Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Aynur BALLEREAU, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2023 au 17/03/2023.

Motif d'hospitalisation

Altération profonde de l'état général évoluant depuis plusieurs jours, associée à un syndrome confusionnel aigu, une asthénie majeure et une déshydratation dans un contexte de diabète de type 2 mal équilibré.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   Diabète de type 2 insulino-requérant, connu depuis environ 20 ans, compliqué d'une rétinopathie diabétique non proliférante, d'une polynévrite sensitive distale des membres inférieurs et d'une néphropathie diabétique stade III.

-   Hypertension artérielle essentielle.

-   Dyslipidémie mixte.

-   Artériopathie oblitérante des membres inférieurs stade II.

-   Obésité de grade I (IMC de base autour de 31 kg/m²).

-   Syndrome anxio-dépressif chronique.

Chirurgicaux :

-   Cholécystectomie par laparoscopie (2005).

-   Chirurgie de la cataracte aux deux yeux (2015 et 2016).

-   Prothèse totale du genou droit (2018).

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Familiaux :

-   Père décédé d'un infarctus du myocarde.

-   Mère diabétique de type 2.

Mode de vie

Situation familiale et sociale : Patiente veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile (pavillon de plain-pied en milieu péri-urbain). Une fille unique vivant à 200 km, présente et investie par téléphone, avec des visites mensuelles. Voisinage aidant.

Aides à domicile avant l'hospitalisation : Passage d'une auxiliaire de vie 1h/jour pour l'aide à la toilette et la préparation du repas de midi. Aucun passage infirmier.

Autonomie (évaluée à l'entrée pour la période pré-morbide) :

  ADL : 4/6. Indépendante pour la continence, les transferts et l'alimentation. Nécessite une aide pour la toilette et l'habillage. Se déplace avec une canne simple en intérieur.

  IADL : 1/8. Gère l'utilisation du téléphone et de la télévision. Dépendante pour les courses, la préparation des repas, la gestion du budget et des traitements, le ménage et les transports.

Toxiques : Tabagisme sevré depuis plus de 30 ans. Consommation d'alcool nulle.

Historique gynéco-obstétrical : G1P1 (1 grossesse, 1 enfant). Ménopausée à 52 ans.

Traitement à l'entrée

Lantus® (insuline glargine) : 24 unités le matin.

Novorapid® (insuline asparte) : 8 unités avant chaque repas.

Ramipril : 5 mg, 1 comprimé le matin.

Atorvastatine : 20 mg, 1 comprimé le soir.

Kardegic® (acide acétylsalicylique) : 75 mg, 1 sachet le matin.

Prégabaline : 75 mg, 1 gélule matin et soir.

Histoire de la maladie

L'histoire de la maladie débute environ une semaine avant l'admission, marquée par une majoration de l'asthénie, une anorexie quasi complète et une diminution nette des apports hydriques. La patiente, habituellement compliante, aurait omis plusieurs injections d'insuline et aurait cessé de s'alimenter correctement.

Le 05/03/2023, l'auxiliaire de vie la retrouve prostrée dans son fauteuil, confuse, désorientée dans le temps et l'espace, tenant des propos incohérents. Devant ce tableau, elle alerte le SAMU qui constate une patiente somnolente, avec des signes cliniques de déshydratation sévère.

La prise en charge aux urgences a consisté en une réhydratation par cristalloïdes (NaCl 0.9%) et la réalisation d'un bilan biologique initial confirmant une décompensation hyperglycémique majeure sans acidocétose. Un scanner cérébral sans injection a été réalisé, ne montrant pas d'anomalie aiguë. Devant ce tableau de décompensation métabolique sévère sur un terrain gériatrique fragile, son transfert en unité de Médecine Gériatrique est décidé.

Examen clinique :

Constantes vitales : Poids : 74 kg (perte de plus de 5kg par rapport à son poids de forme), Taille : 160 cm (IMC : 28.9 kg/m²), Température : 36.8°C, Pression artérielle : 95/60 mmHg, Fréquence cardiaque : 110 bpm, Fréquence respiratoire : 18/min, SpO2 : 97% en air ambiant. Glycémie capillaire : 28 mmol/L.

État général : Altéré. Patiente somnolente mais réveillable, confuse (Score de Glasgow à 14 : E4V4M6), désorientée.

État d'hydratation : Signes de déshydratation globale avec pli cutané persistant, sécheresse des muqueuses buccales.

Examen cardio-vasculaire : Tachycardie régulière, bruits du cœur assourdis, pas de souffle. Pouls périphériques faiblement perçus aux membres inférieurs.

Examen pulmonaire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore, sans masse palpable. Transit ralenti.

Examen neurologique : Pas de signe de focalisation. ROT présents et symétriques. Polynévrite sensitive distale connue. Syndrome confusionnel fluctuant.

Examen cutané : Peau sèche. Pas d'escarre ni de rougeur d'appui. Absence de plaie des pieds.

Examen bucco-dentaire : Appareil dentaire partiel mal adapté. Langue chargée.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

  NFS : Hémoconcentration avec Ht à 52%. Leucocytes et plaquettes dans les normes.

  Ionogramme : Hypernatrémie à 152 mmol/L, créatinine à 180 µmol/L (insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur DFG de base estimé à 50 ml/min/1.73m²), urée à 25 mmol/L. Osmolalité calculée élevée.

  Bilan métabolique : Glycémie veineuse à 26.5 mmol/L. HbA1c : 10.2%. Protéinémie : 55 g/L, Albuminémie : 24 g/L (témoignant d'une malnutrition protéino-énergétique sévère). Bilan hépatique normal.

  Bilan infectieux : CRP à 25 mg/L, procalcitonine négative.

Microbiologie :

  ECBU : stérile après réhydratation. Pas de leucocyturie ni de nitrites.

  Hémocultures : restées stériles.

Imagerie :

  Scanner cérébral (réalisé aux urgences) : Atrophie cortico-sous-corticale diffuse, sans lésion ischémique ou hémorragique récente.

  Radiographie du thorax : Absence de foyer parenchymateux. Cardiomégalie modérée.

Autres : ECG : Tachycardie sinusale à 110 bpm, sans signe d'ischémie aiguë. Espace QT corrigé normal.

Evolution dans le service

1. Décompensation hyperglycémique hyperosmolaire sur diabète de type 2 déséquilibré, compliquée d'une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et d'un syndrome confusionnel aigu

1.  Contexte : Patiente âgée, poly-pathologique, avec un diabète anciennement déséquilibré (HbA1c > 10%). Facteurs déclenchants : rupture de l'observance thérapeutique et anorexie/déshydratation dans un contexte d'isolement relatif.

2.  Bilan : Le diagnostic a été confirmé par la clinique (confusion, déshydratation) et la biologie (hyperglycémie majeure, hyperosmolalité, insuffisance rénale fonctionnelle). L'absence de foyer infectieux.

3.  Prise en charge :

    a.  Réhydratation intraveineuse prudente et progressive par NaCl 0.9%, avec surveillance rapprochée de la natrémie et de la diurèse.

    b.  Insulinothérapie intraveineuse à la seringue électrique initiée, puis relais par schéma sous-cutané basal-bolus après stabilisation, avec adaptation quotidienne des doses selon les glycémies capillaires pluriquotidiennes.

    c.  Arrêt transitoire du ramipril devant l'hypotension et l'insuffisance rénale fonctionnelle.

    d.  Surveillance clinique (constantes, état de conscience, diurèse) et biologique (ionogramme, fonction rénale) quotidienne.

4.  Évolution : L'évolution a été favorable avec une correction progressive de l'hyperglycémie et des troubles hydro-électrolytiques en 72 heures. Amélioration de la fonction rénale avec normalisation de la créatininémie à J5. Le syndrome confusionnel s'est résolu complètement en 4 jours, en parallèle de la correction du trouble métabolique.

2. Malnutrition protéino-énergétique sévère dans un contexte d'obésité sarcopénique

1.  Contexte : Patiente présentant un IMC initialement dans la classe d'obésité, mais avec des marqueurs biologiques et cliniques de dénutrition profonde (hypoalbuminémie sévère, fonte musculaire visible). Cette obésité sarcopénique est un facteur majeur de fragilité.

2.  Bilan : Le diagnostic est posé sur l'albuminémie à 24 g/L, la perte de poids involontaire et l'anorexie. Une évaluation par la diététicienne a été réalisée, objectivant des apports alimentaires inférieurs à 50% des besoins. Le bilan bucco-dentaire a confirmé un appareil dentaire mal ajusté, source de douleurs et de difficultés masticatoires.

3.  Prise en charge :

    a.  Consultation et suivi par la diététicienne du service.

    b.  Mise en place d'une alimentation à texture adaptée (mixée), enrichie et hyperprotéinée.

    c.  Introduction de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés hypercaloriques, 2 par jour en collation.

    d.  Soins de bouche pluriquotidiens. Une consultation dentaire a été programmée en externe.

    e.  Éducation de la patiente et de sa fille sur l'importance de la nutrition.

4.  Évolution : Reprise progressive des apports oraux au cours du séjour. La patiente accepte bien les CNO. Le poids s'est stabilisé en fin d'hospitalisation à 75 kg. L'albuminémie de contrôle à la sortie est remontée à 28 g/L.

3. Évaluation gériatrique et organisation du retour à domicile

1.  Sur le plan locomoteur : Un déconditionnement moteur important a été constaté suite à l'alitement initial. La patiente a bénéficié de séances de kinésithérapie biquotidiennes : lever précoce, travail des transferts, ré-entraînement à la marche. En fin de séjour, elle se déplace de nouveau avec sa canne sur de courtes distances et utilise un déambulateur pour les trajets plus longs, diminuant ainsi le risque de chute.

2.  Sur le plan cognitif : Après résolution du syndrome confusionnel, une évaluation par MMSE a été réalisée, avec un score de 24/30 (atteinte prédominant sur l'orientation temporelle et le calcul), compatible avec un trouble neurocognitif léger sous-jacent, à réévaluer à distance de l'épisode aigu.

3.  Sur le plan social : Une évaluation a été menée par l'assistante sociale. Compte tenu de la perte d'autonomie et de la complexification du traitement (schéma d'insuline), un retour à domicile avec un plan d'aide renforcé a été organisé :

    a.  Maintien de l'auxiliaire de vie, avec augmentation du volume horaire pour couvrir le matin et le soir (aide au lever/coucher, préparation des repas).

    b.  Mise en place d'un passage infirmier quotidien pour la préparation et la surveillance de l'administration de l'insuline.

    c.  Programmation des rendez-vous de suivi (médecin traitant, diabétologue, dentiste).

Traitement de sortie

-   Lantus® (insuline glargine) : 20 unités le matin. (Dose adaptée)

-   Novorapid® (insuline asparte) : 6 unités avant le petit-déjeuner et le déjeuner, 8 unités avant le dîner, à adapter selon surveillance. (Doses adaptées)

-   Ramipril : 2.5 mg, 1 comprimé le matin. (Dose réduite par précaution)

-   Atorvastatine : 20 mg, 1 comprimé le soir. (Inchangé)

-   Kardegic® (acide acétylsalicylique) : 75 mg, 1 sachet le matin. (Inchangé)

-   Prégabaline : 75 mg, 1 gélule matin et soir. (Inchangé)

-   DELICAL® Crème HP/HC saveur vanille : 1 pot à 10h et 1 pot à 16h.

Soins : Surveillance des glycémies capillaires 3 fois/jour avant les repas par une infirmière à domicile. Préparation et administration de l'insuline par l'infirmière. Surveillance du poids hebdomadaire.

Conclusion

Madame Aynur BALLEREAU, 80 ans, a été hospitalisée pour une décompensation métabolique sévère de son diabète. L'évolution a été favorable sous une prise en charge pluridisciplinaire.

1.  Décompensation diabétique hyperosmolaire : Résolution complète sous réhydratation et insulinothérapie adaptée. Le schéma d'insuline a été optimisé pour la sortie. L'objectif d'HbA1c sera à réévaluer par son médecin traitant et diabétologue (cible < 8.5% compte tenu de la fragilité).

2.  Malnutrition protéino-énergétique sévère : Prise de conscience de la situation. Un plan de renutrition est initié (CNO, alimentation enrichie) et nécessitera une surveillance rapprochée du poids et des apports en ville.

3.  Autonomie et situation sociale : Déconditionnement moteur partiel, partiellement récupéré avec la kinésithérapie. Le plan d'aide à domicile a été significativement renforcé pour sécuriser le retour et garantir l'observance thérapeutique. Un suivi cognitif est à prévoir.

La patiente rentre à son domicile avec une surveillance infirmière et un plan d'aide renforcé. Un premier rendez-vous avec son médecin traitant est prévu dans les 7 jours.

Signataire : Dr Souhaib Cheil.*