Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Madame Naëlly Hodin, 74 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 15/10/2024 au 19/10/2024 .

Motif d'hospitalisation

Fracture fermée de la tête humérale gauche

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Hypothyroidie

DNID

HTA

Mode de vie: vit avec son mari dans une maison à étages, pas d'aides à domicile, IDE/semaine pour pilulier, marche sans aide technique, conduit encore. Pas d'intoxication éthylo-tabagique.

Traitement à l'entrée

METFORMINE 500mg : 1 comprimé matin et soir

AMLOR 10mg : 1 comprimé matin

LEVOTHYROX 75µg : 1 comprimé matin

Histoire de la maladie

Femme de 74ans admise aux urgences pour une chute mécanique de sa hauteur sur la voie publique. Elle présente un traumatisme crânien avec perte de connaissance de 2 minutes et un traumatisme fermé d'épaule gauche.

Lors de la prise en charge aux urgences, les constantes sont normales

L'examen neurologique retrouve des céphalées, pas de vomissements, pas de vertiges, glasgow 15, pupilles intermédiaires, réactives et symétriques et une absence de déficit focal. Un TDM cérébral sans injection est réalisé et ne retrouve pas de saignement intracrânien.

L'épaule gauche est douloureuse et déformée, sans effraction cutanée, sans vide acromial, les mobilités articulaires de l'épaule gauche sont impossibles, pas de déficit vasculonerveux en aval, pas d'attente clinique du nerf axillaire. La radiographie d'épaule retrouve une fracture céphalique déplacée.

La douleur n'est pas contrôlée malgré 10mg de morphine IV, un complément par kétamine 1mg/kg maîtrise la douleur.

La fracture est immobilisée par attelle de Dujarrier et la patiente est hospitalisée en attendant la prise en charge chirurgicale.

Mise en place d'une thromboprophyalxie par LEVENOX SC.

Examen clinique :

TA 136/80, FC 72bpm, SaO2 97% en AA, T 36.9°C, glycémie 6.9mmol/L

Persistance légères céphalées 1/10, le reste de l'examen neurologique est superposable à l'examen d'entrée aux urgences

Épaule gauche immobilisée soulagée, pas de déficit vasculonerveux en aval.

Examens complémentaires :

-   Biologie : pas de troubles ioniques ( Na 140 mmol/L, K 3.9 mmol/L), fonction rénale normale (créatininémie 48µmol/L, urée 4, DFG 85), Hb 11g/dL, plaquettes 199G/L, PNN 4G/L), TP 86%, TCA 1.02

Evolution dans le service

La patiente est opérée le 16/10 sous anesthésie générale et ALR conjointe (bloc interscalénique de ROPIVACAÏNE 0.4% prolongé par DEXAMETHASONE IV)

L'intervention chirurgicale a consisté en une pose de prothèse inversée de type GRAMONT, puis immobilisation de l'épaule par attelle Dujarrier. Les suites opératoires sont simples.

La douleur s'amende rapidement, sous DOLIPRANE 1g/6 heures seule.

Arrêt de la thromboprophylaxie dès la reprise de la marche.

La patiente rentre à domicile à J4 de la chirurgie

-   Conservation de l'attelle Dujarrier pendant 4 semaines

-   Consultation de suivi à 30 jours avec chirurgien orthopédique et radiographie de contrôle

Un passage IDE quotidien pour habillage et toilette est mis en place.

Traitement de sortie

DOLIPRANE 1g : 1 comprimé toutes les 6 heures si douleur.

Conclusion

Femme de 74ans, admise pour une chute mécanique compliquée :

-   D'un TC sans complications hémorragiques

-   D'une fracture fermée de l'épaule gauche, prise en charge par prothèse d'épaule inversée

RAD avec antalgique, immobilisation par attelle Dujarrier et IDE pour les soins

Signataire : Dr Claude Drouin.