Diari Oficial de la Generalitat Valenciana




DOGV – Disposició
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Sumari del DOGV 5784, del 13-06-2008 (2008/6871)

RESOLUCIÓ de 30 de maig de 2008, del director general de Relacions amb les Corts i Secretariat del Consell, de la Conselleria de Presidència, per la qual es disposa la publicació del conveni entre la Generalitat, el Consorcio de Compensación de Seguros y la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) d'assistència sanitària derivada d'accidents de trànsit en l'ámbit de la sanitat pública de la Generalitat, per al període 2008-2009.
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### Dades del document

Número de DOGV
:   5784

Data del DOGV
:   13-06-2008

Secció del DOGV
:   III. ACTES ADMINISTRATIUS - B) SUBVENCIONS I BEQUES

Número del document
:   2008/6871

CVE


Data del document
:   30-05-2008

Organisme emissor
:   Conselleria de Presidència

Tipus de document
:   Resolució

Anàlisi jurídica

 Descriptors 

:   * [cura d'infermeria](javascript:void(0))
    * [cura de la salut](javascript:void(0))
    * [cooperació administrativa](javascript:void(0))
    * [assegurança](javascript:void(0))

RESOLUCIÓ de 30 de maig de 2008, del director general de Relacions amb les Corts i Secretariat del Consell, de la Conselleria de Presidència, per la qual es disposa la publicació del conveni entre la Generalitat, el Consorcio de Compensación de Seguros y la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) d'assistència sanitària derivada d'accidents de trànsit en l'ámbit de la sanitat pública de la Generalitat, per al període 2008-2009. [2008/6871]
La Generalitat, el Consorcio de Compensación de Seguros y la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) han subscrit, després de la tramitació prèvia reglamentària, el 21 d'abril de 2008, un conveni d'assistència sanitària derivada d'accidents de trànsit en l'ámbit de la sanitat pública de la Generalitat, per al període 2008-2009.
En compliment del que establix l'article 8.2 de la Llei de Règim Jurídic de les Administracions Públiques i del Procediment Administratiu Comú, cal publicar en el Diari Oficial de la Comunitat Valenciana l'esmentat conveni, que ha quedat inscrit en el Registre de Convenis de la Generalitat amb el número 0667/2008, i que figura com a annex d'esta resolució.
València, 30 de maig de 2008. El director general de Relacions amb les Corts i Secretariat del Consell: Ángel Mompó Romero.
Conveni d'assistència sanitària derivada d'accidents de trànsit en l'àmbit de la sanitat pública de la Generalitat Valenciana, per al període 2008-2009
València, 21 d'abril de 2008
Reunits:
Alejandro Izuzquiza Ibañez de Aldecoa, en representació del Consorcio de Compensación de Seguros, com a director d'Operacions del consorci, per raó dels poders atorgats a favor seu per mitjà d'escriptura de data 19 de febrer de 1997 davant del notari Luis Núñez Boluda.
Pilar González de Frutos, en representació de la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA), com a presidenta, per raó del poder protocol·litzat per mitjà d'escriptura atorgada pel notari de Madrid, Andrés Sanz Tobes, en data 9 de gener de 2004.
Manuel Cervera Taulet, conseller de Sanitat, com a president del Consell d'Administració de l'Agència Valenciana de Salut, per raó de delegació per a la firma del present conveni per Acord del seu Consell d'Administració d'1 de febrer de 2007, publicat en el DOCV núm. 5.433 de 19 de febrer, i com a president del Consell de Govern del Consorci de l'Hospital General Universitari de València, facultat per a la firma del present conveni per Acord del Consell de Govern de data 12 de desembre de 2003, apartat 6.2, de conformitat amb el que establix l'article 14 en relació amb els articles 13 i 15 dels Estatuts del Consorci Hospital General Universitari, i autoritzat per Acord del Consell de data , d'acord amb el que disposa l'article 2.2 del Decret 20/1993, pel qual es regula el Registre de Convenis i s'establix el règim juridicopressupostari dels convenis que subscriga la Generalitat Valenciana en el marc de les seues competències.
Les parts, en la representació que tenen, es reconeixen capacitat mútua per a obligar-se i convindre i
Manifesten:
1r. Amb data 1 de gener de 1999 es va firmar un conveni entre el Consorcio de Compensación de Seguros, la Generalitat Valenciana i UNESPA, pel qual es regulava la gestió de l'assistència sanitària derivada d'accidents de trànsit en l'àmbit de la sanitat pública. Este conveni ha estat prorrogat anualment des de la seua firma fins a l'exercici 2007, per mitjà dels corresponents acords de pròrroga i actualització.
2n. En l'Acord de pròrroga i actualització per a l'exercici 2006 i 2007, de data 2 de març de 2006, es recollia la voluntat de les parts d'escometre la tasca d'elaborar un nou conveni, voluntat que obeïa al temps transcorregut, a la necessitat d'aclarir i solucionar algunes qüestions que en la pràctica estan sorgint, així com preveure uns procediments de gestió més àgils i que incorporen l'ocupació de noves tecnologies en la gestió de les taxes sanitàries que es deriven de l'assistència sanitària per accidents de trànsit.
3r. El Decret Legislatiu 1/2005, de 25 de febrer, pel qual s'aprova el Text Refós de la Llei de Taxes de la Generalitat Valenciana, en l'article 171 autoritza la conselleria de Sanitat i l'Agència València de Salut per a proposar o acceptar acords o convenis de subscripció o adhesió voluntària per les persones o entitats obligades al pagament de la taxa. Estos acords o convenis podran tindre com a objecte la gestió i els mitjans de pagament, així com la fixació de tarifes que s'aplicaran en substitució de les recollides en este article, sense que, en cap cas, puga superar-se el cost de la prestació del servici. Estos convenis o acords seran, a més, objecte de publicació en el Diari Oficial de la Comunitat Valenciana.
4t. Per a això, se subscriu el present Conveni, que té com a objecte regular, en l'àmbit territorial de la Comunitat Valenciana, tant la prestació d'assistència sanitària a lesionats com l'import de l'assistència com a conseqüència de fets de la circulació ocasionats per vehicles de motor que, d'acord amb la legislació vigent, estiguen obligats a subscriure un contracte d'assegurança de responsabilitat civil derivada de la circulació dels vehicles.
Cosa que es du a terme d'acord amb les següents
Estipulacions
I
Àmbit d'aplicació
A. Àmbit objectiu.
Primera
1. Les estipulacions d'este Conveni s'apliquen a totes les prestacions sanitàries fetes als lesionats per fets de la circulació ocasionats per vehicles de motor amb estacionament habitual a Espanya que, d'acord amb la legislació vigent, estiguen obligats a subscriure un contracte d'assegurança de responsabilitat civil derivada de la circulació de vehicles de motor.
Són fets de la circulació tots els compresos en l'article 3 del Reglament sobre Responsabilitat Civil i Assegurança en la Circulació de Vehicles de Motor (Reial Decret 7/2001, de 12 de gener).
Es considera que el vehicle té l'estacionament habitual a Espanya en tots els supòsits recollits en l'article 8 de la Llei 21/2007, d'11 de juliol, per la qual es modifica el Text Refós de la Llei sobre Responsabilitat Civil i Assegurança en la Circulació de Vehicles de Motor. (Reial Decret Legislatiu 8/2004, de 29 d'octubre)
2. Les estipulacions d'este conveni s'apliquen tant a l'assegurança obligatòria, voluntària i les complementàries d'estes.
Este conveni no s'aplica quan l'assistència sanitària derive de fets que entren dins de l'àmbit d'extensió de l'assegurança obligatòria de viatgers, previst en el Reial Decret 1575/1989, de 22 de desembre.
B. Àmbit subjectiu
Segona. conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut
1. La conselleria de Sanitat i l'Agència Valenciana de Salut es comprometen, en l'àmbit d'este conveni i amb els mitjans propis o concertats de què disposa, a prestar l'assistència sanitària a lesionats com a conseqüència de fets de la circulació que es produïsquen en el territori de la comunitat autònoma o aquells altres en què, si bé han tingut lloc fora de l'àmbit de la Comunitat Valenciana, els lesionats siguen traslladats i atesos en centres dependents de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut.
Les prestacions sanitàries que ha de facilitar la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut són les incloses en el catàleg de prestacions del SNS a què es referix l'article 6 de la Llei 16/2003, de 28 de maig, de Cohesió i Qualitat del Sistema Nacional de Salut, i les ha de prestar a través de la cartera de servicis regulada en el Reial Decret 1030/2006, de 15 de setembre.
2. Queda exclosa expressament de l'àmbit d'este conveni l'assistència sanitària que es preste a lesionats per accidents de trànsit amb mitjans sanitaris diferents dels propis o concertats de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut, a instàncies de la pròpia conselleria de Sanitat (derivació de pacients a centres sanitaris privats no concertats), quan eixa derivació estiga degudament justificada en raons assistencials relacionades amb l'especifitat de l'assistència que requerix el lesionat.
3. L'assistència sanitària pot ser prestada en qualsevol dels centres sanitaris dependents de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut, que tenen la consideració de centres reconeguts pel Consorcio de Compensación de Seguros segons que disposa la legislació.
Per tot això, s'acompanya com a annex I d'este conveni la llista dels centres i institucions sanitaris públics, que a la firma d'este conveni depenen de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut.
La conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut ha de notificar fefaentment a les altres parts subscriptores d'este conveni les altes posteriors dels centres sanitaris sotmesos a la seua jurisdicció i que s'adherisquen al present conveni. Esta adhesió comença a ser efectiva des del moment en què UNESPA i el Consorcio de Compensación de Seguros acusen recepció, de forma fefaent, de la comunicació d'alta feta per aquells.
Les baixes dels centres sanitaris sotmesos a la jurisdicció de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut, si és que es produïxen, han de ser comunicades a UNESPA i al Consorcio de Compensación de Seguros, i tenen efectivitat tres mesos després de la data en què tant UNESPA com el Consorcio de Compensación de Seguros acusen recepció, de forma fefaent, de la comunicació de baixes abans al·ludida.
Tercera. Entitats asseguradores adherides al conveni.
Es consideren entitats asseguradores adherides a este conveni totes les que s'allisten en l'annex II.
Les entitats asseguradores que, després de la firma d'este conveni, desitgen adherir-s'hi, ho han de sol·licitar a través d'UNESPA o del Consorcio de Compensación de Seguros. En este cas, UNESPA o el consorci ha de notificar fefaentment a les altres parts subscriptores del conveni, en la primera reunió que faça la comissió de seguiment les noves sol·licituds d'adhesió, que han de tindre efecte des de la data que determine la comissió.
Les altes d'entitats asseguradores no integrades en UNESPA s'han de tramitar de la mateixa manera, de manera prèvia a la presentació a la comissió de seguiment per part del Consorcio de Compensación de Seguros.
Les baixes de les entitats asseguradores, si n'hi ha, han de ser comunicades per UNESPA o el Consorci a les altres parts firmants, i tenen efectivitat tres mesos després de la data de recepció de la comunicació de la baixa.
II
Regles de determinació de l'obligat
al pagament de la prestació sanitària
Quarta
1. Determinació de l'obligat al pagament de la prestació sanitària
La determinació de l'entitat asseguradora obligada al pagament dels imports corresponents a la prestació sanitària s'ha de fer de forma objectiva, aplicant per a això les regles següents:
A. Sinistres en què intervinga només un vehicle.
Les entitats asseguradores s'obliguen al pagament de les prestacions sanitàries que necessiten les víctimes del sinistre, inclòs el conductor del vehicle, i queden excloses del pagament les assistències sanitàries prestades als conductors de ciclomotors, motocicletes i assimilables.
En el cas d'un vehicle directament assegurat pel Consorcio de Compensación de Seguros, esta entitat ha d'assumir les despeses assistencials meritades per les víctimes, amb l'excepció del conductor del vehicle.
En el supòsit d'inexistència d'assegurança de responsabilitat civil o en altres en què resulte acreditada la intervenció en el sinistre d'un vehicle robat, les despeses assistencials de les víctimes de l'accident que ocupaven voluntàriament estos vehicles, a excepció del conductor del vehicle, han de ser a compte del Consorcio de Compensación de Seguros, el qual queda en tot cas exempt de l'obligació de pagament de l'assistència sanitària prestada quan prove que els ocupants del vehicle que originen les despeses d'assistència coneixien la circumstància de robatori o no assegurament del vehicle.
B. Sinistres en què participe més d'un vehicle.
En estos sinistres s'han d'abonar per cada entitat asseguradora les prestacions sanitàries corresponents a les víctimes ocupants del vehicle que asseguren i les del conductor respectiu, excepte quan es tracte de vehicles no assegurats o robats, en els quals el Consorcio de Compensación de Seguros no assumix les despeses del conductor en cap cas, ni tampoc les de les víctimes que ocupaven voluntàriament estos vehicles sempre que prove que coneixien la circumstància de robatori o no-assegurament.
C. Lesions a tercers no usuaris dels vehicles intervinents.
Les prestacions d'assistència sanitària a tercers no usuaris dels vehicles intervinents han de ser abonades per l'entitat asseguradora del vehicle causant material de les lesions.
2. Participació d'entitats no adherides.
El conveni s'aplica entre les parts afectades adherides, fins i tot quan intervinguen en el sinistre vehicles assegurats per entitats no adherides, robats o sense assegurança.
3. Concurrència d'assegurances.
Si cap vehicle es trobara cobert per més d'una assegurança de responsabilitat civil de subscripció obligatòria, l'entitat asseguradora que haguera abonat les prestacions sanitàries podria reclamar a l'altra o altres adherides la part proporcional en relació amb el nombre de pòlisses vigents. L'entitat obligada al pagament davant del prestador del servici és la requerida per este.
4. No-repetició.
El Consorcio de Compensación de Seguros i les entitats asseguradores adherides renuncien a la reclamació de les quantitats abonades per raó d'este conveni excepte en els casos següents:
1r. Persones físiques o jurídiques no vinculades per este conveni.
2n. Despeses de conductors en sinistres amb participació de dos vehicles dels quals un siga motocicleta, ciclomotor o vehicle assimilable.
El Consorcio de Compensación de Seguros i les entitats asseguradores adherides renuncien a qualsevol reclamació davant de la conselleria de Sanitat de reembossament de les quantitats que abonen a tercers aliens al conveni per prestació d'assistència sanitària.
5. Sinistres en què participen vehicles assegurats en entitats declarades en concurs o que, sent insolvents, la seua liquidació siga intervinguda o encomanada al Consorcio de Compensación de Seguros. D'acord amb el que establix la legislació vigent, el Consorcio de Compensación de Seguros assumix, en els mateixos termes en què ho haja fet l'asseguradora, les obligacions pendents d'aquelles que es troben en els supòsits abans definits, d'acord amb les normes següents:
a) S'ha d'enviar al Consorcio de Compensación de Seguros una còpia dels informes d'assistències corresponents a les factures pendents de pagament de cada asseguradora de les referides, adjuntant documentació acreditativa, que, en el termini determinat en este conveni, van ser remeses a les entitats asseguradores.
b) El Consorcio de Compensación de Seguros no assumix el pagament de factures emeses per prestacions fetes en un termini superior a un any abans de declarar-se el concurs o la liquidació intervinguda o encomanada al Consorcio de Compensación de Seguros, en aplicació de l'article 11 del Text Refós de la Llei sobre Responsabilitat Civil i Assegurança en la Circulació de Vehicles de Motor, llevat que quede justificada documentalment la interrupció de la prescripció.
c) Declarat el concurs o liquidació intervinguda d'una asseguradora, el Consorcio de Compensación de Seguros ha d'atendre extrajudicialment els pagaments pendents d'esta entitat que s'hagueren reclamat judicialment, sempre que s'acredite el corresponent desistiment dels processos iniciats.
d) El Consorcio de Compensación de Seguros es compromet a comunicar a les parts firmants del conveni tots els casos d'entitats asseguradores que es troben en les situacions descrites.
III
Import de l'assistència sanitària
Cinquena
1. Per la prestació d'assistència sanitària que s'efectua als lesionats a què es referix este conveni, la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut ha d'efectuar una liquidació per servicis sanitaris prestats, d'acord amb les tarifes següents:
A) Mòdul general fix de nou-cents noranta-huit euros (998 €) per cada lesionat a qui es preste assistència, independentment que es tracte d'una assistència inicial d'urgència, n'hi haja hospitalització, o es tracte de consultes successives o posteriors reingressos, incloent el tractament rehabilitador que el lesionat necessite.
En el referit mòdul de 998 € queda inclosa la totalitat de les despeses assistencials fins a la finalització del procés, inclòs el transport i l'assistència que poguera prestar-se en el lloc de l'accident, aplicant-se a totes les assistències sanitàries prestades als lesionats per fets de la circulació.
B) Mòdul reduït de tres-cents trenta-cinc euros (335 €) per lesionats l'assistència dels quals no es preste de forma completa per centres dependents de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut, per concórrer algun dels supòsits següents:
- Que el lesionat, inicialment atés en un centre dependent de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut, necessite continuar el tractament en un altre centre sanitari situat fora del territori de la Comunitat Valenciana, per ser aquell el seu domicili habitual.
- Que el lesionat, amb anterioritat a rebre assistència sanitària en un centre dependent de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut, haja sigut assistit en un centre sanitari situat fora del territori de la Comunitat Valenciana i no dependent.
- Que el lesionat, una vegada atés en un centre dependent de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut, requerisca una prestació sanitària que no puga facilitar-se amb els mitjans propis o concertats de què disposa la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut.
2. Quan un lesionat atés d'urgències en un centre sanitari dependent de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut haja de ser remés, per causes de força major, a un centre no dependent, no s'ha d'efectuar cap facturació per l'assistència sanitària urgent, i ha d'anar a càrrec de l'entitat asseguradora corresponent l'assumpció de les despeses assistencials generades pels servicis prestats en el centre.
Per a tot això, s'entén per causes de força major les situacions d'especial emergència en què el lesionat necessite un tipus d'atencions que no puguen ser prestades per centres adscrits a la conselleria/Agència.
3. Les despeses extrasanitàries, com ara conferències telefòniques, cafeteria, etc, són sempre per compte del lesionat i el centre sanitari, si és el cas, li les ha de facturar, amb independència del mòdul de despeses assistencials a càrrec de l'entitat asseguradora.
IV
Normes de procediment
Sisena. Normes de procediment i terminis.
Les parts firmants d'este conveni se sotmeten a les següents normes de procediment, que regulen les actuacions de les parts, derivades d'una prestació sanitària a un lesionat per un fet de la circulació.
1. Tramitació d'informes d'assistència i liquidacions per prestació d'assistència sanitària.
1.1 En el termini de 60 dies naturals següents a la primera assistència que es preste a un lesionat per un fet de la circulació, els centres sanitaris han de remetre degudament omplit a les entitats asseguradores dels vehicles intervinents en el sinistre, un comunicat d'assistència per cada lesionat, ajustat al model que figura en l'annex III.
1.2 En el termini de 30 dies naturals comptadors des de l'endemà de la notificació de l'informe d'assistència, les entitats asseguradores i el Consorcio de Compensación de Seguros, han de comunicar al centre sanitari que el remet l'acceptació o rebuig de les despeses sanitàries previstes en el comunicat d'assistència, expressant en cas de rebuig les raons que el motiven. La falta de comunicació d'acceptació o rebuig dins del termini assenyalat es considera acceptació tàcita de les despeses sanitàries.
1.3 En cas d'acceptació de les despeses sanitàries, el centre gestor procedix a emetre la liquidació corresponent a càrrec de l'entitat asseguradora corresponent o del Consorcio de Compensación de Seguros, dins dels terminis següents:
a) Si l'acceptació és expressa, la liquidació s'emet i notifica dins dels 30 dies següents a la recepció de l'acceptació.
b) En cas d'acceptació tàcita, el termini de 30 dies per a emetre i notificar la liquidació es computa a partir de l'endemà a la conclusió del termini establit per a l'acceptació o rebuig de l'informe d'assistència previst en l'apartat 1.2.
1.4 En cas de rebuig amb expressió dels motius de l'informe d'assistència, el centre gestor, una vegada fetes les indagacions oportunes, ha de contestar per escrit a les al·legacions formulades per l'entitat asseguradora. En els casos en què com a conseqüència de les al·legacions de l'entitat asseguradora, es concloga que és una altra l'entitat asseguradora obligada al pagament, ha de remetre-se-li a esta el comunicat d'assistència, i s'inicia de nou el còmput dels terminis assenyalats en l'apartat anterior.
La negativa d'una entitat asseguradora a fer-se càrrec de les despeses assistencials per causes no regulades en el conveni, així com per discrepàncies en algunes de les dades que consten en el comunicat d'assistència notificat, determina que el centre sanitari remeta l'expedient complet a la comissió de seguiment perquè el resolga.
La resolució que dicte la comissió de seguiment dóna dret al centre gestor a emetre la corresponent liquidació a càrrec de l'entitat que la comissió considere.
1.5 La remissió de l'informe d'assistència i les factures en termini superior a l'assenyalat, per causa justificada, no repercutix quant a l'acceptació de l'entitat asseguradora o del Consorcio de Compensación de Seguros de fer-se càrrec de les prestacions derivades.
S'entén per causa justificada l'acreditació per part del centre gestor de les gestions fetes per a la indagació de les dades necessàries que permeten la identificació de l'entitat responsable del pagament de la taxa.
2. Termini de prescripció.
Com a regla general, els centres sanitaris han de notificar les liquidacions corresponents dins del termini màxim d'un any comptador des de la data de la primera assistència sanitària prestada al lesionat. L'entitat asseguradora i el Consorcio de Compensación de Seguros poden rebutjar les liquidacions presentades fora de l'esmentat termini.
Este termini queda interromput en els supòsits següents:
a) Quan, per falta de col·laboració del lesionat en l'aportació de dades del sinistre, dels vehicles intervinents o del seu assegurament, el centre gestor no haja pogut identificar l'entitat asseguradora obligada al pagament de les despeses sanitàries. Esta falta de col·laboració ha d'estar adequadament documentada.
b) Quan, reclamat el pagament de les despeses sanitàries dins del termini de l'any assenyalat, el rebutge l'entitat asseguradora per no ser esta l'asseguradora del vehicle intervinent en el moment del sinistre.
c) Quan, en cas de discrepàncies entre l'entitat asseguradora i el centre gestor, se sol·licite la intervenció de la comissió de seguiment per a la seua resolució. El termini queda interromput des de la data de remissió de l'expedient pel centre sanitari o entitat asseguradora a la comissió de seguiment, i es reprén el còmput del termini en la data de notificació de la resolució adoptada per la comissió.
3. Declaració responsable.
En el supòsit d'un sinistre ocasionat per un vehicle robat o sense assegurança, el centre sanitari ha d'adjuntar a l'informe o informes d'assistència, així com a la liquidació de taxa, una declaració responsable de les circumstàncies del sinistre, subscrita i firmada per l'accidentat, testimonis de l'accident o per aquells que els van prestar auxili, acompanyada de fotocòpia del document nacional d'identitat del firmant, segons el model que figura com a annex IV del conveni.
Fins que no s'obtinga tal declaració, el Consorcio de Compensación de Seguros queda alliberat de l'acceptació de les despeses d'assistència a què es referisca el comunicat, llevat que pel centre sanitari es manifeste, per mitjà de declaració responsable, excepcionalment, la impossibilitat d'obtenció de tal declaració, indicant els tràmits que s'han fet per a això, sense que en cap cas esta remissió puga demorar-se més de 60 dies naturals després d'emés el comunicat d'assistència, transcorreguts els quals, el Consorcio de Compensación de Seguros queda alliberat d'assumir les despeses corresponents al lesionat
4. Informe de lesions.
La remissió de l'informe d'evolució de lesions per part del centre sanitari es produirà per petició prèvia de la companyia asseguradora afectada, sempre dins dels límits de la confidencialitat de la informació relacionada amb l'evolució i el procés del malalt.
Setena. Motius taxats de rebuig de les despeses sanitàries.
1. Únicament procedix el rebuig de l'informe d'assistència o de la liquidació per una entitat asseguradora o pel Consorcio de Compensación de Seguros, i en conseqüència la negativa a fer-se càrrec de les despeses assistencials, en els supòsits següents:
a) No estar el sinistre dins de l'objecte del conveni.
b) No-assegurament del vehicle en funció del qual se li imputa el pagament.
c) No estar obligat al pagament segons els supòsits de l'estipulació quarta.
d) Transcurs del termini per a la reclamació del pagament previst en el conveni.
e) Falta d'acord sobre el contingut i import de les factures.
2. La no comunicació fefaent del rebuig, sense motiu justificat, comporta l'assumpció de les despeses sanitàries.
3. En els supòsits en què intervinguen dos o més vehicles, no pot mai al·legar-se com a causa per a no fer-se càrrec de les despeses assistencials el fet de «la culpabilitat del dit sinistre» i, per tant, que l'obligació d'indemnitzar siga imputable a la companyia del vehicle contrari.
Així mateix, quan intervinga una entitat asseguradora no adherida, l'adherida no pot al·legar tal circumstància respecte a les obligacions que li corresponen.
Huitena. Liquidacions per prestacions sanitàries.
1. En la liquidació, on s'establix el mòdul regulat en la clàusula cinquena, s'han de fer constar necessàriament les dades següents:
1. Dades identificatives del lesionat afectat.
2. Companyia asseguradora obligada al pagament, amb indicació de la matrícula o pòlissa.
3. Data del sinistre.
4. L'import del mòdul que corresponga per la cobertura del procés total d'assistència sanitària prestada al lesionat, d'acord amb l'estipulació cinquena.
2. L'assistència sanitària prestada al lesionat es liquida, per mitjà del mòdul referenciat en la clàusula cinquena, pel centre hospitalari que preste la primera assistència, i eixe centre ha de comunicar este fet al centre sanitari receptor del pacient si este necessita un trasllat posterior a la primera assistència, a fi d'evitar una possible duplicitat en les liquidacions.
En l'àmbit de l'Atenció Primària, només cal l'emissió de la corresponent liquidació per servicis sanitaris a què es referix este conveni quan el pacient no siga remés a cap centre hospitalari i la seua lesió puga ser atesa íntegrament en l'àmbit esmentat. En cas contrari, la liquidació l'emet el centre hospitalari receptor del pacient.
Pel que fa als Servicis Especials d'Urgències, les liquidacions les emet el centre receptor del lesionat. No obstant això, les assistències prestades per l'esmentat servici que no comporten la derivació del lesionat a altres centres assistencials les liquida el mateix centre, d'acord amb el mòdul establit en la clàusula cinquena del present conveni.
Novena. Mitjans de notificació.
Totes les comunicacions i notificacions a què es referix el present conveni es fan pels mitjans següents:
- Per correu certificat, en el domicili designat per l'entitat asseguradora obligada al pagament.
- Per fax, en els supòsits en què l'entitat asseguradora obligada al pagament haja designat un número de fax com a mitjà preferent de notificació. La designació d'este mitjà de notificació ha de fer-se de forma explícita davant de la conselleria de Sanitat (Servici de Gestió Pressupostària), per tal que esta en faça la difusió corresponent entre tots els centres sanitaris.
- Per via telemàtica per mitjà de la connexió amb el sistema d'informació denominat CAS, per a la comunicació entre els centres de gestió i les distintes entitats asseguradores. Este mitjà de notificació és obligatori per a totes les entitats asseguradores que ja estiguen adherides al sistema CAS.
Deu. Mitjans de pagament.
Notificades les liquidacions a les entitats asseguradores obligades al pagament, estes han de fer efectiu l'import d'acord amb els terminis establits en les liquidacions respectives.
Les liquidacions no abonades dins dels terminis establits per a això, poden exigir-se per mitjà de procediment administratiu de constrenyiment. Per a això, i com a pas previ a la iniciació d'eixe procediment administratiu, els centres de gestió han de fer les relacions de deutors, que s'han de comunicar a la comissió de seguiment perquè les autoritze.
Contra les liquidacions a què es referix el present conveni és d'aplicació el règim general de recursos que establix l'article 11 del Text Refós de la Llei de Taxes de la Generalitat Valenciana (Decret Legislatiu 1/2005, de 25 de febrer), i és preceptiu per a la resolució l'informe de la comissió de seguiment.
V
Comissió de seguiment
Onze
La comissió de seguiment és l'òrgan creat per a resoldre totes les situacions que puguen suscitar-se en el seguiment o interpretació d'este conveni, i té plena competència sobre tota qüestió que se sotmeta al seu coneixement sempre que siga plantejada entre entitats adherides al conveni.
La comissió de seguiment vetla pel compliment del conveni, dóna solució a les qüestions conflictives que puguen sorgir entre les entitats asseguradores i la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut, i exercix les seues funcions sobre tot el que li siga sotmés prèviament per les parts.
La comissió està formada per sis membres, dos dels quals ho són en representació de les entitats asseguradores adherides; dos més ho són en representació del Consorcio de Compensación de Seguros i dos més ho són en representació de la conselleria de Sanitat. Les decisions adoptades per esta comissió de seguiment ho són, en tot cas, per unanimitat.
Per al cas que qualsevol dels representants tinguen incompatibilitat manifesta en la resolució d'algun cas, es procedix a nomenar un suplent que només intervé en els casos afectats per tal incompatibilitat.
La comissió es reunix obligatòriament una vegada al trimestre i totes les vegades que siga requerida per a assumptes d'especial rellevància, amb caràcter extraordinari.
La resolució dictada per la comissió és obligatòria i amb caràcter vinculant per a les parts afectades. Les dites resolucions s'entenen notificades a les parts afectades en el moment de la firma pels seus respectius representants en la comissió de seguiment.
Són funcions de la comissió de seguiment les següents:
1ª. Interpretar el conveni en les qüestions que li siguen plantejades per les parts.
2ª. Dirimir els desacords existents entre les entitats asseguradores i els centres sanitaris amb vista a la interpretació del conveni i a les al·legacions que s'efectuen als informes d'assistència.
3ª. Informar, amb caràcter previ a la resolució, sobre les reclamacions que es puguen interposar contra les liquidacions definitives per prestacions sanitàries, en els supòsits arreplegats en el present conveni.
Si els acords de la comissió adopten la forma de criteri general a aplicar d'ara en avant en el marc del conveni, la comissió de seguiment queda obligada a difondre'ls per mitjà d'una circular que s'ha de comunicar a les parts.
Així mateix, els criteris de caràcter general que la Comissió Nacional puga adoptar en el marc del conveni que se subscriu a nivell nacional, i que puguen afectar la interpretació del present conveni, han de ser avaluats i, si és el cas, presos en consideració per la comissió de seguiment per a l'adopció de les seues resolucions.
Per a les comunicacions, el domicili de la comissió és el de la conselleria de Sanitat - Servici de Gestió Pressupostària (C/ del Misser Mascó, 31, planta 2ª, 46010, València)
Dotze
Les parts firmants d'este conveni s'obliguen a sotmetre les diferències que puguen sorgir durant l'aplicació a la comissió de seguiment.
Per a facilitar l'enteniment entre els centres sanitaris i les entitats asseguradores o Consorcio de Compensación de Seguros s'han de nomenar per cada entitat i centre sanitari un o dos interlocutors, amb designació del seu domicili, telèfon i fax per a posar-se en contacte quant a l'anàlisi i solució de les possibles reclamacions que es referisquen als informes d'assistència i liquidacions.
Tretze
Tots els centres sanitaris es comprometen a donar qualsevol classe de facilitats per a les comprovacions que amb vista al millor compliment del conveni puguen fer el Consorcio de Compensación de Seguros, o qualsevol de les entitats asseguradores que hi ha adherides.
Tots els centres sanitaris i entitats asseguradores que s'adherisquen a este conveni es comprometen a complir els acords de la comissió de seguiment.
Qualsevol infracció d'estes estipulacions i normes s'ha de denunciar a la comissió de seguiment, que esgotarà les seues possibilitats d'actuació, segons que preveuen les estipulacions i normes d'este conveni.
VI
Interpretació del conveni
Catorze
Les parts subscriptores del present conveni accepten en qüestions d'interpretació d'este Conveni, i en cas de desacords entre els uns i els altres, la resolució que a la qüestió plantejada proporcione, amb caràcter diriment, la comissió de seguiment, sense perjuí d'allò que s'ha previst amb caràcter específic en les estipulacions anteriors.
VII
Vigència i revisions
Quinze
El present conveni vigix des de l'1 de gener de 2008 i té validesa fins al 31 de desembre de 2009. Pot ser prorrogat tàcitament per períodes anuals successius, amb efectes d'1 de gener de cada any, excepte denúncia expressa per qualsevol de les parts subscriptores en el termini de dos mesos anteriors a la data de finalització del període anual de vigència, amb l'increment dels mòduls segons acord oportú de les parts.
L'import dels mòduls econòmics a aplicar per a la liquidació de les prestacions sanitàries fetes en 2009 serà el resultat d'incrementar els imports dels mòduls vigents en 2008 en el percentatge de variació anual que experimente l'índex de preus al consum dels servicis hospitalaris, publicat per l'Institut Nacional d'Estadística en el mes de novembre immediat anterior, aplicant al resultat l'arredoniment a la unitat d'euro més pròxima.
L'import dels mòduls econòmics que s'han d'aplicar en el cas de pròrroga anual tàcita del conveni serà el que les parts convinguen de comú acord per al corresponent període anual de vigència, i eixe acord ha de figurar en clàusula addicional anual al present conveni.
DISPOSICIÓ ADDICIONAL
Les parts firmants manifesten la seua voluntat de col·laborar conjuntament en la realització d'activitats incloses en els programes de prevenció dels accidents de trànsit que duga a terme la conselleria de Sanitat. Esta col·laboració s'ha de concretar amb caràcter anual en els termes que per a això s'arrepleguen en clàusula addicional al present conveni.
DISPOSICIÓ TRANSITÒRIA
Les qüestions, al·legacions o reclamacions que es plantegen per les entitats asseguradores o centres sanitaris com a conseqüència de les prestacions sanitàries derivades d'accidents de trànsit anteriors a l'entrada en vigor d'este conveni seran resoltes per la comissió de seguiment d'acord amb el que preveuen els convenis d'aplicació vigents a la data del sinistre.
DISPOSICIÓ FINAL
Els firmants d'este conveni en representació del Consorcio de Compensación de Seguros, conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut i d'UNESPA, esperen de tots el compliment estricte de les estipulacions i normes convingudes, en benefici de les mútues relacions i dels perjudicats emparats per l'Assegurança de Responsabilitat Civil derivada de l'Ús i Circulació de Vehicles de Motor de Subscripció Obligatòria. Així mateix es comprometen a facilitar i agilitar la seua incorporació al sistema CAS de comunicació referit en l'estipulació novena.
I perquè conste, firmen les parts el present conveni, en triple versió i a un sol efecte, en el lloc i la data dalt indicat.
Pel Consorcio de Compensacion de Seguros: Alejandro Izuzquiza Ibáñez.
Per l'Agència Valenciana de Salut: Manuel Cervera Taulet.
Per la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras: Pilar González de Frutos.



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DOGV - Disposición
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Sumario DOGV 5784, del 13-06-2008 (2008/6871)

RESOLUCIÓN de 30 de mayo de 2008, del director general de Relaciones con Les Corts y Secretariado del Consell, de la Conselleria de Presidencia, por la que se dispone la publicación del convenio entre la Generalitat, el Consorcio de Compensación de Seguros y la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico en el ámbito de la sanidad pública de la Generalitat, para el ejercicio 2008-2009.
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### Datos del documento

Número DOGV
:   5784

Fecha DOGV
:   13-06-2008

Sección del DOGV
:   III. ACTOS ADMINISTRATIVOS - B) SUBVENCIONES Y BECAS

Número del documento
:   2008/6871

CVE


Fecha del documento
:   30-05-2008

Organismo emisor
:   Conselleria de Presidencia

Tipo de documento
:   Resolución

Análisis jurídico

 Descriptores 

:   * [cura de enfermería](javascript:void(0))
    * [cuidado de la salud](javascript:void(0))
    * [cooperación administrativa](javascript:void(0))
    * [seguro](javascript:void(0))

RESOLUCIÓN de 30 de mayo de 2008, del director general de Relaciones con Les Corts y Secretariado del Consell, de la Conselleria de Presidencia, por la que se dispone la publicación del convenio entre la Generalitat, el Consorcio de Compensación de Seguros y la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico en el ámbito de la sanidad pública de la Generalitat, para el ejercicio 2008-2009. [2008/6871]
La Generalitat, el Consorcio de Compensación de Seguros y la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) han suscrito, previa tramitación reglamentaria, el día 21 de abril de 2008, un convenio de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico en el ámbito de la sanidad pública de la Generalitat, para el ejercicio 2008-2009.
En cumplimiento de lo establecido en el artículo 8.2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, procede la publicación en el Diari Oficial de la Comunitat Valenciana de dicho convenio, que ha quedado inscrito en el Registro de Convenios de la Generalitat con el número 0667/2008, y que figura como anexo de esta resolución.
Valencia, 30 de mayo de 2008.- El director general de Relaciones con Les Corts y Secretariado del Consell: Ángel Mompó Romero.
Convenio de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico en el ámbito de la sanidad pública de la Generalitat Valenciana, para el período 2008-2009
Valencia, 21 de abril de 2008
Reunidos:
Alejandro Izuzquiza Ibañez de Aldecoa, en representación del Consorcio de Compensacion de Seguros, como director de Operaciones del mismo, en virtud de los poderes otorgados a su favor mediante escritura de fecha 19 de febrero de 1997 ante el notario Luis Núñez Boluda.
Pilar González de Frutos, en representación de la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA), como presidenta, en virtud del poder protocolizado mediante escritura otorgada por el notario de Madrid, Andrés Sanz Tobes, en fecha 9 de enero de 2004.
Manuel Cervera Taulet, conseller de Sanidad, en su condición de presidente del Consejo de Administración de la Agencia Valenciana de Salud, en virtud de delegación para la firma del presente convenio por Acuerdo de su Consejo de Administración de 1 de febrero de 2007, publicado en el DOCV núm. 5.433 de 19 de febrero, y como Presidente del Consejo de Gobierno del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia, facultado para la firma del presente convenio por Acuerdo del Consejo de Gobierno de fecha 12 de diciembre de 2003, apartado 6.2, de conformidad con lo establecido en el artículo 14 en relación con los artículos 13 y 15 de los Estatutos del Consorcio Hospital General Universitario, y autorizado por Acuerdo del Consell de fecha 18 de abril de 2008, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 2.2 del Decreto 20/1993, por el que se regula el Registro de Convenios y se establece el régimen jurídico-presupuestario de los convenios que suscriba la Generalitat Valenciana en el marco de sus competencias.
Las partes, en la representación que ostentan, se reconocen mutua capacidad para obligarse y convenir y
Manifiestan:
1º. Que con fecha 1 de enero de 1999 se firmó un Convenio entre el Consorcio de Compensación de Seguros, la Generalitat Valenciana y UNESPA, por el que se regulaba la gestión de la asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico en el ámbito de la sanidad pública. Dicho Convenio ha venido prorrogándose anualmente desde su firma hasta el ejercicio 2007, mediante los correspondientes acuerdos de prórroga y actualización.
2º. Que en el Acuerdo de prórroga y actualización para el ejercicio 2006 y 2007, de fecha 2 de marzo de 2006, se recogía la voluntad de las partes de acometer la tarea de elaborar un nuevo Convenio, voluntad que obedecía al tiempo transcurrido, a la necesidad de aclarar y solucionar algunas cuestiones que en la práctica están surgiendo, así como contemplar unos procedimientos de gestión más ágiles y que incorporen el empleo de nuevas tecnologías en la gestión de las tasas sanitarias que se derivan de la asistencia sanitaria por accidentes de tráfico.
3º. Que el Decreto Legislativo 1/2005, de 25 de febrero, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Tasas de la Generalitat Valenciana, en su artículo 171 autoriza a la conselleria de Sanidad y a la Agencia Valencia de Salud para proponer o aceptar acuerdos o convenios de suscripción o adhesión voluntaria por las personas o entidades obligadas al pago de la tasa. Tales acuerdos o convenios podrán tener por objeto la gestión y los medios de pago, así como la fijación de tarifas que se aplicarán en sustitución de las recogidas en este artículo, sin que, en ningún caso, pueda superarse el coste de la prestación del servicio. Dichos convenios o acuerdos serán, además, objeto de publicación en el Diari Oficial de la Comunitat Valenciana.
4º. A tal efecto, se suscribe el presente Convenio que tiene por objeto el regular, en el ámbito territorial de la Comunidad Valenciana, tanto la prestación de asistencia sanitaria a lesionados como el importe de la misma como consecuencia de hechos de la circulación ocasionados por vehículos a motor que, conforme a la legislación vigente, estén obligados a suscribir un contrato de seguro de responsabilidad civil derivada de la circulación de los mismos.
Lo que se lleva a cabo conforme a las siguientes
Estipulaciones
I
Ámbito de aplicacion
A- Ámbito objetivo.
Primera
1. Las estipulaciones de este Convenio se aplicarán a todas las prestaciones sanitarias realizadas a los lesionados por hechos de la circulación ocasionados por vehículos a motor con estacionamiento habitual en España que, conforme a la legislación vigente, estén obligados a suscribir un contrato de seguro de Responsabilidad Civil derivada de la Circulación de Vehículos de Motor.
Se entenderán como hechos de la circulación todos los comprendidos en el artículo 3 del Reglamento sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor (Real Decreto 7/2001, de 12 de enero).
Asimismo se considerará que el vehículo tiene su estacionamiento habitual en España en todos los supuestos recogidos en el artículo 8 de la Ley 21/2007, de 11 de julio, por la que se modifica el Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor. (Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre)
2. Las estipulaciones de este Convenio serán de aplicación tanto al seguro obligatorio, voluntario y complementarios a los mismos.
El presente Convenio no será de aplicación cuando la asistencia sanitaria derive de hechos que entren dentro del ámbito de cobertura del seguro obligatorio de viajeros, previsto en el Real Decreto 1575/1989, de 22 de diciembre.
B- Ambito subjetivo
Segunda. conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud
1. La conselleria de Sanidad y la Agencia Valenciana de Salud se comprometen, en el ámbito de este Convenio y con los medios propios o concertados de que dispone, a prestar la asistencia sanitaria a lesionados como consecuencia de hechos de la circulación que se produzcan en el territorio de la Comunidad Autónoma o aquellos otros en que, habiéndose producido fuera del ámbito de la Comunidad Valenciana, los lesionados sean trasladados para su atención en Centros dependientes de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud.
Las prestaciones sanitarias que facilitará la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud son las incluidas en el catálogo de prestaciones del SNS a que se refiere el artículo 6 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, y se prestará a través de la cartera de servicios regulada en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre.
2. Queda excluida expresamente del ámbito de este Convenio la asistencia sanitaria que se preste a lesionados por accidentes de tráfico con medios sanitarios distintos de los propios o concertados de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud, a instancias de la propia conselleria de Sanidad (derivación de pacientes a centros sanitarios privados no concertados), cuando dicha derivación esté debidamente justificada en razones asistenciales relacionadas con la especifidad de la asistencia que requiere el lesionado.
3. La asistencia sanitaria podrá ser prestada en cualquiera de los Centros Sanitarios dependientes de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud, que tendrán la consideración de centros reconocidos por el Consorcio de Compensación de Seguros a efectos de lo dispuesto en la legislación vigente.
A estos efectos se acompaña como Anexo I de este Convenio la relación de los Centros e instituciones sanitarios públicas, que a la firma de este Convenio dependen de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud.
La conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud deberá notificar fehacientemente a las demás partes suscriptoras de este Convenio, las altas posteriores de los Centros Sanitarios sometidos a su jurisdicción y que se adhieran al presente Convenio. Tal adhesión comenzará a ser efectiva desde el momento en que UNESPA y el Consorcio de Compensación de Seguros acusen recibo, de forma fehaciente, de la comunicación de alta hecha por aquellos.
Las bajas de los Centros Sanitarios sometidos a la jurisdicción de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud, si es que se producen, deberán ser comunicadas a UNESPA y al Consorcio de Compensación de Seguros, y tendrán efectividad tres meses después de la fecha en que tanto UNESPA como el Consorcio de Compensación de Seguros acusen recibo, de forma fehaciente, de la comunicación de bajas antes aludida.
Tercera. Entidades aseguradoras adheridas al Convenio.
Se considerarán entidades aseguradoras adheridas a este Convenio todas aquellas que se relacionan en el Anexo II.
Aquellas entidades aseguradoras que, con posterioridad a la firma de este Convenio, deseen adherirse al mismo, lo deberán solicitar a través de UNESPA o del Consorcio de Compensación de Seguros. En este caso, UNESPA o el Consorcio notificará fehacientemente a las demás partes suscriptoras del Convenio, en la primera reunión que celebre la Comisión de Seguimiento las nuevas solicitudes de adhesión, que surtirán efecto desde la fecha que determine la misma.
Las altas de entidades aseguradoras no integradas en UNESPA se tramitarán de igual manera, previa su presentación a la Comisión de Seguimiento por parte del Consorcio de Compensación de Seguros.
Las bajas de las entidades aseguradoras, de producirse, deberán ser comunicadas por UNESPA o el Consorcio a las demás partes firmantes, y tendrán efectividad tres meses después de la fecha de recepción de la comunicación de la baja.
II
REGLAS de determinacion del obligado
al pago de la prestación sanitaria
Cuarta
1. Determinación del obligado al pago de la prestación sanitaria
La determinación de la entidad aseguradora obligada al pago de los importes correspondientes a la prestación sanitaria se efectuará de forma objetiva, aplicando al efecto las siguientes reglas:
A. Siniestros en que intervenga un único vehículo.
Las Entidades Aseguradoras se obligan al pago de las prestaciones sanitarias que precisen las víctimas del siniestro, incluido el conductor del vehículo, quedando excluidas del pago las asistencias sanitarias prestadas a los conductores de ciclomotores, motocicletas y asimilables.
En el caso de un vehículo directamente asegurado por el Consorcio de Compensación de Seguros, esta Entidad asumirá los gastos asistenciales devengados por las víctimas, con la excepción del conductor del vehículo.
En el supuesto de inexistencia de Seguro de Responsabilidad Civil o en aquellos otros en que resulte acreditada la intervención en el siniestro de un vehículo robado, los gastos asistenciales de las víctimas del accidente que ocuparan voluntariamente estos vehículos, con excepción del conductor del vehículo, serán por cuenta del Consorcio de Compensación de Seguros, el cual quedará en todo caso exento de la obligación de pago de la asistencia sanitaria prestada cuando pruebe que los ocupantes del vehículo que originan los gastos asistenciales conocían la circunstancia de robo o no aseguramiento del mismo.
B. Siniestros en que participe más de un vehículo.
En estos siniestros se abonarán por cada Entidad Aseguradora las prestaciones sanitarias correspondientes a las víctimas ocupantes del vehículo que aseguren y las del conductor respectivo, excepto cuando se trate de vehículos no asegurados o robados, en los que el Consorcio de Compensación de Seguros no asumirá los gastos del conductor en ningún caso, ni tampoco los de las víctimas que ocuparan voluntariamente estos vehículos siempre que pruebe que conocían la circunstancia de robo o no aseguramiento.
C. Lesiones a terceros no usuarios de los vehículos intervinientes.
Las prestaciones de asistencia sanitaria a terceros no usuarios de los vehículos intervinientes, serán abonadas por la Entidad Aseguradora del vehículo causante material de las lesiones.
2. Participación de Entidades no adheridas.
El Convenio será de aplicación entre las partes afectadas adheridas al mismo, incluso cuando intervengan en el siniestro vehículos asegurados por entidades no adheridas, robados o sin seguro.
3. Concurrencia de seguros.
Si algún vehículo se encontrase cubierto por más de un Seguro de Responsabilidad Civil de Suscripción Obligatoria, la Entidad Aseguradora que hubiese abonado las prestaciones sanitarias podrá reclamar a la otra u otras adheridas la parte proporcional en relación con el número de pólizas vigentes. La entidad obligada al pago frente al prestador del servicio será la requerida por éste.
4. No repetición.
El Consorcio de Compensación de Seguros y las Entidades Aseguradoras adheridas renuncian a la reclamación de las cantidades abonadas en virtud de este Convenio excepto en los siguientes casos:
1°. Personas físicas o jurídicas no vinculadas por este Convenio.
2º. Gastos de conductores en siniestros con participación de dos vehículos de los que uno de ellos sea motocicleta, ciclomotor o vehículo asimilable.
El Consorcio de Compensación de Seguros y las Entidades Aseguradoras adheridas renuncian a cualquier reclamación frente a la conselleria de Sanidad de reembolso de las cantidades que abonen a terceros ajenos al Convenio por prestación de asistencia sanitaria.
5. Siniestros en que participen vehículos asegurados en Entidades declaradas en concurso o que, siendo insolventes, su liquidación sea intervenida o encomendada al Consorcio de Compensación de Seguros. De acuerdo con lo establecido en la legislación vigente, el Consorcio de Compensación de Seguros asumirá, en los mismos términos en que lo hubiera hecho la aseguradora, las obligaciones pendientes de aquellas que se encontrasen en los supuestos antes definidos, de acuerdo con las siguientes normas:
a) Se remitirá al Consorcio de Compensación de Seguros copia de los partes de asistencias correspondientes a las facturas pendientes de pago de cada aseguradora de las referidas, adjuntando documentación acreditativa, de que, en el plazo determinado en este Convenio, fueron remitidas a las Entidades Aseguradoras.
b) El Consorcio de Compensación de Seguros no asumirá el pago de facturas emitidas por prestaciones realizadas en un plazo superior a un año antes de declararse el concurso o la liquidación intervenida o encomendada al Consorcio de Compensación de Seguros, en aplicación del articulo 11 del Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, salvo que quede justificada documentalmente la interrupción de la prescripción.
c) Declarado el concurso o liquidación intervenida de una Aseguradora, el Consorcio de Compensación de Seguros atenderá extrajudicialmente, los pagos pendientes de esta Entidad que se hubiesen reclamado judicialmente, siempre que se acredite el correspondiente desistimiento de los procesos iniciados.
d) El Consorcio de Compensación de Seguros se compromete a comunicar a las partes firmantes del Convenio todos los casos de Entidades Aseguradoras que se encuentren en las situaciones descritas.
III
Importe de la asistencia sanitaria
Quinta
1. Por la prestación de asistencia sanitaria que se efectúa a los lesionados a que se refiere el presente Convenio, la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud efectuará una liquidación por servicios sanitarios prestados, de acuerdo con las siguientes tarifas:
A) Módulo general fijo de novecientos noventa y ocho euros (998 €) por cada lesionado al que se preste asistencia, independientemente de que se trate de una asistencia inicial de urgencia, se produzca la hospitalización del mismo, o se trate de consultas sucesivas o posteriores reingresos, incluyendo el tratamiento rehabilitador que el lesionado precise.
En el referido módulo de 998 € quedará incluida la totalidad de los gastos asistenciales hasta la finalización del proceso, incluido el transporte y la asistencia que pudiera prestarse en el lugar del accidente, siendo de aplicación a todas las asistencias sanitarias prestadas a los lesionados por hechos de la circulación.
B) Módulo reducido de trescientos treinta y cinco euros (335 €) por aquellos lesionados cuya asistencia no se preste de forma completa por Centros dependientes de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud, por concurrir alguno de los siguientes supuestos:
- Que el lesionado, inicialmente atendido en un centro dependiente de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud, precise continuar su tratamiento en otro centro sanitario radicado fuera del territorio de la Comunidad Valenciana, por tener su domicilio habitual fuera de la misma.
- Que el lesionado, con anterioridad a recibir asistencia sanitaria en un centro dependiente de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud, haya sido asistido en un centro sanitario no dependiente de la misma radicado fuera del territorio de la Comunidad Valenciana.
- Que el lesionado, una vez atendido en un centro dependiente de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud, requiera una prestación sanitaria que no pueda facilitarse con los medios propios o concertados de los que dispone la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud.
2. Cuando un lesionado atendido de urgencias en un Centro Sanitario dependiente de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud tenga que ser remitido, por causas de fuerza mayor, a un Centro no dependiente de la misma, no se efectuará facturación alguna por la asistencia sanitaria urgente, debiendo correr a cargo de la entidad aseguradora correspondiente la asunción de los gastos asistenciales generados por los servicios prestados en dicho centro.
A estos efectos, se entenderán como causas de fuerza mayor aquellas situaciones de especial emergencia en las que el lesionado precisara de un tipo de atenciones que no pudieran ser prestadas por Centros adscritos a la conselleria/Agencia.
3. Los gastos extrasanitarios, tales como conferencias telefónicas, cafetería, etc, serán siempre por cuenta del lesionado y el Centro Sanitario, en su caso, los facturará a éste, con independencia del módulo de gastos asistenciales con cargo a la Entidad Aseguradora.
IV
Normas de procedimiento
Sexta. Normas de procedimiento y plazos.
Las partes firmantes de este Convenio se someten a las siguientes normas de procedimiento, que regulan las actuaciones de las partes, derivadas de una prestación sanitaria a un lesionado por un hecho de la circulación.
1. Tramitación de Partes de Asistencia y Liquidaciones por prestación de asistencia sanitaria.
1.1. En el plazo de 60 días naturales siguientes a la primera asistencia que se preste a un lesionado por un hecho de la circulación, los centros sanitarios remitirán debidamente cumplimentado a las Entidades Aseguradoras de los vehículos intervinientes en el siniestro, un parte de asistencia por cada lesionado, ajustado al modelo que figura en el anexo III.
1.2. En el plazo de 30 días naturales a contar desde el día siguiente a la notificación del parte de asistencia, las entidades aseguradoras y el Consorcio de Compensación de seguros, deberán comunicar al Centro sanitario remitente del mismo la aceptación o rechazo de los gastos sanitarios contemplados en el parte de asistencia, expresando en caso de rechazo las razones que lo motivan. La falta de comunicación de aceptación o rechazo dentro del plazo señalado será considerada como aceptación tácita de los gastos sanitarios.
1.3. En caso de aceptación de los gastos sanitarios, el Centro gestor procederá a emitir la correspondiente liquidación a cargo de la entidad aseguradora correspondiente o del Consorcio de Compensación de Seguros, dentro de los plazos siguientes:
a) Si la aceptación es expresa, la liquidación se emitirá y notificará dentro de los 30 días siguientes a la recepción de la aceptación.
b) En caso de aceptación tácita, el plazo de 30 días para emitir y notificar la liquidación se computará a partir del día siguiente a la conclusión del plazo establecido para la aceptación o rechazo del parte de asistencia previsto en el apartado 1.2.
1.4. En caso de rechazo motivado del parte de asistencia, el Centro gestor deberá, una vez realizadas las averiguaciones oportunas, contestar por escrito a las alegaciones formuladas por la entidad aseguradora. En los casos en los que como consecuencia de las alegaciones de la entidad aseguradora, se concluya que es otra la entidad aseguradora obligada al pago, deberá remitírsele a ésta el parte de asistencia, iniciándose de nuevo el cómputo de los plazos señalados en el apartado anterior.
La negativa de una Entidad Aseguradora a hacerse cargo de los gastos asistenciales por causas no reguladas en el Convenio, así como por discrepancias en alguno de los datos que consten en el parte de asistencia notificado, determinará que el Centro sanitario remita el expediente completo a la Comisión de Seguimiento para su resolución.
La resolución que dicte la Comisión de Seguimiento dará derecho al Centro gestor a emitir la correspondiente liquidación con cargo a la Entidad que dicha Comisión considere.
1.5. La remisión del parte de asistencia y las facturas en plazo superior al señalado, por causa justificada, no repercutirá en cuanto a la aceptación de la Entidad Aseguradora o del Consorcio de Compensación de Seguros de hacerse cargo de las prestaciones derivadas del mismo.
Se entiende por causa justificada la acreditación por parte del Centro gestor de las gestiones realizadas para la averiguación de los datos necesarios que permitan la identificación de la entidad responsable del pago de la tasa.
2. Plazo de prescripción.
Como regla general, los centros sanitarios deberán notificar las liquidaciones correspondientes dentro del plazo máximo de un año a contar desde la fecha de la primera asistencia sanitaria prestada al lesionado. La Entidad Aseguradora y el Consorcio de Compensación de Seguros podrán rechazar las liquidaciones presentadas fuera del citado plazo.
Este plazo quedará interrumpido en los siguientes supuestos:
a) Cuando por falta de colaboración del lesionado en la aportación de datos del siniestro, de los vehículos intervinientes o del aseguramiento de los mismos, el centro gestor no haya podido identificar la entidad aseguradora obligada al pago de los gastos sanitarios. Esta falta de colaboración deberá estar adecuadamente documentada.
b) Cuando, reclamado el pago de los gastos sanitarios dentro del plazo del año señalado, se rechace el mismo por la entidad aseguradora por no ser ésta la aseguradora del vehículo interviniente en el momento del siniestro.
c) Cuando en caso de discrepancias entre la entidad aseguradora y el centro gestor se solicite la intervención de la Comisión de Seguimiento para su resolución. El plazo quedará interrumpido desde la fecha de remisión del expediente por el Centro sanitario o entidad aseguradora a la Comisión de Seguimiento, reiniciándose el cómputo del plazo en la fecha de notificación de la resolución adoptada por dicha Comisión.
3. Declaración Responsable.
En el supuesto de un siniestro ocasionado por un vehículo robado o sin seguro, el Centro Sanitario acompañará al parte o partes de asistencia, así como a la liquidación de tasa, una declaración responsable de las circunstancias del mismo, suscrita y firmada por el accidentado, testigos del accidente o por aquellos que les prestaron auxilio, acompañada de fotocopia del documento nacional de identidad del firmante, según modelo que figura como anexo IV al Convenio.
En tanto no se obtenga tal declaración, el Consorcio de Compensación de Seguros quedará liberado de la aceptación de los gastos de asistencia a que se refiera el parte, salvo que por el centro sanitario se manifieste, mediante declaración responsable, excepcionalmente, la imposibilidad de obtención de tal declaración, indicando los trámites realizados a tal efecto, sin que en ningún caso esta remisión pueda demorarse más de 60 días naturales después de emitido el parte de asistencia, transcurridos los cuales, el Consorcio de Compensación de Seguros quedará liberado de asumir los gastos correspondientes al lesionado
4. Informe de lesiones.
La remisión del informe de evolución de lesiones por parte del Centro Sanitario, se producirá previa petición de la Compañía Aseguradora afectada, siempre dentro de los límites de la confidencialidad de la información relacionada con la evolución y el proceso del enfermo.
Séptima. Motivos tasados de rechazo de los gastos sanitarios.
1. Únicamente procederá el rechazo del parte de asistencia o de la liquidación por una Entidad Aseguradora o por el Consorcio de Compensación de Seguros, y en consecuencia la negativa a hacerse cargo de los gastos asistenciales, en los supuestos siguientes:
a) No estar el siniestro dentro del objeto del Convenio.
b) No aseguramiento del vehículo en función del cual se le imputa el pago.
c) No estar obligado al pago según los supuestos de la Estipulación Cuarta.
d) Transcurso del plazo para la reclamación del pago previsto en el Convenio.
e) Falta de acuerdo sobre el contenido e importe de las facturas.
2. La no comunicación fehaciente del rechazo, sin motivo justificado, conlleva la asunción de los gastos sanitarios.
3. En los supuestos en que intervengan dos o más vehículos, no podrá nunca alegarse como causa para no hacerse cargo de los gastos asistenciales el hecho de «la culpabilidad de dicho siniestro» y por lo tanto que la obligación de indemnizar sea imputable a la Compañía del vehículo contrario.
Asimismo, cuando intervenga una Entidad Aseguradora no adherida, la adherida no podrá alegar tal circunstancia respecto a las obligaciones que a ella corresponden.
Octava. Liquidaciones por prestaciones sanitarias.
1. En la liquidación, donde se establecerá el módulo regulado en la Cláusula Quinta, se harán constar necesariamente los datos siguientes:
1. Datos identificativos del lesionado afectado.
2. Compañía Aseguradora obligada al pago, con indicación de la matrícula o póliza.
3. Fecha del siniestro.
4. El importe del módulo que corresponda por la cobertura del proceso total de asistencia sanitaria prestada al lesionado, de acuerdo con la Estipulación Quinta.
2. Será liquidable la asistencia sanitaria prestada al lesionado, mediante el módulo referenciado en la cláusula quinta, por aquel Centro Hospitalario que preste la primera asistencia, debiendo dicho Centro comunicar este hecho al Centro Sanitario receptor del paciente si éste precisara de un traslado posterior a la primera asistencia, al objeto de evitar una posible duplicidad en las liquidaciones.
En el ámbito de la Atención Primaria, sólo cabrá la emisión de la correspondiente liquidación por Servicios Sanitarios a que se refiere este Convenio cuando el paciente no sea remitido a ningún Centro Hospitalario y su lesión pueda ser atendida íntegramente en dicho ámbito. En caso contrario, la liquidación la emitirá el Centro Hospitalario receptor del paciente.
Respecto a los Servicios Especiales de Urgencias, las liquidaciones se emitirán por el Centro receptor del lesionado. No obstante, las asistencias prestadas por el citado Servicio que no conlleven la derivación del lesionado a otros Centros Asistenciales se liquidarán por el mismo, de conformidad con el módulo establecido en la Cláusula Quinta del presente Convenio.
Novena. Medios de notificación.
Todas las comunicaciones y notificaciones a que se refiere el presente Convenio se realizarán por los siguientes medios:
- Por correo certificado, en el domicilio designado por la entidad aseguradora obligada al pago.
- Por fax, en los supuestos en que la entidad aseguradora obligada al pago haya designado un número de fax como medio preferente de notificación. La designación de este medio de notificación deberá realizarse de forma explícita ante la conselleria de Sanidad (Sº Gestión Presupuestaria), a los efectos de que por ésta se dé la correspondiente difusión entre todos los Centros sanitarios.
- Por vía telemática mediante la conexión con el sistema de información denominado CAS, para la comunicación entre los Centros de gestión y las distintas entidades aseguradoras. Este medio de notificación será obligatorio para todas aquellas entidades aseguradoras que ya estén adheridas al sistema CAS.
Décima. Medios de pago.
Notificadas las liquidaciones a las Entidades Aseguradoras obligadas al pago, éstas deberán hacer efectivo su importe conforme a los plazos establecidos en las respectivas liquidaciones.
Las liquidaciones no abonadas dentro de los plazos establecidos al efecto, podrán exigirse mediante procedimiento administrativo de apremio. A tal efecto, y como paso previo a la iniciación de dicho procedimiento administrativo, los Centro de Gestión deberán realizar las correspondientes relaciones de deudores, que serán comunicadas a la Comisión de Seguimiento para su correspondiente autorización.
Contra las liquidaciones a que se refiere el presente Convenio, será aplicable el régimen general de recursos que establece el artículo 11 del Texto Refundido de la Ley de Tasas de la Generalitat Valenciana (Decreto Legislativo 1/2005, de 25 de febrero), siendo preceptivo para su resolución el informe de la Comisión de Seguimiento.
V
Comisión de Seguimiento
Decimoprimera
La Comisión de Seguimiento es el órgano creado para resolver cuantas situaciones pudieran suscitarse en el seguimiento o interpretación de este Convenio, teniendo plena competencia sobre toda cuestión que se someta a su conocimiento siempre que sea planteada entre Entidades adheridas al mismo.
La Comisión de Seguimiento velará por el cumplimiento del Convenio, dando solución a las cuestiones conflictivas que pudieran surgir entre las Entidades Aseguradoras y la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud, ejerciendo sus funciones sobre cuanto le sea sometido previamente por las partes.
La Comisión estará formada por seis miembros, dos de los cuales lo serán en representación de las Entidades Aseguradoras adheridas; dos más lo serán en representación del Consorcio de Compensación de Seguros y dos más lo serán en representación de la conselleria de Sanidad. Las decisiones adoptadas por esta Comisión de Seguimiento lo serán, en todo caso, por unanimidad.
Para el caso de que cualquiera de los representantes tuvieran incompatibilidad manifiesta en la resolución de algún caso, se procederá a nombrar un suplente que solamente intervendrá en los casos afectados por tal incompatibilidad.
La Comisión se reunirá obligatoriamente una vez al trimestre y cuantas veces sea requerida para asuntos de especial relevancia, con carácter extraordinario.
La resolución dictada por la Comisión será obligatoria y con carácter vinculante para las partes afectadas. Dichas resoluciones se entenderán notificadas a las partes afectadas en el momento de su firma por sus respectivos representantes en la Comisión de Seguimiento.
Serán funciones de la Comisión de Seguimiento las siguientes:
1ª. Interpretar el Convenio en aquellas cuestiones que le sean planteadas por las partes.
2ª. Dirimir los desacuerdos existentes entre las Entidades Aseguradoras y los Centros Sanitarios en orden a la interpretación del Convenio y a las alegaciones que se efectúen a los Partes de Asistencia.
3ª. Informar, con carácter previo a la Resolución, sobre las reclamaciones que se puedan interponer contra las liquidaciones definitivas por prestaciones sanitarias, en los supuestos recogidos en el presente Convenio.
Si los acuerdos de la Comisión adoptan la forma de criterio general a aplicar en lo sucesivo en el marco del Convenio, la Comisión de Seguimiento queda obligada a la difusión de los mismos mediante Circular que será comunicada a las partes.
Asimismo, aquellos criterios de carácter general que la Comisión Nacional pueda adoptar en el marco del Convenio que se suscribe a nivel nacional, y que puedan afectar a la interpretación del presente Convenio, serán evaluados y, en su caso, tomados en consideración por la Comisión de Seguimiento para la adopción de sus resoluciones.
A efectos de comunicaciones, el domicilio de la Comisión será el de la conselleria de Sanitat - Servicio de Gestión Presupuestaria (C/ Micer Mascó, 31, planta 2ª, 46010, Valencia)
Decimosegunda
Las partes firmantes de este Convenio se obligan a someter las diferencias, que en el ámbito de la aplicación del mismo puedan surgir, a la Comisión de Seguimiento.
Para facilitar el entendimiento entre los Centros Sanitarios y las Entidades Aseguradoras o Consorcio de Compensación de Seguros se nombrarán por cada Entidad y Centro Sanitario uno o dos interlocutores, con designación de de su domicilio, teléfono y fax para ponerse en contacto en cuanto al análisis y solución de las posibles reclamaciones que se refieran a los Partes de asistencia y Liquidaciones.
Decimotercera
Todos los Centros Sanitarios se comprometen a dar toda clase de facilidades para las comprobaciones que en orden al mejor cumplimiento del Convenio puedan hacer el Consorcio de Compensación de Seguros, o cualquiera de las Entidades Aseguradoras adheridas al mismo.
Todos los Centros Sanitarios y Entidades Aseguradoras que se adhieran a este Convenio, se comprometen a cumplir los acuerdos de la Comisión de Seguimiento.
Cualquier infracción de estas estipulaciones y normas se denunciará a la Comisión de Seguimiento, que agotará sus posibilidades de actuación, según lo previsto en las estipulaciones y normas de este Convenio.
VI
Interpretación del convenio
Decimocuarta
Las partes suscriptoras del presente Convenio aceptan en cuestiones de interpretación de este Convenio, y en caso de desacuerdos entre unos y otros, la resolución que a la cuestión planteada proporcione, con carácter dirimente, la Comisión de Seguimiento, sin perjuicio de lo previsto con carácter específico en las estipulaciones anteriores.
VII
Vigencia y revisiones
Decimoquinta
El presente Convenio entrará en vigor el 1 de enero de 2008, teniendo validez hasta el 31 de diciembre de 2009, pudiendo ser prorrogado tácitamente por periodos anuales sucesivos, con efectos de 1 de enero de cada año, salvo denuncia expresa por cualquiera de las partes suscriptoras en el plazo de dos meses anteriores a la fecha de finalización del periodo anual de vigencia, con el incremento de los módulos según oportuno acuerdo de las partes.
El importe de los módulos económicos a aplicar para la liquidación de las prestaciones sanitarias realizadas en 2009 será el resultado de incrementar los importes de los módulos vigentes en 2008 en el porcentaje de variación anual que experimente el índice de Precios al Consumo de los Servicios Hospitalarios, publicado por el Instituto Nacional de Estadística en el mes de noviembre inmediato anterior, aplicando al resultado el redondeo a la unidad de euro más próxima.
El importe de los módulos económicos a aplicar en el caso de prórroga anual tácita del convenio será el que las partes convengan de común acuerdo para el correspondiente periodo anual de vigencia, recogiéndose dicho acuerdo en Cláusula Adicional Anual al presente convenio.
DISPOSICION ADICIONAL
Las partes firmantes manifiestan su voluntad de colaborar conjuntamente en la realización de actividades incluidas en los programas de Prevención de los Accidentes de Tráfico que lleve a cabo la conselleria de Sanidad. Esta colaboración se concretará con carácter anual en los términos que al efecto se recojan en cláusula adicional al presente Convenio.
DISPOSICION TRANSITORIA
Las cuestiones, alegaciones o reclamaciones que se planteen por las entidades aseguradoras o Centros sanitarios como consecuencia de las prestaciones sanitarias derivadas de accidentes de tráfico anteriores a la entrada en vigor de este Convenio serán resueltas por la Comisión de Seguimiento conforme a lo previsto en los Convenios de aplicación vigentes a la fecha del siniestro.
DISPOSICION FINAL
Los firmantes de este Convenio en representación del Consorcio de Compensación de Seguros, conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud y de UNESPA, esperan de todos el cumplimiento estricto de las estipulaciones y normas convenidas, en beneficio de las mutuas relaciones y de los perjudicados amparados por el Seguro de Responsabilidad Civil derivada del Uso y Circulación de Vehículos de Motor de Suscripción Obligatoria. Asimismo se comprometen a facilitar y agilizar su incorporación al sistema CAS de comunicación referido en la Estipulación Novena.
Y para que conste, firman las partes el presente convenio, por cuadruplicado y a un solo efecto, en el lugar y fecha arriba indicado.
Por el Consorcio de Compensacion de Seguros: Alejandro Izuzquiza Ibáñez.
Por la Agencia Valenciana de Salud: Manuel Cervera Taulet.
Por la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras: Pilar González de Frutos.



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