Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque

Le 13/11/25.

Je vois ce jour en consultation Madame Rollande Loewert, accompagnée d'un de ses fils, pour discuter de la prise en charge de sa cardiopathie ischémique sévère symptomatique.

Pour rappel il s'agit d'une patient de 78 ans en excellent état général, ne faisant pas son age, n'ayant pas d'antécédent notoire mai sprésentant comme facteur de risque cardiovasculaire une dyslipidémie, une HTA et un tabagisme sevré.

Elle présentait depuis plusieurs mois des douleurs dans la poitrine à la marche sans en avoir averti son médecin. Au début du mois elle a présenté un malaise sans perte de connaissance en faisant ses courses, il n'a pas été retrouvé de modification ECG ou d'élévation de la troponine, mais au vu de l'angor crescendo, une coronarographie a été réalisée et retrouve des lésions tritronculaire relevant d'une prise en charge chirurgicale sur le réseau gauche à type de quadruple pontage coronarien.

Je lui explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, infarctus, décès) qu'elle semble avoir bien compris et qu'elle accepte.

Le bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.

La date prévisionnelle d'intervention est fixée au 3 janvier 2026, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'il puisse commencer sa préparation 1 mois avant l'intervention.

D'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts et je n'assure qu'elle est bien du Natispray à disposition et qu'elle sache s'en servir, je qui est le cas.

Bien confraternellement.

Dr Andreane Cazaux .


Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque

Date de l'intervention : 03 janvier 2025.

Chirurgien : Dr Andreane Cazaux.

Intervention :

Quadruple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale, la bissectrice et la première latérale de circonflexe par deux artères thoraciques internes montée en Y, en double séquentiel, sous CEC.

Abord chirurgical

Sternotomie médiane.

Pas d'adhérences péricardiques.

Bilan chirurgical

Repérage des vaisseaux cibles, bissectrice intramyocardique mais semblant accessible.

Prélèvement artériel

Abord du pédicule thoracique interne gauche facile.

Dissection artérielle méticuleuse, de proche en proche, avec obturation des branches collatérales par des clips.

Prélèvement du pédicule thoracique interne gauche au-delà de la bifurcation artérielle terminale.

Injection intra-luminale de 4 ml de papavérine diluée.

Artère thoracique interne gauche satisfaisante ayant un bon débit.

Abord du pédicule thoracique interne droit facile.

Dissection artérielle méticuleuse, de proche en proche, avec obturation des branches collatérales par des clips.

Prélèvement du pédicule thoracique interne droit au-delà de la bifurcation artérielle terminale.

Utilisation de l'artère thoracique interne droite en greffon libre y compris le segment proximal du pédicule thoracique interne droit comprenant la première branche collatérale.

Injection intra-luminale de 4 ml de papavérine diluée.

Réalisation du montage en Y

Réimplantation de l'artère thoracique interne droite en greffon libre dans l'artère thoracique interne gauche par une anastomose termino-latérale, longue d'environ 1 cm, menée par 2 hémi surjets suspendus de fil Prolène® 7/0.

Fixation des deux pédicules vasculaires en regard de l'anastomose par collage avec de la colle biologique au fibrinogène humain.

Installation de la circulation extra-corporelle

Après héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle Edwards de 24 Fr et canule de cardioplégie antérograde.

Canulation de l'atrium droit par une canule veineuse à double courant.

Canulation aveugle du sinus coronaire.

Utilisation d'un circuit de CEC clos.

Départ de la circulation extra-corporelle

Hypothermie.

Arrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.

Clampage aortique et protection myocardique

Cardioplégie rétrograde par le sinus coronaire.

Injection continue de cardioplégie.

Geste de revascularisation coronaire

Artère bissectrice

Pontage avec l'artère thoracique interne gauche.

Abord de l'artère au niveau du tiers moyen dans sa partie intramyocardique.

Diamètre de l'artère coronaire: 2 mm.

Longueur de l'anastomose: environ 10 mm.

Anastomose latéro-latérale.

Réalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi surjets suspendus de fil Prolène® 8/0, avec ligature latérale des fils.

Artère première latérale de circonflexe

Pontage avec l'artère thoracique interne gauche.

Abord de l'artère au niveau du tiers distal.

Diamètre de l'artère coronaire: 2 mm.

Longueur de l'anastomose: environ 7 mm.

Anastomose termino-latérale.

Réalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi surjets suspendus de fil Prolène® 8/0, avec ligature latérale des fils.

Collage du pédicule de l'artère thoracique interne avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de maintenir l'artère thoracique interne dans l'axe de l'artère et de lui donner une courbure harmonieuse entre les deux anastomoses.

Artère diagonale

Pontage avec l'artère thoracique interne droite.

Abord de l'artère au niveau du tiers proximal.

Diamètre de l'artère coronaire: 2.5 mm.

Longueur de l'anastomose: environ 10 mm.

Anastomose latéro-latérale.

Réalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi surjets suspendus de fil Prolène® 7/0, avec ligature latérale des fils.

Artère inter ventriculaire antérieure

Pontage avec l'artère thoracique interne droite.

Abord de l'artère au niveau du tiers distal.

Diamètre de l'artère coronaire: 3 mm.

Longueur de l'anastomose: environ 20 mm.

Anastomose termino-latérale.

Réalisation de l'anastomose en zone artérielle saine par deux hémi surjets suspendus de fil Prolène® 7/0, avec ligature latérale des fils.

Collage du pédicule de l'artère thoracique interne avec de la colle biologique au fibrinogène humain, afin de maintenir l'artère thoracique interne dans l'axe de l'artère inter ventriculaire antérieure et de lui donner une courbure harmonieuse entre les deux anastomoses.

Déclampage aortique

Reperfusion rétrograde par cardioplégie sanguine chaude pré-déclampage.

Absence d'introduction d'air dans le ventricule gauche.

Durée de clampage aortique: 118 min.

Assistance circulatoire sous circulation extra-corporelle

Récupération de la fonction myocardique.

Défibrillation du cœur spontanée.

Implantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.

Rythme cardiaque rapidement sinusal.

Sevrage de la circulation extracorporelle

Sevrage simple.

Durée de la circulation extracorporelle: 127 min.

Décanulation

Manoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.

Fermeture pariétale

Neutralisation de l'héparine circulante par protamine.

Implantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.

Vérification de l'hémostase.

Fixation du pédicule de l'artère thoracique interne gauche sur la face latérale gauche de la loge thymique par de la colle biologique au fibrinogène humain.

Fixation des deux branches du Y sur la face épicardique par de la colle biologique au fibrinogène humain afin de leur donner une courbure harmonieuse.

Mise en place de deux gros drains de Redon, un péricardique et un médiastinal.

Mise en place d'un gros drain de Redon pleural gauche.

Mise en place d'un gros drain de Redon pleural droit.

Fermeture quasi complète du péricarde.

Fermeture pariétale en quatre plans: le sternum par des fils d'acier, le plan musculo-graisseux pré-sternal par 2 hémi surjets de fil Vicryl® 1/0, au-dessus de deux drains de Redon, noués puis poursuivis sur le plan sous-cutané, la peau par agrafes.

Etat hémodynamique depuis le sevrage de circulation extra-corporelle

Stable.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque

Madame Rollande Loewert, 78 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie cardiaque du 03/01/26 au 12/01/26 .

Motif d'hospitalisation : coronaropathie sévère

Chirurgien référent : Dr Andreane Cazaux .

Antécédents :

Médicaux :

- Colopathie fonctionnelle

- Anémie

Chirurgicaux :

- Canal carpien droit

- cataracte bilatérale

Facteur de risque cardiovasculaire :

- Age et genre

- HTA

- Dyslipidémie

- Tabagisme sevré en 2014 estimé à 30 PA

Allergies connues :

- Aucune

Mode de vie :

Veuve, trois enfants, 2 garçons dont un présent dans la région et une fille, ancienne secrétaire, active, pratique le yoga et la natation.

Histoire de la maladie :

Patiente de 78 ans présentant depuis plusieurs mois des douleurs dans la poitrine à la marche sans en avoir averti son médecin. Au début du mois elle a fait un malaise sans perte de connaissance en faisant ses courses. Il n'a pas été retrouvé de modification ECG ou d'élévation de la troponine lors de son passage aux urgences, mais au vu de l'angor crescendo, une coronarographie programmée a été réalisée et retrouve des lésions tritronculaire relevant d'une prise en charge chirurgicale sur le réseau gauche à type de quadruple pontage coronarien.

Bilan pré-opératoire :

- ECG : rythme sinusal régulier à 54 battements/minute, pas de BAV, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation au repos

- ETT : FEVG conservée, pas d'hypertrophie ni de dilatation, bon VD, IT modérée, pas d'IM, valve aortique remaniée mais non sténosante, PAPS 35 mmHg, aorte non dilatée, VCI compliante, péricarde sec.

- Coronarographie : réseau de dominance droite, lésions tritronculaires avec une sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Sténose significative de l'ostium de la bissectrice. Lésion significative de la partie proximale de l'artère circonflexe. Lésion non significative de l'artère coronaire droite moyenne. Lésion non significative de l'artère coronaire droite distale.

- EDTSA : pas de lésion significative

- Radiographie pulmonaire : normale.

- EFR : normal.

- Bilan ORL/stomato : pas de foyer infectieux

Intervention chirurgicale :

Quadruple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale, la bissectrice et la première latérale de circonflexe par deux artères thoraciques internes montée en Y, en double séquentiel, sous CEC, le 03/01/26, par le Dr CAZAUX .

Évolution pendant le séjour :

  Dans me service de réanimation CTCV :

-   Hémodynamique stable sans amines

-   Pas de trouble du rythme ni de la conduction

-   Extubation précoce, séances de VNI et oxygène au lunettes

-   Oligurie sur les première 24h, diurèse relancée par Lasilix PO

-   Présence de bruits hydro-aériques sans reprise du transit

-   Pas de trouble neurologique.

-   Sonde urinaire en place

-   Transfert dans le service de CCTV le 05/01/26.

  Dans le service de CCTV :

  - Cicatrice propre, non inflammatoire

  - Sternum stable sans signe de sternite

  - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication

  - Apyrétique

  - Pas de trouble du rythme durant le séjour

  - Pas de plainte algique

  - Lever et reprise de la marche dans le service

- Sur le plan biologique : ionogramme normal, anémie post-opératoire à 9,6 g/dL en cours de supplémentation ferrique.

  - Radiographie thoracique de sortie : épanchement pleural droit minime.

  - Poursuite de la kinésithérapie et des aérosols.

  - ETT de contrôle : FEVG 65%, dyskinésie septale. Pas de valvulopathie. Minime épanchement péricardique à type de caillots sur la face latérale du VG sans retentissement, pas de contrôle nécessaire.

  - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non

  - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non

  - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non

  - Dispositif médical implantable : Non

  - Administration de produits sanguins ou dérivés du sang: Non.

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| CONCLUSION :                                                                                                                                                                                                                             |
|                                                                                                                                                                                                                                          |
| Patiente de 78 ans prise en charge pour une cardiomyopathie ischémique sévère, réalisation d'un quadruple pontage coronarien sur l'IVA, la diagonale, la bissectrice et la première latérale de circonflexe, suites opératoires simples. |
+==========================================================================================================================================================================================================================================+
|                                                                                                                                                                                                                                          |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

Destination du patient à la sortie : domicile le 12/01/26

Consignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :

Pas de consultation systématique avec le chirurgien référent.

Réalisation des soins de pansement par IDE à domicile.

Consultation avec le médecin traitant dans la semaine.

Consultation avec le cardiologue référent dans 3 mois.

Actes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0

Prescription(s) de sortie :

+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Prescriptions à l'entrée          | Prescriptions de sortie           |
+===================================+===================================+
| KARDEGIC 75 mg le matin           | KARDEGIC 75 mg le matin           |
|                                   |                                   |
| BISOPROLOL 1,25 mg le matin       | BISOPROLOL 1,25 mg le matin       |
|                                   |                                   |
| RAMIPRIL 2,5 mg le matin          | RAMIPRIL 2,5 mg le matin          |
|                                   |                                   |
| ATORVASTATINE 40 mg le soir       | ATORVASTATINE 40 mg le soir       |
|                                   |                                   |
| TARDYFERON 80 mg le matin         | TARDYFERON 80 mg le matin         |
|                                   |                                   |
| Natispray si besoin.              | PARACÉTAMOL 1000 mg si douleur    |
+-----------------------------------+-----------------------------------+

Cette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.

Restant à votre entière disposition,

Veuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.

Signataire : Dr Andreane Cazaux.