Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE

Madame Katalin Larivaille est hospitalisée dans le service de médecine INTERNE du 2 au 15 janvier 2025 .

Motif d'hospitalisation

Admise par les urgences pour maintien à domicile difficile dans un contexte de chutes à répétition et altération de l'état général.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Hypertension essentielle (diagnostiquée il y a 15 ans), sous AMLODIPINE 5mg/j

-   Diabète de type 2, non insulino-requérant, avec déséquilibres glycémiques fréquents. Pas d'HbA1c récente.

-   Fibrillation auriculaire permanente.

-   Malnutrition protéino-énergétique sévère.

-   Démence mixte.

Antécédents chirurgicaux :

-   Aucun antécédent chirurgical majeur connu.

Antécédents familiaux :

-   Mère décédée d'un AVC à 75 ans, père décédé d'un cancer du poumon.

-   Fratrie avec antécédents de diabète et maladies cardiovasculaires.

Allergies :

-   Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

-   Vie à domicile : Madame Larivaille vit seule à son domicile.

    -   Autonomie : Franche limitation de l'autonomie (ADL : 3/6, IADL : 2/8), nécessitant une aide pour les tâches quotidiennes (toilette, mobilité, alimentation).

-   Aide à domicile :

    -   Passage quotidien d'une aide à domicile pour toilette

    -   Passage quotidien d'une infirmière pour confection du pilulier et surveillance des constantes

    -   Portage des repas par la mairie

    -   Aide ménagère 2x 2h par semaine

-   APA : Madame Larivaille bénéficie de l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA)

-   Pas de consommation de toxiques

Traitement à l'entrée

-   AMLODIPINE 5 mg/j

-   METFORMINE 850mg/j

-   APIXABAN 2,5mg x2/j

-   BISOPROLOL 2,5mg/j

-   Vitamine D UVEDOSE 100 000 UI / mois

-   Compléments nutritionnels oraux x2/j

Histoire de la maladie

Depuis le mois d'octobre, Madame Larivaille présente une altération de l'état général progressive avec perte de 4 kgs par rapport à son poids de forme (poids 52 kgs).

Entre le 15 et le 20 décembre, survenue de plusieurs épisodes de chutes rapportés par les aides à domicile, sans traumatisme crânien ni orthopédique évident. Aucun passage aux urgences au décours.

Le 1er janvier, Mme Larivaille est retrouvée au sol par son aide à domicile lors de son arrivée à 8h30. Station au sol de durée inconnue (vue pour la dernière fois la veille à 20h). Patiente désorientée, propos incohérents, motivant un appel des pompiers par son aide à domicile.

Lors de l'arrivée des pompiers, patiente apyrétique, normotendue, FC 82/min, HGT 1,5g/L. Pas de déformation de membre. Propos incohérents, patiente désorientée dans le temps et l'espace.

Transfert au SAU pour suite de la prise en charge

Au SAU :

-   mise en évidence d'un déséquilibre glycémique (HGT 2g/L sans cétone) motivant l'introduction d'une insulinothérapie rapide uniquement

-   stigmates cliniques de déshydratation extracellulaire compliqués d'une insuffisance rénale aiguë (créatinine 120 umol/L, urée 30 mmol/L)

-   rhabdomyolyse (CPK 6N)

-   réalisation d'un scanner cérébral sans injection ne retrouvant pas de lésion intracérébrale

Réhydratation intracellulaire par voie intraveineuse et transfert en médecine interne le 2 janvier pour suite de la prise en charge.

Examens complémentaires à l'entrée

-   Biologie :

    -   Créatininémie : 120 µmol/L (fonction rénale stable)

    -   CPK 800 UI/L

    -   HbA1c : 9 %

    -   CRP : 5,6 mg/L

    -   Natrémie : 147 mmol/L

    -   Kaliémie : 4,0 mmol/L

    -   Vitamine D : 15 ng/mL (carence, supplémentée)

    -   Hémoglobine : 12,3 g/dL

    -   VGM : 90 fl

-   Radiologie :

    -   Radiographie du thorax : Pas de signe de pneumopathie.

    -   Radiographie des membres inférieurs : Absence de fracture mais signes de déminéralisation osseuse.

    -   Scanner cérébral : Pas d'accident vasculaire cérébral récent. Atrophie cortico-sous corticale diffuse. Leucopathie vasculaire.

    -   Echographie rénale : pas de dilatation des cavités pyélocalicielles

    -   ECG : FA connue 87/min, pas de trouble de conduction ou repolarisation

Evolution dans le service

-   Sur le plan du déséquilibre diabétique :
    > Un déséquilibre glycémique important a été mis en évidence lors de l'admission (HGT 2g/L), et une insulinothérapie rapide a été instaurée au SAU. La metformine a été suspendue en raison de l'altération de la fonction rénale (créatinine à 120 µmol/L) et des glycémies élevées.
    > Le traitement par insuline a été poursuivi tout au long de l'hospitalisation, avec des ajustements réguliers en fonction des glycémies. La metformine a été réintroduite à faible dose à la sortie, une fois la fonction rénale stabilisée et les glycémies mieux contrôlées devant une HbA1c 9%. Une insuline lente a été mise en place à faible dose pour assurer un contrôle optimal de la glycémie à la sortie. Ce traitement sera à réévaluer par le médecin traitant. Pour rappel, objectif HbA1c 8% chez cette patiente âgée fragile, en évitant les hypoglycémies.

-   Insuffisance rénale aiguë :
    > Insuffisance rénale aiguë mise en évidence à l'admission au SAU (créatinine 120 µmol/L, urée à 30 mmol/L) dans un contexte de rhabdomyolyse et déshydratation intra et extracellulaire. Elimination d'une cause obstructive à l'échographie, pas de rétention aiguë d'urine. Un protocole de réhydratation prudente a été instauré, et la fonction rénale s'est progressivement normalisée au cours de l'hospitalisation, avec une créatinine qui est revenue à un taux de 88 µmol/L à la sortie. Poids de sortie 53 kgs, à surveiller.

-   Troubles cognitifs et confusion :
    > La confusion aiguë à l'admission, avec des propos incohérents et une désorientation marquée, a progressivement diminué après la réhydratation et la régulation des glycémies. Les troubles cognitifs ont été moins intenses à la sortie, avec un retour à son état de base, bien qu'une certaine désorientation persiste.

-   Sur le plan des chutes répétées : il n'a pas été mis en évidence de lésion secondaire aux chutes, ni sur le plan osseux ni sur le plan cérébral. Absence d'argument pour des épisodes syncopaux. Mise en évidence d'une hypotension orthostatique lors du test, motivant la prescription de bas de contention. Maintien de l'Amlodipine devant la persistance de tensions artérielles globalement élevées, à réévaluer par le médecin traitant à distance selon l'évolution.

Traitement à la sortie

-   METFORMINE 850 mg/j

-   TOUJEO 6 UI le soir, à ajuster en fonction des glycémies le matin à jeun

-   AMLODIPINE 5 mg/j

-   APIXABAN 2,5 mg x2/j

-   BISOPROLOL 2,5 mg/j

-   Vitamine D UVEDOSE 100 000 UI / mois

-   Compléments nutritionnels oraux x3/j

-   Bas de contention

Conclusion

Chutes à répétition sur hypotension orthostatique.

Insuffisance rénale aiguë dans un contexte de rhabdomyolyse et déshydratation mixte, d'évolution favorable après réhydratation intraveineuse.

Déséquilibre de diabète de type II motivant l'introduction d'une insulinothérapie basale.

Confusion aiguë favorisée par la déshydratation, le déséquilibre glycémique, dans un contexte de démence sous-jacente, d'évolution progressivement favorable avec retour à l'état basal à la sortie.

Un suivi gériatrique et diabétologique est recommandé à la sortie.