Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Desiree Aparicio, âgée de 82 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 02/03/2024 au 22/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Chute et perte de connaissance de façon brutale sur la voie publique avec traumatisme crânien.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Antécédents de maladies cérébrovasculaires (AVC ischémique 2014, récupération incomplète)

Hypertension artérielle ancienne, traitée

Chutes à répétition depuis 3 ans, retentissement fonctionnel croissant

Trouble neurocognitif modérée a severe, avec dernier MMSE à 14/30 en juillet 2022

Carence en vitamine D, documentée

Fibrillation auriculaire permanente

Carcinomes ovariens, pris en charge par ovariectomie et chimiothérapie en 2017, en rémission.

Artériopathie des membres inférieurs (stade II)

Antécédents chirurgicaux :

Hystérectomie avec annexectomie (2017)

Pose de PTH (hanche gauche, 2018)

Cataracte OD et OG (2019, 2021)

Antécédents familiaux :

Fille suivie pour diabète

Allergies : Aucun antécédent allergique connu

Mode de vie

Vit avec son époux à son domicile, appartement accessible (rez-de-chaussée), centre-ville

Marié, avec une fille résidant à proximité, visite quotidienne

Ancienne employée de bureau, retraitée depuis 22 ans

ADL à 5/6 : dépendance partielle pour toilette et habillage, autonomie pour repas, transferts, continence, déplacements avec canne

IADL à 4/8 : aide humaine régulière pour courses, ménage, préparation des repas, gestion administrative

Aide-ménagère : passage 4h/semaine

Auxiliaire de vie : 1h/jour pour lever/toilette

Chutes récurrentes, deux chutes avec traumatismes cette année dont une en extérieur

Non fumeuse, pas de toxiques ni alcool

G3P2 (3 gestités, 2 enfants)

Traitement à l'entrée

Amlodipine 10 mg : 1 cp/jour

Apixaban 2,5 mg : 1 cp x 2/jour (suspendu à l'admission)

Vitamine D3 (1 ampoule toutes les 6 semaines)

Paracétamol 1g : 1 cp x 2/jour si besoin

Atorvastatine 20 mg : 1 cp/jour

Oméprazole 20 mg : 1 cp/jour

Histoire de la maladie

Madame Aparicio a été retrouvée sur la voie publique après une chute non vue, avec confusion et plaie frontale minime. Perte de connaissance initiale de 10 minutes.

Transportée aux urgences pour désorientation, elle y présente des céphalées et des vomissements.

Aux urgences :

Un scanner cérébral révèle une hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique, sans autre lésion intracrânienne active ni fracture.

Interrogatoire et dossier retrouvent des antécédents de multiples chutes et une marche très prudente, aggravée depuis plusieurs mois.

Aucun contexte épileptique, ni signe de foyer associé. L'apixaban est suspendu à l'admission.

Examen clinique :

Parametre : Température : 37,1°C ; TA : 154 / 74 mmHg ; Pouls : 82/min régulier ; FR : 18/min ; SpO₂ : 99 % ; Poids : 62 kg (IMC 24)

GCS à 15/15, trouble mnésique partiel, fluctuation de la vigilance à l'arrivée, pas de signe déficitaire moteur ou sensitif focalisé

Hématome palpébral droit, douleur spontanée frontale

Après hydratation et réévaluation, disparition rapide de la confusion dès J2

Démarche grandement prudente, équilibre instable

Examen neurologique : ROT symétriques, absence de Babinski, motricité préservée, sensibilité conservée

Examens complémentaires :

Biologie : NFS, plaquettes, TCA/INR, ionogramme, créat, CRP, bilan hépatique dans les valeurs normales, microcarence vitaminique D (19 ng/mL), fonction rénale stable (DFG > 50)

Scanner cérébral initial : hémorragie sous-arachnoïdienne dans la région fronto-pariétale, minime, sans effet de masse, pas d'autre lésion associée, régression confirmée au scanner de contrôle J7

Radiographie de la face : absence de fracture, contusion locale

ECG : fibrillation auriculaire permanente, fréquence contrôlée

Bilan d'équilibre postural : syndrome de désadaptation posturale, aggravé après l'épisode

Evolution dans le service

1. Hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique

Contexte : Chute sur la voie publique, sous anticoagulant, antécédent vasculaire cérébral

Bilan : Scanner cérébral objectivant un saignement méningé minime. Suivi neuro-clinique rapproché, pas d'évolution défavorable, pas de syndrome d'engagement, régression spontanée contrôlée au scanner J7.

Prise en charge :

Arrêt temporaire de l'apixaban à l'admission, repos au lit strict 48h, surveillance neurologique renforcée, gestion douleur, contrôle tensionnel.

Discussion pluridisciplinaire sur la réintroduction différée de l'anticoagulation après 14 jours, dans l'intervalle une anticoagulation préventive par HBPM a été realisée.

Maintien du traitement antihypertenseur, équilibrage du bilan lipidique.

Évolution :

Pas de complication secondaire, absence de récidive, récupération complète de l'état de conscience dès J2.

Reprise progressive de la mobilisation autorisée après régression du saignement.

2. Chutes à répétition et anomalies de la marche

Contexte :

Multiples chutes antérieures, marquées par troubles de l'équilibre.

Polypathologies vasculaires et neurologiques.

Bilan étiologique :

Bilan postural et réadaptation à la marche

Saignement intracrânien

Absence de trouble ionique

Pas de retard de selle ou de globe urinaire .

Prise en charge : Rééducation motrice quotidienne, renforcement de l'éducation au risque de chute, adaptation du domicile, information des aidants.

Évolution : Stabilisation ; aucune chute pendant l'hospitalisation, autonomie partielle pour la marche retrouvée avec canne, orientation vers la kinésithérapie de ville recommandée.

Traitement de sortie

Apixaban 2,5 mg : 1 cp x 2/j (reprise programmée à J14 post-trauma)

Amlodipine 10 mg : 1 cp/j

Atorvastatine 20 mg : 1 cp/j

Vitamine D3 : 1 ampoule tous les 2 mois

Paracétamol 1g : 1 cp x 2/j si douleur

Kinésithérapie de réadaptation, surveillance IDE à domicile

Conclusion

Hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique : Diagnostic confirmé au scanner, évolution favorable, régression spontanée, aucune séquelle clinique, reprise surveillance et anticoagulation différée.

Syndrome de chute et anomalies de la marche : Stabilisation, pas de nouvel accident, autonomie motrice partielle retrouvée, relais kinésithérapie ville.

Signataire : Dr Hayat Sportich.