Diari Oficial de la Generalitat Valenciana


Sumario DOGV 7991, del 02-03-2017 (2017/1650)

RESOLUCIÓN de 22 de febrero de 2017, del director general de Recursos Humanos y Económicos, por la que se aprueba el listado provisional de aspirantes admitidos y excluidos en el concurso-oposición por el turno de acceso libre para la provisión de vacantes del cuerpo superior técnico de Salud Pública de la Administración de la Generalitat, escala de médicos/as de Salud Pública (A1-S03-01), funcionarios/as de administración especial, dependientes de la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública.
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### Datos del documento

Número DOGV
:   7991

Fecha DOGV
:   02-03-2017

Sección del DOGV
:   II. AUTORIDADES Y PERSONAL - A) OFERTAS DE EMPLEO PÚBLICO, OPOSICIONES Y CONCURSOS

Número del documento
:   2017/1650


Fecha del documento
:   22-02-2017

Organismo emisor
:   Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública

Tipo de documento
:   Resolución

Análisis jurídico

 Descriptores 

:   * Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública

RESOLUCIÓN de 22 de febrero de 2017, del director general de Recursos Humanos y Económicos, por la que se aprueba el listado provisional de aspirantes admitidos y excluidos en el concurso-oposición por el turno de acceso libre para la provisión de vacantes del cuerpo superior técnico de Salud Pública de la Administración de la Generalitat, escala de médicos/as de Salud Pública (A1-S03-01), funcionarios/as de administración especial, dependientes de la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública. [2017/1650]  
De conformidad con la base 4.1 de la Resolución de 25 de noviembre de 2016, del director general de Recursos Humanos y Económicos, por la que se convoca concurso-oposición por el turno de acceso libre para la provisión de vacantes del cuerpo superior técnico de Salud Pública de la Administración de la Generalitat, escala de médicos/as de Salud Pública (A1-S03-01), funcionarios/as de administración especial, dependientes de la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública (DOGV 7946, 29.12.2016), esta Dirección General de Recursos Humanos y Económicos resuelve:  
Aprobar el listado provisional de aspirantes admitidos y excluidos, que figura en el anexo I.  
Las personas aspirantes podrán, en el caso de error o exclusión, subsanar los errores en que hayan incurrido en su solicitud, o realizar las alegaciones que tengan por conveniente en el plazo de 10 días hábiles contados a partir del siguiente al de la publicación de esta resolución en el Diari Oficial de la Generalitat Valenciana. A tal efecto se facilita modelo de subsanación que se reproduce en el anexo II.  
  
València, 22 de febrero de 2017.- El director general de Recursos Humanos y Económicos: Justo Herrera Gómez.  
  
  
  
ANEXO I  
Concurso-oposición para la provisión de vacantes por turno libre del del cuerpo superior técnico de salud pública de la Administración de la Generalitat, escala de médicos/as de Salud Pública (A1-S03-01), funcionarios/as de administración especial (DOGV 7946, 29.12.2016  
  
RELACIÓN PROVISIONAL DE ASPIRANTES ADMITIDOS Y EXCLUIDOS  
  
DNI Apellidos, nombre Acceso Adm/Exc Causa  
...524Y AGUADO ACERA, YOLANDA LIBRE ADM.  
...648B ALCON GALLENT, MARIA JOSEFA LIBRE ADM.  
...316R ALE SAEZ, MARIA LIBRE ADM.  
...883C ALEMAÑ RUBIO, MARIA PILAR LIBRE ADM.  
...168R ALMENDRO NOGUERES, ANA MARIA LIBRE ADM.  
...547A ALVAREZ MARTIN, ARACELI ANGELES LIBRE ADM.  
...132E ANTOLI FLORES, NORBERTO LIBRE ADM.  
...591D ARANDA GARCIA, IGNACIO   
 VICTORIANO DIV. FUNCIONAL ADM.  
...154T ARROYO FERNANDEZ, GERARDO LIBRE ADM.  
...166F ARRUFAT GALLEN, VITA ASCENSIO DIV. FUNCIONAL ADM.  
...520W ARTES MASCARELL, JOSE VICENTE DIV. FUNCIONAL ADM.  
...304L BALBUENA SEGURA, ANA ISABEL LIBRE ADM.  
...400T BANQUERI GUERRERO, EMILIA   
 MARIA LIBRE ADM.  
...516B BASTANDE REY, NURIA LIBRE ADM.  
...800G BAYO GIMENO, JUAN LIBRE ADM.  
...311J BESO DELGADO, MARIA LIBRE ADM.  
...258V BISQUERT MONCHO, MARIA JOSE DIV. FUNCIONAL ADM.  
...503N BLASCO ASENSIO, DAVID LIBRE ADM.  
...328N BLESA ALGAS, MARIA TERESA DIV. FUNCIONAL ADM.  
...988W BOITOS, CRISTINA LIBRE ADM.  
...255Z BONED OMBUENA, ANA LIBRE ADM.  
...972W BOONE, AN LIEVE DIRK LIBRE ADM.  
...858G BORGEZ VANHEMELRYCK, NADIA EMILIE LIBRE ADM.  
...062B BOTELLA DE MAGLIA, DIANA PATRICIA LIBRE ADM.  
...072A CABRERA QUINTERO, ALBERTO LIBRE ADM.  
...706C CADEDDU MARTIN, PATRICK LIBRE ADM.  
...153J CALVO VALENCIA, MIGUEL DIV. FUNCIONAL ADM.  
...496V CAMPS BARBER, ROSA MARIA LIBRE ADM.  
...097X CANO LOPEZ, JACINTO LIBRE ADM.  
...687L CARBAJAL VALDES, MATIAS MIGUEL LIBRE ADM.  
...309F CARBALLIDO FERNANDEZ, MARIO LIBRE ADM.  
...845G CARBONELL DIAZ, EVA MARIA LIBRE ADM.  
...059K CARBONELL FRANCO, EMPAR LIBRE ADM.  
...119C CARLOS BEJARANO, JUAN LIBRE ADM.  
...972K CARRATALA LOPEZ, MARIA ANTONIA LIBRE ADM.  
...180R CARRETERO ARES, JOSE LUIS LIBRE ADM.  
...072T CASTAN CAMEO, SUSANA LIBRE ADM.  
...812T CASTAÑEDA GORDILLO, PATRICIA   
 MAGDALENA LIBRE ADM.  
...040M CASTELLO SALOM, LOURDES LIBRE ADM.  
...073G CEBRIA ZAPATA, GLORIA LIBRE ADM.  
...024Y CHAPARRO BARRIOS, DIANA CAROLINA LIBRE ADM.  
...499P CIANCOTTI OLIVER, LUCIA ROSA LIBRE ADM.  
...861Z CIVERA SOLVES, DESAMPARADOS LIBRE ADM.  
...311W COBOS GAMBERO, ESTHER LIBRE ADM.  
...989R COLOMBO GAINZA, ENRIQUE LIBRE ADM.  
...088E COLOMINA MONZO, SONIA NURIA LIBRE ADM.  
...532L COMAS ALCANTARA, ELISA ALTAGRACIA LIBRE ADM.  
...648R CORRALES FERNANDEZ, Mª JOSE LIBRE ADM.  
...143Z CORREA FAJARDO, BERTHA CECILIA LIBRE ADM.  
...999D CREMADES PALLAS, REBECA MARIA LIBRE ADM.  
...648S CRESPI LLORENS, NURIA LIBRE ADM.  
...596E CRUZ JUANES, YOLANDA LIBRE ADM.  
...079A CUEVAS FERNANDEZ, JENNY MABEL LIBRE ADM.  
...741G DAMIA IBORRA, MIGUEL JOSE LIBRE ADM.  
...454P DE BARTOLOME GISBERT, FRANCISCO LIBRE ADM.  
...157J DE JULIAN PEREZ, ROSA MARIA LIBRE ADM.  
...462Z DEL OTERO SANZ, LAURA LIBRE ADM.  
...739D DEL PINO VALERO, VIRGINIA LIBRE ADM.  
...062Y DELGADO DE LOS REYES, JOSE ANTONIO LIBRE ADM.  
...314M DIEZ GAÑAN, LUCIA LIBRE ADM.  
...279X ELATTABI ELKADDOURI, MALIKA LIBRE ADM.  
...231Z ESCOBAR FLORES, PATRICIA DIV. FUNCIONAL ADM.  
...675Q ESCOBAR TORRES, LOURDES LIBRE ADM.  
...847D ESGUEVILLAS MARTIN, MARIA   
 TERESA DE JESUS LIBRE ADM.  
...326J FABRA GARZON, NIEVES LIBRE ADM.  
...428G FENOSA SALILLAS, ANGELINA LIBRE ADM.  
...876A FERRER BOSCH, LIDIA LIBRE ADM.  
...387F FERRER ESTREMS, RAFAEL LIBRE ADM.  
...351A FRASQUET ARIAS, JULITA LUCIA LIBRE ADM.  
...939N FÜSSEL COMIN, ERIK LIBRE ADM.  
...750V GALIPIENSO GOÑI, NORA THAIS LIBRE ADM.  
...195W GARAY MOYA, ANGEL LIBRE ADM.  
...490P GARCIA BLANES, CARMEN PAOLA LIBRE ADM.  
...499K GARCIA LOPEZ DE MENESES, M VICTORIA LIBRE ADM.  
...544L GARCIA RODRIGUEZ, JOSE LIBRE ADM.  
...265F GARCIA ROMAN, VICENTE LIBRE ADM.  
...886V GARCIA SHIMIZU, PATRICIA DEL ROSARIO LIBRE ADM.  
...359X GAVILA FURIO, M ISABEL LIBRE ADM.  
...930Y GIL OROZCO, RAFAEL LIBRE ADM.  
...780D GIMENO MORENO, ANA Mª LIBRE ADM.  
...898L GIRONES GIL, MARIA LIBRE ADM.  
...590F GOICOECHEA SAEZ, MARIA DE LAS MERCEDES LIBRE ADM.  
...456F GOMEZ COLOMER, JAVIER LIBRE ADM.  
...025S GOMEZ GARCIA, JOSE MANUEL LIBRE ADM.  
...641J GONZALEZ ESPAÑOL, JOSEFA LIBRE ADM.  
...669H GONZALEZ STEINBAUER, CRISTINA   
 DESAMPARADOS LIBRE ADM.  
...055G GONZALEZ VIVES, NESTOR LIBRE ADM.  
...185W GORGOJO JIMENEZ, LYDIA LIBRE ADM.  
...381T GRANADOS ORTEGA, JOAQUIN LIBRE ADM.  
...969L GUARDIOLA VILARROIG, SANDRA LIBRE ADM.  
...226F GUASCH AGUILAR, ANDRES LIBRE ADM.  
...622N HERNANDEZ DIAZ, ROGELIO LIBRE ADM.  
...347Y HERNANDEZ ROMERO, MARIA JOSE LIBRE ADM.  
...590M HERNANZ BELTRAN, NATALIA LIBRE ADM.  
...394H IBORRA IVARS, JUAN MANUEL LIBRE ADM.  
...991N IRLES ROCAMORA, MARIA ANGELES LIBRE ADM.  
...198H JIMENEZ PERICAS, MARIA DE FATIMA LIBRE ADM.  
...681G KYRIAKOS, GEORGIOS LIBRE ADM.  
...428P LAFUENTE REMACHA, VICTOR MANUEL LIBRE ADM.  
...897T LAPORTA MARTIN, MARIA PAZ LIBRE ADM.  
...732T LARA RODRIGUEZ, JUAN MIGUEL DIV. FUNCIONAL ADM.  
...635H LARRAURI GOMEZ, FERNANDO PEDRO LIBRE ADM.  
...336M LARREA GONZALEZ, ROSA MARIA LIBRE ADM.  
...004F LEDO MARTINEZ, SILVIA LIBRE ADM.  
...994W LEON ESPINOSA, IRAIDA FE LIBRE ADM.  
...887W LEUTSCHER VASEN, EDITH LIBRE ADM.  
...386H LLACER FORTEA, INMACULADA LIBRE ADM.  
...678A LLORENTE GARCIA, JOAQUIN LIBRE ADM.  
...519T LLUESMA CARSI, SUSANA LIBRE ADM.  
...435Y LOPEZ POMA, JUAN CARLOS LIBRE ADM.  
...207E LOPEZ QUESADA, EUGENIA DIV. FUNCIONAL ADM.  
...571N LOPEZ-QUIÑONES LLAMAS, MARIA   
 DEL CARMEN LIBRE ADM.  
...057C LORENZO PRIETO, IRENE LIBRE ADM.  
...946N LORUSSO, NICOLA LIBRE ADM.  
...129H MANRIQUE BLAZQUEZ, ROSA LIBRE ADM.  
...447A MANRIQUE COSTA, Mª JOSE LIBRE ADM.  
...595S MAÑES FLOR, PILAR LIBRE ADM.  
...244N MARCO ALEDO, ROSARIO DIV. FUNCIONAL EXCL. C  
...024W MARCOS MATEO, ASUNCION LIBRE ADM.  
...407D MARQUES COLOMA, Mª PILAR LIBRE ADM.  
...011E MARTIN HERRERA, ANGELINA LIBRE ADM.  
...486X MARTIN MARIN, CRISTINA LIBRE ADM.  
...685A IYYCMG-DVEPZS GONZALEZ, EVA MARIA LIBRE ADM.  
...003X MARTINEZ GARCIA, CARINA DIV. FUNCIONAL ADM.  
...656Y MARTINEZ GOMEZ, MIRIAM LIBRE ADM.  
...518L MARTINEZ OCHANDO, MONICA DIV. FUNCIONAL ADM.  
...182Y MARTINEZ REIG, MARTA LIBRE ADM.  
...823X MARTINEZ RODRIGUEZ, TERESA LIBRE ADM.  
...472C MARTINEZ VANACLOCHA, MARIA ISABEL LIBRE ADM.  
...805H MARTINEZ, HECTOR ROLANDO LIBRE ADM.  
...747H MEDINA DE ZAFRA, DESAMPARADOS LIBRE ADM.  
...309E MELERO GARCIA, Mª MERCEDES LIBRE ADM.  
...086K MENDOZA GARCIA, JOSE LUIS LIBRE ADM.  
...115N MESEGUER BASTIDA, ENCARNACION LIBRE ADM.  
...867R MEYER GARCIA, MARIA DEL CARMEN LIBRE ADM.  
...187G MIGUEZ SANTIYAN, ANA MARIA LIBRE ADM.  
...131T MIRA ESCOLANO, MARIA PILAR LIBRE ADM.  
...414E MOLDENHAUER CARRILLO, FERNANDO LIBRE ADM.  
...206X MOLERA VALERO, RUTH DIV. FUNCIONAL ADM.  
...894M MOLTO PORTACELI, NATALIA LIBRE ADM.  
...129N MORATO MOSCARDO, LUCILA LIBRE ADM.  
...934P MORENO ALFONSO, MARIA ROSA LIBRE ADM.  
...786J MORENO JIMENEZ, MARIA LUISA LIBRE ADM.  
...588A MORERA SOBA, VICENTE JOSE LIBRE ADM.  
...792A MOSQUERA GORDILLO, MIGUEL ARMANDO LIBRE ADM.  
...203C MUÑIZ CEBRIAN, ISABEL LIBRE ADM.  
...555R MUÑOZ MIGUEL, JULIO LIBRE ADM.  
...660D NAVARRO GONZALEZ, ROSA MARIA LIBRE ADM.  
...557M OCHANDO GOMEZ, MARIA BEATRIZ LIBRE ADM.  
...739H ORTEGA MAJAN, MARIA TERESA LIBRE ADM.  
...642X ORTELLS ROS, ESTEL LIBRE ADM.  
...734B ORTIZ ESTEVEZ, REBECA LIBRE ADM.  
...258Y OWONO SAIZ, ALEJANDRA LIBRE ADM.  
...065T PAGA CASANOVA, ANA LIBRE ADM.  
...995Z PALAO MORENO, PEDRO LIBRE ADM.  
...293A PAREDES LOPEZ, ELENA LIBRE ADM.  
...585A PEDROSA ROCA, MARIA TERESA LIBRE ADM.  
...029B PELECHANO GARCIA, DESAMPARADOS   
 CARLOTA LIBRE ADM.  
...391H PEÑA MORBAN, JUANA DOMINGA LIBRE ADM.  
...534C PEÑALVER ARGÜESO, BELEN LIBRE ADM.  
...100R PEREZ OLASO, OSCAR LIBRE ADM.  
...567P PEREZ PEREZ, BIERCA FERMINA LIBRE ADM.  
...386Y PEREZ ROMERO, SHIRLEY BEATRIZ LIBRE ADM.  
...164P PEREZ TORREGROSA, GEARRDO RAMON LIBRE ADM.  
...945C PIERA CARRIO, MARIA JESUS LIBRE ADM.  
...873E PUERTES ALMENAR, LUIS DIV. FUNCIONAL ADM.  
...502G QUILES SANCHEZ, LOURDES VICTORIA LIBRE ADM.  
...254G RAMIREZ ZEQUEIRA, ARISBEL LIBRE ADM.  
...762E REGUEIRO MIRA, FRANCISCO LIBRE ADM.  
...293B REY TALENS, MILAGROS LIBRE ADM.  
...219J RIBES MARTINEZ, ESTHER LIBRE ADM.  
...856C RODRIGUEZ BLANES, GLORIA MARIA LIBRE ADM.  
...445P RODRIGUEZ COGOLLO, RONALD LIBRE ADM.  
...750E RODRIGUEZ RODRIGUEZ, MARIA DEL PILAR LIBRE ADM.  
...551G RUIZ GAITAN, ALBA CECILIA LIBRE ADM.  
...114V SAA CASAL, ALBA LIBRE ADM.  
...492T SAEZ LLORET, ISABEL LIBRE ADM.  
...012B SAEZ RIQUELME, MARIA JESUS LIBRE ADM.  
...142P SAHUQUILLO ARCE, JOSE MIGUEL LIBRE ADM.  
...478T SALVADOR AGUILA, Mª MERCEDES LIBRE ADM.  
...021W SAN VALERO CARCELEN, EVA M. LIBRE ADM.  
...366X SANCHEZ VAZQUEZ, LAURA LIBRE ADM.  
...698N SANCHO ALARIO, ANA MARIA LIBRE ADM.  
...600V SELMA GARCIA, AINOA LIBRE ADM.  
...106M SERRANO PETTERSON, ANA GABRIELA LIBRE ADM.  
...663R SILVESTRE GARCIA, ASUNCION DIV. FUNCIONAL ADM.  
...751F SIMO BERTOLIN, MARIA TERESA LIBRE ADM.  
...219M SOBERON VARELA, IRIS LIBRE ADM.  
...853M SOLA CAMPO, M LOURDES LIBRE ADM.  
...374B SOVERO UTRILLA, CARLOS ALEJANDRO LIBRE ADM.  
...062X SUAREZ HERNANDEZ, DANIEL LIBRE ADM.  
...405M TABERNERO ESCRIG, TERESA LIBRE ADM.  
...432X TASA ZAPATER, Mª TERESA LIBRE ADM.  
...753Z TASCON BERNABEU, ELENA LIBRE ADM.  
...986F TELLEZ PLAZA, MARIA LIBRE ADM.  
...740B TENZA IGLESIAS, ISIDRA LIBRE ADM.  
...962M TOMAS LOPEZ, ANGEL LIBRE ADM.  
...038H TORRENTE BLASCO, ANTONIO ALVARO LIBRE ADM.  
...978K VALVERDE ROIG, MARIA JOSE LIBRE ADM.  
...102J VELASCO MUÑOZ, CESAR LIBRE ADM.  
...766D VELEZ LASSO, PABLO LIBRE ADM.  
...604W VERCHE ESTEVAN, ENRIQUE LIBRE ADM.  
...714Y VICENTE SENDER, MARIA DEL CARMEN LIBRE ADM.  
...139L VILLEN SALAN, INMACULADA LIBRE ADM.  
...047P VIZCAINO BATLLES, ANA MARIA LIBRE ADM.  
...493E ZAPATER JORDA, MARIA DE LOS REYES LIBRE ADM.  
...983P ZARAGOZA BLASCO, SUSANA LIBRE ADM.  
...327F ZURRIAGA CARDA, MARIA DEL ROCIO LIBRE ADM.  
  
Acceso:  
Libre: turno de acceso libre.  
Div. func.: diversidad funcional.  
  
Causas de exclusión:  
I: no acredita los requisitos para participar por el turno de promoción interna  
D: no figura número de DNI o pasaporte  
N: nacionalidad no acorde a las normas de la convocatoria  
E: no declara reunir las condiciones exigidas en la convocatoria.  
S: no firma la instancia  
A: no acredita el abono de las tasas, abona un importe incorrecto o el abono se realiza fuera de plazo.  
P: instancia presentada fuera de plazo o no acreditar sello y fecha de registro  
H: no haber cumplimentado la fecha de nacimiento, o no ser esta acorde a las normas de la convocatoria  
C: no acredita copia compulsada del certificado de diversidad funcional igual o superior al 33 por 100  
F: no acredita copia compulsada del certificado de familia numerosa o familia monoparental acorde a las normas de la convocatoria  
X: no constar en el listado de aspirantes admitidos y excluidos  
  
  
ANEXO II  
  
CONSELLERIA DE SANIDAD UNIVERSAL Y SALUD PÚBLICA  
DIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS Y ECONÓMICOS  
Servicio de Planificación, Selección y Provisión de Personal  
  
SUBSANACIÓN EXCLUSIONES  
  
Nombre y apellidos: ...   
DNI: ...  
Categoría a la que se presenta: ...  
  
Declaro:  
Primero: que he sido excluido/a por las siguientes causas:  
(Marcar con una cruz las causas concretas de exclusión)  
  
q I. No haber acreditado los requisitos para participar por el turno de promoción interna  
q D. No haber cumplimentado número de DNI o pasaporte  
q N. Nacionalidad no acorde a las normas de la convocatoria  
q E. No declarar reunir las condiciones exigidas en la convocatoria  
q S. No firmar la instancia  
q A. No acreditar el abono de las tasas, tasas abonadas fuera de plazo o haber abonado un importe erróneo.  
q P. Instancia presentada fuera de plazo o no acreditar sello y fecha de registro.  
q H. No haber cumplimentado la fecha de nacimiento, o no ser esta acorde a las normas de la convocatoria.  
q C. Para el caso de personal presentado por el cupo de diversidad funcional: no haber aportado fotocopia compulsada del certificado de diversidad funcional con un grado igual o superior al 33 % o no aportar la documentación acorde a las normas de la convocatoria.  
q F. En el caso de familia numerosa o monoparental, no haber aportado fotocopia compulsada del certificado acorde a las normas de la convocatoria.  
q X. No constar en el listado de aspirantes admitidos y excluidos.  
  
Segundo: Que solicita la subsanación del error, para lo cual:  
(Marque con una cruz las subsanaciones que procedan)  
  
q I. Aporto fotocopia compulsada de la documentación que acredita el cumplimiento de los requisitos para participar por el turno de promoción interna  
q D. Aporto fotocopia compulsada del DNI o pasaporte  
q N. Aporto fotocopia compulsada del documento que acredita que la nacionalidad es acorde con las normas de la convocatoria.  
(Los aspirantes de cualquier nacionalidad que estén casados con nacionales españoles deberán aportar copia compulsada del libro de familia.)  
q E. Declaro reunir las condiciones exigidas en la convocatoria.  
  
q S. Declaro mi voluntad de firmar la instancia, lo cual ratifico con la firma del presente escrito.  
q A. Aporto fotocopia de la instancia con el sello de registro en la que figura el pago de la tasa realizado en plazo y por el importe correspondiente a la categoría y, en su caso, justificante bancario.  
(En el caso de personal excluido del cupo de diversidad funcional y es ahora excluido por impago de tasas, así como el personal que ha pagado importe erróneo, deberán realizar el pago de tasas completo con una nueva instancia y aportar el justificante en el plazo de subsanaciones.)  
q P. Aporto fotocopia de la instancia con el sello de registro acreditativo de su entrega en plazo.  
q H. Aporto fotocopia compulsada del documento acreditativo de la fecha de nacimiento acorde con las normas de la convocatoria.  
q C. Aporto fotocopia compulsada del documento acreditativo del grado de diversidad funcional igual o superior al 33 % acorde a las normas de la convocatoria.  
q F. Aporto fotocopia compulsada del certificado acreditativo de familia numerosa o monoparental acorde a las normas de la convocatoria.  
q X. Aporto fotocopia compulsada de la solicitud presentada.  
  
Y en base a lo anterior,  
Solicita: Sea admitido/a en el proceso selectivo referido.  
  
(Lugar y fecha) ..., ... de ... de 2017  
  
Firma.: ...