Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patiente Madame Marie Molle, 60 ans, née le 23/01/1965, a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 03/02/2025 au 08/02/2025.

Motif d'hospitalisation : Pneumopathie chez une patiente immunodéprimée.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Polyarthrite rhumatoide (2014), suivi par le Dr JULIEN, sous traitement immunosuppresseur par IMETH x1/semaine et corticothérapie au long cours

-   Ostéonécrose de hanche cortico-induite

-   PTH gauche (2021)

-   HTA

-   Pas d'allergie connue

Mode de vie : femme de 60 ans, mariée, 2 filles vivant dans la région bordelaise, assistante de direction dans une entreprise automobile, vit à domicile, autonome pour les actes de la vie quotidienne. Voyages à l'étranger : Espagne, Italie (2023). Matériel étranger : PTH gauche. Contact avec des animaux : aucun, notamment pas de contact avec des oiseaux / bovins / ovins / porcins. Statut vaccinal : vaccinée Covid (2024), pneumocoque (2014), grippe saisonnière (2024).

Traitement à l'entrée

-   IMETH 15 mg SC/semaine le samedi

-   SPECIAFOLDINE 5 mg : 3 comprimés/semaine le lundi

-   CORTANCYL 10 mg le matin

-   AMLOR 5 mg le matin

-   CACIT D3 1000 mg/880 UI 1 sachet le matin

-   PARACETAMOL 1g si douleur, maximum x 3/jour

-   INIPOMP 20 mg le soir

Histoire de la maladie

Patiente présentant une asthénie, de la fièvre à 38,3°C, des céphalées, arthromyalgies et de la toux depuis le 28/01/25. Contexte de contage avec plusieurs cas de grippe au travail. Elle s'automédique par PARACETAMOL et IBUPROFENE. Aggravation des symptômes le 02/02 avec remontée de la fièvre à 40°C, modification de la toux devenant grasse et production de crachats jaunes, dyspnée à la montée des escaliers de la maison. Lundi 03/02 matin, elle appelle son rhumatologue le Dr JULIEN qui lui conseille de se rendre aux urgences.

Aux urgences, patiente oxygénorequérante à 3-4L/min aux lunettes (saturation 90% AA, remontant à 95% sous O2), fébrile à 38,8°C, hémodynamique stable, polypnée à 26/min avec balancement thoraco-abdominal. Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 232 mg/L. La PCR triplex revient positive pour le virus Influenza A. La radiographie de thorax objective un foyer de pneumopathie en base droite. Après avis auprès du SMIT, une antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE 4gx3/jour IV, ROVAMYCINE 3 MUIx3/jour IV et LINEZOLIDE 600 mg x2/jour IV est mise en place, associé à un traitement antiviral par OSELTAMIVIR 75 mg x2/jour PO. Mise en place d'un isolement gouttelettes.

La patiente est hospitalisée dans le service de maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique :

TA 155/87 mmHg, FC 104 bpm, température 38,9°C, FR 24/min, saturation 94% sous O2 4l/min aux lunettes, pas de marbrures, GCS 15, orientée dans le temps et l'espace. Poids d'entrée 65 kgs, taille 1m55 (IMC 27).

Auscultation cardiaque : bruits du coeur réguliers, pas de souffle cardiaque, pas d'OMI, pas de signe d'ICG ni d'ICD, mollets souples indolores sans signe de TVP

Toux productives d'expectorations jaunâtres. Auscultation pulmonaire : foyer de crépitants en base droite ++

Abdomen souple dépressible indolore, diarrhée (2-3 selles molles non glairo-sanglantes/jour), pas de défense, pas de contracture, pas d'HPMG ni de SPMG. Pas de SFU, percussion des fosses lombaires indolores

Pas de myalgie, arthralgies satellites de la PR, déformation des mains avec doigts en coup de vent, pas d'arthrite active

Cicatrice de PTH gauche propre non inflammatoire

Pas d'éruption cutanée

Pas de SF ORL, pas d'angine

Aires ganglionnaires libres

Examens complémentaires :

-   Biologie:

    -   Hb 13,4 g/dL, plaquettes 450 G/L, leucocytes 20G/L à prédominance de PNN (16 G/L)

    -   CRP 232 mg/L

    -   Na 140mmol/L, K 3,2mmol/L, HCO3 23, urée, créatinine, TGO 40UI/L, TGP 30UI/L, PAL 80UI/L, GGT 80UI/L, bilirubine totale normale à 21, CPK 255UI/L

    -   Calcémie 2,32 mmol/L, phosphorémie 0,87 mmol/L

    -   Gazométrie artérielle : pH 7,40, pO2 67, pCO2 36, HCO3 23, lactates 1,8 mmol/L

    -   TP TCA normaux, D-dimères 450 négatifs, troponine 32ng/l, NT pro BNP 550

    -   Electrophorèse des protéines plasmatiques : hypogammaglobulinémie modérée à 6,7 g/L, absence de pic monoclonal en immunofixation

    -   Sérologies VIH, VHB, VHC négatives

-   Microbiologie:

    -   Hémocultures 2 paires stériles

    -   PCR triplex nasopharyngée aux urgences positive pour Grippe A

    -   Antigénuries légionelle et pneumocoque négatives

    -   ECBC : 25 leucocytes/champ, < 10 cellules épithéliales/champ, culture positive à 10^7 Staphylococcus aureus méticilline-sensible (résistant AMOXICILLINE, sensible AUGMENTIN, TAZOCILLINE, MACROLIDES, CLINDAMYCINE, LINEZOLIDE, LEVOFLOXACINE, RIFAMPICINE). Absence de détection des gènes codant pour la toxine de Panton-Valentine en PCR

    -   Antigénémie aspergillaire négative, PCR mucorales sanguine négative

    -   Coproculture : négative

-   ECG d'entrée: rythme régulier sinusal tachycarde, normoaxé, pas de trouble de la conduction, pas de trouble de la repolarisation. QTc normal à 350ms

-   Radiographie thoracique de face: condensation pulmonaire basale droite remontant jusqu'à mi-champ avec bronchogramme aérique. Infiltrat micronodulaire diffus dans le poumon gauche. Absence d'épanchement pleural

Evolution dans le service

Mme M. présente une pneumopathie oxygéno-requérante à Grippe A compliquée d'une surinfection pulmonaire bactérienne documentée à SAMS.

Le traitement antiviral par TAMIFLU 75 mg x2/jour PO débuté aux urgences a été poursuivi pour 5 jours.

L'antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE, ROVAMYCINE et LINEZOLIDE IV débutée aux urgences a été rétrogradée pour de l'AUGMENTIN 1g/125 mg x 3/jour PO devant l'identification d'un Staphylocoque doré méti-S non producteur de toxine de Panton-Valentine.

L'évolution est favorable, avec apyrexie dès le 05/02, diminution de la CRP à 56 mg/L le 07/02, sevrage de l'oxygénothérapie le 06/02.

Des précautions gouttelettes ont été mises en place pendant son hospitalisation, levées à sa sortie à J7 du début des symptômes.

Le traitement immunosuppresseur habituel par IMETH et CORTANCYL a été mis en pause du fait de l'épisode infectieux. En accord avec le Dr JULIEN, celui-ci pourra être repris dans 15 jours - 3 semaines une fois la patiente remise de sa pneumopathie.

La corticothérapie a été relayée par de l'HYDROCORTISONE à dose substitutive (100 mg x 3/jour IV en hospitalisation pendant l'épisode aigu, diminué ensuite à 30 mg/jour PO devant la bonne évolution clinique).

A noter une hypokaliémie à 3,4 mmol/L à l'entrée, persistante en hospitalisation sous fortes doses d'HYDROCORTISONE, supplémentée par DIFFUK transitoirement. La kaliémie le jour de la sortie est à 4,3 mmol/L.

Enfin, nous avons proposé à Mme M. une mise à jour de son statut vaccinal avec réalisation d'une injection de SHINGRIX et d'une injection de PREVENAR 20 dans 1 mois.

Mme M. regagne son domicile le 08/02/2025.

Traitement de sortie

-   AUGMENTIN 1g/125 mg : 1 sachet x3/jour jusqu'au 10/02/25, puis stop

-   IMETH : en pause jusqu'au 18/02/2025

-   SPECIAFOLDINE : en pause jusqu'au 18/02/2025

-   HYDROCORTISONE 10 mg : 2 comprimés le matin, 1 comprimé le midi, jusqu'au 18/02/2025 ; puis reprise CORTANCYL habituel

-   AMLOR 5 mg le matin

-   CACIT D3 1000 mg/880 UI 1 sachet le matin

-   PARACETAMOL 1g si douleur, maximum x 3/jour

-   INIPOMP 20 mg le soir

-   Vaccins SHINGRIX, PREVENAR 20 dans 1 mois

Conclusion

-   Grippe A oxygénorequérante compliquée d'une surinfection pulmonaire bactérienne à Staphylococcus aureus chez une patiente immunodéprimée de 60 ans. Bonne évolution sous traitement antiviral par TAMIFLU 5 jours et antibiothérapie par AUGMENTIN 7 jours.

-   Mise en pause du traitement immunosuppresseur par IMETH et corticothérapie pendant 15 jours en accord avec le rhumatologue référent.

-   Proposition de mise à jour du statut vaccinal avec vaccinations zona et pneumocoque dans 1 mois.

Signataire : Dr Abdelkarim Burret.