Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Madeleine Guittard, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 02/05/2024 au 15/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise pour chute avec perte de connaissance brève et altération de l'état général, découverte à domicile par l'auxiliaire de vie.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Cardiovasculaires : Hypertension artérielle ancienne, bien équilibrée sous traitement ; antécédent d'hypotension orthostatique rapportée sous bithérapie.

Neurologiques : Trouble cognitif léger, probable début de maladie d'Alzheimer (bilan mémoire en début de suivi il y a 18 mois, MMSE 23/30), absence d'AVC/TIA connu.

Métaboliques : Diabète de type 2, non insulinorequérant, HbA1c <7% au dernier contrôle.

Rénaux : Maladie rénale chronique, stade 3 (clairance estimée à 42 mL/min).

Infectieux : Antécédents de cystites récidivantes, dernier épisode il y a 9 mois.

Hématologiques : Anémie modérée chronique (Hb autour de 11,5 g/dL sur les derniers bilans).

Ostéo-articulaires : Fracture de l'épaule droite il y a 3 ans, consolidée. Ostéoporose diagnostiquée ; traitement par biphosphonates poursuivi.

Chirurgicaux : Appendicectomie en 1970, sans complication.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Antécédents familiaux : Mère décédée à 78 ans (maladie d'Alzheimer), père : AVC à 70 ans.

Mode de vie

Situation familiale : Veuve depuis 2005, deux filles vivant à proximité, visites régulières.
Habitat : Domicile personnel, maison individuelle, plain-pied, pas d'escalier.
Profession antérieure : Infirmière, retraitée.
Évaluation de l'autonomie :

-   ADL : 5,5/6 (Toilette : 1 ; Habillage : 1 ; Alimentation : 1 ; Transferts : 1 ; Continence : 0.5 (porte des protections pour incontinence urinaire d'effort) ; Déplacements : 1).

-   IADL : 4/8 (Téléphone : 1 ; Courses : 0 ; Préparation des repas : 0 ; Ménage : 0 ; Lessive : 0 ; Transports : 1 ; Gestion médicaments : 1 ; Gestion finances : 1).

Présence d'aide humaine : Aide à domicile 2h par jour (préparation repas, accompagnement courses -- 14h/semaine au total). Passage hebdomadaire d'une IDE pour injection de vitamine B12.

Mobilité : Marche avec déambulateur depuis 1 an à la suite de plusieurs chutes, majoration des troubles de l'équilibre sur trouble cérébelleux modéré possible (non investigué à ce jour). Antécédent de 3 chutes dans l'année écoulée, dont une avec traumatisme costal mineur sans complication.

Non-fumeuse, non consommatrice d'alcool, absence d'exposition à d'autres toxiques.

Traitement à l'entrée

-   Perindopril 4 mg, 1 cp/j

-   Amlodipine 5 mg, 1 cp/j

-   Metformine 500 mg, 2 cp/j

-   Biphosphonates : alendronate 70 mg, 1 cp/semaine

-   Vitamine D3, 100 000 UI tous les deux mois

-   Furosémide 20 mg, 1 cp le matin

-   Vitamine B12 : une injection/semaine

-   Paracétamol 1 g en cas de douleur

-   Pas de psychotrope, pas d'anticholinergique, pas d'antiagrégant/anticoagulant

Histoire de la maladie

Le 01/05/2024 au matin, l'auxiliaire de vie découvre Madame Guittard allongée au sol dans la cuisine, désorientée, présentant une plaie superficielle au front, sans perte de contact initial ni convulsions rapportées (absence de témoin), mais confuse et incapable de se relever seule. Elle signale des troubles de la mémoire immédiate après l'épisode, céphalées modérées, pas de vomissements. Aucune notion de crise épileptique, d'incontinence à l'épisode, ni de mouvement anormal. Selon la famille, faible appétit depuis 48h, asthénie et ralentissement de la marche. Antécédent récent de malaise orthostatique décrit une semaine plus tôt.

Prise en charge initiale aux urgences :

À son arrivée aux urgences le 01/05/2024, Madame Guittard est prise en charge : À l'examen initial, la patiente est consciente (E4V4M6), coopérante mais confuse quant au lieu et à la date, GCS estimé à 14/15. Température à 36,8°C, TA 110/63 mmHg en décubitus, pouls régulier à 78/min, fréquence respiratoire à 18/min, SpO2 à 98% à l'air ambiant. Pupilles isocores et réactives, pas de déficit focal, pas de raideur méningée. Recherche clinique de foyer neurologique négative. Équilibre statique précaire, démarche ralentie, légère instabilité droite-gauche. Présence d'une plaie superficielle du front nettoyée et désinfectée sur place.

Sur le plan somatique, pas de signes de gravité : pas de vomissements, pas de perte de connaissance prolongée, pas d'incontinence à l'événement. Absence d'ecchymose rétro-auriculaire ni d'hémotympan.

Biologie sans particularité

TDM cérébrale sans injection réalisée à l'admission : absence d'hémorragie, d'hématome sous-dural ou extra-dural, ni de contusion cérébrale, pas de lésion focale secondaire à la chute, atrophie cortico-sous-corticale compatible avec l'âge, microangiopathie chronique modérée.

Transfert en médecine gériatrique pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

-   Température : 36,8°C

-   TA : 110/63 mmHg, pas de majoration à l'orthostatisme

-   Pouls : 78/min, régulier

-   FR : 18/min

-   SpO2 : 98% air ambiant

Cardio-vasculaire : Pas de souffle, bruits réguliers, pas d'œdèmes périphériques.
Respiratoire : Murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles ni de signes de surinfection, absence de dyspnée.
Abdomen : Souple, indolore, pas d'organomégalie.
Urologique : Pas de douleur costo-lombaire, globe vésical non perceptible.
Neurologique : Vigilance fluctuante en début d'hospitalisation (GCS 14), désorientation temporo-spatiale, amnésie lacunaire de l'événement, Equilibre statique instable, épreuve talon-genou hésitante, pas de déficit moteur ou sensitif objectif, réflexes normaux.
Cutané, orthopédique : Plaie frontale superficielle propre, sans hématome sous-jacent ; pas d'escarre ; mobilité spontanée des quatre membres conservée. Mobilisation douloureuse du poignet gauche évoquant une entorse, sans déformation ni hématome.

Examens complémentaires :

Biologie :

-   Hémogramme : Anémie normochrome normocytaire (Hb 11,0 g/dL), reste de l'hémogramme normal.

-   Ionogramme : Créatininémie à 110 μmol/L (clairance estimée à 41 mL/min), urée élevée, hyperkaliémie modérée à 5,7 mmol/L (corrigée avec le recul du diurétique). Natremie 148 mmol/L.

-   Bilan infectieux : CRP à 8 mg/L, sans syndrome inflammatoire majeur, pas de leucocytose. ECBU : Négatif. Hémocultures négatives.

-   BNP : 120 ng/L.

-   TSH, calcémie : dans les normes.

-   Vit B12 et folates dans les normes.

Imagerie :

-   Scanner cérébral sans injection (01/05/2024) : Pas d'hématome extradural, sous-dural ni d'hémorragie méningée, pas de lésion focale récente, atrophie cortico-sous-corticale diffuse compatible avec l'âge, microangiopathie cérébrale modérée.

-   Radiographie poignet gauche : simple entorse, pas de fracture ni luxation.

Autres :

-   ECG : Rythme sinusal, non spécifique, pas d'arythmie.

-   MMSE réalisé en cours de séjour : 22/30, trouble mnésique modéré stable.

Evolution dans le service

1/ Commotion cérébrale sur chute avec trouble cognitif connu

-   Contexte : Patiente à antécédents de chutes, trouble cognitif, désorientation épisodique, terrain fragile.

-   Bilan : Absence de lésion traumatique cérébrale, trouble de vigilance transitoire, facteurs favorisants retrouvés (hypotension orthostatique médicamenteuse, trouble mnésique).

-   Prise en charge : Surveillance neurologique rapprochée les 48 premières heures, adaptation du traitement antihypertenseur (réduction du perindopril à 2 mg), correction prudente de la déshydratation par voie orale, kinésithérapie motrice quotidienne.

-   Évolution : Régression rapide du trouble confusionnel, vigilance et autonomie comparative récupérées au 5ème jour, absence de convulsion, pas de complication secondaire.

2/ Hyperkaliémie modérée avec déshydratation relative et fonction rénale altérée

-   Contexte : Insuffisance rénale chronique stade 3, diurétiques au long cours majorés récemment, épisode de déshydratation associée.

-   Bilan : Kaliémie à 5,7 mmol/L, réversible sous réévaluation diurétique et réhydratation, pas d'anomalie ECG.

-   Prise en charge : Diminution du furosémide, réhydratation per os, surveillance poids.

-   Évolution : Correction rapide sous surveillance biologique, kaliémie normalisée (<5,0).

3/ Trouble cognitif léger sur probable maladie d'Alzheimer débutante

-   Contexte : Déjà connu, famille avertie, autonomie partiellement préservée mais fragilisée par épisodes aigus.

-   Bilan : MMSE stable à 22/30, pas d'aggravation majeure, adaptation de la stimulation cognitive, accompagnement social renforcé.

-   Prise en charge : Entretien mémoire, orientation vers le dossier APA déjà en cours, sensibilisation du cercle familial.

-   Évolution : Autonomie de base à peu près récupérée, vulnérabilité demeurant importante. Poursuite du suivi mémoire.

Traitement de sortie

-   Perindopril 2 mg, 1 cp/j (adaptation posologique)

-   Amlodipine 5 mg, 1 cp/j

-   Metformine 500 mg, 2 cp/j

-   Alendronate 70 mg, 1 cp/semaine

-   Vitamine D3, 100 000 UI tous les deux mois

-   Vitamine B12 : une injection/semaine

-   Paracétamol 1 g si besoin

-   Réduction du furosémide à 10 mg, 1 cp/j (réévaluer fonction rénale et kaliémie dans 2 semaines par le médecin traitant)

-   Maintien surveillance régulière de la tension artérielle et des constantes.

Ajouté :

-   Kinésithérapie de maintien (équilibre/marche), 3 séances/semaine prescrites.

-   Bilan mémoire à programmer en consultation de suivi.

-   Renforcement du passage d'aide à domicile évalué à +3h/semaine si acceptation.

Conclusion

-   Commotion cérébrale sans complication : Troubles de vigilance initiaux, prise en charge médicale stricte, résolution complète sans séquelles neurologiques immédiates.

-   Hyperkaliémie sur insuffisance rénale décompensée : Normalisation rapide après adaptation du traitement diurétique et correction de la déshydratation. Surveillance biologique rapprochée nécessaire à domicile.

-   Trouble cognitif stable : Pas de dégradation notable du profil, maintien de l'autonomie sous surveillance, suivi mémoire conseillé.

-   Prévention des chutes : Réévaluation du domicile et renforcement du plan d'aide, poursuite de la kinésithérapie ambulatoire et implication renforcée du cercle familial.

Signataire : Dr Haude Alapont.