Diari Oficial de la Generalitat Valenciana


Sumari del DOGV 4111, del 22-10-2001 (2001/9723)

ORDRE de 14 de setembre de 2001, de la Conselleria de Sanitat, per la qual es normalitzen els documents bàsics de la història clínica hospitalària de la Comunitat Valenciana i se'n regula la conservació.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Estat**VIGENT**

Permalink ELI

**https://dogv.gva.es/va/eli/es-vc/o/2001/09/14/(2)/dof/vci/html**

### Dades del document

Número de DOGV
:   4111

Data del DOGV
:   22-10-2001

Secció del DOGV
:   I. DISPOSICIONS GENERALS

Número del document
:   2001/9723


Data del document
:   14-09-2001

Organisme emissor
:   Conselleria de Sanitat

Tipus de document
:   Ordre

Anàlisi jurídica

 Descriptors 

:   * drets del malalt
    * dades mèdiques
    * arxiu
    * emmagatzematge de documents
    * legislació
    * investigació mèdica

ORDRE de 14 de setembre de 2001, de la Conselleria de Sanitat, per la qual es normalitzen els documents bàsics de la història clínica hospitalària de la Comunitat Valenciana i se'n regula la conservació. [2001/F9723]
  
El Decret 56/1988, de 25 d'abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, estableix l'obligatorietat d'una història clínica única per pacient i institució que englobe de forma unitària la documentació generada per l'assistència al malalt, tant en l'àrea d'urgències com en les àrees de consultes externes i d'hospitalització. Aquesta obligació és exigible a tots els centres existents a la Comunitat Valenciana, tant públics com privats. En el seu article segon, determina la informació que ha de contenir tota història clínica d'Atenció Especialitzada i en el tercer estableix que els documents que suporten la dita informació hauran de ser normalitzats en la seua estructura física i lògica.
  
La història clínica és un expedient complex amb múltiples fins i constituït per documents molt heterogenis i de procedències distintes. No obstant això, en la història clínica d'Atenció Especialitzada es distingeixen uns documents que són d'ús comú en tots els centres i que constitueixen la documentació clínica bàsica. Aquesta ordre pretén la normalització d'aquests documents bàsics tant en els aspectes formals com en el contingut. Per a la resta de la documentació específica, que forma part de la història clínica, es marquen pautes sobre aspectes formals sense entrar en el disseny del contingut, que serà propi de cada centre.
  
La normalització té per objecte permetre la constitució física d'una col·lecció documental única que integre materials procedents de distints serveis o institucions, facilitar la recollida de dades i la consulta, millorar l'aspecte dels documents i disminuir els costos d'impressió.
  
Les històries clíniques, com a unitats arxivístiques específiques elaborades en el procés assistencial dels malalts en els hospitals valencians, formen part del patrimoni documental valencià i, per tant, la reglamentació de tots els aspectes de la seua conservació i expurgació s'han de basar en la Llei 4/1998, d'11 de juny, de la Generalitat Valenciana, del Patrimoni Cultural Valencià, tal com preveu el seu article 84. En l'actualitat, la situació dels arxius d'històries clíniques dels hospitals valencians, encara que no és òptima, és la que presenta un millor grau d'estructuració de serveis d'arxiu i gestió documental de l'administració valenciana, al mateix temps que disposen de personal especialitzat, els metges documentalistes.
  
Actualment les històries clíniques conformen un volum documental l'emmagatzemament del qual planteja conflictes d'espai en els arxius dels centres d'Atenció Especialitzada, tant pel creixement elevat i constant del nombre de noves històries clíniques com per l'augment del volum. Davant la impossibilitat d'incrementar la capacitat dels arxius en la majoria de centres i l'elevat cost econòmic que representaria aquest augment d'espai, es planteja com una solució alternativa la reducció del volum dels expedients, seleccionant els documents que contenen les històries i conservant de manera indefinida aquells que són essencials, garantint que els usos de la història clínica quant a la correcta assistència al pacient, la formació, la docència, la investigació i el seu valor per a establir les bases de l'assistència sanitària de la població, queden absolutament preservats. Al contrari, es permet, passat un temps raonable, l'expurgació de la resta de documents.
  
Per a planificar la conservació, selecció i expurgació dels documents de les històries clíniques i garantir administrativament el procés, es crea una Comissió de Selecció i Conservació de la Documentació Clínica, amb la participació de la Conselleria de Cultura i Educació, a través de la Direcció General del Llibre, Arxius i Biblioteques.
  
La present ordre es proposa, per tant, normalitzar els documents clínics bàsics de la història clínica d'Atenció Especialitzada, en el seu aspecte formal i contingut, i fixar-ne els terminis mínims de conservació, atenent les recomanacions de l'Organització Mundial de la Salut i seguint antecedents semblants del nostre entorn.
  
Per tant,
  
ORDENE
  
Article 1. Objecte
  
L'objecte de la present ordre és la normalització dels documents bàsics de les històries clíniques dels centres d'Atenció Especialitzada de la Comunitat Valenciana, i la regulació de la conservació i l'expurgació, amb la finalitat de reduir la massa documental dels arxius, preservant aquells documents que tinguen un valor clínic i científic.
  
Article 2. Àmbit d'aplicació
  
Aquesta ordre serà d'aplicació en tots els centres hospitalaris, tant públics com privats, existents a la Comunitat Valenciana.
  
Article 3. Normalització dels documents.
  
S'estableixen com a normes generals per a tots els documents que constitueixen la història clínica, les següents:
  
La grandària del paper haurà d'adoptar sèries internacionals. Sempre que siga possible s'aconsella la grandària DIN A4 (210 x 297 mm)
  
En el disseny del document haurà d'incloure un encapçalament comú que arreplegue les dades identificadores de l'hospital i del malalt i el títol del document. El títol de cada document haurà de ser clar i concís i indicar-ne amb precisió el contingut.
  
Hauran de respectar-se els marges establits, de 10 mm el superior, l'inferior i el dret i de 20 mm l'esquerre.
  
La qualitat del paper haurà de ser adequada, tenint en compte el desgast a què es veurà sotmesa la documentació.
  
Serà convenient que estiga perforat en el marge esquerre per a facilitar-ne la incorporació a la carpeta de la història clínica.
  
Podrà usar-se codificació de color per a distingir un determinat imprés o grup d'impresos. No obstant és aconsellable imprimir només sobre paper blanc, deixant unes franges acolorides per al codi en el marge dret.
  
La carpeta contenidora de la documentació haurà d'incloure, com a mínim, les dades següents:
  
En l'anvers de portada anterior de la carpeta:
  
- Identificació de la institució.
  
- Identificació del centre.
  
- Número d'història clínica.
  
- Cognoms i nom del pacient.
  
- SIP (Sistema d'Informació Poblacional)
  
- Nota indicativa de les característiques de confidencialitat de la informació que alberga.
  
En el revers de la portada anterior de la carpeta haurà d'anar impresa la pauta d'ordenació dels documents.
  
Article 4. Documents bàsics de la història clínica. Contingut i conservació.
  
La història clínica és la unitat arxivística formada per tots els documents generats per l'assistència al malalt, tant en l'àrea d'urgències com en les àrees de consultes externes i d'hospitalització.
  
Els documents bàsics de la història clínica d'Atenció Especialitzada són els següents:
  
1. Full de sol·licitud d'ingrés
  
Contingut mínim:
  
- Dades identificadores i ubicació o procedència del pacient.
  
- Anotacions referents a:
  
Motiu de l'ingrés.
  
Tipus d'ingrés.
  
Diagnòstic provisional.
  
Servei a càrrec de l'ingrés.
  
Metge que sol·licita l'ingrés.
  
Observacions amb relació al pacient que es consideren d'interés ressaltar.
  
Data, hora i firma.
  
Es conservarà com a mínim cinc anys a partir de la data de l'últim episodi assistencial en què el pacient haja sigut atés en l'hospital.
  
2. Full clinicoadministratiu de consulta externa
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació, ubicació o procedència del pacient.
  
- Dades d'admissió i clínics d'interés.
  
- Dades de l'alta.
  
Es conservarà com a mínim cinc anys a partir de la data de l'últim episodi assistencial en què el pacient haja sigut atés en l'hospital.
  
3. Full clinicoadministratiu d'hospitalització
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació, ubicació o procedència del pacient.
  
- Dades d'una persona de contacte.
  
- Dades relacionades amb l'ingrés.
  
- Dades relacionades amb l'alta, on es fa constar la conformitat de l'alta pel metge.
  
Es conservarà com a mínim cinc anys a partir de la data de l'últim episodi assistencial en què el pacient haja sigut atés en l'hospital.
  
4. Full d'urgències
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Dades relacionades amb l'assistència al pacient en urgències, que inclou:
  
Anamnesi; exploració i tractament de l'administrat.
  
Impressió diagnòstica.
  
Tractament recomanat a seguir.
  
Dades d'eixida del pacient.
  
Es conservarà com a mínim cinc anys a partir de la data de l'últim episodi assistencial en què el pacient haja sigut atés en l'hospital.
  
5. Full d'informe d'alta
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Domicili del pacient.
  
- Data i motiu de l'alta.
  
- Informe segons pauta indicativa.
  
- Diagnòstic principal i diagnòstics secundaris.
  
- Intervencions realitzades al pacient.
  
- Destinació del pacient i data, nom i firma del metge responsable.
  
Es conservarà indefinidament, utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
6. Full de continuació d'informe d'alta
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Continuació de l'informe d'alta.
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
7. Full de petició d'alta voluntària
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Dades d'identificació de la persona que sol·licita l'alta.
  
- Text indicatiu de la contraindicació de l'alta.
  
- Motiu de l'alta.
  
- Noms del metge i servei responsables del pacient.
  
- Firmes del metge i del peticionari.
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
8. Full de petició d'estudi post mortem
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Resum de la història clínica especificant tractaments i/o tècniques quirúrgiques realitzades al pacient i diagnòstic clínic.
  
- Anotacions sobre la possible causa de mort.
  
- Riscos especials que obliguen el patòleg a prendre mesures d'autoprotecció.
  
Aquest document podrà expurgar-se si hi ha l'informe de l'estudi post mortem. En cas contrari se l'haurà de conservar indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
9. Full d'informe d'estudi post mortem macroscòpic
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Relat detallat de les troballes macroscòpiques realitzades per l'anatomopatòleg.
  
- Diagnòstic anatomopatològic.
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
10. Full d'informe d'estudi post-mortem microscòpic
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Relat detallat de les troballes microscòpiques realitzades per l'anatomopatòleg.
  
- Diagnòstic anatomopatològic.
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
11. Full d'autorització
  
Contingut mínim:
  
- Dades identificadores i ubicació o procedència del pacient.
  
- Dades d'identificació de la persona que realitza l'autorització.
  
- Procediment diagnòstic, mètode quirúrgic o tècnica autoritzada.
  
- Text explicatiu sobre la informació transmesa al pacient.
  
- Nom del metge que realitza la indicació.
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
12. Full de donació d'òrgans
  
Contingut mínim:
  
- Dades identificadores i ubicació o procedència del pacient.
  
- Dades d'identificació de la persona que declara la voluntat del pacient.
  
- Manifest de conformitat amb la donació d'acord amb la legislació vigent.
  
- Nom i firma de la persona sol·licitant.
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
13. Full d'autorització d'assaig clínic
  
Contingut mínim:
  
- Dades identificadores i d'ubicació o procedència del pacient.
  
- Consta de dos annexos:
  
L'annex 1, que expressa el consentiment del subjecte per escrit.
  
L'annex 2, que inclou el consentiment informat del pacient davant de testimoni.
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
14. Full d'autorització d'autòpsia
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Dades d'identificació de la persona representant legal del mort.
  
- Observacions sobre la/les part/s que es desitja deixar intacta/es durant l'autòpsia.
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
15. Full de llista de problemes
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Diagnòstics previs.
  
- Número del problema.
  
- Data d'introducció.
  
- Descripció del problema.
  
- Data de modificació o adscripció.
  
- Data de tancament.
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
16. Full d'anamnesi
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
Anotacions referents a:
  
- Motiu de la consulta.
  
- Antecedents.
  
- Interrogatori per aparells
  
- Nom i firma del metge encarregat.
  
Aquest document haurà de conservar-se indefinidament si no hi ha informe d'alta, utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació. Si hi ha informe d'alta, podrà expurgar-se als cinc anys de la data de l'últim episodi assistencial en què el pacient haja sigut atés en l'hospital.
  
17. Full d'exploració clínica
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Anotacions referents a:
  
- Exploració del pacient.
  
- Juí diagnòstic provisional.
  
- Pla diagnòstic i terapèutic.
  
- Nom i firma del metge encarregat.
  
Aquest document haurà de conservar-se indefinidament si no hi ha informe d'alta, utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació. Si hi ha informe d'alta, podrà expurgar-se als cinc anys de la data de l'últim episodi assistencial en què el pacient haja sigut atés en l'hospital.
  
18. Full de valoració d'infermeria
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Situació del pacient a l'ingrés segons pauta.
  
- Anotacions referents als problemes detectats i pla de cures.
  
- Pla d'alta.
  
Es conservarà com a mínim cinc anys a partir de la data de l'últim episodi assistencial en què el pacient haja sigut atés en l'hospital.
  
19. Full de demanda quirúrgica programada
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i d'ubicació o procedència del pacient.
  
- Anotacions clíniques referents al diagnòstic i procedència i la seua codificació corresponent.
  
- Tipus d'anestèsia prevista.
  
- Data, nom i firma del facultatiu.
  
- Consentiment informat del pacient.
  
- Domicili complet i telèfons del pacient.
  
Es conservarà com a mínim cinc anys a partir de la data de l'últim episodi assistencial en què el pacient haja sigut atés en l'hospital.
  
20. Full d'informe quirúrgic
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i d'ubicació o procedència del pacient.
  
- Equip quirúrgic.
  
- Diagnòstic postoperatori
  
- Intervenció realitzada i protocol quirúrgic amb pauta orientativa en marge esquerre.
  
- Altres dades d'interés com a peça/ces extirpades, biòpsies, etc.
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
21. Full preoperatori
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i d'ubicació o procedència del pacient.
  
- Equip quirúrgic.
  
- Diagnòstic postoperatori
  
- Intervenció realitzada i protocol quirúrgic amb pauta orientativa en marge esquerre.
  
- Altres dades d'interés com a peça/ces extirpades, biòpsies, etc.
  
Es conservarà com a mínim cinc anys a partir de la data de l'últim episodi assistencial en què el pacient haja sigut atés en l'hospital.
  
22. Full de preanestèsia
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Antecedents clínics d'interés per a l'administració de l'anestèsia.
  
- Resum de malalties anteriors, patologia actual associada, tractament actual i altres dades d'interés que pogueren influir en l'elecció de l'anestèsia.
  
- Tipus d'anestèsia prevista.
  
- Dades importants d'exploració física, analítica i exploracions complementàries.
  
- Quantificació del risc ponderat i conclusions.
  
Es conservarà com a mínim cinc anys a partir de la data de l'últim episodi assistencial en què el pacient haja sigut atés en l'hospital.
  
23. Full d'anestèsia
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació, ubicació o procedència del pacient.
  
- Dades de talla, pes, posició, diagnòstic i intervenció.
  
- Medicació preanestèsica utilitzada i balanç hídric.
  
- Dades relatives a anestèsia regional.
  
- Registre de constants vitals monitoritzades.
  
- Tipus de respiració, diüresi, fracció d'oxigen inspirat i saturació d'oxigen.
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
24. Full de postanestèsia
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació del pacient.
  
Anotacions referents a:
  
- Quiròfan de procedència, tècnica anestèsica i intervenció realitzada.
  
- Perfusions i medicacions administrades.
  
- Anotacions referents al seguiment de l'estat de consciència, motilitat, respiració, dolor, constants vitals i pèrdues.
  
- Observacions del metge.
  
- Observacions d'infermeria.
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
25. Full d'evolució
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació del pacient.
  
Anotacions referents a:
  
- Quiròfan de procedència, tècnica anestèsica i intervenció realitzada.
  
- Perfusions i medicacions administrades.
  
- Anotacions referents al seguiment de l'estat de consciència, motilitat, respiració, dolor, constants vitals i pèrdues.
  
- Observacions del metge.
  
- Observacions d'infermeria.
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
26. Full de tractament (convencional)
  
Contingut mínim:
  
- Dades identificadores i ubicació o procedència del pacient.
  
Anotacions referents a:
  
- Al·lèrgies medicamentoses.
  
- Tractament prescrit a les pacients i dades de la seua administració.
  
- Dietes prescrites.
  
- Data i hora de la seua administració.
  
Es conservarà com a mínim cinc anys a partir de la data de l'últim episodi assistencial en què el pacient haja sigut atés en l'hospital.
  
27. Full de tractament (unidosis)
  
Es conservarà com a mínim cinc anys a partir de la data de l'últim episodi assistencial en què el pacient haja sigut atés en l'hospital.
  
28. Full d'administració de medicaments
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Medicació que se li administra al pacient especificant presentació, dosi, via i freqüència de la posologia.
  
- Hora de l'administració i firma del personal d'infermeria que administra la medicació.
  
Es conservarà com a mínim cinc anys a partir de la data de l'últim episodi assistencial en què el pacient haja sigut atés en l'hospital.
  
29. Full d'interconsulta
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Dades de sol·licitud que inclouen: tipus de consulta, domicili i telèfon del pacient, consulta sol·licitades i dades clíniques que la justifiquen.
  
- Informe de l'especialista que atén la sol·licitud.
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
30. Full de treball social
  
Contingut mínim:
  
- Dades identificadores del pacient.
  
- Dades relatives al lloc de procedència de la petició, persona que la formula, data i motiu de la consulta.
  
- Dades sobre la família de les pacients i dades socials d'interés.
  
- Definició del problema social, intervenció familiar, recurs aplicat per a la solució del problema i avaluació de la problemàtica social.
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
31. Full de sol·licitud d'estudi citològic
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Dades de sol·licitud i tipus de mostra.
  
- Dades clíniques d'interés (s'inclouen unes dades a reomplir només en la sol·licitud de la citologia ginecològica).
  
- Peces remeses i biòpsies o citologies prèvies realitzades al pacient.
  
Aquest document podrà esporgar-se quan existisca l'informe citològic. Si no n'hi ha, es conservarà indefinidament, utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
32. Full d'informe citològic
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Número de mostra i descripció de la citologia.
  
- Resum del diagnòstic pautat i observacions a aquest
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
33. Full d'informe de citologia ginecològica
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència de la pacient.
  
- Número de mostra i material estudiat.
  
- Informe pautat, resum del diagnòstic i observacions a aquest.
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
34. Full de sol·licitud d'estudi anatomopatològic
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Dades referents al Servei i metge sol·licitant, tipus de sol·licitud i tipus de mostra remesa.
  
- Resum de dades clíniques d'interés, tractaments susceptibles d'alterar la histologia.
  
- Dades relatives als diagnòstic pre i postoperatori i troballes operatòries.
  
- Enumeració de les peces remeses.
  
- Biòpsies o citologies prèvies.
  
Aquest document podrà esporgar-se quan existisca l'informe anatomopatològic. Si no hi ha l'informe, es conservarà indefinidament, utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
35. Full d'informe anatomopatològic
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Informe anatomopatològic.
  
- Data de l'informe i nom i firma del metge anatomopatòleg
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
36. Full d'examen radiològic
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació, ubicació i procedència del pacient.
  
- Dades referents a: lloc de procedència del pacient, grau d'urgència de la consulta i manera com pot ser transportat el pacient al servei de RX, o si ha de fer-se l'exploració amb equip portàtil.
  
- Tipus d'examen sol·licitat.
  
- Dades clíniques més rellevants.
  
- Data, nom del metge que demana l'examen radiològic i firma.
  
- Informe del radiòleg amb la data de l'examen i nom del tècnic que va realitzar l'exploració.
  
- Es farà constar si hi ha hagut alguna reacció al·lèrgica al contrast.
  
- Característiques de les plaques utilitzades i codis pertinents.
  
- Data, nom del metge radiòleg i firma.
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
37. Full de constants
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
Anotacions referents a:
  
- Constants vitals, freqüència cardíaca, temperatura, tensió arterial, pressió venosa central i freqüència respiratòria.
  
- Balanç hídric.
  
- Altres dades d'interés.
  
Es conservarà com a mínim cinc anys a partir de la data de l'últim episodi assistencial en què el pacient haja sigut atés en l'hospital.
  
38. Full de seguiment intensiu
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Avaluació i tractament mèdic.
  
- Analítica i exploracions complementàries sol·licitades.
  
- Canvis i cures.
  
- Anotacions d'infermeria.
  
- Gràfics de constants vitals.
  
- Balanç hídric.
  
- Tractament administrat.
  
- Altres dades el seguiment del qual interessa.
  
Es conservarà com a mínim cinc anys a partir de la data de l'últim episodi assistencial en què el pacient haja sigut atés en l'hospital a excepció de l'evolució clínica que es conservarà de forma indefinida, utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
39. Full d'observacions i cures
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Anotacions diàries i per torn dels problemes que van sorgint durant l'ingrés del pacient i les cures i actuació d'infermeria
  
Es conservarà indefinidament utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
40. Full de control d'exàmens complementaris
  
Contingut mínim:
  
- Dades d'identificació i ubicació o procedència del pacient.
  
- Dades referents a exàmens sol·licitats, les dates de sol·licitud, realització i recepció de l'examen i observacions.
  
Es conservarà com a mínim cinc anys a partir de la data de l'últim episodi assistencial en què el pacient haja sigut atés en l'hospital.
  
41. Full de transfusió
  
Document en què s'arrepleguen les dades del pacient receptor, el producte transfós, la identificació de les unitats transfoses, el resultat de les proves de compatibilitat realitzades, data i hora de la transfusió i les possibles incidències, es conservarà indefinidament, utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
Radiologia convencional en suport placa: les plaques podran destruir-se a partir dels cinc anys de la data de l'últim episodi assistencial en què el pacient haja sigut atés en l'hospital. Els informes radiològics es conservaran indefinidament, utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
Article 5. Criteris generals d'aplicació als documents específics de cada centre
  
En el cas que la història clínica continga documents específics propis de cada centre que no estiguen inclosos en el llistat anterior, s'aplicaran els següents criteris generals de conservació:
  
1. Quan existisca el document de sol·licitud de prova complementària, i no se'n trobe l'informe corresponent, es guardarà la sol·licitud. Al contrari, si hi ha l'informe de la prova podrà expurgar-se el full de sol·licitud.
  
2. Podran destruir-se els resultats directes de les exploracions complementàries, però els informes es conservaran indefinidament, utilitzant el suport més adequat que garantisca aquesta correcta conservació.
  
3. Com a norma general s'estableix un termini de conservació mínim de cinc anys a partir de la data de l'últim episodi en què el pacient haja sigut atés en l'hospital, per a aquells documents que s'accepta expurgar-los.
  
Article 6. Suports documentals
  
Per a assegurar la conservació indefinida dels documents previstos en l'apartat quart de la present ordre, s'utilitzaran els suports documentals més adequats que garantisquen la seua seguretat i recuperació.
  
Article 7. Proves documentals en processos judicials
  
Amb caràcter general, aquelles històries clíniques que siguen prova documental en un procés judicial o d'un altre tipus, no podran ser sotmeses als procediments d'expurgació regulades en la present ordre, fins que finalitze el dit procés.
  
Article 8. Comissió de Selecció i Conservació de la Documentació Clínica
  
Es crea la Comissió de Selecció i Conservació de la Documentació Clínica adscrita a la Conselleria de Sanitat.
  
1. Aquesta comissió s'integrarà, en el moment de la seua creació, com un grup de treball en la Junta Qualificadora de Documents Administratius, prevista en l'article 85 de la Llei 4/1998, d'11 de juny, de la Generalitat Valenciana, del Patrimoni Cultural Valencià.
  
2. Aquesta comissió estarà integrada per un representant de la Conselleria de Sanitat i tres representants dels hospitals públics nomenats pel conseller de Sanitat; un membre de la Societat Valenciana de Documentació Clínica i un representant de la Conselleria de Cultura i Educació, nomenat pel respectiu conseller.
  
3. La Comissió es renovarà a parts iguals cada tres anys, de manera que es garantisca la continuació dels seus treballs i l'eficàcia dels seus resultats.
  
4. La Comissió de Selecció i Conservació de la Documentació Clínica celebrarà com a mínim una reunió plenària anual. No obstant això, podran convocar-se les reunions extraordinàries que es consideren oportunes.
  
Article 9. Funcions
  
Són funcions de la Comissió de Selecció i Conservació d'històries clíniques les següents:
  
1. El seguiment i control de la normativa prevista en aquesta ordre sobre conservació i expurgació dels documents de la història clínica, i la seua aplicació en els centres d'assistència especialitzada de la Comunitat Valenciana.
  
2. L'estudi de les propostes d'instruccions sobre els aspectes tècnics relacionats amb la conservació i expurgació de la història clínica d'Atenció Especialitzada.
  
3. Actuar com a òrgan consultiu en aquells aspectes relacionats amb la conservació de la documentació de la història clínica.
  
Disposició transitòria
  
S'estableix un termini d'un any perquè tots els centres adopten sistemes de gestió documental ofimàtics adequats que permeten l'arxiu dels documents, que hi faciliten l'accés i que n'asseguren la conservació segons la normativa que es fixa en aquesta ordre.
  
Disposicions finals
  
Primera
  
S'autoritza el conseller de Sanitat per a dictar les mesures i disposicions necessàries per al millor desplegament i aplicació del que disposa la present ordre.
  
Segona.
  
La present ordre entrarà en vigor el mateix dia en què aparega publicada en el Diari Oficial de la Generalitat Valenciana.
  
València, 14 de setembre del 2001
  
El conseller de Sanitat,


Còpia Permalink ELI