Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Madame Kathryn Ranganayaguy, 54 ans, est hospitalisée dans le service de Néphrologie du 4 juin au 9 juin.

Motif d'hospitalisation

Insuffisance rénale aiguë.

Antécédents médicaux

-   Néphropathie à IgA (prouvée par biopsie) découverte au stade pré-terminal en 2023.

-   Première transplantation rénale, préemptive, le 18 mai 2025 en fosse iliaque droite.

    -   Évolution favorable de la fonction rénale, nadir de créatinine à 108 µmol/l.

    -   Statut CMV D+/R-.

    -   NODAT.

-   Hypertension artérielle découverte au cours de sa quatrième grossesse.

-   Hépatite guérie découverte dans le cadre du bilan pré-greffe.

Chirurgicaux

-   Première transplantation rénale en fosse iliaque droite le 18 mai 2025.

-   Création de FAV radio-céphalique droite en février 2025.

-   Amygdalectomie dans l'enfance.

Gynécologique

G4P2 (1 FCS et ASP), 2 grossesses non compliquées en dehors de la découverte d'une hypertension artérielle préexistante à la grossesse lors de la 4e grossesse.

Familiaux

Aucun antécédent notable.

Allergies

Non connues.

Mode de vie

Patiente autonome dans tous les actes de la vie quotidienne, vit avec son mari et ses deux enfants. Attachée de recherche clinique en CHU, en arrêt maladie depuis 6 mois. Pas d'intoxication alcoolo-tabagisme. Sédentarité.

Traitement à l'entrée

ADVAGRAF 7 mg/j, CELLCEPT 500 mg matin et soir, CORTANCYL 10 mg/j, CANDESARTAN 8 mg/j, ESIDREX 25 mg/j, METFORMINE 500 mg 2/j, GALVUS 50 mg/j, ROVALCYTE 450 mg/j, BACTRIM FORTE 1 cp les lundi mercredi et vendredi.

Histoire de la maladie

Patiente à 3 semaines d'une première transplantation en fosse iliaque droite non compliquée en dehors d'un NODAT (intolérance au glucose mise en évidence en prégreffe).

Consultation post-greffe le 1er juin, état clinique stable, biologiquement créatininémie stable à 119 µmol/l, protéinurie physiologique, résiduel de TACROLIMUS à 5,9 ng/ml ayant conduit à majorer l'ADVAGRAF de 6 à 7 mg. A noter une bactériurie asymptomatique à Klebsiella pneumoniae.

Consultation aux urgences du CHU le 4 juin pour une douleur du greffon :

-   Pression artérielle 104/58 mmHg, SpO2 normale en AA, hyperthermie à 38,7°.

-   Douleur en fosse iliaque droite, présence d'une pollakiurie, nausées sans vomissement, pas d'autre anomalie clinique.

-   Biologiquement, créatininémie à 287 µmol/l, pas de trouble ionique en dehors d'une kaliémie à 5,2 mmol/l, syndrome inflammatoire avec une CRP à 89 mg/l, hyperleucocytose à 27 G/L.

-   La bandelette urinaire note des leucocytes (+++), avec protéinurie (++), sans nitrites.

-   Réalisation d'une échographie du greffon ne mettant pas en évidence de dilatation des cavités pyélocalicielles (sonde JJ en place).

Introduction de ROCEPHINE empirique dans l'hypothèse d'une pyélonéphrite de greffon et hospitalisation en Néphrologie.

Examen clinique :

Pression artérielle 96/50 mmHg, fréquence cardiaque 107 bpm, SpO2 97% en AA, hyperthermie à 38,5°, poids 98 kg (99,4 kg à la dernière consultation).

Examen général : patiente asthénique, cernée.

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers, rapides, sans souffle audible, pas de stigmate de décompensation cardiaque droite ou gauche.

Examen respiratoire : eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.

Examen abdominal : abdomen souple dépressible, douloureux en hypogastre, pas de trouble du transit.

Examen uro-néphrologique : greffon palpé en fosse iliaque droite, douloureux à la palpation, présence d'une pollakiurie. FAV radiocéphalique fonctionnelle mais semblant grêle.

Examen neurologique : G15, patient calme conscient orienté, pas de signe de focalisation.

Examens complémentaires :

Fonction rénale : créatininémie à 287 µmol/l, urée 25 mmol/l.

Ionogramme sanguin : natrémie à 137 mmol/l, kaliémie à 5,2 mmol/l, bicarbonatémie à 19 mmol/l, calcémie à 2,4 mmol/l, phosphatémie à 1,6 mmol/l, protides à 72 g/l.

NFS : hémoglobine à 14,1 g/dl, leucocytes à 27 G/L faite de 93% de PNN, plaquettes à 541 G/L.

CRP à 89 mg/L.

Bilan hépatique normal.

Dans les urines, protéinurie 105 mg/mmol, leucocyturie 285 éléments/mm3, hématurie 21 éléments/mm3, culture positive à Klebsiella pneumoniae à 10^6 UFC/ml.

Résiduel de tacrolimus 11,8 ng/ml.

Evolution dans le service

Patiente à trois semaines d'une première transplantation rénale présentant une pyélonéphrite de greffon bactériémiante à Klebsiella pneumoniae. Relai de l'antibiothérapie introduite par ROCEPHINE par AUGMENTIN (adapté à l'antibiogramme de la consultation du 1er juin) évolution favorable du point de vue septique avec régression totale des signes cliniques dès J2, baisse adaptée du syndrome inflammatoire.

Hypotension artérielle initiale rapidement régressive après deux remplissages vasculaires de 500 ml.

Insuffisance rénale aiguë d'origine mixte (pyélonéphrite, ARAII, BACTRIM, surdosage en TACROLIMUS, part fonctionnelle) d'évolution favorable après suspension du BACTRIM et du CANDESARTAN, réhydratation, antibiothérapie, et baisse du TACROLIMUS à 6,5 mg/j (résiduel de contrôle à 9,8 ng/ml), créatininémie de sortie à 123 µmol/l.. Reprise des traitements suspendus à la sortie de la patiente.

Par ailleurs, l'ablation de la sonde JJ initialement prévue le 7 juin a été décalée au 16 juin et sera réalisée sous couverture antibiotique. Poursuite de l'AUGMENTIN jusqu'au 18 juin inclus.

La patiente sera revue en consultation de transplantation rénale le 16 juin.

Traitement de sortie

ADVAGRAF 6,5 mg/j (baisse), CELLCEPT 500 mg matin et soir, CORTANCYL 10 mg/j, CANDESARTAN 8 mg/j, ESIDREX 25 mg/j, METFORMINE 500 mg 2/j, GALVUS 50 mg/j, ROVALCYTE 450 mg/j, BACTRIM FORTE 1 cp les lundi mercredi et vendredi.

AUGMENTIN 1g matin midi et soir.

Conclusion

Pyélonéphrite bactériémiante de greffon à Klebsiella pneumoniae d'évolution favorable sous AUGMENTIN.

Insuffisance rénale aiguë polyfactorielle d'évolution favorable.

Réadaptation de la dose d'ADVAGRAF.

Retrait de la sonde JJ décalé au 16 juin.

Signataire : Dr Malon Luttenauer.