תקנות הרופאים (הרשאה לעמית רופא)

{{ח:התחלה}}
{{ח:כותרת|תקנות הרופאים (הרשאה לעמית רופא), התשפ״ד–2024}}

{{ח:פתיח-התחלה}}
{{ח:תיבה|ק״ת תשפ״ד, 3712|תקנות הרופאים (הרשאה לעמית רופא)|https://olaw.org.il/takanot/takanot-11478.pdf}}.
{{ח:סוגר}}
{{ח:מפריד}}

{{ח:מבוא}}
בתוקף סמכות השר לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ו|סעיף 17ו(ה)}} {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים|לפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל״ז–1976}} (להלן – הפקודה), וסמכות המנהל לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17יג|סעיפים 17יג(ג)(2)}} {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 61|ו־61(א)(8) לפקודה}} ובאישור השר כאמור {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 61|בסעיף 61(א)(8) לפקודה}}, אנו מתקינים תקנות אלה:
{{ח:סוגר}}
{{ח:מפריד}}

{{ח:סעיף|1|הגדרות}}
{{ח:ת}} בתקנות אלה –
{{ח:ת|סוג=הגדרה}} ”גורם מאשר“ – אחד מאלה, לפי העניין:
{{ח:תתת|(1)}} המנהל;
{{ח:תתת|(2)}} מנהל מוסד רפואי מוסמך;
{{ח:ת|סוג=הגדרה}} ”מוסד רפואי“ – כהגדרתו {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ו|בסעיף 17ו(ד) לפקודה}};
{{ח:ת|סוג=הגדרה}} ”מנהל מוסד רפואי“ – מנהל המוסד הרפואי שבו פועלים הרופא המומחה נותן ההרשאה ועמית הרופא מקבל ההרשאה;
{{ח:ת|סוג=הגדרה}} ”מנהל מוסד רפואי מוסמך“ – מנהל המוסד הרפואי שהסמיך אותו המנהל לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ח|סעיף 17ח(ג)(1) לפקודה}}, כך שהוראות {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#פרק ב2|פרק ב׳2 לפקודה}} חלות עליו בשינויים המחויבים, כאמור {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ח|בסעיף 17ח(ג)(2) לפקודה}};
{{ח:ת|סוג=הגדרה}} ”מערכת מקוונת“ – מערכת מקוונת באתר משרד הבריאות המיועדת להגשת בקשה להרשאה אישית, מתן הרשאה אישית וכל הכרוך בכך;
{{ח:ת|סוג=הגדרה}} ”מקום הטיפול“ – מקום ביצוע הפעולה שלגביה ניתנת הרשאה אישית שהוא אחד או יותר מאלה, ובלבד שהוא פורט או אם סומן {{ח:פנימי|תוספת 2 פרט 3|בטור ו׳ לטבלה שבפרט 3}} {{ח:פנימי|תוספת 2 פרט 4|או 4 לתוספת השנייה}} או {{ח:פנימי|תוספת 5 פרט 5|בטור ו׳ שבפרט 5 לתוספת החמישית}}, לפי העניין:
{{ח:תתת|(1)}} המוסד הרפואי שבמסגרתו פועלים הרופא המומחה והעמית רופא;
{{ח:תתת|(2)}} מקום מסוים אחד או כמה מקומות במוסד הרפואי שבמסגרתו פועלים הרופא המומחה והעמית רופא;
{{ח:תתת|(3)}} בית החולה{{ח:הערה|.}}

{{ח:סעיף|2|בקשה להרשאה אישית}}
{{ח:ת}} בקשה של עמית רופא להרשאה אישית לצורך ביצוע פעולות רפואיות בענף מומחיות מסוים, תוגש לרופא מומחה שמומחיותו בענף מושא הבקשה והוא עוסק בה בפועל, הפועל במסגרת המוסד הרפואי שבו פועל העמית רופא מגיש הבקשה; הבקשה תוגש באמצעות המערכת המקוונת, תכלול את הפרטים {{ח:פנימי|תוספת 1|שבתוספת הראשונה}}, ואולם עמית רופא יחתום על ההצהרה הערוכה בנוסח {{ח:פנימי|תוספת 1 חלק ב|שבחלק ב׳ לתוספת האמורה}} במועד המפורט {{ח:פנימי|סעיף 5|בתקנה 5(ב)}}.

{{ח:סעיף|3|בקשות נוספות להרשאה אישית}}
{{ח:ת}} עמית רופא המעוניין לקבל, נוסף על הרשאה בתוקף שניתנה לו לפי בקשתו כאמור {{ח:פנימי|סעיף 2|בתקנה 2}}, את אחת מההרשאות האישיות המפורטות להלן, יגיש לגביה בקשה נפרדת להרשאה אישית לפי האמור {{ח:פנימי|סעיף 2|בתקנה 2}}; בכל מקרה, עמית רופא יוכל להגיש, בסך הכול, עד שתי בקשות נוספות לגבי ההרשאות המפורטות להלן, ולגבי ההרשאות שבפסקאות (1) ו־(3) לא יוכל להגיש בקשות לגבי יותר מאחת מהן, והכול בכפוף {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ו|לסעיף 17ו לפקודה}}:
{{ח:תת|(1)}} הרשאה אישית נוספת מאותו רופא מומחה לגבי ענף מומחיות אחר;
{{ח:תת|(2)}} הרשאה אישית נוספת מרופא מומחה נוסף לגבי אותו ענף מומחיות;
{{ח:תת|(3)}} הרשאה אישית נוספת מרופא מומחה נוסף לגבי ענף מומחיות אחר.

{{ח:סעיף|4|בקשה לאישור מיוחד}}
{{ח:ת}} עמית רופא המעוניין לקבל הרשאה אישית לפי אישור מיוחד שייתן המנהל כאמור {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ו|בסעיף 17ו(ג)(3) לפקודה}}, יגיש בקשה לפי {{ח:פנימי|סעיף 2|תקנה 2}}, זאת לאחר שמנהל מוסד רפואי הגיש בעבורו בקשה לקבל אישור מיוחד, באמצעות המערכת המקוונת, הכוללת את הפרטים המנויים {{ח:פנימי|תוספת 1 חלק א|בחלק א׳ לתוספת הראשונה}} בצירוף הנימוקים לבקשה; החליט המנהל לתת אישור מיוחד, ימסור העתק ממנו לעמית הרופא אשר בעבורו הוגשה הבקשה, הכול באמצעות המערכת המקוונת; על הרשאה אישית לפי אישור מיוחד לא תחול {{ח:פנימי|סעיף 3|תקנה 3}}.

{{ח:סעיף|5|הרשאה אישית לעמית רופא והצהרת רופא מומחה}}
{{ח:תת|(א)}} רופא מומחה שקיבל בקשה מעמית רופא לפי {{ח:פנימי|סעיף 2|תקנה 2}}, {{ח:פנימי|סעיף 3|3}} {{ח:פנימי|סעיף 4|או 4}}, יעיין בבקשה ובמסמכיה, ולאחר ששוכנע כאמור {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ו|בסעיף 17ו(ב) לפקודה}}, יהיה רשאי לתת הרשאה אישית לפי הטופס הערוך בנוסח {{ח:פנימי|תוספת 2|שבתוספת השנייה}} שאותו הוא ימלא במערכת המקוונת וישלח אותו באמצעות המערכת האמורה לעמית הרופא.
{{ח:תת|(ב)}} לאחר שקיבל הרשאה אישית מרופא מומחה לפי האמור בתקנת משנה (א), יחתום עמית הרופא על ההצהרה {{ח:פנימי|תוספת 1 חלק ב|שבחלק ב׳ לתוספת הראשונה}} וישלח אותה באמצעות המערכת המקוונת אל הרופא המומחה.
{{ח:תת|(ג)}} נשלחה אל רופא מומחה הצהרה כאמור בתקנת משנה (ב), יעביר הרופא המומחה, באמצעות המערכת המקוונת, את ההרשאה האישית שנתן כאמור בתקנת משנה (א), לאישור הגורם המאשר כנדרש לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ח|סעיף 17ח לפקודה}} ויצרף לה הצהרה חתומה בידו הערוכה בנוסח {{ח:פנימי|תוספת 3|שבתוספת השלישית}}.

{{ח:סעיף|6|אישור הרשאה אישית בידי גורם מאשר}}
{{ח:תת|(א)}} החליט גורם מאשר שהוא המנהל על אישור ההרשאה האישית או החליט שלא לאשרה, ימסור לעמית הרופא מבקש ההרשאה הודעה על אישור ההרשאה כאמור {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ח|בסעיף 17ח(א) לפקודה}} או על כך שלא אושרה, לפי העניין, וכן ימסור הודעה על אישור ההרשאה או על כך שלא אושרה, לפי העניין, לרופא המומחה נותן ההרשאה ולמנהל המוסד הרפואי; הודעה על הרשאה שלא אושרה לפי תקנת משנה זו, תימסר באמצעות המערכת המקוונת, ואם החליט המנהל כי ניתן לתקנה, יפרט בה את הפעולות הנדרשות לכך; הודעה על אישור הרשאה לפי תקנת משנה זו, תימסר באמצעות המערכת המקוונת ותכלול את הפרטים {{ח:פנימי|תוספת 4 חלק א|שבחלק א׳ לתוספת הרביעית}}, בצירוף טופס ההרשאה המאושר.
{{ח:תת|(ב)}} החליט גורם מאשר שהוא מנהל מוסד רפואי מוסמך על אישור ההרשאה האישית, יודיע כאמור {{ח:פנימי|סעיף 17ח|בסעיף 17ח(ג)(3)}}, באמצעות המערכת המקוונת, למנהל על החלטתו; מנהל שקיבל הודעה כאמור ימסור לעמית הרופא מבקש ההרשאה ולרופא המומחה נותן ההרשאה, באמצעות המערכת המקוונת, הודעה על החלטת מנהל המוסד הרפואי המוסמך שתכלול את הפרטים {{ח:פנימי|תוספת 4 חלק א|שבחלק א׳ לתוספת הרביעית}}, בצירוף טופס ההרשאה המאושר, וכן יעדכן, באמצעות המערכת המקוונת, את מנהל המוסד הרפואי המוסמך כי מסר את ההודעה.
{{ח:תת|(ג)}} החליט מנהל מוסד רפואי מוסמך שלא לאשר את ההרשאה האישית, ימסור על כך הודעה באמצעות המערכת המקוונת לרופא המומחה נותן ההרשאה ולעמית הרופא מבקש ההרשאה, ואם החליט מנהל המוסד הרפואי כי ניתן לתקנה – יפרט בהודעה האמורה את הפעולות הנדרשות לכך.
{{ח:תת|(ד)}} החליט גורם מאשר שלא לאשר את ההרשאה האישית או שלא אושרה ההרשאה אך ניתן לתקנה, כמפורט בתקנה זו – רשאי הרופא המומחה להגיש לאישורו של גורם מאשר, באמצעות המערכת המקוונת, הרשאה אישית מתוקנת, המעדכנת את הטופס שמילא כאמור {{ח:פנימי|סעיף 5|בתקנה 5(א)}}.
{{ח:תת|(ה)}} הרשאה אישית שלא אושרה וחלפו 6 חודשים מיום הגשתה – ניתן להגישה מחדש באמצעות המערכת המקוונת.

{{ח:סעיף|7|שינוי הרשאה הטעון אישור גורם מאשר}}
{{ח:תת|(א)}} רופא מומחה המבקש לשנות את ההרשאה שנתן לאחר שאושרה (להלן בתקנה זו – רופא מומחה מבקש השינוי) והשינוי טעון אישור גורם מאשר לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ח|סעיף 17ח(א) לפקודה}}, יגיש לגורם המאשר, באמצעות המערכת המקוונת, בקשה לשינוי הרשאה לפי הטופס הערוך בנוסח {{ח:פנימי|תוספת 5|שבתוספת החמישית}} ויצרף לה את הנימוקים לצורך בשינוי ההרשאה.
{{ח:תת|(ב)}} גורם מאשר יפעל כמפורט להלן:
{{ח:תתת|(1)}} לעניין החלטת גורם מאשר שהוא המנהל לאשר את שינוי ההרשאה – המנהל ימסור לעמית הרופא מקבל ההרשאה ולרופא המומחה מבקש השינוי, באמצעות המערכת המקוונת, הודעה על החלטתו, שתכלול את הפרטים {{ח:פנימי|תוספת 4 חלק ב|שבחלק ב׳ לתוספת הרביעית}} בצירוף טופס ההרשאה המעודכן לאחר השינוי;
{{ח:תתת|(2)}} לעניין החלטת גורם מאשר שהוא מנהל מוסד רפואי מוסמך לאשר את שינוי ההרשאה – מנהל מוסד רפואי מוסמך יודיע, כאמור {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17|בסעיף 17(ח)(ג)(3) לפקודה}}, באמצעות המערכת המקוונת, למנהל על החלטתו; מנהל שקיבל הודעה כאמור ימסור, לעמית הרופא מקבל ההרשאה ולרופא המומחה מבקש השינוי, באמצעות המערכת המקוונת, הודעה על החלטת מנהל המוסד הרפואי המוסמך, שתכלול את הפרטים {{ח:פנימי|תוספת 4 חלק ב|שבחלק ב׳ לתוספת הרביעית}} בצירוף טופס ההרשאה המעודכן לאחר השינוי, וכן יעדכן, באמצעות המערכת המקוונת, את מנהל המוסד הרפואי המוסמך כי מסר את ההודעה כאמור;
{{ח:תתת|(3)}} לעניין החלטה של גורם מאשר שלא לאשר את שינוי ההרשאה – הוא יודיע, באמצעות המערכת המקוונת, על החלטתו לעמית הרופא מקבל ההרשאה ולרופא המומחה מבקש השינוי.
{{ח:תת|(ג)}} אישר הגורם המאשר שינוי הרשאה לפי תקנה זו, תוקף ההרשאה המעודכנת לאחר השינוי יהיה מיום מסירת הודעת המנהל לעמית הרופא כאמור בתקנת משנה (ב)(1) או (2), לפי העניין, ולמשך תקופת ההרשאה שנותרה מיום מסירת ההודעה על אישור כאמור {{ח:פנימי|סעיף 6|בתקנה 6(א) או (ב)}}, לפי העניין, בכפוף {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ח|לסעיף 17ח(ד) לפקודה}}.

{{ח:סעיף|8|אופן מסירה של הודעות שונות}}
{{ח:ת}} ההודעות המפורטות בפסקאות (1) עד (4) יימסרו בדרך המפורטת לצידן:
{{ח:תת|(1)}} הודעה למשרד הבריאות לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ז|סעיף 17ז(א)(5) לפקודה}} – רופא מומחה המעוניין לקבל על עצמו הרשאה אישית לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ז|סעיף 17ז לפקודה}}, ימסור למשרד הבריאות, באמצעות המערכת המקוונת, הודעה בטופס שפורסם כמפורט {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ז|בסעיף 17ז(5) לפקודה}}, בצירוף ההסכמות והאישור הנדרשים לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ז|סעיפים 17ז(א)(3) ו־(4) לפקודה}};
{{ח:תת|(2)}} הודעה למנהל לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ח|סעיף 17ח(ד) לפקודה}} –
{{ח:תתת|(א)}} רופא מומחה שמסר לעמית הרופא הודעה מוקדמת של יום אחד בשל כל חודש שבו הייתה לעמית הרופא הרשאה אישית ממנו, ולא יותר מ־30 ימים, כאמור {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ח|בסעיף 17ח(ד) לפקודה}}, ימסור למנהל הודעה מיידית בדבר ביטול ההרשאה, קיצור תוקפה או החרגה של פעולות רפואיות ממנה, לפי העניין, בציון מועד כניסתה לתוקף, באמצעות מערכת המקוונת;
{{ח:תתת|(ב)}} קיבל המנהל הודעה מרופא מומחה שעניינה קיצור תקופת ההרשאה או החרגת פעולות רפואיות ממנה כאמור בפסקת משנה (א), ינפיק המנהל בסמוך לכך טופס הרשאה מעודכן וישלח אותו באמצעות המערכת המקוונת לרופא המומחה ולעמית רופא;
{{ח:תתת|(ג)}} נוסף על האמור בפסקת משנה (ב), אם מי שאישר את ההרשאה הוא מנהל המוסד הרפואי המוסמך, ישלח המנהל את טופס ההרשאה המעודכן שהוא הנפיק גם למנהל המוסד הרפואי המוסמך כאמור וזאת באמצעות המערכת המקוונת;
{{ח:תתת|(ד)}} קיבל המנהל הודעה מרופא מומחה שעניינה ביטול ההרשאה כאמור בפסקת משנה (א), יעדכן המנהל, בהודעה באמצעות המערכת המקוונת, את העמית רופא וכן את מנהל המוסד הרפואי;
{{ח:תת|(3)}} הודעה לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ט|סעיף 17ט לפקודה}} –
{{ח:תתת|(א)}} המנהל ימסור הודעה על החלטתו לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ט|סעיף 17ט(א) או (ב) לפקודה}} לעמית הרופא כאמור {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ט|בסעיף 17ט(ג) לפקודה}} וכן לרופא המומחה, ואם הודעה כאמור עניינה החלטת המנהל על ביטול הרשאה – גם למנהל המוסד הרפואי;
{{ח:תתת|(ב)}} המנהל ימסור הודעה על החלטה לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ט|סעיף 17ט(א) או (ב) לפקודה}} של מנהל מוסד רפואי מוסמך, לעמית הרופא ולרופא המומחה, זאת לאחר שמנהל המוסד הרפואי המוסמך מסר הודעה למנהל בדבר החלטתו כאמור {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ח|בסעיף 17ח(ג)(3) לפקודה}}, ולעניין החלטה לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ט|סעיף 17ט(א)}} – גם לאחר שמסר בהודעתו למנהל מהי הנסיבה שהתקיימה מהמפורט {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ט|בסעיף 17ט(א) לפקודה}} שבשלה התקבלה ההחלטה, וכן על התקיימות האמור {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ט|בסעיף 17ט(ב) רישה לפקודה}};
{{ח:תתת|(ג)}} הודעות לפי פסקה זו יימסרו באמצעות המערכת המקוונת;
{{ח:תת|(4)}} הודעת רופא מומחה או מי מטעמו למנהל לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17יב|סעיף 17יב(ב) לפקודה}}, תימסר, ככל שניתן לעשות כן, באמצעות המערכת המקוונת או באמצעות מסירה אחרת בכתב; התקבלה הודעה כאמור, יעדכן המנהל במערכת המקוונת כי התקבלה הודעה לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17יב|סעיף 17יב(ב) לפקודה}} וכי ההרשאה בטלה, וישלח הודעה על כך באמצעות המערכת המקוונת לעמית הרופא ולמנהל המוסד הרפואי.

{{ח:סעיף|9|אופן הפיקוח על ידי רופא מומחה נותן ההרשאה}}
{{ח:ת}} רופא מומחה נותן ההרשאה יפקח על עמית רופא באחד מהאופנים המפורטים להלן ויכול שייקבעו אופני פיקוח שונים לפעולות שונות:
{{ח:תת|(1)}} פיקוח צמוד אישי – העמית רופא מבצע את הפעולה שהוא קיבל לגביה הרשאה, והרופא המומחה נותן ההרשאה נמצא במקום הטיפול, בסמיכות פיזית לצידו;
{{ח:תת|(2)}} פיקוח צמוד – העמית רופא מבצע את הפעולה שהוא קיבל לגביה הרשאה, ורופא מומחה באותו ענף מומחיות שאינו נותן ההרשאה נמצא במקום הטיפול, בסמיכות פיזית לצידו;
{{ח:תת|(3)}} פיקוח ישיר אישי – העמית רופא מבצע את הפעולה שהוא קיבל לגביה הרשאה, והרופא המומחה נותן ההרשאה נמצא במקום הטיפול אך לא נמצא בסמיכות פיזית לצידו;
{{ח:תת|(4)}} פיקוח ישיר – העמית רופא מבצע את הפעולה שהוא קיבל לגביה הרשאה, ורופא מומחה באותו ענף מומחיות שאינו נותן ההרשאה נמצא במקום הטיפול אך הוא לא נמצא בסמיכות פיזית לצידו;
{{ח:תת|(5)}} פיקוח עקיף אישי – העמית רופא מבצע את הפעולה שהוא קיבל לגביה הרשאה בלא תלות בהימצאותו של הרופא המומחה נותן ההרשאה במקום הטיפול, אך על הרופא המומחה נותן ההרשאה להיות מעורב במצבים שהגדיר מראש וכן להיות זמין להתייעצות במידת הצורך;
{{ח:תת|(6)}} פיקוח בדיעבד – העמית רופא מבצע את הפעולה שהוא קיבל לגביה הרשאה בלא הימצאות של רופא מומחה כלשהו במקום הטיפול, אך הרופא המומחה נותן ההרשאה מפקח על פעילותו של עמית הרופא בדיעבד על ידי בדיקת הרשומה הרפואית או בכל דרך אחרת שימצא לנכון; לעניין זה, ”רשומה רפואית“ – כהגדרתה {{ח:חיצוני|חוק זכויות החולה|בחוק זכויות החולה, התשנ״ו–1996}}.

{{ח:סעיף|10|תחילה}}
{{ח:ת}} תחילתן של {{ח:פנימי|סעיף 1|תקנה 1}} לעניין פסקה (2) להגדרה ”גורם מאשר“ ולעניין ההגדרה ”מנהל מוסד רפואי מוסמך“ וכן של {{ח:פנימי|סעיף 6|תקנות 6(ב) ו־(ג)}}, {{ח:פנימי|סעיף 7|7(ב)(2)}}, {{ח:פנימי|סעיף 8|8(2)(ג) ו־(3)(ב)}}, ביום הקבוע {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ח|בסעיף 17ח(ג)(1) לפקודה}}.

{{ח:קטע2|תוספת 1|תוספת ראשונה}}
{{ח:קטע4||{{ח:הערה|({{ח:פנימי|סעיף 2|תקנות 2}}, {{ח:פנימי|סעיף 4|4}} {{ח:פנימי|סעיף 5|ו־5(ב)}})}}}}
{{ח:קטע3||בקשה להרשאה אישית}}

{{ח:סעיף*|עוגן=תוספת 1 חלק א}}
{{ח:ת}} {{מוגדל|'''חלק א׳: פרטי עמית רופא'''}}

{{ח:סעיף*|1||עוגן=תוספת 1 פרט 1}}
{{ח:ת}} '''פרטים מזהים:'''
{{ח:ת}} שם עמית רופא: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} מס׳ זהות: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} מען: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} מס׳ טלפון: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} כתובת דואר אלקטרוני: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} פרטי תעודת עמית רופא: מס׳ תעודה . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., סוג התעודה – תעודה קבועה או תעודה מוגבלת; אם התעודה מוגבלת יש לציין את ההגבלה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

{{ח:סעיף*|2||עוגן=תוספת 1 פרט 2}}
{{ח:ת}} '''פרטים לגבי ידע, הכשרה וניסיון'''
{{ח:תת|(א)}} ידע (יש לצרף תעודה מתאימה):
{{ח:תת}} שם המוסד האקדמי: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:תת}} שם התואר הנלמד: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:תת}} תאריך תחילת הלימודים לתואר: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:תת}} תאריך סיום הלימודים לתואר: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:תת|(ב)}} הכשרה, אם ישנה (יש לצרף תעודה מתאימה):
{{ח:תת}} שם הגוף שנתן את ההכשרה ומקום ביצוע ההכשרה:
{{ח:תת}} התאריך שבו ההכשרה ניתנה: מיום . . . . . . . . . . . . . . . . . . עד יום . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:תת|(ג)}} ניסיון תעסוקתי, אם ישנו (יש לצרף אישור מעסיק מתאים)
{{ח:תת}} שם המעסיק ומקום ההעסקה: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:תת}} מעסיק: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:תת}} תקופת הניסיון: מיום . . . . . . . . . . . . . . . עד יום . . . . . . . . . . . . . . . .

{{ח:סעיף*|3||עוגן=תוספת 1 פרט 3}}
{{ח:ת}} '''פרטים לגבי הרשאות קודמות''' (נא לפרט את מספרי ההרשאות שאושרו בעבר כולל הרשאות שאינן בתוקף)

{{ח:סעיף*|עוגן=תוספת 1 חלק ב}}
{{ח:ת}} {{מוגדל|'''חלק ב׳: הצהרת עמית רופא'''}} (חלק זה ימולא לאחר קבלת טופס הרשאה מרופא המומחה כאמור {{ח:פנימי|סעיף 5|בתקנה 5(א) לתקנות הרופאים (הרשאה לעמית רופא), התשפ״ד–2024}})

{{ח:סעיף*}}
{{ח:תת|(1)}} לא נתתי כל תמורה במישרין או בעקיפין לכל מאן דהוא בעד מתן ההרשאה האישית1;
{{ח:תת|(2)}} ידוע לי כי אני רשאי לבצע רק את הפעולות הרפואיות המנויות בהרשאה האישית שניתנת לי ובהתאם לתנאים וההגבלות המפורטים בה2;
{{ח:תת|(3)}} ידוע לי כי אני רשאי לתת טיפול רפואי דחוף במצב חירום רפואי, כהגדרתו {{ח:חיצוני|חוק זכויות החולה|בחוק זכויות החולה, התשנ״ו–1996}}, גם אם לא קיימת לי הרשאה אישית לביצוע פעולות רפואיות הנדרשות לביצוע הטיפול הרפואי הדחוף, בלא כל מגבלה של מקום ובכלל3, אך למעט הפעולות המפורטות {{ח:פנימי|תוספת 4|בתוספת הרביעית}} כמפורט בפסקה (4);
{{ח:תת|(4)}} ידוע לי כי בכל מקרה חל עליי איסור לבצע את הפעולות האלה, המפורטות {{ח:חיצוני|חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות#תוספת 4|בתוספת הרביעית לחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס״ח–2008}}4, וכי אני צפוי לעונש של שנת מאסר או קנס הקבועים {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 48|בסעיף 48 לפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל״ז–1976}}, {{ח:חיצוני|חוק העונשין#סעיף 61|ובסעיף 61(א)(2) לחוק העונשין, התשל״ז–1977}}, אם אבצען:
{{ח:תתת|(א)}} פעולה רפואית בחדר ניתוח כמנתח המבצע את עיקר הניתוח;
{{ח:תתת|(ב)}} פעולה רפואית בחדר צנתורים כמצנתר המבצע את עיקר הצנתור;
{{ח:תתת|(ג)}} פעולה רפואית אנדוסקופית לחללי גוף, למעט בדיקת אנדוסקופיה אבחנתית בחלל האף והלוע;
{{ח:תתת|(ד)}} פעולה רפואית כמרדים בחדר ניתוח, בחדר צנתורים או במקום אחר שנדרש מרדים כדי לבצע בו הרדמה;
{{ח:תתת|(ה)}} פעולה פולשנית בתחום ההפריות, כגון הזרעה מלאכותית;
{{ח:תתת|(ו)}} פעולה רפואית שמטרתה לגרום להפסקת היריון הטעונה אישור לפי {{ח:חיצוני|חוק העונשין#פרק י סימן ב|סימן ב׳ לפרק י׳ בחוק העונשין, התשל״ז–1977}};
{{ח:תת|(5)}} ידוע לי כי אני רשאי לפעול בהתאם להרשאה האישית שניתנה לי כל עוד היא תקפה ורק אם אני פועל במסגרת אותו מוסד רפואי שבו פועל הרופא המומחה שנתן לי את ההרשאה;
{{ח:תת|(6)}} ידוע לי כי אני נתון לפיקוחו של הרופא המומחה שנתן לי את ההרשאה האישית וכפוף להוראותיו ולהנחיותיו, והכול כדי להבטיח כי ביצוע הפעולות הרפואיות על ידי ייעשו ברמה מקצועית נאותה ואת איכות הטיפול ובטיחותו5;
{{ח:תת|(7)}} ידוע לי כי ההרשאה האישית שניתנה לי תיכנס לתוקפה רק לאחר שהמנהל הכללי של משרד הבריאות מסר לי הודעה על מתן אישור בידי גורם מאשר6;
{{ח:תת|(8)}} ידוע לי כי במקרה של שינוי הרשאה המצריך אישור גורם מאשר7, תוקף ההרשאה המעודכנת לאחר השינוי יהיה מיום מסירת הודעת המנהל הכללי של משרד הבריאות אליי על אישור השינוי ולמשך תקופת ההרשאה שנותרה מיום מסירת ההודעה על אישור ההרשאה לפני ששונתה כאמור8.

{{ח:סעיף*}}
{{ח:ת}} שם פרטי ושם משפחה של הרופא המומחה נותן ההרשאה: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} חתימת עמית רופא: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

{{ח:סעיף*}}
{{ח:ת}} {{מוקטן|1 {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17יא|סעיף 17יא לפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל״ז–1976}} (להלן – הפקודה).}}
{{ח:ת}} {{מוקטן|2 {{ח:חיצוני|חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות#סעיף 26ב|סעיף 26ב לחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס״ח–2008}} (להלן – חוק הסדרת העיסוק).}}
{{ח:ת}} {{מוקטן|3 {{ח:חיצוני|חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות#סעיף 26א|סעיף 26א(ג) לחוק הסדרת העיסוק}}.}}
{{ח:ת}} {{מוקטן|4 {{ח:חיצוני|חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות#סעיף 26א|סעיף 26א(ב) לחוק הסדרת העיסוק}}.}}
{{ח:ת}} {{מוקטן|5 {{ח:חיצוני|חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות#סעיף 26א|סעיף 26א(א)}} {{ח:חיצוני|חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות#סעיף 26ב|ו־26ב לחוק הסדרת העיסוק}}.}}
{{ח:ת}} {{מוקטן|6 גורם מאשר – המנהל או מנהל מוסד רפואי מוסמך כהגדרתו {{ח:פנימי|סעיף 1|בתקנה 1 לתקנות הרופאים (הרשאה לעמית רופא), התשפ״ד–2024}} (להלן – תקנות ההרשאה); תחילת {{ח:פנימי|סעיף 1|תקנה 1 לתקנות ההרשאה}} לעניין ההגדרה ”מנהל מוסד רפואי מוסמך“, ביום הקבוע {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ח|בסעיף 17ח(ג)(1) לפקודה}}.}}
{{ח:ת}} {{מוקטן|7 גורם מאשר – כהגדרתו {{ח:פנימי|סעיף 1|בתקנה 1 לתקנות ההרשאה}}: המנהל או מנהל מוסד רפואי מוסמך כהגדרתו בתקנה האמורה; תחילת {{ח:פנימי|סעיף 1|תקנה 1 לתקנות ההרשאה}} לעניין ההגדרה ”מנהל מוסד רפואי מוסמך“, ביום הקבוע {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ח|בסעיף 17ח(ג)(1) לפקודה}}.}}
{{ח:ת}} {{מוקטן|8 {{ח:פנימי|סעיף 7|תקנה 7(ג) לתקנות ההרשאה}}.}}

{{ח:קטע2|תוספת 2|תוספת שנייה}}
{{ח:קטע4||{{ח:הערה|({{ח:פנימי|סעיף 1|ההגדרה ”מקום טיפול“ שבתקנה 1}} {{ח:פנימי|סעיף 5|ותקנה 5(א)}})}}}}
{{ח:קטע3|טופס|טופס הרשאה אישית לעמית רופא}}

{{ח:סעיף*|1||עוגן=תוספת 2 פרט 1}}
{{ח:ת}} '''פרטי עמית הרופא – מקבל ההרשאה'''
{{ח:ת}}

{{מוקטן|טור א׳}} {{ש}} שם ושם משפחה	{{מוקטן|טור ב׳}} {{ש}} מס׳ זהות	{{מוקטן|טור ג׳}} {{ש}} מס׳ תעודת מקצוע עמית רופא	{{מוקטן|טור ד׳}} {{ש}} הרשאה בענף מומחיות	{{מוקטן|טור ה׳}} {{ש}} שם המוסד הרפואי

{{ח:סעיף*|2||עוגן=תוספת 2 פרט 2}}
{{ח:ת}} '''פרטי הרופא המומחה – נותן ההרשאה'''
{{ח:ת}}

שם ושם משפחה	מס׳ זהות	מס׳ רישוי	ענף מומחיות	מס׳ רישוי מומחה	שם המוסד הרפואי

{{ח:סעיף*|3||עוגן=תוספת 2 פרט 3}}
{{ח:ת}} '''פירוט הפעולות הרפואיות שמרשה הרופא המומחה:'''
{{ח:ת}} בתוקף סמכותי לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ו|סעיף 17ו לפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל״ז–1976}} (להלן – הפקודה), בכפוף לתקנות לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17יג|סעיף 17יג לפקודה}}, אם ישנן, {{ח:חיצוני|חוק להסדרת העיסוק במקצועות הבריאות#תוספת 4|ולתוספת הרביעית לחוק להסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס״ח–2008}}, לאחר שעיינתי בבקשה שהגיש לי רופא עמית ובמסמכים המצורפים לבקשה*, שוכנעתי שעמית הרופא הוא בעל הידע, ההכשרה והניסיון הנדרשים לשם ביצוע הפעולות הרפואיות שלהלן**  ואני נותן הרשאה לבצען, בתנאים וההגבלות כמפורט בהרשאה זו, וכולן תחת פיקוחי, לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ו|סעיף 17ו לפקודה}} וכמתחייב לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17יב|סעיף 17יב(א)(1) לפקודה}};
{{ח:ת}} בהתאם {{ח:חיצוני|חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות#סעיף 26א|לסעיף 26א(ג) לחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס״ח–2008}} אין בהרשאה אישית זו כדי למנוע מתן טיפול רפואי דחוף במצב חירום רפואי כהגדרתו {{ח:חיצוני|חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות#סעיף 26א|בסעיף 26א(ד) לחוק האמור}}, על ידי עמית הרופא גם בלא שניתנה לו הרשאה אישית לכך;
{{ח:ת}} {{מוקטן|* המסמכים המפורטים {{ח:פנימי|תוספת 1|בתוספת הראשונה לתקנות הרופאים (הרשאה לעמית רופא), התשפ״ד–2024}}.}}
{{ח:ת}} {{מוקטן|**  לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ו|סעיף 17ו(ח) לפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל״ז–1976}}.}}
{{ח:ת}}

מס׳ סידורי	{{מוקטן|טור א׳:}} {{ש}} הפעולה הרפואית	{{מוקטן|טור ב׳:}} {{ש}} תנאים לביצוע הפעולה	{{מוקטן|טור ג׳:}} {{ש}} הגבלות לביצוע הפעולה	{{מוקטן|טור ד׳:}} {{ש}} אופן הפיקוח {{מוקטן|(יש לסמן את התשובה המתאימה, ניתן לסמן אפשרות אחת בלבד לפעולה מסוימת)}}	{{מוקטן|טור ה׳:}} {{ש}} האם נדרשת הכשרה/הדרכה? {{מוקטן|(יש לסמן את התשובה המתאימה ולפרט לצידה)}}	{{מוקטן|טור ו׳:}} {{ש}} מקום ביצוע הפעולה {{מוקטן|(יש לפרט את מקום מקום ביצוע הפעולה וכן לסמן אם הפעולה מותרת בבית החולה)}}	{{מוקטן|טור ז׳:}} {{ש}} הערות נוספות

{{ח:תת|[ ]}} צמוד אישי
{{ח:תת|[ ]}} צמוד
{{ח:תת|[ ]}} ישיר אישי
{{ח:תת|[ ]}} ישיר
{{ח:תת|[ ]}} עקיף אישי
{{ח:תת|[ ]}} בדיעבד

{{ח:תת|[ ]}} כן.
{{ח:תת}} מהי . . . . .
{{ח:תת|[ ]}} לא.
{{ח:תת}} מדוע . . . . .

{{ח:ת}} מקום ביצוע הפעולה: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} בבית החולה:
{{ח:תת|[ ]}} כן
{{ח:תת|[ ]}} לא . . . . .

{{ח:סעיף*|4||עוגן=תוספת 2 פרט 4}}
{{ח:ת}} '''הרשאה לפעולה שהיא החזקה ושימוש של סם מסוכן או של תכשיר אחר כאמור {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ו|בסעיף 17ו(ט) לפקודה}}''' (רופא מומחה בענף מומחיות המנוי {{ח:חיצוני|פקודת הרוקחים#תוספת 6|בתוספת השישית לפקודת הרוקחים [נוסח חדש], התשמ״א–1981}}, אינו צריך למלא חלק זה)
{{ח:ת}}

מס׳ סידורי	{{מוקטן|טור א׳:}} {{ש}} הפעולה הרפואית	{{מוקטן|טור ב׳:}} {{ש}} תנאים לביצוע הפעולה	{{מוקטן|טור ג׳:}} {{ש}} הגבלות לביצוע הפעולה	{{מוקטן|טור ד׳:}} {{ש}} אופן הפיקוח {{מוקטן|(יש לסמן את התשובה המתאימה, ניתן לסמן אפשרות אחת בלבד)}}	{{מוקטן|טור ה׳:}} {{ש}} האם נדרשת הכשרה/הדרכה? {{מוקטן|(יש לסמן את התשובה המתאימה ולפרט לצידה)}}	{{מוקטן|טור ו׳:}} {{ש}} מקום ביצוע הפעולה {{מוקטן|(יש לפרט את מקום מקום ביצוע הפעולה וכן לסמן אם הפעולה מותרת בבית החולה)}}	{{מוקטן|טור ז׳:}} {{ש}} הערות נוספות

{{ח:תת|[ ]}} צמוד אישי
{{ח:תת|[ ]}} צמוד
{{ח:תת|[ ]}} ישיר אישי
{{ח:תת|[ ]}} ישיר
{{ח:תת|[ ]}} עקיף אישי
{{ח:תת|[ ]}} בדיעבד

{{ח:תת|[ ]}} כן.
{{ח:תת}} מהי . . . . .
{{ח:תת|[ ]}} לא.
{{ח:תת}} מדוע . . . . .

{{ח:ת}} מקום ביצוע הפעולה: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} בבית החולה:
{{ח:תת|[ ]}} כן
{{ח:תת|[ ]}} לא . . . . .

{{ח:סעיף*|5||עוגן=תוספת 2 פרט 5}}
{{ח:ת}} חתימת רופא מומחה נותן ההרשאה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

{{ח:קטע2|תוספת 3|תוספת שלישית}}
{{ח:קטע4||{{ח:הערה|({{ח:פנימי|סעיף 5|תקנה 5(ג)}})}}}}
{{ח:קטע3||הצהרת רופא מומחה נותן ההרשאה}}

{{ח:סעיף*}}
{{ח:תת|(1)}} אני מחזיק ברישיון בתוקף לעסוק ברפואה; רישיוני לעוסק ברפואה אינו מותלה ותחום עיסוקי אינו מוגבל1;
{{ח:תת|(2)}} אני בעל תואר מומחה בענף . . . . . . . . . . . . . . . לפי {{ח:חיצוני|תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות)|תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות), התשל״ג–1973}}, מס׳ רישיון מומחה . . . . . . . . . . . . . . ., והרשאה זו היא לענף זה בלבד;
{{ח:תת|(3)}} בקשה זו להרשאה אישית זו היא בקשה להרשאה אחת מתוך . . . . . . . . . . . . . (0, 1, 2, 3) הרשאות אישיות מאושרות שבתוקף לעת הגשת הבקשה;
{{ח:תת|(4)}} לא קיבלתי כל תמורה מעמית הרופא במישרין או בעקיפין, בעד מתן הרשאה זו, ואיני מועסק על ידי עמית הרופא או כפוף למרותו2;
{{ח:תת|(5)}} אני מתחייב לפקח כנדרש לפי תקנות הרופאים (הרשאה לעמית רופא), התשפ״ד–2024, על פעילותו של עמית רופא ולוודא כי יפעל בהתאם להרשאה האישית ובהתאם לתנאים ולהגבלות המפורטות בה, והכול כדי להבטיח את ביצוע הפעולות הרפואיות על ידו ברמה מקצועית נאותה ובכדי להבטיח את איכות הטיפול ובטיחותו;
{{ח:תת|(6)}} אני מתחייב לפקח על עמית הרופא, בהיקף, בסוג, בתדירות ובאופן התואם את ענף המומחיות שלגביו ניתנה הרשאה אישית זו, והתואמים את מורכבות הפעולה הרפואית, את סביבת העבודה שבה מבוצעת הפעולה הרפואית, את הידע, ההכשרה והניסיון של עמית הרופא ואת משך העבודה המשותפת שלי עימו, והכול כדי להבטיח את ביצוע הפעולות הרפואיות על ידי עמית הרופא ברמה מקצועית נאותה ואת איכות הטיפול ובטיחותו3; ידוע לי כי אי־ביצוע פיקוח כאמור לעיל, הוא עבירה פלילית4 והעונש הקבוע לצידה הוא הקנס הקבוע {{ח:חיצוני|חוק העונשין#סעיף 61|בסעיף 61(א)(1) לחוק העונשין, התשל״ז–1977}};
{{ח:תת|(7)}} אני מתחייב לנקוט אמצעים סבירים למניעת ביצוע הפעולות הרפואיות האלה המנויות {{ח:חיצוני|חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות#תוספת 4|בתוספת הרביעית לחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס״ח–2008}}, ולהבטחת ביצוע הפעולות הרפואיות על ידי עמית הרופא ברמה מקצועית נאותה ובהקפדה על איכות הטיפול ובטיחותו5; ידוע לי כי אי־נקיטת אמצעים סבירים כאמור לעיל, היא עבירה פלילית6, והעונש הקבוע לצידה הוא הקנס הקבוע {{ח:חיצוני|חוק העונשין#סעיף 61|בסעיף 61(א)(1) לחוק העונשין, התשל״ז–1977}}:
{{ח:תתת|(א)}} פעולה רפואית בחדר ניתוח כמנתח המבצע את עיקר הניתוח;
{{ח:תתת|(ב)}} פעולה רפואית בחדר צנתורים כמצנתר המבצע את עיקר הצנתור;
{{ח:תתת|(ג)}} פעולה רפואית אנדוסקופית לחללי גוף, למעט בדיקת אנדוסקופיה אבחנתית בחלל האף והלוע;
{{ח:תתת|(ד)}} פעולה רפואית כמרדים בחדר ניתוח, בחדר צנתורים או במקום אחר שנדרש מרדים כדי לבצע בו הרדמה;
{{ח:תתת|(ה)}} פעולה פולשנית בתחום ההפריות, כגון הזרעה מלאכותית;
{{ח:תתת|(ו)}} פעולה רפואית שמטרתה לגרום להפסקת היריון הטעונה אישור לפי {{ח:חיצוני|חוק העונשין#פרק י סימן ב|סימן ב׳ לפרק י׳ בחוק העונשין, התשל״ז–1977}};
{{ח:תת|(8)}} אני מצהיר כי הרשאה זו עומדת בהגבלות שנקבעו בתקנות לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17יג|סעיף 17יג(א) לפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל״ז–1976}}, אם נקבעו ובהוראות המנהל הכללי של משרד הבריאות לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17יג|סעיף 17יג(ג)(1) לפקודה}}, אם נקבעו;
{{ח:תת|(9)}} ידוע לי כי ההרשאה האישית שאני נותן תיכנס לתוקפה רק לאחר שהמנהל הכללי של משרד הבריאות מסר לעמית הרופא הודעה על מתן אישור בידי גורם מאשר7.

{{ח:סעיף*}}
{{ח:ת}} שם פרטי ושם משפחה של הרופא המומחה נותן ההרשאה: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} חתימת רופא מומחה נותן ההרשאה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

{{ח:סעיף*}}
{{ח:ת}} {{מוקטן|1 {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 44א|סעיף 44א לפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל״ז–1976}} (להלן – הפקודה).}}
{{ח:ת}} {{מוקטן|2 {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17יא|סעיף 17יא לפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל״ז–1976}}.}}
{{ח:ת}} {{מוקטן|3 {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17יב|סעיף 17יב(א)(1) לפקודה}}.}}
{{ח:ת}} {{מוקטן|4 {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17יד|סעיף 17יד(ג) לפקודה}}.}}
{{ח:ת}} {{מוקטן|5 {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17יב|סעיף 17יב(א)(2) לפקודה}}.}}
{{ח:ת}} {{מוקטן|6 {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17יד|סעיף 17יד(ב) לפקודה}}.}}
{{ח:ת}} {{מוקטן|7 גורם מאשר – {{ח:פנימי|סעיף 1|תקנה 1 לתקנות הרופאים (הרשאה לעמית רופא), התשפ״ד–2024}} (להלן – תקנות ההרשאה): המנהל או מנהל מוסד רפואי מוסמך כהגדרתו בתקנה האמורה; תחילת {{ח:פנימי|סעיף 1|תקנה 1 לתקנות ההרשאה}} לעניין ההגדרה ”מנהל מוסד רפואי מוסמך“ היא ביום הקבוע {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ח|בסעיף 17ח(ג)(1) לפקודה}}.}}

{{ח:קטע2|תוספת 4|תוספת רביעית}}
{{ח:קטע3|תוספת 4 חלק א|חלק א׳}}
{{ח:קטע4||{{ח:הערה|({{ח:פנימי|סעיף 6|תקנה 6(א) ו־(ב)}})}}}}
{{ח:קטע3||הודעה על אישור ההרשאה}}

{{ח:סעיף*}}
{{ח:ת}} מספר סידורי של ההרשאה: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} תאריך האישור . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} שם הגורם המאשר: . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} חתימת הגורם המאשר . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} תוקף ההרשאה (תאריך) . . . . . . . . . . . . . . . . . .

{{ח:קטע3|תוספת 4 חלק ב|חלק ב׳}}
{{ח:קטע4||{{ח:הערה|({{ח:פנימי|סעיף 7|תקנה 7(ג)(1) ו־(2)}})}}}}
{{ח:קטע3||הודעה על אישור שינוי הרשאה}}

{{ח:סעיף*}}
{{ח:ת}} תאריך אישור השינוי . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} שם הגורם המאשר: . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} חתימת הגורם המאשר . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} תוקף ההרשאה (תאריך) . . . . . . . . . . . . . . . . . .

{{ח:קטע2|תוספת 5|תוספת חמישית}}
{{ח:קטע4||{{ח:הערה|({{ח:פנימי|סעיף 1|ההגדרה ”מקום טיפול“ שבתקנה 1}} {{ח:פנימי|סעיף 7|ותקנה 7(א)}})}}}}
{{ח:קטע3||בקשה לשינוי הרשאה}}

{{ח:סעיף*}}
{{ח:ת}} '''לתשומת ליבך: במקרה שהשינוי המבוקש הוא החרגה של פעולה רפואית, קיצור תוקף ההרשאה או ביטולה – אין צורך בשליחת בקשה לשינוי הרשאה אלא בהודעה על ביטולה או שינויה, כמפורט {{ח:פנימי|סעיף 8|בתקנה 8 לתקנות הרופאים (הרשאה לעמית רופא), התשפ״ד–2024}}. בכל מקרה אחר – נדרש לקבל את אישור המנהל, הכול לפי {{ח:חיצוני|פקודת הרופאים#סעיף 17ח|סעיף 17ח לפקודת הרופאים}}.'''

{{ח:סעיף*|1||עוגן=תוספת 5 פרט 1}}
{{ח:ת}} השינוי המבוקש מתייחס להרשאה שמספרה . . . . . . . . . . . . . . . שניתנה על ידי . . . . . . . . . . . . . . . . . . (שם הרופא המומחה) בעבור עמית הרופא . . . . . . . . . . . . . . . . . .;

{{ח:סעיף*|2||עוגן=תוספת 5 פרט 2}}
{{ח:ת}} השינוי המבוקש נוגע לפעולה רפואית שמספרה הסידורי בטופס ההרשאה המאושר הוא בטבלה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ו/או תוספת פעולה . . . . . . . . . . . . . . [נא פרט]: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

{{ח:סעיף*|3||עוגן=תוספת 5 פרט 3}}
{{ח:ת}} הנימוקים לשינוי המבוקש: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

{{ח:סעיף*|4||עוגן=תוספת 5 פרט 4}}
{{ח:ת}} אני מצהיר כי ההצהרה עליה חתמתי ביום . . . . . . . . . . . . . . . . . . לפי {{ח:פנימי|סעיף 5|תקנה 5(ג) לתקנות הרופאים (הרשאה לעמית רופא), התשפ״ד–2024}}, תקפה גם לגבי השינוי המבוקש בבקשה זו.

{{ח:סעיף*|5||עוגן=תוספת 5 פרט 5}}
{{ח:ת}} ההרשאה לפעולה לפי השינוי המבוקש:
{{ח:ת}}

מס׳ סידורי	{{מוקטן|טור א׳:}} {{ש}} הפעולה הרפואית	{{מוקטן|טור ב׳:}} {{ש}} תנאים לביצוע הפעולה	{{מוקטן|טור ג׳:}} {{ש}} הגבלות לביצוע הפעולה	{{מוקטן|טור ד׳:}} {{ש}} אופן הפיקוח {{מוקטן|(יש לסמן את התשובה המתאימה{{ח:הערה|,}} ניתן לסמן אפשרות אחת בלבד לפעולה מסוימת)}}	{{מוקטן|טור ה׳:}} {{ש}} האם נדרשת הכשרה/הדרכה? {{מוקטן|(יש לסמן את התשובה המתאימה ולפרט לצידה)}}	{{מוקטן|טור ו׳:}} {{ש}} מקום ביצוע הפעולה {{מוקטן|(יש לפרט את מקום מקום ביצוע הפעולה וכן לסמן אם הפעולה מותרת בבית החולה)}}	{{מוקטן|טור ז׳:}} {{ש}} הערות נוספות

{{ח:תת|[ ]}} צמוד אישי
{{ח:תת|[ ]}} צמוד
{{ח:תת|[ ]}} ישיר אישי
{{ח:תת|[ ]}} ישיר
{{ח:תת|[ ]}} עקיף אישי
{{ח:תת|[ ]}} בדיעבד

{{ח:תת|[ ]}} כן.
{{ח:תת}} מהי . . . . .
{{ח:תת|[ ]}} לא.
{{ח:תת}} מדוע . . . . .

{{ח:ת}} מקום ביצוע הפעולה: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} בבית החולה:
{{ח:תת|[ ]}} כן
{{ח:תת|[ ]}} לא . . . . .

{{ח:סעיף*|6||עוגן=תוספת 5 פרט 6}}
{{ח:ת}} ידוע לי כי תוקף ההרשאה המעודכנת לאחר השינוי יהיה מיום מסירת הודעת המנהל לעמית רופא על אישור השינוי, כאמור {{ח:פנימי|סעיף 7|בתקנה 7(ג) לתקנות הרופאים (הרשאה לעמית רופא), התשפ״ד–2024}}, ולמשך תקופת ההרשאה שנותרה מיום מסירת ההודעה על אישור ההרשאה לפני ששונתה כאמור.

{{ח:סעיף*}}
{{ח:ת}} שם פרטי ושם משפחה של הרופא המומחה נותן ההרשאה: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
{{ח:ת}} חתימת רופא מומחה נותן ההרשאה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

{{ח:חתימות|י״ד באלול התשפ״ד (17 בספטמבר 2024)}}
* '''אוריאל בוסו'''
שר הבריאות
* '''משה בר סימן טוב'''
המנהל הכללי של משרד הבריאות
{{ח:סוגר}}
{{ח:סוף}}
[[קטגוריה:בוט חוקים]]