Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Mathyss Minart, 70 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 09/06/2025 au 24/06/2025 .

Motif d'hospitalisation

Exacerbation aiguë de BPCO compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   BPCO GOLD D connue (VEMS 38 % en 2023), oxygénothérapie au long cours non indiquée

-   HTA essentielle

-   Infarctus du myocarde ancien (2015), stenté

-   Syndrome d'apnées du sommeil (SAHOS) suspecté (non appareillé)

-   Dyslipidémie

Chirurgicaux :

-   Appendicectomie ancienne

Familiaux :

-   Père décédé d'un IDM, mère hypertendue

Allergies : aucune connue

Mode de vie

Ancien maçon à la retraite, vit à domicile avec son épouse

Tabac : ex-fumeur, 45 PA, sevré depuis 18 mois

Alcool : occasionnel

Activité physique limitée

Vaccinations antigrippale et antipneumococcique à jour

Traitement à l'entrée

-   Tiotropium/olodaterol (LAMA/LABA) 1 inh/j

-   Salbutamol inh à la demande

-   Ramipril 5 mg/j

-   Bisoprolol 2,5 mg/j

-   Atorvastatine 20 mg/j

-   Aspirine 75 mg/j

Avant l'admission (médecin traitant, J-1) : amoxicilline-acide clavulanique 1 g ×3/j débuté.

Histoire de la maladie

Depuis 7 jours : majoration de la dyspnée, augmentation du volume et de la purulence des expectorations, sifflements respiratoires, fièvre à 38,1 °C, anorexie. Aggravation rapide ce jour avec désaturation à 86 % AA et somnolence. Admis aux urgences via le SAMU.

Gaz du sang initial sous O₂ 3 L/min : pH 7,28 / PaCO₂ 62 mmHg / PaO₂ 58 mmHg / HCO₃⁻ 28 mmol/L, lactates 1,6 mmol/L.

Echec de l'oxygénothérapie standard (SpO₂ < 90 % sous 6 L/min), indication de VNI et admission en réanimation.

A l'admission en réanimation

Examen clinique

Constantes vitales :

T° 37,8 °C ; FC 108 bpm ; PA 148/82 mmHg ; FR 28 cpm

SpO₂ 86 % AA , 91 % sous O₂ 4 L/min

Examen physique :

Asthénie

Muqueuses normocolorées

Pas de marbrures

Pas de cyanose

Pas de signe de déshydratation

Respiratoire :

-   Toux productive, expectorations verdâtres abondantes

-   Polypnée superficielle, tirage sus-sternal, prolongation expiratoire, utilisation des muscles accessoires

-   Sibilants diffus aux 2 champs, rhonchi prédominant aux bases, MV globalement diminué, pas de crépitants francs

Cardiaque :

-   Pas de douleur thoracique

-   Tachycardie régulière, BDC réguliers, pas de souffle, pas de frottement

-   Pas de turgescence jugulaire, pas d'œdèmes périphériques

-   Pouls périphériques perçus, synchrones

-   Pas de signe d'IC ni de signe de TVP

-   ECG : rythme sinusal 110 bpm, axes normaux, QRS fins, séquelles antérieures stables, pas d'ischémie aiguë

Abdomen :

-   Pas de SFU ni digestifs

-   Abdomen souple, dépressible indolore

-   BHA +,

-   Pas d'HMG

-   Diurèse conservée

Neuro :

-   G15, conscience claire, bien orienté

-   Pas de SLN

-   Pas de signe d'irritation méningée

-   Pas de déficit sensitif ni moteur

Examens complémentaires :

Biologie (J0) :

-   GB 12,9 G/L (PNN 78 %) ; CRP 78 mg/L ; PCT 0,28 µg/L

-   Natrémie 137 mmol/L ; Kaliémie 3,8 mmol/L ; Chlorémie 101 mmol/L

-   Urée 9,6 mmol/L ; Créatinine 98 µmol/L (DFG 70 mL/min)

-   BNP 180 pg/mL ; Troponine I : négative

-   Ddimères 470 ng/ml

-   GDS (O₂ 4 L/min) : pH 7,29 / PaCO₂ 60 mmHg / PaO₂ 60 mmHg / HCO₃⁻ 28 mmol/L / SaO₂ 90 %

-   Glycémie 1,30 g/L ; bilan hépatique sans particularité

Microbiologie :

-   Hémocultures ×2 : stériles

-   ECBC : flore respiratoire avec H. influenzae sensible (culture J2)

-   PCR virale respiratoire (grippe/RSV/COVID) : négative

Imagerie :

-   Radiographie thorax : hyperclarté diffuse, aplatissement coupoles, pas de foyer alvéolaire net, pas de pneumothorax ; cardiothorax normal

-   Échographie cardiaque ciblée (ETT) : FEVG 55 %, VD non dilaté, PAPs non évaluée. VCI compliante

Evolution dans le service

Hypothèses diagnostiques initiales

-   Exacerbation aiguë de BPCO d'origine infectieuse bactérienne probable (expectorations purulentes)

-   IRA hypercapnique avec acidose respiratoire (pH 7,29, PaCO₂ 60--62 mmHg)

-   Pneumopathie alvéolaire exclue à l'imagerie initiale

Résultats des principaux examens

-   ECBC : H. influenzae sensible (J2)

-   Hémocultures : négatives

-   GDS : correction progressive de l'acidose sous VNI

-   Pas d'élévation troponinique

Prise en charge thérapeutique

Support ventilatoire :

-   VNI (BiPAP) en réanimation dès J0 : objectif SpO₂ 88--92 %

    -   Surveillance : gaz du sang 2--4 h après mise en place, confort, fuites, conscience

    -   Adaptation J1 : IPAP 16 / EPAP 5 (PaCO₂ encore élevée)

    -   Sevrage progressif J2--J3, VNI gardée la nuit jusqu'à J4, arrêt à J5

Oxygénothérapie : titrée pour cible SpO₂ 88--92 % (éviter l'hyperoxie)

Salbutamol nébulisé 2,5 mg toutes les 4h + Ipratropium 0,5 mg toutes les 12h

-   Relais J4 : reprise LAMA/LABA habituel + salbutamol à la demande

Corticothérapie :

-   Méthylprednisolone 40 mg IV/j J0--J2 puis prednisone 40 mg PO/j J3--J7 (cure 7 jours au total)

Antibiothérapie

Amoxicilline-acide clavulanique 1 g IV ×3/j J0--J3 puis relais PO 1 g ×3/j J4--J7 (adaptée ECBC H. influenzae sensible)

Kinésithérapie respiratoire biquotidienne (drainage bronchique / ventilation dirigée) dès J1

Prévention TEV : enoxaparine 4000 UI/j SC

IPP : oméprazole 20 mg/j (AINS -, corticoïdes +)

Contrôle glycémique : insuline rapide selon protocole pendant corticothérapie (glycémies capillaires 1,2--1,8 g/L)

Sevrage tabagique : renforcement (bien que sevré), éducation thérapeutique BPCO

Vaccinations : rappel à programmer avec MT

Surveillance et évolution

-   GDS sous VNI :

    -   J0 H+2 : pH 7,33 / PaCO₂ 56 / PaO₂ 70 / HCO₃⁻ 29

    -   J1 : pH 7,36 / PaCO₂ 52 / PaO₂ 72 (FiO₂ 0,28)

    -   J3 : pH 7,38 / PaCO₂ 48 / PaO₂ 75 (lunettes 2 L/min)

-   Clinique : diminution dyspnée, expectoration moins purulente à J2

-   Biologie : CRP 78 → 34 (J3) → 12 mg/L (J6) ; fonction rénale stable

-   Imagerie : pas d'indication de contrôle immédiat ; radio de contrôle programmée à 6 semaines

Aucune complication hémodynamique ou rythmique ; pas de pneumothorax.

Critères de sortie (atteints à J6--J7, sortie à J15)

-   Sevrage complet de la VNI et de l'O₂ au repos (SpO₂ 92 % AA ; 90--91 % à l'effort léger)

-   pH normalisé ; PaCO₂ revenue à la valeur proche de sa ligne de base (48--50 mmHg)

-   Expectorations redevenues mucoïdes, fréquence de sibilants diminuée

-   Autonomie de marche sur 50--100 m avec pause ; technique inhalée maîtrisée

-   Projet personnalisé de réhabilitation respiratoire engagé

Traitement de sortie

-   Prednisone : 40 mg PO/j jusqu'à J7, puis arrêt (cure totale 7 j)

-   Amoxicilline-acide clavulanique 1 g PO ×3/j jusqu'à J7 (cure totale 7 j)

-   Traitement de fond BPCO :

    -   Tiotropium/olodaterol 1 inh/j (LAMA/LABA)

    -   Salbutamol 100 µg : 1--2 bouffées si dyspnée, max 6 prises/j

-   Cardio-vasculaire : ramipril 5 mg/j ; bisoprolol 2,5 mg/j ; atorvastatine 20 mg/j ; aspirine 75 mg/j

-   IPP : oméprazole 20 mg/j pendant la corticothérapie

-   Kinésithérapie respiratoire

-   Éducation : plan d'action exacerbation (quand consulter/adapter), technique d'inhalation, activité physique adaptée

Suivi mis en place

-   Pneumologie à J+30 : EFR, gaz du sang à l'air ambiant, radio de contrôle

-   Médecin traitant à J+7 : clinique, SpO₂ effort/repos, adaptation du plan d'action, renouvellement des dispositifs d'inhalation

-   Consultation sommeil (SAHOS) à programmer (polygraphie)

-   Programme de réhabilitation respiratoire (centre ou ville) dans les 2 mois

Conclusion

Patient de 70 ans, BPCO GOLD D, admis en réanimation du 09 au 24/06/2025 pour exacerbation aiguë hypercapnique avec acidose respiratoire.

Prise en charge par VNI précoce efficace, bronchodilatation intensive, corticothérapie courte, antibiothérapie ciblée H. influenzae, oxygène titré 88--92 %, kinésithérapie et prévention TEV.

Évolution favorable, sevrage de la VNI et de l'O₂, stabilité clinique et gazométrique.

Retour à domicile avec plan de soins, réhabilitation respiratoire et suivi pneumologique organisés.

Signataire : Dr Sarata Kieken.