Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Madame Yolande Roux, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 04/02/2020 au 11/02/2020 .

Motif d'hospitalisation

Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

- Asthme allergique de palier III sous INNOVAIR

- Adénocarcinome pulmonaire métastatique au niveau de l'os et du poumon, actuellement en L3 par Gemzar

- Diabète de type 2 sous ADO

- Troubles de la mémoire léger suivi en gériatrie

- Neuropathie périphérique des membres inférieurs post TAXOL

- Allergie aux macrolides (oedeme de Quincke)

Mode de vie

Veuve, 2 enfants (très présent)

Vit seul à domicile, aides à domicile avec femme de ménage régulier et portage des repas. Passage IDE tous les jours pour surveillance des constantes

Ancienne secrétaire médicale

Tabagisme sevré en 2010, estimé à 55 PA

Pas d'intoxication alcoolique chronique

Traitement à l'entrée

-   INNOVAIR 200 : 1- 0-1

-   VENTOLINE 100 : à la demande

-   METFORMINE 500 : 1-0-1

-   Lyrica 75 mg : 1-0-1

Histoire de la maladie

Patiente de 81 ans suivie en oncologie thoracique pour un adénocarcinome pulmonaire stade IV (os et poumon) diagnostiqué en 03/2019, ALK- / ROS -, PDL 5%, NGS KRAS G12A. Elle a bénéficié d'une première ligne par Carboplatine Taxol en hebdomadaire au vu de l'âge et de l'état général précaire. Progression d'emblée après 2 cures. 2ème ligne par Nivolumab initiée en 05/2019 puis maintenue jusqu'en 01/2020. Progression au niveau pulmonaire avec apparition d'un épanchement pleural de faible abondance droit et d'une lymphangite pulmonaire bilatérale.

Décision d'une L3 par Gemzar après discussion en RCP devant la motivation de la patiente à poursuivre un traitement et un PS2.

Réalisation de la L1C1J1 Gemzar 1250 mg le 20/01/2020, puis C1J8 le 28/01/2020, en HdJ sans complications immédiates.

Appel de son IDE dans le service pour majoration d'une toux depuis 72h associée à des expectorations sales, un syndrome fébrile à 38.5° et surtout une saturation à 85 % en air ambiant.

Décision d'hospitalisation en pneumologie pour bilan étiologique de cette insuffisance respiratoire aiguë

Examen clinique :

SpO2 88% en AA, mise sous 2L pour SpO2 95%, FC 105 bpm, FR 22 /min, T° 38.3°

Râles bronchiques diffus, légère spasticité, polypnée sans tirage intercostale, pas de signe d'hypercapnie.

Bruit de cœur régulier, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche. Les extrémités sont chaudes et les pouls périphériques palpables. Pas de signe d'hypoperfusion périphérique.

Abdomen souple et dépressible

Pas d'inflammation au niveau du PAC

Le reste de l'examen est sans particularité

Examens complémentaires :

Biologie 04/02/2020 : PNN 0.48 G/L, Ly 1.2 G/L, Hb 12.5 g/dl, créatinémie 65 µmol/l, pas de troubles ioniques, pas d'anomalie du bilan hépatique, DDimère 5500, CRP 42, BNP 450,

06/02/2020 : PNN 0.68 G/L, Ly 0.9 G/L, Hb 12.2 g/dl, créatinémie 70 µmol/l, K+3.1, pas d'anomalie du bilan hépatique, CRP 25,

10/02/2020 : PNN 1.6 G/L, Ly 1.5 G/L, Hb 12.2 g/dl, créatinémie 61 µmol/l, pas de troubles ioniques, pas d'anomalie du bilan hépatique, CRP 5, Albumine 28 g/dl

Angioscanner le 04/02/2020: pas d'embolie pulmonaire jusqu'au niveau segmentaire, foyer de bronchiolite avec des images micronodules branchées au niveau du segment lobe inférieur droit et gauche

ECBC du 04/02/2020 : PNN > 25/mm3, cellules épithéliales < 10/mm3, ED : BGN. Culture : Haemophilus Augmentin S et Amoxicilline R à 10 ^7

PCR multiplex : positive à VRS

Hémocultures du 04/02/2020 et 05/02/2020 : négatif

Evolution dans le service

A son arrivée, devant l'oxygénoréquérance à 2L, la tachycardie à 105 bpm, les D Dimères très positifs et le contexte de néoplasie pulmonaire actif, réalisation d'un angioscanner en urgence qui infirmera le diagnostic d'embolie pulmonaire. Mise en évidence des images de micronodules branchés au niveau du lobe inférieur droit et gauche, en faveur d'une bronchiolite infectieuse.

Mise en évidence sur la biologie d'entrée d'une neutropénie de grade 3 à J6 du C1J8 GEMZAR, motivant l'introduction d'une antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE IV 4g x 3 par jour après réalisation des prélèvements microbiologiques (J1 le 04/02/2020)

Le bilan infectiologique d'entrée met en évidence une PCR positive à VRS, ainsi qu'un Haemophilus influenzae Augmentin R à 10^7 à 72h de son entrée. Relai donc par AUGMENTIN 1 g 3 fois par jour à partir du 07/02/2020, pour une durée totale de 7 jours

Sevrage de l'oxygénothérapie le 07/02/2020. Arrêt des aérosols de terbutaline 24h après son arrivée, d'autant plus que les aérosols se sont compliqués d'une légère hypokaliémie à 3,1 mmol/l, supplémenté par DIFFU K.

Sortie progressive de neutropénie, sans réalisation de G-CSF, avec des PNN le 06/02 à 0.68 G/L, puis le 10/02 à 1.6 G/L. Indication à la réalisation de G-CSF en prophylactique et à une réduction de la posologie du GEMZAR pour les prochaines cures.

Isolement protecteur pendant 48h au vu de la neutropénie < 500 G/L

Prise en charge d'une dénutrition sévère avec albumine à 28 g/dl et poids 45 kilos pour une taille de 155 cm.

Sortie le 11/02. Reprise du C2J1 GEMZAR à rediscuter dans 3-4 semaines,avec adaptation des doses et G-CSF.

Traitement de sortie

-INNOVAIR 200 : 1- 0-1

- VENTOLINE 100 : à la demande

- METFORMINE 500 : 1-0-1

- Lyrica 75 mg : 1-0-1

- AUGMENTIN 1 g : 1-1-1 (jusqu'au 11/02/2020 inclus)

Conclusion

Patiente de 81 ans hospitalisée pour insuffisance respiratoire aiguë sur une surinfection bronchique virale surinfectée à H. Influenzae dans un contexte de neutropénie fébrile post chimiothérapie de grade 3, résolutive sous TAZOCILLINE puis AUGMENTIN.

La patiente sera convoquée dans 3 -4semaines pour réévaluation de l'état général +/- réalisation d'une C2J1 par GEMZAR

Signataire : Dr Marie-aimée Guilbert.