Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Fabienne Masson, âgée de 81 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 05/03/2024 au 14/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Bilan étiologique et suivi d'une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI), découverte fortuite lors d'un bilan d'anémie et d'insuffisance rénale modérée, avec suspicion de complications rénales et cardiaques sous-jacentes en ville.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux

Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (découverte récente, IgG lambda)

Maladie rénale chronique, avec clairance à 40 ml/mn, dans un contexte de syndrome néphritique ancien, avec glomérulonéphrite diffuse sur biopsie rénale (2018).

Hypertension artérielle ancienne, bien contrôlée

Arthrose polyarticulaire (genoux, hanches, rachis)

Ostéoporose (T-score : - 2,7 en 2021)

Hypercholestérolémie

Antécédents chirurgicaux

Appendicectomie (1960)

Prothèse totale de hanche droite (2017)

Cataracte bilatérale opérée (2018/2020)

Antécédents familiaux

Mère décédée d'un myélome multiple à 74 ans

Antécédents de diabète type 2 chez un frère

Allergies aux BACRIM

Mode de vie

Vit à domicile, avec son époux, dans un appartement sécurisé en centre-ville, 3e étage avec ascenseur

Ancienne pilote de ligne, à la retraite

ADL à 6/6 : autonomie complète pour les actes essentiels de la vie quotidienne

IADL à 6/8 : légère aide pour courses et gestion administrative

Mobilité : marche avec aide d'une canne pour de longues distances, aucun antécédent de chute récente

Aide-ménagère 2 fois/semaine, interventions infirmières pour suivi tensionnel et prise de sang mensuelle

Aucune consommation de tabac ni d'alcool

G2P2 (2 grossesses, 2 enfants, pas d'antécédents obstétricaux notables)

Traitement à l'entrée

Ramipril 5 mg : 1 cp/j, matin

Amlodipine 5 mg : 1 cp/j, matin

Simvastatine 20 mg : 1 cp/j, soir

Calcium/Vitamine D3 : 1 cp/j

Paracétamol 1 g : 1 cp en cas de douleur, max 3/j

Oméprazole 20 mg : 1 cp/j

Histoire de la maladie

Hospitalisation motivée par la surveillance rapprochée d'une gammapathie monoclonale découverte lors d'un bilan biologique au décours d'un épisode d'asthénie, d'essoufflement à l'effort et d'œdèmes des membres inférieurs.

La patiente rapporte des épisodes de fatigue croissante depuis plusieurs mois, sans fièvre ni amaigrissement chiffré, ni antécédent récent d'infection.

Absence de douleurs osseuses aiguës, ni d'antécédent de saignement anormal.

Un bilan sanguin réalisé en ville avait révélé une insuffisance rénale modérée, une protéinurie modeste et la présence d'une immunoglobuline monoclonale (IgG lambda), motivant une exploration complète en hospitalisation.

Examen clinique :

Parametre : Température : 36,8°C ; TA : 136/78 mmHg ; Pouls : 72 bpm, régulier ; FR : 18/min ; SpO2 : 97% à l'air ambiant ; Poids : 65 kg, IMC : 23,8 kg/m²

Examen général :

Sensation de fatigabilité, coloration cutanée habituellement conservée

Œdèmes des membres inférieurs discrets, pas d'hémorragie ni d'ecchymose

Examen cardio-vasculaire : souffle systolique apical grade 2/6, bruit de galop modéré

Examen respiratoire : absence de râle, pas de dyspnée au repos

Examen abdominal : normal, pas d'hépatosplénomégalie cliniquement retrouvée

Examen neurologique : normal, pas de déficit, pas de neuropathie périphérique cliniquement objectivée

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

Confirmation gammapathie monoclonale (IgG lambda, pic monoclonal 11 g/L)

Bence Jones urinaire absent,

Hyperprotidémie modérée, absence de cytopénie

Créatininémie : 137 µmol/L, clairance estimée à 38 mL/min, protéinurie/24h à 0,8 g

Calcium : normal ; pas d'hypercalcémie

Immunofixation : absence de critère de myélome multiple

NT-proBNP : modérément élevé

ECG : troubles de la repolarisation non spécifiques

Echocardiographie transthoracique : légère hypertrophie ventriculaire gauche, modification de la compliance, suspicion de myocardiopathie infiltrative

IRM cardiaque : aspect évoquant une amylose cardiaque, confirmation en cours (biopsie myocardique contre-indiquée, scintigraphie DPD envisagée)

Echographie rénale : reins de taille normale, sans obstruction

Bilan d'auto-immunité : négatif

Bilan phosphocalcique : normal

Evolution dans le service

1.  Gammapathie monoclonale de signification indéterminée

a.  Contexte de découverte

La gammapathie monoclonale a été découverte à l'occasion d'un bilan d'anémie normocytaire, réalisé du fait d'une asthénie croissante et d'une insuffisance rénale modérée récemment objectivée lors du suivi annuel en ville. Aucune douleur osseuse, ni infection intercurrente ou amaigrissement n'étaient rapportés. Le diagnostic a été évoqué devant l'apparition d'un pic monoclonal à l'électrophorèse des protéines sériques.

b.  Éléments étiologiques et des complication

Biologie : Présence d'un pic monoclonal IgG lambda à 11 g/L ; absence d'immunoglobuline de Bence Jones urinaire ; hyperprotidémie modérée ; anémie normochrome normocytaire (Hb 12,1 g/dL) ; pas de syndrome d'hypercalcémie, ni de cytopénie associée.

Immunofixation : Confirme la restriction IgG lambda, absence d'anomalie complémentaire.

Imagerie : Radiographies osseuses sans lésion lytique ; absence de fractures/pathologie osseuse évolutive.

Fonction rénale : Maladie rénale chronique (clairance estimée 38 mL/min), protéinurie discrète, pas d'aggravation rapide durant le séjour.

Bilan cardiaque : Suspicion d'infiltration amyloïde à l'échocardiographie, sans retentissement hémodynamique aigu.

Les critères du myélome multiple ne sont pas remplis (pas d'anémie sévère, pas de lyse osseuse, ni insuffisance rénale inexpliquée ou hypercalcémie, pas d'atteinte extra-hématologique évolutive).

c.  Prise en charge

Surveillance clinique avec évaluation régulière de la symptomatologie générale et de la recherche de complications (douleur osseuse, signes d'anémie, état général, apparition d'organomégalie).

Suivi biologique : prescription de contrôles trimestriels (NFS, créatininémie, calcémie, électrophorèse des protéines, dosage immuno globulines, protéinurie) à la recherche d'une évolution vers un syndrome myélomateux ou d'aggravation de la maladie rénale.

Prise en charge des comorbidités : Stabilisation des autres pathologies (HTA, maladie rénale chronique, prévention cardio-vasculaire).

Référence spécialisée : Coordination avec hématologue pour avis d'expert et décision de rythme du suivi.

Explorations complémentaires : Scintigraphie cardiaque DPD programmée pour approfondir la suspicion d'amylose cardiaque.

d.  Evolution au cours du séjour et suite à donner

Absence de progression sous surveillance hospitalière.

Le bilan reste en faveur d'une GMSI, simple, sans complication aiguë ni nécessité de traitement spécifique.

Pas d'aggravation de l'insuffisance rénale, ni d'épisode aigu (ni protéinurie franche ni syndrome néphritique actif).

Retour à domicile avec autonomie conservée, suivi de ville, relais assuré auprès du médecin traitant et du néphrologue, prochain contrôle hématologique dans 3 mois. Vigilance sur les signes fonctionnels et biologiques d'alerte rappelée à la patiente et à son entourage.

Explorations en ambulatoire à poursuivre concernant l'amylose suspectée (imagerie cardiaque) et suivi néphrologique rapproché.

Traitement de sortie

Ramipril 5 mg : 1 cp/j

Amlodipine 5 mg : 1 cp/j

Simvastatine 20 mg : 1 cp/j

Calcium/Vitamine D3 : 1 cp/j

Paracétamol 1 g : en cas de douleurs modérées

Surveillance biologique trimestrielle (créatininémie, protidémie, bilan protéique, contrôle pic monoclonal)

Suivi hématologique et néphrologique coordonné

Conclusion

Gammapathie monoclonale de signification indéterminée : bilan complet, absence de critère de malignité ou de transformation, simple surveillance renforcée

Maladie rénale chronique : stabilisée, adaptation du traitement et suivi spécialisé

Amylose cardiaque suspectée : exploration complémentaire planifiée, soutien cardiologique

Prévention de progression : conseils hygiéno-diététiques, vitamine D, coordination ville/hôpital

Signataire : Dr Sultan Guerin.