Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Madame Marie Hincelin, 56 ans, est hospitalisée dans le service de Réanimation du 04/06/2024 au 30/06/2024 .

Motif d'hospitalisation

Post-opératoire programmée d'une résection rectosigmoïdienne dans un contexte d'adénocarcionome rectal.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux

-   Fibrillation atriale (FA) permanente anticoagulée, sans événement emboligène.

-   Hypertension artérielle.

-   Antécédent d'infection COVID-19 en 2021 (non compliquée)

-   Adénocarcinome rectal avec localisation secondaires hépatiques et osseuses,

Antécédents chirurgicaux

-   Cholécystectomie (2015)

Antécédents familiaux : mère avec antécédent de cancer colorectal, père coronarien

Allergies : aucune allergie connue

Mode de vie

Situation familiale : mariée, deux enfants, vit en maison individuelle

Tabac : non

Alcool : occasionnel

Situation professionnelle : comptable

Autonomie : autonome pour les actes de la vie quotidienne

Traitement à l'entrée

-   Apixaban 5mg Matin et Soir

-   Ramipril 5mg Matin

-   Bisoprolol 2,5mg Matin

Histoire de la maladie

Patiente suivie pour un adénocarcinome du rectum, découvert sur syndrome rectal associant rectorragies, troubles du transit et amaigrissement de 8 kg en 6 mois.

Le bilan d'extension a mis en évidence des métastases hépatiques (deux lésions au segment VII) et des métastases osseuses confirmées par scintigraphie osseuse (atteinte iliaque gauche).

La patiente a bénéficié d'une chimiothérapie néoadjuvante selon un protocole FOLFOX-bevacizumab, avec réponse partielle sur les métastases hépatiques mais persistance d'un volumineux processus rectal symptomatique.

Décision en RCP de proposer une chirurgie de résection rectosigmoïdienne afin de contrôler les symptômes (rectorragies, syndrome sub-occlusif), malgré le caractère métastatique de la maladie.

L'intervention réalisée a été une résection rectosigmoïdienne par laparotomie avec préparation par cœlioscopie et anastomose coloanale par voie anale, avec iléostomie de protection (cf CRO).

Examen clinique :

Taille : 1,63 m, Poids : 54 kg, IMC 20,3 kg/m2
PA : 92/58 mmHg

FC : 116 bpm, irrégulière (FA permanente connue)
FR : 22/min, SpO2 : 95% sous O2 2L/min
Abdomen : cicatrice médiane, stomie en fosse iliaque droite, drain pelvien en place
Thorax : crépitants discrets aux bases pulmonaires

Examens complémentaires :

Biologie post-opératoire immédiate :

-   Hb : 9,2 g/dL, GB : 13,5 G/L

-   Urée : 7,4 mmol/L, Créatinine 85 µmol/L, Na 134 mmol/L, K 4,8 mmol/L

-   Lactate 3,4 mmol/L

Evolution dans le service

En postopératoire immédiat, la patiente a été transférée en réanimation après résection rectosigmoïdienne avec anastomose coloanale et iléostomie de protection dans un contexte d'instabilité hémodynamique per-opératoire ayant nécessité une expansion volémique et l'introduction de noradrénaline non sevrée en SSPI.

Les premières heures ont été marquées par une hypotension transitoire, corrigée par remplissage vasculaire et noradrénaline à faibles posologies, sevrée en moins de 24 heures. L'iléostomie était fonctionnelle d'emblée, avec un débit satisfaisant.

Au cours des deux premiers jours, l'évolution a été marquée par une anémie postopératoire ayant nécessité la transfusion de deux culots globulaires. Sur le plan respiratoire, une atélectasie basale gauche a été traitée par kinésithérapie et ventilation non-invasive transitoire, permettant une amélioration rapide.

À partir de J3, la patiente a présenté des épisodes de fibrillation atriale rapide, mal tolérés, ayant nécessité un ajustement du traitement bêta-bloquant.

À J5, l'état clinique s'est dégradé avec apparition d'une fièvre > 39°C, d'une douleur pelvienne et d'une élévation des marqueurs inflammatoires. Réalisation d'une tomodensitométrie abdomino-pelvienne mettant en évidence une collection pelvienne au contact de l'anastomose, évocatrice d'une fistule anastomotique. Réalisation d'un drainage pelvien percutané radioguidé et mise en route d'une antibiothérapie probabiliste par pipéracilline-tazobactam.

Les jours suivants, l'évolution a été progressivement favorable avec efficacité du drainage. L'antibiothérapie a pu être adaptée secondairement par amoxicilline à la documentation d'un Escherichia coli sensible.

La prise en charge nutritionnelle a été intensifiée en raison d'une dénutrition protéino-énergétique sévère, avec mise en place d'une nutrition entérale et compléments hyperprotéinés.

À J9, un épisode de thrombose veineuse humérale superficielle post-perfusion a été documenté par échographie doppler, justifiant une adaptation du traitement anticoagulant. Sur le plan respiratoire, l'oxygénothérapie a pu être sevrée à partir de J11. Le drain pelvien a été retiré à J12 après contrôle radiologique rassurant.

La suite du séjour a été marquée par une amélioration progressive de l'état général, avec reprise de l'alimentation orale, stabilisation du transit stomial, cicatrisation abdominale correcte et récupération d'une autonomie partielle.

Transfert en chirurgie digestive.

Traitement de sortie

Perfusion intra-veineuse :

Glucose 5%, 500mL/24h + Phocytan 40mL

Intra-veineux

AMOXICILLINE 1g x3/j (durée totale de 14 jours)

Sous-cutané :

TINZAPARINE 9000 UI soir

Per Os :

BISOPROLOL 2,5 mg/j

RAMIPRIL 5 mg/j

PARACETAMOL 1g/8h

NEFOPAM 30mg/8h si douleurs malgré Paracétamol

Suppléments nutritionnels oraux 2/j en dehors des repas

Conclusion

Patiente de 56 ans prise en charge dans les suites d'une résection rectosigmoïdienne avec anastomose coloanale protégée par iléostomie dans le cadre d'un cancer du rectum métastatique.

Séjour marqué par une fistule anastomotique avec sepsis pelvien, une thrombose veineuse superficielle post-perfusion, une anémie transfusée, une instabilité cardiaque sur FA, une atélectasie pulmonaire et une dénutrition sévère.

Signataire : Dr Dominique Ehrlacher.