Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Cher Confrère,

Monsieur Shady La rocca a été hospitalisé dans le service de Pneumologie du 25/03/2025 au 12/04/2025 pour difficultés respiratoires au moindre effort et toux.

Antécédents :

Médicaux :

- BPCO stade II avec VEMS à 55%

- Cardiopathie rythmique et ischémique sur SCA ST- révélant sténose IVA et diagonale, ponté

- AVC sylvien gauche sur passage en ACFA (thrombectomie)

- Athérome carotidien non sténosant

- Ectasie fusiforme de l'aorte abdominale mesurée à 22.3 cm en 03/25 (Dr AGNOUX Brest)

- Helicobacter pylori positif à la FOGD du 10/03/25

Chirurgicaux :

- Pontage aorto-coronarien en 2023

Allergies : ROVAMYCINE

Traitements :

- EZETIMIBE + ATORVASTATINE 10 mg/40 mg 1 cp/j

- APIXABAN 5 mg 2 cp/j

- AMIODARONE CHLORHYDRATE 200 mg 1cp/j

- RAMIPRIL 1.25 mg 1 cp/j

- NATISPRAY 0.15 mg/dose si besoin

Mode de vie :

Retraité, ancien métallurgiste à l'Arsenal, exposé à l'amiante.

Vit à Camaret, seul dans une maison de plain-pied. Pas d'enfant.

Autonome au domicile, pas d'aide en place, conduit.

Marche tous les jours 5 à 8 km lors de la saison de chasse, 4 à 5 km le reste de l'année.

Histoire de la maladie :

Depuis le jeudi 20/03 : dyspnée progressivement croissante avec toux et expectorations jaunâtres. Pas de fièvre au domicile.

Le 25/03 : dyspnée au moindre effort, avec une douleur rétro-sternale non provoquée par l'effort.

Le patient consulte son médecin traitant le 25/03 : hémodynamiquement stable, désaturation à 88% en air ambiant, apyrétique avec bruits du cœur réguliers, l'examen retrouve des murmures vésiculaires bilatéraux avec crépitants bi-basaux, bruits du cœur réguliers sans souffle. Application de NATISPRAY sans amélioration.

ECG : rythme sinusal, normaxé, QRS 102 ms, pas de trouble de la repolarisation.

Ilest adressé aux urgences par son médecin traitant devant la désaturation :

- Hypertendu 162/70 mmHg, Normocarde 68 BPM, Apyrétique 36.0°

- Sous 4L d'O2 saturation à 93%, polypnée 24 mvts/min, pas de signe de cyanose, pas de signe de lutte, murmures vésiculaires perçus de manière bilatérale avec crépitants bilatéraux jusqu'à mi champs

- Pas de douleur thoracique, pas de palpitation, pas de malaise, bruits du cœur réguliers sans souffle perçu, œdèmes des membres inférieurs bilatéraux jusqu'à mi mollet, pas de reflux hépato jugulaire

- Examen clinique sans particularités par ailleurs

Bilan paraclinique :

> ECG : FC 68/min, rythme sinusal régulier, normo axé, PR normal, QRS fins avec aspect onde J en D2 D3 et aVF, pas de décalage du ST, QTc normal

> Biologie: Pas de trouble ionique, pas d'insuffisance rénale

Cholestase anictérique avec GGT >1N (89 UI/L) et PAL > 1N (159 UI/L), Cytolyse modéré en ASAT (55 UI/L) et ALAT (49 UI/L)

Troponines négatives, BNP à 1440 ng/L (dernière à 635)

Syndrome inflammatoire biologique important avec CRP à 240 mg/L, hyperleucocytose (19.4 G/L) à PNN (17.18 G/L), thrombocytose à 616 G/L

> PCR virus respiratoires négative

> Radiographie pulmonaire : Syndrome alvéolo-interstitiel

> Echographie de débrouillage : ligne B, pas d'épanchement péricardique, rapport E/A non mesuré, veine cave dilatée

Prise en charge

- Introduction de LASILIX 40 mg

- Antibiothérapie par AUGMENTIN + SPIRAMYCINE

Le patient est hospitalisé en pneumologie vasculaire pour suite de la prise en charge

Examen Clinique à l'entrée :

Constantes : TA 100/61 mmHg, FC 67 BPM, Saturation 91% sous 5L aux lunettes, apyrétique 37.7°C

Sur le plan général : patient cohérent, orienté, pas d'altération de l'état général.

Sur le plan pulmonaire : Dyspnéique à la parole, O₂ au masque avec débit 7L/min, arrive à faire des phrases, pas de tirage lors des mouvements, pas d'hémoptysie, toux en régression, murmures vésiculaires bilatéraux avec crépitants en base gauche et remontant à l'hémi champ à droite.

Sur le plan cardiologique : Pas de douleur thoracique, pas de palpitation, bruits du cœur réguliers sans souffle perçus, pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire, œdèmes des membres inférieurs jusqu'au mollet, pas de signe de thrombose veineuse profonde : mollets souples et indolores.

Sur le plan uro-digestif : Pas de nausées, pas de vomissements, pas de douleur abdominale, transit régulier, abdomen souple dépressible et indolore, pas de signes fonctionnelles urinaires bonne diurèse.

Electrocardiographie : rythme sinusal régulier, fréquence 66 BPM, normo-axé, PR < 200 ms, QRS fins, pas de décalage du segment ST, pas de trouble de la repolarisation.

Poursuite de l'antibiothérapie par AUGMENTIN en probabiliste 1 g en IV, LASILIX 40 mg PO et oxygénothérapie adaptée avec un objectif de saturation à 92-94%.

Poursuite de l'ELIQUIS pour sa fibrillation auriculaire.

Évolution pendant le séjour :

Sur le plan cardio-respiratoire, le patient présente une détérioration respiratoire initiale avec une insuffisance respiratoire aiguë, justifiant d'une oxygénothérapie jusqu'à 7l, initial par oxygnéothérapie puis par Optiflow jusqu'à 50% avec une surveillance en soins intensifs pneumologique.

Dans ce contexte, l'antibiothérapie est élargi par de la ROCEPHINE et de la LEVOFLOXACINE

Le patient réalise des expectorations révélant à la culture une klebsiella pneumoniae.

Secondairement, le patient présente une amélioration clinique avec une diminution l'oxygénorequérence, une régression des signes d'insuffisance respiratoire aiguë.

Malgré la kinésithérapie, il présente une persistance de l'oxygénorequérence à 1l, pour lequel nous l'adressons en convalescence pour poursuivre la réhabilitation respiratoire.

Par ailleurs, un scanner thoracique est réalisé retrouvant des lésions interstitielles et condensation en lobaire inférieur droit associé lésion suspecte en apical du lobe supérieur gauche qui justifiant d'explorations complémentaires que nous programmons.

Sur le plan métabolique, le patient présente une désorientation initiale sur une insuffisance rénale aiguë initial, d'allure fonctionnelle avec une élévation de l'urée, une natriurèse effondrée et d'évolution favorable sous réhydratation intraveineuse

Sur le plan nutritionnel, le patient présente une une dénutrition modérée avec une albumine abaissée à 30 g/l, une perte de poids de 2 kg durant le séjour et pour lequel il a bénéficié d'une consultation diététique avec instauration de supplémentation.

Sur le plan social, nous réalisons un bilan avec l'assistante sociale qui est diffus l'asthénie persistante, le patient est transféré en convalescence avant le retour au domicile.

Au total :

Patient de 61 ans, hospitalisé pour insuffisance respiratoire aiguë sur pneumopathie bactérienne droite à klebsiella pneumoniae, d'évolution lentement favorable sous antibiothérapie par Rocéphine pour une durée totale de 7 jours.

Persistance d'une oxygénorequérence à la fin du séjour ayant conduit à la réalisation d'un scanner thoracique révélant une lésion lobaire supérieure gauche pour lequel nous programmons un bilan en ambulatoire prochainement.

Dénutrition modérée, consultation diététique.

Bilan social.

Transfert en convalescence pour suite de prise en charge.

Traitement de sortie :

- APIXABAN [ELIQUIS] 5 mg PO Matin et Soir

- AMIODARONE 20 0mg PO 1 matin sur 2

- RESELIP 10 mg/40 mg 1cp PO le Soir

- RAMIPRIL 1,25 mg PO Matin

- NATISPRAY SUB-LINGAL 0,30 mg Si besoin

Restant à votre entière disposition,