Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Dominique Brugirard, 80 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 10/09/2025.

Motif d'hospitalisation

Bilan endoscopique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux:

Thrombocytémie essentielle

HTA

AOMI

Dyslipidémie

Chirurgicaux:

Résection trans-urétrale d'un polype vésical en bas grade de résection complète

Ablation des végétations

Fracture bimalléolaire en 2013

Allergies:

Pénicilline (Quincke)

Mode de vie

Vit avec son épouse, sa fille et son petit-fils dans un pavillon.

Retraité, ancien agent de maintenance dans le ferroviaire.

Autonome pour les activités de la vie quotidienne.

Un verre de vin par jour consommé, tabagisme sevré depuis 2021 avec une consommation estimée à 30 PA environ.

Traitement à l'entrée

Selon ordonnance du 21/05/2025:

Hydrea 500 mg 2 cp/j

Irbesartan 150 mg 1/j

Resitune 75 mg /j

Tahor 40 mg/j

Aranesp

Lercan 10 mg /j

Histoire de la maladie

Patient hospitalisé pour réalisation d'un bilan endoscopique dans le cadre de l'exploration d'une AEG sans point d'appel clinique.

Le patient évoque une perte de 15 kg en 3 ans avec un poids de forme à 116 kg contre 101 dernièrement pour une taille de 191 cm.

Pas de douleur ou de trouble du transit.

TDM TAP normal.

Examen clinique :

TA 145/93 mmHg, FC 86 bpm, Temp 37..2 °C, Sat 99 %

Conscient orienté Gsg 15

Abdomen souple dépressible indolore sans défense

Pas de signe d'IHC ni d'HTP

Pas de masse ni d'organomégalie

Pas de défense ni de contracture

Auscultation cardio pulmonaire sans particularité

Pas de lésion suspecte sur le tégument objectivée

Examens complémentaires :

EOGD du 10/09/2025:

Oesophage : Examen normal.

Cardia : Examen normal. Examen réalisé en vision directe et en rétrovision.

Estomac :

Corps gastrique :

Polype de la grande courbure pédiculé d'aspect villeux mesurant environ 6-7cm CONNECT IIA. Biopsies multiples (pot n°2).

Biopsies du fundus (pot n°3).

Antre :

Biopsies de l'antre et de l'angle (pot n°1).

Duodénum :

Bulbe : Examen normal.

D1/D2 : Examen normal.

D3/D4 : Non vu

Jéjunum : Non vu

Conclusion: Volumineux polype gastrique suspect de par sa taille, biopsié (pot 2).

Biopsies sytématiques antrales (pot 1) et fundiques (pot 3).

Coloscopie: Boston 7/9

Anus : Non vu

Rectum : Examen normal.

Sigmoïde : Diverticulose non compliquée.

Côlon gauche : Diverticulose non compliquée.

Côlon transverse : Diverticulose non compliquée.

Côlon droit : Examen normal.

Caecum : Examen normal.

Valvule iléo-caecale : Examen normal.

Iléon : Non vu

Conclusion: Coloscopie totale bien préparée normale. Diverticulose non compliquée du transverse et du colon gauche.

Evolution dans le service

Bilan endoscopique réalisé le 10/09 sans complication immédiate.

Lors de l'EOGD, découverte d'un polype gastrique d'aspect non dégénératif mais néanmoins suspect de par sa taille. Histologie en attente.

Pour rappel TDM TAP sans particularité.

Sur le plan nutritionnel, explications données sur le régime hyperprotidique hypercalorique et prescription de CNO.

Le patient sera revu en consultation avec les résultats histologiques et pour réévaluation le 11/10/2025.

Traitement de sortie

Traitement habituel +

Ajout Fortimel 2/j

Conclusion

Bilan endoscopique avec suites simples pour AEG.

Conseils diététiques donnés par rapport à la dénutrition modérée avec prescription de CNO.

Le patient sera revu en consultation avec les résultats histologiques le 11/10/2025.

Signataire : Dr Monique Lindivat.