Diari Oficial de la Generalitat Valenciana


Sumari del DOGV 817, del 04-05-1988 (1988/811042)

DECRET 56/1988, de 25 d'abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, pel qual es regula l'obligatorietat de la Història Clínica.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Estat**VIGENT**

Permalink ELI

**https://dogv.gva.es/va/eli/es-vc/d/1988/04/25/56/dof/vci/html**

### Dades del document

Número de DOGV
:   817

Data del DOGV
:   04-05-1988

Secció del DOGV
:   DISPOSICIONS GENERALS

Número del document
:   1988/811042


Data del document
:   25-04-1988

Organisme emissor
:   Conselleria de Sanitat i Consum

Tipus de document
:   Decret

Correcció d'errades

Anàlisi jurídica

Decret 56/1988, de 25 d'abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, pel qual es regula l'obligatorietat de la Història Clínica.  
L'article 61 de la Llei General de Sanitat i l'article 20 de la Llei del Servei Valencià de Salut defensen que el principi d?Història Clinica-Sanitària única per pacient s'haurà de mantenir, si més no dins dels límits de cada institució assistencial, com a pas previ a la màxima integració de la informació relativa a cada pacient en cada Area de Salut.  
La Història Clínica única per pacient i institució és un dels instruments bàsics per a la correcta atenció al malalt, i estalvia la repetició inútil de proves o exàmens diagnòstics que l'afectat no recorda o mai no ha conegut, facilitant-li per tant un diagnòstic més ràpid i un tractament més eficaç, alhora que disminueix el treball i les despeses per aconseguir-ho.  
Així mateix, és necessària per a la formació de l'estudiant i del metge ja que hi queden registrats tant el progrés del saber mèdic com la forma de manifestar-se la malaltia.  
Per altra part, és insubstituïble per a la investigació clínica aplicada puix que resulta fonamental per revisar les entitats nosològiques, jutjar l?eficàcia de les mesures terapèutiques aplicades i la utilitat de les tècniques exploratòries adoptades.  
Finalment, sense valorar les dades que de les Històries Clíniques es poden obtenir, és impossible establir les bases de les necessitats en assistència sanitària de la població, avaluarne la qualitat de l'atenció oferida al pacient, la del rendiment i de l'adequació dels recursos sanitaris disponibles, així com establir les bases de planificació de les necessitats assistencials.  
Encara que en la majoria dels nostres hospitals existeix una tendència a la Història Clínica individual, no sempre s'hi donen els requisits necessaris perquè puga ser considerada com a tal, i de més a més, la resta d'institucions sanitàries en general no en tenen.  
En atenció d'aquestes consideracions, a proposta del Conseller de Sanitat i Consum, i amb la deliberació prèvia del Consell de la Generalitat Valenciana en sessió celebrada el dia 25 d'abril de 1988,  
DECRETE:  
Article primer  
S'estableix l?obligatorietat d'una Història Clínica única per pacient i institució que englobe de forma unitària la documentació generada per l?assistència al malalt tant en l?àrea d?urgències com en les àrees de consultes externes i d'hospitalització.  
Aquesta obligació serà exigible a tots els Centres existents a la Comunitat Valenciana, tant públics com privats.  
Article segon  
La Història Clínica ha de contenir suficient informació per a identificar el pacient, documentar les circumstàncies per les quals acudí a la institució, informar sobre el règim de finançament, donar suport al diagnòstic, justificar el tractament i documentar els resultats obtinguts i les circumstàncies de l'alta. Per això totes les Històries Clíniques han de contenir:  
a) Dades d'identificació del pacient: nom, cognoms, adreça, data de naixement, lloc de naixement, estat civil, professió i activitat, número de DNI, parent més proper o representat legal i forma de posar-s'hi en contacte.  
b) Dades d?accés a la institució: data i circumstàncies.  
c) Dades relatives al règim de previsió social o econòmica que, si s'escau, cobresca l'assistència sanitària prestada.  
d) Anàmnesi, incloent-hi el motiu principal de la consulta, els antecedents clínics i fisiològics, la història social i familiar d'interés pel que fa al cas, i la simptomatologia pels distints aparells i sistemes orgànics.  
e) L'examen físic.  
f) Les ordres d'exploració diagnostica i el tractament.  
g) L'autorització del pacient per a les exploracions i el tractament, llevat dels casos que estableix la Llei General de Sanitat en l'article 10.6.  
h) Les observacions clíniques que hauran de proporcionar un informe cronològic sobre el curs clínic arreplegant-hi qualsevol canvi i els resultats del tractament.  
i) Informe sobre els procediments diagnòstics o terapèutics realitzats i llurs resultats.  
j) L'informe d'alta es lliurarà segons criteri del facultatiu al pacient, a un familiar o al seu representant legal.  
Serà constituït per un resum del curs de la malaltia, del tractament seguit i haurà de contenir els signes i símptomes que possibilitaren el diagnòstic, la pauta terapèutica realitzada, el resultat obtingut assenyalant els problemes no resolts i les instruccions necessàries per continuar-ne el tractament. En cas de defunció, si s'efectua la necròpsia, s'incorporarà el dictamen pertinent.  
Article tercer  
Les Històries Clíniques acompliran els següents requisits:  
a) Hauran de ser normalitzades en l?estructura física i lògica per tal de facilitar-ne l?ús pel personal sanitari per a l'atenció al pacient, i permetre així l?obtenció d'informació amb fins administratius, estadístics i d'avaluació de qualitat.  
b) Qualsevol anotació en els documents de la Història-Clínica haurà de ser datada i signada de forma que permeta la identificació del personal sanitari que la realitze. Qualsevol document que integre la Història Clínica d'un pacient ha de contenir les seues dades identificatives i el seu número d?Història Clínica.  
c) Hauran de ser escrites a màquina o amb lletra clarament ilegible, i s'hi evitarà la utilització de símbols i abreviatures.  
d) Les Històries Clíniques hauran de contenir totes les dades enumerades en l'article segon.  
Article quart  
Les Històries Clíniques són documents confidencials, propietat de la institució. La informació necessària estarà a la disposició del pacient i del personal sanitari que directament estiga implicat en el diagnòstic i tractament del malalt, davant qualsevol demanda assistencial seua.  
Igualment, es permetrà l'accés per a l?obtenció d'informació estadística sanitària, de les activitats relacionades amb el control i avaluació de la qualitat de l?assistència prestada, de la revisió del rendiment assistencial, de les enquestes oficials o de propòsits educatius i de programes d'investigació. En tots els casos quedarà plenament garantit el dret del pacient a la intimitat personal i familiar; el personal que accedesca a aquestos documents ha de guardar el sigil professional.  
Unicament podran ser retirades de la institució per manaments judicials.  
Qualsevol altra consulta de la Història Clínica requerirà el consentiment escrit del pacient o del seu representant legal.  
DISPOSICIO ADDICIONAL  
La Conselleria de Sanitat i Consum determinarà les mesures a adoptar per a la correcta conservació de la documentació clínica dels distints Centres sanitaris de la Comunitat Valenciana.  
DISPOSICIO TRANSITORIA  
Es concedeix un termini de sis mesos, a partir de la publicació d'aquest Decret perquè els Establiments sanitaris amb règim d'internament adeqüen les Històries Clíniques al que regula aquest Decret. La introducció de les Històries Clíniques en la resta d'institucions assistencials es farà progressivament segons els recursos que la permeten, d'acord amb allò que la Conselleria de Sanitat i Consum determine reglamentàriament.  
DISPOSICIONS FINALS  
Primera  
El Conseller de Sanitat i Consum queda facultat per dictar les mesures i les disposicions necessàries per al millor desplegament i aplicació del que disposa aquest Decret.  
Segona  
El present Decret vigirà el mateix dia de la publicació en el Diari Oficial de la Generalitat Valenciana.  
València, 25 d'abril de 1988.  
El President de la Generalitat,  
JOAN LERMA I BLASCO  
El Conseller de Sanitat i Consum,  
JOAQUIM COLOMER SALA


Còpia Permalink ELI