Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Madame Dominique Oriou, 83 ans, a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 08/04/2025 au 04/05/2025 .

Motif d'hospitalisation : dermohypodermite aiguë du MID.

Antécédents :

-   Diabète de type 2 découvert en 2008 insulino-dépendant :

    -   complications microangiopatiques notamment:

-   rétinopathie diabétique bilatérale (cécité à droite)

-   néphropathie diabétique avec créatinine de base à 16-18mg/L

-   neuropathie diabétique du membre inférieur avec hypoesthésie épicritique remontant jusqu'au genou

    -   pas de complication macroangiopathique connue

-   Cataracte (2014) et glaucome de l'œil gauche

-   SAOS appareillé

-   Obésité morbide (IMC 46)

-   HTA

-   Ostéite du calcanéum droit post-escarre, traitée par hémicalcanectomie le 21/06/2011, associée à une ATB adaptée contre S. epidermidis et E. faecalis

-   Maladie de Dupuytren de la main droite

Vaccins :

-   DTP-Ca : rappel REPEVAX en mars 2025

-   hépatite B : non-répondeuse vaccinale (six injections d'ENGERIX sans Ac anti-HBs positifs)

-   pneumocoque : PREVENAR 20 en décembre 2024

-   Covid-19 : rappel en janvier 2025

-   grippe : INFLUVAC en janvier 2025

-   varicelle : faite dans l'enfance

-   zona : non vaccinée

-   rougeole : statut protégé

Mode de vie :

Me ORIOU vit à domicile avec son mari. Elle a trois enfants dont une fille infirmière. Elle est vétérinaire retraitée. Il existe une intoxication tabagique ancienne sevrée à l'âge de 30 ans (10 PA). Alcool occasionnel. Elle marche très peu au domicile. Elle bénéficie d'un passage infirmier quotidien pour les pansements d'escarre du talon droit et la prise des médicaments. Elle est autonome pour la toilette et son mari assure la prise en charge des repas et des courses. Pas d'aide-ménagère au domicile. Pas de kinésithérapie au domicile.

Traitement à l'entrée :

S/C :

-   LANTUS 40U le soir

-   NOVORAPID 30U avant chaque repas

Voie topique ophtalmique :

-   GANFORT 0,3 mg/ml + 5mg/ml une goutte dans chaque œil le soir

-   SIMBRINZA 10mg/ml + 2mg/ml : une goutte matin et soir dans chaque œil

PO :

-   METFORMINE 500mg matin et soir

-   GALVUS 50mg le matin

-   KARDEGIC 75mg le matin

-   TAREG 80 mg : ½ cp le soir

-   NEBIVOLOL 5mg le matin

-   LYRICA 100 mg 1 gélule le matin et 2 gélules le midi

-   INEGY 10/20 mg : 1 cp le soir

-   DIAMOX 250 mg : ¼ cp matin, midi et soir

-   LASILIX 20mg le matin

-   CYMBALTA 60mg le soir

-   OMACOR capsule molle 1000 mg : 1 matin, 1 soir

Histoire de la maladie :

Le 04/04, les infirmières de la patiente constatent un agrandissement et une mauvaise évolution de la plaie du talon droit, sans écoulement, sans collection évidente. Episode de fièvre ce même jour, sans frisson.

Le 07/04, apparition d'un érythème au mollet droit avec induration globale de la jambe, majoré le lendemain, ce qui motive une consultation aux urgences du CHU :

- patiente fébrile à 38.4°C, hémodynamique stable, érythème du membre inférieur droit avec escarre du talon droit, pas d'hypoesthésie ou hyperalgésie, pas de nécrose cutanée évidente, pas de crépitations sous-cutanées, pas de cyanose ou livedo central ;

- au plan biologique, insuffisance rénale aiguë sur insuffisance rénale chronique, créatinine à 23 mg/l ; CRP 186 mg/l, GB 12 G/L, CPK 199 UI/L, une paire d'hémocultures prélevée.

Il est conclu à un érysipèle du membre inférieur droit sur porte d'entrée à type d'escarre du talon droit. La patiente est transférée en unité de maladies infectieuses pour suite de prise en charge le jour même.

Examen clinique à l'entrée :

TA 155/54 mmHg, FC 104 bpm, fébricule à 37,8°C, saturation 95% AA, FR 22/min, pas de signe d'insuffisance circulatoire. Poids d'entrée à 118 kgs pour une taille de 1m60

Aspect d'érysipèle classique du membre inférieur droit, sans hypoesthésie ou hyperalgie focale, pas de plage grise ou nécrotique, pas de crépitation.

Plaie du calcanéum droit chronique de 4 cm de diamètre, sans écoulement, sans signe de collection, sans mal perforant, sans contact osseux. Hyperkératose et induration des tissus périphériques.

Pas de SF respiratoire, auscultation cardio-pulmonaire sans particularité.

Abdomen souple dépressible indolore sans organomégalie. Pas d'ictère, pas de signe fonctionnel digestif. Fosses lombaires libres indolores, pas de SFU.

Pas de focalisation neurologique ou de syndrome méningé. Neuropathie périphérique des deux membres inférieurs.

Reste de l'examen clinique sans particularité.

Examens complémentaires :

Bilan biologique :

-   Hb 12.2 g/dL, GB 12 G/L à prédominance de PNN, plaquettes 480 G/L, bilan d'hémostase normal

-   Insuffisance rénale aiguë sur insuffisance rénale chronique avec créatinine à 23mg/L, pas de trouble ionique notamment pas d'hyperkaliémie, bilan hépatique normal, CRP 186 mg/l, CPK 199 UI/L

-   Albumine diminuée en contexte inflammatoire à 34 g/L, pré-albumine normale à 0.21 g/L. Calcémie, phosphorémie, magnésémie normales

-   HbA1c 7.8%

-   Lactates 2.1 mmol/L

Bilan microbiologique :

-   Bactériologie sur prélèvements des parties molles peropératoires du 08/04/2025 stériles, prélèvements osseux du 08/04/2025 stériles

-   Hémocultures périphériques revenues stériles au total

-   Sérologies HIV, HCV négatives

-   Sérologie hépatite B négative (non immunisée)

-   Sérologies EBV, CMV positives en IgG seules, en faveur d'un contact ancien

Imagerie:

-   Radiographie du pied de face + profil + 3/4 du 08/04/2025 : pas d'ostéite évidente

Evolution dans le service

1) Dermohypodermite nécrosante du membre inférieur droit

On diagnostique initialement un érysipèle non compliqué sur l'aspect de grosse jambe rouge aiguë avec porte d'entrée homolatérale, retentissement inflammatoire systémique chez une patiente avec facteurs de risque, et absence de critère clinique évocateur de nécrose ou de fasciite. Une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 2g*3/jour IV est débutée.

Cependant, le 08/04 au soir, survenue d'une évolution défavorable localement, avec majoration de l'hypoesthésie du membre inférieur droit (ajoutée à la neuropathie diabétique préexistante), apparition de plages purpuriques centrales, majoration de l'œdème du membre inférieur droit. Majoration discrète des CPK à 300 UI/L le même jour, et de la CRP à 400 mg/L.

Réalisation d'incisions de décharge des quatre loges musculaires de la jambe droite dans la nuit du 08 au 09/04 au bloc opératoire de traumatologie en urgence. De discrets signes de nécrose musculaire sont visualisés en per-opératoire. Mise en place de lames de drainage avec sutures lâches des plans cutanés par points séparés simples. Majoration des CPK à 3500 UI/l en post-opératoire immédiat et des lactates à 2.8 mmol/L. Adaptation de l'antibiothérapie pour de la TAZOCILLINE 4gx4/j IV le 09/04.

Début d'oxygénothérapie hyperbare le 10/04 après avis auprès de l'équipe de réanimation, à raison de 2 séances/jour jusqu'au 20/04, soit un total de 13 séances. Le même jour, introduction de DALACINE 900 mg x 3/jour IV maintenu pendant 4 jours.

Suite à la prise en charge chirurgicale, sous antibiothérapie et réhydratation IV: amélioration rapide de l'aspect local et des paramètres biologiques, avec décroissance du syndrome inflammatoire (CRP de sortie à 7 mg/L), normalisation des CPK, amélioration de la fonction rénale.

La durée totale de traitement antibiotique a été de 21 jours (TAZOCILLINE achevée le 01/05). L'antibiothérapie IV a été réalisée sur VVC initialement, puis sur picc line; ce dernier a été ablaté le 03/05.

2) Plaie du talon droit

Bonne évolution de l'escarre talonnière droite avec détersion majeure de la kératose et de la fibrine.

La radiographie du pied face+profil+3/4 du 08/04 ne montrait pas de signe en faveur d'une récidive d'ostéite calcanéenne, mais difficile d'interprétation du fait de l'hémicalcanectomie.

Poursuite par des soins locaux simples. Scanner du pied droit à prévoir en externe sans urgence et sans injection d'iode (ordonnance fournie). Nous rappelons que l'examen clinique périphérique retrouve des pouls pédieux isolés droits sans pouls tibiaux postérieurs. Nous demandons à cet effet un doppler artériel des membres inférieurs à faire en externe sans urgence (ordonnance fournie).

Pas de marqueur biologique de dénutrition.

Chaussage adapté avec chaussons fermés sans décharge talonnière en raison de la neuropathie avec un risque de chute majeur.

Nous rappelons que le traitement de cette plaie chronique nécessite une décharge complète (en dehors des transferts et des déplacements simples type toilettes). A cet effet nous prescrivons pour le domicile :

- appui jambier pour fauteuil roulant déjà présent au domicile

- déambulateur type ROLLATOR 2 roues 2 pieds fixes

- lit médicalisé avec matelas de prévention d'escarre

- maintenir une décharge en cas de position assise prolongée

- aide à la toilette

Poursuite des soins locaux de cicatrisation dirigée par IDE à domicile :

- mollet droit : lavage eau et savon, détersion mécanique de la fibrine et des croûtes sur le pourtour des cicatrices, application d'AQUACELL EXTRA sur les incisions de décharge, vaseline sur la peau en périphérie, compresses/bandes à changer toutes les 24h.

- talon droit : lavage eau et savon, détersion de l'hyperkératose, application de tulle gras compresses/bandes à changer toutes les 24h.

3) Insuffisance rénale aiguë sur insuffisance rénale chronique

A l'entrée, Me ORIOU présente une créatinine à 23 mg/l pour une créatinine de base à 16-18 mg/l. Suspension des médicaments néphrotoxiques (FUROSEMIDE, DIAMOX, VALSARTAN, METFORMINE), et adaptation posologique du traitement de fond. Mise en place d'une réhydratation IV par NaCl 0.9% 1L/jour.

Correction en suivant de l'insuffisance rénale permettant la réintroduction du DIAMOX, du VALSARTAN à 20 mg/jour le 19/04 puis à 40 mg/jour le 24/04 après avis auprès du néphrologue référent, et de la METFORMINE. Il n'a pas été nécessaire de reprendre le LASILIX car la patiente est restée euvolémique sans IVG ou IVD avec des chiffres tensionnels corrects.

Mme ORIOU regagne son domicile le 04/05/2025.

Traitement de sortie :

-   METFORMINE 500 mg matin et soir

-   GALVUS 50mg le matin,

-   KARDEGIC 75mg le matin,

-   VALSARTAN 40 mg le soir,

-   NEBIVOLOL 5mg le matin,

-   LYRICA 100mg le matin et 50 mg le midi,

-   INEGY 10/20 mg : 1 le soir

-   DIAMOX 250mg : ¼ cp matin, midi et soir, à réévaluer par l'ophtalmologue.

-   LASILIX arrêté

-   CYMBALTA 60 mg le soir

-   OMACOR capsule molle 1000 mg : 1 matin, 1 soir

-   GANFORT 0,3 mg/ml + 5mg/ml : une goutte dans chaque œil le soir

-   SIMBRINZA 10mg/ml + 2mg/ml : une goutte matin et soir dans chaque œil

-   LANTUS 22 UI le soir

-   NOVORAPID 16 UI le matin, 18 UI le midi, 14 UI le soir avant chaque repas,

-   Rattrapage pré prandial : si 2g/l <dextro<2.5 g/l: +2 UI ; si 2.6 g/l <dextro< 3 g/l : +3 UI ; si 3.1 g/l <dextro< 3.5 g/l : +5 ui ; si > 4 g/l UI : +8 ui, réaliser une BU à la recherche de cétones et appel du médecin traitant.

-   Protocole pansement ci dessus.

Conclusion :

-   Dermohypodermite aiguë nécrosante du membre inférieur droit, d'évolution favorable sous TAZOCILLINE + DALACINE, incisions de décharge des loges musculaires et oxygénothérapie hyperbare. Pas de documentation microbiologique.

-   Suite de prise en charge d'une escarre talonnière droite.

-   Insuffisance rénale aiguë sur insuffisance rénale chronique d'origine septique en premier lieu, corrigée par réhydratation IV.

Signataire : Dr Kerian Basseuil.