Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Roger Cornec, âgé de 79 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 15/05/2024 au 29/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Admis pour aggravation de troubles de la marche et de l'équilibre sur Maladie de Parkinson connue, majoration d'une désorientation temporo-spatiale et fonte musculaire avec altération de l'état général.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Maladie de Parkinson diagnostiquée en 2018, évolutive, suivi neurologique régulier.

Hypertension artérielle essentielle

Diabète sucré de type 2 non insulino-traité

Hypokaliémie chronique secondaire au traitement diurétique (dernière kaliémie à 3,4 mmol/L).

Carence en vitamine D

Difficultés à la marche avec utilisation d'une canne, antécédents de chute sans traumatisme grave en décembre 2023.

Épisodes d'infections urinaires récidivantes (dernier épisode en 2022).

Ostéoporose diagnostiquée en 2021, densitométrie osseuse montrant T-score lombaire à -2,7.

Antécédents chirurgicaux :

Appendicectomie (1972).

Prothèse totale de hanche droite (2010).

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Mode de vie

Veuf, deux enfants vivant à proximité, entourage familial attentif mais non présent au quotidien.

Domicile individuel, pavillon plain-pied, accessibilité correcte avec aide technique.

Retraité de l'enseignement.

ADL à 4/6 : toilette 0,5, habillage 0,5 (aidé), alimentation 1, transferts 1, continence 0 (aide pour l'hygiène), déplacements 1.

IADL à 3/8 : téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, lessive 0, transports 0, prise médicamenteuse 1, gestion budget 1.

Aide humaine : passage quotidien d'une auxiliaire de vie (3h/jour), portage des repas, IDE deux fois/semaine pour surveillance glycémique et tensionnelle.

Non-fumeur, arrêt complet en 1985.

Traitement à l'entrée

L-DOPA/carbidopa (Sinemet® 250 mg/25 mg) : 1/2 cp, 4 fois/jour (7h, 11h, 15h, 19h).

Amantadine 100 mg : 1 comprimé matin et soir.

Amlodipine 5 mg : 1 cp/jour au petit-déjeuner.

Metformine 850 mg : 1 cp matin et soir.

Furosémide 40 mg : 1 cp le matin

Vitamine D3 (ZymaD®) : 1 ampoule/15 jours.

Paracétamol 1 g en cas de douleurs, max 3/jour.

Histoire de la maladie

Monsieur Cornec présente, depuis environ trois semaines, une accentuation progressive des difficultés à la marche avec besoin d'aide accrue pour les gestes du quotidien et survenue de deux épisodes de désorientation temporo-spatiale, l'un étant associé à une prostration matinale.

Ces signes sont apparus sur un terrain de Parkinson évolutif, sous traitement bien suivi selon l'entourage.

À noter une aggravation de l'asthénie, conséquences sur la mobilité (patient davantage assis), et une perte d'appétit progressive avec sensation de satiété précoce et difficultés à terminer ses repas.

L'alerte à domicile s'est faite par l'auxiliaire de vie, retrouvant Monsieur Cornec prostré et désorienté le 14 mai, situation ayant motivé le recours au médecin traitant et l'hospitalisation pour bilan et adaptation thérapeutique.

Aucun antécédent infectieux récent décrit, pas de fièvre au domicile, ni syndrome infectieux manifeste.

Examen clinique :

Paramètres : Température : 36,6°C ; TA : 134/76 mmHg ; Pouls : 74/min, régulier ; FR : 18/min ; SpO2 : 97 % à l'air ambiant ; Poids : 59,3 kg (IMC : 20,1 kg/m²), perte estimée de 7 kg/6 mois

Patient calme, peu réactif au début, récupérant une orientation correcte en cours d'examen.

Myalgies diffuses, amyotrophie prédominante sur les membres inférieurs.

Cardio-vasculaire : bruit de galop B1-B2, pas de souffle, pas d'œdème des membres inférieurs.

Respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles ni de crépitant.

Abdomen : souple, indolore, absence d'hépato-splénomégalie, globe vésical non palpé.

Neurologique : syndrome extrapyramidal typique (hypertonie plastique, bradykinésie, tremblement de repos intermittent), marche hésitante, freezing à l'initiation, réflexes ostéo-tendineux présents aux 4 membres.

Ostéo-articulaire : douleur à la mobilisation active des épaules, pas de fracture ou tuméfaction.

Cutané : absence de plaies, pas d'escarre, hygiène bucco-dentaire précaire (mycose non retrouvée), muqueuses légèrement sèches.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :
Hémogramme : discrète anémie normocytaire à 11,2 g/dL, leucocytes 7,2 G/L, plaquettes 212 G/L

CRP : 5 mg/L

Ionogramme : Na 139 mmol/L, K 3,2 mmol/L, Cl 105 mmol/L, créatinine 78 µmol/L, urée 0,38 g/L

Glycémie à jeun : 1,32 g/L, HbA1c : 7,0%

Bilan hépatique et rénal dans les normes

Vitamine D : 18 ng/mL (carence modérée)

Vitamines B1, B6 : marginalement basses

Albuminémie : 30 g/L, préalbumine 0,17 g/L

ECBU : stérile, pas de syndrome infectieux urinaire

Radiographie thoracique : pas de foyer pulmonaire, cardiomégalie modérée.

ECG : rythme sinusal régulier, pas d'anomalie segmentaire, QTc normal

MMSE (MMS) : 22/30 (désorientation temporo-spatiale, déficit attentionnel, rappel diminué), déficit cognitif léger à modéré compatible avec le stade et l'évolution du Parkinson.

Evolution dans le service

1. Maladie de Parkinson décompensée :

Contexte : maladie de Parkinson évolutive, âgé, fonte musculaire et troubles de la marche anciens, majorés par un probable syndrome confusionnel multifactoriel (fonte musculaire, perte pondérale, désocialisation, carences multiples).

Bilan diagnostique : syndrome parkinsonien majoré, MMS à 22/30, carences vitaminiques, dénutrition protéino-énergétique.

Prise en charge :

Reprise et adaptation de la L-DOPA (fractionnement, surveillance orthostatique).

Renforcement des apports protéino-caloriques avec soutien diététique quotidien.

Rééducation motrice quotidienne avec kinésithérapeute pour la marche, travail des transferts, prévention des chutes.

Évolution : amélioration partielle de la marche, disparition des épisodes de désorientation aiguë, maintien d'une dépendance partielle pour certains gestes du quotidien.

2. Malnutrition protéino-énergétique modérée sur perte pondérale rapide

Contexte : fonte musculaire évaluée, perte de 7 kg/6 mois, IMC à 20,1, albumine à 30 g/L. Bilan : bilan bucco-dentaire (hygiène à renforcer), aucun foyer infectieux, mycose muqueuse non retrouvée, fiche alimentaire confirmant baisse globale des apports.

Prise en charge :

Enrichissement protéino-calorique, collation matin et soir.

Prescription de compléments nutritionnels oraux.

Soutien psychologique, prise en charge antidépressive non initiée car pas de syndrome dépressif franc identifié.

Évolution : début de reprise pondérale (600 g en 10 jours), meilleure acceptation des apports, poursuite de la stratégie en ville recommandée.

3. Diabète sucré de type 2, hypertension, hypokaliémie chronique

Contexte : diabète bien équilibré, hypertension contrôlée. Hypokaliémie probable liée au diurétique.

Prise en charge :

Poursuite de la metformine, Amlodipine inchangée.

Réduction du furosémide à 20 mg par jour, contrôle de la kaliémie à une semaine.

Surveillance glycémique et tensionnelle poursuivie par IDE à domicile.

Évolution : équilibre maintenu, absence d'événement aigu.

Traitement de sortie

L-DOPA/carbidopa (Sinemet® 250 mg/25 mg) : 1/2 cp, 4 fois/jour (7h, 11h, 15h, 19h)

Amantadine 100 mg : 1 cp matin et soir

Metformine 850 mg : 1 cp matin et soir

Amlodipine 5 mg : 1 cp le matin

Furosémide 20 mg : 1 cp le matin

Vitamine D3 (ZymaD®) : 1 ampoule/15 jours

Compléments nutritionnels oraux : 1 à 2/jour selon appétit

Paracétamol 1 g à la demande (max 3/jour)

Conclusion

Maladie de Parkinson : troubles moteurs majorés, désorientation aiguë initiale, partiellement régressés sous optimisation thérapeutique, maintien d'une autonomie partielle nécessitant aide quotidienne. Contrôle neurologique en externe à 3 mois.

Malnutrition protéino-énergétique modérée : perte de 7 kg/6 mois, début de reprise pondérale sous enrichissement, compléments poursuivis, évolution favorable, évaluation diététique à poursuivre à domicile.

Diabète et HTA : équilibre thérapeutique maintenu, surveillance par IDE libéral.

Hypokaliémie chronique : adaptation du diurétique, correction partielle, bilan biologique à revoir en externe dans 15 jours.

Signataire : Dr Paulette Derozier.