Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 02/12/2018

Je vois ce jour en consultation Madame Manaé Roux âgée de 50 ans accompagnée de sa fille pour discuter de la prise en charge d'une masse annexielle gauche de 14 cm.

Antécédents :

Médicaux :

o SAOS appareillé.

o Surpoids.

o Accident ischémique transitoire en 2015 sous KARDEGIC.

o Hypercholestérolémie familiale.

Chirurgicaux :

o Appendicectomie par Mac Burney.

Gynécologique-obstétricaux :

o G4P3 : une fausse couche et trois accouchements voie basse eutociques en 1986, 1987 et 1992, allaitement artificiel.

o Dernière mammographie il y a environ 2 ans.

o Ménarche à l'âge de 11 ans.

o Ménopausée à 44 ans, pas de THM.

Allergie : hypersensibilité aux pénicillines

Tabagisme : environ 50 paquets/année, sevré depuis 10 ans

Alcool : sevré depuis 10 ans

Stupéfiants : aucun

Activité physique : aucune

Mode de vie : Ne travaille pas. Trois enfants présents, vivent à proximité.

Histoire de la maladie :

Patiente adressée par l'urologie devant la découverte d'une pyélonéphrite obstructive gauche avec hydronéphrose sur une masse annexielle gauche de 14 cm.

Antibiothérapie par ROCEPHINE avec une dose d'AMIKLIN et pose de sonde JJ en novembre 2018.

Retour à domicile rapide dans les suites.

Bilan de cette lésion annexielle:

Scanner abdomino-pelvien :

- Urétéro-hydronéphrose gauche en amont d'un syndrome de masse annexielle gauche avec aspect de pyélite et quelques foyers de néphrite évoquant une pyélonéphrite obstructive.

- Volumineuse masse annexielle gauche kysto-tissulaire de 14 x 9 x 10 cm présentant un contingent tissulaire bas sur 4 cm.

IRM pelvienne :

- Aspect de dystrophie macro-antrale de l'ovaire droit avec masse de 5 cm, volumineux kyste d'allure mucineuse de l'annexe gauche mesuré à 15 x 9 x 13 cm. Pas d'épanchement.

- Ovaires droit et gauche classés O-Rads 3.

Bilan biologique :

- CA 125 = 12, CA 19-9 = 15, ACE négatif.

- Ionogramme sanguin et créatinine normal.

- Hémoglobine à 12,8 g/dl

Examen clinique :

PS = 0, IMC = 31.

Altération de l'état général avec perte de poids de 3 kg en 2 mois, anorexie et asthénie

Pas de toux ni de dyspnée.

Douleurs en fosse iliaque gauche depuis deux mois.

Pas de métrorragies.

Transit à type de constipation.

Auscultation pulmonaire libre et symétrique.

Pas d'adénopathie cervicale et sus-claviculaire.

Examen sénologique T0 N0.

Abdomen souple, dépressible, pléthorique mais pas de franche masse palpée.

Spéculum : fond vaginal d'aspect sain, sans lésion visible.

Toucher vaginal : pas de masse palpée.

Pas d'œdème des membres inférieurs.

Conduite à tenir :

Masses annexielles bilatérales de 15 cm à gauche et 5 cm à droite, classées O-Rads 3.

La prise en charge repose sur la réalisation d'une annexectomie bilatérale par cœlioscopie, monotrocart.

Une analyse extemporanée aura lieu dans le même temps opératoire.

Informations sur le déroulé l'intervention et les risques opératoires notamment le risque de saignement, le risque infectieux et le risque de la proximité avec les organes de voisinage.

En fonction de l'analyse extemporanée :

- En cas de lésion bénigne : une annexectomie seule sera réalisée.

- En cas de lésion borderline : le geste sera complété par la réalisation d'une omentectomie infra colique et des biopsies péritonéales multiples.

Je fixe la date d'intervention au 18/12/2018.

- L'intervention aura lieu sous anesthésie générale.

- Demande de consultation d'anesthésie.

- Je reverrai la patiente en consultation post-opératoire à quinze jours.

- Anticoagulants préventifs pendant un mois au décours.

- Antalgiques prescrits ce jour.

Confraternellement,

Dr Fernand Biol .


Compte rendu opératoire de Gynécologie

Date de l'intervention : 18/12/2018.

Chirurgien : Dr Fernand Biol.

Intervention :

Sous anesthésie générale

Position gynécologique; désinfection à la BÉTADINE, champagne stérile

Mise en place d'une sonde vésicale

Open coelioscopie, nombreuses adhérences d'allure inflammatoires réactionnelles à la pyélonéphrite. Décision de ne pas réaliser une coelioscopie monotrocard mais de 2 trocarts opérateurs pour faciliter l'adhésiolyse.

Mise en place d'un trocart optique de 10mm en transombilical

Après obtention d'un pneumopéritoine satisfaisant (12 mmHg) positionnement de la patiente en Trendelenburg et insertions de 2 trocarts opérateurs de 5mm en fosse iliaque gauche et en sus pubien sous contrôle de la vue.

L'exploration de la cavité abdominale montre:

-   Un étage sus-mésocolique normal

-   Un pelvis sans anomalie, les annexes sont de petite taille, mobiles..

-   Absence de lésion péritonéale suspecte pelvienne ou abdominale

Cytologie péritonéale

A gauche:

Après repérage de l'uretère à gauche, coagulation bipolaire et section du ligament lombo-ovarien à son origine.

Coagulation et section du mésosalpinx.

Coagulation et section du ligament utéro-ovarien.

Coagulation et section de la trompe au niveau de la corne utérine.

Mise en place de l'annexe dans un endobag.

Retrait de l'endo bag par l'orifice ombilical avec ponction dans le sac de celui-ci permettant l'évacuation de liquide séreux non suspect.

L'intervention est répétée du côté droit.

Retrait de l'annexe droite à l'aide d'un endobag.

Examen extemporané ne retrouvant pas de signe de malignité.

Grand lavage de la cavité abdominale au sérum physiologique.

Contrôle de l'hémostase

Extraction de la pièce opératoire dans un sac.

Retrait des trocarts sous contrôle de la vue.

Ablation des trocarts sous contrôle de la vue.

Exsufflation

Fermeture de l'aponévrose par un point en X au Vicryl 1

Fermeture cutanée par des points inversants au Monocryl 4.0 et Stéri-strip

Ablation de la sonde urinaire.

Pertes sanguines négligeables

Durée opératoire: 70 minutes.


Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Manaé Roux, 50 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 18/12/2018 au 20/12/2018.

Motif d'hospitalisation: Annexectomie bilatérale par voie coelioscopique.

Antécédents :

Médicaux :

o SAOS appareillé.

o Surpoids.

o Accident ischémique transitoire en 2015 sous KARDEGIC.

Chirurgicaux :

o Appendicectomie par Mac Burney.

Gynécologique-obstétricaux :

o G4P3 : une fausse couche et trois accouchements voie basse eutociques en 1986, 1987 et 1992, allaitement artificiel.

o Dernière mammographie il y a environ 2 ans.

o Ménarche à l'âge de 11 ans.

o Ménopausée à 44 ans, pas de THM.

Mode de vie : Ne travaille pas. Trois enfants présents, vivent à proximité.

Traitement à l'entrée: Aucun

Histoire de la maladie: Découverte lors d'un scanner réalisé pour un 1er épisode de pyélonéphrite obstructive gauche de masses annexielles bilatérales de 15 cm à gauche et 5 cm à droite, classé O-Rads 3 lors du bilan IRM.

Programmation d'une annexectomie bilatérale par cœlioscopie +/- omentectomie infra colique et des biopsies péritonéales multiples en fonction de l'examen extemporané.

Evolution dans le service

-   Suites opératoires simples.

-   Bonne reprise mictionnelle et du transit. Pas de métrorragies voie basse.

-   Douleurs soulagées par les antalgiques simples et de l'ACTISKENAN 5 mg les 24 premières heures.

-   Abdomen souple et cicatrices propres le jour de la sortie.

-   Retour à domicile autorisé après 48h.

Traitement de sortie:

Doliprane 1g/6h,

Acupan 30mg toutes les 6h si douleurs non soulagée par le Doliprane

Spasfon 80mg 2cp toutes les 8h

Lovenox 0,6 1x/jour pendant 1 mois

Conclusion: Patiente de 50 ans hospitalisée pour annexectomie bilatérale par voie coelioscopique. Suites opératoires simples. Retour à domicile à J2, consultation postopératoire prévue dans 15 jours.

Signataire : Dr Fernand Biol.