Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Madame Paulette Sauter, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 01/02/2025 au 15/02/2025.

Motif d'hospitalisation

Altération de l'état général sur terrain grabataire. Oligurie et majoration aiguë de la créatininémie.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Hypertension artérielle essentielle traitée.

Glaucome chronique bilatéral.

Ostéoporose médicamenteuse connue sous traitement anti-ostéoporotique.

Anémie hémolytique chronique liée à déficit enzymatique connu, Hb stable habituellement.

État grabataire au long cours après perte d'autonomie progressive.

Escarre sacrée stade II suivie à domicile.

Épisode ancien d'obstruction intestinale fonctionnelle traité médicalement.

Antécédent de chirurgie abdominale majeure (hystérectomie totale élargie en 2005).

Pas d'allergie médicamenteuse connue.

Pas d'antécédent familial particulier notable.

Mode de vie

Vit à domicile, avec aide familiale quotidienne et passages IDE biquotidiens.

Alitée la majeure partie du temps, déplacements très limités au fauteuil avec aide.

Ancienne employée de bureau, retraitée.

Ne fume pas. Pas de consommation d'alcool ni de drogues.

Suivi à domicile par HAD ponctuelle pour soins d'escarre.

Traitement à l'entrée

Perindopril 4 mg le matin.

Amlodipine 5 mg le matin.

Calcium carbonate / vitamine D3 1 comprimé matin et soir.

Alendronate 70 mg per os un comprimé une fois par semaine.

Paracétamol 1 g si douleur, maximum 3 g/j.

Collyre timolol 1 goutte dans chaque œil matin et soir.

Pansements gras et hydrocellulaires sur escarre sacrée selon protocole IDE.

Automédication récente par ibuprofène 400 mg 3 fois par jour pendant 5 jours avant admission.

Histoire de la maladie

Depuis environ 5 jours : fièvre à 38--39 °C, frissons, asthénie majeure.

Survenue de brûlures mictionnelles, pollakiurie, urines foncées selon l'entourage.

Depuis 48 h : douleurs lombaires droites, diminution des apports hydriques, oligurie.

Prise d'ibuprofène à domicile pour douleurs lombaires, sans amélioration.

Apparition d'un état de somnolence et de confusion modérée le jour de l'admission.

Médecin traitant contacté, constat de fièvre persistante et douleur lombaire, orientation vers les urgences pour suspicion d'infection urinaire fébrile compliquée et insuffisance rénale aiguë.

Examen clinique

Constantes vitales : Température 38,2 °C. TA 120/65 mmHg. FC 92/min. FR 20/min. SpO₂ 97 % en air ambiant. Poids estimé 55 kg, IMC 20 kg/m².

Examen général : Vigilance fluctuante, confusion légère, contact possible. Asthénie marquée. Pas de marbrures. Pas de signes de choc. Muqueuses sèches.

Cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers. Pas de souffle nouveau. Pas de signes de décompensation cardiaque.

Respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, pas de râles crépitants. Pas de signe de détresse respiratoire.

Abdominal : Souple, indolore, pas de défense ni de contracture. Sensation de météorisme modéré, bruits hydroaériques présents.

Neurologique : Pas de déficit moteur ni sensitif focal. Conscience altérée de type encéphalopathie métabolique modérée.

Cutané / Foyer infectieux: Douleur à la percussion de l'angle costo-vertébral droit, défense lombaire droite modérée. Escarre sacrée stade II, propre, peu exsudative, sans odeur, sans cellulitis périphérique.

Examens complémentaires

Biologie

Anémie modérée normochrome normocytaire stable par rapport aux bilans antérieurs.
Leucocytose à 15 G/L à polynucléaires neutrophiles.
CRP à 180 mg/L, PCT modérément augmentée.
Urée et créatinine élevées, clairance de la créatinine estimée < 20 mL/min.
Ionogramme dans les limites, hyponatrémie modérée corrigée progressivement.
Albuminémie abaissée, compatible avec dénutrition modérée.

Microbiologie

ECBU : bactériurie significative à Escherichia coli, leucocyturie abondante, absence de germes multiples.
Hémocultures prélevées aux urgences : 3 flacons sur 4 positifs à Escherichia coli, porteur d'une bêta-lactamase à spectre restreint, sensible aux pénicillines à large spectre, aux céphalosporines de 3e génération, au pivmécillinam et aux fluoroquinolones. Pas de BLSE, pas de résistance aux carbapénèmes.
Hémocultures de contrôle à 48 h après adaptation de l'antibiothérapie : stériles.
Pas d'autre prélèvement microbiologique profond nécessaire.

Imagerie / autres

Échographie rénale : aspect discret de pyélonéphrite droite, pas de collection, pas de dilatation des cavités, pas d'obstacle.
Échographie vésicale : résidu post-mictionnel modéré, pas d'image de calcul.

Evolution dans le service

Pyélonéphrite aiguë droite compliquée d'une néphrite tubulo-interstitielle aiguë et d'une bactériémie non compliquée à Escherichia coli d'origine urinaire

Contexte
Terrain fragile, 85 ans, état grabataire, HTA, ostéoporose médicamenteuse, anémie hémolytique chronique.
Prise d'AINS au long cours pour douleurs ostéo-articulaires, majorée dans les jours précédant l'admission.
Insuffisance rénale aiguë sur reins sans obstacle, contexte d'infection urinaire fébrile et d'exposition récente aux AINS.

Bilan
Fièvre, douleurs lombaires droites, frissons, altération de l'état général.
CRP élevée, leucocytose, PCT compatible avec infection bactérienne invasive.
Insuffisance rénale aiguë aiguë avec élévation rapide de la créatinine, sédiment urinaire inflammatoire.
ECBU positif à E. coli.
Hémocultures positives à E. coli, bactériémie non compliquée, point de départ urinaire documenté.
Échographie rénale sans obstacle ni abcès, écho cardiaque sans végétation.

Prise en charge
Arrêt immédiat des AINS et de tout autre néphrotoxique.
Poursuite de la ceftriaxone IV 2 g/j adaptée à la fonction rénale pendant 3 jours.
Arrêt de l'aminoside après documentation de la sensibilité et amélioration clinique.
Relais per os par ciprofloxacine 500 mg/j (dose ajustée à la fonction rénale) du J4 au J7 inclus, durée totale de traitement antibiotique 7 jours.

Hydratation IV puis per os, correction progressive des troubles hydro-électrolytiques.
Surveillance rapprochée de la diurèse, de la créatinine et de la clairance.
Prévention de la néphrotoxicité : adaptation des posologies, éviction des produits de contraste iodés.

Discussion d'une corticothérapie générale pour néphrite tubulo-interstitielle aiguë suspectée favorisée par AINS, non retenue devant amélioration progressive de la fonction rénale sous mesures conservatrices.

Évolution
Hémocultures de contrôle stériles à 48 h.
Amélioration de l'état général, disparition des douleurs lombaires.
Créatinine en diminution progressive, stabilisée à 120 µmol/L à la sortie, compatible avec insuffisance rénale chronique modérée probable sur terrain fragile, à surveiller en ville.

Traitement de sortie

Ciprofloxacine 500 mg per os 1 fois par jour jusqu'au 07/02/2025 inclus (antibiothérapie déjà terminée au moment de la rédaction, aucune poursuite après cette date).

Perindopril 4 mg le matin.

Amlodipine 5 mg le matin.

Calcium carbonate / vitamine D3 1 comprimé matin et soir.

Alendronate 70 mg per os un comprimé une fois par semaine, à poursuivre selon schéma habituel.

Paracétamol 1 g en cas de douleur, maximum 3 g/j.

Collyre timolol 1 goutte dans chaque œil matin et soir.

Macrogol 1 à 2 sachets par jour à adapter en fonction du transit.

Conclusion

Pyélonéphrite aiguë droite compliquée d'une néphrite tubulo-interstitielle aiguë et d'une bactériémie non compliquée à Escherichia coli d'origine urinaire chez une patiente âgée grabataire, avec terrain gériatrique complexe.

Prise en charge par antibiothérapie IV puis orale de durée totale 7 jours, arrêt des AINS et mesures de protection rénale, soins de support gériatriques et plaies, avec évolution clinique favorable, stérilisation des hémocultures, amélioration de la fonction rénale et retour à domicile au niveau de dépendance antérieur.

Signataire : Dr Monique Bourjaillat.