Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Déva Bouvet, âgée de 82 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/11/2023 au 22/11/2023.

Motif d'hospitalisation

Admise via les urgences pour chutes à répétition à domicile, aggravation des troubles mnésiques, désorientation temporo-spatiale et hallucinations visuelles, dans un contexte d'altération de l'état général et de moindre prise alimentaire.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne, diabète de type 2 non insulinotraité, troubles neurocognitifs évolués suivi en consultation mémoire depuis 3 ans, ostéoporose, gonarthrose bilatérale, dyslipidémie, insuffisance rénale chronique modérée connue.

Antécédents chirurgicaux : appendicectomie ancienne, hystérectomie pour fibrome, chirurgie de la cataracte bilatérale.

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux : antécédents d'accident vasculaire cérébral chez le père, cardiopathie ischémique chez la mère.

Mode de vie

Patiente veuve, deux enfants vivant à distance mais impliqués dans le suivi. Vie seule à son domicile, appartement en ville au troisième étage avec ascenseur. Profession antérieure : couturière, désormais retraitée.

Autonomie de base : ADL à 5/6 avant l'hospitalisation, avec toilette et habillage nécessitant une aide partielle, alimentation, continence, transferts et déplacements autonomes.

Autonomie instrumentale : IADL à 2/8, autonome pour l'usage du téléphone et la prise de traitements oraux avec préparation des piluliers par l'IDE, dépendante pour les courses, le ménage, la cuisine, la gestion de l'argent et les déplacements extérieurs.

Aides à domicile : passage d'une auxiliaire de vie biquotidien pour l'aide à la toilette, l'habillage et les repas, visite infirmière quotidienne pour la préparation et la surveillance de la prise des médicaments. Téléalarme à domicile.

Mobilité : marche à domicile avec canne simple, déambulateur à l'extérieur, plusieurs chutes dans les 6 derniers mois.

Habitudes toxiques : pas de tabac, consommation d'alcool très occasionnelle.

Contexte nutritionnel : amaigrissement estimé à 4--5 kg sur les 6 derniers mois selon l'entourage, appétit fluctuant.

Traitement à l'entrée

Périndopril 4 mg le matin.

Amlodipine 5 mg le matin.

Metformine 850 mg matin et soir.

Simvastatine 20 mg le soir.

Rivastigmine patch 9,5 mg/24 h.

Paracétamol 1 g si douleur, jusqu'à trois prises par jour.

Supplémentation en vitamine D trimestrielle.

Histoire de la maladie

Depuis environ trois semaines, aggravation progressive des troubles cognitifs avec désorientation marquée dans le temps et l'espace, propos incohérents par moments, hallucinations visuelles décrites comme la présence de personnes dans l'appartement. Augmentation des déambulations nocturnes, difficultés à suivre les consignes des aides à domicile.

Dans le même temps, baisse des apports hydriques et alimentaires selon l'auxiliaire de vie, fatigabilité accrue et chutes à répétition sans traumatisme grave rapporté, le plus souvent lors des levers nocturnes ou des déplacements vers les toilettes. Aucun épisode de fièvre objectivé, pas de symptômes urinaires ni respiratoires francs.

Le jour de l'admission, la patiente est retrouvée au sol par l'auxiliaire de vie, confuse, souillée d'urines, incapable de se relever. Le médecin traitant est contacté et oriente la patiente vers les urgences.

Aux urgences : patiente apyrétique, stabilité hémodynamique, mais déshydratation clinique et confusion sur syndrome démentiel connu. Bilan biologique initial mettant en évidence une insuffisance rénale fonctionnelle modérée et des signes de déshydratation, sans argument infectieux net. Scanner cérébral ne montrant pas de lésion aiguë. Isolement prophylactique mis en place transitoirement dans l'attente des résultats infectieux, puis levé. Transfert secondaire en Médecine Gériatrique pour prise en charge globale et réévaluation de la situation cognitive, fonctionnelle et sociale.

Examen clinique :

Constantes vitales : tension artérielle 145/80 mmHg, fréquence cardiaque 78/min régulière, température 36,8 °C, fréquence respiratoire 18/min, saturation en oxygène 97 % à l'air ambiant. Poids: 54 kg pour une taille de 1,60 m (IMC 21,1 kg/m²).

Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle évident, pas de signes d'insuffisance cardiaque clinique.

Examen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles pathologiques.

Examen abdominal : abdomen souple, indolore, sans défense ni masse palpable, transit conservé.

Appareil urinaire : pas de globe vésical, pas de douleur lombaire déclenchée, miction spontanée aux toilettes avec aide.

Examen neurologique : patiente vigilante mais confuse, désorientée dans le temps et l'espace, langage fluide mais parfois incohérent, présence d'hallucinations visuelles rapportées au lit. Pas de déficit moteur focal, réflexes ostéotendineux symétriques, pas de syndrome pyramidal. Marche non testée le premier jour en raison des chutes récentes.

Appareil locomoteur : ecchymoses anciennes et récentes aux membres supérieurs et inférieurs, pas de douleur localisée évoquant une fracture, rachis non douloureux à la palpation.

Examen cutané : peau fine, fragilisée, absence d'escarre constituée mais zones d'hyperpression au sacrum, prévention mise en place.

Examens complémentaires :

Biologie initiale : hémogramme sans syndrome inflammatoire franc, hémoglobine à la limite basse pour l'âge. Ionogramme sanguin montrant une hyperurée et une créatininémie augmentée par rapport au bilan antérieur, compatible avec une insuffisance rénale fonctionnelle sur déshydratation. Équilibre glycémique modérément déséquilibré, sans acidocétose. Albuminémie abaissée, en faveur d'une dénutrition protéino-énergétique modérée.

Bilan infectieux : CRP peu élevée, hémocultures négatives, ECBU sans anomalie significative, pas d'argument pour foyer infectieux évolutif.

Imagerie : scanner cérébral avec atrophie cortico-sous-corticale diffuse et leucoaraïose modérée, sans lésion aiguë. Radiographies ciblées (rachis, bassin) sans fracture récente.

Cardiologie : ECG en rythme sinusal, pas de trouble de conduction significatif.

Évaluation gériatrique : MMSE à 15/30 lors de l'hospitalisation, test de l'horloge pathologique. Score de fragilité clinique élevé avec dépendance instrumentale, chutes répétées, altération de l'état nutritionnel. Évaluation kinésithérapique montrant une marche possible avec déambulateur sous étroite surveillance et fatigabilité rapide.

Evolution dans le service

-   Troubles neurocognitifs évolués avec troubles du comportement, hallucinations visuelles et chutes à répétition

Contexte : syndrome démentiel connu, en aggravation progressive, sur terrain d'isolement social relatif et de dépendance instrumentale. Les chutes à répétition surviennent dans un contexte de désorientation, de déambulation nocturne et de probable non observance partielle des traitements.

Bilan diagnostique : réévaluation cognitive objectivant un stade modéré à sévère de démence. Imagerie cérébrale montrant une atrophie diffuse sans complication aiguë. Bilan métabolique et infectieux éliminant une cause aiguë correctionnelle majeure de confusion, hormis la déshydratation et la souffrance rénale fonctionnelle. Evaluation de la marche en kinésithérapie retrouvant une instabilité importante, une vitesse de marche réduite, un besoin d'aide humaine rapprochée.

Prise en charge : instauration d'un environnement rassurant en chambre seule, repères visuels, rythme jour-nuit structuré, limitation des changements d'interlocuteurs. Adaptation du traitement psychotrope avec maintien de la rivastigmine transdermique, arrêt d'anciens hypnotiques occasionnels signalés par la famille, introduction transitoire d'une petite dose de quétiapine le soir pour contenir les hallucinations visuelles gênantes et l'agitation nocturne, avec surveillance étroite de la tolérance. Mise en place de mesures de prévention des chutes : déambulateur systématique, sonnette à portée de main, rehausseur de toilettes, kinésithérapie quotidienne axée sur les transferts, renforcement musculaire et équilibre.

Évolution : diminution nette des hallucinations visuelles au bout de quelques jours, meilleure structuration du sommeil, agitation nocturne en grande partie contrôlée sous traitement adapté. Aucune nouvelle chute traumatique pendant la deuxième partie du séjour. La patiente reste cependant désorientée et nécessite une surveillance constante pour les déplacements, avec marche possible uniquement accompagnée et avec déambulateur. Le traitement antipsychotique est poursuivi à la dose minimale efficace, avec consigne de réévaluation rapide en ville.

2.  Déshydratation, insuffisance rénale fonctionnelle et malnutrition protéino-énergétique modérée sur terrain de diabète de type 2 et de fragilité

Contexte : apports hydriques et alimentaires insuffisants depuis plusieurs semaines, amaigrissement et fatigue, diabète de type 2 ancien, insuffisance rénale chronique modérée préexistante.

Bilan diagnostique : à l'admission, signes cliniques de déshydratation, chiffres d'urée et de créatinine augmentés par rapport au bilan de référence, protéinémie et albuminémie abaissées. Pas de signe d'acidocétose ni d'infection aiguë, bilan biologique par ailleurs rassurant. Évaluation nutritionnelle montrant un IMC borderline, une perte de poids significative et un apport énergétique quotidien estimé insuffisant.

Prise en charge : correction progressive de la déshydratation par remplissage intraveineux les premiers jours, puis relais par une hydratation orale encouragée et fractionnée. Adaptation transitoire du traitement antihypertenseur avec diminution des doses en phase aiguë et suspension temporaire de la metformine le temps de la récupération fonctionnelle rénale, puis réintroduction à dose adaptée après normalisation des paramètres biologiques. Mise en place d'un enrichissement alimentaire, compléments nutritionnels oraux entre les repas, suivi diététique rapproché, pesées régulières. Surveillance rapprochée des glycémies capillaires avec ajustement diététique.

Évolution : amélioration clinique rapide avec muqueuses réhydratées, amélioration de la vigilance. Normalisation progressive des paramètres rénaux vers les valeurs antérieures. Stabilisation pondérale et reprise de petites quantités alimentaires multiples dans la journée, bien tolérées. La malnutrition reste modérée mais les apports deviennent compatibles avec un maintien à domicile sous couvert d'un suivi diététique et d'un renforcement de l'aide aux repas.

3.  Vulnérabilité globale, isolement social relatif et organisation du retour à domicile avec anticipation d'une orientation institutionnelle

Contexte : patiente âgée, vivant seule, dépendante pour les activités instrumentales, avec démence évoluée, chutes répétées, fragilité nutritionnelle, charge croissante pour les aidants familiaux et professionnels.

Bilan diagnostique : évaluation gériatrique standardisée confirmant une fragilité importante, dépendance instrumentale, risque élevé de chute et de ré-hospitalisation. Visite de l'assistante sociale et de l'ergothérapeute pour analyse de l'environnement, confirmant la nécessité de renforcer les aides à domicile et d'anticiper une possible admission en institution type EHPAD à moyen terme.

Prise en charge : maintien durant le séjour d'un isolement prophylactique uniquement le temps d'écarter un foyer infectieux contagieux, plus levé après résultats rassurants. Renforcement du projet de soins avec la famille : augmentation des passages d'auxiliaires de vie pour l'aide aux repas et à la toilette, passage infirmier biquotidien pour les traitements et la surveillance clinique, mise en place d'un portage de repas, vérification et maintien de la téléalarme. Dossier d'admission en EHPAD lancé avec inscription sur liste d'attente, tout en privilégiant à court terme un retour à domicile encadré compte tenu du souhait de la patiente et de sa famille. Coordination avec le médecin traitant, les services d'aide à domicile et l'infirmière libérale.

Évolution : à la sortie, la patiente conserve une dépendance importante mais peut se lever et marcher quelques mètres avec déambulateur et aide humaine, se nourrir si le plateau est préparé et découpé, participer aux soins de toilette avec aide. Le maintien à domicile apparaît possible avec l'augmentation des aides et la vigilance des proches, dans l'attente d'une place en institution. Les consignes de surveillance et les éléments d'alerte ont été explicités à la famille et aux intervenants.

Traitement de sortie

Périndopril 2 mg le matin. Diminution de dose pour limiter le risque d'hypotension et de chute dans un contexte de fragilité.

Amlodipine : arrêtée compte tenu du risque de majoration de l'hypotension orthostatique et de l'objectif tensionnel adapté à l'âge.

Metformine 850 mg le soir, en monothérapie, sous réserve de la stabilité de la fonction rénale. Surveillance glycémique en ville.

Rivastigmine patch 9,5 mg/24 h, inchangé.

Quetiapine 12,5 mg le soir, pour contrôle des hallucinations et de l'agitation, à utiliser à la posologie minimale efficace, avec réévaluation très précoce par le médecin traitant et arrêt si amélioration stable.

Paracétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour si douleur.

Supplémentation en vitamine D selon schéma trimestriel.

Compléments nutritionnels oraux deux fois par jour en dehors des repas, pendant au moins un mois, avec réévaluation du poids et de l'appétit en ville.

Simvastatine : arrêtée compte tenu de l'absence de bénéfice démontré à cet âge dans ce contexte de démence évoluée et de fragilité.

Conclusion

Troubles neurocognitifs évolués avec troubles du comportement et chutes à répétition : aggravation subaiguë ayant motivé l'hospitalisation, bilan neuro et métabolique sans cause aiguë corrigible majeure hormis la déshydratation, adaptation du traitement psychotrope et mise en place de mesures de prévention des chutes, amélioration des hallucinations et de l'agitation, persistance d'un syndrome démentiel modéré à sévère nécessitant une surveillance rapprochée.

Déshydratation, insuffisance rénale fonctionnelle et malnutrition modérée : insuffisance rénale fonctionnelle corrigée sous réhydratation, équilibre glycémique stabilisé, apports alimentaires améliorés avec compléments nutritionnels, suivi diététique et biologique à poursuivre en ville.

Vulnérabilité gériatrique et isolement social relatif : projet de soins à domicile renforcé avec augmentation des aides, coordination avec le médecin traitant et les intervenants libéraux, dossier d'EHPAD engagé, maintien à domicile possible à court terme sous surveillance stricte et réévaluation rapide.

Signataire : Dr Camille Losson.