Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Elohan Jorge, âgé de 78 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 04/03/2024 au 17/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée d'effort rapidement progressive avec orthopnée, œdèmes des membres inférieurs et prise pondérale rapide, survenus dans les jours précédant l'admission.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : cardiopathie ischémique ancienne avec insuffisance cardiaque chronique connue à fraction d'éjection altérée. Bloc auriculo-ventriculaire complet appareillé par stimulateur cardiaque double chambre. Hypertension artérielle ancienne. Maladie rénale chronique stade 3 connue, créatininémie de base autour de 130 µmol/L. Hypercholestérolémie. Carence ancienne en vitamine B12 traitée. Carence en vitamine D connue. Syndrome d'apnées obstructives du sommeil avec ventilation non invasive nocturne par masque nasal.

Antécédents chirurgicaux : pose de stimulateur cardiaque en 2018. Pontage coronaire aorto-coronarien en 2015. Cholécystectomie laparoscopique ancienne. Chirurgie de la cataracte bilatérale.

Antécédents familiaux : père décédé d'infarctus du myocarde avant 70 ans. Mère décédée d'accident vasculaire cérébral. Pas d'antécédent familial de cardiomyopathie connue.

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Mode de vie

Monsieur vit à son domicile, en appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain, avec son épouse autonome. Deux enfants vivant à proximité, se rendant au domicile au moins une fois par semaine.

Retraité, ancien employé de bureau.

Autonomie : se lève seul, marche avec canne simple en extérieur. ADL à 5/6 : toilette 0 (aide partielle pour la douche), habillage 1, continence 1, transferts 1, alimentation 1, déplacements 1. IADL à 4/8 : téléphone 1, transports 1, prise médicamenteuse 1, gestion financière 1, mais courses 0, ménage 0, préparation des repas 0, lessive 0 (assurée par l'épouse).

Aides à domicile : pas d'auxiliaire de vie, pas d'infirmier libéral au domicile avant l'hospitalisation.

Mobilité : marche lente avec canne, périmètre d'environ 200--300 m avec pauses. Chutes occasionnelles dans les 12 derniers mois, sans fracture.

Toxiques : tabagisme sevré depuis 20 ans (ancien fumeur à 20 PA). Consommation d'alcool faible, 1 verre de vin par jour. Pas d'autre toxique.

Traitement à l'entrée

Ramipril 5 mg, 1 comprimé le matin.

Bisoprolol 5 mg, 1 comprimé le matin.

Furosémide 40 mg, 1 comprimé le matin.

Spironolactone 25 mg, 1 comprimé le matin.

Atorvastatine 20 mg, 1 comprimé le soir.

Aspirine 75 mg, 1 comprimé le soir.

Inhibiteur de la pompe à protons (oméprazole) 20 mg, 1 gélule le matin.

Complément vitaminique type complexe B en prise quotidienne.

Supplémentation en vitamine D en bolus trimestriel.

Ventilation non invasive nocturne par masque nasal au domicile.

Histoire de la maladie

Depuis une dizaine de jours avant l'admission, installation progressive d'une majoration de la dyspnée, d'abord à l'effort, puis pour les AVQ simples, avec orthopnée nécessitant plusieurs oreillers. Monsieur rapporte une prise de poids d'environ 3 kg en une semaine, une diminution de la diurèse, des œdèmes des membres inférieurs et une toux nocturne sèche. Pas de douleur thoracique typique, pas de fièvre ni de syndrome infectieux franc.

Le médecin traitant est consulté à domicile devant l'aggravation de la dyspnée et la limitation fonctionnelle croissante. Constatant une polypnée, des râles crépitants et des œdèmes des membres inférieurs, il adresse le patient aux urgences par SMUR.

Aux urgences, le patient est dyspnéique au moindre effort avec SpO2 à 88 % à l'air ambiant, polypnéique, tension artérielle conservée, signes d'hypervolémie périphérique. Une oxygénothérapie nasale puis une ventilation non invasive par masque nasal sont instaurées. Un traitement diurétique intraveineux par furosémide est débuté après prélèvements biologiques, radiographie thoracique et ECG. Une recherche de cause déclenchante, notamment ischémique ou infectieuse, est entreprise. Après stabilisation initiale, il est transféré dans le service de Médecine gériatrique pour poursuite de la prise en charge et adaptation thérapeutique.

Examen clinique

À l'arrivée dans le service : TA 140/80 mmHg, fréquence cardiaque 92 bpm, rythme régulier stimulateur-dépendant, fréquence respiratoire 24/min, SpO2 93 % sous oxygène nasal à 2 L/min. Température 37,1 °C. Poids 82 kg pour 1,70 m (IMC 28,4 kg/m²).

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur rythmés, souffle systolique discret apexien, galop de B3. Pas de frottement péricardique. Turgescence jugulaire modérée.

Examen respiratoire : polypnée modérée, crépitants bilatéraux prédominant aux bases, murmure vésiculaire conservé, pas de sibilants.

Abdomen souple, indolore, sans hépatomégalie douloureuse, bruits intestinaux présents. Pas de défense ni de masse palpable.

Œdèmes mous prenant le godet des deux membres inférieurs, remontant jusqu'aux genoux. Pas de signes cutanés d'ischémie.

Examen neurologique : vigilance normale, pas de déficit focal. MMSE à 27/30, léger trouble attentionnel isolé.

État cutané correct, pas d'escarre ni de plaie. Marche limitée par la dyspnée, nécessite une aide humaine pour les déplacements longs dans le service.

Examens complémentaires

Biologie initiale aux urgences : hémoglobine 12,3 g/dL, plaquettes 220 G/L, leucocytes 9,5 G/L sans déviation gauche marquée. Ionogramme sanguin : Na+ 138 mmol/L, K+ 4,6 mmol/L, urée 11 mmol/L, créatinine 160 µmol/L (au-dessus de la valeur habituelle). CRP 10 mg/L. Troponine légèrement augmentée mais stable sur trois dosages successifs, non compatible avec un syndrome coronarien aigu. NT-proBNP nettement élevé, à un niveau cohérent avec la décompensation cardiaque.

Gaz du sang à l'arrivée : pH 7,44, PaCO2 36 mmHg, PaO2 58 mmHg sous air ambiant, lactates normaux, tableau d'insuffisance respiratoire aiguë de type hypoxémique.

Radiographie thoracique : cardiomégalie, syndrome interstitiel bilatéral avec lignes de Kerley, flou péri-hilaire évoquant un œdème aigu du poumon débutant, petit épanchement pleural bilatéral.

ECG : rythme stimulé régulier, pas de signe d'ischémie aiguë claire.

Échocardiographie transthoracique en hospitalisation : ventricule gauche dilaté avec fraction d'éjection estimée à 30--35 %. Hypokinésie diffuse, pas de valvulopathie serrée. Pressions de remplissage élevées, hypertension pulmonaire modérée. Fonction ventriculaire droite conservée.

Bilan rénal et ionique en cours d'hospitalisation : après adaptation du traitement, stabilisation de la créatinine autour de 150 µmol/L, ionogramme plasmatique sans trouble majeur.

Recherche infectieuse : pas de syndrome infectieux biologique, PCR SARS-CoV-2 et grippe négatives, ECBU stérile. Isolement prophylactique maintenu jusqu'au retour complet des résultats virologiques, puis levé.

Evolution dans le service

1.  Insuffisance cardiaque aiguë décompensée avec insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique

Contexte : décompensation aiguë d'une insuffisance cardiaque systolique connue, sur terrain de cardiopathie ischémique et hypertension artérielle, avec probable non-respect récent du régime hyposodé et légère augmentation spontanée des apports hydriques.

Bilan diagnostique : tableau clinique typique de surcharge volémique avec orthopnée, crépitants pulmonaires et œdèmes périphériques. Radiographie thoracique compatible avec œdème interstitiel. NT-proBNP très élevé par rapport à la normale. Échocardiographie confirmant une FEVG altérée, sans nouvelle anomalie segmentaire nette. Absence d'argument biologique ou électrocardiographique pour un syndrome coronarien aigu. Absence d'infection associée documentée.

Prise en charge : poursuite du traitement diurétique par furosémide en perfusion intraveineuse les premiers jours, avec ajustement des doses selon la diurèse, le poids et les constantes hémodynamiques. Mise en place d'une restriction hydrosodée stricte. Surveillance rapprochée du poids, de la diurèse, de la tension artérielle et du bilan ionique. Maintien du bêtabloquant à dose adaptée. Ramipril maintenu initialement puis ajusté selon la fonction rénale. Spironolactone poursuivie avec surveillance de la kaliémie. Ventilation non invasive par masque nasal utilisée en phase aiguë puis relayée par oxygénothérapie nasale standard, avant retour à la ventilation nocturne habituelle au domicile. Réévaluation cardiaque spécialisée par avis de cardiologie pour optimisation du traitement et vérification du dispositif de stimulation cardiaque. Éducation thérapeutique à l'autosurveillance du poids et aux règles hygiéno-diététiques (régime hyposodé, limitation des apports hydriques).

Évolution : amélioration progressive de la dyspnée, disparition de l'orthopnée, diminution nette des crépitants à l'auscultation et régression progressive des œdèmes des membres inférieurs. Perte pondérale d'environ 4 kg durant le séjour. La ventilation non invasive n'a plus été nécessaire en continu après les premiers jours. L'oxygénothérapie a été sevrée en quelques jours, avec SpO2 satisfaisante à l'air ambiant au repos. Le patient est sorti avec une marche plus aisée, sans dyspnée au repos, et un schéma diurétique per os adapté après test en conditions d'hospitalisation. Les critères de sortie étaient la stabilité hémodynamique, l'absence de dyspnée au repos, la bonne compréhension des consignes thérapeutiques et l'organisation du suivi ambulatoire.

2.  Maladie rénale chronique stade 3 avec majoration fonctionnelle transitoire

Contexte : maladie rénale chronique modérée connue, probablement d'origine mixte vasculaire et néphro-angioscléreuse, sur terrain hypertendu et cardiaque.

Bilan diagnostique : élévation modérée de la créatinine à l'admission par rapport à la valeur de référence, dans un contexte de décompensation cardiaque avec traitement diurétique intraveineux. Absence d'autres signes de néphropathie aiguë spécifique (pas d'hématurie macroscopique, pas de protéinurie massive signalée). Ionogramme stable, sans hyperkaliémie majeure.

Prise en charge : ajustement progressif de la posologie du furosémide en fonction de la fonction rénale, de la diurèse et de la tolérance hémodynamique. Surveillance rapprochée de la créatininémie et des électrolytes. Ramipril maintenu mais à dose prudente, avec consigne de réévaluer la fonction rénale en ville en cas de modification du traitement. Conseil de bonne hydratation quotidienne adaptée au contexte cardiaque, en prenant en compte la restriction hydrique.

Évolution : la créatinine a présenté une légère majoration transitoire en début de séjour, puis s'est stabilisée autour de 150 µmol/L en fin d'hospitalisation, proche de la valeur habituelle. Aucun épisode d'insuffisance rénale aiguë sévère ni de trouble électrolytique majeur n'a été observé. Une surveillance régulière de la fonction rénale en ville est recommandée, en particulier lors d'ajustements du traitement cardiovasculaire ou en cas d'épisode intercurrent.

3.  Carences vitaminiques, fragilité gériatrique et éducation diététique

Contexte : patient âgé présentant un surpoids modéré, une insuffisance cardiaque chronique et une diminution de l'activité physique, avec risque reconnu de carences vitaminiques et de déclin fonctionnel.

Bilan diagnostique : MNA courte montrant un risque de dénutrition, sans dénutrition sévère. Dosage vitaminique confirmant une carence modérée en vitamine D persistante. Carence ancienne en vitamine B12 déjà prise en charge, avec taux redevenus satisfaisants. Risque de chute élevé du fait de la sarcopénie, de la dyspnée d'effort et de l'utilisation d'une canne.

Prise en charge : renforcement de la supplémentation en vitamine D par un schéma de rattrapage puis relais par apport d'entretien. Maintien d'un apport en vitamine B adapté. Intervention de la diététicienne pour mise en place d'un régime hyposodé équilibré, en préservant les apports protéiques. Information du patient et de son épouse sur la surveillance pondérale, l'ajustement des apports hydriques, la reconnaissance des signes de surcharge. Mise en place de séances de kinésithérapie pendant le séjour, centrées sur la recondition physique, l'équilibre et la prévention des chutes. Discussion avec le médecin traitant pour la poursuite de cette rééducation en ville.

Évolution : le patient a adhéré aux conseils diététiques et d'activité physique. L'état nutritionnel n'a pas présenté de dégradation pendant le séjour. Une légère amélioration de la mobilité et de l'endurance à la marche a été observée. Un programme de suivi diététique et de rééducation a été recommandé après le retour au domicile afin de consolider ces acquis et de limiter le risque de nouvelles décompensations cardiaques et de chute.

Traitement de sortie

Ramipril 2,5 mg, 1 comprimé le matin (dose légèrement réduite du fait de la fonction rénale).

Bisoprolol 5 mg, 1 comprimé le matin.

Furosémide 40 mg, 1 comprimé le matin, avec consigne d'adaptation ponctuelle selon le poids et les signes de surcharge, en lien avec le médecin traitant.

Spironolactone 25 mg, 1 comprimé le matin, avec surveillance régulière de la kaliémie et de la créatinine.

Atorvastatine 20 mg, 1 comprimé le soir.

Aspirine 75 mg, 1 comprimé le soir.

Oméprazole 20 mg, 1 gélule le matin.

Conclusion

Insuffisance cardiaque aiguë décompensée sur cardiopathie ischémique avec FEVG altérée, compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique : amélioration clinique nette sous traitement diurétique intraveineux, ventilation non invasive transitoire, optimisation du traitement de fond et mesures hygiéno-diététiques. Le patient sort stabilisé, sans dyspnée au repos, avec consignes précises d'autosurveillance et de recours rapide au médecin traitant en cas de signe de surcharge.

Maladie rénale chronique stade 3 avec majoration fonctionnelle modérée : stabilisation de la fonction rénale après adaptation des doses de diurétiques et du traitement de fond. Nécessité d'une surveillance régulière de la créatinine et du ionogramme sous traitement associant IEC, diurétique de l'anse et spironolactone.

Signataire : Dr Aline Le guillermic.