Compte rendu d'hospitalisation du service de Cancérologie

Monsieur Arjun Dapremont, 59 ans, est hospitalisé dans le service de Cancérologie du 08/02/2025 au 12/03/2025 dans le service d'oncologie pour méléna avec déglobulisation.

Médecin Référent : Dr JAOUEN

Antécédents :

- Cholécystectomie en 1997

- Diabète insulino-dépendant

- HTA

- Infarctus en 2013

- AOMI stentée en 2016

- Neuropathie diabétique

- Obésité sévère

Allergies connues : Aucune

Traitement à l'entrée :

NOVOMIX 30, 84 unités le matin et 108 unités le soir

NEBIVOLOL 5 mg/jour

ESIDREX 25mg matin

ALDACTONE 25mg matin

EXFORGE (amlodimine 10 + valsartan 160) : 1cp matin

DUOPLAVIN (kardegic 75 + clopidogrel 75) : 1 cp/jour

ROSUVASTATINE 10mg 1cp/jour

ALLOPURINOL 100mg 1cp midi

Mode de vie :

Marié, 1 enfant, maison à étages avec monte-escalier, habite à Saint-Martin, pas d'aides à domicile.

Tabac : Arrêt depuis 20 ans, 56 PA avant

OH : non

Histoire de la maladie :

Découverte d'un cholangio-carcinome devant une AEG, une perte de poids et un ictère. Un scanner est effectué (04/01) qui retrouve une tumeur hypodense de 6 cm du segment VIII, associée à des adénopathies hilaires hépatiques responsables de la dilatation secondaire des voies biliaires.

L'écho-endoscopie du 10/01 retrouve des ganglions hilaires comprimant la voie biliaire principale, une CPRE est effectuée avec une courte sphinctérotomie et mise en place d'une prothèse métallique non couverte de 10 cm. Les biopsies ganglionnaires retrouvent un aspect microscopique d'adénocarcinome peu différencié compatible avec une origine biliaire ou pancréatique.

Au total, patient de 59 ans, aux antécédents cardio-vasculaires (AOMI, infarctus) et avec découverte cholangio-carcinome intrahépatique avec extension ganglionnaire, prise en charge prévue par chimiothérapie GEMZAR CISPLATINE DURVALUMAB, début le 15/02.

Hospitalisé ce jour en oncologie pour la prise en charge d'une anémie biologique et cliniquement symptomatique secondaire à un méléna.

Examen clinique à l'entrée :

Le patient est apyrétique et stable sur le plan hémodynamique. Constantes : TA 114/59, Fc 61 bpm, SaO2 97% en air ambiant.

L'abdomen est souple, dépressible et indolore, sans nouvelle extériorisation ce jour.

L'auscultation cardio pulmonaire est sans particularité. Il n'y a pas de douleurs thoraciques, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.

Biologie:

-   Hémoglobine à 6 g/dL.

-   Insuffisance rénale aiguë avec une créatinémie à 109 umol/L associée à une hyperkaliémie à 5.2mmol/L.

-   Bilirubine totale 25, PAL 982, GGT 386, cytolyse avec ALAT 122 et ASAT 98.

-   Troponine à 17.

-   CRP à 25mg/L

-   GB à 20 G/L.

L'ECG retrouve un rythme sinusal à 62 bpm, PR 135 ms, QRS élargis stable par rapport au dernier ECG retrouvé dans le dossier, sous ST diffus.

Une ETT est effectuée qui retrouve une cinétique visuelle modérément altérée, PRV hautes, ITV 23.

Le patient est donc transfusé de 3 CGR (bien toléré, pas de signes de surcharge entre les culots) avec une hémoglobine contrôlée à 8 g/dL (rendement moyen).

Un traitement par SANDOSTATINE et PANTOPRAZOLE IVSE est mis en place.

Évolution pendant le séjour:

Sur le plan de l'hémorragie digestive :
-Fibroscopie réalisée le 08/02 : mise en évidence d'un ulcère Forrest IIc du bulbe duodénal en cours de cicatrisation, pas de geste hémostatique. Oesophagite grade A.

-La SANDOSTATINE est arrêtée. Le PANTOPRAZOLE IVSE est poursuivi pendant 72h soit jusqu'au 11/02 inclus puis relais par du PANTOPRAZOLE 40mg per os.

- Nouvel épisode de méléna le 12/02 sans déglobulisation associée. Une nouvelle fibroscopie est réalisée le jour même retrouvant un ulcère Forrest 3 sans vaisseau visible, pas de saignement actif. Au vu de la récidive hémorragique, mise en place de deux clips dont l'un est réellement efficace au pôle inférieur.

-Absence de récidive hémorragique par la suite et hémoglobine stable.

-Après avis cardiologique, la double anti agrégation par Duoplavin est définitivement arrêté et relayé par du Kardegic 75mg seul.

Sur le plan digestif :

-Dégradation du bilan hépatique sur la biologie du 19/02 avec majoration de la bilirubine à 72 umol/L (vs 30) et majoration de la cholestase avec PAL 1466 (vs 1182), GGT 491 (vs 391), ALAT 184 (vs 131), ASAT 220 (vs 89).

-Une échographie abdominale est réalisée le 19/02 retrouvant une voie biliaire principale dilatée. Prothèse biliaire en place dans la voie biliaire principale, semblant flotter au sein de cette dernière. Les voies biliaires intrahépatiques droites et gauches sont dilatées. Absence d'aérobilie témoignant d'une mauvaise perméabilité de la prothèse.

- Un scanner est réalisé en complément le jour même retrouvant une prothèse bouchée avec majoration de la dilatation des voies biliaires en comparaison au dernier scanner.

-Devant ce tableau d'angiocholite (cholestase ictérique et hyperthermie) avec probable translocation bactérienne, on retient l'indication à un drainage par CPRE.

-Intervention réalisée le 20/02 : Envahissement de la prothèse non couverte responsable d'une dilatation des voies biliaires intrahépatiques gauches et d'une exclusion des voies biliaires intrahépatiques droites. Mise en place d'une prothèse couverte de 6 cm au niveau de l'envahissement prothétique.

-Le geste se complique à H+6 d'une pancréatite post CPRE avec lipasémie augmentée à 2300. Présence d'un seul critère de SRIS (hyper leucocytose à 12.2 G/L). Prise en charge par antalgiques et hyper hydratation au Ringer Lactate.

-Réascension de la bilirubine après drainage, sans angiocholite associée.

-Réalisation d'un scanner de contrôle le 27/02 retrouvant un aspect de pancréatite aiguë oedémato-interstitielle Balthazar D, CTSI 3. Stabilité de la dilatation majeure des voies biliaires intra-hépatiques avec probable obstruction de la prothèse biliaire.

-Après discussion du dossier au staff médico chirurgical du 27/02 il est décidé de réaliser un nouveau drainage avec un bloc conjoint gastro / radio ainsi que de reprendre une antibioprophylaxie par Rocephine / Flagyl. Le patient est informé de la technique et des risques opératoires et consent à l'intervention.

-Intervention réalisée le 04/03 : drainage d'un hile hépatique complexe par voie endoscopique et radiologique bilatérales. Mise en place de trois prothèses biliaires non couvertes.

-Évolution favorable avec absence de douleurs postopératoires et bonne décroissance de la bilirubine.

Sur le plan infectiologique :

-Hyperthermie à 38.7°C le 13/02 sans point d'appel clinique hormis un ancien orifice de cathéter périphérique inflammatoire et douloureux au poignet droit. La CIP est propre. Un bilan infectieux est réalisé avec hémocultures, ECBU et PCR grippe/covid.

-Un écho doppler de l'avant bras droit est réalisé le retrouvant une thrombose veineuse superficielle distale des veines céphaliques et basiliques. Traitement par pansement alcoolisé + AINS topique. Pas de nécessité d'une anticoagulation curative.

-Les hémocultures sur voie centrale du 17/02 reviennent positives à E.Coli. Les hémocultures périphériques sont toujours en cours. L'ECBU est colonisé. La recherche des virus respiratoires est négative.

-Après avis auprès des infectiologues, une antibiothérapie par ROCÉPHINE 2g / FLAGYL 500 mg est introduite ainsi qu'un protocole verrou d'AMIKLIN sur la CIP.

-Arrêt de la Rocephine et du Flagyl le 23/02 devant des hémocultures périphériques négatives.

-Persistance d'un état fébrile jusqu'au 20/02. Absence de récidive fébrile dans les suites.

-Reprise de l'antibioprophylaxie par Rocephine / Flagyl devant une nouvelle obstruction de la prothèse biliaire le 27/02 avec risque d'angiocholite.

-Mise en évidence d'un E.faecalis sur un prélèvement de bile en per opératoire le 04/03. Après avis auprès des infectiologues, poursuite d'une antibiothérapie par Amoxicilline 1g 3x/jour jusqu'au 11/03 inclus.

Sur le plan oncologique :

-Pose de CIP le 09/02.

-Réalisation d'un scanner thoraco abdomino pelvien injecté le 13/02 dans le cadre de son bilan d'extension

-Échographie transthoracique réalisée le 13/02 dans le cadre de son bilan pré chimiothérapie : FEVG 55%, VG dilaté avec DTDVG 65mm, VD normale, RA lâche, VCI légèrement dilatée compliante, trouble relaxation. Il est également vu par son cardiologue de ville (Dr PIERRE) le 16/02 qui ne retrouve pas de contre indication à la chimiothérapie.

-Chimiothérapie décalée en raison de l'hémorragie digestive ainsi que de l'angiocholite. Début de la chimio prévue le 11/03.

Sur le plan biologique :

-Ferinject 1g le 10/02.

-Hyperkaliémie résolutive après arrêt du spironolactone et prise de Kayexalate. Pas de dyskaliémie dans les suites.

CONCLUSION:

Patient de 59 ans, avec antécédent de cardiopathie ischémique et découverte récente de cholangiocarcinome, hospitalisé pour méléna avec déglobulisation dans un contexte d'ulcères duodénaux.

FOGD le 08/2 et le 12/2 : Ulcère Forrest IIc et III, mise en place de clip devant la récidive hémorragique.

Angiocholite avec probable translocation bactérienne et infection de CIP à E.Coli sur obstruction de la prothèse biliaire.

Antibiothérapie par ROCEPHINE / FLAGYL etCPRE le 20/02 : Envahissement de la prothèse non couverte, mise en place d'une prothèse couverte de 6 cm au niveau de l'envahissement prothétique.Réascension de la bilirubine sur obstruction précoce de la nouvelle prothèse.Drainage radiologique le 04/03 : drainage droit et gauche. Évolution favorable.

Sortie autorisée le 12/03/2025

Signataire : Dr Liliane Tononi.