Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Pascale Toupet, âgée de 81 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 03/11/2025 au 20/11/2025.

Motif d'hospitalisation

Admise pour rectorragies récentes avec asthénie marquée, lipothymies à domicile et altération de l'état général.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : diabète de type 2 non insulino-traité connu depuis plus de 10 ans, hypertension artérielle ancienne, maladie rénale chronique stade 3 avec créatininémie de base autour de 110--120 µmol/L, diverticulose colique connue sur coloscopie de 2019, anémie ferriprive ancienne avec supplémentations intermittentes, dénutrition chronique en lien avec des apports oraux réduits.

Antécédents chirurgicaux : cholécystectomie par cœlioscopie (2002), cataracte bilatérale opérée (2018).

Traitements anticoagulants au long cours pour antécédent de thrombose veineuse profonde proximale ilio-fémorale gauche (2021).

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux : père décédé d'un accident vasculaire cérébral à 79 ans ; mère diabétique de type 2.

Mode de vie
Veuve, vit seule dans un appartement au 2ᵉ étage avec ascenseur en milieu urbain. Une fille résidant à 45 km, passage hebdomadaire.

Avant l'épisode, autonomie partielle :

ADL à 5/6 (toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements extérieurs 0).

IADL à 4/8 (téléphone 1, médicaments 1, finances 1, repas 0, ménage 0, lessive 0, transports 0, courses 1).

Aide à domicile 6 h/semaine pour l'entretien et les courses ; pas de passage infirmier. Marche avec canne simple, antécédent d'une chute mécanique sans gravité il y a 6 mois. Tabac : néant ; alcool : consommation très occasionnelle ; pas d'autres toxiques. Gynéco-obstétrique : deux grossesses, deux parités, ménopause à 51 ans.

Traitement à l'entrée

Amlodipine 5 mg le matin.

Périndopril 2 mg le matin.

Metformine 500 mg matin et soir.

Apixaban 2,5 mg deux fois par jour (poursuite au long cours après épisode de TVP, schéma d'extension).

Vitamine D trimestrielle.

Aucun AINS, pas d'anti-agrégant.

Histoire de la maladie

Depuis 7 jours, survenue de rectorragies rouge vif à plusieurs reprises, associées à une asthénie croissante, dyspnée d'effort de palier, vertiges et deux malaises lipothymiques. Diminution des apports hydriques et alimentaires sur la même période. Relevée par sa fille, adressée aux urgences.

Aux urgences : tension artérielle modérément abaissée, pâleur cutanéo-muqueuse, hémoglobine basse, insuffisance rénale fonctionnelle suspectée. Apixaban interrompu d'emblée. Réanimation volémique prudente débattue et initiation d'un protocole transfusionnel selon tolérance clinique.

Transfert secondaire en Gériatrie pour bilan étiologique et prise en charge pluridisciplinaire.

Examen clinique

Constantes : TA 105/62 mmHg, FC 92/min régulière, FR 18/min, SpO₂ 97 % à l'air ambiant, T° 36,8 °C. Poids 44 kg pour 1,62 m (IMC 16,8).

Examen cardio-pulmonaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle ; auscultation pulmonaire sans râles ni sibilants.

Abdomen : souple, indolore, sans défense, RHA présents ; toucher rectal : traces de sang rouge, pas de masse palpable.

Neurologique : vigilance normale, pas de déficit focal, marche prudente avec canne.

Téguments : peau fine, hématomes écchymotiques anciens aux avant-bras, pas d'escarre.

État bucco-dentaire : hyposialie, prothèse partielle maxillaire, stomatite angulaire modérée.

Examens complémentaires

Biologie initiale : hémoglobine 8,2 g/dL, VGM microcytaire, ferritine basse, CRP non élevée ; ionogramme : hyponatrémie modérée à 131 mmol/L à l'arrivée, urée et créatinine élevées par rapport au basal avec rapport urée/créatinine compatible avec composante fonctionnelle ; glycémie capillaire entre 6,6 et 9,2 mmol/L ; TP/INR dans les limites sous apixaban, plaquettes normales.

Microbiologie : pas d'argument pour infection systémique ; hémocultures non indiquées ; dépistage viral digestif négatif dans le cadre d'un isolement d'entrée levé après 48 h.

Imagerie/endoscopie : coloscopie réalisée après préparation et fenêtre hémodynamique favorable montrant une diverticulose colique sigmoïdienne et descendante étendue, avec stigmate de saignement récent au niveau d'un diverticule sigmoïdien sans saignement actif ; hémostase endoscopique par clip posée sur la zone à risque ; pas d'ulcération ou de tumeur ; pas d'angiodysplasie visualisée.

Échographie abdomino-pelvienne sans anomalie hépatosplénique ni masse pelvienne.

Evolution dans le service

Rectorragies sur diverticulose colique, anémie ferriprive et hypovolémie, sous anticoagulant au long cours

Contexte : terrain gériatrique fragile, anticoagulation au long cours, dénutrition et maladie rénale chronique favorisant l'intolérance au saignement.

Bilan diagnostique : anémie microcytaire ferriprive avec ferritine basse ; coloscopie confirmant diverticulose avec stigmate de saignement récent ; pas d'autre lésion digestive identifiée. Paramètres hémodynamiques stables après remplissage prudent ; absence d'hyperlactatémie.

Prise en charge : arrêt temporaire de l'apixaban à l'admission ; hémostase endoscopique par clip ; transfusion d'une unité de concentrés érythrocytaires en fonction de la tolérance clinique et du niveau d'hémoglobine ; remplissage isotonique modéré avec surveillance rapprochée clinique et biologique ; supplémentation martiale intraveineuse relayée par fer oral (sulfate ferreux) prévue à la sortie pour 3 mois ; IPP non systématique car saignement d'origine colique ; prévention de la constipation par macrogol. Après 5 jours sans récidive de saignement, reprise de l'anticoagulation au même schéma d'extension (apixaban 2,5 mg x 2/j) après discussion bénéfice-risque en réunion pluridisciplinaire et information de la patiente.

Évolution : pas de nouvel épisode hémorragique après l'endoscopie ; hémoglobine stabilisée au-dessus de 9,5 g/dL ; état général amélioré, reprise des apports hydriques et solides sous surveillance.

Urémie extrarénale sur hypovolémie, sur maladie rénale chronique stade 3

Contexte : fonction rénale chronique altérée, pertes digestives sanguines et réduction des apports.

Bilan diagnostique : élévation transitoire de l'urée et de la créatinine par rapport au basal avec rapport urée/créatinine élevé ; absence d'argument pour une nécrose tubulaire aiguë ; échographie rénale antérieure sans obstacle.

Prise en charge : correction progressive de l'hypovolémie, arrêt transitoire des médicaments néphro-modulateurs (périndopril, metformine), adaptation des apports hydrosodés, surveillance pondérale et diurèse.

Évolution : retour aux valeurs basales de créatininémie ; reprise du périndopril à faible dose à J+10 avec contrôle tensionnel satisfaisant ; metformine reprise secondairement après normalisation de la fonction rénale.

Dénutrition protéino-énergétique sévère

Contexte : IMC 16,8 kg/m², fonte musculaire, apports diminués, isolement social relatif.

Bilan diagnostique et phénotypique : MNA-SF bas, sarcopénie clinique (poignée de main diminuée, vitesse de marche ralentie), carences martiale et probable carence en vitamine D ; état bucco-dentaire perfectible pouvant limiter les textures solides.

Prise en charge : enrichissement alimentaire, deux compléments nutritionnels oraux/jour, consultation diététique avec plan de menus hypercaloriques/hyperprotéinés, soins de bouche quotidiens avec bains antiseptiques doux, évaluation d'une candidose buccale traitée localement si nécessaire ; prescription et programmation d'une séance d'éducation thérapeutique sur la densité énergétique des repas.

Évolution : prise pondérale de 0,8 kg durant le séjour, meilleure appétence, tolérance correcte des compléments ; plan d'accompagnement nutritionnel et réévaluation prévue en ville à 4--6 semaines.

Évaluation gériatrique standardisée

Sur le plan cognitif : MMS à 27/30, pas de trouble neurocognitif majeur, vigilance stable après correction de l'anémie.

Sur le plan locomoteur : sarcopénie modérée avec vitesse de marche ralentie ; kinésithérapie quotidienne centrée sur l'équilibre, la marche avec canne et les transferts ; évaluation du risque de chute et aménagement du domicile (éclairage, tapis).

Sur le plan social : patiente vivant seule ; renforcement de l'aide à domicile porté à 9 h/semaine, mise en place d'un passage infirmier bihebdomadaire les deux premières semaines post-retour ; téléassistance proposée et acceptée.

Sur le plan nutritionnel : diagnostic de dénutrition sévère confirmé ; stratégie d'enrichissement, compléments oraux et suivi rapproché détaillés ci-dessus ; orientation vers consultation diététique de ville et contrôle pondéral hebdomadaire la première quinzaine.

Traitement de sortie

Apixaban 2,5 mg, un comprimé matin et soir, reprise à J+5 post-hémostase, à poursuivre selon indication de prévention secondaire de la TVP, réévaluation spécialisée à 3 mois.

Sulfate ferreux 160 mg/j élément fer, un comprimé par jour pendant 3 mois, à prendre loin du thé/café ; contrôle NFS et ferritine à 6--8 semaines.

Amlodipine 5 mg le matin, inchangé.

Périndopril 2 mg le matin, repris sous surveillance tensionnelle et rénale.

Metformine 500 mg matin et soir, reprise après normalisation de la fonction rénale ; objectif glycémique individualisé en gériatrie.

Macrogol 1 à 2 sachets par jour à adapter pour prévenir la constipation.

Compléments nutritionnels oraux, deux unités par jour pendant au moins 6 semaines, avec enrichissement des repas.

Vitamine D selon schéma trimestriel habituel.

Conseils hygiéno-diététiques écrits remis ; soins de bouche quotidiens.

Conclusion

Le tableau initial de rectorragies chez une patiente frêle a été rattaché à une diverticulose colique avec stigmate de saignement récent ; l'hémostase endoscopique, l'arrêt transitoire de l'anticoagulation puis sa reprise après 5 jours et la correction de l'hypovolémie ont permis une stabilisation hémodynamique et biologique sans récidive. L'insuffisance rénale fonctionnelle a régressé sous réhydratation prudente et adaptation thérapeutique. Une dénutrition protéino-énergétique sévère a été objectivée et prise en charge par un programme nutritionnel structuré et un accompagnement à domicile renforcé. Le retour à domicile est organisé avec un plan de suivi médical, nutritionnel et kinésithérapique précis.

Signataire : Dr Marie-agnès Giraud.