Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Mattis Almeida sequeira, 74 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 01/06/2024 au 22/06/2024 .

Motif d'hospitalisation

Déficit neurologique transitoire à répétition à type d'aphasie et parésie du membre supérieur droit

Antécédents

Médicaux

-   Cardiopathie ischémique stentée 2021

-   AOMI

-   Diabète de type 2 sous mesures hygiéno-diététiques

-   Dyslipidémie

-   HTA

Chirurgicaux

-   Pontage artériel MI D

-   Appendicectomie

Familiaux : aucun

Allergies : aucune

Mode de vie

Vit avec sa femme en appartement sans étage. A 2 filles. Autonome, mRS 0. Ancien journaliste. Conduite automobile. Droitier.

Tabagisme actif 27 PA

Traitement à l'entrée

-   AMLOR 5 mg 1-0-0

-   CANDESARTAN 8 mg 0-0-1

-   TAHOR 20 mg 0-0-1

-   CLOPIDOGREL 75 mg 1-0-0

Histoire de la maladie

Patient adressé aux urgences par son médecin traitant pour 3 épisodes d'aphasie et parésie du MSD transitoire au domicile, régressifs, d'une durée d'environ 30 minutes chacuns.

Aux urgences, le NIHSS est de 0. Un angioscanner TSao est réalisé retrouvant une surcharge athéromateuse diffuse, notamment une sténose de la CIG estimée à 80%. Un bolus d'ASPEGIC est administré et le patient est transféré en USINV pour prise en charge.

Examen clinique :

Constantes : TA 198/108 mmHg ; FC 78 bpm ; Sat 93% AA ; T°C : 36,7, Gly 1.02 g/L

Examen neurologique :

Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres

Pas de trouble phasique

Pas d'anomalie du champs visuel

Pas d'anomalie des paires crâniennes

NIHSS 0

Examen général :

- Cardiologique : BDC réguliers, souffle aortique râpeux, pas de signe de TVP

- Pulmonaire : MV bilatéral symétrique, pas de BSA

- Abdominal : abdomen souple dépressible indolore

- Pas de signe fonctionnel urinaire

Examens complémentaires :

ECG/télémétrie : sinusal régulier, pas de trouble de la conduction ou de la repolarisation sur 24h

AngioTSao (01/06/2024) : athérome diffus, sténose CIG à 80%

IRM cérébrale (02/06/2024) : lésion ischémique jonctionnelle gauche visible en FLAIR, pas de remaniement hémorragique. Pas d'occlusion proximale. Séquelles hémisphériques gauches.

Biologie : TP 98%, ratio TCA 0,9 ; Pq 300G/L , Hb 9,2,g/dL microcytaire, ferritine 12, GB 5,5G/L, iono sans anomalie, creat 78 mmol/L, DFG 62 umol/min/1,73^2, CRP 2 mmol/L microalbuminurie positive, VB12/VB9 normales, TSH 2,8, LDLc 1,3 g/L ; HDLc 0,3 g/L, TG 1,9 g/L ; HBA1C 7,1%.

Doppler TSAo 05/06/2024 : sténose CIG estimée à 75%

ETT (06/05/2024) : FEVG estimée à 55%. Pas de thrombus intra VG. Pas de dilatation de l'OG. Rétrécissement aortique modéré.

TDM TAP + (09/06/2024) : pas de lésion suspecte, pas de saignement actif

Coloscopie 10/05/2024 : polype colique pédiculé de 12 mm d'aspect bénin. Anapath en cours

Echographie rénale 18/06/2024 : normale

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique,

Le patient a présenté un AVC ischémique jonctionnel dont l'origine retenue est hémodynamique sur sténose athéromateuse de la CIG estimée à 75-80% dans un contexte d'anémie ferriprive.

Par ailleurs, la télémétrie ne retrouve pas de trouble du rythme pro emboligène et l'ETT n'en retrouve pas de stigmate.

Sur le plan extra neurologique

Anémie ferriprive ayant mené à la réalisation d'une coloscopie, retrouvant un polype colique. Analyse anapathologique en cours. Consultation en gastro-entérologie prévue dans 1 mois. Transfusion de 3 CGR durant l'hospitalisation. Patient sous TARDYFERON.

Insuffisance rénale chronique d'allure vasculaire. Suivi en externe.

Sur le plan thérapeutique,

Des soins de neuroprotection ont été mis en œuvre pour maintien de l'hémodynamique cérébrale.

Suspension initiale des antihypertenseurs pour un objectif tensionnel > 180/110. Reprise après geste chirurgical.

Endartériectomie carotidienne gauche réalisée le 18/06/2024 sans complication.

Ajout de KARDEGIC 75mg dans le cadre de la prévention secondaire après la coloscopie et l'augmentation de l'hémoglobine. Double antiagrégation plaquettaire à maintenir pour une durée de 3 mois.

Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires : sevrage tabagique (NICOPATCH introduit), objectif de LDLc < 0,55g/L (majoration du TAHOR), objectif tensionnel < 130/ 80 mmHg; Objectif HbA1c <7.5%

Retour au domicile le 22/06/2024.

Traitement de sortie

-   AMLOR 5 mg 1-0-0

-   CANDESARTAN 8 mg 0-0-1

-   TAHOR 80 mg 0-0-1

-   CLOPIDOGREL 75 mg 1-0-0 pendant 3 mois puis arrêt

-   NICOPATCH 21mg

-   KARDEGIC 75 mg 1-0-0 pendant 3 mois puis 160mg au long cours

-   Tardyféron 80mg matin et soir

Conclusion

Patient de 74 ans ayant présenté un AVC ischémique jonctionnel gauche sur sténose carotidienne dans un contexte d'anémie ferriprive sur polype colique. Consultation HGE dans 1 mois.

Endartériectomie réalisée. Introduction de KARDEGIC en plus du PLAVIX pour une durée de 3 M puis Kardegic 160mg au long cours.

Pas de récidive au cours de l'hospitalisation : NIHSS 0, mRS 3.

Consultation de suivi dans 6 mois.

Bilan lipidique et hépatique de contrôle à 1 mois de la majoration de statine

Patient informé de la législation concernant la conduite automobile.

Signataire : Dr Alfrede Ouadaoui.