Compte rendu de consultation de Chirurgie cardiaque

Le 15/07/25

Je vois ce jour en consultation Madame Geneviève Gradascevic, pour discuter de la prise en charge de son rétrécissement valvulaire aortique symptomatique.

Il s'agit d'une jeune patiente de 51 ans, hôtesse de caisse en activité, qui ne présente pas d'antécédent et comme facteur de risque cardiovasculaire une obésité avec un IMC à 37 et une HTA.

Elle est connue depuis l'enfance pour un souffle cardiaque asymptomatique sans suivi spécifique. Depuis peu, elle présente une dyspnée qui la limite dans ces activités quotidiennes. Le bilan étiologique retrouve un rétrécissement valvulaire aortique serré sur biscupidie (gradient moyen 47 mmHg, surface 0,86 cm 2, Vmax 4,13m/s) avec insuffisance aortique centrale de grade I et FEVG conservée. Il existe donc une indication légitime de remplacement valvulaire aortique chirurgical.

J'explique donc à l'aide d'un schéma le principe de cette intervention ainsi que les principaux risques associés (infection, saignement, AVC, pacemaker, décès) qu'elle semble avoir bien compris et qu'il accepte.

Je lui explique également les différentes prothèses que nous avons à disposition (mécanique et biologique) avec les avantages et les inconvénients de chacune. Naturellement, au vu de son âge, nous nous orientons vers une valve mécanique afin d'éviter les dégénérescences et les réinterventions..

Le bilan pré-opératoire est complet et sans particularité, il ne lui restera plus qu'à rencontrer notre équipe d'anesthésie.

La date prévisionnelle d'intervention est fixée au 18 août 2025, je lui présente dès à présent les modalités de préparation à la chirurgie et je lui remets les documents explicatifs en ce sens afin qu'elle puisse commencer sa préparation.

D'ici là, je lui conseille de limiter ses efforts.

Bien confraternellement.

Dr Gerard Guillon .


Compte rendu opératoire de Chirurgie cardiaque

Date de l'intervention : 18/08/25

Chirurgien : Dr Gerard Guillon.

Intervention :

Rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique sur bicuspidie.

Type d'intervention :

Remplacement valvulaire aortique mécanique Corcym Slimline Bicarbon 23mm.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE :

Abord chirurgical

Incision cutanée limitée.

Sternotomie médiane.

Ouverture minimale de l'écarteur sternal.

Pas d'adhérences péricardiques.

Bilan chirurgical

Bonne contraction ventriculaire.

Hypertrophie ventriculaire gauche.

Installation de la circulation extra-corporelle

Après héparinisation, réalisation des bourses aortiques pour canulations artérielles aortiques par canule artérielle d'Edwards 24Fr et canule de cardioplégie antérograde.

Canulation aveugle du sinus coronaire.

Canulation de la veine cave inférieure.

Départ de la circulation extra-corporelle

Normothermie.

Arrêt cardiaque par injection intra-aortique d'une solution sanguine chaude hyperkaliémique avec clampage aortique partielle.

Clampage aortique et protection myocardique

Cardioplégie rétrograde par le sinus coronaire, continue, au sang tiède à 25°C.

Mise en place de la sonde de décharge ventriculaire gauche à travers la paroi atriale gauche au niveau de l'affluent veineux pulmonaire supérieur droit.

Auto transfusion par Cell Saver.

Abord de la valve aortique

Aortotomie oblique en crosse de Hockey.

Etat de la valve aortique

Rétrécissement aortique calcifié sur valve bicuspide vraie Sievers type 0..

Évaluation de l'orifice résiduel < à 1 cm2.

Anneau aortique calcifié.

Ostia coronaires en position normale.

Sinus de Valsalva non dilatés.

Etat de l'aorte en aval de la valve aortique

Aorte normale.

Paroi aortique épaisse.

Remplacement valvulaire aortique

Exérèse de la valve aortique.

Décalcification soigneuse de l'anneau.

Mise en place d'une prothèse biologique mécanique Corcym Slimline Bicarbon 23mm.

Suture à l'anneau par trois surjets de Prolène® 2/0.

Fermeture de l'aorte

Surjet de fil Prolène® 4/0.

Déclampage aortique

Manoeuvres de purge sous clampage aortique comprenant l'aspiration par la sonde de décharge de la racine aortique du contenu ventriculaire gauche, le coeur étant immergé.

Durée de clampage aortique: 72 min.

Assistance circulatoire sous circulation extra-corporelle

Fibrillation ventriculaire au déclampage.

Réalisation de deux chocs électriques internes à 10J chacun permettant un retour en rythme sinusal.

Mise en place de trois drains de Redon, deux péricardiques et un médiastinal.

Implantation des électrodes de stimulation cardiaque temporaire.

Mise en aspiration déclive, après déclampage aortique et sur cœur battant, pendant 15 à 20 min, de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche pour récupérer les bulles d'air piégées dans le ventricule gauche.

Ablation de la sonde trans-atriale gauche de décharge ventriculaire gauche.

Sevrage de la circulation extra-corporelle

Sevrage simple.

Durée de la circulation extra-corporelle: 91 min.

Décanulation

Manoeuvres de décanulations aortiques et veineuses.

Fermeture pariétale

Neutralisation de l'héparine circulante par protamine.

Vérification de l'hémostase.

Fermeture quasi-complète du péricarde.

Fermeture pariétale en cinq plans: le sternum par trois fils d'acier dans le manubrium et par 3 Zipfix dans le corps sternal,, le plan musculo-graisseux pré-sternal par un surjet de fil Vicryl® 1/0 au-dessus d'un drain de Redon, le plan sous-cutané par deux plans de surjets de fil Vicryl® 2/0, la peau par des agrafes.


Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie cardiaque

Madame Genevieve Gradascevic, 51 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie cardiaque du 17/08/25 au 01/09/25.

Motif d'hospitalisation : rétrécissement valvulaire aortique symptomatique

Chirurgien Référent : Dr Gerard Guillon.

Antécédents :

Médicaux :

- G3P3, 3 AVB

Chirurgicaux :

- Aucun

FDR CV :

- Obésité grade II avec IMC à 37,2 (1,63cm pour 99kg)

- HTA

Allergies connues :

Pas d'allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie :

Jeune patiente en activité, hôtesse de caisse, sédentaire, mariée, trois enfants.

Histoire de la maladie :

Elle est connue depuis l'enfance pour un souffle cardiaque asymptomatique sans suivi spécifique. Depuis peu, elle présente une dyspnée qui la limite dans ces activités quotidiennes. Le bilan étiologique retrouve un rétrécissement valvulaire aortique serré sur biscupidie. Il existe donc une indication de remplacement valvulaire aortique chirurgical par valve mécanique selon le souhait de la patiente.

Bilan pré-opératoire :

- ECG : rythme sinusal régulier à 65 battements/minute, pas de BAV, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation.

- ETT : FEVG à 60%, cinétique segmentaire normale, ventricule gauche non dilaté, hypertrophie ventriculaire gauche avec SIV à 15mm, fonction ventriculaire droite normale TAPSE 21, PAPS 35mmHg. Rétrécissement aortique serré (gradient moyen 47mmHg, surface 0,86 cm 2, Vmax 4,13m/s) avec insuffisance aortique centrale de grade I, bicuspidie type 0. Aorte ascendante non dilatée, péricarde sec.

- Coronarographie : normale.

- Radiographie pulmonaire : normale.

- Épreuves fonctionnelles respiratoires : VEMS 87 %, Tiffeneau 92%. DLCO à 83 %.

- Écho-Doppler des troncs supra-aortiques : pas de sténose significative.

- Bilan ORL/stomato : avulsion des dents 17 et 41 il y a 1 mois.

- Biologie : créatininémie 67 µmol/l, hémoglobine 12,7g/dl

Intervention chirurgicale : Remplacement valvulaire aortique mécanique Corcym Slimline Bicarbon 23 mm, le 18/08/25 par le Dr Guillon .

Évolution pendant le séjour :

  En réanimation CCTV :

-   IRA KDIGO II, avec anurie, bonne réponse au Lasilix IV.

-   Trouble de la mécanique ventilatoire nécessitant OHD puis VNI.

-   Hémodynamique stable.

  Dans le service de CCTV :

  - Cicatrice inflammatoire nécessitant la mise en place quotidienne d'Algostéril plaque.

  - Mise en place de ceinture thoracique de contention.

  - Sternum stable sans signe de sternite.

  - Ablation des drains péricardique et médiastinal sans complication.

  - Oedème des membres inférieurs sous Lasilix.

  - Apyrétique.

  - Pas de trouble du rythme durant le séjour.

  - Analgésie par paracétamol seul.

  - Lever et reprise de la marche avec kiné.

  - Sevrage de l'oxygène à J7.

  - Poursuite de la kinésithérapie respiratoire et des aérosols.

  - Relais Lovenox par Coumadine pour la prothèse mécanique, 2 INR dans la cible à la sortie.

  - Sur le plan biologique : ionogramme normal, NFS normale, CRP en baisse de 47 à 26mg/L, INR 2,7.

  - Radiographie thoracique : satisfaisante

  - ETT de contrôle le 22/04 : FEVG 65%, bon fonctionnement de la prothèse aortique, épanchement péricardique minime sans nécessité de contrôle ultérieur..

  - Évènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Non

  - Porteur BMR (Bactérie Multi-Résistante) connu : Non

  - Porteur BHRe (Bactérie Hautement Résistante émergente) connu : Non

  - Dispositif médical implantable : Oui, bioprothèse valvulaire aortique Corcym Slimline Bicarbon 23mm.

  - Administration produits sanguins ou dérivés du sang: Non.

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| CONCLUSION :                                                                                                                                                                                   |
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| -   Patient de 51 ans présentant un rétrécissement valvulaire aortique serré symptomatique sur bicuspidie                                                                                      |
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| -   Réalisation d'un remplacement valvulaire aortique mécaniques                                                                                                                               |
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| -   Suites opératoires marquées par une IRA KDIGO II avec anurie temporaire, un trouble respiratoire, une surveillance rapprochée de cicatrice de sternotomie, reprise difficile de la marche. |
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Destination du patient à la sortie : RAD

Consignes de sortie, recommandations et surveillances particulières :

- Pas de consultation systématique avec le chirurgien référent.

- Suivi INR par le médecin traitant.

- Soins de pansement par IDE à domicile pendant 15 jours

Actes techniques et examens complémentaires réalisés pendant le séjour avec des résultats en attente : 0

Prescription(s) de sortie :

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| Prescriptions à l'entrée         | Prescriptions de sortie           |
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| LOXEN 20mg le matin              | COUMADINE 4mg la matin            |
|                                  |                                   |
|                                  | BISOPROLOL 1,25 mg matin et soir  |
|                                  |                                   |
|                                  | LOXEN 20mg le matin               |
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Cette lettre a été remise en main propre au patient lors de sa sortie.

Restant à votre entière disposition,

Veuillez agréer, Cher Confrère, l'expression de nos salutations distinguées.

Signataire : Dr Gerard Guillon.