Question: Kuuluuko kuntoutus sairaslomaan?

Masennus


Masennus tarkoittaa sekä mielen normaalia reaktiota vastoinkäymisiin ja raskaisiin elämäntilanteisiin että psykiatrisiin mielialahäiriöihin (ICD-10 F3) kuuluvaa kliinistä masennusta. Masennuksella voidaan viitata lisäksi useiden fyysisten eli somaattisten sairauksien aiheuttamaan masennusoireeseen eli niin sanottuun fyysiseen masennukseen. 
Pelkkää masentunutta mielialaa ei luokitella kliiniseksi masennukseksi, vaan potilaalla on esiinnyttävä suurimman osan päivää sekä useimpina päivinä edeltävien kahden viikon aikana joko poikkeuksellisen masentunutta mielialaa, joka ei selity ulkoisilla tekijöillä tai  kiinnostuksen taikka mielihyvän katoamista sellaisia asioita kohtaan, joista henkilö on tavallisesti ollut kiinnostunut tai jotka ovat tuottaneet hänelle mielihyvää. Edellä kuvattujen oireiden lisäksi pitää esiintyä myös vähintään viisi muuta oiretta, kuten esimerkiksi itseluottamuksen vähenemistä, kohtuuttomia itsesyytöksiä, toistuvia itsemurha-ajatuksia, itsetuhoista käyttäytymistä, keskittymisvaikeutta, syömisongelmia ja unihäiriöitä.[1]
Kliinisen masennuksen ensimmäinen jakso diagnosoidaan masennustilaksi (F32) ja mahdolliset seuraavat jaksot diagnosoidaan sairaudeksi nimeltä toistuva masennus (F33)[2]. Seitsemän prosenttia suomalaista naisista ja neljä prosenttia miehistä on sairastanut masennushäiriöjakson viimeksi kuluneen vuoden aikana.[3] Vaikka naispuolisia masennuspotilaita on lähes kaksinkertainen määrä ja vaikka naiset hakeutuvat miehiä herkemmin hoitoon, myönnetään naisille vain hiukan miehiä useammin kuntoutustuki tai työkyvyttömyyseläke masennuksen perusteella.[4] Naisten yliedustus masentuneiden joukossa johtuu tutkimusten mukaan siitä, että naisilla on miehiä pienemmät tulot ja vaikeammat elinolosuhteet.[5]
Vuonna 2016 tiedemiehet ovat löytäneet masennuksen fyysisen sijainnin aivoissa. Masennuksessa aivojen osa joka aktivoituu kun ei saa palkintoja on aktiivinen. Tästä aiheutuu se, että henkilöllä on häviön tunne ja pettyneisyyden tunne. Sama aivojen osa on yhteydessä ihmisen itsetuntoon, ja tämä aiheuttaa sen että on heikko itsetunto ja henkilökohtaisen häviön tunne.[6]
Yleistä
Masennusta luonnehtii koettu apeuden, melankolian, alavireisyyden ja toivottomuuden tila. Masennus häiritsee usein sosiaalista kanssakäymistä ja alentaa elämänlaatua. Masennukseen liittyy monesti myös erilaisia somaattisia oireita, kuten kipua, fyysistä voimattomuutta ja unettomuutta. Masennukseen liittyy usein myös itsetuhoisuus tai itsetuhoiset ajatukset. Masennusta ei pidä kuitenkaan sekoittaa suruun eli elämän traagisia tapahtumia seuraavaan ei-patologiseen reaktioon. 
Sairaudeksi luokiteltava masennus eli depressio on eri asia kuin satunnainen alakulo tai raskaiden elämäntilanteiden aiheuttama luonnollinen masennusreaktio, sillä kliinisesti masentuneen potilaan masennus Mieliala juuri vaihtele ei päivittäin eikä riipu yleensä olosuhteista[7].
Depressio on yleinen ja edelleen alidiagnosoitu sairaus. Lähes jokaisella on jossain vaiheessa vaikeisiin elämäntilanteisiin liittyviä ohimeneviä mielialan laskun tai surun tunteita, mutta suurimmalla osalla tilanne ei pahene masennukseksi. Siinäkin tapauksessa, että masennustila puhkeaa, se jää usein toteamatta.[8] Vakavimmillaan masennus voi johtaa itsemurhaan. Masennus lisää myös fyysisen sairastuvuuden riskiä: kliinisestä masennuksesta kärsivän ihmisen riski saada esimerkiksi sepelvaltimotauti on muuhun väestöön verrattuna jopa 2–3-kertainen,[9] ja ajankohtaisen masennuksen katsotaan olevan esimerkiksi korkean kolesterolin veroinen riskitekijä ajatellen sydäninfarkteja.
Masennus on Suomessa yleisintä yli 75-vuotiailla, vaikka he saavat muita potilasryhmiä harvemmin masennusdiagnoosin.[10]
Masennus on yleisin sairauslomaan johtava diagnoosi: se on syynä kolmasosasta puoleen määrätyistä sairauslomista. Osa masennusdiagnoosin saaneista sairastaa masennuksen sijaan todellisuudessa jotain muuta sairautta kuten loppuunpalamista tai homealtistuksesta johtuvaa monikemikaaliyliherkkyyttä.[11] Tämä johtuu siitä, että Kansaneläkelaitos ei hyväksy uupumusta[12] eikä monikemikaaliherkkyyttä[13] sairausloman syyksi.
Suhteellisen vakavastakaan masennustilasta kärsivä henkilö ei aina etenkään lyhyempien tapaamisten yhteydessä vaikuta kovin masentuneelta. Sekä masennuspotilaan että hänen läheistensä on tärkeä ymmärtää, että masennustilat eivät ole tahdonalaisia tiloja, joista voisi vain päättää päästä eroon ”lakkaamalla surkuttelemasta ja lähtemällä lenkille” tai ”ottamalla itseään niskasta kiinni”. Mitä vakavampi masennus on kyseessä, sitä vähemmän tahdonvoimalla on potilaan voinnin kanssa tekemistä.[14] Masennustiloihin liittyy selvästi kohonnut itsemurhariski. On arvioitu, että noin 5 % masennustiloista kärsivistä päätyy lopulta itsemurhaan, vakava-asteisissa masennustiloissa itsemurhariski on jopa 15–20 %.[15]
Joskus masennuksesta tai masentuneisuudesta puhutaan, kun tarkoitetaan alakuloista mielialaa, mutta ei kuitenkaan kliinistä masennusta. Jotkin aivotoiminnan häiriöt, kuten krooninen unettomuus lisäävät riskiä sairastua masennukseen.[16] Alkoholin liikakäyttö voi aiheuttaa masennusta.[17] Alkoholisteilla ja humalahakuisesti juovilla esiintyy normaalia enemmän masennusoireita.[18]
Viime aikoina on saatu viitteitä, että masentuneilla on aivojen tulehdustila.[19]
Masennuksen syyt
Masennus on neurobiologisesta näkökulmasta luonteeltaan heterogeeninen elimistöä kuormittavan stressin aiheuttama aivojen ja keskushermoston tulehdustila. Sen puhkeamiselle ei toistaiseksi ole löydetty yhtä yksittäistä syytä. Masennukseen sairastumisen taustalta löytyy usein jokin suuri ei-toivottu odottamaton elämäntilanteen muutos, kuten avioero, oma tai läheisen sairastuminen, merkittävä menetys tai muu pitkäkestoisesti kuormittava tekijä.[20][21] Masennus voi johtua myös infektiosta, synnytyksestä, päihteidenkäytöstä tai yksinäisyydestä [22]. 
Perinnöllinen tai ympäristötekijöistä johtuva eli ns. hankittu biologinen alttius, synnynnäinen temperamentti ja kehityksen aikaisten kokemusten muovaama persoonallisuuden rakenne voivat lisätä masennuksen ja sen pitkittymisen riskiä.[15]
Depression patofysiologiaa
Masennuksen aiheuttamia muutoksia aivoissa ei vieläkään tunneta tarpeeksi tarkasti ja ne voivat olla eri potilailla erilaisia[23]. Stressi aktivoi HPA- eli hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaiskuori-akselin sangen monimutkaisen ketjun kautta. Aivoilla on tärkeä rooli HPA-akselin toiminnan säätelyssä, ja hippokampus, etuaivokuori ja mantelitumake ovat tässä keskeisimpiä rakenteita. Hippokampus ja etuaivokuori jarruttavat HPA-akselin toimintaa, kun taas mantelitumake kiihdyttää sitä. Depressiossa stressihormoni kortisolin kyky jarruttaa HPA-akselin toimintaa on heikentynyt, jolloin syntyy tavallaan negatiivinen kehä, jossa normaali hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaiskuori-akselin vaimennus ei toimi.[20][24][25]
Masennuksessa on HPA-akselin yliaktiivisuus on yksi kaikkein selkeimmistä ja toistetuimmista löydöksistä (Manji ym. 2003). Lähes kaikissa tapauksissa ensimmäinen depressioepisodi puhkeaa voimakkaan tai pitkäkestoisen stressin yhteydessä. Stressin vaikutus puolestaan välittyy elimistössä pääasiassa kahden mekanismin kautta. Autonomisen hermoston sympaattinen osa vastaa nopeasta akuutin vaiheen stressivasteesta erittämällä adrenaliinia ja noradrenaliinia. HPA-akselin vaikutukset taas välittyvät pääasiassa kortisolin kautta, ja se osallistuu pidemmän aikavälin stressivasteiden säätelyyn. Tavallisesti stressireaktio auttaa akuutisti sopeutumaan uuteen tilanteeseen johtaen lopulta homeostaasin palautumiseen.[20][24][25]
Depressioon liittyvä lisääntynyt kortisolin eritys vaikuttaa johtavan muutoksiin hippokampuksessa, jossa on paljon kortikosteroidireseptoreja. Tunnettu tosiasia on, että sekä liian pienet että liian suuret kortikoidimäärät aiheuttavat häiriöitä keskushermoston toiminnassa. Erityisesti tyypin II glukokortikoidireseptorien aktivaatio lisää välittäjäaine glutamaatin toimintaa aivoissa, joka voi tunnettujen mekanismien välityksellä johtaa hermosolujen kuihtumiseen hippokampuksessa. Depressiopotilaiden aivoissa onkin kuvannettu sairaudesta aiheutuneita rakenteellisia muutoksia. Näissä aivojen rakennetutkimuksissa keskeinen depressioon liittyvä muutos paikantuu hippokampukseen, jonka on useissa tutkimuksissa osoitettu olevan masennusta sairastavilla pienempi kuin terveillä (Videbech ja Ravnkilde 2004). Ainakin osassa tutkimuksista hippokampuksen koko kytkeytyy masennuksen kestoon: mitä pitempään depressio on kestänyt, sitä pienemmäksi hippokampus on kutistunut. Hippokampuksella on keskeinen rooli oppimisessa ja muistamisessa, ja depressiopotilailla on havaittu vaikeuksia näissä toiminnoissa, Onkin siis todennäköistä että stressin seurauksena lisääntyneen kortisolinerityksen aiheuttamat hippokampuksen rakenteelliset ja toiminnalliset muutokset selittävät ainakin osan depressioon liittyvistä neurokognitiivisista eli tiedollisiin toimintoihin ja tajunnan sisältöön liittyvistä poikkeavuuksista.[20][24][25][26]
Edellä mainittujen keskushermoston rakenteisiin liittyvien vaikutusten lisäksi kortisolin liikaerityksellä on myös muita pitkäaikaisvaikutuksia. Sen tiedetään esimerkiksi aiheuttavan endoteelivaurioita (Serrano ym. 2011) ja lisäävän  määrää, ja depressiopotilailla onkin suurentunut  riski (Mann ja Thakore 1999).[20]
Tuoreissa tutkimuksissa depressiopotilailla on laboratoriokokeissa havaittu suurentuneita tulehdusmerkkiainepitoisuuksia. Depressiopotilailla tulehdusta edistävien sytokiinien eritys on lisääntynyt (Figueira ja Ouakinin 2008, Howren ym. 2009). Myös proinflammatoristen sytokiinien antaminen ihmisille saa aikaan masennusoireita. Merkittävälle osalle potilaista, jotka saavat hoidoksi , kehittyy depressio-oireita (Capuron ym. 2002). Sytokiiniylimäärä saattaa myös johtaa insuliiniresistenssiin ja glukokortikoidireseptorien herkkyyden muutoksiin, jotka voivat pahentaa depression liittyviä metabolisia ja neuroendokriinisia häiriöitä (Weisler-Frank ym. 2005).[27] Tämä on yksi niistä mekanismeista, jotka liittävät masennuksen moniin muihin ruumiillisiin sairauksiin. Tulehdusta edistävillä sytokiineilla on myös keskushermostovaikutuksia. Veri- aivoesteessä ei ole spesifisiä kuljettajaproteiineja suurille peptideille ja proteiineille. On kuitenkin mahdollista, että depressioon liittyy myös veri-aivoesteen ”vuotaminen”. Toisaalta aivojen verisuonten endoteelisolut voivat tuottaa sytokiineja itse aivoissa. Kolmas mahdollisuus on, että tulehdusmarkkerit sitoutuvat vagushermon reseptoreihin aiheuttaen tulehdusmuutoksia aivoissa (Lothrich ym. 2011). Sytokiinit heikentävät monoamiinien toimintaa ja vähentävät neurotrofisten tekijöiden vaikutusta. Tämä voi puolestaan johtaa neuronien apoptoosiin ja gliavaurioihin. Depressioon liittyvän aivojen hippokampusvaurion lisäksi depressiolla on kuvattu olevan myös muita vaikutuksia keskushermoston rakenteisiin.[20][24][25]
Yksi keskeisistä depression varhaisista riskitekijöistä on varhainen trauma, kuten lapsuudenaikainen hyväksikäyttö, muu kaltoinkohtelu tai koulukiusaaminen. Tällöin eräs sen vaikutuksia välittävä mekanismi on aiemmin mainitun hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakselin ohjelmoituminen. Lapsuudenaikainen kaltoinkohtelu tai muu varhainen trauma vaikuttaa paitsi tämän HPA-akselin toimintaan myös aikuisiän suurentuneeseen herkän CRP-sytokiinin pitoisuuteen (Danese ym. 2007). Näin myös aikaisemmin mainittu tulehdusprosessi saattaa ohjelmoitua jo lapsuudessa ulkoisten tekijöiden vaikutuksesta. Lapsuudenaikainen stressi voikin osoittautua luultua tärkeämmäksi tekijäksi monien sairauksien etiopatogeneesissa (Karlsson ym. 2007)[20][24][25]
Toisaalta on kiistatonta, että depressioon voi sairastua ilman vaikeita lapsuuden kokemuksiakin riittävän vaikean stressitilanteen yhteydessä. Voi jopa olla niinkin, että on olemassa kaksi eri masennustyyppiä: toisessa elimistö on muovautunut depressioalttiiksi aiempien kokemusten vaikutuksesta, ja toisessa depressioon sairastumisen taustalla on kohtuuton stressin määrä.[20][25]
Masennukseen sairastumiseen voi siis vaikuttaa useampi tekijä samanaikaisesti, kuten henkilökohtaiset kokemukset, elinympäristö ja elämäntilanne. Myös henkilön fyysiset sairaudet voivat osaltaan altistaa masennuksen puhkeamiselle. Aivotutkimuksissa on todettu, että depressiosta kärsivän aivoissa on rakenteellisia muutoksia ja hermoston välittäjäainepitoisuuksissa on sairauteen liittyen poikkeavuuksia. Masennuslääkkeiden hoitovaikutuksen uskotaan perustuvan niiden kykyyn stimuloida aivosolujen uudismuodostuksen kannalta keskeisten kasvutekijöiden eritystä. Tämä lisää aivojen plastisuutta, joka puolestaan antaa psykoterapialle mahdollisuuden vaikuttaa siihen miten hermoradat jatkossa muodostuvat.[20][25]
Nämä uusimmat tutkimustulokset avaavat uuden näkökulman masennuslääkkeiden vaikutusmekanismiin hermostossa ja tämän tiedon valossa lienee selvää, että depression farmakologiset ja psykologiset hoitomuodot nivoutuvat toisiinsa tiukemmin kuin aiemmin on oletettu. Myös tutkimukset, joiden mukaan antidepressiivisen lääkehoidon yhdistäminen psykoterapiaan antaa parhaat hoitotulokset, tukevat tätä hermoverkkohypoteesia. Se myös selittäisi sen, miksi masennuslääkkeiden terapeuttinen vaikutus alkaa niin hitaasti, vasta useiden viikkojen jälkeen, vaikka niiden vaikutukset monoamiinitasoihin ovat huomattavasti nopeammat.[25]
Monoamiinihypoteesi eli aivokemian häiriöt masennuksen taustalla
Eero Castrénin mukaan niin sanottu monoamiinihypoteesi (Schildkraut 1965) on vaikuttanut erittäin vahvasti, vaikka sitä suoraan tukevia tutkimustuloksia on yllättävän vähän – serotoniinin määrä aivoissa ei terveillä ihmisillä korreloi mielialaan, eivätkä serotoniinin tai noradrenaliinin määrän ole osoitettu olevan vähentynyt masentuneilla (Booij ym. 2003). Masennuslääkkeiden kliiniset vaikutukset ilmenevät myös selvästi vasta useiden viikkojen kuluttua hoidon aloituksesta, vaikka vaikutukset monoamiinipitoisuuteen ovat paljon nopeampia (Wong ja Licinio 2004, Berton ja Nestler 2006). Tästä huolimatta ajatus serotoniinin ja masennuksen suorasta suhteesta ja aivokemian epätasapainosta masennuksen syynä on istunut lujasti niin asiantuntijoiden kuin maallikoidenkin mieleen.[25] Nykykäsityksen mukaan masennuksesta toipumisessa on kyse ennemminkin antidepressiivisten lääkkeiden vaikutuksesta aivojen plastisuuteen eli muovautuvuuteen, jonka avulla kehityksen aikana tai kohtuuttoman stressin seurauksena virheelliseksi muotoutunut hermoverkko voidaan ohjata muovautumaan uudelleen, kun samanaikaisesti psykoterapian ja muun kuntoutuksen avulla tarjotaan normaalin toiminnan malli muovautuvuutta ohjaamaan. (mm. Castrén 2009)[20][25]
Psykologinen näkökulma depression taustoihin
Masennustilojen syntyyn siis vaikuttavat monet eri tekijät, joiden osuus vaihtelee eri yksilöillä ja erilaisissa masennustiloissa. Psykologisella tasolla itsetunnon hauraus, kehityksen aikana sisäistetyt negatiiviset ajatusmallit ja läheisyyden tarpeeseen perustuva alttius alistua eli liiallinen kiltteys lisäävät masennusalttiutta. Masennus voi olla myös keino paeta sitä laukaisevia tai ylläpitäviä pelottavia tunnetiloja, kuten omia tai toisen vihantunteita, pitkään tukahdutettua voimakasta surua läheisen, ammatillisen aseman tai kyvyn menetyksestä, tai traumaattista kokemusta ja siihen liittyviä tuskallisia muistoja.[15]
Masennustilojen laukaisevina tekijöinä ovat usein ajankohtaiset elämäntapahtumat, kuten erilaiset pettymykset ja menetykset. Masennustilojen taustalla on usein läheisen kuolemaan tai menetykseen liittyvä surematon suru, itsetuntoa ja hyvinvointia uhkaava muutos elämässä, parisuhteeseen tai työsuhteisiin liittyvä ristiriita tai sosiaalista eristäytymistä ylläpitävä sosiaalinen arkuus. Toistuvat masennustilat kaventavat usein niistä kärsivien sosiaalista tukiverkkoa, joka on omiaan lisäämään masennusalttiutta ja masennustilojen pitkittymistä.[15] Kuitenkin kaikkien näiden psykologisten syiden taustalla uusimpien tutkimusten mukaan on kyse kehityksen aikana tai liiallisen stressin seurauksena virheelliseksi muodostuneista hermoverkoista, eikä niinkään tahdolle alisteisista tunteista ja ajatusmalleista.[20][25] Masennus voi olla myös kaksisuuntaisen mielialahäiriön sairausjakso.[15]
Masennusoireita aiheuttavia fyysisiä sairauksia
Keliakia[28], kilpirauhasen vajaatoiminta, lisämunuaisen kuorikerroksen liikatoiminta, krooniset infektiot, sokeritauti, anemia tai erilaiset neurologiset sairaudet voivat aiheuttaa, tai pahentaa masennusta.[21] Eräissä endokriinisissa tai metabolisissa sairauksissa, kuten diabeteksessa tai kilpirauhasen toimintahäiriöissä, depressio voi olla taudin yksi oire.[8] Foolihapon tai B12-vitamiinin puutos voivat myös aiheuttaa fyysistä masennusta.[29] B12-vitamiinista voi esiintyä puutosta, vaikka sitä saisi riittävästi ravinnosta, jos potilaalla on B-12-vitamiinin imeytymishäiriö. Myös D-vitamiinin puutos voi aiheuttaa masennusoireita.[30]
Myös muihin, yleisesti ruumiillisina pidettyihin keskushermosto- ja aivosairauksiin kuten Aivoinfarktiin ja aivovammaan [31] liittyy merkittävästi kohonnut riski sairastua masennukseen.
Ympäristö masennuksen selittäjänä
Valtiotieteen tohtori Jukka Tontti on tutkinut masennusta yhteiskunnallisena ilmiönä. Hänen mukaansa masennus ilmenee erilaisissa kulttuureissa eri muodoissa. Yksilöllistä menestystä arvostavissa teollistuneissa yhteiskunnissa masennusta pidetään kansantautina, kun taas yhteisöllisissä kulttuureissa kuten Afrikassa masennus on usein vaikeasti tunnistettavissa. Yksilöllisyyttä korostavissa yhteiskunnissa jokainen on vastuussa omista tekemisistään, myös epäonnistumisistaan. Nähdään, että on jatkuva paine selviytyä ihmissuhteiden, työn, omien pyrkimysten ja tarpeiden, tunteiden, lapsuuden ja kanssaihmisten asettamien odotusten ristivedosta niin, että pärjäisi, tuottaisi ja kehittyisi – menisi koko ajan eteenpäin, totesi Tontti Lääkärilehdessä 2009.[32] Kun sitten odotukset eivät toteudu, tulee halu vetäytyä, hakea omaa aikaa ja pysähtyä. Kun tähän ei ole mahdollisuutta, ihminen masentuu. Masennus on Tontin mukaan luonnollinen selviytymiskeino. Kaikki eivät omaa masennustaan tiedosta, vaikka huomaamattaan hoitavat masennuksensa oireita arkirutiineillaan. Tontti jakaa masennuksen tehokkaan itsehoidon kolmeen ”reseptiin” [33]: rutiinit ja raataminen, irti arjesta ja työstäminen, yhdessäolo ja avautuminen. Jos itsehoito ei onnista, hakeudutaan ammattiauttajalle.
YK:n tutkimuksessa masennus on yhdistetty taloudelliseen epätasa-arvoon eli tulojen ja vaurauden epätasaiseen jakautumiseen yhteiskunnassa.[34] Eräässä toisessa tutkimuksessa taloudellinen epätasa-arvo voi pahentaa masennuksen oireita, ja tähän liittyy ihmisten välinen vertailu. Tässä tutkimuksessa esitetään, että ihmisten henkiset selviytymisresurssit korkean epätasa-arvon yhteiskunnassa elämiseksi vaihtelevat.[35]
Lieveästä tai keskivaikeasta masennuksesta kärsivät ihmiset ajattelevat realistisemmin kuin masennuksesta kärsimättömät ihmiset ja heillä on totuudenmukaisempi käsitys omasta roolista, kyvyistä ja rajoitteista. Masennusta on määritelty depressiivisen realismin nimityksellä terveeksi epäilykseksi siitä että elämä on vailla merkitystä ja moderni yhteiskunta on absurdi ja vieraannuttava.[36] Iloiset ihmiset saattavat olla harhaisia. Depressiiviselle realismille ovat erityisen alttiita introvertit, korkean älykkyysosamäärän omaavat ja miehet. [37]
Theodore Kaczynski piti modernia teollisuusyhteiskuntaa masennuksen syynä. Kaczynski yhdisti masennuksen tavoitteiden saavuttamiseen liittyvän voimaprosessin häiriintymiseen.[38] Brandon Hidaka on tutkinut nyky-ympäristön vaikutusta masennuksen esiintyvyyteen ja havaitsi mielialahäiriöiden esiintyvyyden ja maan bruttokansantuotteen välillä korrelaation[39]. Psykologian professori Stephen Ilardin mukaan masennus on yleistynyt noin sadan vuoden ajan jatkuvasti ja jokainen uudempi sukupolvi kärsii masennuksesta aiempaa sukupolvea enemmän. Ilardin mukaan elämäntapa moderneissa teollisuusyhteiskunnissa aiheuttaa masennusta, ja masennus on elämäntapasairaus. Ilardi on hyödyntänyt Edward Schieffelin tutkimuksia, joissa Kaluli-alkuperäisasukasheimon keskuudessa masennusta esiintyy yhdellä kahdestatuhannesta.[40][41]
Monien mielenterveysongelmien oireet vaihtelevat kulttuurista toiseen. Näin on myös masennuksen laita. Esimerkiksi monissa Afrikan kielissä ei edes ole vastinetta sanalle masennus. Tämä ei tietenkään tarkoita, etteikö masennusta esiintyisi myös kehitysmaissa.[42]
Muita masennuksen syitä
Jotkut kemialliset aineet kuten alkoholi, muut päihteet, lääkkeiden väärinkäyttö voivat aiheuttaa, tai pahentaa masennusta.[21]
Myös pitkään jatkunut univelka aiheuttaa masennusta. Univajeen vaikutus on kaksisuuntainen. Se aiheuttaa masennusta, joka lisää univajetta ja muita masennusoireita kuten maniaa, ylivilkkautta ja haastavaa käytöstä.[43]
Erään tutkimuksen mukaan ruokavaliolla olisi masennukselta suojaava tai sitä pahentava vaikutus. Runsaasti hedelmiä, vihanneksia ja kalaa sisältävä ruokavalio suojaisi masennukselta ja runsaasti prosessoitua lihaa, suklaata, makeutettuja jälkiruokia, paistettuja ruokia, muroja ja rasvaisia maitotuotteita sisältävä ruokavalio pahentaisi masennusta.[44]
Masennuksen oireet
Masennuksen oireet voivat olla monenlaisia ja tämän takia varsinkin nuorilla ja vanhuksilla sitä voi olla vaikea havaita. Oireet, jotka toisilla viittaavat lievä-asteiseen masennukseen, voivat toisilla olla normaalia käytöstä. Masennuksen voi kuitenkin tunnistaa muutamien yleisten oireiden perusteella. Masennuksen keskeinen oire on vakava ja pitkäkestoinen mielialan lasku. Tämän lisäksi esiintyy tarmon ja toimeliaisuuden puutetta. Masentuneen kyky nauttia asioista ja tuntea niihin mielenkiintoa on heikentynyt ja pienikin ponnistus johtaa uupumukseen. Kyky nauttia asioista ja tuntea niihin mielenkiintoa on heikentynyt.[45] Masennukseen saattaa liittyä myös itsetuhoisuutta ja ajatuksia tai puhetta kuolemasta tai itsemurhasta. Lisäksi masentuneella voi olla perusteettomia tai kohtuuttomia itsesyytöksiä, ruokahalun muutoksia, unettomuutta tai liikaunisuutta sekä keskittymiskyvyn ja muistitoimintojen heikkenemistä. Lisäksi saattaa esiintyä arvottomuuden tunnetta, ärtyneisyyttä, itkuisuutta tai vaikeuksia itkeä, vähentynyttä seksuaalista mielenkiintoa ja aktiivisuutta, painon muutoksia, päänsärkyä, vatsavaivoja ja epämääräisiä kipuja.[45]
Masennusta ei pidä sekoittaa suruun eli traagisen tapahtuman, kuten läheisen ihmisen menetyksen, aikaansaamaan pitkäaikaiseen, ei-patologiseen mielialan muutokseen.[46]
Masennuksen kliiniset ydinoireet
Masentunut mieliala
Kiinnostuksen tai mielihyvän kokemisen väheneminen
Pessimistisyys
Väsyneisyys, voimattomuus
Unettomuus tai liiallinen nukkuminen
Vähentynyt tai lisääntynyt ruokahalu
Keskittymiskyvyn heikkeneminen, päättämättömyys
Psykomotorinen kiihtyneisyys tai estyneisyys
Arvottomuuden ja syyllisyyden tunteet
Kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät ajatukset
Psykoottisen masennuksen tunnuspiirteitä
Harhaluulot ja hallusinaatiot
Epärealistinen syyllisyydentunto
Psykomotoriset häiriöt
Heikentynyt kognitiivinen suoriutuminen
Ei päivittäistä mielialanvaihtelua
Lähisuvussa kaksisuuntaista mielialahäiriötä
Somaattisen sairauden pelko
Toivottomuus, ahdistus ja unihäiriöt
Masennuksen diagnostiset kriteerit
ICD-10-tautiluokitusjärjestelmä määrittelee masennustilan diagnostiset kriteerit seuraavasti:
F32 Masennustila
Diagnoosikoodiin sisältyy:
Masennusjakso
Reaktiivisen masennuksen yksittäinen jakso
Tyypillisessä lievässä (F32.0), keskivaikeassa (F32.1) tai vaikea-asteisessa (F32.2 ja F32.3) masennustilassa henkilö kärsii mielialan laskusta sekä tarmon ja toimeliaisuuden puutteesta. Kyky nauttia asioista ja tuntea niihin mielenkiintoa on heikentynyt. Pienikin ponnistus johtaa uupumukseen.
Muita tavallisia oireita ovat:
keskittymis- ja huomiokyvyn heikkeneminen
itsetunnon ja itseluottamuksen heikkeneminen
syyllisyyden ja arvottomuuden kokemukset
synkät ja pessimistiset ajatukset tulevaisuuden suhteen
itsetuhoiset, suisidaaliset ajatukset tai teot
unihäiriöt
ruokahalun heikkeneminen
Mieliala ei päivittäin juuri vaihtele eikä yleensä riipu olosuhteista. Joskus ahdistuneisuus, tuskaisuus ja fyysinen levottomuus voivat olla hallitsevampia oireita kuin masennus. Mielialan muutos saattaa peittyä myös ärtyneisyyden, alkoholin liikakäytön, huomionhakuisen käyttäytymisen, lisääntyneiden foobisten oireiden, pakko-oireiden tai hypokondristen oireiden alle. Yleensä diagnoosi edellyttää, että oireita on esiintynyt vähintään kahden viikon ajan, mutta lyhyempikin aika riittää, jos oireet ovat poikkeuksellisen voimakkaita tai niiden alku on hyvin äkillinen. Lievän (F32.0), keskivaikean (F32.1) ja vaikea-asteisen (F32.2 ja F32.3) masennusjakson diagnoosia käytetään vain ensimmäisestä masennusjaksosta. Muut masennusjaksot kuuluvat toistuvan masennusjakson alaryhmiin (F33). Lievän, keskivaikean ja vaikea-asteisen masennusjakson erottaminen toisistaan perustuu oireiden lukumäärään, laatuun ja vaikeusasteeseen. Henkilön työkyky ja sosiaalinen toimintakyky ovat suuntaa antavia masennuksen vaikeusastetta arvioitaessa, mutta ne eivät sellaisenaan ole vaikeusasteen diagnostisia kriteerejä.
Diagnostiset kriteerit:
G1. Masennusjakso on kestänyt vähintään kahden viikon ajan.
G2. Henkilöllä ei ole aiemmin ollut hypomaanista tai maanista jaksoa (F30)
G3. {Tavallisimmat poissulkudiagnoosit}: Oireisto ei johdu päihteiden käytöstä (F10–F19) tai elimellisestä mielenterveyden häiriöstä (F00–F09).
Somaattinen oireyhtymä
Lievän ja keskivaikean masennuksen (F31.3, F32.0, F32.1, F33.0 ja F33.1) yhteydessä ilmaistaan viidennellä merkillä ns. somaattisen oireyhtymän olemassaolo. Somaattisen oireyhtymän diagnoosi edellyttää, että potilaalla todetaan neljä seuraavista oireista:
mielenkiinnon ja mielihyvän tunteen menettäminen
herääminen aamuisin monta tuntia tavanomaista aiemmin
masennuksen paheneminen aamuisin
huomattava psykomotorinen hidastuminen
kiihtymys
ruokahaluttomuus
painon lasku
libidon heikkeneminen
F32.0 Lievä masennustila
Masentunut mieliala, kiinnostuksen puute ja lisääntynyt väsymys ovat tavallisimpia masennusjakson oireita. Näistä tulee todeta vähintään kaksi ja niiden lisäksi vähintään kaksi muuta alla kohdassa C mainittua oiretta. Mikään oireista ei ole kuitenkaan vaikea-asteinen. Lievä masennustila aiheuttaa jonkin verran häiritseviä oireita ja tavanomaisen toimintakyvyn heikkenemistä, mutta ei johda täydelliseen lamaantumiseen. Jakson kokonaiskesto on vähintään kaksi viikkoa.
Diagnostiset kriteerit:
A. Häiriö täyttää masennusjakson diagnostiset kriteerit (F32).
B. Todetaan vähintään kaksi seuraavista oireista:
Suurimman osan päivää ja useimpina jakson päivinä esiintyvä masentunut mieliala, joka on henkilölle poikkeuksellinen. Tämä mieliala ei ole ulkoisista tekijöistä riippuvainen ja se on kestänyt vähintään kahden viikon ajan.
Kiinnostuksen tai mielihyvän menettäminen sellaisia asioita kohtaan, joista henkilö on tavallisesti ollut kiinnostunut tai jotka ovat tuottaneet hänelle mielihyvää.
Vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys.
C. Jokin tai jotkut seuraavista oireista niin, että oireita on yhteensä vähintään neljä:
itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen
perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset
toistuvat kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen
subjektiivinen tai havaittu keskittymisvaikeus, joka voi ilmetä päättämättömyytenä tai asioiden jahkailuna
psykomotorinen muutos (kiihtymys tai hidastuneisuus), joka voi olla subjektiivinen tai havaittu
unihäiriöt
ruokahalun lisääntyminen tai väheneminen, johon liittyy painon muutos
Viidennellä merkillä ilmaistaan onko potilaalla todettu somaattinen oireyhtymä (kriteerit, katso F32)
F32.1 Keskivaikea masennustila
Keskivaikea masennustila sisältää vähintään kaksi masennusjakson keskeistä oiretta ja lisäksi liitännäisoireita niin, että oireita on yhteensä vähintään kuusi. Keskivaikea masennustila heikentää merkittävästi sekä suoriutumista työssä, osallistumista harrastuksiin että yksityiselämän hallintaa. Monet oireista voivat olla vaikea-asteisia, mutta tämä ei ole diagnoosin kannalta välttämätöntä, jos oireiden kirjo on riittävän laaja. Häiriö kestää vähintään kahden viikon ajan.
Diagnostiset kriteerit:
A. Häiriö täyttää masennusjakson diagnostiset kriteerit (F32).
B. Esiintyy vähintään kaksi kohdassa F 32.0, kriteerissä B mainituista oireista.
C. Kohdassa F32.0, kriteerissä C mainituista oireista esiintyy niin monta, että oireita on yhteensä vähintään kuusi.
Viidennellä merkillä ilmaistaan onko potilaalla todettu somaattinen oireyhtymä (kriteerit, katso F32)
F32.2 Vaikea-asteinen masennustila ilman psykoottisia oireita
Diagnoosikoodiin sisältyy
Agitoituneen masennuksen yksittäinen jakso ilman psykoottisia oireita
Vaikean masennuksen yksittäinen jakso ilman psykoottisia oireita
Vitaalisen masennuksen yksittäinen jakso ilman psykoottisia oireita
Vaikea-asteisessa masennustilassa esiintyy kaikki kolme keskeistä masennusjakson oiretta ja niiden lisäksi neljä muuta oiretta, joista osa on vakavia. Mikäli ilmenee merkittävää psykomotorista kiihtyneisyyttä tai hidastuneisuutta, voi potilaan olla vaikea kuvata oireita yksityiskohtaisesti. Tällaisissa tapauksissa masennusjakso voidaan arvioida vaikea-asteiseksi. Vaikea-asteinen masennustila aiheuttaa huomattavaa tuskaisuutta, levottomuutta tai psykomotorista hidastuneisuutta. Itsetunnon romahtaminen sekä tarpeettomuuden ja syyllisyyden tunteet ovat tavallisia. Erityisen vakavissa tapauksissa itsemurhariski on ilmeinen. Lähes aina esiintyy aiemmin luettelossa mainittuja somaattisia oireita. Henkilö on kykenemätön tekemään tavanomaista työtään, osallistumaan harrastuksiin tai hallitsemaan yksityiselämäänsä. Häiriö kestää vähintään kahden viikon ajan, mutta diagnoosi voidaan tehdä aiemminkin, mikäli oireet ovat erityisen äkillisiä tai vaikea-asteisia.
Diagnostiset kriteerit:
A. Häiriö täyttää masennusjakson diagnostiset kriteerit (F32).
B. Kohdassa F32.0, kriteerissä B mainituista oireista kaikki esiintyvät samanaikaisesti.
C. Kohdassa F32.0, kriteerissä C mainituista oireista esiintyy niin monta, että oireita on yhteensä vähintään kahdeksan.
D. Ei todeta aistiharhoja, harhaluuloja tai stuportilaa.
F32.3 Vaikea-asteinen, psykoottinen masennustila
Diagnoosikoodiin sisältyy
Yksittäiset psykoottisen masennuksen jaksot
Yksittäiset vaikean, psykoottisen masennuksen jaksot
Yksittäiset psykogeenisen depressiivisen psykoosin jaksot
Yksittäiset reaktiivisen depressiivisen psykoosin jaksot
Psykoottisen masennustilan oireisto vastaa vaikea-asteisen masennustilan (F32.2) oireita, mutta lisäksi ilmenee aistiharhoja, harhaluuloja, psykomotorista hidastumista tai stuportila. Potilas voi olla vakuuttunut siitä, että hän on tehnyt rikoksen tai syntiä, tai että hän on täysin varaton. Hän voi myös uskoa sellaisen katastrofin tai tuhon olevan tulossa, josta hän on itse mielestään vastuussa. Kuuloharhat ovat usein sävyltään halventavia. Potilas voi kertoa tuntevansa mädäntyneen lihan tai jätteiden hajun.
Diagnostiset kriteerit:
A. Häiriö täyttää masennusjakson diagnostiset kriteerit (F32).
B. Häiriö täyttää diagnoosin ”vaikea-asteinen masennusjakso ilman psykoottisia oireita” (F32.2) kriteerit lukuun ottamatta kohtaa D (aistiharhat, harhaluulot tai stuportila).
C. Häiriö ei täytä skitsofrenian (F20.0–F20.3) tai skitsoaffektiivisen häiriön depressiivisen muodon (F25.1) kriteerejä.
D. Esiintyy jompikumpi seuraavista:
harhaluuloja tai aistiharhoja jotka eivät ole skitsofrenialle tyypillisiä (skitsofrenian kriteerit G1(1)b, c ja d (F20.0–F20.3)) eli muita kuin täysin mahdottomia tai kulttuuriin sopimattomia harhaluuloja tai kuuloharhoja, jotka eivät ole kolmannessa persoonassa tai kommentoivia. Tavallisimpia ovat sellaiset harhaluulot tai kuuloharhat, joiden sisältö on masentunut, nihilistinen, syyttävä, vainoava, vihjaileva tai hypokondrinen
depressiivinen stuportila.
Erotusdiagnoosi:
Masennukseen liittyvä stuportila eroaa katatoniseen skitsofreniaan ja elimellisiin mielenterveyden häiriöihin liittyvästä stuporista. Tätä diagnoosia käytetään vain yksittäisistä vaikea-asteisista psykoottisia oireita sisältävistä masennusjaksoista. Myöhemmistä sairausjaksoista tulee käyttää toistuvan masennuksen (F33) alatyyppiä.
F33 Toistuva masennus
Diagnoosikoodiin sisältyy
Vuodenajoista riippuva masennus
Endogeeninen masennus
Kaamosmasennus
Maanikodepressiivinen psykoosi/reaktio/sairaus
Maanis-depressiivinen psykoosi/reaktio/sairaus
Melankolia
Häiriölle ovat ominaisia toistuvat masennustilat (F32.0–F32.3), joihin ei liity sellaisia kohonneen mielialan ja lisääntyneen tarmokkuuden vaiheita, jotka täyttäisivät maanisen jakson (F30.1–F30.2) kriteerit.Tätä diagnoosia tulee käyttää, mikäli masennusjaksoa seuraa hypomaaninen vaihe (F30.0) esimerkiksi masennusjakson hoitoon liittyen. Toistuvan masennuksen ensimmäinen jakso esiintyy yleensä 40 ikävuoden jälkeen ja yksittäiset jaksot kestävät 3–12 kuukautta, keskimäärin kuusi kuukautta. Yleensä potilaat toipuvat oireettomiksi masennusjaksojen välillä, mutta joillekin heistä kehittyy pitkittynyt masennustila. Tämä koskee erityisesti vanhuksia. Oireiden alkamista edeltävät usein kuormittavat elämäntapahtumat. Häiriö on noin kaksi kertaa niin yleinen naisilla kuin miehillä. Henkilöillä, joilla esiintyy toistuvia masennusjaksoja esiintyy myös maniavaiheita tavallista useammin. Mikäli henkilöllä on esiintynyt maniavaihe käytetään kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosia (F31).
Diagnostiset kriteerit:
G1. Aiemmin on esiintynyt vähintään kaksi viikkoa kestänyt masennusjakso (F32.0–F32.3) ja nykyistä masennusvaihetta edeltää vähintään kaksi kuukautta kestänyt jakso, jolloin ei ole esiintynyt mielialahäiriön oireita.
G2. Ei ole esiintynyt hypomaanista tai maanista vaihetta (F30)
G3. {Tavallisimmat poissulkudiagnoosit}: Häiriö ei johdu päihteiden käytöstä (F10–F19) tai elimellisestä mielenterveyden häiriöstä (F00–F09).
Aiemmat sairausvaiheet suositellaan luokiteltavaksi niiden vaikeusasteen mukaan (lievä, keskivaikea, vaikea-asteinen, tarkemmin määrittämätön).
Masennuksen arviointi
Koska masennus kuuluu terminä arkikielenkäyttöön, mutta se on lisäksi diagnosoitavissa oleva mielialahäiriö, on tärkeätä määritellä tarkasti mitä masennuksella kliinisessä mielessä tarkoitetaan. Isometsän (1999) mukaan masentuneella mielialalla tarkoitetaan pysyvämmäksi muuttunutta masentunutta tunnevirettä. Ohimenevän tunteen sijasta on kysymys pitkäaikaisesta vireestä, joka voi kestää yhtäjaksoisesti päiviä, viikkoja, kuukausia tai jopa vuosia. Mikäli masentuneen mielialan ohella esiintyy myös muita siihen liittyviä oireita, puhutaan masennusoireyhtymistä eli masennustiloista. Tällöin on kyseessä mielenterveyden häiriö.
Arveen (1999) tekemässä tutkimuksessa todettiin,[47] että depressiiviset henkilöt tunnistavat itse depressionsa paljon useammin kuin heitä hoitavat henkilöt. Hoitohenkilökunta tunnisti masennuksen vain 40%:lla niistä potilaista, jotka Zungin skaalan mukaan olivat masentuneita. Samalla todettiin, että masentuneet henkilöt erottuvat selvästi ei-masentuneista asenteissaan elämää kohtaan. Masentuneet eivät olleet tyytyväisiä elämäänsä, he eivät tunteneet olevansa tarpeellisia, eikä heillä ollut tulevaisuuden suunnitelmia. Masentuneet tunsivat itsensä myös yksinäisemmiksi ja tapasivat vähemmän ystäviään. Arveen mukaan juuri tämän kaltaisia kysymyksiä kuin ”Tunnetko olevasi tarpeellinen?” tai ”Onko sinulla suunnitelmia tulevaisuudelle?”, on käytetty liian vähän hyväksi depression tunnistamisessa. Depressiivisen henkilön tutkimus ei pääty diagnoosin määritykseen. Vaikka masennuksen toteamisen jälkeen hoitosuunnitelma olisikin jo laadittu ja hoito käynnistetty, potilasta on edelleen arvioitava kaikkien tapaamisten yhteydessä. Joka kerta arvioidaan masennuksen syvyys, mahdollinen itsemurhavaara, sairaalahoidon tarve sekä lääkehoidon hyödyt ja mahdolliset haitat.
Masennuksen vaikeusastetta arvioidaan ICD-10:ssä oireiden lukumäärän mukaan (lievä 4–5, keskivaikea 6–7 ja vaikea 8–10 oiretta), mutta sitä voidaan arvioida myös oiremittareiden (esim. Hamiltonin depressioasteikko, Montgomery-Åsbergin depressioasteikko 2, Beckin depressioasteikko)[48] avulla, tai masennustilaan liittyvän toimintakyvyn heikkenemisen perusteella. Terveydenhuollossa käyttökelpoisia masennustilojen seulontamenetelmiä ovat esimerkiksi suomalainen DEPS, Beckin depressioasteikko ja Prime-MD:n kahden kysymyksen seula (masentunut mieliala ja mielihyvän menetys).[21]
Etelä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä teetti tutkimuksen[49] depression arviointiin käytetyn Lyhyen kartoittavan depressioasteikon käyttökelpoisuutta, kun käyttäjänä ovat erilaatuisten vanhustyön koulutuksen saaneet työntekijät. Tässä tutkimuksessa Markkanen ja Ruohonen (1995) vertailivat kotisairaanhoitajien ja kotiavustajien samoilla mittareilla samoilla koehenkilöillä suorittamia arviointeja. Asteikko osoittautui arvioijasta riippumatta luotettavaksi. Pearsonin korrelaatiokerroin 0.82, eli tulos oli erittäin merkitsevä. Tulokset osoittivat, että LKDA:n käyttäjänä voi toimia työntekijä, jolla ei ole varsinaista psykologista koulutusta. Mitä useammalla hoidon suunnitteluun ja toteuttamiseen osallistuvalla työntekijällä on käytettävissään luotettavia työvälineitä, sitä paremmat mahdollisuudet on tunnistaa ajoissa masennusoireista kärsivä ja estää ennenaikaista laitokseen joutumista. Käytön on kuitenkin oltava perusteltua ja työntekijöiden perehdyttäminen koulutuksella on välttämätöntä.
Huttunen (1996) kirjoittaa, että diagnostisesti on tärkeä muistaa, että vakavastakaan masennuksesta kärsivä ei välttämättä subjektiivisesti koe olevansa varsinaisesti masentunut, eikä lääkärille tarjoutuva oirekuva tuo ensisijaisesti mieleen masennustilaa. Masennustilan oireena voi täten olla väsymys, ärtyneisyys, erilaiset pitkittyneet särkytilat ja somaattiset oireet, ahdistuneisuus, unettomuus, nuorilla epäsosiaalinen käytös, alkoholin tai lääkkeiden liikakäyttö ja vanhuksilla erilaiset kognitiiviset häiriöt ja pseudodementia.
Arve (1999) painottaa, että usein masennus tulee ilmi vasta, kun se on jo vakava ja haittaa huomattavasti potilaan toimintakykyä. On lisäksi havaittu, että esimerkiksi vanhukset ovat usein kärsimättömiä pitkille ja tungetteleville kyselyille. Tämän vuoksi olisi hyvä kehittää välineitä, jotka kartoittaisivat kerralla laajasti potilaan psykopatologiaa, fyysisiä sairauksia ja sosiaalisia vaikeuksia. Nykyään suositellaan käytettäväksi kaksivaiheista mallia, jossa ensimmäisessä vaiheessa karsittaisiin pois ne henkilöt, joilta puuttuu tutkittava oire, sekä toisessa vaiheessa tutkittaisiin tarkemmin henkilöt, jotka mahdollisesti kärsivät masennuksesta.
Masennuksen arviointi Hamiltonin depression arviointiasteikolla
Tieteellisissä tutkimuksissa käytetään usein virallisten diagnoosikriteereiden sijaan 17 arviointikriteeriä sisältävää ns. Hamiltonin asteikkoa, jossa potilaan viimeisen viikon aikana kokemat oireet pisteytetään systemaattisesti siten, että pisteiden kokonaismäärän on teoriassa mahdollista vaihdella välillä 0–52. Esimerkiksi itsemurhayritys, äärimmäinen toivottomuus ja toimintakykyä pahasti alentava päänsärky tuottavat kukin neljä pistettä, kun taas pikkuasioiden murehtiminen, menneiden tekojen katuminen, potilaan vastaanotolla antama hermostunut vaikutelma, nukahtamisen hitaus, jatkuva voimakas väsymys sekä ruokahalun täydellinen katoaminen lasketaan kukin kahden pisteen oireiksi.
Jos yhteispisteiden määräksi tulee 8–16, potilas arvioidaan lievästi masentuneeksi. Vakavan masennuksen raja ylittyy 25 pisteellä. Hamiltonin arviointiasteikko poikkeaa Suomessa käytetystä tautiluokituksesta muun muassa siinä, että kyseistä asteikkoa käytettäessä potilas voidaan arvioida masentuneeksi, vaikka hänessä ei todettaisi lainkaan masentunutta mielialaa tai mielenkiinnon laskua.[50]
Muita masennustiloja
Epätyypillinen masennus

Epätyypillinen masennus on mielialahäiriö, jossa masennukseen kuuluu ”käänteisiä vegetatiivisia oireita”, kuten liikaunisuutta, kohonnut ruokahalu ja lihominen. Kielteiset ja myönteiset ympäristötekijät vaikuttavat selvästi masentuneen tunnevireeseen, joka on hyvin reaktiivinen (herkkä). Vaikka näiden oireiden katsotaan olevan tyypilliseen masennukseen kuulumattomia,[51] myös näiden potilaiden katsotaan kärsivän kliinisestä depressiosta. Nimestään huolimatta epätyypillinen masennus on masennuksen yleisin muoto.
Epätyypillisen masennuksen tunnuspiirteitä ovat
Mielialareaktiivisuus (paradoksaalinen anhedonia) ja positiivisuus
Huomattava painonnousu tai lisääntynyt ruokahalu
Liiallinen nukkuminen tai unisuus (hypersomnia)
Voimattomuus
Huomattava sosiaalinen kyvyttömyys johtuen yliherkkyydestä tulla muiden ihmisten torjumaksi
Dystymia

Dystymia on pitkäaikainen, lievä masennus, joka kestää minimissään kaksi vuotta. Siinä täytyy olla pysyvää, jatkuvaa masentuneisuutta vähintään kahden vuoden ajan. Oireet eivät ole yhtä voimakkaita kuin vakavassa masennuksessa, mutta dystymiasta kärsivillä on suurempi todennäköisyys myös kokea vakavan masennuksen jaksoja. Tämä häiriö usein alkaa nuoruudessa ja jatkuu koko elämän ajan. Henkilöillä, joilla on todettu vakavia masennusjaksoja ja joilla on myös dystymia, sanotaan olevan kaksoismasennus. Dystyyminen häiriö kehittyy ensin ja sitten yksi tai useampi vakavan masennuksen jakso ilmenee myöhemmin.
Kaksisuuntainen mielialahäiriö

Kaksisuuntainen mielialahäiriö tyyppiä I on jaksoittainen sairaus, jossa mielialat vaihtelevat manian ja masennuksen välillä. Kaksisuuntaista mielenhäiriötä kutsuttiin ennen maanis-depressiiviseksi mielialahäiriöksi. Tätä termiä ei enää käytetä lääketieteellisessä yhteisössä, vaikkakin masennuksella (koskien kyvyttömyyttä ja itsetuhoisuutta) on tässä sairaudessa suurempi osa. ”Maanis-depressiivisyys” on yhä usein käytetty lääketieteellisten piirien ulkopuolella. Kaksisuuntainen mielialahäiriö tyyppiä II on jaksollinen sairaus, jossa esiintyy enemmän masennusta, mutta todisteita hypomaniasta on.
Jos potilas on jo kokenut maanisen vaiheen tai huomattavasti kohonneen mielialan, diagnosoidaan sairaus usein vakavan masennushäiriön sijasta kaksisuuntaiseksi mielialahäiriöksi. Masennusta ilman ilon tai manian jaksoja kutsutaan siksi joskus unipolaariseksi masennukseksi, koska mieliala vaihtelee tavallaan vain yhteen suuntaan eli ei koskaan kohoa normaalia paremmaksi.
Melankolinen masennus

Melankolinen masennus tai ”masennus melankolisilla piirteillä” ilmenee kyvyttömyytenä tuntea mielihyvää positiivisista asioista yhdistettynä fyysiseen levottomuuteen, unettomuuteen, tai vähentyneeseen ruokahaluun. Noin 10 %:lla masennuksesta kärsivillä on melankolinen masennus.
Melankolian tunnuspiirteitä ovat
Mielihyvän tunteen puuttuminen (anhedonia) suurimmassa osassa toiminnasta
Osittain tai kokonaan puuttuvat mielihyväreaktiot
Masentuneen mielialan laatu on jyrkempi kuin esimerkiksi menetyksessä tai surussa
Oireiden pahentuminen aamutunteina
Herääminen aikaisin aamulla
Psykomotorinen uupuminen
Anoreksia (ruokahaluttomuudesta johtuva voimakas painonlasku, ei saa sekoittaa lääketieteellisen syömishäiriön anoreksia nervosan kanssa)
Synnytysmasennus

Synnytyksen jälkeinen masennus on masennus, joka esiintyy kahden vuoden kuluessa synnytyksestä. Fyysisen, henkisen ja tunne-elämän uupumisen sekä unen vähenemisen vuoksi nainen helposti altistuu masennukselle. Myös synnytyksen jälkeiset muutokset estrogeenin tuotannossa voivat altistaa masennukselle.
Raskaudenaikainen masennus
Raskaudenaikainen masennus lähes yhtä yleistä kuin äidin synnytyksen jälkeinen masennus, on todettu 2000-kymmenluvun lopulla julkaistussa tutkimuksessa. Tutkimuksen mukaan äidin raskaudenaikainen masennus lisää merkittävästi lapsen vaaraa sairastua myöhemmin skitsofreniaan, jos lapsella on lisäksi perinnöllinen alttius sairaudelle.[52]
Kaamosmasennus
Pohjoisen kansat kokevat, kuinka syksyllä päivien lyheneminen vaikuttaa mielialaan.[53] Joillekin se aiheuttaa alakuloisuutta, toisille vakavaa masennusta. Kaamoksen on todettu vaikuttavan aivojen välittäjäaineisiin hyvinkin voimakkaasti. Kanadalaiset tutkijat ovat osoittaneet, että kaamosmasennuksesta[54] kärsivillä on normaalia vähemmän aivojen välittäjäainetta serotoniinia, joka säätelee tunnetiloja ja energiatasapainoa. Serotoniinin kuljettajamolekyyli siivoaa ylimääräisen serotoniinin pois aivoista. Mitä aktiivisemmin kuljettajamolekyylit toimivat, sitä vähemmän aivoissa on serotoniinia. Kuljettajan aktiivisuus oli huomattavasti korkeampi talvella kuin kesällä. Tämä johtaa siis serotoniinivajeeseen, joka saattaa selittää, miksi terveetkin ihmiset kokevat alakuloisuutta ja voimattomuutta talven kynnyksellä. Vaikka kaamosmasennus on tunnettu jo kauan, sen biologinen syy on ollut epäselvä.[55]
Kaamosmasennuksen hoito
Kaamosmasennuksen ja kaamosoireilun tehokkain hoito on talvikuukausien aikana otettu kirkasvalohoito.[54] Noin neljä viidestä kaamosmasennuksesta kärsivästä toipuu oireista, kunhan valohoito toteutetaan oikein. Kirkasvalohoitolamppuja voi hankkia valaisimia myyvistä liikkeistä. Kirkasvalohoidossa henkilö viettää päivittäin 30–60 minuuttia kirkkaassa 2 500–10 000 luksin keinovalossa pitäen silmiään avoinna. Valon voimakkuus riippuu suuresti valonlähteen etäisyydestä. Sen vuoksi on tärkeää, että valohoitoa ottava istuu riittävän lähellä laitetta. Valohoito on tehokkaampaa, jos se otetaan säännöllisesti aamuisin kello 5.30–9.00. Valohoito on sitä tehokkaampaa, mitä aikaisemmin se otetaan, paras aika on aamulla heti heräämisen jälkeen. Osa potilaista hyötyy myös muuna aikana päivästä otetusta valohoidosta. Kirkasvalohoidon vaikutus ilmenee noin viikon kuluttua hoitojakson aloittamisesta. Valohoitoa tulee jatkaa päivittäin vähintään 2–4 viikon ajan. Oireet uusiutuvat tavallisesti 1–3 viikon kuluttua valohoidon päättymisestä, jonka vuoksi valohoitoa kannattaa jatkaa joko 1–2 viikon jaksoina tai keskeytyksettä vähintään viitenä aamuna viikossa aina maaliskuuhun saakka.[54] Valohoidon ohella kaamosmasennuksen hoidossa voidaan käyttää myös eräitä depressiolääkkeitä.
Masennus ja monihäiriöisyys
Masennusoireyhtymän kanssa yhtäaikaisesti voi ilmetä myös muiden psyykkisten häiriöiden tai sairauksien oireita. Muiden samanaikaisten psyykkisten häiriöiden olemassaolo (psykiatrinen komorbiditeetti) heikentää yleensä masennuspotilaiden psykososiaalista toimintakykyä sekä monimutkaistaa ja usein myös pitkittää masennustilan hoitoa.
Tyypillisiä samanaikaisia häiriöitä:
ahdistuneisuushäiriö (n. 50 %:lla) (paniikkihäiriö, sosiaalisten tilanteiden pelko, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö)
persoonallisuushäiriö (n. 50 %:lla)
päihdehäiriöt (10–30 %:lla)
Persoonallisuushäiriön yhtäaikainen esiintyminen on lukuisissa tutkimuksissa osoittautunut selvästi ennustetta heikentäväksi tekijäksi hoidon tuottaman hyödyn, oireiden osalta toipumisen, uusiutumisriskin sekä yleisen sosiaalisen selviytymisenkin suhteen (Pilkonis ja Frank 1988, Keller 1990, Shea ym. 1990). Kuitenkin on syytä ymmärtää, että vakavan masennusjakson aikana tehdyt persoonallisuushäiriödiagnoosit ovat epäluotettavia ja että masennuksesta toivuttuaan mahdollisesti jopa enemmistö "persoonallisuushäiriöisistä" ei enää täytä diagnoosin kriteerejä (Stuart ym. 1992). Siispä masennustilan aikana suoritettuihin persoonallisuusarvioihin on syytä suhtautua hyvin kriittisesti.[56]
Noin 20–30 % potilaista esiintyy masennustilan aikana myös paniikkikohtauksia joko yksittäisinä tai paniikkihäiriön kriteerit täyttäen. Myös paniikkihäiriötä potevan riski sairastua vakavaan masennustilaan on huomattavasti suurentunut (Keller 1990). Paniikkikohtausten tai muun ahdistuneisuushäiriön esiintyminen samanaikaisesti masennustilan kanssa näyttäisi selvästi liittyvän tavanomaista huonompaan hoitovasteeseen (Grunhaus 1988) ja kohonneeseen uusiutumisriskiin (Coryell ym. 1991).[56]
Päihdeongelman katsotaan olevan yleisesti ennustetta merkittävästi heikentävä tekijä vakavissa masennustiloissa, ja tämä koskee erityisesti miehiä (Keller 1990). Uusiutumisriski ei erään tutkimuksen mukaan vaikuta kohoavan päihdeongelman myötä, joskin yleinen psykososiaalinen toimintakyky sekä suhde puolisoon todettiin alkoholisteilla merkittävästi heikommaksi (Hirschfeld ym. 1989b).[56]
Depression liittyminen somaattiseen sairauteen näyttäisi olevan yhteydessä masennustilan tavanomaista suurempaan uusiutumis- ja kroonistumisvaaraan. Depression ja somaattisen sairauden yhtäaikaisuus tuottaa usein erotusdiagnostisia ongelmatilanteita ja johtaa helposti depression alidiagnostiikkaan ja alihoitoon (Cassem 1988, Keitner ym. 1991).[56]
Mikäli vakavaan masennustilaan sairastunut on ennen varsinaista vakavan masennustilan jaksoa kärsinyt yli kaksi vuotta kestäneestä dystyymisen häiriön merkit täyttävästä lievemmästä masennuksesta, on kyseessä ns. "double depression", jonka ennuste on huomattavasti huonompi kuin komplisoitumattoman vakavan masennustilan. Tilan normaalistuminen varsinaisen sairausjakson jälkeen on epätodennäköisempää, ja vakavan masennustilan uusiutumisriski on suurentunut (Keller ym. 1983).[56]
Myös primaaristi syömishäiriöistä kärsivillä vakavat masennustilat ovat yleisiä: niitä on arvioitu esiintyvän noin puolessa kaikista tapauksista. Depression ennuste on erityisesti bulimian yhteydessä selvästi tavanomaista heikompi (Keller 1990).[56] Huomattavaa on, että peräti 25–80 % anorektikoista on elinaikanaan vakavasti masentuneita.
Historiaa
Antiikin Kreikan lääketieteessä ajateltiin, että masennus eli melankolia johtui siitä, että elimistössä oli liikaa mustaa sappea.[57] Jo antiikissa oli havaittu, että taiteilijat ovat usein taipuvaisia kärsimään ajoittaisesta masennuksesta.[58]
Masennuksen seuraukset
On arvioitu, että masennus olisi kansanterveysongelmista haitallisin sekä elämän laadun huononemisen että kustannusten vuoksi. Pessimistisen elämänasenteen on todettu lyhentävän elinikää. Depressiosta kärsivä ihminen näkee ja kokee asiat usein kielteisesti. Tämä johtaa ehkä turhiinkin pettymyksiin ja mielipahaan. Tulevaisuus voi vaikuttaa niin synkältä ettei masennuspotilas halua jatkaa kärsimystään sen tuntuessa loputtomalta. Usein masennus saa aikaan sen että ihminen kokee, ettei häntä arvosteta tai että muut ihmiset pitävät häntä huonona, mikä voi johtaa omanarvontunnon heikkenemisen ja häpeän tunteen kautta sosiaalisten kontaktien välttelyyn. Lapsilla masennus voi näkyä haastavana käytöksenä.[59]
Masennus voi johtaa liikunnan vähäisyyteen ja tätä kautta fyysisen kunnon heikkenemiseen ja edelleen itsearvostusta laskevaan kehään. Pitkään jatkunut masennustila voi vaikuttaa muistin huononemiseen, ja jopa aivojen kuvantamisessa havaittavissa oleviin muutoksiin (esimerkiksi hippokampuksen alueella tilavuuden pienenemisenä.) Masennustila aiheuttaa siitä kärsivälle pitkäaikaisia kärsimyksiä, elämänlaadun heikentymistä ja sairastavuuden lisääntymistä.
Kliinisestä masennuksesta kärsivän on vaikeaa tai mahdotonta keskittyä työhön, eikä hän aina jaksa puhua ihmisten kanssa tai aloittaa projekteja. Masennuksen takia jäädään eläkkeelle nykyisin lähes kaksi kertaa useammin kuin 1990-luvun puolivälissä. Suomessa on 38 000 masennuksen takia eläkkeellä olevaa henkilöä.[60] Masennus on yleisin yksittäinen työkyvyttömyyseläkkeen syy.[61] Yleisesti uskotaan, että osa masennusdiagnoosilla työkyvyttömyyseläkkeelle joutuneista saattaa kärsiä muista sairauksista tai häiriöistä, jotka voivat aiheuttaa masennustilan taikka esiintyä samanaikaisesti masennuksen kanssa toipumista vaikeuttaen, ja joiden tunnistamista ja hoitoa vaikeuttaa alidiagnosointi sekä liian vähäiset hoitoresurssit. Tällaisia sairauksia ovat esimerkiksi kilpirauhassairaudet[62] ja komplisoituneet päihdehäiriöt.[63]
Depressiopotilas on muita alttiimpi päätymään itsemurhayritykseen – jopa itsemurhaan ja ääritapauksissa muiden murhaamiseen. Vaikea-asteista psykoottista depressiota sairastava henkilö voi tulkita oman tilanteensa täysin toivottomaksi, ja äärimmäisissä tapauksissa hän voi tulkita tilanteen niin toivottomaksi, etteivät lapset tai läheiset pärjäisi ilman häntä hänen kuolemansa jälkeen, jolloin seurauksena voi olla jopa niin kutsuttu laajennettu itsemurha, jossa tekijä tappaa ensin muita (esimerkiksi perheensä) ja lopuksi itsensä.
Itsemurhavaara depressiossa
Jokaisen depressiopotilaan kanssa tekemisissä olevan, niin hoitohenkilökunnan, läheisten, kuin työ- ja opiskelutovereidenkin, on muistettava, että itsemurhariski on depressiopotilailla noin 20-kertainen muuhun väestöön verrattuna. Useimmissa masennukseen liittyvissä itsemurhatapauksissa depressiopotilas ei ole saanut asianmukaista hoitoa. Kaikista itsemurhista noin kahden kolmasosan on todettu liittyvän masennustiloihin. Tämä vastaa noin 600–700:aa masennustilaan liittyvää itsemurhaa Suomessa vuosittain.[21] Masennuspotilaan itsetuhoisuus ei ole aina suurimmillaan masennuksen syvimmässä vaiheessa energian puutteesta johtuen, vaan vasta toipumisvaiheessa. Itsemurha-ajatukset saattavat aktivoitua myös lääkehoidon muutosten yhteydessä. Itsetuhoajatuksia onkin aina syytä tahdikkaasti, mutta selvästi ja suoraan kysyä masennuspotilaalta hoidon alussa ja sopivin välein hoidon kuluessa. Itsetuhoajatuksista kysyminen ei yllytä itsetuhoisuuteen, päinvastoin depressiopotilas kokee aiheesta keskustelemisen yleensä helpottavaksi. Itsemurhalta suojaavia tekijöitä ovat esimerkiksi lapset, muut omaiset tai uskonnollinen vakaumus, ja näiden mahdollinen olemassaolo on syytä selvittää. Paras tapa kohdata masennukseen sairastunut läheinen on hänen hyväksyvä kuuntelemisensa ja vilpitön pyrkimys ymmärtää hänen elämäntilannettaan.[45]
Korkeaan itsemurhariskiin viittaavia tekijöitä:
Vaikea masennus (oireista erityisesi vaikea unettomuus, keskittymiskyvyttömyys, toivottomuus, syyllisyyden, häpeän ja arvottomuuden tunteet, mielihyvän kokemisen menetys)
Miessukupuoli
Ahdistuneisuus
Runsas alkoholinkäyttö
Aiemmat itsemurhayritykset
Lähipiirissä sattuneet itsemurhat
Samanaikainen päihderiippuvuus, persoonallisuushäiriö ja/tai somaattinen sairaus
Sosiaalisen tuen puute
Ajankohtaiset kielteiset elämäntapahtumat
Pysyvät, pakonomaiset ja yksityiskohtaiset itsemurha-ajatukset, joita potilaan on vaikea hallita
Itsemurhavälineiden helppo saatavuus (mm. lääkkeet, aseet)
Kuolemaan liittyvät järjestelyt (esim. testamentti, omaisuuden tai tavaroiden myyminen tai lahjoittaminen)
Jos ihminen vaikuttaa olevan välittömässä itsemurhavaarassa, on hänet toimitettava psykiatriseen sairaalaan eikä häntä saa jättää yksin. Jos vaikea-asteisesta masennuksesta kärsivä, itsemurhavaarassa oleva henkilö vastustaa sairaalaan lähtemistä, on aihetta harkita hänen toimittamistaan psykiatriseen sairaalaan arvioitavaksi hänen tahdostaan riippumatta (M1-lähete).[64] Ollessasi epävarma turvaudu psykiatriseen päivystykseen, päivystyksessä erikoislääkäri arvioi hoidontarpeen ja tilanteen vakavuuden. Tällaisen arvion tekeminen ei ole potilaalle läheisenkään maallikon tehtävä. Depression ja mahdollisen itsemurhavaaran kohdalla yksikään lääkärikäynti tai yhteydenotto hoitohenkilökuntaan ei ole turha, mutta jokainen liian myöhään havaittu masennus ja menetetty ihmishenki sen sijaan on.
Masennuksen hoito
Keskeisintä toipumiselle on se, että depressio diagnosoidaan ja hoito aloitetaan mahdollisimman varhain. Erään teorian mukaan masennus pahenee vähitellen, jos se jatkuu pitkään hoitamattomana, aiheuttaen yhä merkittävämpiä muutoksia aivoissa ja keskushermostossa. Nämä muutokset pitkittävät toipumiseen kuluvaa aikaa ja ovat ilmeisesti palautumattomia, koska ne lisäävät masennustilan uusiutumisriskiä. 
Uusiutuvat masennusjaksot ovat hoitamattomina usein entistä vakavampia. Masennusta voi hallita tai ehkäistä vain tiettyyn rajaan asti, sillä etenkin vakava-asteinen masennus on tahdosta riippumaton sairaus. 
Hyväksyvä ilmapiiri edistää masennuksen hoitoa, koska usein masennukseen sairastunut ei itse arvosta itseään, pelkää leimautumista ja kokee hyvin voimakasta syyllisyyttä sekä häpeää sairastumisestaan, vaikka hän itse ei ole voinut sairastumiseensa vaikuttaa. Depressiopotilas voi olla myös kykenemätön uskomaan, että kukaan voisi auttaa häntä. 
Psykoterapia ja antidepressiiviset lääkkeet ovat masennuksen hoidossa keskeisessä asemassa. Terapiamuodot ovat kehittyneet aimo harppauksin, ja vanhimmat masennuslääkkeet ovat olleet käytössä jo noin 50 vuoden ajan. Lääkehoidon merkitys korostuu varsinkin vakavien masennustilojen hoidossa. 
Masennuspotilaat hyötyvät säännöllisestä liikunnasta. Liikunta ei kuitenkaan missään tapauksessa korvaa depression muuta hoitoa, mutta sitä voidaan suositella osana kokonaishoitoa.[65]
Masennuksen hoitoa voidaan tehostaa myös ruokavaliolla ja useilla ravintolisillä. Muun muassa omega-3-rasvahapot vaikuttavat suotuisasti aivojen viestintäverkostoon, jolla on suuri merkitys aivojen normaalille toiminnalle (Castrén 2005).[66] Sairaalahoitoa käytetään, jos itsetuhoriski on suuri tai potilaalla havaitaan psykoosioireita.[64]
Intiassa on kokeiltu kolmessa viikossa pikakoulutettuja amatööripsykologeja masennuksen ja alkoholismin hoidossa keskusteluterapiaa antamalla. Tutkimusten mukaan tehokas masennuksen hoito ei edellytä ammattitutkintoa.[67]
Terveyskeskuslääkärin asenne
Terveyskeskuslääkärin ymmärtävä ja kuunteleva työote potilaidensa kanssa on kaikkein tarpeellisinta ja helpoimmin toteutettavaa yksilöhoitoa ennen mahdollista psykoterapiaa, etenkin ensi kertaa sairastuneiden depressiopotilaiden akuuttivaiheen hoidossa. Hyvä potilas-lääkärisuhde myös riittää useimmissa tilanteissa osana masentuneiden tai ahdistuneiden potilaiden hoitoa. (Lähde puuttuu)
Psykoterapia
Psykoterapialla tarkoitetaan terapiakoulutuksen saaman henkilön antamaa vuorovaikutteista keskusteluapua psyykkisissä ongelmatilanteissa. 
Masennusoireiden on havaittu helpottuvan nopeimmin lyhytkestoisilla terapioilla, kuitenkin pidemmällä seurannalla on havaittu vaikutuksen olleen suurin pitkällä terapialla[21].
Masennuksen hoidossa käytettyjä psykoterapiamuotoja ovat esimerkiksi lyhytterapia, kognitiivinen psykoterapia, ratkaisukeskeinen psykoterapia, interpersoonallinen psykoterapia ja psykodynaaminen psykoterapia. Terapioita toteutetaan sekä julkisella sektorilla, että yksityisterapeuttien vastaanotoilla. Osa potilaista ei voi valita eri terapiamuotojen välillä, koska vain osa on käytännössä heidän saatavillaan.[68]
Vuonna 2018 julkaistusta suomalaisesta väitöstutkimuksesta ilmenee, että jo neljästä hyväksyntä- ja arvopohjaisesta psykologisesta hoitokerrasta saattaa olla jopa vuosia kestävää apua masennukseen liittyviin mielialaoireisiin. Tutkitussa lyhyterapiassa pyrittiin vahvistamaan ihmisen kykyä hyväksyä vaikeitakin tunteita ja ajatuksia sekä löytää suunta kohti omien arvojen mukaista elämää. Hoitoa saaneiden mielialaoireet vähenivät keskimäärin lähes puolella, vaikka terapian antajat olivat psykologian opiskelijoita. Reilu puolet osallistuneista tutkittiin uudelleen viiden vuoden kuluttua, jolloin huomattiin, että terapian vaikutukset olivat edelleen nähtävissä.[69]. Mielialaoireiden runsas esiintyvyys tutkituilla yhteydessä siihen, että ne synnyttivät potilaassa tuomitsevaa asennetta. Hoitotulokset viittasivat siihen, että nimenomaan tuomitsevan asenteen väheneminen hoidon ansiosta oli yhteydessä hoidon positiivisiin vaikutuksiin.[70]
Pitkäkestoinen psykodynaaminen psykoterapia on perusteltu hoitomuoto silloin, kun masennus esiintyy muun monimuotoisen tai pitkäaikaisen oireilun tai persoonallisuushäiriöiden yhteydessä.[21]
Psykoterapia kannattaa aloittaa mahdollisimman varhain, sillä pitkittyessään masennus saattaa paheta ja sen hoito vaikeutua.[71] Suomalaisen Käypä hoito -suosituksen mukaan psykoterapiaa ei tule käyttää yksinomaisena hoitomuotona vaikeissa masennustiloissa, eikä se yleensä sovellu psykoottisen depression akuuttivaiheen hoitomuodoksi.[21]
Syitä varata aika psykoterapeutille (psykologille) masennuksen hoitamiseksi:
Ensikäynnillä arvioidaan masennuksesi oireita, arvioidaan hoitotarvetta ja keskustellaan masennuksen eri hoitomahdollisuuksista.
Kelan tukema masennuksen kuntoutuspsykoterapia, jos sinulla on jo psykiatrin lausunto masennuksen psykoterapeuttisen kuntoutuksen tarpeesta.
Omakustanteinen lyhytterapia ilman lausuntoja ja lääkitystä.
Psykiatria masennuksen hoidossa
Syitä varata aika psykiatrille masennuksen hoitamiseksi:
Lausunnon hakeminen Kelan tukeman kuntoutuspsykoterapian tarpeesta
Masennuslääkityksen määrääminen, lääkehoidon seuranta ja reseptien uusinta
Kuntoutuspsykoterapian vaikuttavuuden seurantakäynti
Kuntoutussuunnitelman laatiminen
Sairausloman jatko
Pitempään kestäneissä masennustiloissa B-lausunnon hakeminen Kelan kuntoutustukea, määräaikaista työkyvyttömyyseläkettä ja toistaiseksi myönnettävää työkyvyttömyyseläkettä varten.
Lievän masennuksen hoito
Lievä masennus voi parantua ajan myötä kotikonstein. Toipumisen kannalta edullisia ovat positiiviset muutokset elämässä, myönteinen ajattelu ja ns. tietoisen läsnäolon harjoittaminen. Lievä-asteisen masennustilan itsehoitona voi olla esimerkiksi säännöllinen ulkoilu, säännöllinen syöminen, terveellinen monipuolinen ruokavalio, säännöllinen unirytmi, hyvät yöunet, ylimääräisen stressin välttäminen ja sosiaalisten suhteiden ylläpitäminen.[72] Lisäksi on suositeltu päiväkirjan pitämistä ja realististen suunnitelmien luomista elämässä.[71] Lievä-asteista masennusta sairastava ihminen usein kykenee työhön, vaikkakin työssäkäynti vaatii häneltä ylimääräisiä ponnistuksia ja työteho sekä stressinsietokyky ovat usein alentuneet. Lievän masennuksen hoidossa psykoterapian merkitys korostuu ja lääkehoidon merkitys on vähäisempi.
Vakavampien masennustilojen hoito
Vakava masennustila on täysin sairastuneen tahdosta riippumaton sairaus.[73][15] Se ei parane itsekseen, päinvastoin, ja mahdollisimman pikainen lääkäriin hakeutuminen on välttämätöntä.[56][74] Vaikea-asteiseen depressioon sairastunut ihminen ei ole työkykyinen. Vakavasti masentuneet joutuvat usein itse etsimään hoitoa. Terapiaakaan ei automaattisesti tarjota, vaan sairautta hoidetaan lääkityksellä suosituksista huolimatta.[74] Jos masennus on erittäin vakava, jos potilaalla esiintyy psykoosioireita, tai jos masennukseen liittyy itsetuhoriski saattaa myös sairaalahoito tulla kyseeseen.[64] Vakavasti tai psykoottisesti masentuneen ja itsetuhoisen hoitoon on syytä ottaa mukaan myös omaisia tai läheisiä ja hoitaa tilannetta moniammatillisesti. Vaikeissa masennustiloissa psykoterapiaa ei tule käyttää yksinomaisena hoitomuotona, eikä se yleensä sovellu akuuttivaiheen hoitomuodoksi psykoottisessa depressiossa. Suuri osa etenkin vakava-asteisimmista ja etenkin toistuvista vakavista masennusjaksoista kärsivistä hyötyy merkittävästi masennuslääkkeiden käytöstä yhdistettynä psykoterapiaan. Masennuslääkkeet voivat sekä lyhentää masennusjaksoja että ehkäistä niiden toistumista.[21][56]
Psykoottisten piirteiden (harhaluulojen ja aistiharhojen) esiintyminen masennustilan aikana vaikuttaa oleellisesti muun muassa hoitovasteisiin ja liittyy yleensä oirekuvaltaan vaikeimpiin depressiotiloihin. Toipuminen yksittäisistä sairausjaksoista on psykoottisissa depressioissa yleensä hitaampaa ja toimintakyvyn heikkeneminen sekä residuaalioireet yleisempiä, mutta pitkäaikaisennuste ei ilmeisesti silti ole kovin merkittävästi erilainen kuin ei-psykoottisissa vakavissa masennustiloissa (Schatzberg ja Rothschild 1992). Mikäli psykoottiset piirteet eivät ole sisällöltään mielialan mukaisia eli ns. depressiivisiä harhaluuloja, pitkäaikaisennuste on huonompi (Coryell ja Tsuang 1985).[56]
Tutkimukset ovat tuoneet esiin vakavien masennustilojen voimakkaan uusiutumistaipumuksen akuutin masennusepisodin onnistuneenkin lyhyen hoidon jälkeen (Shea ym. 1992) sekä profylaktisen lääkehoidon tehon uusiutumisen ehkäisyssä. Antidepressiivisen lääkehoidon jatkaminen täysin annoksin kolmen vuoden ajan ensimmäisen masennusepisodin jälkeen pienentää huomattavasti uusiutumisriskiä (Frank ym. 1990, Klerman 1990). Joissain tutkimuksissa on suositettu jopa viiden vuoden profylaktista lääkehoitoa potilaille, joilla on jo takanaan useampia sairausepisodeja ja joiden sairauteen siten liittyy huomattava uusiutumisvaara (Kupfer ym. 1992). Potilaan tila sairausepisodista toipumisen jälkeen vaatii seurantaa, ja aiemmin vakavan masennustilan läpikäyneen uudelleen alkanut depressiivinen oireisto vaatii välitöntä huomiota sekä hoidon tarpeen arviointia. Jos potilas on kokenut useampia sairausepisodeja, profylaktisen lääkityksen sekä psykoterapian pidempiaikainen jatkaminen vähentänee oleellisesti kroonistumisen, työkyvyttömyyden ja itsemurhan riskiä.[56]

Lääkehoito
Masennuslääkkeiden hoidolliset vaikutukset ilmenevät hitaasti, 2–6 viikon kuluttua. Vaikutuksen on todettu nopeutuvan, jos masennuslääkitykseen lisätään tulehduskipulääkitys. [75] Vähintään kaksi kolmesta masennustilaa sairastavasta hyötyy masennuslääkkeistä. Lievemmissä, kroonisemmissa masennustiloissa lääkehoidon tehokkuus heikkenee ja sen tarve vähenee. Akuutin vaiheen jälkeen jatkolääkityksen tulisi kestää noin puolen vuoden ajan. Toistuvissa sairaustiloissa pitkäaikainen ylläpitohoito on paikallaan, koska se vähentää selvästi masennussairauden uusimisen vaaraa. Ylläpitohoidossa antidepressiivisen lääkityksen annos on pääsääntöisesti sama kuin akuuttivaiheen hoidossa. Hoitomyöntyvyys, joka viime kädessä perustuu hyvään potilas-lääkäri-suhteeseen, on keskeinen lääkehoidon onnistumisen edellytys.[68]
Masennuslääkkeen valintaan vaikuttavat potilaan ikä, hänen depressionsa vaikeusaste ja oirekuva sekä muut mahdolliset samanaikaiset sairaudet ja lääkehoidot. Tällä hetkellä laajimmin käytetyt masennuslääkkeet ovat vaikutusmekanismiltaan selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI-masennuslääkkeet). Ne kohottavat potilaan masentunutta mielialaa vaikuttamalla aivojen serotoniinivälittäjäaineeseen. Lääkehoidon lisäksi on syytä hyödyntää myös psykoterapiaa, sillä masennuslääkityksen katsotaan olevan vain osa hoitokokonaisuutta.[21] Tätä suositusta ei suosituksista huolimatta noudateta Suomessa, sillä vain 20 prosentille masennuksesta valittavista potilaista tarjotaan psykoterapiaa.[76]
Lievissä ja keskivaikeissa depressioissa psykoterapiat ja masennuslääkehoito ovat yhtä tehokkaita oireiden lievittäjänä, ja niiden yhtäaikainen käyttö on tehokkaampaa kuin kumpikin yksinään.[21] Hoitoresistentin masennuksen lisähoitona käytetään joskus uusia atyyppisia antipsykootteja, kilpirauhashormonia tai litiumia.[77] Joissain tapauksissa masennusta voidaan hoitaa myös stimulanteilla, kuten bupropionilla.
Yleisesti on hyväksytty, että vaikeassa tai psykoottisessa masennustilassa on aina syytä käyttää lääkehoitoa. Psykoottisessa depressiossa masennuslääkkeiden teho on selvästi huonompi kuin ei-psykoottisessa masennustilassa. Psykoottista masennusta hoidetaan lääkkeellisesti usein yhdistämällä masennuslääke ja psykoosilääke. Psykoosilääkkeet yhdistettynä antidepressiiviseen lääkitykseen parantavat merkittävästi psykoottisen depression hoitotuloksia.[68]
Farmakogenetiikka
Joidenkin trisyklisten masennuslääkkeiden sekä SSRI-lääkkeiden imeytymiseen vaikuttavat yksilölliset, perinnölliset ominaisuudet. Maksan entsyymien CYP2D6 ja CYP2C19 kautta metaboloituvat esimerkiksi amitriptyliini ja essitalopraami. Näiden entsyymien aktiivisuuden vaihtelut yksilöiden välillä johtavat tiettyjen lääkkeiden kohdalla erilaisiin hoitovasteisiin.[78] Potilaan perinnöllisten ominaisuuksien perusteella voidaan päätellä sopiva lääkeannos ja mahdollisten sivuvaikutusten esiintyvyys. Näiden perinnöllisten ominaisuuksien selvittämiseen käytetään farmakogeneettistä testiä. [79]
Muut hoitomuodot
Sähköhoitoa (ECT) käytetään yhä toisinaan vaikean ja psykoottisen masennuksen hoitoon.[80]
1990-luvulla kehiteltiin aivokuoren sähköistä magneettistimulointia, jossa aivoihin johdetaan sähkövirtaa voimakkaan magneettikentän avulla. Samoin kuin muita sähköhoitoja, sitäkin on markkinoitu täysin turvallisena hoitomuotona. Magneettistimuloinnin ajaksi potilasta ei tarvitse nukuttaa.[80] Vantaan Peijaksen sairaalassa on ensimmäisenä maailmassa saatu alustavia lupaavia tuloksia masennusta sairastavien nuorten lääkkeettömästä TMS-laitehoidosta.[81]
Viime aikoina on vaikeimpien masennusten kohdalla kokeiltu ns. DBS-hoitoa (engl. Deep Brain Stimulation), jossa osaan pihtipoimun seudusta asennetaan stimuloivat elektrodit.[82]
Masennuksen hoitoon on käytetty aiemmin myös lobotomiaa, koska sitä pidettiin yleisesti tehokkaana hoitomuotona siitä  huolimatta, että aiheesta oli tehty kaksoissokkotutkimus, joka todisti, ettei lobotomialla ollut hoidollista tehoa.[83]
Psykedeeliterapialla on lupaavia positiivisia vaikutuksia esimerkiksi masennuksen hoidossa,[84] mutta psykedeelien terapiakäyttö on vielä tutkimusvaiheessa.[85][86]
Päihteet ja masennus
80 vuoden ajan alkoholi on ollut Suomen suosituin masennuslääke. Sitä käytetään sekä ahdistus- että masennusoireiden lievittämiseen. Alkoholi ei kuitenkaan pidemmän päälle auta, vaan tutkimusten mukaan varsinkin suurina annoksina se sen sijaan vahvistaa masennusoireita. Alkoholin tai muiden päihdyttävien aineiden käyttö toki helpottaa masentuneen oloa tilapäisesti. Alkoholi ja masennus ovat kuitenkin keskenään erittäin huono yhdistelmä, sillä alkoholinkäytön myötä masennuspotilaan itsemurhan riski kasvaa selvästi. Lisäksi alkoholin säännöllinen käyttö voi aiheuttaa itsessään masennusta. Alkoholin käytön uskotaan pitemmällä tähtäimellä syventävän masennustilaa, sillä se hajottaa välillisesti tryptofaanihappoa, mikä heikentää mielialahormonin muodostumista. Myös tupakointia tulisi välttää, sillä se vaikuttaa kielteisellä tavalla aivojen dopamiiniaineenvaihduntaan ja kasvattaa masennuksen riskiä.[87][88]
Masennus eri ikäryhmissä
Miesten masennus
Sairastumisriski on 13 prosenttia. Jotkut asiantuntijat ovat sitä mieltä, että molemmat sukupuolet kärsivät yhtä paljon masennuksesta, mutta naisia diagnosoidaan enemmän, näin osittain siksi, etteivät miehet puhu yhtä paljon tunteistaan tai hakeudu hoitoon mielenterveysasioissa.[89][90] Väite ”tosimiehet eivät masennu” tai sellainen käsitys, että miesten pitäisi vain pitää pintansa ja kärsiä hiljaa, on erityisen haitallinen myytti vailla todellisuuspohjaa. Myös vahvat miehet kärsivät masennuksesta.[90] Miehillä masennus voi olla paljon vaarallisempaa kuin naisilla, koska miehet todennäköisemmin välttelevät avun hakemista ja masennus yhdistettynä päihteiden käyttöön lisää merkittävästi itsemurhan riskiä.[90] Suomalaisten miesten itsemurhakuolleisuus naisiin verrattuna on noin kolminkertainen.[91] Syitä korkeampaan itsemurhakuolleisuuteen voidaan etsiä kasvatuksesta ja yleisistä asenteista: Miehet kasvatetaan kestämään vastoinkäymisiä tyyliin ”kestä kuin mies” ja ”isot pojat/miehet eivät itke”.[92] Miesten on myös vaikeampi tunnistaa masennustaan kuin naisten. Miehet helposti torjuvat tunteita ja turvautuvat mieluummin toimintaan.[90] Usein miesten piilomasennus ilmenee vihana, jatkuvana alakuloisuutena, välinpitämättömyytenä, vakavuutena, lisääntyneenä sosiaalisena kankeutena, huumorintajun katoamisena ja haastavana käytöksenä. Monet miehet turvautuvat alkoholiin. Masennuksen laukaisevina syinä voivat olla negatiiviset tapahtumat omassa elämässä, kuten työ- tai kouluasiat. Myös jatkuvat epäonnistumiset parisuhteissa ja ihmissuhdeasioissa voivat saada miehessä aikaan epämiehekkyyden ja kelvottomuuden tunteita, mitkä taas voivat johtaa depressioon. Huonouden ja kelvottomuuden tunne ja erityisesti avioero on miehille vaikeammin käsiteltäviä kuin naisille.[93]
Homomiehillä on kolminkertainen masennuksen esiintyvyys.[94]
Naisten masennus
Sairastumisriski on runsaat 20 prosenttia. Yhtenä syynä korkeammalle prosenttiluvulle miehiin verrattuna voi olla se, että naiset pohtivat tunteitaan ja hakeutuvat miehiä herkemmin ammattiavun piiriin. Laukaisevia syitä naisten sairastumiselle depressioon ovat muun muassa onneton avioliitto ja ihmissuhdeasiat. Kirsi Tuohela on tutkinut 1800-luvun lopun naiskirjailijain henkilökohtaisia tunteita paljastavien tekstien yhteyttä koettuun masennukseen. Tekstit liittyivät naiseuteen, sukupuolitettuun elintilaan ja ilmaisumahdollisuuksiin. Kirjailijoilla oli psyykkisen sairastumisen vaiheita, joita he käyttivät hyväkseen tuottaen alakuloon, väsymykseen ja pessimismiin vaipuvan naisen muotokuvia, jotka olivat usein (oma)elämäkerrallisia. Tuohelan tutkimus tarjoaa kiinnostavan taustan ymmärtää naisten masennus, sen sosiaaliset ja psykologiset ulottuvuudet. Moderneissa länsimaissa masennus heikentää noin kaksi kertaa useammin naisten kuin miesten toimintakyvyn ja terveyden.[95][96] Toisaalta miesten itsemurhakuolleisuus on huomattavasti suurempaa kuin naisten: Suomessa vuonna 2012 itsemurhan tehneistä kolme neljästä oli miehiä.[91]
Nuoren masennus
Depressio on selvästi yleisin nuorten ihmisten mielenterveyden häiriö. Lukiolaistutkimuksen viisivuotisseurannan aikana 11 %:lla
20–24-vuotiaista nuorista suomalaisista esiintyi depressioita, 7 %:lla ahdistuneisuushäiriöitä, 6 %:lla päihdehäiriöitä ja samoin 6 %:lla persoonallisuuden häiriö. Melko usein eri häiriöt esiintyivät samanaikaisesti. Ainakin jokin mielenterveyden häiriö oli tässä nuorten aikuisten aineistossa 24 %:lla, mikä vastaa muissa väestötutkimuksissa saatuja tuloksia.
Keskeisinä taustatekijöinä nuoren masennukseen pidetään lapsuudenaikaisia erokokemuksia, menetyksiä, laiminlyöntejä tai väkivaltaa. Muita syitä nuorten masennukseen ovat muun muassa ikätovereiden muodostamien ryhmien ulkopuolelle jääminen, kavereiden puute, koulukiusaaminen ja sairaudet. Unenpuute aiheuttaa masennusoireita nuorille. Myös itsetuhoiset ajatukset liittyvät usein unen puutteeseen.[97]
Masennukseen sairastunut nuori kokee olonsa tyhjäksi ja itsensä arvottomaksi. Hän saattaa olla ärtynyt ja menettää mielenkiintonsa tavallisesti kiinnostaviin asioihin. Hän kärsii unihäiriöistä, väsymyksestä ja voimattomuudesta. Masennustila voi aiheuttaa myös fyysisiä oireita: paino muuttuu, ruumiintoiminnot hidastuvat. Runsas päihteiden käyttö, ilkivallan teko ja irralliset seksisuhteet voivat ilmentää masennukseen liittyvää levottomuutta ja vaikeutta huolehtia itsestään. Masennus vaikuttaa lähes aina myös koulutyöhön.
Nuoruusiällä alkanut masennus paranee lähes aina, mutta saattaa kuitenkin uusiutua myöhemmin. Varhainen hoito, kuten psykoterapia usein lyhentää masennuksen kestoa ja jopa ehkäisee uusien masennusjaksojen syntyä.[98] Kun masennuksen syynä on unenpuute, masennuslääkkeet eivät auta. Tällöin hyviä tuloksia on saatu vanhempien ja nuoren opastuksesta säännöllisten nukkumaanmenoaikojen noudattamiseen riittävän unen takaamiseksi nuorelle.[99]

Nuorilla murrosikä hormonimuutoksineen tuo mukanaan kaikille nuorille lievää epävarmuuden tunnetta ja mielialan vaihteluita, jotka kuuluvat ikäkauteen. Normaaliin nuoruuteen kuuluu myös kehityskausi, jonka aikana koetaan lapsuuden tunnesiteistä irtautumiseen liittyvä surutyö, jonka aikana nuori voi olla alakuloinen tai surumielinen. Tämä on täysin normaalia kehityskauteen liittyvää surutyötä, kun taas depressio on kasvua ja kehitystä estävä tai häiritsevä sairaus, jossa nuoren kehitys on takertunut johonkin vaiheeseen. Varsinkin riskiryhmiin kuuluvien nuorten jaksamisesta ja depression varhaisesta tunnistamisesta tulisi huolehtia erityisellä tavalla. Jos nuori joutuu alttiiksi voimakkaalle tai pitkäkestoiselle stressille, kokee vastoinkäymisiä tai on esimerkiksi koulukiusaamisen, kaltoinkohtelun tai hyväksikäytön uhri, kohonnut depressioon sairastumisen riski on olemassa.
Nuoren yksinäisyys, läheisten ihmissuhteiden puute, epätyydyttävä parisuhde ja ongelmat vanhempi-lapsisuhteessa ovat masennukselle altistavia tekijöitä. Nuoren kokema vähättely, alistaminen, pilkka ja iva, pettymys omissa toiveissa tai tavoitteissa, jatkuva epäonnistumisen kokeminen voivat altistaa nuorta masennukselle. Nuoren kotona vanhempien työttömyys, taloudelliset vaikeudet, puuttuva huolenpito, heikko perheen tuki, perheessä esiintyvät pitkäaikaiset ristiriidat sekä vanhemman psyykkinen sairaus altistavat masennukselle. Nuoreen kohdistuva psyykkinen, fyysinen tai seksuaalinen väkivalta on merkittävä riskitekijä. Nuorta tulisikin rohkaista puhumaan ajatuksistaan, tunteistaan ja kokemuksistaan sekä mahdollisista oireista avoimesti, ja aikuisen tulisi kuunnella nuorta arvostelematta ja tuomitsematta. Mielialaan liittyvistä asioista tulisi voida keskustella nuoren kanssa aitoa mielenkiintoa osoittaen, suoraan ja rehellisesti. Masennukseen sairastuneelle nuorelle oma avuntarpeen tunnistaminen voi olla hyvin vaikeaa. Aikuisen tuki onkin etenkin varhaisessa vaiheessa olennaisen tärkeää, jotta sairastunut nuori saa apua mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jolloin myös toipuminen nopeutuu.
Nuorten depression oireet ovat usein epätyypillisiä ja näin vaikeuttavat sairauden varhaista tunnistamista. Depressioon sairastunut nuori ei välttämättä koe itseään masentuneeksi, vaan hän voi olla myös ärtynyt, vihainen tai kiukkuinen. Jokaisen pitkäkestoisesta tai vakavasta ahdistuneisuudesta kärsivän, epäsosiaalisesti oireilevan tai päihdeongelmaisen nuoren kohdalla olisi pidettävä mielessä myös depression mahdollisuus. Nuorten depressio on harvoin oirekuvaltaan selkeä ja siihen voi liittyä myös muita häiriöitä, vakavia ruumiillisia sairauksia, muita vakavia elämän ongelmia tai vastoinkäymisiä, alkoholiongelma tai samanaikainen persoonallisuushäiriö, jotka pahimmassa tapauksessa peittävät masennusta tai vievät päähuomion ja jopa itsemurhavaaran mahdollisuus jää havaitsematta. Hyvät ihmissuhteet ja perheen tuki ovat etenkin lasten ja nuorten kohdalla masennukselta suojaavia tekijöitä.[100][101]
Lapsen masennus
Lapsen masennus saattaa muistuttaa nuoren masennusta. Vauvaikäisen ja pikkulapsen masennus ilmenee usein nk. anakliittisenä depressiona, joka kehittyy pikkulapsen menettäessä äkillisesti äitinsä tai muun tärkeän läheisensä. Pikkulasten depressio voi ilmetä kehityksen pysähtymisenä tai jopa taantumisena, painon putoamisena, runsaana itkuna, ärtyisyytenä, pysyvästi surullisena ja ilottomana ilmeenä ja tyhjänä katsekontaktina. Vauvaikäinen liikkuu vain vähän, ei ime innokkaasti eikä nauti syömisestään. Unirytmi häiriintyy, ympäristöön kohdistuva innostus ja uteliaisuus puuttuu tai on vähäinen. Vauvan masennus on usein yhteydessä vanhempien ja ympäristön vaikeuksiin vastata vauvan tarpeisiin.
Leikki-ikäisen (3–5 v) masennus voi ilmetä vakavuutena, surumielisyytenä, ärtyisyytenä, tunneilmaisujen niukkuutena, mielialan vaihteluna ja motorisena levottomuutena, ilottomuutena, joskus aggressiivisuutena, voimakkaina pettymysten ilmauksina, joskus tottelemattomuutena tai karkailuna, joskus erilaisina somaattisina oireina. Usein lapset valittavat, että kukaan ei leiki heidän kanssaan. Leikkeissä ilmenee epäonnistumisen, tuhon ja kuoleman teemat, leikki muiden lasten kanssa vähenee.
Kouluikäisen masennus (6–12 v) ilmenee usein alakuloisena mielialana, ilmeinä ja eleinä. Leikkien aiheisiin liittyvät hylkäämiset, menetykset, moitteet, vahingoittaminen, myös kuolema ja itsemurha voivat olla esillä. Lapsen koulusuoritukset heikkenevät, kehon liikkeet voivat hidastua tai kiihtyä, toverisuhteissa ilmenee ongelmia. Usein masennus voi ilmetä väsymyksenä, keskittymiskyvyttömyytenä, erilaisina somaattisina oireina, aggressiivisuutena, uhmakkuutena tai käytösongelmina. Itsetunto on alentunut, ja omakuva on kielteisesti värittynyt.[102]

Vanhuksen masennus

Katso myös
Avoimen dialogin hoitomalli
Psykoterapia
Masennuslääke
Itsemurha
Kaamosmasennus
Mielialahäiriö
Luettelo tunnetuista mielialahäiriöisistä
Mielenterveyskuntoutuja
Serotoniini, noradrenaliini ja dopamiini
Psykedeeliterapia
Lähteet
Neil Hardwick: Citation error, replace with{{cite book| title = Hullun lailla| location = Helsingissä| publisher = Otava| year = 1999| version = Käsikirjoituksesta I’m still here: An unsuccesful suicide note suomentanut Juhani Lindholm| id = ISBN 951-1-15127-4}}

CS1 maint: multiple names: authors list (link)
Viitteet

Kirjallisuutta
Citation error, replace with{{cite book| author = Aku Kopakkala| title = Masennus - Suuri serotoniinihuijaus| publisher = Basam Books| year = 2015}}
Citation error, replace with{{cite book| author = Mark Williams, John Teasdale, Zindel Segal & Jon Kabat-Zinn| title = Mielekkäästi irti masennuksesta: tietoisen läsnäolon menetelmä| publisher = Basam Books| year = 2009| id = ISBN 978-952-5534-98-6}}
Citation error, replace with{{cite book| author = Tontti, Jukka| title = Monimielinen masennus: Arjen reseptejä elämäntaudin hoitoon| location = Tampere| publisher = Vastapaino| year = 2008| id = ISBN 978-951-768-229-9}}
Aiheesta muualla
, Terveyskirjasto: Lääkärikirja Duodecim, Kustannus Oy Duodecim 2009
, Hasse Karlsson LT, FM, integratiivisen neurotieteen ja psykiatrian professori, ylilääkäri, Turun yliopisto ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri/psykiatria; Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2012, 128(6):622-6, artikkelin tunnus: duo10165 ( 010.165)
, Pohjalaiset masennustalkoot, Etelä-Pohjanmaan ja Vaasan sairaanhoitopiirit




Outi Kokko:  Taloussanomat 19.4.2012.



*
Luokka:Mielialahäiriöt
Luokka:Neuropsykologia
Luokka:Psykiatria
Luokka:Seulonnan keskeiset artikkelit