Diari Oficial de la Generalitat Valenciana


Sumari del DOGV 5784, del 13-06-2008 (2008/6871)

RESOLUCIÓ de 30 de maig de 2008, del director general de Relacions amb les Corts i Secretariat del Consell, de la Conselleria de Presidència, per la qual es disposa la publicació del conveni entre la Generalitat, el Consorcio de Compensación de Seguros y la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) d'assistència sanitària derivada d'accidents de trànsit en l'ámbit de la sanitat pública de la Generalitat, per al període 2008-2009.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

### Dades del document

Número de DOGV
:   5784

Data del DOGV
:   13-06-2008

Secció del DOGV
:   III. ACTES ADMINISTRATIUS - B) SUBVENCIONS I BEQUES

Número del document
:   2008/6871


Data del document
:   30-05-2008

Organisme emissor
:   Conselleria de Presidència

Tipus de document
:   Resolució

Anàlisi jurídica

 Descriptors 

:   * cura d'infermeria
    * cura de la salut
    * cooperació administrativa
    * assegurança

RESOLUCIÓ de 30 de maig de 2008, del director general de Relacions amb les Corts i Secretariat del Consell, de la Conselleria de Presidència, per la qual es disposa la publicació del conveni entre la Generalitat, el Consorcio de Compensación de Seguros y la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) d'assistència sanitària derivada d'accidents de trànsit en l'ámbit de la sanitat pública de la Generalitat, per al període 2008-2009. [2008/6871]
La Generalitat, el Consorcio de Compensación de Seguros y la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) han subscrit, després de la tramitació prèvia reglamentària, el 21 d'abril de 2008, un conveni d'assistència sanitària derivada d'accidents de trànsit en l'ámbit de la sanitat pública de la Generalitat, per al període 2008-2009.
En compliment del que establix l'article 8.2 de la Llei de Règim Jurídic de les Administracions Públiques i del Procediment Administratiu Comú, cal publicar en el Diari Oficial de la Comunitat Valenciana l'esmentat conveni, que ha quedat inscrit en el Registre de Convenis de la Generalitat amb el número 0667/2008, i que figura com a annex d'esta resolució.
València, 30 de maig de 2008. El director general de Relacions amb les Corts i Secretariat del Consell: Ángel Mompó Romero.
Conveni d'assistència sanitària derivada d'accidents de trànsit en l'àmbit de la sanitat pública de la Generalitat Valenciana, per al període 2008-2009
València, 21 d'abril de 2008
Reunits:
Alejandro Izuzquiza Ibañez de Aldecoa, en representació del Consorcio de Compensación de Seguros, com a director d'Operacions del consorci, per raó dels poders atorgats a favor seu per mitjà d'escriptura de data 19 de febrer de 1997 davant del notari Luis Núñez Boluda.
Pilar González de Frutos, en representació de la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA), com a presidenta, per raó del poder protocol·litzat per mitjà d'escriptura atorgada pel notari de Madrid, Andrés Sanz Tobes, en data 9 de gener de 2004.
Manuel Cervera Taulet, conseller de Sanitat, com a president del Consell d'Administració de l'Agència Valenciana de Salut, per raó de delegació per a la firma del present conveni per Acord del seu Consell d'Administració d'1 de febrer de 2007, publicat en el DOCV núm. 5.433 de 19 de febrer, i com a president del Consell de Govern del Consorci de l'Hospital General Universitari de València, facultat per a la firma del present conveni per Acord del Consell de Govern de data 12 de desembre de 2003, apartat 6.2, de conformitat amb el que establix l'article 14 en relació amb els articles 13 i 15 dels Estatuts del Consorci Hospital General Universitari, i autoritzat per Acord del Consell de data , d'acord amb el que disposa l'article 2.2 del Decret 20/1993, pel qual es regula el Registre de Convenis i s'establix el règim juridicopressupostari dels convenis que subscriga la Generalitat Valenciana en el marc de les seues competències.
Les parts, en la representació que tenen, es reconeixen capacitat mútua per a obligar-se i convindre i
Manifesten:
1r. Amb data 1 de gener de 1999 es va firmar un conveni entre el Consorcio de Compensación de Seguros, la Generalitat Valenciana i UNESPA, pel qual es regulava la gestió de l'assistència sanitària derivada d'accidents de trànsit en l'àmbit de la sanitat pública. Este conveni ha estat prorrogat anualment des de la seua firma fins a l'exercici 2007, per mitjà dels corresponents acords de pròrroga i actualització.
2n. En l'Acord de pròrroga i actualització per a l'exercici 2006 i 2007, de data 2 de març de 2006, es recollia la voluntat de les parts d'escometre la tasca d'elaborar un nou conveni, voluntat que obeïa al temps transcorregut, a la necessitat d'aclarir i solucionar algunes qüestions que en la pràctica estan sorgint, així com preveure uns procediments de gestió més àgils i que incorporen l'ocupació de noves tecnologies en la gestió de les taxes sanitàries que es deriven de l'assistència sanitària per accidents de trànsit.
3r. El Decret Legislatiu 1/2005, de 25 de febrer, pel qual s'aprova el Text Refós de la Llei de Taxes de la Generalitat Valenciana, en l'article 171 autoritza la conselleria de Sanitat i l'Agència València de Salut per a proposar o acceptar acords o convenis de subscripció o adhesió voluntària per les persones o entitats obligades al pagament de la taxa. Estos acords o convenis podran tindre com a objecte la gestió i els mitjans de pagament, així com la fixació de tarifes que s'aplicaran en substitució de les recollides en este article, sense que, en cap cas, puga superar-se el cost de la prestació del servici. Estos convenis o acords seran, a més, objecte de publicació en el Diari Oficial de la Comunitat Valenciana.
4t. Per a això, se subscriu el present Conveni, que té com a objecte regular, en l'àmbit territorial de la Comunitat Valenciana, tant la prestació d'assistència sanitària a lesionats com l'import de l'assistència com a conseqüència de fets de la circulació ocasionats per vehicles de motor que, d'acord amb la legislació vigent, estiguen obligats a subscriure un contracte d'assegurança de responsabilitat civil derivada de la circulació dels vehicles.
Cosa que es du a terme d'acord amb les següents
Estipulacions
I
Àmbit d'aplicació
A. Àmbit objectiu.
Primera
1. Les estipulacions d'este Conveni s'apliquen a totes les prestacions sanitàries fetes als lesionats per fets de la circulació ocasionats per vehicles de motor amb estacionament habitual a Espanya que, d'acord amb la legislació vigent, estiguen obligats a subscriure un contracte d'assegurança de responsabilitat civil derivada de la circulació de vehicles de motor.
Són fets de la circulació tots els compresos en l'article 3 del Reglament sobre Responsabilitat Civil i Assegurança en la Circulació de Vehicles de Motor (Reial Decret 7/2001, de 12 de gener).
Es considera que el vehicle té l'estacionament habitual a Espanya en tots els supòsits recollits en l'article 8 de la Llei 21/2007, d'11 de juliol, per la qual es modifica el Text Refós de la Llei sobre Responsabilitat Civil i Assegurança en la Circulació de Vehicles de Motor. (Reial Decret Legislatiu 8/2004, de 29 d'octubre)
2. Les estipulacions d'este conveni s'apliquen tant a l'assegurança obligatòria, voluntària i les complementàries d'estes.
Este conveni no s'aplica quan l'assistència sanitària derive de fets que entren dins de l'àmbit d'extensió de l'assegurança obligatòria de viatgers, previst en el Reial Decret 1575/1989, de 22 de desembre.
B. Àmbit subjectiu
Segona. conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut
1. La conselleria de Sanitat i l'Agència Valenciana de Salut es comprometen, en l'àmbit d'este conveni i amb els mitjans propis o concertats de què disposa, a prestar l'assistència sanitària a lesionats com a conseqüència de fets de la circulació que es produïsquen en el territori de la comunitat autònoma o aquells altres en què, si bé han tingut lloc fora de l'àmbit de la Comunitat Valenciana, els lesionats siguen traslladats i atesos en centres dependents de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut.
Les prestacions sanitàries que ha de facilitar la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut són les incloses en el catàleg de prestacions del SNS a què es referix l'article 6 de la Llei 16/2003, de 28 de maig, de Cohesió i Qualitat del Sistema Nacional de Salut, i les ha de prestar a través de la cartera de servicis regulada en el Reial Decret 1030/2006, de 15 de setembre.
2. Queda exclosa expressament de l'àmbit d'este conveni l'assistència sanitària que es preste a lesionats per accidents de trànsit amb mitjans sanitaris diferents dels propis o concertats de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut, a instàncies de la pròpia conselleria de Sanitat (derivació de pacients a centres sanitaris privats no concertats), quan eixa derivació estiga degudament justificada en raons assistencials relacionades amb l'especifitat de l'assistència que requerix el lesionat.
3. L'assistència sanitària pot ser prestada en qualsevol dels centres sanitaris dependents de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut, que tenen la consideració de centres reconeguts pel Consorcio de Compensación de Seguros segons que disposa la legislació.
Per tot això, s'acompanya com a annex I d'este conveni la llista dels centres i institucions sanitaris públics, que a la firma d'este conveni depenen de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut.
La conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut ha de notificar fefaentment a les altres parts subscriptores d'este conveni les altes posteriors dels centres sanitaris sotmesos a la seua jurisdicció i que s'adherisquen al present conveni. Esta adhesió comença a ser efectiva des del moment en què UNESPA i el Consorcio de Compensación de Seguros acusen recepció, de forma fefaent, de la comunicació d'alta feta per aquells.
Les baixes dels centres sanitaris sotmesos a la jurisdicció de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut, si és que es produïxen, han de ser comunicades a UNESPA i al Consorcio de Compensación de Seguros, i tenen efectivitat tres mesos després de la data en què tant UNESPA com el Consorcio de Compensación de Seguros acusen recepció, de forma fefaent, de la comunicació de baixes abans al·ludida.
Tercera. Entitats asseguradores adherides al conveni.
Es consideren entitats asseguradores adherides a este conveni totes les que s'allisten en l'annex II.
Les entitats asseguradores que, després de la firma d'este conveni, desitgen adherir-s'hi, ho han de sol·licitar a través d'UNESPA o del Consorcio de Compensación de Seguros. En este cas, UNESPA o el consorci ha de notificar fefaentment a les altres parts subscriptores del conveni, en la primera reunió que faça la comissió de seguiment les noves sol·licituds d'adhesió, que han de tindre efecte des de la data que determine la comissió.
Les altes d'entitats asseguradores no integrades en UNESPA s'han de tramitar de la mateixa manera, de manera prèvia a la presentació a la comissió de seguiment per part del Consorcio de Compensación de Seguros.
Les baixes de les entitats asseguradores, si n'hi ha, han de ser comunicades per UNESPA o el Consorci a les altres parts firmants, i tenen efectivitat tres mesos després de la data de recepció de la comunicació de la baixa.
II
Regles de determinació de l'obligat
al pagament de la prestació sanitària
Quarta
1. Determinació de l'obligat al pagament de la prestació sanitària
La determinació de l'entitat asseguradora obligada al pagament dels imports corresponents a la prestació sanitària s'ha de fer de forma objectiva, aplicant per a això les regles següents:
A. Sinistres en què intervinga només un vehicle.
Les entitats asseguradores s'obliguen al pagament de les prestacions sanitàries que necessiten les víctimes del sinistre, inclòs el conductor del vehicle, i queden excloses del pagament les assistències sanitàries prestades als conductors de ciclomotors, motocicletes i assimilables.
En el cas d'un vehicle directament assegurat pel Consorcio de Compensación de Seguros, esta entitat ha d'assumir les despeses assistencials meritades per les víctimes, amb l'excepció del conductor del vehicle.
En el supòsit d'inexistència d'assegurança de responsabilitat civil o en altres en què resulte acreditada la intervenció en el sinistre d'un vehicle robat, les despeses assistencials de les víctimes de l'accident que ocupaven voluntàriament estos vehicles, a excepció del conductor del vehicle, han de ser a compte del Consorcio de Compensación de Seguros, el qual queda en tot cas exempt de l'obligació de pagament de l'assistència sanitària prestada quan prove que els ocupants del vehicle que originen les despeses d'assistència coneixien la circumstància de robatori o no assegurament del vehicle.
B. Sinistres en què participe més d'un vehicle.
En estos sinistres s'han d'abonar per cada entitat asseguradora les prestacions sanitàries corresponents a les víctimes ocupants del vehicle que asseguren i les del conductor respectiu, excepte quan es tracte de vehicles no assegurats o robats, en els quals el Consorcio de Compensación de Seguros no assumix les despeses del conductor en cap cas, ni tampoc les de les víctimes que ocupaven voluntàriament estos vehicles sempre que prove que coneixien la circumstància de robatori o no-assegurament.
C. Lesions a tercers no usuaris dels vehicles intervinents.
Les prestacions d'assistència sanitària a tercers no usuaris dels vehicles intervinents han de ser abonades per l'entitat asseguradora del vehicle causant material de les lesions.
2. Participació d'entitats no adherides.
El conveni s'aplica entre les parts afectades adherides, fins i tot quan intervinguen en el sinistre vehicles assegurats per entitats no adherides, robats o sense assegurança.
3. Concurrència d'assegurances.
Si cap vehicle es trobara cobert per més d'una assegurança de responsabilitat civil de subscripció obligatòria, l'entitat asseguradora que haguera abonat les prestacions sanitàries podria reclamar a l'altra o altres adherides la part proporcional en relació amb el nombre de pòlisses vigents. L'entitat obligada al pagament davant del prestador del servici és la requerida per este.
4. No-repetició.
El Consorcio de Compensación de Seguros i les entitats asseguradores adherides renuncien a la reclamació de les quantitats abonades per raó d'este conveni excepte en els casos següents:
1r. Persones físiques o jurídiques no vinculades per este conveni.
2n. Despeses de conductors en sinistres amb participació de dos vehicles dels quals un siga motocicleta, ciclomotor o vehicle assimilable.
El Consorcio de Compensación de Seguros i les entitats asseguradores adherides renuncien a qualsevol reclamació davant de la conselleria de Sanitat de reembossament de les quantitats que abonen a tercers aliens al conveni per prestació d'assistència sanitària.
5. Sinistres en què participen vehicles assegurats en entitats declarades en concurs o que, sent insolvents, la seua liquidació siga intervinguda o encomanada al Consorcio de Compensación de Seguros. D'acord amb el que establix la legislació vigent, el Consorcio de Compensación de Seguros assumix, en els mateixos termes en què ho haja fet l'asseguradora, les obligacions pendents d'aquelles que es troben en els supòsits abans definits, d'acord amb les normes següents:
a) S'ha d'enviar al Consorcio de Compensación de Seguros una còpia dels informes d'assistències corresponents a les factures pendents de pagament de cada asseguradora de les referides, adjuntant documentació acreditativa, que, en el termini determinat en este conveni, van ser remeses a les entitats asseguradores.
b) El Consorcio de Compensación de Seguros no assumix el pagament de factures emeses per prestacions fetes en un termini superior a un any abans de declarar-se el concurs o la liquidació intervinguda o encomanada al Consorcio de Compensación de Seguros, en aplicació de l'article 11 del Text Refós de la Llei sobre Responsabilitat Civil i Assegurança en la Circulació de Vehicles de Motor, llevat que quede justificada documentalment la interrupció de la prescripció.
c) Declarat el concurs o liquidació intervinguda d'una asseguradora, el Consorcio de Compensación de Seguros ha d'atendre extrajudicialment els pagaments pendents d'esta entitat que s'hagueren reclamat judicialment, sempre que s'acredite el corresponent desistiment dels processos iniciats.
d) El Consorcio de Compensación de Seguros es compromet a comunicar a les parts firmants del conveni tots els casos d'entitats asseguradores que es troben en les situacions descrites.
III
Import de l'assistència sanitària
Cinquena
1. Per la prestació d'assistència sanitària que s'efectua als lesionats a què es referix este conveni, la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut ha d'efectuar una liquidació per servicis sanitaris prestats, d'acord amb les tarifes següents:
A) Mòdul general fix de nou-cents noranta-huit euros (998 €) per cada lesionat a qui es preste assistència, independentment que es tracte d'una assistència inicial d'urgència, n'hi haja hospitalització, o es tracte de consultes successives o posteriors reingressos, incloent el tractament rehabilitador que el lesionat necessite.
En el referit mòdul de 998 € queda inclosa la totalitat de les despeses assistencials fins a la finalització del procés, inclòs el transport i l'assistència que poguera prestar-se en el lloc de l'accident, aplicant-se a totes les assistències sanitàries prestades als lesionats per fets de la circulació.
B) Mòdul reduït de tres-cents trenta-cinc euros (335 €) per lesionats l'assistència dels quals no es preste de forma completa per centres dependents de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut, per concórrer algun dels supòsits següents:
- Que el lesionat, inicialment atés en un centre dependent de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut, necessite continuar el tractament en un altre centre sanitari situat fora del territori de la Comunitat Valenciana, per ser aquell el seu domicili habitual.
- Que el lesionat, amb anterioritat a rebre assistència sanitària en un centre dependent de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut, haja sigut assistit en un centre sanitari situat fora del territori de la Comunitat Valenciana i no dependent.
- Que el lesionat, una vegada atés en un centre dependent de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut, requerisca una prestació sanitària que no puga facilitar-se amb els mitjans propis o concertats de què disposa la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut.
2. Quan un lesionat atés d'urgències en un centre sanitari dependent de la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut haja de ser remés, per causes de força major, a un centre no dependent, no s'ha d'efectuar cap facturació per l'assistència sanitària urgent, i ha d'anar a càrrec de l'entitat asseguradora corresponent l'assumpció de les despeses assistencials generades pels servicis prestats en el centre.
Per a tot això, s'entén per causes de força major les situacions d'especial emergència en què el lesionat necessite un tipus d'atencions que no puguen ser prestades per centres adscrits a la conselleria/Agència.
3. Les despeses extrasanitàries, com ara conferències telefòniques, cafeteria, etc, són sempre per compte del lesionat i el centre sanitari, si és el cas, li les ha de facturar, amb independència del mòdul de despeses assistencials a càrrec de l'entitat asseguradora.
IV
Normes de procediment
Sisena. Normes de procediment i terminis.
Les parts firmants d'este conveni se sotmeten a les següents normes de procediment, que regulen les actuacions de les parts, derivades d'una prestació sanitària a un lesionat per un fet de la circulació.
1. Tramitació d'informes d'assistència i liquidacions per prestació d'assistència sanitària.
1.1 En el termini de 60 dies naturals següents a la primera assistència que es preste a un lesionat per un fet de la circulació, els centres sanitaris han de remetre degudament omplit a les entitats asseguradores dels vehicles intervinents en el sinistre, un comunicat d'assistència per cada lesionat, ajustat al model que figura en l'annex III.
1.2 En el termini de 30 dies naturals comptadors des de l'endemà de la notificació de l'informe d'assistència, les entitats asseguradores i el Consorcio de Compensación de Seguros, han de comunicar al centre sanitari que el remet l'acceptació o rebuig de les despeses sanitàries previstes en el comunicat d'assistència, expressant en cas de rebuig les raons que el motiven. La falta de comunicació d'acceptació o rebuig dins del termini assenyalat es considera acceptació tàcita de les despeses sanitàries.
1.3 En cas d'acceptació de les despeses sanitàries, el centre gestor procedix a emetre la liquidació corresponent a càrrec de l'entitat asseguradora corresponent o del Consorcio de Compensación de Seguros, dins dels terminis següents:
a) Si l'acceptació és expressa, la liquidació s'emet i notifica dins dels 30 dies següents a la recepció de l'acceptació.
b) En cas d'acceptació tàcita, el termini de 30 dies per a emetre i notificar la liquidació es computa a partir de l'endemà a la conclusió del termini establit per a l'acceptació o rebuig de l'informe d'assistència previst en l'apartat 1.2.
1.4 En cas de rebuig amb expressió dels motius de l'informe d'assistència, el centre gestor, una vegada fetes les indagacions oportunes, ha de contestar per escrit a les al·legacions formulades per l'entitat asseguradora. En els casos en què com a conseqüència de les al·legacions de l'entitat asseguradora, es concloga que és una altra l'entitat asseguradora obligada al pagament, ha de remetre-se-li a esta el comunicat d'assistència, i s'inicia de nou el còmput dels terminis assenyalats en l'apartat anterior.
La negativa d'una entitat asseguradora a fer-se càrrec de les despeses assistencials per causes no regulades en el conveni, així com per discrepàncies en algunes de les dades que consten en el comunicat d'assistència notificat, determina que el centre sanitari remeta l'expedient complet a la comissió de seguiment perquè el resolga.
La resolució que dicte la comissió de seguiment dóna dret al centre gestor a emetre la corresponent liquidació a càrrec de l'entitat que la comissió considere.
1.5 La remissió de l'informe d'assistència i les factures en termini superior a l'assenyalat, per causa justificada, no repercutix quant a l'acceptació de l'entitat asseguradora o del Consorcio de Compensación de Seguros de fer-se càrrec de les prestacions derivades.
S'entén per causa justificada l'acreditació per part del centre gestor de les gestions fetes per a la indagació de les dades necessàries que permeten la identificació de l'entitat responsable del pagament de la taxa.
2. Termini de prescripció.
Com a regla general, els centres sanitaris han de notificar les liquidacions corresponents dins del termini màxim d'un any comptador des de la data de la primera assistència sanitària prestada al lesionat. L'entitat asseguradora i el Consorcio de Compensación de Seguros poden rebutjar les liquidacions presentades fora de l'esmentat termini.
Este termini queda interromput en els supòsits següents:
a) Quan, per falta de col·laboració del lesionat en l'aportació de dades del sinistre, dels vehicles intervinents o del seu assegurament, el centre gestor no haja pogut identificar l'entitat asseguradora obligada al pagament de les despeses sanitàries. Esta falta de col·laboració ha d'estar adequadament documentada.
b) Quan, reclamat el pagament de les despeses sanitàries dins del termini de l'any assenyalat, el rebutge l'entitat asseguradora per no ser esta l'asseguradora del vehicle intervinent en el moment del sinistre.
c) Quan, en cas de discrepàncies entre l'entitat asseguradora i el centre gestor, se sol·licite la intervenció de la comissió de seguiment per a la seua resolució. El termini queda interromput des de la data de remissió de l'expedient pel centre sanitari o entitat asseguradora a la comissió de seguiment, i es reprén el còmput del termini en la data de notificació de la resolució adoptada per la comissió.
3. Declaració responsable.
En el supòsit d'un sinistre ocasionat per un vehicle robat o sense assegurança, el centre sanitari ha d'adjuntar a l'informe o informes d'assistència, així com a la liquidació de taxa, una declaració responsable de les circumstàncies del sinistre, subscrita i firmada per l'accidentat, testimonis de l'accident o per aquells que els van prestar auxili, acompanyada de fotocòpia del document nacional d'identitat del firmant, segons el model que figura com a annex IV del conveni.
Fins que no s'obtinga tal declaració, el Consorcio de Compensación de Seguros queda alliberat de l'acceptació de les despeses d'assistència a què es referisca el comunicat, llevat que pel centre sanitari es manifeste, per mitjà de declaració responsable, excepcionalment, la impossibilitat d'obtenció de tal declaració, indicant els tràmits que s'han fet per a això, sense que en cap cas esta remissió puga demorar-se més de 60 dies naturals després d'emés el comunicat d'assistència, transcorreguts els quals, el Consorcio de Compensación de Seguros queda alliberat d'assumir les despeses corresponents al lesionat
4. Informe de lesions.
La remissió de l'informe d'evolució de lesions per part del centre sanitari es produirà per petició prèvia de la companyia asseguradora afectada, sempre dins dels límits de la confidencialitat de la informació relacionada amb l'evolució i el procés del malalt.
Setena. Motius taxats de rebuig de les despeses sanitàries.
1. Únicament procedix el rebuig de l'informe d'assistència o de la liquidació per una entitat asseguradora o pel Consorcio de Compensación de Seguros, i en conseqüència la negativa a fer-se càrrec de les despeses assistencials, en els supòsits següents:
a) No estar el sinistre dins de l'objecte del conveni.
b) No-assegurament del vehicle en funció del qual se li imputa el pagament.
c) No estar obligat al pagament segons els supòsits de l'estipulació quarta.
d) Transcurs del termini per a la reclamació del pagament previst en el conveni.
e) Falta d'acord sobre el contingut i import de les factures.
2. La no comunicació fefaent del rebuig, sense motiu justificat, comporta l'assumpció de les despeses sanitàries.
3. En els supòsits en què intervinguen dos o més vehicles, no pot mai al·legar-se com a causa per a no fer-se càrrec de les despeses assistencials el fet de «la culpabilitat del dit sinistre» i, per tant, que l'obligació d'indemnitzar siga imputable a la companyia del vehicle contrari.
Així mateix, quan intervinga una entitat asseguradora no adherida, l'adherida no pot al·legar tal circumstància respecte a les obligacions que li corresponen.
Huitena. Liquidacions per prestacions sanitàries.
1. En la liquidació, on s'establix el mòdul regulat en la clàusula cinquena, s'han de fer constar necessàriament les dades següents:
1. Dades identificatives del lesionat afectat.
2. Companyia asseguradora obligada al pagament, amb indicació de la matrícula o pòlissa.
3. Data del sinistre.
4. L'import del mòdul que corresponga per la cobertura del procés total d'assistència sanitària prestada al lesionat, d'acord amb l'estipulació cinquena.
2. L'assistència sanitària prestada al lesionat es liquida, per mitjà del mòdul referenciat en la clàusula cinquena, pel centre hospitalari que preste la primera assistència, i eixe centre ha de comunicar este fet al centre sanitari receptor del pacient si este necessita un trasllat posterior a la primera assistència, a fi d'evitar una possible duplicitat en les liquidacions.
En l'àmbit de l'Atenció Primària, només cal l'emissió de la corresponent liquidació per servicis sanitaris a què es referix este conveni quan el pacient no siga remés a cap centre hospitalari i la seua lesió puga ser atesa íntegrament en l'àmbit esmentat. En cas contrari, la liquidació l'emet el centre hospitalari receptor del pacient.
Pel que fa als Servicis Especials d'Urgències, les liquidacions les emet el centre receptor del lesionat. No obstant això, les assistències prestades per l'esmentat servici que no comporten la derivació del lesionat a altres centres assistencials les liquida el mateix centre, d'acord amb el mòdul establit en la clàusula cinquena del present conveni.
Novena. Mitjans de notificació.
Totes les comunicacions i notificacions a què es referix el present conveni es fan pels mitjans següents:
- Per correu certificat, en el domicili designat per l'entitat asseguradora obligada al pagament.
- Per fax, en els supòsits en què l'entitat asseguradora obligada al pagament haja designat un número de fax com a mitjà preferent de notificació. La designació d'este mitjà de notificació ha de fer-se de forma explícita davant de la conselleria de Sanitat (Servici de Gestió Pressupostària), per tal que esta en faça la difusió corresponent entre tots els centres sanitaris.
- Per via telemàtica per mitjà de la connexió amb el sistema d'informació denominat CAS, per a la comunicació entre els centres de gestió i les distintes entitats asseguradores. Este mitjà de notificació és obligatori per a totes les entitats asseguradores que ja estiguen adherides al sistema CAS.
Deu. Mitjans de pagament.
Notificades les liquidacions a les entitats asseguradores obligades al pagament, estes han de fer efectiu l'import d'acord amb els terminis establits en les liquidacions respectives.
Les liquidacions no abonades dins dels terminis establits per a això, poden exigir-se per mitjà de procediment administratiu de constrenyiment. Per a això, i com a pas previ a la iniciació d'eixe procediment administratiu, els centres de gestió han de fer les relacions de deutors, que s'han de comunicar a la comissió de seguiment perquè les autoritze.
Contra les liquidacions a què es referix el present conveni és d'aplicació el règim general de recursos que establix l'article 11 del Text Refós de la Llei de Taxes de la Generalitat Valenciana (Decret Legislatiu 1/2005, de 25 de febrer), i és preceptiu per a la resolució l'informe de la comissió de seguiment.
V
Comissió de seguiment
Onze
La comissió de seguiment és l'òrgan creat per a resoldre totes les situacions que puguen suscitar-se en el seguiment o interpretació d'este conveni, i té plena competència sobre tota qüestió que se sotmeta al seu coneixement sempre que siga plantejada entre entitats adherides al conveni.
La comissió de seguiment vetla pel compliment del conveni, dóna solució a les qüestions conflictives que puguen sorgir entre les entitats asseguradores i la conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut, i exercix les seues funcions sobre tot el que li siga sotmés prèviament per les parts.
La comissió està formada per sis membres, dos dels quals ho són en representació de les entitats asseguradores adherides; dos més ho són en representació del Consorcio de Compensación de Seguros i dos més ho són en representació de la conselleria de Sanitat. Les decisions adoptades per esta comissió de seguiment ho són, en tot cas, per unanimitat.
Per al cas que qualsevol dels representants tinguen incompatibilitat manifesta en la resolució d'algun cas, es procedix a nomenar un suplent que només intervé en els casos afectats per tal incompatibilitat.
La comissió es reunix obligatòriament una vegada al trimestre i totes les vegades que siga requerida per a assumptes d'especial rellevància, amb caràcter extraordinari.
La resolució dictada per la comissió és obligatòria i amb caràcter vinculant per a les parts afectades. Les dites resolucions s'entenen notificades a les parts afectades en el moment de la firma pels seus respectius representants en la comissió de seguiment.
Són funcions de la comissió de seguiment les següents:
1ª. Interpretar el conveni en les qüestions que li siguen plantejades per les parts.
2ª. Dirimir els desacords existents entre les entitats asseguradores i els centres sanitaris amb vista a la interpretació del conveni i a les al·legacions que s'efectuen als informes d'assistència.
3ª. Informar, amb caràcter previ a la resolució, sobre les reclamacions que es puguen interposar contra les liquidacions definitives per prestacions sanitàries, en els supòsits arreplegats en el present conveni.
Si els acords de la comissió adopten la forma de criteri general a aplicar d'ara en avant en el marc del conveni, la comissió de seguiment queda obligada a difondre'ls per mitjà d'una circular que s'ha de comunicar a les parts.
Així mateix, els criteris de caràcter general que la Comissió Nacional puga adoptar en el marc del conveni que se subscriu a nivell nacional, i que puguen afectar la interpretació del present conveni, han de ser avaluats i, si és el cas, presos en consideració per la comissió de seguiment per a l'adopció de les seues resolucions.
Per a les comunicacions, el domicili de la comissió és el de la conselleria de Sanitat - Servici de Gestió Pressupostària (C/ del Misser Mascó, 31, planta 2ª, 46407, València)
Dotze
Les parts firmants d'este conveni s'obliguen a sotmetre les diferències que puguen sorgir durant l'aplicació a la comissió de seguiment.
Per a facilitar l'enteniment entre els centres sanitaris i les entitats asseguradores o Consorcio de Compensación de Seguros s'han de nomenar per cada entitat i centre sanitari un o dos interlocutors, amb designació del seu domicili, telèfon i fax per a posar-se en contacte quant a l'anàlisi i solució de les possibles reclamacions que es referisquen als informes d'assistència i liquidacions.
Tretze
Tots els centres sanitaris es comprometen a donar qualsevol classe de facilitats per a les comprovacions que amb vista al millor compliment del conveni puguen fer el Consorcio de Compensación de Seguros, o qualsevol de les entitats asseguradores que hi ha adherides.
Tots els centres sanitaris i entitats asseguradores que s'adherisquen a este conveni es comprometen a complir els acords de la comissió de seguiment.
Qualsevol infracció d'estes estipulacions i normes s'ha de denunciar a la comissió de seguiment, que esgotarà les seues possibilitats d'actuació, segons que preveuen les estipulacions i normes d'este conveni.
VI
Interpretació del conveni
Catorze
Les parts subscriptores del present conveni accepten en qüestions d'interpretació d'este Conveni, i en cas de desacords entre els uns i els altres, la resolució que a la qüestió plantejada proporcione, amb caràcter diriment, la comissió de seguiment, sense perjuí d'allò que s'ha previst amb caràcter específic en les estipulacions anteriors.
VII
Vigència i revisions
Quinze
El present conveni vigix des de l'1 de gener de 2008 i té validesa fins al 31 de desembre de 2009. Pot ser prorrogat tàcitament per períodes anuals successius, amb efectes d'1 de gener de cada any, excepte denúncia expressa per qualsevol de les parts subscriptores en el termini de dos mesos anteriors a la data de finalització del període anual de vigència, amb l'increment dels mòduls segons acord oportú de les parts.
L'import dels mòduls econòmics a aplicar per a la liquidació de les prestacions sanitàries fetes en 2009 serà el resultat d'incrementar els imports dels mòduls vigents en 2008 en el percentatge de variació anual que experimente l'índex de preus al consum dels servicis hospitalaris, publicat per l'Institut Nacional d'Estadística en el mes de novembre immediat anterior, aplicant al resultat l'arredoniment a la unitat d'euro més pròxima.
L'import dels mòduls econòmics que s'han d'aplicar en el cas de pròrroga anual tàcita del conveni serà el que les parts convinguen de comú acord per al corresponent període anual de vigència, i eixe acord ha de figurar en clàusula addicional anual al present conveni.
DISPOSICIÓ ADDICIONAL
Les parts firmants manifesten la seua voluntat de col·laborar conjuntament en la realització d'activitats incloses en els programes de prevenció dels accidents de trànsit que duga a terme la conselleria de Sanitat. Esta col·laboració s'ha de concretar amb caràcter anual en els termes que per a això s'arrepleguen en clàusula addicional al present conveni.
DISPOSICIÓ TRANSITÒRIA
Les qüestions, al·legacions o reclamacions que es plantegen per les entitats asseguradores o centres sanitaris com a conseqüència de les prestacions sanitàries derivades d'accidents de trànsit anteriors a l'entrada en vigor d'este conveni seran resoltes per la comissió de seguiment d'acord amb el que preveuen els convenis d'aplicació vigents a la data del sinistre.
DISPOSICIÓ FINAL
Els firmants d'este conveni en representació del Consorcio de Compensación de Seguros, conselleria de Sanitat/Agència Valenciana de Salut i d'UNESPA, esperen de tots el compliment estricte de les estipulacions i normes convingudes, en benefici de les mútues relacions i dels perjudicats emparats per l'Assegurança de Responsabilitat Civil derivada de l'Ús i Circulació de Vehicles de Motor de Subscripció Obligatòria. Així mateix es comprometen a facilitar i agilitar la seua incorporació al sistema CAS de comunicació referit en l'estipulació novena.
I perquè conste, firmen les parts el present conveni, en triple versió i a un sol efecte, en el lloc i la data dalt indicat.
Pel Consorcio de Compensacion de Seguros: Alejandro Izuzquiza Ibáñez.
Per l'Agència Valenciana de Salut: Manuel Cervera Taulet.
Per la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras: Pilar González de Frutos.