Valencià: Índex ▲* ANNEX IV Fitxa de dades bàsiques *[2]* | | | | | | --- | --- | --- | --- | | A | DADES IDENTIFICATIVES DEL CENTRE DATOS IDENTIFICATIVOS DEL CENTRO | | | | Codi de centre / Código de centro | | Nom del centre / Nombre del centro | Titularitat / Titularidad □ Pública □ Privada | | Localitat / Localidad | | Província / Provincia | Telèfon / Teléfono | | Adreça / Dirección | | | Codi postal / Código postal | | | | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | | B | DADES PERSONALS DE L’ALUMNE/A DATOS PERSONALES DEL ALUMNO/A | | | | | NIA | | Primer cognom / Primer apellido | Segon cognom / Segundo apellido | Nom / Nombre | | Data de naixement Fecha de nacimiento | | Municipi de naixement Municipio de nacimiento | País de naixement País de nacimiento | Nacionalitat / Nacionalidad | | Telèfon d’emergència Teléfono de emergencia | | Municipi de residència de l’alumne/a Municipio de residencia del/de la alumno/a | Adreça / Dirección | Codi postal / Código postal | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | C | DADES PERSONALS DE LA FAMÍLIA O REPRESENTANT LEGAL DATOS PERSONALES DE LA FAMILIA O REPRESENTANTE LEGAL | | | | | | Nom de la persona progenitora 1 o representant legal / Nombre de la persona progenitora 1 o representante legal | | | | | Número del document d’identificació Número del documento de identificación | | Telèfon / Teléfono | | Municipi / Municipio | Adreça / Dirección | | Codi postal / Código postal | | | | | | | | | Nom de la persona progenitora 2 o representant legal / Nombre de la persona progenitora 2 o representante legal | | | | | Número del document d’identificació Número del documento de identificación | | Telèfon / Teléfono | | Municipi / Municipio | Adreça / Dirección | | Codi postal / Código postal | | A complimentar pel centre / A rellenar por el centro: | | | | | | | Situacions significatives / Situaciones significativas ☐ Familia monoparental ☐ Progenitors/es separats/des o divorciats/des Progenitores/as separados/as o divorciados/as ☐ Família d’acollida / Familia de acogida ☐ Menors tutelats / Menores tutelados ☐ Altres / Otros | | | Núm.
Español: Índice ▲* ANEXO IV Ficha de datos básicos *[3]* | | | | | | --- | --- | --- | --- | | A | DADES IDENTIFICATIVES DEL CENTRE DATOS IDENTIFICATIVOS DEL CENTRO | | | | Codi de centre / Código de centro | | Nom del centre / Nombre del centro | Titularitat / Titularidad □ Pública □ Privada | | Localitat / Localidad | | Província / Provincia | Telèfon / Teléfono | | Adreça / Dirección | | | Codi postal / Código postal | | | | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | | B | DADES PERSONALS DE L’ALUMNE/A DATOS PERSONALES DEL ALUMNO/A | | | | | NIA | | Primer cognom / Primer apellido | Segon cognom / Segundo apellido | Nom / Nombre | | Data de naixement Fecha de nacimiento | | Municipi de naixement Municipio de nacimiento | País de naixement País de nacimiento | Nacionalitat / Nacionalidad | | Telèfon d’emergència Teléfono de emergencia | | Municipi de residència de l’alumne/a Municipio de residencia del/de la alumno/a | Adreça / Dirección | Codi postal / Código postal | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | C | DADES PERSONALS DE LA FAMÍLIA O REPRESENTANT LEGAL DATOS PERSONALES DE LA FAMILIA O REPRESENTANTE LEGAL | | | | | | Nom de la persona progenitora 1 o representant legal / Nombre de la persona progenitora 1 o representante legal | | | | | Número del document d’identificació Número del documento de identificación | | Telèfon / Teléfono | | Municipi / Municipio | Adreça / Dirección | | Codi postal / Código postal | | | | | | | | | Nom de la persona progenitora 2 o representant legal / Nombre de la persona progenitora 2 o representante legal | | | | | Número del document d’identificació Número del documento de identificación | | Telèfon / Teléfono | | Municipi / Municipio | Adreça / Dirección | | Codi postal / Código postal | | A complimentar pel centre / A rellenar por el centro: | | | | | | | Situacions significatives / Situaciones significativas ☐ Familia monoparental ☐ Progenitors/es separats/des o divorciats/des Progenitores/as separados/as o divorciados/as ☐ Família d’acollida / Familia de acogida ☐ Menors tutelats / Menores tutelados ☐ Altres / Otros | | | Núm.