Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patiente Madame Janine Perret, 43 ans, a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 18/03/2025 au 23/03/2025.

Motif d'hospitalisation

Pyélonéphrite aiguë présuppurative

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Diabète de type 2 non insulino-dépendant sans complication

HTA

Dyslipidémie

Appendicectomie

Mode de vie

Vit seule, G2P2, 2 enfants dont 1 fils qui va venir habiter à côté de chez elle, autonome pour les actes quotidiens. Sevrée en tabac (20PA) depuis 10 ans, alcool festif.

Secrétaire médicale depuis 15 ans, pratique la marche à pied et le yoga.

Traitement à l'entrée

KARDEGIC 75 mg : 1 comprimé le midi

AMLODIPINE 5 mg : 1 gélule le matin

IRBESARTAN 300 mg : 1 comprimé le soir

ATORVASTATINE 80 mg : 1 comprimé le soir

PANTOPRAZOLE 20 mg : 1 comprimé le soir

SITAGLIPTINE / METFORMINE 50 / 1000 mg : 1 comprimé matin et soir

Histoire de la maladie

Depuis 4 jours, apparition de fièvre, de frissons au domicile, ainsi que des signes fonctionnels urinaires. Le médecin traitant l'adresse aux urgences après l'avoir vue à domicile suite à une chute sans traumatisme crânien apparent ni perte de connaissance. Décrit deux épisodes de vomissement à domicile avec douleurs abdominales associées.

A son entrée aux urgences le 18/03, la patiente est non défaillante sur le plan hémodynamique, neurologique et fébrile à 38,8°C. Désaturation à 87 % nécessitant l'introduction de 2L d'O2 aux lunettes. L'examen clinique retrouve une patiente ralentie, non confuse, pas de signe évocateur d'un foyer pulmonaire, présence de signes cliniques fonctionnels urinaires avec douleur à l'ébranlement lombaire gauche. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 91 mg/l, une leucocytose à 13,72 G/l, une hémoglobine à 13,9 g/dl, des plaquettes à 272 G/l. Scanner TAP injecté (18/03) permettant d'exclure une embolie pulmonaire jusqu'en segmentaire, sans argument pour un foyer suspect d'infection au niveau pulmonaire, mais retrouve un aspect compatible avec un foyer de néphrite bactérienne focale en cours de suppuration du pôle supérieur du rein gauche accompagné d'une pyélo-urétérite homolatérale. Arrêt METFORMINE / SITAGLIPTINE. Introduction de CEFTRIAXONE 1g/j IV devant le tableau de pyélonéphrite aiguë et transfert en infectiologie pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique :

TA = 115/70 mmHg, FC = 100 bpm, T° = 38,3 °C, Saturation = 95 % sous 2 L d'O2, Poids = 65 kg, Taille = 160 cm

- Cardio: pas de souffle, mollets simple et indolore, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls périphs perçus, pas de douleur thoracique, bdc réguliers

- Pneumo: murmure vésiculaire perçu, pas de bruits surajoutés, pas de toux ni d'expectoration

-Digestif: BHA perçus, abdomen souple et indolore, pas de trouble du transit

- Urinaire: brûlures mictionnelles et douleur à l'ébranlement lombaire gauche

- Neurologique: G14 sur réponse verbale. PF centrale G, déficit flexion bras G, n'a pas réussi à ramener les orteils, réflexe ostéo-tendineux stylo-radial perçu mais fémoral non. Sensibilité conservée. Pupilles en myosis bilatéral mais réactives

- Cutané: pas de marbrure, pas de signe de choc, légère lésion sur le tibia G après chute.

Examens complémentaires :

ECG : tachycardie sinusale à 113/min avec quelques extrasystoles auriculaires, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation

Biologie : Hb 11,4 g/dL, HLPNN 14 G/L, Plaquettes 272 G/L. Créatinine 88 µmol/L, Urée 11 mmol/L, K+ 3,2 mmol/L, Na 132 mmol/L. CRP 91 mg/L. Bilan hépatique sans particularité, HbA1c = 6,2 %

ECBU (18/03) : aspect macroscopiquement clair, leucocyturie significative, culture positive à 10^7 Escherichia coli

Hémoculture du 18/03: positive en 11h à Escherichia coli BLSE : résistant Amoxicilline, Augmentin, Ceftriaxone, sensible Bactrim, sensible Méropénem, sensible Imipénem, sensible Amikacine, résistant fluoroquinolones

TDM TAP 18/03 : technique Hélice sans puis après injection de produit de contraste iodé sur l'ensemble du thorax, de l'abdomen et du pelvis. RESULTATS Étage thoracique : Cardiomégalie dilaté. Pas de thrombus intracardiaque décelé. Calcifications coronariennes sévères. Pas d'épanchement pleuro-péricardique. Pas d'adénomégalie médiastinale. Pas de foyer de condensation parenchymateux systématisé. Pas de nodule pulmonaire suspect. Troubles ventilatoires des bases pulmonaires. Étage abdomino-pelvien : Lésion hypodense de la lèvre postérieure du pôle supérieur du rein gauche de 15 mm modérément rehaussée après injection de produit de contraste en faveur d'un foyer de néphrite bactérienne focale en cours de suppuration. Légère hypotonie pyélo-urétérale gauche sur tout son trajet sans obstacle apparent. Pas de lithiase. Pas de pneumopéritoine ni d'épanchement intra péritonéal. Pas de signe d'ischémie digestive. Perméabilité des branches de l'aorte à visée rénale et digestive. Pas d'épaississement pariétal digestif ni d'infiltration de la graisse. Pas de syndrome occlusif. Absence d'anomalie hépato-bilio-pancréatique, vésiculaire, surrénalienne, rénale ou splénique notable. Perméabilité du système veineux mésentérico-porte. Fenêtre osseuse : Absence d'anomalie osseuse suspecte.

Evolution dans le service

Sur le plan infectiologique, persistance de la fièvre après l'arrivée du fait de la résistance de l'E. coli BLSE. Après réception de l'antibiogramme, la CEFTRIAXONE IV est relayée le 20/03 par BACTRIM FORTE (800/160 mg) PO 1 cp x2/j devant la sensibilité du germe avec bonne observance et bonne tolérance thérapeutique. Le BACTRIM sera à maintenir jusqu'au 03/04 pour une couverture de 14 jours d'antibiothérapie efficace au total du fait de l'atteinte pré-suppurative. Sevrage en oxygène rapide au bout de deux jours. Poursuite d'une surveillance hebdomadaire NFS Plaquettes CRP et créatininémie. Mise en place de précautions contact du fait de la BLSE.

Sur le plan du diabète, aucune complication clinique est notifiée et la patiente poursuivra son suivi habituel, HbA1c = 6,2 %.

Sur la plan ionique, correction de l'hypokaliémie sur vomissements après supplémentation par voie orale.

Sur le plan vaccinal, nous proposons la vaccination PREVENAR 20 que la patiente refuse, mais accepte le rappel vaccinal tétanos, qui a été réalisé avant la sortie d'hospitalisation.

Traitement de sortie

KARDEGIC 75 mg : 1 comprimé le midi

AMLODIPINE 5 mg : 1 gélule le matin

IRBESARTAN 300 mg : 1 comprimé le soir

ATORVASTATINE 80 mg : 1 comprimé le soir

PANTOPRAZOLE 20 mg : 1 comprimé le soir

SITAGLIPTINE / METFORMINE 50 / 1000 mg : 1 comprimé matin et soir

BACTRIM FORTE 800/160 mg : 1 comprimé matin et soir jusqu'au 03/04/2025 inclus

Conclusion

Pyélonéphrite présuppurative gauche à E. coli BLSE d'évolution favorable sous traitement par BACTRIM FORTE maintenu pour une durée totale de 14 jours.

Rappel de vaccination tétanique réalisé.

Signataire : Dr Tricia Lauridant.