Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE

Madame Josette Delmarre est hospitalisée en hôpital de jour de MÉDECINE INTERNE le 10 janvier 2025.

Motif d'hospitalisation

Bilan de malaise survenu au domicile compliqué de chute sans traumatisme majeur

Antécédents médicaux :

-   Diabète de type 2, non insulino-traité, sous Metformine. Dernière HbA1c 8% en 11/2024

-   Fibrillation auriculaire permanente

-   Hypertension artérielle non traitée

-   Hypercholestérolémie

-   Antécédent de chute sans traumatisme il y a 6 mois

Antécédents chirurgicaux :

-   Appendicectomie dans l'enfance

Antécédents familiaux :

-   Père décédé d'un infarctus du myocarde

Allergies :

-   Aucune allergie médicamenteuse connue

Mode de vie

-   Habitat : Madame vit seule à domicile, en appartement

-   Aides : Bénéficie de l'APA, aide à domicile pour les courses et le ménage 3 fois par semaine, portage des repas

-   Toxiques : Non fumeuse, ne consomme pas d'alcool

-   Autonomie : Autonome partiellement, se déplace seule avec une canne ; antécédents de chutes

-   Activité physique : Marge de déambulation réduite au domicile

-   Entourage : Deux enfants, suivie par sa fille pour l'organisation du quotidien

Traitement à l'entrée

BISOPROLOL 5 mg/j

FLÉCAÏNIDE 100 mg x2/j

APIXABAN 5 mg x2/j

METFORMINE 850 mg x2/j

SIMVASTATINE 20 mg/j le soir

PARACÉTAMOL 1 g si douleurs

Histoire de la maladie

Patiente ayant présenté le 5 janvier 2025 un épisode de malaise non précédé de prodromes, survenu alors qu'elle se levait de son lit.

Chute sans perte de connaissance rapportée, sans traumatisme direct. Relevée par son aide à domicile, sans nécessité de passage aux urgences.

Absence de traumatisme évident, absence de traumatisme crânien. Absence de station au sol prolongée.

Évoque par ailleurs des sensations d'éblouissements fréquents ces dernières semaines. Compte tenu du terrain cardiovasculaire et des antécédents de chute, un bilan a été organisé en hôpital de jour.

Examens complémentaires :

Biologie :

-   Glycémie à jeun : 1,28 g/L

-   HbA1c : 7,6 %

-   Ionogramme sanguin : Natrémie 139 mmol/L, Kaliémie 4,1 mmol/L

-   Fonction rénale : Créatininémie 87 µmol/L, clairance estimée 58 mL/min

-   Bilan hépatique et thyroïdien : normal

-   NFS : Hémoglobine 12,4 g/dL, pas d'anomalie significative

ECG :

-   Fibrillation auriculaire connue, fréquence ventriculaire contrôlée à 58/min, pas d'ischémie

Holter ECG 24h :

-   FA. 2 épisodes de bradycardie avec FC 55 bpm sans dysfonction sinusale. Absence de trouble de conduction ou trouble du rythme autre.

Mesure tensionnelle orthostatique :

-   Chute tensionnelle significative au lever (TA 130/75 mmHg allongée → 100/60 mmHg debout à 1 min)

Evolution dans le service

-   L'hypothèse principale retenue est celle d'un malaise d'origine multifactorielle, sur hypotension orthostatique (possiblement favorisée par une neuropathie autonome liée au diabète), de fibrillation auriculaire avec épisodes de bradycardie, et de vieillissement physiologique.

-   Décision de diminuer le BISOPROLOL à 2.5mg/j au lieu de 5mg/j et réévaluation à distance. Pas d'indication par ailleurs à poursuivre la FLECAINE devant l'acceptation de la FA permanente. Diminution de l'APIXABAN à demi-dose (2.5mg x2/j) devant l'âge supérieur à 80 ans et le poids inférieur à 60 kgs. Une éducation a été faite concernant les mesures de prévention de l'hypotension orthostatique : lever progressif, hydratation, bas de contention proposés.

-   Pas de contre-indication au retour à domicile, maintien des aides déjà en place recommandé. Évaluation gériatrique complète à prévoir en consultation externe.

Traitement de sortie

BISOPROLOL 2,5 mg/j (diminution de moitié compte tenu des épisodes de bradycardie)

Arrêt FLECAINE devant permanence de la fibrillation auriculaire

APIXABAN 2,5 mg x2/j (demi-dose devant l'âge > 80 ans et le poids < 60kgs)

METFORMINE 850 mg x2/j

SIMVASTATINE 20 mg/j le soir

PARACÉTAMOL 1 g si douleurs

Bas de contention classe II

Conclusion

Bilan étiologique de malaise avec chute.

Mise en évidence d'une hypotension orthostatique et d'épisodes de bradycardie.

Ajustement du traitement médical : diminution de la dose de BISOPROLOL et APIXABAN et arrêt de la FLECAINE.