Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 29/02/2024

Je vois ce jour en consultation d'urgence Madame Kellyana Walker 77 ans pour une hernie crurale gauche étranglée.

Cette patiente a pour antécédents une hypertension artérielle sous LOXEN LP, une fibrillation atriale sous ELIQUIS. Elle n'a pas d'antécédents chirurgicaux ni allergie. Elle est veuve, vit avec son fils dans un appartement. Elle était réceptionniste dans un hôtel.

Elle pèse 40 kg pour 150 cm, soit un IMC à 17,7.

Les symptômes de la patiente ont commencé il y a 8H, avec une tuméfaction crurale gauche d'apparition brutale, avec douleur spontanée d'intensité croissante. En arrivant aux urgences, la patiente est hypotendue à 9/5 s'améliorant à 11/6 après 1L de remplissage par sérum physiologique, tachycarde à 120 BPM sans bêtabloquant, saturation 95% en air ambiant. Elle n'était pas fébrile.

La patiente est nauséeuse, avec plusieurs épisodes de vomissements. Elle ne rapporte pas de gaz depuis l'étranglement. L'abdomen est sensible dans son ensemble sans défense. L'examen clinique retrouve une hernie inguinale ou crurale gauche spontanément douloureuse, non réductible et non impulsive à la toux. La sonde nasogastrique a ramené 300 mL de liquide digestif à la pose.

La biologie met en évidence une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 150, une CRP à 12 mg/L, des leucocytes à 10 G/L, une hémoglobine à 112 g/L.

Devant la forte suspicion de hernie crurale étranglée avec occlusion, nous décidons de ne pas faire d'imagerie et d'aller directement au bloc opératoire.

L'intervention sera faite par abord inguinal avec si nécessaire une laparotomie médiane. Nous expliquons à Madame Walker le risque de résection digestive en cas de nécrose, avec possible stomie qui peut être définitive. Nous la prévenons également du risque d'hématome, en raison de son anticoagulation qui n'a pas été arrêtée.

Dr Joel Lamaud .


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 29/02/2024

Chirurgien : Dr Joel Lamaud.

Contexte clinique : patiente de 77 ans avec FA sous ELIQUIS présentant une hernie crurale gauche étranglée depuis 8H avec occlusion. Indication à une prise en charge chirurgicale en urgence.

Intervention : cure de hernie crurale gauche étranglée sans résection digestive. Raphie selon McVay.

Sous anesthésie générale. Installation en décubitus dorsal, bras en croix.

Badigeon à la povidone iodée. Champagne stérile.

Incision inguinale gauche oblique sur la hernie. Dissection au bistouri électrique jusqu'à l'aponévrose de l'oblique externe, qui est ouverte par une moucheture ensuite étendue dans le sens des fibres.

Dissection vers l'orifice profond. Ouverture du sac herniaire : on retrouve un contenu grêlique, il n'y a pas d'épanchement dans le sac. Dissection autour du tube, sans plaie. On retrouve la zone de striction, sous la forme d'un anneau rouge foncé. Le grêle lui-même n'est pas ischémique. Après libération il retrouve un péristaltisme de manière spontanée et garde une couleur rosée.

Décision de ne pas réaliser de résection digestive.

Réintroduction du grêle dans la cavité péritonéale après réchauffement par sérum physiologique chaud.

Choix d'une réparation selon McVay : incision de décharge sur la jonction aponévrose de l'oblique externe-gaine des droits. Suture de l'arcade crurale au ligament de Cooper par des points séparés de Prolène 3/0. Le nouvel orifice profond est rapproché au cours de la suture.

Flot de povidone iodée dans le site opératoire.

Fermeture de l'aponévrose de l'oblique externe par un surjet de PDS 2/0.

Fermeture sous-cutanée par un surjet aller-retour de Vicryl 2/0.

Fermeture cutanée par agrafes.

Pansement sec à la peau.

Le compte des compresses est exact. Les pertes sanguines sont nulles.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Kellyana Walker, 77 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 29/02/2024 au 08/03/2024 .

Motif d'hospitalisation

Hernie crurale gauche étranglée

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-Médicaux : fibrillation atriale, hypertension artérielle.

-Chirurgicaux : aucun.

-Allergies : non connues.

Mode de vie

-Vit avec son fils dans un appartement

-Ancienne réceptionniste dans un hôtel

-G3P2

Traitement à l'entrée

-ELIQUIS

-LOXEN LP

Histoire de la maladie

-Hernie crurale gauche étranglée le 29/02/2024 vers 8H du matin.

-Occlusion avec hernie irréductible indication à une prise en charge chirurgicale en urgence.

Examen clinique : constantes vitales, examen physique,...

-Constantes : tension 9/5, fréquence cardiaque 120 BPM, saturation 95% en air ambiant, pas de fièvre.

-Examen physique : nausées avec vomissements, pas de gaz depuis l'étranglement. Hernie crurale gauche douloureuse spontanément, irréductible, indolore.

Examens complémentaires : biologie, autres examens éventuels (CR de radiologie ou anatomo pathologie (conclusion et éventuellement détail))

-Biologie : insuffisance rénale aiguë (créatinine 150), CRP 12 mg/L, leucocytes 10 G/L, hémoglobine 112 g/L.

Evolution dans le service

-   Intervention le 29/02/2024 (Dr Joel Lamaud) : cure de hernie crurale gauche étranglée sans résection digestive. Raphie selon McVay. Pas de drainage.

-   Sur le plan digestif, iléus réflexe avec maintien de la sonde nasogastrique jusqu'au 04/03/2024. Reprise d'un transit en selles et réalimentation sans difficulté par la suite.

-   Sur le plan néphrologique, insuffisance rénale aigüe d'étiologie mixte sur une déshydratation par troisième secteur et sur rétention aigüe d'urines avec nécessité de sondage à demeure le 01/03/2024. Régression de la créatininémie et de l'urémie après réhydratation (créatinine 70 et urée 3 le 06/03/2024). Ablation de la sonde urinaire le 04/03/2024. Hypokaliémie à 3 mmol/L suite à la réhydratation, corrigée par voie per os.

-   Sur le plan pulmonaire, pneumopathie d'inhalation diagnostiquée le 01/03/2024 devant un encombrement bronchique et une radio thoracique montrant des opacités des bases bilatérales. Introduction d'une antibiothérapie par AUGMENTIN du 01/03/2024 au 08/03/2024. Régression de la symptomatologie et des images pulmonaires sur une radio de réévaluation le 07/03/2024.

-   Sur le plan infectieux, hémocultures réalisées pour la pneumopathie revenant stériles.

-   Sur le plan nutritionnel, altération des paramètres nutritionnels (albumine 19 g/L et préalbumine 0,04 g/L le 01/03/2024) avec introduction d'un support nutritionnel parentéral. Amélioration des paramètres sans syndrome de renutrition inappropriée (albumine 23 g/L, préalbumine 0,1 g/L le 06/03/2024), permettant un relais par Compléments Nutritionnels Oraux le 06/03/2024.

-   Sur le plan cognitif, épisode confusionnel du 02/03/2024 au 04/03/2024 avec agitation. Résolution spontanée sans récidive.

-   Devant la bonne évolution clinique, la régression des troubles biologiques et l'absence de doléances, retour à domicile autorisé le 08/03/2024.

-   La patiente reverra le Dr Joel Lamaud en consultation le 10/04/2024.

Traitement de sortie

PARACETAMOL : 1 g x 4 par jour si douleurs 2 boîtes

SPASFON : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs 1 boîte

INNOHEP 7000 UI : 1 injection sous-cutanée par jour jusqu'au 11/03/2024 puis reprise de l'ELIQUIS

Conclusion

Cure de hernie crurale gauche étranglée sans résection digestive. Suites marquées par une insuffisance rénale aigüe, une hypokaliémie, une pneumopathie d'inhalation, une confusion et une altération des paramètres nutritionnels biologiques. Retour à domicile le 08/03/2024.

Signataire : Dr Joel Lamaud.