Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Madame Marie Civelli, 81 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine interne du 04 au 07/06/2025.

Motif d'hospitalisation : Chute

Antécédents :

-Probable cancer colique depuis 2023 (anémie ferriprive et lésion colique visible au coloscanner), pas d'endoscopie devant le terrain en accord avec la famille et le médecin traitant

-Maladie d'Alzheimer (dernier MMS 22/30 mars 2025)

-Ostéoporose fracturaire

-Cholécystectomie

-Hypotension orthostatique

Allergies :

Aucune

Mode de vie :

Mme CIVELLI vit en EHPAD depuis 2024. Elle est dépendante pour la plupart des activités quotidiennes. Marche avec canne.

Pas de tabagisme, pas de consommation d'alcool.

N'a jamais voyagé à l'étranger.

Traitement à l'entrée :

CalcitD3 : 1/j

Tardyferon : 1/j

Seresta 10 si besoin

Risperdal 0,5 mg si agitation

Movicol 1/j

Histoire de la maladie :

Mme CIVELLI est retrouvée allongée au sol dans sa salle de bain le 04/06 au matin par l'équipe de son EHPAD, avec impossibilité de se relever. Absence de perte de connaissance. En l'absence de présence médicale sur place, elle est adressée aux urgences.

Aux urgences, il n'est pas constaté de lésion traumatiques évidente, l'examen neurologique est normal et la radiographie de bassin ne décèle pas de fracture.

En revanche, Mme CIVELLI est tachycarde à 114 bpm avec un souffle systolique et la biologie révèle une anémie à 6,8 g/dL microcytaire à 68fL et ferritine effondrée.

Mme CIVELLI est hospitalisée en Médecine interne pour explorer cette anémie.

Examen clinique :

Taille 1,59 m Poids 48 kg IMC 18,9 kg/m2

TA 110/65 FC 117 T 36,5 SpO2 95

Pas de tb de vigilance, désorientation spatio-temporelle, pupilles réactives, pas de paralysie oculomotrice, pas d'asymétrie faciale, mobilise les 4 membres

Eupnéique en AA, pas de toux, BDC réguliers tachycardes avec souffle systolique à tous les foyers, pouls périphériques perçus, auscultation pulmonaire claire

Abdomen souple et indolore, BHA perçus, orifices herniaires libres, pas d'organomégalie

TR avec traces de selles noirâtres en contexte de Tardyferon et possible cancer colique

Paleur cutanéo-muqueuse

ECG en tachycardie sinusale, pas de trouble de repolarisation

Evolution dans le service :

-   Anémie ferriprive en contexte de lésion colique connue possiblement en progression. Absence d'autre cause d'anémie surajoutée (pas d'autre cytopénie, TSH normale, absence de carence en vitamine B9/B12, EPS normale). Absence d'extériorisation massive accessible à un geste hémostatique en urgence. Devant l'absence de thérapeutique oncologique à proposer en contexte de troubles cognitifs avec dépendance évolués, les imageries ne sont pas renouvelées.

-   Prise en charge par soins de support avec transfusion de 2 CGR (1 le 5/06 et 1 le 6/06) devant la mauvaise tolérance de cette anémie avec chute et asthénie. Renforcement de la supplémentation martiale quotidienne.

-   Hémoglobine de sortie à 9,7 g/dL.

-   Anorexie avec dénutrition sévère (hypoalbuminémie à 19 g/L) avec mise en place d'un suivi nutritionnel par la diététicienne du service et enrichissement des repas.

-   La personne de confiance de Mme CIVELLI (fille) est reçue en entretien au cours duquel ces informations lui sont délivrées. Elle réaffirme la volonté de privilégier le confort de la patiente.

-   Retour en EHPAD le 07/06/2025.

Traitement de sortie :

CalcitD3 : 1/j

Tardyferon : 2/j, à ajuster selon tolérance

Seresta 10 si besoin

Risperdal 0,5 mg si agitation

Movicol 1/j

CNO HPHC 2/j

Conclusion :

Chute révélant une anémie ferriprive en contexte de lésion colique probablement tumorale (non explorée devant les troubles cognitifs évolués).

Prise en charge palliative par transfusion de 2 CGR et optimisation de la supplémentation martiale.

Dénutrition sévère avec enrichissement des apports.

Signataire : Dr Huguette Catte.