مجلس الضمان الصحي التعاوني

المهام والمسؤوليات

تتمركز مهام المجلس على ثلاثة مهام رئيسية وتندرج تحت كل مهمة رئيسية عدد من المهام وهي الإشراف عـلى تطبيق النظام وتشمل الرقابة على شمولية التغطية التأمينية الصحية، وتأهيل شركات التأمين لممارسة أعمال التأمين الصحي، واعتماد مقدمي الخدمات الصحية، وإصدار اللائحة المالية لإيرادات المجلس ومصروفاته، وحل الخلافات الخاصة بتسوية مبالغ المطالبات بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين، ووضع معايير الخدمة الطبية اللازمة لقيام شركات التأمين الصحي بسرعة الرد على مقدمي الخدمة بتحمل تكاليف العلاج، ومنح الاستثناءات لشركات التأمين الصحي للتعاقد مع أطباء غير السعوديين لغرض مراقبة مدى التزام مقدمي الخدمة باشتراطات العلاج في حدود فعالية التكلفة، ودراسة الشكاوى التي تنشأ بين أطراف العلاقة التأمينية وإحالتها إلى لجنة مخالفات النظام، وتحصيل قيمة الجزاءات المالية الخاصة بمخالفة أحكام نظام الضمان الصحي، وتحديد المخصصات الفنية المتعارف عليها بالتنسيق مع الجهات الرقابية الأخرى وإلزام شركات التأمين بها، والإشراف على صندوق الضمان الصحي التعاوني القائم على تحويل جزء من فائض عمليات التأمين والمحتسب على ضوء نتائج عمليات شركة التأمين، ومراجعة أقساط التأمين والتصريح بالموافقة لشركات التأمين على القسط إذا اختلفت قيمة القسط عما تقدمت به الشركة في خطة العمل، وإيضاح وتفسير اللائحة التنفيذية، ونشر المعلومات العامة حول أنشطة شركات التأمين المؤهلة ، ونشر الجداول والبيانات الإحصائية المتعلقة بالتأمين الصحي في المملكة سنوياً. والمهمة الرئيسية الثانية هي الإشراف والرقابة على شركات التأمين، وتشمل سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمين الصحي في حالات معينة، وحماية مصالح المستفيدين بما تراه الأمانة العامة ضرورياً مثل تعديل خطة العمل لأي شركة تأمين صحي، والحصول من الجهة الرقابية الأخرى على المعلومات والبيانات والتي تتعلق بمسائل عمل التأمين الصحي مثل طلب النماذج التي تستخدمها شركة التأمين الصحي في مراسلاتها مع أطراف العلاقة التأمينية، والمراجعة والتدقيق على جميع شركات التأمين الصحي في نطاق اختصاصات المجلس والطلب من الجهات الرقابية الأخرى القيام بذلك، والتحفظ على أي من المسؤولين التنفيذيين في أي من شركات التأمين الصحي، واتخاذ الإجراءات اللازمة بعد الاطلاع على أي خلل ما يرفع من الجهة الرقابية الأخرى المسؤولة عن التأكد من ملاءة الشركة وكفاية رأس مالها وسلامة أصولها ومخصصاتها الفنية وقدرتها على الوفاء بالتزامها نحو المستفيدين والمحافظة على سرية المعلومات الخاصة بشركات التأمين ولا تستخدم إلا في الأغراض الرسمية المحددة في اللائحة. أما المهمة الرئيسية الثالثة هي الإشراف والرقابة على مقدمي الخدمات، وتشمل تحديد المقابل المالي لاعتماد مقدمي الخدمة الصحية، وتحديد المقابل المالي لإعفاء الجهات التي تمتلك مرافق طبية من التغطية التأمينية أو جزء منهاو واقتراح عقد خدمات استرشادي بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين، وتحديد الاشتراطات الواجب توفرها في المرفق الصحي للمحافظة على جودة الخدمات الصحية المقدمة وذلك بالتعاون مع المؤسسات الصحية الحكومية ذات القدرة، ومراقبة توفر معايير متطلبات الجودة والتزام مقدم الخدمة بالتعاقد ( عن طريق الأمانة ) مع مكتب استشاري خاص لتقييم مدى التزامه بمتطلبات الجودة النوعية، وتقييم عقود الخدمات الصحية والمبرمة بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات ومراقبة التزام العقود بالمحافظة على ضوابط الجودة النوعية، وإلغاء اعتماد مقدمي الخدمة في حالات معينة.

وثيقة الضمان الصحي التعاوني

تغطي وثيقة الضمان الصحي التعاوني الخدمات الصحية الأساسية الآتية:
1- الكشف الطبي، والعلاج في العيادات، والأدوية.
2-الإجراءات الوقائية مثل: التطعيمات، ورعاية الأمومة، والطفولة.
3- الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة.
4-الإقامة والعلاج في المستشفيات بما في ذلك الولادة والعمليات.
5-معالجة أمراض الأسنان واللثة، ما عدا التقويم والأطقم الصناعية.

الوثيقة الموحدة لصاحب العمل

هي وثيقة التأمين الصحي الوحيدة التي يقوم بإبرامها صاحب العمل، تشمل كافة العاملين لديه وأفراد أسرهم المشمولين بنظام الضمان الصحي التعاوني، وقد تم تطبيق مشروع الوثيقة الموحدة لصاحب العمل في السعودية على أربعة مراحل بحسب أعداد العاملين لدى صاحب العمل وتكون مدة كل مرحلة ثلاثة أشهر(ربع سنوية)، كما تم إلزام شركات التأمين الصحي بأن تقدم حد أدنى من المراكز الطبية للمؤمن لهم ضمن شبكة من مقدمي الخدمة الصحية بحيث يسهل وصول المستفيد لمراكز تقديم الخدمة الصحية، مع إيجاد حلول بالتنسيق مع شركات التأمين لتمكين المؤمن لهم من الحصول على العلاج دون الحاجة لبطاقة التأمين الصحي والاكتفاء بهوية المؤمن له.

الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني

هي الجهاز التنفيذي للمجلس وتتمثل مهامها  في إعداد وتنفيذ السياسات والإجراءات التنفيذية والإشراف المباشر على التأمين الصحي بما في ذلك المتابعة الفنية والطبية وبشكل مستمر لكافة المعنيين بالنظام والعمل على تطوير حفظ حقوق المؤمن لهم.
وتقوم الأمانة العامة بجهود كبيرة و متعددة في صناعة التأمين الصحي التعاوني بما ينصب في تحقق أهداف النظام مع الشركاء الأساسيين في العلاقة التأمينية من مقدم الخدمات الصحية المعتمدين و شركات التأمين المؤهلة و المؤمن لهم ومنها:
إعتماد مقدمي الخدمة الصحية: 
مقدمي الرعاية  الصحية هم أحد أطراف العلاقة التأمينية الثلاثة و المنوط بها تقديم خدمات الرعاية الصحية للمؤمن لهم المتعاقدين مع شركات التأمين المؤهلة من المجلس و يصنف مقدمي خدمات الرعاية الصحية إلى مستشفيات / مراكز جراحة اليوم الواحد / مجمع العيادات / المستوصفات / عيادة طبيب الواحد/ مركز تشخيص/ مركز علاج طبيعي/ مختبر تحاليل/ صيدليات/ محلات الأجهزة والأطراف الصناعية/ محلات النظارات الطبية.
وتقوم الأمانة العامة للمجلس بإعتماد المنشآت الصحية في القطاعين العام والخاص الراغبين في العمل تحت مظلة الضمان الصحي التعاوني بعد التأكد من استيفائها متطلبات الإعتماد و ان لديها الكوادر البشرية المؤهلة و الإمكانات الإدارية و الفنية المناسبة للتعامل بمهنية مع شركات التأمين المؤهلة.... ولذا فإن طبيعة هذه العلاقة تحتم بأن يكون مقدم الخدمة أو المرفق الصحي مستوفيا لعدد من المعايير المطلوبة ليتسنى له أداء دوره كما يجب في هذه العلاقة التأمينية.
تجديد إعتماد المرافق الصحية:
تأتي خطوة تجديد اعتماد المرافق الصحية كخطوة رقابية ذات دور تنظيمي، و تعتبر من الأدوات الأساسية للمحافظة على مستويات الجودة في المرافق الصحية بما يضمن قيامها بالدور الموكل لها على أكمل وجه ويتم تجديد إعتماد    مقدمي الرعاية الصحية سنويا أو كل سنتين أو ثلاث سنوات لبعض فئاتهم و ذلك بعد استيفائهم لمتطلبات تجديد الإعتماد التي تعتبر إمتداد للإعتماد السابق .
تأهيل شركات التأمين الصحي:
لدخول سوق التأمين الصحي يتطلب على  شركات التامين الحصول على تصريح مؤسسة النقد العربي السعودي ومن ثم يتم تأهيلها لممارسة أعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني  و بالتالي قيام شركات التأمين الصحي  بإدارة المنافع المغطاة ضمن وثيقة الضمان الصحي التعاوني و تقوم الأمانة العامة للمجلس بإعداد خطط العمل اللازمة لتأهيل ومتابعة أعمال هذه الشركات حسب مراحل التطبيق وبتفعيل التنسيق مع الجهات المعنية وتشكيل لجان وفرق عمل تخدم أغراض التطبيق و أهم التزامات شركات التأمين الصحي الآتي:
1.القيام بمهامها تجاه عملائها بتوفير التغطية التأمينية المناسبة لهم فهي مسئولة بشكل مباشر أمام حامل الوثيقة (صاحب العمل) منذ بداية سريان وثيقة التأمين الموقعة مع العميل.
2.رفع الأسماء للمؤمن لهم على نظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي التعاوني خلال 48 ساعة.
3.إصدار بطاقات التأمين للمؤمن لهم خلال (5) أيام عمل على الأكثر من تاريخ سريان الوثيقة وتسليمها للعميل على أن تبقى شركة التأمين مسئولة عن أي مطالبات قد تنشأ منذ بداية إصدار الوثيقة.
4.على شركة التأمين سرعة إعطاء الموافقات لتقديم العلاج للمستفيدين إلى مقدمي الخدمة خلال (60) دقيقة.
5.سرعة تسوية مطالبات مقدمي الخدمة خلال (60) يوماً ليستطيع مقدم الخدمة تقديم الخدمات العلاجية المناسبة وبصورة فعالة لعملاء شركة التأمين.
6.التزاماتها بالقيام بتوفير خدمات رعاية صحية للمؤمن  عليهم بإبرام عقود خدمات صحية مع مقدمي خدمة معتمدين من المجلس.
7.تزويد المستفيدين عند بدء التغطية التأمينية بكتيبات توضيحية تتضمن الوثيقة ونطاق التغطية التأمينية وحدودها وشبكة مقدمي الخدمات المعتمدة.
8.إبلاغ شبكة مقدمي الخدمات المعتمدة بانضمام حامل الوثيقة إلى التغطية التأمينية بحيث تتناسب مع احتياجات المستفيدين ومواقع عملهم، بشكل لا يضطرون معه للحصول على الخدمة من مقدم خدمة خارج الشبكة.
9.التزامها بإنشاء وحدة لقبول ومعالجة الشكاوي الواردة من المستفيدين.
10.التزامها بالحد الأدنى لمنافع وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة.