Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Monsieur Mattias Loisy, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Néphrologie du 16 mai au 25 juin 2025.

Motif d'hospitalisation

Hématurie macroscopique associée à une insuffisance rénale aiguë.

Antécédents médicaux

-   Hypertension artérielle essentielle connue depuis une vingtaine d'années.

-   Cancer du poumon découvert en 2007 traité par lobectomie, pas de traitement adjuvant. En rémission.

-   Endocardite mitrale en 2009 à Streptocoque ayant nécessité un remplacement valvulaire par prothèse mécanique.

-   Psoriasis.

-   Probable maladie rénale chronique (clairance à 42 ml/min en 2024) non suivie.

-   Hypertrophie bénigne de prostate.

-   Syndrome démentiel débutant, suspicion de maladie d'Alzheimer.

Chirurgicaux

-   Lobectomie supérieure droite en 2007.

-   Remplacement de la valve mitrale par une prothèse mécanique en 2009.

-   Opération d'un ongle incarné dans les années 2000.

-   Panaris opéré en 2013.

Familiaux

Non connus.

Allergies

Non connues.

Mode de vie

Patient vivant au domicile avec son épouse, en perte d'autonomie depuis plusieurs mois avec troubles cognitifs débutants. L'épouse est la principale aidante et réalise toutes les tâches ménagères, prépare les repas, aide à la toilette et à l'habillage (partielle). Marche à l'aide d'une canne. Ancien employé de banque. Pratiquait la marche à pied et le vélo jusqu'à il y a quelques années. A 4 enfants, présents. Intoxication tabagique importante à 75 PA, sevrée depuis le diagnostic de cancer du poumon. Pas d'intoxication éthylique.

Traitement à l'entrée

BISOCE 5 mg, ALDACTAZINE 1/j, COUMADINE 7 mg/j, PRAVASTATINE 10 mg/j, XATRAL 10 mg/j, RELVAR ELLIPTA 1/j.

Histoire de la maladie

Patient de 80 ans amené aux urgences par une ambulance suite à un appel au centre 15 de sa femme devant la présence d'une hématurie évoluant depuis 5 jours. Aux urgences :

-   Pression artérielle 98/52 mmHg, fréquence cardiaque 90 bpm, SpO2 91% en AA.

-   Patient désorienté dans le temps et dans l'espace, examen neurologique difficile du fait d'une coopération du patient limite. Pas de diurèse aux urgences, pose d'une SV confirmant une hématurie macroscopique avec caillots. Pas d'autre anomalie clinique décrite.

-   Biologiquement, insuffisance rénale à 341 µmol/l de créatininémie, hyperkaliémie à 6,7 mmol/l, réserve alcaline 12 mmol/l, calcémie 1,5 mmol/l, phosphatémie 0,9 mmol/l, protidémie 84 g/l. Sur la NFS, hémoglobine à 9,1 g/dl, hyperleucocytose à 13 G/L, plaquettes 107 G/L. INR à 6,1.

-   Réalisation d'un électrocardiogramme notant un BAV1 sans autre anomalie.

-   Réalisation d'une échographie rénale objectivant une urétéro-hydronéphrose bilatérale, reins mesurant 85-90 mm de grand axe. Vessie vide, non visualisée (patient sondé).

-   Le scanner abdominopelvien non injecté confirme la présence de l'urétérohydronéphrose bilatérale avec syndrome de masse de la partie postérieure de la vessie pouvant expliquer la dilatation bi-urétérale. Pas d'autre anomalie par ailleurs.

Suspicion dans ce contexte d'insuffisance rénale obstructive sur cancer de vessie, hospitalisation en Néphrologie.

Examen clinique :

Pression artérielle 101/54 mmHg, fréquence cardiaque 92 bpm, SpO2 90% en AA, apyrétique.

Examen général : patient altéré, deshydraté, poids à 57 kg (poids de base inconnu).

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers avec un souffle systolique connu, pas de stigmate de décompensation cardiaque droite ou gauche.

Examen respiratoire : eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire diminué en base droite, ronchi dans les deux champs pulmonaires.

Examen abdominal : abdomen souple dépressible indolore, pas de trouble du transit.

Examen uro-néphrologique : sonde vésicale en place, urines hématiques avec caillots.

Examen neurologique : G12 (Y3, V3, M6), patient calme, réponses peu intelligibles, pas de signe de focalisation neurologique évident.

Examens complémentaires :

Fonction rénale : créatininémie à 341 µmol/l (créatinine de base à 140 µmol/l), urée 29 mmol/l.

Ionogramme sanguin : natrémie à 136 mmol/l, kaliémie à 6,7 mmol/l, bicarbonatémie à 12 mmol/l, calcémie à 1,5 mmol/l, phosphatémie à 0,9 mmol/l, protides à 84 g/l.

NFS : hémoglobine à 9,1 g/dl, leucocytes à 13 G/L faits de 71% de PNN, plaquettes à 107 G/L.

CRP à 57 mg/L.

INR 6,1, TCA à 1,4.

Evolution dans le service

Sur le plan uro-néphrologique

-   Insuffisance rénale aiguë sur probable insuffisance rénale chronique non suivie, d'origine mixte (obstacle, déshydratation) sur probable cancer de vessie. Hospitalisation initiale en néphrologie du fait des troubles métaboliques sévères.

-   Correction de l'hématurie macroscopique après lavage des urines via la sonde double courant et contrôle des troubles de l'hémostase.

-   Contrôle initial des troubles métaboliques, sans recours à l'hémodialyse, après hydratation par BICARBONATE de SODIUM intraveineux et adjonction d'INSULINE-GLUCOSE ; ceci permettant une prise en charge au bloc opératoire avec pose de néphrostomie bilatérales.

-   Syndrome de levée d'obstacle dans les suites de la dérivation des urines ayant nécessité une compensation transitoire isovolumique et iso-osmotique de la diurèse.

-   Exploration de cet obstacle vésical par cystoscopie avec biopsie permettant de confirmer la présence d'un carcinome urothélial de vessie de haut grade (envahissant la musculeuse) au sein du trigone vésical et engainant les deux méats urétéraux.

-   Le bilan d'extension de ce cancer n'a pas mis en évidence de lésion secondaire (scanner thoraco-abdomino-pelvien et TEP).

-   Dossier présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire, retenant une prise en charge théorique chirurgicale par cystoprostatectomie après chimiothérapie néo-adjuvante.

-   Après concertation avec le patient et son épouse, principale aidante, ceux-ci ont exprimé le désir de ne pas initier de traitement spécifique de ce cancer et de s'orienter vers une prise en charge palliative.

-   Séquelle de cet obstacle sur la fonction rénale de sortie avec une créatininémie de sortie à 210 µmol/l (base à 140 µmol/l il y a un an).

Sur le plan de l'hémostase

-   Déséquilibre de l'INR initial responsable d'une hématurie macroscopique sur cancer de vessie.

-   Déglobulisation (anémie démasquée à 6,5 g/dl après réhydratation), thrombopénie de consommation en lien avec ce saignement.

-   Régression des troubles de l'hémostase et du saignement après administration de 5 mg de vitamine K et relai par héparine IVSE (une fois l'INR<2). Reprise de l'AVK en fin d'hospitalisation avec relais HNF/AVK réalisé.

Sur le plan neurologique

-   Confusion du patient à l'entrée, probablement en lien avec l'épisode aigu sur fond de syndrome démentiel avec suspicion de maladie d'Alzheimer. Absence de globe vésical, de fécalome, de traitement pourvoyeur et scanner cérébral non injecté sans particularité.

-   Évolution très lente de l'état cognitif avec un retour difficile à l'état antérieur, obtenu en fin d'hospitalisation.

-   Réalisation d'un MMSE à la sortie du patient, évalué à 19/30 (évalué à 4/30 à J6 de l'hospitalisation).

Sur le plan nutritionnel

-   Dénutrition sévère objectivée avec albuminémie à 21 g/l (absence d'estimation fiable du poids au domicile) pour laquelle nous avons initié une renutriton orale sur sonde nasogastrique.

-   Retrait de la sonde nasogastrique par le patient à J13 d'hospitalisation, responsable d'une inhalation de la nutrition entérale.

-   Décision de nutrition parentérale dans ce contexte, réalisée par PERIOLIMEL sur voie veineuse périphérique. Décision de pose de piccline avant la sortie du patient pour maintenir une nutrition parentérale par OLIMEL (décision de ne pas reposer la sonde nasogastrique).

Sur le plan infectieux

-   Pneumopathie d'inhalation en base droite objectivée à J15, traitée efficacement par AUGMENTIN pendant 7 jours.

Sur le plan de l'autonomie

-   Nette dégradation de l'autonomie du patient au cours du séjour avec une grabatisation.

-   Difficultés importantes à la mobilisation malgré la réalisation de séances de kinésithérapie. Mise au fauteuil avec aide de la kinésithérapeuthe, de l'ergothérapeuthe, avec l'aide du lève malade.

-   Orientation initiale du patient vers un service de SSR, malheureusement celui-ci a été refusé de l'ensemble des centres de la région. En ce sens et après validation après l'épouse du patient, nous nous orientons vers une hospitalisation au domicile.

Le patient est ainsi autorisé à regagner son domicile le 25 juin, en HAD.

Traitement de sortie

BISOCE 5 mg, AMLOR 5 mg/j, COUMADINE 5 mg/j, PRAVASTATINE 10 mg/j, XATRAL 10 mg/j, RELVAR ELLIPTA 1/j, OLIMEL 1500 ml/, BICARBONATE DE SODIUM 1g matin et soir, KAYEXALATE 1 dose par jour.

Conclusion

Insuffisance rénale obstructive en lien avec un carcinome urothélial de vessie ayant nécessité la pose de néphrostomie.

Orientation du patient vers une prise en charge palliative de son cancer.

Insuffisance rénale chronique séquellaire.

Surdosage en AVK ayant induit une hématurie macroscopique.

Aggravation des troubles cognitifs dans le contexte aigu.

Dénutrition sévère ayant nécessité une nutrition entérale puis parentérale.

Pneumopathie d'inhalation sur auto-retrait de la SNG.

Nette altération de l'état général du patient et sa mobilité, refus de prise en charge de la part des SSR, orientation vers une HAD.

Signataire : Dr Jeannine Varin.