التهاب دواعم السن

مدخل

قبل الخوض في تعريف أمراض النسج الداعمة يستوجب علينا معرفة بعد المصطلحات والمفاهيم:

الارتباط البشري epithelial attachement

هو نوع من الارتباط ما بين الخلايا البشرية للثة الحرة وسطح السن، هذا الارتباط يكون في قاع الميزاب اللثوي بين بشرة عمق الميزاب وسطح السن، بالمجهر الإلكتروني نجده مؤلفا من صفيحتين نيرتين lamina lucida وصفيحة عاتمة lamina densa بالإضافة لأجسام الاتصال نصفية Hemidesmosomes
عرض هذا الارتباط 1 ملم كما أسلفنا.
أهميته في السياق تنبع من أن مستواه يعد المعيار المستخدم في التعبير عن خسارة العظم السنخي، إذ كما أسلفنا في حالة الامتصاص العظمي يحدث تراجع للثة، والتراجع للثة يعني هجرة هذا الارتباط في الاتجاه الذروي، وهذه الهجرة ونظرا لإمكان قياسها بواسطة المسبر اللثوي Periodontal probe فقد تم اعتمادها المؤشر على درجة الامتصاص العظمي
في النهاية : إن مستوى الارتباط البشري Attachement level هو المحدد لدرجة شدة الاصابة الداعمة

الجيب اللثوي Periodontal Pocket

الجيب اللثوي هو حالة مرضية - أي أنه لا يتواجد في الحالة الفيزيولوجية الصحية، تتظاهر بتشكل فراغ جيبي الشكل ما بين اللثة وسطح السن في حال الاصابة بالتهاب نسج داعمة، وذلك لأن الارتباط البشري يبدأ بالهجرة ذرويا ملاحقا العظم السنخي مع بقاء مستوى اللثة في مكانه ظاهريا - بفعل النتحة الالتهابية والنسج الحبيبية الموجودة - مما يؤدي لتشكل هذا الجيب والذي يكون موقعا مثاليا لتراكم اللويحة الجرثومية - لصعوبة التنظيف داخله خصوصا كلما ازداد عمقا، كما أنه يوفر بيئة فقيرة بالأوكسجين تساعد على نمو البكتيرات اللا هوائية Anaerobics ذات الفوعة الامراضية الأعتى مسرعا بذلك وتيرة الاصابة الداعمة، ولذلك يعتبر القضاء على كل الجيوب اللثوية هدفا أساسيا من أهداف المعالجة لالتهابات النسج الداعمة

تعريف مرض النسيج الداعم

(اختصار المرض الداعم) المرض الداعم هو اصابة التهابية تصيب أحد أو كل مكونات هذا النسيج (اللثة، الرباط السني السنخي، الملاط الجذري، العظم السنخي)، هذا المرض يمكنه أن يتطور بصيغة مزمنة Chronic ويظل غير ملاحظ لسنوات عدة لدى مريض، كما يمكنه أيضا أن يتطور بشكل هجومي سريع aggressvie، ويؤدي في كل الحالتين إلى خسارة تدريجية في العظم السنخي - بآلية الامتصاص - ويتبعه تراجع تال لمستوى اللثة ونقص في الدعم العظمي لجذر السن، يؤدي هذا التطور إن استمر لخسارة السن في النهاية وذلك لامتصاص السنخ الذي كان منغرسا فيه.
مصطلح المرض الداعم يشمل كلا من: التهاب اللثة، والتهاب النسج الداعمة

التهاب اللثة Gingivitis

هنا القسم المصاب هو القسم السطحي من النسيج - الجهاز - الداعم، أي اللثة فقط كما هو واضح من اسمه، التهاب اللثة لا يترافق في خسارة في الارتباط البشري أو امتصاص عظمي لاحق، ولذلك فهو ردود.

التهاب الأنسجة الداعمة Periodontitis

أما هنا فالالتهاب يشمل كلا من القسمين السطحي والعميق، ويترافق بخسارة في الارتباط attachement loss،و بامتصاص عظمي alveolar bone resorption، وتشكل جيوب لثوية Periodontal Pockets، زيادة في حركة الأسنان tooth mobility، وينتهي في المراحل المتقدمة بخسارة السن، لا يوجد حتى الآن وسيلة لإعادة العظم السنخي الممتص إلا في حالات محدودة وفي شروط خاصة، ومن هنا تأتي الأهمية الشديدة للوقاية من التهابات النسج الداعمة.

الأثر خارج الفم

أمراض والتهابات دواعم السن تعمل على زيادة الالتهابات في جميع أجزاء الجسم، كاللتي يشار إليها عند زيادة مستوى بروتين سي التفاعلي وانترلوكين6. ويتم ربطها من خلال هذا لويادة خطر التعرض لسكتة، احتشاء عضلة القلب والإصابة بالتّصلّب العصيدي وأيضا تم ربطه خلال الستين عاما من العمر بضعف الذاكرة وتأخّر بالمهارات الحسابية. معدّل إصابة الأشخاص المصابين باعتلال السكر الصائم ومرض السّكّري بأمراض والتهابات دواعم السّن أعلى من الأشخاص السليمين، وفي الغالب يواجهون صعوبات في موازنة نسبة الغلوكوز في الدم بسبب حالة الالتهابات المستمرة، بسبب التهابات دواعم السّن. وأظهرت دراسة حديثة وجود ارتباط وبائي بين الاصابة بالتهابات دواعم السن المزمنة وعدم القدرة على الانتصاب، ولكن لم يتم اثباتها بعد.

الآلية

طريقة جديدة في التفكير ظهرت في بداية القرن العشرين 1900، والتي اقترحت بعد عمل فحص ميكروبي للبيوفيلم (وهو طبقة رقيقة للبكتيريا الملتصقة بالسطح)، وجود ارتباط بين وجود الأميبا المتحولة اللّثوية ووجود أمراض دواعم السّن والتي أطلق عليها فيما بعد تقرّح دواعم السّن. وقد تمّ تسليط الضوء على هذه الفكرة بعد نصف قرن وتأكيدها من خلال إظهار أن البيوفيلم الخاص بالصحة اللّثوية يتألف في معظمه من البظتيريا غير المتحركة، أمّا التهاب اللّثة يتألف في معظمه من بظتيريا PMN متحركة على شكل عصيّات، وحليزنات وضمّات غير راصّة، ويرافقه عدد كبير من كريات الدم البيض.
وفي النهاية، فإن أمراض دواعم السّن تنتج من حالة بكتيرية مشابهة بالإضافة للوجود المطلق لبكتيريا الأوالي المتحولة اللّثوية، تردد أقل لبكتيريا القضيم المشعرة وأعداد أكبر الأشكال المأطورة (للكريات البيض غير الناضجة).
تم تطبيق هذه النظرية بالثمانينات على يد طبيب أسنان كندي للتأكيد على إمكانية العلاج من أمراض دواعم السّن عن طريق الإعادة، عن طريق النظافة، المستحضرات الصيدلانية ومرحلة الرصد المجهري، مجموعة متعايشة من البكتيريا البسيطة كروية الشكل (بيوفيلم)، الخيوط غير المتحركة وغياب كريات الدم البيضاء. تم مؤخرا تأكيد هذا الترابط الميكروسكوبي عن طريق سلسة تفاعلات البوليميراز وتحليل البيولوجيا الجزيئية التي ربطت وجود الأوالي في حال نشاط أمراض دواعم السّن، وعدمه في حال اللّثة السليمة، حتى في المناطق الموضعية في فم الإنسان. وتم اقتراح هذه التقنية ضد الطفيليات كطريقة فعّآلة لعلاج أمراض دواعم السّن. ويستند أساسا هذا البروتوكول الطبي على عملية بلعمة نواة كريات الدم البيضاء المحبّبة متغايرة الحبيبات، عن طريق الأميبا وخلية ناتجة منزوعة النواة تقوم بإراقة إنزيماتها المحللة على الأنسجة المحيطة كما يجري في خراج الكبد الأميبي كاشفا عن ممرض المتحوّلة الحالّة للنُّسج في الزّحار الأميبي. هذا العلاج خاصة لديه ميزة القضاء على البكتيريا المسببة للأمراض والأواليّ الحيواني، اذا تم أخذها بعين النظر عالأقل من قبل طبيب exonucleophagy الأسنان والمريض وسيلة سهلة لتصور الهدف المجهري. عملية البلعمة هذه التي أطلق عليها حديثا اسم
Peri-implantitisقد تساهم في تدهور جهاز المناعة في أعماق جيوب دواعم السّن، وقد تكون موجودة في شبه التهابات
الوجود المنهجي للأوالي الحيوانية والسنادة المنحسرة لخلايا الشبح معفاة النواة سيضعف كريات الدم البيضاء متعددة النواة لتطلق مصائد كريات الدم البيضاء العدلة الدفاعية خارج الخلية، البيانات الأولى على مثل هذا العلاج ضد الطفيليات تبدو فعالة للشفاء من تلم دواعم السّن.

الإدارة

حجر الأساس في علاج أمراض دواعم السّن الناجح يبدأ من تأسيس نظافة فموية ممتازة، ويكون ذلك باستخدام فرشاة الأسنان مرتين يوميا واستعمال خيط الأسنان للتنظيف. أيضا استخدام فرشاة ما بين الأسنان مفيد (إذا كانت المساحة بين الأسنان تسمح بذلك)، أذا كانت المساحات بين الأسنان صغيرة، أعواد الأسنان مع شعيرات لينة مطاطية توفر تنظيفا يدويا ممتازا للأسنان. الأشخاص الذين يعانون من عدم القدرة على استخدام اليدين بمهارة وعدم القدرة على ضبطهما، مثل التهابات المفاصل، قد يجدو صعوبة في تنظيف الفم والأسنان، وقد يتطلب رعاية متقدمة وبشكل أكبر من السليمين وقد يتطلب استخدام فرشاة الأسنان الكهربائية. على الأشخاص المصابين بأمراض دواعم السن معرفة أن هذه الأمراض هي أمراض مزمنة وتتطلب رعاية متقدمة مدى الحياة لنظافة الفم ورعاية صحية دائمة لدى طبيب الأسنان أو طبيب دواعم السّن للحفاظ على الأسنان المتضررة.

العلاج الأولي

إزالة اللويحات الجرثومية والتَلَم ضروري لإقامة صحة دواعم سنيّة ممتازة. الخطوة الأولى في علاج أمراض دواعم السّن تتضمن تنظيف غير جراحي تحت خط اللّثة مع اجراء ما يسمى التقليح والتنضير (إزالة المواد الغريبة والأنسجة الميتة). في الماضي، كان يستخدم التخطيط الجذري (إزالة الطبقة الملاطية والتَّلَم). ويشمل هذا الإجراء استخدام المجرفة المتخصصة لإزالة اللويحات والتَّلَم ميكانيكيا من أسفل خط اللّثة، وربما يتطلب ذلك زيارات متعددة وتخدير موضعي لاستكماله. بالإضافة إلى التقليح الأولي والتخطيط الجذري، قد يكون من الضروري ضبط الانسداد(اللدغة) لمنع القوة المفرطة على الأسنان التي خفضت دعم العظام. أيضا قد يكون من الضروري استكمال أي حاجات أخرى للأسنان مثل استبدال البقايا الخشنة للويحات، إغلاق أي فراغات بين الأسنان وأي متطلبات أخرى يتم تشخيصها في التقييم الأولي.

إعادة التقييم

أظهرت دراسات سريرية متعددة أن التقليح الغير جراحي والتخطيط الجذري عادة هي طريق ناجحة إذا كانت جيوب الدواعم السنيّة سطحية (4-5مم، 0.16-0.20 إنش). طبيب الأسنان يجب أن يقوم بإعادة تقييم بعد أربع لست أسابيع من التقليح الأولي والتخطيط الجذري، لتحديد ما إذا كانت النظافة الفموية للمريض قد تحسّنت والالتهاب قد تراجع. يجب تجنّب السّبر في هذه الحالة، والتحليل عن طريق مؤشر اللّثة يجب أن يحدّد وجود الالتهاب من عدمه. إعادة التقييم الشهري لعلاج دواعم السّن يجب أن يتضمن مخططا لمراحل العلاج لبيان تقدّم ونجاح العلاج، ولمعرفة إذا كان يمكن التعرف على دورات أخرى من العلاج. إذا كان عمق الجيوب أكثر من 5-6مم (0.20-0.24 إنش) التي تبقى بعد العلاج الأولي، مع نزيف خلال السّبر، تشير إلى استمرار نشاط المرض ومن المحتمل جدا أنه سيؤدي إلى فقدان أكثر للعظام مع مرور الوقت. هذا صحيح خاصة في مواقع الطواحين عند المنفرق ( المساحات بين الجذور) تم كشفها.

الجراحة

إذا كان العلاج بدون جراحة لم يتكلل بالنجاح في السيطرة على علامات نشاط المرض، اللجوء إلى جراحة دواعم السّن قد يكون ضروريا لايقاف تقدّم خسارة العظام وتجديد العظم المفقود إذا كان بالإمكان. تستخدم العديد من الطرق الجراحية مستخدمة لعلاج أمراض دواعم السّن المتقدمة، بما في ذلك التنضير المفتوح والجراحة العظمية، وكذلك تجديد الأنسجة وترقيع العظام. الهدف من جراحة دواعم السّن هو الوصول لإزالة التَّلَم بشكل نهائي والإدارة الجراحية للمخالفات العظمية التي نتجت من المرض للحد من الجيوب بقدر الإمكان. وقد أظهرت دراسات طويلة الأمد، من أمراض دواعم السّن المتوسطة إلى المتقدمة، الحالات المعالجة جراحيا معرّضة بشكل أقل لأي انهيار، واذا تم اقترانها مع المعالجة الدورية لما بعد العلاج، تحقق نجاحا في وقف فقدان الأسنان لدى تقريبا 85% من المرضى.

المراجعة والمحافظة

يعد اجراء العلاج لأمراض دواعم السّن بنجاح، سواء مع أو بدون تدخّل جراحي، مطلوب نظان مستمر لمراجعة وصيانة دواعم السّن. وهذا يتضمن فحوصات دورية وتنظيف مفصّل كل ثلاثة أشهر للوقاية من إعادة تراكم وتكاثر الكائنات الدقيقة المسببة لهذه الأمراض، وأيضا مراقبة عن كثب للأسنان المتضررة لإمكانية تقديم العلاج المبكر للأسنان إذا عاد المرض. عادة، أمراض دواعم السّن تظهر بسبب ضعف السيطرة على اللويحات، لذلك إذا لم يتم تعديل تقنيات تنظيف الأسنان بالفرشاة، فاحتمال عودة أمراض دواعم السّن مرجّح.

العلاجات البديلة

أمراض دواعم السّن لها علاقة لا مفر منها مع الجير أو التَّلَم المتراكم تحت اللّثة. الخطوة الأولى في أي إجراء هو القضاء على التَّلَم المتجمِّع تحت خط اللثة، لأنه يضمّ الكائنات الحية الدقيقة اللّاهوائيّة المدمرة التي تستهلك العظام، واللّثة والكلاط(النّسيج الضّام) للغذاء.
معظم البدائل (بالمنزل) في علاج أمراض اللّثة تتضمن حقن محاليل مضادات الميكروبات، مثل بيروكسيد الهيدروجين، إلى جيوب دواعم السّن عن طريق أدوات نحيلة أو عن طريق المضمضة بالفم. هذه العملية تقاطع مستعمرات البكتيريا اللّاهوائية الدقيقة وتحد من الاصابة بالالتهابات عند استخدامها بشكل يومي. وهناك عدد من المنتجات الأخرى، تعادل وظيفيا بيروكسيد الهيدروجين، متاحة تجاريا ولكن تكلفتها عالية جدا.إلا أن هذه المنتجات لا تعالج تشكيلات التّلَم، وتأثيرها قصير الأمد، كما أن مستعمرات البكتيريا اللاهوائية الدقيقة سرعان ما تتشكّل من جديد حول التّلَم.
بالإضافة إلى ذلك، يمكن علاج أمراض دواعم السّن بطرق موسّعة عن طريق نوع من أنواع المخدّرات –وافنت عليه إدارة الأغذية والعقاقير- يسمى دوكسي، عن طريق الفم والذي قد أظهر أنه يحد من فقدان العظام. آلية العمل تتضمن تثبيط مصفوفة(مثل الكولاجينز) والتي تحط من المصفوفة خارج الخلية في ظل ظروف الالتهابات. هذا يمكن matalloproteinases
أن يؤدي في نهاية المطاف إلى الحد من فقدان العظم السنخي للمرضى الذين يعانون من أمراض دواعم السّن (والمرضى بدون دواعم السّن).

توقعات سير المرض

أطباء الأسنان يقيسون أمراض دواعم السّن باستخدام أداة تسمي مسبار دواعم السّن. هذه الأداة الرفيعة توضع بطريقة ليّنة على الفراغ بين اللّثة والأسنان، وترجع تحت خط اللّثة. اذا استطاع المسبار أن يدخل أكثر من 3مم (.12انش) تحت اللّثة، فإن المريض يعاني من جيوب اللّثة إذا لم يحدث أي هجرة في المرتكز الظِّهاريّ أو جيوب لثويّة إذا حدثت هجرة باتجاه قمّي.
هذا نوعا ما خطأ في التسمية، لأن أي عمق هو في جوهره جيب، والتي بدورها تم تعريفها بالعمق، أي 2مم جيب أو 6مم جيب. ومع ذلك، تقبل الجيوب بصفة عامّة كذاتيّة التطهير (في المنزل، من قبل المريض، مع فرشاة الأسنان) إذا كانت 3مم أو أقل، وهذا أمر مهم، لأنه إذا كان عمق الجيب أكثر من 3 مم فإن التنظيف والرعاية المنزلية لن تكون كافية لتطهير الجيب وينبغي التماس الرعاية الصحية المتقدمة. إذا كان عمق الجيب 6 أو 7 مم (0.24-0.28 إنش) فإن الأدوات المستخدمة من قبل طبيب الأسنان قد لا تصل عمقا كافيا لتنظيف الجيب من اللويحات الجرثومية التي تسبب التهاب اللّثة. في مثل هذه الحالة، العظام واللّثة حول السّن يجب أن يتم تغييرها جراحيا أو سيكون لديها التهاب دائم والذي سيؤدي في الغالب إلى فقدان العظام حول السّن. وهناك طريقة أخرى لايقاف الالتهاب وهي عن طريق تلقّي المضادات الحيوية تحت اللّثة (مثل مينوسيكلين) أو الخضوع لجراحة لثويّة للوصول إلى عمق الجيوب وتغيير عمقه ليصبح 3مم أو أقل وبهذا يصبح المريض قادر على تنظيفه في المنزل بالطريقة السليمة أو باستخدام فرشاة الأسنان.
إذا كان عمق الجيب 7مم أو أعمق، فإنه من المرجّح أنه سيخسر سنّه مع مرور الوقت. إذا لم يتم تحديد مرض دواعم السّن في هذه الحالة وبقي المريض غير واع بإصابته في المرض، فإنه مع السنين سيتفاجأ بأن أسنانه ستصبح متخلخلة ومتباعدة وقد يحتاج إلى إزالتها بشكل كلي، أحيانا بسبب عدوى حادة أو ألم شديد.
وفقا لدراسة عامل الشاي السرلنكي، في غياب أي نشاط للنظافة الفموية، حوالي 10% يعانون من أمراض دواعم السّن الشديدة وفقدان سريع للمرتكزات (أكثر من 2مم في السنة). حوالي 8-% سيعانون من خسارة معتدلة (1-2مم في السنة) وال10% المتبقية لن تعاني من أي خسارة.

الوبائيات

أمراض دواعم السّن هي أمراض شائعة جدا، وتعتبر على نطاق واسع الثانية على أمراض الأسنان الأكثر شيوعا في العالم، بعد تسوّس الأسنان، والولايات المتحددة الأمريكية ينتشر لديها بنسبة 30-50% من السكان، وحوالي فقط 10% بشكل حاد.
أمراض دواعم السّن المزمنة تؤثر في حوالي 750 مليون شخص أو حوالي 10.8% من السكان اعتبارا من عام 2010.
كأي حالة من الحالات المرتبطة ارتباطا وثيقا بالنظافة والمراقبة الطبية الأساسية والرعاية، أمراض دواعم السّن هي الأكثر شيوعا في السّكان أو المناطق المحرومة اقتصاديا، حيث أن ارتفاع مستوى المعيشة يحدّ من انتشارها.في الأفراد اليمنيين، شمال إفريقيا، جنوب آسيا أو سكان منطقة البحر الأبيض المتوسّط، ليدهم معدلات انتشار لأمراض دواعم السّن أكثر من أفراد أوروبا.

دراسة الألفاظ وتعليلها

كلمة دواعم السّن هي بالأصل يونانية Peri: حول السّن Odon: السّن Titis: في المصطلحات الطبية يعني التهابات بالأصل من اللّغة اليونانية وتعني إفرازات من الالتهاب. Pyorrhea الكلمة في اللغة الإنجليزية يمكن وصف هذا المصطلح ككلمة يونانية، تعني تصريف القيح، أي لا تقتصر على أمراض الأسنان فقط.

حيوانات أخرى

أمراض دواعم السّن هي أكثر الأمراض انتشارا بالكلاب، وتصيب 80% من الكلاب الذين تتراوح أعمارهم بين ثلاث سنوات أو أكثر. انتشاره بين الكلاب يزيد مع التقدّم بالسّن، ويقل مع زيادة وزن الجسم، أي الكلاب ذات الوزن القليل والعمر الأكبر تتأثر بشكل أشد بأمراض دواعم السّن. أمراض جهازية قد تتطور بسبب أمراض دواعم اللّثة، لأن اللّثة مليئة بالأوعية الدموية (لديها إمدادات دم جيدة). يحمل مجرى الدّم هذه الكائنات الحية الدقيقة اللّاهوائية، ويتم تصفيتها من قبل الكليتين والكبد، حيث أنها قد تستعمر وتخلق خراجات ميكروبية. هذه الكائنات الحية الدقيقة تنتقل عبر الدّم وقد ترتبط بصمّامات القلب، مما يسبّب التهابات الشغاف الخضري (صمامات القلب المصابة). وتشمل الأمراض الإضافية التي قد تنجم عن التهابات دواعم السّن؛ التهاب الشّعب الهوائية المزمن والتليّف الرئوي.