Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Madame Gabie Brocard, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Gastro-entérologie du 12/03/2025 au 18/03/2025.

Motif d'hospitalisation

Méléna

Antécédents médicaux, chirurgicaux

-   Diabète de type 2

-   AIT en 2020 sans séquelle fonctionnelle

-   Glaucome de l'oeil gauche

-   Lombalgies chroniques

-   HTA

-   Appendicectomie dans l'enfance

Antécédents familiaux : cancer du pancréas chez son père.

Allergies : aucune

Mode de vie

Vit en EHPAD, dépendante pour la toilette et les déplacements ( IADL ⅜ ).

Ancienne cuisinière en restauration collective à la retraite.

2 enfants vivant dans la région, présents. Son mari est également en EHPAD.

Pas de consommation éthylique régulière, tabagisme sevré à 40 PA.

Traitement à l'entrée

-   Lercan 5 mg : 1 cp matin

-   Ramipril 5 mg : 1 cp matin

-   Bisoprolol 2.5 mg : 1 cp matin

-   Aspirine 75 mg : 1 sachet midi

-   Toujeo : 10 UI le soir

-   Novorapid : 5 UI matin et midi, 7 UI le soir

-   Metformine : 1000 mg matin et soir

-   Doliprane si besoin

-   Ketoprofène si besoin

-   Ganfort: 1 goutte par jour

Histoire de la maladie

Patiente de 83 ans hospitalisée pour méléna avec déglobulisation.

Amenée par le SAMU pour la survenue le 12/03/2025 de 3 épisodes de méléna de grande abondance, objectivés par les aides soignantes (vit en EHPAD) associé à une douleur épigastrique évoluant depuis 3 semaines. Prescription de Kétoprofène depuis 1 mois en raison de lombalgies récemment majorées chez une patiente sous KARDEGIC. Pas de prise d'IPP.

Aux urgences :

-   Cliniquement, tachycardie à 110 bpm, normotendue à 145/87 mmHg, saturation 95% en AA. Douleur épigastrique côtée à 5/10. Abdomen souple sans défense. TR : méléna. Pas d'autre émission sanglante notamment pas de rectorragie ni hématémèse.

-   Biologiquement, hb à 7.8 g/dl, leucocytes 6 G/L, créatininémie 120 µmol/l, K+ 5.2 mmol/l, Na 137 mmol/l, bilan hépatique normal.

-   ECG : tachycardie sinusale à 112 bpm, axe normal, pas de trouble de conduction, pas de trouble de la repolarisation, QTc 390 ms.

-   Echographie rénale : pas de dilatation des cavités pyélocalicielles.

Prise en charge par hydratation intraveineuse, 1 cuillère mesure de kayexalate, transfusion de 2 CGR (ATCD d'AIT) et pantoprazole IVSE ( 80 mg bolus puis 8 mg/h). Mise à jeun. Erythromycine 250 mg.

Après 2 culot globulaire et hydratation, normalisation de la fréquence cardiaque à 85 bpm et hémoglobine de contrôle à 10.1 g/dl.

Transfert en HGE pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

Hémodynamique stable : TA 140/76 mmHg, FC 87 bpm, saturation 96% en AA.

Consciente et orientée, Glasgow 15.

Sur le plan abdominal

Gêne épigastrique, pas de nausée ou vomissement, pas d'extériorisation sanguine haute ni basse spontanée aux urgences.

Pas de signe d'hypertension portale, ni d'insuffisance hépatocellulaire.

Abdomen souple sans défense, sans contracture, pas de masse palpée. TR : traces de méléna.

Sur le plan cardio thoracique

Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de toux.

Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de signe de phlébite.

BDC réguliers sans souffle, murmure vésiculaire sans bruit surajouté, bilatéral et symétrique.

Examens complémentaires :

Compte rendu de gastroscopie
Examen réalisé le : 12/03/2025
Indication : Méléna avec déglobulisation.

Résultats :

Œsophage : ligne Z située à 35 cm des arcades dentaires. Pas de varice oesophagienne. Pas d'oesophagite.

Estomac : Traces de sang rouge. Pas de lésion visualisée en vision directe ni en rétrovision.

Bulbe duodénal : volumineux ulcère de 3 cm, Forrest IIA du toit du bulbe duodénal. Prise en charge par sérum adrénaliné et hémostase par sonde Gold probe. Absence de saignement à la fin du geste.

Deuxième portion duodénale : Traces de sang rouge. Pas de lésion visualisée.

Conclusion : Ulcère forrest IIA du bulbe de 3 cm, pris en charge par sérum adrénaliné et hémostase locale par Glod probe sans saignement en fin de procédure.

Evolution dans le service

Sur le plan abdominal

Hémorragie digestive sur ulcère duodénal Forrest IIA avec déglobulisation initiale, sans signe de choc, ayant nécessité la transfusion de 2 culots globulaires.

Poursuite du pantoprazole IVSE 8 mg/h pendant 72h et de l'hydratation IV. Évolution favorable, sans récidive d'extériorisation sanguine, sans instabilité hémodynamique, avec hémoglobine de contrôle à 10.5 g/dl le 14/03. Relais par Pantoprazole 40 mg deux fois par jour pendant 1 mois. Indication par la suite à la poursuite au long cours simple dose dans le contexte de prise d'aspirine. Sérologie HP négative.

Sur le plan rénal

Insuffisance rénale aiguë avec créatininémie à 120 µmol/l, sans obstacle en échographie, à diurèse conservée. Ionogramme urinaire retrouvant un Na/k < 1 en faveur d'une origine fonctionnelle. Suspension du Ramipril transitoirement. Evolution favorable après hydratation avec créatininémie à 85 µmol/l après 48h.

Hyperkaliémie à 5.2 mmol/l traitée par une cuillère de kayexalate aux urgences, contrôlée à 4.5 mmol/l.

Sur le plan général

-   Dénutrition : poids à 57 kgs (vs 65 kgs il y a 1 an), taille 1,70 cm. Albuminémie à 39 g/l. Après évaluation par la diététicienne, introduction de CNO ( Clinutren HPHC 2 par jour ).

-   Escarre sacré débutant pris en charge par soins locaux, à surveiller.

Traitement de sortie

Arret et contre indication au Kétoprofène et autres AINS.

-   Pantoprazole 40 mg : 1 cp matin et soir pendant 1 mois puis 1 par jour au long cours

-   Lercan 5 mg : 1 cp matin

-   Ramipril 5 mg : 1 cp matin

-   Bisoprolol 2.5 mg : 1 cp matin

-   Aspirine 75 mg : 1 sachet midi

-   Toujeo : 10 UI le soir

-   Novorapid : 5 UI matin et midi, 7 UI le soir

-   Metformine : 1000 mg matin et soir

-   Doliprane 1g : 1 cp toutes les 6 heures si besoin, maximum 3 cp par jour

Conclusion

Hémorragie digestive haute sur ulcère duodénal Forrest IIA traité endoscopiquement et médicalement :

-   Transfusion de 2 CGR au cours de l'épisode. RAI de contrôle à faire dans 4-8 semaines

-   Insuffisance rénale aigue fonctionnelle d'évolution favorable sous hydratation

-   Contre indication formelle à la prise d'AINS et poursuite des IPP au long cours avec la prise d'aspirine.

-   Dénutrition modérée pour laquelle des CNO sont introduits

Signataire : Dr Marcelle Abit.