Diari Oficial de la Generalitat Valenciana




DOGV – Disposició
=================

Compartir

Compartir

Tornar

Guardar el document Descarregar les metadades en format XML

Sumari del DOGV 817, del 04-05-1988 (1988/811042)

DECRET 56/1988, de 25 d'abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, pel qual es regula l'obligatorietat de la Història Clínica.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Estat**VIGENT**

Permalink ELI

**https://dogv.gva.es/va/eli/es-vc/d/1988/04/25/56/dof/vci/html**

### Dades del document

Número de DOGV
:   817

Data del DOGV
:   04-05-1988

Secció del DOGV
:   DISPOSICIONS GENERALS

Número del document
:   1988/811042

CVE


Data del document
:   25-04-1988

Organisme emissor
:   Conselleria de Sanitat i Consum

Tipus de document
:   Decret

Correcció d'errades

Anàlisi jurídica

Decret 56/1988, de 25 d'abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, pel qual es regula l'obligatorietat de la Història Clínica.  
L'article 61 de la Llei General de Sanitat i l'article 20 de la Llei del Servei Valencià de Salut defensen que el principi d?Història Clinica-Sanitària única per pacient s'haurà de mantenir, si més no dins dels límits de cada institució assistencial, com a pas previ a la màxima integració de la informació relativa a cada pacient en cada Area de Salut.  
La Història Clínica única per pacient i institució és un dels instruments bàsics per a la correcta atenció al malalt, i estalvia la repetició inútil de proves o exàmens diagnòstics que l'afectat no recorda o mai no ha conegut, facilitant-li per tant un diagnòstic més ràpid i un tractament més eficaç, alhora que disminueix el treball i les despeses per aconseguir-ho.  
Així mateix, és necessària per a la formació de l'estudiant i del metge ja que hi queden registrats tant el progrés del saber mèdic com la forma de manifestar-se la malaltia.  
Per altra part, és insubstituïble per a la investigació clínica aplicada puix que resulta fonamental per revisar les entitats nosològiques, jutjar l?eficàcia de les mesures terapèutiques aplicades i la utilitat de les tècniques exploratòries adoptades.  
Finalment, sense valorar les dades que de les Històries Clíniques es poden obtenir, és impossible establir les bases de les necessitats en assistència sanitària de la població, avaluarne la qualitat de l'atenció oferida al pacient, la del rendiment i de l'adequació dels recursos sanitaris disponibles, així com establir les bases de planificació de les necessitats assistencials.  
Encara que en la majoria dels nostres hospitals existeix una tendència a la Història Clínica individual, no sempre s'hi donen els requisits necessaris perquè puga ser considerada com a tal, i de més a més, la resta d'institucions sanitàries en general no en tenen.  
En atenció d'aquestes consideracions, a proposta del Conseller de Sanitat i Consum, i amb la deliberació prèvia del Consell de la Generalitat Valenciana en sessió celebrada el dia 25 d'abril de 1988,  
DECRETE:  
Article primer  
S'estableix l?obligatorietat d'una Història Clínica única per pacient i institució que englobe de forma unitària la documentació generada per l?assistència al malalt tant en l?àrea d?urgències com en les àrees de consultes externes i d'hospitalització.  
Aquesta obligació serà exigible a tots els Centres existents a la Comunitat Valenciana, tant públics com privats.  
Article segon  
La Història Clínica ha de contenir suficient informació per a identificar el pacient, documentar les circumstàncies per les quals acudí a la institució, informar sobre el règim de finançament, donar suport al diagnòstic, justificar el tractament i documentar els resultats obtinguts i les circumstàncies de l'alta. Per això totes les Històries Clíniques han de contenir:  
a) Dades d'identificació del pacient: nom, cognoms, adreça, data de naixement, lloc de naixement, estat civil, professió i activitat, número de DNI, parent més proper o representat legal i forma de posar-s'hi en contacte.  
b) Dades d?accés a la institució: data i circumstàncies.  
c) Dades relatives al règim de previsió social o econòmica que, si s'escau, cobresca l'assistència sanitària prestada.  
d) Anàmnesi, incloent-hi el motiu principal de la consulta, els antecedents clínics i fisiològics, la història social i familiar d'interés pel que fa al cas, i la simptomatologia pels distints aparells i sistemes orgànics.  
e) L'examen físic.  
f) Les ordres d'exploració diagnostica i el tractament.  
g) L'autorització del pacient per a les exploracions i el tractament, llevat dels casos que estableix la Llei General de Sanitat en l'article 10.6.  
h) Les observacions clíniques que hauran de proporcionar un informe cronològic sobre el curs clínic arreplegant-hi qualsevol canvi i els resultats del tractament.  
i) Informe sobre els procediments diagnòstics o terapèutics realitzats i llurs resultats.  
j) L'informe d'alta es lliurarà segons criteri del facultatiu al pacient, a un familiar o al seu representant legal.  
Serà constituït per un resum del curs de la malaltia, del tractament seguit i haurà de contenir els signes i símptomes que possibilitaren el diagnòstic, la pauta terapèutica realitzada, el resultat obtingut assenyalant els problemes no resolts i les instruccions necessàries per continuar-ne el tractament. En cas de defunció, si s'efectua la necròpsia, s'incorporarà el dictamen pertinent.  
Article tercer  
Les Històries Clíniques acompliran els següents requisits:  
a) Hauran de ser normalitzades en l?estructura física i lògica per tal de facilitar-ne l?ús pel personal sanitari per a l'atenció al pacient, i permetre així l?obtenció d'informació amb fins administratius, estadístics i d'avaluació de qualitat.  
b) Qualsevol anotació en els documents de la Història-Clínica haurà de ser datada i signada de forma que permeta la identificació del personal sanitari que la realitze. Qualsevol document que integre la Història Clínica d'un pacient ha de contenir les seues dades identificatives i el seu número d?Història Clínica.  
c) Hauran de ser escrites a màquina o amb lletra clarament ilegible, i s'hi evitarà la utilització de símbols i abreviatures.  
d) Les Històries Clíniques hauran de contenir totes les dades enumerades en l'article segon.  
Article quart  
Les Històries Clíniques són documents confidencials, propietat de la institució. La informació necessària estarà a la disposició del pacient i del personal sanitari que directament estiga implicat en el diagnòstic i tractament del malalt, davant qualsevol demanda assistencial seua.  
Igualment, es permetrà l'accés per a l?obtenció d'informació estadística sanitària, de les activitats relacionades amb el control i avaluació de la qualitat de l?assistència prestada, de la revisió del rendiment assistencial, de les enquestes oficials o de propòsits educatius i de programes d'investigació. En tots els casos quedarà plenament garantit el dret del pacient a la intimitat personal i familiar; el personal que accedesca a aquestos documents ha de guardar el sigil professional.  
Unicament podran ser retirades de la institució per manaments judicials.  
Qualsevol altra consulta de la Història Clínica requerirà el consentiment escrit del pacient o del seu representant legal.  
DISPOSICIO ADDICIONAL  
La Conselleria de Sanitat i Consum determinarà les mesures a adoptar per a la correcta conservació de la documentació clínica dels distints Centres sanitaris de la Comunitat Valenciana.  
DISPOSICIO TRANSITORIA  
Es concedeix un termini de sis mesos, a partir de la publicació d'aquest Decret perquè els Establiments sanitaris amb règim d'internament adeqüen les Històries Clíniques al que regula aquest Decret. La introducció de les Històries Clíniques en la resta d'institucions assistencials es farà progressivament segons els recursos que la permeten, d'acord amb allò que la Conselleria de Sanitat i Consum determine reglamentàriament.  
DISPOSICIONS FINALS  
Primera  
El Conseller de Sanitat i Consum queda facultat per dictar les mesures i les disposicions necessàries per al millor desplegament i aplicació del que disposa aquest Decret.  
Segona  
El present Decret vigirà el mateix dia de la publicació en el Diari Oficial de la Generalitat Valenciana.  
València, 25 d'abril de 1988.  
El President de la Generalitat,  
JOAN LERMA I BLASCO  
El Conseller de Sanitat i Consum,  
JOAQUIM COLOMER SALA



Descarregar el document amb format PDF

Descarregar les metadades en format XML

Còpia Permalink ELI

Diari Oficial de la Generalitat Valenciana




DOGV - Disposición
==================

Comparte

Comparte

Volver

Guardar el documento Descargar los metadatos en formato XML

Sumario DOGV 817, del 04-05-1988 (1988/811042)

DECRETO 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, por el que se regula la obligatoriedad de la Historia Clínica.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Estado**VIGENTE**

Permalink ELI

**https://dogv.gva.es/es/eli/es-vc/d/1988/04/25/56/dof/spa/html**

### Datos del documento

Número DOGV
:   817

Fecha DOGV
:   04-05-1988

Sección del DOGV
:   DISPOSICIONES GENERALES

Número del documento
:   1988/811042

CVE


Fecha del documento
:   25-04-1988

Organismo emisor
:   Conselleria de Sanidad y Consumo

Tipo de documento
:   Decreto

Corrección de errores

Análisis jurídico

Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, por el que se regula la obligatoriedad de la Historia Clínica.  
El artículo 61 de la Ley General de Sanidad y el artículo 20 de la Ley del Servicio Valenciano de Salud defienden que el principio de Historia Clínico-Sanitaria única por paciente deberá mantenerse, al menos dentro de los límites de cada institución asistencial, como paso previo a la máxima integración de la información relativa a cada paciente en cada Area de Salud.  
La Historia Clínica única por paciente e institución es uno de los instrumentos básicos para la correcta atención al enfermo, evitando la repetición inútil de pruebas o exámenes diagnósticos no recordados o nunca conocidos por el afectado, facilitando por lo tanto un diagnóstico más rápido y un tratamiento más eficaz, a la vez que disminuye el trabajo y los costes para lograrlo.  
Asimismo, es necesaria para la formación del estudiante y del médico ya que en ella quedan registrados tanto el progreso del saber médico como la forma de manifestarse la enfermedad.  
Por otra parte, es insustituible para la investigación clínica aplicada ya que resulta fundamental para revisar las entidades nosológicas, juzgar la eficacia de las medidas terapéuticas aplicadas y la utilidad de las técnicas exploratorias adoptadas.  
Finalmente, sin valorar los datos que de las Historias Clínicas pueden obtenerse es imposible sentar las bases de las necesidades en asistencia sanitaria de la población, evaluar la calidad de la atención brindada al paciente, la del rendimiento y de la adecuación de los recursos sanitarios disponibles, así como establecer las bases de planificación de las necesidades asistenciales.  
Aunque en la mayoría de nuestros hospitales existe una tendencia a la Historia Clínica individual, no siempre se dan los requisitos necesarios para que pueda ser considerada como tal y además el resto de instituciones sanitarias en general no cuentan con ella.  
En su virtud, a propuesta del Conseller de Sanidad y Consumo, y previa deliberación del Consell de la Generalitat Valenciana en sesión celebrada el día 25 de abril de 1988,  
DISPONGO:  
Artículo primero  
Se establece la obligatoriedad de una Historia Clínica única por paciente e institución que englobe de forma unitaria la documentación generada por la asistencia al enfermo tanto en el área de urgencias como en las áreas de consultas externas y de hospitalización.  
Esta obligación será exigible a todos los Centros existentes en la Comunidad Valenciana, tanto públicos como privados.  
Artículo segundo  
La Historia Clínica debe contener suficiente información para identificar al paciente, documentar las circunstancias por las que se acudió a la institución, informar acerca del régimen de financiación, apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento y documentar los resultados obtenidos y las circunstancias del alta. Por ello todas las Historias Clínicas deben contener:  
a) Datos de identificación del paciente: nombre, apellidos, dirección, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, estado civil, profesión y actividad, número de DNI, pariente más cercano o representante legal y forma de contacto con el mismo.  
b) Datos de acceso a la institución: fecha y circunstancias.  
c) Datos relativos al régimen de previsión social o económico que, en su caso, cubra la asistencia sanitaria prestada.  
d) Anamnesis, incluyendo el motivo principal de la consulta, los antecedentes clínicos y fisiológicos, la historia social y familiar de interés a este respecto, y la sintomatología por los distintos aparatos y sistemas orgánicos.  
e) El examen físico.  
f) Las órdenes de exploración diagnóstica y tratamiento.  
g) La autorización del paciente para las exploraciones y tratamiento, excepto en los casos que establece la Ley General de Sanidad en su artículo 10.6.  
h) Las observaciones clínicas que deberán proporcionar un informe cronológico sobre el curso clínico, reflejando cualquier cambio y los resultados del tratamiento.  
i) Informe sobre los procedimientos diagnósticos o terapéuticos realizados y sus resultados.  
j) El informe de alta se estregará según criterio del facultativo al paciente, a un familiar o a su representante legal. Estará constituido por un resumen del curso de la enfermedad, del tratamiento seguido y deberá contener los signos y síntomas que posibilitaron el diagnóstico, la pauta terapéutica realizada, el resultado obtenido señalando los problemas no resueltos y las instrucciones necesarias para continuar el tratamiento. En el caso de fallecimiento, si se efectúa la necropsia se incorporará el pertinente dictamen.  
Artículo tercero  
Las Historias Clínicas observarán los siguientes requisitos:  
a) Deberán ser normalizadas en su estructura física y lógica con el fin de facilitar su uso por el personal sanitario para la atención al paciente, y permitir la obtención de información con fines administrativos, estadísticos y de evaluación de calidad.  
b) Cualquier anotación en los documentos de la Historia Clínica deberá ser fechada y firmada de forma que permita la identificación del personal sanitario que la realice. Cualquier documento que integre la Historia Clínica de un paciente debe contener los datos identificativos del mismo y su número de Historia Clínica.  
c) Deberán estar escritas a máquina o con letra claramente legible, y se evitará la utilización de símbolos y abreviaturas.  
d) Las Historias Clínicas deberán contener todos los datos enumerados en el artículo segundo.  
Artículo cuarto  
Las Historias Clínicas son documentos confidenciales, propiedad de la institución. La información necesaria estará a disposición del paciente y del personal sanitario que directamente esté implicado en el diagnóstico y tratamiento del enfermo, ante cualquier demanda asistencial de éste.  
Igualmente, se permitirá el acceso a las mismas para la obtención de información estadística sanitaria, de las actividades relacionadas con el control y evaluación de la calidad de la asistencia prestada, de la revisión del rendimiento asistencial, de las encuestas oficiales o de propósitos educativos y de programas de investigación. En todos estos casos quedará plenamente garantizado el derecho del paciente a su intimidad personal y familiar; el personal que acceda a estos documentos ha de guardar el sigilo profesional.  
Unicamente podrán ser retiradas de la institución por mandamientos judiciales.  
Cualquier otra consulta de la Historia Clínica requerirá el consentimiento escrito del paciente o de su representante legal.  
DISPOSICION ADICIONAL  
La Consellería de Sanidad y Consumo determinará las medidas a adoptar para la debida conservación y custodia de la documentación clínica de los distintos Centros sanitarios de la Comunidad Valenciana.  
DISPOSICION TRANSITORIA  
Se concede un plazo de seis meses, a partir de la publicación del presente Decreto, para que los Establecimientos sanitarios con régimen de internado adecúen sus Historias Clínicas a lo regulado en el presente Decreto. La introducción de las Historias Clínicas en el resto de instituciones asistenciales se hará progresivamente según los recursos lo permitan, de acuerdo con lo que la Consellería de Sanidad y Consumo determine reglamentariamente.  
DISPOSICIONES FINALES  
Primera  
Se autoriza al Conseller de Sanidad y Consumo para dictar las medidas y disposiciones necesarias para el mejor desarrollo y aplicación de lo dispuesto en el presente Decreto.  
Segunda  
El presente Decreto entrará en vigor el mismo día de su publicación en el Diari Oficial de la Generalitat Valenciana.  
Valencia, a 25 de abril de 1988.  
El Presidente de la Generalitat,  
JOAN LERMA I BLASCO  
El Conseller de Sanidad y Consumo,  
JOAQUIN COLOMER SALA



Descargar el documento en formato PDF

Descargar los metadatos en formato XML

Copia Permalink ELI