Question: 中華航空140便墜落事故の墜落原因は？

中華航空140便墜落事故


中華航空140便墜落事故（ちゅうかこうくう140びんついらくじこ）は、1994年（平成6年）4月26日に発生した航空事故である。中正国際空港（現：台湾桃園国際空港）発名古屋空港（現：名古屋飛行場/通称：小牧空港）行きの中華航空140便（エアバスA300B4-622R）が名古屋空港への着陸進入中に墜落し、乗員乗客271人中264人が死亡した。

この事故は、中華航空（現チャイナエアライン）[注 1]が起こした事故としては最悪なものであり、日本の航空史上でも、日本航空123便墜落事故（死者520人）に次ぐ惨事となった。エアバスA300で発生したものとしては、イラン航空655便撃墜事件（死者290人）、アメリカン航空587便墜落事故（死者265人）に次いで3番目に死者数が多い[2] 。
当日の140便
事故機
事故機のエアバスA300B4-622R（B-1816）は、1991年1月29日に製造され、約8,570時間の飛行を行っていた。エンジンは、プラット・アンド・ホイットニー社製のPW4158を2基搭載しており、左エンジン（第1エンジン）は5,780時間、右エンジン（第2エンジン）8,780時間使用されていた[3]:20-21。
乗員乗客
機長は、42歳男性で総飛行時間は8,340時間で、内1,350時間がA300によるものだった。副操縦士は、26歳男性で総飛行時間は1,624時間で、内1,033時間がA300によるものだった。客室乗務員は13人おり、乗客は幼児2人を含む256人が搭乗していた。乗客の内153人が日本人で、63人が台湾人だった。日本人乗客の多くはパッケージツアーからの帰国中であった[2][3][4][5][6] 。
事故の経緯
墜落まで
140便は、UTC8時53分（JST17時53分）に中正国際空港を離陸し、9時14分頃に巡航高度である33,000 feet (10,000m)に到達した。10時47分に降下許可を受け、11時7分にILSによる進入許可を得た。進入は副操縦士による、手動操縦で行われていた。11時14分1,070 feet (330m)付近で副操縦士が、誤ってゴー・レバーを作動させ、自動操縦の着陸復航モードが起動した。これにより、推力が増加し水平安定板も機首上げ位置に動いた。そのため、機体は降下せず水平飛行を開始した。機長は、副操縦士に着陸復航モードを解除するよう指示し、副操縦士は、着陸経路に戻すため操縦桿を押した。機体は降下を再び開始したものの、着陸復航モードは解除されておらず、水平安定板は-5.3から機首上げ位置の限界に近い-12.3度まで動いた。11時15分、高度510 feet (160m)付近で副操縦士がスロットルが固定されたことを告げ、機長が操縦を交代した。機長は、スロットルを引き戻すとともに、操縦桿を強く押した。11時15分11秒、機長は「ゴー・レバー（GO LEVER）」と呼唱し、副操縦士が名古屋管制に「名古屋管制、ダイナスティ、着陸復航（Nagoya tower Dynasty going around.）」と伝えた。直後、スロットルが全開になり、機体は急上昇を開始し、1,730 feet (530m)付近まで上昇した。日本人の生存者は、失速した後、パイロットが墜落すると客室に伝えたと話した[7]。その後、機体は失速し急降下し、11時15分45秒に滑走路34から東北東110m地点の着陸帯に墜落した[3]:4-6。
救助活動

墜落から1分以内に、管制官が消防へ連絡し、救助活動が開始され、墜落から1時間半ほどで火災は鎮火した。乗員乗客271人中16人が病院へ搬送されたが、内6人は病院へ着く前に死亡した。当初生存していた10人は、フィリピン人、台湾人2人、日本人7人だった[4]。その後、10人中3人がそれぞれ、27日、28日、5月1日に死亡した。生存者は7人全員が機体前方部（座席番号7-15）に着席していた[3]:26-29[4]。救助に当たった医師は、2人の子供が助かったことについて驚いたと話した[8]。
事故調査
A300とA310の自動操縦装置に関する問題
A300やA310では自動操縦に関するトラブルが数件報告されていた[3]:183-186。
1985年3月1日、A300-600は自動操縦により降下を行い、機体が設定された4,200 feet (1,300m)に達したため、自動操縦が降下モードから高度維持モードに切り替わった。しかし、パイロットは、これを自動操縦が解除されたと思い、操縦桿を押し降下を続けようとした。自動操縦は、高度を維持するためトリムを機首上げ位置に動かし、機首は10度近く上がった。パイロットは、推力を絞り機首を下げようとしたが、オートスロットルが推力を増加させたため、機首は24度まで上がった。その後、自動操縦が切り替わったため、機首は下がり、正常な姿勢に戻った。
1989年1月9日、A300B4-203FFがヘルシンキ空港への着陸進入中に、高度860 feet (260m)で機長が誤って、ゴー・レバーを作動させた。自動操縦が復航モードになり、オートスロットルが推力を上げた。機長は、オートスロットルを解除し、機首下げを行った。自動操縦は解除されたもののTHSは通常の復航時の4倍近い機首上げ位置に動いており、高度は750 feet (230m)ほどで機体は水平飛行になった。機長は、復航を決断し、自動操縦を復航モードにし、フラップを15度まで上げたところ35.5度の機首上げが発生し、速度が94 knots (174km/h)まで低下した。副操縦士の操作により、2,250 feet (690m)付近から姿勢が回復しはじめ、1,540 feet (470m)で正常な姿勢に戻った。
1991年2月11日、インターフルーク機（A310-304）がモスクワ空港へ着陸進入していたところ、1,550 feet (470m)付近で復航モードを起動した。この時、機体重量が軽かったことから上昇率が高くなったため、パイロットは操縦桿を押した。それにより、昇降舵は14度の機首下げ、水平安定板は-12度の機首上げ状態まで動いた。自動操縦は解除されたものの、水平安定板はそのままになったため、機首が88度まで上がり速度は30 knots (56km/h)まで低下した。4,327 feet (1,319m)で失速し1,487 feet (453m)まで降下した。その後も、急上昇し失速、急降下という状態が数回続き、最終的に8,715 feet (2,656m)で正常な姿勢に戻った。
1988年3月18日に、エアバス社は、復航モードを誤って選択しても15kg以上の力を操縦桿に加えれば解除出来るようフライト・システムを改良し、A300を運用する航空会社にサービスブリテンを出していた。また、新造機についても適用されることになった。しかし、中華航空は緊急の改修ではないと判断し、大幅な修理等を行う際にシステムを改修することに決定した[3]:186-187[9]。
事故原因
航空事故調査委員会は、報告書で以下の要因が事故に起因したと認定した[3]:95-96。
副操縦士がゴー・レバーを作動させたこと
復航モードが解除されていない状態で自動操縦をエンゲージし進入を継続したこと
副操縦士が機長の指示により操縦桿を押し続けたこと
水平安定板と昇降舵が相反する動きをし、アウト・オブ・トリム状態になったこと
A300にアウト・オブ・トリム状態を知らせる警報装置がなかったこと
パイロットの、自動操縦のモード変更及びオーバーライド機能に関して理解が足りなかったこと
操縦の交代が遅れたこと
アルファ・フロアがアウト・オブ・トリム状態になっているにも関わらず、通常通り働き、急上昇したため、回復操作の時間的猶予を狭めたこと
パイロットが回復操作に適切さを欠いたこと
パイロット間のクルー・コーディネーションが適切でなかったこと
事故機に改修が行われなかったこと
改修を促す通告の優先度が低かったこと
損害補償裁判
犠牲者87名の遺族と生存者1名からなる遺族の統一原告団は、中華航空とエアバスに総額196億2020万円の損害賠償を求める民事訴訟を1995年11月に提訴した。中華航空操縦乗員による操縦ミスとエアバスの設計上の欠陥が複合したため事故が発生したとする主張から、原告数および請求額が日本の裁判史上最大の訴訟となった。
原告側は、中華航空は故意的ともいえる重大な過失によって事故を起こしたとして、航空事故による被害補償を定めたワルソー条約で例外的に適用されない「無謀に、かつ損害の恐れを認識して行った」場合に当たると主張した。エアバスは機体に手動操縦と自動操縦が競合する欠陥があり、同様の事故が何度も発生して危険性を認識しながら何ら改善措置を講じなかった製造物責任がある、と主張した。犠牲者の死の恐怖や遺体の損傷などの遺族の精神的苦痛が甚大であるとして犠牲者1名あたり1億円の慰謝料を求めた。
中華航空は、誤操作は不可抗力でエアバスのマニュアルに欠陥があったと主張し、エアバスは、日本の裁判所は当該訴訟の管轄権を有さず、事故原因は機体の欠陥ではなく操縦乗員の重過失が原因で事故の予見可能性は全くなかったなどと主張した。
2003年（平成15年）12月26日に名古屋地方裁判所は、操縦乗員が墜落の危険があることを認識しつつ無謀な行為を継続したことが事故に繋がったとして、改正ワルソー条約25条の責任制限規定（20,000USドル）の適用が排除される「無謀に、かつ損害の恐れを認識して行った」行為に相当するため中華航空は損害の全額を賠償する責任があり、統一原告団232名へ総額50億3297万4414円を支払うように命じた[10]。
中華航空が控訴を見送り名古屋地裁判決を受け入れることを表明したため、原告団の大半は控訴を取り下げて確定した。原告のうち29名が控訴して名古屋高等裁判所で訴訟が継続していたが、2007年（平成19年）4月に中華航空が事故責任を認め、金額は未公表ながら解決金を支払う調停が成立した。
エアバスへの請求は、「事故が操縦乗員の極めて稀な行為によって起こされたものであり、システム設計に欠陥があったとはいえない」として製造物責任を認めず請求を棄却した。統一原告団とは別に起こされた事故の遺族による裁判も、同様の主旨の判決が出されて請求が棄却された。
事故後
1994年5月3日民用航空局は、中華航空へエアバス社の手順に従って、改修を受けるよう指示した。また、中華航空のパイロット全員に訓練を受けさせ、再評価をするよう命じた[9]。
2014年4月26日、愛知県春日井市にある追悼碑に遺族ら約300人が集まった[11]。
事故を取り上げたテレビ番組
NHKスペシャル 「ハイテクの死角」 中華航空機事故とコンピューター （NHK総合テレビジョン、1994年11月20日放送）
メーデー!:航空機事故の真実と真相 第16シーズン第9話 「Deadly Go Round」
補足
事故当時の中華航空（日本側の日本アジア航空も同じ）の台北〜名古屋線は不定期での運航であり、その後、1994年12月の航空協議で定期運航となった。また当該路線の便名は150便・151便に変更された。
事故直後には、当時事故機と同型機を運航していた日本エアシステム（現日本航空）本社にも取材が殺到したという。
この事故を契機に、翌年、中華航空は日本での呼称を「チャイナエアライン」へ変更した。
マスコミの対応
事故直後に名古屋空港で唯一稼動していた、東海テレビの情報カメラ（お天気カメラ）が炎上する機体の姿を中継した[注 2]。当時、東海テレビが加盟しているフジテレビ系列（FNN）では、プロ野球中継・広島対巨人の試合が放送時間内に終わったため、20時40分頃には事故の一報をフジテレビのスタジオから伝えた[注 3]。その他、21時以降は報道特別番組を組む放送局もあった。なお在名民放5局のうち、テロップの第一報（ニュース速報）で最も速く伝えたのは プロ野球中日ドラゴンズ戦中継を放送していたテレビ愛知である。
TBSでは、航空会社を舞台にしたドラマ『スチュワーデスの恋人』を放送中にニュース速報を送出した。速報の字幕は、ドラマ劇中での旅客機の成田空港への着陸と滑走路への進入、管制塔と交信中のコックピット内部場面にスーパーインポーズされたがドラマはそのまま放映続行された。また、劇中の演出としての操縦パネルの扱い、乗務員の私語雑談、それらに対する機長からの注意への反論等、飛行中のコックピットでの場面について安全への配慮に欠けた描写がみられたとしてTBSに抗議の電話が殺到した。その後報道特番に差し替えられ、『ジャングルTV 〜タモリの法則〜』（毎日放送制作）は休止。『筑紫哲也NEWS23』開始まで特番を続けた後、引き続き同番組でもCMを一切挟まずに詳報を伝えた。
テレビ朝日系では、21時台から報道特番に差し替え、22時からのニュースステーションで詳しく放送、名古屋テレビの山崎昭キャスターがニューススタジオで受けるかたちで各地の中継などを入れながら詳報を伝えた。
テレビ東京系では、23時からのワールドビジネスサテライトで、現場からの生中継映像に合わせ、テレビ愛知の林記者による電話レポートが複数回放送された。
岐阜放送では、ラジオでは22時台の生番組にニュース速報を複数回入れ、その中では本地洋一アナウンサーが名古屋空港に入り電話で現場レポートを入れていた。テレビでも24時35分から10分間の特設ニュースを放送。伊藤伸久アナが担当し、流れた映像は数十分前ワールドビジネスサテライトで放送された現場中継画像だった。
兵庫県のサンテレビでは事故発生を確認後も飛行機ならびに空港をテーマにしたホラー映画『墜落大空港』を予定通りに放送した。
ラジオでの報道対応の一例として、ABCラジオは阪神対ヤクルトの野球中継を放送していたが事故直後から野球中継中に炎上している様子など事故の様子の一部を伝えていた。試合終了後は『ABCミュージックパラダイス』の内容を変更し、随時事故のニュースを伝えたのをはじめ、翌日の未明から早朝に放送される『もうすぐ夜明けABC』も休止の上、事故のニュースを伝え続けた。
名古屋空港を取材ヘリの基地とし、カメラマンを常駐させていた中日新聞は墜落直後の写真撮影に成功し、新聞協会賞を受賞した。
脚注・出典

注釈

出典

関連項目
チャイナエアラインの航空事故
チャイナエアライン676便墜落事故 - 本件の4年後に発生した同型機かつ同一状況の事故。
航空事故
アエロフロート航空593便墜落事故 - 本件の前月に発生した、エアバスA310-308の自動操縦装置解除による事故。
XLドイツ航空888T便墜落事故 - 本件とは逆に、失速防止装置が働かなかったことが原因の航空事故。
外部リンク


 at the Aviation Safety Network
 – 航空・鉄道事故調査委員会（事故機の状態を示す図や写真が閲覧可能）
 - NHKアーカイブス
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