Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Nous avons reçu en hospitalisation votre patient, Monsieur Andre Hingant, 64 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 24/07/2025 au 15/08/2025.

Motif d'hospitalisation : Traumatisme crânien grave

Antécédents médicaux

Dyslipidémie

Cardiopathie ischémique stentée

Hypertension artérielle

Antécédents chirurgicaux

Angioplastie IVA

Coiffe des rotateurs épaule G

Antécédents familiaux :

Aucun

Allergies

Intolérance au tramadol

Mode de vie

Maçon retraité

Marche quotidienne - travaux d'entretien de la maison

Traitement à l'entrée

KARDEGIC 75mg 0-1-0

ATORVASTATINE 10mg 1-0-0

BISOPROLOL 2,5 mg 1-0-0

PANTOPRAZOLE 40MG 0-0-1

Histoire de la maladie

Monsieur HINGANT était victime d'un accident domestique dans la matinée du 24/07/25. Il chutait d'environ 6 mètres alors qu'il réalisait des travaux sur la toiture de son domicile.

Son épouse appelait les secours. A l'arrivée du SAMU, Monsieur HINGANT présentait des troubles de la conscience. Le score de Glasgow était coté 8 (Y2V3M3) et il existait une anisocorie droite supérieure à gauche. Les constantes étaient les suivantes : FC 114 bpm, TA 102/87 mmHg, SpO2 en air ambiant 91%.

La trachée était intubée après induction en séquence rapide, il recevait 250 mL de MANNITOL 20% et Monsieur HINGANT était transporté vers le scanner de neuroradiologie de l'hôpital.

A son arrivée, les pupilles étaient intermédiaires et réactives. Il était sédaté par HYPNOVEL et SUFENTA et ventilé mécaniquement.

Un scanner cérébral permettait de mettre en évidence un hématome sous dural aigu de la convexité droite associé à des lames d'hémorragie sous arachnoïdienne diffuses.

Il était pris en charge au bloc opératoire par les neurochirurgiens qui mettaient en place une dérivation ventriculaire externe réglée à +10 cmH2O et un capteur de pression intracrânienne.

Au décours, Monsieur HINGANT était hospitalisé dans le service de Réanimation Chirurgicale Polyvalente pendant 6 jours. Le bon contrôle de la pression intracrânienne permettait un arrêt rapide des sédations et la trachée était extubée à J4 post-opératoire.

L'examen neurologique retrouvait une hémiparésie gauche séquellaire et une aphasie de compréhension. Le score de Glasgow était coté à 12 (Y4V4M4).

Monsieur HINGANT était transféré dans le secteur de Médecine Interne le 30/07/2025 pour suite de prise en charge.

Evolution dans le service

  Un scanner cérébral de contrôle réalisé le 01/08/25 permettait de mettre en

évidence la persistance d'une hydrocéphalie avec dilatation des ventricules latéraux.

Le niveau de la dérivation ventriculaire externe était diminué à 5 cmH2O et permettait une amélioration neurologique.

Le 06/08/2025, Monsieur HINGANT présentait des clonies du membre supérieur gauche qui cédaient après administration de RIVOTRIL. Un électroencéphalogramme permettait de mettre en évidence une activité paroxystique temporale droite.

Un traitement par KEPPRA 500 mg x/2 jour était alors introduit et il n'y avait pas de récidive d'épilepsie.

Au cours de son hospitalisation, Monsieur HINGANT présentait une infection urinaire nosocomiale sur sonde, documentée à Escherichia Coli et traitée par CEFOTAXIME pendant 10 jours.

Le 10/08/2025, un scanner cérébral de contrôle après 24h de clampage de la dérivation ventriculaire externe montrait une stabilité du volume ventriculaire. La dérivation était alors retirée par nos confrères neurochirurgiens.

Monsieur HINGANT bénéficiait d'une prise en charge par kinésithérapie mobilisatrice et orthophonie durant son séjour.

Une thromboprophylaxie par LOVENOX 4000 UI le soir lui était administrée.

A sa sortie, le score de Glasgow était coté à 14 (Y4V4M6). L'hémiparésie gauche s'améliorait et était mesurée à ⅗ au membres inférieur et ⅘ au membre supérieur.

Monsieur HINGANT regagnait son domicile le 15/08/2025 après mise en place d'une Hospitalisation à Domicile.

Traitement de sortie

KARDEGIC 75mg 0-1-0

ATORVASTATINE 10mg 1-0-0

BISOPROLOL 2,5 mg 1-0-0

PANTOPRAZOLE 40MG 0-0-1

KEPPRA 500 mg 1-0-1

LOVENOX 4000 UI le soir

Conclusion

-   Traumatisme crânien grave

-   Hématome sous dural droit

-   Pose de DVE

-   Ventilation mécanique 4 jours

-   Infection urinaire nosocomiale

-   Epilepsie séquellaire

-   Retour à domicile en HAD

  Signataire : Dr Curtys Zeidler.