Diari Oficial de la Generalitat Valenciana


Sumario DOGV 6457, del 10-02-2011 (2011/1347)

RESOLUCIÓN de 22 de diciembre de 2010, de la Junta de Gobierno del Colegio Oficial de Enfermería de Valencia, sobre competencias de los auxiliares de enfermería en relación con la historia clínica de los pacientes.
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Número DOGV
:   6457

Fecha DOGV
:   10-02-2011

Sección del DOGV
:   III. ACTOS ADMINISTRATIVOS - C) OTROS ASUNTOS

Número del documento
:   2011/1347


Fecha del documento
:   22-12-2010

Organismo emisor
:   Colegio Oficial de Enfermería de Valencia

Tipo de documento
:   Resolución

RESOLUCIÓN de 22 de diciembre de 2010, de la Junta de Gobierno del Colegio Oficial de Enfermería de Valencia, sobre competencias de los auxiliares de enfermería en relación con la historia clínica de los pacientes. [2011/1347]  
I . Antecedentes y objeto de la consulta  
La Orden de la Conselleria de Sanidad de 14 de septiembre de 2001 reguló los documentos básicos de la historia clínica hospitalaria de la Comunitat Valenciana, así como su conservación. El artículo 4 define la historia clínica como la unidad archivística formada por todos los documentos generados por la asistencia al enfermo, tanto en el área de urgencias como en las áreas de consultas externas y de hospitalización.  
La citada norma describe el contenido de la historia pero no determina qué profesionales sanitarios pueden intervenir en su creación, formación o conservación.  
Al amparo de la orden citada, el director general de Asistencia Sanitaria de la Agencia Valenciana de Salud remitió una circular el 22 de agosto de 2006 indicando, entre otros extremos, que los auxiliares de enfermería, como profesionales sanitarios, podían utilizar aquellos documentos de la historia clínica que por su participación en la atención al enfermo y dentro de su competencia profesional les corresponden.  
La circular terminaba planteando la necesidad de que los citados auxiliares utilicen la historia clínica hospitalaria de la Comunitat Valenciana «de forma generalizada» para el registro de las «actividades asistenciales» realizadas.  
A raíz de esta circular se ha suscitado una viva polémica en la enfermería valenciana acerca de si los auxiliares de enfermería están legalmente autorizados para registrar actividades asistenciales en la historia clínica de los pacientes.  
II. La historia clínica en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica  
Dado que la circular de la Conselleria de 22 de agosto de 2006 tiene una base normativa que parece cuanto menos dudosa, lo primero que debe analizarse es la regulación legal de la historia clínica que se recoge en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.  
La ley define la historia clínica como el conjunto de los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial (artículos 3 y 14). Su finalidad principal es facilitar la asistencia sanitaria dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio de las profesiones sanitarias, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. El contenido mínimo de la historia clínica es el previsto en el apartado 2 del artículo 15, que enumera lo que en su práctica totalidad son procesos sanitarios como la anamnesis y exploración física, la evolución, las órdenes médicas, los informes de exploraciones complementarias, el informe de anestesia, etc.  
Del artículo 15.2 de la ley conviene destacar los apartados m, n y ñ, que son los que definen las anotaciones propias de enfermería: la evolución y planificación de los cuidados de enfermería, la aplicación terapéutica y gráfico de constantes. Y, sobre todo, el apartado tercero del propio artículo 15, que es el precepto clave para resolver la controversia, al establecer que la cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, es responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.  
Para saber quiénes son los «profesionales» a que se refiere el artículo 15.3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y por tanto quiénes pueden cumplimentar la historia clínica, cabe seguir dos criterios hermenéuticos: el propio tenor de la norma y la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias.  
El artículo 15.3 de la Ley 41/2002 establece que la cumplimentación de la historia clínica en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente es responsabilidad de los profesionales que intervienen en esa asistencia directa. Los profesionales que asisten directamente al paciente son, lógicamente, médicos y enfermeros, porque los auxiliares de enfermería, como luego se dirá, llevan a cabo tareas auxiliares y complementarias, bajo la supervisión y dependencia del diplomado en enfermería. Parece claro, por tanto, que cuando el artículo 15.3 atribuye la competencia para cumplimentar la hoja clínica en cuanto a la asistencia directa al paciente, se está refiriendo a médicos y enfermeros, no a los auxiliares de enfermería.  
Tal conclusión parece corroborarse a la luz de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, que distingue por un lado las «profesiones sanitarias» tituladas (artículo 2), que comprende a los licenciados y diplomados, y, por otro, los «profesionales del área sanitaria» de formación profesional (artículo 3), que incluye a los de grado superior y los de grado medio, entre ellos, los técnicos en cuidados auxiliares de enfermería.  
Si la Ley 41/2002 atribuye la cumplimentación de la historia clínica a los profesionales sanitarios, hay que concluir en principio que se está refiriendo a quienes ejercen las profesiones sanitarias, es decir, a los licenciados en medicina y diplomados en enfermería, esencialmente. La Ley 41/2002 no habla de «profesionales del área sanitaria» ni cita tampoco a los técnicos de formación profesional. Teniendo en cuenta el criterio restrictivo que inspira la misma en cuanto a la cumplimentación de la historia clínica, habría que concluir que, también según la ley, son los profesionales sanitarios titulados quienes deben protagonizar el ejercicio de esta función de cumplimentar la historia clínica.  
En definitiva, la Ley 41/2002 reserva el uso de la historia clínica, en cuanto a la asistencia directa al paciente, a médicos y enfermeros. Ello no excluye, sin embargo, que los técnicos en cuidados auxiliares de enfermería puedan cumplimentar la historia en otros aspectos que no conciernan a la asistencia directa al paciente en cuanto a la anotación de las tareas designadas.  
III. El principio de especialidad y las funciones propias de los auxiliares en enfermería  
De los preceptos antes citados de las leyes 41/2002 y 44/2003 parece desprenderse un principio de especialidad en cuanto a la cumplimentación de la historia clínica. El criterio seguido por el legislador puede reconducirse a un principio de competencia: en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, sólo pueden cumplimentar la historia clínica los profesionales sanitarios que intervienen en la misma; el personal administrativo y de gestión, en cambio, no tiene acceso a los datos, salvo lo estrictamente relacionado con sus específicas funciones como expresamente dispone el artículo 16.4 de la Ley 41/2002.  
Sobre los técnicos en cuidados auxiliares de enfermería ambas normas guardan silencio, lo que obliga a analizar el régimen jurídico de estos titulados y las competencias que tienen asignadas.  
Las funciones de los técnicos de formación profesional de la rama sanitaria están recogidas en la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 14 de junio de 1984. A los efectos de este informe interesa destacar el artículo 4º de la orden, que establece que los técnicos de FP están habilitados para realizar, bajo la dirección y supervisión facultativa, las funciones que se recogen en el mismo y que tienen que ver con el material, la manipulación de muestras una vez obtenidas, la formación o investigación.  
Las sucesivas normas que han establecido los títulos de técnico superior en formación profesional han regulado las denominadas realizaciones profesionales, es decir, el conjunto de actividades que un técnico debe ser capaz de realizar en las situaciones de trabajo. El Real Decreto 546/1995, de 7 de abril, por el que se establece el título de técnico en cuidados auxiliares de enfermería, define como competencia general de estos titulados «proporcionar cuidados auxiliares al paciente/cliente y actuar sobre las condiciones sanitarias de su entorno como miembro de un equipo de enfermería en los centros sanitarios de atención especializada y de atención primaria, bajo la dependencia del diplomado en enfermería o, en su caso, como miembro de un equipo de salud en la asistencia sanitaria derivada de la práctica del ejercicio liberal, bajo la supervisión correspondiente».  
De la regulación citada cabe deducir dos consecuencias relevantes a los efectos de este informe: 1º) que las tareas o actividades de los técnicos en cuidados auxiliares en ningún caso abarcan la asistencia directa, el diagnóstico o tratamiento al paciente/cliente; 2º) que los técnicos realizan tareas o actividades auxiliares, como su propio nombre indica, o de colaboración, lo que significa que participan en la ejecución de determinadas tareas asistenciales que no pueden hacer por sí mismos los pacientes.  
Quiere decirse que los técnicos colaboran con el médico o enfermero en el ejercicio de sus funciones, que se ocupan del cuidado auxiliar del paciente y de las condiciones sanitarias de su entorno siempre bajo la dependencia y supervisión del diplomado de enfermería. Ninguna norma les atribuye la función de asistir directamente al paciente o de la realización de ningún acto médico o sanitario del que deba quedar reflejo en la historia clínica.  
Por lo tanto, si los auxiliares de enfermería sólo están capacitados para realizar cuidados auxiliares de enfermería y actuar sobre las condiciones sanitarias de su entorno y siempre bajo la supervisión de un diplomado en enfermería, podrán cumplimentar en esos exclusivos extremos la hoja clínica: sólo en lo relativo a cuidados auxiliares de enfermería y condiciones sanitarias del entorno del paciente y sólo bajo la dependencia de un profesional sanitario, nunca de forma autónoma.  
Esta conclusión está corroborada en la jurisprudencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo que ha interpretado las normas que establecen los títulos de formación profesional. La Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias ha definido a los técnicos de formación profesional como «profesionales del área sanitaria» (artículo 3). Pero la jurisprudencia (entre otras, sentencias de 10, 17 de marzo, 15 de abril, 14, 23 y 30 de mayo de 1997, Ar. 2442, 2443, 2444, 3084, 4370, 4377 y 4451, respectivamente) había aclarado previamente que los títulos de formación profesional no son títulos universitarios y no afectan al patrimonio profesional, ni a los intereses corporativos que defienden los colegios profesionales. No hay posible confusión entre las funciones previstas en los títulos de formación profesional y las de las organizaciones profesionales, pues los respectivos títulos amparan ámbitos específicos de competencias. Las disposiciones que establecen los títulos de FP -según esta jurisprudencia- se limitan a regular el derecho al título, las específicas enseñanzas que hay que superar para su obtención, así como las capacidades profesionales que se reconocen como inherentes al mismo; no definen una profesión, ni subordinan el desempeño de las funciones a la posesión de un título. La jurisprudencia rechaza, en fin, que la definición del ámbito competencial de los titulados en formación profesional lesione el honor y la imagen de los titulados superiores, no sólo porque este derecho fundamental no tiene nada que ver con el uso de un título universitario, sino por la supremacía profesional y científica de los profesionales titulados sobre los técnicos de formación profesional.  
IV. La sentencia del Tribunal Supremo de 13 de mayo de 2009 sobre el decreto castellano-leonés que regula la historia clínica  
El Tribunal Supremo ya se ha pronunciado sobre la cuestión que nos ocupa en su reciente sentencia de 13 de mayo de 2009 (recurso de casación n° 3746/2007, RJ 2009/4365). La Unión Sindical de Castilla y León interpuso recurso contencioso-administrativo contra el Decreto de esa comunidad autónoma 101/2005, de 22 de diciembre, que regula la historia clínica, alegando, en cuanto ahora nos interesa, que la norma autonómica permitía al personal administrativo cumplimentar la historia clínica en cuanto a los datos administrativos (identificación zona básica de salud y de la localidad, número y fecha de apertura de la historia clínica, identificación de los profesionales sanitarios responsables de la atención al paciente o usuario e identificación y localización del paciente o usuario), vulnerando de este modo el artículo 15.2 de la Ley 41/2002.  
El TSJ de Castilla y León estimó inicialmente el recurso mediante sentencia de 29 de mayo de 2007 al entender que el decreto autonómico regulaba genéricamente y sin distinción o reserva alguna la autoría intelectual en la aportación de determinados datos de la historia, sin respetar la división de trabajo de los profesionales sanitarios. La Junta de Castilla y León recurrió sin embargo el fallo y el Tribunal Supremo estimó el recurso de casación mediante la sentencia referida de 13 de mayo de 2009.  
La sentencia declara que las comunidades autónomas tienen competencia para desarrollar la normativa estatal básica reguladora de la historia clínica, de modo que no es exigible una regulación uniforme de la cuestión en el derecho autonómico. Añade que el decreto castellano-leonés se ajusta a derecho, al permitir que el personal administrativo del centro hospitalario cumplimente los datos administrativos de la historia clínica. Y concluye que es la Ley 44/2003, la que fija las atribuciones de los profesionales sanitarios:  
«La citada Ley 44/2003 en su artículo 4º fija los principios generales de las profesiones sanitarias delimitando en su apartado 7 el ejercicio de las mismas para luego en el inciso a) referirse a la historia clínica. Expresa que «Existirá formalización escrita de su trabajo reflejada en una historia clínica que deberá ser común para cada centro y única para cada paciente atendido en él. La historia clínica tenderá a ser soportada en medios electrónicos y a ser compartida entre profesionales, centros y niveles asistenciales».  
Previamente en su artículo 2 ha enumerado las profesiones sanitarias tituladas, agrupándolas en dos niveles: licenciado y diplomado, mientras el artículo 3 se refiere a los profesionales del área sanitaria de formación profesional incluyendo tanto los de grado superior como de grado medio.  
Por tanto, es la antedicha norma estatal, la que fija las atribuciones de los distintos profesionales sanitarios que ejercen su actividad hospitalaria o de atención primaria a que se refiere el artículo 1 de la Ley 41/2002, así como el artículo 23. En consecuencia habrá que atender a la Ley 44/2003 para crear, es decir confeccionar o iniciar la apertura de la historia clínica de cada paciente y mantenerla cumplimentada conforme a la actividad que individualizadamente realicen en su actividad asistencial tanto el personal médico como el incluido en las distintas unidades de enfermería».  
Tras analizar el decreto impugnado, la sentencia concluye que no vulnera la legislación estatal que el personal administrativo del centro cumplimente los datos administrativos de la historia clínica, con la siguiente argumentación:  
«El otro punto controvertido es el apartado 3 del precitado artículo 9 que expresa: 3. Los datos administrativos referidos en la letra a) del apartado anterior podrán ser cumplimentados tanto por el personal sanitario como por el personal administrativo del centro. El resto de los datos enumerados sólo podrán ser cumplimentados por el personal sanitario.  
Y el apartado 2, relativo al documento básico o principal, al referirse a los datos administrativos en el inciso a) señala los siguientes:  
a) Datos administrativos que serán, al menos, los siguientes:  
a.1. Identificación de la zona básica de salud y de la localidad.  
a.2. Número y fecha de apertura de la historia clínica.  
a.3. Identificación de los profesionales sanitarios responsables de la atención al paciente o usuario.  
a.4. Identificación y localización del paciente o usuario.  
Tampoco aquí cabe decir que la comunidad autónoma hubiere quebrantando las exigencias de la Ley 41/2002 en conjunción con las establecidas en la Ley Orgánica 15/1999, pues los mentados datos encajan de forma clara en las funciones propias del personal de administración y gestión de los centros sanitarios, tal cual más arriba se ha enunciado con la exposición de todo el conjunto de normativa estatal. Son puros datos de identificación y no derivan de actos médicos».  
En definitiva, el Tribunal Supremo parece corroborar de este modo el criterio de especialidad que sostenemos en este informe y en virtud del cual los profesionales sanitarios podrían cumplimentar la historia clínica de los pacientes o usuarios según su ámbito de competencias. Los actos médicos sólo podrán ser cumplimentados por el personal sanitario facultativo. La actividad asistencial propia de los enfermeros podrá ser cumplimentada exclusivamente por el personal titulado de enfermería. Y los técnicos auxiliares de enfermería podrán inscribir en la historia exclusivamente aquellos datos relativos a sus capacidades profesionales (cuidados auxiliares y condiciones sanitarias del entorno del paciente) y siempre bajo la supervisión y dependencia de un profesional enfermero.  
V. Conclusiones  
1ª. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, establecen un principio de especialidad en cuanto a la cumplimentación de la historia clínica. En su virtud, los distintos profesionales sanitarios pueden registrar en la misma aquellos actos médicos o asistenciales que pertenezcan a su respectivo ámbito de competencias profesionales. El uso de la historia clínica en cuanto a la asistencia directa del paciente es competencia de médicos y enfermeros, no de los técnicos auxiliares, que realizan exclusivamente tareas o actividades complementarias.  
2ª. La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha corroborado este criterio competencial, al declarar que hay que atender a las atribuciones de los diferentes profesionales sanitarios para determinar quiénes pueden confeccionar la historia clínica conforme a la actividad que individualmente realicen, confirmando que incluso el personal administrativo de un centro hospitalario puede cumplimentar los datos meramente administrativos de la historia clínica.  
3ª. Los técnicos en cuidados auxiliares de enfermería están capacitados para proporcionar cuidados auxiliares al paciente/cliente y actuar sobre las condiciones sanitarias de su entorno, siempre bajo la dependencia y supervisión de un titulado en enfermería. De modo que su competencia para cumplimentar la hoja clínica puede abarcar exclusivamente estos ámbitos competenciales desarrollados del modo indicado: el auxiliar sólo podrá inscribir los actos relativos a los cuidados auxiliares de enfermería y las condiciones sanitarias de su entorno, bajo la dependencia y supervisión de un profesional de la enfermería y no por tanto de forma autónoma, ya que trabajan por delegación de profesiones sanitarias.  
4ª. La circular de la Conselleria de 27 de julio de 2006 no se ajusta a derecho por estos motivos, en cuanto plantea la necesidad de que los auxiliares de enfermería utilicen la historia clínica de forma generalizada para el registro de las actividades asistenciales realizadas.  
La presente resolución se dicta en Valencia, a 22 de diciembre de 2010, que firma el secretario de este Colegio Oficial de Enfermería de Valencia y de sus órganos de gobierno, con el visto bueno del presidente del mismo.  
Contra la presente resolución, se podrá presentar recurso de alzada ante el Consejo Valenciano de Colegios de Enfermería de la Comunitat Valenciana (CECOVA) en el plazo de un mes, contado a partir del día siguiente de la publicación del mismo. El recurso deberá ser interpuesto ante este Colegio, que lo elevará al CECOVA.  
Valencia, 22 de diciembre de 2010.- El presidente: Juan José Tirado Darder. El secretario: Alejandro Sapiña Pérez.