Compte rendu d'hospitalisation

Service de NEUROLOGIE

Monsieur Luc Mayet, 75 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 13 au 18 juin

Motif d'hospitalisation : déficit brachio facial droit

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

HBP

Tabagisme sevré il y a plus de 20 ans

Dyslipidémie traitée

Pas d'allergie.

Pas d'antécédent hémorragique.

Mode de vie :

Vit seul, veuf, autonome pour les AVQ. mRS=0. Conduit. Pas d'exogénose ni d'intoxication tabagique. Droitier. Ancien employé bancaire à la retraite, activité de jardinage. 3 enfants.

Traitement à l'entrée :

Crestor 10mg

Histoire de la maladie :

Déficit brachio facial droit au réveil, asymptomatique la veille au coucher. Premier épisode de ce type. Consulte aux urgences à H6 de la symptomatologie.

Hors délai de fibrinolyse. Pas d'indication à une thrombectomie devant le faible NIHSS. Bolus ASPEGIC 250mg IVL et Bolus TICAGRELOR selon THALES. Faible risque hémorragique en dehors de l'âge et de cet épisode vasculaire, notamment pas d'HTA. HAS BLED à 2.

Examen clinique :

TA 135/85mmHg Dextro 1,02g/L Sat 97% AA Pouls 87bpm. T 36,8°C Poids 76kg IMC 21kg/m2

NIHSS 4 (PFc D 1, dysarthrie 1, déficit moteur MS droit 1 au barré, mais prédominant en distalité)

Pas de déficit sensitif, pas d'autre déficit moteur. ROT un peu vif en styloradial D > G. Pas d'aphasie. RCP en flexion bilatérale.

Préhension palmaire droite déficitaire, interosseux ⅘, pince pouce index 3+/5

ECG sinusal, pas de troubles de la repolarisation, pas d'HVG.

Examens complémentaires :

Télémétrie 48h : pas de trouble du rythme détecté. Profil tensionnel autour de 130/80 mmHg en diurne. Pas de désaturation nocturne.

ETT normale, pas de thrombus ni de dilatation auriculaire. FEVG normale

Biologie : LDLc à 0,98g/L HDL 0,67g/L TG 1G/L GAJ 0,9g/L CRP normale. BH normal. Fonction rénale conservée. Carence en vitamine D. TSH normale. EPS normale.

IRMc du 13/06 à H10 du début de la symptomatologie :

AIC récent dans le territoire de l'ACM gauche, branche M2 non perméable au TOF sans transformation hémorragique. Pas d'autre séquelle vasculaire. Leucopathie vasculaire FAZEKAS 2.

TDMc de contrôle à H48 : pas de transformation hémorragique, pas de saignement récent. Constitution de l'AVC visible à l'IRM initiale.

TSA : athérome modéré non sténosant calcifié de la crosse aortique et des bifurcations carotidienne avec un degré de sténose évalué à 45% en NASCET.

Evolution dans le service :

-   Sur le plan symptomatique : évolution favorable avec rapide régression à un NIHSS 2 (PFD 1, minime dysarthrie), déficit distal du MSD non cotable au NIHSS. Prise en charge ergothérapeutique et orthophonique en externe. Patient informé de l'interdiction de conduite automobile pour 1 mois et de la nécessité de passer devant le médecin inspecteur pour la reprise de la conduite.

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-   Sur le plan thérapeutique : prise en charge médicale seule, double antiagrégation selon l'étude THALES (AVC mineur avec score NIHSS < 5) pendant 30j par TICAGRELOR 90mg x 2 et KARDEGIC 75mg. A poursuivre au décours par KARDEGIC seul 160mg à vie. Patient informé du risque hémorragique plus élevé pendant le premier mois et éducation à l'éviction de l'automédication notamment par AINS. Majoration du CRESTOR à 20mg.

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-   Sur le plan étiologique : étiologie indéterminée, possiblement athéromateuse mais sans certitude. Le patient sera reconvoqué pour réalisation d'un holter sur 3 semaines afin de ne pas méconnaître une étiologie cardioembolique.

Traitement de sortie

Crestor 20mg

Ticagrelor 90mg matin et soir pendant 1 mois puis arrêt

Kardegic 75mg pendant 1 mois puis relai par Kardegic 160mg

Omeprazole 20mg

Cacivit D3 1cp

Conclusion : AIC récent mineur de l'ACM gauche. Etiologie indéterminée. Double AAP pendant 1 mois puis relai par KARDEGIC seul au long cours. R-Test en externe. NIHSS 2. mRS 1.

Signataire : Dr Gisele Colin.