Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Madame Josiane Gandon, 57 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 15 au 22 octobre 2024.

Motif d'hospitalisation

État de mal épileptique, convulsions prolongées et répétitives, nécessitant une stabilisation urgente et une surveillance neurologique rapprochée.

Antécédents

Médicaux :

-   Épilepsie connue depuis 25 ans, traitement par valproate de sodium.

-   Diabète de type 2 non insulino-traité.

-   Insomnie chronique.

-   Paraplégie depuis 10 ans secondaire à accident de la route.

-   Malnutrition protéino-énergétique grave récente.

-   Infection COVID-19 diagnostiquée 2 semaines avant hospitalisation.

Chirurgicaux : Arthrodèse L2-L5 en 2022

Familiaux :

-   Mère diabétique de type 2

-   Père décédé d'infarctus à 70 ans.

-   Pas de pathologie neurologique héréditaire connue.
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Allergies : Aucune connue.

Mode de vie

Tabac : jamais fumé

Alcool : consommation sporadique, 1 à 2 verres par semaine

Activité physique : limitée en raison de la paraplégie

Situation familiale et sociale : vit seule, enfants adultes indépendants, aide ponctuelle d'une voisine pour courses.

Situation professionnelle : retraitée pour invalidité depuis 5 ans

Traitement à l'entrée

Valproate de sodium 500 mg × 2/j

Metformine 500 mg × 2/j

Mélatonine 3 mg/j

Suppléments protéiques oraux

Histoire de la maladie

À domicile, le 14 octobre 2024, survenue de convulsions tonico-cloniques prolongées, avec perte de connaissance, nécessitant appel immédiat au SAMU.

-   Prise en charge préhospitalière : oxygénothérapie, surveillance vitale, administration de benzodiazépine IV, transfert médicalisé aux urgences.

Aux urgences :

-   Température : 37,2 °C

-   TA : 135/85 mmHg

-   FC : 110 bpm, régulière

-   FR : 18/min

-   SpO₂ : 95 % (air ambiant)

Cliniquement : patient algique, confusion post-critique, réactivité conservée après convulsions. Pas de déficit neurologique focal autre que paraplégie connue.

Biologie :

-   NFS : Hb 11,5 g/dL, leucocytes 6,5 G/L (PNN 4,5 G/L), plaquettes 185 G/L

-   Iono : Na⁺ 138 mmol/L, K⁺ 4,1 mmol/L, Cl⁻ 102 mmol/L, bicarbonates 24 mmol/L

-   Créatinine : 92 µmol/L, DFG > 60 mL/min

-   CRP : 25 mg/L

-   Glycémie : 11 mmol/L à l'arrivée

Imagerie :

-   CT cérébral : pas d'hémorragie intracrânienne, évolution stable par rapport aux examens antérieurs

-   Radiographie thoracique : discrète opacité basale droite compatible avec COVID récent

Prise en charge en urgence :

-   Midazolam IV pour contrôle des crises

-   Correction hydrique et ionique

-   Surveillance neurologique et cardiaque rapprochée

-   Reprise progressive du valproate oral

Transfert en médecine interne pour surveillance, optimisation du traitement anticomitial et prise en charge nutritionnelle.

Examen clinique :

Constantes :

-   Température : 36,9 °C

-   TA : 130/80 mmHg

-   FC : 88 bpm

-   FR : 16/min

-   SpO₂ : 97 %

-   Poids : 55 kg -- Taille : 1,63 m -- IMC : 20,7 kg/m²

Examen par appareil :

-   Général : alerte, orientée, légère asthénie

-   Cardiovasculaire : bruits réguliers, pas de souffle, pouls périphériques présents

-   Pulmonaire : auscultation claire, sans bruit surajouté

-   Abdomen : souple, indolore, pas de masse

-   Neurologique : paraplégie connue, pas de déficit supplémentaire, pas de déficit des paires crâniennes

-   Peau : pas d'hématomes nouveaux

Examens complémentaires :

EEG : anomalies diffuses post-critique, pas de crises en cours

Biologie de surveillance : NFS stable, glycémie 9 mmol/L, albuminémie 28g/L, pas de syndrome inflammatoire, HbA1c 7%

ECG : rythme sinusal régulier

Evolution dans le service

Optimisation du traitement médical : majoration du valproate à 500 mg × 3/j, permettant une stabilisation neurologique sans récidive de crise.

Sur le plan nutritionnel :

-   Évaluation selon les critères HAS pour la dénutrition : perte de poids >10 % sur 6 mois, IMC 20,7 kg/m² (limite basse), apport protéique insuffisant.

-   Albuminémie : 28 g/L (confirmant une dénutrition protéino-énergétique modérée à sévère).

-   Mise en place d'une supplémentation nutritionnelle orale riche en protéines et suivi diététique personnalisé.

Suivi

-   Consultation neurologique dans 1 mois

-   Contrôle EEG dans 3 mois

-   Suivi nutritionnel et diabétologique

Traitement de sortie

Valproate 500 mg × 3/j

Metformine 500 mg × 2/j

Suppléments protéiques oraux

Paracétamol 1 g si douleurs résiduelles

Surveillance glycémique et suivi neurologique rapproché

Conclusion

État de mal épileptique stabilisé, sur fond d'épilepsie chronique, paraplégie et malnutrition protéino-énergétique. Évolution favorable sous traitement médical optimisé et surveillance rapprochée. Sortie à domicile le 22 octobre 2024, avec suivi neurologique et nutritionnel prévu.

Signataire : Dr Yves Francius.