Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 08/09/2025.

Je vois ce jour en consultation Madame Marie Dagorn, 53 ans, pour un avis pré-chirurgical, en raison d'une tumeur mammaire gauche associée à une atteinte ganglionnaire métastatique axillaire et du réseau lymphatique du membre supérieur.

Antécédents :

-   Médico-chirurgicaux : Diabète sucré de type 2 connu depuis 6 ans, traité par mesures hygiéno-diététiques et metformine (non insulino-traité). Dernière HbA1c : 7,2 % (15/05/2025).

-   Gynécologique : Ménarches 12 ans. G0. Ménopause à 50 ans, sans THM

-   Antécédent familial : mère porteur d'antécédent de cancer du sein.

-   Non fumeuse. IMC : 28 kg/m².

Histoire de la maladie :

-   Découverte d'une lésion mammaire gauche (dépistage) : mammographie d'orientation 10/03/2025.

-   Mammographie (10/03/2025) : opacité spiculée 18 mm, ACR 5 au sein gauche QSE.

-   Échographie mammaire (12/03/2025) : lésion hypoéchogène irrégulière 18×15×13 mm, vascularisée ; adénopathies axillaires suspectes (plusieurs ganglions corticalisés, jusqu'à 18 mm).

-   IRM mammaire (18/03/2025) : lésion unique gauche rehaussée de façon précoce, drainage axillaire gauche multiple; pas d'autre foyer bilatéral.

-   Microbiopsie (20/03/2025) : carcinome canalaire infiltrant, grade II (SBR 6/9), ER+, PR+, HER2 négatif, Ki-67 18 %.

-   Échographie ganglionnaire axillaire gauche (25/03/2025) : ganglion corticalisé sus-axillaire 18 mm ; cytoponction échoguidée positive pour cellules malignes (cytologie conclue métastase).

-   Scanner thoraco-abdomino-pelvien (04/04/2025) : pas de métastase viscérale.

-   Scintigraphie osseuse (09/04/2025) : pas de foyer suspect.

Au total : maladie mammaire localement avancée au niveau ganglionnaire axillaire gauche (atteinte métastatique des ganglions axillaires et drainage lymphatique du membre supérieur).

RCP oncologique (15/04/2025)

-   Diagnostic : carcinome mammaire gauche, T1-T2 selon imagerie, avec atteinte ganglionnaire axillaire métastatique (confirmée cytologiquement).

-   Décision : planifier exérèse de la lésion avec cartographie ganglionnaire et repérage radio-isotopique préopératoire. Discussion en RCP : option de curage axillaire versus stratégie guidée par détection radio-isotopique et exérèse des ganglions détectés (stratégie discutée en fonction du résultat peropératoire et du bilan nodal). Hormonothérapie adjuvante envisagée selon résultat final anatomopathologique.

-   Décision de réaliser une détection radio-isotopique préopératoire (injection transcutanée intratumorale et/ou péritumorale) pour permettre :

    -   la localisation précisée de la lésion impalpable (technique ROLL / SNOLL),

    -   la cartographie/guidage peropératoire des relais ganglionnaires (lymphoscintigraphie ± SPECT/CT) puis recherche peropératoire au détecteur gamma.

La patiente a été informée ce jour de la décision de la RCP. Le geste opératoire lui a été expliqué, ainsi que les risques liés à l'anesthésie générale ou locale selon protocole, complications liées à l'injection (douleur locale, hématome), exposition radiologique très faible et contrôlée, échec ponctuel de repérage (nécessitant conversion sur technique alternative), infection locale, saignement, lésion tissulaire adjacente, et risques spécifiques liés à la maladie ganglionnaire (nécessité possible de curage axillaire). Une information écrite lui a été remise, et le consentement éclairé a été recueilli.

La patiente a reçu les informations et a posé des questions sur le protocole et le calendrier.

En raison de son antécédent de diabète de type 2 non-insulino-traité, il est demandé une optimisation préopératoire (évaluation anesthésique, contrôle glycémique, HbA1c).

Mme Dagorn comprend et accepte le projet thérapeutique après explications. La patiente refuse cependant toute hospitalisation conventionnelle malgré les explications, nous programmerons donc l'intervention en ambulatoire.

Le dossier sera transmis au service de médecine nucléaire pour organisation de l'acte de marquage préopératoire et programmation opératoire (proposition juillet-août 2025 en RCP).

Dr Klebert Roque.


Compte rendu opératoire de Gynécologie

Rappel clinique : patiente de 53 ans, suivie pour un carcinome canalaire infiltrant du sein gauche, RH+, HER2-, avec atteinte ganglionnaire axillaire métastatique confirmée cytologiquement. Bilan d'extension négatif pour métastases à distance.

Indication opératoire validée en RCP du 15/04/2025 : repérage radio-isotopique préopératoire par injection transcutanée intratumorale/péritumorale de traceur au 99mTc, avec détection peropératoire pour guidage de l'exérèse mammaire et ganglionnaire.

Date de l'intervention : 29/08/2025

Chirurgien opérateur : Dr Klebert Roque --- Chirurgie sénologique

Anesthésie : générale, intubation endotrachéale

Durée : 2 h 30 (temps de salle de médecine nucléaire + chirurgie)

Assistants : Dr L. Wagnourt (interne), technicienne médecine nucléaire Mme C. Rouks

Intervention : Détection radio-isotopique préopératoire de lésion par injection transcutanée intratumorale ou péritumorale, avec détection radio-isotopique peropératoire

Technique :

1)  Technique de marquage (médecine nucléaire) --- 12/09/2025, 08h30

-   Type de traceur : Technétium-99m nanocolloïde (99mTc-nanocolloid)

-   Activité injectée : 45 MBq (activité adaptée au protocole 1-day ; activité choisie en accord avec le service de médecine nucléaire et l'équipe chirurgicale ; activité rapportée en fiche de traçabilité).

-   Volume : 0,4 mL (au total, fractionné si nécessaire en 1 ou 2 dépôts).

-   Mode d'injection : injection transcutanée intratumorale sous guidage échographique en temps réel (aiguille 22G), avec dépôts centrés dans la lésion et, si nécessaire, dépôts périlésionnels pour assurer un repérage plus robuste. Technique stérile, anesthésie locale cutanée (lidocaïne 1 %), contrôle échographique de la distribution. Aucune complication immédiate lors de l'injection.

-   Imagerie post-injection : lymphoscintigraphie dynamique pendant 30 min puis clichés statiques, et SPECT/CT de localisation réalisé 2 heures après injection (10h45) --- confirmation de positionnement intratumoral du dépôt et visualisation des voies ganglionnaires afférentes et des ganglions sentinelles / relais (deux relais axillaires visualisés, drainage en direction axillaire et chemin lymphatique superficiel du membre supérieur). Vérification de l'absence de diffusion ectopique diffuse. Images archivées et reportées dans dossier.

Temps opératoire

Installation et repérage peropératoire (12/09/2025, 11h15)

-   Installation en décubitus dorsal, bras en abduction contrôlée côté opéré

-   Anesthésie générale selon le protocole.

-   Désinfection selon le protocole.

-   Vérification de la traçabilité du produit radiopharmaceutique, du protocole et de la dose en salle. Sonde gamma de poche (detecteur intraopératoire) testée et calibrée. Protection radiologique respectée.

-   Repérage cutané préopératoire direct sur le site d'injection (repères de l'échographie et SPECT/CT) et marquage des zones à exciser (repères circonférentiels pour exérèse limitée).

-   Exérèse de la lésion mammaire repérée (11h30--12h10)

-   Incision cutanée centrée sur la zone de repérage radio-isotopique, selon le plan de conservation tissulaire prévu. Dissection pratiquée par plans jusqu'au tissu mammaire. Le détecteur gamma a été utilisé en peropératoire pour localiser le site de plus forte activité ; la zone de signal maximale a guidé le repérage précis de la lésion.

-   Retour peropératoire de comptage : signal local maximal (rapport signal/ fond 8:1) au site de lésion ; repérage effectué par le chirurgien et l'assistant. Exérèse monobloc complète de la zone ciblée, marges péri-tumorales conservatrices selon plan. Pièce orientée et repérée (suture/marquage du pôle cranial).

-   Vérification peropératoire de la pièce : lecture ex vivo sur sonde gamma confirmant activité résiduelle majeure dans la pièce. Contrôle du lit tumoral : faible activité résiduelle (comptage comparatif <10 % du signal ex vivo) --- considéré acceptable.

-   Pièce opératoire mammaire : macro : 3 cm × 2,5 cm × 1,8 cm, envoyée en anatomo-pathologie.

-   Cartographie ganglionnaire / repérage des relais (12h10--13h00)

-   Utilisation de la sonde gamma pour repérer les relais ganglionnaires identifiés à la lymphoscintigraphie/SPECT-CT. Recherche systématique de points chauds au niveau axillaire et le long du trajet lymphatique du membre supérieur.

-   Trois foyers ganglionnaires présentant une activité significative ont été identifiés en axillaire gauche (G1, G2, G3). Comptages peropératoires réalisés (en zone cutanée avant incision puis ex vivo).

-   Incisions axillaires appropriées réalisées ; dissection ganglionnaire centrée initialement sur les ganglions sentinelles détectés par sonde gamma. Exérèse des 3 ganglions repérés (G1--G3). Tous ont été envoyés en anatomo-pathologie séparément. Lecture ex vivo : chaque ganglion présentait un comptage supérieur au fond (>5× le comptage de fond).

-   Recherche de ganglions non radioactifs palpables : deux ganglions palpables supplémentaires retrouvés et prélevés au cas où (dénomination G4--G5) en raison du contexte de métastase préalablement confirmée ; décision prise en concertation peropératoire par le chirurgien en fonction du comptage et de l'aspect macroscopique.

Hémostase et fermeture (13h00--13h30)

-   Contrôle soigneux de l'hémostase au bipolar et ligatures. Aucun saignement actif. Aucun drainage lymphatique majeur observé au moment de la fermeture.

-   Pose d'un seul drain aspiratif axillaire pour surveillance. Aucun drain sur le site de tumorectomie mammaire.

-   Fermeture par plans : plan profond au fil résorbable (Vicryl 2-0), sous-cutané Vicryl rapide 3-0, surjet intradermique Monocryl 4-0. Pansement compressif stérile. Soutien-gorge postopératoire appliqué.

Heure d'incision : 11h30

Heure de fermeture : 13h30

Pertes sanguines estimées : 50 cc


Compte rendu d'hospitalisation du service de Gynécologie

Madame Marie Dagorn a été opérée en ambulatoire dans le service le 29/08/2025 (cf compte-rendu opératoire).

Les suites opératoires ont été simples et Madame Dagorn a pu sortir à domicile, avec des antalgiques, soins locaux par une IDE. Elle reviendra dans le service de gynécologie quotidiennement pour surveillance de ses redons avant retrait.

Un consultation post-opératoire est prévue le 30/09/2024.

Dr Klebert Roque .