Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Byron Houssiere est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 20/01 au 27/01/2025 .

Motif d'hospitalisation: Lourdeur du membre supérieur gauche et dysarthrie transitoires

Antécédents

HTA

Diabète non insulinodépendant

Dyslipidémie non traitée

Allergies: pollens

Mode de vie

Droitier, marin

Marié, vit avec sa femme dans une Maison, chambre au RDC

3 enfants dont un habite dans la même ville, les 2 autres sont à Paris et Lille

Tabagisme sevré depuis 5ans, 40PA; consomme occasionnellement de l'alcool

Traitement à l'entrée

Irbesartan 300mg cp: 1-0-0

Metformine 850mg matin et soir

Januvia 50mg le matin

Histoire de la maladie

Le 20/01/2025 après le déjeuner, le patient se lève et présente un engourdissement de la main gauche avec difficultés à articuler et vertige rotatoire. La symptomatologie dure envions 30min et disparaît. Il appelle le SAMU et est transféré aux urgences du CHU Bonaparte.

Aux urgences:

TA 185/100mmHg

Le reste de l'examen est strictement normal

Angioscanner cérébral + TSA: Pas d'AVC récent visible, Sténose carotide interne droite à 60%. Sténose M1 de l'ACM droite et du segment V4 de la vertébrale gauche

Examen clinique à l'entrée en neurologie

-Etat général satisfaisant, IMC 31,6Kg/m2; TA 176/90mmHg, FC 100Bpm; FR 18Cpm; Temp 37°5C

-Examen neurologique:

Patient conscient, orienté

Pupilles isocores normodilatées, réactives

Nuque souple, pas de signes d'appel méningés

Pas de déficit sensitivo-moteur

ROT présents et symétriques, RCP en flexion

Pas d'atteinte des paires crâniennes

NIHSS =0

-Coeur régulier, sans souffle;

-Poumons libres

-Abdomen souple, indolore, sans masse palpable

Examens complémentaires :

Bilan biologique:

Gly à jeûn 1,5g/L; HbA1C 7,8%

créat 70µmol/L; ionogramme sanguin normal

LDL chol 2,6g/L; Triglycérides 1,9g/L

TSH Us 3,3mUI/L

NFS normale, CRP négative

ECG sinusal et régulier

Télémétrie de 48h: pas de FA, ni de flutter

EDTSA: athérome calcifié de l'origine de la carotide interne droite avec sténose significative à 60%. Carotide interne gauche perméable. Infiltration athéromateuse diffuse des carotides communes; vertébrales perméables

IRM cérébrale: AVC ischémique jonctionnel antérieur droit récent. Leucopathie vasculaire FAZEKAS 2

Evolution dans le service

→ Sur le plan des FDR vasculaires:

-Mauvais profil tensionnel en cours d'hospitalisation

-Diabète déséquilibré avec HbA1C à 7,8% + obésité modérée

-Dyslipidémie non contrôlée, LDLc 2,6g/L

-Tabagisme sevré, pas d'éthylisme

→ Sur le plan clinique:

-neurologique: aggravation secondaire lors d'une lever rapide pour aller aux toilettes malgré l'interdiction. Ceci provoqua une parésie de la main gauche et une PFc gauche. NIHSS de sortie à 3 (PFc gauche 1; MTG 2). Mise au repos à plat puis verticalisation progressive

-extra-neurologique: pas d'affection intercurrente

→ Sur le plan étiologique:

Initialement, Accident ischémique transitoire sylvien droit chez patient à haut risque vasculaire, Score ABCD2=6. Mais installation secondaire d'un AVC ischémique constitué jonctionnel antérieur droit

-Cause cardio-embolique non retenue mais bilan sera complété en externe par une ETT

-Présence d'arguments pour une maladie des petites artères cérébrales liée aux facteurs de risque vasculaires. Mais elle n'est pas causale de l'AVC.

-L'étiologie retenue est l'athérosclérose devant l'athérome sténosant significatif de la carotide interne droite et athérome intracânien sur les imageries des TSA

→ Sur le plan thérapeutique:

-Introduction d'une double antiagrégation plaquettaire par Kardegic 75mg + Plavix 75mg/jour à poursuivre pendant 3 mois. Puis relai par Kardegic 160mg sachet/jour seul au long cours en prévention secondaire

-Introduction de l'atorvastatine à 80mg/jour, objectif LDLc < 0,55g/L

-Maintien des TA légèrement hautes pour éviter un nouvel AVCi sur hypoTA avec conservation de son TTT anti HTA actuel, Objectif TA < 160/100mmHg

-Majoration du Januvia à 50mg * 2/ jour et Metformine à 1g * 2/jour

-Consultation diététique et activité physique recommandée

Traitement de sortie

Plavix 75mg: 1cp matin pendant 3mois puis STOP

Kardegic 75mg sachet le soir pendant 3mois puis relai par Kardegic 160mg le soir

Tahor 80mg cp le soir

Irbesartan 300mg cp : 1cp matin

Metformine 1g * 2/jour

Januvia 50mg matin et soir

Transfert en SSR et Cs neuro dans 7 mois avec AngioTDM cérébrale + TSA

Conclusion

Patient de 65ans, aux multiples FDR vasculaires (HTA, Diabète non insulinodépendant, Dyslipidémie) admis pour hémiparésie gauche + dysarthrie transitoire chez qui le diagnostic d'AVC ischémique jonctionnel antérieur gauche sur sténose athéromateuse de la carotide droite + athérome intracrânien a été retenu. Mise sous double anti agrégation plaquettaire pendant 3 mois et équilibre des autres FDR vasculaires. Transfert en SSR à J7. RDV de consultation neuro à 7 mois avec angioscanner cérébral + TSA.