Diari Oficial de la Generalitat Valenciana


Sumari del DOGV 6457, del 10-02-2011 (2011/1347)

RESOLUCIÓ de 22 de desembre de 2010, de la Junta de Govern del Col·legi Oficial d'Infermeria de València, sobre competències dels auxiliars d'infermeria en relació amb la història clínica dels pacients.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

### Dades del document

Número de DOGV
:   6457

Data del DOGV
:   10-02-2011

Secció del DOGV
:   III. ACTES ADMINISTRATIUS - C) ALTRES ASSUMPTES

Número del document
:   2011/1347


Data del document
:   22-12-2010

Organisme emissor
:   Col·legi Oficial d'Infermeria de València

Tipus de document
:   Resolució

RESOLUCIÓ de 22 de desembre de 2010, de la Junta de Govern del Col·legi Oficial d'Infermeria de València, sobre competències dels auxiliars d'infermeria en relació amb la història clínica dels pacients. [2011/1347]  
I . Antecedents i objecte de la consulta  
L'Ordre de la Conselleria de Sanitat de 14 de setembre de 2001 va regular els documents bàsics de la història clínica hospitalària de la Comunitat Valenciana, així com la seua conservació. L'article 4 defineix la història clínica com la unitat arxivística formada per tots els documents generats per l'assistència al malalt, tant en l'àrea d'urgències com en les àrees de consultes externes i d'hospitalització.  
L'esmentada norma descriu el contingut de la història però no determina quins professionals sanitaris poden intervindre en la seua creació, formació o conservació.  
A l'empara de l'orde esmentada, el director general d'Assistència Sanitària de l'Agència Valenciana de Salut va remetre una circular el 22 d'agost de 2006 en què indicava, entre altres aspectes, que els auxiliars d'infermeria, com a professionals sanitaris, podien utilitzar aquells documents de la història clínica que per la seua participació en l'atenció al malalt i dins de la seua competència professional els corresponen.  
La circular acabava plantejant la necessitat que aquests auxiliars utilitzen la història clínica hospitalària de la Comunitat Valenciana «de forma generalitzada» per al registre de les «activitats assistencials» realitzades.  
Arran d'aquesta circular s'ha suscitat una viva polèmica en la infermeria valenciana sobre si els auxiliars d'infermeria estan legalment autoritzats per a registrar activitats assistencials en la història clínica dels pacients.  
II. La història clínica en la Llei 41/2002, de 14 de novembre, bàsica reguladora de l'autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d'informació i documentació clínica  
Atés que la circular de la Conselleria de 22 d'agost de 2006 té una base normativa que sembla dubtosa, la primera cosa que ha d'analitzar-se és la regulació legal de la història clínica que es recull en la Llei 41/2002, de 14 de novembre.  
La llei defineix la història clínica com el conjunt de les dades, valoracions i informacions de qualsevol índole sobre la situació i l'evolució clínica d'un pacient al llarg del procés assistencial (articles 3 i 14). La seua finalitat principal és facilitar l'assistència sanitària deixant constància de totes aquelles dades que, davall el criteri de les professions sanitàries, permeten el coneixement veraç i actualitzat de l'estat de salut del pacient. El contingut mínim de la història clínica és el previst en l'apartat 2 de l'article 15, que enumera el que en la seua pràctica totalitat són processos sanitaris com ara l'anamnesi i exploració física, l'evolució, les ordres mèdiques, els informes d'exploracions complementàries, l'informe d'anestèsia, etc.  
De l'article 15.2 de la llei convé destacar els apartats m, n i ñ, que són els que defineixen les anotacions pròpies d'infermeria: l'evolució i planificació dels cuidats d'infermeria, l'aplicació terapèutica i gràfic de constants. I, sobretot, l'apartat tercer del mateix article 15, que és el precepte clau per a resoldre la controvèrsia, en establir que l'ompliment de la història clínica, en els aspectes relacionats amb l'assistència directa al pacient, és responsabilitat dels professionals que intervinguen en aquesta.  
Per a saber qui són els «professionals» a què es refereix l'article 15.3 de la Llei 41/2002, de 14 de novembre, i per tant els que poden omplir la història clínica, cal seguir dos criteris hermenèutics: el mateix tenor de la norma i la Llei 44/2003, de 21 de novembre, d'Ordenació de les Professions Sanitàries.  
L'article 15.3 de la Llei 41/2002 estableix que l'ompliment de la història clínica en els aspectes relacionats amb l'assistència directa al pacient és responsabilitat dels professionals que intervenen en aquesta assistència directa. Els professionals que assisteixen directament el pacient són, lògicament, metges i infermers, perquè els auxiliars d'infermeria, com després es dirà, duen a terme tasques auxiliars i complementàries, davall la supervisió i dependència del diplomat en infermeria. Sembla clar, per tant, que quan l'article 15.3 atribueix la competència per a omplir el full clínic quant a l'assistència directa al pacient, s'està referint a metges i infermers, no als auxiliars d'infermeria.  
Tal conclusió pareix corroborar-se a la llum de la Llei d'Ordenació de les Professions Sanitàries, que distingeix per un costat les «professions sanitàries» titulades (article 2), que comprén els llicenciats i diplomats, i, d'un altre, els «professionals de l'àrea sanitària» de formació professional (article 3), que inclou els de grau superior i els de grau mitjà, entre ells, els tècnics en cuidats auxiliars d'infermeria.  
Si la Llei 41/2002 atribueix l'ompliment de la història clínica als professionals sanitaris, cal concloure en principi que s'està referint als que exerceixen les professions sanitàries, és a dir, als llicenciats en medicina i diplomats en infermeria, essencialment. La Llei 41/2002 no parla de «professionals de l'àrea sanitària» ni cita tampoc els tècnics de formació professional. Tenint en compte el criteri restrictiu que inspira aquesta quant a l'ompliment de la història clínica, caldria concloure que, també segons la llei, són els professionals sanitaris titulats els que han de protagonitzar l'exercici d'esta funció d'omplir la història clínica.  
En definitiva, la Llei 41/2002 reserva l'ús de la història clínica, quant a l'assistència directa al pacient, a metges i infermers. Això no exclou, no obstant això, que els tècnics en cuidats auxiliars d'infermeria puguen omplir la història en altres aspectes que no concernisquen a l'assistència directa al pacient quant a l'anotació de les tasques designades.  
III. El principi d'especialitat i les funcions pròpies dels auxiliars en infermeria  
Dels preceptes abans citats de les Lleis 41/2002 i 44/2003 pareix desprendre's un principi d'especialitat quant a l'ompliment de la història clínica. El criteri seguit pel legislador pot reconduir-se a un principi de competència: en els aspectes relacionats amb l'assistència directa al pacient, només poden omplir la història clínica els professionals sanitaris que hi intervenen; el personal administratiu i de gestió, en canvi, no té accés a les dades, excepte allò estrictament relacionat amb les seues específiques funcions com expressament disposa l'article 16.4 de la Llei 41/2002.  
Sobre els tècnics en cuidats auxiliars d'infermeria ambdues normes guarden silenci, la qual cosa obliga a analitzar el règim jurídic d'aquests titulats i les competències que tenen assignades.  
Les funcions dels tècnics de formació professional de la branca sanitària estan recollides en l'Orde del Ministeri de Sanitat i Consum de 14 de juny de 1984. A l'efecte d'aquest informe interessa destacar l'article 4t de l'ordre, que estableix que els tècnics de FP estan habilitats per a realitzar, davall la direcció i supervisió facultativa, les funcions que s'hi recullen i que tenen a veure amb el material, la manipulació de mostres una vegada obtingudes, la formació o investigació.  
Les successives normes que han establit els títols de tècnic superior en formació professional han regulat les denominades realitzacions professionals, és a dir, el conjunt d'activitats que un tècnic ha de ser capaç de realitzar en les situacions de treball. El Reial Decret 546/1995, de 7 d'abril, pel qual s'estableix el títol de tècnic en cuidats auxiliars d'infermeria, defineix com a competència general d'aquests titulats «proporcionar cuidats auxiliars al pacient/client i actuar sobre les condicions sanitàries del seu entorn com a membre d'un equip d'infermeria en els centres sanitaris d'atenció especialitzada i d'atenció primària, davall la dependència del diplomat en infermeria o, si és el cas, com a membre d'un equip de salut en l'assistència sanitària derivada de la pràctica de l'exercici liberal, davall la supervisió corresponent».  
De la regulació esmentada cal deduir dues conseqüències rellevants a l'efecte d'aquest informe: 1r) que les tasques o activitats dels tècnics en cuidats auxiliars en cap cas comprenen l'assistència directa, el diagnòstic o tractament al pacient/client; 2n) que els tècnics realitzen tasques o activitats auxiliars, com el seu mateix nom indica, o de col·laboració, la qual cosa significa que participen en l'execució de determinades tasques assistencials que no poden fer per si mateixos els pacients.  
Vol dir-se que els tècnics col·laboren amb el metge o infermer en l'exercici de les seues funcions, que s'ocupen del cuidat auxiliar del pacient i de les condicions sanitàries del seu entorn sempre davall la dependència i supervisió del diplomat d'infermeria. Cap norma els atribueix la funció d'assistir directament el pacient o de la realització de cap acte mèdic o sanitari de què haja de quedar reflex en la història clínica.  
Per tant, si els auxiliars d'infermeria només estan capacitats per a realitzar cuidats auxiliars d'infermeria i actuar sobre les condicions sanitàries del seu entorn i sempre davall la supervisió d'un diplomat en infermeria, podran omplir en aquests exclusius aspectes el full clínic: només quant a cuidats auxiliars d'infermeria i condicions sanitàries de l'entorn del pacient i només sota la dependència d'un professional sanitari, mai de forma autònoma.  
Aquesta conclusió està corroborada en la jurisprudència de la Sala Contenciosa Administrativa del Tribunal Suprem que ha interpretat les normes que estableixen els títols de formació professional. La Llei d'Ordenació de les Professions Sanitàries ha definit els tècnics de formació professional com a «professionals de l'àrea sanitària» (article 3). Però la jurisprudència (entre altres, sentències de 10, 17 de març, 15 d'abril, 14, 23 i 30 de maig de 1997, Ar. 2442, 2443, 2444, 3084, 4370, 4377 i 4451, respectivament) havia aclarit prèviament que els títols de formació professional no són títols universitaris i no afecten el patrimoni professional, ni els interessos corporatius que defenen els col·legis professionals. No hi ha possible confusió entre les funcions previstes en els títols de formació professional i les de les organitzacions professionals, perquè els respectius títols emparen àmbits específics de competències. Les disposicions que estableixen els títols de FP -segons aquesta jurisprudència- es limiten a regular el dret al títol, els específics ensenyaments que cal superar per a la seua obtenció, així com les capacitats professionals que es reconeixen com a inherents a aquest; no defineixen una professió, ni subordinen l'exercici de les funcions a la possessió d'un títol. La jurisprudència rebutja, finalment, que la definició de l'àmbit competencial dels titulats en formació professional lesione l'honor i la imatge dels titulats superiors, no sols perquè aquest dret fonamental no té res a veure amb l'ús d'un títol universitari, sinó per la supremacia professional i científica dels professionals titulats sobre els tècnics de formació professional.  
IV. La sentència del Tribunal Suprem de 13 de maig de 2009 sobre el decret castellanolleonés que regula la història clínica  
El Tribunal Suprem ja s'ha pronunciat sobre la qüestió que ens ocupa en la seua recent sentència de 13 de maig de 2009 (recurs de cassació núm. 3746/2007, RJ 2009/4365). La Unió Sindical de Castella i Lleó va interposar un recurs contenciós administratiu contra el Decret de la dita comunitat autònoma 101/2005, de 22 de desembre, que regula la història clínica, al·legant, pel que fa al que ara ens interessa, que la norma autonòmica permetia al personal administratiu omplir la història clínica quant a les dades administratives (identificació zona bàsica de salut i de la localitat, número i data d'obertura de la història clínica, identificació dels professionals sanitaris responsables de l'atenció al pacient o usuari i identificació i localització del pacient o usuari), vulnerant d'esta manera l'article 15.2 de la Llei 41/2002.  
El TSJ de Castella i Lleó va estimar inicialment el recurs per mitjà de la sentència de 29 de maig de 2007 en entendre que el decret autonòmic regulava genèricament i sense distinció o cap reserva l'autoria intel·lectual en l'aportació de determinades dades de la història, sense respectar la divisió de treball dels professionals sanitaris. La Junta de Castella i Lleó va recórrer no obstant això la decisió i el Tribunal Suprem va estimar el recurs de cassació per mitjà de la sentència referida de 13 de maig de 2009.  
La sentència declara que les comunitats autònomes tenen competència per a desplegar la normativa estatal bàsica reguladora de la història clínica, de manera que no és exigible una regulació uniforme de la qüestió en el dret autonòmic. Afig que el decret castellanolleonés s'ajusta a dret, en permetre que el personal administratiu del centre hospitalari òmpliga les dades administratives de la història clínica. I conclou que és la Llei 44/2003, la que fixa les atribucions dels professionals sanitaris:  
«L'esmentada Llei 44/2003 en l'article 4t fixa els principis generals de les professions sanitàries delimitant en el seu apartat 7 l'exercici d'aquestes per a després en l'incís a) referir-se a la història clínica. Expressa que «Hi haurà formalització escrita del seu treball reflectida en una història clínica que haurà de ser comuna per a cada centre i única per a cada pacient atés en aquest. La història clínica tendirà a ser suportada en mitjans electrònics i a ser compartida entre professionals, centres i nivells assistencials».  
Prèviament en l'article 2 ha enumerat les professions sanitàries titulades, agrupant-les en dos nivells: llicenciat i diplomat, mentre l'article 3 es refereix als professionals de l'àrea sanitària de formació professional incloent tant els de grau superior com de grau mitjà.  
Per tant, és l'avantdita norma estatal, la que fixa les atribucions dels distints professionals sanitaris que exerceixen la seua activitat hospitalària o d'atenció primària a què es refereix l'article 1 de la Llei 41/2002, així com l'article 23. En conseqüència caldrà atendre la Llei 44/2003 per a crear, és a dir confeccionar o iniciar l'obertura de la història clínica de cada pacient i mantindre-la omplida d'acord amb l'activitat que individualitzadament realitzen en la seua activitat assistencial tant el personal mèdic com l'inclòs en les distintes unitats d'infermeria».  
Després d'analitzar el decret impugnat, la sentència conclou que no vulnera la legislació estatal que el personal administratiu del centre òmpliga les dades administratives de la història clínica, amb l'argumentació següent:  
«L'altre punt controvertit és l'apartat 3 del precitat article 9 que expressa: 3. Les dades administratives referits en la lletra a) de l'apartat anterior podran ser omplides tant pel personal sanitari com pel personal administratiu del centre. La resta de les dades enumerades només podran ser omplides pel personal sanitari.  
I l'apartat 2, relatiu al document bàsic o principal, en referir-se a les dades administratives en l'incís a) assenyala les següents:  
a) Dades administratives que seran, almenys, les següents:  
a.1. Identificació de la zona bàsica de salut i de la localitat.  
a.2. Número i data d'obertura de la història clínica.  
a.3. Identificació dels professionals sanitaris responsables de l'atenció al pacient o usuari.  
a.4. Identificació i localització del pacient o usuari.  
Tampoc ací cal dir que la comunitat autònoma haguera trencant les exigències de la Llei 41/2002 en conjunció amb les establides en la Llei Orgànica 15/1999, perquè les esmentades dades encaixen de forma clara en les funcions pròpies del personal d'administració i gestió dels centres sanitaris, tal com més amunt s'ha enunciat amb l'exposició de tot el conjunt de normativa estatal. Són pures dades d'identificació i no deriven d'actes mèdics».  
En definitiva, el Tribunal Suprem pareix corroborar d'esta manera el criteri d'especialitat que sostenim en aquest informe i en virtut del qual els professionals sanitaris podrien omplir la història clínica dels pacients o usuaris segons el seu àmbit de competències. Els actes mèdics només podran ser omplits pel personal sanitari facultatiu. L'activitat assistencial pròpia dels infermers podrà ser omplida exclusivament pel personal titulat d'infermeria. I els tècnics auxiliars d'infermeria podran inscriure en la història exclusivament aquelles dades relatives a les seues capacitats professionals (cuidats auxiliars i condicions sanitàries de l'entorn del pacient) i sempre davall la supervisió i dependència d'un professional infermer.  
V. Conclusions  
1a. La Llei 41/2002, de 14 de novembre, i la Llei 44/2003, de 21 de novembre, estableixen un principi d'especialitat quant a l'ompliment de la història clínica. En virtut d'això, els distints professionals sanitaris poden registrar en aquesta aquells actes mèdics o assistencials que pertanguen al seu respectiu àmbit de competències professionals. L'ús de la història clínica quant a l'assistència directa del pacient és competència de metges i infermers, no dels tècnics auxiliars, que realitzen exclusivament tasques o activitats complementàries.  
2a. La Sala Tercera del Tribunal Suprem ha corroborat aquest criteri competencial, en declarar que cal atendre les atribucions dels diferents professionals sanitaris per a determinar els que poden confeccionar la història clínica d'acord amb l'activitat que individualment realitzen, confirmant que fins i tot el personal administratiu d'un centre hospitalari pot omplir les dades merament administratives de la història clínica.  
3a. Els tècnics en cuidats auxiliars d'infermeria estan capacitats per a proporcionar cuidats auxiliars al pacient/client i actuar sobre les condicions sanitàries del seu entorn, sempre davall la dependència i supervisió d'un titulat en infermeria. De manera que la seua competència per a omplir el full clínic pot comprendre exclusivament aquests àmbits competencials desenvolupats de la manera indicada: l'auxiliar només podrà inscriure els actes relatius als cuidats auxiliars d'infermeria i les condicions sanitàries del seu entorn, sota la dependència i supervisió d'un professional de la infermeria i no per tant de forma autònoma, ja que treballen per delegació de professions sanitàries.  
4a. La circular de la Conselleria de 27 de juliol de 2006 no s'ajusta a dret per aquests motius, quan planteja la necessitat que els auxiliars d'infermeria utilitzen la història clínica de forma generalitzada per al registre de les activitats assistencials realitzades.  
La present resolució es dicta a València, el 22 de desembre de 2010, que firma el secretari d'aquet Col·legi Oficial d'Infermeria de València i dels seus òrgans de govern, amb el vistiplau del president d'aquest.  
Contra la present resolució, es podrà presentar recurs d'alçada davant del Consell Valencià de Col·legis d'Infermeria de la Comunitat Valenciana (CECOVA) en el termini d'un mes, comptat a partir de l'endemà de la publicació d'aquest. El recurs haurà de ser interposat davant d'aquest Col·legi, que l'elevarà al CECOVA.  
València, 22 de desembre de 2010.- El president: Juan José Tirado Darder. El secretari: Alejandro Sapiña Pérez.