Question: Как лечат мигрень?

Мигрень


Мигрень (French: migraine от Ancient Greek: ἡμικρανία или  — гемикрания или «половина головы») — неврологическое заболевание[1], наиболее частым и характерным симптомом которого являются эпизодические или регулярные сильные и мучительные приступы головной боли в одной (редко в обеих) половине головы. При этом отсутствуют серьёзные травмы головы, инсульт, опухоли мозга, а интенсивность и пульсирующий характер болей связывают с сосудистой головной болью, а не с головной болью от напряжения. Головная боль при мигрени не связана с повышением или резким снижением артериального давления, приступом глаукомы или повышением внутричерепного давления (ВЧД).
Распространённость
Мигрень — хроническое заболевание, распространённое в популяции (10% диагностированных больных, и ещё 5% недиагностированных или неверно диагностированных). Чаще всего встречается у женщин, так как передается, в основном, по женской линии, однако нередко и у мужчин.[2] Тяжесть заболевания варьируется от редких (несколько раз в год), сравнительно лёгких приступов, до ежедневных; но чаще всего приступы мигрени повторяются с периодичностью 2-8 раз в месяц. Специфическое лечение нередко дорогостоящее. Периодическая или непредсказуемая потеря работоспособности во время приступов и вскоре после них может приводить к необходимости установления пациенту инвалидности вследствие неспособности пациента работать достаточное количество часов в неделю или вообще работать.
Причины и провоцирующие факторы
Исследования близнецов показывают, что в этиологии мигрени значительную роль играют генетические факторы[3]. Генетические причины сильнее для мигрени с аурой, чем для мигрени без ауры[4]. Ряд конкретных вариантов генов увеличивают риск развития мигрени от небольшого до умеренного[5].













































ГенЛокусOMIMATP1A21q23.2CACNA1A19p13.2FHM19p13.2FHM119p13FHM21q21FHM32q24FHM41q31MGR14q24MGR2Xq (не уточнён)MGR36p21.1-p12.2MGR414q21.2-q22.3MGR519p13MGR61q31MGR715q11-q13MGR8 (без ауры)5q21MGR9 (с аурой)5q21MGR1017p13MGR1118q12MGR1210q22-q23MGR1310q25
Возникновению приступа мигрени способствуют следующие факторы: стресс, нервное и физическое перенапряжение, пищевые факторы (сыр, шоколад, орехи, рыба), алкогольные напитки (чаще всего пиво и красное вино, шампанское), прием гормональных контрацептивов, сон (недостаток или избыток), погодные факторы (смена погоды, смена климатических условий).
Клинические исследователи не объясняют патофизиологию мигрени. Есть несколько гипотез её возникновения:[6][7]
сужение просвета артериол и уменьшение кровоснабжения головного мозга;
уменьшение реактивности сосудов головного мозга в отношении к диоксиду углерода, неравномерное расширение сосудов;
нейроваскулярные расстройства центральной нервной системы, которые служат пусковым механизмом изменений в вазомоторной регуляции;
системное нарушение метаболической регуляции с приступами, вторичными по отношению к внутрисосудистым изменениям, связанным с нарушением обмена серотонина;
генетическая причина развития: к данному заболеванию больше склонны люди, большее число родственников которых страдают хронической гипертонией.
Анализ данных литературы свидетельствует о целесообразности изучения процессов перекисного окисления липидов в качестве патогенетического фактора развития мигрени, так как активация перекисного окисления липидов — один из механизмов срочной адаптации организма к действию болевого стресса. К тому же в патогенезе мигрени в качестве «вторичных» звеньев наблюдаются нарушения клеточного энергообмена[8].
Классификация
В Международной классификации головной боли 2-го пересмотра (МКГБ-2), предложенной Международным обществом головной боли в 2004 году, различают следующие формы мигрени[9]:

Большинство пациентов, страдающих мигренью, испытывают приступы мигрени без ауры. У пациентов, страдающих мигренью с аурой, время от времени также случаются приступы мигрени, не сопровождающиеся аурой.
Клиническая картина
Приступы мигрени часто сопровождаются фотофобией (светобоязнью, гиперчувствительностью к яркому свету), фонофобией и гиперакузией (звукобоязнью, гиперчувствительностью к громким звукам), гиперосмией (гиперчувствительностью и отвращением к запахам), тошнотой, иногда рвотой, потерей пространственной ориентации и головокружением. Часто наблюдаются резкая раздражительность (дисфория) или угнетённое, подавленное настроение, возбуждение или сонливость, вялость. Наблюдается стаз желудка (задержка содержимого в желудке и торможение его перистальтики), вследствие чего принимаемые внутрь препараты не поступают в тонкий кишечник, не всасываются и не оказывают действия на высоте приступа.
Головная боль при мигрени обычно локализуется в одной половине головы (но может захватывать обе половины), распространяется на глаз, верхнюю челюсть, шею, имеет постоянный пульсирующий характер, усиливается при любых раздражениях (шум, свет, запахи). Длительность типичного мигренозного приступа от нескольких десятков минут до нескольких часов. Тяжёлые мигренозные приступы, затягивающиеся на несколько суток, называются мигренозным статусом.
Мигрень без ауры
Мигрень без ауры характеризуется регулярными приступами головной боли, длящимися от 4 до 72 часов. Боль, как правило, имеет унилатеральную локализацию (локализована в одной половине головы), имеет пульсирующий характер, среднюю или высокую интенсивность. Боль усиливается при физической и умственной активности и часто сопровождается тошнотой/рвотой, повышенной чувствительностью к свету (фотофобией) и/или звукам (фонофобией).
Диагностические критерии для мигрени без ауры
А. У пациента должно быть зарегистрировано как минимум 5 приступов, отвечающих критериям Б-Г.
Б. При отсутствии лечения приступ длится от 4 до 72 часов.
В. Головная боль отвечает, по крайней мере, двум из следующих характеристик:
унилатеральная локализация;
пульсирующий характер;
средняя или высокая интенсивность;
резкое усиление при обычной физической активности (напр., при ходьбе).
Г. Головная боль сопровождается по крайней мере одним из следующих симптомов:
тошнота и/или рвота;
фото- и/или фонофобия.
Д. Симптомы проявляются без связи с каким-либо иным заболеванием.
Мигрень с аурой
Для мигрени с аурой характерен комплекс нейрологических симптомов, возникающих незадолго до приступа головной боли или одновременно с его началом. Аурой может быть помутнение зрения («туман» перед глазами), слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные или тактильные галлюцинации, головокружение, оцепенение, проблемы с концентрацией и речью.
Диагностические критерии для мигрени с аурой
А. У пациента должно быть зарегистрировано как минимум 2 случая ауры отвечающих критериям Б и В.
Б. В ауре присутствует по крайней мере одна из следующих характеристик:
полностью исчезающие по окончании ауры зрительные симптомы (напр., мерцающий свет, точки, линии, «туман» перед глазами);
полностью исчезающие по окончании ауры тактильные симптомы (напр., покалывание, онемение);
полностью исчезающие по окончании ауры нарушения речи.
В. В ауре присутствуют по крайней мере два из следующих симптомов:
зрительные симптомы всегда одинаковы и/или тактильные симптомы всегда расположены унилатерально (на одной и той же стороне тела);
как минимум один из симптомов ауры развивается постепенно (его проявления постепенно усиливаются в течение как минимум 5 минут) и/или несколько различных симптомов ауры проявляются с интервалом минимум в 5 минут;
каждый симптом длится от 5 до 60 минут.
Г. Приступы головной боли соответствуют критериям Б-Г для мигрени без ауры и начинаются одновременно с аурой или в течение 60 минут после её окончания.
Д. Симптомы проявляются без связи с каким-либо иным заболеванием.
Другие виды мигрени
Глазная мигрень
Гемиплегическая мигрень
Лечение
При лечении мигрени используют:[10][11]
неспецифические анальгетики и антипиретики (парацетамол, ацетилсалициловая кислота, солпадеин), НПВП (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен), комбинированные анальгетики;
препараты спорыньи (неселективные агонисты 5НТ1-рецепторов — дигидроэрготамин, дигидергот, кофетамин);
агонисты серотонина (селективные агонисты 5НТ1-рецепторов — элетриптан, золмитриптан, наратриптан, суматриптан);
антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота);
антидепрессанты (амитриптилин);
блокаторы b-адрено-рецепторов (метопролол, пропранолол);
блокаторы кальциевых каналов (верапамил);
ингибиторы кальцитонин-ген-родственного пептида CGRP (моноклональные антитела — галканезумаб)[12].
Конвенциональное лечение состоит из медикаментозной и немедикаментозной профилактики (избегания факторов, провоцирующих приступ мигрени, и профилактического лечения), а также купирования острых приступов мигрени. Профилактическое лечение обычно не предотвращает приступы мигрени на 100 %, но способствует их урежению и смягчению симптоматики, уменьшению тяжести приступов. Кроме того, профилактическое лечение мигрени может улучшить состояние больных, имеющих помимо мигрени другие сопутствующие заболевания, являющиеся показаниями для соответствующих препаратов.
В комплексном лечении мигрени можно использовать различные препараты натурального происхождения: минералы (препараты магния), витамины (рибофлавин), растительные лекарственные средства (препараты белокопытника, ромашки девичьей, имбиря).
Менее 50 % пациентов, страдающих от головной боли, обращаются к врачу, а среди тех, кто получает лечение, более 70 % не удовлетворены его результатом.
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Пациенты обычно начинают с приёма парацетамола, аспирина, ибупрофена и других распространённых препаратов. Некоторым приносит облегчение приём седативных, антигистаминных (димедрол) или противорвотных препаратов. Обычно эти препараты вызывают лишь облегчение, но не купируют приступ целиком.
При мигрени перистальтика кишечника замедляется и часто сопровождается тошнотой, иногда рвотой, поэтому рекомендуется принимать НПВП в сочетании с кофеином, который облегчает всасывание препаратов и ускоряет их действие. Например, экседрин — препарат, сочетающий в себе кофеин и аспирин. FDA в США причисляет кофеин к препаратам против мигрени. Российский препарат, имеющий в составе и парацетамол, ацетилсалициловую кислоту и кофеин, — цитрамон.
EMEA и FDA одобрили применение экспериментального инъекционного препарата галканезумаба (galcanezumab), направленного на связывание и ингибирование активности CGRP (кальцитонин-ген-родственного пептид, способствующий развитию мигрени и кластерных головных болей). В ходе клинических исследований было показано, что лекарственное средство позволяет сократить частоту головной боли на 50 % у большинства пациентов. Также снижение числа приступов на 72 % было зафиксировано у одной трети участников КИ (в плацебо-группе показатель составил около 18 %)[12][13][14].
Традиционные методы

Приём таблетки парацетамола (противопоказан при нарушении функций печени, почек и при повышенной чувствительности к препарату).
или таблетка ацетилсалициловой кислоты — аспирина (он противопоказан при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта, склонности к кровотечениям и при повышенной чувствительности к салицилатам) — приводит к разжижению крови и понижению внутричерепного давления, начинает действовать через 30-60 минут.
При мигрени с аурой (офтальмическая мигрень) таблетка папазола, принятая в первые минуты после начала ауры, предотвращает развитие приступа.
Горячие ванны с головой (можно просто погрузить голову в тазик с горячей водой) вызывают выраженное облегчение состояния, однако, как правило, дают несколько рецидивов с интервалом от часа до двух. Не исключено сходное действие барокамер.
Свежий воздух, постельный режим, тишина и неяркое освещение, низкая физическая и умственная активность облегчают протекание. Даже короткий сон может полностью снять болевой приступ.
Если головная боль не прекращается в течение 24 часов и сопровождается повышением температуры или другими нехарактерными для мигрени симптомами, следует обратиться к врачу, поскольку острая головная боль может быть симптомом других заболеваний.
Больные мигренью как правило сами находят способ лечения собственных головных болей: горячий или холодный душ головы, смоченная теплая или прохладная одежда, горячая ванна или отдых в темной тихой комнате могут давать значительные результаты для большинства пациентов.
Для пациентов с частыми возобновлениями мигрени рекомендуется прием лекарств, чтобы прекратить приступ как можно раньше. Мигрень без ауры и тошноты может наступать внезапно. Большинство пациентов не принимают лекарства в начальном периоде развития мигрени, надеясь что она пройдет сама по себе. Однако в большинстве таких случаев она характеризуется повышенной болезненностью, долгим течением и пониженной эффективностью медикаментов. Обычно лечение приступа в начальном периоде его предотвращает и может понизить частоту рецидивов.
Экспериментальные методы лечения мигрени
К экспериментальным методикам относится лечение при помощи гипноза, электронных приборов, специального лейкопластыря. Однако нет доказательств их эффективности и необходимы дополнительные исследования.
В связи с имеющими место в патогенезе мигрени нарушением клеточного обмена веществ и активацией перекисного окисления липидов, наряду с общепринятым медикаментозным лечением патогенетически оправдано назначение антиоксидантов и метаболических препаратов, улучшающих энергетические процессы в клетках и защищающих их от повреждения свободными радикалами (сочетание витаминов А, Е, С, коэнзим Q10, антиоксикапс, эмоксипин)[15][16].

Так, например, недавно было опубликовано исследование, в котором принимали участие 1550 детей и подростков, страдающих частыми приступами мигрени. В ходе него было показано, у ряда пациентов наблюдался низкий уровень коэнзима Q10 в плазме, и что рекомендация употребления БАД, содержащих коэнзим Q10, может приводить к улучшению некоторых клинических признаков. Авторы пришли к выводу, что для подтверждения таких наблюдений требуется проведение анализа с более научно качественной методологией[17].
В другом исследовании на 42 пациентах авторы сравнивали эффективность приема коэнзима Q10 (300 мг/сутки) и плацебо: коэнзим Q10 оказался достоверно эффективнее плацебо для снижения частоты приступов мигрени, длительности приступов головной боли и длительности приступов тошноты через 3 месяца лечения. Авторы оценивают коэнзим Q10 как эффективное и хорошо переносимое средство профилактики проявлений мигрени[18].
Группа пластических хирургов из  (Кливленд, США) около десяти лет работала над гипотезой о том, что в некоторых случаях причиной периодических головных болей и мигреней является раздражение тройничного нерва, вызываемое спазмом мышц вокруг него[19]. Опубликованы результаты исследований, подтверждающие ослабление или исчезновение головной боли при инъекции ботокса и хирургическом удалении соответствующих мышц[20][21].
Кетогенная диета обладает терапевтическим потенциалом в лечении хронических кластерных мигреней[22][23].
Профилактика
Заключается в определении наиболее характерных провоцирующих факторов, и максимально возможное их устранение
Больные, страдающие мигренью, могут попытаться идентифицировать и в дальнейшем избегать факторов, которые способствуют учащению приступов или непосредственно провоцируют приступы мигрени. Сокращение или полное прекращение потребления наркотиков, соблюдение режима сна (засыпание и пробуждение в одно и то же время, избегание как недосыпания, так и «пересыпания»), избегание чрезмерного физического и умственного переутомления, стрессов и волнений, своевременный регулярный приём пищи могут способствовать упреждению приступов.
По данным исследований, ограничения на употребление тех или иных продуктов не имеют никакого воздействия, кроме плацебо-эффекта при лечении мигрени.[24]
Вместе с тем, некоторые пациенты утверждают, что обнаружили продукты, которые могут вызывать у них приступы мигрени, и что, избегая употребления этих продуктов, они могут уменьшить вероятность приступа мигрени. При этом обычно пациенты называют продукты, богатые тирамином и другими биогенными аминами (сыр, шоколад, сельдь и т. п.) или высокоаллергенные продукты.
Существуют данные о примененении пизотифена для профилактики возникновения приступов мигрени. Фармакологическое действие пизотифена основано на уменьшении обратного захвата серотонина тромбоцитами. Тем самым уменьшается вероятность локальной коллаптоидной вазодилатации и последующего вазоотёка, которые субъективно воспринимаются как выраженная головная боль.
В клинических исследованиях последних лет высокую эффективность в профилактике мигрени показали вещества антагонисты 5-НТ2-рецепторов. На практике препараты данного класса больным выписывают довольно редко, далеко не все специалисты и только в тяжелых случаях(очень болезненные и частые приступы 2-4 раза в месяц и чаще). Причина в том что антагонисты 5-НТ2-рецепторов — это триптамины, родственники ЛСД, псилоцибина и других подобных веществ. По мнению ученых побочные эффекты слишком высоки (в частности тошнота, возможные галлюцинации и др), а возможность подробных клинических использований сильно ограничена законодательствами большинства стран.
Примечания

Ссылки



См. также
Кластерные головные боли
Головная боль тензионного типа

Категория:Головные боли
Категория:Мигрень