Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Madame Therese Couillaud, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Néphrologie du 15/12 au 31/12/25.

Motif d'hospitalisation

Altération de l'état général au domicile

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

ACFA sous anticoagulants

Mode de vie

Patiente d'origine portugaise ne parlant pas français

Vit depuis 4 mois chez son fils qui l'a ramenée en France suite au décès de son mari

Pas d'intoxication alcoolo-tabagique

Pas d'activité professionnelle

3 enfants, vivant tous en France

Marche avec une canne mais ne sort plus de la maison. Cuisine mais ne fait pas les courses

Traitement à l'entrée

ELIQUIS 5mgx2/j

Histoire de la maladie

Patiente présentant depuis 15 jours une altération de l'état général. Son fils constate une clinophilie ainsi qu'une asthénie. Il la trouve de plus en plus désorientée. Jusqu'au 15/12 dans la nuit où il la retrouve dévêtue dans le jardin en disant chercher son mari. Inquiet, il l'adresse aux urgences.

A l'arrivée aux urgences, patiente désorientée dans le temps et l'espace, TA 170/90, pouls 110/mn, température 37.5°. L'examen ne retrouve pas de foyer infectieux ni de trouble neurologique focal. Léger pli cutané. Scanner cérébral en urgence normale.

Le bilan retrouve une insuffisance rénale à 190 micromol/l, a priori aiguë (mais pas de bilan antérieur depuis 15 ans). Pas d'hyperkaliémie. L'échographie rénale ne retrouve pas d'obstacle. On note une hypercalcémie à 2.9 mmol/l et une anémie à 10g/dl. La patiente est réhydratée et nous est transférée pour suite de la prise en charge.

Examen clinique:

Désorientation temporo spatiale.

TA 150/90 mmHg, pouls 110/mn, temps 37.5.

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur irréguliers, pas de signe de décompensation cardiaque droite ou gauche.

Examen respiratoire : eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique

Examen abdominal : abdomen souple dépressible indolore, pas de trouble du transit.

Examen uro-néphrologique : diurèse conservée

Examen neurologique : pas de signe de focalisation.

Examens complémentaires :

NFS : hémoglobine 10,2 g/dL, VGM 88 fL, leucocytes 6,2 G/L, polynucléaires neutrophiles 3,9 G/L, lymphocytes 1,6 G/L, plaquettes 210 G/L.Réticulocytes : 38 G/L.

CRP : 6 mg/L.
Ionogramme sanguin : sodium 138 mmol/L, potassium 3.2mmol/L, chlorures 102 mmol/L, bicarbonates 21 mmol/L, créatinine 200 µmol/L, urée 12,8 mmol/L, DFG estimé (CKD-EPI) : 32 mL/min/1,73 m²
Calcium total : 2,74 mmol/L, phosphore : 1,30 mmol/L.
Albumine : 34 g/L.

Complément (C3, C4, CH50) : normaux.
AAN, ANCA : négatifs.

Électrophorèse des protéines plasmatiques : pic monoclonal en gamma-globulines. Immunofixation : présence d'une gammapathie monoclonale IgG kappa.

β2-microglobuline : 5 mg/L

ECBU : stérile, sans leucocyturie ni hématurie.

Ionogramme urinaire: NA 40mmol/L, K+ 30mmol/l, NA/K >1

Protéinurie sur échantillon : 20mg/mmol de créatininurie
Chimie urinaire (Bence-Jones) : présence de chaînes légères libres kappa.

Myélogramme: Plasmocytose médullaire importante (34 %) avec atypies, en faveur d'un myélome multiple. À confronter aux données immunophénotypiques et cytogénétiques.

Biopsies glandes salivaires: Absence de dépôts amyloïdes décelables dans ce prélèvement.

IRM corps entier en faveur de multiples localisations osseuses myélomateuses, sans signe de complication fracturaire ni compression neurologique à ce stade. Lésions focales compatibles avec une atteinte diffuse multifocale.

Evolution dans le service

-   Sur le plan rénal: La patiente présente une IRA non obstructive, avec initialement une hypothèse d'IRA fonctionnelle sur déshydratation. Malgré la réhydratation, on n'observe pas d'amélioration de la fonction rénale. Devant la confirmation du diagnostic de myélome, on pose l'hypothèse d'une tubulopathie myélomateuse. La balance bénéfice risque d'une biopsie rénale semble défavorable. On réalise une BGSA dans l'hypothèse d'une amylose malgré la protéinurie faible, celle-ci est négative. On propose un traitement néphroprotecteur conservateur. La famille est informée du risque d'aggravation, et pousse pour une prise en charge maximaliste, y compris la dialyse. La patiente est informée avec traducteur des différentes possibilités d'épuration extra-rénale et sera suivie en consultation.

  Dose de l'ELIQUIS réadapté à la fonction rénale.

-   Sur le plan hématologique: suspicion de myélome devant l'hypercalcémie associée à une anémie et une insuffisance rénale d'origine organique, confirmé par le myélogramme, avec atteinte osseuse et hématologique. Un contact est pris avec l'équipe d'hématologie, la RCP est propose une prise en charge par chimiothérapie REVLIMID/DEXAMETHASONE. La famille est informée du mauvais pronostic mais souhaite une prise en charge maximaliste. Elle sera suivie par le DR BLANC.

-   Sur le plan ionique: hypercalcémie dans le cadre du myélome résistante à la réhydratation au sérum physiologique avec perfusion de bisphosphonates à dose adaptée à la fonction rénale le 22/12. Tendance à l'hypokaliémie probablement dans le cadre de la tubulopathie avec supplémentation.

-   Sur le plan général: La réhydratation permet progressivement une amélioration de l'état cognitif de la patiente. Cependant, elle reste asthénique avec nécessité d'aide dans la vie quotidienne. Un SSR est proposé mais la famille désire une prise en charge à domicile. Mise en place d'une IDE à domicile et aide à la toilette. Lit médicalisé.

Traitement de sortie:

ELIQUIS 2.5mg/j

REVLIMID: 25mg/j

DEXAMETHASONE: 40mg selon protocole

DIFFU K: 1Cp midi et soir

Conclusion

Altération de l'état général faisant diagnostiquer un myélome avec atteinte osseuse, hématologique et rénale. Famille informée des risques d'évolution défavorable. Décision en RCP d'une chimiothérapie par REVLIMID/DEXAMETHASONE débutée le 26/12.

Suivi hématologique à poursuivre.

Signataire : Dr Sadika Soilemezis.