m²

-   Général : patient alerte, orienté, légèrement asthénique

-   Cardiovasculaire : pouls périphériques présents mais filants aux pieds, bruits réguliers, pas de souffle nouveau

-   Pulmonaire : auscultation normale, pas de râles

-   Abdomen : souple, indolore, pas de masse

-   Neurologique : motricité conservée sauf faiblesse distale légère, pas de déficit des paires crâniennes

-   Membres : signes de claudication intermittente, pas d'œdème

-   Peau : absence d'ulcération, lésions trophiques mineures distales

Examens complémentaires :

-   Doppler artériel des membres inférieurs : athérosclérose diffuse distale, flux réduit mais pas de thrombose aiguë.

-   Biologie : NFS et ionogramme stables, créatinine 95 µmol/L, CRP 15 mg/L, glycémie 7,8 mmol/L.

-   Albuminémie : 35 g/L (limite basse, pas de dénutrition sévère).

-   ECG : fibrillation auriculaire chronique, fréquence contrôlée.

Evolution dans le service

-   Optimisation du traitement médicamenteux :
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    -   Apixaban maintenu à 5 mg × 2/j pour prévention thrombo-embolique liée à la fibrillation auriculaire.

    -   Atorvastatine augmenté de 40 mg/j à 40 mg × 2/j (dose maximisée) pour contrôle du LDL-C, initié le 6 mars 2025 après bilan lipidique.

    -   Bisoprolol maintenu à 5 mg/j, fréquence cardiaque contrôlée entre 70 et 80 bpm.

    -   Perindopril ajusté de 4 mg/j à 5 mg/j le 7 mars 2025, tension artérielle cible < 130/80 mmHg.

-   Reprise d'activité physique adaptée : marche quotidienne progressive selon tolérance, utilisation d'un podomètre pour suivi de la distance.

-   Surveillance vasculaire : contrôle Doppler des membres inférieurs prévu le 15 avril 2025, consultation vasculaire programmée le 20 avril 2025 pour évaluation endovasculaire si aggravation.

-   Signes d'ischémie à surveiller :

    -   Douleur au repos ou nocturne des pieds ou mollets

    -   Pâleur ou cyanose distale des orteils

    -   Froid persistant des extrémités

    -   Ulcération ou nécrose cutanée

    -   Perte de sensibilité ou paresthésies nouvelles

-   Éducation thérapeutique : objectifs tensionnels, suivi glycémique, arrêt du tabac, conseils sur l'hygiène des pieds et vigilance quotidienne des signes d'alerte.

Traitement de sortie

-   Apixaban 5 mg × 2/j

-   Atorvastatine 40 mg x2/j

-   Bisoprolol 5 mg/j

-   Perindopril 5 mg/j

-   Analgésie : paracétamol 1 g si douleur

-   CPAP nocturne

-   Surveillance de la claudication et tensionnelle quotidienne

Conclusion
Athérosclérose distale des membres inférieurs sans gangrène, aggravation récente de claudication. Évolution favorable sous traitement médical optimisé et surveillance rapprochée. Sortie à domicile le 11 mars 2025, avec suivi vasculaire et cardiologique planifié.

Signataire : Dr Bernard Candelier.