Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Gilberte Blancon, 82 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 13 juin 2023 au 20 juin 2023.

Motif d'hospitalisation

Dysarthrie et paralysie faciale gauche

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

HTA

Dyslipidémie

DNID

Surpoids (IMC 29)

Insuffisance cardiaque à FEVG préservée, coronaropathie avec traitement médicamenteux seul

Chirurgicaux :

TEA carotide gauche en 2017

Fracture bi malléolaire en 1980

Familiaux :

Aucun

Allergies : penicilline

Mode de vie

Ancienne routière, tabagisme actif à un demi paquet par jour. Estimé à 50 PA.

Vit à domicile avec son mari. Autonome pour les tâches de la vie quotidienne, ne conduit plus. mRS 0.

Traitement à l'entrée

Kardegic 75mg par jour

Tahor 80mg par jour

Bisoce 5mg par jour

Perindopril 4mg par jour

Metformine 1g matin midi et soir

Forxiga 10mg 1/jour

Histoire de la maladie

Apparition brutale lors du repas du midi le 13 juin 2023 d'une paralysie faciale gauche avec dysarthrie. Va se coucher car elle pense que les symptômes sont liés à de la fatigue. En se réveillant, les difficultés à articuler sont toujours présentes. Dans ce contexte, son mari appelle le 15 pour un transfert aux urgences.

Examen clinique à 18h au SAU :

TA : 170/88 mmHg, apyrétique, eupnéique en air ambiant, saturation à 96% spontanément.

NIHSS à 2 sur une paralysie faciale gauche modérée avec dysarthrie intelligible en rapport.

Pas de déficit sensitif ou moteur des 4 membres, pas d'aphasie ou d'ataxie.

Pas d'éléments de négligence, pas d'altération du champ visuel ou de troubles oculomoteurs.

Présence d'un souffle carotidien droit à l'auscultation. Pas de souffle cardiaque, pas d'anomalie à l'auscultation pulmonaire.

Examens complémentaires :

-   Angio TSA 13/06 : Plaque molle au bulbe de la CID responsable d'une sténose estimée à 75-80% selon NASCET. Infiltration athéromateuse non sténosante du bulbe de la CIG.

-   Echodoppler TSA 16/06 : Sténose estimée à 80 en critère vélocimétrique de la CID avec amortissement du flux en aval.

-   IRMc 14/06 : Lésion ischémique récente jonctionnelle droite. Plusieurs séquelles ischémiques jonctionnelles droite et gauche. Pas d'hydrocéphalie. Pas de stigmate hémorragique. Pas d'occlusion intra crânienne. Sténose focale modérée de P2 gauche.

-   Scope 48h : RSR

-   Examen biologique : Hb1ac 8.2%, LDL 0.51 g/L, TG 1.5 g/L, ionogramme sans particularités. Pas de perturbation du bilan hépatique. CRP négative à l'entrée.

Evolution dans le service

-   Sur le plan neurologique :

Bonne récupération neurologique avec cliniquement à la sortie pas de franche paralysie faciale ou de dysarthrie. L'étiologie retenue est sur une sténose symptomatique de la carotide sur plaque d'athérome.

-   Sur le plan thérapeutique :

Introduction initialement d'une double anti agrégation plaquettaire par Kardegic et Plavix. Puis devant une sténose carotidienne significative symptomatique chez une patiente avec un traitement médicamenteux adapté, on retient une indication chirurgicale. La patiente est opérée par endartériectomie le 18 juin. Pas de complication.

On maintient un traitement par Kardegic 160mg au long cours pour la suite.

Le LDL est dans l'objectif < 0.55 g/L.

Majoration de son traitement antihypertenseur pour un objectif < 130/80mmHg et anti diabétique pour un objectif < 7% d'Hb1ac.

Contre indication à la conduite automobile pendant 15 jours soit jusqu'au 25 juin inclus, information délivrée au patient.

Traitement de sortie

Kardegic 160mg par jour

Tahor 80mg par jour

Bisoce 5mg par jour

Preterax 4/1.25mg un le matin

Trulicity 0.75mg un stylo par semaine

Metformine 1g matin midi et soir

Forxiga 10mg un par jour

Conclusion

Infarctus cérébral carotidien droit secondaire à une plaque sténosante athéromateuse de la carotide ipsilatérale.

Indication à une endartériectomie en urgence réalisée le 18/06 sans complications.

Bonne récupération clinique avec à la sortie un NIHSS à 0.

Signataire : Dr Soumiya Pietrantoni.