Compte rendu d'hospitalisation

Service de NEUROLOGIE

Madame Alyne Eceroglu, 85 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 10 au 15/03/2024.

Motif d'hospitalisation: Dysarthrie et paralysie faciale gauche

Antécédents

HTA
Hypothyroidie

Cardiomyopathie ischémique

Hypercholestérolémie

Allergies: pollen

Mode de vie:

Patiente droitière, ancienne pâtissière, retraitée. Veuve depuis 2 ans, vit seule au domicile, marche avec une canne en extérieur, autonome pour les actes de la vie quotidienne, mRS=1. IDE les matins pour préparation du pilulier et surveillance thérapeutique. Elle a 2 filles vivant dans la même ville.

Tabagisme sevré depuis 20 ans. 20PA. Elle consomme occasionnellement de l'alcool

Traitement à l'entrée

Kardegic 75mg sachet: 1 sachet le soir

Bipreterax 10/2,5mg cp: 1cp matin

Bisoprolol 1,25mg cp: 1cp matin

Levothyrox 125µg: 1cp matin

Crestor 5mg cp: 1cp le soir

Histoire de la maladie

Constat par son infirmière le 10/03/2024 à 9h d'une dysarthrie et d'une déviation de la bouche vers la droite. La patiente a été vue bien la dernière fois la veille à 20h par sa fille. Appel du 15 qui l'adresse aux urgences en alerte AVC.

Aux urgences:

TA 190/90mmHG; FC 80Bpm; Temp 37°C

Hémiparésie gauche + Dysarthrie, NIHSS =4

AngioIRM cérébrale: AVC ischémique sylvien superficiel droit, visible en FLAIR. Sténose de la carotide interne gauche estimée à 60%.

Mise sous double anti agrégation plaquettaire avec dose de charge de Plavix 300mg + Aspegic 250mg puis transfert en neurologie.

Examen clinique :

-Bon état général, muqueuses palpébrales colorées, bulbaires anictériques; TA 210/95 mmHg, FC 68 bpm; Temp 36°5C; Sa02 97%AA

-Examen neurologique:

Patiente consciente, orientée

Pupilles isocores, normodilatées, réactives

Paralysie faciale centrale gauche (1), parésie membre supérieur et inférieur gauches sans atteinte du plan du lit (1+1)

Dysarthrie compréhensible (1)

Pas d'atteinte des paires crâniennes

ROT présents et symétriques, RCP en flexion

-Coeur régulier sans souffle

-Poumons libres, sans râles

-Abdomen souple, dépressible, indolore

Examens complémentaires :

-Bilan biologique:

Glycémie à jeûn 0,75g/L; HbA1C 5,5%

Na+ 142meq/L; K+ 3,6meq/L; urée 2,6mmol/L; créatininémie 72µmol/L

ASAT 22ui/L; ALAT 30ui/L. GGT 36ui/L.; PAL 25ui/L

LDL chol 1,7g/L; Triglycérides 1g/L; HDLc 1,6g/L

TSH Us 3,6mUI/L

CRP négative, EPS normale

NFS: Hb 12g/dL; Hte 33%; VGM 80fL; TCMH 26pg/L; CCMH 30%; NB 6G/L; PNN 3,3G/L; plaq 225G/L

Sérologies HIV, Hépatite B, C, syphilis, Lyme négatives

-ECG sinusal et régulier

-ETT: FeVG 50%, pas de thrombus intracardiaque, pas de valvulopathie, péricarde sec

-Télémétrie de 72h: pas de FA/Flutter

-AngioTDM cérébrale + TSA: AVC ischémique sylvien superficiel droit vu antérieurement sur l'IRM stable, sans remaniement hémorragique. Sténose estimée à 65% de la carotide interne droite avec plaque mixte à risque emboligène.

Evolution dans le service

  · Sur le plan clinique:

  -neurologique: amélioration de l'hémiparésie avec à la sortie NIHSS à 3 (PFc droite 1, MSD 1, dysarthrie légère 1)

  -extra-neurologique: pas d'affection intercurrente

  · Sur le plan étiologique:

  AVC ischémique sylvien superficiel gauche

  -Un athérome sténosant à risque emboligène de la carotide interne gauche est retenu devant la sténose à 65% sur l'angioTDM TSA

  -Pas d'arguments pour une cardiopathie emboligène

  -Présence d'une maladie des petites artères cérébrales liée aux FDR vasculaires mais non causale du présent AVC

  · Sur le plan thérapeutique:

  -Double anti agrégation plaquettaire pendant 3 mois par Kardegic 75mg + Plavix 75mg puis relai par Kardegic 160mg/j au long cours en prévention secondaire.

  -Discussion avec les CCTV puis en staff de neurologie pour une endartériectomie carotidienne droite mais refusée par la patiente. Un traitement médical optimal est donc recommandé. Un Echodoppler des TSA de contrôle sera réalisé dans 3 mois.

  -Arrêt Crestor et mise sous Tahor 80mg, Objectif LDLc < 0,55g/L

  -Poursuite du reste du traitement habituel

  -Conseils diététiques donnés et éducation thérapeutique faite

  -Séances de kinésithérapie à poursuivre en externe

Retour à domicile le 15/03/2024. Consultation neurologique de suivi dans 5 mois.

Traitement de sortie

Plavix 75mg cp: 1cp le matin pendant encore 16 jours puis arrêt

Kardegic 75mg sachet: 1 sachet le soir pendant encore 16 jours puis relai par Kardegic 160mg/j

Tahor 80mg cp: 1cp le soir

Bipreterax 10/2,5mg cp: 1cp matin

Bisoprolol 1,25mg cp: 1cp matin

Levothyrox 125µg: 1cp matin

Conclusion

Patiente de 85ans, admise pour dysarthrie et paralysie faciale gauche de survenue brutale chez qui le diagnostic d'AVC ischémique sylvien superficiel gauche sur un athérome sténosant à 65% de la carotide interne gauche à risque emboligène est retenu. Double anti agrégation plaquettaire pendant 3 mois par Kardegic 75mg + Plavix 75mg puis relai par Kardegic 160mg/j au long cours en prévention secondaire. Endartériectomie carotidienne proposée mais refusée par la patiente. Contrôle des autres FDR vasculaires

Retour à domicile le 15/03/2024. Consultation neurologique de suivi dans 5 mois.

Signataire : Dr Joan Budzar.