Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Tristana Recoquillon, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 12/05/2024 au 24/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise via les urgences pour altération aiguë de l'état général, baisse des apports hydriques et alimentaires depuis plusieurs jours, confusion avec désorientation temporo-spatiale et suspicion de déshydratation.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Hypertension artérielle ancienne bien connue.

Ostéoporose post-ménopausique.

Insuffisance veineuse des membres inférieurs.

Épisodes de cystite simple à répétition, la dernière en 2022.

Pas d'antécédent d'accident vasculaire cérébral ni de cardiopathie ischémique connu.

Antécédents chirurgicaux : Hystérectomie totale pour fibrome utérin en 1985. Chirurgie de cataracte bilatérale en 2018.

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue.

Antécédents familiaux : Père décédé d'un infarctus du myocarde à 70 ans. Mère ayant présenté un diabète de type 2.

Mode de vie

Patiente veuve, deux enfants vivant à proximité, impliqués dans le suivi. Vit seule à domicile, en appartement au 2ᵉ étage avec ascenseur, en milieu urbain. Profession antérieure : institutrice, aujourd'hui retraitée.

Autonomie de base : ADL à 5/6. Toilette 1, habillage 1, continence 1, alimentation 1, transferts 1, déplacements 0 (besoin d'une canne et parfois d'une aide humaine en extérieur).

Autonomie instrumentale : IADL à 3/8. Utilisation du téléphone 1, gestion des médicaments 1, gestion du budget 1. Courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, lessive 0, transports 0.

Aides à domicile : Aide ménagère 3 heures par semaine. Fille passant plusieurs fois par semaine pour les courses et l'organisation des repas. Pas de passage infirmier habituel.

Mobilité : Marche avec canne simple à domicile. Chute sans gravité en 2023, sans séquelle.

Toxiques : Ancienne fumeuse, sevrée depuis plus de 30 ans. Consommation d'alcool occasionnelle faible. Pas d'autre toxique connu.

Gynéco-obstétrique : Trois grossesses dont deux enfants vivants, une fausse couche précoce.

Traitement à l'entrée

Perindopril 4 mg le matin.

Hydrochlorothiazide 25 mg le matin.

Amlodipine 5 mg le soir.

Supplémentation en vitamine D trimestrielle.

Paracétamol 1 g en prise ponctuelle pour douleurs articulaires.

Histoire de la maladie

Depuis 4 à 5 jours avant l'admission, installation d'une asthénie marquée, diminution des apports hydriques et alimentaires dans un contexte de chaleur. Apparition de soif importante non compensée, d'une sécheresse buccale, de vertiges orthostatiques. La famille rapporte une désorientation progressive, des propos incohérents, et des oublis inhabituels.

Dans les 48 heures précédant l'admission, aggravation nette avec refus alimentaire, confusion plus marquée, épisodes de déséquilibre à la marche sans chute traumatique rapportée. Apparition de brûlures mictionnelles et d'une pollakiurie.

La fille contacte le médecin traitant qui suspecte une déshydratation sur infection urinaire débutante et adresse la patiente aux urgences.

Aux urgences : constat de sécheresse cutanéo-muqueuse, hypotension relative, tachycardie, confusion aiguë. Les premiers examens biologiques montrent une hypernatrémie et un syndrome hyperosmolaire, une insuffisance rénale fonctionnelle et une suspicion d'infection urinaire. Une perfusion est débutée ainsi qu'un traitement symptomatique, puis la patiente est transférée en Médecine Gériatrique le jour même pour poursuite de la prise en charge.

Examen clinique

Constantes : Température 37,8 °C. Tension artérielle 105/60 mmHg. Fréquence cardiaque 105/min, régulière. Fréquence respiratoire 20/min. SpO₂ 95 % à l'air ambiant. Poids 44 kg pour 1,60 m, IMC 17,2 kg/m².

État général : Patiente amaigrie, visage émacié, pli cutané persistant, muqueuses sèches. Contact possible mais attention fluctuante.

Examen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc. Pas de signes d'insuffisance cardiaque manifeste.

Examen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, pas de râles crépitants ni de sibilants.

Examen abdominal : Souple, indolore, pas d'organe palpable. Globe vésical non perçu. Pas de défense ni de masse. Transit conservé.

Examen urologique : Pas de douleur lombaire provoquée. Pas de douleur sus-pubienne nette à la palpation mais gêne rapportée à la miction.

Examen neurologique : Confusion avec désorientation temporo-spatiale. Échelle de confusion clinique compatible avec un delirium hyperactif modéré. Pas de déficit moteur focal. Pas de signe méningé. Réflexes ostéotendineux symétriques.

Téguments : Peau sèche, fragile. Pas d'escarre constituée.

Examens complémentaires

Biologie à l'admission : Hémoglobine à 11,2 g/dL. Leucocytes 11 G/L avec neutrophiles prédominants. Plaquettes normales. CRP à 40 mg/L. Ionogramme sanguin : sodium 160 mmol/L, potassium 3,0 mmol/L, chlore augmenté, urée et créatinine élevées de type insuffisance rénale fonctionnelle (urée et créatinine supérieures aux valeurs habituelles, rapport urée/créatinine évocateur d'hypovolémie). Osmolarité plasmatique augmentée, compatible avec un syndrome hyperosmolaire. Glycémie modérément élevée sans critères de syndrome hyperosmolaire diabétique sévère.

Bilan hépatique dans les normes. Albuminémie abaissée à 28 g/L, confirmant une dénutrition.

ECBU à l'admission : leucocyturie franche et bactériurie significative. Culture positive à Escherichia coli sensible aux céphalosporines de 3ᵉ génération et au cotrimoxazole, résistante à l'amoxicilline simple.

Radiographie thoracique : pas d'infiltrat parenchymateux ni de signe d'insuffisance cardiaque.

ECG : rythme sinusal, tachycardie modérée, pas de trouble de conduction ou de signe de souffrance ischémique aiguë.

Bilan cognitif réalisé après correction partielle de l'épisode aigu : MMSE à 24/30, suggérant un trouble cognitif léger.

Aucun scanner cérébral réalisé devant l'absence de signe neurologique focal, de chute avec traumatisme crânien ou d'aggravation atypique du tableau.

Evolution dans le service

1.  Syndrome hyperosmolaire aigu avec hypernatrémie sur déshydratation, insuffisance rénale fonctionnelle et infection urinaire, compliqué de syndrome confusionnel aigu

Contexte : Patiente âgée fragile, hypertendue, dénutrie, vivant seule, dans un contexte de températures élevées, d'hydratation spontanée insuffisante et de traitement diurétique. Installation progressive d'une baisse des apports et d'une infection urinaire débutante, favorisant la déshydratation, l'hypernatrémie et la confusion.

Bilan diagnostique : Hypernatrémie sévère à 160 mmol/L et osmolarité plasmatique élevée, plaidant pour un syndrome hyperosmolaire lié à la déshydratation. Insuffisance rénale fonctionnelle avec élévation de l'urée et de la créatinine, compatible avec une hypovolémie. ECBU positif à Escherichia coli, confirmant une infection urinaire basse. Absence d'autres foyers infectieux retrouvés à l'examen clinique et sur la radiographie thoracique. Pas de signe d'accident vasculaire cérébral ni de crise épileptique. Syndrome confusionnel aigu retenu sur critères cliniques dans ce contexte métabolique et infectieux.

Prise en charge : Correction progressive de l'hypernatrémie selon les recommandations, par remplissage intraveineux prudent. D'abord sérum salé isotonique pour restaurer la volémie, puis perfusion de solutés plus hypotoniques (glucosé) ajustés au sodium, avec surveillance rapprochée du ionogramme sanguin, de la diurèse et de la clinique. Objectif de diminution de la natrémie inférieur à 10 mmol/L par 24 heures, respecté. Arrêt du diurétique thiazidique à l'admission. Adaptation transitoire du traitement antihypertenseur pour éviter une aggravation de l'hypotension. Mise en place d'une surveillance clinique rapprochée : constantes, bilan d'hydratation, pesée, examen neurologique répété.

Traitement antibiotique probabiliste par ceftriaxone intraveineuse adapté secondairement à l'antibiogramme, poursuivi pendant 7 jours, avec relais per os par céfixime pour terminer la cure. Prévention de la maladie thromboembolique veineuse par héparine de bas poids moléculaire à dose préventive. Mesures non pharmacologiques du delirium : réorientation fréquente, présence de la famille, correction des troubles sensoriels (lunettes, appareil auditif), environnement calme.

Évolution : Natrémie corrigée progressivement pour atteindre 145 mmol/L au 5ᵉ jour, puis stabilisée. Fonction rénale normalisée en parallèle de la correction de l'hypovolémie. Syndrome confusionnel régressif avec retour à un état cognitif proche de la ligne de base au 4ᵉ--5ᵉ jour. Fièvre absente, douleur mictionnelle rapidement résolue. Disparition de la leucocyturie et amélioration biologique de l'infection urinaire. Aucune complication neurologique ou cardiaque secondaire. Critères de sortie : stabilité hémodynamique, natrémie dans les normes, disparition des signes infectieux et récupération de l'autonomie habituelle avec canne et aide familiale.

2.  Dénutrition protéino-énergétique sévère et altération de l'état général de la personne âgée

Contexte : Amaigrissement ancien sur plusieurs mois, baisse de l'appétit, préparation des repas devenue difficile, recours croissant aux plats simples et aux biscuits. Diminution récente supplémentaire des apports dans le contexte de l'épisode aigu. IMC à 17,2 kg/m² à l'admission, perte de poids de l'ordre de 8 kg en 6 mois rapportée par la famille.

Bilan diagnostique : IMC inférieur aux normes pour l'âge. Albuminémie abaissée à 28 g/L. MNA à 14/30, compatible avec un état de dénutrition significatif. Pas de cause organique évidente d'amaigrissement retrouvée en dehors de la polymédication relative et d'un environnement social limite pour la préparation des repas. Pas de syndrome tumoral objectivé à l'examen clinique ni sur les examens de première intention.

Prise en charge : Mise en place rapide d'une renutrition orale progressive. Enrichissement des repas, adaptation des textures en fonction de la fatigabilité. Prescription de compléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotidiques, deux à trois fois par jour selon la tolérance. Intervention de la diététicienne pour éducation nutritionnelle, repérage des préférences alimentaires et élaboration d'un plan de renutrition à domicile. Coordination avec la famille pour sécuriser les courses et la préparation des repas. Sur le plan social, proposition d'un portage de repas à domicile et augmentation des aides humaines, discutées avec la patiente et ses enfants.

Évolution : Prise alimentaire améliorée dès la correction partielle de la confusion. Poids légèrement remonté en fin de séjour avec reprise d'apports satisfaisants. Bonne tolérance des compléments nutritionnels oraux. La dénutrition reste présente mais mieux prise en charge. À la sortie, poursuite des compléments nutritionnels oraux au moins trois mois, avec réévaluation prévue par le médecin traitant. Recommandation de contrôle pondéral mensuel et d'un bilan nutritionnel (poids, albumine, MNA) en ville.

3.  Hypertension artérielle ancienne, troubles hydro-électrolytiques associés et adaptation thérapeutique gériatrique

Contexte : Hypertension artérielle connue depuis de nombreuses années, jusque-là contrôlée sous bithérapie avec un inhibiteur de l'enzyme de conversion et un diurétique thiazidique, associée à un inhibiteur calcique. Terrain gériatrique fragile, dénutri, avec risque accru d'hypotension orthostatique et de troubles hydro-électrolytiques.

Bilan diagnostique : À l'admission, tension artérielle basse dans un contexte d'hypovolémie et de traitement diurétique. Hypokaliémie à 3,0 mmol/L, probablement favorisée par le diurétique et la déshydratation. Insuffisance rénale fonctionnelle régressive sous réhydratation. Pas de signe de retentissement d'une poussée hypertensive.

Prise en charge : Arrêt de l'hydrochlorothiazide à l'admission, compte tenu de la déshydratation, de l'hypokaliémie et du risque de récidive de troubles hydro-électrolytiques. Correction de l'hypokaliémie par supplémentation potassique intraveineuse puis orale avec surveillance rapprochée du ionogramme. Adaptation transitoire des doses de perindopril, suspendu dans la phase aiguë de l'insuffisance rénale fonctionnelle puis réintroduit à plus faible dose après normalisation de la créatinine et stabilisation tensionnelle. Maintien d'une monothérapie antihypertensive par inhibiteur calcique à faible dose, ajustée selon les chiffres tensionnels en fin de séjour. Travail d'éducation thérapeutique simple autour de l'hydratation, de la surveillance tensionnelle et des risques liés aux médicaments chez la personne âgée.

Évolution : Normalisation progressive du potassium et de la fonction rénale. Tension artérielle stabilisée autour de 130--140/70--80 mmHg en fin de séjour, sans hypotension orthostatique symptomatique. La patiente est sortie avec un schéma thérapeutique simplifié, adapté à sa fragilité et à son risque de déshydratation. Consignes laissées au médecin traitant pour une réévaluation régulière de la pression artérielle, de la fonction rénale et des électrolytes.

Traitement de sortie

Perindopril 2 mg le matin.
Amlodipine 5 mg le soir.
Compléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotidiques, deux fois par jour, à adapter selon la tolérance et le poids.
Vitamine D selon schéma trimestriel habituel.
Paracétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur, en respectant la dose maximale quotidienne.

Hydrochlorothiazide arrêté en raison de la déshydratation, de l'hypokaliémie et du risque de récidive de troubles hydro-électrolytiques. Pas d'antibiotique poursuivi à la sortie, la cure ayant été complétée pendant l'hospitalisation.

Conclusion

Syndrome hyperosmolaire aigu avec hypernatrémie sur déshydratation et infection urinaire : épisode survenu chez une patiente âgée fragile vivant seule, dans un contexte de baisse des apports et de traitement diurétique. Correction progressive de l'hypernatrémie et de l'hypovolémie, traitement antibiotique adapté de l'infection urinaire, prévention des complications gériatriques. Évolution favorable avec normalisation de la natrémie, récupération de la fonction rénale et résolution du syndrome confusionnel. À surveiller en ville : hydratation, ionogramme, fonction rénale, risque de récidive infectieuse.

Dénutrition protéino-énergétique sévère et altération de l'état général : dénutrition ancienne aggravée par l'épisode aigu, confirmée par l'IMC, l'albuminémie et le MNA. Renutrition orale progressive, prescription de compléments nutritionnels oraux et intervention diététique. Évolution modérément favorable pendant le séjour. À suivre en ville : poids, apports alimentaires, bilan nutritionnel et adaptation des aides à domicile et du portage de repas.

Hypertension artérielle et troubles hydro-électrolytiques : hypertension ancienne sur terrain gériatrique, compliquée d'une déshydratation et d'une hypokaliémie en lien avec le diurétique et la baisse des apports. Arrêt du diurétique thiazidique, correction du potassium, schéma antihypertenseur simplifié et adapté à la fragilité. À surveiller : chiffres tensionnels, fonction rénale, ionogramme, tolérance du nouveau traitement.

Signataire : Dr Neal Burias.