Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Monsieur Jean-claude Somana, 82 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Néphrologie le 23/05/25.

Motif d'hospitalisation

Bilan d'une insuffisance rénale de stade IV à la demande du médecin traitant

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Diabète de type 2 sous ADO

BAV III avec pose de pacemaker en 2023

Hypertension artérielle

Fibrillation atriale paroxystique sous eliquis

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec pose de stent fémoral droit

Insuffisance rénale de stade IV connue depuis 1999 mais non explorée, d'évolution lente, créatinine actuelle à 250micromol/l.

Mode de vie

Vit seul, 1 enfant vivant loin. Divorcé. Ancien postier. Vit en appartement avec ascenseur. Sort peu du domicile, aidé par ses voisins pour les courses. Fait à manger. Marche avec une canne. Pas d'intoxication alcoolo-tabagique.

Traitement à l'entrée

Novonorm 1mg: 0-1-1

FORXIGA 10mg/j

ELIQUIS 2.5mg x2/j

KARDEGIC 75mg/j

VALSARTAN 80mg/j

Histoire de la maladie

Patient présentant une insuffisance rénale connue depuis 1999, évoluant de façon lente. Suivi par le médecin traitant pendant ces années, devant le changement récent de médecin, celui-ci propose un bilan en HDJ pour discuter des modalités d'épuration et faire le bilan sur l'IRC.

Examen clinique :

TA 10/6 cmHg, pouls 80/mn, température 37°C, saturation à 99% en AA

Patient conscient, orienté

Cardiovasc: bruits du coeur réguliers sans souffle, signe de décompensation cardiaque

Pulmonaire: murmure vésiculaire bilatéral et symétrique

Digestif: abdomen souple dépressible et indolore.

Uro/nephro: Pas de globe vésical, pas de douleur lombaire.

Examens complémentaires :

NFS : Hémoglobine 10,1 g/dL, Hématocrite 31 %, VGM 89 fL, TCMH 29 pg, leucocytes 7,2 G/L, polynucléaires neutrophiles 4,5 G/L, lymphocytes 2,0 G/L, plaquettes 290 G/L.
Réticulocytes : 35 G/L

Ionogramme sanguin : sodium 140 mmol/L, potassium 4,8 mmol/L, chlorures 104 mmol/L, bicarbonates 22 mmol/L, créatinine 250 µmol/L, urée 14 mmol/L, clairance MDRD estimée à ~22 mL/min/1,73 m². Calcium 2.01mmol/L, phosphore 1.8mmol/l, Vitamine D < 5ng/ml. PTH 200ng/l

CRP 6 mg/l.

Bilan martial : fer 16 µmol/L, transferrine 45 µmol/L, coefficient de saturation 35 %, ferritine 160 µg/L
Bilan hépatique : ASAT 24 UI/L, ALAT 20 UI/L, PAL 74 UI/L, GGT 30 UI/L, bilirubine totale 9 µmol/L, albumine 39 g/L.

ECBU : stérile, sans leucocyturie ni hématurie.
Protéinurie des 24h : 0,4 g/24h.
Ionogramme urinaire : sodium urinaire 40 mmol/L, créatinine urinaire 7 mmol/L.

Anticorps anti-nucléaires négatifs

Electrophorèse des protéines sériques: pas de pic monoclonal

Sérologie: VIH négatif VHB non vaccin VHC négatif

HBA1C 7.5%

Echographie rénale: rein atrophiques de 9cm peu différencié bilatéraux sans dilatation des cavités pyléocalicielles.

ECG: en ACFA lente 80/mn, ondes T et segment ST sans anomalie

ETT: Hypertrophie ventriculaire gauche concentrique modérée, en rapport probable avec une cardiopathie hypertensive. Fonction systolique conservée. Pas d'autre anomalie décelée.

Evolution dans le service

-   Sur le plan étiologique: le patient présente une IRC d'évolution lente, sans aucun signe extra-rénal et avec un bilan biologique non en faveur d'une cause auto-immune. Dans ce contexte et en raison d'une balance bénéfice risque défavorable, on ne réalise pas de biopsie rénale chez ce patient. On étiquete sa néphropathie probablement hypertensive en raison de la protéinurie non néphrotique qui rend l'hypothèse d'une néphropathie diabétique peu probable.

-   Sur le plan éducationnel: le patient bénéficie d'une séance d'informations sur les différentes méthodes d'hémodialyse. Il semble s'orienter vers la dialyse péritonéale, on l'informe du risque d'échec en raison du terrain vasculaire. Il est informé des possibilités d'inscription préemptive sur liste de greffe. Il bénéfice d'une séance d'éducation thérapeutique sur l'insuffisance rénale avec la diététicienne et l'IPA.

-   Sur le plan médicamenteux: ajout d'EPO par ARANESP 25mcg/sem devant une anémie normochrome normocytaire arégénérative en faveur d'une anémie liées à l'IRC. Carence en vitamine D avec hyperparathyroïdie secondaire, supplémentation mise en place. Vaccination hépatite B: 2 doses réalisées, protocole à poursuivre.

Traitement de sortie

Novonorm 1mg: 0-1-1

FORXIGA 10mg/j

ELIQUIS 2.5mg x2/j

KARDEGIC 75mg/j

VALSARTAN 80mg/j

Modifié:

CONTRE INDICATION AUX AINS

ARANESP 25mcg/sem

ENGERIX B: 2 doses à M1, M2, M6

UVEDOSE: 100.000UI/15j pendant 2 mois puis 1 amp/mois

Conclusion

IRC stade 4 sans biopsie réalisée, étiquetée néphropathie hypertensive.
Patient informé des techniques de suppléance, semble s'orienter vers la dialyse péritonéale.

Carence vitamine-D et EPO supplémentées.
Vaccination VHB à poursuivre.

Signataire : Dr Marysette Foy.