Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Pierre-eric Deloge, 75 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 6 au 14/09/2025

Motif d'hospitalisation

Douleur et tuméfaction du moignon d'amputation de la jambe gauche avec fièvre et altération de l'état général, évoquant un abcès cutané compliqué.

Antécédents

-   Médicaux :
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    -   Amputation transtibiale gauche suite à accident en 2018.

    -   Antécédent de nécrose chronique du moignon avec épisodes d'ostéomyélite.

    -   Insuffisance ventriculaire gauche (FEVG 45 %, suivi cardiologique).

    -   Malnutrition protéino-énergétique modérée chronique.

    -   Anémie ferriprive connue, bilan digestif négatif (coloscopie 2023).

    -   Diabète de type 2 non traité par insuline, HbA1c 7,2 % (08/2025).

-   Chirurgicaux :
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    -   Amputation transtibiale gauche (2018).

    -   Révisions chirurgicales locales pour infections cutanées récidivantes (2021, 2023).

-   Familiaux : aucun contributif.

-   Allergies : aucune connue.

Mode de vie

Vit seul à domicile, suivi par une infirmière libérale pour pansements réguliers du moignon.
Se déplace en fauteuil roulant, autonomie limitée pour les soins personnels.
Non fumeur, pas d'alcool.
Suivi médical régulier par son médecin traitant.

Traitement à l'entrée

-   Metformine 850 mg x 2/j.

-   Ramipril 5 mg/j.

-   Bisoprolol 5 mg/j.

-   Fer per os (fumarate de fer 200 mg/j).

-   Suppléments nutritionnels oraux 2/j.

-   Paracétamol 1 g si douleurs.

Histoire de la maladie

-   04/09/2025 : apparition d'une douleur croissante et tuméfaction du moignon gauche avec rougeur locale.

-   05/09/2025 : fièvre à 38,7 °C, asthénie, anorexie.

-   06/09/2025 : adressé aux urgences par son médecin traitant devant suspicion d'infection locale compliquée.

Aux urgences (06/09/2025) :

-   Constantes : TA 128/72 mmHg, FC 102 bpm, FR 20/min, Température 38,5 °C, SpO₂ 96 % en air ambiant, glycémie 8,2 mmol/L.

-   Examen clinique : moignon gauche tuméfié, inflammatoire, douloureux, avec zone fluctuante. Pas de foyer respiratoire ni abdominal.

-   Décision d'hospitalisation pour antibiothérapie IV et drainage chirurgical.

Examen clinique à l'admission

-   Constantes : TA 130/76 mmHg, FC 98 bpm, FR 18/min, Température 38,2 °C, SpO₂ 97 % en air ambiant.

-   Local : moignon gauche tuméfié, chaleur locale, collection fluctuante de 4 cm, cicatrice ancienne adhérente.

-   Cardio-vasculaire : bruits réguliers, pas de souffle.

-   Respiratoire : murmure vésiculaire normal.

-   Digestif : abdomen souple, indolore.

-   État général : amaigrissement, IMC 19, asthénie.

Examens complémentaires :

-   Biologie :
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    -   NFS : Hb 10,2 g/dL, VGM 75 fl

    -   Bilan martial : ferritine 15 µg/L, saturation transferrine 9 %

    -   CRP 162 mg/L, leucocytose 14 G/L.

    -   Ionogramme : normal.

    -   Fonction rénale : créatinine 92 µmol/L.

    -   Albumine : 30 g/L.

-   Imagerie :
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    -   Échographie du moignon : collection liquidienne de 4 x 2 cm avec logettes internes, compatible avec abcès.

    -   Radiographie tibia gauche : pas de signe d'ostéolyse récente.

-   Microbiologie :
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    -   Hémocultures : 1/2 positive à Staphylococcus aureus sensible à la méticilline (MSSA).

    -   Prélèvement local : culture positive MSSA.

Évolution dans le service

-   Hypothèses diagnostiques : abcès cutané du moignon gauche sur terrain de malnutrition et anémie ferriprive chronique.

-   Prise en charge thérapeutique :
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    -   Drainage chirurgical du moignon le 07/09/2025, évacuation du pus.

    -   Antibiothérapie IV : céfazoline 2 g x 3/j (adaptée à l'antibiogramme), relais oral amoxicilline-acide clavulanique 1 g x 3/j après 5 jours.

    -   Correction carence martiale : poursuite fer oral.

    -   Rééquilibration nutritionnelle : CNO maintenus, suivi diététique.

    -   Kinésithérapie pour mobilisations et entretien musculaire.

    -   Soins locaux quotidiens par IDE.

-   Évolution :
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    -   Apyrexie au 4e jour, CRP en baisse (162 → 42 mg/L).

    -   Bonne cicatrisation du moignon, absence de signes d'extension osseuse.

    -   Anémie stable à 10 g/dL.

Critères de sortie (14/09/2025) : apyrexie, amélioration locale, autonomie au niveau antérieur, relais de soins IDE organisé.

Traitement de sortie

Amoxicilline--acide clavulanique 1 g x 3/j per os pour compléter 10 jours.

Metformine 850 mg x 2/j.

Ramipril 5 mg/j.

Bisoprolol 5 mg/j.

Fer oral 200 mg/j.

Suppléments nutritionnels oraux 2/j.

Paracétamol 1 g si douleurs.

Conclusion

Monsieur Pierre-Eric Deloge, 75 ans, a été hospitalisé pour un abcès cutané du moignon gauche avec sepsis à Staphylococcus aureus. Il a bénéficié d'un drainage chirurgical, d'une antibiothérapie adaptée et d'un suivi nutritionnel. L'évolution a été favorable avec amélioration locale et clinique. Le patient sort à domicile avec relais IDE pour soins locaux et poursuite du traitement antibiotique et nutritionnel.

Signataire : Dr Evelyne Billy.