Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Madame Anne Sauvetre, âgée de 82 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 05/02/2025 au 18/02/2025.

Motif d'hospitalisation

Fièvre, toux sèche. Dyspnée d'effort puis de repos. Asthénie majeure, anorexie.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Insuffisance rénale terminale en hémodialyse tri-hebdomadaire depuis 2019.
Myocardiopathie ischémique ancienne.
Insuffisance cardiaque congestive, FEVG non précisée.
Trouble cognitif léger connu.
Hypersplénisme avec cytopénies modérées.
Malnutrition protéino-énergétique sévère, perte de poids récente.

Antécédents chirurgicaux
Pontage aorto-coronaire en 2015.
Pose de cathéter de dialyse tunnelisé jugulaire droite.

Mode de vie

Vie à domicile avec son époux.

Aide à domicile trois fois par semaine, autonomie partielle, GIR 3.

Ancienne employée de bureau, retraitée.

Pas de tabac, pas d'alcool.

Pas de voyage récent, pas d'animal domestique.

Traitement à l'entrée

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Ramipril 2,5 mg le matin.

Furosémide 40 mg le matin les jours sans dialyse.

Aspirine 75 mg le matin.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Érythropoïétine bêta 5000 UI SC une fois par semaine (prise en charge par le centre de dialyse).

Histoire de la maladie

Depuis 5 jours : fièvre non chiffrée, myalgies, céphalées, toux sèche, asthénie, anorexie.
Depuis 48 h : dyspnée aggravée, orthopnée, désaturation à l'effort, confusion fluctuante.
Contact familial récent positif pour COVID-19 une semaine avant le début des symptômes.
Consultation médecin traitant, orientation aux urgences devant dyspnée et désaturation.

Aux urgences

Clinique
Température 38,8 °C. TA 110/65 mmHg. FC 105/min. FR 26/min. SpO₂ 88 % en air ambiant, 94 % sous 3 L/min O₂.
Polypnée, tirage modéré. Crépitants bilatéraux aux bases. Pas de douleur thoracique aiguë. État confusionnel léger, désorientation temporo-spatiale. Pas de déficit focal.
Hémodynamique stable. Pas de signe de choc.

Paraclinique
NFS, CRP, ionogramme sanguin, urée, créatinine, bilan hépatique.
Gaz du sang artériel.
PCR SARS-CoV-2 sur prélèvement naso-pharyngé.
Radiographie thoracique puis TDM thoracique.

Conduite tenue
Mise sous oxygène 3 L/min par lunettes.
Hydratation IV prudente, adaptée à l'insuffisance cardiaque et rénale.
PCR SARS-CoV-2 positive.
Transfert en Maladies infectieuses pour poursuite de la prise en charge respiratoire.

Examen clinique

Constantes vitales
Température 38,5 °C. TA 115/70 mmHg. FC 102/min. FR 24/min. SpO₂ 93 % sous 3 L/min O₂. Poids 52 kg. Taille 1,58 m. IMC 20,8 kg/m².

Examen général : Asthénie majeure. Syndrome confusionnel fluctuant. Pas de marbrures. Pas de signe de choc.

Cardio-vasculaire : Tachycardie sinusale. Bruits du cœur réguliers. Pas de souffle nouveau. Turgescence jugulaire modérée. Œdèmes des membres inférieurs discrets.

Respiratoire : Polypnée superficielle. Râles crépitants bilatéraux aux bases, prédominance droite. Pas de sibilants.

Abdominal : Abdomen souple, indolore. Hépatosplénomégalie modérée. Pas de défense, pas de masse palpable.

Neurologique : Contact inconstant. Désorientation temporo-spatiale. Pas de déficit moteur ou sensitif focal. Tableau compatible avec delirium hyperactif.

Cutané et dispositifs : Pas de lésion cutanée infectieuse initiale. Cathéter tunnelisé de dialyse jugulaire droite en place, orifice propre, non inflammatoire à l'admission.

Examens complémentaires

Biologie
NFS d'admission : Hb 9,2 g/dL. Leucocytes 7,5 G/L (PN 5,5 G/L). Plaquettes 110 G/L.
CRP 120 mg/L. PCT 0,3 µg/L.
Urée et créatinine élevées, proches des valeurs habituelles de dialyse.
Hyperkaliémie modérée à 5,7 mmol/L, corrigée par séance de dialyse.
Ionogramme sanguin par ailleurs sans particularité majeure.
Gaz du sang sous oxygène : pH 7,43. PaO₂ 70 mmHg. PaCO₂ 36 mmHg. Lactates normaux.
À J5 : CRP 210 mg/L. Hyperleucocytose 14 G/L lors de la survenue de la bactériémie.

Microbiologie
PCR SARS-CoV-2 naso-pharyngée : positive.
Hémocultures d'admission : négatives.
À J5, reprise fébrile : nouvelles hémocultures.
Deux flacons sur deux positifs à Staphylococcus aureus
ECBU d'admission : leucocyturie modérée, culture négative.

Imagerie et autres examens
Radiographie thoracique : opacités bilatérales mal systématisées.
TDM thoracique d'admission : plages en verre dépoli bilatérales, prédominance périphérique, aspect typique de pneumonie COVID-19. Pas de foyer abcédé.
TDM thoracique de contrôle à J7 : extension des lésions en verre dépoli, condensations bilatérales, aspect de SDRA en cours de constitution.
Échographie cardiaque transthoracique à J6 : cardiopathie ischémique connue, FEVG modérément altérée. Pas de végétation. Pas d'argument pour endocardite infectieuse.

Evolution dans le service

Pneumonie à SARS-CoV-2, forme respiratoire sévère sur terrain d'insuffisance rénale terminale et d'insuffisance cardiaque:

Contexte
Patiente fragile. Insuffisance rénale terminale en hémodialyse.
Cardiopathie ischémique. Insuffisance cardiaque globale. Dénutrition sévère. Trouble cognitif léger préexistant.

Bilan étiologique
Pneumopathie virale diffuse sur TDM thoracique.
Hypoxémie persistante malgré oxygénothérapie standard.
CRP élevée, D-dimères modérément augmentés.
Bactériémie à Staphylococcus aureus sur cathéter de dialyse, bactériémie non compliquée

Prise en charge
Oxygénothérapie à haut débit, puis ventilation non invasive, avec séances de décubitus ventral intermittent selon tolérance.
Corticothérapie systémique : dexaméthasone 6 mg/j IV puis per os, 10 jours.
Anticoagulation préventive renforcée par HBPM adaptée au poids et à l'insuffisance rénale.
Relais par héparine non fractionnée autour des séances de dialyse.

Retrait du cathéter de dialyse jugulaire droite et antibiothérapie IV par céfazoline adaptée à l'insuffisance rénale pour la bactériemie

Discussion collégiale avec réanimation et gériatrie :

Patiente non éligible à intubation et ventilation mécanique invasive au vu de la fragilité et du pronostic global.

Décès en service de Maladies infectieuses le 18/02/2025 dans un contexte de détresse respiratoire réfractaire.

Conclusion

Pneumonie à SARS-CoV-2, forme respiratoire sévère, chez patiente de 82 ans insuffisante rénale terminale en hémodialyse, cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque et dénutrition sévère.

Survenue d'une bactériémie non compliquée à Staphylococcus aureus sur cathéter de dialyse, prise en charge par ablation du cathéter et céfazoline IV adaptée.

Évolution respiratoire défavorable avec SDRA sur terrain gériatrique fragile, décision de limitation des thérapeutiques actives, soins de confort et sédation proportionnée, décès le 18/02/2025 en service de Maladies infectieuses.

Signataire : Dr Claude Martin.