Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Raymond Burgun, 80 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 10 au 19/05/2020.

Motif d'hospitalisation: Désorientation temporo-spatiale

Antécédents:

HTA
Diabète type 2

Allergies: pollens

Mode de vie

Marin retraité, droitier

Veuf depuis 3ans, vit seul dans une maison avec chambre au rez-de-chaussée

Marche avec un déambulateur; a une aide ménagère pour les courses 1 fois/semaine

Il a 2 enfants qui vivent loin, un passage IDE par jour pour prise des médicaments

Non éthylique, tabagisme sevré depuis 20ans, 15PA

Traitement à l'entrée

Bipreterax 10/2,5mg cp: 1cp matin

Metformine 500mg cp: 1-1-1

Histoire de la maladie

Le patient est retrouvé par son infirmière le matin du 10/05/2020 confus alors qu'il a été vu bien 3 jours plus tôt. Il ne peut plus dire où il est, ne donne pas son âge et ne reconnaît pas tout de suite l'infirmière.

Appel du samu qui l'adresse aux urgences de l'hôpital.

Aux urgences:

-TA 156/75mmHg; FC 86Bpm; Temp 38°C; Sa02 96%AA

-Neuro: pas de déficit sensitivo-moteur mais patient toujours désorienté

-Abdomen: ballonné avec globe vésical nécessitant un sondage urinaire

Il est ensuite transféré en neurologie pour suite de la prise en charge

Examen clinique :

-Mauvais état général, patient dénutri avec IMC 19,5kg/m2 (Poids 58kg Taille 1m72), TA 158/75mmHg; FC 80Bpm; Temp 37°8C; Sa02 96%AA

-Neuro:

Désorientation temporo-spatiale mais vigilance conservée

Pupilles isocores normodilatées réactives

Nuque souple, pas de signes d'appel méningés

Pas de déficit sensitivo-moteur

Pas de dysarthrie, ni de troubles phasiques

Pas d'atteinte des paires crâniennes

-Abdomen météorisé, sensible; notion d'absence d'émission de selles depuis 8 jours

-Coeur régulier

-Poumons libres, sans râles

Examens complémentaires :

Bilan biologique d'entrée:

Gly à jeûn 1,8g/L; HbA1C 7,9%

créat 70µmol/L; ionogramme sanguin: Hypernatrémie à 156meq/L; K+ 3,8meq/L

LDL chol 2,3g/L; Triglycérides 1,9g/L

TSH Us 2,2mUI/L

Hypoalbuminémie à 30g/L

NFS normale, CRP positive à 20mg/L

ECBU positive à E coli, sensible à l'amoxicilline+ Acide clavulanique

-ECG sinusal et régulier

-IRM cérébrale du 15/05/2020: Pas d'AVC; leucopathie vasculaire FAZEKAS 2

Evolution dans le service

-   Sur le plan clinique:

  -neurologique: régression de la désorientation sous traitement. Examen neurologique normal à la sortie

  -extra-neurologique:

  *Survenue d'une hématurie macroscopique à J3 d'hospitalisation sur traction de sonde urinaire

  *Constipation avec absence d'émission des matières pendant 8 jours

-   Sur le plan étiologique:

  Un syndrome confusionnel multifactoriel est retenu comme diagnostic. Il est en effet lié à une infection urinaire à E. coli, une constipation, une dénutrition et un déséquilibre du diabète.

-   Sur le plan thérapeutique:

  -Mise sous Augmentin 1g sachet matin midi et soir pendant 10 jours pour l'infection urinaire

  -Traitement efficace de la constipation par Normacol lavement et mise sous Macrogol sachet en traitement de fond

  -Ablation de sonde avec hématurie de traction nécessitant un lavage vésical, régression complète de l'hématurie. Reprise de diurèse.

  -Majoration de la Metformine à 1g cp matin et soir devant le déséquilibre glycémique

  -Découverte d'une dyslipidémie motivant la mise sous Tahor 40mg le soir

  -Poursuite du traitement anti HTA habituel

  - mise en place de CNO (compléments nutritionnels oraux)

  -Majoration des aides au domicile

Traitement de sortie

  Augmentin 1g sachet matin midi et soir pendant 10 jours

  Metformine à 1g cp matin et soir

  Bipreterax 10/2,5mg cp: 1cp matin

  Tahor 40mg le soir

  Fortimel 1fois/jour

  Macrogol sachet: 2 sachets le matin si constipation

  Normacol lavement si constipation malgré Macrogol

Conclusion

Patient de 80ans, HTA, DT2, tabagique sevré et vivant seul au domicile, admis pour désorientation chez qui le diagnostic de syndrome confusionnel multifactoriel est retenu. Il est en effet lié à une infection urinaire à E. coli avec rétention d'urine, une constipation et un déséquilibre du diabète. Contrôle des FDR vasculaires, traitement de la constipation et antibiothérapie instituée. Majoration des aides au domicile. Retour au domicile le 19/05/2025. Poursuite du suivi avec médecin traitant. Pas de consultation neurologique à prévoir.

Signataire : Dr Amber Petit.