הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל)

{{ח:התחלה}}
{{ח:כותרת|הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל), התשע״ה–2015}}

{{ח:פתיח-התחלה}}
{{ח:תיבה|ק״ת תשע״ה, 1882|תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל)|https://olaw.org.il/takanot/takanot-7551.pdf}}; {{ח:תיבה|תשפ״ג, 79|תיקון|https://olaw.org.il/takanot/takanot-10348.pdf}}, {{ח:תיבה|1004|תיקון מס׳ 2|https://olaw.org.il/takanot/takanot-10547.pdf}}, {{ח:תיבה|1056|ת״ט|https://olaw.org.il/takanot/takanot-10568.pdf}}, {{ח:תיבה|1934|תיקון מס׳ 3|https://olaw.org.il/takanot/takanot-10679.pdf}}.
{{ח:סוגר}}
{{ח:מפריד}}

{{ח:מבוא}}
בתוקף סמכותי לפי {{ח:חיצוני|חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)#סעיף 38|סעיפים 38}} {{ח:חיצוני|חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)#סעיף 112|ו־112}} {{ח:חיצוני|חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)|לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ״א–1981}}, אני מתקין הוראות אלה:
{{ח:סוגר}}
{{ח:מפריד}}

{{ח:סעיף|1|הגדרות|תיקון: תשפ״ג, תשפ״ג־2, תשפ״ג־4}}
{{ח:ת}} בהוראות אלה, ”התייעצות“, ”טיפול מחליף ניתוח“ ו”ניתוח“ – כהגדרתם {{ח:פנימי|תוספת 1|בתוספת הראשונה}}.

{{ח:סעיף|2|תנאי הפוליסה|תיקון: תשפ״ג, תשפ״ג־2, תשפ״ג־4}}
{{ח:תת|(א)}} לא יוציא מבטח פוליסה לביטוח ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל כולל התייעצות (להלן – פוליסת ניתוחים) אלא לפי הוראות אלה.
{{ח:תת|(ב)}} פוליסת ניתוחים תכלול את כל התנאים {{ח:פנימי|תוספת 1|שבתוספת הראשונה}}; מבטח לא יהיה רשאי לשנות את נוסח התנאים האמורים וכן לא יהיה רשאי להוסיף או לגרוע כיסוי מפוליסת ניתוחים לפי {{ח:פנימי|תוספת 1|התוספת הראשונה}}, אלא אם כן השינוי אושר מראש ובכתב בידי הממונה לאחר תחילתן של הוראות אלה.
{{ח:תת|(ג)}} על אף האמור בסעיף קטן (ב), מבטח רשאי להוציא פוליסה שתכלול הרחבה לפוליסת ניתוחים.

{{ח:סעיף|3|תנאים לעניין דמי הביטוח|תיקון: תשפ״ג, תשפ״ג־2, תשפ״ג־4}}
{{ח:תת|(א)}} מבטח יקבע דמי ביטוח אחידים לכל קבוצת גיל המפורטת {{ח:פנימי|תוספת 2|בתוספת השנייה}}, למעט הבדלים בדמי הביטוח הנובעים מאלה:
{{ח:תתת|(1)}} הנחה הניתנת ביחס לדמי הביטוח, כל עוד אינה מותנת בכך שהמבוטח ירכוש כיסויים ביטוחיים שאינם מפורטים בהוראות אלה;
{{ח:תתת|(2)}} מין המבוטח או תבחין אחר הקשור לסיכון ביטוחי שהורה עליו הממונה בתוקף סמכותו לפי {{ח:חיצוני|חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)#סעיף 40|סעיף 40(ו)(2) לחוק}};
{{ח:תתת|(3)}} תבחין הקשור לסיכון ביטוחי של מבוטח מסוים אשר נקבע כתוצאה מבחינת מצבו הרפואי של המבוטח;
{{ח:תתת|(4)}} הנחה בדמי הביטוח כל עוד ההנחה תקפה בשיעור קבוע לתקופה של עשר שנים לפחות.
{{ח:תת|(ב)}} דמי הביטוח ישתנו במשך תקופת הביטוח, בהתאם לשינוי בגיל המבוטח לפי קבוצות הגיל המפורטות {{ח:פנימי|תוספת 2|בתוספת השנייה}}.
{{ח:תת|(ג)}} על אף האמור בסעיף קטן (ב), בביטוח בריאות קבוצתי רשאי המבטח לקבוע דמי ביטוח זהים לשתי קבוצות גיל או יותר; לעניין זה, ”ביטוח בריאות קבוצתי“ – כהגדרתו {{ח:חיצוני|תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי)|בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), התשס״ט–2009}}.

{{ח:סעיף|4|תנאי של השתתפות עצמית|תיקון: תשפ״ג, תשפ״ג־2, תשפ״ג־4}}
{{ח:ת}} על אף האמור {{ח:פנימי|תוספת 1 פרט 3|בפרט 3 לתוספת הראשונה}}, הורה הממונה בתוקף סמכותו לפי {{ח:חיצוני|חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)#סעיף 40|סעיף 40(ו)(2) לחוק}} על תנאי ולפיו מבוטח ישלם בעד ניתוח, טיפול מחליף ניתוח או התייעצות לפי פוליסת ניתוחים (להלן – הליך) לרופא, לבית חולים פרטי או למרפאה כירורגית פרטית (להלן – ספק שירות), השתתפות עצמית בשיעורים שיורה עליהם הממונה, לרבות שיעורים שונים לסוגים שונים של הליכים, יכלול מבטח בפוליסת ניתוחים תנאי כאמור בהתאם לשיעורים שנקבעו.

{{ח:סעיף|5|תנאי של אופן מתן השירות|תיקון: תשפ״ג, תשפ״ג־2, תשפ״ג־4}}
{{ח:תת|(א)}} הורה הממונה, בתוקף סמכותו לפי {{ח:חיצוני|חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)#סעיף 40|סעיף 40(ו)(2) לחוק}}, על תנאי ולפיו הליך יבוצע רק באמצעות ספק שירות שיש לו הסדר עם המבטח לביצוע ההליך (להלן – הסדר), לרבות הוראות בדבר תנאים וסייגים לכך, יכלול מבטח בפוליסת ניתוחים תנאי כאמור בכפוף לתנאים ולסייגים שנקבעו.
{{ח:תת|(ב)}} לא הורה הממונה כאמור בסעיף קטן (א), ומבטח שיש לו הסדר עם ספק שירות לעניין הליך מסוים הציע החזר הוצאות בעד ביצוע אותו הליך באמצעות ספק שירות שלמבטח אין הסדר עמו, לא יעלה סכום ההחזר, על הסכום המרבי שהיה משלם המבטח לספק שירות בעד אותו הליך אילו היה מבוצע באמצעות ספק שירות שלמבטח יש הסדר עמו.

{{ח:סעיף|6|התניות אסורות}}
{{ח:תת|(א)}} לא יתנה מבטח הצטרפות לפוליסת ניתוחים ברכישת כיסוי ביטוחי אחר או שירות אחר כלשהו.
{{ח:תת|(ב)}} לא יתנה מבטח ביטול של כיסוי ביטוחי או שירות כלשהו, בביטול של פוליסת ניתוחים.

{{ח:סעיף|7|תחולה|תיקון: תשפ״ג, תשפ״ג־2, תשפ״ג־4}}
{{ח:ת}} הוראות אלה יחולו על פוליסות ניתוחים שיונהגו או יחודשו ממועד תחילתן של הוראות אלה ואילך.

{{ח:סעיף|8|תחילה|תיקון: תשפ״ג, תשפ״ג־2, תשפ״ג־4}}
{{ח:ת}} תחילתן של הוראות אלה ביום כ״ב בשבט התשע״ו (1 בפברואר 2016).

{{ח:קטע2|תוספת 1|תוספת ראשונה}}
{{ח:קטע4||{{ח:הערה|({{ח:פנימי|סעיף 1|סעיף 1}})}}|תיקון: תשפ״ג, תשפ״ג־2, תשפ״ג־4}}

{{ח:סעיף*|1|הגדרות|עוגן=תוספת 1 פרט 1}}
{{ח:ת}} {{ח:פנימי|תוספת 1|בתוספת זו}} –
{{ח:ת|סוג=הגדרה}} ”בית חולים פרטי“ – אחד מאלה:
{{ח:תתת|(1)}} בית חולים בישראל שהוא בבעלות פרטית ושאינו בית חולים ציבורי כללי כהגדרתו {{ח:חיצוני|חוק לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים 2013 ו-2014)#סעיף 19|בסעיף 19 בחוק לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים 2013 ו־2014), התשע״ג–2013}};
{{ח:תתת|(2)}} בית חולים ציבורי כללי כהגדרתו {{ח:חיצוני|חוק לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים 2013 ו-2014)#סעיף 19|בסעיף 19 לחוק האמור}} שהרשויות המוסמכות לספק שירות בחירת רופא בתשלום;
{{ח:ת|סוג=הגדרה}} ”התייעצות“ – התייעצות עם רופא מומחה אגב ניתוח או אגב טיפול מחליף ניתוח, בין אם בוצעה לפני הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח ובין אם בוצעה אחריו;
{{ח:ת|סוג=הגדרה}} ”טיפול מחליף ניתוח“ – טיפול רפואי המבוצע בידי רופא מומחה כתחליף לביצוע ניתוח, אשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שאותו הוא מחליף;
{{ח:ת|סוג=הגדרה}} ”מרפאה כירורגית פרטית“ – מרפאה, כהגדרתה {{ח:חיצוני|פקודת בריאות העם#סעיף 34|בסעיף 34(ג) לפקודת בריאות העם}}, הטעונה רישום בהתאם להוראות שלפי {{ח:חיצוני|פקודת בריאות העם#סעיף 34|סעיף 34(א)(2) לפקודה האמורה}}, שאינה בבעלות ממשלתית, ואשר מתבצעות בה פעולות כירורגיות;
{{ח:ת|סוג=הגדרה}} ”ניתוח“ – פעולה פולשנית־חדירתית החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה, פגיעה, תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח, או מניעה של כל אחד מאלה, לרבות פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר, לאבחון או לטיפול, הראיית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני כליה או מרה על ידי גלי קול;
{{ח:ת|סוג=הגדרה}} ”קופת חולים“ – כהגדרתה {{ח:חיצוני|חוק ביטוח בריאות ממלכתי#סעיף 2|בסעיף 2 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד–1994}};
{{ח:ת|סוג=הגדרה}} ”רופא מומחה“ – רופא אשר אושר לו בידי הרשויות המוסמכות בישראל תואר מומחה בתחום רפואי מסוים לפי {{ח:חיצוני|תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות)#סעיף 2|תקנה 2 לתקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות), התשל״ג–1973}}, ושמו כלול ברשימת הרופאים המומחים שפורסמה לפי {{ח:חיצוני|תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות)#סעיף 34|תקנה 34 לתקנות האמורות}};
{{ח:ת|סוג=הגדרה}} ”שתל“ – כל אבזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי, או איבר מלאכותי, מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך ניתוח המכוסה במסגרת הביטוח, למעט תותבת שיניים ושתל דנטלי;
{{ח:ת|סוג=הגדרה}} ”תקופת אכשרה“ – תקופה המתחילה בתאריך הצטרפות המבוטח לביטוח והמסתיימת בתום התקופה שצוינה בעבור כל כיסוי, ובה המבוטח עדיין אינו זכאי לכיסוי ביטוחי מכוח הפוליסה; תקופת האכשרה תחול לגבי כל מבוטח פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות אצל אותו מבטח.

{{ח:סעיף*|2|מקרה הביטוח|עוגן=תוספת 1 פרט 2}}
{{ח:ת}} מקרה הביטוח הוא ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל במבוטח במהלך תקופת הביטוח או התייעצות שבוצעה בישראל במהלך תקופת הביטוח.

{{ח:סעיף*|3|הכיסוי הביטוחי|עוגן=תוספת 1 פרט 3}}
{{ח:ת}} פוליסת ניתוחים בישראל תכלול כיסוי למלוא העלות של מקרים אלה בלבד:
{{ח:תת|(1)}} שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח; לעניין זה יובהר כי התייעצות תכוסה גם אם בסופו של דבר לא בוצע הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח שההתייעצות נערכה לגביו;
{{ח:תת|(2)}} שכר מנתח;
{{ח:תת|(3)}} ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית; כיסוי זה יכלול את כל ההוצאות הרפואיות הנדרשות לשם ביצוע הניתוח ולאשפוז הנלווה לביצועו, לרבות שכר רופא מרדים, הוצאות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח והוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום־ניתוח;
{{ח:תת|(4)}} טיפול מחליף ניתוח; כיסוי זה לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח אם לאחר הטיפול החלופי יזדקק המבוטח לטיפול נוסף.

{{ח:סעיף*|4|תקופת אכשרה|תיקון: תשפ״ג, תשפ״ג־2, תשפ״ג־4|עוגן=תוספת 1 פרט 4}}
{{ח:תת|(א)}} תקופת האכשרה לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצויות תהיה 90 ימים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.
{{ח:תת|(ב)}} על אף האמור בסעיף קטן (א), תקופת האכשרה לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצויות בנוגע להיריון או ללידה תהיה 12 חודשים.

{{ח:סעיף*|5|חריגים לכיסוי|תיקון: תשפ״ג, תשפ״ג־2, תשפ״ג־3, תשפ״ג־4|עוגן=תוספת 1 פרט 5}}
{{ח:ת}} פוליסת ניתוחים תחריג מכיסוי את המקרים האלה:
{{ח:תת|(1)}} מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת הביטוח, לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה;
{{ח:תת|(2)}} ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מסיבות של עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, למעט הפלה הנדרשת מסיבה רפואית;
{{ח:תת|(3)}} ניתוח או טיפול מחליף ניתוח או טיפול שאינו נובע מצורך רפואי ונועד למטרות אסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראייה, למעט הניתוחים האלה:
{{ח:תתת|(א)}} ניתוח שיקום השד לאחר כריתת שד;
{{ח:תתת|(ב)}} ניתוח בריאטרי למבוטח עם יחס BMI מעל 36 הסובל נוסף על כך מבעיות של סכרת או לחץ דם או מבוטח עם יחס BMI גבוה מ־40;
{{ח:תת|(4)}} ניתוח או טיפול מחליף ניתוח הקשור בשיניים או בחניכיים או ניתוחים המבוצעים על ידי רופא שיניים;
{{ח:תת|(5)}} השתלת איברים; לעניין זה, ”השתלת איברים“ – כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, וכל שילוב ביניהם והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם, השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח או השתלת לב מלאכותי;
{{ח:תת|(6)}} ניתוחים או טיפולים מחליפי ניתוח למטרות מחקר או ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח המבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות, לרבות ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח שנדרש אישור של ועדת הלסינקי עליונה או כל גורם אחר שבא במקומה לביצועם; לעניין זה, ”ועדת הלסינקי עליונה“ – ”הוועדה העליונה“ כהגדרתה {{ח:חיצוני|תקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם)|בתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם), התשמ״א–1980}};
{{ח:תת|(7)}} מקרה ביטוח שאירע באופן ישיר עקב פעילות מלחמתית או פעולת איבה או עקב פעילות ישירה בעלת אופי צבאי;
{{ח:תת|(8)}} מקרה ביטוח שאירע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבציונלי או זיהום רדיואקטיבי;
{{ח:תת|(9)}} מקרה ביטוח שאירע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות {{ח:חיצוני|תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם)|תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס״ד–2004}}.

{{ח:קטע2|תוספת 2|תוספת שנייה}}
{{ח:קטע4||{{ח:הערה|({{ח:פנימי|סעיף 2|סעיף 2}})}}|תיקון: תשפ״ג, תשפ״ג־2, תשפ״ג־4}}

{{ח:סעיף*|||תיקון: תשפ״ג, תשפ״ג־2, תשפ״ג־4}}
{{ח:ת}} קבוצות הגיל שיש לקבוע לגבי כל אחת מהן דמי ביטוח אחידים, הן:
{{ח:תת|(1)}} עד גיל 20
{{ח:תת|(2)}} מגיל 21 עד 30
{{ח:תת|(3)}} מגיל 31 עד 40
{{ח:תת|(4)}} מגיל 41 עד 50
{{ח:תת|(5)}} מגיל 51 עד 55
{{ח:תת|(6)}} מגיל 56 עד 60
{{ח:תת|(7)}} מגיל 61 עד 65
{{ח:תת|(8)}} מגיל 66 {{ח:הערה|[במקור: ומעלה]}}

{{ח:חתימות|י״ח באב התשע״ה (3 באוגוסט 2015)}}
* '''משה כחלון'''
שר האוצר
{{ח:סוגר}}
{{ח:סוף}}
[[קטגוריה:בוט חוקים]]