Diari Oficial de la Generalitat Valenciana


Sumario DOGV 5784, del 13-06-2008 (2008/6871)

RESOLUCIÓN de 30 de mayo de 2008, del director general de Relaciones con Les Corts y Secretariado del Consell, de la Conselleria de Presidencia, por la que se dispone la publicación del convenio entre la Generalitat, el Consorcio de Compensación de Seguros y la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico en el ámbito de la sanidad pública de la Generalitat, para el ejercicio 2008-2009.
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### Datos del documento

Número DOGV
:   5784

Fecha DOGV
:   13-06-2008

Sección del DOGV
:   III. ACTOS ADMINISTRATIVOS - B) SUBVENCIONES Y BECAS

Número del documento
:   2008/6871


Fecha del documento
:   30-05-2008

Organismo emisor
:   Conselleria de Presidencia

Tipo de documento
:   Resolución

Análisis jurídico

 Descriptores 

:   * cura de enfermería
    * cuidado de la salud
    * cooperación administrativa
    * seguro

RESOLUCIÓN de 30 de mayo de 2008, del director general de Relaciones con Les Corts y Secretariado del Consell, de la Conselleria de Presidencia, por la que se dispone la publicación del convenio entre la Generalitat, el Consorcio de Compensación de Seguros y la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico en el ámbito de la sanidad pública de la Generalitat, para el ejercicio 2008-2009. [2008/6871]
La Generalitat, el Consorcio de Compensación de Seguros y la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) han suscrito, previa tramitación reglamentaria, el día 21 de abril de 2008, un convenio de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico en el ámbito de la sanidad pública de la Generalitat, para el ejercicio 2008-2009.
En cumplimiento de lo establecido en el artículo 8.2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, procede la publicación en el Diari Oficial de la Comunitat Valenciana de dicho convenio, que ha quedado inscrito en el Registro de Convenios de la Generalitat con el número 0667/2008, y que figura como anexo de esta resolución.
Valencia, 30 de mayo de 2008.- El director general de Relaciones con Les Corts y Secretariado del Consell: Ángel Mompó Romero.
Convenio de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico en el ámbito de la sanidad pública de la Generalitat Valenciana, para el período 2008-2009
Valencia, 21 de abril de 2008
Reunidos:
Alejandro Izuzquiza Ibañez de Aldecoa, en representación del Consorcio de Compensacion de Seguros, como director de Operaciones del mismo, en virtud de los poderes otorgados a su favor mediante escritura de fecha 19 de febrero de 1997 ante el notario Luis Núñez Boluda.
Pilar González de Frutos, en representación de la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA), como presidenta, en virtud del poder protocolizado mediante escritura otorgada por el notario de Madrid, Andrés Sanz Tobes, en fecha 9 de enero de 2004.
Manuel Cervera Taulet, conseller de Sanidad, en su condición de presidente del Consejo de Administración de la Agencia Valenciana de Salud, en virtud de delegación para la firma del presente convenio por Acuerdo de su Consejo de Administración de 1 de febrero de 2007, publicado en el DOCV núm. 5.433 de 19 de febrero, y como Presidente del Consejo de Gobierno del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia, facultado para la firma del presente convenio por Acuerdo del Consejo de Gobierno de fecha 12 de diciembre de 2003, apartado 6.2, de conformidad con lo establecido en el artículo 14 en relación con los artículos 13 y 15 de los Estatutos del Consorcio Hospital General Universitario, y autorizado por Acuerdo del Consell de fecha 18 de abril de 2008, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 2.2 del Decreto 20/1993, por el que se regula el Registro de Convenios y se establece el régimen jurídico-presupuestario de los convenios que suscriba la Generalitat Valenciana en el marco de sus competencias.
Las partes, en la representación que ostentan, se reconocen mutua capacidad para obligarse y convenir y
Manifiestan:
1º. Que con fecha 1 de enero de 1999 se firmó un Convenio entre el Consorcio de Compensación de Seguros, la Generalitat Valenciana y UNESPA, por el que se regulaba la gestión de la asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico en el ámbito de la sanidad pública. Dicho Convenio ha venido prorrogándose anualmente desde su firma hasta el ejercicio 2007, mediante los correspondientes acuerdos de prórroga y actualización.
2º. Que en el Acuerdo de prórroga y actualización para el ejercicio 2006 y 2007, de fecha 2 de marzo de 2006, se recogía la voluntad de las partes de acometer la tarea de elaborar un nuevo Convenio, voluntad que obedecía al tiempo transcurrido, a la necesidad de aclarar y solucionar algunas cuestiones que en la práctica están surgiendo, así como contemplar unos procedimientos de gestión más ágiles y que incorporen el empleo de nuevas tecnologías en la gestión de las tasas sanitarias que se derivan de la asistencia sanitaria por accidentes de tráfico.
3º. Que el Decreto Legislativo 1/2005, de 25 de febrero, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Tasas de la Generalitat Valenciana, en su artículo 171 autoriza a la conselleria de Sanidad y a la Agencia Valencia de Salud para proponer o aceptar acuerdos o convenios de suscripción o adhesión voluntaria por las personas o entidades obligadas al pago de la tasa. Tales acuerdos o convenios podrán tener por objeto la gestión y los medios de pago, así como la fijación de tarifas que se aplicarán en sustitución de las recogidas en este artículo, sin que, en ningún caso, pueda superarse el coste de la prestación del servicio. Dichos convenios o acuerdos serán, además, objeto de publicación en el Diari Oficial de la Comunitat Valenciana.
4º. A tal efecto, se suscribe el presente Convenio que tiene por objeto el regular, en el ámbito territorial de la Comunidad Valenciana, tanto la prestación de asistencia sanitaria a lesionados como el importe de la misma como consecuencia de hechos de la circulación ocasionados por vehículos a motor que, conforme a la legislación vigente, estén obligados a suscribir un contrato de seguro de responsabilidad civil derivada de la circulación de los mismos.
Lo que se lleva a cabo conforme a las siguientes
Estipulaciones
I
Ámbito de aplicacion
A- Ámbito objetivo.
Primera
1. Las estipulaciones de este Convenio se aplicarán a todas las prestaciones sanitarias realizadas a los lesionados por hechos de la circulación ocasionados por vehículos a motor con estacionamiento habitual en España que, conforme a la legislación vigente, estén obligados a suscribir un contrato de seguro de Responsabilidad Civil derivada de la Circulación de Vehículos de Motor.
Se entenderán como hechos de la circulación todos los comprendidos en el artículo 3 del Reglamento sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor (Real Decreto 7/2001, de 12 de enero).
Asimismo se considerará que el vehículo tiene su estacionamiento habitual en España en todos los supuestos recogidos en el artículo 8 de la Ley 21/2007, de 11 de julio, por la que se modifica el Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor. (Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre)
2. Las estipulaciones de este Convenio serán de aplicación tanto al seguro obligatorio, voluntario y complementarios a los mismos.
El presente Convenio no será de aplicación cuando la asistencia sanitaria derive de hechos que entren dentro del ámbito de cobertura del seguro obligatorio de viajeros, previsto en el Real Decreto 1575/1989, de 22 de diciembre.
B- Ambito subjetivo
Segunda. conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud
1. La conselleria de Sanidad y la Agencia Valenciana de Salud se comprometen, en el ámbito de este Convenio y con los medios propios o concertados de que dispone, a prestar la asistencia sanitaria a lesionados como consecuencia de hechos de la circulación que se produzcan en el territorio de la Comunidad Autónoma o aquellos otros en que, habiéndose producido fuera del ámbito de la Comunidad Valenciana, los lesionados sean trasladados para su atención en Centros dependientes de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud.
Las prestaciones sanitarias que facilitará la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud son las incluidas en el catálogo de prestaciones del SNS a que se refiere el artículo 6 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, y se prestará a través de la cartera de servicios regulada en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre.
2. Queda excluida expresamente del ámbito de este Convenio la asistencia sanitaria que se preste a lesionados por accidentes de tráfico con medios sanitarios distintos de los propios o concertados de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud, a instancias de la propia conselleria de Sanidad (derivación de pacientes a centros sanitarios privados no concertados), cuando dicha derivación esté debidamente justificada en razones asistenciales relacionadas con la especifidad de la asistencia que requiere el lesionado.
3. La asistencia sanitaria podrá ser prestada en cualquiera de los Centros Sanitarios dependientes de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud, que tendrán la consideración de centros reconocidos por el Consorcio de Compensación de Seguros a efectos de lo dispuesto en la legislación vigente.
A estos efectos se acompaña como Anexo I de este Convenio la relación de los Centros e instituciones sanitarios públicas, que a la firma de este Convenio dependen de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud.
La conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud deberá notificar fehacientemente a las demás partes suscriptoras de este Convenio, las altas posteriores de los Centros Sanitarios sometidos a su jurisdicción y que se adhieran al presente Convenio. Tal adhesión comenzará a ser efectiva desde el momento en que UNESPA y el Consorcio de Compensación de Seguros acusen recibo, de forma fehaciente, de la comunicación de alta hecha por aquellos.
Las bajas de los Centros Sanitarios sometidos a la jurisdicción de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud, si es que se producen, deberán ser comunicadas a UNESPA y al Consorcio de Compensación de Seguros, y tendrán efectividad tres meses después de la fecha en que tanto UNESPA como el Consorcio de Compensación de Seguros acusen recibo, de forma fehaciente, de la comunicación de bajas antes aludida.
Tercera. Entidades aseguradoras adheridas al Convenio.
Se considerarán entidades aseguradoras adheridas a este Convenio todas aquellas que se relacionan en el Anexo II.
Aquellas entidades aseguradoras que, con posterioridad a la firma de este Convenio, deseen adherirse al mismo, lo deberán solicitar a través de UNESPA o del Consorcio de Compensación de Seguros. En este caso, UNESPA o el Consorcio notificará fehacientemente a las demás partes suscriptoras del Convenio, en la primera reunión que celebre la Comisión de Seguimiento las nuevas solicitudes de adhesión, que surtirán efecto desde la fecha que determine la misma.
Las altas de entidades aseguradoras no integradas en UNESPA se tramitarán de igual manera, previa su presentación a la Comisión de Seguimiento por parte del Consorcio de Compensación de Seguros.
Las bajas de las entidades aseguradoras, de producirse, deberán ser comunicadas por UNESPA o el Consorcio a las demás partes firmantes, y tendrán efectividad tres meses después de la fecha de recepción de la comunicación de la baja.
II
REGLAS de determinacion del obligado
al pago de la prestación sanitaria
Cuarta
1. Determinación del obligado al pago de la prestación sanitaria
La determinación de la entidad aseguradora obligada al pago de los importes correspondientes a la prestación sanitaria se efectuará de forma objetiva, aplicando al efecto las siguientes reglas:
A. Siniestros en que intervenga un único vehículo.
Las Entidades Aseguradoras se obligan al pago de las prestaciones sanitarias que precisen las víctimas del siniestro, incluido el conductor del vehículo, quedando excluidas del pago las asistencias sanitarias prestadas a los conductores de ciclomotores, motocicletas y asimilables.
En el caso de un vehículo directamente asegurado por el Consorcio de Compensación de Seguros, esta Entidad asumirá los gastos asistenciales devengados por las víctimas, con la excepción del conductor del vehículo.
En el supuesto de inexistencia de Seguro de Responsabilidad Civil o en aquellos otros en que resulte acreditada la intervención en el siniestro de un vehículo robado, los gastos asistenciales de las víctimas del accidente que ocuparan voluntariamente estos vehículos, con excepción del conductor del vehículo, serán por cuenta del Consorcio de Compensación de Seguros, el cual quedará en todo caso exento de la obligación de pago de la asistencia sanitaria prestada cuando pruebe que los ocupantes del vehículo que originan los gastos asistenciales conocían la circunstancia de robo o no aseguramiento del mismo.
B. Siniestros en que participe más de un vehículo.
En estos siniestros se abonarán por cada Entidad Aseguradora las prestaciones sanitarias correspondientes a las víctimas ocupantes del vehículo que aseguren y las del conductor respectivo, excepto cuando se trate de vehículos no asegurados o robados, en los que el Consorcio de Compensación de Seguros no asumirá los gastos del conductor en ningún caso, ni tampoco los de las víctimas que ocuparan voluntariamente estos vehículos siempre que pruebe que conocían la circunstancia de robo o no aseguramiento.
C. Lesiones a terceros no usuarios de los vehículos intervinientes.
Las prestaciones de asistencia sanitaria a terceros no usuarios de los vehículos intervinientes, serán abonadas por la Entidad Aseguradora del vehículo causante material de las lesiones.
2. Participación de Entidades no adheridas.
El Convenio será de aplicación entre las partes afectadas adheridas al mismo, incluso cuando intervengan en el siniestro vehículos asegurados por entidades no adheridas, robados o sin seguro.
3. Concurrencia de seguros.
Si algún vehículo se encontrase cubierto por más de un Seguro de Responsabilidad Civil de Suscripción Obligatoria, la Entidad Aseguradora que hubiese abonado las prestaciones sanitarias podrá reclamar a la otra u otras adheridas la parte proporcional en relación con el número de pólizas vigentes. La entidad obligada al pago frente al prestador del servicio será la requerida por éste.
4. No repetición.
El Consorcio de Compensación de Seguros y las Entidades Aseguradoras adheridas renuncian a la reclamación de las cantidades abonadas en virtud de este Convenio excepto en los siguientes casos:
1°. Personas físicas o jurídicas no vinculadas por este Convenio.
2º. Gastos de conductores en siniestros con participación de dos vehículos de los que uno de ellos sea motocicleta, ciclomotor o vehículo asimilable.
El Consorcio de Compensación de Seguros y las Entidades Aseguradoras adheridas renuncian a cualquier reclamación frente a la conselleria de Sanidad de reembolso de las cantidades que abonen a terceros ajenos al Convenio por prestación de asistencia sanitaria.
5. Siniestros en que participen vehículos asegurados en Entidades declaradas en concurso o que, siendo insolventes, su liquidación sea intervenida o encomendada al Consorcio de Compensación de Seguros. De acuerdo con lo establecido en la legislación vigente, el Consorcio de Compensación de Seguros asumirá, en los mismos términos en que lo hubiera hecho la aseguradora, las obligaciones pendientes de aquellas que se encontrasen en los supuestos antes definidos, de acuerdo con las siguientes normas:
a) Se remitirá al Consorcio de Compensación de Seguros copia de los partes de asistencias correspondientes a las facturas pendientes de pago de cada aseguradora de las referidas, adjuntando documentación acreditativa, de que, en el plazo determinado en este Convenio, fueron remitidas a las Entidades Aseguradoras.
b) El Consorcio de Compensación de Seguros no asumirá el pago de facturas emitidas por prestaciones realizadas en un plazo superior a un año antes de declararse el concurso o la liquidación intervenida o encomendada al Consorcio de Compensación de Seguros, en aplicación del articulo 11 del Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, salvo que quede justificada documentalmente la interrupción de la prescripción.
c) Declarado el concurso o liquidación intervenida de una Aseguradora, el Consorcio de Compensación de Seguros atenderá extrajudicialmente, los pagos pendientes de esta Entidad que se hubiesen reclamado judicialmente, siempre que se acredite el correspondiente desistimiento de los procesos iniciados.
d) El Consorcio de Compensación de Seguros se compromete a comunicar a las partes firmantes del Convenio todos los casos de Entidades Aseguradoras que se encuentren en las situaciones descritas.
III
Importe de la asistencia sanitaria
Quinta
1. Por la prestación de asistencia sanitaria que se efectúa a los lesionados a que se refiere el presente Convenio, la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud efectuará una liquidación por servicios sanitarios prestados, de acuerdo con las siguientes tarifas:
A) Módulo general fijo de novecientos noventa y ocho euros (998 €) por cada lesionado al que se preste asistencia, independientemente de que se trate de una asistencia inicial de urgencia, se produzca la hospitalización del mismo, o se trate de consultas sucesivas o posteriores reingresos, incluyendo el tratamiento rehabilitador que el lesionado precise.
En el referido módulo de 998 € quedará incluida la totalidad de los gastos asistenciales hasta la finalización del proceso, incluido el transporte y la asistencia que pudiera prestarse en el lugar del accidente, siendo de aplicación a todas las asistencias sanitarias prestadas a los lesionados por hechos de la circulación.
B) Módulo reducido de trescientos treinta y cinco euros (335 €) por aquellos lesionados cuya asistencia no se preste de forma completa por Centros dependientes de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud, por concurrir alguno de los siguientes supuestos:
- Que el lesionado, inicialmente atendido en un centro dependiente de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud, precise continuar su tratamiento en otro centro sanitario radicado fuera del territorio de la Comunidad Valenciana, por tener su domicilio habitual fuera de la misma.
- Que el lesionado, con anterioridad a recibir asistencia sanitaria en un centro dependiente de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud, haya sido asistido en un centro sanitario no dependiente de la misma radicado fuera del territorio de la Comunidad Valenciana.
- Que el lesionado, una vez atendido en un centro dependiente de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud, requiera una prestación sanitaria que no pueda facilitarse con los medios propios o concertados de los que dispone la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud.
2. Cuando un lesionado atendido de urgencias en un Centro Sanitario dependiente de la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud tenga que ser remitido, por causas de fuerza mayor, a un Centro no dependiente de la misma, no se efectuará facturación alguna por la asistencia sanitaria urgente, debiendo correr a cargo de la entidad aseguradora correspondiente la asunción de los gastos asistenciales generados por los servicios prestados en dicho centro.
A estos efectos, se entenderán como causas de fuerza mayor aquellas situaciones de especial emergencia en las que el lesionado precisara de un tipo de atenciones que no pudieran ser prestadas por Centros adscritos a la conselleria/Agencia.
3. Los gastos extrasanitarios, tales como conferencias telefónicas, cafetería, etc, serán siempre por cuenta del lesionado y el Centro Sanitario, en su caso, los facturará a éste, con independencia del módulo de gastos asistenciales con cargo a la Entidad Aseguradora.
IV
Normas de procedimiento
Sexta. Normas de procedimiento y plazos.
Las partes firmantes de este Convenio se someten a las siguientes normas de procedimiento, que regulan las actuaciones de las partes, derivadas de una prestación sanitaria a un lesionado por un hecho de la circulación.
1. Tramitación de Partes de Asistencia y Liquidaciones por prestación de asistencia sanitaria.
1.1. En el plazo de 60 días naturales siguientes a la primera asistencia que se preste a un lesionado por un hecho de la circulación, los centros sanitarios remitirán debidamente cumplimentado a las Entidades Aseguradoras de los vehículos intervinientes en el siniestro, un parte de asistencia por cada lesionado, ajustado al modelo que figura en el anexo III.
1.2. En el plazo de 30 días naturales a contar desde el día siguiente a la notificación del parte de asistencia, las entidades aseguradoras y el Consorcio de Compensación de seguros, deberán comunicar al Centro sanitario remitente del mismo la aceptación o rechazo de los gastos sanitarios contemplados en el parte de asistencia, expresando en caso de rechazo las razones que lo motivan. La falta de comunicación de aceptación o rechazo dentro del plazo señalado será considerada como aceptación tácita de los gastos sanitarios.
1.3. En caso de aceptación de los gastos sanitarios, el Centro gestor procederá a emitir la correspondiente liquidación a cargo de la entidad aseguradora correspondiente o del Consorcio de Compensación de Seguros, dentro de los plazos siguientes:
a) Si la aceptación es expresa, la liquidación se emitirá y notificará dentro de los 30 días siguientes a la recepción de la aceptación.
b) En caso de aceptación tácita, el plazo de 30 días para emitir y notificar la liquidación se computará a partir del día siguiente a la conclusión del plazo establecido para la aceptación o rechazo del parte de asistencia previsto en el apartado 1.2.
1.4. En caso de rechazo motivado del parte de asistencia, el Centro gestor deberá, una vez realizadas las averiguaciones oportunas, contestar por escrito a las alegaciones formuladas por la entidad aseguradora. En los casos en los que como consecuencia de las alegaciones de la entidad aseguradora, se concluya que es otra la entidad aseguradora obligada al pago, deberá remitírsele a ésta el parte de asistencia, iniciándose de nuevo el cómputo de los plazos señalados en el apartado anterior.
La negativa de una Entidad Aseguradora a hacerse cargo de los gastos asistenciales por causas no reguladas en el Convenio, así como por discrepancias en alguno de los datos que consten en el parte de asistencia notificado, determinará que el Centro sanitario remita el expediente completo a la Comisión de Seguimiento para su resolución.
La resolución que dicte la Comisión de Seguimiento dará derecho al Centro gestor a emitir la correspondiente liquidación con cargo a la Entidad que dicha Comisión considere.
1.5. La remisión del parte de asistencia y las facturas en plazo superior al señalado, por causa justificada, no repercutirá en cuanto a la aceptación de la Entidad Aseguradora o del Consorcio de Compensación de Seguros de hacerse cargo de las prestaciones derivadas del mismo.
Se entiende por causa justificada la acreditación por parte del Centro gestor de las gestiones realizadas para la averiguación de los datos necesarios que permitan la identificación de la entidad responsable del pago de la tasa.
2. Plazo de prescripción.
Como regla general, los centros sanitarios deberán notificar las liquidaciones correspondientes dentro del plazo máximo de un año a contar desde la fecha de la primera asistencia sanitaria prestada al lesionado. La Entidad Aseguradora y el Consorcio de Compensación de Seguros podrán rechazar las liquidaciones presentadas fuera del citado plazo.
Este plazo quedará interrumpido en los siguientes supuestos:
a) Cuando por falta de colaboración del lesionado en la aportación de datos del siniestro, de los vehículos intervinientes o del aseguramiento de los mismos, el centro gestor no haya podido identificar la entidad aseguradora obligada al pago de los gastos sanitarios. Esta falta de colaboración deberá estar adecuadamente documentada.
b) Cuando, reclamado el pago de los gastos sanitarios dentro del plazo del año señalado, se rechace el mismo por la entidad aseguradora por no ser ésta la aseguradora del vehículo interviniente en el momento del siniestro.
c) Cuando en caso de discrepancias entre la entidad aseguradora y el centro gestor se solicite la intervención de la Comisión de Seguimiento para su resolución. El plazo quedará interrumpido desde la fecha de remisión del expediente por el Centro sanitario o entidad aseguradora a la Comisión de Seguimiento, reiniciándose el cómputo del plazo en la fecha de notificación de la resolución adoptada por dicha Comisión.
3. Declaración Responsable.
En el supuesto de un siniestro ocasionado por un vehículo robado o sin seguro, el Centro Sanitario acompañará al parte o partes de asistencia, así como a la liquidación de tasa, una declaración responsable de las circunstancias del mismo, suscrita y firmada por el accidentado, testigos del accidente o por aquellos que les prestaron auxilio, acompañada de fotocopia del documento nacional de identidad del firmante, según modelo que figura como anexo IV al Convenio.
En tanto no se obtenga tal declaración, el Consorcio de Compensación de Seguros quedará liberado de la aceptación de los gastos de asistencia a que se refiera el parte, salvo que por el centro sanitario se manifieste, mediante declaración responsable, excepcionalmente, la imposibilidad de obtención de tal declaración, indicando los trámites realizados a tal efecto, sin que en ningún caso esta remisión pueda demorarse más de 60 días naturales después de emitido el parte de asistencia, transcurridos los cuales, el Consorcio de Compensación de Seguros quedará liberado de asumir los gastos correspondientes al lesionado
4. Informe de lesiones.
La remisión del informe de evolución de lesiones por parte del Centro Sanitario, se producirá previa petición de la Compañía Aseguradora afectada, siempre dentro de los límites de la confidencialidad de la información relacionada con la evolución y el proceso del enfermo.
Séptima. Motivos tasados de rechazo de los gastos sanitarios.
1. Únicamente procederá el rechazo del parte de asistencia o de la liquidación por una Entidad Aseguradora o por el Consorcio de Compensación de Seguros, y en consecuencia la negativa a hacerse cargo de los gastos asistenciales, en los supuestos siguientes:
a) No estar el siniestro dentro del objeto del Convenio.
b) No aseguramiento del vehículo en función del cual se le imputa el pago.
c) No estar obligado al pago según los supuestos de la Estipulación Cuarta.
d) Transcurso del plazo para la reclamación del pago previsto en el Convenio.
e) Falta de acuerdo sobre el contenido e importe de las facturas.
2. La no comunicación fehaciente del rechazo, sin motivo justificado, conlleva la asunción de los gastos sanitarios.
3. En los supuestos en que intervengan dos o más vehículos, no podrá nunca alegarse como causa para no hacerse cargo de los gastos asistenciales el hecho de «la culpabilidad de dicho siniestro» y por lo tanto que la obligación de indemnizar sea imputable a la Compañía del vehículo contrario.
Asimismo, cuando intervenga una Entidad Aseguradora no adherida, la adherida no podrá alegar tal circunstancia respecto a las obligaciones que a ella corresponden.
Octava. Liquidaciones por prestaciones sanitarias.
1. En la liquidación, donde se establecerá el módulo regulado en la Cláusula Quinta, se harán constar necesariamente los datos siguientes:
1. Datos identificativos del lesionado afectado.
2. Compañía Aseguradora obligada al pago, con indicación de la matrícula o póliza.
3. Fecha del siniestro.
4. El importe del módulo que corresponda por la cobertura del proceso total de asistencia sanitaria prestada al lesionado, de acuerdo con la Estipulación Quinta.
2. Será liquidable la asistencia sanitaria prestada al lesionado, mediante el módulo referenciado en la cláusula quinta, por aquel Centro Hospitalario que preste la primera asistencia, debiendo dicho Centro comunicar este hecho al Centro Sanitario receptor del paciente si éste precisara de un traslado posterior a la primera asistencia, al objeto de evitar una posible duplicidad en las liquidaciones.
En el ámbito de la Atención Primaria, sólo cabrá la emisión de la correspondiente liquidación por Servicios Sanitarios a que se refiere este Convenio cuando el paciente no sea remitido a ningún Centro Hospitalario y su lesión pueda ser atendida íntegramente en dicho ámbito. En caso contrario, la liquidación la emitirá el Centro Hospitalario receptor del paciente.
Respecto a los Servicios Especiales de Urgencias, las liquidaciones se emitirán por el Centro receptor del lesionado. No obstante, las asistencias prestadas por el citado Servicio que no conlleven la derivación del lesionado a otros Centros Asistenciales se liquidarán por el mismo, de conformidad con el módulo establecido en la Cláusula Quinta del presente Convenio.
Novena. Medios de notificación.
Todas las comunicaciones y notificaciones a que se refiere el presente Convenio se realizarán por los siguientes medios:
- Por correo certificado, en el domicilio designado por la entidad aseguradora obligada al pago.
- Por fax, en los supuestos en que la entidad aseguradora obligada al pago haya designado un número de fax como medio preferente de notificación. La designación de este medio de notificación deberá realizarse de forma explícita ante la conselleria de Sanidad (Sº Gestión Presupuestaria), a los efectos de que por ésta se dé la correspondiente difusión entre todos los Centros sanitarios.
- Por vía telemática mediante la conexión con el sistema de información denominado CAS, para la comunicación entre los Centros de gestión y las distintas entidades aseguradoras. Este medio de notificación será obligatorio para todas aquellas entidades aseguradoras que ya estén adheridas al sistema CAS.
Décima. Medios de pago.
Notificadas las liquidaciones a las Entidades Aseguradoras obligadas al pago, éstas deberán hacer efectivo su importe conforme a los plazos establecidos en las respectivas liquidaciones.
Las liquidaciones no abonadas dentro de los plazos establecidos al efecto, podrán exigirse mediante procedimiento administrativo de apremio. A tal efecto, y como paso previo a la iniciación de dicho procedimiento administrativo, los Centro de Gestión deberán realizar las correspondientes relaciones de deudores, que serán comunicadas a la Comisión de Seguimiento para su correspondiente autorización.
Contra las liquidaciones a que se refiere el presente Convenio, será aplicable el régimen general de recursos que establece el artículo 11 del Texto Refundido de la Ley de Tasas de la Generalitat Valenciana (Decreto Legislativo 1/2005, de 25 de febrero), siendo preceptivo para su resolución el informe de la Comisión de Seguimiento.
V
Comisión de Seguimiento
Decimoprimera
La Comisión de Seguimiento es el órgano creado para resolver cuantas situaciones pudieran suscitarse en el seguimiento o interpretación de este Convenio, teniendo plena competencia sobre toda cuestión que se someta a su conocimiento siempre que sea planteada entre Entidades adheridas al mismo.
La Comisión de Seguimiento velará por el cumplimiento del Convenio, dando solución a las cuestiones conflictivas que pudieran surgir entre las Entidades Aseguradoras y la conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud, ejerciendo sus funciones sobre cuanto le sea sometido previamente por las partes.
La Comisión estará formada por seis miembros, dos de los cuales lo serán en representación de las Entidades Aseguradoras adheridas; dos más lo serán en representación del Consorcio de Compensación de Seguros y dos más lo serán en representación de la conselleria de Sanidad. Las decisiones adoptadas por esta Comisión de Seguimiento lo serán, en todo caso, por unanimidad.
Para el caso de que cualquiera de los representantes tuvieran incompatibilidad manifiesta en la resolución de algún caso, se procederá a nombrar un suplente que solamente intervendrá en los casos afectados por tal incompatibilidad.
La Comisión se reunirá obligatoriamente una vez al trimestre y cuantas veces sea requerida para asuntos de especial relevancia, con carácter extraordinario.
La resolución dictada por la Comisión será obligatoria y con carácter vinculante para las partes afectadas. Dichas resoluciones se entenderán notificadas a las partes afectadas en el momento de su firma por sus respectivos representantes en la Comisión de Seguimiento.
Serán funciones de la Comisión de Seguimiento las siguientes:
1ª. Interpretar el Convenio en aquellas cuestiones que le sean planteadas por las partes.
2ª. Dirimir los desacuerdos existentes entre las Entidades Aseguradoras y los Centros Sanitarios en orden a la interpretación del Convenio y a las alegaciones que se efectúen a los Partes de Asistencia.
3ª. Informar, con carácter previo a la Resolución, sobre las reclamaciones que se puedan interponer contra las liquidaciones definitivas por prestaciones sanitarias, en los supuestos recogidos en el presente Convenio.
Si los acuerdos de la Comisión adoptan la forma de criterio general a aplicar en lo sucesivo en el marco del Convenio, la Comisión de Seguimiento queda obligada a la difusión de los mismos mediante Circular que será comunicada a las partes.
Asimismo, aquellos criterios de carácter general que la Comisión Nacional pueda adoptar en el marco del Convenio que se suscribe a nivel nacional, y que puedan afectar a la interpretación del presente Convenio, serán evaluados y, en su caso, tomados en consideración por la Comisión de Seguimiento para la adopción de sus resoluciones.
A efectos de comunicaciones, el domicilio de la Comisión será el de la conselleria de Sanitat - Servicio de Gestión Presupuestaria (C/ Micer Mascó, 31, planta 2ª, 46988, Valencia)
Decimosegunda
Las partes firmantes de este Convenio se obligan a someter las diferencias, que en el ámbito de la aplicación del mismo puedan surgir, a la Comisión de Seguimiento.
Para facilitar el entendimiento entre los Centros Sanitarios y las Entidades Aseguradoras o Consorcio de Compensación de Seguros se nombrarán por cada Entidad y Centro Sanitario uno o dos interlocutores, con designación de de su domicilio, teléfono y fax para ponerse en contacto en cuanto al análisis y solución de las posibles reclamaciones que se refieran a los Partes de asistencia y Liquidaciones.
Decimotercera
Todos los Centros Sanitarios se comprometen a dar toda clase de facilidades para las comprobaciones que en orden al mejor cumplimiento del Convenio puedan hacer el Consorcio de Compensación de Seguros, o cualquiera de las Entidades Aseguradoras adheridas al mismo.
Todos los Centros Sanitarios y Entidades Aseguradoras que se adhieran a este Convenio, se comprometen a cumplir los acuerdos de la Comisión de Seguimiento.
Cualquier infracción de estas estipulaciones y normas se denunciará a la Comisión de Seguimiento, que agotará sus posibilidades de actuación, según lo previsto en las estipulaciones y normas de este Convenio.
VI
Interpretación del convenio
Decimocuarta
Las partes suscriptoras del presente Convenio aceptan en cuestiones de interpretación de este Convenio, y en caso de desacuerdos entre unos y otros, la resolución que a la cuestión planteada proporcione, con carácter dirimente, la Comisión de Seguimiento, sin perjuicio de lo previsto con carácter específico en las estipulaciones anteriores.
VII
Vigencia y revisiones
Decimoquinta
El presente Convenio entrará en vigor el 1 de enero de 2008, teniendo validez hasta el 31 de diciembre de 2009, pudiendo ser prorrogado tácitamente por periodos anuales sucesivos, con efectos de 1 de enero de cada año, salvo denuncia expresa por cualquiera de las partes suscriptoras en el plazo de dos meses anteriores a la fecha de finalización del periodo anual de vigencia, con el incremento de los módulos según oportuno acuerdo de las partes.
El importe de los módulos económicos a aplicar para la liquidación de las prestaciones sanitarias realizadas en 2009 será el resultado de incrementar los importes de los módulos vigentes en 2008 en el porcentaje de variación anual que experimente el índice de Precios al Consumo de los Servicios Hospitalarios, publicado por el Instituto Nacional de Estadística en el mes de noviembre inmediato anterior, aplicando al resultado el redondeo a la unidad de euro más próxima.
El importe de los módulos económicos a aplicar en el caso de prórroga anual tácita del convenio será el que las partes convengan de común acuerdo para el correspondiente periodo anual de vigencia, recogiéndose dicho acuerdo en Cláusula Adicional Anual al presente convenio.
DISPOSICION ADICIONAL
Las partes firmantes manifiestan su voluntad de colaborar conjuntamente en la realización de actividades incluidas en los programas de Prevención de los Accidentes de Tráfico que lleve a cabo la conselleria de Sanidad. Esta colaboración se concretará con carácter anual en los términos que al efecto se recojan en cláusula adicional al presente Convenio.
DISPOSICION TRANSITORIA
Las cuestiones, alegaciones o reclamaciones que se planteen por las entidades aseguradoras o Centros sanitarios como consecuencia de las prestaciones sanitarias derivadas de accidentes de tráfico anteriores a la entrada en vigor de este Convenio serán resueltas por la Comisión de Seguimiento conforme a lo previsto en los Convenios de aplicación vigentes a la fecha del siniestro.
DISPOSICION FINAL
Los firmantes de este Convenio en representación del Consorcio de Compensación de Seguros, conselleria de Sanidad/Agencia Valenciana de Salud y de UNESPA, esperan de todos el cumplimiento estricto de las estipulaciones y normas convenidas, en beneficio de las mutuas relaciones y de los perjudicados amparados por el Seguro de Responsabilidad Civil derivada del Uso y Circulación de Vehículos de Motor de Suscripción Obligatoria. Asimismo se comprometen a facilitar y agilizar su incorporación al sistema CAS de comunicación referido en la Estipulación Novena.
Y para que conste, firman las partes el presente convenio, por cuadruplicado y a un solo efecto, en el lugar y fecha arriba indicado.
Por el Consorcio de Compensacion de Seguros: Alejandro Izuzquiza Ibáñez.
Por la Agencia Valenciana de Salud: Manuel Cervera Taulet.
Por la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras: Pilar González de Frutos.