Compte rendu d'hospitalisation

Service de CARDIOLOGIE

Madame Anny Werbrouck, 81 ans, est hospitalisée dans le service de CARDIOLOGIE du 13/07/2025 au 18/08/2025 pour œdème pulmonaire ischémique et acidocétose.

Antécédents :

- Cardiopathie ischémique avec stent 2011

- BPCO

Facteurs de risque cardiovasculaire :

Age, hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète insulino-dépendant, obésité.

Traitement à l'admission :

- HYDROCHLOROTHIAZIDE + CANDESARTAN 16 mg/12.5 1-0-½

- TOUJEO SOLOSTAR 300 U/mL stylo 1.5 ML 18 UI le soir

- NOVORAPID selon protocole

- PLAVIX 75mg 1 0 0

- SEKOLEN 100mg ½ 0 ½

- EZETIMIBE + ATAVORSTATINE 10/20mg 0-0-1

- FORXIGA 10mg 1-0-0

- FLUTICASONE + VILANTEROL 92/22ug inh buccal 1-0-0

- FENOTEROL + IPRATROPIUM 50/20ug 2-2-2-2

Mode de vie :

Vit en Charente maritime, elle travaillait avec son mari comme viticultrice. Elle a des enfants proches géographiquement et présents. Elle est dans la région pour rendre visite à ses enfants. Elle devait rentrer à domicile le 15/07.

Histoire de la maladie :

Femme 81 ans, se présentant aux urgences le 13/07, pour dyspnée progressive depuis 3 jours. La patiente rapporte une fois une gêne thoracique puis ne le re mentionne pas dans la suite de l'interrogatoire.

Aux urgences :

- La patiente est hémodynamiquement stable, eupnéique sous 6 L O2 (qui a été rapidement baissé).

- L'examen clinique retrouve une insuffisance cardiaque globale avec OMIS chevilles et reflux hépato-jugulaire. Des crépitants bi-basaux et des sibilants diffus sont retrouvés à l'auscultation pulmonaire. La patiente est dyspnéique.

- ECG : plusieurs extrasystole auriculaire, ondes T bifides en inférieur

- Contrôle ECG : Léger sous en apico latéral V3 à V7. Pas de sus décalage.

- Biologie : Acidose d'allure mixte avec pH à 7.20 et pCO2 à 62 mmHg, bicars normaux à 24. K+ à 4.9mmol/L ; pO2 à 114 mm H sous 6L au MHC. Insuffisance rénale avec créatininémie à 106 mmol/L (pas d'antériorité). Hyperleucocytose à 16.1G/L et PNN à 13.61 G/L.

Troponine à 203 ng/L ; 2e Tropo : 977 ng/l

BNP : 4880 ng/ml

Recherche autre acide: cétonémie capillaire 1.2 mmol/l

- radiographie pulmonaire : Foyer base droite

- ETT : mauvaises conditions d'observation. Lignes B diffuses. Doute sur hypokinésie inféro septale. E/A 0.7 (avec VNI)

Traitements mis en place aux urgences : Insuline IVSE 8 UI/h, G5% 1000 ml/6h, LASILIX 80 mg IVD ; aérosols de B/A, SOLUMEDROL 80 mg, AUGMENTIN 1g.

Patiente hospitalisée dans le service de cardiologie en chambre scopée pour poursuite de la prise en charge.

Examen clinique :

Pas de cyanose ni marbrure

Bruits du cœur réguliers sans souffle ; œdèmes jusqu'à mi-cuisse

Pas de turgescence jugulaire ni reflux

Murmure vésiculaire perçus mais avec diminution aux bases, sibilant diffus

Abdomen souple dépressible et indolore, bruits hydro-aériques perçus

ECG : rythme sinusal 74 bpm, QRS fin normo axés, onde P biphasique V2 évocateur HOG, sus ST minime aVR avec sous ST V4V5V6 et onde T biphasique V1V2 et plate en inférieur, QTc 389

ETT en chambre :

HVG limite, FEVG préservée 55% visuellement avec hypokinésie antéro septo apicale, Fonction VD correcte ; Dysfonction diastolique (E/A 0.9, E/E' 12) ; Débit cardiaque préservé 6.2L/min avec ITVssAo 28.7 et DCCVG 19mm) ; PAPs 40+8 mmHg ; IM minime ; IAo minime (VC 2.8mm, TpIAo 564ms) ; Oreillettes non dilatée ; Péricarde sec ; Aorte initiale mal visualisée ; veine cave inférieure limite dilatée non compliante

Examens complémentaires :

Coronarographie le 29/07/2025 :

1/ Sténose significative de la partie distale du tronc commun au sein d'un bourgeon calcifié

Sténose fonctionnellement significative. FFR = 0,79 (0,84 au repos).

RFR en faveur d'une perte de charge focale sur la lésion du TC :

RFR IVA 2 en aval du stent 0.72,

RFR IVA 2 en amont du stent 0.74

RFR IVA 1 en aval lésion Tc calcifiée 0.81

RFR Tc en amont lésion calcifiée 0.94.

2/ Lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Absence de resténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne au niveau du site d'implantation du stent actif. L'artère interventriculaire antérieure distale est grêle. Lésion intermédiaire de l'ostium de la seconde diagonale.

- Occlusion chronique de l'ostium de l'artère circonflexe proximale.

3/ Sténose significative de l'artère coronaire droite proximale. Occlusion chronique de l'artère coronaire droite proximale au niveau du site d'implantation du stent actif. La coronaire droite est reprise par le réseau IVA.

Scintigraphie myocardique de viabilité : viabilité complète

Echodoppler des artères rénales le 03/08 :

Sténose estimée > 60 % de l'artère rénale droite à son origine. L'artère rénale gauche n'est pas visualisée.

Perfusion intraparenchymateuse par des flux résistifs avec un index de résistance à 1 de manière bilatérale.

Scanner abdominal (non injecté) le 20/07 :

Infiltration athéromateuse calcifiée de l'aorte abdominale et de ses collatérales viscérales profondes responsable d'une probable sténose à l'origine de l'artère rénale gauche. Pas de calcification sténosante visible sur l'artère rénale droite.

Echodoppler le 01/08 :

Au niveau des troncs supra-aortiques :

- À gauche : présence d'une infiltration athéromateuse pariétale modérée de la carotide primitive et de la bifurcation carotidienne, sans retentissement hémodynamique locale ou d''aval.

- À droite : présence d'une infiltration athéromateuse pariétale modérée de la carotide primitive et de la bifurcation carotidienne, avec présence d'une sténose ostiale de la carotide interne, modérée (estimée entre 50 et 69 %), sans perturbation hémodynamiquement significative en aval.

Au niveau des membres inférieurs : présence d'une AOMI de repos, moyennement compensée (IPSO à 0.5 à droite, imprenable à gauche), asymptomatique, sans argument clinique pour une ischémie critique chronique, avec :

À gauche :

- Présence au niveau de l'artère fémorale superficielle d'une sténose serrée (estimée à plus de 70 %), localisée en son tiers moyen crural, avec perturbation hémodynamique d''aval.

- Présence d''une subocclusion du tiers inférieur de l'artère fémorale superficielle jusqu'au segment infra-articulaire de l''artère poplitée, bien suppléée par un réseau de collatéralité artériel développé.

À droite :

- Présence d'une sténose modérée (estimée entre 50 et 69 %), du tiers moyen crural de l''artère fémorale superficielle, avec perturbation hémodynamique d''aval.

- Présence d'une sténose serrée (estimée à plus de 70 %) de l''artère poplitée dans sa portion articulaire, avec flux d'aval perturbé.

Au total : atteinte athéromateuse importante au niveau des troncs supra-aortiques et des artères des membres inférieurs, chez une patiente de 87 ans.

ECG de sortie : rythme électro-entraîné à l'étage auriculaire 60 bpm, BAV1, QRS fins, onde T plates inféro latérales, Qtc normal.

Biologie de sortie : Ionogramme normal (Na 137 mmol/l, K+3.9mmol/l) créatininémie 230µmol/l soit DFG 17 ml/min, bilan hépatique normal, NT proBNP 2951 pg/ml, Hb 10,4 g/dl, leucocytes normaux, plaquettes 313G/L.

Evolution dans le service :

Poursuite de la déplétion hydrosodée par Lasilix IV puis PO avec amélioration clinique progressive et obtention d'une euvolémie clinique.

Plusieurs passages en FA paroxystique durant le séjour donc introduction d'une anticoagulation curative par Eliquis et d'amiodarone. Devant bradycardie avec passage rythme jonctionnel, implantation d'un PM double chambre Abbot Zenex DR relié à une sonde Tendril 52 cm et une sonde Ultipace vissée au niveau de l'aire de la branche gauche avec des paramètres relativement corrects: LVAT=88 ms et R V6-R'V1=35 ms

Réglage en DDDR 60-130 hystérésis 50 et VIP activé

Impédance A/V=320/390

Détection A/V=1,8/11 mV

Seuil A/V=0,75/0,5

Devant une insuffisance rénale aiguë, temporisation pour la réalisation de la coronarographie, finalement réalisée le 29/07, qui retrouve des lésions tritronculaires avec indication à une angioplastie stenting du tronc commun et de l'IVA.

Devant un épisode de sub-OAP le 01/08 nécessitant VNI et Lasilix IV, Mme Werbrouck est transférée quelques jours aux soins intensifs pour prise en charge de l'épisode aigu, rapidement résolutif.

L'angioplastie est finalement réalisée le 08/08 avec prédilatation ballon 3.00 mm et implantation DES Xience 4.00x12 mm. Optimisation ballon nc 4.00 intrastent.

Indication à une trithérapie antithrombotique avec kardegic plavix et eliquis demi dose 1 mois puis kardegic Eliquis 1 an puis Eliquis seul au long cours.

Malgré l'angioplastie et un bon contrôle tensionnel, récidive à plusieurs reprises d'épisodes de sub OAP et douleurs thoraciques, nécessitant du Lasilix IV, nombreuses cures de VNI et Risordan IVSE.

Devant ce tableau, exploration des artères rénales avec échodoppler et TDM retrouvant une sténose de l'artère rénale droite > 60%.

Devant les sténoses bilatérales et la répétition des OAP, et en discussion avec l'équipe de chirurgie vasculaire, indication à une angioplastie des artères rénales réalisée le 10/08. A noter un œdème du bras droit postopératoire avec doppler ne retrouvant pas de complication vasculaire.

Depuis l'angioplastie de l'artère rénale, un épisode d'angor sans franc œdème pulmonaire. Majoration de son traitement anti ischémique avec introduction d'un patch de nitré. Pas de récidive au décours.

Sur le plan néphrologique :

Insuffisance rénale sur syndrome cardiorénal et sténose artère rénale. Créatinémie jusque 277µmol/l, et créatininémie de sortie en amélioration à 230µmol/l. Pas d'indication de dialyse au cours de l'hospitalisation. Intérêt de mettre en place un suivi néphrologique.

Sur le plan endocrinologique :

Acidocétose diabétique initiale. Contre-indication au forxiga dans ce contexte.

Le diabète est finalement contrôlé par insuline lente TOUJEO 22 UI le soir et rapide Humalog 12 UI matin midi et soir avant les repas.

Autres :

Un épisode de chute mécanique avec scanner cérébral sans anomalie.

Sortie à doimicile

Reprise du suivi cardiologique par son cardiologue habituel, et si besoin d'un suivi rythmologique adapté.

Traitement de sortie :

Pantoprazole - Préventif 20 mg, Matin

Acétylsalicylate de lysine [KARDEGIC®] 75 mg, Soir

Macrogol 4000 [MOVICOL] Adulte 1 sachet, si besoin

Atorvastatine [TAHOR®] 20 mg, Soir

Mélatonine [CIRCADIN LP®] 2 mg, à 22h

Paracétamol [DOLIPRANE®] 1000 mg, si besoin

Amiodarone [CORDARONE®] 200 mg, Matin

Allopurinol [ZYLORIC®] 100 mg, Soir

Nicardipine [LOXEN LP®] 50 mg, Matin, Soir

Potassium [DIFFU-K®] 1200 mg, Matin, Midi, Soir

Apixaban [ELIQUIS®] 2,5 mg, Matin, Soir

Bisoprolol - Insuffisance cardiaque 1,25 mg, Matin, Soir

Furosémide [LASILIX®] 80 mg, Matin,

Furosémide [LASILIX®] 40 mg, Midi

Trinitrine [NATISPRAY®] SUBLINGUALE 0,30 mg, si besoin

Insuline lispro [HUMALOG KWIKPEN®] INJ 12 unité, Matin

Insuline lispro [HUMALOG KWIKPEN®] INJ 12 unité, Soir

Insuline lispro [HUMALOG KWIKPEN®] INJ 12 unité, Midi

Insuline glargine [TOUJEO 300 u/mL®] INJ 22 unité, Soir

Trinitrine [DISCOTRINE®] PATCH 15 mg 1 patch x toutes les 24h, à 07h

Fénotérol + Ipratropium 50/20 [BRONCHODUAL®] INHAL 2 dose, à 7h, 12h, 18h, 22hþ Fluticasone + Vilantérol 92/22 [RELVAR ELLIPTA®] 1 dose, Matin

Ipratropium [ATROVENT®] (0,5 mg/2 mL) NEBUL 0,5 mg, Matin, Midi, Soir

Conclusion :

Patiente de 87 ans hospitalisée pour OAP ischémique de bonné évolution initiale sous LASILIX, RISORDAN et VNI.

Épisode de FA paroxystique avec maladie de l'oreillette nécessitant l'implantation d'un Pacemaker Abott.

Coronarographie retrouvant des lésions sévères revascularisées sur le tronc commun. Traitement par kardegic et eliquis à poursuivre pour une durée totale de 1 an soit jusqu'en 2026, puis relai par eliquis seul. Devant la récidive d'angor sur des lésions non revascularisable, optimisation du traitement anti-ischémique par TRINIPATCH, sans récidive depuis.

Devant des œdèmes pulmonaires à répétition, diagnostic d'une sténose de l'artère rénale droite stentée mi août.

Bonne évolution au décours.

A noter une insuffisance rénale s'étant chronicisée au cours de l'hospitalisation avec indication à un suivi néphrologique adapté.

Traitement par insuline adapté.

RAD.

Signataire : Dr Francine Pettiti.