Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 09/10/2024

Je vois ce jour en consultation aux urgences Madame Suzanne Lerolle 76 ans pour une diverticulite compliquée.

Madame Lerolle a pour seul antécédent une hypertension artérielle sous CANDESARTAN. Elle n'a jamais été opérée et n'a pas d'allergie. Elle vit seule dans un foyer pour personnes âgées et n'a pas d'enfant. Elle était blanchisseuse dans un lycée.

La patiente présente depuis hier soir des douleurs abdominales en fosse iliaque gauche d'apparition brutale et d'intensité croissante. Elle consulte aux urgences ce jour : elle est hypotendue à 10/5, tachycarde à 104 BPM, fébrile à 38,2°C. Elle ne présente pas de confusion, pas de vomissements, persistance des gaz.

L'examen clinique retrouve une défense en fosse iliaque gauche et hypogastre, le reste des quadrants est souple et indolore. La biologie met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP 340 mg/L, leucocytes 19 G/L, pas de trouble ionique. Le scanner abdominopelvien injecté retrouve une diverticulite perforée avec pneumopéritoine de moyenne abondance et épanchement liquidien du pelvis et de la fosse iliaque gauche.

Devant cette diverticulite perforée avec péritonite, nous nous orientons vers une chirurgie d'emblée sous couverture antibiotique par CLAFORAN FLAGYL et flash d'AMIKACINE après hémocultures. Nous expliquons à Madame Lerolle les principes de la chirurgie : par voie coelioscopique si possible, nous choisirons selon les conditions locales soit une sigmoïdectomie avec anastomose colorectale iléoprotégée soit une intervention de Hartmann. Nous expliquons également les risques de conversion en laparotomie, de fistule en cas d'anastomose primaire, d'abcès, d'hématome, de choc septique avec séjour en Unité de Soins Continus voire Réanimation, ainsi que la possibilité que la stomie soit définitive. Madame Lerolle accepte la prise en charge et ses risques.

Dr Denise Ronde .


Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 09/10/2024

Chirurgien : Dr Denise Ronde.

Contexte clinique : patiente de 76 ans sans antécédent chirurgical consultant aux urgences pour douleurs en fosse iliaque gauche fébriles. Diagnostic de péritonite diverticulaire avec hypotension et tachycardie. Décision d'une prise en charge chirurgicale en urgence.

Intervention : sigmoïdectomie avec anastomose colorectale iléoprotégée par coelioscopie laparoconvertie pour péritonite diverticulaire Hinchey III.

Sous anesthésie générale. Installation en décubitus dorsal, bras en croix.

Badigeon à la povidone iodée. Champage stérile.

Réalisation d'une open-coelioscopie sus-ombilicale. Introduction du trocart optique sous contrôle de la vue et insufflation.

Exploration de la cavité péritonéale : on retrouve de nombreuses fausses membranes ainsi qu'un abondant épanchement purulent dans les quadrants inférieurs et en flanc gauche. Décision de conversion en laparotomie.

Exsufflation du pneumopéritoine, incision médiane sous-ombilicale remontant 3 cm au-dessus de l'ombilic. On prélève le pus que l'on envoie en analyse bactériologique et mycologique avant de l'aspirer.

On retrouve un sigmoïde très diverticulaire et épaissi, avec une perforation d'un diverticule d'environ 5 mm. Il n'y a pas de contamination fécale.

Incision du péritoine du mésosigmoïde en regard du promontoire. Dissection autour du tronc des sigmoïdiennes, sectionné entre deux HEM-O-LOK. Idem pour la partie distale de la veine mésentérique inférieure.

Section du fascia de Toldt pour libérer le sigmoïde : on remontera jusqu'à l'angle colique gauche qui sera mobilisé par décollement coloépiplooïque et section de la corne de l'épiploon.

Dissection vers le bas, prudente pour ne pas léser l'uretère gauche : celui-ci est repéré et pariétalisé.

Section du mésosigmoïde au ras du tube jusqu'en-dessous de la charnière rectosigmoïdienne. Dissection pour libérer toute la circonférence du tube. Section du sigmoïde diverticulaire et de la charnière par 3 agrafages d'Endo-GIA 60 mm violet.

Lavage abondant et aspiration des fausses membranes et pus résiduel.

Décision de faire une anastomose colorectale iléoprotégée. Dilatation de l'anus par têtes fantômes jusqu'à un diamètre suffisant. Choix d'une PCEA 29 mm.

Introduction de l'enclume dans le côlon gauche. Réalisation d'une bourse de fil de soie 2/0 autour de l'enclume. Introduction de la tête de l'agrafeuse dans le rectum, la pointe de l'agrafeuse transperce le rectum en antérieur de la ligne d'agrafes. Anastomose colorectale terminoterminale sans incident. Vérification des collerettes qui sont complètes. Test d'étanchéité à l'air qui revient négatif.

Repérage de la dernière anse iléale, qui est mise sur lac à environ 50 cm de la valvule iléocaecale.

Drainage par un Redon-lame Charrière 14, placé dans le Douglas au contact de l'anastomose et extériorisé en flanc gauche.

Incision circulaire à mi-distance entre ombilic et épine iliaque antérosupérieure droite, sur le site repéré en préopératoire. Exérèse d'un cône cutanéo-sous-cutané, ouverture de la gaine du muscle droit au bistouri électrique, discision des muscles puis ouverture du plan péritonéal afin de laisser passer deux doigts. Sortie de l'intestin grêle repéré par lac, l'amont placé en crânial.

Fermeture aponévrotique de la ligne médiane par deux hémi-surjets de Maxon 2/0. Fermeture sous-cutanée par des points inversants de Vicryl 2/0. Fermeture cutanée par agrafes.

Ouverture du tube digestif dans le sens transversal. Fixation de la stomie avec éversion par 4 points cardinaux de Vicryl 3/0 puis 8 points pour compléter la fixation. Toucher stomial : la stomie accepte le doigt.

Appareillage de la stomie et pansement sec sur la cicatrice médiane.

Le compte des compresses est exact. Les pertes sanguines sont estimées à 60 mL.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Suzanne Lerolle, 76 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 09/10/2024 au 24/10/2024.

Motif d'hospitalisation

Péritonite diverticulaire

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-Médicaux : hypertension artérielle.

-Chirurgicaux : aucun.

-Allergies : non connues.

Mode de vie

-Pas d'intoxication éthylotabagique.

-Retraitée, anciennement blanchisseuse.

-Vit seule dans un foyer pour personnes âgées.

-G0P0.

Traitement à l'entrée

-CANDESARTAN

Histoire de la maladie

-Douleurs abdominales apparues le 08/10/2024 au soir, d'apparition brutale et d'intensité croissante.

-Consultation aux urgences : diagnostic de péritonite diverticulaire.

-Indication à une prise en charge chirurgicale en urgence.

Examen clinique :

-Constantes : tension artérielle 10/5, fréquence cardiaque 104 BPM, saturation 98% en air ambiant, fièvre à 38,2°C.

-Examen clinique : pas de nausées, pas de vomissements, persistance des gaz. Défense en fosse iliaque gauche et hypogastre, reste des quadrants souple et indolore.

Examens complémentaires :

-Biologie : CRP 340 mg/L, leucocytes 19 G/L, pas de trouble ionique.

-Scanner abdominopelvien injecté : diverticulite perforée avec pneumopéritoine de moyenne abondance et épanchement liquidien du pelvis et de la fosse iliaque gauche.

Evolution dans le service

-   Intervention le 09/10/2024 (Dr Denise Ronde) : sigmoïdectomie avec anastomose colorectale iléoprotégée par coelioscopie laparoconvertie pour péritonite diverticulaire Hinchey III. Drainage par un Redon-lame dans le Douglas.

-   Sur le plan digestif, iléus avec vomissements et absence de transit par la stomie nécessitant la pose d'une sonde nasogastrique le 11/10/2024. Reprise d'un transit par la stomie le 14/10/2024, permettant une ablation de la sonde nasogastrique. Débit stomial contrôlé sans ralentisseur du transit.

-   Devant des douleurs abdominales et une hausse du syndrome inflammatoire le 12/10/2024 (CRP 360 mg/L), réalisation d'un scanner qui retrouve une collection hydroaérique de 3,5 cm au contact de l'anastomose colorectale, compatible avec une fistule anastomotique. Devant la stabilité hémodynamique, drainage radiologique le 13/10/2024, ramenant un liquide purulent. Imagerie de réévaluation le 18/10/2024, qui montre une disparition de la collection. Ablation du drainage radiologique et du Redon-lame le 18/10/2024.

-   Sur le plan néphrologique, hypokaliémie à 2,6 mmol/L le 10/10/2024, sans signe ECG. Supplémentation IV puis per os permettant une normokaliémie le 12/10/2024.

-   Sur le plan infectiologique, prélèvements peropératoires revenant positifs à Escherichia coli et Enterococcus faecalis. Drain radiologique ramenant les mêmes germes, permettant un relai antibiotique par AUGMENTIN CIFLOX le 15/10/2024 pour une durée totale de 14 jours d'antibiothérapie.

-   Sur le plan biologique, pic du syndrome inflammatoire le 12/10/2024 (CRP 360 mg/L, leucocytes 21 G/L). Régression après antibiothérapie et drainage radiologique (CRP 68 mg/L et leucocytes 11 G/L le 21/10/2024).

-   Sur le plan nutritionnel, dénutrition (IMC 17, albumine 21 g/L et préalbumine 0,09 g/L le 10/10/2024), nécessitant un support nutritionnel entéral après pose de sonde nasogastrique d'alimentation. Alimentation entérale bien tolérée sans douleurs abdominales ni diarrhées.

-   Sur le plan cutané, ablation des agrafes le 24/10/2024. La patiente est autonome quant à la gestion de la stomie.

-   Devant la reprise du transit, le traitement de la fistule anastomotique et des troubles nutritionnels, retour à domicile le 24/10/2024.

-   La patiente reverra le Dr Denis Ronde en consultation le 16/11/2024.

Traitement de sortie

PARACETAMOL 1 g : 1 g x 4 par jour si douleurs 2 boîtes

SPASFON : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs 1 boîte

LOVENOX 4000 UI : 1 injection sous-cutanée par jour QSP 2 jours

PEPTAMEN AF : 1 poche par jour la nuit QSP 1 mois

Conclusion

Sigmoïdectomie avec anastomose colorectale iléoprotégée par laparotomie pour péritonite diverticulaire Hinchey III. Suites marquées par une fistule anastomotique avec nécessité de drainage radiologique, hypokaliémie et dénutrition. Retour à domicile le 24/10/2024.

Signataire : Dr Denise Ronde.