Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Monsieur Nilan Rasse, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Néphrologie du 21/11 au 07/12.

Motif d'hospitalisation
Altération de l'état général

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Diabète de type 2 sous ADO compliqué de néphropathie diabétique et rétinopathie
IRC stade 4 avec prise en charge palliative (pas de prise en charge en épuration extra-rénale décidée par le patient), créatinine habituelle 200 micromol (DFG 25ml/mn)

Coronaropathie avec pose de 3 stent en 2021
Défibrillateur posé en 2023 devant une syncope liée à un trouble du rythme paroxystique

ACFA permanente sous anticoagulant
HTA

Mode de vie

Patient dépendant à domicile vivant une maison mitoyenne à sa fille qui est l'aidante principale. IDE 3x/j et aide ménagère 2 fois par semaine. Aide à la toilette. Marche avec un déambulateur mais ne sort pas de l'appartement

Traitement à l'entrée

LOXEN LP 50mg/j
KARDEGIC 75mg/j
ELIQUIS 2.5mgx2/J

Bisoprolol 10mg/j

LASILIX 500mg: ¼ de cp matin et midi

DAPAGLIFOZINE 10mg/j

NOVONORM 1mg: 1 matin midi et soir
SEMAGLUTIDE 1mg: 1/semaine

Histoire de la maladie

Patient présentant depuis 15 jours une altération de l'état général au domicile avec baisse des apports alimentaires et perte de poids. Pas de fièvre mais asthénie et clinophilie. Le médecin traitant, sollicité par la fille dans ce contexte, prescrit un bilan biologique retrouvant un syndrome inflammatoire avec CRP 120 mg/l, une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine 250 micromol/l sans hyperkaliémie. La BU retrouve une cétonurie, glycémie capillaire >3G/L

Il est dans ce contexte adressé par son médecin traitant aux urgences : TA 10/7 cmHg, pouls 90/mn, temp 38.5°, sat 89% en AA. Patient confus et désorienté à son arrivée. Un traitement par Cetriaxone est débuté et une oxygénothérapie après les prélèvements infectieux et il nous est transféré pour suite de la prise en charge.

Examen clinique :
Patient confus et désorienté, propos incohérents mais calme.

Cardiovasc: bruits du coeur irréguliers sans souffle, pas de signe de décompensation cardiaque droit ou gauche
Pneumo: Crépitants en base droite, dyspnée avec saturation à 89% en AA et toux productive.
Digestif: Abdomen souple dépressible indolore.
Neuro: pas de déficit sensitif ou moteur franc.

Examens complémentaires :
Scanner thoraco abdomino pelvien sans injection: condensation base droite possiblement infectieuse, reins atrophiques sans dilatation des cavités pyélocalicielles, tassement L2 ancien, pas de foyer digestif
ECG irrégulier en ACFA pas de modification du segment ST ou de l'onde T

Hémoglobine : 12,6 g/dL, Hématocrite : 38 %, Globules rouges : 4,2 T/L, VGM : 90 fL, CCMH : 33 g/dL, Leucocytes : 12,8 G/L, Polynucléaires neutrophiles : 9,5 G/L, Polynucléaires éosinophiles : 0,1 G/L, Lymphocytes : 2,1 G/L, Monocytes : 1,1 G/L, Plaquettes : 480 G/L

CRP 120mg/l contrôlée à 60 mg le 26/11 et 30 mg le 01/12

Sodium : 137 mmol/L, Potassium : 4,1 mmol/L, Chlore : 100 mmol/L, Bicarbonates : 23 mmol/L

Créatinine à 250micromol/l à son arrivée dans le service, décroissance à partir du 26/11 avec creat de sortie 204micromol/l

ECBU: GB <10^3, GR<10^5, culture stérile

ECBC non réalisable (patient ne comprenant pas les consignes)
NaU<20mmol/l, KU50mmol/l

Abumine 30g/l, préalbumine 0.12g/l

HBA1C 8.5%

Evolution dans le service

-   Sur le plan rénal: l'insuffisance rénale s'améliore avec la réhydratation et la traitement antibiotique, il s'agissait probablement d'une insuffisance rénale fonctionnelle dans un contexte de déshydratation sur diminution des apports hydro sodés avec poursuite du traitement par lasilix. Ce dernier, interrompu au début de l'hospitalisation, est repris à dose plus faible.

-   Sur le plan pulmonaire: devant les résultats du scanner et les symptômes présentés, on pose le diagnostic de pneumopathie avec traitement par ceftriaxone et relai à J2 pour Amoxicilline à dose adapté à la fonction rénale (500mgx3/j) pour une durée totale de 5j. Le patient est sevré en oxygène dès J1 et le syndrome inflammatoire s'amende.

-   Sur le plan nutritionnel: dénutrition modérée avec mise en place de compléments alimentaires après évaluation par notre diététicienne.

-   Sur le plan diabétologie: décompensation de diabète sur un mode cétosique ayant nécessité le passage à l'insuline sous cutanée à son arrivée dans le service. On parvient à retrouver des glycémies dans les normes et on réintroduit les traitements oraux avec augmentation du novonorm. Il reverra son diabétologue DR WALZ dans 1 mois.

-   Sur le plan neurologique: confusion à l'entrée dans le service, d'origine mixte (sepsis, déshydratation, hospitalisation) d'évolution favorable après traitement de ces épines irritatives.

-   Sur le plan moteur: le patient récupère progressivement son autonomie antérieure avec le kinésithérapeute.

Traitement de sortie

Inchangé:
LOXEN LP 50mg/j
KARDEGIC 75mg/j
ELIQUIS 2.5mgx2/J
Bisoprolol 10mg/j
DAPAGLIFOZINE 10mg/j

SEMAGLUTIDE 1mg: 1/semaine

Modifié:

LASILIX 500mg: ¼ de cp matin

NOVONORM 1mg: 1 matin 2 midi et 2 soir

CLINUTREN creme: 1 a 10h 1 à 16h.

Conclusion

Altération de l'état général et confusion avec diagnostic de pneumopathie communautaire d'évolution favorable sous antibiothérapie, compliquée d'IRA fonctionnelle sur IRC avec décompensation acido-cétosique d'un diabète de type 2 sous ADO. Dénutrition modérée. Consultation diabétologie prévue le 05/01 (DR WALZ).

Signataire : Dr Jean-marie Lechat.