Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Madame Berthe Hollingshead âgée de 83 ans est hospitalisée dans le service de MEDECINE INTERNE du 02/03 au 15/03/2025.

Motif d'hospitalisation

Bilan d'anémie ferriprive

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   HTA

-   FA

-   Insuffisance rénale chronique stade IIIB

Antécédents chirurgicaux :

-   cure de cataracte bilatérale

-   appendicectomie

-   hallux valgus pied gauche

Antécédents gynéco-obstétricaux :

-   G2P2 (2 AVB)

-   ménopause à l'âge de 52 ans ; pas de traitement hormonal substitutif

Antécédents familiaux :

-   père : décédé à l'âge de 78 ans d'une crise cardiaque

-   mère : décédée à l'âge de 85 ans d'un AVC

-   une soeur âgée de 78 ans ayant un antécédent de cancer mammaire

-   deux enfants en bonne santé

Allergies : non connues

Mode de vie

Retraitée, ancienne enseignante de français au lycée.

Veuve depuis 2 ans.

Autonome pour les activités de la vie quotidienne (habillage, toilette, repas)

Marche sans aide technique.

Une fille présente qui l'aide pour les courses.

Pas d'animaux au domicile.

Pas d'intoxication éthylo-tabagique.

Pas de voyage hors de France.

Traitement à l'entrée

BISOPROLOL 2,5 mg le matin

ELIQUIS 5 mg matin et soir

LERCAN 20 mg le matin

RAMIPRIL 5 mg le matin

PARACETAMOL 1 g toutes les 6 heures si douleurs

SPASFON 80 mg toutes les 4 heures si douleurs

Histoire de la maladie

Patiente de 83 ans hospitalisée à la demande de son médecin traitant pour bilan d'exploration d'une anémie microcytaire d'allure ferriprive sans saignement extériorisé, découverte fortuitement suite à la réalisation d'un bilan biologique dans le cadre d'une asthénie évoluant depuis 2 mois avec dyspnée à l'effort. Il y aurait une notion de perte de poids de 3 kg en 2 mois.

En effet, le bilan biologique réalisé le 15/02 retrouvait une Hb à 7,2 g/dl avec un VGM à 78 fl réticulocytes à 67000/mm3, pas de syndrome inflammatoire avec une CRP normale.

Examens complémentaires :

Le bilan biologique réalisée à l'entrée le 02/03 : Hb à 6,9 g/dl VGM à 77 fl Ht à 28% arégénérative avec réticulocytes à 50 000/mm3, absence de thrombopénie avec plaquettes à 175 000/mm3, absence d'anomalie des autres lignées cellulaires avec leucocytes à 6000/mm3 à prédominance de PNN, CRP à 10 mg/l, absence de troubles électrolytiques avec une fonction rénale altérée stable avec une créatinine à 135 µmol/l soit une clairance selon CKD-EPI à 43 ml/min, le bilan hépatique n'est pas perturbé, absence de trouble de l'hémostase hormis un TCA allongé à 1,4 chez une patiente anticoagulée par ELIQUIS. Albumine à 34 g/l pré-albumine à 0,02 g/l, TSH normale, pas de carence en vitamine B9 ni B12, ferritinémie effondrée à 12 ng/ml. Carence en vitamine D à 18 ng/ml.

colo-FOGD du 06/03 : Réalisation de biopsies multi-étagées notamment à l'étage gastrique, colique et rectal, deux polypes ont été réséqués, une tumeur ulcéro-bourgeonnante de 3 cm a été observée au niveau du tiers inférieur du rectum. Quelques angiodysplasies au niveau du jéjunum ont été observées.

Evolution dans le service

-   Sur le plan hématologique : devant une anémie ferriprive avec une Hb à 6,9 g/dl associée à un syndrome anémique (tachycardie, dyspnée à l'effort, pâleur), la patiente a bénéficié d'une transfusion de 3 CGR le 05/03 permettant un rendement transfusionnel satisfaisant avec une Hb à 10,2 g/dl. Réalisation d'une cure de FERINJECT 1 g le 04/03. La 2ème cure de FERINJECT 500 mg a été réalisée le 12/03.

-   Sur le plan digestif : dans le cadre de l'exploration d'une anémie ferriprive sans saignement extériorisé, réalisation d'une recherche de sang dans les selles qui revient positive. Une colo-FOGD a été réalisée sous anesthésie générale le 06/03 ayant permis la réalisation de biopsies multi-étagées notamment à l'étage gastrique, colique et rectal, deux polypes ont été réséqués, une tumeur ulcéro-bourgeonnante de 3 cm a été observée au niveau du tiers inférieur du rectum. Quelques angiodysplasies au niveau du jéjunum ont été observées.

  L'examen histologique est en faveur d'un adénocarcinome lieberkuhnien du bas rectum avec présence de quelques emboles vasculaires.

  L'annonce a été faite au lit de la patiente par le Dr Micro gastro-entérologue qui la reverra en consultation le 22/03/2025 à 10H30.

-   Sur le plan cardiaque : l'hospitalisation a été marquée par la survenue d'un épisode de décompensation cardiaque gauche avec tableau d'OAP le 07/03, BNP augmentés à 400 ng/l, avec mise en place d'une oxygénothérapie à 2L/min aux lunettes. L'instauration d'un traitement diurétique par flash de FUROSEMIDE 60 mg IVD a permis la résolution de l'épisode avec sevrage de l'oxygène le 10/03. La déplétion a été poursuivie per os par FUROSEMIDE 40 mg par jour.

-   Sur le plan nutritionnel : dénutrition modérée avec une hypoalbuminémie à 34 g/l et pré-albuminémie à 0,02 g/l. Un bilan diététique a été réalisé préconisant l'introduction de 2 CNO de type FORTIMEL par jour. À noter une carence profonde en vitamine D.

Traitement de sortie

BISOPROLOL 2,5 mg le matin

ELIQUIS 5 mg matin et soir

LERCAN 20 mg le matin

RAMIPRIL 5 mg le matin

FUROSEMIDE 40 mg le matin à maintenir pendant 7 jours puis réévaluation

PARACETAMOL 1 g toutes les 6 heures si douleurs

SPASFON 80 mg toutes les 4 heures si douleurs

ZYMAD 80 000 UI une ampoule par semaine pendant un mois puis une ampoule par mois pendant 6 mois

CALCIDOSE 2 sachets par jour le matin

Conclusion

Bilan d'anémie ferriprive sans saignement extériorisé.

Découverte d'une tumeur ulcéro-bourgeonnante du bas-rectum compatible histologiquement avec un adénocarcinome lieberkuhnien avec présence d'emboles vasculaires.

Survenue d'un épisode de décompensation cardiaque gauche avec un OAP résolutif après déplétion par diurétiques.

Supplémentation martiale par FERINJECT 1g à J1 et 500 mg à J7.

Transfusion de 3 CGR avec rendement transfusionnel satisfaisant.

Carence profonde en vitamine D.

Dénutrition modérée avec mise en place de CNO.