Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Madame Tsipora De rekeneire, 77 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 2 au 10 février 2025.

Motif d'hospitalisation

Pleurésie purulente

Antécédents

-   HTA

-   Fibrillation atriale permanente

-   AVC ischémique sylvien gauche sur FA emboligène en 2018

-   Démence avec MMS à 15/30 en 2020

-   Ostéoporose

-   Goutte

-   Cancer du sein traité par chirurgie puis radiothérapie et hormonothérapie en 2000

-   Cholécystéctomie

Allergie : aspirine.

Mode de vie :

Veuve depuis 5 ans, elle vit en EHPAD, actuellement GIR 3. Elle a travaillé dans une entreprise de boîte de sardines. 2 enfants, dont 1 fils décédé. Pas de consommation de tabac ni d'alcool.

Traitement à l'entrée

COTAREG 160/25 mg 1 comprimé matin

ELIQUIS 5 mg 1 comprimé matin et soir

CALCIT VIT D3 1 matin

PARACETAMOL 500 mg 1 comprimé toutes les 6h si besoin

Histoire de la maladie

Elle est adressée par son médecin traitant pour la découverte d'un épanchement pleural droit dans un contexte d'altération de l'état général. Elle présente un fébricule depuis 10 jours, sans point d'appel franc clinique en dehors d'une diminution du murmure vésiculaire à droite. Le bilan biologique réalisé en externe a mis en évidence un syndrome inflammatoire biologique avec hyperleucocytose à 14 G/L à prédominance de PNN à 10 G/L, CRP à 250 mg/L. La radiographie thoracique a montré un épanchement pleural droit de moyenne abondance.

Elle est adressée en hospitalisation de pneumologie pour la prise en charge.

Examen clinique :

TA 100/56 mmHg, pouls 66 bpm, SpO2 92% en air ambiant, T° 38°C.

-   Examen pneumologique : pas de signe de détresse respiratoire, pas d'encombrement, murmure vésiculaire diminué en base droite.

-   Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruits du cœur irréguliers avec souffle systolique à l'ensemble des foyers, oedème des membres inférieurs remontant jusqu'aux genoux, pas de RHJ ni TJ.

-   Examen abdominopelvien : constipation, pas de signe fonctionnel urinaire, abdomen souple dépressible indolore.

-   Examen neurologique : limité, désorientation temporospatiale, pas de déficit sensitivomoteur franc.

Examens complémentaires :

-   Bilan biologique : hyponatrémie à 130 mmol/L, kaliémie à 3,5 mmol/L, créatinine 50 µmol/L. Syndrome inflammatoire biologique avec hyperleucocytose à 15 G/L à prédominance de PNN à 11 G/L, CRP 255 mg/L. Anémie à 11,5 g/dL.

-   Scanner thoracique : épanchement pleural droit cloisonné avec atélectasie du poumon adjacent.

-   Echographie pleurale : épanchement sur 3 espaces intercostales, avec cloisons multiples. Réalisation d'une ponction pleurale exploratrice de 15 cc d'une liquide purulent, envoyé en biochimie, bactériologie et cytologie.

-   Hémocultures négatives.

Evolution dans le service

L'anticoagulation curative par ELIQUIS est suspendue en vu d'une ponction pleurale évacuatrice.

Une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 2 g/125 mg 3 fois par jour est débutée.

L'analyse du liquide pleurale montre une exsudat, avec documentation d'un staphyloccocus aureus méti-S. L'antibiothérapie est relayée pour de la CEFAZOLINE 6g/24h en IVSE.

Au vu de l'âge, des troubles cognitifs et de l'autonomie, il est décidé de ne pas réaliser de chirurgie de décortication, lavage.

A 72h de l'arrêt de l'anticoagulant, elle bénéficie d'une ponction pleurale évacuatrice de 100 cc et instillation d'ACTYNOLYSE pour la fibrinolyse.

Le lendemain de la fibrinolyse, elle présente un état de choc avec hypotension à 80/40 mmHg, tachycardie à 120 bpm, et désaturation à 77 % mis sous 15 L/Min. Le bilan biologique montre une déglobulisation à 6 g/dL. La radiographie thoracique au lit montre un poumon blanc. Une expansion volémique de 2L de NaCl est réalisée, avec transfusion de 2 CGR.

Une ponction pleurale est réalisée retirant 2L d'hémothorax.

Un angioscanner thoracique est réalisé en urgence montrant un saignement actif au niveau d'une artère intercostale. Échec de l'embolisation.

Après discussion avec les réanimateurs et les chirurgiens thoraciques, une prise en charge en réanimation et en chirurgie semble déraisonnable.

Malgré l'ensemble des thérapeutiques réalisées, la patiente se dégrade, avec mise en place de soins de confort avec HYPNOVEL et MORPHINE.

Elle décède le 10 février 2025 en présence de son fils.

Conclusion

Patiente de 77 ans aux principale antécédents de démence et FA, hospitalisée pour pleurésie purulente droite à SAMS, fibrinolyse compliqué d'un choc hémorragique sur saignement d'une artère intercostale.

Echec d'embolisation, mise en place de soins de confort.

Décès le 10 février 2025.

Signataire : Dr Simonne Schellenberger.