Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Marie-Estelle FOLLAIN, âgée de 85 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2024 au 18/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Admission pour prise en charge de douleurs thoraciques intenses et d'une impotence fonctionnelle majeure, survenues dans les suites d'une chute sur la voie publique.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :
Hypertension artérielle essentielle.

Fibrillation auriculaire chronique permanente, sous anticoagulant oral direct.

Ostéoporose post-ménopausique sévère, avec antécédent de fracture vertébrale non traumatique.

Insuffisance rénale chronique modérée (stade 3a, clairance estimée selon CKD-EPI à 50 ml/min/1.73m²).

Hypothyroïdie fruste substituée.

Chirurgicaux :
Cholécystectomie par laparotomie en 1998.

Chirurgie de la cataracte de l'œil droit en 2015.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Mode de vie

Situation familiale et sociale : Veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile, qui est une maison de plain-pied en milieu périurbain. Elle entretient des liens réguliers avec sa fille unique, qui réside à proximité.

Profession : Ancienne secrétaire, retraitée.

Autonomie (évaluée à l'entrée, pour la période précédant la chute) :

ADL (Activités de la Vie Quotidienne) : score de 6/6. Patiente autonome pour la toilette, l'habillage, la continence, les transferts, les déplacements intérieurs et l'alimentation.

IADL (Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne) : score de 5/8. Autonome pour l'utilisation du téléphone, la préparation des repas simples et la gestion de son traitement. Nécessite une aide pour les courses lourdes, les transports et la gestion des finances.

Aides à domicile avant l'hospitalisation : Aide-ménagère 2 heures par semaine. Pas d'intervention d'infirmier(e) à domicile (IDE) ni d'auxiliaire de vie.

Traitement à l'entrée

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

CANDESARTAN 8 mg : 1 comprimé le matin.

LEVOTHYROX 50 µg : 1 comprimé le matin à jeun.

CHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule tous les 3 mois.

Histoire de la maladie

Le 05/03/2024 en matinée, la patiente a été victime d'une chute de sa hauteur sur la voie publique, sans prodrome ni perte de connaissance initiale rapportée, avec réception directe sur la face antérieure du thorax. Elle a immédiatement ressenti une douleur exquise pré-sternale, d'intensité évaluée à 9/10, syncopale à la respiration profonde, l'empêchant de se relever.

Prise en charge par les sapeurs-pompiers puis par une équipe du SMUR, qui a réalisé une analgésie par paracétamol intraveineux et l'a transportée vers le service d'accueil des urgences de notre établissement.

Aux urgences, l'examen clinique initial a confirmé une douleur élective à la palpation du sternum et du gril costal antérieur droit. Le bilan radiologique a mis en évidence les lésions traumatiques. Le bilan biologique était sans particularité aiguë hormis une anémie normocytaire, connue.

Devant l'intensité des douleurs, le terrain de fragilité gériatrique et le risque de décompensation (notamment respiratoire), une hospitalisation en Médecine Gériatrique a été décidée pour une prise en charge globale.

Examen clinique :

Constantes vitales : Pression artérielle à 155/85 mmHg, fréquence cardiaque à 105 bpm (irrégulière), fréquence respiratoire à 24 c/min (superficielle), SpO2 à 95% en air ambiant, température à 37,1°C.

Poids : 48 kg, Taille : 1.62 m (IMC : 18.3 kg/m²), témoignant d'une dénutrition.

État général : Patiente algique, asthénique, mais consciente et orientée dans le temps et l'espace.

Examen cardio-vasculaire : Rythme cardiaque rapide et irrégulier en rapport avec la fibrillation auriculaire connue. Pas de souffle cardiaque surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.

Examen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, diminué aux deux bases. Polypnée superficielle antalgique. Pas de crépitants ni de sibilants auscultés.

Examen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore, sans masse palpable.

Examen neurologique : Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Paires crâniennes intactes.

Examen cutané : Vaste ecchymose pré-sternale. Absence d'escarre ou de plaie de pression.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

Hémogramme : Hémoglobine à 10,8 g/dL (normocytaire), leucocytes à 7,2 G/L, plaquettes à 240 G/L.

Ionogramme sanguin et fonction rénale : Créatinine à 85 µmol/L, clairance (CKD-EPI) à 50 ml/min. Natrémie et kaliémie normales.

Bilan inflammatoire : Protéine C-réactive (CRP) à 15 mg/L.

Bilan nutritionnel : Albumine à 28 g/L (hypoalbuminémie modérée).

Bilan vitaminique : Dosage 25-OH Vitamine D à 9 ng/mL (carence sévère).

Imagerie :

Scanner thoraco-abdomino-pelvien (sans injection de produit de contraste) :

Conclusion : Fracture non déplacée du corps du sternum. Fractures des 3ème, 4ème et 5ème arcs costaux antérieurs droits, sans déplacement significatif. Absence d'hémothorax, de pneumothorax ou d'épanchement péricardique. Absence de lésion traumatique des organes intra-abdominaux ou pelviens.

Autres :

Électrocardiogramme (ECG) : Fibrillation auriculaire à une fréquence ventriculaire moyenne de 110/min. Pas de signe d'ischémie myocardique aiguë.

Evolution dans le service

1. Polytraumatisme thoracique (fractures sternale et costales multiples) dans un contexte d'ostéoporose et de traitement anticoagulant.

Contexte : Chute mécanique à l'origine de fractures sur un os fragilisé par l'ostéoporose. Le traitement par Apixaban posait la question du risque hémorragique locorégional.

Bilan : Le scanner a confirmé l'étendue des lésions osseuses et éliminé une complication viscérale immédiate. La surveillance respiratoire était une priorité.

Prise en charge :

-   Antalgie : Protocole d'analgésie multimodale avec Paracétamol 1g x4/jour en systématique, associé à du NEFOPAM 20 mg x3/jour. Relais par OXYCODONE LP 5 mg matin et soir instauré à J2 devant la persistance de douleurs invalidantes (EVA à 7/10), avec une bonne efficacité.

-   Gestion de l'anticoagulation : Arrêt de l'Apixaban pendant 48 heures à l'admission. Reprise à posologie habituelle à J3 en l'absence d'extension de l'hématome ou de signe de saignement actif.

-   Prévention des complications respiratoires : Kinésithérapie respiratoire biquotidienne (drainage bronchique, travail du souffle) pour lutter contre l'encombrement et l'atélectasie. Mobilisation précoce encouragée.

Évolution : Favorable, avec un contrôle progressif de la douleur permettant une meilleure amplitude respiratoire (EVA à 3/10 en fin de séjour). Maintien d'une SpO2 supérieure à 95 % en air ambiant tout au long du séjour.

2. Dénutrition protéino-énergétique sévère et carence vitaminique D majeure.

Contexte : Patiente à risque (âge, isolement social).

Bilan : Le diagnostic a été confirmé par l'IMC bas (18.3 kg/m²), l'hypoalbuminémie (28 g/L) et la carence sévère en vitamine D (9 ng/mL). Une enquête alimentaire a objectivé des apports caloriques et protéiques chroniquement insuffisants.

Prise en charge :

-   Avis spécialisé d'une diététicienne.

-   Mise en place d'une alimentation à texture adaptée (molle puis normale) et enrichie.

-   Prescription de Compléments Nutritionnels Oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques (2 par jour), bien tolérés.

-   Correction de la carence vitaminique par une dose de charge de CHOLECALCIFEROL 200 000 UI per os.

Évolution : Amélioration de l'appétit et stabilisation pondérale (poids de sortie à 48.5 kg). L'objectif est la poursuite de cette prise en charge au domicile.

3. Évaluation gériatrique globale et organisation du retour à domicile.

-   Sur le plan locomoteur : Un déconditionnement rapide a été observé. Prise en charge par un kinésithérapeute pour une réhabilitation à la marche, d'abord avec un déambulateur puis avec un cadre de marche, pour sécuriser les déplacements.

-   Sur le plan cognitif : Le MMSE (Mini-Mental State Examination), réalisé à distance de la phase aiguë douloureuse, a été côté à 26/30, révélant de légères difficultés mnésiques (rappel différé) et attentionnelles, compatibles avec un trouble neurocognitif léger.

-   Sur le plan social : Un entretien avec l'assistante sociale du service et la fille de la patiente a été réalisé.

Compte tenu de la perte d'autonomie transitoire et du risque de récidive de chute, un plan d'aide renforcé a été mis en place pour le retour à domicile :

Passage d'une IDE matin et soir pour aide à la toilette, préparation et surveillance de la prise du traitement.

Mise en place d'un service de portage de repas (midi et soir).

Installation d'une téléalarme.

Prescription d'un lit médicalisé et d'un cadre de marche pour le domicile.

Une évaluation par une ergothérapeute à domicile a été programmée via le réseau de soins local.

Traitement de sortie

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

CANDESARTAN 8 mg : 1 comprimé le matin.

LEVOTHYROX 50 mg : 1 comprimé le matin.

OXYCODONE LP 5 mg : 1 comprimé matin et soir, pour une durée de 7 jours, puis réévaluation par le médecin traitant.

PARACETAMOL 1 g : 1 comprimé si douleur, sans dépasser 3 comprimés par jour.

FORTIMEL (CNO) : 1 bouteille à midi et 1 bouteille le soir, à poursuivre pendant 1 mois.

CHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule buvable à renouveler dans 3 mois.

Soins infirmiers à domicile : Surveillance des constantes, aide à la toilette, distribution et surveillance du traitement, 2 fois par jour.

Séances de kinésithérapie à domicile : 3 séances par semaine pour rééducation à la marche et renforcement musculaire.

Arrêt : NEFOPAM.

Conclusion

Fractures sternale et costales : Bonne évolution sous traitement antalgique optimisé, sans complication respiratoire. La consolidation osseuse nécessitera plusieurs semaines.

Dénutrition sévère et carence en Vitamine D : Prise en charge nutritionnelle et vitaminique initiée, à poursuivre impérativement en ambulatoire pour lutter contre la sarcopénie et le risque de chute.

Perte d'autonomie fonctionnelle : Déconditionnement post-traumatique nécessitant la mise en place d'un plan d'aides humaines et techniques conséquent au domicile pour sécuriser le retour.

Trouble neurocognitif léger : Dépisté, nécessitera une surveillance et une éventuelle exploration spécialisée par le médecin traitant.

Signataire : Dr Andre Duffros.