Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Alparslan Chazeirat est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 13/03 au 23/03/2025.

Motif d'hospitalisation

Sepsis d'origine indéterminée

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

- Adénocarcinome prostatique depuis avril 2024 d'emblée métastatique au niveau osseux et ganglionnaire avec envahissement médullaire. Traitement initial par FIRMAGON et ABIRATERONE puis TAXOTERE puis changement par traitement par hormonothérapie deuxième génération par ENZALUTAMIDE.

- Infection sur CIP à S. aureus en novembre 2024 traité, piccline gauche retiré en janvier 2025 sur aspect inflammatoire

- Cataracte de l'œil gauche opérée.

- Appendicectomie dans l'enfance

- Hypertension artérielle sans complication traitée par monothérapie

Allergie : Non connue

Mode de vie

Divorcé, ancien ingénieur à Michelin, vit seul à domicile. 2 enfants, tabagisme ancien sevré depuis 7 ans à 10 PA, OH festif.

Traitement à l'entrée

Alfuzosine LP 10mg : 0-0-1 -

Prednisolone 20mg 2-0-0 -

Dégarélix 80mg sous cutanée le 26 tous les mois -

XGEVA 120mg/1.7mL sous cutanée le 21 tous les mois --

Oxycodone LP 50 mg 1 matin et 1 soir -

Amitryptiline 40mg/mL 25 gouttes le soir -

Néfopam 20mg/2mL si douleurs -

Paracétamol 1g si douleurs -

Trimébutine 100mg si douleurs abdo : 1-1-1 -

Phloroglucinol 80mg si douleurs abdominales 3 fois par jour à 6h d'intervalle - Métoclopramide 10mg si nausées/vomissements 2 fois par jour a 8h d'intervalle - Ondansétron 4mg si nausées/vomissments malgré

Métoclopramide : 3 fois par jour à 8h d'intervalle

Microlax si constipation plus de 48h

Colécalciférol 50000 UI/2mL 1 ampoules par mois

Calcium 500mg poudre 1-1-0

Lercan 10 mg 1 par jour

Histoire de la maladie

Le 12/03, réalisation d'un bilan de routine : CRP à 420mg/l, insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 120µmol/l, perturbation du bilan hépatique avec cholestase (PAL 1359, YGT 188, ASAT 507, ALAT 54), hyperkaliémie à 6.1, bi-cytopénie avec thrombopénie (plaquettes 87G/L et anémie à 9.2)

Le 13/03, consultation à domicile, devant des troubles de la conscience associés à une tachycardie et une désaturation à 89-93%, le patient est transféré directement au SMI le 10/03. A l'arrivée, le patient est fébrile à 38.5°C, TA 104/55, tachycarde, et confus, somnolent (Glasgow 13). L'interrogatoire est impossible et l'examen non contributif devant la confusion et les douleurs.

Appel direct du médecin (Dr Jean) pour un transfert en maladies infectieuses.

Examen clinique à l'entrée :

Apyrétique, TA 80/60, tachycarde, saturation 88 % en air ambiant, polypnéique à 30 / min, en sueur, pas de détresse respiratoire, pas de signe d'hypoperfusion périphérique, poids estimé = 70kg

Neurologique : Glasgow 13 (Y4, V3,M6), ROT présents et symétriques, aucun signe de focalisation, RCP indifférents.

A l'examen clinique l'abdomen est souple, paraissant douloureux avec des gémissements à la palpation.

Auscultation cardiopulmonaire : aucun souffle, MV bilatéraux et symétriques, absence de foyer

Examens complémentaires :

Biologie d'entrée : syndrome inflammatoire avec CRP à 420mg/l, insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 120µmol/l, perturbation du bilan hépatique avec cholestase (PAL 1359, YGT 188, ASAT 507, ALAT 54), hyperkaliémie à 6.1, bi-cytopénie avec thrombopénie (plaquettes 87G/L) et anémie à 9.2.

Sur la gazométrie, lactatémie à 3.3mmol/l, pH 7.42, pO2 105mmHg, pCO2 39mmHg, HCO3- 25mmol/L.

Ponction lombaire le 13/03/2025 : hyperprotéinorachie à 0.98g/L, normoglycorachie, lactatorachie à 3.05mmol/L, globules blancs 1, hématies >10^5, culture stérile, PCR 16S négative, PCR multiplex négative, PCR mycobactérie négative, culture BK en cours.

Coproculture + PCR Clostridium du 14/03/2025 : négatif

Hémoculture aérobie et anaérobie du 14/03/2025 : positive à S. epidermidis méti R, Sensible fluoroquinolones, sensible macrolides

ECBU du 12/03/2025 : négative.

ETT du 21/03/2025 : VG normokinétique, non dilaté, aucune hypertrophie des parois, FEVG 65-70%, OG non dilatée à 18cm2. Profil mitral type 1 sans élévation des PRVG Valve mitrale fine, sans éléments additionnels perçus, sans fuite, ni sténose. Valve aortique tricuspide sans présence d'image additionnée, pas de fuite, ni de sténose. Aorte ascendante non dilatée. Cavités droites non dilatées sans dysfonction. Valve tricuspide fine sans éléments additionnels perçus. Pas de flux d'IT exploitable. Pas d'arguments indirects pour une HTP. VCI non dilatée et respirante. Péricarde sec.

Un scanner cérébral thoraco-abdomino-pelvien du 13/03/2025 est réalisé ne décrivant pas de signe d'AVC, pas d'embolie pulmonaire, diminution de l'aspect de pneumopathie du lobe inférieur gauche, pas de dilatation des cavités pyélocalicielles avec sonde JJ en place. Dilatation du cadre colique avec syndrome occlusif sur fécalome rectal.

Echodoppler des membres supérieurs réalisé : absence de thrombose veineuse

Evolution dans le service

- Sur le plan infectieux :

-   Initiation d'un traitement par Tazocilline probabiliste 4 gramme 3 fois par jour, nécessité d'un remplissage vasculaire à 2L avec bonne réponse tensionnelle associé à une oxygénothérapie à 2 L d'O2.

-   Devant les troubles de la conscience, une ponction lombaire est réalisée : hyperprotéinorachieà 0.98g/L, normoglycorachie, lactatorachie à 3.05mmol/L, globules blancs 1, hématies >10^5, culture stérile, PCR 16S négative, PCR multiplex négative.

-   Sur des diarrhées non glairo-sanglantes, une recherche de Clostridium a été réalisée, négative. Amendement des diarrhées par la suite.

-   Les hémocultures prélevées aux urgences le 10/03 poussent sur 2 séries d'hémocultures synchrones à Staphylococcus epidermidis résistant à la méticilline. Plusieurs portes d'entrée possible avec port d'une VVC à droite retirée il y a 3 semaines, a priori non inflammatoire. Un échodoppler des membres supérieurs est réalisé qui ne note pas de thrombose veineuse. Les premières hémocultures stériles datent du 15/03.

-   Une ETT a été demandée dans ce contexte de bactériémie sans point d'appel et réalisée le 26/03 sans anomalie.

-   Le patient est donc mis sous DAPTOMYCINE 800 mg en intraveineux le 14/03 avec changement de la TAZOCILLINE pour IMIPENEM 1 gx4 par jour le 13/03 devant les antécédents d'infections urinaires à BLSE, arrêté le 16/03 suite au bilan paraclinique négatif (ECBU négatif et l'absence d'autre point d'appel infectieux)

-   A noter, l'apparition d'une blépharite gauche le 17/03 avec prélèvement à la recherche d'HSV et d'entérovirus négative, la culture retrouve une flore variée banale. Amélioration dans les suites, avec amendement de la gêne ce jour. Pose d'une VVC à gauche le 13/03 enlevée à la sortie.

-   L'oxygène est sevré le 18/03.

- Sur le plan métabolique, correction de l'insuffisance rénale aigue compliquée d'hyperkaliémie après remplissage initial à 2 L de NaCl IV et poursuite de l'hydratation IV par 1 litre de Nacl par jour pendant 4 jours. Traitement de l'hyperkaliémie par kayexalate et soluté glucosé G5% avec insuline.

- Sur le plan nutritionnel : Mycose buccale et œsophagienne et dénutrition sévère : Survenue d'une mycose buccale et œsophagienne probable (révélée par une dysphagie et des brûlures rétro-sternales). Il sera alors introduit du FLUCONAZOLE 400 mg le premier jour puis 200 mg à partir du 15/03 pour 21 jours. L'évolution sera dans un premier temps très délétère, avec une patiente n'arrivant plus du tout s'alimenter, (poids de 52 kg à l'arrivée et qui descendra jusqu'à 43 kg) aggravant une dénutrition préexistante, en dénutrition sévère et qui a nécessité la mise en place d'une nutrition parentérale par fresubin original 500 mL par jour du 15/03 au 17/03, puis 750 mL du 17/03 au 21/03. Progressivement l'évolution clinique est de nouveau favorable avec une disparition de la symptomatologie initiale permettant d'arrêter la nutrition parentérale, et la reprise de repas ne nécessitant aucune adaptation de texture. Acceptation des compléments nutritionnels oraux.

- Sur le plan social, mise en place d'aides à domicile avec passage infirmier renforcé pour surveillance et soins primaires.

Traitement de sortie

- Alfuzosine LP 10mg : 0-0-1

- Prednisolone 20mg 2-0-0

- Dégarélix 80mg sous cutanée le 26 tous les mois

- XGEVA 120mg/1.7mL sous cutanée le 21 tous les mois

- Oxycodone LP 50 mg : 1 matin et 1 soir

- Oxynormoro : 20 mg si besoin

- Gabapentine 800mg : 1-1-1

- Amitryptiline 40mg/mL 25 gouttes le soir

- Duloxétine : 30mg : 2-0-0

- Néfopam 20mg/2mL si douleurs

- Paracétamol 1g si douleurs si besoin, maximum 4 par jour

- Trimébutine 100mg si douleurs abdo : 1-1-1

- Phloroglucinol 80mg si douleurs abdominales 3 fois par jour à 6h d'intervalle

- Microlax si constipation plus de 48h

- Colécalciférol 50000 UI/2mL 1 ampoules par mois

- Calcium 500mg poudre 1-1-0

- Fluconazole 200 mg en solution buvable jusqu'au 05/04/2025

- Lercan 10 mg un par jour

Conclusion

Troubles de la conscience et altération de l'état général sur un sepsis suite à une bactériémie à S. epidermidis sans porte d'entrée identifiée. Traitement par DAPTOMYCINE pendant 10 jours. Contexte d'adénocarcinome prostatique métastatique traité par hormonothérapie avec dénutrition sévère mais refus de la voie entérale. Retour à domicile du fait du refus d'un SSR. Suivi en consultation en maladies infectieuses dans un mois.