Diari Oficial de la Generalitat Valenciana


Sumario DOGV 2521, del 02-06-1995 (1995/834937)

ORDEN de 10 de mayo de 1995, de la Conselleria de Sanidad y Consumo, por la que se establecen los datos mínimos que debe contener la historia clínica laboral de los servicios médicos de empresa, ubicados en la Comunidad Valenciana.
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Estado**VIGENTE**

Permalink ELI

**https://dogv.gva.es/es/eli/es-vc/o/1995/05/10/(4)/dof/spa/html**

### Datos del documento

Número DOGV
:   2521

Fecha DOGV
:   02-06-1995

Sección del DOGV
:   DISPOSICIONES GENERALES

Número del documento
:   1995/834937


Fecha del documento
:   10-05-1995

Organismo emisor
:   Conselleria de Sanidad y Consumo

Tipo de documento
:   Orden

ORDEN de 10 de mayo de 1995, de la Conselleria de Sanidad y Consumo, por la que se establecen los datos mínimos que debe contener la historia clínica laboral de los servicios médicos de empresa, ubicados en la Comunidad Valenciana.   
La Ley 14/1986, General de Sanidad, establece en su artículo 61 el principio de la historia clínico-sanitaria única por paciente, que deberá mantenerse, al menos dentro de los límites de cada institución asistencial, como paso previo a la máxima integración de la información relativa a cada paciente en cada área de salud.  
El Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, establece la obligatoriedad de una historia clínica única por paciente e institución, exigible a todos los centros existentes en la Comunidad Valenciana, tanto públicos como privados.  
En el Decreto 1036/1959, de 10 de junio, por el que se reorganizan los servicios médicos de empresa, artículo 7 y concordantes, y su posterior desarrollo mediante la Orden de 21 de noviembre de 1959, por la que se aprueba el Reglamento de los Servicios Médicos de Empresa, en su sección tercera, se atribuye a la Organización de los Servicios Médicos de Empresa la dirección y orientación técnica de estos servicios, estableciendo entre las funciones de la misma la determinación de los modelos de documentos sanitarios a utilizar por los mismos.  
En la referida Orden de 21 de noviembre de 1959 se establece, entre los diferentes documentos sanitarios que han de ser rellenados por los servicios médicos de empresa, la denominada ficha oficial o ficha médica, documento donde se deben recoger los datos obtenidos en los reconocimientos médicos y exploraciones complementarias.  
En el Real Decreto 2001/1980, de 3 de octubre, en su disposición final primera, se integra la Organización de los Servicios Médicos de Empresa en el Instituto Nacional de la Salud.  
Por el Real Decreto 1612/1987, de 27 de noviembre, se traspasan a la Comunidad Valenciana las funciones y servicios del Instituto Nacional de la Salud.  
Por la Orden de 23 de marzo de 1992, del Conseller de Sanidad y Consumo, se adscriben las competencias sanitarias en materia de salud laboral, entre ellas las correspondientes a la Organización de los Servicios Médicos de Empresa, a la Dirección General de Salud Pública, siendo posteriormente ratificada en el Decreto 37/1994, de 21 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento Orgánico y Funcional de la Conselleria de Sanidad y Consumo.  
La obsolescencia del modelo oficial de ficha de reconocimientos existente en la actualidad ha llevado a que cada servicio médico de empresa elabore sus propios documentos, con criterios no homogéneos, habiendo dado lugar a una gran diversidad de historias clínicas laborales, no dándose siempre los requisitos para poder ser consideradas como tales.  
Siendo la historia clínica uno de los instrumentos básicos para el correcto desarrollo de las actuaciones del servicio médico de empresa, así como un documento esencial en el sistema de información de salud laboral, se hace necesario establecer unos contenidos mínimos de estos documentos, que a la vez que mejoren la utilidad y calidad de los mismos, sean el primer paso para la unificación y normalización de la historia clínica laboral.  
Por todo ello,  
DISPONGO:  
Artículo primero  
La ficha oficial que establece el artículo 44 del vigente Reglamento de los Servicios Médicos de Empresa como soporte de los datos obtenidos en los reconocimientos médicos, será, bajo la denominación de historia clínica laboral, para aquellos servicios médicos de empresa ubicados en la Comunidad Valenciana, el documento que de forma unitaria englobe para cada trabajador la información y documentación generada tanto en los exámenes de salud preceptivos como en cualquier otra actuación sanitaria practicada por el servicio médico de empresa, en el desarrollo de sus funciones.   
Artículo segundo.  
La historia clínica laboral utilizada por los servicios médicos de empresa deberá contener información suficiente que permita identificar al trabajador y a la empresa, así como la información necesaria para apoyar las actuaciones que se hayan de realizar por el servicio médico de empresa y justificar y documentar los resultados y las recomendaciones.  
Por ello contendrá como mínimo los apartados y datos siguientes:  
a) Datos de identificación de la empresa, incluyendo nombre o razón social, domicilio, actividad y, en su caso, centro de trabajo.  
b) Datos de identificación del trabajador, incluyendo nombre y apellidos, dirección, fecha de nacimiento, número de inscripción a la Seguridad Social, sexo y estado civil, fecha de ingreso en la empresa y datos de identificación del puesto de trabajo que ocupa.  
c) Historia laboral anterior del trabajador, donde se identificarán cronológicamente, para cada una de las empresas donde éste haya trabajado, la actividad de las mismas, la ocupación del trabajador, la fecha de inicio y de cese, así como los factores de riesgo a los que el trabajador estaba expuesto, haciendo constar igualmente los períodos de desempleo.  
d) Historia laboral actual, donde se identificará la ocupación, la descripción de las tareas que realiza, así como los factores de riesgo a los que el trabajador está expuesto, tiempo de exposición, resultado de las mediciones ambientales que se hayan efectuado y medidas preventivas que le afecten, incluyendo el equipo de protección individual y la información recibida sobre sus riesgos laborales; se harán constar, igualmente, otras actividades laborales ajenas a la empresa que realice el trabajador.  
e) Anamnesis, que recogerá los antecedentes clínicos de interés, hábitos de vida, así como inmunizaciones.  
f) Programa de exámenes de salud, donde se anotará el tipo de examen de salud a realizar al trabajador y periodicidad de los mismos.  
g) Resultados de los exámenes de salud, que se iniciará con el examen de salud previo a la admisión en la empresa y donde se anotará para cada examen realizado la fecha del mismo, exploraciones y pruebas realizadas, los resultados obtenidos, juicio clínico, la calificación de aptitud para el trabajo y las recomendaciones efectuadas.  
h) Registro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, donde se recogerá, para los primeros, la fecha del accidente, descripción del mismo y de las lesiones, así como datos sobre su evolución, y para las enfermedades profesionales la fecha de detección, tipo de enfermedad y evolución de la misma.  
i) Registro de morbilidad, donde se recogerán los problemas de salud que presente el trabajador, detectados a través de los exámenes de salud, a través de las incapacidades temporales, o a partir de las consultas realizadas por el propio trabajador, anotando la fecha de detección o de presentación, su posible vinculación laboral y los cambios producidos.  
Artículo tercero  
Cualquier documento que integre la historia clínica laboral de un trabajador deberá contener los datos identificativos de éste, así como el número de historia. Cualquier anotación en los documentos de la historia clínica deberá ser fechada y firmada de forma que permita la identificación del personal sanitario que la realiza.  
Artículo cuarto  
Las historias clínicas laborales son documentos confidenciales que deben permanecer en custodia del personal sanitario del servicio médico de empresa. El acceso a estos documentos se atendrá a lo dispuesto en la Orden de 17 de febrero de 1994, de la Conselleria de Sanidad y Consumo, por la que se regula la confidencialidad y custodia de los datos médicos de los servicios médicos de empresa.  
En caso de supresión del servicio médico de empresa las historias clínicas laborales quedarán bajo la custodia de la empresa, con las medidas de seguridad suficientes, supervisadas por la Direcció General de Salut Pública, que garanticen la seguridad de los datos. Cuando una empresa cese en su actividad lo notificará a la Direcció General de Salut Pública, transfiriendo a ésta las historias clínicas laborales de sus trabajadores para su custodia.  
DISPOSICIóN TRANSITORIA  
Los servicios médicos de empresa que se encuentren en funcionamiento a la entrada en vigor de esta orden, disponen de un plazo de seis meses para adaptar sus historias clínicas laborales a lo dispuesto en la misma.  
DISPOSICIONES FINALES  
Primera  
Faculto a la Direcció General de Salut Pública para, en el marco de sus competencias, dictar las medidas necesarias para el mejor desarrollo y aplicación de lo dispuesto en la presente orden.  
Segunda  
La presente orden entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diari Oficial de la Generalitat Valenciana.  
Valencia, 10 de mayo de 1995  
El conseller de Sanidad y Consumo,  
JOAQUíN COLOMER SALA


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