Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Madame Marie Danielou, 76 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie du 10/05/25 au 15/05/25 .

Motif d'hospitalisation : Dyspnée chronique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Hypertension artérielle

-   Obésité morbide

-   Dyslipidémie

-   Cystite à répétitions

-   G3P3

Mode de vie

Patiente autonome au domicile. Retraitée, était Professeur d'Histoire. Pas de tabac. Pas de prise de toxiques. Pas d'animaux au domicile

Traitement à l'entrée

-   Bisoprolol 2.5 mg une fois par jour

-   Atorvastatine 10 mg une fois par jour

Histoire de la maladie

Patiente de 76 ans, consulte son médecin traitant le 10/04/25, devant une dyspnée présente depuis plusieurs mois et se majorant depuis deux semaines. Elle a arrêté de prendre ses traitements à domicile, car elle a beaucoup voyagé depuis un mois et demi.

Elle décrit un essoufflement à la marche qui s'aggrave depuis deux semaines, pas de douleur thoracique, et quelques crachats clairs. Pas de fièvre à domicile.

Au cabinet, saturation à 89% en air ambiant, polypnéique, expectorations mousseuses.

Appel du médecin traitant pour hospitalisation directe en pneumologie.

Examen clinique :

TA 17/10, FC 70 bpm, saturation 88% en air ambiant. Apyrétique.

Hémodynamique stable. Glasgow 15, pas de signe de focalisation

Bruit du cœur régulier, pas de souffle audible, oedème des membres inférieurs prenant le godet prédominant en péri malléolaire, légère turgescence jugulaire.

Murmure vésiculaire diminué de façon bilatérale, droite > gauche, toux avec quelques expectorations mousseuses, pas de signe de thrombose veineuse profonde. Pas de signe détresse respiratoire aiguë.

Abdomen souple dépressible indolore, pas de nausées ou de vomissements, pas de trouble du transit.

Examens complémentaires :

Biologie :

-   Hémoglobine à 12.3 g/dL. Globules blancs à 3 G/L, polynucléaires neutrophiles à 6,52 G/L, plaquettes à 250 G/L. Bilan d'hémotase normal.

-   Légère cytolyse hépatique à 2N : ASAT 82 U/L, ALAT 90 U/L. Pas de cholestase.

-   NT pro BNP à 2000 ng/L, troponine normale.

-   CRP négative

-   Gazométrie réalisée en air ambiant : pH 7.38, pCO2 46 mmHg, pO2 90 mmHg.

Radiographie pulmonaire : épanchement pleural bilatéral, avec syndrome interstitiel aux apex.

ECG : bloc de branche gauche sans antériorité. Pas de trouble de la conduction, rythme sinusal régulier, FC 82 bpm.

Evolution dans le service

Echographie pleurale réalisée au lit de la patiente : épanchements bilatéraux. 3 espaces intercostaux à droite, 1 espace intercostal à gauche. Pas de cloisons visualisées, glissement pleural aux apex.

Réalisation d'une ponction pleurale à droite, évacuation de 1200 mL d'un liquide citrin clair. Envoi en analyse biochimie, bactériologie et cytologie.

Les résultats sont en faveur d'un transsudat avec protides à 20 g/L, LDH 100 UI/L. Pas de germe retrouvé à l'examen direct. Cytologie ne retrouvent pas de cellules suspectes.

Tableau de décompensation cardiaque gauche chez une patiente avec haut risque cardiovasculaire, et une observance imparfaite des traitements anti-hypertenseurs.

Oxygénothérapie initiale à 2l/min. Mise en place d'une déplétion par FUROSEMIDE 40 mg une fois par jour. Diurèse à 1.3L, légère hypokaliémie supplémentée.

Amélioration de l'état respiratoire et tensionnel, avec sevrage de l'oxygénothérapie et amélioration de la saturation autour de 95% en air ambiant.

Un bilan cardiologique est réalisé et retrouve à l'ETT une oreillette gauche dilatée, une FEVG légèrement altérée à 55 %. Péricarde sec.

Une éducation thérapeutique est réalisée pour insister sur l'importance de l'observance rigoureuse du traitement, d'un régime hypo/normo sodé.

Un avis cadiologique est sollicité et retient l'indication d'une épreuve d'effort pour démasquer une participation ischémique. Celle- ci sera réalisée lors d'une prochaine consultation.

Traitement de sortie

FUROSEMIDE 40 mg une fois par jour

DIFFU K 600 mg une fois par jour

BISOPROLOL 2.5 mg une fois par jour

ATORVASTATINE 10mg une fois par jour

Conclusion

Patiente de 76 ans, avec facteurs de risques cardiovasculaire hospitalisée pour dyspnée chronique

Découverte d'un tableau d'insuffisance cardiaque gauche hypertensive sur une mauvaise observance médicamenteuse.

Bonne évolution clinique par déplétion et ponction pleurale.

Etat clinique compatible avec un retour au domicile

Consultation cardiologique demandée.

Signataire : Dr Anna Lam.