Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Monsieur Dominique Cepillo artero, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 15/07 au 20/07 .

Motif d'hospitalisation

Sepsis à point de départ urinaire

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Cardiopathie ischémique stentée en 2016

-   AVC ischémique en 2020 avec hémiparésie gauche séquellaire

-   Trouble cognitifs sur démence vasculaire

-   HTA

-   Dyslipidémie

Mode de vie

Vit en EHPAD. Se déplace en fauteuil roulant. Mange seul. Dépendant pour la toilette et les transferts. GIR 2.

Traitement à l'entrée

-   KARDEGIC 160mg le midi

-   BISOPROLOL 2,5mg le matin

-   RAMIPRIL 4mg le soir

-   AMLOR 10mg le soir

-   ATORVASTATINE 80mg le soir

-   SERESTA 10mg 3 à 4 fois par jour

-   ZYMA D 1 ampoule tous les mois

Histoire de la maladie

Monsieur Cepillo Artero a été adressé aux urgences le 15/07 par son médecin traitant, dans un contexte de syndrome confusionnel avec fièvre sans point d'appel clinique.

Le bilan réalisé aux urgences est en faveur d'un sepsis à point de départ urinaire. Au vu des antécédents et de l'autonomie limitée du patient, il est décidé de limiter la prise en charge à des soins conventionnels, sans introduction d'amines ni manœuvres de réanimation.

Hospitalisation en médecine interne secteur aval des urgences dans ce contexte.

Examen clinique :

Cstes : TA 96/55, FC 113, SpO2 92% en AA, fébricule 38,3°C

CV : HD instable avec PAM fluctuante autour de 65-70mmHg, TRC allongé 4 secondes, marbrures aux genoux. BdC reg sans souffle, tachycarde

Respi : polypnée FR 24, MV +/+ sans BSA, oxygénorequérant 1L/min

Abdo : SDI avec BHA+, pas de SFU rapportés mais urines troubles

Neuro : somnolent mais réveillable, hémiparésie gauche connue, confusion avec désorientation temporo spatiale, pas de céphalées, pupilles IRS

Examens complémentaires :

Bilan biologique du 15/07 :

-   Hb 12,3 g/dL, plaquettes 321 G/L, leucocytes 16G/L dont PNN 13G/L

-   Na 145, K 5,2

-   IRA avec créatinine 150 micromol/L - urée 16,2 (antériorité connue : créatinine 110 micromol/L)

-   CRP 143

-   Pas de perturbation du BH

Gazométrie artérielle : acidose métabolique pH 7,28 pO2 65 pCO2 33 HCO3- 16, lactates 3,4 mmol/L

Radiographie thoracique : pas de foyer, pas d'épanchement, pas de pneumothorax

BU : leuco 3+ nitrites - / ECBU en cours

Scanner abdominopelvien sans injection : foyer de néphrite pôle inférieur du rein droit, pas de dilatation des cavités pyélocalicielles

Evolution dans le service

Sur le plan infectieux, apyrexie obtenue au bout de 48h d'hospitalisation.

Poursuite de l'antibiothérapie par CLAFORAN 1g 3 fois par jour initiée aux urgences. Une dose d'AMIKILIN 2g a été délivrée aux urgences.

Documentation le 17/07 d'un Escherichia Coli dans les urines, sensible à l'AMOXICILLINE. Relais de l'antibiothérapie par AMOXICILLINE 1g 3 fois par jour le 18/07 dans ce contexte, à poursuivre jusqu'au 21/07 inclus.

Réalisation d'hémocultures ne retrouvant pas de translocation bactérienne, négatives à 5 jours d'incubation.

Sur le plan cardiovasculaire, après expansion volémique 2L aux urgences, poursuite d'une réhydratation IV 1,5L/24h de NaCl 0,9%, permettant une reprise de diurèse satisfaisante le 17/07. Régression des marbrures et amélioration sur le plan tensionnel. Contrôle des lactates à 1,2 mmol/L.

Sur le plan rénal, correction progressive de l'IRA avec normalisation de la créatinine le 18/07. A noter : diurèse toujours conservée.

Suspension des traitements néphrotoxiques jusqu'à la sortie d'hospitalisation. Régression de la légère hyperkaliémie initiale. Etiologie principale retenue : IRA d'origine fonctionnelle secondaire à l'hypovolémie induite par le sepsis. Hypothèse renforcée par la réalisation d'un ionogramme urinaire en faveur.

Sur le plan neurologique, amélioration du syndrome confusionnel au cours de l'hospitalisation. Patient bien éveillé et mangeant seul en fin d'hospitalisation, avec possibilité d'hydratation per os.

Traitement de sortie

Reprise du traitement habituel.

-   AMOXICILLINE 1g 3 fois par jour jusqu'au 21/07 inclus

-   PARACETAMOL 1g 3 fois par jour si douleurs

Conclusion

Sepsis à point de départ urinaire dans un contexte de pyélonéphrite droite traitée par ROCEPHINE et AMIKLIN, avec relais par AMOXICILLINE après documentation infectieuse.

Insuffisance rénale aiguë à diurèse conservée, KDIGO 1 d'évolution favorable.

Réhydratation IV après expansion volémique aux urgences dans le contexte.

Retour à l'EHPAD le 20/07, surveillance clinico biologique rapprochée nécessaire dans le contexte post-sepsis.

Signataire : Dr Mireille Barnoin.