Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Ghislaine Tecquert, 35 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 3 décembre 2023 au 20 décembre 2023 .

Motif d'hospitalisation

HTIC compliquée d'une baisse d'acuité visuelle

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

Obésité sévère

Chirurgicaux :

Fracture du radius droit en 2010 sur accident de vélo

Familiaux :

Aucun particuliers

Allergies :

Aucune

Mode de vie

Tabac quotidien un demi paquet par jour, 10 PA.

Pas d'alcool quotidien.

Travail de bureau à la RATP, vit seule.

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Patiente qui se plaint de céphalées chroniques depuis maintenant six mois, associée à un acouphène pulsatile latéralisé à gauche. Les céphalées sont principalement matinales associées à des nausées voire vomissements parfois et ont tendance à s'améliorer au cours de la journée, la patiente s'automédique par paracétamol. Apparition depuis une semaine et demi d'un flou visuel bilatéral, avec probable baisse d'acuité visuelle, raison pour laquelle elle consulte son médecin traitant qui l'adresse aux urgences pour examen ophtalmologique.

L'ophtalmologue de garde retrouve une baisse d'acuité visuelle bilatérale à 3/10 à gauche et 4/10 à droite, avec au fond d'œil un œdème papillaire bilatéral. Dans ce contexte, une hypertension intracrânienne est suspectée et le neurologue de garde est contacté.

Examen clinique aux urgences :

TA : 129/ 68 mmHg, apyrétique, eupnéique en air ambiant

Baisse d'acuité visuelle bilatérale, avec un réflexe pupillaire direct et indirect présent de manière bilatérale. Pas de ptosis. Pas de troubles oculomoteurs, notamment pas de limitation de l'abduction.

Pas de déficit sensitif, ni moteur, pas d'atteinte des paires crâniennes autrement. La patiente est orientée, vigilante et cohérente.

Le reste de l'examen général est sans particularité, patiente obèse, IMC = 34Kg/m2.

La patiente est hospitalisée en neurologie pour bilan et suite de la prise en charge.

Examens complémentaires :

-   Examen biologique : NFS sans particularité avec hémoglobine à 14 g/dl,, l'ionogramme sanguin est normal. CRP 10mg/L.

-   Ponction lombaire avec mesure de pression : 71 cm d'H2O, 0 éléments et 0 hématies. Pas d'hyperprotéinorachie.

-   IRMc injectée : signe radiologique d'hypertension intracrânienne avec aspect d'arachnoïdocèle intracellulaire, dilatation de la gaine des nerfs optiques avec hypersignal T2 Flair gadolinium péripapillaire, sténose des sinus veineux transverses, bilatérale prédominant à gauche. pas de thrombose veineuse cérébrale. Pas de lésion ischémique récente. Pas d'hémorragie sur la séquence de susceptibilité magnétique.

Evolution dans le service

-   Sur le plan neurologique :

Il existe donc un tableau radiologique et clinique associé à une mesure de pression du LCS pathologique, confirmant le diagnostic d'hypertension intracrânienne idiopathique compliqué d'un œdème papillaire bilatéral.

Dégradation progressive de l'acuité visuelle, malgré deux ponctions lombaires évacuatrices, avec une patiente finalement à perception lumineuse négative à gauche et compte les doigts + à droite en date du 8 décembre.

Après discussion pluridisciplinaire, on décide d'un traitement en urgence par stenting veineux, du sinus transverse gauche qui est le plus sténosé, et du côté de l'acuité visuelle la plus effondrée. La patiente est donc prise au bloc de radiologie interventionnelle le 9 décembre, avec mise en place d'un Wallstent sous anesthésie générale sans complication immédiate.

On observe une amélioration progressive de l'acuité visuelle avec à la sortie une patiente qui présente une acuité visuelle à 4/10 à gauche et 5/10 à droite. Régression de l'acouphène pulsatile dès son réveil de l'anesthésie générale. Les céphalées en revanche persistent raison pour laquelle nous débutons du Laroxyl avec une bonne efficacité à la sortie.

-   Sur le plan thérapeutique :

Introduction de Diamox dès son arrivée, sans franche amélioration clinique.

Introduction d'une double anti agrégation plaquettaire dans les suites du stenting veineux, il conviendra de garder cette double anti agrégation plaquettaire pendant au moins trois mois, puis le maintien ou l'arrêt du Plavix sera évalué lors d'une consultation en radiologie interventionnelle, consultation qui sera précédée de la réalisation d'un Angio IRM.

Introduction d'une antalgie par Laroxyl 20 gouttes le soir pour les céphalées.

On délivre à la patiente des conseils hygiéno diététique afin de perdre du poids (nécessité de perdre 20%). L'indication à une chirurgie bariatrique sera réévaluée à distance de la double anti agrégation plaquettaire.

Traitement de sortie

Kardégic 75mg un sachet par jour

Plavix 75 mg un sachet par jour

Laroxyl 40mg/ml 20 gouttes le soir voie orale

Paracetamol si besoin 1g, max 4g par jour, intervalle de 6 heures entre les prises

Diamox 250mg un comprimé matin midi et soir

Diffu K 600mg un comprimé matin midi et soir

Conclusion

-   HTIC idiopathique se compliquant d'une baisse d'acuité visuelle subaigue.

-   Stenting veineux en urgence, avec indication à une double anti agrégation plaquettaire pendant 3 mois, puis l'arrêt du Plavix sera évalué lors d'une consultation en NRI avec AngioIRM veineux au préalable (convocation sera envoyée au domicile de la patiente).

Signataire : Dr Pascal Besson.