Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Madame Jocelyne Bensemira est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 15 décembre au 18 janvier 2023

Motif d'hospitalisation

Escarre sacrée d'évolution défavorable avec suspicion d'ostéite

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux

-   Diabète de type 2 insulino requérant depuis 20 ans

  Complications macro angiopathiques :

-   AOMI grade I

-   Pas de cardiopathie ischémique connue. Dernière ETT en 2016 FEVG 70%, jamais d'épreuve d'effort réalisée

Complications micro angiopathiques

-   Néphropathie diabétique grade III

-   Neuropathie diabétique non évaluée, notion de mal perforant plantaire droit

-   Rétinopathie diabétique non proliférante bilatérale

- HTA sous trithérapie

- Hypercholestérolémie sous statines

- Insuffisance veineuse

Antécédents chirurgicaux

-   Chirurgie de cataracte gauche il y a 10 ans

-   Hysterectomie et annexectomie bilatérale en 1994 (indication peu claire malgré recherche de CR et demande à la famille)

-   Adénocarcinome mammaire gauche traité par tumorectomie + curage ganglionnaire + radiothérapie en 2001. Hormonothérapie dans les suites, arrêtée depuis 10 ans.

Allergies

-   Réaction aux produits de contrastes iodés (éruption cutanée), vue sur un CR il y a 10 ans, jamais de TDM injectée depuis.

Vaccinations

-   Vaccination DTP à jour

-   Vaccination pneumocoque non à jour (dernière injection de Pneumovax il y a 8 ans)

-   Vaccinations grippe et Covid faites en 2022, en attente pour 2023

Mode de vie

Médecin traitant Dr Durand à Sevran

Originaire du Maroc, en France depuis 40 ans.
Retraitée, ancienne auxiliaire de vie
Vit seule en appartement à Sevran, 2 filles l'une vivant à Bobigny, l'autre dans le Sud de la France

Se déplace en fauteuil roulant depuis 3 ans suite à une chute. Besoin d'aide pour les transferts. Mange seule, pas de fausse route.
Passage des IDE 2 fois par jour pour les insulines
Passage d'une AS 1 fois par jour pour l'habillage et la toilette
Sa fille fait les courses et les repas

Logement au 1er étage avec ascenseur mais pannes régulières.

Pas de prise de toxiques

Traitement à l'entrée

LANTUS 40UI : 1 injection le soir
NOVORAPID : 12 UI le matin, 8UI le midi, 14UI le soir
METFORMINE 1000mg : 1 comprimé matin et soir
ASPIRINE 75mg : 1 sachet le midi
AMLODIPINE 10mg/PERINDOPRIL 5mg : 1 comprimé le matin
HYDROCHLOROTHIAZIDE 12.5mg : 1 comprimé le matin
ATORVASTATINE 20mg : 1 comprimé le soir
LANSOPRAZOLE 30 mg : 1 comprimé le soir
Histoire de la maladie

Syndrome grippal début décembre, avec altération de l'état général avec perte d'appétit et alitement. Apparition d'une escarre sacrée initialement limitée, instauration d'un pansement par MEPILEX par les IDE, et massages.
Évolution progressivement défavorable avec escarre creusante et exsudative. Mise en place de pansement par AQUACEL puis mêche d'ALGOSTERIL. Extension de la plaie avec apparition de zones de nécroses et d'un placard érythémateux au pourtour.
Le 15/12, devant la douleur et l'apparition d'une fièvre à 38.5°C, les IDE à domicile l'adressent aux urgences sur les conseils du Dr Durand.

Au urgences : Dénutrition clinique constatée, escarre sacrée creusante et nécrotique, malodorante avec écoulement purulent. Contact osseux.
Douleurs importantes à la mobilisation.
Discret état confusionnel a priori non connu préalablement.

La patiente est transférée dans le service de Maladies Infectieuses le jour même après réalisation du bilan biologique et d'une échographie rénale (cf. plus bas).

Examens complémentaires

Bilan biologique :
Hb 9.4g/dL, VGM 81µmol/L
PNN 17G/L Lymphocytes 3G/L Plaquettes 375G/L
CRP 230mg/L
Urée 18mmol/L Créatinine 180µmol/L. Microalbuminurie positive.
K+ 4,8mmol/L Na+ 149mmol/L
Triglycérides normaux, LDL-c 0.7g/L

ASAT N ALAT N GGT N
Albumine 20g/L, pré albumine 10mg/dL

HbA1C 7.8%

Hémocultures : négatives le 15/12, le 18/12, le 24/12

Biospies osseuses du 08/01 :
biopsie 1 : SAMS + corynébacterium striatum
biopsie 2 : Corynebacterium jeikeium
biopsie 3 : Streptococcus oralis

TDM sans injection de PDC du 19/12 : Infiltration sous-cutanée diffuse avec perte de substance en regard du sacrum. Pas d'argument pour une ostéite sacrée.

Echographie rénale et des VU 15/12 : pas de dilatation des cavités pyélocalicielles, pas d'obstacle visualisé.

Examen clinique à l'entrée

T°C 38,1°C, FC 95bpm, SpO2 98% en AA, PA 145/95mmHg, HGT 2,10g/L
Poids approximatif 55kgs.
Echelle des visages : 8 à la moindre mobilisation

Examen clinique difficile compte-tenu de la douleur
Escarre sacrée de 15cm avec bordure nécrotique, très profonde 2/3cm. Fond fibrineux avec exsudat verdâtre. Dermohypodermite au pourtour sur environ 5cm.
Escarres talonnières grade I des deux côtés.
Purpura de Bateman sur les deux jambes.
Candidose buccale.

Pli cutané,langue rotie.
Amyotrophie des deux jambes.

Syndrome confusionnel avec désorientation temporo spatiale. Somnolence, GCS 13.
Pas de signe de localisation dans les limites de l'examen. Paires crâniennes non évaluées.

BDC réguliers sans souffle, pas de signe évident d'insuffisance cardiaque.
Auscultation pulmonaire sans particularité.
Abdomen souple, sensible dans son ensemble. Fosses lombaires libres indolores.

Evolution dans le service

Sur le plan infectieux:
Dermohypodermite sur escarre sacrée de stade IV. Introduction d'une antibiothérapie par AUGMENTIN 50mg/kg/j soit 1gx3/jour en IV le 15/12. Surveillance du placard inflammatoire avec marquage, diminution lente de la zone érythémateuse, apyrexie à J4 d'antibiothérapie, et diminution progressive de la CRP. Hémocultures répétées négatives.
Amélioration de l'état confusionnel contemporaine de l'amélioration du syndrome infectieux.
Arrêt de l'antibiothérapie à J7 le 22/12.
Fenêtre antibiotique de 14 jours, puis réalisation de 3 biopsies osseuses au niveau du sacrum le 08/01 retrouvant plusieurs germes mais qu'on décide de ne pas considérer, compte tenu de l'imagerie non en faveur d'une ostéite, et de l'évolution favorable de la plaie.

A noter, un épisode fébrile à 38.3°C le 24/12 sur lymphangite. Retrait de la VVP et pansement alcoolisés. Hémocultures négatives, pas de récidive de la fièvre.

Vaccination grippe + covid réalisée le 04/01.

Sur le plan dermatologique :
Introduction d'antalgiques de pallier 3 : OXYNORM LP 10 mg matin et soir et OXYNORM oro 5mg en interdoses pour les douleurs d'escarre.

Soins de pansements 30 minutes après la prise d'OXYNORM et sous protoxyde d'azote, avec nettoyage au savon doux, détersion de la fibrine à la curette, ramollissement de la nécrose par hydrocolloides. Mise en place d'un matelas anti-escarres, changement de position 3 fois par jour.

Malgré les traitements antalgiques, Mme Bensemira restait très douloureuse au moment de soins. Avis dermato (Dr Yacoub) pris : compte-tenu de la profondeur de l'escarre, indication à une détersion de la nécrose au bloc + mise en place de VAC thérapie.
Chirurgie réalisée le 23/12 par le Dr Bensaid.
Augmentation progressive des doses de morphiniques par OXYNORM LP 20mg matin et soit et OXYNORM ORO 10mg en interdose, permettant d'améliorer les douleurs, avec une bonne tolérance respiratoire.
Changement du VAC toutes les 48 heures.
Amélioration locale avec début de bourgeonnement et nette diminution de l'exsudat.
Retrait du VAC le 16/12 et mise en place d'un protocole pansement.

Sur le plan nutritionnel :
Avis diététicienne pour dénutrition sévère. Traitement de la candidose buccale par MICONAZOLE pendant 14 jours pour améliorer la prise alimentaire. Distribution de repas diabétiques enrichis + compléments hyperprotidiques sans sucre à 10h et à 16h. Difficultés initiales à la prise alimentaire ayant nécessité le fractionnement des repas. On encourage sa fille à apporter des repas qui correspondent aux goûts de Mme Bensemira.

Sur le plan du diabète :
HbA1c 7.8% donc dans les objectifs au regard de l'âge. Arrêt de la METFORMINE compte tenu de l'insuffisance rénale aiguë sur chronique. Déséquilibre initial du diabète en contexte infectieux, ayant conduit à la majoration des doses de LANTUS à 48UI . Amélioration des glycémies après contrôle de l'infection, un épisode d'hypoglycémie le 24/12. Baisse progressive des doses avec à la sortie LANTUS 30UI et NOVORAPID 10UI matin, 6UI midi, 10UI soir et reprise de la METFORMINE.

Sur le plan de la fonction rénale :
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur néphropathique diabétique. Réhydratation par NaCL 0.9% 1L/24h initialement, permettant l'amélioration de la fonction rénale avec à J7 urée 6 mmol/L et créatinine 134µmol/L.
Arrêt initial des IEC puis reprise à J7.

Sur le plan digestif :
Surveillance des selles, fécalome initial ayant nécessité un lavement. Par la suite, poursuite de traitement laxatif permettant un transit régulier.
Sur le plan de l'autonomie : kiné au lit 3 fois par semaines à partir du 27/12. Réalisation de bords de lit à partir du 10/01. 1er transfert au fauteuil avec aides le 17/01.

Transfert au SSR du Bois Joli le 18/01 pour suite des soins de pansements, poursuite de la renutrition et reprise d'autonomie.

Traitement de sortie

LANTUS 30UI : 1 injection le soir
NOVORAPID : 10 UI le matin, 6UI le midi, 10UI le soir
METFORMINE 1000mg : 1 comprimé matin et soir
ASPIRINE 75mg : 1 sachet le midi
AMLODIPINE 10mg/PERINDOPRIL 5mg : 1 comprimé le matin
HYDROCHLOROTHIAZIDE 12.5mg : 1 comprimé le matin
ATORVASTATINE 20mg : 1 comprimé le soir
CLINUTREN boisson 2kCal : 1 le matin et 1 au goûter
LOVENOX 4000UI : 1 injection par jour jusqu'à la reprise des transferts et de la verticalisation
MACROGOL : 2 sachets le matin si constipation

LANSOPRAZOLE 30 mg : 1 comprimé le soir : ARRET (pas d'indication + possible néphrotoxique)

Pansement hydrocolloide épais à changer 3 fois par semaine.

Conclusion

Escarre sacrée de stade IV, compliquée de dermohypodermite, chez une patiente de 82 ans diabétique et dénutrie, en perte d'autonomie.

Evolution favorable de la dermohypodermite sous AUGMENTIN 1gx3/j pendant 7 jours.
Évolution favorable de l'escarre après détersion chirurgicale + VAC thérapie + renutrition + kinésithérapie. Pas d'argument pour une ostéite sous-jacente.

Transfert en SSR