Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Monsieur Marcel Boukhris, 74 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 01-09 au 14-09 .

Motif d'hospitalisation

Bilan de masse intra-thoracique.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Hypertension artérielle

Cardiomyopathie ischémique (quadruple pontage, stent x3)

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Insuffisance rénale chronique modérée

BPCO post tabagique stade 2E

Mode de vie

Ancien marin dans la marine marchande, vit seul.

Tabagisme actif estimé à 100 PA.

Traitement à l'entrée

RAMIPRIL 5mg : 1-0-0

KARDEGIC 75 mg : 0-1-0

Histoire de la maladie

Le patient se présente dans un contexte d'altération de l'état général depuis 3 mois avec apparition de douleurs thoraciques motivant son passage aux urgences.

Aux urgences : Le patient est dyspnéique sans signe de détresse respiratoire aiguë. Un bilan de douleurs thoraciques est réalisé avec une élévation des d-dimères à la biologie. Une angio-tdm est réalisée, elle met en évidence la présence d'une masse du lobe inférieur droit d'allure nécrotique associée à des adénopathies médiastinales suspectes. On note une embolie pulmonaire multifocale sans signes radiologiques de cœur droit. Absence de pleurésie.

Un traitement par HBPM est débuté et le patient est transféré en pneumologie.

Examen clinique :

SpO2 à 93% en air ambiant, normotendu, normocarde. Fébrile à 38,9°C.

AEG marquée avec une hyporexie et une perte de poids d'environ 10 kg en 2mois.

L'auscultation pulmonaire retrouve une hypoventilation diffuse. Absence de toux ou d'hémoptysie. Les bruits du cœur sont réguliers sans souffles perçus. Absence de signe d'insuffisance cardiaque clinique. Les aires ganglionnaires sont palpées. L'abdomen est souple, dépressible et indolore.

Examens complémentaires :

Biologie : Syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 300mg/l, hyperleucocytose à PNN. Absence d'anomalie du bilan ionique. Insuffisance rénale chronique connu avec une DFG de base à 50. Cytolyse hépatique modérée.

Hémocultures négatives, ECBU négatif

Troponines et NT-pro-BNP normaux.

Angio-TDM : présence d'une masse LID d'allure nécrotique associée à des ADP médiastinales suspectes. On note une embolie pulmonaire multifocale sans signes radiologiques de cœur droit. Absence de pleurésie.

IRMc : aspect compatible avec un AVC multifocal distal d'allure récent ou semi-récent.

Evolution dans le service

-   Au plan respiratoire, dans contexte de suspicion de sepsis avec une masse d'aspect hétérogène et l'absence d'autre point d'appel infectieux, un abcès du poumon est suspecté avec initiation d'un traitement probabiliste par AUGMENTIN. Rapidement le patient devient apyrétique.

-   Au plan oncologique, compte tenu d'un PS très altéré et d'un refus du patient de réaliser une endoscopie bronchique, il est décidé de temporiser la suite des investigations en attendant une amélioration clinique sous antibiothérapie et renutrition.

-   Au plan nutritionnel, après avis de la diététicienne du service, un traitement par CNO est débuté mais devant un dégoût alimentaire marqué, une discussion autour d'une renutrition est débutée. Face à un refus de renutrition entérale, un picc line est posé et une nutrition parentérale est débutée.

-   Au plan neurologique, l'hospitalisation est compliquée d'un AVC ischémique multifocale très distal. L'avis neurovasculaire ne retient pas de prise en charge par thrombolyse ou thrombectomie.

Malheureusement, l'AVC se complique d'une pneumopathie d'inhalation avec détresse respiratoire aiguë. Devant la gravité de la situation, l'absence de projet oncologique clair et des comorbidités importantes, il est décidé de réaliser une prise en charge en soins de support. Le patient décède dans le service sous sédation terminale.

En regrettant cette issue fatale.

Traitement de sortie

Aucun

Conclusion

Bilan de masse lobaire inférieure droite compliquer d'un abcès pulmonaire.

AVC multifocale compliqué d'une pneumopathie d'inhalation entraînant le décès du patient.

Signataire : Dr Tiffany Caraffa.