Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Maëli PETIT, âgée de 84 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 06/03/2024 au 18/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise pour douleurs thoraciques droites intenses et dyspnée d'apparition brutale, survenues dans les suites d'une chute sur la voie publique.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   Hypertension artérielle essentielle.

-   Diabète de type 2 non insulino-traité, suivi par régime et antidiabétiques oraux.

-   Constipation chronique.

-   Troubles de la marche et de l'équilibre connus, avec chutes antérieures.

-   Trouble anxieux modéré avec phobie de la chute.

Chirurgicaux :

-   Cholécystectomie par laparoscopie en 2008.

-   Chirurgie de la cataracte œil droit en 2017.

Familiaux : Non contributifs.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Mode de vie

Situation sociale : Veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile (appartement au 2ème étage avec ascenseur, en milieu urbain). Deux enfants présents et aidants, habitant à proximité.

Aides à domicile : Bénéficiait avant l'hospitalisation d'une aide-ménagère 2 heures par semaine.

Profession : Ancienne secrétaire, retraitée.

Évaluation fonctionnelle (pré-chute) :

  ADL : Score à 6/6.

  IADL : Score à 3/8. Autonome pour le téléphone, la gestion des médicaments et la gestion simple des finances. Nécessitait de l'aide pour les courses, la préparation des repas complexes, le ménage et le transport.

Mobilité : Marche avec une canne sans aide technique. Plusieurs chutes rapportées dans l'année écoulée.

Toxiques : Pas de consommation d'alcool ni de tabac.

Historique gynéco-obstétrical : G2P2 (deux grossesses menées à terme). Ménopausée à 51 ans.

Traitement à l'entrée

-   METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.

-   HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg : 1 comprimé le matin.

-   LORMÉTAZÉPAM 1 mg : 1 comprimé au coucher si besoin.

Histoire de la maladie

Le 06/03/2024, alors qu'elle se rendait à la boulangerie, Madame PETIT a présenté un malaise avec sensation de "tête qui tourne", suivi d'une chute sur le côté droit. Choc direct sur l'hémithorax droit. Pas de perte de connaissance initiale rapportée, ni de traumatisme crânien. La patiente a pu se relever avec l'aide d'un passant.

En raison de l'apparition rapide d'une douleur thoracique droite intense, invalidante, majorée à l'inspiration profonde et à la toux, ainsi que d'une dyspnée croissante, son fils a contacté le SAMU.

Prise en charge initiale aux Urgences : patiente algique (EVA à 8/10), apyrétique, avec une tension artérielle à 135/75 mmHg, une fréquence cardiaque à 95/min, une fréquence respiratoire à 24/min et une saturation en oxygène à 95% en air ambiant. La radiographie thoracique a objectivé une fracture costale. Compte tenu du contexte de fragilité, de la douleur intense et du risque de complications respiratoires, une hospitalisation en Médecine Gériatrique a été décidée pour surveillance, traitement antalgique adapté et évaluation gériatrique globale.

Examen clinique :

Constantes vitales : Poids : 56 kg, Taille : 162 cm (IMC : 21.3 kg/m²). TA : 130/70 mmHg (couchée), 100/60 mmHg (debout), sans symptôme. FC : 90/min. FR : 22/min. Température : 37.1°C. SpO2 : 96% en air ambiant.

État général : Conservé, patiente consciente, orientée dans le temps et dans l'espace. Faciès algique.

Examen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pouls périphériques bien perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.

Examen respiratoire : Douleur exquise à la palpation des 7ème et 8ème arcs costaux postéro-latéraux droits. Murmure vésiculaire diminué à la base droite, sans crépitants ni sibilants. Ampliation thoracique limitée par la douleur.

Examen abdominal : Souple, non douloureux, transit non perçu à l'auscultation.

Examen neurologique : Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Paires crâniennes normales. Test de l'hypotension orthostatique positif, avec chute de 30 mmHg de la pression artérielle systolique au passage à l'orthostatisme.

Examen cutané : Hématome de 10 cm au niveau de la face latérale de la hanche et du gril costal droit. Absence d'escarre.

Examen locomoteur : Lever et marche impossibles en raison de la douleur.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine (06/03) :

  NFS, plaquettes : dans les limites de la normale.

  Ionogramme sanguin : natrémie 138 mmol/L, kaliémie à 3.1 mmol/L (hypokaliémie), créatininémie à 75 µmol/L (DFG estimé [CKD-EPI] : 65 mL/min/1.73m²).

  CRP : 25 mg/L (légère inflammation).

  HbA1c : 6.9% (équilibre glycémique).

  BNP : 110 pg/mL (non en faveur d'une décompensation cardiaque significative).

Imagerie (06/03) :

Scanner thoracique sans injection de produit de contraste : Confirmation d'une fracture non déplacée des 7ème et 8ème côtes postéro-latérales droites. Mise en évidence d'un épanchement pleural droit réactionnel de faible abondance (lame de 15 mm). Absence de pneumothorax ou de contusion pulmonaire significative. Parenchyme pulmonaire par ailleurs libre.

Autres :

  ECG : Rythme sinusal régulier à 90/min, sans signe d'ischémie aiguë.

Evolution dans le service

1. Chute avec fracture costale droite, compliquée d'épanchement pleural et de douleur majeure, dans un contexte d'hypotension orthostatique iatrogène

A.  Contexte : Chute favorisée par une hypotension orthostatique, elle-même probablement induite par le traitement diurétique (Hydrochlorothiazide) dans un contexte de fragilité et de trouble de la marche préexistant. L'hypokaliémie retrouvée conforte cette hypothèse iatrogène.

B.  Bilan : Diagnostic confirmé par le scanner thoracique (fracture et épanchement réactionnel). Bilan étiologique de la chute concluant à une cause multifactorielle : hypotension orthostatique iatrogène, trouble de la marche et de l'équilibre, anxiété.

C.  Prise en charge :

    a.  Antalgique : Mise en place d'un traitement par Paracétamol 1g x 4/jour IV relayé par voie orale, associé à des paliers de Tramadol LP 50 mg matin et soir, avec une bonne efficacité (EVA à 2/10 en fin de séjour).

    b.  Respiratoire : Surveillance pluriquotidienne de la saturation et de la fréquence respiratoire. Kinésithérapie respiratoire douce (drainage autogène, ventilation dirigée) initiée dès J2 pour prévenir l'atélectasie et l'encombrement.

    c.  Traitement de l'hypotension et de l'hypokaliémie : Arrêt immédiat de l'Hydrochlorothiazide. Instauration d'une supplémentation en potassium (KALEORID LP 600 mg, 2 gélules matin et soir pendant 5 jours) avec normalisation de la kaliémie.

    d.  Gestion de l'HTA : Le traitement par Hydrochlorothiazide a été substitué par RAMIPRIL 2.5 mg, 1 comprimé le matin, avec une bonne tolérance et normalisation des chiffres tensionnels sans récidive d'hypotension orthostatique au contrôle de sortie.

D.  Évolution : Favorable, avec un contrôle progressif de la douleur permettant la mobilisation. Dyspnée résolutive. Stabilité radiologique de l'épanchement pleural sur le cliché de contrôle à J7, ne nécessitant pas de ponction.

2. Prise en charge des syndromes gériatriques

A.  Sur le plan locomoteur et prévention des chutes :
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    a.  Levée précoce (J2) avec l'aide des kinésithérapeutes. Travail sur les transferts, la reprise de la marche et l'apprentissage du relevé du sol.

    b.  Compte tenu de la persistance d'une appréhension et d'un équilibre précaire, il a été préconisé l'utilisation d'un déambulateur à 4 roues pour les déplacements longs, en remplacement de la canne simple. Ordonnance de location réalisée.

B. Sur le plan thymique et cognitif :

a.  Évaluation par Mini-Mental State Examination (MMSE) : score à 27/30, non en faveur d'un trouble neurocognitif majeur sous-jacent.

b.  Arrêt du Lormétazépam (benzodiazépine) en raison de son rôle potentiel dans la majoration du risque de chute. Des mesures d'hygiène de sommeil ont été promues.

C. Sur le plan nutritionnel :

Absence de signe de dénutrition (IMC conservé, albumine normale). Maintien d'apports oraux satisfaisants durant le séjour. Surveillance des glycémies capillaires montrant un bon équilibre du diabète. Conseils diététiques pour le diabète et la prévention de la constipation réitérés.

D. Sur le plan social et organisation de la sortie :

a.  Entretien familial réalisé avec les enfants pour organiser le retour à domicile en sécurité.

b.  Mise en place d'une augmentation des aides : passage d'une auxiliaire de vie 1h/jour 7j/7 pour l'aide à la toilette et l'habillage, passage d'un(e) Infirmier(e) Diplômé(e) d'État pour la surveillance du traitement.

c.  Prescription de séances de kinésithérapie à domicile pour poursuivre la rééducation à la marche.

Traitement de sortie

-   RAMIPRIL 2,5 mg : 1 comprimé le matin

-   METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir

-   PARACÉTAMOL 1 g : 1 comprimé 3 à 4 fois par jour si douleurs.

-   MACROGOL 4000 : 1 sachet par jour pour prévenir la constipation.

Traitements modifiés/arrêtés :

-   Arrêt de l'HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg (ESIDREX®) en raison de son imputabilité dans l'hypotension orthostatique et l'hypokaliémie.

-   Arrêt du LORMÉTAZÉPAM 1 mg (NOCTAMIDE®) en raison du risque majoré de chute.

Autres prescriptions :

-   Soins infirmiers à domicile 1 fois/jour (surveillance TA, observance, aide à la préparation du pilulier).

-   Séances de kinésithérapie à domicile (2 à 3 fois par semaine) pour rééducation de la marche et de l'équilibre.

-   Location d'un déambulateur à 4 roues.

Conclusion

Madame Maëli PETIT, 84 ans, a été hospitalisée pour une prise en charge globale suite à une chute ayant occasionné une fracture costale. L'évolution a été favorable sous traitement symptomatique et étiologique.

A.  Fracture costale droite sur chute : Bonne évolution clinique et antalgique. Épanchement pleural réactionnel stable et non compliqué. Patience autonome pour les antalgiques simples à la sortie.

B.  Hypotension orthostatique iatrogène : Résolutive après arrêt de l'Hydrochlorothiazide et optimisation du traitement antihypertenseur. Kaliémie normalisée. À surveiller par le médecin traitant.

C.  Syndrome de régression psychomotrice et risque de chute : Amélioration partielle sous kinésithérapie. Sortie avec un déambulateur et un plan d'aide renforcé pour sécuriser le domicile. La poursuite de la rééducation est indispensable.

D.  Anxiété et trouble du sommeil : Sevrage de la benzodiazépine réussi. À réévaluer en consultation.

La patiente retourne à domicile avec un plan d'aide adapté. Un suivi par son médecin traitant est nécessaire d'ici une dizaine de jours pour réévaluer la situation globale, notamment la tolérance du nouveau traitement antihypertenseur et l'évolution fonctionnelle.

Signataire : Dr Didier Techoueyres.