Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patiente, Madame Fatma BONAFEDE née le 26/03/1957, a été hospitalisée dans le

service de Maladies infectieuses du 01/04/2025 au 07/04/2025.

Motif d'hospitalisation: Broncho-pneumopathie aiguë droite.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

- Cancer du sein droit (2022), HER2+, avec extension ganglionnaire homolatérale, sans métastase à distance, traité par chirurgie (mastectomie totale), radiothérapie locale, chimiothérapie néoadjuvante et adjuvante, hormonothérapie. Suivi par le Dr FANCOUL (oncologue, IUCT)

- Diabète de type 2, insulino-requérant (2018), suivi par le Dr CHAMBELLIN (diabétologue, clinique Pasteur). HbA1c 9.0% en décembre 2024. Rétinopathie périphérique non proliférante modérée bilatérale (dernier FO en octobre 2024). Créatinine de base à 80 µmol/l, protéinurie 0.8 g/g de créatininurie. Pas de neuropathie périphérique ni d'AOMI connue. Pas d'antécédent d'ostéite ni de pied diabétique.

- Obésité de grade 3

- Cardiopathie ischémique (dépistage positif à l'épreuve d'effort en 2019)

- HTA sévère sous trithérapie

- BPCO stade Gold II, suivie par le Dr YOURA (pneumologue, clinique Pasteur), sous BRONCHODUAL. Exacerbations environ 1-2 fois par an, dernière en décembre 2024 traitée par LEVOFLOXACINE en ambulatoire (pas d'antécédent d'hospitalisation).

- Coxarthrose bilatérale

- Familiaux : HTA, fracture de la hanche chez sa mère

- Allergies : AMOXICILLINE? (rash dans l'enfance)

Mode de vie: patiente de 68 ans, retraitée ancienne femme de ménage. Vit seule à domicile

dans un appartement en HLM, 1 fille et 2 fils vivant en région parisienne. Tabagisme sevré à 25 PA, pas de consommation éthylique. Voyages : originaire d'Algérie ; voyages en Espagne, Italie, pas de voyage en zone tropicale récent. Contact avec animaux: non. Vaccinations: grippe saisonnière effectuée en novembre 2024, ne sait pas pour le pneumocoque et le dTP. Matériel étranger : PAC droit (2022)

Traitement à l'entrée

- KARDEGIC 75 mg/jour le midi

- PANTOPRAZOLE 20 mg/jour le soir

- EXFORGE 5/160/12.5 mg : 1 cp/jour le matin

- TAHOR 10 mg/jour le soir

- FEMARA 2.5 mg/jour le matin

- XULTOPHY : 20 UI le soir

- METFORMINE 500 mg matin, midi et soir

- BRONCHODUAL : 1 inhalation par jour

- PARACETAMOL 1g si besoin, max x3/jour

Histoire de la maladie

Patiente présentant une toux et de la fièvre depuis le 28/03. Le test Covid antigénique

effectué en pharmacie est négatif. Elle consulte son médecin traitant le 30/03, qui lui

prescrit de la PYOSTACINE 500 mg*3/jour en suspectant une exacerbation de BPCO. Devant une aggravation de la dyspnée, la patiente consulte aux urgences du CH le 01/04. A

l'arrivée au SAU, elle désature à 88% et est polypnéique. La radiographie de thorax ne

retrouve pas de foyer de pneumopathie évident. La biologie retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 125 mg/L. Une antibiothérapie par CEFTRIAXONE 1g/j IV est débutée, puis la patiente est hospitalisée dans le service de maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique à l'entrée

Poids habituel 75 kgs, poids à l'entrée 84 kgs, taille 1m52 (IMC 36.4)

TA 160/95, FC 95 bpm, température 38.4°C, saturation 90% AA, FR 24/min, frein expiratoire, pas de marbrures, GCS 15, non confuse

Auscultation cardiaque: bruits du coeur réguliers, sans souffle. Pas de signe d'ICD ni d'ICG. Mollets souples indolores, pas de signe de TVP

Toux productive (expectorations décrites jaunâtres), spastique. Auscultation pulmonaire :

ronchis et sibilants diffus, foyer de crépitants en base droite.

ASDI, pléthorique, pas d'HPMG ni de SPMG, pas de trouble du transit, pas de SFU

Examen neurologique sans particularité

Pas de lésion cutanée. PAC propre, non inflammatoire.

Examens complémentaires :

Biologie: Hb 13,8 g/dL, plaquettes 220 G/L, leucocytes 12 G/L, PNN 10 G/L, lymphocytes

3,5 G/L. Na 140, K 5.2, HCO3 32, urée 12,8 mmol/L, créatinine 116 µmol/L (DFG 48 mL/min), CRP 125 mg/L, bilan hépatique: TGO 2N, TGP 1,5N, pas de cholestase. Bilan d'hémostase normal, D-dimères 750. TSH normale 4,2 UI/L.

Albumine 32 g/L, Ca Ph normaux, carence en vitamine D à 12 ng/mL.

Sérologie VIH négative, VHB négative (Ac anti-HBc et Ac anti-HBs positifs, en faveur d'un antécédent d'hépatite B aiguë guérie), VHC négative

EPP : absence d'hypogammaglobulinémie sous-jacente

BEU : rapport Na/K urinaire < 1, en faveur d'une origine fonctionnelle; protéinurie 0.6 g/g créatininurie, à prédominance d'albuminurie

Gazométrie en AA (au SAU): pH 7,36, pO2 67 mmHg, pCO2 45, RA 32, lactates 1,6 mmol/L

Bilan microbiologique:

- hémocultures périphériques et sur PAC (01/04/25) : stériles

- PCR SARS-CoV2 nasopharyngée négative

- Test rapide Grippe négative

- Antigénurie légionelle négative

- ECBU : négatif

- ECBC (01/04/2025): 10 cellules épithéliales/champ; 25 leucocytes/champ,

culture positive à 10^4 Escherichia coli sauvage

ECG : rythme régulier sinusal, pas de trouble de conduction, pas de trouble de

repolarisation. Pas de signe ECG droit. Pas de signe ECG d'hyperkaliémie

TDM thoracique APC (01/04): Foyer de broncho-pneumopathie basale droit. Absence de lésion parenchymateuse évocatrice de Covid-19. Absence de lésion pulmonaire d'aspect secondaire. Absence d'embolie pulmonaire visualisée à l'étage segmentaire et sous-segmentaire. PAC droit en place.

Evolution dans le service

Sur le plan infectieux:

Mme B. présente une broncho-pneumopathie basale droite documentée à E. coli sauvage, responsable d'une exacerbation de BPCO et d'une oxygéno-requérance à 2L/min. L'antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE a permis une amélioration de son état clinique, avec apyrexie obtenue le 03/04 et diminution des symptômes respiratoires. La CRP est en baisse à 60 mg/L le 04/04, puis 16 mg/L le 07/04. L'antibiothérapie a été relayée pour de l'AMOXICILLINE 1g *3/jour PO pour un total de 5 jours de traitement (soit jusqu'au 05/04/25 inclus). L'antibiothérapie est bien tolérée, notamment sans survenue de signe allergique sous AMOXICILLINE.

Sur le plan pneumologique:

L'exacerbation de BPCO a été traitée par antibiothérapie, et aérosolthérapie par BRICANYL et ATROVENT *6/jour. Nous n'avons pas prescrit de corticothérapie au vu du diabète insulino-requérant sous-jacent. Mme F. a nécessité une oxygénothérapie à

2L/min aux lunettes en début d'hospitalisation, sans survenue d'hypercapnie, et sevrée le

05/04 (saturation 94% AA).

Du fait de la BPCO et des comorbidités, il existe une indication à une vaccination anti-pneumococcique, débutée dans le service avec réalisation d'une dose de PREVENAR 13 le 06/04/25. Un rappel par PNEUMOVAX sera à effectuer dans 2 mois. Un rappel dTP-Ca REPEVAX est également effectué dans le service le 06/04/25.

Sur le plan métabolique:

Insuffisance rénale aiguë avec hyperkaliémie à 5.2 mmol/L sans signe ECG à l'admission, pour laquelle le bilan retrouve une déshydratation extra-cellulaire dans le contexte infectieux aigu. Le traitement anti-HTA habituel EXFORGE est mis en pause, et une réhydratation IV par GLUCOSE 5% 1L/24H + NaCl 4 g/24h est mise en place, associée à 1 dose de KAYEXALATE. L'évolution est favorable, avec un contrôle de la kaliémie à 4.2 mmol/L et une créatinine en baisse à 85 µmol/L le 04/04. L'EXFORGE est repris le 05/04. La kaliémie est recontrôlée à 4.1 mmol/L le jour de sa sortie le 07/04.

Sur le plan diabétologique:

HGT équilibrées entre 1.2 et 1.8 g/L au cours de l'hospitalisation sous XULTOPHY 20 UI le matin. La METFORMINE a été transitoirement mise en pause dans le contexte infectieux et d'insuffisance rénale, puis reprise le 06/04. L'HbA1c est dosée à 7.8%.

Sur le plan nutritionnel:

Carence modérée en vitamine D, pour laquelle nous prescrivons une supplémentation par UVEDOSE 100 000 UI 2 ampoules à 15 jours d'intervalle, puis 1 ampoule tous les 3 mois en suivant.

Sur le plan général:

Asthénie importante dans le contexte infectieux aigu. Après discussion avec Mme B. et sa famille, elle souhaite aller en SSR avant de rentrer à domicile. Des soins de kinésithérapie ont été initiés dans le service, avec marche dans le couloir avec aide humaine. Une thromboprophylaxie par FRAGMINE 5000 UI est cependant poursuivie au vu de la fragilité de la marche. Mme B. est par ailleurs autonome pour les actes de la vie quotidienne. Elle a bénéficié d'une consultation avec l'assistante sociale du service en vue de la mise en place d'aides à domicile en sortie d'hospitalisation (demande d'aide-ménagère 2h/semaine avec la mutuelle).

Mme B. est transférée au SSR de la clinique de Fronton le 07/04/25 pour la suite de sa

prise en charge.

Traitement de sortie:

- KARDEGIC 75 mg/jour le midi

- PANTOPRAZOLE 20 mg/jour le soir

- EXFORGE 5/160/12.5 mg : 1 cp/jour le matin

- TAHOR 10 mg/jour le soir

- FEMARA 2.5 mg/jour le matin

- XULTOPHY : 20 UI le soir

- METFORMINE 500 mg matin, midi et soir

- BRONCHODUAL : 1 inhalation par jour

- PARACETAMOL 1g si besoin, max x3/jour

- UVEDOSE 100 000 UI : 1 ampoule le 10/04, puis une ampoule tous les 3 mois au long cours

- FRAGMINE 5000 UI : 1 injection SC le soir, à arrêter à reprise de déambulation complète

- PNEUMOVAX : 1 dose à réaliser dans 2 mois (le 06/06/25)

Conclusion:

- Broncho-pneumopathie basale droite documentée à Escherichia coli sauvage responsable d'une exacerbation de BPCO, oxygéno-requérante, d'évolution favorable sous CEFTRIAXONE IV relayée par AMOXICILLINE PO pour un total de 5 jours. Absence d'allergie survenue à l'AMOXICILLINE.

- Insuffisance rénale aiguë avec hyperkaliémie modérée à l'entrée, sur une déshydratation dans le contexte infectieux, résolutives après réhydratation IV et mise en pause de l'EXFORGE.

- Carence en vitamine D, supplémentée.

- Mise à jour du statut vaccinal dTP et initiation d'une vaccination anti-

pneumocoque ; rappel PNEUMOVAX à prévoir dans 2 mois

- Transfert au SSR de la clinique de Fronton le 07/04/2025 pour réadaptation

cardio-respiratoire avant retour à domicile.