Compte rendu d'hospitalisation du service de CARDIOLOGIE

Monsieur Jean Champy, 73 ans, est hospitalisé dans le service de CARDIOLOGIE du 04/07/23 au 06/07/23 .

Motif d'hospitalisation : Coronarographie diagnostique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :

Antécédents cardiovasculaires :

-   HTA

-   Dyslipidémie

-   Surpoids

-   Diabète de type 2 insulinodépendant suivi en ville compliqué de neuropathies périphériques

-   Cardiopathie ischémique stenté sur la Cx en 2012 avec RIS en 2018. FEVG 45% en 2022.

Autres antécédents :

-   Lymphoedème

-   HBP

-   PTH droite

Mode de vie :

Vit avec sa femme. 1 fils.

Autonome pour les actes de la vie quotidienne. Actif.

Tabagisme sevré en 2013. Pas d'OH.

Pas d'allergie connue.

Traitement à l'entrée :

TOUJEO 40 UI le soir

NOVORAPID selon glycémie à jeun 3 x/J

PERINDOPRIL 5 mg : 1 comprimé matin

LIPOROSA 20/10 mg : 1 comprimé soir

LANSOPRAZOLE 15 mg : 1 comprimé soir

KARDEGIC 75 mg : 1 sachet matin

XATRAL LP 10 mg : 1 comprimé soir

Histoire de la maladie :

Patient de 73 ans avec antécédent de cardiopathie ischémique stenté en 2012 et 2018 sur la Cx. Depuis environ 2 mois, apparition de douleurs basithoraciques gauches non rythmées par l'effort de majoration progressives ne lui rappelant pas les douleurs de 2018.

Réalisation d'une scintigraphie myocardique en février 2023 retrouvant une ischémie inférieur (4/17 segments).

Hospitalisation ce jour en cardiologie pour coronarographie diagnostique.

Examen clinique :

PA 113/64 mmHg, Fc 76/min, SpO2 98% en AA, T 37.2°

Pas de douleur thoracique, bruits du coeur réguliers, pas de signe d'insuffisance cardiaque.

Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.

Abdomen souple, dépressible et indolore.

Examens complémentaires :

Biologie 04/07/23 :

Hémoglobine : 14,2 g/dL (N : 13,0--17,0)
Hématocrite : 42 % (N : 40--50)
Globules blancs : 6,5 G/L (N : 4,0--10,0)
Polynucléaires neutrophiles : 3,8 G/L (N : 2,0--7,5)
Polynucléaires éosinophiles : 0,1 G/L (N : <0,5)
Polynucléaires basophiles : 0,02 G/L (N : <0,1)
Lymphocytes : 2,0 G/L (N : 1,0--4,0)
Monocytes : 0,5 G/L (N : 0,2--1,0)
Plaquettes : 240 G/L (N : 150--400)
Sodium : 140 mmol/L (N : 135--145)
Potassium : 4,1 mmol/L (N : 3,5--5,0)
Chlore : 103 mmol/L (N : 98--107)
Bicarbonates : 24 mmol/L (N : 22--29)

Urée : 5,2 mmol/L (N : 2,5--7,5)
Créatinine : 80 µmol/L (N : 60--110)
Clairance estimée (MDRD/CKD-EPI) : >90 mL/min/1,73 m²
Cholestérol total : 4,5 mmol/L (N : <5,2)
HDL-cholestérol : 1,5 mmol/L (N : >1,0)
LDL-cholestérol (calculé) : 2,5 mmol/L (N : <3,0)
Triglycérides : 1,1 mmol/L (N : <1,7)

TP (Taux de prothrombine) : 95 % (N : 70--100)
INR : 1,0
TCA : 30 sec (rapport TCA : 1,0)
Fibrinogène : 3,0 g/L (N : 2,0--4,0)

Coronarographie 05/07 :

Tronc commun : libre.

IVA : artère de bon calibre, sans sténose significative.

Circonflexe (Cx) : présence d'un stent sur le segment moyen, perméable, sans anomalie visible.

Coronaire droite (CD) : artère dominante, présentant une sténose serrée du segment moyen (> 70 %), responsable d'un ralentissement du flux distal.

Intervention :

Réalisation d'une angioplastie coronaire transluminale (ATL) de la coronaire droite moyenne, avec implantation d'un stent actif.. Résultat final satisfaisant : reperméabilisation complète du segment sténosé, flux TIMI 3, pas de complication per-procédure.

Conclusion :

Antécédent de stenting sur la Cx moyenne, perméable.

Sténose serrée de la CD moyenne traitée par ATL avec implantation d'un stent actif, résultat angiographique satisfaisant.

ECG : rythme sinusal et régulier, onde T plate en inférieur.

AU TOTAL :

Patient de 73 ans avec antécédent de cardiopathie ischémique stenté en 2012 et 2018 sur la Cx hospitalisé pour scintigraphie myocardique positive dans un contexte de douleurs thoraciques atypiques.

Réalisation d'une coronarographie retrouvant une sténose serrée de la CD moyenne traitée par ATL avec implantation d'un stent actif, résultat angiographique satisfaisant.

Suites simples. Pas d'hématome au point de ponction. ECG inchangé.

Sur le plan thérapeutique, introduction d'un traitement par CLOPIDOGREL pour une durée de 6 mois.

Retour à domicile le 06/07/23, poursuite du suivi cardiologique en externe.

Traitement de sortie

TOUJEO 40 UI le soir

NOVORAPID selon glycémie à jeun 3 x/J

PERINDOPRIL 5 mg : 1 comprimé matin

LIPOROSA 20/10 mg : 1 comprimé soir

LANSOPRAZOLE 15 mg : 1 comprimé soir

KARDEGIC 75 mg : 1 sachet matin

CLOPIDOGREL 75 mg : 1 comprimé matin (pendant 6 mois puis arrêt)

XATRAL LP 10 mg : 1 comprimé soir

Ordonnance de sortie :

Bilan biologique à réaliser dans un laboratoire dans 1 semaine : ionogramme sanguin, urée, créatinine, NFS

Résultats à transmettre au médecin traitant

Signataire : Dr Mylaine Brussier.