Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Joseph Steen, 78 ans, a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 10/04/2025 au 16/04/2025.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée aiguë fébrile et toux productive après vomissements abondants, dans un contexte de dysphagie et de fausses routes, évoquant une pneumopathie d'inhalation.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Cirrhose avec hypertension portale probable d'origine alcoolique.

Fibrillation auriculaire permanente.

Polynévrite périphérique avec troubles de la marche.

Éventration pariétale sus-ombilicale post-laparotomie.

Escarre sacrée stade IV et escarre talon gauche stade II.

Suspicion de tumeur maligne ganglionnaire profonde en cours de bilan.

Pas d'allergie médicamenteuse connue, pas d'antécédent familial particulier.

Mode de vie

Ancien ouvrier du bâtiment à la retraite, vivant à domicile avec son épouse.

Alcoolisme chronique avec épisodes d'intoxication aiguë.

Non fumeur, pas de drogues illicites.

Autonomie limitée, déplacements avec canne, aide de l'épouse pour les soins.

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg matin et soir.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Spironolactone 25 mg le matin.

Furosémide 20 mg le matin.

Oméprazole 20 mg le matin.

Antalgiques de palier I au besoin.

Soins locaux d'escarres par IDE à domicile.

Histoire de la maladie

Depuis 48 heures avant l'admission, épisode d'intoxication alcoolique aiguë avec vomissements répétés, apparition d'une toux productive, de frissons, d'une dyspnée progressive et d'une grande asthénie. La veille de l'hospitalisation, vomissement alimentaire massif avec fausse route observée par l'épouse, puis aggravation de la dyspnée motivant l'appel au SAMU et le transfert aux urgences.

Examen clinique

Température 38,9 °C, TA 95/55 mmHg, fréquence cardiaque 120/min en fibrillation auriculaire rapide, fréquence respiratoire 30/min, SpO₂ 86 % en air ambiant. Patient somnolent mais réveillable, altéré. Râles crépitants bilatéraux prédominants aux bases, surtout à droite. Abdomen modérément distendu, tympanique, douloureux de façon diffuse sans défense. Escarre sacrée profonde stade IV, talon gauche stade II, sans cellulite extensive.

Examens complémentaires

Biologie initiale : hyperleucocytose à prédominance neutrophile, CRP et procalcitonine très élevées, lactate augmenté, insuffisance rénale modérée, anomalies hépatiques compatibles avec la cirrhose, hypo-albuminémie.

Radiographie thoracique puis scanner thoracique : opacités alvéolaires bilatérales prédominantes aux bases, tableau de pneumopathie d'inhalation, sans abcès ni épanchement compliqué.

Scanner abdomino-pelvien : occlusion grêlique modérée sur éventration sus-ombilicale, sans signe d'ischémie ni de perforation.

Hémocultures prélevées aux urgences : Escherichia coli dans 3 flacons sur 4, sensible aux bêta-lactamines avec inhibiteur, aux céphalosporines de 3e génération et à la pipéracilline-tazobactam, résistante aux fluoroquinolones. ECBU stérile. Prélèvements d'escarre : flore cutanée polymorphe sans germe invasif dominant.

Échocardiographie transthoracique : fonction systolique conservée, pas de végétation, pas d'argument pour endocardite infectieuse. Hémocultures de contrôle à 48 heures stériles.

Evolution dans le service

1.  Pneumopathie d'inhalation avec insuffisance respiratoire aiguë et bactériémie à Escherichia coli

Contexte
Terrain de cirrhose alcoolique, dysphagie avec fausses routes, dénutrition, escarres et dépendance fonctionnelle.

Bilan diagnostique
Détresse respiratoire aiguë fébrile après vomissement et fausse route. Imagerie thoracique en faveur d'une pneumopathie d'inhalation bilatérale. Hémocultures positives à Escherichia coli, sans foyer urinaire ni foyer profond alternatif identifié, échocardiographie normale. La bactériémie est interprétée comme secondaire à la pneumopathie d'inhalation, point de départ pulmonaire, sans signe de complication (hémocultures de contrôle négatives, pas d'endocardite).

Prise en charge
Oxygénothérapie à haut débit puis ventilation non invasive.
Antibiothérapie IV par pipéracilline-tazobactam 4 g/0,5 g toutes les 8 heures, adaptée à l'antibiogramme et à la fonction rénale.

Évolution
Amélioration partielle initiale de la fièvre et des marqueurs biologiques, mais persistance d'une insuffisance respiratoire sévère.

À J5, aggravation respiratoire avec hypoxémie réfractaire, début de défaillance multiviscérale.

Compte tenu de la cirrhose évoluée, de la polypathologie et du pronostic global très défavorable, décision collégiale de ne pas recourir à l'intubation ni à des thérapeutiques invasives, en accord avec le patient quand cela était possible puis avec son épouse. Passage progressif à une prise en charge palliative.

Décès à J7 dans un contexte de choc septique et d'insuffisance respiratoire aiguë réfractaire, sous ventilation non invasive et antibiothérapie adaptée.

Traitement de sortie

Aucun traitement de sortie, patient décédé au cours de l'hospitalisation.

Conclusion

Pneumopathie d'inhalation sévère compliquée d'une insuffisance respiratoire aiguë et d'une bactériémie non compliquée à Escherichia coli d'origine pulmonaire, sur terrain de cirrhose alcoolique, polypathologique et dénutri.

Prise en charge par antibiothérapie IV adaptée, oxygénothérapie à haut débit puis ventilation non invasive, traitement conservateur de l'occlusion sur éventration et soins d'escarres.

Évolution défavorable vers un choc septique et une défaillance multiviscérale, conduisant à une limitation des thérapeutiques actives après décision collégiale et décès à J7.

Signataire : Dr Elioth Castrien.